Liệu pháp thuốc điều trị đái tháo đường:

ứng dụng thực hành

TS.DS. Võ Thị Hà
ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
BV Nguyễn Tri Phương
Admin Nhipcauduoclamsang.com

Tp HCM, 07/2019
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Nội dung
So sánh đặc điểm các nhóm thuốc trị ĐTĐ
Ứng dụng vào Ca lâm sàng

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Các nhóm thuốc trị ĐTĐ đường uống

 SU KHÔNG PHỐI HỢP VỚI Glinides.

 Đồng vận GLP-1 KHÔNG PHỐI HỢP VỚI Ức chế DPP4

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Các nhóm thuốc trị ĐTĐ

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
https://thongtinthuoc.com/tin_tuc/huong-dan-dieu-tri-dtd-ada-2019.html
 SU: có thể phối hợp với các thuốc trị ĐTĐ đường uống khác, trừ glinides.
 CLS 1
Bệnh nhân nữ 65 tuổi, bị đái tháo đường týp 2 đã
2 năm, cao 1m6, nặng 72kg (BMI = 28).
Đơn thuốc: Metformin 500mg, 1 viên sáng, 1 viên
trưa và 1 viên tối. Tổng 30 viên
Điều trị trong 1 tháng. Tái khám sau 1 tháng.
BN bị tiêu chảy. Đề xuất xử lý.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Đánh giá
Metformin giúp tăng nhạy cảm mô ngoại vi với insulin, do đó
giúp tăng tiêu thụ glucose ngoại vi và giảm tổng hợp
glucose ở gan.
Metformin có thể gây ra các ADR ở đường tiêu hóa ở trên
10% bệnh nhân (nôn/buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng). Do đó,
cần uống thuốc trong bữa ăn hoặc ngay cuối bữa ăn để
tăng dung nạp thuốc trên đường tiêu hóa.
Nếu trường hợp bị tiêu chảy do metformin, có thể xử lý
bằng cách:
giảm liều thuốc,
đổi sang metformin dạng tác dụng kéo dài và/hoặc
điều trị triệu chứng tiêu chảy bằng loperamide có thể sử dụng
trong 2-3 ngày.
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 CLS 2
Một nam doanh nhân béo phì 46 tuổi (BMI - 32 kg/m2) bị
tăng huyết áp và ĐTĐ týp 2 trong thời gian 8 năm với
kiểm soát đường huyết kém (HbA1c - 9,4%) . Ông đã sử
dụng liều tối đa metformin và sulphonylureas và đã tuân
thủ liệu trình ăn kiêng và tập thể dục rất nghiêm ngặt. 
BN cũng quan tâm đến cân nặng của mình và muốn tư
vấn chọn loại thuốc trị ĐTĐ uống nào có thể giúp kiểm
soát đường huyết hiệu quả, giảm cân và bảo vệ tim
mạch. 
BN cũng muốn biết tác dụng phụ của những loại thuốc
này và những biện pháp nào ông có thể làm theo để
ngăn chặn những tác dụng phụ này. 

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Đánh giá – Đề xuất
Béo phì + sử dụng liều tối đa của hai nhóm thuốc trị đái tháo đường
uống
Thêm ức chế SGLT-2 (empagliflozin > canagliflozin): giảm đường
huyết + giảm cân + lợi ích về kiểm soát huyết áp và bảo vệ tim mạch. 
ADR: mà bệnh nhân này cần được thông báo sẽ bao gồm khả năng:
nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục
thiếu hụt thể tích, hạ đường huyết
tăng LDL-cholesterol
đoạn chi
gãy xương
nhiễm toan keton máu (hiếm gặp), nếu anh ta bị các triệu chứng như
khó thở cấp tính, buồn nôn, nôn và đau bụng, anh ta nên ngừng dùng
thuốc ức chế SGLT2 và đi khám ngay lập tức.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Đánh giá – Đề xuất
Thêm ức chế SGLT-2:
Phòng ADR: nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh
dục
Uống đủ nước/dịch
Vệ sinh cá nhân đường niệu – sinh dục tốt
Không nhịn tiểu

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 CLS 3
Một phụ nữ sau mãn kinh 67 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ
typ 2 đã 4 năm và hiện đang dùng liều metformin với liều
dung nạp tối đa. Mức đường huyết của cô trong vài tuần qua
đã không được kiểm soát tốt khi chỉ dùng metformin và cần
bổ sung một thuốc chống ĐTĐ đường uống khác.
Bệnh mắc kèm duy nhất là bà ấy bị loãng xương. BN đã bị
gãy xương gần đây và hiện đang sử dụng canxi, Vitamin D
và bisphosphonates để ngăn ngừa gãy xương tiếp theo.
BN là một người phụ nữ gầy gò, trông yếu ớt, ở một mình
trong căn hộ và tự mình quản lý các hoạt động hàng ngày
khác.
Những thuốc trị ĐTĐ đường uống nào sẽ phù hợp nhất với
BN trong tình trạng hiện tại?
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Đánh giá – Đề xuất
Một phụ nữ lớn tuổi sống một mình với chứng loãng xương
nghiêm trọng (đã từng gãy xương)  nên dùng một loại thuốc
không gây hạ đường huyết + thân thiện với xương + không ảnh
hưởng đến cân nặng.
Các loại thuốc:
ít gây hạ đường huyết: metformin, thuốc ức chế SGLT2, chủ vận
thụ thể GLP1, ức chế DPP4, TZD (pioglitazone).
TZD (pioglitazone) và SGLT2: không lý tưởng cho BN này vì
chúng có thể làm tình trạng loãng xương trở nên tồi tệ hơn.
chủ vận thụ thể GLP1: đường tiêm
SU: rất mạnh và có thể không khôn ngoan khi được sử dụng ở một
phụ nữ lớn tuổi ở một mình có nguy cơ bị hạ đường huyết nặng.
Lựa chọn tốt nhất trong trường hợp của BN này là thuốc ức chế
DPP4 như sitagliptine.

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 CLS 4
Một phụ nữ 55 tuổi mắc ĐTĐ týp 2 thời gian 12 năm
gần đây đã được chẩn đoán mắc bệnh thận đái tháo
đường (GFR = 50 ml / phút; creatinine = 2,1%).
BN hiện đang dùng thuốc glimepiride 3 mg/ngày và
giờ sẽ phải dừng. HbA1c của cô là 6,7%.
Cô bị bệnh võng mạc do ĐTĐ không tăng sinh nhẹ
ở cả hai mắt và có tiền sử nhiễm trùng đường tiết
niệu tái phát trong quá khứ.
Loại thuốc trị ĐTĐ đường uống nào có thể được
xem xét trong trường hợp của cô ấy vì cô ấy không
muốn bắt đầu dùng insulin?
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Metformin và mức độ suy thận

 Metformin có thể sử dụng trên bệnh nhân suy thận có eGFR trong khoảng 30
59 mL/phút/1,73 m2 chỉ trong trường hợp không có các điều kiện khác có thể
làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic và theo sự chỉnh liều như sau: Liều khởi
đầu là 500 mg metformin hydrochlorid ngày 1 lần. Liều tối đa là 1000 mg mỗi
ngày.
 Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73 m2.

FDA, 2016:
 eGFR < 30 ml/phút/1,73m2: chống chỉ định
 eGFR trong khoảng từ 30 - 45 ml/phút /1,73m2: không nên sử dụng
 eGFR giảm xuống < 45 ml/phút/1,73m2 sau khi bắt đầu điều trị: đánh giá lợi ích
và nguy cơ của việc tiếp tục điều trị
 eGFR giảm xuống < 30 ml/phút/1,73m2 sau khi bắt đầu điều trị: ngừng điều trị
 eGFRtrong khoảng từ 45-59 ml/phút/1,73m2: Metformin có thể sử dụng nhưng
chỉ trong trường hợp không có các điều kiện khác có thể làm tăng nguy cơ
nhiễm acid lactic và theo sự chỉnh liều như sau: khởi đầu 500mg ngày 1 lần, tối
đa 1000mg/ngày, chia 2 lần
VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Thuốc trị ĐTĐ khi suy thận

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Thuốc trị ĐTĐ khi suy thận

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Đánh giá – Đề xuất
Một vài thuốc trị đái tháo đường đường uống hiện có sẵn để
sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận nhẹ đến trung bình.
Metformin: có thể dùng khởi đầu 500mg, max 1g chia 2.
Glinide (repaglinide), SU (gliclazide và glipizide): có thể được sử
dụng + không cần điều chỉnh liều cho đến ngưỡng GFR = 30
ml/phút.
SU: giảm biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc, bệnh
thận, bệnh thần kinh)
thuốc ức chế DPP4: có thể được sử dụng + điều chỉnh liều ở
bệnh nhân này.
Thuốc ức chế SGLT2: nên tránh ở bệnh nhân này do tiền sử
nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát trước đó.
TZD: không khuyên dùng ở BN suy thận vì giữ dịch

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Tổng kết
Mỗi (nhóm) thuốc trị ĐTĐ có những đặc điểm trị
liệu khác nhau
Cần cá thể hóa lựa chọn thuốc tối ưu cho từng
bệnh nhân

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020
 Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2011). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2.
2. Sử dụng hợp lý, an toàn các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm
biguanid. Canhgiacduoc.org.
3. ADA 2019.
4. Thongtinthuoc.com
5. Shetty S, Kapoor N, Thomas N. Clinical case scenarios in
the management of diabetes mellitus. Curr Med Issues
2017;15:186-8
6. Le conseil associé (Tome 1: à une ordonnance).
7. OMEDIT – Pháp.
http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/bao/autresclassesthera
peutiques/antidiabetiques 

VNM/NONE/0719/0045a
Expiry date: 15/07/2020