Acil Obstetrik Bakm Ynetim Rehberi

T.C. Salk Bakanl

Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl

Acil Obstetrik Bakm Ynetim Rehberi

T.C. Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl Ankara, 2009

Acil Obstetrik Bakm Ynetim Rehberi

T.C. Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl Ankara

Bu kitap Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl tarafndan gelitirilmitir. Her hakk sakldr. Kaynak gsterilerek alnt yaplabilir. Kitabn bir ksmnn ya da tamamnn oaltlmas iin Aile Planlamas Genel Mdrlnden izin alnmaldr. Bu kitabn 5.000 adet 2009 yl basm iin gerekli mali destek Birlemi Milletler Nfus Fonu (UNFPA) tarafndan salanmtr.

Bask - Tasarm: Damla Matbaaclk, Reklamclk ve Yaynclk Tic. Ltd. ti. - Ankara T: (0312) 321 75 16 F: (0312) 325 60 42 www.damlayayin.com.tr - www.dijital-yayin.com

nsz
Gebelik, doum eylemi ve lohusalk esnasndaki komplikasyonlar, gelimekte olan lkelerde reme yandaki kadnlar arasnda nde gelen lm ve sakatlk nedenidir. ok boyutlu bir kalknma gstergesi olarak anne lm dzeyi, reme sal hizmet sunumu kalitesi ile yakndan ilikilidir. Dnyada her yl drtyz bin civarnda anne lmnn gerekletii tahmin edilmektedir. Bin Yl Kalknma Hedeflerinin 5. hedefi; anne salndaki iyilemeleri izlemede temel gstergelerden biri olarak anne lmlerinin azaltlmasn belirlemitir. lkemizde 2003 ylndan bu yana uygulanmakta olan Salkta Dnm Program'nda da anne ve ocuklara zel nem verilmesi ncelikli konular arasnda yer almtr. Bu erevede yaplan almalar sonucunda anne ve bebek lmlerinde nceki yllara gre ok daha yksek oranlarda azalmalar salanmtr. Anne lmleri yzbinde 18,5, bebek lmleri binde 13 civarna drlmtr. Bu sonularn alnmasnda lkemizdeki genel gelimenin yannda, dou ve gneydou bata olmak zere kalknmada ncelikli blgelerdeki salk personeli saysnn artrlmas, hastanelerdeki erikin ve yenidoan youn bakm hizmetlerindeki gelimeler ve 112 acil yardm ve kurtarma hizmetlerindeki gelimenin byk katks olmutur. Bilindii zere anne ve bebek lmlerinde gelinen bu dzeyden daha iyi sonulara ulamak gittike zorlamaktadr. Bugne kadar yaplanlardan daha fazlasn, daha kaliteli olarak yapmak zorundayz. Bunu gerekletirmek iin salk kurulularnn tbbi donanm ve alt yap eksikliklerini tamamlamann yannda, hizmeti sunan salk personelinin bilgi ve becerilerini de en st dzeyde tutmak mecburiyetindeyiz. Bunlar saladmzda, lke genelinde iller ve blgeler arasndaki farkllklar ancak dzeltebiliriz. lke genelinde salk personeli tarafndan kaliteli, standart, gvenli ve nitelikli hizmet sunulmas, uygulamada birlikteliin salanmas amalanmaktadr. Bu kapsamda Bakanlmz bilim komisyonlar ile Trk Jinekoloji ve Obstetrik Dernei, Trk Peri-natoloji Dernei, Trkiye Maternal Fetal Tp ve Perinatoloji Dernei tarafndan Doum ncesi Bakm Ynetim Rehberi, Doum ve Sezaryen Eylemi Ynetim Rehberi, Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberi ve Acil Obstetrik Bakm Ynetim Rehberi oluturulmutur. Bu rehberler deimez kurallar dizisi deildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarn oluturmazlar. Tbbn ana prensibi, hastalk deil hasta vardr ilkesine uygun olarak her hastann durumunun kendi zel koullar ierisinde deerlendirilmesi gerektiini kabul eder. Rehberlerin uygulanmas ile her gebenin en az; 4 kez nitelikli izlenmesi, doum sonras hastanede 3, evde 3 olmak zere lohusa

nsz
izleminin yaplmas, normal doum sonras 24 saat, sezaryen sonras 48 saat hastanede yatrlmas, her doumun hastanede gerekletirilmesi, acil obstetrik vakalarn ynetimi ve gerektiinde stabilize edilerek sevklerinin gerekletirilmesi beklenmektedir. Klinik rehberlerin hazrlanmasnda emei geen Bilim Komisyonu yeleri ve programda alan Genel Mdrlm personeli ile Trk Jinekoloji ve Obstetrik Dernei, Trk Perinatoloji Dernei, Trkiye Maternal Fetal Tp ve Perinatoloji Derneklerinin Ynetim Kurulu Bakan ve yeleri ile grevlendirdikleri bilim adamlarna teekkr ederim. Bugne kadar anne ve bebek lmlerini nlemek adna sahada zveri ile alan, bu rehberlerin uygulamasn gerekletirecek olan salk personeline ayrca teekkr ederim. Bilim Komisyonu yeleri ile programlarda grev alan Genel Mdrlmz alanlar aada soyadna gre alfabetik srayla yer almaktadr.

Acil Obstetrik Bakm Bilim Komisyonu: Berna Dilbaz Eren Sadiye Talip Gl nge Metin Nee Zehra Kavak Kimya Yaln zeren Semih zgnen Tuncay Cevriolu Serhan Has Recep Ferit Saraolu Acar Ko Karaahmetolu Selma Erdem Deniz Yksel Cneyt Karcaaltncaba Deniz Banu Aknc

Genel Mdrlk Program Grevlileri: Abay Dr. Ece Dr. brahim Akaln Bilgin Dr. Sibel Hacer Boztok Hem. Dr. Rukiye Gl rez Dr. Mine

Dr. Mehmet Rifat KSE

Genel Mdr

indekiler

l Problemleri zme Yaklam......................07 Obstetrik

l Deerlendirme ...............................................13 Hzl lk

l Gebelikte Kanama Ynetimi........................................17

l Hafif Vajinal Kanama Ynetimi ...................................27

l Ar Vajinal kanama Ynetimi.....................................31

l Postpartum Kanama Ynetimi ....................................35

l Ar Preeklampsi ve Eklampsi ....................................41

l Ate (Koltuk alt 38oC ve zeri) .......................47 Yksek

l Enfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi ........................51

l .........................................................................55 Sepsis

l Karn Ars ....................................................59 iddetli

l Travma..........................................................61 Batn-ii

OBSTETRK PROBLEMLER ZME YAKLAIMI

Obstetrik Problemleri zme Yaklam

l Obstetrik Problemlerin Ne Olduunun

Bilinmesi
l Gnam l doum eylemi Erken l Hipertansiyon-Preeklampsi l membran rptr (preterm ve term) Erken l kanama (erken, ge ve postpartum) Vajinal l ven trombozu, tromboflebit ve pulmoner Derin

emboli
lanemi Ciddi lars Karn l Uterine Gelime Gerilii (IUGG) tespit ve Intra

ynetimi
l Ate Yksek llm Ftal l Dehidratasyon l komplikasyonu: Doum

w distres Fetal w Anormal doum (distosi) l Sistemik hastalklara bal gelien acil durumlar

l Doum Anormal
(En ciddi komplikasyon uterus rptrdr)
l Rptr Uterus
l Nedenler

w Prezantasyon, pozisyon anomalileri w distosiler Pelvik w Kontraksiyon anomalileri (Ar zaaf, tetanik kaslmalar vb) w ri fetus

Obstetrik Problemleri zme Yaklam

l Bulgular

w Kontraksiyonlar aras arnn gememesi w Alt karnda yatay uzanan kklk (bandl halkas) w 24 saatten fazla sren eylem (Bkz. Doum eylemi ynetimi rehberi) l ve neriler Tedavi w yolu a. Damar wdurum yoksa tercihen %5 Dekstroz tak. zel w eylemde (risk varsa) uygun antibiyotik Uzam uygula. w Acil olarak hastaneye sevk kriterlerine uygun olarak sevk et.
l Preeklampsi
l Bulgular

w Diastolik kan basnc >90 mmHg w dem/proteinri w ve hzl kilo alm (haftada 1 kg.dan fazla) Fazla l ve neriler Tedavi Birinci basamakta ksa srede doum gereklemeyecekse sevk kriterlerine uygun olarak Temel Acil Obstetrik ve Yenidoan Bakm veya Kapsaml Acil Obstetrik ve Yenidoan Bakm kuruluuna gnder. (Bkz. Ar preeklampsi-Eklampsi protokol)
lKronik Anemi Ciddi
l Bulgular

w avu ii ve konjuktiva solukluu ve/veya Ciddi Hemoglobin <7g/dl l ve neriler Tedavi w protokolne uygun tedavi ver. Anemi

10

Obstetrik Problemleri zme Yaklam

l Eylem Preterm
l 37. haftadan nce eylem

w Prezantasyonu tekrar deerlendir (prezantasyon anomalileri sktr). w uygun mu deerlendir, yaplabiliyorsa toTokoliz koliz bala, deilse sevk et. w iin mmknse yardmc eleman al. Doum w hzl doumunu engelle, kontroll doum Ban w Yenidoan resusitasyonu iin hazrlk yap. w lk mdahaleden sonra gerekirse bebein sevki iin hazrlk yap. w st, Apgar-skoru deerlendir, solunumu Bebei yeterli deilse oksijen ver, aspire et.
l Membran Rptr
l ancak eylem ncesi membran rptr Termde l deilse enfeksiyon bulgusu (KoryoamniyoTermde

nit) yoksa beklenebilir.

l Termde, ancak eylem balamadan nce membran

rptr olmusa: w saat iinde kendiliinden eylem balama6-12 msa ve Bishop uygunsa Oksitosinle eylem balatlr. Ayn zamanda profilaktik uygun antibiyotik verilir. w 24 saatten uzun srm ve doum olmamsa yenidoan sepsisi riski vardr. l Yenidoan tedavisini planla.
l Ftal lm
l Bulgular

w hareket yoksa Fetal w Tekrarlayan muayenelerde fetal kalp sesi duyulmamsa

Obstetrik Problemleri zme Yaklam

w kalp atmnn olmamas USG;
l neriler

11

w Bebein canl olmadndan emin olunmusa hemen hasta ve yaknlarna bildir. w sonras bebekte herhangi bir malformasDoum yon varsa kaytlara geir ve aileyi bilgilendir. w lmden nce ve sonra meydana gelen olaylarla ve bunun muhtemel nedenleri ile ilgili aile ile konu.
l Dehidratasyon
l Aadakilerden iki veya fazlas varsa:

w Tansiyon dkl w Taikardi w azalma drarda w Susuzluk w gzler kk wkuruluu Az w turgor tonus azalmas Ciltte l Tedaviler wdehidrate ise oral sv ver. Hafif walamyorsa veya ciddi dehidrate ise ve kalp Oral yetmezlii yoksa 3 saatte 1000 cc Serum Fizyolojik ver w Tedaviye cevap vermiyor veya idrar k yeterli deilse bir st basamaa damar yolunu aarak ve gerekli nlemleri alarak sevk et.

12

Notlar

13

HIZLI LK DEERLENDRME

14

SSTEM/SEMPTOM Varsa; Ar anemi Kalp yetmezlii Pnmani Astm Emboli ok

SOR

MUAYENE ET

DN

Havayolu-solunum

Siyanoz ve solunum sknts olup olmadn

Dolam

Hzl lk Deerlendirme

Vajinal kanama

Cilt: Souk ve nemli Nabz: hzl ( zayf 110) ve Kan basnc: dk (sistolik <90 mmHg) Gebe mi? Sresi? Vulva: Kanama miktar Doumu yeni mi Plasenta retansiyonu yapm? Yrtk Plasenta karlm m? Uterus: Atoni Mesane: Doluluk ynnden

Dk Ektopik gebelik Molar gebelik Uterus rptr Plasenta dekolman Plasenta previa Uterus atonisi Uterus inversiyonu Servikal-vajinal yrtklar Plasenta/paralarnn kalmas

Bilin kapal/ konvlsiyon

Gebe mi? Sresi?

Hzl lk Deerlendirme

Yksek ate

Halsizlik Uyku hali Dizri ksrk Burun aknts Baars shal Boyun ars

Karn Ars

Gebe mi? Sresi?

15

Kan basnc: Diastolik basn: > Eklampsi, Epilepsi 90 Tetanoz, Stma mmHg Ate: > 38 C drar yollar enfeksiyonu Ate: 38 C Pnmoni Bilin kayb Endometrit Ense sertlii Akcier Oskltasyonu: Zayf solunum Pelvik abse Peritonit ve eksesler Pyelonefrit Memede hassasiyet Mastit Karn muayenesinde hassasiyet Dk komplikasyonu Kostolumbar hassasiyet Stma Uterus hassasiyeti Menenjit Boaz muayenesi Ensefalit Vulvavajen: prulan aknt Over kisti (torsiyon, rptr) Kan basnc: Sistolik 90 mmHg Ektopik gebelik Nabz: hzl ( 110) Term/preterm eylem Ate: 38 C Koryoamniyonit Uterusun gebelik haftas ile uyumu Apandisit Uterus kontraksiyonu Plasenta dekolman Uterus rptr riner sistem hast. (ta, enfeksiyon)

16

Notlar

17

GEBELKTE KANAMA YNETM

18

Gebelikte Kanama Ynetimi GEBELKTE KANAMA YNETM

l Gebenin kanamasn deerlendirme basamaklarn

uygula.
l Hastann kanama miktarn ve genel durumunu deer-

lendir. * Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin slanmas 5 dakikadan daha uzun srer. ** iddetli kanama: Temiz ped veya giysinin slanmas 5 dakikadan daha ksa srer. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l Dourganlk yksn al: w Ya wadet tarihi (kanamann gebeliin hangi dSon neminde olduunun tespiti) w gebelik says Toplam w doum says Toplam w gebeliin nasl (dk, doum) ve ne zaEn son man sonuland w Kanamasnn miktar ve ekli w var m Ars w gelmi mi Sular w hareketlerini hissediyor mu Bebek w Korunma yntemi (AP Yntemi) l haftasna gre erken veya ge gebelik kanaGebelik mas olup olmadna karar ver: lk 22 hafta ierisinde meydana gelmi ise erken gebelik kanamas 22 haftadan sonra meydana gelmi ise ge gebelik kanamas
l Aadaki nlemleri al.

w Gerekiyorsa sv replasman salay, ok bulgular

19

Gebelikte Kanama Ynetimi

varsa ok tedavisine bala. w yksekliini, uterusun kontrakte olup olFundus madn deerlendir, FKA al. w Spekulum muayenesi sonras, Plasenta previa dnlmediyse vajinal muayeneyi yap.
l Aadaki tabloya gre olas tany koy.
Mevcut semptomlar ve Bazen bulunan semptom tipik olarak bulunan dier ve bulgular semptom ve bulgular Muhtemel tan

kanama* Hafif tarznda ar Kramp ars Alt karn serviks Kapal Uterus gebelik haftas beklenenden Uterus daha yumuak ile uyumlu gecikmesi Adet Hafif kanama ars Karn serviks, serviks Kapal hareketleri arl normalden az Uterus byk normalden Uterus yumuak kanama Hafif Serviks Kapal beklenenden Uterus kk normalden Uterus yumuak kanama** Ar serviks Dilate beklenen Uterus byklkte Baygnlk adneksiyel kitle Hassas yaygn Karnda hassasiyet gecikmesi Adet hareketleri Serviks arl ok tablosu kramp/Alt karn Hafif ars drme yks Para gecikmesi Adet

Dk tehdidi

D gebelik

Tam dk

Kramp/Alt karn ars nlenemeyen drme yks Para dk yok gecikmesi Adet

20

Gebelikte Kanama Ynetimi

Ar kanama serviks Dilate beklenenden Uterus kk /Alt karn ars Tam olmayan Kramp para drme Ksmi dk Serviksde gebelik materyali paralar var gecikmesi Adet Bulant/kusma Kendiliinden dk Kramp/alt karn ars kisti Over gecikmesi Adet balayan Erken pre-eklampsi ait bulgu yok Fetusa (USG bulgusu) Molar gebelik

kanama Ar serviks Dilate beklenenden Uterus byk (her zaman deil) normalden Uterus yumuak benzeri para zm drme

ERKEN GEBELKTE KANAMA

(lk 22 haftada olan kanama) 1. Hafif Kanamalara Yaklam
A. Dk tehdidi B. Tam dk C. D gebelik

A. Dk Tehdidi
Serviks kapal, uterus beklenen byklkte ve daha yumuak , kramp tarznda alt karn ars mevcuttur. Genellikle tedavi gerekmez. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l Kanamay 4-6 saat izle. l Kanama azalrsa gebeyi evine gnder. Zorlayc hareketlerden ve cinsel ilikiden uzak durmasn ner.

21

Gebelikte Kanama Ynetimi

l Kanama artarsa tekrar bavurmasn syle. l Kanamada azalma olmazsa fets canlln kontrol

et ve bir st basamaa damar yolunu aarak ve gerekli nlemleri alarak sevk et. l sonra durumunu bildirmesini iste. 48 saat

B. Tam Dk
Serviks kapal, uterus beklenenden kk, yumuak, hafif kramp, alt karn ars, para drme yks mevcuttur. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l kanama asndan izle. iddetli l tahliyesi genellikle gerekmez. Uterus l Tedaviden sonra kontrol zamann planla.

C. D Gebelik
Serviks kapal, uterus beklenenden az byk, karn ars, baygnlk, adnekslerde hassasiyet, arl serviks hareketleri mevcuttur. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l D gebelik n tans durumunda damar yolunu aarak (ok durumu varsa 16-18 nolu kanulle damar yolu aarak ringer laktat veya izotonik sv hzl infzyon olacak ekilde tedaviye bala) bir st basamaa sevk et. 2. Basamakta :
l veya idrarda b Kanda HCG bak. l tehditi, akut kronik PID, torsiyone veya rptDk

re olmu over kisti, akut apendisit ile ayrc tansn yap.

22

Gebelikte Kanama Ynetimi

l Rptre olmayan d gebelik yaknmalarn

deerlendir: Erken gebelik yaknmalar (dzensiz lekelenme veya kanama, bulant, memede dolgunluk, vajen ve servikste mavimsi renk deiiklii, servikste yumuama, uterusta hafif byme, sk idrara kma) Karn ve kask ars Rptre olmayan ve akut batn olmayan vakalarda izlem, medikal ve cerrahi tedavi ynnden deerlendir. l Rptre olan d gebelik yaknmalarn deerlendir: Halsizlik ve bitkinlik Hzl, zayf nabz (110/dk stnde) Ortostatik Hipotansiyon Hipovolemi Bak saplanr tarzda karn ve kask ars Karnda ikinlik Rebaunt hassasiyet Solukluk l Acil cerrahi giriim hazrl yap Kan cross yap, cerrahi ileme balayana kadar kann hazr olmasn sala. l cerrahi giriimi yap. Uygun l sonras izlemi yap. Tedavi l prognozu ile ilgili danmanlk ver. Fertilite l Aile planlamas danmanl ver. l destei ver (50-60 mg/gn oral). Demir l Bilgilendirme yap ve kontrole ar.

23

Gebelikte Kanama Ynetimi

2. iddetli Kanamalara Yaklam
A. nlenemeyen dk B. Tam olmayan dk C. Molar gebelik

A. nlenemeyen Dk
Dilate serviks, uterus beklenen byklkte, kramp alt karn ars, para drme yks yok. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l nlenemeyen dk tansnn konmas durumunda kuruluunuzda uterus tahliyesi yaplamyorsa hastann vital bulgularna gre damar yolu aarak ve gerekli nlemleri alarak uygun ekilde bir st basamaa sevk et. 2. Basamakta: l 12 haftadan kk ise: Gebelik Hastay bilgilendirerek onayn al. w Uterusu tahliye et. w tahliyesi hemen mmkn deilse 1000 cc Uterus sv iine (serum fizyolojik ve ringer laktat) 40 nite oksitosin koyarak 40 damla/dk hznda infzyona bala. Cevap alnamayan vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.M* ver ve en ksa srede uterus tahiyesini planla. l 12 haftadan byk ise: Gebelik w rnnn kendiliinden atlmas iin bekGebelik leyip daha sonra uterus tahliyesini yap. w rnnn atlmasn kolaylatrmak iin, Gebelik
* ergot derivelerini uygulamadan nce gebenin hipertansiyon ve preeklampsi yksn al.

24

Gebelikte Kanama Ynetimi

gerektiinde 1000 cc sv iine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 nite oksitosin koyarak 40 damla/dk hznda infzyona bala. Gereken vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.M ver. Abortus sonras kalan gebelik rnn kretaj ile boalt. l Rh uygunsuzluunda 12 hafta sonra 300 mg Anti-D IG uygula. l Tedaviden sonra kontrol zamann planla. l Aile Planlamas danmanl ver. l destei ver (50-60 mg/gn oral). Demir

B. Tam Olmayan Dk
Serviks dilate, uterus beklenenden kk, kramp alt karn ars, ksmi para drme var. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir, septik abortus ihtimalini aratr. l proflaksisi uygula. Tetanoz l AP danmanl ver. l destei ver (50-60 mg/gn oral). Demir l Tam olmayan dk tansnn konmas durumunda kuruluunuzda uterus tahliyesi yaplamyorsa hastann vital bulgularna gre damar yolu aarak ve gerekli nlemleri alarak uygun ekilde bir st basamaa sevk et. 2. Basamakta: l 12 haftadan kk ise: Gebelik w Kanama hafif veya orta iddette ise serviksten dar uzanan gebelik rnn ring forceps ile al. w Kanama iddetli ise uterusu tahliye et. l 12 haftadan byk ise: Gebelik

25

Gebelikte Kanama Ynetimi

w rnnn kendiliinden atlmas iin bekGebelik leyip daha sonra uterus tahliyesini yap. w rnnn atlmasn kolaylatrmak iin, Gebelik gerektiinde 1000 cc sv iine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 nite oksitosin koyarak 40 damla/dk hznda infzyona bala. w sonras kalan gebelik rnn kretaj ile Abortus boalt. l Rh uygunsuzluunda Anti-D IgG uygula. l Tedaviden sonra kontrol zamann planla. l Aile Planlamas danmanl ver. l destei ver (50-60 mg/gn oral). Demir

C. Molar Gebelik
Serviks dilate, uterus beklenenden byk ve yumuak, zm benzeri para drme, bulant kusma, kendiliinden dk, kramp alt karn ars, fetse ait bulgu yok. l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says, vcut ss) hzla deerlendir. l gebelik tansnn konmas durumunda bir hasMolar tann vital bulgularna gre damar yolu aarak ve gerekli nlemleri alarak uygun ekilde st basamaa sevk et. 2. Basamakta: l srasnda gerekli analjezi ve anesteziyi Tahliye sala. l aspirasyon ile uterusu tahliye et ve materyali Vakum patolojiye gnder. l srasnda kanamay nlemek iin 1000 cc Tahyiye sv iine (ringer, salin) 20 . Oksitosin koyarak 60 damla/dk hznda infzyona bala.

26

Gebelikte Kanama Ynetimi

l kretajla kavite kontrol yap, alnan materKeskin

yali patolojiye gnder.

l tahliyesi esnasnda kullanlmak zere negaUterus

tif basn oluturulmu, mmknse birden fazla vakum aspiratr hazr bulundur. l Bilgilendirme yap ve en az bir yl sre ile gebelii nlemek iin hormonal aile planlamas yntemi bala. l Direnli trofoblastik hastalk veya koryokarsinom riski nedeni ile bir yl sre ile kantitatif b ve -HCG USG ile takip et, yaplamyorsa bir st basamaa sevk et. l yeterli ocua sahip ise aileye gnll tp liKadn gasyonu veya vazektomi ner. l Kemoterapi gereken vakalar nc basamaa sevk et.

GE GEBELKTE KANAMA
(22 haftadan sonra olan kanama)
l Vital bulgular (nabz, kan basnc, solunum says,

vcut ss) hzla deerlendir.

l Fundus ykseklii, uterin kontraksiyon varl ve

ftal kalp atmn belirle. l eylemi ise haftasna gre tedavisini yap. Doum Doum eylemi balangc dnlyorsa normal doum eylemi ve doum takibi yap. l Plasenta Previa, plasenta dekolman, uterus rptr kaynakl olabilecei dnlyorsa: Acil sv tedavisi bala (16-18 nolu kanlle damar yolunu aarak, ringer laktat veya izotonik svs ile). Acilen bir st basamaa sevk et.

27

HAFF VAJNAL KANAMA YNETM

28

Klinik Bulgular : Amenorenin sresi/SAT, kanamann sresi ve miktar, kramplarn sresi ve iddeti, karn ars, omuz ars, ila alerjisi

Tam Klinik Deerlendirme

Pedin 5 dak. uzun srede kirlenmesi Taze kan, pht yok Mukusla kark

Hikaye

Fizik Muayene : Vital bulgular, kalp, akcier, batn ve ekstremite muayenesi Sistemik problem (ok, sepsis vb) bulgular kontrol et

Pelvik Muayene : Rahmin bykl ve pozisyonu, dn evresi : Serviks aznda grlen paracklar temizle Mmknse Rh durumunu belirle

Hafif Vajinal Kanama Ynetimi

Dier

Dk Tehdidi Serviks kapal

Kanlmaz veya Tam olmayan Dk

Tam Dk
Serviks kapal veya ak Hafif ila orta iddette kanama Uterus bykl SAT'la uyumlu veya kk

Gecikmi Dk
Serviks kapal Kanama yok veya ok az Uterus bykl SAT'la uyumlu veya kk

Hafif/orta iddette kanama Uterus bykl SAT ile uyumlu

Serviks ak Hafif/orta/iddetli kanama Uterus bykl SAT'la uyumlu veya kk

Yatak istirahati, Kanama artarsa hemen, normalse 10 gn sonra yeniden deerlendirme kinci Trimester Enfeksiyon bulgusu varsa antibiyotik Gerektiinde ar kontrol Uterotonik / Kretaj

lk Trimester Enfeksiyon bulgusu varsa antibiyotik Gerektiinde ar kontrol Vakum aspirasyon /D&C

Hafif Vajinal Kanama Ynetimi

Eer rahim perforasyon bulgusu varsa: Alet karn boluuna doru ilerler Alnan dokular ierisinde ya veya barsak materyalinin de grlmesi.

Eer perforasyon veya dier komplikasyon bulgular yoksa: rnein incele Aile Planlamas danmanl ver Taburcu et

Eer tahliye tam deilse: Antibiyotik bala Uterusu tahliye et (direk gzlemle) Oksitosin ver Gzlemle (2 saat) Eer laparotomi yaplamyorsa sevk et

Eer tahliye tamamsa: Antibiyotik bala Oksitosin ver Gzlemle (2 saat) 29

30

Eer kanama durursa:

Eer kanama durmazsa:

Ergometrin ver Gzlemle

Laparotomi yaplamyorsa sevk

Eer kanama durursa: Ergometrin ver Bir gece gzlem altna al

Eer kanama devam ediyorsa:

Eer stabilse:

Eer stabil deilse: Ergometrin ver Bir st basamaa sevk et

Bir gece gzlem altna al

Hafif Vajinal Kanama Ynetimi

Sevk et

31

AIR VAJNAL KANAMA YNETM

32

Klinik Bulgular

lk Mdahale

Youn, ak krmz renkli vajinal kanama Pht var/yok Kan ped ve giysileri slatr Grnm solgun IV yol alr Ar kontrol Uterus tahliyesi Rahim masaj Sevk iin hazrla

Ar Vajinal Kanama Ynetimi

Evrensel : Havayolunun ak olmasn sala Vital bulgularn kontrol et Hastann ayaklarn ykselt Hct, Hb bak Genel salk durumu Batn muayenesi Oksijen : 6-8 lt/dk Svlar : sotonik solsyon veya Ringer's laktat IV sv 1lt/20 dk gidecek ekilde Azdan sv verme lalar : IV veya IM antibiyotik Eer risk varsa tetanoz toksoidi yap Tetkik : Hct/Hb, kan grubu belirleme ve crossmatch iin kan al Gerekirse : Eer Hb< 5 g/100 ml veya Hct<%15 ise kan transfzyonu yap

Karn-ii yaralanma phesi Rijit batn, akut karn ars, vb

Grnr sevikal veya vajinal laserasyon

Tam olmayan dk Kanamaya ek olarak Serviks ak Uterus bykl SAT'la uyumlu veya kk

Rahim perforasyon bulgusu Alet rahmin tesine geer rnekte ya veya barsak materyali grlr

Ar Vajinal Kanama Ynetimi

Acil deerlendirme yap Acil laparotomi endike olabilir

Ar kontrol Str at

IV sv ve Oksijene devam Klinik muayeneyle uterus bykln belirle

Ynetim tahliyenin tam olup olmamasna bal IV sv verimine devam

Uterus tahliyesi <12 hafta ise vakum aspirasyonu veya D&C >12 hafta ise oksitosin veya enstrmante kretaj yap 33

34

Notlar

35

POSTPARTUM KANAMA YNETM

36

Postpartum Kanama Ynetimi POSTPARTUM KANAMA YNETM

1. Hastann genel durumunu hzlca deerlendir. Kan basncn, nabzn ve solunum saysn alrken ayn zamanda da kadndan veya yaknlarndan gemi ve imdiki hastalklarnn yksn al. l Kanama miktarn deerlendir. Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin slanmas 5 dakikadan daha uzun srer. iddetli kanama: Temiz ped veya giysinin slanmas 5 dakikadan daha ksa srer. l Doumun gerekletii yeri ve zamann ren. l Kan grubu ve tam kan saym iin rnek al. l Muayene et. Postpartum kanamann ayrc tansn yap. l durumlarda kullanmak zere uygun kan Gerekli temin et. 2. Durumu stabilize edecek ilk mdahaleleri yap ve vital bulgular dzenli olarak kontrol et ve kaydet. Kanama nedeni uterin atoni ise; l masaj yap. Uterus l Tercihen 10 IU oksitosin IM yap, takip et, 5 dk iinde uterus kontrakte deilse 0.2 mg ergot alkoloidi (metilergobasine) (I.M) yap. l IV damar yolu a ve 500 cc serum iinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak ekilde ver. l Mesaneyi boalt gerekirse sonda tak. l dakikada bir nabz ve kan basncn kontrol Her 15 et. w Eklampsi, preeklampsi ve bilinen hipertansiyon hastal olan kadnlara ergot deriveleri VERME!!!

Postpartum Kanama Ynetimi

w sert hale gelene kadar masaja devam et 1 Uterus saat sreyle uterusun sert olduundan emin ol. 3. Uterusu deerlendir. l Mdahaleye ramen uterus kontrakte olmuyor ise; enfeksiyon kontrol basamaklarna dikkat ederek elle uterin kaviteyi kontrol et. (Rptr kontrol) l Uterusta rptr varsa acil cerrahi uygula, uygulayamyorsan 500 cc serum iinde 20 IU oksitosin 60 damla/dk olacak ekilde ver. l Bu svnn dnda hzl sv replasman (varsa Ringer laktat yoksa SF) ile doktor eliinde sevk et. 4. Plasentay deerlendir. A. Plasenta karlmam ise; l plasentay kontroll kord traksiyonu ile kar. lbaarsz olunur ve kanama devam ediyorsa eer plasentay el yardm ile kar ve kavite btnln kontrol et. l antibiyotik tedavisine IV/IM (alerjisi yoksa uygun ampisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin) olarak bala. l plasenta karlamaz ise cerrahi mdahale eer planla, cerrahi mdahale yaplamyorsa ameliyathane koullar olan bir st basamaa acil olarak sevk et. l sevk srasnda 1000 cc IV sv iinde 20 IU oksitosin olacak ekilde, 30 damla/dk olarak bala, gerekirse artr. B. Plasenta karlm ise plasentay muayene et. a. Eer plasenta ve ekleri tam ise; kanama asndan takip et. w uterus yumuak ise uterus masaj yap ve Eer 2.maddedeki kurallar uygula.

37

38

Postpartum Kanama Ynetimi

b. Eer plasenta ve ekleri tam deilse; w Serviksin durumuna gre, plasenta paralarn manuel veya Bumm kret yardmyla kart. w antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa amUygun pisilin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin) IV/IM olarak bala. w karlamyorsa hastay bir st basamaa Eer acil olarak sevk et. 5. Perine, serviks ve vajen yrtklarn kontrol et. l muayene ederek yer ve derecesini belirle. Yrt l sonra olan kanamay kontrol altna al. Yrtktan lyrtk bulunduunuz birimde onarlamayacak Eer durumda ise bir st basamaa acil olarak sevk et. lsrasnda yrta tampon uygulamaya devam Sevk et, kanama uterus kaynakl deilse 1000 cc sv (ringer laktat) iinde 10 IU oksitosin 30 damla/dk olacak ekilde ver. 6. Tm mdahalelerden sonra kanamay kontrol et. 1 saat ierisinde; A. Eer hala kanama ok miktarda devam ediyor ise; lcc iinde 40 IU oksitosin bulunan IV sv ver1000 meye 60 damla/dk.da olacak ekilde devam et ve ikinci IV damar yolunu a. l Kan transfzyonuna bala, temin edilemiyorsa kolloid bir sv infzyonuna bala. l Bimanuel uterus veya aort kompresyonunu uygula. l antibiyotik tedavisine (alerjisi yoksa ampisiUygun lin veya sulbaktam/ampisilin veya 1-2. jenerasyon sefalosporin ) IV/IM olarak bala. l koullar var ise cerrahi seeneklere bavur: Uygun 1. arter ligasyonu,

Postpartum Kanama Ynetimi

2. uterus kompresyon strleri, 3. histerektomi (mmknse total) l koullar yoksa hastay gerekli nlemleri Uygun alarak bir st basamaa acil olarak sevk et. B. Eer kanama kontrol altnda ise; l Kanama sona erdikten bir saat sonraya kadar iinde 20 IU oksitosin bulunan IV sv vermeye 20 damla/dk olacak ekilde devam et. l boyunca her yarm saatte bir hastann vital 4 saat bulgularn (TA, nabz, solunum, ate) ve aldkard sv takibini yap. 24 saat yakn takibe al. Eer saatte 30 cc.den az idrar karrsa veya Hbi 7 gr/dl.nin altna derse ve/veya ciddi solukluu olursa bir st basamaa sevk et. l 48 saat takip et. Hastay

39

40

Notlar

41

AIR PREEKLAMPS ve EKLAMPS

42

Ar Preeklampsi ve Eklampsi AIR PREEKLAMPS ve EKLAMPS

Hafif preeklampsi Ar preeklampsi

Diastolik kan basnc Proteinri Baars Grmede bulanklk Hiperrefleksi drar k <400 ml Epigastrik veya sa st kadran ars Pulmoner dem

<110 2+'e kadar yok yok yok yok yok yok

110 2+ ve zeri Bu bulgulardan bir veya daha fazlas olabilir

Ar pre-eklampsi, eklampsi ve HELLP sendromu ayn ekilde ynetilir, kesin tedavi doumdur. Hastann vital bulgular stabil edilir edilmez obstetrik kontraendikasyon yoksa ayn zamanda oksitosin balanarak 12 saat ierisinde doum gerekletirilir.

Ynetim
1. Hastann genel durumunu hzlca deerlendir. Kan basncn, nabzn ve solunum saysn alrken ayn zamanda yaknlarndan gemi ve imdiki hastalklarnn yksn al. l Havayolunu ve nefes aln kontrol et l Mmknse yan tarafna yatr l ve ense sertliini kontrol et Ateini l sakin odaya al Sessiz 2. Eer nefes almyorsa veya yzeyel nefes alyorsa; l Havayolunu a ve eer gerekliyse entbe et l ve maske kullanarak ventilasyona yardmc ol Ambu l Dakikada 4-6 litre oksijen ver 3. Eer nefes alyorsa maske veya nasal kanl yardm ile dakikada 4-6 litre oksijen ver

Ar Preeklampsi ve Eklampsi
4. Eer konvlsiyonda ise; l Herhangi bir yaralanmaya kar koru, gerekiyorsa tespit et l Kan, kusmuk ve dier sekresyonlarn aspire edilme riskini azaltmak iin vakay yan yatr l Konvlsiyondan sonra az ve boaz aspire et. Dilin srlp srlmadn kontrol et. 5. Magnezyum sulfat 10 dk iinde gidecek ekilde IV ver. (Bkz. Magnezyum slfat kullanm emas) 6. Eer diastolik kan basnc 110 mmHg stnde ise antihipertansif ila ver. Diastolik kan basncn 100 mmHg'nin altna dr, mmkn olduunca 90 mmHg'nin altna drme 7. Svlar; l IV infzyona bala l Ald-kard takibini yap ve kaydet. Verilen sv miktar ile idrar kn kontrol et ve ar sv yklemesi olmadndan emin ol. lk ve proteinriyi kontrol etmek iin idrar drar sondas tak l Mmknse santral venz basn kateterizasyonu yap Eer idrar k saatte 30 ml'den az ise: w k dzelene kadar Magnezyum sulfat drar vermeyi kes w 15 dakikada bir solunum ve refleksleri izle 8. Fetal kalp atmlarn izle. ( mmknse fetal monitrle srekli izlem yaplmas) 9. Santral Venz Basnca (SVB) gre sv tedavisini ayarla eer kateter taklamamsa 8 saatte 1 L olacak ekilde idame doz IV sv infzyonuna devam et 10. Pulmoner dem geliimi asndan izle l asla yalnz brakma. Konvlsiyonun ardnVakay

43

44

Ar Preeklampsi ve Eklampsi
dan sekresyonlarn aspirasyonu anne ve fetsn lmne neden olabilir. 11. Saatte bir vital bulgular, refleksleri ve fets kalp atmn gzlemle 12. Santral venz basn llemeyen hastalarda Pulmoner dem riski asndan kontrol et. SVB' 8-12 cmH2O arasnda tutacak ekilde tedaviyi dzenle. Eer raller duyulursa IV sv verimini (tedavisini) durdur ve 40 mg IV furosemide ver. 13. Mmkn olan en ksa srede hastann dourmas iin gerekli tedbirleri al.

Antikonvlsif lalar
l Ar preeklampsi ve eklampsinin ynetiminde MAG-

NEZYUM SULFAT birinci seenek ilatr. Bu hastalarn tm tedavisi boyunca acil tepsisi yannda olmal ve iinde mutlaka magnezyum antidotu olan KALSYUM GLUKONAT bulunmaldr.

Magnezyum Sulfat kullanm emas

Ykleme dozu: l gram (10 ml olan %15'lik ampuller 1,5 gr 4,5-6 MgSO4 ierirler. Bu ampullerden toplam 3-4 adet magnezyum sulfat IV olarak yava infzyon eklinde (10 dakikada) verilir. IV verilemedii durumlarda arl olmakla beraber zorunluluk nedeniyle ayn doz IM olarak verilebilir.(Bu miktar 30 ml'lik hacim tutaca iin her iki kalaya uygulanr.) dame dozu: lgram/saat olacak ekilde sv iinde devaml 1,5-2 infzyon eklinde MgSO4 verilir. Veya saat ba 1,5 gr 10 dkda gidecek ekilde IV verilir. l Alternatif olarak (IV tedavinin verilemeyecei artlarda) saatlik 1,5 gr MgSO4 (1 ampul/10 ml) 2 doza

Ar Preeklampsi ve Eklampsi
blnerek her iki kalaya 5'er ml yaplr.
l Doumdan veya son konvulsiyonun zerinden en

45

az 24 saat geene kadar tedaviye devam edilir. l Magnezyum Slfat infzyonu devam ederken aada saylan bulgulardan emin olunmaldr; w Solunum saysnn en azndan dakikada 16 olduundan w reflekslerin var olduundan Patellar w knn saatte en az 30 ml olduundan drar emin olunmaldr. l Magnezyum sulfatn verilmesi kesilmeli veya geciktirilmelidir eer; w Solunum hz dakikada 16'nn altna derse w refleksler yoksa Patellar wk saatte 30 ml'nin altna derse drar l Magnezyum Sulfat toksitesine bal solunum depresyonu olduunda; (tedavi srasnda hasta banda bulundurulacak acil tepsisi ierisinde mutlaka kalsiyum glukonat bulundurulmaldr) w Solunuma yardmc olunmal (maske ve ambu, anestezi aparatlar, entbasyon) w Kalsiyum glukont 1 gr (10 ml %10 solsyon) IV yoldan yava olarak (5 dakikadan daha ksa srede verilmemeli) EKG monitorizasyonu veya nabz kontrol altnda ila verilmelidir. Gerekirse 2. doz verilir. Magnezyum sulfat'n bulunmad durumlarda DAZEPAM ikinci seenek ilatr.

Diazepam kullanm emas

(solunum depresse ise yaplmamal) Ykleme dozu: l diazepam IV yavaca 2 dakikada ver. Rektal 10 mg yol da tercih edilebilir.

46

Ar Preeklampsi ve Eklampsi
lkonvlsiyon tekrarlarsa ykleme dozu yeniEer

den verilir.
l Geliebilecek solunum arestine kar nlem al.

dame dozu: l diazepam 500 ml IV sv iinde korumal ola40 mg rak 12 saatte (serum fizyolojik veya Ringer laktat) hastay uyank ama sakin tutar. Solunum kontrol edilmeli. l iinde 100 mg'dan fazla vermeyin. 24 saat

Antihipertansif lalar
l nifedipine kapsl delinerek dil altndan em10 mg

dir. Kan basnc istenen dzeye gelmedii takdirde ayn uygulama 20 dakika aralarla tekrarlanabilir. En ok 5 uygulamadan sonra istenen kan basnc dmesi elde edilemiyorsa baka tedavi seenei dn. l Nifedipinin etkili olmad olgularda Sodyum nitroprussid 0,25 mikrogram/kg/dakika IV infzyon eklinde bala. Bu tedavi srasnda kan basncn 10 dakikada bir izle. Diastolik basn 90 mmHg altna dt durumlarda Sodyum nitroprussidi sonlandr ve hastay izle. Tansiyon tekrar ykselirse yar dozda Sodyum nitroprussid uygulamasna devam et. Eer balang dozu 5 mikrogram/kg/dakika ise Diastolik basn 90 mmHg altna dt durumlarda Sodyum nitroprussidi azaltarak sonlandr ve hastay izle. Yan etkileri fazla olan tehlikeli ve uygulanmas dikkat isteyen bir tedavidir. l Kan basnc kontrolu salanrsa hasta izle. l Nifedipine ile magnezyum sulfatn beraber kullanmnda ani hipotansiyon asndan dikkatli ol.

47

YKSEK ATE (koltuk alt 38C ve zeri)

48

Yksek Ate (koltuk alt 38C ve zeri) YKSEK ATE

(koltuk alt 38C ve zeri)
1. Hastann genel durumunu hzlca deerlendir. Kan basncn, nabzn ve solunum saysn alrken ayn zamanda da hastadan veya yaknlarndan gemi ve imdiki hastalklarnn yksn al. 2. Sistemik muayeneyi yap. 3. Yksek atein dier nedenleri aratrldktan sonra gebelie bal nedenlerine ynel, abdominal ve vajinal muayene yap. 4. Atele beraber dier elik eden bulgular deerlendir. l ve farenkste enfeksiyon bulgular Tonsiller l seslerinde patolojik bulgular Akcier l Ekstremitelerinde ilik hassasiyet l hassasiyet Karnda l hassasiyet Uterin l Kt kokulu aknt l ok hzl solunum l Ar halsizlik/g kayb l Memede kzarklk ve hassasiyet l Sk idrara kma ve idrar yaparken yanma/ar l Kostolomber hassasiyet 5. Olas tanlar gzden geir. l Solunum yolu enfeksiyonu l Tromboflebit lii enfeksiyonlar Karn l Koryoamnionit

Yksek Ate (koltuk alt 38C ve zeri)

l Sepsis l sistem enfeksiyonu riner l Meme/pelvik abse l Endometrit/Myometrit/Endomyometrit

49

6. lk mdahaleyi yap. l yolu a Damar l yolu ak kalacak ekilde svsn tercihen Damar %5'lik Dekstroz bala (Birinci Basamak) Tansiyon dk (90/60), nabz 100'n st, uur bulankl varsa ve hastada mastit ve riner enfeksiyon dnda bir tan dnyorsan gerekli nlemleri alarak ve damar yolu ak olacak ekilde sevk et l laboratuar testleri (idrar ve kan tahlili) yap Gerekli l doz antibiyotik(ler)in ilk dozuna IV/IM olarak Uygun bala kinci basamak: Ayrc tany yap Tanya gre ilave tetkikleri ve tedaviyi dzenle. Tannn pheli olmas halinde nc basamaa gerekli nlemleri alarak ve damar yolu ak olacak ekilde sevk et.

50

Notlar

41 51

ENFEKSYON UYGUN ANTBYOTK TEDAVS

52

Enfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi ENFEKSYON UYGUN ANTBYOTK TEDAVS

Durum Antibiyotik

karn ars iddetli ate/febril hastalk Yksek Dk/krtaj komplikasyonu veya fetal enfeksiyon Uterus absesi Meme Postpartum kanama B 24 saatten uzun sren B Doumdan 24 saat sonra olan sistem enfeksiyonu st riner Mastit veya paralarnn elle Plasenta karlmas kontrol Kavite veya fetal enfeksiyon riski Uterus doum eylemi (risk varsa) Uzam

3'l tedavi Ampisilin Gentamisin Metronidazol veya Klindamisin 2'li tedavi Ampisilin Gentamisin

Tek antibiyotik veya I. Kuak Ampisilin Sefalosporin

Tedavi emas ve Dozlar

Antibiyotik
Ampisilin

Hazrlanmas
1 gr flakon 3 ml steril solusyon ile kartrlarak 2 ml iinde 80 mg/mllik ampul

Doz/Verilii
lk doz 2 g IV/IM daha sonra 1 g 80 mg IM

Sklk
6 saatte bir 1 g

Gentamisin

8 saatte bir 80 mg veya 24 saatte 4 mg/kg tek doz uygula

Metronidazol IM 100 ml iinde 500 IV infzyon ile 500 8 saatte bir 500 mg veya 1000 mg KULLANILMAZ mglik mediflex
(ampisilin alerjisi varlnda)

Eritromisin

500 mg tablet

6 saatte bir 500 mg

Klindamisin

600-900 mg IV

8-12 saatte 600 mg

Enfeksiyon Uygun Antibiyotik Tedavisi

Tedavi lkeleri
l lk dozlar sevkten nce verin. Eer sevk gecikir veya

53

olmazsa antibiyotiklere IM/IV olarak 48 saat devam edilir, bu sre iinde ate derse ate dtkten 72 saat sonrasna kadar tedaviye parenteral devam edilir. Daha sonra amoksisiline veya II. kuak sefalosporine oral olarak 3x500 mg olarak 7 gnlk tedavi tamamlanncaya kadar gein. l saat iinde dmyor veya 72 saat ierisinde Ate 48 tekrar ykseliyorsa II. Kuak sefalosporin + metranidazole gein. l Eer bulgular devam eder veya annenin sal giderek daha da ktleirse veya doum sonras karn ars geliirse hemen hastaneye sevk edin.

54

Notlar

55

SEPSS

56

Klinik Belirtiler Septik ok riskinin ilk deerlendirmesi Gestasyon sresi Vital bulgularn kontrol edilmesi Meme muayenesi Pelvik enfeksiyon bulgularnn gzden geirilmesi Vajende yabanc cisim bulunmas Serviks veya vajende iltihap grlmesi Lokal pelvik enfeksiyon bulgusu Adneksiyal hassasiyet Rahim hassasiyeti hareketlerinde hassasiyet Serviks hassasiyeti Alt karn Kt kokulu vajinal aknt, vajenden idrar veya gaita gelmesi

Sepsis

me, ate, terleme Kt kokulu aknt Karn ars Memede hassasiyet/s art Bitkinlik Solunum sknts uur bulankl/kayb Kanama diyatezi Dolam bozukluu bulgular

Septik ok riski dk Orta derece ate (>36- <38.5) Vital bulgular stabil Batn ii yaralanma bulgusu yok

Septik ok riski yksek Yksek ate (>38.5) Hipotermi (<36) Batn ii yaralanma bulgusu var/yok ok bulgular

Sepsis

lk Mdahale Evrensel : Havayolunu ak tut Vital bulgular izle Svlar : Uygun IV sv ver lalar : Antibiyotik (IV yoldan) Tetanus toksoidi ve tetanoz antitoksini (sorgula Son alt ay iinde yaplmamsa uygula) Ar kontrol Souk uygulama ile ate dr

lk Mdahale Evrensel : Havayolunu ak tut Vital bulgular izle Oksijen : 6-8 lt/dak Svlar : IV 20 dakikada 1 lt gidecek ekilde izotonik veya Sodyum laktat Sonda takarak saatlik idrar kn izle ( 0,5 ml/saat) lalar : Hemen IV veya IM antibiyotik bala (IV tercihan) Tetanus toksoidi (sorgula son alt ay iinde yaplmamsa uygula) Ar kontrol nc kademe, multidisipliner bakm verilecek kurulua sevk et. lave olarak : Eer kanama bozukluu varsa DIC asndan deerlendir. Laboratuvar : Tam kan saym Mmknse 1. Batn rntgeni (2. basamakta bunlar yap, sevk et) 2. SVB kateterizasyonu yap ve basnc 8-12 mmHgde tut 3. Kan gaz lm yap

57

58

Sepsis

Eer DIC bulgusu varsa: Kan phtlamaz Damar ii kanama olur

Eer ok geliirse: Tansiyon dmesi, solukluk vb. Acil ok protokolne uygun mdahale

Eer hasta stabil ise: Antibiyotik ve IV svya devam Dk vakalarnda rahmin boaltlmas 48 saat gzlem O2, antibiyotik ve IV svya devam Acil laparotomi

Temin edilebiliyorsa taze donmu plazma (2-4 nite/2 saatte gidecek ekilde) multidisipliner bakm verilecek kurulua sevk srasnda verilebilir antibiyotik tetanoz vakalarnda sedasyon

Eer gangren veya tetanoz bulgusu varsa: Gangren: X-Ray'de pelvik dokuda gaz grlmesi Tetanoz: Arl kaslmalar, jeneralize spazm, konvlsiyon

Eer batn-ii yaralanma bulgusu varsa: Batn X-rayinde gaz grnm, rijid batn,rebound ve hassasiyet

59

DDETL KARIN ARISI

60

iddetli Karn Ars DDETL KARIN ARISI

1. Hastann genel durumunu hzlca deerlendir. Kan basncn, nabzn ve solunum saysn alrken ayn zamanda da hastadan veya yaknlarndan gemi ve imdiki hastalklarnn yksn al. 2. Vital bulgularn kontrol et ve deerlendir. l Kan basncn l l Ateini l Solunum saysn l kontrol Nabz 3. Sistemik muayeneyi yap. l Kontraksiyon takibi l KS dinle 4. Olas tanlar dikkate al. l rptr Uterus l doum eylemi Erken l Plasenta dekolman l Puerpurel veya postpartum sepsis l gebelik Ektopik l Akut apandisit l Akut gastroenterit l enfeksiyon riner l rolithiyazis l Kolesistit l Kist rptr/torsiyonu ltravmas Batn l enflamatuar hastalk Pelvik 5. lk mdahaleyi yap. l IV damar yolu a l Sv tedavisine bala l ate>38C ise uygun antibiyotik(ler)tedavisinin ilk dozunu IV/IM olarak ver l Gerekirse bir st basamaa sevk et

61 41

BATIN- TRAVMA

62

Klinik Bulgular lk Mdahale Evrensel

Semptomlardan herhangi biriyle aadaki bulgulardan birisi varsa batn-ii travmadan phelen:

Bulgular

Semptomlar

Gergin batn

Bulant, kusma

Batn-ii Travma

Barsak seslerinde azalma Omuz ars

Sert batn Rebound hassasiyet

Ate Karn ars, kramp

Acil cerrahi bulgular: Rijid batn Akut karn ars ve srekli dk kan basnc 1-3 litre sv almndan sonra ok stabil deilse Batn filminde periton boluunda gaz grlmesi

: Havayolunu ak tut Vital bulgular kontrol et Oksijen : 6-8 lt/dak Svlar : 20 dakika iinde 1lt gidecek ekilde zotonik veya Ringer Laktat bala Azdan sv verme Hb<5g/100ml veya Hct<%15 ise kan transfzyonu lalar : Hemen antibiyotik bala (IV veya IM, tercihan IV) gerekiyorsa Tetanoz toksoidi ve antitoksini Laboratuvar : Hb, Hct, kan grubu ve crossmatch iin kan al drar miktarn l Ayakta dz batn grafisi

Acil laparotomi batn drenaj iin, doku tamiri ve gerekiyorsa histerektomi

dame tedavi: Vital bulgular, idrar kn ve ok belirtilerini izle IV sv, antibiyotik ve oksijene devam Ar kontrol

Eer laparotomi yaplamyorsa: Ar kontrol IV svya devam Antibiyotie devam Oksijene devam Bir st basamaa sevk

Batn-ii Travma

Hasta stabil ise: X-ray negatif Batn serbest Ektopik gebelik bulgusu yok

Stabil deilse: ok tedavisi uygula

Uterusu tahliye et 63

64

Notlar