Kluang Barat Nama: Umur: Jantina: Lelaki ( ) Perempuan ( ) Alamat: 1. Adakah kawasan perumahan anda pernah mengalami pencemaran udara? Ya Tidak 2. Apakah punca yang menyebabkan pencemaran udara? Pelepasan asap dari kilang Asap daripada kenderaan bermotor Asap rokok Pembakaran secara terbuka Lain-lain: 3. Apakah kesan yang disebabkan oleh pencemaran udara? Sistem pernafasan terjejas Sakit mata Penipisan lapisan ozon Jerebu Lain-lain: 4. Apakah langkah yang boleh diambil untuk mengatasi masalah tersebut? Kempen Mencintai Alam Sekitar Program Kitar Semula Penguatkuasaan undang-undang Penggunaan kenderaan awam Lain-lain: Disediakan oleh,