Funkcija jetre

Odrzanje homeostaze
Pohranjuje visak glukoze u formi glikogena
Odrzava nivo glukoze putem gllikogenolize I glukogeneze
Pretvara azotni dio aminokiselina u ureu izlucuje se
U metabolizmu llipida sakuplja masne kiseline, nastaju
trigliceridi koji se luce kao lipoproteini I koriste dalje
Pohranjuje masti, zeljezo, bakar, vitamine, razgradjuje
toksine

Jetra je podijeljena u heksagonalne lobule, 1-2

mm organizovane oko centralne, tj hepatine
vene. Periferija metabolikog lobula - acinus

Najtea toksina oteenja su na periferiji klasinog

lobula tj zona 1, a najtea hipoksijska oteenja su na
periferiji acinusa tj zona 3

Morfologija jetrenog
oteenja

Hidropsne promjene: - hepatociti svijetle,

vodenaste citoplazme, normalnog jedra

odraavaju: - aktivnu regeneraciju (nekroza, hepatitisi,

masna jetra)
-indikator hepatinog oteenja (virusni hepatitis, lijekovi)

Atrofija: - male elije vie eozinofilne citoplazme vidljivo u

kahektinim stanjima, cirkulatornim poremeajima, starijoj
dobi, kompresivnim tumorima

Masne promjene: - makrovesikularne i

mikrovesikularne (vezikule u citoplazmi)

-poveana mobilizacija masti sa periferije

- nedostatak proteina za oslobadjanje masti-

metaboliki poremeaji,smanjenje degradacije

-alkoholna bolest I malnutricija

Hijalina tjelaca: - Mallory-jeva tjelaca nepravilne

grudvice u citoplazmi koje se boje intenzivno
eozinom, crveno Masson-trichrom, plavo sa anilinski
plavim, a negativne bojenjem PAS

Pigmenti:- eljezo, Prussian plava zrnca u citoplazmi

lipofuscina, svijetlobraon zrnca

u svijetlo zelena zrnca u citoplazmi, Cholestasis sa

epovima unog pigmenta I u kanaliima (kod sepse,
parenteralne ishrane, lijekova, hipoksije, u trudnoi

Nekroza: prema lokalizaciji:

- zonalna (Ac upala),

- periportalna,
- perivenularna (anoksija)
prema mehanizmu nastanka:
- litina (virusni hep.alkoh. bolest),
- koagulativna (umirui)
prema obimu proirenosti:
-masivna
- fokalna

Nekroza pojedinanih
hepatocita

Peace meal
nekroza

Fokalna
nekroza

Portalna i periportalna
nekroza

Bridging nekroza

Inflamacija: razliit izgled shodno razliitostima

zahavaenih elija, rairenosti upale
i lokalizacije

Portalna: limfociti Ti B,
pits elije u sinusoidima
reaguju u vidu portalne
imfoidne hiperplazije u
brojnim
stanjima
sa
moguom
fibrozom
I
kondenzacijom kolagenih
vlakana

Lobularna: uz portalnu javlja se hiperplazija

Kupferovih elija u sinusoidima, dilatacija sinusa
perivenularno sa eritrocitima (trudnoa, kontraceptivi,
renalna transplantacija, metastatski tumori)

Regeneracija izvanredan kapacitet za

obnovu

portalni hepatotropni faktori: inzulin; Glukagon I

epidermalni faktor rasta
Neportalni hepatotropni faktori: paratiroidni
hormon, kalcitonin,
inzulinu sline supstance.

Morfoloki: mitoze u ranoj fazi, a kasnije poremeena

arhitektura.
Lobularna arhitektura nije jasna, sinusoidi ne naglaeni sa
slikom kaldrme I iregularnim izgledom. Nakon 1 god.
normalna izgled sa 1-2 elije/gredici

Fibroza: osnovna odlika hroninog jetrenog oboljenja koja

vodi ka cirozi I ireverzibilnim promjenama
-normalno 4% jetrenog proteina jeste kolagen koji se npr u
cirozi 4-7x vei

85% potice od
starih Er
Mfg ga otpustaju
u krv, veze se
za albumin
Komplex se razdvaja
na sinusoidalnoj
povrsini hepatocita,
ide u celiju
U ER se konjugira sa
glukuronskom kis.

utica - Icterus

ukasto zelena prebojenost

koe I sklere kao posljedica
poveanog nivoa bilirubina

utica = hiperbilirubinemija,
kliniki evidentna kad je nivo
bilirubuna iznad 2mg/ml

Pet mehanizama nastanka zutice

Prekomjerno stvaranje bilirubina zbog razaranja Er

Smanjen unos nekonjugovanog bilirubina u jetru
Smanjena konjugacija bilirubina zbog cega nastaje
nekonjugirana hiperbilirubinemija Crigler Najjar
Smanjen unutar celijski transport: Dubin Jonson
Poremecaj zucnog protoka u kanalicima

etiri su patogene kategorije:

Nekonjugovane
1. hiperprodukcija zbog poveanog razaranja
eritrocita
2. poremeen unos iz krvi zbog intrahepatocitnog
oboljenja
3.smanjena konjugacija zbog genetskog nedostatka
glukuronil transferaze
4.poremeaj sekrecije ili ekskrecije bilirubina
konjug. hiperbilirubinemija i holestaza

Moe biti posljedica

intrahepatinog oteenja ili

ekstrahepatine obstrukcije

Ekskretorni defekti/ hepatocelularna holestaza

Poremeaj u kanalikularnom toku ui ista holestaza

Intrahepatini poremeaji

Izdueni zelenkasti epovi ui u kanaliima, vie u

centru lobula;
Kapljice ui u citoplazmi hepatocita I Kupferovih
elija;
vodenast izgled Citoplazme zbog brojnih vakuola
Proliferacija intralobularnih kanalia
I
portalnih unih kanala sa periportanomfibrozom

ekstrahepatini poremeaji

Distenzija ekstrahepatinog bilijarnog aparata sa

progresivnom retrogradnom distenzijom I stazom
ui u intrahepatinim
kanaliima.
Proliferacija oblonih epitelnih elija sa fibrozom,
pigment I u hepatocitima
Ruptura kanalia-jezerca ui I nekroza

Klinika slika

konjugovana hiperbilirubinemija sa uticom

bilirubinurija
pruritus, zbog poveanog nivoa serumskih unih
kiselina
hiperlipidemija I ksantomi
malabsorpcioni simptomi (masti I u masti rastvorljivih
vitamina) I steatoreja,
hipoprotrombinemija (Vit. K deficijencija)
intrahepatina (medicinska) utica
ekstrahepatina (hirurka/obstruktivna

Ikterus

Hereditarnehiperbilirubinemije
Crigler-Najjar syndrom tip I

Crigler-Najjar syndrom tip I

rijetko
autosomno
recesivni
uzrok
nekonjugovane hiperbilirubinemije gotovo uvijek
fatalnog tokom neonatalnog perioda zbog
progresivnog razvoja kernikterusa, Osnovni defekt
jeste nedostatak aktivnosti glukuroniltransferaze.

- Blai nedostatak omoguava preivljavanje do

adolescencije sa progresivnom encefalopatijom I
smrtnim ishodom

Crigler-Najjar syndrom tip II

1. slijedi autosomno dominantnu transmisiju razliite

ekspresije
2. deficit glukuronil transferaze razliite teine sa
produkcijom monoglukuronida
3. nekonjugovana hiperbilirubinemija je blaga
4. kernikterus se rijetko javlja I sa blagim deficitom
preivljavanje je gotovo normalno
5.
jetra uglavnom normalna
6. kliniko poboljanje se postie tretmanom djece
fenobarbitolom koji potie sintezu glukuroniltransferaze

Crigler-Najjar
syndrom tip II

Gilberts syndrom

Gilberts syndrom

- zahvata 7% populacije I ini formu nekonjugovane

hiperbilirubinemije koja je blaga I kompatibilna sa
normalnom duinom ivota
- Dg tokom 2 I 3 dekade kada neki hemolitiki
poremeaji pojaaju uticu
- Redukovana aktivnost glukuroniltransferaze I
redukovan klirens bilirubina, a jetra morfoloki
normalna sa neto lipofuscinskog pigmenta

Dubin-Johnsonsyndrom

Dubin-Johnsonsyndrom
- benigni poremeaj karakteriziran hroninom ili
intermitentnom konjugovanom hiperbilirubinemijom
- genetski
defekt u kanalikularnom transportu
organskih aniona
- sa akutnim jetrenim oteenjem pigment se gubi I
izluuje u urinu I ponovo se javlja nakon oporavka

-vidljiv pigment u jetri ija priroda nije

poznata, lii na melanin

JETRENA INSUFICIJENCIJA

1. ultrastrukturne lezije koje ne moraju produkovati

jetrenu nekrozu (Rejev sy, akutna masna jetra u
trudnoi, tetraciklinska toksinost)
2. hronina oboljenja jetre- hronini aktivni
hepatitis, ciroza, Wilsonovo oboljenje
3. masivna nekroza jetre, virusni hepatitis, lijekovi,
hemikalije

Hepatorenalnisindrom

Pojava renalnog poputanja sa tekim oboljenjem

jetre ili nakon hirurke intervencije zbog bilijarne
obstrukcije u odsustvu unutarnjih morfolokih ili
funkcionalnih uzroka obobljenja bubrega

- bubrena
funkcija
se
rapidno
popravlja
uspostavljanjem jetrene funkcije-transplantacija

Favorizirana teorija u patogenezi jeste

redukcija renalnog protoka krvi zbog kortikalne

vazokonstrikcije koja bi mogla nastati na bazi:
- poveane produkcije vazokon. tromboksana A2 a
smanjenje sinteze vazodilatatora PGE2
redukovanog efektivnog cirkulirajueg volumena
zbog ascita

- vazokonstrikcije zbog baketrijskig endotoksina GIT-a

Hepatina encefalopatijahepatinakoma

Teka posljedica akutnog ili hroninog poputanja

jetrene funkcije. U osnovi je metaboliki poremeaj
CNS I neuromuskularnog sistema
- kao potpora jeste injenica da su morfoloke
promjene u mozgu blage, edem I promjenjive
promjene na astrocitima
- ako se jetrena funkcija oporavi, encefalopatija
iezava bez posljedica

- funkcionalno karakterizirana je nespescifinim

elaktroencefalografskim promjenama, poremeajima
svijesti koji idu do kome, neuroloki ispadi, laki
tremor-asterixis I najee progresivna konfuzija,
tonjenje, koma I smrt

- asterixis- serija neritminih, rapidnih ekstenzionofleksionih pokreta glave I ekstremiteta

- brojne hipoteze bez stvarnog uporita

Hepatina venska tromboza Budd

Chiari sy

Hepatomegalija, ascit, abdominalni bolovi kao

posljedica tromboze hepatine vene
Javlja se iznenada i zavrava obino fatalno
sluajeva udruena je sa trudnoom,
policitemijom verom, pospartalnim stanjima,
intraabdominalnim ca hepatocelularni, rjee
infekcija, trauma, mijeloproliferativna stanja

Okluzijom vene jetra postaje uveana, napeta, crveno

modra. Moe biti zahvaena lijeva ili desna hepatina vena

Morfoloki: centrilobularna kongestija,

nekroza

distendirani sinusoidi sa rupturom Diseovih

prostora

Moe postojati totalna ili subtotalna okluzija i svjei

trombi

Jetreni nalazi su lako izmjenjeni

Normalna i okludirana
hepatina vena

VOD hepatino veno-okluzivno

oboljenje

Subendotelno skleroza sa zadebljanjem i

obliteracijom malih i centralnih vena jetre

Suene vene mogu podlei trombozi i dovest do BuddChiari sy

Oboljenje udrueno sa upotrebom entikancerskih lijekova,
transplantacjom kostne sri i hepatotoksinim alkaloidom
u nekim medikalnim ajevima

mali, nekapsuliran, jednostruki RNA

parvovirus

Hepatitis virus A

- infektivni hepatitis- benigno, samolimitirajue

oboljenje sa inkubacijom od 14-45 dana
- ne uzrokuje hroninu formu, a rijetko fulminantni
hepatitis
- u zemljama Zapada kao sporadino oboljenje
- prenosi se ingestijom vode I hrane I nalazi se u
stolici 2-3 sedmice prije I 1 sedmicu poslije pojave
utice
- kampovi, institucije za mentalno oboljele,
homoseksualci

Hepatitis virus B (serumski

hepatitis)

- asimptomatsko stanje nosioca

- akutni hepatitis

-hronini hepatitis
- progresiju ka cirozi

fulminantni hepatitis sa nekrozom

uloga u nastanku karcinoma jetre

HVB iri se parenteralnim putem I

prisutan je u krvi u posljednoj fazi
inkubacije (30-180 dana) tokom akutne
infekcije

- prenosi se transfuzijom, krvnim produktima,

povredom, I kod I.V. ovisnika
- prisutan je u tjelesnim tenostima, salivi,
sjemenoj tenosti, vaginalnom sekretu, mlijeku
- vertikalna transmisija; majka dijete

HBV

-DNAvirus,sferian, vanjski omota sadri

lipide, karbohidrate, proteine

-Australijski abordinci- imaju neuobiajen

antigen koji je omoguio identifikaciju

-Inkubacioni period asimptomatski (6-8

sed), a potom akutno oboljenje. Serumski

markeri:

- HbsAg najranije se javlja I indikator je aktivne

infekcije, javlja se prije simptoma
- HbeAg - sa HBV-DNA I DNA polimeraza javljaju
se u serumu ubrzo nakon HbsAg I prije simptoma.
Pokazatelji kontinuirane viralne replikacije,
infektivnosti I progresije u hronicitet
- Anti Hbe javlja se kratko nakon ieznua
HbeAg, odgovara piku akutnog oboljenja koje
potom prolazi

- IgM anti HBc javlja se kratko prije simptoma i sa

poveanjem nivoa transaminaza, a zamijeni ga Ig
anti HBc
- Anti HBs ne poinje prije nego proe akutna faza
- HBV ima dvije faze: proliferativnu tokom koje je
HBV DNA u episomalnoj formi sa kompletnim
virionom I svim
antigenima intefrativna faza
inkorporacije viralne DNA u genom domaina

Hepatitis virus D

- jedinstven RNA virus ija je replikacija defektna

I uzrokuje infekciju samo kada je obloen sa
HBSAg

- ovistan je od genetske informacije obezbjeene

od HBV
- Javlja se kao:
- akutna koinfekcija nakon izloenosti serumu sa
HDV i HBV
- Superinfekcija- hronini nosioci HBV sa HDV
rezultiraju u kombinovanoj infekciji oko 30-50
dana poslije

kada se HDV superponira na hroninu HBV, tri su

mogunosti
1. tei akutni hepatitis kod prirodno zdravih HBV
nosioca
2. blai HBV se konvertuje u fulminantno
oboljenje
3. hronino progresivno oboljenje se razvija sa
cirozom

Hepatitis virus C ( non A, non B)

HCV

- 90-95% non A i non B hepatitisa udruenih sa

transfuzijom
- prenosi se perkutano I neparkutanim putevima,
vodom, sex. Kontaktom, vertikalnom transmisijom
- 60% NANBV progredira ka hroninom stanju I
cirozi
- mali, jednostruki RNA virus, inkubacija 2-26 sed.
- Ciroza prisutna u vrijeme dijagnoze I/ili 5-10 g.
poslije

Kliniki sindromi

-Nosioci: a) bez ispoljenog oboljenja; zdravi nosioci

b) sa hroninim hepatitisom

- Akutni hepatitis: a) ikterini

b) anikterini
- Hronini hepatitis: a) perzistentni
b) aktivni/agresivni

-Fulminantni
hepatitis:
submasivnom nekrozom

sa

masivnom

ili

Morfologija klinikih formi hepatitisa

Nosioci: samo kod HBV infekcije prisutne su

odreene morfoloke promjene

- uglavnom normalna morfologija

- pjeskasta citoplazme nekih elija HbcAg

ground glass, fino granularna, eozinofilna

citoplazma

Akutni hepatitis: bez obzira na tip virusa

ima etiri faze:

1. inkubacioni period ( razliit, ovisno od virusa;

28, 45, 90-180 dana)
2. simptomatska preikterina faza (slabost,,
munina,gubitak apetita I teine, glavobolja)
3. simptomatska
ikterina
(konjugovana
hiperbilirubinemija; prebojenost koe I sluznica
4. oporavak

-Difuzno oteenje elija (baloniranje, prosvjetljenje

citoplazme, sa gubitkom lobularnog rasporeda zbog
nekroze, kompresije vaskularnih sinusa;

-nekroza kao Council-manova tjelaca su mumificirani

hepatociti u Diseovim prostorima. Peacemeal nekroza
infiltracija hepatocita elijama upalnog infiltrata

-Reaktivne promjene Kupferovih I sinusoidalnih elijahiperplazija 4. Infiltrat u portnim prostorima limfociti,

makrofagi, eozinofili, neutrofili

-regeneracija elije sa vie jedara

Hronini hepatitis

Hronini perzistentni hepatitis- CPH

CPH
Restrikcija upalnog
infiltrata na portne
prostore
min. erozije graninih
gredica
sekvela HBV ili HCV

Hronini aktivni hepatitis - CAH

CAH
Peacemeal nekroze
Inflamatorni infiltrat
premotavanje
depoziti fibroznog
veziva (periportalno,
porto-portalno,
porto-centralno)

Hronini aktivni hepatitis

CAH
Inflamatorni infiltrat
Peacemeal nekroze
premotavanje
depoziti fibroznog
veziva (periportalno,
porto-portalno, portocentralno)

CAH
Bridging nekroze

Fibroza - trichrom

Hronini lobularni hepatitis - CLH

CLH
takasta ili mrljasta
inflamacija u lobulu
minimalna portalna
inflamacija

Fulminantni hepatitis - Amanita

phalloides mikotoksin

- jetra se skuplja 500-700gr, crvena, mlitava,

nabrane kapsule

-nekroza u centralnim isrednjim dijelovima,

periferija poteena kao i portni prostori

Ciroza

Poremeajem arhitekture zbog brojnih oiljaka

kao posljedice stalnih oteenja i traume
Fibroze u vidu porto-portalnih, porto-centralnih
traka koje sijeku parenhim
Parenhimskih nodula kao rezultat regenerativne
aktivnosti i oiljaka
Vaskularna reoraganizacija sa abnormalnom
arteriovenskom vezom

Klasifikacija ciroze

Mikronodularna
nodusi < od 3mm
Makronosularna
nodusi > 3 mm

Kardijalna ciroza
Karcinomatozna
ciroza
Sifilitina ciroza

Alkoholna 60-70%
Postnekrotina 10%
Bilijarna ciroza 5-10%
Hemohromatoza 5%
Ciroza kod
Wilsonovog oboljenja
rijetka

Klinika slika

Anoreksija
Gubitak teine
Slabost
Malaksalost

uzrok smrti
Jetrena insuficijencija
Karcinoma i portna
hipertenzija

Palmarni eritem
Spider nevusi
Ginekomastija
Gonadalna atrofija
Amenoreja
Gubitak dlakavosti

Ciroza dugo moe biti kliniki mirna i asimptomatska

Alkoholna bolest jetre

Pojava masnih kapljica u citoplazmi

Posljedica:
a) poveana sinteza triglicerida zbog poveane
pohrane u jeteri
b) smanjene oksidacije masnih kiselina
c)
smanjenog
stavaranja
I
oslobaanja
lipoproteina

- Steatoza ne mora biti udruena sa klinikim

simptomima jetrenog oboljenja
- U teim stanjima udruena je sa slabou,
anoreksijom,,
muninom,
napetom
jetrom,
abdominalnom nelagodnou

-mikrovezikularna mast u perivenularnoj zoni

-Makrovezikule daju lipocite, pa masne ciste

-Perivenularna fibroza/ perisinusoidalna

-Jetra uveana, meka, masna, uta, glatke

sjajne kapsule

Alkoholni hepatitis
akutna nekroza elija koja se moe oporaviti sa
prestankom unosa alkohola

-nekroza hepatocita pojedinanih ili grupica hepatocita

prekrivenih neutrofilima, sa znacima koagulativne nekroze

uglavnom perivenularno

Malorijeva tjelaca eozinofilne citoplazmatske

inkluzije u citoplazmi baloniranih hepatocita
(Alkoholni hijalin), a ine ih agregati parakeratina

Alkoholna ciroza

- alkoholna forma ini 60-70% ukupnog broja

ciroza
- 10-15% razvija cirozu
- 60-80mg M/20mg dnevno tokom 10 I vie
godina
- uz predhodna stanja bitne su I: elije koje
produkuju kolagena fibrozna septa I mehanizmi
koji ih aktiviraju

- zapoinje kao velika, masna mikronodularna

jetra (oko 2kg)

Nakon vie godina skvrena, nemasna,

makronodularna cirotina jetra (oko 1 kg)

Inverzan odnos izmeu prisutne masti I

fibroze

-Fibrozna septa njena od VC ka portnim

prostorima, omei lobuleparenhim mastan,

disorganizovan sa regeneracijom

-oiljavanjem se pojaava nodularnost, noduli se

poveavaju zbog regeneracije, pa stre sa rezne
plohe

upalni infiltrat umjeren, esto holestaza I

hemosiderinski pigment zbog pojaane absorpcije
eljeza

elijski infiltrat uglavnom neutrofili sa

rasprenim mononuklearnim leukocitima oko
degenerisanih elija ili oko elija sa malori
tjelacima

Fibroza pericelularna I perivenularna

fibroza, od njenih traka do septa koja
presjecaju parenhim