Akut Miyokard İnfarktüsü

ve
Kardiyak Markırlar

Prof.Dr.Özkan ALATAŞ
 American Heart Association
Heart Disease and Stroke Statistics – 2010 Update
 İndirekt ve direkt masraflar 368.4 milyar $
 Her 5 erkek veya kadından birinde KVH

2002 2004 2010

KVH olanlar 61 800 000 64 400 000 81 100 000
65 yaş üstü 24 750 000 25 300 000 38 100 000
HT 50 000 000 50 000 000 74 500 000
KKH 12 600 000 13 200 000 17 600 000
MI 7 500 000 7 800 000 8 500 000
AP 6 400 000 6 800 000 10 200 000
KKY 4 790 000 5 000 000 5 800 000
Stroke 4 600 000 4 800 000 6 400 000
Kong. KVDefekt 1 000 000 1 000 000 1 300 000
Framingham Çalışması, 26 yıllık takip

Castelli WP, Atherosclerosis 1996; 124: S1-S9

KV Hastalık risk faktörleri

Ridker PM, Circulation 2003; 107: 363-9

 MİYOSİT ENERJİ METABOLİZMASI

Glikojen Sentaz
Heksokinaz
Glukoz Glukoz Glukoz 6.P Glikojen
Glikojen fosforilaz Kontraksiyon % 60-70
İyon pompası % 10-20
Fruktoz 6.P Sentez %5
ATP
LDH Gliseraldehid 3.P ADP
Laktat Laktat

Alanin Alanin Piruvat

AST
Yağ
FFA FFA Açil Yağ Asetil KoA Piruvat
KoA Açil
KoA
CO2 TCA
Trigliserid -oksidas. ATP

NADH
FADH 2
ETS + O F

CO2 O2
MİYOKARD ENERJİ METABOLİZMASI

 Substrat ---- Kimyasal enerji ---- Mekanik iş

 Substratlar : Yağ asitleri, glukoz, laktat,
piruvat, keton cisimleri, oksijen
 Yüksek enerjili fosfatlar : ATP - CP
 Enerji tüketimi : Mekanik iş % 70 - 80
BM % 15 - 20
 MİYOKARD VE OKSİJEN

 İstirahatte O2 tüketimi : 6,5-10 ml/100 gr doku

 O2’ nin % 70’i miyoglobin’de tutulur.
 Günlük O2 tüketiminin % 65’i FA’leri
oksidasyonunda ,
 Günlük O2 tüketiminin % 35’i aerobik glukoz
metabolizmasında kullanılır.
 LAKTAT - PİRUVAT METABOLİZMASI

Piruvat Laktat Dolaşım İskelet Kası

Dolaşım Laktat Piruvat Miyokard

Arteriyel laktatın % 10 - 30’u miyokardda tutulur.

Bunun azalması ve laktatın artması hücresel hipoksi
göstergesidir.
YAĞ ASİTLERİ METABOLİZMASI

 FA’leri tercih edilen substrattır

 Genel dolaşımdan sağlanır
 Kalpde FA oksidasyon hızı, kardiyak
metabolik hıza ve FA miktarına bağlıdır
 Katekolaminler ve kardiyak yük artışı
FA tüketimini artırır
ENERJİ TÜKETİMİ

 Kimyasal İş
 Mekanik İş ( Duvar gerginliği, kasın
kasılma durumu, kalp atım hızı )

 Kalp kası : Oksidatif metabolizma

 İskelet kası : Depo enerji + iyi glikolitik
sistem
 MİYOKARD İSKEMİSİ
=
ARTER AKIMINDA AZALMA
+
O2 BASINCINDA AZALMA
+
ANAEROBİK GLİKOLİZ
 MİYOKARD İSKEMİSİNDE
ENERJİ YIKIMI

O2
0.8
Oksijen rezervi
0.6 CP yıkımı
ATP yıkımı
0.4
Glikolitik enerji üretimi
0.2

0
50 100 120 dk.
 ANAEROBİK
GLİKOLİZ CP
MİTOKONDRİAL
TCA
SOLUNUM
SUBSTRAT

ATP
ADENİL SİKLAZ
FA-CoA SENTAZ
MİYOFİBRİLLER DİĞER ATP’AZ
ATP’AZ SR’DE Ca ++ Na - K
TUTULUMU ATP’AZ
ATP’de %40 azalma : Nükleer kromatin
birikimi, glikojen intermiyofibriller ödem,
mitokondride şişme

ATP’de %80 azalma : YEF sentezi, hücre

membran bütünlüğü, iyonik regülasyonda
bozulma

ATP’de %90 azalma : Sarkolemma hasarı

 Kontraktilite Yetmezliği
• ATP yetmezliği
• H+ Troponin için Ca ile yarışır
• İnorganik P, SR’daki Ca’u bağlayarak
kontraksiyon için gerekli Ca’u tutar
 ANGİNA PEKTORİS
• Total Adenin ve glikojen azalır
 naerobik glikoliz  Laktat 
• Sol vent. diastol sonu basınç 
• Koroner sinuste Laktat  İnozin 
• İskeminin sayısı, süresi, glikojen ve Total
adenin düzeylerinin tamamlanması,
makromolekül sentezi ve tamir olayları
 REVERSİBL DÖNEM
( 15-20 dak. )(Stunned Myocardıum)
• Yedek enerji : 8-10 CP + 12-14 ATP
(2-3 dk)
• Anaerobik Glikoliz , Laktat 12X
• Glikojen miktarı .
• YEF kullanımı > yapımı
• ATP ve CP % 60 , AMP .
• INO , HPX , X , ADO 
• H+ konsantrasyonu 
• Ventriküler disfonksiyon
 IRREVERSİBL ERKEN
DÖNEM
( 40 - 60 dak. )

• Anaerobik Glikoliz durur. ATP yoktur.

• ATP 0 , CP 0 , ADP , AMP .
• Laktat , pH .
• Protein sentezi ve proteolizis , Alanin 
• Sarkolemmal bütünlük kaybı
• Sitoplazmik sızıntı
• Hücre volüm regülasyon yetmezliği
 IRREVERSİBL DÖNEM
( 6 saat )

• Kompleman kompleksi
• Membranda por veya delik açar
• İyon ve makromoleküllerin akımı
• Hücre lizisi
IRREVERSİBL GEÇ DÖNEM
( 24 saat )

• Membran defekti büyür

• ICF = ECF
• Hücre içeriği ECF ‘ye boşalır
• Rutin ışık mikroskobuyla infarkt tanınır
 IRREVERSİBL GEÇ
DÖNEM
( 30 - 40 gün )

Fagositlerin fagositozu tamamlamaları ve

onarma işleri
WHO Akut Myokard İnfarktüsü

 Karakteristik göğüs ağrısı öyküsü (İskemi

semptomları)
 Tipik EKG değişiklikleri (ST, Q dalgası)
 Kardiyak belirteçlerin kanda artması
(tercihen Tn)
 Laboratuar Testlerinin Kullanımı
 Tanı (% 50 EKG tanıda yeterli değildir)
 Göğüs ağrısının ayırıcı tanısında
 AMI’lı hastaların seyrini takip etmede
 Prognozu belirlemede
 Trombolitik tedaviden sonra
 Örneğin alındığı zaman
 Markerların ve seri değişikliklerin
kombinasyonu en etkili yol
 Tarihi Kardiyak Belirteçler

 Aspartat Aminotransferaz
 Laktat Dehidrogenaz
 Laktat Dehidrogenaz İzoenzimleri
 Beta hidroksi bütirat dehidrogenaz
 Total Kreatin Kinaz
 Kreatin Kinaz MB Aktivitesi

National Academy of Clinical Biochemistry Guideline 2007

 Enzim Aktivitesi
18
CK-MB
16 Total CK
14 AST
LDH-1
12 Total LDH
10
8
6
4
2
0 Gün
1 2 3 4 5 6
 Kreatin Kinaz

CK
Kreatin + ATP Kreatin fosfat + ADP

 CK-MM (CK-3) : Çizgili kas ve kalp dokusunda

 CK-MB (CK-2) : Kalp dokusunda

 CK-BB (CK-1) : Beyin dokusunda

 SerumTotal Kreatin Kinaz (CK) Kullanımı

 cTn, CK-MB ve myoglobin yerini almıştır.

 Diğer enzimlere oranla daha erken (3-6 saat)
ve daha fazla artış gösterdiği için (6-12 kat)
duyarlı bir göstergedir
 CK(IU/L)
2620
TOTAL CK
2358
CK-33
2096
CK-32
1834 CK-31
1572 CK-MB
1310

1048

786

524

262

4 9 16 24 36 48 56
 GÜNDEMDEKİ BİYOKİMYASAL
MARKERLAR
Myoglobin Troponin CK-MB

Artış Zamanı 1 – 3 saat 4 – 10 saat 3 – 8 saat

Pik zamanı 5 – 12 saat 12 – 48 saat 9 – 30 saat

Pik miktarı 5X – 20X 20X – 50X 5X – 20X

Normale dönüş 18 – 24 saat 4 – 10 gün 3 – 5 gün

Sens ↑ Spes ↓ Sens ↓ (örnek Sens ↓ (örnek

zamanı) Spes ↑ zamanı) Spes ↑
 Serum CK-MB Kullanımı

 24 saat içerisinde tanıda en önemli enzim

belirtecidir.
 72 saat sonra MI’ın boyutunu ve tekrarlama
olasılığını tespit eder.
 Trombolitik tedaviden sonra reperfüzyonu
belirler.
 Troponinler

Troponin C : Ca’u bağlar

Troponin I : Mg-ATP’az enzimini inhibe eder
Troponin T : Tropomiyozine bağlanan kısım
 Troponin T ve I

 Artmış cTn EKG değişiklikleri olmadan

da myokard nekrozunu gösterebilir.
 Göğüs ağrısı olan hastalarda riski
belirlemede yararlıdır
 Trombolitik tedavi sonrasında reperfüz-
yonu değerlendirmede seri ölçüm
yapılır.
 Kalp allograft reddini gösterir.
 İskemik Kalp Hastalığı olmaksızın cTn
artış nedenleri
 Akut romatizmal ateş
 Kardiyak travma (Pace,
cerrahi, kardioversion)
 Konjestif kalp yetmezliği
(akut, kronik)
 Aort diseksiyonu
 Aort kapak hastalığı
 Hipertrofik kardiyomyopati
 Taşi veya bradi aritmiler veya
kalp bloğu
 Myokardit
 Kardiyak olmayan cerrahi
sonrası
Akut nörolojik hastalıklar
(stroke, SAK)
İnfiltratif hastalıklar (Amiloidoz,
sarkoidoz, skleroderma)
Kanser kemoterapisine bağlı
kardiyotoksisite
Kronik renal yetmezlik
Kritik hasta, DM
Hipertansiyon, Hipotansiyon
İlaç toksisitesi, toksinler
Pulmoner emboli, pulmoner HT
Sepsis, Yanıklar
 Miyoglobin
 İskelet ve kalp kasında oksijen bağlayan proteindir
(MW=17,800)
 Kısa bir zaman diliminde infarktüslü alandan hızla
salınır ve seruma hızla geçer
 Myosit hasarından sonra 1-2 saat içerisinde hızla
artar
 Hızlı renal klirensi vardır. 24 saatte normal
seviyelerine döner
 Miyoglobin

 MI için en erken belirteçtir.

 Yaklaşık bir saat ara ile iki-üç kan
örneği alınmalıdır.
 Referans aralığı geniştir (86-90 ng/ml).
 MI için özgüllük düşüktür, ancak
duyarlılık yüksektir (6 saat sonra).
Önerilen takip stratejisi

İki markır stratejisi : Hızlı yükselen bir markır, myoglobin

Daha geç yükselen, fakat daha spesifik bir markır, troponin

Myoglobin’in NPV’i, hastaneye geldikten 4 saat sonra MI

ekarte edilmesi % 100.

Başvuru +4 saat +8 saat +12 s veya ES

MG X X Ops
cTn X X X X
Ventriküler Disfonksiyon
 Natriüretik Peptidler

 Atrial Natriüretik Peptid (ANP)

 B-Tip Natriüretik Peptid (BNP)
 C-Tip Natriüretik Peptid
 Ürodilatin
 ANP ve BNP’nin
kardiyovasküler etkileri
 ANP ve BNP’nin
kardiyovasküler etkileri

 Renal natriürez ve diürezi uyarmak

 RA-Aldosteron, vazopressin ve katekolaminler
gibi hormonların etki ve/veya salınımlarını
engellemek
 Plazmanın vasküler sistem dışına çıkması
 Yüksek dozlarda veya kalp yetmezliğinde
vazodilatasyon oluşturmak
ANP ve BNP’nin yapısı

ProANP 126 aa

N-terminal ANP 1-98 -ANP 99-126

(60 dakika) (2.5 dakika)

pro ANP pro ANP pro ANP

1-30 31-67 79-98

ProBNP 108 aa

N-terminal ProBNP 1-76 BNP 77-108

(60-120 dakika) (20 dakika)
 B-Tip Natriüretik Peptid
 Kalp ventrikül miyositlerinde sentezlenir,
depolanmaksızın kana verilir.
 108 a.a.’lik proBNP’den oluşan 32 aa.lik bir
polipeptittir.
 Sentez ve sekresyonu uyaran en önemli faktör;
ventriküler duvarda oluşan gerilimdir.
 Natriüretik, diüretik ve vazoaktif özelliklere
sahiptir.
 Etkisini guanilat siklazın aktivasyonu üzerinden
gösterir.
Kardiyak Hastalıklarda BNP Artış Oranları

•Esansiyel hipertansiyon *
•Taşikardi **
•Kalp yetmezliği ***
•İzole diastolik disfonksiyon **
•Mitral stenoz **
•Aort stenozu ***
•Dilate kardiyomyopati ****
•Hipertrofik kardiyomyopati
Non-obstrüktif ***
Obstrüktif ****
•Myokard infarktüsü ****
 European Society of Cardiology
kalp yetmezliği tanı kriterleri
 Kalp yetmezliğinin tipik klinik semptomları
 Ekokardiyografi ve elektrokardiyografide
kardiyak disfonksiyon kanıtları
 Şüpheli olgularda, ilgili tedaviye uygun
yanıt alınması
Kalp yetmezliği; kalp, iskelet kası ve böbrek fonksiyon
bozuklukları, sempatik sinir sistemi uyarılması ve kompleks
nörohormonal değişiklikler ile karakterize bir multisistem
hastalıktır.
 NT-proBNP’nin tanısal yararlılığı

Sensitivite % Spesifite % PPV % NPV %

>45y genel pop (307) 100 (65-100) 70 (65-75) 7 (3-14) 100 (99-100)

Kalp yetm tanılı (103) 100 (92-100) 18 (10-29) 39(28-49) 100 (78-100)
KY riski yüksek(133) 100 (72-100) 44 (35-54) 12 (5-21) 100 (96-100)

Hobbs F, BMJ 2002; 324: 1498-503

LVEF<%40 ve LVEF>%40 hasta gruplarında
NP’lerin diagnostik performansı

BNP NT-proBNP NT-proANP

41 pmol/L 400 pmol/L 2150 pmol/L
Sensitivite 73 70 59
Spesifite 77 73 61
PPV 70 61 48
NPV 79 80 71
Etkinlik 75 72 60

Maeda K, J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1587-93

Gelecek vaat eden belirteçler
Kardiyak İskemi İçin Önerilen
Yeni Belirteçler

 İskemi Modifiye Albumin

 BNP
 Copeptin
 Kreatin
 Deoksiribonükleaz I
 Unbound free fatty acids
 Metabolik profil (metabolomics)
 Sfingozin-1-fosfat
 Urokortin
 H-FABP
Koroner Plak İnstabilitesi ve Rüptürü
İçin Önerilen Yeni Belirteçler
 Anti-E1 ve E12 antikorları
 Kolin
 Malondialdehid modifiye LDL
 Matriks metalloproteinaz 2, 7 ve 9
 Myeloid ilişkili protein 8/14 kompleksi (calprotectin)
 Myeloperoksidaz
 Plasental büyüme faktörü
 Gebelik ile ilişkili plazma protein A
 P-Selectin
 Soluble CD40 ligand
 Soluble lektin benzeri okside LDL reseptör-1
 Triptaz
 hs-CRP düzeylerinde değişikliğe yol
açan faktörler
ARTMIŞ AZALMIŞ

 Yüksek kan basıncı  Ilımlı alkol tüketimi

 Yüksek BMI  Aktivite / dayanıklılık
 Sigara alışkanlığı  Kilo kaybı
 Metabolik send / DM  İlaçlar : statinler, fibratlar,
  HDL,  TG niasin
 E2 / PG kullanımı
 Kr. Enfeksiyonlar
 Kr. İnflamasyon
Biyokimyasal Belirteçlerin Artış Zamanı

AMİ’de kullanılan biyokimyasal belirteçler

neden farklı zamanlarda yükselir ?
• Moleküllerinin büyüklüğü
• Hücre içi lokalizasyonu
• Hasarlı myokardın genişliği
• Reperfüzyon hızı
 Belirteçlerin Duyarlılık ve Özgüllükleri
MW HÜC. İÇİ İLK TESPİT DUYARLILIK ÖZGÜLLÜK
(kDa) YERLEŞİM ARTIŞ* SÜRESİ

Miyoglobin 16 SİTOZOL 1.5‐2 saat 8‐12 saat +++ +

CK MB 83 SİTOZOL 2‐3 saat 1‐2 gün +++ +++

Troponin I 33 SİTOZOL VE 3‐4 saat 7‐10 gün ++++ ++++

MİYOFİBRİLLER
Troponin T 38 SİTOZOL VE 3‐4 saat 7‐14 gün ++++ ++++
MİYOFİBRİLLER
CK 96 SİTOZOL 4‐6 saat 2‐3 gün ++ ++
 ERKEN TANI NEDEN ÖNEMLİ?

AMI’nün ilk 4 saatinde trombolitik tedavi şansı vardır.

• Erken trombolitik tedavi Başarılı reperfüzyon

• Trombolitik ajanlar: streptokinaz, TPA, ürokinaz
• Tedaviye başlama saatine göre mortalite azalma oranları:
1. saatte % 50
2. saatte % 30
3 ‐ 6 saatte % 22
6 ‐ 12 saatte % 15
İDEAL BELİRTECİN ÖZELLİKLERİ
• Kardiyak spesifisite
• Hasta tarafından kabul edilebilirlik
• İn vivo ve in vitro stabilite
• Düşük biyolojik varyasyon
• Yaş, cins ve ırk için referans değerlerin ve eşik
değerlerin belirlenmiş olması
• Uygun analitik duyarlılık
• Tekrarlanabilirlik ve doğruluğunun iyi olması
• Tanısal ve prognostik doğruluğunun iyi olması
• Laboratuvar çalışmasına uygun olması
• Kısa çalışma zamanı olması
• Uluslararası standardize olması
• İyi maliyet‐yarar oranı
 MYOKARD INFARKTÜSÜ TANIMI
(ESC/ACCF/AHA/WHF konsensus dökümanı 2012)
• Klinik olarak akut miyokard iskemisi ile uyumlu miyokard
nekrozu kanıtı varsa akut miyokard infarktüsü (AMİ) tanısı.
• Kardiyak biyobelirteçlerin (tercihen kardiyak troponin)
yükselme ve/veya azalmasının tespiti ile 99. persentil
referans üst sınırı (URL) üzerinde ölçülmüş en az bir değerin
tespiti ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı:
–İskemi semptomları
–Yeni veya yeni olduğu düşünülen belirgin ST ‐segment ‐T
dalgası (ST‐T) değişiklikleri veya sol dal bloğu (LBBB)
–Yeni iskemiyi işaret eden EKG değişiklikleri
–EKG’de patolojik Q dalga gelişimi
–Görüntüleme teknikleri ile tespit edilen yeni miyokard doku
kaybı veya bölgesel kalp duvarı hareket anormalliği
MI BELİRTEÇLERİN KULLANIMI
(ESC/ACCF/AHA/WHF konsensus dökümanı 2012)

• Kan örnekleri hastanın ilk değerlendirmesi

sırasında alınmalıdır ve ölçümler 3 – 6 saat sonra
tekrarlanmalıdır.
• Ölçümlerdeki herhangi bir artış ve/veya azalma
tespiti AMI tanısında esastır
• Değerlendirmede artış ve/veya azalma trendi
yapısal kalp hastalıklarına bağlı kronik artıştan
akut artışı ayırt etmek için gereklidir.
• Örneğin böbrek yetmezliği veya kalp yetersizliği
hastalarında ciddi troponin artışları görülebilir ama
bu seviyeler akut olarak değişiklik göstermez