FARMAKOLOGIA W

GERIATRII

dr n. med. Małgorzata Stompór

Korzystałam z wykładów p. dr Agnieszki Neumann – Podczaski, dr
Jarosława Woronia oraz podręcznika „Medicine in Old Age”
Wrażliwość osób starszych na działanie leków

ZMIENIONA WRAŻLIWOŚĆ NA
DZIAŁANIE LEKU

Schorzenie(a) Stężenie leku w Regulacja

miejscu działania homeostatyczna

Współpraca z
Farmakokinetyka Masa ciała
lekarzem
Wiek a metabolizm leków

Farmakokinetyczne:
 

L- uwalnianie leku z kapsułki/tabletki (liberation)

A - wchłanianie
D - dystrybucja
M - metabolizm
E - eliminacja
  
Farmakodynamiczne:
 

Antagonizm
Zmiana wrażliwości receptorów
Interakcje na poziomie farmakokinetycznym
Absorpcja
pH soku żoładkowego
wzrost
inne wchłanianie leków o charakterze kwasów i zasad

Motoryka przewodu pokarmowego i przepływ krwi przez naczynia

trzewne
 spadek
wzrost wchłaniania spadek wchłaniania
Aktywny transport przez błonę śluzową
spadek
zmniejszenie wchłaniania wit B1 i B6 oraz jonów wapnia i zwiazków
żelaza
Absorpcja
 Reasumując, w wieku starszym pogorszenie absorpcji jest
minimalne
Stopień wiązania białek- EPB (extent of protein
binding)

• Większość leków (60%) , zwłaszcza o charakterze kwaśnym

(np. warfaryna, fenytoina, fenylobutazon) ALBUMINY
GLOBULINY
• Substancje endogenne – hormony, wit. A,D,E,K ALFA I BETA

KWAŚNA ALFA 1
• Leki o charakterze zasadowym
GLIKOPROTEINA ,
(np. Propranolol, imipramina) LIPOPROTEINY
EPB wybranych substancji
Lek Odsetek leku związanego z białkiem

Fenobarbital 4,0

Ampicylina 10,0

Digoksyna 20,0

Chlorpropamid 80,0

Penicyliny izoksazolowe 84-97

Wit. B12 93,0

Warfaryna, Fenylobutazon 99,0

Diklofenak, Naproksen 99,7

Meloksykam 99,5
Ibuprofen, Nabumeton, Piroksykam 99,0
Celekoksyb 97,0
ASA, Indometacyna 90,0
Rofekoksyb 85,0
Dystrybucja
Spadek stężenia albumin (u 75- latka przeciętnie o 20% w stosunku do 40-latka)

Mniej leku zwiazanego z białkiem w łożysku naczyniowym

Więcej leku w postaci Zwiększona konkurencja o

wolnej (niezwiązanej) Nieskuteczność terapii (np.
białko wiążace (np. pomiedzy w przypadku glikozydów
lekami hipoglikemicznymi a naparstnicy szybka
Działanie leku lekami moczopędnymi) eliminacja z organizmu,
występuje szybciej i jest niedostępność terapeutyczna
silniejsze, ale krótkie dla komórek serca)
 
Lek o słabszym
Wyparcie przez lek o powinowactwie do Konieczność przetoczenia
większym powinowactwie do białka w postaci wolnej osocza lub albumin przed
białka leku uprzednio (np. glibenklamid) lub jednocześnie z podanym
związanego (salicylany a lekiem
fenytoina) Silniejsze działanie leku
i szybszy metabolizm
Ujawnienie toksycznego (ryzyko nagłej
działania wypartego leku (np. hipoglikemii)
fenytoiny)
Leki rozpuszczalne w wodzie
(propranolol, digoksyna, cymetydyna, lit, gentamycyna,
teofilina)

Fizjologiczna „utrata wody”

 

Spadek objętości dystrybucji leków hydrofinych

  

Szybsze osiągnięcie maksymalnego stężenia w surowicy przez

leki rozpuszczalne w wodzie
 
 
Możliwość nagłego ujawnienia toksycznego efektu leku
Leki rozpuszczalne w tłuszczach
(barbiturany, benzodiazepiny)

Zwiększona masa tkanki tłuszczowej

 
Kumulacja leku lipofilnego
 
Powolne uwalnianie leku
 
Przedłużony okres działania leku
 
Senność za dnia po wieczornym zażyciu leków
Dystrybucja

Fizjologiczny zanik komórek funkcjonalnie czynnych

 
Spadek masy narządu docelowego
 
Przy tej samej dawce leku większe stężenie przypada na
mniejszą liczbę komórek
 
Możliwość przedawkowania lub działania toksycznego
Metabolizm
Niedobór składowych reakcji
w szlakach metabolicznych
 
Niewystarczająca synteza
enzymów
Spadek utlenowania komórek
Patologiczne reakcje na leki
Metabolizm
Induktory Inhibitory
metabolizmu: np. metabolizmu: np.
leki przeciwpadacz- cymetydyna spowalnia
kowe indukują metabolizm tramadolu,
metabolizm statyn leków B-
adrenolitycznych
Metabolizm

 Starzenie wiąże się z postępującą redukcją masy wątroby i

przepływu krwi przez wątrobę

 Leki które podlegają „efektowi pierwszego przejścia” przez

wątrobę (nifedypina, labetalol, werapamil, nitraty) mają
wobec tego większą biodostępność i mogą być skuteczne w
mniejszych dawkach

 Odwrotnie – wiele ACEI jak enalapril, perindopril są

prolekami – wymagają aktywacji w wątrobie – ich działanie
może być słabsze
Metabolizm

 Reakcje I fazy:
 Hydroliza
 Redukcja interakcje
 Utlenianie

 Reakcje II fazy:
 sprzęganie z kwasem moczowym, siarkowym, acetylacja, alkilacja…
Metabolizm

 Faza 1 metabolizmu wątrobowego w starości ulega

zmniejszeniu (warfaryna, opioidy, fenytoina, karbamazepina,
teofilina, makrolidy, statyny – te leki zwykle występują w
zwiększonym stężeniu w organizmie potencjalny mechanizm
ADR, interakcji lekowych)

 Faza 2 metabolizmu nie zmienia się wraz z wiekiem

 CYP 450
 typ I reakcji CYP2B6
CYP2E1

bierze udział w przemianach CYP1A2

steroidów i kwasów CYP2C

żółciowych oraz leków

CYP3A

 enzymy CYP1, CYP2 i

CYP3 stanowią 70% CYP2D6

enzymów CYP w
wątrobie
Proporcje leków metabolizowanych przez różne enzymy
CYP450 (Twycross R. i wsp. 2003)
Eliminacja

Eliminacja

Zmniejszenie masy nerek, Zmniejszony przepływ

liczby nefronów krwi przez nerki

Zmniejszone wydalanie leków przez nerki

  
Możliwość efektu toksycznego (m.in. digoksyna,
lit, cymetydyna, gentamycyna)
Eliminacja

 Klirens kreatyniny wzór Cockrofta – Gaulta

 Najbardziej niebezpieczne są leki, które mają wąski indeks

terapeutyczny (dla tych preparatów ważne początkowe
zmniejszenie dawki i monitorowanie stężenia!!)

– digoksyna, lit – nawet niewielkie wahania stężeń mogą

prowadzić do toksyczności
Farmakodynamika

Farmakodynamika

Antagonizm NLPZ
zmniejszają efekt inhibitorów Zmienna zdolność wiązania
konwertazy angiotensyny, przez receptory błonowe
tiazydów i B-blokerów

Zmniejszenie wrażliwości Wybitne zwiększenie

na leki B-adrenolityczne wrażliwości w stosunku do
(głównie na propranolol) pochodnych benzodiazepiny
 
Spadek efektu Konieczność redukcji dawek
terapeutycznego leku
INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE polegają na
wzajemnym modyfikowaniu działania jednocześnie
zastosowanych leków na poziomie receptora i
efektora

↑ zaparć po dołączeniu kilku leków o działaniu antycholinergicznym

nasilenie efektu przeciwbólowego morfiny po dołączeniu NLPZ, TCA

morfina + midazolam - nasilenie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy

większe ryzyko drgawek: tramadol+ TCA, SSRI, neuroleptyk, opioid,

ciprofloksacyna

wydłużenie odstępu QT- ↑ ryzyko zaburzeń rytmu: metadon+ haloperidol, TCA,

ciprofloksacyna

zespół serotoninowy- opioid+ lek przeciwdepresyjny, neuroleptyki, dekstrometorfan

POLIPRAGMAZJA

Jatrogenny zespół geriatryczny

(gr. iatros - lekarz)

zespół chorobowy będący następstwem leczenia

objawy niepożądane działania substancji leczniczych (ADR – adverse

drug reaction)

efekt niepożądany to również brak efektu stosowanych leków

interakcje lekowe (ADI – adverse drug interactions)

WIELOCHOROBOWOŚĆ
I WIELOLEKOWOŚĆ

 2 leki - 6% - 15% działań niepożądanych wynikających z interakcji

 przy większej liczbie leków - zagrożenie to wzrasta wykładniczo wraz
z liczbą stosowanych leków
(Atkin PA i wsp. Drug Aging 1999; 14: 141)

Według danych epidemiologicznych w różnych krajach świata

osoby starsze pobierają średnio 3-8 leków (Kane RL i wsp.
Essentials of clinical geriatrics. 1998: 206)

Pacjenci powyżej 65 roku życia stanowią 15% populacji, natomiast

zażywają około 40% wszystkich przepisywanych leków
 RYZYKO WYSTĄPIENIA
NIEKORZYSTNYCH INTERAKCJI W
ZALEŻNOŚCI OD ILOŚCI STOSOWANYCH
LEKÓW
100
82%
80

58%
Risk of event (%)

60

40

13%
20

0
2 drugs 5 drugs 7+ drugs

Fulton & Allen,2005

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE – CZYNNIK RYZYKA
HOSPITALIZACJI Z POWODU DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH
U PACJENTÓW POWYŻEJ 60 ROKU ŻYCIA

 choroby nerek RR 1,93

 powikłana cukrzyca RR 1,91
 choroby wątroby RR 1,85
 choroby reumatyczne RR 1,65
 przewlekłe choroby płuc RR 1,61
 niewydolność serca RR 1,56
 mechanizmy indukowania ADR
 interakcje leków (ADI)
 uszkodzenie ważnych życiowo narządów wpływających na
farmakokinetykę leków
(Zhang, BMJ, 2009, 338, 2752)
 WZROST RYZYKA WYSTĄPIENIA DZIAŁAŃ
NIEPOŻĄDANYCH W FARMAKOTERAPII

Interakcje Antagonizm
farmakokinetyczne farmakodynamiczny

Sumowanie działań Brak synergizmu

niepożądanych terapeutycznego,
wzrost ryzyka działań
niepożądanych
(polipragmazja)
WIELOLEKOWOŚĆ - POLIPRAGMAZJA

Osłabienie działania farmakologicznego leku:

 Antagonizm
 Utrudnienie wchłaniania
 Nasilenie biotransformacji
 Zwiększenie wydalania
 Interakcje farmakodynamiczne
WIELOLEKOWOŚĆ - POLIPRAGMAZJA

Zwiększenie siły działania farmakologicznego:

 Synergizm
 Wypieranie leków z połączeń z białkami
 Zahamowanie biotransformacji
 Zmniejszenie wydalania
 Interakcje farmakodynamiczne
NIEWŁAŚCIWE ZAPISYWANIE LEKÓW
PRZEZ LEKARZY STARSZYM PACJENTOM

Straand J, Rokstad KS. Fam Pract 1999; 16: 380)

WIELOCHOROBOWOŚĆ
I WIELOLEKOWOŚĆ

Ponad połowa starszych mieszkańców USA pobiera co najmniej 1 lek,

do którego podawania nie ma wskazań (Kane RL i wsp. - Essentials in clinical geriatrics,
1998: 304)

Co trzeci pacjent leczony digoksyną otrzymywał ten lek bez wskazań –

badania przeprowadzono wśród hospitalizowanych pacjentów starszych
z powodu niewydolności krążenia w jednej z amerykańskich klinik geriatrii
(Ahmed A i wsp. J Gerontol A biol Sci Med. Sci 2002; 57: M138), podobne wyniki w badaniu
POLKARD

ZMNIEJSZENIE LICZBY POBIERANYCH LEKÓW

PRZEZ OSOBY STARSZE JEST MOŻLIWE I WCALE NIE MUSI OZNACZAĆ
MNIEJSZEJ SKUTECZNOŚCI LECZENIA
„FARMAKOHAZARDOLOGIA”
M. Zetin. Int J Clin Pract 2004

Występowanie niepożądanych działań leków określane jest w geriatrii

jako „główna współczesna epidemia” (ang. a major modern epidemic - Straand J,
Rokstad KS. Farm Pract 1999; 16: 380)

Według danych epidemiologicznych 3 - 17% hospitalizacji osób starszych wywołanych jest działaniami niepożądanymi leków, a
powikłania polekowe znajdują się na liście 10 najczęstszych przyczyn zgonów u USA (Hanlon JT i wsp. Geriatric pharmacology. 2003: 1289)
Połowa zgonów z powodu działań niepożądanych leków zdarza się u osób >60 r.ż.

30 – 40% polekowych działań niepożądanych można uniknąć

 NAJCZĘSTSZE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
BĘDĄCE PRZYCZYNĄ HOSPITALIZACJI
PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU
CIĘŻKIE NIE CIĘŻKIE
ostra niewydolność nerek Hipokaliemia

hiperkaliemia Wysypki skórne

zatrucie glikozydami nasercowymi Wymioty

migotanie przedsionków Kaszel

krwawienie z przewodu pokarmowego Hiperglikemia

hipoglikemia Blok A-V I stopnia

zapalenie żołądka Bóle głowy

biegunka

odwodnienie

częstoskurcz nadkomorowy
Przewodnik Zdrowego Przepisywania Leków
W Geriatrii

 1. Jaki jest ogólny stan zdrowia pacjenta? Czy ma niewydolność wątroby

lub nerek? Robić badania kontrolne!!!!! Stan narządów chorego , który
przyjmuje leki przewlekle mógł się zmienić!!!!!
być może leki które przyjmuje stały się toksyczne lub nieefektywne?!

2. Jakie leki, łącznie z tymi bez recepty przyjmuje pacjent? Przeglądaj leki
systematycznie, zaangażuj w nadzór opiekunów chorego. Kto jeszcze
przepisuje leki pacjentowi?

 3. Czy jest jasne wskazanie dla stosowania każdego z leków?

Przewodnik Zdrowego Przepisywania Leków
W Geriatrii
 4. Czy wszystkie choroby pacjenta są odpowiednio leczone?

 5. czy przepisane lekarstwo jest w odpowiedniej i docelowej dawce

i czy wymaga kontynuowania podawania?
(start low, go slow, but go!) – schorzenia takie jak niewydolność serca,
nadciśnienie, hipercholesterolemia, antykoagulacja przy migotaniu przedsionków
są u starszych nie leczone, albo stosowane są zbyt małe dawki leków

 6. czy pacjent ma wystarczające wskazówki co do sposobu

przyjmowania leków – może nie umie ich przyjmować
(alenndronian, leki wziewne)

 7. czy wykorzystano wszystkie możliwości postępowania

niefarmakologicznego
Przewodnik Zdrowego Przepisywania Leków
W Geriatrii
 8.czy schemat dawkowania można uprościć (leki 1x
dziennie)?

 9. Czy istnieją potencjalne interakcje lek – lek i lek – choroba

– uprzedź pacjenta, których leków/potraw bezwzględnie
powinien unikać (np. acenokumarol)

 10. Czy niektóre z objawów z którymi zgłosił się pacjent

mogą być wywołane przez leki, które przyjmuje (hipotonia
ortostatyczna, upadki, zaparcia, pogorszenie pamięci????)
 ZMNIEJSZENIE DAWKOWANIA

 w wieku 60 - 75 lat - 10 - 15%

 w wieku 75 - 90 lat - 20 - 25%

 w okresie długowieczności (>90 lat) - 30 - 50%

Leki bez recepty często przyjmowane przez osoby starsze

lek Cel przyjęcia Interakcje lekowe Efekty uboczne,

powikłania
NSAID (ibuprofen, Ból, gorączka Kortykosteroidy, Owrzodzenie jelita i
aspiryna) warfaryna żołądka, ostra
niewydolnośc nerek,
retencja płynów

Antagoniści receptora H1 Alergia, pokrzywka, Antydepresanty, leki Nasilanie efektu

świąd przeciwlękowe i antymuskarynowego i
nasenne antycholinergicznego -
sedacja

Antagoniści receptora H2 Choroba wrzodowa Leki metabolizowane Ryzyko kwotoku

żołądka, GERD przez cytochrom p450 Ryzyko toksyczności
np. warfaryna, teofiliny
fenytoina, teofilina

Kodeina Przeciwbólowo, Leki przeciwlękowe i Zaparcie, zawroty głowy,

przeciwkaszlowo nasenne nudności , wymioty

Ginko biloba Otępienie Aspiryna, warfaryna, Krwawienie, nadciśnienie

diuretyki tiazydowe,
paracetamol
WIELOCHOROBOWOŚĆ I
WIELOLEKOWOŚĆ
WIELOLEKOWOŚĆ

WZROST UPADKI
RYZYKA HOSPITALIZACJI
(Mannesse CK i wsp. Age Ageing 200; 29: 35)

ZŁAMANIA

! NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
FUNKCJONALNA
KASKADA ZAPISYWANIA
(ang. „prescribing cascade”)

Wprowadzenie
do leczenia Rochan PA & Gurwitz JH
pierwszego leku BMJ 1997; 315: 1096

Wystąpienie
objawów
ubocznych
Wprowadzenie
do leczenia
drugiego leku
KASKADA ZAPISYWANIA
(ang. „prescribing cascade”)

Ryzyko wystąpienia nadciśnienia

przy stosowaniu NLPZ
2,00

1,50

1,00

0,50

0,00
1 2 3 4
Bez leków Niska Średnia Wysoka Rochan PA & Gurwitz JH
NLPZ (dawka))
BMJ 1997; 315: 1096
KASKADA ZAPISYWANIA
(ang. „prescribing cascade”)

Pacjent ze
stabilnym Dolegliwości bólowe
nadciśnieniem

NLPZ Wzrost ciśnienia

Zmiana schematu
leczenia hipotensyjnego

? Ustanie dolegliwości bólowych

NISKA PODATNOŚĆ PACJENTÓW NA
ZALECENIA LEKARSKIE
 Podatność - ang. compliance

 Wśród starszych pacjentów - do 40% „ingeruje w proces leczenia”

-zwiększenie/zmniejszanie dawki na własną rękę
-niezrozumienie zaleceń lekarskich
- brak umiejętności przyjmowania niektórych preparatów, niesprawność ruchowa
-niewykupienie wszystkich zapisywanych leków ze względu na sytuację finansową,
trudności z dotarciem do apteki

 Niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii w USA (wg FDA 2008)

7,5 mld dolarów
125 tys. zgonów rocznie
CZYNNIKI WARUNKUJĄCE NON-
COMPLIANCE

 Upośledzenie czynności poznawczych

 3 lub więcej chorób przewlekłych
 5 lub więcej przyjmowanych leków
 3 lub więcej lekarzy przepisujących leki
 Zmiana schematu przyjmowanych leków 4 lub więcej razy w
ciągu ostatnich 12 miesięcy
 Samotność
 Wypis ze szpitala
 Niedowidzenie
 Trudności w otwieraniu pojemników z lekami -
niepełnosprawność
NAJCZĘSTSZE REAKCJE LEK - LEK

• Digoksyna
• Beta- blokery
• Doustne leki hipoglikemizujące
• Diuretyki
• NLPZ
Interakcje w farmakoterapii geriatrycznej

Interakcje Potencjalny efekt Zalecenia

Warfaryna + NLPZ, tramadol ↑ INR Nie łączyć

chinolony i fluorochinolony,
makrolidy  

ACE, ARB + suplementacja hiperkalemia

potasu, diuretyki oszczędzające
potas

NLPZ + ACEI, ARB, furosemid Niewydolność nerek

Digoksyna + amiodaron ↑ toksyczności digoksyny

Teofilina + chinolony, ↑ toksyczności teofiliny

fluorochinolony
Interakcje w farmakoterapii geriatrycznej

Interakcje Potencjalny efekt Zalecenia

Karbamazepina+ cymetydyna, podwyższone stężenie Monitoruj stęzenie karbamazepiny i

erytromycyna, klarytromycyna karbamazepiny, neurotoksyczność
albo flukonazol neurotoksyczność

Neuroleptyki + BDZ, sedatywne zawroty głowy, splątanie, Unikaj łączenia

leki przeciwhistaminowe lub
opiaty
Opiaty + żelazo, antycholinergiki,
Ca- blokery
upadki i złamania Używaj najniższe skuteczne dawki
BDZ o krótkim i pośrednim czasie
działania
Przegląd leków i potrzeby ich
dalszego stosowania
Ciężkie zaparcie Używaj jednocześnie leki
przeczyszczające
Regularny przegląd leków i ich
działania i skutków ubocznych

NLPZ + SSRI, spironolakton,

aspiryna, klopidogrel, warfaryna,
mukolityki
Interakcje w farmakoterapii geriatrycznej
Interakcje
Insulina i doustne leki
przeciwcukrzycowe +
1.Glikokorykosteroidów
2. Hormony tarczycy
3. Fenytoina
4. Leki moczopędne (diuretyki
tiazydowe, furosemid)
- blokery (propranolol) + leki
przeciwcukrzycowe przez–
Potencjalny efekt Zalecenia
Osłabienie działania, Półprofil glikemii
hiperglikemia
antagonizm w stosunku do Unikaj łączenia
amin katecholowych w Używaj najniższe skuteczne dawki
działaniu na gospodarkę Przegląd leków i potrzeby ich
cukrową, beta- blokery dalszego stosowania
zmniejszają glikogenolizę
INTERAKCJA
NIEBEZPIECZNA, GDYŻ
PROPRANOLOL ZNOSI
SYGNAŁY
OSTRZEGAWCZE
NIEDOCUKRZENIA,
KRYTERIA POPRAWNOŚCI LECZENIA
OSÓB STARSZYCH
 Zestaw kryteriów definiujących potencjalną niepoprawność leczenia stworzony przez zespół ekspertów ze Stanów Zjednoczonych i Kanady a opublikowany przez Beersa w 1997 r.

 Kryteria charakteryzujące potencjalnie niepoprawne połączenia leków według Straanda i wsp. oraz Rochon i wsp.
 KRYTERIA BEERS’A

Podział leków na 3 grupy:

1. leki, które nie powinny być stosowane u osób starszych

niezależnie od dawki i istniejących u pacjenta schorzeń

2. preparaty których stosowanie powinno być ograniczone w

zależności od dawki substancji leczniczej

3. leki, których stosowanie uznano za niewłaściwe przy

uwzględnieniu istnienia jednej z 15 określonych chorób
przewlekłych
 KRYTERIA BEERS’A

KATEGORIA 1 KATEGORIA 2 KATEGORIA 3

NIGDY RZADKO leki stosowane niezgodnie
ze wskazaniami
leki o silnym efekcie Benzodiazepiny Amitryptylina
cholinolitycznym: Doksepina
Indometacyna (Metindol)
•Barbiturany Tiklopidyna
•Belladonna Metyldopa
•Pentazocyna Rezepina (Normatens)
•Petydyna Oxybutynina
•Butylobromek hioscyny Hydroksyzyna
=Buscolizyna, Scopolan, Leki p. histaminowe I
Buscopan generacji (prometazyna,
difenhydramina)
 Benzodiazepiny w starości??
Czy tylko problem interakcji CYP450?

BENZODIAZEPINY
Wysokie
Wzrost zawartości tkanki
powinowactwo do tłuszczowej z 18% do
białek (diazepam 36% całkowitej masy
97%) – więcej ciała u mężczyzn oraz z
33% do 48% u kobiet
„wolnej”=
aktywnej postaci Wzrost objętości dystrybucji BZD,
leku, konkurencja przedłużony czas działania, ale
leków o białko opóźniony start
wiążące
Nie mogę zasnąć, poproszę o
Żle się czuję (jestem słaby, mam większą dawkę leku nasennego
zawroty głowy) bo źle spałem dlatego że
dostałem za mało leku nasennego!!
 Metabolizm benzodiazepin

Tylko II faza
Lorazepam metabolizmu!

DIAZEPAM TEMAZEPAM

PRAZEPAM

DESMETYLODIAZEPAM OKSAZEPAM
DEMOKSEPAM
KLORAZEPAT T1/2 = 220 H….
DEMETYLOCHLORDIAZEPOKSYD

CHLORDIAZEPOKSYD Klotz and

Muller-Seydlitz,
1979)
 KRYTERIA BEERS’A

3. leki, których stosowanie uznano za niewłaściwe przy

uwzględnieniu istnienia jednej z 15 określonych chorób
przewlekłych

CHOROBA WRZODOWA
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – COX-1, COX-2, COX-
1+COX-2 - inhibitory
• Potas

NADCIŚNIENIE:
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Pseudoefedryna
 KRYTERIA BEERS’A

3. leki, których stosowanie uznano za niewłaściwe przy

uwzględnieniu istnienia jednej z 15 określonych chorób
przewlekłych

CUKRZYCA:

• B-adrenolityki
• B-adrenolityki +diuretyki

• Sulfonamidy, fibraty

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne

 KRYTERIA BEERS’A

3. leki, których stosowanie uznano za niewłaściwe przy

uwzględnieniu istnienia jednej z 15 określonych chorób
przewlekłych

JASKRA

• Aminy sympatykomimetyczne (salbutamol – duże dawki

lub i.v., izoprenalina, terbutalina, orcyprenalina)

• Hydroxyzyna, difenhydramina, klemastyna,

chlorfeniramina, dexchlorfeniramina, prometazyna

• Wszystkie leki antycholinergiczne

 Leki mogące być przyczyną upośledzenia funkcji
poznawczych u pacjentów w podeszłym wieku
(wg Moore AR, Drugs & Aging 1999,15,15-28)

 Leki antycholinergiczne
 Benzodiazepiny (nitrazepam, diazepam, temazepam)
 Opioidowe leki przeciwbólowe
 Neuroleptyki
 Leki stosowane w chorobie Parkinsona (Bromokryptyna, Lewodopa, Selegilina)
 Leki przeciwdepresyjne (niskie ryzyko przy stosowaniu SSRI)
 Leki przeciwpadaczkowe
 Antagoniści receptora H2
 Antagoniści receptora H1
 NLPZ (Indometacyna, Ibuprofen)
 Glikokortykosteroidy
 Antybiotyki (β-laktamy, chinolony)
 leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego (digoksyna, alfa-metyldopa,
leki beta adrenolityczne o dużej lipofilności (propranolol), w małym stopniu diuretyki i ACEI)
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 A. Cardiovascular System
 1. Digoxin at a long-term dose > 125µg/day with impaired renal function (increased risk of toxicity).
 2. Loop diuretic for dependent ankle oedema only i.e. no clinical signs of heart failure (no evidence of efficacy, compression hosiery usually more appropriate).
 3. Loop diuretic as first-line monotherapy for hypertension (safer, more effective alternatives available).
 4. Thiazide diuretic with a history of gout (may exacerbate gout).
 5. Non-cardioselective beta-blocker with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (risk of bronchospasm).
 6. Beta-blocker in combination with verapamil (risk of symptomatic heart block).
 7. Use of diltiazem or verapamil with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure).
 8. Calcium channel blockers with chronic constipation (may exacerbate constipation).
 9. Use of aspirin and warfarin in combination without histamine H2 receptor antagonist (except cimetidine because of interaction with warfarin) or proton
pump inhibitor (high risk of gastrointestinal bleeding).
 10. Dipyridamole as monotherapy for cardiovascular secondary prevention (no evidence for efficacy).
 11. Aspirin with a past history of peptic ulcer disease without histamine H2 receptor antagonist or Proton Pump Inhibitor (risk of bleeding).
 12. Aspirin at dose > 150mg day (increased bleeding risk, no evidence for increased efficacy).
 13. Aspirin with no history of coronary, cerebral or peripheral arterial symptoms or occlusive arterial event (not indicated).
 14. Aspirin to treat dizziness not clearly attributable to cerebrovascular disease (not indicated).
 15. Warfarin for first, uncomplicated deep venous thrombosis for longer than 6 months duration (no proven added benefit).
 16. Warfarin for first uncomplicated pulmonary embolus for longer than 12 months duration (no proven benefit).
 17. Aspirin, clopidogrel, dipyridamole or warfarin with concurrent bleeding disorder (high risk of bleeding).
  estimated GFR <50ml/min.
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 B. Central Nervous System and Psychotropic Drugs
 1. Tricyclic antidepressants (TCA’s) with dementia (risk of worsening cognitive impairment).
 2. TCA’s with glaucoma (likely to exacerbate glaucoma).
 3. TCA’s with cardiac conductive abnormalities (pro-arrhythmic effects).
 4. TCA’s with constipation (likely to worsen constipation).
 5. TCA’s with an opiate or calcium channel blocker (risk of severe constipation).
 6. TCA’s with prostatism or prior history of urinary retention (risk of urinary retention).
 7. Long-term (i.e. > 1 month), long-acting benzodiazepines e.g. chlordiazepoxide, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate and
benzodiazepines with long-acting metabolites e.g. diazepam (risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls).
 8. Long-term (i.e. > 1 month) neuroleptics as long-term hypnotics (risk of confusion, hypotension, extra-pyramidal side
effects, falls).
 9. Long-term neuroleptics ( > 1 month) in those with parkinsonism (likely to worsen extra-pyramidal symptoms)
 10. Phenothiazines in patients with epilepsy (may lower seizure threshold).
 11. Anticholinergics to treat extra-pyramidal side-effects of neuroleptic medications (risk of anticholinergic toxicity).
 12. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with a history of clinically significant hyponatraemia (non-iatrogenic
hyponatraemia <130mmol/l within the previous 2 months).
 13. Prolonged use (> 1 week) of first generation antihistamines i.e. diphenydramine, chlorpheniramine, cyclizine, promethazine
(risk of sedation and anti-cholinergic side effects).
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 C. Gastrointestinal System
 1. Diphenoxylate, loperamide or codeine phosphate for treatment of diarrhoea of unknown cause (risk of delayed diagnosis, may
exacerbate constipation with overflow diarrhoea, may precipitate toxic megacolon in inflammatory bowel disease, may delay recovery in
unrecognised gastroenteritis).
 2. Diphenoxylate, loperamide or codeine phosphate for treatment of severe infective gastroenteritis i.e. bloody diarrhoea, high fever or
severe systemic toxicity (risk of exacerbation or protraction of infection)
 3. Prochlorperazine (Stemetil) or metoclopramide with Parkinsonism (risk of exacerbating Parkinsonism).
 4. PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for > 8 weeks (earlier discontinuation or dose reduction for
maintenance/prophylactic treatment of peptic ulcer disease, oesophagitis or GORD indicated).
 5. Anticholinergic antispasmodic drugs with chronic constipation (risk of exacerbation of constipation).
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 D. Respiratory System
 1. Theophylline as monotherapy for COPD. (safer, more effective alternative; risk of adverse effects due to narrow therapeutic index)
 2. Systemic corticosteroids instead of inhaled corticosteroids for maintenance therapy in moderate-severe COPD (unnecessary exposure to
long-term side-effects of systemic steroids).
 3. Nebulised ipratropium with glaucoma (may exacerbate glaucoma).
  
 E. Musculoskeletal System
 1. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent
histamine H2 receptor antagonist, PPI or misoprostol (risk of peptic ulcer relapse).
 2. NSAID with moderate-severe hypertension (moderate: 160/100mmHg – 179/109mmHg; severe: ≥180/110mmHg) (risk of exacerbation of
hypertension).
 3. NSAID with heart failure (risk of exacerbation of heart failure).
 4. Long-term use of NSAID (>3 months) for relief of mild joint pain in osteoarthtitis (simple analgesics preferable and usually as effective
for pain relief)
 5. Warfarin and NSAID together (risk of gastrointestinal bleeding).
 6. NSAID with chronic renal failure  (risk of deterioration in renal function).  estimated GFR 20-50ml/min.
 7. Long-term corticosteroids (>3 months) as monotherapy for rheumatoid arthrtitis or osterarthritis (risk of major systemic corticosteroid
side-effects).
 8. Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout where there is no contraindication to allopurinol (allopurinol first choice
prophylactic drug in gout)
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 F. Urogenital System
 1. Bladder antimuscarinic drugs with dementia (risk of increased confusion, agitation).
 2. Bladder antimuscarinic drugs with chronic glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma).
 3. Bladder antimuscarinic drugs with chronic constipation (risk of exacerbation of constipation).
 4. Bladder antimuscarinic drugs with chronic prostatism (risk of urinary retention).
 5. Alpha-blockers in males with frequent incontinence i.e. one or more episodes of incontinence daily (risk of urinary frequency and worsening of incontinence).
 6. Alpha-blockers with long-term urinary catheter in situ i.e. more than 2 months (drug not indicated).
  
 G. Endocrine System
 1. Glibenclamide or chlorpropamide with type 2 diabetes mellitus (risk of prolonged hypoglycaemia).
 2. Beta-blockers in those with diabetes mellitus and frequent hypoglycaemic episodes i.e.  1 episode per month (risk of masking hypoglycaemic symptoms).
 3. Oestrogens with a history of breast cancer or venous thromboembolism (increased risk of recurrence)
 4. Oestrogens without progestogen in patients with intact uterus (risk of endometrial cancer).
  
 H. Drugs that adversely affect those prone to falls (≥ 1 fall in past three months)
 1. Benzodiazepines (sedative, may cause reduced sensorium, impair balance).
 2. Neuroleptic drugs (may cause gait dyspraxia, Parkinsonism).
 3. First generation antihistamines (sedative, may impair sensorium).
 4. Vasodilator drugs known to cause hypotension in those with persistent postural hypotension i.e. recurrent > 20mmHg drop in systolic blood pressure (risk of syncope,
falls).
 5. Long-term opiates in those with recurrent falls (risk of drowsiness, postural hypotension, vertigo).
 STOPP – screening tool of older people’s potentially
inapropriate prescriptions
 I. Analgesic Drugs
 1. Use of long-term powerful opiates e.g. morphine or fentanyl as first line therapy for mild-moderate pain (WHO analgesic ladder not
observed).
 2. Regular opiates for more than 2 weeks in those with chronic constipation without concurrent use of laxatives (risk of severe
constipation).
 3. Long-term opiates in those with dementia unless indicted for palliative care or management of moderate/severe chronic pain
syndrome (risk of exacerbation of cognitive impairment).
  
 J. Duplicate Drug Classes
 Any regular duplicate drug class prescription e.g. two concurrent opiates, NSAID’s, SSRI’s, loop diuretics, ACE inhibitors (optimisation of
monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new class of drug). This excludes duplicate prescribing of drugs
that may be required on a prn basis e.g. inhaled beta2 agonists (long and short acting) for asthma or COPD, and opiates for management of
breakthrough pain.
 START – screening tool to alert doctors to right
apropriate, indicated treatment
 Cardiovascular System
1. Warfarin in the presence of chronic atrial fibrillation, where there is no contraindication to warfarin.
2. Aspirin in the presence of chronic atrial fibrillation, where warfarin is contraindicated, but not aspirin.
3. Aspirin or Clopidigrel with a documented history of coronary,cerebral or peripheral vascular disease in
patients in sinus rhythm, where
therapy is not contraindicated.
4. Antihypertensive therapy where systolic BP consistently > 160 mmHg, where antihypertensive therapy is
not contraindicated.
5. Statin therapy in patients with documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease,
where the patients’ functional status
remains independent for activities of daily living and life expectancy id more than 5 years
6. ACE inhibitor in chronic heart failure, where no contraindication exists.
7. ACE inhibitor following acute myocardial infection.
8. Beta blocker in chronic stable angina, where no contraindication exists.
 START – screening tool to alert doctors to right
apropriate, indicated treatment
 RespiratorySystem
1. Regular inhaled b 2-agonist or anti-cholinergic agent for mild to moderate
asthma or COPD
2. Inhaled steroid in moderate-severe asthma or COPD, where reversibility of airflow obstruction has been shown.
3. Home continuous oxygen where chronic type 1 respiratory failure (pO2 < 8.0kPa,
pCO2 < 6.5kPa) or type 2 respiratory failure (pO2 < 8.0kPa, pCO2 > 6.5kPa) has been well
documented and where there is no contraindication to continuous oxygen therapy
 Central Nervous System
1. L-DOPA in idiopathic Parkinson’s disease with definite functional impairment and resultant
disability.
2. Antidepressant in the presence of clear-cut depressive symptoms, lasting at least 3 months.
 Gastrointestinal System
1. Proton pump inhibitor in the presence of chronic severe gastro-oesophageal acid reflux
or peptic stricture requiring dilatation.
2. Fibre supplement for chronic, symptomatic diverticular disease with constipation.
 START – screening tool to alert doctors to right
apropriate, indicated treatment
 Locomotor system
1. Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) with known, moderate – severe
rheumatoid disease lasting more than 12 weeks.
2. Bisphosphonate in patients taking glucocorticoids for more than 1 month (i.e.chronic corticosteroid therapy).
3. Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis (previous fragility
fracture, acquired dorsal kyphosis)
 Endocrine System
1. Metformin with type 2 diabetes +/– Metabolic Syndrome (in the absence of renal impairment
present i.e. blood urea > 12.0 mmol/l, ± serum creatinine > 200 mmol/l).
2. ACE inhibitor or Angiotension Receptor Blocker in diabetes with nephropathy i.e. overt
dipstick proteinuria or microalbuminuria (> 30 mg/24 h) ± serum biochemical renal impairment (blood urea > 8.0
mmol/l or serum creatinine > 130 μmol/l).
3. Aspirin therapy in diabetes mellitus with well controlled blood pressure.
4. Statin therapy in diabetes mellitus if fasting serum cholesterol > 5.0 mmol/l or additional
cardiovascular risk factor(s) present.
Krwawienie z p.pok. – MUKOLITYKI – depolimeryzują śluz!!!
Jedyne bezpieczne przy stosowaniu NLPZ są erdosteina (Erdomed), ambroxol
(Mucosolvan)– nie stosować acetylo, karbocysteiny

Choroba zwyrodnieniowa stawów – brak aktywnego stanu zapalnego, jedynie

konsekwencje zwyrodnienia – opioidy lub mała dawka steroidu

NLPZ zmniejszają skuteczność aspiryny w jej działaniu kardioprotekcyjnym – w

przypadku ibuprofenu udowodniono to powikłanie
 NLPZ U OSÓB STARSZYCH?

 Ibuprofen – dość bezpieczny, bo działa krótko, hamuje syntezę

prostaglandyn, ale potem przestaje działać więc zawsze jest pewna pula
ochronnych prostaglandyn
 Nimesulid – stosunkowo bezpieczny kardiologicznie, nie najgorszy jeśli
chodzi o powikłania wrzodowe, podobnie meloksykam w dawce do 7,5 mg/d
i Naproxen
 Lornoksykam (Xeforapid)– b. skuteczny w chorobach układu kostno –
stawowego, stosunkowo bezpieczny – działa 6-8 godzin
 Diclofenac – czarna lista – ryzyko sercowo-naczyniowe, hepatotoksyczny,
enteropatia –zwł. formy o przedłużonym działaniu
 PPI – omeprazol – ogromna ilość interakcji lekowych (LEK-LEK n
poziomie cytochromu), najbezpieczniejszy pantoprazol i esomeprazol
 PARACETAMOL?

 Możliwe interakcje lekowe:

Karbamazepina, fenytoina, fenobarbital – wzrost hepatotoksyczności

Metoklopramid – przyspieszenie wchłaniania z przewodu pokarmowego

Ranitydyna, propranolol – wydłużenie eliminacji paracetamolu

Warfaryna – zastosowanie paracetamolu w dawkach 9 g/tydzień

Może powodować wzrost INR > 6 !

Granisetron i tropisetron hamują działanie analgetyczne

Poprzez blokowanie receptorów 5-HT1B ale nie 5-HT3
 KRWAWIENIA ZWIĄZANE Z SSRI

 Serotonina znajduje się w ziarnistościach gęstych trombocytów i jest

czynnikiem biorącym udział w rozpoczęciu pierwszej fazy hemostazy
pierwotnej, czyli wytwarzania tzw. czopu płytkowego

 5HT nie jest najsilniejszym czynnikiem proagregacyjnym płytek, jednak jej

niedobór prowadzić może do zaburzeń hemostazy.
 jest aktywnie wychwytywana przez płytki z surowicy i gromadzona w
ziarnistościach gęstych razem z adenozynodwufosforanem (ADP) i znacznymi
ilościami wapnia - trombocyty nie syntetyzują serotoniny, a jej zawartość w
płytkach jest odzwierciedleniem efektywności procesu transportu
 w wychwycie serotoniny z krwi uczestniczy jej transporter, który jest
molekularnie tożsamy z transporterem tej aminy biogennej, zlokalizowanym w
neuronach
 Centrum informacji o leku
www.leki-informacje.pl
http://www.bil.aptek.pl/servlet/bil/start
POZOSTAŁE KRYTERIA WŁAŚCIWEGO STOSOWANIA
LEKÓW W GERIATRII:
McLeod Criteria
ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)
PIT (Prescribing Indicators Tool)
Medication Appropriate Index
Medication Decision Pyramid
 ZESPÓŁ SEROTONINOWY

POTENCJALNIE GROŹNE POWIKŁANIE

SPOWODOWANE STOSOWANIEM LEKÓW
O DZIAŁANIU SEROTONINERGICZNYM
Kryteria Sternbacha (czułość 85% oraz swoistość 97%)
Ostatnie dołączenie do leczenia leku serotoninergicznego lub zwiększenie dawki

Brak innych możliwych przyczyn np. infekcje

Brak dodania lub zwiększenia dawki neuroleptyku

+ 3 objawy z poniższych:

Zaburzenia świadomości

Pobudzenie (zaburzenia świadomości, hipomania)

Mioklonie

Wzmożenie odruchów ścięgnistych

Nadmierna potliwość – zlewne poty
Drgawki, dreszcze
Biegunka
Gorączka
Zaburzenia koordynacji
Objawy dodatkowe: szczękościsk, parastezje, fascykulacje
Obraz kliniczny ZS

Charakterystyczna triada objawów: Szerokie źrenice

1.Zmiana stanu psychicznego
2.Zaburzenia wegetatywne
3.Objawy nerwowo-mięśniowe
(Boyer BW, NEJM 2005;352(11):1112-20)

Pobudzenie Zlewne poty

Przyspieszona
perystaltyka,
Wzmożone
biegunka
odruchy
(k.d. bardziej)

Klonus stopy
Tachykardia
(k.d. bardziej)
Drżenie
(k.d. bardziej) Niestabilność wegetatywna
zwykle wzrost RR lub wahania
 Objawy z układu Objawy z układu Zaburzenia
nerwowo - autonomicznego świadomości i
mięśniowego zachowania

Wzmożenie odruchów Hipertermia: (46%) Pobudzenie/

ścięgnistych (55%) łagodna < 38.5°C; drażliwość (35%)
ciężka ≥ 38.5°C
Oczopląs (13%) Hipomania (15%)
Tachykardia (41%)
Mioklonie (57%) Lęk (16%)
Wzmożona potliwość (46%)
Dreszcze (25%) Zmieszanie/
Zaczerwienienie twarzy (14%) Dezorientacja (54%)
Drżenia (49%)
Rozszerzenie źrenic (26%) Śpiączka (28%)
Wzmożenie napięcia Brak reaktywności źrenic (18%)
Halucynacje (6%)
mięśniowego (49%) Nadciśnienie (33%)
Zawroty głowy (6%)
Obustronny objaw Tachypnoe (28%)
Babińskiego (14%) Biegunka (12%)
Ślinotok (5%)
 PATOGENEZA ZESPOŁU SEROTONINOWEGO –
NADMIERNA STYMULACJA UKŁADU
SEROTONINERGICZNEGO

stosowanie leków interakcje

serotoninergicznych w farmakokinetyczne
wysokich dawkach i farmakodynamiczne
leków działających na
układ serotoninergiczny

Uwalnianie serotoniny do przestrzeni synaptycznej znajduje się pod

kontrolą receptorów presynaptycznych: autoreceptora 5HT 1B/1D
zlokalizowanego w zakończeniach neuronów oraz autoreceptora
somatodendrytycznego 5HT 1A.
 LEKI O DZIAŁANIU
SEROTONINERGICZNYM
1. zwiększenie uwalniania serotoniny do przestrzeni synaptycznej – amfetamina,
ecstasy

2. zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI, TLPD, wenlafaksyna,

trazodon, nefazodon, leki przeciwbólowe (dekstrometorfan, tramadol, nefopam)

3. zahamowanie metabolizmu serotoniny – nieselektywne IMAO oraz selektywne

IMAO-A (moklobemid), IMAO-B (selegilina), linezolid (nieselektywny inhibitor
monoaminooksydazy)

4. stymulacja receptorów serotoninowych

5HT1A – buspiron 5HT1D – tryptany
5HT2C – nefazodon i trazodon – ich metabolit

5. atypowe leki przeciwpsychotyczne (risperidon, olanzapina) działają antagonistycznie na

receptory 5HT2 i 5HT3. Podczas ich łącznego stosowania z SSRI, wenflaksyną,
mirtazapiną zwiększa się wiązanie serotoniny z receptorem 5HT1A
ZESPÓŁ SEROTONINOWY
– JAK CZĘSTO WYSTĘPUJE

Wg EMA (European Medicines Agency) około 19%

przypadków zastosowania SSRI i SNRI

W Polsce w ostatnich latach coraz częściej z uwagi na

interakcje w politerapii z użyciem:
− tramadolu

− dekstrometorfanu – dostępny w lekach OTC

− setronów – coraz częściej stosowane w wymiotach o

różnej patogenezie
− tryptanów
INNE LEKI MOGĄCE BYĆ PRZYCZYNĄ
WYSTĄPIENIA ZESPOŁU
SEROTONINOWEGO

 Opioidy – fentanyl, petydyna, pentazocyna

 Leki przeciwdrgawkowe – kwas walproinowy
 Antybiotyki – linezolid
 Leki przeciwhistaminowe I generacji – difenhydramina,
bromfeniramina
 Ergotamina
 Sole litu
 Leki i suplementy diety zawierające wyciągi dziurawca i
żeńszenia
 ZESPÓŁ SEROTONINOWY
 PRZEBIEG – początek jest zwykle nagły, w 60% w ciągu 6 godzin od
rozpoczęcia leczenia, długość trwania zaburzeń zależy od okresu
półtrwania oraz obecności aktywnych metabolitów. W łagodniejszych
przypadkach objawy ustępują w ciągu 24 godzin od odstawienia leków
serotoninergicznych.

 CZYNNIKI RYZYKA – nadciśnienie, miażdżyca, hipercholesterolemia,

w przebiegu których dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, choroby
wątroby powodujące zwolnienie metabolizmu leków, podeszły wiek
 ZESPÓŁ SEROTONINOWY

 LECZENIE
 utrzymanie diurezy 50-100 ml/godz. – ma to zapobiegać mioglobinurii
 Benzodiazepiny – zmniejszają ryzyko wystąpienia niewydolności
oddechowej i rabdomiolizy
 Cyproheptadyna np. Peritol (blokuje receptor 5HT2A)
 OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU
SEROTONINOWEGO
Ciężki
Łagodny •gorączka > 40°C
•Prawidłowa Umiarkowany •tachykardia
temperatura ciała •gorączka do 40°C •niestabilność
•tachykardia •tachykardia wegetatywna z
•drżenia •wzmożona perystaltyka objawami wstrząsu
•wzmożona •biegunka •majaczenie
potliwość •wzrost ciśnienia krwi •splątanie
•rozszerzenie źrenic •zlewne poty •wzrost napięcia
•wygórowanie •rozszerzenie źrenic mięśniowego
odruchów •w badaniu neurologicznym •↑CPK
w badaniach wygórowanie odruchów •↑ASPAT, ALAT
neurologicznych •Klonus stopy i rzepki •↑D-dimery
•mogą występować •Zmiany psychiczne – •Ryzyko kwasicy,
nudności pobudzenie i rabdomiolizy, DIC,
i wymioty przyspieszenie wypowiedzi niewydolności
nerek
 ZESPÓŁ SEROTONINOWY
LECZENIE
Ciężki
Łagodny •nawadnianie
•odstawienie leków Umiarkowany •cyproheptadyna
serotoninergincznych •odstawienie leków •benzodiazepiny i
•ustąpienie objawów serotoninergicznych wekuronium
zwykle w ciągu •nawadnianie w celu
24-48 godzin po •wyrównanie RR zmniejszenia
odstawieniu leków •Cyproheptadyna(Perit napięcia
•ustępowanie objawów ol) (antagonista 5HT2A, mięśniowego
jest skorelowane przeciwhistaminik) •sedacja i
z okresem półtrwania dawka olanzapina 10 mg
leków pierwszorazowa podjęzykowo
serotoninergicznych 12 mg, następnie (blokuje receptor
•dodatkowo 2 mg co 2 godziny 5HT2A)
nawodnienie gdy objawy nie •chloropromazyna
•benzodiazepiny – ustąpią; dawka 50-100 mg
uwaga na interakcje podtrzymująca 4x8mg •Esmolol
CZEGO NIE NALEŻY STOSOWAĆ
W ZESPOLE SEROTONINOWYM
 sukcynylocholina – zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca
w pacjentów z rabdomiolizą
 leki przeciwgorączkowe – ochładzanie fizyczne
 propranolol – blokuje receptory 5HT1A, jednak długi t½
zwiększa ryzyko bradykardii i hipotonii
 dantrolen, bromokryptyna – mogą nasilać objawy zespołu
serotoninowego (stosowane w złośliwym zespole
neuroleptycznym!)
HAMOWANIE AKTYWNOŚCI IZOENZYMÓW
CYTOCHROMU P450 PRZEZ SSRI, SNRI A RYZYKO
WYSTĄPIENIA NIEKORZYSTNYCH INTERAKCJI

LEK CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 3A4

escitalopram
0 0 0 + 0
citalopram
fluoksetyna + ++ ++ +++ ++
fluwoksamina +++ ++ +++ + ++
paroksetyna + + + +++ +
sertralina + + + ++ +
wenlafaksyna 0 0 0 ++ 0
Z CZYM RÓŻNICOWAĆ ZESPÓŁ
SEROTONINOWY

 zespół antycholinergiczny
 złośliwa hipertermia
 katatonia
 złośliwy zespół neuroleptyczny
 Rozpoznanie różnicowe
do ZS
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Nagłe odstawienie Baclofenu
Infekcje OUN – zap. mózgu,
zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych
Zespół antycholinergiczny
Złośliwa hipertermia
Różnice w objawach
Brak mioklonii i drżeń włókienkowych, obecność
bradykinezji, sztywność koła zębatego, objawy
pozapiramidowe, zazwyczaj powolny początek (dni,
tygodnie farmakoterapii)
Wywiad dokanałowego wlewu Baclofenu, dobra
odpowiedź na Baclofen
Wywiad, badanie plynu mózgowo-rdzeniowego, brak
mioklonii
Brak miokolonii, niesłyszalna perystaltyka, sucha
skóra
Wywiad anestezjologiczny
STANY NAGŁE ZWIĄZANE Z
ZESPOŁAMI PARKINSONOWSKIMI
OSTRY PARKINSONIZM

 objawy rozwijają się w ciągu godzin lub dni

 najczęściej spowodowany jest działaniami leków z grupy

antagonistów dopaminergicznych (neuroleptyki, leki
przeciwwymiotne – metoclopramid !)
 zawsze wymaga różnicowania ze schorzeniami o etiologii
infekcyjnej, zatruciem toksynami, objawami niepożądanymi
po chemioterapii lub uszkodzeniem strukturalnym drogi
nigrostriatalnej
 ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ
NEUROLEPTYCZNY
 spowodowany jest stosowaniem dużych dawek neuroleptyków
lub szybkim odstawieniem leków dopaminergicznych. Przyczyną
jest zablokowanie transmisji dopaminergicznej (głównie receptora
D2)
 Złośliwy zespół neuroleptyczny trwa od 5 do 10 dni, chory
powinien przebywać w oddziale intensywnej terapii, gdyż stan
kliniczny wymaga starannego monitorowania i leczenia.
Śmiertelność wynosi od 15 do 25 %.
 LECZENIE polega na zwiększaniu ilości dopaminy w mózgu (np.
bromokryptyna, amantadyna), podawania leków obniżających
napięcie mięśniowe (BDZ), ogólnoustrojowemu wspomaganiu,
ochładzaniu i podawaniu soli dantrolenu
 ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY

 CZYNNIKI RYZYKA: przebyty ZZN w wywiadzie, młody

wiek, płeć męska, szybkie zwiększanie dawki leku, postać
domięśniowa leku, odwodnienie, pobudzenie, współistnienie
zaburzeń neurologicznych, zmian organicznych w OUN,
zaburzeń afektywnych
 LEKI: haloperidol, inne neuroleptyki, także atypowe
(najbezpieczniejsza klozapina), leki przeciwdepresyjne,
amantadyna, karbamazepina, lewodopa, leki antycholinergiczne,
gancyklovir, metoklopramid, doustne leki antykoncepcyjne.
 ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY

 KRYTERIA ROZPOZNAWANIA:
 1. Hipertermia – ciepłota ciała mierzona w jamie ustnej co najmniej 380 C (przy
braku innych przyczyn podwyższenia temperatury);
 2. Nasilone objawy pozapiramidowe, wystąpienie, co najmniej dwóch z
następujących objawów: wzmożenie napięcia mięśniowego o typie sztywności,
ślinotok, napady spojrzeniowe, nadmierny wyprost karku, opisotonus, toniczne
skurcze mięśni twarzy, dysfagia, ruchy pląsawicze, zaburzenia postawy ciała i chodu;
 3. Zaburzenia funkcji wegetatywnych:
 co najmniej dwa z objawów: podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi (podwyższenie
wartości ciśnienia rozkurczowego, co najmniej o 20 mm Hg w porównaniu z
wartością wyjściową), tachykardia (wzrost tętna co najmniej o 30 uderzeń/min),
zlewne poty oraz niemożność utrzymania moczu i kału.
 Pewne rozpoznanie może być postawione przy stwierdzeniu powyższych objawów.
 ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY

 Przy stawianiu rozpoznania retrospektywnie, gdy brakuje

dokumentacji dotyczącej jednego z wymienionych objawów,
rozpoznanie jest prawdopodobne, jeśli oprócz dwóch wymienionych
objawów występowało:
 przymglenie świadomości lub majaczenie,
 mutyzm, osłupienie lub śpiączka,
 leukocytoza - ponad 15 000 białych krwinek w ml
 podwyższenie aktywności kinazy kreatyninowej (CPK)
ponad 1000 IU/ml.
 ZESPÓŁ PARKINSONIZM -
HYPERTERMIA
 występuje w chorobie Parkinsona i powodowany jest niedoborem
dopaminy
 najczęściej podczas stosowania przerwy w leczeniu lewodopą –
tzw. levodopa holiday lub nagłym odstawieniu lewodopy lub
innych leków przeciwparkinsonowskich
 ważnym czynnikiem predysponującym jest ciepło i odwodnienie
 OBJAWY: gorączka, znaczna sztywność mięśniowa, zaburzenia
autonomiczne i wzrost poziomu kinazy kreatynowej
 LECZENIE: oprócz ponownego włączenia leczenia
przeciwparkinsowskiego stosuje się steryd