STREPTOKOKNE INFEKCIJE

1
 Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni)
 u parovima i lancima

2
 Klasifikacija
1. Prema hemolizi na krvnom agaru

Djelomična hemoliza
Potpuna hemoliza

Viridans (zeleni) strep.:

α i γ hemolitički

Bez hemolize

3
2. Prema polisaharidnim Ag stanične stjenke

 Serogrupe prema Lancefieldovoj:

 A-H
 K-V

 A,B,C,D i G- infekcije ljudi

4
 3. Prema ribosomskoj RNK:
1. piogenes sk.
 Str.pyogenes (prije βHSgrA)
 Str.agalactiae (prije βHSgrB)
2. mitis sk.
 Str.pneumoniae
ex Viridans streptokoki

 uzročnici endokarditisa (ex. Viridnas)

3. mutans
 uzročnici karijesa i endokarditisa (ex. Viridnas)
4. angiosus sk.
5. salivarius
6. bovis

5
 Naknadno svrstani u nove rodove

 npr. streptokoki gr.D

 sada nova Enterococcus skupina

(Str.fecalis Enterococcus fecalis)

6
Upotrebna taksonomija (mikrobiološki nalaz)

 Str.pyogenes (β-HSgrA)
 Str.agalactiae (β-HSgrB)
 Str.pneumoniae
 Str.viridans

 Enteroccous fecalis (prije Str. grupe D, Str.fecalis)

7
Streptococcus pyogenes

β-hemolitički streptokok grupe A

(β-HSgrA, GAS, GABS)

8
Građa i čimbenici virulencije*
 Ekstracelularne
Kapsula (hijaluronska kis.)

tvari:
Streptolizin
NADaza Stanični zid (peptidoglikan)
Hijaluronidaza
Streptokinaza
Citoplazmatska membrana
Streptolizin O i S
Pirogeni egzotks.
Streptodornaze

• polisaharidni Ag
• R i T protein
F protein
M protein
lipotehionska kiselina

9
M protein
 najvažniji površinski antigen virulencije

 uloge: atherencija
: koči opsonizaciju
: autoimunski procesi (PGN i RG)

10
Egzotoksini
 Leukocitotoksičnost (leukocidini)
 streptolizin O i S
 NADaze

 Razgradnja bjelančevina domaćina

 streptodornaze
 hijaluronidaze

 Superantigeni
 streptokokni pirogeni egzotksini (SPE*)
11
*SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini)

5 superantigena:
 SPE-A, -B, -C, -F, i SSA (streptokokni superantigen)

 izravna stimulacija do 20% klonova T ly

 obični Ag - samo 1/10.000 klonova

 bez prerade u Ag-predočavajućim stanicama

 masivno oslobađanje citokina

12
 Indukcija autoimunosti
- molekularna mimikrija-

 proteini citoplazmatske membrane (M)

 sličnost sa ljudskim proteinima:

 muskulature (srčani, skeletni i glatki)
 srčanih zalistaka (fibroblasti)
 živčanog tkiva

13
 Patogeneza streptokoknih infekcija
(lokalizirana s mogućnošću generalizacije)
 Put prijenosa
 Kapljični
 Kontaktom

 Ulazna vrata
 Sluznice Najčešće primarne
 Koža lokalizacije

 Put širenja
 per kontinuitatem (angina peritonzilarni apsces)
 limfogeno i hematogeno

14
Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes

I. Supurativne
II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima

III. Imunološke (autoimunske)

15
 Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes
I. Supurativne
 sluznice:
 angine
 otitis media, sinusitis
 koža:
 impetigo ...........................(epidermis)
 erizipel .............................(epidermis i dermis)
 celulitis ............................(dermis i hipodermis)
 nekrotizirajući fasciitis .....(koža, fascije i mišići)
 dugi organi
 meningitis, pneumonije
 peritonitis, puerperalna sepsa
 osteomijelitis, gnojni artitis
16
 Impetigo

Epidermis Erizipel

Nekrotizirajući fasiitis
Dermis Celulitis

Hypodermis
(potkožna mast)

Fascia

17
II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima

 Šarlah
 produkcija eritogenog toksina (faringitis)

 Streptokoni toksični šok sy.

 produkcija SPE (toksin toksičnog šoka)

18
III. Imunološke (autoimunske)

 Reumatska groznica (RG)

 antigena sličnost M proteina i sarkoleme
 unakrsna At + vezivanje komplementa (RVK) = karditis

 Poststreptokoni glomerulonefritis (PGN)

 odlagane Ag/At komleksa + RVK= glomerulonefritis

 Reaktivni artitis
 Eritema nodozum

19
 INFEKCIJE ŽDRIJELA
Najčešća primarna lokalizacija

 Dobno uvjetovan afinitet i patogenost

 0-3 god. ....................nazofaringitis
 3-12 god. ..................šarlah (angina + osip)
 nakon 12 godine .......samo angina

20
 ŠARLAH (scarlatina)
Etiologija
 Str.pyogenes koji luči SPE (eritrogeni toksin)

Epidemiologija
 zimska sezona
 predškolska i školska djeca

Inkubacija: 3-5 dana (1-8)

21
Klinička slika (scarlatina simplex)
nagli početak, jaki opći simptomi infekcije

angina + osip

 Angina:
 kataralna ili pseudomembranozna
 limfadenitis na vratu
 malinast jezik (bijela pa crvena malina)

22
Bijelo malinast jezik
(prva 2-3 dana) Crveno malinast jezik

23
Osip: 2. ili 3. dan bolesti
 gust, sitnotočkast

 vrat, trup i ekstremiteti

aksile,grudni mišići,
suprapubično,

unutrašnja strana bedra

 Pastijin znak + Rumpel-Leedov

fenomen
 pucanje kapilara (pregibi, pritisak) 24
 Lice- crveno ali bez osipa
 Filatovljev trokut
(perioralno bljedilo)

25
 Ljuštenje kože
s povlačenjem osipa- u 2.tj. bolesti

26
Posebni oblici šarlaha
 Scarlatina toxica
 hiperpireksija, šok, pomućenje svijesti

 Scarlatina septica-
septica invazija streptokoka:
 nekrotizirajuća angina, otitis, sinusitis, itd.
 sepsa

 Extrafaucijalni šarlah
 primarna lokalizacija infekcije izvan ždrijela
npr. celulitis

27
Komplikacije
 Toksične (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti)
1. poliartralgija (sinovitis malih zglobova)
2. miokarditis
3. hepatitis

 Imunološke (7-21 dan od početka infekcije)

1. reumatska groznica (RG)
2. postreptokoni glomerulonefritis (PGN)
3. rekativni artitis (monoartikularni)
4. eritema nodozum
28
Prognoza
 Danas uglavnom blaga bolest
 blaža i od opisane scarlatine simplex

Imunost
 toksin specifična (A,B,C,F)
 moguće 4 puta oboliti od šarlaha

 M-protein specifična
 ne štiti od ponovne kolonizacije

29
Dijagnoza
Klinička slika: angina + osip
 Krvna slika:
 leukocitoza, neutrofilija
 održani eozinofili
 ubrzana SE

 Dokaz St.pyogenesa
 bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije
 StreptA: brzi dokaz antigena iz brisa
 ASTO (AntiStreptolizinski Titar O)
 >200 j. (nakon ~ 2 tjedna)
30
Liječenje
 Penicilin 10 dana
 Alergični:
 azitromicin (ili eritromicin)
 klindamicin

Započeti unutar 7 dana od početka bolesti

 prevencija imunoloških komplikacija

31
 Rezistencija St.pyogenes na antibiotike
u RH 2012.

Antibiotik Rezistentni sojevi (%)

Azitromicin
Klaritromicin 9%
Eritromicin

Klindamicin 4%

32
West point boring lecture
33
Malo odmora?
34
 ERIZIPEL
(crveni vjetar)

 streptokokna upala gornjih slojeva kože

35
Etiologija
 brojni sojevi Str.pyogenes

Epidemiologija
 Izvor infekcije: bolesnik s anginom
 Put prijenosa: kapljični i kontakt
 Ulazna vrata: ozljede na koži
 Predispozicija (50%)
 varikoziteti, limfostaza
 dijabetes, alkoholizam
 gljivične bolesti nogu
36
Klinička slika

Inkubacija: 1-7 dana

 nagli početak, visoka temperatura

 tresavica

 crvenilo i otok kože

 regionalni limfadenitis

37
 bol i žarenje kože

nakon par sati

 crvenilo i otok
 oštro ograničeno
■ ponekad “plamenovi”

■ kasnije vezikule ili bule

38
39
Klinički oblici

 Bulozni erizipel

 Gangrenozni erizipel
 nekroze rahlih tkiva (vjeđe)

 Erysipelas migrans
 predantibiotska era

40
Tijek bolesti
 traje 8-10 dana
 dobra prognoza

Komplikacije
 celulitis flegmona
 oštećenje limfne cirkulacije- recidivi

41
Diferencijalna dijagnoza

 celulitis i flegmona
 tromboflebitis

 akutni alergijski dermatititis

 hipostazički dermatitis
 herpes zoster
 erizipeloid

42
Dijagnoza

 klinička slika
 visoka temperatura
 crvenilo, bol i otok kože
 regionalni limfadenitis

 izolacija Str.pyogenes- rijetko

 iz vezikule ili bule
 nema bakterijemije

43
Liječenje
 Penicilin po. ili paretneralno

+
 Oblozi 2-3% Acid.borici

Prevencija
 Liječenje predispozicijskih čimbenika
 Profilaktička primjena benzatin penicilina

44
NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS
 Upala kože i fascije
 Brzo razaranje tkiva
 ponekad i mišića (flesh-eating disease)
 Jaka toksemija (teško opće stanje, šok)
 Visoka smrtnost
 Veliki porast učestalosti

45
Epidemiologija
 Često prethode lokalne ozljede
 Ubodne ili tupe ozljede, ponekad minorne
 Hematom nakon udarca
 Varicella
Patogeneza:
 Direktna inokulacija Str.pyogens
 Hematogeno iz ždrijela

46
Klinička slika
 U početku neznatna promjena na koži

 Brzo povećanje 24-48 sati

 Crvenilo i otok
 Izrazita bolnost
 Potom nekroza sa ljubičastim bulama
 Toksemija i šokno stanje
 streptokokni tosični šok sindrom

47
48
Dijagnoza
 Klinička slika
 Laboratorij:
 Leukocitoza, neutrofilija
 Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni
(CPK=nekroza mišića)

 Kiruški zahvat-nužan:
 Uvid u dubinu promjena
 u najtežih nekroza mišića
49
 Liječenje

 Nekrektomija +  Klindamicin*
 ili visoke doze penicilina iv

 Suzbijanje šoka

* -supresija produkcije toksina

-olakšava fagocitozu
-djelovanje neovisno o fazi rasta streptokoka
50
 STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK
SINDROM (STŠS)
Multisistema bolest uzrokovana sojevima
Str.pyogenes koji luče SSA

 U 50% bakterijemija

 Smrtnost oko 30%

51
 Klinička slika
 Često vidljivo žarište upale (celulitis, fasciitis)
 ali može biti i odsutno

 Vrućica, hipotenzija
 Akutno zatajenje bubrega
 ARDS, DIK
 Poremećaji svijesti
 Ponekad skaraltiniformni osip
 eritem kože, hrapava kao brusni papir
 kasnije ljuštenje kože

52
Dijagnoza
 Klinički znaci teške infekcije i šoka
 Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta

Liječenje
1. Klindamicin i/ili visoke doze penicilina
2. Liječenje šoka
3. ev. Humani imunoglobulini
 neutralizacija toksina

53
Streptococcus agalactiae

β- hemolitički streptokok grupe B

54
Često asimptomatski kolonizira rodnicu

Kategorije infekcija:
 Novorođenačke infekcije Prepartalna
kolonizacija
 Puerperalne infekcije
rodnice

 Infekcije kondicioniranih osoba (puno rjeđe)

 Diabetes mellitus
 Malignitet

 Alkoholizam/ crioza jetre,

 itd.

55
Novorođenačka sepsa
 Bakterijemija bez žarišta infekcije
 Meningitis
 Pneumonija
 Rjeđe: artitis, ostemijelitis, celulitisi, itd.

 Rana (0-7 dana života)

 Infekcija prije ili tijekom porođaja
 Lošija prognoza
 Kasna (7 dana- 3 mj. starosti)
 Također prijenos s majke
 Bolja prognoza

56
Puerperalne infekcije
 Endometritis
 Infekcije carskog reza
 Parametritis (peritonitis)
U 30% postoji bakterijemija

Kondicionirani bolesnici
 Pijelonefritis
 Pneumonija
 Celulitis
 Meningitis
 Endokarditis, itd.
U 90% postoji bakterijemija

57
Liječenje
 Ampicilin- visoke doze
+
 Gentamicin (sinergizam)

 Nakon dokaza uzročnika - Penicilin G

Prevencija:
Kontrola (asimptomatskih) trudnica
 bris rodnice pozitivan = liječenje

58
Streptococcus pneumoniae
(streptokoki skupine mitis)

59
Mikrobiologija
 Inkapsulirani Gram + dipoloki

 Preko 90 serotipova
 23 serotipa uzrokuje 90% svih infekcija
 Sadržani u cjepivu (Pneumovax 23)
 Serotip 1 i 3 = pneumonije

 Viši “broj” serotipa = manja patogenost

 Kapsula- najvažnija za patogenost

 Spriječava fagocitozu
(polisharidni Ag = serotipizacija)

60
Epidemiologija
 Kapljični put prijenosa
 Kolonizira nazofarinks
50% zdrave djece
 10% zdravih odraslih

 Zimska sezona
 Komplicira gripu
 Pneumonija, sinusitis, otitis

 Djeca i starije osobe

61
 Patogeneza
1. Respiratorne infekcije (pneumonija,otitis, sinusitis)
 Inhlacija i per continuitatem iz nazofarinksa
 oštećenje respiratornog epitela (gipa)

2. Bakterijemične (meningiti, endokarditis, peritonitis)

 Primarno – rjeđe
 bez znakova primarne upale, obično iz nazofarinska,
 potom krvlju na meninge, ednokard, i dr.

 Sekundarno- češće
 uglavnom pneumonija kao ishodište bakterijemije
62
Najčešće pneumokokne bolesti

 Pneumonija
 80% vanbolničkih bakterijskih pneumonija
 Otitis media
 Sinusitis

 Meningitis
 Endokarditis
 Peritonitis
 Tranzitorna bakterijemija
63
 Rezistencija St.pneumoniae
u RH-2012.g.
Antibiotik rezistentnih izolata %
Penicilin
umjerena rez.* 28
visoka rez. ** 2

Azitomicin
Eritomicin 37
Klairtomicin

Klindamicin 26
Co-trimoxazol 29

Pencilin je i dalje lijek prvog izbora

* može se povisiti doza (meningitis- treba ga zamijeniti!)
**potrebno je zamijeniti drugim antibiotikom (vankomicin, cefalosporini 3.gen.)
64
Povećan rizik za težu pneumokoknu bolest
 Kronična plućna i/ili srčana bolest
 Dijabetes mellitus
 Alkoholizam i/ili ciroza jetre
 Miltipli mijelom
 Limfomi i leukemije
 Deficit gamaglobulina (prirođeni ili stečeni)
 Neutropenije (prirođene ili stečene)
 Hipo/asplenija (funkcionalna ili antomski), npr.
 Srpasta anemija
 Splenektomija
 Itd.
Savjetuje se cijepljenje (Pneumovax 23) !!
65
Pneumokokna cjepiva

 Nekonjugirano (Pneumovax 23®)

 23 polisaharidna Ag
 Slaba imunogenost u djece

 Konjugirana (PCV 7 i PCV13, Prevnar®)

 7 i 13 polisaharidnih antigena
 konjugirani na difterični protein CRM197
 Imunogen u djece mlađe od 3 godine

66
Viridans streptokoki
(streptokoki skupne mitis)

Viridans streptokoki
67
 Čine normalnu floru sluznica
 Prvenstveno oralna flora
 Gornji dišni putovi
 Crijeva
 Ženski spolni trakt

 Afintetet za oštećene srčane zaliske

 Zahvati na ustima i zubima, pranje zubiju

 Tiha bakterijemija

 Endokarditis (subakutni IE)

68
 Enterococcus faecalis*
*ne spada više u rod streptokoka (Str.gr.D, Str.fecalis),
sada: Rod Enterococcus
69
 Najčešće kolonizira crijeva

 Ne stvaraju egzotoksine ni superantigene

 Glavne bolesti
 Urinarne infekcije (kateter)
 Endokarditis (oštećeni zalisci)

 3. najvažiji uzročnik bolničkih infekcija

 Intrizički rezistentni na brojne antibiotike

70
Liječenje enterokoknih infekcija

 Ampicilin- antibotik prvog izbora

 Slaba učinkovitost drugih β-laktama

 Vankomicin
 Za sojeve rezistentne na ampicilin (1% u RH)

Vankomicin rezistentni enterokok (VRE)

 Veliki terapijski problem (0% u RH)

71