BIOHEMIJA KOŠTANOG SISTEMA

Koštani metabolizam i poremećaji koji dovode do strukturalnih promjena u

kostima aktuelno su područje medicinskih istraživanja danas.
Koštano tkivo ima vrlo intenzivan metabolizam.

Ispitivanje metaboličke aktivnosti kosti u cilju praćenja patofizioloških mehanizama

može doprinijeti smanjenju učestalosti pojedinih bolesti koštanog sistema

Koštani sistem u organizmu obezbjeđuje nekoliko vrlo važnih uloga:

 daje neophodnu čvrstinu

 zajedno sa mišićima omogućava kretanje
 štiti vitalne organe (mozak i srce)
 učestvuje u regulaciji metabolizma Ca i P
 Koštano tkivo je najčvršće tkivo u
Kost je građena od:
organizmu jedino hrskavica ima veću
 minerala 70%
sposobnost pružanja otpora prema stresu.
 proteina 20%
 vode 8%

Koštano tkivo se sastoji:

 koštanih st.
 ekstracelularnog matriksa

a) Organski dio matriksa 40%- složen

sistem makromolekula (kolagen tip1,
proteoglikani i nekolageni proteini)

b) Anorganski dio matriksa 60% - čini Ca i

P u formi kristala hidroksiapatita, ostale
soli Na, K, Zn, F u manjoj mjeri
Kolagen tip1 – najveći i najzastupljeniji protein u organizmu, ima zadatak da
poboljša mehanička svojstva i poveća čvrstinu i elastičnost kosti.
Građen je od trostrukog polipeptidnog lanca 2α1 i 1α2, a svaki lanac čine
ponavljajući tripleti AK – glicin, prolin i hidroksiprolin.
Biosinteza se odvija u više etapa, a pri kraju procesa specifične proteaze
otcjepljuju fragmente peptida.

Prokolagen je prethodnik kolagena

sadrži C i N domene (propeptide):

- C-terminalni propeptid (P1CP)

- N-terminalni propeptid (P1NP)

Propeptidi P1CP i P1NP kolaju

krvotokom i govore o aktivnoj
sintezi kolagena.
Osteoblasti (OB) nastaju od
osteoprogenitornih st. vretenastog su
oblika, oskudne citoplazme i ER, a glavna OSTEOBLASTI
uloga je sinteze organskih komponenti
matriksa.
Prvo nastaju preosteoblasti koji luče
osteoid u koga se u toku mineralizacije
deponuju soli Ca.
Daljim razvojem,OB se postepeno
udaljavaju jedan od drugog, ostaju
okruženi matriksom i transformiraju se u
zrele osteocite.

Na st. membrani OB posjeduju receptore

za PTH. Kad se PTH veže za receptore,
inhibira sintezu AP a stimulira OB da
pospješe aktivnost OK koji vrše resorpciju
kosti i tako poveća konc.Ca.
Osteoklasti (OK) -velike, pokretne
polimorfonuklearne st. promjenljivog i
nestabilnog oblika sa ulogom
resorpcije kosti.
Na mjestima gdje se kost razgrađuje,
OK leži u enzimski nagriženom
ulegnuću u matriksu - lakuna .

Aktivni OK formiraju nepravilne ,

često razgranate izdanke na površini,
kojom dodiruju koštani matriks
„naborani rub“ i tako povećavaju
resorptivnu površinu.
Izlučuju kolagenazu i proteolitičke
enzime koji razgrađuju organski
matriks, oslobađaju osnovnu tvar i
uklanjaju „otpad“ koji nastaje pri
resorpciji kosti.
 OSTEOCITI
Osteociti
To su zrele koštane st. koje nastaju od
OB, kad se ovi, deponujući matriks
potpuno okruže njime.

Najbrojnije su st. pravilno raspoređene

u mineralnom matriksu, smještene u
lakunama.

Pružaju brojne tanke citoplazmatske

produžetke kojima se povezuju sa
drugim osteocitima.
U produžecima su kanalići putem kojih
dobijaju hranljive materije.
OSTEOCITI

Koštane st. i matriks obrazuju osteon
(osnovna strukturna jedinica kosti).
Koštano tkivo je metabolički vrlo aktivno.
Nastaje procesom osteogeneze koja počinje
u 8.nedelji embrionalnog razvoja i
intenzivno traje do 30.god života.
Koštana masa formirana u mladosti
odlučujuća je za ostanak u zreloj dobi.

Metabolizam kosti je kontinuiran,

dinamičan proces koga karakterizira
ravnoteža između resorpcije i sinteze
nove kosti.

U fiziološkim uslovima pregradnje –

remodeliranja kosti , slijede procesi
resorpcije, izgradnje i mineralizacije.
 proliferacija nezrelih prekursora OK i PREGRADNJA-REMODELIRANJE
diferencijacija u zrele OK KOSTI
 faza resorpcije – OK resorbiraju
površinu kosti, stvaraju lakune koje
nastaju pod uticajem kiselog medija
(rastvara minerale) i proteaza
(metaloproteinaze) koje razgrađuju
proteine koštanog matriksa

 lakunu popunjavaju preosteoblasti

koji se diferenciraju u osteoblaste a
oni grade koštani matriks

 nakon formiranja matriksa, odvija se

mineralizacija sa Ca solima, OB koji
potpuno prekriju matriks zovu se
osteociti
Kada i kako prestaje resorpcija kosti ?

Kad je određena količina kosti resorbirana, lokalno povećanje

koncentracije Ca smanjuje aktivnost OK, u resorptivnu lakunu
dovode OB i aktivira ih.
OB počinju sintezu matriksa, koji se na kraju mineralizira.

Prestankom resorpcije OK se odvaja od površine kosti i kreće ka

nekom drugom mjestu i počinje novi ciklus resorpcije ili umire
putem apoptoze.
 Biohemijski pokazatelji imaju prednost,
promjena njihove koncentracije BIOHEMIJSKI POKAZATELJI
odražava stanje koštanog metabolizma a PREGRADNJE KOSTI
odgovor na terapiju se može pratiti već
nakon 3mj, a promjena koštane mase
vidljiva je tek nakon 1-2 god.

 Enzimski pokazatelji izgradnje (vezani za

aktivnost OB) i razgradnje (vezani za
aktivnost OK)

 Proteini koštanog matriksa i razgradni

produkti organskog dijela matriksa koji u
toku pregradnje prelaze u cirkulaciju

 Pokazatelji anorganskog dijela matriksa

(Ca i P)
Biohemijski pokazatelji koštane izgradnje:
- AP ukupna i koštana
- C-terminalni propeptid tip1 prokolagena
- N-terminalni propeptid tip1 prokolagena
- N-MID osteokalcin

Biohemijski pokazatelji koštane razgradnje

- N-terminalni telopeptid
- C-terminalni telopeptid
- piridinol (PYD)
- deoksipiridinol (DPD)
- tartarat rezistentna kisela fosfataza (TRAP)
- kalcij (Ca)
Alkalna fosfataza (AP)

Enzim prisutan u mnogim tkivima, kod zdravih je podjednaka aktivnost jetrenog i

koštanog izoenzima.

Ako su isključene bolesti jetre, povećana aktivnost AP znak je povećanog koštanog

izoenzima (povećana osteoklastična aktivnost).

Uloga je u nastanku osteoida i mineralizaciji kosti. Najveći porast aktivnosti je u

vrijeme rasta i Paget-ovoj bolesti.

Određivanje AP je osjetljiv i specifičan parametar pojačanog koštanog metabolizma

u postmenopauzi, kao i pokazatelj djelotvornosti antiresorptivne terapije
Osteokalcin (OC)

OC (γ-glutaminska kiselina) je glavni nekolageni proizvod koštanog matriksa koji

učestvuje u procesu mineralizacije.

Sintetiziraju ga OB u fazi mineralizacije i tada mu je osnovna funkcija, vezanje Ca.

OC se ugrađuje u koštani matriks a manjim dijelom dospije u cirkulaciju.

Koncentracija u serumu raste kod povećane koštane pregradnje, a nakon

menopauze (sniženje estrogena), povećana koncentracija OC u serumu, znak je
također povećane pregradnje.

Intaktna molekula se cijepa na dva mjesta (nastaju 4 fragmenta), nastaje N-MID

osteokalcin, fragment na koga otpada 3%.
Prokolagen tip1 propeptidi (P1NP)

90% koštanog matriksa se sastoji od kolagena tip1, sintetizira se u OB.

Prethodnik kolagenske molekule prokolagen sadrži velike C i N terminalne
domene koje odcjepljuju proteolitički enzimi.
Odcijepljeni propeptidi P1CP i P1NP kolaju krvlju i upućuju na aktivnost
sinteze kolagena.

P1NP i P1CP su fragmenti koji se putem enzima odvajaju od novosintetiziranog

prokolagena tip1.

Kolagen tip1 se sintetizira u raznim tkivima ali je najzastupljeniji u koštanom.

Odnos propeptida P1CP i P1NP je 3:1.
Piridinol (PYD) i deoksipiridinol (DPD)

Kovalentno vezuju fibrile kolagena dajući im elastičnost.

U toku proteolitičke razgradnje kolagena, oslobađaju se piridinske strukture, tako
da jedinjenja koja vrše umrežavanje, prelaze u cirkulaciju i potpuno se izlučuju
urinom, kao slobodni PYD (40%) i vezani PYD (60%), i DPD.
Odnos PYD i DPD u kostima i u urinu iznosi 3:1.
Izlučena količina odražava dnevnu razgradnju kosti.
DPD je specifičniji pokazatelj jer je manje zastupljen u drugim tkivima.

Tartarat-rezistentna kisela fosfataza (TRAP)

Lizozomalni enzim koji potiče iz raznih tkiva (prostata, kost) i stanica ( eritrociti i
trombociti).
Važna je za procjenu osteoklastične aktivnosti. Nivo TRAP se povećava djelovanjem
PTH u prisustvu OB.
Biohemijski pokazatelji pregradnje kosti značajni su za:

 procjenu etiologije bolesti

 prepoznavanje faktora koji nepovoljno djeluju na koštani metabolizam
 procjenu učinka terapije (markeri razgradnje se mijenjaju nakon 2 nedelje, a
markeri izgradnje nakon nekoliko mjeseci od početka terapije)
 praćenje efikasnosti terapije (da li se pacijent pridržava terapije i da li na nju
reagira)

Koštani markeri su značajni ali i nedovoljni za diferencijalnu dijagnozu

metaboličkih koštanih bolesti, pa se zato dopunjuju sa određivanjem mineralne
gustine kosti (BMD) i radiološkim pregledima.
Kako djeluje terapija na koštane stanice – osteoklaste ?
 OSTEOPOROZA

Osteoporoza (OP) je
najučestalija koštana
metabolička bolest.

Karakterizira ju poremećena
čvrstina kosti usljed čega raste
predispozicija za prelome.

OP nastaje uvijek kad razgradnja

premaši izgradnju kosti.
Koštana masa se u toku života
mijenja, najveća je ~30. god.
Koštana masa se u toku života mijenja, prolazeći kroz tri faze:

- period od rođenja do 30.tih god kad dostiže svoj vrhunac

- slijedećih 10-20god nema bitnih promjena, faza – „plato“
- gubitak koštane mase (smanjenje nivoa estrogena u menopauzi)

OP se dijeli na :

- primarnu uzrokovanu disfunkcijom koštanih st.

- sekundarnu kao posljedica disfunkcije raznih organskih sistema
Proces remodeliranja kosti traje oko 100 dana, od toga proces resorpcije
samo nekoliko dana a formiranja kosti znatno duže.

Na kraju količina novonastale kosti je nešto manja od količine resorbirane

kosti. Ova razlika se godinama povećava i vodi pojavi osteopenije.

Nemogućnost da se postigne genetski optimalna gustina kosti, najčešće je

uvjetovana:
- neodgovarajućom fizičkom aktivnosti
- nedovoljnim unosom Ca za vrijeme rasta i razvoja
Količina koštane mase je povećana kod sportista (dominantna ruka tenisera,
bacača diska i kladiva).

Nasuprot tome, ležanje u krevetu, paralitična stanja, boravak u bestežinskom

prostoru, uvijek rezultiraju gubitkom koštane mase (razlog tome je
nepostojanje optimalnog opterećenja kosti kao i ravnoteže u procesima
pregradnje).

Najčešća mjesta fraktura su kičmeni pršljenovi, kuk i podlaktica.

OP je „nijem“ proces, često se prepozna tek nakon prvog preloma.
OP je „tihi kradljivac“ kosti.

OP možemo definirati i na bazi gustine kosti koja se izražava u vidu T i Z

vrijednosti
Pravilan način ishrane i prije svega fizička aktivnost sprečavaju nastakak
osteoporoze.
Faktori nastanka OP

Faktori rizika za nastanak preloma na koje se ne može utjecati:

- starost - ženski pol
- anamneza (prelomi od ranije) - demencija
- bijela rasa - loše opšte zdravstveno stanje

Faktori rizika za nastanak preloma na koje se može utjecati:

- mala tjelesna masa - alkoholizam
- pušenje - smanjena fizička aktivnost
- nedostatak estrogena prije 45. - česti padovi
- nizak unos Ca i D vitamina - upotreba kortikosteroida
Pušenje može dovesti do smanjenja koštane mase kod žena jer ubrzava
metabolizam estrogena.
Kod muškaraca dovodi do poremećaja metabolizma testosterona.

Manje količine alkohola mogu pozitivno djelovati jer povećavaju resorpciju

Ca, a veće količine alkohola inhibiraju proliferaciju OB i smanjuju koštanu
masu.

Lijekovi smanjuju koštanu masu (kortikosteroidi, antiepileptici,

imunosupresivi). Razarajuće djelovanje na kosti imaju kortikosteroidi već u
prvom mjesecu primjene terapije, sa maksimumom nakon 6mj.
Ukidanjem terapije stanje se popravlja.
Raširenost i posljedice OP

Preko 30% žena u Evropi i Americi starijih od 50god ima OP, oko 1,6 mil
preloma godišnje, predviđa se da će 2025.god taj broj biti 60%.
Najčešći prelomi kod OP su prelomi pršljenova, a najozbiljnije posljedice
su u slučaju preloma kuka.

- stopa smrtnosti nakon preloma kuka iznosi 25%

- 50% bolesnika nikad ne prohoda
- 25% bolesnika treba stalnu tuđu pomoć

Jedna velika studija rađena u Americi je pokazala, da najveći broj žena sa

prelomom ima prosječan T skor – 1,8 SD, odnosno nalaz koji odgovara
osteopeniji
Prema preporukama SZO za postavljanje dijagnoze OP, uzimaju se
podaci dobiveni mjerenjem gustine kosti kod postmenopauzalnih
žena , kao i muškaraca iznad 59 god, pri čemu je odlučujući faktor
najniža T vrijednost izmjerena na tri mjesta:

- kičmeni pršljenovi L1 – L4
- kuk
- podlaktica

Dijagnostika metaboličkih bolesti kosti obuhvata:

- radiološku dijagnostiku
- ultrazvučnu denzitometriju
- transilijakalna biopsija sa histomorfometrijskom analizom
Biohemijski pokazatelji koštane pregradnje su važni za dijagnostiku OP -
prvenstveno u procjeni etiologije bolesti
- u prepoznavanju faktora koji nepovoljno djeluju na kost
- u procjeni učinka terapije

Ultrazvučna denzitometrija mjeri gustinu na petnoj kosti, metoda je

nepouzdana jer gustina kosti je samo jedna komponenta u donošenju
dijagnoze. UZV denzitometrija se koristi kao „skrining metoda“,
jednostavna je, brza, odmah daje rezultate.

DEXA – dvoenergetska apsorpciometrija x-zracima je najčešće korištena

metoda, neinvazivna, jednostavna za izvođenje, kratko traje i odmah daje
rezultate, te se smatra tehnikom izbora tj. „zlatnim standardom“ za procjenu
mineralne gustine kosti (BMD).
Kvantitativna kompjuterizirana tomografija (CT) i nuklearna
magnetna rezonanca (NMR) su metode vizuelizacije koje daju regionalne
ili kompletne radiografske zapise ispitivanog segmenta.

Transilijakalna biopsija sa histomorfometrijom je metoda koja u

potpunosti daje pouzdane podatke o strukturi kosti i njenom metabolizmu.
Metoda je vrijedna za kliničku praksu i za naučna ispitivanja.

Na osnovu specifičnih razlika u strukturnim i dinamičkim promjenama

kosti daje dijagnostičku potvrdu i dijagnozu metaboličkih bolesti kosti.
Stoga je ova metoda „zlatni standard“ za definitivnu dijagnozu