Five Principle for Problem Solving

問題解決のための 5 つの原則
Tatsumi Corporation 株式会社タツミ
Quality Control Section 品質管理課

creation date:Oct. 19 作成日： 10 月 19 日

approver:Sinji Nakajima 承認：中島　伸治
author:Ayumu Takase 作成：高瀬　歩夢
【 About the Phenomenon 】
As a result of product check, the following was found.
・ The shaft diameter of the groove at the tip of the screw is φ6.92 (+0.77 from the upper limit),
　 and the standard value is φ6±0.15, which is not the dimension as specified.
・ The groove tends to be thick and tapers toward the tip.
・ The bottom of the groove is uneven, indicating the roughness of the machined surface.

【現象】
製品確認結果から下記内容がわかった
・ネジ先端軸部の径が規格値 φ6±0.15 に対して 6.92( 上限値 +0.77) の寸法異常品である
・溝部の形状は先端にかけ、太く成形されておりテーパー形状となっている
・溝底は凹凸が激しく、加工面が粗く仕上がっている事がわかる
【 Processing method 】
A shaft of φ9.7±0.02 is chucked, a triangular tip of 10 mm width is applied to the product,
and grooving is performed in a single operation.(See Attachment (1) [Mechanism of the machine])

【加工方法】
頭部飛び越しで φ9.7±0.02 の軸をチャックし、 10mm 幅の三角チップを使用して 1 パスで溝を加工
( 別紙①設備仕組み参照 )
【 Facilities Management Methods 】
Equipment inspections are conducted at a set frequency based on daily equipment reports.
The system is designed so that the processing oil applied to the processing point
during processing is circulated through the equipment,
discharged to the product on the equipment floor, and then returned to the oil tank installed in the equipment.
(See Appendix (1) [Mechanism of the equipment]).
The amount of oil in the oil tank should be checked once a day to make sure it is filled to 70-80%.
There is no gauge installed in the oil tank to check the amount of oil,
and it is visually confirmed that the tank is filled to the specified level.
As a guide for filling the oil tank, determine whether or not the dividing plate inside the tank is visible or not.

【設備管理方法】
設備毎日点検表を使用して決められた頻度で確認を実施している。
溝部加工中に加工点へ当てている加工油は設備内を循環しており、設備したの製品に吐出した後
設備したに設置している油タンクの中に戻る仕組みとなっている。 ( 別紙①設備仕組み参照 )
油の油量を 1 回 / 日で油タンク内に 70% ～ 80% まで油が入っている事を確認を実施している。
油タンクに油量のわかるメーターは付いておらず、油タンク内部を目視で規定量入っているのか確認している
油を継ぎ足す目安としてタンク内にある仕切り坂が見えるか見えないかで判断している。
【 Occurrence Quality 】
　 Occurrence
During the machining of the subject lot, an abnormality occurred in which machining
oil did not hit the machining point during chip machining.
The above abnormality occurred because the amount of oil in the oil tank became low,
resulting in poor oil suction and reduced discharge of machining oil.
The amount of oil was visually checked once a day as usual,
but the partition plate was only one-third the height of the tank, and the operator found that the amount
of oil actually controlled was about 33% of the tank.
Due to inadequate discharge of machining oil into the machining area, cutting resistance increased,
and chipping occurred on the inserts used.
After the chipping occurred, the machined product was discharged, resulting in defective products.

【発生品質】
　発生
設備毎日点検表を使用して決められた頻度で確認を実施している。
対象ロット加工時、切粉加工中に加工点へ加工油が当たらない異常が発生していた。
油タンクの油量が少なくなっており、油の吸い上げが少なくなり、加工油の吐出量が減っていた為上記異常が発生。
油量確認は通常業務通り 1 回 / 日の目視により実施されていたが目安としていた仕切り坂はタンクの 3 分の 1 しか高さが無い為
実際に管理している油量は約 33% 程度まで減らないと足していない事が作業者ヒアリングから判明した。
加工点へ加工油が当たらない事で切削による加工不可が大きくなり、刃物のチッピングが発生
チッピング後加工された製品が排出され不具合品が発生した。
【 Occurrence Quality 】
　 Outflow
As an interim control of products, the rule was to stop the equipment every 250 pieces (equivalent to one box of products)
to check the quality, and if there were no problems, start processing again.
During the interim control, the operator noticed that chipping had occurred due
to the large groove shaft diameter of the product.
Since all products processed after chipping were defective, the operator checked the 250 discharged
products and confirmed that there were good products among the 250 products checked.
Based on the results of this check, the worker determined that chipping occurred during processing
up to the intermediate control and that defective products were generated,
and the worker determined that the object containing defective products was the 250 pieces
(equivalent to one box of products) that the worker checked.
After this determination, the worker temporarily placed the box containing 250 defective products near
the finished product area in order to adjust the processing machine on which the chipping occurred.
The worker then took steps to replace the chips on the processing machine and adjust the dimensions
of the product according to the drawings.
After discovering the abnormality, the worker was supposed to report the details to his supervisor and
issue an abnormality tag, but the worker did not report it to his supervisor and no abnormality tag was issued.
After repairing a processing machine, a shift worker replaced a product
that had been moved near the finished product storage area because it was not labeled as defective.
Because the defective product was not labeled, the shift worker mistook
it for a normal finished product, and the defective product flowed to the next process and leaked.
【発生品質】
　流出
製品の中間管理として加工 250 個毎 ( 製品流動 1 箱分 ) に設備が停止、品質確認後再度加工を開始する事に
なっており中間管理を実施した際、製品の溝軸径が太くなっていた事で作業者は刃物のチッピングに気づいた。
チッピング以降は全て不良品が出来てしまう為、確認した 250 個の中に良品も混在していた事から
作業者は対象を 250 個と判断した。
作業者は判断後、製品を完成品置き場付近へ移動させ、チッピング後異常処置を行う前に
加工を再開させるため加工機の刃物交換と製品の寸法出し対応を行った。
作業者は異常発見後、異常発生タグの発行を行うルールとなっていたが発行はされておらず、
上司への打ち上げも出来ていなかった。
加工機対応後作業者は完成品置き場付近に移動させていた製品の隔離、不良品表示対応をしないまま、
交代勤務の作業者と交代を行った。
交代勤務の作業者は完成品置き場付近に置かれていた不良品の表示が無かった為、
通常の完成品だと思い込み後工程へ流動させたため不良品が流出した。
【 Parts Check Result 】
　 Shaft diameter
Drawing standard: φ6±0.15
Defective part: Shaft side φ6.622
　　　　 Tip part φ7.143

　 Shape Shaft side Tip part

See Attachment (1) Shape data.

The diameter of the entire groove exceeds the upper limit of the standard, and the difference
between the shaft side and the tip side indicates that it is a tapered shape.
The shape of the bottom of the groove is rougher than that of the good product, indicating that it is not a normal shape.
【部品チェック結果】
　軸径
規格： φ6±0.15
不具合品：軸側　　 φ6.622
　　　　　先端側　 φ7.143

　形状 軸側 先端側

別紙①形状データ参照

溝径は全体が規格上限を超えており、軸側、先端側で差が出ている為テーパー形状になっている事がわかる
形状データ確認結果から溝底の形状は良品に比べ凹凸が有り、正常な形状では無い事がわかる
【 Countermeasures 】

Occurrence Countermeasures PIC Response Date

・ Installation of meter to check oil quantity in oil tank Manufacturing Section ４ Nov. ７
・ Install upper and lower limit indication on oil meter Manufacturing Section ４ Nov. ７
・ Reflecting the above measures in the standards Manufacturing Section ４ Nov. １１

Spill Countermeasures
・ Conducted refresher training on abnormal treatment rules Manufacturing Section ４ Oct. ２６

【対策】
発生対策 対応 対応期日
・油タンクの油量確認メーター設置 製造 4 課 Nov. ７
・油量メーターに上限、下限を表示 製造 4 課 Nov. ７
・上記施策の基準への反映 製造 4 課 Nov. １１

流出対策
・異常処置ルールの再教育実施 製造 4 課 Oct. ２６
【 Mechanism of Occurrence 】
I. 　 The amount of processing oil in the tank was less than the specified amount.
II. 　 The amount of processing oil ejected from the nozzle was reduced.
III. 　 Abnormality occurred in which processing oil did not hit the processing point.
IV. 　 The process was continued without noticing the abnormality.
V. 　 Chipping occurred due to increased load on the cutting tools.
VI. 　 The process continued without noticing the chipping.
VII. 　 This resulted in defective products.
VIII. 　 Adefect with a large groove diameter was found during a sampling quality check.
IX. 　 The box containing the defective product was placed near the finished product storage area.
X. 　 Cutting tools were replaced.
XI. 　 After dimensional measurement of groove diameter, machining was resumed.
XII. 　 Failed to report a defect to his supervisor.
XIII. 　 I forgot to dispose of the defective product.
XIV. 　 He was then replaced by a shift worker.
XV. 　 A worker on shift work did not realize that the product was defective and leaked it to the next process.
【発生メカニズム】
I. 　タンク内の加工油が規定量より少ない状態になっていた。
II. 　ノズルから射出される加工油の量が減少した。
III. 　加工油が加工点に当たらない異常が発生した。
IV. 　異常に気づかずに加工を続けた。
V. 　切削工具に掛かる負荷が増えてチッピングが発生した。
VI. 　チッピングしたことに気付かずに加工を続けた。
VII. 　これにより不具合品が発生した。
VIII. 　抜き取り品質チェックで溝径大の不具合を発見した
IX. 　不具合品が入った箱を完成品置き場の近くに置いた。
X. 　切削工具を交換した。
XI. 　溝径の寸法測定をしてから加工を再開した
XII. 　上司に不具合を報告しなかった。
XIII. 　不具合品を廃棄するのを忘れた。
XIV. 　その後、交代勤務の作業者と交代した。
XV. 　交代勤務の作業者が不具合品だと気付かずに次の工程に流出させた。
 【 Why & Why Analysis 】
cause of occurrence
(I)
With a chipped cutting tool
I machined with a chipped
cutting tool.
source of the leak
(I)
With the good item 　 It was placed near the good
Boxes containing defective
goods were I let it flow.
(II)
Chipping occurred due to
faster than normal wear of
the cutting edge.
(II)
storage area with no
labeling.
(III) (IV) (V)
Cooling of the cutting edge Processing oil was not The amount of oil in the
was not maintained. reaching the processed oil tank was not adequate.
product.
(III) (IV) (V)
Defects were treated at the Inadequate response 　 Failure to follow rules
discretion of the 　 after a defect occurred. when abnormalities occur
perator.
 【なぜなぜ分析】
発生
(I) (II) (III) (IV) (V)
チッピングした切削工 通常より早く刃先が摩 刃先の冷却が保たれて 加工油が加工品に届い 油タンク内の油量が適
具で加工してしまった 耗しチッピングした いなかった ていなかった 切では無かった

流出
(I) (II) (III) (IV) (V)
良品と一緒に不具合品 完成品置き場付近に表 作業者判断で不具合処 不具合発生後の対応が 異常発生時のルール不
が入った箱を流動させ 示が無い状態で置かれ 置を実施していた 適切では無かった 履行
てしまった ていた
【 Confirmation of Effectiveness 】
outbreak countermeasures
Conduct on-site checks for one week to confirm that the oil tank is filled to the specified amount.
・・・ Manufacturing Section ４

countermeasures against leakage

Create a history of abnormalities treated and monitor responses for a month.
・・・ Manufacturing Section ４

【効果の確認】
発生
1 週間現場確認を実施し、規定量迄油タンクに油が入っているか現場確認を行う。
・・・製造 4 課

流出
異常処置履歴の作成、運用し、 1 か月間の異常処置対応を監視
・・・製造 4 課
Attachment 別紙
【 Mechanism of the machine 】 【設備仕組み】
　　　：油の流れ
Oil Circulation 油の循環 　　　 Oil flow

加工油出口
Processing oil outlet
製品チャック
Product Chuck

加工ブランク
Machining Blanks 加工油
Processing oil
ポンプ
Pump
切粉
cutting chips

加工油タンク
Processing oil tank
 Attachment 別紙
通常吐出位置 Normal discharge position 異常吐出位置 Abnormal discharge position
加工点に切削油があたっている 加工点に切削油があたっていない
Cutting oil is hitting the machining Cutting fluid is not hitting the machining
point. point.
加工チップ 加工チップ
processing chip 加工点 加工点
processing chip
processing point processing point

切削方向 切削方向
Cutting direction Cutting direction

加工ブランク 加工ブランク
Machining Blanks Machining Blanks

製品チャック 製品チャック
加工油出口 Product Chuck 加工油出口 Product Chuck
Processing oil outlet Processing oil outlet

油吐出量 ( 通常 ) 油吐出量 ( 異常 )
Amount of processing oil coming out(normal) Amount of processing oil coming out(abnormality)
Attachment 別紙

製品形状データ比較 Comparison of product shape data

OK NG
・ Not tapered toward the tip ・ Not tapered toward the tip
・ Groove bottoms are not roughened. ・ Groove bottoms are not roughened.
OK NG
・先端に向けテーパー形状にはなっていない ・先端に向けテーパー形状になっている
・溝底の形状は粗くなっていない ・溝底の形状が粗くなっている