Professional Documents
Culture Documents
Kovács József
Orvosi Etika
Kivonatolta: H/2
Tartalom
1
1. Fejezet: Etika - alapfogalmak
A) Az etika részei:
Deskriptív etika
- Részei:
Általános: A hagyományosabb része. Elvont módon igyekezik válaszolni a hogyan kell élnem
kérdésre.
Alkalmazott: Egy adott szakma konkrét erkölcsi részeit tanulmányozza.
Régen orvosetikai kódexek voltak, melyeket orvosi testületek állítottak össze. Ezzel az volt a gond,
hogy csak az orvosi értékrendet tükrözte.
A 70-es évektől megjelent a bioetika, mely a problémákat inkább filozófiai szemszögből közelíti
meg, és sokkal interdiszciplinárisabb. (A nővér, dietetikus, pszichológus, biológus, és maga a
beteg is beleszól az etikai normák kialakításába)
2
C) Az erkölcs és a jog kapcsolata
A régi görög poliszokban a kettő még nem különült el a homogén társadalom miatt. Az ókori
Rómában a társadalom heterogenitása miatt már szétvált a kettő. Sokféle nép, sokféle erkölcs
keveredett. A rendet csak jogszabályokkal lehetett megtartani.
Természetjogi érvelés:
Kétféle törvény van:
A „természeti”/”isteni” és az ember alkotta „pozitív jog”.
A természetit nem kell megalkotni, csak felfedezni. Minden pozitív jognak ehhez kell igazodnia,
különben nem lehet belőle érvényes törvény, és nem is kellene betartani.
Jogpozitivista érvelés:
A jog és az erkölcs közötti kapcsolat nem szükségszerű. Vannak igazságos és igazságtalan
törvények. Ettől függetlenül a törvényeket be kell tartani.
Ha a többség egyetért egy törvény igazságtalanságában, akkor ezt nyilvánosan ki kell fejezni, nem
feltétlenül a törvény megszegésével, hanem pl sztrájkkal, vagy tüntetéssel. Ez csak demokráciában
célravezető és csak komoly igazságtalanság esetén indokolt.
„a törvény tisztelete nevében egy igazságtalan törvény elleni törvényellenes tett.”
Különbségek:
- egy országon belül csak egy jogrendszer, de több különböző erkölcsi rendszer van.
- Az erkölcs mindig belső meggyőződésből jön, egy törvény betartása nem mindig.
A kettő közül az erkölcs az alapvetőbb, hiszen a törvények is ebből indulnak ki. Az erkölcs a jog
kritikájaként is funkcionál.
3
D) Az erkölcsi érvelés jellemzői
Erkölcsi vita során a felek egyet nem értésének három oka lehet:
Mi a gond az érveléssel?
A három állításból csak a 2. ténykérdés. Az 1. filozófiai állítás, aminek cáfolata is csak filozófiai
érvekkel lehetséges. Az érvelés igazsága egy filozófiai fogalmi kérdés eldöntésén múlik.
- Tekintélyérvek
Ha valamilyen szakma nagyja nyilatkozik erkölcsi kérdésekben, attól hogy szakmailag rendkívül
felkészült erkölcsi kérdésekben még lehet laikus.
- Hamis általánosítás
Ami egy csoport egy tagjára igaz, az nem biztos, hogy az egész csoportra is igaz, és vica versa.
4
Minden vitának a tények legpontosabb tisztázásával kell kezdődnie. Ebben nélkülözhetetlenek az
egyes szaktudományok képviselői.
A következő lépés bizonyos fogalmak jelentésének tisztázása. Ha ezután sincs egyetértés, az már
az erkölcsi vélemények különbözőségéből ered. Lehet, hogy nem oldható meg, mert a fő/végső
erkölcsi értékek különbözősége áll fenn.
Végső erkölcsi érték – valaki számára megkérdőjelezhetetlen alapigazság. Ilyen esetben a
megoldás: kitesszük a tapasztalat próbájának. Ez további kérdéseket vet majd fel, és végül a vita
eldől.
Abszolutista: csak egy igaz tétel van. Ennek nevében másokat kényszeríteni lehet ezen igazságok
elfogadására, ezek szerinti életre.
Plurális: egy kérdésben több igaz válasz is van. Ez van demokráciában.
*Nem mindig tud egyetlen helyes megoldást kínálni, de beszűkíti a lehetséges alternatívákat.
*Megfelelő procedúrák (eljárási szabályok) kidolgozása. Egy morális dilemma esetén azt mondja
meg, hogy milyen procedúrával kell a dilemmát megoldani, hogy erkölcsileg elfogadható legyen.
5
2. fejezet – Normatív Etika I.
A deontológiai etika ("deon" - kötelesség és logosz- tudomány)
Klasszikus deontológia szerint a szabályok abszolútak, soha semmilyen fele körülmények között
nem elfogadható a megsértésük! Meg akkor sem, ha az erkölcsi szabály megszegése az adott
helyzetben jobb következményekkel járna, mint a tilalom tiszteletben tartása. Mindig be kell
tartani, bármi is lesz a következménye.
Pl. egész világ békéjének, nyugalmának s minden ember végső boldogságának eléréséhez
szükséges és elegendő lenne egyetlen kisgyerek megkínzása, ezt a kisgyermeket akkor sem
lenne szabad megkínozni!
De ontológiai elméletek elutasítják az utilitarista elvet, miszerint minden emberi érdek pártatlan
figyelemben vétele a legtöbb erkölcsi kötelesség.
Pl., egy ember megkínzásával meg lehetne száz másikat menteni, akkor az egy megkínzása
indokolható.
Egy ember megkínzása kisebb rossz, mint száz ember pusztulása, ezért indokolhatóvá teszi azt
hogy megszegjenek egy fontos erkölcsi szabályt: Senkit nem szabad megkínozni!
Tehát az utilitarista szerint helyes tett az, mely az adott szituban a legtöbb embernek a legtöbb jót
teszi, s minden más alternatíva helytelen, mindig csak egyetlen egy lehet helyes.
Deontológus szamara nem kötelező azt az alternatívát választani, mely legtöbb embernek legtöbb
jót teszi, szamara pusztán elég hogy ne vétsen morális szabály ellen. Így deontológus számára
több, egyformán helyes megoldás is lehet.
Vannak helyzetek, amikor nem lehet úgy cselekedni, hogy valaki egyetlen szabályt se szegjen
meg, ezért a paradoxoknak (egyik elv betartása, másik megszegése) elkerülésére dolgozták ki ezt
az elvet.
Elv szerint különbséget kell tenni egy tett szándékolt következménye és előre látott, de nem akart,
nem kívánt „mellékhatása” között
Ezért rosszat szándékosan létrehozni tilos, viszont ugyanazt a rosszat egy szándékos tett nem
szándékolt, de előre látott mellékhatásként létrehozni erkölcsileg elfogadható.
Pl. Öngyilkosság morálisan elfogadhatatlan. De ha egy katona egy még fel nem robbant
gránátra veti magát azzal a szándékkal, h így megmentse a barátait, akkor a saját halála
előre látott, de nem szándékolt mellékhatás, és így mar erkölcsileg elfogadható, és mar nem
öngyilkosságnak, hanem önfeláldozásnak minősül.
6
Ha egy tett végrehajtása előtt a cselekvő latja, hogy tettének egy jó és egy rossz következménye
egyaránt lesz akkor a tett végrehajtása a következő feltételek együttes felállása eseten fogadható el
morálisan helyesnek:
- a tett morálisan jó
- a cselekvő a tett jó következményét akarja megvalósítani, nem a rosszat. A rossz nem
szándékolt
- A tett jó következménye nem a rossz következményeképpen jön létre
- A létrehozott jó nagyobb, mint a létrehozott rossz (arányosság elve)
Pl. egy terhes asszonynak méhrákja van, mely csak a méh eltávolításával (és egyben a
magzat megölésével) gyógyítható. Ha abortusznak számítana ez a műtét, akkor nem lenne
szabad elvegezni. A kettős hatás elv szerint a műtet elvégezhető, mert a szándék nem a
magzat megölése, hanem a terhes nő megmentése. A műtet előre látott, de nem szándékolt,
nem kívánt mellékhatása a magzat pusztulása. Tehát ilyenkor nem azt mondja, hogy
megengedhető az abortusz, hanem azt hogy ez az eset nem abortusz.
Az első látásra elfogadható kötelességeket mindig figyelemben kell venni. Ha egy helyzetben két
kötelesség ütközik egymással, akkor a legerősebbik után kell cselekedni, vagyis az „eredő”
kiszámítása fogja meghatározni, ami azonban egyéni mérlegelés kérdése.
Pl. valakinek megígértem, hogy 5re nála leszek, de oda fele egy autóbalesetet látok,
serülteknek segítenem kell. Ebben a szituban 2 kötelesség ütközik egymással, Ígéreteid
tartsd be, és a Tégy másoknak jót!
7
Konzekvencionalista (teológiai) etika elméletek
Konzekvencia = következmény
Egy tett erkölcsi értéke a tett következményeként létrejött nem erkölcsi jó mennyiségen mérik le.
Tehát mindig az a helyes viselkedés, mely maximalizálja az adott helyzetben a jó : rossz arányt.
Konzekvencionalista értékelmélet
Instrumentális értek: önmagában nem jó, hanem valamilyen más értek elérésének eszközeként
pl.. a pénz, védőoltás
Önérték: önmagában és önmagáért jó. Jeremy Bentham szerint ez a gyönyör lenne. És nincsenek
alacsonyabb vagy magasabb rendű örömök, csak különböző intenzitásúak, tehát csak mennyiségi
különbségek vannak.
Az Utilitarizmus
Mindig úgy kell cselekedni, hogy legtöbb embernek a legtöbb jót tegyük.
Minden ember érdekeinek egyenlő és pártatlan figyelembevétele az etika legfontosabb alapelve.
Tett-utilitarizmus: szerint az erkölcsi szabályok betartásának csak csekély jelentősége van
abban, hogy a tett erkölcsös-e vagy sem. Tett nem akkor erkölcsös, ha megfelelt egy
erkölcsi szabálynak, hanem akkor, amikor a jó: rossz arany maximális.
Érvek a tett- utilitarizmus ellen
Cél szentesíti az eszközt. pl. 4 ember megmentése indokolja a gyerek kínzását. Tett-utilitarista
számára a kérdés tehát úgy vetődik fel: Van-e jogom van egy ártatlant feláldozni, hogy ezzel több
eletet mentsek meg? S a válasz ebben a helyzetben igenlő lenne. Ez meg szemben áll a deontológia
véleményével. De erre a tett-utilitarista azt válaszolja, hogy valaki hagy valamit végbemenni,
holott megakadályozhatná, akkor éppúgy felelős a létrejött eredményért, mintha a tettet ő maga
vitte volna végbe. Másik ellenérv, hogy a tett-utilitarista többiek számára kiszámíthatatlan lesz,
mivel nem veszi figyelembe a szabályokat.
8
Érvek az utilitarizmus ellen
Csak legtöbb embernek, minden helyzetben a legtöbb hasznot okozó alternatíva az
elfogadott. Ezért egy utilitarista soha nem tudna pihenni, vagy szórakozni, mivel az ezzel
töltött idő felhasználható lenne más hasznosabb dolgokra, pl. többletmunkát vállalni és a
többlet pénzt felajánlani az éhezőknek. Erre az életmódra pedig kevesen lennének képesek.
9
3. Fejezet – Normatív Etika II.
A TERMÉSZETJOGI, A TERMÉSZETI TÖRVÉNYRE VONATKOZÓ ETIKAI ELMÉLETEK
Az iskola válasza a „Hogyan kell élnem?” kérdésre: Élj összhangban az emberi természettel, az
emberi természet sajátosságait figyelembe véve lehetsz sikeres és boldog.
ez még túl absztrakt…pontosan milyen viselkedési szabályok azok, amelyek az emberi
természetből következnek?
Grotius (XVII. sz.) szerint ez megállapítható
*priori, az emberi természetről való gondolkodással
*posteriori, azaz mi a közös egyes népek, társadalmak normáiban
Az egész természetjogi elmélet fő hibája, hogy kevés konkrét szabály következik az emberi
természetet figyelembe vevő érvelésből.
Ezzel az érveléssel folytatva, BŰN a szemüveghordás, (?) mert az orrnyergünk több mint
valószínű nem azért fejlődött oda, hogy a fentnevezett eszköz ráerkölcstelenkedjen. A szájunkat is
10
jobban tesszük, ha csókolózás helyett a kommunikációra meg az evésre használjuk! Lényeg: sok
ártatlan dolog is elítélhető így csak a természetellenessége okán.
Szóval, mint a természetes és azzal ellenes megkülönböztetését segítségül hívő érvelést, mint
végső megoldás, elvetendő, mindamellett az arisztoteliánus-tomista felfogás minden erkölcsi
rendszer alapjává vált, mivel utóbbiak is elfogadják az ésszerűségre, racionalitásra való
hivatkozást az érvelés fő eszközeként.
A KANTI ETIKA
Immanuel Kant (XVIII. sz.): egy imperatívusz (erkölcsi parancs) lehet hipotetikus (feltételes)
=Ha X-et akarod, tedd Y-t! és kategorikus (feltétlen) = Y-t KELL tenned!
A legfőbb erkölcsi szabályok kategorikus imperatívuszok, melyeket önmagukért, nem más cél
elérése érdekében kell betartanunk. Ebből később többféleképpen megfogalmazták, legfontosabb
az
univerzalizáció elve,
és az ember, mint öncél kanti megfogalmazása.
AZ UNIVERZALIZÁCIÓ ELVE
11
„Cselekedj úgy, hogy az emberiséget mind saját személyedben, mind mindenki másnak a
személyében mindig célnak is, sosem pusztán eszköznek tekintsd!”
Azaz az emberi személy tisztelete elve, annyiban erkölcsös a tett valakivel és magunkkal
szemben, amennyire a más és magunk érdekét is figyelembe veszi, nem csak eszközként
tekinti
a mindennapi életben keveredik, hogy valaki eszköz vagy öncél, a cselekvő (de nem a
tett!!!) erkölcsi megítélésében döntő a motiváció:
Pl.: ha elvisszük a gyereket bábszínházba, hogy annak örömet szerezzünk, az
erkölcsös, mert a gyereket öncélnak tekintettük. De ha azért visszük el a gyereket
bábszínházba, hogy ez legyen az alibi arra, hogy ott valakivel találkozzunk, és
amúgy eszünkbe nem jutott volna elvinni, akkor a cselekvő motivációja nem
erkölcsös, de a tett maga nem erkölcstelen, mert a gyerek így is ugyanolyan jól
szórakozik. Viszont a cselekvő a gyereket eszköznek tekintette saját célja
érdekében.
13
Rawls szerint ekkor a következő lenne az eredmény
Az elvek indoklása:
• Maximin-elv („maximum minimoruma”, vagyis a legkisebb
maximuma): azt az alternatívát választják, melyben a legrosszabb helyzetű
helyzete jobb
• I. elv magyarázata: nem mernek lemondani szabadságjogról gazdasági
javulás érdekében, mert a szabadságjogaiktól megfosztott rétegek amúgy
sem tudják érvényesíteni gazdasági érdekeiket.
(olyan jogot, mint a szólásszabadság, csak azért korlátoznak, hogy minél
szélesebb körben, többek számára elérhető legyen-pl. az időtartam
maximalizálásával…)
• II. elv magyarázata: a szerződők először a egyenlő és lehetségesen
maximális szabadságra törekednek, majd akkor,és csak akkor, ha ez
biztosítva van, az egyenlőségre. Olyan verzió létrehozására törekednek,
melyben a legrosszabb helyzetűek helyzete már tovább nem javítható.
14
• 2 módon kerülhet valaki hátrányba, egyikről sem tehet: a „társadalom
lottója” (nem elég gazdag és művelt családba születik),”a természet
lottója” (nem elég szép, fogyatékos, stb.)
• Ha mindez kevés: HTTP://JESZ.AJK.ELTE.HU/TOTHJ212.HTML
ERÉNYETIKÁK, SZITUÁCIÓS ETIKÁK, AGAPIZMUS
Az erényetika a „Mit kell tennem?” helyett, a „Milyen ember legyek?” kérdésre
keresi a választ. Pl. az ölés a gyűlöletből ered, ezért nem azt mondja, „Ne ölj!”, hanem „Ne
gyűlölj!”, így a „Ne ölj!” parancsnak való engedelmeskedés is könnyebb.
Szituációs etika (fő képviselője Fletcher): minden helyzetben úgy kell cselekedni,
ahogy azt a szeretet parancsa diktálja=agapizmus, az erkölcsi szabályok nem adnak
felvilágosítást.
Problémák a fentiekkel:
• Erényetika - a helyes az, ahogy az erényes ember cselekszik, az erényes
ember az, aki helyesen cselekszik, a fogalmak egymással vannak definiálva.
• Szituációs etika: önkényes döntést engedhet meg
• „Agapizmus”: konkrétan nem mondja meg, hogy milyen cselekvést diktál a
szeretet.
Lehet törvényadta jog bizonyos emberek számára morálisan elfogadhatatlan is: pl. az
abortusz vagy a házasságtörés. Vagy morálisan elfogadható egy pohár sört meginni vezetés
előtt, de törvényellenes.
15
XX. század 2. fele: előnybe került a pozitív (jóléti) jogok hangsúlyozása: pl. egészségügyi
ellátáshoz való jog - ehhez viszont kötelező adóztatás kell (a magántulajdon, mint
szabadságjog korlátozása)
Mai vita: milyen mértékben korlátozhatók a negatív jogok a pozitívak érvényesítése
végett?
Egyetemes és speciális jogok: egyetemes-születése által illeti az embert, speciális: más
embertől jogosan várjuk el valamely ígéretének betartását.
16
4. Fejezet – Az orvosetika alapelvei
Autonóm az az ember, aki fizikai, és pszichológiai korlátozások nélkül, vagyis külső, és belső
kényszertől mentesen, szabadon képes választani a lehetőségek közül, és ez alapján dönteni is
képes. Az emberek autonóm tettei nem korlátozhatók mindaddig, amíg mások autonómiáját nem
sértik.
Autonómia mint a: *Gondolkodás, *Akarat, *Cselekvés önállósága. Bármelyik hiánya
korlátozza az egyén autonómiáját.
Autonóm embernek lehetnek nem autonóm döntései (félelem, kényszer, izgalom, szorongás miatt),
és fordítva is (érett kiskorú, nem túl súlyos fogyatékos). Ezért helyesebb autonóm döntésről
beszélni.
Az akarat autonómiája hiányozhat kényszerneurózisos betegeknél, fóbiásoknál, vagy egyszerűen
gyenge akaraterő miatt.
A cselekvés autonómiája hiányzik foglyoknál, mozgáskorlátozottaknál.
Egy autonóm embernek joga van saját ügyeiben saját belátása, nézetei, értékrendje, élettervei
szerint dönteni. Ezt másoknak tiszteletben kell tartani. (KANT – ez ember önérték, öncél. Nem
eszköz.)
17
Aki nem autonóm, nem lehet megsérteni autonómiáját. Ilyenek az állatok, hiszen nem racionálisak,
nem gondolat autonómok.
Mikor korlátozható egy ember autonómiája? J. S. MILL szerint kizárólag mások védelme
érdekében. Semmiképpen nem azért, mert mások ostobának, ésszerűtlennek tartják az illető terveit.
Orvosetikai szempontból:
Az orvosnak a beteget tájékoztatni kell a kezelés lehetséges előnyeiről, hátrányairól, veszélyeiről,
és csak az e tájékoztatás után kapott (tájékozott) beleegyezés után láthat munkához. Ezzel az
erővel azonban a beteg vissza is utasíthatja a beleegyezést.
Az autonómia elve gyakran szembekerül a másik három elvvel. Pl. a jótékonyság elvével, a
minden áron, sokszor fájdalmas procedúrákkal segítséget nyújtani akaró orvos igyekezetével. A
hippokratészi tradíció a beteg orvosi érdekét tette felülre, a mai bioetika az autonómia elvét hagyja
érvényesülni. (A beteg érdekének csak egyik része az orvosi érdek. Ez mindenképpen komoly
paradigmaváltás.
Erre már a hippokratészi eskü felszólítja az orvost. Bár a „Primum nil nocere” tradicionális szólás
nem szerepel az esküben, mégis ez az elv a tradicionális orvosi etika legfontosabb alapja. Csak az
utóbbi ötven évben emelkedett felül rajta az autonómia elve.
A „ne árts” elve a mai orvosi gyakorlatban kivitelezhetetlen. Minden beavatkozás egyben
valamennyire árt is a betegnek. Amelyik gyógyszernek nincs mellékhatása, annak hatása sincs. A
reális cél, hogy minél kevesebbet ártsunk, maximalizáljuk a haszon kár arányt. Hogy mekkora
lehet egy kezelés ésszerű rizikója csak a beteg döntheti el, hiszen ő fogja viselni a
következményeket. Ami az orvostól elvárható, hogy mindig kellő gondossággal járjon el. Ez a
gondosság a szakma fejlődésével folyamatosan változik. Az orvos csak akkor lehet felelős a
bekövetkezett bajért, ha nem maximális odafigyeléssel járt el, vagy nem tájékoztatta előre a
beteget, így az nem tudta, mi lehet a kezelés veszélye.
Az orvos és beteg között kötött „szerződés” tehát inkább Megbízási, mint eredményfelelősségi,
hiszen az orvos vállalja, hogy a kötelezettségeit kellő gondossággal látja el. Akkor azonban, ha a
beavatkozás sikeressége nagyobb mértékben függ az orvostól, előtérbe kerül az
eredményfelelősség. A „Ne árts” elve tehát három fontos elemet tartalmaz:
18
2. Az orvosnak mindig kellő gondossággal kell eljárnia, hogy az orvosi ténykedéstől
elválaszthatatlan veszélyeket bekövetkezését a minimumra csökkentse.
3. A beavatkozás előnyeit és hátrányait is mérlegelnie kell, és csak a kedvező, nem túl terhes
beavatkozást szabad elvégeznie. A cselekvőképes betegnek abszolút elsőbbsége van az előbbiek
kérdésében, hisz ő tudja, kezelést tekintve mit tart érdemesnek az életére nézve.
A JÓTÉKONYSÁG ELVE
19
AZ IGAZSÁGOSSÁG ELVE
Az előbb tárgyalt alapelveket nem tekinthetjük minden helyzetben egyenlő erősségűnek, néha el
kell döntenünk, melyik a fontosabb az adott szituációban. Tehát maradéktalanul nem tudunk
minden esetben a szabályok alapján egyszerre cselekedni, de létezésüket folyamatosan a szemünk
előtt kell tartani. Ha egy cselekedetünkben egyik „prima facie” kötelességünket meg kell sérteni a
másik érdekében, annak mindig marad morális nyoma. Erkölcsi dilemma elé kerülhetünk, vagy
lelkifurdalást érezhetünk. Mivel mindenki más súlyt tulajdonít egyes „prima facie”
kötelességeknek, ebből gyakran viták kerekednek. A hagyományos orvoslás a jótékonyság elvét
teszi előre, a modern orvoslás pedig az autonómiát. Ez vitákat kelt a beteg személyes kéréseihez
való viszonyulásban is, valamint az eutanázia és az öngyilkosság kérdéseiben is.
Az elvek nem adnak egyértelmű és programszerű megoldást az erkölcsi dilemmákra, de
mindenképpen jó támpontot nyújtanak az erkölcsi vitákban, és érvelésekben és a döntéseink során.
Ezeket az elveket a deontologisták, és az utilitaristák is elismerik. De az előbbiek
konfliktushelyzetben az intuícióikra, míg utóbbiak azt nézik, melyik elv előnyben részesítése
20
okozza a legtöbb embernek a legtöbb jót. Az elvek értelmezése,és a köztük levő konfliktusok
megoldásának módjai között lehetnek eltérések, de maguk az elvek mindenképpen hasznosak, és
szem előtt tartandók.
NATURALISTA EGÉSZSÉGDEFINÍCIÓK
Egészség definiálása,
Mint: mi statisztikailag leggyakoribb,
Vagy mint: mi a fajtipikus?
• Statisztikailag leggyakoribb?
Nem, mert hol húzzuk meg a határvonalat (pl. testmagasság), valami nem
betegség, csak mert extrém ritka (nagyon szép, rendkívül intelligens), az
hogy a civilizált társadalmakban az életkorral nő a vérnyomás, sem
egészséges, csak mert gyakori (természeti népeknél nincs így)
• Ami fajtipikus?
Pl. az emberben nem kódolt a C-vitamin termelés, míg az inzuliné igen: a
rendszeres C-vitaminbevitelre szorulók egészségesek, a diabetesesek nem.
De: laktáz enzim csak a kaukázusi rasszban termelődik, ázsiaiaknak
problémát okoz a tejfogyasztás. A maszturbáció kevésbé egészséges, mint
mások megerőszakolása? A civilizációs betegségek lassan „fajtipikussá”
válnak.
Primitív körülmények közt, amíg a nők 10 gyereket szültek, és 2-3 évig
szoptak, szinte kirívó eseménynek számított a menstruáció! Ma már többet
menstruálnak, de viszont ellenben kevesebbet szülnek, átlag kettőt és a
gyerek sem szopik, csak max. 2, 5 hónapot!
Ez kulturális termék, viszont felmerül a kérdés, biológiailag káros-e? Így
több ösztrogén, kevesebb progeszteron éri a szervezetet…emiatt lenne
21
gyakoribb az emlő-és endometrium carcinoma és ez magyarázná a terhesség
védőfaktor-szerepét a fenti betegségekkel szemben?
A polip kismama, miután lepetézik, elveszti az étvágyát, nem vadászik, nem ad magára, így
teljesen leépül, mert minden idejét a kis polipok ellátására fordítja. Majd, ha az édes kicsi
polipkák megütik a kellő fejlettségi nívót, a polipmama földi porhüvelye az óceán
homokjába hanyatlik, maga a polip pedig megy a purgatóriumba vagy a pokolba, mindkettő
jó hely neki szerintem, mert én szeretem a sült polipot. Az ún. opticus-mirigy
eltávolításával azonban az állat viselkedése drámaian megváltozik, nem veszti el étvágyát,
petéit sorsára hagyja, megy a dolgára. Konzekvencia: az evolúció számára a gének túlélése
fontosabb, mint az egyedé! Téves, hogy valamennyi szerv az egyedet szolgálja!
A szerveink a mi
túlélésünket csak
annyiban segítik,
amennyiben az a
génjeink túlélését
szolgálja. Szomorú,
de így van.
22
De mi az alkalmazkodás célja az ember számára?
Nyilván nem esnek egybe a társadalmi céljaink a biológiai célokkal. A termékenység egy
idő után sokunknak teher és kénytelenek vagyunk kényelmetlen fogamzásgátló eljárásokra
fanyalodni. Kínában pl. ez már társadalmi szintű probléma.
A férfiak különféle szociobiológiai kutatások alapján-nagyobb tendenciát mutatnak a
promiszkuitásra, ami előnyös lenne a génjeik terjesztése szempontjából, de ez nem
veszélyes-e manapság biológiailag is? Gondoljunk csak az AIDS-re!
NORMATIVISTA EGÉSZSÉGDEFINÍCIÓK
Twaddle elmélete
3 fogalom elkülönítése: tökéletes egészség, normál egészség és betegség-ezek egy
kontinuumon. Egyik végpont a tökéletes betegség (gyakorlatilag halál), másik a
tökéletes egészség. A határvonalak meghúzása társadalomtól függ. Pl. minél
alacsonyabb valakinek a vérnyomása, annál kisebb a mortalitási kockázata, tehát a
nála alacsonyabbhoz viszonyítva minden vérnyomás kóros, mindenkit viszont nem
lehet kezelni.
Parsons definíciója:
Az egészség mértéke, hogy mennyire képes alkalmazkodni a társadalom
normáihoz, életmódjához. Optimálisan képes ellátni azokat a feladatokat, melyre
szocializálták, melyeket a társadalom tőle elvár.
Az egészség itt nem hajlandóságot, hanem képességet jelent. A hajlandóság
különbözteti meg a betegséget a devianciától: a deviáns képes lenne ellátni
23
társadalmi feladatait, ha akarná, a beteg pedig fordítva. Itt kitüntetette szerepe van a
társadalmi elvárásokhoz való alkalmazkodási képességnek az egészség
definiálásában.
Thomas Szasz hírhedt tétele:
Az elmebetegség csak egy mítosz. Szomatikus betegségnél a pozitív és negatív
eltárás és kóros lehet (pl. fehérvérsejtszám), míg ha valaki túl sok életet ment meg,
vagy túl kedves, nem vetik elmeorvosi vizsgálat alá, mint a sorozatgyilkost pl.
Szerinte csak a társadalmi norma-függő az elmebetegség. Nézetei ott hibásak,
hogy pl. a mániákus kézmosó kényszerneurotikus beteg nem tesz semmi illegális
vagy immorális dolgot, mégsem egészséges, és a szomatikus medicinában sem
számít betegnek a kirívóan jó látásélességű egyén.
Függ a társadalmi normáktól a betegség-fogalom, de nem csak pszichés, hanem a
szomatikus téren is. Pl. a masturbatiót betegségnek tekintették, homoszexuálisokon
áramütéses averzív terápiát alkalmaztak, ha azonos nemű képét 8 sec-nál tovább
nézték, vagy hypothalamusműtétet… drapetománia=ha egy rabszolga az átlagosnál
többször elszökik, dysaesthesia aethiopis=rabszolga lustasága, a szovjet ellenzékiek
elembetegnek nyilvánítása… betegek voltak-e?
24
6. fejezet – Az orvosi beavatkozásokba való tájékozott beleegyezés
1. Az egyszerű beleegyezés
2. Paternalizmus meghatározása:
A paternalizmus formái:
3. A tájékozott beleegyezés
(Előzmény: 1957: Salgo-per: orvosi mulasztás nem történt, csak nem mondták el a betegnek, hogy
lebénulhat, és véletlenül megtörtént. Az orvost elmarasztalták.)
25
Autonómia: mindenkinek joga van arra, hogy élete fontos dolgaiban saját maga
döntsön saját elvei és értékei alapján. Tiszteletben kell tartani a betegeknek azt a
jogát, hogy a kezelésükről maguk döntsenek.
• Mit jelent?
új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben);
új kommunikációs forma;
új döntéshozatali mechanizmus: az orvos bevonja a beteget a döntésbe;
• Mit foglal magába?
tájékoztatás (orvos)
beleegyezés és megértés (beteg)
önkéntesség (beteg)
4. Felvilágosítási standardok
Objektív standard: a beteggel mindazt szükséges közölni, amit egy ésszerűen gondolkodó
embernek tudnia kell ahhoz, hogy megalapozott döntést hozhasson (nem csak szakmai
kérdés, a beteg dönt)
26
Szubjektív standard: a betegnek mindent el kell mondani, ami őt érdekelheti (nem csak
szakmai kérdés, a beteg dönt). Ezt a bíróságok ritkán alkalmazzák, túl sokat követel az
orvostól, a beteg félelmeit is tudnia kéne.
5. A felvilágosítás tartalma
27
Problémák:
- A gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros hatását.
- Az erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvőképes;
túl tágan értelmezhető tájékozott beleegyezés;
a beavatkozás visszautasításának lehetősége nem indok az alkalmazására
Alkalmazása nyílt formában (a beteg tudtával és beleegyezésével történik) akkor,
ha a közlés a beteget szinte cselekvőképtelen állapotba hozná
- eseti alapon (annak kell bizonyítania, aki alkalmazni szeretné) megalapozott legyen a
meggyőződés, hogy a közlés jelentős kárt okozna (nem elég, ha csupán megzavarja a
beteget a rossz hír)
- nem jelenti azt, hogy mindent el lehet titkolni a beteg elől
nem indok a félrevezetésre vagy a becsapásra
-
7. Cselekvőképesség
Megállapításának elvei:
• cselekvőképes az, aki egyáltalán valamilyen döntésre képes, tanújelét adja, hogy
akarni képes valamit (túl tág: cselekvőképes döntés cselekvőképtelen döntés)
• cselekvőképes az, aki ésszerű döntésre képes (túl homályos: mi racionális? – ha az
orvos saját értékrendje szerint mérne, akkor beleegyezés helyett csak egyetértésre lenne
mód paternalisztikus!; mások megítélése szerint ésszerűtlen döntést is hozhatok
autonómia!)
• cselekvőképes az, akinél maga a döntési folyamat ésszerű (információk figyelembe
vétele, előnyök és hátrányok mérlegelése, ésszerű érvek használata, de az eredmény nem
feltétlenül ésszerű; probléma: nem mindig lehet eldönteni, nem játszottak-e szerepet
irracionális motívumok a döntésben)
• cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései
következményeit
eltérés lehet a „de jure” és a „de facto” cselekvőképesség között: biz országokban a jog
ismeri az „érett kiskorú” fogalmát.
Eszerint mindenki érvényes beleegyezést adhat, aki képes megfelelő szinten megérteni,
28
mibe egyezett bele.
De mit jelent a megfelelő szintű megértés?
• →attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? (visszautasítás: mekkora haszonról
mondana le a beteg?, beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás?)
Ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is elegendő lehet, ha viszont nagy a tét,
akkor mélyebb megértés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó
skálája.
8. Cselekvőképtelen beteg
• régen nem volt túl sok alternatíva, amiből a beteg választhatott, ma már van.
• különböző orvosi iskolák: ha az orvosoknak joga van másként gondolkodni,
akkor a betegeknek is.
• túl sok idő ↔ ráfordított idő megéri a jó betegellátás érdekében.
• túl sok információt kell elmondani ↔ nem, csak annyit, amennyi a
döntéshez szükséges.
• régen a leggyakoribb betegségek az akut fertőző betegségek voltak, ehhez
nem kellett kooperáció ↔ most: civilizációs ártalmak, krónikus betegségek, ehhez
kell!
29
• Deontológikus: a fontos a szabadságjogok tisztelet. Nem veszi figyelembe,
hogy a betegnek hasznos-e a tájékoztatás.
• Utilitarista: empirikus adatokkal igyekszik bizonyítani, hogy a betegnek ez
hasznos: pl. tény, hogy növeli a compliance-t.
• érthető nyelven
30
• segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem
pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott
tájékoztatást)
• kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden
fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)
2000 évig az orvosi etikának kb. az volt a lényege az, hogy a beteg mindig meg kell, hogy kapja az
orvostól azt az ellátást, amiből orvosilag haszna lesz. Mindig az egyes beteg érdeke volt szem előtt
tartva. De nem is lehetett sok mindenből válogatni, nem voltak költséges vizsgálómódszerek,
mondhatni, az orvos számított ritka eszköznek.
Ezzel szemben a XX. században jelentősen fejlődött az orvostudomány, új eljárások stb., ami
viszont költséges volt/lett. Így a gyógyítás centruma a kórház lett, mivel nem lehet mindenkihez
kihurcolni a gépeket. Régen a kórházat szegényeket ápoló helynek tartották, ez megváltozott a
tudomány fejlődésével. A technika drága, az erőforrások korlátozottak
Hogy lehet erre reagálni?
1. Több pénz az egészségügybe - korlátozott
2. Csökkenteni az egészségügyön belüli pazarlást
3. Explicit kritériumok alapján választani a technikailag lehetséges alternatívák közül.. – ezzel
lehet kezelni, de van haszon-áldozat költség
31
Egészségügyi költségrobbanás: 1960-as évektől kezdve az egészségügyi költségek mindenütt
robbanásszerűen növekedetek. Mert:
1. Több az idős, akinek krónikus-degeneratív betegsége van, ezt meg drága kezelni (az
államnak az lenne a legjobb, a szétcigizné magát 55 éves korára, és meghalna, mert akkor
csak befizetné a tb-t, de nem venne ki belőle semmit. Szóval ez a gáz akkor, amikor valaki
azt mondja, hogy vessenek ki a piára, cigire egészségügyi adót, akkor ezt hozzák fel
érvnek, hogy aki egészségesen él, annak krónikus-degeneratív betegsége lesz, és több pénzt
felemészt)
2. Orvosi technológia fejlődése – ma már olyanokat is életben lehet tartani drága eljárásokkal,
akik amúgy meghalnának
3. Kulturális haladás – egyre informáltabbak, és kevésbé hajlandóak „természetesnek”
elfogadni a betegséget és a szenvedést, ezért korábban fordulnak orvoshoz
4. Az orvosi ethosz, amely szerint minden betegért mindent meg kell tenni, amiből akár csak
minimális haszna lehet, költségekre való tekintet nélkül. „Orvosi bizonytalanság elve”: a
medicinában semmit nem lehet biztosra menni, ezért az orvos bevet mindig egy plusz
vizsgálatot, gyógyszert stb. hátha az segít. A betegről való lemondást etikátlannak tartják az
orvosok, ez elméletileg is problematikus.
5. Az igénybevételkor az ingyenes egészségügyi ellátást a legtöbb országban a jóléti állam
részeként kezdték definiálni a II. világháború után (kivétel USA), s így kötelező
biztosítással mindenki számára elérhetővé kívánták tenni. Ez az igénybevétel
fokozódásához vezetett, nőttek a költségek. USA: „fee for service” rendszer: az orvos
tételenkénti díjazása, ez a beavatkozások számának növekedéséhez vezet.
6. Egészségoptimizmus: WHO definíció: az egészség a teljes testi, szellemi és szociális jóllét
állapota… így kb. mindenki betegnek tekinthető. Ez medikalizációhoz vezet, mert a
társadalmi problémákat is orvosi eszközökkel akarnak megoldani, pl. régen a bűnözésért
büntetés járt, ma gyógykezelés. Így nő a betegek száma és a költségek is. Ehhez jön még a
betegek passzív, fogyasztói attitűdje, az egészséget megvehető árucikknek tartják. Így
elsikkad az egészségért való egyéni felelősség gondolatata. Ennek az irreális elvárásnak az
egészségügy nem tud eleget tenni, ezért nő vele szemben az elégedetlenség, és
ellenmozgalmak alakulnak ki, amelyek demedikalizációt akarnak, pl. otthonszülés,
alternatív medicina (ez már deprofesszionalizáció)
7. A mai egészségügy túlságosan kuratív szemléletű: nem fordítanak eleget kutatatásra,
amivel a prevenciót ki lehetne dolgozni, ami hosszú távon olcsóbb lenne, mint a kialakult
betegség kezelése. Az eü. technológia lehet: definitív: megelőző, gyógyító vagy
rehabilitációs eljárások, ami a betegség patomechanizmusának megértésén alapul. Fél-
definitív: a palliatív orvosi kezelések. csak enyhítik a tüneteket---mai többség pl.
atherosclerosis, infarctus, agyvérzés stb. Ha tudjuk az okot, és a patomechanizmust, akkor a
kezelés olcsóbb lesz. Paradox: a technológia alulfejlett, ezért vannak csak fél-definitív
eljárások.
32
gyakorlatban csekély szerepet kap. Paradox: többletpénzt nem az egészségügyre, hanem pl.
egészségnevelésre, oktatásra költve drasztikusabb javulás lenne elérhető. Lényeg: MEGELŐZÉS.
XIX. századtól: betegség nem büntetés, hanem a rossz társadalmi helyzet, szegénység miatt van ->
egészség társadalmi felelősség. De az egyén feladata ismét előtérbe került: krónikus nem fertőző
betegség kialakulásában az életmódnak van döntő szerepe. (gyorsan tegye el mindenki a csokit
meg a kávét&társait, és fusson pár kört az etikával a kezében! Mars!) Az egyén ezt a
viselkedésével befolyásolni képes, ezért: ha elismerjük az egyén jogát az egészségügyi ellátáshoz,
akkor beszélnünk kell a saját egészségéért való felelősségéről is (a betegnek joga+kötelessége van)
Ha valaki egészségtelenül él, akkor tulajdonképp mások fizetik ki a gyógykezelését. Itt jön be az
egészségügyi büntetőadó a piára, cigire, de ezt lehet kifogásolni, fent már leírtam: gazdaságilag a
korai halál a kifizetődő.
Az egészségért való egyéni felelősség kifejlesztésének legjobb módja az egészségnevelés,
lehetőleg iskolás korban, amikor még az egészségkárosító szokások nem alakultak ki. Joga van
hozzá, hogy tudjon róla, hogy őrizheti meg az egészségét! A hatékony egészségnevelés feladata
megmutatni, hogy az egyén hogyan őrizheti meg leghatékonyabba egészségét, az egészségügy
ebben csak segíteni tud, de nem teheti meg helyette.
Várható élettartam és az egészség szignifikáns kapcsolatban áll ezekkel:
- Naponta legalább 3 étkezés, nassolás nélkül
- Minden nap reggeli
- Mérsékelt (heti 2-3x) testmozgás
- Legalább napi 7-8 óra alvás
- A dohányzástól való tartózkodás
- Normál testsúly
- Normális (alkalmankénti) alkoholfogyasztás
Az életmódbeli csekély változtatás 11 többlet életévet jelenthet az egyén számára.
A jövőbeli társadalom egészsége nagymértékben attól függ, hogy az egyes emberek mennyit
tesznek a saját egészségükért. A gondolkodást kell megváltoztatni, hogy tudatosság alakuljon ki az
emberekben az egészséggel kapcsolatban.
33
Kemény sorolás: a ritka eszközök nyílt, explicit kritériumok alapján való elosztást jelenti, ahol
mind az orvos, mind a beteg tisztában van vele, hogy takarékossági okokból lemondanak
valamilyen kezelésről.
Ma a világon a puha sorolás az elterjedt, mert kevésbé látható, ezért politikailag, pszichológiailag
kevésbé kényes. Kemény sorolásra csak rendkívül ritkán van példa. A puha sorolás, mivel nem
nyilvános, ezért nem is ellenőrizhető s nem vitatható, ezért sokszor erkölcsileg elfogadhatatlan
kritériumok alapján történik, és így igazságtalan.
A kemény sorolás látszólag fájdalmasabb, de mivel kritériumai nyilvános vita eredménye, ezért
valószínűleg megfontoltabb döntést jelent, mint a puha. A publicitás itt azt is biztosítja, hogy egy
társadalom a makroallokációs döntéseit is újragondolja.
Példák:
Puha sorolás: 1. gyomorrák miatt vérzik egy beteg, először kap transzfúziót, megmentik az életét,
de utána megint kell, mert megint vérzik. A doki nem ad neki többet, mert orvosilag már nem
hasznos, csak a haldoklást nyújtja, és inkább tartalékolja a vért már betegeknek, akiknek a
transzfúzióból még több hasznuk is lehet. De orvosilag igenis hasznos lett volna, mert a beteg élete
meghosszabbítását kívánta. De a doki igazságosabbnak látta, ha tartalékol. Vagyis az orvosi
gyakorlat sem tesz meg mindent a költségekre való tekintet nélkül.
2. Betegnek fáj a torka, de nem csinálnak belőle tenyésztést, mert nem szoktak minden
torokfájósnál, hanem a szokásos terápiát adják: szedjen 5 napig vitamint, mert valószínű, hogy
vírusos, ha 5 nap múlva is fáj, akkor jöjjön vissza és kap antibiotikumot. De a betegnek
mycoplasma fertőzése volt, ami egy agyvelőt ellátó ér trombózisát okozta, és a beteg deréktól
lefelé lebénult. Ha lett volna tenyésztés, akkor lehet, hogy ez nem következik be a korai th miatt,
de azt nem lehet finanszírozni, hogy minden torokfájósból tenyésztés legyen.
A puha sorolás hátránya, hogy sokszor elfogadhatatlan kritériumok alapján történik, ezért
igazságtalan, és mivel létéről a társadalom nem tud, így nem bocsát több erőforrást az eü
rendelkezésére, amelyet esetleg megtenne, ha a probléma súlyának tudatában lenne.
Puha sorolás elvei:
- kor
- betegség láthatósága: pl. a társadalmilag jól látható hemofíliát sokkal
általánosabban kezelik, mint pl. az angina pectorist (ezt érti valaki? – igen: a
hemofíliás nagyon ronda tud lenni a ronda hemarthrosaival, meg a bőr alatti
bevérzéseivel, míg az angina pectorisos betegen semmi kirívó nincs, kivéve, hogy
néha rosszul lesz, és bármikor meghalhat, de ez ugye nem igazán látható szabad
szemmel, amíg be nem következik)
- betegségkategória kezelésének összköltsége pl. hemofilia th. drága, de kevés van
belőlük
- betegség nemkezelésének a költsége – ha valaki nem kap csípőprotézist, akkor a
konzervatív kezelése drágább lesz.
Ezek implicit elvek. Puha sorolás minden egészségügyi rendszerben van. Beteg és orvos számára
is elfogadhatóbb a puha sorolás, mert nincsenek tudatában, hogy valójában mi történik. De ehhez
hozzátartozik a beteg becsapása, ezért erkölcsileg elfogadhatatlan, de kemény sorolás meg
társadalmilag kivihetetlen. Mert ha nyíltan megmondanák, hogy alaki kimarad, mert a vizsgálat
drága, akkor ebbe a gazdagok nem törődnének bele, és megvennék, így a szegények járnának
rosszul.
34
Példa kemény sorolása:
Megoldások:
- biztosítási rendszerek-> sorolás piaci formája
- a kötelező és elvben minden szükséges cuccot biztosító rendszerben, ha beteg olyat
kér, ami az orvos szerint indokolatlan, akkor ezt a biztosító nem fizeti. Itt az orvos
végzi a sorolás. De a beteg tisztában van azzal, hogy milyen lehetőségei vannak.
- A betegnek előre megmondják, hogy nem fogják minden alternatíváról tájékoztatni,
és bizonyos költséges eljárásokat nem végeznek el. De ez azért nem jó, mert, ha
beteg tudna róla, akkor lehet, hogy intézkedne, és kifizetné.
- Tudományos fórumokon, konferenciákon döntik el, hogy mit célszerű adni, és a
betegnek már eleve csak ezt ajánlják. Ez csak akkor fogadható el, ha a társadalom
tudja, hogy az orvosi döntésekben költséghatékonysági szempontok is szerepet
játszanak.
Érv a tájékoztatás mellett: a beteg a beavatkozásba való beleegyezést megtagadhatja, de ehhez
előbb tájékoztatni kell
35
törekedni. Továbbá az élet tiszteletének az elve az élet meghosszabbítását tartja-e fontosabbnak
vagy a megfelelő életminőség biztosítását?
3. Emberi személyiség-> mással nem helyettesíthető, értéke végtelen, és pénzben nem fejezhető ki
VS. Az egyén jellegzetességei, tulajdonságai, pl titkárnő munka, amit pénzben kifejezhető
pótolható, de a titkárnő, mint egyén, személyiség nem.
Ez a módszer azt vizsgálja, hogy egy adott célt hogyan lehet a legkisebb költséggel elérni. A
költséget pénzben, az eredményt természetes egységben (pl. megmentett életévek számában), vagy
valamilyen mesterségesen kialakított haszonegységben (pl. QALY) mérik. Fő problémája: mivel
itt a hasznot nem pénzben mérik, ezért nehéz összehasonlítani pl. az oktatás területén keletkező
haszonnal, sőt, még azt sem lehet tudni, hogy a keletkező haszon egyáltalán nagyobb-e, mint a
költség, vagyis közgazdaságilag egyáltalán lefogadható-e beruházás. Ez az egész a források
egészségügyön belüli elosztásának jó segítője. Legígéretesebb válfaja a QALY-módszer.
CBA=cost-benefit analízis. Azt vizsgálja, hogy hogyan lehet maximális hasznot elérni. A költséget
36
és a hasznot is pénzben fejezi ki, szemben a költség-hatékonyság elemzéssel. Így egy egészségügyi
program haszna elméletileg összemérhető pl. egy oktatási programéval. De nehéz a hasznot
pénzben kifejezni az egészségügyben.
Pl. életbiztosítás: kezdetben erkölcstelennek tartották, mert teljesítése egy ember halálával
érvényesül. Ezért inkább úgy reklámozták, hogy milyen jó fej pl. az apa, hogy így gondoskodik a
szeretteiről, még miután meghalt, és hogy erkölcsileg helytelen, ha az apa boldogan megy a
mennybe, míg a gyerekei, és a felsége a szegényházba megy. 19. századtól közgazdasági érvekkel
is propagálják. 2 ellentétes érvelés: 1. az emberi élet pénzben kifejezhetetlen, ezért nem szükséges
a dokumentálható anyagi káron felül pénzt kapniuk a hozzátartozóknak, 2. emberi élet értéke
pénzben kifejezhetetlen, ezért csak extrém nagy összegek jelenthetnek a hozzátartozóknak
valamiféle kárpótlást, nincs felső határ.
Az életnek végtelen pénzbeli értéke van, mert nem vállalná senki az azonnali halált bármekkora
pénzért sem. Ez annyit tesz a mindennapokban, hogy a pénznek semmilyen értéke nincs egy
holttest számára. Mégis pl. valaki élvezetre vált életéveket pl. dohányzik. Ha tényleg végtelenül
értékesnek tekintenék az emberek az életüket, akkor csak az egészségre fordítanának mindent, az
azonban abszurd.
Fizetési hajlandóság módszer: Hogy az egyén mennyire értékeli saját életét, az kiolvasható
választásaiból, pl mennyit fizet azért, hogy a leselkedő veszélyeket elhárítsa, vagy csökkentse. De
ezzel az a baj, hogy a gazdagabb életének értéke nagyobbnak adódna, mivel ő többet lenne
hajlandó fizetni. De ez az igazságtalanság kiküszöbölhető úgy, hogy azokat a pénzbeli értékeket
veszik alapul, amelyet a leggazdagabbak hajlandók fizetni biztonságuk növelése érdekében. Ezzel
az a baj, hogy minél nagyobb a rizikó, annál megbízhatatlanabb a módszer pl. 60%
valószínűséggel fenyegető rizikó elhárítására bármekkora összeget hajlandó lenne fizetni, ami
rendelkezésére áll, és így már nem tudna többet fizetni, ha az életére 80%-os valószínűséggel
leselkedő rizikót akarna megszüntetni. De ezzel a módszerrel is kb. 1 millió dollár körüli érték
adódik az emberi élet értékének pénzben való kifejezésére.
37
Lényeg: az emberi élet pénzben való kifejezése közgazdaságilag rendkívül nehéz, etikailag pedig
sokszor elfogadhatatlan. Ezért kecsegtetőbbnek tűnnek a költség-hatékonyság szempontjaiból
kiinduló megközelítések.
38
Diszkriminál az idősekkel szemben, mert nekik eleve kevesebb lehet a megmenthető életévük.
-Szexista lehet, mert a nők átlagosan tovább élnek, mint a férfiak, ezért azonos feltételek mellett
férfi nő közül a nőt mentenék meg a QALY alapján
-Rasszista lehet, mert rasszok várható élettartama különbözik
-Diszkriminatív azokkal szemen is, akiknek olyan betegsége van, amely csak drágán kezelhető,
ezért nem kölséghatékony.
Tagadja, hogy mindenki élete egyformán fontos lenne. Egészségpolitikai következménye az lenne,
hogy előnyben kéne részesíteni az újszülötteket, csecsemőket stb. ellátó intézmények fejlesztését.
Úgy lehetne maximalizálni a megmentett QALY-k számát, hogy nem a betegeket gyógyítjuk a
pénzből, hanem egyre több az új élet keletkezésére, vagyis népszaporulatra fordítják a pénzt. Ez
erkölcstelen, de a nem hatékony egészségügy is az, mert nem maximalizálja a hasznot, így az
erőforrások pazarlását jelenti. QALY nem igazságos és diszkriminatív, mégis a leghatékonyabb
elosztást biztosítja, a tőle való eltérés emberáldozatokat követelhet.
QALY támpont a források elosztásánál, de semmiképp sem használható, mint kizárólagos
szempont. Amiben segíthet az az, hogy az egy és ugyanazon betegség különböző terápiás
alternatívái közötti választást segítse a költséghatékonyság szempontjának bevezetésével.
3 féle nézet:
39
kötelező lenne, akkor az a szabadság megengedhetetlen korlátozását jelentené, és tulajdonképpen
államilag elrendelt lopásnak minősül. Az egyénnek joga van arra, amit az igazságosan megszerzett
jövedelme számára a szabadpiacon biztosítani tud.
3. Liberális felfogás
Bevezetés: Hagyományosan karitatív volt, csak a 19. század óta (francia forradalom) biztosítja az
álam az egészségügyi ellátást.
40
Libertariánus („laissez faire”) felfogás
Nézet: A redisztributív állam ideálját hirdeti, az adózás által mindenki számára biztosított
megfelelő jólétet, és így az egészségügyi ellátáshoz való állampolgári jogot, mely
fizetőképességtől függetlenül mindenkit megillet. Az élethez való jog önmagában (libertariánus
felfogás) mit sem ér az élet fenntartása feltételeinek biztosítása nélkül. Továbbá nem engedhető
meg a kétrétegű egészségügy sem (bizonyos szolgáltatások szabad piaci megvétele).
Liberális felfogás
Nézet: Az előző kettő ötvözete, tehát a szabadság is és az egyenlőség is fontos. Karl Popper:
Bármelyik érték abszolutizálva a másik megszűnéséhez vezet. Középutat kell keresni. John
Rawls: 1. minden polgár a lehető legnagyobb mértékű szabadsággal rendelkezzen, amely még
összeegyeztethető a többiek hasonló szabadságával. 2. A differencia elv: minden társadalmi
értéket egyenlően kell elosztani a társadalom tagjai között.
Elfogadja a kétrétegű egészségügyi ellátást.
Ellenérvek:
41
2. Az egészségügy piacán a fogyasztó nem csak a kínált áru minőségét nem tudja megítélni, de a
szükségleteit sem. A kereslet-kínálat nem független, hanem mindkettőt az orvos határozza meg
(monopolhelyzet), a költségeket meg egy harmadik fél viseli.
3. Az orvos iránti kereslet korlátlan, önmaga számának a növelésével a keresletet is képes növelni.
4. A legtöbb emberi szükséglet előrelátható (pl. mennyi élelem kell holnap), ez az egészségügyben
nem így van. Nincs a fogyasztónak szuverenitása, akut helyzetben nem alkudhat, válogathat. (Az
egészségügyi piac nem akut esetben a leginkább piacra emlékeztető.)
Lehet állami egészségügyi intézmény, de lehet magánkézben lévő egészségügyi intézményekkel is,
a finanszírozás módja a döntő. Az ellátás alapja a beteg egészségügyi szükséglete, nem a
fizetőképesség. Nincs meg a kereslet-kínálat automatizmusa. Lényeges döntéseket adminisztratív
testületek hozzák meg. Ritka eszközöket nem a fizetőképesség által osztják el, hanem várólisták
alapján. Párhuzamosan létezhet egy magánfinanszírozású egészségügy is.
Problémák: a szükségleteket az orvosok definiálják, a betegek szubjektív igényei kevéssé jelennek
meg. Beleszólás formái: képviselőtestületek, közvélemény-kutatások, pártokra való szavazás.
Teljesítményelven alapuló fizetés az orvost a beavatkozásra ösztönzi, ahelyett hogy sok esetben
inkább megfigyelne. Orvosilag káros, közgazdaságilag pazarló. Az USA-ban terjedt el.
Fejkvóta-rendszer (capitation)
Járóbeteg ellátásban alkalmazzák. Fejpénz jár az orvosnak a nála bejelentett betegek után, valamint
ha a betegein minél kevesebb beavatkozást végeznek. A prevenciót ösztönzi.
Fix fizetés
42
Homogén betegcsoportok szerinti finanszírozás (DRG/HBCS)
Nemrég vezették be Magyarországon. A rendszer lényege: előre megadott összeget kap a korház
egy-egy adott betegségcsoport kezelésére. Ha ennél olcsóbban kezelte, a többletpénz az övé, ha
drágábban, a többletköltséget neki kell állnia. A korház érdeke a költséghatékonyság. Probléma:
1. A finanszírozás nem veszi figyelemben a betegség súlyosságát. A beteganyag ált. atípusos
eloszlású, a legjobban felszerelt korházakban, valamint a szegényebb környéken lévő korházakban
súlyosabb eseteket kell ellátni, és így ők rosszul járnak. Valamint ez a rendszer pont arra ösztönzi a
korházakat, hogy a legsúlyosabb esetek ellátását kerüljék el.
2. Orvos-beteg kommunikáció romlása: Az orvos érdekelt a legolcsóbb terápiában, és abban hogy
ne tárja fel a beteg előtt a lehetséges alternatívákat, hisz az a kórháznak előnytelen lenne.
3. „Gyorsabban és betegebben” bocsátják el a beteget. Ez a kórháznak költségkímélő, de
összességében csak máshova terhelik át a költségeket (ambuláns ellátás, család).
4. Az ápolószemélyzetre is többletterheket ró.
Védekezés:
Olyan HBCS index kidolgozása, mely a diagnózison túl a betegség súlyosságát is figyelembe
veszi. Az USA-ban a kórház nem ösztönözheti az orvost az anyagiak által befolyásolt
döntéshozatalra. A betegnek joga van fellebbezni, ha időelőttinek találja az elbocsátását. Valamint
a kártérítési perek nagy óvatosságra intik az amerikai orvosokat. Ezek megakadályozzák, hogy a
beteg rovására próbálják a költségeket csökkenteni.
A betegeknek nem a létező legmagasabb szintű ellátáshoz van joguk, hanem csak olyan szintű
ellátáshoz, amelyet a társadalom ésszerű gazdálkodással és eloszlással még biztosítani tud.
Egyenlő egészségügyi szükségletre egyenlő hozzáférhetőséget kell biztosítani. Az alapellátást nem
szabad megvonni (pl. önrészesedés bevezetésével), mert ott dől el, h szükség van-e orvosi
kezelésre, ezt nem bízhatjuk a betegre. A legalapvetőbb egészségügyi szükségletek a
fizetőképességtől függetlenek, ez kiegészíthető magánbiztosításokkal (kétszintű egészségügyi
ellátás).
Soron kívüli életmentő ellátás megvásárlása nem megengedett. Ez azt jelentené, h a gazdag élete
többet ér szegényénél. Kanadában a magánbiztosító csak az orvosi ellátás körülményeiben nyújt
jobb szolgáltatást. Magasabb színvonalú v gyorsabb ellátás igazságtalan lenne. Norvégiában a
soron kívüli dialízis kezelésének a megvétele tilos. Nem logikus, hogy a társadalom megengedi az
egyenlőtlenséget az életnek mindazon területein, amelyek igen komolyan befolyásolják az
egészségi állapotot (lakóhely, táplálkozás stb.), de nem engedi meg az egészségügyi ellátás
területén, amelynek hatása az egyén égészségére viszonylag kisebb.
43
Az oregoni kísérlet az egészségügyi prioritások nyilvános megfogalmazására
Etikai viták:
44
8. Fejezet - Igazságosság az egészségügyben II. – Az egészségügyi
mikroallokáció orvosetikai kérdései
Életmentő de ritka orvosi eszközök elosztása. Kinek az életét mentsük meg, ha nem lehet
mindenkit megmenteni? Hogyan lehet erkölcsileg helyesen eldönteni, ki éljen tovább?
45
1. Ösztönös válasz: A problémát nem lehet megoldani. Több pénz kell, hogy ez egyáltalán ne
forduljon elő. Akkor vannak ilyen problémák, ha egy ország szegény. Ez nem igaz. A gazdagabb
országokban is jelen van a probléma csak más, magasabb szinten. (ki kapja a legújabb
kemoterápiát, dialízist?) A probléma mindig a legújabb technológiák szétosztásánál a legnagyobb,
mert ezek drágák.
Régen ilyen helyzetek csak természeti katasztrófák idején történhettek meg. Ma a technika
fejlődésével és a társadalom átalakulásával ez törvényszerű. Ritka eszköz lehet:
a) pénzfüggő: a piaci törvények, magas ár miatt,
b) nem pénzfüggő pl egyes források: emberi szervek, vér hiánya. (bár egyesek szerint
akár pénzfüggő is tehetnénk), vagy az ápolószemélyzet idejének hánya.
(továbbiakban mind ritka eszközként szerepelnek)
1. Etikai megoldás nincs. Minden rászoruló beteget kezelni kell. Rámutat arra, mi
lenne igazságos, de ez nem lehetséges, és egyszerű hangoztatása értelmetlen.
2. Mivel lehetetlen emberek között választani, senkit ne kezeljünk. Radikális, negatív
egyenlőség felfogás. Gyakorlatban, az USA-ban alkalmazták a dialysis hőskorában.
Jónak tűnik az egyenlőség hangsúlyozása, de abszurd olyan embereket meghalni
hagyni, akiket egyébként meg lehetne menteni. Ennél már a sorsolás is jobb lenne.
3. A megoldhatatlanság miatt minden megoldás jó. A szelekciót a kórházakra kell
bízni. A hírhedt 60-as évek béli amerikai szelekciós bizottságok önkényes, elfogult,
igazságtalan döntései során azonban kiderült, ez a módszer diszkriminálja a más
társadalmi helyzetű, értékrendű, -műveltségű embereket. (Polgárias középosztály
túlképviseltsége a kiválasztottak között.)
4. Azért nem jó a szelekció, mert úgy tűnik, ezzel megoldottuk a problémát. Pedig a
legjobb szelekció is szelekció. Ez igaz. A szelekció a legkisebb rossz, amit
választanunk kell, míg az adott eszköz olcsóbb nem lesz. De legalább teszünk
valamit a megoldás érdekében, és ha szelektálunk azzal a társadalom, és ezzel
együtt a döntéshozók figyelmét is felhívjuk egy fennálló problémára. Ez
motiválhatja a döntéshozókat a megoldásra, a költségvetés bővítésére.
46
5. A szelekció valójában nem is erkölcsi, hanem orvosi kérdés. Mindig orvosi
rászorultság, és szakmai szempontok alapján kell a betegeket sorolni. Mégsem lehet
kizárni, orvosi problémának álcázni az erkölcsi problémát. Pl.: életmentő
helyzetekben kb. azonos az orvosi rászorultság, mégis zártak már ki szív
transzplantációból bűnözőket, alkoholistákat, kábítószereseket, szegényeket –
orvosi szempontokra hivatkozva. Ez képmutatás.
Szelekciós szempontok
Orvosi haszon
Kezeljük azokat, akiknek több haszna lesz, mint kára. Ennél több beteg kezelése pazarlás
vagy veszélyeztetés lenne. Tehát a szempont a kezelés haszna. De kinek mi is a haszon?
Milyen helyzetben haszon a haszon? Egy végstádiumú, metasztatikus carcinomás, de
cukorbeteg, súlyos veseelégtelen ember számára hasznos-e a dialysis? A választ csak a
beteg tudhatja. Orvosilag mindenképpen hasznos, egy akutan fellépő, orvosilag megoldható
probléma megoldása, de a betegnek nem biztos, hogy megéri az ezzel járó lelki teher, csak
azért, hogy két hónapig tovább szenvedhessen. Ha a beteg inkább vállalja az uremia miatti
gyorsabb halált - ami egy másik súlyos erkölcsi kérdést vet fel - nincs helye orvosi haszon
kalkulációjának. A döntés mindenesetre a betegé.
47
Azokat a betegeket kell először kezelni, akik e nélkül a legelőbb halnának meg. Elterjedten
alkalmazták szívműtétek sorrendjének meghatározásában, intenzív osztályok felvételi-elbocsátási
sorrendjének meghatározásában. Összhangban van az orvosi rászorultsággal. Kétféle helyzetben
alkalmazható:
Befelé menet: ki kapja meg gyorsabban a sürgős beavatkozást, és kifelé menet: ki az, aki már elég
„egészséges”, hogy helyette mást láthassunk el.
Súlyos, életveszélyben élő emberek (pl transzplantációs listások) állapotromlása esetén az akut
helyzetbe kerülteket soron kívül ellátják. Ez a sorban várakozó betegeket megterheli,
bizonytalanságban tartja: mindig közbejöhet valami, nem tudják, valójában, mikor kerülnek sorra,
akár ők is életveszélybe kerülhetnek. A módszer tehát valójában tartósan elősegíti az akut
helyzetek kialakulását, mindezt az által is, hogy a betegek tudatosan (és talán tudat alatt is)
képesek saját állapotuk rontására, az előny érdekében. Ezért ez a kritérium csak akkor használható,
áthidaló megoldásként, ha az eszköz elérhetősége a közeljövőben nőni fog.
Csak azoknál kell kezelésbe kezdenünk, akiknél ésszerű esély van a sikerre. A sikerességet
általában túlélésben mérjük. Pl.: a 10 éves túlélés 30%. Tehát, a nagyobb sikerre esélyeseket előbb
kell kezelni. Mivel a medicina nem matematika, sorolásnál csak a durva esély különbségeket
szabad figyelembe venni. Ez, és az előző akutság-kritérium szemben állnak: minél inkább
életveszélyes a beteg állapota, annál kevesebb az esély. Ez a kritérium diszkriminálhat a
szegényekkel, hátrányos helyzetűekkel, alacsonyan iskolázottakkal, idősekkel szemben, hiszen
nekik rosszabb az állapotuk, kezelésük kevesebb sikerrel járhat. Rossz a hatása az orvos-beteg
viszonyra, megbomlik a bizalom, és az őszinteség. A betegek eltitkolják valós tüneteiket. Ezért
bizonyos betegcsoportokat nem lehet eleve kizárni, hisz lehetnek köztük az átlagnál
egészségesebbek. Ha homogénen kisebb esélyű csoportról van szó, külön forrásokat, kvótát kell
nekik biztosítani. Ezekkel a megszorítással a sikerességi elv használható, és használják is, pl.
szervátültetésnél (legnagyobb immunológiai egyezés előnyt élvez)
Eszerint a drága eszközökkel azokat a betegeket kell először kezelni, amelyeknél a legtöbb életév
menthető meg. Ezt alapul véve a dialysisből ki kellene zárni a daganatosokat, és a terminális
48
betegeket. Transzplantáció nem lenne végezhető AIDS-es betegen. Intenzív osztályon, helyhiány
esetén két beteg közül a fiatalabbat vennénk fel stb. Az érvelés hasonló, mint az életkor-
kritériumnál, csak tágabb betegkört érint, mert fiatal betegeknél a betegségek, és az általános
egészségi állapot is beleszólnak a döntésbe. Mivel a módszer a megmenthető évekre, és nem az
életekre fókuszál, hátrányba hozza az időseket, és a rossz egészségi állapotúakat. Nem a
megmenthető életeket, hanem az életéveket, teszi egyenértékűvé. Így a fiatal életet értékesebbnek
tartja. Ezért több helyen elutasítják.
Ami még rosszabb, néha a kezelőszemélyzet csak saját kényelmére dönt a kezelés elutasítása
mellett. Egy betegséget könnyebb kezelni, mint sokkal bajlódni! Így utasítottak vissza olyan
társuló betegséggel élő emberek kezelését, akiknek alapkezelését a társuló betegség egyáltalán
nem befolyásolta volna. (A dialysis TBC-sekben, vakokban, és cukorbetegekben is megszünteti az
uremiát!) Ne keverjük össze az orvosi sikert a megmentett élet sikerével, esetleg értékével! Nem
tartozik orvosi döntés hatókörébe, hogy érdemes-e a beteg uremiáját más súlyos betegség ellenére
megszüntetni. Ezek alapján adott kezelésnél meg kell határozni a kezeléssel nyert idő minimumát.
Pl vese transzplantációnál 2év, dialysisnél 7 hónap legyen a minimális túlélés. Ezen túl a
megmentett évek száma nem orvosi kritérium, és ha figyelembe vennénk, az sértené az emberi
életek egyenlőségének elvét. Ennek a gyakorlati betartásában segít, ha először úgy indulunk neki,
mintha az adott eszköz korlátlanul rendelkezésünkre állna. Így elkerülhető, az öntudatlan
diszkrimináció becsempészése az orvosi döntésbe.
Azt a beteget kell előre sorolni, akinél a várható életminőség a legjobb. Gyakorlatban szélesen
alkalmazott. Pl. Súlyos, maradandó károsodást szenvedett újszülötteket nem, vagy csak
minimálisan kezelnek drága eszközökkel. Alkalmazták azonban a dialysisre való felvételben is.
Így maradtak ki a programból cukorbetegek, vakok, daganatos betegek. Ugyanígy választották ki a
dialysisre elsősorban azokat, akik későbbi veseátültetésre is alkalmasak voltak. Ez a fajta kritérium
azért problémás, mert az emberi élet értékét külső tényezőkben: fájdalommentességben, a
szenvedés hiányában méri. Elméletben szemben áll az egyenlőség elvével. Mégis vannak, akik azt
vallják, a sok szenvedéssel terhelt élet kevésbé értékes. Gyakorlatban is problémás, mert azt vallja,
hogy orvosoknak, bizottságoknak joguk van megmondani, ki mennyire él jól, és hogyan érzi
magát. Pedig erre csak annak van joga, aki ezt az életet megéli. Gyakran az életminőséget megítélő
ítélet mögött a társadalmi hasznosság megítélése húzódik, ez pedig elfogadhatatlan.
Ezért sokan javasolják, hogy az életmentő kezeléseket mindig el kell kezdeni, és a betegnek meg
kell adni a lehetőséget, hogy tájékozottan visszautasíthassa a kezelést, ha számára túl nagy terhet
jelent. Ne mi mondjuk meg, hogy akarja-e vagy nem. Az életminőség kritérium tehát orvosként
nem alkalmazható, de a betegnek joga van dönteni arról, kívánja-e folytatni az életmentő kezelést.
49
melletti érvelés szerint pazarlás lenne az ilyen szempontból gyenge betegekre pénzt és eszközt
költeni. Így zártak ki szívátültetésből elmebetegeket, és alkoholistákat. Ezt a kritériumot
erkölcsileg helyes figyelembe venni ritka eszközök elosztásakor. Vannak azonban határai:
A beteg gyógyulási esélyeit növeli a család, rokonok barátok támogatása. A legerősebb támogatást
sokszor a házastárs jelenti. Sokszor családi állapot alapján eleve előnyben részesítenek házasokat.
Szív transzplantáció esetén előnyben részesítik azokat a gyerekeket, akiknek szülei együtt élnek.
Hírhedt ezzel kapcsolatos Amerikai eset a Jesse-ügy. Egy újszülött szív transzplantációját
utasították vissza, arra hivatkozva, hogy szülei túl fiatalok, és kapcsolatba kerültek a droggal. Az
eset nyilvánosságra került, végül a gyereket gyámság alá helyezték, és a beavatkozást is
elvégezték. A kritérium melletti legfőbb érv, hogy orvosi, hisz a kezelés sikere egyértelműen függ
a támogatottságtól, így a nem támogatottakat drága eszközzel pazarlás lenne kezelni. Ellenérvek: a
magányosok diszkriminációja. Nem helyes azért büntetni valakit, mert a környezete - nem
önhibájából - nem törődik vele. Sokszor ennek a kritériumnak az ürügyén a társadalmi hasznosság,
vagy a fizetőképesség kritériumát alkalmazzák. Hisz egy gazdag ember egyedül is tud fizetni. Ezek
miatt a társas támogatás megléte kritériumként erkölcsileg nem elfogadható. Csak az orvosi
kritérium részeként alkalmazható, mégpedig úgy, hogy megpróbáljuk a betegnek megadni a
hiánytó támogatást (gyámhatóság, szociális gondozó). Csak ezek sikertelensége esetén részesítünk
előnyben mást. Egy magányos beteg csak akkor kerülhet hátrányba egy támogatottal szemben, ha a
kórház mindent megpróbált, és nem ért el eredményeket az illető támogatásával, és a kezelést már
akkor sem folytatnák, ha a ritka eszköz korlátlanul elérhető lenne.
Társadalmi hasznosság
Rászorultság esetén a több társadalmi hasznot termelő embert kell előnyben részesíteni. A haszon
megítélése nehéz, de a döntés önmagát kínálná olyan esetekben, mint pl.: üzletember kontra
értelmi fogyatékos, aki csak terhére volt a társadalomnak, és csak eltartásból élt.
A társadalmi hasznot kétféleképpen ítélhetjük meg:
50
- Mennyire volt hasznos valaki a múltban? Érdemelv.
- Mennyire lesz hasznos a jövőben?
A 2. Szempont szerint az orvosok a társadalmi vagyon sáfárai, és arra kell törekedniük, hogy a
vagyont hatékonyan megtérülő befektetésbe helyezzék. Az 1. hozzáállás viszont úgy tekint a
betegre, mint aki betétet hagyott a társadalomban, így a gazdagokat, és az időseket részesítené
előnyben. Az ellenérvek közül a legfontosabb az emberi élet méltóságának, és az élet
egyenlőségének az elve. A hasznosság elve alkatrésszé degradálja az embert, amit ha elromlott, és
túl drága megjavítani, ki kell dobnunk. Fontos ellenérv, hogy a gyakorlati alkalmazása is nehéz
lenne: miden rendszerben, kultúrában mást jelent a hasznosság. Az ilyen elv az embert egy
„társadalmi szereppé” redukálná: egy tudós többet érne az átlagembernél. A társadalmi hasznosság
meghatározása folytonos vitákat eredményezne. Az USA-beli dialysis elosztó bizottságok sajnos
több esetben is a társadalmi hasznosság elve alapján döntöttek, erősen szubjektíven. A kezelésben
részesültek tábora rendkívül hasonlított a bizottság tagjaihoz. Hátrányba került a csóró favágó és a
hippi is, illetve minden kreatív non-konformista, aki sok jó dolgot alkot, de megkérdőjelezi az
adott társadalom értékrendjét. A társ hasznosság kritériuma tehát súlyos diszkriminációt jelentene
a szegényekkel, fogyatékosokkal, kisebbségiekkel, idegenekkel, és a nőkel szemben, mert őket a
társadalom sokszor kevésbé hasznosaknak tekinti. A társadalmi hasznosság, mint szelekciós
kritérium tehát erkölcsileg elfogadhatatlan.
Területi elv
Pl.: donorvesét csak az adott ország lakosa kaphat. Csak a gyógycentrum környékén élők
jogosultak dialysisre. Az indoklás: akik az adójukkal fizettek egy helyen valamiért, azok igazán
jogosultak az előnyre. Különben is, ne adjuk már a veséinket idegeneknek! Ezek csak
korlátozottan igazak. Életmentő sürgős beavatkozásban mindenkit részesíteni kell, akár határon
innenről való, akár túlról – nem működik a területi elv. A szívinfarctus, vagy a baleset nem látható
előre, így a külföldi fizetőképes vendégek nem tudják levadászni az ellátást a bennszülöttek elől,
míg a veséket előre le tudnák. (Bocsánat, itt már álmos voltam…) Így egy országban a szervekre,
vagy a hasonlóan humánus előrelátható beavatkozásokra a külföldiek számára kvótát állapítanak
meg. A probléma megoldása azonban egy mindenhová kiterjedő nemzetközi hálózat lenne, ahol a
forrásszervezést, és az elosztást is nemzetközi szinten végzik. „2 szempontból szükség lehet
területi elvre:
- Tudományos, orvosi okból Pl.: a kioperált vese korlátozottan szállítható.
- Ha egy terület lakosai külön összefogással saját erőből teremtenek elő maguknak egy
ritka eszközt, elsőkézből tán illendő, hogy ők élvezzenek prioritást, de itt sem illik teljesen kizárni
másokat.
Az jár jobban, aki gyorsabban gyógyul, vagy kevesebb kell neki a jóból. Indoklás: így időegység
alatt egységnyivel több beteg gyógyítható, mint nem így. Ez utilitarista felfogás, mégpedig a
„legtöbb embernek a legtöbb jót” című. Kétszer kell megszorítanunk:
51
1) az elvnek nem szabad a lassabban gyógyulók elvi kizárásához vezetnie. Addig
kell csak a gyorsabb beteget kezelni kettő közül, amíg csak egy eszközünk van.
Ha ez mellett van egy másik szabad a lassabbtól akkor sem szabad megtagadni az
ellátást, ha belátható időn belül érkezik egy másik gyorsan gyógyuló beteg.
2) Nem elfogadható egy bizonyos periódust megadva betegenkénti egység időt
meghatározni a gyógyulásra. (Pl.: minden betegnek joga van az intenzívre 3
hétig) Ez szembenállna azzal az orvosi hagyománnyal, hogy semmiképpen sem
szabad cserbenhagynunk a beteget a kezelés megkezdése után.
Ez a kritérium nem a régebben elért érdemeket tekinti, hanem adott személy aktuális égető
szükségességét – így az általános társadalmi hasznosság kritériumával szemben erkölcsileg
elfogadható.
Két lőtt sebbel érkező sérült közül annak adnánk az egyetlen intenzíves ágyat aki kevésbé felel
azért, hogy meglőtték. Pl. a) egy bűnöző és egy rendőr közül, ha tűzharcba kerültek, és
52
megsérültek, a rendőrnek segítenénk először. B) két máj transzplantációra váró közül az kapja a
májat, aki sajátját nem maga tette tönkre (pl. ivással). C) A kitartó dohányosokat sorolják hátra a
coronaria bypass műtéti listákon, a nemdohányzókkal, és a leszokni hajlandókkal szemben. D)
Rászorultság esetén kapjon vért először az, aki maga is véradó volt. Az kapjon először szervet, aki
régebben úgy nyilatkozott, halála esetén ő maga odaadná a szerveit másoknak. Érv ezek mellett:
aki tudatosan károsítja az egészségét, viselje a következményeket! Nehéz helyzetben ne az
kerüljön hátrányba, aki felelősen igyekezett megőrizni egészségét. Ha valaki saját maga értékeli
kevesebbre egészségét, azzal, hogy károsítja, az orvosnak miért kellene őt egy szinten említeni a
többiekkel? Az ilyen viselkedés büntetése sokak szerint jobban ösztönözné az embereket az
egészségre.
Mégis a gyakorlati felelősséghez három feltételnek kellene megvalósulnia:
1. A betegséget egyértelműen a károsító életmód okozza
2. Az egyén legyen teljes tudatában annak, hogy károsítja önmagát.
3. Bizonyos legyen, hogy életmódját külső nyomás nélkül szabadon választotta – így tényleg
ő a felelős.
A felsorolt feltételek egy betegben maradéktalanul alig teljesülnek a gyakorlatban. Természetesen
van statisztikai kapcsolat a dohányzás és a tüdőrák, az alkohol és a májkárosodás között, de ez
csak statisztikai, és nem egyértelmű (!?!? tényleg nem értem, kell-e egyértelműbb összefüggés: a
dohányfüstben 70 féle rákkeltő anyag van, és legalább harminc féle betegség kialakulásában
játszik szerepet … meg az alkohol is. Bár itt a külső hatások faktora tényleg erősen megvan…
Amiatt a pár ember miatt ne lenne egyértelmű, akiknek olyan genetikai adottságaik vannak, hogy
50 éven át lélegeztetőn át pöfékelve, meg nasogastricus szondán keresztül itatva sem lennének
betegek!? – egyébként valóigaz:) Senkit nem ítélhetünk el statisztikai valószínűségek alapján.
Ráadásul a szegénység a reklámok, a rossz gazdasági helyzet mind rossz szokásokra
motiválhatnak. A szegények között sokkal több az ilyen életmód okozta betegség Tehát, hogy hova
született, bizonyos helyzetekben determinálja egy személy sorsát. Indokolatlan lenne még
vádolnunk is ezért.
Ez a „felelős vagy” felfogás gyakran csak arra szolgál, hogy kizárjuk azokat, akiket jónak látunk
kizárni. Nem lehet következetesen alkalmazni. Sok nyilvánvaló, és káros dolgot, – pl. sok munka,
kevés pihenés, elhízás – a társadalom nem tekint erkölcstelennek. Sok dolog odafigyeléssel
elkerülhető lenne, mégsem mondhatjuk azt az elszenvedőiknek, hogy bűnösek, és nem kezdhetjük
vádolni őket. A felelősség kritériuma lényegében csak az erkölcstelennek tartott valóban
egészségkárosító szokásokat büntetné, és nem minden szokást, ami egészségkárosító, abszolút
bevezetése tehát képmutatás lenne, mert egészségvédelmi szempontok szárnyai alatt erkölcsi
szempontok alapján döntenénk. (A féligazságok pedig sosem jók.) A medicinának jelen keretek
között ez nem feladata. Nem lehet „egészségrendőrséget” játszani. Ez szemben állna a személyi
szabadság elveivel. Tehát ez a kritérium nem jó a szelekcióra.
Hadd diktáljon a piac mindenhol… „Fizess, vagy nem kezelünk”… Ebben háromféle megközelítés
van:
53
1) Fizetni kell, még a legalapvetőbb életmentő beavatkozásokért is
2) Az alapvető ellátásért nem kell fizetni, de a járulékos költségeket a beteg állja. Kaphatsz
ingyen vesét, de az immunszupresszió már nem ingyenes.
3) A fizetőképesség elvének a közvetett formája, ha valaki gyűjtést szervez egy drága,
külföldi életmentő beavatkozásra.
Legfontosabb támogató érvek: ha az ember mindenféle luxusra költheti a pénzét, miért ne vehetne
ellátást? Automatikus lesz a forráselosztás, nincs szükség döntőbizottságokra, mindenféle
kritériumra. Az egészségügyben úgyis mindenképpen jelen vannak a piac elemei, ha nem nyíltan,
akkor illegálisan: mindig lesznek olyanok, akik hajlandóak fizetni a jobb ellátásért – meg ott a
hálapénz, meg hasonlók. Ha így van, legyen inkább nyilvános, adóztatott a egész.
Jelentősek azonban az ellenérvek: ma társadalmilag elfogadott, hogy az alapellátás mindenkinek
alanyi jogon jár. Pontosan úgy, mint az alapvető élelmiszerek, alapvető társadalmi jogok. Ezt
bizonyítja, hogy szükség idején háborúban magától értetődő a források alapszintű, megszorított
szétosztása, és nem a „fizess, vagy halj éhen” elv érvényesül. Ezért a fizetőképesség elve nem
önmagában jelentkezik, hanem az állami ellátáson, az alanyi jogokon túl. A magánegészségügy
egy második, kiegészítő szint kell hogy legyen. Itt az a kérdés, nyújthat-e ez a szint jobb orvosi
színvonalat, mint az állam, vagy csak a körítést teheti szebbé? (jobb szobák, egyágyas kórterem,
virág az ablakban…). A pénzért előállítható eszközökre tekintve, és a magánegészségügyben
mindenképpen elfogadható a fizetőképesség kritériuma. Hiszen ha megengedjük, hogy a
magánegészségügy a saját útját járja, megadóztatjuk, azzal gazdagoknak megadjuk a lehetőséget,
hogy kivonuljanak az állami ellátásból, és ez a legszegényebbeknek is több forrást tesz szabaddá!
Rövidül a ritka eszközökre várakozók listája, és ez tényleg mindenkinek jó. (hogy miért nem így
csinálják az kérdés?) Fontos, hogy a fenti folyamatot csak pénzen megvásárolható, és előállítható
eszközök esetén szabad megengedni. Transzplantáció esetén nem helyes a „fizess, és te kapod a
vesét” elve, sem az állami, sem a magánszektorban, mert ez csak a szegényebbektől venne el.
(bizonyos módokon az lehet, hogy helyesebb lenne, hogy „adj vesét és kifizetjük”– de ha jól
tudom, ez már a 13. fejezet…)
Komoly ellenérvek a közvetett fizetőképesség kritériumával szemben: drága kezelésre való
pénzgyűjtés esetén az van előnyben, aki először próbálkozik a társadalmi gyűjtéssel. Később a
társadalom már megszokja a kéregetést. Itt a beteg ellátása a rokonok szervezőkészségétől függ. A
média csak néhány esetre hívja fel a figyelmet, míg sok hasonló szükségben lévő beteg soha nem
kap támogatást, így a sajtó igazságtalan előnyhöz juttat kiválasztottakat, és sérülni látszik az
egyenlőség elve. (A személyes, megismert szenvedés, sokkal megindítóbb, mint amikor csak
hallunk arról, hogy évente x számú gyermek hal meg leukémiában.) Persze, mindenkinek joga van
arra, hogy törvényes keretek között mindent megtegyen szeretteiért.
54
2. Döntsön a sorsolás.
Elméleti érvek: az emberi élet egyenlőségének tiszteletben tartása. Gyakorlati érvek: könnyű
alkalmazni, nem kellenek bizottságok, vitatott kritériumok. A sorsolás eredménye könnyebben
elfogadható. Nem kell magyarázni. „Így lett és kész…” Általánosan elfogadott, hogy sok minden
úgyis véletlen eredménye. A bizottság szempontjaival nem biztos, hogy egyetértünk, de a
véletlennel nem tudunk ellenkezni stb. Ez viszont nem veszi figyelembe az egyén érdemeit. Így
egy diktátor, és egy Nobel-díjas (mindenki válassza ki a kedvenceit) közül is csak a véletlen
döntene. A véletlen tényező mégis széles körben elfogadott, és gyakorolt. A vita csak arról folyik,
az érkezési sorrend, vagy sorsolás döntsön.
A gyakorlatban az érkezési sorrend módszere gyakoribb. Mindenki ismeri az előjegyzési,
várakozási listákat. Hiszen a véletlenen múlik, ki mikor betegszik meg, Ez jó módszer, de nem
olyan igazságos, mint a sorsolás, hiszen az hogy ki mikor kerül orvoshoz, nem olyan véletlen: függ
a tájékozottságtól, a lakhelytől, műveltségtől, közlekedési viszonyoktól. Így a szegények,
iskolázatlanok, tanyán élők könnyen diszkriminálódhatnak. Így eszközhiány, és egyszerre érkező
betegek esetén sokszor sorsolással döntenek. A két módszer tehát kombinálható, és kombinálják is
őket. A sorsolás nyilvánossá tétele megláttatja a lakossággal az eszközhiányt, és ösztönöz az
eszköz elérhetőbbé tételére. A döntéshozókat is a fejlesztésre motiválja, hisz nem tudhatják, nem
ők lesznek-e a sorsolás következő vesztesei?
A medicinában ismert még hogy a randomizált kontrollcsoportok kialakításánál a betegeket
sorsolással csoportosítják, továbbá hogy 1952-ben az angol kormány a még csak kis mennyiségben
rendelkezésre álló Salk-vakcinát sorsolással osztotta el.
A kezelést kapja meg először a fiatalabb! Ezt a kritériumot széles körben elfogadják, és
alkalmazzák. A dialysis korhatárát, pl. legtöbbször 50-65 év között húzták meg. Sok adat van
azonban arról, hogy nem ritka eszközöknél is érvényesül az idősek mellőzése. Nem élesztik újra,
vagy nem kezelik őket olyan intenzitással, mint egy fiatalt. Ez elterjedt, de ettől még nem biztos,
hogy morálisan elfogadható, hisz önkényesen háttérbe szorítja egyes csoportok érdekeit.
Érvek és ellenérvek:
A fiatalnak még kevesebb idő jutott az életre, így az egyenlőség azt kívánja, hogy neki adjunk
plusz éveket. Ő több évre számíthat, mint az idősebb férfi. Ez azonban érdekes eredményekre
vezethet. Kit mentsünk meg egyetlen dializátorral? Egy 20 éves fiút, aki még várhatóan 50 évig
élhet, élete végéig kezelve, vagy kilenc 65évest, egymás után kezelve, de rövidebb élettartammal?
Az előző gondolatmenet alapján a húsz éves fiú kilenc hatvanöt évessel szemben is előnyt élvezne.
Ez szemben áll az emberi élet egyenlőségének elvével. Ezt támasztja alá a büntetőjog is: furcsa
lenne, ha a 65évesek megöléséért kevesebb börtönbüntetés járna, mint a fiatalok megöléséért… Ha
az élet értéke, és a hozzá való a hátralévő időnkkel együtt változna, az élethez való jogunk és az
életünk értéke is minden nap csökkenne egy kicsit, ami abszurdum nem? A „ments meg minél több
évet” helyett ezért elfogadhatóbb „a ments meg minél több életet” elv.
55
változásokat hozna, hisz a fejlett országok egészségügyi kiadásait 75%-ban a 70 évnél idősebbek
kezelése teszi ki. Ez csak annyit szeretne üzenni, hogy ésszerűbb lenne a fejlett technológiák nagy
részét a csecsemők, fiatalok, és gyermekek ellátására fókuszálni, mint azért küzdeni, hogy egy idős
beteg embernek óriási költséggel két nappal meghosszabbítsuk az életét. Erről szól CALLAHAN
érvelése, mely kihangsúlyozza: a mai társadalom nem fogadja el az élet természetes velejárójának
az öregedést, és végül a halált. Helyette körömszakadtáig küzd ellenük. Ez néha abból áll, hogy
fölöslegesen megnyújtjuk a haldoklási folyamatot. Újra el kellene fogadnunk a halál
természetességét a hetven, vagy nyolcvan év feletti korban. Az orvostudománynak arra kellene
törekedni, hogy mindenkinek minőségileg, és mennyiségileg is biztosítsa ezt az élettartamot, de
ezen túl csak palliatív kezelést alkalmazzunk. Marginálisan hatékony, drága kezelőeljárásokat
azonban ilyen életkorban már ne alkalmazzunk.„Adjunk életet az éveknek, és ne éveket az
életnek.” Egy ilyen rendszer DANIELS szerint azért lenne igazságos, mert a fiataloknak egyenlő
mértékben biztosítaná a lehetőséget az időskor megérésére. Az a 90 éves, aki ebben a rendszerben
„hátrányba” kerülne, a mai rendszerben esetleg meg sem érné ezt a kort. Ez a módszer tehát nem
egyének között diszkriminál, csak egy személy különböző életszakaszai között. A korunk pedig
változik. Mindannyian vagyunk fiatalok, és leszünk öregek. Ezért a kor szerinti megkülönböztetés
elfogadható, és nem igazi diszkrimináció. (Nem létezik az időseknek olyan csoportja, amelyik
mindig idős volt – csak az a kérdés, mikor, hogyan vezetnék be ezt a rendszert, hogy mindenki
tiszta lappal induljon?)
Ellenérvek:
- Biztos, hogy mindenki megelégedne nyolcvan évvel?
- A kronológiai kor rosszul korrelál a biológiai korral.
- Eszerint a 80 éves kor felett kialakult diabéteszt, és veseelégtelenséget sem kellene kezelni?
- Mennyi a természetes élettartam? Valójában nem is természetes, hiszen a medicina fejlődésével
az élettartam változik.
- Ezáltal megfosztanánk magunkat attól, hogy az idősek ellátására szolgáló technikát
továbbfejlesszük. (bár az biztos, hogy bizonyos betegségeket csak a gyökerüknél lehet, és érdemes
kezelni, kifejlődve már nem túl sok esélyünk van ellenük. És az is biztos, hogy elsősorban a
definitív terápiák fejlesztésére, prevencióra kellene törekednünk,)
-DANIELS érvelése diszkriminálná a bevezetéskor élő idős generációt, ezért erkölcsösen
bevezetni gyakorlatilag nem lehetne.
Időseket már csak azért sem helyes háttérbe szorítani, mert a jelenkor orvosi eszközeihez
szükséges háttér lényegében az ő munkájuk eredménye. Kor szerinti megkülönböztetést végezni
valójában csakis orvosi szempontból, vagyis a terápia kisebb sikeressége miatt lenne helyes. Ebben
csak az a jól ismert csapda, hogy így néha nem orvosi kritériumokat csempészünk az orvosiak
közé. (lásd.: Nagy Britannia dialysis gyakorlatát)
56
Egy kísérleti terápiában a betegek kiválasztása a Tapasztalatok hiánya, és a következmények
bizonytalansága miatt is problémás. A kísérlet mindig ugrás a sötétbe, ami veszélyes lehet. Ezért
szigorúbb kritériumokat kell alkalmazni (Orvosi és nem orvosi kritériumok szintjén is). Nagyobb a
„cost” ezért a „benefit” valószínűségének is nagyobbnak kell lennie. A beteg pszichológiai
terhelése nagyobb, ezért a társas támogatás meglétét nagyobb súllyal kell latba vetni.
Problémát jelent eldönteni, meddig kísérlet egy kísérlet? Diszkriminatív a szigorú kritériumokat
egy már standarddá vált terápiában is alkalmazni.
Nem elfogadható a „tiszta”, a betegséget jól reprezentáló esetek előnyben részesítése sem. Ez a
társadalmi hasznosságot előbbre helyezné annál az orvosi szempontnál, mely úgy választ, hogy
mennyire lesz hasznos a gyógyszer az adott betegnek.
Összefoglalás:
Melyek az elfogadható kritériumok?
A legfontosabbak mindig az orvosi kritériumok. Lehet-e haszna egy betegnek a ritka eszközzel való kezelésből? Kell
egy előre megállapított minimum esély a sikerre, vagy hogy a megmentett élet hossza, minősége meghaladjon egy
bizonyos minimumot. Ezen túl a siker valószínűsége dönt. Kizárólag a jobb életminőségre, vagy hosszabb túlélésre
hivatkozva senkit nem lehet előnyben részesíteni. A sürgőség viszont dönthet betegek között (pl.2 héten belüli halál)
A társadalmi hasznosság kritériuma sem az érdemek, sem a valószínűsíthető jövőbeli hasznosság alapján
nem fogadható el.
A területi elv általában nem fogadható el, kivéve, ha a ritka eszközt egy csoport saját, külön költségéből
szerzett be. Így a használatának prioritása őket illeti meg. A szánalom, és a méltányosság azonban azt diktálja, hogy
még ilyen esetekben is ha minimális mértékben is de biztosítani kell az eszközt kívülállók részére is.
A kezelés időtartama fontos kritérium. A röviden kezelhetők előbbre sorolásával több élet menthető meg.
Fontos azonban, hogy erre hivatkozva se zárjuk ki alapjáraton a hosszabb, nagyobb intenzitású kezelésre szorulókat
Egy kezelésre időkorlátot szabni sem elfogadható módszer.
Egy beteg életének haszna figyelembe veendő, ha életének elvesztése mások életének, vagy egészségének
elvesztésével járna.
A kor, pszichológiai stabilitás, társas támogatás figyelembevétele csak az orvosi kritérium részeként
elfogadható. (Ha tehát a fent kritériumok akadályozzák a kezelés sikerét) Önálló szelekciós kritériumként nem
elfogadhatóak. Ez csak akkor működik, ha megpróbáljuk a döntést úgy áttekinteni magunkban, mintha az adott eszköz
nem lenne ritka. Így valóban az orvosi haszon alapján döntünk.
A beteg beleegyezése fontos kritérium. Akkor lehet csak hiteles ennek figyelembevétele, ha a beteget kellően
tájékoztattuk a kezelésről. A legjobb az lenne, ha elkezdenénk a kezelést, hogy a beteg lássa mik az előnyei, és
hátrányai, és ne tudatlanságban utasítsa vissza.
A beteg morális felelőssége elméletileg elfogadható, de a gyakorlatban nem bizonyíthatók a viselkedés
törvényszerű ok-okozati összefüggései a betegséggel.
A Fizetőképesség önmagában kritériumként csak egy kétszintű rendszerben fogadható el, ahol a fizetőképes
betegek nem szorítják ki a szegényebbeket az ellátásból, hanem elősegítik az egész rendszer fenntartását.
A véletlenszerű elosztás mindkét formája (sorrend, sorsolás) elfogadott, és széles körben alkalmazott. A
sorban állás módszere megszokottabb, és elfogadottabb, bár a sorsolás lenne az igazságosabb.
- Orvosi haszon
- Orvosi sürgősség
- A siker valószínűsége
- Az eszköz szükséges alkalmazási ideje
- A beteg fontossága más emberek jólétének, életben maradásának szempontjából
57
- A beteg beleegyezése
- A véletlenszerű elosztás
1) Azon betegek kiválasztása, akiknek a kezelés orvosilag hasznos lehet. Ennek keretében
figyelembe lehet venni a beteg korát, pszichológiai stabilitását, támogató hátterét. Ezen
az alapon csak akkor szabad kizárnunk valakit, ha akkor is kizárnánk, amikor az eszköz
korlátlanul áll rendelkezésünkre.
2) A kiválasztott betegek közül sürgőség alapján tudunk továbbiakat kiválasztani
3) Ha az előbbi kiválasztás után még maradt szabad hely, a fennmaradó betegek közül
azokat kell előnyben részesíteni, akiknek kezelése az eszközzel rövidebb időt vesz
igénybe, illetve akiket ha nem kezelünk, halálukkal mások életét is veszélyeztetjük
4) Ha az előző szempontok alapján még mindig nem tudunk dönteni, sorsot húzhatunk, az
először kezelendők kiválasztásáért.
A fenti módszert az orvosok széles körben elfogadják, kivéve a véletlen tényezőt. Itt egyesek a
sorsolást, míg mások az érkezési sorrendet tartják elfogadhatóbb szempontnak A másik vitatható
pont a kezelési siker figyelembe nem vétele a kritériumok között. Egyesek szerint sokkal
súlyozottabban kellene figyelembe venni a siker esélyét. Mivel a gyakorlatban nehéz
valószínűséget becsülni (mert tudniillik a véletlennek rossz az emlékezete), ez a kritérium
objektíven nehezen használható. Egyébként a 3 – 4 lépés között használható.
1. Bevezetés
58
Az etikai viták egyik kiindulópontja: az emberi fajhoz tartozó magzat mennyire tekinthető
embernek morális értelemben is?
Önkéntelenül is felvetődik a gyanú, hogy az abortusz nem az emberek közötti diszkrimináció
egyik utolsó formája-e. Az abortusz ellenzői rá szoktak mutatni, mennyi hasonlóság van a
rabszolgaság vagy a rasszizmus melletti régi érvelés és az abortusz melletti mai érvelés között.
Ezek azt hangsúlyozták, hogy a fekete rabszolgák test-lelki tekintetben is mennyire mások. A
mai vitákban sokszor hasonlítják az abortuszt egyfajta holocausthoz, utalva bizonyos
embereket nem embernek vagy csak félig embernek tartó felfogás embertelenségére.
59
megpróbálják csökkenteni a nemkívánatos rétegek termékenységét (juttatások,
kényszer).
60
4. MAI ÁLLÁSPONTOK
3 álláspont:
– Konzervatív: élet a fogamzással kezdődik, a zigóta is ember.
– Liberális: a magzat jogilag, erkölcsileg még nem ember, csak biológiailag az.
Jogokra csak születés után tesz szert. Helyes abortuszpolitika: permisszív.
– Mérsékelt: méhen belüli fejlődés során van egy pont, amely előtt még nem
ember, utána már az.
− Közös hiba, h egyik sem tulajdonít jelentőséget a magzat méhen belüli fejlődésének. A
konzervatív szerint a zigóta ugyanúgy ember, mint egy újszülött, tehát intrauterin
fogamzásgátló eszköz ugyanolyan nagy bűn, mint egy újszülöttet megölni; ez azért túlzás
lenne.
− A konzervatív nézet szerint azért nem lehet határt húzni a fejlődésben, mert nincs nagy
különbség a fejlődés egymást követő szakaszai közt. Ez azonban nem jelenti azt, h két
egymástól távol eső pontjai közt sincs különbség! A liberálisok meg pont azt mondják, hogy a
változás kezdő- és végpontja között éles különbség lehet.
61
egy ember megszületése lenne. A különbség csak annyi, h a fogamzásgátlás érzőképtelen
ivarsejteket, az abortusz még érzőképtelen embriót pusztít el. Fél év rendszeres fogamzásgátlás
morálisan olyan, mint egy korai abortusz.
A liberális álláspontnak több változata van. A szélsőséges szerint a magzat morálisan emberré
csak akkor válhat, ha kialakul az öntudata, a racionalitása. A kevésbé szélsőséges kritériumként
az életképessé válást, v az élve születést jelöli meg.
− Jane English példája: van egy buta történet (egy sebészt egy ártatlan, hipnotizált ember elrabol,
h megbízója kitörölhessen minden orvosi tudást a fejéből, és ezzel tönkretegye életét. A sebész
önvédelemből megölheti a hipnotizált személyt.), amelynek az analógiájára elmondható:
Fiatal, terhes lány terhessége kiviselésének kényszere az illető lány életének a tönkretételét
jelentheti.
Többféleképp is módosítható a mese: vagy csak a nemi élettől való tartózkodás, vagy a
fogamzásgátlás is elfogadott, vagy csak akkor lehet abortuszt végezni, ha a terhesség
veszélyezteti az anyát.
− JUDITH JARVISH THOMSON példája:
történet: elrabolnak és hozzákapcsolják a keringésedet egy híres vesebeteg hegedűművész
keringéséhez 9 hónapra, hogy az ne haljon meg. Kötelezhetnek-e erre? Nem! Nem morális
kötelességed! De azért rendes lenne tőled.
Egy magzat sem az anya testének része, csak használja azt, és egy embernek egy másik ember
teste használatára csak akkor van joga, ha a másik ebbe önkéntes beleegyezését adta.
62
A két analógia értékelése:
Közös vonás, hogy feltételezik azt, h a magzat éppoly racionális, öntudatos, mint egy
felnőtt, és az abortusz sok esetben még ennek elfogadásával is igazolható lenne (önvédelemből
való emberölés esetén sem azt vizsgálják, h a támadó ember volt-e). Ha el is fogadjuk, hogy az
abortusz emberölés, akkor is indokolható emberölés. Így az abortusz erkölcsösségének
megállapításakor csak az első lépés a magzat jogállásának felmérése, ezt követően össze kell mérni
az anya és a magzat jogait.
Thomson szerint az ember élethez való joga nem jelenti azt, hogy mindarra joga van, ami életben
maradásához szükséges.
Azért az élve születés a magzati jogok forrása, mert akkor különül el a két test. Az anyának
az abortusszal nem a magzat megöléséhez van joga, hanem ahhoz, hogy testi integritását
helyreállítsák.
63
anya biztosan tudomásul veszi a terhességét.
Kérdés: ha az anya nemi életet élt, tudva, hogy annak terhesség lehet az eredménye, nem
tekinthető-e ez implicit beleegyezésnek? Válasz: nem. Kell explicit. (pl. ha valaki elmegy
otthonról, betörhetnek hozzá, ezt tudja, de ez nem beleegyezés a betörésbe.)
A mérsékelt álláspontok
Ellenérvek:
– Az érzőképesség jogot nem az élethez ad, hanem a szenvedés elkerüléséhez (elítélik pl
az állatok kínzását, de megölését a húsukért nem). A fájdalommentes megölés csak
akkor rossz egy lénynek, ha van én tudata, vágyni tud az életre. Erre az újszülött sem
képes, őt is meg lehetne ölni.
– Magzat, újszülött kevésbé érzőképes, mint egy kutya, tehát a kutyának több joga lenne
az élethez. Ha ezt nem fogadjuk el, az spécieszizmus lenne.
– Felnőtt is érzőképesebb, mint az újszülött, még sincs több joga az élethez.
Az egész-agyhalál koncepció
Eszerint akkortól számit valaki halottnak, amikor már az agytörzs, és a neocortex működése is
irreverzibilisen megszűnt. Az agytörzs a szervezet működésének integrálásáért felelős, a neocortex
a gondolkodásért, észlelésért. Amikor az agytörzs már nem működik, akkor megszűnik a szervezet
integrált működése, és ez már halál. Igazolás: EEG, agytörzsi reflexek hiánya. Ilyenkor még
spontán szívműködés van egy darabig.
64
Az érvelést elfogadók szerint ők jó szervdonorok és gyógyszerkísérleti modellek lehetnének.
Ezt a koncepciót nem fogadták el, mert: nem tudjuk még teljesen biztosan, h az agy mely része
felelős a tudatért, és radikális szakítást jelentene a halálfelfogással. A beteget így nem lehet
eltemetni, valamilyen aktív módszer lenne ehhez szükséges.
65
Egy elméletileg is indokolható abortuszpolitika elvi alapjai a mérsékelt álláspont egy
lehetséges formája alapján
EPILÓGUS
Mind szörnyűnek érezzük a gondolatot is, hogy mi lenne, ha nem lennénk, mert nem hagyták
volna, h megszülessünk. De pszichológiai értelemben még nem létezünk embrionális korunkban,
így nincs, aki szenvedjen abortusz esetén. Fogamzásgátlásra pedig szükség van.
66
Az orvos kötelességei közül az igazmondás kötelességét kevés etikai kódex említi, mert
évezredes hagyomány, hogy az orvos kegyes hazugsága erkölcsileg megengedhető, sőt, kívánatos
lehet. Hippocrates Decroruma figyelmezteti az orvost az igazmondás veszélyeire, s azt tanácsolja,
hogy a lehető legtöbb dolgot titkolja el.
Az ókortól 1980-ig egyetlen etikai kódex (Amatus Lusitanus XVI.sz.-i orvos esküje) tartja orvosi
kötelességnek az igazmondást.
1973: Amerikai Kórházszövetség deklarálja a betegek jogát a felvilágosításról.
1980: Amerikai Orvosszövetség kódexe: az orvos kötelessége a beteggel szembeni őszinteség.
Magyarországon régen szintén nem volt erre törvény, ma viszont az egészségügyi törvény és a
Magyar Orvosetikai Kódex előírja a rossz prognózisú betegek tájékoztatását.
2 csoportjuk van.
2. Utilitarista érvek: azt igyekeznek bizonyítani, hogy a tájékoztatás hasznos a beteg számára.
67
a) Ha valaki tudja, hogy az élete a tét, máshogy dönt bizonyos kezelésekről, jobb együttműködés
váltható ki belőle.
b) Anyagi szempontok: ne forduljon más, költséges gyógymódokhoz annak hitében, hogy lehet
segíteni rajta, ne legyen mások által anyagilag kihasználható, másrészt a prognózis ismerete fontos
a hosszú távú pénzügyi döntésekhez.
c) Nem szabad elvenni a lehetőséget, hogy a beteg elrendezze a dolgait, végrendelkezzen,
kibéküljön családtagjaival.
d) Ha általánossá válik az, hogy az orvosok hazudnak betegeiknek állapotukról, akkor az orvosok
szavahihetőségébe vetett bizalom megszűnik, s esetleg az egészségesek sem bíznak abban, hogy
negatív diagnózisuk valóságos, mert az orvosuk úgysem közölné velük a rossz hírt.
e) A hazugság gyorsan lelepleződik, mert következetesen hazudni nem lehet a nyitott
társadalomban., ha a beteg más szakembert keres, az nem fogja pont ugyanazt hazudni…A beteg
ezen kívül általában megérzi állapota súlyosságát. A kérdés nem az, hogy megtudja-e a beteg,
hanem hogy hogyan tudja meg, és hogy egyedül kell-e megbírkóznia a tudattal vagy kap
támogatást. A hazugság végső következménye a beteg teljes izolációja.
f) Súlyos betegség során megnőnek a beteg érzelmi igényei, s ha ekkor titkolódzás övezi, ez
magányossá teszi.
g) Az őszinte kommunikáció a hozzátartozóknak is fontos a normális gyászreakcióhoz.
h) Őszinte tájékoztatás egészségnevelő szerepe: az infarktus és a rák kb. hasonló mértékben
gyógyítható, mégsem tartják az infarktust halálos betegségnek. Ez azért van, mert az orvos az
infarktust elmondja a betegének, de a műthető, kezelhető daganatot gyakran cystának, jóindulatú,
max. praecancerosus állapotként közlik, így az, aki a rákból felgyógyul, maga sem tudja, mit
győzött le. Így mindenki tud a környezetében túlélő infarktusosról, de túlélő rákosról alig.
Néhány következtetés
68
A titkolódzás az orvos s a kezelőszemélyzet számára kevésbé megterhelő. A beteg nem zavarja a
kórházi rutint, és az orvosnak nem kell szembenéznie saját halálfélelmével. Mindez nem szolgája a
beteg érdekét. Ha az orvos fokozatosan bevezeti a beteget a tényekbe, azzal rögtön segít s a
betegnek felfogni azokat, s eközben nem érzi magát egyedül.
A haldoklási folyamat
Elisabeth Kübler-Ross kutatása óta ismerjük a haldoklás 5 stádiumát.
1. Elutasítás és izoláció: néhány naptól több hónapig tarthat, előkészíti a valósággal való
későbbi szembenézést. Később is visszacsúszhat a beteg ebbe a hárító szakaszba, mintha
nem venné tudomásul az eddig vele közölteket. Ez fontos jel az orvosnak, hogy a beteg
még nem képes szembenézni a tényekkel.
2. A düh: Felháborodás a sors igazságtalanságán, vádaskodás. Ez a lázadás mozgósíthatja a
szervezet végső erőit, javuláshoz, ritkán gyógyuláshoz vezethet. (Lelki tényezők hatása az
immunológiai státuszra.)
3. Alkudozás: Mint amikor egy gyerek kér valamit, de nem kapja meg. A vallásos ember
Istennel alkuszik, a tudományban hívő az orvossal. Átmeneti optimizmus jellemzi ezt a
fázist. Jobban érzi magát, új tervei vannak.
4. Depresszió: fél a haláltól, el kell búcsúznia eszébe jutó szép emlékeitől, kétségbe esik,
bűntudatot érez.
5. Belenyugvás, elkülönülés: Szinte érzelemmentes stádiuma világtól való elkülönülés, az
érdeklődés beszűkülése.
Ezen az 5 fázison a hozzátartozók is keresztülmennek, de gyakran nincsenek szinkronban a
beteggel. A düh fázisában támadhatnak az orvosra. A beteg elakadhat valamelyik stádiumban,
meghalhat dühösen vagy depressziósan. Az 5 szakasz az „ideális” haldoklást jellemzi.
69
próbálni rábeszélni a beteget, hogy hallgassa meg az információt, mert befolyásolja további
döntéseit.
A beteg családja nem akarja a beteg tájékoztatását - ha a beteg nagykorú és belátási képességgel
rendelkezik, akkor legelőször vele kell közölni, különben megértjük az orvosi titoktartást. Ha ettől
eltekintünk, akkor is megkérdőjelezhető, hogy megfoszthatja-e egy nagykorú, belátási képességgel
rendelkező embert egy családtagja a törvény adta jogától. Általánosságban mondható, hogy nem
helyes megfogadni a család ilyen jellegű tanácsát.
Mi a teendő, ha a beteg nem kérdez? Nem akarja tudni, vagy már úgyis tudja. De előfordulhat,
hogy nem mer kérdezni, vagy azt hiszi, hogy a fontos információkat úgyis közlik vele. Erre is
megoldás a szerződés.
70
Ókori görögök: megoszlik a vélemény, hogy szabad-e öngyilkosságot elkövetni vagy sem.
Ókori Róma: sok jeles személyiség megölte magát, de a katonákat, rabszolgákat, gonosztevőket
büntették érte, mert az a kötelességek elől való menekülésnek számított.
Biblia: Sem az Ószövetség sem az Újszövetség nem ítéli el. Szent Ágoston az öngyilkosságot
elítélő keresztény doktrína első világos leírója. Érvei:
1. „Ne ölj!” – ez az öngyilkosságra is vonatkozik.
2. Ha ártatlanok vagyunk, akkor ártatlant ölni tilos, ha bűnösek, akkor nem vehetjük
az igazságosztást a kezünkbe.
3. A szenvedéseket állhatatosan viseljük el. (Ez sincs benne a Bibliában)
4. Az öngyilkosság a legsúlyosabb bűn, mert kizárja a megbánást.
71
Az öngyilkosság fogalma
Thomas Szasz szerint az elnevezés rossz, mert az hogy önGYILKOSSÁG azt implikálja, hogy
gyilkosságról van szó suicidum esetén, ami erkölcstelen. Az önkezű halál is rossz elnevezés, mert
sokszor nem szószerinti önkezűség okozza (pl. vonat). Valamint nem minden önkezű halál
öngyilkosság (pl. fegyvertisztításos baleset).
Durkheim: „Öngyilkosságnak nevezünk minden olyan halálesetet, amelyet közvetlenül vagy
közvetve magának az áldozatnak valamilyen pozitív vagy negatív aktusa idézett elő, ha tudta, hogy
aktusa szükségképpen erre az eredményre vezet.” Nem tesz különbséget szándékolt halál és előre
látott, de nem szándékolt halál között.
Hagyományosan azért különbséget teszünk az előre látott, de nem szándékolt halál esetén: pl.
1. titkos ügynököt addig kínoznak, míg nem vall ill. míg meg nem hal adott esetben
2. Jézus (!?)
3. Szokrátész halála (megitta a mérget, pedig menekülhetett volna) stb. A halála nem tekinthető
öngyilkosságnak. Az öngyilkosság fogalmához hozzá tartozik az illető azon szándéka, hogy meg
akar halni. Itt a halál csak mellékhatás volt. Ez a „kettős hatás elve”: vagyis, hogy különbséget kell
tenni egy tett előre látott, de nem szándékolt mellékhatásai és a szándékolt következményei között.
Ha egy tettnek jó, és rossz következményei vannak, akkor elfogadható, ha a következők együttesen
állnak fenn:
1. A tett önmagában nem erkölcsileg elfogadhatatlan.
2. A rossz következmény nem eszköz a jó következmény előidézéséhez.
3. A jó következmény arányosan nagyobb, mint a rossz következmény.
4. A rossz következmény előre látott, de nem szándékolt mellékhatása a jó
következménynek.
5. A jó és rossz hatás szétválaszthatatlanul összekapcsolódik, így nincs
lehetőség a rossz hatás elkerülésére a jó megvalósítása esetén, a jó pedig
másképpen nem érhető el.
Pl. Léket kapott hajó olyan rekeszének a bezárása ahol még emberek vannak, és így biztos
meghalnak.
Ellenben eszerint sok öngyilkosságról is elmondható ez, hisz általában egy cél érdekében történik
(pl. szenvedésektől való megszabadulás, kilátástalan élethelyzetből való menekülés stb.), és nem a
halál az önmagáért is kívánatos állapot. Pl. „A” a cápák közé ugrik, hogy véget vessen életének, és
megszűnjenek szenvedései, és „B” megteszi ugyan ezt, hogy a hajó ne süllyedjen el, és a többiek
megmeneküljenek. Mindkét eset öngyilkosság, csak „A” ezt saját magáért teszi, míg „B” tette
nemes. Így van erkölcstelen és nemes öngyilkosság. A kettős hatás elve szerint tehát az
önfeláldozó öngyilkosság nem öngyilkosság. A mártírhalálok esetén valójában mást terhel a
felelősség, pl. társadalom, környezet, körülmények. Így az öngyilkosság magába foglalja, hogy
haláláért ő tehető felelőssé, vagyis nem csak deskriptív, hanem értékelő is. Ezek szerint
definíciója:
Öngyilkosság az a tett, amelynek során valaki saját magát közvetlen módon és szándékosan
megöli.
Az öngyilkosság két fajtája: aktív és passzív. Aktív: pl. főbelövi magát. Passzív: nem tesz meg
valamit, ami megmentené az életét, azzal a kifejezett szándékkel, hogy meghaljon. Pl. visszautasít
egy életmentő fájdalmatlan műtétet, de ezt nem félelemből, hanem azért teszi, hogy meghaljon.
Az öngyilkosság erkölcsi megítélésével kapcsolatos két nagy tradíció
72
Az öngyilkosság vallásos felfogása: (Szent Ágoston, Aquinói Tamás, Szókrátész, Locke, Kant)
Életünk felett nem mi rendelkezünk, az Isten adománya, az öngyilkosság az Isteni jogok bitorlása.
Gonsalves alapján.
Pro:
1. Kilátástalan élethelyzet esetén amikor nincs kiút, és a lét már csak teher és szenvedés önmagunk
és mások számára.
2. Az ember ne legyen sorsa passzív elszenvedője, hanem inkább annak aktív alkotója.
3. Mindenkinek joga van két rossz közül a kisebbiket választani.
4. Ha az élet Isten ajándéka is, akkor is azt tesszük vele, amit akarunk, és ha már csak szenvedés
nem kell őrizgetni.
5. Egyetlen teremtmény sem képes Isten megkárosítására.
6. Jogos önvédelemben gyilkolhatunk, az állam kiszabhat halálbüntetést stb. Miért csak mások
élete felett dönthetnénk, ha a saját testünk a legnagyobb ellenség?
Kontra:
1. Gyávaság, megfutamodás, másokra ró terheket.
2. Még a legnyomorultabb élet is értékes.
3. Önszeretet elve. Természetes törekvés az életfenntartás.
4. Az élet megrövidítésére való törekvés nem természetes, még akkor sem, ha az két rossz közül a
kisebbik.
5. Isten dolga az élet hossza felőli döntés. Az emberélet többet ér, mint egy növényé vagy állaté.
6. Önvédelem esetében az élethez való természetes jogunkat védjük, ez viszont nem áll fenn
öngyilkosság esetén.
Érvek és ellenérvek alapvetően vallásos alapúak, nem vallásos kontextusban nem meggyőzőek.
Liberitánus felfogás
73
Ha valakinek jobb holtan, int élve. Ennek megítélésében az illető tévedhet. Ezért az öngyilkosság
megakadályozása indokolt és törvény által előírt.
Az öngyilkosság és a jog
74
Magyarországon semmiféle eutanáziát nem lehet végrehajtani, a gyógyíthatatlan betegségben
szenvedő páciens, legfeljebb lemondhat az életmentő kezelésekről.
A probléma
Pl. Vezetőfülkébe baleset következtében beszorult sofőr égni kezd, és szörnyű kínokat szenved.
Meglát egy rendőrt és kéri, hogy lője le őt.
HARE az aranyszabályra hivatkozik ez esetben: mi magunk mit kívánnánk az összeégett ember
helyében? Valószínűleg kevesen mondanák, hogy a kegyelemölés itt abszolút elfogadhatatlan
75
Agykéreg ép, de a híd motoros pályái sérültek=> nem mozog, nem beszél, viszont éber és a
gondolkodása ép.
Zsidó-keresztény hagyomány: emberi élet szentségét hirdeti, megtiltja az ártatlan ember szándékos
megölését. Megengedi a halálbüntetést, önvédelmet, és az igazságos háborúban való ölést.
Ártatlan vagy inkább Ártalmatlan a helyes kifejezés? Utóbbiak értelmében az „innocens” inkább
ártalmatlannak fordítható
Ez az elv fokozatosan fejlődött ki. A korai keresztények még pacifisták (Lactantius, Origenész,
Tertullianus). Szent Ágoston elfogadja az ölést igazságos háborúban. Aquinoi Tamás kijelenti
„ártatlant szándékosan ne ölj!”
Az Élet szentségének elve az emberi élet minden „darabjára” vonatkozik, mert az emberi élet értéke
végtelen nagy (nincs különbség aközt, hogy 70 évvel vagy néhány órával rövidítjük meg azt,
illetve hogy mennyivel hosszabbítjuk meg). Az élet önmagáért értékes. (hippokratészi eskü:
„senkinek sem adok majd mérget, még ha kéri is; sőt még csak ilyen tanácsot sem adok neki”)
Életminőség elve. Már az ókori sztoikusok azon az állásponton vannak, hogy az átélt élmények
teszik értékessé életünket, amennyiben túl sok benne a szenvedés értéktelenné válhat.
(Keleti vallások reménytelen állapotú betegek öngyilkosságát megengedik)
76
Eutanázia definíciója
Az eutanázia önkéntessége
Önkéntes: a beteg kifejezett kérésére, amikor maga már nem képes öngyilkosságot végrehajtani.
Csak ennek van támogatottsága.
Nem-önkéntes: beteg nem megkérdezhető, ezért mások döntenek (pl. irreverzibilis coma/
újszülött), ekkor nem az ő kérésére, de az ő érdekében végzik
Kényszer: nem kérnek beleegyezést, noha megkérdőjelezhető lenne, vagy kérnek beleegyezést, de
a beteg megtagadja. A beteg feltételezett érdekében történek. Erkölcsileg nem elfogadható ez a
megoldás.
Aktív: orvos tesz valamit, ami megrövidíti a beteg életét; sarkítva: megöl
Passzív: orvos elmulaszt valamit megtenni, ami a beteg életét meghosszabbítaná; hagy meghalni
Pl. metastaticus carcinomás betegnek, ha veseelégtelensége van nem ad dialízist…
A tradícionális orvosi felfogás szerint aktívat soha nem szabad végezni, passzív bizonyos
esetekben megengedhető, érvelés: az orvos csak hagyja,h a természet bevégezze munkáját.
Érvelés
Példa:
Két ember egy örökség megszerzésének reményében megöli 6éves unokaöccsét, egyik
Aktívan teszi: a fürdőszobában vízbe fojtja; a másik passzívan: megcsúszik a gyerek és
beveri a fejét a kádba, belezuhan a vízbe, nem menti ki
A szándék ugyanaz és a következmény is, csak a mód különbözik.
Emiatt kevésbé elítélhető a passzívan elkövetett gyilkosság?
A mindennapi életben a passzív módot kevésbé ítélik el pl. ha ez egy tóban történik, és a
szemtanú nem tud úszni, teljesen jogos a kifogása-ekkor a szándék más, mintha pl ’aktívan’
vízbe löki
Aktív és passzív eutanázia közt nincs morális különbség. Ha a betegnek a halál nem állt
érdekében, akkor a passzív eutanázia is elfogadhatatlan. Ha viszont érdekében állt, akkor az
aktív eutanázia sokkal előnyösebb, hiszen gyorsabb, és így a beteg kevesebbet szenved.
Idézi SHAW-t: intestinalis obstrukcióval született Down-kóros gyerek, szülői kérésre, bírói
jóváhagyással ne részesítsék életmentő operációban. Viszont ha nincs műtét, akkor addig,
amíg a természet el nem végzi a munkáját, csillapítani kell az újszülött szenvedéseit, ami a
kezelőorvosnak sokkal megterhelőbb, hiszen ő nézi végig a haláltusát, míg a többi ember
konferenciákon dönt arról, mit tegyenek. A szülő részéről is könnyű az eset, hiszen még a
kórterembe sem kötelesek bemenni.
77
RACHELS konklúziója
Két konzisztens álláspont lehetséges
• Nem létezik olyan, amikor valakinek érdekében áll a saját halála, ekkor az öngyilkosság és
az eutanáziát is el kell utasítani (passzív eutanázia elterjedtsége miatt ezt az álláspontot
nem sokan képviselhetik, pedig logikailag ez lenne következetes)
• Vannak olyan kétségbeejtő helyzetek, amikor a beteg kérésére az eutanázia indokolt lehet,
ilyenkor viszont érdemesebb az aktív formáját választani, hogy a szenvedését lerövidítsük
Szerinte teljesen elfogadhatatlan az az álláspont, miszerint az aktív eutanázia erkölcsileg
elfogadhatatlan azokban az esetekben, amikben a passzív elfogadható.
78
Gyakori, de hibás érvek az aktív és a passzív eutanázia megkülönböztetése mellett
Aktív eutanázia esetén az orvos öl, passzívkor a betegség. Áttétes rákban szenvedő beteg, AMI
miatt klinikai halál állapotába kerül, az orvos nem resuscitálja (tehát a rák vitte el). Miért mondjuk,
hogy a nem resuscitált rákos beteg halálát nem az újraélesztés elmaradása okozza, hanem a rák
okozta?
• ellenérv nem helytálló, mert a kauzalitás fogalmát helytelenül értelmezi. Az, hogy egy
nemkívánatos állapot létrehozó okának a természetet tartjuk-e vagy egy emberi mulasztást,
gyakran nézőpont kérdése. Pl. valaki elcsúszik a jeges járdán-mi ennek az oka: a jég-tehát a
hideg időjárás vagy az illető elővigyázatlansága vagy esetleg a járda takarításának
elmulasztása? Legtöbbször sok ok és feltétel együttállására van szükség, és ilyenkor
önkényes ezek közül kiragadni egyet és azt tenni meg egyedüli felelősnek. Ilyenkor azt a
tényezőt fogadják el okként, ami emberileg befolyásolható. Tehát ezzel a logikával
mondható, hogy a most meghalt nem resuscitált beteg halálát az okozta, hogy nem
resuscitálták, nem pedig a rák vagy az infarktus. Hasonlóképp pl. hipertóniás beteget, ha
nem kezelnének, és ez agyvérzéshez vezetne, akkor se a hipertónia a halál oka, hanem a
kezelés elmaradása. Összességében nem igaz tehát, hogy aktív eutanázia során az orvos öli
meg a beteget, passzív során pedig a betegség, hanem mindkét forma esetén mind az
orvos+betegség is ok.
Ha filozófiailag nem is lenne különbség a kettő közt, pszichológiailag akkor is van. Az aktív mód
egy idő után érzéketlenné tenné az orvost az élet értéke iránt.
Hibás az érvelés, mert
• különbségtétel azért sem jó, mert a passzív mód egyfajta hasznos „énvédő önbecsapás”,
vagyis megakadályozza az orvost (és másokat is) abban hogy szembenézzen azzal, amit
véghezvisz.
• fogalmilag, mert megkerüli az igazi kérdést: azonos körülmények közt morálisan rosszabb-
e az aktív eutanázia, mint a passzív? Ha nem, akkor az orvosok nagyobb bűntudata az aktív
forma miatt indokolatlan lenne
• sok orvos éppen azért érez bűntudatot, mert az aktív formát tiltó törvények miatt passzív
eutanáziára kényszerül akkor, amikor az aktív humánusabb lenne
79
Aktív eutanázia esetén az orvos megöli a beteget, viszont a passzívnál csak nem részesíti egy
orvosilag haszontalan kezelésben, ez utóbbi pedig egyenesen kötelessége
• az érvelés az ’orvosilag haszontalan’ kezelés fogalmának kiterjesztésén alapul, pedig ha
egy kezeléssel meghosszabbítható egy ember élete, akkor már nem haszontalan, ez a
felfogás kiveszi a döntés jogát a beteg kezéből (ő ítélheti csak meg,h az élethossza v
minősége számít)
RACHELS példája nem jó, mert az orvosi gyakorlatban sose lehetünk biztosak a diagnózisban és a
prognózisban. Viszont bizonytalanság esetén előnyösebb a passzív forma, mert hagy esélyt az
életben maradásra.
PL.
1.) azok akiket tévesen reménytelen esetnek diagnosztizálnak, még akkor is túlélnék , ha
kezelésüket megszüntetik (vagyis passzív eutanáziában részesítenék)
2.) azok, akiket tévesen reménytelennek diagnosztizálnak, és csak akkor élnék túl, ha a
kezelést nem hagyják abba (vagyis nem részesítik őket passzív eutanáziában azért, hogy
természetes halált halhassanak)
Ha egy társadalom megengedi a passzív formát, akkor ’csak’ a 2. csoport tagja, aktív
megengedésénél mindkettő meghalna. Ez tehát érv az aktív eutanázia ellen, de a passzív ellen is, és
azt mondja jobb, ha minden beteget agresszíven kezelünk.
Bizonyos esetekben indokolt lehet az aktív eutanázia, általános megengedése viszont előre ki nem
számítható következményekkel járna, mert kiterjeszthető lenne társadalmi csoportok,
iskolázatlanok, értelmi fogyatékosokra. A passzív eut önmagát korlátozó, hiszen a ’nemkezelés’
következtében csak néhányan, a súlyos betegek halnak meg.
80
A beteg önrendelkezési jogára hivatkozó érvelés
Rossz a kérdés miszerint mikor engedhetjük meg az eutanáziát, mert SOHA. Orvos az élet
védelmezője kell hogy legyen, a medicinából amúgy is kiküszöbölhetetlen a bizonytalanság.
Ugyanakkor a beteg önrendelkezési joga határt szab az orvosi beavatkozásoknak, így
visszautasíthat bizonyos életfenntartó-mentő beavatkozásokat, amik már csak a beteg szenvedéseit
nyújtanák meg.
Passzív eutanázia esetén az orvos –szándéka szerint- nem eutanáziát végez, hanem pusztán
figyelembe veszi a beteg tiltakozását a további kezelés ellen. Aktív (beteg halála) és passzív forma
közt tehát szándékbeli különbség van.
Célszerű tehát fenntartani a különbséget az aktív és passzív forma közt, (viszont indokolja-e ez az
aktív kategorikus tiltását?)
Vallásos érvek
1.) ’Ne ölj’ paranccsal szemben áll, viszont a pontos fordítás szerint jobb lenne azt írni: ’Ne
gyilkolj’, mert ez utóbbi nem zárja ki a morálisan elfogadható emberölést (igazságos
háború, önvédelem, halálbüntetés). Így ez a parancsolat nem tiltja feltétlenül az eutanáziát.
2.) egyedül isten joga dönteni. Ezt már HUME megcáfolta: hogyha isten életünk hosszát előre
meghatározta volna, akkor életünket megmenteni és így meghosszabbítani éppúgy isten
jogainak bitorlását jelentené.
3.) a szenvedéseket isten mérte ránk=> akkor a fájdalomcsillapítás sem elfogadható erkölcsileg
Világi érvek
1.) egy súlyosan sérült lovat vagy kutyát, ha nagy fájdalmai vannak, akkor fájdalommentesen
meg szokták ölni. Az emberekkel sem szabad rosszabbul bánni, mint az állatokkal. Mivel a
passzív eutanázia gyakran elhúzódó haldokláshoz vezet, humánusabb az aktív forma, ezt
viszont ha a beteg érdekében áll, akkor dönthesse el ő maga.
2.) Szexuális szokásokban minden elfogadott, míg másoknak nem okoz kárt. Mivel az egyén
sem istené, sem az államé, hanem saját magáé, joga van dönteni élete befejezéséről.
Természetesen viszont, ha egy orvos nem tudja elfogadni az aktív eutanáziát, akkor nem
kötelessége elvégeznie.
3.) A passzív eutanázia ma minden országban, széles körben elterjedt gyakorlat, és mivel az
aktív és passzív eutanázia közt a különbség sokszor elmosódó, és ahogy RACHELS
érveléséből láttuk, ha a passzív eutanázia elvégzésekor az orvos szándéka a beteg halála,
akkor az aktív és a passzív eutanázia közt nincs is elvi különbség, ezért ma voltaképpen az
eutanázia gyakran előfordul, de mindenféle jogi felhatalmazás nélkül és titokban végzik.
Ha azt is figyelembe vesszük, hogy a gyakorlatban a passzív eutanáziát sokszor nem
indikált, nem hasznos orvosi kezelésnek nevezik, amelynek megszüntetése kizárólag az
orvos döntési jogának minősül, akkor ez azt jelenti, hogy a gyakorlatban gyakran végeznek
aktív vagy passzív eutanáziát a beteg beleegyezése, illetve megkérdezése nélkül, mivel az
eutanáziához kellene a beteg beleegyezése, nem elfogadható, hogy ezt a gyakorlatot ma
titokban végzik. Így az aktív eutanázia legalizálása nyilvánosan megvitatott és pontosan
81
megfogalmazott szabályok alapján csak nyílttá és ellenőrizhetővé tenné azt, ami ma rejtett
és nem ellenőrizhető.
Az aktív eutanáziát kérő beteg legtöbbször valójában nem a halált kéri, hanem segítséget és
szeretetet. Az ilyen kérés gyakran a gyötrő fájdalom miatt hangzik el, amely oka a nem kielégítő
fájdalomcsillapítás és a depresszió. Ezeket kellene felismerni, kezelni, kommunikáció javításával,
és nem pedig az aktív eutanáziát. A társadalom elesettebb, hátrányos helyzetű tagjai eleve kevésbé
jutnak hozzá ezekhez a lehetőségekhez, emiatt az említett problémák valószínűleg náluk
jelentkeznének gyakrabban.
Megrontaná az orvos-beteg kapcsolatot. Nemcsak a gyógyítót, hanem a potenciális halálosztót is
látnák a páciensek.
Azt az üzenetet hordozná, hogy „nem bánnánk, ha megszabadulnánk tőled!” Az eutanáziát
tiltó társadalom üzenete: „mindenkinek joga van,h köztünk legyen, szeretnénk, ha te is velünk
lennél”
Nem oldja meg azt a problémát, ami megoldása érdekében alkalmazzák. Sokszor nem kíméli
meg a terminális állapotúakat a halál előtti hosszú kínlódástól, ahogyan az aktív forma pártolói
állítják. A humánus halál az, amelynek időpontja bizonytalan, melynél a félelmet a remény
enyhítheti. (holland televíziónézők milliói láthatták, egy aktív eutanáziára váró asszony kínlódását,
kétségbeesését a ’kivégzés’ előre megbeszélt napjának közeledtével.)
Azon a téves premisszán alapul, miszerint a halál és a haldoklás emberi tragédiája
valamilyen módon megoldható, viszont ez téves mert megoldhatatlan, és a megoldás is csak
’álmegoldás’. A fájdalmak csillapítása nehéz feladat, emiatt az eutanázia ilyenkor nagy csábítás
lehet. Az eutanázia nem kiegészíti, hanem kiszorítja az orvostudományt.
82
Konklúziók az aktív és a passzív eutanázia megengedhetőségéről folytatott vitában
Az aktív és passzív eutanázia közti különbségtétel indokolható, ez azonban nem jelenti azt, hogy
az aktív forma erkölcsileg mindig elfogadhatatlan.
VEATCH ’piros lámpa’ szabály:
-„piros lámpánál mindig állj meg!”, de logikusabb lenne azt mondani: „piros lámpánál állj meg,
kivéve ha semmi nem jön!”
a gyakorlatban az utóbbi szabály nem válna be, mert sokan hibáznának, és ennek végzetes
következményei lennének. Hosszú távon tehát jobb egy látszólag értelmetlen szabályt követni.
Az is nyilvánvaló, hogy a jog elnézően fog bánni azzal a szülővel, aki éjszaka, a kihalt utcán
életveszélyes állapotban lévő gyerekét autóján viszi orvoshoz, és sietségében áthajt a piroson.
Ritka esetben tehát lehet indokolt, de szabályt nem formálhatunk belőle, mert a társadalom morális
dezintegrációjához és dehumanizálódásához vezethet.
Aktív és passzív eutanázia közt –azonos szándék esetén - elvileg kevés morális különbség van,
gyakorlati megfontolások amellett szólnak, hogy a passzív eutanázia megengedésének jóval
kisebbek a társadalmi veszélyei.
1.) a passzív eutanázia széles körben elfogadott és gyakorolt, és mivel lényeges különbség
nincs az aktív és passzív forma közt, ezért megfelelő feltételek fennállása esetén az akut
forma is megengedhető. Ez az út Hollandiából indult el
2.) az aktív eutanázia elfogadhatatlan, és mivel az aktív és passzív forma közt nincs lényeges
elvi különbség, ebből az következik, hogy passzív eutanázia is csak sokkal szigorúbb
szabályok alapján fogadható el. Ezt követi az USA, ahol nagyon pontosan megfogalmazott
erkölcsi és jogi szabályokat alkalmaznak. Több európai ország, többek között
Magyarország is ezt az utat látja járhatóbbnak
Sok ember hord plasztikkártyát, ami aktív eutanáziára szólít fel adott esetben (olyan testi/szellemi
károsodás érné, ami már az emberi méltósággal összeegyeztethetetlen állapotot eredményezne). Az
eutanázia nyilvános vita tárgya, a Holland Királyi Farmakológiai Társaság összeállította az aktív
forma elvégzéséhez használható gyógyszerek listáját, Egészségügyi Tanács dolgozta ki az
indikációkat és kivitelezést, ezek alapján kiskorúak kérésére is végezhetnek eutanáziát szülői
tiltakozás ellenére. A népesség 70% egyetért ezzel a gyakorlattal. Miért éppen Hollandiában
alakult ki ez a gyakorlat? Egyéni szabadságjogokra hivatkoznak, és elutasítják a dogmákat és
tabukat. Ilyen pl az élet szentségének elve. Oknak tekinthető még annak a gondoskodási
rendszernek a kifejlesztése, ami az öregek, betegek, fogyatékosok számára segít a boldogulásban,
emiatt nem alakult ki az eutanáziával kapcsolatos bűntudat (pl. Németországban a náci rémtettek
miatt az eutanázia elképzelhetetlen lenne)
Az aktív eutanázia és az öngyilkosságban való orvosi segítségnyújtás bűncselekmény, az 1984-es
Legfelsőbb Bírósági döntés olyan irányelvet hozott, amiket betartva nem indítanak eljárást az aktív
eutanáziát végző orvos ellen. Ez az 1993-ban módosított Burial Act (Temetési törvény). Mindezek
alapján ma az eutanáziát végző orvos ellen nem indítanak eljárást, amennyiben az annak
végrehajtása során betartja a következő szabályokat.
83
1. eutanáziát a beteg kifejezett és ismételt kérésére lehet végezni, biztosnak kell lennie, hogy a
beteg meg akar halni
2. a beteg teljesen tájékozott kell hogy legyen betegsége diagnózisáról, prognózisáról és a
további kezelési lehetőségekről.
3. A beteg önként, szabadon, mindenféle kényszer nélkül és ismételten kérje az eutanáziát, és
ő legyen a kezdeményező is.
4. a beteg fizikai és lelki szenvedése tűrhetetlen legyen, enyhülésre ne legyen remény
terminális betegségben
5. semmilyen a beteg számára elfogadható kezelés nem enyhíti a szenvedéseit
6. másik orvossal való konzultáció a beteg állapotáról
7. eutanáziát csak orvos végezhet
8. orvos kellően gondos legyen a betegség diagnózisának és prognózisának megállapítása
során, ugyanolyan technikai felkészültséggel és gondossággal hajtsa végre az eutanáziát,
mint bármely más orvosi beavatkozást
9. a beteg hozzátartozóit tájékoztatni kell az eutanázia tényéről, kivéve ha ezt a beteg előzőleg
megtiltotta
Az orvosnak a végrehajtás után jelentést kell készítenie (kórtörténet, beteg nem természetes
halállal halt meg, milyen módon lett végezve az eutanázia. Le kell írnia, hogy a beteg kérte, és
kollégájával konzultált a végrehajtás előtt), és azt halottkémen, illetve az igazságügyi orvoson
keresztül az ügyészhez kell továbbítania, végül ő dönt emel-e vádat vagy sem.
Az eutanázia bizonyos feltételekkel való megengedése az ellenállhatatlan erő elve alapján
érvényesíthető, vagyis, hogy az orvos szükséghelyzetben cselekszik, két egymással szembenálló
kötelessége közt kell választania (Az élet meghosszabbítása, mint orvosi kötelesség, vagy a beteg
szenvedéseinek csökkentése, és önrendelkezési jogának tiszteletben tartása) A vis major
helyzetben, amikor az orvos kénytelen rajta kívül eső erők hatása alatt dönteni a bíróságok nem
ítélik el.
Hollandia egyfajta ’kísérleti labor’, ezért bizottság alakult az esetek ellenőrzésére. A bizottság
1991-ben publikálta a jelentést, ami empirikus tanulmány az eutanáziáról. A leírása következik.
A REMMELINK jelentés
2.) olyan kezelés megszüntetése, illetve el nem kezdése, ami valószínűleg meghosszabbította
volna a beteg életét
beteg életének megrövidítése volt a nem kezelés kifejezett célja. 1hét-több hónap idővel rövidült
meg. Az ilyen döntést az esetek 30%-ban beszélték meg a beteggel
3.) aktív eutanázia, illetve asszisztált öngyilkosság (ez utóbbi, amikor besegítenek abba,h valaki
a saját életét kioltsa)
Az orvosok 54%-a már végzett eutanáziát/segédkezett benne, 34% hajlandó lenne végezni; 12%-
soha nem végezne - ebből 80% átutalná olyan kollégához, aki elvégezné. Ezen betegek 85%-a
daganatos. Továbbá sok AIDS-es és sclerosis multiplexes kérte. A betegek 10%-a jelölte egyedüli
okként a fájdalmat, 57%-uk az emberi méltóság elvesztése, 33% a függés és kiszolgáltatottság
84
érzés miatt akart meghalni. Évente 9000 eutanáziakérés hangzik el Hollandiában, de ezeknek csak
harmadát teljesítik.
Az összhalálozások 38%-ában hoznak olyan döntést, amelyik közvetlen vagy közvetett módon
siettetheti a beteg halálát.
Ebből 17,5%-17,5%- 1. és 2.; 1,8% aktív eutanázia a beteg kérésére; 0,3% asszisztált
öngyilkosság; 0,8% aktív eutanázia a beteg explicit beleegyezése nélkül
Eutanáziát leggyakrabban háziorvosok végeznek (tehát emocionálisan kötődnie kell a feleknek
egymáshoz), és ritkán kerül sor rá idősek otthonában, míg bizonyos életmeghosszabbító
kezelésekről való lemondás inkább ezekben jellemző.
A Hollandok azzal érvelnek, hogy a világon mindenütt végeznek eutanáziát, csak titokban, és
ellenőrizetlenül. Náluk legalább törvényes keretek közé terelik, és a nyilvánosság ellenőrzése
mellett végzik. A betegeknek ma már megvan az igénye arra, hogy maguk döntsenek saját
életükről, és mivel megnőtt az élet-, és sokszor a szenvedés-meghosszabbító beavatkozások
hatásfoka, a betegnek lehetőséget kell adnunk a döntésre. A nyilvánosság pedig növeli az
ellenőrzöttséget.
Aggasztó, és nem elfogadható az évi 1000 eutanázia, amit a betegek kérése nélkül végeznek. Ezek
után, azt is szem előtt tartva, hogy az esetek többségében az eutanáziát még kérésre sem végzik el,
azt mondhatjuk, hogy mégsem a betegeké az utolsó szó. A betegek befolyása így nemhogy nő, de
csökken az orvossal szemben, és még mindig az orvosok mondják meg, hogy mi legyen.
Általánosíthatóság
Terminális állapotú betegek esetén (a halál biztosan bekövetkezik 3-6 hónapon belül, függetlenül a
kezeléstől - az elsőrendű cél a szenvedések mérséklése) az élet meghosszabbítása háttérbe szorul.
Bármilyen életmeghosszabbító kezelésnek a beteg önrendelkezése szabhat határt.
85
Kezelés visszautasítása kompetens beteg által
Kompetens, cselekvőképes minden olyan ép elméjű ember, aki tisztában van tettei súlyával, és
következményeivel. Az angol-amerikai jogrendszerben a kompetens beteg bármilyen kezelést
visszautasíthat, kivéve, ha kiskorú gyermekei vannak, illetve ha jelzi, hogy nem fog ellenállni, ha
kényszeríteni akarják, vagy fogoly. A betegnek kényszermentesen, tájékozottan kell döntenie. Két
független orvos ellenőrzése szükséges. Hoztak már döntést nem közvetlenül terminális állapotú
betegek esetében is. Pl.: Egy minden végtagjára bénult ember kérésére engedélyezték saját
táplálásának felfüggesztését, illetve egy idős ember kérését is helybenhagyták, aki azt kérte,
kapcsolják le a respirátorról. Ők valójában nem voltak végstádiumban, mégis helyt adtak
kérésüknek.
Érett kiskorúak: a bíróság engedélyezte egy 16 éves osteogen sarcomában szenvedő lánynak, hogy
visszautasítsa lábának amputációját.
Sokan azért ellenkeznek a fentiekkel, mert a passzív eutanáziát a beteg öngyilkosságában való
asszisztációnak tartják. A kettős hatás elve alapján azonban a betegeknek nem biztos, hogy a halál
az elsődleges szándékuk. Lehet, hogy egyszerűen belefáradtak már a kezelésekbe, és nem
szeretnék az azokkal járó kellemetlenségeket.
Van, hogy a beteg már nincs kérdezhető állapotban, pl. irreverzibilis kómában, vagy perzisztens
vegetatív állapotban. Ki döntsön ilyenkor, hogy kezeljünk-e vagy nem?
Kezelőorvos dönt. Paternalisztikus, mert gyerekként bánik a beteggel. Az orvos ma már nem
ismerheti minden betegét annyira, hogy helyettük döntsön. Nem ismeri az értékrendjét, vagy lehet,
hogy több jelentőséget tulajdonít a betegségnek és jobban fél a haláltól, mint maga a beteg. („furor
terapeuticus” – kezelési düh)
Kórházi etikai bizottság dönt. Az USA-ban a Karen Ann Quinlan eset után terjedt el. Ezek a
bizottságok nem fegyelmező, vagy kötelező jellegűek, csak tanácsadóak. A segítés céljából jöttek
létre. Tagjaik: filozófusok, etikusok, teológusok, jogászok, laikusok. Ez mégsem oldja meg az
önrendelkezés problémáját. A beteg itt sincs bevonva. Ezért még célszerűbb az élő végrendelet.
Arra az esetre készül, ha az illetőt súlyos állapotban találják. Már az egyén életében irányt mutat,
kiterjeszti az önrendelkezést a non-kommunikatív állapotra is. Segít az orvosnak, hogy csak
annyira kezeljen, amennyire a beteg is akarná.
Mit kell tartalmaznia?
1. A beteg erkölcsi alapelveit. Miben hisz, melyik irányadó eszme szellemében döntsenek az
életéről.
2. Mennyi információt kér, ha gyógyíthatatlan állapotba kerül. Kit értesítsenek: őt, vagy a
családját?
3. Pontos megadása annak, hogyan kezeljék, ha még nem haldoklik, és hogyan ha már igen. A
kezelések prioritásának felállítása: A lehetséges eszközökből a beteg melyeket utasítja
vissza. Ez azért nem célravezető, mert egyes betegek tájékozatlanok orvosi téren.
86
Célszerűbb alapelveket felsorolni. Pl.: „Kizárólag palliatív, és fájdalomcsillapító terápiát
fogadok el.”
4. Mivel az utóbbi alapelvek túl általánosak lehetnek, célszerű megnevezni egy tartós
meghatalmazottat. Ez olyan személy, akiben a beteg legjobban megbízik, és akit legjobban
ismer. Aki értelmezni tudja a beteg élő végrendeletét. Ez a személy az általános
megfogalmazásokat a beteg személyiségének, értékrendjének fényében értelmezve segíthet
a döntésekben. Legtöbbször családtag, rokon, de lehet bárki.
87
- 3.Külön háztartásban élő stb…
Ha az orvos nem ért egyet a fentiek döntésével (esetleges családi érdekkonfliktusok) segítséget
kérhet a kórházi etikai bizottságtól. Ha az ellentétek továbbra is fennállnak, célszerű bírósághoz
fordulni. (Magyarországon ez a gyakorlat)
Sokan aggályosnak tartják az elkezdett kezelések abbahagyását, mert azt tartják, közel áll az aktív
eutanáziához. Ez nem így van, hiszen egészséges embereket nem lehet megölni a kezelés
abbahagyásával, ezért ez nem lehet aktív eutanázia. Ráadásul sokkal jobb elkezdeni egy kezelést,
és - hatástalanság miatt, vagy a beteg kérésére - abbahagyni, mint el sem kezdeni. Ha e két formát
megkülönböztetjük, fennáll az a veszély, hogy annak a tudatában, hogy ha elkezdjük kezelni a
beteget, majd nem hagyhatjuk abba, sokszor inkább el sem kezdjük a kezelést. Ezért nem javasolt
az erkölcsi különbségtétel az el nem kezdés, és az abbahagyás között.
Vannak-e kötelező, vissza nem utasítható terápiák? Miután KAREN QUINLAN szülei kérték
lányuk lélegeztetésének abbahagyását, de a lány spontán légzése beindult, a mesterséges táplálás
megszüntetését a szülők már nem kérték. Ezt már nem tartották elfogadhatónak. Ez felveti a
kérdést: van-e olyan kezelés, amit soha nem helyes megszüntetni?
Szokásos vs. rendkívüli eszközök – Először a katolikus egyház különböztette meg őket, még az
antiszepszis elterjedése előtt, hogy a fájdalmas, veszélyes műtétek visszautasítását ne kelljen
öngyilkosságnak minősíteni.
A hagyományos katolikus erkölcstan szerint
A szokásos eszközök:
- Könnyen elérhetők
- Képesek a beteget gyógyítani, vagy állapotát stabilizálni.
- Nem rónak a betegre vagy hozzátartozóira túlságosan nagy fizikai, pszichológiai, vagy anyagi
terhet.
A szokásos eszközök használatába mindenkinek kötelessége beleegyezni. Használatuk morális
kötelesség. Csak akkor utasíthatóak vissza, ha a halál közeli és kikerülhetetlen. A túlságosan terhes
kezelési formák rendkívüli eszköznek minősülnek. Ilyen pl. az újraélesztés. Ezt a beteg bármikor
elutasíthatja.
A szokásos és rendkívüli megkülönböztetése a gyakorlatban mégsem egyszerű. Pl. Ha egy
carcinomás beteg diabeteses lesz, de nem szeretne inzulinkezelést, ebben az esetben az
inzulinkezelés szokásos, vagy rendkívüli? Ilyen esetekben sokszor hagyják a beteget úgymond az
„egyszerűbb” betegségben „könnyebben meghalni”. A mai orvostudomány tehát sokszor
szokásosnak tűnő kezeléseket is megszüntet.
Ezért ma már mindenki az „ésszerű- ésszerűtlen” „arányos aránytalan” kifejezéseket használja. A
kezelés kötelezősége tehát az előny: hátrány aránytól függ. A hátrány lehet sokféle: fájdalom,
kellemetlenségek, kiszolgáltatottság. A haszon: kár arány is szerepet játszhat a
megkülönböztetésben. Az antibiotikum általában szokásos eszköz, de egy végstádiumú AIDS-
betegnek már olyan fontos lehet, hogy rendkívülinek számít. A haszon kár arány függhet a beteg
életkorától is. Ami hasznos egy 30 évesnek, nem biztos, hogy egy 80 évesnek is az. A betegnek
kell mérlegelnie, mit tekint előnynek vagy hátránynak. Ez erkölcsi és nem orvosi kérdés,
különböző személyek másként dönthetnek.
88
Megszüntethető-e a beteg mesterséges táplálása, és folyadékpótlása?
Az 1972-es egészségügyi törvény nem tartalmazta az eutanázia kifejezést. A jog nem adott
lehetőséget életmentő beavatkozás visszautasítására sem. Közvetlen életveszélyben lévő beteget
erőszakkal is újraéleszthettek. Eszerint minden lehetséges esetben, minden eszközzel küzdeni
kellett volna a beteg életéért. A gyakorlat nem ez volt.
Egy ki nem nyomtatott etikai kódex ajánlásaiból kitűnhetnek az akkori szokások. A beteget csak
akkor kezelték rendkívüli módszerekkel, ha gyógyulására remény volt. A beteg akarata nem
érvényesülhetett, a kezelőorvos, és a team döntött. team döntött arról, hogy mikor szüntessék meg
apalliumos betegek, vagy súlyos torzszülöttek életfenntartó kezelését. Nem élesztettek újra
gyógyíthatatlan haldokló betegeket, végstádiumú krónikus betegeket sem. Kérgi agyhalottak
újraélesztését sem kezdték el. A minimumterápia (mosdatás, fájdalom, lázcsillapítás,
antibiotikumot) felfüggesztését semmilyen esetben nem tartották indokoltnak. Ez ellentmondott a
törvénynek, de maga a törvény elhibázott volt. A világ egyetlen törvénye sem mondta ki, hogy
bármi áron, mindent meg kell tennünk a betegért.
A 1997. évi CLIV. törvény bevezette a beavatkozások visszautasíthatóságát, az élő végrendeletet,
a tartós meghatalmazottat stb.
89
AZ 1997. évi CLIV. SZABÁLYOZÁSA A VISSZAUTASÍTÁSRÓL
Csak abban az esetben engedélyezi, ha azt közokiratban, vagy teljes hitelességű magánokiratban
utasítják vissza, vagy a beteg írásképtelensége esetén két tanú jelenlétében – ha a betegség az
orvostudomány aktuális állása szerint gyógyíthatatlan, és rövid időn belül mindenképp halálhoz
vezet. A visszautasítás csak háromtagú orvosi bizottság vizsgálata után lesz érvényes, ha a beteg
teljesen tájékozott. Döntését három napon belül újra meg kell erősítenie két tanú jelenlétében.
A törvény előírja, hogy meg kell próbálni megkeresni a beteg döntésének személyes okait, és akár
meg kell próbálni a döntését is megváltoztatni.
Várandós anya, aki képes kihordani magzatát nem élhet a visszautasítással. Cselekvőképtelen
személy kezelésének visszautasítását bíróságnak kell jóváhagynia. A törvény lehetővé teszi élő
végrendelet írását, tartós meghatalmazott kijelölését.
Az eutanáziát önmagában, az Orvosi Kamara Etikai Kódexével összhangban elutasítja.
A spina bifidás újszülöttek a laesio zárása nélkül meningitis sepsisben meghalnak. A gerinc zárása
után azonban hydrocephalus alakul ki náluk. Az ötvenes években a John Holter által kifejlesztett
billentyű segítségével a liquort sikeresen bevezették a pericardiumba. Ekkor megindult az ilyen
csecsemők korlátlan kezelése. A követés során azonban kiderült, hogy az ilyen gyermekek
többsége súlyos mardványtünetekkel nő föl. (széklet, vizeletürítési zavarok, ennek kapcsán
vesebetegség, magas vérnyomás. Bénulás, hydrocephalus, agykárosodás, értelmi fogyatékosság. )
Az ilyen gyermekek 9 éves korukra ~18 nagy műtéten esnek át. 5 életévükből átlagban kettőt
kórházban töltenek. Ennek kapcsán felmerült az esetleges szelekció lehetősége. Az ellentábor azzal
érvelt, hogy bármilyen élet jobb az egy éven belüli 90%-os halálnál, továbbá, az életben maradt
10% is sokkal rosszabb állapotban van, mint a kezeltek. Felmerült egy kritériumrendszer
felállítása, melynek alapján nem mindenkit kezelnek. Később több kórház bevallotta, hogy már
régebb óta szelektált. A kritériumrendszer elterjedt, a vita azonban megmaradt.
90
A szelekció problémái: A szelekció által csak az újszülöttek harmadát műtötték meg. A nem
operáltak nem kaptak életmentő beavatkozásokat, csak ápolták, táplálták, és szedálták őket. Így pár
héten belül kivétel nélkül meghaltak. Mivel a nem kezelt spina bifidások 10% a általában életben
maradt, az orvosokat az a kritika érte, hogy bár nem ismerik el, valójában aktív eutanáziát
végeznek, ráadásul nem humánus módon. Hiszen ezzel az erővel többet érne, ha a kiszelektált
csecsemőket valami gyors módszerrel megölik, és nem hagyják hetekig szenvedni őket. A felvetés
érthető, és jogos.
A Baby Doe-eset
Az USA-ban egy Down kórral, és oesophagus-atresiával született csecsemőt apja kérésére nem
operáltak meg. Az apa azzal érvelt, hogy a Down kóros gyermekeknek elfogadhatatlanul rossz az
életminősége, ezért szeretné fiát hagyni természetes halállal meghalni. A bíróság elismerte az apa
jogát. A csecsemőt morfinnal, és phenobarbitallal kábították, míg pár nap múlva éhen nem halt.
Később még több hasonló rendellenességgel születet csecsemőt is hagytak így meghalni, noha
műtéttel megmenthetőek lettek volna. Ez a gyakorlat beleillett abba a felfogásba, amely az aktív
eutanáziát nem tartotta elfogadhatónak, de a kezelésről való lemondást igen. A cél sok esetben az
volt, hogy megszabaduljanak a Down kóros gyermek felnevelésének nehézségeitől. Az eset nagy
vihart kavart, végül megtiltották a kezelések visszautasítását pusztán fogyatékosság miatt. A Baby
Doe regulációk azonban kérdéseket vetettek fel, melyek azok a rendellenességek, amelyekben
mindenképpen kezelni kell, hiszen köztudottan voltak olyan fejlődési rendellenességek,
amelyekben jogosan nem kezdtek kezelést? (Anencephalia, gastrointestinalis agenesia, súlyos
intracranialis vérzés) Végül megalkották azt a törvényt, amely kimondja, minden újszülöttnek joga
van az orvosilag indikált kezelésre, kivéve:
- Irreverzibilis coma
- A kezelés csak a haldoklást hosszabbítaná meg
- A kezelés a túlélés szempontjából orvosilag haszontalan
A szabályozás jogi formába öntötte azt a régi tabu-szerű gyakorlatot, hogy nem minden csecsemőt
kezeltek teljes intenzitással. Nem oldotta meg viszont az ellentmondást az írott jog és mindennapi
gyakorlat között a passzív eutanázia megítéléséről. A legtöbb jogrendszer ugyanis ismeri a
mulasztással elkövetett emberölés fogalmát. Mivel mind a szülő, mind az orvos felelős azért, hogy
az újszülöttek megkapják a megfelelő kezelést, súlyos beteg gyógyíthatatlan újszülöttek nem
kezelése büntetendő lenne. Ugyanakkor azokban az országokban, ahol köztudottan nem kezelnek
minden feljődési rendellenességgel született csecsemőt, még egyetlen orvost sem ítéltek el emiatt.
Ez a gyakorlat tehát törvényellenes, de eltűrt, és széleskörűen támogatott. Kérdés, hogy morálisan
elfogadható-e?
Radikális álláspont. Kuhse és Singer. A Rachels-i érvelés talaján állnak. Nem fogadják el az aktív
és passzív eutanázia közti különbséget. Mivel az aktív eutanáziát humánusabbnak és
szenvedésmentesebbnek tartják a csecsemők szempontjából, ez mellett állnak ki. Az agresszív
kezelést antihumánusnak tartják a gyerek korlátozottsága, és a család lelki terhe miatt is. A szülők
nem mernek új gyermeket vállalni, így a fogyatékos gyermek megrabolja a családot.
91
Javasolnak egy születés utáni 28 napos periódust, amelyben az újszülött közös megegyezéssel
megölhető lenne. Ez alatt elvégezhetőek a szükséges vizsgálatok. SINGER szerint ez csak az
abortuszpolitika logikus továbbfejlesztése lenne, hiszen ha a szülő dönthet a méhen belüli
fogyatékos gyermek megöléséről (abortusz) miért ne dönthetne a méhen kívüliről?
Ellenérvek. Singer szerint az újszülött csak néhány napos korától rendelkezik öntudattal, így ez
előtt a fejlődési rendellenességgel született magzatok megölhetők. Egy újszülött azonban más
okból is lehet nemkívánatos. Így ilyen esetekben is megölhető lenne a csecsemő. Singer
állításaiból ez következik, tehát állításai valószínűleg hibásak. Az élethez való jogot nem lehet
különféle tulajdonságokhoz kötni. Ez ugyanis mindenféle furcsa diszkriminációra adhatna okot.
Azt sem tudjuk a születéskor, hogy egy spina bifidás milyennek fogja értékelni életminőségét, ha
felnő? Előítéletek alapján pedig nem szabad döntenünk arról, milyen lehet egy másik embernek. A
radikális álláspont nem a problémát oldja meg, hanem egyszerűen megpróbálja eltörölni a
probléma okozóját. A megoldás a szülők anyagi, pszichológiai, és szociális támogatása lenne. Az
is kérdéses, hogy a torz újszülöttel szembesülő szülő képes e józanul dönteni? Az első ösztönös
reakció egy ilyen helyzetben, hogy a szülő meg akar szabadulni a gyerektől. Ez a döntése később
bűntudatot okozhat. Ezért nem ajánlott, hogy ilyen esetekben kizárólag a szülő, vagy az orvos
döntsön.
Konklúziók
Az ilyen döntések csak nyilvánosan megvitatott, és elfogadott kritériumok alapján lehetnek jók. Az
a gyakorlat sem megoldás, hogy folyton ezekről az esetekről beszélünk, és meg is egyezünk róluk,
a jogszabályokban azonban semmilyen változást nem hozunk, és azok továbbra is tiltják a
valójában már bevett gyakorlatot. A házi szabályok nem megnyugtatóak, sem jogilag, sem
etikailag. Amíg normális törvények nem születnek, ajánlatos lenne minden újszülöttet az orvosi
lehetőségek maximuma szerint kezelni. A Down kórosok meghalni hagyása, vagy a spina
bifidások nem kezelése morálisan semmiképpen sem elfogadható. A tapasztalat pedig az, hogy
ezek a gyerekek az életük során nem akarnak meghalni, és soha nem mondják azt, hogy bárcsak
meg sem születtek volna. A magyarországi jogszabályok szerint egy ilyen kezelésről való
lemondás kérésénél a bírósághoz kell fordulni, és a döntés megszületéséig kezelés terén mindent
meg kell tenni a beteg érdekében. Az életfenntartó kezelést abbahagyni csak akkor kell, ha a
bíróság helyt ad a szülők, vagy meghatalmazottak keresetének.
92
13. Fejezet - Szervátültetés
- Műszerv
JÓ, MERT: etikailag megnyugtató
PROBLÉMA, MERT: technikailag nem megoldott (vese, szív pótlása bíztató eredményekkel)
kezdetben nem lenne általánosan hozzáférhető
- Xenotranszplantáció (állati)
Genetikailag manipulált sertés lehetne alkalmas
PROBLÉMA: ma még csak elméleti
Állatvédelem => erre ellenérv: ha megesszük az állatot, miért ne lehetne
jogunk van-e akár kiirtani egy állatfajt (pl. csimpánzok)
- Élőből vagy halottból
93
Élőből való szervkivétel etikai kérdései
PROBLÉMA
- A „primum nil nocere”-vel szemben áll a donor szempontjából.
- Zsidó-keresztény vallás: nem rendelkezünk a testünk felett-> erkölcstelenség a donáció totális
principium elve: ha üszkös egy végtag, akkor amputálható, mert a teljes egészet veszélyeztetné
másképp
- házastársi adományozás (Indiában a feleségek alá vannak vetve férjük akaratának)
- gyerek, elmebeteg, értelmi fogyatékos – ból * megkérdőjelezhető hogy megértette-e, a fejlettebb
országokban ma már ez nem okoz gondot, mert vannak cadaver-szervek.
- rabok: szabad beleegyezés? Kötelességnek érezhetik, esetleg a büntetés enyhítését remélik.
MELLETTE
- Totalitás elve tágabb értelmezésben: az ember nemcsak hús, hanem lelke is van, amennyiben ez
utóbbit veszélyezteti valami, akkor miért ne tehessen ellene (pl. beteg gyerek => szülő megmenti
őt a veséjével)
94
Pressziómentes-e az elvileg cselekvőképes (felnőtt) személy
A halál fogalma
Az agyhalál beállta előtt legfontosabb a haldokló megmentése, agyhalál után fő cél az átültethető
szervek túlélésének biztosítása válik (donorgondozás).
Érv: ha boncolás (és ez durvább is) végezhető hogy kiderüljön pl egy bűncselekmény, miért ne
lehetne mások életét is megmenteni szervkivétellel.
1978 USA: autóbaleseteket szimuláltak halottakkal (előzetes hozzájárulás volt a hozzátartozóktól),
hogy a gépkocsikat biztonságosabbá tegyék, majd ezt beszüntették a felháborodás miatt =>
95
ellenérv: fontosak a szimbólumok, de ha emiatt többen meghalnak az utakon, akkor ez etikailag
mégis elfogadhatatlan.
A holttesttel az elhunyt korábbi kívánságai alapján kell bánni, vagy hozzátartozó beleegyezését
kell kérni mindenféle beavatkozáshoz.
Kínában kivégzett bűnözők szerveit távolították el => ellenérv: ok lehet arra minél többeket
ítéljenek halálra
96
gyenge vagy erős formát választani). Személyigazolványba bejegyzés, központi számítógépes
adatbank, transzplantációs koordinátor hálózat megfelelő feladatvégzése lenne szükséges.
Magyarországon: 1998-tól a gyenge forma érvényesül bizonyos módosításokkal
Korábban az erős forma volt gyakorlatban, az állampolgár illetékes orvosánál bejegyeztette a
tiltakozó szándékát orvosi dokumentumba, egészségügyi lapra. A lapok elveszhettek, központi
nyilvántartás nem volt (1999-től OTNY van)
Paradoxon: mégis kevesebb szerv volt átültethető (/1 millió lakos) mint az USA-ban; MERT
Koordinátori rendszer hiánya; egészségügyi dolgozók vonakodtak bejelenteni a potenciális
donorokat
OTNY-be tiltakozási kérelem bejegyzése=> ha nincs=> hozzátartozótól kérdez!
Olyan nővér vagy ápoló, aki korábban transzplantációs intézetben, dialysis centrumban vagy
intenzív osztályon dolgozott.
A cadaver-szervek általában balesetek áldozataiból vagy egészséges fiatal koponyasérültekből
származnak.
Donorgondozás: a donor szerv felhasználhatóságához intenzíven való gondozás szükséges
Traumatológiai és intenzív osztályok dolgozói értesítik a koordinátorokat
Legkevésbé szigorúak a vesedonorral kapcsolatos kritériumok, tehát először mindenki vesedonor.
Hozzátartozóval és a szervadó intézménnyel való jó kommunikáció, kapcsolat kiépítése fontos,
őket tekintse elsősorban a ’kliensének’ és ne a recipiens oldalt.
97
Továbbá a piac szigorú szabályozásával kiküszöbölhetők a visszaélések: csak engedéllyel
rendelkező nonprofit szervezetek vehessenek ki vesét; bizottság felállítása; gondolkodási idő.
Perioperatív donorhalálozás 0,03%, tehát annyi kockázat, mintha valaki munkanapokon
rendszeresen 30km-t autózik.
Etikailag nem megengedhető, mert adományozni csak önzetlenségből lehet, a pénz pedig kizárja
ezt=> ellenérv: miért kevésbé önzetlen az, aki, ha nem lehetséges, hogy otthon ápolja beteg szüleit,
akkor pénzt ad valakinek, hogy gondoskodjon róluk.
Radcliffe végső konklúziója, hogy a szervek pénzért való adásvételét megtiltani rossz
Az emberi test lealacsonyítása lenne a vele való kereskedelem, és megszüntetné az altruista
donációt is (ki az, aki ingyen is odaadná). Szervek minősége romlana (pl. USA régen véradásért
pénzt adtak), donorok eltitkolnának betegségeket, drága a szervátültetés => végtelen mennyiségre
nem lenne háttér
A szervkereskedelem és a kompenzált szervadományozás közti különbségek
Indiában korlátlan szervkereskedelem, szervbrókerek működnek, ők az utcán keresgélnek (kevésbé
minőségi) vesedonorokat (nincs felvilágosítás a veszélyekről). A gazdagabbak már
újsághirdetéseket adnak fel, és ha elég magas az összeg, több közül megtalálhatják a
legmegfelelőbb donort. Ezt a rendszert mindenki elítéli.
Másrészt gazdagabb országban (európaiak) nem megengedhető semmiféle szervkereskedelem,
mert senki nincs se anyagilag rászorulva, sem pedig egészségügyi szempontból, hiszen a dialysis
és a cadaver-szerv elérhető. Szegényebb helyeken, ahol viszont nagy szükség van mindkét fél
oldaláról végső esetben megengedhető a kompenzált donáció. Donorok kb. 1000 fontot kaptak és 3
év ingyenes betegbiztosítást. Ez még mindig tekinthető diszkriminatívnak, mert nyilván csak a
gazdagok számára hozzáférhető. Emiatt bizottságokat hoznának létre, és csak indirekt
altruizmusból fakadókat hagynák jóvá, vagy amik hasonló fontosságúak a donor szempontjából. A
vevő részére az árakat úgy állapítanák meg, hogy az a donor társadalmi osztályából származó két
másik ember veseátültetésének a költségeit is fedezze. Emellett érv: másképp nagy nyomás lenne a
kormányon a gazdagok részéről, hogy legyen cadaver program => emiatt a kompenzált donáció
ellen érvelők azt hangsúlyozzák, hogy késlelteti a cadaver program bevezetését.
Veatch is elfogadhatónak tartja a kompenzált donáció programját.
WHO 1991: elítéli a szervkereskedelmet, a szervkivétellel kapcsolatos ésszerű költségek
megtérítését megengedik. Tiltják, hogy orvos olyan transzplantációban vegyen részt, ami üzlet
tárgya volt.
A Transplantation Society ajánlása szerint minden országban ki kell dolgozni a szerv-és
szövettranszplantációs tevékenység dokumentálását és követését a következő módon:
98
- minden donort nyilvántartásba venni
- csak jóváhagyott transzplantációs intézetek, illetve sebészcsoportok végezhetnek ilyen jellegű
tevékenységet.
Anencephal újszülöttek
Koponya és hemisphaeriumok veleszületett hiánya, csak 25-45% születik élve, néhány hónap alatt
biztosan meghalnak, VISZONT agytörzsük még működik, így nem számítanak agyhalottnak =>
születésük után respirátorra kapcsolják őket, majd megvárják amíg meghalnak, erre speciális
haláldefiníciót kéne használni, de ez nem tehető meg. (USA-ban bizonyos körülmények közt
megengedi a még élő anencephal újszülött szerveinek kivételét). Ma ez alfa-foetoprotein szűréssel
és UH-gal diagnosztizálható, így kevésbé problematikus.
99
14. Fejezet: Az állatkísérletek és az állatokkal való bánásmód etikai
kérdései
Évente 250 millió állatot használnak fel tudományos kísérletek során és sokkal többet étkezési
célra. Toxicitási vizsgálat: LD50, Draize-teszt (szemre gyakorolt káros hatást vizsgál olyan
dobozba helyezett állattal, amelynek csak a feje lóg ki, hogy ne tudja dörzsölni a szemét; a
vizsgálat ált. több hétig tart.), dermális toxicitási vizsgálatok (leborotválva, lekötözve, hogy ne
tudjon vakarózni), inhalációs toxicitási vizsgálatok. Egyéb: égés patomechanizmusának a
vizsgálata (forró vízbe mártás, v megégetés lánggal), katonai kísérletek (sugárzás előtt és utáni
teljesítmény), traumatológiai kísérletek, pszichológiai kísérletek (majmok elkülönítése).
Felhasznált eszközök: elektrosokk, kémiai v mechanikus bénítás (pl. csupán izomrelaxánst adnak
műtéthez).
Nagyipari állattenyésztés: nincs mozgástér (hogy kevesebbet egyen), nem tudja ápolni magát,
érzéstelenítés nélkül amputálják részeiket, beteg állatokat nem veszik észre, csak a már halottakat,
a csirke összenő a ketrecével, levágásuk előtt 30 órával már nem kapnak enni, mert az
gazdaságtalan lenne, stb. stb. stb. borzalmak. A tenyésztés célja a takarmány minél hatékonyabb
átalakítása hússá, tojássá, tejjé, akkor is ha eközben nő az állatok szenvedése és halálozása.
A zsidó-keresztény hagyomány elsőként hirdeti, hogy minden emberi élet szent, viszont az állítok
életének nem tulajdonítottak különösebb értéket. Aquinói Tamás szerint az állatokkal nem szabad
kegyetlenkedni, mert akkor hajlamos leszel az emberekkel is így bánni. Kant: indirekt
kötelességeink vannak az állattal szemben, vagyis annyiban van, amennyiben emberi érdekeket
befolyásol (pl. valaki kedvenc kutyáját nem szabad bántani az ember miatt, és nem a kutya miatt).
Descartes: az állat csak anyag, lelke nincs, így szenvedni se tud. Az állati szenvedés puszta látszat,
és nem több mint egy olajozatlan kerék csikorgása. Jeremy Bentham: radikálisan kritizálja az
állati szenvedéssel kapcsolatos tradicionális felfogást. Legalapvetőbb parancs minden lény
érdekeinek egyenlő figyelembevétele.
A ma uralkodó álláspont
Descartes elmélete nem áll már helyt, de az alap tézis, hogy az állatok és az emberek között
alapvető különbség van igen. Az emberben a gondolkodó szubsztancia lehetővé teszi az akarat
szabadságát. Az állatok működése szigorúan determinált, és szerveiből következik, akár egy képé.
Az emberek tiszta lappal születnek, természetét teljes egészében a környezete alakítja ki. Az állat
viselkedése mechanikus, genetikailag teljesen determinált. Az embertelen szó szinonimái: állatias,
brutális, bestiális. Ez a lelkiismeret megnyugtatására jó, hogy a kegyetlennek feltűntetett állattal
könnyebb kegyetlenül bánni. Ez a ma is uralkodó álláspont, bár Darwin elméletei óta alapvetően
megváltozott a gondolkodás, de ez nem iktatódott be a mindennapi gondolkodásba.
100
A Darwini természetfelfogás filozófiai jelentősége
Különlegesek vagyunk, mert isten saját képére teremtett, vagy Arisztotelész elmélete, miszerint az
ember az egyedüli racionális lény és ezért kiemelkedő indokolja az ember és az állatok közötti
radikális erkölcsi különbségtételt. Ezzel szemben Darwin: Az ember ugyan úgy az evolúció során
jött létre, és maga is állat. Nincs alapvető különbség az ember és az állat között sem testi sem lelki
működés terén. A különbség fokozati. Nem az ember az egyetlen racionális állat, de a
legracionálisabb. Alacsonyabb rendű állatok esetén viselkedésük „pszeudo-racionális” és
„pszeudo-erkölcsös” és valójában ösztönös. (pl. méhek tánca – legapróbb részletekig be van
programozva és nem tud értelmesen alkalmazkodni a környezet változásaira)
Lorenz: Az a zárt ösztönkör (ez az emberben nincs), itt a szükséglet és annak kielégítésének
módja is programozott. A nyílt ösztönkör estén (emberben is van) csak a szükség genetikailag
determinált. Amikor tehát arról van szó, hogy az evolúció ranglétráján az ösztön fokozatosan
szorul vissza, az a zártra vonatkozik. Viszont az ösztön, mint hajlam, még mindig meghatározza az
emberek vágyait, céljait. Vagyis a racionalitás kiegészíti az ösztönt az emberben, és az állathoz
képest a fokozatban van különbség.
Rachels: A méh a lebénított tücsköt odahúzza az üreghez, bemegy, lecsekkolja, kimegy az
tücsökért, beviszi, lepetézik, lezárja az üreget. Ezek alapprogramok, ha belenyúlunk, a program
onnét fut újra ahol belepiszkáltunk: elhúzzuk a tücsköt az üreg bejáratától, a méh kimegy,
visszahúzza, és ismét lecsekkolja az üreget, kimegy a tücsökért, ha megint odahúztuk, ugyan ez
ismétlődik. (hiányzik az az alapprogram, hogy elég egyszer lecsekkolni az üreget.) Minél több
alapprogram van, annál intelligensebbnek, alkalmazkodóképesebbnek tűnik. Vajon az emberi
intelligencia is csupán ennyi, csak sokkal több beépített programmal?
Darwini elmélet az állat és ember közötti evolúciós folytonosságot hangsúlyozza, így nem indokolt
többé az állatokat morálisan figyelembe nem vevő álláspont. Állatokat védelmező két nagy
álláspont:
1. „Animal welfarist” utilitarista felfogás: állatok érdekeinek az emberével azonos súlyú
figyelembevétele morális kötelesség (Peter Singer).
2. „Animal rightist” deontológiai álláspont: radikálisabb, az állatok jogairól beszél (Tom Regan).
Az egyenlőség elve az összes érintett érdekeinek pártatlan és egyenlő figyelembevételét jelenti, azt
hogy egyik ember java sem fontosabb, mint a másiké. Springer követi Jeremy Benthamnek
gondolatmenetét, vagyis nem csak minden ember, de minden érző lény érdekeinek egyenlő és
pártatlan figyelembevétele az, amit az erkölcs megkövetel. Ezt sokan nem tudják így elfogadni: egy
fájdalmas kísérletet retardált csecsemőn vagy inkább egy állaton végezzünk el? A csecsemőn
elvégezni erkölcstelen. Ez a spéicieszizmus (emberi faj érdekei más fajokéinál előnyt élveznek).
Egy nyúl is ugyan úgy szenved és megvakul, mint egy fogyatékos csecsemő, ha padlófényezőt
cseppentenek a szemébe (Draize-teszt). Cél: az állatokat se lehessen felhasználni! Hiszen az
érzőképesség foka azonos. Különben ez ugyan olyan lenne, mint a rasszizmus. Mi sem akarnánk,
hogy az intelligensebb marslakók kísérletezzenek rajtunk, hisz szenvednénk tőle. Einsteinnél
butább embereken sem szabad kísérletezni.
Harlow-féle kísérletek: rhesus majmok születéstől 18. hónapig magányosan tartása. Majd
mesterségesen megtermékenyítették, és figyelték anyai viselkedését. Az izoláció romboló hatással
volt: kegyetlenül megölték az újszülötteiket. Ez bizonyította a korai anya-gyermek kapcsolat
fontosságát, a szociális tanulás jelentőségét a pszichés fejlődésben. Ez a kísérlet azért volt ennyire
hiteles, mert annyira hasonlítanak az emberre. De ha ennyire hasonlítanak, erkölcsösek-e ezek a
101
kísérletek? Emberen nem szabad elvégezni, de kismajmokon igen? Ha meg nem hasonlítanának
ennyire, akkor meg felesleges a kísérlet, hisz emberre úgy sem lehet következtetéseket levonni.
Singer következtetései: állatokon is csak olyan kísérleteket szabadna elvégezni, amiket egy
súlyosan értelmi fogyatékos csecsemőn (mivel a legtöbb állat nála érzőképesebb). Minden érző
lény érdekeit faji hovatartozástól függetlenül egyaránt egyforma súllyal kellene figyelembe venni.
Ez az emberiség erkölcsi fejlődésének egyfajta végpontja lenne. Hiszen a történelmet végignézve:
először csak a törzsön belüli emberek számítottak, majd a nem rabszolgák, majd a nők is kaptak
jogokat stb. Szépen fokozatosan. Most meg már felfoghatatlan a régebbi korok természetessége a
rabszolgák, a nők stb. érdekeinek figyelmen kívül hagyásával kapcsolatosan.
Az állatok esetében viszont ez lassabb folyamat lesz, mert nem tudnak ellenállni, lázadni,
bosszulni stb. Kizsákmányolásuk az emberek érdeke, hisz az ő húsukat esszük, gyógyszereket
rajtuk kísérletezünk ki stb.
Érvek közös hibája, h az ember és az állatok közt csak egy lényeges különbségre mutat rá.
Gyakorlati következtetések:
- az állatkísérletek eddigi gyakorlatát radikálisan felül kell vizsgálni
- Singer szerint a modern állattenyésztés intenzív, iparszerű formája olyan kegyetlen, hogy a
húsfogyasztás bojkottálását etikai kötelességünkké teszi, így vegetáriánussá kell lennünk
102
Magyarázat: Ha egy állatot szenvedésmentes körülmények között tenyésztenek és nevelnek fel,
akkor a húsuk fogyasztható.(lásd: pásztorkodás)
Mára a helyzet azonban megváltozott, hiszen a húsfogyasztás iránti tömegigény olyan nagy
mennyiségű hús termelését teszi szükségessé, amely csak az állatgyárak segítségével
biztosítható. Azonban az állatgyárakban való nevelődés az állatok számára nagy szenvedéssel
jár. Mivel az állatgyárban a szenvedést csak a hús iránti kereslet radikális csökkenése
szüntetheti meg, ezért erkölcsi kötelességünk a vegetarianizmus.
A vegetarianizmus még azért is jó mert előnyös az egészségre, másrészt a csökkent
állattenyésztés jelentős földeket szabadítana fel és ezeken haszonnövényeket lehetne
termeszteni, amelyek jóval több ember tápanyagellátását fedeznék. Így az éhínség
megszűntethető lenne.
- az összes olyan termék vásárlását be kellene szűntetni, amiért állatok szenvedtek:bőrárú,
bunda, kozmetikumok
103
Az álláspont gyakorlati következtetései radikálisabbak, hiszen teljesen elutasítja az
állatkísérleteket és a vegetarianizmust morális okból szükségesnek tartja, hiszen inherens
értékkel rendelkező lényeket megenni annyit jelent, mint eszközként felhasználni őket más
élvezete érdekében.(Singer csak akkor látta szükségesnek a vegetarianizmust, ha az állatokat
rossz körülmények között nevelték fel!!!)
Következtetések:
Singer és Reagen két szélsőséges álláspontja közötti mérsékelt álláspont azt mondja ki, hogy az
érzőképes állatok morális státusszal rendelkeznek, vagyis morálisan számít, hogyan bánunk
velük. Ezek alapján az állatokon bizonyos körülmények között megengedhető a kísérletezés, de
az etikailag elfogadhatatlanok nem.
Kritikus antropomorfizmus:
Antropomorfizálás: emberi jellemzőket tulajdonítunk állatnak, vagy élettelen tárgyaknak,
természeti jelenségeknek.
A kritikus antropomorfizmus az adott állatfaj tudományos ismeretével „tompított”
antropomorfizálás, ahol a tudományos ismeret magában foglalja az állat idegrendszerének,
etológiai jellemzőinek, az evolúció fényében megértett adaptációs mechanizmusainak az
ismeretét.
104
Állatkísérletek etikai megengedhetőségének megítélésében fontos az állati szenvedés fokának
megítélése is. Ehhez a kísérlet során okozott szenvedés 5 kategóriába sorolása nyújthat
segítséget:
105
Az első feltétel gyakran nem teljesül, hiszen a kísérleti állatként használt patkányok és egerek
azért kedveltek elsősorban, mert tartásuk egyszerű és olcsó. Ugyanakkor a rajtuk végzett
kísérletekkel szerzett adatok emberre sokszor nem vonatkoztathatók.
A kísérletek a második feltételnek sem felelnek meg, hiszen a laboratóriumi állatok
beltenyésztettek, így genetikailag homogének és körülményeik azonosak.
A harmadik és negyedik feltétel még ritkábban teljesül.
Az állatkísérletek alternatívái
106
Az angol állatvédelmi törvény szerint védett állat minden gerinces és ezek embriói is,
fájdalomérző képességüktől kezdve.
Minden védett állaton való kísérletezéshez kétféle engedély szükséges:
- kísérletet végző személynek egyéni engedélyt kell kapnia
- kísérleti protokoll jóváhagyása
Minden kísérletnél három embert kell megnevezni, akik az állatok állapotáért felelősek. Az egyik a
kísérlet vezetője, a másik, aki az állat napi gondozását ellátja, a harmadik pedig az állatorvos, aki
az állatorvosi ellátásért felelős.
A kísérleti protokoll értékelését etikai bizottságok végzi és a kormányhivatal rendszeresen
ellenőrzi az állatkísérleteket folytató intézményeket.
Az alapvető cél a fájdalommentesség biztosítása, hiszen ha ez nincs meg, meghamisíthatja a
kísérletek eredményeit.
Az állatnak ötféle korlátozástól kell mentesnek lennie:
- éhségtől, szomjúságtól, éhezéstől
- a krónikus diszkomforttól
- a sérüléstől és a betegségtől
- a félelemtől és a stressztől
- a természetes viselkedési mintáit korlátozó körülményektől
1998-ban fogadta el az Országgyűlés Magyarország első állatvédelmi törvényét, mely 1999. január
1. óta hatályos. Az állatkísérletek általános szabályairól a törvényben a következők olvashatók:
26. § (1) Nem engedélyezhető és nem végezhető állatkísérlet abban az esetben, ha ismert olyan
más tudományosan megfelelő és a várt eredményt szolgáltató módszer, amely állat használata
nélkül megvalósítható, illetve végre-hajtható.
(2) Az állatkísérletek szükségtelen megismétlésének elkerülése érdekében a kérelmezőnek és az
engedélyezőnek törekednie kell a témához kapcsolódó, már elvégzett kísérletek eredményeinek
megismerésére.
(3) Ugyanazon cél elérése érdekében két vagy több kísérlet közül azt kell választani, amelyik
kevesebb számú és kisebb érzékenységű állatot igényel, és amely kisebb mértékű fájdalmat,
szenvedést, szorongást, tartós nélkülözést, illetve maradandó károsodást okoz, valamint amely
nagyobb valószínűséggel szolgáltatja az elvárható eredményt.
27. § (1) Az állatkísérlet során felhasznált állatok számát a feltétlenül szükséges mértékre kell
csökkenteni. Azt a vizsgálati módszert kell választani, amely előreláthatóan a legkisebb fájdalom
okozásával, illetőleg legkisebb élettani, idegi vagy viselkedésbeli károsodás mellett végezhető el.
(3) Minden kísérletet úgy kell megtervezni, hogy elkerülhető legyen a szükségtelen fájdalom,
szenvedés, tartós nélkülözés, illetve maradandó károsodás okozása.
107
15. fejezet - Az emberkísérletek etikai kérdései
Az orvostudomány történetében nem egy eljárásról hosszú idő után bizonyosodott be, hogy
hatástalan vagy ártalmas. Pl. úgy gondolták, hogy a sebnek kifejezetten jót tesz a gennyesedés, így
mindent elkövettek annak létrehozása érdekében. Vagy hátfájás esetén divat volt rögzíteni a vesét,
mert úgy gondolták, hogy a vese lesüllyedése okozza a fájdalmat. A hasonló tévedések
kiküszöbölésére az 1940-es évektől a modern medicina paradigmája a randomizált
kontrollcsoportos klinikai kísérletek (továbbiakban RKKK) paradigmája lett.
A RKKK-ek jellemzői
Kritériumok:
• Minden RKKK tartalmaz egy vagy több kísérleti csoportot, melyek a vizsgálandó új
terápiában részesülnek, továbbá egy kontrollcsoportot, melynek tagjai placebót vagy
standard terápiát kapnak.
• Random beosztás az egyes csoportokba
• Egyszerű vagy kettős vak próba formája a beteg és az orvos szubjektivitásának torzítását
kivédendő.
Lehetséges a véletlenszerű beosztáson kívül a csoportokat úgy is létrehozni, hogy minden fontos
tényező (kor, nem, stb.) azonos arányban forduljon elő a két csoportban. Így viszont csak az ismert
faktorokat tudják figyelembe venni. A legjobb tehát az RKKK.
A RKKK-t szabályszerűen végezve feltételezhető, hogy a 2 csoport által kapott terápia hatása közti
különbség oka:
véletlen
a 2 terápia eltérő hatásossága
Ezt szignifikancia vizsgálattal elemezhetjük, mely során az eredményekben szerepet játszó véletlen
jelentőségét becsüljük fel. A kiinduló feltételezés (nullhipotézis): a 2 csoport közti különbséget a
véletlen okozta. Ha az eredmény szignifikánsnak bizonyul, elvetjük a nullhipotézist. A
medicinában általában 0,05-ös szignifikancia szintet szokás elfogadni, tehát ha 5%-nál kisebb a
valószínűsége annak, hogy a 2 csoport közti különbség véletlen.
108
A RKKK –tel kapcsolatos általános etikai dilemmák
Legfontosabb probléma: az orvos kutatói és gyógyítói szerepe közti konfliktus. „Salus aegroti
suprema lex esto.” (A beteg érdeke legyen a legfőbb törvény.) De az orvos kötelessége tudomány
fejlesztése is.
Clayton szerint az orvosnak két, egymással szembenálló erkölcsi felelőssége van:
• individualista erkölcs, mely szerint az orvos kötelessége a legjobb létező terápiát nyújtani
minden betegének,
• kollektivista erkölcs, mely szerint az orvos kötelessége, hogy a jövőbeli betegek érdekében
a tudomány haladását elősegítse.
Tudományosan korrekt módon lefolytatott kísérlet erkölcsileg helytelen, míg az erkölcsileg korrekt
kísérlet tudományosan mindig problematikus. Módszertanilag kifogástalanul kísérletezni csak
állatokon lehet, és minden különbség, ami az állat-és emberkísérletek közt fennáll a tudományos
elvektől való eltérés etikai okok miatt. Pl.:
a kísérleti alanyoknak megfelelő tájékoztatás után önként kell beleegyeznie a
kísérletbe- ez eltérés a random kiválasztástól. A beleegyezők sok szempontból
eltérhetnek a bele nem egyezőktől, és így az eredmények általános érvényessége
megkérdőjelezhető.
bizonyos személyek kapásból kiesnek etikai okokból: pl. terhesek
teljes kooperáció sem biztosítható emberkíséretekben, mert mindig kiszállhat a
kísérletből, és nem is ellenőrizhető, bevette-e a gyógyszert vagy sem.
Érdekében állhat-e bárkinek, hogy részt vegyen egy ilyen kísérletben? Az „ártalmasság védelme”
szerint mindaddig ártalmasnak kell egy új gyógyszert tekinteni, amíg az ellenkezője be nem
bizonyosodik.
De előnyös is lehet: új terápia, korábban, mint normálisan, és több odafigyelés, szorosabb kontroll
az orvos részéről.
109
Meddig szabad egy RKKK-et folytatni, illetve mikor kell abbahagyni?
Pl.: 1977-ben Whitley cikke közölte, hogy egy új gyógyszert, az adenin-arabinosidot (ara-A),
hatásosnak találta biopsiával igazolt herpes simplex encephalitisben. Ez a betegség súlyos
agykárosodáshoz vagy halálhoz vezet, s ezelőtt csak palliativ terápiája létezett. Ezt RKKK-val
igazolta.
Cikkét egyrészről támadták, mert egy effektív kezeléssel nem rendelkező magas letalitású
betegségben nem kell RKKK, elég lett volna a történelmi kontroll. Helytelen volt a
kontrollcsoportot placebóval kezelni és az ara-A-tól megfosztani. Végül egy ilyen súlyos kórképben
az agybiopszia veszélyes lehet, és a kontrollcsoport betegeit így indokolatlan veszélynek tették ki.
Mások védték a kísérlet erkölcsi helyességét, mondván, hogy eddig nem is lehetett tudni, milyen a
betegség letalitása, hisz a diagnózis biztosan csak biopsziával igazolható, illetve az ara-A
esetleges toxikus mellékhatásait sem lehetett kizárni, mert a kísérletben használt dózisban még
nem adták a betegeknek.
Kísérleti eredmények: - ara-A-t kapók: 18 beteg, ebből 5 meghalt, 6 súlyos károsodást szenvedett,
7 meggyógyult
-placebo-t kapók: 10 beteg, ebből 7 meghalt, 1 súlyosan károsodott, 2
gyógyult.
Az adatok láttán befejezték a kísérletet, mert nyilvánvalóvá válta a nagyobb túlélési esély ara-A
esetén.
Egyesek szerint túl korán fejezte be, az eredmény statisztikailag nem szignifikáns. A betegszám túl
kicsi, és ha a súlyos károsodást ugyanolyan rossznak tekintjük, mint a halált, akkor alig van
különbség a placebóhoz képest.
A kísérlet folyamán megmutatkozó trend, ami az egyik terápia nagyobb hatékonyságát sugallja,
de bizonyító ereje nincs, indíthatja-e az orvost a kísérlet megszakítására és az összes beteget a
jobbnak tűnő terápiára való beállítására?
A betegek összességének érdeke a kérdés korrekt tisztázása lenne, és nem adható alább 0,05-ös
szignifikancia szintnél, de az egyes betegek szempontjából, pl. egy haldokló szempontjából luxus
lenne addig várni, míg a betegségét esetleg kezelni tudó gyógyszer hatékonyságának valószínűsége
20:1-nél nagyobb lesz.
Végső soron a kísérleti medicinában használt 5%-os szignifikancia szint csak tudományos
konvenció, és az orvostudományon belül sem általános: pl. a genetikai tanácsadás a 10%-ot tekinti
határkőnek: súlyos magzati ártalmak esetén 10% alatti veszélynél fel sem veti az abortusz
megfontolását.
Ha a betegek ismernék a trendeket, valószínűleg azonnal át akarnának kerülni a jobbnak tűnő
terápia csoportjába, ez pedig meghiúsítaná a kísérletet. Ezért a betegekkel nem szokták közölni a
trendeket. Emiatt kell egy független etikai bizottság, aki figyeli az adatokat és indokolt esetben a
kísérlet megszakításáról dönthet.
Mégis mikor kell megszakítani a kísérletet? Ellentmondásos a kutatási gyakorlat. A kutatók nagy
része indokoltnak tartja egy új terápia előnyös hatásait a szignifikancia szint elérésével bizonyítani,
de kevesen hajlandóak egy új terápia ártalmasságának bizonyítását ugyaneddig a szintig folytatni.
Tehát: az elfogadható, ha a résztvevők egy része nem jár jobban, mint akik nem vesznek részt a
kísérletben, de az nem elfogadható, ha egy részük rosszabbul jár a többi betegnél. („Nil nocere”/”
Ne árts” –elve)
Nagy letalitású betegségeknél még élesebb ez a kérdés. Szerencsére azonban minél nagyobb
letalitású egy betegség, minél jobban ismert a lefolyása, prognózisa, annál kevésbé van szükség
RKKK-ra, annál inkább elég a történelmi kontroll.
110
A randomizáció erkölcsi elfogadhatóságának kérdése
Erkölcsi felelősségtudattal rendelkező orvos nem bízhatja betegét a véletlenre. E megalapozatlan,
mert épp azért kell a kísérlet, mert nem tudjuk melyik a jobb terápia. Ha az orvos mégis jobbnak
gondolja az egyik utat, akkor nem kötelező részt ennie a kísérletben.
Prerandomizáció csak az egyik csoport felvilágosításával: a standard kezelést kapó csoport nem
kap felvilágosítást arról, hogy kísérletben vesz részt, míg a kísérleti szer csoportjába tartozókat
teljes körűen felvilágosítják. Ezzel megakadályozzák, hogy a standard csoportból át akarjanak
kerülni az új terápiát próbáló csoportba. De: több szakmai (eltérőek a placebo-hatások a 2
csoportban), és etikai (a standard terápiában részesülőket gyakorlatilag rákényszerítették erre a
szerepre) ellenérv merül fel.
111
16. fejezet - A betegek jogai
Bevezetés:
Aki komolyabb betegséggel kórházba kerül, az kiszolgáltatott helyzetben van, nem tud kiállni
még a legalapvetőbb szabadságjogaiért sem. Ezért az utóbbi években nemzetközileg megfigyelhető
az a tendencia, hogy az alapvető emberi jogokat ill. szabadságjogokat az egészségügyi ellátással
kapcsolatban újrafogalmazzák, és azokat általános betegjogokként deklarálják.
• 1994. WHO: összeállította a betegek jogainak európai tervezetét-> modell egyes
országoknak
112
együttműködését, pl. elhallgat bizonyos információkat. Saját hibájáért gyakran a beteget, ill.
szervezetét, betegségét vádolja, pl. sikertelen vérvétel esetén a páciens vénája a rossz, az elhúzódó
operáció azért van, mert a beteg túl sok vért vesztett. Sokszor igazak ezek a válaszok, csak az a
gond velük, hogy bármikor elsüthetők, akkor is, ha épp a személyzet a hibás.
„Az információ hatalom, az információ megosztása a hatalom megosztása, az információ
visszatartása a hatalom monopolizálása.” A nem tájékozott beteg kevésbé akadékoskodik. A
legtöbb beteg nem tudja, hogy joga van választani a kezelési alternatívák közül, s joga van
mindegyikről tájékoztatást kapni. Sokan azt sem tudják, hogy sok intézményben a gyógyítás
mellett oktatás és kutatás is zajlik, így a beavatkozások nem mindegyike az ő gyógyulását szolgálja
- ez rendben van, ha beleegyezik…
További lehetőség a beteg megzsarolása: nem fog meggyógyulni, ha nem engedelmeskedik,
elbocsátják a kórházból, ha nem szúrhatja hallgató. A kórházi személyzet a gyermekien passzív
pácienst tekinti jó betegnek, a kérdező, magát az orvossal egyenrangúnak tartó beteget nem.
A betegjogok deklarálásának célja a beteg-intézmény kapcsolat humanizálása, a beteg
egyenrangúvá tétele, el kell érni, hogy a beteg aktívan részt vegyen saját kezelésében, ez segít az
orvosnak is, hogy ne kényszerüljön magányos döntéshozatalra. A betegjogok deklarálása közös
mércét ad, amihez a beteg és az orvos is tartja magát. Csökkenti a beteg és az orvos
kiszolgáltatottságát egyaránt.
A jogok nyelve nagy szerepet játszott sok más aszimmetrikus emberi viszony (férfi-nő, szülő-
gyerek, tanár-diák) mellett az orvos-beteg viszony átalakításában is. a tradicionális paternalisztikus
modellt jól tükrözi a hatvanas évekig működő ún. kódex-etika, melyeket orvostársaságok
fogalmaztak, így kizárólag az orvosok nézőpontját veszi figyelembe. Az 1972-es magyar eü.
törvényben például szinte csak a beteg kötelességeiről esik szó, jogairól alig. Az orvosi
beavatkozást intézkedésnek nevezte, az orvos utasítási jogáról beszélt, tehát az orvos
fölérendeltségét sugallta. A betegjogok elismerése nagy szerepet játszhat a paternalisztikus orvos-
beteg viszony átalakításában, s az ellátás javításában. Ez már megkezdődött a jelenleg is hatályos
1997. évi CLIV. törvénnyel.
Újabb tendenciák
A hetvenes évektől kezdve a betegek egyre inkább szeretnének beleszólni ellátásukba, ekkor
terjedt el a betegjogok nyelve. Amit addig az orvostársaságok fogalmaztak meg az orvosok
szempontjából, megfogalmazódtak a beteg aspektusából is, betegjogi szervezetek, s egyre inkább a
törvény által is. Korábban csak a különösen kiszolgáltatott betegek jogait rögzítették (kísérleti
alanyok, elmebetegek), az összes betegre általában érvényes jogokat deklarálták. Pl. hogy
hozzáférhetnek a róluk készített orvosi feljegyzésekhez. Új mechanizmusok jöttek létre a
betegjogok érvényesítésére (betegjogi képviselő, ombudsman, stb.).
113
Ezek a betegjogoknak csak egy-egy aspektusával foglalkoznak, nem általános jogi deklaráció. Egy
ország jogrendszere akkor is garanciát tartalmaz a betegek jogait illetően, ha külön betegjogi
törvény nincs. Sok nemzetközi egyezmény van, mely az aláíró országokat kötelező bizonyos
alapvető jogok tiszteletben tartására. Pl.:
• Az Emberi Jogok Egyetemes Deklarációja (1948.)
Ezeken kívül a legtöbb ország alkotmánya tartalmaz általános emberi jogi alapelveket, amelyek az
egészségügyben is alkalmazandóak. Ilyen pl. az élethez, egészséghez, személyiség integritáshoz,
méltósághoz való jog, az önrendelkezés joga, (…) a gondolat, lelkiismeret és vallás szabadsága.
A gond, hogy ezek túl általános elvek és túlzottan szétszórtan találhatóak meg ahhoz, hogy egy
laikus is áttekinthesse. Ezért fontos a betegjogok deklarálása. (HEURÉKA :)!!! )
Betegjogok
A megfelelő szintű egészségügyi ellátáshoz való jog: A legalapvetőbb betegjog, miszerint
mindenkinek joga van az állapota által megkívánt megfelelő szintű ellátáshoz, fizetőképességtől
függetlenül, de persze a különböző gazdasági helyzetű országokban mást és mást jelent ez a szint.
Az egészségügyi ellátásnak folyamatosan és diszkriminációmentesen kell hozzáférhetőnek lennie
minden állampolgár részére.
Ha egy beteget nem lehet azonnal kezelni, akkor más kórházba kell küldeni vagy várólistára kerül,
és tájékozatni kell, hogy miért és meddig vár. Ha sürgős, akkor fizetőképességtől függetlenül joga
van az ellátáshoz. (Sürgős= azonnali ellátás nélkül halál vagy egészségkárosodás).
Ha egy orvosi eljárás ritka, mindenki számára nem elérhető, a betegeknek joguk van arra, hogy a
kiválasztás igazságos legyen.
A betegeknek joguk van orvosuk és kórházuk megválasztására. Továbbá joguk van közös
képviseletre az egészségügy minden szintjén olyan kérdés eldöntésekor, amely egészségügyi
ellátásukat érinti.
114
Nem szabad a betegek közt bőrszínük, vallásuk, nemük, koruk, fogyatékosságuk, stb. szerint
hátrányos megkülönböztetést tenni.
A beteg joga emberi méltóságának tiszteletben tartásához: A betegnek joga van arra, hogy vele a
kórházban megbecsüléssel és tisztelettel bánjanak. Joga van rokonaival kapcsolatot tartani,
látogatókat fogadni, joga van leveleit felbontatlanul kézhez kapni, joga van négyszemközt
beszélgetni látogatóival. Joga van vallásának megfelelő egyházi személlyel találkozni. Kiskorú
gyermekszülei és haldokló beteg rokonai 24 órában a beteg mellett lehetnek. Szülő nőnek joga van
egy embert bevinni magával (a babán kívül), és szülés után vele lehet a kisbabája, ha az
egészséges. A betegnek joga van magánál tartania saját ruháit, eszközeit, ha erre van elég hely.
A betegnek joga van arra, hogy ne végezzenek rajta olyan beavatkozást, melyre nincs szükség
kezelése szempontjából. (Ez Magyarországon csak a pszichiátriai betegekre igaz.) Ha a beteg
tájékoztatást kér, joga van azonnali, megfelelőválaszt kapnia kérdésére. A betegnek joga van ara,
hogy fiz. vagy kém. módszerekkel ne korlátozzák cselekvésében, kivéve szükség esetén…A betegnek
joga van a fájdalomcsillapításhoz, s hogy méltóságban haljon meg. Kórházból elbocsátani,
áthelyezni csak orvosi indokkal lehet. Joga van megtudni egy nappal előbb, és kérhet másik
szakvéleményt az elbocsátás indokoltságáról. Joga van a kórházat elhagyni, de adott esetben alá
kell írnia, hogy saját felelősségre…
A tájékozott beleegyezés joga: A cselekvőképes betegnek önrendelkezési joga van, joga van részt
venni minden kezelését érintő döntésben. Az orvos csak tanácsot adhat. A beteg tájékoztatása:
• A dg-hoz szükséges beavatkozások
• dg
• milyen lesz az állapota a kezelés után és milyen további gondozásra szorul majd?
A betegnek az információt érthető módon kell megadni. Tudni jogosult, hogy mennyi az esély a
sikerre és mit hív az orvos sikernek. Tudhatja, hogy mekkora az orvos tapasztalata. Joga van
tudni, ha hallgató végzi, illetve, hogy van-e tapasztalata. Joga van tudni, hogy kísérleti jellegű-e a
beavatkozás. Tudhatja, hogy az ő érdekében végzik-e vagy pl. oktatási célból. Joga van ismerni a
személyzet nevét ill. beosztását.
Terápiás privilégium: ha az orvos úgy látja, hogy a tájékoztatás súlyos kárt okozna, akkor
megteheti, hogy a hozzátartozót tájékoztatja. (Magyarországon nincs ilyen!)
A betegnek joga van ahhoz, hogy kérésére ne tájékoztassák. De senki sem mondhat le teljesen az
önrendelkezés jogáról. A beteg nem mondhat le az informálásról fertőzés esetén, nem terápiás
beavatkozásoknál, pl. abortusz. A beteg megnevezhet egy személyt, aki dönthet, ha ő már
döntésképtelen, de továbbra is a beteg értékrendjét, előző kívánságait kell szem előtt tartani.
(Helyettesített döntés elve.)
115
A beteg beleegyezése: Semmilyen beavatkozást nem szabad a beteg tájékozott beleegyezése nélkül
csinálni, kivétel, ha állapota miatt nem képes erre, hozzátartozói pedig nem érhetők el. Persze, ha
van valami előzetes akaratnyilvánítás, akkor az alapján kell eljárni. Több országban testi sértésnek
minősül a beleegyezés nélküli beavatkozás, és minden következményért az orvost teszik felelőssé.
Nem fogadható el az általános beleegyező nyilatkozat sem, amivel a beteg előre beleegyezik
mindenbe. Kockázatos v. invazív beavatkozás előtt a betegnek írásban kell nyilatkoznia. Csekély
veszélyű v. nem invazív beavatkozásnál elég a ráutaló magatartás vagy a szóbeli helyeslés is. Az
USA-ban: a vizsgálatot végző személybe is beleegyeznek, így ha pl. végül más végzi a
beavatkozást, akkor az erkölcstelen/jogtalan. Ha egy sebészi beavatkozásnál felmerül annak
kiterjesztése, ezt előzőleg meg kell beszélni a beteggel, ha pedig nem látható előre, akkor csak
sürgős szükség esetén végezhető el a kiterjesztett műtét. Ált. nem szabad beleegyezés nélkül szervet
kivenni vagy funkciókiejtő műtétet végezni.
A kezelés visszautasításának joga: Sok országban elfogadott, hogy a kompetens beteg bármit
visszautasíthat, még akkor is, ha ez halálát okozza. Meg kell próbálni meggyőzni, de ő dönt.
Magyarországon az életmentő beavatkozás visszautasítását a törvény nem fogadja el, csak abban
az esetben, ha „olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása
szerint rövid időn belül halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.” Vagy: ún. élő végrendeletben a beteg
későbbi cselekvőképtelenség esetére visszautasíthat életmentő/fenntartó kezeléseket, ha
„gyógyíthatatlan betegségben szenved, mely következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, ill.
fájdalmai nem enyhíthetők” A beteg döntése akkor fogadható el cselekvőképes döntéseként, ha fel
tudja mérni a döntése következményeit, érti, hogy mi történne vele, ha elfogadná a kezelést és mi
történik, ha nem. Ha a beteg visszautasít egy beavatkozást, nem szabad rákényszeríteni pl. azzal,
hogy különben nem kap fájdalomcsillapítást. A nem beleegyező személyt nem szabad
megbüntetni. Ösztönözni kell inkább. A beteg orvosilag rossz kezelést nem követelhet. Az orvos
nem köteles olyan kezelést adni, amely lelkiismeretével nem egyeztethető össze. A beteg
beleegyezése kell teste eltávolított anyagának tartósításához, felhasználásához.
Kiskorú beleegyezése: ált. szabály: törvényes képviselő tájékoztatása, neki kell beleegyeznie. A
szülő 24 h-ban a gyerek mellett lehet. Ez a lelki támogatáson túl a beleegyezés miatt kell. Joga van
a szülőnek minden beavatkozásnál jelen lenni, műtétnél az anesztéziáig, majd az ébredéskor.
Lehetőség szerint a kiskorút is fel kell világosítani. Nem terápiás beavatkozást pl. csontvelő
explantációt nem lehet megcsinálni, ha nem egyezik bele. 16-18 év: érett kiskorú- sok országban
dönthet. 12-16: a szellemi érettségtől függ, hogy mennyire veszik figyelembe véleményét. 12 év
alatt is figyelembe veendő az akarata. Ha kiskorú képviselője megtagadja az életmentést, akkor a
bíróság engedélyezheti a beavatkozást, ill. kirendelhet gondnokot a gyerek érdekének
képviseletére. Idő hiányában az életmentés szülői engedély nélkül is végbevihető.
Magyarországon a képviselő nem utasíthat el olyan beavatkozást, melynek elmaradása súlyos v.
maradandó egészségkárosodáshoz vezet. Ha gyógyíthatatlan, stb. betegségben szenved, akkor
bírósági döntés kell a döntés tiszteletben tartásához. Amíg a jogerős határozat nincs meg, addig az
orvosnak mindent meg kell tennie…
Az orvosi feljegyzésekhez való hozzáférés joga: A feljegyzések (a papír) tulajdonosa a kórház, de
az információk tulajdonosa a beteg, így a beteg saját költségén fénymásolatot készíthet a róla
készült iratokról. A beteg így ellenőrizheti pl. az anamnézis pontosságát, kijavíttathat bizonyos
hibákat. Egyébként pedig csökkentheti a beteg félelmét. Az USA-ban ez már törvényadta jog, csak
pszichiátriai betegségben szokás korlátozni. Alapvetően úgy tűnik, hogy ez javítja az orvos-beteg
kapcsolatot, csökkenti a perek számát.1998.01.01-én nálunk is elfogadták. Néhány országban az
orvos visszatarthat bizonyos részeket, ha úgy gondolja, hogy ártana a betegnek, vagy ha egy
harmadik személy adatait is tartalmazzák (titoktartás). Magyarországon ez csak pszichiátriai
betegek esetén, és csak kivételesen korlátozható. A kórháznak a betegről készült dokumentációt
116
meg kell őriznie. Eü. dokumentáció esetén 30 évig, zárójelentés esetén 50 évig. Az elhunyt
örökösének vagy családtagjának joga van az elhunyt orvosi dokumentációiba beletekinteni, ha ezt
még életében nem tiltotta meg.
Az orvosi titoktartáshoz és a magánszférához való jog: Az orvos a vizsgálat során szerzett
információkat senkivel nem közölheti, aki nem vesz részt gyógykezelésében. A betegnek joga van
eldönteni, kivel mit oszt vagy nem oszt meg. A titoktartás elve Hippokratészig visszavezethető. Az
orvos akkor tud segíteni, ha mindnet tud betegéről, a beteg akkor mond el mindent, ha számíthat a
titoktartásra. Ma nem egy orvos, hanem szakemberek hada foglalkozik a beteggel, tehát nem a
kezelőorvos lesz az egyetlen, aki tudni fog róla. A beteg iratait bizalmasan kell kezelni, és csak a
kezelésben részt vevő személyzet számára szabad hozzáférhetővé tenni. A magánszféra jogához
hozzátartozik, hogy csak azok legyenek jelen vizsgálatnál, akiknek ott kell lenniük, ill. akinek a
beteg megengedi. Joga van csak addig lenni ruhátlanul, ameddig a vizsgálat szempontjából
szükséges. Joga van ahhoz, hogy a vizsgálatát mások ne lássák, (pl. ne prosztata masszázs alatt
mossanak fel a kórteremben. )
1.Közérdek: Statisztikai, nyilvántartási stb. célból az orvosnak adatokat kell szolgáltatnia pl.
születésről és halálról. Emiatt áll fenn általában a bejelentési kötelezettség fertőző betegségekről,
sok országban közérdekből köteles az orvos jelenteni bűncselekményeket. Itthon csak a
legsúlyosabb bűncselekményeket köteles jelenteni, mint pl. összeesküvés, merénylet, amit minden
magyar állampolgárnak is kötelessége lenne. Kivétel, ha valakit 8 napon túl gyógyuló, s
valószínűleg bűncselekmény okozta sérüléssel első ízben lát el az orvos, akkor azt jelenteni köteles.
2. Bírósági, hatósági megkeresés: Magyarországon az orvosok kötelessége bizonyos szervek
megkeresésére a betegek egészségügyi, ill. személyi adatait átadni (büntetőügyek, polgári és
közigazgatási ügyek, szabálysértési eljárás). Van, ahol nem, vagy csak büntetőügyben követelik
ezt az orvostól.
3. Mások életének, egészségének veszélyeztetettsége: Ha a titoktartás megszegése megmentheti
valaki életét, pl. AIDS-es partnere vagy pszichopata tervezett áldozata, akkor az orvosnak el kell
tekintenie a titoktartástól.
117
Speciális betegcsoportok jogai
(Innentől a dőlt betűs szedés azt jelenti, hogy kifejezetten az adott betegcsoportra konkretizálva is
elfogadott törvényes jog.)
A terhes anyák jogai: Egy nő semmiféle orvosi kezeléséhez (beleértve a sterilizációt) sem
szükséges férje beleegyezése, hiszen a teste felett minden állampolgár maga rendelkezik. A terhes
anya-mint bárki más- megtilthatja bárkinek, hogy megvizsgálja.
A következőkben néhány fontos szempont következik a „The Pregnant Patient’s Bill of Rights” c.
dokumentumból, melynek célja a szülészetek gyakorlatának megváltoztatása volt.
A terhes anyának joga van:
• gyógyszer beadása vagy beavatkozás előtt megtudni annak a magzatra gyakorolt hatását
• tudni, hogy az egyes beavatkozások inkább az ő vagy inkább a magzat érdekében történnek
(ill. oktatási, kutatási, kényelmi szempontok)
A kísérleti alanyok jogai kísérletek során: Kísérletnek az minősül, amikor az orvos eltér a standard
gyakorlattól azért, hogy tudományos módszert használva új, általánosítható ismereteket szerezzen.
A kérdés mindig, hogy szükség van-e a kísérlet elvégzésére? Ez függ a korábbi kutatásoktól, a
várható haszontól, a kockázattól, az alternatíváktól. Ezeket az adatokat a kísérleti tervben fel kell
tüntetni, és azt egy kutatásetikai bizottságnak jóvá kell hagyni. Csak ha ez megvan, akkor szabad a
betegtől tájékozott beleegyezést kérni. A bizottság azt vizsgálja, hogy, hogy a kutatók
minimalizálták-e az alanyok kockázatát, és az arányban áll-e a várható haszonnal, ill. tudással.
Fontos, hogy az alanyok kiválasztása igazságos legyen. A beteg beleegyezésének önkéntesnek,
pressziómentesnek kell lennie, ezért nem szabad rabokon kísérletezni (a pressziómentesség
megkérdőjelezhető). A tájékoztatásnak ki kell terjednie az alábbiakra:
• hogy ez egy kísérlet, mi a célja, mennyi ideig kell részt venni, milyen beavatkozásokból áll,
és melyek a standard beavatkozások
118
• az így vállalt veszélyek és kellemetlenségek
Kiskorún, ért. fogyatékoson, elmebeteg nagykorún csak terápiás kísérletet szabad végezni, melybe
a törvényes képviselőnek bele kell egyeznie, Magyarországon a törvény kivételesen és bizonyos
feltételekkel megengedi a cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes alanyon a nem-
terápiás kísérlet végzését is, ha minimális a kockázata és enyhe az igénybevétel.
A rákbetegek jogai: Az angol Cancerlink deklarációja nyomán a rákbetegeknek joga van:
• arra, hogy tapintatosan megmondják neki a dg-t és bevonják őt a kezelését érintő minden
lépésbe, ehhez arra van szükség, hogy elmondják neki a kezelési alternatívákat, előnyeit,
hátrányait, mellékhatásait
• minden kezelést visszautasítani, ill. kiegészítő terápiákat igénybe venni anélkül, hogy
emiatt további orvosi kezelését felfüggesztenék
• hogy mind őt, mind családját tájékoztatással, ill. támogatással hozzásegítsék ahhoz, hogy
állapotát el tudja fogadni
A betegjogok érvényesítése
Normál esetben mindenki saját maga tekinthető jogai természetes védelmezőjének, de a beteg
ember erre nem képes, hozzátartozója nem mindenkinek van, az ápoló személyzet pedig az orvos
alárendeltje. Ergo kellenek erre mechanizmusok, melyek a következőek:
1. A betegek tájékoztatása saját jogaikról.
119
4. Bírói eljárás polgári per vagy büntető eljárás formájában.
A betegjogi képviselő, ill. a kórházi ombudsman intézménye: Betegjogi képviselő az a személy, aki
segít abban, hogy a beteg megismerje és érvényesíthesse jogait. Fő feladata, hogy védje a betegek
jogait, kiváltképp a védtelenekét (gyerekek, fogyatékosok, magányosok, szegények). Segítenie kell
abban, hogy a beteg az orvos partnere lehessen, de el kell oszlatnia a betegek kritikátlanul
optimista várakozásait az orvosi technika és a gyógyítási lehetőségekkel szemben. A betegjogi
képviselet dolga, hogy a beteg hozzájuthasson a dokumentációjához és hozzáfűzhessen dolgokat,
valamint hogy panaszait szakszerűen megfogalmazza. Adott esetben értesíti az eü. hatóságokat, és
vizsgálat lefolytatását javasolja. Joga van arra, hogy a beteg kérésére konzíliumot hívjon, vagy
felhatalmazása alapján panaszt tegyen a kórház vezetőjénél.
A betegjogi képviselő gyakran súrlódik a kórházi dolgozókkal, ezért Európában jobban szeretik az
ombudsmanokat, aki nem jogász és nem konkrét ügyeket vizsgál, hanem, figyelve az intézmény
napi tevékenységét, kijelöli a betegjogok szempontjából problematikus területeket, nyilvánosságra
hozza a gyakoribb betegjogi sérelmeket, és javaslatokat tesz arra, hogy hogyan kéne orvosolni.
Tehát csak feltárja a problémákat, intézkedési joga nincs. Akár betegjogi képviselőt, akár
ombudsmant alkalmaz egy intézmény, fizetést nem adhat neki. Magyarországon az 1997. évi CLIV.
eü.-ről szóló törvény 2000. január 1-től vezeti be az a betegjogi képviselő intézményét.
Kórházi etikai bizottságok: Feladatuk segítséget nyújtani a kezelés kapcsán felvetődő etikai
problémák megoldásában. Létezik kutatásetikai bizottság és általános kórházi etikai bizottság.
Utóbbi leggyakoribb feladata eldönteni, hogy terminális állapotú, gyógyíthatatlan beteg további
életfenntartó kezelése, illetve megszüntetése adott esetben etikus-e, és hogy milyen szempontok
szerint intézzék a súlyos, de az élettel nem összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességgel
született újszülöttek kezelését. Továbbá elbírálják az élő végrendelkezéseket, továbbképzik a
kórház személyzetét etikailag. A bizottság tagjai sokszínűek: van közöttük orvos, ápoló, teológus,
ügyvéd, orvos-etikus vagy filozófus és laikus is. Ha a beteg kéri, ő is részt vehet az üléseken. Az
etikai bizottság csak konzultatív, tanácsadó testület, nem dönt az orvos helyett, nem csökkenti
felelősségét. Az 1997-es CLIV. törvény nálunk is létrehozta az etikai bizottságokat.
Választott bíróság, ill. betegjogi bíróság: Mindkét forma a betegek panaszainak nem bírói úton
való kivizsgálása és tárgyalása. Választott bíróság: a kisebb horderejű ügyek, a döntőbíró döntését
nem kötelező elfogadni, tovább lehet vinni a bíróságra. Betegjogi bíróság: Olaszországban jött
létre, helyi, regionális és országos szintű lehet. Tagjai között van kórházi személyzet képviselője,
íróságra, jogász, újságíró. Az általuk tárgyalt ügyeknek csak 10%-a megy tovább a bíróságra.
Itthon a 1997-es CLIV. törvény 2000. jan. 1-vel létrehozta a közvetítői tanács intézményét,
melynek feladata „a beteg és az eü. szolgáltató között felmerülő jogviták peren kívüli” megoldása.
121
17. Fejezet - Függelék
A GENFI DEKLARÁCIÓ
(World Medical Association 1948 módosítva 1968, 1983, 1994)
Tiszteletben fogom tartani a rám bízott titkokat, még betegem halála után is.
Minden erőmmel arra fogok törekedni, hogy az orvosi hivatás méltóságát és nemes hagyományait
megőrizzem.
Nem fogom megengedni, hogy betegemmel kapcsolatos kötelességeimet annak kora, betegsége,
vagy fogyatékossága, hitvallása, etnikai származása, neme, nemzetisége, politikai meggyőződése,
faji hovatartozása, szexuális irányultsága vagy társadalmi helyzete befolyásolja.
Az emberi élet iránt, annak kezdetétől fogva, a legnagyobb tiszteletet fogom tanúsítani még
fenyegetés hatása alatt is, s orvosi tudásomat nem használom az emberiesség törvényei ellenében.
Az orvos ne engedje meg, hogy anyagi haszonszerzés indítéka befolyást gyakoroljon szakmai
döntéseire, melyeknek szabadon és függetlenül hozott, a beteg érdekét szolgáló döntéseknek kell
lenniük.
Az orvosi gyakorlat minden formában arra kell törekedni, hogy a beteg szakszerű orvosi ellátást
kapjon. Ezt az orvosnak együttérzéssel, és az emberi méltóság tiszteletbentartásával kell nyújtania,
teljes technikai és morális függetlenségben.
122
Az orvos legyen becsületes betegeivel és kollégáival, s leplezze el azokat az orvosokat, akik
szakmailag, és erkölcsileg nem megfelelőek, vagy akik másokat rászednek vagy becsapnak.
b) Pénzt, vagy egyéb kedvezményt adni, illetve elfogadni kizárólag abból a célból, hogy hozzá
beteget küldjenek, illetve ő beteget küldjön másokhoz.
Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze
meg a beteg titkait.
Az orvos kizárólag a beteg érdekeit tarthatja szem előtt, amikor orvosi ellátásban részesíti őt, mely
gyengítheti annak testi vagy lelki állapotát.
Az orvos tartsa mindig szem előtt, hogy kötelessége az emberi élet megőrzése.
Az orvos úgy viselkedjen kollégáival, ahogy szeretné, hogy azok viselkedjenek ővele.
123
Az Orvos-Világszövetség Helsinki deklarációja
(World Medical Association Declaration of Helsinki)
A. Bevezetés.
6. Az embereken lefolytatandó orvosi kutatás elsődleges célja az, hogy általa tökéletesedjenek a
megelőzési, diagnosztikai és terápiás eljárások, valamint jobban megértsük az adott betegség
etiológiáját és patogenezisét. Még a legigazoltabb profilaktikus, diagnosztikus és terápiás
módszereket is csak a folytonos kutatás által lehet tökéletesíteni hatásosságukat,
eredményességüket, a betegek részére hozzáférhetőségüket és minőségüket tekintve.
8. Az orvosi kutatás etikai elvárásoknak van alávetve és ezek előmozdítják valamennyi ember
iránti figyelmünket, továbbá védelmezik az emberek egészségét és személyiségi jogait.
124
Figyelembe kell venni mindenkor a gazdasági és egészségi szempontból hátrányos helyzetű
egyéneket, ha ezek az orvosi kutatás alanyai lesznek. Különös figyelmet igényelnek azok, akik
nem képesek beleegyezésüket a kutatáshoz megadni vagy visszautasítani és azok is, aki szabad
elhatározásuk kinyilvánításától meg vannak fosztva. De azokra is különös figyelmet kell fordítani,
akik személyesen nem látják hasznukat az adott kutatástól, annak eredményétől és azokra is, akik
esetén maga a kutatás az egészségügyi ellátásukhoz kapcsolódik.
10. Az orvosi kutatás lefolytatásában résztvevő orvos kötelessége, hogy a kutatás alanyaként
szereplő személyek életét, egészségét, magánélethez fűződő jogát (privacy) és emberi méltóságát
oltalmazza.
14. A kutatási protokollnak mindig tartalmaznia kell a kutatás alanyaival kapcsolatos etikai
megfontolásokról szóló nyilatkozatot és azt az állítást, hogy a kutatás e Deklarációban kifejtett
alapelvekkel összhangban történik.
125
15. Az emberen lefolytatandó orvosi kutatást csakis tudományos minősítéssel rendelkező
személyek végezhetik, akik ugyanakkor klinikai kompetenciával rendelkező orvos felügyelete
mellett folytatják a kutatást. A kutatás alanyaiért a felelősséget mindig az orvosi kompetenciával
rendelkező személy köteles vállalni. A felelősséget soha nem lehet a kutatás alanyaira hárítani,
még az esetben sem, ha az erre utaló beleegyezést adott.
16. Minden emberen lefolytatandó kutatás tervét előzetesen gondosan értékelni kell az előre
látható kockázatok és terhelések tekintetében, amit össze kell vetni a kutatás alanyaira, illetve más
személyekre eső esetleges előnyökkel. Ez a megállapítás nem zárja ki azt, hogy egészséges
önkéntesek is részt vegyenek az orvosi kutatásokban a kutatás alanyaiként. Minden kutatási
tervezetet a nyilvánosság számára hozzáférhetővé kell tenni.
17. Minden orvosnak kötelessége mindaddig tartózkodni egy adott, embereken tervezett kutatási
programtól, amíg meg nem győződött, hogy az ezzel járó kockázatot kellőképpen felmérték és az
elháríthatónak, kezelhetőnek tűnik. A kutatást azonnal köteles abbahagyni, ha a kutatás alanyaira
háruló tényleges kockázat meghaladja a kedvező hatás mértékét, vagy - ellenkezőleg akkor is - ha
már meggyőző bizonyítékot talál a kutatás pozitív és kedvező eredményéről.
18. Emberen (betegeken) csakis az esetben végezhető orvosi kutatás, ha ennek tárgya oly
mértékben fontos, hogy meghaladja a kutatás alanyaira háruló - a kutatás lényegéből következő -
kockázatokat és terheléseket. Ez fokozottan érvényes abban az esetben, amikor a kutatás alanyai
egészséges önkéntesek
19. Az orvosi kutatás csak abban az esetben igazolható, ha ésszerű valószínűséggel állítható,
hogy az a lakossági réteg, amely alanyként az adott kutatásban szerepel, a kutatás eredményének
sikeréből részesülni fog.
20. Minden kutatásban résztvevő alany csakis önként és megfelelő felvilágosítást követően
csatlakozhat a kutatási tervhez.
21. A kutatás alanyainak joga, hogy saját integritását megvédje és e jogát mindenkor tekintetbe
kell venni. Minden intézkedést meg kell tenni annak érdekében, hogy az alanyok magánélethez
való jogát tiszteletben tartsák, az alany titkait, a felvilágosításának bizalmas voltát megőrizzék és a
kutatás kihatását az alany testi és szellemi épségére, személyiségére minimalizálják.
22. Minden emberen történő kutatás esetén a kutatás valamennyi lehetséges alanyát kellőképpen
fel kell világosítani a kutatás céljairól, módszereiről, a kutatás anyagi támogatottságáról,
mindennemű lehetséges és felvetődő érdekkonfliktusról, a kutatónak az intézményben betöltött
helyzetéről, továbbá a kutatás feltételezhető eredményének tudományos hasznáról és a kutatás
előrelátható kockázatairól, valamint a résztvevő alanyok által elszenvedendő lehetséges
kellemetlenségekről. A kutatás alanyaival tudatni kell, hogy bármikor jogában áll a részvételtől
elállni, a beleegyező nyilatkozatát visszavonni és teheti ezt anélkül, hogy bármi sérelem érné.
Miután a felelős orvos meggyőződött arról, hogy az alany teljesen megértette a felvilágosítást,
megkéri, hogy adja lehetőleg írásban a szabad akaratából származó felvilágosítást követő
beleegyezését (informed consent - a továbbiakban beleegyezés). Amennyiben ennek írásban
történő dokumentálása nem lehetséges, a szóban történő beleegyezést formálisan is dokumentálni
és tanúkkal hitelesíteni kell.
126
23. Az adott kutatásra vonatkozó beleegyezés megszerzésében a felelős orvos járjon el különös
gonddal, ha a kutatás alanya valamilyen formában az orvossal szemben alárendelt helyzetben
érezheti magát, vagy nem szabad emberként történik a bevonása. Ilyen esetekben a beleegyezést
olyan orvos igyekezzék megszerezni, aki - bár teljesen ismeri a kutatási protokollt - nincsen benne
a kutatást végző csoportban és e vonatkozásban teljes mértékben függetlennek tekinthető.
25. Ha egy személy a törvény szerint cselekvőképtelennek számít, mint amilyenek a kiskorú
gyerekek, de szellemileg képes arra, hogy a kutatásban történő bevonásához beleegyezését
megadja, a kutató kötelessége ennek a beleegyezésnek a megszerzése még akkor is, ha a
beleegyezést már megszerezte a törvényesen felhatalmazott gondozójától.
26. Olyan egyéneken történő orvosi kutatás, akiktől nem szerezhető be a beleegyező nyilatkozat
- beleértve a meghatalmazottól származó beleegyezést vagy az előzetesen beszerzett beleegyező
nyilatkozatot - csak az esetben végezhető, ha az adott testi/szellemi állapot - amely lehetetlenné
teszi a beleegyezés megadását - e betegcsoport szükséges jellemzője. Annak különleges okai, hogy
az ilyen állapotban lévő beteget bevonják a kutatásba, amely állapot lehetetlenné teszi részére a
beleegyezés megadását, a kísérleti protokollban előre lefektetendő, hogy a protokoll
engedélyezését végző Bizottság ennek tudatában fontolhassa meg határozatát. A protokollban ki
kell nyilvánítani, hogy a hiányzó beleegyezést a kutatás elvégzéséhez a lehető leghamarabb utólag
meg kell szerezni vagy magától a beteg személytől vagy annak törvény által meghatalmazott
képviselőjétől.
27. Mind a készülő közlemény szerzőinek, mind a kiadójának etikai kötelezettségei vannak. A
kutatás eredményeinek közlésében a kutató kötelezettsége az eredmények pontos adatainak
feltüntetése. Eredményei akár pozitívak, akár negatívak, közlendők vagy más formában
hozzáférhetővé teendők. A publikációnak tartalmaznia kell a kutatás finanszírozásának forrását, az
intézményben a kutatók helyzetét és mindenféle lehetséges érdekkonfliktust. Olyan közlemény,
amely nem áll összhangban e Deklarációban lefektetett elvekkel, nem fogadható el közlésre.
30. A tanulmány befejeztével minden olyan beteg részére, aki részvételét vállalta, a kutatásban a
legjobbnak bizonyult legjobb profilaktikus, diagnosztikus vagy terápiás módszert hozzáférhetővé
kell tenni.
31. Az orvos kötelessége, hogy a betegellátás kapcsán végzendő kutatásról, arról, hogy ez a
betegellátás mely területét veszi célba, teljes felvilágosítást nyújtson betegeinek. Amennyiben
betege elutasítja a kutatásban a részvételét, ez a tény semmiképpen nem zavarhatja meg az orvos-
beteg kapcsolatot.
32. Egy olyan beteg kezelésében, ahol semmilyen igazolt profilaktikus, diagnosztikus vagy
terápiás módszer még nem ismeretes, vagy az eddigi módszerek hatástalanoknak bizonyultak, az
orvos - betegének beleegyezése (informed consent) megszerzése után - szabadon alkalmazhat
eddig még nem igazolt új profilaktikus, diagnosztikus és terápiás módszereket az esetben, ha az
orvos megítélése szerint az új, általa alkalmazandó módszer alkalmas az élet megőrzésére, az
egészség helyreállítására, a szenvedés mérséklésére. Ahol lehetséges, ezeket az új módszereket a
kutatás tárgyává kell tenni, megtervezve a biztonságos és hatásos voltuk ellenőrzését. Minden
esetben az új ismeretekről szóló adatokat gondosan fel kell jegyezni, és ha megfelelőnek tűnnek,
közölni. Ennek a Deklarációnak egyéb érvényesíthető irányvonalát ilyenkor is követni kell.
128