BÖBREK HASTALIKLARINDA

DEĞERLENDİRME
DR. MEHMET POLAT
 RENAL ANATOMİ
• Böbrekler retroperitoneal bölgede T12-L3
vertebralar arasında yer alır.
• Böbreklerin herbiri yaklaşık 150 gr ağırlığındadır.
• Böbrekler 12-13 cm uzunluğunda, 7-8 cm
genişliğinde ve 3 cm kalınlığındadır.
• Sağ böbrek sol böbreğe göre karaciğer basısı
nedeniyle biraz daha aşağıda yerleşmiştir.
 RENAL ANATOMİ
• Böbrekler birbirlerine üst kısımlarından hafif oblik
pozisyonunda dururlar.
• Böbreklerin üst kutuplarında adrenal bezler bulunur.
• Böbreğin mediyal yüzü orta kesimde hilus bulunur,
renal arterler buradan böbreğe giriş yaparken, renal
ven,lenfatikler ve üreterler böbrekten çıkarlar.
• Üreterler 27-30 cm uzunluğunda, 1,5 mm
genişliğindedir.
RENAL ANATOMİ
 RENAL ANATOMİ
• Böbrekler içten dışa doğru fibröz kapsül,
perirenal yağ kapsülü, gerota fasyası ve
pararenal yağ dokusu ile sarılıdır.
• Gerota fasyası böbrek etrafında önemli bir
bariyer oluşturur. Solid lezyonların, ürinom,
abse ve hematom gibi sıvı birikimlerinin
sınırlandırılmasında rol oynar.
 RENAL ANATOMİ
• Böbreğin komşulukları;
• Böbrek üst pol; adrenal bezler,
• Posterior kısım; diafragma, 11-12. kosta, psoas
majör, qadratus lumborum, transversus abdominis
• Sağ böbrek anteriorda; karaciğer, duodenum,sağ
kolonik fleksura, ince barsaklar.
• Sol böbrek anteriorda; dalak, mide, pankreas, sol
kolonik fleksura ve jejenum ile komşudur.
 RENAL ANATOMİ
• Börekler kanlanması fazla olan organlardır, dakikada
1100 ml kan böbreklerden geçmektedir ve bu miktar kalp
debisinin % 20-25’ine denk gelmektedir.
• Böbrekler 1-2. lomber vertebralar hizasında aortadan dik
bir açıyla çıkan renal arterler aracılığıyla kanlanırlar.
• Sağ renal arter sol renal artere göre daha uzundur.
• Böbreğin üst polü kanlanma açısından zengin olmasından
dolayı perkutan girişimler için uygun bir yer değildir.
İnferior pol kanlanma açısından daha fakir olmasından
dolayı perkutan girişimler için daha uygundur.
 RENAL ANATOMİ
• Renal arterler anterior ve posterior dallara
ayrıldıktan sonra üst, orta ve alt lobar
(segmental) dallara ayrılırlar.
• Lobar dallar böbrek parankimi içine girdikten
sonra renal kaliks duvarı boyunca interlobar
arter arter ismiyle devam eder ve medullar
piramitler ile korteksin birleşim yeri boyunca
dönerek arkuat arter adını alır.
 RENAL ANATOMİ
• Arkuat arterlerin dalları olan interlobuler (radial)
arterler kortex boyunca radial bir düzende ilerlerler
ve çok sayıda afferent arteriyol denilen küçük dallar
verirler.
• Afferent arteriyol bowman kapsülü içine girerek
glomerüler kapiller yumağı olusturur.
• Glomerüler kapiller yumak bowman boşluğunu terk
etmeden önce efferent arteriolü oluşturur ve
efferent arteriyol glomerülü terk eder.
 RENAL ANATOMİ
• Effent arteriyol medüllaya doğru yönelerek inen vaza rekta adı verilen
medullar kapiller pleksusu besleyen peritübüler kapiller damarları
oluşturur
• Peritübüler kapiller dolaşım büyük oranda postglomerüler kan ile beslenir.
• İnen vaza rektalar medulladan kortekse dönerek çıkan vaza rektaları
oluştururlar.
• Çıkan vaza rektalar dallanma göstermeden direkt arcuat venlere yada
interlobuler venlere dökülürler.
• Böbrek parankimi içindeki renal venler arterlerle aynı ismi alarak ana renal
vene ve sonrasında VCI a dökülürler.
• Sol renal ven sağa göre daha uzundur.
 NUTCRACKER SENDROMU
• Sol renal ven superior mezenterik arter ve
aorta arasından geçmektedir.
• Bu sendromda sol renal ven sup. mezenterik
arter tarafından kompresyona uğrar ve sol
renal venin proksimal kısmında dilatasyon
görülür.
• Klinikte mikroskopik hematüri, proteinüri ve
sol yan ağrısı ile kendini gösterir.
 RENAL ANATOMİ
• Böbreğin içi yapısı sinüs (hilus) ve parankim
olarak ikiye ayrılır.
• Renal hilustan böbreğin damarsal yapıları,
sinirleri, lenfatikleri ve renal pelvis geçer.
• Böbreğin longitüdinal kesiti incelendiğinde en
dışta korteks, ortada medulla, iç kısımda renal
pelvis bulunur.
Şekil: Böbreğin kesiti ve iç yapısı
• Renal kortekste glomerüller, proksimal ve
distal tübüller bulunur.
• Medulla da; toplayıcı kanallar, henle kulpları
ve vaza rektalar bulunur.
• Renal medulla 12-18 adet koni yapılı piramitten
oluşur, herbir piramidin tabanı kortikomedüller
sınırdan başlar ve apeksleri renal pelvise doğru
devam eden renal papillada son bulur.
• Her bir papilla minör kaliks denilen boşluklara açılır.
3-4 minör kaliks birleşerek majör kaliksleri oluşturur.
• Majör kaliksler de birleşerek renal pelvisi oluşturur.
• Renal pelvisin duvarındaki düz kasların kasılması ile
idrarın renal pelvisten üretere doğru akışı sağlanır.
 RENAL ANATOMİ- NEFRON
• Böbreğin en küçük anatomik ve fonksiyonel
ünitesidir.
• Her böbrekte yaklaşık 1.000.000 nefron bulunur.
• Korteksteki yerleşim derinliğine göre
- Süperfisyal
- Midkortikal
- Jukstamedüller olmak üzere 3 tip nefron vardır.
 RENAL ANATOMİ- NEFRON
• Henle kulpu uzunluğuna göre uzun kulplu ve kısa
kulplu 2 tip nefron bulunur.
• İnsanlarda kısa/uzun kulplu nefron sayısı 85/15
• İdrarı konsatre etme yeteneğinde kulpun yerleşim
yerinden ziyade uzunluğunun daha önemli olduğu
düşünülmektedir.
 RENAL ANATOMİ- NEFRON
• Nefron 2 kısımdan oluşur
1- Renal korpüskül (Glomerüler kapiller
yumak ve bowman kapsülü)
2- Tübüler sistem
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Glomerüller kapiller tek katlı endotel hücrelerinden
oluşurlar.
• Kapiller arasındaki boşluğu mezengial matrix içine
yerleşmiş 1-3 adet mezengial hücre doldurur.
• Glomerül içindeki bu kapiller yapıyı glomerüler bazal
membran sarmaktadır.
• Bazal membranın üzerinde kapillerleri ayaksı çıkıntılarıyla
saran podosit denilen visseral epitel hücreleri bulunur.
• Podositlerin ayaksı çıkıntıları birbirleriyle iç içe geçmiştir.
RENAL ANATOMİ
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Glomerül Bazal Membran;
-Glomerüler kapiller endotel ile podositler arasında bulunur.
-Tip IV kollajen, laminin ve heparan sülfat peroteoglikanlardan
oluşur.
- Lamina rara externa (30-40 nm), lamina rara densa (160-200
nm), lamina rara interna (30-40 nm)
- Glomerül bazal membranı Tip IV kollajeni vücudun diğer
yerlerindeki bazal membranlardaki kollajenden farklı olarak alfa
3-4-5 alt üniteleri içermektedir.
- Bu alt üniteleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar ALPORT
SENDROMU gibi bazı kalıtsal hastalıklara yol açabilmektedir.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Epitelyal Hücreler-1
-Paryetal epitelyal hücreler bowman kapsülünü
oluşturur ve proksimal tübül epiteliyle devamlılık
gösterir.
-Glomerüler kapsülün visseral epitel tabakasını
podositler oluşturur.
-podositler foot process (pedisel) denilen ayaksı
çıkıntılarla bazal membrana dayanırlar.
-Podositler çoğalma yeteneğine sahip değildirler.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Epitelyal Hücreler-2
- Ayaksı çıkıntılar aktin içerir.
- Filtrasyon yarığı; podositlerin ayaksı uzuntılarının
arasındaki 30-40 nm çapındaki aralıktır.
- Slit diyafram; filtrasyon yarığında iki komşu
ayaksı çıkıntıyı birbirine bağlayan protein yapıdır.
Slit diyafram proteinlerin filtrasyonu önündeki
son engeldir.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Epitelyal hücreler-3
Slit diyafram proteinöz bir membrandır. Podosin,
nefrin, P- kaderin, CD2AP gibi proteinleri içerir.
Bu proteinlerde meydana gelebilecek bir defekt
proteinüri ile sonuçlanır.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Glomerüler Filtrasyon Bariyeri
- Endotel hücresi
- Glomerüler bazal membran
- Podosit ten oluşur.
Glomerüler filtrasyon bariyeri; kanın filtre edilerek,
bowman aralığına geçtiği alandır.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Mezengial hücreler-1
• Mezengial hücreler ve mezengial matriks,
glomerüler mezengiumu oluşturur.
• Mezengial matriks yapısında fibronektin, tip IV, V, VI
kollajen, laminin, vitronektin, proteoglikanlar içerir.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Mezengial hücreler-2
• Mezengial hücrelerin görevleri
1- Kontraktil fonksiyon
2- Fagosit fonksiyonu
3- Mezengial matriks üretimi
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Mezengial hücreler-3
• Mezengial hücreler gövdelerinden glomerüler bazal
membrana doğru uzanan çok sayıda uzun stoplazmik
uzantılara sahiptir.
• Mezengial hücreler; miyosin, α-aktinin, α-düz kas aktin gibi
mikroflamentler içerirler.
• Mezangial hücreler; AT-2, ANP, TGF-β, epidermal büyüme
faktörü gibi mediatörlere ait reseptörlere sahiptirler.
• Bu reseptörler sayesinde glomerüler kapiller yumağı fiziksel
olarak desteklemek dışında kan akımının ayarlanmasında
da kontraktil fonksiyonları sayesinde rol oynar.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Tübüler sistem; glomerüler filtrasyon ile oluşan
filtratın işlenerek nihahi idrara dönüştürüldüğü
bölümdür.
• Bowman boşluğundan başlayarak, proksimal tübül,
henle kulpu, distal tübül ve toplayıcı kanallardan
oluşur.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Proksimal tübül; kıvrımlı ve düz olmak üzere 2 kısma
ayrılır.
• Proksimal tübül glomerülden süzülen su, elektrolit,
glukoz, bikarbonat ve amino asitlerin en fazla
reabsorbe edildiği yerdir.
• Proksimal tübül amonyum, toksik maddeler, ilaçlar,
üre ve kreatininin gibi artık ürünlerin tüp lümenine
sekrete edildiği yerdir.
• SGLT-1 (Sodyum glukoz eş taşıyıcısı) ve SGLT-2
proksimal tübülde bulunur.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Henle kulpu proksimal ve distal tübülü birbirine
bağlayan U şeklinde bir tübüler yapıdır.
• 3 kısımdan oluşur; inen ince, çıkan ince ve çıkan
kalın
• İnen henle aquaporin-1 içerir ve suya geçirgenliği
yüksektir.
• Çıkan kalın kısım suya geçirgen değildir, sodyuma
geçirgendir.
• Magnezyum emilimi en fazla henlenin çıkan kalın
kısmında olur.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Henlenin çıkan kalın kısmında sodyum NaK2Cl eş taşıyıcısı
ile peritübüler aralığa geçerken lümendeki filtrat hipotonik
hale gelir.
• Furosemid gibi loop diüretikleri NaK2Cl eş taşıyıcıyı inhibe
ederek sodyum geri emilimini azaltır.
• Henle kulpu çıkan kalın kısım ayrıca Tamm Horsfall
proteinlerinin üretilip lümene salgılandığı yerdir.
• Bu protein normalde idrarda görülebilen bir proteindir ve
çıkan kalın kısmın suya geçirgen olmamasında rol oynar.
• Tamm-Horsfall proteininin böbrek taşı oluşumunu
önlemede etkili olduğu düşünülmektedir.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Distal tübül: proksimal tübül gibi basit küboidal
epitel ile döşelidir.
• Distal düz ve distal kıvrımlı kısımlardan oluşur.
• Distal düz tübül suya geçirgen değildir, sodyum ve
klorür buradan emilir, idrarın dilüe edildiği kısımdır.
• Distal kıvrımlı tübülde Na/Cl kotransporteri ile
spesifik Na geri emilimi olur.
• Tiazid diüretikleri Na/Cl kotransporteri inhibe
ederler.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Jukstaglomerüler aparat: Henle çıkan kolu ile distal tübül
arasında makula densa denilen hücre grubu yer alır.
• Makula densa jukstaglomerüler hücreler olarak bilinen
afferent ve efferent arteriyolde bulunan modifiye düz
kas hücreleri ile temas eder.
• Makula densa ve jukstaglomerüler hücreler,
jukstaglomerüler aparatı oluşturur.
• Jukstaglomerüler aparatın esas görevi renin salgılayarak
kan basıncı ve glomerüler filtrasyon hızını
düzenlemektir.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Toplayıcı kanal: kortikal, dış medüller ve iç medüller
olmak üzere 3 kısımdan oluşurlar.
• Toplayıcı kanallar birleşerek renal papillaya açılırlar.
• Üriner filtrat papiller kanalın sonuna ulaştığında
idrar adını alır.
• Toplayıcı kanallar esas ve interkale hücreler ile
kaplıdır.
• Esas hücreler; sodyum ve su absorbsiyonu ve
potasyum sekresyonundan sorumludurlar.
 RENAL ANATOMİ-GLOMERÜL
• Toplayıcı kanallarda tüm esas hücrelerde; suya
geçirgen kanalcık proteini olan Aquaporin-2 bulunur.
• Aquaporin -2 antidiüretik hormon (ADH) ile aktive
olur ve idrarın konsantre edilmesinde rol oynar.
• İnterkale hücrelerin 2 tipi vardır. Tip A ve Tip B
• Tip A: H-ATPaz ile H⁺ gibi proton sekresyonu yapar.
• Tip B: H-ATPaz ile bikarbonat sekrete ederken,
protonları reabsorbe eder.