Azalmış Barsak Sesi ile

Gelen Hastaya
Yaklaşım
Arş. Grv. Dr. Emre ALTUĞ
AFSÜ TIP Fakültesi Aile Hekimliği ABD
07.07.2021
1
 Sunum Planı
• Batın muayenesine genel bakış
• Azalmış barsak sesi ile gelen hastada ayırıcı tanılar
• PİD tanı ve değerlendirilmesi
• PİD yönetimi
• İnciler

2
 Batın muayenesine genel bir bakış

• Batın muayenesine karın bölgesi 4 veya 9 kadranda incelenir.

3
 Batın muayenesine genel bir bakış

• Batın muayenesi 4 aşamadan oluşur.

• Bunlar inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyondur.
• Hasta batın muayenesi için sırt üstü yatırılır ve dizler yarım fleksiyon
pozisyonuna getirilir.
• Hastanın başının altında bir yastık olması ve doktorun muayeneyi hastanın
sağında durarak yapması gerekir.

4
 İnspeksiyon
• İlk aşama olan inspeksiyon için gereken ilk şart iyi bir aydınlatmadır.
Karnın rengi, şekli, simetrisi, çöküklük olup olmaması, renk değişiklikleri
(grey turner belirtisi, cullen belirtisi vb.), venlerin belirgin olup olmaması,
fıtık olup olmaması ve karnın solunum sırasında bir hareketinin olup
olmaması gibi özellikler bu kısımda kontrol edilir.

5
 Oskültasyon
• Oskültasyon normalde muayenenin sonunda yapılır ancak, batın
muayenesinde bağırsak peristaltizmi perküsyon ve palpasyondan
etkilenerek arttığı için, ikinci aşamada oskültasyon yapılmalıdır.
• Her bir kadran 1 dakika ve umbilical kadran da 1 dakika dinlenilmek
üzere toplamda 5 dakika sürer.

6
• 5-10 saniyede bir bağırsak sesi duyulması
normaldir.
• İskemik durumlarda (mezenterik iskemi)
karında hiç ses duyulmaz (mezar sessizliği).
• Peritonitte ve diğer paralitik ileus durumlarda
bağırsak sesleri azalmıştır.
• İntestinal obstrüksiyonunda, tıkanıklığın
proksimalinde bağırsak sesleri artar ve metalik
ses duyulur.
7
 Perküsyon
• Ksifoidden, pubise ve sağ - sol iliak fossalara doğru
ışınsal perküsyonlar yapılır. Timpanik sesin, mat sese
döndüğü noktalar kalemle işaretlenir.
• Açıklığı yukarı bakan matite assit, aşağı bakan matite
kitle, hidropik mesane ya da gebelik göstergesidir.
• Pozisyonla yer değiştiren matite: Hastayı sağına ya
da soluna dönmesiyle matite olan bölgelerden timpan
ses gelmesi assit lehine bulgudur.
8
 Palpasyon
• Son aşama karın palpasyonudur. Batın muayenesinde palpasyon yüzeyel
ve derin olarak yapılır.
• Palpasyona başlamadan önce ellerimizin ılık olmasına özen
gösterilmelidir.
• Palpasyon sırasında hastanın yüzüne bakmak ihmal edilmemelidir.
• Hastanın ağrısı varsa, ağrıya en uzak bölgeden başlanır. En son ağrılı
bölge palpe edilir.

9
• Önce tüm kadranlara yüzeyel palpasyon yapılır. Yüzeyel palpasyonun
amacı, karında hassasiyet ve defans varlığını araştırmaktır.
• Derin palpasyonun amacı ise kitle varlığını araştırmaktır.
• Hassasiyet olan bölgede rebound bakılır (periton irritasyonu ?).

10
 Barsak sesleri
Artmış barsak sesleri: Azalmış barsak sesleri:
• Gastroenteritler (viral, bakteriyel, protozoal) • Batın içi inflamasyon (peritonit, SBP,
• İntestinal obstrüksiyon (erken dönem)
divertikülit PİD,pankreatit,, vb.)
• Gastrointestinal kanama
• Gastrointestinal perforasyon
• İlaç kullanımı (seratonerjik ilaçlar, laksatifler
• İlaç kullanımı (anestezik maddeler, kodein
vb.)
• vb.)
Elektrolit bozuklukları
• Travma
• Yiyecek allerjileri
• Batın operasyonları sonrası
• İnflamatuar barsak hastalıkları
• İntestinal obstrüksiyon (geç dönem)
• Karsinoid sendrom
• İskemik barsak hastalıkları
• Radyasyon enteriti
• Toksik megakolon
• Hipotiroidi
• Elektrolit bozuklukları 11
• Uyku sırasında
• Ektopik gebelik ve over torsiyonu
 HASTAYA YAKLAŞIM
Anamnez
• Hastanın esas başvuru şikayeti sorgulanmalı.
 Kabızlık, bulantı kusma, karın ağrısı? • Travma öyküsü sorgulanmalı
• Şikayetinin ne zaman başladığı, süresi, aralıklı • Sigara öyküsü sorgulanmalı
olup olmaması, tokluk/açlık ilişkisi, eşlik eden
semptomları ve daha önce benzer
• Hastanın yediği yemekler sorgulanmalı
şikayetlerinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. • SAT sorgulanmalı
• Kullandığı ilaçlar sorgulanmalı • Özgeçmişi sorulanmalı
• Kilo kaybı sorgulanmalı  Batın operasyonu geçirip geçirmediği
 Yandaş hastalıkları

12
 Sistem Sorgusu
• Solunum yolları enfeksiyonu semptomları (pnömoni?)
• Baş ağrısı, görme bulanıklığı, denge kaybı gibi SSS semptomları
• Göğüs ağrısı, çarpıntı gibi kardiyak semptomlar
• Karın ağrısı, bulantı kusma, kabızlık, dispepsi, abd. distansiyon gibi gastrointestinal
sistem semptomları
• Hematemez, hematokezya, melena gibi GİS kanama bulguları
• Dizüri, pollaküri gibi üriner sistem semptomları
• Ekstremitelerde şişlik, ödem, renk değişimi, ağrı varlığı sorgulanmalı
13
 !!! Alarm Semptomlar !!!
 Hematemez, hematokezya, melena varlığı
 Fekaloid kusmanın eşlik etmesi
 Gaz gaita çıkışının olmaması
 Hemodinamik instabilite varlığı
 Oral alım bozukluğuna neden olacak şiddette
bulantı kusma varlığı
 Kötü kokulu yoğun vajinal akıntı
 KVAH pozitifliği
 Noktürnal ağrı ve anormal barsak fonksiyonları
 Şiddetli kabızlık
 Abdominal kitle varlığı
 Öz/soygeçmişinde inflamatuar barsak hastalığı
varlığı
 Vajinal kanamanın eşlik etmesi

14
 Tıbbi Özgeçmiş
• Kalp ve akciğer hastalıkları
• Diyabet
• Hipertansiyon
• Geçirilmiş operasyon öyküsü
• Kullandığı ilaçlar (analjezik/anestezik madde kullanımı, vitamin
replasmanı, alkol vb.)
• Travma öksüsü
15
 Fizik Muayene
• Batın muayenesi ve değerlendirilmesi
• Solunum sistemi muayenesi
• Kardiyovasküler sistem muayenesi
• Nörolojik muayene

16
 Tetkikler
• 1.Vital bulgular
• 2. Oksijen satürasyonu ölçümü(pulsoksimetri/kan gazı)
• 3. Rutinler(PAAC, ADBG, CBC, BFT, Elektrolitler, ESR )
• 4. Gaitada Gizli Kan testi
• 5. Kardiyak marker(BNP)
• 6. EKG
• 7. Beta-HCG
17
 İleri Tetkikler
• Alt üst abdomen USG
• Alt-üst abdomen BT
• Endoskopi/kolonoskopi
• Histerosalpingografi

18
 Azalmış Barsak Sesleri
Ayırıcı Tanılar

• Batın içi inflamasyon (peritonit, SBP, • İskemik barsak hastalıkları

divertikülit, PİD, pankreatit vb.)
• Radyasyon enteriti
• Gastrointestinal perforasyon • Toksik megakolon
• İlaç kullanımı (anestezik maddeler, kodein vb.) • Hipotiroidi
• Travma • Elektrolit bozuklukları
• Batın operasyonları sonrası • Uyku sırasında
• İntestinal obstrüksiyon (geç dönem) • Ektopik gebelik ve over torsiyonu

19
 Ayırıcı Tanılar
Radyasyon Enteriti
• Temel mekanizma Liberkühn kriptlerindeki mukozal hastalarda fibrozis ve vaskülit neticesinde striktürler
kök hücrelerin radyasyon nedenli zarar görmesiyle görülebilir.
villus rezervinin azalmasıdır.
• Tedavi semptomların ciddiyetine göre yapılır. Çoğu
• Azalan villuslar nedeniyle absorptif alanda ciddi vaka kendisini sınırlar ve semptomatik tedavi
daralma olur. Bu da genel kliniğin ortaya çıkmasına yeterlidir.
neden olur.
• İshalli hastalarda diyet modifikasyonu, anti-diyareik
• İlk 3 ay içindeki etkilere erken etkiler, 3 aydan ajanlar ve safra-asit bağlayıcı sekestranlar kullanılır.
sonraki etkilerine geç etkiler denir. Geç etkiler
• Bakteriyel overgrowth durumunda antibiyoterapi
kronikleşerek yıllarca görülebilir
uygulanır.
• Klinikte Akut/Erken: İshal, karın ağrısı ve
• Bazı çalışmalarda pelvik RT sonrası verilen oral
krampları, bulantı kusma, anoreksiya, karında
sükralfatın hem akut hem kronik belirtiler üzerinde
huzursuzluk gözlenir. Kronik/Geç: malabsorbsiyon
olumlu etkisi gösterilmiştir
ve diyare en sıktır. Anemi ve hipoalbüminemi 20
beklenir. Ülsere bağlı kanama olabilir. Ciddi
 Ayırıcı Tanılar
Gastrointestinal Perforasyon
• Gastrointestinal kanal perforasyonu; peptik ülser hastalığı, travma, iyatrojenik, yabancı cisim, apandisit,
enflamasyon, tümör gibi nedenlerle ortaya çıkar ve erken tanı ve zamanında cerrahi müdahale gerektirir.
• Muayenede periton irritasyonu bulguları (şiddetli ağrı, defans rebound +) , azalmış barsak sesleri sık rastlanan
bulgulardır.
• Tıbbi bir acil olması nedeniyle acil karar verilip müdahale edilmelidir ve görüntülemede önemli olan perforasyonun
yeri ve nedenidir.
• Görüntülemede ADBG’de batın içi serbest hava olması tanıya yardımcı olur ancak perforasyonun yerini tespit
edemez.
• İlk tercih görüntüleme yöntemi BT’dir.
• Gastrointestinal perforasyonlarda perforasyonu lokalize etmede doğruluğu %90’a yakındır.
• Gastrointestinal kanal perforasyonu için ana tedavi yöntemi cerrahidir (laparotomik/endoskopik-laparoskopik
yöntemler ile) 21
 Azalmış Barsak Sesleri
Ayırıcı Tanılar

• Batın içi inflamasyon (peritonit, SBP, • İskemik barsak hastalıkları

divertikülit, PİD, pankreatit vb.) • Radyasyon enteriti
• Gastrointestinal perforasyon • Toksik megakolon
• İlaç kullanımı (anestezik maddeler, kodein • Hipotiroidi
vb.)
• Elektrolit bozuklukları
• Travma
• Uyku sırasında
• Batın operasyonları sonrası • Ektopik gebelik ve over torsiyonu
• İntestinal obstrüksiyon (geç dönem)

22
 Ayırıcı Tanılar
Fonksiyonel Barsak Obstrüksiyonu(İleus)
• Tipleri:
1. Adinamik veya inhibisyon veya paralitik ileus:
Normal nöromusküler aktivitenin inhibisyonu nedeniyle barsak hareketleri azalmış veya yoktur.
2. Spastik ileus:
Barsaklar kontraktedir. Fakat propulsif (itici) aktivite yoktur. Ağır metal (kurşun) zehirlenmesinde ve
porfiride gelişir. Özellikle çocuklarda görülür. Kramp veya kolik şeklinde ağrı vardır. Tedavi primer
hastalığa yönelik olmalıdır.
3. İskemik ileus:
Non oklusif ya da damar tıkanıklığı sonucu gelişir.

23
 Paralitik (Adinamik) İleus
• İleusun en sık görülen şeklidir.
• Klinik: Karın ağrısının şiddeti altta yatan sebebe göre değişmekle birlikte mekanik
intestinal obstrüksiyonda olduğu kadar fazla değildir.
• Altta yatan nedene bağlı olmak üzere kolik ağrı genelde gözlenmez.
• Barsak sesleri azalmıştır. Gaz gaita çıkışı yoktur.
• Karında distansiyon ve timpanizm mevcuttur.
• Gastrik aspirasyon yapılmazsa artan distasniyon nedeniyle pasif kusma gözlenebilir.

24
 Paralitik (Adinamik) İleus
Etiyoloji:
1. LOKAL (peritonun 3. İLAÇLAR
bakteriyel veya kimyasal 2. SİSTEMİK a. Antikolinerjikler
irritasyonu) a. Üremi b. Opiatlar
a. Peritonit b. Sıvı elektrolit c. Ca kanal blokerleri
i. Apandisit dengesizlikleri d. Trisiklik antidepresanlar
ii. Pankreatit i. Hipokalemi
iii. PİD ii. Hiponatremi
iv. divertikülit iii. hipomagnezemi
b. İntraperioneal kanama, iv. hipermagnezemi
apse c. Düşük kalp atım hacmi
c. Laparotomi d. Spinal travma, nörolojik
d. Travma hastalıklar
i. Spinal kırıklar e. Retroperitoneal kanama
ii. Alt kaburgalarda
kırık f. Pnömoni 25

g. Metabolik hastalıklar
h. Hipotiroidi
 Paralitik (Adinamik) İleus
Radyoloji:
• PAAC’de diyafram altı serbest
hava varlığı
• ADBG’de hava sıvı seviyeleri
• ince barsak çapı> 3cm,
kolon çapı>6cm olması
distansiyon
• Diyafram yükselmiştir ve hareket
kısıtlılığı vardır.

26
 Paralitik (Adinamik) İleus
Tedavi:
• Adinamik ileusta tedavi altta yatan nedene yöneliktir.
• Oral alım durdurulur ve gastrik aspirasyon yapılır.
• Destek tedavisi önemli yer tutar.
• Gerektiğinde cerrahi müdahale yapılabilir.

27
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PİD)
• Pelvik infalmatuar hastalık üst genital sistemin enfeksiyonudur.

Endometrium  endometrit
Fallopian tüpler  salpenjit
Pelvik periton  peritonit

• Cinsel yolla bulaşan hastalıkların sık ve ciddi komplikasyonlarından

birisidir.
28
• Sıklıkla asendan enfeksiyon nedenlidir.
• Daha nadiren
 İnflame barsak hastalıkları
 İatrojenik (RİA, HSG, D&C vb.)
 Hematojen yayılım

29
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Etken
• Neisseria gonorrhea ve Clamydia trachomatis tüm olguların %30 ila %50sinde etken
olarak saptanır.
• Olguların çoğunda etken polimikrobiktir.
 Anaerobik bakteriler özellikle; Bacteroides spp., Peptostreptococci , Provetella, G.vaginalis
 E. Coli ve diğer gram (-) enterik basiller
 Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum
 Haemophilis influenza, grup A streptokok, pnömokoklar, staphylococci
 M.tuberculosis
 Herpes,CMV,HPV ? ? ?
30
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Risk Faktörleri
 Cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı  Düşük sosyo-ekonomik düzey
 Geçirilmiş PID öyküsü  Yaşlı seksüel partner
 Erken yaşta cinsel aktiflik  Menstruasyon sırasında cinsel ilişki
 Seksüel partner sayısının fazlalığı  Yakın zamanda RIA uygulaması
 Alkol kullanımı, sigara kullanımı  Kondom kullanılmaması
 Bakteriyel vaginozis

31
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Klinik

Semptomlar Bulgular
 Alt abdominal/pelvik ağrı ve huzursuzluk  Alt abdominal/pelvik alanda duyarlılık, defans ve
 Vaginal akıntı rebound
 Anormal vaginal kanama  Barsak seslerinde azalma
 Disparoni  Adneksial duyarlılık veya kitle
 Ateş  Servikal hareketlerle duyarlılık
 Bel ağrısı  Ateş
 Bulantı-kusma  Eksudatif servikal akıntı
 Müko-pürülan servisit

32
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tanı
CDC Tanı Kriterleri - 1
• Minimum Tanısal Kriterler (en az birinin varlığı)
1. Kollum hareketi sırasında ağrı
2. Uterin duyarlılık
3. Adneksial duyarlılık
• Ek Tanısal Kriterler (en az birinin varlığı tanısal duyarlılğı arttırır)
1. Servikal veya vaginal mükopürülan akıntı
2. Ateş ≥38.3 C
3. Artmış sedim, CRP
4. Vaginal akıntıda fazla sayıda WBC varlığı (salin mikroskopide)
5. Spesifik etkenin gösterilmesi (gonore/klamidya kültürü veya seroloji)

33
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tanı
CDC Tanı Kriterleri - 2
Özgün Tanısal Kriterler
• Endometrial biopsi ile endometritin kanıtlanması (en az beş nötrofil veya en az iki plasma hücre varlığı)
• Transvajinal sonografi veya MRI da
 kalınlaşmış, sıvı dolu (pelvik serbest sıvının eşlik ettiği veya etmediği) tuba
 tubaovarian kompleks (TOA)
• Laparoskopide
 tubal yüzeyde belirgin hiperemi
 tubada ödem
 fimbrial uçta gözlenen mukoid akıntı

34
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tedavi
Temel Amaçlar
Mikrobiyolojik kürün sağlanması
Semptom ve bulgularda tam gerileme
Komplikasyon ve uzun dönem
sekellerin engellenmesi
Bulaştırıcılığın engellenmesi
Temel prensipler
Etken patogen gösterilmeden ampirik tedavi
olarak yapılır
Ampirik tedavi muhtemel etyolojik ajanların
tamamını kapsamalı
İstirahat önerilmeli
Takip kültürleri negatif olana kadar ilişkiden
kaçınması önerilmeli ( genellikle minumum 2
hafta )
Orta ve şiddetli PID olgularında rahim içi araç
antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra çıkarılmalı
35
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tedavi (Ayaktan)
Rejim A
• Oflaksasin: oral, 400 mg X 2, 14 gün veya
• Levofloksasin: oral, 500 mg X 1, 14 gün
+/-
• Metronidazol: oral, 500 mg X 2, 14 gün
Rejim B
• Seftriakson: İM, 250 mg, tek doz veya
• Sefoksitin: İM, 2 g, tek doz ve probenesid:
oral 1 g, tek doz veya
• Diğer 3.kuşak sefalosporinler
+
• Doksisiklin: oral, 100 mg X 2, 14 gün
+/-
• Metronidazol: oral, 500 mg X 2, 14 gün
36
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tedavi (yatan hasta)
Rejim A Rejim B
• Sefotetan: İV, 2g, 12 saatte bir veya • Klindamisin: İV, 900 mg, 8 saatte bir
• Sefoksitin: İV, 2g, 6 saatte bir +
+ • Gentamisin:
• Doksisiklin: oral veya İV, 100 mg, 12
saatte bir

37
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Hospitalizasyon (CDC Kriterleri)

‼ Kesin olmayan tanı ‼ Ayaktan tedaviye intolerans (bulantı-kusma)

‼ Cerrahi acillerin ekarte edilememesi ‼ Ciddi hastalık (bulantı ve kusma veya yüksek
ateş)
‼ Gebelik
‼ İmmünsupresyon ‼ Pelvik/ Tubo-ovarian abse
‼ Oral antibiyoterapiye klinik yanıtın olmaması ‼ Postmenopozal hasta
‼ Adolesan hasta

38
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Tedavi Sonrası İzlem
• Tedavi başlangıcından sonra 3. gün :
 Klinik iyileşme olup olmadığı değerlendirilmeli
 İyileşmenin yetersiz olduğu hastalar hospitalizasyon, ek tanı yöntemleri ve cerrahi
müdahale için gözden geçirilmeli
• Tedaviden 4-6 hf sonra:
 Klamidya ve Gonorenin yeniden taranması önerilmektedir.

39
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Komplikasyonlar
• Tubo-ovarian abse
• Yaygın peritonit
• Sepsis
• Fitz-Hugh Curtis Sendromu
• İnfertilite
• Kronik pelvik ağrı
• Ektopik gebelik
• Pelvik ve intraabdominal adezyon
40
 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
Klinik İnciler
• Klinisyen uterin, adneksial veya ağrılı kollum hareketlerinin birinin varlığında PID
düşünmeli ve tedaviye başlamalıdır.
• Hafif orta dereceli PID’li bir kadında ayaktan medikal tedavi uzun dönem sekel
ihtimalini arttırmayan güvenli bir tedavi stratejisidir
• Fluoroquinolon grubu antibiyotikler, kinolon-resistan gonore suşlarının endemik
olduğu bölgelerde yaşayan bir kadında ve/veya bu bölgede seksüel partnerle cinsel
ilişki hikayesi varlığında kullanılmamalıdır
• Alt genital sistem asemptomatik chlamidya infeksiyonunun taraması ve tedavisi PID
insidansını azaltmak için önerilmektedir
41