Zivotne 1

Autori: Dr Oliver Petrovi} Dr Dragoslav Popovi}
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta
Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Zahvalnica
Na podr{ci i stru~noj pomo}i tokom izrade ovog priru~nika iskreno zahvaljujemo:
Mr sc. med. Aleksandru Cvetkovi}u Prof. dr Dobrivoju Filipovi}u Nadi Ignjatovi}-Savi} Dr Dragani Lozanovi}-Miladinovi} Dr Gordani Rajin Prim. dr Tomislavu Radulovi}u Dr sc. med. Katarini Sedlecki Mr sc. med. Milanu Simi}u Dr sc. med. Jovanu Savi}u Mr sc. med. Ivici Stankovi}u Prof. dr Draganu Zdravkovi}u
kao i:
Dr sc. med. Miodragu Ignjatovi}u Dr Oliveru Vidojevi}u i Prof. dr Veroniki I{panovi} - Radojkovi}
na autorskom doprinosu ovom izdanju

Izdava~: Za izdava~a: Recenzija: Lektura: [tampa: Tira`: UNICEF Beograd Dr Oliver Petrovi} Prof. dr Milo{ Bani}evi} Tamara Kuzmanovi} Publikum Beograd 3 000 primeraka
Dizajn korica, ilustracije, tehni~ko i grafi~ko ure|enje: Konstantin Petrovi}
ISBN - 86-82-471-22-1 CIP - Katalogizacija u publikaciji

Narodne biblioteke Srbije, Beograd 613.95 PETROVI, Oliver ivotne poruke o zdravlju majke i deteta : prirunik za zdravstvene radnike i roditelje / Oliver Petrovi, Dragoslav Popovi. - [ 2., dopunjeno izd.]. - Beograd : UNICEF, 2000 Tira 3000. - Bibliografija uz svako poglavlje. ISBN 86-82471-22-1 1. Popovi Dragoslav 616-053.2-083 314.336 a) Deca - Nega b) Porodica - Planirawe ID=85254924 (Beograd : Publikum). - 286 str. : tabele ; 24 cm
@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
Sadràj
1. Planiranje porodice 9 2. Bezbedno materinstvo 29
3.
Dojenje
55
4.
Imunizacija
91
5.
Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama ìvota

Rastenje i razvoj Ishrana u prvim godinama ìvota
127
127 137
6.
Akutne respiratorne infekcije
155
7.
Akutni dijarealni sindrom
187
8.
Sindrom ste~enog deficita imuniteta
215
9.
Higijena
235
10. Psihomotorni razvoj u detinjstvu
245
11. Stres i psiholo{ka prva pomo}
271
Planiranje
porodice
1.
Planiranje porodice
Planiranje porodice predstavlja jedno od osnovnih ljudskih prava svih pojedinaca i parova da slobodno odlu~uju o stvaranju porodice i ra|anju dece. Planiranje porodice je sloèn fenomen, koji obuhvata niz razli~itih, i u isto vreme tesno povezanih elemenata - biolo{kih, zdravstvenih, sociolo{kih, psiholo{kih, ekonomskih, eti~kih i politi~kih. Osnovni cilj zdravstvenog koncepta planiranja porodice je o~uvanje i unapre|enje reproduktivnog zdravlja. Reproduktivno zdravlje podrazumeva zadovoljavaju}i i bezbedan seksualni ìvot, mogu}nost reprodukcije i slobodu odluke kada je pravo vreme da se ima dete, i koji je to odgovaraju}i broj dece za jedan par.
Osnovni principi planiranja porodice

Na reproduktivno zdravlje najvi{e uti~e reproduktivno pona{anje. Osnovni faktori koje treba razmotriti su starost ène, prethodne trudno}e, broj dece i zdravstveno stanje.
Starost ène
Ako èna zatrudni pre osamnaeste ili posle trideset pete godine ìvota, i majka i dete bi}e izloèni ve}im zdravstvenim rizicima. @ena koja je mla|a od osamnaest godina (odnosno 2-3 godine posle menarhe) jo{ nije fizi~ki, psihi~ki i emocionalno spremna za materinstvo. Trudno}a u tom uzrastu je ~esto pra}ena komplikacijama, sam poro|aj je teì, a perinatalna smrtnost ve}a. Posle trideset pete godine ìvota, trudno}a i poro|aj su ponovo povi{enog rizika. Osim toga, zna~ajno se pove}ava u~estalost ra|anja dece sa genetskim anomalijama. Idealno je kada èna prvo dete ra|a izme|u dvadesete i dvadeset pete godine, a poslednje pre navr{ene trideset pete godine ìvota.
Planiranje porodice
Prethodna trudno}a
Ako razmak izme|u poro|aja iznosi manje od dve godine, rizik od smrtnosti odoj~adi i mla|e dece se pove}ava za oko 50%. Da bi se organizam ène potpuno oporavio od prethodne trudno}e i poro|aja potrebno je da pro|e najmanje dve godine. U suprotnom, pove}ava se rizik od ra|anja novoro|en~eta sa niskom telesnom masom i pre vremena. Ova novoro|en~ad su sklona obolevanju i ~etiri puta ~e{}e umiru tokom prve godine ìvota. Pored toga, ovakve trudno}e nose rizik i po stariju decu, kojoj se ne posve}uje dovoljno pa`nje, {to moè dovesti do nepravilnog razvoja ove dece. Idealno vreme za narednu trudno}u je kada najmla|e dete napuni dve godine.
Broj dece
Ako je èna ve} rodila ~etvoro dece, zdravstveni rizici po majku i dete tokom narednih trudno}a i poro|aja bi}e ve}i. Idealno je kada porodica planira do ~etvoro dece.
Sa zdravstvenog aspekta idealno je kada: èna ra|a izme|u 20. i 35. godine ìvota; razmak izme|u dve trudno}e iznosi 2-3 godine; porodica planira do ~etvoro dece; i mu{karac i èna ne boluju od bolesti koja njih ili bebu moè da dovede u opasnost; se ra|aju èljena deca; se izbegne namerni prekid trudno}e.
Planiranje porodice sa medicinskog aspekta obuhvata primenu metoda kontrole ra|anja i ispitivanje i le~enje infertiliteta.
10
Planiranje porodice
Metode kontracepcije
Metode kontracepcije obuhvataju skup mera i postupaka pomo}u kojih se prekidaju prirodni procesi reprodukcije do momenta implantacije oplo|ene jajne }elije u materi~nu sluzokoù. Kontrola ra|anja kori{}enjem kontraceptivnih sredstava i/ili metoda jedini je humani i zdravstveno prihvatljivi na~in planiranja porodice. Same metode su veoma brojne i razli~ite: od prirodnih, preko hormonskih, do hirur{kih. Svaka od metoda ima svoje prednosti, mane, {tetna dejstva i razli~itu efikasnost. Zadatak zdravstvenih radnika je da jednostavnim jezikom objasne kako svaka od metoda deluje, kako bi parovima omogu}ili pravilan izbor. Tako bi se obezbedio kontinuitet upotrebe, ali, po èlji i promena metode. Veoma je va`no da zdravstveni radnik stvori atmosferu poverenja i razumevanja. Ovo }e osobi koja traì savet u vezi sa izborom kontracepcije pomo}i da iskazivanjem ne samo svojih potreba, ve} i ose}anja, postane aktivan u~esnik u procesu dono{enja odluke. Kontraceptivna sredstva i metode se prema delovanju mogu podeliti na: Biolo{ka (hormonska, intrauteralna); Mehani~ka (kondom, dijafragma, cervikalne kape, sterilizacija); Hemijska (spermicidi); Prirodna.
Biolo{ka kontraceptivna sredstva

Hormonske metode
Hormonska kontracepcija se zasniva na primeni jedinjenja ili kombinacije vi{e jedinjenja koja spre~avaju trudno}u. Osnovne vrste hormonskih kontraceptiva su: kombinovani oralni preparati (sadrè estrogen i progestagen), ~isto progestagenski (tip pilule) i depo-progestagenski preparati.
11
Planiranje porodice
Kombinovani oralni kontraceptivi

Kombinovani hormonski oralni preparati predstavljaju naj~e{}e kori{}enu vrstu hormonske kontracepcije u svetu i kod nas. Mehanizam dejstva: Sastav: Na~in primene: Spre~avaju ovulaciju. Pored toga, menjaju sastav i osobine cervikalne sluzi, ~ime se oteàva prodiranje spermatozoida u uterus. Estrogen i progestagen. Primenjuju se svakodnevno - naj~e{}e 21 dan, nakon ~ega se u periodu od 7 dana lekovi ne uzimaju ili se dobija placebo, odnosno preparati sa gvo`|em i/ili vitaminima. Tokom tih 7 dana nastupa i krvarenje koje je posledica obustave hormonske terapije. Veoma efikasni; Dejstvo je reverzibilno; Smanjuju menstrualno krvarenje i time redukuju ili spre~avaju anemiju; Ublaàvaju bol i druge menstrualne tegobe i simptome koji mogu da prate ovulaciju; Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male karlice, benignih oboljenja dojke, benignih cisti ovarijuma, endometrioze, ektopi~ne trudno}e, karcinoma ovarijuma i endometrijuma. Ne odgovaraju ènama starijim od 35 godina, odnosno 30 godina ako su pu{a~i, kao ni ènama obolelim od kardiovaskularnih bolesti ili {e}erne bolesti; Mogu da smanje koli~inu izlu~enog mleka kod dojilja; Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula. Trudno}a, ùtica, pro{irene vene, tumor dojke ili genitalnih organa, jaka genitalna krvarenja, te{ke glavobolje, cerebrovaskularna ili koronarna oboljenja, akutna oboljenja jetre. U relativne kontraindikacije spadaju dijabetes, epilepsija, hipertenzija, pu{enje, depresija, oboljenja ù~ne kese i hroni~na oboljenja jetre.
Prednosti:
Slabosti:
Kontraindikacije:
12
Planiranje porodice
Progestagenska kontracepcija
Primenjuje se retko. Preporu~uje se ènama kod kojih preparati koji sadrè estrogene izazivaju izraène neèljene efekte.
Mehanizam dejstva: Menjaju sastav i koli~inu cervikalne sluzi, ~ime se oteàva prodiranje spermatozoida u uterus. Spre~avaju ovulaciju do izvesnog stepena. Progestagen. îsto progestagenska kontracepcija postoji u formi preparata za oralnu primenu koji se kontinuirano uzimaju mesecima, vaginalnih prstenova sa progestagenima, kao i depo-progestagena koji se aplikuju parenteralno u intervalima od 12 nedelja. Efikasne; Prikladne za upotrebu kod èna koje doje, s obzirom da ne uti~u na sastav i koli~inu izlu~enog mleka; Prikladne za upotrebu kod starijih èna kada su ovulacije prore|ene, pa u organizmu postoji relativni vi{ak estrogena; Smanjuju u~estalost inflamatornih oboljenja male karlice, karcinoma ovarijuma i endometrijuma; Pogodne za kori{}enje kod èna kojima preparati koji sadrè estrogene izazivaju izraène neèljene efekte. Mogu da poremete menstrualni ciklus, tako da su iregularna (nepravilna) krvarenja ~esta pojava; Manje su efikasne od kombinovanih kontraceptiva; Zahtevaju svakodnevno uzimanje pilula. @utica, tumori dojke i genitalnih organa, jaka genitalna krvarenja, cerebrovaskularna ili koronarna oboljenja.
Sastav: Na~in primene:
Prednosti:
Slabosti:
Kontraindikacije:
Postkoitusna hormonska kontracepcija

Neèljena trudno}a moè da se spre~i primenom hormonskih kontraceptivnih sredstava nakon neza{ti}enog polnog odnosa. Naj~e{}e se primenjuje Yuzpe postupak, koji se sastoji u davanju ~etiri tablete od kojih svaka sadrì 50 mg etinil-estradiola i 0,25 mg levonorgestrela. Uzimaju se po dve tablete u intervalu od 12 ~asova. Tablete se uzimaju unutar 72 sata nakon neza{ti}enog seksualnog odnosa. Preporu~uju se u slu~aju neuspeha u primeni redovne kontracepcije (npr. pucanje kondoma). Imaju niù efikasnost od redovnih hormonskih preparata. Neèljeni efekti u vidu mu~nine (oko 50%) i povra}anja (kod 20% osoba) su ~esti.
13
Planiranje porodice
Intrauteralni uloàk (spirala)

Intrauteralni ulo{ci se dele na nemedicirane i medicirane (spirale sa dodatkom bakra i/ili srebra ili progestagena). Sigurniji i efikasniji su medicirani ulo{ci. Nemedicirane spirale, me|utim, nemaju ograni~enje u duìni kori{}enja, pa ako je potrebno mogu da se koriste sve do menopauze. Pre insercije spirale potrebno je da se isklju~i trudno}a. Optimalnim vremenom za izvo|enje ovog postupka smatra se period menstrualnog krvarenja zato {to je tada mogu}nost trudno}e najmanja, insercija je najlak{a, a ènu ne}e uznemiriti krvarenje koje moè da sledi iza ove intervencije. Inserciju i ekstrakciju intrauteralnog ulo{ka obavlja ginekolog. Mehanizam dejstva: Ulo{ci inhibiraju migraciju spermatozoida i transport jajne }elije. Usled prisustva stranog tela razvija se nespecifi~na upala materi~ne sluzokoè koja ometa nidaciju (reakciju potenciraju joni bakra). Na~injeni su od plastike, razli~itih dimenzija i oblika. Medicirani ulo{ci u materici osloba|aju jon bakra, srebra ili progestagen. Veoma efikasni; Ponovno uspostavljanje fertiliteta je lako i brzo; Kori{}enje ne zahteva kontinuiranu motivaciju i angaòvanje, i nezavisno je od polnog odnosa; Intrauteralni uloàk sa dodatkom jona bakra ne daje nikakve sistemske neèljene efekte; U pore|enju sa drugim metodima kontracepcije, godi{nja cena ovog vida kontrole ra|anja je niska; Ne smanjuje koli~inu maj~inog mleka, pa se preporu~uje dojiljama; Pruà za{titu za duì vremenski period. Vi{a je u~estalost inflamatornih oboljenja organa male karlice, naro~ito kod mladih nulipara (6-7 puta povi{en rizik); Moè da dovede do obilnijih menstrualnih krvarenja (naro~ito nemedicirani ulo{ci); Moè da rezultira pojavom ili intenziviranjem bolova tokom menstruacije. Trudno}a, inflamatorna oboljenja male karlice, anomalije uterusa, maligna oboljenja organa male karlice i dojke.
Sastav i na~in primene: Prednosti:
Slabosti:
Kontraindikacije:
14
Planiranje porodice Oprez: Kod èna koje imaju inflamatorna oboljenja male karlice, anomalije uterusa, maligna oboljenja organa male karlice i dojke.
Postkoitusna primena intrauteralnog ulo{ka

Postkoitusna insercija intrauteralnih spirala, unutar pet dana od neza{ti}enog seksualnog odnosa, dovodi do promena na endometrijumu, koje u slu~aju oplodnje spre~avaju implantaciju. Ovo je veoma pouzdan kontraceptivni metod (stopa neuspeha je manja od 1%), a moè da ostane i kao trajno kontraceptivno sredstvo.
Mehani~ka kontraceptivna sredstva

Mu{ki kondom
Kondom je mehani~ko kontraceptivno sredstvo koje istovremeno pruà i zadovoljavaju}i stepen za{tite od polnih infekcija. Primena kondoma je naro~ito zna~ajna kod osoba koje su u povi{enom riziku za nastanak polno prenosivih infekcija, a to su prvenstveno seksualno aktivni adolescenti. Mehanizam dejstva: Izgled i na~in primene: Prednosti: Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu. Prisustvo spermicida inaktivira ili ubija spermatozoide. Prave se od lateksa, cilindri~nog su oblika. Za vreme polnog odnosa stavljaju se na mu{ki polni organ. Ve}ina sadrì spermicide. Nema sistemskih {tetnih dejstava; Spre~ava preno{enje polnih infekcija; Moè da se koristi i kao dopunski metod za{tite; Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva poseban pregled. Efikasnost je nià u pore|enju sa hormonskom ili intrauteralnom kontracepcijom; Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks. Nema.
Slabosti:
Kontraindikacije:
U cilju bolje za{tite od trudno}e, danas se preporu~uje istovremena primena kondoma i nekog drugog, pouzdanijeg kontraceptivnog sredstva (hormonska ili intrauteralna kontracepcija). U slu~aju neuspeha pri primeni kondoma, neophodno je tako|e da korisnicima bude dostupan neki od metoda postkoitusne kontracepcije.
15
Planiranje porodice
@enski kondom
Mehanizam dejstva: Izgled i na~in primene: Prednosti: Spre~ava izlivanje spermatozoida u vaginu. Prave se od poliuretana, cilindri~nog su oblika. Manji, unutra{nji obru~ je zatvoren i uvodi se u vaginu. Spolja{nji obru~ naleè na stidnicu. Nema sistemskih {tetnih dejstava; Pruà za{titu od polno prenosivih infekcija; Moè da se koristi i kao dopunski metod za{tite; Nema medicinskih kontraindikacija i ne zahteva poseban pregled. Efikasnost je nià u pore|enju sa hormonskom ili intrauteralnom kontracepcijom; Mogu se javiti alergijske reakcije na lateks. Nema.
Slabosti:
Kontraindikacije:
Dijafragma i cervikalne kape

Mehanizam dejstva: Izgled i na~in primene: Blokiraju ulaz spermatozoida u matericu. Kru`ni, kupolasti gumeni disk sa ~vrstim obodom. Dostupan je u razli~itim veli~inama i oblicima. Stavlja se u vaginu da bi prekrio cerviks i blokirao ulaz spermatozoida. Koristi se sa spermicidima. Mogu da se koriste kao dopunska metoda; Pruàju izvesnu za{titu od polno prenosivih infekcija, prvenstveno gonoreje i hlamidijalnih genitalnih infekcija; Odgovaraju ènama koje nemaju ~este polne odnose. Nisu preporu~ljive za prvi seksualni odnos, ili za ène koje su podlo`ne infekcijama urinarnog trakta. Za aplikaciju je potrebna dodatna obuka. Hroni~na upala cerviksa i prisustvo anomalija koje mogu da ometaju postavljanje.
Prednosti:
Slabosti:
Kontraindikacije:
Hirur{ke metode
Sterilizacija
Sterilizacija je efikasan, mada drasti~an i ireverzibilan metod kontracepcije, koji se primenjuje kod parova koji su ostvarili èljeni broj dece. Zbog
16
Planiranje porodice pomenute ireverzibilnosti, potrebna je dobra procena opravdanosti izvo|enja ove vrste hirur{kog postupka.
Vazektomija (mu{ka sterilizacija)
Mehanizam dejstva: Tehnika izvo|enja: Blokira prolaz spermatozoida kroz vas deferens do penisa. Incizija sa obe strane skrotuma kako bi se doprlo do vas deferensa, koji se zatim ise~e ili podveè. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Veoma efikasna; Odgovara mu{karcima koji imaju èljeni broj dece, ili ako je partneru kontraindikovana trudno}a. Smatra se ireverzibilnom metodom, jer operacija za vra}anje plodnosti ne uspeva uvek. Nema.
Prednosti:
Slabosti: Kontraindikacije:
Obostrano podvezivanje tuba (ènska sterilizacija)

Mehanizam dejstva: Tehnika izvo|enja: Prednosti: Nakon ovulacije blokira prolaz jajnih }elija kroz jajovode u uterus. Isecanje ili podvezivanje jajovoda (obostrano). Veoma efikasna; Odgovara ènama koje imaju èljeni broj dece, ili kojima je trudno}a kontraindikovana. Smatra se ireverzibilnom metodom jer operacija za vra}anje plodnosti ne uspeva uvek. Nema.
Slabosti: Kontraindikacije:
Hemijska kontraceptivna sredstva (spermicidi)

Spermicidi predstavljaju hemijska sredstva koja kontraceptivni u~inak ostvaruju hemijskim i mehani~kim putem. êsto se koriste zajedno sa mehani~kim sredstvima kontracepcije, ~ime je kontraceptivni u~inak ve}i nego za svaki od metoda posebno. Mehanizam dejstva: Sastav i na~in primene: Inaktivira spermatozoide i ometa prolazak spermatozoida u vi{e delove genitalnog sistema ène. Hemijska sredstva koja se stavljaju u vaginu. Mogu se na}i u obliku tableta, supozitorija, krema, gela,
17
Planiranje porodice pene, filma. Radi bolje za{tite, koriste se uz dijafragmu, cervikalnu kapu ili kondom. Donekle doprinose za{titi od polnih infekcija; Mogu da se koriste kao dopunsko sredstvo. Niska efikasnost; Mogu da uzrokuju iritaciju genitalija i/ili alergijske reakcije. Nema.
Prednosti: Slabosti:
Kontraindikacije:
Prirodne metode
Prirodne metode se zasnivaju na uzdràvanju od seksualnih odnosa za vreme plodnih dana. Period plodnih dana moè se identifikovati na vi{e na~ina. Prednost ovih metoda je {to nema sistemskih ili drugih {tetnih dejstava, a najve}i nedostatak je niska efikasnost. Prema istraìvanjima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), stopa neuspeha tokom prvih 12 meseci kori{}enja iznosi oko 20%. Osim toga, prepoznavanje plodnih dana ~esto zahteva nekoliko meseci prakse. Neka stanja, kao {to su infektivna oboljenja ili porast telesne temperature, mogu da oteàju pravilnu interpretaciju plodnih dana. Zbog svega toga, prirodni metodi se smatraju prevazi|enim u savremenom planiranju porodice, a svakako se ne preporu~uju ènama kojima je trudno}a kontraindikovana.
Metoda kalendara
Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema duìni menstrualnog ciklusa.
@ena beleì duìnu menstrualnog ciklusa tokom 6-12 meseci. Tako|e, beleì i najduì i najkra}i ciklus. Prvi dan ciklusa se beleì kao 1, a po~etak slede}e menstruacije se beleì kao po~etak novog ciklusa. Plodni i neplodni dani se izra~unavaju po formuli: najkra}i ciklus - 20 = prvi plodni dan; najduì ciklus - 10 = poslednji plodni dan. Grafikon 1.1 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode kalendara u 28.-dnevnom ciklusu
OVULACIJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Menstruacija Dani ciklusa Neplodni dani Dani apstinencije
18
Planiranje porodice
Izgled i koli~ina cervikalne sluzi

Period plodnih dana odre|uje se na osnovu izgleda i koli~ine cervikalne sluzi (Bilings-ova metoda).
@ena svakog dana, osim za vreme menstruacije, kontroli{e i beleì karakter cervikalne sluzi (unutar ili na ulazu u vaginu). Sluz prolazi kroz slede}e faze: faza 1 - neposredno po menstruaciji nastaje kratak period kada je vagina suva. Ovi dani se nazivaju suvim danima. faza 2 - sluz postaje gusta ili {tapi}asta, beli~aste ili ù}kaste boje. Vagina je pod rukom i dalje suva. Ovaj period traje nekoliko dana. faza 3 - kako se pribliàva ovulacija, vaginalni sekret se poja~ava i postaje bistriji, klizaviji, i moè da se rastegne izme|u prstiju. Izgledom podse}a na belance jajeta. Vagina je vla`na. Ovi dani se zbog toga nazivaju vla`nim. Poslednji dan ove faze, ili dan kada je ova faza na vrhuncu, je pretpostavljeni dan ovulacije. faza 4 - vaginalna sluz ponovo postaje zgusnuta i {tapi}asta, i smanjuje se koli~inski. Vagina je ponovo suva.
Grafikon 1.2 - Apstinencija odre|ena pomo}u metode cervikalnog sekreta u 28.-dnevnom ciklusu
OVULACIJA
menstruacija suvi dani gust rastegljiv, bistar, sluzav gust
Plodni dani nastupaju ~im se uo~i prelaz iz faze dva u fazu tri, za vreme vla`ne faze i tri dana nakon vrha ove faze. Veoma retko, èna moè da bude plodna za vreme menstruacije, a tada zbog prisustva menstrualnog sekreta sluz ne moè da se posmatra. Zato se, radi sigurnosti, preporu~uje uzdràvanje od seksualnih odnosa i za vreme menstrualnih krvarenja. Pored toga, da bi se izbegla mogu}nost zamene sluzi i semene te~nosti, preporu~uje se i apstinencija tokom suvih dana.
19
Planiranje porodice
Bazalna telesna temperatura

Plodni i neplodni dani se izra~unavaju prema promeni telesne temperature.
Grafikon 1.3 - Apstinencija odre|ena pomo}u merenja telesne temperature u 28.-dnevnom ciklusu
OVULACIJA

Telesnu temperaturu treba meriti, posebnim termometrom, svakog jutra, neposredno po bu|enju (pre ustajanja iz kreveta). Temperatura se moè meriti oralno, rektalno ili aksilarno - bitno je da se koristi jedan isti na~in merenja. Ako se vrednost temperature nalazi izme|u dva podeoka, beleì se nià vrednost. Vrednosti temperature se beleè na posebnoj karti, po danima, spajaju}i pojedina~ne vrednosti linijom. Ubrzo nakon ovulacije, temperatura poraste za 0,2-0,5oC, i ostaje na tom nivou sve do menstrualnog krvarenja. Ukoliko ne èli trudno}u, èna treba da se uzdrì od seksualnih odnosa od po~etka menstrualnog ciklusa do tre}eg dana od porasta telesne temperature.
Grafikon 1.4 - Pra}enje telesne temperature
3 2 1
* menstrualni ciklus
20
Planiranje porodice
Simpto-termalna metoda
Kod simpto-termalne metode kombinuju se dve ili vi{e razli~itih tehnika izra~unavanja plodnih dana (metod kalendara, izgled i koli~ina cervikalne sluzi, bazalna temperatura tela, pojava simptoma ovulacije - bolovi, napetost dojki, krvarenje).
Grafikon 1.5 - Apstinencija odre|ena pomo}u simpto-termalne metode u 28.-dnevnom ciklusu
OVULACIJA

@ena prati i beleì telesnu temperaturu i izgled i koli~inu cervikalne sluzi. Pored toga, prati i ostale pokazatelje ovulacije: napetost grudi, promene cerviksa... Preporu~uje se uzdràvanje od seksualnih odnosa: od pojave vla`nog cervikalnog sekreta do tri dana posle vrha vla`ne faze, ili 4 dana po porastu telesne temperature ({ta se od ove dve pojave dogodi kasnije); kada se uo~e ostali znaci ovulacije; tokom ranog neplodnog perioda.
Idealno kontraceptivno sredstvo ne postoji. Stoga je i izbor individualan i prilago|en potrebama i èljama svakog pojedina~nog para. Najefikasniji metod kontrole ra|anja je onaj koji je odre|eni par najvi{e motivisan da koristi, jer se na taj na~in obezbe|uje njegova redovna primena.
21
Planiranje porodice
Le~enje infertiliteta
Infertilitet predstavlja nemogu}nost bra~nog para da realizuje svoju reproduktivnu funkciju. Pod infertilitetom podrazumevamo nemogu}nost za~e}a i posle godinu dana od neza{ti}enih seksualnih odnosa, ili nemogu}nost dono{enja na svet ìvog i za ìvot sposobnog deteta. U~estalost parova bez dece iznosi 10-15%. Uzroke infertiliteta treba uvek traìti kod oba partnera. Kako je re~ o sloènim dijagnosti~kim postupcima koji zahtevaju saradnju lekara razli~itih specijalnosti, ispitivanje ove vrste moè se obaviti samo u specijalizovanim ustanovama.
Savetovali{ni rad
Savetovali{ni rad je vitalni deo planiranja porodice. Svaki susret sa ènom, odnosno parom, treba iskoristiti za pruànje saveta o planiranju porodice. Pri tome, princip slobodnog izbora, koji je donet na osnovu odgovaraju}eg predznanja, predstavlja klju~ uspeha u planiranju porodice. Veoma je va`no da mu{karci shvate da u planiranju porodice imaju podjednaku odgovornost i ulogu kao i ène. Zbog toga je najbolje razgovor o planiranju porodice voditi sa parovima. Zdravstveni radnik treba da: zadobije poverenje parova; razume i po{tuje prava parova; razume prednosti i ograni~enja kontraceptivnih metoda; razume kulturolo{ke i emocionalne faktore koji uti~u na odluku o kori{}enju odre|ene kontraceptivne metode; stvori prijatnu atmosferu za razgovor i postavljanje pitanja; informacije pruà na razumljiv na~in; aktivno slu{a probleme i strepnje; razume znake neverbalne komunikacije; prepozna kada ne moè biti od pomo}i i preporu~i stru~niju osobu koja to moè.
22
Planiranje porodice Uvek imati na umu da parovi imaju: pravo da sami odlu~e da li }e koristiti sredstva i metode planiranja porodice; slobodu da odaberu koji }e metod koristiti; pravo na privatnost i poverljivost podataka; pravo da odbiju bilo koji pregled. Sadràj savetovali{nog rada moè se podeliti u tri faze: I Savetovanje pri prvom susretu, kada se parovima pruàju informacije o svim metodama i sredstvima planiranja porodice, i ostavlja mogu}nost da izaberu najprigodniji. II Savetovanje specifi~no za metod, kada se daju specifi~na uputstva vezana za pojedini (izabrani) kontraceptivni metod i ukazuje na mogu}a {tetna dejstva. III Savetovanje prilikom kontrolne posete, kada se razmatraju iskustva, problemi ili zadovoljstvo sa kori{}enom metodom.
Savetovanje pri prvom susretu

Parovima treba pomo}i da sami odaberu metod kontrole ra|anja. Upoznati se sa parom i upisati osnovne administrativne podatke (imena, adresu...). Otvoriti razgovor o reproduktivnom cilju - da li par èli da ima dece, ako ima decu, da li èli da napravi razmak izme|u poro|aja, da ograni~i broj dece... Utvrditi koje su njihove potrebe, razmi{ljanja, brige ili strahovi, utvrditi da li postoje kulturolo{ka ili religiozna verovanja koja favorizuju ili elimini{u jednu ili vi{e metoda kontrole ra|anja. Pruìti parovima op{te informacije o planiranju porodice. Pruìti informacije o svim metodama i sredstvima koji su dostupni, kao i o rizicima i prednostima svakog od njih. Razjasniti i otkloniti glasine ili dezinformacije koje vladaju o pojedinim metodama. Osim ako se ne identifikuju specifi~ni problemi, bezbedno kori{}enje ve}ine kontraceptivnih metoda (osim intrauteralnih uloàka i sterilizacije) ne zahteva izvo|enje fizi~kog ili ginekolo{kog pregleda jer su savremeni kontraceptivni preparati veoma bezbedni.
Savetovanje o metodu
Kada je par odabrao metod, treba se uveriti da nema medicinskih kontraindikacija za njegovu primenu. Detaljno razmotriti karakteristike metoda isti~u}i posebno efikasnost, na~in upotrebe, komfor, reverzibilnost i stepen
23
Planiranje porodice za{tite od polnih bolesti. Objasniti uobi~ajene {tetne efekte ili probleme u vezi sa metodom. Skrenuti pa`nju na znake koji upozoravaju na nastanak {tetnih dejstava. Posebno obratiti pa`nju na promene u menstrualnom krvarenju. Uveriti se da su parovi razumeli instrukcije i zamoliti ih da ih ponove.
Kontrolna (ponovna) poseta

Utvrditi da li je par zadovoljan dosada{njom primenom metoda. Nastojati da se prona|u re{enja za sve eventualne probleme. Razjasniti sve nejasno}e, odgovoriti na pitanja i ponoviti instrukcije oko kori{}enja izabranog metoda.
24
Planiranje porodice
Literatura:
1. Sedlecki K, Lozanovi} - Miladinovi} D. Planiranje porodice kao uslov racionalne humane reprodukcije. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 111-119. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. 2. Sedlecki K, Risti} J, Lozanovi} - Miladinovi} D. Mesto i uloga zdravstvenih radnika u planiranju porodice. U: Populaciona edukacija. Bani}evi} M Ed. 49-63. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1998. 3. World Health Organization. Health Workers Manual on Family Planning Options. WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, 1994. 4. United Nations Population Fund. Population Issues. UNFPA, New York, 1998. 5. UNICEF, WHO, UNESCO and UNFPA. Facts for Life - a Communication Challenge. UNICEF, New York, 1993.
25
materinstvo
Bezbedno
@ivotne poruke o zdravlju i deteta @ivotne poruke o zdravlju majkemajke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje
28
2.
Bezbedno materinstvo
Svake godine u svetu 600.000 èna umire od komplikacija nastalih u trudno}i i na poro|aju. Pored toga, pretpostavlja se da oko 300 miliona èna (~etvrtina èna u generativnom periodu) pati od bolnih, ~esto doìvotnih poreme}aja nastalih u ovom periodu. Gubitak je neprocenjiv - dràva gubi sredstva koja su uloèna u zdravlje i obrazovanje ovih èna; ekonomija ostaje bez njihovog doprinosa; porodica ostaje bez oslonca; zajednica gubi vitalnog ~lana. Najvi{e gube deca pored emotivnog {oka, dokazano je da smrt majke dovodi dete u 3-10 puta ve}i rizik od umiranja u toku prve dve godine ìvota. Veliki broj neonatalnih smrti je direktna posledica lo{e vo|ene trudno}e ili poro|aja. U 85% slu~ajeva smrtnost je uzrokovana infekcijama, asfiksijom na ro|enju ili povredama pri poro|aju. Milioni novoro|en~adi preìve, ali sa mentalnim ili fizi~kim posledicama koje ih prate ceo ìvot. @ene i deca umiru iz istih razloga - lo{e zdravstveno stanje pre trudno}e i nekvalitetna zdravstvena za{tita za vreme trudno}e i poro|aja. Ove smrti se mogu spre~iti zato je potrebna dobra volja, od one na najvi{em nivou, politi~ke, i dobro organizovana zdravstvena slu`ba, preventivno orijentisana. Bezbedno materinstvo je bezbedan prolazak ène kroz period trudno}e i poro|aja, i ra|anje zdravog novoro|en~eta. Nije mogu}e napraviti podelu izme|u zdravlja majke i zdravlja novoro|en~eta, njih treba tretirati kao jednu celinu. Problemi maternalnog i neonatalnog mortaliteta su sloèni, uklju~uju zdravstveni status ène, obrazovanje, ekonomske mogu}nosti i ostvarivanje osnovnih ljudskih prava i sloboda. Mada mere ka ostvarivanju ovih ciljeva treba zapo~eti odmah, nije realno o~ekivati da se krupnije promene dogode u jednoj generaciji. Zato je neophodno da se primene i mere ~iji }e efekti biti brzi. Ovo podrazumeva: Sprovo|enje programa planiranja porodice; Obezbe|ivanje osnovne zdravstvene za{tite svim ènama;
29
Bezbedno materinstvo Promociju i podr{ku isklju~ivom dojenju; Prevenciju, rano otkrivanje i le~enje oboljenja i komplikacija u trudno}i i puerperijumu, kao i u neonatalnom periodu odoj~eta (anemije u trudno}i, bolesti koje se prenose polnim putem, abortusa, trudno}om indukovane hipertenzije, krvarenja u drugoj polovini trudno}e i puerperijumu, produènih/opstruisanih trudova, puerperalne infekcije, neonatalnog tetanusa, asfiksije na ro|enju, neonatalne hipotermije, oftalmije, neonatalne ùtice, omfalitisa, bakterijske infekcije koè novoro|en~eta).
Planiranje porodice
Planiranje porodice smanjuje maternalni mortalitet na nekoliko na~ina: ~esto smanjuje broj ro|enih, i kako svaka trudno}a nosi odre|eni rizik, smanjuje i maternalnu smrtnost. Tako|e, smanjuje broj trudno}a koje dolaze u nepovoljno vreme, i koje su rizi~nije od ostalih: na primer, trudno}e kod veoma mladih èna, kod èna koje ve} imaju veliki broj dece, kod starijih èna. Planiranje porodice smanjuje i broj neèljenih trudno}a, koje su uvek pretnja po zdravlje ène: bilo zato {to mogu da rezultiraju abortusom i svim rizicima koje on nosi, ili zato {to }e èna u slu~aju neèljene trudno}e manje da se stara o svom zdravlju i zdravlju svoje bebe nego kada je u pitanju èljena trudno}a. Klju~ni element programa za bezbedno materinstvo je pruànje odgovaraju}ih informacija i saveta o planiranju porodice svim potencijalnim korisnicima.
Osnovna zdravstvena za{tita tokom trudno}e i poro|aja

Trudno}a i poro|aj su normalne fiziolo{ke pojave, i ova dva ìvotna doga|aja u ve}ini slu~ajeva proti~u bez problema. Ipak, trudno}a nosi izvestan rizik po majku i dete, zbog ~ega je veoma va`no spre~iti, uo~iti na vreme, i le~iti mogu}e komplikacije pre nego {to ugroze zdravlje majke i deteta. U periodu trudno}e èna je posebno motivisana za unapre|enje svog zdravlja i zdravlja ~itave porodice. Taj period treba iskoristiti za promociju pozitivnih zdravstvenih poruka i edukaciju. Informi{u}i pojedince i zajednicu o {tetnim navikama i praksi koje mogu da ugroze zdravlje, i promocijom odgovaraju}e zdravstvene za{tite, spre~i}e se veliki broj komplikacija izazvanih trudno}om. Dalje, pruànje informacija o klini~kim znacima i simptomima koji zahtevaju hitnu intervenciju vi{eg nivoa zdravstvene za{tite moè da doprinese mobilizaciji cele zajednice u pravovremenom pruànju pomo}i kada je zdravlje
30 30
Bezbedno materinstvo ène ili ploda posebno ugroèno. Ovo je posebno va`no u sredinama u kojima se ve}ina poro|aja obavlja u ku}nim uslovima, i u kojima se veliki broj poro|aja obavlja bez stru~ne pomo}i. Rano uklju~ivanje ène u sistem zdravstvene za{tite i pruànje odgovaraju}ih zdravstvenih usluga (lekarski pregledi, laboratorijska i druga ispitivanja) omogu}avaju rano otkrivanje i pravovremeno le~enje komplikacija. Prvu posetu trudnici treba iskoristiti za upoznavanje trudnice sa njenim zakonskim pravima u vezi trudno}e i materinstva (trudni~ko bolovanje, pravo na bolovanje zbog zdravstvenog stanja deteta, socijalna za{tita nezaposlene trudnice, socijalna za{tita posle poro|aja). U sklopu postpartalne zdravstvene za{tite obavezna je ku}na poseta babinjari i novoro|en~etu, koja zapo~inje sutradan po izlasku majke iz bolnice, i nastavlja se u pet uzastopnih poseta. Patrona`na sestra nastavlja nadzor nad novoro|en~etom i majkom do kraja prvog meseca.
Dojenje
Promocija isklju~ivog dojenja je sastavni deo svih zdravstvenih programa u trudno}i i nakon poro|aja.
Prevencija, rano otkrivanje i le~enje komplikacija

Anemija u trudno}i
Anemija usled deficita gvo`|a je globalan nutritivni problem, koji u osnovi nastaje usled gubitka balansa izme|u unosa, potro{nje i gubitka gvo`|a. Usled rasta tkiva i pove}anja zapremine krvi, potrebe za gvo`|em su najve}e u periodu odoj~eta, adolescencije i trudno}e. Tokom trudno}e potrebe za gvo`|em su gotovo trostruke (4 mg dnevno), {to trudnice stavlja u najrizi~niju grupu za razvoj anemije. Zbog toga, kao i zbog visoke u~estalosti pojave, pri prvom i svim kontrolnim pregledima trudnice, odre|uju se broj eritrocita i vrednost hemoglobina. Pod anemijom u trudno}i se podrazumeva pad koncentracije hemoglobina na manje od 110 g/L (11 g%).
31
Bezbedno materinstvo Stepen teìne bolesti je razli~it: Umerena anemija (hemoglobin 70-109 g/L ili hematokrit 24-37%); Te{ka anemija (hemoglobin 40-69 g/L ili hematokrit 13-23%); Veoma te{ka anemija (hemoglobin < 40 g/L ili hematokrit < 13%). Preventivne mere podrazumevaju: Pruànje saveta o konzumiranju hrane bogate gvo`|em. Tri faktora koja odre|uju unos gvo`|a su: sadràj gvo`|a u hrani, resorpcija i prisustvo promotera ili inhibitora njegove apsorpcije u hrani. Uop{teno re~eno, hrana ìvotinjskog porekla sadrì vi{e gvo`|a, koje se lak{e resorbuje. Hrana bogata vitaminom C olak{ava apsorpciju, dok je ~aj ili kafa oteàvaju. To prakti~no zna~i da se savetuje uzimanje vo}a za vreme obroka, a da se ~aj ili kafa ne uzimaju za vreme i sat vremena nakon obroka. Uo~avanje klini~kih znakova anemije. @ene koje imaju teàk oblik anemije (veoma blede, lako se zamaraju, ostaju bez daha pri malom naporu, ose}aju slabost) treba hitno uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. Aktivan odnos prema tre}em poro|ajnom dobu (primena oksitocina, brzo zbrinjavanje laceracija...), ~ime se gubitak krvi tokom tre}eg poro|ajnog doba svodi na najmanju mogu}u meru.
Tabela 2.1 Anemija u trudno}i
Posumnjati: Prisutni umor, brzo zamaranje ili nedostatak daha pri malom naporu Poslednji poro|aj pre godinu dana Anamneza krvarenja Bledilo Klini~ki izraèna anemija Nema bledila Anemija nije prisutna (prisustvo blagih ili umerenih formi je mogu}e)
Proceniti boju jezika, konjunktiva, dlanova Klasifikovati:
Postupak:
Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim pregledima
Oboljenja koja se prenose polnim putem

Prema podacima SZO, godi{nje od polnih bolesti oboli izme|u 150 i 330 miliona ljudi, od kojih su vi{e od polovine ène u generativnom periodu. Osim akutnih promena koje zavise od vrste bolesti, ova oboljenja su zna~ajna zbog svog {tetnog dejstva na tok i ishod trudno}e, kao i zbog mogu}ih posledica i
32 32
Bezbedno materinstvo komplikacija. Ova oboljenja u velikoj meri doprinose pove}anju maternalnog i neonatalnog mortaliteta. Mere za kontrolu {irenja bolesti koje se prenose polnim putem: Pruànje saveta o za{titi od polnih bolesti, davanje informacija o ustanovama koje mogu da pruè adekvatnu pomo}. Prema medicinskim indikacijama serolo{ki pregled krvi na HIV infekciju i na druge bolesti koje se prenose polnim putem. Pronalaènje obolelih me|u trudnicama. Kontrola partnera. Klini~ka sumnja na prisustvo bolesti se zasniva na identifikaciji suspektne grupe simptoma i klini~kih znakova.
Tabela 2.2 Infekcije koje se prenose polnim putem
Posumnjati: Visoka u~estalost bolesti koje se prenose polnim putem u lokalnoj zajednici Pripadnost rizi~noj grupi* Bol ili pove}ana osetljivost u genitalnom predelu Uve}ane limfne `lezde u ingvinalnom predelu Poja~an vaginalni sekret Infekcija koja se prenosi polnim putem Nisu prisutni
Proceniti klini~ke znake/simptome:
Klasifikovati: Postupak:
Nema klini~kih znakova i simptoma polne bolesti
Uputiti na specijalisti~ki pregled Nastaviti sa rutinskim kontrolnim pregledima
*Procena rizika se zasniva, na primer, na saznanju da trudnica ima vi{e od jednog seksualnog partnera, da njen partner ima simptome polne bolesti, da ima novog partnera u poslednja tri meseca...
Trudno}om izazvana hipertenzija (PIH)1

Trudno}om izazvana hipertenzija je hipertenzija koja se javlja posle 20. nedelje gestacije u prethodno normotenzivnih èna. To je sindrom nepoznate etiologije i patogeneze, sa nepredvidljivim po~etkom i progresijom, koji potpuno i{~ezava posle poro|aja. Oboljenje defini{u prisustvo hipertenzije i proteinurije. Pod hipertenzijom se podrazumeva vrednost arterijskog pritiska > 140/90
1
Pregnancy Induced Hypertension
33
Bezbedno materinstvo mm Hg, ili porast sistolnog pritiska > 30 mm Hg, odnosno porast dijastolnog pritiska > 15 mm Hg od osnovnih vrednosti. Pritisak se meri dva puta, sa razmakom od najmanje dva sata. Trudno}om izazvana hipertenzija moè da progredira u preeklampsiju i eklampsiju. Preeklampsiju karakteri{u pove}an krvni pritisak, proteinurija (> 300 mg u 24 ~asa), klini~ki vidljiv, generalizovan edem i/ili nagli prirast u telesnoj masi. Eklampsija se karakteri{e, uz obi~no prisutne znake PIH, postojanjem konvulzija i kome.
Faktori rizika
Nulipare imaju dva puta ve}i rizik od razvoja preeklampsije od èna koje su ve} ra|ale. Rizik je ve}i u osoba koje imaju PIH u porodici, u gojaznih, u osoba mla|ih od 18 i starijih od 35 godina. Prisustvo nekih oboljenja tako|e pove}ava rizik (dijabetes, mola...). Me|utim, na osnovu nijednog od navedenih faktora (pojedina~no, niti u kombinaciji) ne moè se sa sigurno{}u predvideti da }e osoba razviti trudno}om izazvanu hipertenziju. Nije utvr|ena veza ni izme|u u~estalosti oboljenja i socio-ekonomskih klasa ili dijetarnih faktora, uklju~uju}i unos soli. Mere za spre~avanje hipertenzije izazvane trudno}om: Podizanje nivoa informisanosti zajednice o znacima i simptomima visokog pritiska u trudno}i. Treba naglasiti da trudnice treba da potraè pomo} ako osete: jaku glavobolju, konvulzije, zamagljen vid ili primete generalizovane otoke. Merenje arterijskog pritiska {to ranije u trudno}i, kako bi se PIH razlikovao od hroni~ne hipertenzije koja je prethodila trudno}i. Osim toga, arterijski pritisak treba meriti pri svakom kontaktu sa trudnicom. Laboratorijski pregled urina. U slu~aju sumnje na PIH, trudnicu treba uputiti u odgovaraju}u ustanovu, odnosno na specijalisti~ki pregled. Dijagnoza PIH = hospitalizacija.
34 34
Tabela 2.3 Trudno}om izazvana hipertenzija
Posumnjati: Ako je prisutan jedan ili vi{e od slede}ih znakova: Jaka glavobolja Generalizovan otok Zamagljen vid Konvulzije dijastolni > 90 mm Hg prisutna prisutne Eklampsija Hitno uputiti u odgovaraju}u ustanovu dijastolni > 90 mm Hg da/ne nisu prisutne Preeklampsija Uputiti na specijalisti~ki pregled
Proceniti: Krvni pritisak Proteinuriju Konvulzije Klasifikovati: Postupak:
Abortus
Abortus je prekid trudno}e (izbacivanje ili ekstrakcija embriona/fetusa) pre 22. nedelje gestacije. Abortus moè biti nasilan i spontan, a nasilan zakonski ili kriminalan. Mere za spre~avanje komplikacija uzrokovanih abortusom: Pove}anje upotrebe i dostupnosti kontraceptivnih mera i sredstava. Edukacija zdravstvenih radnika u ranom prepoznavanju komplikacija abortusa, posebno sepse.
35
Tabela 2.4 Abortus

Posumnjati: Proceniti: [ok* Jako krvarenje (tampon se natopi u roku od 5 minuta) Anamnesti~ki: izbacivanje mesnatog sadràja Sepsu (temperatura i poja~an sekret neprijatnog mirisa, prljav) Osetljivost abdomena (bolan, napet abdomen) Klasifikovati: Postupak: Vaginalno krvarenje u prvih pet meseci trudno}e ne ne/da ne/da ne ne Septi~ki abortus Hitno uputiti u odgovaraju}u ustanovu Prete}i/nekompletni abortus Uputiti na specijalisti~ki pregled
da/ne da/ne da da da
*[ok karakteri{u: pad pritiska (sistolni pritisak manji od 90 mm Hg); ubrzanje pulsa (preko 110 u minutu), ubrzano disanje, hladna koà.
Krvarenje u drugoj polovini trudno}e i u puerperijumu

Do krvarenja moè do}i u bilo kom periodu trudno}e, poro|aja i puerperijuma.
Krvarenje u drugoj polovini trudno}e (pre-poro|ajno krvarenje)

U drugoj polovini (posle 22. nedelje gestacije), a naro~ito pred kraj trudno}e, ponekad i na po~etku samog poro|aja, moè do}i do profuznog, po ìvot opasnog krvarenja. Ako se izuzmu oskudna krvarenja iz lokalnih promena na sluzokoì vagine i grli}a materice, povrede ili eventualne maligne promene, krvarenje poti~e od placente previje ili prevremenog odlubljivanja normalno usa|ene posteljice (abruptio placentae). Placenta previja je jedan vid nisko usa|ene posteljice (posteljica je usa|ena oko ili na samom unutra{njem u{}u materice). Normalno se posteljica odlubljuje u tre}em poro|ajnom dobu. Svako odlubljivanje pre tog vremena je prevremeno odlubljivanje.
36 36
Bezbedno materinstvo Krvarenje u drugoj polovini trudno}e je opasan znak - ono moè da ugrozi ìvot i trudnice i ploda. Potreban je hitan transport u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. Mere prevencije pre-poro|ajnog krvarenja: Zdravstveno-vaspitni rad, posebno sa ènama, i ukazivanje na ozbiljnosti pre-poro|ajnih krvarenja i potrebu njihovog hitnog zbrinjavanja. Edukacija zdravstvenih radnika o va`nosti blagovremenog prepoznavanja i hitnog upu}ivanja trudnica koje krvare u drugoj polovini trudno}e u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. Organizovanost, opremljenost i dostupnost ustanova tre}eg (ili drugog) nivoa zdravstvene za{tite za hitno zbrinjavanje pre-poro|ajnog krvarenja.
Tabela 2.5 Pre-poro|ajno krvarenje
Posumnjati: Proceniti: [ok Jako krvarenje (tampon se natopi u roku od 5 minuta) Klasifikovati: Prisutno vaginalno krvarenje nakon 22. nedelje trudno}e ili pre poro|aja
da/ne da
ne ne
Placenta previja ili prevremeno odlubljivanje placente Hitno uputiti u odgovaraju}u ustanovu
Mogu}i placenta previja ili prevremeno odlubljivanje placente Uputiti na specijalisti~ki pregled
Postupak:
Vaginalni pregled na terenu ili u ambulantnim uslovima je kontraindikovan.
Krvarenje posle poro|aja (puerperalno krvarenje)

Prose~no se na poro|aju i u ranom puerperijumu gubi oko 500 ml krvi. Puerperalno krvarenje je svako krvarenje od 1 000 ili vi{e ml u prvom danu posle poro|aja, ili izraènije krvarenje koje nastupi u bilo kom periodu puerperijuma. Naj~e{}i uzrok (u 90% slu~ajeva) puerperalnog krvarenja je atonija uterusa, koja nastaje u ranom puerperijumu i nastavlja se na ~etvrto poro|ajno doba.
37
Bezbedno materinstvo Poznati faktori rizika su: krvarenja u prethodnim trudno}ama, prerastegnutost materice (usled vi{estruke trudno}e, krupnog ploda), multiparitet, PIH, primena nekih medikamenata (dugotrajna stimulacija oksitocinom, magnezijum sulfat, tokolitici), smrt ploda, intrauteralne manipulacije. U druge uzroke puerperalnog krvarenja ubrajaju se nezbrinuti rascepi mekih delova poro|ajnog kanala, zaostali delovi placente i infekcije. Mere prevencije puerperalnog krvarenja se sastoje od: Procene rizika i upu}ivanja u odgovaraju}u ustanovu; Aktivnog odnosa prema poro|aju i davanju uterotonika na po~etku tre}eg poro|ajnog doba, ~ime se zna~ajno smanjuje gubitak krvi u toku poro|aja; Pregleda mekog poro|ajnog kanala, blagovremenog uo~avanja i zbrinjavanja svih rascepa; Detaljnog pregleda placente u ~etvrtom poro|ajnom dobu; Identifikacije opasnih klini~kih znakova i simptoma i adekvatnog zbrinjavanja; Prevencije i le~enja anemije.
Tabela 2.6 Puerperalno krvarenje
Posumnjati: Prisutno jako vaginalno krvarenje posle poro|aja, ili vidljivo isticanje svetlocrvene krvi sa ili bez prisustva ugru{aka posle poro|aja da/ne da da/ne ne
Proceniti: [ok Kompletan poro|aj placente unutar sat vremena
Puerperalno krvarenje Hitno uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: U slu~aju {oka, dati te~nost IV; sna`no masirati uterus; izvr{iti bimanuelnu kompresiju uterusa; dati oksitocin; isprazniti mokra}nu be{iku (spontano ili kateterizacijom); ako krvarenje ne prestane u roku od 15 minuta, hitno uputiti u bolnicu.
Zaostala placenta Hitno uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: U slu~aju {oka, dati te~nost IV; isprazniti mokra}nu be{iku (spontano ili kateterizacijom); poku{ati manuelno izvla~enje placente i ako ne uspe u roku od 5 minuta, hitno uputiti u bolnicu.
38 38
Produèni/opstruisani trudovi
Poro|aj se deli u ~etiri poro|ajna doba: Doba {irenja podrazumeva {irenje cervikalnog kanala. Po~inje prvim poro|ajnim kontrakcijama i zavr{ava se potpunom dilatacijom spoljnjeg u{}a materice. Kod prvorotki traje 10-16 sati, dok je kod vi{erotki skra}eno i traje 8-10 ~asova. II Doba istiskivanja po~inje kompletnom dilatacijom spoljnjeg u{}a grli}a, a zavr{ava se istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu. Traje od 30 minuta do jednog sata, ali nikako duè od dva sata. III Placentno doba po~inje ra|anjem ploda, a zavr{ava se ra|anjem posteljice i ovojaka. Traje od 30 minuta do jednog sata. IV Postplacentno doba je period od dva sata posle ra|anja posteljice i ovojaka. U tom periodu porodilja se stavlja pod poseban nadzor, kako bi se spre~ile ili na vreme uo~ile po ìvot opasne komplikacije, u prvom redu krvarenje. Opstruisani trudovi su trudovi koje zaustavlja mehani~ki faktor. Naj~e{}e nastaju usled cefalopelvi~ne disproporcije ili malpozicije ploda. Produèni trudovi su aktivni trudovi sa pravilnim materi~nim kontrakcijama i progresivnom dilatacijom spoljnjeg u{}a materice koji traju duè od 12 sati. Posledice opstruisanih i/ili produènih trudova po ènu mogu biti akutne (ruptura materice, infekcija, smrt) ili hroni~ne (fistule). Ukoliko se ne preduzmu odgovaraju}e mere, fetalna smrt je ~esta. Mere prevencije uklju~uju: Procenu rizika i upu}ivanje u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. Najjednostavniji testovi za procenu rizika od cefalopelvi~ne disproporcije su: merenje visine trudnica, merenje duìne stopala, uzimanje karli~nih mera. Vaàn faktor rizika je i uzrast. Naj{ire kori{}ena metoda je merenje visine. Iako se kao grani~na vrednost koristi visina od 150 cm, treba je prihvatiti uslovno, jer varira u razli~itim populacijama. Pelvi~ni rast se zavr{ava posle rasta u visinu. Malpozicija ploda je naro~ito ~esta pojava u multipara i u vi{estrukoj trudno}i. Uzimanje istorije bolesti (va`ni podaci: broj poro|aja i problemi na ranijim poro|ajima) je prvi korak u proceni rizika. Odlaganje prve trudno}e do momenta kada je èna psihofizi~ki spremna za poro|aj. I
39
Bezbedno materinstvo Popravku nutritivnog statusa devoj~ica, kako bi se dostigao njihov pun potencijal rasta (dugoro~ne mere prevencije). Zdravstveno-vaspitni rad.
Tabela 2.7 Opstruisani/produèni trudovi
Posumnjati: Proceniti: Poloàj/prezentaciju ploda Poloàj glave Fetalne otkucaje srca Ukoliko poro|ajni trudovi traju 12 ili vi{e sati
normalan uglavljena normalni
malpozicija neuglavljena ne ~uju se / veoma brzi ili spori Opstruisani trudovi Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
Produèni trudovi Ukoliko nema napretka u naredna dva sata, uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: Isprazniti mokra}nu be{iku, uvesti kateter ako je neophodno; dati antibiotik ukoliko je vodenjak pukao pre 12 sati.
Prva pomo}: Dati antibiotik; sprovesti rehidraciju.
Sve ène sa produènim trudovima koje imaju o{tar abdominalni bol ili slabost hitno treba uputiti u bolnicu zbog sumnje na prete}u rupturu uterusa.
Puerperalne infekcije
Puerperalne infekcije naj~e{}e nastaju u prvih deset dana posle poro|aja. Prvih 24 sata se ne ra~unaju, jer je verovatno infekcija postojala pre po~etka poro|aja. Naj~e{}e infekcije su endomiometritis, puerperalna sepsa, puerperalni mastitis, urinarne i respiratorne infekcije, tromboflebitis i infekcije hirur{kih rana, rascepa i hematoma.
40 40
Endomiometritis
Endomiometritis je zapaljenje sluzokoè materice pra}eno zapaljenjem okolnog miometrijuma. Naj~e{}i prouzrokova~i su bakterije koje ina~e ~ine normalnu floru proksimalnih delova genitalnog trakta. Faktori rizika su: poro|aj u neadekvatnim higijenskim uslovima, prevremena ruptura plodovih ovojaka, produèni poro|aj, veliki broj pregleda, aku{erske operacije, retencija delova placente, prisustvo bolesti koje se prenose polnim putem. U klini~koj slici izdvaja se povi{ena telesna temperatura (> 38,5oC) i jedan ili vi{e od slede}ih klini~kih znakova: bol u donjem delu trbuha; krvarenje, lohije neprijatnog mirisa; usporeno smanjenje veli~ine uterusa (< 2 cm dnevno u prvih 8 dana).
Puerperalna sepsa
[irenjem infekcije iz primarnog àri{ta, u najve}em broju slu~ajeva iz zaostalog dela placente, razvija se generalizovana infekcija, puerperalna sepsa. Faktori rizika su isti kao i za endomiometritis. Klini~kom slikom dominiraju septi~ne temperature, ubrzan rad srca, ubrzano i oteàno disanje i uznemirenost. Ako se le~enje ne zapo~ne na vreme u odgovaraju}oj zdravstvenoj ustanovi, septi~no stanje moè da dovede do kardiovaskularne insuficijencije i smrti.
Puerperalni mastitis
Naj~e{}e nastaje izme|u druge i ~etvrte nedelje posle poro|aja. Karakteri{e se op{tim (povi{ena telesna temperatura, glavobolja, malaksalost) i lokalnim znacima (osetljivost, crvenilo, bol i otok dojke) zapaljenja. Naj~e{}i uzro~nik je Staphylococcus aureus, a ulazna vrata su naj~e{}e ragade na bradavici. Razvoju infekcije pogoduje zastoj mleka.
Infekcije urinarnog trakta

Razvoju urinarne infekcije pogoduju dilatacija urinarnog sistema i oteàno pra`njenje, poro|ajna trauma, kateterizacija. Trudnice sa asimptomskom bakteriurijom, kao i klini~ki manifestnom urinarnom infekcijom za vreme trudno}e su pod najve}im rizikom. Naj~e{}i uzro~nik je Escherichia coli. U klini~koj slici dominiraju dizuri~ne smetnje i bol u lumbalnom predelu. Temperatura je povi{ena, intermitentnog tipa.
41
Bezbedno materinstvo Mere Pre za prevenciju puerperalnih infekcija su: poro|aja: Otkrivanje i le~enje genitalnih infekcija; Otkrivanje i le~enje bolesti koje se prenose polnim putem; Pretraga za asimptomskom bakteriurijom i le~enje pozitivnih nalaza. Le~enjem se smanjuje rizik od pijelonefritisa, cistitisa, preranog poro|aja i ra|anja odoj~eta sa malom poro|ajnom teìnom. - Priprema trudnice za dojenje. - Prepoznavanje i zbrinjavanje preranog pucanja plodovih ovojaka. Za vreme poro|aja: - Obezbe|ivanje ~istog i bezbednog poro|aja (~iste ruke, ~isti instrumenti i poro|ajna sala, sterilno presecanje pup~ane vrpce i adekvatna nega porodilje). Posle poro|aja: - Edukacija zdravstvenih radnika na utvr|ivanju rizika i prepoznavanju simptoma puerperalnih infekcija i pravovremenom upu}ivanju porodilja u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. - Edukacija trudnica i porodilja o najva`nijim znacima puerperalnih infekcija i pruànje informacija gde mogu da dobiju adekvatnu pomo}. Va`no je razlikovati puerperalnu sepsu od ostalih infekcija u ovom razdoblju.
42 42
Tabela 2.8 Puerperalne infekcije

Posumnjati: Ukoliko je temperatura 38,5C ili vi{a ili ukoliko su prisutna bilo koja od dva znaka navedena u slede}oj rubrici u prvih 10 dana nakon poro|aja vi{a od 38,5C prisutan prisutna prisutan nedostaje prisutni vi{a od 38,5C nema nema nedostaje prisutna nedostaju
Proceniti: Temperaturu Gnojni vaginalni sekret ili sekret neprijatnog mirisa Osetljivost abdomena (bolan, napet, tvrd abdomen) Bol u donjem delu trbuha Involuciju uterusa Tahikardiju, tahipneju, dispneju Bol, crvenilo, otok i osetljivost dojki Dizuriju
nedostaju nedostaje
prisutni prisutna
Endomiometritis ili puerperalna sepsa
Druge puerperalne infekcije (mastitis, urinarna infekcija)
Hitno uputiti u odgovaraju}u Uputiti na specijalisti~ki pregled zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: Dati antibiotik.
Neonatalni tetanus
Zbog visoke stope smrtnosti novoro|en~adi od neonatalnog tetanusa usvojena je posebna strategija za eliminaciju ovog oboljenja do 2000. godine. Strategija se zasniva na imunizaciji svih trudnica vakcinom protiv tetanusa i promociji ~istog poro|aja i sterilnom presecanju pup~ane vrpce. U na{oj zemlji je posebno va`no pronalaènje ugroènih, takozvanih specijalnih populacija i njihova vakcinacija tetanusnom vakcinom.
43
Asfiksija na ro|enju
Asfiksija na ro|enju se karakteri{e odsustvom disanja ili oslabljenim disanjem. Godi{nje u svetu preko 3,6 miliona dece ima umerenu ili te{ku asfiksiju na ro|enju. Od toga, oko 840.000 dece umre, a isti broj dece preìvi, ali sa trajnim sekvelama (epilepsija, cerebralna paraliza, te{ko}e u u~enju), sa strahovitim ljudskim, socijalnim i ekonomskim posledicama. Mere za spre~avanje asfiksije na ro|enju: Utvr|ivanje rizika u trudno}i (prepoznavanje bolesti i patolo{kih stanja trudnice i ploda) i upu}ivanje trudnica sa visokim rizikom u perinatalni centar tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite. Adekvatno vo|enje poro|aja. Adekvatan postupak sa novoro|enim detetom. Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova mogu}e asfiksije (plodova voda obojena mekonijumom, ubrzanje ili usporavanje frekvencije rada srca ploda), pruànju prve pomo}i i upu}ivanju trudnica sa visokim rizikom u perinatalni centar tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite.
Tabela 2.9 Asfiksija na ro|enju
Posumnjati: Proceniti: Disanje Frekvenciju rada srca Klasifikovati: Postupak: Ukoliko novoro|en~e ne zapla~e ili ne prodi{e odmah po ro|enju oslabljeno ili odsutno > 80/minut Umerena asfiksija oslabljeno ili odsutno < 80/minut Te{ka asfiksija
Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: Utopliti novoro|en~e vru}im pe{kirima; obezbediti toplo okruènje; o~istiti vazdu{ne puteve; ventilirati plu}a pozitivnim pritiskom, pomo}u maske ili disanjem usta na usta.
44 44
Neonatalna hipotermija
Normalna varijabilnost telesne temperature novoro|en~eta je izme|u 36,5 i 37,5oC. Pad aksilarne temperature ispod 36,5oC naziva se neonatalnom hipotermijom. Mere za spre~avanje neonatalne hipotermije: Adekvatna nega novoro|en~adi neposredno po ro|enju - prihvatanje deteta u topao i ~ist ubrus (pelenu), ~i{}enje i su{enje koè blagim pritiskom preko ubrusa, stavljanje deteta u drugi suv, topao i ~ist ubrus, kao i obezbe|enje adekvatne temperature prostorije. Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova hipotermije, pruànju prve pomo}i i upu}ivanju novoro|en~eta u perinatalni centar tre}eg nivoa perinatalne zdravstvene za{tite. Promocija mera za spre~avanje hipotermije u ku}nim uslovima: prihvatanje, ~i{}enje i su{enje novoro|en~eta odmah po poro|aju (spremanje dva ~ista i suva pe{kira - jedan za ~i{}enje, drugi za uvijanje novoro|en~eta), kontakt sa majkom koà uz koù, zapo~injanje dojenja u prvih sat vremena nakon poro|aja.
Tabela 2.10 Neonatalna hipotermija
Posumnjati: Izmeriti: Aksilarnu temperaturu Klasifikovati: Postupak: Noge novoro|en~eta su na dodir hladne, slabo pla~e ili slabo sisa, letargija (smanjena aktivnost) 32-36C Umerena hipotermija < 32C Te{ka hipotermija
Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: Osu{iti novoro|en~e toplim pe{kirom; obezbediti toplo okruènje kontaktom koà uz koù i/ili uviti novoro|en~e u topao pe{kir; ~esto dojenje.
45
Oftalmija novoro|en~eta
Oftalmija novoro|en~eta se defini{e kao purulentni sekret iz oka koji se javlja unutar 14 dana od poro|aja. To je perinatalna infekcija koja nastaje kod dece ~ije majke imaju gonokoknu ili hlamidijalnu infekciju. Ukoliko se blagovremeno ne le~i, ovo oboljenje moè da dovede do o{te}enja ro`nja~e, slepila ili do razvoja sistemskih infekcija. Mere za spre~avanje oftalmije novoro|en~eta: Skrining trudnica na bolesti koje se prenose polnim putem. Rutinska primena profilakti~kih mera ubrzo po ro|enju deteta - pa`ljivo ~i{}enje o~iju novoro|en~eta odmah nakon poro|aja i ukapavanje po dve kapi 1% rastvora srebro nitrata u oba oka, kao prevencija gonokokne oftalmije i primena 1% tetraciklina (pro oculi) u cilju prevencije klamidijalnog konjunktivitisa, jedan sat nakon poro|aja. Edukacija zdravstvenih radnika o prepoznavanju znakova oftalmije novoro|en~eta i upu}ivanju u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu.
Tabela 2.11 Neonatalna oftalmija

Posumnjati: Ukoliko se lu~i gnojni sekret iz oka novoro|en~eta u prve dve nedelje nakon poro|aja Endemsko prisustvo gonokoka ili hlamidije Crveni, ote~eni o~ni kapci Prisutan gnojni sekret
Proceniti: Otok i crvenilo i gnojni sekret iz oka novoro|en~eta
Oftalmija Uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
46 46
Neonatalna ùtica
@utica - ùta prebojenost koè i vidljivih sluzokoà je posledica nakupljanja bilirubina u koì i sluzokoì. Fiziolo{ka ùtica u dece ro|ene na vreme zapaà se obi~no 2-3. dana ìvota, maksimalne vrednosti dostiè 3-4. dana i zatim opada do normalizacije 5-7. dana. Porast vrednosti indirektnog i/ili direktnog bilirubina preko normalnih vrednosti dovodi do patolo{ke ùtice. U novoro|en~adi pri indirektnoj hiperbilirubinemiji boja koè moè biti i narandàsta, dok je kod me{ovite ili direktne hiperbilirubinemije boja koè ù}kasto-zelena, a stolica naj~e{}e aholi~na. @utica se susre}e u oko 20% novoro|en~adi ro|ene na vreme i u oko 80% dece ro|ene pre vremena. Intenzitet ùte boje koè nije u srazmeri sa koncentracijom bilirubina u krvi, tako da pri izraènoj ùtici treba obavezno odrediti vrednosti bilirubina u krvi. Patolo{ka ùtica moè da bude uzrok brojnih sekvela, a u najteìm oblicima i uzrok smrti deteta. Mere za spre~avanje (patolo{ke) neonatalne ùtice: Prepoznavanje rizi~nih trudno}a i primena odgovaraju}ih mera. Profilaksa Rh senzibilizacije. Primena mera i postupaka za spre~avanje prevremenog ra|anja. Prirodna ishrana od ro|enja, na svaki zahtev deteta. Edukacija zdravstvenih radnika o: razli~itim uzrocima nastanka neonatalne ùtice, blagovremenom prepoznavanju ùtice, zna~aju odre|ivanja vrednosti bilirubina u krvi i upu}ivanju deteta u odgovaraju}i medicinski centar.
Tabela 2.12 Neonatalna ùtica
Posumnjati: Proceniti: vreme pojave ùtice brzinu poja~avanja ùtice stepen izraènosti ùtice vreme trajanja ùtice boju koè i stolice pojava ùtice u prvih 24 h ìvota brzo poja~avanje ùtice jaka ùtica duè od sedam dana zelenkasta boja koè, aholi~na stolica Kada je koà novoro|en~eta ù}kasta (narandàsta ili zelenkasta) i kada je sluzokoà ù}kasta (ili zelenkasta)
Patolo{ka ùtica Dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu
47
Omfalitis novoro|en~eta
Omfalitis je gnojno zapaljenje pup~ane rane (pupka). Uzro~nici mogu biti razli~ite bakterije. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je Staphylococcus aureus (zlatni stafilokok). Kada se ne primene potrebne mere i postupci, infekcija moè da se pro{iri na okolinu i u dubinu sve do krvnih sudova i preko krvotoka do razli~itih delova organizma, dovode}i do brojnih komplikacija (bakterijemija, sepsa, septi~ni artritis, pneumonija, abscesi razli~itih lokalizacija). Mere za spre~avanje nastanka omfalitisa u novoro|en~adi: Podvezivanje i presecanje pup~anika pod asepti~nim uslovima. Pravilna nega pup~anog patrljka (primena antisepti~nih rastvora). Za{tita pup~anog patrljka sterilnom gazom. Za{tita pup~anog patrljka od kva{enja pri kupanju deteta. Omogu}iti da se pup~ani patrljak sasu{i i otpadne. Za{tita pup~ane rane od infekcije primenom antisepti~nih rastvora. Za{tita pup~ane rane sterilnom gazom. Po zarastanju pup~ane rane, pri kupanju oprati i pupak. Redovno odràvanje higijene pupka. Edukacija zdravstvenih radnika o zna~aju pravilne nege pup~anog patrljka i rane, mogu}im uzro~nicima i na~inu nastanka infekcije pupka, ranom prepoznavanju infekcije i terapijskom postupku (lokalna obrada i pravilan izbor i odgovaraju}i na~in primene antimikrobnih lekova).
Tabela 2.13 Omfalitis novoro|en~eta
Posumnjati: Proceniti: Crvenilo, otok i gnojni sekret u Crveni, bolan, ote~en pupak Prisutan gnojni sekret predelu pupka Kada se pojave znaci infekcije pupka: crvenilo, porast temperature, otok, bol, gnojni sekret
Omfalitis Uputiti dete u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu. Prva pomo}: Pup~anu ranu - pupak obraditi sa najefikasnijim dostupnim antisepti~nim rastvorom (kada je mogu}e: prethodno uzeti bris za bakteriolo{ku obradu) i za{titi sa sterilnom gazom.
48
Bakterijske infekcije koè novoro|en~eta

Naj~e{}e bakterijske infekcije koè se javljaju u obliku gnojanica, manjih i/ili ve}ih mehuri}a, celulitisa i abscesa. Promene mogu bili lokalizovane ili rasprostranjene. Pored lokalnih promena, mogu se pojaviti i poreme}aji op{teg stanja deteta. Lokalna infekcija moè da se pro{iri i razvije sve do sepse sa lokalizacijom na razli~itim mestima organizma. Razli~ite bakterijske vrste mogu da budu uzrok infekcija koè. Poslednjih godina naj~e{}i uzro~nik je Staphylococcus aureus. Mere za spre~avanje nastanka infekcije koè novoro|en~eta: Spre~avanje nastanka infekcija majke u toku trudno}e, poro|aja i kasnije. Obavljanje poro|aja pod asepti~nim uslovima. Pravilna nega koè novoro|en~eta. Edukacija zdravstvenih radnika o: uzro~nicima, razli~itim mogu}nostima nastanka infekcije, o ranom prepoznavanju i le~enju infekcija koè novoro|en~eta i o zna~aju pravilnog odràvanja higijene koè deteta.
Tabela 2.14 Bakterijske infekcije koè novoro|en~eta

Posumnjati: Proceniti: Promene po koì Gnojanice Gnojni mehuri}i (manji ili ve}i) Crvenilo, infiltrati, otok koè Infekcija koè Malobrojne promene, dobro op{te stanje deteta: lokalna obrada (primena najefikasnijeg raspoloìvog antisepti~nog rastvora (rastvor povidonjodida), uz otvaranje gnojanica i/ili mehuri}a Malobrojne promene i poreme}aj op{teg stanja deteta ili opse`ne promene: dete uputiti u odgovaraju}u zdravstvenu ustanovu Prva pomo}: Lokalna obrada infektivnih promena po koì sa najefikasnijim, dostupnim antisepti~nim rastvorom. Kada se pojave: gnojanice, manji ili ve}i mehuri}i, crvenilo, infiltrati, bolni otoci po koì
Klasifikovati: Postupak*:
Pre intervencije, ako za to postoje uslovi uzeti bris sa promena po koì ili sadràj gnojanice ili mehuri}a za bakteriolo{ku obradu.
49
Osnovi nege novoro|en~eta

Priprema prostorije za novoro|en~e
Soba u kojoj boravi novoro|en~e treba da bude svetla, sun~ana, bez buke, sa {to manje name{taja, bez cve}a. U sobi je zabranjeno pu{enje. Krevetac treba postaviti uz krevet majke, dalje od toplotnog izvora i klima ure|aja, u svetli deo sobe, ali ga ne izloìti direktno suncu. Op{ti uslovi: idealna temperatura sobe je 18-22oC (postaviti termometar u sobu). Obezbediti diskretno, indirektno svetlo za no}. Sobu treba redovno ~istiti i provetravati. Odràvati odgovaraju}u vla`nost prostorije. Poèljna je i tiha, prijatna muzika.
Kupanje i higijena
Za kupanje je potreban slede}i pribor: kadica (plasti~na) ili sto za povijanje sa kadicom, posuda (bokal) za polivanje, toplomer za vodu, neutralni {ampon ili sapun, veliki pe{kir za su{enje, makazice za nokte, {tapi}i sa vatom za nos i u{i, ~etka ili ~e{alj za kosu, neutralne masti za mazanje koè, pribor za obradu pup~ane rane ili granuloma (vata, {tapi} sa vatom na krajevima, rastvor povidon jodida, sterilna gaza i svilenkast flaster). Novoro|en~e kupati svakodnevno, najbolje uve~e, pre podoja. Zapiranje se vr{i po potrebi. Obezbediti adekvatnu temperaturu (26-28oC) prostorije u kojoj se kupa novoro|en~e. Novoro|en~e treba kupati bez obzira da li je pup~ani patrljak otpao ili ne, da li je pupak suv ili vlaì. Dok ne otpadne pup~ani patrljak i ne zaraste pup~ana rana, novoro|en~e kupati preko ruke (prvo gornji, a zatim donji deo tela), s tim da se pup~ana regija ne kvasi. Kupati novoro|en~e toplom, teku}om vodom. Koà se su{i blagim pritiskom ubrusa. Mazati samo pregibne povr{ine (a ne celo telo) neutralnim pomadama, mastima ili uljem. O~i ~istiti od spolja ka unutra, blagim rastvorom kamilice.
50
Literatura:
1. Cvetkovi} M. Puerperijum. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 137-147. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. 2. R Yip. The challenge of improving iron nutrition: limitations and potentials of major intervention approaches. European Journal of Clinical Nutrition (1997) 51. Division of Nutrition and Physical Activity, CDC, Atlanta, Georfia, USA and UNICEF, Jakarta, Indonesia. 3. Ignjatovi} M. Najzna~ajnija patolo{ka stanja novoro|en~eta. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 162-165. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. 4. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije. Stru~no-metodolo{ko uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj za{titi èna, dece, {kolske dece i studenata. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. 5. Lozanovi}-Miladinovi} D, Vukoti}-Milo{evi} H. Principi medicinske doktrine zdravstvene za{tite èna u vezi planiranja porodice, trudno}e, poro|aja i materinstva. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 121-134. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. 6. UNICEF. Facts on Maternal and Neonatal Mortality. UNICEF Health Section Programme Division, New York, 1998. 7. World Health Organization. Mother-Baby package: Implementing Safe Motherhood in Countries. Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Health, WHO, Geneva, 1994.
51
Dojenje
3.
Dojenje
Osnovne preporuke SZO i Unicefa u vezi sa dojenjem su: Isklju~ivo dojenje je najbolja hrana za odoj~e u prvih 6 meseci ìvota. Odoj~etu ne treba davati zamene za maj~ino mleko (adaptirano, ìvotinjsko, niti sojino mleko). Majka treba da doji dete do druge godine, ili duè, uz pravilnu dopunsku ishranu. Isklju~ivo dojenje je ishrana odoj~eta samo maj~inim mlekom, na zahtev, kad god odoj~e poèli. Davanje bilo kakvih napitaka ili hrane osim maj~inog mleka, ograni~avanje broja podoja, vremena sisanja ili duìne podoja, davanje cucli, laà ili duda odoj~etu u suprotnosti su sa osnovnim principima isklju~ivog dojenja.
Zna~aj i prednosti isklju~ivog dojenja

Isklju~ivo dojenje obezbe|uje pravilan rast i razvoj odoj~eta. Prednosti ovog na~ina ishrane su:
Za{tita od infekcija Maj~ino mleko sadrì antitela i biolo{ki aktivne }elije (limfocite, makrofage i leukocite), koje obezbe|uju pasivnu za{titu odoj~eta od infekcija u prvim mesecima ìvota. U maj~inom mleku su prisutni i neimunolo{ki za{titni faktori (laktoferin, lizozim, bifidogeni faktor, nezasi}ene masne kiseline). Navedeni za{titni faktori doprinose da odoj~ad koja sisaju re|e obolevaju od dijareje i drugih gastrointestinalnih, kao i respiratornih infekcija, nego odoj~ad koja se hrane adaptiranim mlekom.
Faktori rasta iz maj~inog mleka pospe{uju razvoj i sazrevanje imunolo{kog sistema, centralnog nervnog sistema i organa. Digestivni enzimi iz maj~inog mleka {tite odoj~ad koja su ro|ena sa jo{
55
Dojenje neizgra|enim, ili defektnim enzimskim sistemima. Laktoza doprinosi spre~avanju rahitisa, i pomaè apsorpciju kalcijuma i razvoj mozga.
Za{tita od alergije Ishrana odoj~eta humanim mlekom pospe{uje rast gastrointestinalnog trakta. Manje izlaganje stranim proteinima stvara toleranciju pre nego alergijsku reakciju. Pored toga, neke supstance maj~inog mleka, kao {to su cink i dugolan~ane polinezasi}ene masne kiseline, doprinose razvoju imunolo{ke reakcije odoj~eta.
Sa druge strane, sve vrste adaptiranog mleka za odoj~e, uklju~uju}i mleka na bazi soje, nose rizik od pojave alergije. Davanje samo jedne jedine fla{ice adaptiranog mleka u prvim danima ìvota moè da pove}a procenat pojave alergijskih bolesti.
Prednosti dojenja za odoj~ad

U odoj~adi koja su na prirodnoj ishrani uo~ena je nià incidenca sindroma iznenadne smrti odoj~eta, de~jeg dijabetesa, karcinoma, i infekcija srednjeg uha, ortodontskih i dentalnih problema. Odbrambena reakcija u borbi protiv infekcija je ja~a, a imuni odgovor posle vakcinacije bolji. Odoj~ad na prirodnoj ishrani imaju bolji psihomotorni, emocionalni i socijalni razvoj, a uo~ena je i veza sa vi{im stepenom inteligencije.
Prednosti dojenja za majke

Oksitocin, koji se osloba|a prilikom dojenja, dovodi do kontrakcije materice i pomaè spre~avanje krvarenja nakon poro|aja. @ene koje doje imaju vi{e energije; one mogu da proizvode mleko ~ak i ako unose kalorije u ograni~enoj koli~ini. êsto dojenje odlaè ponovnu pojavu menstruacije i pomaè za{titu od druge trudno}e. Na ovaj na~in dolazi do konzerviranja zaliha gvo`|a i stvaranja prirodnog razmaka izme|u poro|aja. Dojenje smanjuje rizik od pojave raka dojke i jajnika, a postporo|ajna depresija je re|a. Hranjenje odoj~eta oduzima manje vremena. Hranjenje no}u i putovanje su udobniji. Brì je fizi~ki oporavak od poro|aja.
56
Dojenje Zbog emocionalnog vezivanja re|e su pojave zlostavljanja i zanemarivanja dece.
Koristi za porodicu Prirodna ishrana donosi veliku u{tedu porodi~nom budètu. Cena hrane za majku manja je od cene ishrane odoj~eta ve{ta~kim mlekom.
^lanovi porodice imaju vi{e slobodnog vremena (ne moraju da kupuju i pripremaju adaptirana mleka).
Koristi za dru{tvo Smanjena su izdvajanja za zdravstvo, usled smanjenog broja poseta lekaru, hospitalizacija i smanjene potro{nje lekova. Opasnosti od uzimanja zamena za maj~ino mleko Davanjem zamena za maj~ino mleko odoj~etu se uskra}uju sve napred navedene koristi: pove}ava se rizik od infekcija, alergijskih reakcija, nekih hroni~nih bolesti. Majka tako|e gubi: pove}ava se rizik od anemije, ovarijalnog ili tumora dojke, prerane ponovne trudno}e. Uve}avaju se porodi~ni izdaci, a dru{tvo, usled pove}anog morbiditeta ove dece, je prinu|eno da izdvaja zna~ajan deo sredstava za zdravstvenu za{titu.
Sastav maj~inog mleka i njegove prednosti u odnosu na adaptirano mleko

Po svojim karakteristikama, a u zavisnosti od vremena lu~enja, razlikujemo: kolostrum, prelazno i zrelo maj~ino mleko.
Kolostrum
Kolostrum je mleko koje majka proizvodi prvih nekoliko dana posle poro|aja. Po izgledu, to je gusta, lepljiva, i bistra do ù}kasta te~nost. Kolostrum je savr{ena prva hrana za novoro|en~e, i sadrì vi{e proteina i vitamina A nego zrelo mleko. Sadràj imunoglobulina (uglavnom IgA) u kolostrumu obezbe|uje novoro|en~etu za{titu od infekcija, tako da predstavlja prvu imunizaciju protiv mnogih bakterija i virusa. Kolostrum svojim laksativnim dejstvom pomaè odoj~etu da elimini{e prvu stolicu (mekonijum).
57
Dojenje
Prelazno mleko
Prelazno mleko sadrì vi{e masti, laktoze i energije nego kolostrum. Lu~i se u prve dve nedelje nakon poro|aja. Posle intervala od oko 15 dana, sastav mleka se stabilizuje, i lu~i se zrelo mleko.
Zrelo mleko
Zrelo maj~ino mleko se menja zavisno od doba dana, duìne podoja, potreba odoj~eta, i preleànih bolesti majke. Na po~etku podoja maj~ino mleko (prvo mleko) se proizvodi u velikoj koli~ini i bogato je naro~ito proteinima i laktozom. Odoj~e, unose}i veliku koli~inu ovog mleka, zadovoljava i svoje potrebe za vodom. Odoj~e, kome se dozvoljava da sisa na zahtev, nema potrebe za dodatnom vodom, ~ak i u toplim, suvim klimama. Na taj na~in rastere}uju se bubrezi i odoj~e ne zadràva nepotrebnu te~nost. Na kraju podoja (krajnje mleko), zbog velike koli~ine masti, mleko je svetlije boje. Ova ~injenica ukazuje na zna~aj duìne podoja u zadovoljavanju energetskih potreba odoj~eta.
Maj~ino mleko u prevremeno ro|ene dece

Mleko majke koja se porodila pre termina sadrì vi{e proteina, IgA, i laktoferina nego mleko majke koja je rodila u terminu. Sastav ovog mleka je upravo prilago|en potrebama prevremeno ro|enog deteta. Kako refleks sisanja u ove dece nije razvijen na ro|enju, majka moè da izmlazuje svoje mleko, i da ga daje novoro|en~etu preko ka{i~ice.
Proteini
Koli~ina proteina u maj~inom mleku je optimalna za rast odoj~eta i razvoj mozga. Ovi proteini se lako vare i dobro apsorbuju. Ishrana majke ne uti~e na nivo proteina u njenom mleku.
Masti
Masti su glavni izvor energije za odoj~e. Sadrè masne kiseline sa duga~kim lancem, potrebne za rast mozga. Maj~ino mleko sadrì i potrebne enzime za razlaganje masti. Ishranom majke moè se uticati na nivo masti.
58
Dojenje Za razliku od maj~inog mleka, adaptirano mleko ne sadrì digestivne enzime i ne menja se tokom hranjenja.
Gvo`|e
Odoj~e dobro apsorbuje gvo`|e iz maj~inog mleka (oko 50%), delimi~no zato {to maj~ino mleko obezbe|uje faktore koji pomaù ovaj proces. Pore|enja radi, stopa apsorpcije gvo`|a iz kravljeg mleka je oko 10%, a 4% iz adaptiranih mleka koja su oboga}ena gvo`|em. Osnovne razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka ìvotinjskog porekla, date su na slede}oj tabeli.
Tabela 3.1 Razlike izme|u maj~inog mleka, adaptiranog i mleka ìvotinjskog porekla
Maj~ino mleko Zaga|enost bakterijama Za{titni faktori (od infekcije) Faktori koji pospe{uju rast Proteini nema Kravlje mleko mogu}a Adaptirano mleko mogu}a (prilikom pripremanja) nisu prisutni nisu prisutni
prisutni prisutni
nisu prisutni nisu prisutni
odgovaraju}a koli~ina, lako svarljivi dovoljno esencijalnih masnih kiselina. Lipaza maj~inog mleka pomaè varenje. mala koli~ina, velika iskoristljivost dovoljno dovoljno
ima ih previ{e, te{ko svarljivi esencijalne masne kiseline nedostaju. Lipaza nije prisutna. mala koli~ina, mala iskoristljivost nedostatak vitamina AiC potrebne su dodatne koli~ine
delimi~no odgovaraju
Masti
esencijalne masne kiseline nedostaju. Lipaza nije prisutna. dodaje se, mala iskoristljivost dovoljno (u oboga}enim formulama) mogu biti potrebne dodatne koli~ine
Gvo`|e
Vitamini Voda
59
Dojenje
Mehanizam laktacije
Normalan tok dojenja obezbe|uju dva faktora: dojka koja proizvodi i ispu{ta mleko, i odoj~e koje je u stanju da sisanjem izvla~i mleko iz dojke. Pravilan poloàj odoj~eta na dojci uti~e na funkcionisanje ove sprege.
Slika 3.1 - Anatomija dojke
Mi{i}ne }elije
Mle~ni sinus
Sekretorne }elije
Montgomerijeva `lezda Vezivno i masno tkivo
Areola Alveole Bradavica Duktusi
60
Dojenje Zna~ajna su odstupanja u veli~ini i obliku ènskih dojki, ali proizvodnja mleka ne zavisi od ta dva faktora. Svakoj majci treba re}i da su njene grudi dobre za dojenje.
Proizvodnja maj~inog mleka

Proizvodnja maj~inog mleka zavisi od adekvatnog nivoa hormona kod majke i adekvatnog isisavanja mleka iz dojki. Prve etape proizvodnje mleka kontroli{u se putem hormona. Za vreme trudno}e, `lezdano tkivo u dojkama proizvodi kolostrum. Hormoni trudno}e spre~avaju dojke da proizvode ve}e koli~ine mleka. Dojke po~inju da proizvode ve}e koli~ine mleka kad nivo hormona (naro~ito progesterona) padne (obi~no 30-40 sati nakon poro|aja). Hormoni prolaktin i oksitocin proizvode se u maj~inom telu automatski na kraju trudno}e, a kasnije kao reakcija na sisanje odoj~eta.
Prolaktin
Po~etak lu~enja mleka je povezan sa pove}anjem nivoa prolaktina u krvi dojilje. Prolaktin aktivira enzime odgovorne za sintezu proteina i laktoze mleka. Da bi alveole proizvodile mleko, nivo prolaktina treba da ostane visok. Najja~i fiziolo{ki stimulus za sekreciju prolaktina su sisanje i potpuno pra`njenje dojki. âk i kad je prolaktin visok, ako je sisanje nedovoljno, i ako se mleko ne ispumpava iz delova dojke, proizvodnja mleka u tim delovima }e prestati. Sekrecija prolaktina je pod kontrolom hormona hipotalamusa. Visok nivo prolaktina se moè odràvati ako se po{tuju osnovni principi pravilnog dojenja: pravilan poloàj odoj~eta na dojci; dojenje na zahtev (uklju~uju}i i no}ne podoje, kada se najvi{e osloba|a prolaktin) i dovoljno dugo.
Oksitocin
Oksitocin kontrahuje }elije oko alveola i omogu}ava istiskivanje mleka niz kanale do mle~nih sinusa. Lu~i se u zadnjoj hipofizi, na delovanje stimulusa na mehanoreceptore bradavica dojki. Ovaj proces se zove refleks izbacivanja mleka. Vizuelni, ~ujni i mirisni stimulusi vezani za hranjenje stimuli{u lu~enje oksitocina.
61
Dojenje Osloba|anje oksitocina moè da se privremeno inhibira usled jakog bola (na primer, kod ispucalih bradavica), stresa i upotrebe nikotina i alkohola. Ova inhibicija se moè umanjiti smirivanjem majke (udobnim sme{tanjem za dojenje, izbegavanjem neprijatnih ili stresnih situacija, masiranjem gornjeg dela le|a), izmlazanjem male koli~ine mleka i ne`nim stimulisanjem bradavice.
Sisanje i postavljenje odoj~eta na dojku

Pri postavljanju odoj~eta na dojku, majka treba da je opu{tena i komotna, odoj~e mirno ili ìvahno, ali da ne pla~e. Da bi uzelo u usta dovoljno velik deo dojke, odoj~e treba postaviti blizu i licem okrenuti prema dojci. Majka pridràva glavu odoj~eta, u pravoj liniji sa njenim telom. Mo`da ne}e biti potrebno da majka pridràva dojku, ali ako to èli, onda treba da pridràva celu dojku svojom rukom, a ne da odoj~etu nudi samo bradavicu me|u prstima. Bradavica treba da ispuni usta odoj~eta, tako da nema slobodnog prostora i da ne moè da se pomera. Jezik odoj~eta treba da bude obavijen oko donje strane dojke/bradavice i da prekriva donje desni za vreme ciklusa sisanja. Kraj bradavice se uvla~i do mekog nepca, kombinacijom sisanja i stiskanja. Pritisak na bradavicu se vr{i samo u trajanju od jednog dela sekunde tako da, ako je odoj~e pravilno postavljeno, bradavica ne}e izgledati spljo{teno ili stisnuto po zavr{etku podoja.
Slika 3.2a - Pravilan poloàj odoj~eta na dojci
62
Dojenje Postoji mnogo na~ina kako majke mogu da drè svoje odoj~e prilikom dojenja. Uobi~ajeni poloàji su: sede}i, sa bebom u naru~ju; sede}i, telo bebe se pridràva po duìni ruke; leè}i, sa bebom koja leì na boku, okrenuta prema majci. Na pravilan poloàj odoj~eta ukazuju slede}i znaci: usta odoj~eta su sasvim otvorena, brada dodiruje dojku, donja usna je savijena napolje; odoj~e sisa, pravi pauzu, i opet sisa - lagano i duboko; majka moè da ~uje kako odoj~e guta. Znaci koji pokazuju da je odoj~e lo{e postavljeno: kada se na kraju podoja izvadi iz usta odoj~eta, bradavica je spljo{tena ili izbrazdana; za vreme i posle dojenja majka ose}a bol u bradavicama; zapu{enje/napetost dojki (zbog nedovoljnog eliminisanja mleka).
Slika 3.2b - Nepravilan poloàj odoj~eta na dojci
Ciklus sisanje/gutanje/disanje
Sisanje po~inje stimulacijom mekog nepca odoj~eta bradavicom. Peristalti~ki talas pritiska kre}e se niz jezik prema zadnjem delu usta, {to stvara pritisak na mle~ne sinuse, te mleko potekne iz dojke. Odoj~e ne usisava mleko iz dojke. Odoj~e guta kad se zadnji deo usta napuni mlekom, a onda di{e.
63
Dojenje
Slika 3.3 - Refleksi odoj~eta Ruting refleks Na dodir usana beba otvara usta, izbacuje jezik napred i na dole
Refleks sisanja Stimulus nepca zapo~inje sisanje
Ve{tina: - Majka u~i da pravilno postavi bebu - Beba u~i da pravilno uzme dojku
Refleks gutanja Kada se usta ispune mlekom, beba guta
Majka treba da slu{a ritam sisanje-gutanje-disanje. Kada je doticanje mleka obilno, ritam sisanja odoj~eta je oko jedanput u sekundi. Kada doti~e malo mleka, ritam sisanja je oko dvaput u sekundi, {to moè biti signal za prekid dojenja iz jedne dojke. Ako se ovaj ritam uo~ava tokom celog podoja, moè biti znak nepravilnog poloàja odoj~eta. Ako odoj~e ima pote{ko}a da ostane pripojeno na dojku, majka moè, da bi odràvala dobru pripojenost koja je va`na za uspe{no dojenje, da pridràva dojku i bradu odoj~eta. Moè da uhvati ne`no bradu odoj~eta izme|u palca i kaìprsta, a ostale prste da obavije ispod dojke. Ovaj poloàj se naziva ruka plesa~ice. Nakon sisanja na cuclu, odoj~e moè da ima problema sa uvla~enjem tkiva dojke u usta i sa sisanjem, jer se oslanja na usisavanje ili o~ekuje jednostavan gravitacioni tok mleka (u zavisnosti od veli~ine i oblika cucle i njene rupice).
64
Dojenje
Pomo} kod prvog podoja

Majci treba ponuditi pomo} kod prvog podoja. Odoj~e treba staviti u direktan kontakt, koà-uz-koù s maj~inim abdomenom ili prsima odmah nakon ro|enja i prekriti ih toplim }ebetom. Dojku treba staviti blizu usta novoro|en~eta, i strpljivo ga pustiti da liè i istraùje dojku. Majci treba pokazati kako da pokrene refleks hranjenja ne`nim maènjem predela bebinih usta bradavicom dojke. Odoj~e }e reagovati na to, okrenu}e se prema bradavici i otvoriti usta. Majku nikad ne treba dràti odvojeno od odoj~eta duè od jednog sata. Ve}ina lekarskih pregleda odoj~eta se moè obaviti pored majke. Ne treba davati nikakvu vodu ili drugu te~nost pre nego {to se uspostavi laktacija. Nema potrebe da se poùruje bilo majka bilo odoj~e ako se nalaze u bliskom, toplom kontaktu koà-uz-koù. Treba im ostaviti vremena da se upoznaju. Ako i posle zajedni~ki provedenih pola sata, odoj~e ne uzme dojku u usta, moè se: Izazvati refleks traènja hrane dodirivanjem usne odoj~eta bradavicom. Sa~ekati dok odoj~e sasvim ne otvori usta (gotovo kao kad ho}e da zeva). Prineti odoj~e dojci, a ne obrnuto. Odoj~e tako namestiti da su mu usta gotovo ispunjena dojkom. Podupreti dojku za vreme dojenja, kako bi pomogli odoj~etu da se bolje pripoji. Ako odoj~e nije dobro postavljeno, ili ako majka ose}a bol, treba prekinuti dojenje, skinuti odoj~e sa dojke i probati ponovo. Majke treba da nau~e kako da odgovaraju na potrebe njihove odoj~adi. Treba im pokazati kako da zapaze signale kojima odoj~e traì hranu, a ne da ~ekaju da odoj~e po~ne da pla~e. U pogledu u~estalosti dojenja, ne treba postavljati nikakva ograni~enja u~estalost i duìnu podoja odre|uje samo odoj~e.
U~estalost podoja
Novoro|en~ad }e èleti da sisaju otprilike svakih jedan do tri sata u toku prva dva do sedam dana, ali to moè da bude i ~e{}e. No}ni podoji su va`ni da bi se osigurala adekvatna stimulacija proizvodnje i prenosa mleka. Kad se jednom uspostavi laktacija, uobi~ajen ritam je osam do dvanaest podoja u roku od 24 sata.
65
Dojenje Sa rastom odoj~eta, raste i njegov apetit, tako da, u jednom kra}em periodu, u~estalost dojenja moè da se pove}a da bi se pove}ala proizvodnja mleka.
Duìna podoja
Duìnu svakog podoja odre|uje odoj~e. Kada ono ispusti dojku, treba mu ponuditi drugu ako èli, i tako naizmeni~no sve dok vi{e ne bude èlelo da sisa. Nasilno prekidanje dojenja na jednoj dojci li{ava odoj~e mleka koje se ispu{ta na kraju podoja, i moè biti uzrok kolika i slabog napredovanja. U proseku, odoj~ad sisaju oko 10-30 minuta na svakoj dojci. Neke bebe vole da ostanu na dojci dugo nakon {to prestanu da gutaju mleko. Ako majka èli da prekine ovo udobno sisanje, ona moè ukloniti odoj~e sa dojke tako {to }e ne`no udenuti svoj prst u ugao odoj~etovih usta. Svaka majka i odoj~e }e uspostaviti svoju vlastitu {emu dojenja. Veoma duga~ki ili veoma ~esti podoji mogu biti znak da odoj~e nije dobro uhvatilo bradavicu. Nabrekle grudi, prepune mleka, treba isprazniti dojenjem ili izmlazanjem mleka. Ako je odoj~e suvi{e pospano da bi sisalo, treba ga podi}i u uspravniji poloàj, osloboditi mu ruke i noge, ne`no ga masirati i pri~ati sa njim. Ukoliko ove mere ostanu bez rezultata, treba sa~ekati pola sata i onda ponovo poku{ati. Slede}i postupci mogu biti {tetni po dojenje: Ograni~avanje duìne ili definisanje ta~nog vremena podoja. Neodràvanje higijene bradavica. Upotreba krema za bradavice. Odvajanje majke i odoj~eta bez posebnih medicinskih razloga. Davanje hrane putem fla{ica na cuclu. Davanje glikoze ili zamena za maj~ino mleko, pre uspostavljanja laktacije. Stalna merenja deteta (pre ili posle dojenja). Davanje zamena za maj~ino mleko.
66
Dojenje
Nega dojki
Dojke treba prati samo vodom. Sapuni, losioni, ulja ili vazelin remete prirodno lu~enje koè i njen prirodni za{titni omota~. Neposredno pre dojenja ne treba prati dojke, jer se tako spiraju za{titna ulja i menja miris po kojem odoj~e moè da identifikuje dojke svoje majke. Ako bradavice postanu bolne nakon dojenja, majka na njih treba da nanese malu koli~inu svog mleka i da ih ostavi kratko vreme na vazduhu i suncu. Grudnjaci nisu potrebni, ali se mogu koristiti. Pretesan grudnjak moè zakr~iti kanale. Najlonski grudnjak moè ograni~iti cirkulaciju vazduha do bradavica. Najbolji izbor je pamu~ni grudnjak adekvatne veli~ine.
Upotreba lekova u laktaciji

Ve}ina lekova prolazi kroz maj~ino mleko u veoma malim koli~inama. Malo njih uti~e na odoj~e. U ve}ini slu~ajeva, prekid dojenja verovatno bi bio {tetniji nego uticaj leka. Nekoliko lekova moè da prouzrokuje sporedne efekte, ali obi~no je mogu}e dati alternativni lek, koji je manje {tetan.
Lekovi kontraindikovani u laktaciji: - antikancerozni lekovi (antimetabolici); - radioaktivne supstance (dojenje treba privremeno prekinuti). Lekovi pri ~ijem uzimanju treba nastaviti s dojenjem: - psihijatrijski lekovi i antikonvulzivi (izbegavati ponovljene doze barbiturata i diazepama). Sporedni efekti su mogu}i: pratiti da li odoj~e normalno spava, da li se nerado hrani, da li ima znake ùtice. Lekovi kod kojih postoji mali rizik od pojave sporednih efekata: - sulfonamidi (naro~ito ako je odoj~e imalo, ili ima ùticu); - hloramfenikol, tetraciklin. Umesto navedenih, ako je mogu}e, treba koristiti alternativni lek. Mogu da dovedu do smanjenja mleka: - estrogeni (uklju~uju}i kontraceptivna sredstva koja sadrè estrogen); - tiazidni diuretici. Koristiti alternativni lek.
67
Dojenje
Bezbedni u uobi~ajenim dozama: - analgetici (kratke kure paracetamola, acetilsalicilne kiseline, ibuprofen, povremene doze morfijuma i petidina); - antibiotici (penicilin, ampicilin, kloksacilin i srodni lekovi, eritromicin); - antihistaminici, kortikosteroidi, insulin, antituberkulotici, antileprotici, antacidi, digoksin, bronhodilatatori (salbutamol), antihelmintici, hlorokin; - dodaci u ishrani: gvo`|e, jod, i vitamini.
Pre upotrebe ostalih lekova, koji nisu obuhva}eni ovom listom, treba konsultovati lekare ili farmaceute, ili postupiti po vaè}em protokolu. Uticaj lekova na dojenje se moè umanjiti izbegavanjem dojenja u vreme maksimalne koncentracije leka; ako je mogu}e, lek treba uzimati odmah nakon podoja ili pre nego {to se odoj~e stavi na spavanje. Ako majka mora da uzima lek koji je kontraindikovan u periodu laktacije, dojenje treba privremeno prekinuti.
Podsticanje dojenja tokom trudno}e i po poro|aju

Ve{tina davanja saveta
Ve{tina davanja saveta se sastoji od: stvaranja prigodne atmosfere za razgovor, prikupljanja informacija, davanja saveta i pra}enja. Od majke treba prikupiti informacije o tome {ta je uradila: {ta je funkcionisalo, a {ta nije? Treba je ohrabriti da govori i pa`ljivo je slu{ati. Posebno obratiti pa`nju na njena ose}anja i motive. U razgovoru treba postavljati otvorena pitanja (koja po~inju sa ko, {ta, kada, gde, za{to, kako...). Na taj na~in se dobija znatno vi{e informacija, nego ako se postave pitanja na koje majke mogu da odgovore sa da ili ne. Ne treba postaviti previ{e direktnih pitanja. Pri komunikaciji sa majkom treba izbegavati re~i koje pla{e, kao {to je re~ problem... Razgovor i prikupljanje informacija pomaù da se utvrdi {ta majka zna, i {ta je to {to ona treba da nau~i. Broj saveta treba ograni~iti na dva ili tri, da ne bi zatrpali majku mnogobrojnim informacijama, a odluku i mogu}nost izbora prepustiti majci.
68
Dojenje Ukoliko u zajednici postoji organizovana grupa za podr{ku dojenju, treba je preporu~iti majkama. Na kraju, treba se dogovoriti sa majkom o vremenu naredne posete. Majci treba jasno staviti do znanja da uvek kada ima nekih pitanja ili sumnji, moè da potraì pomo} zdravstvenih radnika. Sa zdravstveno-vaspitnim radom treba po~eti {to je mogu}e pre. Jedan od va`nih koraka je identifikacija budu}ih majki, kao i majki i odoj~adi kod kojih postoji rizik da }e mo`da imati te{ko}a sa dojenjem. Rizik od potencijalnih pote{ko}a sa dojenjem je prisutan kod èna koje su: prethodno odoj~e dojile manje nego {to je optimalno potrebno; odvojene od odoj~eta; imale/imaju porodi~nih problema; poti{tene, izolovane, bez socijalnog druènja; jako mlade ili neudate majke; ranije imale operaciju dojke ili traume; bolovale/boluju od neke hroni~ne bolesti.
Ovim ènama je potrebna posebna podr{ka. Treba im pomo}i da shvate prirodu problema i zajedni~ki prona}i mogu}a re{enja.
Razgovor sa trudnicama o dojenju

Prenatalno obrazovanje je naro~ito va`no za uspe{no dojenje. @enama treba objasniti osnovne principe isklju~ivog dojenja, i ista}i njegov zna~aj za pravilan rast i razvoj deteta. Tako|e, treba im ukazati na nekorisne postupke, koji mogu {tetno delovati na uspostavljanje i odràvanje laktacije. Doìvljaj trudova i poro|aja moè uticati na rano dojenje i na duìnu dojenja. Trudnicama treba pruìti toplinu, sigurnost i pa`nju i otkloniti eventualne brige ili nedoumice.
Priprema poro|aja
Praksa kojom se majka i odoj~e rutinski odvajaju nakon poro|aja, i koja uti~e na proces dojenja, treba da se promeni. @ene treba pripremiti da zahtevaju da njihova beba ostane sa njima odmah po poro|aju. Kontakt izme|u majke i odoj~eta od najmanje jednog sata nakon poro|aja bez prekida i ùrbe je vaàn iz najmanje dva razloga:
69
Dojenje Emocionalno vezivanje izme|u majke i odoj~eta ja~e je u prvih 1-2 sata, naro~ito kada se ostvaruje direktni kontakt koà-uz-koù. Bakterijska flora majke kolonizova}e creva odoj~eta, ako je ona prva osoba koja ga drì (bolje nego da to bude medicinska sestra, lekar, ili neko drugi). Majku treba podsta}i da po~ne da doji u prvom satu nakon poro|aja, ~im odoj~e pokaè da je spremno. Kada se majka i odoj~e drè u mirnom kontaktu direktno koà-uz-koù, odoj~e }e po~eti sa tipi~nim pona{anjem pre uzimanja hrane (na primer, prinosi}e ru~ice ustima i pravi}e pokrete sisanja). Refleksi traènja hrane i sisanja naro~ito su izraèni kod novoro|en~eta u prva dva sata nakon poro|aja koji je obavljen bez medikamenata. Pove}ano lu~enje oksitocina, izazvano sisanjem, dovodi do brèg skupljanja materice i zaustavljanja krvarenja. Odlaganje prvog kupanja omogu}ava da se sirasti maz (vernix caseosa) upije odoj~etu u koù, podmazuju}i je i {tite}i je, i spre~ava gubitak temperature, {to moè da smeta kod prvog podoja. Ne treba ùriti i silom gurati odoj~e da uzme bradavicu. Majku i odoj~e (nepovijeno) treba dràti mirno u direktnom kontaktu koà-uz-koù, sve dok oboje ne budu spremni za dojenje.
Vrednovanje podoja
Prilikom posete dojilji, treba pa`ljivo osmotriti majku i odoj~e za vreme akta dojenja. Opservacija omogu}ava identifikaciju pote{ko}a koje majka ima i, na osnovu toga, pruànje odgovaraju}eg saveta. Tako|e, posetu treba iskoristiti za prikupljanje podataka o postoje}oj praksi dojenja. Utiske i anamnesti~ke podatke treba uneti u posebne obrasce. Dobijeni podaci se koriste u proceni i analizi postoje}e prakse u vezi dojenja i za adekvatno planiranje i pobolj{anje stope dojenja u datoj sredini.
Mogu}i problemi sa dojkama

Problemi koji se javljaju na po~etku dojenja
Prvi korak u identifikaciji mogu}ih problema sa dojenjem je pregled dojki i bradavica. Sa majkom treba uspostaviti atmosferu uzajamnog poverenja, omogu}iti joj da se ose}a komforno. Ispitati: Da li su se obe dojke uve}ale i da li su areole postale tamnije za vreme trudno}e? Ovo moè biti dokaz da ima dovoljno funkcionalnog tkiva u obe dojke.
70
Dojenje Ima li zapu{enja? Tvrdih mesta, otoka, ili crvenila? Ima li znakova ranijih operacija dojki? Ima li ikakvih ~vorova ili udubljenja? Da li veli~ina i oblik bradavica mogu uticati na pravilno prihvatanje dojke? Da li su one duga~ke ili pljosnate? Da li se bradavica povla~i kad majka ne`no pritiska areolu?
Uvu~ene bradavice Ako se pri pritisku areole bradavice povuku, govorimo o uvu~enim bradavicama. Problemi sa sisanjem po~inju onda kada se uvu~ene bradavice ne mogu dovoljno izvu}i. U tom slu~aju majci treba predloìti slede}e: Ako nosi grudnjak, moè da ise~e malu rupu u njemu i da kroz nju proturi bradavicu. Da izme|u podoja nosi {titnike za dojke. Da neposredno pre podoja izvu~e bradavicu pomo}u pumpice za mleko. Napomena: Uvu~ene bradavice ve}inom ne ometaju dojenje. Odoj~e uzima u usta dojku, a ne bradavicu. Zapu{enje (napetost) dojki U toku proizvodnje mleka, dodatna koli~ina krvi i limfe pristiè u dojku. Dojka moè da bude vru}a, puna i te{ka, i to je normalna pojava. êsto dojenje odoj~eta dove{}e do pra`njenja dojke. Proizvodnja velike koli~ine mleka (koju odoj~e ne moè isisati), ili neadekvatno sisanje odoj~eta, moè dovesti do zapu{enja. Otok (zapu{enje) moè blokirati isticanje mleka i tako pove}ati zastojni edem. Dojke tada postanu vrele i bolne, i izgledaju zategnute i sjajne. Kada je zapu{enje jako izraèno, prestaje proizvodnja mleka. Kada do|e do zapu{enja, treba proveriti da li odoj~e ima pravilan poloàj pri sisanju i da li mu se omogu}ava da sisa na zahtev. Majku treba savetovati da: Stavlja hladne obloge izme|u podoja (radi smanjenja bola i otoka). Stavlja toplu krpu na predeo areole neposredno pre podoja, kako bi podstakla priticanje mleka. Ne`no izmlazuje mleko iz svojih dojki pre dojenja, kako bi omek{ala areole i pomogla odoj~etu da pravilno uzme bradavicu. Odmah po zavr{etku podoja ponovo stavi hladnu krpu na dojke. Ako dojenje ne dovede do smanjenja zapu{enja (napetosti), da izmlazuje mleko izme|u podoja.
71
Dojenje Bolne bradavice Dojenje ne treba da boli! Ako se odoj~e pravilno postavlja na dojku i ako ~esto sisa, ve}ina majki ne}e imati bolne bradavice. Naj~e{}i uzroci ove pojave su: Nepravilan poloàj odoj~eta pri sisanju. Odoj~e nije sisalo dovoljno ~esto. Odoj~e nije uspostavilo pravilan na~in sisanja. Odoj~e ima mle~ac, koji je prenelo na maj~ine bradavice. Kratka vezica na jeziku odoj~eta ograni~ava pokrete i sisanje. Saniranje bolnih bradavica podrazumeva otklanjanje uzroka koji su doveli do ove pojave i preduzimanje slede}ih mera: Mazanje bradavice izmlaènim maj~inim mlekom nakon dojenja, kako bi se smirilo tkivo bradavice. Stavljanje toplih obloga na dojku neposredno pre podoja, kako bi stimulisali ispu{tanje mleka. Zapo~injanje podoja sa dojkom koja manje boli. Ne ograni~avati broj podoja. Ako odoj~e zaspi na dojci, treba ga lagano skloniti sa dojke. Izlaganje dojke vazduhu i suncu. Le~enje mle~ca (i na maj~inim bradavicama i na ustima odoj~eta). Ako je vezica odoj~eta toliko kratka da se jezik ne moè isturiti preko donje usne, i ako su maj~ine bradavice bile bolne dve do tri nedelje, mo`da je potrebno obrezivanje vezice. Ne preporu~uje se: Kori{}enje {titnika za bradavicu - on moè da zbuni odoj~e, da smanji isticanje mleka i da dovede do kontaminacije. Prekidanje dojenja da bi se odmorila dojka - moè do}i do zapu{enja i nedovoljne proizvodnje i isticanja mleka. Ograni~avanje u~estalosti i duìne dojenja. Mazanje bradavica supstancama baziranim na ulju.
Mle~ac (soor)
Prilikom izlaska kroz poro|ajni kanal, odoj~e se moè zaraziti gljivicom Candidom albicans. Ovu oralnu infekciju (mle~ac ili soor) odoj~e moè preneti na maj~ine dojke.
72
Dojenje Na prisustvo infekcije kod majke ukazuju: crvenilo i/ili nadraènost dojki (peckanje ili bockanje bradavica po zavr{etku dojenja), dugotrajna bolnost bradavica uprkos pravilnom postavljanju na dojku i prisutna vaginalna gljivi~na infekcija. Na prisustvo infekcije kod odoj~eta ukazuju: bele fleke po sluzokoì usne duplje ili gljivi~ni osip ispod pelena. Va`no je le~iti i majku i odoj~e, kako bi se spre~ilo preno{enje infekcije u krug.
Le~enje majke
Majka se le~i mazanjem dojki Nistatin kremom, posle svakog podoja, sve dok se infekcija ne smiri. Ove premaze nije potrebno spirati pre dojenja. Tako|e, preporu~uje se nano{enje tankog premaza 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice jedanput dnevno, u trajanju od tri dana. Posle svakog podoja bradavice treba osu{iti na vazduhu i izloìti ih suncu. Ukoliko èna nosi podmeta~e za dojke, treba ih menjati svaki put kada se nakvase. Ruke treba prati pre i posle prepovijanja deteta. Le~iti vaginalnu infekciju, ako je prisutna (le~iti i partnera).
Le~enje odoj~eta
Odoj~etu se daju Nistatin kapi, u trajanju od 14 dana. Pre nano{enja leka, majka treba da dobro opere ruke. Lek se nanosi pomo}u pamu~nog {tapi}a (ili prsta) na uglove usana, obraze, desni i jezik. Tako|e, moè se naneti i tanak premaz 1/4-1/2% rastvora plave gor~ice nakon podoja svaki drugi dan dok simptomi ne nestanu, u trajanju od tri dana. Ako odoj~e ima gljivi~ni osip po telu ispod pelena, treba naneti Nistatin kremu ~etiri puta dnevno ili plavu gor~icu jednom dnevno, svakog drugog dana, po predelu tela ispod pelena sve dok se simptomi ne izgube. Savetuje se prekidanje prakse kori{}enja cucli, duda, laà (ako se koriste, moraju se otkuvavati po 20 minuta dnevno i menjati nedeljno) i {titnika za dojke.
73
Dojenje
Problemi sa dojkama u kasnijem periodu laktacije

Blokirani mle~ni kanali
Kad mleko iz jednog dela dojke ne oti~e dobro, uzrok moè biti formiranje ugru{ka mleka koji blokira kanal. Uzroci blokiranih kanala mogu biti: nedovoljno ~esto dojenje, neadekvatno uklanjanje mleka iz jednog dela dojke i lokalni pritisak na jedan deo dojke. Majci treba predloìti da: Proveri da li je odoj~e pravilno postavljeno na dojku. Drì odoj~e u vi{e poloàja prilikom dojenja da bi isisalo mleko iz svih delova dojke. êsto doji odoj~e. Ponudi odoj~etu prvo blokiranu dojku. Bradu odoj~eta usmeriti prema grudvi, tako da njegov jezik isisava mleko iz blokiranog dela dojke. Ne`no masira ugru{ak odozgo pa prema bradavici, pre i za vreme dojenja. Stavlja tople obloge na otvrdnuti deo dojke pre dojenja. Proveri da njena ode}a, a naro~ito grudnjak, nema neki deo koji je steè. Mastitis (zapaljenje dojke) Mastitis je infekcija dojke koja se manifestuje osetljivo{}u, crvenilom, bolom i otokom dojke. Pored toga, od op{tih simptoma, ~esti su povi{ena telesna temperatura, malaksalost, glavobolja. Nele~eni mastitis moè da preraste u apsces. Naj~e{}i uzroci mastitisa su: ispucale bradavice; nele~en blokirani kanal, zapu{enost, ili zadràno mleko u dojci; zamor i posledi~no smanjenje imuniteta. Dok traju mastitis ili apsces dojke ne treba prekidati dojenje, naprotiv - nastaviti sa ~estim izvla~enjem mleka. Treba insistirati na dojenju na zahtev odoj~eta i na pravilnom poloàju odoj~eta pri dojenju. Posle svakog podoja, ru~no izmlazati mleko iz obolele dojke. Majka treba {to vi{e da se odmara, i po potrebi da uzima antibiotike i analgetike. Apsces se le~i hirur{ki. Nakon intervencije, obolelu dojku dràti u toploj vodi, i ako je mogu}e nastaviti sa dojenjem ili izmlazanjem mleka.
74
Dojenje Objektivna nemogu}nost dojenja Dojenje nije mogu}e u slede}im bolestima majke: herpes dojke ili bradavice; psihoza, eklampsija; {okno stanje. Kada je majka zaraèna virusom HIV-a, treba pa`ljivo proceniti prednosti dojenja sa rizikom od preno{enja infekcije na odoj~e. Dojenje nije mogu}e ni u slu~aju terapije lekovima koji su kontraindikovani u toku dojenja, i naravno kada majka odbija da doji.
Odbijanje dojke
Odoj~e moè da odbija dojku iz nekoliko razloga: Odoj~e se opire dojenju - kada se pomeri prema dojci, umesto da po~ne da sisa, odoj~e glasno pla~e. Odoj~e kao da se bori protiv prino{enja dojci, i {to vi{e majka poku{ava, to odoj~e vi{e pla~e. Mogu}i uzroci su: uznemirenost odoj~eta zbog preteranih poku{aja da mu pomognu (na primer, guranje potiljka odoj~eta u poku{aju da se odoj~e prisili da prihvati dojku); bol usled nepravilnog poloàja; davanje cucli ili laà, koje su kod odoj~eta doveli do zabune u dojenju.
Predlaù se slede}i postupci:

Pomo} majci da odoj~e drì mirno, blizu dojke. Ne treba terati odoj~e da uzme dojku duè od nekoliko minuta. Ako odoj~e po~ne da pla~e, ili da se otima, prekinuti sa poku{ajem podoja i poku{ati opet nakon {to se odoj~e smiri. Ne treba koristiti cucle ili laè. Izbegavati drànje odoj~eta u poloàju za dojenje prilikom davanja injekcija, i sli~nih, bolnih postupaka, kako dete ne bi vezalo ovaj poloàj za ose}aj bola. Dok ne po~ne da sisa, odoj~etu treba davati izmlaèno maj~ino mleko. Odoj~e ne moè da se postavi na dojku - odoj~e izgleda kao da je gladno, ali kada prinese usta dojci, ne moè da je prihvati. Mogu}i uzroci su: nepravilan poloàj odoj~eta (mora da uvrne vrat da bi sisalo), ne moè da otvori usta dovoljno {iroko; davanje cucle ili laè je dovelo do zbunjivanja odoj~eta; uvu~ene bradavice majki.
75
Dojenje
Treba preduzeti slede}e mere: Postaviti odoj~e blizu dojke, u istom nivou, i okrenuti ga prema dojci. Golicati odoj~e bradavicom, sve dok {iroko ne otvori usta pre uzimanja dojke. Nedavati odoj~etu nikakve cucle ili laè. Dojiti odoj~e na zahtev. Ukoliko su dojke zapu{ene, izmlazati mleko, da bi se bradavica lak{e isturila. Izvu}i uvu~enu bradavicu pre dojenja.
Odoj~e ne moè da zadrì dojku - odoj~e uhvati dojku, po~ne da sisa, ali nakon kratkog vremena, ispu{ta dojku i pla~e, ili se davi, {to se ponavlja nekoliko puta prilikom jednog podoja. Mogu}i uzroci su: nepravilan poloàj (odoj~e uvr}e vrat da bi zadràlo dojku u ustima, majka ne podupire odoj~e ili pomera dojku ili odoj~e), nemogu}nost disanja odoj~eta dok drì dojku u ustima; prebrzo isticanje mleka.
Preporu~uju se slede}e mere: Postaviti odoj~e na dojku pravilno. Ne treba savijati glavu odoj~eta prema napred, tako da se smanji koli~ina mleka koje isti~e iz dojke. Glavu ispraviti tako da brada odoj~eta bude priljubljena uz dojku. Radi boljeg kontrolisanja pokreta glave, dràti odoj~e u bo~nom sede}em poloàju s poloènom glavom u maj~inoj {aci. Obratiti pa`nju na mogu}nost staze mleka zbog ograni~enog dojenja. Ukoliko mleko isti~e prebrzo, predloìti da majka izmlazuje mleko pre dojenja, tako da isticanje mleka ne bude prejako. Ako odoj~e èli, treba mu dozvoliti da se hrani samo na jednoj dojci prilikom jednog podoja, dok se ne smanji prevelika po~etna koli~ina mleka. Za to vreme, majka }e morati da izmlazuje mleko iz druge dojke da bi spre~ila staza i eventualni mastitis, sve dok odoj~e ne po~ne da sisa iz obe dojke.
Odoj~e ne sisa - odoj~e uzme dojku u usta, ali ne sisa. Mogu}i uzroci su: pospanost, bolest, slabost ili odoj~e nije gladno.
Treba preduzeti slede}e mere:

Sa~ekati da odoj~e postane ìvahnije i ponuditi mu dojku. Neposredno pre dojenja, izmlazati mleko na bradavicu, da biste ohrabrili odoj~e da uzme dojku.
76
Dojenje Dojku ne`no podi}i i lagano iskositi bradavicu nagore, prema gornjem nepcu odoj~eta (iniciranje refleksa sisanja). Odràvati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmlaènim mlekom. Kontrolisati uzimanje lekova u toku laktacije. Odoj~e odbija jednu dojku - odoj~e dobro sisa na jednu dojku, ali odbija, ili slabo sisa kad mu se ponudi druga dojka. Mogu}i uzroci su: bradavice su razli~ite, ili je razli~it dotok mleka iz svake dojke; jedna dojka je prepunjena mlekom (napetija), lo{ poloàj (majka bolje postavlja odoj~e na jednu dojku nego na drugu).
Treba preduzeti slede}e mere:

Pregledati dojke majke, kako bi se uo~ile eventualne anatomske razlike (uvu~ene bradavice, razlike u obliku i veli~ini...). Proveriti poloàj odoj~eta na obe dojke. Izbegavati pritiskanje potencijalno bolnih mesta. Potraìti eventualne znake poro|ajne traume. Odràvati laktaciju izmlazanjem mleka; hraniti odoj~e izmlaènim mlekom. Ako odoj~e nastavi da odbija drugu dojku, dozvoliti mu da sisa jednu dojku. Ako se odoj~etu dozvoli da sisa na zahtev, izvu}i }e dovoljno mleka samo iz jedne dojke. Savetovati majku da se obrati lekaru.
Nedovoljna proizvodnja mleka

Naj~e{}i razlog koji ène navodi na prekid dojenja ili za davanje zamena za maj~ino mleko je njihovo mi{ljenje da nemaju dovoljno mleka. Zadatak zdravstvenog radnika je da pomogne majci da prepozna kad je proizvodnja mleka mala, i da joj pomogne da ovu proizvodnju uve}a. Pitanje nije da li majka ima dovoljno mleka, ve} da li odoj~e prima adekvatne koli~ine mleka.
[ema rasta odoj~eta koje sisa

U ve}ini slu~ajeva, odoj~ad koja su odmah po ro|enju zapo~ela sa isklju~ivim dojenjem, po~e}e veoma brzo da dobijaju u teìni. Odoj~e moè da izgubi do 10% poro|ajne teìne u toku prva tri do ~etiri dana, ako dojenje nije dovoljno ~esto. Gubi se rezervna te~nost nagomilana u toku intrauteralnog ìvota. Kada odoj~e sisa na zahtev, teìna se pove}ava tako da odoj~e povrati svoju teìnu na ro|enju u roku od dve do tri nedelje. Tokom prvih {est meseci ìvota,
77
Dojenje dnevni prirast teìne je 18-30 grama, tako da odoj~ad obi~no udvostru~e teìnu u periodu od pet do {est meseci a utrostru~e je za godinu dana.
Slede}i znaci ukazuju na adekvatan unos mleka:
Odoj~e sisa osam ili vi{e puta u toku 24 sata. Prilikom podoja, kako se mleko osloba|a, ritam sisanja se usporava, i moè se ~uti gutanje. Odoj~e je ìvahno, ima dobar tonus mi{i}a i zdravu koù. Izme|u podoja, odoj~e je zadovoljno (mada dobro nahranjeno odoj~e moè da bude nervozno zbog drugih razloga, koji navode majku da veruje da nema dovoljno mleka). Odoj~e ukvasi pelene {est ili vi{e puta u toku 24 sata bledim, razre|enim urinom. Odoj~e }e imati tri do osam stolica u toku 24 sata. Kasnije, broj stolica se smanjuje. Odoj~e stalno dobija na teìni, u proseku od 18 do 30 grama dnevno. Maj~ine dojke su pune pre dojenja, a mek{e posle.
Ukoliko je unos mleka nedovoljan, odoj~e napreduje manje od 18 grama dnevno, a teìna na ro|enju se nije povratila ni posle tri nedelje. Dolazi do zastoja u rastu i razvoju odoj~eta (na grafikonu rasta linija ide silaznom putanjom). Da bi sa~uvalo energiju, odoj~e spava u dugim intervalima, letargi~no je, ima zabrinut izgled, sa vise}im prevojima koè na telu, a kada pla~e, ispu{ta slab visoki ton. Ova odoj~ad izbacuju malu koli~inu koncentrisanog urina (mada ova koli~ina moè da bude i normalna - koli~ina urina nije pouzdana mera napredovanja odoj~eta) i imaju mali broj stolica, ili ih uop{te nemaju. Odoj~e je stalno na dojci. Osnovni uzroci niske proizvodnje mleka su: Smanjen apetit usled davanja drugih vrsta hrane i te~nosti. Davanje cucle ili laè je proizvelo zabunu u pogledu dojenja kod odoj~eta. U~estalost dojenja nije zadovoljavaju}a. Prerano je izba~en no}ni podoj (reakcija na prolaktin ve}a je no}u). Podoj nije dovoljno dug.
78
Dojenje
Osnovni uzroci predaje male koli~ine mleka su: Nepravilan poloàj odoj~eta pri sisanju (odoj~e moè biti nemirno, odguruje ili vu~e dojku). Kratki podoji, koji se obavljaju na brzinu. Preranim sklanjanjem sa dojke odoj~e ne dobija mleko koje isti~e na kraju podoja i koje je bogato mastima.
Malu proizvodnju i nedovoljni dotok mleka moè da izazove i sama majka, naj~e{}e kada je zbunjena, nesigurna, iscrpljena, bolesna ili uzima lekove, naro~ito kontraceptivna sredstva, koji uti~u na proizvodnju mleka. Re|i razlozi su kori{}enje {titnika za bradavicu prilikom dojenja, odvojenost majke i odoj~eta, nefunkcionalno tkivo dojke i neadekvatna ishrana majke. Uzroci nedovoljnog priticanja mleka od strane odoj~eta su pospanost, neadekvatan poloàj i bolest odoj~eta.
Relaktacija
Relaktacija je ponovno uspostavljanje adekvatne proizvodnje mleka kod majke koja je uveliko smanjila proizvodnju mleka ili je prestala da doji. Majci treba savetovati da proba ponovo (nastavi) da doji odoj~e. Ako je proizvodnja mleka toliko mala da ne moè da obezbedi dovoljno kalorija za pravilan rast i razvoj odoj~eta, majka }e mo`da morati da odoj~etu dodaje adaptirano mleko dok se ne pove}a njena proizvodnja mleka. Pri dojenju va`no je da pravilno postavlja odoj~e na grudi, da prilikom svakog podoja nudi obe dojke, i da doji ~e{}e i duè, danju i no}u, najmanje 10-12 puta u toku 24 ~asa. Izme|u podoja mleko se izmlazuje, ako je odoj~e uznemireno, ponuditi mu dojku za smirenje, a ne cucle ili laè. Majka treba redovno da meri teìnu odoj~eta. Kada se teìna popravi, postepeno se smanjuje ishrana zamenama za maj~ino mleko i nastavlja se sa ~e{}im i duìm podojima. Majka treba da poja~a svoju ishranu i da se {to vi{e odmara. Ukoliko je majka motivisana i uporna, dobija podr{ku od zdravstvenih radnika i porodice i po{tuje gore navedene savete, relaktacija je ostvarljiva. Relaktacija se tako|e preporu~uje kao deo pedijatrijske nege bolesne odoj~adi ~ije su majke prestale da doje.
79
Dojenje
Odoj~ad koja zahtevaju posebnu pa`nju

Prevremeno ro|ena deca i deca sa malom poro|ajnom teìnom
Idealna hrana za prevremeno ro|enu decu je sveè maj~ino mleko. Ono sadrì antitela koja pruàju pasivnu za{titu odoj~etu od mnogih bolesti, faktore rasta, hormone, enzime, omega 3 masne kiseline, va`ne za razvoj mozga, i druge supstance koje se ne nalaze u zamenama za maj~ino mleko. Dok odoj~e ne po~ne da sisa, moè da se hrani na pumpicu ili {oljicu da bi se izbeglo stvaranje nepravilnog sisanja. Kad je prevremeno ro|eno odoj~e spremno da se hrani na usta, treba izbegavati cucle. Zamene za maj~ino mleko treba koristiti samo privremeno, dok majka ne po~ne da proizvodi dovoljne koli~ine mleka, ili dok odoj~e ne bude u stanju da popije 180-200 ml/kg/dnevno njenog mleka. Odoj~e treba da ve`ba sisanje na dojci {to je pre mogu}e, nakon svakog hranjenja pomo}u pumpice ili {oljice. Majkama prevremeno ro|ene dece treba savetovati da budu u stalnom, bliskom kontaktu sa svojom bebom, da odràvaju li~nu higijenu i da predvi|aju}i vreme dojenja izbegnu pla~ odoj~eta i nepotrebni gubitak energije. Spremnost za dojenje po~inje kad se odoj~e stabilizuje. Majka treba da drì odoj~e (koje je umotano samo u pelene) ispod svoje ode}e, koà-uz-koù, uz svoju dojku. U takvoj situaciji odoj~e moè po~eti da sisa kad god poèli. Teìna nije precizna mera sposobnosti odoj~eta da zapo~ne sa sisanjem zrelost je mnogo va`niji faktor. Kad bude spremno da sisa, odoj~e }e mo`da po~eti da pravi pokrete sisanja svojim jezikom i ustima. Moè se desiti da prinosi ruku svojim ustima. Dok se to ne dogodi, majkama treba pomo}i da izgrade i odràvaju zalihe svog mleka. Treba im savetovati da po~nu da ispumpavaju mleko u roku od {est sati po poro|aju, ako je mogu}e, koriste}i elektri~nu pumpicu, koja istovremeno ispumpava obe dojke. Mleko treba ispumpavati osam puta u toku 24 sata. Da bi pomogle isticanje mleka, majke mogu masirati svoje dojke pre i u toku ispumpavanja. Odoj~e treba staviti na dojku kad je u stanju lakog sna ({to se moè videti po brzim pokretima o~iju ispod o~nih kapaka). Telo odoj~eta treba podupirati duìnom ruke da bi se kontrolisali pokreti glave. Majka }e verovatno morati da pridràva dojku, s ~etiri prsta s donje strane i palcem s gornje, da bi
80
Dojenje pomogla odoj~etu da drì dojku u ustima. Ako je potrebno pridràvati vilicu odoj~eta, koristiti poloàj ruka plesa~ice. Svaki put kad odoj~e napravi pauzu (ukoliko mleko ne curi u koli~ini ve}oj no {to odoj~e moè da proguta), majka treba da masira i pritiska dojku. Majka moè da o~ekuje da }e odoj~e prilikom dojenja ~esto praviti pauze da bi se odmorilo. Stoga podoji treba da budu mirni, dugi, bez ùrbe. Ako je odoj~e suvi{e pospano ili pak razdra`ljivo, dojenje ne treba potencirati. Niski tonus mi{i}a odoj~eta i nekoordinirano sisanje mogu biti uzrok te{kog gutanja i davljenja. Tada odoj~e treba postaviti tako da mu zadnji deo vrata i grla bude vi{i od dojke. Ako se majka nagne unazad, mleko }e sporije doticati u grlo odoj~eta. Tako|e, da bi olak{ala pritisak, majka moè da ispumpava svoje dojke.
Dojenje vi{e odoj~adi u isto vreme

Majke mogu da imaju dovoljno mleka za dvoje ili ~ak i troje odoj~adi. Tada je klju~ za uspe{no dojenje organizacija, vreme, pomo} i podr{ka zdravstvenih radnika, porodice i prijatelja. Majci treba savetovati da uzima zdravu, dopunsku hranu, da doji decu leè}i, kako bi {to vi{e {tedela energiju i da poku{a da provodi vreme sama sa svakom bebom ponaosob, kako bi ih {to bolje upoznala. Radi u{tede u vremenu, moè da doji dva odoj~eta istovremeno. Treba da dozvoli svakom odoj~etu da utvrdi svoj vlastiti na~in kori{}enja dojke. Blizancima se moè dozvoliti da se svako odlu~i za po jednu dojku i da tako uti~u na koli~inu mleka koja }e odgovarati njihovim potrebama. Me|utim, u po~etku, dok se ne uspostavi proizvodnja mleka, moè biti od koristi naizmeni~no menjanje dojki.
Dojenje i ùtica
Fiziolo{ka ùtica je uobi~ajena pojava u prvoj nedelji ìvota. Crvena krvna zrnca se razlaù brè nego {to nezrela jetra odoj~eta moè da odstrani stvoreni bilirubin. Kako jetra sazreva, ùtica nestaje. Obi~no se pojavljuje drugog ili tre}eg dana i nestaje sa desetim danom. Bilirubin se lu~i stolicom (nema ga u urinu). Le~enje nije potrebno. Ukoliko se ùtica odràva i 10 dana posle poro|aja, govorimo o produènoj ùtici. U prevenciji te{kog oblika ùtice predlaè se dojenje odmah po ro|enju i na zahtev deteta, tako da kolostrum pomogne odoj~etu da izbaci prvu stolicu.
81
Dojenje
Posebna stanja
Ze~ja usna/rascep nepca âk i u ekstremno izraènim rascepima nepca i usne, dojenje je mogu}e, i zbog pove}anog rizika od upale srednjeg uha i infekcija disajnih organa, naro~ito va`no. Pri dojenju, ovu odoj~ad treba staviti u poseban poloàj, tako da im nos i grlo budu na vi{em nivou nego dojka. Na taj na~in spre~ava se curenje mleka u nosnu {upljinu, {to oteàva disanje i dojenje. Tkivom dojke, ili maj~inim prstom, moè se zatvoriti rascep usne da bi se pomoglo odoj~etu da odràva sisanje. Posebna dentalna plo~ica (obturator) moè da se koristi za vreme dojenja da bi se zatvorio rascep u tvrdom nepcu. Podoj obi~no dugo traje, jer se odoj~e lako zamara, i zahteva izuzetnu strpljivost majke. Tako|e, majka }e verovatno morati da izmlazuje mleko i da njime dodatno hrani odoj~e. Odoj~e s neurolo{kim o{te}enjima Najbolji poloàj za dojenje odoj~adi sa neurolo{kim o{te}enjem je kada se odoj~e savije u kukovima, sa stopalima oslonjenim na naslonja~ stolice, a majka mu pridràva glavu rukom. Potrebno je pridràvati dojku i bradu odoj~eta da bi se stabilizovala vilica i da bi se odoj~e ~vrsto pripilo tokom dojenja. Majka moè da koristi i poloàj ruke plesa~ice. Podoji mogu da traju dugo, i kako su ova deca ~esto pospana, treba ih buditi da bi sisala. Bolest odoj~eta U slu~aju bolesti, majka treba da bude neprestano uz svoju bebu. Savetuju se ~e{}i i duì podoji. Ako odoj~e ne moè da sisa, majci treba pomo}i da izmlazuje mleko i da ga daje detetu.
Medicinske indikacije za davanje druge hrane

Isklju~ivo dojenje se ne preporu~uje u prevremeno ro|ene dece ili dece ro|ene sa veoma malom teìnom (novoro|en~ad ro|ena pre isteka 32. gestacijske nedelje, ili teìne manje od 1000 grama); kod akutnog gubitka vode i kod nekih uro|enih poreme}aja metabolizma (galaktosemija, fenilketonurija, ketoacidurija). U nabrojanim stanjima i oboljenjima odluku o na~inu ishrane donosi pedijatar.
82
Dojenje
Opasnosti od upotrebe fla{ica i gumenih cucli Gumene cucle zbunjuju odoj~e, tako da ono moè da izgubi interes za dojenje. Sa druge strane, nehigijensko rukovanje ovim priborom nosi veliki rizik od zaga|enja hrane. Majku treba upoznati s opasnostima ovog na~ina hranjenja odoj~eta.
Izmlazivanje
Ukoliko majka mora da bude odvojena od odoj~eta koje sisa, treba je nau~iti kako da odràva proizvodnju mleka, kako da odràva higijenu dojki, i kako da izmlazuje i ~uva izmlaèno mleko.
Odràvanje laktacije uprkos odvojenosti

Ako majka nije u stanju da po~ne da doji odmah po poro|aju, mora}e da izmlazuje svoje mleko da bi odràla proizvodnju mleka. Majci treba pomo}i da po~ne da izmlazuje mleko {to je pre mogu}e (barem u roku od 12 sati po poro|aju). Ona bi trebalo da izmlazuje mleko u trajanju od 15 do 20 minuta, barem sedam puta u toku 24 ~asa. Majci treba obezbediti ~iste posude za ~uvanje mleka, i dati joj pisana uputstva kako da izmlazuje i ~uva mleko. U slu~aju da majka mora da radi, ili se iz nekog drugog razloga redovno odvaja od odoj~eta, treba joj pomo}i da napravi najbolji plan kako da odrì laktaciju i da nastavi da hrani bebu svojim mlekom. Ako se ne moè obezbediti mleko od majke deteta, ono se moè zameniti mlekom druge ène, {to je jo{ uvek bolje re{enje od davanja adaptiranog mleka za odoj~e.
Metode izmlazivanja
Pre izmlazivanja, majci treba savetovati da opere ruke sapunom i vodom i da ne`no masira dojku u smeru bradavice i/ili da stavi i drì toplu oblogu. Ona moè nastaviti da masira svoje dojke prilikom izmlazivanja mleka da bi stimulisala refleks izbacivanja mleka.
83
Dojenje
Ru~no izmlazivanje
Ru~no izmlazivanje je najekonomi~niji i najzgodniji na~in da majka izmuze mleko iz svojih dojki. Sve majke treba nau~iti kako se mleko izmlazuje ru~no.
Savetovati: da se nagne napred i pridràva dojku rukom; da stavi palac na areolu iznad bradavice, a kaìprst na areolu ispod bradavice; da vr{i pritisak palcem i kaìprstom unutra prema prsima na obi~no oko 12 cm do prsnog zida; da vr{i ~vrst pritisak na mle~ne sinuse ispod areole izme|u kaìprsta i palca; da stiska i otpu{ta palac i kaìprst nekoliko puta dok mleko ne po~ne da kaplje (mo`da }e za to biti potrebno nekoliko minuta). U po~etku mleko moè samo da kaplje, a da onda, nakon {to do|e do spu{tanja mleka, po~ne da isti~e u mlazu; rotira palac i kaìprst oko areole tako da istiskuje mleko iz svih sinusa.
Napomena: Ne treba stiskati bradavicu i pomerati prste po koì dojke. Mleko se ne moè izmlazivati pritiskanjem, ili vu~enjem bradavice (koja se tako moè povrediti). Majke mogu da izmlazuju mleko i na na~in koji one same prona|u kao uspe{an. Metod tople boce Ovaj metod se najvi{e koristi kad je dojka zapu{ena (napeta), tako da bi svako dodirivanje rukama prouzrokovalo bol. Tada treba oprati veliku bocu sa {irokim grli}em, i u nju nasuti vrelu vodu, skoro do vrha. Bocu umotati u krpu i izliti vodu. Kada se grli} boce ohladi, staviti ga preko bradavice tako da se hermeti~ki pripije uz dojku. Postepenim hla|enjem boce stvara se vakuum i ne`no usisavanje koje uvla~i dojku u grlo boce i istiskuje mleko. Pumpice za mleko Pumpice za mleko nisu uvek prakti~ne niti se mogu uvek nabaviti, stoga bi majke trebalo da nau~e kako da izmlazuju mleko ru~no. Ako majka èli da koristi pumpicu za mleko, treba joj pokazati kako da je koristi.
ûvanje izmlaènog mleka

Mleko se ~uva u ~istoj posudi. Posuda treba da se pere u vreloj sapunjavoj vodi, i da se dobro ispere vrelom vodom. Ako majka izmlazuje mleko ru~no,
84
Dojenje ona moè izmlazivati mleko direktno u tu posudu. Treba ~uvati samo onu koli~inu mleka koju }e odoj~e popiti prilikom jednog obroka. Ukoliko postoji vi{e posuda, svaka bi trebalo da ima nalepnicu sa datumom. Prvo se upotrebljava najstarije mleko. Posudu sa mlekom (prethodno rashla|enim) staviti u friìder ili zamrziva~. Mleko iz friìdera se moè koristiti u roku od 72 sata, a mleko iz zamrziva~a za duboko zamrzavanje (na -20oC) do godinu dana. Kada nema friìdera, u umerenoj klimi, maj~ino mleko je bezbedno u ~istoj posudi na sobnoj temperaturi u trajanju od osam do deset sati. Kod prevremeno ro|enih beba, i u slu~aju bolesti odoj~eta, maj~ino mleko treba izmlazati neposredno pre hranjenja. Ako je neophodno ~uvanje mleka, koristiti sterilnu fla{u. Koristiti zasebnu posudu za svako izmlazivanje kako bi se mogu}nost kontaminacije mleka svela na najmanju meru. Mleko moè da se ~uva 4 sata na sobnoj temperaturi ili 24 sata u friìderu.
Davanje izmlaènog mleka odoj~etu

Ako pre davanja mleko treba da se zagreje, staviti posudu s mlekom u posudu s toplom vodom - direktno zagrevanje se ne preporu~uje. Zagreva se samo ona koli~ina koja se koristi za jedan obrok. Moè do}i do odvajanja masno}e u malim grudvama - tada ne`no promu}kajte mleko da se masno}a sjedini s ostatkom te~nosti. Odoj~etu dati mleko iz {oljice ili na ka{i~icu (za male koli~ine).
Odràvanje dojenja do kraja druge godine ìvota

Izme|u 4. i 6. meseca odoj~e pokazuje interesovanje za drugu vrstu hrane, osim maj~inog mleka. Kada po~ne da unosi drugu hranu, odoj~e moè re|e da sisa. Ako je dete mla|e od godinu dana, ne treba koristiti hranu kao zamenu za dojenje, ve} nastaviti sa dojenjem isto tako ~esto kao i ranije. Odoj~e ne treba odbiti od dojke naglo, ve} postepeno smanjivati broj podoja, i obezbediti uno{enje druge hrane.
Kori{}enje laktacije za spre~avanje pre~estog za~e}a

Dojenje samo po sebi nije pouzdan metod kontracepcije, ali smanjuje plodnost ène. LAM metoda (metoda laktacione amenoreje) pomaè majkama koje doje u obezbe|ivanju dovoljno dugog vremenskog razmaka izme|u poro|aja.
85
Dojenje Ova metoda je efikasna u 98% slu~ajeva, ako su zadovoljeni slede}i preduslovi: nije pro{lo vi{e od {est meseci od poro|aja; majka nije imala menstruaciju; majka se pridràva pravila o isklju~ivom dojenju; majka doji najmanje {est puta u toku 24 sata, bez veoma dugih intervala. Majkama koje èle da koriste dojenje kao kontraceptivno sredstvo preporu~iti da doje odoj~e na zahtev, najmanje 10 puta u toku 24 sata, a no}u kad god se probudi. Interval izme|u podoja ne bi trebao da bude duì od 6 sati. Odoj~etu omogu}iti da sisa iz jedne dojke dok je ne ispusti, a zatim mu ponuditi drugu dojku. Preporu~uje se isklju~ivo dojenje u prvih 6 meseci i nastavak dojenja po uvo|enju dopunske ishrane. LAM metoda Pitati majku:
1. Da li je va{e odoj~e mla|e od {est meseci? 2. Da li vam je menstrualno krvarenje izostalo u prvih 56 dana (8 nedelja) nakon poro|aja? 3. Da li dojite svoju bebu kad god ona poèli, bez dodavanja druge vrste hrane ili te~nosti? Ako je odgovor NE na sva tri pitanja, {anse da majka zatrudni su ve}e. U tom slu~aju treba preporu~iti neki drugi metod kontracepcije. Ako je odgovor na sva tri gornja pitanja DA, {ansa da majka zatrudni je 2%. U ovom slu~aju, dojenje je dovoljna kontraceptivna metoda. @ene koje slede ova uputstva {est meseci po poro|aju, ili koje su imale samo jedno vaginalno krvarenje, jo{ uvek mogu da imaju smanjenu plodnost ako se pridràvaju preporu~enog optimalnog pona{anja kod dojenja. Postoje mnogobrojni primeri èna koje doje 18-20 meseci, i koje su bile amenoroi~ne i neplodne 12-15 meseci posle poro|aja.
Ishrana dojilja
U ishrani dojilja nije potrebno uzimanje nikakve specijalne hrane - uobi~ajena me{ovita ishrana, oboga}ena vo}em i povr}em je dovoljna. Sve vrste hrane su prihvatljive, ako se ne preteruje. Hrana koju majka jede obi~no nema nikakvog uticaja na raspoloènje odoj~eta. Alkohol, duvan, preterane koli~ine kofeina, kao i druge opojne supstance treba izbegavati. Preporu~uje se redovno ve`banje i odmor.
86
Dojenje
U~inite da va{a sredina bude prijatelj beba (Baby-Friendly)

Ve}a je verovatno}a da }e majke nastaviti isklju~ivo dojenje ako ìve u zajednici koja je naklonjena odoj~etu (baby-friendly). Zdravstvena politika moè {tetno uticati na ishranu odoj~eta. Me|unarodni kodeks marketinga za zamene maj~inog mleka predstavlja poku{aj da se dojenje za{titi i podrì u svim zemljama sveta. Kodeks ograni~ava marketing i distribuciju zamena za maj~ino mleko. Najva`niji delovi Kodeksa su: Zamene za maj~ino mleko uklju~uju hranu i napitke kao {to su adaptirano mleko, ostali mle~ni proizvodi, cerealije, ka{ice od povr}a, sokovi i ~ajevi za odoj~e. Javno reklamiranje zamena za maj~ino mleko nije dozvoljeno - u toj situaciji zdravstveni radnici postaju jo{ zna~ajniji kanal preko kojeg }e kompanije poku{ati da prodaju svoje proizvode majkama. Treba popularizovati obrazovne materijale koji }e obja{njavati prednosti dojenja, rizik od ishrane na fla{icu, tro{kove kori{}enja adaptiranog mleka... Zabranjeno je davanje besplatnih uzoraka adaptiranog mleka majkama, njihovim porodicama, i zdravstvenim radnicima. Od zdravstvenih radnika, koji po{tuju Me|unarodni kodeks, o~ekuje se da: Uklone postere kojima se reklamira adaptirano mleko ili cerealije za odoj~e. Odbiju poklone i besplatne uzorke adaptiranog mleka za odoj~e. Ne dozvole davanje besplatnih uzoraka, poklona, ili bro{ura majkama. Zabrane organizovanje obuke za ène o kori{}enju adaptiranog mleka. Ako postoji realna zdravstvena potreba za adaptiranom ishranom, obu~e majke kako da koriste adaptirano mleko. Aktivan stav zdravstvenih radnika moè znatno doprineti pobolj{anju uspeha dojenja u sredini u kojoj ìve. Aktivan stav podrazumeva: Identifikaciju reklamiranja proizvoda koji ometaju dojenje i procenu koliko ove reklame uti~u na odluku ène da doji, odnosno ne doji. Promociju i stvaranje uslova za dojenje na poslu. Minimum uslova za dojenje na poslu podrazumeva omogu}avanje pauze za dojenje, kliznog radnog vremena i uslova za izmlazivanje i ~uvanje maj~inog mleka. Organizovanje centara za dnevno zbrinjavanje odoj~adi. Medijsku promociju dojenja. Zdravstveno-vaspitni rad sa {kolskom decom - budu}om generacijom majki. Formiranje grupa za me|usobnu pomo} majka-majci.
87
Dojenje
Literatura:
1. Savi}-Abramovi} Lj, Vu~kovi} M. Ishrana dece. U: Primarna zdravstvena za{tita majke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije, Beograd, 1997. UNICEF. Ishrana odoj~adi u vanrednim okolnostima. Vodi~ za majke. UNICEF Beograd, Beograd, 1999. UNICEF. Dojenje - Obavljanje i promovisanje u bolnici Prijatelju dece. 18-~asovni kurs za osoblje porodili{ta. UNICEF Beograd, Beograd, 1998. World Health Organization. Evidence for the teen steps to successful breastfeeding. Child Health and Development. WHO Geneva. 1998.
2.
3.
4.
88

Zivotne 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zivotne 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Autori: Dr Oliver Petrovi} Dr Dragoslav Popovi}

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

na autorskom doprinosu ovom izdanju

Dizajn korica, ilustracije, tehni~ko i grafi~ko ure|enje: Konstantin Petrovi}

ISBN - 86-82-471-22-1 CIP - Katalogizacija u publikaciji

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Rastenje, razvoj i ishrana u prvim godinama `ivota

Akutne respiratorne infekcije

Akutni dijarealni sindrom

Sindrom ste~enog deficita imuniteta

10. Psihomotorni razvoj u detinjstvu

11. Stres i psiholo{ka prva pomo}

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Osnovni principi planiranja porodice

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Biolo{ka kontraceptivna sredstva

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Kombinovani oralni kontraceptivi

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Sastav: Na~in primene:

Postkoitusna hormonska kontracepcija

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Intrauteralni ulo`ak (spirala)

Sastav i na~in primene: Prednosti:

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Postkoitusna primena intrauteralnog ulo{ka

Mehani~ka kontraceptivna sredstva

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Dijafragma i cervikalne kape

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Obostrano podvezivanje tuba (`enska sterilizacija)

Hemijska kontraceptivna sredstva (spermicidi)

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Menstruacija Dani ciklusa Neplodni dani Dani apstinencije

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Izgled i koli~ina cervikalne sluzi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Menstruacija Dani ciklusa Neplodni dani Dani apstinencije

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

Bazalna telesna temperatura

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Menstruacija Dani ciklusa Neplodni dani Dani apstinencije

Grafikon 1.4 - Pra}enje telesne temperature

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Menstruacija Dani ciklusa Neplodni dani Dani apstinencije

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta

Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje