HELLP SINDROM

Mr. sc. Bojana Bonjak, dr. med

Zadar, 23.9.2011.

HELLP sindrom - Preeklampsija

1982. Weinstein L. - akronim HELLP

H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitika anemija)
EL = Elevated liver enzymes
LP = Low platelets

HELLP = varijanta teke preeklampsije ili njezina

komplikacija
Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a
Preeklampsija u 5-14% svih trudnoa 25% teki oblici
HELLP

0,5-0,9% svih trudnoa

70% sluajeva prije poroda (najee izmeu 27. i 37. tjedna), 30%
iza poroda uglavnom u 1. tjednu

Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-a

Vjerojatno multifaktorijalna bolest

Genski initelji majinog, oevog i fetalnog porijekla

Poremeaji imunolokog reagiranja majke
Metaboliki poremeaji (diabetes, adipozitet, deficit vit. D)
Trombofilija (uroeni pormeaji, APA sindrom)
Vaskularni poremeaji (kolagenoze)
Infekcije (urinarni trakt)
Kronina bubrena bolest
Kronina hipertenzija
Nuliparitet (preeklampsija), blizanaka trudnoa, mola hidatidoza,
OHSS
Dob >35 g, Crna rasa

Poremeaj razvoja (implantacije) posteljice poetno

dogaanje

Poremeaj implantacije posteljice

Poremeaj psudovaskulogeneze, tj. remodeliranja

spiralnih arterija uterusa

Hipoperfuzija/hipoksija posteljice luenje bioloki aktivnih

molekula iz posteljice u cirkulaciju majke difuzna
endotelna disfunkcija
Poremeena ravnotea angiogenih i antiangiogenih initelja
najvie dokaza
VEGF i PlGF

Ouvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela

Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu smanjenje
vaskularnog otpora
Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna endotelioza i
proteinurija
Njihova inhibicija antitijelima (humani model) hipertenzija,
proteinurija, koagulopatija

Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1)

sFlt-1 ima inhibitorni uinak na VEGF i PlGF

Pojaano luenje u preeklampsiji antiangiogeni uinak

Slino djelovanje TGF-beta i sEng

Disfunkcionalni endotel
Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO hipertenzija
Poveana kapilarna propusnost proteinurija, edemi
Pojaano luenje prokoagulantnih proteina (vWF,
endotelin, fibronektin, trombomodulin) aktivacija
trombocita i plazmatske hemostaze intravaskularno
zgruavanje
Mikroagiopatska hemoliza
Ishemiko oteenje ciljnih organa bubrega, jetre,
mozga, plua, srca i dr.
to precipitira patofizioloki proces u odreenom
ciljnom organu?

HELLP
Precipitiranje patolokog procesa u jetri
Oteenje endotela spazam arteriola, odlaganje
depozita fibrina u sinusoidima jetre ishemika nekroza
hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili
difuzno)
Opstrukcija krvnih ila veeg kalibra jetreni infarkti
Naknadna hemoragizacija u nekrotina podruja
intraparenhimni i subkapsularni hematomi

Klinika slika

Trudnica u 2. ili 3. tromjeseju trudnoe ili rodilja u prvih 7

dana iza poroda
Bol u epigastriju ili ispod DRL
Munina, povraanje
Hipertenzija, nagli porast teine edemi, proteinurija
Glavobolja, poremeaji vida
Osjeaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu infekciju
Simptomi se naglaavaju nou, a slabe danju
Tipini laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):

Trombocitopenija < 100 x 109/L

AST i ALT 2x Normalno (>70 U/L)
LDH 2x Normalno (> 600 U/L)
Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu
snien haptoglobin

Klasifikacija i podvrste HELLP-a

Mississipi klasifikacija prema broju Trb

I razred Trb 50; II razred Trb 100; III Trb 150

Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni HELLP

Razliiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica disfunkcije
endotela
Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako moemo
oekivati
Parcijalni HELLP mogunost odlaganja poroda
Kompletni HELLP = teak stupanj mikroangiopatije i
uznapredovalo oteenje jetre. Porod neodloan!

Komplikacije HELLP sindroma

Pobol majke:
Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno bubreno
zatajenje (7-36%)
Pluni i modani edem, teki ascites
Krvarenja postpartalno uterino, krvarenja u operativnu ranu,
modana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom
jetre u 0,9-2% sluajeva)
Ablacija retine
Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija (esto
cerebralnih sinusa)
Smrt majke (1-25%)

Komplikacije HELLP sindroma

Pobol djeteta:

Perinatalna smrt (7,4-34%)

IUGR (38-61%)
Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)
Neonatalna trombocitopenija (15-50%)
Respiratorni distres (5,7-40%)

Diferencijalna dijagnoza

Stanja povezana s trudnoom

Gestacijska trombopenija
Akutna masna degeneracija jetre

Infektivne i upalne bolesti

Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis

Gastritis, ulkus eluca
Akutni pankreatitis
Upala bubrega

Bolesti s trombocitopenijom
ITP, TTP, HUS
Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE
Deficijencija folata

Lijeenje

Jedino uzrono lijeenje - porod

Pristup ovisno o trajanju trudnoe:
Porod odmah sa 34 tjedna
Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije, stabilizacije
klinikog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)
Odloeni porod za vie od 48-72 h prije 27 tj. trudnoe

Antihipertenzivna terapija
Hidralazin, labetalol, nifedipin
Metildopa, nifedipin, urapidil

Prevencija konvulzija (MgSO4)

Kortikosteroidi betametazon, deksametazon
Maturacija plua djeteta
Oporavak trombopenije i lezije jetre

Lijeenje

Adekvatna hidracija mali volumeni (250-500 ml)

Lijeenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije,
pluni edem, krvarenja...)
Kontrola koagulopatije
Koncentrati trombocita u sluaju veih krvarenja; prepartalno
ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40
Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita
Plazmafereza uz supstituciju SSP-om
Heparin ?

Heparin - kontroverze
Opreni izvjetaji o korisnosti i opasnosti heparina
L. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna primjena
nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om

DIK u 9 bolesnica vei rizik za krvarenje

Nefrakcionirani heparin vei rizik za krvarenje u odnosu na
LMWH

Mecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20 primalo

heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon
Heparinska skupina 7 razvilo DIK postpartalno, s krvarenjem; 5
renalnu insuficijenciju
Deksametazonska skupina 1 postpartalni DIK; 1 ARDS; bri
laboratorijski oporavak

Ellart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se

ohrabruje

Heparin - kontroverze
LMWH Aspirin
Riyazi i sur. (1998.) uspjena prevencija preeklampsije i
zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom
Mello i sur. (2004.) uspjena prevencija ponovne pojave
preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojeeg tlaka i
porasta otpora uteroplacentarnih krvnih ila u 41 osobe s
polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije
Sergio i sur. (2006.) uspjena prevencija ponovne pojave
preeklampsije, produljenje trajanja trudnoe i poveanje
porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u
anamnezi

Zanimljivi sluajevi...
Saisto T. i sur.(2004.) primjena LMWH u trudnice s ranom
preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden
heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i
proteinurije bez primjene antihipertenziva
Chu Hong nu i sur. (2007.) primjena UFH, potom LMWH u
trudnice s blizanakom trudnoom i FTS, kompliciranom
tekom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive
poluila je uspjeh za 2 dana
Abdalla M i sur. (2004.) primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice
i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s tekom preeklampsijom (3233tj.), bez znakova trombofilije, poluila je uspjenu
normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije

Naa iskustva s heparinskom terapijom

Od 1/2008. do 6/2011. 33 osobe upuene na dijagnostiku
pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda)
Kriteriji za kompletni HELLP:

AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona

Trb <100 ili pad broja Trb za 50% ili vie unutar 2-3 dana

Dijagnosticirano
Kompletni HELLP 11 osoba (0,12%)

Parcijalni HELLP 14 osoba (0,16%)

Teka preeklampsija 8 osoba (0,09%)

Lijeenje:
niskomolekularni heparin u profilaktikoj dozi (Fragmin 2500-5000 ij. Ili
Clexane 20-40 mg dnevno), s poetkom 10-12 sati iza poroda
Trajanje lijeenja ovisno o stanju bolesnice i laboratorijskim
koagulacijskim parametrima (1-6 tjedana iza poroda, kao profilaksa)

Naa iskustva s heparinskom terapijom komplikacije

Krvarenja:
1 osoba, parcijalni HELLP pojaano vaginalno krvarenje 1 dan iza
poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja
1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK krvarila intraabdominalno u
operativno polje dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurke
revizije vie nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez
krvarenja

Tromboembolije:
1 osoba, parcijalni HELLP tromboza transverzalnog cerebralnog sinusa
1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK pluna embolija

Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu

Tromboembolije podravaju pretpostavku o potrebi
tromboprofilakse