‫‪1‬‬

‫‪Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on‬‬
‫‪knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14- week post- operative‬‬
‫‪.period after anterior cruciate ligament reconstruction‬‬

‫‪Mark C. Perry, Matthew C. Morrissey, John B. King, Dylan Morrissey and Peter‬‬
‫‪.Earnshaw‬‬
‫‪Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2005) 13: 357- 369‬‬
‫כותבות התקציר‪ :‬אפרת שוורץ ומורן עשת‪.‬‬

‫הקדמה‪:‬‬

‫לאחר ניתוח לשחזור ה‪ ACL -‬ישנן שתי תקופות רגישות מבחינת רפיון ומתיחת הרצועה‪.‬‬
‫התקופה הראשונה היא מיד לאחר הניתוח‪.‬‬
‫התקופה השנייה היא ‪ 12‬שבועות בקירוב לאחר הניתוח‪.‬‬
‫עד למחקר זה בוצעו מחקרים שונים אודות השפעת אימוני ‪ CKC‬ו‪ OKC -‬לאחר שחזור ה‪ACL -‬‬
‫המחקרים לא מצאו הבדל משמעותי בהשפעתם של שני סוגי האימון הללו אודות רפיון ותפקוד‬
‫הברך‪ .‬אולם‪ -‬אף מחקר לא חקר את ההשפעות בתקופה השנייה שלאחר הניתוח‪.‬‬

‫מטרת המחקר‪:‬‬
‫להשוות בין השפעות שתי התקופות שלאחר ניתוח לשחזור ה‪ ,ACL -‬בשבוע ה‪ 8 -‬ובשבוע ה‪,14 -‬‬
‫על רפיון ותפקוד הברך‪.‬‬

‫שיטת המחקר והתהליך‬

‫משתתפים‪ :‬אותרו כ‪ 49-‬משתתפים מ‪ 11-‬מוסדות רפואיים‪.‬‬
‫תנאי הקבלה לניסוי כללו‪ :‬ללא פתולוגיות הדורשות התערבות רפואית בגפה הנגדית‪ ,‬בששת‬
‫החודשים האחרונים‪ ,‬ללא פגיעות ב‪ PCL-‬של הגפה המנותחת‪ ,‬בטווח הגילאים‪ ,18-60 -‬באישור‬
‫הרופא המנתח‪.‬‬
‫פרוצדורות ניתוחיות‪ 12 :‬מנתחים אורתופדים השתתפו במחקר‪ ,‬וביצעו פרוצדורות ניתוחיות‬
‫שונות לשחזור הרצועה (שתל מה‪ ,patellar tendon -‬או מ ‪ semitendinosus‬ו‪/‬או ‪, gracilis‬‬
‫בשחזור פתוח‪ /‬ארטרוסקופי)‬
‫מבחנים ומדידות‪ :‬התבצעו בשתי תקופות‪ 8 .‬שבועות לאחר הניתוח ולאחר אימון של שישה‬
‫שבועות‪ .‬כל מדידה בוצעה בצורה זהה מבחינת‪ -‬מיקום‪ ,‬אמצעי מדידה והרגל הנמדדת ראשונה‬
‫(המנותחת או התקינה) אצל כל המשתתפים‪.‬‬
‫המבדקים‪ :‬שאלון אודות‪ -‬עיסוקם‪ ,‬תאריך הפציעה והניתוח‪ ,‬מגבלות גופניות ופעילות ספורטיבית‬
‫נוכחית‪( .‬נעזרו בפיזיותרפיסט הבודק)‪ ,‬שאלון ‪ Hughston‬להערכה עצמית של מצב הברך‬
‫המנותחת (תפקוד ‪ /‬כאב) הניקוד חושב באחוזים מ ‪( 0‬ברך אידאלית) ל ‪( 100‬ברך שאינה‬
‫מתפקדת)‪ .‬נלקחו מדידות אנטרופומטריות‪ ,‬נמדדו טווחי תנועה אקטיביים של שתי הברכיים‬
‫והיקפי הברכיים בשכיבה‪ .‬נמדדו טווחי תנועה פסיביים של הברכיים באמצעות‪knee“ -‬‬
‫‪.“signature system‬‬
‫לאחר תקופת האימון בוצעו בנוסף‪ -‬שלושה מבחני קפיצות (עפ"י הסדר הבא)‪:‬‬
‫קפיצה אופקית על רגל אחת‪ ,‬קפיצה אנכית על רגל אחת‪ ,‬קפיצת "‪ "triple crossover‬על רגל‬
‫אחת‪ .‬נמדדה כמות הקפיצות המקסימאלית האפשרית עד לכאב‪ /‬עייפות ונבחרה הקפיצה הטובה‬
‫ביותר‪.‬‬
‫מבחן הקפיצה האופקית‪ -‬אמין ובשימוש רב‪ .‬בוצע ברגליים יחפות‪ .‬הנבדק עמד על הרגל הנמדדת‪,‬‬
‫עקב בקו התחלה‪ .‬התבקש לקפוץ למרחק הגדול ביותר ונחת על מזרן ספוג‪ .‬המרחק שנמדד היה‬
‫בין העקב בקו ההתחלה לבין העקב בסיום הקפיצה‪.‬‬
‫מבחן הקפיצה האנכית‪ -‬אמין גם כן‪ .‬בוצע ברגליים יחפות על מזרן ספוג במיקום מוגדר‪ .‬הנבדק‬
‫עמד על הרגל הנמדדת לצד קיר‪ ,‬אחז בגיר בקצה ידו‪ ,‬כשהיא מושטת ישרה אל הקיר‪ .‬התבקש‬
‫לקפוץ לגובה הגבוה ביותר‪ ,‬כשהגיר מצייר קו על הקיר‪ .‬הקו שצויר ציין את גובה הקפיצה‪.‬‬
 ‫‪2‬‬

‫מבחן קפיצת ה‪ -triple crossover -‬רגיש ביותר בשל בדיקתו שני מישורים יחד‪ -‬קדמי‬
‫וטרנסוורסלי‪ .‬בוצע עם נעליים נוחות‪ .‬הנבדק התבקש לקפוץ ‪ 3‬קפיצות רצופות על מישור מוגדר‬
‫בצורה הלינרית הארוכה ביותר‪.‬‬

‫האימון‬
‫לאחר המבחנים ההתחלתיים המשתתפים חולקו בצורה רנדומאלית לאחת משתי הקבוצות‪-‬‬
‫‪ CKC‬ו‪ . OKC -‬הנבדקים התבקשו להשתתף באימון ‪ 3‬פעמים בשבוע במשך שישה שבועות‪.‬‬
‫האימונים התבצעו בארבעה מוסדות שיקום לאומיים באזור לונדון ‪ .‬בכל האימונים השתמשו‬
‫בציוד זהה‪.‬‬
‫בקבוצת ה‪ CKC -‬התאמנו במכשיר‪ -horizontal leg press unilateral -‬המשתתף שכב על הגב‪,‬‬
‫הירך והברך בכיפוף של ‪ 90‬מעלות‪ .‬התבקש ליישר את הרגל במקביל לרצפה עד ל‪end range -‬של‬
‫הברך‪.‬‬
‫בקבוצת ה‪ OKC -‬השתמשו במכשיר‪ .knee extension/ham curl -‬המשתתף ישב‪ ,‬הירך והברך‬
‫בכיפוף של ‪ 90‬מעלות‪ .‬ציר מפרק הברך בגובה ציר זרוע המכשיר‪ ,‬על הקרסול מונח בר‪ .‬התבקש‬
‫ליישר את הברך עד ל‪ end range -‬ולהחזיר בהדרגה‪.‬‬
‫משתתף שלא היה מסוגל להתאמן במכשיר זה ביצע את אותו תרגיל ע"י שימוש במשקולות על‬
‫הקרסול‪ .‬המגמה הייתה לדרבן את המשתתפים להתאמן במכשיר (לצורך שוויון)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מכיוון שבאימון ה‪ CKC -‬אומנו גם מיישרי הירך‪ ,‬הוסיפו תרגיל לאותם שרירים בקבוצת‬
‫ה‪ .OKC -‬המשתתף עמד בעמידת ‪ 6‬עם משקולות על הקרסול‪ .‬התבקש להרים את הרגל מכיפוף‬
‫של ‪ 90‬מעלות בירך עד ליישור מלא‪ ,‬כשהברך מעט כפופה‪.‬‬
‫בשתי הקבוצות‪ ,‬אימון השרירים האקסטנסורים של הירך והברך בוצע בשלושת השבועות‬
‫הראשונים בשלושה סטים של ‪ RM 20‬כל אחד‪.‬‬
‫בשלושת השבועות האחרונים‪ ,‬האימון בוצע בשתי הקבוצות בשלושה סטים של ‪.RM 6‬‬
‫כל האימונים בוצעו עפ"י תכנית אישית והדרגתית‪ ,‬בהתאם לכאב וליכולת של המשתתף‪ .‬העומס‬
‫הועלה כאשר הכאב היה פחות מ‪( 5-‬בסקלה ‪.)0-10‬‬
‫המשתתפים לא הורשו להתאמן בכל אימון נוסף מעבר לאימוני המחקר‪ ,‬מלבד אימון מדרגה‬
‫בעומס נמוך ואימון אופניים‪.‬‬
‫באימונים הנ"ל הורשו המשתתפים להתאמן במהירות מסוימת (זהה אצל כולם)‪ ,‬אשר נמדדה‬
‫באמצעות מד מהירות‪.‬‬
‫שתי הקבוצות התאמנו בתרגילים נוספים‪ ,‬אשר נבחרו מראש ובוצעו עפ"י הכללים הבאים‪:‬‬
‫‪ 10‬דקות רכיבה על אופניים‪ 70 ,‬סיבובים בדקה‪ .‬נבחרה רמת התנגדות‪ ,‬אשר מונעת הגעה לאתגר‬
‫מקסימאלי‪ ,‬מתיחות סטאטיות של ‪ 2‬החזקות של ‪ 15‬שניות עבור השרירים‪hamstrings, -‬‬
‫‪quadriceps, iliotibial band, calf‬‬
‫שלושה סטים של עשרה זינוקים‪ -‬עמדת פסיעה‪ ,‬הרגל המנותחת מקדימה‪ ,‬הרגל האחורית באותו‬
‫הקו של הרגל הקדמית‪ .‬כיפוף הברך הקדמית ל‪ 90-‬מעלות ויישורה בעת הזינוק‪.‬‬
‫מוביליזציות מותאמות אישית למפרקי ה‪ patello-femoral -‬וה‪ tibiofemoral-‬ולרקמה הרכה‬
‫תרגילי פרופריוספשן על רגל אחת על מכשיר “‪.“trampette‬‬
‫תרגיל התנגדות איזוטונית ל‪ ,hamstrings -‬באמצעות מכשיר או משקולות לקרסוליים‪ ,‬למי‬
‫שהתקשה‪ .‬בוצע בשכיבה על הבטן וכיפוף ברך מ‪ 0-‬ל‪ 90-‬מעלות‪ .‬בוצע בדרגת קושי יורדת‪,‬‬
‫משלושה סטים של ‪ RM 20‬לשלושה סטים של ‪RM 6‬בשבוע הרביעי‪.‬‬
‫גירויים להורדת נפיחות‪ ,‬ע"פ הנדרש‪.‬‬
‫תוצאות המחקר‬
‫אף אחד מהנחקרים לא דיווח על כשל של השתל בתקופות של ‪ pre‬ו ‪ .post test‬לא נמצא‬
‫הבדל ביו סוגי הניתוח השונים‪ .‬לא נמצא הבדל בביצועים של המבדקים התפקודיים‬
‫לא נמצא הבדל בין הקבוצות ב‪:‬‬
‫הקבוצות הושוו ע"י הערכה של מספר גורמים‪:‬‬
‫בניתוח המידע שקשור לרפיון הייתה אינטראקציה בין ‪ Post test injured laxity‬ו ‪Pre test‬‬
‫‪. injured laxity, Pre/Post test hughston‬‬
‫ציון ‪ hughston‬הגבוהה ביותר היה של הנחקרים ללא הפתולוגיות או הניתוחים בברך‬
‫שטופלו במרכז השיקומי ‪. Whittington hospital‬‬
‫הרבה נחקרים לא נטלו חלק במבחן הקפיצה‪.‬‬
‫נושאים לדיון ומסקנות‬
 ‫‪3‬‬

‫תוצאות המחקר הזה מראות שאין הבדל משמעותי בין האימון ב ‪ okc‬או ב ‪ckc‬‬
‫ובהשפעותיהם על רפיון הברך בשבוע השמיני והארבע עשרה שלאחר ניתוח ה ‪. ACLR‬‬

‫‪Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring‬‬

‫‪autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-‬‬
‫‪analysis‬‬
‫‪,David J bian, Caroline Tournoux, Sandrine Katsahian, Peter J Schranz‬‬
‫‪Remy S Nizard‬‬
‫‪BMJ‬‬
‫מגישים‪ :‬אשרת דיין‪ ,‬אופיר מלכאי‬

‫הקדמה‪ :‬כל שנה בארצות הברית ‪ 1‬מתוך ‪ 2631‬איש קורע את ה ‪Anterior‬‬

‫‪ - crusiate .lig‬רבים מהנפגעים מצפים משחזור הרצועה להחזירם לתפקוד כמו לפני‬
‫הפציעה ובנוסף שימנע נזק עתידי לסחוס או למניסקוס‪.‬‬
‫לרוב משתמשים בשני סוגי שתלים בשחזור הרצועה‪Bone-Patellar tendon-Bone :‬‬
‫או בשתל מה – ‪.Hamstring‬‬
‫התשובה לשאלה מי השתל הטוב יותר ביניהם נתונה בויכוח‪ .‬הדעה הרווחת היא‬
‫שבשימוש ב ‪ Bone- Patellar tendon-Bone‬יש יותר יציבות בברך ובשימוש בשתל‬
‫מה‪ Hamstring -‬יש פחות תחלואה(שקשורה לברך)‪ .‬למרות שיש מחקרים שלא‬
‫עולים בקנה אחד עם דעות אלו ‪.‬‬
‫מטרת המחקר‪ :‬להשוות בין שני סוגי השתלים הנ"ל לשחזור ‪ ACL‬מבחינת‪:‬‬
‫‪.1‬יציבות ‪ -‬רפיון הברך (‪,( laxity‬מבחן לחמן ‪,pivot shift test‬‬
‫‪.2‬תחלואה ((‪ – morbidity‬כאב קדמי בברך‪,‬מבחן כריעה ‪,‬אובדן טווח ‪extension‬‬
‫בברך ‪,‬השתלה לא מוצלחת‪.‬‬
‫שיטת המחקר והתהליך‪ :‬רוכזו ‪ 24‬מאמרים (מתוך ‪ 1494‬מאמרים) שעברו כללי‬
‫כניסה ויציאה שונים‪ .‬מידע חופף שחזר על עצמו צומצם ובהמשך כונס מ ‪24‬‬
‫מאמרים ל ‪ .18‬זמן מעקב ממוצע לאחר הניתוח היה חייב היה להיות מעל שנה‪-.‬כל‬
‫המאמרים פורסמו בין ‪ 1991‬ל ‪-.2005‬ממוצע הגיליים של המשתתפים‪.31- 22 :‬‬
‫‪-‬האיכות של המאמרים דורגה לפי סולם בעל ‪ 5‬דרגות ( ‪ 5‬הכי איכותי)‪ -.‬מתוך ה ‪18‬‬
‫‪ 9‬דורגו כאיכות ירודה (דרוג ‪ )1-2‬ו ‪ 9‬באיכות סבירה (דרוג ‪.)3-4‬‬
‫כל המשתנים של המדדים השונים הוכנסו לתוכנה שעיבדה והציגה את התוצאות‪.‬‬
‫תוצאות המחקר‪:‬‬
‫‪.1‬מבחן לחמן חיובי‪ :‬ב ‪ 34%‬בשתל מה ‪ hamstring‬לעומת ‪ 30%‬בשתל ‪Bone-‬‬
‫‪. Patellar tendon-Bone‬‬
‫‪.2‬מבחן ‪ pivot shift‬חיובי‪ :‬ב ‪ 24%‬בשתל מה ‪ hamstring‬לעומת ‪tendon- 19%‬‬
‫‪ Bone‬ב ‪Bone Patellar‬‬
‫‪.3‬כאב קדמי בברך‪ :‬הופיע ב ‪ 13%‬בשתל מה ‪ hamstring‬לעומת ‪ 22%‬ב ‪Bone-‬‬
‫‪.Patellar tendon-Bone‬‬
‫‪.4‬מבחן כריעה(כלומר כאב בעת כריעה או אי יכולת ביצוע)‪ :‬הופיע ב ‪ 12%‬בשתל מה‬
‫לעומת ‪ 51%‬בשתל ‪.Bone- Patellar tendon-Bone‬‬ ‫‪hamstring‬‬
‫‪ .5‬אבדן טווח ‪ .EXT‬בברך( של ‪ °5‬ומעלה)‪:‬הופיע ב ‪ 6%‬בשתל מה ‪hamstring‬‬
‫‪.Bone Patellar‬‬ ‫לעומת ‪ 9%‬ב ‪tendon-Bone‬‬
‫בשאר התוצאות לא היו הבדלים משמעותיים‪.‬‬
‫דיון ומסקנות‪- :‬מטופלים עם שתל מה ‪ hamstring‬מדווחים על פחות סימפטומים של‬
‫כאב קדמי בברך ועל פחות הפרעות בטווח היישור‪.‬‬
‫אלו מסקנות שצריך לקחת בחשבון כאשר מייעצים למטופל מקבוצה אתנית או דת‬
‫מסויימת‪-‬למשל מוסלמים שכורעים בזמן התפילה או למשל מטופלים שעוסקים‬
 ‫‪4‬‬

‫בספורט מסויים‪-‬כמו קפיצה למרחק‪ ,‬שזקוקים לישור הברך באופן שוטף‪ ,‬ג'ודוקות‬
‫שכורעים כחלק מהספורט וכו'‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬הערך של השיפור הקטן ביציבות בשתל מגיד הפטלה וב ‪four strand‬‬
‫‪ hamstring autograft‬נתון בספק לגבי רוב המטופלים ויש לדון בנתון זה לגבי‬
‫מטופלים שסביר להניח שבאמת יפיקו ממנו תועלת‪.‬‬
‫**יש לציין כי האיכות הנמוכה של רוב במאמרים מטילה בספק את חוזק הניתוח של‬
‫ה ‪ meta-analysis‬ולכן קשה להסיק מסקנות חד משמעיות‪.‬‬

‫‪EFFICACY OF CONTINUOUS PASSIVE MOTION FOLLOWING‬‬

‫‪TOTAL KNEE ARTHROPLASTY ; A METAANALYSIS‬‬
‫‪Brosseau L. et al. J. Rheumatol.2004; 31:2251-64‬‬

‫תרגום‪ :‬קרינה סוקול‪ ,‬יולה טולצ'ינסקי‪ ,‬מיכל גלעד‬

‫מכשיר שמאפשר ‪RELAXED PASSIVE MOVMENTS‬‬ ‫‪CPM:‬‬
‫*מטרת המכשיר‪ :‬שמירה על טווחי תנועה שהושגו בטיפול‪– PUMPING ACTION.,‬להזנת‬
‫המפרק והורדת נפיחות‪ ,‬הורדת כאב והגדלת טווח תנועה בעזרת האימפולסים‬
‫הפרופריוספטיבים‪ ,‬הורדת דימום תוך מפרקי לאחר הניתוח‪.‬‬
‫*אפשרויות השימוש במכשיר‪ :‬בטווחים קטנים (‪ )0-30‬ניתן להשתמש ב‪ CPM-‬להורדת‬
‫כאב ונפיחות‪ .‬שימוש בטווחים שהושגו בטיפול הפיזיותרפי לצורך הגדלת טווח‪.‬‬

‫*רציונל‪ TKA :‬הינו ניתוח נפוץ כיום בעיקר בגלל העליה בתוחלת החיים‪ RA .‬ו‪ OA -‬הינן‬
‫הסיבות השכיחות לניתוח ‪ .TKA‬בעבר האמינו כי טיפול במנוחה לאחר הניתוח הוא‬
‫היעיל ביותר‪ ,‬אך בשנים האחרונות הוכח כי מובילזציה מוקדמת מונעת נוקשות‬
‫מפרקית ומאיצה תהליכי ריפוי‪ FLEXION .‬במפרק הברך הינו חשוב לפעילויות ‪ADL‬‬
‫בסיסיות‪ ,‬ולכן חשוב לאחר הניתוח להשיב את הטווחים בהקדם‪.‬‬

‫*מחקרים קודמים הציגו תוצאות סותרות מצד אחד נמצא אפקט חיובי על החלמת‬
‫רקמה רכה‪ ,‬נפיחות‪ ,‬המטומות ותפקוד מפרקי‪ .‬מטרתו של ה ‪ CPM‬לגרום לסיבי‬
‫הקולגן לצמוח בצורה מסודרת ובכך לזרז ריפוי הרקמה‪ .‬הורדת סיכויים ל ‪ DVT‬פוסט‬
‫אופרטיבי‪ .‬מגדיל משמעותית טווחי תנועה ב ‪ FLEXION‬עד השחרור מהאישפוז ומוריד‬
‫צורך במניפולציות שונות על המפרק לאחר הניתוח‪.‬‬
‫מצד שני‪ :‬מחקר שבדק שילוב ‪ CPM+PT‬בהשוואה ל ‪ PT‬בלבד לא הראה הבדלים‬
‫משמעותיים ב ‪ ROM‬בין שתי הקבוצות‪ .‬המטופלים חייבים להיות במיטה בזמן הטיפול‪.‬‬
‫על מנת לשפר ‪ ROM‬יש צורך ב ‪ 20‬שעות יומיות של טיפול ב ‪ CPM‬מה שהופך את העניין‬
‫ליקר וצורך זמן רב‪ .‬בזמן הטיפול ב ‪ CPM‬המטופלים נזקקו לתמיכת צוות רפואי‪.‬‬
‫קיימים חילוקי דעות לגבי יעילות ה ‪ CPM‬לשיפור בטווח הארוך‪.‬‬

‫מטרת המחקר‪ :‬המאמר בדק אפקטיביות ‪ CPM‬בשילוב עם טיפול פיזיותרפי לעומת טיפול‬
‫פיזיותרפי לבד במטופלים לאחר ‪ .TKA‬נבדקו ‪ ROM‬אקטיבי ופסיבי בברך‪ ,‬משך האישפוז‪,‬‬
‫נפיחות‪ ,‬חוזק ‪.QUAD‬‬
‫שיטות מחקר‪ :‬מתוך ‪ 178‬מחקרים ‪ 14‬נמצאו מתאימים‪ .‬כללי כניסה‪ 952 :‬משתתפים גברים‬
‫ונשים מעל גיל ‪ .18‬הסיבות ל‪ .TKA: RA 8%, OA 89%-‬משך הטיפול הכולל ‪ 18‬שעות עד‬
‫שבועיים‪ .‬משך הטיפול היומי ‪ 5-20‬שעות‪ .‬הטיפול ב‪ CPM -‬החל יום לאחר הניתוח‪ ,‬למעט‬
‫מחקר אחד בו הטיפול החל לאחר יומיים‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬טיפול ‪ CPM+PT‬נמצא יעיל בהגדלת טווח ‪ FLEXION‬אקטיבי בברך שבועיים לאחר‬
‫הניתוח‪ ,‬גם בבדיקות לאחר השיחרור נשמר השיפור ב‪ FLEXION-‬האקטיבי‪.‬‬
‫קבוצת ה‪ CPM+PT-‬הגיעו ל‪ 90-‬מעלות כיפוף ‪ 4.7‬ימים מהר יותר בממוצע מקבוצת ‪ PT‬לבד‪.‬‬
‫ב‪ 6-‬מחקרים נמצא ש‪ CPM+PT-‬קיצרו זמן אישפוז לעומת קבוצת ה‪ PT-‬לבד‪.‬‬
‫נבדקים בקבוצת ה‪ CPM-‬נזקקו פחות למניפולציות שלאחר הניתוח‪ ,‬עם זאת אין זה מהווה‬
‫יתרון קליני‪.‬‬
‫בקבוצת ‪ CPM‬נמצאה ירידה בשימוש במשככי כאבים‪ ,‬וכן ירידה בנפיחות בברך‪.‬‬
‫מחקרים שבדקו ‪ FLEXION‬פסיבי לא מצאו עדיפות לקבוצת ה‪ CPM-‬בסוף האשפוז‬
‫ובמעקב שלאחר מכן‪.‬‬
 ‫‪5‬‬

‫מחקרים בדקו הפרעה מכנית בברך ע"י בדיקת ‪ EXTENTION‬פסיבי‪ :‬התוצאות היו לטובת‬
‫קבוצת ה‪ CPM-‬מבחינה קלינית אך ללא מובהקות סטטיסטית‪.‬‬
‫מחקרים בדקו ‪ EXTENTION‬אקטיבי אך התוצאות היו ללא מובהקות סטטיסטית‪.‬‬
‫לא היה שינוי בתחושת כאב בין הקבוצות‪.‬‬
‫אין תוצאות עם מובהקות סטטיסטית בנוגע ל ‪ ROM‬כללי וכוח ה ‪QUAD‬‬
‫אין משמעות סטטיסטית לשינויים בפונקציה בין שתי הקבוצות‬
‫לא נמצאה עדיפות לטיפול ארוך לעומת קצר ב‪ CPM-‬ביחס לקריטריונים אשר נבדקו‬
‫במאמר (נבדק על ‪ 20‬מטופלים בלבד)‬
‫לא נמצאה עדיפות לטיפול בטווחים גדולים לעומת קטנים ביחס לקריטריונים אשר‬
‫נבדקו במאמר‪ ,‬למעט הממצא שבטווחים הגדולים הייתה ירידה בשימוש במשככי‬
‫כאבים‪.‬‬
‫דיון‬
‫‪ CPM+PT‬אומנם אפקטיבים בהגדלת ‪ FLEXION‬אקטיבי שבועיים לאחר הניתוח לעומת‬
‫‪ PT‬לבד‪ ,‬אך הגדלה זו של ‪ 4‬מעלות מוטלת בספק מבחינת היתרון הקליני‪.‬‬
‫‪ ROM‬בברך הוא בעל חשיבות פונקציונאלית ולכן היה הקריטריון החשוב ביותר שנבדק‬
‫במאמר‪ ,‬למרות שנראה ש‪ CPM -‬מביא לשיפור ב‪ FLEXION-‬אקטיבי בטווח הקצר‬
‫שלאחר הניתוח אין זה מבטיח הגדלה של הטווח שנה‪,‬שנתיים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ CPM+PT-‬קיצר את זמן האישפוז של המנותחים‪ ,‬החשיבות בכך היא בעיקר‬
‫באספקט הכלכלי ולא חשיבות קלינית טהורה‪.‬‬
‫‪CPM+PT‬הורידו את כמות המניפולציות שנדרשו לאחר הניתוח‪ ,‬המניפולציות נועדו‬
‫לשיפור השיקום של מנותחים עם כאבים והגבלה בטווח התנועה בברך‪ ,‬מניפולציה‬
‫הוא תהליך כואב שיכול להוסיף לסיבוכים של הניתוח‪.‬‬
‫ב‪ EXTENTION-‬אקטיבי לא היו תוצאות עם מובהקות סטטיסטית‪ ,‬אך זוהי תוצאה‬
‫צפויה כי ‪ CPM‬עובד על טווחי ‪.FLEXION‬‬
‫המידע אודות כאב היה מוגבל וההשערה שהועלתה היא שתנועה קיצבית עושה‬
‫אינהיבציה למעגל ספזם‪-‬כאב‪ .‬חשוב לציין שבמאמר אין בסיס מספיק להשערה‪.‬‬
‫מטופל לאחר ניתוח ‪ TKA‬מתקשה בעיקר ביישור אקטיבי של הברך‪ CPM .‬עוזר בכיפוף‬
‫וביישור‪.‬‬
‫בחלק מהמחקרים הייתה הטיית מידע‪.‬‬
‫ההטרוגניות הייתה מוטלת בספק בחלק מהתוצאות‪.‬‬
‫היו מחקרים שלא הגדירו האם ‪ ROM‬הוא אקטיבי או פסיבי ולכן קשה להסיק‬
‫מסקנות‪.‬‬
‫לא הייתה הטרוגניות בסוג הפרוטזה (עם צמנט או בלי)‪.‬‬
‫לא הייתה הטרוגניות בדיאגנוזה של החולה ‪.‬‬
‫איכות המאמרים הייתה ‪ 2‬מתוך ‪.5‬‬
‫הגדרת הפרוטוקולים במחקרים‪ :‬לא כלל פרמטרים זהים של קבוצת ביקורת וסוגי‬
‫המדידות‪ .‬לא צוין בדיוק מה כלל הטיפול הפיזיותרפי‪ .‬חלק מהנבדקים קיבלו טיפול‬
‫פיזיותרפי לפני הניתוח‪ ,‬יתכן שגם זה היה גורם משפיע על התוצאות‪ .‬הייתה שונות‬
‫גדולה ביישום הטיפול ב ‪ CPM‬בין המחקרים‪ :‬משך והיקף הטיפול‬
‫לסיכום‪ :‬כל עוד יעילות ה ‪ CPM‬עולה על ההוצאות הכלכליות ניתן לשקול את השימוש‬
‫במכשיר כהתערבות מתאימה‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫•‪ CPM+PT‬מעלה מעט את ה ‪ ROM‬בכיפוף האקטיבי‬
‫•מוריד את משך האשפוז‪ -‬חיסכון כלכלי למערכת‬
‫•מוריד את הצורך במניפולציות פוסט אופרטיביות‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫•יקר‬
‫•דורש כוח אדם‬
‫•יעילות לא מוכחת לטווח הארוך‬

‫‪"Graded compression stocking in elective orthopedic surgery‬‬

‫‪An assessment of the in vivo performance of commercially available stocking in‬‬
‫" ‪patients having hip/knee arthroplasty.‬‬
‫‪A.J Best, S. Williams, A. Crozier, R.Bhatt , P.J. Gregg, A.C.W Hui. THE JOURNAL‬‬
‫‪BONE&JOINT SURGERY. 2000; 82-B: 116-118.‬‬
 ‫‪6‬‬

‫מגישים‪ :‬רוני קוליאקוב ורעות שמש‪.‬‬

‫הקדמה‪ GCS :‬הינו סוג של גרביון‪ ,‬שנפוץ בשימוש במטופלים אחרי ניתוח ‪ THR‬או ‪TKR‬‬
‫במטרה להפחית את הסיכויים להיווצרות ‪ .DVT‬כ‪ 70% -‬מהמנותחים האורטופדיים משתמשים‬
‫בטיפול זה באופן שגרתי‪ ,‬במטרה למנוע היווצרות ‪ .DVT‬ההנחה היא שגרביון זה עובד ע"י כך‬
‫שהוא מעלה את מהירות זרימת הדם מונע קיפאון של הוורידים בחולים שלא הולכים אחרי‬
‫הניתוח מונע ‪ .DVT‬השפעה זו של הגרביון מושגת הכי טוב כשנוצר מפל לחצים של ‪ :‬בקרסול‪-‬‬
‫‪ ,mmHg 18‬בשוק – ‪ ,14mmHg‬ובברך – ‪ .mmHg 8‬רמה גדולה יותר של לחץ (מעל ‪ )30‬עלולה‬
‫לעצור את זרימת הדם בוורידים‪ ,‬ורמה נמוכה של לחץ או ללא לחץ בכלל‪ ,‬לא יגרמו מספיק אם‬
‫בכלל להעלאת מהירות זרימת הדם בוורידים‪.‬‬
‫רציונל ומטרות המחקר‪ :‬קיים מעט מידע על הלחץ המושג ע"י הגרביונים שבשימוש בקליניקה‪,‬‬
‫ועדיין אף מחקר לא התייחס לקשר שבין הלחץ שיוצרים הגרביונים והיווצרות ה‪ .DVT-‬קיימים‬
‫הרבה מחקרים קליניים שתומכים בשימוש בגרביונים אחרי ניתוחים כלליים‪ ,‬אך יעילותם‬
‫בשימוש אחרי ניתוחים אורתופדיים עדיין מוטלת בספק‪ .‬בגלל שיש שונות במפלי הלחצים‬
‫שיוצרים הגרביונים השונים‪ ,‬ובגלל השפעות הגרביונים שנצפו על הגוף החיי‪ ,‬רצו להשיג במחקר‬
‫שתי מטרות‪ :‬לחקור שני דברים ‪:‬‬
‫א‪ .‬לחקור האם הגרביונים יוצרים את הלחצים הנכונים והרצויים בחולים אחרי‬
‫ניתוח החלפת מפרקים (לצורך מניעת ה‪)DVT-‬‬
‫ב‪ .‬ללמוד על השפעת מפל לחצים הפוך לאורך הרגל על היווצרות ה‪ DVT-‬אחרי‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫שיטה ומהלך הניסוי‪ :‬אוכלוסיה ‪ 89 -‬חולים רצופים שנכנסו לבה"ח לניתוח ‪ THR‬או ‪.TKR‬‬
‫מהמחקר הוצאו החולים שהיו רגישים ליוד‪ ,‬סבלו מ‪ ,PVD-‬היו עם היסטוריה מוכחת של‬
‫תסחיפים או יועדו להיות מנותחים בשתי הרגליים‪ 17 .‬מטופלים נשרו מהניסוי ‪.‬‬
‫שיטות ומדידות‪ -‬הגרביונים הוסרו במהלך הניתוח ‪ ,‬אך הולבשו חזרה על הרגל מייד בתומו‪,‬‬
‫ונשארו ברציפות על הרגל על לביצוע בדיקת ה‪ .venography-‬בחולים אחרי ‪ TKR‬הגרביון הולבש‬
‫תחת תחבושת שהוסרה יומיים אחרי הניתוח‪( ,‬כשהמטופל כבר התנייד והצליח לכופף את הברך)‪.‬‬
‫הלחץ שנוצר ע"י הגרביונים נמדד ביחידות ‪ mmHg‬ע"י תאי אוויר מחוברים למוניטור‪ ,‬שהיו תחת‬
‫הגרביונים‪ .‬מדידות הלחץ נעשו ביום הכניסה לניתוח‪ ,‬ובימים ‪ 6 ,4 ,2‬אחרי הניתוח‪ .‬המדידות‬
‫נלקחו משלוש מקומות‪ ,‬ועל פיהן חושב מפל הלחצים‪ .1 :‬ס"מ אחד מעל וקידמית למלאולוס‬
‫המדיאלי‪ – mid calf .2 .‬אמצע השוק – באמצע בין האפיקונדייל הפמורלי המדיאלי והמלאולוס‬
‫המדיאלי‪ .3 .‬תחת הפס האלסטי בקצה העליון של הגרביון (באיזור ה‪.)popliteal fossa -‬‬
‫נלקחו ‪ 3‬מדידות מכל נקודה‪ ,‬והממוצע הוא זה שנלקח בחשבון‪ – Venography .‬בודק הימצאות‬
‫‪ ,DVT‬נעשה ביום השישי אחרי הניתוח באותה הרגל בה בוצע הניתוח‪ .‬הבדיקה נעשתה ע"י‬
‫רדיולוג בלתי תלוי (אובייקטיבי) – שלא ידע את הלחצים שנמדדו‪ .‬מפל לחצים הפוך הוגדר כאשר‬
‫הלחץ שנמדד בחלק הפרוקסימלי של הגרביון היה גבוה מ‪.mmHg 4-‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫לגבי הלחצים שיצר הגרביון ‪ -‬הלחצים הדרושים המדויקים ( ‪ ) mmHg18,14,8‬נצפו פעמיים‬
‫בלבד (‪ 0.7%‬מהנבדקים) במהלך המחקר‪ .‬גם לאחר שהסירו את התחבושת האלסטית הלחצים‬
‫הדרושים נמדדו רק ששה פעמים (‪.)2.1%‬‬
‫ברוב הנבדקים‪ ,‬הלחצים היו נמוכים יותר מהדרושים‪ .‬הלחצים העיקריים שנמדדו היו ‪mmHg 3,‬‬
‫‪ .9.1 , 9.4‬בכ‪ 54.2% -‬מהנבדקים נמדדו לחצים הפוכים (מפל לחצים הפוך) לפחות פעם אחת‪.‬‬
‫לגבי יעילות השימוש בגרביון למניעת ‪ ) DVT - 12 (THR 7 ,5 TKR‬נבדקים פיתחו ‪DVT‬‬
‫‪ . )(16.6%‬אצל שניים מתוך המטופלים‪ ,‬אצלם לא נצפה מפל לחצים הפוך (שנוצר ע"י הגרביונים‬
‫(‪ 33‬נבדקים) הופיע ‪ .DVT‬אצל ‪ 10‬מתוך המטופלים אצלם נצפה מפל לחצים הפוך (שנוצר ע"י‬
‫הגרביונים) לפחות פעם אחת (‪ 39‬נבדקים)‪ ,‬הופיע ‪ ,DVT‬והגרביון אף גרם לזירוז יצירת ‪DVT‬‬
‫מרוחק‪.‬‬

‫נושאים לדיון‪:‬‬
‫•במחקרים שבדקו את הגרביונים על נבדקים בריאים‪ ,‬הגרביונים הצליחו ליצור‬
‫לחצים כרצוי ‪)mmHg)18,14,8‬‬
 ‫‪7‬‬

‫•מחקרים קודמים הראו שלחצים נמוכים יכולים להפחית בצורה משמעותית‬

‫היווצרות ‪ DVT‬בנבדקים לאחר ניתוח אורטופדי‪.‬‬
‫•הסיכון לפיתוח ‪ DVT‬לאחר ניתוחים אורטופדים הוא כ ‪ 40% - 80%‬מהניתוחים‪.‬‬
‫•הסיכון המוגבר להיווצרות ‪ DVT‬הוא בימים ‪ 7-12‬אחרי הניתוח‪ ,‬אך כאן נבדקו רק‬
‫ששת הימים הראשונים שאחרי הניתוח ‪.‬‬

‫מסקנות‪:‬‬
‫•לפני שמתחילים להשתמש בגרביון יוצר לחצים חשוב ליצור מנגנון שיתריע על‬
‫היווצרות מפל לחצים הפוך ע"י הגרביון עצמו‪ ,‬אשר מזרז היווצרות ‪.DVT‬‬
‫•כיוון שהגרביון לא הצליח ליצור לחצים גבוהים שנדרשים למניעת ‪ , DVT‬צריך‬
‫לבדוק האם גם הלחצים הנמוכים שהוא כן יוצר יעילים למניעת ‪.DVT‬‬

‫‪Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Postoperative Pain Relief After‬‬

‫‪Total Knee Arthroplasty‬‬
‫‪Robert Breit and Hans Van der Wall. J. Arthroplasty 19(1): 45-48‬‬
‫תרגום‪ :‬שני ברנע‪ ,‬ערן לינגו‬
‫הקדמה‬
‫כיום משתמשים ב‪ Tens-‬להקלת כאב כרוני ודווח כי יש לו שימושים בטיפול בכאבים פוסט‬
‫ניתוחיים‪ .‬המחקר הוא רנדומאלי‪ ,‬עיוור עם קבוצת ביקורת שקיבלה טיפול פלסבו‪.‬‬
‫המחקר נערך על מנת להעריך את היעילות של ‪ TENS‬לאחר ‪ . TKA‬החולים הוכנסו באופן‬
‫רנדומאלי לקבוצות הבאות‪ :‬קבוצת ‪ ,)PCA (patient control anesthesia‬קבוצת ‪ PCA‬עם ‪ ,TENS‬קבוצת ‪PCA‬‬
‫עם ‪ TENS‬פלסבו‪ .‬סיום המחקר צוין בנקודת המינון המצטבר המקס' של מורפיום שניתן ב‪PCA -‬‬
‫לכל אחת מהקבוצות‪ .‬לא הייתה הפחתה משמעותית בתצרוכת ה ‪ PCA‬בין אלו שקיבלו ‪ TENS‬או‬
‫לאו‪ .‬מכאן מסיקים החוקרים שאין יעילות לשימוש ב‪ TENS-‬לטיפולים פוסט ניתוחיים של ‪.TKA‬‬

‫רציונל המחקר‬
‫‪ TKA‬הינו הליך כואב ‪ ,‬שלאחריו נוסו מספר אסטרטגיות פוסט ניתוחיות כדי להקל על כאבי‬
‫המטופל ולהביאו למצב נוחות ומוביליזציה בשלב מוקדם לאחר הניתוח‪ ,‬את אסטרטגיות האלה‬
‫ניתן לחלק ל‪:‬‬
‫‪.1‬הליכים מקומיים ברמת חוט השדרה‪ ,‬עצבים פאראוורטברלים או המפרק עצמו‪.‬‬
‫‪.2‬ע"י תרופות משככות כאבים‪.‬‬
‫המטרה בטיפול אנלגטי פוסטאופרטיבי היא להביא את המטופלים למצב נוחות אופטימאלי עם‬
‫מינימום תחלואות כגון‪ :‬סיבוכים קרדיורספירטוריים או דיכוי של מערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫‪ TENS‬היא שיטה פיזיקלית להקלת כאבים המבוססת על תיאורית "שער הכאב" ה‪ TENS-‬פועל‬
‫באזור מקומי ע"י פולסים חשמליים בכל מיני עוצמות ותדרים שמובילים להפחתת סף כאב‪.‬‬
‫רב המחקרים מראים כי שיכוך הכאבים המושג אינו תלוי חומרים אופוייטים (משככי כאבים‬
‫מנגזרות של אופיום)‪ .‬המכניזם הפיזיולוגי בו ניתן להשפיע על כאב לא הוגדר או הוכח עדיין‪ ,‬אך‬
‫הסברה היא כי חסימה עצבית מקומית‪ ,‬חסימה של ענפי הקרן האחורית‪ ,‬הפעלה של מעכבי‬
‫מערכת עצבים מרכזית הם מכאניזמים אפשריים להפחתה בכאב‪.‬‬
‫מחקרים בנוגע ל‪ TENS -‬עוסקים לרוב ביעילות השימוש בטכניקה זו לטיפול בתסמונות כאב‬
‫כרוניות‪ ,‬עם זאת מספר מחקרים העריכו את היעילות של ‪ TENS‬בטיפול גם בכאבים אקוטיים כולל‬
‫מצבים פוסט ניתוחיים‪,‬אך הם לא הראו תוצאות חד משמעיות‪.‬‬

‫שיטת המחקר והתהליך‪:‬‬

‫כללי הוצאה‪:‬‬
‫‪.1‬ניתוח קודם באותה הברך ‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול קודם ב‪ TENS -‬שעבר המטופל (או ידיעה כי עבר טיפול ב‪TENS -‬בעברו)‪.‬‬
‫‪ .3‬אם ידוע על אלרגיה למורפיום או תופעות לוואי לאנסתזיה ספינלית‪.‬‬
‫קבוצות המחקר ‪:‬‬
 ‫‪8‬‬

‫קבוצה ‪ PCA :1‬להקלת כאבים‪.‬‬

‫קבוצה ‪.TENS& PCA : 2‬‬
‫קבוצה ‪ & PCA :3‬פלסבו ‪.TENS‬‬
‫פרוטוקול המחקר‪:‬‬
‫כל המטופלים קיבלו טיפול תרופתי זהה לפני ואחרי הניתוח‪.‬‬
‫בקבוצה השנייה והשלישית הונחו לצידי החתך הניתוחי (‪ 2‬מעל הברך ו ‪ -2‬מתחת) אלקטרודות‬
‫‪, TENS‬בעוד שבקבוצה השנייה הן היו מחוברות למכשיר הזרמים ‪ ,‬בקבוצה השלישית הן רק נראו‬
‫כמחוברות אך למעשה לא חוברו מעולם‪.‬המכשיר כוון לרמה המקס' ונאמר לחולים שהם יכולים‬
‫לשנות את העוצמות כרצונם אבל לא לכבות את המכשיר‪.‬‬
‫כעבור ‪ 24‬שעות החלה רוטינת הטיפול‪ ,‬התחבושות הוסרו ותהליך השיקום החל‪.‬‬
‫איסוף נתונים‪:‬‬
‫כלל נתונים דמוגרפים של החולים‪ ,‬מינון של האנסתזיה הספינלית ואת מינון ההרדמה שניתנה‪.‬‬
‫החולים מילאו סקלה אנלוגית למידת הכאב כל שעה עגולה‪ ,‬מרגע עזיבת חדר ההתאוששות ועד ‪24‬‬
‫שעות לאחר הניתוח‪ .‬כמות המורפיום שניתנה ב‪ PCA-‬נרשמה גם היא‪.‬‬

‫תוצאות ‪:‬‬
‫דמוגרפיה‪ :‬לא היה הבדל סטטיסטי בממוצע הגילאים בין כל אחת מ‪ 3-‬הקבוצות‪:‬‬
‫קבוצה ‪ 22 : 1‬מטופלים (‪ 10‬נשים ‪ 12‬גברים) גיל ממוצע‪ 71.5 :‬שנים‪.‬‬
‫קבוצה ‪ 25 : 2‬מטופלים (‪ 13‬נשים ‪ 12‬גברים ) גיל ממוצע‪ 75.4 :‬שנים‪.‬‬
‫קבוצה ‪ 22 : 3‬מטופלים (‪ 14‬נשים ‪ 8‬גברים) גיל ממוצע‪.72.2 :‬‬
‫לא היה הבדל משמעותי בין המינים בין הקבוצות‪.‬‬
‫מידע אנלגטי‪ :‬לא היה הבדל משמעותי בין הקבוצות בכל הפרמטרים‪ .‬צריכת המורפיום ((‪PCA‬‬
‫הכוללת במהלך ‪ 24‬שעות לאחר הניתוח הייתה המדד האובייקטיבי ביותר להערכת כאב‪.‬‬
‫צריכת מורפיום ממוצעת בחלוקה לקבוצות‪:‬‬
‫קבוצה ‪ 45.43 : 1‬מ"ג‪.‬‬
‫קבוצה ‪ 48.5 : 2‬מ"ג‪.‬‬
‫קבוצה ‪ 48.95 : 3‬מ"ג‪.‬‬
‫אין הבדל סטטיסטי מובהק גם בנתון זה בין ‪ 3‬הקבוצות‪.‬‬
‫נתוני סקלת הכאב‪:‬‬
‫הסקלה היא סקלה של ‪ 10‬נקודות להערכת כאב‪.‬‬
‫לא היה ניתן לפרש את המידע שנאסף בגלל מידע חסר ודיווח פרדוקסלי‪( .‬לדוגמא‪ :‬מספר נתונים‬
‫חסרו מפני שלא רצו להעיר חולים ישנים ובמקרים אחרים חולים שישנו דירגו את הכאב ברמות‬
‫קיצוניות)‪ .‬בגלל חוסר עקביות ושימוש פרדוקסלי בסקלה הוחלט לזנוח אותה כמדד ולהשתמש‬
‫במדד ה ‪ PCA‬בלבד‪.‬‬

‫נושאים לדיון‪:‬‬
‫החלפת מפרק היא פרוצדורה שדורשת לאחריה בקרה נמרצת ומעקב אחרי הכאב‪ .‬עם זאת בקרת‬
‫הכאב באמצעות תרופות מוגבלת עקב תופעות לוואי שעלולות להופיע למערכת הקרדיו‪-‬‬
‫רספירטורית ולמערכת העצבים המרכזית‪ .‬מצב זה הוביל למספר אסטרטגיות לשיפור האנלגזיה‬
‫המקומית מרמת חוט השדרה ועד לרמת המפרק עצמו‪ .‬טכניקות אלה נהנו ממגוון הצלחות אך לא‬
‫נמצאה שיטה המספקת תוצאות יוצאות דופן ומוצלחות במסגרת טיפולים פוסט ניתוחיים‪ .‬עם‬
‫זאת בקרת כאב מקומית נשארה השיטה האטרקטיבית ביותר של אנלגזיה מאחר ויש לה הכי‬
‫פחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫השימוש ב‪ TENS -‬במסגרת פוסט ניתוחית במקרים אקוטיים נבחנה לראשונה ע"י קורנל ושות'‬
‫במחקר לאחר ניתוח כף רגל‪ .‬מחקרו של קורנל הדגים הפחתה משמעותית בתצרוכת משככי‬
‫הכאבים בקבוצה שקיבלה טיפול ב‪ ,TENS-‬אך מחקרו הסתמך על קבוצת ביקורת מהעבר‬
‫("היסטורית") ולא כלל קבוצת ביקורת‪ .‬כתוצאה מכך ארווידסון ושות' השתמשו ב‪ TENS -‬לאחר‬
‫ניתוחי ברך‪ .‬אולם מחקרו לקה בחסר עקב חוסר התאמה לקבוצת הבקרה ומספר נמוך של‬
‫משתתפים במחקר (‪ 15‬בלבד)‪ .‬עם זאת ארווידסון הראה כי שימוש ב‪ TENS-‬פלסבו לא הביא‬
‫להקלת הכאב אצל המטופלים ולעומת זאת הראה שיפור והקלה קלה בכאב כשהיה שימוש‬
 ‫‪9‬‬

‫ב‪ TENS-‬בתדירות גבוהה‪ .‬בכל המקרים ניכרו תוצאות טובות יותר לאנלגזיה אפידורלית מאשר‬
‫ה‪.TENS -‬‬
‫בניגוד למחקרים קודמים בנתונים דומים מחקרנו זה אינו מראה באופן סטטיסטי רווח\יעילות‬
‫משמעותית בשימוש ב‪ TENS -‬במסגרת האוכלוסייה שנבדקה‪ ,‬המחקר תוכנן עם קבוצת פלסבו לה‬
‫סופק טיפול ‪PCA.‬ההפחתה בכמות ה‪ PCA -‬שנטלו החולים הייתה המדד האמיתי ליעילות ה‪.TENS-‬‬
‫סקלת הכאב שבה השתמשו במחקר זה אינה מדויקת והיא דורשת הדרכה ואימון כדי ליישמה‬
‫באופן תקין‪ ,‬היא מתאימה ביותר למצבים של טיפול בכאב כרוני אך גם יושמה בהצלחה חלקית‬
‫במצבים פוסט ניתוחיים‪ ,‬למרות שקשה ליישם אותה מיידית לאחר ניתוח‪( .‬כמו במחקר זה)‪.‬‬

‫מסקנות‬
‫המחקר לא הראה יעילות בשימוש במכשיר ה‪ TENS -‬להקלת כאבים פוסט ניתוחיים לאחר ‪.TKA‬‬

‫בס"ד‬
‫‪Effects of assistive Device on Cardiorespiratory Demands in Older Adults‬‬
‫‪Foley M., Prax B., Crowell R., Boone T. Physical Therapy 1996; 76(12): 1313-‬‬
‫‪.1319‬‬
‫מגישות‪ :‬מיכל פיק ושירה בן עזרא‬

‫רציונאל‪ :‬שימוש באמצעי עזר כחלק מאימון פונקציונאלי להליכה יכול להיות זמני או קבוע‪.‬‬
‫ההתהלכות עם מכשיר עזר משנה את הצריכה המטבולית של הגוף‪.‬‬
‫הגורמים המשפיעים על שינוי הצריכה המטבולית‪ :‬א‪ .‬ירידה במהירות ההליכה המעלה את‬
‫הצריכה המטבולית‪ .‬ב‪ .‬ביטול הנפת הזרועות הפוגע בביומכניקה התקינה של הליכה‪.‬‬
‫במידה ואין בעיות קרדיורספירטוריות‪ ,‬העליה בצריכה המטבולית אינה משמעותית‪ ,‬מאחר‬
‫והמאגרים הנשימתיים יכולים לספק את הדרישה הנוספת‪.‬‬
‫מחקר קודם בדק את השפעת אמצעי העזר על‪ :‬קצב לב‪ ,‬תחושת מאמץ וצריכת חמצן‪ .‬במחקר‬
‫דווח על עלייה בצריכה המטבולית‪ ,‬שהייתה משמעותית עבור מטופלים זקנים‪.‬‬
‫מטרת המחקר‬
‫מדידה והשוואה של הדרישות המטבוליות והקרדיו‪-‬רספירטוריות במבוגרים‪ :‬א‪ .‬הליכון‬
‫סטנדרטי ב‪ .‬הליכון גלגלים ג‪ .‬מקל ד‪ .‬ללא הליכון‬
‫שיטות‪ :‬הנבדקים ‪ 3 -‬זכרים ו‪ 7 -‬נקבות בין גילאי ‪ 50-74‬ממוצע ‪ 60.3‬ו ‪ . SD 8.34‬כל הנבדקים‬
‫היו מסוגלים להתהלך עצמאית וכולם אומנו בכל מכשירי העזר עד שהגיעו למצב של שימוש נכון‬
‫בכשירים‪ .‬המדדים שנבדקו היו‪ -‬צריכת חמצן‪ ,‬ריכוז ונפחי גזים‪ ,‬ל"ד‪ HR ,‬ותחושת מאמץ‬
‫שדורגה מ ‪ , Vt DBP , VO2 , SBP ,, 1-10‬תדירות פעימות ו ‪. RPP‬‬
‫מהלך הניסוי‪ :‬שלב ראשון‪ :‬הליכה ב‪ FWB -‬במשך ‪ 5‬דק' בקצב שנבחר ע"י המטופל‪ ,‬עד להגעה ל‬
‫‪ . Steady State‬שלב שני‪ :‬בדיקת המשתנים המטבוליים במשך ‪ 2‬דק' הליכה‪ .‬שלב שלישי‪ :‬מנוחה‬
‫של ‪ 10‬דק'‪ -‬בה קצב הלב ירד והתייצב‪ .‬הנבדקים עברו בצורה רנדומלית בין צורות ההליכה‬
‫השונות‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬הליכון סטנדרטי יצר את הדרישה הפיזיולוגית הגדולה ביותר עם מהירות הליכה‬
‫הקטנה ביותר‪ .‬לאחריו‪ ,‬יש עדיפות להליכון גלגלים‪ ,‬מקל‪ ,‬וללא הליכון‪.‬‬
‫דיון‪ :‬מטרתה של תוכנית שיקום היא‪ :‬העלאת רמת התפקוד עם הורדת כמות העבודה המושקעת‪.‬‬
‫כלומר‪ :‬ככל שה"עלויות" הקרדיו‪-‬רספירטוריות והמטבוליות של הניידות יורדות‪ ,‬כך הטיפול יעיל‬
‫יותר‪ .‬מאחר ומחקרים קודמים‪ ,‬שונים ממחקר זה במס' פרמטרים (‪ ,NWB‬אמצעי העזר‪ ,‬טווח‬
‫הגילאים‪ ,‬המצב בריאותי‪ ,‬תוכנית הניסוי וצורת ניתוח הממצאים)‪ -‬קשה להשוות בין התוצאות‪.‬‬
‫השוואה למחקר קודם (של צריכת חמצן)‪:‬‬

‫הליכון סטנדרטי הליכון גלגלים ללא הליכון‬

‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪++‬‬ ‫מחקר נוכחי‬
‫‪+‬‬ ‫‪++‬‬ ‫‪++‬‬ ‫מחקר קודם‬

‫מהירות ההליכה‪ ,‬היא הסיבה להבדל בצריכת החמצן של הליכון גלגלים ביחס להליכון סטנדרטי‪:‬‬
 ‫‪10‬‬

‫הליכון גלגלים‬ ‫הליכון סטנדרטי‬

‫‪0.62‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫מחקר נוכחי‬

‫‪0.40‬‬ ‫‪0.30‬‬ ‫מחקר קודם‬

‫יש בעיה במדידת הדרישות הפיזיולוגיות של ‪ NWB‬עם הליכון גלגלים‪ ,‬מאחר וזו לא תבנית‬
‫הליכה שמבוצעת בד"כ‪ .‬לפי המחקר הנוכחי‪ ,‬בהליכון גלגלים (לעומת הליכון סטנדרטי) נשמרת‬
‫התועלת שיש במכשיר עזר‪ ,‬ללא עלייה בדרישות המטבוליות‪.‬‬
‫במטופלים עם התקפי לב קודמים או בעלי סיכון להתקפי לב‪ ,‬יש חשיבות רבה במזעור הדרישות‬
‫המטבוליות (כדי לא להעמיס על הלב)‪ .‬מאחר ומכשירי העזר מעלים את הדרישה המטבולית‪ ,‬יש‬
‫להתאים את המכשיר בזהירות ותחת פיקוח הולם‪ .‬שימוש בהליכון סטנדרטי‪ ,‬מצריך משנה‬
‫זהירות‪.‬‬
‫במטופלים עם מחלות קרדיו‪-‬פולמונריות‪ ,‬יש לקחת בחשבון את המאמץ האוורורי‪ ,‬כאשר‬
‫מתאימים הליכון‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬לחולים עם בעיות קדיו‪-‬רספירטוריות‪ ,‬עדיף הליכון עם גלגלים המעלה את מהירות‬
‫הניידות ומוריד את הדרישה המטבולית‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬הניידות נבחנת כפונקציה של מרחק ולא של זמן‪ .‬לכן‪ ,‬הליכון גלגלים משפר פונקציה זו‪,‬‬
‫ועדיף על הליכון סטנדרטי‪ -‬במידה ואין דרישה מיוחדת ליציבות‪.‬‬
‫במידה ולמטופל אין בעיה קרדיו‪-‬רספירטורית מיוחדת‪ ,‬ניתן להתאים לו כל אמצעי עזר בהתאם‬
‫לרזרבות הקרדיו‪-‬רספירטוריות שלו‪.‬‬
‫עבור מטופלים עם בעיות קרדיו‪-‬רספירטוריות‪ ,‬שימוש בהליכון סטנדרטי‪ ,‬עלול ליצור דרישה‬
‫פיזיולוגיות בלתי נסבלת‪ ,‬ובמקרים חמורים אף להוות סכנה (תלוי בבעיה הספציפית של‬
‫המטופל)‪.‬‬
‫כשבאים לשקול מתן מכשיר עזר למטופל עם בעיות קרדיו‪-‬רספירטוריות‪ ,‬יש לבחור במכשיר‬
‫שיאפשר את מרחק ומשך ההליכה האופטימלים‪ ,‬יחד עם התחשבות בצרכים נוספים (ש"מ‪-‬‬
‫לדוג')‪ .‬אם ייבחר מכשיר עזר היוצר דרישה מטבולית גדולה מדי‪ ,‬המטופל יתהלך פחות‪.‬‬
‫המשמעות‪ :‬הגברת חוסר התפקודיות‪ ,‬החמרת המחלה‪ ,‬והקטנת הרזרבות הקרדיו‪-‬‬
‫רספירטוריות‪.‬‬
‫הצעה למחקרים נוספים‪:‬‬
‫‪ -‬השוואת מידת נשיאת משקל שונה (המחקר הנוכחי בדק רק לגבי ‪.)FWB‬‬
‫‪ -‬השוואת גדלים שונים של הליכוני‪ -‬גלגלים‪.‬‬
‫‪ -‬השוואת אמצעי עזר שונים על משטחים שונים הנמצאים בבית‪.‬‬

‫בס"ד‬

‫‪Effectivness of Electric Stinmulation of the Vastus Medialis Muscle in‬‬

‫‪.the Rehabilitation of Patients After Total Knee Arthroplasty‬‬
‫‪Kyriakos Avramidis, MD, RRCS, Paul W. Strike, MPhil, Paul N. Taylor, MSc, CEng,‬‬
‫‪IanD. Swain, PhD, CEng‬‬
‫‪Arch Phys Med Rehabil Vol 84, December 2003‬‬

‫הקדמה‬
‫ידוע שהסימפטומים הקליניים הראשוניים ל ‪ OA‬בברך הם חולשה של השריר הארבע ראשי‬
‫מלווה בכאב‪ .‬מחקרים הראו שמטופלים שיש להם ‪ OA‬חמור בברך יש להם שינויים משמעותיים‬
‫מיופטיים ונוירופטים בשריר זה‪ .‬החלפת מפרק הברך הוכח כניתוח יעיל למרות שהרבה‬
 ‫‪11‬‬

‫מהאלמנטים החשובים שבמפרק מוצאים במהלך הניתוח‪ .‬בנוסף גילו‪ ,‬אחרי ניתוח אורטופדי גדול‬
‫סינטזת השריר מדוכאת ויש פחות נויטרוגנים‪ .‬מטופל אחרי ניתוח אורטופדי צריך תהליך‬
‫שיקומי מורכב מאוד‪ .‬זאת מכמה סיבות‪* :‬יש כאב פוסטאופרטיבי ולכן מטופל פחות יזיז את‬
‫האיבר (ברך) *השריר הארבע ראשי חלש ואטרופי בהשוואה ללפני הניתוח‪.‬‬
‫ראו ש ‪ )EMS (electric muscle stimulation‬אפקטיבי עמ"נ לשפר את פעילות הקואד ולטפל‬
‫באטרופיה‪.‬‬

‫מטרת המחקר‬
‫מחקר זה מבקש לדעת האם ‪ EMS‬בנוסף לשיקום רגיל אחרי ‪TKA (Total Knee‬‬
‫‪ ).Arthroplasty‬יוסיף לשיקום הפונקציולי (מלבד פיזיותרפיה רוטינית) של ‪VM (vastus‬‬
‫‪.)medialis‬‬

‫שיטות מחקר‬
‫בחרו אנשים באופן ראנדומלי – (אושר ע"י הועדה האתית)‪ .‬המטופלים סבלו מ ‪ OA‬יונילטרלי‬
‫בברך‪ .‬הוצאו מהמחקר אנשים עם ‪ OA‬בירך ובקרסוליים‪ .‬כן הוצאו אנשים עם הסטוריה של‬
‫אפילפסיה‪ ,‬שימוש בקוצבי לב‪ ,‬אם לא הבינו איך משתמשים במכשיר‪ ,‬פתולוגיות על העור אשר‬
‫מעל ה ‪ VM‬או בכל החלק הלטרלי של הירך‪ .‬כל המשתתפים קיבלו את אותה הפרוטזה עם צמנט‬
‫עברו את אותו הסוג של הניתוח‪ .medial parapatelar arthrotomy -‬את הניתוח עשו שני‬
‫אורטופדים מנתחים‪.‬‬
‫חילקו את המשתתפים לשתי קבוצות ושתיהן קיבלו פיזיותרפיה רוטינית‪ .‬קבוצה אחת קיבלה‬
‫בנוסף – ‪ EMS‬ל ‪ VM‬מיומיים לאחר הניתוח ועד ששה שבועות‪ .‬הם עשו ‪ EMS‬פעמיים ביום‬
‫למשך שעתיים בכל פעם‪ .‬המטופל ישב או שכב במיטה‪.‬‬
‫הם השתמשו ב ‪ EMS‬מסוג‪ )microstim2-channel (MS2 -‬במחקר זה נעשה שימוש בערוץ אחד‪.‬‬
‫הסטימולציה ניתנה בתדירות של ‪ Hz 40‬בפולסים של ‪ . 300us‬האלקטרודות היו בקוטר של ‪70‬‬
‫מ"מ‪ .‬הגל היה אסימטרי ביפאזי‪ .‬עשו ‪ 8‬שניות סטימולציה ו ‪ 8‬שניות הפסקה‪ .‬שמו את‬
‫האלקטרודות על ה ‪ VM‬ועל החלק הלטרלי של הירך‪ .‬עוצמת הסטימולציה היתה בהתאם ליכולת‬
‫המטופל "לסבול"‪ ,‬אך בכל מקרה היה כווץ של השריר‪ .‬כל מטופל עשה לעצמו והחוקר הראשי‬
‫לימד איך משתמשים בסטימולטור‪.‬‬
‫לפני שהתחילו לטפל בפיזיותרפיה‪/‬סטימולציות בדקו מהירות הליכה‪ PCI, HSS ,‬שבוע אחרי‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫את מהירות ההליכה מדדו ע"י מבחן הליכה ‪ 3‬ד' ובדקו את המרחק שהמטופל הלך במטרים‪.‬‬
‫המבחן נעשה במסדרון רחב בבית החולים‪.‬‬
‫‪ -PCI- physiological cost index‬מדדו קצב לב אחרי ‪ 3‬ד' הליכה פחות קצב לב בזמן המנוחה‪.‬‬
‫את התוצאה חילקו במהירות ההליכה‪.‬‬
 ‫‪12‬‬

‫‪ -HSS- hospital for special surgery‬מערכת של ניקוד‪ 30 -‬נקודות אם אין כאב כלל‪ 22 .‬נק' אם‬
‫מסוגל לעשות פונקציה‪ 10 .‬נק' בשביל חוזק‪ 10 ,‬נק' אם אין דפורמציה בפלקשן‪ 18 ,‬נק' בשביל‬
‫טווח תנועה תקין‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫את ההבדלים בין שתי הקבוצות מדדו ששה שבועות לאחר הניתוח ושנים עשר שבועות לאחר‬
‫הניתוח‪ .‬לא היה שינוי סטטיסטי בין שתי הקבוצות בנוגע ל ‪ PCI‬ול ‪ HSS‬אבל היה שינוי משמעותי‬
‫בקצב ההליכה גם אחרי ששה וגם אחרי שנים עשר שבועות‪( .‬קבוצת הביקורת‪ 12.6 -‬מ'‪.20.9 ,‬‬
‫קבוצה שקיבלה ‪ EMS- 36.2, 43.9‬בהתאמה)‪.‬‬
‫דיון‬
‫‪ EMS‬היה בשימוש הרבה שנים בשיקום נפגעי ‪ CNS‬וכן לאימון ספורטאים‪-‬לחזק את השרירים‪.‬‬
‫במחקר שנעשה על ‪ 'quad‬בריא בשימוש עם ‪ EMS‬ראו שהיה גידול משמעותי בכוח האיזומטרי‬
‫בשריר‪ .‬מטופלים עם ‪ OA‬משמעותי בברך שדורש ‪ TKA‬יש להם אטרופיה של הקואד' גם‬
‫בסיבים ‪ TYPE 1‬וגם ‪ .TYPE 2‬במחקר אחר נצפה ששימוש ב ‪ EMS‬העלה משמעותית את‬
‫המסה השרירית‪.‬‬
‫לפני הניתוח עשו ביופסיה לשריר ונמצא שאחוז יחסי של סיבים טייפ ‪ 1‬גדול יותר לעומת אחרי‬
‫הניתוח שהיה גידול דוקא בסיבים טייפ ‪ 2‬בשתי הקבוצות‪ .‬אבל‪ ,‬הקבוצה שטופלה ב ‪ EMS‬נמצא‬
‫שיפור באטרופיה של שני סוגי הסיבים וכתוצאה מכך שיפור בפונקציה‪ .‬בנוסף‪ EMS ,‬על הקואד‬
‫הוא אפקטיבי כדי למנוע אטרופיה שלו לאחר ניתוח של ליגמנטים בברך אצל ספורטאים‪ .‬עוד‪,‬‬
‫יכול להיות יעיל אצל חולים שממתינים לניתוח או כאלה שלהם ירידה בכוח השריר‪ .‬ה ‪EMS‬‬
‫בנוסף לפיזיותרפיה במטופלים אחרי ‪ TKA‬יכול להעלות את טווח התנועה של אקסטנשן בברך!!‬
‫בזכות הטיפול ב ‪( EMS‬בנוסף לפיזיותרפיה) שהות המנותחים בבית החולים מתקצרת‪.‬‬
‫במחקר הזה החליטו החוקרים לעשות סטימולציה ל ‪ VM‬דווקא משום ההשפעה שלו בזמן‬
‫ההליכה ובשליטה המוטורית בברך‪ .‬השפעה דומה ראו גם במחקר אחר על מטופלים עם גידול‬
‫בפמור הדיסטלי ועברו ‪.TKA‬‬
‫במחקר שלנו היה שיפור משמעותי בהליכה אצל אותם מטופלים שקיבלו ‪ .EMS‬ייתכן שזה‬
‫כתוצאה מכך שהיה להם שיקום מהיר יותר של כוח הקואד וכן במוטיבציה שלהם להתנדב‬
‫לתירגול‪.‬‬
‫ארטריטיס חמור של הברך קשור לירידה בפעילות אקטיבית שהיא בד"כ כתוצאה מבעיות קרדיו‬
‫וסקולריות‪ .‬חזרה להליכות קבועות אחרי ‪ TKA‬מוביל לשיפור בסיבולת לב‪-‬ריאה של הפציינטים‪.‬‬
‫במחקר שלנו נראתה ירידה במאמץ ללכת כאשר משווים את ערכי ה ‪ PCI‬ללפני הניתוח ול ‪12‬‬
‫שבועות אחרי – בשתי הקבוצות‪.‬‬
‫ה ‪ MS2‬הוא כלי אמין ולמטופלים לא היתה בעיה מיוחדת להשתמש בו‪ .‬אחרי ששה שבועות ראו‬
‫שהמטופלים באמת שמים את האלקטרודות במקום הנכון‪.‬‬

‫מסקנות‬
 ‫‪13‬‬

‫המחקר הזה מראה ששימוש ב ‪ EMS‬עם פיזיותרפיה רוטינית יכול לשפר מהירות הליכה אצל‬
‫פציינטים אורטופדים אשר משתקמים מ ‪.TKA‬‬
‫החוקרים מאמינים שצורת טיפול זו יכולה להחיש את תהליך השיקום‪ .‬במיוחד אצל חולים עם‬
‫חולשה משמעותית של השריר הארבע ראשי‪.‬‬

‫‪Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament‬‬

‫‪Surgery‬‬
‫‪Sluga T.P. et al. Clinical orthop. Realated research. 1999; 368: 166-175‬‬

‫תרגום‪ :‬רוני צימרינג‪ ,‬אדיר שוורץ‬

‫מטרת המחקר‪ :‬לבחון האם גירוי חשמלי לשרירי הברך הנוסף לתרגול אקטיבי יעיל יותר במניעת‬
‫היחלשות שרירי הברך אחרי ניתוח ‪ ACL‬מתרגול אקטיבי בלבד‪.‬‬

‫שיטות‪ 49 :‬נבדקים חולקו באקראי לשלוש קבוצות‪:‬‬

‫קבוצה ‪ -1‬קיבלה גירוי חשמלי מוטורי לשרירי הברך ‪ +‬תרגול בסיסי‪.‬‬
‫קבוצה ‪ – 2‬קיבלה ‪( TENS‬לצורך שיכוך כאבים) ‪ +‬תרגול בסיסי‪.‬‬
‫קבוצה ‪ – 3‬קיבלה תרגול בסיסי בלבד‪.‬‬

‫תרגול בסיסי‪ CPM :‬תוך כדי השהייה בבית החולים‪ ,‬תרגול איזומטרי לשרירי הברך‪ , SLR ,‬טווח‬
‫תנועה אקטיבי ופסיבי‪ ,‬תרגול להגמשת עמו"ש‪ ,‬תרגול פרופריוספשן‪ , CKC ,‬תרגול פונקציונאלי‪,‬‬
‫חיזוק שרירים הדרגתי‪ ,‬תרגול ניידות‪ ,‬תרגול באופני כושר‪.‬‬

‫הגירוי החשמלי המוטורי‪ :‬בכל טיפול התרחשו ‪ 48‬כיווצים של ‪ 5‬שניות ו‪ 24 -‬כיווצים של ‪10‬‬
‫שניות‪ .‬הנבדקים קיבלו טיפול מידי יום במשך ‪ 6‬שבועות‪.‬‬

‫טיפול ב‪ : TENS -‬טיפול לצורך שיכוך כאבים‪ .‬לא התרחש כל כיווץ בשריר‪ .‬קבוצה זו נועדה‬
‫לוודא עד כמה ניתן לייחס את יעילות הגירוי החשמלי המוטורי ( אם אכן הוא יעיל) להשפעה‬
‫האנלגטית של הגירוי החשמלי ועד כמה להשפעה המוטורית גרידא‪.‬‬

‫מדידות‪ .1 :‬כוח איזומטרי ל‪ .QR,HS 2 -‬כוח איזוקינטי ל‪QR,HS -‬‬

‫המדידות בוצעו בשבוע ‪ 6,12,52‬אחרי הניתוח‪.‬‬

‫תוצאות‪ :‬לא נמצא הבדל משמעותי הין קבוצות המחקר‪.‬‬

‫מסקנות וביקורת‪ .1 :‬חשיבות הגירוי החשמלי המוטורי לאחר טראומה היא בחינוך מחדש של‬
‫השריר ולא בחיזוקו‪ .‬במחקר זה בחנו ומדדו את כוח השריר בלבד‪.‬‬
‫‪ .2‬מעניין אולי לבדוק את השפעת הגירוי החשמלי המוטורי על מטופלים אחרי ניתוח ברך‬
‫אלקטיבי שעברו אימוביליזציה ממושכת ואטרופיה שרירית ניכרת‪.‬‬

‫‪Examining Shibbleths of hip rehabilitation protocols using in vivo contact‬‬

‫‪.pressures from an instrumented hemiarthroplasty‬‬
‫‪Fagerson T., Krebs D., Harris B., Mann R. Physiotherapy; 1995 81(9): 533-540.‬‬

‫תרגום‪ :‬ח'אזם מונא מחאג'נה מחמוד‬

 ‫‪14‬‬

‫מחקר זה עוקב אחרי התהליכים שעוברים בפיזיותרפיה לאחר ניתוח ‪ ,‬במחקר זה נבדקו רק‬
‫פעילויות המתפקדות בגוף בגלל חשיבותם למטופלים שבשיקום ירך ‪ ,‬המדידה של נקודות הלחץ‬
‫של ה‪ acetabulum -‬נלקחה מהפרותיזה שמחוברת לראש הירך ‪.‬‬
‫האפקט של תרגול על נקודות לחץ ה‪ acetabular -‬נחקר כבר במחקרים קודמים ‪ ,‬אך במחקר‬
‫שלנו חקרו את ‪ ( shibboleths‬תהליכים או קבוצת דברים שעושים ומאמינים בהם ) של שיקום‬
‫אחרי ‪ Hemiarthroplasty‬כמו למשל ‪ :‬על החולה לשבת על כסאות גבוהים " כסא ירך " או כסא‬
‫מוגבהה בשירותים‪ ,‬על החולה להחליק את הכסא אחורה וקדימה כשהוא מתרומם או‬
‫כשמתיישב‪ ,‬בזמן הליכה הם צריכים להיעזר בכלי עזר ‪ ,‬מעקה מקל ‪ ,‬משענת ‪ .‬על החולה ללמוד‬
‫איך להעביר את משקל הגוף מהרגל המנותחת‪ ,‬כאשר עולים במדרגות על החולה להשתמש ברצף‬
‫של רגל לא מנותחת ואז רגל מנותחת ומקל הליכה‪ ,‬כאשר יורדים הרצף הוא ‪ :‬מקל הליכה – רגל‬
‫מנותחת – ואז רגל לא מנותחת ‪.‬‬
‫ידוע שיצירת לחץ על רקמות חזקות כמו סחוס יעיל לבניית סחוס ‪ ,‬אך אין לנו מידע מספיק על‬
‫איזה נקודות בה כבר הלחץ על הסחוס נהיה מזיק ‪ ,‬לכן נעדיף פרוטוקולים שיוצרים פחות לחץ על‬
‫נקודות לחץ אציטבולריות ‪.‬‬
‫השערות המחקר‪ :‬במעבר מישיבה לעמידה הלחץ באציטבולום יהיה ‪ :‬נמוך כאשר קמים מכסא‬
‫גבוה לכסא נמוך ‪ .‬יהיה נמוך כאשר הרגל המנותחת תהיה קדימה לרגל הלא מנותחת כשקמים על‬
‫שתיים ‪ .‬יהיה פחות כנעזר בידיים ‪.‬‬
‫התהלכות על משטח ‪ ,‬הלחץ יהיה ‪ :‬יהיה פחות ברצף הזה ‪ :‬מקל הליכה ‪ ,‬רגל מנותחת ‪ ,‬רגל לא‬
‫מנותחת מאשר הרצף הבא ‪ :‬מכשיר הליכה ‪ ,‬רגל לא מנותחת ‪ ,‬רגל מנותחת ‪.‬‬
‫לפי סדר מהפחות לחץ עד הכי הרבה לחץ בזמן נשיאת משקל והליכה ‪ )TDWB(ׁ :‬הרמת משקל‬
‫מלמטה ‪ ) NWB( ,‬ללא הרמת משקל ‪ )PWB( ,‬נשיאת משקל חלקית ‪ )WBAT( ,‬נשיאת משקל‬
‫לפי היכולת ‪ )FWB ( ,‬נשיאת משקל מלאה ‪ .‬יהיה פחות כאשר צורת ההליכה היא של שלוש‬
‫נקודות מאשר ארבע ‪ ,‬למשל הליכון או מקל הליכה ‪.‬‬
‫בעליה וירידה במדרגות הלחץ יהיה ‪ :‬יהיה פחות על מדרגה נמוכה ממנה על מדרגה גבוהה ‪ .‬יהיה‬
‫פחות עם קומפנסציה של מקל הליכה ארוך ומעקה ממנו כאשר מקל הליכה ומעקה‪ .‬יהיה פחות‬
‫מוביל כאשר הרגל הראשונה היא המנותחת בזנן עליה ממנה בזמן ירידה ‪.‬‬
‫המטרה ‪ :‬לבדוק את נקודות הלחץ בגוף האדם אחרי ניתוח ‪ , Hemiarthroplasty‬בפעילויות‬
‫שונות כמו מעבר מישיבה לעמידה ‪ ,‬התהלכות ועליה‪/‬ירידה במדרגות ‪.‬‬
‫הכסאות אשר שומשו למחקר זה היו ‪ 48.3 :‬ס"מ כסא בית חולים ‪ 62.4 ,‬כסא ירך‪.‬‬
‫השתמשו ב‪ 3 -‬סוגי מדרגות ‪ 17.8 :‬ס"מ מדרגות רגילות ‪ 15.3 ,‬מדרכה ‪ 7.6 ,‬ס"מ מדרגות‬
‫לתרגול‬
‫שימוש בעזרי הליכה ‪:‬מקל הליכה ‪ ,‬מקל הליכה גבוהה ‪.‬‬
‫הלחץ שנמדד היה ביח' לחץ ‪ /‬יח' שטח \ בניסויי זה הלחץ שנמדד היה זה שבין הפרותיזה של הירך‬
‫לבין הסחוס האציטבולרי ‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬אחרי ‪ 9‬ימים מהניתוח (‪:) post operative day 9‬‬
‫מעבר מישיבה לעמידה מכסא נמוך יוצר לחץ גבוה יותר במפרק הירך ממעבר מכסא‬
‫גבוה‪,‬במעבר מכסא גבוה הלחץ היה ‪ MPa 1.4‬ומכסא נמוך ‪ .MPa 7.09‬מעבר מישיבה‬
 ‫‪15‬‬

‫לעמידה כשהרגליים מקבילות ואח"כ רגל מנותחת קדימה (‪ , )POD 5‬הלחץ כשהרגליים‬
‫מקבילות ‪ 2.96MPa‬וכשהרגל המנותחת קדימה ‪1.2Mpa‬‬
‫הליכה (‪ :)POD 12‬בדקו הליכה נכונה נגד הליכה לא נכונה ‪ ,‬החולה השתמש בהליכון‪.‬‬
‫בהליכה לא נכונה נמדד לחץ של ‪ , 2.04MPa‬לגבי הליכה נכונה נמדד לחץ של ‪.2.83MPa‬‬
‫‪(POD 9‬תשעה ימים אחר ניתוח) בדקו הליכה עם שלןש נקודות משענת והליכה עם ארבע נקודות‬
‫משענת ‪ ,‬ב ‪ 3‬נקודות הלחץ היה ‪ 1.39MPa‬ובארבע נקודות הלחץ היה ‪3.86MPa‬‬
‫הליכה תוך כדי נשיאת משקל ‪ ,‬החולה השתמש בהליכון למעט ב ‪ FWB‬לא היה מכשיר עזר‪.‬‬
‫‪NWB 1.76 Mpa,‬‬ ‫הלחצים שנמדדו היו ‪, WBAT 2.83 MPa ,TDWB 2.8 MPa :‬‬
‫‪PWB 2.97 MPa , FWB 4.73 MPa‬‬
‫לא היה הפרש גדול בין ‪ TDWB,PWB,WBAT‬לכן ההשערה הזאת נדחתה ‪.‬‬
‫עליה וירידה במדרגות (‪ :)POD 9‬עליה במדרגות רגל אחרי רגל לא נבדקה בימים הראשונים‬
‫אחרי ניתוח לכן מידע אחרי ‪ 12‬חודשים הראה שאסור לעלות במדרגות כשהרגל המנותחת‬
‫מובילה ואסור לרדת כשהרגל הלא מנותחת מובילה‪ .‬עליה במדרגות של ‪ 7.6‬ס"מ עם שימוש‬
‫במעקה בילטרלי הלחץ היה ‪ . MPa 2.39‬עליה במדרגות של ‪ 17.8‬ס"מ תוך כדי שימוש‬
‫במשענת‪/‬מעקה הלחץ היה ‪ . MPa 3.07‬עליה במדרגות של ‪ 15.3‬ס"מ תוך כדי שימוש הלחץ היה‬
‫‪. MPa 5.9‬‬
‫בדקו שימוש במשענת‪+‬מעקה נגד מקל‪+‬מעקה ‪ ,‬מעקה בצד שמאל וכלי העזר בצד ימין ‪ ,‬הלחץ‬
‫הגבוה התקבל ב מעקה‪+‬מקל ‪ 7Mpa.‬במעקה‪+‬משענת התקבל לחץ של ‪. MPa 2.98‬‬
‫‪ :POD 12‬עליה במדרגות בשיתוף פעולה של ‪ 2‬הרגליים הלחץ היה ‪ MPa 13.75‬ובירידה הלחץ‬
‫היה ‪15.52MPa‬‬
‫דיון‪:‬‬
‫מעבר מישיבה לעמידה‪ -‬החולים הודרכו לפעמיםלהחליק את הרגל המנותחת לפניהם כשהם‬
‫רוצים לעמוד או לשבת(חסר מידע מדיד כדי לתמוך בתרגיל הזה)‪.‬‬
‫תוצאות של המחקר הזה הראו שהחלקת הרגל המנותחת קדימה במעבר מישיבה לעמידה יצרה‬
‫פחות לחץ מלהתרומם כשהרגליים מקבילות או צמודות‪.‬‬
‫הליכה‪ -‬בחולה זקן עם שבר במפרק הירך במצב האקוטי אחרי הניתוח(בימים הראשונים) יש‬
‫שלושה מצבים של נשיאת משקל ‪ NWB :‬עם כלי עזר‪ WBAT ,‬עם כלי עזר‪ FWB ,‬ללא כלי עזר‬
‫‪ NWB‬עם כלי עזר התקבל לחץ הכי נמוך ‪ 1.76Mpa, FWB‬ללא כלי עזר התקבל לחץ הכי גבוה‬
‫‪4.73Mpa‬‬
‫תיאוריתית ‪ TDWB‬יוצר פחות לחץ מ ‪ NWB‬כי דריכה קלה של הרגל על הרצפה תוך כדי הליכה‬
‫דורשת פחות התכווצות של שרירי הירך‪ ,‬לפי המידע הנוכחי ביצוע ‪ TDWB‬אופטימאלי לא‬
‫אפשרי בחולים זקנים שנותחו לאחרונה‪.‬‬
‫הליכה לא נכונה עם הליכון גרמה ללחץ נמוך יותר מהליכה נכונה‪ .‬ההפרש היה ‪. 0.79MPa‬‬
 ‫‪16‬‬

‫הרצף הנכון של ההליכון (הרגל המנותחת לפני הרגל הלא מנותחת ) מפחית את הסיכון ליפול‬
‫אחורנית‪.‬‬
‫המחקר מראה שהליכה עם ‪ 4‬נקודות משענת גורמת ליותר לחץ במפרק הירך מאשר הליכה‬
‫עם ‪ 3‬נקודות משענת‪.‬‬
‫‪ FWB‬יכול להיות בטוח בהחלפת מפרק שלמה עם צמנט אבל לשיקום של החלפת חצי מפרק‬
‫השאלה הנשאלת היא‪ :‬באיזה עוצמה הלחץ על באצטבולום הופך להיות מזיק ?‬
‫עליה וירידה במדרגות‬
‫המידע שנאסף על המדרגות בתקופה האקוטית אחרי הניתוח מראה שככל שכלי העזר יותר‬
‫יציב או הקומבינציה של מכשירי העזר יותר יציבה ככל שהלחץ האצטבולרי נמוך‪.‬‬
‫כלי עזר בסדר יציבות עולה‪ -:‬מקל‪,‬משענת‪,‬מעקה‪.‬‬
‫גובה הצעדה קשור באופן ישיר ללחץ ‪ ,‬ככל שהמדרגה יותר נמוכה הלחץ יותר נמוך‪ ,‬למעט‬
‫עליה במדרגות‪ ,‬עלית מדרגה של ‪ 15.3‬ס"מ יותר לחץ מעליה של ‪ 17.8‬ס"מ בעליה של ‪.15‬‬
‫ס"מ השתמשו במקל ככלי עזר ביד ימין וב ‪ 17.8‬ס"מ השתמשו בקומבנציה של‬
‫משענת‪+‬מעקה‪.‬‬
‫אחרי ‪ 12‬חודשים נבדקה העליה וירידה בשיתוף שתי הרגליים יחד בלי שימוש בכלי עזר‬
‫כלשהוא מה שגרם לעליה בכוח המשיכה בגפה התחתונה השמאלית וכיווץ רב יותר בשרירי‬
‫מפרק הירך השמאלי‪.‬‬
‫מסקנות‪:‬‬
‫קימה מכסא נמוך ועלית מדרגות יוצרים באופן ברור יותר לחץ במפרק הירך מפעולות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫יש מחקרים אחרים שתומכים בזה ואומרים שחולים אחרי ניתוח החלפת חצי מפרק ירך‬
‫צריכים להימנע מישיבה על כסא נמוך או שימוש במדרגות ‪.‬‬
‫לא היה הפרש משמעותי בין לחץ בהליכה עם הליכון ב ‪ ,TDWB , PWB,WBAT‬אבל הליכה‬
‫עם ‪ NWB‬לחץ נמוך והליכה עם ‪ FWB‬לחץ גבוה‪.‬‬
‫זה אומר שיש שלושה מצבי נשיאת משקל מוצדקים‪.NWB,FWB,PWBAT -:‬‬

‫“‪PREVENTION OF HIP FRACTURE IN ELDERLY PEOPLE WITH USE OF A‬‬

‫‪“HIP PROTECTOR‬‬
‫‪.The New England Journal of Medicine. 2000; 343 (21): 1506-1513‬‬
‫‪Pekka Kannus, M.D. PH.D‬‬

‫תרגום‪ :‬אדוה כהן‪ ,‬רוני קונסטנטינובסקי‬

‫רציונאל המחקר‪ :‬אנשים זקנים נוטים ליפול וכך נגרמים להם שברים ובפרט שברים בירך‪ .‬שברים‬
‫אלו מעבר להגבלה שגורמים‪ ,‬עלולים לדרדר את תפקודם הבריאותי ולהביא אף למוות‪ .‬כיום‬
‫אנשים חיים יותר שנים‪ ,‬מעצם עובדה זו ישנם יותר אנשים זקנים ולכן עולה היארעות נפילות‬
‫ושברים‪ .‬מכאן עלה הצורך בפיתוח דרכים ושיטות למניעת השברים כגון‪ :‬אימון‪ ,‬תוספי ויטמין ‪D‬‬
‫וקלציום‪ ,‬כמו כן תרופות ספציפיות למניעת ‪ Osteoporosis‬ועוד‪.‬‬
‫רוב המקרים של שברים בירך הם על רקע נפילה צידית עם פגיעה ישירה ב ‪. Grater Trochanter‬‬
‫מגן ירך חיצוני עשוי להגן על הירך בזמן נפילה כך שהכוח והאנרגיה כתוצאה מהפגיעה יתפזרו‬
 ‫‪17‬‬

‫ולא יתמקדו ב ‪ Grater Trochanter‬וכך ימנע השבר‪ .‬המחקר מנסה לבחון את יעילותו של מגן ירך‬
‫חיצוני במניעת שברים בירך בקרב אוכלוסייה של אנשים זקנים‪.‬‬
‫כללי הכניסה למחקר‪ :‬בני ‪ 70‬לפחות‪ .‬בעלי לפחות גורם סיכון אחד שקל לזיהוי לשבר בירך כמו‬
‫היסטוריה של נפילה או שבר‪ ,‬הגבלה בש"מ או בתנועה‪ ,‬שימוש באמצעי עזר להליכה‪ ,‬הפרעה‬
‫בראייה‪ ,‬תזונה דלה‪ ,‬מחלות או תרופות אשר ידועות כעלולות לגרום לנפילות ושברים‪" .‬אנשים‬
‫אמבולטוריים" היא שהם יכולים ללכת ולא משנה אם בעזרת מכשיר עזר או בסיוע אדם אחר‬
‫שיתמוך בהם‪ .‬הוחלט כי הרנדומיזציה לקבוצות תהיה בין המרכזים השלמים ולא בין הנבדקים‬
‫עצמם‪ ,‬בכדי שאדם שנמצא בקבוצת הביקורת לא יראה במרכז בו מטופל שימוש במגן ויחל‬
‫להשתמש גם הוא‪.‬‬
‫המשתתפים‪:‬‬
‫‪ 1725‬איש נמצאו מתאימים להשתתף במחקר ע"פ הקריטריונים שתוארו קודם‪.‬‬
‫החלוקה לקבוצות‪:‬‬
‫‪ 650 ‬איש השתייכו למרכזים רפואיים שנקבעו כקבוצות מחקר‪ ,‬כלומר קיבלו מגני‬
‫ירך‪.‬‬
‫‪ 1705 ‬איש השתייכו למרכזים רפואיים שנקבעו כקבוצות ביקורת ועל כן לא קיבלו‬
‫מגן ירך‪.‬‬
‫‪ Dropout‬רמת הנטישה‪ :‬עורכי המחקר צפו שתהיה רמת נטישה גבוהה של משתתפים‪ ,‬מאחר‬
‫ומדובר באנשים זקנים וחלשים‪ .‬נלקחו בחשבון סיבות כמו איבוד כושר הליכה‪ ,‬שברים בירך‪,‬‬
‫סירוב‬
‫להשתתף ומוות‪ .‬לכן מראש הוכנה רשימת המתנה בכל מרכז רפואי של אנשים המתאימים‬
‫להיכלל במחקר‪ .‬כל מי שנשר הוחלף באדם אחר השייך לאותו המרכז‪.‬‬
‫לאחר שנשרו נבדקים משתי הקבוצות‪ ,‬ה "‪ "Base Line‬כלל ‪ 446‬משתתפים מקבוצת המחקר ו‪-‬‬
‫‪ 981‬משתתפים מקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫משתתף שהפסיק ללבוש את המגן לירך או שהשתמש בו פחות נשאר כלול בקבוצת המחקר‪.‬‬
‫עבור כל המשתתפים שיצאו מהמחקר נכללה וחושבה תקופת הזמן אשר בה כן השתתפו‪.‬‬
‫המגן שנבחן במחקר ‪ :KPH Hip Protector :‬אורכו ‪ 19‬ס"מ‪ ,‬רוחבו המקסימאלי ‪ 9‬ס"מ‪ ,‬גובהו‬
‫המקסימאלי ‪ 4.5‬ס"מ‪ .‬המגן קמור באזור הכי עמוק שלו‪ ,‬והוא מעוצב להתאים מעל ה ‪Grater‬‬
‫‪ .Trochanter‬כמו כן הוא מכסה את עצם ה ‪ Femur‬פרוקסימלית‪.‬‬
‫זהו בעצם לבוש תחתון נמתח ואלסטי המכיל בכל צד כיס עבור כרית מרפדת קטנה‪ .‬קל יחסית‬
‫ללבוש מתחת לחצאית או מכנס בלי להגביל הליכה‪ ,‬ישיבה או כיפוף (‪ .)Squatting‬בכל מרכז‬
‫רפואי הוסבר והומלץ למשתתפים כיצד להשתמש במגן ע"י המטפלים או המתאם מטעם המחקר‬
‫באותו המרכז‪ .‬המשתתפים נתבקשו ללבוש את המגן בכל רגע בו הם נמצאים על רגליהם‪ ,‬במיוחד‬
‫במצבי סיכון לנפילה כמו הליכה על מדרכות חלקות‪.‬‬
‫המשתנים שנבדקו‪ :‬המשתנה הראשי היה שבר בירך‪ .‬כמו כן תועדו שברים שונים בגוף‪ .‬משתנים‬
‫נוספים היו מדד הנפילות בתוך קבוצת המחקר ומספר הימים שאנשים אלו אכן לבשו את המגן‪.‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫במהלך המעקב היו ‪ 1404‬נפילות בקבוצת המחקר‪ ,‬מהן ‪ 74%‬אירעו בעת שלבשו את המגן‪.‬‬
‫עקב לבישת המגן היו מספר מקרים בהם נצפו תופעות לוואי‪ :‬ל ‪ 15‬משתתפים היה גירוי בעור או‬
‫חבורות‪ ,‬אך לא הייתה תגובה אלרגית למגן‪.‬‬

‫במהלך המחקר ‪ 13‬נבדקים בקבוצת המגן שברו את הירך לעומת ‪ 67‬נבדקים מקבוצת‬
‫הבקרה‪.‬‬
‫‪ 2‬נבדקים מקבוצת המגן סבלו משברים באגן לעומת ‪ 12‬מקבוצת הבקרה‪.‬‬
‫הסכנה לשברים אחרים הייתה דומה בשתי הקבוצות‪.‬‬
‫בתוך קבוצת המחקר עצמה‪ 4 ,‬מהמשתתפים שברו ירך מתוך ‪ 1034‬נפילות בזמן לבישת‬
‫המגן‪ ,‬לעומת ‪ 9‬נבדקים ששברו ירך מתוך ‪ 370‬נפילות כשלא לבשו את המגן‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬שכיחות השברים עלתה בקרב משתתפים שלא לבשו מגן לירך‪ ,‬בין אם נכללו בקבוצת‬
‫הביקורת ובין אם בקבוצת המחקר אך לא לבשו את המגן בזמן הנפילה‪.‬‬
‫דיון וביקורת‪ :‬תוצאות המחקר מצביעות שבקרב זקנים אמבולטוריים אשר בסיכון גבוה לשבר‬
‫בירך‪,‬הסיכון לשבר עשוי לרדת ביותר מ ‪ 80%‬באמצעות לבישת המגן בעת הנפילה‪ .‬המגן תוכנן‬
‫ביומכאנית ואנטומית לספוג את כוח הפגיעה‪ ,‬כמו כן הייתה לו היענות בקרב קבוצת המחקר (‬
‫‪ 74%‬מהנפילות בקבוצת המחקר התרחשו בזמן לבישת המגן)‪ ,‬זה יכול להסביר את יעילותו‪.‬‬
 ‫‪18‬‬

‫לפיכך מעבר להשוואה בין קבוצת המחקר לביקורת‪ ,‬היה ניתן גם להעריך בתוך קבוצת המחקר‬
‫עצמה את יעילות המגן בזמן הנפילות‪ .‬מאחר ומספר המשתתפים בקבוצת הבקרה היה גדול באופן‬
‫ניכר מקבוצת המחקר‪ ,‬אחוזי הנטישה בקבוצת הבקרה היו גדולים יותר‪,‬דבר שהיה יכול להביא‬
‫להטיה של התוצאות‪.‬אבל‪ ,‬במקום כל משתתף שעזב נכנס משתתף חדש לאותה הקבוצה עם‬
‫מאפיינים דומים ולכן הסבירות להטיה כזו נמוכה‪ .‬בקבוצת המחקר הסיכון לשבר באגן היה מעט‬
‫נמוך יותר לעומת הבקרה‪ ,‬מאחר והמגן כנראה השפיע על הפחתת הפגיעה באגן בעת הנפילה‪.‬‬
‫למחקר היו מספר חיזוקים‪ :‬רנדומאלי‪ -‬ההשתייכות לקבוצת בקרה או מחקר נקבעה ע"פ המרכז‬
‫הרפואי ולא עבור כל נבדק בנפרד‪ .‬דבר אשר מנע אפשרות של אדם שלא בקבוצת המחקר לרצות‬
‫להשתמש במגן‪ .‬מדגם נרחב מאוד‪ ,‬בהתאם לדרישות הסטטיסטיות שחושבו‪ .‬לגבי שברים אחרים‬
‫שנצפו במחקר‪,‬לא היה שוני בהיארעות בין קבוצת המחקר לבקרה‪ ,‬דבר המצביע על כך‬
‫שהמשתתפים שקיבלו את המגן לא היו יותר זהירים באופן בו התניידו‪ .‬החוקרים הראשיים‬
‫מעולם לא הגיעו ליחידות הטיפול על מנת לדמות מצב מציאותי בו רק המטפלים אחראים על מתן‬
‫הטיפול ואופן השימוש במגן הירך‪.‬‬
‫חולשת המחקר‪ :‬לא כל הנבדקים היו מוכנים ללבוש את המגן כחלק בלתי נפרד מלבושם היומי‪.‬‬
‫ייתכן ועניין זה פגע בתוצאות המחקר‪ .‬כמו כן לא צוין מה היו הסיבות בגינן חלק מהמשתתפים‬
‫סירבו ללבוש את המגן (‪ .)31%‬בנוסף יתכן שאוכלוסיית אנשים זקנים נוטה פחות להשתתף‬
‫במחקרים לאורך זמן‪ ,‬כפי שבא לידי ביטוי במחקר זה בקבוצת הבקרה (‪ 9%‬סירבו)‪.‬‬

‫‪A Randomized Controlled Trial of Weight- Bearing Versus Non- Weight‬‬

‫‪Bearing Exercise for Improving Physical Ability After Usual Care for Hip -‬‬
‫‪Fracture‬‬
‫‪Catherine Sherrington, , Stephen R. Lord, , Robert D.Herbert. Arch Physical Medical‬‬
‫‪Rehabilitation, 2004: 85 710-716‬‬
‫תרגום‪ ::‬רחלי ממוקה וריטה מרגוזוב‬
‫הקדמה‪ :‬שברים ונפילות בקרב מבוגרים תופסים נופך משמעותי בתחום בריאות הציבור‪.‬‬
‫באופן מצער‪ ,‬הפרוגנוזה לאחר שבר בירך אינה טובה כל‪-‬כך‪ .‬אף עפ"י כן‪ ,‬קיימים מעט מחקרים‬
‫קליניים שבדקו שיטות שיקום ארוכות‪ -‬טווח או בינוניות בטווחן לאחר שבר בירך‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימת‬
‫אי הסכמה בקרב החוקרים והקלינאים אודות תכנית האימון המיטבית עבור מטופלים אלה‪.‬‬
‫התרגול הניתן בדרך‪ -‬כלל הוא בהעדר נשיאת משקל‪ ,‬במיטה‪ .‬למרות זאת‪ ,‬קיימת הטענה כי‬
‫תרגול שיקומי הוא היעיל ביותר כאשר הוא דומה ככל האפשר למשימה הספציפית‪ ,‬אשר הוא‬
‫אמור לשפר (כמו קימה‪ ,‬הליכה‪ ,‬טיפוס במדרגות)‪ .‬טענה זו מבוססת על ההוכחות לכך שתגובת‬
‫אימון היא ספציפית לשיטות האימון‪ .‬ההערכה היא כי אימון אשר נערך במנח נושא משקל (כמו‬
‫עמידה) יהיה רלוונטי יותר למשימות היום‪-‬יום‪.‬‬
‫מטרת המחקר‪ :‬להשוות את השפעותיה של תכנית אימון ביתית נושאת משקל מול השפעותיהן‬
‫של תכנית אימון ללא נשיאת משקל והעדר תכנית אימון ביתית כחלק משיקום בקרב אנשים‬
‫מבוגרים אשר סיימו את הטיפול המקובל לאחר שבר בירך על רקע נפילה‪.‬‬
‫שיטות המחקר‪:‬‬
‫אוכלוסיית היעד‪ 120 -‬אנשים‪ ,‬בטווח הגילאים שבין ‪ 82% .57-95‬מהנבדקים התגוררו בקהילה‪,‬‬
‫והיתר התגוררו בדיור מוגן או במוסדות עם השגחה צמודה לאוכ' המבוגרת‪ 80% .‬מן הנבדקים‬
 ‫‪19‬‬

‫היו נשים‪ .‬תהליך ההערכה‪ -‬בוצעו ראיונות מובנים ובדיקה פיזיקלית לפני תחילת ההתערבות‪,‬‬
‫לאחר חודש ולאחר ‪ 4‬חודשים מההערכה הראשונית‪.‬‬
‫מדדים‪ -‬כח‪ :‬נמדד כח המקסימלי של האקסטנסורים של הברך‪ ,‬ואבדוקטורים ופלקסורים של‬
‫הירך ונמדדה יכולת העלייה במדרגות באופן צידי‪ Lateral Step-up-‬בעמידה‪ .‬שיווי משקל‪ :‬נמדד‬
‫טלטול יציבתי ‪ ,Postural Sway -‬הושטה התפקודית‪ -Functional Reach-‬המרחק בס"מ אליו‬
‫יכול הנבדק להגיע בהושטת היד קדימה‪ ,‬מבלי להזיז את רגליו‪ .‬בוצע ‪-Step Test‬מבדק שבודק את‬
‫מס' הפעמים אשר הנבדק יכול לטפס על מדרגה באורך ‪ 5‬ס"מ‪ ,‬ללא תמיכת ידיים‪ ,‬ב‪ 15-‬שניות‪.‬‬
‫הליכה‪ :‬מבדק ‪ 6‬מ' של הליכה נינוחה ומבדק ‪ 6‬מ' של הליכה מהירה‪.‬‬
‫ביצועים תפקודיים‪ :‬בוצע מבחן הניידות‪ -PPME -‬הכולל ניידות במיטה‪ ,‬מעברים‪ ,‬קימות מרובות‬
‫מכסא‪ ,‬שיווי משקל בעמידה‪,‬עליה על מדרגות וניידות‪ .‬דיווח עצמי‪ :‬באמצעות ראיון מובנה‬
‫לבדיקת‪ :‬סיכון לנפילות בדירוג עצמי‪ ,‬שיווי משקל‪ ,‬בריאות כללית‪ ,‬איכות השינה בלילה‪ ,‬כאב‪,‬‬
‫רמות ניידות ופעילות וליקויים הקשורים ב‪.ADL-‬‬
‫תהליך ההתערבות‪:‬‬
‫המחקר כלל שלוש קבוצות‪ -WBE :‬קבוצת אימון עם נשיאת משקל‪ -NWBE ,‬קבוצת אימון ללא‬
‫נשיאת משקל וקבוצת ביקורת‪ .‬החלוקה לקבוצות נעשתה באופן אקראי‪.‬‬
‫‪ -1‬קבוצת נשיאת המשקל ביצעה את התרגילים במנחים נושאי משקל (עמידה)‪ .‬התרגילים כללו‪:‬‬
‫קימה מישיבה (ביצוע חזרות של קימה מישיבה על כסא או בסיס משען מתכוונן)‪ ,‬תרגיל ‪Lateral‬‬
‫‪ ,Step-Up‬תרגיל ‪ -Forward-Step-up- and-Over‬עליה על מדרגה עם שתי הרגליים וירידה‬
‫ממנה‪ -Forward Foot Taps ,‬נקישה עם קצות האצבעות על המדרגה‪ ,‬תוך השענות עם משקל‬
‫הגוף על הרגל השנייה‪ -Stepping Grid ,‬הליכה בכיוונים שונים לפי סימני כיוונים על הרצפה‪.‬‬
‫דרגות הקושי הועלו ע"י העלאת מספר החזרות‪ ,‬הפחתת תמיכת הידיים‪ ,‬העלאת גובה המדרגות‬
‫או הפחתת גובה הכסא‪.‬‬
‫‪ -2‬קבוצת העדר נשיאת המשקל ביצעה את כל התרגילים בעמדות מוצא ללא נשיאת משקל‪-‬‬
‫שכיבה על הגב‪ .‬התרגילים כללו‪Hip Abduction,Hip Flexion, Hip & Knee flexion and :‬‬
‫‪ .Extension, Dorsi & Plantar Flexion‬הנבדקים תעדו את תדירות התרגול ולתעד את מספר‬
‫החזרות שביצעו‪.‬‬
‫‪ -3‬קבוצת הביקורת לא קיבלה התערבות כלשהי‪.‬‬
‫תוצאות המחקר‪:‬‬
‫בהערכה ההתחלתית שנעשתה‪ -‬לא הופיעו הבדלים משמעותיים קלינית בין ‪ 3‬קבוצות המחקר‪.‬‬
‫השפעת ההתערבות על הביצועים הפיזיים של הנבדקים‪ -‬בהערכה שבתום החודש הראשון לא‬
‫נמצאו הבדלים בין הקבוצות‪ ,‬לעומת ההערכה הראשונית‪ ,‬במדדי הכח‪ ,‬שיווי משקל‪ ,‬הליכה‬
‫וביצועים תפקודיים‪ .‬בהערכה שבתום ‪ 4‬חודשים‪ -‬נמצאו הבדלים בין הקבוצות‪ ,‬לעומת ההערכה‬
‫הראשונית‪ ,‬בתחומי שיווי המשקל והביצועים התפקודיים‪ ,‬אך לא במדדי הכח או ההליכה‪.‬‬
‫לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בדירוג העצמי‪ -‬הן בהערכה שלאחר החודש הראשון‪ ,‬והן לאחר ‪4‬‬
‫חודשים‪.‬‬
 ‫‪20‬‬

‫נושאים לדיון מן המאמר‪:‬‬

‫שיפור בתחום היציבה‪ -‬המחקר מצא הבדלים בין הקבוצות בשיפור בתחומי שיווי המשקל‬
‫והיכולת התפקודית‪ ,‬אך לא בתחומי הכח וההליכה‪ ,‬כשקבוצת נשיאת המשקל הראתה את‬
‫השיפור המשמעותי ביותר‪ .‬דבר זה מעיד על כך שהנבדקים בקבוצת נשיאת המשקל השיגו בקרה‬
‫טובה יותר על מרכז הכובד שלהם‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬בשל התרגילים אשר סיפקו אתגר גדול יותר‬
‫למעכ' הבקרה היציבתית‪.‬‬
‫אימון בנשיאת משקל והשלכתו על המדדים שנבדקו‪ .‬התרומה העיקרית להבדלים בין הקבוצות‬
‫ביכולות התפקודיות נבעה כתוצאה מן השיפור בביצוע פונ' הקימה מישיבה‪ .‬קבוצת נשיאת‬
‫המשקל השתפרה יותר מכולן במדד זה‪ .‬הדבר מצביע על הפוטנציאל של תכנית אימון זו בשיפור‬
‫היכולות התפקודיות‪.‬‬
‫השלכת התכנית לשדה הקליני‪ -‬תכנית אימון זו נערכה בבית‪ ,‬תוך בקרה ופיקוח מעטים של‬
‫הפיזיותרפיסט‪ .‬לכן‪ ,‬לא ניתן היה לאסוף מידע מהימן אודות האינטנסיביות של האימון בפועל‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬לא ניתן לספק מידע אודות כמות האימון הנדרשת כדי לייצר את השיפור‪ .‬נמצא שתרגילים‬
‫אשר מדמים באופן טוב יותר את משימות היום‪-‬יום חיוניים יותר עבור אוכלוסייה זו‪.‬‬
‫מסקנות המחקר‪:‬‬
‫מחקר זה מראה כי תכנית אימון ביתית עם פיקוח יכולה להיות מועילה לאחר שבר בירך‪.‬‬
‫תרגול עם נשיאת משקל הביא לשיפור גדול יותר לעומת תרגול ללא נשיאת משקל‪.‬‬

‫‪A randomized trail of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for‬‬

‫‪improving physical ability in inpatients after hip fracture‬‬
‫‪Catherine Sherrington, Stephen R Lord, Robert D Hebert. Australian Journal of‬‬
‫‪Physiotherapy 2003 Vol. 49:15-22‬‬

‫תרגום‪ :‬מחאג'נה אחמד ת ח'ורי רינא‬

‫הקדמה‪:‬‬
‫שברי ירך הם בעיה בריאותית ציבורית חשובה‪.‬בגיל ‪ 32% 90‬מהנשים ו ‪ 17%‬מהגברים‬
‫סובלים משבר בירך ‪ .‬בשנת ‪ 2050‬יהיה כ‪ 2.3 -‬מיליון שברי ירך בשנה בעולם‪ .‬תוצאות אחרי‬
‫שבר ירך לעיתים קרובות הן לא טובות‪ .‬בדרך כלל למטופלים אחרי שבר ירך ניתנו תוכניות אימון‬
‫של תרגילים ללא נשיאת משקל שבוצעו במיטה או בישיבה על כסא‪ .‬התרגילים האלה כוונו לעבוד‬
‫על שרירים ספיציפיים עם הפרדתם‪ .‬אף על פי כן‪,‬יכול להיות שיש יותר יתרונות בתרגילים עם‬
‫נשיאת משקל ויותר רלבנטי לפונקציות היום יומיות שהם בעיקר מתבצעים בעמידה‪.‬‬
‫מטרת המחקר‪:‬‬
 ‫‪21‬‬

‫להשווות בין ההשפעות של תרגילים עם נשיאת משקל לעומת תרגילים ללא נשיאת משקל על‬
‫החוזק‪ ,‬יציבות‪ ,‬צורת הליכה ותפקודים פונקציונליים על חולים מאושפזים העוברים שיקום אחרי‬
‫שבר בירך‪.‬‬
‫שיטת המחקר והתהליך‪:‬‬
‫המחקר הזה כלל ‪ 80‬אנשים זקנים מתאימים מאושפזים אחרי שבר ירך חדש‪ ,‬המדגם היה עם‬
‫ממוצע גיל של ‪ 81‬שנה (טווח ‪ 98 -64‬ס‪.‬ת‪ ) 8 .‬ו ‪ 68%‬היה נשים‪.‬‬
‫חולים לא השתתפו במחקר אם הם בני פחות מ ‪ 60‬שנה או לא יכלו לגמור את ההערכות ותוכנית‬
‫התרגילים‪ .‬החולים חולקו אקראית לשתי קבוצות תרגילים אחרי בירור כשירות‪.‬‬
‫פרוצדורת הערכה‪ :‬כל ההערכות נוהלו על ידי פיזיותירפיסט רשום‪ .‬ההערכה הסופית נעשתה‬
‫שבועיים אחרי ההערכה ההתחלתית‪.‬‬
‫אם המשתתף שוחרר מבית החולים בפרק זמן זה ( ‪ 21‬נושאים )‪ ,‬ההערכה שלו הושלמה בבית‪.‬כל‬
‫הערכה לקחה בין ‪ 45‬ו ‪ 60‬דקות והורכבה משאלון והערכה פיזית‪.‬‬
‫כלי מדידה‪ :‬שאלון פרטים דמוגרפיים ופרטים על בריאות הנחקרים ויכולתם התפקודית‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫בוצעה הערכה פיזית‪ .‬ההערכה הפיזית מדדה כוח‪ ,‬שיווי משקל‪,‬הליכה ויכולות תפקודיות‪.‬‬
‫מדידת כוח‪ :‬א) קפיץ למדידת כוח איזומטרי של מיישרי הברך בק"ג‪ ,‬ב) דינמומטר שימש למדוד‬
‫כוח איזומטרי של מרחיקי הירך (אבדוקטורים) ושרירי ירך‪ .‬ג) יכולת לעלות מדרגה צדדית‬
‫נמדדת כשהנבדק עומד‪,‬עם שתי רגליים סמוכות‪ .‬מידת העזרה שנעזר בה הנבדק תועדה על סקלה‬
‫‪ ( 1-5‬לא יכל‪ ,‬דרש עזרה מהבודק‪ ,‬דרש שתי ידיים תומכת‪ ,‬דרש יד אחת תומכת‪ ,‬לא דרש כלום‬
‫לתמיכה)‪ .‬מדידת שיווי משקל‪ :‬א ) נדנוד בעמידה ב ) הישג פונקציונלי‪ -‬המרחק שהנבדק מסוגל‬
‫להגיע קדימה בלי להזיז את הרגליים‪ ,‬נמדד בסנטימטרים‪ .‬ג ) בדיקת צעד ‪-‬מספר הפעמים‬
‫שהנבדק יכול לעלות על מדרגה בגובה ‪ 7.5‬ס"מ בלי תמיכת יד ב ‪ 15‬שניות לכל רגל‪.‬‬
‫מדידת צורת הליכה ‪ :‬א) מספר מדידות נלקחו בזמן שהנבדק הלך ששה מטרים בקצב מהיר‪ .‬נמדד‬
‫זמן ‪ ,‬מידת העזרה ‪ ,‬מספר הצעדים ואורך הצעד‪.‬‬

‫ב ) כוח הדריכה המירבי נמדד לכל רגל באמצעות ‪ AMTI‬והתבטא כחלק ממשקל גוף‪.‬‬
‫מדידת ביצועים פונקציונלים‪ :‬הביצועים הפיזיים ואבחנת הניידות כולל מידות של ניידות מיטה‪,‬‬
‫מעברים לתנוחות שונות‪ ,‬צורות קימה מכסא‪ ,‬שיווי משקל בעמידה‪ ,‬יכולת של עליה במדרגות‪.‬‬
‫תמיכה וזמן נלקחו לכל קטגוריה‪ ,‬וכל אחת מהבדיקות דורגה בסולם של שלוש דרגות ( עבר ( ‪,) 2‬‬
‫עבר בקושי ( ‪ ) 1‬ו נכשל ( ‪ .) ) 0‬הסכום האפשרי המירבי הוא ‪.12‬‬
‫התערבות‪ :‬קבוצה אחת בצעה תוכנית אימון של תרגילים עם נשיאת משקל ‪ ,‬והשניה בצעה‬
‫תוכנית אימון של תרגילים ללא נשיאת משקל‪ .‬התוכנית התחילה בזמן שהנבדק היה במחלקת‬
‫השיקום ובוצע כל יום‪ .‬המטופל התבקש להמשיך את התוכנית בביתו אם שוחרר לפני ההערכה‬
‫הסופית‪ .‬כל המטופלים גם קיבלו את טיפול הפיזיותרפיה הרגיל‪,‬וזה כלל תרגול הליכה‪ ,‬הורדת‬
‫תמיכה בהליכה והערכה של משימות הדרושות לשחרור ( ניידות במיטה‪,‬ישיבה לעמידה ועליה‬
‫במדרגות)‪ .‬כל המטופלים גם קיבלו את כל הטיפולים הרגילים חוץ מפזיותרפיה‪.‬‬
 ‫‪22‬‬

‫קבוצת התרגילים ללא נשיאת משקל ( ‪ ) NWBE‬ביצעה את כל התרגילים באי נשיאת משקל ( על‪-‬‬
‫הגב ) כפי שבדרך כלל מומלץ אחרי שבר בירך‪ .‬התרגילים היו ‪ :‬הרחקת ירך ( אבדקשיין )‪ ,‬כיפוף‬
‫ירך ‪ ,‬ירך‪/‬ברך כיפוף‪/‬יישור ( החלקת העקב לכיוון הישבן על ידי כיפוף ההירך והברך )‪ ,‬יישור עד‬
‫סוף הטווח של הירך ודורסיפלקשיין \ פלנטרפלקשיין של הקרסול‪ .‬התרגילים שונו לכיווץ שריר‬
‫איזומטרי בכיוון התנועה אם המטופל לא יכל להזיז את האיבר‪ .‬התרגילים קודמו על ידי הוספת‬
‫חזרות על התרגיל‪.‬‬
‫קבוצת התרגילים עם נשיאת משקל ( ‪ ) WBE‬ביצעה תרגילים בעמדות של נשיאת משקל‪.‬‬
‫התרגילים היו עמידה מישיבה‪ ,‬צעד צדדי‪ ,‬עליה על מדרגה בשתי הרגליים וירידה בחזרה‪ ,‬הרמת‬
‫רגל על בלוק בלי לשים משקל ולשים את כל המשקל על הרגל התחתונה והליכה בכיוונים שונים‬
‫לפי הסימנים‪ .‬התרגילים בהתחלה נוהלו עם תמיכה‪,‬קודמו על ידי העלאת מספר החזרות‪ ,‬הפחתת‬
‫התמיכה‪ ,‬הגבהת המדרגות‪ ,‬מקטינים את הגובה של המשטח שעמד עליו הנבדק‪.‬‬
‫ניתוח סטטיסטי‪ :‬הוערכו ההשפעות של ההתערבות על ההבדלים בין לפני ואחרי ההתערבות על‬
‫חוזק‪ ,‬שיווי משקל‪ ,‬צורת הליכה או תפקוד פונקציונלי‪.‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫היה שיפור של הליכה‪ ,‬חיזוק שרירים ויציבה בשתי קבוצות האימון (‪ ) NWBE,WBE‬ולא היה‬
‫הבדל ניכר ביניהם‪ .‬לפני תחילת הטיפול לא היו הבדלים קליניים או סטטיסטיים משמעותיים בין‬
‫שתי הקבוצות‪ .‬שתי הקבוצות דווחו שחוו רמות קושי דומות ורמת כאב שווה בעת ביצוע‬
‫התרגילים והיו להם אותן ספיקות לגבי התועלת של התרגילים‪.‬‬
‫הערכה אישית אחרי הטיפול‪:‬‬
‫בסוף הניסוי מטופלים של קבוצת ‪ WBE‬דווחו על שיפור משמעותי בשיווי משקל והייתה נטייה‬
‫אצל חברי אותה קבוצה לדווח על מצב בריאותי טוב יותר‪ ,‬עם זאת לא דווחו הבדלים בין שתי‬
‫הקבוצות בקשר להערכתם האישית לגבי סיכון לנפילה‪.‬‬
‫הערכה פיזית אחרי הניתוח‪ :‬לא נמצאו הבדלים בין שתי הקבוצות לגבי השינוי מבחינת ביצוע‬
‫התחלתי וסופי למשתנים של טווח תנועה‪ ,‬שיווי משקל‪ ,‬הליכה וביצוע פונקציות‪.‬‬

‫דיון‪:‬‬
‫לסיכום מחקר זה מצאו כי קיימות תועלות מועילות של שיטה אחת על השיטה השניה‪.‬‬
‫הממצא שלפיו שיעור קטן בלבד של אנשים היה מסוגל ללכת עם מקל אחד בלבד או בלי כלי עזר‬
‫בכלל הוכיח כי למעטים בלבד יש את הפוטנציאל להגיע לרמה זו של מוביליות תוך זמן קצר בלבד‬
‫אחרי הניתוח (‪.) NWBE= 5% , WBE= 20%‬‬
‫ניתן ליישם מחקר זה באופן רחב וזאת מכוון שהמשתתפים במחקר יציגו את אוכלוסיית‬
‫המבוגרים אחרי שבר ירך‪.‬‬
‫יש חסרון אחד שתקופת המחקר הייתה קצרה‪.‬‬
 ‫‪23‬‬

‫המסקנה‪ :‬היא שתרגילי נשיאת משקל‪/‬לא נשיאת משקל משפיעים בצורה דומה על כוח‪,‬שיווי‬
‫משקל‪ ,‬הליכה ותפקוד פונקציונלי בקרב מטופלים שעברו שבר ירך‪.‬‬
‫והמחקר גם הראה שעדיף למטופלים לבצע תרגילים המשלבים את שני סוגי התרגילים‪.‬‬

‫‪Continuous-flow cold therapy after Total knee Arthroplasty‬‬

‫‪Morsi E. J. Arthroplasty 2002; 17(6) 2002‬‬
‫תרגום‪ :‬יעל אורן‪ ,‬מאהר סעיד‬
‫הקריותרפיה הינו טיפול בקור‪ ,‬השימושי להורדת נפיחות וכאב אחרי ניתוח או טראומה כלשהי‬
‫לרקמה‪.‬‬
‫הטפול בקירור התחיל להיות יותר מקובל ומשמעותי בתחומי הספורט במיוחד אחרי פציעות‬
‫חריפות ואחרי ניתוחים‪.‬‬
‫‪-‬הקריותרפיה נמצא יעיל אחרי שיחזור ‪, ACL‬אחרי ניתוח כתף ‪,‬אחרי ניתוח חו"ש ‪,‬ועל גבי‬
‫רטיות‪.‬‬
‫ישנם מחקרים שהראו יתרונות ושיפור אחרי ‪ TKA‬ואחרים לא הראו שינוי משמעותי בין קבוצת‬
‫ביקורת וקבוצת מחקר‪.‬‬
‫במחקר נבדקו משתנים של‪ :‬טווח תנועה (‪ , )ROM‬ניקוז נוזלים (‪)HEMOVAC DRAINAGE‬‬
‫ואיבוד דם (‪ , )BLOOD LOSS‬צריכת תרופות לשיכוך כאבים‪ ,‬וריפוי פצעים‪.‬‬
‫כלים ושיטות מחקר‪:‬‬
‫המחקר כלל ‪ TKA 60‬שנעשה על ‪ 30‬איש‪ .‬כל חולה עבר ניתוח בשתי הברכיים‪.‬‬
‫כל החולים היו המצב של ‪ OSTEOARTHROSIS‬מתקדם‪ .‬אחרי הניתוח החולים היו בתנועה‬
‫ע"י ‪ .CPM‬אצל כל חולה‪ ,‬ברך אחת שעברה ‪ TKA‬הייתה עם כלי קירור לזמן ממושך‪ ,‬והברך‬
‫השנייה באותו חולה שעברה גם ‪ TKA‬אך רק אחרי ‪ 6‬שבועות ובלי אמצעי הקירור‪ .‬הקירור‬
‫התבצע ברצף ‪ 6‬ימים אחרי הניתוח חוץ מפרקי זמן קצרים שבהם היו צריכים להניע את הגפה‬
‫ולתרגל‪ .‬ע"י שליטה בקירור טמפ' העור הייתה ‪ 7c‬וזה היה רק לשעתיים אחרי הניתוח‪ .‬אחרי‬
‫השעתיים האלו הטמפ' הוחזקה על ‪ .c 12‬כל הפרמטרים השוו בין שתי הברכיים‪.‬‬
‫כלי הקירור‪ :‬מורכב משני בקבוקים הראשון תלוי על מתקן עם תמיסה והשיני מונח על הרצפה‬
‫בתוך כלי עם קוביות קרח וצינור שמחבר ביניהם וגם מלופף סביב הברך המנותחת‪ ,‬והנוזל עובר‬
‫בין שני הבקבוקים ואפשר להשתלט על הזרימה ע"י לחצן שמיועד לכך ‪..‬והמיקום של הבקבוקים‬
‫משתנה כאשר העליון מתרוקן‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬טיפול בקירור ממושך נמצא יעיל אחרי ‪ .TKA‬נמצאה הגדלה בטווח התנועה ל‬
‫‪ EXT./FLEX‬בשבוע הראשון אבל בשבוע השישי שתי הקב' היו זהות מבחינת טווח התנועה‪.‬‬
‫שימוש בקירור גרם לפחות איבוד דם וצורך בעירוי דם‪ ,‬וירידה בכאב (לפי ה‪VISUAL -‬‬
‫‪ ) ANALOG PAIN SCORE‬ולפחות צריכת משככי כאבים‪.‬‬
‫לא נמצא אפקט שלילי על ריפוי פצעים‪ ,‬כיוון שטמפ' הקירור שהשתמשו בה במחקר לא פגעה‬
‫במטבוליזם הרקמתי‬
24