Pid 00200083

Trastorns de la parla
i de la veu
Trastorns
de la parla
i de la veu
Gerardo Aguado
Alicia Fernndez-Ziga
Sara Gambra
Enrique Perell
Josep M. Vila-Rovira
Lencrrec i la creaci daquest material docent han estat coordinats
per la professora: Marta Coll-Florit (2013)
Primera edici: febrer 2013
Alicia Fernndez Ziga Marcos de Len, Sara Gambra Moleres, Josep M. Vila Rovira,
Gerardo Aguado Alonso, Enrique Perell Scherdel del text.
Tots els drets reservats

daquesta edici, FUOC, 2013
Av. Tibidabo, 39-43, 08035 Barcelona
Realitzaci editorial: Editorial UOC

Dipsit legal: B-62-2013
Els textos i imatges publicats en aquesta obra estan subjectes llevat que sindiqui el contrari a una
llicncia de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada (BY-NC-ND) v.3.0 Espanya de Creative
Commons. Podeu copiar-los, distribuir-los i transmetrels pblicament sempre que en citeu lautor i la
font (FUOC. Fundaci per a la Universitat Oberta de Catalunya), no en feu un s comercial i no en
feu obra derivada. La llicncia completa es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/
3.0/es/legalcode.ca
Autors
Gerardo Aguado
Llicenciat en Psicologia i Doctor en Cincies de lEducaci. Professor titular de la Universidad de
Navarra. rees dinvestigaci i de coneixement: psicologia del llenguatge, trastorns del llenguatge,
desenvolupament del llenguatge. Director del centre Huarte de San Juan: diagnstic i intervenci
en trastorns del llenguatge i en altres dificultats de la infncia i adolescncia.
Psicloga clnica i directora de lInstituto de Lenguaje y Desarrollo (I.L.D. Psicologia). Professora
associada de la Universidad Autnoma de Madrid. Psicloga del Torn dIntervenci per a l Adopci
Internacional de la Comunitat de Madrid. Membre Assessor de lIFIIE (Ministeri d Educaci) per al
projecte destudi sobre la dislxia a lestat espanyol. Autora de diverses publicacions i articles sobre
tartamudesa, trastorns del llenguatge, aprenentatge i adopci.
Sara Gambra
Llicenciada en Psicologia i Mster en Trastorns del Llenguatge. Des del 2000 treballa a lInstituto
del Lenguaje y Desarrollo (Madrid), on realitza una tasca clnica davaluaci i intervenci en nens
amb problemes de llenguatge i aprenentatge. Realitza docncia en diversos cursos sobre patologia
del llenguatge i s professora del mster de Psicologia de lEducaci de la UAM.
Enrique Perell
Llicenciat i Doctor en Medicina, Otorinolaringleg i Foniatra. Professor Titular de la ctedra doto-
rinolaringologia de la Universitat Autnoma de Barcelona i Cap de Servei O.R.L. de l Hospital Uni-
versitari Vall dHebrn.
Logopeda i Doctor en Psicologia. Professor de Logopdia a la Universitat Ramon Llull. Co-director
del Postgrau dIntervenci logopdica en alteracions de la veu de la Universitat Ramon Llull. Autor
del llibre Gua de intervencin logopdica en la disfona infantil publicat el 2009 per Sntesis.
UOC 7 ndex
ndex
Introducci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Objectius generals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Mdul didctic I: Trastorns de la parla i larticulaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introducci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Extensi i lmits del trastorn de parla i articulaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1. Classificacions dmbit internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2. Classificacions en funci de lorigen dels TPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.3. Delimitaci dels TPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2. Identificaci dels TPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1. Trastorn darticulaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2. Adquisici fonolgica retardada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.3. Trastorn desviat consistent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4. Trastorn inconsistent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.5. Disprxia verbal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3. Avaluaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.1. Repertori fontic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2. Organitzaci i seqenciaci fonolgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.3. Intelligibilitat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.4. Percepci i discriminaci fonemtiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.5. Consistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.6. Conscincia fonolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4. Intervenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.1. Trastorns darticulaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.2. Fonologia retardada de lleu a moderada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
UOC 8 Trastorns de la parla i de la veu
4.3. Fonologia retardada entre moderada i greu i trastorn desviat

consistent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.3.1. Reflexions sobre la intervenci en nens amb adquisici
tardana de la fonologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.4. Trastorn inconsistent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.5. Disprxia verbal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5. Paraules finals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Exercicis dautoavaluaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Glossari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Mdul didctic II: Disglssies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Introducci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1. Disglssia labial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1.1. Llavi lepor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1.2. Llavi lepor mitj o central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
1.3. Fre del llavi superior hipertrfic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
1.4. Fissura del llavi inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.5. Macrostomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1.6. Parlisi facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.7. Neurlgia del trigemin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
1.8. Ferides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2. Disglssia mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1. Resecci del maxillar superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.2. Resecci de la mandbula o maxillar inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.3. Atrsia mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.4. Prognie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2.5. Disostosi maxillofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.6. Anomalies dentries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.7. Ortodncia i prtesi dentria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3. Disglssia lingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.1. Anquiloglssia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.2. Parlisi unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.3. Parlisi bilateral de llengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.4. Fulguraci lingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.5. Glossectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
UOC 9 ndex
3.6. Malformacions de la llengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.7. Macroglssia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.8. Glosoptosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.9. Pronstic i tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4. Disglssia palatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.1. Fissura palatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.2. Fissura submucosa del paladar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4.3. Altres malformacions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.4. Rinollia oberta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
4.5. Traumatismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
5. Disllia nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.1. Rinollia tancada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.2. Rinollia mixta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.3. Cirurgia nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Glossari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Mdul didctic III: Avaluaci i tractament de la quequesa infantil . . . . . . . . 111

Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Introducci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. Concepte de quequesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.1. Amb quina freqncia apareix? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.2. Caracterstiques de la quequesa infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
1.3. Origen de la quequesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
1.4. Evoluci del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
2. Avaluaci de la quequesa en preescolars i escolars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2.1. Qu significa avaluar el nen amb quequesa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
2.2. Objectius generals de lavaluaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2.3. Passos i instruments (preescolars i escolars) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3. Tractament de la quequesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
3.1. Intervenci primerenca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
3.2. Intervenci en escolars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Glossari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Mdul didctic IV: Alteracions de la veu en la infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1. La veu i la infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1.2. La veu evoluciona amb ledat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
2. Trastorns de la veu en la infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
3. Exploraci i diagnstic de la disfonia infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
4. Caracterstiques del tractament logopdic de la disfonia infantil . . . . . . . . . 167
5. rees dintervenci logopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.1. Lescolta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2. El gest vocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.3. Lexpressi vocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.4. La conscincia vocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
6. Orientacions per a lescola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
6.1. Detecci preco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.2. Relaci interpersonal i comunicaci sanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
6.3. Higiene corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6.4. Flexibilitat i postura adequades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6.5. s adequat de la veu parlada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
6.6. Entrenament auditiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
6.7. s de la veu cantada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7. Orientacions a la famlia del nen amb disfonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Glossari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
UOC 11 Introducci
Introducci
Tal com indica el seu nom, aquests materials docents shan concebut com una intro-
ducci a lestudi dels principals trastorns de la parla i de la veu i, de manera ms espe-
cfica, de les caracterstiques que aquests trastorns presenten en la poblaci infantil.
Els materials estan dividits en els quatre captols segents: Trastorns de parla i articu-
laci, Disglssies, Avaluaci i tractament de la quequesa infantil, Alteracions de la
veu en la infncia.
En el primer captol es contrasten les diferents concepcions dels trastorns de parla
i articulaci que susen en els mbits cientfics i professionals i es proposa de reduir
lextensi daquesta denominaci als trastorns de carcter primari i no adquirit: dis-
llia, adquisici fonolgica retardada, trastorn desviat consistent, trastorn inconsis-
tent i disprxia verbal. En concret, es presenten les estratgies ms adients per tal
didentificar i avaluar cadascun daquests trastorns, aix com els principals mto-
des dintervenci que han rebut prou recolzament cientfic.
El segon captol est dedicat a lestudi de les disglssies, s a dir, els trastorns darti-
culaci que es produeixen per alteracions dels rgans perifrics de la parla. Es presen-
ten els diferents tipus de disglssia, les seves principals causes i smptomes. Aix ma-
teix, sexplica quin s el tractament ms adequat en cada cas i sespecifica ledat en
qu conv realitzar la intervenci. Amb aquest captol es tanca lespai dedicat als
trastorns darticulaci. Cal advertir, doncs, que en aquests materials docents no ses-
tudien els trastorns darticulaci que sn conseqncia dalteracions neurolgiques,
perceptives o motrius.
En el tercer captol es fa un estudi aprofundit del concepte de quequesa i les carac-
terstiques que aquesta alteraci de la fludesa de la parla presenta en la poblaci in-
fantil. En concret, sexposa lorigen del trastorn, la seva evoluci i els instruments
ms adequats per fer-ne una avaluaci precisa, tant en nens en edat preescolar com
en nens en edat escolar. Aix mateix, es presenten diferents estratgies dintervenci
amb el nen, amb els pares i amb lescola.
Finalment, el quart captol est dedicat a la disfonia infantil. En concret, es pre-
senten les caracterstiques de la veu en la infncia i de quina manera evoluciona amb
ledat. Sexposen els motius que provoquen un deteriorament de la veu, es presenten

els diferents elements que en garanteixen una bona exploraci i sespecifiquen les
principals rees dintervenci. Aix mateix, se subratlla la importncia de prevenir
aquests tipus dalteracions i sofereixen orientacions de prevenci tant en lmbit
escolar com en lmbit familiar.
UOC 13 Objectius generals
Objectius generals
Els objectius que heu dhaver assolit desprs dhaver treballat els materials docents de
Trastorns de la parla i de la veu es poden resumir de la manera segent:
1. Conixer els principals trastorns de parla i articulaci de carcter primari i no

adquirit. Tenir un domini adequat de les estratgies i recursos ms adequats
per identificar, avaluar i tractar aquests trastorns.
2. Saber quins sn els diferents tipus de disglssia, aix com les seves principals
causes, smptomes i tractaments ms eficients.
3. Aprendre les caracterstiques ms importants de la quequesa infantil i adquirir

els coneixements necessaris per realitzar una valoraci precisa de cada cas i
intervenir-hi de la forma ms adequada.
4. Saber com s la veu dels infants, per quins motius es deteriora, com podem
millorar-la i evitar que emmalalteixi.
UOC 15 Trastorns de la parla i larticulaci
Mdul didctic I
Trastorns de la parla i larticulaci

Gerardo Aguado
Objectius
1. Conixer les concepcions dels trastorns de parla i articulaci que sutilitzen en

els mbits cientfics i professionals.
2. Justificar la delimitaci daquests trastorns plantejada en el captol.
3. Identificar amb prou precisi les manifestacions lingstiques dels nens amb
trastorns de parla i articulaci per poder dur a terme judicis diagnstics sobre
les formes concretes daquest trastorn.
4. Conixer la manera davaluar la dimensi fonolgica i saber quins dels seus
aspectes sn els ms importants.
5. Saber derivar els objectius de la intervenci a partir dels resultats de lavaluaci.
6. Conixer els principals procediments amb recolzament cientfic per a interve-
nir en els TPA.
Introducci
Els trastorns de parla i articulaci (TPA) fan referncia a les dificultats persistents
de producci de la parla que no sn conseqncia dalteracions neurolgiques evi-
denciables (disrtries, afsies), ni de dficits motors (aprxies) o perceptius (hipoac-
sia), ni de malformacions dels rgans fonoarticulatoris (disglssies).
Aquestes dificultats es manifesten en labsncia dalguns sons en el repertori fon-
tic del nen i en diversos graus dincapacitat per poder organitzar correctament les
seqncies de sons que formen les paraules, substituint els uns pels altres, assimilant
alguns sons als sons adjacents, intercanviant el lloc de dos sons en la seqncia, inver-
tint lordre, etc.
Aquests errors en la seqenciaci dels sons sobserven de manera freqent en
nens de poca edat. En el cas dels TPA, trobem que aquests processos normals de sim-
plificaci de la parla persisteixen ms enll del que seria tpic. Passa el mateix amb
labsncia dalguns sons en el repertori fontic del nen. Ms endavant proposarem

pautes clares que permetin saber quan una conducta s tpica i quan no ho s. Altres
processos de simplificaci, en canvi, no es constaten en nens ms petits: tenen un
carcter realment desviat.
Aquests trastorns amb freqncia sn considerats lleus en comparaci amb altres
trastorns que afecten altres dimensions del llenguatge (la semntica o la morfosin-
tctica especialment). Aquesta concepci est justificada pel fet que es tracta de tras-
torns en qu la remissi espontnia s ms freqent. Tanmateix, encara que en al-
guns nens els TPA representen dficits focals de duraci curta, per a altres nens
aquests trastorns tenen conseqncies que sestenen en el temps i altres mbits fun-
cionals.
Primerament, hem de tenir en compte que una de les condicions ms bsiques
per tal que la comunicaci verbal sigui efica s que sentengui lemissor. Els nens
amb aquests trastorns tenen amb freqncia un nivell dintelligibilitat baix, la qual
cosa fa que la seva comunicaci amb els altres no sigui efica ni eficient i que neces-
sitin utilitzar una gran quantitat de recursos (gestuals, contextuals, etc.) que poden
augmentar significativament leficcia tan sols en alguns casos. Les conseqncies a
mig i llarg termini daquesta limitaci comunicativa per la inintelligibilitat del par-
lant poden ser molt negatives per al desenvolupament del nen: reducci dinterac-
cions socials, disminuci de la freqncia en qu aquests nens siguin considerats
com a interlocutors, dificultats per a integrar-se en una interacci en curs, deteriora-
ment de la imatge pblica del nen, etc. (Aguado, 2004).
Daltra banda, en general, els TPA es troben associats a limitacions en els processos
cognitius responsables de formar representacions fonolgiques estables de les parau-
les; fins i tot es podria dir que sn conseqncia daquestes limitacions. s a dir, lex-
plicaci ms plausible daquestes dificultats s la incapacitat, en major o menor grau,
per retenir les seqncies de sons que constitueixen les paraules, i per fixar-les amb
les successives repeticions i exposicions a aquestes, per tal de poder recuperar-les, s a
dir, activar-les quan el parlant decideixi pronunciar-les. Alguna cosa falla en els nens
amb TPA, i aquest dficit impedeix la formaci daquestes representacions i la seva
recuperaci per a organitzar la plantilla de fonemes de cada paraula i implementar-la
mitjanant els sons.
Les perspectives teriques explicatives daquests trastorns sn dues: la limitaci
general del sistema de processament del llenguatge i la limitaci dalgun dels seus
dispositius especfics, entre els quals el ms estudiat s el dficit de memria de tre-
ball, concretament del subsistema daquesta memria anomenat bucle fonolgic
(Aguado, Cuetos, Domezin i Pascual, 2006).
Aquest origen dels TPA s el que fonamenta la seva associaci a dificultats en

laprenentatge del llenguatge escrit, precisament a causa de lescs desenvolupament
de la conscincia fonolgica, estretament relacionada amb lestabliment de les repre-
sentacions fonolgiques correctes i completes de les paraules. Una pltora dinvesti-
gacions posen de manifest lalta correlaci entre certes formes de TPA (precisament
les que es tractaran en aquest captol) i les dificultats en laprenentatge del llenguatge
escrit (vg. Williams, McLeod i McCauley, 2010).
A ms, entre el 50% i el 70% dels nens amb TPA mostren dificultats generals
daprenentatge en cursos de Primria i Secundria. s evident que aquestes dificul-
tats estan associades a certs trastorns de parla i no pas a trastorns darticulaci.
Tamb sha posat en evidncia que quan el TPA sassocia amb un trastorn del
llenguatge, la probabilitat dexperimentar trastorns en laprenentatge del llenguatge
escrit augmenta, i la severitat amb la qual laprenentatge del llenguatge escrit es veu-
r afectada tamb s ms gran. De fet, sha constatat que els TPA amb una persistncia
ms gran juntament al trastorn del llenguatge representaria el grup que ms dificul-
tats t en les habilitats prelectores relacionades amb la conscincia fonolgica, i el
grup de TPA persistent es caracteritzaria pel mateix dficit que es troba en el nucli de
la dislxia. Ambdues limitacions serien el mateix trastorn en etapes diferents (Raita-
no, Pennington, Tunick, Boada i Shriberg, 2004).
Aix doncs, lestudi, la identificaci, lavaluaci i la intervenci primerenca en els
TPA adquireixen una importncia decisiva per al desenvolupament del nen i per tal
que els seus aprenentatges es duguin a terme amb xit i, en conseqncia, per tal que
aquests nens es converteixin en uns membres tils i satisfets de la societat en la
que els toca viure.
1. Extensi i lmits del trastorn de parla i articulaci
1.1. Classificacions dmbit internacional
En la nova versi del Manual Diagnstic i Estadstic dels Trastorns Mentals (DSM),
la nmero 5, que es publicar aproximadament el maig del 2013 per que es pot con-
sultar a la xarxa (APA, actualitzaci de l01/05/12), es proposa una categoria anome-
nada Trastorn de Parla inclosa dins els Trastorns de la Comunicaci. En la informa-
ci que saporta safirma explcitament que aquesta categoria no apareixia en el
DSM-IV (APA, 2000). Tanmateix, la seva relaci amb el que en aquesta versi anterior
sanomenava Trastorn Fonolgic (315.39) s evident.
Si tenim en compte la versi ms actualitzada (DSM-5), el trastorn de parla es defi-

neix com un trastorn persistent de la producci de la parla, atpic pel que fa a ledat
del nen, que pot implicar el coneixement fonolgic, el control neuromotor, les habi-
litats articulatries, la fludesa, la veu i la ressonncia. s a dir, en aquesta categoria
sinclouen tot tipus de dificultats de parla, les de carcter primari (sense que es pugui
identificar un origen neurolgic, motor o perceptiu) i les secundries a altres altera-
cions. No obstant aix, el DSM-5 assenyala que cal especificar-se la forma del trastorn:
de parla i articulaci, de fludesa, dorigen motor, de veu o de ressonncia.
Daltra banda, la Classificaci Internacional de Malalties (CIM), sota els auspicis de
lOMS, en la seva revisi per al 2010 de la 10 edici, proposa un Trastorn Especfic
de Pronunciaci (F80.0), en el qual sinclouen el trastorn de desenvolupament de larti-
culaci del llenguatge, el trastorn funcional de larticulaci del llenguatge, el lambda-
cisme, la disllia i els trastorns del desenvolupament fonolgic. Tanmateix, en con-
trast amb el DSM-5, en la CIM-10 sexclouen els trastorns secundaris a condicions
patolgiques com la fenedura palatina i altres disglssies, la discapacitat intellectual,
les disrtries, el trastorn del llenguatge, les dificultats de comprensi i la hipoacsia.
Treballs recents dedicats als TPA adopten una perspectiva similar a la del DSM-5 i
inclouen en la denominaci paraigua speech sound disorders (encunyada per Shriberg
el 2002) tant els TPA primaris com els secundaris a altres condicions patolgiques
(Williams et al., 2010; Bowen, 2009). En la majoria de les publicacions en angls susa
aquesta expressi, i s la que sha escollit com a ttol per a aquest captol. No obstant
aix, ms endavant farem disminuir lextensi dels dficits de parla i articulaci que
considerarem TPA.
Aix doncs, els TPA, tal com es troben en la majoria de les publicacions actuals
(Williams et al. 2010), inclouen dficits primaris de parla i articulaci:
trastorn darticulaci o disllia, trastorn i retard fonolgic, trastorn inconsistent de la

parla, trastorn de la parla, trastorn fonologicomorfolgic, disprxia verbal i trastorns mo-
tors de la parla de carcter evolutiu,
i dficits secundaris de parla i articulaci associats a:
anomalies craniofacials, prdues auditives, trastorns sensoriomotors, parlisi cerebral,

degluci atpica i immadura (protrusi lingual), discapacitat intellectual, disrtria.
A pesar de laspecte divers i heterogeni que presenten aquestes formes de TPA a

causa del seu origen, hi ha la possibilitat davaluar totes aquestes conductes lingsti-
ques amb proves estandarditzades i observacions similars, ats que en tots els casos es
tractaria de conixer si la persona discrimina sons amb un nombre diferent de trets
fontics compartits, si produeix sons diferents, si s capa de construir i automatitzar
seqncies de sons diferents, etc., siguin quines siguin les causes de les seves dificul-
tats de parla.
En canvi, en relaci amb la intervenci, el fet que shagin de tenir en compte
aspectes no especficament lingstics com la motricitat dels llavis, la llengua i el
vel palat, la ressonncia, la respiraci, el nivell de comprensi, etc., a ms de lac-
tivitat psicolingstica en els casos de TPA primaris, fa que resulti prcticament
impossible confeccionar un programa estndard dintervenci aplicable a tots
aquests TPA.
Per a tots aquells que ens dediquem a la logopdia, s evident que hi ha diverses
maneres de millorar la parla dels nens amb TPA i que aquestes tenen fonaments te-
rics diferents i fins i tot incompatibles. Aix que la qesti s com poden determinar
els logopedes quina intervenci s la millor per a cada nen concret amb TPA.
1.2. Classificacions en funci de lorigen dels TPA
Una manera de comenar a respondre la qesti plantejada ms amunt s dis-

tingir els diferents TPA en funci del seu origen. Algunes de les classificacions co-
mentades anteriorment descriuen camps dintervenci excessivament amplis.
Aquesta diferenciaci ha estat tradicional en els nostres manuals de logopdia i s
part, des de fa molts anys, del nostre patrimoni professional i del vocabulari que
normalment usem per comunicar-nos entre nosaltres i per parlar als pares dels
nens amb TPA. Aquesta mateixa especificaci de les formes dels TPA s la que suti-
litza a la CIM-10.
A Narbona i Chevrie-Muller (2001) sofereix una classificaci que t en compte,
duna banda, el carcter primari o secundari dels trastorns de parla i del llenguatge, i,
de laltra, el moment en qu la patologia apareix per primer cop, sigui congnita o
adquirida.
La diferenciaci entre trastorns primaris i secundaris s senzilla. Ja sha descrit
breument en lapartat anterior. Tamb la distinci entre congnit i adquirit s clara
en algunes formes dalterar-se la parla i el llenguatge. Per exemple, les disglssies sn
trastorns de parla congnits per malformacions dels rgans de larticulaci en letapa
intrauterina; les afsies sn trastorns adquirits desprs dhaver patit un dany cerebral
amb prdua de funcions que ja shavien adquirit. Segons aquesta caracteritzaci de
Narbona i Chevrie-Muller, els TPA de carcter primari sn congnits. Es tracta de la

persistncia de formes retardades, de dificultats en la producci de paraules, de ma-
neres inconsistents de pronunciar-les.
En la classificaci de qu ara tractem, i centrant-nos en els TPA, trobem, doncs, les
denominacions i descripcions que, amb algunes variants, podem trobar en els ma-
nuals de logopdia ms usats:
Patologia congnita, carcter secundari dels TPA: TPA derivats de dficits ana-
tmics (disglssies), de dficits sensorials auditius (TPA en la hipoacsia) i dalte-
racions de lordre i el control de la motricitat faringobucal (disrtries).
Patologia adquirida, carcter secundari dels TPA: TPA derivats de dficits anat-
mics (traumatismes, intervencions quirrgiques); de dficits sensorials auditius
lefecte en la parla dels quals depn de ledat en qu apareix el dficit: TPA deri-
vats de dficits prxics (aprxia bucofacial); i TPA que acompanyen trastorns
ms generals del llenguatge derivats de dficits gnsics (afsia-epilpsia o sn-
drome de Landau-Kleffner) o psicolingstics (afsies) per dany cerebral.
Patologia congnita, carcter primari (especfic) dels TPA: trastorns darticula-
ci derivats de dficits prxics, TPA conseqents a dficits psicolingstics (for-
mes del trastorn especfic del llenguatge que es caracteritza per dificultats en
lorganitzaci de la seqncia de sons en formar paraules i frases com el trastorn
de programaci fonolgica, trastorn fonologicosintctic).
1.3. Delimitaci dels TPA
Tenint en compte la perspectiva de lOMS i la manera tradicional com shan clas-

sificat els TPA i els trastorns del llenguatge, en general, en aquest captol, es conside-
raran TPA aquells que tenen un carcter primari (especfic) i es detecten en un o altre
moment de levoluci. s a dir, TPA no adquirits. Potser fra convenient afegir lad-
jectiu especfic a la denominaci general; tanmateix, ats que els altres TPA secunda-
ris a alteracions anatmiques, neurolgiques, perceptives o motrius sn coneguts
per noms clarament diferenciats (disglssia, etc.), mantindrem lexpressi TPA per als
trastorns congnits de carcter primari.
Haurem de tenir en ment aquesta acotaci quan llegim treballs dinvestigaci
o manuals de logopdia procedents de lmbit anglosax, traduts o en la seva ver-
si original, perqu, com sha dit, no sn coincidents. Cal recordar que els speech
sound disorders inclouen tots els trastorns de la parla, sigui quin sigui el seu origen.
La restricci de la denominaci TPA permet, duna banda, una millor identifica-

ci de les dificultats, i, per laltra, est dacord amb una evidncia: lorigen diferent
dels TPA. Per ltim, en alguna mesura facilita, dirigeix de manera general, la presa de
decisions teraputiques, lactitud pel que fa a labordatge de la intervenci. Per exem-
ple, en funci del diagnstic diferenciat que fem, seran diferents la planificaci de la
intensitat que tindran en la nostra intervenci els exercicis respiratoris, lenforti-
ment del buf, els exercicis motors passius (massatges) o actius, la intervenci sobre
representacions fonolgiques, etc.
Aix, en els TPA sinclouen (Dodd, 1996; Williams et al., 2010):
Trastorns de larticulaci (disllia), de carcter funcional, no secundaris a altera-

cions morfolgiques o sensorials.
Retard en el desenvolupament fonolgic, caracteritzat per la presncia de pro-
cessos fonolgics de simplificaci.
Trastorn desviat consistent de la parla, caracteritzat per la presncia de proces-
sos de simplificaci evolutiva i daltres processos no evolutius.
Trastorn inconsistent de la parla, caracteritzat per la variaci en la manera dal-
terar-se la seqncia de sons.
En la classificaci de Rapin (1996) els tres trastorns anteriors (fonologia retardada, tras-
torn desviat consistent i inconsistent) es troben agrupats en el trastorn de programaci fo-
nolgica. Resulta molt interessant la identificaci i la descripci de tres nivells de gravetat
proposats per Monfort i Monfort (2012) per a les diverses formes de trastorns especfics de
lesmentada classificaci de Rapin.
Disprxia verbal, caracteritzada per dificultats no noms psicolingstiques,

sin tamb en la formaci del programa motor.
2. Identificaci dels TPA
Les quatre primeres categories incloses en la nostra relaci del TPA sn les
que va proposar Dodd (1996). Estan ordenades segons la seva gravetat i la desviaci
de la seqncia de desenvolupament fonolgic tpic.
2.1. Trastorn darticulaci
Disllia. Alteraci especfica i persistent dun o diversos sons (distorsi, substitu-

ci, omissi) i absncia dinfluncies en i daltres sons adjacents o propers. La disllia
com a omissi t lloc en poques ocasions, com labsncia de la // quan es trava amb
una consonant per a formar C//V.
Quant a la denominaci daquesta forma de TPA, calen alguns aclariments. Tradi-
cionalment ha estat anomenada disllia. Aquesta s la denominaci que es troba en
els textos de logopdia que shan difs ms. Tanmateix, des de fa una dcada sutilitza
la denominaci de trastorn darticulaci, que s la traducci literal de lexpressi
anglesa. Sens dubte, el fet dutilitzar el mateix vocabulari s necessari per a la bona
comprensi entre els professionals, per tamb cal saber que, en molts daquests tras-
torns, no es tracta tan sols dun trastorn darticulaci. Pot ser que el rotacisme sigui
realment un trastorn noms de producci, per en altres alteracions articulatries, hi
interv sens dubte un factor perceptiu i de representaci fonolgica. Per a lestatut de
la disllia respecte daltres trastorns fonolgics, vegeu Aguado et al. (2006).
En les llenges de lEstat espanyol, els sons amb ms probabilitat de veures afec-
tats sn //, /r/, /s/ i //. El so // sha deslateralitzat (ieisme) i el pronuncien un percen-
tatge petit de parlants daquestes llenges. Per tant, la seva substituci per // (que a
principi de paraula i darrere de /n/ adopta la pronunciaci //, i que a Buenos Aires i
altres zones de lArgentina i lUruguai es pronuncia // o //, i fins i tot // per gent
jove) no es considera un trastorn darticulaci (excepte en catal).
La substituci de // per /s/ es troba present en la majoria de parlants despanyol i,
exceptuant el centre i el nord dEspanya, no es consideraria un trastorn darticulaci.
s evident que cal tenir en compte ledat del nen per decidir si hi ha un trastorn
darticulaci. Per aix hem de disposar duna seqncia de desenvolupament fonol-
gic tpic. Per a lespanyol, disposem del ja clssic estudi de Bosch (1983), que ha estat el
germen de treballs posteriors i duna prova essencial per a lavaluaci del desenvolu-
pament fonolgic (Bosch, 2004), i, en el mateix sentit, del dAguilar i Serra (2007), que
nofereixen una informaci precisa.
Un resum rpid per interessant dels seus resultats s que entre els 3 i els 4 anys,
la meitat dels nens han adquirit i utilitzen correctament tots els sons de lespanyol
i noms mostren alguna dificultat en ls de // en grups consonntics; un percen-
tatge apreciable (30-40%) encara no utilitzen els sons /r/ i //; aix, /r/ deixar de ser
un error opcional als 6 anys, i // ho deixar de ser als 5. Aquests autors tamb han
estudiat el desenvolupament fonolgic del catal i ofereixen informacions tamb
valuoses.
Cal no confondre el trastorn darticulaci o disllia amb dificultats de carcter fo-

nolgic. El trastorn darticulaci es refereix al repertori fontic dominat pel nen, i les
dificultats de carcter fonolgic, a la distribuci dels sons en la cadena parlada. Sob-
serva amb freqncia que un nen de 4 anys ometi i substitueixi sons en pronunciar les
paraules, encara que sigui capa de pronunciar aquests sons de manera allada. Per
exemple, un nen castellanoparlant de 6 anys, tenint el repertori fontic complet, diu
<pamn> enlloc de <tambin> o <pos> enlloc de <pues>. Un altre nen de 4 anys i mig
diu <tatar> enlloc de <cazador>, per pot pronunciar b tots els sons daquesta pa-
raula excepte la //. Aix, les dificultats daquests nens entrarien dins dalguna de les
segents categories de TPA, per no sn trastorns darticulaci en el primer, i, al segon,
tan sols li falta un so encara que tots els sons de <cazador> shagin substitut o oms.
2.2. Adquisici fonolgica retardada
La parla dun nen amb retard en ladquisici fonolgica es caracteritza per la pre-
sncia ms o menys nombrosa de processos de simplificaci de la seqncia de sons.
Els nivells dintelligibilitat sn variables; de vegades, en la parla dalguns nens amb
retard fonolgic, hi ha menys del 65% de les consonants ben collocades, la qual cosa
suposa un grau sever dinintelligibilitat, fins al punt que els seus pares difcilment els
poden entendre. En altres ocasions, el grau dinintelligibilitat s lleu (ms del 85%
de consonants correctes).
Comparem, per exemple, aquests tres enunciats de dos nens de 4 anys i mig i dun
nen de 6 anys i 7 mesos: <peo pimeo tenemos que coc diguediete> (<pero primero
tenemos que comprar ingredientes>), on hi ha 12 de 23 consonants pronunciades
correctament i ben collocades en la seqncia; <po a pomete tet> (<pues para co-
merte mejor>), on hi ha 3 d11 consonants pronunciades i collocades correctament;
<y Gepeto t siendo pint un mueco e maera com una maioneta> (<y Gepetto
est haciendo pintar un mueco de madera como una marioneta>), aquest nen pro-
nuncia i colloca b 21 de 27 consonants. A ms de la diferncia en la intelligibilitat,
assenyalada mitjanant la proporci de consonants correctes, en aquests enunciats
es posen de manifest alguns processos de simplificaci (o processos fonolgics, tal
com sanomenen en la literatura anglosaxona): assimilaci (<coc>), anterioritzaci
velar (<pomete>), reducci de grups consonntics (<pimeo>, <diguediete>, <coc>,
etc.), omissi de lltima consonant (<tet>, <pint>, etc.).
Per per a un diagnstic de fonologia retardada cal que els processos de simplifi-
caci siguin tpics de nens ms petits. Es considera que un retard de 6 mesos s signi-
ficatiu. El problema es troba en la manera destablir lequivalncia entre 6 mesos de

desenvolupament fonolgic amb els processos observats en la parla concreta dun
nen. Disposem de seqncies daparici i utilitzaci de sons i, des de 1983, disposem
de la relaci i la descripci dels processos de simplificaci fonolgica normals, en
zona de risc i greus des dels 3 als 7 anys (Bosch, 1983, 2004; Aguilar i Serra, 2007).
Aquestes descripcions es van precisant cada cop ms en diferents pasos castellano-
parlants. Per, en qualsevol cas, i com a resum general, podem establir que cap als
3 anys i 6 mesos els nens organitzen b la seva parla ordinria i es troben en un nivell
entre 4 i 5 de lescala dintelligibilitat, s a dir, que el nen s sempre intelligible per a
familiars i gaireb sempre per als estranys.
Bosch ha descrit de manera precisa i exhaustiva aquests processos de simplifica-
ci. Els va dividir en dos tipus: sistmics (de substituci, sobretot) i estructurals (de
simplificaci de la sllaba i la paraula: omissions, assimilacions dun so a un altre
dadjacent).
Tanmateix, el que caracteritza ms b aquests processos s el fet que segueixen
regles. Per exemple, si organitzem les consonants oclusives i fricatives segons el seu
punt darticulaci (sentit vertical) i el mode darticulaci (sentit horitzontal):
p t k
b d g
f x
Podem esperar una substituci de /f/ per /p/ o de // per /t/ o de /k/ per /t/, per no
de /x/ per /p/ o de /g/ per /f/. s a dir, les substitucions van predominantment en dos
sentits, de baix a dalt i de dreta a esquerra, respectant les files i les columnes. Aquestes
mateixes regles sn les que es troben en les primeres etapes del desenvolupament
tpic del llenguatge.
Pel que fa a les assimilacions, nhi hauria de ms probables que altres, i seguirien
les regles assenyalades ms amunt (assimilacions registrades en nens a partir de
5 anys i 4 mesos fins a sis anys): /f/ per // a <pnfepe> (<prncipe>), on hi ha una assi-
milaci tan sols del punt darticulaci; <bobablas> (<dobladas>), on sha produt una
doble assimilaci completa de /d/ a /b/, o, en general, assimilarien els sons daparici
ms tardana a altres daparici primerenca (<pedidico> per <peridico>, <nanina>
per <gallina>, <tuturn> per <tiburn>, amb assimilaci voclica inclosa).
Les omissions de sons ms freqents afecten les segones consonants dels grups
consonntics (<pa> per <pra>) i les consonants situades a final de paraula i de sllaba
(<et> per <est>). Altres omissions que afecten sllabes tones completes indicarien
un trastorn fonolgic ms sever (<Caeve> enlloc de <Blancanives> en una nena de
5 anys i 8 mesos) perqu la sllaba s, evolutivament parlant, una unitat perceptiva
anterior al fonema, i la seva omissi, per tant, es pot considerar un trastorn ms pri-
mitiu, amb ms implicacions en adquisicions posteriors.
Hi ha processos fonolgics estructurals en els quals s ms difcil trobar aquest
carcter de simplificaci, per que tamb sn freqents en la parla infantil i en els
nens amb aquesta forma de TPA. Ens referim a la mettesi i a la inversi (que, en rea-
litat, s un tipus particular de mettesi, una doble mettesi). El fet que una nena de
7 anys digui <friebe> enlloc de <fiebre> o <pierda> enlloc de <piedra>, o que un nen
de 6 anys digui <tompra> enlloc de <trompa> o <mecquino> enlloc de <mecnico>,
no sembla facilitar la pronunciaci daquestes paraules. Aquests processos, doncs,
tenen un carcter desregulat i sn, en alguna mesura, menys predictibles.
Finalment, tot i que el concepte de perode crtic ha perdut capacitat explicativa
a causa de la seva rigidesa, el desenvolupament de les dimensions formals del llen-
guatge est, sens dubte, subjecte a una determinaci temporal, i ho est ms la di-
mensi fonolgica que no pas la morfosintctica (pel que fa a aquesta ltima, po-
drem parlar de massa crtica ms que de perode crtic). Lexplicaci s senzilla: des
del principi del desenvolupament fonolgic, els processos responsables de tal desen-
volupament sn processos amb un nivell alt dautomaticitat; els canvis duna articu-
laci a una altra, fins i tot en la pronunciaci de les paraules ms simples, se succeei-
xen en millisegons; en aquest aprenentatge no hi ha conscincia. Aquests
automatismes sempre estan associats a perodes determinats de maduraci dels r-
gans implicats en lexecuci.
s per aix que lexperincia clnica posa de manifest que, duna banda, el sistema
fonolgic daquests nens tamb va canviant de manera que segueix el curs normal
del desenvolupament, i, duna altra, que les paraules amb una organitzaci fonol-
gica incorrecta que persisteixen ms enll dels 5 anys tenen un alt risc de quedar-se
congelades.
En la seva versi ms lleugera, aquesta congelaci sobserva quan a un nen de
5 anys i 7 mesos se li pregunta <con quin has venido hoy?> i respon <po la mam>
i es constata aquesta simplificaci (/p/ per /k/, segons les regles descrites ms amunt)
en tots els enunciats en qu apareix <con>. Un altre nen de 6 anys i dos mesos la parla
del qual s perfectament intelligible sempre diu <tengo te> enlloc de <tengo que>
(seguint tamb una regla de simplificaci), excepte quan linfinitiu que va darrere la
locuci comena per /k/ (<tengo te leer> enfront de <tengo que comer>); fa ms dun
any aquesta simplificaci es trobava en moltes paraules que contenien el so /k/, per
el seu sistema fonolgic ha millorat encara que <po> enlloc de <con> i <te> enlloc de
<que> shan mantingut com a formes congelades degut, probablement, al seu carc-
ter ton i a la seva escassa rellevncia perceptiva i, per tant, a la dificultat de contras-
tar la forma emesa amb la percebuda a lentorn. Un altre nen de 5 anys i 8 mesos
sempre diu <cues> enlloc de <pues>, i tamb <descus>. Quan trobem aquestes formes
en nens ms grans, a partir de 6 anys i 6 mesos, fa la impressi que la seva parla pateix
una ms gran alteraci: <hiebra> enlloc de <hierba>, <alimal> enlloc d<animal>,
<tringuelu> enlloc de <tringulo> (amb una quasi inversi voclica), <apendre>
enlloc d<aprender>, etc.
Atesa lheterogenetat, pel que fa a la severitat daquesta forma de TPA, cal acom-
panyar el judici diagnstic duna ubicaci en els nivells de gravetat proposats per
Monfort i Monfort (2012) per al trastorn de programaci fonolgica, de la classifica-
ci dAllen i Rapin (Rapin, 1996), que es pot identificar en gaireb tota la fonologia
retardada de Dodd:
Nivell 1: Contrast articulatori molt marcat entre la producci allada de parau-

les i la producci denunciats; desorganitzaci fonolgica en el discurs complex.
Nivell 2: Contrast molt marcat entre la producci allada de sllabes i de parau-

les plurisillbiques; intelligibilitat en el nivell 4 de la NTID (baix); desorganitzaci
fonolgica en el discurs.
Nivell 3: Contrast molt marcat entre producci espontnia (molt deficient)

i repetici allada de sllabes (bona); intelligibilitat molt baixa (nivell 3/2 de la
NTID).
Requadre 1. Escala dintelligibilitat del National Technical Institute for the Deaf (NTID)
1. No parla o gaireb no parla; la seva parla no sentn.

2. Els familiars lentenen de vegades, tot i que noms paraules i frases allades. No s
intelligible per als estranys.
3. Els familiars el comprenen amb dificultat, per sentn lessencial del que transmet.
Difcilment intelligible per als estranys.
4. Els familiars lentenen, amb lexcepci dalgunes paraules. Els estranys lentenen amb
dificultat.
5. Sempre s intelligible.
2.3. Trastorn desviat consistent
En la parla alterada daquests nens es poden identificar una o diverses regles fono-
lgiques que sobserven en nens ms petits. Sn regles desviades del curs normal de
desenvolupament fonolgic, i aquest carcter de regla fa que no varin encara que
vari el context lingstic. Aquestes regles normalment coexisteixen amb regles de
simplificaci evolutives que explicarien ms de la tercera part dels errors. A ms, cap
als 5 o 6 anys, aquests nens mostren dificultats notables per a adquirir habilitats de
conscincia fonolgica. Es pot considerar, aleshores, un TPA ms sever que lanterior,
amb el que se solapa en bona mesura.
No shan constatat dificultats motrius en els nens amb trastorn desviat consis-
tent, aix com tampoc en els rgans darticulaci ni altres parts del cos. Tampoc shan
observat alteracions en lmbit suprasegmental de la parla (entonaci, intensitat).
Per exemple, una nena de 3 anys i nou mesos, la parla de la qual s intelligible en
gran mesura, assimila a /a/ totes les vocals de la sllaba anterior a una altra que con-
tingui /a/. Aix, <rosa> es converteix en <asa> i <hoja> en <aja>, amb algunes excep-
cions molt cristallitzades com <una>. Lomissi de fricatives a principi de paraula s
una altra regla desviada (en general, lomissi de consonants inicials s un procs fo-
nolgic no evolutiu). Una altra regla desviada observada en alguns nens s que, en les
paraules a partir de 3 sllabes, pronuncien tan sols les vocals de la paraula: un nen
de 4 anys pronuncia b <tele> i <sof>, per diu <eeiy> i <eeono> per a <televisin>
i <telfono> respectivament. No obstant aix, leliminaci de sons a mesura que la
paraula o lenunciat sn ms llargs es podria considerar com una conducta freqent
i lgica en nens amb TPA, s a dir, es tractaria com una regla poc precisa de simpli-
ficaci evolutiva.
La importncia del fet didentificar aquestes regles de simplificaci no evolutives
s evident: un cop atrapada la manera com el nen substitueix o omet certs sons de
la cadena, lestabliment duna estratgia dintervenci resulta molt ms fcil i proba-
blement ms efica i, sobretot, eficient.
2.4. Trastorn inconsistent
El que caracteritza el trastorn inconsistent s la variaci. En tots els nens, inclosos

els que mostren un desenvolupament tpic, sobserven variacions en la pronncia de
moltes paraules o de trets fonolgics com els grups consonntics. En general, en el
desenvolupament tpic, aquestes variacions adopten la direcci de passar derrors a
formes correctes. Una altra font de variaci, que no representaria un trastorn incon-
sistent, s la crrega lingstica de lemissi. Ja sha comentat abans el fet que els nens
poden pronunciar b paraules allades, per que les alteren en major o menor mesura
quan estan incloses en enunciats. En etapes en les que hi ha molt de canvi en lorga-
nitzaci fonolgica perqu el desenvolupament s ms intens, aquestes varia-
cions sn ms nombroses. En altres paraules, la variabilitat decreix amb ledat i, en
tot cas, no supera el 13% en nens de 3 anys (McIntosh i Dodd, 2008).
Tanmateix, hi ha un conjunt de nens amb TPA que, en proves de denominaci de
paraules a partir dimatges administrades tres vegades en una mateixa sessi, pro-
nuncien les paraules de maneres diferents en cada administraci de la prova en un
nombre significativament superior als altres nens. Segons Dodd (1996), quan aques-
tes variacions es produeixen en ms de 10 denominacions duna srie de 25 imatges
que poden evocar espontniament el seu nom (s a dir, ms dun 40%, percentatge
significativament ms alt que el 13% assenyalat anteriorment com a tpic en el
desenvolupament lxic), es pot parlar de trastorn inconsistent. Aquestes variacions
no es poden explicar a partir de les raons esgrimides en el pargraf anterior. Aquesta
prova es podria considerar com el marcador daquesta forma de TPA.
A ms, les variacions de pronunciaci daquests nens contenen errors (en el nivell
fonmic i sillbic) amb una alt grau dimpredictibilitat, estranys als errors que tro-
bem en el desenvolupament tpic. Una nena de 5 anys i 6 mesos sense disllia, en el
mateix conte diu <temanitos> i <tesanitos> enlloc d<enanitos>, i <emepejo> i, uns
segons ms tard, <espejito>.
En aquests nens tampoc trobem, en general, dificultats oromotrius ressenyables.
Fins i tot la conscincia fonolgica pot estar ben desenvolupada en alguns nens amb
trastorn inconsistent. Sembla que lorigen psicolingstic daquest trastorn s la difi-
cultat per formar la plantilla fonolgica de les paraules. s a dir, en una etapa de pro-
cessament anterior a lestabliment del programa motor, la selecci i la seqenciaci
dels fonemes en una plantilla a partir de la qual sacoblaran les peces fontiques s
deficitria o incompleta. Aquestes peces fontiques sn els sons que realment es rea-
litzaran en lemissi, sotmesos ja a tot tipus de restriccions, com el punt darticulaci
velar de /n/ davant duna altra consonant velar (/g/, /k/, /x/), la transformaci de /n/
en /m/ davant duna bilabial, la posterioritzaci de la vocal /a/ davant del so /l/ en
una mateixa sllaba, etc. Per tant, s aquest origen de la inconsistncia el que expli-
caria que aquest trastorn sigui caracterstic dels TPA persistents.
Sembla que aquests nens spiguen de qu va el tema, qu significa la paraula que
han de pronunciar, per no poden accedir a la forma daquesta paraula. Aquesta in-
habilitat per accedir a les especificacions fonolgiques de les paraules contribueix a
la seva producci inconsistent i a dificultats evidents per trobar la paraula adequada

(word-finding) durant les seves interaccions.
A ms, per la mateixa ra, el seu tractament s difcil: no es pot contrastar el so
erroni utilitzat amb el so adequat perqu el nen pot utilitzar diferents sons per a pro-
duir la mateixa paraula sense que li soni estrany.
Pel que fa als nivells de gravetat del trastorn inconsistent, es poden adoptar, amb
les modificacions que calgui a partir de la valoraci de la parla, els criteris que Mon-
fort i Monfort (2012) proposen per a la disprxia verbal (vegeu el final del proper
apartat). Aix no ens ha de fer entendre que ambdues formes de TPA siguin iguals. s
cert que un dels nuclis de la disprxia verbal s lexistncia dun trastorn inconsis-
tent, per tal com es descriur tot seguit, la disprxia verbal inclou a ms altres alte-
racions que la diferencien daquest. La ra per la qual es poden utilitzar els criteris de
severitat assenyalats s que aquests autors han basat aquests criteris de gravetat en les
conductes estrictament lingstiques i han deixat de banda les dificultats oromo-
trius que tamb sn caracterstiques de la disprxia.
2.5. Disprxia verbal
En la classificaci dels TPA de Dodd no shi inclou la disprxia verbal. En la litera-

tura anglosaxona se lanomena des de fa una dcada childhood apraxia of speech (CAS)
i, en menor freqncia, developmental apraxia of speech (DAS) o developmental verbal
dyspraxia (DVD). De fet, aquesta autora considera la disprxia com un trastorn a part,
com un multidficit en el qual la motricitat t un paper important. Tanmateix, s
evident que les seves manifestacions fonolgiques la situen en la mateixa taxono-
mia que els trastorns comentats anteriorment, amb un grau ms sever que el trastorn
inconsistent. A ms, el seu carcter congnit i primari i el fet que sigui la dimensi
fonolgica lafectada fonamenta que sigui tractat com un TPA.
No obstant aix, s un trastorn la descripci del qual segueix sent relativament
imprecisa i que disposa duna explicaci controvertida. En les formes de TPA descri-
tes anteriorment podem identificar marcadors que els defineixin, per, en canvi,
la disprxia verbal sescapa de lmits definitoris. La seva prevalena es troba entre
el 0,05% (poblaci escolar) i l1,3% (poblaci clnica) (dades extretes el setembre de
2012 de http://www.asha.org/policy/PS2007-00277.htm).
LAmerican Speech-Language-Hearing Association (ASHA) defineix laprxia
com un trastorn neurolgic (peditric) de la parla i dels sons, en el qual la precisi i la
consistncia dels moviments subjacents a la parla es troben alterades sense que hi
hagi dficits neuromusculars. La disprxia verbal pot esdevenir com a resultat dun
trastorn neurolgic conegut, pot estar associada a trastorns complexos neurocon-
ductuals amb origen conegut o desconeguts, o com un trastorn neurognic idioptic
de la parla i dels sons. Lalteraci nuclear de la planificaci i la programaci dels par-
metres espaciotemporals de les seqncies motores t com a resultat errors en la
producci dels sons i de la parla i de la prosdia.
Tanmateix, ha estat Ozanne (1996) qui ha descrit amb ms precisi les manifesta-
cions conductuals daquest trastorn. A ms, lha desposset daquest carcter exclusi-
vament motor tan freqent en la seva descripci (inclosa la de lASHA) i ens mostra
un trastorn psicolingstic i de planificaci motora. Aquesta autora, en un acurat
estudi conclou que en els nens amb disprxia verbal conflueixen dficits en els tres
penltims processos per a la producci del missatge (lltim s lexecuci del progra-
ma motor, lalteraci del qual s la disrtria). Aquests processos, en ordre temporal i
amb les seves corresponents i fcilment observables manifestacions en la parla, sn:
1. La formaci de la plantilla fonolgica de la paraula que es t la intenci de dir
per mitj de la selecci i la seqenciaci dels fonemes. Aquest dficit, com ja hem as-
senyalat en lapartat de trastorns inconsistents, produeix inconsistncia en la pro-
ducci de les paraules:
a) falta dhabilitat per a mantenir lestructura fonolgica i fonotctica de sl-

labes i paraules; presncia de fenmens facilitadors com mettesis, omissions
de fonemes o articulacions inconsistents;
b) augment derrors a mesura que augmenta la longitud de lenunciat: ms errors
en paraules de ms sllabes i en frases;
c) ajustos fontics en la parla: errors en vocals, sons distorsionats fins al punt que
no sassemblen a cap so de la llengua que parla el nen; inexistncia de balbu-
ceig en letapa prelingstica.
2. Lacoblament de les peces fontiques, la conversi de les seqncies de fone-

mes de la plantilla en sons amb les modificacions necessries per tal que encaixin
amb els sons precedents i els que segueixen tal com sha descrit ms amunt:
a) diferncia en lexecuci de tasques oromotrius i verbals segons siguin volun-

tries o involuntries: sons i paraules que sn produts espontniament resul-
ten, tanmateix, difcils o impossibles dimitar;
b) producci no fluent de la parla i dificultat per a la planificaci fonolgica:
moviments vacillants, prolongacions, repeticions, alteracions prosdiques.
3. La implementaci del programa motor que far possible lexecuci daquests

sons acoblats ja en una seqncia realitzable:
a) execuci pobre de tasques de diadococinsia verbal: lentitud, inhabilitat per

produir seqncies correctes:
b) dificultats en tasques oromotrius;
c) falta de control de lentonaci per dificultat en lelecci dels parmetres de
fora, en la coordinaci de la pressi dels rgans articulatoris; s com si no po-
guessin coordinar totes les accions a la vegada: pressi, fora, respiraci.
No obstant aix, quan es pregunta als experts en TPA per la presncia daquests
smptomes en nens amb disprxia verbal, la coincidncia no supera el 15%, i all on
nhi ha ms s en la pronunciaci inconsistent (Forrest, 2003). s a dir, hem danar en
compte amb aquest diagnstic perqu, duna banda, tan sols en el 15%-40% de nens
amb disprxia verbal observem la majoria daquests signes i, daltra banda, aquestes
conductes tamb les podrem constatar en nens no diagnosticats de disprxia verbal.
A ms, aquesta autora va observar que entre els nens que manifestaven una o cap
daquestes conductes (s a dir, no patien disprxia verbal) i els que en manifestaven
12 o 13 de les 17 que va explorar, hi havia una disminuci progressiva, sense salts. s
per aix que Ozanne insisteix que les conductes que shan de mostrar deficitries per
a diagnosticar disprxia verbal han de correspondre als 3 processos descrits. Aquesta
dificultat per al diagnstic ha fet que es digui de broma que la disprxia verbal s un
diagnstic a la recerca de poblaci.
Podem obtenir informacions dels pares per tal dassegurar el diagnstic. Aquests
nens mostren durant el primer any de vida un balbuceig limitat i retardat. Aix, men-
tre que els nens amb un desenvolupament tpic comencen a balbucejar als 6-7 mesos,
els informes retrospectius dels pares de nens amb disprxia verbal situen aquest inici
als 11 mesos. Quan hi ha balbuceig, per, hi ha molt poca varietat consonntica.
Aquesta limitaci fa que hi hagi una reducci doportunitats per a establir formes
fonticament consistents al final de letapa del balbuceig, que sn les primeres parau-
les quan els adults els donen significat. Ms endavant, a causa del redut repertori
lxic, es produir un retard significatiu en laparici denunciats de dues paraules
(cap als 3 anys davant de lany i 6 mesos que triguen els nens amb un desenvolupa-
ment tpic).
Lgicament, s esperable que aquests nens mostrin dificultats motrius en altres
rees dactivitat, sobretot quan cal una coordinaci de moviments fina. Ens podem
trobar amb lexpressi sndrome del nen maldestre en referncia a la disprxia. Tanma-
teix, la precisi, la rapidesa i la complexitat en la coordinaci dels moviments de la

parla sn tan grans en comparaci amb altres moviments, que podem trobar nens
amb disprxia verbal que no pateixin disprxia en altres funcions motores o, com a
mnim, no tan evidents.
Finalment, cal adoptar els criteris de gravetat proposats per Monfort i Mon-
fort (2012).
Nivell 1: velocitat demissi lenta, la prosdia sembla forada; intelligibilitat de

nivell 4 de la NTID; distorsi dalguns fonemes que es diferencien b dels altres; enun-
ciats simples (no ms de tres o quatre paraules); espontanetat reduda.
Nivell 2: reducci de paraules a una o dues sllabes i intelligibilitat baixa

(nivells 2/3 de la NTID); distorsi dalguns fonemes; milloren quan repeteixen
els fonemes alladament per no en paraules; serioses dificultats per formar enun-
ciats.
Nivell 3: producci verbal limitada a onomatopeies i paraules redudes a una

sllaba; repertori de menys de deu fonemes; distorsi de fonemes daparici prime-
renca (vocals, bilabials, dentals); clara dissociaci segons la voluntarietat, cap millora
en tasques de repetici.
3. Avaluaci
Lobjectiu principal en la intervenci en els TPA s aconseguir la mxima intel-

ligibilitat de la parla del nen. Altres objectius, secundaris en algunes de les formes
dels TPA (disprxia verbal, trastorn inconsistent) i primaris en altres (trastorn darti-
culaci i, en bona mesura, fonologia retardada) sn la compleci del repertori fon-
tic, el contrast i la discriminaci, perceptiva i productiva, la conscincia fonolgica,
etc.
Lavaluaci s, doncs, el mtode que ens permet arribar a identificar els objectius
concrets i a dissenyar les estratgies ms eficaces per a atnyer-los. En altres paraules,
hem de seleccionar les proves i pensar b la manera com analitzarem la parla del nen
que ens sollicita lajuda. No conv, per tant, tenir una extensa bateria de proves que
aplicarem a tots els nens sigui quina sigui la seva dificultat de parla. No obstant, s
cert que cada logopeda es familiaritza amb unes proves i s capa dobtenir-ne infor-
macions valuoses amb nens amb diferents dificultats. Aix, per, no ha de ser una
excusa per escapolir-nos de la reflexi i de considerar lavaluaci com un mtode, en
el seu sentit vertader, com un cam per anar ms enll, per a conixer all que volem
conixer, i no per emmagatzemar dades descassa o nulla utilitat que senzillament
han derivat de les proves que hem administrat.
3.1. Repertori fontic
Lexploraci del repertori fontic s senzilla i s la primera avaluaci que el psic-

leg o el logopeda ha de dur a terme. Es tracta simplement de comprovar si el nen s
capa de pronunciar tots els fonemes de la llengua desprs dhaver fet una observa-
ci de la boca, de la llengua i de les dents per a descartar que les dificultats procedei-
xin de lleus alteracions anatmiques.
Per a explorar el repertori fontic es demana al nen que repeteixi les vocals i les
consonants, i aquestes ltimes a linici de sllabes obertes. La ra dutilitzar sllabes
obertes i no sllabes complexes o paraules s que la pronncia daquestes dues lti-
mes combinacions exigeix una organitzaci fonolgica ms complexa a la qual el
nen podria aplicar algun procs de simplificaci. Per exemple, un nen amb fonolo-
gia retardada al qual es demana que repeteixi <copa> pot dir <popa> perqu fa un
procs dassimilaci, cosa que ens podria portar a lerror de considerar que no sap
articular /k/.
Tampoc conv utilitzar imatges dobjectes o esdeveniments perqu el nen tendi-
r a dir el nom del que veu i probablement aplicar processos de simplificaci o recu-
perar de la seva memria a llarg termini el nom de lobjecte amb eventuals errors
congelats.
El ms probable s que totes les formes de TPA mostrin alguna limitaci en el re-
pertori fontic. I excepte en el cas de la disprxia verbal, no caldr un examen de
prxies linguals, facials, labials i fonatries.
3.2. Organitzaci i seqenciaci fonolgiques
Lexploraci dels segments ms curts (sllabes complexes directes i inverses) es

pot dur a terme de la mateixa manera que amb els fonemes, mitjanant la seva repe-
tici.
Per a segments ms llargs que impliquin dues sllabes, cal que el logopeda es con-
feccioni una llista breu de paraules en les que apareguin els grups consonntics ms
freqents formats per /l/, /s/, /n/ i // seguits daltres consonants o grups de conso-
nants com /t/, /k/, /d/, /f/, /p/, /m/, /tr/, etc. Es poden obviar altres grups consonntics
menys freqents com /pt/, /gn/, /dm/ , etc. Es demana al nen que repeteixi aquestes
paraules o podem recrrer a imatges els noms de les quals continguin aquests grups
consonntics. El Registre Fonolgic Indut (Monfort i Monfort, 1989) o la llista de
paraules dAguilar i Serra (2007) poden facilitar-nos les coses.
Per identificar processos estructurals de simplificaci cal que el nen digui parau-
les ms llargues com <dinamita>, <astronauta>, <mariner>, etc. i enunciats a partir
dels quals podrem registrar modificacions de lestructura fins i tot en paraules que
el nen pronuncia b quan es troben allades. Per a aquesta avaluaci, el test de
Bosch (2004) s una eina molt til, no tan sols pel test, sin tamb pel protocol
exhaustiu que ofereix per registrar tot tipus de processos de simplificaci. Lanlisi
dels processos fonolgics es basa en trenta-dues paraules que el nen diu en enunci-
ats a partir de dotze lmines. s aquest, doncs, el valor del test: que sidentifiquen
els processos de simplificaci en contextos lingstics naturals i no en paraules
allades. I cal mantenir aquesta caracterstica en els nens que parlen poc: no podem
dur a terme lanlisi daquests processos fent-los repetir les paraules base de lan-
lisi sin que hem de forar la producci denunciats que continguin aquestes
paraules.
En qualsevol cas, s imprescindible tenir una mostra de la parla del nen en si-
tuacions naturals. Es pot enregistrar un vdeo amb la interacci del nen amb el lo-
gopeda si sha establert un relaci fluda o amb els pares a la consulta. De tota ma-
nera, s freqent que les mostres de parla que senregistren aix siguin limitades per
causa de la inhibici del nen. Aleshores es demana als pares que gravin una srie
dinteraccions que han dincloure com a mnim aquests contextos: explicar un
conte conegut (moltes vegades amb lajuda dels pares, depn de ledat), tornar a
explicar un conte o diversos (constituts per 3 o 4 frases per als nens ms petits),
parlar amb els pares dalgun esdeveniment que hagin viscut tots (una visita als avis,
una sortida al parc, un aniversari, etc.) per tal que els pares puguin preguntar, anti-
cipar, ajudar-lo. Aquesta gravaci hauria de contenir com a mnim 50 enunciats del
nen de ms duna paraula.
Lanlisi de la gravaci ens aportar tota la informaci sobre els processos de sim-
plificaci i confirmar (i probablement ampliar) la que obtinguem mitjanant el
test de Bosch.
Probablement totes les formes de TPA, exceptuant el trastorn darticulaci, mos-
tren dficits desprs de lexamen dels processos fonolgics de simplificaci.
3.3. Intelligibilitat
A ms, aquesta mostra de parla ens permetr obtenir un ndex important per a
mesurar la parla del nen: el percentatge de consonants correctes (PCC), creat per Shri-
bert i Kwiatkowski (1982) i revisat per Campbell, Dollaghan, Janosky i Adelson (2007)
a partir de tres extensos corpus de dades.
Per a aquest clcul cal transcriure fidelment la parla del nen, desprs shan de
comptar les consonants pronunciades correctament (es consideren errors les omis-
sions, les substitucions i les mettesis, i les disllies no es comptabilitzen com a encert
ni com a error), es divideix el resultat entre el total de consonants de la mostra si esti-
gus pronunciada correctament, i el quocient resultant es multiplica per 100. Aquest
clcul es pot fer sobre 50 paraules o sobre 15 minuts de transcripci. En qualsevol cas,
conv que en la mostra analitzada hi hagi paraules de classe oberta (noms, adjectius,
verbs, adverbis), per tamb paraules de classe tancada (preposicions, determinants,
conjuncions) per tal de comprovar lefecte de lemissi de frases sobre paraules no
accentuades.
A Campbell et al. (2007) hi ha informaci sobre mitjanes i desviacions des de les
edats d1 any i 6 mesos fins a 14 anys i 4 mesos, cada 3 mesos en les primeres edats. Son
dades de langls, per poden ser orientatives fins que tinguem aquesta mateixa in-
formaci en les nostres llenges.
Per a la valoraci del PCC podeu tenir en compte els criteris segents, aplicables a
partir dels 4 anys, ats que als 3 anys i 7 mesos, els nens amb desenvolupament tpic
ja tenen un PCC de 90 o ms, per sempre en combinaci amb les mitjanes de lestudi
de Campbell et al.:
PCC>85 Trastorn lleu

PCC 65-85 Trastorn moderat
PCC 50-65 Trastorn moderat-sever
PCC<50 Trastorn sever
Per ltim, el PCC s un ndex que es pot utilitzar per a comprovar leficcia de la
nostra intervenci, la qual cosa demana calcular-lo cada cert temps.
Hi ha una altra manera de valorar la intelligibilitat menys precisa per til per a
les nostres comunicacions amb els pares i els professors. Es tracta de lescala del Na-
tional Technical Institute for the Deaf (NTID), descrita ms amunt.
La intelligibilitat ser normal en nens amb trastorn darticulaci i variable (entre
lleu i severa) en nens amb fonologia retardada o trastorn desviat consistent. Una
inintelligibilitat de moderada a severa ser la caracterstica dels nens amb disprxia

verbal i, probablement, dels nens que presenten un trastorn inconsistent.
3.4. Percepci i discriminaci fonemtiques
Lexplicaci amb ms base cientfica dels TPA (exceptuant noms en part la

disprxia verbal) procedeix de la limitaci general del processament o de la limita-
ci dalgun dels components daquest sistema de processament. El mecanisme el
dficit del qual sha considerat com a millor per a aquesta explicaci s la memria
de treball. En relaci amb la limitaci general del sistema de processament lings-
tic hi ha estudis abundants que posen de manifest que aquest sistema limitat pot
dedicar ms recursos a una activitat lingstica de manera que minvin els recursos
a una altra. Per exemple, els TPA, llevat del trastorn darticulaci, es produirien
perqu la fonologia seria la dimensi del llenguatge ms vulnerable enfront de la
importncia de la semntica en la comunicaci. Take care of the sense, and the
sounds will take care of themselves li deia lantiptica Duquessa a lAlcia (al pas de
les meravelles).
Per aix, les dificultats de discriminaci i percepci dels fonemes no solen ser,
de manera general, un objectiu central en lavaluaci ni en la intervenci dels TPA;
no es troben en el seu origen. Tanmateix, quan comprovem que un nen omet o
substitueix un so sistemticament ens hem dassegurar que s capa de contras-
tar-los i identificar-los. Per exemple, un contrast que pot oferir aquests dubtes s
el de /d/-// en posici intervoclica o, amb molta menys freqncia, el de les oclu-
sives sordes amb les seves sonores corresponents, o el de /l/ i /n/ davant de /d/
(<faldilla>/<fandilla>) i el de /l/ i // darrere una consonant en una sola sllaba
(<prat>/<plat>), etc.
Per tant, un cop identificats els sons dels quals en volem explorar el contrast, fem
que dos personatges (ninots) pronuncin cadascun una paraula o pseudoparaula des-
tructura senzilla (<cara>/<cada>, per exemple), i se li pregunta al nen: quin ninot ha
dit cara?. Cal repetir aquesta tasca amb laltra paraula.
Una altra tasca interessant s demanar al nen que ens indiqui dalguna manera
(per exemple, aixecant un dit) quan diem una paraula o laltra.
Aquestes tasques senzilles ens donaran informaci precisa sobre les seves dificul-
tats de discriminaci concreta dels sons que confon en la seva parla. Els tests generals
de discriminaci no sn necessaris. Fins i tot podrien donar-nos informacions
que ens confonguessin. Per exemple, un nen pot fallar en tems del test de manera
que considerem que t dificultats per discriminar certs sons, la qual cosa ens porti a
perdre temps fent exercicis amb aquests sons quan, en realitat, s capa dutilitzar-los
de manera contrastada quan parla.
En aquest sentit cal tenir en compte un principi bsic que sha comprovat de ma-
neres diverses en la investigaci: cal evitar les activitats interposades en la interven-
ci. s a dir, si un nen no discrimina b la parella /d/-//, haurem dexercitar aquesta
discriminaci i no fer exercicis de discriminaci de sorolls (picar de mans, riure, etc.)
ni tampoc daltres sons. La seva influncia en la millora de la parla del nen amb TPA
s nulla (Joffe i Pring, 2008). Aix mateix saplica a lavaluaci: no cal ni conv ava-
luar contrastos de sons que el nen utilitza en la seva parla ni sons i sorolls que no
pertanyen a la parla.
3.5. Consistncia
Per al diagnstic diferencial dels trastorns desviats cal utilitzar proves que posin
de manifest explcitament si un nen fa sempre el mateix error en una paraula concre-
ta. Per aix, Dodd (1996) proposa una llista de 25 paraules de diferent longitud (dino-
saur, slippery slide, girl, rain, etc.) representades en imatges que el nen ha danomenar
en tres ocasions separades per una altra activitat. Quan el nen no sap el nom de lob-
jecte representat, se li donen claus semntiques per no se li diu la paraula.
En castell, Cervera i Ygual (2001) han publicat aquesta prova adaptada a les ca-
racterstiques de la nostra llengua juntament amb les 25 imatges que caldr denomi-
nar. El criteri diagnstic s el que va proposar Dodd: una denominaci diferent de
10 o ms paraules (40%) en dues o en les tres proves justificaria el diagnstic de tras-
torn inconsistent.
Cal valorar de manera rigorosa la pronunciaci diferent, per no es consideraran
variacions computables els intents lleugerament diferents en els sons vibrants i frica-
tius. En els primers, el nen pot fer esforos per articular el so /r/, la qual cosa pot pro-
duir distorsions; en els segons, els esforos del nen poden modificar el so, per cal que
segueixi essent fricatiu i que es mantingui el punt darticulaci encara que sigui de
manera aproximada.
Cervera i Ygual adverteixen que el 40% no s un criteri psicomtric i que, per
tant, la valoraci subjectiva de lexaminador s acceptable en els casos propers a
aquest percentatge, i aquesta valoraci es pot basar, per exemple, en el grau dintel-
ligibilitat.
Requadre 2. Llista de paraules de Cervera i Ygual (2001) per a valorar la consistncia. Les imat-
ges poden aconseguir-se a bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/299157 (Cal1A.zip)
Consistente
Palabra Intento 1 Intento 2 Intento 3
si o no
1. bicibleta
2. calcetines
3. sacapuntas
4. serpiente
5. tobogn
6. chupete
7. chocolate
8. mariposa
9. dinosaurio
10. elefante
11. tortuga
12. flauta
13. plancha
14. pltanos
15. calzoncillos
16. delfn
17. tijeras
18. bombilla
19. conejo
20. pintalabios
21. camello
22. cocodrilo
23. vaca
24. cepillo
25. ambulancia
3.6. Conscincia fonolgica
La lectura i lescriptura poden ser un sistema augmentatiu magnfic de la parla.

Un nen amb fonologia retardada, per exemple, pot millorar la seqenciaci dels sons
en les seves produccions verbals si, a ms de percebre-les auditivament, veu aquests
sons dibuixats en una cadena de lletres.
Se sol considerar, no obstant, que les habilitats englobades en lexpressi conscin-
cia fonolgica estarien molt allunyades de les possibilitats dels nens amb TPA, espe-
cialment amb trastorn inconsistent i disprxia verbal, la qual cosa suposaria una di-
ficultat per a apropar aquests nens a la lectura i, per tant, per a millorar la seva parla
amb ajuda daquesta habilitat. Tanmateix, hi ha prou evidncies que la inclusi en el
programa dintervenci dobjectius relacionats amb la conscincia fonolgica no
noms s possible sin tamb desitjable i efica (McNeill, Gillon i Dodd, 2009).
Tot aix fa que sembli necessari avaluar la conscincia fonolgica. Els instru-
ments en castell que han creat Jimnez i Ortiz (2008) poden aplicar-se des dels
4 anys. La prova de coneixement fonolgic del test CELF-4 (Semel, Wiig i Secord,
2006) s aplicable des dels 5 anys. El fonament daquestes avaluacions ja el coneixem:
manipulaci de segments de la parla (paraules, sllabes i sons) en tasques domissi,
substituci i identificaci en diferents posicions i seqenciaci.
4. Intervenci
4.1. Trastorn darticulaci
La intervenci en aquest trastorn t un evident carcter tecnolgic. Cal conixer

les prctiques que permeten modificar els moviments dels rgans de larticulaci,
estimular determinades sensacions en un mitj isotrmic com linterior de la boca,
en el qual, a ms, els contactes sn difcils de notar perqu es produeixen enmig de
mucoses humides de saliva, cal ensenyar a coordinar parmetres despiraci, pressi,
etc. Aquest coneixement es pot adquirir a partir de treballs escrits de qu disposen els
logopedes, per s ms important aprendre a portar a la prctica aquests coneixe-
ments amb nens concrets i diferents, la qual cosa noms saconsegueix en compa-
nyia dun expert que ens supervisi una intervenci real.
Aquestes prctiques ja es coneixen i estan perfectament descrites des de fa molt de
temps. La guia ms utilitzada ha estat, sens dubte, la de Perell, Ponce i Tresserra
(1981), per nhi ha daltres que proposen activitats semblants.
Requadre 3. Establiment de sons absents, substituts o distorsionats
Origen en la terpia articulatria tradicional: Fases:
1. Identificaci del so estndard.

2. Discriminaci daquest so respecte del que pronuncia el nen, mitjanant el contrast.
3. Aconseguir una articulaci correcta
4. Estabilitzaci del so de manera allada, desprs en sllabes, en paraules... i, finalment,
en tots els contextos i situacions de parla.
Quan el trastorn darticulaci afecta diversos sons, la selecci es far segons aquest
ordre: a) cal procedir segons la seqncia evolutiva (baseu-vos en lestudi de Bosch,
1984); b) sons amb gran impacte en la interacci social (en castell, catal i gallec el so
/s/ apareix en gaireb totes les emissions perqu marca el plural i, per tant, la seva adqui-
sici t un efecte ms gran que altres sons); c) sons estimulables, s a dir, sons que el nen
pot repetir de manera allada; d) sons que contrastin mnimament amb altres de presents
en el repertori del nen (/p/-/b/, /s/-//, etc.); e) sons que, ben pronunciats, desemboquin
en una intelligibilitat ms gran (els ms freqents duna llengua, per exemple, el so /s/
en catal); f) sons erronis de manera inconsistent, i g) els sons erronis ms desviats del
desenvolupament tpic.
Els objectius c, d, e, f i g sn importants en els trastorns darticulaci presents tamb en
altres formes de TPA com el trastorn desviat consistent, inconsistent i la disprxia verbal.
Per a lestabliment del so es poden utilitzar imatges que fan conscient el nen del
seu error i que, evidentment, dependran de ledat del nen. Les tpiques imatges duna
boca amb el gest corresponent al so que es vol establir sn compreses tan sols a partir
de certa edat.
Tamb conv utilitzar petites narracions per a donar a entendre el que sha de
fer: tancar el tigre (llengua) a la gbia (boca). Quan el logopeda adquireix prctica,
aquestes narracions i les imatges resulten molt fcils i ajustades al nen, al moment,
a lactitud, a la motivaci.
Una prctica molt estesa s la de dur a terme exercicis motors i massatges per a
enfortir, donar ms to als msculs, especialment a la llengua i augmentar la fora del
buf. Tanmateix, aquesta mena de tractament no t cap efecte en la millora de larti-
culaci ni en altres trastorns fonolgics. s evident que els nens sense trastorns dar-
ticulaci produeixen tots els sons amb una fora de buf i un to muscular similars als
de qualsevol nen sa amb trastorn darticulaci. s a dir, no s efica gastar temps en
activitats i exercicis interposats. Aquesta falta de relaci entre els tractaments oro-
motrius que no van dirigits als moviments concrets de la parla i la millora de larticu-
laci i de la seqenciaci fonolgica ha estat comprovada en molts treballs (Bowen,
2009; McCauley i Fey, 2006; Ruscello, 2008, entre daltres).
Finalment, conv utilitzar reforos (per exemple, una fitxa cada vegada que suti-
litzi el so recentment establert, que desprs dacumular-ne unes quantes, sintercan-
viaran per algun objecte o activitat agradable). Aquests reforos dependran tamb de
la facilitat de generalitzaci, de les caracterstiques del nen, etc.
Desprs que shagi aprs un so, cal dedicar un temps i unes activitats diferents a
la seva generalitzaci en diversos contextos lingstics i interactius. Hi ha sons f-
cils de generalitzar, per exemple /r/, que s un so molt diferent de tota la resta des
dun punt de vista perceptiu i les sensacions propioceptives del nen en produir-lo
sn clarament diferents (la vibraci repetida s una sensaci que no sha experi-
mentat mai abans amb un altre so), etc. Hi ha altres sons, per, amb sensacions
propioceptives molt properes a altres sons; per exemple, s difcil fer-se conscient
de la distinci /d/-// mitjanant la percepci auditiva, de les sensacions a la boca i
dels moviments de la llengua. Hi ha altres parelles de sons que es troben a mig cam
daquesta dificultat (//-/s/, depenent de les caracterstiques de la parla de lentorn,
o /s/-/c/-//).
Per a la generalitzaci daquests sons s til lestratgia dels parells mnims. El logo-
peda o ladult pot provocar lerror comunicatiu responent al que el nen diu real-
ment, la qual cosa provoca una autocorrecci del nen (Que thas menjat una pela?
Qu s una pela?... Ah!, una pera!). Desprs de lautocorrecci, el logopeda o els pares
han demetre uns dos o tres enunciats que incloguin la paraula amb el so correcte
(estimulaci focalitzada).
En catal i castell resulta difcil trobar paraules que es diferencin tan sols en un
so i que a la vegada compleixin la mateixa funci semntica i gramatical, per exem-
ple, que siguin dos noms daliments i que puguin actuar dobjecte directe dun ma-
teix verb per a poder fer una oraci en la que realment es percebi que lhomofonia
impedeix la comunicaci, per saconsegueix el mateix efecte amb les pseudoparau-
les (Hi havia moltes modes a la muntanya? Com sn les modes? Petites i es men-
gen?... Mores! Que bones, les mores!. Per a un nen de 4 o 5 anys la paraula moda s
una pseudoparaula).
Requadre 4. Parells mnims
Un parell mnim s un conjunt de paraules que difereixen en un sol so, de tal manera
que aquesta diferncia s suficient per a canviar de significat. Aquesta diferncia se sol
referir a un tret fontic. Per exemple, en les paraules bena, pena i mena, els tres sons
inicials comparteixen el punt darticulaci, els dos primers, a ms, comparteixen el seu
carcter oral (enfront del carcter nasal de la /m/) i el fet que siguin oclusius, i el primer
i el tercer comparteixen la sonoritat (enfront de labsncia de sonoritat de /p/), i es di-
ferencien en la presncia de sonoritat /p/-/b/ i /p/-/m/ i en la nasalitat /m/-/b/ i /m/-
/p/). Tamb es considera un parell mnim les parelles de paraules que es diferencien per
la presncia o absncia dun so (<blanc>-<banc>).
Precisament lhomofonia resultant de dues paraules amb significats diferents es
considerava el fonament per tal que el nen canvis i introdus una distinci entre aques-
tes dues paraules. Dir <cada> per a referir-se a <cada> i a <cara> s confs per a un nen,
i aquesta homofonia lempenyia a una reestructuraci dambdues seqncies de sons.
Tanmateix, tamb cal tenir en compte el fonament pragmtic de leficcia daquesta
estratgia: el parlant sajusta a les necessitats de loient ajudant-lo a resoldre les seves incer-
teses i falles de comunicaci que puguin resultar de la seva participaci en la interacci. Sn
els adults els que, en les seves interaccions amb els nens, assenyalen aquestes ruptures, per
no sha de menystenir la tendncia del nen amb TPA a seguir aquest principi pragmtic.
La poblaci en la que sha mostrat ms efica s la constituda per nens amb fonolo-
gia retardada en un nivell de lleu a moderat (nivells de severitat 1 i 2). La fonologia retar-
dada de moderada a greu exigeix tants canvis en el sistema fonolgic del nen que resul-
ten improductius els contrastos dun sol so en parelles o trios de paraules.
Aquesta estratgia tamb sha mostrat efica en nens amb hipoacsia, en nens amb
trastorns de larticulaci amb substitucions persistents com les descrites en aquesta
secci, i fins i tot en disglssies per insuficincia velopalatina.
Aquesta estratgia t una slida base emprica, posada a prova repetidament i

amb bons resultats. El TPA al qual va dirigida s sobretot a la fonologia retardada.
Seria lestratgia adequada per a aconseguir ms bons nivells dintelligibilitat, per
sadequa perfectament a la terpia de superaci dels trastorns darticulaci descrits. A
ms, s molt fcil trobar materials grfics i sonors a la xarxa per poder aplicar-la i per
a implicar els pares duna manera divertida.
4.2. Fonologia retardada de lleu a moderada
Lobjectiu fonamental de la intervenci en la fonologia retardada s aconseguir

una intelligibilitat total de la parla del nen. Per a fer-ho s necessari identificar tots
els processos de simplificaci presents en la parla del nen i els contextos en qu es
produeixen. Conv recordar que una paraula ben pronunciada de manera allada
pot presentar omissions i substitucions de sons quan forma part duna frase.
Podem considerar ledat de 5 anys i 6 mesos com el lmit temporal a partir
del qual limpacte dels trastorns fonolgics que persisteixen en aprenentatges pos-
teriors s significatiu i inevitable. Ens referim especialment a laprenentatge del
llenguatge escrit. Fins i tot els nens que han aconseguit superar la simplificaci
fonolgica bastant abans daquesta edat presenten freqentment dificultats en
aquests aprenentatges que suposen codificar i descodificar (escriure i llegir) el codi
parlat.
Un cop identificats els processos de simplificaci, se seleccionen els que seran
objecte dintervenci en primer lloc. Els criteris per a establir lordre estaran
fonamentats en la seqncia tpica de desenvolupament, ats que es tracta de pro-
cessos de simplificaci evolutiva. Per exemple, la superaci dassimilacions i subs-
titucions que afectin els sons oclusius ser un dels primers objectius. Tamb es po-
den adoptar criteris relacionats amb limpacte que es pot aconseguir amb la parla
del nen. Per exemple, aconseguir que el nen utilitzi el so /s/ al final de la sllaba
augmenta significativament la intelligibilitat. En qualsevol cas, cal establir els ob-
jectius amb claredat i evitar la intervenci incidental com a eix de lacci logop-
dica.
Al requadre 5 mostrem un exemple dobjectius i estratgies per a un nen concret
a partir del model de McCauley i Fey (2006). Com ja sha apuntat, lobjectiu principal
s la intelligibilitat, que hem de pretendre que augmenti mitjanant la millora de la
seqenciaci dels sons, primer en paraules i desprs en enunciats, i lestimulaci de
la fludesa entre sons de manera que sagilitzi el pas duna articulaci a una altra.
En la primera part de la intervenci shan establert tres objectius concrets: la produc-
ci dels sons /n/ i /s/ a final de sllaba i la superaci de lassimilaci de /k/ i /t/ (<tama>
per <cama>, etc.)
Requadre 5. Model dintervenci pres de McCauley i Fey (2006)

Exemple de primeres etapes dintervenci en un cas de fonologia retardada en un nen de qua-
tre anys i mig.
Objectius bsics
Intelligibilitat
Context Objectius intermedis Agent dintervenci

dintervenci seqenciaci, transicions logopeda, professors,
clnica, classe, casa interfonmiques pares
Freqncia Objectius especfics Freqncia

2 sessions setmanals /s/ a CV/s/, /n/ a CV/n/, 2 sessions setmanals
clnica eliminar assimilacions /k/-/t/ clnica
Procediment Estratgies
imitaci, reformulaci, vertical, horitzontal ,
parells mnims, modelat, cclica
estimulaci focalitzada
Activitats
entrenament, lectura conjunta,
explicar i reexplicar contes, joc
Reavaluaci i modificaci
del programa
proves informals, mostres de L,
informes de pares i professors
Els procediments que sutilitzaran sn: parells mnims i imitaci (logopeda) i

estimulaci focalitzada (pares) amb una estratgia horitzontal (unes formes no es
consideren precursores de les altres) i cclica (sinterv en una forma durant una
setmana, desprs es canvia durant la setmana segent, per tornar a la primera, etc.
fins que els aconseguim fixar en la parla del nen), en dues sessions setmanals de
30-40 minuts de logopdia.
Requadre 6. Estimulaci focalitzada
En lestimulaci focalitzada se sotmet el nen a una exposici concentrada duna de-

terminada forma (una paraula, un morfema, un so dins una paraula amb significat, un s
concret com ara demanar, descriure, etc.) en contextos naturals de comunicaci. Es
tracta dun bombardeig de la forma en qu sintervindr sense que la interacci perdi
el seu carcter natural.
Lestimulaci focalitzada pot reduir-se simplement a aquesta exposici o pot anar
seguida dun arranjament del context per tal de donar oportunitats al nen de produir la
forma que sest treballant. Fins i tot es pot estimular el nen per tal que produeixi la for-
ma mitjanant preguntes obertes o comentaris.
De vegades, lestimulaci focalitzada adopta el carcter duna reformulaci (repetir
exactament lenunciat o la paraula del nen incorporant la correcci de la forma objectiu
amb certa mfasi prosdica).
Lestimulaci focalitzada ha mostrat la seva eficcia en linici tard i en la fonologia
retardada i en la discapacitat intellectual.
Els parells mnims, en aquest cas concret, inclouen activitats perceptives en qu

el nen ha didentificar la paraula amb un o altre so a partir dimatges (<capa>/<tapa>)
o mitjanant gestos quan no es pugi representar una de les paraules (<titina>, <Cristi-
na>, tenint en compte que lobjectiu seria <quitina> perqu els grups consonntics es
deixen per a ms endavant). En general, aquestes activitats duraran poc, per cal dur-
les a terme per tal dassegurar que sha aconseguit discriminar entre tots dos sons.
Desprs de la discriminaci es passar a la producci daquests parells o trios de parau-
les (o pseudoparaules), objectiu primordial daquesta estratgia en nens amb fonolo-
gia retardada (enfront dels nens amb hipoacsia amb o sense prtesi auditiva, en els
quals la discriminaci perceptiva t ms importncia).
Ls de pseudoparaules es rebutja des de perspectives teriques i ideolgiques

que exclouen de lacci logopdica qualsevol activitat suposadament deslligada del
currculum, de la interacci real i actual, i rebutgen en primera instncia la logopdia
individual. Tanmateix, sha comprovat la utilitat daquesta estratgia en la prctica lo-
gopdica diria i en investigacions rigoroses en les quals es comprova que s ms efica i
eficient que ls de les paraules reals per a la generalitzaci de les transicions fonemti-
ques apreses i dels processos de simplificaci eliminats (Gierut, Morrisette i Ziemer,
2010). Daltra banda, aix no s estrany perqu, dentrada, qualsevol paraula nova s una
pseudoparaula per al nen (quan sutilitzen pseudoparaules en les intervencions, sels
dna un significat en forma de dibuixos irreals). En segon lloc, perqu la introducci

duna nova paraula provoca cert nivell de competici dins el sistema lxic, de manera
que la pronncia de cada paraula sajusta a la nova situaci i millora; seria quelcom sem-
blant al que passa en les primeres etapes dadquisici del vocabulari: cada nova paraula
obliga a reorganitzar el lxic, s a dir, a diferenciar-se en la pronncia a ms de delimitar
els camps semntics.
Les activitats que serviran de marc de la prctica dels procediments assenyalats

seran lentrenament directe i el joc (logopeda) i el format de lectura de llibres i el joc
(pares). Levidncia emprica posa de manifest que leficcia de lentrenament directe
(activitats de parells mnims organitzats i dirigits pel logopeda que inclouen correc-
cions explcites com he sentit que deies topa, no copa) s ms gran que altres ac-
tivitats sense aquestes correccions.
Tanmateix, hem de tenir en compte que la majoria de nens amb adquisici tarda-
na de la fonologia, fonamentalment tenen problemes en pronunciar el discurs, en les
unitats oracionals i supraoracionals, i no en paraules allades. Aix doncs, les activi-
tats amb estratgies com els parells mnims no faran que desapareguin tots els pro-
cessos de simplificaci fonolgica en la conversa, en la narraci ni en la resta de for-
mes de comunicaci lingstica. La ra daquesta dificultat s que un enunciat, des
dun punt de vista exclusivament fonolgic, no s una successi de paraules delimi-
tades per pauses, sin que s una cadena molt ms llarga on es produeixen fenmens
de coarticulaci de paraules (modificacions dels sons en funci dels sons que hi hagi
immediatament abans i desprs, encara que pertanyin a paraules diferents) i, per
tant, augmenten les possibilitats que es produeixin simplificacions juntament ats el
menor control que t el nen en lacumulaci de sons encadenats.
Per tant, caldr que es programin estratgies per a ajudar el nen amb TPA a superar
processos en qu la parla s realment parla: frases i activitat discursiva en general. La
participaci dels pares s, en aquesta part de la intervenci, essencial. La reformula-
ci, les ruptures comunicatives controlades i el propi joc humorstic de comparar
dues frases, la correcta i la que t un so incorrecte, sn activitats que poden ser efica-
ces ad hoc. Haurem de mirar de no augmentar les demandes cognitives quan duem a
terme aquestes activitats en situacions daprenentatge daltres continguts, per exem-
ple, aquestes estratgies no shaurien dutilitzar quan el nen est aprenent a fer els
nombres, sin que haurem de mirar de que la major part dels recursos atencionals i
de memria del nen estiguin dedicats a la millora de la seva parla (vegeu les activitats
per al treball amb els pares a Bowen i Cupples, 2004; McCauley i Fey, 2006, i Williams
et al., 2010).
4.3. Fonologia retardada entre moderada i greu i trastorn

desviat consistent
Quan els nens mostren un nivell entre moderat i greu de retard en ladquisici
fonolgica, s molt freqent trobar que aquest sassocia a trastorns de llenguatge, es-
pecialment en laltra dimensi formal, la morfosintaxi. Tamb sha constatat que
aquests nens tenen un risc ms gran dexperimentar trastorns en laprenentatge del
llenguatge escrit. Per tant, caldr acompanyar la intervenci que es proposa amb ac-
tivitats de conscincia fonolgica.
En aquests casos, lestratgia dels parells mnims no s efica. Compareu, per
exemple, aquests tres enunciats en castell:
1. e cocolido tene mucho liente pelo no tene oleja (4 anys i 9 mesos; en el seu
repertori fontic noms falta el so //, que se substitueix per /l/);
2. y toro titado hateto t ata, e Titina e popotera (4 anys i 6 mesos, volia dir
y slo (he) pintado haciendo tres rayitas, en Cristina la logopeda; al repertori
fontic daquest nen noms falta la /x/, que s substituda per /k/);
3. e yiya manaza e yiya ete yeno e pepito pipe mala (5 anys i 8 mesos; parteix del
conte de la Blancaneus. Distingim les paraules: manaza, (manzana), pipe
(prncipe), pepito (besito). Al repertori fontic daquesta nena tan sols falten
els sons /s/ i /t/ que se substitueixen per //).
A 1) es constaten una srie de substitucions i omissions constants: simplificaci

dels diftongs que sembla congelada en paraules daparici primerenca (tene en-
front de liente); absncia de /l/ al final de sllaba (a lenunciat transcrit tan sols hi
apareix un cop, e enlloc de el, per s una caracterstica de la parla daquest nen);
assimilacions i mettesis en paraules llargues (cocolido, pitottamo). Ls de pa-
rells mnims en aquest nen ha resultat efica perqu cada paraula simplificada t
noms una paraula estndard que hi contrasti. Els processos fonolgics congelats es
poden contrastar tamb amb una sola forma estndard.
No obstant, a 2), trobem que hi ha diversos sons (//, /d/, /k/, /s/ i freqentment
/p/ per assimilaci) que se substitueixen per /t/. s a dir, si aquest nen diu <rota> po-
dria estar volent dir <rota>, <roza>, <roca> o <rosa>, la qual cosa fa gaireb inservible
lestratgia de parells mnims, ats que shaurien de dissenyar activitats per a distingir
cada so de tota la resta.
A 3) seria prcticament impossible la utilitzaci de parells mnims a causa de
labsncia duna mnima intelligibilitat, que impedeix identificar regles que perme-
tin trobar paraules o construir seqncies contrastades en funci dun sol so.
En aquests casos de fonologia retardada entre moderada i greu, sha proposat una
variaci dels parells mnims: les oposicions mltiples. Es tracta que el logopeda spiga
identificar la regla subjacent a les substitucions que sobserven a la parla del nen. Per
aix s essencial tenir una gravaci suficientment extensa com per trobar moltes
daquestes situacions. Un cop identificada la regla, sentrena el nen perqu contrasti
els sons que se substitueixen per un de sol.
La intervenci s ms difcil, per si saconsegueix identificar les regles de simpli-
ficaci, els efectes daquesta intervenci sestenen fcilment al sistema fonolgic, i
aix s especialment important en el trastorn desviat consistent. No obstant, cal te-
nir en compte la possibilitat que algunes formes, les ms freqents en el vocabulari
del nen, quedin congelades.
Aleshores, en el cas del segon enunciat es pot identificar la regla segent: hi ha
quatre sons, //, /d/, /k/ i /s/, als quals podem afegir el grup /tr/, que se substitueixen
per /t/ en prcticament totes les ocasions. No es tracta de diversos processos de sim-
plificaci evolutiva, sin que s una regla fonolgica. Es tracta, doncs, doposar diver-
ses paraules objectiu a la vegada, i probablement caldr construir pseudoparaules
(que poden ser noms de coses o personatges imaginaris) per a tenir un conjunt dopo-
sicions mltiples, acompanyades abans duna altra consonant fcilment contrasta-
ble a causa de la seva aparici primerenca, per exemple, /p/: <sopa>, <dopa>, <copa>,
<zopa>, <tropa>, <topa>. Les fases de la intervenci seran similars a les que sutilitzen
amb lestratgia dels parells mnims i en la intervenci dels trastorns darticulaci
(explicaci de L-Williams a Bowen, 2009):
1. Familiaritzaci + producci: imitaci com a procediment. El nen repeteix les

paraules i negocia amb el logopeda el significat de les pseudoparaules per a
crear un context significatiu del qual es pugui parlar. Cada paraula es contrasta
amb les altres (en el cas que ens serveix dexemple serien 30 parelles: <dopa>-
<topa>, <sopa>-<topa>, <copa>-<topa>, <zopa>-<topa>, <tropa>-<topa>, i aix
successivament), i la familiaritzaci consistiria a fer els contrastos a poc a poc
per tal que el nen percebi b com es diferencien els sons. s evident que ledat
del nen determina el tipus i lextensi daquesta explicaci.
2. Contrast + joc en context natural. La primera part daquesta fase est basada en
la imitaci i s individual. Es tracta que el nen practiqui tots els contrastos un
per un, per imitaci, i desprs ho faci una altra vegada, havent modificat lor-
dre de presentaci. Si aconsegueix un 70% dencerts canviem dactivitat i fem
5 minuts de joc (es pot utilitzar un sistema deconomia de fitxes, gomets, etc.
per fer-lo conscient dels seus xits). El joc podria ser el veo-veo, es comena
amb totes les paraules representades grficament o retallades en cartolina per

provocar que el nen digui la paraula del dibuix sollicitat. En aquest joc, la clau
ser un color o la forma, i noms amb els nens ms grans podrem fer servir la
clau de la lletra inicial de la paraula. El logopeda i el nen canvien els torns. s
evident que durant aquesta estona no es treballen tots els contrastos, per el
logopeda pot centrar-se en la paraula amb el so ms difcil. En aquesta part
shauria daconseguir un 90% dencerts en dos jocs consecutius.
3. Contrastos en un context comunicatiu. Interacci espontnia que segueixi les
regles dun joc. Jocs com el memory o demanar a laltre les targetes que represen-
ten una de les imatges amb qu sha treballat, poden ser tils en aquesta fase.
Caldr superar el 90% dencerts per a finalitzar la intervenci sobre els contras-
tos que han estat lobjectiu de la sessi. En aquesta fase es far una anlisi de la
conversa del nen, i si no arriba a un 50% de produccions correctes dels contras-
tos objectius, passarem a la fase 4.
4. Reformulacions conversacionals. En escenaris conversacionals (anar a una
botiga, anar al parc, etc.) es tornen a formular amb estimulaci focalitzada (ve-
geu el requadre 6) les paraules que continguin el contrast objecte de la inter-
venci.
Una altra estratgia til per als nens amb fonologia retardada entre moderada i se-
vera s la de les oposicions mximes, basada en les propostes de Gierut (2007), que es po-
dria definir com abordatges logopdics basats en la complexitat (Williams et al., 2010).
Requadre 7 Oposicions mximes
Lestratgia de les oposicions mximes (Gierut, 2007) no es basa, com els parells m-
nims, en lhomonmia, sin en el contrast de sons que comparteixen el mnim nombre de
trets possibles. Per exemple, /m/ i /b/ comparteixen el punt darticulaci (bilabials), la
sonoritat, i es diferencien pel fet que un dels sons s nasal i laltre, oral. Els sons /p/ i /b/ es
diferencien tan sols en el fet que un s sord i laltre, sonor; en canvi, // i /b/ no compartei-
xen res: el so // s fricatiu, sord i dental, mentre que /b/ s oclusiu, sonor i bilabial. Ales-
hores, els contrastos mxims (/b/-//) seran ms fcils daprendre que els contrastos m-
nims i, per tant, facilitaran la transici fonemtica (passar duna articulaci a laltra).
Gierut t en compte tres caracterstiques dels sons per a decidir en quin ordre shan
dintervenir: el repertori fontic productiu que, segons lautora, s continu i va dels sons
ms fixats als inexistents; la sonoritat, que ella valora de 0 (mxima sonoritat) a 7 (mnima
sonoritat) i que es regeix per un principi de la seqncia de sonoritat, i lestimulabilitat: un
so s estimulable si es produeix de manera allada o en sllabes CV, CVC i VC un 20% de
les vegades desprs que el nen hagi percebut una clau visual o auditiva.
Resumint, aquesta intervenci contrastaria una consonant ja produda amb segure-

tat amb una altra dabsent o que presenta una producci persistentment errnia, no es-
timulable, daparici tardana en el desenvolupament fonolgic i amb cap o molt pocs
trets compartits. Per a treballar amb els grups consonntics, es proposa comenar pels
grups amb menor diferncia de sonoritat. Per exemple, entre /f/ i /l/ hi ha menys difern-
cia de sonoritat que entre /p/ i /l/, per tant, treballarem abans el grup /fl/ que no pas el
grup /pl/.
Aquesta tcnica es basa en el fonament que all complex implica all ms senzill, de
manera que guanyem temps i hi dediquem menys esfor. s a dir, quan sinterv en sons
no estimulables, absents, etc., la seva adquisici provocar laparici daltres sons menys
allunyats del repertori fontic del nen. Aix, les oclusives sonores impliquen les oclusi-
ves sordes, les lquides impliquen les nasals, etc. En la mateixa lnia, els grups consonn-
tics amb poca diferncia de sonoritat impliquen els de ms diferncia. Aleshores no cal
intervenir en els grups amb ms diferncia de sonoritat, ats que si sinterv en els que
tenen menys diferncia, els segons apareixeran al repertori del nen.
Aquesta estratgia ha estat replicada (Rvachew i Bernhardt, 2010) en intervencions
reals i els resultats no semblen confirmar les regles dimplicaci de Gierut. Sembla, en
canvi, que aprenen ms fcilment els sons que comparteixen ms trets fontics. s a dir,
val ms anar dall simple a all complex.
En la intervenci amb oposicions mximes, s molt ms important quins sons

sintervenen que no pas com sintervenen. La selecci dels objectius mitjanant el
criteri de les tres caracterstiques esmentades ms amunt (repertori productiu, sono-
ritat sobretot per a grups consonntics i estimulabilitat) s el nucli daquesta mane-
ra dintervenir en els TPA. Aix es duu a terme en les dues fases tradicionals:
1. Imitaci. Al principi, el nen repeteix cada paraula que diu el logopeda, que re-
formula les produccions errnies del nen. Aquesta fase ha de continuar fins que
sarriba a un 75% de repeticions correctes en dues sessions consecutives.
2. En aquesta fase sestimula el nen perqu produeixi aquestes paraules sense el
model del logopeda fins que arriba a un 90% de paraules correctes en tres sessi-
ons consecutives.
Tal com sha assenyalat al principi, la possibilitat que els nens amb TPA concre-
tament els que mostren una fonologia retardada entre moderada i severa, un tras-
torn desviat consistent, un trastorn inconsistent o una disprxia verbal experimen-
tin dificultats en laprenentatge del llenguatge escrit s molt elevada. Per tant, cal
afegir al programa dintervenci del TPA activitats de conscincia fonolgica. Sha
comprovat que aquestes activitats ajuden a augmentar el PCC, a ms de millorar les
habilitats metafonolgiques prelectores (Adams, Nightingale, Hesketh y Hall, 2000),
tot i que tamb la mateixa intervenci en els TPA millora aquestes habilitats. Tamb
s cert que, com ms grans siguin els coneixements fonolgics, ms augmenta lefec-
te de la intervenci metafonolgica en la intelligibilitat del nen amb TPA. En qual-
sevol cas, un nivell baix dhabilitats metafonolgiques s un factor de severitat
del TPA.
Les activitats per a la intervenci en conscincia fonolgica sn conegudes: cons-
truir paraules a partir de sllabes o sons pronunciats separadament, identificar rimes,
identificar el primer so, etc. Tamb a Jimnez i Ortiz (2008) podrem trobar molts
suggeriments per a aquesta intervenci.
En la descripci de la intervenci en fonologia retardada lleu sha assenyalat que
era convenient utilitzar procediments cclics (dos objectius cada setmana, que saban-
donen la segent setmana, i que es reprendran durant la tercera setmana fins a aconse-
guir establir les formes objectiu). Tanmateix, en la intervenci de la fonologia retarda-
da moderada i severa i del trastorn consistent, cal que aquests cicles siguin ms llargs,
dentre 10 i 15 setmanes, en els quals es tindran en compte diversos objectius perta-
nyents als mateix patr fonolgic (vegeu Prezas i Hodson, a Williams et al., 2010). Per
exemple, si es tracta de lobjectiu de fer ms complexa la sllaba, a les sessions que
constitueixen el primer cicle es comena amb lestabliment de lestructura CV en se-
qncies de tres sllabes (si ja ha aconseguit produir seqncies CV-CV), desprs sintro-
dueix la sllaba CVV en paraules bisllabes i trisllabes, desprs es treballen les paraules
CVC, CCV, etc.). Per s important que el carcter de la intervenci continu essent c-
clic. s a dir, no es tracta que fins que no saconsegueixin produir les primeres estructu-
res sillbiques en tots els contextos no passem a la segent; el cicle, el marca el temps
que es dedica a cada objectiu. En la majoria dels casos, caldr reprendre cada objectiu en
els cicles segents fins que es constati el seu s en interaccions conversacionals.
El propsit daquesta intervenci en cicles llargs no s lestabliment dun patr
motor de la parla, sin fixar les seves imatges cinestsiques. Daquesta manera es tre-
balla fonamentalment des de la percepci repetida daquestes imatges cinestsiques
i no tant des de la intervenci motora explcita. Aix, la utilitzaci damplificadors
del so s essencial, ats que permetr que aquests nens identifiquin amb ms claredat
aquestes imatges.
La collaboraci dels pares tamb s essencial: a ms de dur a terme les estratgies
de reformulaci i estimulaci focalitzada incidentals, cada dia han de dedicar un
temps determinat a reproduir les formes dintervenir apreses amb el logopeda.
Finalment, hem de recordar el que sha dit sobre la manera de generalitzar els
xits en lactivitat discursiva, s a dir, en la parla que el nen utilitza per a interactuar
amb els altres.
Conv plasmar lacci logopdica que es pretengui dur a terme en un model com
el del requadre 5.
Per a una explicaci ms detallada daquestes i altres estratgies i per a una fonamen-
taci terica i experimental dels procediments dintervenci en TPA, es recomanen
els llibres de Pascoe, Stackhouse i Wells (2006), Bowen (2009) i Williams et al. (2010).
4.3.1. Reflexions sobre la intervenci amb nens amb adquisici

tardana de la fonologia
En les exploracions que shan fet dels mtodes dintervenci que utilitzen els psi-
clegs es posa de manifest, com a mnim a lEstat espanyol, una notable falta de co-
neixement de les estratgies deficcia cientficament provada. Ladhesi a un o altre
mtode sembla que es produeix sense el recolzament dels treballs experimentals que
els posen a prova. Per exemple, en una enquesta duta a terme per Carballo, Mendoza,
Fresneda i Muoz (2008), el 98,6% dels logopedes enquestats recorren sobretot a la
seva prpia experincia, el 62,2% a les opinions dels companys, i tan sols el 43,8%
recorren a revistes cientfiques especialitzades. Tot i que no hi ha estudis sobre les
preferncies per a diversos mtodes dintervenci, podem inferir que el seu desconei-
xement s la tnica general.
En aquest sentit s molt tpic sentir que els logopedes, quan es parla de mtodes
dintervenci, diuen coses com s, aquesta s la teoria, per la prctica... i conclouen
a mi em va b aix que faig, la resta s teoria, la qual cosa sol significar la implemen-
taci de protocols davaluaci i mtodes dintervenci que no han experimentat
modificacions des de fa dcades, sense recolzament cientfic, i fins i tot sense una
comprovaci per part del logopeda de la seva eficcia.
A la Gran Bretanya, en canvi, sembla que els logopedes tenen coneixements sobre
estratgies diferents (parells mnims, contrastos mxims, oposicions mltiples, pro-
jecte Nuffield per a la disprxia, intervenci cclica, etc.). Tanmateix, la majoria dells
opta per una combinaci de parells mnims, conscincia fonolgica i discriminaci
auditiva (Joffe i Ping, 2008), i deixen de banda molts altres mtodes, encara que s
evident que aquests no sn tils en segons quines formes de TPA. Dit duna altra ma-
nera, la investigaci sobre leficcia dels mtodes i la prctica clnica sembla que es
donen lesquena.
Aleshores, s efica la intervenci que duen a terme els logopedes encara que no re-
corrin a una distinci i una assignaci dels mtodes precisa i en funci de la forma de
TPA? Lancaster, Keusch, Levin, Pring i Martin (2010) intenten respondre aquesta pregunta:
Es va reproduir la forma dintervenci duta a terme per la majoria dels logopedes

amb nens amb trastorns de la parla dentre 3 anys i 4 mesos i 5 anys i 10 mesos. El
mtode era una combinaci de discriminaci auditiva, conscincia fonolgica i tas-
ques de producci, amb o sense participaci dels pares.
Els resultats sn positius, especialment en les condicions en les quals el logopeda
intervenia directament, els pares aprenien de les accions del logopeda i practicaven
all que havien aprs a casa.
Tanmateix, aquests resultats no signifiquen que aquests nens rebessin la millor
intervenci possible, ni tampoc que serveixin per a totes les formes de TPA. De fet, els
trastorns daquests nens no abastaven tot lespectre dels TPA. El que s preocupant s
que els logopedes no incorporin les troballes que ofereix la investigaci en la seva
prctica logopdica, i tamb s preocupant que els investigadors duguin a terme les
seves recerques tan sols sobre procediments allats, quan la realitat s que gaireb cap
tractament logopdic es pot implementar amb una sola estratgia. No sembla lgic,
per exemple, investigar la intervenci dels pares de manera separada de la interven-
ci del logopeda per a comprovar leficcia de luna independentment de laltra, com
si es convids a escollir entre una de les dues.
4.4. Trastorn inconsistent
Com ja sha assenyalat en la descripci daquest trastorn, la representaci fonol-

gica de les paraules en els nens amb trastorn inconsistent pot ser correcte, no hi ha
dificultats oromotrius i fins i tot la planificaci fontica sembla ben realitzada. El
dficit es troba en la construcci de la plantilla fonolgica, que ha de servir de base
per a la planificaci dels sons en forma de seqncia perqu siguin executats pels r-
gans de larticulaci.
Aleshores, lobjectiu de la intervenci en el trastorn inconsistent no sn els errors
en patrons superficials darticulaci (processos de simplificaci), sin la construcci
consistent (oposada a la correcta) dun pla fonolgic: muntar una seqncia especfica
de fonemes per a una paraula concreta que es pugui utilitzar en diversos contextos
lingstics. Aquest objectiu saconsegueix proveint el nen dinformaci especfica i
detallada sobre un nombre limitat de paraules i entrenant ls daquesta informaci
amb una prctica sistemtica.
Aix doncs, per a la intervenci en aquest trastorn no serveixen les estratgies de
parells mnims, oposicions mltiples o contrastos mxims. Fins i tot lensenyament
explcit i de carcter motor de larticulaci de fonemes concrets tampoc resulta efica.
McIntosh i Dodd (2008; vegeu tamb a Williams et al., 2010) proposen per a
aquest trastorn una intervenci que consisteix en ladquisici dun vocabulari bsic.
Estaria constitut per les activitats i fases segents:
1. Es demana als pares entre 50 i 70 paraules que siguin ds com en la vida del
nen: noms de familiars, joguines, amics, professors, paraules per a saludar, si us
plau, grcies, etc.
2. Es planteja lobjectiu de pronunciar les paraules de la mateixa manera en qual-
sevol situaci. Es planifiquen dues sessions setmanals per a la intervenci logo-
pdica, a les quals hauran dassistir els pares perqu el seu feedback de la produc-
ci daquestes paraules a casa s imprescindible.
3. A la primera sessi de cada setmana es treballa per a aconseguir la millor pronunci-
aci dalgunes de les paraules seleccionades pels pares. Per fer-ho, cal dividir la pa-
raula en sllabes per tal que al nen li sigui ms fcil larticulaci amb lajuda, per
exemple, de tants punts en fila com sllabes tingui la paraula, o, fins i tot, so a so. El
logopeda no ha doblidar-se darticular la paraula de tant en tant per tal que el nen
tingui clar quin s lobjectiu, per tal que no es perdi entre les sllabes sense signi-
ficat. Amb freqncia, quan es tracti daconseguir una articulaci ms precisa, cal-
dr utilitzar gestos de recolzament al fonema. Un bon repertori daquests gestos
els trobarem a Monfort i Jurez (1993); per tamb en podem veure vdeos i regis-
tres a la xarxa, introduint lexpressi gestos de recolzament a la parla al buscador.
4. A la segona sessi de la setmana tractarem que el nen produeixi de manera
massiva les paraules apreses en la primera sessi: 20 vegades cada paraula com
a mnim. El nen haur de tenir un control visible dels seus xits: es pot anar
marcant cada paraula escrita o cada imatge de la paraula amb una senyal cada
vegada que la digui b. Sadmeten, evidentment, aproximacions articulatries
perfectament identificables a les paraules; per s imprescindible que saconse-
gueixi una consistncia completa.
5. Lltima fase estar dedicada a introduir aquestes paraules en un enunciat amb
diverses funcions: demanar, descriure, narrar, etc.
Cal tornar a recordar que la lectura i lescriptura representen una de les ajudes ms
eficaces a larticulaci, perqu la pronncia de les paraules est dirigida per la paraula
sentida i la seva representaci grfica, sobre la qual el nen pot tornar una i altra vega-
da i tamb pot lletrejar o pronunciar en sllabes separades. Per tant, cal ensenyar al
nen amb trastorn inconsistent a llegir i a escriure el ms aviat possible i iniciar ales-
hores una sisena fase dintervenci.
Sha comprovat que aquest tipus dintervenci, encara que se centri en un nom-
bre limitat de paraules, t efectes sobre altres paraules no entrenades. Sha constatat
que, a ms de laugment en la consistncia de la producci de les paraules, la major
part daquests nens mostra una parla caracteritzada per patrons derror evolutius, no
atpics o, com a mnim, shi observen patrons cada cop ms consistents.
Un cop arribem a aquest punt, cal seguir amb altres formes dintervenci, les que
sapliquen a nens amb fonologia retardada entre moderada i greu. Com ja sha asse-
nyalat quan shan descrit aquestes formes dintervenci, la utilitzaci de cicles llargs
seria la idnia: 5 o 6 objectius de cada cicle que duraria entre 10 i 15 setmanes. El pro-
psit daquesta intervenci s la fixaci dimatges cinestsiques de les paraules, la
qual cosa el fa perfectament adequat per a aquesta fase del tractament del trastorn
inconsistent (vegeu ms amunt i a Williams et al., 2010).
Un dels primers objectius en aquests nens s que produeixin les paraules amb to-
tes les sllabes encara que no estiguin ben articulades. La sllaba representa el ritme
de la paraula, quelcom ms primitiu que lespecificaci fonolgica. Noms cal pensar
en com aprenem una can per a adonar-nos de la importncia daquest objectiu.
Efectivament, quan ens sabem la melodia i el ritme, ens s molt ms fcil fer encaixar
les paraules i rebutjar les paraules que no encaixen amb la seguretat que no sn del
text de la can.
Un altre objectiu daquesta intervenci en cicles, quan la parla del nen ja es carac-
teritza per patrons fonolgics consistents, s aconseguir que pronunci sllabes ms
complexes (CV, CVV, CVC, CCV, CCVC).
4.5. Disprxia verbal
El tractament de la disprxia verbal haur de tenir en compte el carcter multid-

ficit daquest trastorn. s precisament aquesta caracterstica essencial de la disprxia
verbal la que permet agrupar els mtodes dintervenci en dos grans grups: els que
tenen un fonament psicolingstic i els que es basen en una perspectiva motora i
prosdica (Martikainen i Korpilahti, 2011). No obstant aix, aquestes perspectives no
sn excloents.
Lafectaci severa de la parla que es constata en els nens amb aquest trastorn fa
necessari que moltes vegades sels proporcioni un sistema augmentatiu de comuni-
caci. Evidentment, no sha desperar que el nen adquireixi un vocabulari acceptable
per tal que es comuniqui, sin que cal fornir-lo des del principi amb eines de comu-
nicaci eficaces. La intensitat de laugment comunicatiu dependr de la intelli-
gibilitat i el repertori lxic de cada nen (des de sistemes com el de Schaeffer i la comu-
nicaci bimodal fins al simple recolzament gestual a la parla).
Per des de la consideraci de la disprxia verbal com un TPA, es recorda que els
dficits que permeten la identificaci daquest trastorn tenen lloc (en el mateix ordre
que els processos en la producci de la parla) en la construcci de la plantilla fonol-
gica, en lacoblament de les peces fontiques (preparar els fonemes de la plantilla per
a la seva execuci real) i en la implementaci del programa motor.
Per tant, els primers objectius de la intervenci en aquest trastorn sn la superaci
de la inconsistncia (vegeu el requadre 8), s a dir, la programaci fonolgica de la
paraula, i per a tal efecte, les activitats proposades en la intervenci amb nens amb
trastorn inconsistent sn les adequades. En aquesta fase de formaci de plantilles fo-
nolgiques acceptarem aproximacions articulatries, per haurem daconseguir que
siguin produccions consistents. Per descomptat, la utilitzaci de jocs i interaccions
cristallitzades (dnam..., vull..., mira..., etc.), especialment amb els pares i els germans
grans, permetran un entrenament intensiu i ocasions per a la reformulaci. Aquesta
ser la manera en qu el nen formi programes motors de les paraules, que semmagat-
zemaran i sactivaran automticament en altres ocasions.
Requadre 8. Tractament de la disprxia verbal
a) Vessant psicolingstica: construcci de programes motors de les paraules.
1. Selecci dun vocabulari dentre 50 i 70 paraules i, mitjanant lanlisi de cada

paraula a nivell sillbic i fonmic, aconseguir una articulaci correcta o aproxima-
dament correcta. De tota manera, el programa Nuffield per a la disprxia comena
augmentant linventari de programes motors per a sons allats (vegeu Williams i
Stephens, a Williams et al., 2010).
2. Desprs de la sessi en la que saprn una o ms paraules, en segueix una altra en
la qual sentrenen de manera sistemtica les paraules apreses. La collaboraci a
casa s essencial per a la fixaci del programa motor daquestes paraules i perqu
all aprs esdevingui funcional, la qual cosa far que qualsevol interlocutor en
qualsevol context es converteixi en un agent densenyament i de fixaci daques-
tes imatges cinestsiques.
3. Desprs daquesta primera fase inicial de la intervenci, probablement el nen co-
menci a emetre paraules noves per descriure ms b la realitat i fer ms clares les
seves intencions als interlocutors. Saplicar el mateix procediment que amb
les primeres paraules: aprenentatge de la pronncia el ms aproximada possible,
entrenament sistemtic, s de reforos, collaboraci dels pares, etc.
4. Possiblement aquest s el moment dintroduir les paraules en estructures oracio-
nals senzilles: salutaci (o una altra forma social) + paraula objectiu, paraula +
adjectiu, vull + paraula, ms + paraula, etc.
5. En aquest moment probablement constatarem que el nen passa de les formes in-
consistents a patrons fonolgics evolutius tpics o, com a mnim, consistents.
Aleshores, saplicaran les estratgies assenyalades per a la fonologia retardada
moderada i severa.
b) Vessant prosdica i motora: terpia dentonaci meldica i entrenament en la pro-

ducci de seqncies.
1. La terpia dentonaci meldica s un mtode que sha aplicat amb afsics amb
grans dificultats prxiques. Es tracta simplement de cantussejar les paraules i els
enunciats, apujant el to, allargant lleugerament la sllaba accentuada i donant un
valor temporal semblant a la resta de sllabes.
2. Alguns autors (vegeu lesmentat programa de Nuffield) introdueixen la producci
de pseudoparaules bisllabes, que dentrada estan formades per dues sllabes
iguals, desprs es varia la consonant, i aix successivament, tenint cura que el nen
ja domina els sons que sutilitzen. La producci daquestes pseudoparaules ve
acompanyada per gestos dajuda a larticulaci (ja descrits ms amunt).
Evidentment, aquestes estratgies no sn successives, sin que sincorporen a la in-

tervenci des del principi, fent que no es distingeixin, fenomenolgicament parlant, en
lacci dun logopeda ben format.
Lentrenament sistemtic de les primeres paraules i de les que sorgeixen en la par-

la del nen ha de complir la funci de fixar, no les seves representacions fonolgiques,
sin els programes motors de les paraules.
A mesura que aquestes formes es vagin fixant assistirem a laparici de processos
evolutius tpics o consistents. Aleshores ser el moment de la intervenci del tras-
torn inconsistent, i fins i tot de la millora de la conscincia fonolgica, de lescriptura
i de la lectura (McNeill, Gillon i Dodd, 2009). De fet, el mateix treball sistemtic de les
etapes inicials de la intervenci en la disprxia verbal es troba proper a la conscincia
fonolgica, fins i tot considerant que el seu nucli s la formaci de programes motors
i la producci de les paraules.
A Cervera, Baixauli i Ygual (2011) i a Martikainen i Korpilahti (2011) podem trobar
dos estudis de cas en els quals es descriu pas a pas i amb una gran precisi, sobretot en
el primer, la intervenci amb nens amb disprxia verbal.
5. Paraules finals
En aquest captol sha intentat descriure amb tota la precisi que permeten aques-
tes poques pgines qu cal entendre per TPA tot contrastant diverses classificacions
i raons, com es poden identificar aquests trastorns i com sintervenen amb procedi-
ments, leficcia dels quals ha rebut prou recolzament cientfic. No shan citat ni
descrit altres procediments que no han estat sotmesos a comprovaci cientfica. Per
s cert tamb que tampoc no shan citat explcitament procediments amb un accep-
table recolzament experimental com la intervenci fonolgica no lineal, lenhanced
milieu teaching amb mfasi en la fonologia i daltres. No obstant, els procediments es
troben disseminats en el text que acabeu de llegir.
Tal com podreu deduir, els procediments tractats en aquest captol exigeixen un
nivell alt de preparaci explcita per part dels logopedes. La dimensi fonolgica ho
exigeix. No es considera substituble aquesta preparaci mitjanant accions benin-
tencionades amb lexcusa duna ms bona funcionalitat de laprenentatge. Lautor s
conscient que es tracta duna presa de postura que lha portat a seleccionar uns deter-
minats procediments i explicacions i no unes altres. Per aquesta selecci no s ca-
pritxosa ni superficial. Sha tractat en tot moment de posar sobre el paper les estrat-
gies, i les explicacions que sen deriven, que shan mostrat eficaces segons sha
comprovat amb els mitjans de qu disposa la cincia actualment.
Exercicis dautoavaluaci
1. Hi ha dues concepcions diferents pel que fa a lextensi de lexpressi Trastorns

de Parla i Articulaci (Speech Sound Disorders). Quines sn? Justifiqueu la vostra
resposta.
2. Qu sn els processos de simplificaci evolutiva?
3. Expliqueu quins sn els dficits que caracteritzen la disprxia verbal i les simi-
lituds i diferncies daquesta amb el trastorn inconsistent.
4. Per qu no s efica lestratgia de parells mnims en la fonologia retardada en
grau moderat i sever?
5. Qu s una intervenci cclica?
6. Quin s lobjectiu de les primeres fases de la intervenci en un trastorn incon-
sistent i en la disprxia verbal?
Solucionari
Resposta 1. a) La de la nova versi del DSM (DSM-5) i del mn anglosax, que

inclou sota aquesta denominaci qualsevol trastorn de la parla sigui quin sigui el seu
origen i b) la de lOMS, que s la que hem adoptat en aquest captol i que inclou tan
sols els trastorns primaris (especfics) i congnits. Tot i que ni el DSM-5 ni la CIE-10
utilitzen aquesta expressi, que va ser usada per primer cop el 2002, els trastorns des-
crits en aquestes dues classificacions es poden identificar amb els TPA.
Resposta 2. Sn processos fonolgics (substitucions, omissions, mettesis, etc.)
que sobserven en el desenvolupament tpic de la parla del nen. Quan aquests proces-
sos persisteixen ms enll del que s tpic (6 mesos) es consideren indicadors dun
trastorn de fonologia retardada.
Resposta 3. Els nens amb disprxia verbal tenen dficits en els tres penltims
processos per a la producci del missatge (lltim seria lexecuci del programa
motor, lalteraci del qual sanomena disrtria). Aquests processos, en ordre tempo-
ral i amb les seves corresponents manifestacions en la parla, fcilment observables,
sn:
1. La formaci de la plantilla fonolgica de la paraula que es t intenci de dir

mitjanant la selecci i la seqenciaci dels fonemes. Aquest dficit produeix
inconsistncia en la producci de les paraules.
2. Lacoblament de les peces fontiques, la conversi de les seqncies de fone-
mes de la plantilla de sons, amb les modificacions necessries per tal que encai-
xin amb els sons precedents i conseqents.
3. La implementaci del programa motor que far possible lexecuci daquests
sons ja acoblats en un seqncia realitzable.
El trastorn inconsistent comparteix amb la disprxia verbal el primer grup de

conductes per no els altres dos.
Resposta 4. Perqu les regles de simplificaci en aquest grau de fonologia retar-

dada impliquen la substituci de diversos sons un per un, de manera que no s possi-
ble que una paraula contrasti tan sols amb una altra en funci dun sol so, sin que
una paraula contrasta amb ms duna paraula, i cadascuna daquestes contrasta amb
la resta.
Resposta 5. En una intervenci cclica sinterv en una forma durant una setma-
na, la setmana segent es passa a una altra, i es torna a la primera la propera setmana,
etc., fins que aconsegueixin fixar-se a la parla del nen.
Resposta 6. Aconseguir la producci consistent dun conjunt de paraules funci-
onals per al nen.
Activitats
1. La intelligibilitat de la parla es valora mitjanant el PCC i lescala NTID. Des-

criu ambds sistemes i valora la intelligibilitat de tres nens amb TPA amb els
dos sistemes per tal de comprovar de manera qualitativa la concordana de les
dues maneres de valorar la intelligibilitat.
2. Pel que fa a la consistncia, descarregueu les lmines de Cervera i Ygual que
shan indicat al mdul i valoreu aquesta consistncia en alguns nens amb les
formes ms severes dels TPA.
Glossari
Adquirit: Parlem dun TPA adquirit quan aquest sobrev desprs dun perode signi-
ficatiu duna parla correcta o mostra un desenvolupament tpic a conseqncia
de lesions, prdues sensorials, malformacions sobrevingudes, etc.
Cclica (estratgia): Parlem destratgia cclica quan canviem dobjectius cada cert
temps encara que no shagin aconseguit. En aquest cas, desprs dun cicle amb al-
tres objectius es torna als primers fins que aquests saconsegueixen. Poden ser ci-
cles curts (en casos de fonologia retardada lleu) i cicles llargs (en casos de fonologia
retardada de moderada a severa i de trastorn desviat consistent).
Congelades (formes, fonologia): formes incorrectes que persisteixen en la parla del
nen a pesar que els processos fonolgics responsables de la incorrecci han estat
superats.
Congnit: El TPA s congnit quan s identificable en levoluci del nen i no s atri-
buble a causes evidents que lhagin originat.
Consistncia: Hi ha inconsistncia quan, en proves de denominaci de paraules a
partir dimatges administrades tres vegades en una mateixa sessi, els nens pro-
nuncien de manera diferent en cada administraci de la prova ms del 40% de les
paraules. La inconsistncia en la pronncia daquestes paraules s el marcador del
trastorn inconsistent.
Contrast mxim: estratgia dintervenci que es basa en el contrast de sons que
comparteixin el mnim nombre de trets possible i en les diferncies de sonoritat
dels grups consonntics.
Diadococinsia: capacitat de realitzar moviments alternats o simultanis amb rapi-
desa. Les diadococinsies verbals, per tant, sn repeticions rpides de sllabes
iguals o diferents.
Disllia: trastorn darticulaci.

Disprxia verbal: es caracteritza per dificultats no tan sols psicolingstiques, sin
tamb en la formaci del programa motor.
Entonaci meldica: estratgia basada en els elements suprasegmentals de la pa-
raula per a la intervenci en disprxia verbal.
Escala NTID: escala dintelligibilitat de cinc nivells.
Estimulaci focalitzada: en lestimulaci focalitzada se sotmet el nen a una expo-
sici a una determinada forma (una paraula, un morfema, un so dins duna parau-
la amb significat, un s concret: demanar, descriure, etc.) en contextos naturals de
comunicaci.
Estimulabilitat: un so s estimulable si es produeix de manera allada o en sllabes
CV, CVC i VC un 20% de les vegades desprs de presentar una clau visual o audi-
tiva al nen.
Fonotaxis: regles de combinaci de fonemes prpies de cada llengua.
Gestos dajuda a larticulaci: gestos breus, fcils, que representen alguna caracte-
rstica del so al que es refereixin i que serveixen per a ajudar el nen a programar i
implementar larticulaci de sons.
Horitzontal (estratgia): quan sestableixen diversos objectius i uns no sn precur-
sors dels altres, s a dir, no hi ha cap objectiu que sigui necessari assolir per a acon-
seguir la resta.
Oposici mltiple: variant dels parells mnims per a casos en els que diversos sons
sn substituts per un de sol.
Parells mnims: un parell mnim sn dues paraules que difereixen en un sol so, de
manera que aquesta diferncia s suficient per a canviar de significat. s una estra-
tgia dintervenci en nens amb fonologia retardada.
Percentatge de consonants correctes (PCC): quocient resultant de dividir el nom-
bre de consonants correctes i ben collocades i el nombre de consonants que hau-
rien daparixer en els enunciats a partir dels quals sha fet el clcul. Mesura dintel-
ligibilitat.
Primari o especfic: Tenim un TPA primari o especfic quan no se li pot identificar
un origen neurolgic, motor o perceptiu.
Processos de simplificaci evolutiva: Processos fonolgics (substitucions, omis-
sions, metstasis, etc.) que sobserven en el desenvolupament tpic de la parla del
nen.
Reformulaci: repetir exactament lenunciat o la paraula del nen incorporant-hi la
correcci de la forma objectiu amb certa mfasi prosdica. Pot anar acompanya-
da duna sollicitud de repetici o senzillament fer de model.
Retard en el desenvolupament fonolgic: trastorn caracteritzat per la persistn-

cia de processos fonolgics de simplificaci.
Secundari: quan el TPA s conseqncia duna alteraci perceptiva, motora, neuro-
lgica, etc.
Trastorns de larticulaci (disllia): trastorns de carcter funcional, no secundaris
a alteracions morfolgiques o sensorials.
Trastorn desviat consistent: caracteritzat per la presncia de processos de simplifi-
caci evolutiva i daltres processos no evolutius.
Trastorn inconsistent: caracteritzat per la variaci en la manera dalterar-se la
seqncia de sons.
Vertical (estratgia): quan sestableixen objectius seguint una seqncia que
segueix, per exemple, levoluci tpica.
Vocabulari bsic (estratgia): entrenar sistemticament la pronncia consistent
dun nombre limitat de paraules (indicada per a nens amb trastorn inconsistent o
disprxia verbal).
Bibliografia
Adams, C., Nightingale, C., Hesketh, A. i Hall, R. (2000). Targeting metaphonological ability in
intervention for children with developmental phonological disorders. Child Language
Teaching and Therapy, 16, 285-299.
Aguado, G. (2004). El nio con TEL en la escuela: padres, profesionales y poltica educativa. Ponn-
cia presentada a la 2a jornada sobre Trastorn Especfic del Llenguatge, organitzada per
AVATEL. Valncia. Recuperat el 27/08/2012 de http://www.dcam.upv.es/avatel/2%20Jor-
nada_TEL/Documentos/2%20 Jornada%20AGUADO.pdf.
Aguado, G., Cuetos, F., Domezin, M.J. i Pascual, B. (2006). Repeticin de pseudopalabras en
nios espaoles con trastorno especfico del lenguaje: marcador psicolingstico. Revista de
Neurologa, 43, 201-208.
Aguilar, E.M. i Serra, M. (2007). AREHA. Anlisis del retraso del habla (2a ed.) Barcelona: Publica-
cions i Edicions de la Universitat de Barcelona.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders.
Text revision. Washington DC: American Psychiatric Association. (Trad. cast.: DSM-IV-TR. Ma-
nual diagnstico y estadstico de trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, 2002).
American Psychiatric Association (2012). DSM-5 Development. Recuperat el 26/08/2012 de
http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposed revision.aspx?rid=575.
Bosch, L. (1983). Identificacin de procesos fonolgicos de simplificacin en el habla infantil.
Revista de Logopedia y Fonoaudiologa, 3, 96-102.
Bosch, L. (2004). Evaluacin fonolgica del habla infantil. Barcelona: Masson.
Bowen, C. (2009). Childrens speech sound disorders. Chichester (UK): Wiley-Blackwell.

Bowen, C. i Cupples, L. (2004). The role of families in optimizing phonological therapy outco-
mes. Child Language Teaching and Therapy 20, 245-260.
Campbell, T.F., Dollaghan, C., Janosky, J.E. i Adelson, P.D. (2007). A performance curve for asses-
sing change in percentage of consonants correct-revised (PCC-R). Journal of Speech, Langua-
ge, and Hearing Research, 50, 1110-1119.
Carballo, G., Mendoza, E., Fresneda, M.D. i Muoz, J. (2008). La prctica basada en la evidencia
en la logopedia espaola: estudio descriptivo. Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa,
28, 149-165.
Cervera, J.F. i Ygual, A. (2001). Evaluacin e intervencin en nios con trastornos fonolgicos y
riesgo de dificultad de aprendizaje de la lectura y escritura. Cuadernos de Audicin y Lengua-
je, 1(A), 1-41.
Cervera, J.F., Baixauli, I. i Ygual, A. (2011). Intervencin logopdica en un caso de dispraxia ver-
bal y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Revista de Logopedia, Foniatra y
Audiologa, 31, 203-218.
Dodd, B. (1996). Procedures for classification of subgroups of speech disorder. A B. Dodd (Ed.)
The differential diagnosis and treatment of children with speech disorder. London: Whurr.
Forrest, K. (2003). Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by clinical
speech-language pathologists. American Journal of Speech-Language Pathology, 12, 376-380.
Gierut, J.A. (2007). Phonological complexity and language learnability. American Journal of
Speech-Language Pathology, 16, 6-17.
Gierut, J.A., Morrisette, M.L. i Ziemer, S.M. (2010). Nonwords and generalization in children
with phonological disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 19, 167-177.
Jimnez, J.E. i Ortiz, M.R. (2008). Conciencia fonolgica y aprendizaje de la lectura: teora, evalua-
cin e intervencin (2 ed.). Editorial Sntesis.
Joffe, V. i Pring T. (2008). Children with phonological problems: a survey of clinical practice.
International Journal of Language and Communication Disorders, 43, 154-164.
Lancaster, G., Keusch, S., Levin, A., Pring, T. i Martin, S. (2010). Treating children with phono-
logical problems: does an eclectic approach to therapy work? International Journal of
Language and Communication Disorders, 45, 174-181.
Martikainen, A.L. i Korpilahti, P. (2011). Intervention for childhood apraxia of speech: A single-
case study. Child Language Teaching and Therapy, 27, 9-20.
McCauley, R.J. i Fey, M.E. (2006) (Eds.).Treatment of language disorders in children. Baltimore
(MD): Paul H. Brookes Pub.
McIntosh, B, i Dodd, B. (2008). Evaluation of Core Vocabulary intervention for treatment of
inconsistent phonological disorder: Three treatment case studies. Child Language Teaching
and Therapy 24, 307327.
McNeill, B.C., Guillon, G.T. i Dodd, B. (2009). Effectiveness of an integrated phonological
awareness approach for children with childhood apraxia of speech (CAS). Child Language
Teaching and Therapy, 25, 341-366.
Monfort, M. i Jurez, A. (1989). Registro fonolgico inducido. Madrid: CEPE.

Monfort, M. i Jurez, A. (1993). Los nios disfsicos. Madrid: CEPE.
Monfort, I. i Monfort, M. (2012). Utilidad clnica de las clasificaciones de los trastornos del
desarrollo del lenguaje. Revista de Neurologa, 54(S1), 147-154.
Narbona, J. i Chevrie-Muller, C. (2001). El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y tras-
tornos (2 ed.). Barcelona: Masson.
Organitzaci Mundial de la Salut (2010). International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010. Recuperat el 26/08/2012 de
http://apps.who.int/classifications/icd10/
browse/2010/ en#/F80-F89.
Ozanne, A. (1996). The search for developmental verbal dyspraxia. A B. Dodd (Ed.) The differen-
tial diagnosis and treatment of children with speech disorder. London: Whurr.
Pascoe, M., Stackhouse, J. i Wells, B. (2006). Persisting speech difficulties in children. Book 3.
Chichester: Whurr Pub.
Paul, R. i Norbury, C.F. (2012). Language disorders from infancy through adolescence: Listening,
speaking, reading, writing, and communicating, fourth edition. St. Louis (MO): Elsevier Mosby.
Perell, J., Ponces, J. i Tresserra, L. (1981). Trastornos del habla. Barcelona: Cientfico-Mdica.
Raitano, N.A., Pennington, B.F., Tunick, R.A., Boada, R. i Shriberg, L.D. (2004). Pre-literacy skills
of subgroups of children with speech sound disorders. Journal of Child Psychology and Psy-
chiatry, 45, 821-835.
Rapin, I. (1996). Developmental language disorders: A clinical update. Journal of Child Psycho-
logy and Psychiatry, 37, 643-656.
Ruscello, D.M. (2008). Nonspeech oral motor treatment issues related to children with deve-
lopmental speech sound disorder. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39,
380-391.
Rvachew, S. i Bernhardt, B.M. (2010). Clinical implications of dynamic systems theory for pho-
nological development. American Journal of Speech-Language Pathology, 19, 34-50.
Semel, E., Wiig, E,H, i Secord, W.A. (2006). Clinical evaluation of language fundamentals. Spanish
edition. San Antonio (TX): Harcourt Assessment.
Shriberg, L.D. (2002, November). Classification and misclassification of child speech sound
disorders. Seminario presentado en la Convencin Anual de la American Speech-Langua-
ge-Hearing Association, Atlanta, GA.
Shriberg, L. i Kwiatkowski, J. (1982) Phonological disorders III: A procedure for assessing seve-
rity of involvement. Journal of Speech and Hearing Disorders,47, 25670.
Williams, A.L., McLeod, S. i McCauley, R.J. (Eds.) (2010). Interventions for speech sound disorders
in children. Baltimore (MD): Paul H. Brookes Pub.
UOC 65 Disglssies
Mdul didctic II
Disglssies
Enrique Perell
Objectius
En aquest captol pretenem assolir els objectius segents:
1. Conixer els diversos tipus de disglssia, les seves principals causes i smptomes.
2. Identificar els trastorns darticulaci que es produeixen en cada tipus de dis-
glssia.
3. Saber quin s el tractament ms adequat i a quina edat cal realitzar la inter-
venci.
Introducci
Les disglssies sn els trastorns de larticulaci dels fonemes causats per alteracions
orgniques dels rgans perifrics de la parla i dorigen no neurolgic central, i que fa
uns anys sanomenaven disllies orgniques.
Les disllies orgniques poden tenir diverses causes i es localitzen en diferents
rgans de la parla, niques o associades. Podem diferenciar entre les malformacions
congnites, els trastorns del creixement, les parlisis perifriques, els traumatismes i
les seves conseqncies.
Segons la seva divisi anatmica, podem distingir entre disglssies labials, mandi-
bulars, linguals, palatines i nasals.
1. Disglssia labial
El trastorn de larticulaci dels fonemes per alteraci de la forma, fora o consis-

tncia dels llavis sanomena disglssia labial.
1.1. Llavi lepor
A Europa la prevalena del llavi lepor s de l1%0 naixements. En poblacions ne-

gres s menor i en les asitiques s major (2-3%). Es presenta en una freqncia del 4%
entre germans; del 7%0 entre parents de segon grau i entre el 2%0 i el 3%0 entre pa-
rents de tercer grau.
El llavi lepor t moltes varietats, des de la simple depressi del llavi fins a la seva
total fenedura. Duna banda, podem distingir entre el llavi lepor simple i el llavi lepor
total. Aquest ltim va associat a la fenedura alveolar i, en general, a la fissura palatina.
La malformaci s de tipus lateral. Es denomina unilateral quan afecta un sol
costat, i bilateral quan els afecta tots dos.
Hi ha moltssimes combinacions entre aquestes diferents formes, i s per aix que
es pot dir que existeixen tantes classificacions com autors. Segons la tipologia cls-
sica de V. Veau es divideixen en:
Llavi lepor unilateral simple (LUS) 33%
Llavi lepor unilateral total (LUT) 48%
Llavi lepor bilateral simple (LBS) 7%
Llavi lepor bilateral total (LBT) 12%
Llavi lepor mitj Molt poc freqent
Figura 1
UOC 67 Disglssies
En el llavi amb malformacions hi ha tots els elements anatmics del llavi normal,
per aquests es troben desplaats i moltes vegades sn hipoplstics.
En el llavi lepor unilateral, el nariu del costat afectat est mal orientat i, normal-
ment, en direcci horitzontal. Lala es troba aplanada, abaixada i la seva implantaci
s ms posterior i exterior del normal. La columella s curta i, juntament amb el
septe nasal, es troba desviada cap al costat sa. La pirmide nasal pot ser hipertrfica
en totes les seves dimensions.
En el llavi lepor bilateral, la part central s hipoplstica, tant en la seva part
cutnia com en la seva part mucosa. Tamb hi ha una manca dalada i despessor
causada pel fet que lorbicular del llavi superior no sha desenvolupat en aquesta
zona. Los intermaxillar sol ser prominent, la qual cosa dificulta encara ms lar-
ticulaci.
El llavi superior queda immbil durant la parla, per la mobilitat de linferior s
normal. La situaci dels msculs labials fa que la seva contracci tendeixi a separar
ms la fenedura labial. Es poden fer separar les comissures labials, per la protrusi
del llavi superior cap endavant, com en /o/ i /u/, s impossible.
En els llavis leporins bilaterals curts, insuficients i poc carnosos, s impossible ar-
ticular /p/ o /b/. En aquests casos els fonemes bilabials es produeixen per contacte de
la llengua i el maxillar superior, i la /m/ amb un cop de glotis.
A quina edat han de ser operats aquests nens? Hi ha dues tendncies: en nixer o
al cap duns mesos.
Lavantatge de loperaci preco s que els pares no pateixin la visi de la deformi-
tat, i entre els desavantatges trobem una major fragilitat del nen davant loperaci i
la manca de temps per a estudiar b les possibles malformacions associades (per
exemple, cardiopaties). Tamb cal tenir present que les referncies anatmiques del
llavi en qu es basa la seva reconstrucci sn conegudes, per es pot plantejar un
tractament ortopdic abans de loperaci. A ms, les tcniques quirrgiques actuals
que consisteixen en la formaci de penjalls geomtrics matemticament dissenyats
ens obliguen a operar un llavi molt ms desenvolupat que no pas quan el cirurgi es
limitava a refrescar les vores de la fissura i suturar directament.
Pel que fa a loperaci tardana, el desavantatge s que els pares hauran de supor-
tar la visi de la malformaci. Per s freqent que els pares, al cap de molt pocs
dies, no noms shabitun a veure el seu fill, sin que el trobin tan gracis com la
resta.
En conclusi, ledat ideal per al tancament del llavi es troba al voltant dels 6 me-
sos. El que es pretn amb loperaci s aconseguir un llavi superior normal, tant des
del punt de vista esttic com funcional.
Per activar aquest llavi suturat recomanem ls constant del xumet, massatges i
mobilitzaci passiva. Quan el nen s gran el fem practicar jocs de bufar i llepar, pro-
pulsi i retracci de llavis i, per fi, larticulaci dels fonemes labials /m/, /p/, /b/ i /f/.
1.2. Llavi lepor mitj o central
El llavi lepor mitj o central es produeix a expenses de la falta duni dels dos
mamellons nasals interns.
s una malformaci poc freqent. Latrfia pot arribar a estendres des duna sim-
ple escotadura mitjana labial a tot el tubercle mitj, creant aix una fenedura ampla
que concerneix les dues fosses nasals.
1.3. Fre del llavi superior hipertrfic
Figura 2
El fre labial superior hipertrfic s relativament freqent i s causa de disglssia

per diversos motius.
Impedeix la mobilitat normal del llavi superior i produeix una separaci de les
incisives centrals. s per aix que hi ha una dificultat en larticulaci dels fonemes
/u/, /p/, /b/ i /m/. Les bilabials sn substitudes per la labiodental /f/. Tamb es fa dif-
UOC 69 Disglssies
cil o fins i tot impossible xuclar lquids a travs duna palleta. El tractament s quirr-
gic. Se sol utilitzar la resecci i lallargament del fre mitjanant una Z-plstia.
Figura 3
La simple pressi cap a la lnia mitjana que exerceixen les incisives laterals
i les canines (tant les temporals com les permanents) en el moment de la seva erup-
ci sol causar el tancament del diastema sense necessitat dintervenci ortodnti-
ca ni quirrgica. Per aix, un fre tan sols es considerar patolgic quan hi hagi un
retard o una impossibilitat derupci de les dents laterals o canines que se li pugui
atribuir.
La tcnica que sescollir en aquests casos ser la frenectomia. El cirurgi haur
de collaborar amb lortodoncista, que haur de comenar el tancament de lespai
interincisiu com ms aviat millor. La frenectomia es pot dur a terme amb anest-
sia local, per amb nens molt petits o poc collaboradors recorrerem a lanestsia
general.
1.4. Fissures del llavi inferior
Podrien anomenar-se llavi lepor inferior, i moltes vegades sol anar acompanya-
da de llavi lepor superior, per es pot allar. Sol aparixer en la lnia mitjana.
1.5. Macrostomia
Figura 4
La macrostomia o allargament de la fenedura bucal sol anar associada moltes vega-

des a malformacions de loda externa a causa duna afectaci del primer arc branquial.
Es pot observar en dos tipus de sndrome. En la disostosi otomandibular o micro-
somia hemifacial, en la qual la macrostomia va associada a lesions oculars, lesions
auriculars i lesions mandibulars. Tamb pot formar part de la sndrome de Fran-
ceschetti o Treacher Collins.
Figura 5
UOC 71 Disglssies
El seu tractament s quirrgic i la intervenci sha de realitzar abans que el nen

comenci a parlar.
1.6. Parlisi facial
Figura 6
La parlisi facial s freqent en els nens, i pot esdevenir-se en els primers anys de
vida. De vegades apareix com a resultat dun trauma obsttric a causa del frceps o la
compressi dels ossos pelvians. Altres vegades s causada per supuracions de loda
mitjana i de la mastoide. Tamb pot ser a causa de la poliomielitis aguda a la protube-
rncia i a una parlisi postdiftrica.
La meitat de la cara no t arrugues. Lobertura palpebral s ms petita, la cella es
troba abaixada, no hi ha pestanyeig. Langle de la boca es troba caigut. Lull sol estar
ple de llgrimes i la saliva sescapa per la comissura labial. El pacient no pot tancar
lull, arrugar el front ni retenir aire a la boca. El bol alimentari sacumula darrere la
galta.
Cada malalt t una dificultat diferent per parlar. En alguns es nota un sigmatisme
amb betacisme i es queixen de sensaci de boca plena.
La parlisi bilateral adquirida s que provoca, contrriament, un trastorn conside-
rable en la pronncia dels fonemes labials. /p/ sona com /f/, /m/ sona com /n/, i /b/ t
un so bilabial fricatiu. Les vocals tamb queden afectades perqu no hi ha tensi a les
galtes i, en no fer-se el moviment labial de protrusi, les vocals /o/ i /u/ sarticulen
malament. Tamb saltera el moviment de separaci de les comissures per a les vocals
/e/ i /i/. Aix doncs, la parla queda molt afectada.
Per contra, la parlisi bilateral congnita produeix una lleugera disglssia que es
manifesta tan sols amb mtodes dexploraci molt fins i exactes.
La parlisi del llavi es pot estimular amb electroterpia, massatge digital i amb
abaixallenges.
1.7. Neurlgia del trigemin
La neurlgia del trigemin pot ser causada per afeccions dentries o sinusals, afec-
tacions ssies de la base del crani, tumors, abscessos o aneurismes intercranials, me-
ningitis, esclerosi en plaques, etc. Les intoxicacions o les afeccions crniques poden
predisposar-hi.
El smptoma caracterstic s el dolor brusc, intens (de vegades acompanyat de
contraccions espstiques del facial) duna branca del trigemin. Va acompanyada
dun envermelliment de la meitat de la cara, llagrimeig i sialorrea.
Aquest dolor pot sorgir en mastegar o parlar. La por al dolor fa que el pacient eviti
qualsevol moviment del costat afectat, la qual cosa pot simular una parlisi facial i
produir una disglssia labial.
1.8. Ferides
Les ferides dels llavis poden ser ocasionades per un traumatisme o per ferides dar-
ma blanca o de foc. Produeixen una paraula borrosa. Encara pitjor s la disglssia per
prdua del llavi arrel duna ferida de guerra o un resecci per cncer. En aquests casos
/p/ sona com una /f/ borrosa i /m/ se substitueix per un so nasal imprecs. En la pr-
dua del llavi superior, per tal darticular /b/, /p/ i /m/ el llavi inferior contacta amb les
incisives, igual que ho fa amb /f/, o, de vegades, fins i tot arriba al seu darrere.
Les ferides dels llavis ben tractades no produeixen conseqncies en la parla. Les
prdues de substncia tamb solen afectar les dents i la llengua, i per aix el seu pro-
nstic depn de lextensi del traumatisme. El pronstic, per, sol ser bo, ats que el
poder de compensaci de les resta de parts s gran.
El seu tractament consisteix a practicar massatges i exercicis dels llavis intentant
buscar lefecte compensador de les parts sanes.
UOC 73 Disglssies
2. Disglssia mandibular
La disglssia mandibular s el trastorn de larticulaci dels fonemes causat per

una alteraci de la forma dun o dels dos maxillars. Aquesta alteraci pot ser cong-
nita o pot ser causada pel desenvolupament, i pot ser quirrgica o traumtica.
2.1. Resecci del maxillar superior
Aquesta operaci es realitza en els cncers del maxillar superior. Desprs de la in-
tervenci, la cavitat bucal comunica amb una altra cavitat formada pel si maxillar i
la fossa nasal. Falta, a ms, la meitat del paladar ossi i tamb pot faltar part del vel.
Desprs dhaver patit aquesta operaci, les paraules que es pronuncien tenen molta
ressonncia nasal. Tamb hi ha disllies perqu no hi ha un punt fix darticulaci. s
molt important, tant des dun punt de vista fonitric com cosmtic, fer un tracta-
ment prottic preco.
Si es pot dur a terme una oclusi quirurgicoplstica amb plstia ssia o de parts
toves, aquesta soluci ser millor que qualsevol substituci prottica, per malgrat
tot segueix sent important el tractament prottic desprs de les reseccions dels maxil-
lars. Hi ha dos tipus de prtesi: la immediata i la permanent.
Abans de dur a terme loperaci, es fa una impressi de tots dos maxillars. Es fan
models, i al maxillar superior se li marca el permetre de resecci i es confecciona
una placa parcial amb les dents de substituci i grapes dancoratge. Aquesta placa,
prtesi immediata, es colloca a la boca del pacient tant bon punt acabi la interven-
ci. La placa tanca la perforaci cap al nas i a la vegada serveix per a mantenir el tapo-
nament que es colloca a la cavitat residual. Quan el tap que ocupa la cavitat de la fe-
rida es redueixi, cal comenar la conformaci de la permanent.
2.2. Resecci de la mandbula o maxillar inferior
Pot haver estat ocasionada per ferides de guerra, accidents de trnsit i per
cirurgia a causa de cncer. A aquests pacients sels ha de fer dentrada una recons-
trucci plstica i, desprs, una rehabilitaci logopdica. s sorprenent el poder de
suplncia que tenen els msculs, cosa que fa que els malalts millorin molt la seva
parla.
2.3. Atrsia mandibular
s una anomalia congnita que consisteix en un empetitiment de la mandbula

per causa duna detenci en el desenvolupament del maxillar inferior per raons con-
gnites (heredosfilis, raquitisme, osteomalcia, trastorns endocrins) o adquirides (fer
pipa, s del xumet...). La barbeta es troba enfonsada i es diu que aquests nens tenen
cara docell.
Aix fa que hi hagi una desproporci de dimensions entre la llengua i la cavitat
bucal. La llengua resulta massa gruixuda, com si es tracts duna macroglssia, i va
cap enrere, cap a la faringe. Aix sanomena glossoptosi o degluci de la llengua. De
vegades pot representar un problema seris per a la respiraci.
El problema ms freqent s la sndrome descrita per Pierre Robin l'any 1923 que
consisteix en microrretrogntia, glossoptosi i fissura palatina.
Figura 7
Lassociaci daquestes malformacions produeix laparici dun quadre clnic

dinsuficincia respiratria alta. La dificultat respiratria, associada a una absncia
del reflex de succi, fa que en intentar alimentar aquests nens es donin crisis dasfxia
i cianosi.
Durant la primera setmana de vida, el pronstic s greu perqu hi ha, malgrat tota
la cura que sen pugui tenir, un greu perill de mort sobtada per asfxia. Desprs
daquest temps, el perill disminueix per persisteix durant els primers mesos. La mor-
UOC 75 Disglssies
talitat pot descendir considerablement si es duu a terme una vigilncia extrema i un

tractament adequat.
El dimetre transversal del paladar es troba disminut, i la volta seleva; es conver-
teix en un paladar ogival. La part anterior de la vora alveolar dambds maxillars
superiors es projecta cap endavant, juntament les incisives, de manera que es produ-
eix un prognatisme superior.
Com a conseqncia de latrfia del maxillar superior tamb apareix una malpo-
sici dentria. Les dents no estan ben collocades i sencavalquen.
En la disostosi otomandibular, latrsia s tan important que manquen completa-
ment la branca ascendent i el cndil del costat afectat, ats que es tracta duna mal-
formaci unilateral. Pot haver-hi una fissura entre les dues branques de la mandbula
inferior. Cadascuna delles es mou independentment de laltra. Sol anar associada a
malformacions de la llengua.
Hi ha altres anomalies que tenen causes extrnseques mecniques, com ls de
xumets durant la infncia o lhbit de fer la pipa i, sobretot, dobstruccions de les vies
respiratries. En no funcionar, lesquelet de les fosses nasals satrofia, es produeix
latrsia de les vies respiratries superiors, el septe nasal sencorba i el si paranasal
queda rudimentari. Tot aix origina la fcies adenodal.
2.4. Prognie
La mandbula inferior s molt prominent, per aix no s normal la relaci entre

els maxillars superiors i inferiors i es perd larticulaci entre les dents.
Hi ha formes de prognie extremes en subjectes acromeglics. La prognie impe-
deix una masticaci normal a causa de la maloclusi dentria i predisposa el subjecte
a una caiguda prematura de les dents per piorrea alveolar. Larticulaci es fa de mane-
ra massa anterior, es t la sensaci de parlar amb la boca plena i el sigmatisme inter-
dental s molt pronunciat.
Ha estat molt freqent en subjectes de la Casa Reial Espanyola com, per exemple,
Carles V o Isabel La Catlica.
2.5. Disostosi maxillofacial
Figura 8
s especial la malformaci mandibular que va associada a altres anomalies i que

constitueix la sndrome de Franceschetti. Als pasos anglosaxons es denomina sn-
drome de Treacher Collins. Presenta els smptomes segents:
Obertura palpebral dirigida enfora i cap avall, s a dir, en direcci antimongo-

loide.
Hipoplsia dels ossos de la cara, especialment la mandbula inferior i les dents
molars, que donen a la cara un aspecte de cara de peix (fish face).
Micrtia, de vegades amb malformacions de loda mitjana i interna. Sordesa de
transmissi o mixta.
Paladar ogival, anomalies en la implantaci dentria amb mossegada oberta,
macrostomia.
Fstula preauricular.
A ms, poden haver anomalies vertebrals, fissures de paladar, fissures submuco-
ses, absncia de sins o de pneumatitzaci mastodal, hipoplsia de los hioides i
de la laringe, agensia pulmonar i atrsia coanal.
Hi ha disllies orgniques causades per anomalies dentries, linguals i palatals.

UOC 77 Disglssies
Aquesta malformaci comena durant la setena setmana de vida embrionria. Es

transmet hereditriament de manera dominant.
Pot comportar orelles de nansa, anquiloglssia, fstula branquial cervical i pala-
dar ogival. En alguna ocasi pot donar-se un retard mental. De vegades a lEEG shi
manifesta una maduraci cerebral deficient. Laudici acostuma a ser normal.
Lortodncia i la cirurgia plstica sn necessries perqu aquests pacients aconse-
gueixin la major normalitat possible.
2.6. Anomalies dentries
Les alteracions de la forma, la presncia o la posici de les peces dentals determi-

nen una alteraci dels fonemes coneguda com a disglssia dental.
Figura 9
Les dents en si i les seves relacions amb la resta de lesquelet tenen, en lsser hum,
caracterstiques anatmiques de forma, nombre, volum i estructura fixos, constants
i immutables en condicions normals. Aquestes caracterstiques fan que pugui ha-
ver-hi moltes variacions.
Les anomalies dentries es poden classificar en anomalies de forma, de volum, de
nombre, de lloc (heterotpia), de direcci, derupci, de nutrici, destructura,
de disposici (oclusi) i en anomalies dels maxillars.
Etiologia
Hi ha tres causes que produeixen maloclusions dentals: hereditries, generals o

locals.
En les hereditries, de vegades no shereta la forma, sin la funci. El to muscular,
lactitud postural, una mobilitat lingual viciosa o una hipertonicitat dels msculs
buccinadors poden alterar lequilibri de forces necessari per al desenvolupament
correcte dels maxillars. Altres vegades hi ha herncies en peces dentries retingudes,
agensies i dents supernumeraris que deformen el maxillar.
Quant a causes generals, hi ha els desequilibris hormonals, la mala alimentaci,
loligofrnia i les disendocrnies.
Pel que fa a les causes locals, hi ha les alteracions en les mateixes dents o els mals
hbits com el xumet, la succi del polze i la respiraci bucal, freqentment a causa
dadenoides.
En les oclusives apicals, la llengua sinterposa entre les arcades dentals, a la zona dels
queixals, es colloca en punts darticulaci anmals i els orbiculars dels llavis i els ms-
culs de la galta es contrauen exageradament. No s excepcional veure en aquestes oclu-
sives apicals que la punta de la llengua sapliqui contra les incisives inferiors i loclusi
es faci amb el dors de la llengua. En els fonemes fricatius, lpex lingual es fa interdental.
Durant els primers temps de degluci, la llengua del nen pressiona el mugr de la
mare contra el paladar ossi, desprs senfonsa en canal i dirigeix la llet cap a la faringe.
Aquests moviments sorgeixen de la sensibilitat labial, palatal i lingual.
Quan linfant t al voltant dun any, apareixen les dents i la masticaci, de manera
que sorgeixen noves sensibilitats provinents dels lligaments alveolodentaris i el tipus
de degluci es modifica. Les arcades dentries es tanquen, la llengua seixampla i les
seves vores contacten amb la volta del paladar per damunt del coll de la corona den-
tal. Desprs, londulaci de la seva superfcie porta el bol alimentari cap a la faringe.
Cap a aquesta mateixa edat, apareixen els intents darticular paraules. En aquest
estadi la llengua no toca mai les dents (tampoc en els fonemes dentals) ni sinterposa
mai entre les peces dentries.
Alteracions patolgiques
Les tres alteracions patolgiques ms freqents sn les anomalies constitucionals

en la posici dentria, la prdua fisiolgica en la primera dentici i en la vellesa, i els
traumatismes o malalties dels maxillars i dents.
UOC 79 Disglssies
Ats que totes les sibilants es produeixen entre la punta de la llengua i la vora de
les incisives, sentn que la posici de les dents ser de gran importncia per a larticu-
laci de la /s/. Sobserven ms sigmatismes en pacients amb defectes dentals, diaste-
mes, anomalies de posici, anomalies de mossegada i als maxillars, que no pas en
subjectes amb la posici dentria correcta.
La maloclusi pot donar-se en sentit sagital, vertical i transversal.
a) La maloclusi sagital es produeix quan les dents estan avanades a partir de la

seva implantaci. Hi ha tres tipus de maloclusi sagital: 1) Si hi ha inclinaci en
totes dues arcades dentries, es produeix biprotrusi. Els llavis estaran separats
i les incisives sobresurten per lobertura oral; 2) Casos en qu les dents superiors
estan avanades respecte de les inferiors; 3) Les dents inferiors estan avanades
respecte de les superiors.
Sobretot en el segon tipus, les comissures dels llavis somplen de saliva. Una
disminuci de la mobilitat del vel del paladar s freqent, i aix produeix una
lleugera rinollia. Larticulaci de la /r/ esdev difcil i tots els fonemes lin-
guodentals sarticulen malament.
b) Quan les incisives inferior i superior no estan collocades en un mateix pla
vertical, com passa en la prognie, la progncia i la retropulsi dentria, la llen-
gua toca les incisives superiors (prognie) o les inferiors (progncia). Aix pro-
voca un sigmatisme dental.
La separaci de les incisives superiors central impedeix que la llengua pu-
gui dirigir el corrent aeri cap a la seva vora tallant, ats que sescapa per aquest
diastema i no produeix el so caracterstic del fonema /s/. La sibilncia es pro-
dueix al pas de laire per aquest diastema i el so que en resulta, semblant a un
xiulet, s molt desagradable de sentir: sigmatisme estriduls.
En les irregularitats dentries doposici, especialment quan falta una de les
dents incisives superiors, la punta de la llengua es troba collocada o empesa
cap a la dent canina i sagita lateralment. Aleshores laire surt pel forat dentari
i es produeix aix lanomenat sigmatisme lateroflexus.
Per a larticulaci dels fonemes /d/, /t/, /l/, /m/, /r/, la collocaci dentria no
s tan important. Les diferncies de so sn gaireb imperceptibles.
c) La maloclusi en sentit transversal es produeix quan lamplada entre les dents
molars superiors de tots dos costats es troba disminuda, la qual cosa sol do-
nar-se en el paladar ogival. En aquests casos la llengua no arriba al paladar, ho
fa amb un ajustament insuficient. Hi ha rotacisme o pararrotacisme, on la /r/
se substitueix per /g/, /d/, /t/ o /l/.
La prdua de les dents incisives en el canvi de dentadura produeix una srie de

disllies caracterstiques. Els fonemes sibilants /s/ i /e/ perden agudesa i poden con-
fondres, ats que sonen igual. En la /s/ es poden diferenciar quatre tipus de sigmatis-
me: 1) sigmatisme linguopalatal, 2) sigmatisme linguoalveolar, 3) sigmatisme linguo-
labial i 4) sigmatisme interlabial.
En la prdua de dents per ferides o malalties, la disglssia s en general ms greu
perqu hi ha, a ms, lesions als maxillars i als llavis, i fins i tot a la llengua. Aleshores
la disglssia s ms intensa i complicada a causa de lalteraci dels sons labials, lin-
guals i dentals.
Grcies a les prtesis, les disglssies dentals sn de bon pronstic. El tractament,
dentrada, lhaur de dur a terme lodontleg, que far millorar els defectes mitjan-
ant lortodncia o els suplir amb la prtesi. A ms, caldr fer una reeducaci logo-
pdica de les posicions articulatries falses.
Anomalies derupci
Poden presentar-se en lerupci dentria, per acceleraci o per retard, tant en les
dents temporals o primera dentici com en les permanents. En la primera dentici el
retard s molt ms freqent que lacceleraci o erupci preco.
2.7. Ortodncia i prtesi dentria
Lortodncia millora lesttica del perfil, la funci dentria i larticulaci.
Directament: refora la potncia del buf espirat, augmenta el volum de les cavi-
tats de ressonncia i coapta els llavis i les dents.
Indirectament: permet el millor emplaament centrat de la llengua i de la la-
ringe, renova lestat general i el to nervis central i saneja les mucoses respira-
tries.
Per corregir una maloclusi dentria hi ha els aparells que es fixen a les dents i els
aparells mbils. Aquests ltims tan sols actuen en les dents i los alveolar, per no en
los basal.
UOC 81 Disglssies
Ortodncia i logopdia
Molts autors que han estudiat letiologia i la patognia de la maloclusi dentria

creuen que aquesta s causada per moviments de degluci i de parla defectuosos i
que de vegades les dents tornen a la seva posici inicial malgrat que lortodncia si-
gui la correcta. Per tal devitar-ho, els exercicis de rehabilitaci logopdica poden ser
molt tils.
Disglssia prottica
En collocar una placa dortodncia es produeix una alteraci en la configuraci

de la boca. Aquests aparells interfereixen la llengua, les dents, el paladar, els llavis i la
mandbula. Els punts de recolzament i de contacte varien i la llengua ha daprendre
a modificar la seva actuaci, en el sentit de direcci, distncia, pressi, rapidesa, etc.
s possible, doncs, que lortodoncista, en voler arreglar una dentadura provoqui una
disglssia prottica.
Al cap de poques setmanes dutilitzar un aparell ortodntic en general, les
disglssies se solen corregir espontniament. Per poca atenci que pari el nen
a les seves disglssies dentals, en linfant es corregeixen ms rpidament que en
ladult.
Per tal que el pacient sadapti ms rpidament a la prtesi es recomana practicar
exercicis diaris de lectura en veu alta fins que la llengua sacostumi a contactar amb
els nous punts darticulaci.
3. Disglssia lingual
La disglssia lingual s lalteraci de larticulaci de fonemes causada per un tras-

torn orgnic de la llengua.
La rapidesa, exactitud i sincronisme dels moviments de la llengua sn duna im-
portncia cabdal per a larticulaci. s per aix que a una manera de parlar, a un idio-
ma, se lanomena llengua.
Les causes que impedeixen la mobilitat de la llengua sn lanquiloglssia i
la parlisi, les prdues de substncia en les cremades, la glossectomia i les malforma-
cions.
3.1. Anquiloglssia
Figura 10
El volum de la llengua s molt diferent dun nen a un altre. La punta de la llengua

s relativament curta, i per aix el fre sembla que arribi a la punta de la llengua. Tan-
mateix, el nen pot moure la llengua entre les genives i ben aviat pot treure-la de la
boca.
Quan s necessria una secci del fre (frenectomia), cal que es faci en sentit horit-
zontal i que desprs se suturin les vores de la incisi en sentit vertical (rombolstia).
Cal procurar que la ferida cicatritzi per primera intenci, ats que es pot produir una
cicatriu retrctil amb un resultat igual o pitjor que abans de loperaci.
3.2. Parlisi unilateral
La parlisi de la llengua es deu a una lesi del nervi hipogls. Pot anar associada a
altres parlisis dels parells cranials trigemin, facial, acstic, glossofaringi, vague, espi-
nal i del gran simptic. Les parlisis causades per trastorns nerviosos centrals dorigen
cortical, subcortical o bulbar sestudien amb les disrtries.
Les parlisis causades per lesions directes de la llengua es produeixen en general
en poca de guerra o, en la vida civil, a causa daccidents o com a conseqncia de
reseccions per cncer.
UOC 83 Disglssies
Figura 11
Tot i que alguns autors afirmen que la parlisi unilateral ocasiona poques altera-
cions, hi ha disllies, sobretot en els fonemes /d/, /t/, /l/, /s/ i /e/. Tamb poden produir
sigmatisme lateral funcional. Els sons linguals posteriors /g/ i /k/ tamb poden veures
alterats. Les vocals que es ressenten ms de la parlisi de lhipogls sn la /e/, la /i/ i la
/o/. s per aix que la parla, en general, s borrosa, dbil i de difcil comprensi.
3.3. Parlisi bilateral de la llengua
La parlisi bilateral de la llengua es pot deure a la siringoblbia, a lesclerosi lateral

amiotrfica, a la parlisi bulbar, a la parlisi pseudobulbar i, menys freqentment a
la tabes a casa de neuritis de lhipogls.
Quan la lesi s de la neurona perifrica, t lloc una degeneraci, una atrfia mus-
cular i contraccions fibrillars. Quan les lesions sn de la neurona central no es donen
aquestes tres caracterstiques.
La parlisi bilateral de lhipogls produeix una alteraci important en mastegar i
en parlar. La llengua queda immbil al terra de la boca. Gaireb tots els fonemes que-
den desdibuixats, especialment les consonants /d/, /t/, /l/, /n/, /s/ i /k/ i les vocals
/e/ i /i/.
Les ferides de la punta lingual presenten una simptomatologia similar a les par-
lisis de lhipogls, especialment el sigmatisme.
3.4. Fulguraci lingual
Figura 12
La fulguraci lingual se sol produir al voltant del primer any de vida i sol trobar el
seu origen en la introducci de la llengua en un endoll elctric. A causa de la humitat
de la llengua, es produeix una descrrega elctrica que crema la punta de la llengua
del nen.
Al cap de pocs dies, quan es desprn lescara es poden produir hemorrgies, i ms
endavant queda una prdua de substncia i una cicatriu que dificulta larticulaci
dels fonemes linguoapicals /s/, /l/, /e/ i /r/. Amb una reeducaci logopdica poden de-
saparixer o millorar. La ms difcil s el sigmatisme. El pronstic s relativament bo.
3.5. Glossectomia
Les prdues de substncia poden ser causa del despreniment descares causades
per cremades, mossegades del propi subjecte en un accident o amputacions quirrgi-
ques generalment per cncer. La porci amputada pot ser la punta de la llengua, una
meitat (hemiglossectomia parcial) o tota la llengua (glossectomia total). Segles enrere
es practicava la glossectomia com a cstig.
La prdua duna gran part de la llengua produeix una alteraci important de la
parla. La /d/ sona /g/; /t/ com /k/, /s/ com /^s/ i la /r/ no es pot pronunciar. La /l/ o b s
UOC 85 Disglssies
molt nasal, o b sembla una /i/, o b falta del tot. Les vocals /e/ i /i/ sn difcils deme-
tre. De vegades els moviments linguals provoquen dolor.
La prdua total de la llengua produeix una gran dificultat per a lemissi de la
parla, per no produeix mudesa com pensa molta gent.
3.6. Malformacions de la llengua
Les malformacions congnites de la llengua sn degudes a una alteraci en el

desenvolupament embriolgic. Els casos ms greus es donen en nounats no viables o
amb molta malformaci. Laturada del desenvolupament en perodes posteriors sol
anar associada a anomalies del sistema nervis, de les extremitats o del paladar.
Quan el tubercle lingual mitj no suneix als tubercles linguals laterals, es produ-
eixen tres masses separades.
En laglssia, la llengua tan sols s un mamell davant lepiglotis i el nad sol mo-
rir al cap de pocs dies dhaver nascut.
3.7. Macroglssia
Figura 13
La llengua pot ser exageradament gran per dues raons: 1) per un procs patolgic
intrnsec a la musculatura lingual com, per exemple, un procs tumoral, o 2) per un
procs infeccis-inflamatori (glositis). En el grup dels processos tumorals, el ms fre-
qent sn els quists, els hemangiomes i els linfangiomes que apareixen en edats pre-
coces.
Tamb pot presentar-se lanomenada macroglssia essencial, que consis-
teix en una hipertrfia simple de la musculatura estriada de la llengua. Les
ms freqents sn casos congnits, i de vegades sn familiars. La macrogls-
sia essencial s molt probable en nens amb la sndrome de Down i en alguns oli-
gofrnics. Aquesta llengua voluminosa sassocia a una contextura rugosa de la
mucosa.
La pressi constant de la massa lingual fa inclinar endavant les dents i les separa.
Per aix solen tenir la boca oberta i tamb ats aix, la sialorrea. Larticulaci dels
fonemes es troba alterada en la seva precisi i la seva rapidesa.
El seu tractament en els casos extrems s la glossectomia parcial. El perode de
readaptaci dura unes tres setmanes per als nens i tres mesos per als adults. Finalitzat
aquest temps, en la meitat dels casos la intelligibilitat de la parla ha millorat molt.
En algun cas la /x/ i la // shan de reeducar.
3.8. Glossoptosi
La caiguda enrere, cap a la faringe, de la llengua produeix dificultats respiratries

importants. Sol anar associada a altres malformacions bucals.
3.9. Pronstic i tractament
En general, el pronstic de les logopaties causades per patologies linguals s bo. La

suplncia daltres msculs millora molt la parla, a ms de la masticaci i la degluci.
Les lesions de la base de la llengua produeixen disglssies ms importants.
El tractament consistir en reforar els msculs linguals restants amb tractament
elctric, massatges i gimnstica activa contra les resistncies, que exercirem mitjan-
ant esptules abaixallenges. Les operacions tan sols es duran a terme si hi ha ms
problemes que el logopdic.
El llavi inferior pot suplir la funci a /d/, /t/ i /n/. El buf dirigit convenientment
contra les incisives pot suplir el fonema /s/. Les consonants /k/, /n/, /g/ i /x/ es
UOC 87 Disglssies
poden formar entre lepiglotis i la faringe. La /r/ es pot substituir pel rotacisme
crepitant laringi i faringi.
Amb tot, molts pacients poden, amb voluntat i entrenament, arribar a adquirir
una parla fora intelligible.
4. Disglssia palatina
La disglssia palatina s lalteraci de larticulaci dels fonemes provocada per

alteracions orgniques del paladar ossi i del vel del paladar.
Hi ha diverses formes de disglssia palatina: la fissura palatina, fora freqent;
la fissura submucosa; el paladar curt, i altres anomalies menys freqents com les pa-
rlisis funcionals i els traumatismes iatrognics o no, que afecten la regi del paladar.
4.1. Fissura palatina
Consisteix en una malformaci congnita en la que les dues meitats del paladar
no suneixen en la lnia mitjana. La fissura pot afectar el vel del paladar, el paladar ossi
i lapfisi alveolar del maxillar superior. En el 50% dels casos sassocia a la del llavi
superior, anomenada llavi lepor.
Figura 14
Figura 15
Aquesta malformaci afecta molt la degluci i ms tard la parla. Tamb se lano-

mena fenedura de paladar, palatsquisi, uranoestafilsquisi i divisi palatina.
La fissura del paladar s freqent i representa el 15% de totes les malformacions i
tan sols s superada en la seva freqncia pel peu equinovar.
Encara no sha arribat a cap conclusi sobre la seva etiologia, per les possibles cau-
ses les podem dividir en dos grans apartats en funci del seu origen: exogen i endogen.
Les fissures palatines dorigen exogen normalment sn referides pels pares (en-
surt, accident, caigudes, malalties infeccioses, etc.), per per a considerar-les, cal que
es donin en la mare, durant el primer mes de lembars. Antigament, els metges las-
sociaven a la sfilis. La campanya antivenria ha suprimit les perforacions sifiltiques
del paladar i malgrat tot la freqncia segueix sent la mateixa, de manera que, en
principi, cal descartar aquesta etiologia.
Altres causes exgenes que shan proposat sn lalcoholisme, radiacions o virus. El
factor de ledat avanada dels pares, al qual shavia donat molta importncia, actual-
ment es descarta.
Les causes endgenes tenen el seu origen en lherncia, que s un factor impor-
tant, ats que en un 15% es presenta la mateixa malformaci en els avantpassats del
nen. A pesar que s'han dut a termes estudis, no se sap si es tracta dun carcter recessiu
o dominant.
Segons els embrilegs, la patognia de la divisi palatina i el llavi lepor sn cau-
sats per labsncia de coalescncia entre el mamell nasal intern per dins i el mamell
nasal i el maxillar per fora.
UOC 89 Disglssies
Aquest mesnquima prov de tres fonts: dues de laterals i una de mitjana. El fet
que no penetri teixit mesenquimtic al mur epitelial explica la presncia de fissures.
Aquesta falta dinvasi mesenquimtica pot donar-se entre dues de les fonts esmen-
tades o b entre les tres, la qual cosa dna lloc al llavi lepor unilateral o bilateral res-
pectivament.
Poden distingir-se quinze formes diferents de fenedura palatina, per per simpli-
ficar en descriurem quatre: la divisi simple del vel, la divisi del vel i del paladar, el
llavi lepor unilateral total i el llavi lepor bilateral total.
Divisi simple del vel
Aqu no sinclou lvula bfida ats que no comporta cap trastorn logoptic. Un
grau ms i la divisi ateny la vora posterior del paladar tou. s molt ms freqent la
divisi total del vel del paladar, que constitueix el 20% de totes els fissures palatines.
Divisi del vel i del paladar ossi
Figura 16
Representa el 30% de totes les fissures palatines. Segons la seva longitud, nhi ha de
molts tipus: des de les petites divisions de la vora posterior del paladar ossi fins les que
sestenen al forat palat anterior. Aquest forat representa el lmit anterior de totes les
fissures palatines sense llavi lepor.
Sempre es visualitza enmig de les dues lmines palatines separades pel vmer i sol
estar atrofiat. Les lmines palatines poden no ser-hi i estar representades tan sols per
un diafragma mucs. La fissura t una forma oval o de V amb angle anterior.
Divisi del paladar amb llavi lepor unilateral total
s la ms freqent, representa el 38% de totes les divisions. El septe es desvia cap a

un costat i senfonsa cap a una lmina palatina.
Divisi del paladar amb llavi lepor bilateral total
Representa el 9% de tots els casos. El tubercle mitj pot existir o no.

En les fissures palatines, no hi ha aponeurosi del vel del paladar. En condicions
normals, els msculs que venen de la regi posterior se solden en la lnia mitjana i
formen una cingla ampla estirada cap enrere pel peristafil intern i el faringostafil.
Aquesta cingla tendeix a allunyar-se de les lmines palatines ssies. Laponeurosi
tendeix a omplir lespai que queda descobert. En la fissura palatina els msculs es
desenvolupen normalment, per no arriben a la lnia mitjana i la cingla no es forma.
Si els msculs separats no estiren el vel, laponeurosi no es forma. Si el vel no t la
longitud normal no s perqu estigui atrofiat, sin perqu com que no sha format
la cingla, els msculs no estiren, el vel no sallarga i laponeurosi, que s conseqncia
daquesta tensi, no es forma. La seva absncia, doncs, s conseqncia i no causa del
fet que el vel sigui curt. El paladar fissurat s, doncs, insuficient, tant en el sentit trans-
versal com longitudinal.
En el vel fissurat hi ha tots els msculs, per estan modificats perqu no sajunten
a la lnia mitjana. Latrfia dels msculs del vel s causa duna atrfia fisiolgica se-
cundria a lestat anatmic. En el nad acabat de nixer els msculs tenen el seu vo-
lum normal. En ladult els msculs intils es troben atrofiats, i els msculs compen-
sadors, hipertrofiats. Els vels no operats satrofien molt i el paladar s blanc, rgid, dur
i immbil. s per aix que cal operar abans que els msculs degenerin per falta de
funci.
s fonamental que el foniatra explori meticulosament cada pacient i spiga si el
trastorn fontic depn de lanomalia anatmica, si de la funci deficient o b si de-
UOC 91 Disglssies
pn daltres causes. s til saber a quina edat es va dur a terme loperaci i si el pacient
parlava o no. Cal preguntar com sexpressava i quins defectes tenia. Si el nen no par-
lava abans de la intervenci i ja tenia edat per fer-ho, hem desbrinar si hi ha una hi-
poacsia associada o un retard mental.
La mesura absoluta del paladar no significa que sigui competent en la seva funci
desfnter. Cal demanar al pacient que badalli o digui la /a/ amb la boca oberta, obser-
var la mobilitat del vel, si seleva o no. Si el paladar s curt, la llengua tendeix a avan-
ar i produeix sigmatismes en parlar. Si el paladar es troba excessivament arquejat i
elevat, la llengua t dificultats per a arribar-hi, la qual cosa dificulta la producci de
les consonants /k/, /g/ i /n/.
Smptomes
Els smptomes que presenten els subjectes amb fissura palatina sn els segents:
Dents:
En lmbit de les dents hi ha grans deformitats quan la fissura palatina s comple-
ta. Tamb en falten, especialment les incisives i les laterals.
Lalteraci del contorn de la vora alveolar pot afectar la producci dalguns fone-
mes, especialment de les consonants /s/, /d/, /f/ i /v/. Cal valorar si hi ha anomalies a
la vora alveolar que produeixin disllies en /t/ i /d/ o un paladar curt, estret i ogival
que produeixi deltacismes. Quan no hi ha incisives, la punta de la llengua tendeix
a avanar i es produeixen sigmatismes. Quan el nen creix, si no es duu a terme un
tractament ortodontopdic, les anomalies de la posici i larticulaci dentria aug-
menten progressivament. Per aix cal instaurar un tractament ortopdic i ortodn-
tic com abans millor, de manera que sevitin alteracions tant esttiques com funcio-
nals per causa de la malposici dentria.
Maxillars:
a) Deformitats ssies primitives en el llavi lepor total unilateral amb fissura pa-
latina: el que ms crida latenci s el desplaament divergent dels dos frag-
ments en qu es divideix el maxillar superior. Aquests dos fragments sn desi-
guals. Lintern es denomina fragment gran i lextern fragment petit. El fragment
gran rota cap a lexterior al voltant dun eix vertical que correspon a la tubero-
sitat posterior del maxillar. Tanmateix, el fragment petit es desplaa a poc a
poc ats que la llengua fa poca pressi des de la part lateral i els msculs del
llavi no shi insereixen. A ms, hi ha una hipoplsia ssia de tot el ter mitj de
la cara, accentuada a les vores de la fenedura.
b) Deformitats ssies primitives en el llavi lepor total bilateral amb fissura pala-
tina: sassemblen molt a les del llavi lepor unilateral. La diferncia es deu bsi-
cament a la regi incisiva central que anomenem premaxila, que s la que pa-
teix la deformitat ms gran. Est projectada endavant a causa de la pressi de
la llengua i del creixement del vmer.
Smptomes fontics
A ms de lanatomia, per a la intelligibilitat de la parla shan de tenir en compte

altres factors com la intelligncia, el temperament, lestabilitat emocional, lagudesa
i la discriminaci auditiva, fonaments del llenguatge, adaptabilitat i la relaci amb el
reeducador. Les fenedures del paladar i del vel produeixen els mateixos trastorns lo-
gopdics i es divideixen en trastorns especfics de la fenedura palatina i trastorns no
especfics.
Trastorns especfics:
a) Cop de glotis: enlloc darticular les consonants oclusives /p/, /b/, /t/, /d/, /k/ i /g/,
es pronuncia un petit so molt clar, amb vibraci o sense, segons si el fonema s
sonor o sord. La llengua es colloca endarrere, la punta no toca les incisives, el
dors de la llengua no toca el paladar, el maxillar inferior queda entreobert, els
llavis estan flccids, les meitats del vel seleven, la faringe es contrau al replega-
ment de Passavant i la laringe seleva i avana. Encara que el subjecte articuli
el so a la laringe, mou els llavis com si articuls el fonema de manera normal.
b) Ronc faringi: s un soroll similar el que es produiria bufant dins una ampolla
buida. Substitueix les consonants /s/, //, /x/ i /e/ i, de vegades, /f/ i /r/. Aquests
sons es produeixen amb la boca entreoberta, la llengua lleugerament enrere i
els llavis immbils.
c) Buf nasal: s lescapament daire pel nas mentre el pacient parla. s per aix que
saltera el so de tots els fonemes, excepte els nasals. Els oclusius, pel fet de no
poder acumular aire ats que sescapa pel nas- sn molt difcils de pronunciar.
Aquest escapament daire nasal de vegades pot produir un xiulet. El nen, per
tal devitar aquest escapament nasal, intenta tancar els vestbuls nasals amb
una ganyota molt expressiva.
d) Rinofonia: La veu t un timbre greu i ressona dins el nas.
UOC 93 Disglssies
Disllies no especfiques de la fissura palatina

Les disllies no especfiques de la fissura palatina es deuen a causes que no residei-
xen en el vel.
a) Trastorns dorigen faringi: Hi ha dues classes de defectes, el ronc nasal i la insu-

ficincia articulatria.
El ronc nasal s similar al que es produeix durant el son per s menys intens.
Acompanya gaireb tots els fonemes, llevat dels nasals i t la seva mxima
intensitat en els fonemes /x/, /s/, /^c/, /e/ i /f/. En els oclusius s ms manifest.
Es produeix a la rinofaringe i s ms intens en els nens amb adenoides.
La insuficincia articulatria s la pronncia mandrosa, laxa, en qu gaireb
no es pronuncien les consonants, i les vocals no es distingeixen entre elles.
La boca queda mig oberta i els maxillars immbils. La paraula s poc com-
prensible encara que el subjecte articuli sllabes allades.
b) Trastorns dorigen auditiu:

Substituci de consonants: molts daquests nens confonen les oclusives sor-
des i, amb menys freqncia, les explosives sonores. Tamb poden substituir
les sordes per una sonora. Aix passa perqu no senten els harmnics aguts
dels fonemes.
Alteraci de les vocals: la manca de nitidesa i la confusi de les vocals obeeix
a aquesta causa. Moltes vegades les vocals se substitueixen per un so nasal.
Sigmatismes: el subjecte articula de la mateixa manera els sons /x/, /s/, // i
/e/, i les substitueix per un sigmatisme interdental o adental. Per percebre els
harmnics de la /s/ cal tenir una bona audici dels aguts.
Les hipoacsies sn molt freqents en els pacients amb fissura palatina. Hi ha

dues causes daquesta sordesa: 1) la manca de mobilitat dels msculs peristafilins du-
rant la degluci i, per tant, dobertura de la trompa dEustaqui, i 2) lexistncia fre-
qent dadenoides.
Les malalties infeccioses de loda sn molt ms freqents en nens amb fissura
palatina que en nens normals. Loperaci del paladar sembla ser un factor important
en la patognesi de les otitis mitjanes. El mecanisme sembla estar relacionat amb
latrfia, les cicatrius i les esclerosis dels msculs del paladar i de la trompa desprs de
la cirurgia.
A causa de les deficients condicions fisiolgiques de les fosses nasals, aquests
nens pateixen ms de rinitis que els nens normals, la qual cosa els predisposa a les
infeccions tiques. A ms, solen presentar hipertrfia i infecci damgdales i ade-

noides.
c) Trastorns dorigen laringi:

La disfonia: molts pacients amb fissura tenen una veu ronca, cansada, com si
patissin una laringitis crnica. Daltres presenten una veu tremolosa i gastada.
Monotonia: no s tan notable. Totes les sllabes apareixen sense laccent
daltura i dintensitat.
La insuficincia fontica per insuficincia larngia: les consonants sonores
sn poc vibrants i es confonen amb les sordes corresponents. La veu no t
sonoritat, de vegades es trenca i tremola.
d) Trastorns dorigen glossolabial i maxillar:

La inrcia muscular i insuficincia de la llengua: en molts pacients amb fis-
sura palatina, la llengua no ha aprs a elevar-se i a tocar el que queda del pa-
ladar, de tal manera que larticulaci de /k/ i de /g/, i en grau menor la de
/t/, /d/ i /l/ s molt difcil.
La inrcia muscular i insuficincia del llavi superior: el llavi superior es troba
inert i immbil, per el llavi inferior i el maxillar inferior es mouen b, de
manera que les vocals /o/ i /u/ es deformen considerablement. Si el llavi le-
por s insignificant, massa curt i sense mobilitat, les bilabials /p/, /b/ i /m/ es
deformen.
Les malformacions del maxillar o de la seva mobilitat: larc dentari superior
s ms petit que linferior. En aquests casos la llengua es troba fora de la boca.
Labsncia dincisius sol produir altres alteracions, com una inrcia dels
msculs de la masticaci o una rigidesa que dificulta la parla.
Gestos: molts fissurats fan gestos en parlar. Les ales del nas sels mouen molt,
i les galtes i el llavi superior sels contrauen i les celles sels ajunten. Aix no
s ms que el reflex del seu intent devitar lescapament daire pel nas.
e) Trastorns dorigen torcic

Els pacients amb fissura palatina solen presentar una fluixesa respiratria amb
veu apagada, llunyana i parla inintelligible pel fet que s massa dbil. Aquests nens
sn incapaos dinspirar de manera suficient, de bufar, com si els seus msculs respi-
ratoris fossin impotents.
A ms, presenten una fonaci intermitent, sense poder emetre els fonemes lligats
ni mantenir un ritme normal de parla. Les frases sentretallen amb inspiracions rei-
UOC 95 Disglssies
terades. De vegades hi ha una lleugera quequesa, espasmes, titubejos i gestos ner-

viosos.
Tamb desaprofiten laire i gasten molta ms quantitat daire per parlar. Un sub-
jecte normal pot pronunciar 50 vegades seguides /ta/. En canvi, un subjecte amb fis-
sura tan sols ho pot fer entre 3 i 5 vegades. Els pulmons es buiden cada 2 o 3 sllabes.
Disfgia
Els dos grans problemes del nen fissurat sn el fet de poder-se alimentar i el de fer-
se entendre. La succi s difcil, perqu laire entra per les fosses nasals. Per als nens
amb llavi lepor, mantenir el mugr de la mare dins la boca s difcil.
Hi ha biberons especials amb tetines/xumets amb una lmina horitzontal que
tanca la fissura palatina i permet lalimentaci fins que shagi fet loperaci. Es pot
ajudar la majoria de nens tancant-los el llavi amb una cullereta petita sobre la fissura.
Per a facilitar lalimentaci, el forat del biber haur de ser ms gran que els normals.
Aquests nens, quan mamen, sempassen molt daire, de manera que presenten
molsties gstriques. Desprs de mamar sels ha de collocar en posici vertical per tal
que eructin aquest aire. La criana s difcil i demana molta cura. Una petita bron-
copneumnia s duna gravetat anormal; molts anys enrere aquests nens no arriba-
ven a lany dedat. Ms endavant sadapten a la seva alteraci anatmica i aprenen a
deglutir sense massa dificultats.
Desenvolupament de la parla del nen amb fissura palatina
El nen amb fissura de paladar presenta el balbuceig a la mateixa edat que un nen
normal, per t una ressonncia nasal. En aquesta fase, el nen no intenta fer cap imi-
taci, i per aix no li dna cap importncia a la rinollia. La primera dificultat sesde-
v quan vol imitar consonants que no sn nasals. Colloca la llengua i els llavis en la
millor posici que pot, per les consonants no sn tan fortes com en un subjecte
normal, i en els seus intents de millorar contrau els msculs de les galtes i les ales del
nas per evitar lescapament daire.
Tamb busquen produir el so oclusiu en un altre lloc, i aix sorgeix el cop de glotis.
Els sons fricatius tamb sintenten produir en altres llocs on es pugui trobar un estre-
tament, s a dir, a la fossa nasal. Al final, en veure que tots els seus intents dimitar els
fonemes sn infructuosos, el nen es desespera i no fa cap esfor ni intent per parlar.
El nen desenvolupa una parla amb moltes diferncies respecte del nen normal. La
repetici continuada daquests sons o sorolls crea uns mals hbits logoptics que
desprs sn molt difcils de corregir. Pel que fa a laudici, arriba a confondre els fone-
mes que sent amb els que ell fa sense notar cap diferncia.
Quan es fan grans, sn conscients que la seva manera de parlar no s normal, i
moltes vegades en prenen conscincia no perqu se sentin a ells mateixos, sin per-
qu noten que la resta no els entn o perqu veuen com els seus companys descola
sen burlen. Laugment de vocabulari ms gran es dna entre els 2 anys i mig i els
3 anys, per aix cal operar el nen abans.
En funci de la comprensi, comparaci i estudi, es poden dividir els fissurats
palatins en quatre grups, segons la intensitat de la seva alteraci de la parla.
Primer grup Articulaci normal

Segon grup Lleugera rinollia, escapament daire nasal i poques articulacions
defectuoses. La parla del nen sentn b. Les consonants fricatives
i oclusives sn dbils i hi ha un sigmatisme interdental.
Tercer grup Intensa rinollia, cop de glotis, substitucions i defectes darticulaci

intensos i variats. s difcil entendrels, cal molta atenci. Hi ha un
escapament nasal important. La /k/ se substitueix per la /t/, la /t/ i
la /d/ per la /n/ i la /p/ i la /b/ per la /m/.
Quart grup Tan sols emeten vocals i la parla s incomprensible. En alguns

casos pot semblar que pateixin un retard mental.
Psicologia
Per a lxit en la vida i la bona adaptaci social duna persona, probablement els
dos factors ms importants sn una bona configuraci facial i una bona comunica-
ci oral. Aquestes dues facetes sn les que estan ms afectades en un nen amb fissura
palatina. Per aix s important valorar que les dificultats i contratemps ms grans en
la vida dun fissurat sn de tipus psicolgic i social.
En els anys preescolars, el nen desenvolupa b les seves tasques i mostra un bon
ajustament social. Quan va a lescola o al voltant dels 6 anys, comena a sentir-se di-
ferent de la resta i se li exigeix una intelligibilitat ms gran. A pesar de la cirurgia i de
la rehabilitaci logopdica, presenta certa nasalitat. El nen se sent excls de les activi-
tats que precisen duna bona pronncia. La seva adaptaci social se sent limitada.
A ladolescncia, els nens reflecteixen en la seva personalitat la dificultat de la parla.
UOC 97 Disglssies
Tractament
El tractament es divideix en quatre parts: el tractament quirrgic, el tractament

fonitric, el tractament ortopdic i ortodntic i el tractament prottic.
Per al tractament quirrgic, hi ha diverses tcniques, per la ms utilitzada s la
tcnica de Wardill modificada per Sanvenero-Roselli.
Tractament logopdic
Tots els cirurgians creuen que la reeducaci logopdica dels subjectes amb fissura
palatina s fonamental, estiguin operats o no, portin prtesis palatines o no. La fina-
litat primordial del tractament de les fenedures del paladar s el de facilitar la recupe-
raci de la parla normal del pacient. Aix saconsegueix gaireb sempre amb la cirur-
gia si la intervenci sha realitzat abans que el nen tingui 2 anys dedat i si els resultats
han estat satisfactoris.
Amb aquests nens cal dur a terme una reeducaci logopdica. La millor edat per
comenar la reeducaci s als 3 o 4 anys, en qu els nens sn capaos de parar atenci.
Un retard mental, per, ens obligar a posposar el comenament del tractament. Si el
nen s menor de 3 anys, es pot esperar un any per veure si desprs de loperaci millo-
ra per si mateix, especialment si el resultat quirrgic ha estat bo.
La reeducaci t uns punts fonamentals, com ara la respiraci i el refor dels ms-
culs respiratoris, la funci del vel del paladar amb exercicis de buf i daspiraci, els
msculs de la cavitat oral, especialment els llavis i la llengua i de la laringe per a mi-
llorar larticulaci i la fonaci.
A ms, per a la patologia auditiva i de la trompa dEustaqui, s fonamental que un
otleg revisi loda, sobretot les otitis seroses, i, si cal, que colloqui un drenatge trans-
timpnic per evitar problemes auditius afegits, que sn ms freqents que en la po-
blaci normal.
Ortodncia
Les greus alteracions, tant al maxillar com a les dents, que pateixen els nens amb
fissura palatina shan de corregir amb ortopdia i ortodncia. La correcci daquestes
deformitats t una doble finalitat: esttica i fonitrica.
4.2. Fissura submucosa del paladar
Figura 117
Aquesta malformaci congnita del paladar ossi s causada perqu les dues parts
del paladar no shan unit en la lnia mitjana, per s que ho ha fet la mucosa que el
cobreix. s poc conegut perqu s molt poc freqent. Va ser descrit per primera vega-
da per Brown Kelly el 1910.
Els nens que presenten una fissura submucosa de paladar comencen a parlar molt
tard i, quan comencen, no sels entn. Els primers dies desprs de nixer hi ha un re-
flux de llet per les fosses nasals. De vegades persisteix durant ladultesa, i es manifesta
ms quan el cap est inclinat endavant.
Sempre presenten una intensa rinofonia oberta i larticulaci s prcticament
igual a la clssica fissura de paladar. Sempre sobserva una vula bfida. Mitjanant el
tacte, es nota que la vora posterior del paladar dur no s tallant, sin que hi ha una
osca que recorre tota la lnia mitjana del paladar ossi i que correspon a la lnia blavo-
sa de la mucosa. Si es colloca una llum per una fossa nasal, sobserva que la lnia mit-
jana del paladar sillumina ms que la resta.
La rehabilitaci fonitrica no s suficient per aconseguir una parla normal i cal
dur a terme una operaci quirrgica com la del fissurat clssic.
UOC 99 Disglssies
4.3. Altres malformacions
Paladar curt
s una malformaci congnita en qu el paladar, tot i moures b, s curt i no ar-

riba a la paret posterior de la faringe. En un subjecte normal, la proporci entre el
paladar dur i el tou s de 2:1. En subjectes amb el paladar curt, s dentre 3:1 i 4:1.
El tractament consisteix en una operaci proposada per Croatto, que consisteix
en plegar la paret posterior farngia per tal dapropar-la a la part del davant del
paladar.
vula bfida
Figura 18
Gaireb sempre, lvula bfida allada no t cap efecte sobre la parla. Alguna vega-
da, si lvula bfida sassocia a una rinofaringe molt ampla, pot comportar una rino-
llia. Lvula bfida sempre es troba a la fissura submucosa del vel. s per aix
que quan observem una vula bfida i rinollia oberta hem de mirar si hi ha una fis-
sura submucosa. Lvula bfida s lexpressi mnima de la tendncia a la fissura del
paladar.
Paladar ogival
Figura 19
La majoria de vegades, el paladar ogival denota lexistncia duna respiraci nasal

insuficient i la probabilitat que hi hagi adenoides. Sol afavorir la producci de disl-
lies a la /t/, la /d/ i la /l/.
Vel llarg
Figura 20
UOC 101 Disglssies
Hi ha casos de vels de paladar llargs, que sinsereixen molt avall del pilar posterior
i sn gruixuts i poc mbils. Aquests vels allen perfectament el nas de la boca, per
provoquen fcilment la rinollia tancada i, sobretot, roncs durant el son.
Si lvula ocasiona molsties es pot extirpar sense que sesdevinguin problemes
darticulaci de la parla.
Perforacions
Figura 21
Hi ha quatre etiologies de les perforacions del paladar: les sifiltiques, les traumti-
ques, per compressi prottica o per malformacions congnites.
Absncia de pilars i/o vel
Labsncia congnita de vel s molt poc freqent.
Torus palatinus i madibular
Tamb sanomena rodet de la volta palatina i constitueix una eminncia ssia an-
teroposterior que correspon a la sutura mitjana de la volta del paladar. s benigne, i
poques vegades comporta problemes de parla. El torus mandibular es presenta a tots
dos costats del maxillar inferior a la seva part anterior.
Figura 22
Figura 23
En alguns casos, el torus palatinus i el torus mandibular poden dificultar la col-

locaci de prtesis dentals, i per aix es pot extirpar amb la gbia i deixar que cicatrit-
zi per segona intenci.
UOC 103 Disglssies
4.4. Rinollia oberta
La rinollia oberta pot tenir causes funcionals que apareixen en nens dbils o
massa relaxats, o orgniques, com alteracions congnites, parlisis, tumors o defi-
cincia mental. El seu tractament ha de ser etiolgic, i en els casos de perforacions
sutilitzar la cirurgia o la prtesi. Per a la seva rehabilitaci, el nen haur de practicar
els mateixos exercicis que shan descrit per a la fissura del paladar.
En la parlisi funcional bilateral del vel del paladar, hi ha una contracci normal
durant la degluci, el buf i el badall. En canvi, no seleva durant larticulaci. La sen-
sibilitat del vel es conserva, i quan se lestimula mitjanant el tacte, es contrau a causa
de les nusees.
En les parlisis unilaterals del vel del paladar, la rinollia pot millorar o desapari-
xer en girar el cap cap al costat paralitzat. Per contra, quan es gira el cap cap al costat
sa, augmenta. Amb el temps, la rinollia desapareix per compensaci. Lvula es
desplaa cap amunt pel costat sa.
Figura 24
En lhemiplegia congnita del vel, letiologia encara no s prou clara, per se supo-
sa que t origen en lesions dels nuclis bulbars o alteracions de levoluci lateral
del cervell.
4.5. Traumatismes
Adenoidectomia
Uns adenoides grans ajuden a tancar el cvum. Quan sextirpen, aquest, de sobte,
s gran, ms profund i lesfnter no arriba a tancar-lo. s per aix que cal ser prudent
a lhora dextirpar-lo i tenir en compte dos factors importants: la conformaci del vel
del paladar i lestat psquic del nen.
Amigdalectomia
Fa anys shavia descrit que el fet dextirpar les amgdales als cantants podia pro-
duir la prdua total de la veu cantada, i, en els oradors, una incapacitat de parlar du-
rant un llarg temps, la qual cosa no sha confirmat. Alguns cantants i mestres obser-
ven un canvi de timbre desprs de loperaci. Tanmateix, quan canvia el timbre, sol
ser una millora i no un empitjorament.
Perforacions traumtiques
En comparaci amb altres traumatismes, les perforacions traumtiques sn

poc freqents perqu les arcades dentries protegeixen el paladar. Els pocs casos
descrits shan donat com a conseqncia de perforacions produdes per objectes
llargs i prims que el pacient portava a la boca. Aquesta lesi la pateixen ms els nens
petits.
Sinquia velofarngia
s poc freqent. Antigament tenia el seu origen en la sfilis, les diftries o el lupus.
Avui en dia la seva causa es troba en traumatismes quirrgics, en les postamigdalec-
tomies quan hi ha hagut una mala prctica, en cremades custiques per cides, en
rinoscleromes o en malalties del collagen.
UOC 105 Disglssies
Figura 25
Uvulectomies
Les rinollies obertes poden tenir el seu origen en uvulectomies accidentals en el

curs duna amigdalectomia. Per tamb hi ha uvulectomies sense defecte fonatori.
s a dir, ms que de labsncia de lvula, la rinofonia s causa de la retracci cicatri-
cial del vel del paladar.
Hioides
Les fractures del hioide poden comportar dificultats articulatries linguals, per
la recessi de la seva porci mitjana, tal com es fa en la cirurgia del conducte tiroglos-
sal, no en produeix.
5. Disllia nasal
5.1. Rinollia tancada o closa
Tamb se la denomina hiporrinollia o hiporrinofonia. El so dels fonemes /m/,

/n/ i // saltera en forma de /b/ o /d/. Les vocals tamb es modifiquen, ats que, en
part, estan conformades per alguns harmnics nasals, i aleshores sonen amb un tim-
bre mort.
Pot tenir el seu origen en qualsevol procs patolgic que obstrueixi el cvum (hi-
porrinollia posterior per adenoides, atrsies, plips, etc.) o les fosses nasals (hiporri-
nollia anterior per catarro, plips, sinquies, hipertrfia, rinitis, cornets, tumors,
etc.).
La rinollia tancada funcional s de difcil diagnstic i molt menys freqent. T
lorigen en una hipercontracci paradoxal del vel, ats que va acompanyada duna
bona respiraci nasal. La rinollia tancada sol presentar una dificultat respiratria
nasal.
El tractament de la forma orgnica sempre s quirrgic. En el tractament de la
forma funcional, es far pronunciar els fonemes nasals /m/ o /n/, allargant-los tant
com sigui possible, a fi que les vibracions de les ales nasals es puguin palpar b. Des-
prs, els fonemes nasals sarticularan juntament amb les vocals, que es nasalitzaran
exageradament. Al final, caldr realitzar exercicis que continguin nasals. Cal vigilar
les nasals finals i procurar accentuar-les b, amb una ressonncia nasal forta.
Aquests exercicis sempre sn eficaos. No shan dutilitzar instruments com les
sondes o daltres per fer baixar el vel. Aquests instruments sn dolorosos i antifisiol-
gics, ats que els reflexos de defensa encara fan reforar ms les contraccions dels
msculs del paladar.
5.2. Rinollia mixta
s difcil diagnosticar-la, ats que t causa en una insuficincia velar i una oclusi
o estenosi nasofarngia. Si les opera, el cirurgi corre el risc de transformar una rinol-
lia mixta amb una rinollia oberta, que s pitjor.
5.3. Cirurgia nasal
Sha vist que alguns cantants que shan sotms a una cirurgia esttica nasal han
guanyat qualitat de veu. Tamb poden haver-hi sinquies postquirrgiques en fosses
nasals que han donat problemes respiratoris, laringitis seques, rinofonies tancades i
dificultats per a la impostaci de la veu.
UOC 107 Disglssies
Indica si les afirmacions segents sn vertaderes o falses:
1. Podem distingir cinc grans tipus de disglssia segons la seva divisi anatmica:
disglssies labials, mandibulars, linguals, palatines i nasals.
2. El llavi lepor mitj s molt freqent.
3. Ledat ideal per a loperaci del llavi lepor s als 18 mesos.
4. El fre labial superior hipertrfic suposa una dificultat en larticulaci dels fone-
mes /u/, /p/, /b/ i /m/.
5. La parlisi bilateral adquirida no provoca trastorns en la pronncia dels fonemes
labials.
6. Latrsia mandibular consisteix en un empetitiment de la mandbula.
7. El sigmatisme interdental s poc pronunciat en la prognie.
8. Sobserven ms sigmatismes en pacients amb defectes dentals, amb diastemes i
amb anomalies de posici, de mossegada i dels maxillars que no pas en subjectes
amb posici dentria correcta.
9. La prdua de les incisives en el canvi de dentadura pot produir disllies.
10. En la parlisi unilateral de la llengua, la parla sol ser borrosa, dbil i de difcil com-
prensi.
11. La prdua total de la llengua produeix mudesa.
12. La macroglssia essencial s molt probable en nens amb la sndrome de Down.
13. La fissura palatina gaireb mai sassocia al llavi lepor.
14. Actualment es considera que una de les causes ms importants de la fissura pala-
tina s ledat avanada dels pares.
15. Quan la fissura palatina s completa, es presenten grans deformitats a les dents i
en falten algunes, especialment les incisives laterals.
16. Els trastorns especfics de la fenedura palatina sn el cop de glotis, el ronc faringi,
el buf nasal i la rinofonia.
17. La millor edat per comenar la reeducaci logopdica dels fissurats palatins s als
3 o 4 anys.
18. La fissura submucosa del paladar s molt freqent.
19. Lvula bfida allada sol tenir grans efectes sobre la parla.
20. En la rinollia tancada saltera el so dels fonemes /m/, /n/ i //.
Solucionari
1. Vertader
2. Fals
3. Fals
4. Vertader
5. Fals
6. Vertader
7. Fals
8. Vertader
9. Vertader
10. Vertader
11. Fals
12. Vertader
13. Fals
14. Fals
15. Vertader
16. Vertader
17. Vertader
18. Fals
19. Fals
20. Vertader
UOC 109 Disglssies
Glossari
Acromeglia: Les parts extremes allunyades (acro) del cos creixen ms (megalos) del
normal.
Agensia: No es forma una estructura.
Apfisi: Extrem o protuberncia.
Atrsia: Canal clos.
Betacisme: No es pronuncia b el fonema /b/.
Cianosi: Poca oxigenaci. La pell i les mucoses es tornen liloses.
Deltacisme: No es pronuncia b el fonema /d/.
Disendocrnia: Alteraci de les hormones.
Fcies adenodal: Cara estreta i de mala respiraci nasal.
Hipoplsia: Formaci deficient o petita.
Lambdacisme: No es pronuncia b el fonema /l/.
Microrretrogntia: Mandbula petita i retirada cap enrere.
Micrtia: Oda petita i mal formada.
Pneumatitzaci mastodal: Celles aries de lapfisi mastoide.
Neuritis: Inflamaci dels nervis.
Oligofrnia: Deficincia mental.
Parlisi postdiftrica: Parlisi causada per una infecci per diftria.
Rinofaringe: Part posterior del nas que se situa darrere el vel del paladar. Tamb
sanomena cvum.
Rinollia: Parla amb escapament daire nasal. Veu nasalitzada.
Rinoscleroma: Infecci del nas a causa duna Klebsiella, que endureix els cartlags.
Rotacisme: Es pronuncia malament la /r/.
Sialorrea: Excessiva salivaci.
Sigmatisme: Es pronuncia malament la /s/.
Siringoblbia: Lesi degenerativa de la medulla.
Bibliografia
Borel, S. (1964). Reducation Orthophonique, 2:2.

Perell, J. (1990). Trastornos del habla. Masson. Barcelona.
Tresserra, L. (1997). Tratamiento del labio leporino y fisura palatina. Jims. Barcelona.
Wardill, W.E. (1937). British Journal Surgery, 25:97.
UOC 111 Avaluaci i tractament de la quequesa infantil
Mdul didctic III
Avaluaci i tractament de la quequesa infantil

Sara Gambra
Nota de les autores
Hem substitut el terme disfmia pel de quequesa, ats que sutilitza ms en la

bibliografia i est menys associat a una patologia mdica.
En tot el text, ls de la paraula nen es refereix genricament a nens i nenes, per
tal de facilitar la lectura.
Objectius
En aquest captol pretenem cobrir els segents objectius:

1. Conixer qu s la quequesa i les caracterstiques que presenta en la poblaci
infantil.
2. La necessitat de prevenir el trastorn.
3. Aprendre a realitzar una valoraci precisa de cada cas.
4. Conixer les tcniques dintervenci ms adequades, tant des del punt de vista
de la modificaci de la parla com de les tcniques cognitives i emocionals.
Introducci
La recent realitzaci duna pellcula sobre la quequesa dun monarca1 va donar a

conixer de forma detallada aspectes importants del trastorn. La difusi daquesta
cinta va contribuir al fet que el gran pblic conegus, de primera m, qu suposa
aquest problema de la parla per qui el pateix i va incidir en un augment de les consul-
tes sobre quequesa en moltes clniques del pas.
1. El discurs del rei (2010).

Laparici daquesta patologia sol preocupar molt els pares en veure les dificultats
del seu fill per comunicar-se i lesfor que li suposa parlar. No obstant aix, i malgrat
la intensitat del trastorn, els professionals no sempre deriven els nens a avaluaci, i
freqentment saconsella als pares que esperin, la qual cosa fa que la prevenci del
problema sigui ms difcil, ats que en la mesura que el problema es mantingui, els
efectes a llarg termini seran ms negatius per a la comunicaci, la vida social i emoci-
onal del nen i per als pares.
En canvi, la detecci del trastorn permet lavaluaci dun professional expert que
conclour amb un diagnstic i el plantejament de la intervenci que el nen neces-
sita.
Cal subratllar que des dedats molt primerenques, des que sorgeix el problema, s
possible intervenir de diferents maneres per evitar una consolidaci de la dificultat.
Conceptes previs sobre llenguatge i parla
Adquirir el llenguatge implica un aprenentatge complex en el qual intervenen

diferents processos neurolgics, cognitius, socials i emocionals.
Aprendre a parlar s ms que dir paraules soltes. El nen ha daprendre a unir-les,
a formar frases i a poder expressar idees amb facilitat.
Per parlar tamb cal realitzar moviments rpids dels diferents rgans que inter-
venen en la producci de la parla. A ms, s necessria la sincronitzaci de tots
ells per produir els sons i crear les paraules.
El llenguatge, a ms, serveix perqu els nens es comuniquin amb els altres i si-
guin acceptats. Per tant, s essencial aprendre a respectar torns i a escoltar.
A ms, han daprendre com interactuar amb companys i adults per poder con-
versar, descriure, preguntar, resoldre problemes interpersonals per mitj del
llenguatge.
Multitud de circumstncies (dificultats en el desenvolupament del llenguatge,
en les habilitats motores, socials o emocionals, exigncies dels interlocutors,
pares o familiars) poden alterar el curs del procs devoluci normal de la parla.
El quequeig dificulta lexpressi del nen; dificulta lexpressi de desitjos, senti-
ments, relacions socials, defensa dels propis drets i influeix negativament en la
seva vida diria.
Davant les experincies negatives per expressar-se, el nen desenvolupa conduc-
tes desfor i devitaci de la parla. Les dificultats per parlar van generant ansie-
tat i sentiments de frustraci cap a la comunicaci.
1. Concepte de quequesa
La quequesa s una patologia de la parla i la comunicaci que sol aparixer entre

els 2 anys i mig i els 4 anys dedat. Es caracteritza per interrupcions de la fludesa de la
parla que es donen amb una freqncia inusual.
Aquestes alteracions poden ser repeticions de sons, paraules o frases, o prolonga-
cions i, en ocasions, bloquejos, s a dir, interrupci de lemissi de la parla, que sol
anar acompanyada desfor per poder dir la paraula, amb la consegent frustraci
que el nen pot mostrar en no poder expressar-se. Aquestes alteracions inicials no
sn voluntries ni sn conductes apreses, encara que lesfor i levitaci de la parla
que solen aparixer posteriorment al llarg de levoluci del problema, s que ho po-
den ser.
Una altra caracterstica daquestes faltes de fludesa s que es presenten amb una
gran variabilitat individual. s a dir, no apareixen en totes les ocasions i solen fluc-
tuar en funci de situacions, persones o temes, en els quals el nen t major dificultat.
De la mateixa manera, aquestes dificultats tamb poden desaparixer al cap duns
dies o setmanes o tornar a sorgir desprs. Factors com la pressi comunicativa del
context, lactitud de linterlocutor, el tema de conversa o lemoci que el nen senti
mentre parla, poden influir en la seva fludesa. No obstant aix, quan el nen est
tranquil, parla a poc a poc o amb una certa entonaci, es dirigeix a les seves joguines,
pronuncia cada sllaba separadament o canta, el problema desapareix .
Requadre 1.
Recorda:
/
HVDOWHUDFLRQVGHODSDUODSRGHQVHUUHSHWLFLRQVRSURORQJDFLRQVGHVRQVVtOODEHV
RSDUDXOHVLEORTXHMRV
1
RWRWVHOVQHQVSUHVHQWHQOHVPDWHL[HVFRQGXFWHVQLHQIUHTqQFLDQLHQLQWHQVL-
WDWQLHQWRWHVOHVVLWXDFLRQV
$
TXHVWHVDOWHUDFLRQVQRVyQQLYROXQWjULHVQLFRQGXFWHVDSUHVHV
(
OTXHTXHLJGLILFXOWDOH[SUHVVLyDOQHQTXHGHVHQYROXSDFRQGXFWHVGHVIRUoLHYL-
WDFLyGHODSDUOD/HVH[SHULqQFLHVQHJDWLYHVYDQJHQHUDQWDQVLHWDWLVHQWLPHQWVGH
IUXVWUDFLyFDSDODFRPXQLFDFLy
/
HVUHDFFLRQVGHOVSDUHVMXJXHQXQSDSHUIRQDPHQWDOHQHOPDQWHQLPHQWLGHVHQYR-
OXSDPHQWGHODIOXwGHVDHQHOQHQSHUzQRVyQODFDXVDGHOSUREOHPD
(
OSUREOHPDGHVDSDUHL[TXDQHOQHQHVWjWUDQTXLOSDUODDPEDQLPDOVRDPEOHVVHYHV
MRJXLQHVRDPEXQDFHUWDHQWRQDFLy
Requadre 2: Criteris diagnstics de quequesa segons el DSM-IV-TR (APA, 2002).
6HJRQV HO 0DQXDO GH 'LDJQzVWLF ,QWHUQDFLRQDO GH 7UDVWRUQV 0HQWDOV '60,975
$3$HOGLDJQzVWLFGHODTXHTXHVDSUHVHQWDXQDVqULHGHFULWHULVTXHHVUHVXPHL-
[HQHQHOVHJHQWUHTXDGUH
$ $OWHUDFLyGHODIOXwGHVDLGHORUJDQLW]DFLyWHPSRUDOQRUPDOVGHODSDUODLQDGHTXD-
GHVSHUDOHGDWGHOVXEMHFWHLFDUDFWHULW]DGDSHURFXUUqQFLHVIUHTHQWVGXQRPpVGHOV
VHJHQWVIHQzPHQV
5HSHWLFLRQVGHVRQVRVtOODEHV
3URORQJDFLRQVGHVRQV
,QWHUMHFFLRQV
3DUDXOHVIUDJPHQWDGHVSHUH[HPSOHSDXVHVGLQVGXQDSDUDXOD
%ORTXHMRVDXGLEOHVRVLOHQFLRVRVSDXVHVHQODSDUOD
&LUFXPORTXLVVXEVWLWXFLRQVGHSDUDXOHVSHUHYLWDUSDUDXOHVSUREOHPjWLTXHV
3DUDXOHVSURGXwGHVDPEXQH[FpVGHWHQVLyItVLFD
5HSHWLFLRQVGHSDUDXOHVPRQRVLOOjELTXHVSHUH[HPSOHMRMRMRHOYHLJ
% /DOWHUDFLyGHODIOXwGHVDLQWHUIHUHL[HQHOUHQGLPHQWDFDGqPLFRODERUDORHQOD
FRPXQLFDFLyVRFLDO
& 6LKLKDXQGqILFLWVHQVRULDORPRWRUGHODSDUODOHVGHILFLqQFLHVGHODSDUODVyQVX-
SHULRUVDOHVKDELWXDOPHQWDVVRFLDGHVDDTXHVWVSUREOHPHV
1.1. Amb quina freqncia apareix?
La freqncia amb la qual es presenta el problema en la poblaci infantil (preva-

lena) s alta en ledat preescolar. En general, el risc ms alt es troba entre els
2 anys i mig i els 4 anys. En el 50% dels nens apareix entre els 3 i els 4 anys i des-
prs disminueix a un 25% en els 5 i els 6 anys (Andrews i Harris, 1964; Inghram,
1984).
Quant a la poblaci escolar, la prevalena es xifra en un 1% de la poblaci occi-
dental (APA, 2002) i sembla que s una mica ms alta a Europa que als Estats Units.
Daltra banda, el problema es presenta en una proporci major de nens que de
nenes i, a mesura que avana ledat, la proporci augmenta en una relaci de 3 a 1, ja
que sembla que la recuperaci espontnia en nenes s major (Starkweather i cols.,
1990).
Requadre 3.
Recorda:
(
OTXHTXHLJVKDWUREDWHQOGHODSREODFLyLHQXQHQODSREODFLyHVFRODU
VHQVHKDYHUKLGLVWLQFLyGHUDFHVQLYHOOVGLQWHOOLJqQFLDRWLSXVGHSHUVRQDOLWDW
(
OSUREOHPDQRHVSUHVHQWDGHODPDWHL[DIRUPDHQWRWHVOHVHGDWVWpXQDFODUD
WHQGqQFLDDYDULDUDOOODUJGHOVDQ\VGHPDQHUDTXHGLVPLQXHL[DPEOHGDWLpVPHQ\V
IUHTHQWHQDGXOWVTXHHQQHQV
6
HVROSUHVHQWDUPpVHQQHQVTXHHQQHQHV
1.2. Caracterstiques de la quequesa infantil
Quan el nen comena a repetir o bloquejar-se per primera vegada s freqent que
els pares mostrin una gran preocupaci i acudeixin a consulta perqu el seu fill po-
dria ser tartamut:
El meu fill va comenar a parlar amb normalitat i parlava de manera molt fluda. Per
quan tenia aproximadament 2 anys i mig, vam comenar a notar que repetia molt les pa-
raules, que de vegades semblava tallar una paraula o, fins i tot, que feia esforos per parlar.
Vam consultar amb el pediatre i ens va dir que ja se li passaria. La gent del nostre voltant
tamb ens deia que era petit, que no ens preocupssim. I, efectivament, aix va ser, de sobte
va deixar de fer-ho. Al poc temps, amb tres anys, va comenar lescola i vam tornar a notar
que sembussava de nou, per aquesta vegada amb ms intensitat que abans. La professora
de lescola tamb ho va notar i ens ho va comentar. A ms, va deixar de parlar tant com
abans perqu no li sortia el que volia dir. Ens comencem a angoixar. Per ajudar-lo intent-
vem que parls, dient-li que estigus tranquil, que ans a poc a poc i que respirs. Per no ens
feia cas i la cosa semblava anar a ms. Llavors vam decidir acudir a un professional que
ens assessors per saber si era normal o no, i sobretot, per saber qu podem fer per ajudar-lo.
En el desenvolupament infantil, s conegut que en el perode de desenvolupa-

ment normal del llenguatge alguns nens travessen una etapa, entre els 2 i els 5
anys, en la qual sembla que quequegin, sobserva que repeteixen sllabes o paraules,
o que vacillen o tornen a comenar la frase. Aquestes alteracions no solen aparixer
sempre que el nen parla, sin que varien i fins i tot poden perllongar-se durant diver-
sos mesos i desprs disminuir fins a desaparixer. En aquestes edats, s freqent que
els nens no tinguin una fludesa total fins que sn capaos de coordinar tots els ele-
ments necessaris per organitzar la seva expressi. En aquest perode, a ms de desen-
volupar aquestes habilitats lingstiques els nens han dadquirir el control motor
per tal de produir el flux suau i fcil de les paraules. Parallelament, han de desenvo-
lupar una maduresa socioemocional per tal dusar el llenguatge al mn social
(Starkweather, 1990; Fernndez- Ziga, 2005).
No obstant aix, en un percentatge petit de nens, si les disfluncies presenten
unes caracterstiques atpiques i si es perllonguen en el temps, pot comenar a
parlar-se de quequeig (Wingate, 1976). Entre altres, les caracterstiques ms impor-
tants sn que el nen repeteixi ms de tres o quatre vegades un so, una sllaba o una
paraula, que realitzi esforos evidents per dir la paraula que no li surt, que eviti o
tingui por de parlar, que apareguin moviments associats a la parla en la cara o el cos
o que es mostri preocupat per la seva manera de parlar. Aquestes serien els senyals
ms importants en el nen. Per tamb nhi ha daltres, com la preocupaci dels pares
per la forma de parlar del nen o el temor o ansietat associats a la parla en els pares. Si
es donen aquestes caracterstiques, podrem parlar de quequesa primerenca i seria
necessari realitzar una avaluaci exhaustiva (vg. requadre 4).
Requadre 4.
'LVIOXqQFLHVFRQVLGHUDGHVDQRUPDOV
5
HSHWLFLRQVGHVR3SSSSSDSj
5
HSHWLFLRQVGHVtOODEDSDSDSDSDSj
0
pVGHGXHVUHSHWLFLRQVGHSDUDXOHVFXUWHVGRQFVGRQFVGRQFVGRQFVYXOODL[z
$
OODUJDPHQWGHVRQVDPEXQDGXUDGDGHGLYHUVRVVHJRQV7LLLLQFJDDDDQD
%
ORTXHMRVRLQWHUUXSFLyGHOIOX[GHODLUH
6
LOHQFLV WLEDQWV HQWUH OHV SDUDXOHV 9ROV VLOHQFL PHQWUH PDQWp OD ERFD REHUWD
MXJDUDPEPL"
3
DUDXOHVSDUWLGHVPHQMRSDWDWHV
7
HQVLyPHQWUHHVSDUODHVIRUoRVSHUHPHWUHSDUDXOHV
0
RYLPHQWVGHVIRUoLWHQVLyDVVRFLDWVDODSDUODTXHWHQHQOORFDODFDUDRHOFRV
WDQFDUHOVXOOVIHUJDQ\RWHVRPRXUHHOFROOROHVPDQVSHUDMXGDUVHPHQWUHHVWj
EORTXHMDW
9
HORFLWDWUjSLGDGHODSDUOD&DQYLGHYROXPRGHWR
/
DIUHTqQFLDGDTXHVWHVGLILFXOWDWVpVGHPpVGXQ
(
[SUHVVLyGHSUHRFXSDFLyGHOQHQRGHOVSDUHVSHUODIRUPDGHSDUOD
7
HPRURDQVLHWDWDVVRFLDGDDODSDUODSHUSDUWGHOQHQRGHOVSDUHV
(
YLWDFLyGHODFWHGHSDUODU
Pel que fa a altres caracterstiques del problema, en diferents estudis sha trobat
que els nens que quequegen tenen una histria del desenvolupament dins de la
normalitat, excepte en la parla i en el llenguatge (Bloodstein, 1995). Sembla que

els nens que quequegen tendeixen a parlar ms tard i freqentment tenen problemes
de pronunciaci. En les nenes la falta de fludesa apareix significativament abans que
en els nens (i tamb remet abans), la qual cosa sembla estar relacionada amb un des-
envolupament lingstic ms primerenc (Yairi, 1997).
Daltra banda, tamb se sap que el problema presenta una alta incidncia fami-
liar. Aquesta dada sha pres com a indicatiu del paper que lherncia biolgica fami-
liar pot jugar en la causa del quequeig. Aix mateix, hi ha evidncia que apareix amb
major freqncia en nens que en nenes (amb una proporci de 3:1). Aquest percen-
tatge s major a mesura que augmenta ledat, la qual cosa sembla que pot
estar relacionada amb un desenvolupament de la parla i llenguatge ms primerencs
(Yairi, 1997).
Com ja hem vist en la definici, una altra de les caracterstiques daquesta proble-
mtica s la gran variabilitat de les disfluncies, de manera que es presenten po-
ques dolentes i bones en les quals els problemes remeten. Tamb pot ser que el
nen mostri una gran dificultat per parlar en unes situacions i, en canvi, pugui parlar
fludament en unes altres.
Sabem que diferents factors ambientals i destrs, com la pressi comunicativa
del context, lactitud de linterlocutor, el tema de conversa o lemoci que senti el
nen mentre parla, poden influir en la seva fludesa (Bloodstein, 1995; Salgado, 2005;
Guitar, 2006). Igualment aquells factors que suposin un estrs per al nen poden afec-
tar la seva forma de parlar, per exemple, haver de competir dins de la famlia pel torn
de parla, rivalitzar entre els germans, percebre una exigncia excessiva dels pares cap
a la parla o el comportament.
Finalment, cal ressaltar una alta taxa de remissi espontnia en aquestes difi-
cultats. s a dir, hi ha evidncia que entre els 18 mesos i els 2 anys posteriors al seu
inici, el problema sol desaparixer sense intervenci professional. Diferents estudis
indiquen que entre el 23% i el 80% dels casos remet sense tractament (Starkweather
i cols., 1990; Yairi i Ambrose, 1992; Bloodstein, 1995; Yairi, 2005). Amb base a aquestes
dades, sembla que existeix una tendncia molt estesa entre els professionals del nos-
tre pas a recomanar als pares que no es preocupin pel problema i que esperin que
desaparegui. No obstant aix, quan el trastorn persisteix en el nen, desprs dhaver
transcorregut uns anys des del seu inici, el risc que la quequesa sinstauri i es mantin-
gui s major (Yairi, 2005). Per tant, s imprescindible comprendre els factors que faci-
liten laparici i el manteniment del problema en els primers anys per tal de poder
determinar si el nen precisa o no de tractament i de realitzar una labor preventiva
abans que el problema sigui crnic.
Requadre 5: Caracterstiques de la quequesa primerenca
&DUDFWHUtVWLTXHVGHODTXHTXHVDSULPHUHQFD
7 LSXVGHGLVIOXqQFLHVGLVIOXqQFLHVDQRUPDOVUHSHWLFLRQVGHOHPHQWVFXUWVRSDUDX-
OHVEORTXHMRVSDUWLFLRQVGHSDUDXOHVSURORQJDFLRQVPRYLPHQWVDVVRFLDWV
9 DULDELOLWDWGHODGLILFXOWDW
& RPHQoDPHQWHQWUHHOVGRVDQ\VLPLJLDQ\V
' LILFXOWDWVHQDOJXQDRDOJXQHVKDELOLWDWVOLQJtVWLTXHVSULPHUHQTXHV
$ OWDWD[DGHUHPLVVLyHVSRQWjQLD
,QIOXqQFLDFODUDGHIDFWRUVHPRFLRQDOVLGHVWUqV
0 DMRULQFLGqQFLDHQQHQVTXHHQQHQHV(QQHQHVpVDPpVPHQ\VGXUDGRU
1.3. Origen de la quequesa
Aquesta s una de les preguntes que fan habitualment els pares als especialistes.
Lamentablement no podem donar una resposta clara, ja que la causa ltima del que-
queig encara s desconeguda. Moltes investigacions fetes des de la medicina, la psi-
quiatria, la psicologia o la logopdia han intentat aclarir la causa del trastorn i, tot i
que sha produt un gran aven en el seu coneixement, potser se sap ms sobre el que
no origina el problema que sobre el que el produeix.
Actualment la informaci existent evidencia que el trastorn s complex i que s
el resultat de la implicaci de diferents factors fisiolgics, gentics i ambientals, com
la cognici, lemoci, el llenguatge i les habilitats motores del nen.
Els avenos en les tcniques dimatge cerebral i els estudis gentics han proporci-
onat dades que indiquen una predisposici neurolgica a patir el trastorn que pot
ser transmesa genticament. Les investigacions indiquen que existeixen diferncies
neuropsicolgiques i neuromusculars en les persones que quequegen.
Shan estudiat els aspectes fisiolgics relacionats amb la planificaci i la coordi-
naci de la parla i sha plantejat que aquests poden incidir en una escassa coordinaci
dels rgans fonoarticuladors (llavis, llengua, cordes vocals, etc.) que provoqui una
asincronia en els moviments rpids que es requereixen per parlar. Es creu que aquests
elements, de forma allada o en combinaci amb altres factors ambientals, poden
afavorir laparici del trastorn. Aquesta explicaci t la seva base en lefecte que es
produeix de disminuci del quequeig quan la persona murmura o quan mou noms
els llavis en parlar, essent la reducci del quequeig encara major si no semeten sons
(Riley, i Riley, 1999).
Aix mateix, sha plantejat la influncia dun temperament sensible i inhibit

per presentar problemes de fludesa. La relaci sestableix per la possible limitaci
en la capacitat dadaptaci del nen a situacions o persones noves, davant les quals
reacciona amb signes destrs i tensi muscular, cosa que incideix en laparici de
respostes emocionals com el retrament i levitaci (Bloodstein, 1995; Guitar, 2006).
En poques passades es va atribuir als pares la causa de la quequesa dels seus fills,
b per les escasses habilitats o lalta exigncia cap al nen (Johnson, 1959). Actualment
sn teories que no se sustenten i els clnics especialistes en la investigaci no recolzen
aquesta perspectiva. Daltra banda, s important que els pares spiguen que no sn
culpables del quequeig del seu fill (Guitar, 2006).
Igualment, sha descartat que la causa del problema sigui psicolgica i hi ha molts
estudis que aix ho reflecteixen (Bloodstein, 1995).
Altres dades destudis
*HQqWLFV
Les dades de la investigaci indiquen que la quequesa s tres vegades ms comuna

en famlies de tartamuts que en les de no tartamuts i es presenta de cinc a deu vegades
ms en homes que en dones. Aix mateix, sha trobat en un 90% en parelles de bes-
sons monozigtics i en un 25% en els dizigtics. La incidncia de quequejar entre
parents de tartamuts s dun 14%. Si sn dones les que quequegen, els familiars tenen
major risc que no pas els familiars dhomes tartamuts (Felsenfeld, et al., 2000).
Atesa lalta incidncia familiar i la major proporci dhomes, sha relacionat el
quequeig amb factors gentics. No obstant aix, no sembla que sigui una patologia
hereditria, sin, ms aviat, una predisposici a adquirir la quequesa, la qual es trans-
met genticament (Van Riper, 1982; Kidd, 1984; Bloodstein, 1995; Curlee i Siegel, 1997;
Felsenfeld et al., 2000).
3VLFRVRFLDOV
Els factors psicosocials fan referncia a lactitud negativa dels pares o de linterlo-
cutor en la comunicaci com a factor determinant en el manteniment i consolida-
ci del quequeig (Curlee i Siegel, 1997; Fernndez-Ziga, 2005; Guitar, 2006). El pro-
cs es basa en un aprenentatge de la parla disfluent, que pot estar causat per associaci
destmuls ambientals (persones, llocs, gestos de desaprovaci, etc.) i estmuls fsics
(tensi local, pressi en el pit, etc.), de manera que aquesta relaci produeix la respos-
ta de bloqueig. Aix, les situacions, persones o paraules es convertirien en circums-

tncies que provoquen tensi en el nen i el consegent quequeig. Amb el mateix
procs dassociaci destmuls (condicionament clssic), la tensi que el nen experi-
menta en una situaci determinada se sol estendre a altres contextos diferents i, a
poc a poc, el quequeig es va fent ms estable i es generalitza a moltes situacions (Ons-
low i Packman, 1999).
Dins dun esquema similar, tamb sha plantejat com a factor destrs per al nen,
un alt nivell dexigncia en els pares, tant cap a la parla com cap a la seva conducta.
Igualment, situacions conflictives o destrs que pugui viure el nen poden ser varia-
bles negatives que poden afectar-lo i desencadenar una dificultat de fludesa o con-
solidar un quequeig ja iniciat.
/LQJtVWLFV
En la bibliografia apareix mpliament reflectida la relaci entre la quequesa i el

retard del llenguatge. Shan trobat percentatges alts (del 10% al 36%) de nens amb
dificultats en el processament del llenguatge en diferents estudis de nens tartamuts
(Fernndez-Ziga, A. 1994, Rodrguez Morejn, 2003; Salgado, 2005 ).
En la investigaci i en la clnica es reflecteix com el quequeig augmenta en tas-
ques de llenguatge en funci de la quantitat de recursos lingstics requerits. Gene-
ralment, al nen li resulta ms fcil denominar que produir emissions de dues, tres o
diverses paraules. Igualment, lorganitzaci de lexpressi, sense la intervenci de
linterlocutor, tipus monleg, suposa menor esfor en parlar i apareixeran menys
disfluncies, que en una conversa en la qual el nen ha de parar esment a la informa-
ci duna altra persona i ajustar-se a ella (Wingate, 1988; Bloodstein, 1995; Bernstein
Ratner, 1997).
En resum, sembla que existeixen dades que sostenen que els tartamuts, com a
grup, difereixen dels no tartamuts en aspectes fisiolgics, cognitius, motors i lings-
tics. Diversos estudis indiquen que la quequesa s una alteraci complexa en la qual
s possible que existeixin diferents subgrups del trastorn amb diferents etiologies
(Yairi i Ambrose, 2005).
No obstant aix, encara que no es conegui lorigen del trastorn, la investigaci ens
indica diferents factors que cal modificar o implementar per aconseguir que el nen
sexpressi duna manera fluda.
Requadre 6.
Recorda:
/
DTXHTXHVD12pVVtPSWRPDGXQSUREOHPDHPRFLRQDORGXQWUDVWRUQSVLFROzJLF
6HVDSTXHODFDXVDQRHVWjUHODFLRQDGDDPEXQDGLILFXOWDWLQWHOOHFWXDO
(
OVSDUHV12VyQHOVFDXVDQWVGHOTXHTXHLJGHOQHQ
1.4. Evoluci del problema
En els nens petits, els problemes de fludesa es van modificant amb el pas del
temps, com tamb la percepci que el nen t de les seves dificultats i les conseqn-
cies que t en el seu ambient.
En els preescolars, els errors ms freqents solen ser les repeticions, la prolonga-
ci de sllabes i pauses, mentre que els bloquejos i les manifestacions desfor sn ms
lleus i no se solen mantenir. No obstant aix, a mesura que el nen es fa gran, solen
aparixer en la parla altres conductes associades, com tensi muscular, moviments
en la cara o en el cos i una freqncia ms alta de bloquejos. A ms, la dificultat ten-
deix a fer-se ms persistent i freqent, estenent-se a la majoria de situacions.
Daltra banda, el nen, en adquirir una major capacitat cognitiva, es va adonant de
les seves dificultats, de manera que en els anys escolars comena a aparixer conscin-
cia del problema. A partir dels 6 o 7 anys, el nen sol ser conscient de la seva dificultat,
tot i que no s fins als 8 anys aproximadament que es pot plantejar reflexivament el
seu quequeig, o fixar-se en com i en quan es produeix. Des daquest moment, pot co-
menar a pensar anticipadament, de manera negativa, en la seva manera de parlar, la
qual cosa comportar una preocupaci per la parla (Bloodstein, 1995).
Per tal dafrontar aquesta dificultat, el nen pot intentar evitar situacions comuni-
catives per por de quequejar. Aix mateix, cal tenir en compte que en evitar aquests
moments que generen temor, el nen pot anar traslladant el seu temor a parlar davant
circumstncies, temes, persones o determinades paraules o sons. Daltra banda, en ser
conscient de les seves dificultats i dels efectes en els altres, pot sentir vergonya i ma-
lestar per la seva falta de fludesa. Tot aix far que apareguin inseguretat i ansietat a
lhora de parlar, la qual cosa incidir negativament en la seva expressi.
Aix, amb el pas del temps, lalteraci es va establint, fent-se ms persistent i difcil
de recuperar (Van Riper, 1982), i existeix una tendncia clara en els nens que queque-
gen a augmentar la freqncia i la intensitat de les seves dificultats a mesura que van
sent ms grans (Van Riper, 1982; Bloodstein, 1995).
Requadre 7.
Recorda:
/
DGHWHFFLyLLQWHUYHQFLySULPHUHQFDpVIRQDPHQWDOSHUSUHYHQLUHOTXHTXHLJHQHO
QHQLHQODGXOW
&
DOSRVDUHOQHQHQPDQVGXQHVSHFLDOLVWDHQWUDVWRUQVGHOOHQJXDWJHSHUTXqDYDOXw
LGLDJQRVWLTXLHOSUREOHPD
2. Avaluaci del problema
Quan observem un nen petit que quequeja, ens podem preguntar si cal tenir en
compte les seves dificultats o si es pot esperar. La resposta s clara: hem de valorar el
nen quan sobservin problemes de fludesa i les seves faltes de fludesa li ocasionin
problemes per comunicar-se i causin preocupaci als pares.
Partim de la base que s millor realitzar una avaluaci que deixar passar el temps
per veure si el problema desapareix, ats que es corre el risc que lalteraci empitjori.
Quan satn un nen amb quequesa a la clnica, tamb s necessari valorar si necessita-
r tractament o no (Fernndez-Ziga i Caja, 2008). Per tant, es recomana avaluar en
els segents casos:
Quan els pares o professors es mostrin preocupats per la parla del nen, ja que
sabem que lactitud que ells tinguin davant el problema s un factor que pot
contribuir a mantenir o agreujar la dificultat.
En el cas que sobservin mltiples repeticions, esfor o tensi amb bloquejos en
la parla del nen.
Si el nen evita situacions de comunicaci per temor a embussar-se o quan apa-
reix ansietat.
Quan el nen s subjecte de burles per les seves dificultats.
En cas que el nen presenti diferncies en el seu comportament o en la comuni-
caci i es mostri ms callat, recaigut, trist o agressiu.
Aix mateix, quan el nen es queixi de no poder controlar els seus embussos i de
no poder parlar fluid.
2.1. Qu significa avaluar el nen amb quequesa?
Avaluar al nen significa observar la seva forma de parlar per saber en quina mesu-
ra s problemtica. Per a fer-ho, hem de veure quins sn els errors de fludesa, descriu-
rels i analitzar-los (bloquejos, repeticions, prolongacions, etc.). A ms, per, necessi-
tem atendre altres conductes relacionades que acompanyen el llenguatge i la parla i
que influeixen en el quequeig:
PELWPRWRU
Cal observar els processos orals i la coordinaci motora per comprovar el seu fun-
cionament (Riley i Riley, 1999). Tamb sha dobservar si la parla s excessivament
rpida o si hi ha problemes de pronunciaci o darticulaci.
En el cas que es detectin dificultats significatives en el control motor a nivell local
o general, recomanem realitzar una avaluaci psicomotora per descartar problemes
motors generals que puguin donar-se en parallel al quequeig.
PELWOLQJtVWLF
Savalua el desenvolupament dels diferents components del llenguatge (foneti-

cofonolgic, semntic, sintctic i aspectes pragmtics) i es comprova si existeixen
dificultats de pronunciaci, organitzaci de la sintaxi, etc.
Ja sha vist anteriorment que els nens amb retard de llenguatge poden tenir ms
problemes de fludesa que els nens amb un desenvolupament adequat a la seva edat.
La falta de recursos per utilitzar el llenguatge pot influir en laparici de faltes de
fludesa, un vocabulari redut, problemes devocaci lxica, habilitats de categorit-
zaci limitades o dificultats destructuraci del discurs (Van Riper, 1982; Starkweaat-
her i cols., 1990; Bloodstein, 1995; Berstein Ratner, 1997).
$VSHFWHVDPELHQWDOV
Sabem que lambient influeix significativament en el desenvolupament emocio-

nal, afectiu i social del nen. Aix, el nen aprn a utilitzar el llenguatge en la relaci
amb altres persones aprenent a manejar les regles conversacionals i els torns de parla
en una conversa. Quan un nen mostra unes bones habilitats per relacionar-se social-
ment, el manteniment de la fludesa es pot facilitar. Per contra, si apareixen dificul-
tats per interactuar amb els altres, hi ha inhibici i la interacci suposa un estrs, la
probabilitat derrors en la parla augmentar.
s per aix que hem datendre els signes de dificultat social que acompanyen el
quequeig com, per exemple, evitaci de les relacions amb els altres, escassa habilitat
descolta, problemes per iniciar la conversa o mantenir temes (Rustin i Khur, 1996). A
ms, sabem que les dificultats socials es manifesten tamb amb un llenguatge no
verbal inadequat: no mirar linterlocutor, tensi, frustraci o ansietat sn reaccions
emocionals freqents que acompanyen la dificultat per parlar.
&RQWH[WFRPXQLFDWLX
Finalment, en el context de comunicaci, fem referncia a aspectes com les reac-

cions dels pares o altres persones que es relacionen amb el nen disfluent. Actituds o
demandes inadequades davant les dificultats del nen poden afectar negativament la
seva fludesa i ocasionar sentiments negatius cap a aquestes situacions. Al seu torn,
aquests aspectes poden contribuir a laparici dalteracions en una fludesa que enca-
ra no est adquirida.
Totes aquestes dades ens facilitaran fer un programa dintervenci ajustat al cas
de cada nen i a les seves dificultats concretes. Aix vol dir que tots aquells que puguin
proporcionar ajuda perqu el nen millori, com la famlia, els seus professors i lentorn
escolar shi hauran dimplicar.
Requadre 8.
Recorda:
3HUYDORUDUODTXHTXHVDKHPGH
$
YDOXDUOHVFDUDFWHUtVWLTXHVGHODSDUODGHOQHQ
3HUzDPpVKHPGHYDORUDUDOWUHVDVSHFWHV
$
QLYHOOPRWRUODGHTXDGDFRRUGLQDFLyGHOVzUJDQVIRQRDUWLFXODWRULV
$
QLYHOO OLQJtVWLF HO GHVHQYROXSDPHQW GH WRWHV OHV GLPHQVLRQV GHO OOHQJXDWJH
IRQHWLFRIRQROzJLFPRUIRVLQWjFWLFOq[LF
$
VSHFWHV DPELHQWDOV TXH LQIOXHL[LQ HQ HO GHVHQYROXSDPHQW HPRFLRQDO DIHFWLX L
VRFLDO
&
RQWH[WFRPXQLFDWLXRVLWXDFLRQVGHFRPXQLFDFLyHQOHVTXDOVHOQHQHVGHVHQYR
OXSD
2.2. Objectius generals de lavaluaci
Com en qualsevol avaluaci, cal fixar objectius a aconseguir:
1. Descartar problemes del desenvolupament general del nen (dificultats lings-

tiques, motores), aix com altres problemes psicolgics parallels a les dificultats
de la parla (problemes dansietat, dficit dhabilitat social) (Ham, 1990; Blood-
stein, 1995). Aix mateix, cal conixer el nivell de desenvolupament o la capaci-
tat intellectual del nen.
2. Descriure de forma detallada els problemes de fludesa:
a) Especificar situacions on el tartamut t major o menor dificultat: cons-
truint una jerarquia que permeti valorar els graus de dificultat per parlar i
programar objectius en la intervenci.
b) Avaluaci de lexpressi del tartamut.
c) Avaluar la comunicaci o relaci amb els pares, la famlia, lescola, etc. Als
pares sels dedica un apartat especfic ja que sn una part important en el
desenvolupament i manteniment del problema.
3. Conseqncies del quequeig en el nen: emocions, pensaments negatius sobre
la seva manera de parlar, ansietat, evitar expressar-se.
4. Estimar la gravetat del trastorn en funci de tipus de disfluncies, freqncia,
durada de les conductes associades al quequeig (vegeu el requadre 12). Tamb
es t en compte el temps que fa que la persona quequeja i les millores que ha fet.
En els pares, es valoren les seves habilitats i la collaboraci que prestin en la
terpia. Tot aix permetr establir un pronstic del cas (Rustin i cols, 1996).
5. Concloure amb un diagnstic que sigui til per fixar objectius de tractament
en cada cas. Cal subratllar que aquesta conclusi marca el principi de la terpia,
per lavaluaci s un procs continu, al llarg de les diferents fases de la inter-
venci.
2.3. Passos i instruments (preescolars i escolars)
Lavaluaci de preescolars i escolars s similar per difereixen en la manera

dabordar el problema. Recordem que ledat dels escolars permet abordar directa-
ment el tema de la quequesa (sempre que el nen sigui conscient de la seva problem-
tica) mentre que un nen deducaci infantil, pel seu desenvolupament cognitiu, no
s conscient del problema i encara no s capa dexpressar estats emocionals i cogni-
tius interns. En ambds casos s necessari comptar amb la collaboraci dels pares. Els
passos a seguir sn:
1. Recollir informaci: amb els pares, sense oblidar la de lescola i altres professio-
nals que tractin amb el nen.
2. Avaluaci del nen: desenvolupament o capacitat cognitiva, desenvolupament
del llenguatge, entrevista amb els ms grans, i relaci amb els seus pares, tera-
peuta, etc.
3. Concloure amb un diagnstic: totes les dades obtingudes sanalitzen, se sospe-
sen i tot seguit selabora un diagnstic i un pronstic de la problemtica del
nen.
4. Devoluci de la informaci als pares: les conclusions i el diagnstic i el prons-
tic de com ser el tractament es comunica als pares i al propi nen quan aquest
ja t edat per comprendre-ho.
5. Proposta de tractament: sempre han de constar dobjectius per al nen, els pares,
lescola i orientacions especfiques per al professor.
Entrevista amb els pares
Lentrevista amb els pares suposa recollir informaci rellevant del nen, la seva
histria personal i escolar i el seu ambient, per tamb ofereix als pares la possibilitat
dexpressar les seves preocupacions, disminuir el seu nivell dansietat (que sol ser alt)
i poder rebre les primeres orientacions professionals.
En aquesta entrevista es recullen diferents dades evolutives del nen i sespecifica
el problema. Tamb es registra la freqncia amb qu apareix el quequeig, el tipus
dalteracions, les situacions en les quals sobserva major/menor freqncia o intensi-
tat, la variabilitat, el temps transcorregut des del seu inici, les conseqncies del seu
problema a nivell personal, social i emocional, les reaccions davant les disfluncies
del seu entorn, si ha existit alguna altra intervenci i el resultat etc. Aix mateix, tam-
b es detallen aspectes familiars, antecedents mdics rellevants, pautes de conducta
i disciplina, relacions entre germans, organitzaci familiar i rutines diries, temps i
tipus de relaci que els pares tenen amb els seus fills, etc. Tamb s important pregun-
tar per lexistncia dantecedents familiars de problemes de llenguatge i especial-
ment de quequesa (Bloodstein, 1995; Curlee i Siegel, 1997; Felsenfed et al., 2000).
A ms daquesta recollida dinformaci, poden donar-se als pares altres registres
i qestionaris que especifiquin altres dades:
Valoraci de la dificultat del quequeig, grau de preocupaci dels pares.

Registres de fludesa, en el qual els pares anotaran per separat el tipus de parla
que observen en el nen depenent de la situaci o els interlocutors.
Qestionaris dactituds i sentiments sobre les disfluncies del nen.
Requadre 9. Dades per a lentrevista amb els pares
Dades per recollir en lentrevista:
(OGHVHQYROXSDPHQWJHQHUDOLOLQJtVWLFSDXWHVHYROXWLYHV
7LSXVGDOWHUDFLRQVHQODSDUOD
&RQGXFWHVDVVRFLDGHVDODSDUODWHQVLyPRYLPHQWVDVVRFLDWV
7HQGqQFLDGHOSUREOHPDDDXJPHQWDURDGLVPLQXLUHQGHWHUPLQDGHVVLWXDFLRQV
/DUHDFFLyGHOVSDUHVDFWLWXGVFDSDOHVIDOWHVGHIOXwGHVD
'LQjPLFDLUHODFLRQVIDPLOLDUV2UJDQLW]DFLyGLjULDSDXWHVHGXFDWLYHVLDSOLFDFLyGH
ODGLVFLSOLQDDFDVD
$QWHFHGHQWVIDPLOLDUVGHSUREOHPHVGHOOHQJXDWJHLTXHTXHVD
+LVWzULDHVFRODU
$VSHFWHVVRFLRHPRFLRQDOV
Qestionaris per a lescola
A ms de la informaci que aporten els pares, s convenient conixer com aparei-

xen les disfluncies del nen en altres entorns, com a lescola. Aix, podem contactar
amb el seu professor i demanar-li informaci sobre la parla, la conducta i actituds del
nen a laula. Se li envia un qestionari on pugui respondre a les preguntes sobre les
seves observacions a laula, sobre les reaccions que mostren els companys quan apa-
reixen les disfluncies i sobre altres aspectes importants en el nen com la seva adap-
taci social a lentorn escolar.
Desprs daquest primer acostament, s important tornar a contactar amb el pro-
fessor i informar-lo dels resultats. Cal tenir en compte que el professor pot ser un bon
aliat en la terpia amb el nen i hem dassegurar-nos que li transmetem on es troben
les dificultats i buscar la seva collaboraci com la millor manera dajudar el nen.
Entrevista amb el nen
Com hem dit anteriorment, a partir dels 6 o 7 anys, quan la seva capacitat cogni-
tiva ho permet, es pot realitzar una entrevista amb el nen adequant el nivell de voca-
bulari i els termes que sutilitzen per parlar de les seves dificultats. En aquesta entre-
vista volem obtenir informaci sobre:
Com es comunica el nen, com se sent i com valora el seu problema: qu li passa,
si se sent nervis o amb ansietat, si abans de parlar pensa que es bloquejar.
Les seves relacions familiars, lescola, els amics, la interacci social i els seus gus-
tos i interessos.
Situacions o persones amb qui t major o menor dificultat per parlar i si utilitza
recursos per parlar millor.
Saber quins sn els seus desitjos pel que fa al tractament ajuda a ajustar les
expectatives del nen.
Requadre 10.
5HFRUGDSUHJXQWDUDOQHQ
7LSXVGHGLILFXOWDWVHUURUVTXHFRPHW
7HQVLyRDQVLHWDWHQSDUODU
$QWLFLSDFLyQHJDWLYDDVLWXDFLRQVGHFRPXQLFDFLy6LHYLWDSDUODU
$TXqDWULEXHL[OHVVHYHVGLILFXOWDWVHOVEORTXHMRV
5HFXUVRVTXHXWLOLW]DSHUHYLWDUHQFDOODUVH
5HODFLRQVIDPLOLDUV5HODFLyDPEHOVJHUPDQV
,QWHUHVVRV7HPSVOOLXUH
(VFROD5HQGLPHQW5HODFLyVRFLDO
4XqHVSHUDGHOWUDFWDPHQW
Observaci del nen
Per observar la parla del nen es realitzen unes activitats en les quals es mostri es-
pontani, per aix sutilitza una sessi de joc. All observem com es relaciona i el ti-
pus de dificultats que presenta en la parla. Aquesta sessi es grava en vdeo per tal de
poder observar ms tard de manera ms especfica les dificultats en lexpressi i les
conductes associades.
$PEQHQVSHWLWV es poden usar contes, poden respondre preguntes, parlar amb

les joguines i, finalment, es fa un enregistrament amb el pare i/o la mare en una
situaci tamb de joc en la qual sanotaran no noms els tipus derrors del nen,
sin tamb el tipus dinteracci que els pares estableixen amb el nen.
Amb nens ms grans es realitzen activitats de parla automtica (dir els dies de
la setmana, explicar, etc.), repetici de frases, descriure dibuixos, llegir un text
curt i fcil, fer monleg (explicar un conte o una pellcula), respondre pregun-
tes directes, conversar amb el terapeuta (amb 10 minuts sol ser suficient).
Per comprovar la capacitat del nen de disminuir les seves disfluncies se li dema-
na que utilitzi un patr de parla lenta i allargada i se nobserva el resultat.
De la mateixa manera que amb els petits, es grava la interacci amb la mare i/o el
pare en una activitat de joc que realitzin ambds a casa (Rustin i cols., 1996; Fernn-
dez- Zuiga, 2005) (vegeu el perfil dinteracci pare-fill al requadre 14).
$QjOLVLGHOHVPRVWUHV
Els enregistraments de les situacions anteriors es transcriuen i es realitza una an-

lisi de les mostres de parla tal com es detalla a continuaci.
El mesurament dels errors de la parla del nen sn especialment tils per al tera-
peuta, perqu milloren les seves habilitats descolta i didentificaci derrors i laju-
den a conixer en profunditat la problemtica del nen.
Per tal que la mostra de parla sigui ms fiable, shan de transcriure 300 paraules. Si
no es disposa de tant de temps, lanlisi tamb es pot realitzar amb 100 paraules.
Caldr descriure els errors de la mostra i tamb shaur danotar si hi ha o no mo-
viments associats, de quin tipus i si hi ha tensi, esfor o evitaci de la parla (Rustin i
cols., 1996). Amb aquestes dades, es calcula el percentatge de disfluncies segons la
frmula: nombre de disfluncies/ 100 paraules = % errors en la mostra (vegeu el
requadre 11).
Requadre 11. Resum danlisi de la fludesa (Rustin i cols., 1996)
0HVXUDREMHFWLYD
4
XDQWLWDWLYD
D &RPSWDELOLW]HXHQSDUDXOHVHOQRPEUHGHUURUV
1RPEUHG(55256SDUDXOHV GHUURUV
E &RPSWDELOLW]HXHOQRPEUHGHSDUDXOHVDPETXHTXHLJHQXQPLQXWSHUDFHQW
SDUDXOHVHPHVHV
4
XDOLWDWLYDFRPSWDELOLW]HXQRPEUHLWLSXVGHUURUV
5HSHWLFLRQVGHVRQVVtOODEHVSDUDXOHVIUDVHV1RPEUH
%ORTXHMRV'XUDGDVHJRQV
3URORQJDFLyGHVRQV'XUDGDVHJRQV
3DUWLUSDUDXOHV
Conv saber que no tots els errors es consideren igual de greus. La gravetat est
relacionada amb unes majors intensitat, freqncia i durada. Per exemple, fer movi-
ments associats freqentment o bloquejos de ms de 5 segons seria considerat molt
greu; mostrar prolongaci de sons, repetici de sllabes i sons amb menor freqncia,
per exemple, entre tres i quatre vegades en la frase, seria de menor gravetat. De la
mateixa manera, la durada dels errors tamb influeix. Aix, la quequesa ser ms greu
com ms duri el bloqueig (mxim 10 segons o ms, fins a 1 segon). La llarga o curta
durada significa que el nen mostra major o menor dificultat per sortir del bloqueig
i continuar amb la parla. Les repeticions de frases i paraules, per, sn de menor
importncia i sn habituals en la parla normalitzada dels nens.
Amb el percentatge derrors totals i amb les conductes associades sobt la grave-
tat del problema (vegeu el requadre 12):
Requadre 12. Guia de Gravetat de la quequesa (Wingate, 1977)
GUIA DAVALUACI DE GRAVETAT DE LA QUEQUESA :LQJDWH

Gravetat Freqncia Esfor Trets secundaris
SHUSDUDXOHV
SDUODGHV
Molt lleugera / &DSWHQVLyDSDUHQW &DS
Lleugera 7HQVLySHUFHSWLEOHSHUz
DPEEORTXHMRVVXSHUDWV
IjFLOPHQW
Moderada &ODUDLQGLFDFLyGHWHQVLy 0tQLPVXOOVREHUWV
RHVIRUoGXQVVHJRQV SDUSHOOHMRVPRYLPHQWV
GHGXUDGD GHODPXVFXODWXUDIDFLDO
Greu &ODUDLQGLFDFLyGHWHQVLy 0RYLPHQWVSHUFHSWLEOHV
RHVIRUoGHQWUHL GHODPXVFXODWXUDIDFLDO
VHJRQVGHGXUDGD
Molt greu (VIRUoFRQVLGHUDEOH $FWLYLWDWPXVFXODU
GHVRPpVGHGXUDGD HQqUJLFDIDFLDORXQD
LQWHQWVUHSHWLWVL DOWUDTXDOVHYRO
FRQVLVWHQWV
Tamb s convenient obtenir una valoraci dels pares, del grau de severitat i
preocupaci que tenen sobre el quequeig del seu fill:
Requadre 13.
Valoraci del Grau de Severitat del quequeig (per als pares)
2
Q VLWXDULD OD GLILFXOWDW GHO VHX ILOO" (Q XQD HVFDOD GHO DO SDUOD QRUPDO
TXHTXHLJPROWVHYHU
4
XLQpVHOJUDXGHSUHRFXSDFLyDFWXDO"(QXQDHVFDODGHODO FDSSUHRFXSD-
FLy SUHRFXSDFLyH[WUHPD
Amb la mesura objectiva (percentatge), establim un punt de partida o lnia base

del nivell de dificultat del nen en comenar el tractament. Aquesta dada es pot com-
parar posteriorment amb altres moments de la intervenci per veure levoluci.
No obstant aix, com ja hem comentat abans, a ms daquesta valoraci objecti-
va, necessitem considerar tamb altres aspectes associats com la tensi muscular, les
conductes devitaci, laparici de pensaments i/o sentiments negatius en relaci a la
parla i a situacions de comunicaci, el nivell dansietat i la repercussi daquests
aspectes en el desenvolupament integral del nen (social, acadmic, familiar).
Observaci de la interacci pares-nen (preescolars i escolars)
En lavaluaci s important observar la interacci entre el nen i el seu pare i/o la

seva mare, per desprs analitzar el tipus dinteracci que es dna entre ells, tenint en
compte la segent guia (Fernndez-Ziga, 2005):
Requadre 13. Perfil dInteracci pares-fill. Anlisi del vdeo.
Conducta verbal (del pare/mare) Observacions

9HORFLWDWGHODSDUOD
&RPSOH[LWDWVLQWjFWLFDLVHPjQWLFD
3UHJXQWHVGLUHFWHV
1RPEUHGLQLFLDWLYHV
0DQWpHOVWRUQVGHSDUOD
,QWHUUXSFLRQV
&RUUHFFLRQV
Conducta no verbal
(VFROWDHOQHQ
&RPSDUWHL[HOFHQWUHGDWHQFLyDPEHOQHQ
$FWLWXGGDYDQWGLVIOXqQFLHV
'yQDWHPSVDOQHQSHUTXqUHVSRQJXLLIDSDXVHV
'LUHFWLYLWDWHQHOMRF
5HIRUoDODFRQGXFWDGHOQHQ
&RQFOXVLRQVLGLDJQzVWLF
a. En preescolars
Una vegada recollides les dades, es valoren i es determina el tipus dintervenci

que necessita el nen. Per a fer-ho, caldr consultar els diferents smptomes de risc que
el nen disfluent presenti (un o diversos):
Requadre 15. Smptomes de risc
603720(6'(5,6&
(QUHODFLyDODIOXwGHVD
6LHOQRPEUHGHUHSHWLFLRQVpVHOHYDWPpVGHWUHVUHSHWLFLRQV
6LHOVHOHPHQWVUHSHWLWVVyQFXUWV
6LDSDUHL[HQUHSHWLFLRQVGHSDUWVGHSDUDXOHVDPEULWPHLUUHJXODURWHQVLy
(QUHODFLyDDVSHFWHVItVLFV
6LJQHVGHWHQVLyJHQHUDOWHQVLyPXVFXODU
7HQVLyIDFLDO
,QWHUUXSFLyGHODVRUWLGDGHODLUHDOFRVWDWGHOHVUHSHWLFLRQV
%ORTXHMRVRLQWHUUXSFLyGHODVRUWLGDGHODLUHHQSDUODU
6LJQHVHPRFLRQDOV
6REVHUYHQVtPSWRPHVGHYLWDFLyGHODSDUODHQHOQHQ
$QVLHWDWVtPSWRPHVVRPjWLFV
3UHRFXSDFLySHUODVHYDIRUPDGHSDUODU
(QHOVSDUHV
(OVSDUHVPRVWUHQSUHRFXSDFLyLDQVLHWDWSHUOHVGLILFXOWDWVGHOQHQ
$OWQLYHOOGH[LJqQFLD
(QUHODFLyDODPELHQW
([LVWqQFLDGHFRQIOLFWHVIDPLOLDUVFDQYLVHQOHVUXWLQHVSUHVVLyGHWHPSVLH[LJqQ-
FLDFDSDODFRQGXFWDGHOQHQ
Es pot estimar que com ms smptomes presenti el nen, ms risc hi haur que el
problema de fludesa es mantingui en el futur (Van Riper, 1982; Ham, 1990).
Si hi ha signes cognitius de preocupaci del nen per la seva manera de parlar, atri-
buci o idees irracionals sobre el seu problema o anticipacions negatives en situa-
cions de comunicaci, etc., els aspectes cognitius es consideren tamb objectiu din-
tervenci.
Aix mateix, a escala socioemocional, cal considerar quins aspectes de la vida del
nen li poden estar generant ms tensi (el naixement dun germ, una mudana, la
separaci dels pares, etc.) per incorporar-los al programa de tractament.
CAS: Roberto, 4 anys; 2on dEducaci Infantil
(OVSDUHVGHQ5REHUWRFRQVXOWHQSHUOHVGLILFXOWDWVGHIOXwGHVDTXHSUHVHQWDHOVHXILOO
GHVGHIDXQDQ\LPLJ(OQHQpVHOSHWLWGHODIDPtOLDLYDFRPHQoDUDTXHTXHMDUDOVWUHV
DQ\VTXDQODIDPtOLDHVYDWUDVOODGDUDXQDDOWUDFLXWDW)DXQDQ\YDQFRQVXOWDUDOSHGLDWUH
TXHHOVYDUHFRPDQDUHVSHUDU(QHOVPHVRVVHJHQWVHOSUREOHPDYDUHPHWUHSHUzGHVGH
IDVLVPHVRVKDQDXJPHQWDWGHQRXOHVGLVIOXqQFLHV(OSDUHSUHVHQWDXQQLYHOOGHSUHRFX-
SDFLyDOWQRVDSTXqIHULWHPTXHHOVQHQVGHOHVFRODFRPHQFLQDULXUHVGHOO/DPDUH
HVWjPHQ\VSUHRFXSDGDWRWLTXHYHXTXHHOQHQWpIRUoDSUREOHPHVSHUSDUODUUHSHWHL[
VtOODEHVVRQVLSDUDXOHVDOFRPHQoDPHQWGHORUDFLyODTXDOFRVDIDTXHKDJLQGHVSHUDU
ILQVTXHLQLFLDODIUDVH$FDVDTXDQHOVHQWHQSDUODUDL[tHOSDUHVDWDEDODLGHL[DHOTXH
HVWLJXLIHQWSHUDWHQGUHOSHQVDTXHHOVHXSUREOHPDHOIDPpVIHEOHHQIURQWGHOVDOWUHVL
SHUDL[zFUHXTXHUHSPpVDWHQFLyTXHODVHYDJHUPDQDJUDQ$WRWVGRVHOVDJUDGDULD
DMXGDUORSHUzQRVDEHQFRP(OVHXGHVHQYROXSDPHQWKDHVWDWQRUPDOLVD(QODIDPtOLDXQ
RQFOHGHOQHQYDSUHVHQWDUSUREOHPHVGHIOXwGHVDLHOVPDQWp
$9$/8$&,(QODYDOXDFLyHVYDREVHUYDUTXH5REHUWRHUDLQKLELWLPROWGHSHQHQW
GHOVHXSDUH$PpVWUDFWDYDGHUHFODPDUFRQVWDQWPHQWODWHQFLyGHOVDOWUHVGHPDQHUD
TXH DSDUHL[LHQ SHWLWV SUREOHPHV GH FRPSRUWDPHQW (Q OD LQWHUDFFLy HO SDUH L OD PDUH
SDUOHQUjSLGLIDQPROWHVSUHJXQWHV(QHOSDUHHVYDREVHUYDUXQDXJPHQWGHODWHQVLyL
LQWUDQTXLOOLWDWTXDQDOQHQOLFRVWDYDFRPHQoDU(OVSUREOHPHVGHIOXwGHVDVHFHQWUDYHQ
IRQDPHQWDOPHQWDOFRPHQoDPHQWGHOHPLVVLyHQUHSHWLFLyGHVtOODEDLQLFLDO7DPEpUH-
SHWLDSDUDXOHVLIUDVHV1RHVYDQREVHUYDUEORTXHMRVQLSURORQJDFLRQV$L[tPDWHL[SUH-
VHQWDYDYDFLOODFLRQVLHPLVVLRQVLQLQWHOOLJLEOHVDFDXVDGHOHVVHYHVGLILFXOWDWVGHSURQXQ-
FLDFLy(OSHUFHQWDWJHGHGLVIOXqQFLHVHQODPRVWUDHUDGHGHUURUVSRFKDELWXDOVSHU
DOHGDW.
'HYROXFLyGHODLQIRUPDFLyDOVSDUHVLDOQHQ3URQzVWLF
Els resultats de lavaluaci es retornen als pares i al nen per separat, establint els
passos i objectius de la intervenci que es proposa. Com ja hem dit, la informaci al
nen ha destar ajustada al seu nivell de compressi segons sigui la seva edat i desenvo-
lupament cognitiu.
A tot aix, safegir una estimaci del pronstic aproximat de levoluci que ses-
pera del cas (veure quadre de pronstic).
Requadre 16: Factors que indiquen bon pronstic
)$&725648(,1',48(1%21352167,&'(5(&83(5$&,
+DYHULQLFLDWHOSUREOHPDIDPHQ\VGHPHVRV
/HVQHQHVWHQHQPpVIDFLOLWDWSHUUHFXSHUDUODSDUODIOXwGD
1RWHQLUDQWHFHGHQWVIDPLOLDUVGHTXHTXHVDRTXHDTXHVWVOKDJLQVXSHUDW
7HQLUERQHVKDELOLWDWVDUWLFXODWzULHVLGHOOHQJXDWJHH[SUHVVLX
%RQHVSXQWXDFLRQVHQLQWHOOLJqQFLDQRYHUEDO
4
XHTXHMDUHQGHWHUPLQDGHVVLWXDFLRQVGHPRFLyRDPEGHWHUPLQDGHVSHUVRQHVL
SDUODUIOXwWHQDOWUHVPRPHQWVRTXDQHVSDUODDVLPDWHL[
%RQHVKDELOLWDWVVRFLDOVRGHFRPXQLFDFLy
6HQWLUVHVHJXUGHVLPDWHL[RFRQILDW
3. Tractament de la quequesa
La intervenci que es dugui a terme depn de ledat del nen i de les dificultats que
mostri. Duna banda, hi ha el tractament dintervenci primerenca, en el qual es plan-
teja una intervenci de tipus preventiu que es duu a terme amb nens de 2 a 6 anys
dedat. Habitualment es realitza amb un plantejament indirecte, s a dir, saborden
les disfluncies del nen per mitj de la interacci, del joc o modificant aspectes de
lambient que poden dificultar la parla fluda. Daltra banda, els programes dinter-
venci directa sutilitzen generalment amb escolars. En aquests sinterv directa-
ment sobre la modificaci de la parla, es proporcionen recursos i canvis en lam-
bient del nen.
En ambds tipus de programes, es realitza una intervenci en parallel amb els
pares, abordant qestions dun ampli espectre i no noms referides a la parla i la
comunicaci. Aix mateix, en ambds casos, es realitza una orientaci al professorat.
3.1. Intervenci primerenca
En lactualitat hi ha una clara tendncia en la clnica i en les investigacions a in-

tervenir primerencament i clarament abans de ledat escolar. Aquesta intervenci
preco est relacionada amb la perspectiva evolutiva del trastorn i amb lxit de les
terpies en les primeres etapes del problema (Fernndez- Ziga, 2005; Onslow i
Packman, 2001). Els programes per a preescolars difereixen en la base terica que els
sustenta, per la qual cosa hi ha terpies que se centren prioritriament en la millora
de la fludesa i daltres que aborden tamb altres aspectes relacionats, com els lings-
tics, els psicosocials o els emocionals.
La majoria dels programes per a nens petits es basen en lorientaci teraputica als
pares, i tamb nhi ha que plantegen la intervenci amb el nen. El tractament est
orientat especficament a la modificaci de lambient, a ladaptaci del comporta-
ment dels pares i al canvi dactitud cap a la comunicaci amb el nen, de manera que
els canvis li facilitin una parla fluda.
Malgrat lalt percentatge dxit daquests programes, alguns investigadors plan-
tegen la possibilitat de retardar latenci al nen i esperar la seva recuperaci, atesa
lalta freqncia amb qu el quequeig remet espontniament en els nens preesco-
lars. No obstant aix, fins i tot en aquests casos els especialistes reconeixen la neces-
sitat davaluar el llenguatge i la parla disfluent del nen i recomanen assessorar els
pares perqu spiguen com manejar les dificultats de comunicaci del seu fill, a ms
de fer controls peridics. Ara b, si desprs de 18 mesos dhaver-se iniciat el problema
les disfluncies no remeten, recomanen comenar un tractament amb el nen (Yairi,
1997).
En els ltims anys sha generalitzat en la clnica i la bibliografia lacord dun en-
focament teraputic integral en qu sabordi tant la fludesa com la resta dalteraci-
ons associades, lassessorament als pares i a lambient escolar (Starkweather i cols, 1990;
Pindzola, 1999; Riley i Riley, 1999; Runyan i Runyan, 1999; Onslow i Packman,
2001; Cooper i Cooper, 2003).
&RPSUHQGUHODGHFLVLyGHUHDOLW]DUXQDLQWHUYHQFLySULPHUHQFD
En el cas de no estar segurs de si intervenir o no, recomanem, desprs davaluar,

treballar prioritriament amb els pares amb la finalitat dorientar-los sobre el pro-
blema, les seves caracterstiques, levoluci i com afavorir la comunicaci amb el
seu fill.
Si en la parla del nen apareixen signes desfor i tensi en parlar, repeticions dele-
ments curts (sons o sllabes) i particions de paraules, sha de realitzar tamb la inter-
venci parallela amb el nen. La durada de les sessions amb el nen ser de dos dies per
setmana o, en casos ms lleus, un cop per setmana (Riley i Riley, 1999; Fernndez-
Ziga, 2005).
A ms, hem de tenir en compte que si en lavaluaci es van detectar dificultats o
retard de llenguatge del nen, en la terpia shaur dabordar tant el problema de parla
com el de llenguatge.
3URJUDPHVGHWUDFWDPHQW
A continuaci es descriuen tres dels programes ms utilitzats en la intervenci

primerenca:
1. Prevenci i intervenci primerenca de la quequesa (Starkweather i cols, 1990):

aquest programa est destinat a nens dentre 2 i 6 anys que quequegen i que es
preveu que no es recuperaran sense intervenci. Dentrada el programa delimi-
ta quins sn aquest tipus de nens: nens que presenten signes de tensi i esfor en
parlar i en els quals sobserven alguns dels factors de risc que prediuen un que-
queig crnic: histria familiar de quequesa o increment de la severitat del seu
quequeig, o complir ambds criteris.
Com a objectiu, el programa es planteja ajudar el nen a adquirir una fluncia
normal, treballant tant amb el nen com amb la seva famlia. Tracten de reduir
lestrs del nen, ajudar-lo a augmentar la seva fludesa a travs de laugment de
lhabilitat productiva del llenguatge o de la coordinaci motora. Ensenyen al
nen una manera de parlar ms relaxada, sense tensi. Aix mateix, sidentifi-
quen patrons en la famlia que dificultin la fludesa i, amb lajuda del terapeuta,
sintenta canviar-los per altres facilitadors.
2. Programa Lidcombe (Onslow i Packman, 2001): aquest programa utilitza mto-
des operants i sn directament els pares els que duen a terme el tractament. Les
contingncies sapliquen reforant la parla fluent i corregint el quequeig. Mit-
janant visites setmanals sensenya els pares a administrar el tractament al seu
fill, a mesurar la gravetat de les disfluncies del nen, a premiar la parla fluda i a
corregir el quequeig
3. Programa Palin Interacci pares-nen (Kelman i Nicholas, 2008): aquest programa
s per a nens de fins a 7 anys dedat. Els principals objectius consisteixen en 1)
augmentar les habilitats dels pares per manejar el quequeig, 2) disminuir lansi-
etat de la famlia pel quequeig del nen i 3) disminuir el quequeig del nen fins a
lmits dins de la normalitat. Per facilitar la fludesa proposen identificar i can-
viar els patrons dinteracci dels pares amb el nen, augmentar la confiana dels
pares, reduir la seva preocupaci pel quequeig i aconseguir que les disfluncies
disminueixin gradualment. Per aconseguir aquests objectius, sutilitzen enre-
gistraments dels pares amb el nen, assessorament del terapeuta als pares sobre
com augmentar les interaccions que faciliten la fludesa en el nen i revisi de
les tasques que es manen per fer a casa.
/DQRVWUDSURSRVWDGLQWHUYHQFLySULPHUHQFD
Des de la nostra perspectiva, considerem que la intervenci primerenca sha de

realitzar en la majoria dels casos, encara que en pot variar la periodicitat i la durada.
Aquesta decisi vindr marcada per lavaluaci del nen i el tipus i freqncia de les
disfluncies que presenti, aix com per la presncia daltres signes dalarma (preocu-
paci en els pares, manca dorientacions adequades, perfil lingstic del nen, tempe-
rament del nen, presncia de factors destrs, antecedents familiars, etc.).
Aquest programa es realitza fonamentalment en base a dues estratgies: assessora-
ment a pares i intervenci amb el nen (Starkweather i cols., 1990; Santacreu i Fernn-
dez- Ziga, 1991; Irwin, 1994; Fernndez- Ziga, 1994; Bloodstein, 1995; Rustin
i cols., 1996; Onslow i Packman, 2001; Rodrguez Morejn, 2003; Salgado, 2005;
Fernndez- Ziga, 2005).
Intervenci amb els pares
Un cop acabada la devoluci dels resultats de la valoraci, sacorden amb els pares
sessions dorientaci amb el terapeuta, en les quals es proporciona informaci, orien-
tacions i tasques per a casa.
6HVVLRQVGRULHQWDFLy
En principi saporta informaci als pares sobre el trastorn i actituds cap a la comu-
nicaci. Es facilita informaci sobre les caracterstiques, evoluci i factors influents
en ladquisici i el manteniment del quequeig (Irwin, 1994; Fernndez- Ziga, 2005).
Concretament es dna la segent informaci:
Cal descriure les dificultats de fludesa del nen i valorar-les en funci de la seva
gravetat.
Sha destar obert a contestar dubtes dels pares, que solen estar relacionats amb
la variabilitat i lorigen del problema i que els generen sentiments dinseguretat
i ansietat.
Cal informar sobre les caracterstiques de la variabilitat de la dificultat i acostu-
mar-se a aquesta naturalesa del problema. Anar mostrant com aquestes variaci-
ons solen estar en relaci amb situacions destrs per al nen.
s important aportar dades sobre la possible evoluci del problema; la forma
gradual en qu sol desaparixer i assenyalar que la seva collaboraci i confiana
sn bsiques per a lxit de la terpia.
Caldr aportar una visi optimista i esperanadora del problema, explicant

lxit daquest tipus de programes i que ledat del nen possibilita establir conne-
xions neuronals i patrons de parla diferents.
Shaur dincidir en la importncia del procs de comunicaci, explicant-los
quines condicions faciliten la fludesa i quins aspectes cal eliminar.
Cal modificar actituds en relaci a la parla disfluent, augmentar la presncia de
reforos, reduir lexigncia excessiva tant en relaci a la parla com a la conducta.
s important adaptar el llenguatge a les dificultats del nen i organitzar lam-
bient familiar de tal forma que es disminueixin els factors estressants.
s positiu proporcionar guies per escrit per poder rellegir les pautes donades.
Requadre 17: Modificar actituds i conductes
MODIFICAR ACTITUDS I CONDUCTES
'LVPLQXLULFDQYLDUDFWLWXGVQHJDWLYHVFDSDODSDUOD
5HGXLUOH[LJqQFLDH[FHVVLYDFDSDODFRPXQLFDFLy
$XJPHQWDUODYDORUDFLRQVSRVLWLYHVLDIDYRULUDFWLYLWDWVHQOHVTXDOVWLQJXLq[LW
3DUODUVREUHHOSUREOHPDDPEHOVQHQVPpVJUDQV
Adaptar el llenguatge a les dificultats del nen:

5HGXLUHOQRPEUHGHSUHJXQWHVLUHDOLW]DUSUHJXQWHVLQGLUHFWHV
'LVPLQXLUODYHORFLWDWGHODSDUOD
3DUODUDPEOOHQJXDWJHVHQ]LOOYRFDEXODULLVLQWD[L
0DQWHQLUHOVWRUQVSHUSDUODU
3DUODUVREUHVLWXDFLRQVSUHVHQWV7HPHVDGHTXDWVDOHGDW
5HIRUoDUODFRPXQLFDFLy
5HSHWLUOHQWDPHQWHOTXHGLJXLHOQHQ1RFRUUHJLU
7DVTXHVSHUIHUDFDVD
En aquesta edat, latenci dels pares proporciona seguretat al nen i pot ser un faci-
litador de la fludesa. Per tant, es programa per a la casa un temps diari en el qual el
pare/mare i el nen interactun (Stakweather i cols, 1990; Rustin i cols., 1996; Onslow i
Packman, 2001; Fernndez-Ziga, 2005).
Els pares han de dedicar al nen uns 20 minuts diaris i realitzar activitats en les
quals ambds gaudeixin. Aquesta prctica ha de transcrrer a manera de joc, i el pare
es fixar prioritriament en el contingut del llenguatge del nen i no en els seus errors.
Es recomana als pares una srie dactivitats tranquilles i relaxades que facilitin la
comunicaci espontnia del nen i la seva fludesa. Aix mateix, sels orienta sobre el
tipus dactitud que han de tenir, sels diu que cal que disminueixin la directivitat en
el joc, de tal manera que la pressi comunicativa sigui menor.
A ms, es demana als pares que portin un registre de la fludesa del nen on es re-
flecteixi en quins moments la parla del nen s ms o menys fluda. Daquesta manera
podrem identificar situacions i condicions que facilitin o dificultin la seva fludesa
(Fernndez- Ziga, 2005).
7UHEDOODPEHOQHQLQGLUHFWH
Com ja hem comentat anteriorment, en els anys preescolars no sha de corregir ni

donar instruccions sobre la parla del nen, ja que en aquesta edat tan primerenca, els
nens no tenen encara prou capacitat per controlar o modificar la seva forma de par-
lar o el seu llenguatge. No obstant aix es poden treballar diferents aspectes amb el
nen durant la sessi:
Sessions de joc
La intervenci es duu a terme a manera de joc, en sessions de baixa estructuraci
i proposant activitats de curta durada i en les quals safavoreixi lexpressi espont-
nia del nen.
Parla del terapeuta

Sofereix al nen un model de parla, que es caracteritza per una velocitat lenta i
allargada. A ms, es modela la seva parla amb altres tcniques com sn el comena-
ment fcil, xiuxiueig, parla rtmica, seguiment, etc. Es van reforant les imitacions
del nen o la imitaci del patr de parla lent i suau.
En la interacci sestableixen torns pausats i llargs amb activitats relaxades i len-
tes. Lactitud del terapeuta ha de ser calmada i no mostrar cap reacci envers la parla
no fluda. Davant dels errors del nen, el terapeuta pot repetir-los amb lentitud, allar-
gant les sllabes. El terapeuta ha dutilitzar un llenguatge senzill ajustat al nivell
cognitiu del nen i afavorir la seva expressi espontnia (vegeu el requadre 18).
Activitats lingstiques
Tamb es poden realitzar activitats lingstiques en les quals safavoreixin situa-
cions dimitaci de parla amb diferents tcniques demmotllament de parla (comen-
ament fcil, xiuxiueig, parla rtmica, seguiment de la parla en cor, respiraci, etc.). La
combinaci de diverses tcniques facilita que lexpressi fluda es vagi instaurant de

manera ms rpida (vegeu el requadre 19).
Jocs
Sintrodueixen jocs en la terpia que ajudin el nen a entendre conceptes com fort-
fluix, rpid-lent, etc. Per exemple, es poden fer jocs de classificacions danimals o
transports que vagin ms rpids o ms lents per tal que entengui la diferncia. Poste-
riorment sintenta que diferenci els conceptes en relaci a activitats que puguem fer
ms lentes o ms rpides; finalment es fa amb la parla.
Requadre 18:
Recorda com parlar
'RQDUDOQHQXQPRGHOGHSDUODOHQWDSHUTXqODLPLWL
5HSHWLUHOVHUURUVGHOQHQDPESDUODIOXwGDDPEOHQWLWXGLDOODUJDPHQW
5
HIRUoDUYHUEDOPHQWLVRFLDOODIOXwGHVDLODXWLOLW]DFLyGHOHVWqFQLTXHV(VUHIRUoD
SHUH[HPSOHVLHOQHQUHSHWHL[IOXLGDPHQWHOTXHOLKHPGLWRVLDOODUJDHVSRQWjQLD-
PHQWHOFRPHQoDPHQWGXQDSDUDXOD
&
RQWURODUODORQJLWXGLODFRPSOH[LWDWGHOYRFDEXODULLODVLQWD[L
&
RQWURODUHOWLSXVGHMRFGHOQHQSHUWDOTXHHVWLJXLDGDSWDWDOVHXQLYHOO
/
DVHOHFFLyGDFWLYLWDWVHVIDQGHPDQHUDTXHGRQLQOORFDFRQYHUVD
6
XWLOLW]HQWRWHVOHVHVWUDWqJLHVTXHPLOORUHQODIOXwGHVDDL[tFRPQRLQWHUURPSUH
QRH[LJLUTXHSDUOLLSURSRUFLRQDUPROWVVLOHQFLV
(
VIDQMRFVXVDQWPHWjIRUHVGDFWLYLWDWVHVSRUWVHWFTXHYDJLQUjSLGOHQWIRUW
VXDX
Intervenci a lescola
La intervenci a lescola s una part de la terpia que consisteix a establir una co-
municaci amb el professor del nen amb lobjectiu de donar-li unes orientacions
sobre qu fer quan el nen presenti problemes en la parla.
Se li explica la importncia de mantenir una actitud adequada davant el que-
queig i els errors. Pel que fa a la forma de parlar, es donen indicacions similars que les
que mant el terapeuta (parlar lent, donar temps al nen perqu contesti o realitzi
preguntes, adaptar la comunicaci a les seves dificultats, etc.). Aix mateix, es reco-
mana acceptar respostes amb una o poques paraules. El professor tamb pot seleccio-
nar situacions relaxades per parlar amb el nen i facilitar la conversa, evitant realitzar
moltes preguntes o exigncia en la comunicaci.
Pel que fa als companys, generalment en aquestes edats els problemes de parla no
solen cridar latenci daltres nens, ja que solen passar desapercebuts entre les difern-
cies en el desenvolupament lingstic que existeixen.
3.2. Intervenci en escolars
Linici de lescolaritat a la primria marca una diferncia amb letapa anterior. El

nen ha denfrontar-se a canvis i reptes i sha dadaptar a noves rutines i exigncies en
diferents rees (cognitiva, social, emocional). Ladaptaci del nen a aquests canvis
pot ser dificultosa i de vegades pot influir negativament sobre la fludesa.
A nivell social, els companys comencen a adquirir una importncia que abans no
tenien. El professor comena a ser una figura significativa per al nen i exerceix una
forta influncia sobre el seu comportament i les seves actituds. A ms, a primria es
comencen a demanar ms aptituds en la parla: han de respondre a preguntes, llegir
en veu alta o fins i tot fer exposicions davant dels companys. Davant daquests can-
vis, el problema de fludesa es posa ms en evidncia i la percepci dels companys
pot provocar burles. Tot aix exerceix una forta pressi sobre la parla, el llenguatge i
el comportament del nen. En aquesta etapa, si el nen ja quequejava abans, pot ser que
el seu problema sagreugi i apareguin bloquejos i signes de tensi i, en determinades
situacions, conductes devitaci i temor a bloquejar-se. Per aix labordatge terapu-
tic en aquesta etapa ha de ser ms especfic i directe. No obstant aix, els pares i les-
cola seguiran essent tamb una part essencial del tractament.
,QWHUYHQFLyGLUHFWDDPEHOQHQ
La intervenci directa amb el nen pot comenar des del moment en qu aquest
comena a ser conscient que t dificultats per parlar, cosa que, com hem vist, succe-
eix entre els 6 i els 8 anys.
Abans de comenar, s fonamental establir una bona relaci amb el nen i mostrar
una actitud de comprensi i empatia cap a les seves dificultats. A ms, hem dexpli-
car-li quines seran les metes a curt i a llarg termini amb lobjectiu dajustar les expec-
tatives que el nen pugui tenir, igual que es fa amb els pares. Per a aix cal motivar-lo
cap al tractament i, a la vegada, ser realistes.
Tamb sexplicaran al nen el tipus de tcniques que sutilitzaran i que ell ha
daprendre per parlar duna forma ms fluda. Aix, tamb se li comentar que se li
demanar que faci algunes tasques a casa i que la responsabilitat de realitzar aquestes
activitats recaur en ell encara que, per descomptat, el terapeuta i els pares estaran
aqu per ajudar-lo.
Ha de quedar-li clar que aquestes tcniques i trucs que aprendr els haur de
posar en marxa en altres ambients: a casa, a lescola, amb els amics, etc. Per a aquesta
prctica comptar amb el suport del seu terapeuta, que lajudar a enfrontar-se a
aquestes situacions fora de la sessi.
Objectius de la terpia amb el nen
El programa que es duu a terme amb escolars t diversos objectius, que sintetit-
zem a continuaci:
1. Aprendre el control de parla: perqu el nen pugui entendre com corregir els
seus errors, al principi ha de conixer com es produeix la parla de forma asse-
quible a la seva edat. Aix mateix, ha daprendre a detectar quin tipus derrors
comet i quina s la seva causa (tensi en diferents parts dels rgans fonoarti-
culadors, rapidesa en la parla, moviments associats, repetir la frase anterior,
etc.). Finalment se li proporcionen diferents trucs o recursos per tal delimi-
nar aquests errors, sassagen i sentrenen durant sessi fins que el nen domina
el nou patr de parla. Una de les maneres ms fcils de practicar-ho s mitjan-
ant la lectura simultnia de textos, que desprs pot generalitzar fora de la
sessi.
Requadre 19:
7&1,48(6'(&21752/'(3$5/$
5
HGXFFLyGHODYHORFLWDWGHSDUOD
&
RPHQoDPHQWIjFLOFRQVLVWHL[DLQLFLDUODSDUODDPEXQFRPHQoDPHQWVXDXLXQD
UHVSLUDFLyHVWDEOH
(
VWDEOLPHQWGHFRQWDFWHVDUWLFXODWRULVVXDXVLQFLGHL[DUHDOLW]DUPRYLPHQWVDUWLFX-
ODWRULVVXDXVLOHQWV
3
DUODUtWPLFDFRQVLVWHL[DVLQFURQLW]DUODSDUODGHOQHQVHJXLQWXQULWPHSHUH[HP-
SOHPHWUzQRP
'
LVPLQXFLyGHODORQJLWXGLODFRPSOH[LWDWOLQJtVWLFD
&
DQFHOODFLyTXDQHOQHQTXHTXHMDXQDSDUDXODLQWHQFLRQDGDPHQWLLQWHQWDGLUODGH
QRXLGHVSUpVFRQWLQXDSDUODQW
5
HOD[DFLyORFDOLJHQHUDO
&
RQWUROGHODUHVSLUDFLy
2. Graduar les situacions: en lavaluaci ja vam veure que era important concretar
amb el nen en quines situacions percebia ms o menys dificultat de parlar
fluid. Aquesta jerarquia ens servir en la terpia per comenar a practicar les
tcniques apreses, primer en situacions que el nen percebi ms fcils en la jerar-
quia i desprs en les ms difcils, assegurant-nos sempre que el nen s capa
denfrontar-se amb xit a una situaci abans de passar a la segent. A ms, s
important que aquests exercicis es duguin a terme relaxadament i controlant
la tensi.
3. Control de la tensi: un problema que freqentment est associat a la quequesa s
la presncia de signes dansietat en situacions de comunicaci. Quan apareixen
signes fsics de tensi (tensi muscular, sudoraci, pressi en lestmac, alteraci
de la respiraci, etc.) s important ajudar el nen a controlar-ho, ja que sabem que
una elevada tensi muscular repercuteix negativament en la parla (Starkweat-
her i cols.,1990; Ham, 1990; Bloodstein, 1995). Si apareix una alteraci de la respi-
raci com a resultat de lansietat, tamb s important ensenyar quin s el meca-
nisme especfic de la respiraci i es mostra com coordinar-la adequadament.
Un altre dels smptomes dansietat s levitaci de situacions de parla o la
prpia evitaci de la parla. Si apareix aquest signe, hem de fer una intervenci
ensenyant al nen recursos cognitius per controlar aquestes respostes.
4. Reduir lanticipaci i pensaments negatius: quan el nen ja t 7 o 8 anys, ja pot re-
flexionar sobre les seves dificultats i pot modificar el pensament negatiu que t
cap al seu quequeig. El control del pensament negatiu abans de comenar a
parlar, facilita linici de lexpressi amb menor tensi, la qual cosa augmenta la
probabilitat de parlar fluid (Van Riper, 1982; Ham, 1990; Cooper i Cooper, 2003;
Raming i Bennet, 1997).
5. Exercicis i habilitats de relaci social: en nens que presenten quequesa en aques-
tes edats tamb s convenient revisar el seu repertori dhabilitats socials. Hem
de tenir en compte que per als escolars laspecte social comena a ser cada ve-
gada ms important.
Les habilitats socials en la comunicaci es refereixen a treballar aspectes
com el manteniment del contacte ocular, el respecte dels torns de parla, lori-
entaci corporal i altres aspectes ms avanats com la defensa dels propis drets,
afrontar burles, etc. A causa de la seva dificultat, pot ser que alguns nens amb
quequesa no hagin adquirit algunes daquestes habilitats o no ho hagin fet
adequadament, per la qual cosa caldr treballar amb ells en aquesta direcci.
Un aspecte important a tractar sol ser el maneig de burles, ja que solen ser blanc
dels insults daltres nens.
6. Traslladar el que sha aprs fora de la sessi: quan el nen ja pot utilitzar una nova
manera de parlar es planteja la necessitat de generalitzar-la a situacions natu-
rals i reals. Per a aix inicialment es poden realitzar situacions dassaig conduc-
tual o role-playing en sessi imaginant la situaci real a la qual el nen senfron-
tar per facilitar lextensi a altres mbits.
Intervenci amb els pares
El treball amb els pares s similar a lexplicat en el cas dels preescolars (informaci
i orientacions sobre el quequeig, variabilitat en situacions difcils, influncia de les-
trs, etc.). A ms, amb els nens ms grans cal posar laccent en altres aspectes:
$MXVWDUOHVH[SHFWDWLYHVGHOVSDUHV
s important acordar amb els pares expectatives realistes; esperar canvis graduals
en la fludesa i aconseguir avenos a curt i a llarg termini. A ms, sels explica com
valorar levoluci del nen distingint les millores en situacions concretes en funci
dels tipus derrors que el nen presenti i observant la reducci de la seva intensitat i
freqncia. Pel que fa a la durada del tractament, els pares han de tenir clar que ser
ms llarg en la mesura que hi hagi ms factors alterats i que sallargar com a mnim
entre 9 mesos i 1 any.
3UjFWLFDGLjULD
De la mateixa manera que en preescolars, a ms daquestes sessions dorientaci,

es proposa als pares la prctica diria de la nova manera de parla en situacions que el
terapeuta els anir comentant i explicant.
5HJLVWUHVGHFRQGXFWD
En aquest cas tamb han de registrar circumstncies en les quals apareix el que-
queig, cosa que ens ajudar a determinar les diferncies que mostra el nen segons
situacions, persones o temes de conversa. Daquesta manera podem establir conse-
qncies adequades i sintentaran detectar actituds i conductes que influeixin
negativament en la fludesa. Aquestes actituds i conductes es poden dur a terme
a nivell general o de manera ms especfica en relaci a la la parla (vegeu el requa-
dre 17).
&ULWHULVGDOWD
Amb els pares descolars es planteja tamb quins seran els criteris per anar reduint
el nombre de sessions, perqu, amb problemes de quequesa, no sha de suspendre el
tractament de forma brusca.
Per a aix sensenya als pares a percebre com va canviant la forma de quequejar
del nen i com disminueixen el nivell de tensi muscular i la gravetat, freqncia i
intensitat dels errors. A ms, aquests progressos saniran generalitzant a situacions
concretes, de manera que la parla fluda aparegui ms freqentment. Un altre indica-
dor de millora s que el nen no eviti parlar i augmenti les ganes de comunicar-se, aix
com la disminuci de la preocupaci pel problema tant en el nen com en els pares.
&$6/XLVDQ\VqGHSULPjULD
(OVSDUHVGHO/XLVYpQHQDFRQVXOWDSHUSUREOHPHVGHIOXwGHVDTXHVKDQDJUHXMDWDPE
HOSDVGHOWHPSV(O/XLVWpXQJHUPjSHWLWGHDQ\V1RH[LVWHL[HQDQWHFHGHQWVPqGLFV
GLQWHUqV/HVSDXWHVGHGHVHQYROXSDPHQWYDQVHUQRUPDOVH[FHSWHODOHQWDHYROXFLyGHO
OOHQJXDWJH$OVGRVDQ\VLPLJFRLQFLGLQWDPEOHPEDUjVGHULVFGHODPDUHYDQFRPHQoDU
D DSDUqL[HU GLVIOXqQFLHV UHSHWLFLRQV L SURORQJDFLRQV $ SDUWLU GDTXt HO SUREOHPD GH
SDUODHVYDPDQWHQLUHQFDUDTXHWHQLDqSRTXHVPLOORUVLSLWMRUV(QLQLFLDUOHVFRODULWDW
DPEDQ\VLPLJHOSUREOHPDVDFFHQWXD'HFLGHL[HQFRQVXOWDUDPEXQDOWUHSURIHVVLR-
QDOLILQVDUDTXHWpDQ\VKDVHJXLWHQGXHVRFDVLRQLVWUDFWDPHQWVGHPHVRVGHGXUD-
GDFDGDVFXQDPEHVFDVVDHYROXFLy/HVUHODFLRQVIDPLOLDUVVyQERQHV'LXHQTXHpVXQD
PLFDGLVWUHWLLPSXOVLX3HOTXHIDDODSDUODHOVSDUHVOLGLXHQTXHSDUOLPpVDSRFDSRF/D
SURIHVVRUDGLXTXHpVFRPXQLFDWLXLQRHYLWDSDUODUHVUHODFLRQDEpDPEHOVVHXVFRP-
SDQ\VHQFDUDTXHHQDOJXQDRFDVLyVKDTXHL[DWTXHHVEXUOHQGHOOSHOVVHXVSUREOHPHV
DPEODSDUODOWLPDPHQWHYLWDOOHJLUGDYDQWGHWRWDODFODVVH(QODFWXDOLWDWHO/XLVSUH-
VHQWDUHSHWLFLRQVGHIRQHPHVGHVtOODEHVGHYHJDGHVGHSDUDXOHVLSURORQJDFLRQV3DUDO
OHODPHQWDDTXHVWVHUURUVDSDUHL[WHQVLyLPRYLPHQWVDODFDUD'DYDQWGDL[zHO/XLVXWL-
OLW]D DOJXQ UHFXUV SHU PLOORUDU OD VHYD GLILFXOWDW SDUOD VHSDUDQW OHV VtOODEHV UHVSLUD
SURIXQGDPHQWLIDIRUoD(OOpVFRQVFLHQWGHOVHXSUREOHPDLYROLQWHQWDUXQQRXWUDFWD-
PHQW&RPDDQWHFHGHQWVIDPLOLDUVHOSDUHWDPEpTXHTXHMDGHIRUPDOOHX
$9$/8$&,'XUDQWODYDOXDFLyHO/XLVHVPRVWUDFROODERUDGRULSDUWLFLSDWLX(QOD
FRQYHUVDDFDSDUDWRWDODFRQYHUVDLQRGHL[DSDUODUDOLQWHUORFXWRU3HOTXHIDDOOOHQJXDW-
JHHVSRQWDQLYDIHUXQDPLWMDQDGHGHGLVIOXqQFLHVDPEHUURUVGHUHSHWLFLRQVGH
IRQHPHVVtOODEHVLSDUDXOHVSURORQJDFLRQVDOLQLFLGHODSDUDXODSDXVHVLEORTXHMRVGH
VRQV*DLUHEpODWRWDOLWDWGHOVHUURUVHVYDVLWXDUDOLQLFLGHOHVSDUDXOHV$TXHVWVHVYDQ
UHSHWLUHQODOHFWXUDDPEPDMRULQWHQVLWDW3DUDOOHODPHQWHQHOVHXGLVFXUVYDDSDUqL[HU
WHQVLyHQFDUDPDQGtEXODLFROOLVXGRUDFLy(OOOHQJXDWJHUHFHSWLXH[SUHVVLXLODOHFWXUD
HVFULSWXUDHVYDQYDORUDUGLQVGHOHVSHUDEOHSHUDODVHYDHGDW
75$&7$0(17HQHOFDVGHO/XLVHVYDSODQWHMDUIHUXQWLSXVGLQWHUYHQFLyGLUHFWDL
GRQDUDVVHVVRUDPHQWDOVVHXVSDUHVLSURIHVVRUV(O/XLVYDDSUHQGUHGLIHUHQWVWUXFV
SHUSRGHUSDUODUIOXLGLVHOLYDHQVHQ\DUFRPDQDUSUDFWLFDQWORVJUDGXDOPHQWHQGLIH-
UHQWVVLWXDFLRQVRUGHQDGHVVHJRQVODVHYDGLILFXOWDW$PpVVHOLYDQHQVHQ\DUWqFQL-
TXHVGHFRQWUROGHODWHQVLySHUDMXGDUORDHQIURQWDUVHDVLWXDFLRQVGHSDUODHQOHV
TXDOVVHVHQWLDLQFzPRGH7DPEpHVYDWUHEDOODUODPLOORUDGHODVHYDDXWRHVWLPDLDXWR-
FRQFHSWHJHQHUDOV(VYDGHFLGLUWDPEpLQGLFDUOLDOJXQHVPDQHUHVDGHTXDGHVGHUHV-
SRQGUHGDYDQWOHVEXUOHVLPLOORUDUODVHYDFRPXQLFDFLyDPEHOVDOWUHV$PEHOVSDUHVHV
YDQPDQWHQLUVHVVLRQVSHULzGLTXHVHQOHVTXDOVHVYDLQIRUPDUGHOSUREOHPDGHO/XLVL
VHOVYDRULHQWDUVREUHFRPDIDYRULUODVHYDIOXwGHVDPLOORUDQWWDQWDVSHFWHVGHODFR-
PXQLFDFLyFRPGHODGLQjPLFDIDPLOLDU/HVFRODYDFROODERUDUHQHOWUDFWDPHQWRIHULQW
UHFRO]DPHQWDO/XLVHQOHVWDVTXHVTXHGXLDDWHUPHGXUDQWODVHVVLyLWUDVOODGDQWOHVD
OHVFRODSHUPHWUHOHFWXUDOHQWDH[SRVDUWHPHVUHGXwWVUHVSRQGUHDSUHJXQWHVSULPHU
FXUWHVLGHVSUpVPpVOODUJXHVFRPDJHQHUDOLW]DFLyGHODVHVVLyLDMXGDQWORDPEOHV
EXUOHV(OWUDFWDPHQWYDGXUDUDSUR[LPDGDPHQWXQDQ\LPLJLDSDUWLUGDTXtDODYLVWD
GHODPLOORUDHVYDGHFLGLUDQDUDOODUJDQWSDXODWLQDPHQWHOWHPSVHQWUHVHVVLyLVHVVLy
$FWXDOPHQWYHXQFRSDOPHVDIHUXQDVHVVLyGHFRQWURO4XDQWDODVHYDHYROXFLypV
FDSDoGHFRQWURODUHOTXHTXHLJHQODPDMRULDGHOHVVLWXDFLRQVDFDVDSDUODGHPDQHUD
IOXwGDLDOHVFRODOOHJHL[HQYHXDOWDLLQWHUYpDFODVVHFRPHOVDOWUHV(QODLQWHUDFFLyDPE
HOVDOWUHVpVFRQVFLHQWGHODPDQHUDFRPKDGHUHVSRQGUHLUHVSHFWDHOVWRUQVGHSDUOD
$PpVKDDFRQVHJXLWFRQWURODUODWHQVLyTXHVHQWLDHQDOJXQHVVLWXDFLRQVHQFDUDTXH
HQDOJXQDHQFDUDHVGHVFRQWUROD$L[tPDWHL[ODVHYDDXWRHVWLPDLDXWRFRQFHSWHJHQH-
UDOVVyQPpVSRVLWLXV
Intervenci a lescola
Per al nen de primria, el professor s una referncia important i, per tant, cal rea-
litzar una intervenci dirigida a lambient escolar:
1. Facilitar una actitud adequada davant del quequeig: explicar al professor qu s

el quequeig i qu suposa per al nen. A ms, li indicarem qu ha de fer per man-
tenir una actitud positiva davant el quequeig del nen i ajudar-lo aix a parlar de
manera ms fluda.
2. Manera de parlar del professor: li assenyalarem el fet que parlar ms lentament i
amb una complexitat reduda facilitar que el nen parli ms fludament. Aix
mateix, cal que controli qualsevol aspecte que afegeixi pressi a la comunica-
ci com la pressi del temps, el control de la quantitat de preguntes que es fan
a classe, etc.
3. No fer recomanacions: s important que el professor entengui que no ha de fer

recomanacions al nen de com ha de parlar. Per contra, ha dutilitzar recursos
com parlar ms lentament, utilitzar frases curtes, cantar, recitar, etc., que ajudin
el nen a fluir en la parla. Tamb pot indicar activitats concretes dins laula per
a tots els alumnes. Daltra banda, se li pot suggerir que digui al nen les primeres
paraules de la frase en les lectures en veu alta: comena on posa aquest ca-
vall o que, en la lectura o les preguntes, aquest nen sigui dels primers a inter-
venir, per tal deliminar la tensi que pugui generar lespera del torn.
4. Afavorir la seva participaci en les activitats de laula: el nen ha de participar a
laula com un nen ms, encara que el professor pugui afavorir la realitzaci de
tasques que no estiguin relacionades amb la parla, en les quals el nen tingui
xit i el grup el pugui valorar. Per exemple, la realitzaci dun mural, dibuixos,
etc.
5. Graduar les intervencions del nen: orientem el professor sobre com graduar les
intervencions i fer que el nen vagi participant en situacions ms fcils com, per
exemple, contestar amb una paraula, i anar augmentant la dificultat ms enda-
vant, per exemple, fent una petita exposici en un grup redut. Tamb podem
informar-lo de quines sn les activitats que duem a terme durant la sessi, acti-
vitats en les quals el nen ja t fludesa, per tal que les pugui traslladar a la classe.
6. Manejar les burles: el professor ha de controlar les burles. s freqent que els
nens grans (de 7 o 8 anys endavant) es burli de la manera de parlar del nen quec.
El professor ha destar atent i intervenir des del principi en les situacions en qu
els altres el menyspren. En el cas que algun nen faci burla, el professor pot par-
lar amb aquest fora de classe i explicar-li amb una actitud amistosa per con-
tundent com influeixen les seves burles en el seu company amb dificultats i
que observi com altres nens sabstenen dinsultar-lo per aquest motiu.
Requadre 20. $GDSWDWGH5DPLJIf Your Child Stutters: A Guide for Parents6WXWWHULQJ

)RXQGDWLRQ3XEOLFDWLRQ1R
Recomanacions per al professor
7UDFWLGDFWXDUGHODPDWHL[DPDQHUDTXHTXDQXQQHQSDUODDPEIOXwGHVD
5
RPDQJXLFDOPDWLHVFROWLHOTXHHOQHQOLHVWjGLHQW
7
UDFWLGHPRVWUDUTXHOLDJUDGDSDUODUDPEHOOHOOD
6
LVHPEODHVWDUSDUWLFXODUPHQWHPRFLRQDWRSUHFLSLWDWOLVXJJHULPTXHGLJXL
7LQFWHPSV'LJXHPHOTXHHPYXOJXLVGLU
6LODSDUODGHOQHQVHPEODVHUPpVIOXwGDHQFHUWVGLHVSHUzPHQ\VHQXQVDOWUHV
SHUPHWLTXHSDUWLFLSLPpVHOVGLHVTXHWpPHQ\VGLVIOXqQFLHV
6
LQRHVWjVHJXUVLKDGH[LJLUTXHHOQHQTXHTXHTXHMDUHDOLW]LH[SRVLFLRQVRUDOV
SDUOLHQSULYDWDPEHOOHOOD
4
XDQHOQHQHVWjSDVVDQWSHUXQSHUtRGHGHGLVIOXqQFLHVWUDFWLGHSURSRUFLRQDUOL
DFWLYLWDWVHQOHVTXDOVSXJXLWHQLUq[LWSDUODQW3URPRJXLWDVTXHVFRPSDUODUHQ
FRUFDQWDUUHFLWDUSRHPHVSDUODUXVDQWXQULWPHGHWHUPLQDWRDFWXDUDPEWLWH-
OOHVHWF
3
HUDXJPHQWDUODIOXwGHVDGHOQHQGXUDQWOHVDFWLYLWDWVGXQDOOLoyHQJUXSFRPHQ-
FLODOOLoySDUODQWMXQWDPHQWDPEHOQHQ
(
YLWLGLVFXVVLRQVTXHHVUHIHUHL[LQDOHVVHYHVGLILFXOWDWVHQODSDUODHQODVHYDSUH-
VqQFLD1RREVWDQWDL[zVLHOOLQWURGXHL[HOWHPDPRVWULHPSDWLDLWUDFWLGDVVHJX-
UDUOLTXHGHWDQWHQWDQWWRWHVOHVSHUVRQHVWHQHQGLILFXOWDWVTXDQSDUOHQ
,QWHQWLHYLWDUODSDUDXODTXHTXHLJSHUGHVFULXUHODSDUODGHOQHQXVLSDUDXOHVTXH
GHPRVWULQTXHYRVWqUHFRQHL[DTXHVWHVGLILFXOWDWVFRPVHQFDOODUHSHWHL[
SDUODDPEPROWGHVIRUoYDFLOODHWF
'HVSUpVGHVFROWDUXQDH[SUHVVLyTXHQRVLJXLIOXwGDSRWUHSHWLUOLDOQHQHOTXH
KDJXpVYROJXWGLU(OQHQVREOLGDUjGHOHVVHYHVGLVIOXqQFLHVHQYHXUHTXHHOVHX
PLVVDWJHKDDUULEDW
9DJLDPEFRPSWHGHQRWUDQVPHWUHVHQVDFLyGHWHQVLyRDFODSDUDPHQWTXDQHO
QHQOLHVWjSDUODQW(YLWLSDUODUGHPDQHUDPROWUjSLGDSDUOLOHQWDPHQWDPEFDOPD
LDPESDXVHVTXHIDFLQTXHHOULWPHGHODLQWHUDFFLyVLJXLOHQW
3 DUOLDPEIUDQTXHVDDPEHOQHQVREUHHOVHXTXHTXHLJVLHOOGHVLWMDIHUKRSHUzQR
KRFRQYHUWHL[LHQXQDVVXPSWHGHJUDQLPSRUWjQFLD
8QQHQGHVHQYROXSDODVHYDDFWLWXGUHVSHFWHDODSDUODTXDQREVHUYDHOVDOWUHV
,QWHQWLSURYRFDUVLWXDFLRQVGHSDUODHQOHVTXDOVHOQHQWLQJXLq[LW3HUH[HPSOH
OOHJLQWGRVRPpVQHQVDOKRUDFRQWHVWDQWSUHJXQWHVFXUWHVUHFLWDQW
7UDFWL GHOLPLQDU TXDOVHYRO HVWLJPD TXH HVWLJXL OOLJDW DO TXHTXHLJ L TXH SRGULD
DIHFWDUHOQHQD3HUDFRQVHJXLUKRSRWVHUSRVLWLXPRVWUDUOLXQTXHTXHLJIjFLO
VHQVH WHQVLy DPE OREMHFWLX TXH HO QHQ VDGRQL TXH WRWHV OHV SHUVRQHV SRGHQ
HTXLYRFDUVHRWHQLUHSLVRGLVGHSRFDIOXwGHVD
5 HFRQHJXLTXHHOQHQHVSRWIUXVWUDUVLVHQWTXHODVHYDSDUODQRpVJDLUHIOXwGD
7UDFWLGHGRQDUOLHVWUDWqJLHVSHUPDQHMDUDTXHVWDIUXVWUDFLyFRPIHUTXHLQWHU-
YLQJXLHQVLWXDFLRQVTXHSHUDHOOSRGHQVHUIjFLOV
( OVPHVWUHVKDQGLQWHUYHQLUVLDOWUHVDOXPQHVHVEXUOHQRVLPROHVWHQHOQHQSHUTXq
WpGLVIOXqQFLHV6LOHVWXGLDQWTXHWpGLVIOXqQFLHVQRKLpVXVLOHVVHJHQWVHVWUD
WqJLHV
'
XQDPDQHUDSDFLHQWLFODUDH[SOLTXLTXHEXUODUVHGDOJ~HVWjPDOIHWLGHPRV-
WUDIDOWDGHUHVSHFWH
'
LJXLTXHWRWHVOHVSHUVRQHVWHQHQFRVHVTXHIDQEpLDOWUHVTXHQRIDQWDQEp
(
[SOLTXLTXHGHYHJDGHVHOQHQTXHTXHTXHMDVHTXLYRFDTXDQSDUODLTXHDL[zQR
pVFDSUDySHUEXUODUVHGHOO
6
LFRQWLQXD ODEXUODVHUjQHFHVVDULTXHHOWHUDSHXWD GHOQHQHQSDUOLDPEHOV
FRPSDQ\VGHFODVVH
Concepte de quequesa
Quina s la causa de la quequesa?

a) s una causa gentica i no modificable.
b) Encara no es coneix amb exactitud i sembla que hi ha diversos factors impli-
cats.
c) La quequesa s una conducta apresa per imitaci i reforament.
d) Els pares sn els que tenen major pes en lorigen de la quequesa.
2. Quina daquestes afirmacions sobre la quequesa no s correcta?

a) La quequesa es pot relacionar amb dificultats en el control motor de la parla.
b) La quequesa es dna ms en un tipus de personalitat que en altres.
c) La quequesa presenta una predisposici gentica.
d) En els nens tartamuts es dna major incidncia de problemes de llenguatge.
/HVGLVIOXqQFLHVQRUPDOVVyQGLIHUHQWVGHOTXHTXHLJ"
a) No es diferencien.
b) Amb el pas del temps es van diferenciant.
c) Es diferencien en el tipus dalteracions que mostra el nen.
d) Es poden donar simultniament en qualsevol nen normal.
e) No hi ha disfluncies normals.
4. /DIUHTqQFLDGHOHVGLVIOXqQFLHVpVXQIDFWRULPSRUWDQWSHUGHILQLU
el quequeig?
a) s un aspecte fonamental en la caracteritzaci del problema.
b) Noms indica que el nen parla ms de pressa.
c) No t relaci amb el quequeig.
d) La freqncia no influeix en el fet que el nen quequegi.
e) La freqncia de disfluncies pot ser alta i no notar-se en la parla.
(OVPRYLPHQWVDVVRFLDWVVyQFDUDFWHUtVWLFVGHOTXHTXHLJ"
a) Sn freqents en els nens normals.
b) No tenen res a veure amb les disfluncies.
c) Sn moviments dinquietud motora mentre es parla.
d) Sn conductes de distracci del tartamut.
e) S, sn caracterstics de la tensi del tartamut en parlar.
6. El quequeig en les primeres etapes del desenvolupament pot desaparixer?

a) Quan apareix ja no es corregeix.
b) Hi ha un alt percentatge de casos en qu desapareix sense intervenci professi-
onal.
c) Sempre desapareix i no es torna a presentar mai.
d) El quequeig apareix durant un any i desprs el nen torna a parlar de manera
fluda.
e) El nen quequeja sempre en les primeres etapes i s necessari intervenir.
7. Hi ha una alta incidncia familiar en la quequesa. Quina daquestes

afirmacions no s correcta?
a) La quequesa apareix amb una freqncia tres vegades major que en la poblaci
general.
b) Hi ha menys dones que quequegen.
c) Encara que els bessons shagin educat separats el problema es presenta en tots
dos.
d) Per a lhome que quequeja s ms gran el risc de tenir un fill tartamut que una
filla amb el problema.
e) Els homes quequegen ms que les dones.
Avaluaci de la quequesa
8. 4XLQVDVSHFWHVVKDQGDYDOXDUHQODTXHTXHVD"$VVHQ\DODHOVTXH
et semblin correctes.
a) La capacitat cognitiva del nen.
b) El llenguatge.
c) Les disfluncies que presenta i les seves caracterstiques.
d) La personalitat.
e) Els factors emocionals implicats.
9. En lavaluaci de la quequesa...
a) Noms savalua el nen, que s qui t el problema.
b) s important avaluar tant el nen com lambient que lenvolta, ja sigui a nivell
familiar o escolar.
c) Els pares sn els que ms b poden informar sobre la dificultat del nen, aix que
la informaci sobt a partir dells.
4XLQVLQVWUXPHQWVVXWLOLW]HQSHUDYDOXDUODTXHTXHVD"DVVHQ\DODHOVTXH

et semblin correctes)
a) Registres en vdeo del nen
b) Qestionaris per als pares
c) Valoraci neurolgica imprescindible
d) Qestionaris de fludesa i comportament general per a professors
e) Tests estandarditzats
Intervenci en quequesa
&DOLQWHUYHQLURYDOPpVGHL[DUSDVVDUHOWHPSVTXDQXQQHQSHWLWGHGRV
DQ\VLPLJFRPHQoDDTXHTXHMDU"
a) s preferible no fer-ne cas i deixar que li passi.
b) s important intervenir el ms aviat possible perqu el problema no safermi.
c) Cal intervenir, per quan el nen faci 5 anys i tingui habilitats metalingsti-
ques.
d) Normalment un nen de dos anys i mig no quequeja, sol fer-ho als 4 anys.
e) Cal tractar directament el nen explicant-li com ha de parlar.
4XLQWLSXVGHSDUODKDQGXWLOLW]DUHOVSDUHVDPEXQQHQTXHPRVWUDIDOWD
de fludesa en parlar?
a) No han de parlar de cap manera especial.
b) Cal que els pares parlin de pressa perqu el nen no els interrompi.
c) Els pares han de parlar amb un llenguatge complex per tal destimular ade-
quadament el nen.
d) Amb un nen que quequeja cal conversar molt i fer-li moltes preguntes interes-
sants.
e) Conv que els pares parlin al nen ms lentament i pausada, per transmetre-li
tranquillitat i donar-li un model que pugui imitar.
4XLQDpVODFWLWXGGHOWHUDSHXWDHQHOWUDFWDPHQWGHOHVGLVIOXqQFLHVHQXQ
QHQGHDQ\V"
a) Quan el nen es bloquegi sha de mirar cap a un altre costat perqu el nen no se
senti malament.
b) El terapeuta li explicar que t un problema de parla i que ell li ensenyar a
parlar b.
c) El terapeuta ha de mantenir davant la comunicaci una actitud natural,

tranquilla i acceptar la parla del nen com si fos normal.
d) Mirar-lo fixament perqu sadoni que alguna cosa va malament en la seva
manera de parlar.
e) Interromprel per dir-li que ha de parlar duna altra manera.
&RQYpTXHHOSURIHVVRUIDFLDOJXQDFRVDDPEODPDQHUDGHSDUODUGHOQHQ
a laula?
a) S, s convenient que el professor lajudi a laula i li digui que respiri i que esti-
gui tranquil.
b) No ha de dir-li res, per li ha de fer senyals quan sencalli en parlar.
c) Ha dadvertir als companys que li diguin que parli a poc a poc per ajudar-lo a
parlar fluid.
d) No ha de dir-li res a la classe. Ha de procurar parlar-li a poc a poc, fent pauses,
perqu no se senti constret.
e) Quan el nen es bloqueja conv que el professor insisteixi que vagi ms de pres-
sa, perqu aix lajuda a desenvolupar fludesa.
(VSRWUHFXSHUDUXQQHQGHDQ\VTXHSRUWDGHVGHOVTXHTXHMDQW"
a) Depn de molts factors. Per si el nen i els pares simpliquen en el tractament
i es duu a terme una terpia adequada s possible que es recuperi.
b) En els nens ms grans no es corregeix el problema.
c) Fins als 5 anys s possible recuperar la fludesa. Desprs daquesta edat s molt
difcil.
d) Noms saconseguir una recuperaci si els pares collaboren.
e) Quan el nen porta quequejant molt de temps, no s possible fer-lo collaborar
en el tractament.
En la terpia dun nen en edat escolar, se li demana que practiqui la parla
amb els pares a casa?
a) No sha de demanar a un nen gran que practiqui amb els pares. s preferible
que ho faci sol.
b) s necessari que a casa, amb els pares, faci les activitats que ha assajat a la sessi
amb el terapeuta per tal que generalitzi el que ha aprs.
c) Est contraindicat tornar a fer tasques de parla a casa. Cal centrar-se en la ter-
pia i no exigir-li massa esfor.
d) S, shan de realitzar prctiques almenys 4 o 5 vegades al dia. Com ms vegades
millor.
e) Per generalitzar el patr de parla, els pares no sn els indicats per practicar
amb el nen.
$XQQHQJUDQVHOLKDGHQVHQ\DUXQSDWUyGHSDUODDOWHUQDWLYDSHUTXq
lusi fora de la terpia?
a) s contraproduent que el nen usi un mtode de parla diferent i no parli de
manera espontnia.
b) El nen rebutja qualsevol forma de parla alternativa perqu no li serveix per
parlar amb els seus amics.
c) Se li pot ensenyar, per per usar-ho tan sols dins de la sessi.
d) Als nens grans no sels ensenya cap sistema, com als petits. El nen gran aprn
sol a controlar la parla.
e) Cal ensenyar una manera de parlar diferent on no existeixin tensions ni esfor-
os i aix pugui controlar la fludesa.
Solucionari
1. Resposta: b
2. Resposta: b
3. Resposta: c
4. Resposta: a
5. Resposta: e
6. Resposta: b
7. Resposta: e
8. Resposta: a, b, c, e
9. Resposta: b
10. Resposta: a, b, d, e
11. Resposta: b
12. Resposta: e
13. Resposta: c
14. Resposta: d
15. Resposta: a
16. Resposta: b
17. Resposta: e
Glossari
%ORTXHMRVerrors en la parla que es produeixen com a conseqncia duna pressi o

tensi muscular en deixar anar el flux daire.
&RQGLFLRQDPHQWFOjVVLFprocs daprenentatge mitjanant el qual sassocia un es-
tmul que implica significat amb un estmul neutre que no tenia significat abans
del condicionament. Per exemple, en lexperiment de Pavlov, la campana al prin-
cipi era un estmul neutre per se la va condicionar a laparici del menjar, de
manera que noms amb el so de la campana el gos ja salivava.
)OXwGHVDmanteniment dun flux suau i seguit en emetre paraules i frases.
3DUODen relaci a la fludesa, s la capacitat de mantenir la fludesa quan una perso-
na parla.
,QFLGqQFLDfreqncia amb la qual ocorre una circumstncia particular.
3UHYDOHQoD mesura de lextensi duna conducta o circumstncia en una po-
blaci.
3URQzVWLFresultat que sespera duna malaltia o patologia, la seva durada i les proba-
bilitats de recuperaci daquesta.
5HIRUoen la tcnica utilitzada per al condicionament (reforament), suposa ladmi-
nistraci dalguna conseqncia positiva que segueix a un comportament.
5HPLVVLyHVSRQWjQLD millora o cura inesperada duna patologia que normalment
segueix un altre curs clnic. El terme remissi espontnia susa freqentment en
casos de malalties crniques o greus que milloren sense causa coneguda.
5HVSRVWHVGHYLWDFLyes realitza una resposta devitaci quan la persona vol evitar
una situaci que tem, de manera que elimina una conseqncia negativa.
7HPSHUDPHQWdiferncies innates que hi ha entre les persones en termes democi-
ons, activitats i domini de si mateixes. El temperament sorigina en els gens per
tamb hi influeix el tipus de criana.
Bibliografia
American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos

Mentales DSM- IV- TR. Barcelona: Masson, S.A.
Andrews, G., & Harris, M. (1964). The syndrome of stuttering. Clinics in Developmental Medicine,
17. London: Heinemann.
Bernstein Ratner, N. (1997). Stuttering: A Psycholinguistic Perspective. En R.F. Curlee i J. M. i Si-
egel G.M: Nature and Treatment of Stuttering. New Directions. Needham Heights, DT.: Allyn
and Bacon.
Bloodstein, O. (1995). A Handbook onStuttering . Sant Diego, CA: Singular Publishing Group.
Cooper I.B. i Cooper, C.S. (2003). Cooper Personalized Fluency Therapy for Children. Austin: PRO-
Ed.
Curlee, R.F., Siegel, G.M.: (1997). Nature and Treatment of Stuttering. New Directions. Needham
Heights: Allyn and Bacon.
Felsenfeld, S., Kirk, K.M., Zhu, G., Statham, D.J., Neale, M.C., Martin, N.G. (2000). A study of the
genetic and environmental etiology of stuttering in a selected twin sample. Behavior Genetics;
30: 359- 66
Fernndez- Ziga, A. (1994). Factores de riesgo en el desarrollo de la tartamudez. En J.M. Rodr-
guez Santos (comp). Logopedia: prevencin, evaluacin, intervencin. Mlaga: AELFA.
Fernndez- Ziga, A. (2005). Gua de intervencin logopdica en tartamudez infantil. Madrid:
Sntesi.
Fernndez- Ziga, A., Caixa R. (2008). Tratamiento de la tartamudez en nios. Programa de inter-
vencin para profesionales y padres. Barcelona: Elsevier.
Guitar, B. (2006). Stuttering: An Integrated Approach to its Nature and Treatment (2 ed). Baltimo-
re: Williams and Wilkins. Lippincottt: Williams and Wilkins
Ham, I.R. (1990). Therapy of Stuttering. N. Jersey: Englewodd Cliffs: Prentice- Hall.
Ingraham, R. (1984). Stuttering and Behavior Therapy: Current Status and Experimental Foundati-
ons. Sant Diego: College Hill Press.
Irwin, A. (1994). La tartamudez en los nios. Una Ayuda Prctica para los Padres. Bilbao: Mensajero.
Johnson, W. (1959). The onset of stuttering. Minneapolis: University of Minnesota Press.
Kelman, I. i Nicholas, A. (2008). Practical Intervention for Early Childhood Stammering: Palin PCI.
Milton Keynes, United Kingdom: Speechmark Publishing Limited
Kidd, D.K. (1984). Stuttering as a genetic disorder. En R.F. Curlee i W.H. Perkins (eds.). The nature
and Treatment of Stuttering: NewDirections . Sant Diego: College- Hill.
Onslow i A. Packman, A. (1999) The Handbook of Early Stuttering intervention. Sant Diego, CA:
Singular Publishing Group
Onslow, M., Packman, A. (2001). The Lidcombe Program of early stuttering intervention. Awaiting
the result of a randomized controlled trial. sia Pacific Journal of Speech and Hearing, 6:85-89.
Pindzola RH.(1999) The Stuttering Intervention Program. En: Onslow M. i Packman A., eds. The
Handbook of Early Stuttering Intervention. Sant Diego: Singular Publishing Group.
Ramig P.R. i Bennet, I.M. (1997). Clinical Management strategies. En Curlee, R.F. i Siegel, G.M.
Then ature and Treatment of Stuttering: NewDirections . Needman Heigths, DT.: Allyn and
Bacon.
Riley, J. i Riley, G. (1999). Speech Motor Training. En. Onslow, M. i Packman, A. (comps). The
handbook of early stuttering intervention. Sant Diego: Singular Publishing Group.
Rodrguez Morejn, A. (2003) La tartamudez: naturaleza y tratamiento. Ed. Herder. Barcelona.
Runyan C.M. i Runyan, S.I. (1999). The Fluency Rules Program. En Onslow, M., Packman, A. The
Handbook of Early Stuttering Intervention. Sant Diego: Singular Publishing Group.
Rustin, L. i Kuhr, A. (1996). Social skills and the speech impaired. London: Whurr Publishers.
Rustin, L., Botterill, I. Kelman, I. (1996). Assessment and therapy for young dysfluent children: fa-
mily interaction. Sant Diego (CA): Singular Publishing Company.
Salgado Ruiz, A. (2005). Manual prctico de tartamudez. Madrid Editorial Sntesi.
Santacreu, J. i Fernndez-Ziga, A. (1991). Tratamiento de la tartamudez. Valncia: Promolibro.
Starkweather, W. Gottwald, S.R. i Halfond, M.M. (1990). Stuttering Prevention: a clinical method.
Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall.
Van Riper, C. (1982). The nature of Stuttering (2 ed.) Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Wingate, M.I. (1976). Stuttering: Theory and Treatment. Washington: Irvinton-Wiley.
Wingate, M.I. (1977) The relationship of theory to the therapy instuttering . Journal communica-
tion disorders, 10.
Wingate, M.I. (1988). Thestr ucture of stuttering: a psycholinguistic approach. New York: Springer-
Verlag
Yairi, I. i Ambrose N. (1992). A longitudinal study of Stuttering in Children: a preliminary Report.
Journal of Speech and Hearing Research, 35, 755- 760
Yairi I. (1997). Disfluency characteristics of child hood stuttering. En Curlee i Siegel: Nature and
Treatment of stuttering: New Directions. Sant Diego: College- Hill.
Yairi, I. and Ambrose, N. (2005). Early Childhood Stuttering. Austin: Pro Ed.
UOC 159 Alteracions de la veu en la infncia
Mdul didctic IV
Alteracions de la veu en la infncia

Objectius del captol
1. Conixer les caracterstiques de la veu en la infncia i saber de quina manera

evoluciona amb ledat;
2. Descriure els factors que incideixen en la salut de la veu dels infants;
3. Conixer els procediments de lexploraci i el diagnstic de les alteracions
de la veu;
4. Descriure els principals eixos del treball logopdic amb els nens que presenten
disfonia;
5. Conixer les accions preventives que lescola i la famlia poden realitzar per
prevenir les alteracions vocals i per millorar la veu dels infants.
1. La veu i la infncia
La nostra vida est emmarcada per la veu. Naixem amb un plor i morim en un
sospir. En la comunicaci oral, la veu s el suport fsic que transmet els nostres mis-
satges. Sense la veu, o amb una veu que no tingui la potncia i la claredat necessries,
la comunicaci es fa difcil o, de vegades, impossible. Per la veu tamb s un senyal
didentitat. Ens reconeixen en la veu; els altres saben qui som i tamb com estem. La
veu diu moltes coses de nosaltres. Ens sentim molt ms que no pas ens veiem. La nos-
tra veu ens acompanya sempre i, malgrat que no sempre la reconeixem quan la sen-
tim enregistrada, s una de les nostres marques didentitat.
1.2. La veu evoluciona amb ledat
La veu que tenim avui no sempre ha estat la mateixa. La veu evoluciona amb
ledat. El sistema fonador i articulatori del beb evoluciona des de la seva funci es-
tricta de supervivncia (per a la succi, la degluci, la respiraci, etc.) fins a les fun-
cions comunicatives. El plor del nad s molt agut; oscilla entre 440 i 500 Hz.; pre-
senta un timbre molt sonor, amb un refor harmnic sobre els 3.000 Hz., i una forta
intensitat, uns 90 dB. Tot plegat permet que el plor del nad sigui un magnfic siste-
ma davs per a la mare, que el sent malgrat que hi hagi soroll ambiental o que lhabi-
taci del petit estigui a fora metres don ella es troba.
Alguns autors reconeixen fins a quatre tipus de plor del nad, amb caracters-
tiques acstiques diferenciades i amb valor comunicatiu. Ms endavant, es diver-
sifiquen els sons i es comencen a usar com a crides i amb intencionalitat sobre les
accions de laltre. Sinicien el llenguatge i el joc vocals.
Les primeres produccions reconegudes com a paraules arribaran al voltant de
lany de vida. Aquestes sn vehicle per a lexpressi ms que per a la denominaci i
carreguen el seu significat emocional en la veu. La veu s encara el canal comunica-
tiu del nen, juntament amb lexpressi facial, la tensi general del cos o el ritme res-
piratori. La paraules saniran relacionant entre elles i els significants, i als dos anys
guanyaran poder denotatiu. La veu passar a un segon pla comunicatiu encara que
lentonaci far la suplncia duna sintaxi no desenvolupada. Aquesta funci de su-
port sintctic es conserva en la parla espontnia dels adults.
Lescolaritat de molts nens sinicia cap als tres anys, aleshores el seu horitz de rela-
cions personals sobre cap a persones que no sn de lentorn familiar i apareixen moltes
relacions entre iguals. La veu es comena a presentar com a manifestaci dels estats
dnim i tamb de la posici relativa en el grup. El nen construeix la seva personalitat i
la veu s la manifestaci externa daquesta personalitat. s habitual, en aquestes edats,
trobar un cert nivell de sobreesfor comunicatiu. El nen t molta informaci per trans-
metre amb noves marques contextuals quan encara no domina tots els recursos ex-
pressius del llenguatge. Lentorn s sorolls i exigeix una certa potncia vocal per ser
escoltat i comprs. Hi ha una dura competncia vocal. Hem observat que la intensitat
mitjana de la veu dels nens s uns 6 dB superior a la dels adults.
La veu del nen va descendint progressivament el seu to fonamental. Dels 400-450
Hz del plor als 320 Hz cap als tres anys, als 280 Hz dels sis, ja els 270 Hz a partir dels set
anys fins a la pubertat quan es produeix la muda vocal i la diferenciaci freqencial
de les veus masculines i femenines. En la infncia, les veus de nens i nenes no es dife-
rencien tant per lalada tonal com per la riquesa tmbrica i ls de diferents intensi-
tats. Els nens solen parlar amb una veu ms intensa que les nenes, que presenten un
refor harmnic ms agut.
Com podeu veure en el grfic 1, fins als cinc o sis anys, la veu dels infants es va fent
una mica ms greu i t la mateixa alada. Ser cap als set anys que la veu dels nens es
Grfic 1. Evoluci de la freqencia fonamental de la veu
Nens
450
Nenes
350
Hz.
250
150
50
1 2 3 6 12 18
Edat en anys
fa ms greu que la de les nenes. Aquesta diferncia es fa del tot manifesta en la puber-
tat. En aquest moment de canvi hormonal, fsic i psicolgic, la veu tamb fa un tomb
espectacular. Els nois baixen la seva veu una octava, passen de parlar en la zona del la
de la segona octava a fer-ho en el la de la primera. Les noies tamb agreugen la seva
veu per noms en un interval de tercera. Aquest procs de canvi de la veu t una
durada molt variable, i alguns nois el viuen de manera una mica angoixant. La por
demetre galls o de no saber si sortir veu dhome o de nen, pot fer que alguns nois
evitin la conversa en les situacions ms compromeses.
Factors que incideixen en levoluci de la veu

El procs de maduraci neurolgica i cerebral.
El desenvolupament corporal.
El desenvolupament psicomotor.
Levoluci psicolgica.
Les necessitats de relaci i comunicaci.
El desenvolupament del llenguatge (fontic i morfosintctic).
El progressiu domini de les funcions del llenguatge.
Els processos daprenentatge.
2. Trastorns de la veu en la infncia
De vegades trobem persones que sempre tenen la veu enrogallada o que parlen
molt fluix, amb molt daire, com xiuxiuejant. Segur que tots coneixeu mestres que us
diuen que al final de la setmana laboral no tenen veu o que els han operat duna o
altra lesi de les cordes vocals. Tamb hi ha nens i nenes que tenen una veu peculiar.
Veus que rasquen, que sembla que sescanyin, que no les sentim. Podem dir que sn
veus malaltes. La veu emmalalteix, sespatlla.
La veu es produeix per la coordinaci de diferents estructures del nostre cos.
Aquesta coordinaci no sempre funciona eficament i el producte sonor, la veu, no
t les caracterstiques que ens agradaria que tingus. La veu pot espatllar-se pel mal s
o per labs i tamb per certes anomalies de les cordes vocals. Podem nixer amb
petites alteracions de les cordes vocals o b generar lesions per ls poc adequat de
la veu.
Els nens i nens tamb poden patir alteracions de la veu. Malgrat que la laringe dels
nens t unes caracterstiques diferents i que la majoria de nens i nenes criden fora
durant les seves estones desbarjo, alguns infants presenten veus diferents i en alguns
casos tenen lesions als plecs vocals.
Entenem la disfonia com lalteraci de les qualitats acstiques de la veu. Es tracta
dun fenomen relatiu, perqu les mateixes alteracions poden ser viscudes com a inca-
pacitants o no en funci de les expectatives i les necessitats vocals de cada individu.
Normalment les disfonies que presenten els nens sn de curta durada i els pares les
associen amb facilitat a estats gripals o refredats o b a excessos vocals en festes, prc-
tiques esportives o estades fora de casa, com colnies escolars o campaments destiu.
Els pares no consideren aquestes alteracions de la veu una ra suficient per consultar
el pediatre.
La disfonia infantil no s un fenomen fcilment observable de manera objectiva
pels pares ni, de vegades, pels pediatres. Els pares sacostumen a certes caracterstiques
de la veu dels seus fills i no entenen aquestes caracterstiques com a alterades, com
caracterstiques fora dels estndards. El mateix nen no valora de manera negativa les
caracterstiques de la seva veu. Al contrari, el nen identifica la veu afnica amb
lxit en una competici esportiva o amb el fet dhaver gaudit molt en una sortida
desbarjo. Quedar afnic pot ser un valor positiu.
Frases dels pares quan demanen consulta mdica o logopdica per la veu del seus fills
El meu fill fa molt desfor per parlar.
Al meu fill no li surt la veu forta, no sap cridar.
El meu fill sempre parla molt fort.
La mestra de msica ens ha dit que el nen no arriba a les notes.
La mestra de msica ens diu que al nen se li escapa laire quan canta.
Entenem la disfonia com lalteraci de les qualitats acstiques de la veu. Sigui la

freqncia, la intensitat, el timbre, la durada o diverses combinacions daquestes
qualitats. Una modificaci significativa dels valors respecte als estndards pot ser
viscuda pel subjecte com una alteraci. Volem insistir en la relativitat del concepte
de la disfonia, ats que les mateixes manifestacions vocals desviades de la norma
poden ser enteses com a patolgiques o no. Per a un nen amb interessos musicals, no
arribar a les notes agudes de les llions de solfeig pot ser viscut com una cosa incapa-
citant, per pot no ser-ho per a un altre nen amb les mateixes limitacions per amb
altres expectatives i altres necessitats vocals. Aix, entenem la disfonia infantil des
daquesta qudruple orientaci: acstica, gestual i de confort, lesional, i deficcia
comunicativa.
No s fcil quantificar quants nens presenten manifestacions de la disfonia. Co-
neixem referncies de prevalena que ens informen que entre el 10% i el 40% dels
nens presenten alteracions de la veu. La forquilla s molt ampla segons si es tenen en
compte noms els infants que presenten lesions a la laringe o si es comptabilitzen
tamb problemes de veu que no han estat diagnosticats amb lesions a les cordes
vocals.
Lobjectiu daquest text no s la descripci clnica de les lesions larngies ms ha-
bituals que afecten la veu dels infants, per hem de saber que hi ha lesions que sn de
tipus congnit i altres que sn adquirides. Tamb podem diferenciar lesions en qu es
pot suposar un factor funcional important i altres on la causa no es troba en el fet de
parlar duna manera o altra.
Alteracions larngies en infants
Nduls laringis Pseudoquist sers
Edemes fusiformes Quist per retenci
Plip laringi Quists epidermoides i sulcus glotidis
Vergetures o solcs amples Sinquies
En el quadre segent podem observar la distribuci de les alteracions de la veu en

infants segons Cornut (1998) i Arias (2005). Hi destaquen un predomini de les lesions
adquirides sobre les congnites. Entre les primeres, Arias destaca una major presncia
dedemes fusiformes que de nduls.
Distribuci de lesions larngies en infants
G. Cornut C. Arias
Disfonia disfuncional sense lesi 1.4% 0.7%
Disfonia disfuncional amb lesi 68.9% 55.3%
Lesions congnites 27.4% 41.2%
Quists per retenci mucosa 2.2% 2.1%
Altres 0.7%
Aquests autors ens informen de les diferents distribucions de la patologia vocal

segons ledat. Presenten un major nombre de consultes els nens situats en la franja
dels 8 als 10 anys, un 44%, contra els 27% i 29% de les franges anterior i posterior.
Destaca tamb el fet que en les dues primeres franges dedat, la prevalena s ms
gran en nens, mentre que a partir dels 12 anys siguala la taxa per sexes i sinicia la
major prevalena de lesions vocals en el sexe femen prpia de ledat adulta.
s important que els professionals de lescola conegueu els factors que participen
en laparici de les alteracions de la veu per aix poder intervenir preventivament. La
veu s un fenomen complex. No podem fer una anlisi simplista de la disfonia infan-
til, limitant-la exclusivament a la conseqncia dun mal hbit. En el grfic segent
podem veure alguns dels factors que participen en laparici de la disfonia en els
infants.
Figura 1. Factors de rics
3. Exploraci i diagnstic de la disfonia infantil
Quan la veu emmalalteix cal fer-hi alguna cosa. La veu s eina de comunicaci i
manifestaci de lsser, no podem deixar que es malmeti i que no pugui acomplir les
seves funcions satisfactriament. Si observem que un nen presenta una veu diferent,
cal que demanem ajuda als professionals sanitaris especialitzats. Hem de demanar
una valoraci mdica de lotorinolaringleg o del foniatre i, si cal, la intervenci ree-
ducadora del logopeda especialitzat en trastorns de la veu. El diagnstic mdic tindr
en compte levoluci del nen, valorar la qualitat i caracterstiques de la seva veu
i explorar la seva laringe mitjanant diversos aparells. Es tracta, normalment, duna
exploraci poc molesta, per per a alguns nens ms petits de sis o set anys pot ser di-
fcil.
Lexploraci i lavaluaci de la veu sn processos complexos que condueixen a
lestabliment dun diagnstic. El diagnstic lesional sestableix amb ls de tcniques
dexploraci invasiva que sn competncia exclusiva dels metges de les especialitats
esmentades. El treball cooperatiu permetr establir el diagnstic vocal, ats que no
nhi ha prou amb la identificaci de la lesi o amb la constataci dunes desviacions
de la qualitat vocal. El diagnstic vocal sha dentendre com un procs de fonts i for-
mes mltiples. Els diferents professionals, amb mirades complementries i amb el
contrast i la subjectivitat del pacient i lentorn en qu interacciona, permetran lesta-
bliment del diagnstic vocal en la seva complexitat i la seva globalitat.
Elements que conformen una exploraci de les alteracions de la veu infantil
Histria clnica
$SDULFLyLHYROXFLyGHOWUDVWRUQ
$QWHFHGHQWVIDPLOLDUVLSHUVRQDOV
6DOXWJHQHUDO
'HWHFFLyGHOWUDVWRUQ
5LWPHGHODYLGDTXRWLGLDQD
$FWLYLWDWVHVFRODUVLH[WUDHVFRODUV
8VRVGHODYHXSDUODGDFDQWDGDFULWV
9DORUDFLyVXEMHFWLYDGHOKDQGLFDSYRFDO
(YROXFLySVLFRPRWULXOLQJtVWLFDLHVFRODU
+jELWVGKLJLHQH
Exploraci del gest general i vocal
3RVWXUDFRUSRUDOYHUWLFDOLWDWLHL[RV
0RYLPHQWLIOH[LELOLWDW
5HVSLUDFLy
0RELOLWDWRURIDFLDO
Valoraci acstica de la veu
,QWHQVLWDWPtQLPDFRQYHUVDFLRQDOLPj[LPDUDQJ
)UHTqQFLDPtQLPDPj[LPDLHVSRQWjQLDUDQJ
)RQHWRJUDPDJUjILFTXHUHODFLRQDODLQWHQVLWDWLODIUHTqQFLD
9DORUDFLyGHOHQWRQDFLy
9DORUDFLyGHOULWPHLODIOXwGHVDGHODSDUOD
9DORUDFLySHUFHSWLYDGHOWLPEUHGHODYHX*5%$6
0HVXUHVDHURGLQjPLTXHVWHPSVPj[LPGHIRQDFLyGH[SLUDFLy
9DORUVQXPqULFVREWLQJXWVDPESURJUDPDULGDQjOLVLDF~VWLFD
Exploraci mdica instrumental
3URYHVGLPDWJHODUtQJLDSHUDOGLDJQzVWLFOHVLRQDOYLGHRODULQJRHVWURERVFzSLD
preferiblement)
Valoraci de la fisiologia de la fonaci
9DORUDFLyGHOVDVSHFWHVRUJjQLFVTXHLQIOXHL[HQHQODYHX
Informacions daltres professionals
0HVWUHV
0HVWUHVGHP~VLFD
3VLFzOHJV
4. Caracterstiques del tractament logopdic

de la disfonia infantil
Hi ha diverses opcions teraputiques en labordatge de la disfonia infantil. Des de

la simple supervisi o seguiment per part del metge fins a la cirurgia larngia. Podem
optar tamb pel treball dorientaci als pares, la intervenci logopdica, lorientaci
a professors de msica, el treball psicomotriu, la psicoterpia o els tractaments far-
macolgics. El foniatre haur danalitzar els factors dedat, de motivaci del nen i
dels pares, les necessitats vocals del pacient, la severitat de la disfonia, el tipus de lesi
present i el conjunt del comportament vocal per indicar el tipus, la intensitat i la se-
qncia dels tractaments a aplicar. En la majoria dels casos caldr ms dun abordatge
teraputic.
Conducta a seguir davant duna disfonia
5HDOLW]DUXQGLDJQzVWLFSUHFRoSUHFtVLLQWHUGLVFLSOLQDU
(VWDEOLUODUHODFLyHQWUHOHVLyTXDOLWDWGHYHXQHFHVVLWDWVYRFDOVLHYROXFLyJHQHUDOGHOQHQ
3ODQWHMDUXQWUDFWDPHQWPXOWLSURIHVVLRQDOPqGLFIDUPDFROzJLFTXLU~UJLFLUHKDELOLWDGRU
integrat en la quotidianitat .
1HFHVVLWDWGHPRWLYDFLyLFRPSURPtVSHUDXQERQDERUGDWJHWHUDSqXWLF
El logopeda acostuma a ser el professional que aporta un tractament de ms

llarga durada i s qui coneix ms a fons les peculiaritats del nen i els factors quoti-
dians ds de la veu. s per aquest motiu que la comunicaci entre logopeda i met-
ge foniatre ha de ser molt fluda i completa. El logopeda, a partir de les seves valora-
cions peridiques, coneix els ritmes i levoluci de la veu del nen i pot comprendre
com aquest est integrant els coneixements i canvis dhbits que el tractament
suposa. Daltra banda, el logopeda pot incidir en ladquisici de comportaments
i actituds en la famlia que puguin ser favorables per a la comunicaci i, per
tant, favorables a levoluci de la veu del nen. Noms des duna visi complexa i
interdisciplinria es pot assegurar un abordatge complet i efectiu de la disfonia
infantil.
La manera dabordar el tractament logopdic amb nens determina lxit daquest
tractament. Lobjectiu de la reeducaci vocal s establir o restablir lequilibri del gest
vocal fisiolgic i la seva relaci amb la imatge vocal desitjada mitjanant la reducci
o disminuci de les lesions larngies. Aquest objectiu es materialitza en una proposta
de tractament que sorganitza en sessions de treball que han de ser eficaces, formati-
ves, persuasives, actives i amenes. El tractament logopdic ha destar basat en la co-
municaci (i no pas en la repetici mecnica dexercicis), ha de tenir en compte el
conjunt de sistemes on el nen es relaciona, ha dadaptar-se als diferents moments de
la vida i evoluci de linfant i, finalment, ha de veure el fenomen vocal en el conjunt
de la vida del nen i el seu entorn.
Els logopedes entenen que el progrs en la reeducaci de la veu es construeix
grcies als xits que animen a progressar i consoliden les conductes vocals que con-
siderem beneficioses. Un abordatge de la disfonia no es pot plantejar des de la pro-
hibici i el cstig, sin que cal fer-ho des de lestmul i la cerca de models vocals sa-
ludables. Hem de recordar que la veu t un valor simblic molt important en la
constituci de les persones, i la seva modificaci en el curs duna intervenci logo-
pdica implica alguns efectes en lautoimatge del pacient i en la seva esfera relacio-
nal. En alguns casos, la modificaci de la veu s un procs en qu el nen o el seu
entorn presenten resistncies. Cal ajudar el nen a veure els beneficis comunicatius
i dautoimatge que el procs de reeducaci de la veu comporta. Per afavorir lassoli-
ment dels objectius del tractament, cal que la relaci entre el logopeda i el nen sigui
saludable.
Caracterstiques de la relaci entre el nen i el seu logopeda
(OWUDFWDPHQWHQJUXSRLQGLYLGXDOKDGHVHUSHUVRQDOLW]DW
/DUHODFLyKDGHVWDUEDVDGDHQODFRQILDQoDP~WXD
(OQHQLODVHYDIDPtOLDKDQGHFRQILDUHQOHIHFWLYLWDWGHOWUDFWDPHQW
(OQHQLODVHYDIDPtOLDKDQGHFRPSURPHWUHVHQHOVHJXLPHQWGHOHVSURSRVWHVGHOORJRSHGD
(OORJRSHGDKDGRIHULUXQDDFWLWXGDFROOLGRUD
(OORJRSHGDKDGHVHUIOH[LEOHSHUDGDSWDUHOVH[HUFLFLVLHOVULWPHVGHWUHEDOODFDGDQHQ
(OORJRSHGDSRWVHUPRGHOGHOVq[LWVLGHOVHUURUV
(OWHUDSHXWDVKDGDGDSWDUDODSHUVRQDOLWDWGHOSDFLHQWDOVHXQLYHOOGHOOHQJXDWJH
DOVWHPHVGHFRQYHUVDHWF
(OWHUDSHXWDKDGHVHUUHVSHFWXyVDPEHOSXGRUGHOSDFLHQW
(OORJRSHGDKDGHUHFRQqL[HUOHVVHYHVOLPLWDFLRQVLGHPDQDUDMXGDLVXSRUWDFROOHJXHV
PpVH[SHUWV
En alguns casos, el logopeda detecta que les dificultats de modificar els esquemes
corporals i vocals sn importants, que els avenos sn limitats i que aquestes dificul-
tats es relacionen amb caracterstiques psicolgiques del nen. Hem identificat quatre
tipologies de comportament que, en casos severs, poden dificultar molt laven del
tractament logopdic i que justifiquen un abordatge interdisciplinari: el nen imma-
dur o regressiu, el nen fbic, el nen obsessiu i el nen depressiu.
La finalitzaci dun tractament s un acord que es duu a terme quan tots entenem
que les necessitats han estat satisfetes o quan creiem que seguir mantenint la relaci
teraputica t una relaci cost-benefici inadequada. Cal que, de tant en tant, el logo-
peda, el nen i la seva famlia, amb el metge, revisin la idonetat del tractament.
El tractament logopdic no ha de ser un procs sense final.
5. rees dintervenci logopdica
El tractament logopdic per a la disfonia infantil actua sobre diferents esferes del
fet vocal. Mitjanant exercicis de conscincia i domini del cos i de la veu, donar ms
recursos expressius al nen, afavorir la millora de la veu i far desaparixer, si s pos-
sible, les lesions.
Podem diferenciar diferents rees dactivitat: escolta, gest, expressi vocal i cons-
cincia vocal.
5.1. Lescolta
Podem afirmar que les caracterstiques de la veu depenen, en part, de les caracte-
rstiques de laudici. Lagudesa i lentrenament auditiu permeten un control de la
prpia veu i el descobriment de matisos en les veus prpies i alienes. Augmentar la
capacitat de diferenciar, categoritzar, etiquetar i reproduir tipus de veus permet una
millora en el control de la prpia veu i esdev un dels puntals del tractament logo-
pdic en els trastorns vocals.
Treball de lescolta
Escolta de la veu prpia i de la dels familiars
Escolta de les veus de personatges televisius
(VFROWDGHVRUROOVDPELHQWDOVGHVRQVTXRWLGLDQV
Escolta dels crits dels animals
Escolta dinstruments musicals
5.2. El gest vocal
El cos s lexecutor de la veu i el nen ha de prendre conscincia de com treballen

els diferents grups musculars que participen en la veu. Lestratgia bsica per a aques-
ta presa de conscincia s la propiocepci. Per tal dajustar el nivell de treball, propo-
sem actuar de manera global o sobre una zona del cos per sense explicitar el nen que
treballarem aquesta zona. Intentarem recrrer a imatges globals (personatges, gestos
o actituds) per incidir en zones concretes. En molts manuals es dna gran importn-
cia a la prctica sistemtica de la relaxaci. Entenem que els plantejaments de la rela-
xaci segmentria o local sn ms interessants que els globals per la major facilitat de
posar-los en marxa i, sobretot, pel que tenen de presa de conscincia del to muscular
i de lesfor motor per a una acci concreta.
Treball del gest
&RQVFLqQFLDGHOHVIRUoFRUSRUDOHQODYHX
5HOD[DFLy
5HVSLUDFLy
Esquema corporal
Treball del ritme
)OH[LELOLW]DFLyGHOHV]RQHVEXFRIRQDGRUHV
La respiraci s un dels elements necessaris per a la producci vocal, i hem pogut

constatar en molts protocols de rehabilitaci de la veu que shi dediquen esforos
importants. Proposem treballar la respiraci, per evitant centrar-hi latenci. Lac-
tivitat flexible de la zona pelviana acostuma a afavorir laparici duna respiraci
abdominodiafragmtica.
Lacci sobre el maxillar, la llengua, els llavis i les galtes es basar en la recerca de
la posici ms estable i de la precisi i el to ms adequats als moviments. La muscula-
tura facial s un dels suports per a lexpressi no verbal, juga tamb un paper impor-
tant en larticulaci de la paraula, i les seves tonicitat i adaptabilitat influeixen de
manera directa i indirecta en el timbre de la veu.
5.3. Lexpressi vocal
La veu del nen disfnic s lobjecte central del nostre treball logopdic. Es treballa
des de diferents angles per, en definitiva, es busca la millora de la veu i de les seves
qualitats: intensitat, to, timbre i durada. Leducaci de la veu ha de passar per lexpe-
rincia de generar veu i fer-ho de manera guiada per amb afany exploratori i de
descoberta dun mateix.
Treball de lexpressi vocal
(QWUHQDPHQWGHOHVTXDOLWDWVGHODYHXLQWHQVLWDWWRWLPEUHLGXUDGD
Jugar amb la veu
,PLWDFLRQVYRFDOV
Creaci de personatges vocals i corporals
Aprendre a cridar
5HFXSHUDUHOSODHUGHODYHX
El logopeda ha de controlar en quina freqncia semet la veu, i s per aix

que el recurs ms simple s lescala musical. Entenem que ls de la veu cantada
en la reeducaci i rehabilitaci de la veu s indispensable. La veu cantada permet
un millor control de les freqncies i implica una activitat neurolgica i mus-
cular superior a la veu parlada. El fenomen de la ressonncia precisa de la disponi-
bilitat i la gesti despais aeris per tal que es produeixi. Forma part del treball
muscular el fet de posar a disposici de la producci vocal el mxim de pos-
sibilitats de construcci despais de ressonncia quant a volum i duresa de les
parets.
5.4. La conscincia vocal
Les estratgies i recursos proposats no tenen cap sentit si no sintegren finalment

en la millora de les capacitats comunicatives del nen. Malgrat que la demanda expl-
cita estigui centrada en la veu o fins i tot en una lesi larngia, el logopeda ha denten-
dre la situaci com una possibilitat dajudar un sser hum a comunicar-se millor i,
per tant, a millorar les relacions daquesta persona amb el mn. El nen ha de trobar la
veu que el representi i amb la que pugui aconseguir els seus objectius comunicatius.
Proposem al nen que jugui amb els missatges de la veu per adonar-se del que diu la
seva veu. Que sigui capa dusar la veu per expressar els seus estats dnim i les seves
intencions comunicatives.
Finalment, hem dexpressar un ltim objectiu de labordatge logopdic de la dis-
fonia infantil: recuperar el plaer de la veu. La veu humana s el ms meravells ins-
trument de creaci de bellesa de qu disposem els humans.
6. Orientacions per a lescola
La disfonia infantil s un trastorn que podem prevenir. Aquesta prevenci la po-

dem fer des de la detecci preco i tamb amb la promoci dhbits i comportaments
saludables. Els professionals de lmbit escolar podeu ajudar tant a evitar laparici de
la disfonia com a disminuir el grau dhandicap que genera.
Aspectes que prevenen la disfonia en els infants
'HWHFFLySUHFRo
5HODFLyLQWHUSHUVRQDOLFRPXQLFDFLyVDQHV
+LJLHQHFRUSRUDOLYRFDO
)OH[LELOLWDWLSRVWXUDDGHTXDGHV
Entrenament auditiu
s adequat de la veu parlada
s adequat de la veu cantada
6.1. Detecci preco
Com ja hem assenyalat, els familiars i educadors acostumen a ser els que detecten
la disfonia en el nen. Per no tots els mestres es plantegen una observaci sistemtica
de la veu, i molts pares sacostumen a la veu del seu fill i no lentenen com alterada.
Per aquest motiu, les actuacions dobservaci sistemtica de la veu dels infants en
lentorn escolar per part de personal qualificat, permetria la detecci preco dalguns
casos de disfonia infantil. Probablement, els logopedes adscrits als centres docents,
tot i no dedicar-se normalment a les alteracions de la veu, podrien realitzar aquestes
tasques de seds sistemtic amb la simple observaci de la qualitat vocal de la veu
parlada i cantada a ledat de sis, vuit i deu anys. Els pediatres tamb podrien ser agents
preventius si en els seus controls peridics de salut incorporessin alguna informaci
i alguna observaci sobre la veu dels nens i activessin un procs de derivaci a loto-
rinolaringleg o foniatre.
Com ja hem indicat anteriorment, s molt freqent que la detecci de la disfonia
dun nen es produeixi a lescola. El tutor o els especialistes de msica observen, en
comparaci amb la resta del grup, que la veu dun dels alumnes s particular. Nor-
malment sobserven les dificultats per sentir-los o per arribar a les notes agudes duna
can o, fins i tot, el gest forat al voltant del coll per parlar o cantar.
En les diferents converses amb la famlia, el mestre ha dinformar daquesta obser-
vaci i, si la recepci per part dels pares s bona, el mestre acostuma a recomanar una
visita a un metge otorinolaringleg o foniatra. Desprs del diagnstic, i identificada
la causa de lalteraci vocal, els pares solen informar el mestre i comenten de quina
manera lescola pot contribuir a la millora de la veu de lalumne.
6.2. Relaci interpersonal i comunicaci sanes
Hem comentat anteriorment que la veu s el suport de la comunicaci oral i que

ella mateixa s tamb missatge. La famlia i lescola poden ajudar que els usos de la
veu en el nen siguin el ms saludables possibles. El context permet regular lemissor.
Si lentorn promou diferents hbits de relaci i de comunicaci, la veu del nen shi
adaptar. Comentem algunes de les estratgies i actituds que ens poden ajudar a ins-
taurar formes de relaci sanes per a la veu.
Les situacions de conversa a laula poden ser beneficioses. Hem devitar que les
primeres intervencions, que acostumen a situar el tema i el tipus dinteracci, es fa-
cin quan alguns dels alumnes no hi estan prou disposats. Per aix, s preferible cridar
latenci amb accions no verbals (silenci perllongat, gestos passius, picar de mans
lentament, etc.) que no pas fer-ho amb crits per exigir silenci. El crit excita i no con-
vida al dileg sin a la crispaci.
El ritme de la conversa genera gestos vocals molt diferents. Aix, la respiraci, la
velocitat, la tensi i la precisi articulatries i les tensions extralarngies es veuran
incrementades per la xerrada desordenada, en la qual no es respecten els torns de
paraula, on es lluita per parlar durant ms temps. Educar els nens a esperar el torn
amb actitud tranquilla i amb un escolta activa, transmetre que els participants dis-
posen de temps i voluntat per escoltar a tothom, acollir amb satisfacci totes les
aportacions encara que no coincideixin amb la nostra opci, afavoreix la instaura-
ci dun gest vocal i unes caracterstiques vocals saludables.
Evidentment, si ladult no controla la seva forma de parlar ser difcil que ho fa-
cin els fills i alumnes. Si leducador no fa servir els silencis com a temps de reflexi i
com a marca de final de torn, els alumnes tamb tindran la necessitat domplir els
silencis amb paraules.
En la conversa amb nens s interessant explicitar reflexions i decisions sobre el
comportament verbal. Podeu dir explcitament que si parlem a poc a poc sens en-
tendr millor o b dir que si callem es pot escoltar i pensar millor. Les expressions
metalingstiques permeten prendre conscincia del que sest aprenent. Fer indica-
cions i senyals de refor sobre els comportaments vocals positius ajuda a prendre
conscincia del que es fa i en facilita la incorporaci i ls.
Coneixem la relaci entre la veu i les emocions. Sabem que lansietat i lestrs co-
municatiu generen algunes reaccions somtiques que modifiquen la producci vo-
cal. Aix, hem pogut observar que lestrs dispara mecanismes musculars automtics
com la tensi a la cintura escapular, la tensi i el bloqueig a la zona cervical, les alte-
racions del ritme respiratori i el bloqueig diafragmtic. En la veu de la persona ansio-
sa, temorosa o estressada, detectem un tancament anteroposterior o lateral, o tots

dos, del vestbul laringi. Totes aquestes manifestacions ens revelen la importncia de
mantenir una vigilncia de lestat emocional dels alumnes i entendre que pot estar
repercutint, a ms de en la seva qualitat general de vida, en la salut de la seva veu.
6.3. Higiene corporal
Un dels aspectes que els educadors podeu aportar a la prevenci dels trastorns de
la veu s la collaboraci amb la famlia en laprenentatge dhigiene nasal. Potser ens
sembla estrany, per podeu observar com hi ha molts nens i nenes que no saben
mocar-se i que els costa mantenir els llavis tancats i respirar pel nas.
Un altre aspecte en qu lescola pot ajudar la famlia s en la detecci de gestos
inadequats en la masticaci. Ms enll de les normes de correcci a lhora de menjar,
als menjadors de les escoles s possible observar nens i nenes que mengen i empassen
de manera poc fisiolgica per a la seva edat. Les repercussions en la fisiologia de la veu
i en el creixement i posici dels arcs dentaris sn importants. Probablement, si imple-
menteu activitats de tonicitat i precisi lingual en algun rac de joc del parvulari, la
incidncia dels problemes de parla, de dentici i de veu disminuir.
6.4. Flexibilitat i postura adequades
Hem establert la relaci entre el gest corporal i la veu. Per prevenir la disfonia in-
fantil heu dajudar els vostres alumnes a disposar dun cos flexible i ben tonificat.
Lescola s un espai idoni per a leducaci postural. Els alumnes viuen durant moltes
hores a laula i durant llargues estones asseguts, i altres estones fan activitats fsiques
dirigides i lliures en els patis i esbarjos.
A laula s important que els mestres observeu i corregiu les postures dels vostres
alumnes. En seure, hem dintentar que mantinguin el cos en correcte equilibri sobre
els glutis, els peus recolzats a terra lleugerament avanats, sense carregar el pes sobre
el respatller del seient ni sobre la taula. Sovint, en les tasques escrites es pot observar
a molts alumnes que duen a terme una important torsi del tors. Ho podeu fer notar
i ajudar lalumne a collocar-se de manera ms saludable per a la seva esquena i per a
la seva veu.
En les activitats fsiques dirigides, els educadors saben que cal treballar tant la
fora i la resistncia com la coordinaci, la flexibilitat i la relaxaci. Una valoraci
conjunta del gest general i vocal dalguns alumnes pot ser una bona acci preventiva
de la disfonia, i tamb pot ser-ho el fet de vetllar perqu els esforos fsics que dema-
nen un tancament del coll intens no generin un hbit de sobreesfor laringi en la
fonaci.
A laula es fan moltes activitats orals en les quals el mestre pot observar el gest
corporal de lalumne en parlar. Una indicaci sobre el gest, permetr a lalumne pren-
dre conscincia i iniciar un procs de reajustament corporal. Canviar la manera de
gestionar la postura no s fcil ni rpid, per s possible.
6.5. s adequat de la veu parlada
La millor manera de millorar ls de la veu i prevenir les disfuncions s la prctica

vocal atenta i guiada per un adult. El nen parla molt al llarg del dia, i aix ha de ser.
Per tal com hem vist, la veu s frgil i podem ajudar a prevenir la seva avaria. El nen
que explora les possibilitats del seu aparell vocal per comunicar pot fer algun gest
forat o inadequat que si esdev quotidi pot suposar un risc de disfunci. El nen ha
dexplorar les seves possibilitats expressives i de joc vocal amb la supervisi de ladult
que li pugui indicar quan un gest pot ser nociu.
Partim de la veu com a vehicle de lexpressi, com a suport i com a missatge. Po-
dem proposar als alumnes que juguin a imitar estats dnim i reconixer-los o b a
exagerar aquestes expressions i observar com el cos sha dadaptar, i de vegades forar,
per produir aquests tipus de veus. Lexpressi i reconeixement de les emocions ajuda
el nen a conixer-les i a controlar-les millor, pel fet dhaver-les identificat i anome-
nat. Si el nen capta el nivell de constricci larngia, la freqncia de la seva respiraci,
lesfor mandibular, associats als carcters, emocions i sentiments podr aprendre a
expressar i a viurels sense aquest grau desfor.
Lobservaci dels gestos que els nens associen al crit t un inters especial. Hem
comentat en diverses ocasions que el crit s una prctica habitual i fins i tot normal
en lentorn infantil. La seva prohibici no genera la seva extinci i augmenta la ten-
si relacional. Ens sembla interessant que els nens puguin observar com criden els
seus companys i com ho fan ells i veure quins sn els resultats vocals i com shi asso-
cien sensacions de benestar o de malestar.
Una de les activitats escolars que genera un s de la veu que de vegades es pot re-
lacionar amb la disfonia infantil s laprenentatge de la lectura. En alguns casos hem
pogut observar que, sigui per dificultat daprenentatge o per un carcter ms o menys
tmid o temors, alguns nens viuen laprenentatge i la prctica de la lectura en veu
alta amb molta dificultat. Aquesta dificultat es manifesta amb un nivell dansietat
alt i un esfor vocal important. Podem observar que la veu dalguns nens canvia de
manera important en la lectura i es converteix en ms constreta, tensa, fluctuant i
amb dificultats dajustar la intensitat. Creiem que el moment daprenentatge de la
lectura en veu alta s un moment delicat per a la veu. El mestre ha dobservar el gest
vocal i general del nen i donar-li suport en laprenentatge aix com indicacions de
relaxaci i respiraci perqu emeti la veu amb menor esfor en el moment de la lec-
tura.
Les activitats teatrals sn una magnfica oportunitat per conjugar molts dels as-
pectes esmentats sobre la veu parlada. El teatre, amb el seu moviment en lespai, amb
lexercici de la memria, de la creativitat en lescenari i el vestuari, amb lexigncia de
potncia a la veu i claredat en la dicci, s una bona oportunitat per a la millora de
lexpressi. Per tamb pot ser una nefasta experincia per a les veus dels alumnes si
el mestre no observa i dirigeix el comportament vocal dels seus alumnes. La tensi
per aprendre el paper, els nervis per la presncia de familiars entre el pblic i les exi-
gncies dintensitat de vegades impossible per a nens petits pot convertir lactivitat
en un parany per a la veu dalguns nens i nenes.
6.6. Entrenament auditiu
La veu sorganitza a travs dinteraci entre input i output sonors. El que sentim
dels altres i el que sentim del que produm. Lentrada dinformaci s la responsable
del que serem capaos de produir. Per aquest motiu s molt important que els nens i
nenes puguin fer servir el sentit de loda de la manera ms efica possible.
La qualitat de laudici es comena a promoure si aprenem a escoltar. Laudici
no s un rgan passiu, sin que es pot acomodar a les condicions del context sonor i
als interessos de loient. El mscul tensor del timp i lestapedial poden ajustar la ten-
si del timp i de la cadena dossets per percebre amb ms detall certes bandes de
freqncies i, per tant, seleccionar all que es vol sentir i descartar all que no es
desitja sentir.
Leducaci per a una escolta activa i efica sinicia en el silenci. En un entorn soro-
lls, lorganisme inicia algunes reaccions similars a lestrs emocional que sn afavo-
ridores de la disfonia. Lestrs sonor genera una vasoconstricci perifrica, un aug-
ment del ritme cardac i respiratori, una disminuci de les secrecions gstriques, un
augment de la pressi arterial i un augment de tensi en la musculatura estriada.
Aquests efectes somtics dificulten la producci adequada de la veu.
Hem dafavorir el gust pel silenci. Lambient silencis permetr el descobriment

de sensacions corporals que el soroll ambiental distreu. El silenci permet augmentar
el nivell descolta i percebre matisos de so que daltra manera queden emmascarats
fsicament i tamb perceptivament. Podem convidar els nens a casa i a laula a trobar
en el silenci els petits sons del seu cos i reconixer els sons llunyans i dbils de len-
torn. No sempre s fcil suportar el silenci. Tant adults com nens usen el soroll am-
bient com un amortidor dels seus pensaments. Si hi ha soroll no posem tanta atenci
en els nostres problemes interns.
En el silenci ser possible demanar als alumnes que escoltin, diferencin, identifi-
quin, classifiquin i interpretin els sons de lentorn i del llenguatge i la comunicaci
humanes.
Laula deducaci infantil pot ser un espai idoni per educar loda dels nens i ne-
nes. Al mercat hi ha multitud de materials didctics per afavorir lescolta. Tamb s
molt adequat que fem sonar els objectes quotidians. Tot pot ser objecte de so si hi
percudim, si hi freguem el nostre cos o un altre objecte o si movem o sacsegem lob-
jecte. Ajudar el nen a percebre i diferenciar els sons dels objectes del seu entorn laju-
dar a entendre el valor de laudici com a sentit de qualitat. Potser, en el nostre
temps tan centrat en les imatges, el so noms s un acompanyament de la imatge i no
una entitat carregada de sentit.
La discriminaci de sons del llenguatge s una de les activitats preventives ms
efectives. Els logopedes observen sovint que els nens amb disfonia tenen poca cons-
cincia de la seva veu i que no discriminen intensitats o timbres de la veu. A laula
podem comenar diferenciant les caracterstiques de les veus dels diferents alumnes
de la classe. Els personatges de la televisi tamb seran un bon motiu per afinar loda
i notar les diferncies entre veus.
Sentir la prpia veu s un descobriment no sempre agradable per a molts adults i
tamb per a alguns nens. La diferncia de so que percebem quan sentim la nostra veu
gravada en un equip de reproducci dudio i quan ens la sentim directament s im-
portant. Creiem que es tracta duna activitat molt interessant per a augmentar la cons-
cincia de la prpia veu. De la mateixa manera, afavorir que el nen jugui a assajar altres
veus i trobar els seus valors expressius li permetr enriquir els seus registres expressius.
Sabem que les emocions sn percebudes en elements de la veu. Els nens han
daprendre a descobrir els matisos emocionals de lexpressi verbal en els harmnics
de la veu. Podem gravar veus que expressin sentiments i demanar que diferencin i
identifiquin les emocions que els suggereixen.
Ens interessa lentrenament de les caracterstiques tmbriques, per tamb consi-
derem que la discriminaci de la intensitat de la veu, de la seva alada tonal o de la
durada poden ser la base que far que el nen identifiqui les qualitats de la seva veu,
prengui conscincia dels seus canvis i pugui prevenir la disfunci.
Encara que lescola no s la responsable del tractament logopdic del nen disf-
nic, ha devitar les situacions en qu la veu del nen pugui espatllar-se i empitjorar. No
sha de modificar cap aspecte del programa educatiu, sin evitar, per exemple, que la
seva situaci a laula pugui ser nociva. Lalumne disfnic no ha destar massa lluny
del professor per evitar que en dirigir-li la paraula hagi de forar la veu. En les activi-
tats orals, el mestre pot transmetre una actitud de confiana i proximitat que afavo-
reixin ls ms tranquil de la veu. Durant el perode daprenentatge de la lectura, el
nen disfnic haur de fer els exercicis de lectura en veu alta sense que el soroll de
lambient o la distncia al mestre/a puguin suposar un esfor afegit.
Si lalumne amb disfonia participa en activitats dexpressi oral o teatralitzaci,
haurem devitar que el personatge hagi de forar la veu o participar en situacions
vocals complicades. Ser convenient que el seu paper sigui de poc dileg o, fins i tot,
durant la primera fase del tractament logopdic, se li assigni un paper sense text o
amb un text molt curt.
En el cas de les activitats musicals, els mestres de msica i directors de cor han
destar informats de la situaci vocal de lalumne. Un petit informe del logopeda
amb orientaci sobre lextensi vocal, les intensitats i fonemes ms recomanables
per les vocalitzacions i amb algunes orientacions referides a aspectes posturals po-
den ser de gran utilitat. En lnies generals, el mestre de msica ha de tenir en compte
lalumne disfnic quan programi els assajos o les llions per no sobrecarregar-lo.
Haur de seleccionar el repertori o limitar lalumne disfnic assenyalant-li en quines
parts de la partitura ha de cantar i en quines ha de callar.
El mestre de msica evitar que el nen disfnic hagi daugmentar en excs la in-
tensitat de la seva veu i haur de proposar a lalumne un petit escalfament previ a
lactuaci (activitat que normalment tots els mestres i directors de cor realitzen amb
normalitat).
s molt difcil reprimir els crits dels nens, per en el cas del nen disfnic hem
dajudar a trobar altres estratgies de comunicaci i de relaci que no exigeixin el
crit. Les activitats deducaci fsica, els esbarjos i les sortides escolars sn moments
importants per a la millora o lempitjorament de la veu. Durant les primeres setma-
nes de tractament cal que el nen mantingui una higiene vocal considerables. Els
avenos en el tractament sn dificultosos o gaireb impossibles si el nen crida de
manera excessiva dues o tres vegades per setmana en els entrenaments o competici-
ons. El tractament tamb esdev dificults si es realitzen sortides de diversos dies en
qu s com que els nens dormin poc, shidratin poc i parlin i cantin massa. Evident-
ment, no podem prohibir al nen aquestes activitats sin que hem de conscienciar i
ajudar a mantenir un nivell desfor vocal baix. El logopeda pot optar per avanar o
retardar linici del tractament logopdic per evitar la coincidncia amb una sortida
escolar de risc potencial per a la veu del pacient.
6.7. s de la veu cantada
Considerem la veu cantada com una de les eines ms efectives per a la prevenci
de la disfonia infantil. Tal com hem dit en diferents moments, s en les activitats
musicals on es produeix la detecci ms efectiva de la disfonia. Sabem que una detec-
ci preco s una bona mesura de prevenci, ats que es pot intervenir per evitar la
instauraci de patrons vocals molt disfuncionals.
En la veu cantada el nen pot experimentar les variacions i possibilitats del seu
aparell fonador i ho far amb una vigilncia esttica. En cantar busquem que el
resultat sigui bonic, i aix noms es pot aconseguir tenint cura amb el que es fa.
El nen entn que no ha de forar la veu. El mestre busca aquest resultat esttic i
procura que tots els cantaires busquin el gest vocal ms harmnic i ajustat possible.
El cant en grup suposa un control de la freqncia per lafinaci, de la intensitat
per la dinmica, de la durada pel ritme i del timbre per aconseguir una conjunci
de les veus.
Sabem que la veu cantada genera efectes fisiolgics que afavoreixen un bon s
de la veu. El cant afavoreix una intensa estimulaci cocleovestibular, una partici-
paci de la musculatura postural i respiratria ms gran que en la veu parlada, una
major amplitud freqencial, una major presncia dharmnics, major varietat de
ritmes, actua com un refor dels circuits de memria verbal i no verbal, augmenta
la conscincia de propiocepci i sactiva la cerca de la bellesa i la creativitat. Un
exercici complet per al manteniment i cura de la veu. Creiem fermament que la
veu cantada, realitzada sota la supervisi de mestres amb bona formaci i amb una
bona qualitat vocal, podria fer disminuir les taxes dalteraci vocal en la nostra
poblaci.
Les activitats cantades no estan exemptes de risc per a la veu. Una conducci
del grup sense cura i prudncia suficients i sense una escolta de totes les veus amb
detall pot desembocar en una activitat nociva per algun dels nens. El docent hau-
r de proposar als nens que acompanyin la can amb moviments que afavorei-
xin la distensi, que evitin la pujada de les espatlles durant les inspiracions i en els
finals de frase, que tinguin en compte les seves sensacions corporals i que busquin
el confort en la veu. El mestre haur descollir amb prudncia les canons a ense-
nyar: els textos fcils i que transmetin alguna idea a expressar, lextensi i el to
adequats a ledat dels nens i acostumar a no buscar els sons forts per constricci
sin per amplitud de caixes de ressonncia. El mestre intentar que els inicis de
frase cantada siguin suaus, evitant els atacs bruscos que perjudiquen clarament la
mucosa vocal.
Alguns alumnes desafinen en cantar. Sabem que la majoria de nens sn capaos
dafinar de manera bastant acceptable cap als vuit o nou anys. Abans daquesta edat,
el mestre ha de ser tolerant i ajustar lextensi, el to i les estructures meldiques a les
possibilitats del grup, per no pot obviar la presncia dalumnes que no afinen i
pensar que si no els sent o els fa callar el problema est resolt. Sacaba el problema del
cor per pot comenar el del nen que desafina. Quan un nen canta fora de to, nor-
malment sadona que alguna cosa no est funcionant b i acostuma a augmentar el
seu nivell de tensi muscular i emocional. Sol anar reduint la seva intensitat de veu
per no la seva tensi. El mestre ha de dedicar-se especialment a treballar amb el nen
que desafina en cantar. Un treball sistemtic i pacient, realitzat en sessions curtes, de
cinc o deu minuts, amb certa assidutat, normalment dna els seus fruits i comporta
una millora de lafinaci i un descens del nivell de tensi. El mestre no ha de perme-
tre que cap nen perdi loportunitat de cantar de manera afinada amb els seus com-
panys.
Cantar en grup pot ser el principal actiu per al manteniment de la qualitat i salut
de la veu dels infants, els joves i els adults. La seva correcta adquisici pot permetre
una llarga vida vocal.
7. Orientacions a la famlia del nen amb disfonia
La manera de parlar saprn en lentorn familiar. Els primers models vocals

sn els pares i germans. Els diferents usos vocals sexperimenten amb els familiars.
La famlia atorga significat als diferents tipus i usos de la veu del nen. La famlia
construeix la veu del nen, i el seu paper en el procs rehabilitador s molt impor-
tant.
En lentorn familiar no sacostuma a percebre el tipus de veu que el nen va fent
servir en la seva manera de comunicar com una cosa important. Aix pot fer que el
nen vagi optant per uns tipus de veus ms o menys intensos, amb un to inadequat,
amb molta constricci, etc. que poden ser lorigen dun trastorn vocal. Hem daju-
dar les famlies a observar el tipus de veu que el seu fill fa servir en les seves diferents
relacions i activitats. Aix, s possible constatar que la veu canvia segons lactivitat
que el nen duu a terme. El nen explica amb passi una sortida escolar o un resultat
reeixit en un examen o control daprenentatge, relata el malestar duna discussi o
un enuig amb un company de joc, ens demana amb insistncia la compra dun joc
o ls dun videojoc, quan sentim una acalorada discussi entre germans, etc. Sn
moltes les situacions que modifiquen ls de la veu i les seves caracterstiques i no-
saltres podem ajudar els pares a identificar-les. Sovint els pares intenten reprimir en
aquests casos ls inadequat de la veu, normalment amb poc xit. Hem dorientar els
pares a incidir sobre el context de la situaci ms que en la veu. Trobar noves nor-
mes per a escoltar, relatar, discutir i jugar permetr no haver de recrrer a usos poc
sans per a la veu. Hem dincidir en la conscincia dels pares respecte de la necessitat
de construir escenaris de relaci sans i confortables per a tots, on no calgui utilitzar
una veu forada.
Coneixem la influncia de lentorn sonor en el control i producci vocal. Un
entorn sorolls disminueix el feedback auditiu i fa que es tendeixi a augmentar la
intensitat, el to, a forar el timbre i, per tant, el risc de fatiga i de posterior lesi aug-
menta. En el nostre temps, i en la majoria dels nostres entorns habituals, els nivells
de soroll ambiental han augmentat molt considerablement. Es pot observar als
nostres carrers, als patis escolars i tamb a les aules i a les cases. Sembla que estem
perdent la capacitat de suportar el silenci i busquem sempre un mnim de soroll.
Les llars en general i les habitacions de nens i dels joves en particular sn espais so-
rollosos. Els equips de msica en funcionament permanent, els aparells inform-
tics amb els seus brunzits de ventilaci, la tendncia al moviment gaireb cons-
tant, generen la necessitat de produir una veu que es pugui alar per sobre del
soroll. Hem daconsellar a les famlies que controlin els nivells acstics dels seus
domicilis. Limitar el nombre delectrodomstics en funcionament, reduir els vo-
lums de les televisions i reproductors i iniciar i mantenir les converses a intensitats
baixes i ritmes lents. Hem devitar les converses a distncia que, a ms de ser poc
efectives des del punt de vista comunicatiu atesa la manca de referents visuals,
acostumen a finalitzar amb una conversa a crits, si no en una discussi. Petites ob-
servacions i canvis dhbits comunicatius permetran que el nen disfnic eviti usos
nocius per a la seva veu.
Un dels fenmens vocals ms controvertits en la infncia s el crit. Les produc-
cions vocals dalta intensitat formen part de la vida quotidiana dels nens. Sovint
els pares i educadors es pregunten per qu criden els nens. No s fcil respondre, i hem
dentendre que el crit s una manera habitual de relaci en espais oberts i amb dis-
tncia entre interlocutors. El nen passa una part del seu temps en aquestes circums-
tncies i envoltat de molts altres nens que tamb criden. Per ser escoltat s necessari
cridar. La separaci o diferenciaci dactivitats, el fet de comprendre que en certs
moments el crit s necessari i en altres no, i el fre de lexpansi que suposa fer una veu
forta sn objecte de les accions educatives de pares i mestres. Leducaci t un com-
ponent repressor que el nen ha danar incorporant.
El crit tamb s lexpressi de la no comunicaci. El nen que no s ats en una
primera demanda tindr tendncia a augmentar la intensitat i progressivament
constrnyer els espais de ressonncia. La veu parlada esdev crit i, finalment, xiscle.
Alguns nens noms sn atesos si expressen els seus desitjos o peticions en forma de
veu atapeda i forta, propera al plor. Potser algunes disfonies funcionals tenen la seva
arrencada en els missatges implcits de la veu.
Cal, tamb, ressenyar laparici de nous models vocals i conversacionals en la
nostra cultura. Els mitjans de comunicaci aporten models ds vocal diferents als
tradicionals en les converses reals. Aix, els nens imiten gestos i veus propis dels
dibuixos animats. En alguns casos es tracta de personatges humans amb compor-
taments violents o exagerats, i les seves veus responen a aquestes caracteritza-
cions. En altres casos, els personatges que simiten sn animals, monstres o inven-
cions mecniques i les seves veus sn sovint molt distorsionades. Els nens i nenes,
en els seus jocs, i de vegades en la seva relaci amb altres, usen aquest tipus de veus
i gestos vocals. Els nens i nenes estan aprenent a comunicar-se amb els models te-
levisius de tertlies agressives, personatges infantils amb conductes molt estra-
nyes, personatges de ficci amb veus impossibles, etc. Potser hem de proposar a les
famlies un exercici quotidi de conversa amable, respectuosa, on cadasc fa el
paper que li s natural. Normalitzar les relacions humanes s normalitzar els usos
de la veu.
Finalment, sabem que un dels elements que formen part del tractament de
les disfonies s la incorporaci dalguns hbits dhigiene vocal. En el cas dels nens,
sn els pares els que han dajudar el nen a incorporar-los. En la taula segent pro-
posem un seguit de mesures que poden ser beneficioses per a la veu dels nens i les
nenes.
Mesures per a la promoci de la salut vocal
(YLWDUOH[SRVLFLyKDELWXDODOIXPGHWDEDFR[HPHQHLHV
$VVHJXUDUXQDOWJUDXGKLGUDWDFLyGHOQHQWDQWSHUODLQJHVWDGHOtTXLGVFRPDPEHO
FRQWUROGXQERQQLYHOOGKXPLWDWDPELHQWDO
Assegurar un nivell sonor confortable a la llar.
9HWOODUSHUTXqHOWLSXVLQRPEUHGDFWLYLWDWVH[WUDHVFRODUVQRVLJXLH[FHVVLX
(YLWDUODSUjFWLFDGHVSRUWVTXHGHPDQLQXQDOWHVIRUoGHWDQFDPHQWGHOFROO
9LJLOjQFLDGHSURFHVVRVDOOqUJLFVRFDWDUUDOV
0DQWHQLUXQDDGHTXDGDQHWHMDQDVDODSUHQGUHDPRFDUVHLUHQWDUVHOHVIRVVHVQDVDOVDPE
srum fisiolgic.
Procurar dur a terme una respiraci nasal funcional en reps.
(YLWDUHOVFULWVUHSHWLWLXVLUHDOLW]DWVDPEHVIRUo3RWVHUSURILWyVTXHHOQHQDSUHQJXLD
[LXODUTXDQYXOJXLFULGDUODWHQFLyGDOJ~TXHHVWLJXLOOXQ\
$IDYRULUHOFDQWFRPDIRUPDGH[SUHVVLyLGH[SHULqQFLDDUWtVWLFD
(YLWDUODGLVWRUVLyYRFDOFRPDMRFLODLPLWDFLyGHYHXVDOOXQ\DGHVGHOHVVHYHVSRVVLELOLWDWV
vocals.
$MXGDUHOQHQDLGHQWLILFDUHOVLQGLFLVGHIDWLJDYRFDOHVWRVVHFFRwVVRUWRVSHWLWHVSqUGXHV
GHYHXJDOOVHWFSHUGLVPLQXLUHOULWPHLLQWHQVLWDWGHODSDUOD
$VVHJXUDUXQULWPHGHGHVFDQVVXILFLHQWSHUDODYHXLSHUDOFRQMXQWGDFWLYLWDWVGHOQHQ
3URPRXUHXQERQQLYHOOGHSUjFWLFDHVSRUWLYDVHQVHH[FpVGHFRPSHWLWLYLWDW
Vetllar pel bon ritme de les activitats escolars amb el suport necessari a laprenentatge.
Vetllar per la qualitat de les relacions personals.
6HUFRQVFLHQWVTXHHOPDOKXPRULHOPDOHVWDUHPRFLRQDOVyQQRFLXVSHUDODYHX
Glossari
Decibel (dB): Mesura de la intensitat de la veu, s a dir, de la seva potncia o volum.

Disfonia: Alteraci de les qualitats acstiques normals de la veu. Sigui la freqncia,
la intensitat, el timbre, la durada o diverses combinacions daquestes qualitats.
Una modificaci significativa dels valors respecte dels estndards pot ser viscuda
pel subjecte com una alteraci, com una disfonia.
Edemes fusiformes: Es tracta de lesions molt freqents en nens. Tenen una forma
allargada i una extensi ms gran que els nduls i tamb sol ser bilateral. Pot arri-
bar a ocupar tota la longitud del plec vocal. Tenen un component inflamatori
molt important. La forma de la corda vocal recorda un fus o un gra de civada. El
seu origen s funcional per sha observat una alta coincidncia amb microsin-
quies congnites.
Fonetograma: Representaci grfica de les qualitats de freqncia i intensitat de la
veu. s una bona representaci visual de les possibilitats i de la salut duna veu.
Glotis: s lespai entre els plecs vocals.
GRBAS: Acrnim de cinc caracterstiques tmbriques de la veu patolgica que ser-
veix per valorar subjectivament la qualitat duna veu disfnica.
Hertz (Hz): Mesura de la freqncia de la veu, s a dir, de lalada tonal.
Logopeda: Professional sanitari responsable de lexploraci, diagnstic funcional i
tractament rehabilitador de les alteracions de la comunicaci, siguin de la parla,
la veu, el llenguatge, laudici o la degluci.
Metge foniatre: Professional sanitari especialitzat en el diagnstic i tractament m-
dic de les alteracions de la comunicaci. Sovint es fa una restricci del seu signifi-
cat i es defineix com a metge de la veu.
Nduls laringis: Es tracta de lesions que sassenten en la superfcie de la mucosa la-
rngia. Es troben en la vora lliure de la mucosa i en el ter mitj de la glotis mem-
branosa. Acostumen a ser bilaterals. El seu origen s bsicament funcional per
abs vocal repetit, tot i que actuen com a factors que afavoreixen la seva aparici:
els processos catarrals i les microsinquies larngies congnites.
Plip laringi: s una lesi molt poc freqent en nens. Es tracta duna lesi produ-
da per labs vocal puntual que es relaciona amb una activitat valvular impor-
tant. Algunes activitats esportives o alguns instruments de vent que exigeixen
molta activitat valvular poden trobar-se a lorigen daquestes lesions. Acostu-
men a ser unilaterals i no sha de descartar la seva associaci amb lesions con-
gnites. Normalment no desapareixen amb reeducaci i sn tributries de
cirurgia.
Plecs vocals: Plecs a linterior del tub respiratori, a la laringe, responsables de la pro-
ducci inicial del senyal sonor de la veu. Tamb sels anomena errniament cor-
des vocals.
Pseudoquist sers: Es tracta duna lesi translcida que recorda una butllofa. Se si-
tua en el punt nodular i acostuma a ser unilateral, amb una lesi contralateral
associada. No s una lesi freqent en nens i es genera a causa dun sobreesfor
paroxstic. Normalment no remet amb la reeducaci, i se sol indicar un tracta-
ment quirrgic associat a la rehabilitaci pre i postquirrgica.
Quist per retenci: Es tracta duna lesi normalment subgltica produda per una
afecci infecciosa inflamatria, que obtura els canals excretors de les glndules de
secreci mucosa. Si la lesi afecta la vora lliure i, per tant, interfereix en el cicle
vibratori, la disfonia pot ser moderada. Si no, pot passar perfectament desaperce-
buda i no manifestar clnica alguna.
Quists epidermoides i sulcus glotidis: El quist epidermoide es presenta com una
lesi de la submucosa, arrodonida i daparena blanquinosa. Es localitzen habitu-
alment en el ter mitj del plec vocal i bomben la cara superior. Poden ser unila-
terals o bilaterals. En algunes ocasions es produeix una obertura a la paret del
quist i es produeix un buidat ocasional del contingut, la qual cosa dna lloc a
millores de la qualitat vocal i fa que es configuri un solc estret anomenat sulcus.
Refor harmnic: Fenomen damplificaci duna part concreta de lespectre sonor
duna veu.
Riquesa tmbrica: Conjunt de sons harmnics que conformen una veu. s la carac-
terstica que diferencia dues veus.
Sinquies: La sinquies larngies sn lesions congnites que es presenten com a
membranes que uneixen els dos plecs vocals. Si la mida s molt important reduei-
xen en gran part la llum larngia i dificulten la respiraci, posant en risc la vida del
nad. En aquests casos greus cal intervenir quirrgicament. En altres casos, la sin-
quia t una mida molt petita, ocupa una petita porci de la comissura anterior i
noms sobserva en inspiraci. Sanomena, llavors, microsinquia. Normalment
sn primes i flexibles i no dificulten la mobilitat dobertura i tancament dels
plecs. La microsinquia no genera per ella mateixa alteracions acstiques de la
veu o no les percebem. Si acompanya altres lesions congnites, el cirurgi prendr
la decisi de seccionar-la o no.
Sistema fonador: Conjunt drgans que participen directament en la producci de
la veu (pulmons, laringe, faringe, boca i nas).
Sistema articulatori: Conjunt drgans que participa directament en la producci
dels fonemes de la parla (faringe, boca, llengua, dents, llavis i nas).
Vergetures o solcs amples: Al llarg de la corda vocal sobserva una esquerda mplia,
amb dos llavis, un de superior i un altre dinferior que impedeix londulaci de la
mucosa. El fons del solc es troba adherit a la capa ms profunda i lepiteli s prim,
atrfic. Sembla una corda prima, sense massa muscular. La vora lliure
es presenta corbada, de manera que genera un hiatus longitudinal en forma de
trau. Sassocia a una hipertrfia de bandes ventriculars. s una lesi poc freqent
en nens.
Videolaringoestroboscpia: Procediment de visualitzaci de la laringe i enregis-
trament de les imatges illuminades per una llum estroboscpica que es pot sin-
cronitzar amb londulaci de la mucosa dels plecs vocals. s, per ara, el millor
procediment dexploraci de les lesions i del funcionament de la laringe.
1. La disfonia infantil...
a) s un fenomen rar en el nostre entorn.
b) sempre ha tingut una valoraci negativa.
c) els nens que la pateixen la viuen amb gran desesperaci.
d) s un fenomen normal.
e) sempre s deguda als crits en el pati de les escoles
2. La veu dels nens i la de les nenes...

a) s idntica fins a la pubertat.
b) s diferent fins als cinc anys.
c) es diferencia primer en els harmnics.
d) s diferent perqu les nenes tenen una costella menys.
e) no sassemblen.
3. Els crits...
a) shan de prohibir als nens per no a les nenes.
b) formen part dels recursos expressius dels infants.
c) si superen els cent dB no poden ser perjudicials.
d) shan de reprimir per tenir una bona veu cantada.
e) juntament amb els plors sn les dues conductes ms perjudicials per a la veu
infantil.
4. La veu dels nois en la pubertat...

a) descendeix igual que la de les nenes.
b) descendeix una tercera.
c) ascendeix una tercera.
d) descendeix una quarta.
e) descendeix una octava.
5. La disfonia infantil...
a) exigeix un tractament quirrgic.
b) se soluciona amb logopdia.
c) no s sensible a cap medicaci.
d) exigeix un abordatge principalment psicolgic.
e) exigeix un abordatge multiprofessional.
6. La lesi ms habitual en disfonia infantil s...

a) el ndul.
b) el plip.
c) ledema fusiforme.
d) la parlisi larngia.
e) el quist epidermoide.
7. La intervenci logopdica vocal en nens...

a) s laplicaci duns protocols establerts segons les patologies.
b) es basa en la realitzaci dexercicis que shan de memoritzar,
c) es basa en el treball amb lordinador per a la millora del jitter i del shimmer.
d) procura la creaci descenaris on el nen descobreixi les seves possibilitats
vocals i trobi un s de la veu ms saludable.
e) s un bon negoci per a les escoles de msica, tots els alumnes sn disfnics.
8. Els estils de comunicaci de la famlia...

a) no influeixen en la veu dels fills.
b) sn els causants de les lesions larngies.
c) no es poden modificar per ms que el logopeda ho digui.
d) sn importants per a la salut psicolgica per no per a la salut vocal.
e) participen en la construcci de la veu dels fills i poden modificar-se.
9. Educar i cuidar la veu...

a) no s possible, cadasc t la veu que t.
b) s un gran esfor que no compensa.
c) no cal, no aporta una millor qualitat de vida.
d) s possible i necessari en totes les edats.
e) suposa fer grans sacrificis que els nens no poden entendre.
10. A partir de quina edat el pediatre ha de derivar el nen amb disfonia a fer-se una
valoraci especialitzada (ORL o foniatre i logopeda)?
a) Als cinc anys.
b) Desprs dels vuit anys, abans daquesta edat no s possible una bona exploraci.
c) Amb tcniques no invasives, als tres anys.
d) Les nenes sempre abans.
e) El pediatre pot diagnosticar la disfonia i indicar tractament logopdic.
11. Laudici...
a) s una via dentrada que modela la veu del nen.
b) s un rgan passiu.
c) no es pot educar.
d) no afecta el tipus de veu que t cada persona.
e) mereix molta atenci per no s tasca del logopeda.
12. La prevenci de la disfonia infantil...

a) no s necessria perqu les lesions apareixeran igualment.
b) noms amb una detecci preco ja s suficient.
c) no s tasca de lescola, que ja t molts continguts a impartir i no pot dedicar-se
a la prevenci dels problemes de la veu.
d) s necessria i possible.
e) s responsabilitat nica de la famlia.
13. Cantar en una coral

a) s una prctica que no interfereix en la salut vocal.
b) s beneficis independentment de la tcnica vocal.
c) s una bona mesura de prevenci de les alteracions de la veu.
d) no sha de fer si es pateixen problemes gstrics.
e) noms sha de fer sota control mdic.
Solucionari
1. D
2. C
3. B
4. E
5. E
6. C
7. D
8. E
9. D
10. A
11. A
12. D
13. C
Bibliografia
Arias, C. i Estap, M. (2005): Disfona Infantil. Diagnstico y tratamiento. Barcelona: Ars Mdica
Bustos, I. (2000): Trastornos de la voz en edad escolar. Archidona. (Mlaga): Aljibe
Cornut, G. i Trolliet-Cornut, A. (1998): Les dysphonies de lenfant: aspects cliniques et thrapeu-
tiques. Rducation Orthophonique, 198, 9-17.
Dallas, B. (1987): volution de la voix de la naissance la pubert. Revue de Laryngologie, 108,
271 273.
Echeverra, S. (1994): La voz infantil: Educacin y reeducacin. Madrid: CEPE
Gassull, C., Godall, P. i Martorell, M. (2004): La veu. Orientacions prctiques. Barcelona: Publicaci-
ons de lAbadia de Montserrat.
Giovanni, A. (dir.) (2004): Le bilan dune dysphonie. Marseille: Solal
Hooper, C.R. (2004) Treatment of Voice Disorders in Children. Language, Speech, and Hearing
Services in Schools, 35, 320326
Heuillet-Martin,G. et alt. (2003): Una voz para todos. Vol. 1 y 2. Marsella: Solal
Nicollas, R., Giovanni, A. i Triglia, J.M. (2008): Les dysphonies de lenfant. Archives de pdiatrie
15, 11331138
Sarfati, J., Vintenat, A-M. i Choquart, C. (2002): La voix de lenfant. Marsella: Solal
Woisard, V. et alt. (1998): Lvolution de lappareil phonatoire et la voix de lenfant. Rducation
Orthophonique,198, 19-30.
Vila, J. M. (2009) Gua de intervencin en la disfona infantil Madrid: Sntesis

Pid 00200083

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pid 00200083

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Trastorns de la parla

Primera edici: febrer 2013

Tots els drets reservats

Realitzaci editorial: Editorial UOC

Mdul didctic I: Trastorns de la parla i larticulaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.3. Fonologia retardada entre moderada i greu i trastorn desviat

Mdul didctic II: Disglssies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.6. Malformacions de la llengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Mdul didctic III: Avaluaci i tractament de la quequesa infantil . . . . . . . . 111

Mdul didctic IV: Alteracions de la veu en la infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

ledat. Sexposen els motius que provoquen un deteriorament de la veu, es presenten

1. Conixer els principals trastorns de parla i articulaci de carcter primari i no

3. Aprendre les caracterstiques ms importants de la quequesa infantil i adquirir

Trastorns de la parla i larticulaci

1. Conixer les concepcions dels trastorns de parla i articulaci que sutilitzen en

labsncia dalguns sons en el repertori fontic del nen. Ms endavant proposarem

Aquest origen dels TPA s el que fonamenta la seva associaci a dificultats en

1. Extensi i lmits del trastorn de parla i articulaci

1.1. Classificacions dmbit internacional

Si tenim en compte la versi ms actualitzada (DSM-5), el trastorn de parla es defi-

trastorn darticulaci o disllia, trastorn i retard fonolgic, trastorn inconsistent de la

i dficits secundaris de parla i articulaci associats a:

anomalies craniofacials, prdues auditives, trastorns sensoriomotors, parlisi cerebral,

A pesar de laspecte divers i heterogeni que presenten aquestes formes de TPA a

1.2. Classificacions en funci de lorigen dels TPA

Una manera de comenar a respondre la qesti plantejada ms amunt s dis-

Narbona i Chevrie-Muller, els TPA de carcter primari sn congnits. Es tracta de la

1.3. Delimitaci dels TPA

Tenint en compte la perspectiva de lOMS i la manera tradicional com shan clas-

La restricci de la denominaci TPA permet, duna banda, una millor identifica-

Trastorns de larticulaci (disllia), de carcter funcional, no secundaris a altera-

Disprxia verbal, caracteritzada per dificultats no noms psicolingstiques,

2. Identificaci dels TPA

2.1. Trastorn darticulaci

Disllia. Alteraci especfica i persistent dun o diversos sons (distorsi, substitu-

Cal no confondre el trastorn darticulaci o disllia amb dificultats de carcter fo-

2.2. Adquisici fonolgica retardada

ficatiu. El problema es troba en la manera destablir lequivalncia entre 6 mesos de

Nivell 1: Contrast articulatori molt marcat entre la producci allada de parau-

Nivell 2: Contrast molt marcat entre la producci allada de sllabes i de parau-

Nivell 3: Contrast molt marcat entre producci espontnia (molt deficient)

1. No parla o gaireb no parla; la seva parla no sentn.

2.3. Trastorn desviat consistent

2.4. Trastorn inconsistent

El que caracteritza el trastorn inconsistent s la variaci. En tots els nens, inclosos

la seva producci inconsistent i a dificultats evidents per trobar la paraula adequada

2.5. Disprxia verbal

En la classificaci dels TPA de Dodd no shi inclou la disprxia verbal. En la litera-

a) falta dhabilitat per a mantenir lestructura fonolgica i fonotctica de sl-

2. Lacoblament de les peces fontiques, la conversi de les seqncies de fone-

a) diferncia en lexecuci de tasques oromotrius i verbals segons siguin volun-

3. La implementaci del programa motor que far possible lexecuci daquests

a) execuci pobre de tasques de diadococinsia verbal: lentitud, inhabilitat per

teix, la precisi, la rapidesa i la complexitat en la coordinaci dels moviments de la

Nivell 1: velocitat demissi lenta, la prosdia sembla forada; intelligibilitat de

Nivell 2: reducci de paraules a una o dues sllabes i intelligibilitat baixa

Nivell 3: producci verbal limitada a onomatopeies i paraules redudes a una

Lobjectiu principal en la intervenci en els TPA s aconseguir la mxima intel-

3.1. Repertori fontic

Lexploraci del repertori fontic s senzilla i s la primera avaluaci que el psic-

3.2. Organitzaci i seqenciaci fonolgiques

Lexploraci dels segments ms curts (sllabes complexes directes i inverses) es

PCC>85 Trastorn lleu