LAMPIRAN D

BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM

NAMA MURID

PERKHIDMATAN

KELAS

Ketua Murid Sekolah

Timbalan/Penolong Ketua Murid

Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/

Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Sekolah

Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat

Sumber /Ahli Lembaga Pengarah
Koperasi Sekolah

Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/

PRS/ Penerima Sijil dan lencana SLAD/
PROSTAR/ Pengawas Koperasi

AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua

Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil
SLAD/ PROSTAR

Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik/

Bendahari/ Setiausaha Kelas

PERKARA

PENCAPAIAN
Penerima

ANUGERAH KHAS

Emas

Perak

Penyertaan

Anugerah Remaja Perdana (ARP)

Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan
Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja
Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
Anjuran KPM
Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
Bukan Anjuran KPM

PERKARA

PERINGKAT
Kebangsaan

KHIDMAT
SUMBANGAN

Gangsa

Negeri

Daerah/Zon

Sekolah

Anugerah Khas Sukan

Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara

Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi

Aktiviti Persembahan Kebudayaan

Aktiviti Pertubuhan Sukarela

Aktiviti Persatuan

Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat

Aktiviti Pasukan Sukarela

Aktiviti Kemasyarakatan

SKALA BILANGAN PENYERTAAN (JAM)

1

10

PERKARA

PENCAPAIAN
NILAM

PROGRAM NILAM

Emas

Perak

Gangsa

NILAM / Sekolah
NILAM / Zon / Daerah / Bahagian
NILAM / Negeri
NILAM / Kebangsaan

Pengesahan Ketua Guru Penasihat

Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan

..

(Cap / Nama)
Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas

*sila tanda jika berkenaan

Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja

(Cap / Nama/Tarikh)

Dikecualikan

Tandatangan Murid

.
(Nama)