Sürgősségi vérgázelemzés

• A vérgázvizsgálat minden betegnél segítséget nyújthat az

állapot súlyosságának megítéléséhez és a terápia
hatékonyságának nyomon követéséhez.

• Nem csak az oxigenizációról és a ventillációról szolgáltat

értékes információkat, hanem a szervezet metabolikus
állapotára és az ioneltérésekre is gyors betekintést ad.

• Csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kapillárisból

származó vérmintát használunk, hogy gyors képet kapjunk a
szöveti oxigenellátásról, a CO2 eliminálási képességről, a pH-
ról és a kompenzáló mechanizmusok effektivitásáról.

• Az artériából származó minta különösen a tüdő gázcserét

végző funkciójáról ad pontos információkat, míg a vénás
vérgáz leginkább a metabolikus státusz felmérésére alkalmas.

• A kettőt együtt alkalmazva pedig a szervezet oxigén- és

energiafelhasználásáról kaphatsz pontos képet.
Amiről nem beszélgetünk….
 Amiről beszélgetünk……

• Hogy számít-e, hogy kinek a vérgázait értékeljük

• Hogy lehet-e valakinek metabolikus acidózisa és
respiratoricus alkalózisa egyszerre
• Hogy az alacsony pCO2 mindig respiratoricus
alkalózist jelent-e
• Hogy honnan fogjuk tudni, ha valakinak egyszerre
van metabolikus acidózisa és metabolicus alkalózisa
• Hogy mi a különbség a maximális kompenzáció és a
teljes kompenzáció között
• Hogy hogyan vigyünk rendszert a vérgázok
elemzésébe
• Stb……
 Normális vérgáz-értékek különböző életkorokban

Csecsemő/kisded Gyermek

artériás vénás kapilláris artériás vénás kapillári

s
pH 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45

pO2 80-100 40-47 80-100 80-100 40-47 80-100

(Hgmm)

pCO2 27-41 40-50 27-41 35-45 40-50 35-45

(Hgmm)

HCO3 19-27 23-29

(mmol/l)
 Csak néhány szó a respiratoricus
acidózisról

• Amit látsz: pH csökken, pCO2 emelkedik, HCO3- emelkedik

• A fő okok:
• Hypoventillatio
• Akut hyperkatabolikus állapotok (pl. malignus hypertermia)
• CO2 túlzott bevitele
• Akutan (!)10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli meg
a plazma HCO3- koncentrációját
– Tehát akut hypoventilláció esetén 60-as PaCO2-hoz 26-os HCO3-
tartozik, ha nincs más rendellenesség
• Krónikus resp. acidózis esetén 10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 4
Hgmm-es emelkedést okoz a bikarbonát koncentrációban
• Alapelv:
– Krónikus respiratoricus acidózisban (szinte) sosincs teljes kompenzáció a
pH-ban
– Ha a krónikus légzési elégtelen betegnek normális a pH-ja, akkor más
sav-bázis eltérést (met. alkalosist) kell keresni
• Érdekes helyzet, ha a krónikus resp. acidózisban gyorsan rendezzük a
ventillatiót
• POSTHYPERCAPNIÁS METABOLIKUS ALKALOSIS
– (HCO3- magas, Cl-depléció, gyomorsav vesztés, diureticumok)
 Csak néhány szó a metabolicus
acidózisról

• Amit látsz: pH csökken, HCO3- csökken, pCO2 csökken

• Fő okok:
– exsiccatio, hasmenés, shockállapotok, DKA
– veseelégtelenség, intoxicatio (etilén-glikol, alcohol, paracetamol,
aspirin, stb), RTA
• Kompenzációként hyperventilláció lép fel, mely csökkenti a
PaCO2 szintet (max. kompenzáció 12-24 óra alatt)
• A maximális kompenzáció esetén:
Elvárt PaCO2=1.5 (Act[HCO3]) + 8 mmHg
• A kompenzálás sosem lesz teljes! Csak ha egyéb eltérés is
van!

• Lehet-e respiratoricus acidosis normocapniánál???

– Súlyos DKA: HCO3-=8mmol/l, PaCO2=38Hgmm
– Elvárt PaCO2=20Hgmm
– Tehát súlyos metabolicus acidózis mellett respiratoricus acidosis is fenn áll
normocapnia ellenére!!
 Az anion gap
• Ion+=Ion-
• A nem mért anionok koncentrációját jelzi:
AG=([Na+]+[K+])−([Cl−]+[HCO3−])=10-20mEq/l

AG=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])=8-16mEq/l
• Normál körülmények között a legnagyobb részét a negatív töltésű fehérjék adják.
• Jelentősége:
– Metabolikus acidosis jelenlétét jelentheti
– Segít a metabolicus acidosisok differenciáldiagnosztikájában
– Segít az acidózis súlyosságának megítélésében és terápia hatékonyságának követésében
– Megszabhatja a további vizsgálatok irányát (glükóz, laktát, kreatinin, vizelet keton)

DE SOKSZOR FÉLREVEZETŐ LEHET!

• A mérés pontatlanságának háromszoros hatása lehet.
• A hibahatár +/- 5 mmol/l
• Biztosan csak 30mmol/l felett mondhatjuk ki a met. acidózist
• 5-10 mmol/l-es laktát kocentráció az esetek 50%-ban rejtve marad
• 10 g/l-es albuminszint-csökkenés az AG-et 2.5-3-mal csökkenti

Hypalbuminaemia alacsony AG-et okoz

 Csak néhány szó a respiratoricus
alkalosisról

• Amit látsz: pH emelkedik, pCO2 csökken, HCO3- csökken

• Főbb okok:
– hyperventilláció (pl. sírás, nyugtalanság, légúti betegség, hasi
dystensio, ICP fokozódás, stb.)
• Akut esetben 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 2 mmol/l-rel
csökkenti a HCO3- koncentrációt
– Maximális kompenzáció esetén a HCO3- szint 18 mmol/l-ig eshet
– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell
feltételezned
• Krónikus esetben (48-72h) 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 5
mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt
– Maximális kompenzáció esetén a HCO3- szint 12-15 mmol/l-ig
eshet
– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell
feltételezed
• Lehet-e respiratoricus alkalosis normocapnia esetén?
 Csak néhány szó a metabolicus
alkalosisról
• Amit látsz: pH nő, HCO3- emelkedik, pCO2 emelkedik
• A legfontosabb okok:
– Clorid-depléció (csökkent bevitel, DIURETIKUMOK, gyomorsav-vesztés,
post-hypercapnia), K+-depléció (szteroidok!!)
– Volumen-depléció, csökkent GFR, hypalbuminaemia
• Elvárt PaCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg (range: +/- 5)
• Kompenzáláskor hypoventilláció! Adj oxigént!
• A kompenzatorikusan hypoventilláló beteg lélegeztetésével könnyen
súlyosbítjuk az alkalosist, ha normokapniára törekszünk!
• Az alkalosis kifejezetten rontja az intenzíves betegek mortalitását!

• A terápiában figyelj:
– A kiváltó okra (diureticum, hányás…..)
– Arra, hogy mi rontja a vese bikarbonát kiválasztását (adj klórt, folyadékot,
káliumot…..)
– Rendezd a ECF depléciót!
– Néha szükség lehet HCl infúzióra, acetazolamide-ra!
– Adj oxigént, ha hypoventilláció van!
– Kerüld a hyperventillációt, ha gépen van!
 Akkor most hogyan is álljunk neki a vérgázok
értékelésének?

1. Tudd meg a betegről a fontos információkat!

• Anamnézis
• Mi lehet a legvalószínűbb sav-bázis eltérése?
• Milyen egyéb más sav-bázis eltérés jöhet még emellé szóba?
2. Értékeld a vérgázokat!
• (Nézd meg a pO2-t! Ne feledd, a hypoxia öl először!)
• Nézd a pH-t!
• Nézd a pCO2, HCO3- értékeket!
• Keress egyéb nyomokat!
• Keress kompenzációra utaló jeleket!
• Mond ki, mi a sav-bázis eltérés!
• Gondolkodj, hogy mi szükséges még a pontos diagnózishoz!
3. Mondd ki a klinikai diagnózist!
 Fontos egyáltalán, hogy kié az Astrup?

• Egészséges 12 éves fiú elektív • 75 éves COPD-s beteg

hasi műtét után közvetlenül az
ébredőben
• sevorane/pancuronium
• norm. laborok a műtét elött
• gyógyszert nem szed
• Láz, fulladás, zavartság
• Szomszédja szerint legalább 4
napja rosszul van
• A mentőben oxigént kapott
• Laborok még nem készültek el

Acut respiratoricus acidózis Súlyos krónikus respiratoricus

és metabolikus acidózis

ART: pH:7,21; pCO2:70Hgmm ; pO2:75Hgmm ; HCO3:27mmol/l

 1. Nézd a pH-t!

• TÚLKOMPENZÁCIÓ A SZERVEZETBEN NINCS!!

– Ha acidaemiát látsz, akkor biztos, hogy acidosisa van!
– Ha alkalaemiát látsz, akkor biztos, hogy alkalosisa van!

• Ha normális a pH:
– Vagy nincs sav-bázis zavara
– Vagy kevert sav-bázis zavara van (egyszerre acidosis és alkalosis)
– TELJES KOMPENZÁCIÓ ÖNMAGÁBAN ALIG FORDUL ELŐ!
 2. Nézd a pCO2-t és HCO3--ot!

• MINDEN SAV-BÁZIS ZAVAR ELTÉRÉST OKOZ EZEKBEN!

• Ha mindkettő alacsony:
– metabolicus acidosis vagy respiratoricus alkalosis áll fenn (DE
LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha mindkettő magas:
– metabolicus alkalosis vagy respiratoricus acidosis áll fenn (DE
LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)
• Ha a kettő különböző irányba mozdul el:
– BIZTOSAN KEVERT SAV-BÁZIS ELTÉRÉSSEL ÁLLUNK
SZEMBEN
– Hogy melyik a kiinduló eltérés és melyik a kompenzáció, az
többnyire csak az anamnézisből, a vizsgálatból és egyéb
leletekből derül ki
 3. Keress egyéb nyomokat!

Mindig erősen utal metabolicus

Magas AG
acidosisra

DKA/Hyperosmoláris non-ketotic-
Hyperglycaemia
szindróma
Hypokalaemia/
Metabolicus alkalosisra utalhat
Hypochloraemia

Hyperchloraemia Gyakran jár normál AG acidosissal

Magas kreatinin
Uraemiás acidosis/hypovolaemia
és urea

Ketoacidosis?? (ketonok interferálnak

Magas kreatinine
vele sok laborban)
 4. Keress kompenzációra utaló jeleket!
Hat fontos szabály!

1. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli a bikarbonát

szintet acut resp. acidosisban!
2. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 4mmol/l-rel emeli a bikarbonát
szintet krónikus resp. acidosisban!
3. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 2mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát
szintet akut resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 18-ig eshet!)
4. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 5mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát
szintet krónikus resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 12-15-ig
eshet!)
5. Met. acidosisban: elvárt pCO2=1,5x[HCO3-]+8 (+/-2)
• Max. kompenzáció 12-24 óra alatt
• A kompenzáció határa pCO2=10Hgmm
6. Met. alkalosisban: elvárt pCO2=0,7x[HCO3-]+20 (+/-5)
 Eset 1.

• pH:7,31
• 14 éves, 75 kg-os gyermek
• pCO2:33 • 2 napja profúz hasmenés
• pO2:93 • Enyhe kiszáradásos tünetek
• HCO3:16
• Na:134
• K:2,9
• Cl-:108
• BUN:3,1 • Normál AG metabolicus acidosis
• Kreat:96 adekvát kompenzáció mellett
• Egyéb sav-bázis zavar nem
valószínű
 Eset 2.

• pH:7,27
• 12 éves, 38 kg-os gyermek
• pCO2:23 • 1 napja hányás, polyuria, hasfájás
• pO2:82 • Száraz nyálkahártyák, hypotensio
• HCO3:10
• Na:132
• K:6,0
• Cl-:93
• BUN:3,8 • Magas AG metabolicus acidosis
• Kreat:104 adekvát kompenzáció mellett
• Egyéb sav-bázis zavar nem
valószínű
 Eset 3.

• pH:7,23
• 9 éves, 28 kg-os gyermek
• pCO2:22 • 5 napja profúz hányás
• pO2:80 • ma már nem pisilt
• HCO3:9
• Na:140
• Tachycardia, csökkent bőr turgor
• K:3,4
• Cl-:77
• BUN:- Kevert magas AG metabolicus
• Kreat:88 acidosis és metabolicus alkalosis
adekvát kompenzáció mellett
 Eset 4.

• pH:7,41
• 50 éves diabeteses
• pCO2:32 • Napok óta tudatzavar, mára
• pO2:82 komatosus
• HCO3:19 • Szívelégtelenség miatt Digoxint és
• Na:132
vízhajtót szed
• K:2,7
• Cl-:79
• Laktát:0,9 Kevert magas AG metabolicus
• Kreat:88 acidosis és metabolicus alkalosis
• Vc: 28
 Eset 5.

• pH:7,30
• 60 éves hajléktalan
• pCO2:29 • Hányás, 2 napja nem evett, sokat
• pO2:92 fogyott
• HCO3:16 • Előtte minimum 3 napig részeg volt
• Na:132
• K:5,0
• Cl-:104
• Alb:10 Magas AG metabolicus acidosis
• Kreat:88
• Vc: 3,9
 Eset 6.

• pH:7,27
• 66 éves ISZB-s beteg
• pCO2:55,4 • Szívműtét után az ITO-n VF
• pO2:144 • Anamnézisben ACE-gátló
• HCO3:24,3
• Na:138
• K:4,7
• Cl-:103
• Akut respiratorikus acidosis
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
• Miért magas a pO2?
 Eset 7.

• pH:7,58
• Súlyosan retardált 10 éves
• pCO2:49 • Gyenge, areflexiás, 2-3 napja nem
• pO2:- etethető
• HCO3:44,4 • Csak Sevenalt szed, melyet édesanya
• Na:145
ad neki
• K:1,9
• Cl-:86
• Vizelet Cl:74 • Metabolicus alkalosis életet
veszélyeztető hypokalaemiával
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
 Eset 8.

• pH:7,64
• 4 éves vitiumos gyermek, 2 éve
• pCO2:32 szívelégtelenség miatt diureticumot
• pO2:75 szed
• HCO3:33 • Tachypnoésan érkezik, subfebrilis
• K:2,1
• Mellkasrtg-en pneumonia

• Kevert metabolicus és
respiratoricus alkalosis
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
 Eset 9.

• pH:7,41
• 55 éves inzulinos 3 napja zavart, most
• pCO2:32 komatósus
• pO2:82 • Hypertonia miatt diuretikumot kap 14
• HCO3:19 éve
• AG: 34
• K:2,7
• Vc:64
• Vsz: súlyos DKA előzetes
metabolikus alkalosissal
• Egyéb eltérésre utaló jel nincs
 Eset 10.

• 10 éves, 1 hete hasmenése van,

• pH:7,11
• pCO2:15
gyenge, dehydrált
• pO2:- • Ortostaticus hypotensio, salsol és K+
• HCO3:5 pótlásban részesült
• AG: 10
• K:2,5
• Na:137
• Cl:118
• Kreat:140
• Hyperchloraemiás
metabolikus acidosis adekvát
légzési kompenzációval
 Eset 11.

• pH:7,30
• pCO2:28
• 18 éves, anamnézisben vesekövek,
• pO2:- HO magas vérnyomást mért
• HCO3:14 • Különösebb panasza nincs
• K:3,3
• Na:135
• Cl:111 • Normal anion gap metabolicus
• vizpH:6
acidosis
• UAG:10
• Pozitív UAG vese eredet mellett szól
• RTA??
 Eset 12.

• pH:7,10
• pCO2:13,8
• Chr. májbeteg, haematemesis,
• pO2:103 melaena
• HCO3:4,1 • Icterusos, verejtékes, tachypnoés,
• K:4,2 tachycard
• Na:131
• Cl:85
• Vc:10,4
• Laktát:20
• Súlyos laktát acidosis maximális
• Hgb:62 légzési kompenzációval