FEJEZETEK A MODERN BIOFARMCIBL

FEJEZETEK A MODERN BIOFARMCIBL

Dr. Halmos Gbor Tanszkvezet egyetemi tanr Debreceni Egyetem Orvos s Egszsgtudomnyi Centrum Gygyszersztudomnyi Kar Biofarmcia Tanszk

egyb egyttmkd intzmnyek, kiadk logi

Kiad Budapest, 2011

Prof. Dr. Halmos Gbor, 2011

Kzirat lezrva: 2011. oktber 31.

ISBN KIAD

A kiadsrt felel a: Felels szerkeszt: Mszaki szerkeszt: Terjedelem:

TARTALOMJEGYZK

ELSZ ............................................................................................................................................... 4 AJNLS ............................................................................................................................................. 6 I. A BIOFARMCIA SZEMLLETE S FARMAKOKINETIKAI ALAPJAI (HALMOS G.)........ 8 II. TERHESSG S SZOPTATS ALATTI GYGYSZERELS S ANNAK BIOFARMCIAIFARMAKOKINETIKAI VONATKOZSAI (HEITZ A.) ................................................................ 37 III. A GYERMEKGYGYSZAT S A GYERMEKEK GYGYSZERTERPIJNAK BIOFARMCIAI-FARMAKOKINETIKAI VONATKOZSAI (HALMOS G., JUHSZ .) ........ 77 IV. AZ IDSEK GYGYSZERELSE S ANNAK BIOFARMCIAI-FARMAKOKINETIKAI VONATKOZSAI (HALMOS G.) ..................................................................................................... 98 V. GYGYSZER-BIOTECHNOLGIA, BIOLGIAI GYGYSZEREK (TRESZL A.) ............. 117 VI. BIOTECHNOLGIAI MDSZEREKKEL ELLLTOTT GYGYSZEREK (HALMOS G., TRESZL A.)....................................................................................................................................... 127 VII. SSEJTTERPIA (TRESZL A.).............................................................................................. 177 VIII. BIOLGIAI GYGYSZEREK ELLLTSA (CSIHA S.) .............................................. 188 IX. NANOPARTIKULUMOK A MODERN GYGYSZATBAN (BUGLY .) ........................ 205 X. SZEMSZETI GYGYSZERHORDOZ RENDSZEREK (STEIBER Z.).............................. 223

ELSZ

Kedves hallgat, kedves olvas. Nhny gondolat jegyzetnk megrsnak httereknt illetve a knnyebb ttekints vgett. Koncepcink szerint a most kzreadott jegyzet tbbsgben nll fejezetrszekbl pl fel, melyek olyan terleteket ismertetnek s trgyalnak, melyekre vlemnynk szerint szerettnk volna nagyobb hangslyt fektetni s nlunk, a Debreceni Egyetem Gygyszersztudomnyi Karn foly gygyszersz kpzs kurrikulumn bell s tantrgyainak sorban ms tantrgyak keretben nem kerlnek ismertetsre vagy nem ilyen mlysgben s biofarmciai szemllet szerint. Ahol indokoltnak lttuk, igyekeztnk az lettani, patofiziolgiai alapokat is rinteni vagy ismertetni a knnyebb megrts vgett. Hangslyozzuk, hogy jegyzetnk nem trekedhetett s terjedelmi okok miatt nem is trekedett a minden rszben rszletekre is kiterjed szakmai ismertetsre, de bzunk benne, hogy az oktatott trgyakkal s az eladsokon, szeminriumokon hallottakkal egysgben s sszhangban j s korszer plusz ismereteket s szemlletet tud tadni a hallgatknak, olyan terleteket is fellelve, melyek a modern biofarmcia legkorszerbb tmakrbe tartoznak napjainkban. Itt kell megemltennk , hogy a trgy oktatshoz mr rendelkezsre ll egy, a kzelmltban megjelent nagyszer biofarmcia knyv (Dvai A, Antal I: A gygyszeres terpia biofarmciai alapjai, Medicina 2009), melyet mindenkppen ajnlunk hallgatink figyelmbe. Mindezek alapjn nhny ltalnos terlet bevezet ismertetse sorn jegyzetnkben foglalkozunk a farmakokinetikai s biofarmciai alapok s fogalmak mellett, specilis terletekkel is illetve a legjabb, napjainkban egyre nagyobb hangslyt kap tmkkal is mint amilyen a biotechnolgia, a biolgiai gygyszerek s azok ellltsa vagy pldl a clzott terpik megvalstsi lehetsgeinek ismeretei. Remnyeink szerint nem csak a gygyszersz hallgatk, de a biotechnolgia s azon bell is a gygyszer biotechnolgia szakirny kpzsben rsztvev hallgatk is hasznosan forgathatjk majd munknkat. Rszben nknyesen vlogattunk a fejezetek tmakreit illeten, rszben ms tantrgyak oktatsi tematikjhoz is igyekeztnk alkalmazkodni, hogy tlzott tfeds ne legyen az ismeretekkel kapcsolatosan, ugyanakkor minl tbb s szlesebb, jabb terletet tfedjenek. Termszetesen az elkvetkezend vekben

frisstjk, kiegsztjk s bvtjk jegyzetnk szakanyagt. Ahol szksgt reztk, termszetesen kitrnk, lettani, patofiziolgiai, gygyszertani, gygyszerhatstani, gygyszerkmiai, gygyszertechnolgiai, gyermekgygyszati, szemet rint, geritriai, ngygyszati, onkolgiai, biotechnolgiai, biolgiai, molekulris biolgiai vagy ppen genetikai, genomikai ismeretekre is. szinte ksznettel tartozom kzvetlen munkatrsaimnak, gy Dr. Treszl Andrenak, Dr. Bugly rminnak, Dr. Heitz Aniknak, Csiha Srnak, valamint Dr. Steiber Zitnak (Debreceni Egyetem OEC Szemklinika), Dr. Gesztelyi Rudolfnak (Debreceni Egyetem OEC Gygyszerhatstan Tanszk), Dr. Juhsz vnak (Debreceni Egyetem OEC Gyermekklinika), Dr. Samu Antalnak s Dr. Jakab Mihlynak nzetlen s sokoldal munkjukrt, amellyel a segtsgemre siettek az egyes fejezetek megrsban, szakmai tnzsben, irodalmi adatok s forrsok felkeressben. A kzirat vgs rendezsben, szakmai, formai ellenrzsben s szmos bra sszelltsban nyjtott nagyon hasznos segtsgrt ksznetet mondok Dr. Szab Zsuzsanna kzvetlen munkatrsamnak is. Nagy hlval tartozunk jegyzetnk lektornak, Dr. Antal Istvn egyetemi docensnek (Semmelweis Egyetem, Gygyszersztudomnyi Kar, Gygyszerszeti Intzet), akinek lektori vlemnye nagy segtsgnkre szolglt. Szves segtkszsgrt, nagy tapasztalatokra tmaszkod kritikai megjegyzseirt ezen a helyen is szinte ksznetet mondunk. Debrecen, 2011.oktber 31. Prof. Dr. Halmos Gbor

AJNLS
Prof. Halmos Gbor tanszkvezet Fejezetek a modern biofarmcibl cm egyetemi jegyzetnek kzirathoz A kzirat megrsa illetve egyetemi jegyzetknt megjelense hinyt ptol a gygyszertudomnyok terletn, ugyanis szemlletvel s ismeretanyagval j rtket ad a biofarmcia tananyagnak fejlesztshez. Napjainkig magyar nyelven fknt olyan mvek jelentek meg (pl. Minker E.: Az alkalmazott biofarmcia alapjai, 1998; Rcz I.: Gygyszerformulls, 1984; Dvay A., Antal I.: A gygyszeres terpia biofarmciai alapjai, 2009), amelyek a szakterlet alapvet elveit, sszefggseit illetve ismereteit tekintettk t. A szerz, Halmos Gbor professzor- az elzmnyek s terjedelmi okok miatt - nem trekedett a biofarmcia minden rszre s rszletre kiterjed szakmai ismertetsre, ugyanakkor j s korszer szemllettel irnyozta meg a modern biofarmcia legkorszerbb tmakreit. A vllalkozs kiemelked eredmnnyel zrult, mert a biofarmcia terlett sszekapcsolt a a klinikai farmakokinetika, lettan, gygyszerbiotechnolgiai s molekulris biolgia fontos ismereteivel. Munkjban bemutatja a gygyszerels s gygyszeres interakcik, megvltozott fiziolgis llapot s a gygyszer szervezetbeni sorsnak sszefggseit, amelyet a klinikai gygyszerszi gyakorlatban, a gygyszerksztmny (pl. hatanyag s adagolsi formja), valamint a dzis kivlasztsban is figyelembe kell venni. Rendkvl rtkes rszletes tartalommal tallkozhatunk az albbi fejezetekben: A biofarmcia szemllete s a biofarmcia farmakokinetikai alapja Terhessg s szoptats alatti gygyszerels s annak biofarmciai vonatkozsai A gyermekgygyszat s a gyermekek gygyszerterpijnak biofarmciai vonatkozsai Az idsek gygyszerelse s annak biofarmciai vonatkozsai Gygyszer biotechnolgia, biotechnolgiai gygyszerek illetve vonatkozsai Nanopartikulumok a modern gygyszatban Szemszeti gygyszerhordoz rendszerek

A biofarmcia szemllete s a biofarmcia farmakokinetikai alapja cm fejezet tmren sszefoglalja a biofarmcia s farmakokinetika alapelveit, gy erre plhetnek a tovbbi szemelvnyek a szakterlet kiemelkeden fontos rszeirl. Kiemelend a klinikum szempontjbl igen fontos gyakorlatias megkzeltse az alkalmazott biofarmcinak a vrandsok, gyermekek s idsek gygyszeres terpijban. A tbbi fejezet olyan terleteket tekint t, amelyeken az elmlt vekben nehezen kvethet iram a fejlds volt tapasztalhat, gy pl. biolgiai gygyszerek, nanomedicina s szemszeti gygyszerhordozk vonatkozsaiban. sszefoglalva, a kzirat clkitzsvel s a kzirat szerkezeti felptsvel, valamint tartalmval egyetrtek. Megjelentetst a leghatrozottabban tmogatom s javasolom, mert hzagptl a magyar nyelv biofarmcit s kapcsold terleteit trgyal szakirodalomban.

Budapest, 2011. oktber 20. Dr. Antal Istvn, Ph.D., Dr. Pharm. Habil.

I. A biofarmcia szemllete s farmakokinetikai alapjai

A biofarmcia helye a gygyszerszeti tudomnyokon bell A medicina (orvostudomny) mvelse elkpzelhetetlen farmakonok, vagyis az l szervezet mkdst mr kis koncentrciban is szmotteven befolysol molekulk alkalmazsa nlkl (Az orvoslsban hasznlt farmakonok tbbsge gygyszer). A farmakon szlesebb rtelemben Platn els hasznlatban minden bioaktv gens, szkebb rtelemben terpisan alkalmazott hatanyag. A gyakorlatban sokszor szinonimaknt hasznlt kt kifejezs megklnbztetst az indokolja, hogy a farmakon tisztn tudomnyos fogalom, mg a gygyszer egyben jogi kategria is.) A farmakonok tulajdonsgait, hatsmechanizmust, hasznlatuk ltalnos szempontjait a farmakolgia (gygyszertan) rja le, ame ly kt f rszre bonthat: az l szervezetnek a farmakonra kifejtett hatsval foglalkoz farmakokinetikra, s a farmakonnak az l szervezetre kifejtett hatst trgyal farmakodinmira (gygyszerhatstan). A gygyszertechnolgia ismerteti azokat az ellltsi mdokat, segdanyagokat s ms kiegsztket, melyek rvn a farmakonbl konkrt helyen s cllal alkalmazhat gygyszerforma, illetve gygyszerlead rendszer lesz. A biofarmcia viszonylag j tudomny (magt a fogalmat Levy s Wagner alkotta meg 1 961-ben), amely az egyre bonyolultabb gygyszerformknak s gygyszerlead rendszereknek az l szervezetben val viselkedsvel foglalkozik. Noha a biofarmcia szoros kapcsolatban ll a gygyszertechnolgival s gygyszerhatstannal is, egy gygyszerksztmny (illetve adagolsi protokoll) terpis rtkt a hatanyag (ok) szervezeten belli eloszlsa illetve a koncentrcik idbeli alakulsa hatrozza meg, melyek vizsglata a farmakokinetika trgykrbe tartozik. Elszr teht a legfontosabb farmakokinetikai elveket rdemes ttekinteni.

Kvalitatv farmakokinetika A farmakokinetikt didaktikai megfontolsbl kvalitatv s kvantitatv rszre oszthatjuk. A kvalitatv farmakokinetika az l szervezet azon mkdseivel foglalkozik, amelyek meghatrozzk a szervezetbe kerlt farmakon sorst. A farmakont rint fbb esemnyeket ltalban az n. ADME feloszts keretben trgyaljk, amely

az adott szer tjt a felszvdstl ( abszorpci) a megoszlson (disztribci) s a metabolizmuson t a kivlasztsig (exkrci) kveti. Ha a szer sorst a gygyszerformbl val felszabadulstl ( liberci) vizsgljuk, a LADME rvidtst hasznljuk. Idnknt a LADMER kifejezssel is tallkozhatunk, amely a farmakonra adott vlaszt (response) is tartalmazza, ez utbbival termszetesen mr tllpve a farmakokinetika kereteit. A metabolizmus s az exkrci sszefoglal elnevezse az eliminci, egy adott molekula ugyanis vagy talakul, vagy vltozatlan formban rl (a metabolit rlse teht nem jabb elimincis lps, hanem a mr eliminldott farmakon szrmazknak tvozsa a szervezetbl). Fontos leszgezni, hogy a farmakokinetikai rtelemben vett eliminci nem okozza szksgszeren a hats lecsengst, aktv metabolitok vagy a farmakon ltal okozott tarts vltozsok (pl. enzim vagy receptor irreverzibilis gtlsa, a DNS mdostsa) prolonglhatjk a hatst. A disztribci s az eliminci sszefoglal elnevezse a diszpozci. Kvalitatv farmakokinetikval rszletesebben a jegyzet ms rszei foglalkoznak. Lssuk ezeket a szakmai fogalmakat s terleteket kicsit rszletesebben is: Megoszls (disztribci) Hatkony gygyszerek ellltshoz tudni kell, hogy az illet hatanyag hogyan viselkedik az l szervezetben, milyen a megoszlsa. Ismerni kell pldul azt a folyamatot, ahogyan a hatanyag eljut a tmadspontig, vagy hogy mennyi id alatt fejldik ki s meddig tart a beadott dzis hatsa. Az erre adott vlaszok alapjn lehet a gygyszerformt s a beadsi utat, valamint a szksges dzist megvlasztani. A gygyszerek tbbsge vzoldkony, s a vrkerings tjn jut el a tmadspontjig. A gygyszermolekulk a vrben lv plazmafehrjkhez ktdhetnek, amelynek mrtke befolysolja a biolgiai membrnokon val thatolsuknak s az extracellulris trben val megjelensknek a sebessgt. A gygyszerek megoszlsnak meghatrozsban fontos szerepet jtszik mg a helyi pH viszonyoktl fgg ionizci, s a vzben vagy zsrban val relatv oldhatsg is. A gygyszerek megoszlsa az emberi test vzterei ben trtnik. A teljes vztr a testtmeg kb. 60%-a, ms szmtssal kb. 0,6 l/kg, ami egy 70 kg sly ember esetben 40-45 l. A teljes vztr intracellulris (a testtmeg 40%-a; 25-35 l) s extracellulris (a testtmeg 20%-a; 10-20 l) vzterekbl ll. Az extracellulris vztr rsze a

plazmavztr (a testtmeg 4%-a; 2-3 l) s a szvetkzti vagy intersticilis vztr (a testtmeg 16%-a; 10-12 l). A gygyszer megoszlsa a gygyszerhats szempontjbl igen lnyeges folyamat, mely a megoszlsi trfogattal (VD; volume of distribution) s a megoszlsi hnyadossal jellemezhet. A megoszlsi trfogat egy virtulis vzt r, amely ahhoz kellene, hogy a beadott gygyszer teljes mennyisge olyan koncentrciban legyen benne jelen, mint amennyi a beadst kveten a plazmban mrt koncentrci. Szmtsa az albbi kplettel trtnik: VD = a beadott dzis / plazma koncentrci Minl nagyobb a megoszlsi trfogat, annl valsznbb, hogy a szer az extracellulris trben halmozdik fel. Pldul: a szalicilt VD rtke 12 l/70kg, mg a klorokvin 13000 l/70 kg. Az utbbi nagy rtk arra utal, hogy a klorokvin igen magas koncentrci ban van jelen a szvetekben, amit a tapasztalat is igazol. Ebbl az is kvetkezik, hogy a klorokvin esetben igen nagy kezdeti dzisra (telt dzis) van szksg, hogy a vrben kell koncentrci jjjn ltre. A gygyszer ugyanis gyorsan kijut az rplybl, s a szvetekben halmozdik fel, ahonnan csak lassan kerl vissza a keringsbe. A terpis hatshoz ugyanakkor elengedhetetlen a megfelel plazmakoncentrci. A megoszlsi egytthat megmutatja, hogy az illet gygyszer milyen mrtkben oszlik meg kt klnbz tpus kompartment kzt, amelybl a szer szervezeten belli eloszlsra is lehet kvetkeztetni. Az ersen lipofil tulajdonsg ltalnos rzstelentk pldul hamar a zsrszvetbe jutnak, gy a vzterekben relatve alacsony koncentrciban vannak jelen, ahogy azt ilyen vegyletek VD rtke is mutatja. Fehrjhez ktds Szmos gygyszer a vrben reverzibilis mdon fehrjkhez (albumin, globulinok, lipoproteinek, glikoproteinek, transzferrin) ktdik. A vrben szabadon lv s a fehrjkhez kttt frakcik egymssal dinamikus egyensly ban vannak, de a biolgiai hats kialaktsban csak a szabad, gy a membrnokon tjutni kpes molekulk vesznek rszt. A dinamikus egyensly fenntartsa rdekben az rplybl kilp molekulk folyamatosan ptldnak gy, hogy a fehrjkrl jabb molekulk disszocilnak le s vlnak szabadd. Ebbl a szempontbl a fehrjhez kttt frakci egy kering depnak tekinthet, ami kpes a gygyszer hatst elhzdv tenni. A klnbz gygyszermolekulk eltr affinitssal kpesek a plazmafehrjkhez

10

ktdni,

gy kztk

versengs

alakulhat

ki,

ez

gygyszerek

kzti

klcsnhatsokhoz, gygyszeres interakcikhoz vezethet. Azon szerek esetben, ahol a szabad frakci relatve kicsi (<5%, pl. orlis antikoagulnsok), a fehrjekts kismrtk vltozsa is jelents vltozst hozhat a gygyszerhats kialakulsban, mely akr ktszeresre is nhet gy. Metabolizmus A szervezetnk igyekszik megszabadulni a bekerlt idegen anyagoktl. A gyorsabb eltvolts rdekben gy alaktja t ket, hogy hatkonysguk cskkenjen s vzoldkonny vljanak. Az talakt folyamatok (metabolizmus) ritkn az eredetinl hatkonyabb (prodrugbl aktv hatanyag), vagy toxikusabb vegyletek (etil-alkoholbl acetaldehid s ecetsav) ltrejttt is eredmnyezhetik. Egyes gygyszerek vltozatlan formban rlnek a szervezetbl. A metabolikus folyamatoknak kt tpust ismerjk: az I. fzis s II. fzis reakcikat. Bizonyos gygyszerek mindkt tpus reakciban rszt vesznek egyms utn, msok csak az I. vagy a II. tpusban, s ezt kveten rlnek ki ( exkrci). Az I. fzis reakcikban a gygyszerek kmiai szerkezete vltozik meg, az talakuls sorn a vegylet ltalban polrosabb, gy knnyebben eltvolthatv vlik. A kmiai talakuls lehet oxidci, redukci, hidrolzis, hidratci, izomerizci. A II. fzis reakcikban a gygyszervegyletek hozzkapcsoldnak egy endogn molekulhoz, vagyis konjugldnak. A konjugci trtnhet glkuronsavval, szulft -, metil- vagy acetilcsoporttal, egyes aminosa vakkal, glutationnal. A II. fzis reakcikban keletkez konjugtum j vzoldkonysga megknnyti a vizelettel val rlst. Az I. fzis reakcik fontos enzimei a mj mikroszmlis citokrm P450 (CYP) mono-oxigenzai, melyek molekulris oxignt s kofaktorknt NADPH-t hasznlnak fel mkdsk sorn. A reakci helye alapjn a mikroszmlis oxidci lehet aroms (pl. fenilbutazon), alifs (fenobarbitl, oldallncon), epoxidkpzs (K-vitamin), Ndealkilezs (diazepam, efedrin), O-dealkilezs (kodein), S-dealkilezs, N-oxidci (imipramin), S-oxidci (klrpromazin), dehalognezs (halotn), alkoholoxidci. Egyes szubsztrtok kpesek a mikroszmlis enzimek aktivitst fokozni, ezeket enziminduktoroknak nevezzk. Ilyen vegyletek pl. a barbiturtok, karbamazepin, rifampicin, hipericin. Az enz iminduktorok illetve a velk prhuzamosan szedett egyb gygyszerek hatkonysga a felgyorsult metabolizmus miatt cskkenhet, s ez komoly
11

kvetkezmnyekkel jrhat pl. az antiepileptikumok, orlis antikoagulnsok esetben. Hasonlan, az enziminduktor szerek hirtelen elhagysakor a prhuzamosan szedett gygyszerek vrszintje vratlanul megn. Ilyen esetekben a gygyszerhatst s gygyszerek vrszintjt rendszeresen ellenrizni kell. Ismernk olyan gygyszereket is, melyek gtoljk a mikroszmlis enzimek aktivitst, ezeket enzimgtlknak nevezzk. Ilyen pl. a cimetidin, ketokonazol, eritromicin. Az enzimgtlk nagy affinitssal ktdnek a CYP enzimekhez, gy azokhoz ms gygyszerek nem frnek hozz s emiatt metabolizmusuk gtldik. A metabolizmus trtnhet nem mikroszmlis oxidl enzimek ltal is, ilyenek az alkohol-dehidrogenz (nulladrend enzimkinetika!, pl. etil-alkohol, metil-alkohol), aromatz, aldehid-oxidz, amin-oxidz. Kisebb jelentsg a redukci, gy azoredukci (pl. szulfaszalazin), nitroredukci (kloramfenikol, metronidazol), ketoredukci vagy epoxiredukci. Egyes vegyletek hidrolzissel alakulnak t, mely lehet szterhidrolzis (pl. prokain, acetilkolin), amidhidrolzis (lidokain), azidhidrolzis (izonikotinsav hidrazid), gyrnyits (kumarinok). A II. fzis reakcik clja a konjugtum kpzs, melynek sorn a polros vegyleteket konjugl enzimek kapcsoljk glkuronsavhoz (pl. digoxin), glutationhoz (paracetamol), glicinhez (szalicilsav), acetil-koenzim A-hoz (klonazepam) vagy vzhez (karbamazepin-epoxid). A konjuglt metabolitok tbbnyire inaktvak s knnyen kivlaszthatk. A konjugci is hordozhat veszlyeket: ha enzimhiny, vagy tl sok szubsztrt miatt cskken a mrtke, akkor potencilisan toxikus metabolitok is keletkezhetnek. Ilyen kvetkezmnye lehet a paracetamol tladagolsnak is. A hatanyag normlisan 95%-ban glkuronsavval s szulfttal, valamint 5% -ban glutationnal konjugldik, de tl magas dzis esetn a glutation t hamar kimerl, s hinyban mjkrost naftokinon termk keletkezik. Az antidtum maga a glutation vagy szulhidril-csoporttal rendelkez vegyletek (pl. acetil-cisztein) lehetnek. Amennyiben a glkuronid kpzs genetikai vagy szerzett okbl (Crigler -Najjar szindrma II. tpusa, Gilbert -kr, hepatocellulris krosods) cskkent, gy nagyobb a toxikus termk kpzdsnek valsznsge, ilyenkor a paracetamol szedst kerlni kell. A metabolizmus alapkoncepcijnak, vagyis a kevsb hatsos, kevsb toxikus s knnyen eltvolthat szrmazk kpzsnek ellentmondanak a prodrugok, ms nven
12

soft drugok. Ezek biolgiailag hatstalanok, amg a szervezet t nem alaktja ket hatsos vegylett. A prodrug formban val bejuttatst indokolhatja az aktv vegylet alacsony stabilitsa, mely megnehezten a formullst (pl. nitrogn-monoxid donor vegyletek, levodopa), kedveztlen felszvdsi jellemzk (ACE inhibtorok), vagy a kizrlag a clszervben ltrehozand, szelektv hats (aciklovir, dipivefrin). A prodrug alkalmazsnak indoka lehet a hosszabb felezsi id is, mintegy depknt mkdve. Sok gygyszerre igaz, hogy a metabolizmusa sorn az eredetinl kevsb hatsos, de mg mindig jelents biolgiai aktivitssal br, aktv metabolitok is keletkeznek, melyek elnyjtott teszik a gygyszer hatst. A gygyszermetabolizmus fleg a mjban trtnik, de jelents enzimtevkenysg folyik a tdben, bltraktusban, vesben, brben is. A szjon t bekerl gygyszerek a bltraktusbl felszvdva a mezenterilis vnkba kerlnek, melyek a portlis erekben szeddnek ssze s a mjba jutnak. A mjon val els thaladskor sok gygyszer jelentsen metabolizldik, gy cskken a tmadsponthoz eljut mennyisge. Ezt az gynevezett firstpass effect-et is figyelembe kell venni a gygyszerek dozrozsakor, illetve a beadsi mdjuk megvlasztsakor. A metabolizmust sok tnyez befolysolja, ilyenek a kor, a nem, a szervezet fiziolgiai llapota, mj- s vesefunkci, dohnyzs, genetikai eltrsek s az egyttesen szedett gygyszerek. A citokrm enzimeket kdol gnek autoszmlis recesszv mdon rkld eltrsei jelentsen mdosthatjk a vrt gygyszerhatst. Kivlaszts (exkrci) A szervezet a gygyszereket kivlaszthatja a vizelettel, szklettel, verejtkkel, anyatejjel, vagy nyllal. A legtbb gygyszer a vizelettel tvozik el; miutn a metabolizmus sorn vzoldkonny alakult. Nhny gygyszer vltozatlan formban rl ki a szervezetbl (pl. digoxin, cefalosporinok, aminoglikozidok, gabapentin). Az eliminci, amely egyttesen magban foglalja a metabolizmus s a kivlaszts folyamatait, dnt jelentsg a gygyszer adagolsa szempontjbl. Cskkent mjfunkci esetn kerlni kell a mjban metabolizld vegyleteket, krosodott vesefunkcij betegeknek nem javasolt vesn keresztl rl ksztmnyek adsa. Amennyiben nincs terpis alternatva, a gygyszer dzist egynre ke ll szabni, a gygyszer vrszintjt s hatst pedig rendszeresen kell ellenrizni.

13

A kivlaszts sebessgt a gygyszer s a szervezet tulajdonsgai egyarnt befolysoljk. A gyenge savak s bzisok kirlsi sebessge fgg a vizelet pH -jtl, a molekulamret limitlja a filtrcit. Ha a molekula plazmafehrjhez ktdik, kivlasztsa elhzd lesz, mivel csak a szabad, fehrjhez nem kttt molekulk vlasztdhatnak ki. Az exkrci mrtkt jellemzi a clearance (Cl). A clearance alatt azt a virtulis plazmamennyisget rtjk, mely idegysg alatt megtisztul az illet anyagtl. A gygyszerek fontos farmakokinetikai jellemzje a felezsi id (t) is, mely megmutatja, hogy az illet szer plazmakoncentrcija mennyi id alatt cskken a felre. A felezsi id fggetlen a beadsi mdtl. A felezsi id az albbi kplet alapjn szmthat: t = (0,693 VD)/Cl A beadott gygyszer vrszintje az id elre haladtval cskken, mely folyamat els -, vagy nulladrend kinetika szerint trtnik. A matematikai kifejezs ar ra utal, hogy a reakci sebessge a koncentrcivltozs id szerinti els vagy nulladik derivltjval arnyos (lsd lentebb). A legtbb idegen anyag elimincija elsrend kinetikt kvet, vagyis minl nagyobb a koncentrcija, annl gyorsabb az elimincija, s t felezsi id elteltvel a beadott mennyisg 97%-a eltvozik. A felezsi id ismeretben hatrozhat meg, hogy milyen idkznknt kell a gygyszert adagolni a megfelel vrszint fenntartsa rdekben. Nulladrend kinetika szerint rl az alkohol, vagyis az eliminci fggetlen a vrkoncentrcitl. Ez a gyakorlatban annyit jelent, hogy akrmekkora is a bevitt mennyisg, 1 ra alatt mindig kb. 7 g (tiszta) etil-alkoholnak megfelel mennyisg tud eltvozni. Mg az enzimreakci sebessge nem, addig az alkohol kzponti idegrendszeri hatsaival szembeni tolerancia egynenknt vltoz. A nulladrend kinetikval eliminld gygyszereket tladagols esetn dialzissel lehet eltvoltani. Az eliminci trtnhet Michaelis-Menten-fle kinetika szerint is, erre plda a fenitoin. Alacsony vrkoncentrci esetn az eliminci elsrend kinetika szerint zajlik, de egy hatrrtk felett, az enzimkapacits teltdse miatt, nulladrendv vlik. A tovbbi adagols a fenitoin vrszintjnek gyors emelkedst fogja eredmnyezni, mely gy toxikus tartomnyba csszhat. Az ilyen kinetikval eliminld gygyszerek vrszintjt rendszeresen ellenrizni kell.

14

1. Kivlaszts a vesn keresztl A keringsbl a vizeletbe glomerulris filtrcival vagy tubulris szekrcival vlasztdnak ki a gygyszerek. A filtrcit befolysolja a rszecskemret, polarits, az artris kzpnyoms. ltalnossgban elmondhat, hogy az 5000 Daltonnl kisebb, tltssel nem rendelkez, fehrjhez nem kttt molekulk filtrldnak szabadon. A nagyobb, elektromosan tlttt rszecskk energiaignyes transzporttal szekretldnak a tubulusokba. A tubulusokbl lehetsges reabszorpci, lipidoldkony, nem ionizlt gygyszerek passzvan reabszorbeldhatnak, az ionizcira hajlamos vegyletek reabszorpcijt azonban jelentsen befolysolja a vizelet pH-ja. A filtrcira nem alkalmas gygyszerek aktv tubulris szekrcival vlasztdhatnak ki. Ezek a molekulk ATP-fgg transzportmechanizmussal kerlnek t a plazmbl a tubulris folyadkba, a vese tubulusok epitl sejtjein keresztl. Anionos transzporttal vlasztdnak ki a szerves savak (pl. szalicilsav, penicillinek, szulfonsav-szrmazkok, glkuronid- s szulft-konjugtumok). Kationos mechanizmussal tvoznak el a szerves bzisok (pl. morfin, petidin, amilorid, hisztamin, szerotonin). Ez a kivlaszt mechanizmus rendkvl erteljes, hiszen koncentrcigrdiens ellenben is hatkonyan mkdik, amikor a vrkoncentrci mr gyakorlatilag nulla. Mivel az aktv szekrci eredmnyekppen a gygyszer szabad koncentrcija folyamatosan cskken, a gygyszerek plazmafehrjrl val disszocicija is fokozdik. Az energiaignyes, illetve telthet szekrcis pumpkrt ugyanakkor versengs indulhat meg a hasonl karakter vegyletek kzt (pl. penicillin probenicid), ami mdosthatja az egyes gygyszerek rlsi kinetikjt. A vesetubulusokbl a plazmba trtn passzv reabszorpci is lehetsges, ez a koncentrci-grdiensnek megfelel irnyban mkdik. A reabszorpci mrtke fgg a szer lipofilitstl s a helyi pH-tl. A gyenge savak disszocicija pl. a savas pH-n visszaszorul, gy a disszocilatlan (ersebben lipofil) molekulk knnyen tdiffundlhatnak a membrnokon. Mivel a pH rtke a proximlis tubulusban 4, a disztlisban 8 krli, a gyenge savak a proximlis, a gyenge bzisok a disztlis tubulusbl reabszorbeldhatnak passzvan, gy a vizelettel val eltvozsuk lassul. A vizelet pH-jnak szndkos megvltoztatsval ugyanakkor meg is gyorsthat az exkrci. Savas pH megknnyti a bzikus vegyletek kirtst, melyet elrhetnk a vizelet savanytsval (pl. nagy dzis aszkorbinsav). Fordtva pedig a lgos pH-j
15

vizelet meggyorstja a savas karakter anyagok tvozst. A bizonyos gygyszerek tladagolsakor alkalmazott forszrozott diurzis is ezen alapul: diuretikumok adsa mellett a gyenge savak (pl. barbiturtok, szalicilt) exkrcijt NaHCO 3-tal, gyenge bzisokt (pl. kokain, amfetamin) pedig NH4Cl-dal lehet meggyorstani. 2. Kivlaszts a mjon keresztl s az epvel A mj kiemelked szerepet jtszik a gygyszerek elimincijban, s ezzel egytt fokozott kockzatnak van kitve a gygyszerek esetleges toxicitsa miatt. Kt f lebenye van, llomnynak legnagyobb rszt a mjsejtek (hepatocitk) teszik ki, melyek funkcionlis egysgeket, lebenykket (lobulusokat) alkotnak. A mj termeli az ept, mely elbb intrahepatikus, majd extrahepatikus epeutakon keresztl tovbbtdik az epehlyagba, ahonnan szksg szerint rl a duodenumba. Szmos gygyszer s toxikus metabolit is ezen az ton vlasztdik ki. Az emszttraktusbl felszvd gygyszerek a vena portae -n jutnak be mjba, nmelyek azonnal extenzven metabolizldnak ( first pass effect). Ez jellemz a pl. a propranolol, morfin vagy lidokain esetben. A jelents plazmafehrje ktssel br hatanyagok (pl. fenobarbitl, warfarin) esetben a metabolizmus termszetesen jval lassabb, hiszen a metabolizl enzimek csak a szabad frakcihoz frnek hozz. A parenterlisan beadott (injekci, infzi) hatanyagok is keresztl haladnak a mjon, ahol megkezddhet a metabolizmusuk. ltalnossgban igaz, hogy a mjon t a lipofil vagy nagy molekulj hatanyagok eliminldnak, mg a vesn keresztl a kisebb, vzoldkonyabb molekulk. A mjban metabolizlt vegyletek az epeutakba vlasztdnak ki, s az epvel a duodenumba rlnek. A blbl a klnbz, pl. glkuronid -konjugtumok egyrszt a szklettel tvozhatnak el a szervezetbl, msrszt bellk hidrolzissel jra szabadd vlhat a gygyszer s jra felszvdhat a blbl. Ez a jelensg az enterohepatikus krforgs, amely lasstja a gygyszerek kirlst, vagyis meghosszabbtja a szervezetben tartzkodsukat. Jellemz pl. a benzodiazepinekre, szteroid hormonokra, morfinra. Amennyiben a krforgs valami miatt gtolt, a gygyszer rlse felgyorsul, a gygyszerhats teht idben hamarabb cseng le. Ez ritkn elfordulhat antibiotikum kezels sorn, a glkuronid-konjugtumokat hidrolizl blbaktriumok elpusztulsa kvetkeztben.

16

A gygyszer vagy kmiai anyag okozta mjkrosods lehet mjsejt nekrzis (pl. paracetamol mrgezsben, vagy szntetraklorid hatsra), gyullads (halothan, klrpromazin), vagy hepatitis-szer tnetek (izoniazid, metildopa). 3. Kivlaszts tdn keresztl A tdn keresztl vlasztdnak ki gzhalmazllapot anyagok (gz vagy gz narkotikumok), illetve illkony anyagok (alkoholok, illolaj komponensek). A tdn keresztli eliminci meggyorsthat a lgzs s a kerings fokozsval, ilyen mdon a mtti narkzis mlysge is szablyozhat. A hrgk mirigyeiben vlasztdhatnak ki loklis izgat hats kptet sk. 3. Kivlaszts egyb szekrtumokkal A gygyszerek s metabolitjaik a brn keresztl is kivlasztdhatnak, ez a faggyvagy verejtkmirigyek vladkval trtn exkrcit jelent. Rszben brn keresztl vlasztdnak ki az alkohol, halognek, illkony anyagok (pl. fokhagyma illolaj komponensei), tiamin, szulfonamidok. Bizonyos gygyszerek a nyllal fokozottan vlasztdnak ki, de ezen a mdon nem rlnek a szervezetbl, hiszen ezt a beteg lenyeli. A nylban val feldsuls pl. a klindamicin antibiotikum esetben kifejezetten elnys, a gygyszert gyakran alkalmazzk szjregi fertzsek kezelsre. Msrszt kellemetlen kvetkezmnye lehet, hogy a beteg egyes gygyszerek keser zt rzi, pl. ritonavir, metronidazol esetben. Az anyatejbe passzv diffzival a lipidoldkony, illetve a bzikus hatanyagok vlasztdhatnak ki, mivel pH-ja enyhn lgos (kzel semleges). Karrier-medilt transzporttal tovbbi kationok (pl. cimetidin, ranitidin) jelenhetnek meg. Kivlasztdik ide a koffein, teofillin, alkohol, nikotin s szmos kbtszer (amfetamin, kokain) is. Az anyatejes tplls lettani s pszicholgiai fontossga miatt a gygyszerszedst s az lvezeti szerek fogyasztst mindenkpp kerlni szksges a szoptats alatt, ha azonban nlklzhetetlen az anya kezelse, a szoptatst fel kell fggeszteni. Egyes esetekben szigor orvosi ellenrzs mellett, a legkisebb hatkony dzist alkalmazva a szoptatst folytatni lehet, ekkor a gygyszert kzvetlenl a szoptats befejezse utn kell alkalmazni.

17

Felszvds (abszorpci), beadsi mdok Felszvds alatt azt a folyamatot rtjk, ami alatt a gygyszer a beads helyrl a szisztms keringsbe jut. Intravns beads esetn nincs felszvds. Idelis esetben a gygyszer csak a biolgiai hats helyre jutna el, amely a gyakorlatban ritkn rhet el. A biohasznosthatsg kifejezs arra utal, hogy a beadott dzisnak mekkora hnyada jut el vltozatlan formban a keringsbe. A biohasznosthatsg fgg a gygyszer formullstl, a beads mdjtl s a mj first pass metabolizmustl; intravns beads esetn 100%, egyb esetben a tkletlen felszvds kvetkeztben ennl kisebb lehet. Igen fontos farmakokinetikai paramter, hiszen ez alapjn szmthat a dzis, ha nem kzvetlenl a keringsbe adjuk be a hatanyagot. A gygyszer beadsnak mdja meghatrozza a gygyszerhats kezdett, az elrhet vrkoncentrcit, s a gygyszer bent tartzkodsnak idejt. A beadsi md lehet ( A) orlis, (B) parenterlis s (C) topiklis. Orlis adminisztrci esetn a gygyszer a szjon t jut be a szervezetbe, majd lenyelve a gyomor-bl traktusbl szvdik fel s tbbnyire a kerings segtsgvel jut el a hats helyre. Orlisan beadhatk tablettk, kapszulk, oldatok, szuszpenzik, emulzik, stb. Parenterlis beadsnl a gygyszer a gyomor-bl traktus rintse nlkl kerl a szisztms keringsbe. Ilyen a hvelybe, inhalcival a tdbe (kln trgyaljuk majd), vagy injekci formjban az izomba, a br szvetei kz (implanttumok esetben gyakoribb a br al, mint az intradermlis alkalmazs) vagy pl. kzvetlenl az rplyba trtn gygyszer bevitel. A topiklis alkalmazs lnyege, hogy a gygyszer azon a felleten fejtse ki a hatst, ahol az alkalmazsa trtnik, gy kzvetlenl brfelleten vagy nylkahrtyn, helyi hats elrse cljbl. Ilyen cllal elssorban kencsket, hintporokat, spray-ket alkalmazunk. Kln szlunk majd arrl a gyorsan fejld s egyre nagyobb jelentsggel br terletrl, mely a brn keresztl transzdermlisan juttat gygyszert a szervezetbe korszer gygyszerlead rendszerek formjban, de nem loklis, hanem szisztms hats elrse rdekben hasznlja fel a brt, mint hatanyag bejuttatsi kaput. A beadsi mdot az alapjn kell megvlasztani, hogy (1) milyen hatst szeretnnk elrni a gygyszerrel (helyi vagy tvoli hatst), (2) milyen gyorsan szeretnnk a hatst elrni, (3) mennyire tarts hatst terveznk, (4) mennyire kvnjuk a beteg knyelmt szolglni, illetve az, hogy (5) az adott vegylet fizikokmiai, farmakolgiai s

18

toxikolgiai jellemzi mit tesznek lehetv. A beteg szmra az orlis beads ltalban a legknyelmesebb, de vannak olyan hatanyagok, amik a gyomorban elbomlanak (pl. egyes penicillinek, inzulin), gy azok csak parenterlisan adhatk be. A srgssgi ellts sorn gyakran a minl gyorsabb hats elrse a cl, ezrt elssorban az inhalcis vagy intravns parenterlis gygyszer beadst alkalmazzk. Bizonyos szervi elgtelensgek (mj vagy vese rintettsge) esetn clszer olyan utat vlasztani, ami kevsb terheli a krdses szervet, s lehetsg szerint a helyi alkalmazst vlasztani. A br alatt vagy az izomban olyan depk is kialakthatk, melyek hossz tvon is egyenletes hatanyag leadst biztostanak, ezzel mentestve a beteget a gyakori gygyszerszeds all. A gygyszerek transzportja a biolgiai membrnokon keresztl A gygyszerek tjutst a membrnokon alapveten a lipid/vz megoszlsuk hatrozza meg, s a megoszlsi hnyadossal jellemezhetjk. A molekula polaritsnak vagy ionizcijnak fokozsval a megoszlsi hnyados cskken, apolros vegylett alakts vagy az ionizci visszaszortsa pedig fokozza a hnyados rtkt. A biolgiai membrnok a lipidoldkony, nem ionizlt molekulk szmra szabadon tjrhatk. Az ionizci mrtkt a vegylet disszocicis konstansa adja meg, amely fgg a helyi pH tl. A gygyszerek a biolgiai membrnokon klnbz mdon juthatnak t. (1) Passzv diffzival az apolros, lipidoldkony anyagok jutnak t knnyen, melyek lipid/vz megoszlsi hnyadosa nagy (pl. altatgzok). (2) Filtrci segtheti egyes molekulk transzportjt, melyek vzben jl olddnak s molekulatmegk 100 alatti (pl. urea). A filtrci sebessgt a membrn kt oldala kzti nyomsklnbsg, a molekulamret s a membrn prusnagysga egyttesen hatrozzk meg. (3) A gygyszerek egy rsze aktv transzport segtsgvel, teht koncentrci grdiense ellenben, energia felhasznlsval jut t a biolgiai membrnokon. Az aktv transzportot lebonyolt, a membrnban elhelyezked fehrjemolekulk a karrierek, melyek endogn anyagok szlltsra specializldtak. Olyan gygyszermolekulkat tudnak ezek szlltani, melyek szerkezetkben, polaritsukban, mretkben hasonlak az endogn anyagokhoz. Mivel a karrierek mkdse limitlt, gy az aktv transzport telthet, st jelents versengs (kompetci) forrsa lehet. (4) Szintn karrier -medilt, de koncentrci grdienssel megegyez irnyban mkd transzport mechanizmus a facilitlt diffzi.

19

(5) Ersen ionizlt pl. kvaterner N-t tartalmaz molekulk ionprokat kpezhetnek ellenttes tlts rszecskkkel, s gy sszekapcsoldva passzv diffzival tudnak tjutni a membrnokon. (6) Klnsen nagy molekulk, antitestek, liposzmba zrt, pegillt hatanyagok endocitzis, azaz a bekebelezs segtsgvel jutnak be a sejtekbe, majd szabadulnak fel a lizoszmkbl sejten bell. Ezekrl a terletekrl kln is fogunk szlni. Az ltalnos alapelvek s ismertet utn lssuk most a kinetikai alapokat elsknt rszletesebben.

Kvantitatv farmakokinetika A kvantitatv farmakokinetika elsdleges clja a farmakon koncentrcijnak idbeli alakulst lerni az l szervezet valamely kitntetett rszn vagy rszein (ltalban ott, ahol az adott farmakon a vrt illetve nemkvnatos hatsait ltrehozza). A koncentrci-id fggvny birtokban lehetsg nylik racionlis adagolsi protokoll, valamint gygyszertechnolgiai vonatkozs szerint a terpis kvnalmaknak megfelel hatanyagleads gygyszerforma tervezsre. Ehhez egyrszt analitikai httrre van szksg (melyre nem trnk ki e fejezet keretein bell), msrszt a mrt illetve szmolt (vagy sokszor inkbb becslt) koncentrci-rtkek matematikai feldolgozsra s a legmegfelelbb farmakokinetikai modellbe val beillesztsre. A jelen fejezet f clja a legegyszerbb matematikai modellek bemutatsa rvn olyan szemllet kialaktsa, amellyel a dinamikus egyenslyra trekv l rendszerek s a kvlrl bevitt kmiai struktrk klcsnhatsa a maga sszetettsgben is rthetv, st rezhetv vlik. A szakmai intucihoz ugyanis egzakt ismereteken keresztl visz az t.

Etimolgia Farmakon (pharmacon - ) alatt az kori grgk gygynvnyt, gygyszert s mrget egyarnt rtettek. A gygyts s a varzsls kzs gykereire utal, hogy a farmakosz (pharmacos - ) ugyanakkor engesztel ldozatra sznt llatot illetve embert jelentett (bnbak). Logosz (lo gos - ) = beszd, tan; biosz (bios - ) = l; farmcia (pharmacia - ) = gygyszer illetve mreg

20

alkalmazsa; dinamisz (dynamis - ) = er, kpessg, hatalom; kinzis (kinesis ) = mozgats.

Farmakokinetikai modellek Minden farmakokinetikai szmts az l rendszer farmakonra kifejtett hatsnak matematikai modellezsn alapul. Ennek ellentmondani ltszik, hogy rgen a legltalnosabb, vagyis legkevesebb elfeltevst tartalmaz szmtsokat modellfggetlen mdszereknek is neveztk, az ellentmonds azonban feloldhat azzal, hogy esetkben a modellfggetlensg csak a specifikusabb modellekre jellemz felttelek hinyt jelentette. A farmakokinetikai modellek elfeltevsei lehetnek dnten fizikai-kmiai jellegek, ilyenek a klasszikus kompartment (vagy rekesz) modellek, tovbb kiindulhatnak az l szervezet szveti szervezdsnek sajtossgaibl is, ilyenek a fiziolgiai (ms nven anatmiai vagy biolgiai s lettani) modellek. Az ltalnos (nem-kompartmentlis s nem-fiziolgiai) modellek, nevknek megfelelen, ltalnos megfontolsokbl indulnak ki, a farmakon sorst rint folyamatok mechanizmusra vonatkozan nem tteleznek fel semmit. Az analitikai mdszerek s a szmtgpek rohamos fejldsvel prhuzamosan vesztette k egykori jelentsgkbl. Finom elemzsre nem alkalmasak, de olcsn gyors tjkozdst tesznek lehetv a farmakonok legfontosabb kinetikai sajtossgait illeten, ezrt j farmakonok vizsglata sorn elsknt ltalnos modellen alapul szmtsokat vgeznek el. Jl hasznlhatk olyankor is, amikor az l rendszer s a farmakon interakcijnak bonyolultsga miatt (pl. tbb helyrl trtn felszvds, tbb helyen zajl eliminci, enterohepatikus krforgs) a szba jv rekesz vagy fiziolgiai modellek tlsgosan nehezen kezelhetek. A kompartment modellek rekeszei, noha azt clozzk, nem felttlenl azonosak a szveti kompartmentekkel. A rekesz modellek elnye viszont, hogy fiziko -kmiailag koncepcizus matematikai formalizmussal rjk le a hatanyag koncentrcik alakulst, st nmi rugalmassgot is mutatnak a modelllt l rendszerek s farmakonok interakcija kapcsn (ltezik egy, kt, illetve tbb rekeszes formjuk, amellett az egyes kompartmentek kapcsolatra is tbb lehetsget knlnak). A rekesz modellek alapjn vgzett szmtsokat kompartment -analzisnek is nevezik.

21

A fiziolgiai modellek legfbb elnye, hogy ezek tkrzik a legpontosabban a vals viszonyokat. Htrnyuk viszont, hogy az ltaluk hasznlt matematikai lers sok esetben ersen empirikus (kevsb koncepcizus), emellett tbb s nehezebben megszerezhet adatot ignyelnek (szmts- s vizsglmdszer-ignyesek).

Klasszikus kompartment modellek A szervezeten bell azt a trfogatot, amelyben egy adott farmakon megtallhat (vagyis ahol koncentrcija nem nulla), megoszlsi trnek vagy trfogatnak (V d; volume of distribution) nevezzk. A megoszlsi tren bell egy kompartmentnek tekintjk azt a trfogatot, amelyben a farmakon egy adott idpontban azonos koncentrciban fordul el (vagyis amelyben a koncentrci-megoszlsa trben homogn). Elvben teht egy rendszer annyi rekeszbl ll, ahny koncentrciban fordul el benne a farmakon. Az egyszersts rdekben felttelezzk, hogy egy kompartmenten bell a disztribci pillanatszeren megy vgbe, tovbb eltekintnk a rekeszen belli farmakon-ramlst biztost koncentrci -grdienstl (dinamikus egyenslyban ugyanis, amikor pl. a farmakon valahonnan felszvdik, mshonnan pedig eliminldik, egy kompartmenten bell elfordulhat koncentrci-grdiens, csak rtke nem tl nagy).

Egyrekeszes nylt modell A farmakon homognen eloszlik a rendelkezsre ll trben, s e trbl kizrlag eliminci rvn tvozhat (A nylt jelleg arra utal, hogy anyag juthat bele illetve tvozhat belle. A ksbbiekben csak nylt rendszerekkel foglalkozunk). Egy adott l szervezet s egy adott farmakon vizsglata sorn elszr ltalban az egyrekeszes modellbl indulunk ki, s csak akkor bvtjk a modellt tovbbi rekeszekkel, ha a mrsi adatok (a monitorozott kompartment(ek)ben meghatrozott farmakon koncentrcik) nem mutatnak j egyezst a modell ltal jsolt adatokkal. Egyrekeszes modellel jellemezhet pl. a teljes vztrben gyorsan megoszl etanol, valamint az iv. ads utn a vrplyban kering plazmaexpanderek (1. bra).

abszorpci

ka

szervezet

ke

eliminci 22

1. bra: Egyrekeszes nylt modell sms brzolsa. A ka s a ke az abszorpci s az eliminci sebessgi llandi. Ktrekeszes nylt modell Kt rekesz esetben mr dntennk kell a kompartmentek egymshoz kpesti viszonyrl, illetve ezek kapcsolatrl a felszvdssal s az elimincival (kt lehetsget a 2. bra mutat be).

perifris rekesz kc k-c abszorpci ka centrlis rekesz kc k-c ke eliminci

abszorpci

ka

1. rekesz

2. rekesz

ke

eliminci

2. bra: Ktrekeszes nylt modellek (fels: centrlis tpus; als: lnc tpus) sms brzolsa A ka s a ke az abszorpci s az eliminci sebessgi llandi, a kc s a k-c pedig egy adott rekesz viszonylatban a be- s kilps sebessgi llandi. Ha abszorpci s eliminci tbb rekeszbe/rekeszbl is trtnhet, tovbbi tpusok is lehetsgesek. A ktrekeszes nylt modellek legfontosabb kpviselje a centrlis tpus 2. brn kzlt formja, ami a legtbb farmakon esetben j kzeltst nyjt. A centrlis kompartmentnek rendszerint a vr (azon bell is a vrplazma) felel meg, ahov a felszvds trtnik s ahonnan a farmakon eliminldik (tbbnyire renlis s/vagy hepatikus ton). A perifris rekesz olyan szveti teret (tereket) modellez, amely(ek)ben egyensly ll be, ugyanakkor a farmakon nem egyenl koncentrciban fordul el, mint a centrlis rekeszben. A perifris rekesz mdostja a szer koncentrcijnak idbeli alakulst a centrlis kompartmentben is (ezrt utbbi szoros monitorozsval az elbbi meglte felderthet).

23

A ktrekeszes modellek jabb rekeszekkel val bvtse tovbb nveli a lehetsges tpusok szmt, de egyben nehezti is a modell hasznlatt. A farmakonokat rint vltozsok kinetikai rendje Reakcikinetikai alapok Egy adott farmakon sorst rint valamennyi folyamat (abszorpci, eliminci, tbbrekeszes modellben a kompartmentek kztti transzport) kinetikjt tekintve ugyanazokkal a matematikai eszkzkkel rhat le. A farmakonokat rint folyamatok kzl ksrletesen az eliminci kvethet a legknnyebben. Mint mr utaltunk r, elimincinak tekintnk mindent, ami (1.) az adott farmakon elsdleges kmiai ktseiben vltozst okoz (metabolizci), vagy (2) a farmakont eltvoltja az l szervezetbl (exkrci). Az els lehetsg kmiai reakci, de matematikailag a msodik lehetsg (egy transzport-folyamat) is kezelhet kinetikai szempontbl reakciknt. Az egymssal reakciba lp anyagok koncentrciinak idbeli vltozsaival, vagyis a kmiai reakcik sebessgvel (s ezzel sszefggsben a mechanizmusval) a reakcikinetika foglalkozik. Empirikus megkzelts esetn egy kmiai reakci sebessgt kifejez egyenletbe felveszik az sszes reagl anyag koncentrcijt, veszik ezeket a reakci sztchiometrijbl kvetkez kitevkn (sztchiometriai egytthatk), majd megkeresik azt a k llandt, amellyel a hatvnyozott koncentrcik szorzatt megszorozva az egyenlv vlik a ksrletesen mrt reakcisebessg rtkekkel (v):

Egy kmiai reakci (brutt) rendsgt a reakcisebessget meghatroz koncentrcik hatvnykitevinek sszege adja meg (a fenti egyenlet esetn: a+b++x). Egy reakci rendsgt egy rsztvevre is meg lehet adni, ekkor csak az rintett anyag koncentrcijnak hatvnykitevje szmt (pl. a fenti egyenletben az 1 -es anyagra: a). Gyakorlati szempo ntbl az a lnyeg, hogy a k sebessgi lland ksrletes krlmnyek kztt valban lland legyen. Az l szervezetben a farmakonok kmiailag igen gazdag krnyezetben, ltalban tbb klnbz molekula rszvtelvel metabolizldnak (rendszerint vizes oldatban), s noha elvben csak az els lps szmt (melynek sorn a farmakon kmiai
24

szerkezete megvltozik), a metabolizci ltalban sorozatreakci, melyben a ksbbi lpsek befolysoljk az els lps sebessgt, teht a folyamat egszt figyelembe kell venni. A farmakonok elimincija matematikailag mgis viszonylag egyszeren kzelthet az albbi elvek rvnyeslse kvetkeztben: 1. Sorozatreakci sebessgt (legalbbis a folyamat elejn) a legkisebb sebessgi llandval rendelkez (leglassabb) rszreakci szabja meg (sebessgmeghatroz lps). A teljes folyamat kinetikai rendsge a sebessgmeghatroz lps rendsge jl kzelti, teht elg azzal foglalkozni. 2. Ha az egyik reagl anyag olyan nagy feleslegben van jelen, hogy a koncentrcija gyakorlatilag vltozatlan a folyamat sorn, akkor nem jrul hozz a reakci ksrletesen meghatrozhat rendjhez, vagyis kihagyhat a reakcisebessget ler egyenletbl. Ezzel pl. a metabolizmusban gyakran rsztvev vz koncentrcijval nem kell szmolni, hasonlkppen a farmakonokhoz kpest nagy mennyisgben jelen lv endogn molekulkkal (pl. ATP, glkuronsav). 3. A sebessgmeghatroz lps (hasonlan a tbbi lpshez) szinte bizonyosan enzim ltal katalizlt reakci. A kataliztor a folyamat vgn vltozatlanul marad vissza, teht az enzim is kihagyhat a reakcisebessg egyenletbl. A farmakonok elimincija sorn (s matematikai elveit tekintve abszorpcija s minden ms transzportja esetn is) teht a sorozatreakci sebessgmeghatroz lpst kell figyelembe venni, amelyben rendszerint egy farmakon-molekula egy enzimhez (illetve karrierhez) kapcsoldik, mikzben a reakciban esetlegesen rsztvev egyb molekulk a farmakon koncentrcijhoz kpest nagy mennyisgben vannak jelen. Ebbl kvetkezen a farmakonok elimincija (illetve abszorpcija s transzportja) kinetikai szempontbl monomolekulrisnak tekinthet, vagyis a folyamat sebessgt a sebessgi lland s a farmakon els hatvnyon vett koncentrcijnak szorzata adja meg. Ms szavakkal, a farmakonok elimincija (s az ket rint tbbi vltozs is) kinetikailag dnten elsrend illetve ltszlagosan elsrend (pszeudoelsrend) .

Eliminci az egyrekeszes nylt modellben Tekintettel arra, hogy a farmakonokat rint folyamatok kzl legknnyebben az eliminci vizsglhat, a kinetikai rend jellegzetessgeit ennek pldjn mutatjuk be.

25

Az egyszersg kedvrt - ahol kln nem jelezzk msknt - az elimincit az egyrekeszes nylt modellben vizsgljuk. Noha a farmakonok elimincijnak sebessgt ltalnossgban a sebessgi lland s az els hatvnyon vett koncentrci szorzata elfogadhatan becsli, az eliminci sebessge ennl finomabban is megkzelthet. Az eliminci (mint enzim katalizlta talakuls) kezelhet a Michaelis-Menten kinetika alapjn, amely a tmeghats trvnybl (pontosabban annak egyenslyra felrt alakjbl) indul ki (ugyangy, mint elkpe, a farmakodinmibl ismert Hill egyenlet). Michaelis s Menten modellje is tartalmaz elhanyagolsokat, ennek ksznheten matematikailag viszonylag egyszer. Eszerint az eliminci sebessge (v):

ahol: vmax az eliminci maximlis sebessge, c a farmakon elimincis tvonaln a sebessgmeghatroz enzim szubsztrtjnak koncentrcija (amely a legegyszerbb esetben magnak a vizsglt farmakonnak a koncentrcija, de nem felttlenl az), KM pedig az a szubsztrt koncentrci, melynek jelenltben a sebessgmeghatroz enzim flmaximlis sebessggel mkdik (Michaelis-Menten lland). A fenti egyenlet alapjn a sebessget a koncentrci fggvnyben (lineris tengelyek mellett) brzolva hiperbolikus, vagyis teltsi grbt kapunk (3. bra).

26

vmax

sebessg

vmax/2

KM

4 KM

koncentrci

3. bra: Egy szubsztrt enzimatikus elimincijnak sebessge a szubsztrt koncentrcijnak fggvnyben (a jellsek magyarzatt ld. a fenti egyenletnl). Br KM a sebessgmeghatroz enzim szubsztrtjnak fltelt koncentrcija, esetnkben jl jellemzi a vizsglt farmakon koncentrcijt is. A sebessgmeghatroz enzim ltal katalizlt lpshez kpest ugyanis a tbbi folyamat kinetikailag alig befolysolja az ered folyamat kinetikjt. A farmakonok elimincijnak sebessgt a 0 - KM koncentrci tartomnyban, mivel itt KM > c, tovbbi egyszerstssel a kvetkezkppen rhatjuk fel:

ahol: ke=vmax/KM az eliminci sebessgi llandja. Vegyk szre, hogy a sebessget kifejez egyenletben (v=k ec) a koncentrci az els hatvnyon szerepel, teht a farmakonok elimincija a 0 - KM koncentrci tartomnyban j kzeltssel elsrend. Ekkor a szubsztrt mennyisge kicsi az enzim mennyisghez (pontosabban aktivitshoz) kpest, ezrt a bejuttatott jabb adag farmakonbl kpzd szubsztrtmolekulk is hamar tallnak szabad enzimet, vagyis az eliminci sebessge nni fog. Ezzel sszhangban a 3. brn a KM-nl kisebb koncentrcik esetn a sebessgfggvny kzel lineris, vagyis az eliminci nagyjbl egyenesen arnyos a szubsztrt (illetve a vizsglt farmakon) koncentrcijval.

27

Az eliminci sebessgt egy kis elhanyagols rn a 4 K M-nl nagyobb koncentrcikra is felrhatjuk egyszerbben abbl kiindulva, hogy K M < c:

A 4 KM-nl nagyobb koncentrcik esetn teht az eliminci sebessgi llandja maga a vmax, az eliminci sebessge pedig mindig a maximum. Vegyk szre, hogy a koncentrcifggetlensg azt jelenti, hogy a sebessg egyenletben (v=vmax=kec0) a koncentrci a nulladik hatvnyon szerepel, a farmakonok elimincija teht a 4 KM-nl nagyobb koncentrcik esetn j kzeltssel nulladrend. Ekkor a szubsztrt mennyisge mr nagy az enzim mennyisghez (illetve aktivitshoz) kpest, az enzimmolekulk tbbsge foglalt, gy a bejuttatott (vagy keletkezett) jabb szubsztrtmolekulk nehezen tallnak szabad enzimet. Ennek megfelelen a 3. brn a 4 KM-nl nagyobb koncentrciknl a sebessgfggvny a linerist kzelti, de csaknem vzszintesen fut, vagyis az eliminci j kzeltssel fggetlenn vlt a szubsztrt (illetve a vizsglt farmakon) koncentrcijtl. Az eliminci sebessgt ler egyenletet a KM - 4 KM koncentrci tartomnyban matematikai szempontbl nem rdemes egyszersteni, a folyamat ebben a tartomnyban trtrend (0 s 1 kztt). A gyakorlatban azonban ezt a koncentrci intervallumot els - vagy nulladrend kinetika szerint kezeljk attl fggen, hogy az adott farmakon szmunkra (terpisan vagy toxikolgiailag) fontos koncentrci tartomnya inkbb a kisebb vagy a nagyobb koncentrcik fel terjed -e ki. Noha a 3. bra szerint a farmakonok elimincija a farmakon koncentrcijtl fggen legalbb ktfle (els - s nulladrend) kinetikt kvet, a gyakorlatban azt tapasztaljuk, hogy a legtbb szer elimincija kinetikailag egysges, ltalban elsrend, a szerek egy szk csoportja esetn pedig nulladrend (ide tartozik pl. az etanol). Ennek oka, hogy a legtbb farmakon koncentrcija nem br jelentsggel olyan szles koncentrci tartomnyban, ami az ltalunk vizsglt elimincit az elsrendtl a nulladrendig sebessgmeghatroz veln. Ha a szer mr jval az eliminci KM rtke alatti enzimnek (vagy transzporternek)

koncentrciban hatsos, a 4 KM fltti szintek toxikusak vagy ki sem tudnak alakulni (mert sszeegyeztethetetlenek az lettel). Ha viszont a farmakon szmunkra rdekes

28

koncentrcii fltte vannak a 4 KM rtknek, a KM alatti koncentrcik ltalban hatstalanok, ezrt nem vizsgljuk ket. Nhny kivteles farmakon olyan szles koncentrci tartomnyban hasznlatos, hogy a gyakorlatban is tapasztaljuk az elimincis kinetika koncentrcifgg vltozst. Az acetilszalicilsav pldul thrombocyta-aggregci gtl indikciban adva (75-325 mg pro die) elsrend kinetika szerint eliminldik, rheumatoid arthritis tneteinek mrsklsre viszont olyan napi dzisban is adjk (2-4 g), melynek elimincija mr nulladrend. Az egyszersg kedvrt rendszerint ilyenkor is eltekintnk attl, hogy az elimincis kinetikt trtrendnek vegyk (pedig pl. a lz illetve fjdalomcsillapt acetilszalicilsav dzistartom ny 0.5-2 g ebbe illene bele a leginkbb). Klasszikus kompartment-analzis Elsrend eliminci az egyrekeszes nylt modellben pillanatszer felszvds mellett Ha egy farmakon t 0 idpontban adott egyszeri dzisnak felszvdsa egy kompartmentbe pillanatszer, akkor a t0 idpontban mr kialakul a maximlis c0 koncentrci. Ekkor elsrend eliminci esetn brmely t idpontban a farmakon c t koncentrcijt a kvetkez egyenlet rja le:

ahol: e a termszetes szm (a termszetes logaritmus alapja). Mivel elsrend kinetika esetn (s csak ekkor!) ke=ln2/t1/2 (ahol t1/2 a felezsi id), a fenti sszefggs analg a radioaktv bomlstrvnnyel, ennek megfelelen kifejezhet az ez utbbinl szoksos formban is (igaz, a radioaktv bomls lersa sorn anyagmennyisget s nem koncentrcit szerepeltetnek az egyenletben, de lland trfogat esetn ezek ekvivalensek egymssal):

29

A fentebbi exponencilis egyenlet logaritmust vve az idtl val fggs linearizldik:

Elsrend eliminci esetn a k e megadja az adott farmakon koncentrcijnak idegysgenknt eliminld hnyadt (gy 1/idegysg dimenzij mennyisg). Ha a kompartment trfogata nem vltozik (vagyis a V d lland), a ke megadja a farmakon anyagmennyisgnek idegysgenknt eliminld hnyadt is, s egyben az idegysg alatt megtisztul megoszlsi tr hnyadot is. Ennek megfelelen:

A megoszlsi tr megtisztulsa azt jelenti, hogy tekintjk azt a trfogatot, amely idegysg elteltvel teljesen megtisztulna a benne oldott farmakontl, ha a megoszlsi tr fennmarad rszben a farmakon koncentrcija ugyanannyi maradna, mint az idegysg eltelte eltt volt. Ez a clearance, ami teht megadja a megoszlsi tr idegysg alatt megtisztul rsznek trfogatt, gy trfogategysg/idegysg dimenzij. Mivel mind a k e, mind a Vd lland, elsrend eliminci esetn lland a clearance is. A clearance s a ct szorzata megadja t idpontban a kvetkez idegysg alatt eliminld anyagmennyisget (ami nem lland, mivel a c t sem az). A clearance elnye, hogy tbb mechanizmussal (vagy tbb helyrl) trtn eliminci esetn az ered clearance-t az egyes rszfolyamatokra meghatrozott clearance rtkek algebrai sszege adja. Az elsrend elimincira teht a kvetkezk jellemzek: 1. lland az idegysg alatt eliminld koncentrci (s anyagmennyisg) lland a t1/2. lland a clearance. A ke nem fgg a c0-tl. A fentebb trgyalt sszefggseket felhasznlhatjuk egy ismert tulajdonsgokkal br farmakon koncentrcijnak tetszleges idpontban val kiszmolshoz, de egy farmakon ismeretlen kinetikjnak meghatrozshoz is mrsi eredmnyekbl. Egy t 0 idpontban, egyszeri dzisban adott, pillanatszeren felszvd farmakon hnyad. 2. 3. 4.

30

koncentrcijnak idbeli alakulst elsrend eliminci esetn a kvetkez fggvny szemllteti:

100

75

koncentrci (lineris lptk)

50

25

0
0 25

id

50

4. bra: Egy 0 idpontban beadott, pillanatszeren felszvd s eloszl farmakon koncentrcijnak idbeli alakulsa smsan elsrend eliminci esetn. Az x s y tengelyek lineris lptkek, skljuk nknyes beoszts. Ha a farmakon koncentrcijnak logaritmust vesszk, a szmolsok egyszerbb vlnak, aminek klnsen rgebben, a szemlyi szmtgpek elterjedse eltt volt jelentsge. A koncentrci logaritmust brzolva (vagy az y tengelyt logaritmikus lptkkel hasznlva) a koncentrci -id fggvny is knnyebben megszerkeszthet:

31

100

c1

koncentrci (log lptk)

10

c2
1

0.1
0

t1

25

id

t2

50

5. bra: A 4. brn bemutatott fggvny logaritmikus lptk y tengely mellett. A fggvny egy (t 1; c1) s egy (t2; c2) pontjt kijelltk (a rszleteket lsd a szvegben). Az 5. brn feltntetett koncentrci -id fggvny elvben mr kt mrsi adatbl (kt sszetartoz koncentrci -id prbl) is megszerkeszthet. Ennyi adatbl azonban az elimincit jellemz ke is kiszmolhat, melynek segtsgvel algebrailag is meghatrozhat az adott farmakon koncentrci -id fggvnynek tetszleges pontja. Szemilogaritmikus brzolsban (5. bra) ugyanis a k e rtk a lineris koncentrci -id fggvny meredeksge, pontosabban a meredeksg -1-szerese (ld. fentebb a farmakon c t koncentrcijt elsrend eliminci esetn ler egyenlet logaritmikus alakjt):

A pillanatszer felszvdst a gyakorlatban leginkbb a bolusban trtn, gyors intravascularis (iv., de mg inkbb intraarterialis) beads kzelti meg. Nulladrend eliminci az egyrekeszes nylt modellben pillanatszer felszvds mellett Pillanatszeren felszvd farmakon ct koncentrcijt nulladrend eliminci esetn brmely t idpontban a kvetkez egyenlet adja meg:

32

Ez az egyenlet (lineris y tengely mellett) lineris fggvnyt hatroz meg, amelynl a ke a meredeksg -1-szerese. Nulladrend eliminci esetn a k e megadja az idegysgenknt eliminld farmakon koncentrcit (teht koncentrciegysg/idegysg dimenzij), ezltal a k e maga a reakcisebessg (ami lland s egyben a maximum). Ennek megfelelen a k e s a Vd szorzata megadja a farmakon idegysgenknt eliminld anyagmennyisgt, ami (lland Vd esetn) lland:

A koncentrcifggetlen farmakon-veszts miatt az anyagmennyisg s a koncentrci eliminld hnyada egyre nagyobb a folyamat sorn. A nulladrend elimincira teht a kvetkezk jellemzek: 1. 2. 3. 4. lland az idegysg alatt eliminld koncentrci (s anyagmennyisg). A t1/2 folyamatosan cskken (ezrt nem is jellemezzk vele az elimincit). A clearance folyamatosan n (ezrt ezzel sem jellemezhet az eliminci). A ke nem fgg a c0-tl (itt sem). Egy t0 idpontban, egyszeri dzisban adott, pillanatszeren felszvd farmakon koncentrcijnak idbeli vltozst nulladrend eliminci esetn a kvetkez fggvny mutatja:

33

100

75

koncentrci

50

25

0
0 500

id

1000

6. bra: Egy 0 idpontban beadott, pillanatszeren felszvd s eloszl farmakon koncentrcijnak sms idbeli alakulsa nulladrend eliminci mellett. Az x s y tengelyek lineris lptkek, skljuk nknyes beoszts. A c0 s ke rtkek megegyeznek a 4. brn lthat fggvnyvel. ltalnos modellen alapul szmtsok Ltszlagos megoszlsi tr Nhny specilis tulajdonsg farmakont leszmtva (pl. az n. plazmaexpanderek, amelyek az intravascularis trben mara dnak), a farmakonok megoszlsi tere csak drga vizsglatokkal (pl. PET) hatrozhat meg pontosan. A gyakorlat szmra els megkzeltsben az n. ltszlagos megoszlsi tr is elgsges, amely a kvetkez mdon szmthat:

ahol: nbeadott az l szervezetbe juttatott farmakon anyagmennyisge(ml), cmonitorozott pedig a farmakon megoszlsa utn mrhet koncentrci egy kitntetett kompartmentben (sajnos a ltszlagos megoszlsi trfogatot ugyangy V d-vel jellik, mint a megoszlsi trfogatot). Ha nem nevezzk meg kln, a kitntetett kompartment (amelyben a farmakon koncentrcijt monitorozzuk) a vrplazma. Elfordul, hogy az nbeadott helyett az mbeadott-at (bejuttatott tmeg) hasznljk, ilyenkor utbbi a plazmakoncentrci helyett a plazmasrsggel osztand (vagyis egy tmeg/trfogat mennyisggel).

34

Ha a beadott farmakon homogn koncentrci -eloszlst mutat megoszlsi terben (ennek legegyszerbb esete, ha csak a monitorozott kompartmentben fordul el), a ltszlagos megoszlsi tr egyenl lesz a vals megoszlsi trfogattal. Ha a farmakon koncentrci -eloszlsa heterogn, a ltszlagos megoszlsi tr nagyobb s kisebb is lehet, mint a vals megoszlsi trfogat. Ha a vrplazma a monitorozott kompartment, az ersen lipofil vegyletek ltszlagos megoszlsi trfogata extrm nagy lehet, mg a plazmafehrjkhez nagymrtkben ktd farmakonok ltszlagos megoszlsi trfogata jellemzen kicsi. A koncentrci-id fggvny alatti terlet (AUC) Az AUC a koncentrci -id (leggyakrabban plazmakoncentrci -id) fggvny (vagy annak valamely darabja) s az x tengely kztti skidom terlete (amennyiben az x tengely az y tengelyt 0-nl metszi), vagyis rviden a koncentrci -id grbe alatti terlet (Area Under the Curve). Az AUC megegyezik a koncentrci -id fggvny egyenletnek integrljval. Ahogy az integrl is lehet hatrozott vagy hatrozatlan, az AUC is vonatkozhat a koncentrci -id fggvny kt tetszleges c1 s c2 rtke kztti szakaszra (s az x tengely ezekhez tartoz t 1 s t2 rtkei kztti szakaszra) vagy a teljes fggvnyre (az x tengely teljes pozitv tartomnyval, vagyis t 0-tl t-ig). Az AUC elnye, hogy akrmilyen alak fggvny esetn kpes egyetlen rtkkel jellemezni az adott farmakon jelenltnek slyt a szervezetben (pontosabban a monitorozott kompartmentben). Az AUC ugyanis annl nagyobb, minl nagyobb koncentrciban s minl hosszabb ideig van jelen a farmakon a monitorozott kompartmentben. Az AUC az x tengely t 0 - tn tartomnyban (AUC0-n) az n. trapz szably alapjn becslhet. Ez azt jelenti, hogy a t 0 - tn tartomnyhoz tartoz fggvnyt tbb szakaszra osztjuk gy, hogy egy szakaszon bell a fggvny kzeltleg egyenes lefutst mutasson. Ezek a kvzi egyenes szakaszok a hozzjuk tartoz x tengely szakaszokkal egy-egy trapzt hatroznak meg, melyek terlett a jl ismert mdon szmoljuk ki:

35

ahol: AUC(x-1)-x egy az x tengelyen t x-1 s tx kztti trapz terlete, cx-1 s cx pedig a tx-1-hez s tx-hez tartoz koncentrcik. A trapzok terlett sszeadva megkapjuk az AUC0-n-et. A fennmarad felsznt (AUCn-) a kvetkez sszefggssel kzeltjk:

ahol: cn az utols ismert koncentrci (az utols trapz origtl tvolabbi cscsa a fggvnyen), k pedig a fggvny (kzeltleges) meredeksgnek -1-szerese a cn utni szakaszon. Az AUC0-n s az AUCn- sszege adja meg a teljes AUC-ot (AUC0-). Elsrend eliminci esetn az ered clearance (pl. teljes test clearance = whole body clearance: WBC) s a teljes AUC kapcsolata:

Az AUC meghatrozsa elengedhetetlen rsze az j farmakonok vizsglatnak (s rgebbiekkel val sszehasonltsnak). Irodalomjegyzk Dvay A., Antal I.: A gygyszeres terpia biofarmcia alapjai, Medicina Knyvkiad, 2009. House J.E.: Principles of chemical kinetics. Academic Press; 2007. Katzung B., Masters S., Trevor A. (szerk.): Basic and Clinical Pharmacology. McGrawHill; 2009. Kenakin T.P.: A pharmacology primer: theory, applications, and methods. Academic Press; 2009. Minker E.: A biofarmcia farmakokinetikai alapjai. Szent -Gyrgyi Albert Orvostudomnyi Egyetem; Szeged, 1989. Shargel L., Wu-Pong S., Yu A.B.C.: Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics. McGraw-Hill; 2005.

36

II.Terhessg s szoptats alatti gygyszerels s annak biofarmciai-farmakokinetikai vonatkozsai

1.Terhessg alatti gygyszeres kezels 1.1. Bevezets A terhessg alatti gygyszeres terpia klns odafigyelst kvn, s sajtos problmakrt jelent a klinikai farmakolgia szmra. A vrandssg idszakra jellemz hormonllapot, illetve az ezzel sszefggsben fellp anyagcsere -vltozsok a gygyszerekkel kapcsolatos reakcikat is mdosthatjk. Farmakoterpis ksztmny hasznlatakor nemcsak az anyt s betegsgt kell figyelembe venni, hanem a fejld magzatot, illetve az jszlttet is, mivel k szmos esetben a felnttekhez kpest eltr mdon reaglnak. Vltozhat bennk a sejtosztds, a differencilds folyamata, valamint a ksbbiekben krosan reaglhatnak a mr meglv szervek a gygyszerek hatsra. Mindez fejldsi rendellenessgekhez, szveti differencildsi zavarokhoz, legrosszabb esetben akr a magzat elhalshoz is vezethet. Veleszletett rendellenessgeknek nevezzk az embrionlis, vagy foetalis fejlds sorn ltrejv genetikai (prekoncepcionlis vagy congenitlis), ill. az ezen idszak alatt hat krnyezeti tnyezk n. teratognek hatsra kialakul (connatalis) morfolgiai vagy funkcionlis magzati krosodsokat (1). Ennek fggvnyben a terhessg alatti gygyszeres kezelsnl a legnagyobb gondot annak az eldntse jelenti, hogy az alkalmazni kvnt ksztmny okoz -e brmilyen malformcit vagy nem. A gygyszersz szerepe ebben az esetben alapveten fontos, hiszen az utols szakember, akivel a gygyszer bevtele eltt mg konzultlhat a beteg, az OTC ksztmnyek hasznlatakor pedig szinte kizrlag r hrul a beteg informlsnak felelssge. A 20. szzad elejn a trsadalom abban a tvhitben lt, hogy a magzat a mhen bell teljes biztonsgban van, semmilyen kls tnyez nem rthat neki. Ezt a meggyzdst hrom tragikus esemny dnttte meg a trtnelem sorn. Az 1920 -as vek kzepn Amerikban a rntgensugrzs rtelmi fogyatkossgot, slyosabb esetben microcephalit okoz hatsra derlt fny. Kiderlt, hogy az 1941-ben Ausztrlin vgigspr veleszletett szrkehlyog esethalmozds htterben rubeolajrvny llt. Az igazi szemlletvlts viszont Widukind Lenz, nmet orvos 1961 novemberben tett bejelentse utn kvetkezett, amelyben felfedte, hogy a phocomelia
37

(fkauszonyra emlkeztet rvid vgtagok) drmai mreteket lttt elfordulst a Contergan (thalidomid) nev nyugtat okozta. A humn teratolgia eddigi legnagyobb tragdija gy reflektorfnybe lltotta a gygyszerek fejldsi rendellenessget okoz hatst, teratogenitst (2). Mivel teljes biztonsggal egyetlen gygyszerrl sem lehet azt lltani, hogy nem okoz magzati krosodst, ezrt a vrandssg alatti gygyszeres kezels megvlasztsban elsdleges szempont, hogy gygyszert csak jl indokolt esetben alkalmazzunk kockzat -haszon szempontjbl alaposan mrlegelve dntsnket. 1.1.1. Fejldsi zavarok lehetsges okai A fejldsi rendellenessgek kialakulsnak szmos eltr oka lehet. Congenitalis malformcik etiolgija 65-70%-ban ismeretlen, 20-25%-ban genetikai okokra vezethet vissza, 3-5%-ban intrauterin fertzs kvetkeztben jn ltre, kevesebb mint 1%-rt a gygyszerek tehetk felelss.

A legtbb fejldsi rendellenessg s megbetegeds multifaktorilis eredett szmos vizsglat igazolja. (3) A gygyszerek ltal induklt malformcik manifesztcijt s slyossgt befolysol tnyezk: 1. A vegylet jellege A farmakoterpis ksztmnyek tbb mechanizmus tjn okozhatnak fejldsi rendellenessget: - gn szint krosts (mutci), - kromoszma szint krosts, - a mitzis folyamatnak krostsa, - nukleinsavak krostsa, - a prekurzor anyagok, szubsztrtok krostsa, - az energiatermel-anyagcsere krostsa, - membrnfunkcik megvltoztatsa, - a sejt lettani ozmzisnak megvltoztatsa,

38

- enzimmkdsek gtlsa, - mhlepny mkdsnek krostsa, - fokozhatjk az uterus tnust, - indirekt mdon, az anyai biokmiai mkdsek megvltoztatsa. (1)

1. tblzat A terhessg 12. hete eltt szedve nagy valsznsggel congenitlis malformcit okoz fbb gygyszercsoportok Antiepileptikumok - phenytoin (DIPHEDAN) - valproinsav (CONVULEX) - trimethadion Antikoagulnsok kumarinszrmazkok (pl. SYNCUMAR) A-vitamin s szrmazkai (pl. ROACCUTAN) Alkilez mitzisgtlk pl. (ENDOXAN) Folsavantagonistk pl. (METHOTREXAT) Hormonok - andrognek pl. (ANDRIOL) - szintetikus sztrognek pl. diethyl-stilboestrol Lithium pl. (LITHICARB) Forrs (1)

2. Az alkalmazott dzis s a kezels idtartama A teratogn krosodsokat a dzis/hats fggvnyben brzolva a grbk felszll szrnak meredeksge eltr s egyben rulkod jelleg lehet. Az embriotoxikus hatsgrbe nagyon meredek emelkedse pldul az n. minden vagy semmi jelensg fennllsra utalhat. A magzatra hat gygyszermennyisg, azaz a teratogn rtelemben vett dzis kvetkezmnyei az albbiak lehetnek: Mivel nem ri el a krost kszbrtket, nem mutathat ki krosods. A kszbrtket meghaladja, s a magzati lettel sszeegyeztethet, szlets utn felismerhet fejldsi rendellenessgeket oko z. Olyan nagy a krost tnyezk dzisa, hogy az embri elhal (4).

39

3. Genetikai sajtossgok, krnyezeti tnyezk Nehz llatksrletekbl humn vonatkozs kvetkeztetseket levonni, mert eltr folyamatok figyelhetk meg a klnbz fajoknl, vagy akr egy fajon bell is. A teratogn hatsok tekintetben fontos szerepe van az anyai s a magzati farmakogenetikai tpusnak. Lnyeges befolysol tnyez, hogy az illet gyors vagy lass acetiltor, hidroxiltor vagy metiltor csoportba tartozik. Egy-egy vratlan magzati gygyszermellkhats kialakulsnak htterben gyakran bizonyos gygyszermetabolizl enzim hinya vagy cskkent aktivitsa ll. A vrands n kros llapotai is nagymrtkben mdosthatjk a gygyszerek hatsait. Az anyai szervezetben bekvetkez dehydratio, asphyxia, hypotensio, vese s mjelgtelensg illetve vrzs miatt pldul gygyszer -felhalmozdssal kell szmolni. Ezzel egytt megn a magzatba tjut farmakon koncentrcija is. Ugyanakkor elfordulhatnak a lepnyi keringst s a placenta teresztkpessgt krost llapotok is (pl. toxaemia). (1,5) 4. Gestatis peridus A teratogn hats kialakulsa szempontjbl alapvet jelentsge van annak, hogy a terhessg mely idszakban kerl sor a gygyszer alkalmazsra. A terhessgi id fggvnyben az albbi krosodsok alakulhatnak ki: Blastopathia (0-2 ht) A megtermkenytst kvet els kt htben alkalmazott gygyszerek hatsban a minden vagy semmi elv rvnyesl. A krosods lehet olyan mrtk, hogy a zigta elpusztul, vagy a srlt sejtek a nem differencilt sejtekbl ptldnak s normlisan folytatdik a fejlds. Embryopathia (2-8 ht) Az embri differencildsa az implantatio utn (14 nappal a megtermkenytst kveten) kezddik. Ha az organogenesis stdiumban elszenvedett krosodsok nem vezetnek az embri elhalshoz, akkor legtbbszr az ppen kialakul szerveket ri rtalom. Ebben az idszakban kialakul congenitalis malformatik pl. a velcszrdsi rendellenessgek
40

(VZR), a nylajak, a farkastorok, a phocomelia, a szem s a szv fejldsi rendellenessgei. Az elbb lertakbl kvetkezik, hogy a szksgtelen gygyszerhasznlat kerlse rendkvl fontos ebben a peridusban. Veszlyt hordozhat magban az a tny is, hogy a terhes nnek nincs tudomsa a vrandssgrl. Foetopathia (8-40. ht) A msodik s harmadik trimester idszakt a sejtszint differencici, a funkcionlis rs s a kvantitatv nvekeds jellemzi. Ekkor alakulhatnak ki a funkcionlis idegrendszeri, a csontvel -, a nyirokszervi s az ivarszervi krosodsok. Fontos szem eltt tartani azt is, hogy a magzatvz jelents hatanyag -trol, gy az anya gygyszeres kezelsnek befejezse utn is megfigyelhet az alkalmazott ksztmny magzatra kifejtett hatsa. Mindemellett azzal is szmolnunk kell, hogy a magzati mj retlen enzimtermelse miatt a hatanyagok elimincija jval lassbb, mint felnttekben (1,5). Az elz osztlyozsba nem beilleszthet, de mindenkpp emltst rdemel a prekoncepcionlis idszak, mivel kutatsok igazoltk, hogy a terhessg eltt alkalmazott gygyszerek is hatssal lehetnek az embryonalis fejldsre, vagy az embri elhalst is okozhatjk (3).

1.1.2. A gygyszer hatst befolysol tnyezk terhessgben Terhessg alatt jelentsen mdosul a gygyszerek farmakokinetikja, mely a foetoplacentaris egysg (anyai szervezet, magzati szervek s a placenta) lettani paramtereinek vltozsval magyarzhatk. 1.1.2.1. A placenta szerepe A placenta a legtbb gygyszer szmra hasonl mdon tjrhat, mint a szervezet egyb sejtjeinek membrnja. A farmakonok transzplacentrisan s paraplacentrisan (a magzatvzen keresztl) is tjuthatnak a magzatba.

41

A mhlepny transzfer mechanizmusai: egyszer diffzi (passzv transzport) facilitlt diffzi aktv transzport pinocytosis membrncsatornn keresztli transzport

A legtbb gygyszer a passzv transzport mechanizmusa szerint jut t a placentn, szabadon ramolva a koncentrci grdiensnek megfelelen. A diffzi mrtkt tbb tnyez determinlja. Ilyenek a mhlepny szempontjbl annak mrete s vastagsga, ezen kvl fontos az anyai-magzati koncentrciklnbsg, amit elssorban az uteroplacentris keringsi viszonyok hatroznak meg. Tovbbi alapvet jelentsg tnyeznek szmt a gygyszer molekulaslya, lipidoldkonysga, az ionizltsg foka, a disszocici s a fehrjhez ktds mrtke. Ebbl a szempontbl elmondhat, hogy egyszer diffzival csak a nem ionizlt, fehrjhez nem kttt, kis molekulatmeg (500 D alatt) illetve a zsroldkony kmiai anyagok kpesek tjutni a placentn (1,3). A legjabb kutatsok eredmnyekppen egy j lehetsgre derlt fny a placentris transzfer vonatkozsban. Kiderlt, hogy bizonyos nemrg felfedezett n. ATP-kt ABC transzportfehrjk - mint a Pgp (P-glykoprotein) s a BCRP (breast cancer resistance protein) nagy mennyisgben expresszldnak a humn placentban is, melyek jelents mrtkben megvltoztathatjk a gygyszerek tjutst a placenta barrieren keresztl. Ezen kvl egyre tbb vizsglat bizonytja fontos szerepket a mhlepny norml fiziolgis funkcijnak s fejldsnek biztostsban. Hatsmechanizmusuk azonos az onkoterpiban ismert n. efflux transzport fehrjkvel, melyek a tumorsejtekbe juttatott citosztatikumot kipumpljk, ezltal megszntetve a kemoterpis hatst. A placentris transzportfehrjk is egy kifel irnyul pumpamechanizmus rvn lecskkentik vagy megszntetik a penetrld gygyszer magzati expozcijt. Ez a foetus szempontjbl protektv hats viszont csak akkor rvnyesl, ha a transzportfehrje szmra szubsztrtknt viselkedik az adott farmakon. Ezen gygyszerek feldertse intenzv kutats trgyt kpezi napjainkban is. Az elmlt vekben foly vizsglatok eredmnyei azt is kidertettk, hogy bizonyos gygyszerek (pl. nelfinavr, ritonavr, Ca-csatorna gtlk) gtoljk a placenta efflux transzportfehrjinek aktivitst, ezltal fokozzk a farmakoterpis ksztmnyek foetalis expozcijt. Bizonyos kutatsok arra is kiterjedtek, hogy bebizonytsk az

42

sszefggst a Pgp-t s BCRP-t kdol gnek egy nukleotidos polimorfizmusai (SNPs) s a transzportfehrjk expresszijnak- s egyb placentris funkciknak a megvltozsa kztt. Az emltett polimorf genotpusok s az ltaluk okozott fenotpusbeli eltrsek kztt fennll kapcsolatok feldertsvel j lehetsg nylna az egyni fogkonysg szempontjbl kedvezbb, megalapozottabb, szemlyreszabott gygyszeres terpia kialaktsra. Ennek segtsgvel minimlisra lehetne cskkenteni a magzatot r teratogn rtalmakat, mg a terpis hats a legoptimlisabban alakulhat (6,7).

1. bra: ABC transzportfehrjk a humn placentris barrieren MRP: multidrug resistance-associated protein (7) 1.1.2.2. Magzati jellegzetessgek Kijelenthetjk, hogy a magzat az els trimesterben a legsrlkenyebb. Klnlegesen veszlyeztetett helyzetet jelent a kis mrethez kpest intenzv vrellts, gyors nvekeds s az intrauterin krnyezet.

43

A gygyszerek tlnyom tbbsgben a kldkvnn keresztl jutnak a magzatba, de jelents lehet a paraplacentrisan (chorioamnionlisan) magzatvzbe jutott gygyszerek arnya is. Az amnionfolyadkbl val nyelssel, s gy a magzati tpcsatornn t trtn potencilis felszvdssal a 8 -11. gestatis httl lehet szmolni. Megvalsulhat a gygyszer felszvdsa a magzat brn s tdejn keresztl is. A terhessg elrehaladtval risi vltozsok kvetkeznek be a magzati testsszetevkben (pl. ssz-vztartalom, zsrtartalom), mely a gygyszermegoszls lland vltozst okozza. A magzatban a fehrjektds vltozsa szintn mdosthatja az eloszlst, mivel a kering fehrjinek mennyisge s ktkpessge is cskkent az anyhoz kpest. Kisfok gygyszer-metabolizmusra mr a gestatio 6. hetben kpes a magzat, a 15-20. hetben pedig mr a felntt gygyszer-oxidcis kpessgnek 40-60%-val rendelkezik. A foetalis mj bizonyos II. fzis reakcikra (pl. szaliciltok glicinktsre) is alkalmas. A foetalis glomerulogenesis a 32-34. gestatis htre befejezdik, gy a szls idejre a diuresis jelentsen megn. A tubulusfunkcik lassabban alakulnak ki (1,3). 1.1.2.3. Anyai farmakokinetikai vltozsok terhessg alatt A gyomor- s bltartalom kirlse lassbb, mivel a gyomor - s a blmotilits 30-50%-kal cskken. Az enterlis vrtramls s tartzkodsi id megnvekedse kvetkeztben n a felszvds mrtke. A gyomortartalom pH-ja emelkedik a sok hnyinger, hnys, a 40% -kal cskken gyomorsav-termelds s pepszinaktivits kvetkezmnyeknt. A kisvrkri kerings s a lgzsi perctrfogat emelkedik, ezrt nvekszik a tdn keresztl alkalmazott gygyszerek - antiasztmatikumok, narkotikumok felszvdsa. A zsrszvet arnya nagyobb a non-gravid llapothoz kpest, a foetoplacentris egysg kialakulsval pedig j vzterek jelennek meg, ezltal a gygyszermolekulk szempontjbl n a ltszlagos megoszlsi trfogat, a disztribcis volumen (Vd.) A zsrszvet mennyisgnek nvekedse miatt a subcutan alkalmazott gygyszerek esetn elnyjtott felszvdsra kell szmtani. A vrvolumen, ezen bell is fleg a plazmatrfogat nvekedsvel kell szmolnunk terhessg alatt. A szrumproteinek kzl az albuminfrakci cskkense a
44

legkifejezettebb. Mivel az albumin sok vegylet transzportjt vgzi, gy kevesebb lesz a kttt farmakon a keringsben, teht n a szabad gygyszerfrakci. A gravida szervezetben kering progeszteron a mj cytochrom P -450 rendszernek (I. fzis reakcik) aktivitst fokozza. Viszont kompetci is kialakul jelen esetben, ugyanis a pro geszteron sajt metabolizmusban is szerepel az emltett enzimrendszer. Ennek eredmnyekppen bizonyos gygyszerek oxidcija s elimincija gyorsul (beta- s dexametazon, carbamazepin, paracetamol, phenytoin, metoprolol), msok viszont lelassul. Fontos megemlteni az antikonvulzvumok fokozott metabolizmust is. A terhessg alatt gyakran elfordul intrahepaticus cholestasis miatt cskken az epvel kivlasztott anyagok clearance-e. A vrtrfogat s a perctrfogat nvekedsvel a glomerulris filtrcis rta (GFR) 40-50%-kal n, gy felgyorsul az elsdlegesen vesn keresztl kivlasztd gygyszerek (digoxin, ampicillin, cefalexin, cefuroxim) elimincija. Az anyai vrben j fehrjk az n. pregnancy protein-ek (PP-proteinek) jelennek meg, s jelentsen megvltoztatjk a gygyszerek fehrjhez val ktddst (azaz a szabad/kttt frakci arnyt) (1,3,8). 1.1.3. Gygyszerek csoportostsa magzati krost hats szerint A gygyszerek terhessg alatti alkalmazhatsgnak szempontjbl vtizedek ta az USA Food and Drug Administration (FDA) ajnlsa a legelterjedtebb s legelfogadottabb. Gygyszerek veszlyessgi osztlyba sorolsa terhessgben az FDA ajnlsa alapjn A. Ellenrztt humn vizsglatok szerint magzati veszly nem ll fenn. vgeztek; vagy az llatksrletekben igazoldott kros hatst a jl kontrolllt humn vizsglatok nem erstettk meg. C. Sem llatksrletekbl, sem humn vizsglatokbl nincsenek megfelel adatok; vagy llatksrletekben igazoldott a kros hats, de emberben nincs bizonytva. A magzat veszlyeztetettsge nem ismert. D. Egyrtelmen beigazoldott a magzati krosods rizikja, de tlslyban vannak az alkalmazott szer elnyei a veszlyekkel szemben.

B. llatksrletek szerint nincs magzati krosods, de humn ksrleteket nem

45

E. A szer alkalmazsa terhessgben kontraindiklt. A magzati veszly tls lyban van az elnykkel szemben (5). 1.2.Terhessg alatt elfordul betegsgek s kezelsi lehetsgeik 1.2.1. A leggyakoribb tpcsatornai tnetek Hnyinger, hnys Terhessg alatt gyakori, 30-50%-ban elfordul panasz a reggeli hnyinger, hnys, mely az esetek 90%-ban hozzvetlegesen a 22. gestatis htre elmlik. Kialakulsnak oka nem egyrtelmen tisztzott, de felttelezheten a humn choriongonadotropin szintjnek emelkedse s a latens pajzsmirigy-tlmkds ll a httrben. Kezelsben biztonsgosan alkalmazhat a pyridoxin ( B6 VITAMIN), hatstalansga esetn a H1-receptor antagonista dimenhydrinat (DAEDALON) s metoclopramide (CERUCAL) adhat. A II-III. trimesterben a promethazin (PIPOLPHEN) alkalmazsa is elfogadott. Meg kell azonban emltennk, hogy a gyakorlatban ezen szerek alkalmazsa sok esetben igen gyenge vagy semmi lnyege s pozitv vltozst sem r el vagy biztost a terhes n szmra. A hyperemesis gravidarum nven ismert slyos, elhzdan jelentkez hnysokkal jr krkp, melynek kvetkeztben fogys, kiszrads, ketoacidosis s az elektrolit-hztarts felborulsa is elfordulhat, krhzi elltst ignyel (1,9). Szkrekeds, hasmens Gyakori problmt jelent a vrandsok szmra a szkrekeds is, melynek htterben legtbbszr a megvltozott letvitel s tpllkozs, a nagyobb uterus, a lelassult gyomor- s blmotilits illetve gygyszer-mellkhats (vasksztmny) is llhat. Lehetleg az trend talaktsval kezdjk a kezelst (gymlcsk, rostban gazdag telek, sok folyadk), s csak ennek eredmnytelensge esetn javasoljuk a gygyszeres hashajtst. Az ozmotikusan hat lactulose (DUPHALAC) s a Glicerines vgblkp hatkony s egyben terhessg alatt is biztonsgosan alkalmazhat ksztmnyek. A stimulatv hats bisacodyl (STADALAX, DULCOLAX) valamint a szennozidok (TISASEN) is szba jhetnek, de rendszeres alkalmazsuk kerlend, mert hyponatraemia, hypokalaemia, dehidrci fordulhat el. A ntrium- s vzretencit

46

okoz ss hashajtk (pl. glaubers), illetve a mhkontrakcit is kivlt ricinusolaj hasznlata ellenjavallt vrandssg idejn. Terhessg alatt leggyakrabban akut hasmenssel tallkozunk, melyet vrusok, baktriumok, parazitk okozhatnak, de meg kell emlteni az lelmiszer -allergia, bizonyos gygyszerek (antibiotikumok, magnziumtartalm antacidumok), irritabilis blszindrma (IBS) vagy gyulladsos blbetegsg (IBD) lehetsges oki szerept is. Az antibiotikus terpia s a s -vzhztarts rendezse mellet tneti szerknt aktv szn (CARBO ACTIVATUS) adhat, illetve rvid ideig loperamide (LOPEDIUM) hasznlata is megksrelhet (9,10). Gastrooesophagealis reflux betegsg s peptikus fekly Gyomorgs panasza gyakran jelentkezik a kismamk krben. Kialakulsa tbb, terhessg alatt ltalnosan bekvetkez lettani vltozssal magyarzhat. Lassul a gastrointestinalis tranzit, cskken a nyelcs als sphincternek tnusa, n a hasri nyoms, valamint fokozdik a gyomorsav termeldse, s ezltal cskken az intragastricus pH. Gyakori a refluxos beteg (30-80%) a vrandsok krben is. Ezzel szemben ritkn fordul el gravid llapotban peptikus fekly, s nem meglep a mr teherbeess eltt meglv ulcus javulsa illetve gygyulsa sem, mivel ebben az idszakban magas a plazmahisztaminz-szint, a hyperoestrogenaemia cskkenti a savtermelst, s ezenkvl megvastagszik a gastricus nykrteg is. A terpiban, az letmd s dits vltoztatsok hatstalansga esetn, elszr vlasztand szer a sucralfat (VENTER, ULCOGANT) s az aluminium-calciummagnzium (ANACID, ANTAGEL) alap antacidumok. A kvetkez lpcsfok a H2receptor antagonistk (rantidine: ZANTAC, ULCERAN) alkalmazsa. A III. trimeszterben a gravida refluxos tnetei addig slyosbodhatnak, hogy protonpumpa gtl adsa vlhat szksgess. Vizsglati adatok szerint omeprazole (LOSEC, OMEP) s lansoprazole (REFLUXON, PROTONEXA, EMILLAN) hasznlata esetn nem szleltek slyos mellkhatsokat (9,10,11). Aranyr Terhessg alatt gyakoriak az aranyeres panaszok. Ennek oka lehet a szkrekeds, a nvekv uterus hatsra kialakult kismedencei vns pangs s megnvekedett hasri nyoms, melynek kvetkeztben fokozdik a nyoms a rectalis vnkban is. Aranyr
47

elfordulsakor lfrd, (jeges borogats), loklis fjdalomcsillapt kencsk (calcium dobesilate, lidocaine: DOXIPROCT OM; HEMORID) hasznlata s szkletlazt kezels javasolt (6). 1.2.2. A haemostasis zavarai Thrombosis A vrandssg ideje alatt is alapvet fontossg a trombzissal fenyeget llapotok kivdse, kezelse. Az antikoagulns terpia kidolgozsa nagy felelssg ebben a peridusban, mivel a ksztmnyek teratogenits szempontjbl, az alkalmazs idpontjtl s mdjtl fggen, vltoz mrtk riziktnyezt jelentenek a magzatra nzve is. Non-gravid llapotban a kezels sorn leggyakrabban alkalmazott gygyszercsoportok: nem frakcionlt heparin (UFH), alacsony molekulasly heparin (LMWH) s a kumarinszrmazkok (warfarin: MARFARIN, acenokoumarol: SYNCUMAR). sszessgben vve viszont elmondhat, hogy mind az anya, mind a magzat szmra legkiszmthatbb s legbiztonsgosabb antikoagulns hatst az LMWH-val (dalteparin: FRAGMIN) rhetjk el (kivtel, ha az anynak mbillentyje van) (12,13). Varicositas A terhessg alatt cskken a vnafalak tnusa, s neheztett az als vgtagokbl a vns visszaramls, ezrt sok esetben alakul ki visszr vagy a mr meglv varicositas fokozdik. Elssorban konzervatv terpia alkalmazhat : als vgtag mozgatsa, felpolcolsa, fsli, gumiharisnya hasznlata. Gygyszeres kezelsekor calcium dobesilate s oxerutin (VENORUTON) helyileg trtn hasznlata, mg per os a diosmin s hesperidin (DETRALEX) adsa javasolt (1,12,13). Anaemia Terhessgi anaemirl beszlnk, ha az I. trimeszterben 12g% (7,44 mmol/l) alatti a haemoglobin rtk, a II-III. trimeszterben pedig 11g% (6,82mmol/l) alatti. Elfordulsi gyakorisga kismamk kztt 15-50% krlire tehet, amit a klnbz trsadalmi-, fldrajzi- s tpllkozsi viszonyok eltr mdon befolysolhatnak.

48

Vashinyos anaemia A vrandssg alatt jelentkez anaemik leggyakoribb kivlt tnyezje a vashiny (kb. 95-98%-ban). A magzatra ritkn van hatssal az anya vashinyos llapota, mivel a placentnak nagyobb az affinitsa a transzferrin-kttt vas irnt az anyai csontvelhz kpest. A placenta a magzat vas irnti ignyeit akkor is kielgti, ha az anyai vasraktr mr kimerlben van. Slyosabb vashiny esetn viszont koraszlsre s magzati retardcik kialakulsra lehet szmtani. Leggyakoribb tnetei: fradkonysg, tvgytalansg, fejfjs, palpitatio, spadtsg, hidegrzet, krmk trkenysge. A terhesek vasptlsa orlis ton kezdhet (SORBIFER DURULES, MALTOFER), kellen indokolt esetben szba jhet a parenterlis bevitel is. Folsavhinyos anaemia Folsavhiny a terhesek 10-25%-ban fordul el, dnt tbbsgben a III. trimeszterben illetve a szoptats idszakban. A szervezet folsavtartalka, mely a mjban raktrozdik, a vrandssg ideje alatt ltalban hamar kimerl (kb. 6 htre elegend). Nagy a folsavigny a magzat gyorsan oszl sejtjei s a placenta nvekedse miatt is, s ezt a mhlepny akr az anya rovsra is kielgti. A kezels megoldhat csak folsavat tartalmaz tabletta (HUMA-FOLACID) hasznlatval, de mivel sok esetben a folsavhiny vashinnyal is prosul, vlaszthat kombinlt ksztmnyt is (NEO-FERRO FOLGAMMA) (14,15). 1.2.3. Terhessgi hypertonik Terhessg alatt a megnvekedett vrelltsi ignyek kielgtsre a szv munkja megnvekszik. Az albbi haemodinamikai vltozsokkal kell szmolnunk: a szv perctrfogata 30-50%-kal n, a vertrfogat kb. 30%-kal n, a szvfrekvencia percenknt 12-20-szal n, szisztms vascularis rezisztencia (SVR) 15% -kal cskken, a szv jobbra helyezdik s felnyomdik, vrtrfogat kb. 35-40%-kal nvekszik, plazmatrfogat kb. 45%-kal n, EC (extracellularis trfogat) n, alvadsi faktorok szintje n.
49

vrandssg

ideje

alatt

elfordul

cardiovascularis

problmkat

csoportosthatjuk abbl a szempontbl, hogy mr a terhessget megelzen is fennlltak (ASD: pitvari septum defectus, VSD: kamrai septum defectus, billentybetegsgek, ritmuszavarok, essentialis hypertonia stb.), vagy azokat a gravidits induklja (peripartum cardiomyopathia, praeeclampsia) (1,3,8). Hypertonia Az egyik leggyakoribb patolgis elvltozs a gravidits alatt a magas vrnyoms, ami a terhessgek 10-20%-ban figyelhet meg. Kezelsk s gondozsuk mindenkpp szksges, ugyanis ennek hinyban fennll a veszlye slyosabb szlszeti szvdmnyek (msodlagos toxaemia, id eltti lepnylevls, intrauterin retardci, magzati kzponti idegrendszeri krosodsok, magzati asphyxia) kialakulsnak. Hypertonia esetben is megklnbztetjk a terhessg eltt fennll, s a terhessg alatt kialakul krkpeket. A terhessg ltal kivltott hypertonival (PIH: pregnancy induced hypertension) ltalban a gestatio msodik felben tallkozunk. Ha az emelkedett vrnyoms mellett proteinuria is beszlnk. A perifris rezisztencia megfigyelhet, praeeclampsirl s fokozott fokozdsa, hypovolaemia

sympaticotonia jellemzik ezt az llapotot. Mivel a krkp sajnos progresszv jelleg s slyos, letet is veszlyeztet anyai s magzati esemnyek trsulhatnak hozz, az antihipertenzv kezels mihamarabbi megkezdse szksges. A terhessg msodik felben jelentkez tmeneti hypertonia enyhbb lefolys betegsg, mint a praeeclampsia, s a szlst kvet tz napon bell rendezdnek a vrnyomsrtkek. Krnikus hypertonirl beszlnk abban az esetben, ha a magas vrnyoms mr a vrandssg eltt is fennllt. A terhessg els felben bekvetkez lettani vrnyomscskkens a gygyszeres terpia felfggesztst teszi lehetv, de a gestatio elrehaladtval ismt emelkedik a vrnyoms, s a kezels visszalltsra lehet szksg. A terhessgi hypertonik kezelsben elssorban javasolt szerek a methyldopa (DOPEGYT), a dihidralazinok (DEPRESSAN) s a nifedipin (CORDAFLEX). A methyldopa volt rgebben a leggyakrabban alkalmazott ksztmny, fleg hossz tv kezelsek esetn, mivel kellen hatkony, de nem befolysolja az uteroplacentris keringst. A direkt rtgt hats dihidralazinok elnys tulajdonsga, hogy nem cskkentik a vese keringst. Els lpcss szerknt praeeclampsiban hasznljk. A nifedipine vrnyomst cskkent hatsa mellett, cskkenti az uterus tnust s fokozza

50

a placenta keringst, ezltal a teljes toxaemia kezelsre is alkalmazhat. Alapos mrlegelst ignyel a bta-blokkolk adsa, mivel mr sok esetben magzati retardcit okozott. A diuretikumok is kerlend gygyszerek, mivel a placenta vrtramlsnak cskkentsvel asphyxia kialakulsnak veszlye ll fenn. Terhessgben tilos az ACE inhibitorok hasznlata, mivel magzati anurit s renlis malformcit okoznak, ezen kvl oligohydramniont (krosan kevesebb magzatvz) is kivlthatnak. Angiotensinreceptor-blokkolk hasznlata szintn kontraindiklt (16,17). 1.2.4. Cukorbetegsg Rgta ismert tny a terhessg diabetogn hatsa illetve az inzulinrezisztencia lettani fokozdsa a gestatis peridusban. Ilyenkor a contrainsularis hormonok (szrum kortizol, nvekedsi hormon, humn placentris laktogn, progeszteron) hatsa fokozdik, a zsrszvet felszaporodsa kvetkeztben megvltozik az inzulinhatst jelentsen befolysol citokinek (TNF-rendszer, adiponektin, leptin) szrumszintje s azok egymshoz viszonytott arnya. Ezen kvl az inzulinclearance fokozdsval is szmolnunk kell. Terhessgben a kezdeti kismrtk inzulinrzkenysg nvekedst a II. trimesztertl folyamatos s fokozatos cskkens kveti. Az elbbi folyamatok eredmnyeknt a szervezetnek tbbletinzulin termelsre lesz szksge, melynek kvetkeztben a bta-sejtek hypertrophiss vlnak, mindemellett a nem terhes llapothoz viszonytva alacsonyabb lesz az homi- s magasabb a postprandialis vrcukorszint. sszessgben vve viszont az elzleg emltett vrcukorrtkek nem diabeteses terhessg esetn a norml tartomnyon bell maradnak a fokozd inzulintermels ellenslyoz hatsnak ksznheten. A fent sszefoglalt folyamatok gestatios diabetesben fokozottan jutnak rvnyre. Ennek htterben az esetek tbbsgben a nagyobb testsllyal sszefggsbe hozhat, megnvekedett inzulinrezisztencia ll (mely mr meghaladja a szervezet inzulintermel kompenzcis kapacitst), nagyon ritkn viszont elfordul az az llapot, amikor az inzulinhats lettani cskkenst sem kpes ellenslyozni a bta-sejt-mkds. Az inzulinrezisztencia kialakulsban azonban a placenta ltal termelt contrainsularis hormonok nagyobb jelentsggel brnak, melyet az is bizonyt, hogy a kros llapot szlst kveten a legtbb esetben azonnal megsznik. sszegezve a GDM-ben (GDM: Gesztcis Diabetes Mellitus) bekvetkez folyamatokat elmondhat, hogy a terhessg msodik feltl emelkedik a postprandialis

51

vrcukorszint (fleg reggel), melyet kvethet az homi vrcukorrtkek kifejezett emelkedse is. Jellemz a hyperlipoproteinaemia, a szrum koleszterin- s trigliceridtartalmnak emelkedse, illetve a hypertonia megjelense is gyakori. A cukorbetegsg terpijt terhessg alatt is a kvantlt, sznhidrt - s energiatartalmban meghatrozott trend (lehetleg napi hatszori tkezs) bevezetsvel s a fizikai aktivits szempontjbl is megfelelen kidolgozott letmd -vltoztatssal kezdjk. Inzulinkezels akkor kerl beiktatsra, ha a vrcukorszint kthetes adekvt ditval is, idelis belltsra trekedve ismtelten nagyobb a kvnt rtkeknl, ill. ha a laboratriumban mrt vrcukorrtk brmely tkezs utn egy rval meghaladja a 7,0 mmol/l rtket. Nagymrtk postprandialis vrcukorszint -emelkeds esetn gyors hats inzulin adsa szksges a ftkezsek eltt, s ha ehhez hozzaddik az homi vrcukorrtkek emelkedse is, az lefekvs eltt mg tovbbi bzisinzulin (ltalban NPH-tpus ksztmnyek: INSULATARD, HUMULIN N) bevezetst teszi indokoltt. Ultragyors hats analg inzulinok adsa nehezen lenne sszeegyeztethet az idelis tkezsi protokollal, ezrt csak nagyon indokolt esetben alkalmazzk ket. Analg bzisinzulinok hasznlata szintn nem javasolt terhessg alatt. Praegestatios diabetes elfordulsakor inzulin-kezels sorn az gynevezett klasszikus ICT (intenzv konvencionlis terpia) mdszert alkalmazzuk, mely a humn gyors s intermedier hatstartam inzulinok bejuttatst jelenti. Analg gyorshats inzulinok hasznlata elssorban a mr terhessget megelzen is inzulinpumpa-kezelst alkalmazk esetn jn szba. Termszetesen az trend s az letmd szakszer megtervezse s annak beiktatsa ebben az esetben is alapvet fontossg. Az orlis antidiabetikumok hasznlata gestatis diabetes s praegestatis diabetes esetn is, a ma ltalnosan elfogadott szakmai llspont szerint, biztonsgi okokbl kerlend. A terhessg elrehaladtval cskken sznhidrt -tolerancia s az inzulin-rzkenysg miatt a normoglykaemia fenntartshoz egyre nagyobb inzulinmennyisg lesz szksges. gy rendkvl nagy jelentsge van a folyamatos otthoni vrcukor monitorozsnak, az esetlegesen fellp komplikcik elkerlse vgett. Hetente vgzett vrcukorprofil meghatrozssal trtnik a sznhidrt -tolerancia ellenrzse, valamint fontos havonta a szemfenk, a vesefunkci s a viz elet bakteriolgiai vizsglata (3,18,19).

52

1.2.5. A pajzsmirigy betegsgei A terhessg alatt fiziolgisan is vltozik a pajzsmirigymkds: Fokozdik a szervezet pajzsmirigyhormon irnti ignye. Megn a magas sztrognszint miatt a TBG (Thyroxine Binding Globulin) mennyisge, de teltettsge cskken. A placenta ltal termelt choriongonadotropin (hCG) szmottev TSH-aktivitssal rendelkezik. Ktdik a TSH-receptorhoz, gy direkt mdon stimullja a pajzsmirigymkdst, s emeli a szabad-hormonszintet (FT4 s FT3). Az els trimeszterben cskken a TSH-szint, n. fiziolgis hyperthyreosis alakul ki. A pajzsmirigyhormonok katabolizmusa megnvekszik, amely a fokozott dejodinz hatssal fgg ssze. Fokozdik a jd irnti igny.

Hypothyreosis Az esetek nagy tbbsgben a hypothyreosis kialakulsa autoimmun folyamatok kvetkezmnye. Mivel a pajzsmirigy-hormonoknak fontos szerepe van a magzat kzponti idegrendszernek fejldse s normlis mkdse szempontjbl, az anyai hypothyreosist mindenkpp kezelni kell. Mivel jelen esetben n. szubsztitcis terpia alkalmazhat (ami hinyzik, azt ptoljuk), a gygyszeres kezels (levothyroxine: EUTHYROX) nem jelent problmt (20,21). Hyperthyreosis Hyperthyreosis a terhessgek 0,08-0,2%-ban fordul el. A kivlt okok alapjn megklnbztetjk a szindrma immun- s nem-immun eredet verzijt. A nemimmun hyperthyreosist fleg toxikus adenoma s bizonyos gygyszerek okozzk (jd, tiroxin-tladagols, amiodarone). Az immun-hyperthyreosisok kzl a Basedow-Graves (BG) kr a leggyakoribb (a hyperthyreosisos esetek kb. 80% -a). Az eddigi tapasztalatok szerint csak enyhe fok tlmkds esetn lehetsges a fogamzs. A terhessg kedvez hatsa, hogy a II. trimeszter utn ideiglenes remisszis fzis szlelhet. A szlst kveten viszont megn a visszaess valsznsge, ezrt ezek a betegek fokozott ellenrzst ignyelnek. Hyperthyreosis terpijban elssorban a gtlszeres kezelst alkalmazzuk a propylthiouracil (PROPYCIL) segtsgvel, mely az intrathyreoid peroxidase enzim gtlsval a hormonszintzis cskkenst okozza. A gygyszer dzist fokozatosan
53

lehet cskkenteni, s a msodik trimesterben megksrelhet a terpia megszntetse. A bta-receptor-blokkolkkal trtn kombinci nem javasolt. A radijd kezels alkalmazsa terhesekben tilos. Fontos megemlteni, hogy tervezett gyermekvllals esetn a BG-kros beteg lehetleg teljes remissziban legyen, s kontraindiklt a fokozott jdbevitel is (pl. MATERNA), mivel ez ltszlagos gtlszer-rezisztencit eredmnyezhet (1,21,22).

1.2.6. Morbus Sacer A terhes nk krben leggyakoribb neurolgiai megbetegeds az epilepszia. Az rgta elfogadott s igazolt tny, hogy az antiepileptikumok hasznlatakor klnbz congenitalis malformatiok kialakulsra lehet szmtani (szvhibk, nylajak, farkastorok). Ksbb viszont kiderlt, hogy gyakrabban fordulnak el fejldsi rendellenessgek a terpiban nem rszesl kismamk gyermekei esetn, mivel a rohamok alatt az uteroplacentaris kerings cskkensvel magzati hypoxia alakulhat ki, illetve n a vetls s halvaszlets kockzata. A mai llspont szerint a jl gondozott, megfelel antiepileptikus terpiban rszesl gravidknak 90% eslyk van arra, hogy egszsges jszlttnek adjanak letet. Az antiepileptikumok teratogn hatsa mgtt komplex folyamatok llnak: a terhessgi folsavhinyt az antiepileptikumok slyosbtjk, ezen kvl a gygyszerek intermedier termkei direkt mdon okoznak teratogn rtalmakat. Termszetesen a genetikai determinltsg sem zrhat ki (pl. cskkent epoxide-hydrolase szint). Epilpszis terhes nk gondozsa esetn az albbiakra kell odafigyelni: Ha az utols roham ta tbb mint 3 v telt el, rdemes fontolra venni a gygyszeres terpia szneteltetst. Ha a kezels mindenkpp szksges, lehetleg monoterpit alkalmazzunk (a lehet legkisebb hatkony dzis szintjn tartva), ugyanis a kombinlt kezelsek nvelik a malformitsok kialakulsnak valsznsgt. Az antiepileptikumok szrumkoncentrcija terhessg alatt a 8 -14. httl fokozatosan cskken a megvltozott fehrjektdsnek, a felgyorsult hepatikus metabolizmusnak, az esetleges hnysoknak s a plazmavolumen-vltozsnak ksznheten. Ennek fggvnyben mindenkpp szksges az anya szigor s gyakori gygyszerszint -monitorozsa (TDM: Therapeutic Drug Monitoring) az optimlis terpis vrszint biztostsa rdekben.
54

Az els vonalbeli hatanyagok (phenobarbital: SEVENAL, phenytoin: DIPHEDAN, carbamazepine: NEUROTOP, TEGRETOL, valproic acid: CONVULEX, DEPAKINE) magzatkrost hatsa bizonytott. Lehetsg szerint a teratolgiai szempontbl legveszlytelenebb gygyszereket vlasztjk (pl. benzodiazepinek: RIVOTRIL). Az jabb hatanyagokkal (mint pl. lamotrigine: GEROLAMIC, LAMICTAL, vigabatrin: SABRIL, gabapentin: GORDIUS, NEURONTIN,

pregabalin: LYRICA, felbamate: TALOXA, topiramate: ETOPRO, levetiracetam: KEPPRA) nincs mg elg klinikai tapasztalat a terhessg alatti epilepszik kezelsben. A terhessg alatti terpia sorn a rohammentessg biztostsa az elsdleges cl. Ez sajnos nem minden esetben valsthat meg, gy epilepszis roham elfordulsa esetn magnesium sulfate, clonazepam, phenytoin adsa javasolt (2,3,23).

1.2.7. Antibiotikus kezels terhessg alatt A terhes nk fertzses megbetegedse esetn is fontos az alkalmazott gygyszeres terpia esetleges teratogn hatsnak illetve a kezeletlen betegsg magzati krosodst okoz szerepnek gondos mrlegelse. ltalnosan elmondhat, hogy az esetek tbbsgben a betegsg fennllsa okoz nagyobb kockzatot a foetus szmra, teht az infekcik felttlenl kezelendk. Genitlis fertzsek Mivel a genitlis fertzsek gyakori kvetkezmnye kismamkban a vetls, koraszls, id eltti lepnylevls, mindemellett n a postpartum anyai s az jszlttkori infekcik kockzata, a kezels mielbbi megkezdsnek szksgessge nem krdses. A leggyakrabban elfordul nemi ton terjed betegsgek a gonorrhoea, a syphilis, a trichomoniasis, a candidiasis, a chlamydia- s herpes-fertzsek. A bakterilis infekcik (syphilis, gonorrhoea, chlamydia) kezelse esetn elsknt vlasztand szer az azithromycin (SUMAMED, ZITROCIN), mivel valamennyi tpusos s atpusos genitlis patognnel szemben hatkony, s az antibiotikumok szmra legkedvezbb B-kategris minstst kapta a terhessg alatti adhatsg szempontjbl. Gonorrheval (s ms, baktrium okozta genitlis fertzsekkel) szemben jl reaglnak a bta-laktm antibiotikumok is, viszont a gyakran egyttesen jelenlv atpusos patognek (Chlamydia trachomatis, genitlis Mycoplasmk) elleni alkalmazsuk

55

hatstalannak/ kevsnek bizonyult. Ezrt kell a terpiban az azithromycint cephalosporinnal (cefuroxime: ZINNAT, cefixime: SUPRAX) kombinlva alkalmazni a teljes eradikci elrshez. A fluorokinolonok az atpusos krokozkkal s a gonorrheval szemben is hatsosak, azonban terhessg alatti alkalmazsuk kontraindiklt. A gombs fertzsek (pl. candida) kezelsre clotrimazol (CANESTEN) s natamycin (PIMAFUCIN) tartalm ksztmnyek loklis alkalmazst, illetve braxos hvelykp hasznlata javasolhat . A protozoon infekcik (pl. trichomoniasis) ellen hatsos a metronidazole (KLION, ROZEX) s a tinidazole, m a terhessg els trimeszterben alkalmazsuk kontraindiklt. A virlis fertzsekben (pl. herpes) acyclovir (ZOVIRAX, VIROLEX, TELVIRAN) hasznlhat (2,24). Hgyti infekcik A hgyti infekcik tnetmentes llapotban nagy veszlyeket hordoznak magukban. Azon gravidk kztt, akiknl ksn kerl felismersre az aszimptomatikus bakteriuria, 20-40%-ban alakul ki akut pyelonephritis, melynek kvetkeztben fokozdik a koraszls, a spontn vetls, a terhessgi toxaemia, a puerperalis sepsis, ezen kvl pedig az jszlttkori sepsis s az alacsonyabb szletsi sly gyakorisga is. A hgyti infekcik htterben 70-80 %-os gyakorisggal az Escherichia coli ll, ezen kvl elfordulhatnak Staphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Proteus fajok is. Ezen fertzsek kezelsben a bta-laktm antibiotikumok mint a penicillinek (amoxicillin: AMOXICILLIN-B, AKTIL, AUGMENTIN, ampicillin: SEMICILLIN, UNASYN) s a cephalosporinok (ceftriaxone: LENDACIN, cefixime: SUPRAX, ceftibuten: CEDAX)- s a nitrofurantoin biztonsggal alkalmazhatk. Akut cystitis esetn a 2. s 3. genercis cephalosporinok hasznlata javasolt, ezek kzl is a cefixime bizonyult a leghatkonyabbnak. Pyelonephritis fennllsa esetn hospitalizlni kell a terhes nt, ahol a parenterlis kezels megkezdsekor elssorban alkalmazott antibiotikumok a cefuroxim, a ceftriaxon s a cefotaxim (a tenysztsi eredmny megrkezsig). Az emltett esetek mindegyikben 7-10 nap a kezels javasolt idtartama (25,26).

56

Lzzal jr megbetegedsek Magyar kutatsok igazoltk, hogy az esetek 91% -ban a terhessg 2. s 3. hnapjban elfordul lzzal jr influenzs megbetegeds bizonyos congenitalis anomalik (CA) kialakulsnak gyakorisgt szignifiknsan megemelte, s ezt a magas lz teratogn hatsval magyarztk. Ezen rendellenessgek kzl a legfontosabbak n. kardinlis megnyilvnulsok az anencephalia-spina bifida, az archasadkok, a cataracta s a microphthalmia. A vizsglatok azt is altmasztottk, hogy a magas lz okozta CA-k megfelel gygyszeres kezelssel kivdhetk. A fertzses betegsgben szenved vrands nt erlyes antibiotikus kezelssel kell kezelni, mert a fertzs s a lz a magzat elvesztshez vezethet. Nem ismernk olyan antibiotikumot, mely terhes nknl alkalmazva nagyobb anyai s magzati krosodst okozna, mint maga a lzzal jr fertzs. A terpia indtsa olyan antibiotikummal trtnjen, mely az FDA kategorizls alapjn, lehetsg szerint, a legalacsonyabb kockzat csoportba tartozik s a krokozk felttelezett spektrumt nagy valsznsggel lefedi. A lgti tdgyullads) megbetegedseket leggyakrabban (meghls, torok-, kzpfl-, lgcss rhinovrusok,

Streptococcus,

Staphylococcus,

Haemophilus s Mycoplasma fajok okozzk. A gygyszeres terpia sorn ebben az esetben is a makrolid tpus azithromycin (SUMAMED, ZITROCIN) az elsknt vlasztand szer, mivel az atpusos patognekkel s a Haemophilus influenzae-vel szemben is hatkonynak bizonyult. Gram negatv baktrium vagy Streptococcus pneumoniae jelenlte esetn az azithromycint cephalospironnal (cefalexin: PYASSAN, cefuroxim: ZINNAT, ceftriaxon) ajnlott kombinlni. Az elbb emltett krokozkkal szemben az egyszer aminopenicillinek nagy valsznsggel hatstalanok. Fluoroquinolok hasznlata ellenjavallt, bizonyos kivteles esetekben moxifloxacin (AVELOX) s levofloxacin (TAVANIC) adhat. Ezen kvl khgscsillaptknt kodeinszrmazkok (CODERIT N), a msodik s harmadik trimeszterben butamirat (SINECOD) alkalmazhat, mg kptetknt bromhexin (PAXIRASOL), a msodik s harmadik trimeszterben pedig ambroxol (AMBROXOL-Q), illetve acetylcystein (ACC, FLUIMUCIL) hasznlata javasolhat. A gygyszeres terpia mellett fontos a bsges folyadkfogyaszts, az gynyugalom s termszetesen a lzcsillapts is (2,27).

57

Rvid sszefoglal ttekints az antibiotikumokrl: Penicillinek (amoxicillin: AMOXICILLIN-B, AKTIL, AUGMENTIN, ampicillin: SEMICILLIN, UNASYN): A placentn tjutnak, de teratogn hatsukra nincs bizonytk, biztonsgosan alkalmazhatk. Elsknt vlasztand szerknt tartjuk szmon a terhessgi infekcik esetn. Cephalosporinok (cefalexin: PYASSAN, cefuroxime: ZINNAT, cefaclor: CECLOR, ceftriaxone: LENDACIN, cefixime: SUPRAX, ceftibuten: CEDAX). Szintn tjutnak a placentn. A vesn keresztli eliminci fokozott, ezrt a nem terhes llapothoz kpest rvidebb a plazmafelezsi id. Biztonsgosan az 1. genercis szerek alkalmazhatk. A 2. s 3. genercis ksztmnyekben tallhat methyltetratiazol szubsztituens infantilis hm patknyokban infertilitst okoz, de humn vizsglatokkal ez mg nem igazoldott. Makrolidok (erythromycin: MEROMYCIN, ERYTHROTROP; spiramycin:

ROVAMYCINE; roxithromycin: RULID; clarithromycin: KLACID, FROMILID; azithromycin: SUMAMED): A nagy molekulamret miatt nem jutnak t a placentn. Alkalmazsuk klnsen azok krben javasolt, akiknl penicillinrzkenysg ll fenn. Clindamycinek (DALACIN): tjutnak a placentn, de kell tapasztalat hinyban alkalmazsuk kerlend. Aminoglycosidok (tobramycin: BRAMITOB, gentamicin: GENTAMICIN, amikacin: LIKACIN): Az anyban s a magzatban egyarnt a VIII. agyideg (ototoxicits), ill. a vesetubulusok krosodst vlthatjk ki. Farmakokinetikai okok miatt fokozott a toxicits veszlye. Sulfonamidok (sulfamethoxazole: SUMETROLIM): Gyorsan tjutnak a placentn, de a magzati vrszint alacsonyabb az anyainl. Kompetitv mdon leszorthatjk a bilirubint a plazmafehrjkrl, magicterus kialakulsnak veszlye llhat fenn az jszlttnl. Chloramphenicol: A magas chloramphenicolszint kvetkeztben lassul eliminci az n. gray baby szindrma (cyanosis, vascularis collapsus, exitus) kialakulst okozhatja. Tetracyclinek (doxycycline: DOXITIDIN, lymecycline: TETRALYSAL,

oxytetracycline: TETRACYCLINE WOLFF, tigecyline: TYGACIL): A magzat fogs csontfejldsi zavarait, ill. a fogak maradand elsznezdst okozhatjk.

58

Fluoroquinolonok (ofloxacin: TARIVID, ciprofloxacin: CIPROBAY, norfloxacin: NOLICIN, levofloxacin: TAVANIC): Esetleges csont- s porcfejldsi zavart okozhatnak.

A chloramphenicol, a sulfonamidok s a nitrofurantoin glkz -6-foszftdehidrogenz hinyos magzatban haemolyticus anaemit okozhatnak (1,6,28).

1.2.8. Fjdalomcsillapts terhessg alatt A terhes nk fjdalomcsillaptskor leggyakrabban recept nlkl beszerezhet ksztmnyeket alkalmaznak. A gygyszersz szerepe kiemelten fontos, ugyanis jelen esetben az az egszsggyi szakember, aki segtsget nyjthat a gygyszervlasztsban, s a teljeskr betegtjkoztats felelssge is r hrul. Vrandssg idszaka alatt fjdalom- s lzcsillaptsra az els vlasztand szer a paracetamol (PANADOL, PARAMAX RAPID). Terpis adagban, rvid idej hasznlatra a terhessg brmely szakaszban javasolhat. A placentn tjut s elvileg a magzati mj krosodst okozhatja, de a klinikai tapasztalatok ezt nem tmasztjk al. Esetleges tladagols bekvetkeztekor az acetylcysteine antidotum hasznlhat terhessgben. Az acetilszalicilsav (ASPIRIN) teratogenitsa nem teljesen tisztzott. A vizsglatok azt igazoltk, hogy a III. trimeszterben, nagy dzisban trtn alkalmazs esetn fordultak el gyakrabban magzati krosodsok. Gtolja a prosztaglandinok bioszintzist, ezrt a szls elhzdst, a mh kontraktilitsnak cskkenst, a ductus arteriosus Botalli korai zrdst s ennek kvetkeztben pulmonlis hypertensio kialakulst okozhatja. A tromboxn szintzisnek gtlsa miatt a szlsi kompresszi sorn akr a magzat illetve az anya lett veszlyeztet vrzsek is elfordulhatnak. Az elbb emltett kockzati tnyezk miatt a gestatio 34. hettl acetilszalicilsav adsa kontraindiklt. A nem-szteroid gyulladsgtlk mint pldul az ibuprofen (ADVIL ULTRA, ALGOFLEX), naproxen (APRANAX, ALEVE) - a terhessg korai peridusban alkalmazva nvelhetik a vetls, szvfejldsi rendellenessgek s a gastroschisis kockzatt, mely mgtt a prosztaglandin-szintzis gtl hatsa ll. A III. trimeszterben hasznlt NSAID-ok kvetkezmnyeknt az albbi hatsokkal tallkozhatunk: cardiopulmonalis toxicits

59

vesemkds zavarai (veseelgtelensg, oligohydramnion) vrzsi id megnylhat, thrombocytaaggregatio gtls mh kontrakci gtlsa (szls megindulsa kshet, elhzd szls).

A 34. httl a NSAID-ok hasznlata is ellenjavallt (2,3,5). 1.2.9. lvezeti szerek hasznlata terhessg alatt Kln emltst kell tennnk a terhes nk ltal fogyasztott lvezeti szerekrl. Napi 30ml alkohol (abszolt alkoholmennyisg) bevitele kvetkeztben mr cskkent szletsi sly vrhat, mg 75-90 ml elfogyasztsval n az jszlttnl az n. foetlis alkoholos szindrma kialakulsnak a valsznsge. Ebben az esetben a magzat nvekedsi- s szellemi retardcijra, illetve microcephalia s rvid szemrs kialakulsra lehet szmtani. Ugyanakkor emltst rdemel az is, hogy korbban az alkoholt tokolitikumknt hasznltk. llatksrletekben bebizonyosodott, hogy a coffein a placentn tjutva dzisfggen teratogn hatst mutat. Ezt a megllaptst mg humn ksrletek nem igazoltk, az viszont elmondhat, hogy 100-150 mg/nap coffein bevitele a szletsi slyt cskkenti, s nveli a spontn abortuszok gyakorisgt valamint magzati szvkrosodst is okozhat. A terhessg alatti dohnyzs veszlyei kztt rdemes megemlteni, hogy az jszlttek ebben az esetben is kisebb sllyal jhetnek a vilgra, s gyakoribb a dohnyz anyk krben a spontn vetls, halvaszlets, koraszls (2,20).

2. Szoptats alatti gygyszeres kezels 2.1. ltalnos ismeretek a gygyszerek anyatejbe jutsrl Norml krlmnyek kztt az anyk 96%-a tudja gyermekt anyatejjel tpllni. A szoptatst sok ven keresztl idejtmlt tpllsi mdnak tartottk, ma viszont a szakmai kollgiumok ajnlsa szerint az anya s a gyermek szmra is mindenkppen s hangslyozottan elnys, ha legalbb az els 4-6 hnapban szopik a baba. Abban az esetben, ha az anya ebben az idszakban gygyszeres kezelst ignyel, tbb szempontot is figyelembe kell venni a terpia megkezdse eltt. Vllalhat-e a gygyszeres kezelst s az esetlegesen velejr mellkhatsok kockzatt? tjut -e az
60

anyatejbe az adott gygyszer? Veszlyeztetheti-e a csecsemt a tejjel bejutott gygyszermennyisg? Szksg van a szoptats felfggesztsre, vagy sem? Ezen krdsek megvlaszolsa korntsem egyszer feladat. Annyi viszont elfogadhat alapszablyknt, hogy a gygyszeres kezels szoptats idszakban is a terhessghez hasonlan szigor indikcit ignyel (4). 2.1.1. A tejelvlaszts lettani httere Az jszltt s fiatal csecsem szmra a legoptimlisabb tpllk az anyatej, ugyanis a fejldshez szksges alapvet tpanyagokat megfelel mennyisgben s arnyban tartalmazza, mindemellett mindig friss, egyenletes hmrsklet, s steril. Nem elhanyagolhat szempont, hogy a szoptats az els s legbenssgesebb pszichs kapcsolat anya s gyermeke kztt. A szls utni laktcit illetve szoptatst neuronlis s endokrin tnyezk szablyozzk. Az eml a terhessg alatt ri el azt a fejlettsgi szintet, ami a tejelvlasztshoz szksges. A gestatio alatt a tejjratok nvekedst az oestrogenek, mg a mirigyek alveolusainak fejldst a progesteron segti. A mirigy ersen vaszkularizldik. Az ellenanyagokban (IgA) s fehrjkben rendkvl gazdag srgs eltej (colostrum) kpzdse mr a terhessg 9. hnapjban elkezddik. A tejelvlasztst a gestatios peridus vgn megemelked prolaktinszint, illetve a szls alatt bekvetkez oxytocinszint nvekeds s oestrogenszint ess induklja. A szls utni 3-4. napon az oestrogen-, illetve progesteron-koncentrci zuhansa oly mrtk, hogy a prolaktin tejszekrcit serkent hatst mr nem kpes gtolni, s ekkor mr megjelenik az rett tej. A hypothalamusban termeld s a hypophysis hts lebenyben raktrozd oxytocin kiramlst a kls nemi szervek, illetve a mellbimb mechanikai ingerlse (teht maga a szoptats is) serkenti. Az oxytocin a vrram tjn jut el az emlhz, ahol a mirigyek s kivezetcsvek myoepithelialis sejtjeinek sszehzdst okozva a tej kirl (8,29).

61

2. bra: Az oxytocin tja a szervezetben Az anyatej fehrjetartalma 1,1% (kazein, tejsav). A kazeinek 20 -30 kD mlsly fehrjk, melyek benzodiazepin szrmazkokat kpesek jelentsen megktni. A savban tbb fehrjetpus is tallhat, mint pldul a laktalbumin, s a laktoferrin nev f ktfehrje. Ezen kvl tallhat mg a tejben 4,5% zsr (ebbl 98% triglicerid), 7-8% sznhidrt (laktz), tovbb immunglobulin-A, vitaminok s svnyi anyagok. Az anyatej pH rtke 6,8-7,1, de korbban 6,5 szerepelt, ami kismrtkben eltr a vr pHjtl (7,4). Ez a klnbsg az egyik oka a tej s a plazma (M/P) kztti eltr gygyszer-koncentrcinak, melynek kitntetett jelentsge lehet (8,29). 2.1.2. A gygyszerek anyatejbe trtn kivlasztdsa Az idegen anyagoknak az anyatejbe trtn tjutshoz szmos barrieren kell thatolniuk. Ilyen gt pl.: kapillrisfal, az interstitialis folyadk, az emlmirigyek alveolaris epithelje, plazmamembrnok. Az alveolaris epithel prusos lipidmembrn, ami protein- s lipid molekulkat, illetve relatve csekly arnyban vzzel teltett kis prusokat tartalmaz. Ez a struktra teszi lehetv, hogy a fleg lipofil, proteinhez nem ktd molekulk passzv

62

diffzival a vr-tej gton tjussanak. A vzzel telt prusokon keresztl csak azok a hidrofil molekulk tudnak kzvetlenl az anyatejbe jutni, melyek molekulatmege 200 D-nl kisebb (8, 29, 30). Aktv transzporter rendszerek: Organikus anion, kation transzporterek: - kationos szubsztrtok: cimetidin, ranitidin - anionos szubsztrtok: pl. digoxin, benzylpenicillin, lovastatin, nitrofurantion, thyroid hormonok Peptid transzporterek: peptidomimetikus xenobiotikumok szlltsra (ACE gtlk, beta-laktam antibiotikumok, acyclovir anal gok) ABC transzporterek: fknt hidrofb anyagokat transzportlnak (29,30).

Tejszekrcis tvonalak A. Exocitzis (fehrje, laktz, vizes fzis) B. Tejzsr kivlasztsa (specilis exocitzis) C. Vezikulris transzcitzis (immunglobulinok) D. Direkt aktv transzporter mechanizmusok (transzcellulris t) E. Paracellulris t: csak szoptatskor nylik meg (plazma sszetevk s leukocytk)

3. bra: Laktl emlmirigy alveolris sejtje

N: sejtmag, GJ: gap junction; SV: szekrcis vezikula (secretory vesicle), BM: bazlis membrn, ME: myoepithel sejt, RER: durva felszn endoplazmatikus retikulum, MFG: zsrgoly (Milk Fat Globule) Az anyatej gygyszer-koncentrcijt meghatroz tnyezk A fiziolgis gtak ellenre a hatanyagok tbbsge tjut az anyatejbe. Normlis esetben viszont az anyatejben lnyegesen kisebb a gygyszer koncentrcija, mint az
63

anyai plazmban, ezrt tbbnyire csak nyomokban, de legalbbis nem toxikus mennyisgben tallhatk meg a tejben. Ez a koncentrci rtk az anyai gygyszerdzis maximum 1-5%-t jelenti. Az albbi tnyezknek fontos szerepet tulajdontanak a gygyszer anyatejben megjelen koncentrcijnak kialaktsban: az anyai gygyszerdzis, a gygyszer molekulatmege, a gygyszer fizikai-kmiai tulajdonsgai, felezsi id (ha ez az rtk kicsi, a gygyszer teljesen kirlhet az anya szervezetbl kt szoptats kztt, ezrt nagyon kicsi az anyatej gygyszertartalma), a gygyszer lipidoldkonysga, a gygyszer ionizcijnak foka (a membrnon csak nem ionos formban juthat t a hatanyag-molekula) a gygyszer-protein ktds mrtke a szrumban (az tjuts csak nem kttt llapotban lehetsges) a plazma s az anyatej kztti pH-klnbsg (az anyai plazma pH-ja magasabb az anyatejnl, gy a gyenge bzisok nem disszocilnak a plazmban, ezrt knnyen tdiffundlnak a tejbe; a gyenge savak ioncsapdja viszont a plazma, ugyanis itt disszocilt llapotban vannak jelen, tjutsuk az anyatejbe minimlis) (3,4,29,31). Gygyszerhatst esetlegesen fokoz neonatolgiai eltrsek Az anyatejbe tjut gygyszerek hatsnak vizsglatakor figyelembe kell venni azt is, hogy csecsemkorban a felszvds mrtke mg mrskelt. Ehhez tbb tnyez hozzjrul: kisebb a fajlagos fellet, a gyomornedv elvlasztsa mg cseklyebb mrtk, az epe elvlaszts mrtke kb. 50% a felnttekhez kpest, cskkent a pancreas enzim elvlasztsa is, a gygyszerek plazmafehrjhez ktdse mrskeltebb, mivel alacsonyabb a plazma albuminszint, megn a gygyszerek megoszlsi trfogata, mivel a felnttekhez kpest relatve nagyobb az extracellularis tr,

64

cskkent a mj metabolizl kpessge, ezltal a prodrug-aktv gygyszer talakuls mrtke is, a vesemkds fejletlensge (illetve az elbb emltett retlen mjmkds) a gygyszerek felezsi idejnek megnylst okozhatja, ami kumulcihoz vezethet, az alkalmazott gygyszer tejelvlasztst serkent illetve cskkent volta is fontos (lactatiot fokoz szerek: fenotiazinok, haloperidol, sulpiride, risperidone, methyldopa, domperidone, metoclopramide, cimetidine; lactatiot cskkent szerek: bromocriptin, levodopa, atropin, ergot-alkaloidok, nicotine, diuretikumok, MAOgtlk, oestrogenek) (3,4,8,30).

A csecsem gygyszerszintjnek meghatrozsa A csecsembe jut gygyszerszint megllaptshoz a farmakolgusok gyakran hasznljk az expozcis indexet.

A: Clearance: MP arny:

az elfogyasztott tej mennyisge (150ml/kg/nap=0,1ml/kg/perc) (ml/kg/perc) anyatej/plazma arny, ami megadja, hogy az anyai szrumkoncentrcihoz viszonytva milyen a gygyszer koncentrcija az anyatejben

Mivel az expozcis index s a csecsem gygyszer clearance kztt hiperbolikus sszefggs van, ezrt alacsony clearencenl az expozcis index igen magas. Az MP hnyados viszont egyenes arnyban ll a csecsem expozcijnak mrtkvel, azaz minl nagyobb az MP arny, a baba annl inkbb ki van tve a gygyszer hatsnak (29).

65

3. tblzat: Nhny hatanyag MP hnyadosa

Hatanyag Captopril Ceftriaxone Diazepam Jd Lithium Metoprolol Paracetamol Phenobarbital Ranitidine Sotalol Valproic acid MP arny 0,03 0,04 0,1-0,3 15-65 3 1 0,8 0,5 2,8 4 0,05

*Forrs (32) alapjn mdostva A tblzat szmadataibl egyrtelmen kvetkezik, hogy mg pl. a paracetamol s ceftriaxone biztonsggal adhat szoptats alatt, mivel alig kimutathat mennyisgben tallhatk meg az anyatejben, a ranitidine s a jd alkalmazsa kerlend .

2.2. Gygyszercsoportok alkalmazhatsga szoptats alatt 2.2.1. Gastrointestinalis rendszerre hat szerek Antacidumknt aluminium- s magnzium vegyletek, illetve a sucralfate (VENTER, ULCOGANT) javasoltak. Az ulcus terpiban hasznlt ranitidine ( ULCERAN, ZANTAC) magas koncentrcit r el az anyatejben, alkalmazsa kerlend szoptatskor. A nizatidine (NAXIDIN) felezsi ideje rvid, kisebb a kumulci veszlye, az anyai dzis kb. 1%-a jut az jszlttbe. Famotidine (QUAMATEL) hasznlata ellenjavallt. A blmotilitsra hat metoclopramide (CERUCAL) adsa utn a gygyszer koncentrcja 100%-kal magasabb az anyatejben, mint az anyai plazmban. A csecsemk fokozott rzkenysge miatt nem alkalmazhat. A domperidone (MOTILIUM) kis mennyisgben jelenik meg az anyatejben, de mivel az jszlttre kifejtett hats ismeretlen, ne javasoljuk a ksztmnyt lactatioban. Az atropin ers anticholinerg hatsra mg kis mennyisgben is fokozottan reaglnak a csecsemk, ezen kvl a tejelvlaszts mrtkt is cskkenti. Az emltett
66

hatsok miatt hasznlata ellenjavallt szoptats alatt. Drotaverine ( NO-SPA) s papaverine (PAPAVERINUM HYDROCHLORICUM) adsa kell klinikai tapasztalat hinyban szoptats alatt nem javasolt. Simethicone ( ESPUMISAN) hasznlatnak viszont nincs ellenjavallata lactatio idejn. Azok a ksztmnyek javasolhatk biztonsggal hashajtknt, melyek a gyomorbltraktusbl nehezen vagy egyltaln nem szvdnak fel: natrium picosulfate (GUTTALAX), lactulose (DUPHALAC, LAEVOLAC-LAKTULZ), bisacodyl (DULCOLAX, STADALAX). A szennaksztmnyek a vkony s a vastagblbl is felszvdnak, s az anyatejbe jutva gastrointestinalis tneteket (hasmens, grcsk) okozhatnak a csecsemknl, gy alkalmazsuk kerlend. Phenolphtalein hasznlatakor a csecsemk nagy rsznl szintn hasmens lpett fel, ezrt szoptats alatti hasznlatuk nem javallt. Az adsorbens hats orvosi szn (CARBO ACTIVATUS) illetve a bizmutsk (BOLUS ADSTRINGENS) a blbl nem szvdnak fel, ezrt kedveztlen hats nagy valsznsggel nem vrhat a ksztmnyektl szoptats alatt sem. Meg kell azonban emltennk, hogy a bizmutsk felszvdsa veszlyt jelenthet a neurotoxicits miatt. A diosmectittel (SMECTA) kapcsolatban a nagyszm vizsglatok egyikben sem rtak csecsemkre gyakorolt kros hatsrl. A diphenoxylate (REASEC) s a loperamid (IMODIUM) felttelezheten tjutnak az anyatejbe, alkalmazsuk teht nem javasolt (3,31,32). 2.2.2. Vralvadsgtlk Az antithrombotikus hats heparin ksztmnyek molekulaslykbl addan nem jutnak t az anyatejbe, ezrt biztonsgosan alkalmazhatk szoptats alatt. A cumarinok a vizsglatok sorn nem voltak kimutathatk az anyatejben (mivel a plazmafehrjhez val ktdsk mrtke > 95 % ), illetve a csecsemk vralvadsi rtkeit sem mdostottk. Thrombocyta-aggregatio-gtlk: Aszpirin hasznlatakor (napi 100mg esetn) mg nem figyeltek meg a csecsemkn nem kvnt hatsokat, szedse engedlyezett szoptatskor is. A ticlopidine (APLATIC, TICLID) s a clopidogrel (EGITROMB, PLAVIX, PLAGREL) felttelezheten tjutnak az anyatejbe, alkalmazsuk nem javasolt (3,31,32).

67

2.2.3. Cardiovascularis rendszerre hat szerek Elsk kztt vlasztand vrnyomscskkent szerek a methyldopa (Dopegyt), illetve a dihydralazine (DEPRESSAN). Elnys tulajdonsguk, hogy nem kumulldnak a csecsemben, s az anyatejben kimutathat mennyisg nem ri el a hats kifejtshez szksges szintet. Az ACE-gtlk (captopril: TENSIOMIN, enalapril: RENITEC, perindopril: COVEREX-AS stb.) sem jelentenek nagy veszlyt a csecsemkre nzve, mert alacsony koncentrciban vannak jelen a tejben. A bta-receptor blokkolkrl ltalnosan elmondhat, hogy nagy mennyisgben kerlnek t az anyatejbe, s a csecsemkben fennll a kumulci veszlye. Ez all kivtel a propranolol (HUMA-PRONOL), mivel az esetben az anyatejben lv hatanyag-mennyisg lnyegesen kisebb az anyai plazmnl. Valamennyi blokkol tarts alkalmazsa esetn bradycardia, hypoglykaemia, lgzsdepresszi, fradkonysg fordulhat el a csecsemn. A Ca-antagonistk kzl a fehrjkhez ersen ktd nifedipine ( CORDAFLEX, CORINFAR) s nitrendipine (BAYPRESS) csekly mennyisgben jutnak az anyatejbe, a szoptats engedlyezett. A csecsem monitorozsa ebben az esetben is szksges. Ma mr verapamil (CHINOPAMIL R, ISOPTIN) hasznlata esetn sem tartjk a szoptatst kontraindikltnak, mert jabb mrsek szerint alacsony a koncentrcija az anyatejben. A diltiazem ( DILRENE, DILZEM) viszont jelents mennyisgben van jelen a tejben, hasznlata kerlend. A szoptats ltal csecsembe jut digoxin (DIGOXIN) koncentrcija jval a terpis szint alatt van, ennek ellenre a csecsem szvfrekvencijt gondosan ellenrizni kell. A diuretikus hats thiazidok tejelvlasztst gtl hatsa miatt, s az esetleg fellp mellkhatsok miatt hasznlatuk nem ajnlott a szoptats ideje alatt. A chlortalidone (HYGROTON) alkalmazsa kerlend lactatikor, mert br relatve kis koncentrciban mutathat ki az anyatejben, a hossz felezsi ideje miatt (50 ra) fennllhat a kumulci veszlye a csecsemben. A furosemid ( FURON, FUROSEMID) a vizsglatok sorn csak nyo mokban volt megtallhat az anyatejben (3,30,32).

68

2.2.4. Anyagcserre hat szerek A pajzsmirigyhormonok (levothyroxine: EUTHYROX, LETROX) kis mrtkben ugyan, de tjutnak az anyatejbe. A szoptats felfggesztse nem szksges, de a csecsem folyamatos ko ntrollja elengedhetetlen. Az antithyroid-ksztmnyek kzl a propylthiouracil (PROPYCIL) hasznlata engedlyezett, de mivel mr fordult el hypothyreosis a kezelt anyuka szoptatott gyermekben, ezrt a hosszabb idej megfigyels jelen esetben is indokolt. A thiamazole (METOTHYRIN) alkalmazsa kontraindiklt szoptatskor, mert az anyatejben s az anyai plazmban kzel azonos mennyisgben van jelen, s nem zrhat ki a csecsemben a thyreostatikus hats kialakulsa. Jdsk alkalmazsa tilos! Mg inzulin nyugodtan adhat szoptats anyukknak, az orlis antidiabetikumok hasznlatakor a szoptatott csecsem ellenrzse szksgszer. Hosszabb idej corticosteroid kezels mivel kivlasztdnak az anyatejbebefolysolhatja az jszltt mellkvesekreg funkcijt, s nvekedsi zavarok lphetnek fel (3,30).

2.2.5. Antiepileptikumok Phenytoin (DIPHEDAN, EPANUTIN) hasznlata biztonsgosnak tekinthet szoptats ideje alatt is, mivel nagyon kis gygyszermennyisg jut a csecsem szervezetbe. Az anyatejben a valproinsav (CONVULEX) is rendkvl kis koncentrciban mutathat ki, ennek ellenre feltehetleg mg nem ismert zavarokat okozhat a csecsemk fibrinogn-anyagcserjben, gy szksges a folyamatos monitorozs. A lipofil phenobarbital (SEVENAL) knnyen jut t az anyatejbe s a hossz flletideje miatt kumulldhat a csecsem szervezetben, aminek eredmnyeknt nehezen tpllhatv s somnolenss vlhat. Alkalmazsakor szigor ellenrzs szksges. A carbamazepine (NEUROTOP, TEGRETOL) alacsony koncentrciban van jele n az anyatejben. Mivel mellkhatsknt hnys s aluszkonysg is elfordulhat , szintn indokolt a csecsem gondos megfigyelse. Az jabb antiepileptikumok (vigabatrin: SABRIL, gabapentin: GORDIUS, NEURONTIN, levetiracetam: KEPPRA) megjelennek az anyatejbe n, m az

69

egyelre kevs rendelkezsre ll vizsglati adat szerint nem zrhatk ki a szoptatott gyermeket is rint mellkhatsok, ezrt alkalmazsukat lehetleg kerlni kell (23,30,32). 2.2.6. Antibiotikumok A szoptats anya bizonyos fertzses megbetegedsei esetn szksg lehet hosszabb-rvidebb idej antibiotikus terpia alkalmazsra. A kezelsnl figyelembe kell venni, hogy ksztmny a szoptatott csecsemt szenzibilizlhatja, a blflrjt is megvltoztathatja, illetve fennll a blben tallhat krokozk rezisztenss vlsnak veszlye is. A cefalosporinok kzl a cefadroxil (DURACEF) koncentrcija a legnagyobb az anyatejben (kumulci veszly); ezt kveti a cefalexin ( PYASSAN), cefuroxime (ZINNAT), cefotaxime (CLAFORAN); a ceftriaxone (ROCEPHIN) s a ceftazidine (FORTUM) mr csak kis mennyisgben mutathatk ki. Az ampicillin (SEMICILLIN), amoxicillin (OSPAMOX, DUOMOX) relatve kis mennyisgben jelenik meg az anyatejben, viszont alkalmazsuknl tbb csecsemnl fordult el hasmens s candidiasis. Valamennyi macrolid hasznlata esetn a szoptatott csecsemkben terpis alatti gygyszermennyisg mutathat ki, ami kedvez a rezisztencia kialakulsnak. Az anya macrolid kezelsekor a gyermekben fellp blmkdsi zavarokrl s hasmensrl szmolnak be a kzlemnyek. Tetracyclinek alkalmazsa szoptats ideje alatt kerlend, mert lerakdhat a tejfogakba s a csontokba, illetve blflrazavar kialakulsa is felttelezhet a gyermekekben. Fluoroquinolonokat sem javasolt lactatikor szedni, mert G -6-PD hinyos csecsemkben haemolytikus anaemit okozhatnak, s slyos porckrosodsrl is tettek mr az irodalmak emltst ciprofloxacin (CIPROBAY) hasznlata esetn. Sulfonamidok s trimethoprim adsa szintn ellenjavallt, mert nagyon magas koncentrcit rhetnek el az anyatejben. Ne adjuk G-6-PD hinyos csecsemknek, hasonlan a nitrofurantoinhoz, amelynek hasznlata a potencilis mellkhatsai miatt (lgzrendszeri, idegrendszeri, gastrointestinalis, hepaticus, vrkpzrendszeri, urogenitalis) kerlend. Metronidazole (KLION) hasznlata sem javasolt szoptats alatt. Br az anyatej rvn csecsembe tjut hatanyag mennyisg a terpis dzisnak csak 10%-a, elfordult mr hasmens s hnyinger a
70

szoptatott gyermekben, s carcinogenitsa sem kizrhat. Chloramphenicol alkalmazsa is kontraindiklt szoptats idejn, mert csontvel-krosodst okozhat (28,30,32). 2.2.7. Analgetikumok Fjdalom s lzcsillapts cljbl a paracetamol ( BEN-U-RON, PANADOL) az egyik legelterjedtebben alkalmazott szer. Vzben oldd, enyhn savas vegylet (a phenacetinhez hasonlan), melynek csak kis mennyisge jut t az anyatejbe. Mivel fleg a mjban metabolizldik, s az jszlttek illetve csecsemk mja mg retlen, ezrt csak alkalmanknti, alacsony dzis alkalmazsa javasolt. Az acetilszalicil-sav (ASPIRIN, KALMOPYRIN) anyatejben kimutathat mennyisge nagyon kicsi. Ennek ellenre a fiatal csecsemkben relatve magas szveti koncentrcit r el, mivel bennk a szer fehrjhez ktdsnek mrtke lnyegesen kisebb, mint az anyai plazmban. Idnknti alkalmazsa engedlyezhet, de tarts adagols esetn thrombocyta-aggregatio, Reye-szindrma s metabolikus acidzis kialakulsnak veszlye ll fenn. Ha krnikus kezels szksges, a propionsav szrmazkok (ibuprofen: ADVIL, ALGOFLEX, flurbiprofen: FLUGALIN) jhetnek szba, ugyanis ezeknek a vegyleteknek az MP hnyadosa savas karakterk s magas fehrjektds k miatt nagyon alacsony. A morphine s pethidin (DOLARGAN) kzel azonos mennyisgben van jelen az anyai plazmban s az anyatejben. Egyszeri alkalmazsuk relatve veszlytelen a szoptatott csecsemre nzve, tartsan adagolva viszont kumulldhatnak, aminek kvetkeztben lgzsdepresszihoz vezet gygyszer -koncentrci is kialakulhat. Methadon nagy koncentrciban jut t az anyatejbe, hasznlata szoptatskor kontraindiklt. A nalbuphine (BUFIMORF) s a tramadol (CONTRAMAL) csekly anyatejkoncentrcit r el, az anya ismtelt kezelse utn sem okoztak lgzsdepresszit. A csecsemk monitorozsa viszont hasznlatuk esetn elengedhetetlen (3,30,32).

71

2.2.8. Psychofarmakonok, antidepressznsok A szl nk 5-20 szzalka l t a postpartum idszakban depresszis tneteket. Ebben az llapotban egyes anyk alig kpesek gyermekket szoptatni. Antidepresszns terpival javthatunk a helyzeten, de a kezels megkezdse eltt tbb szempontbl kell megvilgtani a krdskrt. Mrlegelni kell a szoptats elnyeit, a gygyszeres kezels veszlyeit a csecsemre nzve, illetve a kezels elmaradsnak kockzatt az anya s gyermeke szmra egyarnt. A terpia belltsnl figyelembe kell venni, hogy az antidepressznsoknak j a zsroldkonysguk s aktv metabolitjaik felhalmozdhatnak az anyatejben. A triciklikus antidepressznsokat (clomipramine: ANAFRANIL, amitriptylin: TEPERIN, mianserin: TOLVON) alkalmaz nk esetn az MP arny tekintetben nagy variabilitst mutat eredmnyek szlettek. A csecsemk szervezetben alig voltak a hatanyagok kimutathatk, ennek ellenre fokozott hatanyag -expositio alakulhat ki a csecsemben a felnttekhez kpest eltr fiziolgis paramtereik miatt (cskkent plazmaktds, nem teljesen kialakult first pass mechanizmus stb.). A szelektv serotonin reuptake-gtlk (SSRI) kzl a fluvoxamine (FEVARIN) olyan minimlis mennyisgben kerl az jszlttbe a szoptats alkalmval, hogy kros hats kivltsa nem felttelezhet. A fluoxetin ( PROZAC, FLOXET) is tjut az anyatejbe, mellkhatsknt srs, lmatlansg, hasmens, hnyinger, blgrcsk fordultak el a szoptatott csecsemknl. Citalopram ( DALSAN, CITAPRAM, SEROPRAM) kezelsnl az anyai dzis 5%-a kerl a csecsembe, viszont az elrhet adatok hinyosak annak az eldntshez, hogy milyen mrtkben jelentenek veszlyt a gyermekre nzve. Valamennyi SSRI hatanyaggal kapcsolatban egyarnt elmondhat, hogy az jszlttekben megvonsi tnetekhez hasonl szimptmk jelentkeztek. A MAO-A inhibitor moclobemide (AURORIX) csak kis mennyisgben jut t az anyatejbe, tarts hasznlat esetn viszont kumulldhat a plazmban s a tejben egyarnt. Az anyatejben kimutathat koncentrci azonban annyira alacsony, hogy felttelezheten nem veszlyezteti a csecsem egszsgt. A chlorpromazine (HIBERNAL), levomepromazine (TISERCIN), haloperidol tjut az anyatejbe, szoptats alatt felfggesztse javasolt. alkalmazsuk kerlend, vagy a szoptat s

72

Flupentixol (FLUANXOL DEPOT), chlorprothixene (TRUXAL), zuclopenthixol (CISORDINOL) terpia esetn az anyai dzis 1-2%-a kerl a csecsembe, de tarts hasznlat esetn kumulldhat. Kellen indokolt esetben folytathat a kezels szoptats idejn is, de csak a csecsem gondos, folyamatos megfigyelse mellett.

Clozapine

(LEPONEX),

olanzapine

(ZYPREXA),

risperidone

(PERDOX,

RISPERDAL) adsa lactatio alatt ellenjavallt. Lithium alkalmazsakor a szer magas koncentrcit r el a szoptatott csecsemben, s sok mellkhats (cianzis, hypothermia, hypotonia, tremor, szvzrej) jelentkezett. Hasznlata kerlend szoptats alatt. Quetiapine (SEROQUEL, KETILEPT), sulpiride (DEPRAL), tiapride (TIAPRIDAL) anyatejbe jutsval kapcsolatban nincs kell adat, ezrt tartzkodni kell alkalmazsuktl lactatio idejn. Benzodiazepinek alkalmanknti adsa megengedett, de tarts hasznlat esetn letargia, testslycskkens, aluszkonysg lphet fel a csecsemkben (33,34). 2.2.9. lvezeti szerek Koffein, teobromin nagymennyisg fogyasztsa esetn vrhat kumulci kvetkeztben az anyatejben is mrhet koncentrci jelenik meg. Csecsemknl fokozott remegst s nyugtalansgot okozhatnak. Fogyasztsuk kerlend. A nikotin gyorsan s relatve magas koncentrciban jut az anyatejbe. Napi 20 szl cigaretta elszvsa a tejelvlaszts cskkenst, a csecsemknl melygst, hnyst, tachycardit s nyugtalansgot okozhat. Jelents mrtkben fokozdik a gyermek veszlyeztetettsge, ha a szobban is dohnyfst van, a passzv dohnyzs kros hatsai kztudottak. Az alkohol szintn gyorsan vlasztdik ki az anyatejbe, s mr kis mennyisg fogyasztsa utn is kzel azonos anyatej-anyai plazma koncentrcik alakulnak ki. Nagyobb mennyisg elfogyasztst kveten pedig mr 40% -kal magasabb koncentrci-rtket mrhetnk az anyatejben a plazmhoz kpest. Az alkohol dzistl fggen centrlisan krostja az oxytocin produkcit az anyban, ennek kvetkeztben cskken maga a tejelvlaszts is. A csecsemkben idegrendszeri- s mjkrosodst okozhat az etanol, ugyanis az alkoholt bont enzimek aktivitsa mg cskkent mrtk, ami kumulcihoz vezethet. (Az anya 0,1% -os alkohol koncentrcijakor mr 0,04% koncentrcit is mrtek csecsemben) (4,30,35).

73

Irodalomjegyzk 1. Gdny S., Lamp L.: Terhessg s ngygyszati krkpek, Springer Hungarica Kiad Kft., 1995. 2. Elek Cs.: A terhessg alatti gygyszeres kezels alapelvei, Gyermekgygyszat, 53. vf. 6. sz., 711-720, 2002. 3. Trk J.: Kzppontban a nk gygyszerszi szemmel a terhessgtl a menopausig, Galenus Kiad, 2010. 4. Kleinebrecht J., Franz J., Windorfer A.: Gygyszeres kezels terhessgben s szoptats alatt, Golden Book Kiad Kft., 1999. 5. Buhimschi C.S., Weiner C.P.: Medications in Pregnancy and Lactation. Part 1. Teratology, Obstetrics&Gynecology, Vol. 113. No. 1., 2009. 6. Falkay Gy.: Biztonsgos gygyszeres terpia terhessgben, Gygyszerszet, 53, 584-588, 2009. 7. Hutson J.R., Koren G., Matthews S.G.: Placental P-glycoprotein and breast cancer resistance protein: Influence of polymorphisms on fetal drug exposure and physiology, Placenta, 31, 351-357, 2010. 8. Papp Z.: A szlszet -ngygyszat tanknyve, Semmelweis Kiad, 2007. 9. Novk J., Takcs T., jszszy L., Bene L., Olh A., Rcz I.: A gasztroenterolgiai megbetegedsek elltsa vrandssg alatt, Lege Artis Medicinae, 17(4-5), 289-296, 2007. 10. Zgoni T.: A gyomor-bl rendszer megbetegedsei terhessgben: a diagnosztika s a terpia lehetsgei 11. Buhimschi C.S., Weiner C.P.: Medications in Pregnancy and Lactation. Part 2. Drugs with Minimal or Unknown Human Teratogenic Effect,

Obstetrics&Gynecology, Vol.113. No. 2., 417-432, 2009. 12. Rnaszki A.: Terhessg s antitrombotikus kezels, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 12, 190-192, 2007. 13. Calderwood C. J.: Thromboembolism and thrombophilia in pregnancy, Current Obstetrics&Gynecology, 16, 321-326. 14. Kulaga S., Zagarzadeh A., Brard A.: Prescriptions filled during pregnancy for drugs with the potential of fetal harm, BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 116, 1788-1795, 2009.

74

15. Pajor A.: Hematolgiai betegsgek terhessgben, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 11, 891-895, 2006. 16. Rig J.: A magas vrnyoms gygyszeres kezelse terhessgben, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 7, 369-372, 2002. 17. Soydemir F., Kenny L.: Hypertension in pregnancy, Current

Obstetrics&Gynaecology, 16, 315-320, 2006. 18. Baranyi ., Winkler G.: Terhessg s inzulinrezisztencia: elmleti s klinikai krdsek, Lege Artis Medicinae, 18 (2), 97-102, 2008. 19. Hyer S. L., Shehata H. A.: Gestational diabetes mellitus, Current Obstetrics & Gynecology, 15, 368-374, 2005. 20. Vecsernys M.: A terhessg alatti gygyszerfogyaszts veszlyei, Kpzs egy leten t, IV. vf. 5. sz., 3-10, 2004. 21. Balzs Cs.: Pajzsmirigybetegsgek terhessgben, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 11, 896-901, 2006. 22. Nagy Gy.: A pajzsmirigy fokozott s cskkent mkdse terhessgben, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 7, 373-382, 2002. 23. Sabers A., Tomson T.: Managing antiepileptic drugs during pregnancy and lactation, Current Opinion in Neurology, 22, 157-161, 2009. 24. Nahum G.G., Uhl K., Kennedy D. L.: Antibiotic Use in Pregnancy and Lactation, Obstetrics&Gynecology, Vol. 107. No. 5., 1120-1138, 2006. 25. Mylonas I.: Antibiotic chemotherapy during pregnancy and lactation period: aspects for consideration, Archives of Gynecology and Obstetrics, 283, 7-18, 2011. 26. Horvth B.: Hgyti infekcik terhessgben, Hziorvos Tovbbkpz Szemle, 7, 366-368, 2002. 27. Vogt G.: A magas lz teratogn hatsa, Magyar Norvosok Lapja, 71, 165 -171, 2008. 28. Crider K. S., Cleves M. A., Reefhuis J., Berry R. J., Hobbs C. A., Hu D. J.: Antibacterial Medication Use During Pregnancy and Risk of Birth Defects, Archieves of Pediatrics & Adolescent Medicine, 163 (11), 978-985, 2009. 29. Ito S., Lee A.: Drug excretion into breast milk Overview, Advanced Drug Delivery Reviews, 55, 617-627, 2003. 30. Hale T. W.: Maternal Medications During Breastfeeding, Clinical Obstetrics and Gynecology, 3, 696-711, 2004.
75

31. Hugyecz T., Takcs G.: Gygyszeres terpia a laktci alatt, Gygyszerszet, 49, 751-759, 2005. 32. Schaefer C., Peters P., Miller K. R.: Drugs during pregnancy and lactation (Treatment options and risk assessment), Elsevier BV, 2007. 33. Berlin C. M., Briggs G. G.: Drugs and chemicals in human milk, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 10, 149-159, 2005. 34. Burt V. K., Suri R., Altshuler L., Stowe Z., Hendrick V. C., Muntean E.: The Use of Psychotropic Medications During Breast-Feeding, The American Journal of Psychiatry, 158, 1001-1009, 2001. 35. Friguls B., Joya X., Garcia-Algar O., Palls C. R., Vall O., Pichini S.: A comprehensive review of assay methods to determine drugs in breast milk and the safety of breastfeeding when taking drugs, Analytical and Bioanalytical Chemistry, 397, 1157-1179, 2010.

76

III. A gyermekgygyszat s a gyermekek gygyszerterpijnak biofarmciai-farmakokinetikai vonatkozsai

1. Peditria, peditrikumok

A gyermekgygyszok nem miniatrizlt frfiakkal s nkkel foglalkoznak, cskkentett gygyszeradagokkal s kisebb testben jelentkez azonos betegsgekkel, hanem tevkenysgk sajtos, fggetlen terjedelemben s lthatrokkal rendelkezik

(Abraham Jacobi) 1.1. Fogalom, trtneti ttekints

A gyermekgygyszat nll, egysges tudomnyg, mely nem egy konkrt betegsgcsoporttal, hanem egy adott korosztly (0-18 ves), klnbz krkpeinek kezelsvel foglakozik. Ez a korcsoport a Fld lakossgnak egy igen jelents rszt tbb mint 20%t - teszi ki. A kielgt gygyszeres terpit gyerekkorban nehz megtallni, ennek hrom oka van. Az els, hogy a gyermekek ugyan egszsgesebbek, mint az idsebb korcsoportok tagjai, ugyanakkor sokkal sebezhetbbek is, egyes farmakonokra eltr vlaszt adnak. Ebbl kvetkezik a msodik ok - miszerint ebben a csoportban vgzett farmakolgiai vizsglatok nem kielgtek. A harmadik ok pedig a megfelel gygyszerformk hinya. Az eredmnyes gygyszeres terpia kialaktsa cljbl ezen problmk megoldsa srget, fleg annak tkrben, hogy Eurpa npessge reged tendencit mutat s vrl-vre kevesebb jszltt lt napvilgot.

1.2. Biofarmcia A gygyszerek alkalmazshoz elengedhetetlen azok farmakokinetikjnak, s farmakodinmijnak az ismerete, a gyermekgygyszatban ezen tl a beteg kort is

77

figyelmbe kell venni, mivel ez az egyik legfontosabb vltoz a gygyszerek biolgiai hozzfrhetsgben s a hatsban. A gyermekkort az egszsggyben ltalban t nagy csoportra szoktk osztani, melyet az 1. tblzat foglal ssze.
1. tblzat: A WHO szerinti gyermekkorcsoportok Korcsoport Koraszltt jszltt Csecsem s kisded Gyermek Serdl Kor betlttt 24. gesztcis htre szletett 0 - 28 nap 28 naptl 2 ves korig 2 - 11 vig 12 - 18 vig

A legtbb gyermekgygyszat szakknyv els mondatai kztt szerepel, hogy a gyermek nem kis felntt . Ennek alapjt az kpezi, hogy mind farmakokinetikai mind farmakodinmikai szempontbl eltrs figyelhet meg a gyermek -s felntt kor kztt. Ezek az eltrsek nagyban befolysolhatjk a felszvdst, megoszlst, metabolizcit (1. bra) s az exkrcit. Gyermekeken - azon bell kortl fggen is -, ms lehet egy adott betegsg megjelensi formja, lezajlsa, prognzisa, a gyermek szervezetben eltr lehet a hatanyag kinetikja, metabolizmusa, elimincija, a gyermek mskppen reaglhat a gygyszer farmakodinmis hatsra, eltrek lehetnek mind megjelensi formban, mind slyossgban a gygyszer okozta nem-kvnt hatsok (25). A gyermekgygyszati gygyszerformk formullsnak kezdeti lpsei kztt mindenkpp figyelembe kell venni az egyes beviteli kapuknl a felszvdst befolysol tnyezket, mint gyomor pH, GI motilits, enzimaktivits (1. bra) s GI mikroflra, felszv fellet nagysga.

78

Koncentrci

Fejletlen metabolizmus, kivlaszts

Hats

Fejlett receptor aktivits

Fejlett metabolizmus, kivlaszts

Fejletlen receptor aktivits

Dzis

Dzis

1. bra: Gygyszer lebontsnak s a gygyszer hatsainak mdosulsa fejletlen enzim, illetve receptor aktivits esetn Ezeken kvl figyelembe kell venni az jszlttekre s csecsemkre jellemz orlis gygyszerhasznosuls bizonytalansgt, a fokozott kzponti idegrendszeri penetrcit, a fokozott transzdermlis felszvdst, a magas sszvzteret, az alacsony zsrtartalmat (2. bra), a cskkent mj s vesefunkcikat s az elgtelen fehrjektdst [8].

79

100 90 80 70 60 80 50 40 30 20 6 10 12 0 2

70

61,2

64,8

64,6 13 18,1 4,3

60

54

13,4 13,4 3,2

22,4 13,4 3

13,7 17,3 4,2

18 16,5 5,5

30 12 4

10v

rett

Korasz.

Felntt
Vz

svnyok

Fehrje

2. bra: Test felptsnek vltozsa az letkorral A 0-18 ves kor gyerekek igen heterogn csoportot kpeznek. A gygyszerek bevitelnek s a bevitt gygyszermolekulval a szervezetben val trtnsek lersra ebben az esetben is a nemzet kzileg elfogadott LADMER rendszert alkalmazzuk, melynek mutatit az ehhez a npessgcsoporthoz kifejlesztend gygyszerek megtervezsnl mindenkpp figyelembe kell venni [9]. A gyermekekben is a gygyszerek sorsa alapveten 4 fzisban alakul. Ezek a felszvds, megoszls, metabolizmus s a kivlaszts.

Felszvds A szervezeten bell kvnt hats elrshez a gygyszereknek a clszervekhez kell jutniuk. Az alkalmazs helyrl a vrbe juts folyamatt nevezzk felszvdsnak. A gyermekgygyszati gygyszerels sorn elssorban oralis, rectalis, parenteralis, inhalatv s transzdermalis gygyszerbeviteli utak ismeretesek.

15 v

Zsr

reg
80

1 v

A gygyszerek felszvdsa a klnbz helyekrl: A gygyszereket gyermekkorban is leggyakrabban szjon t adagoljuk, ez a per os adagols. A felszvds a gastrointestinalis traktus klnbz helyein trtnhet a gygyszertechnolgiai megoldsoknak ksznheten.

Felszvds a szjregbl A szjreg b vrelltsa, s vkony nylkahrtyjnak (epithelium) ksznheten alkalmas gygyszerek felszvdsra. A kis felszv fellet - gyermekeknl termszetesen relatve mg kisebb, mint felntteknl - szab gtat ennek a beviteli mdnak, de a fentebb emltett kt tnyez ezen korltot kompenzlja. A szjregbl trtn felszvdst nagyobb gyermekek (6 ves kortl) krben hasznljuk ki, akiknl a megfelel compliance biztosthat. Ellenkez esetben, kisebb korcsoportaknl alkalmazva a szjban oldd tabletta lenyelse megvltoztatja az adott szer felszvdst, illetve gyakran flrenyels (a tabletta lgtakba kerlse) kvetkezhet be, ami azonnali srgssgi elltst tesz szksgess. vatossgot ignyel csecsemkorban a rzsamz (Sol.glycerin borax) alkalmazsa. A kell felvilgosts hinyban, a szl gyermeknek jt akarva gt nlkl alkalmazza, gyakran nemcsak a szjnylkahrtya ecsetelse cljbl. A jtkcumi napi tbbszri borax-glycerinnel trtn kezelse kapcsn balesetszer tladagols, glycerin mrgezs alakulhat ki, grcsk, eszmletlensg lphet fel a kialakult kzponti idegrendszert is rint dehydrl hats kvetkezmnyeknt. Ez is mutatja, hogy a szjregbl felszvd, direkt a szisztms keringsbe jut szerek elkerlik az n.first pass effektust, nem metabolizldnak a mjban id eltt. Felszvds a gyomorbl A szjon t alkalmazott ksztmnyek adsakor figyelembe kell venni, hogy az jszlttek szletskori gyomor pH-ja -csakgy, mint a blmotolits- rsen megy keresztl. Ennek ksznheten az extrauterin nap els riban neutrlis rtk krli, majd nhny ra elteltvel lecskken pH 1,5-3-ra. Az extrauterin letkor elrehaladtval a gyomor ssavelvlasztsa ktfzis lefolyst mutat: a ssav koncentrci az els 10 napon magas, a 10-30. nap kztt alacsony. A testtmegre vonatkoztatott

81

gyomorsavelvlaszts 3 hnapos korra ri el a felnttkori normltartomny als hatrt. A legtbb szjon t adott gygyszer a vkonyblbl szvdik fel, ezrt a gyomorrlsi ideje a gygyszerfelszvds sebessgt s a felszvdott mennyisget jelentsen befolysolja. A gyomorrls sebessge sszefggst mutat a gesztcis s postnatalis korral, tovbb a tpllk llaga is befolysolja. Az jszltt korban a gyomorkirls ideje megnylt, melyet a blmotilits lassabb voltval lehet magyarzni. A felnttkori rtket 6-8 hnapos korra ri el. Ezt a lassabb motilitst is figyelembe kell venni, hisz az adott gygyszer tbb idt tlt a gastrointestinalis rendszerben, mely farmakonja gy nagyobb koncentrcit rhet el a szervezetben. Felszvds a vkonyblbl A vkonyblbl trtn felszvdst elsegti a specilis felszv hengerhm, a nagy felszv fellet-a blbolyhok rvn megsokszorozdik ezen felszv fellet nagysga -, a bsges vr-s nyirokellts s az 5-6 rtkek kztti pH. A gygyszerek felszvdsa a jejunum fels szakaszn ltalban befejezdik. A belekbl val felszvdst befolysolja a tranzitid, az thalads sebessge. Lass thalads segti, gyors thalads pl. a gyermekkorban gyakori gastroenteritisek kvetkezmnyeknt kialakult hasmens cskkenti a felszvds mrtkt. Krnikus beteg llandan szedett gygyszernek felszvdsa ilyenkor zavart szenvedhet, s az alapbetegsg tneteit jra szlelhetjk. Pl. antiepileptikum kezelsre belltott epilepszis gyermek hasmense idejn az addig rohammentes gyermek jra grcslhet, vagy halmozdhatnak grcsei. Mindezek mellett a vkonybelekbl trtn felszvds fontossgra, mutat r egy specilis kora -s jszlttkori krkp, a rvidbl szindrma. Rvid bl szindrmrl akkor beszlnk, ha a szletst megelzen vagy a szletst kveten a vkonybl tbb mint fele krosodik, illetve elveszik, pl necrotizl enterocolitis kvetkeztben. A vkonybl elvesztse betegsg vagy sebszi ton trtn eltvolts kvetkezmnye, mely malabszorpcihoz vezet. Az ilyen beteg gygyszerelsnl mindenkppen figyelembe kell venni ezen funkci kiesst s a parenterlis gygyszerbeviteli utat javasolt vlasztani. A hasnylmirigy enzimei A pancreasenzimek akitivitsa szletskor cskkent, koraszlttekben mg alacsonyabb a norml jszlttekben mrt rtkekhez kpest. A lipzt mr intrauterin 34 -36 hetes kor krl ki lehet mutatni, az els postnatalis hten aktivitsa 5x emelkedst mutat, majd 9 hnapos korra meghsszorozdik. Az amilzt mr a 22. gestcis hten ki lehet
82

mutatni, de szlets utn a felnttkorra jellemz rtk 10% -t nem haladja meg, s az els letv sorn alacsony aktivitst szlelnk. rett jszltt tripszinelvlasztsa elmarad a felnttkori norml rtktl, de az els letv vgre jelentsen n. Ezrt az olyan gygyszerek, amelyeket pancreas enzimeknek kell hastaniuk, hogy fel tudjanak szvdni (chloramphenicol-palmitat, clindamycin-palmitat) az let els 3 hnapja sorn, vltozatos s bizonytalan felszvdst mutatnak. Felszvds a vgblbl Ha a szjon t trtn gygyszeradagols nem kivitelezhet, pldul nem formullhat megfelel stabilitssal folykony gygyszerksztmny vagy fokozott blmozgs, illetve leggyakrabban pl. ha hnysa van a betegnek, akkor a rectlis alkalmazst helyezik eltrbe. Azon esetekben is a vgblen keresztli adagols kerl eltrbe, ha a beteg egyttmkdse nem megfelel: kisgyerek, eszmletlen beteg, illetve ha a gygyszer slyos gyomornylkahrtya izgalmat, hnyingert, hnyst okoz. A rectum vrelltsa igen j, innen a farmakon azonnal a szisztms keringsbe jut, vgs soron a v.cava inferiorba jut, gy a gygyszer kikerli a mjat, a first pass effektust. Tovbb, ha viszonylag gyors hats elrsre van szksg, srgssgi ellts sorn is vlaszthat ez a gygyszerbeviteli t (rectalis diazepam). Intramuscularis gygyszerbeviteli md A beads helyn uralkod pH s a beadott gygyszer vzoldkony volta szksges a gyors, kiszmthat, kicsapds mentes felszvdshoz. A gygyszerek lipidoldkonysga elsegti a capillarisokba diffundlst. A beads helyn a lokalis vrramlsnak jnak kell lennie ahhoz, hogy a keringsbe juthasson a gygyszer. Ez kritikus llapot, cskkent perctrfogat, vagy lgzsi elgtelensg kvetkeztben kialakult megvltozott perifris kerings csecsem illetve gyermek esetben ez nem ll fenn. Felszvds a lgutakbl Az inhalatv gygyszerbevitel brmennyire is j megolds napjainkban a

fejlesztseknek ksznheten, egyetlen f korltja a kisgyermek egyttmkdsnek hinya. Emellett fontos szerepet kap mind a szl mind a gyermek eduklsa is, a helyes hasznlatot s gyakorlatot segt ilyen eszkz illetve kszlk vagy gp alkalmazsval. Ezrt 4-6 ves kor alatti gyermekek kezelst bellegzsi segdeszkz
83

(pl. Babyhaler) kzbeiktatsval kell vgezni, ugyanis a kisgyermekek kptelenek az inhalator s a belgzs koordinlsra. Kompresszoros porlasztkszlkekkel (Nebulizerekkel) csecsemkorban is sikeresen lehetv vlik inhalcis gygyszerek beadsa. Ezekrl a kszlkekrl s megoldsi lehetsgekrl ( DPI: Drug Powder Inhaler, MDI: Meterd Dose Inhaler, Nebulizerek) kln tesznk emltst rszleteiben az inhalcis gygyszerbeviteli fejezetnl. Felszvds a brn keresztl A br a felszvds fontos kapuja lehet, nemcsak terpisan alkalmazott gygyszerek, hanem azok balesetszer vagy egyb krnyezeti rtalomknt szerepl vegyi anyagok szmra is. (pl. hexachlorophen, hydrocortison toxicus hatsa jszlttekben. Az alapvet krdseket s transzdermlis (TDS: Transdermal Drug Delivery System) rendszereket ebben az esetben is kln trgyaljuk egy nll fejezetben. A brn keresztl trtn gygyszerfelszvds egyenes arnyban ll a br hidrltsgval, s fordtott arnyban a szarurteg vastagsgval. Az rett jszltt bre vastagabb, azaz sokkal hatkonyabb barrier mint egy koraszltt. Tovbb az jszltt brfellete testtmeghez viszonytva 3x nagyobb mint a felntt. Ez azt jelenti, hogy ugyanakkora percutan adag esetn jszlttben 3x annyi gygyszer jut a vrkeringsbe, mint felnttben. Egyb folyamatok A kor, a szls mdja, a tpllk minsge s a gygyszerels ersen befolysolja a gyomor-bl rendszer bakterialis colonisatiojt, az pedig ersen hat az epesavas sk s gygyszerek felszvdsra s a blmotilitsra. A kizrlag anyatejjel tpllt babk belnek pH-rtke alacsonyabb, s ez a savas krnyezet kedvez a hasznos baktriumok (Lactobacillus bifidus) jelenltnek. Az idre (terminusra), vaginalis ton szletett, mestersgesen tpllt csecsem blrendszert 4-6 napos korra anaerob baktriumok lepik el. Mr egyetlen veg tpszer elfogyasztsa is megvltoztatja a blflrt, amely a felntthez vlik hasonlv, s az j krnyezetben hamarosan megjelennek a vegyes trendet fogyasztkra jellemz baktriumok A csecsemk, kisgyermekek s felnttek blflrja jelentsen eltr abban is egymstl, hogy mennyire kpes bizonyos anyagokat specifikusan metabolizlni.

84

Megoszls A disztribcit meghatroz paramterek az abszorpci mrtke, a membrnokon val thalads mrtke, a szervperfzi, a szveti kompartmentek volumene s sszettele, a vzterek nagysga s megoszlsa, valamint a fehrje s szveti ktds mrtke. Ezen paramterek letkorhoz kttt vltozsa ismert. Az jszlttekben a plazmafehrjk szintje s a ktsi kpessgk (2. bra) is alacsonyabb, illetve a test zsrtartalma alacsonyabb, vztartalma pedig magasabb a felntteknl, ezrt a zsrban oldd hatanyagok megoszlsi trfogata alacsonyabb s a zsrszvet kevsb kpes a farmakon deponlsra. Az jszlttekben a kzponti idegrendszeri penetrci fokozottabb a cskkent vr-agy gt funkcionalits miatt. Metabolizmus, eliminci Ezen folyamatok jellemzi is lnyeges eltrst mutatnak a felnttekhez kpest. A mjban zajl I.-es fzis metabolizcis tevkenysg (oxidci, redukci, hidrolzis) szletskor korltozott, de a szlets utn gyors fejldsnek indul. Fontos, hogy az I.-es s II.-es fzis (konjugci) metabolizmus csak 4-5 ves korra ri el a felntt szintet. A mjban a gygyszerek lebontst, mint emltettk a citokrm P -450 enzimcsald tagjai vgzik, melyek nagy rsze mr szletskor jelen van. A vesefunkcik teljes kifejldshez fl- egy v szksges. jszlttekben s csecsemkben a vesn t kirl gygyszermetabolitok mennyisge kicsi, g y a napi gygyszerdzisnak is kisebbnek
kell lennie [10].

1.3. Forgalomban lv gyermekgygyszerek technolgiai vonatkozsai

Formullsi feladatok Az idelisnak mondhat peditrikum gygyszerformt a knyelmes, knny s biztonsgos alkalmazhatsg jellemzi, a lehet legrtalmatlanabb toxikus segdanyagot tartalmazza, s a legfontosabb, hogy a lehet legkevesebb szm alkalmazst tegye lehetv, hogy minl kevsb befolysolja az letvitelt [11]. Az letkor elrehaladtval az alkalmazhat gygyszerformk csoportja jelentsen vltozik (2. tblzat). Ezrt klnsen fontos az, hogy a gygyszertervezsnl pontosan megllaptsuk, hogy az adott ksztmnnyel a fiatalkor populci melyik korosztlyt clozzuk meg .

85

2. tblzat: Alkalmazhat gygyszerformk korosztlyonknt

Kora szltt Csecsem/ kisded (1h-2v) + -/+ + -/+ Gyermek (2-5v) + + + -/+ -/+ -/+ -/+ Gyermek (6-11v) -/+ -/+ -/+ -/+ + + -/+ -/+ Kamasz/ serdl (12-18v) -/+ -/+ -/+ + + + + +

Gygyszerforma

jszltt

Oldat/Csepp Emulzi/Suspenzi Pezsgtabletta Por Szjban diszpergld tabletta Rgtabletta Per os tabletta Per os kapszula

-/+ -/+ -/+ -

- : nem alkalmazhat / alkalmazsa krlmnyes, -/+ : elfogadhat / preferlt, + : vlasztand

Perorlis ksztmnyek esetben kln kell beszlnnk a folykony s a szilrd halmazllapot ksztmnyekrl. Az tvesnl fiatalabb gyermekek esetben a tabletta, kapszula adsa igen nehzkes a korltozott nyelsi kpessg miatt, gy ennek a korcsoportnak a folykony gygyszerforma adsa elnysebb. A folykony gygyszerformk tekintetben alapvet kvetelmny, hogy a ksztmny alacsony ozmolalits legyen, mert a magas ozmolalits hasmenst okoz. Figyelemmel kell lenni arra, hogy a folyadk llomny a knny bevehsget szolglja, a lehetsgekhez mrten ne tartalmazzon alkoholt. Clszer trekedni a hatanyagok s a segdanyagok minimalizlsra, a megfelel fizikai, kmiai s mikrobiolgiai stabilits megltre valamint az z, szn s szag harmnijra. A gygyszerhez minden esetben szksges mellkelni az adagolshoz szksges eszkzt (lenyelhet forma s mret kialaktsa) azonban az adagolkanllal trtn dozrozs nem minden esetben pontos, illetve az otthon oldand gygyszerek elksztsnl a szl is kvethet el hibt. Szilrd ksztmnyek esetben az egyik f szempont a knnyen lenyelhet forma s nagysg megteremtse. A gyerekek a j z, knnyen elrghat s a szjban diszpergld tablettkat rszestik elnyben. Nveli az egyttmkdst a szoksostl eltr alak ksztmny is, mint pldul vitaminksztmnyek esetben virg, marslak, stb. Van lehetsg szjban diszpergld ksztmny formullsra is, mely bevtele nem ignyel folyadkot. A gyermekek esetben is szksg lehet szablyozott
86

hatanyag-leads gygyszerek alkalmazsra, m ebben az esetben mindenkpp figyelembe kell venni az elz fejezetben trgyalt farmakokinetikai sajtsgokat. A gyermekgygyszatra sznt szablyozott hatanyag-leads rendszerek esetn ajnlott a multipartikulris rendszerek formullsa, ahol az egyedi szemcsk (tbbnyire pelletek) rendelkeznek a felszabadulst befolysol tulajdonsgokkal. Kutatsok szerint, az letkor elrehaladtval az orvosok egyre nagyobb szzalkban rszestik elnyben a szilrd gygyszerformkat a folykonyakkal szemben, melynek pontos alakulst a 3. bra szemllteti. Injekcik formullsa sorn az egyik legjelentsebb technolgiai feladat a megfelel mennyisg s minsg folyadk ellltsnak biztostsa. Pldul a nagy mennyisg intravnsan adagolt folyadk az ramlsi viszonyokat knnyen mdosthatja. Ez az oka, hogy az injekcik tekintetben is elvrt a folyadk mennyisgnek minimalizlsa, akr csak a per os adagolt ksztmnyek esetben. Nagy krltekints ignyel a segdanyagok pontos megvlasztsa is. Csak az elengedhetetlenl szksges anyagokat alkalmazzuk.

Felrt gygyszerforma / %

szilrd

folyadk

Kor / v
3. bra: Felrt gygyszerformk elfordulsa az letkor vltozsval

Az inhalcis technika az egyik legsibb alkalmazsi forma. Ezen adagols alkalmazst a ngy v alatti gyermekek is tkletesen elsajtthatjk, de ebben a

87

korban inkbb klnbz maszkokat, aerochambereket, egyb llegeztet kszlkeket alkalmaznak a megfelel porlaszts elrsnek rdekben. Ellltsukkor szigor figyelemmel kell lenni a rszecskk mretre s alakjra, illetve, hogy ne tartalmazzanak nylkahrtya izgat, allergizl komponenseket (lsd kln fejezet). A rektlis alkalmazst elszeretettel alkalmazzk mind orvosok, mind pedig szlk. Viszonylag fjdalommentes alkalmazsi md s a gyerekeket nem rmti meg jobban, mint egy hmrzs. Ellltsnl gyorsan megolvad kpalapanyago kat alkalmaznak, gy a visszacsorgs megakadlyozhat. Msik formullsi lehetsg a mikroklizmk ellltsa, itt a visszacsorgst a viszkozits nvelsvel cskkenthetjk. Veszlye, hogy bizonyos ksztmnyek, farmakonok nem kiszmthat mrtkben szvdnak fel, viszont pldul a diazepam esetben gyors, kiszmthat felszvdsrl beszlhetnk. Kimagasl elnye ennek az alkalmazsi mdnak, hogy egyes anyagokkal pr perc alatt az intravns adsnak megfelel vrszintet lehet elrni. Szmos gygyszer kerl dermlis/transzdermlis alkalmazsra is. A

fejlesztseknek ksznheten a kezelsek nem okoznak fjdalmat, nem okoznak diszkomfort rzetet a gyermeknek, gy nvelik a beteg egyttmkdst, ugyanakkor ezen gygyszerformk nem frekventltak s limitl tnyezk llnak fenn. Ennek okai a hatanyagok s segdanyagok megoszlsban keresendk. Ezen ksztmnyek megtervezsnl, illetve a ksztmnyalap kivlasztsnl tbb szempontot is figyelembe kell venni. Els, hogy bizonyos hatanyagok s segdanyagok nem kvnt mrtkben is felszvdhatnak, mely toxikus mellkhatsokat rejt magban. Ennek okai: az jszlttek kisebb plazma fehrjeszintje s cskkent ktsi kapacitsa, amelyre az 1. brn is utalst tettnk. Valamint az jszlttek s csecsemk test zsrtar talma kisebb, mint a felnttek (2. bra), gy a zsrban oldd hatanyagok megoszlsi trfogata arnyosan kisebb s a zsrszvet kevsb kpes a klnbz hatanyagok deponlsra. A msodik, hogy a brn t trtn felszvds mrtkt nehz kiszmtani, s ez klnsen igaz gyermekekre, akiknl a br vkonyabb, illetve vrelltsa meglehetsen gazdag. A harmadik, hogy e korcsoport esetben a kzponti idegrendszeri penetrci fokozottabb lehet, mivel a vr-agy gt nem megfelelen kifejlett. A negyedik, hog y a formullsnl clszer kerlni a tartstszereket, irritatv emulgenseket, illatanyagokat. Minden gyermekgygyszatra sznt gygyszer esetben figyelembe kell venni a metabolizcis s elimincis aktivits lnyeges eltrst a felnttekhez kpest. A vese

88

kb. 1 ves korra, mg a mj kb. 2 ves korra ri el a felnttekvel egyenrtk hatkonysgot [8]. Segdanyagok A gygyszergyrts technolgiai vonatkozsainak egyik sarkalatos pontja a segdanyagok alkalmazunk szksges minsgnek, a szmnak s mennyisgnek po ntos kivlasztsa. A mai gygyszergyrtsi gyakorlatban a legtbb gygyszer ksztsekor segdanyagokat ksztmny gynevezett organoleptikus tulajdonsgainak (szn, szag, kllem) mdostsra, tovbb a gygyszer fizikai, kmiai s mikrobiolgiai megfelelsgnek biztostsra, illetve a megfelel gygyszerforma kialaktsra. Br a farmakolgiai hats szempontjbl inertnek tekintendk, de a segdanyagok a tvhittel ellenttben sem kmiailag, sem pedig lettanilag nem tekinthetk indifferens anyagnak, ugyanakkor technolgiai s biofarmciai funkcival rendelkeznek. A funkci a liberci illetve abszorpci fzisaiban knnyen srlhet. Reakciba lphetnek ms hat- vagy segdanyagokkal, esetleg sajt nem kvnt hatssal rendelkez metabolitjaik lehetnek. Ezrt van jelentsge annak, hogy gygyszerksztmnyek formullsakor megfontoland a felhasznlt segdanyagok tpusa, mennyisge s mrlegelni kell az esetleges kockzati tnyezket. Tovbb a folykony gyermekgygyszerek dzisnak s mennyisgnek gtat szabhat a hatanyag oldhatsga. Rosszul oldd anyagok esetn koszolvenseket, felletaktv anyagokat alkalmazunk. Gygyszerksztmnyeknl elengedhetetlen a megfelel fizikai, kmiai s mikrobiolgiai stabilits is, melyeket klnbz gensekkel, pl. nykokkal, pufferekkel, antioxidnsokkal s tartstszerekkel rhetnk el. Ugyanakkor sokfle szilrd halmazllapot gyermekgygyszer tallhat a gygyszer kereskedelemben, mint pldul bevtelre sznt porok, granultumok gyermektablettk. A porokat, granultumokat ltalban valamilyen telbe vagy italba keverve a gyermek knnyedn lenyelheti. Ezeknl a ksztmnyeknl potencilis technolgiai kihvst jelent a feldolgozs, csomagols, stabilits s a megfelel dozrozs. A gyermekek szempontjbl viszont a gyermekgygyszerek esetben dnt jelentsggel br a ksztmny znek, illatnak, dessgnek, illetve sznnek megfelelsge. Ezen fell egy peditrikum ksztsnl klnsen nagy figyelmet kell

89

fordtanunk a segdanyagok biotikus hatsaira, mivel bizonyos hat - s segdanyagok nem gy metabolizldnak, elminldnak, mint felnttek esetben [12]. A gyermekgygyszerek egyik fontos kritriuma a megfelel z s illat. Ezek elrshez a gygyszergyrtsban zfedket, illetve aromkat alkalmazunk. j gygyszerksztmny fejlesztsekor a hatanyag tulajdonsgai kzl a hatkonysg, a biztonsg, a tolerlhatsg, illetve oldkonysg, stabilits s permebilits, mint fizikaikmiai paramterek lveznek elsbbsget, nem pedig a ksztmny ze [13]. Ha az elzetes vizsglatok sorn az elbb emltett tulajdonsgok kielgtnek tekinthetk, akkor az els klinikai vizsglatok sorn szba kerlhet a farmakon znek javtsa. A gyakorlatban a gyermekgygyszerek tbbsgt elssorban etikai okokbl felntteken vizsgljk. A peditrikumok zt egy tfokozat hedonikos skln (= arckifejezs a szer bevtelekor) rtkelhetjk (4. bra). Az zhats sszetevi a bevtelkor tapasztalt kezdeti z, a lenyelst kvet utz, illetve az aroma s textra [14]. Abban az esetben, ha az zfeds egyszeren nem megvalsthat, ms technolgiai mdszert kell alkalmaznunk. Ilyen pldul a bevons, mikrokapszulzs, stb. Ebben az esetben szmolnunk kell azzal, hogy a kutats s fejleszts hosszadalmas s kltsges lehet. Egyes kutatsok kimutattk, hogy klnbz zeket ms s ms zfed komponenssel lehet hatkonyan maszkolni. gy, mint keser zt csokoldval, nizzsal, kakaval, gymlcsaromkkal; ss zt fahjjal, karamellel, borsmentval, barackkal; savany zt citrommal s gymlcsaromkkal; des zt vanillinaromval, karamellel, bogysgymlcs-aromkkal; fmes zt mentval citrom- s cseresznye aromval, illetve olajos z esetn citromaroma hasznlhat. Az lelmiszeriparban hasznlt, rvnyben lv szabvnyoknak megfelelen kszlt aromk ltalban megfelelnek a Gygyszerknyv ltal elrt kritriumoknak, gy ezek is hasznlhatk folykony gygyszerksztmnyek zestsre. Az zrzetet befolysolhatja a ksztmny textrja is, gy a viszkozitsnvel segdanyagok kpesek befolysolni az zhatst. Ezek a komponensek az zlelbimbk bevonsval kpesek cskkenteni a rossz zrzet kialakulst. A technolgia fejldsvel egyre jobb zfedk kszlnek, ezeknek viszont megvan a maguk htrnya is, hisz a nagyon kellemes s cukorszer z potencilis veszlyt jelent a clcsoportra nzve, tladagols, esetleg mrgezs is kialakulhat a tlzott fogyaszts kvetkeztben, gy megfontoland ezek alkalmazsnak mrtke [15].

90

1. Nagyon zlik

2. zlik

3. Semleges

4. Nem zlik

5. Nagyon nem zlik

5. bra: 5 fokozat hedonikus skla Az destszereknek is kulcsfontossg szerepk van a gyermekeknek sznt ksztmnyekben, mivel k mr nagyon fiatal korban kpesek felismerni, valamint sokkal jobban szeretik s ignylik is az desebb zt a felntteknl. A gyermekgygyszati ksztmnyekben gyakran elfordulnak az intenzv dest tulajdonsggal rendelkez anyagok, mint pldul a szacharin- ntrium, az aszpartm vagy a ciklamt. A szacharin illetve a ciklamt karcinogn volta mg nem tisztzott. Az aszpartm egy dipeptid, melynek egyik alkotja egy L-fenilalanin. A fenilketonriban szenvedk szervezete nem kpes lebontani ezt az aminosavat, ezrt az ilyen anyagot tartalmaz gygyszerek csomagolsn mindig ktelez feltntetni, hogy a termk mennyit tartalmaz ebbl. A cukoralkoholok, mint amilyen a szorbitol s a mannitol szintn elfordulnak destknt, de szmolni kell azzal, hogy megvltoztatjk az ozmotikus viszonyokat s gy hasmenst okozhatnak. Manapsg a leggyakrabban alkalmazott destszer a szacharz. Azonban tlzott hasznlata kerlend, fleg hossz tv terpiban. Ennek oka, hogy az orlis s per os ksztmnyekben alkalmazva a tlzott cukortartalom a fogszuvasods kialakulst induklja. Cukorbetegeknek az ilyen ksztmnyek hasznlata ellenjavallt. Szmukra az elsknt vlasztand dest valamely cukoralkohol, hiszen metabolizmusuk fggetlen az inzulintl. A laktzt is alkalmazzk destknt, br manapsg inkbb csak tltanyagknt hasznljk. A laktztartalomra klnsen a laktzrzkeny betegeknl kell odafigyelni. Napjaink legalkalmasabbnak vlt destszerei a xilit s a mannit, melyek gynevezett fogbart destszerek. Ennek magyarzata, hogy ezek t sznatomos szerkezetek s ellenttben a hat sznatomos szorbitollal, mannitollal, ezeket nem kpesek lebontani a

91

szjban tallhat baktriumok, ezltal nem kpesek a fogszuvasodsrt felels savakat termelni, gy nem fokozzk, st egyes kutatsok szerint cskkentik a fogszuvasods veszlyt. Ha a gyermekek egyttmkdsrl beszlnk, nem hagyhatjuk ki a felsorolsbl a sznezkeket sem. A ksztmny szne fontos szempont a gyermekek szmra. Egyrszrl tetszetss teszik a klst, msrszt cskkentik az sszecserls veszlyt. Gyermekek szmra elssorban fnyes szneket szoktak alkalmazni. Azonban a sznezkeknek is megvan a htrnyuk. Egyes tpusaik allergis tneteket, hiperaktivitst s ms nem kvnatos mellkhatst vlthatnak ki. Haznkban alkalmazott nhny sznez: Sunset Yellow, azorubin, indigkrmin, srga vasoxid [16]. A gyermekgygyszatban alkalmazott ksztmnyekben nem ritkk a klnbz illatkomponensek, hiszen a gyermekek egyttmkdst a megfelel illat is nagyban elsegti. Vannak olyan aromaanyagok, melyeknek szag- s zfed hatsuk egyarnt van. Ezek a segdanyagok igen fontosak biofarmciai, gygyszertechnolgiai szempontbl, hiszen ha egy kellemetlen z anyagot illatostunk, akkor a beteg a gygyszer bevtele eltt az orrnylson, a szaglmezt rt ingerek hatsra knnyebben fogyasztja el azt [15]. Kritikus figyelmet ignyel, hogy hrom ves kor alatt nem javasolt illatostknt alkalmazni mentolt vagy mentol tartalm illolajokat, mert reflexes lgzsmegllst s ggegrcst idzhet el [17]. A tbbadagos gygyszerksztmnyek Haznkban esetben ltalban tartstszer hasznlatos

alkalmazsa is szksges. Ezen komponens segtsgvel biztosthatjuk a megfelel mikrobiolgiai stabilitst. szmos konzervlszer gygyszerksztsben, mint benalknium-klorid, tiomerzl, metil-para-hidroxi-benzot, szorbinsav, ntrium-benzot. Azonban ezek alkalmazsa mindenkpp megfontoland, mrlegelve a haszon/kockzat slyt. jszltteknek sznt injekcis ksztmnyekben tilos alkalmazni a benzil-alkoholt, mert felmerlt, hogy slyos lgzsi s meta bolikus zavarokat, tovbb hallt is okozhat. Az FDA javaslata alapjn a peditriai ksztmnyeknek alkoholmentesnek kell lennik. Amennyiben ez elkerlhetetlen maximum 5% - os mennyisgben hasznlhat, ugyanis ha az etanol jszlttekben s csecsemkben elri a 25mg/ 100ml-es vrszint rtket, slyos idegrendszeri tneteket, izomkoordincis zavarokat, viselkedsi zavarokat okozhat. A propilnglikol gyakran alkalmazott szolubilizl - illetve oldszer,
92

de gyermekek esetben per os alkalmazsa nem ajnlott, mert slyos idegrendszeri elvltozsokat okoz. Ugyanilyen hatst vlt ki gett brfelletrl trtn felszvds utn is [12].

Adagols Minden gygyszerksztmny egyik legnagyobb hibaforrsa a pontos adagolsi mennyisg megllaptsa. A dzis megllaptsnl nem hagyhatjuk figyelmen kvl, hogy a gyermek korcsoport a legnagyobb variabilitst mutat populci. A haznkban hivatalos VIII: Magyar Gygyszerknyv, illetve a Formulae Normales VII. szerint az adagols letkorfgg. Ezekben a hivatalos szakmai irnyelvekben s irodalmakban a 3-, 6-, 9-, 12-, 15 ves s felntt egynre tallhatak meg a pro dosi s pro die rtkek. Az optimlis dzis kiszmtsra korbban hasznlt kpleteket (Young szably, Clark testsly alap kplet) ma mr a testfellet-ngyzetmterre szmtott gygyszerdzis vltotta fel s ez az rtk a gyermekkor alatt nem vltozik. A testfelszn rutinszer kiszmtsa azonban rengeteg hibaforrst hordoz magban, ezrt gyakran alkalmazzk a testslyalap szmolsi mdszert. A testslyalap szmols mellett szl, hogy a WHO (World Health Organization) a mg/ttkg alapjn szmtott rtkeket javasolja. Ezen nagy variabilits-, illetve a korcsoport mutatta vltozatossg

figyelembevtelvel a pontos adagols csak olyan gygyszerformknl valsthat meg, melyek dzisa knnyebben vltoztathat. Ilyen gygyszerformk pldul a folyadkok. A per os adagolt folyadk dzisnak kimrsre szmos eszkz hasznlhat, a legegyszerbben hasznlhat a hztartsi kanl tpusok (ev, tes, mokks), mg specilis eszkzknt a msodlagos csomagolsba rejtett adagolkanl, adagol mrce vagy fecskend mondhat [12, 16].

93

1.4. j gygyszerformk, a jv gygyszerei

Az egszsggy s az ipar kzs sszefogssal nagy hangslyt fektetnek j gygyszerformk, j technolgiai mdszerek s biofarmciai megoldsok kifejlesztsre annak rdekben, hogy a gyermekek szmra minl specifikusabb ksztmnyeket fejlesszenek ki, lltsanak el. Ezen trekvsek egyik eredmnye pldul egy specilis, gynevezett SIP technolgival kszlt Clarosip nev gyermekgygyszer, mely klaritromicint tartalmaz hatanyagknt. Ezt a technolgit a nmet Grnenthal nevezet gygyszercg fejlesztette ki, melynek lnyege, hogy egy szvszl belsejben tallhatk az antibiotikum tartalm granultumok. Alkalmazsa gy trtnik, hogy a szvszl als felt, melyen egy szr tallhat elkerlvn a granultumok kijutst, a megfelel italba kell merteni s a pohrban tallhat teljes folyadkmennyisget kell felszvni azon keresztl. Ez a szr vagy vdelem feljut a szvszl fels rszben s gy jelzi, hogy az antibiotikum teljes mennyisge a szervezetbe jutott [18]. A msik j gygyszerforma az amerikai Cephalon Inc. ltal gyrtott ACTIQ orlis nylkahrtyn t felszvd fentanil-citrt tartalm nyalka. Kifejlesztsnek s alkalmazsnak indiktora a 16 vnl idsebb rkos betegsgben szenvedk lland, csillapthatatlan fjdalma. A nyalka alkalmazsa gy trtnik, hogy a beteg az nye s arccsontja kz helyezi s gy fogyasztja el. Ennek oka a szjreg j vrelltsa, melynek eredmnyeknt gyors felszvdst lehet elrni. Norml esetben 25% szvdik fel a bukklis nylkahrtyn keresztl kzvetlenl a vrramba s mintegy 75% - t a hatanyagnak lenyeli a beteg s a gyomorbl lassan szvdik majd fel. Az ACTIQ 6 klnbz hatserssggel kerlt forgalomba. Ezeket egymstl ms sznkd s foganty klnbzteti meg [19]. Ugyancsak amerikai fejleszts s igen npszer az USA-ban az n Pedialyte Freeze Pops (fagyaszthat nyalka), mely hasmens, hnys utn a rehidrcit segti el. Elektrolitokat tartalmaz oldat lefagyasztsval kszl. Mr 1 vesnl idsebb gyermekeknek adhat [20]. Egyre npszerbb beviteli forma a gyermekek krben a szjban dezintegrld formk alkalmazsa. Ilyen pldu l a Nurofen Non-Aqua 100mg vz nlkl bevehet szjban oldd tabletta, mely 6-12 vesek szmra hasznlatos lz-, fjdalom- s
94

gyulladscskkent hats. A tablettt a nyelvre kell helyezni, majd sztesst kveten lenyelni [21]. Tovbb van egy j lehetsg, mely merben ms megkzeltse az egyttmkds javtsnak. Ez pedig az zestst helyezi a kzppontba. szak Amerikban arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy ha a gyerek sajt zlsnek megfelelen vlaszthatja meg a ksztmny zt, az javtja a compliance-t. Erre fejlesztettk ki a Tylenol Flavour Creator (zformull) nevezet ksztmnyt, amelynek lnyege, hogy a 2-11ves gyermekeknek sznt paracetamol tartalm meggyz szuszpenzi msodlagos csomagolsban tovbbi ngy z tallhat, melyet a g yermek bevtelkor egynileg vlaszthat ki [22]. Tovbb plda az ausztrl s szak-amerikai piacon az FDA ltal engedlyezett FLAVORx. Ebben negyvenkett fajta sznezk s aromaanyag tallhat. Ezek egyarnt alkalmasak a vnykteles s vnynlkli szjon t alkalmazhat folykony gygyszerksztmnyek zestsre [23]. Vgezetl nem szabad elfelejtkezni a technolgia fejldsvel elnk trul lehetsgekrl, mint amilyen a nanotechnolgia. Ennek orvosi felhasznlst nanomedicinnak nevezzk, melynek egyik f clja a nanomret gygyszerszllts. Ezen a terleten is nagy lehetsgek knlkoznak a gyermekgygyszat vonatkozsban is. Ilyen mdon lehetsg nylik a clzott rkellenes kezelsre is. Mindehhez olyan gygyszerszllt kell kifejleszteni, amely kpes lesz klnbsget tenni a rkos s egszsges sejtek kztt. Valamint egyb betegsgek esetn gy tervezik meg ezeket a szllt rendszereket, hogy kpesek legyen a gygyszer farmakokinetikjnak megvltoztatsra a beteg szervezetben trtn vltozsokhoz s viszonyokhoz mrten (mint amilyenek a koraszlttek, jszlttek, csecsemk s kisgyermekek is), illetve kpesek lehetnek gygyszermolekulk trolsra. Ehhez a gygyszermolekulkat nanorszecskek belsejben helyezik el (encapsulation), vagy nanorszecskkhez (elssorban lipidekhez vagy klnfle polimerekhez) kapcsoljk (conjugation). Ilyen mdon lehetsges a gygyszerek kontrolllt felszabadtsa idelis esetben a clszvetben vagy a clsejtben [24]. Ezekrl is kln fejezetben szlunk mg rszletesebben.

95

Irodalomjegyzk

1. http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=//EP//TEXT+REPORT+A62005-0247+0+DOC+XML+V0//HU, 2010. december 08. 2. http://ec.europa.eu/health/files/paediatrics/docs/paeds_memo_29_sept_en.pdf,2010. december 08. 3.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr63/en/index.html, december 12. 4. Darczi EtelkaSpder Zsolt (szerk.) (2000): A korfa tetejn. KSH NKI Kutatsi jelentsek, 64. sz. 180 old. 6. www.mindentudas.hu/doc/tulassy_nyomtathato.rtf, 2010. december 15. 7. ICH: Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population, Topic E 11,0 Step 5: Note For Guidance On Clinical Investigation Of Medicinal Products In The Paediatric Population (CPMP/ICH/2711/99). 8. Rvsz Piroska: Gygyszertechnolgia. JATEPressz. Szeged. 2009. 9. Swarbrick, J., Boylan, J. C.: Encyclopedia of pharmaceutical technology, 2nd Edition, Volume 2-3, Marcel Dekker Inc., New York, Basel, 2002. 10. Fekete Ferenc, Gyurkovits Klmn, Ablonczy Lszl: Gyermekgygyszati farmakoterpia. B+V Kiad, Budapest. 2006. 11. Nunn, T., Williams, J.: Formulation of medicines for children, Br. J. Clin. Pharmacol., 59. 674-676 (2005). 12. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Pediatrics, 99, 268-278 (1997). 13. Cram, A., Breitkreutz, J., Desset-Brthes, S., Nunn, T., Tileu, C. : Int. J. Pharm., 365, 1-3 (2009). 14. Nataha, M. C.: Pediatrics, 104, 607-609 (1999). 15. Rcz, I., Selmeczi, B.: Gygyszertechnolgia, Egyetemi tanknyv, Medicina, Budapest, 1996. 16. Strickley, R. G., Iwata, Q., Wu, S., Dahl, T. D.: J. Pharm. Sci., 97, 1731-1774 (2008). 17. Csupor D: Fitoterpia nvnyi szerek a gygyszatban, JATEPress Szeged, 2007. 2010.

96

18. http:/grunenthal.com, 2010. december 19. 19. Gordon, D., Schroeder, M.: J. Palliative Med. 11, 633-634 (2008). 20. http://pedialyte.com/, 2011. janur 15. 21. http://nurofen.hu/, 2011. janur 15. 22. http://www.tylenol.com/, 2011. janur 16. 23. http://www.flavorx.com/human/default.asp/, 2011. janur 22. 24. Jin, S. s Ye, K.: Nanoparticle-mediated drug delivery and gene therapy. Biotechnol. Prog., 2007. 23. 32-41. 25. Clinical trials in children. The Lancet 2004; 364, 9436: 803-11.

97

IV. Az idsek gygyszerelse s annak biofarmciaifarmakokinetikai vonatkozsai

1.1. Gerontolgia, geritria

Fogalmak s trtneti ttekints A gerontolgia (gero = regkor; gerontesz = regek, grg eredet sz) az regeds s regkor let- s krtanval foglalkoz tudomny. Alap- s alkalmazott kutatsokkal vizsglja az letfolyamatok idben elrehalad vltozsait s megfogalmazza az regeds s regkor jellemz trvnyszersgeit. Az embert lettani, llektani, trsadalmi s kolgiai rendszerben tanulmnyozza s regedsnek fajra s szemlyre jellemz sajtossgait "norml" s kros csoportostsban rtelmezi. Az regedsre vonatkoz szmos kori s kzpkori tapasztalati ismeretre plt, de a XX. szzadban fejldtt ki, tbb tudomny egyttmkdsvel. gy klnlt el rendszerben a szocilis, klinikai - orvosi s elmleti - ksrletes gerontolgia, az sszehasonlt, elklnt kultr-antropolgiai gerontolgia. Teht a gerontolgia alatt az regeds tudomnyt rtjk, mely tudomnyterlet gyakorlati megvalstsval foglalkozik a geritria, vagy idsgygyszat, az idsds s idskor gygyszata, amely e korcsoport sajtos problmira keres megoldsokat, valamint az idskorak betegsgeivel, a betegsgek megelzsvel, gygytsval s az polssal foglalkozik. Ezen kifejezsek alatt nem egy adott betegsg vagy betegsgcsoport terpijval foglalkoz egysges tudomnygat, hanem egy adott korosztlyhoz tartoz, klnbz krkpek kutatsval, kezelsvel foglalkoz terleteket rtnk. Hasonlan a nemzetkzi irnyzatokhoz vagy fejldshez, Magyarorszgon is foglalkoztak kutatk a gerontolgival mr a mlt szzad els felben. Kornyi Sndor 1927-ben tanulmnyt rt az regedsrl, s javaslatra 1939-ben megszerveztk az els gerontolgiai kongresszust is. 1954-ben megalakult a Magyar Tudomnyos Akadmin egy Gerontolgiai bizottsg, ksbb pedig a Magyar Biolgiai Trsasg keretn bell egy Gerontolgiai szekci alakult. 1956-ban Magyarorszg felvtelt nyert a Nemzetkzi Gerontolgiai Trsasg tagjai kz, s ezt kveten megalakult a hazai gerontolgia els szervezete, a Magyar Gerontolgiai Trsasg is 1966 -ban. Ezzel szinte egy idben az els magyar gerontolgiai kutatcsoport is Budapesten, az Orszgos Reumatolgiai s

98

Fizikoterpis Intzet, majd a Semmelweis Orvostudomnyi Egyetem (SOTE) keretn bell Gerontolgiai Kzpontt alakult. A magyar ksrletes gerontolginak nagy lkst adott az 1979-ben megalakult Verzr Frigyes Nemzetkzi Ksrletes Gerontolgiai Laboratrium Magyar Szekcija (VILEG), a Debreceni Orvostudomnyi Egyetemen. A szakmai munka koordinlsra 1988-ban hoztk ltre a Gerontolgiai Kollgiumot, majd a kormny segtsgvel 1996-ban az Idsgyi Tancsot. 2001-ben ltrejtt egy msik gerontolgiai trsasg, a Preventv Gerontolgiai s Geritriai Trsasg, mely a gerontolgia meglev eredmnyeinek megismertetst, a gyakorlatba trtn tltetst s a gerontolgiai prevencit tzte zszlajra. 2008 -ban megalakult a hazai gerontolgiai let koordinlsra a Gerontolgiai Tudomnyos Koordincis Kzpont a Debreceni Egyetem, Orvos s Egszsgtudomnyi Centrum, Egszsggyi Karn. Mg ez vben nyomdba kerl a Magyar Gerontolgia folyirat, a hazai gerontolgiai let els rsos fruma.

1.2.

Idsek gygyszerelse, ennek szocilis httere, geritrikumok terpis

alkalmazsnak specilis krdsei

Napjaink egszsggyi szervezetei, tbbek kzt az Eurpai Uni Egszsggyi Bizottsga s a WHO (World Health Organization), valamint a fejlett llamok jelents rsze egyre nagyobb hangslyt fektet az idsd npessg illetve az idskorak gygyszerelsnek megreformlsra, ennek a nvekv szm clcsoportnak a terpis krdseire, a kezelskhz szksges nll gygyszerformk s hatanyagok kifejlesztsre, forgalomba hozatalra. Fldnk npessge, kiemelve Eurpa lakossgt, rohamosan regszik. A vilg npessge, tllpte a hatmillirdos llekszmot s ezek kzel 10%-a tartozik a definci szerint 65. letvt meghalad idskor korcsoportba, azaz vilgszerte mintegy 600 milli idskorval szmolhatunk. A magyarorszgi arnyok mg erteljesebbek. Az ENSZ A vilgnpessg regedse 19502050 cm, 2000-ben kzztett kiadvnya szerint 2050-re az emberisgnek mr tbb mint egytdt, Eurpban 3637-%-t 60 ven felliek teszik majd ki. A globlis prognzis szerint a 75 ven felliek szma 2050-re 2 millirdra nhet a Fldn. Ennek hatsra 1982-ben az ENSZ Kzgylse

99

elfogadta az regedsrl szl nemzetkzi stratgit s minden kormny idsekkel kapcsolatos programjba ajnlott elvi s gyakorlati szempontjait. A klnbz tagllamok vllaltk az Egszsget Mindenkinek globlis stratgia megvalstst. Globlis szinten a WHO is hasonl trekvsekbe kezdett. Felismerve, hogy az egszsg javtja az letminsget s ezzel nveli az lethosszt, a teljes lett sorn, az idsds egszsggyt kiemelten kezeli s kampnyba kezdett letet az veknek, Egszsget az veknek, Aktv Idsds s Idskor jelszavakkal. Fontos krds az idsd npessg egszsge, hiszen egyre aktvabb szerepk van az orszgok, nemzetek jvkpnek formlsban s gazdasgnak emelsben, fejlesztsben, illetve idsebb szervezetk vdekezkpessge s ellenllsa a betegsgekkel szemben mr nem azonos rtk egy egszsges fiatalabb felnttvel. Idskorban az letkorbl add lettani vltozsok valamint az egyttesen jelentkez, sok esetben halmozd krkpek leggyakrabban a kvetkez problmkkal s betegsgekkel trsulnak: alvszavar, izleti fjdalom, kardiovaszkulris betegsgek, vizelet s szklet incontinentia, halls s ltsromls, tvgytalansg, hasmens, szkrekeds, feledkenysg, depresszi, feledkenysg, daganatos betegsgek. A 65 ven felli npessg gygyszerfogyasztsa is szmos szempontot alapul vve jelentsen eltr s specilis krdseket rint. Egyrtelmen fokozottabb gygyszerfelhasznls jellemzi ezt a korcsoportot, mint az a populcin belli arnyukbl kvetkezne s lnyegesen tbb, mint a 65 ven aluliak. A 65 v feletti korosztly mintegy 80%-a legalbb egy gygyszerksztmnyt szed rendszeresen, s igen magas az egyszerre 2-3 vagy mg ennl tbb gygyszert egyttesen szedk arnya. A npessg regedst s fokozott gygyszerfogyasztst a gygyszeripar is felismerte, beltta s komoly anyagi forrsokat mozgstva megindultak a kutatsok olyan specilis, kifejezetten idseknek sznt gygyszerek kutatsra, mely segthet az lethossz nvelsben, a felmerl szmos betegsg mihamarabbi lekzdsben, hiszen a betegsg s a beteg ember kezelse szoros sszefggsben vannak az letminsggel. Fejezetnk clja, hogy ennek a tbb szempontbl is klnleges s specilis megfontolsokat, szakmai szempontokat ignyl npessgi csoportnak a gygyszerterpis, farmakolgiai, elssorban biofarmciai, farmakokinetikai ismrveit foglaljuk ssze, melyek ismerete, szem eltt tartsa s helyes alkalmazsa javtja a

100

gygyszerterpia kimenetelt, az ids betegek egszsgi llapott s a betegek egyttmkdst is. BIOFARMCIA s FARMAKOKINETIKA 1. Biofarmciai szemllet s klinikofarmakolgiai vonatkozsok Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) 1963-ban az albbi csoportostst fogadta el a 45 vnl idsebb npessg besorolsra (1. tblzat): 1. tblzat: Kzpkor s idsebb korosztlyok a WHO ajnlsa alapjn
Korcsoport Kzpkorak Idsdk Idsek Aggok Kor 45 59 v 60 74 v 75 89 v 90 v felett

A mai orvoslsban s orvosi gyakorlatban a 65. letvket betlttt szemlyeket tekintjk idskoraknak. Ez a korcsoport a fejlett orszgok npessgnek egyre jelentsebb hnyadt alkotja. Ezen clcsoportnak sznt gygyszerksztmnyek tervezsekor s fejlesztsekor meglehetsen sok paramtert kell figyelembe venni a trsadalom ennl fiatalabb tagjainak sznt gygyszerksztmnyekkel szemben, mint pldul -fiziolgiai paramterek, farmakokinetikai s farmakodinmis eltrsek -trsbetegsgek gyakori elfordulsa, tbb betegsg egyidej elfordulsa -egyidejleg tbb gygyszer szedse, gygyszermellkhatsok s

gygyszerklcsnhatsok emelkedse s fokozdsa, nemkvnatos hats nagyobb hnyad elfordulsa -betegegyttmkds cskkense vagy hinya -bizonytkon alapul terpis elvek s adatok hinyos volta erre a populcira

101

Ezen kvl ez a korcsoport hajlamos az nkezelsre (ahny panasz, annyi gygyszer), adagemelsre, a kezels abbahagysra, illetve felmerlnek bizonyos problmk a kognitv funkci beszklsnek eredmnyeknt. A fentebb sorolt problmk kzl kiemelt figyelmet kvn a klnbz farmakokinetikai s farmakodinmis eltrsek vizsglata. Az idskoraknak sznt gygyszereknl s terpis lehetsgeknl a kvetkezkben rszletesebben is ismertetett biofarmciai, farmakodinmis s farmakokinetikai vltozsokat mindenkpp figyelembe kell venni. A fiziolgis vltozsok akkor is az regeds rszei, ha az egynnek egybknt nincs betegsge.

2.

Farmakodinmia

Az regedsbl kvetkez vltozsok nagyfok variabilitst mutatnak, s ugyanazon gygyszer esetn is egynenknt adott esetben jelentsen eltr hatsok figyelhetek meg. ppen ezrt csak ltalnos szakmai szempontok adhatak meg. Az letkor elrehaladtval a humn szervezet rzkenysge s ltalnos vlaszkszsge is jelentsen vltozik vagy mdosulhat. ltalnossgban elmondhat, hogy a kor elrehaladtval: A volumenregulci homeostasisnak mkdsi zavara kvetkeztben

cskken a szomjsg rzet, a folyadktartalkok elgtelenn vlnak, a felesleges szabadvz nem megfelel mrtkben tvozik Az ozmoreceptorok rzkenysge fokozdik, kros ADH szekrci s A vrnyomsszablyozs elgtelensge s a baroreceptor zna hyponatraemia kvetkezhet be renyhesge lphet fel Idskorban a bta-adrenerg receptorok down-regulcija tapasztalhat, amely a bronchodilattorok cskkent hatkonysgnak s az idskori asthma kialakulsnak magyarzata lehet szmos esetben A morfin fjdalomcsillapt hatsa tartsabb, de lgzsdepresszit okoz A benzodiazepinek szedatv hatsa fokozottabb lehet, a pszichomotoros mellkhatsa is ezzel prhuzamosan emelkedik ids emberek esetn teljestmny is cskkent, ami elessben, csptji trsekben mutatkozhat meg

102

Egyes receptorok rzkenysge fokozdik a gygyszerekkel szemben.

Ennek eredmnyekpp adott plazmaszint esetn az elvrhatnl lnyegesen magasabb gygyszerkoncentrci s ezzel egyidejleg ersebb gygyszerhats is kialakulhat. Pldul a hats fokozdik ACE-gtlk, benzodiazepinek, coumarin, kalciumcsatorna-blokkolk, levodopa, opitok vagy warfarin adagolsakor, mg a hats cskken bronchodilattor bta-agonistk s a vzhajtk kapcsn. Farmakodinmis hats figyelhet meg akkor is, amikor kt gygyszer illetve farmakon versenyez egyazon receptorrt (competitivebinding), melyek kzl az egyik vagy leszorul, vagy ppen leszortja a msik anyagot, adott esetben pedig antagonizlja/ fokozza a msik hatst, gygyszerinterakcit kialaktva A Parkinson krban alkalmazhat levodopa adsnl elhzd zavartsg Cskken a belek motilitsa, melynek hatsra nvekszik a gygyszerek lphet fel az idsebb betegeknl tranzittja s gy bizonyos farmakonok nemkvnt hatsokat okozhatnak. Ez utbbi folyamat vizsglati eredmnyeinek hatsra egyes szakirodalmak az alkalmazand gygyszeradagok cskkentst irnyozzk el, mely 75 v felet t 10%-kal, 85 v felett 20%-kal cskkentend. Hogy ezt a korszer retard- s filmtablettk vagy kapszulk esetben hogyan lehet kivitelezni, az nehezen megvlaszolhat krds, de az bizonyos, hogy az adag cskkentse inkbb legyen nagyobb mrtk, mint kisebb, hisz az adag ksbbi vatos emelsnek nincs semmi akadlya. A farmakodinmis vltozsok kvetkeztben az idsek nagyobb esllyel rzkenyek klnbz tpus gygyszerekre, ezrt fokozott krltekintst ignyel a gygyszerek dzisnak pontos belltsa, illetve a hats ellenrzse.

3.

Farmakokinetika LADME rendszer

A farmakokinetikai vltozsok lersra ebben az esetben is a modern biofarmciai szemllet s megkzelts alappillrnek szmt LADME rendszer (liberation, absorption, distribution, metabolism, excretion) a legalkalmasabb ebben az esetben is.

103

A rendszer f elemeit kln-kln, de mint egymssal sszefgg s komplex rendszert alkot korszer szemlletet is fontos tanulmnyozni. Ebben a rszben igyeksznk ezt bemutatni s gyakorlati pldkkal is szemlltetni. Az idsek ltalban vve rzkenyebbek a gygyszerek irnt. A fiatalok esetben 6,3% nl, mg a 60 v felettiek esetben 15,4% -nl tapasztaltak kros mellkhatst. Ez a klnbsg azonban nem teljes egszben rhat fel az letkor elrehaladtval jr farmakodinmis vltozsoknak, hanem a gygyszer -anyagcsere (farmakokinetikai) vltozk is hangslyt kapnak. A gygyszer felszabaduls krdseire itt taln nem indokolt kln kitrnnk az idskor vonatkozsban, ez a krds elssorban gygyszertechnolgiai mlysgeiben trgyalni. krdseket rint, mely jelen munknknak nem clja

Felszvds Adszorpci

Az orlisan (per os) szedett ksztmnyek esetben figyelemmel kell lenni a gyomor cskkent savtermelsre (hypacidits), melynek kvetkeztben a gyomor pH-ja magasabb lesz, illetve a blmotilits cskkensre s a gyomor rlsnek lassulsra is. Emellett a colon tranzitideje is fokozdhat a regionlis neuronveszts kvetkeztben. A felszvsra alkalmas fellet beszkl, br a passzv blpermeabilits a legtbb anyagra vonatkozan alig vltozik, romlik a blhm vrelltsa, illetve vltozik a blflra sszettele. Azok a baktriumok, melyek jtkonyan hatnak a blmkdsre, fokozatosan elvesztik ezt a tulajdonsgukat s cskken az anyagcserben jtszott szerepk s az a fontos tulajdonsguk, mellyel egyes hatanyagokat olyan biolgiailag aktv formba kpesek hozni, amely alkalmas a terpis hats kifejtsre. E vltozst figyelembe kell venni az olyan terpia megtervezsnl, ahol az alkalmazand farmakon gynevezett prodrug formban van jelen a ksztmnyben. A gygyszerek abszorpcijt jelentsebben rinthetik viszont az idskorban viszonylag gyakran egytt alkalmazott laxatvumok, gyomorrlst lasst ksztmnyek vagy a savktk. A per os adagolt gygyszerek dnt tbbsge a felszvdst kveten 9099%-ban plazmaproteinekhez, elssorban albuminhoz ktdve szlltdik a vrben (pl.
104

Prednisolon, Furosemid, szaliciltok, orlis antidiabetikumok). Idseknl cskkent albuminszint figyelhet meg, mely cskkent gygyszermegkt (szllt) funkcit is jelent. Ezrt a szervezetbe juttatott farmakonok nagyobb (jelents) hnyada marad szabad formban a plazmban s okozhat ezrt toxikus hatsokat. Intramuszkulris ksztmnyeknl figyelni kell az izomszvet mennyisgnek, az izomrostok szmnak s mretnek fokozatos cskkensre, az izomtramls romlsra (pl. kardivaszkulris betegsg esetben). Ezek a vltozsok az im. beviteli md esetben reztethetik hatsukat s a vrtnl alacsonyabb lehet a biohasznosuls mrtke is. Inhalcis gygyszerek esetben mindenkppen szmtsba kell venni a td cskkent lgz fellett s rugalmassgt, minek kvetkeztben a kilgzst kvet tdben visszamaradt leveg trfogata jelentsen n. ltalnosan elmondhat, hogy idseknl cskkent a gzcsere, a cscsramls, vitlkapacits s a td vdekezkpessge is. Nem dohnyosok esetben azonban ez a kor elrehaladtval szerencsre igen ritkn okoz mellkhatst. Dohnyzk esetben viszont, akiknl mr tdtgulat lpett fel vagy van kialakulban, a kor elrehaladtval ersd lgszomj jelentkezhet. Mint minden letkorban, itt is leginkbb az 1 s 5 mikromter kz es tmrvel rendelkez rszecskk inhalcis terpiban trtn alkalmazstl vrhatunk megfelel farmakoterpis hatst. Ezen korcsoport esetben a hajtgzas kszlkek (MDI: Metered Dose Inhaler), a szraz por inhaltorok (DPI: Dry Powder Inhaler) vagy akr a porlaszts kszlkek (nebulizerek) esetn is mindenkppen fel kell hvnunk a betegek figyelmt a helyes belgzsi technikra s kszlk megfelel alkalmazsra . Transzdermlisan alkalmazott, de szisztms terpira sznt (pl. tapaszok,

transzdermlis terpis rendszerek - TDS-ek, glek) valamint loklis brt rint problmk kezelsre alkalmazott gygyszerksztmnyek alkalmazsakor szmtsba kell venni, hogy az regeds sorn a br egyre jobban elvkonyodik, rncos lesz, a szubkutn zsrszvet vastagsga cskken, az epidermis s a dermis elvkonyodik. A br szrazabb is vlik s jelentsen veszthet korbbi rugalmassgbl. A brben elhelyezked idegvgzdsek szma lecskken, ezltal tompul, gyengl az rzkels is. Idvel cskken a verejtkmirigyek szma s aktivitsa is, aminek hatsra cskken a br hlead kpessg. Ehhez mg hozzjrul a roml perifris kerings hatsa is. A brhmrsklet s testhmrsklet emelkedse fokozhatja egyes gygyszerek

105

felszvdst (pl. fentanyl alkalmazsa tapasz formjban), ami lzas betegnl klns krltekintst ignyel. Ugyanakkor kevs vagy nem kielgt informcink van arrl, hogy az elvkonyod br, a subcutis szerkezetvltozsa, a br atrophija, a roml perifris kerings, a br cskkent vztartalma hogyan s milyen mrtkben befolysoljk a transzdermlisan bejuttatott hatanyagok biohasznosulst. Ugyancsak hasonl ktelyek merlhetnek fel a subcutan alkalmazott injekcikkal szervezetbe juttatott klnbz hatanyagokkal kapcsolatosan is. A vrtnl rosszabb biohasznosuls trtnhet az intramuscularisan alkalmazott injekciknl is, elssorban az izomtmeg cskkense, a perifris tramls s a korbban mr ismertetett tnyezk miatt. Rektlisan alkalmazott gygyszerksztmnyeknl fontos szempont, hogy az idsek esetben a szkrekeds s az aranyr elfordulsa ktszer olyan gyakori, mint a fiataloknl. Aranyr fennllsa esetn a vgblben tallhat vns erek kros mrtkben kitgulnak. Idskorban mindenkppen rtkes s szmos helyzetben jl alkalmazhat beviteli kapu lehet a rektlis gygyszeradagols. A rektlis gygyszerek bizonyos esetekben az injekcik kivltsra is alkalmasak lehetnek, valamint a peror lis gygyszerels nehzsgei esetn is hasznosan vlaszthat ez a beviteli md (pl. lelassult vagy felgyorsult blmozgs, hnys, egyb gasztrointesztinlis problmk, elesett, gyenge llapotban, kommunikcis nehzsgek esetn), br ezt a bevitelt elssor ban helyi hats aranyr ellenes s hashajt hats- elrsre alkalmazzk, de alkalmazhat lz, fjdalom, hnyinger fennllsakor is.

Megoszls Disztribci

Ennl a folyamatnl a szervezet folyadk s vztereinek valamint az reged human szervezet szvet sszettelnek (elssorban a zsr - s szrazanyag tartalom) vltozsval s trendezdsvel is szmolnunk kell. Az emberi test teljes vztartalma a felntt kor s az ids kor kztt (20-80 v) mind abszolt rtelemben, mind testslyhoz viszonytva megkzeltleg 1015%-kal cskken. Ugyancsak cskken az gynevezett tiszta testtmeg a teljes testslyhoz kpest. A tiszta testtmeg fiatal felnttben mg a testsly mintegy 82%-t ri el, mg az ids betegekben ez az arny legfeljebb 64% krl mozog. Ezzel szemben a test relatv zsrtartalma geritriai betegeknl fokozatosan nvekszik mintegy kb. 20%-kal. Frfiak esetben ezek az rtkek a felnttkori kb. 18% 106

rl 36%-ra, nknl 36%-rl kb. 48%-ra vltoznak. A szraz testtmeg cskkense az izomhoz s a fehrjkhez elszeretettel ktd farmakonok megoszlsi trfogatt is mdosthatja. Emellett pldul egyb trsul krfolyamatok is hatssal vannak a szervezet vztereire, tbbek kztt az elhzs a lipophil gygyszerek, az ascites a hydrofil hatanyagok megoszlsi trfogatt mdosthatja. Azt is nyugodtan leszgezhetjk, hogy a frfiaknl kisebb testtmeg nknl ezek a vltozsok s ismrvek mg hatrozottabban s hangslyosabban rvnyeslhetnek. Ezeknek a tnyeknek az ismeretben megllapthat, hogy a cskkent testtmeg s az alacsonyabb testvztartalom a vzben jl oldd gygyszerek eloszlsi trfogatt jelentsen cskkenthetik, ezzel emelve koncentrcijukat (vancomycin, litium, bta adrenerg receptor blokkolk, paracetamol. Ezen gygyszerek potencilis toxicitsa nhet, illetve ids korban klnsen pldul vzhajtk alkalmazsa s a cskkent folyadkbevitel esetn gygyszertoxicits lphet fel (theophyllin, digoxin, antiarrhytmis szerek, lidocain, aminoglycosidok, litium szedsekor). Ezzel ellenttben a test zsrtartalmnak relatv nvekedse nveli a zsrban oldd gygyszerek eloszlsi trfogatt, gy ugyanolyan koncentrci elrshez ids egynek esetben nagyon dzis szksges egy fiatalabb szervezettel ellenttben. Mindezek alapjn a lipophil hatanyagok dzisait helyesebb lenne elvileg 10-20%-kal nvelni, mg a hydrophil gygyszerekt pedig kb. 10-20%-kal cskkenteni. A vals klinikai gyakorlatban azonban ezeknek a korriglt dzisoknak a belltsa s alkalmazsa nem minden esetben vitelezhet ki knnyen. Az letkor elrehaladtval jelentkez eloszlsi trfogat vltozsokat sok gygyszer esetben igazoltak. Plda erre, hogy a digoxin eloszlsi tfogata ids emberekben jelentsen cskkenhet egy fiatalabb szervezethez viszonytva. Az regeds sorn a szrum albuminszintben is vltozs ll be. ltalban cskken tendencit mutat, kb. 10%-kal, ami megvltoztahatja a fehrjhez ktd farmakonok arnyt. ltalnosan igaz, hogy a farmakonok szabad frakcijnak arnya a szrum albumin szint cskkensnek mrtkvel fordtott arnyban, vagyis kb. 10% -kal n. Ez az emelkeds tapasztalhat pldul a diazepam, a kumarin szrmazkok, piroxicam, phenytoin, theophyllin, szalicilsav esetn. Meg kell emltennk, hogy vannak azonban, olyan fehrjefrakcik is a szervezetben, amelyeknek a szintje idvel emelkedhet. Ilyen pldul az alfa-1 savi glycoprotein. Hozz ktd farmakon a dysopiramid (Palpitin). Ennek hatsra az adott farmakonbl a vrplyban tbb lesz kttt llapotban s kevesebb szabadon, nem kttt formban.
107

A megoszlst befolysolja mg az is, hogy az egyes szveteknek milyen az affinitsa az illet gygyszerhez. Pldul idsekben a tdszvet affinitsa romlik streptomycinhez, tetraciklinhez, maguknak a hrgknek pedig aminoglikozodokhoz.

Metabolizmus Lebomls, talakuls

A gygyszerek lebomlst s metabolizmus rtjt alapveten a mj mkdse s vrelltsa hatrozza meg. Ezek a paramterek az idsds sorn nagymrtk vltozst mutatnak. Alapveten kijelenthetjk, hogy az idskorak gygyszermet abolizmusa lelassul. ltalnosan igaz az is, hogy a mj tmege s a mkd mjsejtek szma a kor elrehaladtval cskken. A mj tmege tlagosan 25 -35%-al cskken, m ennl a vltozsnl jval erteljesebb a mj vrelltsnak cskkense, mely elrheti egy tlagos 65 ves vagy annl idsebb egynben - egy fiatal 25 veshez kpest - a 40-50%ot is. A vrelltsnak ez a cskkense, illetve a mj tmegnek s metabolizcis kpessgnek mrskldse (un. first pass metabolizmus erteljes cskkense) hozzjrul ahhoz, hogy a mjban talakul s leboml gygyszerek jelentsen felhalmozdhatnak a szervezetben. Pldaknt emlthet, hogy a propranolol, lidocain, kalciumcsatorna-blokkolk mjbli metabolizmusa jelentsen lelassul a first - pass effect cskkensre. A gygyszermetabolizci fgg a perfzitl. Ez alapjn vannak gynevezett perfzidependens farmakonok (pl: lidokain, bta adrenerg receptor blokkolk, nitrt, pit), melyek first pass cskkensvel, plazmakoncentrcijuk n. A perfzitl fggetlen (vagy msnven kapacitslimitlt) szerek metabolizmusa viszont az enzimatikus aktivits fggvnye. A cskkent hepatikus clearance kvetkeztben szmos gygyszer illetve hatanyag idskorban csak indokolt esetben, krltekinten s alapos mrlegels utn clszer csak alkalmazni (pl: teofillin, diazepam, chlordiazepoxid, levodopa, propranolol, chinidin). A mj metabolizmus 2 fzisra klnthet el. Az els fzisban (fzis I reakcik) a mikroszomlis enzimek (cytochrome P-450) mkdnek s aktivizldnak elssorban, s ezen enzimek hatsra lehetsges az un. pro-drug-knt adagolt formk biolgiailag aktv llapotba kerlse. Ezeknek az enzimeknek a mkdse az id mlsval cskken, gy

108

az ilyen hatsmechanizmussal sszefgg ksztmnyek adagjt nvelni kell. B izonyos tanulmnyok arra utalnak, hogy a 65-70 v felettieknl mintegy 30-szoros enzimatikus cskkenst lehet tapasztalni. Az eredmnyek ennek ellenre nem mindig rtkelhetk vilgosan s szmos olyan tnyez is befolyssal van ezen folyamatokra, mint ami lyen a dohnyzs, az elhzs, ms fennll vagy ksr betegsg vagy ppen folyamatban lv egyb gygyszerterpik. Ezzel szemben a II. fzis reakcik (fzis II reakcik vagy ms nven konjugcis reakcik) a legkevsb vannak rintve az regeds ltal. Vizsglati eredmnyek alapjn az ezen az ton leboml anyagok hepatikus clearance rtkei jelents rdemi vltozst gyakorlatilag nem mutatnak. Ezek alapjn az ide tartoz II. fzis reakci utakat kvet farmakonok rendelse s terpis alkalmazsa mindenkppen elnyben rszestend az idskorban (pldaknt emltend a lorazepam). Exkrci Kivlaszts ill. Eliminci A gygyszerkivlaszts meghatroz tvonala a vesemkds ltal meghatrozott folyamat, amely ltalban jelentsen beszkl a korral. Ennek fbb okai a vese vrelltsnak, vrramlsnak, a parenchyma mretnek, a mkd glomerulusok, mkdkpes nephronok szmnak, illetve a glomerulris filtrcis rtnak a mrhet s rzkelhet cskkense. Ezek a korral jr vltozsok nemcsak mennyis gi, de minsgi vltozsokkal is jrnak, mint amilyen az arteriosclerosis, a tubularis atrophia vagy a fibrosis megjelense. Maga a parenchyma mrete kb. 20 -25%-al cskken a 3080. letv kztt. Idskorban nem trvnyszer azonban a vesemkds beszkls e, de ebben a korcsoportban kb. 30%-nak kzepes beszkls, egy msik harmadnak pedig ennl slyosabb beszklse van. A vesemkdst vizsglva, teht alapveten globlis ( glomerulris s tubulris) funkcicskkens a jellemz, mgpedig a kor elrehaladtval szignifiknsan, amit fennll hypertnia vagy cukorbetegsg csak tovbb slyosbt. ltalban vve a 85. letvre mintegy 50%-os vesefunkci romlsra is szmthatunk. Ennek a folyamatnak j indiktora a kreatinin clearence, ami a 30. letv utn kb. 8 ml/perccel cskken vtizedenknt. Az idsek vesefunkcijnak monitorozsra teht a legmegfelelbb mdszer a kreatinin clearance mrtknek megllaptsa. Ezrt az optimlis gygyszerdzis kiszmtshoz szksges lehet ezen rtk ismerete, azonban ennek mrse ebben a korban meglehetsen nehz, pldul az inkontinencia miatt.

109

Azon gygyszerek esetben, amelyek fleg renlisan eliminldnak, illetve a terpis indexk nagyon kicsi (pldul amikacin, amilorid, aminoglycosidok, gentamycin, hydrocholothiazid, lithium, atenolol, captopril, ciprofloxacin, digoxin, furosemid, vancomycin) javasolt a kisebb adagols, lehetleg kevesebb alkalommal s a plazma gygyszerszint ellenrzse, mivel toxicitsuk az id mlsval n. Ilyenek pldul az aminoglycosid csoportba tartoz antibiotikumok is, melyek a cskkent kivlaszts miatti ototoxicitsukbl kvetkezen, az ids emberek egybknt is cskkent hallst ersen tovbb rontjk. Klinikai szemszgbl tekintve teht a 30 ml/perc alatti clearance nl kzel felre kell vagy kellene cskkenteni a geritriai populci Li, amilorid, digoxin, vagy a bels flben akkumlld ototoxikus- aminoglikozid, illetve furosemid, ranitidin, methotrexat, enalapril dzisait. A fenti adatok ismeretben a nyjtott, illetve szablyozott hatan yag-leads ksztmnyeknl jelenthetnek igen slyos problmt, ha a felszabaduls megtervezse sorn nem vesszk figyelembe ezeket a korcsoportra jellemz tulajdonsgokat. A kifejezetten szk terpis index farmakonok klinikai alkalmazsnak mindenkppen legbiztonsgosabb mdja a terpis gygyszerszint monitorozs megvalstsa.

4. Egyb, a farmakokinetikt befolysol idskori szervi s szervrendszeri vltozsok Rviden megemltennk mg olyan, a tmakrhz tartoz vltozsokat s lettani, pathophysiolgiai paramtereket, melyeket a geritriai gygyszerterpik sorn mindenkppen rdemes s szksges figyelembe venni, elssorban a farmakokinetikra gyakorolt hatsuknl fogva is. - A szv percvolumene cskken - A td vitlkapacitsa cskken (75 ves korra kb. a felre) - kzponti idegrendszer esetn, cskken: az agy tmege (mintegy 300g-mal) az ingerletvezets sebessge

110

kzponti

idegrendszer

aktivitsa,

ezltal

kzponti

idegrendszer szmottevbb

farmakoterpijban az agy vrramlsa

alkalmazott

gygyszerek

idskorban

mellkhatsokat produklhatnak illetve nagyobb incidencival jelentkezhetnek.

- Lts s hallsromls A 64 vnl idsebb nk krben pl. riasztan magas (17%) azok arnya, akik ismerseiket kartvolsgbl csak szemveggel ismerik fel, ill. ugyanezen korsvot tekintve, a minimum enyhe hallscskkens minden 3. ids embert rint. Ezeknek a compliance-ben is van szerepe, ld.: gygyszerek megklnbztetse, vagy pl. vegbl, bliszterbl val (pontos) kivtele. - Egyes hormonok szekrcija cskken - Az zlel bimbk szma cskken - A szomjsgkzpont rzkenysge cskken, gy a beteg kevesebb folyadkot fogyaszt, melynek hiperozmolaritsos hipohidrci a lehetsges kvetkezmnye. A terminlis letszakaszukat l idsek kardilis problminak egyik oka a krnikus hipovalmia induklt tarts sympathicotonia, gy vazokonstrikci, s - s vzretenci, tachycardia, pitvarfibrillci.

111

Az idskori gygyszerels nehzsgei

1. Alapelvek, farmakoterpis problmk s kihvsok

Mindenkppen leszgezhetjk, hogy az idsek terpijt illeten nem korfgg betegsgek fordulnak el , hanem az idsdssel gyakoribb vl betegsgek, melyek fleg az albbi csopotokba sorolhatk:

Kardiovaszkulris angina pectoris szvelgtelensg hypertonia pitvarfibrillci

Neurolgiai agyvrzs Parkinson- kr

Pszichitriai depresszi demencik

- Urolgiai vizeletinkontinencia Onkolgiai Csont- s vzizomrendszert rint arthritis, arthrosis osteoporosis

Endokrinolgiai pajzsmirigy betegsgek Gasztrointesztinlis obstipci GERD: Gastroesophageal Reflux Disease

112

A korbban bemutatott megllaptsokbl kvetkezen kimondhatjuk, hogy idskorban gyakran alacsonyabb szzalkban gygyszerdzisokkal is elrhet a fiatalokval azonos mrtk terpis hats. Tovbb figyelembe kell venni, hogy a 65 v feletti pciensek esetben a gygyszerhatsok is lassabban jelennek meg, ezrt a gygyszervltsokat, gygyszercserket semmikppen nem rdemes elkapkodni. Emellett fokozottan fennll a nemkvnatos gygyszerhatsok (pldul mellkhatsok, nemkvnatos esemny) valsznsge, ez a 30 v alatt fiatalokhoz kpest 2-3-szor gyakrabban fordul el az idsek krben. A sok gygyszer szedse szmos esetben pontatlan bevtelt eredmnyezhet, valamint gyakran elfordul gygyszercserket, ezek egyttesen tbb mellkhatst okozhatnak. Ezrt mindenkppen trekedni kell a lehet legjobb kombincik sszelltsra. A csomagols tervezsnek szempontjbl krltekintnek kell lenni, ugyanis az ids ember ujjai nehezebben hajlanak, kezk ereje gyengl, gy a gygyszeres vegcsk kinyitsa szmos esetben nehzsgekbe tkzhet illetve tablettk esetn azok felezse vagy eltrse is problmt jelenthet. A gygyszerek tervezsnl, kivlasztsnl figyelemmel kell lenni az idsek anyagi helyzetre is, hisz a gygyszerek kivltsa, terpis alkalmazsa gyakorta komoly anyagi terhet jelenthet. A tervezst s a gyrtsi folyamatot minl inkbb kltsgkmlv kell tenni.

2. Polifarmcia

Az idsebb korosztly a lakossgi rszarnynl jelentsen nagyobb hnyadot tesz ki a vnykteles gygyszerek fogyasztsban (megkzeltleg 32%). Egy betegbiztostott 60 v feletti szemly tlagosan 2-6 vnykteles gygyszert hasznl (1. bra) tovbb kb. 1-4 vnynlklit, vagy gygyszernek nem minsl gygyhats ksztmnyt, trend kiegsztt, vagy tpszert fogyaszt. A vnykteles ksztmnyek fogyasztsa a receptfeldolgoz s kirtkel adatrendszerek segtsgvel statisztikailag viszonylag knnyen nyomon kvethet, ugyanakkor a tbbi kategrira vonatkozan nem rendelkeznk rszletesen kielemezhet, megbzhat adatokkal. Amint az brn is ltszik, az id elrehaladsval a pciensek egyre nagyobb hnyada toldik a 13 vagy tbb aktv hatanyagot fogyaszt betegek kategrijba (1. bra). Mindenkppen meg kell llaptanunk, s ki kell emelnnk, hogy egy sikeres gygyszeres terpia tkrben a halmozott gygyszerszeds (polifarmcia) nveli az interakcik s a nemkvnatos

113

gygyszerhatsok kialakulsnak veszlyt. Ezzel egytt viszont jelentsen romlik a betegek letminsge, a tlgygyszerezs kockzata fokozdik, illetve romlik a beteg compliance -e is.

1-4 aktv anyagok

5-8 aktv anyagok

9-12 aktv anyagok

13 vagy tbb aktv anyag

Az sszes betegbiztostott szemly arnya %-ban

61-70 v

71-80 v

81-90 v

91 v Korosztly

Korosztly

1. bra: Ids korosztlyok vnykteles gygyszerfogyasztsa

3. Geritrikumok biofarmciai vonatkozsai

Compliance

A betegek egyttmkdse (compliance) is jelents mrtkben befolysolja a gygyszer hatst, a terpia kimenetelt, elssorban is krnikus kezelsek sorn. Az orvos -beteggygyszersz hrmas kapcsolata nagyban rinti a pciens viselkedst, gygyszerszedshez

114

val hozzllst, hiszen ahol a beteg nem rzi fontosnak a gygyszer megfelel szedst, vagy ha srn, valamint nagy mennyisget kell szednie, az egyenesen arnyosan rontja a compliance-t (2. bra). A gygyszer szedsnek alkalmazkodni a kell a beteg letmdjhoz, letritmushoz, ezrt clszer olyan gygyszerek tervezse, amelyek napi egyszeri (reggeli) vagy ktszeri (reggeli s esti) szedst tesznek lehetv. Az idskor betegek egyttmkdst szmos paramter ronthatja, mint pldul a terpia bonyolultsga, vagy gyakran vltoztatott kezelsi md, nem kvnatos hatsok, mellkhatsok, nagyszm ksztmny, gyakori adagols (2. bra), nehezen nyithat gygyszercsomagol, nem megfelel rzkels, nehezen oszthat gygyszerformk, magas r. Szmos megolds segti ezeknek a problmknak a megoldst, mint pldul az emlkeztet naptr, gygyszeradagol doboz.

A napi adagolsi rend hatsa az egyttmkdsi kszsgre

Az elrthoz kpest felhasznlt gygyszermennyisg (%)

80 60 40 20 0

72

63

57 44

1X

2X

3X

4X

Napi adagolsi rend

2. bra: Napi adagolsi rend s a compliance alakulsa

115

Irodalomjegyzk

American Medical Association (AMA) Council on Scientific Affairs (CSA): Featured Report: Improving the Quality of Geriatric Pharmacotherapy. CSA Report 5, AMA Annual Meeting 2002. Bak Gyula: Farmakoterpia. Medicina. Budapest. 2007. Banker,G. S.: Modern pharmaceutics, 4th Edition, Taylor & Francis LLC., USA, 2002. Beers, M. H.: MSD orvosi kziknyv a csaldban, Budapest, Melania, 1998. Darczi EtelkaSpder Zsolt (szerk.) (2000): A korfa tetejn. KSH NKI Kutatsi jelentsek, 64: 180. Dr. Ivn Lszl: Gerontolgia a gygyszertrban. Dictum Kiad. Budapest. 2002. Dr. Semsei Imre eladsa Gerontolgiai Tudomnyos Koordincis Kzpont cmmel 2009.11.20.; Dr. Semsei Imre: Gerontolgia Debreceni Egyetem Egszsggyi Kar. Nyregyhza. 2008. Dr. Szab Rezs: Geritria idsgygyszat. Medicina. Budapest. 1990. http://www.compliance.hu/, 2011. janur 22. Lakner, G., Gachlyi, B.: Gygyszereink OGYI Kzlemnyek, 57(3): 99-106,2007. Matos Lajos: Idskor betegek kezelse. Springer. Budapest. 1997. McLean, A. J, Le Couteur, D. G.: Pharmacol. Rev., 56:163-184,2004. Nolan, L., OMalley, K.: J. Am. Geriatr. Soc., 36: 245-254,1988. Pomzi, A., Szabn Rvsz, P., Ambrus, R.: Gygyszerszet 53: 397-404, 2009. Rytting, J. H., Fix, J. A.: Drug Delivery: Rectal Route, In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology, Sir Bla-Bdor Csilla: Gyakorlati geritria. Springer. Budapest. 1999. Stewart, R. B., Cooper, J. W.: Drugs Aging, 4: 449-461,1994. Stoehr, G. P., Ganguli, M., Seaberg, E. C.: J. Am. Geriatr. Soc., 45:158-165,1997. Swarbrick, J., Boylan, J. C., 2nd Edition, Vol 3, Marcel Dekker Inc., New York, 2002. Turnheim, K.: Exp. Gerontol., 38. 843-853 (2003). Vestal, R. E.: Cancer, 80:1302-1310 ,1997. Viola, R., Csukonyi, K., Dor, P., Janka, Z., Sos, Gy. Pharm. World Sci., 26:143-147,2004.

116

V. Gygyszer-biotechnolgia, biolgiai gygyszerek

DNS, RNS, fehrje A legtbb biolgiai aktivits sszehangolsrt a sejt f makromolekulris komponensei, a fehrjk a felelsek. A proteinek alaplnct specifikus aminosav-szekvencia pti fel, mely egyben szerkezetket s funkcijukat is meghatrozza. Minden egyes fehrje aminosav-sorrendjt a kromoszmkba szervezd DNS-lncban kdolt gnek hatrozzk meg. A DNS-ben trolt informci RNS molekulk segtsgvel fordtdik le a fehrjk nyelvre. A DNS mint templt s az RNS mint kzvett mkdsnek megismerse olyan mdszereket mdosthat. A DNS kmiai szerkezete A nukleozid-monofoszftokbl felpl polinukleotidok lineris polimerek. Ilyen kzponti szerep molekula a dezoxiribonukleinsav (DNS) (1. bra). A DNS molekulban a monomer pteleme ngyfle nukleotid lehet, ktfle purinbzist (adenin: A s guanin: G), illetve ktfle pirimidin bzist (citozin: C s timin T) tartalmaz. Fggetlenl attl, hogy milyen szervezetbl izolljuk a DNS-t, a ngyfle nukleotid minden DNS-ben elfordul, csupn arnyuk vltozik (emls sejtekben az A/T arny 45 -55%). A DNS kmiai szerkezetnek alapjt a nukleotid 3-sznatomjn tallhat eredmnyezett, melyekkel szerkezetk, s ezltal a fehrjeszerkezet,

foszftcsoportnak a kvetkez dezoxiribz 5-sznatomjnak hidroxilcsoportjval alkotott diszter kts. Ezek a 3, 5-foszfodiszter ktsek hozzk ltre a DNS elsdleges szerkezett. A lnc kt vgn szabad 5-foszft (vagy hidroxil) csoport, ill. szabad 3-hidroxil (vagy foszft) csoport tallhat. Megllapods szerint a polinukleotidok bzissorendjt 53 irnyban rjuk fel. F.H.C. Crick s J.D. Watson 1953-ban publikltk a modern biolgia egyik legnagyobb hats modelljt, a DNS ketts hlix szerkezett [Watson 1953]. A ketts hlixben a kt DNS-szl parallel lefuts a foszfodiszter ktsek kpzeletbeli tengelynek megfelelen. A kt szlat hidrognhidak ktik ssze a bzisok mentn gy, hogy egy purin bzis mindig egy primidin bzishoz kapcsoldik (az adenin a timinhez 2 hidrognktssel, a guanin a citozinhoz pedig hrommal). A DNS msodlagos szerkezett a 1. bra illusztrlja. Mivel a dezoxiribz s a foszft az antipara llel lefuts lnc kls felletn helyezkednek el, a DNS -

117

fellete negatv tlts, soldatokban jl olddik. Ezeket a negatv tltseket a sejtmagban a bzikus aminosavakban gazdag fehrjk (pl. hisztonok) ellenslyozzk. A purin- s primidinbzis prok a molekula tengelyre merlegesen befel fordulva helyezkednek el. A kt lnc elmletileg jobb vagy bal irnyba is tekeredhet, a termszetben azonban a jobbmenetes hlix fordul el nagyobb mennyisgben. A Crick s Watson ltal vzolt DNS n. B-konformcij, ahol fordulatonknt 10 bzispr helyezkedik el. A B -DNS kls felsznn nagy s kis rkok alakulnak ki [Watson 1953]. A fehrjekts szempontjbl a knnyebben megkzelthet nagyobb rok jelent elssorban kapcsoldsi felletet.

118

1. bra: A DNS szerkezete. 1) A polinukleotidlnc ismtld egysgeit a DNSmolekulban foszfodiszter ktsekkel kapcsolt dezoxiribzok alkotjk. 2) A nukleozidmonofoszftokbl felpl polinukleotidok lineris polimerek. A DNS molekulban a monomer ktfle purinbzist (adenin: A s guanin: G), illetve ktfle pirimidin bzist (citozin: C s timin T) tartalmaz. 3) A norml, jobbra csavarod n. B-DNS. Ebben a szerkezetben a hlix 3,4 nm-enknt egy fordulatot tesz, s kt szomszdos bzispr kztt a tvolsg 0.34 nm, gy egy fordulatra kb. 10 bzis jut. A feltekeredett lncok kt rkot, az n. nagy s kis rkot hozzk ltre, melyek klnfle fehrjk ktdst teszik lehetv.

A ketts hlix a replikci sorn sztvlhat, s egyszl DNS -szakaszok jnnek ltre. A szl sztvlsa, denaturcija befolysolhat hmrskletvltozssal, a pH - vagy a skoncentrci mdostsval. Megfelel krlmnyek kztt a DNS kt szla ismt egyesl, ez a folyamat a renaturci. Hibridizcirl akkor beszlnk, ha klnbz eredet DNS -

119

szlakat kapcsolunk ssze. Hibridizci ltrejhet komplementer DNS - vagy RNS-szlak, illetve DNS- s RNS-szlak kztt. A DNS prokaritkban cirkulris, s bzikus nem-hiszton fehrjkhez kapcsoldik. Eukaritkban a DNS bzikus fehrjkkel, hisztonokkal s nem-hiszton fehrjkkel komplexet alkotva egy tbbszrsen felcsavarodott formt vesz fel s ltrehozza a kromoszmkat felpt kromatinllomnyt (2. bra). A DNS-molekula negatv tltsei s a bzikus tlts aminosavakbl felpl magfehrjk elektrosztatikus klcsnhats rvn stabilizljk a kromatint, mely tbbszrsen feltekeredve a DNS negyedleges szerkezetnek felel meg. A DNS-nek ez a szuperheliklis fehrjkkel alkotott komplexe biztostja, hogy elfrjen a sejtben.

2. bra: DNS-tl a kromoszmig. A kb. 2 nm szles mret DNS hlix ktszer rtekeredik a hiszton oktamerre s 10 nm-es nukleoszmkat alkot, melyek mindegyike kb. 160 bzipsrt tartalmaz. A nukleoszmk n. szolenoid szerkezetbe tekerednek fel gy, hogy fordulatonknt 6 nukleoszma egyegy 30 nm-es kromatinszlat kpez. A modell szerint a 30 nm-es filamentumok hossz DNS-hurkokat alaktanak ki, melynek mindegyike mintegy 60.000 bzisprt tartalmaz, s tovbb kondenzldik, vgl ltrehozva a jellegzetes kromoszma szerkezetet.

120

Az RNS kmiai szerkezete Az RNS elsdleges szerkezete a DNS elsdleges szerkezethez kpest az albbi klnbsgeket mutatja: Az RNS bzisok mindig D-ribzhoz kapcsoldnak -N-glikozidos ktssel. Az RNS-ben timin helyett uracil tallhat, a tbbi bzis megegyezik a DNS -t felpt bzisokkal, br bizonyos RNS molekulknl n. ritka bzisokat is tallhatunk, ill. ritkn timin is elfordul. Az RNS tbbnyire egyszl lncot alkot, a purin s primidin bzisok arnya ezrt tetszleges. Gyakori, hogy az adott RNS bizonyos szakaszai egyszlak, msok ketts szlak. Az RNS lgos kzegben knnyen hidrolizlhat, mg a DNS hasonl krlmnyek kztt is stabil marad [Gergely 1994]. Az RNS molekulk szerepk s felptsk szerint alapveten tbb flk lehetnek. A messenger RNS (mRNS) feladata a DNS hrmas egysg kodonjaiban kdolt informcijnak tovbbtsa a fehrjeszintzis helyre, a riboszmkhoz. Eukaritkban az mRNS prekurzor (pre-mRNS) formban szintetizldik a sejtmagban; ebben a formban mg tartalmaz nem-kdol intron szakaszokat is. Megfelel enzimek segtsgvel ezek az intronszakaszok kivgdnak, s ltrejn az rett mRNS, mely a magbl a citoplazmba transzportldik. A citoplazmban az rett mRNS -hez riboszmk kapcsoldnak s megkezddik a transzlci, azaz a fehrjeszintz is. A transzfer RNS-ek (tRNS) mintegy 80 aminosavbl llnak, szerepk a megfelel aminosavak szlltsa a nvekv polipeptid lnchoz. A tRNS az aminosav felismer hely mellett, rendelkezik egy n. antikodon rgival, mely az mRNS specifikus szekvencijt ismeri fel. A riboszmlis RNS-ek (rRNS) a citoplazmban proteinekhez kapcsoldnak, s ltrehozzk a riboszmkat. Egyetlen mRNS-hez tbb rRNS is kapcsoldhat, gy egyetlen mRNS molekulrl prhuzamosan szmos fehrjemolekula rdhat t [Lewin 2008]. A fehrje szintzis komplex folyamatnak irnytsban szmos szablyoz RNS is rszt vesz. Ilyen az eukaritkban a 21-22 nukleotidbl ll micro-RNS (miRNS), mely az RNSinterferencinak nevezett folyamaton keresztl befolysolja, hogy egy adott mRNS -rl trtnjen trs, vagy ppen degradldjon a molekula [Wu 2008]. A 20 -25 nukleotidbl
121

felpl n. kicsi interferl RNS-ek (siRNS) az miRNS-ekhez hasonlan interferencia tjn szablyozzk gnek kifejezdst pldul gnek metilcija ltal [Sontheimer 2005]. Az antiszensz RNS-ek tbbnyire allszablyozzk (downregulljk) a gnek mkdst pldul azltal, hogy az adott mRNS-sel ketts spirl RNS-t kpeznek, melyet bizonyos enzimek felismernek s lebontanak. Az eukaritk szablyoz RNS -einek egy msik fajtja az n. hossz nem-kdol RNS (long non-coding RNA), ilyen pl. az Xist, mely nstny emlskben az egyik X kromoszma inaktivitst idzi el [Heard 1999]. Az mRNS nmagban is tartalmaz olyan szekvencikat (cisz elemek az 5 vagy 3 nem transzlld rgiban), melyek befolysoljk aktivitst [Batey 2006]. Aminosavak, peptidek, fehrjk A peptideket s fehrjket felpt mintegy 20 aminosav ngy nagy csoportba sorolhat: hidrofb, tltssel nem rendelkez, savas s bzikus. Az rktanyagban kdolt aminosavak nevnek rvidtseit s oldallncuk szerinti besorolst az 1. Tblzat mutatja be. Az aminosavak -amino- s -karboxilcsoportja vzkilpssel peptidktst hoznak ltre (3. bra) gy, hogy a peptidlnc szintzisekor a legutoljra beplt aminosav karboxilcsoportjhoz kapcsoldik a kvetkez aminosav aminocsoportja. A peptidek nhny aminosavbl ll molekulk, mg a termszetes fehrjk min. 50 aminosavbl plnek fel, de akr 2000 -2500 aminosav is alkothat egyetlen rismolekult [Gergely 1994]. A fehrjk az ket felpt peptidek mellett tartalmazhatnak ms molekulkat is, n. kofaktorokat. A fehrjk elsdleges szerkezett aminosavsorrendjk hatrozza meg. A fehrjk msodlagos szerkezetn a peptid gerinc hidrognktsek ltal stabilizlt loklis (legalbb ngy aminosavra kiterjed) rendezettsgt rtjk. Ilyen pldul az -hlix, az antiparallel -red s a -kanyar. Harmadlagos szerkezetnek a fehrje teljes hromdimenzis szerkezett nevezzk. A fehrjk egy rsze rendszerint pros szm polipeptidlncbl ll egysgg szervezdik ( 4. bra).

122

Oxign

Hidrogn Peptid csoport

3. bra: Peptidkts. A peptidkts egyik aminosav molekula karboxilcsoportjbl s egy msik aminosav molekula aminocsoportjbl vz kivlasztsval keletkezik. Fehrjk a sejtben lejtszd minden folyamatban rszt vesznek. Lehetnek biolgiai kataliztorok (enzimek), rendelkezhetnek szerkezeti funkcival (aktin, intermedier filamentumok) vagy szerepelhetnek transzportfolyamatok (miozin), mozgsok (akto -miozin rendszer) aktv rsztveviknt, de a klvilg s a szervezet kztti informciramlsban is kulcsszerepet jtszanak.

123

1. Tblzat: A fehrjket felpt legfontosabb aminosavak rvidtse s tpusa

Aminosav Alanin Arginin Aszparagin Aszparaginsav Cisztein Fenilalanin Glutamin Glutaminsav Glicin Hisztidin Izoleucin Leucin Lizin Metionin Prolin Szerin Treonin Triptofn Tirozin Valin Hrombets rvidts Ala Arg Asn Asp Cys Phe Gln Glu Gly His Ile Leu Lys Met Pro Ser Thr Trp Tyr Val Egybets rvidts A R N D C F Q E G H I L K M P S T W Y V Tpusa Hidrofb Bzikus Nincs tltse Savas Nincs tltse Hidrofb Nincs tltse Savas Nincs tltse (akirlis) Bzikus Hidrofb Hidrofb Bzikus Hidrofb Hidrofb Nincs tltse Nincs tltse Hidrofb Nincs tltse Hidrofb

A peptidek jelentsge a molekulris biolgusok szmra az elmlt vtizedekben megsokszorozdott. Ennek egyik oka, hogy n. peptid antitestek hozhatk ltre llatokban anlkl, hogy a krdses proteint bonyolult eljrssal tiszttani kellene [Du 2001]. Msik ok, hogy a tmegspektrometriban a peptidek tmege s szekvencija alapjn azonosthatakk vltak a fehrjk, de a protein szerkezet s funkci tanulmnyozsban is fontos szerepet kapnak. Klinikai kutatsokban n. gtl (inhibitor) peptideket hasznlnak pl. daganatok nvekedsnek befolysolsra.

124

4. bra: A fehrjk trszerkezete. A fehrjk elsdleges szerkezett a molekult felpt aminosavak alkotjk, msodlagos szerkezetn a peptidgerinc hidrognktsek ltal stabilizlt loklis rendezettsgt rtjk, harmadlagos szerkezetn a polipeptidlnc teljes trbeli szerkezett. Bizonyos fehrjket tbb peptidlnc alkot, ezeknek a lncoknak a klcsns trbeli helyzete hozza ltre a fehrje negyedleges szerkezett.

Irodalomjegyzk Batey RT. Structures of regulatory elements in mRNAs. Curr. Opin. Struct. Biol. 16 (3): 299 306. 2006. Du L, Shen B. Biosynthesis of hybrid peptide-polyketide natural products. Current Opinion in Drug Discovery & Development 4 (2): 21528. 2001. Gergely Pl, Penke Botond, Tth Gyula: Szerves s bioorganikus kmia. Semmelweis Kiad, Budapest. 1994. ISBN 963-815-44-2X Heard E, Mongelard F, Arnaud D, Chureau C, Vourc'h C, Avner P. Human XIST yeast artificial chromosome transgenes show partial X inactivation center function in mouse embryonic stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 8;96(12):6841-6. 1999. Lewin B. Genes IX: Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, MA, USA. 2008. ISBN: 978-07637-4063-4

125

Sontheimer EJ, Carthew RW. Silence from within: endogenous siRNAs and miRNAs. Cell 122 (1): 912. 2005. Watson JD, Crick FH. The structure of DNA. Cold Spring Harb Symp Quant Biol.;18:123-31. 1953. Wu L, Belasco JG. Let me count the ways: mechanisms of gene regulation by miRNAs and siRNAs. Mol. Cell 29 (1): 17. 2008.

126

VI. Biotechnolgiai mdszerekkel ellltott gygyszerek

A biotechnolgia az Egyeslt Nemzetek Biodiverzits Egyezmnynek defincija szerint "brmely olyan technolgiai alkalmazs, mely biolgiai rendszereket, l szervezeteket vagy azok termkeit hasznlja adott clra sznt termkek vagy folyamatok ltrehozsra vagy mdostsra [United Nations Convention on Biologycal Diversity], magban foglalhatja az si nvnytermesztsi vagy llattenysztsi mdszereket is, de akr a sumrok srfzsi technikjt. A modern gygyszer-biotechnolgia ezzel szemben, a European Association of Pharma Biotechnology (EAPB) javaslata szerint olyan technolgikra vonatkozik, melyek gygyszermolekulk ltrehozshoz, gyrtshoz s trzsknyvezshez szksgesek, s magukban foglaljk a DNS, s ezltal a sejt f makromolekulris komponensei, a biolgiai funkcik legtbbjnek sszehangolsrt felels fehrjk mdostst. A biotechnolgia kt alapmdszere, a gnsebszet s a sejt - s szvetkultrk kifejlesztse az orvostudomnyban j tvlatokat nyitott, s ma mr szinte nlklzhetetlen szerepk van a gygyszertermelsben, a farmakogenomika bizonyos terletein, a gnterpiban s az rkletes betegsgek kimutatsban. A modern biotechnolgia alapjt az a felismers kpezi, hogy az n. restrikcis endonuklezok segtsgvel a DNS-szl specifikus helyen felnyithat, a lncba a DNS -ligz segtsgvel tetszleges szakasz bepthet, gy specilis polipeptideket, vagy fehrjket kdol DNS szekvencik tervezhetek. A ltrehozott mestersges DNS a rekombinns vagy rNDS most mr klnozhat a donor organizmus plazmidjba, mely expresszis vektorknt mkdve a kvnt fehrjt fogja termelni. Fogad sejtknt leggyakrabban az Escherichia Coli (E. coli) baktriumot hasznljk, de sokan rszestenek elnyben lesztsejteket (pl. Saccharomyces cerevisiae), mg bizonyos fehrjk termeltetse csak rovar - vagy emlssejtekben valsthat meg. Az idegen fehrjt a sejt a tptalajba vlasztja ki, vagy a sejten bell felszaporodik s utlag kivonhat ( 5. bra). A rekombinns technolgia segtsgvel ellltott gygyszerek fejlesztsnek fbb lpseit mutatja be a 2. Tblzat. Az els biotechnolgival fermentcis ton ellltott gygyszerek az antibiotikumok voltak, kzlk is a penicillin, mely 1940-ben vlt humn bakterilis fertzsek kezelsre hozzfrhetv. Az igazi ttrst a gygyszat szmra a rekombinns DNS technika tkletestse hozta meg: 1977-ben Herbert Boyer laboratriumi krlmnyek kztt lltott el humn inzulint [Gene ntech 1977]. Az eljrs sorn az inzulint kdol

127

gnszekvencit ltettk E. coli baktriumba. Ez volt az els rekombinns DNS technolgival ellltott gygyszer, melyet az amerikai lelmezsi s Gygyszerszeti Hivatal (Food and Drug Administration: FDA) Humulin nven trzsknyvezett 1982 -ben, mint ahogyan ezt msutt mr emltettk. Eddig az idpontig a humn inzulinnal val nagyfok hasonlsg miatt marha s serts inzulint alkalmaztak, azonban ezek igen gyakran vltottak ki allergis reakcikat, radsul l szervezetekbl trtn ellltsuk miatt forrsuk korltozott. A gntechnolgival ellltott inzulin elmletileg korltlan mennyisgben termelhet s termszetnl fogva nem allergizl.

1.

2. 3.

4.

5. bra: Rekombinns DNS ltrehozsa: 1.) A sokszorostani kvnt DNS-t s az nreplikcira kpes bakterilis plazmidot adott helyen restrikcis endonuklezzal hastjuk. 2.) A hasts kvetkeztben n. ragads vgek jnnek ltre, melyek segtsgvel a DNS -ligz sszekapcsolja a kt DNS-darabot. 3.) Az gy ltrehozott rekombinns DNS gazdasejtbe juttatsa utn a bevitt gn expresszltathat a DNS replikci enzimappartusnak segtsgvel. 4.) A rekombinns DNS-t tartalmaz sejtek a plazmidban hordozott antibiotikum rezisztencia gn segtsgvel megfelel tptalajon szelektlhatak s a rekombinns fehrje nagy mennyisgben kinyerhet. A biotechnolgiban a kvetkez mrfldk a szveti plazminogn aktivtor (tissue plasminogen activator: tPA) klnozsa volt, melyet a Genentech Inc. jelentett be 1983-ban. Igazoltk, hogy az E. coliban termeltetett tPA alkalmas mttek, tdemblia vagy stroke s

128

szvinfarktus utni vrrgk feloldsra azltal, hogy visszafordtja a vrrgkpzdsi kaszkdot [Lapchak 2002]. A plazminogn-aktivtor az erekben jelenlv inaktv plazminognt aktv plazminn alaktja, amely feloldja a trombusokat alkot fibrint. Ez a tPA azonban mg alacsony aktivits volt, s hamarosan felvltotta a szintn Genentech ltal ltrehozott rekombinns tPA (rtPA, mrkanv: Activase, generikus nv: alteplase) [Lapchak 2002].

129

2. Tblzat: Rekombinns technolgival ellltott gygyszerknt szolgl fehrjk ellltsnak lpsei [Kayser 2004]
I. Folyamat kidolgozsa Gn klnozsa Az expresszis vektor kialaktsa II. Analitikai lpsek Standardok meghatrozsa Bioesszk III. Preklinikai/klinikai tesztek Preklinikai vizsglatok (2 emls fajban) Toxikolgia vizsglatok rgcslkban (akut, krnikus, szubkrnikus) Toxikolgiai vizsglatok nem rgcsl fajokban (akut, krnikus, szubkrnikus) Biztonsgossg vizsglata (gygyszertl fggen: kardiovaszkulris, lgzszervi, renlis, gasztrointesztinlis, kzponti -idegrendszeri) Farmakokinetikai vizsglatok

Fogad sejt transzfektlsa

SDS-poliakrilamid gl elektroforzis

Stabil klnok szelektlsa

Western blot

Expresszi optimalizlsa, sejttenyszt mdium kivlasztsa n. master sejtbank ltrehozsa n. working sejtbank ltrehozsa Sejtbankok karakterizlsa s biztonsgossgnak vizsglata Fermentcis mdszerek belltsa (upstream folya matok) Tiszttsai eljrs kidolgozsa (downstream folyamatok) Az egyes lpsek optimalizlsa A folyamat stabilitsnak s robusztossgnak vizsglata Helyes gyrtsi gyakorlat (GMP) belltsa

Kapillris glelektroforzis

Reverz fzis HPLC Mret-kizrsos HPLC Termk -specifikus ELISA

I. fzis vizsglatok (egszsges nkntes ek): Biztonsgossg/Tolerancia/Farmakokinetika/Far -makodinmia

Fogad sejt -protein ELISA

Rezidulis DNS kimutatsa

II. fzis klinikai vizsglatok (betegek): Biztonsgossg, hatkonysg, dzis bellts

N-terminlis szekvenls C-terminlis aminosav tartalom

Peptid trkpezs

III. fzis klinikai vizsglatok: Kontrolllt biztonsgossgi s hatkonysgi vizsglatok adott indikcira

Konzisztens adagok (batch) kialaktsa

Teljes aminosav tartalom

Tbbkar vs. referencia ksztmny vagy placeb kontrolllt vizsglatok. Tipikusan vak vizsglatok, megfeleltetett betegcsoportokkal.

Validls Gygyszer kifejleszts (formulls) Befejezs s benyjts trzsknyvezsre

Sznhidrt elemzs Tmegspektrometris vizsglatok Szabad szulfhidril csoportok Szerolgiai esszk (ELISA, radioimmunoessz: RIA) a gygyszer s az antigygyszer kvantifiklsra. Neutralizl antitestek Felleti plazmon rezonancia

Stabilitsi vizsglatok

Krkrs spektroszkpia

130

Az rtPA hatst gyorsabban fejti ki, hatkonyabb s kevesebb mellkhatssal trsul [Robertson 2010]. Az els rtPA kifejlesztse ta tovbbi plazminogn aktivtorokat hoztak ltre biotechnolgiai mdszerekkel a vrrgkpzds egyre hatkonyabb s biztonsgosabb megakadlyozsra. A tPA els hrom domnjnek delcija pldul szignifiknsan nveli a plazma fllet-idt. A vrzs magasabb kockzatnak cskkentse rdekben pedig egy j, rvidebb kimra (ld. 28. oldal) tPA-t dolgoztak ki, melynek fibrin-kt kpessge is nagyobb [Bavami 2010]. Ez utbbi molekult emls sejtekben expresszltatjk, gy a kpzd fehrje msodlagos szerkezete jobban hasonlt az eredetihez, clearence lassabb, vrrg -lizl aktivitsa pedig megfelel a norml tPA-nak.

Biolgiai vlasz-mdost molekulk (bioterpia, immunterpia)

A szervezetet megtmad krokozkra adott immunvlasz az rintett sejtek s az ltaluk termelt faktorok kztti komplex interakcik folyamata. A biolgiai vlasz -mdost (biological reponse modifier: BRM) molekulk olyan gensek, melyek a gazdaszervezet patognre adott vlaszt mdostjk kedvez profilaktikus vagy terpis hatssal, de a szervezetben termszetes mdon megtallhat vagy kvlrl bejuttatott BRM -ek a daganatsejtekkel is felvehetik a versenyt az immunrendszer stimullsa ltal. A BRM-ek nagy mennyisgben trtn ellltst a biotechnolgia fejldse tette lehetv, s az els diagnosztikai clt szolgl antitesteket kveten gyorsan elterjedtek, ma mr az onkolgia, autoimmun s gyulladsos betegsgek kezelse s a transzplantcis orvosls nlklzhetetlen rsztvevi. A BRM-ek passzv mdon, az immunrendszer erstse rvn is kpesek hatni pldul daganatos sejtekre vagy aktvan a tumorsejt differencicijt/osztdst befolysoljk. Kedvez hatsaik mellett azonban szleskr elterjedsk a kros gygyszer mellkhatsok megszaporodst is maga utn vonta, mely mind kzvetlen farmakolgiai, mind immunolgiai hatsukbl ered [Murthy 2010]. A legtbb BRM endogn effektorknt hat fehrje vagy peptid, s kzjk tartoznak a citokinek, a nvekedsi faktorok, bizonyos enzimek, a vralvadsi faktorok, a hormonok s a monoklonlis antitestek (ld. a kln fejezet rszben).

131

A legfontosabb biolgiai vlasz-mdost molekula tpusok

Citokinek

3. Tblzat: Terpiban alkalmazott rekombinns citokinek

Hatanyag Aldesleukin /IL-2/ Denileukin diftitox (IL2 s Diphteria toxin) Interferon alfacon-1 Interferon alfa-n1 Ksztmny Proleukin Javallat Metasztatikus vesesejtes karcinma, melanoma T-sejtes limfma

Ontak

Infergen Wellferon

Hepatitis C Krnikus hepatitis C Hajas sejtes leukmia, AIDS-hez trsul Kaposi szarkma, krnikus myeloid leukmia Hajas sejtes leukmia, AIDS-hez trsul Kaposi szarkma, krnikus hepatitis B s C, melanoma Condyloma acuminata Akut relapszusos remittl szklerzis multiplex Akut relapszusos remittl szklerzis multiplex Krnikus granulomatzus, oszteoporzis Kemoterpia eredet trombocitopnia

Interferon alfa-2a

Roferon-A

Interferon alfa-2b

Intron-A

Interferon alfa-n3 Interferon beta-1b Interferon beta-1a Interferon gamma-1b Oprelvekin (IL-11)

Alferon-N Betaseron Avonex, Rebif Actimmune Neumega

A citokinek felelsek a sejtek kztti kommunikcirt, az immunfolyamatok sszehangolsrt s aktivljk az immunrendszer sejtjeit. Az immunrendszerben betlttt kzponti szerepk miatt, a citokinek klnfle immunolgiai, gyulladsos s fertz betegsgekben vesznek rszt. Virtulisan valamennyi sejtmaggal rendelkez sejt kpes citokinek termelsre, de pldul az interleukinek (IL-1, IL-6) s a tumor nekrzis faktor alfa termelsben az endo/epithlsejtek s a makrofgok a legjelentsebbek [Boyle 2005]. A legfontosabb terpis rekombinns citokineket a 3. Tblzat foglalja ssze.

132

A daganatterpiban gyakran alkalmazott citokin pldul az interferon s az IL -2. Ezek klnfle mdon hathatnak: kzvetlenl elpusztthatjk a daganatos sejteket; stimulljk az immunsejteket; illetve alkalmasak a mellkhatsok ellenslyozsra pldul a kemoterpia induklta thrombocitopnia kezelsben [Weber 2004]. Az interleukin fontos szerepet tlt be az immunrendszerben, a fehrvrsejtek tbb tpusnak nvekedst s mkdst szablyozza. Potencilisan felhasznlhat a rk, az AIDS vagy immundeficiencik kezelsben s a sebgygyts folyamatban.
Nvekedsi faktorok

4. Tblzat: Nhny gygyszerknt hasznlt nvekedsi faktor

Hatanyag Becaplermin (PDGF) Darbepoetin alfa Epoetin alfa Filgrastim Ksztmny Regranex Aranesp Epogen, Procrit Neupogen Hats Vrlemezke gtls Vrsvrsejtek mennyisgt nveli Vrsvrsejtek mennyisgt nveli Granulocitk prolifercijt s differencildst stimullja Filgrastim pegillt formja, granulocita kolnia-stimull faktor analg Granulocita-makrofg kolnia-stimull faktor, immunstimulns Javallat Diabteszes lbfekly Krnikus veseelgtelensggel s kemoterpival trsult anmia Krnikus vesebetegsg, kemoterpia okozta anmia Slyos krnikus neutropnia (kemoterpia, csontvel transzplantci) Mieloszupresszv kemoterpia okozta neutropnia s fertzs

Pegfilgrastim

Neulasta

Sargramostim

Leukine

Autolg vagy allogn transzplantci utn a mieloid sejtek helyrelltsa, akut mieloid leukmia kemoterpija mellett kialakult neutropnia (klinikai vizsglati fzisban: Chron betegsg, autoimmun pulmonlis alveolris proteinzis)

nvekedsi

faktorok

szablyozzk

sejtnvekedst,

prolifercit

differencildst. Az epidermlis nvekedsi faktor ( epidermal growth factor: EGF) gygyszerknt a sebgygytsban kaphat szerepet [Fernandez 2009], az inzulinszer nvekedsi faktor (insulin-like growth factor: IGF) pedig szvetnvekedst idz el, s nvekedsi zavarokban lehet alkalmas terpira [Wyatt 2011]. A vrlemezke -eredet

133

nvekedsi faktorok (platelet-derived growth factor: PDGF) a szvetek regenerlsakor elsegtik a kollagn beplst [Rosen 2006], mg a kolnia-stimull faktorok (colony stimulating factors: CSF) az immunrendszer nvekedsi hormonjaknt szablyozzk a fehrvrsejtek differencildst, nvekedst s aktivitst, gy immundeficiencik esetn alkalmazhatak. A forgalomban lv, gygyszatban hasznlt klnfle hematolgiai nvekedsi faktorokat a 4. Tblzat foglalja ssze [Rogers 2004].
Enzimek

5. Tblzat: Nhny gygyszerknt hasznlt enzim

Hatanyag Alteplase Bivalirudin Dornase alfa Ksztmny Activase Angiomax Pulmozyme Hats Plazminogn aktivtor Direkt thrombin inhibitor A ciszts fibrzisos betegek kpetben tallhat DNS-t hidrolizlja, ezltal cskkenti a viszkozitst a tdben Vrlemezke gtls Humn glkocerebrozidz analg Direkt thrombin inhibitor Trombolitikum Trombolitikum Vrlemezke gtl Javallat Akut miokardilis infarktus, sztrk, tdemblia Instabil angina Cisztikus fibrzis okozta lgzsi nehzsg

Eptifibatide Imiglucerase Lepirudin Reteplase Tenecteplase Tirobifan

Integrelin Carezyme Refludan Retavase TNKase Aggrastat

Akut koronria szindrmk 1-es tpus Gaucher -kr Instabil angina Akut miokardilis infarktus Akut miokardilis infarktus Akut koronria szindrmk

A slyos kombinlt immunhinyos betegsg (severe combined immunodeficiency: SCID) a legslyosabb veleszletett immunhinyos llapot, mely mind a B -sejteket, mind a Tsejteket rintheti s kialakulsban szmos gn jtszhat szerepet. A betegsg egyik autoszmlis recesszv rkldsi formja a purinok lebontsrt felels adenozin-deaminz (ADA) enzim hinyval magyarzhat. Az enzim hinya az adenozin, deoxiadenozin s ms metabolitok felhalmozdshoz vezet, ami gtolja a ribonukleotid -reduktz mkdst, ezltal a dezoxiribonukleotidok (dNTP) ltrejttt. Az immunrendszer hatkony mkdse a

134

limfocitk prolifercijn mlik, az pedig fgg a dNTP szintzistl [Online Medelian inheritance]. Az ADA-hiny gyermekeknl az enzim gygyszerknt trtn bejuttatsval kezelhet, a betegek llapa javthat [Hersfield 1998]. A legklnflbb kmiai reakcikat katalizl enzimeket lltjk ma mr el rekombinns DNS technolgia segtsgvel, kzlk mutat be nhnyat az 5. Tblzat.
Vralvadsi faktorok

A vralvads sszetett kmiai folyamat, melyben szmos n. vralvadsi faktor vesz rszt. A vralvadsi kaszkd brmely elemnek hinya slyos vralvadsi rendellenessghez vezet. Hemoflia A-ban a VIII-as vralvadsi faktor hinyzik. A betegsg viszonylag jl karbantarthat vrbl kivont VIII-as faktorral, azonban a HIV vrrel val tvitelnek nhny legkorbbi esethez is ilyen kezelsek vezettek [ US Department of Health and Human Services]. Ma mr nem csak a VIII-as, hanem a IX-es s a VII-es faktor is hozzfrhet rekombinns formban klinikai hasznlatra, gy a Hemoflia B-ben (IX-es faktor deficiencia) s a VII-es faktor hinyban szenved betegek kezelse biztonsgosabb tehet ( 6. Tblzat) [Pipe 2008]. 6. Tblzat: Rekombinns technolgival ellltott vralvadsi faktorok
Hatanyag Faktor VII Faktor VIII Faktor IX Ksztmny NovoSeven Bioclate, Recombinate, Kogenate, Helixate, ReFacto BeneFIX Indikcik Hemoflia Hemoflia A Hemoflia B

Hormonok Az orvosi gyakorlatban mindennapos a klnbz rekombinns DNS technolgival gyrtott hormonok hasznlata (7. Tblzat). A humn nvekedsi hormont (human growth hormone: hGH, szomatotropin) a biotechnolgia trhdtsa eltt humn tetemek agyalapi mirigybl vontk ki s olyan gyermekkori nvekedsi zavarokban hasznltk, mint a trpenvs. Az ilyen eredet hormon nhny esetben fehrje-asszocilt fertz rszecskket tartalmazott, ami nhny pciensnl a Creutzfeld-Jacob kr nven ismert vrusfertzshez hasonl llapotot eredmnyezett, mentlis leplshez s hallhoz vezetve. Ma mr biotechnolgiai ton

135

ellltott, tiszta humn nvekedsi hormon ll rendelkezsre. A hGH ipari termelse felvltotta a korbban csak nagyon kis mennyisgben kinyerhet, s etikai krdsek miatt csak korltozottan felhasznlhat formt. A hGH alkalmas krosan vkony testalkat vagy bizonyos tpllkozsi rendellenessgben szenved betegek kezelsre, mivel csontjaikat s izomzatukat megersti.
7. Tblzat: Rekombinns DNS-technolgival ellltott hormonok
Hatanyag Choriogonadotropin alfa Ksztmny Ovidrel Hatsmechanizmus Human chorion gonadotropin ktdik a luteinizl hormon/choriogonadotropin receptorhoz s elsegti a srgatest fennmaradst, a progeszteron szekrcijt, ezzel az embri begyazdst Stimullja a tszk rst Stimullja a tszk rst Az inzulin inzulinreceptorokon keresztl ktni tud bizonyos sejtekhez, a sejtmembrnon prusokat nyit, amin keresztl a sejtek a glkzt fel tudjk venni Stimullja a nvekedst, sejtek reprodukcijt s regenerldst Javallat Termketlensg

Follitropin alfa Follitropin beta Humn inzulin

Follistim, Puregon Gonal-F Humulin, Humalog, Novolin, Lantus

Ovulcis elgtelensg Ovulcis elgtelensg Inzulin-fgg (1-es tpus) diabetes mellitus

Humn nvekedsi hormon

Protopin, Nutropin Serostim Humatrope, Genotropin Antagon

Gyermek- s felnttkori nvekedsi hormon hiny, Turner szindrma, AIDS Luteinizl hormon ptls termketlensg terpijban Hipoglikmia

Ganirelix

Gonadotropin-felszabadt hormon antagonista; asszisztlt reprodukciban ovulci szablyozsa A mjban a glikognt glkzz alaktja, ezzel nveli a vrcukor szintet Elsegti a trolt nvekedsi hormon szekrcijt Pajzsmirigy endokrin mkdst szablyozza

Glucagon

GlucaGen

Nvekedsi hormont felszabadt hormon Tireotropin

Geref

Gyermekkori nvekedsi hormon hiny kimutatsa s kezelse Pajzsmirigyrk

Thyrogen

Mint azt a jegyzet ms fejezeteiben is emltjk, a rekombinns humn inzulin ellltst megelzen gygyszati clra szarvasmarhk vagy sertsek hasnylmirigybl

136

vontk ki az inzulint, mely gyakran allergis reakcit eredmnyezett. A rekombinns humn inzulin biotechnolgival nem csak megbzhatan s nagy mennyisgben llthat el, de az allergis reakcik is kikszblhetek. A biotechnolgiai eljrsoknak ksznheten ma mr akr nvnyekben (Carthamus tinctorius, sfrnyos szeklicben) is termeltethet humn inzulin [pl. SemBiosys]. Az asszisztlt reprodukci s a mestersges megtermkenyts rekombinns DNS technolgival gyrtott gygyszerek nlkl ma mr elkpzelhetetlen lenne.

Rekombinns biolgiai vlasz-mdost molekulkkal vgzett kezelsek potencilis mellkhatsai Interferon A leggyakoribb mellkhats az influenza-szer tnetek megjelense: lz, levertsg, fradkonysg, fejfjs, izomfjdalom, grcss rngatzs, szdls, hajritkuls s depresszi. Az injekci helyn gyakran alakul ki brpr, fjdalom s a brkemnyeds. Az interferon terpia az immunreakcit mrskli, ami szokatlan formban manifesztld fertzsek kialakulshoz vezethet [Bhatti 2007]. Interleukin Az IL-2 hangulatbeli vltozsokat idzhet el: ingerlkenysget, lmatlansgot, zavarodottsgot vagy depresszit. A rekombinns humn IL-3 influenza-szer tneteket s lzat okozhat. Az IL-4-hez mellkhatsknt hasmens, gyomorfekly, orrfolyssal prosult fejfjs, vz visszatarts, izleti fjdalom trsulhat, de fradtsg, anorexia, hnyinger s hnys szintn gyakori ksrjelensgek. Eritropoetin Az eritropoetint ltalban jl tolerljk a beteget. Mellkhatsai kz tartozik: mellkasi fjdalom, vz visszatarts, gyors szvvers, fejfjs, magas vrnyoms, kering vrsvrsejtek mennyisgnek s koncentrcijnak emelkedse, rohamok, lgszomj, brvrsds, izleti fjdalom, hasmens, hnyinger, fradkonysg vagy minden dzis utn jelentkez influenza szer szindrma.

137

Tumor nekrzis faktor Rosszindulat elvltozsok, az injekci vagy infzi helyn fellp reakci, demielinizcis betegsg, szvelgtelensg, autoimmunits induklsa, fertzsek. Kolnia stimull faktor A leggyakoribb mellkhatsok sargramostim kezels mellett: enyhe-mrskelt lz, gyengesg, hidegrzs, fejfjs, hnyinger, hasmens, izom s csont fjdalom. Ritkn lgszomj, a vgtagok megduzzadsa vagy brkits az injekci helyn. A filgrastimot ltalban jl tolerljk a betegek. Mellkhats leggyakrabban kemoterpit kap betegeknl lp fel krnikus neutropnia formjban, de enyhe-mrskelt csont fjdalom is jelentkezhet. Csontvel transzplantci utni filgrastim kezels hnyingert s hnyst okozhat. A csontvel donorok filgrastim kezels utn gyakran csont s izleti fjdalmakrl szmolnak be. A filgastrim teratogn hats.

Gnterpia

A rekombinns DNS technolgia tette lehetv, hogy ma mr olyan betegsgek kezelsrl is relisan gondolkodhatunk, melyeket jelenlegi ismereteink szerint csak a genetikai anyagba val beavatkozssal, gnterpival lehet(ne) gygytani. Az els ilyen cl prblkozs mr a 70-es vekben megtrtnt [Rogers], de lnyeges elrelps csak a 90 -es vektl tapasztalhat, br egyelre trzsknyvezett gnterpis ksztmny mg nincs forgalomban. Gnterpia sorn specifikus, mkdkpes gneket juttatunk adott sejtekbe gygytsi vagy preventv cllal. vagy Elvben alkalmas genetikai betegsgek korrekcijra, sejtek anyagcserezavarok idegrendszeri elvltozsok kezelsre, daganatos

elpuszttsra, az immunvlasz mdostsra vagy fertz betegsgek ellen immunizlsra . A gnterpia clpontja lehet valamely testi sejtben (szomatikus gnterpia) vagy a csravonalak sejtjeiben. Ez utbbi esetben vagy a pre-embri vagy a hmivarsejt vagy a petesejt valamelyik gnjt mdostank/cserlnk ki, ezzel egyben az j gn rkletess vlna, azaz az utd genercikba is bekerlne. Ezzel azonban nem csak az rkletes betegsget szntetnnk meg, hanem szmos etikai problmval is szembe tallnnk magunkat, gy egyelre a jrhat utat a

138

szomatikus gnterpia jelenti. A fejleszts alatt ll, testi sejteken vgrehajtand eljrsok tbbsge a betegbl kivett sejteket a szervezeten kvl, steril krlmnyek kztt kezeli, ezutn visszajuttatja a betegbe (ex vivo gnterpia). A gnbejuttats msik lehetsge, amikor a kezelend szvetbe, pldul a szvbe vagy az agyba in vivo juttatjk be a helyileg hat gntartalm kezelanyagot. Ezen gensek sejtbe juttatsrl kln szlunk majd. Hibs gn kijavtsra tbb lehetsg addik: a) mutns gn funkcijnak helyrelltsa cljbl juttatnak be funkcikpes gnt a genom nem-specifikus helyre; b) homolg rekombincival kicserlik a hibs gnt; c) szelektv reverz mutci; d) a hibs gn szablyozsnak megvltoztatsa (ersts, cskkents). Ez utbbihoz elssorban az antiszensz RNS s az RNS interferencia tartozik, melyekrl rszletesebben egy ksbbi fejezetben beszlnk. Kzel 3000 olyan betegsget ismernk, melyet egyetlen gn mutcija okoz. Ilyen pldul a vrzkenysg (hemoflia) s az izomdisztrfia bizonyos tpusai. A gnterpis kutatsok elrehaladott fzisban tartanak tbbek kztt a kardiovaszkulris betegsgek terletn, veleszletett vaksgban vagy retinoptia kezelsben cukorbetegeknl, koraszltteknl, illetve a macula degenerci terpijban; legjabban a HIV -fertzs sikeres gnterpis kezelsrl szmoltak be [Lalezari 2011].

A gnterpia kapcsn felvetd technikai problmk

Rvid lettartam: A terpis cl DNS genomba integrlsa egyelre problmt jelent, s a gyorsan osztd sejtekben a hossz tv hatst egyelre nem teszi lehetv, gy a betegeknek tbb ciklus gnterpin kell tesnik a hats elrse rdekben. Immunvlasz: Brmilyen idegen anyag bejuttatsa a szervezetbe az immunrendszert provoklhatja, cskkentve a gnterpia hatkonysgt, radsul immunreakci utn a kezels megismtlse mg slyosabb immunvlaszt vlthat ki. Problma a gnterpis gens bejuttatsval: a gnterpik tbbsgnl hordozknt manipullt vrusokat hasznlnak, ami egyben toxicitsi, immunolgiai s gyulladsos problmkat vet fel, de a gnszablyozs s a krdses gn clbavtele is gondot okozhat. Polignes betegsgek: gnterpira a legmegfelelbbek azok a betegsgek, melyek oka egyetlen gn hibs mkdse vagy hinya, mint amilyen a ciszts fibrzis, a hemoflia, az
139

rkletes izomdisztrfia vagy a sarlsejtes vrszegnysg. A leggyakoribb betegsgek j rszt azonban (pldul a keringsi betegsgek, magas vrnyoms, Alzheimer betegsg, arthritisz) tbb gn meghibsodsa okozza. Rekombinns DNS technolgival ellltott humn vakcink A rekombinns DNS technolgia segtsgvel a betegsget okoz gensbl izollhat s genetikailag meghatrozhat az az alapvet komponens, mely betegsget mr nem okoz, de a szervezetben ers immunvlaszt vlt ki. A rekombinns DNS technolgival fejlesztett vakcink esetben a betegsget okoz gens alapos ismeretre van szksg, a szervezet vdekezse szempontjbl klnsen az antign tulajdonsgai kritikusak. Fontos tovbb, hogy ismerjk a betegsget okoz gens patogenitsa s a gazdaszervezet kztti kapcsolatot annak rdekben, hogy az oltanyag a megfelel immunolgiai reakcit vltsa ki. A rekombinns technolgival ellltott vakcinkat gy tervezik, hogy azok a hagyomnyos oltanyagoknl biztonsgosabbak, hatkonyabbak s/vagy kevsb drgk legyenek. A rekombinns DNS technolgival ellltott vakcink fejlesztsnek hrom f tpusa ltezik: l genetikailag mdostott organizmusok, rekombinns vakcink s genetikai vakcink [Ellis 1999]. Az els forgalomba kerlt rekombinns DNS technolgival gyrtott humn oltanyagot a Hepatitis B Vrus (HVB) ellen fejlesztettk ki. Ez a vakcina a hepatitis vrus sejtfelszni fehrjjt tartalmazza tiszttott formban. A HBV vakcina sokkal biztonsgosabb, mint a vrus legyengtett vltozata, mely utbbi mutci rvn akr hepatitist vagy mjrkot is okozhat. A HBV vakcina rendelkezsre ll a Haemophilus influenzae elleni vakcinval kombinlva is (Comvax). 2006-ban trzsknyveztk Gardasil nven az els daganatellenes oltanyagot, melyet a Human papillomavirus (HPV), elssorban annak 6, 11, 16 s 18 tpusa ellen vd [Lowy 2006]. A HPV 16 s 18 a felels a mhnyakrkok mintegy 70%-rt, s a genitlis traktus nhny ms rosszindulat elvltozsrt, a HPV 6 s 11 pedig a genitlis szemlcsk mintegy 90%-rt. A Gardasil hatst a fenti 4 HPV tpus elleni antitestek termelsnek stimullsval fejti ki, ms HPV tpusok ellen nem vd, ezrt a rutin szrvizsglatokat nem vltja ki. A Gardasil akkor sem jelent vdelmet, ha a szervezetben az oltst megelzen mr jelen volt a HPV. Gardasil oltst nem kaphat olyan beteg, aki immunszuppresszv terpiban rszesl, alkill, citotoxikus vagy kortikoszteroid kezelst kap, vagy immunhinyos betegsgben

140

szenved. Ellenjavalt vrzkenysgben szenved betegeknl is az emelkedett vrzsi vagy hematma kialakulsi kockzat miatt. Humn vizsglatok folynak a rekombinns influenza oltanyag fejlesztse tern is, de kereskedelmi forgalomban ez a vakcina mg nem kaphat. A rekombinns influenza vakcink klnbz influenza vrus trzsek hemagglutininjt tartalmazzk, melyet rekombinns sejtkultrkban termeltetnek, majd tiszttanak. A jv fejlesztsei felteheten a rekombinns vakcink biohozzfrhetsgnek s hatkonysgnak nvelse, illetve a vakcink szervezetbe trtn bejuttatsnak megknnytse (pl.orlis adagols) irnyba fognak elmozdulni, s biztonsgosabb oltanyagok vlnak elrhetv. Folynak mr ksrletek nem-fertz betegsgek elleni oltanyag kidolgozsra, elssorban autoimmun betegsgek, ill. transzplantci tern, de a diabtesz bizonyos forminak kezelsre is vannak ilyen irny ksrletek. A forgalomban lv rDNS technolgival ellltott vakcinkat a 8. Tblzatban mutatjuk be. 8. Tblzat: Forgalomban lv rDNS technolgival kszlt vakcink
Generikus nv Mrkanv Immunvlaszt kivlt alkotrsz Haemophilus B capsid poliszacharid a Neisseria meningitidis egy kls membrnfehrjjhez ktve s a Hepatitis B sejtfelszni antign Javallat Leggyakoribb mellkhats Ingerlkenysg, lmossg, tvgytalansg, lz, injekci helyn loklis brreakcik s fjdalom Ingerlkenysg, injekci helyn loklis brreakcik s fjdalom, fradtsg Injekci helyn fellp loklis reakcik, lz

Haemophilus B/ Comvax Hepatitis B vakcina

H. influenzae s Hepatitis B fertzs megelzse

Engerix-B Hepatitis B vakcina Recombivax HB

Hepatitis B sejtfelszni antignt (HBsAg) tartalmaz

Hepatitis B fertzs megelzse

Human papollimavrus vakcina

Gardasil

HPV 6,11,16,18 tpusok A HPV 6, 11, 16 s legfontosabb capsid 18 tpusa ltal fehrjjnek (L1) okozott rekombinns keverke, nem mhnyakrk tartalmaz virlis DNS-t megelzse

141

Irodalomjegyzk

Ali O, Wyatt D. Therapy of growth disorders. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 18(1):38. 2011. Antonia S, Mul JJ, Weber JS. Current developments of immunotherapy in the clinic. Curr Opin Immunol. 16(2):130-6. 2004. Avidor Y, Mabjeesh N, Matzkin H. Biotechnology and Drug Discovery From Bench to Bedside. South Med J. 96(12):1174-86. 2003. Bhatti Z, Berenson CS. Adult systemic cat scratch disease associated with therapy for hepatitis B. BMC Infect Dis. 23;7:8. 2007. Boyle JJ. Macrophage activation in atherosclerosis: pathogenesis and pharmacology of plaque rupture. Curr Vasc Pharmacol. 3(1), 63-68. 2005. Davami F, Sardari S, Majidzadeh-A K, Hemayatkar M, Barkhrdari F, Omidi M, Azami M, Adeli A, Davoudi N, Mahboudi F. Expression of a Novel Chimeric Truncated t-PA in CHO Cells Based on in Silico Experiments. J Biomed Biotechnol. 108159. Epub 2010 Sep 22. Ellis R.W. New technologies for making vaccines. Vaccine 17:15961604. 1999. Fernndez-Montequn JI, Valenzuela-Silva CM, Daz OG, Savigne W, Sancho-Soutelo N, Rivero-Fernndez F, Snchez-Penton P, Morejn-Vega L, Artaza-Sanz H, Garca-Herrera A, Gonzlez-Benavides C, Hernndez-Caete CM, Vzquez-Proenza A, Berlanga-Acosta J, Lpez-Saura PA; Cuban Diabetic Foot Study Group Intra-lesional injections of recombinant human epidermal growth factor promote granulation and healing in advanced diabetic foot ulcers: multicenter, randomised, placebo-controlled, double-blind study. Int Wound J. 6(6):432-43. 2009. Genentech News Release. First Successful Laboratory Production of Human Insulin Announced.1978-09-06.http://www.gene.com/gene/news/pressreleases/display.do?method=detail&id=4160. Letltve 2011. mrcius 28. Hershfield MS. PEG-ADA: an alternative to haploidentical bone marrow transplantation and an adjunct to gene therapy for adenosine deaminase deficiency. Hum Mutat. 5(2):107-12. 1995. J Lalezari, R Mitsuyasu, S Deeks, and others. Successful and Persistent Engraftment of ZFNM-R5-D Autologous CD4 T Cells (SB-728-T) in Aviremic HIV-infected Subjects on HAART. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2011). Boston. February 27-March 2, 2011. Abstract 46.

142

Lapchak PA. Development of thrombolytic therapy for stroke: a perspective. Expert Opin Investig Drugs. 11(11):1623-32. 2002 Lowy DR, Schiller JT. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J. Clin. Invest. 116 (5): 116773. 2006. Online 'Mendelian Inheritance in Man' (OMIM): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/102700. Letltve 2011. prilis 01. Pharmaceutical biotechnology, Drug Discovery and Clinical Applications. Szerk.: Kayser O, Mller RH. Wiley-VCH Verlag GmBH and CO. KGaA, Weinheim. 2004. Pipe SW. Recombinant clotting factors. Thromb Haemost. 99(5):840-50. 2008. Robertson I, Kessel DO, Berridge DC. Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion. Cochrane Database Syst Rev. 17;(3):CD001099. 2010. Rogers D. Biotechnology and Pharmacogenomics. APhAs Complete Review for Pharmac, C.C. Graduate Medical Publishing, Pharmacists Assoc. Szerk.: D.R. Gourley, J.C. Eoff 135143. 2004 Rogers S. New Sci. p. 194. 1970. United Nations. The Convention on Biological Diversity (Article 2. Use of Terms). 1992. Letltve 2008. februr 6. Rosen PS. Using recombinant platelet-derived growth factor to facilitate wound healing. Compend Contin Educ Dent.27(9):520-5. 2006. Marcial GG. SemBiosys: A New Kind Of Insulin inside wall street. 2007. US Department of Health and Human Services - Ricky Ray Hemophilia Relief Fund; Federal Register. 70,188. 2005.

143

Monoklonlis antitestek

A szerzett immunits az let folyamn a klnbz antignekkel val tallkozs sorn alakul ki, elemei kpesek tanulni, alkalmazkodni s emlkezni, azaz adott antignnel ismtelten tallkozva az immunvlasz gyorsabban alakul ki s hatkonyabb. A specifikus immunitsban rsztvev legfontosabb elemek a limfocitk, de az immunvlaszban a dendritikus sejtek, antitestek, citokinek s a komplement rendszer is fontos szerepet kap. Ha egy B-limfocita antignnel tallkozik, megkti azt, majd az antignre specifikus antitestet (plazmafehrjt, immunglobulint) termel plazmasejtt differencildik [Falus 1993]. Az immunrendszer plazmasejtjei ltal termelt fehrjk f funkcija teht a szervezetbe kerlt antignt hordoz idegen anyagok specifikus felismerse (6. bra). A monoklonlis antitestek (mAb) egy adott B-limfocita utdsejtjei, azaz klnjai ltal nagy mennyisgben termelt, meghatrozott epitpra nagy specificitssal rendelkez antitestek. Az antitestek segtenek az immunsejteknek az antignek bekebelezsben, a baktriumok ltal termelt mrgez anyagokat semlegestik, de kzvetlenl is megtmadjk a krokozkat. Az antitestek aktivljk a komplement -rendszert, s nlklzhetetlenek egyes bakterilis fertzsek lekzdsben. Mg a poliklonlis antitesteket (antiszrum) klnbz B-sejtek termelik s ugyanazon antign klnbz epitpjaira specifikusak, a monoklonlis antitestek olyan monospecifikus antitestek, melyeket ugyanazon immunsejt leszrmazottai termelnek [Falus 1993]. Terpia szempontjbl elssorban ez utbbiaknak van jelentsge. Az antitestek szervezeten kvl felhasznlhatak specifikus proteinek nagy precizits detektlsra, idelisak diagnosztikai s ultraszenzitv analitikai reagensekknt [Hagemeyer 2009]. Ezek nlkl ma mr az lettani kutatsok s a humn labordiagnosztika, bioanalitika sem kpzelhet el.

144

6. bra: Az antitest felptse Az n. varibilis rsz egy meghatrozott antignhez val kapcsoldsra specializldott., mg a konstans rsz az antitest tpust (IgG, IgM, IgD, IgE, vagy IgA) meghatroz 5-fle szerkezet egyike alkotja. A monoklonlis antitesteket alkalmaz kezelsek tulajdonkppen passzv immunterpit jelentenek, azaz nem kzvetlenl a beteg sajt immunrendszert aktivljk, hane m laboratriumban ellltott, s ilyen rtelemben idegen antitesteket juttatnak a szervezetbe. Az antitestek beadst kveten azok az immunrendszer ms elemeit stimulljk, ezltal a szervezet sajt immunvdekezst nvelik. Az n. magic bullet elv alapjn pedig, melyet elszr Paul Erlich javasolt, adott daganattpusra specifikus monoklonlis antitesthez kthet akr radiofarmakon, immunocitokin, immunotoxin stb., mely clzottan, a daganatsejthez rve s ahhoz ktdve fejti ki hatst, ezzel a norml szvet krosodsa minimlisra cskkenthet (7. bra) [Zhang 2007]. Szmos laboratriumban folynak kutatsok klnfle betegsgek, pl. reumatoid arthritis, multiplex sclerosis, klnfle daganatok, monoklonlis antitestekkel trtn kezelsre. Az els monoklonlis antitestet 1986-ban trzsknyveztk, azta tbb mint 20 tovbbi antitest kerlt be a klinikumba ( 9. Tblzat), s szmos jelenleg klinikai vizsglatok trgyt kpezi.

145

1. Csupasz antitest I.Csupasz antitest

ADCC CDC

Biotinlt radioaktv ligand

3. Tbblpcss sszetett monoklonlis antitestek

Streptavidin

Radioimmunkonjugtum

Bispecifikus antitest

Radionuklid

Killer sejt Sejtes immunkonjugtum

Immunotoxin

Citokin

ScFv-enzim

Prodrug ADPET Immunoliposzma

2. Immunkonjugtumok
Liposzma

ScFv

Drug

7. bra: Az antitest-alap daganatterpia lehetsgei 1. Csupasz (naked) monoklonlis antitest (Mab) 2. Immunkonjugtumok (Mab konjuglva radionukliddal, citokinnel, toxinnal, vagy liposzmval) 3. Tbblpcss sszetett Mab (streptavidinnel s ehhez kapcsolt biotinlt radioaktv liganddal)(Carter 2001) .

Monoklonlis antitestek ellltsa A monoklonlis antitestek ellltsra kezdetekben az n. hibridma technika teremtett lehetsget. A hibridma sejtek kpesek az adott nagy specificits antitest hossztv, azonos minsg termelsre. A hibridma lnyegben egy az antitestet termel B -limfocita s egy korltlan osztdsi kpessggel br sejt fzijbl jn ltre. Ez az elmletileg rk let fzis sejttpus sejtkultraknt vagy akr in vivo llatmodellbe ltetve nagy mennyisgben adott monoklonlis antitest tmegtermelsre alkalmas. Meghatrozott specifits s izotpus ellenanyagok nagy mennyisgben llthatk gy el, melyekkel testidegen toxinok, vrusok s daganatos sejtek vehetk tmadsba. A termk alkalmas fehrjk jelenltnek s mennyisgnek vizsglatra, proteinek elvlasztsra, de akr

146

hatanyag-kzbestsre is specifikus clpontokhoz [Roger 2006]. A monoklonlis antitest gygyszerek ellltsnak tovbbi fejldse sorn a hibridma technolgit felvltotta a rekombinns DNS techolgia, a transzgn egerek s a bakteriofgok felsznn bemutatott expresszis (phage display) knyvtrak alkalmazsa. Az emltett mdszerek segtsgvel ngy f antitest tpust fejlesztettek ki: rgcslkban termeltetett, kimra, humanizlt s humn antitestek. Rgcslkban termelt monoklonlis antitestek (-omab) Az elsknt ellltott monoklonlis antitesteket hibridma technikval hoztk ltre rgcslkban. A rgcslk s az ember immunrendszere kztti klnbsgek miatt azonban ezek az antitestek kevs kivteltl eltekintve nem lettek sikeresek. Az egrben ellltott antitestekhez kapcsold legslyosabb problma az allergis reakcik kialakulsnak veszlye. Kimra s humanizlt antitestek (-ximab, -zumab) A gygyszati, azaz nem diagnosztikai cl monoklonlis antitesteket az allergis reakcik lecskkentse rdekben humanizlni kell. Ennek legegyszerbb mdja az lenne, ha az antitesteket egyszeren emberekben lltannk el, ez termszetesen e tikai megfontolsok miatt lehetetlen. Nem jelent azonban thghatatlan akadlyt rekombinns DNS technolgival olyan n. kimra antitestek ellltsa, melyek csak az ellltshoz minimlisan szksges llati (ltalban egr) antitest rszeket tartalmazzk, s maga az antitest termelst kdol DNS emberbl szrmazik. Az ilyen antitesteket gy mdostjk, hogy az immunogenitsrt felels rszket eltvoltjk s ezzel prhuzamosan immunolgiai hatkonysgukat nvelik. A kimra antitestek varibilis rgija rgcslbl, konstans rgija pedig emberbl szrmazik. A kappa knny lncbl s az IgG1 nehz lncbl szrmaz gnek 65%-os hasonlsgot eredmnyeznek a humn antitestekhez kpest, ami cskkenti az immunogenitst s nveli a szrum fl-letidt. A humanizlt antitestek hasonlsga 95%-os, mivel ebben az esetben humn antitestbe ptik be a rgcsl antitest hipervaribilis aminosav domnjt. A ltrehozott antitestet kdol DNS ezutn megfelel sejtkultrban antitest ellltsra alkalmas [Boado 2007]. Humn monoklonlis antitestek (-umab) Humn monoklonlis antitesteket transzgn egerekben vagy n. phage display knyvtrak segtsgvel termeltetik. Humn immunglobulin gnek rgcsl genomba
147

klnozsa utn a kvnt antignnel immunizljk az llatot, ly mdon az humn monoklonlis antitesteket fog termelni [Hudson 2003].

Monoklonlis antitestekkel potencilisan kezelhet llapotok Autoimmun betegsgek Az immunolgia hrom terletn vezettek be eddig sikeresen monoklonlis antitest terpit: 1) rheumatoid arthritis kezelsre, Chron-betegsgben s ulcerativ colitisben alkalmazzk a TNF- ellenes antitesteket mint az adalimumab s az infliximab [Rang]; 2) szervtltetsnl a donor szerv kilkdsnek megakadlyozst segti a daclizumab vagy a basilixumab, melyek gtoljk az aktivlt T -sejtek IL-2 termelst; 3) kzepesen slyos s slyos allergis asztma kezelsben hatsos a humn immunglobulin E (IgE) gtlsra kifejlesztett omalizumab. Daganatos betegsgek A daganat ellenes antitestek legfontosabb hatsmechanizmusai az albbiak ( 7. bra): 1. Radioimmunoterpia: sejtfelszni antignhez konjuglt radioaktv molekulval veszik clba a daganatos sejteket, pl. sugr-rzkeny limfmk esetben. Ezeknl az antitesteknl elnyt kovcsolnak a rgcslban termeltetet antitestek azon eredetileg htrnyos tulajdonsgbl, hogy a magas immunogenits miatt a molekula a szervezetbl viszonylag hamar kirl. Radioimmunoterpiban hasznlatos monoklonlis antitest a tositumomab. 2. Monoklonlis antitesthez gygyszer-aktivl, nem-toxikus enzimet kapcsolnak (antibody-directed enzyme prodrug therapy: ADEPT), mely a szervezetben a clba vett malignus sejteknl alakul aktv gygyszerr s fejti ki citotoxikus hatst. Ez a terpia egyelre nem kerlt be a klinikumba [Phrancis 2002]. 3. Az immunoliposzmk olyan antitesthez kapcsolt molekulk, melyek

gygyszermolekult vagy terpis hats nukleotidot szlltanak a rosszindulat sejtekhez. Ehhez a terpihoz is nagy remnyeket fznek, ezrt pldaknt kiemelve errl kln fejezetben is szlunk a ksbbiekben [Krauss 2000].

148

9. Tblzat: Az FDA ltal trzsknyvezett szmos monoklonlis antitest (Trzsknyvezs ve szerint csoportostva)

Generikus nv

Ksztmny mrka neve

Els trzsknyvezs ve

Tpus Hats Egr Kimra Javallat Beads mdja Intravns injekci

Muromonab CD3 Orthoclone OKT 1986 3 Abciximab ReoPro 1994

T-sejtek felszni CD3 receptort Transzplantcis szervkilkds kti

Glikoprotein IIb/IIIa receptor Magas kockzat koszorr mttek eltt s alatt Intravns antagonista, vrlemezkk injekci aggregcijt gtolja B-sejtek sejtfelszni fehrjje ellen CD20 B-sejtes non-Hodgkin limfma, a B-sejtes leukmia, transzplantcis szervkilkds Intravns infzi Intravns injekci Intravns injekci infzi

Rituximab

Rituxan

1997

Kimra

Daclizumab

Zenapax

1997 (Eurpban Humanizlt 2009-ben visszavonva) 1998 Kimra

T-sejtek IL2 receptornak - Kilkds megelzse szervtltetsnl alegysge (CD25) ellenes antitest Transzplantcis szervkilkds megelzsre

Basiliximab

Simulect

CD25 ellenes antitest

vagy

Palivizumab

Synagis

1998

Humanized Kimra

RSV F fehrjje A antignjnek Respiratory syncytial vrusfertzs epitpjt kti meg TNF- ellenes antitest Psoriasis, Crohn betegsg, ankylosis spondilitis, psoriazisos arthritis, rheumatoid arthritis, ulcerativ colitis CD33 Akut mieloid leukmia

Intramuscularis injekci Intravns injekci Intravns infzi

Infliximab

Remicade

1998

Gemtuzumab ozogamicin

Mylotarg

2000 (2010-ben Humanizlt visszavonva)

Calicheamicinhez ellenes antitest 149

kttt

Alemtuzumab

Campath-1H

2001

Humanizlt

rett limfocitk felsznn tallhat Krnikus limfocits leukmia, kutn T-sejtes CD52 ellen limfma, T-sejtes limfma; csontvel- s vesetranszplantci TNF- ellenes antitest

Intravns infzi

Adalimumab

Humira

2002

Humn

Rheumatoid arthritis, ankylosis spondilitis, Subcutan psoriazisos arthritis, Crohn betegsg, mrskelt injekci s slyos krnikus psoriasis, fiatalkori idiopathis arthritis Intravns injekci Intravns infzi

Ibritumomab tiuxetan Tositumomab, Tositumomab I 131 Efalizumab

Zevalin

2002

Egr Egr

B-limfocitkra specifikus CD20 B-sejtes non-Hodgkin limfma, nyirokrendszer elleni radioimmunoterpis antitest mieloproliferativ betegsge IgG2a anti-CD20; I 131: radioaktv Follicularis limfma jdhoz kttt Tositumomab

Bexxar

2003

Raptiva

2003 (2009-ben Humanizlt visszavonva) Kimra Humanizlt Humanizlt

Limfocita funkcival asszocilt Psoriasis kezelse antign 1 CD11a alegysge, immunszuppresszns EGFR inhibitor Sejtfelszni 4-integrin ellen Szelektven kti a humn IgE-t Vastag- s vgblrk, fej-, nyaki daganatok Sclerosis multiplex Allergis asztma

Subcutan injekci Intavns infzi Intravns infzi Subcutan injekci Intravns infzi

Cetuximab Natalizumab

Erbitux Tsabri

2004 2004

Omalizumab

Xolair

2004

Bevacizumab

Avastin

2004 (2010-ben Humanizlt emlrk indikcira visszavonva)

Vaszkularis endothelialis Metasztatikus vgbl-, vastagbl-, nem-kissejtes nvekedsi faktor A (VEGF-A) tdrk, metasztatikus vesesejtes karcinma ellen, angiogenezis gtlsa

150

Ranibizumab

Lucentis

2006

Humanized Humanizlt Humanizlt Humn

VEGF-A ellen, angiogenezis gtl Macula degenerci Komplement rendszer C5 fehrjje Paroxysmalis nocturnalis hemoglobinuria TNF- elleni antitest TNF- elleni antitest Chron betegsg, rheumatoid arthritis Rheumatoid s psoriasisos arthritis, aktv spondilitis ankylopoetica

Intravitrelis injekci Intravns infzi Subcutan injekci Subcutan injekci

Eculizumab

Soliris

2007

Certolizumab pegol Golimumab

Cimzia

2008

Simponi

2009

151

A monoklonlis antitestek igen jelents terpis szerepe s jdonsga miatt a kvetkez fejezetrszben rviden, de kitrnnk rszletesebben is erre a terletre, nhny konkrt gygyszerksztmny ismertetsn keresztl is. Ezek a korszer s hatkony terpis ksztmnyek mindssze nhny ve llnak a medicina szolglatban s a szemlltets s knnyebb megrts miatt emeltk ki ket, mint legmodernebb ebbe a kategriba tartoz gygyszereket, termszetesen terjedelmi okok miatt a teljessg ignye nlkl.

Irodalomjegyzk

Boado RJ, Zhang Y. Genetic engineering, expression, and activity of a fusion protein of a human neurotrophin and a molecular Trojan horse for delivery across the human blood-brain barrier Biotechnol Bioeng. 15;97(6):1376-86. 2007. Carter P. Improving the efficacy of antibody-based cancer therapies. Nat Rev Cancer. 1:118-129. 2001. Falus Andrs. Immunolgia. Budapest, 1993. ISBN 963 450 386 1. Francis RJ, Sharma SK, Springer C, Green AJ, Hope-Stone LD, Sena L, Martin J, Adamson KL, Robbins A, Gumbrell L, O'Malley D, Tsiompanou E, Shahbakhti H, Webley S, Hochhauser D, Hilson AJ, Blakey D, Begent RH. A phase I trial of antibody directed enzyme prodrug therapy (ADEPT) in patients with advanced colorectal carcinoma or other CEA producing tumours. Br J Cancer. 87: 600-607. 2002. Hagemeyer CE, von Zur Muhlen C, von Elverfeldt D, Peter K.Single-chain antibodies as diagnostic tools and therapeutic agents. Thromb Haemost. 101(6):1012-9. 2009. Hudson PJ, Souriau C. Engineered antibodies. Nat Med. 9: 129-134. 2003. Krauss WC, Park JW, Kirpotin DB, Hong K, Benz CC. Emerging antibody-based HER2 (ErbB2/neu) therapeutics. Breast Dis. 11: 113-124. 2000. Prud'homme GJ. Electroporation-enhanced nonviral gene transfer for the prevention or treatment of immunological, endocrine and neoplastic diseases. Curr Gene Ther. 6(2):243-73 2006. Rang H.P. Pharmacology. Edinburgh: Churchill Livingstone. pp. 241. 2003. ISBN 0-443-071454.

152

Rogers D. Biotechnology and Pharmacogenomics. APhAs Complete Review for Pharmac, C.C. Graduate Medical Publishing, Pharmacists Assoc. Szerk.: D.R. Gourley, J. C. Eoff , 135-143. 2004.

Az epidermlis nvekedsi faktor receptor (EGFR) mint terpis clpont

Az EGFR csald ismerete azrt kiemelkeden fontos s j plda, mert az j clzott gygyszerterpis rendszerek clpontjaiknt szolglhatnak a rosszindulat daganatok terpijban. Br az ellenk alkalmazott antitestek ktdnek a norml sejtekhez is, a mellkhatsok mgis kisebbek, mint a hagyomnyos terpia esetben. Az EGFR szupercsald elssorban azrt fontos terpis clpont, mivel malignus betegsgek ben gyakran tlzott mrtkben expresszldik, ami negatv prognosztikai tnyeznek tekinthet, illetve a hormonlis kezelssel szembeni rzketlensg jelzje. Az EGFR-n keresztl befolysolja a normlis emlepithelium nvekedst. Ez egy transzmembrn glikoprotein, melynek egy extracellulris ligandkt s egy intracellulris tirozin-kinz domnje van. Az EGFR csald ngy klnbz, de szerkezetileg hasonl tirozin-kinzhoz kttt receptorbl ll, melyeket az ErbB1/EGF-R, ErbB2/HER2/neu, ErbB3/Her3 s ErbB4/Her4 protoonkognek kdolnak. Ezek kzl terpis szempontbl kiemelkeden fontos, a Her2/neu receptor. Olyan 185 kDa molekulasly fehrje, amely egyarnt rendelkezik extracellulris-, transzmembrn- s intracellulris domnekkel. A Her1, Her3 s Her4 receptorok hasonl szerkezetek, az egyik lnyeges klnbsg, hogy a Her2 receptornak egyelre nem ismert sajt, specifikus ligandja. gy a tbbi hrom Her-receptorral heterodimert alkot s azok ligandjait kpes megktni. A sejten bell tirozin-kinz aktivitst fejt ki, mkdsekor az egyik fontos intracellulris szignl transzdukcis tvonalat (mitognaktivlt proteokinz: MAP -kinz) aktivlja. Mely a sejtprolifercira hat s mitogn szignlokat kzvett.

153

A Her2 minden emberben megtallhat, mely normlis krlmnyek kztt fontos szerepet jtszik a tejelvezet csatornk kifejldsben azltal, hogy a sejteknek zenetet kldve, nvekedsre s szaporodsra kszteti ket. Kiemelnnk mg azt a nemrg ta felfedezett tnyt, hogy a Her2 az sztrogn receptorok kal is lland prbeszdet folytat, miszerint az sztrogn receptorok aktivljk a Her2 -t. A Her2 mkdse kapcsn az sztrogn receptorok ltal kzvettett szignlok is felersdnek. Ez a jelensg az emlrkos betegek kezelsben jabb krdseket vetett fel, ugyanakkor ez a felismers egyben magyarzatot adott arra is, hogy a korbbi kezelsi smk mirt voltak vltoz hatkonysgak, az eleve meglv vagy szerzett antisztrogn (tamoxifen) rezisztencira is. Az EGFR-on keresztli daganatterpia ktfle hatsmechamizmus szerint valsthat meg: a monoklonlis antitestek segtsgvel extracellulrisan ktdnek a receptorhoz intracellulris oldalon a tirozin-kinzok, mint jeltvivk gtlsval [6. bra].

mAB inhibitorok

TK inhibitorok

EGFRvIII mutns

Proliferci Invzi Apoptzis gtlsa Metasztzis

Angiogenezis

8. bra: EGFR inhibici megvalstsa http://onctalk.com/wp-content/uploads/2007/09/egfr-tki-vs-moab-figure.jpg

154

Az EGF receptorok ltalnos szerkezeti felptse s mkdse

A soksejt, differencilt sejteket tartalmaz szervezetek szmra alapvet fontossg, hogy sejtjeik a megfelel mdon szaporodjanak, s funkcijuknak megfelelen specializldjanak. Ezek a szablyoz mechanizmusok, tlnyomrszt extracellulris kmiai jelek segtsgvel trtnnek. Az EGF, a sejtprolifercit s differencildst szablyoz kmiai jelek kz tartozik. Az EGFR sajt tirozin-kinz aktivitssal rendelkezik. Mechanizmust tekintve az extracellulris domnen ktd EGF kt receptormolekula dimerizcijt hozza ltre. Ez a mvelet elengedhetetlen felttele a jelplya aktivldsnak. A dimerizldott receptor intracellulris domnjn autofoszforilci megy vgbe, melynek kvetkeztben tirozin oldallncok foszforilldnak s ezekhez klnbz fehrjk ktdnek, amelyek a jelet tovbbtjk. A tirozin oldallncok krli aminosav szekvencia hatrozza meg, hogy melyik oldallnchoz milyen SH2 domnnel rendelkez fehrje ktdhet [9. bra]. Az EGFR legalbb t helyen foszforilldik tirozin oldallnc, ami azt jelenti, hogyha mindegyikhez msik fehrje ktdik, akkor legalbb tfle irnyban indulhat el a jeltovbbts. A nvekedsi faktorokra jellemz sajtsgos jeltvitel jelents rszrt a ras GTP - kt fehrje aktivitsa felels. A ras fehrjk (p21ras) GTP-t s GDP-t is kpesek ktsben tartani, de csak a GTP-t kt formja aktv. Mkdst ms fehrjk segtik el, nem rendelkezik sajt GTPz (GTP-t GDP-re hidrolizl s anorganikus foszft keletkezik) aktivitssal. Ilyen tpus fehrjeknt ismert a GAP (GTPase activating protein) nev fehrje, melyek a p21ras inaktivldsban jtszik szerepet. A ras fehrje aktivlst cserl (exchange) fehrjk irnytjk, mint pldul az SOS. Ebben a fehrjben egy specilis prolinban gazdag rgi is tallhat, amelynek a jelplya aktivldsban fontos szerepe van. Az aktivlatlan sejtben az SOS cserl fehrje a citoplazmban helyezkedik el, s gy nem jut a ras fehrje kzelbe. Az aktivls felttele, hogy az exchange fehrje a citoplazmbl tjusson s a ras kzelbe kerljn. Ezt egy adapter fehrje biztostja, a Grb2. Rajta, egy SH2- s kt SH3 domn tallhat. A receptorhoz ktd kapcsol fehrje segtsgvel a cserl fehrje is a plazmamembrnhoz transzlokldik, a ras fehrje aktivlshoz szksges helyre.

155

A p21ras GTP kttt formja aktivl egy klnbz protein-kinzokbl ll foszforilcis kaszkdrendszert (MAP-kinz kaszkd). Ezt azrt fontos megemlteni, mert a Her2/neu overexpresszija tirozin-kinz aktivitst fejt ki, mely a MAP-kinz jelad rendszert aktivlja.

Extracellulris domn Sejtmembrn Tirozin-kinz

Intracellulris domn

Egyb enzimek Citoplazma Gnaktivls Sugr vagy Sejtmag szelektv kemoterpia s apoptzis s apoptzis Sejtnvekeds gtls s apoptzis

Sejtproliferci

DNS krosods s javts

Angiogenezis

9. bra: Az EGFR mkdse http://www.cancertrials.ca/images/OSIdiagram.gif Nhny, az EGFR-ra hat ksztmny farmakolgiai s terpis ismertetse Herceptin (trastuzumab) A Herceptin IgG1 tpus humanizlt monoklonlis rekombinns antitest, melynek tmadsi pontja a Her2/neu receptor, mely az EGFR szupercsald tagja [10. bra].

156

10. bra: Herceptin 1 http://www.phleschbubble.com/album/images/herceptin02.jpg Hatkonysgnak felttele a Her2/neu receptor jelenlte, mely rutin labor diagnosztikai mdszerekkel mutathat ki s az emlkarcinomk 20-30 %-ban figyelhet meg. A trastuzumab hatsmechanizmust tekintve, egyarnt vannak extracellulris s intracellulris hatsai is. Extracellulrisan ktdik a Her2 receptorhoz a tumor felsznn, gy a heterodimerek kialakulsa gtldik, ezltal a jeltvitel, vgs soron pedig a sejtproliferci sem jn ltre. A tumors ejtek a G1 fzisban gtldnak. Tovbb a ktds jelzst biztost az immunrendszer szmra is s antitest-dependens cellulris citotoxicits indukldik. A termszetes l sejtek a jelzett sejteket, elpuszttjk. Intracellulris hatsai kzl apoptzist indukl, sejtprolifercit cskkent, illetve a VEGF termeldst cskkent hatsai a legjelentsebbek. Mindezek mellett fokozza a kemoterpis szerek hatst is. Fentebb mr emltsre kerlt, hogy a Herceptin kezels kizrlag olyan betegeknek adhat, akiknl fokozott Her2 expresszi mutathat ki, illetve a Her2 gn amplifikcija detektlhat. A Herceptin adstl azt vrjk, hogy elnysen befolysolja a Her2 pozitv emldaganatok kimenetelt. Elssorban metasztzist kpezett illetve korai stdium emlrk kezelsre alkalmazzk. Az elmlt vek vizsglatai egyrtelmen bebizonytottk, hogy tvoli tttes Her2 pozitv emlrkban a trastuzumab monoterpiban adva is 30% krli objektv tumorvlaszt

157

eredmnyezett. Ilyen formban olyan betegek kapjk a szert, akiknl egy vagy tbb kemoterpis kezels sikertelennek bizonyult. A taxn-Herceptin kombinci hatsossga tovbb nvelhet platinaszrmazkkal. Sajnos, a kemoterpival trtn kombinci nagy htrnya a kiardiotoxicits, mely antraciklinnel egytt adva jelentkezik. Docetaxellel kombinlva azon pciensek rszre adjk, akik mg nem kaptak kemoterpit betegsgk kezelsre. Korai stdium emlrk esetben, a Herceptint sebszeti beavatkozst, kemoterpit - s sugrkezelst kveten alkalmazzk [11. bra].

11. bra: Herceptin 2 http://www.roche.com.tw/medicine/1_herceptin.jpg - herceptin 1 A kedvez klinikai eredmnyek ellenre j nhny Her2 pozitv emlrk elsdlegese n rezisztens Herceptin terpira, az esetek nagy rszben pedig egy ves kezels utn ellenllv vlnak a daganatok kezelsre (szekunder vagy szerzett rezisztencia). A Her2 rezisztencia okai lehetnek PTEN veszts (a 10. kromoszmn trldik a foszfatz s tenzin homolg), p95Ger2 (nincs extracellulris szakasz) illetve Her2-TK mutci kvetkezik be. A rezisztencia kialakulsa esetn a tumorsejt j jeltviteli tvonalakat alakt ki, melynek kvetkeztben a Herceptin elveszti prolifercit gtl hatst, gy a terpia hatstalan lesz. Tovbbi hasonl ilyen tpus ksztmny pl. az Erbitux (cetuximab) is. EGFR tirozin-kinz inhibitorok (EGFR-TKI) Az EGF tumorproliferciban jtszott szerepnek inhibicijra a msik lehetsg, hogy a jeltviteli tvonalat, mely tirozin-kinz enzimen keresztl trtnik, specifikusan gtoljuk. Az

158

EGFR-TKI szerek intracellulrisan hatnak, a mr megindult jeltviteli folyamathoz szksges tirozin-kinz enzim kompetitv inhibicijval. Ennek kvetkeztben a sejtproliferci gtldik s apoptzist is induklhat. Tyverb (lapatinib) A lapatinib az els ketts tmadsponttal rendelkez clzott daganatellenes szer, mely az ErbB1 s ErbB2 (Her2) receptorokon fejti ki hatst. Az Amerikai Egyeslt llamokban a Food and Drug Administrat ion (FDA) jvhagysval 2007-ben trzsknyveztk, majd 2007 decemberben az eurpai gygyszerkincsbe is bekerlt [12. bra]. Indikcijt tekintve, olyan elrehaladott vagy metasztatikus emlrkban szenved betegek kezelsre hasznlhat, akiknl a Her2 (ErbB2) overexpresszija mutathat ki s az elsdleges kezelsre rezisztens volt a daganat, mely terpia magba foglalja az antraciklint, taxnt s trastuzumab kezelst is. Kombinciban elssorban, Xeloda -val (capecitabin) kerl felhasznlsra. Megkzeltleg az emldaganatok 12 %-ban 3 pozitv s 11%-ban 2 pozitv esetet diagnosztizlnak. A Her2 pozitivits vagy negativits a betegek kezelst jelentsen befolysolja. Mint ismert, a Her2 pozitv emldaganatok prognosztikai faktora sokkal rosszabb, mint negatv esetben. A fentebb bemutatsra kerlt trastuzumabot 1998 -tl hasznljk metasztatikus emlkarcinomban, melyekben a Her2 overexpresszi kimutathat. Sajnos a trastuzumabbal szemben is kialakulhat rezisztencia, ezrt van szksg j clzott (targeted ) gygyszerek kifejlesztsre, melyek az EGFR csaldon bell ms tvonalon keresztl fejtik ki hatsukat s farmakokinetikai profiljukban is klnbznek. A lapatinib, mint azt mr emltetve volt ketts inhibitor, mely az ErbB1 s ErbB2 receptorokon fejti ki hatst. A receptorokhoz az adenozin trifoszfton keresztl reverzibilisen ktdik, mely a tirozin-kinz domn rsze. Ez az interakci megelzi a foszforilcit s az jabb szignl transzdukcis tvonalakat (gymint Ras/Raf mitogn aktivci s foszfoinozitol-3-kinz aktivci), mely apoptzishoz illetve cskken sejtprolifercihoz vezet.

159

12. bra: Tyverb tabletta http://static.fiercemarkets.com/public/newsletter/fiercebiotech/tykerb.gif Tovbbi hasonl ilyen tpus ksztmny pl. a Tarceva (erlotinib), az Iressa (gefitinib) vagy a Glivec (imatinib-mezilt) is.

Egyb tmadspont ksztmnyek

Az angiogenezis mint terpis clpont A nvekedshez s fejldshez a norml sejthez hasonlan a tumorsejtnek is szksge van oxignre s megfelel tpanyagra, melyeket a vr biztost. A daganatok ezt oly mdon valstjk meg, hogy ltrehozzk sajt vrednyhlzatukat. Az angiogenezis elindtshoz a tumor jeleket kld a kzeli erek fel. Ilyen jel a Vascularis Endothelialis Growth (nvekedsi) Factor (VEGF), mely legtbb daganattpusban fokozott expresszit mutat. Kutatsi eredmnyek kimutattk, hogy a daganatfejlds korai szakasza jobban fgg a VEGF molekultl, mint a ksbbi fejldse sorn. A VEGF kezels tbb mdon kifejtheti hatst: az egyik lehetsg, hogy a VEGF ligandot gtoljuk a msik megolds a VEGF receptor gtlsa

Az anti-angiogenezis sorn olyan nvekedsi faktort gtolunk, melynek egszsges emberben korltozott szerepe van. Ennek ksznhet, hogy kemoterpis szerekkel kombinlva ritkn alakul ki slyos mellkhats. Msik nagy elnye ezeknek, a szereknek, hogy mivel elsdleges

160

clpontnak a viszonylag stabil endothelsejt tekinthet, gy a rezisztencia kialakulsa nem olyan lnyeges, mint kemoterpia esetn. Jelenleg a legelterjedtebb angiogenezist gtl szer a bevacizumab, melyet rszletesebben is ismertetnk. Avastin (bevacizumab) A rosszindulat daganatok kezelsre rgta ajnljk az anti-angiogenezis terpit, de sokig nem volt forgalomban klinikailag sikeres gygyszer. Az Avastin [13. bra] hatanyaga a bevacizumab, mely rekombinns, humanizlt monoklonlis antitest, amely a VEGF ligandhoz ktdve gtolja az angiogenezist. Tovbbi indirekt hatsa hogy, a tumorvasculata megvltoztatsval nveli a kemoterpis szerek bejutst a daganatba.

13. bra: Avastin http://images.usatoday.com/news/_photos/2006/07/10/avastin.jpg Indikcis terlett tekintve elssorban colon - vagy vgbl daganat tttes kezelsre alkalmazzk, a jvhagys is metasztatikus colon vagy rectum carcinoma elsvonalbeli kemoterpijval kombinlt klinikai vizsglat eredmnyein alapult. Ennek ellenre a ksztmnyt mgis bvebben trgyaljuk, mivel metasztatikus emlrk kezelsben is alkalmazzk, paclitaxellel kombinlva. Egy tfog tanulmnyban a ksztmnyt 722 paciens bevonsval vizsgltk, az elbb emltett kombinciban. Szerkezetileg szintn monoklonlis antitest, hasonlan a Herceptinhez, de a

hatsmechanizmusban klnb zik.

161

Tmadspontja a VEGF hatsnak gtlsa. Fentebb mr emltsre kerlt, hogy ez a faktor, lnyeges szerepet tlt be az j erek kialakulsban, azaz az angiogenezisben. Az Avastin cskkenti az interstitialis folyadknyomst s az rsrsget, mikzben nveli az odajut gygyszermennyisget. Msrszt beleavatkozik az j erek nvekedsbe, mikzben segt megakadlyozni a rkos sejtek nvekedst. A mr meglv tumoron lv vrednyt is cskkenteni kpes, gy cskken a tumorhoz szlltott vr - s tpanyag mennyisg is. Vgl, de nem utols sorban olyan hatst is megfigyeltk, hogy a meglv vrerek olyan ton vltoznak, amelyek a kemoterpis szer daganathoz val jutsban segtenek [14. bra].

14. bra: Anti-angiogenezis http://www.biojobblog.com/Anti-VEGF-MOA.jpg Az Avastin elnyei emlrk esetben, hogy a progresszimentes tllsi id 6,7 hnaprl 13,3 hnapra emelkedett Avastin + paclitaxel kombinciban, a monoterpiaknt alkalmazott paclitaxellel szemben.

162

Irodalomjegyzk 1. Egszsggyi statisztikai vknyv 2007, KSH Budapest 2008. 2. Demogrfiai vknyv 2007, KSH Budapest 2008. 3. Orvosi Hetilap 2005, 29: 1519-1530. 4. Jeney Andrs, Karlovszky Judit : Onkofarmakolgia. Medicina Budapest 2005. 5. Birk Zs., Br S., Fehr Zs., Penyige A., Schlammadinger J., Sipicki M., Szeszk F., Szentesin Szirk K., Vargha Gy., Vitlis S .: ltalnos s humn genetika I. Debrecen 2003. 6. Birk Zs., Br S., Fehr Zs., Penyige A., Schlammadinger J., Sipicki M., Szeszk F., Szentesin Szirk K., Vargha Gy., Vitlis S .: ltalnos s humn genetika II, Debrecen 2003. 7. dm Veronika: Orvosi biokmia. Medicina Budapest 2004. 8. Orvosi Hetilap 2004, 4: 187-192. 9. Orvosi Hetilap 2005, 17: 785-795. 10. Michael F., Heinz-Josef Lenz.:EGFR, Her2 and VEGF Pathways. Validated Targets for Cancer Treatment. Drugs 2007, 67 (14): 2045-2075. 11. Serena Di Cosimo, Jos Baselga: Targeted therapies is breast cancer: Where are we now? European Journal of cancer 2008, 44: 2781-2790 12. pri.dako.com/28630_herceptest_interpretation_manual.pdf 13. Cserni G., Klmn E., Kulka J., Orosz Zs., Udvarhelyi N., Krencs T.: Her2 immunhisztokmiai vizsglatok minsgellenrzse. Egy magyarorszgi krvizsglat eredmnyei. Magyar onkolgia 2007, 51 (1): 23-29 14. www.cancerbackup.org.uk/Treatments/Biologicaltherapies/ 15. www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Herceptin/H-278-hu1.pdf 16. Lng Istvn, Hitre Erika: Molekulrisan clzott biolgiai terpia a szolid tumorok kezelsben. I. Emlrk s colorectlis rk. LAM 2007, 17: 565 -70. 17. Sledge G. W., Miller K. D.: Exploiting the hallmarks of cancer - the future conquest of breast cancer. Europian Journal of cancer 2003, 39 (12): 1668-1675. 18. Dr. Lakatos L., Dr. Lakatos P. L.: A colorectalis daganatok korszer kezelse. LAM 2005, 15 (3): 177-86. 19.http://www.cancerbackup.org.uk/Treatments/Biologicaltherapies/Monoclonalantibodies/Beva cizumab 20. www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/avastin/058205hu1.pdf.
163

21.www.mkot.hu/asco2007/Elorehaladottemlorakkezelese-PinterTamas.pps.

A jv biotechnolgiai gygyszerei

A gnexpresszi szablyozsnak megrtsben kulcsszerepet jtszott az antiszensz RNS ek, majd mintegy 2 vtizeddel ksbb az RNS -interferencia mechanizmusnak felfedezse: 1978-ban Zamecnik s Stephenson a Rous sarcoma vrus replikcijt oligodezoxinukleotidokkal gtolta [Stephenson 1978]; 1998-ban Fire s Mello az RNSinterferencia (post transcriptional gene silencing: PTGS) mechanizmust rta le a fonlfreg C. elegans-ban [Fire 1998]. A kt jelensg lersa a gygyszeres terpiban j fejezet nyitott. Az antiszensz RNS-ek ma mr gygyszer formjban is jelen vannak, az RNS -interferencia mechanizmust kihasznl ksztmnyek kzl pedig tbb a klinikai kiprbls fzisban tart.

Antiszensz gygyszerek: nukleinsavak mint terpis hatanyagok

Az antiszensz oligonukleotidok olya n kismret, egyszl szintetikus RNS-ek vagy DNSek, melyek a gnexpresszi s ezltal a fehrjeszintzis gtlsra kpesek gy, hogy specifikus mRNS-hez, vagy duplaszl DNS kdol szekvencik aktv szensz szlhoz hibridizldnak (15. bra). Az antiszensz oligonukleotidok a bzis komplementarits szablyainak megfelelen (azaz a guaninhoz (G) citozin (C), az adeninhez (A) a DNS -ben timin (T), az RNS-ben uracil ktdik) hibridizldnak a clba vett komplementer nukleinsav szekvencihoz s expresszijukat blokkoljk [Avidor 2003]. A bzisprok ilyen klcsnhatsai felhasznlhatk olyan antiszensz gygyszerek tervezsre, melyek a DNS vagy RNS specifikus szekvenciihoz ktdnek. Mivel nincs szksg specilis fehrje -kthelyek, pldul receptorok hromdimenzis informciira mint a hagyomnyos fehrje-ellenes gygyszerek esetben, hanem elmletileg elegend a clszekvencia bzissorrendjnek ismerete, a hatanyagtervezs lnyegesen egyszerbb vlhat. Mivel bizonyos clgnek abszolt specifikus kdolshoz mindssze 15-25 nukleotid elegend, az ilyen vegyletek specificitsa is kiemelkeden j. Csupn egyetlen bzis kicserlse a szekvenciban (mismatch) a fehrjeszintzis gtlst

164

nagysgrenddel cskkenti, tbb nukleotid cserje pedig teljesen megsznteti azt. Az oligonukleotid hossznak nvelsvel a specificits tovbb fokozhat, ilyenkor azonban szmolni kell az alternatv helyekhez val ktds valsznsgnek emelkedsvel is. A ktdsi affinits nvelhet arnyaiban tbb guanin s citozin nukleotid beptsvel. Az antiszensz-alap biolgiai gygyszerekkel kapcsolatban a legnagyobb problmt a vegyletek biohasznosthatsga jelenti. Mivel a termszetes oligonukleotidokbl felpl molekulk nuklezokkal szemben igen rzkenyek, mdostott szerkezet oligonukleotidokkal problkoznak. A cellulris RNS-eknek meghatrozott msodlagos s harmadlagos struktrjuk van, az RNS msodlagos szerkezete s az antiszensz aktivits kztt korrelci van, s elfordulhat, hogy az antiszensz clszekvencit ms rgik elfedik. Az antiszensz gygyszermolekula fertztt sejtbe juttatsa (pl. vrus fertzs kezelsekor), a permeci s abszorpci megfelel koncentrciban szintn problmt jelent tbbek kztt a foszfodiszter alaplnc negatv tltse miatt. Br lteznek olyan transzporterek, melyek kpesek megktni s internalizlni a nukleinsavakat, de az oligonukleotid vakulumokban, endoszmkban vagy liposzmkban csapdba esik [Dokka 2000]. A sejtbe trtn felvtelt segtheti az oligonukleotid kationos lipidekhez ktse, ami a foszft lnc negatv tltseinek neutralizlst jelenti, s elsegti a sejtmembrnon val tjutst [Tari 2001]. Ltrehoztak mr olyan kimra molekulk is, melyek a sejtbe termszetes aktv felvev -mechanizmus rvn be tudnak jutni [Fisher 2004]. Tovbbi kihvst jelent a megfelel ktsi affinits elrse s a clszekvencival ltrejtt hibridmolekula stabilitsa, ezek szintn mdostott nukleotidok beptsvel vagy a cukormolekula mdostsval nvelhetek, de a 3 exonuklez aktivits blokkolsa vagy a 3vgen n. sapka ltrehozsa is eredmnyes lehet [tvs 2004].

165

15. bra: Az antiszensz RNS szerepe a gnexpresszi szablyzsban. A gn aktv/szensz szlrl a transzkripci sorn mRNS rdik t; norml esetben az antiszensz szl inaktv. Ha adott gn antiszensz RNS-nek megfelel oligonukleotidot bejuttatjuk a sejtbe, az duplexet kpez a komplementer mRNS-sel s blokkolja a fehre transzlcijt. Az antiszensz gensek hatsmechanizmusa Antiszensz-alap gygyszermolekula clpontjul szolglhat brmely olyan fehrje gnje vagy mRNS-e, melynek expresszis szintjnek cskkentstl terpis hats vrhat. Ilyen clpont lehet mikroorganizmusok olyan fehrjje, melynek blokkolsval az lskd elpusztul, vagy daganatsejtek osztdsnak megakadlyozsa adott fehrjk szintzisnek lelltsval. A klinikumban alkalmazott vagy humn vizsglatokban tesztelt antiszensz gygyszerek s terpis javallataik sszefoglalsa a 10. Tblzatban tallhat.

166

10. Tblzat: Antiszensz gygyszerek a klinikumban s klinikai vizsglatokban

Mrkanv Vitravene

Hatanyag fomivirsen

Trzsknyvezs/ Klinikai vizsglati fzis 1998

Beads mdja Intravitrelis injekci

Javallat AIDS betegek CMV okozta retinitise, viralis fehrjk gtlsa Macula degenerci, cskkenti a vascularis endothelialis nvekedsi faktor (VEGF) szintjt Krnikus limfocits leukmia, Bsejtes limfma, emlrk Bcl2 protein gtlsa; Magas koleszterinszint cskkentsre, apolipoprotein -B szintzis gtl Ebola, Marburg vrus fertzs

Mucagen

pegaptanib

2004

Intravitrelis injekci

Genasense

oblimersen

III. fzis

Subcutan injekci

mipomersen

III. fzis

Subcutan injekci

AVI-6002, AVI-6003

Preklinikai vizsglati fzis

Az antiszensz o ligonukleotidok hatsmechanizmusukat az RNS transzkripcijnak els lpseitl a fehrjeszintzisig szmos tmadsponton keresztl fejthetik ki, ezek kzl a legismertebbek: Transzkripci blokkolsa DNS szinten A DNS-szer antiszensz molekula a kettsszl DNS nagy rkba kpes bektdni, gy tripla hlix (triplex) konformci jn ltre, s a DNS -szl hozzfrhetetlenn vlik a DNS-hlixet kiteker enzimek szmra. Szimpla szl DNS rgihoz trtn ktds az RNS polimerz DNS-hez kapcsoldst gtolja meg. Transzkripci blokkolsa mRNS szinten A DNS-szer antiszensz oligonukleotid a szintetizld RNS -hez ktdik, a ltrejtt DNS/RNS duplexet az RNS-bont RNzH enzim feldarabolja.

167

Az antiszensz RNS az intron-exon junkciknl hibridizldik s lelltja a mkdkpes mRNS ltrejtthez szksges intron-kivgst (splicing).

mRNS transzportjnak gtlsa Az retlen pre-mRNS-t a sejtmagbl a citoplazmba kell szlltani, ennek parancst az mRNS 3vgn szintetizld adenozin nukleotidokbl ll n. poli(A) farok kdolja. Ha a poliadenilcit antiszensz RNS-sel gtoljuk, mdosul mind az mRNS stabilitsa, mind transzportja. Transzlci gtlsa Antiszensz RNS gtolhatja a fehrje inicicis faktorok megktdst, a

fehrjeszintzisnek helyet ad riboszmk asszocicijt, vagy a fehrje elongcijt az mRNS s a riboszma klcsnhatsnak meghistsval.

RNS interferencia (RNSi)

2006-ban az orvosi Nobel-djat kt amerikai kutat, Andrew Fire s Craig Mello kapta a gnexpresszi szablyzs alapvet mechanizmusnak lersrt. Kimutattk, hogy ketts -szl RNS molekulk kpesek adott gn mkdst szneteltetni azltal, hogy a gnrl trd mRNS-t eliminljk. Ez a jelensg a nvnyeknl s gombknl mr ismert volt, de magt a folyamatot nem tudtk megmagyarzni. Fire s Mello ksrletsorozata vlaszt adott az RNS interferencia (RNAi) mechanizmusra, s alapjban vltoztathatja meg bizonyos betegsgek gygytsnak megkzeltst. A. Fire s C. Mello a fonalfreg Caenorhabditis elegans-ban tanulmnyozta a gnexpresszi szablyozst. Megfigyeltk, hogy amennyiben bizonyos izomfehrjket kdol mRNS molekulkat injektlnak a fonalfregbe, nem trtnik vltozs az llat viselkedsben. Akkor sem tapasztaltak vltozst, ha antiszensz RNS-t adtak be az llatnak. Amikor azonban szensz s antiszensz RNS-t egyidejleg injektltak, a fonlfreg furcsa rngatz mozgst vgzett, ahhoz hasonlt, mint az olyan frgekben tapasztalni, ahol az izomfehrje gnje teljesen hinyzik [Fire 1998]. Fire s Mello hipotzise szerint a beinjektlt szensz s antiszensz RNS sszekapcsoldott, s ez a ketts szl RNS elcsendestette a komplementer szekvencij gnt.

168

Egyszer, de annl elegnsabb ksrletsorozattal bebizonytottk, hogy a ketts szl RNS alkalmas gncsendestsre (gene silencing), s ez az RNS interferencinak elnevezett jelensg specifikus arra a gnre, melyet a beinjektlt RNS molekula kdol [Fire 1998]. Kiderlt tovbb, hogy az RNS interferencia a sejtek kztt taddhat, st az utdsejtekben is megjelenhet. Mivel kis mennyisg ketts szl RNS beinjektlsa is elegend volt a hats elrshez, az RNS interferencia (rviden RNSi) a katalitikus folyamatok kz tartozik. Hamarosan kiderlt, hogy ez a gnexpresszi szablyozsa szempontjbl kulcsfontossg mechanizmus szmos eukarita llnyben megtallhat, s rvidesen sikerlt a mechanizmus fbb lpseit is azonostani (17. bra). A sejtbe bejuttatott ketts-szl RNS (dsRNS) egy fehrje komplexhez, az n. Dicer-hez ktdik, mely kisebb, 21-25 bzisprnyi darabokra hastja. Ezeket az n. rvid, interferl RNS-eket (small interfering RNA: siRNA) egy msik protein csoport, az RNS induklta silencing komplex (RNA induced silencing complex: RISC) megfogja. Ezzel az RNS egyik szla eliminldik, de a msik RISC-hez ktdve marad s tovbbi komplementer mRNS molekulk detektlsra szolgl. Ha tall ilyen komplementer mRNS molekult, azt a RISC komplexhez kapcsolja, ahol az feldaraboldik s degradldik. Ezzel az adott mRNS elcsendestse meg is trtnt [Agrawal 2003].

16. bra: Kis hajt RNS. Az nmagval hajtt alkot rvid RNS (short hairpin RNS vagy shRNS) felhasznlhat gncsendestsre. Az shRNS hajtszer struktrja enzimatikusan feldaraboldik siRNS-s, ami ezt kveten a RISC kzremkdsvel indtja el az mRNS molekulk feldarabolst.

169

Az RNS interferencia a gnek ki- s bekapcsolsban is alapvet szerepet jtszhat. Bebizonyosodott, hogy a sejtmagban kpzdnek rvid, 21 -22 nukleotide hosszsg RNS darabok, melyeket mikro-RNS-nek (miRNS) neveztek el. Az miRNS sajtossga, hogy kpes nmagval prba llni, gynevezett hajtket kpezni ( 16. bra). Ezt a hajtt a sejt ktszl RNSknt rtelmezi, amit a Dicer fehrje feldarabol s a RISC komplexumhoz tovbbt. Ezek utn az miRNS-hez hasonl mRNS-ek lebomlanak, kikapcsolva az rintett gneket [Scherr 2007]. Az miRNS-ek a transzlci represszijban s az egyedfejlds sorn a gnek ki- s bekapcsolsban kapnak fontos szerepet, fknt a morfogenezisben s a differencilatlan vagy rszlegesen elktelezett ssejt llomny fenntartsban [Carrington 2003].

17. bra: Az RNS interferencia mechanizmusa vzlatosan A sejtbe bejuttatott ketts-szl RNS (dsRNS) ktdik a Dicer-fehrje komplexhez, mely 21-25 bzisprnyi darabokra hastja. Ezeket az n. rvid, interferl RNS-eket (small interfering RNA: siRNA) az RNS induklta silencing komplex (RNA induced silencing complex: RISC) megfogja. Ezzel az RNS egyik szla eliminldik, de a msik RISC-hez ktdve marad s a komplementer mRNS molekulk tovbbi detektlsra szolgl.

170

A gnexpresszi szablyozsn tl az RNS interferencinak ms funkcija is lehet. Egyik szerepe a ktszl RNS-t tartalmaz vrusokkal szembeni vdelem. Ha egy ilyen vrus bekerl a sejtbe, mg ha be is pl a DNS-be, nem kpes a fehrjit termelni, mert a RISC komplex lebontja az mRNS-eket. Br ez a funkci elssorban nvnyekben ismert, a tny, hogy lteznek olyan vrusok, melyek emlskben az RNS interferencit gtoljk, arra utal, hogy ez az immunmechanizmus emlskben is megtallhat [Berkhout 2006]. Az RNS interferencia msik funkcija lehet az ugrl elemek (transzpozonok) szablyozsa. Ezek olyan DNS szakaszok, melyek kpesek magukat lemsolni s a genom tbb pontjra elhelyezni; az emberi DNS llomny kzel felt (~44%) is ilyen ugrl elemek alkothatjk [Mills 2007]. Mikzben magukat msoljk, egy ponton ktszl RNS-t kpeznek, mely a Dicer fehrje clpontja lehet s megakadlyozhatja az ugrl gn tovbbterjedst. Az siRNS terpis alkalmazsi lehetsgei Az RNS interferencia jelensge nem csak a funkcionlis gnvizsglatokat segti, de a gygytsban is fontos szerephez juthat, hiszen elmletileg elegend pldul egy vrus fehrjjnek megfelel ktszl RNS-t bejuttatni a sejtbe s mris megakadlyoztuk a vrus szaporodst. Az siRNS elnyeit s a hagyomnyos terpis eljrsokban hasznlt kis gygyszermolekulk fejleszts sorn figyelembe veend fontosabb szempontokat a 11. Tblzat foglalja ssze.

171

11. Tblzat: A gygyszerfejleszts sorn figyelembe veend nhny szempont sszehasonltsa siRNS s kis molekulj gygyszereknl [Vaishnaw 2010]
siRNS Specificits Magas, szekvencia ltal meghatrozott Tipikus pM * >>1000 >>10-100, clmolekula hossztl fggen Kis gygyszer molekula Alacsony-kzepes, konformci fgg Vltoz 500-1000 <2-3

Potencil Hozzfrhet clpontok szma Potencilis vezet (lead) s kvet (backup) molekulk szma Lead molekulk ltrehozsnak sebessge Fajok kztti keresztreakci Gyrts

2-8 ht

2-4 v

Magas Gyors, kiszmthat

Alacsony Vltoz, lehet bonyolult

*: pikomolr Mieltt azonban az siRNS-ek valdi terpis gygyszerr vlhatnnak, tbb problmt is ki kell kszblni. Ezek kz tartozik pldul, hogy milyen kmiai mdostst alkalmazzunk a megfelel biogygyszermolekula tulajdonsgok biztostshoz, mi legyen a formula, hogy a gygyszermolekulnk valban a clszvethez jusson el, de a biztonsgossgi krdsek, mint az n. off-target hats is kzponti jelentsg [Vaishnaw 2010]. Ez utbbi folyamat mechanizmusa nem teljesen ismert, de felteheten mellkhatsokhoz vezethet, belertve az interferon -vlasz aktivlsnak lehetsgt is. A sejthrtyn val tjuttats nehzsgeinek lekzdshez az RNS-t lipidekkel prbljk komplexbe vinni. Nagy mennyisg siRNS ellltsnak megoldst pedig olyan transzgnikus sejtek kifejlesztse jelentheti, melyeket siRNS termelsre specializlnak [Scherr 2007]. 1) Virlis fertzsek kezelse Az egyik els klinikai vizsglatokig eljutott siRNS -t a respiratorikus syncytialis vrus ltal okozott infekci kezelsre hoztk ltre [Bitko 2001], de szmos ms vrus ellen (2 -es tpus Herpes simplex, I-es tpus Humn immundeficiencia vrus, Hepatitis-A, Hepatitis-B, influenza

172

vrusok, kanyar) tervezett siRNS-ek hatst is vizsgljk. A HIV-1 infekci kezelsben a vrusra gyakorolt gtl hatst mind szintetikus, mind a sejtbe juttatott promoter ltal expresszlt siRNS-ekkel s shRNS-ekkel bizonytottk [Rossi 2006], de hatsos volt azon gnszakaszok gtlsa is, amelyek a vrus sejtbe jutshoz elengedhetetlenek. A kutatsok rmutattak azonban arra is, hogy bizonyos vrusok (pl. HIV) esetn a vrus gyakori mutcii, illetve az si/shRNS -ek toxicitsa komoly terpis problmt jelenthetnek [Rossi 2006]. 2) Daganatterpia Gerincesekben a fehrjk sokflesgnek az egyik legfontosabb forrsa, hogy a prekurzor hrviv RNS (pre-mRNS) alternatv splicing folyamatn megy keresztl. Becslsek szerint a humn gnek akr 74%-a kdol olyan msolatokat, melyek tmennek ezen a folyamaton [Johnson 2003], s ennek hibi szmos genetikai betegsghez, s klnfle daganattpusokhoz kthetk. Az RNS interferencia felfedezs j utat nyitott a betegsghez kapcsolhat splicing izoformk gtlsban is. Az epidermlis nvekedsi faktorok csaldjba tartoz HER-2/neu gn az eml- s petefszekdaganatok mintegy 30%-ban overexpresszlt s rossz prognzissal trsul [Slamon 1989]. A Her2/neu gn elcsendestse siRNS -sel gtolja a sejtprolifercit s apoptzist indukl emlrksejtekben [Faltus 2004]. Radsul humn sejtvonalakban beszmoltak egy j alternatv splice varinsrl (HER2) s gy vlik, hogy ersebb transzforml hatst fejt ki, mint a vad tpus [Kwong 1998]. Mivel gy tnik, hogy ez az j izoform szablyoz szerepet tlt be, az ellene szintetizlt szelektv siRNS hatkonyabb terpit jelenthetne az emlrk kezelsben [Gaur 2006]. 3) Metabolikus betegsgek Metabolikus betegsgek kialakulsban szerepet jtsz gnek fknt a ms gygyszermolekulval nem clba vehet (n. non-drugable) csendestsben az RNS interferencinak fontos szerepet jsolnak. Az siRNS -ek nagy potencilja, specificitsa s kmiai szerkezete lehetv teheti a kis molekulj gygyszerek mellett tapasztalt toxicits s mellkhatsok kivdst. Taniguchi s mtsi [2005] olyan adenovrus -medilt RNSi technikt dolgozott ki, mely jelentsen s hossz-tvon cskkenti az inzulin receptor szubsztrt (IRS -1 s IRS-2) expresszijt egerek mjban. Az IRS gnek kln-kln s egyttes kitsvel kimutattk, hogy az IRS-1-en keresztl trtn szignalizci cukor homeosztzisban szerepet

173

jtsz gnek szablyozsban, mg az IRS-2 a mj lipid metabolizmusban kap fontos szerepet. Vektor-alap RNSi segtsgvel a glkoneogenezis szablyozsrt, valamint az emelkedett mj glkz termelsrt s az elhzd hiperglikmirt felels foszfoenolpiruvt karboxikinz (PEPCK) transzkripcijt sikerlt mdostani [Gomez 2005]. Az RNS interferencinak olyan ma mg nehezen kezelhet betegsgek esetn is szerepet jsolnak, mint az obezits, neuropathis fjdalom vagy a depresszi. Irodalomjegyzk

Agrawal N, Dasaradhi PV, Mohmmed A, Malhotra P, Bhatnagar RK, Mukherjee SK. RNA interference: biology, mechanism, and applications. Microbiol Mol Biol Rev. 67(4):657-85. 2003. Astriab-Fisher A, Fisher MH, Juliano R, Herdewijn P. Increased uptake of antisense oligonucleotides by delivery as double stranded complexes. Biochem Pharmacol. 1;68(3):403-7. 2004. Avidor Y, Mabjeesh N, Matzkin H. Biotechnology and Drug Discovery From Bench to Bedside. 1174-1186. Southern Medical Association. 2003. Berkhout B, Haasnoot J. The interplay between virus infection and the cellular RNA interference machinery. FEBS Lett. 580 (12): 2896902. 2006. Bitko V, Barik S. Phenotypic silencing of cytoplasmic genes using sequence-specific doublestranded short interfering RNA and its application in the reverse genetics of wild type negativestrand RNA viruses. BMC Microbiol. 1: 34. 2001. Carrington J, Ambros V. Role of microRNAs in plant and animal development. Science. 301 (5631): 3368. 2003. Crooke ST. Molecular mechanisms of action of antisense drugs. Biochim Biophys Acta. 10;1489(1):31-44. 1999. Detrick B, Nagineni CN, Grillone LR, Anderson KP, Henry SP, Hooks JJ. Inhibition of human cytomegalovirus replication in a human retinal epithelial cell model by antisense oligonucleotides. Invest Ophthalmol Vis Sci. 42(1):163-9. 2001. Dokka S, Rojanasakul Y. Novel non-endocytic delivery of antisense oligonucleotides Advanced Drug Delivery Reviews. 44:1: 35-49. 2000.
174

Faltus T, Yuan J., Zimmer B, Kramer A, Loibl S, Kaufmann M, Strebhardt K. Silencing of the HER2/neu gene by siRNA inhibits proliferation and induces apoptosis in HER2/neuoverexpressing breast cancer cells. Neoplasia. 6:786-795. 2004. Fire A, Xu SQ, Montgomery MK, Kostas SA, Driver SE, Mello CC. Potent and specific genetic interference by double-strandedRNAin Caenorhabditis elegans. Nature. 19;391(6669):806-11. 1998. Gaur RK. RNA interference: a potential therapeutic tool for silencing splice isoforms linked to human diseases. BioTechniques. 40:S15-S22. 2006. Gmez-Valads AG, Vidal-Alabr A, Molas M, Boada J, Bermdez J, Bartrons R, Perales JC.Overcoming diabetes-induced hyperglycemia through inhibition of hepatic

phosphoenolpyruvate carboxykinase (GTP) with RNAi. Mol. Ther. 13(2):401-10. 2006. Johnson JM, Castle J. Genome-wide survey of human alternative pre-mRNA splicing with exon junction microarrays. Science. 302:2141-2144. 2003. Kwong KY, Hung MC. A novel splice variant of HER2 with increased transformation activity. Mol. Carcinog. 23:62-68. 1998. Manoharan M. Oligonucleotide conjugates as potential antisense drugs with improved uptake, biodistribution, targeted delivery, and mechanism of action. Antisense Nucleic Acid Drug Dev. 12(2):103-28. 2002. Mills RE, Bennett EA, Iskow RC, Devine SEWhich transposable elements are active in the human genome? Trends Genet. 23(4):183-91. 2007. Morris KV. Therapeutic potential of siRNS-mediated transcriptional gene silencing. BioTechniques. 40:S7-S13. 2006. Narla G. Targeted inhibition of the KLF6 splice variant, KLF6 SV1, supresses prostate cancer cell growth and spread. Cancer Res. 65:5761-5768. 2005. tvs L, Sgi Gy. Daganatellenes antiszensz oligonukleoitdok. Magyar Onkolgia. 48:3. 2004. Rossi JJ. RNAi as a treatment for HIV-1 infection. BioTechniques. 40:S25-S29. 2006. Scherr M. Gene Silencing by Small Regulatory RNAs in Mammalian Cells. Cell Cycle. 5;6(4). 2007. Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, Holt JA, Wong SG, Keith DE, Levin WJ, Stuart SG, Udove J, Ullrich A, et al. Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science. 12; 244(4905):707-12. 1989.

175

Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, Holt JA, Wong SG, Keith DE, Levin WJ, Stuart SG, et al. 1989. Studies Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science. 244(4905):707-12. 1989. Stephenson ML, Zamecnik PC. Inhibition of Rous sarcoma viral RNA translation by a specific oligodeoxyribonucleotide. Proc Natl Acad Sci USA. 75:285-288, 1978. Taniguchi CM, Ueki K, Kahn R. Complementary roles of IRS-1 and IRS-2 in the hepatic regulation of metabolism. J. Clin. Invest. 115, 718727. 2005. Tari AM, Lopez-Berestein G. Cellular uptake of antisense oligonucleotides. Current Opinion in Investigational Drugs. 2:1450-1453. 2001. Vaishnaw AK, Gollob J, Gamba-Vitalo C, Hutabarat R, Sah D, Meyers R, de Fougerolles T, Maraganore J. Status report on RNAi therapeutics. Silence. 1:14. 2010.

176

VII. ssejtterpia
A felntt emberi szervezet sejtjeinek szmt 10-100 trillira teszik. A szervezetet felpt klnbz szvetekben a sejtek klnfle feladatok elltsra specializldtak. Becslsek szerint az emberi szervezetben krlbell 200 ilyen differencilt sejttpus tallhat. A sejtek tbbsgnek osztdkpessge igen korltozott, lettartamuk rvid (pl. a vr oxignszlltst vgz vrsvrsejtek 120 napig letkpesek), s mg azok a differencilt sejtek is, melyek osztdkpessgket nem vesztettk el, mindssze 50-60 alkalommal kpesek megjulni (Hayflick hatr). A szvetek szerkezetnek s funkcijnak fenntartshoz az elpusztult sejteket ptolni kell, ezt a feladatot ltjk el az ssejtek. Az ssejtek tpusai A tbbsejt organizmusok sejtjeinek taln legrdekesebb csoportjt az ssejtek kpezik. Ezek mitzissal trtn korltlan osztds s differencilds rvn klnfle sejttpusok, vagy jabb ssejtek ltrehozsra kpesek (11. bra), gy szerepkkel a legyenglt, srlt sejtek ptlst, a krosodott szvetek regenerldst szolgljk. Emlskben a megtermkenytett petesejt, majd annak az els kb. kt osztdsval ltrejv sejtek az embrin kvli membrnok s a szomatikus sejtek brmelyikt kpesek ltrehozni, n. totipotens sejtek. A valdi ssejtek azonban aszimmetrikus osztdssal jabb ssejtek kialaktsra is kpesek, ezek a pluripotens sejtek [Schler 2007, Mitalipov]. A pluripotens sejtek (embrionlis ssejtek, embrionlis csrasejtek s embrionlis karcinma sejtek) a totipotens sejtek kzvetlen leszrmazottai, s az ivarsejtek s a hrom csralemez valamennyi sejttpusnak kialaktsra kpesek. A pluripotens sejtek kizrlag embrionlis vagy magzati sejtekbl izollhatak, kzs jellemzjk, hogy sejttenyszetben igen specilis krlmnyek kztt, differencildsukat megakadlyozva fenntarthatak [Montoya 2005]. Laboratriumban pluripotens sejtek elllthatak mr differencilt sejtekbl, ezek az n. induklt pluripotens sejtek (iPS) [Takahashi 2006]. A felntt szervezetben is megtallhat ssejtek, az elbb emltettekkel szemben, mr nem kpesek brmilyen szvet sejtjeit ellltani, funkcijuk nhny sejttpus ltrehozsra korltozdik. Ilyen jl ismert, a szveti differencilds irnyba elktelezett multipotens sejtek pldul a csontveli ssejtek, melyek a vr sejtes elemeit hozzk ltre [Schle r 2007]. Az oligopotens

177

ssejtek csupn kevs, mg az unipotens ssejtek egyetlen sejttpus ltrehozsra kpesek (pl. az izom ssejtjei) nmegjt tevkenysgkn kvl [Schler].

18. bra: ssejt differencilds Emlskben a megtermkenytett petesejt, majd annak az els kb. kt osztdsval ltrejv sejtek az embrin kvli membrnok s a szomatikus sejtek brmelyikt kpesek ltrehozni, n. totipotens sejtek. A valdi ssejtek aszimmetrikus osztdssal jabb ssejtek kialaktsra is kpesek, ezek a pluripotens setjek. A felntt szervezet szomatikus ssejtjei multipotensek vagy unipotensek, azaz nhny vagy csupn egyetlen sejttpus kialaktsra kpesek.

Az ssejt-ciklus Elmletileg minden nmaga-megjtsra kpes szvetben (pl. cornea vagy a ktszvet vagy a hajhagymk epitheliuma s a vrkpz rendszer) tallhat egy olyan ssejt -populci, melynek ez az nmegjt kpessge (potencilja) mg igen ers. Ezeknek az ssejteknek az osztdsa sorn n. progenitor (transit amplifying vagy TA sejt, eldsejt) sejtek jnnek ltre. A TA sejtek populcijn bell a fiatal sejtek mg szmos, mg az rettebb sejtek mr csupn nhny osztdsra kpesek [Loefller 1987, Lehrer 1998]. Jllehet, az ssejteknek ezt az

178

regedst sokig egyirnynak gondoltk, egyre tbb a bizonytk arra, hogy bizonyos felttelek mellett a TA sejtek ssejt -fenotpussal rendelkezhetnek.

ssejtek terpis alkalmazsa Mivel az embrionlis ssejtek kinyerse szmos etikai, morlis s vallsos krdst vet fel (ld. lentebb), a kutatsok elssorban a szomatikus ssejtek terpis alkalmazsra fkuszlnak. A szomatikus ssejtek tpusait s fbb tulajdonsgait a 12. Tblzat foglalja ssze. Szmos egszsggyi problma a mr differencilt sejteket rt krosodsbl ered. Ilyen pldul az I-es tpus diabtesz, amikor az immunrendszer megtmadja a hasnylmirigy bta sejtjeit, gy az nem kpes inzulint termelni, vagy a cornea srlse miatt kialakul vaksg. Ezekben az esetekben az ssejtek elmletileg kpesek ptolni a srlt sejteket, ezzel helyrel 12. Tblza: A szomatikus ssejtek tpusai s fbb funkciik
ssejt tpusa Vrkpz ssejtek Eml ssejtek Mesenchymalis ssejtek Szerepe Csontvelben tallhatak, a vr sejtes alkotelemeit hozzk ltre [Muller-Sieburg 2002] Puberts s terhessg sorn az emlllomnynak nvelst szolgljk [Liu 2005] Elssorban mezodermlis eredet szvetekk kpesek differnecildni, pl. zsr -, tdszvet, csontvel; izollhatak a placentbl, fogbl vagy a kldkzsinrbl is; gtoljk a tovbbi sejttpusztulst; fokozzk a kapillrisok kialakulst; fokozott mkdsre ksztetik az endogn ssejteket; immunszuppresszv hatsak, allogn transzplantci esetn sem vltanak ki erteljes immunvlaszt [Phinney 2007] Csontvelben tallhat ssejtek egyik tpusa, az angiogenezis fontos szerepli [Masters 2009] Az idegszvet kialaktsban jtszanak fontos szerepek, de bizonyos krlmnyek kztt az immunrendszer bizonyos sejtjeiv kpesek differencildni [Altman 1965] Szaglsrzkelsben fontos sejtek, de szmos sejttpuss kpesek differencildni, viszonylag knnyen izollhatak felntt szervezetbl is [Murrel 2005] Neuronok, Schwann sejtek, miofibroblasztok, porcsejtek s melanocitk ltrehozsra kpesek [Sieber-Blum 2008] A herkben tallhat multipotens ssejtek [Goosens 2006]

Endothelilis ssejtek Idegi ssejtek Szaglszervi ssejtek Velcs ssejtjei Here ssejtjei

179

ltva a szervezet norml mkdst. A sajt ssejtek kivlogatsa vagy ltrehozsa, genetikai mdostsa klnsen rtkes gygyszati eszkzt jelenthet. A biotechnolgiai iparnak erre a terletre specializldott gretes terlete az n. tissue engineering. Az ilyen jelleg kutatsok clja olyan szvetek ellltsa, amelyeknek segtsgvel pldul a csont - vagy a porcnvekeds segthet, vagy szvbillentyk, zletek, porckorongok, de akr egsz szervek hozhatk ltre, hogy azutn beltetve tvegyk a beteg szvetek, szervek funkcijt. Az ssejteknek alapvet szerepe lehet a gnterpiban is. Az ssejtben a hibs gnek egszsgesre val lecserlsvel, majd a kijavtott ssejtek beltetsvel genetikai, rkld jelleg betegsgek gygytsa is lehetsgess vlik. Az ssejtek terpis alkalmazsnak tbb elnye ismert: humn eredet, nem differencilt llapotban osztdsi kpessgk jelents, norml genetikai struktrval rendelkeznek, viszonylag stabilak, genetikai llomnyuk kontrolllt, szmos sejttpuss kpesek differencildni, genetikailag mdosthatak. Az emltett tulajdonsgaik miatt, az ssejteket szles krben hasznljk gygyszerfejlesztsekkel kapcsolatos kutatsokban, s a differencildst s a szignalizcit szablyz molekulris tvonalak tanulmnyozsra kivl modellt jelentenek. ssejt-eredet specifikus sejttpusokat hasznlnak pldul mjtoxicits modellezsre, rsrlsek sorn fellp trtnsek vizsglatra. Az ssejt alap terpis lehetsgek kzl egyelre a csontvel tltets kerlt be a klinikai gyakorlatba akut myeloid s akut limfoid leukmia kezelsben, illetve slyos kombinlt immunhiny, valamint veleszletett vagy szerzett autoimmun betegsgek esetn. Ms terleteken remnyteljes kutatsok folynak mind rkletes, mind szerzett betegsgek kezelsre. Szmos kutat gy vli, hogy pldul az izomsrlsek, neurolgiai krkpek, a Parkinson-kr vagy a Huntington-kr, az I-es tpus cukorbetegsg, a szvkrosods, vaksg, sketsg, bizonyos daganatok belthat idn bell kezelhetek lesznek az ssejtek segtsgvel, de akr a kopaszsg vagy a hinyz fogak ptlsa tern is gretes eredmnyeket tudnak mr felmutatni. A 13. Tblzat a kardiovaszkulris betegsgek kezelsre potencilisan alkalmazhat ssejtek tpusait mutatja be. Az ssejt tltets vgezhet sajt vagy donor ssejttel (autolg, ill. allogn transzplantci). Allogn ssejt transzplantci esetn a donor sejteket ugyanolyan vizsglatoknak kell alvetni, mint ms szervek tltetse esetn. Allogn transzplantcihoz hematolgiai/immunolgiai krkpeknl ssejtek nyerhetek a csontvelbl, perifris vrbl vagy kldkzsinrvrbl. A csontvelbl elssorban vrkpz ssejtek nyerhetek ki tbbnyire spinlis rzstelents vagy

180

altats sorn a hts csptvisekbl vagy a szegycsontbl. Kolniastimull faktorral (CSF) trtn elkezels hatsra a csontvelbl nagyszm ssejt s progenitor sejt kerl a perifris vrbe, ahonnan vrvtellel kinyerhetek. A kldkzsinrvrbl kzvetlenl nagymennyisg (a csontvelhz kpest mintegy tzszer annyi) ssejt szeparlhat a szletst kveten gyakorlatilag teljesen fjdalom- s kockzatmentesen. Ma mr n. kldkzsinrvr -bankok mkdnek, ahol ezeket a sejteket folykony nitrognben hossz ideig trolni lehet. Szmos vllalkozst hoztak ltre a kldk- zsinrvr trolsra, azonban vlemnynk szerint krds annak eslye, hogy valakinek majdan a sajt kldkzsinrvrbl szrmaz ssejtekre legyen szksge. Sokkal nagyobb jelentsggel br a kzssgi ssejtbankok kialaktsa, melyek szleskr elterjedse remlhetleg nem vrat magra sokig. A kldkzsinrvrbl szrmaz ssejteknek szmos elnye van: nagyobb esllyel fogadja be a szervezet mg nem teljes HLA-egyezs esetn is; ritkbb s kevsb slyos a kilkdsi reakci; a sejtek jszlttkorak, azaz nem rte ket annyi kros hats, mint egy felntt szervezetbl szrmaz sejtet. Ugyanakkor meg kell emlteni, hogy a beltetett ssejtek megtapadsa lassabb, s autolg transzplantci esetn (pl. leukmiban) a betegsg visszatrsnek nagyobb a kockzata. Az allogn ssejt terpia szmos felvetd problmja kzl az egyik legnagyobb a kilkds veszlye. Ez elkerlhet autolg transzplantcival, ha a beteg sajt szervezetbl sikerl egszsges ssejtet kinyerni. Ha azonban az ssejtek korltozott rendelkezsre llsa miatt erre nincs md, szba jhet mg a szomatikus-sejtmag transzfer [Hemmat 2010]. A szomatikussejtmag transzfer sorn egy sejtmagjtl megfosztott petesejtbe juttatjk be a donor egy sejtjnek a magjt, majd hagyjk a petesejtet eljutni a blasztociszta stdiumig, amikor az embrionlis ssejtek kinyerhetk s sejttenyszetben a kvnt tulajdonsg elrsig nveszthetk. Az gy ltrehozott sejtek a kilkds veszlye nlkl ltethetk vissza a beteg/srlt szervezetbe.

181

13. Tblzat: Kardiovaszkulris betegsgek kezelsre alkalmazhat ssejtek tpusai [Lian 2010]
Sejttpus Embrionlis ssejtek Elny Pluripotens, korltlanul rendelkezsre ll Autolg transzplantci lehetsges Htrny Etikai krdseket vet fel Allogn transzplantci esetn fennll a veszlye a kilkdsnek Humn petesejtek korltozottan llnak rendelkezsre Daganat kialakuls kockzata fennll Fenotpusosan retlen, proaritmia kockzata fennll Daganat kialakuls kockzata fennll Virlis vektorok kockzata Fenotpusosan retlen, proaritmia kockzata fennll

Induklt pluripotens ssejtek

Pluripotens, korltlanul rendelkezsre ll Autolg transzplanci

Vzizom eredet izomsejtek

Autolg transzplantci immunszuppresszi, ill. kilkds veszlye nlkl In vitro jl tenyszthet, ischemira s fradkonysgra nzve ellenll Autolg transzplantci immunszuppresszi, ill. kilkds veszlye nlkl Angiogenezist kpes induklni, felteheten pluripotens

Nem differencildik szvizomsejtt Arritmis szvizomsejtek kz nem kpes integrldni

Csontveli ssejtek

Differencildsa szvizomsejtt korltozott Korltozottan ll rendelkezsre, in vitro tenysztsre van szksg Izollsa, fenntartsa sejtkultrban nehz Differencildsa szvizomsejtt korltozott Korltozottan ll rendelkezsre, in vitro tenysztsre van szksg Izollsa, fenntartsa sejtkultrban nehz

Mesenchymalis ssejtek

Autolg transzplantci immunszuppresszi, ill. kilkds veszlye nlkl Angiogenezist kpes induklni, felteheten pluripotens Kilkds veszlye kisebb, allogn transzplantci lehetsge

Felntt szvizomsejtek ssejtek

Fenotpusosan szvizomsejtek, nincs szksg differencildsra A befogad szervezet szvizomsejtjei kz kpesek beinterldni Autolg transzplantci immunszuppresszi, ill. kilkds veszlye nlkl

Igen korltozottan ll rendelkezsre Izollsa, fenntartsa sejtkultrban nehz Fenotpusosan retlen, proaritmia kockzata fennll

182

Embrionlis s induklt pluripotens ssejt -vonalak A hlyagcsra llapot humn embri bels sejtcsomjbl kinyerhet ssejtek sejtkultrba vihetek s korltlanul tenyszthetek. Ezek az n. humn embrionlis ssejt vonalak (HuES) alkalmasak fejldsbiolgiai kutatsokra, gygyszerkutatsok tesztrendszerei lehetnek, de sejtalap terpik kidolgozshoz is segtsget jelentenek. Az embrionlis ssejt vonalakat olyan embrikbl alaktjk ki, melyek a mestersges megtermkenyts sorn feleslegess vltak; ltrehozsukat a 19. bra demonstrlja.

19. bra: Embrionlis ssejtvonalak ltrehozsa A hlyagcsra epiblaszt szvetnek bels sejtrtegbl szrmaz embrionlis ssejtek in vitro tenyszthetek, elmletileg brmilyen humn szvett differenciltathatak vagy megrizve korltlan osztdkpessgket ssejtek tmegt termelhetik. Mivel a humn embrionlis ssejt -vonalak kialaktsa szintn slyos etikai krdseket vet fel s alkalmazsukkal az emltett immunolgiai problmk sem kszblhetek ki maradktalanul, az utbbi vekben az induklt pluripotens sejtek ( iPS) irnyba fordult az ssejt kutatk figyelme. Az iPS risi elnye az embrionlis ssejtekkel szemben, hogy felntt szervezetbl is ltrehozhatak, pluripotens llapotv alakthatak megfelel transzkripcis faktorok bejuttatsval (20. bra) [Takhashi 2006, 2007].

183

Az ssejtterpia kapcsn felvetd nhny tovbbi krds Genetikai bevsds (imprinting) Mind a petesejt, mind a hmivarsejt tartalmaz olyan gneket, melyek bevsdtt ( imprint) jeleket tartalmaznak arra vonatkozan, hogy apai vagy anyai eredetek -e. Ha a petesejtbl eltvoltjk a sejtmagot s egy felntt szomatikus sejt magjt helyezzk bele, ez az alapveten fontos jellsi rendszer srlhet [Frost 2011]. Aneuploidits Femlskben (ellenttben pl. az egrrel) a sejtmag eltvoltsakor a centroszmhoz kapcsold bizonyos molekulk is elvesznek, ezrt br a mitzis megindul az tltets utn -, elkpzelhet, hogy az osztdsi ors kialakulsa nem megfelelen megy vgbe, s a kromoszmk nem egyformn kerlnek az utdsejtekbe [Schatten 2009]. Szomatikus mutcik Elkpzelhetek olyan mutcik, melyek a donor sejtben nem okoztak problmt, de tltetve s alapul szolglva sejtek generciinak kross vlhatnak a recipiens szervezetben [Schambaun 2010].

184

Korltlan osztds

Korltlan osztds Differencilds

20. bra: Induklt pluripotens ssejtvonal alaptsa Felntt szomatikus sejtbe transzkripcis faktorokat juttatunk, melyek segtsgvel a sejt tprogramozhat s pluripotenss alakthat. Ebbl az llapotbl a sejtek gyakorlatilag brmely sejttpuss differenciltathatk a sejtek. Etikai dilemmk A humn embrionlis ssejtekkel kapcsolatos kutatsok folyamatos les vitk trgyt kpezik. Egyes vlemnyek szerint az emberi let szentsgnek vdelme alapjn minden olyan embri vagy embrionlis ssejt, amelybl teljes emberi lny fejldhet, vdelemre szorul az let vdelme s az emberi mltsg jogn. Msok a megtermkenytett petesejtet a 14 napos embriig mg nem tekintik emberi lnynek, s slyos hibnak tartjk az olyan irny kutatsok lelltst, melyek clja mr meglev emberi letek megmentse. Ezt az etikai problmt prbljk orvosolni az iPS-sejtek alkalmazsval, mivel ebben az esetben mr differencilt szvetekbl egyedi, szemlyre szabott ssejtek hozhatk ltre. Az emberrel kapcsolatos valamennyi reprodukcis jelleg ssejt -beavatkozs (klnozs) szigoran tiltott s etiktlan, humn ssejtek gygyt vagy egyb cl biotechnolgiai felhasznlst azonban a vilg szmos orszgban a trvnyek lehetv teszik [Parham 2009].

185

Irodalomjegyzk

Altman J, Das GD. Autoradiographic and histological evidence of postnatal hippocampal neurogenesis in rats". The Journal of Comparative Neurology. 124 (3): 319 35. 1965. Frost J, Monk D, Moschidou D, Guillot PV, Stanier P, Minger SL, Fisk NM, Moore HD, Moore GE. The effects of culture on genomic imprinting profiles in human embryonic and fetal mesenchymal stem cells. Epigenetics. 1;6(1):52-62. 2011. Goossens E, Tournaye H. Testicular stem cells. Semin Reprod Med. 24(5):370-8. 2006. Hemmat S, Lieberman DM, Most SP. An introduction to stem cell biology. Facial Plast Surg. 26(5):343-9. 2010. Lehrer MS, Sun T-T, Lavker RM. Strategies of epithelial repair: modulation of stem cell and transit amplifying cell proliferation. J Cell Sci. 111: 2867 2875. 1998. Lian Q, Chow Y, Esteban MA, Pei D, Tse HF. Future perspective of induced pluripotent stem cells for diagnosis, drug screening and treatment of human diseases. Thromb Haemost. 5;104(1):39-44. 2010. Liu S, Dontu G, Wicha MS. Mammary stem cells, self-renewal pathways, and carcinogenesis. Breast Cancer Research 7 (3): 8695. 2005. Lo B, Parham L. Ethical issues in stem cell research. Endocr Rev. 30(3):204-13. 2009. Loeffler M, Potten CS, Wichmann HE. Epidermal cell proliferation. II. A comprehensive mathematical model of cell proliferation and migration in the basal layer predicts some unusual properties of epidermal stem cells. Vichows Arch B. 83: 286 300. 1987. Masters JR, Palsson B.. Human Adult Stem Cells. Springer. pp. 98. ISBN 9789048122684. http://books.google.com/books?id=SlDMeRKliJ8C&pg=PA98. 2009. Letltve 2010. prilis 18. Mitalipov S, Wolf D. Totipotency, pluripotency and nuclear reprogramming. Adv. Biochem. Eng. Biotechnol. 114: 18599. 2009. Muller-Sieburg CE, Cho RH, Thoman M, Adkins B, Sieburg HB, Deterministc regulation of hematopoietic stem cell self-renewal and differentiation. Blood. 100; 1302-9. 2002. Murrell W, Fron F, Wetzig A, Cameron N, Splatt K, Bellette B, Bianco J, Perry C, Lee G, Mackay-Sim A. Multipotent stem cells from adult olfactory mucosa. Developmental Dynamics 233 (2): 496515. 2005.

186

Phinney DG, Prockop DJ. Concise review: mesenchymal stem/multipotent stromal cells: the state of transdifferentiation and modes of tissue repair--current views". Stem Cells. 25(11): 2896902. 2007. Schambach A, Cantz T, Baum C, Cathomen T. Generation and genetic modification of induced pluripotent stem cells. Expert Opin Biol Ther. 10(7):1089-103. 2010. Schatten H, Sun QY. The functional significance of centrosomes in mammalian meiosis, fertilization, development, nuclear transfer, and stem cell differentiation. Environ Mol Mutagen. 50(8):620-36. 2009. Schler HR. The Potential of Stem Cells: An Inventory. In Nik olaus Knoepffler, Dagmar Schipanski, and Stefan Lorenz Sorgner. Humanbiotechnology as Social Challenge. Ashgate Publishing, Ltd. p. 28. ISBN 0754657558. 2007. Sieber-Blum M, Hu Y. Epidermal neural crest stem cells (EPI-NCSC) and pluripotency. Stem Cell Rev 4 (4): 25660. 2008. Takahashi K, Tanabe K, Ohnuki M, Narita M, Ichisaka T, Tomoda K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined factors. Cell. 30;131(5):861-72. 2007. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell. 126(4):663-76. 2006. Ulloa-Montoya F, Verfaillie CM, Hu WS. Culture systems for pluripotent stem cells. J Biosci Bioeng. 100(1): 1227. 2005.

187

VIII. Biolgiai gygyszerek ellltsa

1. Bevezets

Biolgiai gygyszernek neveznk minden olyan termket, amelynek hatanyaga biolgiai anyag. Biolgiai anyag az az anyag, amely biolgiai forrsbl kszlt vagy abbl vontk ki, s minsgnek meghatrozshoz a fizikai-kmiai s biolgiai mdszerek kombincijra van szksg csakgy, mint a gyrtshoz s a gyrts ellenrzshez (1) . Biolgiai gygyszerek lehetnek plazma eredet gygyszerek, (emberi vrbl, illetve plazmbl), vakcink, sejt s gnterpis ksztmnyek. A biolgiai gygyszerek hatanyagai tbbsgben fehrjetermszet, makromolekulk melyek ellltsa biotechnolgiai eljrsok segtsgvel trtnik. A gygyszerek ellltsa sorn szigoran gyelni kell a megfelel minsgbiztostsi kvetelmnyek betartsra, ezt indokolja, hogy a fehrje jelleg hatanyagok a szervezetben immunreakci kivltshoz vezethetnek, ami a biolgiai gygyszerek hatst, illetve a terpia sikeressgt befolysolja. Napjainkban megjelentek a piacon az eredeti (originlis) biolgiai gygyszerekkel nagyfok farmakolgiai hasonlsgot mutat n. kvet hatanyagok, melyeket sszefoglal nven az European Medicines Agency (EMA) biosimilar, azaz biolgiailag hasonl ksztmnyekknt hozza forgalomba. Ezek alkalmazsa valamit gyrtsa szintn nagyfok krltekintst ignyel (2). Jelen fejezet a biolgiai gygyszerek ellltsnak fbb lehetsgeit s azok folyamatait hivatott bemutatni. 2. Fermentci Az elmlt vtizedekben a gygyszeripar s a biotechnolgia kart karba ltve indult rohamos fejldsnek. Mra mr a gygyszergyrts legtbb terletn tallkozhatunk a biotechnolgia vvmnyaival. Biotechnolgiai eljrsoknak ksznhetek tbbek kztt az antibiotikumok, szteroid alapanyagok, a HIV replikcijt gtl antiszensz RNS, de alkalmaznak biotechnolgiai mdszereket a gnterpiban, illetve farmakogenomilis vizsglatok sorn.

188

A biotechnolgiai eljrsok kzz tartoz fermentcis folyamatok alkalmval klnbz mikroorganizmusok baktriumok, gombk, ritkbban algk, nvnyi eukarita sejtek, de akr emlssejtek sznhidrt termszet tpanyagaik lebontsa sorn primer illetve secunder metabolitok keletkeznek, melyek az emberi let szmra igen hasznosnak bizonyultak s szles krben hasznosthatak, ezrt ipari mret ellltsuk indokolt. A primer metabolitok olyan biokmiai vgtermkek, melyek lte elengedhetetlen az azokat termel mikroorganizmus lethez, kzvetlenl kapcsoldnak a sejt nvekedshez illetve energiatermelshez, majdnem minden llnyben egyformn megtallhatk. Ilyen reakcitermkek pl. az aminosavak (infzis oldatokhoz), szerves savak (citromsav, glkonsav, ecetsav, tejsav, itakonsav) alkoholok (etanol, aceton-butanol). A secunder metabolitok termelse ezzel szemben viszont nem tartozik a mikrobk mindennapjhoz, ezeket rendszerint valamilyen megvltozott letkrlmny (tpanyaghiny, svnyi anyaghiny, stresszhats) hatsra kezdik el termelni a tllsk rdekben. Nhny mikroorganizmus szmra a msodlagos metabolitok termelse helyzeti elnyt jelent a tbbi mikroorganizmussal szemben. Ilyen rtkes secunder metabolikus termkek lehetnek: antibiotikumok (pl. penicillinek, sztreptomicinek, tetraciklinek, stb.) vitaminok (B2 azaz riboflavin, B12, -karotin, azaz a provitamin), alkaloidok. Termszetesen szmunkra hasznos fermentcis termkek lehetnek nmagukban is a baktriumok s gombk (biomassza), vagy ltaluk ellltott fehrjk s olajok (pl. probiotikumok, SCP s olajok). A fermentci olyan biotechnolgiai eljrsok sszefoglal elnevezse, amely sorn valamely mikroba trzs nagylptk tenysztse folyik egy bizonyos vegylet nagy mennyisg termeltetsre, ill. lebontsra, vagy akr maga a biomassza ellltsa rdekben. Magt a technolgit gyakorlatilag kt f fzisra lehet osztani. Ezek az upstream processing illetve a downstream processing. Az upstream processing gyakorlatilag magban foglalja a teljes fermentci folyamatt az elkszletektl (inokulom kszts, mikrobaszaports, tpoldat kszts, sterilezs) kezdden a termelsen keresztl a fermentci vgig. Ezt a fermentl feldolgozsa, azaz a downstream-processing folyamata kvet. A termk kinyersnek technolgija sokfle lehet attl fggen, hogy maga a keresett vegyletet milyen

189

mennyisgben, hny lptkben lett termeltetve illetve az elvlasztsi technolgik is eltrek lehetnek a termk termszettl fggen. ltalnossgban az elvlaszts els lpseknt a szilrd illetve folyadk fzist vlasztjk el egymstl, azaz a fermentlevet s a sejttmeget. Ez trtnhet szrssel (mikroszrs) illetve leptssel. Majd az izolls kvetkezik mely sorn az idegen, felesleges vegyleteket, anyagokat tvoltjk el a kzegbl. Izolls szempontjbl tbb mdszer ismeretes gy, mint az extrakci, adszorpci, csapadkkpzs, membrnszrs. Ezeket a technikkat az elvlaszts tovbbi szakaszaiban is alkalmazzk. A tisztts sorn a szennyez anyagokat tvoltjk el a kzegbl majd a vgtisztts folyamn a termket a kereskedelmi forgalomba hozshoz elengedhetetlen tisztasgi elrsoknak megfelel tisztasg elrsig, tiszttjk.

2. 1. Trzsfejleszts A technolgia alapja a kvnt metabolikus termket termel mikroorganizmus fellelse (felfedezs) majd azonostsa s izollsa. A mikroorganizmus megvlasztsa sorn szem eltt kell tartani, hogy az adott faj a keresett vegyletet milyen intenzitssal termeli, illetve fontos szempont tovbb, hogy az adott trzs ne legyen patogn, ne vlasszon ki toxikus anyagokat, valamit minimlis lettani vltozkonysgot mutasson. A felfedezs rendszerint kzvetlenl, illetve kzvetve krnyezetbl szrmaz minta dstsval trtnik. Ekkor a talajbl vett mintbl szuszpenzi kszl, melyet homogenizlnak s szlesztik agar lemezen. Nh ny napos inkubcis idt kveten a feldsult mikroba telepeket tovbbi agar lemezeken tenysztik, az adott fajnak megfelel optimlis paramterek kztt. Ezt kveti az gynevezett screening fzisa, amely sorn kivlasztjk azt a trzset mely megfelel mennyisgben, illetve minsgben prezentlja a keresett termket. Ez a pont azrt szksgszer, mert a termszetbl szrmaz vad trzsek az esetek nagy szzalkban nem termelik gazdasgilag megfelel hatsfokkal az ipari szempontbl rdekes metabolitokat. A kivlaszts ltalban szelekcival, a legjobban termel altrzsek kiemelsvel trtnik, de mutcival vagy rekombinns technikk segtsgvel is vgbemehet. A mikroorganizmusok genetikailag knnyedn mdosthatak gy a mutns trzsek ltrehozsa egyszeren megoldhat mutagn anyagokkal val kezelssel (nitrozo -guanidinnel, etil-metil-szulfonttal) illetve UV besugrzssal. Baktriumok sejtfalt lizozimmal emsztve protoplaszt tenyszeteket hozhatunk ltre melyek ms protoplaszt sejtekkel val fzijval hibrid

190

sejtvonal jhet ltre. A sejtvonalak elnye hogy a mutcira hajlamosabbnak bizonyulnak. A gntechnolgia segtsgvel in vitro rekombincival ltrehozhatak olyan klnok, amelyek az rtkes metabolitokat tbbszrs mennyisgben lltjk el. A vad trzsek nemestse teht nem csupn a vgtermk nagy mennyisg kinyerse szempontjbl rdekes, de a trzsfenntarts gazdasgossga szempontjbl is meg kell vizsglnunk a mutns trzseket s mrlegelni a haszon kltsg arnyt. Kvetkez lloms a kivlasztott trzs szmra leginkbb megfelel letkrlmnyek meghatrozsa, vgl zemi krlmnyek kztt trtn optimalizlsa, ami az adott metabolikus termk ellltshoz szksges paramterek belltst foglalja magban. Ez utbbi lps az n scale-up fzis. Az immron metabolit termels szempontjbl idelis krnyezetbe helyezett trzs termelni kezdi a kvnt metabolikus termket, mely rendszerint a fermentlben vagy magban a mikrobban jelenik meg (4).

1. bra. Trzsfejleszts folyamata. A mikroorganizmus fellelstl az zemi termelsig.

191

2. 2. Trzsfenntarts

A biotechnolgiban hasznlatos mikroorganizmusok rendkvl rzkenyek, gy fenntartsuk alapos krltekintst ignyel. Az 1900 vek elejre a mikrobiolgiai kutatsok nagy lptkben trtn fejldse szksgszerv tette trzsgyjtemnyek ltrehozst melyeknek f feladata klnbz mikroba trzsek letbenntartsa, megrzse illetve ms laboratriumok szmra ezen tenyszetek elrhetsge. Az els ilyen jelleg intzet az 1904 - ben alaptott Centraalbureau voor Schimmelcultures (CBS, Baarn, Hollandia) centrum, amely leszt - s fonalasgomba trzsek fenntartsval foglalkozott. Mra a gygyszeripar, orvostudomny, a mezgazdasg, az lelmiszeripar, a krnyezetvdelem s ms terletek erteljes fejldse is egyre nagyobb mikroba vlasztkot ignyelt, ennek kvetkeztben gombamd szaporodnak az ilyen jelleg gyjtemnyek vilgszerte. A vilg legnagyobb trzsgyjtemnye a NRRL -ben (US Department of Agriculture, Northern Regional Research Center, Peoria, Illinois) tallhat, ahol kzzel 80.000 trzset tartanak fenn. Az American Type Culture Collection (ATCC) mirobatrzseinek szma 60.000. A Magyarorszgon megtallhat trzsgyjtemnyek kzl az Orszgos Kzegszsggyi Intzet (OKI) Bakteriolgia Osztlyn a humn egszsggyet szolgl Orvosi Baktriumok Magyar Nemzeti Gyjtemnye tallhat, a Kertszeti s lelmiszeripari Egyetem (KE) Mikrobiolgia Tanszkn a Mezgazdasgi s Ipari Mikroorganizmusok Nemzeti Gyjtemnye kapott helyet. Magyarorszgon itt helyezhetnk szabadalmi jogvdelem al mikrba trzseket. Vgl, de nem utols sorban a Budapesti Mszaki Egyetem (BME) Mezgazdasgi Kmia Technolgia Tanszkn tallkozhatunk effle trzsgyjtemnnyel. A trzsek a gyjtemnyekben liofilezve illetve folykony nitrognben trolva tallhatak meg (3).

2.3. Fermentcis tpkzeg sszettele

A fermentcis eljrsok klnbz szakaszaiban a termel trzseknek eltr sszettel tptalajokra van szksge. Ms tptalaj felttelek szksgeltetnek a mikrobk szaportshoz s msok az adott metabolit termelshez.

192

A tpkzeg sszellts sorn klns figyelmet kell fordtanunk, arra hogy a mikrobk sajt anyagaik felptshez szksges sszetevkn fell az anyagcsere termkek ellltshoz szksges alkotkat is tartalmaznia kell. Ipari krlmnyek kztt a tptalaj sszettelt meghatrozza tovbb, hogy a lehetleg maximlis termkszintet biztost tpkzeg egyben olcs is legyen. Az egyik legfontosabb paramter a szn (glkz, kemnyt, melasz) ill etve nitrogn (ammniumsk, nitrtok, fehrjk gy, mint szjaliszt, halliszt valamint aminosavak pldul kukoricalekvr) forrs megfelel arnya, ennek hibja katabolit represszihoz vezethet. Ezen fell a tptalajnak tartalmaznia kell klnbz makro (S, P, Mg, K, Na, Ca) illetve mikroelemeket (Cu, Co, Mo, Mn) s vitaminokat gy, mint biotin, pantotnsav, tiamin, riboflavin, B12). Sznforrsknt hasznlatosak lehetnek klnbz komplex vegyletek, melyek nem csupn sznforrsknt szolglnak, de nitrognt, vitaminokat s nyomelemeket egyarnt tartalmaznak. Ilyen anyagok a cukorgyrts mellktermkeknt keletkez melaszok, illetve hidrol (kemnyt alap cukorgyrts mellktermke), tovbb hasznlhatnak mg maltakivonatot, szulfitlgokat, cellulzt s nv nyi olajokat. A technolgia fontos kritriuma a csramentessg azaz, hogy az adott termel trzset kivve a fermentlben ne legyenek jelen ms mikrobk, ezrt a tptalajok sterilezse elengedhetetlen. Ez rendszerint dezinficilssal (kmiai sterilezs) vagy fizikai ton h hatsra vagy sugrzssal, esetlegesen szrssel trtnik. A folyamat sorn a tptalaj megfelel sszetteln fell fontos paramterek mg az oxign elltottsg melyet levegztetssel, kevertetssel oldhat meg. A megfelel hmrsklet s a pH pontos rtke is jelents kvetelmny. Ezeket, az rtkeket a bioreaktorokban elhelyezett szenzorokkal knnyen nyomon lehet kvetni, s szksg esetn mdosthatnak a paramtereken. 2. 4. Fermentcis technolgik A bioreaktoroknak a fermentci kzegt illeten kt alapvet tpust klnbztetjk meg: folyadk kultrs (szubmerz), ez iparilag elterjedtebb, illetve szilrd fzis (SSF azaz solid state fermentation). Ez utbbit a jobb nyomon kvets szempontjbl alkalmazzk. Fermentcis technikk fbb tpusai: Szubmerz: - batch (szakaszos fermentci) - feed batch (rtpllsos szakaszos fermentci)

193

- flfolyamatos (semicontinous) - folyamatos (continous) A batch-fermentcis (szakaszos) eljrs sorn a jelenlv mikrobk szmra korltozott mennyisgben van jelen a szaporodsukhoz szksges tpanyag. A folyamat sorn termk illetve szubsztrt gtls jelentkezhet, a tenyszet hanyatlsnak indul s a termk kinyerhetv vlik. Szles krben hasznlt zrt, egyszer, olcs eljrs. Elssorban alkohol ellltsa cljbl alkalmazzk. A batch-fermentcit ngy fzisra lehet osztani: a, Lag fzis: A sejtszm viszonylag llandnak mondhat, a mikrobk adaptldnak az j krnyezeti felttelekhez. b, Log fzis: a sejtszm exponencilisan n a sejtek szaporodsnak eredmnyekppen. c, Stacioner fzis: A szaporod sejtek s pusztul sejtek arnya egyenslyba kerl a szn, nitrogn forrs cskkense vgett illetve a fermentlben megjelen anyagcsere folyamatok sorn termeld toxikus anyagok hatsra. d, Pusztul fzis: A szaporod sejtek szma elenysz ellenben a pusztul sejtek szma nagy. Az energia tartalkok fellse folyik.

194

b. Log fzis a. Lag fzis L o g s e j t s z m Kztes fzis Kztes fzis

c. Stacioner fzis

d. Pusztul fzis

id

2. bra: Mikroorganizmusok nvekedsi grbje

a. Lag fzis, b. Log fzis, c. Stacioner fzis, d. Pusztul fzis. A mikroorganizmusok szmt az idben brzolva semi-logaritmikus szaporodsi grbt kapunk. A feed-batch azaz rtplls szakaszos fermentci a batch fermentci szubsztrt termk gtls problmjnak megoldsra hivatott mdszer. A mikroba trzs szaporodshoz illetve a termelshez szksges, tpanyagokat folyamatos jelleggel adagoljuk a fermentci sorn gy megnyjtva a stacioner fzist a nagyobb hozam rdekben. Flfolytonos eljrs sorn (semicontinuous) a szakaszos s folyamatos technolgia kombincijaknt a tpanyag adagols folyamatos, viszont a bioreaktort idnknt kirtik a termk kinyerse cljbl. Ez a lps a folyamatos reakcinl elfordul reagens felhalmozds miatti termels megakads kikszblse rdekben is szksges. Ilyen mdon nagyobb hozam rhet el a jl definilt tenysztsi peridusnak ksznheten. A folyamatos (continuous) bioreakcik jellemzje, hogy a tpkzeget, folyamatosan tplljk a bioreaktorba, s a termkkinyers is folyamatos jelleg, hogy az egyenslyi llapotot fenntartsk. A szakaszos fermentcival szemben knnyebben nyomon kvethet az lland paramtereknek

195

ksznheten, illetve ellenrzsk is jobban megoldott. Az llandsult llapot folyamatos bioreakcikban a kevert kultrkat kemoszttban vgzett tenysztssel fenn lehet tartani, nem gy, mint a szakaszosban, ahol egyes organizmusok tlszaporodnak msok rovsra.

2. 5. Bioreaktorok tpusai

A bioreaktorok megvlasztsa sorn figyelembe kell venni a termelsre kivlasztott trzsek ignyeit, illetve azt is, hogy a termels szempontjbl a lehet legnagyobb mennyisg termket kapjunk, illetve a minsgileg is megfelel legyen. A szempontokat figyelembe vve tbb reaktor tpus hasznlatos. - Mechanikus kevers bioreaktorok - Levegztetett bioreaktorok - Cirkulcis, loop (hurok) reaktorok

3. Rekombinns technolgia a gygyszeripar szolglatban

Napjainkban a gnterpia egyre nagyobb figyelemnek rvend. Nagy lehetsgek rejlenek klnbz gnek sejtekbe val beptsben, tovbb hibs, defektes gnek javtsa illetve kicserlse is elsegtheti az rkletes betegsgek elkerlst, valamint egyszer hatkony kezelst (cisztikus fibrzis, hemoflia), ezen fell a gnterpia segtsgvel kezelsre zkenny tehetek a tumorsejtek illetve ezen sejtek knnyszerrel elpusztthatv vlhatnak. A sejtek knnyedn rezisztenss tehetek ily mdon a vrusfertzsekkel szemben (HIV), s az immunvlasz gnterpia segtsgvel trtn mdostsa rvn az autimmun betegsgek kezelse is leegyszersdhet. Nagy lehetsge mg a gnterpinak, hogy kpesek vele a vrusok fertzsi mechanizmust megvltoztatni illetve gtolni a tumoros sejtek nvekedst. Az utbbi vtizedekben gntechnolgia tudomnya (genetic engineering) rohamos fejldsnek indult, aminek ksznheten hormonok (inzulin, kalcitonin), vralvadsgtlk (antikoagulns proteinek, hirudin) de akr oltanyagknt (alegysg vakcink pl. HBV, DNS vakcink gy, mint vaccinia s adenovrus elleni olts) hasznlatos baktrium illetve vrus
196

fehrjk DNS szekvenciinak klnozsval knnyszerrel elllthatv vltak. Klnfle baktriumokban (E. coli, Bacillus subtilis) s lesztgombkban (Saccharomyces bayanus, Saccharomyces cerevisiae, Pichia pastoris) rekombincis technolgival, vektorok segtsgvel, vagy kzvetlen mdon klnfle gneket beptve a kromoszmikba, fermentci segtsgvel nagy mennyisgben llthatunk el a gygyszeripar, illetve a humn gygyszat szmra rtkes termkeket. Az els, ezzel a technolgival ellltott s engedlyezett gygyksztmny az E. coli-ban termeltetett r-inzulin volt. Napjainkra a gygyszati clbl ellltott rekombinns inzulin ksztmnyek termelse elri az vi 2 tonnt. Ezt megelzen sertsek, illetve marhk hasnylmirigybl vontk ki az inzulint, mely enzimes mdosts utn az emberi szervezetben biolgiailag aktv volt, viszont az aminosav sorrend nem egyezett meg a humn inzulinval. Ez termszetesen az arra rzkeny pciensekben heves immunreakcikat vlthat ki, ezrt nagy jelentsge van a rekombinns ton ellltott az emberi inzulinnal megegyez aminosav sorrenddel rendelkez inzulin ipari mret ellltsnak. A rekombinns inzulin termels f problmjt az rett forma kialaktsa jelentette. Humn szervezetben, fiziolgis krlmnyek kztt az inzulin prepro-hormon formjban termeldik. Ez a forma olyan aminoavakkal is rendelkezik, amelyek nem alkotjk az rett forma szerves rszt. A hormon N terminlis rszn talljuk a pre szakaszt, amely a fehrje kivlasztsban jtszik szerepet, a fehrje kzps rgijban tallhat a pro szekvencia, mely a hormon megfelel csomagoldsrt s a vgleges szerkezet kialaktsrt tehet felelss. Az rs sorn disszulfid-hidakkal kapcsolt alak jn ltre amely egy A illetve B lncbl ll. A rekombinns inzulin ltrehozsa rdekben tett els lpsek sorn olyan DNS szakaszok szintzisvel foglalatoskodtak, amelyek a kt lnc oligonukleotidjait kln-kln tartalmaztk. Ezeket kln expresszis vektorokba ligljk oly mdon hogy az inzulint kdol gnszak asz egy metionin kddal kapcsoltan a -galaktozidz enzimhez kapcsoldik. A vektorokat ezutn E. coli-ba transzformljk, aminek kvetkeztben a baktrium extracellulrisan fogja kivlasztani a gal-inzulint. A sejtek feltrst s a fehrje tiszttst kveten egy CNBr-os kezels sorn az inzulin lehasad a -galaktozidzrl. Tovbbi tiszttsi lpseket kveten az A illetve B lncokat sszekeverik, vgl kialakul egy biolgiailag is aktv vegylet. Mra mr annyival egyszersdtt a folyamat, hogy mindkt lnc illetve a -galaktozidz is megtallhat egy fzis fehrjben, amelybl a hormon rett formja csupn egy hastsi lpssel ltrehozhat.

197

Ilyen mdon termeltethetik pro-inzulin formjban is E. coli-ban ahol talaktsok utn kerlhet forgalomba, illteve pre-pro inzulinknt, melybl keresztbe hastsok utn lesz aktv a hormon. Pro-inzulinknt S. cerevisiae-ben is termeltetik, majd lncvgi aminosavak cserjvel teszik forgalomba hozhat ksztmnny. Napjainkban az r-inzulinon kvl a rekombinns technolgia lehetv tette humn nvekedsi hormon, hepatitis B elleni vakcina, humn eritroprotein ellltst is. A rekombinns DNS technolgik alapja az in vitro rekombinci, azaz a klnozs. Az eljrsnak az a clja hogy nagy mennyisg tiszta specifikus gnszakaszokhoz jussunk. A folyamat f lpsei: - Azon DNS szakasz fellelse, azonostsa, amely a keresett gnt kdolja, majd ennek izollsa, - a DNS szakasz vektorba illesztse, - vektor gazdasejtbe trtn bejuttatsa (ez lehet transzdukci illetve transzfekci a vektorok tpustl fggen), - transzformci s a kln ellltsa, - szelekci, a megfelel kln kivlasztsa, - a klnt hordoz sejt bakteriofg felszaportsa.

3. 1. Klnoz vektorok s tpusaik

A keresett gn gazdasejtbe jutst vektorok segtsgvel tudjuk megvalstani. Ezek a vektorok lehetnek virlis hordozk (retrovirlis vektorok, adenovrus vektorok s adeno associated-vektorok, stb.), nem virlis vektorok (plazmidok, lambda bakteriofg, kozmid vektorok, stb.). Ismeretesek mg egyb vektorok, mint pldul: expresszis vektorok, szekrcis vektorok, shuttle vektorok- ezek mind prokarita mind eukarita sejtekben kpesek szaporodsra illetve fehrje expresszira-, M13 szekvenl fg, leszt mikromoszma. Fent emltettek szleskrben hasznlatosak specilis krlmnyek kztt.

198

3. 1. 1. Nem virlis vektorok

A baktriumsejtekben termszetesen elfordul mobilis genetikai elemek az gynevezett plazmidok. A termszetben a baktriumok mozgst s tllst hivatottak elsegten i. Az egyik leggyakrabbam hasznlt hordozk egyike, mivel kismretek (3 -20 kB), a baktriumokbl knnyedn kinyerhetek egylpses affinits kromatogrfia segtsgvel s transzformci utn egyszeren vissza is juttathatak egy msik baktriumsejtbe. A p lazmidok dupla szl cirkulris elemek, replikcijuk fggetlen a gazdasejttl (replikcis orig jelenlte). Elnyk tovbb hogy tbb kpiban vannak jelen a sejtben, ami azt jelenti, hogy az ltaluk kdolt fehrjk expresszija is nagyobb lesz. Rezisztencia gneket is hordozhat, amely szelekcis marker szerept tltheti be. Htrnya viszont, hogy csak meghatrozott mret DNS klnozhat ltala, mert a megfelelnl nagyobb DNS szakasz miatt instabill vlhat a szerkezet.

199

3. bra: A plazmid vektorba klnozsa

A bakteriofgok, mint vektorok. Az egyik els, vektorknt alkalmazott fg az E. coli lambdafgja volt. Ez egy gynevezett mrskelt fg, ami azt jelenti, hogy a kt alternatv letmenet kzl a lizogn dominl, vagyis az, hogy a baktrium kromoszmjba beplve a baktrium DNS-tl megklnbztethetetlenl profg formjban van jelen mindaddig, amg egy mutci nem induklja, amikor kihasad a baktrium kromoszmjbl s ttr a ltikus szaporodsi ciklusra. A plazmid vektorokhoz viszonytva nagyobb mret DNS (15 - 20kB) szakaszok is klnozhatak ltaluk. Ezen fell a bakteriofg sejtfelszni receptorhoz ktdve a plazmidokhoz
200

kpest nagyobb hatsfokkal juttatja be a sejtbe a klnozni kvnt DNS szakaszt. Jl alkalmazhat gnknyvtrak ltrehozsban. Kozmid vektorok nagy elnyt az jelenti hogy akr 40kB mret inzert beptse is lehetsges. A kozmidok tulajdonkppen nem msok, mint fgnak lczott plazmidok, ekkppen mindkt klnoz vektor elnys tulajdonsgt egyestik. Kozmidok gy llthatak el, hogy a fg cos (ragads) vgeit levgtk s egy plazmid vektorba klnoztk. Stabilisabb illetve hosszabb ideig trolhat, mint a fent emltett kt vektor. Sejtbe jutsa nem transzdukcival trtnik, amely nagyobb hatkonysggal mkdik, mint a transzfekci. Transzdukcit kveten a baktriumba juttatott kozmid plazmidknt mkdik s ekkppen is tisztthat.

3. 1. 2. Virlis vektorok s azok szerepe a gnterpiban

A virlis vektorok sikere abban ll, hogy ers promterrel rendelkeznek, nagyfok transzdukcis hatkonysggal brnak, ezen fell mind prokarita mind eukari ta sejteken alkalmazhatak. Htultjk, viszont az hogy ellltsuk krlmnyesebb a nem virlis hordozkkal szemben, mivel ltrehozsukhoz, alkalmazsukhoz specilis laboratr iumi felttelek szksgeltetnek s alkalmazsuk rendkvli biztonsgi intzkedseket ignyel. Ezek a felttelek azrt is nagyon fontosak, mivel ezen virlis hordozk az esetek nagy szzalkban humn patogn vrusokbl szrmaznak. pp ezrt mdostott, defektv vrusokat hasznlnak a gnterpiban. Ez azt jelenti, hogy a virlis genom azon rszt, amely a vrus replikcijrt felels eltvoltjk a genetikai llomnybl, vagy a vrusnak eleve olyan kicsi a genetikai llomnya (pox-, herpesz vrusok), hogy az idegen DNS-t csak azon az ron kpes inzertlni hogy lecserli azt a sajt replikcirt felels gnjeire (ezt helper vrusok illetve sejtovonal ltal expresszlt vrusgnekkel ptolhat, kikszblhet). Virlis hordozkkal szembeni fontos kritrium, hogy alkalmazsuk ne mdostsa a sejt alapvet mkdst, ezen fell stabil genommal rendelkezzen. Gnterpis alkalmazsok esetben fontos lehet mg a mutlds gyakorisga a genomba integrld vektorok esetben s, hogy lehetleg ne vltson ki gyulladsos reakcikat. A gnterpiban leggyakrabban elfordul virlis vektorok az adenovrus vektorok, adeno associated vektorok s a retrovirlis vektorok. A retrovirosok vagy az adeno -asszocilt (parvo)

201

vrusok hatkonyan integrldnak a gazdasejt genomjba, ezltal egyszeren bepthet az idegen gnszakasz a gazdasejt rkt anyagba. Az adenovrus vektorok esetben a virlis DNS nem interkalldik a genomba, sejtosztds sorn nem replikldik, s a maximlis inzert mrete 30 kb-nl nagyobb. Htrnya a gyulladsos reakcik kivltsban s a toxicitsban rejlik gnterpis szempontbl. A rekombinns adenovrusok jl bevltan alkalmazhatak a gnterpiban klnbz betegsgek, tbbek kztt a cisztikus fibrzis kezelsben. Rekombinns vektorok ellltsra a 2-es illetve 5-s szerotpust hasznljk. Gyrtsuk sorn problmakppen jelentkezhet az adenovrus fertzssel szembeni rezisztencia, ami cskkentheti a kezels hatsfokt. Gondot okozhat, tovbb hogy a vektor sejttropizmusa is knnyedn megvltozhat. Adenovirlis vektorok els genercijnl a vrusgenombl eltvoltottk az E1 gnszakaszt, amely a vrus replikcijrt felels. Ez tbb szempontbl is elnys volt. Elssorban a terpis gnek ide plnek be, msodsorban gy a vrus szaporodsa gtoldik e gn hinyban. A mdszer vgl mgsem volt tkletes, antigndependens immunvlasz alakult ki, amely vgs soron cskkentette a terpis hatkonysgot. Ez szksgess tette msodik, ksbb harmadik genercis vektorok kifejlesztst. Ezen vektorokban az E1 gnen kvl az E2 s E3-as gnek is deletlsra kerltek, melyek szintn a vrus replikcijban jtszanak szerepet, de immunszupresszlt betegeknl mg mindig problmkba tkztt az alkalmazsa. Megoldst jelenthetnnek a packingsejtek, de ez az adenovirusok vonatkozsban nem lehetsges. A vgs megolds olyan helper -fgg vektorrendszer lett, melyben a helper vrusban tallhat minden olyan virlis gn, mely a vrus szaporodshoz elengedhetetlen, ellenben nlklzi a packing szignlt, amely nlkl a virionba val becsomagolds nem trtnik meg. A msik vektor mindssze az inverted terminal repeat (ITR), packing felismer szignlt s terpis gnt hordozza. Adeno associated (AAV) vektorok elnye, hogy osztd s nem osztd sejteket egyarnt kpesek fertzni. Beplnek a genomba s emellett a maximlis inzert mrete 5kB. Gnterpis kockzataik megegyeznek az adenovirlis vektorokival. Az adeno -asszociated vrusok tulajdonkppen nem msok, mint humn parvo vrusok, amelyek reprodukcijukhoz helper vrus jelenltt ignylik, amely adenovrus. Jelenleg hat humn szerotpust ismerjk, melyeknek klnbz sejttropizmusa van. Gnterpis alkalmazsban nagy elnye hogy nem trsul hozz humn betegsg. Genomja kt gnbl ll. A rep gn a reprikcirt felels, mg a cap struktra fehrjket kdol.

202

Az AAV genomjban nem tallunk virlis gneket, ennek ksznheten a humn szervezet szmra nem toxikusak s nem vltanak ki gyulladsos reakcit. Htrnyuk viszont , hogy kismret inzert pthet be illetve gyakori alkalmazsuk esetn neutralizl ellenanyagok lpnek fel, melyek cskkenthetik a terpia hatkonysgt. Az AAV -kat ma legsikeresebben a humn IX. alvadsi faktor expesszltatsra hasznljk B hemoflis betegekben. Ezen fell ksrleti fzisban van a cisztikus fibrzis s izomdisztrfia kezelse AAV -ok kzremkdsvel. Ma a leggyakrabban alkalmazott vektorok kzz tartoznak a retrovirlis vektorok. A retrovrusok burokkal rendelkez, pozitv duplaszl RNS vrusok. Az ltaluk sejtbe juttathat inzert maximlis mrete 7-7, 5 kB. Az els gnterpis clzattal kifejlesztett retrovirlis vektor a murin leukmia vrus (MLV) volt. Ms hordoz rendszerekhez viszonytva a retrovirlis vektorok tbb klnbz sejttpust is kpes megfertzni. Helper vrusok termeldsnek eshetsgt cskkentettk. Az un. packing sejtek kifejlesztse, s a lentivirus vektorok ellltsa azt is lehetv teszi, hogy nyugv sejteken is elvgezhet legyen a gnbevitel. Mivel a retrovrusok patogn vrusok, ezrt fontos szempont hogy a gygyszatban hasznlatos rekombinns vrusok alkalmazsa biztonsgos legyen. Erre a clra gynevezett packing sejteket hoznak ltre retrovirlis vektorok szaportsra kpes specilis sejtvonalak. Ezekben a sejtvonalakban a vrusvektor s a virlis gneket expresszl szekvencik elklnlnek, s az utdsejtek e vrusgneket nem tartalmazzk. A retrovrusok csak szaporod sejteket kpesek fertzni ppen ezrt a klinikai gyakorlatban a sejteket elzetesen in vitro stimulcival szaporodsra kell serkenteni, majd in vitro transzdukcival bejut a retrovirlis vektor az adott sejtbe, vgl a sejtet visszajuttatjk a betegbe. Ez az exogn gnterpia. A vilgon elszr egy tbbszrs immundeficienciban szenved betegbe juttattak be retrovirlis vektor ltal adenozin deaminz enzimet kdol gnt. Ezutn egyre nagyobb tmegben alkalmaztak rekombinns retrovirlis vektorokat ily mdon glkocerebrozidz gnt juttattak be pl. hiperkolesztermiban szenved paciensek hepatocytiba. A daganatos megbetegedsek elleni harcban is szerepet vllalnak retrovirlis vektorok, mgpedig az ltal hogy szintn az exogn gnterpia keretein bell autolg tumor sejt vakcink ltal immunmodultor (IL-2, IFN-) molekulkat helyeznek el a tumoros sejtekben, illetve az azoka t infiltrl limphocytkba. Ezen tl alkalmazhatak multidrog rezisztenciagnek autolog csontvelsejtekbe juttatsra minek eredmnyekppen a csontvel kemoterpikumokkal

203

szemben ellenllbb lesz. A fent emltett eseteken tl hasznlatosak in vivo agytumorok, melanmk, mell, prosztata s tdrkos megbetegedsek kezelsben is. A fent emltett virlis vektorokon kvl szmos ms virlis vektor ll a gnterpia szolglatban. A lentivrus vektorok a retrovrus vektorok korltainak ttrsre hivatottak. Mg a retrovirlis vektorok csupn szaporod sejteket kpesek megfertzni, addig a lentivruson nem osztd illetve lassan osztd sejtek transzduklsra is alkalmasak. Herpeszvrus vektorokat j eredmnyekkel alkalmaznak llatmodelleken, idegrendszeri s daganatos megbetegedsek esetn illetve gerincveli idegsrlsek s fjdalom kezelsre. A jvben eme vektorok tovbbi klinikai tesztelst tervezik.

Irodalomjegyzk 1. 52/2005. (XI. 18.) EM rendelet az emberi alkalmazsra kerl gygyszerek forgalomba hozatalrl, 2005. 2. Kerpel-Fronius: Eredeti s hasonl biolgiai gygyszerek alkalmazsnak klinikai farmakolgiai elvei LAM; 20, 485491, 2010. 3. Dr. Kutasi Jzsef: Fermentcis biotechnolgia. 4. Gabhann FM, Annex BH, AS: Gene therapy from the perspective of systems biology. 12: 570577, 2010. 5. Couto LB, High KA: Viral vector-mediated RNA interference. 10:534-542, 2010. 6. Liu MA: Immunologic basis of vaccine vectors. Immunity. 33: 504-515, 2010. 7. Hall K, Blair Zajdel ME, GE: Unity and diversity in the human adenoviruses: exploiting alternative entry pathways for gene therapy. Biochem. J. 431: 321-336, 2010. 8. Heilbronn R, Weger S.: Viral vectors for gene transfer: current status of gene therapeutics. Handb Exp Pharmacol.197:143-170, 2010. 9. William L. Carroll: Introduction to recombinant DNA-technology. The American Journal of Clinical Nutrition 58:249S-58S, 1993.

204

IX. Nanopartikulumok a modern gygyszatban

Napjainkban a gygyszerkutats az j hatanyagok kifejlesztse mellett egyre inkbb a mr ltez molekulk hatkonyabb formullsa fel is fordul. Ezt nemcsak terpis, hanem gazdasgi megfontolsok is indokoljk, hiszen az originlis kutats-fejleszts hatalmas kltsgekkel s mindamellett risi kockzattal is jr. Az elmlt vtizedekben szmos olyan eset fordult el, amikor egy gretes molekula toxicitsa vagy tlzott mellkhatsai miatt egyltaln nem, vagy csak igen korltozott indikcis felttelek mellett kerlt humn gygyszati felhasznlsra. E problmk sikeres lekzdshez adhatnak segtsget a nanotechnolgia legjabb kori vvmnyai. A nanomret gygyszerformullsnak ksznheten j, hatkony terpis s diagnosztikai mdszerek kifejlesztsre nylik lehetsg, melyek els pldi mr rszei a modern medicinnak, de az igazi ttrst e terleten min den bizonnyal csak a remlhetleg minl kzelebbi jv fogja meghozni. E fejezet a nanopartikulumok gygyszati felhasznlsnak rvid ismertetse cljbl rdott, azonban a korltozott terjedelem s a technolgia gyors fejldse miatt a tma irnt rdekldknek mindenkppen javasolt az irodalom tovbbi alaposabb tanulmnyozsa is.

1. Liposzmk

A liposzmk mint hatanyagot szllt s clba juttat rendszerek fejlesztse az 1960-as vek els felben kezddtt Bangham s munkatrsai ltal. A kezdeti lelkesedst kveten a kutatk rengeteg megoldand problmval talltk szemben magukat, gy az els liposzomlis hordozt tartalmaz gygyszerksztmny ltrehozshoz kt vtizedre volt szksg. A szmos akadly ellenre, amik a liposzmk in vivo alkalmazsa sorn merltek fel, a liposzomlis gygyszerformulls jelents eredmnyeket rt el az utbbi vekben. A liposzmk ellltsi technolgijnak, biztonsgos alkalmazsnak s alapvet biofarmciai tulajdonsgainak fejldse miatt napjainkra egyre tbb ksztmnyt trzsknyveznek mind az USA-ban, mind Eurpban.

205

A liposzmk pontos definilsra az irodalomban tbb megkzelts is tallhat. Rviden a kvetkezkppen rhatak le: a liposzmk a nano -, esetenknt a mikromteres mrettartomnyba es kolloidlis partikulumok. Egy folytonos, vagy tbb, elklnlt foszfolipid kettsrtegbl plnek fel, mely (ek) vizes fzisbl ll magot vesz (nek) krl. A foszfolipidek apolris rszkkel egyms fel fordulnak, gy a kettsrtegbe lipid -oldkony, a magba pedig vzoldkony molekulk (hatanyagok) bezrsra van lehetsg. E biofarmciai jegyzetben a liposzmk in vivo tulajdonsgaival foglalkozunk rszletesebben, a technolgiai problmkra csak a megrtshez szksges mrtkben trnk ki. A liposzmk kialaktshoz szmos foszfolipid-tpust hasznlnak fel. Ezeket kinyerhetik termszetes eredet forrsbl (pl. foszfatidil-kolint s szfingomielint tojsbl vagy szjbl), de leginkbb szintetikus foszfolipideket s azok tovbb mdostott szrmazkait alkalmazzk a gyrts sorn. A liposzmk sszettelbl addik egyik jelents elnyk: az azokat felpt anyagok nem toxikusak s a szervezetben maradktalanul le tudnak bomlani, teht biodegradbilisek. A liposzmk a klnbz ellltsi technolgik, a felhasznlt anyagok s a kvnt hatst segt mdostsok kvetkeztben vltozatos struktrkba szervezdhetnek. Ezek eltr hatanyag-felvev, szllt s lead tulajdonsgokkal rendelkeznek, melyek sajtossgait a terpis rendszer megtervezsnl mindig figyelembe kell venni. A leggyakoribb megjelensi formk s azok jellemzi az I. tblzatban tallhatak, sematikus brzolsuk pedig az 1. brn lthat.

206

I. tblzat: A leggyakoribb liposzma-tpusok s azok nhny meghatroz strukturlis paramtere

Liposzma-tpus Rvidts Foszfolipid-kettsrtegek szma, tpusa Szoksos mret

Small unilamellar vesicles SUV (kis, egyrteg vezikulum) Large unilamellar vesicles LUV (nagy, egyrteg vezikulum) Multilamellar vesicles MLV (tbbrteg vezikulum) Multivesicular vesicles (tbb, kisebb vezikulumot tartalmaz) Giant unilamellar vesicles GUV (ris egyrteg vezikulum) EGY 10 m - 100 m Szmos, koncentrikus kettsrteg Szmos, nem-koncentrikus kettsrteg EGY >100 nm EGY 10-100 nm

100 nm 1000 nm

MVV

>1000 nm

207

1. bra: A liposzmk strukturlis vltozatainak s a foszfolipid ketsrtegnek (kzpen) sematikus illusztrcija (a rvidtsek magyarzatt lsd az I. tblzatban) A liposzmk nemcsak struktrjukat, hanem in vivo tulajdonsgaikat tekintve is jelents fejldsen mentek keresztl az elmlt vtizedekben, ami alapjn a liposzmkat genercikba soroljk. A tovbbiakban e genercis besorols alapjn vesszk sorra a liposzomlis rendszerek legfontosabb jellegzetessgeit.

1.1. Hagyomnyos liposzmk

A liposzmk els genercijt az irodalom hagyomnyos liposzmknak nevezi (conventional liposomes, ritkbban: c-liposomes). Legjellemzbb tulajdonsguk, hogy egyszer felptsek, a foszfolipideken kvl legtbbszr mindssze koleszterint tartalmaznak. Egyb fizikai-kmiai tulajdonsgaik (pl. mret, felszni tlts, lipidsszettel) szles skln vltozhatnak. A liposzmk e korai kpviseli biztat in vitro eredmnyek utn meglehets

208

csaldottsgot okoztak a kutatknak. A vgyott nagy ttrs helyett azzal kellett szembeslnik, hogy a liposzmk nem kellkppen stabilak biolgiai krnyezetben, hamar eliminldnak a keringsbl, s a hatanyag-felvev kpessgk sem kielgt. A legnagyobb problmt a retikuloendotelilis rendszer (RES) fagocitl sejtjei okoztk, mivel a ksztmny iv. beadst kveten a liposzmkat igen hamar felismerik mint idegen anyagot, s a lpben illetve a mjban (pl. a Kupffer-sejtek) gyorsan le is bontjk azokat. A liposzmk instabilitsnak tovbbi okai a plazma lipoproteinjeivel (fknt a HDL-lel) trtn interakcik s az opszoninok felszni ktdse miatti tovbb ersd endocitzis voltak (2. bra). Mindez azt jelenti, hogy az els genercis liposzmk felhasznlsi terlete igen behatrolt. A liposzmk RES ltali felvtele termszetesen felvetette a lehetsgt a RES alkotinak clzott terpijnak. Az els ilyen gygyszerksztmny a leishmaniasis ellen alkalmazott liposzomlis amphotericin B volt (ksztmnyekrl bvebben a II. tblzatban).

209

i.v.

endothelilis sejt

fagocil sejt

HDL

liposzma

opszoninok

szabad gygyszermolekula

2. bra: Intravnsan bejuttatott hagyomnyos liposzmk sorsa a keringsben

Az A-panelen a liposzmk opszonalizcija s fagocitl sejt (pl. Kupffer-sejt) ltali felvtele lthat. A B-panel egy msik instabilizl tnyezt, a liposzma lipidjeinek s a HDL alkotinak cserje miatti hatanyag-felszabadulst brzolja sematikusan. A hagyomnyos liposzmk elnytelen tulajdonsgait a kutatk szmos mdon prbltk javtani. Rjttek, hogy a kisebb mret s rigidebb liposzmk tovbb maradnak a keringsben. Eredmnyeket rtek el a foszfolipidek megvltoztatsval, lecserlsvel is, valamint klnbz polimerek, glikolipidek, fehrjk s poliszacharidok beptsvel fokozni tudtk a stabilitst s cskkenteni a RES ltali elimincit. E hossz (kb. 20 vig tart) kutat- fejleszt munka eredmnye, hogy ma mr hagyomnyos liposzmkbl is tbb ksztmny van forgalomban (lsd II. tblzat). 1.2. A liposzmk msodik genercija A klnbz stabilizlsi prblkozsok kzl az igazi mrfldkvet a polietiln-glikol (PEG) liposzmkhoz kapcsolsa jelentette. A hidrofil polimert a liposzmk kls felsznre ktik kovalensen. Az gy ellltott liposzma sztrikusan stabilizlt, vagy lopakod

210

liposzmnak is nevezik. Elbbi elnevezs arra utal, hogy a PEG trbeli helyzete miatt megakadlyozza a szrumfehrjk (kztk az opszoninok) valamint a lipoproteinek hozzfrst a liposzmhoz, utbbi pedig a RES ltali fagocitzis elkerlsre cloz. Az irodalomban ezt a tpust azonban legltalnosabban csak PEG-illt (PEGylated) liposzmnak nevezik. A msodik genercis liposzmk keringsben tlttt ideje elri, esetenknt meg is haladja a 48 rt, ami jelents elrelps a hagyomnyos liposzmkhoz kpest (3. bra).
injektlt dzis (%)

100

PEG-illt liposzmk

10

hagyomnyos liposzmk

szabad hatanyag

10

15

20

25

3. bra: PEG-illt liposzmk, hagyomnyos liposzmk s a szabad hatanyag tipikus

id (rk) iv. bejuttatst kveten elimincija a keringsbl,

A PEG-illt liposzmkkal elrt sikerek jelentsen hozzjrultak ahhoz, hogy a liposzmk irnt megcsappant lelkeseds jbl fellngoljon. Ennek ksznheten tbb ksztmnyt sikeresen kifejlesztettek s trzsknyveztek, melyeket a II. tblzatban foglaltunk ssze. 1.3. Immunliposzmk A liposzmk legjabb genercijt aktv targetinggel megvalsul clzott terpis rendszerekk szeretnk fejleszteni. Mg a hagyomnyos s a PEG-illt liposzmk esetben csak passzv targetingrl beszlhetnk (pl. RES, fokozott permeabilits erek tumorokban), addig az igazi cl a megfelel clz molekulval (pl. antitesttel, receptorok ligandjaival) elltott
211

liposzmk sikeres alkalmazsa lenne. A clsejten overexpresszlt receptorokat vagy egyb markereket clz, antitesttel sszekapcsolt liposzmt immunliposzmnak nevezik. Egyes irodalmi forrsok taln nmileg tlzan ezeket a rendszereket intelligens liposzmknak nevezik. Az antitest liposzmhoz kapcsolsra tbb mdszer is ltezik. Hagyomnyos liposzmk esetben a foszfolipid kettsrtegbe keld horgonymolekulkon keresztl oldjk meg az antitest rgztst. Ugyanez a mdszer mkdik PEG -illt liposzmk esetben is, de azoknl akr a PEG-en keresztli kapcsolds is megoldhat. Az immunliposzmk a clsejt felismerst kveten optimlis esetben receptor-medilt endocitzissal jutnak be a sejtbe, ahol a lizoszomlis emszts sorn a liposzma lebontdik, tartalma pedig a sejtbe rl. Fontos szempont a ksztmny megtervezsekor, hogy a hatanyag ne degradldjon a lizoszmban uralkod alacsony pH, oxidatv mili s a klnbz enzimek ltal. E krost hatsok kikszblse korntsem egyszer feladat, elre vetti egy legjabb liposzma-generci kifejlesztst, mely mr napjainkban is folyik. A clzott liposzmk alkalmazsnak msik lehetsge a diagnosztika terletn addik. Szelektven, a vizsglt szvetben, sejten tlslyban lv biomolekulkat felismer, kontrasztvagy ms, diagnosztikusan detektlhat anyagot hordoz liposzmk segtsgvel j, nagyfelbonts mdszereket igyekeznek megalkotni. Optimista kutatk szerint ez nhny ven bell megvalsulhat. Terpis cl immunliposzmk kiprblsa klnbz fzis klinikai vizsglatokban folyik, gretesek az anti-HER2-vel, anti-EGF-fel, anti CD19-cel s nhny egyb antitesttel kapcsolt liposzmk ltal elrt eredmnyek. 1.4. A liposzmk egyb tpusai Az eddig ismertetett liposzma-genercik pldja is hven tkrzi a medicinlis kutatsok alapvet tulajdonsgt, miszerint egy j megolds rgtn egy j problmt is teremt. A liposzmk fejlesztse kapcsn ez az llts fokozottan igaznak bizonyult. A kvetkez rvid alfejezetekeben a jelenleg fejleszts alatt ll liposzomlis rendszerek kzl emelnk ki nhnyat.

212

1.4.1. Viroszmk A viroszmk liposzmk s virlis alkotelemek, fehrjk sszekapcsolsval jnnek ltre. A vrusfehrjk jelenlte a viroszma clsejthez jutst kveten a sejtmembrn s a liposzomlis foszfolipid kettsrteg sszeolvadst eredmnyezi. Ez azt jelenti, hogy a hatanyag kzvetlenl a sejtplazmba jut, kikerlve a receptor-medilt endocitzissal jr lizoszomlis emsztst. A mdszer egyik nyilvnval haszna teht az rzkeny molekulk sejtbe juttatsa (intracellular drug delivery). Br a viroszmk kutatsa mr 1975 -ben elkezddtt, a humn terpiban mg mindig igen korltozottan alkalmazzk. Elnyeiket fleg a vakcinzs terletn hasznljk ki, melyrl bvebben az 1.5 fejezetben lesz sz. 1.4.2. Stimulus-vezrelt liposzmk A stimulus-vezrelt, vagy rzkeny liposzmk mr valban a jv gygyszatt kpviselik. Ezeknl a terpis rendszereknl a hatanyag szlltsn s clba juttatsn kvl a beljk zrt molekulk felszabadulst is szablyozni lehet. Kzs bennk, hogy valamilyen kls krnyezeti paramter hatsra (pl. pH, hmrsklet, ultrahang) a foszfolipid kettsrteg destabilizldik, s a hatanyag szabadd vlik. A lizoszomlis degradci elkerlse rdekben fejlesztik a pH-rzkeny liposzmkat. Ezek a liposzmk foszfatidil-etanolamin s egy savas karakter foszfolipid keverkbl plnek fel. A liposzmk endocitzissal kerlnek a sejtbe, majd a lizoszmban 6,5 -es pH alatt a kettsrteg protonldik, destabilizldik s fzionl a lizoszma membrnjval. A hatanyag gy tjut a citoplazmba anlkl, hogy a lizoszma bels milijvel rintkezett volna. Ezeket a liposzmkat sikeresen alkalmaztk ksrletekben nukleinsavak sejtbe juttats ra. A hmrskletre rzkeny liposzmk a hatanyag kvnt helyen s idben trtn szabadd vlst hivatottak szolglni. E rendszerek olyan foszfolipidekbl plnek fel, melyek fzistmeneti pontja 40C krl van. A liposzmk egyrszt aktv targetinggel a kezelend szvetekhez, sejtekhez jutnak, majd pedig az ehhez szksges id kivrsa utn, a clzott hats fokozsa rdekben, a gygytand testrszt a kezelst vgz team kvlrl enyhn melegteni kezdi. A hmrsklet emelkedsnek kvetkeztben a liposzmk destabilizldnak, tartalmuk a kvnt terleten gyorsan kiszabadul s kifejti hatst. Mivel 40C knnyedn ltrehozhat

213

klnbz szvetekben azok krostsa nlkl, ez a mdszer elnysen alkalmazhat lenne nagy toxicits (pl. rkellenes) hatanyagok hatsnak koncentrlsra, a mellkhatsok cskkentsre. Doxorubicint tartalmaz hrzkeny liposzmk mr klinikai III. fzis vizsglatokig jutottak. A hrzkeny liposzmk analgijra ultrahanggal destabilizlhat liposzmkat is kifejlesztettek. Ezek alkalmazsakor a kezelend terletet rtelemszeren nem melegtik, hanem ultrahanggal bombzzk. A mdszer nem keverend ssze a ksbbiekben ismertetsre kerl nanobuborkok mkdsi elvvel (ld. 93. oldal)! Az rzkeny liposzmk kzl vgezetl essen sz egy olyan rdekes megoldsrl, melynl a hatanyag a clsejthez val kapcsolds kvetkeztben szabadul ki. Ezeket target szenzitv liposzmknak nevezik. Mkdsk azon alapul, hogy a liposzmhoz kttt targeting molekula s a sejten lv kapcsoldsi pont tallkozsval olyan struktra alakul ki, amihez immunglobulinok tudnak hozzktdni, s vgl ezek okozzk a liposzma destabilizldst. A hatanyag ilyenkor nem magba a sejtbe kerl, csak a kzvetlen krnyezetbe jut. Ezzel a mdszerrel antivirlis genseket tudtak ksrletileg a fertztt sejtekhez juttatni. 1.5. Liposzomlis vakcink Immunizls cljbl a liposzomlis vakcinkat intramuszkulrisan adjk be, kihasznlva ezzel az antignek lass felszabadulst s passzv felhalmozdsukat a krnyez nyirokcsomkban. Kationos felletaktv anyagokon alapul rendszerek alkalmasnak tnnek a gnterpiban trtn felhasznlsuk mellett (ez volt kifejlesztsk elsdleges clja) ers immunvlasz kivltsra is, adjuvns hatst elrve ezzel a szervezetben. Formalinnal inaktivlt hepatitis A vrust tartalmaz liposzomlis vakcinkat mr eredmnyesen alkalmaznak a humn gygyszatban is. Szintn forgalomban van egy viroszma -alap influenza alegysg-vakcina is, mely magas immunogenits s jl tolerlt gyermekek s idsek krben is. Tovbbi, klinikai vizsglatokban tesztelt vakcink lteznek tetanus, diftria s E. coli ellen.

214

1.6. Liposzmk a gnterpiban A gnterpia sorn genetikus betegsgek gygytst prbljk elrni megfelel gneket kdol DNS-szekvencik clba juttatsval. Ez tneti kezels helyett oki terpit jelentene, kijavtva a nemkvnatos mdon funkcionl gnek hibit. Az egsz gnterpia kulcsfontossg, legnehezebben megvalsthat lpse a gnszakaszok eljuttatsa a kezelend sejtekbe. Ehhez leggyakrabban virlis vektorokat prblnak optimalizlni, ami egyes szakrtk szerint tbb, msok szerint kevesebb veszlyt rejt magban. A kationos liposzmk mint alternatv karrierrendszerek megoldst nyjthatnak erre a problmra. Klnsen elnys e tekintetben a liposzmk esetben elrhet alacsony immunogenits, illetve hogy nincs limitlva a szllthat gnek szma, mrete. A korltokat a sok sejttpusnl jelentkez nemspecifikus kapcsolds jelenti, melynek kikszblse a clzott liposzmk alkalmazsval rhet el. rvendetes, hogy szmos gygyszeripari szerepl vgez fejlesztseket a terleten, s lteznek mr klinikai fzisba jutott ksztmnyek is. A liposzomlis gnterpitl remlnek megoldst olyan betegsgek gygytsa esetn, mint a klnbz daganatok, cisztikus fibrzis, vagy akr (az erek nvekedsben szerepet jtsz gnek hibinak kijavtsval) az iszkmis szvbetegsgek. 1.7. Liposzomk a daganatterpiban A liposzomlis gygyszerformulkat legnagyobb vrakozssal a daganatos betegsgek kezelsben fogadtk. E betegsgcsoport termszetnl fogva rendkvl nehezen gygythat, illetve a sikeres terpinak sokszor a mellkhatsok miatti embert prbl szenveds az ra. A hagyomnyos liposzmk kezdetben gyorsan kibrndtottk az j csodafegyverre vr kutatkat. Hossz id s rengeteg prblkozs utn azonban sikerlt kedvezbb mellkhats profil, nyjtott hats liposzomlis daganatellenes szereket kifejleszteni. Ebben alapvet szerepe volt a mr ismertetett stabilizlsi mdszereknek. A liposzomlis ksztmnyek a tumorok rhlzatnak tkletlenl zr endotliumn keresztl passzvan akkumulldnak a daganatos terleten. Erre az akkumulcira termszetesen annl nagyobb az esly, minl tovbb marad a keringsben az adott liposzma. Miutn ezt az intervallumot sikerlt tbb napra kinyjtani, a liposzomlis kemoterpeutikumok alkalmazsval rtkelhet eredmnyeket tudtak felmutatni. A humn daganatterpiban elsknt alkalmazott

215

kt liposzomlis szer doxorubicint s daunorubicint tartalmazott, s Kaposi-szarkmban alkalmaztk azokat (ld. II. tblzat). Azta ezeket a szereket is vizsgljk egyb tumotpusok indikcijban is.

216

1.8. Liposzmk a humn terpiban II. tblzat: Forgalomban lv, illetve klinikai fzis (KF) vizsglatokban tesztelt liposzomlis ksztmnyek; AMD: korfgg makula-degenenerci, PM: patolgis mipia.

Ksztmny Myocet Doxyl (USA), Caelyx (EU) Lipo-Dox Daunoxome DepoCyt

Hatanyag Doxorubicin Doxorubicin Doxorubicin Daunorubicin Citarabin

A formula tpusa Nem PEG-illt liposzma PEG-illt liposzma PEG-illt liposzma Nem PEG-illt liposzma Multivezikulris liposzma (intrateklis alkalmazsra)

Indikci Daganatterpia Daganatterpia Daganatterpia Daganatterpia Limfms meningitisz

Ambisome

Amphotericin B

Nem PEG-illt liposzma

Leishmaniasis, gombs fertzsek

Visudyne DepoDur

Verteporfin Morfin-szulft

Nem PEG-illt liposzma Multivezikulris (epidurlis alkalmazsra) liposzma

AMD, PM Posztoperatv fjdalom

LipoPlatin (KF) Onco-TCS (KF) ThermoDox (KF) Arikace (KF)

Ciszplatin Vinkrisztin Doxorubicin Amikacin

PEG-illt liposzma Nem PEG-illt liposzma Hmrsklet-rzkeny liposzma Nem PEG-illt liposzma (inhalcis clra)

Daganatterpia Daganatterpia Daganatterpia Pulmonlis fertzsek

Epaxal

Inaktivlt Hepatitis A

viroszma

Immunizls

Inflexal V

Influenza alegysg

viroszma

Immunizls

217

A II. tblzatban a fontosabb jelenleg forgalomban lv (nem minden esetben Magyarorszgon) s elrehaladott klinikai kiprbls alatt ll liposzomlis humngygyszati ksztmnyeket foglaltuk ssze. Szembetn, hogy a felsorolt gygyszerek csaknem fele tumorellenes hats. Ez jl mutatja, hogy az j terpis rendszerek fejlesztsnl (n emcsak a liposzmknl) kiemelten fontos terletknt kezelik ezt a betegsgcsoportot. A tblzatbl viszont az is lthat, hogy az egyb orvosi terletek (pl. szemszet (mely terlettel kln is foglalkozunk jegyzetnkben), fjdalomcsillapts, fertzsek, immunizls) is hasznostani tudjk a legjabb technolgikat, ami mindenkppen sztnz ert adhat e kihvsokkal teli tudomnyterlet kutatinak a tovbbi innovatv munkra. 2. Egyb nanopartikulumok a gygyszatban Mint az a liposzmkkal foglalkoz fejezetekbl is rezhet, a modern terpis lehetsgek szinte kimerthetetlen tletgazdagsgrl tanskodnak. A nanotechnolgia mr szmos terleten a mindennapi let szerves rszv vlt, gondoljunk csak a szrakoztatiparra, a hrkzlsre vagy akr az lelmiszereinkre. A medicina terletn taln mg lassabban tapasztalhatjuk a nano-formulzott gygyszerek ilyen ltvnyos trhdtst. A pre -klinikai s a klinikai vizsglatok rengeteg pnzt s idt emsztenek fel, ezrt a ma technolgija rendszerint 10-15 vvel ksbb jelenik meg engedlyezett gygyszerek formjban. Tovbbi id szksges az gy ellltott termkek rnak szles kr alkalmazst lehetv tev cskkenshez. A kvetkez nhny oldalon bemutatott, esetleg futurisztikusnak tn nanopartikulris gygyszerjellteket taln rdemes e gondolatokat szem eltt tartva bngszni. 2.1 Fullernek A fullern a szn harmadik allotrp mdosulata, 1985 -ben fedeztk fel. Egyedlll fizikai-kmiai tulajdonsgainak ksznheten az elmlt 25 vben intenzv kutatsok trgya volt. Gygyszati felhasznls elssorban a buckminster fullern kapcsn merlt fel. Ezek a buckyball-nak is nevezett ikozahedrlis szerkezetek 60 sznatomot tartalmaznak, melyek a hagyomnyos, (t- s hatszgekbl varrt) futball-labdra emlkeztet atomrcsot alkotnak. Terpis alkalmazsi lehetsget elssorban karrier-rendszerekknt nyerhetnek. Ksrletekben

218

paklitaxelt szllt buckyszmkat sikerlt ellltani, melyet az albumin-paklitaxel nanorszecskket tartalmaz Abraxane mintjra szeretnnek tovbb fejleszteni. Funkcionlis fullernek szerepet jtszhatnak a diagnosztikban is, MRI kontrasztanyagokknt. Egyb terleteken mint antioxidnst tartalmaz nanopartikulumokat hasznlhatnk a C60-fullernek szrmazkait. Jelenleg a ksrletek in vitro mdszerekkel s in vivo preklinikai llatmodellek szintjn zajlanak. A szakrtk tbbsge azonban optimistn tekint a jvbe, br egyes kzlemnyek felvetnek bizonyos fok biztonsgi s toxicitsi problmkat is.

2.2. Quantum dot-ok

Terpis egysg

Clz egysg

Stimulus-rzkeny nano-antenna

. . . . .

Diagnosztikus egysg

Quantum Dot
Hatanyagot tartalmaz vezikulum

.. .
Penetrcit segt ligandokat tartalmaz

4. bra: Multimodlis (kpalkot, terpis, targeting s penetrcit segt alegysgekbl ll) quantum dot sematikus brzolsa A clsejttel trtn interakcit kveten a penetrcit segt ligand kiszabadul, segtve a tbbi egysg bejutst a sejtbe. A stimulus-rzkeny antenna krnyezeti paramterek vltozst (pH, hmrsklet, ultrahang) rzkeli, melynek kvetkeztben a hatanyag intracellulrisan felszabadul. Maga a quantum dot itt mint kpalkot egysg s a tbbi modul karrier-je funkcionl.

vezikulum

219

A quantum dot-ok (QD) lumineszcens flvezet nanokristlyok. Szmos nem orvosi felhasznlsuk mellett a kzelmltban kezdtk ezeket mint a molekulris diagnosztika s a nanoterpia egyik j, potencilis kpviselit vizsglni. Ezek az 5-50 nm-es, szervetlen nanokristlyok tipikusan a peridusos rendszer II -VI csoportjbl (pl. CdSe, CdTe) vagy a III -V csoportjbl (pl. InP, InAs) sszell flvezet anyagok. A QD -okat a biolgiban elszr igen rzkeny in vitro kpalkotsra hasznltk klnbz sejttpusoknl, mivel les, j kontraszt kpet adtak, s j stabilitssal rendelkeztek. Ksbb a kutatk rjttek arra, hogy a QD -ok nagy fellet-trfogat arnyuknak ksznheten kitnen alkalmasak intelligens, multifunkcionlis nanoplatformok kialaktsra, ahol a quantum dot nemcsak mint lumineszcens kpalkot gens jtszik szerepet, hanem diagnosztikus s terpis (teranosztikus) feladatokat is ellt alegysggel rendelkezik (4. bra). A QD-ok ilyen idelis sszettelben, megfelel targeting megvalstsval a daganat-diagnosztika s az egyidej kezels kitn eszkzeiv nhetik ki magukat. 2.3. Nanobuborkok A nanobuborkok foszfolipidekbl ll micellkbl alakulnak ki, melyeknl a foszfolipidek egy rtegben helyezkednek el, apolris rszkkel a micellk kzepe fel fordulva. Mretk ltalban kisebb, mint a liposzmk. Tartalmazhatnak hatanyagot, de terpis clt nmagukban is szolglhatnak. Akr egyik, akr msik tpusrl van is sz, mkdsk alapelve megegyezik. Ezeket a nanorszecskket tipikusan, szinte kizllag a daganatterpia kapcsn vizsgljk. Kis mretknek ksznheten a liposzmknl is hatkonyabban tudnak tjutni a tumorok ereinek hibsan zr faln, gyorsan felhalmozdva a daganatos szvetben. A tumoros terletet ezutn kls behatsoknak (ultrahang vagy lzer) vetik al, aminek kvetkeztben a felhalmozdott micellk a fellp koaleszcencia miatt nano -, majd mikrobuborkokk olvadnak ssze, mg vgl sszeesnek. Ekkor leadhatjk hatanyag-tartalmukat (ha van), de akr a folyamat sorn kpzd h s nyoms is elegend lehet a tumorszvet pusztulshoz.

220

2.4. Tovbbi rdekessgek Nanokagylk (nanoshells): dielektromos magbl (leggyakrabban szilika) s az azokat krllel kls, ultravkony fm kpenybl llnak. Ezekhez a partikulumokhoz knnyedn hozzkapcsolhatk antitestek, vagy egyb biomolekulk, minek kvetkeztben fel tudnak dsulni a kezelend szvetben (daganat). Mivel a nanokagylk elnyelik, vagy szrjk a fnyt, melynek energijt hv alaktjk, lzer- vagy infravrs sugrral bevilgtva a tumoros terletet, annak pusztulst lehet elrni. Nanocsvek (nanotubes): vkony (1-10 nm-es nagysgrend) s hossz (nhny mm-ig) grafitbl, vagy fullernbl felpl nanopartikulumok. Ezeket is fleg a clzott daganatterpia sszefggsben vizsgljk. Alkalmazsuknak gtat szabhat viszont az azbesztzishoz hasonl mellhrtya-krost hats, mely az extrm vkony, rostszer szerkezetknek ksznhet. Napjainkban mr toxikolgiai vizsglatok is zajlanak velk. Mestersges sejtek: o Respirocitk: mestersges nanorszecskk, melyek vrsvrsejtknt funkcionlnak. Fejlesztsk egyelre csak elmleti szinten folyik. o Mestersges, fagocitlsra kpes sejtek: egyes kutatk ilyen nanotestek ellltsra is relis lehetsget ltnak. Nhny, eddig mg nem emltett nanopartikulum: nanoprusok, paramgneses nanopartikulumok, nanoszmk, farmakoszmk, etoszmk, dendrimerek, stb.

Irodalomjegyzk Cho K, Wang X, Nie S, Chen ZG, Shin DM: Therapeutic nanoparticles for drug delivery in cancer. Clinical Cancer Research, 14:1310-1316, 2008. Dhar S, Liu Z, Thomale J, Dai H, Lippard SJ: Targeted single-wall carbon nanotube-mediated Pt (IV) prodrug delivery using folate as a homing device. Journal of the American Chemical Society, 130:11467-11476, 2008. Feng B, Tomizawa K, Michiue H, Han XJ, Miyatake S, Matsui H: Development of a bifunctional immunoliposome system for combined drug delivery and imaging in vivo. Biomaterials, 31:4139-45, 2010.

221

Gabizon AA, Shmeeda H, Zalipsky S: Pros and cons of the liposome platform in cancer drug targeting. Journal of Liposome Research, 16:175-83, 2006. Gao Z, Kennedy AM, Christensen DA, Rapoport NY: Drug-loaded nano/microbubbles for combining ultrasonography and targeted chemotherapy. Ultrasonics, 48. 260-270, 2008. Ho YP, Leong KW: Quantum dot-based theranostics. Nanoscale, 8:60-68, 2010. Immordino ML, Dosio F, Cattel L: Stealth liposomes: review of the basic science, rationale, and clinical applications, existing and potential. International Journal of Nanomedicine, 1: 297-315, 2006. Ito K, Chen J, Asano T, Vaughan ED Jr, Poppas DP, Hayakawa M, Felsen D: Liposomemediated gene therapy in the kidney. Human Cell, 17: 17-28, 2004. Partha R, Conyers JL: Biomedical applications of functionalized fullerene-based nanomaterials. International Journal of Nanomedicine, 4: 265-275, 2009. Voinea M, Simionescu M: Designing of intelligent liposomes for efficient delivery of drugs. Journal of Cellular and Molecular Medicine, 6: 465-474, 2002. Yan X, Scherphof GL, Kamps JA: Liposome opsonization. Journal of Liposome Research, 15:109-139. Yong KT, Hu R, Roy I, Ding H, Vathy LA, Bergey EJ, Mizuma M, Maitra A, Prasad PN: Tumor targeting and imaging in live animals with functionalized semiconductor quantum rods. ACS Applied Materials & Interfaces, 1:710-719, 2009.

222

X. Szemszeti gygyszerhordoz rendszerek

A szem egy ablak a vilgra, nagyon precz s egyedlll szervnk, mind anatmiai, mind lettani szempontbl, szmos vltozatos struktra alkotja fggetlen fiziolgiai funkcikkal. A szaruhrtya s a szemlencse a porc mellett azon egyedlll szveteink, melyek nem tartalmaznak vrereket. Ezen kvl a szemben tallhat mg az emberi szervezet legmagasabban differencilt szvete, leggazdagabb vrellts rtege s egy klnleges optikai rendszer is, melyek egyttes funkcija teszi lehetv egyik legfontosabb rzkelsnket, a ltst. Szmos betegsg ltezik, mely ezen szervnk megbetegedst vagy akr a lts elvesztst is okozhatja. A szem komplexitsa pratlan kihvs a gygyszerhordoz rendszerek szempontjbl. Az i.e. 1550 krli, egyiptomi Ebers-papirusz a nylat, mint szemszeti gygyszert emlti, valamint a vizeletet, fleg, ha hsges asszonytl szrmazott, szintn nagyon hatsos szernek tartottk. Galenus is sokat foglalkozott a szem felptsvel, betegsgeinek kezelsvel. Elmletei, munkssga sokig segtette a fejldst, de ksbb nagyban gtolta is a szemszeti betegsgek gygytsnak fejldst. Eurpban a XVI. szzadi hres szemszek is, kztk Hieronymus, mg az arab munkkra ptettk szemszeti gygymdjukat. A vilg els szemszeti kliniki Budapesten s Bcsben alakultak 1801 -ben. Magyarorszgon az orvosi kisszakmk kzl elsknt a szemszet nyerte el nllsgt s a pesti egyetemen mr 1803-tl nll tanszkkel rendelkezett. A szemszeti ksztmnyek, gy a szemszeti gygymdok fejldsben a XX. szzad jelents ttrst hozott. A szzad kzepe tjn megjelentek a gyri elllts steril szemszeti oldatok, szuszpenzik, krmek, kencsk s injektlhat ksztmnyek. Azta a sterilits kvetelmnyeinek betartsval, a hatanyagok kmiai stabilitsnak fokozsval, a klnfle gygyszerhordoz rendszerek tkletestsvel s fejlesztsvel a mai napig nvekszik a szemszeti ksztmnyek felhasznlhatsgnak idtartama, valamint azok szma.

223

Anatmiai s lettani alapok Elsknt ezeket az alapvet ismereteket igyeksznk rviden ttekinteni, hogy a terpis rendszerek ismeretanyagt jl tudjuk rtelmezni. A ltszervnk (1.bra) hrom f rszbl ll (17, 24): 1. a szemgoly (bulbus oculi), 2. a szemideg s agyi kapcsolatai (nervus et tractus opticus), 3. jrulkos szervek (organa accessoria), szemmozgat appartus (kls szemizmok), vdszervek (szemhjak, kthrtya), knnyszer vek (knnymirigy, knnypontok, knnycsvecskk, knnytml, knnylevezet csatorna) (2. bra).

1. bra: Az emberi szem anatmiai felptse

2. bra: Az emberi szem jrulkos szervei

224

A szemgoly gmb alak, kb. 24 mm tmrj s 7,5 g sly, a ltsra specializldott pros szervnk, mely a zrt, csontos szemregben helyezkedik el. A bulbuson kvlrl befel haladva a kvetkez hrom rteget klnthetjk el (1. bra): 1. Rostos burok (tunica fibrosa), amely a szaruhrtybl (cornea) s az nhrtybl (sclera) ll. 2. Az uvea (tunica vasculosa) hrom rszbl ll: szivrvnyhrtya (iris), sugrtest (corpus ciliare) s rhrtya (chorioidea). 3. A retina (tunica nervosa) kt rszbl tevdik ssze: a neuroretina s a pigment epithelium. A szaruhrtya a szemgoly rostos burknak ells rsze. ravegszeren illeszkedik az nhrtyhoz, a szem fontos trkzege, fnytrse kb. 42 dioptria. tmrje kb. 11 -12 mm, vastagsga centrlisan 0,52 mm, a szli rszeken 0,67 mm. t rtegbl ll (3. bra), ami kvlrl befel: 1. epithelium (5-6 soros, el nem szarusod laphm), 2. Bowman-membrn (kollagnrost s glikzaminoglikn alkotja, biztostja a cornea szilrdsgt s szerepe van a cornea hegesedsi folyamataiban is), 3. stroma (kollagnrostok s glikzaminogliknok szablyos szerkezete alkotja, mely biztostja a cornea tltszsgt, a cornea vastagsgnak 9/10 rszt adja), 4. Descemet -membrn (az endothelsejtek basalmembrnja), 5. endothelium (egyrteg, lapos, hatszg alak sejtek alkotjk).

3. bra: A szaruhrtya szvettani felptse A cornea nem tartalmaz ereket, rzidegei azonban bsgesek, melyek, az tltszsg miatt, velshvely nlkliek, csupaszon vgzdnek az epithelium sejtjei krl. Ez a magyarzata, hogy

225

a szaruhrtya srlse, gyulladsa igen fjdalmas. A szaruhrtynak fontos szerepe van a fnysugarak irnytsban is. Az nhrtya igen ers, rostos szvetbl pl fel, szveti felptse nagyban hasonlt a szaruhrtyhoz, de a sclera tltszatlan, fehr szn. Ennek oka a szaruhrtynl lnye gesen nagyobb vztartalom, valamint ktszveti felptsben kevesebb sejt vesz rszt s rostjai is kevsb rendezettek. Ereket s idegeket tartalmaz. A szaruhrtya s nhrtya, a csarnokvz s az vegtest biztostjk a szem alakjt s a nyomst. A szivrvnyhrtya az uvea ells rsze, a szem sznt adja. Gyr alak, sok izmot tartalmaz szvet, melynek kzepn a pupilla helyezkedik el. A pupilla a szem optikai rendszerben a blende szerept tlti be, tmrje a fnyerssg fggvnyben vltozik. A sugrtest a corneoscleralis hatrtl, az irisgyktl indul az ora serrata fel, majd htrafel tmegy az rhrtyba. Izma, a musculus ciliaris, mely mkdsvel a szemlencse alakvltozst, ezzel az alkalmazkodst teszi lehetv. A sugrtest processus ciliar isainak epithelium sejtjei termelik a csarnokvizet. Az rhrtya az emberi szervezet legsrbb rhlzatt foglalja magban, feladata az ideghrtya egy rsznek tpllsa. Az ideghrtya a szem bels rtege, mely a kzponti idegrendszernek a perifrira kihelyezett rsznek tekinthet. Kt rtege van: a 9 rtegbl ll neuroretina s a pigmentepithelium. A neuroretina kb. 127 milli receptort tartalmaz, melyek a fnyinger felvtelre szolglnak. A fnyinger fizikokmiai ingerr alakulva, a ganglionsejtek afferens gain keresztl a nervus opticusba szeddve halad az agykreg fel. A retinban a fnyrzkel receptor sejtek a csapok (coni) s plcikk (bacilli). A plcikk alacsonyabb ingerkszbbel rendelkeznek, mint a csapok, gy sttben ezek mkdnek, ezek a stt adaptatio sejtjei. Azonban nem kpesek klnbsget tenni a sznek kztt s a trgyak rszleteinek s krvonalainak les megklnbzetsre sem, ellenttben a csapokkal. A csapok a sznlts s a vilgos adaptatio sejtjei. A retina legrzkenyebb rsze a pupillval szemkzti, kb. 1,5 mm tmrj srga folt (macula lutea), mely a sznltsrt s az lesltsrt felels. Ennek centrlis terletn tallhat a kb. 0.2 mm tmrj foveola, mely a retina egy specilis, kiss besppedt rsze. Itt csak csa pok tallhatk, a retina tbbi rsze itt hinyzik, gy a fny kzvetlenl ri el a receptor sejteket. Ez a nagyfelbonts lesltsrt felels terlet. A ltideg kilpsi helyn nincsenek sem csapok, sem plcikk, az a hely fnyre rzketlen vakfolt (macu la coeca).

226

A szemgoly belsejben a fentieken kvl az albbi kpletek tallhatk: 1. Az ells csarnokot ellrl a cornea endothelium rtege, krkrsen a csarnokzug veszi krl, htulrl a szivrvnyhrtya ells felszne, a pupilla terletben a szemlencs e hatrolja (itt sszekttetsbe kerl a hts csarnokkal). Benne troldik a csarnokvz. 2. A hts csarnokot ellrl a szivrvnyhrtya hts felszne, oldalrl a sugrtest, htulrl a lencse ells felszne s a lencsefggeszt zonularostok hatroljk. Szerepe a termeld csarnokvz felfogsa, itt van a csarnokvzkerings els llomsa. 3. A csarnokzugot a corneoscleralis hatr s az irisgyk hatrolja. A csarnokvz elvezetsre szolgl. A csarnokvz specilis sszettel folyadk, mely felels a szem belnyomsrt, a szaruhrtya tpllsrt, oxign s tpanyagelltsrt. Az intraocularis nyomst a folyadkot a szemgolyba pumpl er s a folyadk elvezetst akadlyoz er kztti egyenslyi llapot szabja meg. A folyadkot befel pumpl er egyenl a csarnokvztermelssel. Ez passzv (diffzi, dialzis s ultrafiltrci) s aktv mdon megy vgbe. Helye a corpus ciliare processusaiban van. A hts csarnokba kerlt csarnokvz a pupilln t az ells csarnokba jut. Elvezetsnek helye a csarnokzugban van. Kisebb mennyisge (15-20%-a) az uvea szvetein, erein s a sclern t tvozik (uveoscleralis elvezets). A csarnokzug felels a csarnokvz nagy rsznek elvezetsrt, teht itt van a szemnyomst meghatroz msik er, a csarnokvz elvezetst akadlyoz er helye. Ha a csarnokvz elvezets valamilyen ok miatt akadlyozott, a szem bels nyomsa megemelkedik. Az egszsges szem bels nyomsa (intraocular pressure, IOP), amikor a csarnokvz termels s elvezets egyenslyban van, amely biztostja a szemgoly alakjt, ezltal fnytr kpessgt is, normlisan 12 s 21 Hgmm kztt van. Az emelkedett szemnyoms rtk a zldhlyog (glaucoma) jellemz tnete lehet. A glaucoma szmos, klnfle etiolgij betegsget lefed, melyekben kzs jellemz az idegrostok progresszv krosodsa, a nervus opticus (ltideg) krosodsa, mely jellegzetes patolgiai leletekkel trsul az ltideg fejen s jellegzetes mintzat lttrdefektusokat okoz. Ez a betegsg nagyon gyakran, de nem mindig, trsul emelkedett szemnyomssal. A glaucoma vgs stdiumban vaksgot okoz. A zldhlyog lehet primer, amikor kialakulsban nem jtszik kzre egyb szemszeti megbetegeds s lehet secunder, amikor kialakulst ms szemszeti betegsg, nem kvnatos gygyszer mellkhats vagy egyb kezelsek, llapotok idzik el. A primer glaucoma gyakoribb

227

tpusa a simplex vagy nyitott zug glaucoma. Ekkor a csarnokzug nyitott, a szemnyoms ltalban 24-30 Hgmm kztti. A betegsg tnetszegny, alattomosan progredil. A simplex glaucomk msik nagy csoportja esetben a csarnokzug szk, mely bizonyos krlmnyek hatsra (pl. jszaka a pupilla tgulsakor) elzrdhat, amit hirtelen szemnyoms emelkeds kvet (glaucoms roham), a csarnokvz trabecularis hlzaton keresztli elvezetse lehetetlenn vlik. A szemnyoms emelkedst rohamszer, nagy szemkrnyki fjdalom s ltszavar is ksrheti, melyet csak a szemnyoms cskkentse enyhthet. A szemnyoms elrheti a ltideget ellt artria nyomst, melynek keringst gtolva, ltsvesztst eredmnyezhet. 4. A szemlencse a hts csarnok s az vegtest kztt helyezkedik el. A zonulk fggesztik a sugrtest processus ciliarisaihoz. A lencse a cornea mellett a szem msik fontos trkzege. ssztrereje 20 dioptria, melyet fiatal korban kzelre nzskor 33 dioptriig tud nvelni. Feladata, hogy a pupilln tjut fnysugarakat fkuszlja, s a bees fnysugarakat a retinn egy pontban egyestse. Ellipszoid alak, kristlytiszta, r - s idegmentes szvet. A sugrtest izmaibl kiindul zonulk, finom fggesztrostok szablyozzk a lencse alakjt, gy az lesltshoz szksges fkusztvolsg belltst. A zonulk a lencse tokjn tapadnak. A sugrtest izmainak nyugalmi llapotban a zonularostok megfeszlnek, ezzel a lencsetokra hzst gyakorolnak, a lencse laposabb vlik, a krkrs sugrizom megfeszlsekor a zonularostok elernyednek s a lencse sajt rugalmassga kvetkeztben domborbb vlik. Ez az alkalmazkods s ennek mrtke a lencse rugalmassgtl fgg. A lencse az emberi szervezet legtbb fehrjt tartalmaz szvete, fehrjetartalma kb. 35%. rmentes, ezrt tpllsa diffzival, a csarnokvz fell trtnik. A lencseepithelium ltal fenntartott kationpumpa kvetkeztben a K+ a lencsben mintegy 10x nagyobb mennyisgben van jelen, valamint az insolubilis lencseproteinek a Na+ viszont leaddik. nvekedse vezet Tbbek kztt ennek az arnynak a korfgg megvltozsa (a lencse regedse), mennyisgnek lencsehomlyok kpzdshez. A szemlencse elhomlyosodsval jr, jelenleg befolysolhatatatlan llapotot szrkehlyognak (cataracta) nevezzk. A szem sszetett trrendszer. A norml fnytrs (emmetropis) szem a vgtelenbl rkez prhuzamos fnysugarakat gy tri meg, hogy azok a retina skjban egy pontban

228

egyeslnek kppontt. Ezen szemek hossztengelye s a trkzegek (szaruhrtya, lencse) trereje kztti viszony optimlis. Ha a szem ssztrereje cskkent vagy tengelye rvidebb, tllt (hypermetropis) szemrl beszlnk. Ekkor a szembe rkez prhuzamos fnysugarak a retina skja mgtt egyeslnnek, gy ezt a hibt konvex (pluszos) lencsvel korriglhatjuk. Ha a szem ssztrereje fokozott, vagy a szem tengelye hosszabb, rvidltsrl (myopia) beszlnk. Ebben az esetben a prhuzamos, vgtelenbl bees fnysugarak a retina skja eltt egyeslnek, amit konkv (mnuszos) lencsvel korriglhatunk. A harmadik fnytrsi hiba az astigmatismus. Az ilyen szemek fnytrse az egyes meridinokban klnbz, gy a prhuzamosan bees fnysugarak nem egyeslnek kppontt a szaruhrtya vagy a lencse szablytalan grblete miatt. Tbbnyire veleszletett elvltozs, de okozhatjk a szaruhrtya deformitst okoz betegsgei, srls vagy mtt kvetkeztsben kialakul felszni szablytalansgok is. Ezt a hibt cilinderes lencsvel tudjuk korriglni, amik olyan lencsk, melyek a grbleti hibk javtsra kpesek. A kor elrehaladtval a szemlencse rugalmassga cskken, gy az alakjt egyre kevsb kpes vltoztatni, az alkalmazkodkpessge cskken. Ez a cskkens 40 ves kor krl vlik nyilvnvalv s regszemsgnek (presbyopia) nevezzk. A presbyopis beteg panasza, hogy a kzeli munkt a megszokott tvolsgbl mr nem tudja vgezni, amit a szem el tett konvex lencsvel tudunk orvosolni. A lencse alkalmazkodsa 65 ves kor krl teljesen megsznik. A fnytrsi hibkat (ametropia) szemveggel vagy kontaktlencsvel tudjuk korriglni. Az alkalmazkods cskkensvel az lesltshoz klnbz tvolsgokra klnbz trerej lencse szksges, ekkor tbbfkusz (multifoklis vagy progresszv) lencst rendelnk. A kontaktlencsk lehetnek lgy vagy kemny kontaktlencsk a fnytrsi hibk fajtjtl s nagysgtl fggen. A kontaktlencsk jelents szerepet jtszhatnak a ksbbiekben, mint szemszeti gygyszerhordoz rendszerek. 5. Az vegtest (corpus vitreum) a szem trfogatnak 2/3 rszt alkotja, az egsz bulbus slynak -e. Ell a szemlencsvel, htul a retinval rintkezik. Vzt kollagnrostok kpezik, melyhez hialuronsav kapcsoldik, megktve az vegtest 98% -t alkot vizet. Ezenkvl solubilis proteint is tartalmaz. Kocsonys, gl struktrj, optikailag csaknem teljesen tiszta anyag. Idsebb korban, illetve fizikai s kmiai behatsokra szerkezete

229

knnyen megbomlik, elfolysodik, tltszsga cskken, ami nehezen befolysolhat ltszavart okozhat. A szemgoly ells felsznt, valamint a kthrtyt a knny vdi, tartja nedvesen. Ha a szem felsznre idegen test vagy valamilyen szennyezds kerl, a reflexesen beindul knnyezs kimossa vagy felhgtja a krost idegen anyagot. A knny szttertst az akaratunktl fggetlen pislogs biztostja, miltal jabb s jabb egyenletes knnyfilmrteget visznk fel a szaruhrtya felsznre. A knnyfilm teht minden pislogskor jrakpzdik, vastagsga normlisan 10 m krli. A pislogs (kb. 10/min) a knny elvezetst is segti, ami a bels szemzugban tallhat knnypontokon, a knnycsatornkon, a knnytmln s a ductus nasolacrimalison keresztl vgs soron az als orrkagylba trtnik. Percenknt tlagosan 1-3 l knny termeldik. A knnyfilm optimalizlja a fnytrst, lehetv teszi, hogy a szemhjak lnyeges srlds nlkl cssszanak a szemfelsznen, valamint tpllja s oxignnel ltja el a vrereket nem tartalmaz szaruhrtyt. A knny sszettelben (1. tblzat) a vizes rszen kvl jelents szerepe van a mucinnak s a lipidnek is. A knnyfilmet a szaruhrtya fell kifel haladva a kvetkez rtegek alkotjk: a.) mucinrteg, b.) vizes rteg, c.) lipidrteg. A 0.02-0.04 m vastagsg mucinrteget a kthrtya kehelysejtjei termelik s a hmsejtek mikrobolyhai ktik a felsznhez. Ezltal a hidrofb hmfelszn hidrofill vlik, ezltal kpes lesz megktni a kvetkez vizes rteget. A 7-8 m-es vizes fzis 98.2%-ban vizet, anorganikus skat, glkzt s glikoproteint, klnbz enzimeket (amilz), ezenkvl plazminogn aktivtor s inhibitor enzimeket tartalmaz. A termelsrt a knnymirigy (glandula lacrimalis) s a kthrtya jrulkos knnymirigyei a felelsek. Antibakterilis hatsa is kimutathat lizozim, bta -lizin, laktoferrin, immunglobulin (IgA) tartalma rvn. A 0.1 m vastagsg lipidrteg koleszterint, koleszterin-sztereket, szabad zsrsavakat, foszfolipideket, mono-,di- s triglicerideket tartalmaz, amit a szemhjszli faggymirigyek s a Meibom-mirigyek szekretlnak. Hidrofb tulajdonsgnak ksznheten kslelteti a knny prolgst.

230

1. tblzat: Az emberi knny kmiai sszettele

Szervetlen sszetevk Na K Cl PO HCO 142-146 mmol/l 15.25 mmol/l 128-135 mmol/l 1.13-10.3 mmol/l 26 mmol/l Szerves sszetevk glkz protein (albumin, globulin, lizozim) aminosavak karbamid ammnia 0.14 mmol/l 2.5-6 g/l 50 mg/ml 5.0-6.5 mmol/l

1.1mmol/l

A kor elrehaladtval a knnytermels cskken, minden tdik 55 v feletti ember szemszrazsggal kszkdik. Ha az llapot panaszt okoz (g rzs, vrs szem, knnyezs, ami reflexes) mknnyksztmnyeket hasznlhatunk. A mai mknnyksztmnyek legtbbje csak mestersges polimereket tartalmaz, nedvesti ugyan a szemet, de nem rendelkezik a valdi knny tbbi elnys tulajdonsgval. A fentiekbl kitnik, hogy a szem betegsgei, klnsen annak intraocularis tpusai igen nehz clpontok a gygyszerhordoz rendszerek szmra. Mrpedig a betegsgek a szem minden rszben elfordulnak, azokat pedig elrhetv s kezelhetv kell tennnk a klnfle gygyszerekkel, hatanyagokkal s korszer gygyszerhordoz rendszerekkel.

231

Szemszeti gygyszerhordoz rendszerek Az egyik f terpis clkitzsnk a hats helyn ltrehozni s fenntartani a megfelel gygyszerkoncentrcit. Tovbbi clunk, hogy a gygyszerfelszabadulst gy lehessen idzteni, hogy az vagy lland legyen, vagy ciklikus, esetleg krnyezeti vagy kmiai szignlra aktivld s a gygyszerhordoz polimer bomoljon le, lehetleg termszetes ton a szervezetben, ha arra mr nincs tovbb szksg. A szem anatmija, lettana s biokmija ezt a szervnket nagyon ellenllv teszi idegen anyagokkal szemben. Nagy kihvs olyan rendszerek ellltsa, melyek megkerlik a szem vd barriereit anlkl, hogy visszafordthatatlan szvetkrosodst okoznnak (25). Egy msik problma lehet, hogy a gygyszerek ktdnek a knny proteinekhez s a conjunctivalis mucinhoz, ami inaktivlja a beadott szerek egy rszt. A msik faktor, ami limitlhatja a szerek biolgiai hasznosulst, hogy a becseppentett gygyszernek, ami akr 50 l is lehet, csak legfeljebb 30 l-e marad a kthrtyazskban, a tbbi rsze elvsz a tlfolys miatt (27). A leggyakrabban alkalmazott szemszeti ksztmnyek a szemcseppek s a szemkencsk. A szemcsepp alkalmazsa eltt a kezelt szemlynek a fejt htra kell hajtania, felfel kell nznie. Az als szemhjat enyhn lehzva a szemhj mg, a kthrtyazskba kell cseppenteni, majd kb. egy percig htrahajtott fejjel s becsukott szemmel rhetjk el, hogy a hatanyag lehetleg minl nagyobb mennyisge a knnyel elkeveredve kifejthesse a hatst. A gygyszert a conjunctivazskba cseppentve egy rszk gyorsan elvezetdnek a knnyelvezet rendszeren keresztl s viszonylag kis mennyisg marad meg a terpis hats kifejtsre. A knnyelvezet csatorna enyhe nyomsval cskkenthet az orrregbe jut gygyszer mennyisge. Ezt kveti a clearence mechanizmus ami, a mr eleve a knnyben felhgult gygyszernl egy bifzisos profilt eredmnyez. A kezdeti rapid fzis utn (tlfolys s nasolacrimalis drainage) egy lassabb msodik fzis kvetkezik, mely a knny gyors turnover -e (kb. 1l/min) miatt (9, 11) alakul ki. Kiszmthat, hogy a loklisan becseppentett szerek kevesebb, mint 5% -a jut t a cornen s ri el az intraocularis szveteket. A becseppentett adag nagy rsze szisztmsan felszvdik a bven vascularizlt kthrtya stromn s a szemhjszl erein keresztl. A kthrtya az nhrtya ells felsznt s a szemhjat bellrl bort laza, szmos eret tartalmaz mucosus membrn, mely a 20 000Da-nl kisebb molekulkkal szemben permebilis. Emiatt 2-30x permeabilisabb gygyszerek szempontjbl, mint a szaruhrtya (26). Ezrt a cseppentst kvet conjunctivalis

232

gygyszer absorptio szintn egy elg nagy vesztesg faktor, ami a cornealis absorptioval vetlkedik (18). Jelents szisztms felszvds jhet ltre az orrregbe s a garatba jutott gygyszer esetben a nylkahrtyn keresztl (11). hatanyagok szmos mellkhatst okozhatnak. A hatanyagok szaruhrtyn keresztli penetrcija az egyik legfontosabb tvonal, de az nhrtya is viszonylag nagy permeabilitst mutat pl. a beta -blokkol gygyszerek egy rszvel szemben. A szaruhrtyn keresztl trtn penetrciban jelents szerepe van a vegylet protonldsi kpessgnek. Sematikusan a szaruhrtyt, mint egy szendvicset lehet elkpzelni, amit egy hidrofil membrn, a stroma alkot kt hidrofb membrn kztt, ami az epithelium s az endothel rteg. A szaruhrtya ketts tulajdonsga miatt a gygyszerhordoz rendszerek nek mind lipofil mind hidrofil tulajdonsgokkal rendelkezni kell. A gygyszernek hatnia kell a knnytermels ellenre is, a knnyrteg adott fizikokmiai krlmnyei kztt s ezeken kvl a pislogs is mdostja a transcornealis penetratiot. A cornealis penetratioban f szerepet tulajdonthatunk a hatanyag precornealis vesztesg s a ltrejv transcornealis penetratio arnynak (25). Ma ngy alapvet tjt ismerjk a gygyszerek szemszeti alkalmazsnak: loklis, szisztms, intraocularis s periocularis (ebbe tartoznak a subconjunctivalis, sub-tenon, parabulbaris s retrobulbaris mdszerek) (11). A szisztmsan adott szerek szemszeti penetrcijrl, fleg antibiotikumok s gyulladsgtl szerek esetben kell beszlnnk. A legfontosabb ezek szempontjbl a vr-szem barrier. A csarnokvizet a corpus ciliare processusai termelik. E folyamat sorn a ciliaris epithelium megakadlyozza nagy molekulk, plasma proteinek s szmos antibiotikum szembe val bejutst. A szemszeti gyulladsok srlssel, infectioval, vagy ms szemszeti megbetegedssel (pl. uveitis) trsulnak, amik megzavarjk a vr -csarnokvz barriert, a gygyszer be tud lp a csarnokvzbe s elri az ells szegmentum szveteit. A vr -retina barriert az vegtest nagy viszkozitsa bonyoltja, ami megnehezti a gygyszerek diffzijt a szem hts rszhez. A posterior plus s retina gygyszerszllti ppen ezrt rendkvl bonyolultak. A szemszeti gygyszerek loklis alkalmazsa a szisztmssal szemben ltalban elnyben rszestett, mivel nem vagy csak kevsb okoz szisztms toxicitst, a kezdet rapid s cskkenthet a hats elrshez szksges dzis. Br a loklisan alkalmazott ksztmnyek A szisztms keringsbe gy bejutott

233

biolgiai hasznosulsa csak mintegy 10%, mgis ez az alkalmazsi md a legkzenfekvbb s legknyelmesebb a beteg szmra. Azt felttelezzk, hogy korrelci ll fenn a hatshelyen tallhat gygyszerkoncentrci s a farmakolgiai hats eredmnye kztt. Hrom tnyezt kell figyelembe vennnk az intraocularis szvetekhez trtn gygyszerszllts sorn: a) a vegylet kpes-e tlpni a vr-csarnokvz barrieren (szisztms-szemszeti) vagy a szaruhrtyn keresztl ri el a hats helyt, b) hogyan kpes lokalizldni a farmakodinmis hats a szemben a clszvetre s minimalizldni a gygyszerhats az egyb szvetekben s c) hogyan lehet meghosszabbtani a gygyszer hatsnak idejt, gy cskkentve a gygyszerbeads frekvencijt (1). A gygyszerhordoz rendszerek kialaktsnak clja, hogy javuljon a biolgiai hasznosthatsg. Ez egyrszt olyan gygyszerszllt rendszerek kifejlesztsn keresztl valsulhat meg, ami biztostja a szemszeti gygyszerek folyamatos s kontrolllt szlltst. Msrszt clunk a precornealis gygyszer vesztesg minimalizlsa. Az els lehetsgre nhny plda: 1. Biztostani a fenntartott s kontrolllt gygyszerszlltst. 2. Nvelni a gygyszer biolgiai hasznosthatsgt a cornealis kontakt id nvelsvel. 3. A cl biztostsa a szemen bell gy megelzve egyb szemszeti rszek krosodst. 4. Megkerlni az olyan vd barriereket, mint a drainage, knnyezs s a gygyszerek felszvdsa a szisztms keringsbe a kthrtyn keresztl. 5. Biztostani a beteg compliance-t s komfortjt gy javtva a szer terpis hatst. Cl, hogy optimalizljuk az adott gygyszer szlltst s felszabadulst (25). Ezrt szmos szemszeti gygyszerhordoz rendszer elrhet manapsg. Ezeket feloszthatjuk hagyomnyos s j gygyszerhordoz rendszerekre. Amint azt mr emltettk, a leggyakrabban alkalmazott szemszeti ksztmnyek a szemcseppek s a szemkencsk. A loklis ksztmnyeknek el kell rni a szem bels rszeit, aminek f tvonala a transcornealis penetratio. A cornealis absorptio jval lassabb folyamat, mint a gygyszer eliminatio. A K loss (elsfok elimincis rta) s a K absorption (elsfok absorptios rta) arnya adja meg adott gygyszer esetben a szem belsejbe irnyul absorptios arnyt. gy a szemszeti szerek hatkonysgt nvelhetjk a K loss cskkentsvel vagy a K absorption

234

nvelsvel. Lipofil prodrug-ok kifejlesztsvel vagy penetracit erst anyagok hozzadsval mdosthatjuk a szembe juttatott gygyszerek koncentrcijt. A fentiekbl kitnik, hogy a loklis gygyszerhordoz rendszerek optimlis mkdshez hossz cornealis rintkezsi idre s jobb cornealis penetratiora van szksg. Jelentsebb szemszeti gygyszerlead rendszerek csak kb. az 1970-es vektl llnak rendelkezsnkre. A loklisan alkalmazott gygyszerek biolgiai hasznostst nvelhetjk, ha maximalizljuk a cornealis absorptiot s minimalizljuk a precornealis gygyszervesztesget. A szemszeti gygyszerek biolgiai hasznosthatsgnak javtsa 1. A viszkozits javtsa viszkzus oldatok s glek segtsgvel A gygyszerek biolgiai hasznosulst a cornealis kontakt id nvelsvel javtjk. Alapjuk a hydrocolloidok hozzadsa, az egyszer solutiok a legltalnosabb formk. Nincs les hatr a nagyon viszkzus oldatok s a glek biolgiai hasznosulsnak eredmnyben. A leggyakoribb polymerek, melyeket viszkozus oldatban hasznlunk a cellulose szrmazkok , carbomerek, polysaccharidok, polyalcohol, polyacryl sav s napjainkban a hyaluronsav (25). A sodiumcarboxy methyl-cellulose az egyik legfontosabb mucoadhezv polimer. A hyaluronsav egy biokompatibilis s biodegradabilis mtrix, a hossz felszabaduls szemszeti gygyszerformk gyrtshoz hasznljk. Manapsg hidrofil polymereket hasznlnak a szemszeti ksztmnyekben, mivel ezek komfortosabbak a betegnek s inkbb a bioadhzit erstik, mint a viszkozitst. A bioadhesiv polymerek szmos elnyt knlnak: lokalizljk az adagolt gygyszert egy kis terleten bell, nvelve ezzel a gygyszer biolgiai hasznostst. A mucin rteghez ktdve segtik, hogy a gygyszer hosszabb ideig rintkezzen a szemfelsznnel, ezzel cskkentve a szksges adagols frekvencijt. Szmos szintetikus s termszetes polymer ismert s hasznlt, mint a sodium hyaluronate, a chondroitin sulphate (termszetes polymer) s klnbz polyacrylat -ok, carbopol-ok (szintetikus polymerek) (25). A glek a viszkozits erstsnek extrm esetei, hosszabb ideig tartzkodnak a precornealis terleten, mint az oldatok. A napi adagols mennyisge gy jelentsen cskkenthet. Ez inspirlja a kutatkat olyan gygyszerformk kidolgozsra, melyek gygyszerformtuma viszkzus oldat, de becseppentve, a conjunctivazskban gl formtumv ( in situ gleseds

235

jelensge) alakul t. A hrom f mechanizmus, melyek mr ismertek, s melyek induklhatjk az oldat-gl talakulst a conjunctivazskban a pH vltozs, a hmrsklet -vltozs s az ionos krnyezet megvltozsa (25). Amikor a trigger a pH vltozs az alacsony viszkozits polymerek, melyek eredetileg vzben diszpergltak, spontn koagullnak s gl llagv alakulnak t a conjunctivazskba cseppentve. Ismert plda, hogy a pilocarpin hidrolitikus k miai bomlsa pH-fgg, a bomls mechanizmusnak s a befolysol tnyezknek az ismerete elengedhetetlen a ksztmny tervezsekor (23). Vizes kzegben a pilocarpin lakton gyrje felhasad, azonban savas kzegben a gyr jrazrdik, gy a bomls mrtkt a kt folyamat egyenslya hatrozza meg. A hatanyag kmiai instabilitsa gyakran jelent nehzsget a szemcsepp sszettelnek megtervezsekor. Alapvet szempont, hogy a szemcsepp csak kismrtkben vltoztassa meg a knny sajt kmhatst. Amikor a trigger a hmrskletvltozs a rendszer htrnya a nagy polymer koncentrci szksgessge (25% Poloxamer). Az ionerssg-vltozs, mint trigger-re plda a Gelrite. Ez egy anionos deacetillt poliszacharid, ami gll alakul mono- vagy divalens kationok hatsra. A ntrium koncentrci a human knnyben 2.6 g/l, ami klnsen alkalmas a gll alakulshoz. A timololt tartalmaz Timoptic XE ksztmnyben kerlt hordoz rendszerknt felhasznlsra, mint n. glkpz szemszeti oldat (ophthalmic gel forming solution) (8, 22). Az igen magas viszkozits glek azonban homlyos ltst eredmnyezhetnek, ezzel cskkentve a beteg complience-t. A cornealis epithelium integritsnak mdostsval a penetrci erstk nvelhetik a cornealis gygyszerfelvtelt. Ezek lehetnek keltkpzk, klnfle tartstszerek, surfactant -ok. Hatkonysgukat azonban a loklis toxicitsuk cskkenti. Szemszeti alkalmazs esetn a gygyszer hatanyag a felszvdst kveten vagy kzben metabolizldhat, ami lehetsget teremt profarmakonok alkalmazsra (23). A profarmakonok alkalmazsa az albbiak miatt lehet elnys a szemszeti felhasznls sorn: a hatkonysg nvelse, hosszabb hatstartam, alacsonyabb dzis, cskkent mellkhats s megnvelt kmiai stabilits (2). Ezek sszessgben a gygyszer lipofilicitsnak s hidrofilicitsnak mdostsn keresztl erstik a cornealis permeabilitst. A ciklodextrinek olyan karrierknt mkdnek, amik a hidrofb gygyszermolekulkat oldatban tartjk, a biolgiai membrnok felsznhez szlltjk, ahol a viszonylag lipofil

236

membrnnak jval alacsonyabb az affinitsa a hidrofil ciklodextrinhez, ezrt azok a vizes szlltkzegben maradnak. A megfelel biolgiai hasznosthatsg elrshez <15% ciklodextrin hozzadsa szksges, hogy szolubilizlja a lipofil, vzben nem oldd gygyszert. A Chitosan egy kationos jelleg, bioadhezv szllt, ami alkalmas szemszeti ksztmnyek ltrehozsra is. Ismert tbb tulajdonsga, mely elny a szemszeti gygyszerhordoz rendszerek esetben, gy, mint a biodegradabilits, nontoxicits s biokompatibilits. 2. Olaj a vzben emulsiok A foszfolipideket emulgensekknt is hasznlhatjuk. Az olaj a vzben emulsio hasznos vzben insolubilis gygyszerek esetben, mivel azok a bels olaj fzisban solubilizldni kpesek. 3. Kolloid rszecskk A polimer kolloidalis rszecskk potencilis hasznlata a ksi 1970 -es vekben indult. Manapsg nem terjedt el a htkznapi hasznlatban szmos ok miatt (mint pldul a loklis toxicit), mivel non-biodegradabilis polymer, annak sszes htrnyval valamint a sterilezsi problmk miatt. A diszperz rendszerek, mint pl. a liposzmk, nanopartikulumok vagy nanocapsulk, mint lehetsges szemszeti gygyszerhordoz rendszerek a mai kutatsok alapjt kpezik (12, 19). A kutatsi problmk kzl egyik kulcskrds a partikulumok conjunctivazskban val retentioja. Ez a retentio hatsos kell legyen az aktv hatanyag forrs biztostkaknt s lehetv kell tegye a gygyszer kiszivrgst a hordoz rendszerbl mieltt a becseppentett szer elvezetdik a precornealis terletrl. 4. Liposzmk Ezek loklis alkalmazsa mr a szemszeti gygyszerszllt rendszerek kutatsnak korai stdiumban elkezddtt. Az eredmnyek a lipofil gygyszerhordoz rendszereknek kedveztek s nem a hidrofil gygyszereknek. A lipofil felszn liposomk alkalmasaknak bizonyultak szemszeti szllt rendszerekknt, mivel kpesek ktdni a szemszeti felsznekhez s biztostani a hatanyag optimlis arny koncentrcijt. A pozitv tlts liposomknak nagyobb az affinitsuk a cornet bort vkony, negatv tlts mucinrteghez, gy nvelik a precornelis gygyszer retentiot s ezzel egytt a gygyszer biolgiai hasznosthatsgt.

237

5. Nanopartikulumok A nanopartikulumok biztostjk a hatanyag hossz felszabadulst s a prolonglt terpis hatst, miutn hossz ideig kpesek megmaradni a conjunctivazskban a becseppents utn. A szolid, kolloid partikulumok, melyek macromolekularis anyagbl llnak, nagyon vltoz mretek, 10 nm-tl 1000 nm-ig. A gygyszer oldott (dissolved), entrapped, adsorbelt, odatapadt (attached), vagy tokba zrt (encapsulated) formban ktdik a nanopartikulum mtrixhoz. A nanocapsulk vezicularis rendszerek, melyekben a gygyszer egy regben helyezkedik el, melyet polymer membrn vesz krl, mg a nanoszfrk (nanogmbk) mtrix rendszerek, melyekben a gygyszer fiziklisan s egyformn oldott. A nanopartikulumok, mint gygyszerszllt rendszerek hasznossga fgg a) a polymer -gygyszer rendszer optimalis lipofil-hidrofil sajtsgaitl, b) a precornealisan a biodegradatio optimlis arnytl s c) a nanopartikulumok nvekv cornealis retentios hatkonysgtl. Nagyon kvnatos, hogy a bioadheziv anyagokkal gy kombinljk a partikulumokat az elllts sorn, hogy a partikulumok retentios ideje nvekedjen a conjunctivazskban. Bioadhzio nlkl a nanopartikulumok olyan gyorsan eliminldhatnak a precornealis terletrl, mint a folykony oldaltok. A bioadhezv anyagok lehetnek polimer oldatok vagy partikularis rendszerek (13, 14). A Chitosan-nal bevont nanocapsulk biolgiai hasznosthatsga jelentsen n. A polimer nanopartikulumok a cornera, irisre s conjunctivra nincsenek irritl hatssal, inert szllti a szemszeti gygyszereknek. A nanopartikulum szuszpenzi elnye, hogy cskkenthet a gygyszerdzis, elsegti a gygyszerfelszabadulst egy idperiduson bell, gy magasabb gygyszerkoncentrcit rhetnk el a clszvetben, hosszabb ideig tartzkodik a nanopartikulum a cornea felsznn, valamint cskkenti a gygyszer szisztms toxicitst (25). A nanopartikulumok a szemszeti alkalmazsban a gygyszerszlltst elsegt rendszerek. A kisebb partikulumokat a beteg jobban tolerlja, ezrt a nanopartikulumok nagyon komfortosak lehetnek hossz ideig hasznlatos szemszeti szllt rendszerekknt. Nanopartikulumok esetben a f fejlesztsi problma a formula stabilitsa, a partikulum mretnek uniformitsa, a gygyszerfelszabadulsi rta kontrollja s a steril prepartumok szles sklj gyrtsa (20). Nanorendszerek kzl a chitosant vagy a polietiln-glikolt talltk arnylag stabilnak s hatsosnak is a nylkahrtya barrier megkerlsben (3).

238

A nanopartikulumokat kszthetik nem biodegradabilis polymerekbl, amit nem emsztenek meg az enzimek s in vivo nem degradldnak kmiai ton sem (16). A biodegradci azonban legtbbszr kvnatos tulajdonsg a nanopartikulumok gyrtsakor (4). A leggyakrabban hasznlt polimerek a polialkil cianoakrilt, s a polialaktt-ko-glikolsav, melyek hidrolzisen mennek t a knnyben. A nanopartikulumok, mint szemszeti gygyszerszlltk alkalmasak mind a hidrofil, mind a hidrofb gygyszerek esetben is. A degradabilis rendszereknek veleszletett elnyk van ms rendszerekkel szemben. Itt a polymerek nmagukat puszttjk el a gygyszerszllts utn, gy azokat mr nem szksges eltvoltani vagy visszanyerni. Az albbiakban nhny pldt runk le a fentiek illusztrlsra: a.) Polimetilmetakrilt (PMMA). Ezek sem biolgiailag sem enzimatikusan nem bomlanak le, ami kevsb teszi ket vonzv a szemszeti hasznlatra. b.) A cellulz-acett-ftalt egy organikus oldszerben tallhat polymer emulsificatio, aminek hasznlatt az oldszer evaporatioja kveti. Ez a suspensio kontaktusba kerlve a 7.2 -7.4 pH-j knnyel, in situ glesedik. A htrnya ezeknek a ksztmnyeknek a homlyos lts. c.) Poliakril-cianoakrilt (PACA) partikulumoknak biodegradatios s bioadhezis tulajdonsgai is vannak. Kpesek ktdni a cornealis s conjunctivalis felsznekhez, ami bizonytja mucoadhesive tulajdonsgukat. Ez a polymer kpes keveredni a mucin mtrixszal s nonkovalens vagy ionos ktst kialaktani a conjunctiva mucin felsznvel. A PACA nanopartikulumok s nanocapsulk a hidrofil s lipophil gygyszerek esetn is jobb s prolonglt cornealis penetrcit mutatnak. Ezen pozitv eredmnyek ellenre a PACA nanopartikulumok hasznlatnak lehetsge limitlt, mert a cornealis epithel sejt membrn disruptiojt okozzk. d.) Polikaprolakton (PCL) nanocapsulk, nanopartikulumok hoztk a legnagyobb farmakolgiai hatst. gy gondoljuk, hogy ez a nanopartikulumok conjunctivazskbeli- agglomeratiojnak kvetkezmnye. A hozzkttt gygyszerek (metipranolol, betaxolol) szisztms abszorpciojt is gtoljk. Mg kifejezettebb hatst mutattak ezek a nanokapszulk a lipophil gygyszerek megnvekedett ocularis penetrcijt illeten (metipranolol, betaxolol, amphotericin -B). A PCL ebben az esetben nem okozott cornealis epthelium sejt membrnkrosodst (6). e.) A poly-l-lysinnel s chitosannal (mindkett pozitv tlts) bevont nanopartikulumok biolgiai hasznosthatsgt sszehasonltva a nem bevontakval, az els esetben jobbak voltak a biolgiai hasznosthatsg eredmnyei. A chitozannal bevont nanokapszulk hatsosabbak voltak szmos gygyszer intraocularis penetrcija esetben is (7, 10).

239

f.) Eudragit Retard polymer nanopartikulum suspensiot vizsgltk, mint hordoz rendszert a nonsteroid gyulladsgtlk szemszeti felhasznlsban (IBUPROFEN). A polymer nanopartikulum suspensiot inert (kzmbs) polymer gyantbl lltjk el. Ez a rendszer elsegti a felszabadulst s javtja a szemszeti hasznosthatsgt a gygyszernek. Nincs a cornera, irisre s a conjunctivra irritl hatsuk. g.) Az acyclovirral tlttt, bioadhezivekkel bevont polietil-2-cianoakrilt (PECA) nanogmbket emulzis polimerizcis technikval lltjk el, segtsgkkel a csarnokvzben megnvekedett gygyszerszintet lehet kimutatni sszehasonltva a szabad gygyszersuspenzikkal nyulakban.

6. Inzertek Az els nll insertet 1948-ban a British Pharmacopoeia rta le. Ez egy atropin tartalm zselatin ostya volt. A szolubilis inzertek mind monolitikus polimer eszkzkbl llnak, melyek a gygyszer felszabaduls vgn felolddnak vagy kimosdnak. A szolubilis szemszeti gygyszer inzertek az akrilamid, az n-vinil-pirrolidon s az et il-akrilt szolubilis kopolimerei. Ez egy steril vkony film vagy ovalis alak ostya. A rendszer 10-15 msodperccel a fels conjunctivazskba val beltets utn megpuhul, fokozatosan, 1 rn bell felolddik, mialatt felszabadul a hatanyag. Ezen rendszerek htultje a homlyos lts, ami addig tart, amg a polimer felolddik. Vzben szolubilis bioadhezv komponenseket is kifejlesztettek, cskkentve a kilkds kockzatt s elsegtve a prolonglt szemben maradst kombinlva a kontrolllt gygyszerfelszabadulssal. Ezek a bioadhezv szemszeti gygyszer inzertek. A self-insertio bonyolultsga, az idegentest rzs miatt ezidig csak nhny inzert termket fejlesztettek ki a kereskedelem rszre. Kt nagyon ismert tpusa az Ocusert s a Lacrisert. Az Ocusert 1975-ben forgalomba kerlt inszolubilis szendvics technolgia. A hatanyagt (pilocarpin) algint glben eloszlatva tartalmazta (4. bra). A hatanyag knny hatsra a permeabilis etiln-vivil-acett (EVA) membrnon keresztl folyamatosan s szablyozhatan szabadul fel 20 vagy 40 g/ra sebessggel 7 napon keresztl. A szemben nem erodld ksztmnyek htrnya, hogy nem eliminldnak termszetes ton s hasznlat utn el kell tvoltani azokat (5). Az erodld rendszerek alkalmazkodnak a szem fizio lgis krlmnyeihez s kevsb irritlak.

240

4. bra: Az Ocusert szemszeti hat anyag-lead rendszer felptse A szolubilis, oldhat hidroxipropil cellulz plcika Lacrisert egy gygyszert nem tartalmaz, 24 rn bell feloldd anyag, melyet a szraz szem kezelsre hasznlunk (21). Az oldhat szemszeti inzertek elnye, hogy a hatanyagot egyenletes sebessggel adjk le, de olddsuknak megfelelen biodegradabilis tulajdonsgak is. A hatanyag felszabaduls idtartama a hordoz rendszertl fggen szablyozhat pl. tetraciklinek s egyb antibiotikumok esetben. A mai szemszeti inzertek (ocusert) hasznlatosak alginate sknt, mdostott kollagnknt, az Ocufit egy szilikon elasztomer alap matrix, mely engedi a kontrolllt gygyszerfelszabadulst legalbb 2 ht peridusban. Az egyb inzerteket, melyek inkbb implantok, sebszetileg helyezik a szembe. 7. Implantlhat rendszerek Ismert a gancyclovirt szllt szemszeti implanttum, amit CMV kezelsre fejlesztettek ki, innen a gygyszer direkt elri a retint 5 hnapon keresztl. Ez a rendszer kevsb popularis, mert minor sebszi beavatkozst ignyel. 8. Minidisc A minidisc egy kontrolllt felszabaduls matrix tpus eszkz. A korong konvex ells s konkv htuls felsznnel rendelkezik. A f kompone nse az 1-bisz (4-metakriloxibutil)polidimetil sziloxn. Ez lehet hidrofil vagy hidrofb, lehetv tve mind a vzoldkony, mind az inszolubilis gygyszerek felszabadulst. A minidisc minden korbbi mdszernl hatsosabbnak bizonyult vrusos retinitis kezelsre. A ltst slyosan veszlyeztet cytomegalovrus fertzs,

241

ami fleg AIDS-es betegeket rint, igen nehezen kezelhet ms, hagyomnyos szemszeti gygyszerformkkal. Hatkony terpit biztost az vegtestbe helyezett (intravitrealis) 3 mm -es korong (Vitrasert), amelybl a gancyclovir egyenletesen s idben elhzdva szabadul fel. 9. Lgy kontaktlencsk A cornealis kontakt eszkzk lehetsge mg nem teljesen kiaknzott a szemszeti terpiban. ltalnosan elfogadott, hogy a lgy kontaktlencsk gygyszerrezervorknt jtszhatnak szerepet, biztostva a terpis gensek fokozott felszabadulst. Az imprinted (titatott) lgy kontaktlencsk sokat gr gygyszerterpis eszkzk, amik kpesek biztostani a nagyobb mrtk s viszonylag hossz ideig egyenletes gygyszerkoncentrcit a knnyrtegben, mint a hagyomnyos szemcseppek (25). A legszlesebb krben hasznlt anyag a poli-2-hidroximetakrilt. Ennek kopolimerei hasznlhatk mind a j lts elrsrt, mind pedig gygyszerszllt rendszerknt. A kontrolllt felszabadulst biodegradabilis kovalens ktseken keresztl rhetjk el. 10. Kollagn pajzs ( shield ) Friedburg s munkatrsai (1991) fejlesztettk ki a kollagn pajzsot, hogy elsegtsk a sebgygyulst, s taln ami fontosabb, hogy a hatanyagokat a cornehoz s egyb ms szvetekhez szlltsk a segtsgvel. A protein mtrixot tartalmaz pajzs rehidrldik a gygyszer vizes oldatban abszorbelva a gygyszert, majd felszabadtja a hatanyagot , amikor a pajzs sztoszlik a szemben. Br a mrete s a korltozottsga nem teszi praktikus szllt rendszerr. A kollagn mikropartikulumok szuszpenzija jobban akceptlhat lehet (15). A pajzsot diszn scleraszvetbl lltjk el, ami hasonl rszeket tartalmaz a humn cornehoz. Ezt hidrljk, mieltt behelyezik a szembe. Az eszkz azonban nem teljesen tltsz, ezrt rontja a ltst. Ennek ellenre megfelel hordoz rendszere lehet mind hidrofil mind a hidrofb, rossz penetrcis kpessg szereknek. A fent emltett rendszerek kzl jelenleg csak nhny van vilgszerte kereskedelmi forgalomban. Az idelis rendszerek hatsos gygyszer koncentrcit kpesek fenntartani a clszvetben meghatrozott ideig, minimlis szisztms hatssal. A beteg complience s az egyn komfortrzete nagyon fontos. A hordoz rendszer-fejlesztsek arra kell, hogy irnyuljanak, hogy

242

hosszan tart s szablyozhat legyen bellk a gygyszerfelszabaduls, stabilak legyenek s szles kren gyrthatk. A gygyszerhordoz rendszerek kombinlsa egy j irnyvonala a nem hatkony rendszerek terpis vlasznak javtsra a szemszeti betegsgekben szenved betegek kezelsnek terletn is. Irodalomjegyzk 1. Ahmed I, Patton TF: Importance of non-corneal absorption route in topical ophthalmic drug delivery. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 584-587. 2. Ali Y, Lehmussaari K: Industrial perpective in ocular drug delivery. Adv Drug Del Rev 2006; 58: 1258-1268. 3. Alonso MJ: Nanomedicine for overcoming biological barriers. Biomed Pharmacother 2004; 58: 168-172. 4. Ambade AV, Savariar EN, Thayumanavan S: Dendrimeric micelles for controlled drug release and targeted delivery. Mol Pharmacol 2005; 2: 264-272. 5. Bourges JL et al.: Intraocular implants for extended drug delivery. Therapeutic applications. Adv Drug Del Rev 2006; 58: 1182-1202. 6. Calvo P, Sanchez A, Martinez J, Lopez MI, Calonge M, Pastor JC, Alonso MJ: Polyester nanocapsules as new topical ocular delivery systems for cyclosporin A. Pharm Res. 1996; 13:311. 7. Calvo P, Vila JL, Alonso MJ: Evaluation of cationic polymer-coated nanocapsules as ocular drug carriers. Int J Pharm 1997; 153: 41-50. 8. Carlfors J et al.: Rheological evaluation of Gelrite in situ gels for ophthalmic use. Eur J Pharm Sci 1998; 6: 113-119. 9. Chrai SS, Patton TF, Mehta A, Robinson JR: Lachrymal and instilled fluid dynamics in rabbit eye. J. Pharm. Sci. 1973; 62: 1112-1121. 10. Genta I, Conti B, Perugini P, Pavaneto F, Spadaro A, Puglisi G: Bioadhesive microspheres for ophthalmic administration of acyclovir. J Pharm Pharmacol 1997; 49: 737-742. 11. Geroski DH, Edelhauser HF: Drug delivery for posterior segment eye disease. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2000; 41: 961-964.

243

12. Gurny R, Boye T, Ibrahim H: Ocular therapy with nanoparticulate systems for controlled drug delivery. J Control Rel 1985; 2: 35-36. 13. Gurny R, Ibrahim H, Aebi A, Buri P, Wilson CG, Washington N: Design and evaluation of controlled release systems for the eye. J Cont Rel 1987; 6: 367. 14. Hui HW, Robinson JR: Ocular delivery of progesterone using a bioadhesive polymer. Int J Pharm 1985; 26: 203. 15. Kaufman HE, Steinemann TL, Lehman E, Thompson HW, Varnell ED, Jacob Labarre JT, Gebhardt BM: Collagen-based drug delivery and arteficial tears. J Ocul Pharmacol 1994; 10: 17-27. 16. Kreuter J, Tauber U, Illi V: Distribution and elimination of poly methyl-2-14(methacrylate) nanoparticle radioactivity after injection in rat and mice. J. Pharm Sci 1979; 68: 1443. 17. Lang G: Ophthalmology, Thieme Stuttgart, New York, 2007. 18. Lee VH, Robinson JR: Topical ocular drug delivery: recent developments and future challenges. J. Ocular. Pharmacol. 1986; 2: 67-108. 19. Lee VHL, Urrea PT, Smith RE, Schauzun DJ: Ocular drug bioavailability from topically applied liposomes. Surv Ophthalmol 1985; 29: 335-348. 20. Mainardes RM, Urban MCC, Cinto PO, Khalil NM, Chaud MV, Evangelista RC, Gremiao MPD: Colloidal carriers for ophthalmic drug delivery. Curr Drug Targets 2005; 6:363-371. 21. Merck & Co. 1989. US patent 4, 861, 760. 22. Rozier A et al.: Gelrite: a novel, ion activated, in-situ gelling polymer for ophthalmic vehicles: effect on bioavailability of timolol. Int J Pharm 1989; 57: 163-168. 23. Suhonen P, Jrvinen T, Koivisto S, Urtti A: Different effect of pH ont he permeation of pilocarpine and pilocarpine prodrugs across the isolated rabbit cornea. Eur J Pharm Sci 1998; 6: 169-176. 24. Sveges I: Szemszet, Medicina Budapest, 1998. 25. Swarnali D, Preeti KS: Drug delivery to eye: Special reference to nanoparticles. International Journal of Drug Delivery 2010; 2: 12-21.

244

26. Wang W, Sasaki H, Chien DS, Lee VHL: Lipophilicity influence on conjunctival drug penetration in the pigmented rabbit: a comparison with corneal penetration. Current Eye Research 1991; 10: 571-579. 27. White WL, Glover AT, Buckner AB: Effect of blinking on tear elimination as evaluated by dacryoscintigraphy. Ophthalmology 1991; 98: 367-369.

245