AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT

Bármilyen egészségi állapotban levő ember egyéni ellátására alkalmas, rendszeres probléma
megoldó módszer.

Meghatározás a WHO szerint:

" Az ápolási folyamat az egyének, családok és / vagy közösségek érdekében végzett ápolási
beavatkozások összessége. Magába foglalja az ápolási szükségletek megállapítását, a
szükségletek kielégítésének megtervezését, az ápolás nyújtását, és az eredmények értékelését.
A személyre szóló ápolástervezés és ápolási dokumentáció elméleti alapja.
Fő lépései: - felmérés
- tervezés
- végrehajtás
- értékelés."

Az ápolási folyamat célja:

 az egészség megerősítése
 fenntartása
 helyreállítása
 a betegségek megelőzése
 minőségi ellátás nyújtása a kliens számára
 a kliens elégedettségének javítása
 az önálló ápolási feladatok pontosabb körülhatárolásával az ápolási felelősség
hangsúlyozása
 a költséghatékonyság növelése
 tudományos ismeretek, elvek, módszerek megfogalmazása

Az ápolási folyamat
 problémamegoldó folyamat
 a kutatási folyamattal is párhuzamba állítható

Alkalmazásának előnyei:
 a kliens egyénre szabott ellátásban részesül
 a kliens aktív résztvevője az egészségügyi ellátásnak
 az ellátást végző team valamennyi résztvevője számára egyértelmű az előírt
beavatkozás és a várható eredmény
 a kliens széleskörű, következetes ellátásban részesül
 a rendszeres értékelés segíti a minőség javítását
 az ápoló időt, energiát takarít meg
 a pontos dokumentáció bizonyítja a kliens szükségleteinek kielégítését
 a szükségletekre alapozott ápolás segít a költségek visszaszorításában
 elősegíti a szakmai fejlődést, a hivatástudat kialakulását
 növeli az ápoló önállóságát, szakmai, jogi felelősségét
 AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT SZAKASZAI

I. Felmérés - ápolási anamnézis felvétele

 adatok, információk gyűjtése, elemzése

 a kliens szükségleteinek megállapítása
 az ápolási probléma okainak feltárása

Az ápolási felmérés elemei

 személyi adatok
 az eügyi ellátás igénybevételének oka
 jelen betegség, panasz
 eügyi állapot előzményei (korábbi betegségek, sérülések, kórházi tartózkodások, stb.)
 családi előzmények
 környezeti előzmények (kockázati tényezők, stb.)
 pszicho-szociális előzmények
 kulturális előzmények
 szervrendszerek áttekintése
 funkcionális egészségi minták (pl. Gordon-féle funkcionális minták)

Az adatgyűjtés forrásai
direkt (közvetlen) forrás - a klienstől származó információk
indirekt (közvetett) források - a kliens személyi környezetéből
- tárgyi környezetéből
- szociális környezetéből származó információk
- eügyi team tagjainak megfigyelései
- ápoló saját megfigyelései
- eügyi dokumentációból származó információk

Az adatgyűjtés módszerei
 megfigyelés
 mérés
 kommunikáció: a) - beszélgetés
- standardizált: előre meghatározott kérdések
- nem standardizált: nincs előre meghatározott kérdéssor,
csak a beszélgetés célja van meghatározva
b) - kérdőíves felmérés - előre megszerkesztett kérdőív kitöltése

Megfigyelési szempontok (látás, hallás, tapintás, szaglás útján)

 tudati állapot - önellátó képesség
 érzelmi állapot - érzékelés
 magatartás - kültakaró
 légzés - alvás, pihenés
 keringés - fájdalom
 táplálkozás, emésztés, ürítés - testváladékok
 kiválasztás - biztonság, stb.
 mozgás, aktivitás
Az ápolási anamnézis felvételének körülményei
 bemutatkozás, bizalomépítés (első benyomás!)
 nyugodt, zavartalan körülmények megteremtése - megfelelő hely
 - kényelmes elhelyezkedés
 - négyszemközt
 - zajmentes
 megfelelő időpont megválasztása (pl. ne legyen fáradt, ne várjon látogatót ...)
 az ápoló is üljön - szemkontaktus felvétele
 oldott légkör
 a beszélgetés indoklása
 a jegyzetelés indoklása
 általános (bevezető) kérdések után következzenek a speciális kérdések
 a kérdések igazodjanak a kliens intelligenciaszintjéhez
 ne befolyásoljuk a válaszadást bírálattal, szubjektív ítélettel
 kettős kérdések mellőzése
 sietés mellőzése
 kérdezzünk vissza - jól értettük-e?
 jelezzük, mennyi idő van még hátra a beszélgetésből
 folyamatosan figyeljünk a betegre!

A gyűjtött adatok kezelése:

 az adatok megerősítése
 az adatok csoportosítása, elemzése
 dokumentálás
  
1) Az adatok megerősítése
 szubjektív - objektív adatok összevetése
 a klienstől visszakérdezünk
 megfigyeléseinket összevetjük másokéval
 a különböző forrásból szerzett adatokat összevetjük

2) Az adatok csoportosítása, elemzése

 ésszerű, áttekinthető csoportosítást kell végezni, pl. szükségletenként ...
 a jellegzetességek között összefüggéseket keresünk, pl. székletürítés - táplálkozás..
 a megállapított adatokat összevetjük az egészséges értékekkel

3) Dokumentálás
 minden észlelt adatot, vizsgálati eredményt, információt dokumentálni kell
 legyen alapos, pontos, tényszerű, de kellően részletes
 pontosan jelölő szakkifejezéseket használjunk
 golyóstollal, olvashatóan írjunk
 aláírásunkkal hitelesítünk minden bejegyzést / dátum, időpont!
II. Az ápolási diagnózis

A megállapított szükséglet, probléma, ellátási igény, illetve a beteg/kliens reakciója a

vizsgálatokra, kezelésekre, és a háttérben álló oki tényező.
Ezen szükségletek, problémák, reakciók kezelésére kiterjed az ápoló hatásköre, illetékessége,
kompetenciája, amiért felelősségre vonható.
Pl. székrekedés kockázata kevés folyadék bevitele miatt

Az ápolási diagnózis nem azonos az orvosi diagnózissal!

Orvosi megállapításokat csak abban az esetben alkalmazhatunk, amennyiben azok
leküzdéséhez a kliensnek ápolási segítségre van szüksége.
Pl. tüdőembolia kialakulásának kockázata ...

Az ápolási diagnózis típusai

1) aktuális
a felmérés során gyűjtött és rendszerezett szubjektív és objektív adatok alapján
felállított diagnózis (pl. székrekedés kevés folyadék bevitele miatt)

2) kockázati
olyan klinikai állapot, amelyben az egyénnek, csoportnak nagyobb mértékben van
hajlama a jelzett probléma kialakulására (pl. székrekedés kockázata kevés folyadék
bevitele miatt; vagy felfekvés kialakulásának kockázata ...)

3) jólléti
olyan egyénről, családról, vagy közösségről alkotott ítélet, amely a jóllét egy fokáról
magasabb fokra vezet

4) tünetcsoporti
több aktuális vagy kockázati ápolási diagnózis együttesét jelzi (pl. nemi erőszak miatt
kialakult tünetcsoport)
A mindennapi ápolásban nem használjuk: az egyes tünetek különböző ápolási
beavatkozásokkal szüntethetők meg, és a tervezés időtartama valamint az értékelési
kritériumok megtervezése is tünetenként kell megtörténjen.

Az ápolási diagnózisok módosítása — a kliens szükségleteinek változásával — folyamatos!

A módosulás tükrözi a jólét és az ápolás fokát.

Diagnosztikus tévedések

a) mulasztásos hibák:
 hiányos felmérés
 a szükséglet, probléma fel nem ismerése

b) elkövetett hibák:
 meglevő problémák eltúlzása
 nem létező probléma diagnosztizálása
 értékítéletet tartalmazó diagnózis
 homályosan megfogalmazás
  orvosi kompetenciába tartozó probléma megfogalmazása
Az ápolási diagnózisok megfogalmazása
 ne lépje túl az ápolás hatás és feladatkörét
 az ápolási diagnózis nem azonos az orvosi diagnózissal
(pl. fájdalom a szívinfarktus miatt  helyette: fájdalom fizikai erőkifejtés miatt)
 a kliens panaszait, szükségleteit, betegségre, kezelésre adott reakcióit kell
megfogalmazni
 az ápoló ítéletei ne jelenjenek meg a diagnózisban
 magyar nyelvű legyen
 ne használjunk szakzsargont
 egy diagnózisban csak egy probléma és egy ok szerepelhet
 ne legyen jogi szempontból támadható
(pl. ne: fájdalom az elégtelen gyógyszerrendelés miatt  helyette: fájdalom a
gyógyszerek helytelen használata miatt)
 a panasz és az ok megjelölése ne ugyanannak a dolognak két különböző szóval való
megnevezése legyen
(pl. a komfortérzet károsodása fájdalom miatt  helyette: elégtelen légzésmód a
műtéti seb fájdalma miatt)
 jelölje ki az ápolás irányát (mit kell tenni a probléma megszüntetése céljából)
 minden diagnózist dátummal, időponttal és aláírással kell ellátni!

NANDA — Észak-Amerikai Ápolási Diagnózis Szövetség (Potter 152. oldal)

1 részes: probléma
2 részes: probléma+ok
3 részes: probléma+ok+tünet

Az ápolási diagnózisok sorrendje — prioritás meghatározása

a) a sürgősség mértéke szerinti sorrend

 nagy prioritású dg.: kezelés nélkül a beteg vagy mások életét leginkább veszélyeztető
diagnózisok
 közepes prioritású dg.: a normális életműködést zavaró diagnózisok — az életet nem
veszélyeztetik
 alacsony prioritású dg.: az életminőséget befolyásoló diagnózisok
b) a források hozzáférhetősége szerinti sorrend
c) a beteg kívánsága szerinti sorrend

Segítséget nyújt: - Maslow-i hierarchia

- szaktudás

III. Tervezés - az ápolási folyamat megtervezése

Az ápolás azon része, amelyben megállapítjuk a betegre irányuló célokat, és megtervezzük a

célok elérésére alkalmazandó stratégiákat.
Az ápolási célkitűzés, a kívánt fizikai, pszichés és szociális állapot leírása.
Figyelmet fordít:
 az aktuális problémák megoldására
 a prevencióra
  a rehabilitációra.
Az ápolás tervezésének 4 lépcsője (szisztematikus lépése)
 a prioritások meghatározása
 az ellátás kívánatos céljának, eredményeinek eldöntése a beteggel / klienssel együtt
 a kívánatos eredmények eléréséhez szükséges ápolási beavatkozások kiválasztása
 az ellátási terv megbeszélése a beteggel / klienssel
 az ellátási terv közlése a team tagjaival az ellátás folyamatának biztosítása érdekében
 dokumentálás

Az ápolási terv típusai a tervezés időtartama szerint:

rövid távú ápolási terv: - 3-7 napot foglal magába
- akut állapotok esetén alkalmazzuk
- a beteg felvételekor már az elbocsátását is tervezzük
középtávú ápolási terv: - 7-30 napot foglal magába
hosszú távú ápolási terv: - 30 napon túli tervezés
- krónikus betegségek esetén alkalmazzuk
- részeire, több szakaszra kell bontani (a nagyon távoli célok
megriasztják a beteget)
napi ápolási terv: - csak az adott napra tervezzük meg a beteg ellátását
hazabocsátási terv

Standard ápolási tervek:

 műtéti előkészítés
 posztoperatív ápolás
 egészséges újszülött gondozása, stb.

Az ápolási terv magába foglalja:

 a kliens szükségleteinek felmérését
 az ápolási diagnózisokat, azok fontossági sorrendjét
 a tervezéskor megfogalmazott célokat
 a várható eredményeket és azok kritériumait
 az ápolási tevékenységet

A célok, várható eredmények rögzítésének irányelvei:

1) betegközpontúság:
 helyes  a beteg naponta 3x sétáljon ... (NE: az ápoló a beteget 3x sétáltassa ... )
2) egyediség
 minden várható eredményt külön kell megfogalmazni
3) megfigyelhetőség
 a kívánt változásnak megfigyelhetőnek, mérhetőnek kell lennie
 pl. a seb feltisztul, a fájdalom csökken, a beteg megteszi a tervezett sétát, stb.
4) mérhetőség
 ne használjunk határozatlan jelzőket (pl. elfogadható, kielégítő, megfelelő, stb.)
 pontosan jelölő kifejezéseket használjunk — minőség, mennyiség, gyakoriság, súly,
hőmérséklet stb. tekintetében
5) kölcsönösség
 a közösen kitűzött cél növeli a beteg motivációját, együttműködését
6) megvalósíthatóság (realitás)
7) határidő

Az ápolási beavatkozások megválasztása

 az összes lehetséges beavatkozás közül a legkedvezőbb eredményt hozót választjuk ki
 segítenek a választásban - a protokollok
- a kötelező szabályzatok
- az ápolói konzíliumok
 az ápoló a megszerzett ismeretei, tapasztalatai alapján egyénre szabhatja a tervet

Az ápolási terv célja:

 a beteg ápolásának írásos vezérfonala
 rögzíti a szükségleteket, a diagnózisokat, a tervet és a várható eredményeket
 összehangolja az ápolói ellátást
 az ellátás folyamatossága biztosítható
 tájékoztatja a team többi tagját
 precízebb lesz az ellátás
 meghatározza, összehangolja az ápolás forrásait
 minden ápoló azonos szintű ápolást nyújt
 igazodik a beteg elbocsátás utáni szükségleteihez
 bevonja a beteget és a családot is az ellátásba
 meghatározza az értékelés kritériumait
 a tervezés során nyújtott dokumentáció segíti a kutatást, a jogi problémák tisztázását

IV. Végrehajtás, kivitelezés, megvalósítás

A szükségletek kielégítése, a problémák megoldása, az orvos által előírt terápiás terv

végrehajtása.

A beavatkozások típusai:
 függő
 független
 együttműködő

A segítségnyújtás fokozatai:
 teljes körű ellátás
 segítő ellátás
 támogató ellátás

A kivitelezésnél követni kell a protokollokban, szabályzatokban meghatározottakat.

Előkészületi tevékenységek:
 a beteg állapotának újra felmérése
 az ellátási terv áttekintése, felülvizsgálata, szükség esetén módosítása
 szervezés — a felszerelés, személyzet biztosítása
 előkészítés — környezet, eszközök, a beteg, szükség esetén a hozzátartozók
előkészítése
 felkészülni az esetleges szövődményekre és azok megelőzésére
V. Értékelés

Az ápolói tevékenység alkalmazásával elért eredményeket vetjük össze a tervben

meghatározott ápolási célokkal.

Célja:
 megállapítani a beteggel együtt, hogy elértük-e a közösen megfogalmazott ápolási célt
 információt szolgáltatni a szükségletek újra felméréséhez (amennyiben nem értük el a
célt)
 feltárni, mely ápolási beavatkozások a leghatékonyabbak egy-egy ápolási probléma
megoldására (ápolás-kutatás  minőségjavítás)

A cél elérésének fokozatai:

 a cél teljesült
 a cél részlegesen teljesült
 a cél nem teljesült

Meg kell keresni azokat az okokat, amelyek akadályozzák a cél elérését!

Mikor értékeljünk?
 rendszeresen, folyamatosan az első találkozástól a beteg távozásáig
 az ápolási tervben megjelölt időpontban
 a beteg távozásakor

Az értékelés szintjei:
 a beteg / kliens / hozzátartozók által történő értékelés
 az ápoló által történő értékelés
 az ápolás-menedzsment által történő értékelés

VI. A beteg távozásának megtervezése

 a beteg aktuális állapotának meghatározása

 az intézményben alkalmazott ápolási beavatkozások rövid ismertetése
 hová távozik a beteg
 ki kapott értesítést a tervezett elbocsátásról?
 további szomatikus, pszichés, szociális ellátási igény
 további ellátás megtervezése
 a beteg és/vagy hozzátartozó oktatása
 továbbá:
a távozás módja
kivel, mivel távozik
 AZ ÁPOLÁSI FOLYAMAT DOKUMENTÁCIÓJA

Az ápolási dokumentáció:
 Az ápolással kapcsolatos bármilyen írott, vagy nyomtatott anyag.
 Azokat az ápolással kapcsolatos észrevételeket, eljárásokat, eredményeket
tartalmazza, amelyeket az ápoló illetve az ápolási team az ápolási folyamat
megvalósítása során rögzített.

Formája:
Figyelembe vesszük: - az osztály profilját
- az ápolás sajátosságait:
- a betegek állapotát
- a gyakoribb ápolási tevékenységeket
Mit akarunk rögzíteni?

Az ápolási dokumentáció részei:

 ápolási anamnézis
 ápolási terv
 ápolási dekurzus
 az ápolás értékelése
 hazabocsátási terv (ápolási zárójelentés)

Ápolási anamnézis:
 azonosító adatok
 szociális anamnézis
 objektív, szubjektív tünetek
 szükségletek, problémák
Lásd: ápolási felmérés elemei, megfigyelési szempontok...

Öthasábos ápolási terv

Felmérés Ápolási diagnózis Cél Megvalósítás Értékelés Dátum

aláírás
Mit? - milyen ápolási tevékenységet
Ki? - a team melyik tagja
Mikor? - időpont, időtartam
Hogyan? - milyen módon szükséges elvégezni
Hol? - milyen helyiségben
Mivel? - milyen eszközök segítségével

Pl.:
Felmérés Ápolási diagnózis Cél Megvalósítás Értékelés Dátum
aláírás
3-4 Székrekedés kevés A beteg január 2 óránként 2 dl folyadék itatása. A beteg 2012. 01. 24.
naponta folyadék bevitele 31-re naponta Folyadéklap vezetése. naponta ürít LE
ürít igen miatt. ürítsen székletet.
kemény székletet.
székletet.

Külalakja áttekinthető legyen.

Egyes megállapítások kapcsolódjanak egymáshoz.
Ápolási dekurzus:
 tervezett és elvégzett beavatkozások leírása
 nem tervezett, elvégzett beavatkozások leírása
 tervezett, de elmaradt beavatkozások indoklása
 ápolói megfigyelések: - a beteg állapotában beállt változások
 - a beteg reakciói, stb.

! Dátum, időpont, aláírás

Az ápolás értékelése:
A célkitűzés összehasonlítása - az ápolás (beavatkozás) eredményével
- a beteg elvárásaival

Hazabocsátási terv (Ápolási zárójelentés):

 a beteg aktuális állapotának meghatározása
 az intézményben alkalmazott ápolási beavatkozások rövid ismertetése
 elbocsátási utasítások a betegnek
 a jelenlegi és a későbbi ápolási szükségletek, szomatikus, pszichés, szociális ellátási
igény jelzése (további ellátás megtervezése):
 az alapellátásnak
 szociális szolgáltatónak
 utógondozó intézetnek, stb.
 a beteg és/vagy hozzátartozó oktatása

A dokumentálás alapelvei:
 biztosítsa a személyre szabott ápolás lehetőségét
 tükrözze az ápolási folyamat szakaszait
 az információk rendszerezettek legyenek
 folyamatos, rendezett, logikus szerkezetű
 felhasználóbarát, praktikus, könnyen használható
 ne növelje az adminisztrációs feladatokat
 elegendő információt nyújtson
 a team minden tagja tudja használni
 olvasható
 tollal írt
 tömör, pontos, egyértelmű, szakszerű kifejezéseket használjunk
 hiánytalan legyen
 kerülni kell a rövidítéseket
 tényeken alapuljon, ne a vélt vagy a szubjektív benyomást tartalmazza
 a F-T-V-É során a megállapítások világosan kapcsolódjanak egymáshoz
 alkalmas legyen az ápolói teljesítmény mérésére
 minden bejegyzést aláírásunkkal hitelesítsünk, és jelezzük a dátumot, időpontot
 csak szakdolgozó vezesse
Felelősség az ápolási folyamatban:
az ápolási tervet elkészítő ápolóé:
 távollétében is a terv szerint ápolnak
 a team tagjaival a tervet meg kell vitatni
 a beteg és a hozzátartozója tudja, ki az ápolásért felelős személy!
 AZ ÁPOLÁSI DOKUMENTÁCIÓ ALKALMAZÁSÁNAK INDOKAI

I. JOGI SZÜKSÉGLET

Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

 A betegek jogai és kötelezettségei (5-34.§)
 Tájékoztatáshoz való jog (3.§)
 Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga (24.§)
 Dokumentációs kötelezettség (98.§)
 Az egészségügyi szolgáltatások minőségének biztosítása (119-124.§)

Az 1997.évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok

kezeléséről és védelméről

A 62/1997. (XII. 21.) NM. rendelet az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes

adatok kezelésének egyes kérdéseiről

II. GAZDASÁGI SZÜKSÉGLET

Megfigyelhető és elemezhető a betegek ápolására fordított pénzösszeg.

A betegellátás minőségének javítása takarékos gazdálkodás mellett.

III. ÁPOLÁSI SZÜKSÉGLET

Jobb ápolási minőség iránti igény

Folyamatos információk a betegről
A beteg biztonságérzetének fokozása
Egyértelmű felelősség

Az ápolási dokumentáció előnyei a betegek szempontjából

 biztosítja a betegközpontú ápolás megvalósulásának lehetőségeit
 feltárulnak a beteg egyéni szükségletei, igényei és lehetőségei
 a beteget egyenrangú partnernek tekintjük  az ápoló az ápolási tervet a beteg
bevonásával készíti és hajtja végre
 hangsúlyt kap a beteg saját felelőssége az egészségmegőrzés, megelőzés, gyógyulás
szempontjából
 biztonságérzetet nyújt, mert az ápolók tájékozottak, kérdéseire azonos információkat
kap, és ő áll a tevékenység középpontjában

Az ápolási dokumentáció előnyei az ápolók szempontjából

 követhető a beteg állapotában bekövetkezett változás  és a hozzájuk kapcsolódó
ellátási igények, ápolási szükségletek
 információt szolgáltat az osztályok közötti áthelyezés esetén
 visszatérő betegnél feltárhatók összefüggések
 biztosítja az ápolástervezés módszeres szemléletét
 rendszerbe foglalja az információk halmazát
 rögzíthető a beteg ápolási beavatkozásra adott válaszreakciója
 a tervezett és elvégzett ápolási beavatkozások és ezek hatása dokumentálva van
 értékelhető az ápolás minősége
 objektívebben megállapítható a szükséges ápolói létszám
 az ápolásra fordított költségek elemezhetők
 fokozza az ápolók jogi, etikai, szakmai felelősségérzetét
 bizonyítottá válnak az ápolás eredményei, hiányosságai
 a szolgálat átadásának alapja
 az egy beteg — egy dokumentáció alkalmazásával csökken a felejtés lehetősége
 kommunikációs alap az ápolók és a team többi tagja között
 problémamegoldó megközelítést tesz lehetővé
 az ápoláskutatás alapja, egyik fő forrása
 a tanulót segíti az ápolói hivatás elsajátításában
 ÁPOLÁSI VIZIT

Az ápolási folyamat napi értékelésének egyik lehetősége.

Célja:
 az ápolási dokumentáció szabályszerű vezetésének ellenőrzése, szakmai tartalmának
felügyelete
 a betegjogok érvényesülésének ellenőrzése
 az ápolási egységek higiénés rendjének figyelemmel kísérése
 a házirendben foglalt rendelkezések végrehajtásának ellenőrzése
 az ápolói kompetenciák helyes érvényesítésének megfigyelése
 az ápolási gyakorlat minőségének megfigyelése
 korszerű ápolási szemlélet kialakítása, fejlesztése
 személyi és tárgyi feltételek ellenőrzése
 a betegek elégedettségének felmérése
 a dolgozói elégedettség mérése
 a team munkájának értékelése

Formái — a vezetési szinteknek megfelelően:

 osztályos ápolási vizit (o. v. ápoló)
 ápolási igazgatói vizit
 MŰSZAKÁTADÁS

Célja:
a beteg ápolásával kapcsolatos információk továbbítására szolgáló szakmai megbeszélés

Alapja: az ápolási dokumentáció

Formája:
 betegenként
 szóban és írásban

Amennyiben az ápoló még nem találkozott valamelyik beteggel, akkor a beteg felvételétől
kezdődően szükséges a lényeges információkat összefoglalni.

Az átadás a következőkre irányuljon:

 a beteg azonosító adatai
 orvosi dg.
 ápolási dg.
 aktuális állapot
 ápolást befolyásoló tényezők
 gyógyszerelés
 gépi monitorozás, megfigyelések — a paraméterek értékelése
 folyamatban levő kezelések
 tervezett beavatkozások, kezelések, vizsgálatok
 elvégzendő feladatok
 a beteg korlátai
 biztonsági intézkedések szükségessége, elvégzendő korlátozások
 szokásos ápolási eljárások tilalma
 szondák, drének, katéter, stb.
 a betegnek az ápolásra adott reakciója
 a beteg kérése, problémája az ápolással kapcsolatban
 különleges intézkedések, pl. elkülönítés
 tervezett áthelyezés, kibocsátás ...
Ezeken túl:
 gyógyszer
 kötszer
 vegyszer
 műszerek, ápolási eszközök mennyiségi és minőségi állapota
 biztonságos és higiénés környezet

Az átadás-átvétel tényét és tartalmát az ápolási dokumentációban össze kell foglalni,

aláírással igazolni.
- az ápolási dokumentáció alkalmazásának indokai
- a dokumentáció alkalmazásának előnyei
- a dokumentálás alapelvei
- az ápolási felmérés (anamnézis) elemei
- az ápolási terv tartama
- az ápolási folyamat szakaszainak lényege, meghatározása

- az ápolás funkcióinak csoportosítása 2-2 példával

- az ápolási folyamat szakaszai
- az ápolási tervek fajtai (időtartamuk megjelölésével)
- az ápolási vizit általános céljai
- az ápolási dokumentáció alkalmazásának indokai
- az ápolási dokumentáció előnyei az ápoló szempontjából (legalább 7 előny felsorolása)

- az ápolási folyamat lényege

- az ápolási folyamat szakaszai
- megfigyelési szempontok az ápolási szükséglet megállapításához
- az ápolási diagnózis lényege és típusai
- az ápolás tervezésének lépcsői
- az ápolási tervek időtartamának megnevezése és ideje

- az ápolási dokumentáció alapkövetelményei

- az ápolási dokumentáció alkalmazásának indokai
- az ápolási dokumentáció vezetésének előnyei a beteg szempontjából
- az ápolási dokumentáció vezetésének előnyei az ápolók szempontjából
- az ápolási dokumentáció részei

- az ápolási folyamat fogalma, jellemzői

- az ápolási folyamat alkalmazásának célja, előnyei
- az ápolási folyamat szakaszai
- megfigyelési szempontok az ápolási szükséglet megállapításához
- az ápolási diagnózis lényege és típusai
- az ápolás tervezésének lépcsői
- az ápolási tervek időtartam szerinti felosztása, jellemzői

- az ápolási dokumentáció alkalmazásának szükségessége, előnyei (beteg és ápoló számára)

- a dokumentálás alapelvei, jogi vonatkozásai
- az ápolási lap részei
- az ápolási felmérés (anamnézis) elemei
- az ápolási szükségletek megállapításának alapelvei
- az ápolási decurzus lap tartalma
- az ápolási folyamat szakaszai
- az ápolói zárójelentés (elbocsátási összefoglaló) tartalma