A COPD klinikuma

Somfay Attila

SZTE Tüdőgyógyászati
Tanszék, Szeged-Deszk
Chronicus obstructiv bronchitis és emphysema

chronic obstructive airway disease

(COAD, COLD)

( chronic obstructive pulmonary disease )

COPD
 1.Kezelhető és megelőzhető
betegség, melyet perzisztens
légúti obstrukció jellemez.

2. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros

gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok
(partikulumok és gázok ) belégzése okoz.

3. A társbetegségek és exacerbációk jelentősen súlyosbítják a kórlefolyást.

GOLD 2011
 E.L. 58 éves férfi
4 éve effort dyspnoe, egyre kisebb terhelésre
Hátán nem bír feküdni, mert a „hasa nyomja”
15 éve subarachnoideális vérzés miatt klipp, recidív vérzés miatt 3 éve újabb műtét

• Dg: card.decomp.,hypertonia, hypertrigliceridaemia

• Echocard.: BP:55, BK:46-23, EF:65%, tág JK és JP

 Deszki felvétel
• BMI: 39
• TG: 3 mM/L

• Htk: 0.55
• Hgb: 165 g/L

• Vérgáz – PaO2: 57 Hgmm, PaCO2:54 Hgmm,

pH:7,40
 Gyakor kórképek mortalitási
adatai, US, 1965-1998
1965-höz képest

3.0
ISZB Stroke Más CVD COPD Összes
2.5 többi

2.0

1.5

1.0

0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Evidencia-alapu orvoslás
(Science 1996; 274:740-743.)
 Halálozási sorrend 1990 -2010
COPD-s Lozano, Lancet 2012
(Global Burden of Disease Study)
halál/ 77 44
100 000
lakos
1990 2010
 Epidemiológia
A felnőtt lakosság (40 év feletti) 5-10%-a (ma a
világon kb. 220 millió beteg van).

Tiz éven belül a COPD –prevalencia várhatóan a

háromszorosára emelkedik .

2020-ra a 3. leggyakoribb halálokká válik ( 4,7 millió

haláleset – WHO, 1999)
COPD morbiditás Magyarországon

PREVALENCIA INCIDENCIA

191 937 12 853

Korányi Bulletin, 2018

Etiológia I.
Etiológia II.
 A 3 fő patológiai fenotípusa:
1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti
nyáktermelés, krónikus, produktív
köhögés
2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti
obstrukció a hörgőfal gyulladásával és
fibrosisával
3. Emphysema – alveoláris falpusztulás,
hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés,
gázcserezavar, bronchiális obstrukció
Kis légutak COPD-ben Hogg, AJRCCM 2004
Barnes, NEJM,2004
Az alveolaris támaszték elvesztése
COPD-ben

Normális COPD

Saetta et al. ARRD 1985

 A légutak fala megvastagodik
COPD-ben
Non-smoker COPD

Saetta. 1998
GOLD 2017
Gyulladásos sejtek és mediátorok
Barnes, 2009
Patológia és gázcsere COPD-ben
Stockley, Rennard, Rabe, Celli, 2007
 A légúti obstrukció típusai

Chronic Emphysema
bronchitis
COPD

Airflow
obstruction

Asthma

Adapted from Snider 1995

 Diff. dg.

• Asztma
• Krónikus szívelégtelenség
• Bronchiectasia
• Bronchiolitis obliterans (young, non-smoker, RA,
smoke exposition, HRCT:hypodens area)

• Diffuse panbronchiolitis (non-smoker malei, sinusitis,

HRCT:centrilobular foci and hyperinflation)
A dohányzás hatása a tüdőfunkcióra COPD-s és nem COPD-s
egyénekben
Fletcher C, Peto R: BMJ 1977:i: 1645
 Jellemző fenotípusok
bronchitisz emfizéma

dinamikus térfogatok csökkent csökkent

( FEV1 , FEV1/FVC)

statikus térfogatok

TLC normális vagy enyhén jelentősen

emelkedett emelkedett

RV mérsékelten emelkedett jelentősen

emelkedett

diffuziós kapacitás normális vagy enyhén alacsony

csökkent

Vérgáz hypoxaemia, hypercapnia hypoxaemia

későn

Terhelés hypoxaemia nem változik, javul hypoxaemia

vagy romlik romlik
 COPD és a társbetegségek
Cigarette smoke
Pollutants

Metabolic Syndrome
Muscle Type 2 diabetes
Weakness / Wasting
TNFα IL-6
COPD
Local&Systemic
Inflammation Osteoporosis

Cardiovascular Liver
Events CRP

Barnes, ERJ 2009

GOLD Workshop Report
A COPD Kezelésének Elemei

1. Kórlefolyás nyomonkö-
vetése

2. Rizikófaktor csökkentése

3. Stabil COPD kezelése

 Nevelés
 Gyógyszeres
 Nem-gyógyszeres

4. Exacerbáció kezelése
Effects of smoking intervention and the use of an
inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate
of decline of FEFV1
Anthonisen N.R. és mtsai. JAMA 1994: 272, 1497-1505.

A dohányzás abbahagyása az egyetlen

beavatkozás, amely képes lefékezni a
meredek légúti funkcióvesztést COPD-ben

a betegek legfeljebb 1/3-a képes erre

(nikotin pótlás, bupropion, vareniclin)
Dohányzás, leszokás és mortalitás
Doll, BMJ 2004

34 439 brit férfi orvos, 1951-2001

 Kombinált állapotfelmérés COPD-ben
GOLD 2014

≥2
4 vagy

(Exacerbációs előzménn az előző

(GOLD osztályozás a FEV1 alapján)

(C) (D) > 1 ami kórházi

kezelést igényelt
3

Rizikó

évben)
Rizikó

2 1 (nem kórházban

(A) (B) kezelt)

1
0
CAT < 10 CAT > 10
Tünetek
mMRC 0–1 mMRC > 2
Légszomj
 A dyspnoe kérdőív (mMRC)
Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka

0 Csak megerőltető terhelésre fullad

1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel
2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban
megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta
során is meg kell állni légszomj miatt

3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc

után meg kell állnia légszomj miatt
4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását
sem tudja elhagyni a légszomj miatt
 CAT
kérdőív
Az új ABCD
GOLD 2017
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
A stabil COPD kezelése: Nem-gyógyszeres

Beteg Lényeges Javasolt Helyi irányelvek

alapján

Dohányzás leszoktatás Influenza/

A Fizikai aktivitás
(gyógyszerrel is segíthetó) Pneumococcus oltás

Dohányzás leszoktatás
Influenza/
(gyógyszerrel is segíthetó)
B, C, D Fizikai aktivitás Pneumococcus oltás
Rehabilitáció
 A COPD gyógyszeres kezelése
SAMA – antikolinergikum,
ipratropium bromid adagoló
Rövid, gyors hatású
1.. aeroszol,naponta 4 x, inhaláció
hörgőtágító
SABA - β2 agonista, salbutamol
adagoló aeroszol, naponta 4 x, inhaláció

+ LAMA - porbelégző (tiotropium,

2.. glycopyrronium, umeclidinium napi 1x, aclidinium
napi 2x)
Hosszú hatású
hörgőtágító
LABA - porbelégző (salmeterol, formoterol napi
2x), (indacaterol, olodaterol napi 1x)

+ ICS/LABA (gyakori AE, asztmatikus

3.. előzmény, eosinophilia) Gyulladásgátló
flutikazon/salmeterol, budezonid/formoterol,
Beklometazon/formoterol, napi 2x

szisztémás kortikoszteroid ± antibiotikum

Exacerbáció = 32 mg methylprednisolon per os, 5-10 napig
Terápiás javaslat GOLD 2017
 Tartós oxigénkezelés COPD-ben
NOTT: Ann Intern Med, 1980 egyetlen élethosszabbító kezelés
BMC: Lancet, 1981 krónikus légzési elégtelenségben

Indikáció: nyugalmi helyzetben:

• PaO2 < 55 Hgmm vagy SAT < 88%
• 55 Hgmm < PaO2 < 60 Hgmm, továbbá
pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy
szívelégtelenség

Cél: PaO2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 %

Pa CO2 emelkedés<15-20 Hgmm

Adagolás: > 15 óra/nap, 1-2 L/min orrszondán

 A COPD akut exacerbációjának
definíciója
Rodriguez-Riosin R, Chest 2000

A beteg állapotának elhúzódó, legalább 2

napig tartó rosszabbodása, ami
- hirtelen kezdődik
- meghaladja a napi panaszok
ingadozását
- a fenntartó kezelés megváltoztatását
teszi szükségessé
A COPD akut exacerbációjának fő klinikai tünetei

fokozódó dyspnoe
sipoló-ziháló légzési hang, mellkasi feszülés,
fokozódó köhögés, gennyes, bő köpetürités

+/-

csökkenő fizikai terhelhetőség, láz , új mellkasrtg-

eltérések, leukocytosis

+/-

gyengeség, alvászavar, aluszékonyság, depresszió,

zavart tudat (CO2 retenció)
 A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak
antibakteriális kezelése
(fvs, CRP, procalcitonin)

patogének kezelés

1./ akut tracheobronchitisz atipusos ? makrolid ?

2./ krónikus bronchitisz H. influenzae aminopenicillin/cv

szövődmény nélkül M. catarrhalis cefalo. II, III
( FEV1 > 50% ) res. S. pneumoniae ? makrolidek II.

3./ szövődményes krónikus „ „

bronchitisz ( FEV1 < 50% ) res. Pneumococcus ! respirációs kinolon

4./ krónikus bronchiális infekció „ respirációs kinolon

Gram-neg bélbakt. Ps. eruginosa
esetén ciprofloxacin
Légzési elégtelenség COPD-ben
acute exacerbation

pink puffer blue bloater

parciális globális
(hypoxaemic/transfer failure) (pump-, ventilatory failure)
Nem-invaziv gépi lélegzetés globális légzési
elégtelenségben
ABG: pH < 7,35 és PaCO2 > 50 Hgmm