TURINYS

Įvadas 2

1. Vietinė anestezija 4

2. Vietiniai anestetikai 7

2.1 Vietinių anestetikų farmakologija 7

2.2 Vietinių anestetikų veikimo mechanizmas 9

2.3 Fizikinės ir cheminės vietinių anestetikų savybės 11

2.4 Išoriniai veiksniai, turintys įtakos blokadai 13

2.5 Pagalbiniai vaistai (priedai) 14

2.6 Vietinių anestetikų vartojimo būdai, pašaliniai reiškiniai 18

2.7 Vietinių anestetikų toksiškumas 19

Išvados 21

Literatūra 22

2
 Įvadas

Dauguma pacientų ir kai kurie gydytojai mano, kad kiekvienai operacijai būtina taikyti
bendrinę anesteziją ir laike operacijos pacientas turi miegoti. Tai netiesa. Daug procedūrų
galima atlikti taikant vietinę anesteziją. Šie metodai ne tik nenusileidžia bendrinei nejautrai
pagal savo efektyvumą, bet ir leidžia išvengti įvairių komplikacijų ir nemalonumų, kurie yra
susiję su bendrine nejautra. Be to, vietinė nejautra leidžia sumažinti nukraujavimą operacijos
metu ir leidžia geriau apsaugoti pacientą nuo pooperacinio skausmo.
Vietinė anestezija yra technika, kurios metu kūno dalis tampa nejautri, tačiau sąmonė
išlieka. Tam tikros kūno dalies nejautrai manipuliacijų metų pasiekti paprastai naudojami
farmakologiniai preparatai, pasižymintis savybe blokuoti nervinių impulsų sklidimą
nervinėmis skaidulomis. Tokie preparatai vadinami vietiniais anestetikais.

3
 1. VIETINĖ ANESTEZIJA
Vietinės anestezijos esmė – tai aferentinių ir eferentinių skausmo impulsų plitimo
nervinėmis skaidulomis blokavimas vietiniu anestetiku. Atsižvelgiant į tai, kurioje skausmo
kelio vietoje blokuojamas impulso plitimas, vietinės anestezijos metodai skirstomi į dvi
grupes:
1. Periferines nervų blokadas
2. Centrines nervų blokadas.
Vietinės anestezijos metodai gali būti taikomi chirurginių procedūrų sukeliamam
skausmui malšinti, ūminiam ir lėtiniam skausmui mažinti, gydant ir diagnozuojant.
Vietinės anestezijos privalumai, palyginus su bendrąja anestezija:
1. Anestezijos metu pacientas išlieka sąmoningas, todėl nėra kvėpavimo takų
užsikimšimo pavojaus.
2. Ligoniai mažiau nukraujuoja operacijos metu
3. Blokavus aferentinius impulsus iš intervencijos vietos bei aferentinių simpatinių nervų
inervuojamąsias endokrinines liaukas, mažėja metabolinis ir endokrininis organizmo
atsakas į operaciją.
4. Ramus pooperacinis laikotarpis, prabusdamas ligonis nejaučia nemalonių pojūčių ir jo
nereikia slaugyti (tai būtina po bendrosios anestezijos).
5. Gera pooperacinė anelgezija (garantuojama pritaikius ilgalaikį nervinių rezginių,
povoratinklinio [subarachnoidinio] ar epiduralinio tarpo kateterizavimą).
6. Pooperaciniu laikotarpiu mažiau tromboembolinių komplikacijų.
7. Nebūna pooperacinio kvėpavimo funkcijos nepakankamumo.
8. Teigiamas poveikis žarnyno motorinei funkcijai.
9. Ypač retas pykinimas ir vėmimas po operacijos.
Vietinės anestezijos trūkumai:
1. Reikalinga praktika ir įgūdžiai.
2. Atliekant tam tikras blokadas, gana ilgai tenka laukti, kol pasireiškia reikiama
anestezija, tai nepatogu, jei ligonį reikia nedelsiant operuoti.
3. Kartais nepavyksta sukelti reikiamos analgezijos, todėl tenka skirti papildomų
analgetikų ar vartoti bendrąją anesteziją.
4. Bendrinių toksinių reakcijų pavojus.
5. Simpatinė blokada dažnai sukelia nepageidaujamą hipotenziją.
6. Neurologinių komplikacijų pavojus.

4
 Ikioperacinis ligonio tyrimas ir paruošimas
Ikioperacinis tyrimas nesiskiria nuo to, kuris atliekamas ruošiant pacientą bendrajai
anestezijai. Būtina nustatyti bendrąją fizinę paciento būklę, pagrindines bei gretutines ligas.
Labai svarbu parenkant regioninės anestezijos metodą išsiaiškinti visas aplinkybes, susijusias
su chirurgine procedūra: jos trukmę, paciento padėtį ant operacinio stalo, numatomą
nukraujavimą, pageidaujamą raumenų atsipalaidavimą.
Apžiūrint pacientą, reikia vertinti: jo neurologinę būklę, blokados atlikimo vietą,
anatomijos ypatumus ir esamą patologiją.
Reikia paklausti paciento apie kraujavimo polinkį vaistų (ypač antikoguliantų)
vartojimą. Jei pacientas turi polinkį kraujuoti, būtina nuodugniai ištirti kraujo krešėjimo
sistemą.
Pacientui būtina išsamiai paaiškinti apie numatomos anestezijos procedūrą. Jis turi
žinoti, kad atlikus anestezija, operacijos metu jam bus sušvirkšta raminamųjų ir jis nepatirs
diskomforto, o jei anestezija bus nesėkminga ir per mažai veiksmiga, jam bus atliekama
bendroji anestezija.
Premedikacija ir sedacija
Kiekvieno ligonio premedikacija yra individuali ir ji priklauso nuo paciento būklės,
numatomo anestezijos metodo bei anesteziologo.
Premedikacija būtina:
1. Ligonio emocinei įtampai mažinti prieš operaciją.
2. Norint numalšinti skausmą (esant skausmams, vežant ligonį, guldant ligonį tam tikra
padėtimi regioninei anestezijai atlikti).
Ligonio emocinei įtampai mažinti ir raminamajam poveikiui sukelti dažniausiai
vartojami benzodiazepinių grupės vaistai (diazepamas, midzalamas ir kt.) Benzidiazepinai
mažina raumenų spazmą ir taip silpnina skausmo pojūtį. Premedikacijai Diazepamo skiriama
0.1-0.2 mg/kg, midazolamo 0.15-0.2 mg/kg į raumenis. Greitam poveikiui sukelti šie vaistai
gali būti švirkščiami į veną po 1 mg kas 30 sek., kol pasiekiamas pageidajamas povekis.
Norint numalšinti skausmą, gali būti vartojami svarbu dėl šių priežasčių: 1)
nenaudojant neurostimuliatoriaus nervui surasti, esant giliai sedacijai ir analgezijai, ligonis
gali nepajusti parestezijos arba apie ją pranešti per vėlai, kai adatos padėtis jau pakeista; 2)
galima pastebėti ankstyvuosius apsinuodijimo vietiniais anestetikais požymius; 3) galima
tiksliai įvertinti atliktos anestezijos kokybę.
Dėl šių motyvų tikslinga taikyti dvietapę premedikaciją: paviršinę – prieš atliekant
regioninę anesteziją, ir gilesnę – po regioninės anestezijos.

5
 Stebėsena regioninės anestezijos metu
Kaip ir visų anestezijų metu ligonis turi būti stebimas nuolatos. Pagrindiniai
reikalavimai:

1. Elektrokardiagrama (EKG). Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai svarbūs

regioninės anestezijos metu. Tachikardija, prasidėjusi iškart suleidus anestetiko,
gali rodyti, kad jo pateko į sisteminę kraujotaką (jei vartojamas anestetikas su
adrenalinu). Bradikardija dažnai rodo aukštą simpatinį bloką. Ją gali sukelti
kardiotoksinis vietinio anestetiko poveikis.
2. Pulsoksimetrija (SpO2). Informatyvi vertinant kvėpavimo funkciją ir audinių
oksigenaciją.
3. Arterinis kraujospūdis (AKS). Neinvazinis AKS stebėjimas dažnai pakankamas.
4. Nukraujavimo vertinimas.
5. Savaiminis kvėpavimas. Jis gali suretėti ar išnykti atsiradus komplikacijoms
(visiškas spinalinis blokas, intoksikacija vietiniais anestetikais, užsitęsusi
hipotenzija).
6. Temperatūra. Regioninė blokada kartu su bendrąja visada sukelia hipotermiją.
Norint išvengti neigiamų atšalimo padarinių, pacientą būtina šildyti ir stebėtis jo
temperatūros kitimą.
Gali būti reikalingi ir sudėtingesni paciento stebėjimo metodai: invazinis
AKS, CVS, plaučių arterijos kateterizavimas ir kt.
Poanestezinė priežiūra
Pacientai po vietinės anestezijos turi būti stebimi poanestezinėse intensyviojo
stebėjimo palatose. Į bendrąją palatą pacientas perkeliamas stabilizavusis kraujotakai (nėra
ortostatinės hipotenzijos) ir kai pacientas visiškai sąmoningas (vykdo paliepimus, atsako į
klausimus, nėra liekamosios sedacijos požymių).

6
 2. VIETINIAI ANESTETIKAI

Vietinei nestezijai sukelti vartojami vietiniai anestetikai. Jie, tiesiogiai veikdami

nervinį audinį, kurį laiką nutraukia nervinio impulso perdavimą iš dirginimo židinio į centrinę
nervų sistemą.

2.1 Vietinių anestetikų farmakologija

Atsižvelgiant į cheminę struktūrą, vietiniai anestetikai skirstomi į dvi grupes:

aminoesterius ir aminoamidus. Remiantis klinikinėmis savybėmis, jie skirstomi į tris grupes:
1. Mažo anestezinio stiprumo ir trumpos veikimo trukmės: prokainas,
chlorprokainas.
2. Vidutinio anestezinio stiprumo ir trukmės: lidokainas, mepivakainas,
prilokainas.
3. Didelio anestezinio stiprumo ir ilgos veikimo trukmės: bupivakainas,
tetrakainas, etidokainas, ropivakainas.

Aminoesteriai

Kokainas. Tai natūralus alkaloidas, gaunamas iš kokainmedžio. Jis yra veiksmingas

vazokonstriktorius, net mažos dozės didina širdies susitraukimų dažnį bei arterinį kraujospūdį.
Vietinis anestezinis poveikis labai veiksmingas, tačiau jis turi rezorbcinį toksinį poveikį, todėl
vartojamas retai ir tik paviršinei gleivinių anestezijai.
Prokainas. (Novacoine). Tai vienas iš pirmųjų sintetinių paraaminobenzoinės rūgšties
esterių. Mažos koncentracijos ir trumpai veikiantis, mažai veikiantis anestetikas. Jo veikimo
pradžia lėta. Gali sukelti alerginių reakcijų. Vartojamas infiltracinei anestezijai, trumpalaikei
spinalinei anestezijai sukelti.
Chlorprokainas (Nescaine). Tai prokaino analogas. Jo hidrolizė plazmoje keturis
kartus greitesnė negu prokaino, todėl yra mažiau toksiškas. Veikimo pradžia greita, anestezija
trumpa. Vartojamas vietinei infiltracinei anestezijai, nervų blokadoms, epiduralinei anestezijai
sukelti.
Tetrakainas (Ponacaine, Amethocaine). Tai prokaino analogas, tačiau turintis
skirtingas savybes. Jam būdinga lėta pradžia, ilga veikimo trukmė, vidutinis toksiškumas.
Vartojamas spinalinei anestezijai sukelti. Dėl blogų difuzinių savybių nevartotinas periferinių
nervų blokadoms, išskyrus tuos atvejus, kai skiriamas su kitais greitai veikiančiais
7
anestetikais. Veiksmingas gleivinių anestezijai, tačiau dėl greitos absorbcijos ir galimo
toksinio poveikio tetrakainą reikėtų vartoti atsargiai.

Aminoamidai

Lidokainas (Xylocaine, Lignocaine). Tai dažniausiai vartojamas vietinis anestetikas.

Jam būdinga greita veikimo pradžia, vidutinė veikimo trukmė ir toksiškumas. Vartotinas
visoms anestezijos rūšims, taip pat infiltracinei gleivių anestezijai sukelti. Sušvirkštus į veną
veikia kaip sisteminis analgetikas, slopina širdies ir kraujagyslių sistemos reakciją į
intubaciją. Veikimo trukmė priklauso nuo anestezijos vartojimo būdo - 1-3 val,; adrenalinas
greitina anestezijos pradžią ir prailgina jos trukmę. Lidokainui būdingas antiaritminis
poveikis, ir jis vartojamas skilvelių ritmo sutrikimams gydyti.
Bupivakainas (Marcaine, Sensorcaine). Vietinis anestetikas, vartotinas visoms
vietinės anestezijos rūšims, jei reikia ilgalaikio poveikio, taip pat infiltracinei anestezijai
sukelti. Gleivinių anestezijai nevartojamas. Veikimo pradžia lėta. Sušvirkštus epiduraliai,
didžiausias poveikis pasireiškia po 20-30min. Anestezijos trukmė – 3-4 kartus ilgesnė už
lidokaino. Dėl vekimo ypatumų (skirtingo poveikio tam tikrų rūšių nervinėms skaiduloms) jis
dažnai švirkščiamas epiduraliai, malšinant gimdymo, pooperacinius bei lėtinius skausmus.
Motorinė blokada silpnesnė vartojant izobarinį bupivakaino tirpalą.
Dėl didelio toksiškumo jo vartoti intraveninei regioninei anestezijai
nerekomenduojama.
Etidokainas (Duranest). Tai ilgai veikiantis lidokaino derivatas, kuris keturis kartus
toksiškesnis už lidokainą. Palyginus su bupivakainu, sukelia gilesnę motorinę, bet silpnesnę
sensorinę blokadą. Rekomenduojamas atliekant chirurgines procedūras, kurioms būtinas gilus
motorinis blokas (raumenų atsipalaidavimas) . Jo vartojimo galimybės ribotos gimdymo
skausmams malšinti, pooperacinei analgezijai.
Mepivakainas (Carbocaine). Vidutinės veikimo trukmės anestetikas, vartojamas
atliekant infiltracinę anesteziją, periferinių nervų blokadas, spinalinę ir epiduralinę
anestezijas. Dėl lėtoko metabolizmo vaisiaus organizme nerekomenduojamas gimdymo
skausmams malšinti.
Prilokainas (Citanest, Xylonest). Tai mažiausiai toksiškas aminoamidų grupės
anestetikas. Jo veikimo trukmė panaši į lidokaino, tačiau mažiau toksiškas. Dažniausiai
naudojamas atliekant infiltracinę anesteziją, nervų blokadas, intraveninę regioninę anesteziją.
Perdozavus jo, metabolitas toluidinas, redukuojantis hemoglobino, gali sukelti

8
metohemoglobinemiją. Tada pasireiškia cianozė. Didžiausia anestetiko dozė neturi būti
didesnė kaip 600 mg.
Ropivakainas (Naropine). Cheminė struktūra panaši į bupivakaino, tačiau mažiau
kardiotoksiškas. Ropivakainas sunkiau tirpsta riebaluose negu bupivakainas. Tuo paaiškinama
ta ypatybė, kad abu anestetikai vienodai veikia C skaidulas, tačiau ropivakainas mažiau negu
bupivakainas blokuoja A skaidulas. Taip ropivakainas sukelia tokią pačią kaip bupivakaino
sensorinę blokadą, bet daug silpnesnę motorinę blokadą. Dėl šių ypatybių jis dažniau
vartojamas epiduraliai gimdymo skausmams malšinti ir pooperacinei analgezijai.
Ropivokainas vartojamas šioms anestezijos rūšims sukelti: infiltracinei, spinalinei,
epiduralinei, nervinių rezginių blokadoms. Dozavimas, sukeliant tam tikras anestezijos rūšis,
kaip ir bupivakaino.
Levobupivakainas (levobupivacaine). Tai vienas iš naujausių amidų grupės vietinių
anestetikų, kurio pagrindą sudaro grynasis bupivakaino izomeras. Gaminami 0.25-0.75%
tirpalai 10 ml ampulėmis. Farmakodinaminės savybės kaip bupivakaino, tačiau veikia CNS ir
širdies ir kraujagyslių sistemą. Jį galima vartoti epiduraliai, malšinant operacijų (taip pat ir
Cezario pjūvio) bei pooperacinį skausmą. Anestetikas vartojamasir periferinių nervų
blokadoms ir infiltracinei anestezijai. Dozės ir anestezijos trukmė – kaip bupivakaino.
Subarachnoidinio vartojimo galimybės netirtos.
Vietinių anestetikų deriniai
Vietiniai anestetikai derinami siekiant pagerinti jų veikimo pradžią ir pagerinti
blokados kokybę, pavyzdžiui, derinant chlorprokainą su bupivakainu, sutrumpėja anestezijos
pradžios laikas ir veiksmingesnė sensorinė blokada, tačiau trumpėja bupivakaino veikimo
trukmė, o tai ne visada naudinga.

2.2 Vietinių anestetikų veikimo mechanizmas

Nervinis impulsas – tai nervine skaidula plintantis elektros signalas, kurį sužadina
transmembraniniai jonų koncentracijos kitimai. Ramybės būklės vidinė ląstelės membranos
pusė išorinės atžvilgiu yra elektroneigiama. Nervinių ląstelių ramybės potencialas – 70mV. Jį
lemia Na+ ir K+ koncentracijų skirtumai ląstelės viduje ir išorėje (K+ koncentracija ląstelės
viduje 30 kartų didesnė nei išorėje; Na+ koncentracija ląstelės išorėje - 10 kartų didesnė nei
ląstelės viduje). Šį jonų koncentracijos gradientą palaiko Na+-K+ siurblys (pernešdamas jonus
prieš koncentracijos gradientą, siurblys naudoja ATF hidrolizės energiją).
Sudirginus membraną, kinta jos struktūra – atsiveria joniniai kanalai, kuriais Na+
patenka į ląstelės vidų. Padidėjus Na+ koncentracijai ląstelės viduje, transmembraninis

9
potencialas padidėja iki +20 mV, ir joniniai kanalai užsidaro. Tai vadinama membranos
depoliarizacija, o transmembraninio potencialo kitimas - veikimo potencialu. Toliau ir
koncentracijos ir elektrochemino gradiento dėka K+ pradeda išeiti iš ląstelės, ir
transmembraninis potencialas pradeda grįžti į pradinę būklę – ląstelė repoliarizuojasi. Na+ ir
K+ koncentracijų ląstelės viduje ir išorėje skirtumą normalizuoja Na+ ir K+ siurblys.
Depoliarizacijos – repoliarizacijos trukmė – 1-2 msek.
Yra dvi teorijos aiškinančios vietinių anestetikų poveikį:
• Jungimosi su receptoriais teorija (vietiniai anestetikai jungiasi su specifiniais
receptoriais, esančiais ant ląstelės membranos, ir tai sutrikdo joninių kanalų
atsidarymą).
• Membranos išsiplėtimo teorija (nejonizuotas vietinis anestetikas tirpsta
membranoje, keisdamas jos baltymų erdvinę struktūrą. Dėl to susiaurėja joniniai
kanalai, sutrinka Na+ jonų pernešimas).
Vietiniai anestetikai tiesiogiai blokuoja natrio kanalus. Vietinio anestetiko moleku lės
praeina ląstelės membraną nejonizuotos, o po to jonizuotos jungiasi su natrio kanalu iš vidinės
ląstelės membranos pusės. Taigi vietinio anestetiko molekulės, susijungusios su kanale
esančiu receptoriumi, neleidžia natrio jonams grįžti į ląstelę, t.y. sutrikdo membranos
depoliarizaciją. Nervinio impulso (kartu ir skausmo) plitimas nervu kurį laiką nutrūksta. Jo
normalizavimasis priklauso nuo anestetiko metabolizmo greičio.

10
 2.3 Fizikinės ir cheminės vietinių anestetikų savybės

Veiksniai, turintys įtakos anestetikų poveikiui, veikimo pradžiai bei veikimo trukmei,
yra jų tirpumas riebaluose, jungimasis su baltymais ir jonizacija (pKa).

2 lentelė. Fizikinės vietinių anestetikų savybės ir stiprumas

Prokainas Lidokainas Mepiva- Bupiva- Etido- Ropiva-
kainas kainas kainas kainas
Molekulinis 236 234 246 288 276 274
svoris
pKa 8.9 7.7 7.6 8.1 7.7 8.0
Tirpumas 1 4 1 30 140 2.8
riebaluose
Jungimasis 5 65 75 95 95 90-95
su proteiniais
(proc.)
Skirstinio 0.02 2.9 0.8 28 141 9
koeficientas
Vienodo 2.0 1.5 0.5 1.0 0.75
stiprumo
koncentracija

Tirpumas riebaluose
Tirpesniems riebaluose vietiniams anestetikams būdingos stipresnės analgezinės
savybės. Bipuvakainas ir etidokainas daug geriau tirpsta riebaluose, ir jis daug veiksmingesnis
už mepivakainą ir lidokainą.
Jungimasis su proteinais
Vietiniai anestetikai jungiasi su plazmos ir audinių proteiniais. Vietiniai anestetikai,
turintys didelę jungimosi su proteinais galimybę, išlieka prie proteinų receptorių ilgesnį laiką,
ir taip prailgėja jų veikimo trukmė. Vietiniai anestetikai daugiausiai jungiasi su pagrindiniais
plazmos proteinais – albuminu ir α1 – rūgščiuoju glikoproteinu. Jungimuisi su proteinais
įtakos turi ir plazmos pH. Mažėjant pH (t.y. didėjant acidozei) anestetiko jungimasis su
proteinais mažėja, didėja susijungusio anestetiko kiekis kraujotakoje, todėl didėja ir jo
nuodingumas.
Jonizacija
Aminorūgšties grupė, įeinanti į vietinio anestetiko molekulės struktūrą, lemia
molekulės jonizaciją ir kartu jos hidrofilinį aktyvumą. Ši aminogrupė yra linkusi (geba)
prisijungti prie vandenilio (H+) jonus, ir taip jonizuota vaisto bazės forma virsta katijonine.
Šių formų santykis tirpale vertinamas kaip pKa ir laikomas kaip pH, kuriam esant 50%
vietinio anestetiko lieka nepakitusio (pagrindinio), o 50% jonizuoto (katijoninio). pKa yra
svarbus vertinant vietinio anestetiko plitimo pradžią. Manoma, kad nuo jonizuotos vietinio

11
anestetiko formos priklauso jo plitimas per nervinę membraną, o nejonizuotos molekulės
užtveria Na+ jonų judėjimą natrio kanalais, susijungdamos su receptorių proteinais. Tiek
jonizuotos, tiek nejonizuotos molekulės yra svarbios vietinių anestetikų sukeliamai nervų
blokadai.
Bazinės (nejonizuotos) molekulės lengviau prasiskverbia pro nervo apvalkalą ir
membranas nei jonizuotos. Juo mažesnis pKa, juo yra daugiau nejonizuotų molekulių, esant
fiziologiniam pH, ir juo greičiau pasireiškia anestezinis poveikis.
Nervinių skaidulų storis
Nervinių skaidulų storis ir mielinizacija yra svarbūs veiksniai, lemiantys nervinės
skaidulos jautrumą vietiniam anestetikui. Yra trys anatominių nervinių skaidulų rūšys:
mielininiai somatiniai nervai vadinami A skaidulomis; mielininiai pregangliniai nervai
vadinami B skaidulomis; neturintys mielino aksonai vadinami C skaidulomis. A tipo
skaidulos, atsižvelgiant į jų dydį, skirstomos į keturias grupes: alfa, beta, gama ir delta (3
lentelė). Norint blokuoti storesnes skaidulas, reikia didesnio kiekio vietinių anestetikų. Išimtį
sudaro preganglinės autonominės mielininės B skaidulos, kurios lengviau blokuojamos negu
kitos mielininės skaidulos. Taip paaiškinamas tas reiškinys, kad atlikus apiduralinę ar
subarachnoidinę blokadą, simpatinė blokada išplinta keletu segmentų aukščiau negu blokada
odoje.
Skausmo pojūtis plinta plonomis mielininėmis A ir nemielinininėmis C tipo
skaidulomis. Mišriaisiais nervais impulso plitimo blokados atskiroms skaiduloms vyksta ne
vienu metu. Greičiausiai blokuojamos smulkiosios nemielininės skaidulos, kurioms iš dalies
priklauso ir vegetacinės skaidulos.
Centrinės regioninės anestezijos metu blokada vyksta tokia seka:
1. Simpatinė blokada, sukelianti periferinę vazodilataciją ir odos temperatūros didėjimą.
2. Skausmo ir temperatūros pojūčio išnykimas.
3. Giliųjų jutimų išnykimas.
4. Lytėjimo ir spaudimo pojūčio išnykimas.
5. Motorinis paralyžius.
Iš pradžių pacientas pajunta šilumą rankose ir kojose – tai spinalinės ar epiduralinės
anestezijos pradžia. Toliau išnyksta skausmas, bet pacientas gali pajudinti kojas, vėliausiai
išnyksta motorika. Nervinio impulso plitimas atsikuria atvirkštine tvarka.

12
3 lentelė. Nervinių skaidulų klasifikavimas
Klasifi- Anatominė vieta Mieli- Diametras Nervinio Funkcija
kacija ninas (μ) impulso plitimo
greitis (msek-1)
A skaidulos
A alfa aferentinė ir efe-rentinė yra 6-22 30-85 Motorinė ir
A beta iš raumenų ir sąnarių propriore-
ceptinė
A gama eferentinė į raumenis yra 3-6 15-35 Raumenų
tonuso,
skausmas
A delta sensorinės šaknelės ir yra 1-4 5-25 Temperatūra,
aferentiniai periferiniai lytėjimas
nervai
B skaidulos
preganglinės simpatinės yra <3 3-5 Vazomotorinė,
visceromotorinė,
sudomotorinė,
pilomotorinė
C skaidulos
SC postganglinės nėra 0.3-1.3 0.7-1.3 Vazomotorinė,
simpatinės visceromotorinė,
sudomotorinė,
pilomotorinė
Dr C sensorinės šaknelės ir nėra 0.4-1.2 0.1-2.0 Skausmas,
aferentiniai periferiniai temperatūra,
nervai lytėjimas

2.4 Išoriniai veiksniai, turintys įtakos blokadai

Tūris ir koncentracija
Blokados pradžia, kokybė ir trukmė priklauso nuo anestetiko dozės miligramais.
Didinant vietinio anestetiko dozę, trumpėja anestezijos pradžios laikas ir prailgėja jos
trukmė. Vartojant tokį pat anestetiko tūrį, bet keičiant jo koncentraciją (kartu ir dozę),
sukeliama skirtingos kokybės ir trukmės blokada. Keičiant anestetiko tūrį kinta
epiduralinio bloko dydis (išplitimas). Mažiausia blokadą sukelianti koncentracija yra
tokia, kuri blokuoja impulso perdavimą nervine skaidula. Ji rodo vietinio anestetiko
veiksmingumą.
Anestetiko absorbcija

13
 Absorbcija iš injekcijos vietos priklauso nuo kraujotakos. Juo intensyvesnė kraujotaka,
juo greičiau susidaro didžiausia anestetiko koncentracija kraujyje. Anestetiko absorbcija
yra greita, kai jo sušvirkščiama šalia nervų – petinio rezginio, tarpšonkaulinių nervų, kojų
nervų ar į epiduralinį tarpą; lėta – atliekant infiltracinę anesteziją.
Anestetiko pasklidimas
Po absorbcijos vietinis anestetikas greitai pasklinda organuose, turinčiuose intensyvią
kraujotaką – smegenyse, širdyje, kepenyse ir plaučiuose. Raumenų ir riebalų yra blogesnė
kraujotaka, tačiau riebalinis audinys turi savybę kaupti didelį kiekį anestetiko.
Metabolizmas
Esterių tipo vietinius anestetikus greitai suardo plazmos cholinesterazė (50% esterių
suyra per 1 min.), todėl šios grupės anestetikams sisteminis toksiškumas nebūdingas.
Esterių hidrolizės metabolitas yra paraaminobenzoinė rūgštis. Ši substancija gali lemti
alerginių reakcijų atsiradimą. Amidus metabolizuoja kepenų amidazė. Matabolitai
pasišalina su šlapimu ir tulžimi. Išsiskyrimo pusperiodis – 2-3 val. Sutrikus kepenų
funkcijai (hepatoceliulinės ligos, nėštumas), lėtėja amidų metabolizmas, todėl jų dozes
reikia mažinti.
Amžius neturi įtakos pradinei anestetiko dozei, tačiau kartotinės dozės turi būti
mažesnės dėl galimo kaupimosi (kumuliacijos). Amidų išsiskyrimo pusperiodis – 2-3
kartus ilgesnis nei naujagimių, tačiau nuo 6mėnesių amžiaus – toks pats kaip ir suaugusių
žmonių.
Placentinė užtvara
Vietiniai anestetikai pro placentą prasiskverbia kaip ir pro kitas membranas, bet jų
poveikis vaisiui yra minimalus, palyginus su bendrųjų anestetikų poveikiu.

2.5 Pagalbiniai vaistai (priedai)

Epinefrinas (adrenalyne hydrochloride). Kartu su vietiniais anestetikais vartojant
adrenaliną (vazokonstruktorius): a) mažėja vietinių anestetikų absorbcija ir prailgėja jų
14
veikimo trukmė; b) stiprėja motorinė ir sensorinė blokada; c) mažėja sisteminis vietinių
anestetikų toksiškumas. Be to, adrenalinas,kartu su vietiniais anestetikais padeda vertinti
bandomąją dozę (testdozę), t.y. atsitiktinį anestetiko sušvirkštimą į kraujagyslę, atliekant
regioninę anesteziją (sukeliama tachikardija ir hipertenzija). Su vietiniais anestetikais
vartojant adrenaliną, analgezijos trukmė prailgėja 30-50%. Šis poveikis būdingas trumpai ir
vidutiniškai veikiantiems anestetikams; bupivakaino veikimo trukmei įtakos neturi.Didžiausia
adrenalino dozė – 200-500 μg (praskiedus 1: 200 000) arba 5 μg/ml. Vietiniai anestetikai
gaminami su adrenalinu ir be jo, subarachnoidiniam vartojimui tinka tik neturintys
konservantų. Adrenalinas pridedamas prie vietinio anestetiko prieš pat vartojimą 0.1 ml
1:1000 (t.y.100 μg) į 20ml vietinio anestetiko.
Adrenalinas nevartotinas atliekant nervines blokadas, kai anestetiko švirkščiama šalia
arterijų, pavyzdžiui, pirštų, varpos ir kt. Dėl galimos bendrinės reakcijos nepatartina vartoti
ligoniams sergantiems išemine širdies liga, širdies ritmo sutrikimais, hipertenzija, esant
tirotoksikozei ir uteroplacentinės kraujotakos nepakankamumui.
Natrio bikarbonatas. Su vietiniais anestetikais, vartojant natrio bikarbonatą (1 mmol,
t.y. 8.4% - 1.0 ml kiekvienam 10 ml lidokaino ar mepivakaino), didėja vietinių anestetikų
tirpalo pH ir kartu nejonizuoto anestetiko frakcijos – tai lemia greitesnę anestezijos pradžią ir
geresnę sensorinę blokadą.
Opioidai. Vartojami kartu su vietiniais anestetikais periferinių ir centrinių nervų
blokadoms sukelti.
Fentanilas. Fentanilas yra lipofiliškas, todėl greitai pasiekia opioidinius receptorius
CNS. Kartu su vietiniais anestetikais vartojant fentanilą, trumpėja anestezijos pradžia, stiprėja
analgezija ir prailgėja anestezijos trukmė. Opioidams būdingas centrinis ir periferinis
analgezinis poveikis. Fentanilas selektyviai veikia opioidinius receptorius, esančius stuburo
smegenų želatininėje substancijoje, užpakaliniuose raguose ir kitose centrinės nervų sistemos
vietose, slopindamas skausmo impulso perdavimą. Šis poveikis yra sinergetinis su vietinių
anestetikų poveikiu.
Dozės
Epiduralinio vartojimo:
Bolusu – 50-100 μg (1-2 μg/kg).
Infuzija – 3-5 μg/ml (3-5ml/val)
Subarachnoidinio vartojimo:
Bolusu – 10-20 μg.
Intravenin4s regionin4s anestezijos: 50 μg (1 μg/kg) fentanilo į vietinio anestetiko (lidokaino,
prilokaino ar bupivakaino) tirpalą.

15
Petinio rezginio blokados: 50-100 μg (1-2 μg/kg) į 40 ml vietinio anestetiko.
Veikimo pradžia sušvirkštus subarachnoidaliai/epiduraliai – po 4-10 min., trukmė – 1-
2 val.
Morfino sulfatas (Duramorph, Astramorph) – subarachnoidiniam ar epiduraliniam
švirkštimui vartojamas specialus, t.y. neturintis konservantų. Taip pat vartojamas
pooperaciniam ir lėtiniam skausmui malšinti.
Dozės
Epiduralinio vartojimo:
Bolusu – 2-5 mg (40-100 μg/kg), kas 8-12 val.
Infuzija – 0.1 mg/ml (1-5 ml/val.).
Subarachnoidinio vartojimo – bolusu 0.1-0.5 mg.
Intraartikuliarinio vartojimo – 0.5-1 mg (atskiestas su 40ml 0.065-0.25% - bupivakainu).
Šalutiniai poveikiai vartojant opioidus: kvėpavimo slopinimas (po vienkartinės
fentanilo dozės iki 8 val., po morfino – iki 24 val.,), niežėjimas, pykinimas ir vėmimas,
šlapimo susilaikymas (retencija).
Klonidinas (Chlonidine hydrochloride). Nėra vienos teorijos, aiškinančios α2
receptorių agonisto klonidino veikimo mechanizmą, tačiau žinoma, kad jo analgezinis
veikimas susijęs su α2 adrenoreceptorių stimuliavimu. Žmogaus organizme α2
adrenoreceptorių randama galvos smegenų kamieno branduoliuose, užpakalinių ragų
neuronuose stuburo smegenyse. Vadinasi, analgeziją gali sukelti centrinis bei periferinis
veikimas.
Farmakokinetiniai tyrimai parodė, kad klonidinas sukelia segmentinę analgeziją. Tai
rodo jo specifinį spinalinį poveikį. Manoma, kad klonidinas, jungdamasis su postsinapsinės
membranos α2 adrenoreceptoriais, slopina presinapsinį norepinefrino išsiskyrimą ir taip
sutrikdo nervinio impulse plitimą C ir A skaidulose, didina kalio pernešimą neuronais ir
stiprina laidumo blokadą, sukeltą vietinių anestetikų. Vietiškai veikiamas klonidinas taip pat
slopina nocicepcinių mediatorių (tokių kaip supstancija P) atsipalaidavimą ir lėtina
depoliarizaciją. Šis poveikis panašus į opioidų veikimą, bet jo nenutraukia opioidų
antagonistas (naloksonas), o α2 antagonistas (pvz., fentolaminas). Suleidus didelės
koncentracijos vaistų į tam tikrą vietą ne tik sutrikdoma neurotransmisija, bet ir sukeliama
vazokonstrikcija. Dėl to mažėja vietinio anestetiko absorbcija iš nervinių struktūrų.
Epiduraliai kartu suleidus klonidino (1-5 μg/kg) ir vietinių anestetikų, pastarųjų veikimas
sustiprėja ir prailgėja maždaug 50%. Tai padeda sumažinti vietinių anestetikų dozę.
Klonidinas sustipriažna ir anestetikų sukeliamus poveikius, jam būdingas raminamasis
(anksiolitinis) poveikis, slopina operacinį bei pooperacinį drebulį. Klonidinas mažina arterinį

16
kraujospūdį ir retina širdies susitraukimų dažnį. Skirtingai nuo opioidų klonidinas neslopina
kvėpavimo ir nestiprina opioidų sukelto kvėpavimo slopinimo.
Klonidinas, suleistas epiduraliai, neveikia gimdos kraujotakos. Gali būti vartojamas
gimdymo skausmams malšinti.
Saugios mažiausios dozės apskaičiavimas
Ji apskaičiuojama atsižvelgiant į ligonio svorį ir reikiamą anestezijai sukelti dozę
(mg/kg). Tačiau vietinio anestetiko tirpalo kiekis, turintis reikiamą anestetiko dozę, labai
priklauso nuo koncentracijos, išreikštos procentais. Be to, kiekvienas vaistas turi skirtingą
koncentracijų seką. Priklausomumas nuo koncentracijos, tūrio ir dozės apskaičiuojamas iš
formulės:
Koncentracija (proc.) x tūris (ml) x 10 = dozė (mg)

Pavyzdžiui, norima skirti 0.5% bupivakaino 75 kg sveriančiam ligoniui. Didžiausia saugi

dozė yra 2 mg/kg

0.5% x V (nežinomas tūris) x 10 = 150 mg (75 kg x 2 mg)

V = 150 / (0.5 x 10) = 30 ml
t.y. 30 ml – 0.5% bupivakaino tirpalo yra 150 mg bupivakaino medžiagos. Šiam
ligoniui saugus kiekis 0.5% bupivikaino bus 30 ml.

2.6 Vietinių anestetikų vartojimo būdai, pašaliniai reiškiniai

1lentelė. Vietinių anestetikų vartojimo būdai, pašaliniai reiškiniai

Metodas Panaudojimas Vaistai Pastabos ir šalutiniai reiškiniai

17
Paviršinė Nosis, burna, bronchai
anestezija (purškiama), ragena, šlapimo
takai. Paviršinė anestezija nėra
labai efektyvi odos nejautrai
gauti.
Infiltracinė Tiesioginė injekcija į audinius
anestezija infiltruojant nervų šakas ir
galūnėlesi. Naudajama
nedidelių chirurginių operacijų
metu.
Intraveninė Vietinis anestetikas leidžiamas
regioninė į veną distaliau manžetės, kuri
anestezija stabdo kraujotaką, veikimas
išlieka tol, kol atstatoma
kraujotaka. Naudojama
galūnių chirurgijoje.
Nervus Vietinis anestetikas
blokuojanti švirkščiamas šalia nervinių
anestezija kamienų (pvz.: šalia plexus
brachialis,šalia
tarpšonkaulinių, dantų nervų.
Naudojama chirurgijoje,
stomatologijoje.
Vietinis anestetikas ledžiamas
į subarachnoidinį tarpą,
kuriame cirkuliuoja
cerebrospinalinis skystis,
blokuoja spinalinių nervų
Spinalinė
šakneles. Naudojama
anestezija
abdominalinėje chirurgijoje,
dubens ar kojų chirurgijoje,
dažniausiai tais atvejais, kai
negali būti panaudota bendra
anestezija.
Vietinis anestetikas
leidžiamas į epiduralinį tarpą,
Epiduralinė blokuoja spinalinių nervų
anestezija šakneles. Naudojama kaip ir
spinalinė anestezija, gali būti
naudojama gimdymo metu.
2.7 Vietinių anestetikų toksiškumas
Lidocainum, Didelės koncentracijos gali
tetracainum, sukelti sisteminius toksinius
dibucainum, reiškinius.
benzocainum
Daugelis Dažnai kaip vazokonstriktorius
kartu naudojamas adrenalinas ar
felypresinas (tik ne galūnių
pirštams, nes gali sukelti
išeminius audinių pažeidimus).
Tinka tik nedideliems plotams,
nes yra sisteminio toksinio
poveikio pavojus.
Lidocainum, Sisteminio toksinio poveikio
prilocainum rizika, jei manžetė yra
atlaisvinama per anksti. Rizika
maža, jei manžetė būna pripūsta
bent 20 min.
Daugelis Reikia mažiau vietinio
anestetiko, nei infiltracinės
anestezijos atveju. Svarbu
tiksliai įdurti adatą. Anestezija
gali prasidėti iš lėto. Pridėjus
vazokonstriktoriaus anestezijos
trukmė gali pailgėti.
Bradikardija ir hipotenzija (dėl
simpatinių nervų blokados),
kvėpavimo slopinimas (dėl
poveikio į n. phrenicus ar
Lidocainum,
kvėpavimo centrą). Šių reiškinių
tetracainum
galima išvengti sumažinant
vietinio anestetiko išplitimą.
Dažna pooperacinė šlapimo
retencija.
Pašaliniai reiškiniai tokie pat
kaip ir spinalinės anestezijos, bet
Lidocainum,
retesni, nes vietinio anestetiko
bupivacainum
plitimas yra apribotas. Dažna
pooperacinė šlapimo retencija.
18
 Vietinių anestetikų toksinis poveikis pasireiškia, kai plazmoje labai padidėja jų
koncentracija. Intoksikacija vietiniais anestetikais pasireiškia specifiniu jų poveikiu centrinei
nervų sistemai, širdies ir kraujagyslių sistemai.
Pagrindinės priežastys:
1. Greita absorbcija. Taip atsitinka, kai intensyvios kraujotakos sritį (pvz., atliekant
tarpšonkaulinių nervų blokadą) sušvirkščiama didelės koncentracijos anestetiko.
Dažnai taip būna ir intraveninės regioninės anestezijos metu atleidus timpą.
2. Atsitiktinė injekcija į kraujagyslę dažniausiai būna atliekant nervų blokadas šalia
stambiųjų kraujagyslių (pažasties ar stuburo arterijų) ar epiduralinę anestezija. To
galima išvengti: a) prieš anestetiko švirkštimą atlikus aspiraciją; b) pirmiausia
sušvirkšti bandomąją vietinio anestetiko dozę su adrenalinu (5 μg/ml); c) sušvirkšti ne
visą anestetiko dozę iš karto, bet su pertraukomis ir stebėti blokados eigą.
3. Anestetiko perdozuojama, jei neapskaičiuojami didelių koncentracijų tirpalai.
Nereikėtų pamiršti ligonių, širdies ir kraujagyslių, kepenų ligomis, kurie jautrūs
vietiniams anestetikams.
Centrinė nervų sistema (CNS). Vietiniai anestetikai lengvai praeina hematoencefalinę
užtvarą ir gali sukelti CNS sujaudinimą ir slopinimą. Neurologiniai simptomai priklauso nuo
anestetiko koncentracijos plazmoje. Pirmieji CNS toksinio apsinuodijimo požymiai: galvos
svaigimas, liežuvio ir lūpų tirpimas, metalo skonis burnoje, regos sutrikimai, nerišli kalba.
Didėjant intoksikacijai, atsiranda raumenų drebulys, išnyksta sąmonė, ištinka panašūs į
epilepsiją (grand mal) traukuliai, koma, sutrinka kvėpavimas, kuris vėliau išnyksta.
Gydymas. Pastebėjus pirmuosius CNS intoksikacijos požymius būtina pradėti
oksigenoterapiją. Esant nepakankamam savaiminiam kvėpavimui, būtina atlikti trachėjos
intubaciją ir pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją su 100% O2. Traukuliams šalinti vartojami
benzodiazepinai (diazepamo 0.05-0.2 mg/kg) ar barbitūratai (thiopentalio 100-200 mg).
Širdies ir kraujagyslių sistema. Širdies ir kraujagyslių sistema, lyginant su CNS, yra
atsparesnė toksiniam vietinių anestetikų poveikiui, bet jos veiklos sutrikimai yra grėsmingi
gyvybei ir sunkiau išgydomi. Dėl intoksikacijos vietiniais anestetikais mažėja širdies raumens
kontraktiliškumas, pablogėja laidumas, būdinga periferinė vazodilatacija. Sunkios
intoksikacijos požymiai – bradikardija, hipotenzija ir cirkuliacinis kolapsas. Vietiniai
anestetikai kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą veikia tiesiogiai ir netiesiogiai (per
autoimuninę nervų sistemą). Bupivakainas ir etidokainas labiau veikia širdies
elektrofiziologiją negu lidokainas. Jie labiau pablogina širdies laidumą blokuodami natrio
kanalus. Atsitiktinis šių anestetikų sušvirkštimas į kraujagyslę labai pavojingas, nes gali
sukelti gyvybei grėsmingų ritro sutrikimų ar kardiogeninį šoką.

19
 Gydymas
1. Nedelsiant koreguoti cirkuliuojančio skysčio kiekį atliekant kristaloidų ir koloidų
infuzijas.
2. Gydyti ritmo sutrikimus – sinusinę bradikardiją atropinu (iki 2 mg), skilvelių
tachikardiją – elektriniu širdies defibriliavimu, skilvelių aritmijas – lidokainu ar
bretiliumi.
3. Gydyti hipotenziją katecholaminais.
Gydant kardiogeninį šoką, būtina invazinė stebėsena.
Alerginės reakcijos
Alerginės reakcijos, vartojant vietinius anestetikus, labai retos. Vartojant esterių
grupės anestetikus, jas sukelia šių anestetikų metabolitas paraaminobenzoinė rūgštis.
Amidams alergija nebūdinga.
Visiška reakcija į vietinius anestetikus gali pasireikšti paraudimu ar išbėrimu
injekcijos vietoje. Viso organizmo reakcija pasireiškia išplitusia eritema, edema,
bronchospazmu, hipotenzija, šoku.

Išvados

20
 Visos medicinos procedūros turi rizikos elementą. Bet jos turi ir pranašumų.
Sprendžiant pasirinkimo klausimus, reikia įvertinti pranašumų : trūkumų santykį.
Apibendrinant, galima teigti, kad jeigu operacijos pobūdis leidžia naudoti vietinį
nuskausminimą, tai vietinė anestezija turi geresnį pranašumų : trūkumų santykį (palyginus su
bendrine anastezija). Visais atvejais rekomenduojama aptarti nuskausminimo klausimus su
anesteziologu.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

21
Baublys A., Lukoševičiūtė ir kt. “Anesteziologija ir reanimatologija”, Kaunas 1984

Marchertienė Irena “Regioninė anestezija”, Kaunas 2001

Marchertienė Irena, Dulevičius Z. “Anesteziologija”, Vilnius 1983

Reingaudienė Dagmara “Aktualūs intensyviosios terapijos klausimai”, Kaunas 2006

www.farma.mf.vu.lt/pharmakologija/ruduo2001/10sav.html

22