UNIVERZITET U PRITINI

MEDICINSKI FAKULTET-KOSOVSKA MITROVICA

SEMINARSKI RAD
naziv predmeta: INFEKTIVNE BOLESTI

Tema:

Nekrotizirajui fasciitis

Mentor:

Student:

prof.dr Radoslav Katani

Mimar Salihamidi 851/13

Kosovska Mitrovica, novembar 2014.

SADRAJ:

UVOD..........................................................................................................2
I.

Istorijat...............................................................................................3

II.

Definicija i etiologija..........................................................................4
Patogeneza.................................................................................4

III.

Kliniki nalaz.....................................................................................5
Furnijeova (Fournier) gangrena...................................... ......7
Druge specifine anatomske forme
nekrotizirajueg fasciitisa................................................. ......7

IV.

Dijagnostika.......................................................................................8

V.

Terapija..............................................................................................9

VI.

Komplikacije....................................................................................10

ZAKLJUAK...........................................................................................11
LITERATURA

UVOD

Nekrotizirajui fasciitis, (lat. fasciitis), je ozbiljna bakterijska infekcija mekih tkiva i

fascija (tankih vezivnih opni koje obavijaju ili prekrivaju miie ili druge organe). Nekroza
fascija se jo naziva i hemolitika streptokokna gangrena, akutna kona gangrena, bolnika
gangrena, gnojna upala fascija i sinergistiki nekrotizirajui celulitis. To je retka, ali izuzetno
teka infekcija koja zahvata superficijalnu fasciju, izazvana virulentnim bakterijama sa
velikom produkcijom toksina. Uopte uzevi ovo oboljenje obuhvata i infekciju i sledstvenu
nekrozu hirurke rane sa velikom sistemskom intoksiciranou, koja se manifestuje toksinim
okom, ARDS-om i multiorganskom insuficijencijom. Furnijeova gangrena je takoe oblik
nekroze fascija lokalizovana u skrotumu i perinealnoj oblasti.
Nekrotizujui fasciitis moe biti izazvan kombinacijom vie tipova bakterija
(polimikrobni oblik infekcije) kao to su: streptokoke, stafilokoke (Staphylococcus aureus),
Vibrio vulnificus, klostridije (Clostridium perfringens), Bacteroides fragilis, Escherichia coli
ili samo jednim tipom bakterija (monomikrobni oblik infekcije), najee hemolitikim
streptokokom. Polimikrobni oblik infekcije javlja se u 90% sluajeva, a monomikrobni oblik
infekcije u 10% sluajeva nekrotizirajueg fasciitisa. Streptokok grupe A je najee izolovan
pojedinani uzronik, mada su veina infekcija uzrokovane sa meavinom bakterija
ukljuujui i anaerobe i aerobe.
Bolest je obino povezana sa povredom (nagnjeenje, manje opekotine, ujedi insekta)
ili se javlja kao komplikacija hirurke rane ili mnogih hroninih bolesti, trovanja, poroaja itd.
Kod ove bolesti usled razmnoavanja bakterija nastaje oslobaanje toksina i enzima koji
dovode do formiranja tromboze (zgruavanja krvi) u krvnim sudovima, to ima za posledicu
poremeaj u snabdevanju tkiva kiseonikom (hipoksija) i izumiranja (nekroze) mekih tkiva i
fascije.
Brza dijagnoza i agresivni hirurki tretman, uz sistemsku antibiotsku i resustitacionu
terapiju, su imperativ leenja kod ovog oboljenja.

I. Istorijat
Infekcije mekih tkiva, koje za posledicu imaju nekrozu koe i mekih tkiva poznate su
mnogo vekova pre nego to je nekrotizirajui fasciitis prvi put opisan 1848. godine. Hippocrat
(iveo od 460-375. godine p.n.e.), otac medicine, prvi je opisao: ...infekcije koe i potkonog
tkiva, koje se vrlo brzo prenose na okolne strukture i zavravaju smrtnim ishodom. Nakon
njega postoje zapisi o nekrotizirajuim infekcijama mekih tkiva koje su opisivane kao
streptokokne gangrene. U Engleskoj od 1780. do 1850. godine postoje podaci o fatalnom
oboljenju u vojsci i mornarici, a prvi opis oboljenja dao je Leonard Gillespie. Opisi ove
infekcije u civilnim uslovima su bili retki. Prvi opis nekrotizirajueg fasciitisa (NF) u SAD-u
dao je Joseph Jones 1871. godine, hirurg konfederacije, i koji ovo oboljenje proglaava
hospitalnom gangrenom. Oboljenje karakteriu promene na koi, koje je Jones opisao kao:
mrlje koje tope tkivo pretvarajui ga u sivu ili zelenu izumrlu masu. U SAD-u od
1883., u literaturi je opisano 500 sluajeva nekrotizirajueg fasciitisa. Godine 1883. Fournier
je opisao sline promene i tok infekcije u predelu skrotuma i perinealne regije, te se danas ta
lokalizacija nekrotizirajueg fasciitisa naziva Fournier-ova gangrena.
Melenaj (Meleney) 1920. godine kod 20 bolesnika u pekinkoj bolnici, u nekrotinoj
fasciji bolesnika izoluje hemolitiki streptokok kao jedini mikroorganizam i opisuje sluajeve
hemolitike streptokokne gangrene. Ovaj autor je opisao i pogubnu ulogu rane hirurgije
kod ovih sluajeva, jer se nije znao ni uzrok ni mehanizam nastanka infekcije, a i tretman se
izvodio kasno, pa se pretpostavljalo da je pogreno izvoen. Graham Lister u svom komentaru
ovo oboljenje naziva Meleney-ova hemolitika streptokokna gangrena. Rodonaelnik,
danas najee u literaturi korienog termina necrotizing fasciitis je B. Wilson, koji je
1952. godine objasnio kljune aspekte ove infekcije.
Godine 1971. Quintiliani i koautori su dali detaljan opis svojih istraivanja patogeneze
gangrena izazvanih streptokokom grupe A, ali i mnogobrojnim drugim izazivaima,
nazivajui NF sinergistinom gangrenom. Pojedinana saoptenja razliitih autora pokazala
su jo neke razliite oblike nekrotizirajueg fasciitisa u optoj hirurgiji i ortopediji. Bohn i
Coleman su 1985. objavili opise sluajeva sa pogrenim dijagnozama u poetnoj fazi NF, koji
moe biti pogreno proglaen i tromboflebitisom, vaskularnim okluzijama i akutnim
artritisima.
S obzirom da je NF jedno vreme bio sporadino oboljenje, nije mu se pridavao veliki
znaaj do sve 1994. godine, kada je u Engleskoj u svim dnevnim i nedeljnim asopisima
osvanuo termin novo oboljenje i galopirajua gangrena, zatim i termin bakterija koja
jede miie/meso. Ove vesti su pogorale ionako trenutno lou situaciju u zdravstvu
Engleske, prouzrokovanu mnogobrojnim sluajevima obolelih od nove bolesti koja napada
mlade ljude, lokalizovana je na ekstremitetima i karakterie se nekrozom koe i mekih tkiva.
Nekroza se komplikuje sistemskim znacima sepse i vrlo brzo zavrava smrtnim ishodom.
Naalost, svi oboleli su brzo podlegli oboljenju pa nije postignut konsenzus od strane
epidemiolokih eksperata o uzroku i nainima irenja infekcije.

II. Definicija i etiologija

Naziv nekrotizirajui fasciitis objedinjuje dva, etioloki, razliita entiteta:
I.

Tip I podrazumeva prisustvo bar jedne vrste anaeroba (najee Bacteroides i

Peptostreptococcus) koji se izoluje u kombinaciji sa jednom ili vie fakultativnih
anaerobnih vrsta, kao to su streptokoke (razliite od grupe A) i lanovi grupe
Enterobacteriaceae (npr. E.coli, Enterobacter, Klebsiella i Proteus). Obavezni aerobi,
kao P. aeruginosa, su vrlo retko uesnici u ovim meanim infekcijama. Retki su
sluajevi u kojima su prisutni samo anaerobi.

II.

U tipu II, drugom entitetu (poznatom kao hemolitika streptokokna gangrena), izoluje
se streptokok grupe A, sam ili u kombinaciji sa drugim vrstama (najee S.aureus).
Hemolitika streptokokna gangrena javlja se nakon minornih trauma, ubodnih rana ili
hirurkih zahvata, naruito kod bolesnika sa dijabetes melitusom ili perifernim
vaskularnim bolestima.

Predisponirajui faktori za nastanak NF mogu biti hronine bolesti (dijabetes melitus,

ciroza jetre), imunosupresija, lekovi (kortikosteroidi), starost (preko 60 godina). Bolest je
obino povezana sa traumom (nagnjeenje, manje opekotine, ujedi insekta) ili se javlja kao
komplikacija hirurke rane, poroaja i slino. Nekrotizirajui fasciitis je prisutan kod polovine
bolesnika sa streptokoknim toksinim ok sindromom1. Pri pojavi sindroma slinog
streptokoknom toksinom oku, glavni simptomi su jeza, poviena temperatura, tahikardija,
hipotenzija (ili duboka hipotermija i ok), konfuzija, povraanje, dijareja, kao i multiorganski
poremeaji. Streptokokni sojevi sa M proteinom tipa 1, 3, 12 i 28 najee su ukljueni.
Upotreba nesteroidnih antiinflamatornih sredstava moe da umanji inflamatorne pojave,
maskirajui kliniku sliku i time da odloi dijagnozu. esto su prisutni leukocitoza,
trombocitopenija, azotemija i poveani nivoi kreatin-fosfokinaze. Povienje nivoa kreatinfosfokinaze moe da poslui kao indikator progresa streptokoknog celulitisa u nekrotizirajui
fasciitis i miozitis.

Patogeneza
Stalno oslobaanje bakterijskih toksina uz partikule elijskog zida bakterija, je glavni
pokreta infekcije (pominju se citokini, protein M 1-3, cistein proteaza). Pretpostavljeni
patogenetski mehanizam se zasniva na jedinstvenoj sposobnosti pirogenog egzotoksina
bakterija da se simultano vee za molekule glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC) II
klase na antigen-prezentujuim elijama (makrofazi) i za varijabilni deo TCR receptora i da
time, kao superantigen, pokrene poliklonsku aktivaciju T limfocita. Ovo dovodi do brze
proliferacije i aktivacije imunskog sistema ije elije produkuju velike koliine citokina:
TNF-, IL-1, IL-2,IL-6, interferona i TNF-, to ima za posledicu ne samo nekrozu elija,
nego i poveanu kapilarnu permeabilnost. Prisustvo ovih citokina in vivo je, dakle,
najverovatnije odgovorno za kompletnu imunopatogenezu nekrotizirajueg fascitisa.
1

Pod nazivom streptokokni toksini ok sindrom (STT) podrazumeva se takva streptokokna infekcija koju prati nagla
pojava oka i multiorganski ispadi. Ovo je, pored stafilokoknog toksinog ok sindroma, jedan od najfulminantnijih obika
bolesti kod kojeg je smrtnost vea i od meningokokne sepse. Najei ishod STT je streptokokni nekrotizirajui fasciitis.

III. Kliniki nalaz

Nekrotizirajui fasciitis je neobino teko oboljenje koje se karakterie zapaljenjsko
nekrotinim procesom koji zahvata potkono meko tkivo, posebno povrinske, a esto i
duboke fascije. Ovo je preteno akutna bolest, a retko moe uzeti subakutni, progresivni tok.
Nekrotizirajui fasciitis moe zahvatiti bilo koji deo tela, ali najee su to ekstremiteti,
obino noge. Druga predilekciona mesta su trbuni zid, perianalna regija, prepone i
postoperativne rane. Ulazna vrata su mesta traume (laceracije, opekotine, ubodi insekta),
laparotomija izvedena u prisustvu peritonealnog zagaenja (penetrantne abdominalne traume
ili perforacije creva) ili druge hirurke procedure (hemoroidektomija, vazektomija,
perirektalni apscesi i dekubitusi). Pored toga, nekrotini fasciitis moe nastati i kod okultnog
divertikulitisa, rektosigmoidne neoplazme ili usled prisustva stranog tela. Nekrotizirajui
fasciitis iz abdominalnog prostora moe se pojaviti na nogama (pratei m.psoas), na
preponama ili trbunom zidu (pratei kolokutanu fistulu). Za razliku od ranijih studija, koje su
pojavu sindroma slinog streptokoknom toksinom oku povezivale sa starijim
predisponiranim osobama, novije studije uglavnom navode pojavu ovog sindroma kod
mladih, prethodno zdravih osoba, nakon minornih trauma. Kod oko 70% obolelih nalaz na
mekom tkivu progredira od vezikula, preko izraenih bula do nekroze potkonog tkiva,
tipinog za nekrotizirajui fasciitis (ili miozitis), to zahteva hiruku obradu. Stopa smrtnosti
je i do 30%. Kod male dece kone promene kod variele se mogu inficirati streptokokom
grupe A i tako predstavljati rizik za nastanak nekrotizirajueg fasciitisa.

a.)

b.)

Slika 1. Uporedni prikaz normalne grae koe i koe zahvaene nekrotizirajuim fascitisom
a.) grafiki prikaz grae normalne koe; b.) grafiki prikaz poetnih promena NF sa
kolikvacionom nekrozom potkonog masnog tkiva, prisutnim gasom u delu duboke fascije i
vaskularnom trombozom sa rezultujuim promenama na koi.

a.)

b.)
Slika 2. Nekrotizirajui fasciitis
a.) bule koje sadre malo purpurne ili ruiaste
tenosti
b.) suve kone gangrene koje lie na termalne
opekotine
c.) grafiki prikaz uznapredovalog NF sa
nekrozom koe, vaskularnom trombozom i
zahvaenou miia u dubini

c.)
Kod novoroenadi nekrotizirajui fasciitis moe biti ozbiljna komplikacija akutnog
zapaljenja periumbilikalnog vezivnog tkiva. Na ovom primeru mogu se prikazati
karakteristine promene koje se javljaju kod veine nekrotizirajuih fasciitisa, a to
prvenstveno zavisi od lokalizacije na telu i vrste uzronika. Poetni otok i crvenilo oko pupka
mogu progredirati za nekoliko sati ili dana i rezultirati promenom boje koe u smeu i
pojavom periumbilikalne nekroze. Proces se sa prednjeg trbunog zida iri na bokove trbuha,
pa ak i na grudni ko. Zahvaena zona je oteena, eritematozna, bez jasne granice, topla,
sjajna, izrazito napeta i bolna. Limfangitis i limfadenitis su retki. Proces veoma brzo
napreduje za nekoliko dana sa sekvencijalnom promenom boje koe od crveno-ruiaste do
plavo-sive. U okviru od 3-5 dana od poetka bolesti, na koi se pojavljuju bule koje sadre
malo purpurne ili ruiaste tenosti i suve kone gangrene koje lie na termalne opekotine. U
to vreme koa nije vie napeta, javlja se anestezija zbog sekundarne tromboze sitnih krvnih
sudova i destrukcije povrinskih nerava u potkonom tkivu koje je podleglo nekrozi. Razvoj
anestezije moe predvideti pojavu konih nekroza i dati klju za diferenciranje
nekrotizirajueg fasciitisa od obinog celulitisa. Veliki otok tkiva moe dovesti do
kompresivnog sindroma (kao kod kra povrede) koji se komplikuje tekim mionekrozama, to
zahteva brzu fasciiektomiju. Merenje pritiska u odeljcima grupe miia moe biti od pomoi u
toku evaluacije rane situacije, kada su prisutni znaajan bol i otok, ali bez prateih konih
lezija. Ovo moe biti znaajno za rano postavljanje dijagnoze. Potkoni emfizem je esto
prisutan kod polimikrobne forme nekrotizirajueg fasciitisa, naroito kod pacijenata sa
dijabetes melitusom. Opta intoksikacija je velika, a temperatura se kree od 39 do 40C.
Probna ograniena incizija pokazuje lagani prolazak hemostata kroz povrinske slojeve
potkonog tkiva praktino do dubokih fascija bez veeg otpora, to nije sluaj kod obinog
celulitisa.
6

Furnijeova ( Fournier ) gangrena

Ova gangrena predstavlja specifian oblik nekrotizirajueg fasciitisa koji se javlja na
mukim genitalijama, a pominje se i kao streptokokna idiopatska gangrena skrotuma i
perinealna flegmona. Moe biti lokalizova na skrotumu, ali moe zahvatiti i perineum, penis i
trbuni zid. Predisponirajui faktori za nastanak ove gangrene su: dijabetes melitus, lokalna
trauma, parafimoza, periuretralna ekstravazacija urina, perirektalna ili perianalna infekcija,
kao i hirurke intervencije u toj oblasti (cirkumcizija i sl.). U sluajevima koji potiu od
genitalija, infekcija se iri kroz Buckovu fasciju preko dartos fascija sa penisa na skrotum,
zatim zahvata Colleovu fasciju, perineum i na kraju, preko Skarpeove fascije na prednji
trbuni zid. Prema specifinosti prostora gde se javlja veliku ulogu imaju anaerobne bakterije
(Bacteroides, Fusobacterium i Clostridium sojevi), a meovite kulture obino sadre i sledee
mikroorganizme: E.coli, Klebsiella spp., Enteroccus spp., kao i anaerobne ili mikroaerofilne
streptokoke. Grupa A streptokoka ponekad, irei se sa streptokoknog balanitisa, takoe moe
zahvatiti pomenutu regiju. Infekcija obino poinje kao celulitis na mestu ulaska bakterija.
Koa oko rane na poetku ove gangrene je oteena, eritematozna i napeta, a proces napreduje
kako infekcija zahvata dublje fascije. Izraeni su bol, poviena temperatura i opta
intoksikacija. Otok i krepitacije mekih tkiva skrotuma brzo napreduju, nastaje tamnoljubiasta
prebojenost koe, uz stvaranje obimne skrotalne gangrene. Ako je zahvaen i prednji trbuni
zid kod gojaznih dijabetiara, proces se iri kao nekontrolisani poar.

Druge specifine anatomske forme nekrotizirajueg fascitisa

Nekrotizirajui fasciitis na licu, kapcima, vratu i usnama je retka, ali po ivot opasna
forma bolesti. Iako je najee uzrokovana streptokokom grupe A i Staphylococcus aureosom,
predstavlja streptokoknu gangrenu. Povremeno se sree meovita infekcija streptokokom (iz
grupe A) uz Enterobacteriaceae ili oralne Bacteroides spp. Iako se nekrotizirajui fasciitis
glave i vrata esto razmatra kao jedan pojam, etioloki su to razliiti pojmovi. Kraniofacijalni
nekrotizirajui fasciitis je najee uzrokovan streptokokom grupe A, dok je infekcija vrata
uzrokovana meovitom florom (streptokokom grupe A, druge vrste streptokoka,
Streptoteptococcus spp., Bacteroides spp.). U meovitim infekcijama mogu da budu prisutne
krepitacije u potkonom tkivu, kao i nekroze epiderma i povrinskih fascija. Predisponirajui
faktor nekrotizirajueg fasciitisa periorbitalne regije i lica je najee trauma.
Infekcije zuba, usta i gue su faktori koji vie utiu na nastanak nekrotizirajueg
fasciitisa vrata. Njegovo razlikovanje od odontogene infekcije mekih tkiva vrata moe biti
teko, ali brzo irenje infekcije na druge zone vrata, jaki bolovi i sistemska simptomatologija
zajedno sa krepitacijama ukazuju na nekrotizirajui fasciitis vrata. Kada krepitacije palpatorno
nisu prisutne, rendgensko snimanje vrata moe pokazati prisustvo gasnih mehuria. Smrtnost
od nekrotizirajueg fasciitisa vrata je ak etiri puta vea od one kod kraniofacijalnog
fasciitisa.

IV. Dijagnostika
Brza dijagnostika je najvanija jer rapidno napredovanje bolesti moe dovesti do teke
sistemske intoksikacije (streptokoknog toksinog oka, ARDS-a, multiorganske
insuficijencije) i smrtnog ishoda. Dijagnostika nekrotizirajueg fasciitisa podrazumeva:
1. Anamnezu, istoriju bolesti- podrobna anamneza (auto- ili hetero-anamneza) po
sistemima u kojoj dominiraju hronina oboljenja i drugi u etiologiji navedeni
predisponirajui faktori.
2. Fiziki pregled- vrlo detaljan kliniki pregled inficiranog dela tela i celog organizma,
sa ciljem da se na zahvaenoj povrini pronau znaci gangrene mekih tkiva i fascija.
3. Laboratorijska ispitivanja- neophodna su za potvrdu teke infekcije, ali i za procenu
bolesnikovog stanja i primenu supstitucione terapije. Laboratorijska ispitivanja
ukljuuju ispitivanje kompletne krvne slike (povean broj belih krvnih zrnaca i
uveana sedimentacija, ukazuje na prisustvo infekcije), sa posebnim osvrtom na
diferencijalnu krvnu sliku (gde imamo pomeranje u levo). Vano je znati nivo
albumina u krvi, elektrolita, kreatinina i azota, funkciju jetre, a po nekim autorima
protrobinskog i tromboplastinskog vremena. Prema nekim ispitivanjima, rani znaci
poput pada trombocita uz poveanje nivoa uree, kreatinina, bilirubina i krvnih laktata,
ukazuju na ozbiljan tok bolesti i povezani su sa visokim procentom smrtnosti kod ovih
bolesnika. Pad nivoa natrijuma, kalcijuma i porast kalijuma u krvi, ukazuje na velike
nekroze elija koe, masnog i miinog tkiva. Hipoproteinemija, sa padom albumina
takoe je bitna za procenu veliine nekroze i infekcije. U poetku postoji metabolika
acidoza, koja moe kasnije prerasti u druge acido-bazne poremeaje, te nam je
neophodan nalaz gasnih analiza u krvi.
4. Mikrobioloki pregled tenosti iz tkiva ili tenosti iz plikova, rana i drugih promena na
koi. Ovim pregledom utvruje se vrsta i tip bakterija. Najei pojedinani uzronik,
izolovan biogramom, je streptokok grupe A, mada je uobiajena pojava vie uzronika
odjednom (Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija, te drugih aerobnih i
anaerobnih izazivaa bolesti).
5. Hirurka eksploracija- u cilju postavljanja dijagnoze primenjuje se i ova metoda kako
bi se pristupilo obolelom tkivu ispod koe ili fascija.
6. Druga ispitivanja, kao to su: rendgen dijagnostika, kompjuterizovana tomografija
(CT) ili skener magnetna rezonanca (MR) koriste se za prikaz struktura u unutranjosti
tela, odnosno otok mekih tkiva i eventualno prisustvo gasa u potkonom i miinom
tkivu i kako bi se izvrila procena u kojoj meri se nekroza proirila. Arteriografija
krvnih sudova koristi se u proceni stepena prohodnosti i lokalizaciji zaepljenja u
krvnim sudovima.
8

V. Terapija
Savremeni tretman nekrotizirajueg fasciitisa mora biti multidisciplinaran, a uspeh
leenja u mnogome zavisi od njegovog to ranijeg zapoinjanja. Brza dijagnoza i leenje je od
sutinskog znaaja za smanjenje rizika od smrti i od unakaenosti nekrotizirajuim
fasciitisom. Najbolji rezultati u leenju nekrotizirajueg fasciitisa se dobijaju primenom
kombinovanog leenja i to: antibioticima, operacijom i hiperbarinom oksigenacijom.
Antibiotska terapija
Pravovremena primena antibiotika je znaajna za puni uspeh terapije. Zbog toga se u
startu, do postavljanja etioloke dijagnoze, leenje zapoinje parenteralno ordiniranom
kombinacijom antibiotika irokog spektra dejstva u visokim dozama. Kasnije se leenje
antibioticima nastavlja prema vrsti uzronika i biogramu. Davanje antibiotika je u poetku
empirijsko i daje se s obziroma na uzronike, i to 2-3 antibiotika u kombinaciji ili pojedinano
jedan od dalje navedenih antibiotika. Potrebna je kombinacija (prema nekim autorima) ili
klindamicina (600-900 mg/iv. podeljenih na 6-8h) ili (prema drugim autorima) penicilina G
(2000000-4000000 i.j/iv. podeljenih na 4-6h) sa aminoglikozidima (moe i gentamicin ako
nema poremeaja rada bubrega), a nekada i metronidazolom (500 mg/iv. na 8h). Od
pojedinanih antibiotskih tretmana preporuuju se imipenem (0,5-1,0 g/iv. na 6h), cefazolin
(1,0 g/iv. na 6-8h) ili vankomicin (1-2 g/iv pojedinana ili podeljena dnevna doza). Kasnije
davanje antibiotika je prema antibiogramu i prati osetljivost i rezistentnost bakterija na
antibiotike i izmene bakterijskih uzronika u rani. Bolesnici dobijaju analgetike u kombinaciji
sa sedativima.
Hirurko leenje
Dokazano je da radikalna hirurka ekscizija nekrotinih tkiva do okolnog zdravog, ima
znaajnu ulogu u ograniavanju dalje nekroze fascije i potkonog masnog tkiva, to znaajno
poveava preivljavanje bolesnika sa nekrotizirajuim fasciitisom. Debridman rane ponavlja
se nakon 36 sati, prema potrebi i vie puta, sve dok se ne zaustavi napredovanje destrukcije
mekih tkiva. Amputacije ekstremiteta su hirurki postupak koji je opravdan ukoliko se stanje
bolesnika pogorava i ukoliko se nekroze ponavljaju na re-ekscizijama. Na vreme procenjeno
stanje ekstremiteta i njegova neophodna amputacija takoe smanjuju morbiditet i mortalitet,
ali su istovremeno znak da se sa hirurkom terapijom poelo kasnije ili da je ona sprovedena
nedovoljno agresivno.
Hiperbarina oksigenacija
Hiperbarina terapija kiseonikom (HBOT) podrazumeva primenu 100% kiseonika na
poveanom pritisku, u odnosu na normalni atmosferski pritisak u jednomesnim ili viemesnim
barokomorama. HBOT poveava normalnu saturaciju kiseonikom u ranama i do dve hiljade
puta, to dovodi do baktericidnog dejstva, poboljanja funkcije polimorfonukleara (PMN) i
breg zarastanja rana. U toku HBOT, mnogi autori su primetili u nekrotinom tkivu veu
zasienost kiseonikom (vei pO2) koji je posledica HBOT-om indukovane vazodilatacije.
HBOT poboljava odbranu tkiva od infekcija i smanjuje potrebu za uestalim debridmanom
rane jer spreava irenje nekroze.
9

U ranije i nedavno sprovedenim retrospektivnim studijama nekrotizirajua infekcija pokazala

je visoku stopu mortaliteta, od 0-50%, kada se u leenju koristi samo operacije, antibiotici ili
oboje. Mortaliteta bolesnika leenih hirurkim metodama, antibioticima i HBOT je znaajno
smanjen, na 9-20%. HBOT ne moe da zameni operaciju, ali predstavlja vaan terapijski
dodatak u leenju nekrotizirajueg fasciitisa.
Uz supstitucionu i antibiotsku terapiju preporuuje se i intravensko davanje
imunoglobulina (preporuena doza imunoglobulina je 2g na kilogram telesne teine,
podeljena u dve dnevne doze, i u trajanju od dva dana). Istraivanja nekih autora pokazuju da
je sama upotreba venskih imunoglobulina smanjila smrtnost od streptokoknog toksinog oka
za 40%. U terapiju se, u saglasnosti sa ostalim lanovima tima specijalista, koji uz hirurga i
intenzivistu lee obolelog, ukljuuju i heparin, svea smrznuta plazma, vitaminska terapija i
enteralna ili parenteralna ishrana. Terapija obolelih obuhvata i tretman osnovne ili hronine
bolesti, koje su prethodile nastanku NF.

Slika 3. Tok izleenja

A.Nekrotizirajui fascitis na desnoj potkolenici
B.Debridmana rane i uklonjena Ahilova tetiva
C. Koni alotransplantat (nakon 7 dana)
D. Zatvaranje rane (autotransplantat koe)
E. Zaleenje rane

Komplikacije
Ako se bolest brzo dijagnostikuje i pravilno lee rane, veina pacijenata e preiveti sa
minimalnim oiljcima. Meutim, ako postoji znaajan gubitak tkiva, kasnije e biti potrebno
presaivanje koe, a kod nekih bolesnika i amputacija udova da bi se spreila smrt. Izmeu
25-50% bolesnika e umreti od ove bolesti ili njenih komplikacija (renalna insuficijencija i
sepsa) koje poveavaju verovatnou smrti ukoliko doe do njihovog razvoja i do 70%.
10

ZAKLJUAK

Nekrotizirajui fasciitis je retka infekcija koja zahvata superficijalnu fasciju izazvana

virulentnim bakterijama sa velikom produkcijom toksina i sa estim fatalnim zavretkom.
Neto vea uestalost bolesti je u afrikim i azijskim zemnjama, meu mukom populacijom,
sa visokom stopom mortaliteta koja se kree se od 25% pa sve do 75% u nekim sluajevima.
Prosena starost bolesnika sa nekrotizirajuim fasciitisom je 38-44 godina (41,5%). Bolest se
retko javlja kod dece, a kada se javi, uglavnom je to kod dece u sredinama u kojima se ivi u
loim higijenskim uslovima.
Nekrotizirajui fasciitis je obino povezan sa povredom ili se javlja kao komplikacija
hirurke rane. Najei pojedinani uzronik, izolovan biogramom, je streptokok grupe A,
mada je uobiajena pojava vie uzronika odjednom (Gram-pozitivnih i Gram-negativnih
bakterija, te drugih aerobnih i anaerobnih izazivaa bolesti). Razlikovanje nekrotizirajueg
fasciitisa od estih infekcija mekih tkiva je izazov za svakog lekara. Brza dijagnostika je
najvanija jer rapidno napredovanje bolesti moe dovesti do teke sistemske intoksikacije
(streptokoknog toksinog oka, ARDS-a, multiorganske insuficijencije) i smrtnog ishoda.
Razliiti etioloki faktori ove infekcije, sa mnogim problemima oko prepoznavanja,
tretmana i hirurke terapije su samo deo naunog izazova u raznim hirurkim specijalnostima
i subspecijalnostima. Plastiari i ortopedi su hirurzi koji se najee susreu sa ovom boleu,
te zato moraju biti vie upoznati sa njenim rapidnim tokom i pre svega njenim tretmanom.
Brza dijagnoza sa uvoenjem terapije antibioticima datih intravenski i urgentni, agresivni
debridman nekrotinih delova tkiva redukuju morbiditet i mortalitet kod ove rapidne,
progresivne i esto neprepoznate infekcije mekih tkiva.

11

LITERATURA

1. Boi M. i saradnici, Infektivne bolesti, Medicinski fakultet, Beograd 2005.

2. David Schlossberg, Clinical Infectious Disease, Cambridge University Press, 2008.,
Google e-book
3. Netters infectious diseases/[edited by] Elaine C. Jong, Dennis L. Stevens, Illustrations
by Frank H. Netter, contributing Illustrators, Carlos A.G. Machad [et al.], e-book.

E-linkovi:

http://sh.wikipedia.org/wiki/Nekrotiziraju%C4%87i_fasciitis
http://www.stetoskop.info/Nekrotizirajuci-fascitis-932-c35-sickness.htm
http://www.medscape.com/viewarticle/803683_7
http://www.medicinadanas.info/images/clanci/medicina_danas_2003/01-02/061072.pdf
http://www.healio.com/orthopedics/infection/journals/ortho/2011-3-343/%7B8b46a436-3fb2-49ef-8c16-64877c99e4c8%7D/diagnosis-and-management-ofnecrotizing-fasciitis

12