1

Proboj materinog zida

(Perforatio uteri) Perforacija materice je povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama u materici ili pri pokuaju provokacije pobaaja. Nju najee ine neuki kriminalni aborteri koji ne poznaju anatomiju enskih polnih organa. Perforacija materice deava se i u bolnicama, takode najee pri nasilnim prekidima trudnoe ili pri kiretai i instrumentalnoj reviziji materice kod ve zapoetog pobaaja. Osim toga, perforacija moe da se naini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala, histerometriji, histerosalpinografiji i pri jo nekim ginekolokim intrauterinim intervencijama. U teim sluajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen materini zid, mogu, da se otete i drugi organi, tanko i debelo crevo, mokrana beika i krvni sudovi. Takva perforacija materinog zida naziva se komplikovana. Kod komplikovane perforacije zbog povrede organa trbune duplje znatno je poveana opasnost od krvarenja ili naknadne infekcije. Posebno dramatian tok moe da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede neke od grana materine arterije dolazi do profuznog spoljanjeg ili unutranjeg krvarenja. Pod kriminalnim uslovima lice koje naini ovu povredu najee je zahvaeno paninim strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, esto je i dalje nastavlja nanosei eni jo vee povrede. Simptomi perforacije materice. ena oseti jak bol, kao da je ubodena noem, zbog cepanja peritoneuma esto dolazi i do oka (bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls postaje filiforman. Ako se nainjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu ozlede ostalih organa trbune duplje, to je takode praeno bolovima. Iskrvarenje - simptomi intabdominalne hemoragije - zavisno od mesta i prostranstva povreda. Naroito su opasne bone povrede istminog dela materice, moe lako doi do oteenja grana materinih arterija. Pri tome krvarenje jo moe biti spolja kroz vaginu, u parametrija izmeu listova iroke materine veze i retroperitonealno.

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, bre ili sporije, sa znacima sekundarne anemije ili izraenim simptomima hemoraginog oka. Infekcija kasnije ako ene preivi

Postupak i terapija. Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom nainjenom izvan bolnice ili sa komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbunih organa moraju se blagovremeno hirurki zbrinuti. Ako se ipak, perforacija materice naini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat malog prenika (materina sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogunost povrede nekog od veih krvnih sudova, onda se ne mora uriti sa odlukom za operaciju, ako se i im se jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutranje krvarenje ili na pojavu eventualne infekcije. U sluaju odluke da se bolesnica ne operie, ako se radi o pobaaju, matericu treba

1
www.belimantil.info

2 isprazniti, a bolesnicu posle toga staviti u krevet da mirno lei na leima. Pri tome, kesu sa ledom na donji dio trbuha. Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati antibiotike i uterotonike. U poetku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita, vrednosti hemoglobina i hematokrita. Ako je sve normalno, ona moe ustati ve treeg dana po nainjenoj perforaciji, a bolnicu naputa posle 8 do 10 dana. Ukoliko doe do laparolomije, treba revidirati susedne trbune organe, a eventualne povrede na njima hirurki zbrinuti. Ukoliko je to mogue, kod mladih ena i kod nerotkinja treba nastojati da se sauva materica.

Fistule organa male karlice

Trajne neprirodne komunikacije izmeu pojedinih upljih organa male karlice ili izmeu organa male karlice i spoljne sredine. Najee su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu izmeu upljina pojedinih organa. Veziko vaginalna fistula - teki i produeni poroaji - kada se izmeu glavice ploda i kotanog prstena male karlice due vreme interponira zid mokrane beike. Zbog pritiska i ishemije ukleten deo zida beike, odnosno beino vaginalna pregrada pretrpi nekrozu i na taj nain nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obino ne stvara odmah, ve nekoliko dana posle nainjene povrede, kada nastupi izumiranje ishemijom pogoenog dela organa. Uretero-vaginalna fistula - rjee, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada izmeu uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se oteti zid beike, uretera i vagine ili se, pak, ako ne postoji direktno oteenje zida, oteti cirkulacija krvi, to dovodi do kasnije ishemije odgovarajueg tkiva i nekroze. Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugaijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela. Kod tumorskih procesa

Rektovaginalne fistule - takoe se mogu javiti posle poroaja ili operacija, a isto tako i posle lokalnog zraenja malignih procesa na grliu materice i na vagini. Bolesnice sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadrajem debelog creva,

Sve nabrojane fistule vrlo teko zarauju i potrebno je ponekad izvriti vie operacija dok se Cerviko-vaginalne fistule koje nastaju obino pri spontanom abortusu odmakle trudnoe ili pri poroaju nedovoljno dilatiranog vanjskog ua, te se grli materice preterano rastee i istanjuje. Ono neto kleidinizacija vako neto

Oboljenja spoljnih polnih organa ene

Spoljne polne organe ene ine venerin breuljak, velike i male stidne usne, draica, trem vagine, unasta jama, devinjak, Bartolinijeve lezde i spoljni otvor mokrane cevi. KONA OBOLJENJA POLNIH ORGANA ENE - spoljni polni organi pokriveni su koom. Njihova koa podlona je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koi ostalih

2
www.belimantil.info

3 delova tela. Tako se, na primer, na koi stidnice mogu javiti ekcem, herpes, erizipel i druga dermatoloka oboljenja. PROIRENE VENE U KRVNIM SUDOVIMA VULVE - Tako, na primer, naroito kod vierotki i kod enu koje i inae pate od proirenih vena, mogu se javiti manje ili vie proirene vene i na stidnici, a i u donjem delu vagine. Kod takvih ena venski sudovi se pri stajanju i hodu napune, te vene nabreknu, dok u leeem poloaju splasnjavaju. Uzrok proirenim venama na spoljnim polnim organima treba traili u optoj slabosti vezivnog tkiva i venskog sistema, kao i poveanom pritisku u duplji male karlice zbog postojanja kakvog tumora ili rasta gravidne materice. Ukoliko ene koje pate od proirenih vena ostanu gravidne, ovo stanje se pogorava sa napredovanjem trudnoe, odnosno sa rastom materice. Zbog moguih komplikacija u toku poroaja, a naroito zbog opasnosti od prskanja krvnih sudova i krvarenja, takve trudnice treba poraati u bolnici. EDEM STIDNICE - Edem stidnice predstavlja pojavu nakupljanja tkivne tenosti u tkivu stidnice. Ovo patoloko stanje moe se javiti iz vie razloga. Sem proirenih vena, i povien intrapelvini pritisak moe izazvati pojavu edema na stidnici. No, edem stidnice ee prate lokalna upale ili parazitarna i metastatska zapuenja odvodnih limfnih sudova. Nadalje, edem stidnog predela, ee jednostran, a ponekad i obostran, moe se zapaziti i kod ena sa poremeenom cirkulacijom u limfnim sudovima posle vulvektomije i odstranjenja povrinskih i dubokih preponskih limfnih lezda. U takvim sluajevima edem stidnice obino je praen i otokom donjih udova. Edem se naroito esto zapaa u trudnoi i moe da predstavlja smetnju poroaju. Ponekad edem stidnice poslednjih dana trudnoe i u poetku poroaja moe biti toliko izraen da oteava prelazak ploda preko medice. U takvim sluajevima edem se moe privremeno odstraniti punkcijama i evakuacijom potkone tenosti. Samo izvanredno retko, edem moe biti toliko izraen da je zbog toga bolje da se poroaj obavi carskim rezom nego vaginalnim putem.

Upala stidnice (vulvitis)

Upalnii procesi na stidnici mogu se javiti pod dejstvom razliitih inilaca: termikih, hemijskih, mehanikih i infektivnih. Takva upale mogu da nastanu ve u najranijem detinjstvu.
Kod punijih ena, naroito u toplim letnjim mesecima, usled znojenja i trenja u predelu stidnice i unutranjih strana butina moe doi do intertriginoznog dermatitisa, koji izaziva lokalne smetnje u vidu oseaja svraba i peenja i koji se lako lei. Takoe je bez osobitog znaaja folikulitis, koji se moe javiti na spoljnim stranama velikih stidnih usana i venerinog breuljka, tj. na kosmatim delovima stidnice. Vulvitis se moe javiti i kod dijabetinih bolesnica. Ovaj tip upale obino nije ogranien samo na vulvu, ve istovremeno zahvata i sluznicu vagine. Sam vulvitis kod dijabetiarki odlikuje tamnocrvena boja koe stidnice i jak svrab koji potie ili usled draenja koe mokraom bogatom u eeru, ili zbog istovremenog postojanja gljivine infekcije. U terapiji takvog vulvovaginitisa osnovno je leenje bolesnice od dijabetesa, pa tek onda leenje lokalnih promena na stidnici. Vulvitis se moe javiti i kao posledica trihomonadnog kolpitisa ili kolpitisa izazvanog monilijama. U oba sluaja infekcija vulve nastaje preko obilnog sekreta koji se iz vagine izliva na kou stidnice. Do pojave vulvitisa mogu da dovedu i traumatska, termika i hemijska oteenja koe stidnice, to se vida ponekad pri defloraciji i onaniji, kao i pri vaginalnim ispiranjima toplim i koncentrovanim rastvorima koji oteuju sluznicu vagine i kou stidnice. Pokatkad se promene na vulvi mogu javiti i zbog preosetljivosti na lokalno upotrebljene medikamente ili na rublje, obino sintetsko, koje se danas sve vie koristi.

Pri pojavi vulvitisa, bilo koje etiologije, bolesnica se ali na svrab i oseaj peenja na koi stidnice, oko introitusa vagine. Pri pregledu koa stidnice je jasno crvena, lako nateena, bolna i toplija od okoline U terapiji treba nastojati da se otkriju uzronici i uzroci upale, pa da se na njih efikasno dejstvuje.
Pri postojanju dijabetesa leenjem eerne bolesti, uz odgovarajuu lokalnu terapiju mikostatinom,

3
www.belimantil.info

4
postie se i izleenje upale stidnice. Isto tako, ako je vulvitis posledica kolpitisa, bilo koje etiologije, njegovim izleenjem postie se i izleenje od vulvitisa.

Paralelno sa uzronom terapijom bolesnica treba da odrava linu higijenu i higijenu predela stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom, esto promenom rublja, kao i lokalnom primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. Radi toga treba koristiti vlane obloge sa ajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana. Do pronalaska antibiotika esta pojava je bio gonoroini vulvovaginitis kod devojica. Gonokok se prenosio sa starijih na osetljivu kou stidnice i sluznicu vagine enske dece. U takvim sluajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom, oseajem svraba, peenja i slabih bolova sa obilnom utozelenom sekrecijom. Danas je gonoroini vulvovaginitis kod devojica vrlo retko oboljenje, a terapija antibioticima veoma je efikasna.

Akutno upala Bartolinijevih lezda

(Bartholinitis acuta)
Bartolinijeve lezde su parne lezde smetene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju. Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutranje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje treine. One lue sluz koja odrava vlanim introitus vagine. U sluaju polnog nadraaja, a naroito pred polni odnos, sekrecija ovih lezda se poveava.

Infekcija Bartolinijevih lezda deava se ushodnim putem. Upala se javlja ee kod mladih,. Infekcija je obino jednostrana, a samo izuzetno moe biti i obostrana. Uzronici infekcije danas su najee e. coli, strepto i stafilokoke, dok je ranije gonokok vrlo esto izazivao ovo upala. Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal, razmnoavaju se u njemu i izazivaju upala lezde. Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri, te se izvodni kanal zatvori, a zagnojen sekret ne moe vie da otie. Izvodni kanal lezde se rastee stagniranim sekretom i uveava. U kanalu lezde i okolnom tkivu dolazi do hiperemije sa eksudacijom, elijskom infiltracijom i otokom. Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ograniavaju na izvodni kanal lezde i njegovu okolinu, a da relativno malo zahvaaju samu lezdu. Velika i mala stidna usna obolele strane pretvaraju se u veoma bolan tumor veliine kokojeg jajeta, svetlocrvene, razapete, tople i fiksirane koe. U poetku povrina upalam zahvaene velike stidne usne je indurirana inflitracijom, i osetljiva. Kasnije dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa, - znak fluktuacije. Uskoro nastaje spontana perforacija sa oticanjem gnoja i panjenjem gnojne upljine.

U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma jake bolove i povienu temperaturu, praenu jezom i groznicom. Bolovi se naroito pojaavaju pri pokretima, te bolesnica izbegava kretanje i teko se kree. U poetnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno leenje, davanjem antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto. Ako se stvori apsces, jednim potezom uzduno, od spreda unazad, treba izvriti inciziju na unutranjoj strani velike stidne usne. Po izvrenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadraja upljinu apscesa treba drenirati i zaviti. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje, ali obino

4
www.belimantil.info

5 ne dolazi do trajnog izleenja, jer U veini sluajeva infekcija prelazi u hroninu. Posle kraeg ili dueg vremena uzrnici ponovo postaju virulentni, pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama, kao i kod akutnog bartolinitisa, zbog ega se mora vriti ponovna incizija. Ovakvi recidivi mogu da se ponavljaju i po nekoliko puta. Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporuuje operativna ekstirpacija obolele Bartolinijeve lezde.

Ciste bartolinijevih lezda

Obino nastaju jednostrano. Radi se o RETENCIONIM CISTAMA nastalim zatvaranjem izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom. Na taj nain stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal lezde, a vrlo malo i lezdanog tkiva. Retenciona cista se manje ili vie uveava i obino ne prelazi veliinu kokojeg jajeta. Ovakve ciste obino se postepeno razvijaju, bez naroitih simptoma, a mogu se javiti i posle akutnog bartolinitisa, kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa. Pri postojanju Bartolinijevih cista ena ne osea nikakve tegobe i obino sama napipa cistinu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama. Pri pregledu tumor do veliine kokojeg jajeta. Koa i potkono su normalnog izgleda i bez upalniih promena, te je tumor ispod njih slobodno pokretan. Terapija je operativna sastoji se u odstranjenju ciste u celini.

iljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata)

To su bradaviasti izrataji koji se javljaju najpre pojedinano oko introitusa vagine, obino prvo u preeni medice, da bi se kasnije proirili na kou veeg dela stidnice, sluznicu vagine i grlia materice. Pojedinani kondilomi su svetlo crvenkaste boje, na peteljci su i zailjeni na vrhu. Kasnije mogu toliko da se namnoe, naroito na koi medice, da ine iroku plou sabijenih i slivenih pojedinanih bradavica. Posledica su virusne infekcije, a javljaju se najee kod ena sa obilnom vaginalnom sekrecijom i kod onih koje ne vode dovoljno rauna o higijeni polnih organa. Mogu da se jave i u trudnoi. U poetku ne daju nikakve simptome, a kasnje ih sama ena oseti pipanjem. Koa zaposednuta iljatim bradavicama i potkono tkivo ispod nje postaju krti, te ukoliko se radi o trudnicama, pri poroaju lako dolazi do rascepa na medici, koji obino ne zarastaju per primam. Zbog toga kondilome treba jo pre poroaja operativno odstranili, U sluaju pojedinanih kondiloma mogu se u terapiji koristiti blaga kaustina sredstva. Zadovoljavajui rezultati postiu se premazivanjem podofilinskom mau, ali je mnogo pouzdanije ako se pojedinani vorii otklone elektrokoagulacijom ili operativno. Pri skidanju iljatih kondiloma treba voditi rauna da neki ne zaostane, jer e u tom sluaju doi do ponovne pojave oboljenja.

5
www.belimantil.info

Prostrane plae iljatih kondiloma treba obavezno operativno odstraniti, sekui makazama njihove peteljke, a zatim otrom kiretom skinuti ostatak peteljki sa povrine sluznice i koe. Krvarenje pri tome je minimalno i ne predstavlja nikakvu prepreku za intervenciju. Kou po intervenciji na mestu odstranjenih kondiloma treba posuti sulfonamidskim ili penicilinskim prahom ili na nju staviti gazu natopljenu rastvorom nekog antibiotika. OSTALA OBOLJENJA STIDNICE Na sudnici se mogu pojaviti izvcsna ulcerozna oboljenja. Prost ulkus stidnice ili ulkus vulve akutum (Lipschutz) bez veeg je dijagnostikog i terapijskog znaaja. Trea venerina bolest - meki ankr ili (ulcus mole) prenosi se polnim odnosom, a izaziva je Dikrejev bacil. Nekoliko dana po odnosu, na bilo kom delu stidnice, javlja se poetna lezija u vidu papule ili pustule, iji centar nekrotie, te nastaje ulkus izreckanih, strmih i podrivanih ivica sa zagnojenim dnom. Zbog tenje ka autoinokulaciji moe se stvoriti i vie istovremenih ulceracija kod iste bolesnice. Ako je opte stanje teko, higijenske prilike loe, a ishrana slaba, moe doi do brzog i nekontrolisanog irenja lezije i stvaranja tzv. fagedeninog ulkusa. Inae se ovo danas retko oboljenje lako lei lokalnom upotrebom antiseptika i antibiotika. U ovoj bolesti vrlo retko dolazi do bolnog otoka odgovarajuih limfnih lezda sa tenjom ka supuraciji. I primarna luetika lezija javlja se na vulvi u vidu ulkusa. Ona se kod ena otkriva znatno rede nego kod mukaraca, jer se kod ena bolest lake previdi u ovom stadijumu. Primarna lezija se ee zapaa na sudnici nego na vagini. Lezija se javlja na oko 20 dana po infekciji. Bolest poinje malom bubuljicom koja uskoro ulcerie, te nastaje ulceracija neto iznad povrine koe, crvenkaste ili crvenomrke boje, bezbolna, indurisana, vrstih zidova. Blia i dalja okolina ulkusa je manje ili vie edematozna i neosetljiva. Infekcija uskoro zahvata regionalne, a zatim i ostale limfne lezde tela, koje postaju uveane, vrste, pojedinano oteene, bezbolne i nemaju tenju ka zagnojavanju. Ukoliko se prvi stadijum bolesti previdi, bolesnica rano oseti opte tegobe koje prate prelaz prvog u drugi stadijum - glavobolju, optu slabost, izraenu anemiju, jak porast temperature itd. U drugom stadijumu bolesti karakteristina je pojava irokih kondiloma - Condilomata lata, koji se lokalizuju na koi stidnice i u okolini mara. Ove promene odgovaraju makulama i papulama koje se istovremeno javljaju na koi drugih delova tela bolesnice. iroki kondilomi su vlane povr ine, bogati spirohetama, uzdignuti iznad ravni ostale koe, okrugli ili ovalni, esto poredani u grupama. U ovom stadijumu bolesti bolesnica je veoma infekciozna, te je opasna po okolinu. Zbog toga je treba izolovati i podvrgnuti intenzivnom leenju.

Vulvovaginitis kod devojica

Vulvovaginitis kod devojica u akutnoj ili hroninoj formi najee je posledica stranog tela koje devojica uvue u vaginu, zatim nedovoljne higijene spoljnih polnih organa ili masturbacije. U ovakvoj situaciji uzronici upale obino su stafilokoke, streptokoke, koli bacili ili enterokoke. Devojica se ali na bol i peenje u predelu stidnice. Zbog svraba koji takode osea, na koi stidnice postoje znaci eanja. Koa je crvena, nateena, osetijiva. Cela vulva je vlana od utozelenog sekreta koji se izliva iz vagine. Njime je nadraena i koa unutranjih strana butine. U cilju racionalnog leenja i odreivanja uzronika potreban je pregled vaginalnog sekreta. Uraditi antibiogram i ordinirati antibiotike.

Oboljenja vagine
Kolpitis
Vagina polno zrele ene je rezistentna prema infekciji jer je zatiena kiselou svog sadraja, otpornim, ploastim vieslojnim epitelom i odsustvom lezda u sluznici, ali kolpitis se javlja gdje se ne obraa higijeni genitalnih organa, ili je sluznica vagine na neki nain oteenja mehanika, toplotna ili hemijska oteenja. Pokatkad pri optem slabljenju otpornosti i inae u vagini stalno prisutne bakterije mogu postati patogene i izazvati kolpitis.
Kao to smo ve pomenuli, sluznica vagine pokrivena je vieslojnim elijnim epitelom trpi cikline promene pod uticajem ovarijalnih hormona. Pod dejstvom estrogena sazrevaju povrinski slojevi sluznice vagine i postaju bogati glikogenom.

6
www.belimantil.info

7
U lutealnoj fazi, pod dejstvom progesterona, dolazi do deskvamacije povrinskih elija epitela i do citolize deskvamisanih elija. Pri tome se iz elija oslobaa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlae na eer, a zatim pretvara u mlenu kiselinu. Zbog toga se reakcija vagine u fiziolokim uslovima stalno odrava na pH 4,5-5. Kiselost vagine spreava rast patogenih mikroorganizama, pa time otklanja i mogunost infekcije.

FAKTORI KOJI FAVORIZUJU NASTANAK KOLPITISA Neutralizacija kiselosti vagine - menstruacija (menstrualna krv je alkalina) - obilnom sekrecijom iz cerviksa (takoe alkalian) - upalni procesi endometrijuma, pri emu se iz materine duplje u vaginu cedi alkalni sadraj. - cirkulatorni poremeaji u vidu kongestije i staze koji se zapaaju kod asteninih ptotinih osoba. Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojaane transudacije koja neutralie vaginalni sadraj Smanjena proizvodnja kiseline poremeaj funkcije jajnika - zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen sadraj glikogena u elijama vagine, te se mlena kiselina ne stvara u dovoljnoj meri. Ovo objanjava i veu uestalost senilnih kolpitisa oteenja sluznice vagine - prstenovi (pesari), ortopedski ili kontraceptivni, kao i - intravaginalni uloci koje neke ene koriste pri menstruaciji. - Povreda stranim tijelom unesenim u vaginu djeca i luaci - Masturbacija pogrenom vaginalnom upotrebom medikamenata jake koncentracije. pranje pregrejanom obinom vodom, pretjerana upotreba antibiotika vaginalna monilijaza posebno ako ima i dijabetes

Najei uzronici upale vagine su trihomonas vaginalis, strepto- i stafilokokus, e. coli, monilija albikans, a kod devojica, rede i kod starijih, uzronik moe biti i gonokok (sluznica odrasle vagine jako je otporna na njega). U klinikoj slici kolpitisa dominiraju crvenilo, otok i bol, bjeliastokremast sekret koji otie iz vagine i iritira okolinu, dovodi do svraba. Bol je kod vaginitisa, ako postoji, neodreen i slabo izraen, jer je vagina slabije oivana.
Sem difuznog oblika vaginitisa, esto se moe zapaziti i zrnasto promenjena sluznica vagine, gde se na malo promenjenoj ili hipereminoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignua veliine iodine glave. Tu se, u stvari, radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdiu iznad nivoa vagine. Papile su jasno hiperemine, emu doprinosi i znatan gubitak povrinskog epitela. Ova vrsta kolpitisa zapaa se esto kod trudnica i karakterie je obilan serozni eksudat i hronian tok.,

U akutnom stadijumu - kolpitis je praen oseajem svraba i peenja u vagini, crvenilom i otokom njene sluznice i manje ili vie obilnom sekrecijom. est je simptom i bol pri polnom odnosu. pH je jo uvijek u kiseloj Kasnije, u hroninom stadijumu, otok sluznice se smanjuje, crvenilo se smiruje, oseaj bola, svraba i peenja, poputa, sekrecija je oskudnija. Ph je preteno alkalan. PREGLED VAGINALNOG SEKRETA Uzronici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. Sekret se uzima sterilnim komadiem vate na sterilnom tapiu, obino iz zadnjeg svoda vagine. Od dobijenog sekreta moe se nainiti nativan preparat koji se, odmah po uzimanju,

7
www.belimantil.info

8 pregleda pod mikroskopom. Na takvom preparatu mogu se otkriti ivahni primerci trihomonas vaginalisa i eventualno spermatozoidi. ee se, meutim, prave i pregledaju obojeni preparati. Od uzetog sekreta na dvema sterilnim ploicama naprave se razmazi koji se fiksiraju i od kojih se jedan boji po Gramu, a drugi po Gimzi. Pregledom dobijenih preparata ustanovljava se stepen istoe vagine i preduzima odgovarajua terapija. Svi nalazi vaginalnih razmaza na osnovu prisutne vaginalne flore prema Jiraeku grupiu se u est stepena istoe.

Stepen Mikroskopski Dederlajnove bacile, sa retkim deskvamisanim I epitelnim elijama pored Dederlajnovih bacila, mogu se nai vrlo retki II Mengeovi tapii, retke epitelijalne deskvamisane elije i po koji polimorfonuklearan leukocit. pored veeg broja deskvamisanih epitelnih elija, nadu III se mnogobrojne strepto i stafilokoke, koli, razliiti vibrioni, leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni leukociti. gnojna infekcija a uzronici su banalni IV gramnegativne intracelularne diplokoke gonokokoe sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita, deskvamisanim epitelnim elijama i meovitom banalnom florom prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Pored njega, V u vaginalnom sekretu nau se kao pratioci i drugi uzronici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih epitelnih elija pored banalnih uzronika infekcije, nadu se gljivice iz VI roda kandida albicans

Sekret Fizioloki tipovi sekreta iz vagine su ovaj I i II

obilan, beliastoute boje

Obilan, utozelene boje izrazito gnojna sekrecija obilan, zelenout, ponekad penuav i zaudara

Sekret je manje obilan

Senilni kolpitis
Javlja se kod starijih ena u menopauzi. Infekcija je olakana slabom otpornou sluznice vagine, koja je atrofina zbog izostanka estrogene stimulacije. Povrinski sloj sluznice ine elije intermedijamog sloja siromane glikogenom. To je razlog to se reakcija vaginalnog sadraja menja, te umesto kisele postaje neutralna ili ak lako bazina,. Zbog toga je vagina lako podlona infekciji. Pri pregledu pomou spekuluma vidi se da je sluznica istanjena, glatkih zidova, krta, sivkastoruiasta i hiperemina, esto sa rasejanim takastim krvnim podlivima. U akutnom stadijumu bolesnica osea svrab i peenje u vagini i bol pri polnim odnosima, ukoliko ih jo odrava. Sekrecija iz vagine je manje ili vie obilna i moe pokazati primese gnoja ili sukrvice. Bolesnica moe spontano da ima minimalna krvarenja, zbog ega se esto sumnja na postojanje maligne lezije na vagini ili na grliu ili telu materice. Ovo utoliko pre, to se u vaginalnom razmazu pri bojenju po metodi Papanikolaua nau samo elije intermedijarnog sloja, sline malignim. Ako kliniki ne postoji sumnja na malignitet, bolesnici treba da se lokalno aplikuju estrogeni nekoliko dana. to e dovesti do potpunog sazrevanja vaginalnog epitela. Posle toga pregled vaginalnog sekreta. po metodi Papanikolaua daje obino negativan rezultat. Ako je i tada

8
www.belimantil.info

9 rezultat pozitivan, treba svakako potraiti, dijagnostikovati i po mogunosti odstraniti eventualno ognjite maligniteta.
Ne treba, meutim, zaboraviti da karcinom materice i senilni kolpitis mogu postojati istovremeno, odnosno da kolpitis vrlo esto prati postojanje naroito karcinoma tela materice i vagine. Zbog toga kod bolesnica sa senilnim kolpitisom i gnojavom sekrecijom iz vagine treba pomiljati i na ove mogunosti i treba ih pregledom iskljuiti ili potvrditi.

Terapija prvo identifikovati uzronike upale pojaane higijenske mjera + se ispira blagim rastvorom mlene ili borne kiseline, kamilice ili hipermangana. Lokalno u vaginu davati antibiotike ili antimikotike itd na koje je uzronik kolpitisa osetljiv. Radi pojaavanja otpornosti sluznice - davati vaginalno estrogene (estradiol ili stilbestrol), i to u obliku tableta ili praha. Za ovakve bolesnice veoma je podesno korienje i vaginalnih globula ili pasti sa estrogenim sadrajem (dijenestrol pasta).

Trihomonadni kolpitis
Parazit koji pripada biarima. Redovan je stanovnik debelog creva, a esto se nae i u vagini. U vagini trihomonas moe da ivi kao parazit bez uzrokovanja patolokih promena i izazivanja bilo kakvih simptoma. Ako trihomonas vaginalis zadobija patogena svojstva i moe da izazove veoma izraen kolpitis sa vrlo neugodnim i upornim simptomima. Prema nekim autorima, trihomonadni kolpitis zastupljen je do 30%, pa i vie, od ukupno otkrivenih vaginitisa. Simptomatologija. Najvaniji simptomi su obilna utozelena sekrecija iz vagine, koja ima neprijatan miris, zatim oseaj svraba i peenja, edem i hiperemija sluznice vagine, esta dispareunija i eventualan sterilitet. Pored lokalizacije na sluznici vagine, trihomonas vaginalis esto prelazi i na cerviks to oteava leenje i omoguava pojavu recidiva jer pri uobiajenom leenju postie samo prividno izleenje gdje se pojedinani primerci trihomonasa zadre u dubokim lezdama endocerviksa ili u kriptama vaginalne sluznice. U prilog, tome ide i to to kolpitis esto prati i infekcija mokrane beike trihomonasom, to ponekad moe da protie bez simptoma. esto se, meutim, u takvim sluajevima javljaju i dizurine smetnje. Trihomonadni kolpitis dijagnostikuje se na osnovu subjektivnih smetnji bolesnice i objektivnog nalaza pri vaginalnom pregledu potvruje mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta, nativni ili obojeni preparat i kultivizacija Potrebno je uraditi i pregled i kulturu i cerviksa i urinokulturu kao i pregled mara da bi se omoguilo uspjeno izljeenje bez recidiiva. Takoer treba obratiti panju na seksualnog partnera.

TERAPIJA. odstranjenju i unitenju uzronika infekcije, 9

www.belimantil.info

10

obnavljanju normalne vaginalne flore i normalne kiselosti vagine i u regeneraciji vaginalnog epitela.
Ispiranje pomou dezinficijensa ili kiselih rastvora - mehanikim putem, pod mlazom tenosti, takoe odstranjuju uzronici infekcije i istovremeno hemijskim dejstvom rastvora velikim delom unitavaju. Stavljanjem odreenih medikamenata u vaginu dalje se antiseptino deluje na uzronike upale, a estrogenima, koje ti preparati sadre, povoljno se utie na regeneraciju oteenog epitela sluznice vagine. Od srestava koja djeluju trihocidno najpoznatiji flagil ("Specia"), koristi za vaginalno, ali i per os. Kod nas Galenika poslednjih godina proizvodi preparat orvagil, koji je slinog sastava i sa istovetnim dejstvom kao i flagil. Prema tome, oba ova preparata upotrebljavaju se na isti nain. Postoje, dakle, tablete orvagila za oralnu i za vaginalnu upotrebu.

Bolesnica se lei 10 dana vaginalnim ispiranjem nekim dezinficientnim ili kiselim rastvorom. Posle svakog ispiranja duboko u vaginu stavlja se po 1 vaginaleta orvagila. Istovremeno, svih 10 dana ena oralnim putem uzima ujutru i uvee po 1 tabletu orvagila za oralnu upotrebu. Vano je da se zajedno sa enom lei i njen partner koji, treba da uzima dva puta dnevno po 1 tabletu orvagila. Za vreme leenja treba prekinuti sa polnim odnosima. U sluaju recidiva leenje orvagilom moe se ponoviti tek posle jednomesene pauze i uz kontrolu broja leukocita. U najnovije vreme terapija pacijenata sa trihomonadnom infekcijom iz osnova se izmenila, te su navedeni preparati i leenje njima naputeni. Naime, danas se trihomonadna infekcija na bilo kom organu moe otkloniti samo jednokratnom upotrebom izvesnih preparata, ak i bez vaginalnog ispiranja u sluaju trihomonadnog kolpiiisa. Takav preparat FASIGIN koji oba partnera, i mu i ena, posle obilnog obroka treba da uzmu peroralno u vidu 4 tablete u ukupnoj dozi od 1000 mg. Ovom terapijom postie se izleenje u visokom procentu, ali se reinfekcija ne moe izbei, ako se za nju ponovo stvore uslovi.

TERAPIJA DRUGIH OBLIKA KOLPITISA Kod estog stepena istoe, odnosno u terapiji od kolpitisa izazvanog monilijom albilcans, posle vaginalnog ispiranja vri se premazivanje, tj. farbanje vagine i okoline njenog introitusa 2%-nim rastvorom genciane violet ili tinkturom joda. Kod upornih sluajeva ovih kolpitisa preporuuje se peroralna i lokalna upotreba nistatina ili drugih preparata sa slinim mikostatinim dejstvom. Posle vaginalnog ispiranja tableta nistatina se stavlja jednom dnevno duboko u vaginu, a bolesnica i njen partner u isto vreme oralno uzimaju dva puta dnevno po jednu tabletu mikostatina. Poslednjih godina otkriveni su i novi preparati sa mikostatinim delovanjem, koji se uspeno koriste u suzbijanju monilijaznog kolpitisa. Danas se leenje uspeno sprovodi jednokratnom vaginalnom upotrebom tablete Canestena od 500 ml, uz istovremeno leenje seksualnog partnera oralnim mikostaticima, kako ne bi po izleenju dolo do reinfekcije. Terapija kolpitisa izazvanog banalnim uzronicima infekcije sprovodi se jo uvek vaginalnim ispiranjem i lokalnom primenom medikamenata na koje su izazivai infekcije osetljivi. U tu svrhu najvie se koriste sulfonamidi (Marbadal) ili, ree, antibiotici (Chloramphenicol). Terapija se sprovodi vaginalnim ispiranjem uz lokalnu aplikaciju medikamenata na koji su uzronici osjetljivi u trajanju od 15 dana. esto je potrebno kod upornih sluajeva jedno za drugim kombinovati dva ili ak i tri preparata.

10
www.belimantil.info

11
Antibiotike u leenju kolpitisa u principu treba izbegavati, jer su druga sredstva i jeftinija i efikasnija. Pored toga, antibiotici daju sporedne, esto vrlo neugodne efekte. Obino pri leenju kolpitisa antibioticima dolazi do poremeaja u ravnotei vaginalne flore, do stvaranja vakuuma u njoj i do naseljavanja vagine sojevima otpornijim na antibiotike. Zbog toga se esto posle upotrebe antibiotika u leenju trihomonadnog kolpitisa javlja monilijaza vagine, koju je ponekad takoe vrlo teko eliminisati. Ovakva pojava monilijaze posle leenja kolpitisa antibioticima predstavlja sporedan (outside) efekat. Pored lokalnog leenja kolpitisa, kod ena sa poremeenom funkcijom ovarijuma vrlo je vano za njegovo trajno izleenje poboljati rad jajnika i uskladiti hormonsku korelaciju endokrinih lezda. Isto tako, kod ena sa nekim oboljenjem koje favoriziije odravanje kolpitisa, uz kolpitis treba leiti i to oboljenje (dijabetes, na primer).

Oboljenja materice i adneksa

Ektropion grlia
Grli materice je po svom poloaju i grai izloeniji infekciji vie od drugih unutranjih polnih organa ene. On pri tome slui kao izvesna barijera, a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta.

Vaginalni deo grlia obloen je ploasto-slojevitim epitelom koji ne oroava. Unutranja povrina grlia koja uokviruje cervikalni kanal obloena je jednoslojnim cilindrinim epitelom sa endocervikalnim lezdama. Smena cilindrinog sa ploastoslojevitim epitelom vri se u nivou vanjskog ua materice. Prema najnovijim shvatanjima, mesto smene epitela nije stalno, ve se tokom ivota u izvesnoj meri pomera. U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog ua u generativnoj periodi cilindrini u potiskuje ploasti epitel, te dolazi do njegovog izlaska i irenja izvan cervikalnog kanala, odnosno do stvaranja neznatnog fiziolokog ektropiona, da bi se u starosti cilindrini epitel vratio u cervikalni kanal, a ploasti epitel ponovo pokrio spoljnu povrinu grlia, sve do spoljnog ua materice, a ponekad se ak malo i uvue u izlazni deo cervikalnog kanala. Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fizioloka pojava u doba pune polne zrelosti ene, iako iza svakog ektropiona moe da se krije poetni karcinom grlia materice, zbog ega lekar u takvim sluajevima uvek mora biti oprezan.
Ukoliko je, pored toga, ono u izvesnoj meri jo i otvoreno, moe se dobiti pogrean utisak postojanja erozije na grliu, dok se, u stvari, samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. zeko dodo iz prie o erozijama grlia.

Cervicitis
Upala grlia je oboljenje koje se ee javlja kod ena koje su raale nego kod nerotkinja. Predisponirajui faktori su poroajne povrede i rascepi na grliu, kao i oteenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najee misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala. Najei uzronici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzronika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim optenjem. Kako je sluzokoa vagine polno zrele ene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usauje oko spoljnog ua uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu lezda cervikalnog kanala, oteuje epitel i dovodi do pojaanog luenja preteno gnojnog utozelenog sekreta. Akutni cervcitis Bez obzira na izazivae infekcije, kod akutnog cervicitisa grli je edematozan, svetlocrvene povrine, sa pojaanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog ua materice. Grli je na

11
www.belimantil.info

12 dodir meki i osetljiv. Bolesnice se ale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje Leenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu. Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida moe se vriti u vidu aerosol, zapraivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajuih antibiotika. Treba naglasiti da cervicitis, naroito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu opasnost za unutranje polne organe ene i organe male karlice na koje se moe preneti infekcija. Hronini cervicitis Kod hroninog cervicitisa edem grlia je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je teniji, ukastobeliast. Bolesnica ne osea bolove. Oko spoljnog ua grlia cesto se zapaa pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hroninog cervicitisa je pojaano belo pranje praeno veom ili manjom koliinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija esto dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate Pri pregledu pomou ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog ua moe da se vidi promena koja se naziva erozija grlia. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), ve su u pitanju metaplazije cilindrinog epitela endocerviksa na spoljnoj povrini grlia. Hronini cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema ve odreenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grlia materice.

Erozije grlia materice

Pod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grlia materice. Takve erozije su veoma retke i obino se u takvim sluajevima radi o nekom specifinom oboljenju. Pseudoerozije koje se takoe esto zovu erozije i o njima se ustvari ovdje pria - su mnogo ee. To su samo crvenkaste povrine oko spoljnog ua materice, a na defekt sluznice, a u stvari su polja metaplazije cilindrinog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti ploasti vaginalni epitel. Zbog toga je bolje, ove promene nazvati eritroplakije. Simptomatologija pseudoerozije grlia materice veoma je oskudna. Palpatorno se pri unutranjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne moe otkriti, jer je njena povrina glatka. Ona se otkriva pregledom pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma. esto se udruuje sa cervicitisom i endocervicitisom, jasno preovladuju simptomi ove upale. Zato pseudoeroziju grlia materice najee prati manje ili vie izraena leukoreja. Ako krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja. Sama po sebi pseudoerozija grlia materice nije opasno oboljenje. Ona se uspeno lei i nema naroitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije moe kriti karcinom grlia materice, Da bi se postavila blagovremena dijagnoza, svaku enu pri ginekolokom pregledu treba najpre pregledati pomou spekuluma, a svaku eritroplakiju na grliu treba shvatiti kao potencijalno malignu. izvriti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i uraditi ilerovu jodnu probu i

12
www.belimantil.info

13 kolposkopiju. Uzeti isjean za histoloki pregled ako se sumnja na malignitet i pored korienja ove gornje tri metode ne iskljui

Leenje. U leenju bolesnica sa pseudoerozijom grlia materice treba voditi rauna o sledeem. TU OBINO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI indentifikovati uzronika, vaginalna ispiranja i medikamenti kao kod kolpitisa TREBA UNITITI CILINDRIAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO, i time omoguiti povratak ploasto-slojevitog epitela na povrinu grlia materice. Tuiranje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana, ukupno est puta. unitava cilindrian epitel Albotil - vrlo dobri rezultati u leenju pseudoerozija grlia materice postiu, onse u tenom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grliu materice. Premazivanje albotilom ponavlja se vie puta, sa pauzama od 4-5 dana. Elektrokoagulacija ili krioterapija - ako prethodne ne polue rezultate Konizacija - operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindrinim epitelom oko spoljnog ua materice. Operativno leenje naroito se preporuuje kada pored pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grlia. Smaknuta sluznica ima oblik konusa, te se ova intervencija naziva konizacija. Nabotove ciste ili jajaca - Po odstranjenju cilindrinog epitela i zaposedanju povrine erozije ploasto-slojevitim epitelom, u toku terapije ili prilikom spontanog izleenja, ispod ploastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke lezde cilindrinog epitela koje na taj nain ostaju bez svojih izvodnih kanala. One i dalje lue sekret koji se zadrava u njima i rastee im zidove, te se u sluznici vide okrugle, vrste tvorevine, obino veliine zrna graka, ukaste boje, napunjene gustim sluzavim sekretom. Tako one nastaju retencijom sekreta. One se takode mogu nai i kod bolesnica sa neleenim dugotrajnim hroninim cervicitisom. Treba ih prosei i na taj nain isprazniti ili, jo bolje, odstraniti, jer se smatra da je njihov ploasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji. Erosio vera prava erozija - ako se dokae da na grliu materice zaista pravi defekt sluznice, treba ga leiti odravanjem adekvatne line higijene ene i vaginalnim ispiranjem blagim rastvorom antiseptikih sredstava. Na taj nain pomae se brza epitelizacija ogoljene povrine.

Cervikalni polip
To je jeziasta, malena, trona tvorevina veliine zrna penice do veliine pasulja, koja se nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog ua ili viri u vaginu. U stvari, tu se radi o hiperplaziji sluznice endocerviksa, bogate sitnim krvnim sudovima. Sem povremenih kontaktnih krvarenja, koja nastaju zbog tronosti povrine polipa, cervikalni polip gotovo redovno dovodi do pojaanja sekrecije iz cervikalnog kanala. Sekret je sluzav, viskozan, retko sukrviav. Veoma vano, u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grlia materice, zbog ega svaki cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti, obavezno operativno odstraniti i poslati na histoloki pregled. Cervikalni polip odstranjuje se najee makazama ili korncangama pri emu se presee ili prekine peteljka na kojoj visi.

13
www.belimantil.info

14

Endometritis
Upala sluznice materice U akutnoj fazi, pogoen samo povrni funkcionalni sloj endometrijuma. U subakutnoj i hroninoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahvaen i bazalni sloj endometrijuma, postojea upala sluznice materice obino je praeno upalnim promenama i na miometrijumu, pa ak i perimetrijumu, te je, dakle, endometritis esto udruen sa miometritisom i perimetritisom. Inae, endometritis nije retko oboljenje. Naroito se esto sree u puerperijumu, poslje pobaaja, poslje drugih intrauterinih intervencija, posle menstruacije ako se za vreme nje ne sprovode higijenske mere, i kao posljedica endocervicitisa. Ili kao postojanja inficiranih intrauterinih tumora. Uzronici banalnog endometritisa su najee gonokoke, strepto- i stafilokoke, e. coli. Speicifini tuberkulozni endometritis izaziva myc. tuberculosis. Gonokokni endometritis - prenosi se polnim odnosom i najpre usauje u endometrijum grlia materice, pa odatle prodire u sluznicu tela materice, izazivajui gonoroini endometritis. Kako se povrni sloj sluznice materice, deskvamie pri svakoj menstruaciji, gonoroina infekcija se ne zadrava dugo na endometrijumu, ve ili prodire navie i prelazi na sluznicu jajovoda ili vremenom dolazi do samoizleenja. Endometritis izazvan drugim uzronicima Patogene klice se nakon unoenja kriminalni abortus, intrauterina intervencija itd. najpre nastanjuju na mestima oteenja sluznice materice ili, ako je re o puerperalnom endometritisu, na mestu usaivanja posteljice. Odatle se ire na celu sluznicu i na sam zid materice. Sluznica materice postaje edematozna, rastresita i hiperemina. Iz upljine uterusa kroz cervikalni kanal istie sluzavo-gnojav, katkad i sukrviast sekret. Jae izraena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija ak i difuznih ulceracija, tako da cela unutranja povrina materice moe da predstavlja zagnojenu ranu. Enometritis se rijetko javlja izolovan, esto dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimie degeneracije pojedinanih miinih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u miometrijumu, te on postaje funkcionalno manje vredan. Osim toga moe nastati i zahvatanja tuba i salpingitisa
AKUTNI ENDOMETRITIS

najvaniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle pobaaja ili poroaja i koje ne prestaje vie dana po obavljenoj intervenciji. Osim toga, kod subakutnih i hroninih oblika endometritisa postoje i produena, katkad obilna menstrualna krvarenja, kao i krvarenja izmeu menstruacija.

Dijagnoza Anamneza - bolesnica nedavno imala pobaaj, teak ili instrumentalno dovren poroaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju. - posle toga su se javila produena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna pojaana menstrualna krvarenja. Objektivni pregled - palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakteristian. - materica je najee lako poveana i neto meka i osetljiva.

14
www.belimantil.info

15 - opte stanje ukoliko je proces ogranien samo na matericu, obino nije ili je vrlo malo poremeeno. Temperatura je retko i neznatno poviena, Histoloki pregled - simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristini te je esto neophodan histoloki pregled HRONINI ENDOMETRITIS Ukoliko se leenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne doe do spontanog izleenja, infekcija se moe stiati i prei u hroninu. Tada je materica u izvesnoj meri stalno poveana, njena je sluznica atrofina ili hipertrofina i infiltrirana preteno limfocitarnom i plazmaelijskom infiltracijom. od simptoma su najvaniji: menstrualni poremeaji, koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje, menoragije, pa sve do potpuno neurednih krvarenja karakteristinih za hemoraginu metropatiju LEENJE Kod endometritisa u akutnoj fazi enu treba staviti u postelju, sa kesom leda ili hladnim oblogama u predelu donjeg dela trbuha. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi bre i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene. Kod upornih sluajeva moe se eksplorativna kiretaa koja ujedno ima i terapijski znaaj. Kiretaom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histoloki pregled. Posle kiretae, radi predohrane egzcerbacije i daljeg irenja procesa, bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene. Gonoroini endometritis lei se iskljuivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima.

Zapaljenje adneksa
(salpyngo-oophoritis, adxexitis) Zbog toga to se nalaze jedan uz drugog i to se slino ponaaju, pri djelovanju noksi na njih. Upala obino istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko moe dijagnostikovati izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu) Adneksitis je najee izazvan uzronicima banalne infekcije, a ponekad i specifinim izazivaima bolesti, u prvom redu gonokokom i TBC. Adneksitis - banalne etiologije najee se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih prekida trudnoe, posle instrumentalnih intervencija (biopsija, kiretaa, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.), zatim posle instrumentalnih poroaja, pri akuerskim operacijama, posle menstruacije i nazeba. Upalni proces obino najpre zahvati jajovode. Uzronici dospevaju do njih na dva naina: KANALIKULAMO IRENJE - preko sluznice endocerviksa i endometrijuma, dou do sluznice jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj nain infekcije vida se, po pravilu, kod gonoreje, a mogu i kod uzronika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis.
U takvim sluajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz ue jajovoda na endosalpinks, izazivajui na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski odmah i energino ne intervenie ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa, dolazi do daljeg oteenja sluznice i do prodiranja infekta u miine slojeve jajovoda. Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elastinosti i kontraktilnosti. Oteena sluznica tuba deskvamie se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i sraenja zida jajovoda, odnosno zaepljenje njegovog lumena. Na taj nain normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri

15
www.belimantil.info

16
oteena i esto nepovratno poremeena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omota tuba, te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis. Uzronici upale na seroznom omotau jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni kraj jajovoda. Proces se sa spoljne povrine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim eksudatom, koji se ubrzo organizuje obino u tanke srasline koje omotavaju jajnike. Na taj nain razvija se periooforitis. Ovaj proces moe da provocira mikrocistinu degeneraciju jajnika, koju karakterie pojava mnogobrojnih cista veliine zrna prosa do veliine graka, razbacanih po povrini jajnika. Ove malene ciste, u stvari, predstavljaju perzistirajue Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju.

LIMFNI PUT -Upala adneksa moe se razvijati i limfnim putem. U tom sluaju infekcija obino poinje na oteenom endocerviksu, ije lezde slue kao ulaz, pa se limfnim putem, preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav nain irenja obino se vida kad je infekcija izazvana gnojnim uzronicima strepto- i stafilokokama, e. colli i enterokokama.
Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovodei do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo prenosi unutra na miini sloj tuba i njihovu sluznicu. Pri tome se u zidu jajovoda deavaju sline promene, kao i pri kanalikulamom irenju infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda. Za razliku od gonoroinog salpingitisa, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledinom neplodnou, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, naroito na poetku, zadravaju na seroznom i miinom sloju, ne oteujui dugo endosalpinks.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno lei i ako dugo traje i dolazi zapuenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio, odnosno hidro- ili saktosalpinksa. Osim toga, upala seroznog omotaa jajovoda moe biti razlog njihovog sraenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice.

DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica takorei odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obino obostran. Zbog njih bolesnica teko hoda i presamiena je, gubi apetit i loe se osea. Temperatura je poviena i moe biti praena povremenom jezom i drhtavicom. Istovremeno je sedimentacija eritrocita ubrzana, i javlja se leukocitoza. DIJAGNOZA Iz anamneze - kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobaaj, da se porodila ili je, pak, bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama, ponekad se radi o menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije. Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na - jaku osetljivost donjih delova trbunog zida obostrano, odmah iznad simfize. - svodovi vagine su takoe vrlo osetljivi, tako da se predeo adneksa jedva moe ispalpirati. - Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita povien. TERAPIJA - najvanije je da bolesnica lei. - kesu sa ledom na donji deo trbuha i - davati antibiotike irokog spektra poeljno je uraditi antibiogram - kortikosteroidi - da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima. Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizleenom sve dok i laboratorijski nalazi ne dou na normalu. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje.

16
www.belimantil.info

17
U akutnoj fazi bolesti moe se sprovoditi samo konzervativno leenje. Kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice, jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kiretaa u toj fazi bolesti strogo zabranjena. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadovee difuzni peritonius, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.

Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno leenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izleenja. Ognjite infekcije nije potpuno uniteno, ve se samo stialo. Ovakvo latentno ognjite perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira. HRONINI ADNEKSITIS Nepravilno ili nedovoljno leen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije prvenstveno na trbunu maramicu, obavezno prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hroninu fazu. I hronini, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek je obostran, mada promene na dvama adneksima ne moraju biti identine. Privremeno smireno ognjite na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici, kada se za to stvore uslovi (nazebi, nepovoljne ivotne prilike, slabljenje otporne snage organizma, i ponovljene intrauterine intervencije), komplikuje se egzacerbacijom procesa. Ovo se obino deava nekoliko dana posle neke od menstruacija. Egzacerbacija hroninih adneksitisa praena je obino istim simptomima, kao i akutno upala. Meutim, u hroninoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica osea stalne ili povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Bolesnica moe da ima povremene ili stalne lako poviene temperature, lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza. Pri ginekolokom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju, obino pokretno ili ograniene pokretljivosti. Retko, oboleli adneksi mogu biti potpuno fiksirani za zid male karlice. Mogu da se stvore obino fiksirani upalni adneksni tumori - to su promenjeni, infiltrisani, zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema uu u matericu i na distalnom kraju zaputeni i ispunjeni tenim sadrajem. U akutnom stadijumu teni sadraj u poetku je serozan i lako zamuen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se moe izolovati uzronik. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadraj se bistri, te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadrajem, onda se govori o hematosalpinksu. Hematosalpinks je est kod vanmaterine trudnoe, endometrioze jajovoda i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama.
Gnojni proces ne mora da se ogranii samo na jajovod. On se moe javiti i na jajniku, pri emu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem. Ovakvo patoloko stanje prilino je retko, vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a naziva se pioovarijum ako se se zagnojene upljine oba organa meusobno spoje, onda nastaje tuboovarijalni apsces.

Dijagnoza hroninog adneksitisa anamneza - bolesnica ve ranije bolovala od upale adneksa, - da je imala namerne ili spontane prekide trudnoe ili teke, instrumentalno dovrene poroaje. - ali na povremene, neodreene, ne suvie jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog optenja, a pokatkad i na neplodnost. Diferencijalno-dijagnostiki, u obzir dolazi hronini parametritis, tegobe izazvane proirenim karlinim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne, poraovarijalne i tubarne neoplazme.

17
www.belimantil.info

18

TERAPIJA KRONINIH ADNEKSITISA dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije - suzbija se i odstranjuje latentno inflamatorno ognjite i, ukoliko je mogue, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je u toj fazi bolesti vano davati antibiotike i eventualno suifamide. Poto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od poetka primenjuje kod hroninih sluajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni. Terapija hronine faze kad su simptomi smireni - odstranjuju posledice ranijih upalnih procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima pojaati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do pojaane lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i zadebljanja zidova. U tom cilju moe se koristiti opta nadraajna terapija, vakcinoterapija, banje i kupanja, razliiti oblici zraenja itd. - Od nadraajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija), preparati mleka i sumpora (Lacsufol, 2 puta nedeljno po jedna injekcija), organski nadraajni preparati (omnadin, mlene injekcije), autohemoterapija itd. - Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija. - U teenju hroninih adneksitisa preporuuju se i vaginalna ispiranja velikom koliinom vrue prokuvane vode. Obino se za jedno takozvano oroavanje" upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se ena ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. Ovakva ispiranja, odnosno oroavanja, organizuju se po banjama. Kupanje u toploj vodi, u kadi, u pomenutim banjama ili ak i kod kue, uz dodavanje izvesne koliine morske soli, takoe je od koristi. Pomae i sunanje i kupanje u ljekovitom blatu. Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije. Lijeenje u bolnikim ustanovama Tumorozni adneksni procesi lee se u bolnikim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadraja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika. Bolesnice sa hroninim tumoroznim procesima na adneksama, naroito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju este egzacerbacije, upuuju se na operativno leenje, pri emu se, zavisno od sluaja, odstranjuju delimino ili potpuno oboleli organi.

Parametritis
Parametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi izmeu grlia materice i kotanog prstena male karlice.
Ono se prostire bono, du miia karliriog dna, do zidu karlice, ispod trbune maramice a iznad svodova vagine. Parametrijum se su prednje strane granii sa paravezikalnim, sa zadnje pararektalnnim tkivom, sa donje parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbunog zida. Vezivno tkivo parametrijuma okruuje krvne sudove ove oblasti, uestvuje u gradnji njihovog omotaa, prati tok uretera navie do perirenalnog predela, sa ijim je vezivnim tkivom takode spojeno. U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omoguava veliku pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se viestruko poveava i rastee u trudnoi, kada se zajedno sa rastom materice odie i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvlaenjem parametrijuma omoguen je razvoj vanmaterine trudnoe u listovima irokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice, kod niske rupture materice u taj prostor.

18
www.belimantil.info

19

Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje. Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzronici parametritisa najee su strepio- i stafilokoke, e. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. Rei je bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza. Uzronici mogu prodreti u parametrijum sa grlia materice, ushodno, limfnim putem, zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjita u organizmu ili per continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice. Uzrok kriminalni pobaaj, instrumentalni poroaj, spontani pobaaj, intrauterine intervencije - uzimanje iseka sa grlia materice, arteficijelno prekidanje trudnoe ak i u bolnikim uslovima, eksplorativnu kiretau, insuflaciju jajovoda, historerosalpingografiju, operativne poduhvate na grliu, ulaganje radijumske sonde. Itd. Sva ona sranja kod kolpitisa endometritisa itd. Rei (ali vaan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa moe da bude i perforacija materice.
Ulazno mesto infekcije najee je povreda ili ve postojea infekcija sluznice egzo- ili, jo pre, endocerviksa. Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grlia materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. Infekcija se moe ograniiti samo na parametrijum, ali esto prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa. U teim sluajevima akutnog parametritisa moe doi i do pojave difuznog peritonitisa. Prodiranjem virulentnih uzronika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala. Krvni sudovi su proireni, prepunjeni krvlju, to je praeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim elijnom ekstravazacijom. Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti, kao i plazma elija. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima, infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro ovrsne i postepeno se sve vie iri.

Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliu materice razlikuje se - zadnji, - boni i - prednji parametritis. BONI PARAMETRITIS - Proces najee poinje jednostrano i bono, jer su i povrede grlia najee sa jedne ili druge strane. U tom sluaju virulentni izazivai dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od irokih veza, pa se proces iri upolje, izmeu peritonealnih listova, prema bonom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovarajue strane uterusa pri pregledu se nailazi na vrst, vrlo osetljiv i prilino veliki infiltrat, koji se sa grlia materice lepezasto iri prema karlinoj kosti. Ako se irenje zapaljenjskog procesa nastavi, infiltrat prelazi upolje, prodirui do ilijane jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta. ZADNJI PARAMETRITIS - Ako infekcija poinje ili se iri iza grlia materice, onda se radi o zadnjem parametritisu. Upalni infiltrat prelazi du sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bono vrsto obuhvata rektum suavajui mu lumen, to moe da dovede do tekoa u defekaciji, a izuzetno moe dovestiak i do znakova akutnog ilcusa. Klinastim irenjem nanie infiltrat sve vie razdvaja rektum od materice, koju potiskuje unapred i navie, a nadole izravnjava ili ak ispupava zadnji svod vagine. irenjem du uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat moe dospeti ak do slabina. PREDNJI PARAMETRITIS - Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grlia materice, a iza i iznad mokrane beike, nastaje prednji parametris. Ovde infiltrat esto prelazi na paravezikalno tkivo, to dovodi do poremeaja u mokrenju. Daljim irenjem upalniog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora, dovodei

19
www.belimantil.info

20 do flegmone, a irenjem du obliterisanih hipogastrihih sudova i urahusa moe dospeti ak do ispod pupka. RAZVOJ BOLESTI Ako virulencija i masovnost uzronika nije naroito izraena, ako je organizam dovoljno otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energina, onda e tok bolesti biti postepen i oboljenje e se ubrzo smiriti. U takvim sluajevima izleenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum) Kod izraenijih upale, virulentnih uzronika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energine ili zakasnele terapije, proces uzima akutniji tok, sa stvaranjem veih eksudata i infiltrata. Obino je i u takvim sluajevima, ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su, pak, mesta kolikvacije ograniena i malena, resorpcija eksudata mogua. Za razliku od prve situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izleenje prati zaostajanje uih ili irih vrstih vezivnotkivnih trakastih oiljaka i manjih ili veih sraslina organa male karlice. Ovde posle akutne faze zaostaju oiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognjitem, to znai da je proces uzeo hronian tok. Pored uobiajenih tegoba koje prate hronoan parametritis, karakteristine su i povremene egzacerbacije koje se najee javljaju posle menstruacije. U jo teim sluajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne dolazi do potpune restitucije, ve se u samom infiliratu javljaju pojedinana ili vie istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmekavanje infiltrata iz poetka malih dimenzija, postepeno se iri i ukoliko je vie takvih mesta, onda se meusobno spajaju, stvarajui definitivnu upljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutranjeg pritiska gnoj tei da izae napolje. - Ovo je posebno esto kod zadnjeg parametritisa kada je najispueniji dio apscesa u zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Vrlo retko moe doi do spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pranjenja u rektum ili u vaginu. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa moe izvriti i kroz grli materice. - Kod kolikvacije bonog parametritisa gnoj se penje izmeu parijetalnog peritoneuma i trbune muskulature, du ilijanih jama i uz samu Pupartovu vezu, pokuavajui da kroz trbuni zid izae u spoljnu sredinu. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje pomae presecanjem koe i potkonog tkiva u predelu kolikvacije apscesa, najee u zahvaenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem. - Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se iri navie izmeu peritoneuma i prednjeg trbunog zida, prelazei na Recijusov prostor. U sluaju kolikvacije veoma, retko je spontano otvaranje apscesa u mokranu beiku. Izuzetno retko parametrini apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbunu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA. Bolest se obino javlja nekoliko dana posle kriminalnog pobaaja, poroaja ili intrauterinih manipulacija. Poinje povienom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom, gubitak apetita, tegobe pri mokrenju, oteana i bolna defekacija. Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice, javlja se i spontan bol sa zategnutim i osetljivim trbunim zidom, u donjim delovima. Hodanje je oteano, bolno i sa naporom. Bolesnica je presamiena i osea stalan pritisak na rektum. Pritisak se naroito pojaava pri pokuaju defekacije, a sam akt defekacije praen je tenezmima. Pri ginekolokom pregledu, U poetku bolesti, nalaz kod parametritisa je mali i nekarakteristian. Obino se nailazi na difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodreene lokalizacije.

20
www.belimantil.info

21 Sa razvojem bolesti, napipava se bolan infiltrat vrste konzistencije i jasno ogranien. Ili ako je rije o kolikvaciji osjeti se flukuacije. Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristina je ukletenost grlia i manje ili vie ograniena ili onemoguena pokretljivost materice.
U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis, apsces Duglasovog prostora, vanmaterinu trudnou i, eventualno, apendicitis.

TERAPIJA Isto kao i u leenju akutnog adneksitisa. - smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike irokog spektra. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike. U sluaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni sadraj povremenim punkcijama ili pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvriti iroku drenau. Ustajanje iz kreveta dozvolie se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz iezavanje ostalih simptoma bolesti, dou na normalne vrednosti. HRONINI PARAMETRITIS Svi su simptomi slabije izraeni - bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju slabiji, infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni oiljnim tkivom, bolesnica ima lako povienu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i neto povienu leukocitozu. Bolovi se pojaavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica esto izbegava polno optenje. Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili vie izraene oiljne promene na parametrijama, smanjena elastinost parametrijalnog tkiva, a time i ograniena pokretljivost materice. Naravno pod nepovoljnim uslovima proces moe egzacerbirati Terapija hroninih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroninih adneksitisa najpre se eli potpuno otklanjanje arine infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Zariste infekcije, ako je to potrebno, unitava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida, pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena. Leenjem se odstranjuju infiltrati, oiljci i srasline izazivanjem poveane i due hiperemije u maloj karlici, to se postie nespecifinom nadraajnom terapijom, kupanjima, oroavanjem, banjskim leenjem i raznim oblicima zraenja.

Perimetritis
Perimetrijum je deo trbune maramice koji obavija samu matericu. Izolovano upala trbune maramice same materice naziva se perimetritis. Perimetritis kao samostalno oboljenje izvanredno je redak, jer je teko da se upalni porces ogranii samo na perimetrijum bez zahvatanja susednih organa. On obino prati endometritis i miometritisa takoe i ostale uplane procese organa male karlice, u prvom redu parametritis. Zbog toga ga je teko izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije.

Pelveoperitonitis
Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbune maramice koji pokrva zid i organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

21
www.belimantil.info

22 Najee nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obino iri ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis. Ranije, dok je gonoreja bila esto oboljenje, najeim uzronikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje. Zbog toga su u naoj sredini izazivai pelveoperitonitisa, pre svega, uzronici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli. Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzronici, na primer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,
Gonoroini pelveoperitonitis - Nakon prodora iz tuba ili otkle oe u peritoneum - Trbuna maramica postaje hiperemina, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkou zbog luenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do meusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbune duplje od organa male karlice. Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u poetku brzo razvija i praen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju. Upala uzima mirniji tok, estim, pored ve formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadraj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi. Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroinog porekla. Uopte, njegov tok, iako burnog poetka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilini problemi - trajna neprolaznost tuba i posledinim sterilitetom, ili sa poveanom mogunou vanmaterinog zaea i adhezijama koje esto prate izraene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost ene. Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, tee je prirode i zbog tenje ka generalizaciji procesa moe biti i po ivot opasan. Uzronici infekcije bivaju uneseni neistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlae u vaginu, grli i matericu u abortivne svrhe ili radi spreavanja zaea. Do infekcije, meutim, moe doi uz strogo potovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najei uzrok je nedozvoljen pobaaj. Spolja unete ili u vagini ili u grliu ve postojee klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i lezde grlia, gde se razmnoavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajui parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbunu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oteen zid uterusa ili prei iz oteenog creva na periioneum male karlice. Do peritonitisa moe doi i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Naroito je est pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo teko dijagnostiki izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, poto oboljenje jednog organa povlai upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode moe dovesti do pelveoperitonitisa. Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbune maramice, sa njenim zamuenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoe. Hiperemiju i zamuenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do irenja infekcije navie. Da bi se spreila pojava difuznog peritonitisa, nuna je energina terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaa gnoja iz trbune duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroninih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograuje se u depove. Na taj nain pri pregledu moe se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistini tumori. Meutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se moe resorbovati sa zaostajanjem manje ili vie prostranih sraslina medu organima male karlice. Kako se apscesi najee stvaraju oko samih jajovoda, to su obino i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokuava da nade put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u beiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjita, koja se vremenom smiruju. Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudnoe ili neku drugu intrauterinu intervenciju, esto radi kompletiranja spontanog pobaaja. Rede, pojavi bolesti prethodi poroaj, i to obino produen i teak, dovren nekom od akuerskih operacija. Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzronicima banalne infekcije, obolela ena ostavlja utisak teke bolesnice. Ona ima povienu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemona je, teko se kree, presamiena je pri hodu. l pri mirovanju osea jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaa creva esto je poremeena, te bolesnica obino pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbunog zida je lako uzdignut, zateenut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne uestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbunog zida uje se timpanian zvuk. Kombinovani ginekoloki pregled teko je izvriti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutranji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni

22
www.belimantil.info

23
izdiferencirati. To je, uostalom, oteano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom sluaju, ginekoloki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretene zahvaenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje navie prema organima trbune duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovarajuom terapijom proces ne zaustavi i ne pokae tenju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Leenja akutnog pelveoperitonitisa ginekolokog porekla spada iskljuivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekolokim ustanovama. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom leanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energinom davanju antibiotika irokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, regulie elektrolitski balans i balans tenosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vriti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogunosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzronika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u sluaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nuno je izvrili laparotomiju sa unoenjem antibiotika i sulfonamida u trbunu duplju i sa drenaom. U teim sluajevima ne treba oklevati sa operativnim leenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izleenja i to obino bez stvaranja adhezija i rezidua koje esto prate konzervativnu terapiju. HRONINI PELVEOPERITONITIS. Ovaj oblik bolesti obino nastaje posle nedovoljno leenog ili nepotpuno izleenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih arita infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjita, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremeaje unutranjih polnih organa koje se najee ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obino neodreenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poremeajem menstrualnih krvarenja. Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamanih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obino viaju kod vanmaterine trudnoe. Uzrok akutnog, a jo ee hroninog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurkih operacija u maloj karlici, a takode i pri postojanju endometrioze. I u jednom i u drugom sluaju re je o zatitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patolokih eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karlinih i unutranjih genitalnih organa i dovode do manje ili vie izraenih tegoba. Bolesnice obino oseaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, pojaavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice esto imaju oseaj pritiska na rektum, sa tekoama pri defekaciji. Nastalim sraslinama moe biti pokrivena kora jajnika, to dovodi do njihove atrofije i poremeaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimine zaepljenosti praene sterilitetom ili nastajanjem vanmaterinog graviditeta. Terapija. - Kod hroninog pelveoperitonitisa leenje moe biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom sluaju nastoji se da se latentna ognjita, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida unite. Posle toga se sprovodi nadraajno leenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postie vakcinoterapijom, zraenjem, banjskim leenjem i tzv. oroavanjem. Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, kolikogod je to mogue. 23
www.belimantil.info

24

Apsces Duglasovog prostora

Sakupljanje gnoja u ogranienu gnojnu kolekciju u Duglasovom prostoru naziva se apsces Duglasovog prostora. On se najee stvara posle pelveoperinitisa, gnojne kolikvacije zapaljenjskog infiltrata zadnjih parametrija tokom parametritisa koji se ne povlai i pored konzervativnog leenja, ve se gnoj kroz peritoneum probija u Duglasov prostor, zatim usled prskanja piosalpinksa ili pioovarijuma i zagnojavanja retrouterine hematokele kod nedijagnostikovne tubarne trudnoe. Apsces Duglasovog prostora u prvoj fazi bolesti, u periodu svog formiranja, praen je visokom temperaturom, jezom i drhtavicom, bolovima u donjem delu trbuha i krstima, opstipacijom, malaksalou i optom slabou. Puls je ubrzan i odgovara povienoj temperaturi. Opte stanje bolesnice je poremeeno. Ve na prvi pogled vidi se da se radi o ozbiljnom oboljenju. Uskoro zatim, po isteku akutne faze bolesti, kada je apsces ve primiren, simptomi bolesti se smiruju. Temperatura je nia, puls se usporava i pribliava normalnim vrednostima, a bolesnica bolje izgleda. Pri pregledu, iza materice u Duglasovom prostoru nailazi se na ogranienu skupinu srednje vrste ili pastozne konzistencije koja na palpaciju moe da, fluktuira. Zadnji svod vagine na dodir je osetljiv i u poetku je izravnat, a kasnije se sve vie sputa i ispupava. Obino se po sredini zadnjeg svoda ima utisak najjae ispoljenc kolikvacije. Grli materice, a i materica u celini, podignuti su navie i potisnuti prema simfizi ogranienom gnojnom skupinom u Duglasovom prostoru. Bolesnica osea pritisak na predeo debelog creva i moe da ima este sluzave tene stolice sa tenezmima. Ukoliko se u ovom stanju ne intervenie, manje kolekcije gnoja mogu se vremenom spontano rcsorbovati, a kod veih se to ne deava, ve nastupa spontano probijanje apscesa. Gnoj se najee probija u rektum, rede u vaginu ili u mokranu beiku. Ali, na to ne treba ekati. im se jave znaci kolikvacije sadraja u Duglasovom prostoru, treba intervenisati. To se moe uriniti punkcijama i odstranjenjem gnojnoj sadraja, uz lokalno davanje rastvora antibiotika ili, pak, kolpotomijom. Materijal dobijen iz Duglasovog prostora treba uputiti na bakterioloki pregled i dalju terapiju sprovoditi onim antibioticima na koje je izolovani uzronik najosetljiviji. Ukoliko se terapija sprovodi punktiranjem, punkcije treba esto ponavljati. Umesto ponovljenih punkcija moe se izvriti kolpotomija, tj. prosecanje zadnjeg svoda vagine i drenaa Duglasovog prostora gumenim drenom. Dren se zadri izvesno vreme i kroz njega se svakodnevno ispira ispranjena upljina apscesa. U diferencijalnoj dijagnostici apscesa Duglasovog prostora treba najpre misliti na retrouterinu hematokelu kod vanmaterihe trudnoe. Visoka temperatura, veoma ubrzana sedimentacija eritrocita i vrlo visoka leukocitoza sa navedenim intrauterinim intervencijama u anamnezi ukazuju na apsces Duglasovog prostora, Punkcija, koja je indikovana kod oba oboljenja, daje definitivnu dijagnozu. Treba voditi rauna da se sa Duglasovim apscesom ne zamene adneksni tumori sputeni u Duglasov prostor. U tom sluaju iroko otvaranje i drenaa takvih tumora je kontraindikativna, jer moe dovesti do stvaranja fistule. Punkcija Duglasovog prostora se vri najee kod vanmaterine trudnoe, apscesa Duglasovog prostora, zagnojenog pelveopenionitisa ili parametritisa. Bolesnica i lekar se pripreme kao i za druge ginekoloke intervencije, uz strogo potovanje principa asepse i antisepse. Na pokretan stoi prekriven sterilnim kompresama, pored sterilnih mpfera, stave se pinceta, prednji i zadnji etorter, zupasta kleta, dugaka igla za punkciju i prazan pric. Ukoliko se predvia i eventualna kolpotomija, stavlja se i instrument u obliku koplja i gumeni dren sa zavretkom u obliku slova T. Ekarterima se raire zidovi vagine, pa se zupastim kletima hvata po sredini zadnja usna grlia materice i lako povlai nagore i unapred. Iglom uvrenom na pricu ulazi se tano po sredini zadnjeg svoda vagine u Duglasov prostor, otprilike na l cm od spoljnog ua grlia, odnosno na samom mestu gde se sluznica vagine odvaja od grlia. Ubod iglom vri se naglo, u jednom potezu. im je vrh igle dospeo u Duglasov prostor, povlai se klip prica unazad i u pricu se stvara negativan pritisak. Istovremeno, povlai se i vrh od igle napolje, sve do mesta dok se ne naie na sadraj. Ukoliko se radi o tenom sadraju, on kroz iglu pokulja u pric. Po evakuaciji sadraja igla se na izvlai pre nego to se kroz nju u Duglasov prostor ne ubrizga rastvor nekog od antibiotika. Ako treba da se uradi kolpotomija, instrumentom u obliku koplja preseca se zadnji svod

24
www.belimantil.info

25 vagine tano po sredini, du igle kojom je prethodno izvrena punkcija i koju ne treba vaditi dok se ne uradi i kolpotomija. Poto se otvori Duglasov prostor, u njega se uvue vrh dugakog krivog peana, te se otvor njime proiri. Posle toga se uvlai kraj gumenog drena u obliku slova T, a drugi kraj drena ostaje izvan vagine.

Difuzni peritonitis u akuerstvu i ginekologiji

Difuzni peritonitis je upalni proces na perijentalnom i visceralnom peritoneumu trbunog zida i trbunih organa. Ovo veoma teko oboljenje moe da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekolokog ili akuerskog porekla. Obino se nadovezuje na pelveoperitonitis, a moe isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa, inficirane vanmaterine trudnoe, akutnog ili eszacerbisanog adneksitisa ili parametritisa, kiretae radi dovravanja septinog pobaaja, posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih tumora organa male karlice. Najei izazivai su banalne gnojne patogene bakterije, prvenstveno streptokoke, stafilokoke i e. coli. Poslednjih godina medu uzronicima ovog tekog oboljenja sve se ee otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi. Slmptomatologija difuznog peritonitisa. - Bolest poinje obino naglo, sa,povienom temperaturom i bolom u trbuhu. Bolesnica je nemona, vezana za postelju. Trbuh je iznad ravni grudnog koa, meteoristian, veoma osetljiv na dodir i pritisak. Zbog prevelike osetljivosti on ne uestvuje u respiratornim pokretima, te bolesnica die kostalno. Pri auskultaciji preko trbunog zida u crevima se uje pretakanje, a na rendgenu se vide nivoi u crevnim viju gama. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira, jer je pasaa creva prekinuta, te pored peritonitisa istovremeno postoji i paralitini ileus. Pri kraju bolesti u terminalnom stadijumu mogu da se jave i septini prolivi koji, u stvari, predstavljaju pranjenje distalnih delova creva, a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Puls bolesnice je sitan i ubrzan, jedva se opipava, pred kraj bolesti krivulja temperature se sputa, a krivulja pulsa penje, te se ukrtaju, to je lo prognostiki znak. Bolesnica je bleda u licu, sa izvesnim tamnim primesama. Usne su joj suve i ispucale, a jezik suv i obloen. Oi su upale, uokvirene tamnim kolutovima. Nos je usiljen. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano Hipokratovo lice (facies Hypocrati). Bolesnica esto povraa. Pred kraj bolesti u terminalnom stadijumu dolazi do poveanja crevnog sadraja koji zaudara (mizerere). U to vreme nastaje opta intoksikacija organizma, sa tekim oteenjem perenehimatoznih organa, to dovodi do smrti bolesnice. Dijagnoza difuznog peritonitisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu ve opisane simptomatologije i nije je teko uspostaviti u razvijenoj fazi bolesti, mada postoji vie tekih patolokih stanja koja u prvom trenutku mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih oboljenja. Paljivim pregledom i analizom postojeih simptoma relativno lako se dolazi do tane dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnostiki dolazi u obzir difuzni peritonitis hirurkog porekla, u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na crevima. Ponekad se na difuzni peritonitis moe pomisliti i kod atipine klinike slike vanmaterine trudnoe ili ileusa. U takvim sluajevima anamneza i objektivni nalaz pomoi e da se doe do tane dijagnoze. U izvesnim situacijama, meutim, vrlo je teko dijagnostiki odrediti da li se radi o pelveoperitonitisu ili o difiznom peritonitisu. Ovo je utoliko vanije, to se pelveoperitonitis moe leiti konzervativno, dok difuzni peritonitis treba leiti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. U takvim neodreenim sluajevima uvek je bolje uraditi operaciju jer e ona dovesti do brzog izleenja u oba sluaja. Ponekad se, sreom prilino retko, difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle ginekolokih ili akuerskih operacija. U takvoj situaciji klinikom slikom dominira i poremeena pasaa creva, sa meteorizmom trbunog zida i povraanjem. Davanjem antibiotika, to je gotovo uobiajeno prvih dana postoperativnog toka, znaci infekcije mogu biti minimizirani, to oteava blagovremenu dijagnozu. Isto tako, septini prolivi iz donjih dclova creva mogu da maskiraju postojei paralitini ili opstruktivni ileus. Zakanjenje u postavaljanju dijagnoze i oklcvanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti, uz

25
www.belimantil.info

26 brzo pogoranje opteg stanja i egzitus bolesnice. Difuzni peritonits ginekolokog porekla leci se operativnom intervencijom koja se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjivanju gnojnog sadraja, stavljanju rastvora antibiotika u trbunu duplju i njihovom parenteralnom davanju. Veoma povoljne rezultate prua drenaa trbune duplje, i to kontinuirana drenaa, sa istovremenim ubrizgavanjem kap po kap rastvora antibiotika. Tu se, u stvari, radi o stalnom ispiranju trbune duplje rastvorenim antibioticima. Oni na taj nain u trbunoj upljini direktno deluju na uzronike infekcije. Osim toga, tako uneti antibiotici imaju i opte dejstvo, jer se preko peritoneuma u velikoj meri resorbuju. Odstranjivanjem gnojnog sadraja kroz dren odstranjuju se uzronici peritonitisa i njihovi toksini, to dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. Najbolji rezultati postiu se kad se operacija izvri dok je bolesnica u dobrom stanju, ali treba znati da je operativna intervencija esto jedina spasonosna terapija, te se i u tekim, naizgled izgubljenim sluajevima, sa njom ne sme oklevati. Ne treba gubiti iz vida da je, uz operaciju, od ogromne vanosti stalno praenje i regulisanje balansa tenosti i elektrolita. U sluaju da se bolesnica ali na jake bolove, mogu se dati analgetici, a kod tekih poremeaja opteg stanja daje se i transfuzija krvi odgovarajue grupe radi jaanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog odbrambenog mehanizma.

Prevencija infekcije polnih organa ene

Poznato je da u naim uslovima vrlo veliki broj ena oboleva od upale spoljanjih i unutranjih polnih organa. U zemljama sa visokom zdravstvenom kulturom i visokim higijenskim standardom broj obolelih ena upadljivo je manji. Ako se potrae uzroci tome, dolazi se do oevidne injenice da se najvei broj upalnih oboljenja javlja usled nasilnog prekida neeljene trudnoe. U naprednim zemljama pitanje regulisanja zaea reava se pod daleko povoljnijim okolnostima, pa je i broj obolelih ena manji. U tim zemljama se planiranje porodice uglavnom regulie spreavanjem neeljenog zaea, a ne kao kod nas prekidanjem ve nastale trudnoe. Ne samo to nasilan prekid trudnoe poveava broj upalnih oboljenja enskih polnih organa, ve u jo veoj meri na to utiu okolnosti pod kojima se ti prekidi vre. Iako je danas prekid trudnoe u naoj zemlji dozvoljen, ipak se jo uvek mnogi od pobaaja, naroito kod odmaklih trudnoa, vre u nedozvoljenim ih kriminalnim uslovima. Bilo da je izvrilac sama trudnica, neko iz njene okoline ili drugo neupueno lice, bilo da pobaaj vre nestrune i polustrune osobe, bez dovoljnog poznavanja anatomije enskih polnih organa, i bez poznavanja i potovanja osnovnih principa asepse i antisepse, posledice takve aktivnosti su vrlo teke i esto dovode do neeljenih, po zdravlje i ivot ene vrlo opasnih komplikacija. Neke trudnice umiru u toku, neposredno ili kasnije, po izvrenoj intervenciji, dok druge lake ili tee obolevaju i ostaju invalidi za ceo ivot. To, pak, sa svoje strane, nepovoljno utie na njihovu branu, porodinu i drutvenu situaciju. Takve ene, objektivno bolesne i nesposobne za svakodnevnu aktivnost, nailaze na nerazumevanje i dolaze u sukob sa branim drugom, porodicom i okolinom u kojoj ive i rade. Zatita zdravlja ena, prema tome, izvanredan je medicinski, drutveni i ekonomski problem. Povremeno ili produeno leenje takvih osoba zbog utroka lekova, estog obraanja zdravstvenim ustanovama, bolovanja i povremenih hospitalizacija, s jedne strane, u velikoj meri optereuju fondove zdravstvenog osiguranja, a s druge strane, zbog estih izostajanja sa posla i smanjene radne sposobanosti sniava njihovu produktivnost, a time i celokupan drutveni dohodak. Kako se radi o veoma visokom procentu obolelih ena, jasno je da drutvo kao celina trpi vrlo veliku tetu od upalnih procesa na polnim organima ene, nastalim posle nasilnog prekidanja trudnoe ili drugih nedovoljno paljivo uraenih intrauterinih intervencija, posle spontanih pobaaja ili nestruno vodenih poroaja. Razumljiv je zato interes drutvenih faktora i nae zdravstvene slube za problem neeljene trudnoe i njihovo nastojanje da se ovaj problem rei na najpovoljniji nain, zatitom zdravlja ene, odnosno spreavanjem neeljenog zaea. Danas se kod nas na antikoncepciju, odnosno kon tracepciju, gleda kao na vrlo vanu, moe se rei jednu od najvanijih, preventivnih mera u zatiti zdravlja ene. Razumljivo je onda to se u tu svrhu izdvajaju znatna materijalna

26
www.belimantil.info

27 sredstva. Danas se kontracepcija smatra jedinom prihvatljivom merom za regulisanje planiranja porodice. Legalizovanje prekida trudnoe treba da otrgne trudnice sa neeljenom trudnoom iz ruku kriminalnih abortera i da im omogui prekidanje trudnoe pod najpovoljnijim uslovima. Ipak, prekid trudnoe se nikako ne smatra najboljim reenjem na koje se ena moe stalno pozivati. Za stalno reavanje problema neeljene trudnoe, odnosno za trajno reenje pitanja planiranja porodice putem korienja kontracepcije, ene treba pridobijati i obrazovanjem. Isto tako, da bi se smanjio broj upalnih procesa na enskim genitalnim organima, neophodno je struno voenje svih poroaja, struna pomo enama pri spontanim pobaajima, potovanje osnovnih medicinskih i hirurkih principa i pravila pri vrenju intrauterinih intervencija i pravilno sprovodenje higijenskih mera i postupaka tokommenstruacije.

Tuberkuloza enskih polnih organa

Tuberkuloza enskih polnih organa ne predstavlja problem u nekim razvijenim zemljama, gde je tuberkuloza kao bolest gotovo iskorenjena i gde je procenat tuberkuloznih bolesnica izvanredno mali. Meutim, u zemljama kao to je naa, u kojima i danas, postoji znaajan procenat stanovnitva sa oboljenjem izazvanim Kohovim bacilom, tuberkuloza genitalnih organa, iako se njena uestalost poslednjih decenija bitno smanjila, jo uvek je dosta esto oboljenje. Od tuberkuloze mogu da obole ljudi razliitog uzrasta. Od nje najee obolevaju socijalno ugroeni slojevi stanovnitva. Ona podjednako napada i mukarce i ene i moe se lokalizovati na bilo kojim, pa i na genitalnim, organima. Tuberkuloza genitalnih organa nije retka kao to se ranije mislilo. Procenat genitalne tuberkuloze prema pojedinim autorima je razliit. To je i razumljivo, poto precenat oboljenja nije isti u svim zemljama. Taj procenat je znaajan i smatra se da su genitalni organi zahvaeni tuberkulozom kod vie od 10% ena koje boluju od plune tuberkuloze. Isto tako, danas se smatra da vie od 5% ena koje pate od primarnog sterilitcta, u stvari, boluju od latentne genitalne tuberkuloze. U svakom sluaju, tuberkuloza enskih polnih organa je ozbiljno oboljenje koje moe da zahvati bilo koji od unutranjih ili spoljanjih polnih organa. U takvim sluajevima najee se radi o sekundarnoj infekciji koja se sa primarnog ognjita na genitalne organe prenosi hematogenim putem. Samo izuzetno, kada je u pitanju izolovana lokalizacija procesa na spoljnim polnim organima, vagini ili grliu, moe biti govora o primarnoj genitalnoj tuberkulozi. Tuberkulozni proces na genitalnim organima najee se sree na jajovodima, endometrijumu i jajnicima. Izazivajui promene na ovim organima, tuberkulozni proces dovodi do poremeaja funkcije pomenutih organa, to se obino ispoljava nekarakteristinim simptomima. U patoanatomskom pogledu tuberkulozni proces se ispoljava prisustvom karakteristinih tuberkula, lokalizovanih na serozi ili mukozi jajovoda, na jajnicima ili na endometrijumu. Ukoliko proces ima produktivni karakter i eksudativni tok, vorii se aglomeriu, dolazi do njihove nekroze i do kazeifikacije, sa razaranjem tkiva boleu zahvaenog organa. Pri tome se na obolelim organima mogu stvarati tumorozne tvorevine, srasline i opturacije lumena jajovoda i materice. Ukoliko se proces izlei, razoreno obolclo tkivo zamenjuje nespecifino vezivo nesposobno da preuzme funkcije tkiva koje je zamenilo. Zbog toga, u toku tuberkuloznog procesa i posle izlcenja, ukoliko nije dolo do obnavljanja funkcija obolelih organa, io se deava samo posle izlcenja sasvim poetnih lezija, funkcije obolelih genitalnih organa bivaju obino trajno naruene. To se, pre svega, odnosi na generativnu funkciju ene, koja je u najveem broju tuberkuloznih oboljenja njenih polnih organa ugroena. Samo ukoliko lumen jajovoda ostane prolazan, a cndomctrijum je boleu nczahvacn ili izlcen, moe doi do graviditcta. Ali, najee tuberkulozu genitalnih organa ene prati stcrilitet, koji se i posle intenzivnog leenja samo u vrlo malom procentu koriguje. Ako, ipak, neleena ili nedovoljno leena ena, pa ak i ena izleena, od tuberkuloze genitalija ostane gravidna, esto se radi o vanmaterinoj trudnoi, a ree o intrauterinoj. U poslcdnjcm sluaju treba imati naumu da graviditet u takvim okolnostima moe dovesti do razbuktavanja procesa na genitalnim organima i do po ivot opasne generalizacije tuberkuloze, ukoliko proces nije potpuno ugaen.

27
www.belimantil.info

28 Dijagnoza genitalne tuberkuloze ene u najeim atipinim sluajevima veoma se teko postavlja. Ovo najvie stoga to latentna genitalna tuberkuloza ne daje karakteristine simptome, niti karakteristini nalaz pri ginekolokom pregledu, niti, pak, postoje specifine laboratorijske analize koje bi sa sigurnou potvrivale ovu dijagnozu. To je razlog to mnogi sluajevi, naroito latentne tuberkuloze, ostaju nedijagnostikovani i protiu pod slikom hroninog adneksitisa. Da bi se dijagnoza genitalne tuberkuloze mogla sa sigurnou postaviti, treba da se u sekretima iz genitalija otkrije Kohov bacil, da se na opitnim ivotinjama po ubrizgavanju iz sekreta dobijenog materijala ustanove za tuberkulozu karakteristine promene ili, najzad, da se tuberkuloza dokae histolokim pregledom kiretaom dobijenog endometrijuma ili, pak biopsijom ili operativnim putem dobijenog materijala. Zbog toga se esto deava da se tuberkuloza genitalija dijagnostikuje tek na operacionom stolu ili na obdukciji. U dijagnostici genitalne tuberkuloze veliki znaaj pripada i anamnestikim podacima. U stvari, pravilno uzeta anamneza moe ukazali na postojanje tuberkuloze genitalnih organa. Dokaz moe biti postojanje tuberkuloze u porodinoj anamnezi, a u linoj anamnezi ranije preleana pluna tuberkuloza, kao i prelean eksudativni pleuritis ili specifini peritonitis ili, pak, postojanje neke druge lokalizacije tuberkuloznog procesa u organizmu. Na tuberkulozu genitalija takode treba misliti i u sluaju dugotrajnog primarnog steriliteta sa opstrukcijom jajovoda, gde su inae drugi nalazi negativni. Isto tako, u anamnezi ovih bolesti eto se nailazi i na poremeaje u menstruaciji, bilo da se radi o amenoreji ili oligomenoreji, bilo, pak, o menoragiji ili o neurednim i obilnim krvarenjima. Ne treba zaboraviti da latentna tuberkuloza enskih polnih organa zbog nekarakteristine anamneze i simptomatologije protie vrlo esto pod vidom i dijagnozom nespecifinog hroninog adneksitisa. Pri tome nastaju trajna oteenja koja ine enu funkcionalno i seksualno manje vrednom i manje sposobnom za rad. Zbog toga u svim nejasnim sluajevima hroninog adneksitisa, naroito ako je praen sterilitetom, treba dostupnim dijagnostikim metodama nastojati da se iskljui ili potvrdi sumnja na tuberkulozu i da se posle toga sprovede odgovarajua efikasna terapija. Samim ginekoloim pregledom retko se moe postaviti dijagnoza tuberkuloze genitalnih organa, jer je nalaz nekarakteristian, slian nalazu i nespecifinih hroninih oboljenja ovih organa. Ponekad latentni tuberkulozni proces moe postojati pored potpuno normalnog palpatornog ginekolokog nalaza. Obino se pri tome nailazi na manja ili vea zadebljanja na adneksima, lako osetljiva na palpaciju ili, pak, na nekarakteristine adneksne tumore. Na tuberkulozu genitalija neto odreenije ukazuje nalaz velikih adneksnih tumora kod devojaka i mladih ena koje nisu raale, a nisu imale ni pobaaje niti upalne procese na genitalnim organima. Poto se samim ginekolokim pregledom ne moe postaviti sigurna dijagnoza u sluaju sumnje na tuberkulozu genitalija bolesnicu treba uputiti radi daljeg ispitivanja u bolniku ustanovu u kojoj za to ima mogunosti. Pored sedimentacije eritrocita, broja leukocita, leukocitarne formule, treba ispitati i osetljivost organizma na tuberkulinske reakcije, i to u razliitim razblaenjima. To, meutim, isto kao i Midelbrukova reakcija, ukazuje na mogunost postojanja tuberkuloznog ognjita u organizmu, ali ne dokazuje njegovu lokalizaciju na genitalnim organima. Kao to je ve pomenuto, jedini siguran dokaz tuberkuloze genitalnih organa ene je nalaz Kohovog bacila u izluevinama ili histoloka potvrda dijagnoze. Zbog toga se vri direktno traenje Kohovog bacila u menstrulanoj krvi ili cervikalnom sekretu ili, jo ee, pokuava se kuliivisanje bacila iz ovih materijala. Osim toga, pomenutim materijalom inokoliu se opitne ivotinje i prati njihovo reagovanje. Materijal za histoloki pregled dobija se eksplorativnom kiretaom ili biopsijom, ukoliko je proces lokalizovan na grliu, vagini ili spoljnim polnim organima. Ali, i pored velikog napretka u dijagnostici genitalne tuberkuloze, mnogo puta se tana dijagnoza postavi neoekivano tek na operacionom stolu ili, pak pri histolokom pregledu preparata dobijenog operacijom, isekom ili eksplorativnom kiretaom. U dijagnostike svrhe, kod genitalne tuberkuloze znaajnu pomo pruaju i salpingografija, ginekografija i celioskopija. Iako je nalaz prvih dveju metoda nesiguran, ipak, postoje izvesni kriterijumi na osnovu kojih se sa znatnom izvesnou moe sumnjati na genitalnu tuberkulozu ene. U tom pogledu mnogo je pouzdanija celioskopija, koja je gotovo isto toliko pouzdana kao i laparatomija. Ovo utoliko pre to se pri celioskopiji moe po potrebi uzeti materijal za

28
www.belimantil.info

29 histoloku analizu. Dijagnoza genitalne tuberkuloze moe se sa sigurnou postaviti i nalazom Kohovog bacila u gnoju ili sadraju iz adneksnog tumora, dobijenog punkcijom suspektnog tumora vaginalnim putem. Terapija kod tuberkuloze enskih polnih organa moe biti konzervativna, operativna ili kombinovana. Konzervativna terapija je dugotrajna i mora se uporno i strpljivo sprovoditi. U akutnom stadijumu bolesnicu treba staviti u postelju i tretirati je visokim dozama tuberkulostatika i antibiotika. Pri tome se obino kombinuje paralelno davanje izoniazida i PAS-a i pareteralno davanje streptomicina. Rastvor PAS-a i streptomicina moe se i lokalno aplikovati. Lokalna aplikacija naroito se preporuuje u latentne hronine tuberkuloze materice i jajovoda. Uz povremenu kontrolu bolesnice ovakva terapija sprovodi se po vie meseci, pa i po godinu dana. Lokalna aplikacija tubcrkulostatika vri se utcrotubarnim instilacijama ili ubrizgavanjem tubcrkulostatika u trbunu duplju punkcijom trbunog zida. Posle izvesnog bolnikog leenja, poeljno je nastaviti konzervativno leenje u podesnim klimatskim ili banjskim leilitima Operativna terapija sprovodi se kod bolesnica sa ogranienim tuberkuloznim procesom ili u veoma odmaklim fazama bolesti. Kod starijih ena operacija je radikalnija i najbolje je da se odstrani materica sa obema adneksama. Kod mladih ena treba nastojati da se pronae granica izmeu bolesnog i zdravog tkiva (to je makroskopski vrlo teko uiniti), da bi se bolesno tkivo odstranilo, a zdravo ostavilo. Zato u ovakvoj situaciji postoji realna opasnost od recidiva. Da bi se to izbeglo, treba pre operativnog leenja sprovesti leenje tuberkulostaticima, tj. kombinovati konzervativnu sa operativnom terapijom. Konzervativno leenje takode treba u mnogim sluajevima nastaviti i posle operacije. No, iako kombinovano sa tuberkulostaticima, operativno leenje steriliteta prouzrokovanog tuberkuloznim procesom jo ne daje povoljne rezultate.

Planiranje porodice
Planiranje porodice podrazumeva pravo suprunika da sami odluuju o broju dece koju ele imati, o vremenu kada e ena ostati bremcniia i o ritmu kojim e se planirani poroaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje sutinske ravnopravnosti ene, kao i pruanje mogunosti eni da prema prilikama i situaciji u porodici, prema elji svojoj i svog branog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima uvajui svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje elje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, moe se rei, ena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biolokom pogledu, ve i u pogledu donoenja odluke. Treba, meutim, istai da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo zatitu ene od neeljene bremenitosti, ostvarene korienjem kontracepcije, ili njeno oslobaanje od ve nastale nepoeljne trudnoe slobodnim odluivanjem, o arteficijalnom pobaaju, ve i medicinsku pomo suprunicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da ena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u sluaju infertiliteta nastalu trudnou iznese do termina poroaja i rodi zdravo i za ivot sposobno novoroene. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji brani sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neeljenog graviditeta.

Brani sterilitet
Smatra se da je jedan brak neplodan kad ena i posle tri godine normalnih branih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skrauju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet ena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta ena moe da zatrudni ali ne moe da iznese trudnou do kraja i da rodi (impotentio generandi). O branom sterilitetu govori se zbog toga to neplodnost u braku moe poticati od oba suprunika. Ranije je krivica za neplodnost, ak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana eni. Danas se smatra da u 40% sluajeva krivicu za neplodnost snosi ena, 40% mukarac, a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i mukarac i ena. Sterilitet zbog svoje uestalosti nije samo 29
www.belimantil.info

30 problem branih drugova, ve u izvesnoj meri i itavog drutva. Procenat sterilnih brakova kree se i do 15%. Da bi dolo do oploenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav vaniji poremeaj u njihovoj funkciji. Pre svega, neophodno je da mu i ena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.

Uzroci neplodnosti mukarca

Zbog velikog procenta mukaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i leenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na enu, ve ga treba uvek zapoeti sa mukarcem. Anatomski poremeaji na spoljnim i unutranjim polnim organima, koji oteavaju ili onemoguavaju normalne polne odnose ili u veoj meri remete funkciju genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao to je ve pomenuto, za brani sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba brana partnera, to obavezuje na istraivanje uzroka neplodnosti i mukarca i ene. Pre pregleda treba i od mukarca uzeti linu anamnezu. Pri tome treba obratiti panju na ranije preleane bolesti, u prvom redu na parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izleenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza testisa ili epidimisa moe biti uzrok steriliteta mukaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je mukarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvriti pregled. Najpre treba ustanoviti da K su muki polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje oteavaju ili onemoguavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi sputeni u skrotum, da li su odgovarajue veliine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored isto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti mukaraca, vrlo je vano i ispitivanje sperme, odnosno njene koliine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika i vitalnosti spermatozoida. Pri tom naroitu panju treba obratiti ba na spermatozoide, jer su oni direktni uesnici u oploenju. Dijagnozu i terapiju mukog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme, u dijagnostike svrhe moe se vriti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina, klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa. Ova operacija vri se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom sluaju, posledica opturacije odvodnih puteva, odnosno duktusa deferensa. Poto je pregled mukarca bezbolan i nekodljiv, pri ispitivanju uzroka branog steriliteta treba najpre pregledati mukarca, pa ako se nade da je on sposoban za oploenje, treba nastaviti sa ispitivanjem ene. Ovo je veoma vano sistematski sprovoditi, jer se deava da sperma, nacko potpuno zdravih mukaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi. Spermatozoidi. - Spermatozoidi ili muke polne elije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa semenom tenou sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spoljanju sredinu u trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima, nego i od sekreta koji se lui prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakteristinu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje semene tenosti ili ejakuiacija deava se kao zavrni in pri polnom optenju, onaniji ili poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doivaljavanju orgazma, kada treba da nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za neplodnost mukarca. Pri polnom odnosu izbaeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, materinu upljinu i jajovode, u ijem se lumenu sreu sa jajnom elijom i gde se obino deava oploenje. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljotenom glavicom. Dugaki su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomou koga se aktivno kreu. Normalan zdrav ovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je beliasta, neprozirna, viskozna tenost, sladunjavog i otunog mirisa i slabo alkalne reakcije, to omoguava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000 spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je

30
www.belimantil.info

31 60.000.000. Smanjena koliina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija moe bili uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje jae izraeno. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera, onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta mukarca. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a broj manji od normalnog, i to moe biti uzrok relativne neplodnosti mukarca, dok se o apsolutnoj neplodnosti ne moe govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid. Pri pregledu sperme takoe treba obratiti panju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Doputeno je da nenormalnih oblika bude najvie 20%. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i veliine) u veem procentu od 20% takode se smatra moguim uzrokom neplodnosti mukarca. Isto tako, i znatno povean broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija moe biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti moe biti i promenjena reakcija sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato nepovoljno utie na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i materinoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i ivot spermatozoida. Treba istai injenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne moe doneti pouzdan i konaan sud o plodnosti, a naroito neplodnosti mukarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvri bar triput u razmaku od po mesec dana. Deava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopte ili, pak, spermatozoide jedne odreene osobe. Isto tako, deava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oploenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti iskljuile i ove mogunosti, vri se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, trae se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oploenje.

Uzroci neplodnosti ene

I od ene. kao i od mukarca, pre nego sto se prede na ginekoloki pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potraiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih lezda sa unutranjim luenjem, hipofize, nadbubrega i titnjae. Isto tako, nuno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutranjih polnih organa, to moe dovesti do njihove poremeene funkcije i do suenja ili potpune opturacije jajovoda. Isto tako, vani su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju, kao i kakav je njen polni ivot, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri tome treba voditi rauna da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje zaea, odnosno u vreme na oko 14 dana pre oekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. Veoma vaan podatak je i da li je bolesnica ranije ve bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmaterinoj trudnoi, o eventualnoj grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudnoa zavrila poroajem, spontanim pobaajem, ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudnoe, vano je znati ko ga je obavio, sama bolesnica, nestruno ili struno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoe uraen. Tek posle toga obavljaju se ginekoloki i ostali pregledi. Uzroci neplodnosti ene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najee su endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni inioci, kao to je pojaana kiselost vaginalnog sadraja, hronino upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog ua materice, nepravilan i nepovoljan poloaj materice. Da bi ena ostala bremenita pri normalnim seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da osloboena zrela jajna elija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan elom svojom duinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do materine

31
www.belimantil.info

32 upljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom elijom, to se obino deava u ampularnom jelu jajovoda. Kod endokrinih poremeaja sa posledinom hipoplazijom materice i amenorejom, odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oploenog jajeta moe da bude razlog steriliteta. Uzrok tome moe bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg renja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i odsustvo ciklinih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda, najee nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudnoe. Vetaki prekid trudnoe je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost ene jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (naroito prve) trudnoe. Vanu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledinoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa ene. To naroito vai za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima naroito mnogo u zemljama gde je ova bolest jo uvek dosta rasprostranjena, to je sluaj i sa naom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obino ne daju nikakve klinike simptome, te se zato i ne dijagnostikuju ili protiu pod dijagnozom hroninog adneksitisa i parametritisa. Kako je sterilitet vrlo est pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obino posumnja tek u toku traenja uzroka neplodnosti ene. Kao kod mukarca, tako i kod ena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo leenje treba prepustiti specijalistima koji se naroito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je ena ostajala bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod ena koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod ena koje su bile trudne, raale, pobacivale, ali posle svega toga vie ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha leenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta. Kako insuficijencija ovarijalne funkcije moe biti razlog neplodnosti i kod ena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih ena po sle pregleda sperme mua treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu najvanije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se praktini testovi ovulacije, opisani na drugom mestu. Od njih se najvie koriste merenje bazalne temperature, citohormonski pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomou ultrazvuka. Da bi se kod odreene ene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta, ispituje se vie uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz korienje vie razliitih testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u vie menstruacionih ciklusa budu negativni, mogu se izvesti pomenuti zakljuci i preduzeti odgovarajue terapijske mere. U iznalaenju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja ene sve vie koriste i pomone metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i pravilnosti materine upljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve iru primenu u ginekologiji. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena upljine i zida materice, ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze enskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa, u dijagnostici proirenih vena male karlice, vanmaterine trudnoe itd. Pored dijagnostikog znaaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer irenjem suenja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomau u izvesnim sluajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki znaaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija. U leenju steriliteta danas se koristi i metoda vetake inseminacije. Ova metoda moe se koristiti samo u sluaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba suprunika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadraj ili cervikalna sluz uzronici propadanja spermatozoida i nemogunosti oploenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori, spermatozoidi se zajedno sa spermom mua unose pricom i naroitom ka

32
www.belimantil.info

33 nilom direktno u materinu duplju ene. To se vri u sredini ciklusa, poto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. U izvesnim zemljama vri se veslaka inseminacija i spermom davalaca u sluaju da je kod mua ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas korienje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava oinstva ako ena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda koristi obino se ne daje sperma jednog davaoca, ve se za to koristi koktel nainjen od sperme vie davalaca, u koji se stavlja takoe i sperma mua, ak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. Pri tom se, u sluaju heteroinseminacije, mora voditi rauna o psihikim, zdravstvenim i fizikim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogunosti prenoenja spermom HIV virusa, uzronika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu.

Insuflacija jajovoda
Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grlia u matericu i jajovode a preko njih u trbunu duplju. Ova intervencija najee se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre korienja ove metode pacijentkinju treba ginekoloki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutranji polni organi. Ovo je veoma vano da bi se izbegle nepoeljne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od pogoranja postojeeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije ve smirene infekcije, insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogunosti prenoenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno hronino upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazduna embolija, ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja moe da prati ovu intervenciju, pored ginekolokog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret, odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice, kao i patoloka vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno povean broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. Da bi se izbegla mogunost rupture jajovoda pri izvoenju insuflacije, nuno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materinu duplju i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U poetku je kao sredstvo za ubrizgavanje korien obian vazduh. Pokazalo se, meutim, da ubrizgavanje vazduha moe da dovede do vazdune embolije, te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid. Insuflacija se vri pomou naroitog aparata koji ima oblik uplje kanile i iji se vrh uvlai u kanal grlia i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome uje prolazak vazduha iz jajovoda u trbunu duplju u vidu itanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se nita ne uje znai da vazduh ili gas ne prolazi u trbunu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbunu duplju, njegovo nakupljanje i zadravanje ispod dijafragme drai peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te ena moe da oseti izvestan bol u plekama. Danas postoje vrlo usavreni aparati za insuflaciju na kojima se belei krivulja pritiska u toku intervencije i na taj nain prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje moe se zakljuiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni

33
www.belimantil.info

34 spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim sluajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnostike i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome to se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u sluaju neprolaznosti ne moe se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike. Insuflaciju je najbolje vriti izmeu treeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su sluznica jajovoda i materice u poetnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije poeljno je bolesnici dati neko od spazmolitikih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodine kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odlei bar 24 sata, kako bi se izbegle pojave upale unutranjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije.

Histerosalpingografija
I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, slui prevenstveno za odreivanje prolaznosti jajovoda, a zatim, to je jo vanije i to predstavlja njeno preimustvo, za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materine upljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patolokih procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grlia materice u materinu upljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbunu duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta naini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grlia, upljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patolokim promenama na njima. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima tee ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. Pored toga to se tee i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava bre se resorbuju, ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve vie koriste usavreni vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Pri vrenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka nainjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava, neophodno je nainiti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada e se nainiti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vri se posle 24 sata, a vodenih odmah posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati. Histerosalpingografija se najee koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Osim toga, ona se kao pomona metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze, benignih, pa ak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a ponekad i intaktne tubarne trudnoe. Nadalje, ona ima veliki dijagnostiki znaaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutranjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice. U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije sline komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. Paljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korienom tehnikom, uz potovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo irenje infekcije, pored obaveznog ginekolokog pregleda pre ove intervencije, treba svakako izvriti bakterioloki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutranjih polnih organa ene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se, prema prostranstvu matericne duplje najvie do 8 ccm kontrastnog sredstva pod odreenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri korienju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog ega se ona danas uglavnom i

34
www.belimantil.info

35 upotrebljava. Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vriti ambulantski, ena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporuuju da ena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike. Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se iskljui postojanje svih ostalih razloga za neplodnost ene.

Terapija steriliteta
Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka. Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama. U leenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Leenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do eljenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje vie konzerevativnih metoda, ukljuujui, ako je to potrebno, i davanje hormona. Nadraajna medikamentoza, banjska i terapija zraenjem koriste se u sluajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne razvijenosti praena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Ve ovim metodama leenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, meutim, u indikovanim sluajevima najee zahteva ozbiljnije hormonsko leenje. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima, koji se obino daju ciklino, na taj nain to se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav nain davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane, po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji esto dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi sluajevi prilino su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, nekodljiva, davanje gonadotropnih hormona i klomifena moe biti praeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim sluajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg renja hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokrae ena posle menopauze ih, to je manje efikasno, hormon dobijen iz seruma drebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi, daje se u ciklinoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom moe poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost moe se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom leenja, jer kod razliitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Najei znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha, sa lako poveanim i cistinim, osetljivim jajnicima pri palpaciji. U teim sluajevima jajnici se uveavaju do veliine kokojeg jajeta, pa i vie, pri emu izgledaju kao napete, elastine ciste. U najteim sluajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na jajnicima moe da se javi ascit i hidrotoraks. I pored teke klinike slike, kod ovakvih komplikacija ne treba uriti sa operacijom. Najee je dovoljno da se trbuna duplja punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa znaajnom cistinom degeneracijom opisani su sluajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i sluajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija, mora se hitno intervenisati. Prekomerna stimulacija jajnika moe se ispoljiti i vccstrukim ovulacijama praenim vieplodnom trudnoom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a naroito klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o njenoj praktinoj primeni nee ovde biti reci. Pored konzervativne, za leenje steriliteta moe da se koristi i operativna terapija. Operativna

35
www.belimantil.info

36 terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad, naalost, operativne metode leenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajue rezultate. Ovo, pre svega, vai za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga to i posle plastine operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. Poslednjih godina, meutim, izvesne nove metode daju nade da e se uspeh i ovde poboljati. Tome doprinose savrenije operativne metode, kao i poboljane preoperativne pripreme i, jo vie, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja zaeplienih jajovoda pored skalpela i elektrinih noeva poslednjih godina sve se vie koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i postie bolja hemostaza a postoperativno se vre uestale instilacije da se ouva postignuta prolaznost jajovoda.

Prekid trudnoe kao metod planiranja porodice

Predstavlja ozbiljnu psihiku i fiziku traumu koja u svakom sluaju ostavlja izvesne promene i posledice na organizmu i psihi trudnice. Oseaj straha od intervencije i eventualnih komplikacija koje mogu da je prate, kao i oseanje krivice zbog unitavanja zaetka esto predstavljaju veliko psihiko optereenje za trudnicu, ije su reakcije i u normalnim uslovima ve promenjene postojeom bremenitou. Uz zabrinutost i psihiko optereenje koje, prati enu u svim sluajevima namernog prekidanja trudnoe, sama operacija predstavlja izvestan rizik, jer moe da ugrozi zdravlje, pa i ivot trudnice. Naroito su opasni nestruno izvedeni prekidi, koji mogu da izazovu brojne, vrlo ozbiljne komplikacije, pa ak i da se zavre smrtnim ishodom. Do smrtnog ishoda moe doi iz vie razloga: zbog OKA, izazvanog fizikim bolom i psihikom traumom, zatim zbog obilnog krvarenja praenog ISKRVARENJEM i, najzad, zbog INFEKCIJE, koja se esto javlja kao posledica pobaaja. Da bi se omoguilo suprunicima da, pored kontracepcije, za regulisanje raanja, bez veih opasnosti koriste i prekidanje ve nastale bremenitosti a posebno da se pri tome ena zatiti od nestrunih kriminalnih abortera dozvoljeni su legalni abortusi. No, iako je prekid trudnoe kod nas zakonsko pravo ene prekid trudnoe kao metodu planiranja porodice treba to rede koristiti i da treba nastojati da se ona zameni to irom primenom kontracepcije.

Kontracepcija
Pod antikoncepcijom ili kontracepcijom treba podrazumevati skup mera, potupaka kojima se postie spreavanje neeljene trudnoe. Svaka kontraceptivna metoda, ili sredstvo, treba da ispuni nekoliko uslova: mora da bude efikasna u pruanju zatite od neeljene trudnoe, da ne ometa normalan tok seksualnih odnosa niti da umanjuje zadovoljstvo seksualnih partnera pri tome. Osim toga, treba da je nekodljiva, da je jeftina i svima pristupana, da je rukovanje njome lako, prosto i shvatljivo. Metode i sredstva kontracepcije prema nainu svoga delovanja mogu da se podele na mehanike, hemijske i bioloke. Jasno je da se ove metode mogu i kombinovati.

Mehanika sredstva i metode

U toku polnog odnosa ne dopuaju izlivanje sperme u vaginu ene ili svojim prisustvom u vagini ili materici ometaju normalan mehanizam oploenja jajne elije, a ako se oplodi, oteavaju ili spreavaju njeno usadivanje

36
www.belimantil.info

37 METODA PREKINUTOG POLNOG ODNOSA (COITUS INTERRUPTUS) veoma je stara ali se i danas sa uspehom koristi u mnogim brakovima. Sastoji se u tome da se u toku poinog odnosa, neposredno pre ejakulacije, mukarac odmakne od ene, te da izlivena semena tenost ne dospe u vaginu. Meutim, ova metoda moe da se preporui samo disciplinovanim suprunicima koji su u stanju da na vreme prekinu polni odnos. No i tada ona ne prua apsolutnu sigurnost, jer i pre ejakulacije izvestan broj spermija moe da dopre u vaginu i da dovede do trudnoe. Pri ovoj metodi neophodno je da ena doivi orgazam pre mukarca. Zbog toga polni akt ne treba prekidati pre no to nastupi seksualno zadovoljenje ene. METODA KORIENJA KONDOMA - PREZERVATIVA. Prezervativ je izduena navlaka od veoma tanke i fine gume oblika mukog polnog organa. Na muki polni ud u nabreklom stanju navlai se navijanjem neposredno pre polnog odnosa. Dok je ceo, prezervativ spreava prodiranje spermatozoida u vaginu i titi enu od trudnoe. Osim toga, titi i enu i mukarca od venerinih bolesti i od ejdsa te je podesan za vanbrane polne odnose. Posle upotrebe, odmah po obavljenom polnom odnosu, treba obavezno kontrolisati da li je ceo. Ako se pri tome ustanovi da je pocepan ili naprsao, ena treba hitno da preduzme druge kontraceptivne mere da bi spreila nastajanje trudnoe. Kao kontraceptivno sredstvo prezervativ je veoma puzdan, te ga treba to ee preporuivati. VAGINALNA DIJAFRAGMA je na tankoj, finoj i veoma elastinoj krunoj elinoj opruzi nataknuta, odnosno mlitavo razapeta tanka guma oblika skoro polulopte. Pod lakim pritiskom dijafragma se moe modelirati u odgovarajui oblik. Postoje dijafragme razliite veliine koje odgovaraju razliitoj dubini i irini vagine. Kad se stavi u vaginu, dijafragma se razapne izmeu njenog zadnjeg svoda i donje ivice simfize i pokrije spoljno ue i vaginalni deo grlia materice. Da bi zalita bila efikasnija, dijafragma se pr uvlaenja u vaginu premaze tankim slojem spermaiocidne paste, koja unitava u gornjem delu vagine eventualno dospele spermatozoide. Dijafragmu ena dobija od lekara, koji prethodno ginekolokim pregledom odredi koja veliina od govara dotinoj eni. Posle toga lekar obui enu u nametanju dijafragme i kroz 10 dana prekontrolie da li se ena u tome dobro uvebala. Dijafragma se u vaginu stavlja na pola sata pre nameravanog polnog odnosa. Posle odnosa ne sme se odstraniti, niti se ena sme ispirati najmanje jo 8 sati. Pravilno koriena, dijafragma je veoma efikasno sredstvo u zatiti ene od neeljene trudnoe. Za njenu upotrebu nema bitnih kontraindikacija. Primjena dijafragme ne priinjava nikakve smetnje niti neugodnosti, ni mukarcu, ni eni. Zbog nekodljivosti i visokog stepena efikasnosti vaginalna dijafragma posebno se preporuuje devojkama i mladim enama koje jo nisu raale, jer im, uz ouvanje sposobnosti materinstva, prua odlinu zatitu od neeljene trudnoe. CERVIKALNE KAPICE prave se od gume ili metala koji ne ra, a imaju oblik grlia materice na koji ih ena navlai. Pre nametanja, odnosno pre polnog odnosa, treba ih premazati nekom od spermatocidnih pasta. Pravilno nametena cerevi kalna kapica spreava prodiranje spermatozoida iz vagine u cervikalni kanal i gornje puteve enskih polnih organa. Ove kapice se danas retko upotrebljavaju jer zbog trenja sa mukim polnim udom postoji opasnost njihovog spadanja sa grlia materice u toku polnog odnosa. CERVIKALNI PESARI korieni ranijih godina za spreavanje zaea bili su nainjeni od plemenitih ili tekih metala koji ne rdaju. Najee su takvi pesari pravljeni od srebra. Oni su imali oblik odlivka cervikalnog kanala u koji su uvlaeni. Njihov gornji kraj bio je lako zadebljan tako da nije postojala opasnost od ispadanja, a donji, vaginalni deo, imao je oblik pljosnatog tanjiria, koji je usko nalegao oko spoljnog ua materice. Ovi pesari svojim prisustvom spreavali su ushodno prodiranje spermatozoida i donekle vrili spermatocidno dejstvo, ime su

37
www.belimantil.info

38 spreavali nastajanje trudnoe. Oni pri tome nisu ometali oticanje menstrualne krvi niti su u bilo korn vidu trajno remetili osnovne, pa i generativne funkcije organizma. Lokalno iritiranje sluznice grlia i tela meterice, kao i veoma retki sluajevi tekih upale unutranjih polnih organa ene, od kojih su se neki zavrili i smru, doprineli su neprihvatanju metalnih cervikalnih pesara na irem planu. Zbog toga je njihova upotreba uglavnom bila i ostala ograniena. INRAUTERINI ULOCI (PESARI) su nain sprovodenja kontracepcije koji se poslednjih godina ponovo zagovara, naroito u Japanu i Americi. Savremeni intrauterini uloci uvlae se uglavnom u materinu upljinu, a samo najlonski konac kojim su vezani viri kroz grli u vaginu i pomou njega se, kad zatreba, kontraceptivno sredstvo izvlai. Postoji vie tipova intrauterinih uloaka koji uglavnom imaju oblik spirale ili neke vrste zamke ili ome. Najpoznatije su Margulisova spirala i Lupesova oma. Intrauterini uloci pravljeni su od plastinih masa i razliitog su oblika. Najbolji rezultati, sa veoma retkim komplikacijama i niskim procentom graviditeta, postignuti su intrauterinim korienjem takozvanog koper T uloka, nazvanog po njegovom obliku koji podsea na veliko tampano latinino slovo T. Uloci su nainjeni od veoma tankog, gotovo kao dlaka, bakarnog konca, presvuenog takode tankom plastinom masom. Smatra se da je pozitivno kontraceptivno dejstvo ovih uloaka pojaano hemijskim delovanjem prisutnog bakra, koji pripada grupi tekih metala. Sam uloak se posebnim introduktorom lako uvlai kroz kanal grlia u upljinu materice, a kad treba, povlaenjem za najlonski konac, koji viri u vaginu, bez tekoa se odstranjuje. Mehanizam kontraceptivnog delovanja intrauterinih uloaka nije poznat, ali je konstatovano da su oni veoma pouzdani. Pretpostavlja se da pored lokalnog nepovoljnog dejstva na edometrijum, na koji deluju kao strana tela, intrauterini uloci poveavaju motilitet jajovoda, te na taj nain oploena jajna elija dospeva u materinu duplju veoma brzo, tj. u vreme kad jo nije sposobna za nidaciju. Zapaane su, slabije upalne promene na materinoj sluznici. Ove promene takode nepovoljno utiu na nidaciju oploenog jajeta ometajui je. Dobro nameteni intrauterini pesari kod ena kod kojih ne dolazi do komplikacija pruaju visok procenat zatite, koji neki autori procenjuju na oko 96%. Intrauterini pesari vrlo su podesni za manje obrazovane ene. Pre stavljanja intrauterinih sredstava neophodno je da se ena ginekoloki pregleda, da na genitalnim organima nema upalnih promena koje bi strano telo svojim prisustvom moglo da razbukta. Ukoliko ena koja eli da koristi ova kontraceptivna sredstva pati od bilo kakve genitalne infekcije, treba je najpre izleiti. Iako se u najveem broju dobro podnose, ipak kod izvesnog procenta ena intrauterini pesari dovode prvih meseci po namestanju do izvesnih nepoeljnih reakcija, prvenstveno do neurednih krvarenja i bolova ili, pak, dolazi do spontanog ispadanja pesara. No, obino i tada ove komplikacije brzo prestaju. Jedna od teih komplikacija je perforacija materice i prelazak intrauterinog uloka u trbunu duplju. To se retko deava, i to obino spontano,neko vreme posle nametanja spirale. Vrlo retko, perforacija se moe desiti u toku nametanja spirale.

Hemijsko-mehanike metode zatite ene

VAGINALNA ISPIRANJA. Njih treba vriti neposredno posle svakog polnog odnosa. Vaginalna ispiranja vre se blagim kiselim rastvorima koji, osim mehanikog odstranjivanja semene tenosti iz vagine, hemijskim putem, odnosno svojom kiselou, unitavaju zaostale spermatozoide. Za ispiranje u narodu se veoma mnogo koristi blag rastvor vinskog sireta, a preporuuju se pored

38
www.belimantil.info

39 siretne i mlena i borna kiselina. Ova metoda primenjena sama nije dovoljno pouzdana, te je bolje ako se koristi u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. VAGINALNI ULOCI stavljaju se u vaginu naposredno pre polnog odnosa. To su komadii sundera natopljeni u blag rastvor neke od pomenutih kiselina. Komadi sundera mehanikim putem spreava prodiranje spermatozoida u gornje puteve, a blag rastvor kiseline unitava ih kada dospu u vaginu. Ne moe se, meutim, rei da je ova metoda pouzdana, te se sama ne preporuuje. Njena primena dola bi eventualno u obzir tek u kombinaciji sa drugim sredstvima i metodama. VAGINALNE TABLETE I GLOBULE stavljaju se duboko u vaginu, neposredno pre polnog odnosa. One se pod dejstvom vaginalnog sekreta rastapaju i svojim hemijskirn svojstvima nepovoljno utiu na vitalnost, pokretljivost spermatozoida. Osim kiselih svojstava, ove tablete esto sadre i male koliine kinina. Neka od njih, rastvarajui se u vagini, stvaraju izvesnu elatinoznu skramicu, koja pokriva spoljno ue grlia materice, te na taj nain i mehanikim putem spreava dalje prodiranje spermatozoida, dok druge to postiu obilnim stvaranjem pjene. Vaginalne tablete i globule, kao i ostala kontraceptivna sredstva koja se koriste lokalnom aplikacijom u vagini (spermatocidne paste i masti), preporuuju se enama koje ne ele ili ne mogu da koriste intrauterine uloke ili hormonska kontraceptivna sredstva. Od njih su u svakom sluaju manje tetna ali su manje efikasna. SPERMATOCIDNE MASTI I PASTE obino se koriste zajedno sa dijafragmom ili cervikalnim kapicama. Poseduju izrazitu spermatocidnu sposobnost, te poveavaju sigurnost sredstava sa kojima se kombinuju. Meutim, one se sa prilinom sigurnou mogu i same koristiti. Duboko u vaginu, naroitim introduktorom, pre polnog odnosa, uvlai se izvesna koliina kontraceptivne paste ili masti koja pokrije cervikano ue i na taj nain deluje ne samo spermatocidno ve i mehaniki, stvarajui prepreku spermatozoidima za prodiranje u materinu duplju. Pored pomenuiih pasta, postoje i preparati u obliku elea ili pene.

Bioloke metode kontracepcije

Hormonska kontraceptivna sredstva predstavljaju kombinaciju sintetskih progestina i malih doza estrogena. Njima se postie antagonistikim dejstvom na gonadotropnu funkciju prednjeg renja hipofize supresija ovulacije. Osim toga, ak ako do ovulacije i doe, delovanje ovih preparata na unutranje polne organe stvara nepovoljnu sredinu za prodiranje spermatozoida u matennu duplju i za usadivanje oploenog jajeta u promenjenom endometrijumu, ako do oploenja doe. Ranije visoke doze hormona danas su u kontraceptivnim tabletama svedene na minimum, ime se bez tetnih posledica po antikoncepcioni efekat smanjuje opasnost od sporednih i nepoeljnih dejstava. Ali, i pored toga, hormonska kontraceptivna sredstva mogu da koriste samo ene koje ne boluju od oboljenja jetre ili bubrega i koje nisu sklone tromboembolijama niti gojenju. Zbog toga se pre prepisivanja ovih sredstava mora izvriti opti internistiki pregled pacijantkinje i potrebni pregledi i analize krvi i mokrae. Tablete se uzimaju 21 dan u ciklusu, po jedna dnevno u toku devet mesei, pa se posle tromesene pauze, kad se koriste druge antikoncepcione metode, ponovo nastavlja sa uzimanjem. Tablete su po hemijskom sastavu, u stvari, su kombinacija sintetskih progestina i vrlo malih

39
www.belimantil.info

40 doza jednog od estrogena sa jaim dejstvom. Poslednjih godina preporuuju se manje kodljive niskodozane ili takozvane minipilule. Pretpostavlja se da antikoncepciono dejstvo ovih tableta poiva na spreavanju ovulacije, odnosno na izazivanju anovulatornih ciklusa supresijom gonadotropne funkcije prednjeg renja hipofize. Pored toga, koncepcija izostaje i zbog delovanja ovih tableta na endometrijum, cervikalnu sluz i direktno na jajnike. im se prestane sa uzimanjem tableta, vraaju se ovulatomi ciklusi i ena moe veoma lako da zatrudni. Isto tako, kod malog broja ena mogu nastupiti privremeno neuredne menstruacije, pa i neuredne metroragije. Pri duem uzimanju kontraceptivnih hormonskih tableta mogu se javili i izvesne komplikacije koje znatno ograniavaju mogunost njihove ire primene. Jedna od njih je i atrofija endometrijuma, koja se esto sree kod devojaka i mladih ena i koja moe biti praena amenorejom i neplodnou. Osim toga, kod pojedinih ena mogu da nastanu neugodnosti u vidu digestivnih smetnji. ak i kod ena koje dobro podnose hormonske pilule mogu da se jave neugodnosti u vidu pojaavanja apetita i naglog dobijanja u teini. Danas se u istraivakim laboratorijama pokuava da nade hormonski preparat sa produenim dejstvom, koji bi se davao jednom u vie meseci u vidu injekcija ili tableta, a koji bi, kao oralne tablete, dovodio do anovulacionog ciklusa i time do spreavanja neeljenog zaea. Takvih preparta ve ima i oni su slinog hemijskog sastava kao i oralne tablete, ali rezultati postignuti njihovom primenom dosad nisu opravdali oekivanja ginekologa. Tako, na primer, vreni su pokuaji da se ubrizgavanjem semene tenosti kod ena izaziva stvaranje antitela protiv odreenih spermatozoida. Naalost, ni to nije dalo pouzdane rezultate.
METODA KORIENJA FIZIOLOKIH NEPLODNIH DANA

Ova metoda zasniva se na pretpostavci da se kod ena u jednom menstrualnom ciklusi, na 14 dana pre oekivane menstruacije, odigrava samo jedna ovulacija i daje vreme kad nastaje ovulacija relativno konstantno. Pod pretpostavkom da je jajna elija sposobna za oploenje 48 sati po ovulaciji i da je i spermatozoid isto toliko vreme posle ejakulacijc sposoban da oplodi jajnu eliju, dolazi se do zakljuka da se oplodavajui polni odnos mora desiti u periodu od dva dana pre i dva dana posle momenta ovulacije. Prema tome, kod ena sa ciklusom od 28 dana i sa ovulacijom 14. dana, kritino vreme za oploenje bilo bi izmeu 12. i 16. dana menstruacionog ciklusa. Kako se taan datum ovulacije ne moe fiksirati, doputa se da moe doi do izvesnog njegovog pomcranja. Te se smatra da ena ne moe biti oploena 5 dana po prestanku protekle i 7 dana pre oekivane menstruacije, i u to vreme eni se moe odobriti slobodno polno optenje. Meutim, ova raunica ima samo relativnu vrednost, te se moe koristiti samo kod oko 50% ena, dok druge i u vreme fizioloke neplodnosti mogu da ostanu trudne. Smatra se ipak da najveu sigurnost i zatitu od zaea pruaju vaginalna dijafragma, intrauterini pesari. kao i anovlar i druge oralne tablete slinog sastava, te ih treba to je mogue vie preporuivati enama koje privremeno ne ele da rode. STERILIZACIJA Sterilizacija je manje podesna zbog toga to dovodi do trajne neplodnosti, te su njene indikacije veoma uske. Ona se primenjuje uglavnom u zemljama sa velikim brojem stanovnitva i visokim procentom prirataja, gde prenaseljenost predstavlja ozbiljan problem. Tamo je ne samo zakonski odobrena, ve se ova metoda nairoko popularie.

40
www.belimantil.info

41 Potreban je pristanak suprunika, a jedan od uslova je da u porodici ve ima vie dece (obino se zahteva petoro). Kod nas se sterilizacija vri samo u strogo indikovanim, medicinski opravdanim sluajevima, jer je zakon kao samostalnu metodu zatite od zaea ne priznaje. Kod mukaraca vri se podvezivanje duktusa deferensa, a kod ena podvezivanje jajovoda. Kod ena se sterilizacija moe vriti i abdominalnim i vaginalnim putem.

Anovulacioni ciklusi
Anovulaciona krvarenja u generativnom ivotnom dobu kod zdravih ena veoma su retka, mada se i kod njih u izvesnim periodima i izvesnim okolnostima povremeno mogu javiti. Ova krvarenja, meutim, esto se sreu na poetku i pri kraju generativne prirode, odnosno u pubertetu i pred klimakterijum, to jest kada se uspostavlja ili gasi ovarijalna funkcija i kada hormonska ravnotea izmeu samih ovarijalnih hormona i hormona drugih endokrinih lezda moe biti poremeena. Iz slinih razloga esto su prva krvarenja posle poroaja ili pobaaja anovulaciona. Isto tako, ima ena kod kojih su usled poremeene ovarijalne funkcije i hormonske ravnotee i u generativnom ivotnom dobu esti ili ak stalni anovulacioni ciklusi, to moe biti razlog njihove neplodnosti. Kod anovulacionih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog De Grafovog folikula u vreme ovulacije, ve se on zadrava izvesno vreme. Zbog toga izostaje stvaranje utog tela i luenje progesterona. Sluznica materice, umesto da pretrpi sekrecione promene, nastavlja, dalju proliferaciju sve do pred kraj ciklusa, kada nastupa regresija perzistentnog folikula i nagao pad estrogena. To dovodi do degenerativnih promena na nabujalom endometrijumu, do njegove nekroze sa deskvamacijom i do krvarenja veoma slinog menstruacionom. Prema tome, krvarenja kod anovulacionih ciklusa, iako se javljaju u pravilnim razmacima, odnosno periodino i redovno, u stvari, nisu prava menstrualna krvarenja, od kojih ih je inae teko razlikovati. Anovulacioni ciklusi ne izazivaju nikakve tegobe kod ena i ne zahtevaju leenje ukoliko nisu uzrok steriliteta u tom sluaju leenje je medikamentozno i preduzima se radi podsticanja ovulacije. Ovo se najpre moe postii davanjem malih doza enskih polnih hormona, kojima se u nekoliko meseci izazivaju vetaki ciklusi. Po prestanku davanja hormona dolazi do tzv. Rebound-efekta, odnosno do pojaanja dotle inhibisanih funkcija, a samim tim moe doi i do ovulacije. Osim toga, podsticanje ovulacije moe se takode vriti i stimulisanjem jajnika davanjem FSH hipofize u kombinaciji sa luteinizirajuim hormonom.
Anovulacioni ciklusi dokazuju se negativnim testovima ovulacije. Kod njih test merenja bazalne temperature pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju, pregnandiol se ne javlja u mokrai ene u drugoj polovini ciklusa, nema promena u cervikalnoj sluzi, fenomen papratizacije na njoj izostaje, a endometrijum pri histolokom pregledu neposredno pre oekivanog krvarenja ne pokazuje sekretorne promene. Isto tako, na vaginalnom razmazu u toku celog ciklusa na deskvamisanim elijama epitela zapaa se samo dejstvo estrogena.

Kliniki znaci ovulacije

Poznato je da kod velikog broja ena menstruacioni ciklusi protiu bez naroitih pojava i vidljivih promena, odnosno bez promena praenih posebnim smetnjama i tegobama. Kod njih se ovulacija mora dokazivati naroitim testovima.

Ima, meutim, i takvih ena kod kojih se za vreme i posle ovulacije, odnosno pred menstruaciju, javljaju nelagodnosti i tegobe koje sa prilinom sigurnou potvruju da se ovulacija odigrala. intermenstrulni bolovi i krvarenja i sindrom premenstrualne napetosti. Intermenstrualni bolovi i krvarenja - javljaju se otprilike u vreme ovulacije i mogu, ali ne moraju, biti praeni krvarenjem. Razliitog intenziteta, od vrlo slabih do

41
www.belimantil.info

42 izuzetno jakih, traju obino par sati ali mogu i nekoliko dana. Krvarenje je oskudno, kratkotrajno, tek naznaeno. Pravi uzroci bola nisu poznati, a smatra se da je razlog krvarenju pad nivoa estrogena u to vreme ciklusa. Kod izraenih sluajeva, praenih obilnim krvarenjem koje se ponavlja u vie redovnih ciklusa, uspeh u lecenju, ako je potrebno, postie se eksplorativnom kiretaom ili davanjem estradiola, po 5 mg intramuskularno u prvoj fazi ciklusa. Sindrom premenstrualne napetosti - ukazuju kliniki da je u tom ciklusu bilo ovulacije.

Od klinikih dokaza znatno su pouzdaniji laboratorijski testovi ovulacije, od kojih su neki u stanju da pokau ne samo da se ovulacija odigrala, ve i da ustanove priblian dan prskanja meska i oslobaanja jajne elije u duplji male karlice.

Sindrom premenstrualne napetosti

Najee ispoljene smetnje, koje se javljaju nekoliko dana pre oekivane menstruacije i esto traju sve do poetka menstrualnog krvarenja, su: nemir, nervoza, promena raspoloenja i laka glavobolja. Tei oblici premenstrualnih tegoba, koje, u stvari, i karakteriu sindrom premenstrulne napetosti, rede se javljaju, ali mogu biti veoma izraeni i neugodni. Psihiko stanje ene moe biti toliko poremeeno da se pribliava psihotikim stanjima, to dovodi do neadekvatnih reakcija, ime se ena izlae konfliktnim situacijama sa okolinom. Nezavisno od psihikih promena. u to vreme kod ena mogu da se jave vrlo jake glavobolje, koje ponekad imaju osobine izrazitih migrena. Simptomi premenstrualne napetosti delimino se objanjavaju premenstrualnim edemima koji se u to vreme stvaraju u razliitim tkivima ene usled zadravanja tenosti u njima. Otoci se obino javljaju nekoliko dana pre menstruacije, kada se kod njih javlja izraena poliurija. U isto vreme nastaju i ostali simptomi premenstrualne napetosti. Ovo stanje moe da se javi tokom cele generativne periode ene, ali je najee kod ena u etvrtoj deceniji. Zapaeno je da se javlja u toku ovulatornih ciklusa, te se uzima kao jedna od klinikih znakova ovulacije. Kod ena sa izraenim edemima u premenstrualnoj fazi pored sedativnih sredstava i analgetika, ukoliko bolesnica pati od jake glavobolje, treba preporuiti neslanu dijetu i diuretike. Dobri rezultati, naroito kod ena sa izraenom glavoboljom postiu se davanjem 25mg metil-testosterona dnevno, nekoliko dana pre menstruacije. Suzbijanje simptoma koji prate premenstrualnu napetost moe se postii i izazivanjem anovulacionih ciklusa sintetskim progestinima u dozi od 510 mg od 5-og do 25-og dana ciklusa.

Odreivanje ovulacije
Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa, kao sastavni deo ovog ciklusa, javlja se i ovulacija, koja se kod najveeg broja ena odigrava na oko 14 dana pre oekivane menstruacije. Tako se dogaa otprilike kod oko 50% ena. Kod druge polovine postoje manja ili vea odstupanja u vremenu javljanja ovulacije, a kod malog broja ovulacija privremeno ili trajno nedostaje. Kako je ovulacija osnovna pretpostavka za nastanak graviditeta, od interesa je za enu , da se u odreenim sluajevima precizno i tano ustanovi da li su ispitivani ciklusi ovulacioni ili nisu, vrijeme ovulacije radi zaea itd.

42
www.belimantil.info

43 ENDOMETRIJALNA BIOPSIJA Uzimanje komadia sluokoe materice, fiksiranje i bojenje i mikroskopski pregled nainjenog preparata. Ovom metodom, meutim je odrediti samo da li je u ispitivanom ciklusu bilo ili nije bilo ovulacije. Materijal za biopsiju - dobija se jednim potezom kirete ili posebne Novakove sonde i zato dobijeni materijal ima oblik tankog kaia materine slozokoe. Vrijeme uzimanja - u fazi sekrecije, tj. na nekoliko dana pre pojave menstruacije ili na samom poetku menstrulnog krvarenja. Ako se ovulacija odigrala, pod deistvom progesterona dolo je do sekrecionih promena na endometrijumu i, obrnuto, Ukoliko je ovulacija izostala usled nedostatka progesterona, pod mikroskopom e se videti samo proliferisan endometrijum.

CITOHORMONSKI PREGLED VAGINALNIH RAZMAZA. estim pregledima vaginalnog sekreta u toku menstrualnog ciklusa na osnovu promena na deskvamisanim elijama vagine izazvanih prisustvom progesterona moe se ustanoviti i pojava ovulacije i sa sa prilinom preciznou moe odrediti i vreme njenog nastajanja. Karakteristike razmaza odreuje hormon koji predominira estrogen prije i progesteron poslje ovulacije DOKAZIVANJE PREGNANDIOLA U MOKRAI ENE Pregnandiol je jedan od metabolita progesterona. preko koga se u ovaj hormon u vrlo malom procentu izluuje iz organizma ene putem mokrae. Zbog toga se pregnandiol moe nai u mokrai samo onih ena kod kojih postoji uto tijelo. Prema tome, dokazivanje prisustva pregnandiola u mokrai ene potvruje da se kod nje odigrala ovulacija. Dokazivanje pregnandiola vri se hemijskim metodama. TEST ARBORIZACIJE Razmaziv cervikalne sluzi je u vreme ovulacije karakteristian, jer se na njemu zapaaju oblici slini liu paprati. Ovaj test je pozitivan u preovulatornoj fazi, odnosno u vreme najveeg luenja estrogena. KRVARENJA U TOKU OVULACIJE Kod manjeg broja eba moe se zapaziti i izvesno krvarenje u vreme kada dolazi do ovulacije. Najee se tu radi o kratkotrajnom, oskudnom, krvarenju koje vrlo brzo prestaje. Ono se objanjava jae izraenim padom estrogena, koji se i inae zapaa u vreme ovulacije. Prema tome, ovo krvarenje je po mehanizmu nastajanja slino krvarenju zbog smanjene koliine hormona (withodrowl bleeding). TEMPERATURNA KRIVULJA. Danas je, meutim, u najiroj primeni test temperaturne krivulje. On se zasniva na malom porastu telesne temperature u vreme ovulacije. Porast temperature zapaa se na 2-3 dana po ovulaciji, kada je ve stvoreno uto telo i kad poinje sa luenjem progesterona. Porast temperature zasniva se na dejstvu progesterona na termoregulacioni centar. Zbog toga se i porast temperature odrava onoliko koliko traje i luenje progesterona i iezava pred kraj sekrecione faze ciklusa, kada se, ako ne doe do graviditeta, zbog atrofije utog tela naglo smanjuje luenje progesterona u njemu. Test merenja bazalne temperature izvodi se na taj nain to ena svakog dana u toku nekoliko ciklusa, izjutra, u odreeno vreme, pre ustajanja iz kreveta i pre bilo kakve aktivnosti, meri i

43
www.belimantil.info

44 belei rektalnu ili podjezinu temperaturu. Svakodnevne vrednosti temperature prenose se zatim na temperaturnu listu gde se od njih dobija krivulja, koja pokazuje da li je bilo ili nije bilo ovulacije u odgovarajuem ciklusu. Ako je dobijena temperaturna krivulja jednolina, bez jasnog uspona u drugoj fazi ciklusa, znai daje ovulacija izostala. Ako se, naprotiv, temperatura u sredini ciklusa popela za nekoliko desetinki stepena i jedno vreme zadrala na toj visini, znai da se u to vreme odigrala ovulacija. Takva temperaturna krivulja, koja se vida u ciklusima sa ovulacijom, naziva se bifazna. Ako, pak, doe do graviditeta, nastavlja se luenje progesterona i temperatura se ne sputa. Test ispitivanja temperaturne krivulje, iako prilino pouzdan, nema apsolutno sigurnu vrednost jer moe biti, dodue veoma retko, lano negativan ili lano pozitivan. CELISKOPIJA Ona izvodi abdominalnim (laparoskopija) ili vaginalnim putem (kulposkopija). Pri tom se direktnim posmatranjem jajnika pomou celioskopa moe na njima zapaziti De Grafov folikul, njegovo prskanje ih ve stvoreno uto telo. Ako je povrina jajnika glatka, bez prisutnog meska ili bez prisustva utog tela, znai da je ovulacija u posmatranom ciklusu izostala. No, bez obzira na to, celioskopija se kao ozbiljna ofanzivna intervencija veoma retko koristi samo za dokazivanje ovulacije, jer se zadovoljavajue informacije o tome mogu dobiti od pomenuiih testova koji se bez opasnosti mogu rutinski koristiti. ULTRAZVUK Blabla

Amenoreja
Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom, a ne bolest. Amenoreja se grubo deli na fizioloku i patoloku, primarnu i sekundarnu. FIZIOLOKA AMENOREJA Izostanak menstruacije u ivotnim dobima i stanjima kada se ona i inae ne javlja. Fizioloka amenoreja postoji do puberteta, u toku trudnoe, posle poroaja, za vreme laktacije, u menopauzi.
Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog luenja gonodstimulina u prednjem renju hipofize, a takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog ivotnog doba. Amenoreja u toku trudnoe nastaje zbog produene lutealne faze do koje dovodi luenje progesterona iz utog tela, trudnoe i estrogena iz posteljice. Posle prekidanja trudnoe takode nastupa sekundarna amenoreja, koja je razliitog trajanja. Ako se prekid trudnoe desio u ranim mesecima, tj. ako je re o pobaaju, onda amenoreja obino traje 3 do 8 nedelja. Posle poroaja amenoreja moe da traje po vie meseci, pa i godinu dana. Ima, meutim, sluajeva da se menstruacija javi vrlo brzo po poroaju. Kada e se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije. Kod ena koje ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije.Iako dojenje produava sekundarnu amenoreju, ono to ini samo do izvesne vremenske granice. Nastavljanje dojenja i posle toga ne spreava pojavu ovulacije i uspostavljanje menstruacionog ciklusa. U poetku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg renja hipofize i u njima se javljaju atrofine promene koje progresivno napreduju. Zbog toga i poveano luenje gonadostimulina, koje nastaje u to doba, nije u stanju da u jajnicima odri luenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i stvaranjem utih tela. Prestanak luenja seksualnih hormona, izmeu ostalog, dovodi do atrofije materice u celini, a posebno njenog endometrijuma.

44
www.belimantil.info

45 PATOLOKA AMENOREJA Patoloka amenoreja se jo i danas deli na primarnu i sekundarnu. Da li je jedna amenoreja primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju. Primarna amenoreja - Ako ti uzroci postoje jo iz detinjstva - pod primarnom amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle puberteta, tj. posle 18 godina starosti. Sekundarna amenoreja - poinje kasnije - Sekundama amenoreja je izostanak menstmacije kod ena koje su prethodno vie puta ili bar jednom menstruirale. I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najee hormonsko-konstitucione prirode. Poremeaj nekog organa na liniji (kora mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnik, materica) dovodi do poremeaja menstruacionog ciklusa. Veliki znaaj u nastajanju amenoreje mogu imati i oteenja funkcije drugih endokrinih organa, naroito nadbubrega, titnjae i pankreasa. Prema seditu poremeaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog, hipofiznog, ovarijalnog uterusnog porekla. Amenoreje koje potiu od poremeaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog, a arnenoreje izazvane poremeajima na jajnicima, materici i vagini perifernog porekla. Pored toga, postoje i amenoreje uzrokovane poremeajem funkcije titne lezde, kore nadbubrega i pankreasa.

AMENOREJA HIPOTALAMUSNOG POREKLA. U sluajevima amenoreje hipotalamusnog porekla, najee je zbog patolokih promena na samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otean transport zbog patolokih promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora koji je pritiu). Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristino je smanjeno luenje FSH i luteinizirajueg hormona, to izaziva poremeeno luenje enskih polnih hormona. Poto je i luenje estrogenih hormona i progesterona takoe poremeeno, izostaje estrogeno dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu, iji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije.
Slabo dejstvo estrogena moe se dokazati endometrijalnom biopsijom, ili citohormonskim analizama. Ako se takvoj bolesnici daje progesteron, po prestanku njegove aplikacije nee nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen estrogenima. Ako se pak, izvesno vreme na materinu sluznicu deluje estrogenima, pa se posle toga nastavi sa aplikacijom progesterona, endometrijum e reagovati na njihovu aplikaciju, te e po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada estrogena.

U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim toga, dobri rezultati mogu se postii davanjem luteinizirajueg hormona (djeluje na luenje estrogena), ciklino sa naknadnom primenom progesterona. Dobri rezultati mogu se postii i naizmeninim davanjem estrogena i progesterona u nekoliko ciklusa.
Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga pshike svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti, odnosno adiopozogenitalnog sindroma. Ovaj sindrom smatra se posledicom oteenja funkcije hipotalamusa, odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije prednjeg renja hipofize. Pri tome je, meutim, ouvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija, te se ne javljaju znaci hipofunkcije ovih lezda. Poremeen je i centar za apetit u hipotalamusu. Zbog toga ovaj sindrom karakterie gojaznost, pospanost, hipoplazija genitelnih organa i amenoreja.

45
www.belimantil.info

46 AMENOREJA HIPOFIZNOG POREKLA. Tumori hipofize, njena nedovoljna razvijenost, oteenja izazvana bolestima ili cirkulatornim promenama glavni su uzronici amenoreje. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili ugueno luenje gonadotropnih hormona, a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika. Leenje treba da bude po mogunosti uzrono. Ako to nije mogue, onda treba davati gonadostimuline. Hipofizna amenoreja obino je jedan od simptoma u sklopu sindoroma insuficijencije hipofize.
Hipofizni infantilizam - koji se ispoljava zakanjenjem u psihikom i fizikom razvoju. Tu je oteena funkcija stvaranja hormona raenja, gonadotropnih, a ponekad i drugih hormona, to upotpunjuje sliku bolesti. Kod gigantizma ili akromegalije obino postoji tumor eozinofilnih elija prednjeg renja hipofize, praen njihovom pojaanom aktivnou. Istovremeno sa poveanjem produkcije hormona rasta: esto je poremeena i funkcija titne i nadbubrene lezde. U poetku su ova stanja praena pojaanim menstruacijama, ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja. Simmondsova bolest je posledica tekog oteenja prednjeg renja hipofize, sa manjim ili veim poremeajem njegovih osnovnih aktivnosti. Prema stepenu oteenja sree se i razliita teina sindroma. Izraenu kliniku sliku karakterie amenoreja, gubitak libida, znaci hipotireoidizma. Ako je ena u babinjama, nastupa prekid laktacije. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iezava. Genitalni organi, a naroito materica, atrofiu. Koa bolesnice je bledouta, i ko, liina pigmenta u njoj znatno smanjena. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnou. Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. On se obino javlja posle tekih poroaja ili odmaklih pobaaja praenih obilnim krvarenjem iz materice. Patoanatomski supstrat - tromboza arterije koja ishranjuje prednji reanj hipofize, to uslovljava manji ili vei poremeaj njegovih funkcija. Simptomi koji prate oboljenje zavise od veliine i lokalizacije oteenja u prednjem renju hipofize, odnosno da li je i u kojoj meri oteena gonadotropna, adrenokortikotropna i tireotropna funkcija hipofize. Prema tome, kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja, prekid laktacije, redukcija sekundarnih seksualnih znakova, atrofija genitalnih organa, iezavanje dlakavosti sa kosmatih delova tela, adinamija, bledoukasta boja koe sa znacima miksedema, smanjena ivotna aktivnost, ravnodunost. Leenje je simptomatsko i supstituciono.

AMENOREJA OVARIJALNOG POREKLA Via se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika. Hipohormonska amenoreja prati poremeaj u razvoju i funkciji jajnika, bilo da se radi o ageneziji, hipoplaziji ili hipofunkciji. Potpuna agenezija je rijetka, Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez funkcionalnih sposobnosti, via se kod Tarnerovog sindroma- Takve osobe su niskog rasta,
kratkog struka, sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva luenja seksualnih hormona, u prvom jedu estrogena. Na atrofinoj sluznici materice nema uobiajenih promena karakteristinih za menstruacioni ciklus. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koa im je razvuena, te podsea na pelerinu. Spoljni polni organi su enskog tipa., esto se sree i koarktacija aorte. Amenoreja je primarna i konstantna. U mokrai je poveana koliina FSH hormona i snien nivo 17-ketesteroida.

Oteenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izluivanju estrogena, odsustvu ovulacije i stvaranju utog tela i progesterona. Ako se u takvim sluajevima zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena, hipofiza reaguje pojaanim luenjem gonadotropnih hormona. Zbog pojaanog luanje gonadostimulina i nedostatka luenja estrogenih hormona, takve ene mogu da pokau znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox).

Hiperhormonska amenoreja - posledica je pojaanog i produenog luenja estradiola ili progesterona. Ovakva amenoreja obino je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj ili, luteinskoj cisti. Ona se, meutim, moe javiti i kao posledica funkcionalnih tumora jajnika tumora granuloznih elija ili elija unutranjeg omotaa. Isto tako, amenoreja moe da prati i pojaanu produkciju androgenih hormona jajnika.
Stein-Leventalov sindrom. Amenoreja i oligomenoreja sreu se i kod prilino retkog SteinLeventalovog sindroma. Ovaj sindrom karakterie jednostrano ili obostrano policistino uveanje jajnika, poremeaj menstmacionih ciklusa i sterilitet.

46
www.belimantil.info

47
Makroskopski, jajnici su jasno poveani, do veliine kokojeg jajete, sjajne sivkastobeliaste boje, zadebljane tunike albugineje. Na preseku jajnika, u kori, vide se mnogobrojni cistini folikuli i hiperplazija sri. Anamnestiki, bolesnica se ali na amenoreju ili oligomenoreju, koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Pri optem pregledu zapaaju se znaci maskulinizacije, u prvom redu pojava dlaka na naunicama i bradi, maIjavost dojki, obilna dlakavost mukog tipa na spoljnim polnim organima i stidnom breuljku. Pri palapatornom ginekolokom pregledu nadu se znatno uveani jajnici. Uveanje jajnika moe se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom, ultrazvukom i ginekografijom. Znaci maskulinizacije posledica su poveanog luenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na gornjoj granici ili neto poviene. U stvari, kod ovog sindroma poremeena je korelacija izmeu gonadotropnih i ovarijalnih hormona, koji se ne izluuju u vidu normalnih krivulja. Umesto da variraju, estrogeni hormoni se izluuju stalno u jednakim koliinama, u vidu prave linije, te izostaje stimulacija prednjeg renja hipofize, ime se zatvara krug koji se ispoljava simptomima karakteristinim za Stein-Leventalov sindrom. Veoma dobri rezultati postiu se davanjem klomifena, koji dovodi do ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u luenju hormona prednjeg renja hipofize i jajnika. Ako to uspe, vri se klinasta resekcija oba jajnika, koja obino dovodi do brzog privremenog izleenja i iezavanja simptoma, pri emu hirzutizam i drugi znaci maskulinizacije teko nestaju. Sindrom se, isto tako, posle izvesnog vremena moe povratiti.

AMENOREJA UTERUSNOG POREKLA Primarna amenoreja uterusnog porekla sree se kod neosetljivosti endometrijuma na normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod uroene aplazije materice ili veeg stepena hipoplazije. Sekundarna amenoreja materinog porekla nastaje prilikom oteenja sluznice kausticima ili radijumom, posle ega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena, kao i kod uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. Osim toga, ovaj tip amenoreje sree se i kao posledica grubih i dubokih kiretaa, koje mogu da dovedu do stvaranja atrofinog, funkconalno manje vrednog endometrijuma ili, pak, kada se u materinoj upljini stvore manje ili vee srasline koje delimino ili potpuno obiiteriu materinu duplju (Aermanov sindrom). Do sline situacije, mada izuzetno retko, moe da dovede i intrauterina infekcija u toku poroaja ili pobaaja. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti endometrijuma toliko povien da ne reaguje na uobiajene hormonske impulse, to se ispoljava amenorejom. OSTALI UZROCI AMENOREJE Pored navedenih uzroka, do amenoreje moe da dovede i poremeaj funkcije, pre svega, titne i nadbubrene lezde i pankreasa. Poznato je, naime, da je hipertireoidizam esto praen amenorejom, dok hipotireoidizam ee karakterie neuredno krvarenje, a reda amenoreja. U prvom sluaju ovo je posledica poveane koliine tiroksina, koji paralie gonadotropnu funkciju hipofize, usporava i smanjuje izluivanja estrogena i ima toksino dejstvo na jajnike. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom, adenomom ili karcinomom takode moe da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje produkciju estrogena, to se ispoIjava poremeajem menstrulnih ciklusa i estom pojavom amenoreje. U ovakvim sluajevima takode postoje manje ili vie izraeni znaci virilizma. Amenoreja se sree i kod eerne bolesti ako je re o mladim osobama. To je dokaz da i pankreas moe imati udela u njenom nastajanju. Leenje dijabetesa obino dovodi do uspostavljanja menstrualnih ciklusa. Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i tekim bolestima i stanjima krajnje iscrpljenosti ili hronine pothranjenosti, kada se organizam bolesnice brani spreavajui gubitak dragocene krvi menstruacijom. Takve amenoreje sreu se kod teke plune tuberkuloze i kod malignih oboljenja praenih kaheksijom. Izleenje od osnovne bolesti i poboljanje opteg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa.

TERAPIJA AMENOREJA Terapija se usmerava najpre na pronalaenje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. U mnogim situacijama leenje amenoreje ak nije ni potrebno. Ponekad, ipak, ono moe biti i simptomatsko. Hormoni jajnika dati bolesnici sa amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajui cikline promene. Istovremeno se davanjem hormona jajnika vri supresija na aktivnost samih ovarijuma, a takode i supresija

47
www.belimantil.info

48 gonadotropne aktivnosti prednjeg renja hipofize. Zbog toga, kada se posle nekoliko ciklusa prestane sa davanjem ovarijalnih hormona, treba da doe do Rebound-efekta - poboljanja funkcije prednjeg renja hipofize i jajnika. Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata, moe se pokuati sa centralnom stimulacijom jajnika, dejstvom preko hipotalamusa, odnosno prednjeg renja hipofize ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. U iste svrhe koristi se i klomifen. No, dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima bezopasna i nekodljiva, leenje gonadotropnim hormonima i klomifenom moe biti opasno, pa ga treba obazrivo sprovoditi.

Kriptomenoreja
Kriptomenoreja (cryptomenorrhoea) je poremeaj koji, na izgled, lii na amenoreju jer ena koja pati od ovog poremeaja nema spoljanje menstrualne odlive (krvarenja). Ali, iako to ne zna ona redovno menstruira i odvijanje menstrualnih ciklusa je potpuno normalno. Do spoljanjeg krvarenja ipak ne dolazi jer na grliu materice, vagini ili himenu postoji prepreka koja spreava izlivanje krvi. Stanje kada u genitalnim organima ene postoji potpuna preaga koja zatvara vaginu ili kanal vrata materice naziva se GINATREZIJA. - Ginatreziju esto izazva postojanje neperforisanog himena (atresia himenalis). - ee se, meutim, vida dijafragma u nivou himena koja, u stvari, ne ini himen, ve je u embrionalnom ivotu nastala nepotpunom kanalizacijom izlaznog dela vaginalnog kanala. STEENA GINATREZIJA veoma je retka. Ona moe nastati u visini spoljnog ua kanala vrata materice, i to obino posle amputacije grlia, konizacije, ili rascepa grlia, u toku poroaja ili njihovog zaivanja i zaraivanja, posle korienja radijuma u terapijske svrhe, elektrokoagulacije ili dejstva hemijskih kaustinih sredstava u veim koncentracijama. Do potpune ili delimine atrezije grlia, ili ak i upljine tela materice, moe da dovede i gruba kiretaa endocerviksa i endometrijuma kojom se skine sluznica i podsluznicno tkivo. Veoma redak uzrok ginatrezije, a time i kriptomenoreje, moe biti i kaustino dejstvo rastvora jakih baza ili kiselina na vaginu ili, takode, vulvovaginitis u ranom detinjstvu, koji dovodi do meusobnog sraenja velikih stidnih usana. Devojice sa ginatrezijom do puberteta najee nemaju nikakve tegobe. Od puberteta, kada doe do krvarenja iz materice, menstralna krv se zadrava iznad preage i puni odgovarajue uplje organe. Ako je re o neprolaznom himenu ili o vaginalnoj preagi postavljenoj u njenom donjem delu, menstrualnom krvlju se najpre ispuni vagina. Tu se krv vremenom zgruava i bazine je reakcije zbog nedostatka Dederlajnovih bacila. Pri rektalnom pregledu vagina se opipava kao zadebljana elastino napeta kobasica. Takva promena vagine naziva se hematokolpos. Uskoro se vagina u potpunosti ispuni zgusnutom menstrualnom krvlju, jer menstrulna krv ne moe da otie. Poto ispuni vaginu, ona se nakuplja u materici, rastee njene zidove i ispunjava upljinu. Menstrualnom krvlju ispunjena materica dobija izgled zaokrugljene elastino napete lopte. Na taj nain nastaje hematometra. Ako se i materina upljina u potpunosti ispuni menstrualnom krvi, dolazi do retrogradnog prodiranja krvi u jajovode i do njihovog proirenja. Obino se u takvim sluajevima abdominalni krajevi jajovoda uskoro slepljuju i srauju, te postaju neprolazni. Time se

48
www.belimantil.info

49 organizam brani od hematoperitoneuma, koji je izvanredno redak u ovim okolnostima. Ovako stanje na jajovodima naziva se hematosalpinks. Ako je ginatrezija posledica neprolaznog himena ili postojanja tanke dijafragme odmah iznad himena, onda se pri spoljnom pregledu u introtusu vagine vidi ispupena, neprolazna membrana plaviaste boje. TERAPIJA KRIPTOMENOREJE operativna i sastoji se u deliminoj eksciziji; odnosno deliminom opsecanju i odstranjenju preage koja spreava oticanje menstrualne krvi. Posle operacije treba obezbediti postepeno slobodno oticanje nakupljene zgusnute menstrualne krvi bez stavljanja bilo kakvih drenova ili gaze u vaginu zbog opasnosti od infekcije. Iz istih razloga zabranjen je i vaginalni pregled odmah i prvih dana po intervenciji. Ovo je naroito vano zbog toga to je organizam bolesnice zbog nepostojanja kiselosti vagine, oteenja njenog epitela pritiskom menstrulne krvi i zbog iroko otvorenog kanala vrata materice veoma podloan infekciji, koja moe da dopre ak do peritoneuma. Ako je re o postojanju i hematosalpinksa, pored otklanjanja preage vaginalnom operacijom, preporuuje se i abdominalni operativni pristup radi ispitivanja jajovoda i jajnika i radi eventualne korektivne operacije.

Neuredna krvarenja iz materice

Redovna krvarenja iz materice koja poinju da se javljaju u pubertetu, a prestaju u klimakterijumu, nazivaju se menstruacija ili menzes. Ona se javljaju pod dejstvom hormonskih zbivanja u hipofizi i jajnicima i kod najveeg broja ena dolaze na 28 dana, traju 3 do 7 dana i srednje su obilna. U toku menstruacije ena obino izgubi 50 do 100 g krvi. Iako mogu biti praena izvesnim nelagodnostima i tegobama, menstrualna krvarenja su, po pravilu, bezbolna. Vremenski period izmeu poetka dve uzastopne meristruacije naziva se menstruacini ciklus i obuhvata niz promena koje se za to vreme odigravaju na sluznici materice. Za to vreme, deavaju se cikline promene i na hipofizi i na jajnicima. Globalno uzeto, promene na endometrijumu u toku menstruacionog ciklusa u glavnim crtama dele se na fazu proliferacije i fazu sekrecije. Prva traje od poetka menstruacije do pojave ovulacije, a druga od ovulacije do poetka naredne menstruacije. Kod najveeg broja ena menstruaciji prethodi ovulacija koja se javlja na oko 14 dana pre menstrulnog krvarenja. Postovulaciona faza menstruacionog ciklusa veoma je konstantna u pogledu trajanja, te se produenje ili skraenje ciklusa uglavnom vri na raun faze proliferacije. Pored ovulacionih, postoje i anovulacioni ciklusi, kod kojih, iako ne postoji ovulacija, u odreeno vreme nastaje krvarenje iz materice koje se obino po toku, trajanju i koliini kod veine ena ne razlikuje od menstrualnog. Ovakvi anovulacioni ciklusi naroito su esti u pubertetu i klimakterijumu, kada se hormonska funkcija uspostavlja, odnosno gasi i kad oni mogu biti praeni velikim poremeajima u krvarenju. Neuredna krvarenja mogu, meutim, da se jave iz drugih razloga i kod ena izvan puberteta i klimakterij uma. Ona mogu da prate enu tokom celog njenog ivota, mada je uobiajeno da se javljaju u generativnoj periodi, tj. od puberteta, pa do klimakterij uma.

Svako krvarenje iz materaice, koje nije redovna menstruacija, smatra se nenormalnim. Nenormalno krvarenje iz materice naziva se metroragija. Neuredna krvarenja iz materice mogu biti razliita ne samo po vremenu javljanja, ve i po vremenskim razmacima izmeu pojedinih perioda krvarenja. Metroragija moe nastati iz anatomskih (organskih) i funkcionalnih razloga. Pa se tako po rederu (proirio je Ostril) i dijeli na Krvarenja organskog porekla izazvana razliitim patolokim procesima na enskim polnim organima. U ovu grupu spadaju krvarenja izazvana tumorima i upalama, zatim puerperalna krvarenja i dodatna krvarenja. Funkcionalna krvarenja.

Metroragije organskog porekla

Ova krvarenja izazvana su nekim patolokim procesima koji postoje na enskim polnim 49
www.belimantil.info

50 organima i koji se obinim ginekolokim i dopunskim pregledima mogu lako ustanoviti. Proces koji dovodi do neurednog aciklinog krvarenja moe da bude lokalizovan na grliu materice, na jajnicima ili jajovodima ili su, pak, esto posledica upale i tumora na pojedinim polnim organima ene. Postoji nekoliko uzroka krvarenja organskog porekla. CERVIKALNI POLIP - Krvarenje je neuredno, oskudno, aciklino, esto provocirano, rede spontano. Provokativni momenti koji dovode do krvarenja su koitus, opipavanje grlia, ginekoloki pregledi, vaginalna ispiranja, napori pri defekaciji. Dijagnoza bolesti postavlja se pregledom grlia pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma i histoloki EROZIJA GRLIA MATERICE I EKTROPION. Kod ova dva stanja postoji crvena, na izgled erodirana povrina oko spoljnog ua materice - Iako retko, ova patoloka stanja moe da prati izvesno, obino neznatno, aciklino krvarenje, esto provocirano. KARCINOM GRLIA MATERICE. Jedan od prvih znakova ovog oboljenja je kontaktno krvarenje iz lezije oko spoljnog ua grlia. Krvarenje je u poetku bolesti oskudno. U kasnim stadijumima, usled znatne destrukcije grlia i susednih tkiva i otvaranja krvnih sudova, krvarenje moe biti veoma obilno. Nemali procenat bolesnica u inkurabilnom, krajnjem stadijumu ove bolesti umire od iskrvarenosti. Naroito se teko postavlja dijagnoza endocervikalnog karcinoma kod koga ne postoje makroskopske promene na spoljnoj povrini grlia. Tu su zadugo aciklina krvarenja jedini simptomi bolesti. KARCINOM TELA MATERICE jedan od prvih i najvanijih simptoma ovog oboljenja. Dijagnoza se postavlja pregledom vaginalnog sekreta po Papa testu i histolokim pregledom kiretaom dobijenog materijala. ENDOMETRIJALNI POLIP - je posledica hiperplazije materine sluznice. Dok je u samom kavumu, obino ne dovodi do krvarenja. Metroragija se javlja samo u sluajevima kada se polip izdui i spusti kroz cervikalni kanal do spoljnog ua grlia ili u vaginu. Tada, usled pritiska ili dodira, dolazi do lezije tronog tkiva polipa te nastupaju oskudna aciklina krvarenja. MIOMI MATERICE - vrlo est uzrok metroragije. Ovo naroito vai za submukozne. Rede se neuredno, aciklino krvarenje javlja i kod intramuralnih i supseroznih. U takvim sluajevima uzrok krvarenja obino je istovremeno postojea ovarijalna disfunkcija. Krvarenje kod mioma na materici, pored aciklinog, moe biti i ciklinog tipa, odnosno moe da se ispoljava pojaanim i produenim menstruacijama. U svakom sluaju u pravilu vrlo brzo dovodi do izraene sekundarne anemije. TUBERKULOZA, ENSKIH POLNIH ORGANA - Metroragija, inae retka u ovom oboljenju, moe da bude posledica poremeene funkcije jajnika ili direktnog nekrotinog dejstva tuberkuloznog procesa na endometrijum. ADNEKSITIS Upalni procesi na adneksima esto dovode do neurednog krvarenja iz materice, koje je u akutnom stadijumu posledica hiperemije unutranjih polnih organa ene i poremeene ovarijalne funkcije. U hroninom stadijumu krvarenje je uglavnom posledica poremeaja funkcije jajnika izazvane hroninim upalnim ognjitem i dejstvom sraslina na ovarijume. TUMORI JAJNIKA. Neuredna krvarenja iz materice esto prate postojanje ovarijalnih cisti i prestaju posle njihovog operativnog odstranjivanja. Pored toga, neuredna krvarenja gotovo redovno prate relativno retke, tzv. funkcionalne tumore jajnika, koji lue estrogene hormone (tumori elija granuloze i tekomi). No, isto tako, mada znatno rede, i kod nefunkcionalnih tumora mogu kao simptom da se jave neuredna krvarenja iz materice.

50
www.belimantil.info

51 TUMORI JAJOVODA. Ovi tumori su veoma retki. Ne treba, meutim, zaboraviti da je jedan od glavnih simptoma karcinoma jajovoda povremeno krvarenje i profuzno izbacivanje sukrviaste tenosti, to se objanjava povremenim pranjenjem prepunjenog i rastegnutog jajovoda, koji se zbog toga kontrahuje i izruuje svoj sangvinolentni sadraj u matericu. Terapija metroragija usled upale i tumora. Leenje se sastoji u otklanjanju uzroka krvarenja. Da bi to bilo mogue, potrebno je postojeim dijagnostikim sredstvima i metodama to ranije postaviti tanu dijagnozu. KRVARENJE U VEZI SA TRUDNOOM I POROAJEM Krvarenje se izuzetno moe javiti i kao prolazan fenomen i kod normalne, ali je to zato skoro redovan pratilac poremeene trudnoe, i to bilo trudnoe koja se razvija u materici, bilo ektopine trudnoe. Kod materine trudnoe krvarenje prati sve oblike spontanog ili nasilnog abortusa i grozdastu molu. Ukoliko se trudnoa ne moe ouvati, odstranjenje ovulamog tkiva i pranjenj je terapija. Isti postupak sprovodi se i kod grozdaste mole. Pored toga, u sluajevima jae izraene anemije, koja je posledica obilnog krvarenja, bolesnici treba dati potrebnu koliinu krvi i odgovarajuim rastvorima nadoknaditi izgubljenu tenost. Neuredno krvarenje prati i vanmaterinu trudnou. Krvarenje kod ovog oboljenja obino je oskudno, ali produeno i uporno, te bolesnicu esto dovodi do izraenog stepena sekundarne anemije. U puerperijumu, posle poroaja ili pobaaja, takoe moe doi do krvarenja iz materice, emu je najee uzrok zaostao komadi posteljice ili kasnije infekcija unutranjih polnih organa, i to najee puerperalni endometritis, obino udruen sa metritisom. U takvim sluajevima krvarenje je produeno, ali oskudno. Najzad, ne treba zaboraviti da u kasnijem puerperijumu krvarenje moe biti uzrokovano i horionepiteliomom. U takvim sluajevima neophodno je biolkim testovima odrediti nivo gonadotropina u mokrai i izvriti mikroskopski pregled kiretaom dobijenog endometrijuma. Ovo je utoliko vanije to uspeh leenja kod ove bolesti u najveoj meri zavisi od blagovremeno zapoete terapije. DODATNA KRVARENJA. U grupu dodatnih krvarenja spadaju sva ostala krvarenja koja nisu u vezi sa graviditetom, funkcionalnim poremeajima i ostalim organskim patolokim promenama na materici i na drugim unutranjim polnim organima ene. Tu je, u prvom redu, re o krvarenjima koja se javljaju prilikom povreda materice.

Disfunkcione methoragije
(funkcionalna krvarenja) Disfunkcione metroragije su posledica poremeene funkcije endokrinih lezda koje reguliu normalno odvijanje menstruacionih ciklusa.
Kako se kod ovakvih metroragija u stvari radi o poremeenoj funkciji odreenih organa, moda je bolje nazivati ih disfunkcionim, nego funkcionim krvarenjima.

Poremeaji koji izazivaju ova krvarenja nalaze se prvenstveno u domenu odnosa hipotalamus, hipofiza i jajnici, ali isto tako na njihovu pojavu i odravanje moe uticati i nepravilna funkcija kore nadbubrega i titaste lezde.

51
www.belimantil.info

52 Znatno ee viaju u pubertetu i klimakterijumu, kao juvenilna i klimakterina krvarenja. Pravi uzroci disfunkcionih krvarenja nisu jo poznati, ali se smatra da su ona posledica poremeaja u lancu kora velikog mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnici i materica. Ne treba, zaboraviti na nadbubreg i titnu lezdu. Vano mesto zauzimaju i psihiki inioci. Oni svakako deluju preko kore velikog mozga i hipotalamusa .
Kod ena sa izbalansiranom hormonskom ravnoteom hormoni prednjeg renja hipofize, stimulisanjem rilizing faktora hipotalamusa, upravljaju normalnim menstruacionim ciklusima, koje karakteriu redovne ovulacije praene menstruacijama. Anovulatorno krvarenje - nastaje, pri poremeenoj korelaciji u funkciji hipofize i jajnika, na jajnicima se ne odigravaju ovulacije, odnosno izostaje prskanje De Grafovog folikula, nema stvaranja utog tela, a time ni luenja progesterona. Usled toga izostaje faza sekrecije, a produuje se faza proliferacije na endometrijumu, koji pod dejstvom estrogena nastavlja prekomemo bujanje. Kasnije dolazi do nekroze proliferovanog endometrijuma, koja je praena neurednim krvarenjem, kako po ritmu javljanja, tako i po koliini i trajanju. Mikroskopski pregled takvog endometrijuma otkriva, pored hiperplazije sluznice, mnogobrojne nejednake lezdane tvorevine, koje endometrijumu daju izgled rederovog vajcarskog sira". Disfunkcionalna krvarenja koja prate normalne cikluse znatno rjei uzrok nepravilnog krvarenja najee je produena nepravilna deskvamacija endometrijuma. A takoe nepravilno krvarenje normalnog ciklusa viamo kod Hiper ili hipofunkcija titne lezde

Prema vremenu javljanja, disfunkciona krvarenja mogu se podeliti na tri grupe: grupu juvenilnih krvarenja, grupu disfunkcionih krvarenja u generativnoj periodi ene i grupu klimakterinih krvarenja. Disfunkciona krvarenja u generativnoj periodi ene takode se dele na nepravilna krvarenja pri postojanju ovulacionih ciklusa i nepravilna anovulaciona krvarenja.

Juvenilna krvarenja
Ova krvarenja javljaju se u pubertetu, najee izmeu 14. i 21. godine. Ona su posledica jo neusklaenih funkcionalnih odnosa izmeu endokrinih lezda koje reguliu menstruaciju. Osnovni etioloki inilac u nastajanju juvenilnih krvarenja jeste nedovoljno luenje progesterona u jajnicima zbog neredovne ovulacije (pazi ovulacija!!!) i izostanka stvaranja utog tela pa nastaje anovulatorni ciklus
Endometrijum je pod uticajem produenog dejstva estrogena, to daje kliniku sliku hiperestrogenemije. Pojedinani sazreli De Grafovi folikuli esto perzistiraju na povrini jajnika, jer ne dolazi do njihovog prskanja i formiranja utog tela, te nema luenja progesterona. Pod produenim dejstvom estrogenemije, na sluznici materice ne dolazi do sekretomih promena, ve se nastavlja proliferacija i posle sredine ciklusa sve dok povrni slojevi endometrijuma zbog tromboze njihovih krvnih sudova i njihove nekroze ne ponu da deskvamiu.

Kao posledica nepravilnog i proizvoljnog ljutenja povrinskog sloja endometrijuma javlja se neuredno, produeno i obilno krvarenje iz materice, koje uskoro dovodi do ispoljavanja znakova sekundarne anemije. Dijagnoza juvenilnog krvarenja postavlja se na osnovu anamneze o neurednim i obilnim krvarenjima, na osnovu posmatranja samog krvarenja, postojanja sekundarne anemije koja ga prati i normalnog palpatomog nalaza na genitalnim organima bolesnice. Ako je krvarenje posledica izvesnih anatomskih promena na genitalnim organima, onda se ne moe nazvati juvenilnim. Zbog toga je neophodno da se pre postavljanja dijagnoze disfunkcionalnog juvenilnog krvarenja iskljue drugi mogui uzroci metroragije, to se kod devojica obino vri kombinovanim digitorektalnim pregledom, pokatkad uz anesteziju bolesnice. Retko, ako je himenalni otvor prolazan za kaiprst, moe se izvriti vaginalni pregled. Isto tako, pregledom periferne krvi, odnosno krvnog razmaza i po potrebi punktata kotane sri, kao uzrok metroragije treba iskljuiti krvna oboljenja. Dijagnostiku kiretau treba izbegavati sve dok je to mogue. Njoj se pristupa tek u krajnjoj nevolji, kada suvie obilna i dugotrajna krvarenja koja ne reaguju na medikamentozno leenje 52
www.belimantil.info

53 prete da dovedu do iskrvarenja bolesnice ili kada postoji sumnja da je metroragija posledica ne funkcionalnih, ve organskih promena na endometrijumu ili endocerviksu materice. Eventualno izvrena kiretaa koristi se i kao dijagnostika i kao terapijska mera ako devojica jako krvari iz nekrotine materine sluznice, prekomerno proliferisane pod produenim dejstvom estrogena. Dijagnostiki znaaj kiretae sastoji se u dobijanju sadraja materice za histoloki pregled. S druge strane, odstranjenje patoloki promenjenog endometrijuma omoguava regeneraciju materine sluznice iz dubokog, bazalnog sloja i ujedno slui kao podsticaj za usklaivanje hormonskih odnosa u organizmu bolesnice. Osim toga, i dilatacija cervikalnog kanala, a i sama kiretaa unutranje povrine materice, poboljavaju kontraktilnu sposobnost materinog miia, to takode ima povoljno terapijsko dejstvo. Leenjem bolesnica od juvenilnih metroragija treba najpre zaustaviti krvarenje, nadoknaditi izgubljenu krv i tenost i poboljati opte stanje organizma. Zbog toga bolesnicu treba smestiti u postelju, omoguiti joj odmor, dati joj dobru hranu bogatu vitaminima i potrebne lekove. Ako do prestanka krvarenja ne doe - od lekova se daju uterotonina sredstva,. Ova sredstva, zajedno sa medikamentima koji smanjuju sklonost ka krvarenju i od kojih se koristi kalcijum, koagulen, vitamini, u prvom redu vitamin K, i amid nikotinske kiseline, u mnogim sluajevima su dovoljna da zaustave krvarenje. Krvarenje kod juvenilne metroragije moe poticati iz atrofinog endometrijuma, proliferativnog endometrijuma ili iz endometrijalne hiperplazije. Sva ova stanja endometrijuma potiu iz anovulatomih ciklusa. Krvarenje u ovakvim sluajevima moe se zaustaviti davanjem estrogenih hormona a zatim progesterona. Daje se intramuskularno, 2,5 - 5 mg stilbestrola dnevno, 34 dana. Estrogenima se podstie rast endometrijuma koji krvari i postie privremena hemostaza u roku od 2 - 3 dana, jer endometrijum dobro snabdeven estrogenima ne krvari. Krvarenje iz proliferativnog endometrijuma javlja se posle prestanka njegovog daljeg rasta zbog pada nivoa estrogena ili zbog pojave mestimine nekroze. Poto je krvarenje iz materice zaustavljeno, bolesnici treba 3 dana davati progesteron intramuskularno u dozi od 50 mg. Nekoliko dana od poslednje injekcije progesterona nastupie deskvamacija endometrijuma sa krvarenjem, koje obino traje 4 dana. Ova terapija najee je dovoljna da se uz dalje higijensko-dijetetske mere, koje devojica sprovodi kod kue, menstruacioni ciklusi srede i krvarenje iz materice normalizuje.
Naizgled slina disfunkcionim su krvarenja iz materice kod izvesnih krvnih bolesti. Takva krvarenja naroito se esto sreu kod trombocitopenije razliitog porekla. U takvim sluajevima krvarenje iz materice je samo simptom osnovne, esto veoma ozbiljne bolesti. Mlade bolesnice, pored krvarenja iz materice, obino krvare i iz drugih organa, a i pod koom, na kojoj se tada viaju petehijalni krvni podlivi. Pregled krvnog razmaza, odnosno krvnih elemenata u razmazu, kao i pregled punktata kotane sri, daju mogunost postavljanja tane dijagnoze. Leenje takvih bolesnica je internistiko i sastoji se u otklanjanju uzroka osnovne bolesti.

Disfunkcione metroragije u generativnom dobu ene

Disfunkciono krvarenje iz materice u generativnom periodu ene moe biti anovulacionog i ovulacionog tipa. Anovulaciono krvarenje je - aciklino, neuredno i po vremenu javljanja i po koliini, sa ugrucima krvi, bez bolova i bez premenstrualnih i menstrualnih tegoba, verovatno je anovulacionog tipa. Krvarenja ovulacionog tipa - su obino redovna, ali produena ili suvie obilna, sa premenstrualnim ili postmenstrualnim sukrviastim odlivima.

53
www.belimantil.info

54 Diferencijalna dijagnoza izmeu ova dva tipa disfunkcionog krvarenja, pored iznetih klinikih karakteristika, postavlja se i na osnovu laboratorijskih analiza kojima se dokazuje ovulacija. Za to se najee koristi krivulja bazalne temperature i druge metode za dokazivanje ovulacije. Odreivanje tipa krvarenja vano je iz terapijskih razloga, jer se leenje bolesnice, odnosno korekcija patolokog stanja ne moe pravilno sprovesti ako nije poznata prava priroda promena.

Nepravilnost krvarenja kod ovulacionih ciklusa

OVULACIONA KRVARENJA - kod njih se izmeu dve uzastopne menstruacije umee jo jedno krvarenje koje dolazi ba u vreme ovulacije. U takvim sluajevima bolesnica se obraa lekani sa albom da na svake dve nedelje dobija menstruaciju. Krvarenja mogu biti oskudna ili oblilna kada se teko razlikuju od prave menstruacije (pseudopolimenoreja). Od pravih menstruacija ova krvarenja se razlikuju i odsustvom menstrualnih tegoba. Pojava ovakvih krvarenja objanjava se naglim i prevelikim padom nivoa estrogena u krvi u vreme ovulacije, to dovodi do dezintegracije endometrijuma praene izlivanjem krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih anamnezom i potvruje se endometrijalnom biopsijom i pregledom krivulje bazalne temperature. U sluajevima oskudnog i kratkotrajnog krvarenja, gde se krv samo pokae" u vreme ovulacije, eni treba objasniti o emu je re i to je dovoljno. Druga terapija nije potrebna. Bolesnicama sa obilnim krvarenjem koje traje nekoliko dana, u terapiji od nekoliko ciklusa treba davati od 10-tog do 16-tog dana po 2,5 mg stilbestrola, ili izazvati 3-4 etiri vetaka ciklusa. Po isteku takve terapije menstruacioni ciklusi esto se normalizuju.

POLIMENOREJA Polimenorcja je u stvari ciklino krvarenje i predstavlja uestale menstruacije sa menstruacionim ciklusom u trajanju od 21 - 24 dana. Skraenje ciklusa se deava na raun proliferacione faze, jer je trajanje sekiecione faze prilino konstantno i iznosi 142 dana. Treba samo znati da kod izvesnih ena duina trajanja ciklusa i normalno iznosi 21 dan. Zbog toga, u takvim sluajevima nije potrebno nikakvo leenje. Kod osoba kod kojih su ciklusi krai, preduzima se hormonsko leenje kojim se produuje razmak izmeu pojedinih perioda. Ukoliko je proliferaciona faza ciklusa skraena, to se postie produenjem patoloki skraene faze prolifcracije davanjem estrogena nekoliko dana pre ovulacije. Na ovaj nain pomera se ovulacija za nekoliko dana, produuje se faza proliferacije, a time i menstruacioni ciklusi. Terapija se sprovodi nekoliko meseci. Isto se postie i naizmeninim davanjem estrogena i progesterona da bi se stvorili vestaki anovulatomi ciklusi. Ako je, pak, uzrok polimenoreje suvie kratka sekreciona faza, onda se terapija sprovodi davanjem progesterona u drugoj fazi ciklusa ili, takode, izazivanjem vetakih ciklusa nekoliko meseci. OLIGOMENOREJA. Oligomenoreja ne spada u metroragije, ve u grupu poremeaja menstruacionog ciklusa. Ona u stvari predstavlja redovno krvarenje iz materice s intervalom duim od 35 dana, a kraim od tri meseca. Ima ena koje kroz celu generativnu periodu imaju retke, a ponekad i oskudne menstruacije, ali im to ne smeta da ostaju bremenite i da raaju, to znai da kod njih postoje, iako ne u uobiajenom broju, normalne ovulacije. ene sa takvom oligomenorejom nemaju potrebu ni

54
www.belimantil.info

55 za kakvim leenjem. U mnogim sluajevima oligomenoreja se javlja u generativnoj fazi kao prolazan, privremeni fenomen posle izvesnog perioda normalnih menstruacionih ciklusa. U takvoj situaciji Oligomenoreja je posledica hormonskih poremeaja u nivou hipotalamus hipofiza ovarijum i otklanja se, ako je to potrebno, supstitucijonom terapijom, posle ustanovljavanja uzroka. HIPOMENOREJA. Hipomenoreja, kao i oligomenoreja, ne pripada grupi poremeaja koji su obuhvaeni nazivom metroragije, ve spada u grupu poremeaja menstruacionih ciklusa. Ona, u stvari, predstavlja stanje kada se menstruacije javljaju u redovnim vremenskim razmacima, ali su kratkotrajne ili oskudne po koliini. Takve menstruacije traju samo 1 do 2 dana ili nekoliko sati, a koliina izgubljene krvi je minimalna. Ovi poremeaji esto se javljaju kod organskih oteenja endometrijuma nainjenih bilo preterano grubom kiretaom ili nastalim patolokim procesom na njemu (TBC endometrijuma). Do hipomenoreje mogu takode da dovedu i srasline endometrijuma sa deliminom obliteracijom materine upljine (Aermanov sindrom). Hipomenoreja izazvana hormonskim poremeajem znatno je rjea. Ovaj poremeaj obino ne zahteva naroito leenje, a ako se pokae da je terapija ipak potrebna, treba pronai uzrok hipomenoreje i nastojati da se on otkloni. HIPERMENOREJA. Hipermenoreja je po trajanju due, a po koliini obilnije krvarenje od normalne menstruacije. Dijagnozu hipermenoreje nije lako postaviti jer su trajanje menstruacije i koliina izgubljene krvi i normalno u izvesnoj meri razliiti kod raznih osoba, te je i ocena o tome relativna. Ipak, trajanje menstruacije due od 7 dana i gubitak krvi vei od 150 ml moe se smatrati nenormalnim. U doba pune polne zrelosti i pred klimakterijumom treba prvo izvriti eksplorativnu kiretau. Ona ovde ima i dijagnostiki i terapijski znaaj. Mikroskopski pregled endometrijuma otkriva stanje sluznice materice. Pregledom sluznice materice esto se nade izvesna nezrelost endometrijuma", koja potie ili od nedovoljne funkcije utog tela, ili od smanjene osetljivosti endometrijuma na progesteron. Skidanje sluznice materice kod velikog broja bolesnica moe da deluje kao podsticaj za leenje, bilo da je re o enama u generativnom periodu ili u doba pre klimakterijuma. Kod mnogih od njih se posle kiretae stanje toliko pobolja da nije potrebna nikakva dalja terapija. Ukoliko se pokae da je leenje ipak potrebno, onda se eli da se njime pojaa progesteronsko dejstvo na endometrijum.
Zbog toga se na 4 dana pre oekivane menstruacije intramuskularno daje bolesnici 50 mg progesterona. Ovu terapiju treba ponoviti u tri do etiri naredna ciklusa. U iste svrhe moe se koristiti enovid, sintetski progestin, u dozi od 10 mg dnevno od 17. do 24. dana ciklusa. Ponekad leenje treba sprovoditi privremenom supresijom prednjeg renja hipofize, to se postie davanjem 10 mg enovida, provere ili nekog drugog sintetskog progestina od 5. do 24. dana ciklusa, 3 do 4 meseca. Za to vreme smanjuje se luenje gonadostimulina i izazivaju vetaka menstrualna krvarenja. Po prestanku terapije obino se hormonski status ene uredi, te se hipermenoreja pobolja. U sluaju profuznog krvarenja, ako se iskljue drugi uzroci hipermenoreje i endometrijalnom biopijom utvrdi da je krvarenje iz sekretornog endometrijuma, bolesnici treba intramuskularno dati 100 mg progesterona, posle ega e krvarenje prestati. Bolesnicu treba upozoriti da e se krvarenje posle 2 do 6 dana ponoviti i biti prilino obilno. Umesto progesterona moe se dati neki od sintetskih progestina, 4 do 5 dana po 20 do 30 mg. Krvarenje e i ovde prestali u toku 24 asa, ali e se, kao i posle progesterona, nekoliko dana kasnije ponovi ti. Posle toga, suzbija se dejstvo prednjeg renja hipofize i 3 do 4 meseca izazivaju vetaki ciklusi. Ako terapija ne da eljene rezultate, vri se eksplorativna kiretaa.

PREDMENSTRUALNO KRVARENJE - Kod ovog poremeaja, nekoliko dana pre poetka prve menstruacije dolazi do neznatnog krvarenja iz materice, koje nekim enama ne ini naroite smetnje, dok ga druge teko podnose. Ovakva pojava moe da se ponekad vidi i pri postojanju submukoznih mioma na materici. Meutim, mnogo se ee sree kod hormonskih poremeaja, koje karakterie nagao pad progesterona pre pojave menstruacije. Kolebanje ili postepen pad nivoa luteohormona i drugih ovarijalnih steroida dovodi do prevremene destrukcije endometrijuma, praene oskudnim krvarenjem pre poetka prave menstruacije.

55
www.belimantil.info

56 Insuficijencija utog tela praena je nedovoljnom zrelou endometrijuma, to se konstatuje mikroskopskim pregledom materine sluznice. Kod veine ena ovo stanje ne izaziva smetnje, te leenje i nije potrebno. Kod drugih, kod kojih su tegobe izraenije, sprovodi se terapija progesteronom pri kraju sekretome faze ciklusa, kad se i ispoljava insuficijencija utog tela. Obino se daje neki od sintetskih progestina od 20. do 25. dana ciklusa, po 5 mg dnevno (enovid, provera, norlutin). U iste svrhe moe da se koristi depo progesterona ili neki od preparata progestina (delalutin), dati u sredini ciklusa. NEPRAVILNA DESKVAMACIJA ENDOMETRIJUMA - U toku normalnih menstruacija sekretorao promenjena materina sluznica deskvamie se uz istovremeno obnavljanje njenih dubokih slojeva. Pri kraju menstruacije celokupni sekretomi endometrijum zamenjen je novim, veoma tankim slojem, koji pokriva unutranju povrinu materice. Ceo ovaj proces zavri se do prestanka menstrualnog krvarenja. Deava se, meutim, da se kod nekih ena deskvamacija endometrijuma vri nesistematski i neujednaeno, tako da se materina sluznica ne skine i ne zameni za uobiajeno vreme, te se krvarenje nenormalno dugo produuje. Ako se pri kraju menstruacije uradi eksplorativna kiretaa, videe se na istom histolokom preparatu istovremeno razliite faze: deskvamacija, regeneracija i proliferacija. Smatra se da do nepravilne deskvamacije endometrijuma dovodi nenormalno produena funkcija, utog tela, to potvruje i nalaz pregnandiola u mokrai ene za vreme menstrualnog krvarenja, kada ga inae nema. Ovome je svakako uzrok zakasnela regresija utog tela. Smatra se da ova retka pojava moe biti razlog obilnih i produenih krvarenja koja se kod nekih ena javljaju u prvim menstruacijama posle poroaja ili pobaaja.

Anovulaciona metroragija kod ena u generativnom dobu

Pod anovulacionom metroragijom treba shvatiti neuredno i produeno krvarenje koje se javlja kod dugotrajne perzistencije De Graf ovog folikula i njime izazvane hiperestrogcnije. Ovo je dosad 700x napiso Anovulaciona metroragija je najei oblik disfunkcionog krvarenja koje se naroito esto vida u pubertetu i pred klimakterij um, ali ga ima i u generativnoj periodi ene. Za razliku od postovulacionih krvarenja koja su ciklina, anovulacione metroragije veinom su acikline. Javljaju se iznenada, bez prethodnih tegoba koje su inae esto udruene sa menstruacijom. Intervali izmeu pojedinih krvarenja su nejednaki, a sama krvarenja su esto veoma obilna sa komadima ugruane krvi. Obino su praena manje ili vie izraenom sekundarnom anemijom, to se vidi ve na prvi pogled, po izgledu same bolesnice, a moe se i dokazati pregledom periferne krvi, odnosno kontrolom broja eritrocita, odreivanjem koliine hemoglobina i vrednosti hematokrita.
Mehanizam krvarenja i ovde se objanjava produenim dejstvom estrogena na endometrijum i nedostatkom progesterona. U sredini ciklusa iz nepoznatih razloga ne dolazi do ovulacije. Zbog izostanka ovulacije ne stvara se uto telo, te ne dolazi do luenja progesterona. Perzistentni De Grafov folikul i dalje lui estrogene. On se vidi na povrini jajnika kao providan mehuri, koji moe dostii veliinu lenika. Zbog visokog nivoa estrogena u krvi i njegovog produenog delovanja kod bolesnice izostaje krvarenje iz materice u vreme oekivane menstruacije. Isto tako, zbog izostanka stvaranja utog tela izostaju sekretorne promene na endometrijumu, te sluznica materice nastavlja da proliferie. Za sve to vreme nastavlja se trajanje amenoreje zajedno sa patolokom proliferacijom endometrijuma izazvanom hiperestrogenijom. Na sluznici materice javlja se cistinoglanduralna hiperplazija koja pod mikroskopom daje endometrijumu izgled vajcarskog sira. Zlezde endometrijuma su izuvijane i mnogobrojne, nejednake veliine, okrugle ili ovalne, mestimino cistino proirene.

Klinika i laboratorijska ispitivanja u to vreme pokazuju izostanak ovulacije. Krivulja bazalne temperature je monofazna, u mokrai nema pregnandiola, a citohormonski pregled vaginalnog sekreta pokazuje iskljuivo dejstvo estrogena.

56
www.belimantil.info

57 Posle izvesnog vremena, koje proseno iznosi 5 do 7 nedelja, perzistentni folikul poinje da degenerie. Samim tim smanjuje se i luenje estrogena u njemu. Smanjeno luenje estrogena nedovoljno je za odravanje dalje proliferacije endometrijuma, to dovodi do njegove relativne insuficijencije praene vazomotomim promenama koje uzrokuju poremeaj u snabdevanju krvlju enJometrijuma materine sluznice, a naroito njenog povrinskog sloja, kada i nastaje krvarenje. Ono u poetku nije obilno, ali sa brzim napredovanjem degenerativnih promena na perzistentnom folikulu, pad estrogcna je evidentniji, zbog ega se na endometrijumu javljaju mesta tromboziranja, infarkcije i nekroze sa postepenom deskvamacijom najpre povrnih, a zatim i dubljih partija funkcionalnog sloja, praenih obilnim krvarenjem. Ovo krvarenje prati deskvamaciju proliferisanog epitela i, ako se ona ne ubrza terapijskim postupcima, moe da traje od 10 dana pa do vise nedelja. Inae, leenje se sprovodi davanjem progesterona od 25 mg, u drugoj polovini ciklusa, jednom meseno, na 28 dana u toku tri meseca.
Ako se sa terapijom pone u fazi metroragije, onda se progesteron daje tri do etiri dana, to dovodi do privremenog prestanka krvarenja. Po prestanku krvarenja ono se opet javlja 3 do 6 dana od poslednje doze progesterona, veoma je obilno i traje 4 do 5 dana. Posle toga progesteron se daje 24. dana ciklusa, jo 3 meseca. Isti rezultat se postie i davanjem progestina u drugoj polovini ciklusa, na ranije opisani nain (5 mg dnevno od 20. do 25. dana), ili, pak, supresijom prednjeg renja hipofize progestinima (od 5. do 24. dana ciklusa 5 do 10 mg, zavisno od preparata). Ovaj nain leenja primenjuje se u 2 do 4 ciklusa, posle ega se situacija poboljava. Bolesnice sa atrofinim endometrijumom i dokazanim nedostatkom estrogena lee se naizmeninim davanjem estrogena i progesterona u 3 do 4 ciklusa.

Kod bolesnica koje su raale i po godinama su blizu menopauzi, ako ne reaguju povoljno na hormonsko leenje, dolazi u obzir i histerektomija.

Klimakterina krvarenja
Klimakterina krvarenja obino se javljaju kratko vreme pre menopauze, odnosno u klimakterijumu. Izazvana su poremeajem ravnotee u funkciji, endokrinih lezda, u prvom redu hipofize i jajnika. Ovaj poremeaj proistie od postepenog gaenja endokrine funkcije jajnika i time izazvane hiperfunkcije prednjeg renja hipofize u luenju gonadostimulina. Kod izvesnog broja ena zbog toga nastaju znatni menstruacioni poremeaji. U to vreme menstruacioni ciklusi mogu biti krai ili dui, neuredni, esto anovulatomi, sa oskudnim ili preterano obilnim, produenim i neurednim krvarenjem. Ovulacije su retke i povremene. Zbog toga izostaje stvaranje utog tela i produkcija progesterona. Pa opet pria kako izgleda anovulatorno krvarenje --U sluaju klimakterine metroragije lekar mora biti obazriv i uvek treba da pomisli da se iza takvog krvarenja moe kriti neko organsko oboljenje (sitni submukozni miomi materice, endometrijalni polipi ili adenomioza), koje se iz nepanje lako proglasi disfunkcionim krvarenjem. Treba obavezno pregledati bolesnicu pomou vaginalnih ekartera i izvriti dijagnostiku kiretau, najpre endocerviksa, a onda i endometrijuma, pa dobijene materijale posebno noslati na mikroskopski pregled. Eksplorativnom kiretaom definitivno se zaustavlja patoloko krvarenje kod oko 50% bolesnica. Povoljan efekat dijagnostike i terapijske kiretae zasniva se na zameni obolele sluznice zdravom i na usklaivanju poremeenih hormonskih odnosa u organizmu. Kiretaa materine sluznice i.dilatacija cervikalnog kanala takode poboljavaju trenutnu kontraktilnu sposobnost miometrijuma. U sluajevima klimakterine metroragije, pored kiretae, treba obratiti panju na ishranu i optu terapiju bolesnice. Kod upornijeg krvarenja mogu joj se dati lekovi koji favorizuju zgruavanje krvi, kao to su kalcijum i koagulen, zatim vitamini, od kojih u prvom redu vitamin K i nikotinamid. Isto tako, korisna je i aplikacija uterotonika. Od hormona treba dati

57
www.belimantil.info

58 progesteron, koji nedostaje u organizmu bolesnice zbog odsustva utog tela. I uspostavlja se ciklus do potpunog gaenja. U izvesnom procentu sluajeva (neto preko 10%) opisana terapija klimakterinih metroragija ostaje bez rezultata. Tada je najbolje uraditi histerektomiju.

Dismenoreja
Pod dismenorejom (dysmenorrhoea) podrazumeva se menstruacija praena bolovima i tegobama. Ima, ena kod kojih su menstruacije ili za sve vreme trajanja ili u pojedinim danima praene vrlo jakim bolovima, obino lokalizovanim u donjem delu trbuha ili krstima koji je mogu zakovati za postelju, i znatnim poremeajem opteg stanja. Poremeaj opteg stanja, ukoliko se javi u toku dismenoreje, moe da se ispolji glavoboljom, jezom, drhtavicom, mukom, gaenjem, povraanjem, pa ak i dijarejom. Mnoge ene u vreme menstruacije ispoljavaju izrazitu psihiku labilnost koja se manifestuje prevelikom osetljivou, lakim, brzim i nemotivisanim promenama raspoloenja, razdraljivou, plaljivou itd. Karakteristian bol kod dismenoreje obino je u vidu otrih greva koji poinju nekoliko sati pre menstruacije i esto nestaju sa poetkom menstrualnog krvarenja. Ovi bolovi, meutim, mogu trajati due, nekoliko prvih dana menstruacije ili tokom celog njenog trajanja. To mogu biti ne samo bolovi u vidu greva ve i tupi dugotrajni bolovi. Dismenoreja nije bolest, ve simptom neke bolesti ili poremeaja u organizmu ene, koji se nekada mogu, a nekada ne mogu otkriti. Ona moe biti primarna i sekundarna. Kod primarne dismenoreje nalaz na genitalnim organima pri ginekolokom pregledu je normalan i njime se ne moe objasniti poreklo menstrualnih bolova. Kod sekundarne dismenoreje na materici ili adneksama postoje patoloke promena u vidu upalnlih procesa, tumora ili sraslina, koje su u stvari uzrok dismenoroinih smetnji i tegoba.
Primarna dismenoreja je samo simptom nekog poremeaja u organizmu ene koji se obino ne moe dokuiti. Obino se javlja kod mladih ena, ali retko sa prvim menstruakcijama. Najee su prve menstruacije bezbolne, da bi se kasnije, posle nekoliko meseci, ili ak i godina, javili slabije ili jae izraeni bolovi. To se tumai time to su kod veine devojica prvi menstrualni ciklusi anovulatomi, a smatra se da su krvarenja kod anovulatornih ciklusa bezbolna. Uzroci primarne dismenoreje i mehanizam nastajanja bolova kod nje nisu ni danas poznati. Postoji vie teorija koje ih objanjavaju. Sigurno je da u nastajanju simptoma primarne dismenoreje psihiki faktori kod velikog broja ena imaju vanu ulogu. Prag osetljivosti i reakcija razliitih osoba na priblino jednake nadraaje mogu biti. razliiti. Na taj nain, dok su za jednu osobu izvesne teboge samo neugodni simptomi i senzacije, za drugu, preosetljivu, one postaju nepodnoljive. Osnovanost psihogene etiologije dismenoreje potvruje visok procenat ena koje su uspeno leene samo metodama psihoterapije. ea pojava dismenoroinih smetnji kod nedovoljno razvijenih i slabih osoba, koje boluju od izraene anemije, dijabetesa, tuberkuloze ili drugih iscrpljujuih hroninih bolesti ili su u to stanje dovedene tekim, preteranim radom i loim ivotnim uslovima, objanjava se snienim pragom osetljivosti za bol. Kod takvih ena se povoljni terapijski rezultati postiu leenjem i popravljanjem opteg zdravstvenog stanja. Ranije se kao etiolokim iniocima velika panja poklanjala faktorima koji mogu da dovedu do delimine ili potpune privremene opstrukcije cervikalnog kanala u vreme menstruacije. Smatralo se, naime, da suenje cervikalnog kanala kod hipoplazije, hiperantefleksije i retrofleksije materice i stenoza grlia posle operativnih intervencija moe biti razlog dismenoreji. Danas se smatra da je glavni izaziva dismenoroinih tegoba hormonski odnos, zapravo promena ravnotee izmeu estrogena i progesterona. Ta promena ravnotee, ukoliko dovodi do pojaane kontraktilnosti materice u toku menstruacije, mogla bi, uz druge faktore, da dovede u to vreme do manje vie izraenih bolnih senzacija i drugih poremeaja. injenica da se dismenoreja ne javlja u toku anovulatoraih ciklusa, kad na endometrijum i matericu uglavnom deluju estrogeni, govori protiv toga da oni imaju znatniji uticaj u nastanku ovog poremeaja. Dismenoreja se javlja samo kod menstruacija u kojima je endometrijum pre menstraulnog krvarenja bio pod dejstvom progesterona. Zbog toga se smatra verovatnim da su dismenoroine smetnje uglavnom posledica poremeenih odnosa izmeu oba ovarijalna hormona. Ne treba zaboraviti da pojavi dismenoroinih tegoba moe da doprinese i vazokonstrikcija . materinih krvnih sudova u toku menstruacije.

Za razliku od primarne dismenoreje, gde je palpatomi nalaz na unutranjim polnim organima normalan, kod sekundarne dismenoreje pregledom se na njima otkrivaju patoloke promene 58
www.belimantil.info

59 koje su, u stvari, razlog bolnih menstmacija. To mogu biti tumori materice, jajnika ili jajovoda, upala unutranjih polnih organa, stenoza kanala grlia ili nepravilan poloaj materice, endometrioza eksterna i adenomioza. LEENJE DISMENOREJE Leenje primarne dismenoreje je komplikovano i raznovrsno. U osnovi, ono je simptomatsko i kod veine ena sastoji se u davanju analgetika, sedativa, spazmolitika i, eventualno, slabih narkotika. Dobri rezultati kod velikog broja ena postiu se davanjem obinog piramidona, aspirina ili kombinovanjem preparata, po potrebi 2-3 tablete dnevno, dok traju bolovi. Iako terapijski opravdana, antispazmodina i vazodilatatoma sredstva, izolovano data, ne postiu dobre rezultate. Zato je bolje davati ih zajedno sa analgeticima i sedativima. Ne treba zaboraviti da se, pored analgetskog efekta, davanjem lekova postie i pozitivan psihiki efekat, koji se takode ne sme ni potceniti ni zanemariti. Sama ili udruena sa drugim metodama, psihoterapija u visokom procentu daje vrlo dobre rezultate. Pored ovoga; smetnje i tegobe koje prate dismenoreju mogu da se otklone i hormonskom terapijom. Od hormona se koriste estrogeni radi supresije ovulacije. Poznato je, naime, da su menstruacije u ovulatornom ciklusu praene bolovima, a da su krvarenja iz materice u anovulatornim ciklusima bezbolna. Primena testosterona daje rezultate samo u kod dismenoreje koja prati endometriozu na organima male karlice. Progesteronom se takode u izvesnim sluajevima mogu postii povoljni rezultati, to se tumai smanjenom osetljivou materinog miia na nadraaje koji dovode do bolnih kontrakcija njenih zidova. Progesteron se daje nekoliko dana pre i prva dva dana u toku menstruacije ih se nedelju dana pre menstmacije ubrizgava depoinjekcija jednog od sintetskih progestina. Od operativnog leenja primame dismenoreje treba pomenuti dilataciju cervikalnog kanala. Ovo je stara, relativno dobra, danas gotovo naputena terapijska metoda. Druga operativna metoda je znatno zamanija i zahteva vrenje laparotomije, a sastoji se u resekciji presakralnog nerva (Kotova operacija). Ova metoda ranije se znatno ee koristila, a danas je gotovo naputena. Preduzima se .samo u najteim i najupornijim sluajevima koji ne reaguju na prethodno primenjene konzerva. tivne metode leenja. Dok je leenje primarne amenoreje uglavnom simptomatsko, sekundarna dismenoreja suzbija se otklanjanjem uzroka dismenoreje. tj. leenjem bolesnice od upalnih procesa, dilatacijom cervikalnog kanala u sluaju stenoze, operativnim odstranjenjem tumora na materici i adneksama, korekcijom nepravilnih poloaja materice, operativnim odstranjenjem ognjita endometrioze i histerektomijom, kada je to potrebno.

Endometrioza
Bolest karakterie ektopina lokalizacija endometrijuma u organizmu ene, odnosno lokalizacija izvan unutranje povrine materice. Prema tome, ako se endometrijum javi izvan materine duplje, u pitanju je endometrioza. VANJSKA ENDOMETRIOZA pojava materine sluznice izvan materice, na organima male karlice, trbune duplje ili drugim udaljenim organima. Najee se lokalizuje na jajnicima. Po uestalosti, ova lokalizacija se sree u oko 50% sluajeva u odnosu na ostale. Posle jajnika endometrioza se javlja na sakrouterinim vezama i rektovaginalnom septumu, na prednjoj strani sigme i rektuma, na cerviksu, vagini i vulvi, na peritoneumu male karlice, tankom

59
www.belimantil.info

60 crevu, pupku, na oiljcima posle laparotomije ili epiziotomije i ponekad na veoma udaljenim mestima u organizmu. UNUTRANJA ENDOMETRIOZA (ADENOMIOZA) - u samoj materici, tj. moe duboko da prodre u miometrij,
Poreklo endometrioze nije uvek isto, niti se njena pojava moe lako objasniti. Postoji vie teorija koje objanjavaju mehanizam njenog nastajanja. Neke od njih su i eksperimentalno dokazane. Nijedna od ovih teorija ne moe sama da objasni sve lokalizacije endometrioze, pa je mogue da njena ognjita nastaju na razliite naine, prema nekoj od opisanih mogunosti.

Teorija transplantacije (Sampson) ognjita endometrioze u trbunoj duplji nastaju regurgitacijom menstrualne krvi kroz jajovode u trbunu duplju, pri emu se komadii endometrijuma presauju na peritoneum i organe male karlice, gde se razvijaju i nastavljaju da reaguju na podsticaje ovarijalnih hormona. Ovom teorijom transplantacije svakako se moe tumaiti pojava ognjita endometrioze na postoperativnom oiljku trbunog zida, kao i na oiljku od epiziotomije ili rascepu vagine i meice u poroaju. Metaplazija elija peritoneuma (Mayer i Novak) metaplazijom elija peritoneuma male karlice i njihovim pretvaranjem u ognjita materine sluznice. Ova teorija ima nedostatak to ne objanjava i postanak strome endometrioze i to se njome objanjava samo nastanak endometrioze na mestima koja pokriva peritoneum. irenje endometrija preko limfnih sudova (Halban), ognjita endometrioze nastaju na taj nain to u vreme menstruacije deskvamisani komadii endometrijuma dospevaju u limfne sudove i pomou njih bivaju raznoeni u druge organe, gde se implantiraju. U prilog ove teorije govori est nalaz endometrijuma u regionalnim limfnim lezdama. irenje endometrija hematogeno - raznoenjem endometrijuma krvnim putem na udaljene organe.

Makroskopski izgled ognjita endometrioze razlikuje se prema veliini, broju i lokalizaciji. Obino su to mala, tamnoplava zrnca ili ciste na povrini jajnika, ispunjene tenou okoladne boje. Ciste na jajniku endometriotinog porekla mogu dostii veliinu krupnije pomorande. Tamno-modra ognjita endometrioze mogu se videti i na drugim mestima u maloj karlici, naroito pri dnu zadnje strane materice i na sakrouterinim vezama, pri emu oteavaju pokretljivost materice i dovode do sraslina materinog zida sa adneksama, sigmom ili rektumom. Dosad nije utvreno da li je endometrioza zaista posledica steriliteta ili je, u stvari, ona razlog to ena ne moe da ostane bremenita. Sigurno je samo da se sterilitet via kod 75% ena koje boluju od endometrioze. Ostale tegobe mogu da budu razliite i nisu uvek proporcionalne veliini same lezije, ve tegobe vie zavise od lokalizacije i oteenja funkcije odgovarajuih organa. Zbog toga se deava da vea ognjita endometrioze izazivaju ponekad manje tegobe i da, suprotno tome, manje promene katkad uzrokuju vrlo jake bolove. Endometrijum i izvan materine duplje podlee ciklinim promenama izmeu dve menstruacije. Zbog toga takve bolesnice imaju izraene dismenoroine smetnje koje dolaze sa odgovarajue lokalizacije. Bolesnica sa endometriozom moe oseati bolove na odgovarajuoj lokalizacji (meica, rez od operacije itd.) Nadalje, moe da patiod dispareunije, opstipacije i i bolova pri defekaci. Lokalizovana na crevima, a naroito na tankom crevu, endometrioza moe da dovede do posebnih simptoma. Kod takvih bolesnica, zbog sraslina crevnih vijuga sa unutranjim polnim organima, a i zbog meusobnih sraslina, mogu nastati tegobe u smislu nepotpune opstrukcije crevnog lumena, odnosno subileusa. Nalaz pri ginekolokom pregledu kod bolesnica sa endometriozom nije karakteristian i samo na osnovu njega ne moe se postaviti dijagnoza. On zavisi od lokalizacije procesa i njegovog

60
www.belimantil.info

61 prostranstva. Kod endometrioze na jajniku obino se nade uvean jajnik, cistino promenjen, ogranieno pokretan zbog sraslina sa okolnim peritoneumom. Ako se endometrioza nalazi na sakrouterinim vezama ili na peritoneumu Duglasovog prostora, to je relativno est sluaj, onda je palpatorno zadnji svod vagine i grli materice vrlo bolan, a pri pregledu se iza materice opipavaju kvrgasta osetljiva zadebljanja.

ENDOMETRIOSIS INTERNA - lokalizacija materine sluznice u miini zid materice, obino se otkriva kod ena koje su vie puta raale i koje su negde su pred menopauzom. Zbog ognjita endometrioze rasejanih po njemu, miometrij je znatno zadebljan, te je telo materice difuzno uveano. ee je prednji zid vie zahvaen patolokim procesom od zadnjeg, te je uveanje materice pomalo nepravilno, asimetrino. Glavni simptomi adenomioze su dismenoreja i menoragija. Dismenoreja je u vidu kolika i posledica je grevitih kontrakcija materice u toku menstruacije, nastalih usled bubrenja ektopinih ostrvaca endometrijuma. Menoragija, pak, potie ne samo od poveane menstrualne povrine ve je svakako i posledica esto prisutne ovarijalne disfunkcije Dijagnoza endometrioze postavlja se na osnovu anamneze, nalaza pri ginekolokom pregledu i mikroskopskog nalaza biopsijom ili operacijom dobijenog materijala. Od pomonih dijagnostikih metoda mogu da budu od koristi histerosalpingografija, ginekografija, a naroito celioskopija. U svakom sluaju, preoperativna dijagnoza endometrioze nije laka, jer ni anamneza, ni ginekoloki nalaz ne moraju biti karakteristini. Osim toga, ovo oboljenje je relativno retko, te se na njega malo misli pri pregledu bolesnice. Zbog toga se ova bolest teko dijagnostikuje i esto otkriva tek na operacionom stolu. Pre preduzimanja konzervativnog leenja naroito treba biti siguran da se pod sumnjom na endometriozu zbog nekarakteristinih simptoma i nalaza ne krije karcinom jajnika u ranom stadijumu. LEENJE Jedino ako bolesnica ima izraene smetnje i moe se sprovoditi samo ako se postavi sigurna dijagnoza endometrioze. KONZERVATIVNO LEENJE ENDOMETRIOZE - simptomatskom terapijom davanjem analgetika i sedativa. Ve sama primena ovih lekova dovoljna je da se kod mnogih bolesnica postignu zadovoljavajui rezultati. Ako su tegobe izraenije, onda se moe pokuati i sa primenom hormona - ovim leenjem se tei supresiji gonadotropne funkcije prednjeg renja hipofize, odnosno spreavanje pojave ovulacije i menstruacije. Na ovaj nain se simulira trudnoa jer je poznato da bremenitost poboljava kako subjektivnu situaciju bolesnije, tako i objektivan nalaz kod ove bolesti.
Ukoliko se u tu svrhu primenjuju estrogeni, najbolje je za to koristiti dietilstilbestrol, koji treba davati peroralno vie meseci. Prema jednoj emi, stilbestrol, se daje svaki dan posle jela peroralno, po l mg, sve dok bolesnica ne primeti poetak krvarenja iz materice. im se to desi, dnevna doza se poveava na 2 mg, zatim na 3 i sve dalje do 100 mg. Ukoliko bolesnica dobro podnosi ovu terapiju, ona se produuva do 4 meseca, kada se obustavlja, posle ega ena dobija krvarenje. Kod veine bolesnica simptomi se ponovo javljaju u roku od tri meseca po obustavi davanja estrogena. Zbog toga se terapija posle prekida od najmanje mesec dana moe na isti nain i sa istim dozama stilbestrola obnoviti. Na slian nain sprovodi se i leenje progestinima, kojima se dodaju male doze estrogena. I njima se, kao i stilbestrolom, vri supresija gonadotropne funkcije hipofize sa odlaganjem pojave ovulacije i menstruacije. U tu svrhu koriste se preparati sintetskih progestina u kombinaciji Ta malim dozama estrogena (enovid, provera, norlutin, anovlar). Poinje se sa malim dozama preparata, pa se doze svake nedelje poveavaju. Tako, na primer, enovid (Norethynoclrel + mestranol) prvih nedelju dana daje se po 2,5 mg dnevno, drugih po 5 mg, treih po 10 mg, etvrtih po 15 mg i petih po 20 mg. Dnevnu dozu od 20 mg, ukoUko dobro podnosi ovu terapiju bolesnica

61
www.belimantil.info

62
uzima najmanje 9 meseci, a u teim oblicima endometrioze i due. Ovakvim leenjem postiu se ne samo supresija ovulacije i dugotrajna amenoreja ve i degenerativne promene na ognjitima endometrioze, sa atrofijom i nekrozom njihovog povrinskog sloja. Pravilno sprovedena terapija sintetskim progestinima daje povoljne rezultate u 85% leenih. Pored pomenutih hormona, za simptomatsku terapiju su korieni i androgeni, od kojih se u tu svrhu daje metiltestosteron, u dnevnim dozama od po 10 mg sublingvalno. Ova terapija sprovodi se najmanje u toku dva meseca. Davanjem androgena postie se iezavanje bolova, sreivanje menstruacija i smanjenje obima lezija. Androgeni deluju na taj nain to kao antagonisti estrogena i progesterona vre inhibitorno dejstvo na jajnike, a osim toga ponitavaju citotrofini efekat estrogena na ognjita endometrioze. Iako leenjem opisanim dozama androgena nisu zapaeni znaci virilizacije, oni se danas, zbog preimustva koja ispoljavaju progestini, sve vie naputaju.

OPERATIVNO LIJEENJE - Veliina i kvalitet operativne intervencije pre svega zavisi od prostranstva i lokalizacije bolesti, starosti i porodine situacije bolesnice. Kod mladih ena koje nisu raale nastoji se da se operativni poduhvat ogranii na odstranjivanje samog ognjita endometrioze i na oslobaanje zahvaenih organa i njihove okoline. Kod endometrioze jedne adnekse odstranjuje se samo obolela adneksa. Na taj nain postie se ouvanje neoteenih unutranjih polnih organa, njihove funkcije i eventualne plodnosti ene. Kod ovakvih intervencija postoji opasnost od kasnijih recidiva bolesti. Samo izuzetno, kod mladih ena moe se izvriti i radikalna operacija, koja se obino vri kod ena koje su raale i koje su u odmaklim godinama. U takvim sluajevima, utoliko lake ukoliko je lezija prostranija, lekar se odluuje na totalnu histerektomiju, sa obostranom adneksektomijom. Na taj nain operativno odstranjenje jajnika povlai za sobom prestanak ciklinog stvaranja njihovih hormona koji stimuliu endometrijum, a time i atrofiju ognjita endometrioze i nestanak njenih simptoma.

Distrofina i prekancerozna stanja u ginekologiji

Distrofine promjene na polnim organima ene na koje se u odreenom procentu nadovezuju maligne promjene. Najee se javljaju kod ena za vrijeme ili neposredno poslje klimakterijuma. PRURITUS VULVE je simptom, a ne oboljenje. Kao simptom, on prati neku osnovnu bolesti. Tada se naziva simptomatski svrab. Ima, meutim, sluajeva kad se svrab ne moe dovesti u vezu ni sa kakvim oboljenjem i kada izgleda da on postoji kao samostalna patoloka manifestacija kod ene. Tada se govori o esencijalnom svrabu stidnice. Simptomatski pruritus je posledica neke bolesti opteg i lokalnog karaktera. Preteno se sree kod polno zrelih osoba i kod osoba u odmaklim godinama. Od lokalnih uzroka, pruritus vulve moe da izazove najpre higijenska zaputenost, odnosno nedovoljno odravanje line higijene u tom delu tela, zatim dermatitis, ekcem i herpes. Pruritus esto prati i obilnu leukoreju kod kolpitisa ili cervicitisa. Posebno esto moe da bude kod kolpitisa izazvanog monilijom ili trihomonasom. Uzrok svrabu na meici i maru mogu biti i crevni paraziti, a u predelu stidnog breuljka i velikih stidnih usana pedikuloza. Hemijski inioci sadrani u sapunu, rastvorima za ispiranje i mastima za lokalnu upotrebu takoe mogu izazvati svrab na stidnici. Naroito uporan svrab skoro redovno prati leukoplakiju i poetni karcinom, a neto rede i kraurozu stidnice. Od optih oboljenja, pruritus se najee vida kod bolesnica od eerne bolesti. Kod njih prilino esto istovremeno postoji i mikotina infekcija vagine. Pruritus je kod dijabetiarki toliko est da je on ponekad prvi znak eerne bolesti. Od svraba stidnice mogu da pate i bolesnice sa. izraenom pothranjenou, avitaminozama, anemijom, tekom tuberkulozom ili karcinomom. Ovaj simptom, zbog upotrebe nekih lekova, moe da se javi i kod ena sa uremijom, uticom ili sa toksinim manifestacijama.

62
www.belimantil.info

63

Kod simptomatskog pruritusa, sa izleenjem ili poboljanjem osnovne bolesti nestaje i svrab koji je prati. Kod svake bolesnice koja pati od pruritusa treba inspekcijom i palpacijom spoljnih polnih organa potraiti znake intertriga, dermatitisa, vulvitisa, leukoplakije, krauroze i poetnog raka stidnice. Posle toga ginekolokim pregledom i pregledom vaginalnog sekreta treba iskljuiti postojanje kolpitisa. Kako se pruritus vulve esto vida kod dijabetiarki, svakoj bolesnici sa ovim simptomom, a naroito ako je u odmaklim godinama, treba pregledati mokrau na eer, a po potrebi odrediti i glikemiju. Isto tako, ostalim metodama pregleda treba potraiti znake i drugih oboljenja koja mogu da izazovu pruritus vulve. Esencijalni pruritus vulve je oboljenje koje se javlja bez postojanja drugih bolesti kojim bi se ono kao simptom moglo objasniti. Etiologija esencijalnog pruritusa je nepoznata. Verovatno je da postoji vie uzroka koji dovode do oseaja svraba na stidnici, a koji su zasad nepoznati. Esencijalni pruritus vulve zapaa se obino kod nervoznih i osetljivih ena kratko vreme pre i u doba klimakterijuma i ispoljava se oseajem upornog svraba na spoljnim polnim organima. Svrab moe da bude vrlo uporan i u najteim sluajevima dosadan do neizdrljivosti, tako da eni ne daje mira ni danju ni nou. Na koi stidnice, koja od stalnog eanja ogrubi i zadeblja, mogu da se vide tragovi ekskorijacije, a moe doi i do lokalne infekcije. Tek kada se iskljue svi dosad poznati uzroci pruritusa, treba postaviti dijagnozu esencijalnog svraba stidnice i preduzcti mere za simptomatsku terapiju. U tom smislu, radi smanjenja osetljivosti na nadraaje, bolesnici treba davati sedativna sredstva, a lokalno, u vidu masti ili prakova, treba aplikovati lokalne anestetike, ponekad kombinovane sa sredstvima koja rashlauju. Radi toga se daje 10% anestezinska mast, anestezin sa alkoholom i mentolom i drugo. Osim toga, dobri rezultati se postiu i davanjem antihistaminika i lokalnom primenom kortizola. Kod upornih sluajeva, moe se pokuati sa potkonim injekcijama 0,5% rastvora novokaina ili infiltracija 0,1 ccm 96% alkohola na mestu gde ena osea svrab. Terapija alkoholom daje dugotrajna poboljanja, ali moe da dovede do nekroze koe na mestu infiltracije. Neki autori preporuuju i lokalnu potkonu autohemoterapiju. Vrlo uporni sluajevi lece se uzdunim incizijama na koi stidnice ili operativnim odstranjenjem koe sa predela na kome ena osea svrab. U iste svrhe neki koriste i rendgensko zraenje.

LEUKOPLAKIJA VULVE Javlja se najee kod starijih ena koje su prele klimakterijum, ali se moe javiti i ranije. Ovo oboljenje predstavlja pojavu belih depigmentisanih plaa na stidnici. Sline beliaste plae mogu da se vide i na sluznici vaginalnog dela grlia materice. Kod leukoplakije u poetku u koi postoje promene u vidu hiperkeratoze i akantoze, a u kasnijem stadijumu u vidu atrofije. Uzroci ovog oboljenja nisu dovoljno poznati. Smatra se da je u pitanju hronian inflamatomi proces, te neki ovo oboljenje nazivaju hiperplastini vulvitis". U kasnijem stadijumu, kada doe do atrofinih promena na koi, mogu se javiti i prskotine na mestima leukoplakije. Od simptoma najee je prati veoma izraen svrab koji je obino i prvi znak koji skree panju na promenu na stidnici. U izvesnom procentu na leukoplakiju se moe nadovezati karcinom vulve, i to esto na mestima gde postoje prskotine na koi. Ne degeneriu maligno svi sluajevi leukoplakije vulve. Zato se ne preporuuje rutinska operativna terapija. Uz konzervativno leenje, koje se sastoji u davanju sedativnih sredstava i u lokalnoj aplikaciji manjih doza estrogenih hormona, esto u obliku paste ili masti i sredstava koja smanjuju oseaj svraba, bolesnicu treba povremeno kontroiisati i u sluaju najmanje sumnje

63
www.belimantil.info

64 na moguu pojavu maligniteta treba i operativno intervenisati. Operativna intervencija podrazumeva prostu vulvektomiju ili samo ekstirpaciju ognjita leukoplakije. Ekscizija treba da se vri u zdravo tkivo, kako bi se smanjila mogunost pojave recidiva. Ponekad je kod jasno definisanih i dobro ogranienih promena na koi stidnice, naroito ako su praene pruritusom. opravdana i preventivna operacija, ak i kada ne postoji trenutna sumnja na mogunost pojave maligniteta. KRAUROZA VULVE Ovo, uglavnom distrofino, stanje javlja se veoma retko, i to obino kod ena u odmaklim godinama, negde pre ili u vreme klimakterijuma. Smatra se da je ono posledica hormonske disfunkcije - poremeaja u luenju ovarijalnih hormona. Sama bolest se ispoljava atrofijom koe i potkonog tkiva u predelu stidnog breuljka i velikih i malih stidnih usana. Promena najpre zahvata velike i male stidne usne i sluznicu introitusa vagine i same vagine. U odmaklim sluajevima velike i male stidne usne, pa ak i klitoris, skoro potpuno nestaju, a sluznica vagine zajedno sa podsluzninim tkivom atrofie. Vagina postaje plia i ua. Zbog toga se ona pretvara u plitku i usku neelastinu cev, prolaznu za svega jedan prst i bolno osetljivu pri tome. Polni odnosi kod takvih bolesnica u poetku bolesti su oteani, a u odmakloj fazi su onemogueni. Stidnica se u cjelini smeurava, njena koa se istanjuje i postaje ruiasto-bleda, providna i krta i podsea na pergament. Ovo distrofino stanje praeno je svrabom. Sluajevi maligne degeneracije krauroze, odnosno naknadne pojave karcinoma veoma su retki. Ipak. i zbog relativno male mogunosti za to, pri pregledu bolesnica sa kraurozom treba iskljuiti mogunost postojanja poetnog karcinoma. Leenje ovog oboljenja pokuava se davanjem ovarijalnih hormona, naroito lokalnom aplikacijom estrogena, ali postignuti rezultati nisu uvek zadovoljavajui. Zato se i kod krauroze esto pristupa operativnom leenju u vidu ograniene proste vulvektomije.
Benigni i maligni tumori mogu se javiti na bilo kom od spoljanjih i unutranjim enskih polnih organa. Benigni tumori nemaju veliki znaaj ukoliko svojom veliinom i lokalizacijom ne dovode do izvesnih neugodnih poremeaja i simptoma. Ako se ne odstrane dok su mali, oni mogu da znatno narastu, da dislociraju susedna tkiva i organe, da ih deformiu i da, vrei pritisak na njih, remete ne samo funkcije tkiva iz koga su nastali ve i organe u ijem se susedstvu razvijaju. U celini uzev, benigni tumori enskih polnih organa veoma su esti i mogu se javiti u bilo kom starosnom dobu ene i na bilo kom od spoljanjih ili unutranjih polnih organa. Vrei pritisak na susedna tkiva i organe, ovakvi tumori, iako histoloki benigni, naroito ako su njima kompromitovana odreena nervna stabla i putevi, mogu ak da izazivaju slabije ili jae bolove u odreenim rcgionima organizma. Do takvih situacija esto je dolazilo u daljoj, pa ak i u skorijoj prolosti, kada su se bolesnice kasno obraale lekaru i kada su se zbog toga benigni tumori, a posebno ovarijalne ciste i miomi materice, dijagnostikovali kasno, tek kad su dostizali vrlo velike razmere i time znatno remetili opte stanje bolesnica. Danas se, meutim, benigni tumori otkrivaju i po potrebi operativno odstranjuju, osim izuzetno, dok su jo mali i dok je njihov uticaj na organizam bez veeg znaaja. Benigni tumori takode mogu da remete opte stanje bolesnice ako nastupe izvesne komplikacije, prvenstveno torkvacija, infekcija, ruptura ili krvarenja iz tumora. Za razliku od benignih, maligni tumori enskih polnih organa, koji su relativno esti, naroito na pojedinim polnim organima, obino su vrlo opasni po zdravlje i ugroavaju ivot bolesnice. Kako do danas ne raspolaemo apsolutno sigurnim metodama i sredstvima za njihovo definitivno odstranjivanje i izleenje, veoma je vano da ih lekar to ranije otkrije i da bolesnicu to pre uputi na odgovarajuu terapiju.

Tumori vulve

Benigni tumori stidnice

Benigni tumori stidnice mogu da potiu od koe ili potkonog tkiva. Na koi se najee javljaju papilomi na peteljci, a u potkonom tkivu fibromi i lipomi. Obino se razvijaju u predelu velikih stidnih usana ili na meici neposredno ispod

64
www.belimantil.info

65 introitusa vagine. Poinju kao maleni izrataji ispod koe, na irokoj bazi prema potkonom tkivu. Kod nekih od njih, sa rastom tumora mesto pripoja se suava i istee, te se uskoro toliko izdui da sam tumor visi na peteljci. Ponekad, naroito kod papiloma, moe doi i do lake hiperpigmentacije koe tumora. Iako ih opaa kao strano telo, bolesnica ne osea bol niti druge neprijatnosti. Ovi tumori, ukoliko ne dostignu naroito izraenu veliinu, obino ne izazivaju nikakve smetnje niti neugodne simptome. Tek ako su veoma veliki, deformiu organe na kojima se razvijaju kao strano telo izazivajui mehanike smetnje, eventualno oseaj pritiska. Iako sami po sebi nepredstavljaju skoro nikakvu opasnost po enu, bolje ih je operativno odstranili i histoloki verifikovati. Operacija je olakana injenicom da su fibroznom ahurom jasno odvojeni od okoline i da se vrlo esto razvijaju na peteljci. HEMANGIOMI VULVE Na vulvi heamangiomi su inzvanredno rijetki - osim estetski neugodnog efekta, ne daju nikakve simptome, pa ih zbog toga obino i ne treba odstranjivati. Ipak, ako to ena zahteva, hemangiomi se mogu zbrinjavati operacijom.

Maligni tumori vulve

KARCINOM VULVE. Karcinom vulve, posle karcinoma materice i karcinoma ovarijuma, predstavlja najeu lokalizaciju malignih procesa na genitalnim organima ene. Meutim, u odnosu na pomenute lokalizacije relativno je redak i, mada predstavlja najei maligni tumor stidnice javlja se tek u 3 do 4% sluajeva svih karcinoma enskih polnih organa. Po pravilu, javlja se kod ena u odmaklim godinama ivota, obino due vreme posle klimakterijuma. mada se, rede, moe otkriti i kod mladih bolesnica. Veoma je maligan, jer daje rane metastaze, najpre u regionalne limfne ljezde. Moe da se javi na bilo kom delu stidnice, ali najee maligna lezija poinje svoj razvoj u predelu Bartolinijevih lezda, klitorisa ili velikih labija ili iz nepromenjene koe, ili se nadovee na prekanceroze (leukoplakija, krauroza). Karcinom vulve moe da pone kao vrst vori, (mala i vrsta bradavica) ili, pak, neznatna, jedva uoljiva, bezbolna ulceracija u ijoj blioj okolini ena osea vrlo jak svrab. Ako se ova promena i njena prava priroda ne uoe blagovremeno i ne preduzmu mere leenja, posle relativno kratkog vremenskog perioda dolazi do nekroze u centru bradavice, a odmah zatim ili neto kasnije i do irenja ulceracije i sekundarne infekcije maligne promene. Dalji razvoj dovodi do prodora neoplazme u okolinu, tj. do maligne infiltracije potkonog tkiva prema stidnim kostima, a i do daljeg irenja ulceracije, iji su zidovi nekrotini, vrsti i jo uvek bezbolni. Makroskopski, karcinom stidnice moe da se javi kao vegetativni, egzofitini tumor koji prominira iznad povrine okolne koe. Osim toga, on moe da ima ulcerozni i infiltrativni karakter. Mikroskopski, karcinom stidnice najee je planocelularnog tipa, a samo veoma retko moe biti u pitanju adenokarcinom. Daje rane metastaze u regionalne limfne vorove poseban znaaj imaja duboka femoralna Cloquetova ili Rosenmulerova lezda u koju se ulivaju limfni sudovi iz okoline draice i gornjeg dela vulve. Posle toga maligni proces prenosi se na ilijane i ostale lezde male karlice.

65
www.belimantil.info

66 Per continuitatem maligno ognjite sve vie prodire. Zavisno od primame lokalizacije, neoplazma moe u svom irenju da prede na medicu, na rektum, ak i na beiku. Prema stepenu proirenosti postoje jedan pretkliniki i etiri klinika stadijuma karcinoma vulve. PRETKLINIKI STADIJUM BOLESTI, (PREINVAZIVNI, NULTI STADIJUM), podrazumeva situaciju kada se maligna. Bez ikakvih simptoma i klinikih manifestacija, pa se samo izuzetno retko otkrije i dijagnostikuje. T0 T1 T2 T3 Carcinoma in situ ogranien na stidnicu i manjeg je prenika od 2 cm, ogranien na stidnicu i veeg je prenika od 2 cm bez obzira na veliinu, infiltrie tumor bilo koje veliine koji prelazi na sluznicu mokrane beike ili rektuma, ili gornjeg dela mokrane ccvi, ili je sam tumor fiksiran za kost. regionalne limfne lezde ne pipaju pipaju, ali su pokretne i nisu uveane, nisu sumnjive na malignitet uveane, vrste i pokretne lezde, kliniki sumnjive na malignitet regionalne limfne lezde ulcerisane. nema udaljenih metastaza, pipaju duboke lezde male karlice ostale udaljene metastaze

T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1a M1b

Dijagnoza karcinoma vulve, zbog lake dostupnosti organa nije teka. Ipak, sa njom i terapijom esto se zakasni. Ovo prvenstveno zbog toga to je u poetku karcinom stidnice bez simptoma, odnosno jedini simptom je svrab koji se javlja u okolini ognjita neoplazme. Svrab je uporan, ne reaguje na terapiju. Kasnije, kada se maligni proces proiri na okolno tkivo, javljaju se bolovi. U to vreme karcinom stidnice znatno je odmakao i postao inoperabilan, a esto i u inkurabilan stadijum. Prognoza je u principu nepovoljna, prvenstveno zbog toga to se bolest, po pravilu, otkriva sa zakanjenjem. Ona je utoliko bolja ukoliko se maligni proces zapazi i dijagnostikuje u ranijem stadijumu. TERAPIJA operativna ukoliko proces nije odmakao. Operacija je zamana i sastoji se u irokoj vulvektomiji sa odstranjenjem regionalnih limfnih lezda. Posle operacije sprovodi se jonizujue zraenje. U odmaklim procesima, gde je operacija kontraindikovana, ili kod suvie starih ili bolesnih osoba, gde operacija ne dolazi u obzir zbog loeg opteg ili zdravstvenog stanja bolesnice, vri se samo zraenje. Ranijih godina zraenje je vreno radijumom i x zracima ili kobaltom. Poslednjih godina u terapiju kod karcinoma stidnice uvedeno je zraenje betatatronom. Postignuti su relativno zadovoljavajui rezultati.

Sarkom vulve.
Ovo je vrlo retko i veoma maligno oboljenje. Polazi od vezivnog tkiva stidnice, i to obino iz okoline jedne od Bartolinijevih lezda. Na velikoj stidnoj usni tada se vidi vrst, obino prema stidnim kostima fiksiran, bolan

66
www.belimantil.info

67 infiltrat, koji se vrlo brzo uveava i zahvata okolinu vagine, mara i gluteusa sa odgovarajue strane. Karakteristino je za ovaj maligni tumor da vrlo rano hematogeno metastazira. Terapija se sastoji u zraenju i, kad je to mogue, u operativnom odstranjenju malignog tumora. Naalost, terapija je uglavnom neefikasna. Bolesnice uskoro, po pojavi prvih znakova bolesti umiru.

Tumori vagine
Benigni tumori vagine
Na vagini mogu da se jave benigni tumori od kojih su najei CISTE VAGINE - obino i nisu pravi tumori ve ciste ostataka Gertnerovih kanala. Dok su male, ove ciste prolaze bez simptoma, a kada porasta ena ih obino sama napipava. Tada mogu da oteavaju obavljanje polnih odnosa i. da dovode do simptoma izazvanih pritiskom na okolinu. Mogu da prave smetnje u drugom dobu poroaja i da oteavaju izlazak ploda. Kod velikih cista leenje je operativno. Dok kod malih nije potrebna terapija. PAPILOMI, FIBROMI, ANGIOMI tumori epitela i veziva - ovi tumori sami po sebi nisu kliniki vani, preporuljivo je njihovo operativno odstranjivanje i mikroskopski pregled preparata.

Maligni tumori vagine

KARCINOM VAGINE Primami karcinom vagine vrlo je retko oboljenje i javlja se po pravilu kod ena odmaklijeg ivotnog doba, koje su prele klimakterijum, ali se moe otkriti i kod neto mladih ena. Maligni proces poinje kao mala tvrdina, obino na zadnjem zidu vagine, u gornjoj treini. Kasnije se tvrdina iri, razmekava, ulcerie i inficira. Maligna neopiazma moe da se razvije u tri makroskopska oblika vegetantni, ulcerozni, infiltrativni. Prema prostranstvu maligno procesa na vagini, okolnim i udaljenim organima razlikuje se nekoliko klinikih stadijuma bolesti. U pretklinikom, takozvanom preinvaziv T0 T1 T2 T3 T4 Carcinoma in situ ogranien je samo na zid vagine zahvaeno i tkivo oko vagine, ali infilirat nije dospeo do zidova male karlice. dopire do karlinih zidova izvan male karlice, zahvata organe trbune duplje ili, pak, proima zid mokrane beike i zahvata njenu sluznicu ili sluznicu rektuma.

Mikroskopski planocelularni, rijetko o adenokarcinomu. Veoma je maligan, rano metastazira posebno limfogeno i kada se dijagnostikuje vrlo esto je ve gotovo. Zbog toga se u dijagnostici koristi skrining ena poslje menopauze. TERAPIJA u poetku bolesti operativna, u kasnijim stadijumima zraenje rentgenom, kobaltom danas betatronom

67
www.belimantil.info

68

SARKOM VAGINE To je veoma retko, ali i veoma opasno maligno oboljenje, jer se brzo hematogeno metastazira. Javlja se ee kod relativno mladih ena. Obino se javlja u obliku vrstog tumora za koji se u poetku misli da je fibrom. Dijagnoza se postavlja histolokim pregledom iseka ili operativno odstranjenog tumora. Prognoza je jo gora nego kod karcinoma a lijeenje je u biti isto METASTATCKI TUMORI NA VAGINI Karcinom grlia materice. On se u poetku iri na vaginaine svodove koje izravnava suavajui dno vagine, a zatim nanie dopirui u zaputenim sluajevima skoro do introitusa. Vagina je tada pretvorena u kratku cev, smanjene prolaznosti, neelastinih, neravnih i tronih infiltrisanih zidova. Iz nje se cedi sukrviast odliv koji veoma zaudara. Osim toga, kao sekundarni maligni tumor na vaginu moe da prede neleen i zanemaren karcinom vulve. U tom sluaju maligni proces prenosi se na delove vagine odmah iznad introitusa. Karcinoma tela materice Horionepiteliom javljaju na donjoj treini vagine odmah iznad introitusa u vidu tronih, tamnoplavih lezija. Iz njih bolesnica obilno krvari. Krvarenje je dugotrajno i obino izaziva kod bolesnice krajnji stepen anemije.

Tumori materice
Benigni tumori materice
Benigni tumori grlia materice. Od benignih tumora materice najei su FIBROMI - koji su opisani u poglavlju o dobroudnim lumorima materice. CERVIKALNI MIOMI - naroito ako dostignu znaajniji rast, dislociraju matericu i grli i, vrei pritisak na okolne organe, prvenstveno na mokranu beiku i rektum, remete i oteavaju njihovu funkciju. Mogu biti uzrok sterilitetu. Osim toga, ako doe do trudnoe, oni kao miomi previja oteavaju prolazak ploda kroz poroajni kanal. HEMANGIOM - kao veoma redak, kliniki bez posebnog znaaja,

Odstranjenje fibromioma sa cerviksa moe biti tehniki teko izvodljivo, kako u toku poroaja carskim rezom tako i izvan poroaja. Ako je lokalizacija fibromioma ili hemangioma na grliu materice nepovoljna za izolovanu miomektomiju, moe se u nekim sluajevima, umesto miomektomije ili zajedno s njom, uraditi i amputacija grlia. Ponekad, iz tehnikih razloga, zbog poloaja, broja i veliine fibromioma, mada su takve situacije izuzetno retke, i kod mladih ena mora da se, umesto miomektomije, uradi totalna histerektomija, ADENOMI TELA MATERICE (POLIPI KORPUSA) - Adenomi i polipi tela materice u nisu pravi tumori ve benigne hiperplazije endometrijuma. Mogu se javiti od detinjstva pa sve do senijuma, ali se najee sreu kod ena u klimakterijumu neposredno po gaenju ovarijalne funkcije. Uzroci pojave: ovih polipa nisu poznati, a njihova simptomatologija je relativno oskudna. Obino ih prati neuredno krvarenje koje nastaje zbog oteenja samog polipa i povrede njegovih sudova, zatim belo pranje i eventualno bolovi koji dovode do kontrakcija materice - pa su bolovi povremeni i u obliku greva. Belo pranje je posledica sekundarne infekcije oteene povrine polipa. Polipe korpusa materice treba razlikovati od placentnih polipa, koji su u stvari u kavumu zadrani i na zidu materice organizovani komadii posteljice zaostali posle pobaaja ili posle poroaja. A posebna opasnost je to mogu maskirati karcinom korpusa eksplorativna kiretaa radi dijagnostike.

68
www.belimantil.info

69

Fibromiomi materice
To su vrsti, mesnati tumori glatke muskulature i vezivnog tkiva, sastavljeni iz gusto zbijenih miinih i vezivnih vlakana materice. Odnos ovih dveju komponenata nije uvek podjednak: ponekad je vie miinog, a ponekad preovladuje vezivno tkivo. Zbog toga to je u tumoru zastupljeno i miino i vezivno tkivo mnogi autori nazivaju ih fibromiomima ili ak fibromima U svakom sluaju, fibromiomi su najei tumori enskih polnih organa. Predstavljaju 9.5% svih benignih tumora materice. Ove benigne tvorevine javljaju se neto ranije, ali se obino otkrivaju kod ena u doba pune polne zrelosti i aktivnosti ili neto kasnije, u drugoj polovini ovog doba, izmeu 35 i 55 godine ivota. Veoma su retki pre dvadeset pete godine, a samo izuzetno mogu da se nau u doba puberteta ili pre toga doba. Kada se jave oni obino rastu i napreduju sve do menopauze a u klimakterijumu i senijumu najee dolazi do njihove spontane regresije i atrofije. Novi fibromiomi ne javljaju se posle menopauze. Oni koji se jave ili rastu posle klimakterijuma su maligni.
Povezuju se sa poveanim luenjem estrogenih hormona,. Ova pretpostavka nije do sada potvrena, pa se ne zna tano da li su fibromiomi na materici posledica hiperestrogenemije ili su pak, i oni i hiperestrogenemija poslenica nekog treeg jo nepoznatog i nedovoljno ispitanog faktora.

Oni mogu da se jave na bilo kom delu materice, ali se najee javljaju na telu i istmusu a daleko ree na grliu materice i na okruglim vezama. Prema mestu na kome se jave na materici dele se na korporalne, istmine, cervikalne i fibromiome okruglih veza. Fibromiomi retko nastaju pojedinano, a ee se javljaju istovremeno po 2 ili vie. Njihov broj na materici moe biti veoma veliki i, ponekad, dodue retko moe da dostigne nekoliko desetina, pa ak, izuzetno, i nekoliko stotina. Pojedinani fibromiomi obino su krupniji, a ako ih je vie onda se pored krupnijih mogu nain i veoma mali ak kao zrno prosa ili graka. Prema tome u su odnosu sa zidom materice dele se na submukozne intramuralne (interstcijalne) subserozne i Najei su intramuralni, zatim subserozni a najrjei su submukozni. Mnogi poinju svoj razvoj kao intramuralni, pa tokom rasta postani subserozni ili submukozni. Subserozni i submukozni mogu vremenom da se odvoje od zida materice i da s njim ostanu povezani peteljkom, kroz koju prolaze krvni sudovi koji ih ishranjuju. Subserozni fibromiomi, ukoliko su na peteljci, mogu da se uvrnu i da pri tom, zbog zatvaranja krvnih sudova, izazovu kongestiju i nekrozu tumora, sa peritonitisom. Submukozni fibromiomi, ukoliko su na peteljci, deluju na matericu kao strano telo i izazivaju njene povremene kontrakcije zbog ega se njihova peteljka izduuje, a sam tumor, dilatirajui cevikalni kanal, postepene prolazi kroz njega i izlazi u vaginu.- Myoma nascens. Miomi koji se razvijaju izmeu listova irokih veza nazivaju se intraligamentnim - mogu doi u intiman dodir sa ureterima, o emu treba voditi rauna pri operativnoj intervenciji. Ponekad fibromiom materice, ako polazi sa zadnje sirane, naroito od istmusa ili

69
www.belimantil.info

70 supravaginalnog dela vrata materice, moe da. se razvija unazad retroperitonealno ispod peritoneuma koji oblae Duglasov prostor i da taj deo peritoneuma odie. Fibromiomi materice obino su vrlo vrste konzistencije, ali vremenom, zbog njihovog rasta, degenerativnih promena oni se razmekaju i da po svojoj konzistenciji podseaju na gravidnu matericu, to pri pregledu mladih ena moe da priinjava izvesne dijagnostike tekoe.
Kada se jave, degenerativne promene poinju najpre od centra, fibromioma gde je ishrana, naroito kod veih mioma, najslabija, pa se ire na ceo miom sve do kapsule. Zbog toga se degenerativne promene uglavnom javljaju na fibromiomima koji su, znatne veliine. Najee degenerativne promene na ovim tumorima su hialina, cistina i masna degeneracija, zatim kalcifikacija i nekroza. Osim toga, kod degenerativno promenjenih tumora moe lako doi do infekcije koju prati poviena temperatura sa, groznicom. Izuzetno retko moe na fibromiomu doi do maligne degeneracije u smislu nastajanju sarkomatoznog ognjita.

SIMPTOMI FIBROMIOMA MATERICE Najvei broj fibromioma materice u poetku svoga razvoja ne pokazuje nikakve simptome. Simptomi se obino javljaju tek kada fibromiom dostigne izvesnu veliinu i pone da vri pritisak na susedne organe, prvenstveno na mokranu beiku, uretru i rektum. To su najpre oseaj punoe u donjem delu trbuha, dizurija, opstipacija. esti simptomi fibromioma materice su i neuredna aciklina krvarenja, kao i menoragije. Kao posledica neurednih, produenih i obilnih metroragija kao simptom moe da se javi i, sekundarna anemija. Kod bolesnica sa fibromiomom materice do krvarenja dolazi zbog smanjenja kontraktilne sposobnosti tumorom promenjenog zida materice. Izvesne fibromiome prati sterilitet. Ako ena sa fibromiomom materice ostane bremenita, zbog deformacije materine duplje i pritiska koji tumori mogu da vre na zaetak, moe da nastupi spontan pobaaj. Ako se, pak, trudnoa i pored postojeih mioma nastavi, pa kasnije nastupe komplikacije u vidu jakih bolova zbog torkvacije tumora ili degenerativnih pojava u njemu, treba, bez obzira na graviditet, paljivo uraditi miomektomiju. Po operaciji trudnoa se nastavlja. Kod trudnica sa miomom na materici, kad se trudnoa iznese do kraja, u poroaju mogu nastati razliite komplikacije, pre svega primarno slabe poroajne kontrakcije, produeno doba irenja nepravilnosti u doba istiskivanja posteljice i atonino krvarenje posle poroaja. Fibromiomi, lokalizovani na istmusu i grliu materice koji dodiruju, suavajui zatvaraju unutranje ue materice i time spreavaju vaginalan poroaj, nazivaju se fibromiomi previja, DIJAGNOZA FIBROMIOMA postavlja se ginekolokim pregledom. Pri tom se na materici ili pored nje opipavaju pojedinani ili mnogobrojni vrsti vorovi razliite veliine. Ponekad je celokupna materica obuhvaena neoplazmatinim tkivom te moe da izgleda pravilno uveana u celini. U diferencijalnoj dijagnostici treba najee misliti na normalnu trudnou, poremeenu trudnou, odnosno pobaaj i na tumore na adneksama. U dananjoj svakodnevnoj ginekolokoj praksi, sve prijanje metode zamenjene su ultrazvukom koji prua precizne i tane podatke o veliini, poloaju i eventualnim tkivnim promcnama postojeeg fibromioma. TERAPIJA. Leiti tek kada im fibromiomi ponu priinjavati izvesne tegobe, ili kad se ustanovi da su tumori dostigli veliinu pri kojoj se na njima mogu oekivati degenerativne promene. Kod mladih ena nastoji se da se operativnim putem odstrane samo miomi, tj. da se izvri

70
www.belimantil.info

71 miomektomija. Ovo je olakano time to su fibromiomi vrstom vezivnotkivnom ahurom jasno odvojeni od normalnog tkiva materice pa ih je lako iz nje izljutiti. Kad to nije mogue, ili kod starijih ena, gde to nije potrebno, jer ne ele ili ne mogu vie da raaju, vri se operativna ekstirpacija materice, histerektomija. Histerektomija se moe izvriti abdominalnim ili vaginalnim putem. Ona moe biti parcijalna ili totalna.

Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno esta oboljenja kod ene. To naroito vai za karcinom materice, koji po uestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu ene. U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlia i karcinom tela, onda na prvo mesto po uestalosti dolazi karcinom dojke, zatim karcinom grlia, pa karcinom tela materice. Srena je okolnost to je materica, iako unutranji polni organ, lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i rak grlia materice prilino rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje, koje uplai bolesnicu i dovede je lekaru. Naalost, i pored toga, sluajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su retki, te se jo i danas u praksi sreu odmakli, esto inkurabilni oblici bolesti. Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, ve im prethode pretklinike promene u elijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa sigurnou da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histolokog preparata, dobijenog isekom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliu materice) I na grliu materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, ve joj po nekoliko godina prethode izvesne promene u elijama epitela iz kojih e se kasnije verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom elija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili isekom sumnjivog tkiva. Pri tome promenjene elije cervikalnog epitela pokazuju sve, obino u neto manjoj meri izraene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veliini, nepravilnog oblika, nukleoprotoplazmatini odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromatina jedra. Poremeeno je prirodno redanje elijskih slojeva od bazalne membrane prema povrini i zapaa se vei procenat elija u mitozi. Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, oznaavaju se kao displazija.

71
www.belimantil.info

72 DISPLAZIJA GRLIA MATERICE Moe da se javi u tri stepena: laka, umerena i teka. promenjenih elija samo u donjoj treini epitela. Displazija I stepena displasio gradus levis poremeaj stratifikacije epitela i promenjene elije zapaaju Displazija II stepena displasio gradus mediocris se od bazalnog sloja do polovine epitela, a promenjene elije epitela i poremeaj stratifikacije vide se sve Displazija III stepena displasio gradus maioris do povrine epitela. I displazije i preinvazivni karcinom grlia materice spadaju u grupu promena na grliu materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN). Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom grlia, ali da se isto tako mogu posle izvesnog vremena, spontano ili pod dejstvom terapije da povuku i da doe do izleenja. To se ne moe rei i za displaziju III stepena, koju je dijagnostiki prilino teko razgraniiti od preinvazivnog karcinoma. Kako se displazija treeg stepena vremenom razvija prelaskom u preinvazivni, a preko ovog u invazivni karcinom grlia, kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno leenje. Inae, displazija grlia materice, kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski vidljive promene mada se ee nego inae otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa.

Preinvazivni karcinom grlia materice

(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ) Preinvazivni karcinom grlia materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najee oko spoljnjeg ua materice. U tom stadijumu maligne elije jo nisu probile bazalnu membranu. U ovom stadijumu nema metastatskog irenja bolesti. Dijagnoza ovog pretklinikog stadijuma nije laka, jer je grli materice makroskopski obino nepromenjen, mada se na njemu esto moe da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa. Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlia postavlja prilikom kontrolnih, rutinskih ili sistematskih ginekolokih pregleda, na osnovu pozitivnog citolokog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda. I u jednom i u drugom sluaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom iseka sa grlia. Najbolje je ako se za uzimanje iseka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna terapijska mera u sluaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog karcinoma. Prema tome, konizacija je metoda izbora u leenju mladih ena sa preinvazivnim karcinomom cerviksa, jer se njome odstranjuje samo deo sluznice oko spoljnog ua i du cervikalnog kanala, sa neto malo okolnog miometrijuma bez oteenja unutranjih polnih organa i bez poremeaja njihove funkcije. Konizacija se moe raditi i kod trudnica ukoliko se preinvazivni karcinom otkrije u trudnoi. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih ena, umesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju. Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se promene u elijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku, to se u ranoj fazi deava u znatnom procentu, maligni proces nastavlja da se razvija vie godina pa i 10, i bolest prelazi u invazivni stadijum. 72
www.belimantil.info

73 Prvi period ovog stadijuma, dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija), takoe protie asimptomatski, a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj periodi prvog stadijuma bolesti.

Karcinom grlia materice

Skoro malignih tumora na polnim organima ene pripada karcinomu grlia. Javlja se kod relativno mladih ena, obino negde pred menopauzu. Moe da se javi i kod veoma mladih ena, ak i kod devojaka.
Zanimljivo je i veoma vano da, zahvaljujui sve obuhvatnijim preventivnim merama, naroito u razvijenim zemljama sa visokim ivotnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlia materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju sluajeva pribliava karcinomu endometrijuma od koga je bio ei vie od dva puta. Tome doprinosi poboljana lina zdravstvena i higijenska kultura ena i sredina u kojoj ive, bolje organizovana zdravstvena sluba i vea briga drutvene okoline za zdravlje ena, to podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda enske populacije u doba najvee ugroenosti.

Karcinom grlia materice najee poinje oko spoljnog ua grlia materice na mestu prelaska ploastoslojevitog epitela spoljne povrine vaginalne porcije u jednoslojan cilindrian epitel endocerviksa. U svakom sluaju, maligna degeneracija najpre se javlja na elijama ploastog epitela oko samog spoljnog ua materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirui odmah u stromu, odnosno ne dovodei do invazije. U to vreme promene na epitelu jo se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlia materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa ak i nekoliko godina. Ako se za to vreme ne otkrije poetna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doi e do daljih promjena na njoj. irenje po povrini dovee do pojave erozije na grliu, koja se i golim okom moe videti, a prodor u dubinu dovee do invazije u stromu i preko nje limfnim putem moe se oekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim lezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa Ve nastala makroskopska erozija obino se iri oko spoljnog ua i moe se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni. Najei je vegetantni oblik, kada se na grliu stvaraju trone izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlia materice postoji spora tendencija ka irenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom delu grlia mogu razvijati i znaajne makroskopske promene, a da je proces jo operabilan. Povrina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trona. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadii tkiva i iz oteenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti. Infiltrativni oblik karcinoma grlia, to mu i ime kae, karakterie relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlia, u parametrija i u gornji kraj vagine. Isto vai i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praen i stvaranjem ulceracije na grliu, koja infiltrie okolna tkiva, razara ih, pre svega grli materice, i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, povrina nastale ulceracije je trona zbog ega maligna promena na dodir krvari. ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA - Ukoliko se od poetne lezije, sa mesta smene epitela, maligni proces ne razvija upolje, ve nastavi svoj razvoj unutra i navie. Obino je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlia materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces iri od spoljnjeg ua grlia

73
www.belimantil.info

74 materice navie, du tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri obinom ginekolokom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlia, te grli, iako na izgled nepromenjen, moe biti znatno proet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlia izgleda vrst, esto lako uvean i kod odmaklijeg procesa obino tee pokretan. Pri tome, dosta esto, grli dobija bavast oblik. U svakom sluaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je tee postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom Mikroskopskim pregledom karcinom grlia materice klasifikuje se kao karcinom ploastog i vrlo retko kao karcinom cilindrinog epitela. Karcinom ploastog epitela moe biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma bre se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora. U svakom sluaju valja znati da je karcinom grlia materice cilindrinog tipa elija rezistentan na leenje zraenje. DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIA MATERICE Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se klinikim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama. Svaki pregled treba zapoeti razgledanjem grlia materice pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griu oko spoljnjeg ua materice zapazi erozija. Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ua materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomou mikroskopa. Materijal za citoloka ispitivanja moe isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa povrine grlia i iz njegovog spoljnog ua pomou posebne patule ili, pak, aspiracijom. Na nainjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih elija, koje se odvajaju u plakarima i ija nepravilna i nejednaka hiperhromatina jedra ine najvei deo elije, ukazuju na malignitet. Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlia materice koritene i kolposkopija i kolpomikroskopija. Definitivna dijagnoza raka grlia materice postavlja se histolokim pregledom sa isjeka grlia. Pri sumnji na karcinom grlia materice treba uzeti iseak sa erozije na grliu, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogunost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim iseka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlia materice Iseak sa grlia materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome moe da postoji poetna maligna lezija. Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom sluaju preporuuje povrna konizacija grlia uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala. Veliku pomo u odreivanju mesta sa koga ba uzeti iseak moe da prui prethodno premazivanje povrine grlia jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pruaju mogunost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje iseka. Ciljana biopsija
Svaku, ak i minimalnu, eroziju na grliu treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naroito pregledom po metodi papanikolau, ilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekoloka ambulanta, a ak i ambulanta opte prakse, treba da ima tehnike i kadrovske mogunosti za korienje pomenutih dijagnostikih metoda.

74
www.belimantil.info

75

SIMPTOMI RAKA GRLIA MATERICE Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je ve poodmakla, bolje rei, ve je due vreme u invazivnom stadijumu. No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice esto ne zapaaju ili im ne pridaju panju.U prve simptome raka grlia materice spadaju kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno, sukrviasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobiajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrviasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta. Bol kao trei znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u lijeenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomou spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati. Klasifikacija raka grlia materice prema stepenu napredovanja procesa grupiu u etiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe: Pretkliniki stadijum koji karakterie pojava i poetni razvoj bolesti u samom epitelu grlia, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama. Jo se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ. Invazivni oblik karcinoma grlia materice kliniki se, moe podeli u etiri stadijuma. 0 I Ia* Ib II IIa IIb III IIIa IIIb IV Carcinoma in situ striktno ograniena na grli materice. ne moe se dijagnostikovati obinim pregledom, ve samo laboratorijskim analizama Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije iri izvan grlia materice (proima zid grlia i prelazi na najbliu okolinu gornju treinu vagine i jedan deo parametrija) maligni proces je preao na gornji deo vagine, pri emu je njena donja treine slobodna, a parametrija nisu jo infiltrisana osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraena i zbog ega je pokretljivost materice ograniena. grli je cio zahvaen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom irinom infiltrie, dopire do karlinih zidova i zahvata i donju polovinu vagine. ne iri na zid male karlice prelazi na zid karlice proirio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokrane beike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski mogue, metastaze u regionalnim limfnim lezdama izvanredno retke, izvesni kliniari (Mestvert iz Nemake) uveli su u kliniku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, to kod karcinoma grlia podrazum.eva malignu leziju koja se moe otkriti samo mikroskopskim pregledom i ija dubina invazije dostie samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne lezde nisu zahvaene malignim procesom i da terapiju treba ograniiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontrolie.

75
www.belimantil.info

76

RAK GRLIA MATERICE I TRUDNOA Nije naroito retko da, ako se ne radi o previe odmakloj malignoj leziji, ena obolela od raka grlia materice zatrudni. Simptomi raka grlia materice u trudnoi isti su kao i van graviditeta. Bolest se, meutim, obino tee i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje esto pripisuju trudnoi a ne malignom procesu. Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekoloke bolesnice pregleda pomou spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostike laboratorijske metode, ako je to potrebno. Treba, meutim, imati na umu da citoloki, pa ak i histoloki nalaz u trudnoi moe biti donekle promenjen i bez maligniteta, to moe da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznaiti daje u pitanju trudnica. Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliu materice kod trudnica, veoma je vano to ranije postaviti tanu dijagnozu, jer je zapaeno da se rak grlia materice kod trudnica mnogo bre razvija nego inae. Isto tako, zapaeno je u takvim sluajevima da se trudnoa razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi poroaj, a da je onda, ako je primarno ognjite odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala oteana, pa ak pokatkad i onemoguena. Meutim, trudnoa se do poroaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim sluajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoe, onda se ne eka poroaj, ve se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri emu se zajedno s matericom odstranjuje i plod. Trudnou ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlia otkrije pred sam termin poroaja kada je plod sposoban za vanmaterini ivot. U takvim sluajevima, ako doe do spontanog poroaja, na obolelom grliu se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod veine takvih bolesnica nemogua je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ua materice, pa se poroaj mora da dovri carskim rezom. Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlia materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja. TERAPIJA KOD RAKA GRLIA MATERICE Zahteva brzu i energinu terapiju. U nultom stadijumu leenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je raala i da li eli jo dece. Mlaim enama i enama koje jo ele da raaju treba sauvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjite, to se postie odstranjenjem tkiva grlia materice, koje okruuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutranjeg ua. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije ene, te je ena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnou i rodi uz redovnu i briljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnou ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vri se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnou do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlia sigurno postavljena, kod starijih ena i ena koje ne ele da raaju moe da se uradi i totalna histerektomija. Ako se prema klinikom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma moe da krije invazivni karcinom grlia, onda je i kod starijih ena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histolokog nalaza, odluiti da li je ta operacija dovoljna, to je sluaj kod negativnog nalaza, ili se leenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zraenjem, to se radi ako se pri histolokom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije. Miljenja o leenju invazivnih formi karcinoma grlia materice su podeljena. Neki ginekolozi

76
www.belimantil.info

77 su za operativnu terapiju poetnih klinikih oblika, a drugi su pristalice jedino zraenja. Mi smo za to da se I i IIa stadijum lee operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srana oboljenja, proirene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vri proirena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih lezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporuuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujue zraenje. Bolesnice u zakasnelom drugom i u treem stadijumu ne operisu se, ve se lece samo kombinovanim jonizujuim zraenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Branvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaena. Bolesnice u etvrtom stadijumu se ne lee kauzalno ve im se medikamentoznim sredstvima, i naroito opijati ma uz primenu dezodoransa i odravanje line istoe, ublaavaju i olakavaju poslednji dani ivota. PROGNOZA Petogodinnje preivljavanje - u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u treem stadijumu je vrlo mali.

Rak tela materice

Najee se javlja kod starijih ena, obino vie godina posle menopauze. Na ovo starosno doba, od svih sluajeva karcinoma endometrijuma otpada najvei deo, odnosno oko 75%. Meutim, karcinom endometrijuma moe da se javi ak i pri kraju generativne periode Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod ena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma, u sluaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi postavljanja dijagnoze, izvri eksplorativnu kiretau. Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice ee od drugih obolevaju gojazne ene u doba i posle klimakterijuma, koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu. Atipina adenomatozna hiperplazija prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. Neke elije u endometriju dobiju karakteristike neoplastinih elija Laki oblici atipine adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. A tei oblici su preinvazivni karcinom. Zatim nastaje invazinvo ognjite koje se vrlo brzo se iri bono du sluznice materice i kod egzofitine forme prema materinoj upljini u vidu polipoznih izrataja koji uskoro nekrotiu. Osim toga, naroito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz mii materice prema perimetrijumu. Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma iri se du endometrijuma prema uu jajovoda, kroz koje moe da prodre u lumen jajovoda infiltriui njihovu sluznicu. Daljim irenjem nanie maligni proces sputa se prema istmusu i grliu materice, a navie moe da probije zid materice i da prede na okolne organe (beiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa irenjem per continuitatem, maligni proces se iri limfogeno i hematogeno. Po histolokoj grai to je adenokarcinom endometrijuma. Samo u veoma retkim sluajevima moe da se radi o karcinomu ploastog epitela na stalog na ognjitima metaplazije (adenoacantoma)

77
www.belimantil.info

78 0 I
I d1 I d2 I d3

Carcinoma in situ Karcinom ogranien na tijelo korpusa

visokodiferenciran lezdani karcinom diferenciran lezdani karcinom sa mestimino solidnim poljima preteno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma

II III IV

osim korpusa zahvatio je i grli materice probio zid materice i proces je preao na organe male karlice Zahvatio sluznicu mokrane beike i rektum ili organe izvan male kariice

zapaeno da se brojani odnos izmeu karcinoma grlia i karcinoma tela materice, koji je do pre nekoliko decenija bio znatno vei kod karcinoma grlia, iz godine u godinu menja i ve se uveliko pribliio jedinici, naroito u zapadnim zemljama, Isto tako, treba istai injenicu da je karcinom tela neto manje maligan u odnosu na karcinom grlia i da, ako je pravilno leen, prua vee mogunosti i nade za izleenje. Za uspesno lecenje i ovde je od najvee vanosti blagovremeno postavljanje dijagnoze. Neuredno krvarenje - Najvaniji simptom karcinoma tela materice. Zbog toga, kod ena koje pri kraju generativne periode, u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice, lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu. Osim preklimakterinih ili klimakterinih metroragija, koje mogu da privremeno prikriju kliniku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice naroito je karakteristina pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre vie godina izgubile menstruaciju. One se obino obraaju lekaru sa izjavom da su posle viegodinje amenoreje ponovo dobile periodu. Bijelo pranje drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima ene bez sekrecije iz vagine, to je pojava belog pranja kod njih esto znak karcinoma tela ili grlia materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti. Ne treba izgubiti iz vida da u sluaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se pokatkad sree kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma, nema krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili jo ee piometra.
Ova, inae retka komplikacija, obino se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlia materice. I u jednom i u drugom sluaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapuenja cervikalnog kanala, koji je inae stenoziran kod ena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava upljinu i rasteui njene zidove uveava matericu. Tada je pri palpaciji materica uveana, loptasta, elastinonapete konzistencije i osetljiva. Kod takvih bolesnica opte stanje je promenjeno, broj leukocita je povean, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana, temperatura esto je poviena, povremeno praena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave i bolovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan nalaz u poetku je teko postaviti, te zbog toga ginekoloki pregled, osim pokatkad neto uveane materice, obino ne otkrije nita. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica moe biti atrofina. Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboravaiti da se piometra osim kod karcinoma grlia i tela materice moe da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zraenja radijumom, zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No, i pored toga, poto se piometra najee javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.

DIJAGNOZA KARCINOMA TELA MATERICE postavlja se, posle uzete anemneze, ginekolokim pregledom i dopunskim ispitivanjima. Pregledi pomou spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se iskljue drugi uzroci krvarenja

78
www.belimantil.info

79

Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau - sa manjim procentom uspeha nego kod karcinoma grlia - daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne moemo previe oslanjati, te je koristimo za grubu trijau bolesnica. Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretaom postavlja definitivnu dijagnozu i on je zakon za karcinom korpusa. AKANTHOMA UTERI Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog oboljenja, pored plaa maligno promenjenih elija lezdanog epitela endometrijuma, nalaze se izmeane sa njim i plae ili perle maligno promenjenog ploastoslojevitog epitela. Smatra se da je ploastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom. Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adenokarcinoma endometrijuma.

TERAPIJA KARCINOMA KORPUSA UTERUSA Leenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zraenjem. U mnogim sluajevima ove dve metode leenja se kombinuju. Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporuivali proirenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih lezda kao i kod WertheimMeigsove operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim sluajevima Terapija jonizujuim zraenjem moe biti i samostalna. Najee se kombinuje transkutano sa endokavitarnim zraenjem. No, kako je karcinom endometrijuma prilino rezistentan na jonizujue zraenje pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena Osim toga, poslednjih godina izvesni, vie nego palijativni rezultati postiu se i davanjem visokih doza gestagena. ime se tei izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma,

Metode ranog otkrivanja neoplastinih promena na materici

Na samom poetku, promene u elijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu, veliini, pravilnosti oblika, kondenzaciji hromatina, sklonosti ka bojenju, u odnosu nukleoprotoplazmatinog indeksa, veliini i pravilnosti jedara, broju mitoza. Poetne promene u elijama sa slabim poremeajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini, nazivaju se displazijom i u lakim oblicima mogu biti reverzibilne, dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne. Prelaze najpre u preinvazivni stadijum, da bi posle nekoliko godina, poto maligni proces probije bazalnu membranu, dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlia ili tela materice, zavisno od lokalizacije. Jo i tada, u ranoj poetnoj fazi invazije, takozvanoj mikroinvaziji, nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Tada se bolest, koja je jo u pretklinikom stadijumu, otkriva sluajno.

Danas se, da bi se karcinom grlia ili tela materice otkrio u ranom pretklinikom stadijumu, svaka ena, osim ginekoloki, pregleda i pomou kolposkopa, a takode od nje se uzima vaginalni i cervikalni bris, iz koga se na staklenoj ploici naini razmaz, koji se fiksira i boji po metodi papanikolau i u kome se pomou mikroskopa trae elije sa malignim karakteristikama. U sluaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta, pre preduzimanja bilo kakve ozbiljnije terapije, dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isjeka.

79
www.belimantil.info

80 Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa ene, a prvenstveno raka materice treba tako organizovati ginekoloku slubu da se sve ene u generativnom periodu, a naroito u vreme i posle klimakterijuma, povremeno, bar jednom godinje, a po potrebi i ee, podvrgnu kontrolnom ginekolokom pregledu. Poeti razgledanjem grlia materice i sluznice vagine pomou ekartera i uzimanjem vaginalnog sekreta za odreivanje stepena istoe i pregleda po metodi papanikolau. Uvesti i rutinski kolposkopski pregled. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog sekreta uzetog iz kanala grlia materice i zadnjeg svoda vagine treba vriti i kod ena kod kojih se na grliu makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene, a utoliko pre kod ena kod kojih postoje znaajnije promene, kao to su: eritroplakija (crvenkasta povrina oko spoljnjeg ua grlia), leukoplakija (bela poljana sluznici vaginalnc porcije) i Nabotova jajaca (ovula Nabothi). Ciljana biopsija u sumnjivim sluajevima - Pri ilerovoj probi sumnjivo mesto izgledae najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim elijama nee pod dejstvom joda obojiti tamnomrkom bojom, a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake atipije. Zato i kad je sluznica grlia prema vagini bez promene i bez biopsije. u svim sumnjivim sluajevima treba izvriti eksplorativnu kiretau endocerviksa.- zbog mogunosti postojanja endocervikalnog karcinoma

Kolposkopija
Kolposkopija je metoda pregleda vaginalnog dela grlia materice pomou posebnog optikog aparata nazvanog kolposkop, kojim se posmatrani deo organa uveava 10 do 25 puta. Prednji deo aparata., koji se uvlai u vaginu, snabdeven je hladnim izvorom svetlosti, koji osvetljava posmatranu povrinu, a na zadnjem delu je okular kroz koji se posmatra. Kolposkopija je lako izvodljiva, potpuno nekodljiva, nije praena nikakvim komplikacijama i prua dosta elemenata za trijanu dijagnostiku pri rutinskim ginekolokim pregledima ugroene enske populacije. Njen osnovni nedostatak je to se moe koristiti samo za pregled spoljne povrine vaginalnog dela grlia, a ne i za kontrolu endocerviksa, koji je ovoj metodi nedostupan. Prema veini autora najcelishodnije je da se kolposkopski nalazi grupiu u benigne i u sumnjive. Benigni nalaz: normalna kolposkopska slika, ektopija i tipina zona transformaacije, Sumnjiv nalaz: leukoplakija, baza leukoplakije, mozaik, beli epitel i atipina zona transformacije. BENIGNE SLIKE A. Normalna kolposkopska slika. Pri kolposkopiji vidi se nepromenjen ploastoslojevit epitel vaginalnog dela grlia na celoj njegovoj povrini sa smenom u cilindrian oko spoljnjeg ua materice. B. Ektopija. Ova promena nastaje usled prelaska cilindrinog epitela izvan endocerviksa oko spoljnjeg ua materice gde se zapaa kao crvenkasta povrina nazvana eritroplakija. Kolposkopski se na njoj mogu videu mnogobrojne papile u vidu mehuria. Od ektopije treba razlikovati, u osnovi takode benignu promenu lakog izvrtanja unutranje povrine donjeg kraja endocerviksa u sluaju rascepljenog vaginalnog dela grlia koja je, kao i ektopija, makroskopski crvene boje i koja se naziva ektropion. C. Tipina zona transformacije (prerastanja). Kod ove promene deava se prodiranje

80
www.belimantil.info

81 kaieva ploastoslojevitog epitela u cilindrian epitel ektopije i vraanje ploastoslojevitog epitela na deo grlia sve do spoljnjeg ua materice, koji mu normalno pripada. Pri tome esto dolazi do zapuenja kanalia cervikalnih lezda cilindrinog epitela koji se proirio oko spoljnjeg ua grlia. Usled toga nastaju Nabotova jajaca (ovula Nabothi). Krvni sudovi cervikalnog epitela pravilno se rasporeuju. SUMNJIVE KOLPOSKOPSKE SLIKE A. Leukoplakija. Bele plae na povrini vaginalnog dela grlia, najee se javljaju oko spoljnjeg ua. Histoloki, u pitanju je parakeratoza. Pri kolposkopskom pregledu vidi se ogranieno beliasto, kao sedef sjajno polje na cervikalnom epitelu. Kako ono moe da prethodi neoplastinim promenama cervikalnih elija, ili kako se proces neoplazije moe da razvija istovremeno sa leukoplakijom, ovu promenu treba operativno odstraniti. B. Baza leukoplakije. Ova promena esto prati leukoplakiju, ali moe biti i samostalna lezija. Predstavlja ukasto polje sa crvenkastim takicama na koje se naie kada se skine povrina leukoplakije. Ako se baza uzdie iznad okolnog tkiva, u pitanju je takozvana uzdignuta baza koja moe da prethodi karfiolastom karcinomu grlia. Crvene takice koje se pri kolposkopskom pregledu zapaaju na povrini baze predstavljaju sitne krvne sudove u papilama. C. Mozaik. Kod ove promene pri kolposkopskom pregledu na sluznici vaginalnog dela grlia vide se pregraene sitne povrine, nepravilnog oblika, koje podseaju na pelinje sae. Jedna od druge odvojene su nenim crvenim nitima. Znaaj ovog nalaza je u mogunosti postojanja poetne neoplazije ispod mozaine povrine, to je posebno esto kod mozaika sa oroavanjem, kod uzdignutog mozaika i mozaika koji se staklasto presijava. Histoloki kod mozaika dolazi do sputanja zadebljalog ploastog epitela u stromu, sto ne mora da znai i pojavu karcinoma, jer se u blagoj formi moe javiti i kod upalnih promena. D. Beli epitel. Za razliku od leukoplakije, koja se najee zapaa i makroskopski, ova promena se otkriva samo pri kolposkopskom pregledu posle premazivanja povrine grlia rastvorom siretne kiseline. Ova promena je uzdignuta iznad okoline i nije vaskularisana. U pitanju je metaplazija epitela sa poveanom gustinom elija, to menja prelamanje svetlosti i daje beliastu boju posmatranoj povrini. Ne treba je meati sa leukoplakijom kod koje je u pitanju parakeratoza. E. Atipina zona transformacije. Ova promena, za razliku od tipine zone transformacije, nema jedinstvenu karakteristinu kolposkopsku sliku. Krvni sudovi nemaju pravilnu arborizaciju, nejednake su debljine, nepravilnog irenja, imaju oblik polumeseca ili vadiepa. To je posledica naglog razrastanja odebljanog atipinog epitela, to zahteva pojaanu vaskularizaciju i to ometa pravilan razvoj prisutnih krvnih sudova. Zbog svega toga atipina zona vaskularizacije ne izgleda jednoliko, i nejednake je debljine, to ukazuje na mogunost postojanja poetne neoplazije. Sumnjiva kolposkopska slika nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, te se mora potvrditi mikroskopskim pregledom suspektnog tkiva. Zato se, posle ovog nalaza, mora uraditi ciljana biopsija i dobijeni materijal, posle odgovarajue obrade, mora se mikroskopski ispitati. Ova metoda daje veoma dobre rezultate bilo da je u pitanju maligna lezija na spoljnoj povrini cerviksa dostupna pregledu, ili da je maligna promena u endocerviksu ili na endometrijumu, dakle nepristupana oku lekara. Zbog toga pozitivan nalaz vaginalnog razmaza treba uvek ozbiljno uzeti iako on ne ukazuje i na lokalizaciju eventualne maligne neoplazme.

81
www.belimantil.info

82

Citoloka dijagnoza displazije i ranih malignih promena na grliu i telu materice

Ova dijagnostika metoda zasniva se na pregledu i traenju promena na deskvamisanim elijama sluznice grlia, endocerviksa i endometrijuma i eventiilnog nalaza karakteristinog za pojavu maligniteta na njima. Poznato je, naime, da se povrine koe i svih sluznica u organizmu oveka stalno oslobaaju deskvamacijom najpovrnijih elija, koje se zamenjuju novim. To se neprekidno deava i sa sluznicom grlia materice, endocerviksa i endometrijuma.
Radi mikroskopskog pregleda i postavljanja dijagnoze, potrebno je napraviti razmaz ovih elija, koje jednako deskvamiu sa zdravih kao i sa maligno promenjenih povrina, obojili ih po metodi papanikolau i pod mikroskopom ih pregledati, procenjujui prema njihovim karakteristikama da li postoji osnov da se u datom sluaju posumnja na postojanje malignog procesa na materici. Rezultat pregleda kod malignih promena na grliu daje tane nalaze u poredenju sa pregledom iseka u 95 do 98%. Procenat tanih rezultata kod karcinoma endometrijuma neto je manji i iznosi oko 80%, to je takode veoma zadovoljavajue. Ima veliki znaaj kao trijani postupak, naroito u organizovanoj borbi za rano otkrivanje raka grlia i tela materice. Zato bi trebalo obavezati ene ugroenog doba (starije od 30 godina) da se bar jednom godinje, a po potrebi i ee podvrgnu ginekolokom pregledu i pregledu cervikalnog razmaza po metodi papanikolau.

Glavne karakteristike malignih elija su: pretena deskvamacija u plakarima, nejednakost deskvamisanih elija sa esto nepravilnim oblikom, neravnomema obojenost sa estom hiperhromazijom, velika i nepravilna jedra, uzan pojas citoplazme, poremeen nukleoprotoplazmatian odnos u korist jedara, Materijal za ekoloki pregled uzima se sa sluznice grlia neposredno oko spoljnjeg ua materice, iz endocerviksa iz zadnjeg svoda vagine. Pre uzimanja materijala, bolesnica ne smije da se vaginalno ispira 24 sata. Materijal se uzima sterilnim komadiem vate fiksiranim na tankom drvenom tapiu, ili drvenom patulom, ili patulom od plastine mase iji se vrh, koliko je mogue, uvue u cervikalni kanal, pa se patula obrne za 180. Materijal se veoma tanko razmae po staklenoj ploici i pripremi za mikroskopski pregled. Kao to je ve reeno, nalazi pri mikroskopskom pregledu cervikalnog razmaza mogu se grupisati u pet grupa. grupa I II III Mikroskopski napad Nalaz je potpuno normalan Normalne elije i znaci lakih upalnih promena nalaze se i elije dubljih slojeva, kao i elije sa izvesnim promenama koje mogu da ukazuju na laku atipiju, na atrofine promene kod starijih ena i na izvesne znake upale. Trea grupa ne ukazuje na malignitet, ali ga i ne iskljuuje, govori da postoji maligni proces na materici, jer se u razmazu nalazi izvestan broj elija sa jasnim malignim karakteristikama veliki broj, kako pojedinanih tako i grupisanih (u plakarima) elija sa naglaenim znacima maligniteta.

IV V

Dijagnozu maligniteta postavljenu mirkoskopskim pregledom cervikalnog razmaza, pripremljenog po metodi papanikolau, treba potvrditi histolokim pregledom. Da bi se to postiglo i potvrdila ili odbacila dijagnoza malignog oboljenja, treba izvriti frakcionisanu kiretau, najpre endocerviksa, a zatim endometrijuma korpusa. Dobijen materijal treba odvojeno pripremiti za histoloki pregled.

82
www.belimantil.info

83
Mnogo je tee postaviti ranu dijagnozu malignih oboljenja ostalih unutranjih polnih organa ene. I to je jedan od razloga to je prognoza raka materice povoljnija od prognoze malignih oboljenja jajovoda i jajnika. U kliniki suspektnim sluajevima kada malignu prirodu bolesti ne dokaemo uobiajenim ispitivanjima, enu ne treba izgubiti iz vida ve je treba u kratkim, vremenskim razmacima ponovo kontrolisati. Isto tako, i bolesnice od raka materice leene operacijom ili zraenjem treba drati u evidenciji i povremeno, u poetku tromeseno, a kasnije na 6 meseci, treba kontrolisati. Ako takve bolesnice preive 5 godina posle sprovedenog leenja praktino se smatraju izleenim, mada se metastaze mogu izuzetno da jave i posle toga vremena. Isti sistem i ritam kontrole vai i za bolesnice obolele i leene od malignih oboljenja jajnika i jajovoda.

Sarkom materice
Sarkom materice je maligna neoplazma miinog tkiva materice. Mikroskopskim pregledom najee se ustanovi da su u pitanju lejomiosarkomi. Sarkom materice prlino je retko i veoma maligno oboljenje, bez karakteristine simptomatologije. Najeese javlja kod ena u petoj deceniji ivot. Kod devojica na grliu materice javlja i tzv. Sarcoma botrioides, takode vrlo maligne prirode, pa su i terapijski rezultati kod ove bolesti veoma loi. Sarkom materice kod odraslih moe da se javi u obliku izolovanog vora malignog tkiva na materinom mii ili, pak, da se otkrije kao difuzna promjena koja proima zid materice, Pojedine forme sarkoma stvaraju polipozne izrataje koji tre u materinu duplju. Istovremeno meutim, dolazi i do metastatskog irenja u udaljene organe. Metastaze se uglavnom ire krvnim putem i veoma su este u jetri pluima. Treba pomenuti da u retkim sluajevima sarkom nastaje malignom degeneracijom postojeeg mioma na materice.

Horionepiteliom
Horionepiteliom je maligna neoplazma posteljinog tkiva. To je jedini tumor koji ne potie od tkiva organizma u kom se stvara i razvija. Od je jedan od najmalignijih tumora u organizmu oveka. Javi se kao posledica maligne degeneracije u materinom zidu zaostalih posteljinih upica, najee posle izbacivanja grozdaste mole, posle pobaaja ili poroaja i vrlo rijetko poslje vanmaterine trudnoe. Zaostale upice ne uginu, nego maligno degeneriu pretvarajui se u veoma agresivnu malignu neoplazmu, koja zadrava izvesne osobine i makroskopski izgled posteljinog tkiva. Simptomatologija. Glavni simptom horionepitelioma je oskudno ali produeno krvarenje posle izbacivanja grozdaste mole, posle poroaja ili pobaaja. Zbog toga svako produeno i oskudno krvarenje posle pomenutih stanja, a naroito ono koje ne reaguje na uobiajenu terapiju treba ozbiljno shvatiti Kod horionepitelioma pri ginekolokom pregledu obino se pored metroragije nade lako poveana materica i cistino promenjeni jajnici. Tkivo horionepitelioma u ogromnim koliinama lui horionske gonadostimuline, to dovodi do preterane stimulacije jajnika. Zbog toga su kod ovog malignog oboljenja jajnici esto uveani, odnosno pretvoreni u luteinske ciste, to se pri pregledu moe lako ustanoviti. Dijagnoza. Kad se posumnja na horionepiteliom, dijagnozu treba potvrditi histolokim pregledom materijala dobijenog eksplorativnom kiretaom materice. U cliju potrage za metastazama obavezno izvrili RTG plua. Osim toga, u dijagnostike svrhe koriste se i biolokei imunoloke reakcije trudnoe, koje su ovdje vrlo vane i prilino jasno ukazuju na dijagnozu. Horionepiteliom rano metastazira hematogeno u plua, mozak, donju treinu vagine, a rede

83
www.belimantil.info

84 na grli materice i na stidnicu. Metastaze u vagini se vide pod spekulumom pri ginekolokom pregledu. To su trone, tamnoljubiaste, neoplazmatine tvorevine, oblika i veliine manje ljive. Tkivo po izgledu veoma mnogo podsea na posteljino. Kako je njihovo tkivo trono i vulnerabilno, bolesnica moe iz vaginalnih metastaza da veoma obilno krvari i da dospe u stanje krajnje iskrvavljenosti. Osim irenja krvnim putem, maligni proces kod horionepitelioma iri se i per continuitatem. On najpre infiltrie mii materice prelazei postepeno na serozu i dovodei do spontanih perforacija materinog zida, a zatim prelazi na susedne organe, prvenstveno na sigmu i rektum. irenje na organe male karlice obino ne dostie znaajnije razmere, jer bolesnica pre toga umire zbog mnogobrojnih udaljenih metastaza. Prognoza Kasno se otkriva - prognoza horionepitelioma prije uvoenja citostatika, bila je izuzetno loa. Sa operativnim leenjem, koje se u to vreme jedino primenjivaio, preivljavalo je pet godina posle operacije jedva 30% bolesnica. Poslednjih godina, meutim, sa uvoenjem hemoterapijskih sredstava u leenju bolesnica koje boluju od ove bolesti, situacija se bitno poboljala, jer se ovom terapijom postiu veoma povoljni rezultati. TERAPIJA Donedavna terapija horionepitelioma u poetnom stadijumu bolesti bila. je iskljuivo operativna. Obino se radila totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Bolesnicu posle operacije treba dugo kontrolisati povremenim ginekolokim pregledima i ispitivanjima biolokih reakcija trudnoe. Bilo je autora koji su operaciju preporuivali ak i u sluaju postojanja poetnih metastaza sa nadom da e po odstranjenju osnovnog ognjita ieznuti i metastaze. Ipak, moramo podvui da su operativni rezultati u leenju horionepitelioma bili loi. Poslednjih godina dolo je do bitnijih promena u leenju ove bolesti. Umesto operacije, od horionepitelioma se danas bolesnice lece uglavnom citostaticima, metotraksatom koji unitava maligno tkivo i u osnovnom ognjitu, a i metastazama. Postignuti rezultati su zadovoljavajui, odnosno mnogo bolji nego posle operacije. Osim toga, ponekad treba kombinovati operativno i citostatsko leenje, koje se onda sprovodi posle histerektomije. Pored metotraksajta, ukoliko je maligni proces rezistentan i ne reaguje na ovaj citostatik, u terapiji se koristi i aktinomicin D.

Tumori jajovoda
Tumori na jajovodima se veoma retki. Odbenignih mogu da se vide fibromiomi jajovoda u obliku manjih ili veih izraslina, vrste konzistencije, dobro ogranieni od okoline, slobodno pokretljivi. Javljaju se jednostrano, ne daju gotovo nikakve simptome i bez klinikog su znaaja. Od malignih tumora na jajovodima veoma retko sree se karcinom koji poinje od cilindrinog lezdastog epitela jajovoda. Maligni proces brzo zahvata i infiltrie zid tube i u daljem razvoju uskoro moe da prede, i prelazi ako se bolest ne otkrije i operativno ne intervenie, na neposrednu okolinu, odnosno na susedne organe. To dovodi do sraslina neoplazmatinim tkivom zahvaenog organa sa okolinom. Bolest u poetku obino protie ne

84
www.belimantil.info

85 izazivajui posebne tegobe i smetnje, pa se moe rei da ranih simptoma nema. Prvi simptomi karcinoma jajovoda su nekarakteristini i dugo ne ukazuju na pravu prirodu bolesti. Zbog toga se bolest obino kasnije, najee sluajno otkriva. Jedan od estih simptoma koji navodi da se posumnja na tubarnu lokalizaciju malignog procesa je povremeno, naglo, profuzno oticanje iz vagine sukrviaste tehosti. Naglo oticanje tenosti koja ima izgled iscetka ispranog mesa javlja se zbog povremenog pranjenja obolelog jajovoda izazvanog kontrakcijom njegove, sadrajem rastegnute muskulature. ak i u to vreme sam ginekoloki pregled ne prua definitivnu dijagnozu, jer je palpatorni nalaz pri pregledu nekarakteristian. U toj situaciji veliku pomo u otkrivanju karcinoma jajovoda moe da prui pregled vaginalnog sekreta po metodi papanikolau. Ako je pri tome nalaz pozitivan, a histoloki pregled endocerviksa i endometrijuma ne pokazuje znake maligniteta, onda se sa puno razloga moe da posumnja na karcinom jajovoda, naroito ako postoji jednostrano zadebljanje jedne od adneksa. U izvesnim sluajevima u otkrivanju karcinoma jajovoda moe da pomogne i pregled sedimenta punktata dobijenog iz adneksnog tumora. Zbog toga i ovu metodu u suspektnim sluajevima treba ee koristili. Isto tako, veliku dijagnostiku pomo moe da prui pregled ultrazvukom i celioskopija. No, definitivna dijagnoza se ipak postavlja histolokim pregledom operativno odstranjenog jajovoda. Kad se postavi dijagnoza karcinoma jajovoda u ranijem stadij umu bolesti, terapija je operativna. Pri tom se odstranjuje materica sa obostranim adneksama. Posle operacije sprovodi se zraenje jonizujuim. zracima. Ako se bolest otkrije u kasnom, odmaklom stadij umu, u leenju se koristi samo zraenje i citostatici. Zbog relativno kasnog otkrivanja bolesti, kasno sprovedene terapije i prirode malignog procesa, prognoza karcinoma jajovoda je relativno loa. Osim karcinoma izuzetno moe da se javi i sarkom jajovoda, ali on je izvanredno redak i sa oskudnom simptomatologijom. Veoma je maligan.

Paraovarijalne ciste
Paraovarijalne ciste jesu cistini tumori koji se razvijaju iz embrionalnih ostataka Volfovih kanala u mezosalpinksu. Zbog toga je zid tumora sastavljen iz dva sloja: razvuenog i istanjenog epooforona i spoIjanjeg sloja koji ini peritoneum mezosalpinksa. Izmeu ova dva sloja nalazi se oskudno rastresito vezivno tkivo mczosalpinksa, to olakava da se pri operativnom zahvatu, ako su u pitanju mlade osobe i ako se operator odlui za konzervativnu operaciju, cista veoma lako izljuti iz okolnog tkiva. Paraovarijalne ciste uvek su intraligamentne. Obino se nalaze pored jajnika na uoj ili iroj peteljci, a rede se, uvuene izmeu dva lista iroke veze materice, sputaju prema bazi njenog pripoja stvarajui na taj nain intraligamentne tumore, slino intraligamentnim tumorima pravih ovarijainih cista ili mioma materice. U takvoj situaciji one potiskuju matericu na stranu suprotnu od svoje lokalizacije i ako su sputene nie prema zidu male karlice, mogu da dou u koliziju sa ureterom odgovarajue strane, to oteava njihovo operativno odstranjenje. Paraovarijalne ciste vie su retencionog karaktera i nastaju luenjem epitela kanalia epo oforona iz koga postaju. U ovim sluajevima rede su prave neoplazme. Ovi tumori ne dostiu znatniju veliinu i lako se operativna odstranjuju bez ikakvih posledica po unutranje polne organe ene. Najmanja paraovarijalna cista je Morganijeva hidatida koja lei odmah ispod distalnog kraja jajovoda u blizini fimbrija. Inae, obinim ginekolokim pregledom ne moe se postaviti dijagnoza paraovarijalne ciste, ve se opipani tumor obino smatra ovarijalnim ili adneksnim. Da je u pitanju paraovarijalna cista moe se ustanoviti tek pri laparotomiji ili u toku celioskopije kada se zapazi da je cista odvojena od normalnog jajnika koji nije zahvaen neoplazmatinim procesom. Leenje je operativno.

85
www.belimantil.info

86

TUMORI JAJNIKA
Tumori jajnika spadaju medu najee neoplazme u organizmu ene. Oni mogu da se podele u vie grupa. Prema podeli, koju je na osnovu vie postojeih klasifikacija prihvatio Read, razlikujemo najpre pseudotumore i prave tumore. U pseudotumore jajnika spadaju retencione ciste, i to: folikulinske i luteinske ciste i folikulinski i luteinski hematomi. Osim retencionih cista, u pseudotumore spadaju i ciste jajnika kod ovarijalne endometrioze. Prave neoplazme mogu poticati od lezdanog i vezivnog tkiva jajnika. I jedne i druge mogu biti benigne i maligne. Prva grupa - tumori od ljezdanog tkiva - ine epitelni tumori jajnika. U benigne tumore koji potiu od epitelnog tkiva spadaju pseudomucinozni cistadenomi i serozni cistadenomi. Serozne cistadenome delimo na proste serozne ciste i na serozne ciste sa papilomatoznim ekrescencijama. Maligne tumore epitelnog porekla grupiemo u primarne solidne karcinome jajnika i cistine adenokarcinome jajnika. Cistini adenokarcinomi jajnika mogu da budu serozni cistoadenokarcinomi i pseudomucinozni cistoadenokarcinomi. Drugu grupu ovarijalnih tumora ine tumori vezivnog tkiva. Od benignih tumora vezivnog tkiva mogu da se na jajniku jave fibromi, fibromiomi, fibrohondromi i fibroosteomi. Od malignih tumora vezivnog tkiva postoje sarkomi, rabdomiosarkomi, melanosarkomi. Svi su veoma retki. Treu grupu tumora ine teratomi i sloeni tumori. Teratomi su prave neoplazme kaje se takode esto javljaju na jajnicima. Od njih su najei dermoidi, a zatim su redi solidni ovarijalni teratomi. U sloene tumore jajnika spadaju takozvane strume jajnika, horionepiteliom i mezonefrom. Funkcionalni tumori jajnika, ine etvrtu grupu ovarijalnih tumora. Njih delimo na dve podgrupe: podgrupa feminizirajuih tumora gdje spadaju tumori granuloznih elija i tekomi podgrupa maskulinizirajuih tumora - arenoblastomi i ovarijalni tumori slini tkivu nadbubrega. U petu grupu spadaju neklasifikovani tumori jajnika, i to Brenerov tumor i disgerminoma ovarijuma. Pored primarnih postoje i sekundarni i metastatski karcinomi jajnika. Sekundarni karcinomi nastaju malignom degeneracijom benignih tumora jajnika, metastatski potiu od malignih ognjita gastrointestinalnog trakta, od karcinoma dojke, od karcinoma materice, karcinoma titne lezde ili od malignih melanoma. SIMPTOMATOLOGIJA Tumori jajnika dok su mali, bilo da su benigni ili maligni, ne izazivaju nikakve smetnje niti daju simptome po kojima se mogu otkriti. Retko mogu biti uzrok neurednim krvarenjima, amenoreji ili sterilitetu, zbog ega se bolesnica obraa lekaru. U toj fazi bolesti tumori jajnika dijagnostikuju se kao sluajan nalaz pri kontrolnom pregledu. Simptomi kod postojanja tumora na jajniku javljaju se tek kada oni svojom veliinom ponu da izazivaju oseaj prisustva stranog tela u abdomenu bolesnice ili kada pritiskom na susedne organe izazivaju poremeaj njihove funkcije, prvenstveno funkcije beike i rektuma. Isto tako mogu se javiti bolovi, ali oni se obino javljaju tek ako nastupi neka od komplikacija koje mogu da prate

86
www.belimantil.info

87 ovarijalne tumore. Postojanje ovarijalnih tumora ustanovljava se kombinovanim pregledom. Rede se tumor, ako je znatnijih dimenzija, moe zapaziti ili opipati preko trbunog zida. Pri ginekolokom pregledu, u sluaju postojanja ovarijalnog tumora, tumor se opipava, zavisno od njegove veliine, u maloj karlici ili u trbunoj duplji sa strane od materice. Rede, dok su jo relativno mali, iako su slobodni i na dugakoj peteljci, tumori se mogu opipati ispred materice ili iza nje u Duglasovom prostoru. Kod velikih ovarijalnih cista ponekad se telo materice teko moe da ispalpira, pa se u tom sluaju, naroito ako u isto vreme postoji i amenoreja, moe posumnjati i na graviditet. U takvoj situaciji odsustvo sigurnih znakova trudnoe, neosetljivost tumora na hormon zadnjeg renja hipofize, njegova konzistencija i poloaj tumora izvan materice ustanovljen pomou sondiranja materine duplje ili histerosalpingografijom omoguava postavljanje tane dijagnoze. Neto je tea diferencijalna dijagnoza, u tim okolnostima izmeu tumora jajnika i vanmaterine trudnoe. Osim toga, postojanje velike ovarijalne ciste koja ispunjava celu trbunu duplju, moe izazvati diferencijalnodijagnostike tekoe izmeu ovarijalne ciste i ascitesa. Postavljanje tane dijagnoze, odreivanje poloaja, veliine i prirode tumora danas je veoma uproeno i olakano korienjem ehografije, koja takode veoma mnogo pomae u reavanju diferencijalnodijagnostikih problema. Kada se ustanovi postojanje ovarijalnog tumora, potrebno je nastojati da se utvrdi da li je u pitanju pseudotumor ili prava neoplazma jajnika. Ovo je vano iz terapijskih razloga, jer se kod pseudotumora ne mora uvek koristiti operativno leenje, a kod pravih tumora po pravilu operacija je terapija izbora. Ako se posumnja ili postavi dijagnoza pravog tumora, teko je daljim ispitivanjima sa sigurnou ustanoviti benignu ili malignu prirodu bolesti. Ipak, iako se u svakom sluaju primenjuje operativno leenje, dobro je ako se pravi karakter neoplazme ustanovi jo pre operacije. U tom sluaju, preoperativna priprema ili, ak, i preoperativna terapija sprovedu se adekvatnije. I pored svih tekoa, u odmaklim sluajevima bolesti ve i obinim ginekolokim pregledom moe se sa prilinom sigurnou postaviti diferencijalna dijagnoza izmeu benignih i malignih tumora jajnika. U tome veliku pomo mogu da prue pomone dijagnostike metode, prvenstveno pregled sedimenta punktata dobijenog iz tumora ili ascita, pri emu se punktat sedimentira i boji po metodi papanikolau. Ve i samo prisustvo ascita kod postojanja ovarijalnog tumora ili sa izvesnom verovatnoom govori o malignom karakteru procesa.

Pseudotumori jajnika
Retencione ciste. Ovo su veoma esti tumori koje u praksi viamo na jajnicima. Nastaju iz nezrelih folikula ili degenerisanog utog tela pod dejstvom upalniih, cirkulatomih i promenjenih hormonskih uticaja. Medu njima razlikujemo folikulinske i luteinske ciste i folikulinske i luteinske hematome. Folikulinske ciste veoma se esto nadu na jajniku bilo u vidu mnogobrojnih mehuria veliine zrna prosa do zrna graka, kada govorimo o mikrocistikoj degeneraciji jajnika ili, pak, u vidu pojedinanih cista koje delimino ili potpuno zahvataju tkivo jajnika i pokatkad dostignu veliinu mandarine. Mikrocistina degeneracija je promena koja zahvata oba jajnika. Smatra se da ona nastaje kao posledica delovanja dugotrajnih upalniih drai na jajnik zbog ega folikuli u zrenju ne pretrpljuju atreziju, ve se umesto toga pretvaraju u male ciste priblino jednake veliine i istanjenih zidova. Jajnici su uveani do veliine zelenog oraha ih manjeg kokoijeg jajeta, elasticnovrste su konzistencije, beliasosivkaste boje i neravne povrine. Tunica albuginea je zadebljana i posejana mnogobrojnim sitnim, cisticnim tvorevinama koje dostiu veliinu zrna graka do veliine kotice trenje. Na preseku, u kori jajnika takode se vidi vei broj ovakvih cistinih tvorevina. Smatra se da su to sazreli De Grafovi folikuli kod kojih je izostala ovulacija. To potvruje i odsustvo ostataka utih tela na jajnicima. Ovo stanje obino ne zahteva nikakvo posebno leenje. Ako se ipak za to ukae potreba, u terapiji mikrocistine degeneracije jajnika koristi se parcijalna, najbolje klinasta resekcija jajnika.

87
www.belimantil.info

88

Folikulinske ciste jajnika

To su pojedinani pscudotumori jajnika, odnosno rctcncione ciste, koje nastaju iz De Grafovog folikula kad izostane ovulacija. Zbog dalje produkcije folikulinske tenosti meak se sve vie uveava tako da folikulinska cista moe da dostigne veliinu mandarine. Ovi pojedinani cistini tumori jajnika veoma su slini pravim neoplazmama i od njih se razlikuju samo pri mikroskopskom pregledu nalazom kuboidnih elija granuloznog sloja i ponekad nalazom zrnastog breuljka sa jajnim elijama. Folikulinske ciste nemaju veliki kliniki znaaj i ne zahtevaju posebno leenje, jer posle izvesnog vremena spontano iezavaju. Pojedinane folikulinske ciste esto pr.cnu pri pregledu i za razliku od pravih cista ne recidiviraju. Prskanje ovakvih cista obino prolazi bez veeg krvarenja i bez ozbiljnijih klinikih simptoma, te ne zahteva posebnu terapiju. Samo pri obilnoj hemoragiji iz zida prsnute ciste stvara se klinika slika abdominalnog krvarenja slina, ali obino sa daleko lakim simptomima, klinikoj slici rupture jajovoda kod vanmaterine trudnoe. Tada je leenje operativno. Ukoliko doe do operacije poeljno je da se odstrani sama cista, a da se ovarijalno tkivo to vie sauva, kako se obo leli jajnik ne bi izbacio iz funkcije. Ciste utog tela. Ciste utog tela iako rede od folikulinskih cista takode se esto viaju na jajnicima. Nastaju uveanjem utog tela i ispunjavanjem njegovog centralnog dela tenou koja se sve vie iri i sniava zid nastale cistine formacije. Njihov zid mogu da ine elije granuloze ili teke interne, po emu se i razlikuju dalje podgrupe ovih cista. Pojedine ciste mogu dostii prilinu veliinu i moe doi do njihovog uvrtanja oko peteljke, to zahteva hitnu hirurku intervenciju. U veini sluajeva nije potrebno nikakvo leenje, jer luteinske ciste posle izvesnog vremena spontano iezavaju. Ako doe do njihovog prskanja, moe da nastupi intraabdominalno krvarenje sa klinikom slikom kao kod ektopine trudnoe. U takvoj situaciji terapija je operativna i pri tome treba nastojati da se sauva to vie zdravog tkiva jajnika. Osim cista utog tela, mogu nastati i takozvane luteinske ciste, koje postaju iz luteinizovanog perzistirajueg folikula (corpus luteum atreticum). Ovakve ciste sreu se i kod grozdaste mole, i to obino obostrano. Kod grozdaste mole otklanjanjem molamog tkiva povlae se i ciste, a u retkim sluajevima, ako ne nastupi spontana regresija ciste, Icenje je operativno. Osim folikulinskih. i luteinskih cista jajnika, na njemu mogu da se vide i hematomi meska ili hematomi utog tela. Kliniki znaaj ovih hematoma je u tome to moe doi do njihove mpture i do intraabdominalnog krvarenja, ija je simptomatologija veoma slina, ali po pravilu mnogo manje dramatina, klinikoj slici vanmaterine trudnoe. Kao to smo pomenuli, u svim sluajevima ruptura, bilo folikulinskih, luteinskih cista ili hematoma, ukoliko doe do obilnijeg intraabdominalnog krvarenja, postavlja se pitanje diferencijalne dijagnoze izmeu ovih stanja i rupture jajovoda kod vanmaterine trudnoe. Klinika slika je gotovo istovetna, osim to je kod vanmaterine trudnoe intraabdominalno krvarenje obilnije, pa je samim tim i klinika slika tea. Osim toga, veliku pomo u postavljanju dijagnoze mogu da prue i anamnestiki podaci. Krvarenju iz prsnutog zida ciste ili hematoma, po pravilu, intraabdominalnom krvarenju, ne prethodi izostanak menstruacije niti se javljaju drugi znaci bremenitosti, to se inae zapaa ako je u pitanju ektopina trudnoa. U krajnjoj liniji sa praktinog stanovita terapije nije ni posebno vano da se uvek postavi precizna diferencijalna dijagnoza prirode intraabdominalnog krvarenja, jer je leenje u svim sluajevima ovog stanja operativno. Otvara se trbuna duplja, otklanja uzrok krvarenja, zatvaraju se prekinuti krvni sudovi, odstranjuje tena i koagulisana krv iz abdomena, nadoknauje izgubljena krv bolesnici transfuzijom krvi odgovarajue grupe. Pri tome se vodi rauna da se kod mladih ena odstrane samo oboleli organi, kako bi se sauvalo to vie funkcija ostavljenih zdravih tkiva i organa.

Pravi tumori jajnika

Tumori jajnika epitelnog porekla. Pravi tumori jajnika epitelnog porekla mogu biti benigni i maligni. Benigni se dele na serozne ciste i cistadenome i na pseudomucinozne ciste ili

88
www.belimantil.info

89 pseudomucinozne cistadenome. I jedni i drugi su vrlo esti i sreu se u oko 45% svih tumora jajnika. Serozne ciste ili cistadenomi. Ove neoplazme po uestalosti predstavljaju jednu etvrtinu svih benignih tumora jajnika. To su tumori tankog zida, obloenog jednim redom niskih elija i odvojeni vezivnim omotaem od ovarijuma. Po poreklu potiu od elija germinativnog epitela sa povrine jajnika. Ispunjeni su bistrom albuminskom tenou niske specifine teine. Ovarijalne serozne ciste obino su jednostrane, ali se u oko 15 do 20% mogu istovremeno javiti na oba jajnika. Ovi tumori mogu da dostignu znatnu veliinu (si. 46). To su tzv. proste serozne ciste jajnika. Osim prostih seroznih cista postoje i ciste sa papilarnim proliferacijama prema njihovoj upljini. One su obloene kubinim ili cilindrinim epitelom, ponekad snabdevenim trepljama. Sa unutranje strane takvih cista polaze papilami izrataji koji mogu da se spajaju i pregrauju cistu u vie odaja. U tom sluaju stvaraju se multilokularne ciste. Multilokularne ciste mogu da nastanu i istovremenim rastom i spajanjem vie cistinih tvorevina na jajniku, ije meusobne pregrade vremenom iezavaju. Moe da se desi da papilame ekrescencije cistinih tumora prodiru ne samo u unutranjost ciste ve i prema njenoj povrini i da se presauju na okolne organe. Iako se u veini sluajeva radi o benignim promenama koje iezavaju po operativnom odstranjenju ciste, ipak kod takvih proliferacija treba biti veoma oprezan, jer se moe u stvari raditi o malignom tumoru. Ciste jajnika obino ne daju nikakve simptome sve dok svojim rastom ne ponu da vre pritisak na susedne organe, da remete njihovu funkciju i da deformiu prednji zid donjeg dela trbuha. Zbog toga to su kod ovarijalnih cista u izvcsnom procentu u pitanju u stvari maligne neoplazme i to i kod benignih cista postoji opasnost od maligne degeneracije tumora, to se moe oekivati naroito kod starijih ena, sa leenjem ne treba odugovlaiti. Terapija je operativna i kod mladih ena, ako ne postoji sumnja da je u pitanju maligni proces, sastoji se u odstranjenju, same ciste, enukleacijom, odnosno ako to nije mogue odstranjenjem ciste sa odgovarajuim jajnikom. Kod starijih ena treba uraditi histerektomiju sa obostranom adneksektomijom (si. 47). Ako postoji sumnja da je cista na jajniku, koju treba odstraniti, malignog karaktera, a u pitanju je mlada bolesnica kojoj bi trebalo po mogunosti sauvati organe, onda u toku operacije treba odstraniti samo cistu, izvriti histoloki pregled ex tempeore (u toku same operacije) i na osnovu toga pregleda odluiti se samo za cistektomiju ako je nalaz benigan, ili za histerektomiju sa obostranom adneksektomijom ako se pokae da je cista maligna. Jasno je da operacijom odstranjeno tkivo, ak i ako je u toku intervencije uraen pregled ex tempore, treba uvek obavezno histoloki obraditi i mikroskopski pregledati. Ovo utoliko pr. to je makroskopska dijagnoza u pogledu karaktera samog procesa nesigurna i to, osim toga. i kod benignih cistinih tumora moe vremenom nastupiti maligna degeneracija. Istovremeno, ovim se proverava valjanost rezultata mikroskopskog pregleda tkiva dobijenog u toku operacije ex tempore, koji ponekad takodc moe biti netaan. Pseudomucinozne ciste jajnika ili eneteroidne ciste kako ih mnogi nazivaju zbog toga to njihov epitel donekle podsea na epitet creva., takoe su veoma este i predstavljaju neto oko etvrtinu svih ovarijalnih tumora. Njihova unutranja povrina obloena je cilindrinim epitelom, sa bazalno postavljenim silnim jedrima i uglavnom je glatka. U elijama epitela ovih cista stvara se mukoidna supstanca pseudomicin. Zbog toga se ove ciste nazivaju i mukoidnim. Pseudomicin se izluuje iz epitelnih elija i u vidu guste, viskozne i zamuene elatinozne mase ispunjava upljinu ciste. Pseudomucinozne ciste obino se javljaju jednostrano, renjevite su povrine i multilokularne su sa veoma istanjenim zidom One mogu da dostignu ogromnu veliinu, i to su najvei tumori otkriveni u ovjeijem organizmu. Danas su tako veliki tumori veoma retki, jer se rano otkrivaju i na vreme operativno odstranjuju. Kod veih cistinih tumora moe doi do stvaranja sraslina izmeu njih i trbunog zida ili drugih trbunih organa, prvenstveno omentuma i crevnih viju

89
www.belimantil.info

90 ga. Osim toga, kod takvih tumora postoji opasnost od uvrtanja njihove peteljke. Ako nastupi prskanje ciste, izlije se njen sadraj u trbunu duplju i nastaje stanje nazvano pseudomyxoma peritonei. U takvoj situaciji izliven sadraj se pod dejstvom crevne peristaltike raznese u sve delove trbune upljine i poto se teko resorbuje, dovodi do nastajanja hroninog nadraajnog peritonitisa i stvaranja prostranih sraslina medu trbunim organima. Pri tome moe doi i do presaivanja izruenih epitelnih elija ciste i stvaranja metastatskih ognjita na trbunim organima. I kod pseudomucinoznih cista u izvesnom procentu sa zida ciste, prema upljini, razvijaju se papilomatozni izrataji u kojima mogu da se kriju ognjita maligne degeneracije. Maligna degeneracija, prema dananjim shvatanjima, javlja se u 10% sluajeva ovih tumora. To se naroito moe oekivati kod bolesnica u odmaklim godinama, Pseudomucinozne ciste, kao i prosti serozni cistadenomi, u poetku se razvijaju bez naroitih simptoma i, kao i prvi, otkrivaju se sluajno pri kontrolnom pregledu. Prve simptome ovi tumori daju tek kad svojom veliinom ponu da vre znatnu kompresiju na susedne organe izazivajui poremeaj njihove funkcije i eventualne bolove, ili kada se jave komplikacije koje mogu da prate ove tumore. Tako, na primer, ako doe do prskanja ciste, javljaju se jaki bolovi esto praeni znacima kolapsa i peritonealnog nadraaja. Isto tako, u sluaju torzije ciste oko njene peteljke, javljaju se znaci akutnog abdomena koji zahtevaju hitnu operativnu intervenciju. Kao i kod seroznih i kod pseudomucinoznih ovarijalnih cista terapija je operativna. Operaciji se pristupa im se otkrije postojanje cistinog tumora na jajniku. Kod mladih ena odstranjuje se cista, po mogunosti enukleacijom, uz ouvanje zdravog ovarijalnog tkiva. Kod postojanja cistinih promena na oba jajnika kod ena posle menopauze i u sluaju sumnje na malignitet vri se histerektomija. sa obostranom adneksektomijom Kod mladih ena, ako postoji sumnja na malignitet. treba u toku operacije izvriti mikroskopski pregled iseka sa tumora, pa ako se iskljui maligni proces, treba nastojali da se sauva bar malo ovarijalnog tkiva.

Karcinom jajnika
Karcinom jajnika moe biti primaran i sekundaran, a na jajniku mogu da se razviju i metastatska ognjita karcinoma druge lokalizacije. Primaran karcinom jajnika razvija se na ovarijalnom tkivu kao takav od poetka, a sekundaran nastaje metaplazijom i malignom degeneracijom u poetku benignih cistinih tumora. Karcinom jajnika relativno je esto oboljenje. Prema nekim autorima, on se sree u oko 15% svih ovarijalnih tumora. Uestalost i procenat uea karcinoma jajnika u odnosu na druge ovarijalne tumore raste sa starou bolesnice. Kod bolesnica mladih od 20 godina tumori na jajniku, po pravilu, su benigni. U doba od 20 do 30 godina odnos dobroudnih prema malignim tumorima je 90 prema 10, a izmeu 30 i 40 godina smatra se da su 80% tumora jajnika benigni. Sa starou procenat malignih neoplazmi se poveava tako da izmeu 50. i 70. godine starosti procenat malignih na celokupan broj tumora jajnika iznosi vie od 50. Posle 70. godine procenat malignih tumora neto se smanjuje. Kod malignih neoplazmi jajnika najee se radi o cistadenokarcinomu, dok je adenokarcinom pseudomucinoznih elija znatno redi. Isto tako, i solidan karcinom jajnika retko se javlja. Bolest obino poinje na jednom jajniku pa se kasnije, verovatno limfnim putem, iri i na drugi. Kod solidnog karcinoma jajnika dolazi do uveanja jajnika u celini. Tumor je renjevite grade, vrste konzistencije, obino glatke povrine. U poetku tumor na jajniku je ogranien vezivnom ahurom, a kasnije maligno tkivo probija ovu ahuru, pa maligne elije ubrzo prelaze u peritonealnu upljinu i na okolne organe. Vrlo esto uskoro dolazi do pojave ascita u trbunoj duplji Slinog su razvoja i adenokarcinomi cistinih tumora jajnika. U poeku pri pregledu ima se utisak da postoji obina jednostrana ovarijalna cista. Ponekad se, meutim, cista nade i na drugom jajniku. Papilame i maligne eskrescencije najpre se* razvijaju u unutranjosti tumora, a uskoro prolaze kroz zid ciste i prelaze na peritoneum stvarajui ascit sukrviastog izgleda. Maligni proces limfnim putem rano prodire du jajovoda i

90
www.belimantil.info

91 dovodi do stvaranja metastaza. Maligne elija mogu da predu i na zid materice i da na njemu dovedu do stvaranja malignih ognjita. Izmeu karcinoma jajnika i okolnih organa, prvenstveno creva, mogu da se stvaraju priraslice. Desi se esto kod karcinoma jajnika, naroito u odmaklim sluajevima, da se u Duglasovom prostoru iza materice mogu da nadu inklavirana, vrsta, nepokretna, kvrgasta ognjita razliite veliine. Ovo treba imati na umu pri ginekolokom pregledu i postavljanju dijagnoze. Osim toga, u odmaklim i zaputenim sluajevima karcinoma jajnika dolazi do presaivanja malignih elija na visceralni i parijetalni peritoneum sa mnogobrojnih, difuzno rasejanih, manjih ili veih metastatskih ognjita i sa stvaranjem velike koliine ascita. Ovakvo stanje naziva se karcinoza peritoneuma. Prema podacima dobijenim klinikim ispi_ rivani em i na osnovu operativnog nalaza i karcinomi ovarijuma mogu se grupisati u etiri klinika Stadijuma. U prvom stadijumu maligni proces zadrao se na jajnicima. U prvom A stadijumu on zahvata samo jedan ovarij um. Ascita nema. Pri tome kapsula tumora moe biti rupturisana ili ela. U prvom B stadljiimu tumor zahvata oba jajnika, ali bez pojave ascita. I ovde je kapsula tumora ela ili rupturisana. U prvom C stadijumu tumor je zahvatio jedan ili oba jajnika, ali se u trbunoj duplji nalazi ascit sa malignim elijama u njemu. I tu moe kapsula tumora biti cela ili rupturisana. U drugom stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligna lezija prelazi i na susedne organe u maloj karlici. Ako su njome zahvaeni samo jajovodi ili i materica i drugi jajnik, onda je u pitanju II A stadijum, a ako su angaovani i drugi karlini organi, u pitanju je II B stadijum. U treem stadijumu pored jednog ili oba jajnika maligni proces dospco je svojim metastazama izvan male karlice do organa trbune duplje (omentum, peritoneum, tanko crevo i njegov mezcnterijum). U etvrtom stadijumu maligni proces, osim na jajnicima i u maloj karlici, daje udaljene metastaze ak i na organima izvan trbune duplje. Dijagnoza karcinoma jajnika u ranom stadijumu obino je teka i nepouzdana, jer kod ovog oboljenja nema ranih simptoma, a kada se ipak jave, oni su oskudni i nckarakteristini. To naroito vai za makroskopsku dijagnozu koja se postavlja samo na osnovu izgleda tumora. Po pravilu, na karcinom jajnika treba pomisliti kod svake starije ene kod koje se otkrije tumor na jednom ili na oba jajnika. Dijagnoza malignog tumora utoliko je verovatnija ukoliko je tumor neravne, kvrgaste povrine, vrste konzistencije, srastao sa okolinom i ukoliko je praen ascitom. Za maligni proces naroito govori postojanje kvrgastih, vrstih, fiksiranih tumoroznih masa u Duglasovom prostoru. Ipak, definitivna dijagnoza moe da se potvrdi tek pri uzimanju isecka, pri celioskopiji ili na operacionom stolu. Nekad je ak i makroskopsla izgled tumora nekarakteristian i dijagnoza samo na osnovu njega nepouzdana, pa je zato potrebna histoloka potvrda. U stavljanju dijagnoze malignog tumora jajnika moe da pomogne i pregled sadraja dobijenog punkcijom Duglasovog prostora ili tumora. Treba znati da je kod ena posle menopauze postojanje ovarijalnih cisti veoma suspektno na malignitet, te se u takvim sluajevima obavezno odmah po stavljanju dijagnoze pribegava operaciji. Leenje kod karcinoma jajnika i inae je operativno, pa sa operacijom ne treba odugovlaiti ni kod mladih bolesnica. Terapija. Za povoljan terapijski rezultat poeljno je to ranije otkrivanje bolesti. Ako se bolest rano dijagnostikuje, dok je jo u operabilnom stadijumu, najbolja terapijska mera je operativna intervencija koja se sastoji u tmaifioj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. No i tada, iako nema znakova da je bolest prela na susedne organe male karlice i da je dala udaljene metastaze, kod veine bolesnica operativno leenje treba dopuniti odstranjenjem omentuma i kasnije, ubrzo po oporavku, uz konsultaciju nadlenog konzilijuma, daljom citostatskom terapijom ili jonizujuim zraenjem. U sutini, slian postupak primenjuje se i u odmaklim sluajevima kada se maligni tumor ne moe u celini ekstirpirati. Tada se u toku operacije odstrani onoliko malignog tkiva koliko je mogue, pa se kasnije, neposredno po postoperativnom oporavku daju eitostatici i sprovodi se jonizu, jue zraenje. Da bi se postigao to bolji uspeh u terapijskoj primeni citostatika, ove medikamente treba davati to due, prema ustaljenom

91
www.belimantil.info

92 protokolu leenja uz redovnu kontrolu stanja bolesnice. Veoma je vano, uz to, ne zadravati se na korienju samo jednog citostatika, jer maligni proces postaje uskoro refrakteran na njega, no treba sukcesivno kombinovati. vie preparata (za to danas postoje posebni meunarodni protokoli). U odmaklim inoperabilnim sluajevima, posle ili bez eksplorativne laparotomije, leenje se sprovodi kombinovanjem jonizujueg zraenja i citostatika ili, pak, samo citostaticima. lako, osim u vrlo retkim sluajevima, terapija samo citostaticima ne dovodi do definitivnog izleenja, ona je ipak od velike koristi, jer u mnogim sluajevima usporava tok malignog procesa, smanjuje ili kupira stvaranje ascita, olakava subjektivno stanje bolesnice, smanjuje maligne infiltrate i produuje ivot bolesnice. U izvesnim, prilino retkim sluajevima, kod tumora osetljivih na citostatsku terapiju, moe doi i do dugotrajnih remisija bolesti. U odmaklim sluajevima karcinoma jajnika citostatici se mogu da aplikuju i lokalno, na mesto malignog tumora, pomou za to podesnih metoda. Lokalnim dejstvom na maligni proces smanjuju se subjektivne tegobe bolesnice i produuje joj se ivot U toku leenja citostaticima treba voditi rauna o njihovom toksinom dejstvu i prateim pojavama koje ga karakteriu. Zbog toga treba povremeno kontrolisati kliniki izgled i stanje bolesnice, a takoe i laboratorijskim analizama treba ispitivati stanje jetre i broj leukocita. Iako se citostaticima postiu izvanredna poboljanja; ipak su ova poboljanja najee kratkotrajna. Posle toga maligni proces postaje refrakteran na hemoterapiju i nastavlja svoj razvoj bez obzira na upotrebu citostatika. Prema tome, u najveem broju sluajeva ovim medikamentima samo se produuje ivot, a ne postie se definitivno izleenje, Za uspeh u leenju kod malignih tumorajajnika najvanija je rana dijagnoza i blagovremeno preduzeto leenje. To se moe pravilno realizovati jedino dobro organizovanom ginekolokom slubom i sprovodenjem zdravstvenog vaspitanja ena, koje treba da se bar jednom godinje podvrgnu ginekolokom pregledu. Metastatski tumori jajnika. Ve smo ranije pomenuli da se na jajnicima mogu da jave i metastaze malignih tumora drugih organa. U takvim sluajevima najee se radi o metastazama tumora gastrointestinainog trakta, dojki, jetre i materice. Ponekad je teko ustanoviti primarno ognjite iz kog potiu ove metastaze. Zanimljivo je da metastatski tumori mogu dostii znatne razmere i izazvati velike smetnje, dok primamo arite moe biti maleno i ne mora uzrokovati jasne simptome. Prava dijagnoza i poreklo metastatskih karcinoma jajnika postavlja se, osim klinikim ispitivanjem i nalazom primarnog ognjita, jo i histolokim pregledom odstranjenog tumora jajnika. Medu metastatskim malignim turnorima jajnika posebno mesto zauzimaju Krukenber

92
www.belimantil.info

93 govi tumori koji prate primami karcinom gastrointestinalnih organa (si. 48). Prognoza kod ovakvih bolesnica je loa. Terapija je operativna i sastoji se u hirurkom odstranjenju primarnog i metastatskog arita. Danas se i u ovakvim sluajevima pokuava davanje citostatika.

Tumori vezivnog tkiva jajnika

Od benignih vezivnotkivnih tumora jajnika najee se sreu fibromi jajnika, koji potiu od ovarijalne strome. Ovi tumori prilino su retki i predstavljeni su vrstim neoplazmama koje ee zahvataju jajnik u celini, a rede samo jedan njegov deo. Pri tome je fibrom od zdravog tkiva jajnika ograen vrstom fibroznom ahurom. Fibromi jajnika ee se javljaju istovremeno na oba ovarijuma i tada su obino nejednake veliine. Veoma retko ascit i hidrotoraks prate fibrom jajnika i tada je u pitanju tzv. Meigsov sindrom. Pri postojanju ovog sindroma, budui daje u pitanju benigna neoplazma, ukoliko se ovarijalni tumor odstrani operacijom, ascit i hidrotoraks spontano se povlae. Terapija ovarijalnih tumora uvek je operativna. Maligni tumori jajnika vezivnog porekla su veoma retki i u takvim sluajevima najee je re o sarkomu_Jajnika. Sarkom jajnika javlja se u mladim godinama i vrlo je maligan. Ovaj tumor se teko dijagnosti kuje, lei se operativnim putem i zraenjem i veoma je loe prognoze.

Teratomi i kompleksni tumori jajnika

Teratomi jajnika su embrionalni tumori i odlikuju se time to u sebi sadre tkivne elemente sva tri klicina lista ovuluma (si. 49). Medu teratomima jajnika najee su dermoidne ciste, koje se obino javljaju jednostrano, a retko su i bilateralne. Dermoidne ciste jajnika predstavljaju tumore embrionair nog porekla sa tkivom koje prvenstveno potie od embrionalnog ektoderma. Pored upljine ispunjene neprovidnim, zejtinastim, masnim sadrajem u dermoidu mogu da se nadu elementi rskavice, kosti, koe, dlaka, miia itd. Dermoidne ciste relativno su este i po nekim autorima predstavljaju otprilike 15% svih ovarijalnih tumora. Najee se otkrivaju u doba polne zrelosti ene. Ukoliko se ranije ne dijagnosikuju i ne odstrane, mogu da rastu i da vremenom dostignu veliinu od muke pesnice do glave oveka. Mogu da budu praene sterilitetom, zbog ega se ponekad ena po prvi put i obrati lekaru. Inae, obino ne daju nikakve simptome dok ne porastu toliko da ponu da vre pritisak na susedne organe i dovedu do remeenja njihove funkcije i do oseaja bola. Pri pregledu bolesnice sa dermoidnom cistom lekar ima oseaj da je cista teka i da pada u prvobitan poloaj kad se iz njega odgurne. U takvoj situaciji primena ultrazvuka olakava stavljanje tane preoperativne dijagnoze. I dennoidne, kao i ostale ciste jajnika, mogu da se uvrnu oko svoje peteljke, da prsnu i izliju svoj sadraj u trbunu duplju i da se inficiraju. Osim toga, dermoidne ciste mogu da probiju zid susednih organa (prvenstveno rektum) i da u njih izliju svoj sadraj. Leenje je operativno i sastoji se u odstranjenju dermoida, po mogunosti uz ouvanje zdravog jajnikog tkiva, to se retko moe uiniti. Ostali teratomi i sloeni tumori jajnika su retki i za ginekologe interesantni uglavnom kao raritet. Jedan od njih je i maligni teratom jajnika. To je veoma maligan tumor koji po svom izgledu i gradi makroskopski podsea na dermoid. Tumor je obino mali, ali veoma brzo raste tako da za kratko vreme ispuni malu karlicu i trbunu duplju. Ima tendenciju da probije kapsulu i da se iri na susedne organe. Njegova prava dijagnoza postavlja se tek na operacionom stolu ili jo ee i sigurnije pri histolokom pregledu operativno odstranjenog preparata.

Funkcionalni tumori jajnika

Ovu grupu ine hormonski aktivni tumori, odnosno tumori koji lue hormone i na taj nain izazivaju odreene promene u organizmu ene. Potiu od elija koje u normalnim okolnostima u jajnicima obavljaju endokrinu funkciju i prema tome da li se u njima u

93
www.belimantil.info

94 patolokim okolnostima produkuje viak enskih ik" mukih polnih hormona, delimo ih na feminizirajue i maskulinizirajue tumore. I jedni i drugi prilino su retki. Dijagnoza ovih tumora preoperativno se postavlja na osnovu pravilno uzete anamneze, ginekolokog pregleda dopunjenog ehografijom i hormonskim ispitivnjima, mikroskopskim pregledom endometrijuma dobijenog eksplorativnom kiretaom, a postoperativno histolokim pregledom operativno odstranjenog preparata. Feminizirajui tumori jajnika. Kod feminizirajuih tumora razlikujemo tumore koji potiu od elija granuloza i .tumore koji potiu od elija teke. I jedni i drugi veoma su retki. Tumori granuloze. Tumori granuloze imaju nekarakteristian makroskopski izgled. Javljaju se obino jednostrano kao glatki, renjeviti tumori razliite veliine, odvojeni fibroznom ahurom od zdravog ovarijainog tkiva. Na preseku su ukaste boje, mesti mino kompaktnog, odnosno cistinog izgleda. , Pri histolokom pregledu zapaaju se brojne elije granuloze koje pokazuju tenju da se redaju u obliku rozete. Pored njih na preparatu se vidi i oskudno vezivno tkivo. Sami tumori po svom toku obino su benigniv a u izvesnom manjem procentu moe doi i do maligne degeneracije. Ponekad ih prati prisustvo ascita i hidrotoraks i onda govorimo o Meigsovom sindromu. Tumori granuloze mogu da se jave tokom celog ivota ene. Najee se, meutim, javljaju posle menopauze i u generativnoj periodi ene. U 5 do 10% mogu da se jave ak i pre puberteta. Kliniki, karekterie ih pojaana estrogena aktivnost koja je naroito uoljiva kod osoba u predpubertetu i posle menopauze. Kad se jave pre vremena uobiajenog za pubertet, kod devojica se ispoljavaju znaci prevremenog polnog sazrevanja: uveavaju se dojke i materica, zatiin se ubrza pojava kosmatosti u predelu stidnog breuljka i pod pazusima, javljaju se menstrualna krvarenja. Sve ove pojave nestaju ako se tumor odstrani operacijom. Ako se jave kod ena u kasnijim godinama, karakterie ih postojanje menstrualnog krvarenja i u vreme kada se inae javlja menopauza sa klimakterij umom, ili povremeno aciklino krvarenje iz materice kod osoba kod kojih se to zbog odmaklog ivotnog doba ne bi oekivalo. Pri tome materica moe biti lako uveana, a njena sluznica pod mikroskopom pokazuje umesto atrofije znake sekretome aktivnosti, odnosno znake hiperplazije. Zbog toga na ovaj tumor kod starih osoba treba da se posumnja u sluaju krvarenja iz materice, pri postojanju tumora na jednom od jajnika, zatim kad se histolokim pregledom endometrijuma postavi dijagnoza sekretome faze ili glandularne hiperplazije i kada se na vaginalnom razmazii ustanovi jasno dejstvo estrogena. Dijagnoza se najtee postavlja u generativnom periodu ene i tada je mogua tek histolokim pregledom tumora odstranjenog pri operaciji. Histoloka potvrda dijagnoze potrebna je i u ostalim sluajevima. Leenje mladih osoba sastoji se u operativnom odstranjenju samog tumora, a kod ena posle menopauze, u sluaju velikih tumora i pri sumnji na malignitet, bez obzira na starost bolesnice, preporuuje se totalna histerektomoja sa obostranom adneksektomijom i po potrebi naknadnim jonizujuim zraenjem. Tumori teka elija. Tumori teka elija slini su tumorima granuloze po svom estrogenom, odnosno feminizirajuem dejstvu" (si. 50). To su vrste, vezivnom ahurom ograniene neoplazme koje se javljaju obino jednostrano i najee su benignog karaktera. Na preseku su ukaste boje. Makroskopski i po dejstvu teko ih je razlikovati od tumora granuloznih elija. Za potvrdu dijagnoze potreban je histoloki pregled iseka. Javljaju se obino posle menopauze i kliniki se ispoljavaju izvesnim uveanjem materice, sekretornom aktivnou, odnosno hiperplazijom njene sluznicc i metroragijama. Veinom su benignog toka, ali u izvesnom procentu (8 10%) mogu biti i maligni. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom. Ovo je utoliko lake prihvatiti, poto se tekomi po pravilu dijagnostikuju kod osoba posle menopauze. Maskulinizirajui tumori jajnika. Ovi tumori su veoma retki i karakterie ih ispo ljavanje izvesnih znakova maskulinizacije kod bolesnica kod kojih se jave. Po histolokoj gradi razlikuju se arenoblastomi i tumori slini tumorima kore nadbubrega. Arenoblastom. Ovaj tumor javlja se na jajniku kao vrsta, renjevita izraslina male fli srednje veliine, na preseku kompaktne^ a mestimino i cistine grade. Tumor lui velike koliine

94
www.belimantil.info

95 androgena, koji se izluuje preko bubrega, te se nalazi u velikoj meri u mokrai bolesnice. Od klinikih simptoma najee ga prate znaci defeminizacije, kao to su: gubitak raspodele masnog tkiva karakteristinog za figuru ene, a samim tim i promena karakteristine figure ene, i gubitak menstruacije. Uskoro zatim javljaju se i znaci maskulinizacije: hirzutizam, hipertrofija klitorisa, produbljenje glasa, atrofija dojki, prestanak menstruacija i raspodela masnog tkiva na telu kao kod mukaraca. Koliina 17ketosteroida u mokrai je poveana i ne smanjuje se na davanje konizonskih preparata. Terapija ovih tumora, koji su izuzetno retko malignog karaktera i koji se najee javljaju kod ena izmeu 20. i 40. godine starosti, iskljuivo je operativna i sastoji se u enukleaciji i odstranjenju samog tumora, pri emu iezavaju simptomi koji ga prate. Na jajniku mogu da se jave i tumori slini tumorima kore nadbubrega. I oni produkuju muki polni hormon i izazivaju maskulinizaciju. Kliniki tok i simptomi poremeaja isti su kao i kod arenoblastoma. Koliina 17ketosteroida u mokrai bolesnice znatno je poviena. Terapija je takoe operativna.

Neklasirkovani tumori jajnika

Ovde spadaju dva veoma retka tumora: Brenerov tumor i dizgerminoma jajnika. Brenerov tumor obino je malen, ali moe dostii i znatnu veliinu. On je vrst i ukaste boje. Najee se javlja jednostrano kod ena u toku i posle menopauze. Po svom izgledu lii na fibrom jajnika sa kojim se moe zameniti. Ne daje nikakve simptome niti izaziva tekoe po kojima bi se mogao razlikovati od drugih solidnih tumora jajnika. Zbog toga se dijagnostikuje tek histolokim pregledom. Smatra se da je benigne prirode. Maligne karakteristike pokazuju samo u l 2%. Terapija je operativna. Dysgerminoma jajnika takoe je veoma redak tumor. To je vrst, inkapsuliran tumor sa ognjitima istione degeneracije. Po histolokoj grai odgovara seminomu testisa kod mukaraca. Najee se javlja kod devojica u ranim godinama, ali moe da se javi i kod odraslih ena u doba pune polne zrelosti. Prate ga simptomi nedovoljne polne razvijenosti i znaci pseudohermafroditizma. Brzo raste i izvanredno je maligan, a posle hirurkog odstranjenja veoma esto recidivira. Terapija se sastoji u totalnoj histerektomiji sa obostranom adneksektomijom.

Komplikacije ovarijalnih tumora

Uvrtanje ovarijalnih tumora (torguatio). Tumori jajnika, zbog toga to se razvijaju na peteljci ili to cela adneksa sa odgovarajue strane moe predstavljati peteljku tumora mogu, naroito kada dostignu izvesnu veliinu i teinu, da se uvrnu oko peteljke i da dovedu do tekog stanja koje karakteriu znaci akutnog abdomena (si. 51). Uvrtanje ili torziju ovarijalnog tumora, osim njegove" veliine i teine, predisponiraju i nagla kretanja bolesnice. Po uvrtanju peteljke zbog oteanog proticanja krvi kroz krvne sudove u njoj, najpre dolazi do pasivne hiperemije u tumoru, a zatim, ako torkvacija potraje i ako je u sudovima peteljke potpun prekid krvotoka, nastupa i nekroza u njemu. Ova, ne tako retka komplikacija, ve pri samom nastajanju obino je praena naglim, veoma intenzivnim bolom, koji najee ne poputa zbog napredovanja nastale kongestije u uvrnutom organu i time izazvane nekroze u njemu. Bol u abdomenu, lokalizovan na strani na kojoj je i torkvirani tumor, perzistira, a zajedno sa njim javljaju se i znaci peritonealnog nadraaja: muka, gaenje, povraanje, miini defans u predelu donjeg dela sa odgovarajue strane i osetljivost na dodir i pritisak. Sve to dovodi bolesnicu uskoro lekaru koji, zbog osetljivosti trbunog zida na strani torkvacije i miinog defansa, teko moe da izvri ginekoloki pregled. Sumnju na pravu prirodu bolesti moe da potvrdi ili da otkloni i pregled pomou ultrazvuka. Ako se dijagnoza potvrdi, lekar se odluuje za operativnu intervenciju i odstranjenje ovarijalnog tumora. Ako je uvrtanje peteljke tumora postepeno i ne izaziva i burne simptome, te se bolesnica ne obrati uvek na vreme lekaru, ovo stanje moe da dovede do stvaranja prostranih sraslina uvrnutog tumora sa peritoneumom trbune duplje i trbunim

95
www.belimantil.info

96 organima. Izuzetno u takvim sluajevima moe da se desi da se tumor otkine sa uvrnute peteljke, prikai za neki od trbunih organa, najee za omentum, sa kojim je moda i ranije srastao, i da kao takav nastavi da vegetira u trbuhu. Kod takvih formi torzije adneksnih tumora tanu dijagnozu ponekad je dosta teko postaviti, jer i simptomi bolesti mogu biti nekarakteristini. U svakom sluaju bilo da je u pitanju akutno, totalno ili postepeno i parcijalno uvrtanje adneksnog tumora, dijagnoza se mnogo lake ustanovi ako bolesnica doe lekaru sa anamnestikim podatkom da ve od ranije ima cistu najednom od jajnika. Kod akutnog abdomena nastalog zbog uvrtanja peteljke adneksnih tumora, kao i kod sluajeva nepotpune i postepene torzije, terapija je iskljuivo operativna i sastoji se u otvaranju trbune duplje i odstranjenju obolelog, uvrnutog organa. Infekcija ovarijalnih tumora je druga komplikacija koja ih prati. Ona se ee vida kod cistinih nego kod solidnih tumora i fibroma. Do infekcije dolazi bilo ushodnim ili limfnim putem preko materice i adneksa, bilo, pak, prodiranjem patogenih mikroorganizama iz zavrnih partija creva preko sraslina. Infekcija se ee vida kod malih nego kod izrazito velikih ovarijalnih tumora. Ukoliko se javi infekcija takvih tumora, obino dolazi do zagnojavanja u njima, a ako se zagnojen tumor ne odstrani blagovremenom hirurkom intervencijom, postoji opasnost razaranja zida tumora i njegovog pranjenja u trbunu duplju ili susedne organe: rektum, beiku ili vaginu. Deava se ponekad da se zagnojena cista spoji sa proirenim jajovodima i da se stvori tubo ovarijalni apsces. Simptomi ovakvog oboljenja su isti kao i kod infekcija ostalih organa male karlice, samo mogu biti jo naglaeniji. Leenje je operativno, pri emu treba voditi rauna da se tumor odstrani u celini i da se gnojav, inficiran sadraj iz zagnojene ciste ne izlije u trbunu duplju. U svakom sluaju, trbunu duplju treba drenirati, a bolesnici lokalno i parenteralno treba dati antibiotike. Ruptura ovarijalne ciste je takode komplikacija koja moe biti posledica postojanja cistinuh tumora jajnika. Rupturi ovarijalne ciste pogoduju spoljanje povrede, naglo povienje pritiska u samoj cisti zbog eventualnog krvarenja ili zagnojavanja i oteenja zida ciste procesom upale ili prodiranjem proliferativnih izrataja kroz njega. U sluaju rupture ovarijalne ciste dalji tok bolesti i situacija bolesnice zavise od kakvoe sadraja rupturisanog tumora. Ako se radi o seroznoj cisti, koja nije naroito velika, njen se sadraj brzo i lako resorbuje, pa ne dolazi do naknadnih komplikacija. Komplikacije mogu nastati ako se pri rupturi javi krvarenje zbog koga je potrebna hitna operacija. Pseudomucinozni sadraj mukoidnih cisti i zejtinast sadraj dermoida ne mogu da se resorbuju, te dovode do adhezivne reakcije okolnog peritoncuma izazivajui lokalni ili difuzni adhezivni peritonitis. Izlivanje inficiranog sadraja iz prsnute zagnojene ciste jajnika izaziva lokalizovan, ili ee difuzan peritonitis. a prskanje cistinih tumora sa ijeg zida polaze papilomatozm izrataji, dovodi do presaivanja elija tumora i do stvaranja i razvoja novih ognjita neoplazme na trbunim organima i peritoneumu. To je praeno nastajanjem prostranog adhezivnog procesa koji remeti normalne funkcije trbunih organa. Prskanje zidova malignih cistinih tumora izaziva izlivanje njihovog sadraja, stoje praeno stvaranjem metastatskih ognjita po svim organima trbune duplje. U svim navedenim sluajevima treba intervenisati laparotomijom i odstraniti prsnutu cistu i njen sadraj iz trbune duplje. Adhezije ovarijalnih tumora sa susednim organima mogu da nastanu i bez uvrtanja njihove peteljke. To se naroito esto deava sa manjim ovarijalnim tumorima koji padnu u Duglasov prostor i lako srastu sa zadnjom stranom materice i peritoneuma Duglasovog prostora. Isto tako, veoma su este adhezije tumora jajnika sa omentumom. Osim ovih komplikacija, ovarijalni tumori mogu da se komplikuju i malignom degeneracijom, to je relativno retka pojava. No, iako je retka, uestalost maligne degeneracije razliita je kod razliitih tipova ovarijalnih tumora. Ona je utoliko ea ukoliko su u pitanju bolesnice odmaklijih godina starosti. Osim malignih promena u kompaktnim, solidnim tumorima jajnika mogu da se jave i degcncrativne promene, od kojih su najee: hialina, masna i cistina degeneracija. Kod takvih tumora moe doi i do kalcifikacije, to je bez velikog klinikog znaaja.

96
www.belimantil.info

97

Cista jajnika i trudnoa

Kako se ciste jajnika najee javljaju kod ena u generativnoj periodi, nije retko da. ukoliko je funkcija zdravog jajnika neoteena, i bolesnice sa cistom jajnika ostanu bremenite. Trudnoa se u takvim prilikama, ako cista nije naroito velika i pritiskom i prisustvom ne ometa rast materice, razvija normalno. Samo u retkim sluajevima dolazi do spontanog pobaaja. Ali i manje ciste sa napredovanjem trudnoe mogu dovesti do komplikacija. Tu pre svega, dodue retko, moe biti re o rupturi ciste. Torkvacija cistinog tumora je druga komplikacija koja moe da se javi kod istovremenog postojanja ciste jajnika i trudnoe. Torkvacija ciste u trudnoi praena je burnim i tekim simptomima i zahteva hitnu operativnu intervenciju. Posle toga se trudnoa obino nastavlja bez tekoa i komplikacija. Poeljno je samo da se trudnica, u vreme i nekoliko dana po intervenciji obezbedi od pojave materinih kontrakcija davanjem progesterona i tokolitika. U poroaju, ako se cista nalazi u Duglasovom prostoru, ona predstalja tumor previja i moe da onemogui vaginalni poroaj. To naroito vai za intraligamentne ciste i ciste koje su srasle sa okolinom i koje se zbog toga za razliku od cista na peteljci ne mogu digitalno podii iz Duglasovog prostora i prebaciti u trbunu duplju. U takvoj situaciji, ako nema druge mogunosti, a po oceni i odluci lekara koji vodi poroaj, moe se cista inklavirana u Duglasovom prostoru da isprazni punkcijom, te da se omogui spontan poroaj. Ako to ne uspe ili ako lekar smatra da to nije poeljno, onda se poiodaj dovrava carskim rezom uz istovremen* odstranjivanje cistinog tumora. Mogunost nastajanja komplikacija u trudnoi i u poroaju kod postojanja ovarijalne ciste obavezuje lekara da odstrani cistu operacijom jo u poetku trudnoe, uz preduzimanje svih potrebnih mera da se bremenitost i pored operativne intervencije ouva. Operacija treba da bude kratkotrajna, neno i paljivo izvedena, bez gnjeenja i nepotrebnog pritiskivan]a gravidne materice i susednih organa. Uz to bolesnici se daju nekoliko dana po operaciji, da bi se predupredio nastanak kontrakcija materinog miia, male doze progesterona, a u odmakloj trudnoi i tokolitici.

Hemoterapija u ginekologiji
Poslednjih godina u terapiji malignih oboljenja uopte sve se vie primenjuju hemoterapijska sredstva. Razlog ovome svakako je nedovoljno zadovoljavajui uspeh leenja dosadanjim metodama: operativnom i radijacijom. Zbog toga se hemoterapijskim sredstvima pokuava i leenje malignih oboljenja enskih polnih organa. Iako rezultati nisu apsolutno zadovoljavajui, oni su ipak veoma ohrabrujui, jer citostatici esto pruaju izvesno olakanje bolesnicama, kod kojih se druge metode ne mogu primeniti ili su bezuspene. Mnogim bolesnicama citostatici produuju ivot, kod izvesnih oboljenja oni dovode do privremenog poboljanja, a kod nekih i do trajnog izleenja. Hemoterapija malignih oboljenja ne koristi se samo kao samostalna metoda, no se ee moe koristiti i u kombinaciji sa operativnim leenjem, bilo da se hemoterapijska sredstva daju posle operativne intervencije, ili, pak, da se koriste pre i u toku samog operativnog zahvata. Takode se ovo leenje u izvesnim, strogo odabranim sluajevima moe primeniti i pre i posle zraenja. Pri tome se mora voditi rauna o toksinom delovanju dosad poznatih hemoterapijskih sredstava, koja nepovoljno deluju kako na maligne elije, tako i na elije normalnog tkiva. Terapijski efekat, meutim, zasniva se na tome, to je afinitet leka vei prema tumorskim nego prema zdravim elijama. Zbog toga to je terapijska irina ovih medikamenata veoma mala, ako se o tome ne vodi rauna, moe doi do toksinih pojava pa ak i do ozbiljnih komplikacija koje u najteim sluajevima mogu biti uzrok i smrtnog ishoda. Najizrazitije dejstvo, osim na tumorske, ovi medikamenti imaju na elije koje se brzo dele, prvenstveno na elije kotane sri i eludane i crevne sluznice. Zbog toga su pri neadekvatnom doziranju ili posebnoj preosetljivosti bolesnice nepoeljni simptomi najei kod krvnih elemenata i gastrointestinalnog trakta. Najei od njih su pad broja leukocita, trombocita i ponekad anemija. U ustima dolazi do stvaranja ulceroznog stomatitisa, do pojave oseanja muke, gaenja i povraanja i do alopecije. Poneki od hemoterapijskih preparata mogu izazvati i poremeaje u domenu nervnog sistema, a takode i poremeaje u funkciji jetre i bubrega. Treba istai da razliita hemoterapijska sredstva ispoljavaju razliit stepen

97
www.belimantil.info

98 toksinosti i da deluju na razliite organe i sisteme u organizmu ene. To donekle prua mogunost sukcesivne primene nekoliko hemoterapijskih sredstava kod iste bolesnice, na emu se danas, uglavnom, terapija citostaticima putem protokola i bazira. Sva hemoterapijska sredstva koja se danas koriste mogu se prema svome dejstvu podeliti u nekoliko grupa, odnosno u alkilirajue supstance, antimetabo^ lite, antibiotike i hormone. Mehanizam dejstva pomenutih razliitih supstanci jo nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da alkilirajua sredstva deluju na taj nain to izvesna jedinjenja iz ove grupe imaju sposobnost da vezuju alkilgrupu (metil, etil) za prijemiv receptor supstanci kao to su intracelularni enzimi ili nukleinska kiselina. Na njih je, dakle, osetljiva deoksinukleinska kiselina i vezujui se sa alkilirajuim supstancama ona izaziva nepravilnosti u hromozomima. Na taj nain remete se procesi normalnog metabolizma elija. Manjevjpe alkilirajua sredstva su hemijska jedinjenja koja vrlo brzo i lako reaguju. Na njih su najosetljivije elije koje se brzo dele, prvenstveno elija kotane sri, genitalnog trakta i drugih tkiva, kao, na primer, kose i noktiju. Od ovih sredstava u upotrebi su danas nitrogenski Mastard, Leukoran, odnosno Hlorambucil, Citoksan, (Endoksan), Trietilen fosforamid (Tiotepa), Muleran (Busulfan). Pojedini od ovih preparata aplikuju se oralno, a drugi parenteralno, lokalno ili kombinovano. U veim dozama sva ova sredstva izazivaju toksine efekte od kojih su najei nauzeja, povraanje, leukopenija i trombocitopenija. Zbog toksinosti treba ih davati oprezno i pod stalnom klinikom kontrolom bolesnica sa praenjem vrednosti broja leukocita, trombocita i drugih toksinih simptoma. Pri ozbiljnijem padu broja leukocita i trombocita i pri jae ispoljenim toksinim simptomima terapiju treba privremeno ili za stalno obustaviti. Antimetaboliti su jedinjenja po svome sastavu veoma slina jedinjenjima koja su normalni metaboliti intracelulamih enzimskih procesa. Zamenjujui normalne metabolite u metabolikom sistemu antimetaboliti dovode do njihovog propadanja. Od antimetabolita najpoznatiji su Ametopterin (Metotreksat) koji se naroito uspeno koristi u leenju horionepitelioma i maligne grozdaste mole. To je stabilan prah koji se unet u organizam brzo izluuje preko bubrega. Daje se obino u vidu intravenskih injekcija ili oralnih tableta. Uobiajena dnevna doza je 2,5 mg na dan, ali ima ginekologa koji ga daju u nekoliko serija od po pet dana po 25 mg, sa dugim pauzama izmeu serija. Prilino je toksian. Znaci toksinosti su ulcerozni stomatitis, ulceracije na donjem delu genitalnog trakta i depresivno dejstvo na kotanu sr. Na prve znake toksinosti treba obustaviti davanje ovog preparata. U grupu antimitotika spadaju podofllinski derivati i antipirinska i antipirimidinska sredstva, zatim alkaloidni ekstrat biljke Vinca rose, i to vinblastin (elban) i vinkristin (leurozin). Od antibiotika u leenju malignih oboljenja najee se primenuje aktinomicin D. Daje se intravenski u periodu od 5 do 10 dana po 75 jedinica na kilogram teine dnevno. U ginekologiji koristi se sa prilinim uspeli om kod horionepitelioma. Nije jo razjanjeno antikancerozno dejstvo akti n omi ina, koji je kao i ostala dosad pomenuta hemoterapijska sredstva prilino toksian. Njegova toksinost se ispoljava u pojavi ulceracija na sluznici desni i jezika, leukopeniji i trombocitopeniji, nauzeji i povraanju, h: i pojavi alopecije. Od hormona u hemoterapiji maligr.il, oboljenja na genitalnim organima koriste k uglavnom vrlo velike doze progesterona k o; inoperabilnih karcinoma endometrijuma. Pri! tome se postiu samo prolazni palijativni rezultali. Kao to smo ve pomenuli, hematoterapijska sredstva aplikuju se intravenskim, intramuskularnim i oralnim putem ili, pak, endokavitarno lokalno, endometrijalno i lokalno, ubrizgavanjem u tkivo maligne neoplazmeme. Nain aplikacije razliit je kod razliitih hematoterapijskih sredstava. U leenju bolesnica obolelih od malignih oboljenja na genitalnim organima prema karakteru, lokalizaciji i stadijumu bolesti, moe se kombinovati i davati istovremeno ili sukcesivno vie citostatika po odreenim semama i protokolima, na osnovu odluke nadlenog konzilijuma. Na hemoterapiju od ginekolokih oboljenja najosetijiviji je horionepiteliom, kod koga se postie visok procenat izleenja ak i u odmaklim sluajevima sa metastazama. Kod ovog oboljenja terapija se uglavnom sprovodi metrotreksajtom i aktinomicinom D. Na drugom mestu po osetljivosti na hemoterapiju su razni oblici malignih neoplazmi jajnika. Opisani su sluajevi odlinog reagovanja ak i kod inoperabilnih karcinoma, ali sluajevi potpunog izleenja zasad su jo uvek retki. Obino se hemoterapijska sredstva kod operabilnih ovarijalnih karcinoma kombinuju sa operativnim leenjem i ponekad sa zraenjem. Ako se

98
www.belimantil.info

99 maligni tumor moe da odstrani u celini, onda se to uini i leenje se nastavi citostaticima. Ako se tumor ne moe u potpunosti da ekstirpira, onda se odstrani to se moe vie malignog tkiva uz istovremenu omentektomiju, a leenje se produi citostaticima ili jonizujuim zraenjem. Retko se ove dve metode kombinuju, jer obe nepovoljno deluju na kotanu sr i druge vane, prvenstveno odbrambene funkcije organizma. U inoperabilnim sluajevima sa ascitom, vrsi se odstranjenje ascita i parenteralnim i intraperitonealnim davanjem citostatika usporava se i onemoguava ponovna pojava ascita. U retkim inoperabilnim sluajevima kao palijativna mera citostatici se daju endarterijalno. Karcinom grlia materice, vagine i vulve obino slabo reaguje na hemoterapijska sredstva, te se citostatici bez velike nade mogu davati bolesnicama u postoperativnom periodu kao dopuna operativnog leenja. Neto bolji, ali jo uvek nedovoljno zadovoljavajui rezultati kod ovih oboljenja postignuti su davanjem novih citostatika, bleomicina i adriamicina, koji su izgleda podesniji za leenje bolesnica sa karcinomom ploastog epitela. Isto tako, na citostatsko leenje prilino je rezistentan i karcinom tela materice. Kod bolesnica sa ovim karcinomom se, kao to smo ve pomenuli, u odmaklom stadijumu bolesti izvesni rezultati postiu davanjem velikih doza progesterona. Kod pomenutih karcinoma u inoperabilnom stadijumu ili kod pojave recidiva, izvesno poboljanje stanja bolesnice i izvesno olakanje subjektivnih te goba moe da se kao prolazan fenomen oekuje i u toku davanja citostatika kroz odgovarajuu femoralnu arteriju ili hipogastriku. Za kontinuirano ubrizgavanje citostatika kroz drenove uvedene u arteriju koriste se naroiti aparati koji se pune na nekoliko dana i svoj sadraj automatski i postepeno injiciraju u odreenu arteriju. Zbog komplikovanog naina aplikacije i nedovoljno ubedljivih rezultata, ovaj nain leenja nije naiao na iru primenu. Iako citostatici predstavljaju izvanredan napredak u lecenju od malignih oboljenja enskih polnih organa, ipak je njihovo dejstvo bar zasad ogranieno i njima se ne moe postii definitivno izleenje od malignih bolesti. Oni se mogu koristiti kao priprema za operaciju, u toku same operacije ili u postoperativnom tretmanu. Upotrebom citostatika pre operacije mnoge bolesnice sa inoperabilnim nalazom budu dovedene u operabilno stanje, te se mogu podvrgnuti operaciji. Osim toga, davanje citostatika preoperativno i u toku operacije smanjuje opasnost od pojave metastaza, a njihova postoperativna primena spreava nastajanje recidiva, a takode i metastaza. Iako retko dovode do potpunog izieenja, citostatici produuju ivot bolesnicama, smanjuju bolove u inkurabilnom stadijumu, odstranjuju ve postojei ascit i spreavaju pojavu novog. Ve samo to dovoljno je da opravda njihovu primenu, naravno uz opreznost da ne doe do izraaja njihovo toksino dejstvo, te da ne ugroze ivot bolesnica. Pri davanju citostatika treba znati da maligne elije, osetljive na njih u prvom momentu, uskoro postaju rezistentne, te bolest recidivira sa sojevima malignih elija koje vie ne reaguju na citostatsku terapiju. Zato. citostatike ne treba davati u malim i nedovoljnim dozama i treba, po mogunosti, kombinovati vie ovih preparata. Najzad, iako primena citostatika, odnosno hemoterapijskih sredstava, kod ginekolokih karcinoma prua izvesno ohrabrenje, oni jo uvek ne reavaju pitanje izleenja malignih oboljenja genitalnih organa ene.

Citogenetski problemi u ginekologiji

Poslednjih godina citogenetika kao disciplina biologije napravila je veliki napredak. Zahvaljujui tome, u medicini uopte, a u ginekologiji posebno, razjanjen je postanak izvesnih uroenih nepravilnosti i izvesnih oboljenja, odnosno sindroma, ije se poreklo doskora nije poznavalo. Naime, skoranjim otkriem u citogenetici dokazano je da se jedama supstanca, preko koje se na potomstvo prenose nasledne osobine i koja se u fazi prividnog mirovanja teko zapaa u jedru, u toku deobe elija koncentrie u konaste tvorevine, hromozome, koji se svrstavaju u parove i grupiu u obliku vretena izmeu centrozoma dvaju buduih jedara. Pred samu deobu jedra hromozomi se .uzduno dele i svaka od novonastalih elija dobije isti broj hromozoma koliko je imala i majka elija. Broj hromozoma u jedru karakteristian je i stalan za odreenu ivotinjsku vrstu. Doskora se mislilo da se u eliji oveka nalazi po 48 hromozoma, odnosno po 24 para. Najnovija

99
www.belimantil.info

100 istraivanja, pokazala su da se kod oveka nalazi 46 hromozoma, odnosno. 23 para. Od njih su 22 para takozvani autosomi, a dvadeset trei par predstavlja polne hromozome (si. 52). Kako su odreeni hromozomi, odnosno parovi hromozoma nosioci za njih karakteristinih osobina vezanih za odreene gene, sa klinike take gledita veoma je vana njihova identifikacija u kariotipu. Zbog toga svaki par hromozoma ima svoje mesto u kariotipu i broj koji nosi. Identifikacija hromozoma vri se na osnovu njihove veliine, duine i odnosa njihovih krakova ili, bolje rei, na osnovu poloaja centrozoma na hromatidama, kao i na osnovu eventualnog prisustva satelita na kratkim krakovima. Kako su samo morfoloke karakteristike nedovoljne za sigurnu identifikaciju i klasifikaciju hromozoma, danas se u tu svrhu sa uspehom koriste i izotopske metode. U svakom sluaju dva najvea hromozoma ine par oznaen brojem l, a par dvaju najmanjih oznaen je brojem 22. Par polnih hromozoma obeleen je brojem 23. Dok su autosomni hromozomi u svakom paru meusobno jednaki, polni hromozomi su kod enske osobe takode jednaki i oznaavaju se sa XX, a polni hromozomi kod mukaraca su nejednaki po izgledu i veliini. Vei hromozom po obliku lii na autosome i oznaava se sa X, a manji podsea na slovo Y i oznaava se Y (si. 52). Seksualni hromozomi enskih osoba, oznaeni sa X, osim karakteristika pola, nosioci su mnogobrojnih osobina, a seksualni hromozom Y koji se nalazi samo kod mukaraca jedino je nosilac mukosti. U stvari, u hromozomima se nalaze mnogobrojne manje jedinice, nazvane geni, za koje su vezane odreene osobine koje se nasledem prenose na potomstvo. Smatra se da su geni linearno poredani u hromozomima i da svakom genu odgovara odreena osobina. Pretpostavlja se da su geni sastavljeni od jo sitnijih jedinica, nazvanih cit roni, i. da citroni kontroliu pojedine enzime i metabolike procese. Kao to smo pomenuli, geni prenose odreene osobine na potomke, odnosno odreuju njihove telesne i duevne karakteristike. Geni su u hromozomima takode poredani u parovima. Ako jedna osoba za jednu odreenu osobinu poseduje dva istovetna gena, onda za nju kaemo u odnosu na tu osobinu, da je homozigot, a ako geni parnjaci nisu istovetni, onda je osoba heterozigot, tj. gen od jednog roditelja u pogledu odreene karakteristike razlikuje se od gena drugog roditelja. Koji e gen za odreenu osobinu u tom sluaju biti. ispoljen i uoljiv, a koji potisnut i nezapaen zavisi od toga koji je dominantan, a koji reeivan. Mnotvo parnih gena za razliite telesne i duevne karakteristike omoguava u nasledu nesluen broj kombinacija osobina koje e se kao nasledne pojavili kod odreenog potomka. Sami geni, koji odravaju aktivnost elija i slue kao prenosioci osobina, sastoje se od deoksiribonukleinske kiseline. Unutranji raspored nasledenih gena jedne osobe naziva se gcnotip. Uoljive telesne i duevne osobine i karakteristike koje karakteriu jednu osobu nazivaju se fenotip. Fenotip i genotip se ne podudaraju jedan s drugim, jer za sve telesne i duevne osobine u konstituciji genotipa postoje po dva gena od kojih samo jedan moe doi do izraaja u fenotipu (si. 53). Kao to svaka elija u organizmu oveka. poseduje 23 para hromozoma, i nezrele polne elije sadre 46 hromozoma, od kojih su dva polna. U toku sazrevanja i muke i enske polne elije izvre po dve deobe, od kojih je prva redukciona. Pri prvoj, odnosno redukcionoj deobi, koja se vri po tipu mejoze, od 46 hromozoma elije majke, svaka od dveju novih od nje nastalili elija dobij a polovinu broja hromozoma, odnosno 23. Reduciran, tj. haploidan broj hromozoma zadrava se posle druge deobe koja se odvija po tipu slinom mitozi. Kao rezultat ovih dveju deoba polnih elija u toku njihovog sazrevanja proistie injenica da svaka zrela polna elija umesto diploidnog (46) ima haploidan (23) broj hromozoma. U toku prve deobe, odnosno u toku sazrevanja polnih elija dolazi do obilate simetrine razmene homologih delova hromozoma sa razmenom genetskog materijala i osobina iji su oni nosioci. Ova pojava naziva se ,.crossing over". Prema tome, za oploenje sposobne zrele elije i mukarca i ene, ili gamcti, sadre po 23 hromozoma. Kada se pri oploenju spoje muka i enska polna elija, tj. kad iz dva gameta postane zigot, onda se spajanjem po 23 hromozoma dobije 23 para. Ako se desi da se u oba gameta od polnih hromozoma nade po jedan Xhromozom, onda e oploena elija imati dva Xseksualna hromozoma i zaetak e biti. enskog pola. Ako je, pak, jedan od gameta imao Xpolni hromozom, a drugi Y, onda e novonastalo bie biti mukog roda. U toku sazrevanja mukih i enskih polnih elija, odnosno u toku i posle oploenja mogu se na hromozomima javili strukturne i numerike aberacije koje za sobom

100
www.belimantil.info

101 povlae znaajne promene u fenotipu novonastale osobe. Kako su mnoga od tih odstupanja u naslaivanju osobina inkornpatibilna sa ivotom, kao posledica takvih aberacija veliki broj oploenih jajnih elija moe da ugine jo u svom ranom razvoju i da bude iz baen iz materice. Prema dananjim shvalanjima, vie od 20% spontanih pobaaja posledica je hromozomskih aberacija koje u gameuma prethode oploenju. Isto tako, danas se i znatan broj poremeaja i oboljenja u telesnoj i psihikoj sferi pojedinih osoba pripisuje hromozomskim aberacijama. U tome i lei kliniki znaaj promena u oplodnim elijama, odnosno njihovim hromozomima, kao nosiocima nasleda. Pvazliiti mehaniki, hemijski, t rmiki ili fiziki inioci mogu u eksperimentu dovesti do genetskih pro mena u elijama eksperimentalnih ivotinja. Naalost, rezultati dobijeni u eksperimentima ne mogu se mehaniki i bezrezervno prenosili i na oveka, a osim toga, takvi se opiti na oveku ne mogu vriti. Najee strukturne i numerike aberacije na hromozomima. U oplodnim elijama oveka svakom odreenom mestu na pojedinim hromozomima odgovara niz osobina koje se prenose sa predaka na potomke. Ako se u oplodnim elijama roditelja sa pojedinih hromozoma otkinu njihovi distalni delovi, onda se ta pojava naziva delecija. Od toga kakav je i koliko deo nislednog materijala time izgubljen zavisi dal % takvi gameti biti sposobni za oploenje i, ako do oploenja ipak doe, da U e se i dokle razvijati ivot, da li e se zbog intrauterinog uginua zaetka ili ploda trudnoa zavriti spontanim pobaajem ili e se, pak, roditi manje ili vie oteeno dete. Translokacija u genetici je pojava otkidanja izvesnih segmenata sa jednog i presaivanja otkinutih segmenata na drugi hromozom. Ako se ovo presaivanje deava na hromozomima istog para u pitanju je homologa, a ako se vri sa hromozoma jednog na hromozom drugog para, onda je u pitanju heterologa trans lokacija. Pojavom translokacije moe da nastane parcijalna trizomija u naslaivanju. I transiokacija, odnosno parcijalna trizomija, takode je obino praena psihikim, ili telesnim nenormalnostima novonastale jedinke, zavisno od toga da li je i u kolikoj meri oteen, odnosno izgubljen nasledni materijal. Inverzija hromozomskih segmenata je druga mogunost hromozomske aberacije, Ona se sastoji u segmentiranju i razdvajanju delova hromozoma i u njihovom nepravill nom ponovnom spajanju, odnosno u spajanju pojedinih segmenata posle njihovog obrtanja za 180 stepeni. Na taj nain, iako je genetski materijal uglavnom sauvan, njegovo redanje, odnosno meusobni odnos u hromozomu je invertiran, to se takode moe manifestovati psihikim i telesnim poremeajima. Dalja strukturna aberacija je stvaranje prstena od izvesnog hromozoma, iji su vrhovi otpali, a preostali distalni delovi se savijaju, pribliavaju jedan drugom i srastu. Ovde se, kao i kod delecije, u manjoj ili veoj meri, gubi izvestan genetski materijal i od njegove koliine i znaaja zavisie i sudbina zigota, odnosno zaetka i ploda. Do veoma teke situacije dolazi ako se u re dukcionim deobama hromozomi ne dele uzduno nego popreno, na nivou centromera, tako da se spojeni distalni krajevi hromozoma odvajaju od proksimainih i na taj nain svaki od njih prelazi u novostvorene gamete. Ukoliko se ovi gameti oplode i jedinka ostane u ivotu, ona ne dobija potreban genetski materijal u celini, te se na njoj javljaju znaajne, veoma teke mentalne i telesne promene. Prisustvo normalnog broja hromozoma u elijama oveka naziva se euploidija. U toku redukcionih deoba na hromozomima se mogu javili i znaajna numerika odstupanja, takozvane numerike aberacije. To se vida u sluajevima kad se u toku sazrevanja polnih ceh"ja telesni ili polni hromozomi ne podele pravilno, ve jedna elija pri tome dobija vie hromozoma od druge. Gameti nastali na ovaj nain sadrae manje ili vie od 23 hromozoma. Kada se takvi gameti u toku oploenja spoje sa gametima suprotnog pola, onda e nastali zigot imati manje ili vie hromozoma od normalnog broja, tj. od broja 46. Takvo stanje naziva se aneuploidija. Veina takvih oploenih jajnih elija vrlo rano ugine, ali ako se to ne desi i ovulum nastavi svoj dalji razvoj, elije njegovog zaetka imae takode nenormalan broj hromozoma, a sam zaetak ispoljavae razliite nenormalnosti u telesnom ili duevnom razvoju. Ove nenormalnosti zavisie od toga koji su hromozomi prekobrojni ili koji nedostaju. Ako u jednom paru nedostaje jedan hromozom, onda se takvo stanje naziva monozomija, a ako ih je vie od dva, onda se prema njihovom broju naziva trizomija,

101
www.belimantil.info

102 odnosno tetrazomija. Dok se trizomija telesnih hromozoma u izvesnim sluajevima, iako praena manjim ili veim somatskim ili psihikim nedostacima, moe preiveti, dotle se monozornija nastala nedostatkom nekog od autozomnih hromozoma skoro uvek zavrava smru oploene jajne elije. Poznati su samo sluajevi nedostatka jednog od polnih hromozoma pri emu jedinka preivi. U normalnim sluajevima, u organizmu oveka sve elije imaju jednaku, tj. identinu hromozomsku sliku, pa je i kariotip svih elija identian i u svakoj eliji nalaze se po 23 para normalnih hromozoma. Moe se, meutim, desiti da se kod pojedinih osoba , zapazi vie elijnih loza sa razlikama u kariotipu pojedinih elija: prisustvom bilo strukturnih, bilo numerikih aberacija. Tada se govori o mozaicizmu, koji je takode praen razliitim fenotipskim nenormalnostima. Kariotip, pod kojim podrazumevamo hromozomsku sliku jedne elije, pravi se na taj nain to se dodavanjem kolhicina kulturi tkiva zaustavi deoba veeg broja elija u stadijumu metafaze, kada je i prouavanje hromozoma najlake. Membrana takvih elija pomou hipotoninog rastvora rastegne se i prsne, oslobaajui hromozome iz jedarne supstance. Zatim se sadraj takve elije pomou mikroskopa vie stotina puta uvelia i mikrofotogfafie. Sa dobijene fotografije na kojoj se jasno vide prisutni hromozomi, makazama se njihove konture opseku, pa se hromozomi srede po parovima, parovi poredaju po veliini i oznae brojevima od l do 23, pri emu se poslednje mesto rezervie za seksualne hromozome. Za pravljenje kariotipa koriste se obino kulture elija dobijenih brisom bukalne ili vaginalne sluznice ili neutrofilnih i polimorfonukleamih leukocita. Bar je pre nekoliko decenija takode nainio vrlo vano otkrie kad je najpre u jedrima, nervnih elija make, a kasnije i u jedrima elija simpatikih gangliona oveka naao hromatinsko telace. Takvo hromatinsko telace dokazano je kasnije u visokom procentu i u jedrima drugih elija ene, dok se u jedrima elija mukarca nalazi izvanredno retko. Zapravo, hromatinsko ili Borovo telace nalazi se uglavnom samo u elijama u kojima ima bar dva X seksualna hromozoma, a to su elije ene i eventualno elije mukaraca sa izvesnim nasledenim nepravilnostima (Klinefelterov sindrom). Smatra se da Barovih telaca ima u svim elijama organizma ene, ali da se zbog tehnikih tekoa ne mogu uvck otkriti. Prema tome, u elijama mukarca, u kojima postoji jedan X i jedan Y seksualni hromozom, Barovo telace ne postoji, pa se u normalnim sluajevima ne moe ni pronai. U tome i lei znaaj ovog otkria. Naime, ovo je prvi put da se prua mogunost citolokog odreivanja pola pomou nalaza seksualnih hromozoma i hromaiinskog telaca. U neutrofilnim polinukleamim leukocitima ene hromatinska telaca takode se mogu nai, u izvesnom procentu, kao mala ispupenja sa povrine jednog renja jedra u vidu doboarske palice. U leukocitima mukaraca ovakvih tvorevina nema, Konstantnost nalaza ili odsustvo hromatinskih telaca i prisustvo XX, odnosno XY seksualnih hromozoma kod ena, odnosno mukaraca, u velikoj meri danas slue kao pomone metode u odreivanju pola u nejasnim sluajevima, u potvrdi dijagnoze pseudohermafroditizma i hermafroditizma, a zatim i kod Tumerovog i Klinefelterovog sindroma. Osim toga, citogenetska ispitivanja pomau i u postavljanju dijagnoze mongoloidne idiotije i drugih naslednih stanja i oboljenja koja se nasleduju dominantnim ili recesivnim putem. Pri tome treba voditi rauna da se sem naslednih poremeaja mogu da jave i kongenitalne steene nepravilnosti koje su posledica iradijacije. U ispitivanju treba nastojati da se uzroci i priroda nepravilnosti razjasne, emu potpomae ispitivanje kariotipa. Pregledom kariotipa treba ustanoviti broj, oblik i eventualne strukturne nepravilnosti na svim hromozomima, kako na autosomnim tako i na seksualnim. Ovo je veoma vano, jer smanjenje ili poveanje broja autosomnih ili seksualnih hromozoma, kao i nepravilnosti u njihovoj strukturi, praeno je odreenim poremeajima sa karakteristinom klinikom slikom. Jedan od osnovnih takvih poremeaja je ranije pomenuti Tumerov sindrom ili ovarijalna dizgenezija.

Ovarijalna dizgenezija
Tumer je 1938. godine opisao sindrom kod mladih ena, koji karakterie nizak rast, infantilizam enskih polnih organa, nerazvijenost dojki, nedostatak dlakavosti na stidnom

102
www.belimantil.info

103 breuljku i pod pazusima, amenoreja, cubitus valgus, kratak vrat u obliku pelerine i ponekad mentalna zaostalost. Osim toga, ovakve osobe mogu imati i uroenu manu kardiovaskularnog aparata u vidu koarktacije aorte. Pri celioskopiji ih kuldoskopiji ili u toku laparotomije kod ovih bolesnica ustanovljava se odsustvo jajnika u maloj karlici, odnosno njihova zamena naborima fibroznog tkiva koje podsea na jajniko i nalazi se na mestu gde su inae smesteni jajnici. Zbog toga to nema jajnika ili to su oni pretvoreni u fibrozne vrpce bez ikakve funkcije, postoji nedostatak sazrevanja jajnih elija i ovulacije, a samim tim i nedostatak estrogenih hormona u organizmu. A poto nema ovulacije, kod takvih osoba nedostaje stvaranje utog tela i luenje progesterona. Zbog toga laboratorijska ispitivanja posle vremena kada treba da se javi pubertet otkrivaju nedostatak ovarijalnih i obilje gonadotropnih hormona u mokrai. Osim toga, vrednosti 17ketosteroida u mokrai bolesnice su na donjoj granici normale. Ovakve osobe u tipinim sluajevima jedva dostiu visinu od 120 do 130 cm. Pri citogenetskim ispitivanjima kod njih se udanovi nedostatak jednog seksualnog hromozoma, te umesto 46 u njihovom kariotipu postoji svega 45 hromozoma. Od seksualnih hromozoma postoji samo jedan X, dok drugi seksualni hromozom nedostaje. Prema tome, seksualni hromozomi kod ovakvih osoba oznaavaju se sa XO. Osim ovoga, ponekad, kao uzrok ovarijalne dizgenezije postoji mozaicizam, odnosno vie loza elija sa razliitim kariotipom, od kojih je jedna, po pravilu, karakterisana nedostatkom jednog polnog hromozoma (XO). Bolesnice sa ovarijalnom dizgenezijom ne mogu se uzrono leiti, niti definitivno izleiti. Meutim, njihovo stanje moe se bitno popraviti supstitucionom terapijom, tj. davanjem estrogena posle prestanka rasta, odnosno posle vremena kada treba da nastupi pubertet. Treba se uvati preranog poetka ove supstitucione terapije, jer moe dovesti do prevremenog okotavanja epifiza, te i inae nizak rast uiniti jo niim. Davanje estrogenih hormona potpomae metabolike procese u organizmu takvih osoba, a takode i razvoj unutranjih i spoljnih polnih organa, razvoj dojki i pojavu dlakavosti enskog tipa. Estrogeni se mogu davati ciklino ili kontinuirano. Kod pojedinih bolesnica mogu nastupiti ak i krvarenja iz materice. Osim estrogena, mogu se davati i progestinski preparati. Davanje estrogena takvim osobama ne samo to pomae razvoju polnih organa i uoblicavanju fenotipa ene nego spreava i prevremenu pojavu degenerativnih poremeaja i preranog starenja, koje se obino javlja kod ena stalno lienih estrogenih hormona. Kao to smo pomenuli, sa terapijom estrogenima treba zapoeti posle 14. godine starosti.

Klinefelterov sindrom
Ovaj sindrom javlja se kod osoba mukog fenotipa. Takve osobe su visokog rasta, evnuhoidnog telesnog razvoja, esto sa mentalnom zaostalou, malim testisima i hialinizacijom semenifernih tubulusa. Osim toga, kod njih se moe zapaziti i oskudna kosmatost na telu, a u pojedinim sluajevima ak i ginekomastija. Laboratorijska ispitivanja posle puberteta i ovde otkrivaju nedovoljnost mukih polnih hormona i obilje gonadotropnih hormona prednjeg renja hipofize u mokrai. Citogenetska ispitivnja pokazuju povean broj hromozoma u kariotipu, i to na raun seksualnih hromozoma. Umesto samo XY seksualnih hromozoma, ovakve o: obe imaju XXY ili ak XXXY hromozoma, to ini da ukupno poseduju 47, odnosno 48 hromozoma. Ovaj tip poremeaja posledica je nepravilne podele hromozoma u spermatozoidu ili jajnoj eliji u toku redukcionih deoba neposredno pre potpunog sazrevanja oplodnih elija, U jednoj od tih deoba seksualni hromozomi se ne razdvajaju ve oba prelaze u jednu istu eliju. Dok su osobe sa Turnerovim sindromom, po pravilu, hromatinnegativne, iako su enskog izgleda, osobe sa Klinefelterovim sindromom, iako po izgledu mukarci, poseduju u jedrima svojih elija jedno ili ak i dva hromatinska telaca. Ovo zbog toga to se hromatinska telaca javljaju, po pravilu, kod osoba koje imaju bar dva X seksualna hromozoma, to se vida kod normalnih ena, ali i kod osoba sa Klinefelterovim sindromom.

Mongoloizam (downov sindrom)

Ovo nasledno stanje nije tako retko. Javlja se ee kod ena koje raaju u starijim godinama nego kod mladih. Kliniki, novoroeno dete je mlitavo, slabije vitalno, sa velikim jezikom

103
www.belimantil.info

104 koji viri kroz poluotvorena usta, sa niskim elom i takozvanom mongoloidnom mrljom na leima i sa iskoenim oima. Osim toga, takva su deca mentalno zaostala, sa veoma niskim koeficijentom inteligencije, zbog ega neki autori ovo stanje nazivaju i mongoloidna idiotija. Citogenetski, kod ovakvih osoba postoji trizomija na 21. paru hromozoma kao posledica nepravilne podele hromozoma u toku sazrevanja oplodnih elija, odnosno u toku njihovih redukcionih deoba. Iako se mongoloizam uglavnom javlja kao izolovana pojava, postoji mogunost i njegovog eeg javljanja u odreenim porodicama. Zanimljivo je da kod mongoloidnih osoba postoje anse i za raanje normalnog potomstva (takav sluaj zabeleila je dr Mori u Ginekolokoj bolnici u Beogradu). To zavisi od podele grupe hromozoma na 21. paru. Tri hromozoma na tom mestu dele se na taj nain to jedna nova elija dobij a dva, a druga jedan hromozom. Ajfo se oplodi spermatozoidom gamet koji je nasledio jedan hromozom na 21. paru, onda e zigot na tom mestu imati samo dva hromozoma i novoroene e biti normalno. Ako se, pak, oplodi gamet sa dva hromozoma na 21. paru onda e se ponovo roditi mongoloid. Prema tome, ansa da se u takvoj situaciji rodi normalno dete teorijski iznosi 50 procenata. Osim pomenutih ispitivanja vanih naslednih oboljenja, poslednjih godina uinjeni su pokuaji pronalaenja uzrone veze izmeu nasleda i razliitih bolesti koje se javljaju kod oveka. U tom pogledu postignuti su izvesni veoma interesantni rezultati i ve je dokazano da se pojedini nasledni poremeaji, odnosno oboljenja prenose dominantnim odnosno recesivnim putem, a takode je dokazano da se izvesna nasledna oboljanja prenose putem seksualnih hromozoma. Na taj nain objanjen je i mehanizam prenoenja hemofilije, koja se javlja samo kod mukaraca, dok ena, izmeu dveju generacija mukaraca, slui samo kao prenosilac, bez manifestnih znakova bolesti. Ovo se tumai time da je poremeaj koagulacije, karakteristian za hemofiliju, u stvari vezan za Xseksualni hromozom. Kako kod ene postoje dva X seksualna hromozoma, ak i ako se u njenim elijama nalazi oboleo Xhromozom, kod nje se ispoljavaju dominantne osobine, odnosno osobine koje nosi zdrav Xhromozom. U toku sazre van ja jajne elije ene koja je prenosilac hcmofilije, normalan i oteen Xhromozom se razdvajaju, te e od ta dva XX seksualna hromozoma jedan broj muke dcce dotine ene naslediti normalan hromozom i kod njih se bolest nee javiti. Druga, pak, muka deca nasledie od majke defektan Xhromozom i Yhromozom od oca. Poto je Yhromozom nosilac samo mukosti, to on nee imati gen koji u sebi nosi osobinu koja utie na koagulaciju krvi i koji je parnjak odgovarajuem genu Xhromozoma. Zbog toga e u nasledu doi do izraaja poremeeni gen Xhromozoma majke, koji je inae recesivan, i javie se karakteristina slika hemofilije. Kod ene se hemofilija moe javiti izvanredno retko, i to samo u sluaju ako ensko dete od svakog roditelja nasledi po jedan X hromozom koji ne poseduje normalne osobine za koagulaciju krvi. Naknadna istraivanja svakako e otkrili i druge veze izmeu citogenetike i raznih dosad neobjanjenih oboljenja.

104
www.belimantil.info