2011 0001 524 Sebeszet PDF

Sebszet
Gal, Csaba
Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Sebszet
Gal, Csaba
Publication date 2012-09-01

Szerzi jog 2012-09-01 Csaba, Gal; Szerzk
Kivonat
A knyv sszefoglalja a sebszeti vizsglmdszereket, a sebszeti beavatkozsok krlettani vonatkozsit, a

mttek sokflesgt s a kell aneszteziolgiai ismereteket.

Tartalom
1. A magyar sebszet trtnete Balasstl napjainkig ........................................................................ 1
1. A kezdetek ............................................................................................................................. 1
2. A II. vilghbor utni idszak ............................................................................................. 2
2.1. Egyetemi klinikk ..................................................................................................... 2
2.2. Egyb intzmnyek kiemelked sebszei ................................................................. 4
2.2.1. Budapest ....................................................................................................... 4
2.2.2. Gyr ............................................................................................................. 5
2.3. Szentes ...................................................................................................................... 5
2.3.1. Szombathely ................................................................................................. 6
2.3.2. Nagykanizsa ................................................................................................. 6
2.4. Ksrletes sebszet .................................................................................................... 6
2. A sebszet legjabb kori fejldse s jelen dilemmi ..................................................................... 8
1. A sebszet fejldsnek szakaszai ........................................................................................ 8
2. Az utbbi vtizedek vvmnyai ............................................................................................. 8
2.1. Sebszkpzs ............................................................................................................ 9
2.2. Korunk orvostudomnynak ellentmondsai .......................................................... 10
2.3. A fejlds irnya ..................................................................................................... 10
3. LTALNOS SEBSZET .......................................................................................................... 12
1. Sebszi vizsgl mdszerek ................................................................................................ 12
1.1. Orvos-beteg kapcsolat ............................................................................................ 12
1.2. Anamnzis ( 4. fejezet) ....................................................................................... 13
1.2.1. Fjdalom .................................................................................................... 13
1.2.2. Hnys ........................................................................................................ 16
1.2.3. Szkletrtsi zavarok ................................................................................ 16
1.3. Fiziklis vizsglat ................................................................................................... 16
1.4. Laboratriumi, rntgen-, EKG- s ultrahangos vizsglatok ................................... 17
1.5. Eszkzs vizsglatok .............................................................................................. 18
1.6. ltalnos megjegyzsek ......................................................................................... 19
1.7. Dokumentci ......................................................................................................... 19
2. 2. Nem sebszeti betegsgek s a terhessg perioperatv rtkelse s kezelse ................ 20
2.1. Cardiovascularis betegsgek ................................................................................... 20
2.1.1. ltalnos megfontolsok ............................................................................ 20
2.1.2. Aneszteziolgiai szempontok ..................................................................... 20
2.1.3. A cardialis kockzat rtkelse .................................................................. 21
2.1.4. Sebszeti betegsget utnz kardiolgiai llapotok (Akut hasi megbetegedsek)
.............................................................................................................................. 22
2.1.5. A coronariabetegek megtlse .................................................................. 22
2.1.6. A szvbillenty-rtalmak rtkelse ........................................................... 23
2.1.7. Congestiv szvelgtelensg ........................................................................ 24
2.1.8. Perioperatv ritmus- s vezetsi zavarok .................................................... 24
2.1.9. Perifris rbetegsgek ............................................................................... 24
2.1.10. Hypertoniabetegsg .................................................................................. 24
2.2. Lgzrendszeri betegsgek ..................................................................................... 25
2.2.1. Obstruktv tdbetegsg ............................................................................. 25
2.2.2. Restriktv tdbetegsg (RLD) .................................................................. 25
2.2.3. Vascularis tdbetegsg (VLD) ................................................................. 26
2.2.4. Lgzsfunkcis vizsglatok ........................................................................ 26
2.2.5. A posztoperatv morbiditas s mortalitas megtlse ................................. 26
2.3. Mjbetegsgek ........................................................................................................ 27
2.3.1. Mtt s anesztzia hatsa a mjra ............................................................. 28
2.3.2. A mjbetegek mtti kockzata ................................................................. 28
2.3.3. A mjbetegek perioperatv felmrse s elksztse ................................ 29
2.4. Veseelgtelensg .................................................................................................... 29
2.4.1. Folyadk- s segyensly .......................................................................... 30
2.4.2. Hematolgiai rendellenessgek .................................................................. 30
2.4.3. Alultplltsg ............................................................................................. 30
iii
Sebszet
2.4.4. Mtt kzbeni s utni rendszablyok ....................................................... 31

2.5. Endokrin zavarok .................................................................................................... 31
2.5.1. Diabetes mellitus ........................................................................................ 31
2.5.2. Hyperthyreosis ........................................................................................... 32
2.5.3. Hypothyreosis ............................................................................................ 33
2.5.4. Hypoparathyreoidismus ............................................................................. 33
2.5.5. Hyperparathyreoidismus ............................................................................ 33
2.5.6. Mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr) ............................................ 33
2.5.7. A mellkvesekreg tlmkdse ................................................................ 34
2.5.8. Pheochromocytoma .................................................................................... 34
2.6. Idegrendszeri megbetegedsek ............................................................................... 35
2.6.1. Parenchyms elvltozsok ......................................................................... 35
2.6.2. Vascularis betegsgek ................................................................................ 35
2.7. Terhesek nem szlszeti mttjei ........................................................................... 36
2.7.1. Aneszteziolgiai meggondolsok ............................................................... 36
2.7.2. ltalnos sebszi beavatkozsok ............................................................... 36
2.7.3. Urolgiai betegsgek .................................................................................. 38
2.8. A sebszeti betegek hematolgiai vonatkozsai ..................................................... 39
2.8.1. Anamnzis .................................................................................................. 39
2.8.2. Panaszok .................................................................................................... 39
2.8.3. Fiziklis vizsglat, klinikai jelek ................................................................ 39
2.8.4. Anaemia ..................................................................................................... 40
2.8.5. Fehrvrsejtszm, a minsgi vrkp eltrsei .......................................... 42
2.8.6. Szrumfehrjk .......................................................................................... 42
2.8.7. Vrveszts .................................................................................................. 43
2.9. Hematolgiai betegek sebszeti elltsa, mttei ................................................... 43
2.9.1. Anamnzis, panaszok, tnetek ................................................................... 44
2.9.2. Sebszi beavatkozsok ............................................................................... 44
2.9.3. Akut hasat utnz, ill. okoz elvltozsok ................................................. 45
2.9.4. Perioperatv teendk hematolgiai betegek mtteinl .............................. 45
2.10. Hemoterpia a sebszetben ................................................................................... 46
2.10.1. Transzfzi indikcija ............................................................................ 46
2.10.2. Vrksztmnyek ...................................................................................... 48
2.10.3. A transzfzi gyakorlata .......................................................................... 49
2.10.4. Transzfzi electiv mtt esetn .............................................................. 50
2.10.5. Srgssgi transzfzi ............................................................................. 52
2.10.6. Masszv transzfzi .................................................................................. 52
2.10.7. Teendk transzfzis reakcik esetn ...................................................... 54
2.10.8. A transzfzi jogi vonatkozsai ............................................................... 54
2.10.9. Vrtakarkos lehetsgek ......................................................................... 55
2.10.10. Mestersges vrptszerek ................................................................... 56
3. 3. A sebszeti beavatkozsok krlettani vonatkozsai ...................................................... 58
3.1. A posztagresszis szindrma .................................................................................. 58
3.1.1. A posztagresszis szindrma lefolysa ...................................................... 58
3.1.2. Posztagresszis neurohormonlis elvltozsok .......................................... 59
3.1.3. Cardiorespiratis elvltozsok ................................................................... 59
3.2. Mtttel kapcsolatos anyagcsere-vltozsok .......................................................... 60
3.2.1. A FEM etiolgija s patomechanizmusa .................................................. 60
3.2.2. A tpanyagszksglet ................................................................................. 61
3.2.3. Vz- s elektrolit-hztarts ......................................................................... 64
3.3. Gyorstott (fast track) sebszi kezels .................................................................... 64
3.4. A vitaminok s nyomelemek szerepe ..................................................................... 66
3.5. Posztoperatv pszichs reakcik ............................................................................. 66
3.6. Vz- s elektrolit-hztarts ...................................................................................... 66
3.6.1. Folyadkterek, folyadkforgalom .............................................................. 66
3.6.2. Vz- s elektrolit-hztarts szablyozsa .................................................... 67
3.6.3. Az egyenslybomls lehetsgei, krismjk ............................................ 68
3.6.4. A vz- s elektrolit-hztarts klasszikus zavarainak kezelse ..................... 69
3.6.5. Legfontosabb ioneltoldsi zavarok ........................................................... 70
3.7. Sav-bzis egyensly ............................................................................................... 74
iv
Sebszet
3.7.1. ltalnos fogalmak .................................................................................... 74

3.7.2. A sav-bzis egyensly szablyozsa .......................................................... 74
3.7.3. A sav-bzis egyensly felbomlsa ............................................................. 75
3.7.4. Egyszer sav-bzis egyenslyzavarok ....................................................... 77
3.7.5. Kevert sav-bzis zavarok ........................................................................... 78
3.7.6. A sav-bzis zavarok kezelse ..................................................................... 79
4. 4. Mtt eltti teendk ........................................................................................................ 81
4.1. A betegsg megtlse a mtti kockzat szempontjbl ....................................... 81
4.1.1. Anamnzis, a beteg fiziklis vizsglata ...................................................... 81
4.1.2. Kivizsgls ................................................................................................. 81
4.1.3. A mtti kockzat ltalnos felmrse ....................................................... 83
4.1.4. A mtti kockzat sajtos tnyezi ............................................................ 84
4.2. Konzultci ms szakmkkal ................................................................................. 88
4.3. A mtttel kapcsolatos jogi krdsek ( 23. fejezet) ............................................. 89
4.4. Mtti elkszts ................................................................................................... 90
4.4.1. ltalnos elkszts .................................................................................. 90
4.4.2. Specilis elkszts ................................................................................... 91
4.4.3. Teendk akut mtt eltt ............................................................................ 93
5. 5. A mtt ............................................................................................................................ 94
5.1. Mtti indikci, kontraindikci ........................................................................... 95
5.1.1. Mtti tolerancia ........................................................................................ 95
5.1.2. Az operlhatsg krdse ........................................................................... 95
5.1.3. A mtti indikci formi .......................................................................... 96
5.1.4. Mtti kontraindikci ............................................................................... 96
5.1.5. Alternatv kezelsi mdozatok ................................................................... 97
5.2. A mtti beavatkozs ltalnos felttelei ................................................................ 97
5.2.1. Mszerek (instrumentrium) ...................................................................... 97
5.2.2. Varranyagok ............................................................................................. 99
5.2.3. Mttnl alkalmazott textlik s flik ................................................... 101
5.2.4. A mt ..................................................................................................... 101
5.2.5. Mtt eltti teendk ................................................................................. 102
5.2.6. Mti magatarts ...................................................................................... 102
5.2.7. Asszisztencia ............................................................................................ 103
5.3. A mtti technika elemei ...................................................................................... 103
5.3.1. Varrattechnika .......................................................................................... 103
5.3.2. Csomzsi technika .................................................................................. 110
5.3.3. A mtt lefolysa ..................................................................................... 110
5.3.4. Injekcizs, punctio, hlyagkatterezs ................................................... 116
5.4. Gyakoribb mttek elnevezse ............................................................................. 128
6. 6. Posztoperatv gondozs ................................................................................................. 129
6.1. ltalnos megfontolsok ...................................................................................... 129
6.2. Betegszlels ........................................................................................................ 131
6.2.1. A folyamatos betegszlels ...................................................................... 131
6.3. Vitlis funkcik .................................................................................................... 132
6.3.1. Lgzs ...................................................................................................... 132
6.3.2. Kerings ................................................................................................... 136
6.3.3. Kivlaszts ............................................................................................... 136
6.3.4. Bels mili (homeostasis) ........................................................................ 138
6.3.5. A deficit s folyadkvesztesg ptlsa ..................................................... 139
6.3.6. Klnleges helyzetek ............................................................................... 139
6.3.7. A folyadkegyenleg monitorozsa s dokumentlsa .............................. 140
6.3.8. Energetikai egyensly .............................................................................. 140
6.3.9. Tudatllapot (kzponti idegrendszer) ....................................................... 141
6.4. Posztoperatv fjdalom, orvos-beteg kapcsolat, fjdalomcsillapts ..................... 142
6.4.1. ltalnos megfontolsok .......................................................................... 142
6.4.2. A fjdalomcsillapts elvi s gyakorlati szempontjai ............................... 143
6.4.3. A fjdalomcsillapts lehetsgei ............................................................. 145
6.5. Gygyszerels ....................................................................................................... 147
6.6. Specilis (laboratriumi) vizsglatok ................................................................... 148
6.7. A beteg gondozsnak egyb szempontjai ........................................................... 148
v
Sebszet
6.7.1. A beteg fektetse, mobilizlsa ................................................................ 148

6.7.2. Drenzs .................................................................................................... 149
6.7.3. Sebellenrzs ........................................................................................... 149
6.7.4. Varratszeds ............................................................................................. 150
6.7.5. A gyomor- s bltraktus ........................................................................... 151
7. 7. Posztoperatv szvdmnyek ........................................................................................ 153
7.1. Bevezet gondolatok ............................................................................................ 153
7.2. Sebgygyulsi zavar ............................................................................................. 153
7.3. Lgzsi szvdmnyek ......................................................................................... 156
7.4. Szv- s rrendszeri szvdmnyek ...................................................................... 159
7.5. Hasri szvdmnyek ........................................................................................... 161
7.6. Hasi kompartment-szindrma ............................................................................... 163
7.6.1. A kompartment-szindrmrl ltalban ................................................... 163
7.6.2. Hasi kompartment-szindrma .................................................................. 165
7.7. Gyomor- s blmkdsi zavar s vrzs ........................................................... 168
7.8. Posztoperatv parotitis .......................................................................................... 171
7.9. Posztoperatv pancreatitis ..................................................................................... 172
7.10. Posztoperatv cholecystitis .................................................................................. 172
7.11. Mjmkdsi zavar ............................................................................................. 173
7.12. Vizeletkivlasztsi zavarok (veseszvdmnyek) .............................................. 174
7.13. Posztoperatv psychosis ...................................................................................... 175
7.14. Posztoperatv lz ................................................................................................. 177
7.15. Zsrembolia ......................................................................................................... 180
7.16. Gygythatatlan beteg, exitus ............................................................................. 181
7.16.1. A terpia intenzitsa ............................................................................... 181
7.16.2. A beteg nrendelkezsi joga .................................................................. 182
7.16.3. Vgstdiumban lv beteg ..................................................................... 182
8. 8. Haemostasis, thrombosis, embolia ................................................................................ 183
8.1. Haemostasis .......................................................................................................... 183
8.1.1. Alapismeretek .......................................................................................... 183
8.1.2. A haemostasis zavarainak klinikai s laboratriumi vizsglata ............... 186
8.1.3. Veleszletett coagulopathik .................................................................... 189
8.1.4. Szerzett coagulopathik ........................................................................... 194
8.2. Thrombophilia, thrombosis, embolia .................................................................... 199
8.2.1. Vns thrombosis s tdembolia ............................................................ 199
8.2.2. A thromboembolik szerzett rizikfaktorai .............................................. 201
8.2.3. Artris thrombosis s embolia ................................................................ 202
8.2.4. A vns thromboembolik megelzse .................................................... 203
8.3. Irnyelvek a thromboembolia megelzsre ........................................................ 204
8.3.1. ltalnos sebszet .................................................................................... 204
8.3.2. thidal kezels ....................................................................................... 207
8.3.3. A vns thromboembolia kezelse ........................................................... 208
8.3.4. Antithrombotikus kezels alatti invazv beavatkozs ............................... 212
8.3.5. Kszenlt a haemostasis zavarainak kezelshez ..................................... 213
9. 9. Aneszteziolgiai ismeretek ........................................................................................... 214
9.1. ltalnos rzstelents ........................................................................................ 215
9.1.1. Trtneti visszapillants, alapfogalmak ................................................... 215
9.1.2. Az ltalnos rzstelents formi s farmakolgija .............................. 216
9.1.3. Az ltalnos rzstelents kivitelezse .................................................... 221
9.2. Regionlis rzstelents ....................................................................................... 227
9.2.1. Helyi rzstelentszerek ......................................................................... 227
9.2.2. Az alkalmazs gyakorlati szempontjai ..................................................... 228
9.2.3. Javallat s ellenjavallat ............................................................................. 228
9.2.4. Elkszts regionlis rzstelentshez ................................................... 229
9.2.5. A helyi rzstelents mdjai ................................................................... 229
9.2.6. A regionlis rzstelents kockzatai s szvdmnyei ......................... 239
9.2.7. Az ltalnos s a regionlis anesztzia kombinlsa ................................ 240
10. 10. Sebekrl .................................................................................................................... 241
10.1. A seb fogalma ..................................................................................................... 241
10.1.1. Mechanikus sebek .................................................................................. 242
vi
Sebszet
10.1.2. Vegyi srlsek ( 18. fejezet) ............................................................. 242

10.1.3. Termikus sebek ( 18. fejezet) .............................................................. 242
10.1.4. Sugrzs okozta sebek ............................................................................ 242
10.2. Sebgygyuls ...................................................................................................... 242
10.2.1. A sebgygyuls stdiumai ...................................................................... 243
10.2.2. A sebgygyulst befolysol tnyezk .................................................. 244
10.3. A sebgygyuls zavarai ( 7. fejezet) ............................................................... 245
10.4. Sebkezels .......................................................................................................... 245
10.4.1. Alkalmi sebek elsdleges elltsa .......................................................... 246
10.4.2. Klnleges sebek elltsa ....................................................................... 247
10.4.3. Az elltott sebek szvdmnyeinek kezelse ......................................... 247
10.5. Krnikus sebek ................................................................................................... 248
10.5.1. Lbszrfekly (ulcus crusis) ( 34. fejezet) .......................................... 248
10.5.2. Felfekvs (decubitus) ............................................................................. 249
10.5.3. Vkuumpecstes kezels ........................................................................ 250
11. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekci ................................................................ 251
11.1. Asepsis ................................................................................................................ 251
11.2. Antisepsis ........................................................................................................... 252
11.3. Nosocomialis infekcik ...................................................................................... 257
11.3.1. A beteg mint fertz forrs .................................................................... 258
11.3.2. A szemlyzet mint fertz forrs ........................................................... 259
11.3.3. A mt mint fertzsforrs .................................................................... 259
11.3.4. A mtt mint fertz forrs .................................................................... 261
11.3.5. Antibiotikus kezels ............................................................................... 261
12. 12. Sebszeti fertzsek .................................................................................................. 263
12.1. ltalnos fertzstan .......................................................................................... 263
12.1.1. Helyi infekci ......................................................................................... 263
12.1.2. ltalnos fertzs, sepsis*, SIRS ........................................................... 266
12.2. Rszletes fertzstan ........................................................................................... 273
12.2.1. Leggyakoribb fertzsformk ................................................................ 273
12.2.2. Posztoperatv sebfertzsek ................................................................... 277
12.2.3. Egyb fertzsek .................................................................................... 279
12.2.4. Anaerob fertzsek ................................................................................. 281
12.2.5. Specifikus fertzsek ............................................................................. 283
12.2.6. Parazits infekcik ................................................................................. 284
12.2.7. Vrusfertzsek ...................................................................................... 286
13. 13. Antibiotikumok ......................................................................................................... 293
13.1. Az antibiotikumok osztlyozsa ......................................................................... 294
13.2. Az antibiotikumok s kemoterapeutikumok csoportjai ...................................... 295
13.2.1. Penicillinek ............................................................................................. 295
13.2.2. Cephalosporinok .................................................................................... 296
13.2.3. Egyb bta-laktm antibiotikumok ........................................................ 299
13.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 300
13.2.5. Tetracyclinek .......................................................................................... 301
13.2.6. Macrolidek ............................................................................................. 301
13.2.7. Ketolidok ................................................................................................ 301
13.2.8. Lincosamidok ......................................................................................... 302
13.2.9. Egyb antibiotikumok ............................................................................ 302
13.3. Antibakterilis hats kemoterpis szerek ........................................................ 303
13.4. Antimycoticus szerek ......................................................................................... 305
13.5. Antivirlis szerek ................................................................................................ 305
13.6. A baktriumok antibiotikum-rezisztencija ........................................................ 305
13.7. Az antibiotikumok alkalmazsa a sebszetben ................................................... 307
13.7.1. Az antibiotikumok kivlasztsa ............................................................. 307
13.7.2. Antibiotikus prophylaxis ........................................................................ 313
13.7.3. A helyi antibiotikumkezels krdse ...................................................... 315
13.7.4. Az antibiotikumok kombinlt alkalmazsa ............................................ 316
13.7.5. Az antibiotikumok mellkhatsai ........................................................... 318
13.8. Krhzi fertzsek ( 11. fejezet: Nosocomialis infekci) ............................... 320
13.9. Az antibiotikumterpia kltsgei ........................................................................ 321
vii
Sebszet
14. 14. Elsseglynyjts, jraleszts, shock ...................................................................... 322

14.1. Elsseglynyjts ............................................................................................... 322
14.1.1. ltalnos szempontok ............................................................................ 322
14.1.2. Ellts a helysznen ................................................................................ 324
14.1.3. Teendk a legfontosabb vezet tnetek szerint ...................................... 327
14.1.4. A helyszni srltellts alapelvei .......................................................... 331
14.2. Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio (CPCR) .......................................... 337
14.2.1. A klinikai hall gyors megllaptsa ...................................................... 337
14.2.2. Az jraleszts bcje .......................................................................... 338
14.2.3. Az jraleszts eredmnyessge s lehetsgeinek hatrai .................... 349
14.2.4. Az jraleszts szvdmnyei ............................................................... 350
14.2.5. A krhzi resuscitatis kszenlt megszervezse ................................... 350
14.2.6. Az jraleszts oktatsa ......................................................................... 351
14.3. A shock ............................................................................................................... 351
14.3.1. A shock fogalma, felosztsa s korszer szemllete .............................. 351
14.3.2. A hypovolaemis shock ......................................................................... 352
14.3.3. A hypovolaemis shocktl eltr shockllapotok .................................. 357
15. 15. Sebszeti sonographia ............................................................................................... 363
15.1. ltalnos megjegyzsek ..................................................................................... 363
15.2. Alapismeretek ..................................................................................................... 364
15.2.1. Fizikai jellemzk .................................................................................... 364
15.2.2. Az ultrahangfej tulajdonsgai ................................................................. 365
15.2.3. Az eljrs s az echogramok rtkelse ................................................. 366
15.2.4. Az ultrahangvizsglat elnyei s htrnyai ............................................ 367
15.2.5. A vizsglat menete, dokumentci ......................................................... 368
15.3. A sonographia gyakorlata ................................................................................... 369
15.3.1. Preoperatv diagnosztika ........................................................................ 369
15.3.2. Akut has ................................................................................................. 377
15.3.3. Sonographia a traumatolgiban ............................................................ 380
15.3.4. Intraoperatv sonographia ....................................................................... 381
15.3.5. Posztoperatv szlels ............................................................................. 382
15.3.6. Intervencionlis sonographia .................................................................. 383
15.3.7. Ultrahangos diagnzis az angiolgiban ................................................ 385
16. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekci ................................................................ 388
16.1. Asepsis ................................................................................................................ 388
16.2. Antisepsis ........................................................................................................... 389
16.3. Nosocomialis infekcik ...................................................................................... 394
16.3.1. A beteg mint fertz forrs .................................................................... 395
16.3.2. A szemlyzet mint fertz forrs ........................................................... 396
16.3.3. A mt mint fertzsforrs .................................................................... 396
16.3.4. A mtt mint fertz forrs .................................................................... 398
16.3.5. Antibiotikus kezels ............................................................................... 398
17. 12. Sebszeti fertzsek .................................................................................................. 400
17.1. ltalnos fertzstan .......................................................................................... 400
17.1.1. Helyi infekci ......................................................................................... 400
17.1.2. ltalnos fertzs, sepsis*, SIRS ........................................................... 403
17.2. Rszletes fertzstan ........................................................................................... 410
17.2.1. Leggyakoribb fertzsformk ................................................................ 410
17.2.2. Posztoperatv sebfertzsek ................................................................... 414
17.2.3. Egyb fertzsek .................................................................................... 416
17.2.4. Anaerob fertzsek ................................................................................. 418
17.2.5. Specifikus fertzsek ............................................................................. 420
17.2.6. Parazits infekcik ................................................................................. 421
17.2.7. Vrusfertzsek ...................................................................................... 423
18. 13. Antibiotikumok ......................................................................................................... 430
18.1. Az antibiotikumok osztlyozsa ......................................................................... 431
18.2. Az antibiotikumok s kemoterapeutikumok csoportjai ...................................... 432
18.2.1. Penicillinek ............................................................................................. 432
18.2.2. Cephalosporinok .................................................................................... 433
18.2.3. Egyb bta-laktm antibiotikumok ........................................................ 436
viii
Sebszet
18.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 437

18.2.5. Tetracyclinek .......................................................................................... 438
18.2.6. Macrolidek ............................................................................................. 438
18.2.7. Ketolidok ................................................................................................ 438
18.2.8. Lincosamidok ......................................................................................... 439
18.2.9. Egyb antibiotikumok ............................................................................ 439
18.3. Antibakterilis hats kemoterpis szerek ........................................................ 440
18.4. Antimycoticus szerek ......................................................................................... 442
18.5. Antivirlis szerek ................................................................................................ 442
18.6. A baktriumok antibiotikum-rezisztencija ........................................................ 442
18.7. Az antibiotikumok alkalmazsa a sebszetben ................................................... 444
18.7.1. Az antibiotikumok kivlasztsa ............................................................. 444
18.7.2. Antibiotikus prophylaxis ........................................................................ 449
18.7.3. A helyi antibiotikumkezels krdse ...................................................... 452
18.7.4. Az antibiotikumok kombinlt alkalmazsa ............................................ 453
18.7.5. Az antibiotikumok mellkhatsai ........................................................... 455
18.8. Krhzi fertzsek ( 11. fejezet: Nosocomialis infekci) ............................... 457
18.9. Az antibiotikumterpia kltsgei ........................................................................ 458
19. 14. Elsseglynyjts, jraleszts, shock ...................................................................... 459
19.1. Elsseglynyjts ............................................................................................... 459
19.1.1. ltalnos szempontok ............................................................................ 459
19.1.2. Ellts a helysznen ................................................................................ 461
19.1.3. Teendk a legfontosabb vezet tnetek szerint ...................................... 464
19.1.4. A helyszni srltellts alapelvei .......................................................... 468
19.2. Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio (CPCR) .......................................... 474
19.2.1. A klinikai hall gyors megllaptsa ...................................................... 474
19.2.2. Az jraleszts bcje .......................................................................... 475
19.2.3. Az jraleszts eredmnyessge s lehetsgeinek hatrai .................... 486
19.2.4. Az jraleszts szvdmnyei ............................................................... 487
19.2.5. A krhzi resuscitatis kszenlt megszervezse ................................... 487
19.2.6. Az jraleszts oktatsa ......................................................................... 488
19.3. A shock ............................................................................................................... 488
19.3.1. A shock fogalma, felosztsa s korszer szemllete .............................. 488
19.3.2. A hypovolaemis shock ......................................................................... 489
19.3.3. A hypovolaemis shocktl eltr shockllapotok .................................. 494
20. 15. Sebszeti sonographia ............................................................................................... 500
20.1. ltalnos megjegyzsek ..................................................................................... 500
20.2. Alapismeretek ..................................................................................................... 501
20.2.1. Fizikai jellemzk .................................................................................... 501
20.2.2. Az ultrahangfej tulajdonsgai ................................................................. 502
20.2.3. Az eljrs s az echogramok rtkelse ................................................. 503
20.2.4. Az ultrahangvizsglat elnyei s htrnyai ............................................ 504
20.2.5. A vizsglat menete, dokumentci ......................................................... 505
20.3. A sonographia gyakorlata ................................................................................... 506
20.3.1. Preoperatv diagnosztika ........................................................................ 506
20.3.2. Akut has ................................................................................................. 514
20.3.3. Sonographia a traumatolgiban ............................................................ 517
20.3.4. Intraoperatv sonographia ....................................................................... 518
20.3.5. Posztoperatv szlels ............................................................................. 519
20.3.6. Intervencionlis sonographia .................................................................. 520
20.3.7. Ultrahangos diagnzis az angiolgiban ................................................ 522
21. 16. Endoscopia a sebszetben ......................................................................................... 525
21.1. Az eljrsrl ltalban ........................................................................................ 525
21.1.1. Feloszts ................................................................................................. 526
21.1.2. Trtneti fejlds ................................................................................... 526
21.1.3. Technikai elfelttelek ........................................................................... 527
21.1.4. j technolgik ...................................................................................... 530
21.1.5. A beavatkozsok elsajttsa .................................................................. 531
21.2. Intraluminalis endoscopos diagnosztika s terpia ............................................. 532
21.2.1. ltalnos megjegyzsek ......................................................................... 532
ix
Sebszet
21.2.2. A fels tpcsatorna endoscopija ........................................................... 533

21.2.3. A vkonybl vizsglata .......................................................................... 546
21.2.4. A colorectum vizsglata ......................................................................... 548
21.2.5. A biliopancreaticus rendszer endoscopija ............................................ 551
21.2.6. Endoscopos ultrahangvizsglat ( 15. fejezet) ...................................... 558
21.2.7. Bronchoscopia ........................................................................................ 558
21.2.8. Angioscopia ........................................................................................... 560
21.3. A korai s ksi posztoperatv szvdmnyek endoscopos kezelse ................. 561
21.4. Minimlisan invazv sebszet (Minimlis behatols sebszet) ......................... 565
21.4.2. Laparoscopos beavatkozsok ................................................................. 570
21.4.3. Termszetes testnylsokon t vgzett sebszet ..................................... 575
21.4.4. Thoracoscopos s mediastinoscopos beavatkozsok ( 28. fejezet) ..... 578
21.4.5. Arthroscopia ........................................................................................... 578
21.4.6. Ambulns beavatkozsok ....................................................................... 580
22. 17. Intervencionlis radiolgia ........................................................................................ 581
22.1. Bevezets ............................................................................................................ 581
22.2. Mdszerek, technikk ......................................................................................... 581
22.3. Az intervencis eljrsok csoportostsa ............................................................ 582
22.4. rbetegsgek intervencis radiolgija .............................................................. 583
22.4.1. Verrszkletek ................................................................................... 583
22.4.2. relzrdsok (verr- s vns embolisatik, thrombosisok) .............. 584
22.4.3. Artris s vns vrzsek, rsrlsek elltsa ..................................... 585
22.4.4. Portalis hypertensio kezelse ................................................................. 588
22.5. Nem vascularis intervencis radiolgiai beavatkozsok .................................... 590
22.5.1. Kpalkot mdszerrel vezrelt mintavtelek ......................................... 590
22.6. Intervencis onkoradiolgia ............................................................................... 594
22.6.1. Szelektv (regionlis) tumorkezelsi mdszerek .................................... 594
22.6.2. Mjdaganatok kezelse .......................................................................... 594
22.6.3. Egyb daganatok kezelse ...................................................................... 598
22.7. Fjdalomcsillapts ............................................................................................. 598
23. 18. Termikus srlsek .................................................................................................... 601
23.1. gsi srls (combustio) ................................................................................... 601
23.1.1. Az gsek tnettana ................................................................................ 602
23.1.2. Az gsi sebek osztlyozsa ................................................................... 603
23.1.3. Az gsbetegsg krlettana .................................................................. 605
23.1.4. Prognosztikai szmtsok ....................................................................... 605
23.1.5. Az gsek gygykezelse ....................................................................... 606
23.1.6. Specilis gsi formk ............................................................................ 614
23.2. Vegyi gsek, mardsok (causticatio) ............................................................... 616
23.3. Fagys (congelatio) ............................................................................................. 616
23.4. gsi Srltek elltst vgz magyarorszgi centrumok .................................. 617
23.4.1. Felntt getteket ellt intzmnyek ...................................................... 617
23.4.2. Gyermek gettek elltsra szakosodott intzmnyek ........................... 617
24. 19. Onkolgiai sebszet .................................................................................................. 619
24.1. Definci ............................................................................................................. 619
24.2. Epidemiolgia ..................................................................................................... 620
24.3. A daganatok etiolgija ...................................................................................... 622
24.4. A daganatok klinikai s biolgiai viselkedse .................................................... 624
24.5. Malignus tumorok terjedse ............................................................................... 626
24.6. Metastasis s recidiva ......................................................................................... 628
24.7. Praecancerosisok ................................................................................................ 629
24.8. Daganatmegelzs .............................................................................................. 629
24.9. A daganatos betegek kivizsglsa ....................................................................... 630
24.10. A daganatok osztlyozsa ................................................................................. 633
24.11. Az onkolgiai sebszet feladatai s lehetsgei ............................................... 636
24.11.1. Kuratv cl mtt ................................................................................ 636
24.11.2. Palliatv cl mtt ............................................................................... 637
24.11.3. Daganat okozta srgssgi mtt ......................................................... 638
24.11.4. Mtt diagnosztikus okbl vagy stdiummeghatrozs cljbl .......... 638
x
Sebszet
24.11.5. Prophylacticus mtt ............................................................................ 638

24.11.6. Metastasisok sebszete ......................................................................... 638
24.11.7. Minimlisan invazv technikval vgzett beavatkozsok ..................... 638
24.12. Az onkolgiai sebszet alapelvei ...................................................................... 639
24.13. Rosszindulat daganatok multimodalis terpija .............................................. 639
24.14. Prognzis .......................................................................................................... 641
24.15. Gondozs .......................................................................................................... 642
25. 20. Ktzstan, a vgtagok rgztse .............................................................................. 643
25.1. A ktzsrl ltalban ........................................................................................ 643
25.2. Ktzs a sebgygyuls klnbz szakaszaiban .............................................. 643
25.3. A sebek jellegbl add ktzsi elvek ............................................................ 644
25.3.1. A friss, nylt srls ktzse ................................................................. 644
25.3.2. Mtti seb ktzse ................................................................................ 644
25.3.3. Fertztt seb ktzse ............................................................................ 645
25.3.4. Masszvan fertztt sebek ktzse ....................................................... 645
25.3.5. Krnikus, fertztt sebek ktzse ........................................................ 645
25.3.6. Specilis ktsek .................................................................................... 646
25.4. Ktzanyagok ................................................................................................... 646
25.5. Rgzt s nyugalomba helyez ktsek ............................................................ 652
25.6. Extensis kts ................................................................................................... 660
25.7. Fixateur externe kezels ..................................................................................... 661
26. 21. A szervtranszplantci sebszete .............................................................................. 662
26.1. Terminolgia ...................................................................................................... 662
26.2. Transzplantcis immunolgia ........................................................................... 663
26.2.1. Hisztokompatibilitsi antignek ............................................................. 663
26.2.2. Kilkdsi reakci ................................................................................. 663
26.3. Immunsuppressio ................................................................................................ 665
26.4. A transzplantci klinikuma ............................................................................... 667
26.4.1. Donorok ................................................................................................. 667
26.4.2. Szerveltvolts, szervkonzervls ......................................................... 670
26.5. Vesetltets ....................................................................................................... 671
26.5.1. Az tltets indikcija .......................................................................... 672
26.5.2. Az tltets technikja ........................................................................... 672
26.5.3. Utkezels .............................................................................................. 673
26.5.4. Szvdmnyek ....................................................................................... 674
26.5.5. Eredmnyek ........................................................................................... 676
26.6. Szvtranszplantci ............................................................................................. 677
26.7. Tdtranszplantci ............................................................................................ 678
26.8. Mjtranszplantci .............................................................................................. 680
26.8.1. Indikci, a beteg (betegsg) rtkelse ............................................. 680
26.8.2. Aneszteziolgiai krdsek ...................................................................... 682
26.8.3. A mtt ................................................................................................... 682
26.9. Pancreastransplantci ........................................................................................ 685
26.9.1. Teljes hasnylmirigy-tltets ................................................................ 685
26.9.2. Szigetsejt-tltets .................................................................................. 686
27. 22. Rehabilitci, fizioterpia ......................................................................................... 687
27.1. Rehabilitci ....................................................................................................... 687
27.1.1. A rehabilitci fogalma .......................................................................... 687
27.1.2. A funkcikpessg vizsglata ................................................................ 689
27.1.3. A rehabilitci folyamata ....................................................................... 689
27.1.4. Az orvosi rehabilitci eszkztra ......................................................... 690
27.2. Fizioterpia ......................................................................................................... 692
27.2.1. Gygytorna ............................................................................................. 693
27.2.2. Fizikoterpia ........................................................................................... 694
27.2.3. Fizioterpia alkalmazsa a sebszetben ................................................. 699
28. 23. A sebszet jogi vonatkozsai ..................................................................................... 703
28.1. Bevezet megjegyzsek ...................................................................................... 703
28.2. ltalnos meggondolsok ................................................................................... 704
28.3. Gyakorlati vonatkozsok .................................................................................... 706
28.3.1. Hol operltassa magt a beteg? .............................................................. 706
xi
Sebszet
28.3.2. Betegfelvilgosts ................................................................................. 706

28.3.3. A betegek jogai ...................................................................................... 709
28.3.4. Felelssgbiztosts ................................................................................ 710
28.3.5. Az operatr felelssge .......................................................................... 710
28.3.6. Megbocsthatatlan hibk .................................................................... 713
28.3.7. Defenzv medicina ................................................................................. 714
28.3.8. Hibafelismerst kvet teendk ............................................................. 714
28.4. Az igazsggyi szakrt szerepe ........................................................................ 715
29. 24. Tudomnyos informciszerzs ................................................................................ 718
29.1. Kzlemnyek rtkelse ..................................................................................... 718
29.2. Kzlemnyek f csoportjai ................................................................................. 719
29.3. Az irnyelvekrl ltalban .................................................................................. 720
29.4. Irnyelvek, standardok ........................................................................................ 721
29.4.1. Gyakorlati szempontok .......................................................................... 722
29.5. Bizonytkokon alapul orvosls ........................................................................ 723
29.5.1. Meghatrozs ......................................................................................... 724
29.5.3. A bizonytkokrl .................................................................................. 725
29.5.4. Irodalomkeress ..................................................................................... 726
29.5.5. Az eljrs kidolgozsa ............................................................................ 727
29.5.6. A gyakorlatba val tltets ................................................................... 728
29.5.7. A megrts elsajttsa ........................................................................... 728
29.5.8. Sebszeti vonatkozsok .......................................................................... 729
4. RSZLETES SEBSZET .......................................................................................................... 733
1. 25. A kzponti idegrendszer sebszete .............................................................................. 733
1.1. ltalnos elvek ..................................................................................................... 733
1.1.1. Bevezets ................................................................................................. 733
1.1.2. Sebszi dntshozatal, mtti tervezs, feltrs ....................................... 734
1.1.3. Az idegsebszeti mttek f tpusai s lpsei ......................................... 735
1.1.4. lettani tudnivalk ................................................................................... 736
1.1.5. Sebszi vrzscsillapts .......................................................................... 737
1.1.6. Minimlisan invazv idegsebszeti koncepci ......................................... 738
1.2. Fejldsi rendellenessgek ................................................................................... 738
1.2.1. Craniosynostosisok ( 26. fejezet) .......................................................... 738
1.2.2. Arachnoidealis cysta ................................................................................ 739
1.2.3. Platybasia, basalis impressio .................................................................... 739
1.2.4. Klippel-Feil-szindrma ............................................................................ 739
1.2.5. Chiari-malformatio ................................................................................... 739
1.2.6. Hydromyelia, syringomyelia .................................................................... 739
1.2.7. Dandy -Walker-cysta ............................................................................... 739
1.2.8. Velcszrdsi rendellenessgek ........................................................... 740
1.3. Koponyasrlsek sebszi elltsa ....................................................................... 740
1.3.1. Epidemiolgia .......................................................................................... 740
1.3.2. Koponyasrlsek osztlyozsa ............................................................... 741
1.3.3. Koponya-agysrlsek formi .................................................................. 745
1.3.4. A trfoglal koponyari vrzsek kezelsnek sszefoglalsa ................ 748
1.3.5. Kimenetel ................................................................................................. 749
1.3.6. Ksi szvdmnyek ............................................................................... 750
1.4. A kzponti idegrendszer daganatai ....................................................................... 751
1.4.1. ltalnos elvek ......................................................................................... 751
1.4.2. Epidemiolgiai adatok ............................................................................. 751
1.4.3. Diagnzis ................................................................................................. 752
1.4.4. Az egyes daganatflesgek rszletes trgyalsa ....................................... 755
1.5. A hypophysis daganatai ........................................................................................ 759
1.5.1. Epidemiolgia, etiolgia .......................................................................... 759
1.5.2. Feloszts ................................................................................................... 760
1.5.3. Tnetek .................................................................................................... 760
1.5.4. Diagnzis ................................................................................................. 762
1.5.5. Kezels ..................................................................................................... 762
1.6. Agyi reredet megbetegedsek idegsebszeti elltsa ........................................ 764
xii
Sebszet
1.6.1. Epidemiolgia, etiolgia .......................................................................... 764

1.6.2. Vrzses stroke ........................................................................................ 765
1.6.3. Ischaemis krkpek ................................................................................ 765
1.7. Terpia .................................................................................................................. 766
1.7.1. Agyi aneurysma, subarachonidealis vrzs .............................................. 766
1.7.2. A subarachnoidealis vrzs sajtsgos kvetkezmnyei .......................... 768
1.7.3. Agyi vascularis malformatik .................................................................. 769
1.8. Hydrocephalus ...................................................................................................... 772
1.8.1. Definci, epidemiolgia, etiolgia .......................................................... 772
1.8.2. Tnetek .................................................................................................... 773
1.8.3. Diagnzis ................................................................................................. 773
1.8.4. Kezels ..................................................................................................... 773
1.9. A gerinc degeneratv krkpei .............................................................................. 774
1.9.1. Az gyki gerinc degeneratv megbetegedsei ......................................... 774
1.9.2. Hti porckorongsrv ................................................................................. 776
1.9.3. Nyaki porckorongsrv, spondylosis ......................................................... 776
1.9.4. Spondylolisthesis ..................................................................................... 777
1.9.5. Gerinccsatorna-szklet ........................................................................... 777
1.10. Gerinc- s gerincveli srlsek ......................................................................... 778
1.10.1. A gerinc traums srlsei ( 37. fejezet) ............................................. 778
1.10.2. Krnyki idegek srlse ....................................................................... 778
1.10.3. Perifris idegkompresszis szindrmk (alagtszindrmk) ................ 779
1.11. Funkcionlis idegsebszet .................................................................................. 780
1.11.1. A fjdalomcsillapt beavatkozsokrl .................................................. 780
1.11.2. Trigeminus neuralgia ............................................................................. 781
1.11.3. Epilepsiasebszet ................................................................................... 781
1.11.4. Mozgszavarok kezelse ........................................................................ 782
1.11.5. Pszichitriai sebszet .............................................................................. 784
1.12. A kzponti idegrendszer idegsebszeti elltst ignyl fertzsei ..................... 784
1.12.1. Agytlyog ............................................................................................... 784
1.12.2. Subduralis empyema .............................................................................. 785
1.12.3. A gerinc idegsebszeti teendt ignyl gyulladsai ............................... 785
2. 26. A fej s a nyak sebszete ............................................................................................. 787
2.1. A koponya fejldse s fejldsi rendellenessgei ............................................... 787
2.1.1. A fej embrionlis fejldse ...................................................................... 787
2.1.2. Az agykoponya fejldse ......................................................................... 788
2.1.3. Az arc fejldse ........................................................................................ 789
2.1.4. Craniofacialis fejldsi rendellenessgek ................................................ 790
2.1.5. Craniofacialis szindrmk ........................................................................ 791
2.1.6. Ajak-, llcsont-, szjpadhasadk .............................................................. 792
2.1.7. Ajak-, llcsont-, szjpadhasadk komplex kezelse ................................. 794
2.1.8. A craniofacialis szindrmk terpija ...................................................... 799
2.2. Maxillofacialis traumatolgia ............................................................................... 801
2.3. Cystk a fej-nyak terletn ................................................................................... 805
2.3.1. llcsontcystk .......................................................................................... 805
2.3.2. Lgyrszcystk ......................................................................................... 808
2.4. Nylmirigybetegsgek .......................................................................................... 809
2.4.1. Fejldsi rendellenessgek ....................................................................... 809
2.4.2. Gyulladsok ............................................................................................. 809
2.4.3. Szindrmk .............................................................................................. 810
2.4.4. Sialosisok (sialoadenosisok) .................................................................... 811
2.4.5. Nylkvek ................................................................................................ 811
2.4.6. Nyl- vagy nylmirigysipoly .................................................................... 812
2.4.7. Nylmirigyek daganatai ........................................................................... 812
2.5. Az llcsontok gyulladsos betegsgei ................................................................... 813
2.5.1. Fogeredet (dentalis, odontogen) gyulladsok (269. bra) .............. 813
2.5.2. Specifikus gyulladsok ............................................................................. 815
2.6. A fej-nyak rgijnak daganatai ........................................................................... 816
2.6.1. A fej-nyak rgijnak jindulat daganatai ............................................. 816
2.6.2. A fej-nyak rgijnak praecancerosus laesii s llapotai ....................... 817
xiii
Sebszet
2.6.3. A fej-nyak rgijnak rosszindulat daganatai ........................................ 817

2.7. A nyaki nyirokcsomk differencildiagnzisa ..................................................... 819
2.8. Preprotetikai sebszet ........................................................................................... 819
2.8.1. Klasszikus sebszeti eljrsok .................................................................. 819
3. 27. Az eml* ..................................................................................................................... 821
3.1. Anatmia .............................................................................................................. 821
3.2. Fiziklis vizsglat ................................................................................................. 824
3.2.1. Inspectio ................................................................................................... 824
3.2.2. Tapints .................................................................................................... 824
3.2.3. Specilis tnet: emlvladkozs ............................................................. 825
3.3. Jindulat elvltozsok, betegsgek ..................................................................... 825
3.3.2. Nvekedsi rendellenessgek ................................................................... 826
3.3.3. Gynaecomastia ......................................................................................... 826
3.3.4. Az eml gyulladsai ................................................................................. 827
3.3.5. Zsrnecrosis .............................................................................................. 829
3.3.6. Jindulat daganatok ................................................................................ 829
3.3.7. Mastodynia ............................................................................................... 831
3.3.8. Mastopathia (fibrocystic disease) ......................................................... 831
3.4. Nem invazv emlrkok ........................................................................................ 833
3.4.1. Carcinoma in situ ..................................................................................... 833
3.5. Emlcarcinoma ..................................................................................................... 835
3.5.1. Az emlrk szvettani tpusai .................................................................. 836
3.5.2. Hormonreceptorok ................................................................................... 838
3.5.3. Az emlrkok stdiumbeosztsa .............................................................. 838
3.5.4. Prognzis .................................................................................................. 840
3.5.5. Szrvizsglat .......................................................................................... 841
3.5.6. Diagnzis ................................................................................................. 842
3.5.7. Mtti eljrsok ........................................................................................ 847
3.5.8. Az emlrk klnleges formi ................................................................. 850
3.5.9. Az operbilis emlcarcinoma adjuvns terpija ..................................... 852
3.5.10. Posztoperatv kezels s gondozs ......................................................... 855
3.5.11. Az emlrk recidivja ............................................................................ 857
3.5.12. Frfiak emlrkja ................................................................................... 860
4. 28. A mellkas sebszete .................................................................................................... 861
4.1. Mellkasfal ............................................................................................................. 861
4.1.1. Sebszi anatmia ...................................................................................... 861
4.1.3. Gyulladsok ............................................................................................. 867
4.1.4. Daganatok ................................................................................................ 869
4.2. Mellhrtya ............................................................................................................. 871
4.2.1. Sebszeti anatmia s lettan ................................................................... 871
4.2.2. Pneumothorax (lgmell) ........................................................................... 872
4.2.3. A mellhrtya folyadkgylemei ............................................................... 877
4.2.4. Pleuratumorok .......................................................................................... 881
4.2.5. Pleuracallus, mellhrtya-meszesedsek .................................................... 883
4.3. Td ...................................................................................................................... 884
4.3.1. Sebszeti anatmia s lettan ................................................................... 884
4.3.2. Diagnosztika ............................................................................................. 887
4.3.3. Mtti eljrsok ........................................................................................ 891
4.3.4. Sebszi gyulladsok ................................................................................. 893
4.3.5. Jindulat tdtumorok [X] ..................................................................... 903
4.3.6. Solitaer kerekrnyk a tdben ............................................................ 905
4.3.7. Bronchuscarcinoma .................................................................................. 906
4.3.8. Metastasisok sebszete [X] ...................................................................... 919
4.4. Mediastinum ......................................................................................................... 927
4.4.1. Gyulladsok ............................................................................................. 927
4.4.2. Trfoglal mediastinalis elvltozsok [I, II] ............................................ 929
4.5. Mellkasi srlsek ................................................................................................ 938
4.5.1. A mellkassrlsek patolgija ................................................................ 939
xiv
Sebszet
4.5.2. A mellkassrlsek diagnosztikja ........................................................... 939

4.5.3. A mellkassrltek elltsnak ltalnos elvei .......................................... 941
4.5.4. Fedett srlsek ........................................................................................ 946
4.5.5. Thoracotomia indikcija fedett mellkassrlseknl [6, 13, 19, 23, 24, 29, 33]
954
4.5.6. Nylt srlsek .......................................................................................... 956
4.5.7. Polytraumatizlt mellkassrltek elltsa ................................................ 962
4.6. A nyelcs ............................................................................................................ 964
4.6.1. Funkcionlis anatmia ............................................................................. 964
4.6.2. A nyelcsbetegsgek diagnosztikja ...................................................... 966
4.6.3. Fejldsi rendellenessgek ( 33. fejezet) .............................................. 967
4.6.4. Diverticulumok ........................................................................................ 967
4.6.5. Cricopharyngealis achalasia ..................................................................... 970
4.6.6. Achalasia cardiae ..................................................................................... 970
4.6.7. Vigorosus achalasia .................................................................................. 972
4.6.8. Diffz nyelcsspasmus ........................................................................... 972
4.6.9. Hiatushernia ............................................................................................. 972
4.6.10. A nyelcs srlsei ............................................................................... 977
4.6.11. Jindulat nyelcsdaganatok ................................................................ 980
4.6.12. Rosszindulat nyelcsdaganatok .......................................................... 981
4.7. A rekesz ................................................................................................................ 987
4.7.1. Fejldsi rendellenessgek ( 33. fejezet) .............................................. 987
4.7.2. Relaxatio diapharagmatica (rekeszelernyeds) ........................................ 987
4.7.3. Daganatok ................................................................................................ 988
4.7.4. Rekeszrupturk ( Mellkasi srlsek) [I] .............................................. 989
5. 29. Szvsebszet ................................................................................................................ 991
5.1. Patofiziolgia ........................................................................................................ 992
5.2. Diagnosztikus eljrsok ........................................................................................ 992
5.3. Technikai krdsek ............................................................................................... 993
5.4. A posztoperatv kezels szempontjai .................................................................... 997
5.5. Veleszletett szvbetegsgek ................................................................................ 997
5.5.1. Elforduls, etiolgia ............................................................................... 997
5.5.2. Palliatv mttek .................................................................................... 1002
5.5.3. Zrt (korrekcis) mttek ....................................................................... 1005
5.5.4. Nyitott mttek ...................................................................................... 1010
5.6. Szerzett szvbetegsgek ...................................................................................... 1026
5.6.1. Zrt szvmttek ..................................................................................... 1026
5.6.2. Nyitott szvmttek ................................................................................ 1028
5.6.3. Ischaemis szvbetegsgek ..................................................................... 1036
5.6.4. Az infarctus szvdmnyeinek sebszi terpija ................................... 1040
5.6.5. A szv daganatai ..................................................................................... 1041
5.6.6. Ritmuszavarok ....................................................................................... 1041
5.6.7. jabb technikai lehetsgek a szvsebszetben ..................................... 1042
6. 30. Hasi sebszet ............................................................................................................. 1044
6.1. Hasfali s lgyktji srvek ................................................................................ 1044
6.1.1. A srvekrl ltalban .............................................................................. 1044
6.1.2. Terpia ................................................................................................... 1051
6.1.3. Lgyktji srvek ................................................................................... 1052
6.1.4. Hasfali srvek ......................................................................................... 1069
6.1.5. Ritka srvflesgek ................................................................................ 1072
6.1.6. Mtti szvdmnyek ............................................................................ 1073
6.2. Gyomor s nyombl ............................................................................................ 1078
6.2.1. Sebszeti anatmia ................................................................................. 1078
6.2.2. lettan .................................................................................................... 1082
6.2.3. Vizsgl mdszerek ............................................................................... 1087
6.2.4. A pepticus fekly ................................................................................... 1088
6.2.5. A nyomblfekly (ulcus duodeni) .......................................................... 1089
6.2.6. Gyomorfekly (ulcus ventriculi) ............................................................ 1100
6.2.7. Stresszulcus ............................................................................................ 1108
6.2.8. ZollingerEllison-szindrma ( Endokrin sebszet) .......................... 1109
xv
Sebszet
6.2.9. Gyulladsgtlk okozta ulcus ................................................................. 1109

6.2.10. Gyomorrk ........................................................................................... 1110
6.2.11. Primer gyomorlymphoma .................................................................... 1126
6.2.12. A gyomor s duodenum egyb megbetegedsei .................................. 1129
6.3. Vkonybl ........................................................................................................... 1133
6.3.1. Sebszeti anatmia ................................................................................. 1134
6.3.2. lettan .................................................................................................... 1136
6.3.3. Diagnosztikus lehetsgek ..................................................................... 1137
6.3.4. Fejldsi rendellenessgek ..................................................................... 1138
6.3.5. Gyulladsos betegsgek ......................................................................... 1142
6.3.6. A vkonybl egyb megbetegedsei ...................................................... 1150
6.3.7. Vkonyblileus ....................................................................................... 1152
6.3.8. A vkonybl daganatai ........................................................................... 1154
6.3.9. A vkonyblmttek kros kvetkezmnyei ......................................... 1156
6.4. A fregnylvny (appendix, processus vermiformis) ......................................... 1160
6.4.1. Anatmia, embriolgia ........................................................................... 1160
6.4.2. Akut appendicitis ................................................................................... 1161
6.4.3. Krnikus appendicitis ............................................................................. 1169
6.4.4. Csonk- ill. recidiv appendicitis ............................................................... 1169
6.4.5. A fregnylvny daganatai .................................................................... 1170
6.5. Vastag- s vgbl ................................................................................................ 1171
6.5.1. Sebszi anatmia .................................................................................... 1172
6.5.2. lettan .................................................................................................... 1174
6.5.3. Vizsgleljrsok ................................................................................... 1175
6.5.4. A vastagbl gyulladsos megbetegedsei ............................................... 1176
6.5.5. Gyulladsos blbetegsg (IBD: inflammatory bowel disease) ............... 1182
6.5.6. A vastagbl ritkbb megbetegedsei ...................................................... 1191
6.5.7. Vastagblileus ........................................................................................ 1192
6.5.8. A vastagbl jindulat daganatai ........................................................... 1195
6.5.9. A colorectalis rk ................................................................................... 1199
6.6. Enterostoma ........................................................................................................ 1218
6.6.1. ltalnos megfontolsok ........................................................................ 1218
6.6.2. Ileostoma ................................................................................................ 1222
6.6.3. Colostoma .............................................................................................. 1223
6.6.4. Az enterostoma zrsa ............................................................................ 1224
6.6.5. Szvdmnyek, a gondozs hibalehetsgei .......................................... 1224
6.7. Anorectum .......................................................................................................... 1226
6.7.1. Sebszi anatmia s lettan .................................................................... 1226
6.7.2. Blelkszts ......................................................................................... 1228
6.7.3. Az anorectum vizsglata ........................................................................ 1229
6.7.4. Nodi haemorrhoidales* .......................................................................... 1229
6.7.5. Heveny megbetegedsek ........................................................................ 1236
6.7.6. Perianalis thrombosis ............................................................................. 1236
6.7.7. Fissura ani .............................................................................................. 1237
6.7.8. Anorectalis fistula s abscessus .............................................................. 1238
6.7.9. Sinus pilonidalis* ................................................................................... 1243
6.7.10. Prutitus ani ........................................................................................... 1243
6.7.11. Cryptitis, papillitis ................................................................................ 1243
6.7.12. Prolapsus recti ...................................................................................... 1243
6.7.13. Incontinentia alvi .................................................................................. 1245
6.7.14. Levator-szindrma (proctalgia fugax nocturna, coccygodynia) ........... 1246
6.7.15. Strictura ani .......................................................................................... 1246
6.7.16. Az anorectum egyb betegsgei ........................................................... 1246
6.7.17. Idegen testek ........................................................................................ 1247
6.7.18. Jindulat tumorok ............................................................................... 1247
6.7.19. Az anus rosszindulat daganatai .......................................................... 1247
6.8. Mj ...................................................................................................................... 1251
6.8.1. A mjsebszet rvid trtnete ................................................................ 1251
6.8.2. A mj sebszeti anatmija ................................................................... 1251
6.8.3. Diagnosztikai lehetsgek ...................................................................... 1255
xvi
Sebszet
6.8.4. Sebszi kezelst ignyl mjbetegsgek ................................................ 1256

6.8.5. Mttek a mjon ..................................................................................... 1266
6.9. Az epehlyag s az epeutak ................................................................................ 1272
6.9.1. Sebszi anatmia .................................................................................... 1273
6.9.2. lettan .................................................................................................... 1277
6.9.3. Diagnosztika ........................................................................................... 1281
6.9.4. Fejldsi rendellenessgek ..................................................................... 1283
6.9.5. Tnetmentes epekvessg ...................................................................... 1283
6.9.6. Tnetekkel jr epekbetegsg .............................................................. 1284
6.9.7. Terpia ................................................................................................... 1287
6.9.8. Postcholecystectomis szindrma ...................................................... 1290
6.9.9. Choledocholithiasis ................................................................................ 1290
6.9.10. Cholangitis (acuta purulenta) ............................................................... 1292
6.9.11. Papillitis stenotisans (fibrosis sphincter Oddi, stenosis papillae Vateri) 1293
6.9.12. Krnikus sclerotizl cholangitis (obliterativ cholangitis, stenotizl cholangitis)
.......................................................................................................................... 1293
6.9.13. Epetszklet ....................................................................................... 1294
6.9.14. Mirizzi szindrma ................................................................................ 1296
6.9.15. Haemobilia ........................................................................................... 1296
6.9.16. Mttek az epeutakon .......................................................................... 1298
6.9.17. Az epehlyag s az epeutak daganatai ................................................. 1303
6.10. Hasnylmirigy .................................................................................................. 1308
6.10.1. Sebszi anatmia .................................................................................. 1309
6.10.2. lettan .................................................................................................. 1310
6.10.3. Fejldsi rendellenessgek ................................................................... 1311
6.10.4. Pancreatitis acuta .................................................................................. 1314
6.10.5. Peripancreaticus folyadkgylem, pseudocysta, abscessus .................. 1323
6.10.6. Pancreasfistula ..................................................................................... 1325
6.10.7. Pancreatitis chronica ............................................................................ 1327
6.10.8. Etiolgia ............................................................................................... 1327
6.10.9. Pancreascarcinoma ............................................................................... 1334
6.10.10. Cysticus pancreasdaganatok ............................................................... 1340
6.10.11. A pancreas srlse ( Hasi srlsek) ............................................ 1342
6.11. Lp .................................................................................................................... 1344
6.11.1. Sebszi anatmia .................................................................................. 1344
6.11.2. lettan .................................................................................................. 1345
6.11.3. Diagnosztika ......................................................................................... 1346
6.11.4. Cystk .................................................................................................. 1346
6.11.5. Abscessus ............................................................................................. 1347
6.11.6. Tumorok ............................................................................................... 1347
6.11.7. Lpsrls ............................................................................................ 1348
6.11.8. Hypersplenia ........................................................................................ 1350
6.11.9. Az arteria lienalis krkpei .................................................................. 1352
6.11.10. Splenectomia ...................................................................................... 1353
6.11.11. Laparoscopos splenectomia ................................................................ 1354
6.11.12. Lpmegtart eljrsok ........................................................................ 1354
6.11.13. A splenectomia szvdmnyei ........................................................... 1355
6.12. Portalis hypertensio s gastrointestinalis vrzs ............................................... 1357
6.12.1. Portalis hypertensio .............................................................................. 1357
6.12.2. Gastrointestinalis vrzsrl ltalban ................................................... 1369
6.12.3. Leggyakoribb gastrointestinalis vrzsek ............................................ 1376
6.13. Akut hasi megbetegedsek ............................................................................... 1390
6.13.1. Etiolgia ............................................................................................... 1391
6.13.2. Tnetek ................................................................................................ 1392
6.13.3. Diagnzis ............................................................................................. 1393
6.13.4. Differencildiagnzis ........................................................................... 1397
6.13.5. Akut hasat utnz krkpek ................................................................. 1398
6.13.6. Atpusosan jelentkez akut has ............................................................ 1400
6.13.7. Preoperatv teendk .............................................................................. 1401
6.14. Ileus* ................................................................................................................ 1402
xvii
Sebszet
6.14.1. Feloszts, etiolgia ............................................................................... 1402

6.14.2. Patofiziolgia ....................................................................................... 1403
6.14.3. Diagnzis ............................................................................................. 1405
6.14.4. Terpia ................................................................................................. 1409
6.15. Intraabdominalis fertzsek .............................................................................. 1414
6.15.1. Primer peritonitis .................................................................................. 1415
6.15.2. Szekunder bakterilis peritonitis .......................................................... 1417
6.15.3. Tercier peritonitis ................................................................................. 1428
6.15.4. Klnleges peritonitisek ....................................................................... 1429
6.15.5. Intraabdominalis abscessusok .............................................................. 1429
6.16. Intraabdominalis vrzs .................................................................................... 1437
6.16.1. Vrzs a szabad hasregbe ................................................................... 1437
6.16.2. Gastrointestinalis (intraluminalis) vrzs (lsd az azonos cm fejezetnl) 1438
7. 31. Endokrin sebszet ...................................................................................................... 1439
7.1. Pajzsmirigy ......................................................................................................... 1439
7.1.1. Anatmia, lettan ................................................................................... 1439
7.1.2. Pajzsmirigybetegsgek diagnosztikja ................................................... 1440
7.1.3. A pajzsmirigy gyulladsai ...................................................................... 1443
7.1.4. Normofunkcis strumk ......................................................................... 1444
7.1.5. Hipofunkcis strumk ............................................................................ 1447
7.1.6. Hiperfunkcis strumk ........................................................................... 1449
7.1.7. Pajzsmirigydaganatok ............................................................................ 1462
7.1.8. A pajzsmirigymttek intra- s posztoperatv szvdmnyei ................ 1468
7.2. Mellkpajzsmirigy .............................................................................................. 1473
7.2.1. A mellkpajzsmirigy fejldstana s sebszeti anatmija .................... 1473
7.2.2. Hyperparathyreosis ................................................................................ 1475
7.3. Endokrin hasnylmirigy-daganatok sebszete .................................................... 1482
7.3.1. Insulinoma .............................................................................................. 1483
7.3.2. Gastrinoma ............................................................................................. 1485
7.3.3. Ritkbb neuroendocrin tumorok ............................................................. 1486
7.4. Gastrointestinalis carcinoid tumorok .................................................................. 1487
7.5. Mellkvese .......................................................................................................... 1489
7.5.1. Anatmia, lettan ................................................................................... 1489
7.5.2. Pheochromocytoma ................................................................................ 1489
7.5.3. Multiplex endokrin neoplasia (MEN) .................................................... 1491
7.5.4. Benignus mellkvesevel-tumorok ........................................................ 1491
7.5.5. Malignus mellkvesevel-tumorok ........................................................ 1491
7.5.6. Mellkvesekreg .................................................................................... 1491
7.5.7. Conn-szindrma primer hyperaldosteronismus (PH) ........................ 1492
7.5.8. Cushing-szindrma ................................................................................ 1492
7.5.9. Adrenalis hyperplasik (CAH, AGS) ..................................................... 1493
7.5.10. Incidentalomk ..................................................................................... 1493
7.5.11. Mtttechnikai szempontok ................................................................. 1494
8. 32. Retroperitoneum ........................................................................................................ 1495
8.1. Srlsek, haematoma ........................................................................................ 1497
8.2. Retroperitonealis fibrosis .................................................................................... 1498
8.3. Cysta ................................................................................................................... 1498
8.4. Abscessus ........................................................................................................... 1498
8.5. Tumorok ............................................................................................................. 1502
9. 33. Gyermeksebszet ....................................................................................................... 1504
9.1. Bevezets ............................................................................................................ 1504
9.2. jszlttkori krkpek ....................................................................................... 1504
9.2.1. Hasfali fejldsi rendellenessgek ......................................................... 1504
9.2.2. Az alimentaris traktus fejldsi rendellenessgei ................................... 1509
9.2.3. Anus s rectum fejldsi rendellenessgei ............................................. 1519
9.2.4. Rekesz- s mellkassebszeti krkpek ................................................... 1526
9.2.5. Sacrococcygealis teratoma ..................................................................... 1528
9.3. Csecsem- s gyermekkori krkpek sebszi elltsa ........................................ 1529
9.3.1. Torticollis ............................................................................................... 1529
9.3.2. A kltakar fejldsi rendellenessgei ................................................... 1530
xviii
Sebszet
9.3.3. Vgtagok fejldsi rendellenessgei ...................................................... 1530

9.3.4. Mellkasfali deformitsok ....................................................................... 1531
9.3.5. A hasfal betegsgei ................................................................................ 1532
9.3.6. Hasi krkpek ........................................................................................ 1539
9.4. Akut hasi krkpek ............................................................................................. 1545
9.4.1. Invaginatio ............................................................................................. 1545
9.4.2. Appendicitis ........................................................................................... 1547
9.4.3. Primer peritonitis .................................................................................... 1548
9.4.4. Mechanikus ileus .................................................................................... 1548
9.5. Genitalis traktus betegsgei fikban ................................................................... 1549
9.5.1. A scrotum akut megbetegedsei ............................................................. 1549
9.5.2. Hereleszllsi zavarok ............................................................................ 1551
9.5.3. Varicokele .............................................................................................. 1555
9.5.4. Phymosis ................................................................................................ 1555
9.5.5. Paraphymosis ......................................................................................... 1555
9.5.6. Balanitis ................................................................................................. 1556
9.5.7. Hypospadiasis ........................................................................................ 1556
9.6. Genitalis traktus anomlii lenyokban .............................................................. 1557
9.6.1. Synechia labii minoris ............................................................................ 1557
9.6.2. Vaginalis atresia ..................................................................................... 1557
9.7. Daganatos betegsgek ......................................................................................... 1558
9.7.1. Wilms-tumor (nephroblastoma) ............................................................. 1558
9.7.2. Neuroblastoma ....................................................................................... 1558
9.7.3. Rhabdomyosarcoma s egyb lgyrszdaganatok .................................. 1559
9.7.4. Csonttumorok ......................................................................................... 1560
10. 34. rsebszet ................................................................................................................ 1561
10.1. A verrrendszeri betegsgek patolgija ........................................................ 1562
10.2. Az relzrds krlettana ................................................................................ 1564
10.3. Tnetekrl ltalban ......................................................................................... 1566
10.4. Vizsgleljrsok .............................................................................................. 1567
10.5. A terpirl ltalban ........................................................................................ 1572
10.6. Akut nem visceralis verr-elzrds ............................................................... 1576
10.6.1. Embolia ................................................................................................ 1577
10.6.2. Artris thrombosis .............................................................................. 1581
10.6.3. Aorta dissectija ( Aneurysmk, 28. fejezet) .................................... 1581
10.7. Krnikus verr-elzrdsok ............................................................................ 1582
10.7.1. Supraaorticus artrik betegsgei ......................................................... 1582
10.7.2. A fels vgtag krnikus verrbetegsgei ............................................ 1589
10.7.3. Renovascularis hypertonia ................................................................... 1593
10.7.4. Krnikus verrelzrds az als vgtagokon ..................................... 1596
10.8. Pratlan visceralis vererek akut s krnikus megbetegedsei ......................... 1607
10.9. Aneurysmk ...................................................................................................... 1613
10.9.1. Aneurysmk jellegzetessgei lokalizci szerint ................................. 1618
10.9.2. laneurysmk (pulzl haematoma) .................................................... 1620
10.9.3. Az aorta dissectija .............................................................................. 1620
10.10. Artriasrlsek .............................................................................................. 1622
10.10.1. Iatrogn rsrlsek ........................................................................... 1625
10.11. Az artriasebszet szvdmnyei ................................................................... 1626
10.12. A vnk sebszete ........................................................................................... 1628
10.12.1. A felletes vnk akut megbetegedsei .............................................. 1629
10.12.2. A mlyvnk akut megbetegedsei .................................................... 1630
10.12.3. A thrombosis, embolia prophylaxisa .................................................. 1636
10.12.4. A felletes vnk krnikus betegsgei ............................................... 1636
10.12.5. A mlyvnk krnikus megbetegedsei ............................................. 1641
10.13. Congenitalis elvltozsok ............................................................................... 1647
10.13.1. Perifris artrik fejldsi rendellenessgei ..................................... 1647
10.13.2. Vnk fejldsi rendellenessgei ....................................................... 1647
10.14. A nyirokrrendszer sebszete ......................................................................... 1648
11. 35. A br s fggelkei ................................................................................................. 1650
11.1. Benignus tumoros elvltozsok ........................................................................ 1650
xix
Sebszet
11.1.1. Atheroma .............................................................................................. 1650

11.1.2. Epidermalis cysta ................................................................................. 1651
11.1.3. Verruca ................................................................................................. 1651
11.1.4. Clavus .................................................................................................. 1652
11.1.5. Lipoma ................................................................................................. 1652
11.1.6. Fibroma ................................................................................................ 1653
11.1.7. Haemangioma ( 34. fejezet) .............................................................. 1653
11.1.8. Hegek ( 36. fejezet) .......................................................................... 1653
11.1.9. Glomustumor (angioneuromyoma) ...................................................... 1653
11.1.10. Neuroma ............................................................................................. 1653
11.1.11. Neurofibroma ..................................................................................... 1654
11.1.12. Naevusok ............................................................................................ 1655
11.1.13. Keratosisok ......................................................................................... 1657
11.2. Malignus tumoros elvltozsok ........................................................................ 1658
11.2.1. Basalioma (cc. basocellulare, epithelioma) .......................................... 1658
11.2.2. Spinalioma (cc. spinocellulare seu planocellulare) .............................. 1658
11.2.3. Melanoma malignum ........................................................................... 1658
12. 36. Plasztikai sebszet ................................................................................................... 1664
12.1. A plasztikai sebszetrl ltalban ..................................................................... 1664
12.2. Anatmiai megfontolsok ................................................................................. 1665
12.3. Metszsvezets ................................................................................................. 1671
12.3.1. A brmetszs ltalnos szablyai ......................................................... 1672
12.4. Sebzrs ............................................................................................................ 1675
12.4.1. Sebzrs varrattal ................................................................................. 1675
12.4.2. Sebzrs a sebszlek alpreparlsval ................................................ 1675
12.4.3. Zrs a sebszlek kzeltsvel (extender) ........................................... 1676
12.4.4. Sebzrs expander felhasznlsval ..................................................... 1676
12.4.5. Sebzrs br szabad tltetsvel ........................................................ 1676
12.5. Hegek ................................................................................................................ 1678
12.5.1. Kros hegkpzds .............................................................................. 1678
12.5.2. Hypertrophis heg ................................................................................ 1679
12.5.3. Keloid ................................................................................................... 1679
12.6. Brptls lebenyekkel ...................................................................................... 1680
12.6.1. Lebenyelforgats .................................................................................. 1681
12.6.2. Lebenythelyezs ................................................................................. 1681
12.6.3. Lebenyek a brhiny krnyezetbl ..................................................... 1682
12.6.4. A loklis lebenyek komplikcii .......................................................... 1686
12.7. Mikrosebszet ................................................................................................... 1686
12.8. Szabadlebeny-tltets a klinikai gyakorlatban ................................................ 1687
12.8.1. Mtt eltti teendk ............................................................................. 1688
12.8.2. A szabadlebeny-tltets mtte .......................................................... 1688
12.9. Szabadlebenyek ................................................................................................ 1689
12.9.1. M. latissimus dorsi szabadlebeny ......................................................... 1689
12.9.2. TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) s DIEP (Deep Inferior
Epigastric Perforator) lebeny ........................................................................... 1690
12.9.3. A. radialis szabadlebeny ....................................................................... 1693
12.9.4. Fibula szabadlebeny ............................................................................. 1695
12.10. Emlsebszet .................................................................................................. 1696
12.10.1. ltalnos megfontolsok .................................................................... 1696
12.10.2. Az eml trfogatnak vltoztatsval jr mttek ............................ 1697
12.10.3. Onkoplasztika ..................................................................................... 1702
12.11. Eszttikai plasztikai sebszet .......................................................................... 1710
12.11.1. A szemhjak mttei .......................................................................... 1711
12.11.2. Arcplasztika ....................................................................................... 1712
12.11.3. Hasplasztika ....................................................................................... 1712
12.11.4. Orrplasztika ........................................................................................ 1715
12.11.5. Minimlisan invazv beavatkozsok .................................................. 1716
13. 37. A mozgsszervek srlsei s betegsgei ................................................................ 1717
13.1. ltalnos traumatolgia .................................................................................... 1717
13.1.1. A csonttrsekrl ................................................................................. 1717
xx
Sebszet
13.1.2. A srlt vizsglata ................................................................................ 1729

13.1.3. A trskezels elvei .............................................................................. 1734
13.1.4. A trskezels specilis krdsei ......................................................... 1740
13.1.5. Gyerekkori srlsek ............................................................................ 1743
13.1.6. zleti srlsek .................................................................................... 1745
13.2. Rszletes traumatolgia .................................................................................... 1747
13.2.1. A fels vgtag srlsei ....................................................................... 1747
13.2.2. Az als vgtag srlsei ....................................................................... 1770
13.3. A gerinc srlsei ............................................................................................. 1794
13.3.1. A nyaki gerinc srlsei ....................................................................... 1797
13.3.2. A hti s a lumbalis gerinc srlsei .................................................... 1800
13.4. Medencesrlsek ............................................................................................. 1804
13.5. Polytrauma ........................................................................................................ 1807
13.6. Hasi srlsek ................................................................................................... 1813
13.6.1. Etiolgia ............................................................................................... 1813
13.6.2. A diagnosztikrl ltalban .................................................................. 1815
13.6.3. Diagnosztikai mdszerek ..................................................................... 1816
13.6.4. ltalnos kezelsi elvek ....................................................................... 1817
13.6.5. Retroperitonealis haematoma ( 32. fejezet) ...................................... 1822
13.7. Kzsebszet ...................................................................................................... 1824
13.7.1. A kz vizsglata ................................................................................... 1825
13.7.2. A kzsrlsek s -betegsgek mtti kezelsrl ltalban ................ 1829
13.7.3. Csonttrsek ......................................................................................... 1838
13.7.4. Izleti srlsek .................................................................................... 1844
13.7.5. Szalagsrlsek .................................................................................... 1845
13.7.6. Ficamok ................................................................................................ 1847
13.7.7. nsrlsek ........................................................................................... 1848
13.7.8. Perifris idegsrlsek ........................................................................ 1863
13.7.9. A plexus brachialis srlsei ................................................................ 1868
13.7.10. Definitv idegsrlsek utni mozgs- s rzshelyrellt mttek .. 1871
13.7.11. Kompresszis neuropathik (alagt szindrmk) .............................. 1873
13.7.12. rsrls ............................................................................................. 1876
13.7.13. Amputci a kzen ............................................................................. 1876
13.7.14. Replantatio s revascularisatio ........................................................... 1879
13.7.15. A slyosan roncsolt kz elltsa ......................................................... 1883
13.7.16. A kz gennyes fertzsei .................................................................... 1886
13.7.17. A kz gyulladsos krkpei ................................................................ 1889
13.7.18. A kz fontosabb egyb betegsgei ..................................................... 1899
13.8. Csont- s zleti fertzsek ............................................................................... 1902
13.8.1. Akut haematogen osteomyelitis ........................................................... 1902
13.8.2. Szubakut s krnikus osteomyelitis klnleges formi ........................ 1903
13.8.3. Poszttraums s posztoperatv (nosocomialis) osteomyelitis ............... 1903
13.8.4. zleti fertzsek .................................................................................. 1909
14. 38. Orvosi szakvlemny .............................................................................................. 1911
14.1. Az orvos mint szakvlemnyez ...................................................................... 1912
14.2. Orvosi szakvlemny: forma s tartalom .......................................................... 1912
14.3. A szakvlemny felptse ............................................................................... 1913
14.4. Orvosszakrti tevkenysg helye a bri gyakorlatban ................................... 1916
14.5. Szakrti fogalmak rtelmezse ....................................................................... 1916
15. 39. Vns behatolsok a sebszetben ............................................................................ 1916
15.1. A cavakatterezs javallatai .............................................................................. 1917
15.2. Vnapunctis kszletek .................................................................................... 1917
15.3. Ki kanlljon? ................................................................................................... 1918
15.4. A vena cava katterezsnek mdjai ................................................................ 1918
15.4.1. A v. cava inferior rendszere ................................................................. 1919
15.4.2. A v. cava superior rendszere ................................................................ 1920
15.4.3. Az a. radialis kanllsa ....................................................................... 1923
15.5. A vnk sebszeti feltrsa ............................................................................... 1923
15.6. A katterek igaztsa, cserje ............................................................................ 1924
15.7. A katterbevezets szegnyes vnakszlet esetn ......................................... 1924
xxi
Sebszet
15.8. Szvdmnyek s azok megelzse ................................................................. 1925

15.9. A katter helyzetnek rntgenellenrzse ........................................................ 1929
15.10. Dokumentci ................................................................................................. 1929
16. 40. Ambulns s egynapos sebszet .............................................................................. 1930
16.1. ltalnos szempontok ....................................................................................... 1930
16.1.1. Trtneti fejlds ................................................................................. 1930
16.1.2. Definci .............................................................................................. 1931
16.1.3. Mtti spektrum ................................................................................... 1932
16.1.4. Az elterjedst gtl tnyezk ............................................................... 1933
16.2. Az ambulns mttek kvetelmnyrendszere ................................................... 1934
16.2.1. Szemlyi felttelek ............................................................................... 1934
16.2.2. ptszeti felttelek .............................................................................. 1935
16.2.3. Mszerezettsg ..................................................................................... 1936
16.2.4. A beteg s krnyezete .......................................................................... 1936
16.2.5. Higin ................................................................................................. 1936
16.2.6. Dokumentci ...................................................................................... 1937
16.3. Elnyk, htrnyok ........................................................................................... 1937
16.4. Szervezdsi formk ......................................................................................... 1938
16.5. Perioperatv lefolys ......................................................................................... 1940
16.5.1. Preoperatv teendk .............................................................................. 1940
16.5.2. Mtti nap ............................................................................................ 1941
16.5.3. Posztoperatv lefolys .......................................................................... 1942
xxii
A tblzatok listja
3.1. 11. tblzat. A somaticus s visceralis fjdalom jellegzetessgei ............................................ 14
3.2. 12. tblzat. Fiziklis vizsglat sorrendje ................................................................................ 16
3.3. 13. tblzat. Gyakoribb endoscopis s mszeres vizsglatok ................................................ 18
3.4. 21. tblzat. A Goldman-fle cardiovascularis kockzat vltozi s rtkelse [9] ................. 21
3.5. 22. tblzat. Az American College of Cardiology cardiovascularis kockzati csoportjai nem
szvsebszeti mtteknl .................................................................................................................... 21
3.6. 23. tblzat. A posztoperatv szvdmnyek ajnlott megelz rendszablyai ........ (Tisi nyomn
mdostva) [18] 27
3.7. 24. tblzat. A Pugh ltal mdostott Child-fle feloszts mjelgtelensgben ....................... 29
3.8. 25. tblzat. Az anaemik kroki felosztsa s klinikai megjelense ....................................... 40
3.9. 26. tblzat. Leggyakrabban hasznlt vrksztmnyek ........................................................... 48
3.10. 27. tblzat. A kompatibilits elve szerint adhat vrksztmnyek ....................................... 50
3.11. 28. tblzat. Maximlis sebszeti vrrendelsi terv (MSBOS) [3] ........................................ 51
3.12. 29. tblzat. Transzfzis szvdmnyek [10] ....................................................................... 53
3.13. 3-3. tblzat. Az elhzd reconvalescentia patofiziolgiai okai ............................................ 64
3.14. 3-4. tblzat. Gyorstott perioperatv kezels (fast track) elve ................................................. 65
3.15. 35. tblzat. A szervezet napi vzforgalma ............................................................................. 67
3.16. 36. tblzat. Testnedvek ionsszettele .................................................................................. 69
3.17. 37. tblzat. A hyponatraemia differencildiagnosztikja (U: vizelet, S: szrum) ................ 70
3.18. 38. tblzat. Az egyszer sav-bzis egyenslybomls paramterei ........................................ 75
3.19. 39. tblzat. Kompenzls mrtke klnbz sav-bzis zavarokban (3%) .......................... 76
3.20. 41. tblzat. Legfontosabb sebszi kockzati tnyezk .......................................................... 83
3.21. 51. tblzat. Sebszi varranyagok s azok alapanyagai ...................................................... 99
3.22. 5-2. tblzat. A leggyakoribb varranyagok felezsi s felszvdsi ideje ............................. 100
3.23. 53. tblzat. Varranyagok alkalmazsi terlete ................................................................. 100
3.24. 5-4. tblzat. Varrgpek elismert indikcis terlete agastrointestinalis csatornn ............ 107
3.25. 55. tblzat. Hasri drenzs alkalmazsnak ajnlsa bizonytkokon alapul mdszerekkel 112
3.26. 61. tblzat. Kzvetlenl a mtt utn elvgzend legfontosabb teendk orvosok s nvrek
szmra ........................................................................................................................................... 129
3.27. 62. tblzat. A mestersges llegeztets javallatai ............................................................... 134
3.28. 63. tblzat. A praerenalis s renalis veseelgtelensg elklntse ................................... 137
3.29. 64. tblzat. A fjdalom megelzsnek scsillaptsnak rendszablyai (A Nmet Sebsz Trsasg
ltal kzztett elveket sszefoglal tblzat alapjn) ..................................................................... 144
3.30. 71. tblzat. Nem fertzses eredet posztoperatv lz okai ................................................ 178
3.31. 72. tblzat. Fertzses eredet lz okai ............................................................................. 178
3.32. 73. tblzat. Intenzv terpis betegek gygytsi smja Salomon szerint (Anaesthesist 2006; 55:
649.) .............................................................................................................................................. 181
3.33. 81. tblzat. Haemostaseologiai laboratriumi vizsglatok rtkei s interpretlsa ........ 187
3.34. 82. tblzat. Alvadsi faktorszubsztitci A-haemophiliban ............................................. 190
3.35. 83. tblzat. A szubsztitci adagolsa haemophiliban nagy mtteknl .......................... 192
3.36. 84. tblzat. Folyamatos faktorptls haemophilia esetn nagy mtteknl ....................... 192
3.37. 85. tblzat. A vns thromboembolik kockzati tnyezi ................................................. 201
3.38. 86. tblzat. A vns thromboembolia prophylaxisa kockzati csoportok szerint ............... 202
3.39. 87. tblzat. A perioperatv idszakban alkalmazott antikoagulnsok s adagolsuk ......... 203
3.40. 88. tblzat. Fokozott vrzkenysggel jr beavatkozsok ............................................... 206
3.41. 89. tblzat. A mlyvns thrombosis akut szakban javasolt antikoagulnsok terpis dzisai
208
3.42. 101. tblzat. A tetanus vdolts gyakorlati kivitele .......................................................... 246
3.43. 111. tblzat. Teendk septicus mtt utn .......................................................................... 253
3.44. 112. tblzat. Mikor szksges higins kzferttlents? ................................................... 255
3.45. 113. tblzat. A sebszi kzferttlents gyakorlata ............................................................. 256
3.46. 114. tblzat. Klnbz hatanyagok s eljrsok alkalmassga a kz ferttlentsre (a Bode cg
szves engedelmvel) ...................................................................................................................... 257
3.47. 115. tblzat. Elengedhetetlen higins rendszablyok a mt terletn ............................ 259
3.48. 116. tblzat. A mtben esedkes ferttlents terve .......................................................... 260
3.49. 117. tblzat. Nmet ajnlsi elvek a septicus-asepticus mti egysg vonatkozsban [2] 260
xxiii
Sebszet
3.50. 121. tblzat. A lokalizlt s generalizlt gyulladsos reakci kztti klnbsg .............. 267
3.51. 122. tblzat. A sepsis krbe tartoz fogalmak defincii [1] ............................................ 267
3.52. 123. tblzat. A sokszervi krosods defincija .................................................................. 269
3.53. 124. tblzat. A sebfertzst befolysol tnyezk ............................................................... 277
3.54. 125. tblzat. Gzkpzdssel jr gennyes fertzs s valdi gzgangraena differencildiagnzisa
......................................................................................................................................................... 282
3.55. 126. tblzat. Posztexpozicionlis veszettsg elleni olts smja Rabipur* oltanyaggal [3] 287
3.56. 127. tblzat. Az oltsi sma kivlasztsa az expozci szerint Rabivac* oltanyaggal [3] 287
3.57. 128. tblzat. Opportunista infekcik s klinikai kvetkezmnyeik ...................................... 290
3.58. 129. tblzat. Preoperatv HIV-szrs indikcii ................................................................ 291
3.59. 1210. tblzat. Az AIDS klinikai s laboratriumi kritriumai ............................................ 291
3.60. 13-1. tblzat. Penicillinek [18] ............................................................................................. 295
3.61. 132. tblzat. Cephalosporinok [18] .................................................................................... 297
3.62. 133. tblzat. Aminoglycosidok [18] .................................................................................... 300
3.63. 13-4. tblzat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18] ................................................................ 304
3.64. 135. tblzat. Sebszeti gyakorlattal sszefgg mikrobiolgiai mintavtelek .................... 308
3.65. ............................................................................................................................................... 310
3.66. ............................................................................................................................................... 311
3.67. 136. tblzat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikcis terletei ....................... 314
3.68. 137. tblzat. A sebszi antibiotikum-prophylaxis egyes terletei s a javasolt antibiotikum [10., 13]
......................................................................................................................................................... 314
3.69. 138. tblzat. Ajnlott antibiotikum-kombincik a bakteriolgiai diagnzis fellltsa eltt, slyos
fertzs esetn, amikor az antibiogram kivrsa veszlyeztetn a beteget ..................................... 316
3.70. 139. tblzat. Antibiotikumok hasznlata veseelgtelensgben (az els dzis mindig azonos a
norml dzissal) ............................................................................................................................. 319
3.71. 141. tblzat. A lgti elzrds felismerse ....................................................................... 327
3.72. 143. tblzat. Slyos sepsisben jelentkez szervi elgtelensgek kritriumai ..................... 359
3.73. 111. tblzat. Teendk septicus mtt utn .......................................................................... 390
3.74. 112. tblzat. Mikor szksges higins kzferttlents? ................................................... 392
3.75. 113. tblzat. A sebszi kzferttlents gyakorlata ............................................................. 393
3.76. 114. tblzat. Klnbz hatanyagok s eljrsok alkalmassga a kz ferttlentsre (a Bode cg
szves engedelmvel) ...................................................................................................................... 394
3.77. 115. tblzat. Elengedhetetlen higins rendszablyok a mt terletn ............................ 396
3.78. 116. tblzat. A mtben esedkes ferttlents terve .......................................................... 397
3.79. 117. tblzat. Nmet ajnlsi elvek a septicus-asepticus mti egysg vonatkozsban [2] 397
3.80. 121. tblzat. A lokalizlt s generalizlt gyulladsos reakci kztti klnbsg .............. 404
3.81. 122. tblzat. A sepsis krbe tartoz fogalmak defincii [1] ............................................ 404
3.82. 123. tblzat. A sokszervi krosods defincija .................................................................. 406
3.83. 124. tblzat. A sebfertzst befolysol tnyezk ............................................................... 414
3.84. 125. tblzat. Gzkpzdssel jr gennyes fertzs s valdi gzgangraena differencildiagnzisa
......................................................................................................................................................... 419
3.85. 126. tblzat. Posztexpozicionlis veszettsg elleni olts smja Rabipur* oltanyaggal [3] 424
3.86. 127. tblzat. Az oltsi sma kivlasztsa az expozci szerint Rabivac* oltanyaggal [3] 424
3.87. 128. tblzat. Opportunista infekcik s klinikai kvetkezmnyeik ...................................... 427
3.88. 129. tblzat. Preoperatv HIV-szrs indikcii ................................................................ 428
3.89. 1210. tblzat. Az AIDS klinikai s laboratriumi kritriumai ............................................ 428
3.90. 13-1. tblzat. Penicillinek [18] ............................................................................................. 432
3.91. 132. tblzat. Cephalosporinok [18] .................................................................................... 434
3.92. 133. tblzat. Aminoglycosidok [18] .................................................................................... 437
3.93. 13-4. tblzat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18] ................................................................ 441
3.94. 135. tblzat. Sebszeti gyakorlattal sszefgg mikrobiolgiai mintavtelek .................... 445
3.95. ............................................................................................................................................... 448
3.96. 136. tblzat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikcis terletei ....................... 451
3.97. 137. tblzat. A sebszi antibiotikum-prophylaxis egyes terletei s a javasolt antibiotikum [10., 13]
......................................................................................................................................................... 451
3.98. 138. tblzat. Ajnlott antibiotikum-kombincik a bakteriolgiai diagnzis fellltsa eltt, slyos
fertzs esetn, amikor az antibiogram kivrsa veszlyeztetn a beteget ..................................... 453
3.99. 139. tblzat. Antibiotikumok hasznlata veseelgtelensgben (az els dzis mindig azonos a
norml dzissal) ............................................................................................................................. 456
3.100. 141. tblzat. A lgti elzrds felismerse ..................................................................... 464
xxiv
Sebszet
3.101. 143. tblzat. Slyos sepsisben jelentkez szervi elgtelensgek kritriumai ................... 496
3.102. 161. tblzat. Az endoscopos eljrsok felosztsa [7] ....................................................... 526
3.103. 162. tblzat. A sebszi intraluminalis endoscopia indikcii ........................................... 533
3.104. 163 tblzat. A reflux oesophagitis stdiumbeosztsa SavaryMiller szerint ..................... 534
3.105. 164. tblzat. A reflux oesophagitis stdiumbeosztsa a Los Angeles-i osztlyozs szerint 534
3.106. 165. tblzat. A gyomor praemalignus llapotainak endoscopos nyomon kvetse .......... 539
3.107. 166 tblzat. A choledocholithiasis endoscopos kezelse .................................................. 555
3.108. 167. tblzat. A krnikus pancreatitis endoscopos kezelsnek lehetsgei ...................... 556
3.109. 168. tblzat. A laparoscopos mttek indikcii .............................................................. 566
3.110. 169. tblzat. A gastrointestinalis tumorok ultrahangos s laparoscopos stdiumbeosztsnak
indikcii [3] .................................................................................................................................. 568
3.111. 1610. tblzat. Diagnosztikus laparoscopia indikcii akut hasi megbetegeds gyanja esetn
570
3.112. 1611. tblzat. Arthroscopis mtti lehetsgeka trd- s a vllzletben ....................... 579
3.113. 181. tblzat. LundBrowder-sma a srls kiterjedsnek pontos meghatrozsra .. 604
3.114. 18-2. tblzat. Az gsek slyossga az Amerikai gsi Trsasg (ABA) ajnlsa alapjn 605
3.115. 183. tblzat. Rvidtett gsi slyossgi index (ABSI) ltal meghatrozott prognzis .... 606
3.116. 18-4. tblzat. Mttek idztse gsben ............................................................................ 611
3.117. 18-5. tblzat. Vancouver hegesedsi skla ......................................................................... 613
3.118. 191. tblzat. Hat nagy hallozsi gyakorisg daganat nvekedsi dinamikja 30 v alatt (1975
2004) ............................................................................................................................................... 620
3.119. 19-2. tblzat. A 20012006-ban bejelentett j daganatos esetek a Nemzeti Rkregiszter alapjn;
(mindkt nem) ................................................................................................................................. 621
3.120. 19-3. tblzat. Magyarorszgi daganatos hallozsi sorrend (KSH 1999-2005; a kt nem egytt)
621
3.121. 194. tblzat. A j s rosszindulat daganatok klinikai jellemzi ...................................... 625
3.122. 195. tblzat. Malignus tumorok krszvettani jellemzi .................................................. 625
3.123. 196. tblzat. Malignus tumorok terjedse ....................................................................... 626
3.124. 197. tblzat. Loklis s szisztms daganatszvdmnyek ............................................... 630
3.125. 198. tblzat. A szvettani mintavtel formi .................................................................... 631
3.126. 199. tblzat. Tumorjelzk (markerek) .............................................................................. 631
3.127. 1911. tblzat. A daganatok szvettani osztlyozsa ......................................................... 633
3.128. 1912. tblzat. A TNM-beoszts egysges elvei ................................................................. 634
3.129. 201. tblzat. A vgtagok zleteinek fiziolgis llsa ..................................................... 652
3.130. 211. tblzat. A mjtltets indikcija ........................................................................... 681
3.131. 22-1. tblzat. A rehabilitcis csoport tagjai ..................................................................... 688
3.132. 22-2. tblzat. A funkcikpessg, fogyatkossg s egszsg nemzetkzi osztlyozsnak (FNO)
ttekintse ....................................................................................................................................... 689
3.133. 22-3. tblzat. A fizioterpia felosztsa a kezelsre adott biolgiai vlasz szerint .............. 692
3.134. 22-4. tblzat. A CRPS diagnosztikus kritriumai ............................................................... 702
3.135. 23-1. tblzat. Az amerikai Nemzeti Minsgi Frum ltal megbocsthatatlannak tlt hibk
713
3.136. 241. tblzat. Az orvosls fejldse a gygyts mvszet-tl a tudomnyos megalapozottsgig
......................................................................................................................................................... 720
3.137. 242. tblzat. A klnbz cselekvsi s dntsi folyamatok meghatrozsa fokozati sorrendben
720
3.138. 243. tblzat. Az irnyelvek fellltsnak kritriuma ....................................................... 721
3.139. 244. tblzat. A klnbz tpus tanulmnyok hierarchikus fokozatai ........................... 725
3.140. 245. tblzat. rtkrendi fokozatok a bizonytkokon alapul orvosls ismrvei alapjn . 726
3.141. 246. tblzat. A bels s a kls bizonytkok szempontjai ................................................ 727
3.142. 247. tblzat. A besorolson alapul ellenrztt vizsglatok (RCT) menete ..................... 727
4.1. 25-1. tblzat. A Glasgow-i comaskla (GCS) ........................................................................ 741
4.2. 25-2. tblzat. Koponyasrltek csoportostsa az intracranialis elvltozs valsznsge alapjn
742
4.3. 25-3. tblzat. A gerincveli funkci krosodsnak felmrse: szegmentlis diagnzis (magassgi
krisme) gerincsrls utn ............................................................................................................ 744
4.4. 25-4. tblzat. Agydaganatok elhelyezkedstl fggen kialakul tnetek ............................ 752
4.5. 25-5. tblzat. Ischaemis keringszavar slyossgnak megtlse (ABCD-osztlyzat) ....... 765
4.6. 256. tblzat. Hunt s Hess-fle skla (HH grade) ................................................................ 767
4.7. 25-7. tblzat. gyki porckorongsrvek tnettana ................................................................. 775
xxv
Sebszet
4.8. 25-8. tblzat. Nyaki porckorongsrvek tnettana ................................................................... 776

4.9. 271. tblzat. A gynaecomastia leggyakoribb okai ................................................................ 826
4.10. 272. tblzat. Az eml jindulat daganatainak beosztsa (WHO 1982) ........................... 829
4.11. 273. tblzat. A mastodynia klnbz formi s differencil-diagnosztikja .................... 831
4.12. 274. tblzat. A mastopathia hisztopatolgiai beosztsa ..................................................... 832
4.13. 275. tblzat. A ductalis s lobularis cc. in situ jellemzi .................................................... 833
4.14. 276. tblzat. Ductalis carcinoma in situ egyni megtlse a van Nuys-fle pontozs alapjn 833
4.15. 277. tblzat. Az emlrk kockzati tnyezi ....................................................................... 835
4.16. 278. tblzat. Az emlrk szvettani tpusai ........................................................................ 837
4.17. 279. tblzat. A nemzeti TNM-trsasgok ltal elfogadott beoszts (UICC, 2002) ............ 838
4.18. 2710. tblzat. Stdiumbeoszts a TNM-rendszer felhasznlsval .................................... 839
4.19. 2711. tblzat. Az emlrkok rizikcsoportjainak beosztsa (konszenzuskonferencia, Szt. Gallen
2005) ............................................................................................................................................... 852
4.20. 2712. tblzat. Adjuvns terpis terv negatv hnalji nyirokcsomk esetn [3] ................ 853
4.21. 2713. tblzat. Adjuvns terpia negatv hnalji nyirokcsomk s magas kockzat, valamint pozitv
nyirokcsomk esetn ....................................................................................................................... 853
4.22. 2714. tblzat. Emlrk miatt operltak gondozsa ............................................................ 856
4.23. 282. tblzat. A primer tdrkos incidentia Magyarorszgon ......................................... 906
4.24. 283. tblzat. A bronchuscarcinoma mortalitsi adatai haznkban .................................... 907
4.25. 28-4. tblzat. Igazolt primer hrgrk miatt nyilvntartott betegek .................................... 907
4.26. 285. tblzat. A bronchuscarcinoma patomorfolgiai osztlyozsa (WHO, 1981) ............. 909
4.27. 286. tblzat. A tdtumorok TNM-beosztsa (UICC 2002) ............................................... 911
4.28. 287. tblzat. A tdtumorok stadiumbeosztsa (UICC 1997) ............................................ 912
4.29. 288. tblzat. 5 ves tlls tdmetastasisok mttje utn ................................................. 921
4.30. 289. tblzat. A thymomk invzis stdium alapjn val beosztsa Masaoka nyomn ..... 933
4.31. 2810. tblzat. Mdostott Osserman-klasszifikci a myasthenia gravis klinikai
stdiumbesorolsra [3, 7, 23] ....................................................................................................... 933
4.32. 2812. tblzat. Ajnls a GERD egyes stdiumaiban vgzend kezels megvlasztshoz 975
4.33. 2813. tblzat. A nyelcstumorok TNM-klasszifikcija (UICC 2002) ............................. 981
4.34. 2814. tblzat. Nyelcstumorok stdiumbeosztsa ............................................................ 982
4.35. 291. tblzat. A veleszletett szvhibk szzalkos eloszlsa az lve szletettek kztt (az sszes
veleszletett szvhiba = 100%) (Anderson RH, Shinebourne EA (szerk): Pediatric Cardiology, Churchill
Livingstone, London 1987. nyomn) .............................................................................................. 998
4.36. 292. tblzat. A palliatv mttek elnyei s htrnyai ...................................................... 1002
4.37. 293. tblzat. Nemzetkzi pacemakerkdok. Az 1. s 2. bet az ingerls s az rzkels helyt adja
meg. A 3. bet arrl tjkoztat, hogy egy rzkelt kamrai tsre ingerlssel (T = triggerelt), vagy nem
ingerlssel (I = gtolt) vlaszol-e a kszlk. gy pldul az egyelektrds kamrai, terhelsre frekvencit
vlt (rate responsive) kszlk kdja: VVIR .............................................................................. 1041
4.38. 302. tblzat. A lgyk- s combsrvek klasszifikcija Nyhus szerint (1995) .................. 1058
4.39. 303. tblzat. A lgyk- s combsrvek aacheni beosztsa Schumpelick szerint (2009) ... 1059
4.40. 304. tblzat. Az ulcus ventriculi et duodeni fbb etiolgiai tnyezi ............................... 1088
4.41. 306. tblzat. A maastrichti konszenzus-konferencia eradicatis ajnlsa Helicobacter pylori-
fertzs esetn (2002) ................................................................................................................... 1093
4.42. 307. tblzat. A konzervatv s a sebszi terpia indikcija ............................................ 1093
4.43. 308. tblzat. Gastroduodenalis ulcusok mtti lehetsgei .............................................. 1096
4.44. 309. tblzat. Kvetkezmnyes elvltozsok Billroth I. s Billroth II. resectio s PSV utn 1103
4.45. 3010. tblzat. Gyomorcarcinomk TNM-beosztsa (UICC 2002) ................................... 1115
4.46. 3011. tblzat. Gyomorcarcinomk stdiumbeosztsa (UICC 2002) ................................ 1115
4.47. 3012. tblzat. A gyomorrk kezelse ............................................................................... 1119
4.48. 3013. tblzat. A Crohn-betegsg tnetei lokalizci szerint ............................................ 1144
4.49. 3014. tblzat. A Crohn-betegsg bcsi beosztsa [4] ....................................................... 1144
4.50. 3015. tblzat. Mtti indikci m. Crohn esetn .............................................................. 1145
4.51. 30-16. tblzat. A rvidbl-szindrma klinikuma ................................................................ 1159
4.52. 30-17. tblzat. Jobb alhasi fjdalom differencildiagnosztikai meggondolsai ................. 1165
4.53. 3018. tblzat. Vastagbl-diverticulumok (sigma) sebszi kezelse ................................. 1181
4.54. 3019. tblzat. Colitis ulcerosa s colitis granulomatosa (Crohn-betegsg) jellemzinek sszevetse
....................................................................................................................................................... 1183
4.55. 3020. tblzat. A colitis ulcerosa s Crohn-colitis szvdmnyei [4] ............................... 1184
4.56. 3021. tblzat. A benignus polypoid laesik szvettani beosztsa a WHO ltal (1976 [6]) 1195
xxvi
Sebszet
4.57. 3022. tblzat. Vastagbladenomk malignus elfajulsnak valsznsge (Morson s Hermanek

utn [3, 6]) .................................................................................................................................... 1196
4.58. 3023. tblzat. Colorectalis rkok kockzati tnyezi ....................................................... 1201
4.59. 3024. tblzat. Colon- s rectumcarcinomk TNM-beosztsa (UICC 2009) ..................... 1202
4.60. 3025. tblzat. Colon- s rectumcarcinomk stdiumbeosztsa (UICC 2010) .................. 1203
4.61. 3026. tblzat. Az enterostomk indikcija 70%-ban az itt felsoroltak szerint trtnik .. 1221
4.62. 3027. tblzat. Az enterostomk szvdmnyei ................................................................. 1224
4.63. 3028. tblzat. Az aranyeressg slyossgt a csomk, ill. a tgult rplexusok linea dentathoz
viszonytott helyzete szabja meg ................................................................................................... 1230
4.64. 3029. tblzat. Az aranyrbetegsgek stdium szerinti kezelsi lehetsgei ..................... 1232
4.65. 3030. tblzat. Az anorectalis fistulk etiolgija ............................................................. 1239
4.66. 3031. tblzat. Az analis csatorna carcinominak TNM-beosztsa (UICC 2002) ............. 1248
4.67. 3032. tblzat. Az analis csatorna carcinominak stdium-beosztsa (UICC 2002) ........ 1249
4.68. 3033. tblzat. ltalnosan hasznlt elnevezsek a nagyobb mjresectikra ................... 1270
4.69. 3034. tblzat. Az elzrdsos srgasg okai .................................................................... 1291
4.70. 3035. tblzat. Epehlyagrk TNM-beosztsa (UICC 1997) ............................................. 1304
4.71. 3036. tblzat. Epehlyagrkok stdiumbeosztsa (UICC 1997) ...................................... 1304
4.72. 3037. tblzat. Az akut pancreatitis etiolgiai tnyezi ..................................................... 1314
4.73. 3038. tblzat. A Glasgow(-Imrie )-fle prognosztikus pontrendszer (mdostott 1984-es
vltozat) 1317
4.74. 3039. tblzat. A Marshall-fle pontrendszer ..................................................................... 1318
4.75. 3040. tblzat. Pancreascarcinoma TNM szerinti stdiumbeosztsa (UICC 2002) .......... 1335
4.76. 30-41. tblzat. A lpsrlsek fokozatainak beosztsa az AAST ((American Association for the
Surgery of Trauma) defincija alapjn ....................................................................................... 1349
4.77. 30-42. tblzat. Szekunder hypersplenit okoz krkpek ................................................... 1351
4.78. 3043. tblzat. A portalis hypertensio okai ........................................................................ 1357
4.79. 3044. tblzat. Portocavalis shuntmttek fajti ............................................................... 1363
4.80. 3045. tblzat. Az ascites okai ........................................................................................... 1366
4.81. 3046. tblzat. A vrzses shock krlettani vzlata s tnetei ......................................... 1370
4.82. 3047. tblzat. A fels tpcsatornai vrzsek elfordulsnak gyakorisga az endoscopos lelet
alapjn .......................................................................................................................................... 1373
4.83. 3050. tblzat. Gastrointestinalis vrzssel jr gyakoribb hematolgiai betegsgek ...... 1375
4.84. 3051. tblzat. Colorectalis eredet vrzsek .................................................................... 1389
4.85. 3052. tblzat. A heveny hasi katasztrfa tneteinek leggyakoribb okai .......................... 1391
4.86. 3053. tblzat. Akut hasi krkpet utnz extraabdominalis (fknt belgygyszati)
megbetegedsek ............................................................................................................................ 1399
4.87. 3055. tblzat. Az ileusok tnetei ....................................................................................... 1405
4.88. 3056. tblzat. Az ileus konzervatv terpis lehetsgei .................................................. 1410
4.89. 3058. tblzat. Peritonitis felosztsa az etiolgia s a kiterjeds mrtke alapjn ........... 1415
4.90. 3059. tblzat. A diffz peritonitis standard sebszi elltsnak elemei ........................... 1419
4.91. 3060. tblzat. Peritonitis antibiotikumkezelse a Surgical Infection Society irnyelvei szerint [4]
1424
4.92. 3061. tblzat. Antibiotikumprophylaxis potencilis vagy mrskelt hasri fertzsnl [16] 1425
4.93. 3062. tblzat. Mannheimi peritonitis index ...................................................................... 1426
4.94. 3063. tblzat. A tercier peritonitis antibiotikus kezelse .................................................. 1428
4.95. 3064. tblzat. Szabad hasregi vrzs kroki lehetsgei (Karavias nyomn) ................ 1437
4.96. 311. tblzat. Pajzsmirigymtt eltt ajnlott vizsglatok ................................................. 1441
4.97. 312. tblzat. Thyreoiditisek felosztsa ............................................................................. 1443
4.98. 313. tblzat. A pajzsmirigy-megnagyobbodsok felosztsnak lehetsges szempontjai .. 1444
4.99. 314. tblzat. Hypothyreosis tnetei elfordulsuk szzalkban ..................................... 1447
4.100. 315. tblzat. Pajzsmirigyrkok klinikai jellemzi ........................................................... 1465
4.101. 316. tblzat. Klinikai tnetek gyakorisga primer hyperparathyreosis esetn ............... 1476
4.102. 31-7. tblzat. A pancreas leggyakoribb neuroendokrin tumorainak jellemzi ................. 1483
4.103. 321. tblzat. A traums eredet retroperitonealis haematomk kezelsi irnyelvei (37. fejezet:
Hasi srlsek) 1497
4.104. 322. tblzat. A primer retroperitonealis daganatok fajti .............................................. 1502
4.105. 331. tblzat. A mechanikus ileus okai ............................................................................ 1548
4.106. 341. tblzat. Az rbetegsgek osztlyozsa (patolgia) .................................................. 1562
4.107. 342. tblzat. Az rbetegsgek osztlyozsa tnetek szerint ............................................ 1566
4.108. 343. tblzat. Akut ischaemis llapotok jellemzi .......................................................... 1576
xxvii
Sebszet
4.109. 344. tblzat. Az embolia kezelse ................................................................................... 1578

4.110. 345. tblzat. Extracranialis vererek megbetegedseinek tnetei .................................. 1583
4.111. 346. tblzat. Teendk cerebrovascularis megbetegedsben ........................................... 1585
4.112. 347. tblzat. Differencildiagnosztikai tmutat az als vgtag rbetegsgben .......... 1596
4.113. 348. tblzat. A Fontaine szerinti beoszts mdostsa a kritikus vgtagischaemia eurpai
munkacsoportja javaslata alapjn ................................................................................................ 1597
4.114. 3412. tblzat. Az akut mesenterialis infarctus okai, ill. hajlamost tnyezi ................ 1607
4.115. 3414. tblzat. rsrlsek beosztsa kialakulsuk szerint ............................................. 1622
4.116. 3415. tblzat. Gyakrabban elfordul rsrlsek bkekrlmnyek kztt ................. 1623
4.117. 3416. tblzat. Teendk rsrls gyanjakor ................................................................ 1624
4.118. 3417. tblzat. A vns betegsgek felosztsa ................................................................. 1629
4.119. 3419. tblzat. A tdembolia slyossg szerinti beosztsa Heinrich utn [11] ............. 1633
4.120. 3420. tblzat. A pulmonalis embolia slyossg szerinti kezelse ................................... 1634
4.121. 3421. tblzat. Heveny vns krkpek jellemzi ............................................................ 1635
4.122. 351. tblzat. A malignus melanomk pTNM osztlyozsa [14] .................................... 1659
4.123. 352. tblzat. Stdiumbeoszts a TNM-rendszerben [14] ................................................ 1661
4.124. 353. tblzat. A br malignus melanomjnak gondozsra vonatkoz ajnlsok [9] ... 1663
4.125. 361. tblzat. Az atraumatikus makro- s mikrotechnika kztti klnbsg .................... 1687
4.126. 362. tblzat. A mretcskkent emlplasztika abszolt s relatv indikcii ................. 1700
4.127. 371. tblzat. A trsek konszolidcija szvdmnymentes esetben (tlagosan) .......... 1727
4.128. 373. tblzat. A gerincsrlsek, trsek, ficamos trsek felosztsa: (A) a srlsek
mechanizmusa, (B) patolgiai, anatmiai vizsglatok alapjn ..................................................... 1789
4.129. 373. tblzat. A gerincsrlsek, trsek, ficamos trsek felosztsa: (A) a srlsek
mechanizmusa, (B) patolgiai, anatmiai vizsglatok alapjn ..................................................... 1795
4.130. 374. tblzat. Nylt hasi srlsek. Az egyes szervek srlsnek arnya a Blaisdell ltal
sszegyjttt irodalmi adatok alapjn ........................................................................................... 1814
4.131. 375. tblzat. Tompa hasi srlsek. Az egyes szervek srlsnek arnya a Blaisdell ltal
sszegyjttt irodalmi adatok alapjn ........................................................................................... 1814
4.132. 377. tblzat. A lpsrls konzervatv kezelsnek felttelei .......................................... 1820
4.133. 379 tblzat. Mozgskitrsek a kz zleteiben. A 0 helyzetbl kivihet mozgsok fokokban
1826
4.134. 391. tblzat. Mrtkegysgek tszmtsa ...................................................................... 1917
4.135. 392. tblzat. A v. cava superior s inferior rendszer kanllsnak (relatv) ellenjavallatai 1920
4.136. 401. tblzat. Egyb manulis szakmk egynapos mtti lehetsgei (pldk) .............. 1932
4.137. 402. tblzat. Ambulns, krhzi tartzkodst helyettest mttek (115b SGB) ........ 1933
4.138. 403. tblzat. Az ambulns sebszet alapszablyai ......................................................... 1934
4.139. 404. tblzat. Az ambulns ellts elnyei ...................................................................... 1937
4.140. 405. tblzat. Az ambulns ellts htrnyai .................................................................. 1938
4.141. 406. tblzat. Az ambulns mttek lehetsgei s az tmeneti formk (rszletesen lsd a
szvegben) .................................................................................................................................... 1938
xxviii
1. fejezet - A magyar sebszet
trtnete Balasstl napjainkig
A mlt tagadsa, klnsen letagadsa a dolgok mlyebb
rendjvel ellenkezik. Minden dolognak van elzmnye
ez a mlt. Mlt nlkl nincsen jelen s nincs jv.
Egyik felttelezi a msikat.
Petri Gbor
1. A kezdetek
Balassa Jnos (18141868) kortrsai szerint nem csak virtuz manualits sebsz volt, de szvvel-
llekkel igaz hazafi is, aki a bcsi osztlyvezeti llst hagyta veszni 29 vesen a pesti egyetemi katedrrt,
ahol lnyegesen szernyebb krlmnyek kztt gygythatott mint a csszrvrosban. Az j irnti
fogkonysgra jellemz, hogy alig hrom hnappal a Bostonban bemutatott els ternarkzis utn Eurpban
elsknt (1847-ben) alkalmazta az altatst. 1853-ban a hassrvekrl publikl, majd nhny vvel ksbb j
plasztikai mdszereit mutatja be A kpz-mttek cmmel, mely 1857-ben lt napvilgot. A Magyar
Tudomnyos Akadmia szakmai s tudomnyos tevkenysgt ismeri el, amikor tiszteletbeli tagjv vlasztja.
Balassa 1868-ban, 25 ves egyetemi tanri plyafutsnak nnepsgsorozata kzepette halt meg perforlt
fregnylvny-lobban. A XX. szzad els veitl kezdden napjainkig tudomnyos eladsokat tartanak
emlkre, melyet Balassa-emlkelads nvvel aposztrofl a sebsztrsadalom.
Az els magyar sszefoglal jelleg sebszeti tanknyvet Bron Jns (18451911) forvos adta ki 1871-ben.
Egybknt a lerja a nevvel fmjelzett mfogsnak, amikor mtt sorn a mjkapuban keletkezett vrzs
forrst a lig. hepatoduodenale tmeneti, komplett leszortsa alatt ltjuk el. A XIX. szzad utols kt
vtizedben szaporodnak azok a kiadvnyok, melyek beszmolnak a magyar sebszek eredmnyeirl, akik
Billroth, Langenbeck, s McBurney kvetiknt hamarosan elvgzik haznkban az els appendectomit,
cholecystectomit s gyomorresctit.
Lumniczer Sndor (18211892) Balassa kortrsa s tanrsegde volt. Fnkhez hasonlan kivl hazafi,
bebrtnztk, majd egy idre flrelltottk a forradalom utn. Tehetsges, vilgltott sebsz volt, Eurpa
szinte valamennyi nagyvrosban tkletestette sebszeti tudst. 1880-tl hallig, nyilvnos, rendes tanr a
pesti egyetemen. alkalmazza haznkban elszr a Koch-fle tuberkulinoltsokat, s rla neveztk el az ltala
alkalmazott rfogt.
Manninger Vilmos (18761945) kiemelked kpessg sebsz, elsrang zongora- s hegedmvsz, j fest
s szobrsz volt, t nyelven beszlt. Nevhez fzdik a hazai rkkutats megalaptsa. Zenei tehetsgt
Dohnnyi Ern, a kor egyik legnagyobb zenei tekintlye is elismerssel emlegette.
A nhny vtizeddel fiatalabb genercit kpviseli Dollinger Gyula (18491937), aki osztrk szrmazsa s
nmet anyanyelve ellenre magyarnak vallotta magt. Feldolgozta a vll-, knyk- s cspzlet idlt
ficamainak vres ton val helyretevst, rehabilitcis kszlkei s protzisei pedig Eurpa-szerte ismertek
voltak.
Az 1842-ben alaptott Budapesti Kirlyi Orvosegyesleten bell 1902-ben lteslt a Sebszeti Szakosztly.
Rszben a tudomnyos let sszehangolatlansga, rszben a klfldi plda indtotta a vezet sebszeket
kztk Dollingert arra az elhatrozsra, hogy megalaktsk a Magyar Sebsz Trsasgot. Manninger Vilmos
(18761945) 1906 oktberben krlevelet r az orszg vezet sebszeinek, akik novemberi sszejvetelkn
elhatrozzk a Magyar Sebsz Trsasg (MST) megalaktst. A trsasg mr a kvetkez vben megtartja els
nagygylst, melyet kvet a tbbi csaknem vi rendszeressggel 1942-ig.
Az idsebb korosztly nagy tuds s tapasztalat tagja a ggekiirtst, cholecystectomit, s gastrectomit

egyarnt elvgz Herczel Man (18621918) volt. Billrothnl s Czerny-nl tanult Bcsben, majd 1901-tl a
1
A magyar sebszet trtnete
Balasstl napjainkig
Szt. Istvn Krhz sebsz forvosa lett. Tantvnya volt Plya Jen, aki visszaemlkezseiben a magyar sebszet
legnagyobbjai kztt emlegeti. Trsadalmi elismertsgt bizonytja a bri cm, mellyel kitnteti az uralkod.
Id. Verebly Tibor (18751941) lett Dollinger utda az I. Sebszeti Klinikn. Tudomnyos gondolkods,
ragyog technikai kszsg, kivl oktati kvalitsok jellemeztk. Eladsainak 4 ktetben kiadott tanknyve
sebszeti irodalmunk rtke.
Bakay Lajos (18791959) karrierje Lenhossk mellett indult, a cscsra rve pedig 1926-tl a II. Sebszeti
Klinikt irnytotta, mely a Trianon utn hazateleplt pozsonyi egyetemi klinika utdja volt. Otthon volt a
neurochirurgiban pp gy, mint a traumatolgiban. Emberi nagysgt bizonytja, hogy a II. vilghborban
tmegesen fogadta be a meneklteket, majd 1945-ben egy feljelents alapjn knyszernyugdjazzk, s
segdorvosknt dolgozik tovbb. Hivatsa gyakorlsa kzben ri a hall.
dm Lajos (18791946) a helyi rzstelents kivl mvsze bmulatosan finom s precz technikval
operlt, aki Hltl Hmr (18681940) tantvnya volt. Utbbi a modern sebszet egyik ttrje, elsknt
hasznlt gumikesztyt, maszkot s megszerkesztette az els gyomorvarrgpet, melyet kt vtizeddel ksbb
Petz Aladr tkletestett s tett vilghrv.
Plya Jen (18761944), a II. vilghbor utols idszakban tragikus hallt halt brilins manualits sebsz a
Szt. Istvn Krhz forvosa volt, azon kevesek egyike aki vilgszerte ismertt lett gyomorresectis eljrsnak
publiklst kveten, mely tulajdonkppen a Billroth II. mtt mdostsa. Az angolszsz orszgokban ezt az
eljrst mg ma is Plya-fle resectinak hvjk a nlunk hivatalosan Billrothrl elnevezett eljrssal szemben.
2. A II. vilghbor utni idszak

A hbort kvet politikai vltozsok termszetesen rintettk az orvostrsadalmat is. Azok akik tvszeltk a
puszttst, teljes lelkesedssel szerveztk jra a magyar sebszetet. Katedrt s osztlyt vesztett professzorok,
forvosok vltak intrikk, feljelentsek, kirakatperek ldozataiv. A feltrekv fiatalok meglovagolva a vltozs
szellemt, folytattk a munkt az Orvosegszsggyi Szakszervezet Sebsz Szakcsoportjban. A diktatra
rnykban a szerny lehetsgeket kiaknzva mkdtt a sebsztrsadalom, mg 1966-ban az enyhls
eredmnyekppen ismt megalakulhatott az MST.
2.1. Egyetemi klinikk

Budapesten a Pzmny Pter Tudomnyegyetem gisze alatt mkd orvosi kar 1951-ben vette fel a Budapesti
Orvostudomnyi Egyetem (BOTE) nevet, melyet az eredeti orvoskar fennllsnak 200. vforduljn, 1969-ben
Semmelweisrl neveznek el (SOTE).
A hbor utn Klimk Dezst (19001972) neveztk ki igazgatnak az I. Sebszeti Klinika lre, de t
politikai okokbl menesztettk s a klinika irnytst Hedri Endrre (18931962) bztk hallig. Foglalkozott
az osteomyelitis sebszetvel, kidolgozott j traumatolgiai eljrsokat mind a konzervatv, mind az operatv
trskezelsben. Hasi sebszetben val rendkvli jrtassgt bizonytja, hogy haznkban elvgzi az els sikeres
pancreatoduodenectomiat. Utda Rubnyi Pl (19041984) lett, aki tjra indtotta a Magyar Sebszet cm
szaklapot, melynek egyttal veken t fszerkesztje is volt. Vezetse alatt korszerstettk a klinikt, s 1973-
ban elvgeztk az els, sikeresen tll vesetranszplantcit. t kvette Szchny Andor (19202002) a
klinika ln, aki szles ltkr, megfontoltsgot, kiegyenslyozottsgot sugrz egynisg volt, veken t az
egyetem rektora. Egyebek mellett foglalkozott a portalis hypertensio kezelsi lehetsgeivel, jelents td- mj-
s mellkassebszeti tevkenysge is. Igazgatsa alatt kerlt sor az els mjtranszplantcira. Szcsnyt Flautner
Lajos (1938 ) vltotta a klinika igazgati szkben, aki elssorban mint pancreassebsz szerzett eurpai
hrnevet. 2003 ta Kupcsulik Pter (1946 ) irnytja a klinikt.
Sebestyn Gyula (18871954) az egyik legnagyobb mellkassebsz volt Eurpban. 1946-ban kerl a II.
Sebszeti Klinika lre, de mr msfl vtizeddel annak eltte kidolgozza a rla elnevezett mttet
(pneumothorax mixte). vgzi az els hazai lobectomit, majd pulmonectomit s thymectomit is. Klinikjn
tmogatja a mg gyermekcipben jr bronchologit, s meghonostja a modern kzsebszetet. Az utdok
Balassa s Dollinger nagysghoz mrik kpessgeit s tevkenysgt. A hallt kvet kilenc esztendben tbb
vezetje is volt a kliniknak, ami nem kedvezett a fejldsnek. 1963-ban Mester Endre (19031984) kapott
megbzst a vezetsre. Az epesebszet apostola volt az orszgban abban az idszakban, amikor mg epeti
endoscopia rdemben nem ltezett; szinte minden nehz esetet, reopercit ignyl beteget hozz irnytottak.
Mindemellett a hazai orvosi lzerkutats megteremtjeknt tartjk szmon, eurpai hrnevet szerezve.
2
Balasstl napjainkig
Rendkvli muzikalits, kivl hegeds volt, mvszetkedvel, igen mvelt ember. Utdja a Baross utcai
helysznen Stefanics Jnos lesz, akit 1978-ban a klinikval egytt tkltztetnek a Szt. Istvn Krhzba, mert az
pletet az Orszgos Baleseti Intzet (Kolti) veszi ignybe.
A III. Sebszeti Klinika helyszne is tbbszr vltozott. Az intzmny mkdst dm professzor rvid
irnytsa alatt a Szt. Istvn Krhzban kezdte, majd 1947-ben tkerlt a Baleseti Krhzba a Fiumei tra. t
vltotta Hedri, majd az egyetem vezetse a szovjet hadsereg orvosezredest, Petrovszkijt aki vtizedekkel
ksbb szovjet egszsggyi miniszterknt mkdtt krte fel a klinika irnytsra, mely nyilvn politikai
nyomsra trtnt 1949 szn. A visszaemlkezsekbl kitnik, hogy Petrovszkij tevkenysge a sebszet
fejldst a baleseti/hadi sebszet tekintetben elmozdtotta. A Visnyevszkij-fle infiltrcis rzstelents
elterjesztse mellett megszervezte orszgosan a sebszet oktatst, baleseti osztlyokat ltestett, Vrad
Kzpontot lltott fel, de eredmnyesen fellpett azon orvosldzsek ellen is, amikor a politikai ok miatt
indtott eljrsokat szakmai mulasztsokba prbltk csomagolni a koncepcis perek sorn.
A III. Sebszeti Klinika jbl tkerlt a Szt. Istvn Krhzba, ahol elbb megbzottknt, majd kinevezett
professzorknt Stefanics Jnos (19141982) igazgatta. Lexiklis irodalmi ismerettel rendelkez sebsz volt, s
igen jratos az ortopdiban, traumatolgiban, rsebszetben, agysebszetben. Mester nyugdjazsa utn a II.
Sebszeti Klinikra nevezik ki igazgatnak, utdja pedig a III. Sebszeti Klinikn a Ktvlgyi ti llami Krhz
sebsz forvosa, Marton Tibor (19161991) lesz. Zsenilis operatr volt, a mtti indikcik fellltsban
magabiztos, soha nem ksleked. Trsadalmi kapcsolatait magas pozcikban tevkenyked betegei rvn a
klinika korszerstsre, jobbtsra aknzta ki, aminek eredmnyekppen az orszg egyik legjobban felszerelt
klinikjt alaktotta ki. t kvette Ihsz Mihly (19312001), aki elzen az egyetem Sebszeti Tanszkt
irnytotta. Munkssgban a pepticus feklybetegsg sebszi kezelsre sszpontostott, hiszen ezekben az
vekben a betegsg gygyszeres kezelse mg messze alulmaradt a jelenlegi lehetsgeknek: a vagotomik
klnbz forminak kidolgozsn dolgozott. Utdja Nagy Lajos (19362000) lett, majd t kvette Regly-
Mrei Jnos (19492009). A II. Sebszeti Klinikt 1997-ben breszti fel Csipkerzsika-lmbl az egyetem,
amikor a Sebszeti Tanszk jogutdjaknt, melyet ekkor mr Faller Jzsef (1936 ) vezet, tkltzik a
rendszervltst kveten az egyetem birtokba kerlt Ktvlgyi Klinikai Tmbbe, ahol az utd 2001-tl
Ondrejka Pl (1949 ).
Debrecenben Httl Tivadar (18841955) lett 1922-ben a Sebszeti Klinika igazgatja, tbb tantvnya nyert
vezet llst a felszabaduls utn. Httlt 1945 folyamn levltjk a klinika lrl, mert az egyetemet
kikltztette Halleba (D). Utda a jkez proctologus Loessl Jnos (18871955) lett, aki a gmkr sebszeti
gygytsrl s a tdsebszet krbe vg traumatolgiai tmkrl rt jelents munkkat. t kvette 1955-ben
Szeleczky Gyula (19101995), aki a pajzsmirigy- s az epesebszet vonatkozsban alkotott maradandt.
Utdja, Balzs Gyrgy (1933 ) folytatta a megkezdett munkt, melyet 1998-tl Lukcs Gza (1941 )
folytatott. A klinika vezetst Damjanovich Lszl (1960 ) vette t 2006-ban, miutn egyeslt a II. Sebszeti
Klinikval Sebszeti Intzet nven.
1950-ben a sebsz szakorvoskpzs felgyorstsa rdekben megnyitottk a II. Sebszeti Klinikt, ahov
Eurpban elsknt nt, Ladnyi Jzst (18981985) neveztk ki igazgatnak. Szles volt mti
tevkenysgnek palettja: az ltalnos sebszet rutin feladatai mellett az gskezels sebszetvel s
plasztikval is foglalkozott, s kimagasl tapasztalatokat szerzett a nylajak, s farkastorok kezelsvel. Utdja
az a Schnitzler Jzsef (19131990) lett, aki 1951-ben kapta meg a Kossuth-djat. A klinikn a
mellkassebszeten kvl ltalnos s szvsebszettel is foglalkoztak, de Schnitzler vezette be a
gerinctuberkulzis aktv sebszi kezelst. Sebestnynyel egyidben vgzett pulmonectomit, s meghonostotta
haznkban a mediastinoscopit. A termszet rajongja volt, orszggylsi kpvisel, igen szerny, nagy tuds
ember. Utdja a szvsebsz Pterffy rpd (1935 ) lett, akit 1996-ban Spy Pter (1942 ) kvetett a klinika
ln. Az intzmny 2006-ban beolvadt a volt I. Sebszeti Klinikba.
Pcsett az 1927-ben kinevezett Neuber Ern (18861947) hallig irnytotta az I. Sebszeti Klinikt.
Haznkban az 1930-as vek elejn vgezte az els combnyakszegezst, de igazn a gyomorresectio sorn
kialaktand sarokanastomosis kidolgozsa rvn vlt nevezetess. Utdja Schmidt Lajos (18931957) lett, aki
a sebszet teljes spektrumt uralta, otthonosan mozgott agy- s mellkassebszeti krdsekben is. Kevss ismert,
hogy az 1950-es vek elejn haznkban vgzett elszr Kntscher-szegezst, s mttet intratrachealis
narkzisban. Utdja az onkolgiai belltottsg Pka Lszl (19081990). Karlinger Tihamr (19092000) a
hadifogsgbl visszatrve jfent a Schmidt-klinikra kerlt, ahol hamarosan a traumatolgiai rszleg
irnytsval bzta meg igazgatja. 1951-ben Mtttani Tanszk ltrehozst kapta feladatul az egyetemtl,
mely minden idejt lekttte. Ksrleti laboratriumokat, llatmtket alaktott ki biztostva a tudomnyos
munka feltteleit. Az 1950-es vekben megnyitotta sajt kapujt a II. Sebszeti Klinika, melynek els igazgatja
a szvsebsz Kudsz Jzsef lett. Az tvozsa utn (Budapest, Vrosmajori Klinika) Karlingert bztk meg a II.
3
Balasstl napjainkig
Sebszeti Klinika szakmai felgyeletvel, feljtsval, majd 1961-ben kineveztk igazgatnak, 1969-ben pedig
tvette az I. Sebszeti Klinika irnytst s vezette 10 ven t. A traumatolgirl le kellett mondania, mert ez
klnvlt Forgon Mihly vezetsvel. Karlinger a nagy forgalm klinikn kifejlesztette a vgbl- s
hasnylmirigyrk komplex kezelst, valamint felkarolta, s fejlesztette a portalis hypertonia s az endokrin
szervek korszer sebszi terpijt. Egykori munkatrsai lelkiismeretessgt, precizitst, rendkvli elmleti
tudst emlegetik, hangslyozva szvjsgt, embersgt. Miutn Karlinger tkerl az I. Sebszeti Klinikra,
utdja a II. Sebszeti Klinikn az a Kiss Tibor (19222009) lett, aki haznkban elszr vgez laparoscopos
cholecystectomit 1991-ben. Karlinger nyugdjba vonulsa utn Kiss vezeti mindkt klinikt 1992-ig, majd t
kveti az I-es klinikn Horvth rs Pter (1947 ), a II-es klinikn pedig a szvsebsz Korompai Ferenc
(1937 ), majd Papp Lajos (1948 ).
Szegeden a felszabaduls utn Jki Gyula (18981958) kerlt a Sebszeti Klinika lre, t kvette a
karizmatikus s blcs Petri Gbor (19141985). Szemlyben a magyar ksrletes sebszet megalaptjt is
tisztelhetjk, hiszen foglalkozott a szervtranszplantci immunolgiai problmival, a posztoperatv elektrolit-
s folyadkterpival, ttr szerepet vitt a paralyticus ileus fiziolgijnak feldertsben s j utakat nyitott
azok kezelsben. Rektorknt, parlamenti kpviselknt s akadmiai tagsga rvn magas hivatalokat is
betlttt. Szakmai ignyessg jellemezte sznes trtnetekkel tarktott eladsait. Trsadalmi pozciit
tantvnyai javra kamatoztatta, az arra rdemeseket a legnevesebb mesterekhez kldte Nyugat-Eurpba s a
tengeren tlra egy olyan korszakban, amikor ez meglehetsen nehz volt. Klinikjn haznkban elszr
hajtottak vgre sikeres nyelcsptlst, trachearesectit, carotis endarteriectomit, s mkdtettk az els
mvese llomst. Nmet Andrs (19241990) Angliban sajttotta el a vesetranszplantci technikjt, s
vgezte az els hazai tltetst 1962-ben. Sajnos az akkoriban mg nem ltez hatsos immunsuppressiv szerek
miatt a beavatkozs nem lehetett sikeres. Szeged sebszetnek trtnetbl nem hinyozhat az ereje teljben
elhunyt, de szakmai krkben rk dicssgre emelt Imre Jzsef (19301980) sem. Petri felismeri benne a
tehetsget, s tanulmnytra Angliba kldi, ahol elsajttja a nyelcssebszetet. Hazatrve orszgos hrnvre
tesz szert, s az 1970-es vek elejn mr a nyelcstumoros betegek nagy rszt Szegedre irnytjk az orszg
legklnbzbb krhzaibl. Mtti eredmnyei vilgsznvonalak voltak. Kitn manualitst, higgadt mti
magatartst, bmulatos energijt, embersgt dicsrik munkatrsai, utdai. 1980-ban mr betegen kapta
a megbzst a klinika irnytsra, gy kinevezse szimbolikus volt, a hallos gyn rte. 1982-ben Karcsonyi
Sndor (1932 ) nyer kinevezst a klinikra, f profilja a mj- s epesebszet. t kveti 1993-ban Balogh
dm (1939 ), majd 2004-tl Lzr Gyrgy (1961 ).
2.2. Egyb intzmnyek kiemelked sebszei

Eddig elssorban az egyetemi klinikk vezetivel foglalkoztunk, azonban igazsgtalan lenne, ha nem
emltennk azoknak a munkssgt akik orszgos intzetek, megyei krhzak, kzkrhzak vezetiknt
szereztek nagy rdemeket a magyar sebszetnek.
2.2.1. Budapest
A hazai sebszet trtnetbl nem maradhat ki az onkolgiai kezels fellegvra, az Onkolgiai Intzet Sebszeti
Osztlya. A korbbi Siesta szanatriumot az 1952-es egszsggyi minisztriumi rendelet orszgos intzett
(OOI) deklarlta, melyben els pillanattl kezdve ltalnos s mellkassebszeti osztly mkdtt. Idsebb Httl
Tivadar volt az els forvos, akit Prochnow Ferenc vltott, ezt kveten pedig a pcsi klinikrl elszrmazott
Pka Lszl vette t a vezetst. 19771997 kztt Besznyk Istvn (1931 ) kapta a megbzst az irnytsra.
A gyors fejlds egyik fontos llomsa volt az emlrkban megbetegedettek komplex, orszgos szint
elltsnak megszervezse. Besznyk szorgalmazta a mellkassebszet fejlesztst (tdmetastasisok sebszi
kezelse), a pajzsmirigyrk, a nyelcs-, mediastinum- s a lgyrsztumorok mtti kezelst is.
Munkssgnak elismerst jelenti, hogy a Tudomnyos Akadmia tagjai sorba emelte. Utdja, Kves Istvn
(1949 ) folytatta a megkezdett munkt, t kvette 2009-tl Tth Lszl (1948).
1912-re pl fel a Vrosmajor utcban az az plet mely Jnos Szanatriumknt mkdik a felszabadulsig,
majd az llamosts utn Budai Kzkrhzknt folytatja tevkenysgt. l951-tl itt helyezik el a BOTE
Sebsztovbbkpz Klinikjt Littmann Imre (19131984) irnytsval, aki r- s Szvsebszeti Osztlyt alakt
ki. Ennek igazgatst kapja feladatul Kudsz Jzsef (19041981) 1957-ben, miutn Littmann tkerl a
Szabolcs utcai Orvostovbbkpz Intzetbe (OTKI), mikzben az intzmny elnyeri a IV. Sebszeti Klinika
cmet. Kudsz vezetse alatt indul be a klinikn teljes lendlettel a szvsebszet: vgzi az els mttet Fallot-
tetralgia miatt, s az els extracorporalis perfusis beavatkozst. A mindig vgtelenl elegns, szeszlyes, igazi
riemberi attitddel rendelkez, szakmailag is kivl professzor hatalmas fejlesztseket eszkzl a klinikn,
amit 1975-ig igazgat. Amikor utdjt, Soltsz Lajost (19171981) kinevezik a klinika lre, egyttal t is
4
Balasstl napjainkig
keresztelik Orszgos rsebszeti Intzet cmre. Nevhez fzdik az els sikeres aortaresectio. A vratlanul
elhunyt Soltszt 1981-tl Szab Zoltn (1929 ) kveti az igazgati szkben: vezetsvel 1992-ben elvgzik az
els magyarorszgi szvtranszplantcit. Nyugdjba vonulsa utn Nemes Attila (1938 ), majd Acsdy
Gyrgy (1947 ) kvetik a klinika ln.
A Baross utcban, az egykori II. Sebszeti Klinika patins pletben, teljes rekonstrukcit kveten 1993-ban
megnylik a Transzplantcis Klinika, melynek els igazgatja Perner Ferenc (1937 ) volt. Tz ves
tevkenysge alatt transzplantciban jratos sebszgenercit nevelt fel. Nevhez fzdik a rutinszeren, nagy
szmban vgzett vese-, majd ksbb a korltozott szm, de rendszeres mjtranszplantci. Utda Alfldy
Ferenc, majd Jray Jen lett, jelenleg Langer Rbert vezeti a klinikt.
Molnr Bla (18861962) igen szles szakmai repertorral rendelkez sebsz, a Szabolcs utcban ltestett
Orvostovbbkpz Intzet (OTKI) vezetje 1961-ig, mely intzmny a hbor eltti Pesti Izraelita Hitkzsg
Krhznak utdja. Az 1950-es vek elejn mr alkalmazta a fagyasztsos intraoperatv hisztolgiai
diagnosztikt s a punctis folyadkok citolgiai vizsglatt.
Littmann Imre (19131984) a Magldi ti krhzban kezdte gyorsan felfel vel plyafutst. 37 ves
korban a Vrosmajor utcban kialaktott j tanszk vezetsvel bzzk meg (lsd elbb), ahol Kudsz Jzseffel
egytt rakjk le a hazai szvsebszet alapjait. A forradalom utn rvid idre elhagyja az orszgot, de visszatr s
veken t vezeti az OTKI Sebszeti Klinikjt, ahol egy szvsebsz nemzedket nevel fel. Kivl, tbb nyelvre
lefordtott Sebszeti Mtttanval gazdagtotta a szakirodalmat.
Kulka Frigyes (19251989) mellkassebszknt a koreai hborban szerzett risi tapasztalatot, melyet aztn
Petri meghvsra a Szegedi Sebszeti Klinikn kamatoztatott. 1979-ben tkerl a Kornyiba, ahol az
odaszervezett Mellkassebszeti Tanszk igazgatja lesz, de ezzel egy idben kinevezik az OTKI I. Sebszeti
Klinikjra is vezetnek, amelynek rektora lesz. Rendkvl sznvonalas, klssgeiben igen frappns
eladsokat tartott. A nyelcs, a mediastinum, a rekesz sebszetnek elsrang ismerje, de prioritst a
vilgban a parenchymakml takarkos tdresectival szerez magnak.
Magalaktsa utn nhny vvel ksbb az OTKI-ban megkezdi mkdst a II. Sebszeti Klinika is Kun
Mikls vezetsvel. Kulka halla s Kun nyugdjbavonulsa utn 1990-tl a nyelcssebsz Kiss Jnos (1941
) vezeti az egyestett ltalnos sebszeti osztlyt a klinika megsznsig (2007).
Czeyda-Pommersheim Ferenc (18911974) Verebly tantvnya volt, elbb a Lszl-, majd a Rkus Krhz
sebszett vezette. A pajzsmirigysebszet koronzatlan kirlya, az 1963. vi Balassa emlkeladson 14 000
pajzsmirigymtt eredmnyrl szmolt be. A npszer, jsgos, lelkiismeretes Pomi bcsi-rt rajongtak
tantvnyai s betegei egyarnt.
A debreceni iskolateremt klinikaigazgat apa, s a Semmelweis-unoka mama gyermeke ifjabb Httl Tivadar
(19191990) 1943-tl kezdden ppen 25 ven t volt az I. Sebszeti Klinika orvosa, majd a Rkus
Krhzban Pommersheim utdaknt vezette a sebszetet. A hasi sebszet minden terlett nagyszeren
mvelte, de szvhez legkzelebb az epesebszet llt. Kandidtusi s doktori rtekezse is e tmakrben
szletett. A ksi utdok kztt radiolgus professzor s szvsebsz is van.
2.2.2. Gyr
Petz Aladr (18881956) a gyri krhz igazgati szkben atyjt vltja fel 1922-ben, s irnytja l956-ig,
hallig. Vilghrnevet az ltala konstrult, korszerstett s 1920-ban publiklt gyomorvarrgp hozta meg
szmra, melynek tlett Hltl Hmr lmodta meg 1907-ben. Nmet nyelvterleten a feltall nevbl
igealakot formltak s a gyomor petzelsrl (petzen) beszltek, ha a resectit gppel hajtottk vgre. Igen j
technikval operl, gyakorlatias felfogs sebszknt sokat kzlt, de energijnak jelents rszt a
Szenthromsg Krhz fejlesztsre fordtotta. Gyr vrosa krhzt szletsnek 100. vforduljn rla
nevezte el.
2.3. Szentes
A helyi szlets Bugyi Istvn (18981981) mr egyetemi vei alatt vonzdott a sebszethez. Bcsben, majd
Nmet- s Franciaorszgban tlttt nhny hnapot fiatal mtnvendkknt. 1931-ben neveztk ki a szentesi
krhzba osztlyvezetnek, majd kt vvel ksbb igazgatnak. Szakmailag s erklcsileg is jelesre vizsgzott
az emberprbl idkben. 1946-ban a szegedi, majd a debreceni katedrt is felajnlottk neki, de ezeket
visszautastotta. 1949-ben sebszknt elsknt Kossuth-djjal tntettk ki. 1961-ben adta ki ktktetes
5
Balasstl napjainkig
Gyakorlati sebszet c. munkjt, mely lete legfbb alkotsnak tekinthet, s amelyen sebszgenercik nttek
fel. Fisher korszakvltst jelent, az emlrk biolgiai viselkedsre vonatkoz felfedezse utn nhny vvel
(1976) mr megllaptja, hogy nem kell alapveten teljes emleltvoltst vgezni, ha az pben operlunk, s
mindez nem befolysolja a tllsi eslyt.
2.3.1. Szombathely
A tragikusan korn, hrneve tetpontjn, kzlekedsi balesetben elhunyt Szabolcs Zoltn (19091970)
patolgus elkpzettsggel kerl mtgyakornokknt a legkivlbb hazai sebszek mell, hiszen 1939 s l952
kztt a budapesti II. Sebszeti Klinikn dolgozott. 1952-ben nevezik ki a szombathelyi krhz forvosv.
Taln volt az utols polihisztor sebsz, aki ltalnos, majd mellkassebszettel foglalkozott, de jratos volt
idegsebszeti, urolgiai s ngygyszati terleten is. Kivl kzgyessg sebsz, aki nem csak jl, de szpen
is operlt. Vas megye lakossgnak gyomorrk incidentija lnyegesen magasabb volt az orszgos tlagnl, ez
fordtotta figyelmt a gyomorcarcinoma sebszetnek irnyba. 1966-ban adja ki nemzetkzi viszonylatban is
igen rtkes monogrfijt Gyomorrk cmmel, mely hossz ideig alapmnek szmtott. A pcsi egyetem oktat
tevkenysgnek elismerseknt egyetemi tanri cmmel tntette ki.
2.3.2. Nagykanizsa
Lzr Dezs (19171982) Bcsben a legjobb sebszeknl, Nmetorszgban Sauerbruchtl, Budapesten dm
Lajostl lesi el a sebszet fortlyait az utols bkevekben a hbor eltt. 1953-ban kerl a nagykanizsai krhz
sebszetnek lre, melyet nagyszer szakmai felkszltsggel, bmulatra mlt energival, kivl
szervezkpessggel irnyt. Hangslyozottan foglalkozott a gastrointestinalis daganatsebszettel. Kidolgozta s
elterjesztette haznkban a vastagbltmoss intraoperatv technikjt, mely lehetv tette a primer anastomosis
elksztst az ileusban mttre kerl betegeknl.
2.4. Ksrletes sebszet

Eurpai Ksrletes Sebszeti Trsasg megalakulsa utn egy vvel 1967-ben haznkban is ltrejnnek a
ksrletes sebszeti intzetek s megalakul a Magyar Sebsz Trsasgon bell a Ksrletes Sebsz Szekci.
Pcsett Trk Bla (1925 ), Szegeden Petri Gbor (19141985), Debrecenben Bornemissza Gyrgy (1916
1992) alaptotta az intzeteket. Utda: Pcsett Jancs Gbor (1971 ), Szegeden Nagy Sndor (1931 ) ill.
Boros Mihly (1959 ), Debrecenben Furka istvn (1935 ) ill. Mik Irn (1948 ), akik nagy rdemeket
szereznek mind az egyetemi, mind a tovbbkpz oktats tern. Budapesten azt kveten, hogy Nagy Dnes, a
Mtttani Intzet igazgatja elhagyta az orszgot, sokig nem mkdtt az intzet. 2011-tl azonban ismt
lteslt Ksrletes s Sebszeti Mtttani Intzet Wber Gyrgy (1953 ) vezetsvel.
Irodalom
1. A Szentesi Megyei Krhz Emlkknyve Bugyi Istvn sebsz forvos 75. szletsnapjra
2. 90 ves a Magyar Sebsz Trsasg (szerk: Lukcs Gza), Debrecen 1996.
3. 100 ves a Magyar Sebsz Trsasg (szerk: Lukcs G, Szllsi , Gazda I), Budapest 2006.
4. Nagykanizsai Krhz, Jubileumi vknyv, 1985.
5. Bot Gyrgy: A Debreceni Orvostudomnyi Egyetem trtnete, Debrecen 1990.
6. Bugyi I, Tth Cs: Az emlrk konzervatv mtte. Orv Hetil 1976; 117: 763766.
7. Gal Cs: Anekdotk, adomk, rdekessgek. Medicina Knyvkiad Zrt. 2009
8. Ks R, Ribri O: A sebszet s gainak trtnete Magyarorszgon a II. Vilghbor utn (19451990).

Orvostrtneti kzlemnyek 2002.
9. Nmeth A, Petri G, Gl Gy et al: Vese-homotransplantatio kt testvr kztt. Orv Hetil 1963; 104: 201723.
10. Petri Gbor: Sebszet Magyarorszgon a kt vilghbor kztt. Orvoskpzs 1979; 54: 339354.
11. Rubnyi Pl: dr. Szabolcs Zoltn (19091970). Orv Hetil 1970; 111: 1803.
6
Balasstl napjainkig
12. Szcs Gbor: 70 ves az Orszgos Onkolgiai Intzet. Budapest 2006.
7
2. fejezet - A sebszet legjabb kori
fejldse s jelen dilemmi
Napjaink sebszete a legtvolabbig jutott el,
s gy tnik, hogy elrte a tkletessgnek
azt a legmagasabb vagy megkzelten
legmagasabb szintjt, amire egyltaln kpes lehet.
Alexis Boyer (17571833)
1. A sebszet fejldsnek szakaszai

A sebszet trtnete hrom szakaszra oszthat. Az els az sidktl a 19. szzad kzepig tartott; jellegzetesen
durva, brutlis eljrsok fmjeleztk ezt a korszakot, amikor is fknt a megbetegedett rsz eltvoltsa,
amputcija llt eltrben.
A msodik szakasz a narkzis felfedezstl (Morton, 1846) az 1950-es vek elejig tartott. Az altats
humnuss tette a sebszetet, s immron a rekonstrukci kerlt a tnykeds elterbe. A termszettudomnyok
fejldsvel, a patofiziolgiai ismeretek tkrben mr kompliklt mttek kivitele vlt lehetv. Az asepsis
(Semmelweis) s antisepsis (Lister) megalapozta a beavatkozsok kiterjesztst, mg a vrcsoportok felfedezse
(Landsteiner), az antibiotikumok (penicillin, sztreptomicin) bevezetse nem sejtett lehetsgeket biztostott a
sebsz munkjhoz. Az operatr manulis gyessge, technikja az adott krlmnyek kztt addig el
nem kpzelt fokot rt el, ugyanakkor kevs gondot fordtottak a betegek letminsgnek figyelembevtelre. A
chirurgus aktivitsnak magas hallozs s sok szenveds volt az ra, sokszor irrelisan arnytalan azzal, amit
maga az alapbetegsg jelentett.
A fejlds harmadik szakasza forradalmastotta a sebszetet: a szv-td motor gyakorlati megvalstssa

lehetv tette a nyitott szvmttek elvgzst, az immunolgiai httr tisztzsval s a vesetranszplantcival
(1963) megkezddtt a szervtltetsek diadalsorozata, melynek ktsgtelenl legltvnyosabb llomsa az
1967-es els szvtltets volt. A CT- (1973), majd az MR-vizsglatok, vgl az ultrahangos technika
elterjedse mrfldkvet jelentettek a diagnosztikban. Az 1980-as vektl bevezetett minimlisan invazv
sebszet s a mr ezt megelzen terjedben lv intraluminalis endoscopos diagnosztika s terpia ( 16.
fejezet: Trtneti fejlds) mr jelents szemlletvltsra is knyszertette az orvosokat. Ez a folyamat ma is tart
s egyre tbb terletet hdt meg, st kezd betrni az onkolgiai sebszetbe is. Ennek is ksznhet, hogy
lervidlt a krhzi pols ideje, s sok beavatkozst egynapos sebszet keretein bell is megoldhatunk. A
gygytkat ugyancsak paradigmavltsra ksztette az 1984-ben felfedezett Helicobacter pylori, mely
alapjaiban rendtette meg az ulcussebszetet.
A legjabb kori sebszetet kt dnt tnyez befolysolta s befolysolja napjainkban is. Az egyik a
termszettudomnyos kutats (s az elmleti diszciplnk: fiziolgia, biokmia, gnkutats, farmakolgia,
immunolgia, bakteriolgia), a msik a technika rohamlptk fejldse.
2. Az utbbi vtizedek vvmnyai

A msodik vilghbor ta eltelt idszak orvostudomnynak trtnete az emberi teljestmnyek egyik
leglenygzbb korszaka. sszefoglalan az elmlt vtizedekben az albbi terleteken trtnt s trtnik
jelenleg is kiemelked vltozs:
antibiotikus ksztmnyek egyre bvl palettja
a kpalkot eljrsok (CT-, MR- s ultrahangosvizsglatok) tkletesedse
gygyszeres kezels (ulcus duodeni eradicatis terpija), szubsztitci pl. inzulinpumpval
osteosynthesis s zleti protzisek
8
A sebszet legjabb kori fejldse s
jelen dilemmi
minimlisan invazv s endoscopos sebszet rohamos fejldse, beleretve a termszetes testnylsokon

(NOTES) val behatolst ( 16. fejezet)
microchirurgia (rmttek, replantatio)
transzplantci (vese, szv, mj stb.)
rszben j onkolgiai szemllet (j tumorbiolgiai ismeretek, kezelsi elvek [lsd ksbb], neoadjuvns terpia,
restriktv posztoperatv gondozs)
felszvd varranyagok (Dexon, Vicryl) s fibrinragasztk (Tissucol, Beriplast) bevezetse, knnyen

kezelhet s megbzhat varrgpek elterjedse
intervencionlis radiolgiai, sebszeti beavatkozsok (beszklt artrik dilatatija, stentek behelyezse, hasi
tlyogok s cystk ultrahang- vagy CT s MR vezrelte punctija).
A jelenlegi kezelsi elveknek, gygyszeres s technikai lehetsgeknek ksznheten a mtti hallozs drmai
javulst ltjuk bizonyos krkpeknl, gy pl. a diffz peritonitis korbbi 50-60% feletti mortalitst 10-40%-ra,
a necrotizl akut pancreatitiseket helyenknt 10% al, a duodenopancreatectomik hallozst 4-5%-ra sikerlt
cskkenteni. Az oesophagectomia mortalitsa 1986-ban mg 17,6% volt, ez 1993-ra 3,2%-ra mrskldtt, s
ma mr avatott kezekben 1% alatt van.
Az intenzv terpia fejldsnek ksznhet, hogy mg 15 vvel ezeltt a sebszeti intenzv osztlyokon a
slyos betegek hallozsa 50% felett volt, ez a szm mra 15%-ra cskkent. Mindez termszetesen a mtti
szakmkra is visszahatott, vagyis lehetv vlt a beavatkozsok kiterjesztse.
Egyes krkpeknl a sebszi terpia koncepcija alapveten megvltozott. A sebszet legvesztesgesebb csatja
a gasztroenterolgia terletn zajlott s zajlik. Mg a feklybetegsgeket kt vtizede mg fknt H 2-receptor- s
protonpumpa-blokkolkkal kezeltk, addig ma mr els helyen a Helicobacter pylori elleni antibiotikus terpis
kombinci ll. Ilyen mdon a vagotomik s a resectik szma minimlisra cskkent, s a mtti
beavatkozsok szinte kizrlag csak a szvdmnyekre korltozdnak. A Billroth s Dragstedt ltal kidolgozott
eljrsok hovatovbb a sebszettrtnet sllyesztjbe kerltek. Ma a gyomorsebszet leggyakoribb
beavatkozsa a baritriai sebszet. A coronariasebszetben alkalmazott bypasst 30%-ban az intraluminalis
dilatatio vltotta fel. A morbus Crohn terletn szintn a konzervatv terpia kpviseli a f irnyzatot. A srvek
elltsban a feszlsmentes eljrsok kerekedtek fell (Lichtenstein-mtt, endoscopos technika) a korbban
honos Bassini jelleg (vagyis feszlst eredmnyez) beavatkozsokkal szemben.
Az utbbi vtizedekben a legtbb nyugati orszgban egyre nagyobb teret hdt az egynapos sebszet. Mg az
USA-ban az electiv mttek 83,5%-t, az Egyeslt Kirlysgban 62,5%-t, de mg a brokratikusan nehzkes
Nmetorszgban is a beavatkozsok 37%-t ambulnsan vgzik. Ennek egyik oka a gazdasgi knyszersg,
mrszt az, hogy szmtalan mtt vgezhet el ambulnsan, s ezt a betegek ignylik is ( 40. fejezet).
rdekes ellenplus terpis irnyzat mutatkozik az onkolgiai sebszet tern. Egyik oldalon az indikci
szlestst s a radikalits kiterjesztst ljk meg (mesorectum excisija vgblrknl s lymphadenectomia
az n. 3. dimenziban gyomorrk esetn, br ez utbbiak szksgessgt ma egyre tbben ktsgbe vonjk), s
a daganatsebszet mindinkbb a multimodalis terpis koncepcira pl, a msik oldalon ppen a
visszatartottsg jellemzi az jabb gyakorlatot (n. konzervatv emlsebszet, rszemnyirokcsomk szerepe a
mttek radikalitsnak eldntsben).
A nagy iram fejlds okn napjainkban tani lehetnk a sebszet szakosodsnak. Nem alaptalanul szlt mr
Longmire a szakma felaprzst befolysol rombol tendencikrl. Miutn az urolgia, ortopdia,
traumatolgia, idegsebszet mr a XIX. sz. els felben levlt a sebszetbl s nll diszciplnv ntte ki
magt, a mlt szzad msodik felben tbb elismert s elfogadott gazat alakult ki: visceralis sebszet,
gyermeksebszet, plasztikai sebszet, rsebszet, mellkas- s szvsebszet, transzplantolgia. jabban tovbbi
szub- s szuperspecializldst lthatunk; manapsg nem meglep, ha valaki pl. csak arthroscopis, replantcis
vagy mikrosebszeti beavatkozsokat vagy kizrlag srvmtteket vgez. Nagy eurpai centrumokban mr a
gastrointestinalis sebszeten bell is kln rszlegeket tallunk: colorectalis, proctologiai, hepatobiliaris
sebszet.
2.1. Sebszkpzs
9
jelen dilemmi
Joggal merl fel a krds, vajon ltezik-e egyltaln ltalnos sebszet, ill. beszlhetnk-e mg rla mint
egszrl? A halads jelnek tekinthet-e a specializlds annak minden kvetkezmnyvel? A jzan felfogs
nyilvnval: tfog, alapvet sebszeti kpzettsg s szemllet nlklzhetetlen. A tovbbi rszterletek,
szakosodsok csak ezekre plhetnek (r- s szvsebszet, mellkassebszet, traumatolgia/ortopdia stb.). Az
ltalnos sebszet teht mint a sebszet alapja a tovbbi specializlds kiindulpontja. Az n. hasi sebszet
(Nmetorszgban: visceralis sebszet) nem azonos az ltalnos sebszettel, az ppgy mr egy tovbbi
szakosodst jelent, mint a baleseti sebszet vagy a gyermeksebszet.
A mr lertak alapjn (szertegaz specializlds, magas szakmai kvetelmny, a technika fejldse)

nyilvnval, hogy a szakmai kpzsnek is alkalmazkodni kell(ene) a megvltozott viszonyokhoz. Ilyen
rtelemben pl. Nmetorszgban a szakorvosi kikpzsi idn bell (6 v) ktelezv vlt a megfelel jrtassg
elnyerse a radiolgiai, az ultrahangos s az endoscopos vizsglatok tern. Kvnatos ugyanis, hogy a sebsz
ismerje ezek alapvet technikjt, s a leleteket interpretlni is tudja. Az Eurpa Tancshoz tartoz UEMS
ajnlsa alapjn 750-ben llaptottk meg a ktelez minimlis mtti szmot. Ennek egyik oka, hogy eltrbe
kerlt a sebsz mint prognosztikai faktor. Operatv kszsg nlkl nem beszlhetnk eredmnyes
beavatkozsrl. Nem a mtt, hanem az operatr menti meg a beteget (Kirschner, 1934).
Az eurpai rvny szakvizsgra val felkszls ajnlsa szerint a jelltnek elszr kt ves trzs- vagy
alapkpzsben (common trunk) kell rszeslnie, ezt az n. asszocilt v kveti valamely rokon manulis
diszciplnban, s vgl 3 ves szakspecifikus kpzs (special trunk) zrja a felkszlst az emltett mtti szm
teljestse mellett.
2.2. Korunk orvostudomnynak ellentmondsai

Sok tekintetben az a benyoms alakulhat ki, hogy az eltelt fl vszzad szdletes fejldse utn az
orvostudomny fejldse megtorpanni ltszik. Ebben vlemnyem szerint igen nagy szerepet jtszanak a
medicina zavarba ejt ellentmondsai.
Folyamatosan n a plyavlasztsukkal elgedetlen s a gygytsi krlmnyekbl kibrndult orvosok szma.

A frissen vgzettek egynegyede nem kvn az egszsggyben dolgozni, msok elhagyjk kikpz orszgukat
s szmukra kedvezbb lehetsgek utn futnak (Porsche-szindrma). Ezzel prhuzamosan vrl vre
cskken az orvostanhallgatk szma is.
A betegek rszrl is tapasztalhat elgedetlensg, mely elsegtette a paramedicinlis gygymdok (pl.

termeszetgygyszat) elterjedst.
Minl tbbre kpes az orvostudomny, annl kltsgesebb vlik, s ez tovbb slyosbtja a leginkbb
rszorultakat: az egekbe szk elltsi kltsgek egyre kevesebbek szmra elrthetk. Mr most lthat (sajnos
ide sorolhatjuk haznkat is!), hogy a gazdasgilag szegnyebb orszgok mindinkbb lemaradnak, s gy az r a
szegnyek s gazdagok kztt egyre n.
Mindinkbb drgul az j gygyszerek kutatsa, mely kzel sincs arnyban az elrt eredmnyekkel. Mindez
ahhoz vezetett, hogy a pnzket visszaltni kvn gyrak akr etiktlan mdon is erltetett pozitv
eredmnyeket akarnak ltni. Kvetkezmny: lelkiismeretlen s csalson alapul kzlemnyek, erklcsi szint
cskkense.
Rszben a technikai fejldssel jr knyszer alatt ll orvosok tlrtkelik s sokszor feleslegesen

alkalmazzk a kltsges diagnosztikus eszkzket, mely a pnzkidobson tl egy idegen elemet is bevezet az
orvos-beteg kapcsolatba: hamis objektivits javra cskkenti a tuds s a tapasztalat jelentsgt.
A technika elretrsvel elsatnyul a konvencionlis sebszetben tovbbra is szksges jrtassgunk, nem is

szlva az ebbl a krlmnybl add sebszkpzsbeli deficitrl.
Ugyancsak a technikai fejldsre vezethet vissza az a tny, hogy nem egyszer kegyetlenl s szksgtelenl
meghosszabbtjk a haldoklk lett. Mindezt a haldoklst megnyjt, letben tart technolgik hasznlata
teszi lehetv.
2.3. A fejlds irnya

Merre halad tovbb a sebszet, mi vrhat a jvben? Br a mtti tnykeds alapjt tovbbra is a metszs,
varrs s csomzs kpezi, a beavatkozs lnyegi rszt egyre inkbb minimlisan invazv mdszerrel vgezzk
10
jelen dilemmi
majd, st ezt a funkcit sok esetben a robotok veszik t: spektrumuk az egyszer cholecystectomitl a donor
nephrectomin t az oesophagectomiig terjed, melyeket nhny helyen mr ma is gy mvelnek.
A tudomnyok fejldsben a hatvanas vek a fizika aranykort hoztk, amely mra tadta helyt a molekulris
biolginak. A molekulris genetika a daganatok prevencijban (olts humn papillomavirus ellen), korai
felismersben (familiris polyposis; eml BRCA1 s 2), s a daganatok terpijban (monoklonlis
antitestek HER2 pozitv emlrkoknl, sepsis kezelse) nyjthat segtsget, de adhat jat az immunreakcik
kivdse tern is (histocompatibilitsi tesztek).
A kutatsok f irnyvonalt az elmleti s ksrleti krdsek kpezik, gy a gyakorlati tmk mr jelenleg is

httrbe szorulnak. Az emberek is nagyobb remnyt fznek az ssejtterpia krdses lehetsgeihez, vagy akr
a gntechnolgihoz, mint a kzvetlen gyakorlatot szolgl mtttechnikai felvetsek. Az emltett favorizlt
kutatsi irnyzatok eddig mg igen csekly s csak alig nhnyak szmra ignybe vehet elnyt mutattak fel. A
manulis szakmk fejldst elsegt tmogatsok viszont rvid tvon kzzelfoghat eredmnyeket
hozhatnnak. A karrierptsre a becsvgy fiataloknak nagyobb tvlatot knl a molekulris biolgia (ezt
jutalmazzk a vezet folyiratok jelents hatsmutatval), mint a sebszeti tevkenysg, melyben rutint szerezni
s elrejutni bizony grngys utat jelent.
Az egyre nagyobb teljestmny kpalkot eljrsokkal eredmnyesebb tehet az intervencionlis radiolgia,

az igen gyors spirl-CT segtsgvel nem csak a sugrdzis cskkenthet tetemesen, de mozg szervekrl
(szv), nyugtalan gyerekekrl, betegekrl is kszthetk felvtelek. A kpalkotk digitalizlsa levltja a
hagyomnyos kszlkeket s gy virtulis hromdimenzis (3D) kpeket hozhatunk ltre, melyekkel pontosan
lokalizlhatjuk az elvltozsokat s tervezhetjk a mtteket, ezen kvl kivlthatk a nem mindig kellemes
endoscopos vizsglatok. Az ppen megjelent 256-soros tomographok pedig tovbb cskkentik a sugrterhelst
s amelyekkel mellregi s hasregi vrzsek forrsai is jl felismerhetk. A slyos traumatolgiai betegeknl
nhny perc alatt az egsz ember lekpezhet, gy minden srls gyorsan s biztonsgosan diagnosztizlhat.
A XX. szzad a fizikusokon kvl valban a sebszet vszzada volt (Jrgen Thorwald). A XXI. szzadot
felteheten a biotechnolgia s az interdiszciplinris betegellts uralja majd. Az elbbinl is jabb a
molekulris bionika (informcis technolgia + biotechnolgia), melynek mr szp eredmnyei mutatkoznak az
rzkel szmtgpek terletn. Utbbira j plda a rosszindulat daganatos betegek kezelse, melyben mr
meghonosodott a tbb szakmt magban foglal multimodlis terpia. A lertakat ltszik igazolni az is, hogy a
Japnban elsknt kialaktott, de Eurpban, gy Nmetorszgban is terjedben lv gasztroenterolgiai
osztlyokon belgygysz s sebsz kz a kzben dolgozik a betegek s egyms javra. A kzs erfesztsre
legjobb plda a gastrointestinalis vrzs interdiszciplinris megoldsa. Mindez persze nem ment fel bennnket a
beteggondozs folytonossgnak felelssge all. Ennek a folyamatnak az ellenkez negatv eljel
irnyzata az n. szervsebszet, amikor egy rszleg pl. csak a vesvel, vagy csak a mjjal foglalkozik. A tbb
szakma egy osztlyon belli egyttmkdse alapjaiban megvltoztatja a nmely orszgban mg meglv
eddigi merev hiererchit, ami egyre inkbb a mlt cskevnyv vlik.
Mr most lthat a nyugati orszgokban az ambulns s egynapos sebszet egyre fokozd trhdtsa, melynek
oka nem csak financilis, de a betegek rszrl is kvnkoz igny.
A kiragadott pldk azt adjk rtsnkre, hogy sebszi gondolkodsunkkal s stratginkkal folyton
alkalmazkodnunk kell az aktulis kvetelmnyekhez, mert enlkl nincs modern sebszet. A msik oldalon
viszont szort bennnket a fejldssel egytt jr jelents kltsgnvekeds, a tudomny s a lelkiismeret, a
technika s a humanizmus kztti lland harc s konfliktus. A fejlett nyugati orszgok s haznk
orvostechnikai lehetsgei kztti rszt (technological gap) szkteni lehet(ne) az oktats magasabb szintre val
emelsvel. Mindezek kzepette azonban nem szabad elfeledkeznnk igazi clunkrl, a betegek segtsrl,
mely ppoly idtlen s geten aktulis, mint maga az egszsg s a betegsg.
11
3. fejezet - LTALNOS SEBSZET
1. Sebszi vizsgl mdszerek
Isten adott neked flet, szemet s kezet;
hasznld ket a beteg vizsglatnl.
William Kelsey Fry (18891963)
1.1. Orvos-beteg kapcsolat

A beteg vizsglata gyakran az els alkalom a kontaktusfelvtelre orvos s pciens kztt. Ez az alap kpezi
nemegyszer a bizalomnak azt a lgkrt, amely klnsen egy kszbnll mtti beavatkozsnl
elengedhetetlen. Egy bizonyos fajta partneri viszonyrl van sz, melyre mindkt flnek szksge van; a beteg
hisz s bzik az orvosban, az orvos pedig igyekszik ezt a bizalmat megszolglni, hiszen egyik alapvet felttele a
gygyulsnak az egyttmkd beteg. Nehezti a krdst az a klnleges helyzet, hogy a sebsz a beteg testi
integritst kszl megbontani, ami flelmet vlt ki. Ez a flelem nagymrtkben cskkenthet a szemlyes
kapcsolat kiptsvel, melynek lnyeges rsze, hogy a beteget a folyamatba be kell vonni, s nem nlkle,
fltte dnteni!
Az orvos-beteg kapcsolatot szmos kls tnyez is befolysolja, ill. nehezti. Ide szmthatjuk azt, ha az orvos
s beteg kztt etnikai, vallsi vagy jelents kulturlis klnbsg van.
A legtbb nehzsg mgis a rosszul megvlasztott mdszerbl addik. Ilyen pldul, ha az orvosok vagy az
polk atyskod-flnyesked (paternalista) mdon viszonyulnak a beteghez, s pl. slyos krkpben gy
szlnak: Ejnye, ejnye, ht szabad ilyet csinlni?; Mr megint rosszalkodtunk?; Ezt csak bzza rnk, ez a mi
dolgunk!.
Ha az orvos s beteg beszlgetse s a vizsglat tanclokat is szolgl (medikusoktats), nemcsak az udvariassg

kvnja gy, de a beteg bizalmnak elnyerst is szolglja, ha az beleegyezst is krjk.
A ma szoksos s sokszor rutinszeren alkalmazott eszkzs s mszeres vizsglat kvetkeztben sokan

elfelejtik, hogy az egyszer fiziklis diagnosztiknak legalbb olyan rtke van, mint a modern eljrsoknak. Az
ember rzkszerveit nem ptolja a technika, utbbi azt csak kiegszti, s a felvetdtt gyan alapjn esetleg
igazolja. Gondos anamnzissel s vizsglattal a helyes diagnzist csaknem 90%-ban ki lehet derteni s
ennek nem csak tetemes kltsgmegtakartsi kihatsai vannak! Ismt vissza kellene trni ahhoz a rgi
gyakorlathoz, hogy a technikai s laboratriumi eljrsokat egy minimlis programon tl csak az
ltalnos, fiziklis vizsglat kiegsztsekppen s a nyitva lv tovbbi krdsek tisztzshoz vegyk ignybe.
Mindezek figyelembevtele klnsen az akut betegelltsban fontos, hiszen ilyenkor a kell tapasztalat s
fiziklis diagnosztikus eljrsokat ignybe vev orvos a beteget clzottan, csak a legszksgesebb
vizsglatoknak veti al, mieltt rdemi elltsra kerlne sor. Egybknt elvknt kimondhat: fjdalmas,
kltsges s ritkn hasznlatos diagnosztikus eljrsokat csak akkor alkalmazzunk, ha ms mdon nem jutunk
clhoz!
A betegvizsglat alapveten nyugodt krlmnyek kztt trtnjen. Felesleges szemlyzet ne tartzkodjon a

helyisgben, egy harmadik szemly, tbbnyire nvr jelenlte azonban kvnatos. A levetkztetett beteg
vizsglatakor mindig alkalmazzunk egy takart.
Leghelyesebb, ha a vizsglat bizonyos sma szerint trtnik. Ez mindenekeltt a fiatal, mg nem elgg rutinos
kollgnl fontos, mivel ez a legbiztosabb mdja annak, hogy a figyelme mindenre kiterjedjen. Ugyancsak
alapvet krds, hogy az orvosnak legyen ideje a betegre, s hogy mr az els beszlgetskor klcsns
bizalmon alapul lgkr alakuljon ki, ugyanis elfordulhat, hogy a beteg az orvost nem akceptlja, vagy annak
javaslatait elutastja. Mr az els beszlgetskor fel kell vilgostani a beteget az elvltozs lnyegrl, s nagy
vonalakban a vrhat kiltsokrl ( 23. fejezet, lpcszetes felvilgosts). Csecsemknl, kisgyerekeknl (
33. fejezet) vagy eszmletlen betegeknl az anamnzisre vonatkozan a hozztartozk adataira vagyunk utalva.
A krelzmny felvtele s a vizsglat tapasztalatot, tudst, trelmet s olykor intucit ignyel az orvostl. A
tovbbiakban a rutinszer sebszi vizsglat menett vzoljuk. A slyosan srltek vizsglata ettl eltr, azt
msutt ismertetjk ( 37. fejezet).
12
LTALNOS SEBSZET
Az orvos-beteg kapcsolatnak jelentkeny kihatsa van a gygyulsra is. A betegekkel val bnsmdot nem
lehet az egyetemi eladsokon megtanulni! Fontos a (leend) orvos szemlyi adottsga, intucija, emptija. A
kapcsolatfelvtel s -kialakts leginkbb gy sajtthat el, ha megfigyeljk az idsebb kollgt, valamint ha
magunktl minl tbb alkalmat keresnk a kontaktusfelvtelre.
1.2. Anamnzis ( 4. fejezet)

A j krelzmny sszelltsa nem knny feladat. Alapelv, hogy a beteget hagyni kell beszlni, magtl
mondjon el mindent. Az orvos szerepe ugyanakkor egyrszt a beszlgetst a megkvnt irnyba terelni, msrszt
clzott krdsekkel a lnyegre koncentrlni. Sokan ugyanis elkalandoznak s lnyegtelen sszefggseket
igyekeznek kapcsolatba hozni, mg rtkes adatok elsikkadnak. A beszlgetst gy vezetni, hogy az anamnzis
teljes s lnyegre tr legyen, ugyanakkor a beteg ne rezze az irnytottsgot, orvosi mvszet.
Az anamnzis a kvetkez rszekbl ll:
csaldi krelzmny
sajt anamnzis (korbbi betegsgek, mttek, gygyszeres kezels)
jelen panasz, mely a beteget az orvoshoz vitte.
1.2.1. Fjdalom
Tbbnyire ezen panasz alapjn keresi fel a beteg az orvost. Lnyeges a fjdalom jellegnek, krlmnyeinek a
tisztzsa: intenzits, idtartam, lokalizci, kisugrzs. Mindezekbl hasznos tmpontot kaphatunk a
betegsgre, ill. a megbetegedett szervre vonatkozan (11. bra).
11. bra. A fjdalom gyakoribb formi
Klnbsget kell tenni a somaticus s a visceralis fjdalom kztt (11. tblzat). A somaticus fjdalom a fali
peritoneumrl indul ki s jl lokalizlhat, mg a bels szervekbl eredett vev, a vegetatv idegrendszer ltal
kzvettett visceralis fjdalom diffz, pontosan meg nem jellhet fjdalomrzetet kelt (12. bra). Ezenkvl
ismert mg a kivettett fjdalom (referred pain Head szerint), amikor is egy visceralis fjdalom a megfelel
13
LTALNOS SEBSZET
Head-znra vetlve jelenik meg (pl. vlltji fjdalom rekesz alatti folyamatoknl: epehlyag-bntalom,
lpruptura; 13. bra).
3.1. tblzat - 11. tblzat. A somaticus s visceralis fjdalom jellegzetessgei
Jellegzetessgek Somaticus Visceralis
Leggyakoribb kiindulsi hely peritoneum parietale reges hasi szervek
Oka szveti krosods, fali peritoneum tguls, intraluminalis nyoms

irritcija nvekedse, gyullads, szakadt szerv
tokjnak feszlse
Fjdalom tpusa les, metsz, lland jelleg grcss, get jelleg
Lokalizci jl krlrt diffz, pontosan meg nem

hatrozhat
Beteg viselkedse kml testhelyzet motorikus nyugtalansg, hnys
12. bra. Visceralis s somaticus fjdalom az appendicitis pldjn. (a) Az appendicitis korai
szakaszban az reges szerv tgulsa az autonm idegrendszeren keresztl diffz, rosszul lokalizlhat
(visceralis) fjdalmat vlt ki, mg (b) a ksi szakaszban a gyulladt peritoneum izgalma a cerebrospinalis idegek
kzvettse rvn jl azonosthat (somaticus) fjdalomrzetet kelt
14
LTALNOS SEBSZET
15
LTALNOS SEBSZET
13. bra. Kivettett fjdalom (a) visceralis szerveknl (b) a megfelel Head-znra
A fjdalom idbeni fellpsnek (hirtelen vagy fokozatosan) mindenekeltt a hasi megbetegedsek,

relzrdsok vagy pl. a pneumothorax diagnzisban van patognomikus jelentsge. Alarmroz jel, ha a
visceralis fjdalom somaticus fjdalomba megy t.
1.2.2. Hnys
A hnyst (emesis, vomitus) gyakran rosszullt, melygs elzi meg. A hnys nem tvesztend ssze a
refluxszal s regurgitatival; mg refluxnl a gyomortartalom a nyelcsbe jut vissza, addig regurgitatinl a
tpllk le sem jut a gyomorba, gy kerl vissza a szjba. Mindenekeltt akut hasi elvltozsoknl fontos tnet a
hnys, mely ltalban vagovagalis inger tjn jn ltre. Fellphet azonban pylorusstenosis, vagy ileus ksi
stdiumban is, ilyenkor az ok a mechanikus szkletben, ill. elzrdsban keresend. Bltartalom hnyst a
miserere szval jelli a szaknyelv. Vrhnys vagy haematemesis a tnete a fels gastrointestinalis csatorna
klnbz okaibl szrmaz vrzseinek. Lnyeges mg tisztzni, mit s mennyit hnyt a beteg, tovbb milyen
volt a hnyadk.
1.2.3. Szkletrtsi zavarok

Obstipatio fordulhat el olyan jelleg passzzszavaroknl, mint pl. tumor, adhaesik, diverticulitis. Diarrhoet
ltunk viszont gyulladsos vagy fertzses blmegbetegedseknl. Hasmens s szkrekeds vltakozhat
stenotisal blfolyamatoknl, tbbnyire vastagbldaganatoknl.
Vres szklet klnfle formban jelenhet meg: vilgos vagy stt, szklettel kevert vr, vagy pedig cskok
formjban, annak felsznn. A vrzs intenzitsa szerint lehet occult vagy akr masszv. A gyomorbl vagy a
fels bltraktusbl ered sanguinatio esetn tbbnyire melaent szlelnk, mely a blben lv baktriumok
tevkenysgnek eredmnye. Az egyik leggyakoribb tveds a vres szkletet aranyr jelenltvel interpretlni!
1.3. Fiziklis vizsglat

Gyakorlott s kritikusan eljr orvos e vizsglatok alapjn mr egy meglehetsen vilgos kpet kaphat a krkp
jellegrl. Elsknt a helyi sttust rgztjk, melynek a sebszi megbetegedseknl kzponti jelentsge van. A
lelet kt tnyezbl tevdik ssze: szubjektv panaszok s objektv elvltozs. Az ltalnos vizsglatot ajnlatos
az albbi sorrendben vgezni (12. tblzat).
3.2. tblzat - 12. tblzat. Fiziklis vizsglat sorrendje
Inspectio Palpatio Auscultatio Percussio
ltalnos s tplltsgi br mellkas mellkas

llapot, brszn, sclera,
nyelv, dyspnoe, cyanosis, lgyrszek td szv td
visszerek
nyirokcsomk has szv
Helyi lelet pirossg
duzzanat srls hegek eml blhangok has
oedema
erek erek pl. ascites
bels szervek a. carotis meteorismus

(pajzsmirigy, hasi szervek)
a. femoralis rzkenysg punctum
testnylsok maximuma
Az inspectio sorn elszr az egsz embert tekintjk meg (jrs, testtarts, arckifejezs stb.) s csak utna
vizsgljuk az elvltozs helyt.
A palpatit mindig meleg kzzel vgezzk, s az egszsges terleten kezdjk el. A vizsglat lnyegnek
megmagyarzsval prbljuk megnyerni a beteget a nha kellemetlen procedrhoz (rectalis, vaginalis
palpatio). A legkellemetlenebb fzist utoljra hagyjuk. A krdses tjk relaxlt llapotban tlhet meg a
16
LTALNOS SEBSZET
legjobban, ezrt pl. a hasat knyelmesen hton fekve, felhzott lbaknl vizsgljuk meg, a fej al pedig prnt
tesznk. Ha kell, trsalgssal prbljuk a beteg figyelmt elterelni, klnsen gyerekeknl. A hasfal akaratlagos
feszessgt ugyanis meg kell klnbztetni a reflektorikusan jelentkez, gy nkntelen hasizomfeszessgtl
(dfense musculaire). Minden hasi vizsglat eltt rttessk ki a hlyagot! A srvkapukat ktelessgszeren t
kell vizsglni, hasonlkppen a mtti hegeket.
Az auscultatio sorn a mellkast, a hasat s az ereket vizsgljuk (a phonendoscop nem csupn a belgygysz
sttusszimbluma!). Bizonyos hangokat azonban segdeszkz nlkl is regisztrlhatunk (zleti drzszrejek).
A percussit a belgygyszati elvek alapjn alkalmazzuk mind a mellkas, mind a has diagnosztikjban.
Testnylsok vizsglata: a fl, a szj (nyelv, garatgyr, tonsillk!) megtekintse ktelez rsze az ltalnos
betegvizsglatnak. ppgy elengedhetetlen rutin a rectalis rgi inspectija, a digitalis palpatio s a
proctoscopis vizsglat.
Karakterisztikus szagok is segthetnek bennnket a krkp megismersben vagy ksrbetegsgek

felfedezsben: acetonszag diabetes mellitusban, szkletszag miserere, ill. gastrocolicus sipoly esetn, vagy a
jellegzetes foetor hepaticus.
A vizsglat alapelveit a kvetkezkben foglalhatjuk ssze, ill. egszthetjk ki:
ahol lehetsges, sszehasonlt vizsglatot kell vgeznnk (vgtagok, erek)
kerljk el a fjdalmat
a fjdalmas terlet vizsglatt hagyjuk utoljra
gyelnnk kell a beteg emberi mltsgra, termszetes szemremrzetre.
Mrsi adatok. A betegvizsglathoz hozztartozik a pulzusszm, a vrnyoms, a hmrsklet (hnaljban s

rectalisan) feljegyzse. Meg kell mrni a testslyt, a testmagassgot, s regisztrlni kell az letkort. Vgtagok
esetben meg kell adni az zletek mozgskiterjedst (aktv s passzv) s a standard pontokhoz viszonytott
kerletet (37. fejezet).
1.4. Laboratriumi, rntgen-, EKG- s ultrahangos vizsglatok

Minimlis ktelez laborprogram mg a gyakorlatilag rizikmentes rutinmttek eltt is elengedhetetlen.
Kiterjesztett, clzott vizsglatokra nagyobb mttek eltt, vagy ritkbb megbetegedsek, ill.
differencildiagnosztikai problma esetn kerl sor.
A korbban ktelez mellkasi rntgenfelvtelek ma mr nem tartoznak a minimlis programhoz. Clzott

felvtelek s radiolgiai eljrsok szksgesek lehetnek a krkp tisztzshoz, ill. a mtt megtervezshez
(kontrasztanyagos vizsglatok, CT, MR stb.). A spirl-CT elnye, hogy jval gyorsabb, ezrt nagyban cskken a
sugrterhels, s a lgyrszek sokkal rszletesebben brzolhatk. A 64-soros spirl-CT segtsgvel a
polytraumatislt beteg pl. 30-60 msodperc alatt teljesen lekpezhet, gy minden anatmiai rgirl pontos
informcit kapunk, s nem kell minden vgtagot, a koponyt s a trzset kln-kln rntgenezni, st
utfeldolgozssal hromdimenzis kpek is kszthetk. A legjabb ktcsves lekpezk (dual source CT
DSCT) szmra nem gond a szv mozgsa sem, gy ezekkel a kszlkek alkalmazsval nagymrtkben
cskkenthetk a szvkatteres vizsglatok is. Az n. virtulis CT, ill. MR coloscopis vizsglatokkal az egsz
vastagbl hrom dimenziban lekpezhet mg olyan helyeken is, ahol a hagyomnyos tkrzssel
nehzsgekbe tkznk. Elnye, hogy fjdalmatlan, gyors, 0,5 cm nagysg polypok is felismerhetk, s
obstrul folyamatnl is alkalmazhat. Az eljrs ms szerveknl is kivihet.
EKG-grbe a mellkasi elvezetsekkel a rutinfeladatok kz tartozik, s fknt az aneszteziolgus szempontjbl

lnyeges.
Az ultrahangos vizsglat mint nem invazv diagnosztikus lehetsg, brmikor s klnsebb elkszts nlkl
elvgezhet. Fknt akut megbetegedseknl hasznos eljrs, sok esetben feleslegess teszi a rntgenvizsglatot
vagy az invazv diagnosztikus eljrsokat ( 15. fejezet).
17
LTALNOS SEBSZET
Clszer s ajnlatos, hogy az alapvet tjkozd rntgen- s ultrahangos vizsglatokat a sebsz is el tudja
vgezni, s tudja is interpretlni. Ez nemcsak szksghelyzetben segt tovbb, de az elemi ismeretek elsajttsa
hozztartozik a sebszi felkszltsghez s intelligencihoz.
1.5. Eszkzs vizsglatok

A felttelezett krkp alapjn, a diagnzis tovbbi tisztzsa cljbl endoscopos ( 16. fejezet) s punctis
vizsglatokat vgezhetnk. Az elbbiek lehetnek merev vagy flexibilis kszlkek, s nem csupn vizulisan
segtenek a krismzsben, de mintavtelre (biopsia) is alkalmasak (13. tblzat).
3.3. tblzat - 13. tblzat. Gyakoribb endoscopis s mszeres vizsglatok
Vizsglatok Diagnosztikus indikci Terpis indikci
Bronchoscopia tumor, atelectasia, bronchiectasia, biopsia, idegentest eltvoltsa

vrzs
Mediastinoscopia bronchuscarcinoma, biopsia

oesophaguscarcinoma,
nyirokcsom-metastasis,
mediastinalis tumor
Oesophagoscopia tumor, stenosis, diverticulum, biopsia, vrzscsillapts, szonda

vrzs, cardia megbetegedse bevezetse, protzis
Gastroscopia ulcus, tumor, vrzs, kontroll biopsia, polypeltvolts,

gyomormtt utn vrzscsillapts
Duodenoscopia s endoscopos ulcus, tumor, vrzs, biopsia, epetk eltvoltsa,

retrograd papillaelvltozs, epet- s papillotomia, epetprotzis
cholangiopancreatographia (ERCP) pancreastumor, epetkvessg
Coloscopia, sigmoideoscopia colitis, m. Crohn, diverticulum, biopsia, polyp eltvoltsa, stent

polyp, tumor, anastomosis behelyezse
kontrollja
Procto- s rectoscopia gyullads, fissura, vrzs, sipoly, biopsia, polyp eltvoltsa,

aranyr, tumor aranyrkezels
Laparoscopia intraabdominalis megbetegedsek biopsia

(tumor), hasi trauma, akut has
Intraperitonealis lavage hasregi srlsek
Punctio (pleura, szvburok, hasreg, haemo-, sero-, pneumothorax, egyes indikciknl egyttal terpis
abscessus, zletek) haemopericardium, ascites, zleti beavatkozs is
folyadkgylem
Arthroscopia (trd, vll, csp stb.) trauma (haemarthros, meniscectomia, szalagszakads,

intraarticularis kpletek srlse) zleti egr eltvoltsa
A punctio sorn egy testregben lv folyadkgylemet vizsglunk, a nyert mintt pedig bakteriolgiai,
citolgiai s biokmiai vizsglatoknak vetjk al. Punctis biopsia alkalmval szvetmintt vesznk
hisztolgiai vizsglat cljbl tbbnyire a mjbl, emlbl, prostatbl, csontvelbl, ill. a felttelezett
tumorbl.
18
LTALNOS SEBSZET
Mint minden mtt eltt, gy az emltett invazv eszkzs vizsglatok eltt is a beteget a vizsglat jellegrl,
veszlyeirl fel kell vilgostani ( 23. fejezet), aki alrsval adja beleegyezst.
1.6. ltalnos megjegyzsek

Mikzben a diagnosztikus lehetsgek nvekedse a kltsgeket jelentsen megnvelte, az ebbl szrmaz
haszon messze elmaradt. A legfontosabb krismzsi md tovbbra is az anamnzis s a klinikai vizsglat. A
diagnzis ezzel a kt eljrssal az esetek 80-90%-ban biztosthat, s csak kisebbrszt van szksgnk egyb
intzkedsekre. A technika adta lehetsgek bdulata knnyen elcsbtja klnsen a fiatalabb nemzedket. A
felesleges vizsglatok nemcsak terhelik a beteget s idt rablk, de jelents anyagi tbbletkltsggel is jrnak.
Utbbi elssorban a modern kpalkot eljrsok jellemzje. A diagnosztikai lehetsgek jzan mrlegelse s
alkalmazsa tapasztalt s lelkiismeretes orvost ignyel, ezrt is helytelen, ha ezt a kt legfontosabb vizsglatot
teljes s nll felelssggel a legfiatalabbakra ruhzzuk, mint ahogyan az a legtbbszr trtnik. k ugyanis a
tapasztalatlansgukbl s bizonytalansgukbl ered hinyossgaikat sztnsen is a tesztek tmegvel
igyekeznek ptolni. Ez a tzijtk azonban gazdasgtalan, megterhel s felesleges, eltekintve attl, hogy
didaktikailag helytelen. Az alapvet vizsglatokon tlmen krismzsi lehetsgek indikcija csak akkor
indokolt, ha azok tovbbi diagnosztikus vagy terpis strat-
git hordoznak magukban. Itt nyomatkkal utalok Dalicho knyvre [1], melyben megtallhatk a rszben mr
feledsbe ment vagy knyelmessgbl feladott, de mindenki szmra kivihet s nagyon rtkes
alapvizsglatok.
Egyetlen betegnl akr tbb kros elvltozs, tbb srls lehet egyidejleg. Nem szabad megelgedni egyetlen
diagnzissal, felttlenl el kell vgezni a rutin ltalnos vizsglatot. Emltumor elnzse egy hasi betegsg
kapcsn, vagy rsrls fel nem ismerse egy trsnl, hibnak minsl.
Amennyiben a leletek a klinikai kppel nincsenek sszhangban, gondolni kell aggravatira, szimulcira, vagy
disszimulcira. Megfelel rutinnal s vizsglati trkkel gyakran sikerl azonban viszonylag megbzhat kpet
kialaktani.
A sebszi vizsglmdszerek gyakorlati alkalmazst lsd mg a 14. fejezetnl.
1.7. Dokumentci
A Nmet Krhzszvetsg adatai szerint sebszeti osztlyon az orvosi adminisztrci tlagosan a teljes
munkaid 34%-t teszi ki. A paprmunka cskkentsre tbb mdszert is kidolgoztak, de az eredmnyek mg
vratnak magukra [2]. A krlmnyek folytn sajnos arra vagyunk knyszertve, hogy minden vizsglati
eredmnyt rsban dokumentlnunk kell. Ez tbb okbl fontos:
informciknt szolgl ms orvos szmra is
igazsggyi orvosi jelentsge lehet
ksbbi vizsglatoknl sszehasonltsi alapot ad
tudomnyos feldolgozsra hasznlhat fel.
Minden eltvoltott szervbl, szvetbl anyagot kell kldeni hisztolgiai vizsglatra.
Az egyre szaporod orvosi perek miatt klnsen kt tnyezre hvnm fel a figyelmet. Elengedhetetlen a
beteg alapos mtti felvilgostsa s az alrssal megerstett (1) mtti beleegyezs. A msik gyakori
hibaforrs (2) a nem kielgt s egyrtelm egyeztets pl. sebsz s aneszteziolgus kztt, az sszehangoltsg
zavara, betegtadssal jr informcis deficit s az ezekre vonatkoz dokumentcis hiba.
Ma mr a komputerek bevonsval az adminisztrcit meg lehet knnyteni, egy krhzon bell ms osztlyok
szmra is lehvhatk, s mindig rendelkezsre llnak az rsos feljegyzsek (intranet). Ily mdon az elbb lert
informcis deficit nagymrtkben kikszblhet. A betegre vonatkoz sszes lelet, mtti lers, lzgrbe,
levelezs ms intzmnnyel, szakvizsglatok, a beteg aktihoz csatolandk s megrzendk.
Az orvosok kztti prbeszd elengedhetetlen lncszeme az orvosi levl, az epikrzis. A hziorvosok ezt joggal
elvrjk, hiszen ebbl derl ki, hogy mi a diagnzis, mi volt a terpia, s fknt hogy mit kell tenni a beteg
19
LTALNOS SEBSZET
hazaengedse utn. Ha msknt nem, egy rvid levl formjban a beteg rdekben! ezt mindenkppen
vagy kzbe adjuk, vagy mg aznap postn elkldjk, br jabban elektronikus tovbbtsi lehetsgek is
rendelkezsnkre llnak (villanyposta). Annl is inkbb fontos ez a kzlsi md, mert a statisztika szerint a
csaldorvos nagyfok megterhelse miatt a kimert, tbboldalas levelet csak az esetek kevesebb mint 20%-
ban olvassk el teljesen.
Fogalommagyarzatok
patiens: (1) valamit eltr, elszenved, (2) kitart, trelmes: a beteg
miserere mei (= knyrlj rajtam) Deus secundum magnam misericordiam Tuam zsoltrkezdet
melaena (Hippokratsz , : fekete): szurokszklet
biopsia (: let; : megszemlls)
Irodalom
1. Dalicho AHW: ltalnos orvosi vizsglat. Medicina Knyvkiad Rt, Bp. 2003
2. Gal Cs: Felszmolhat-e az orvos- s nvrhiny? Egszsggyi Gazd Szemle 2005; 43: 13.
3. Hring R, Zilch H: Diagnose und Differentialdiagnose in der Chirurgie und benachbarten Fachgebieten.
Chapman & Hall 1995
4. Ptrovics P: A medicina nyelve. Magy Orv Nyelv 2004; 4: 20.
2. 2. Nem sebszeti betegsgek s a terhessg

perioperatv rtkelse s kezelse
Nha felteszem a krdst magamnak, hogy vajon manapsg egyltalban trdnek-e a beteg gondos testi
vizsglatval, mieltt az a laboratrium futszalagjra kerlne. A laboratriumi eredmnyeket viszont olyan
sokra rtkeljk, hogy a betegrl alkotott sszmegtlsnkben nem tudunk tdik rzkszervnkre
tmaszkodni.
William J. Mayo (18611939)
2.1. Cardiovascularis betegsgek

2.1.1. ltalnos megfontolsok
A mtti (rzstelentsi) stressz a cardiovascularis rendszerben szmos kompenzl mechanizmust vlt ki
abbl a clbl, hogy a megnvekedett oxygenisatis ignyt a kvetkezmnyes hyperdynamis keringsi llapot
biztostani tudja. E kompenzlsra a szvbetegek nem, vagy csak korltolt mrtkben kpesek. A megnvekedett
myocardialis O2-szksglet ischaemis szvbetegeken myocardialis ischaemit okozhat, cskkent bal kamrai
funkci esetn congestiv szvelgtelensg lphet fel, elektromosan instabil szvizomzaton pedig cardialis
ritmuszavarok keletkezhetnek. Adekvt oxygenisatival, az anaemia korrekcijval s a hypotensio
elkerlsvel a tlzott hyperdynamia mrskelhet, ami egyben az ischaemis cardialis krosods kockzatt is
cskkenti.
2.1.2. Aneszteziolgiai szempontok

Br az intratrachealis ltalnos rzstelents sorn a cardiorespiratis rendszer jl kzben tarthat, az
alkalmazott szerek legtbbje dzisdependens mrtkben myocardialis depresszit okoz. Bal kamrai diszfunkci
esetn e veszly fokozdik. Az analgeticumok (morfincsoport) okozta bradycardia atropinnal kivdhet. A
barbiturtok cardiodepressiv hatsa ismert. Az izomrelaxnsok hemodinamikai hatsval is szmolni kell. A
halothan a catecholaminokkal szemben rzkenny teszi a myocardiumot s arrhythmira hajlamost. Klnsen
ischaemis szvbetegeken bevlt az illkony anaestheticumok opitokkal val kombinlsa. A dinitrogn-
oxiddal kombinlt intravns szerek (neurolept anesztzia), tovbb az isofluran relatve biztonsgosak.
Coronaria steal szindrmra szmtani kell. Mindezeket figyelembe vve egyetlen aneszteziolgiai technika
20
LTALNOS SEBSZET
(anaestheticum) sem kockzatmentes. Myocardialis diszfunkciban a regionlis anesztzia kevsb okoz

cardiorespiratis depresszit, de a fix perctrfogat betegen (aortastenosis) a gerincvel-kzeli anesztzikhoz
trsul perifris vasodilatatio veszlyes vrnyomszuhanst okozhat, melyet a szv nem kpes fokozott
perctrfogattal kompenzlni. Szorong, ischaemis szvbetegen viszont elnysebb az ltalnos anesztzia, ami
a catecholaminkiramlst s vele egytt a myocardium oxignignyt is cskkenti.
2.1.3. A cardialis kockzat rtkelse

vtizedek ta az aneszteziolgusok egyik elsrend feladata a betegek cardialis kockzatnak pontos
preoperatv felmrse. Szmos pontrendszer jelent meg a szakirodalomban, azonban ezek kzl kevs kerlt be
a gyakorlati orvoslsba. Ennek egyik oka az, hogy a vals individulis kockzat fokt csupn statisztikai
bizonytalansg mrtknek ismeretvel llapthatjuk meg. A cardiovascularis kockzatot becsl pontrendszerek
kztt a Goldman-indexet idzik leggyakrabban. &kap;Goldman s munkatrsai [8] 1977-ben ezer beteg
paramtereinek retrospektv elemzsvel alaktottk ki a 9 vltozs felmr rendszerket a nem szvsebszeti
mttre vr betegekre (21. tblzat).
3.4. tblzat - 21. tblzat. A Goldman-fle cardiovascularis kockzat vltozi s

rtkelse [9]
Vltoz Pontszm
1. Harmadik szvhang vagy emelkedett v. jugularis 11

nyoms
2. Hat hnapon belli myocardialis infarctus 10
3. Kamrai extrasystolk (> 5/perc) 7
4. Nem sinusritmus 7
5. 70 vnl idsebb letkor 5
6. Akut mtt 4
7. Slyos aortabillenty-stenosis 3
8. Rossz ltalnos llapot 3
9. Hasi vagy mellkasi mtt 3
rtkels: 25-s sszestett pontszm feletti betegek posztoperatv hallozsa 56%-os, slyos cardiovascularis
szvdmnye 22%-os valsznsg. Ezek a kockzati rtkek 25 pont alatt 4% s 17%, 6 pontnl kisebb
sszeg esetn pedig 0,2% s 0,7%.
1996-ban az American College of Cardiology olyan cardiovascularis kockzati csoportostst alaktott ki, amely
mindssze a nagy, a kzepes s a kis kockzat szerint osztlyozza a nem szvsebszeti beavatkozsra vr
betegeket (22. tblzat). E csoportostsi ajnls alkalmazsakor mindenkppen szem eltt kell tartanunk,
hogy a sebszeti (s aneszteziolgiai) tevkenysg jellemzit nmagukban is jelents kockzati faktornak kell
tekintennk. gy a beteg kockzatt nveli a hossz mtti id, a nagy vrveszts, a vzterek mozgsa, a nagy
testreg megnyitsval jr mtt, a termoregulci elvesztse (intraoperatv hypothermia) s az operci tpusa
(pl. az rsebszeti beavatkozsok nmagukban nagy kockzatak).
3.5. tblzat - 22. tblzat. Az American College of Cardiology cardiovascularis

kockzati csoportjai nem szvsebszeti mtteknl
Nagy kockzati tnyezk:
21
LTALNOS SEBSZET
- cardialis decompensatio jelei
- 6 hnapnl nem rgebbi myocardialis infarctus
- jelents arrhythmia
- slyos billentybetegsg
- instabil angina pectoris
Kzepes kockzati tnyezk:
- mrskelt slyossg angina pectoris
- 6 hnapnl rgebbi myocardialis infarctus
- diabetes mellitus
- elz coronariamtt
Kis kockzati tnyezk:
- ids letkor
- kros EKG (pl. nem sinusritmus)
- korbbi agyi vascularis esemny
- belltatlan arteris hypertensio
A szvdmnymentesen lezajlott akut myocardialis infarctus maradand bal kamrai mkdszavar s

terhelskor jelentkez ischaemis jelek nlkl csupn kis kockzatot jelent. A maradand bal kamrai
elgtelensget okoz extenzv AMI azonban (ha az ejectis frakci nem ri el a 35%-ot) nagy kockzattal jr,
mert egy ven bell mtt nlkl is 25%-os lenne a hallozsa. AMI utn legalbb 6 hnapig az electiv mttek
halasztsa ltszik clszernek. A srgs mtteket biztonsgosabb hemodinamikai monitorozs vdelmben
vgezni. A semielectiv beavatkozsra vrkat (pl. tumor) csak az AMI utn 4-6 httel ajnlatos mteni. A
semielectiv mtt eltt a nagy kockzat betegek szvkatterezse s a coronariabypass elvgzse
megfontoland.
Az extrasystolk jelentsge attl fgg, hogy htterkben van-e szvbetegsg, vagy sem. A bal kamrai
elgtelensget, ischaemis szvbetegsget vagy cardiomyopathit ksr extrasystolik a hirtelen hall
kockzatt jelentik. Ezzel szemben az egszsges szv beteg extrasystolja nem nveli a cardialis morbiditst
s mortalitst.
2.1.4. Sebszeti betegsget utnz kardiolgiai llapotok (Akut hasi

megbetegedsek)
Esetenknt egyes kardiolgiai megbetegedsek sebszi betegsg kpben jelentkezhetnek. Nemritkn ez lehet a
betegsg els tnete. Az angina pectoris s az AMI pancreatitist, ulcust vagy ulcusos perforcit utnozhat.
Ezen tnetek szlelsekor teht mindig kell gondolni szvbetegsgre, de fordtva is, vagyis a felsorolt sebszi
betegsgeket szvbetegsgknt lehet elnzni. Az akut jobbszvfl-elgtelensg a hirtelen vns pangs miatt hasi
vrbsget s fjdalmas mjfeszlst idzhet el, ami nemritkn akut has kpben jelentkezik. Ers hasi
fjdalmak formjban nyilvnulhat meg az intermittl mesenterialis ischaemia (dysbasia mesenterialis) is.
Mindez ketts veszllyel jr. A fel nem ismert krisme miatt a beteget esetleg feleslegesen operljk, mskor
viszont elmulaszthatjk a szksges mttet.
2.1.5. A coronariabetegek megtlse

A NYHA II. stdium (29. fejezet: Szerzett szvbetegsgek) idlt stabil angins beteg kockzata kicsi. Az a.
coronaria betegsg (ischaemia) kimutatsra nem minden mttre vr betegen alkalmazhat a terhelses EKG,
viszont az n. dobutamin stress echocardiographia rtkes elrejelz lehet. Az elzetes coronariabypass
22
LTALNOS SEBSZET
cskkenti a nem szvsebszeti beavatkozsok hallozst. A PTCA mint a mtti elkszts lehetsges
mdszernek hatkonysgt kevsb mrtk fel, m gy tnik, slyos vagy/s tbbszrs stenosisban kevs
elnyt biztost. Az angins betegeket mtt eltt effektv antiangins kezelsben kell rszesteni (nitrt, bta-
receptor-blokkol, nifedipin). A bta-receptor-blokkolkat a mttig kell adni, majd azokat mtt utn
parenteralisan kell folytatni. Az instabil angina viszont fokozott kockzati tnyezt jelent, mert a beteg AMI-
veszlyeztetett. A mtt elhagysa, a coronariaangiographia s a myocardium revascularisatis mtt elvgzse
mrlegelend. Srgs mtteknl hemodinamikai monitorizls biztostsa kvnatos. A coronariabypasson
tesett betegek nem szvsebszeti mttjei kis kockzatnak tekinthetk. A legtbb posztoperatv AMI a mtt
utni 3-5. napon bell lp fel, mgpedig az esetek tbb mint a felben fjdalom nlkl. Fontos teht a riziks
betegek gondos monitorozsa.
A coronariabetegek mtti rzstelentse abban az esetben optimlis, ha a myocardialis oxignellts s az

oxignigny arnya nem vltozik vagy javul. Ennek rdekben el kell kerlni a szlssges artris
vrnyomsrtkek kialakulst, ugyanis a hypertonia fokozza a myocardialis oxignszksgletet, hypotensio
kzben pedig cskken a coronarik perfusija. Fontos cl az is, hogy a coronariabetegek mtti rzstelentse
kzben ne alakuljon ki tachycardia, mert ekkor a diastols telds idejnek rvidlsvel romlik a
szvizom oxignelltsa, tovbb fokozdik az oxignszksglet is. Tekintettel arra, hogy a kamrk
elterhelsnek (preload) nvelse is emeli a myocardialis oxignszksgletet, ezrt a nagy kockzati fokozat
coronariabetegek rzstelentse kzben el kell kerlnnk az intravns folyadkokkal trtn tltltst. E
terpis clok gy rhetk el, ha invazv vagy nem invazv monitorozst alkalmazunk ST-szegmentanalzissel
vagy transoesophagealis echocardiographival.
Bizonytkok hjn mg nem dnthet el, hogy vajon az ltalnos vagy a regionlis anesztzia elnysebb-e a
coronariabetegek rzstelentshez. A narkzis kifejezett elnyei kz soroljk a teljesen stresszmentes
intraoperatv idszakot s a prolg inhalcis anaestheticumoknak a myocardiumot praeconditionl hatst. A
thoracalis epiduralis rzstelents jelentsen cskkenti a myocardialis elterhelst, blokkolja a szv intra- s
posztoperatv szimpatikus stimulcijt, tovbb javtja a neuroaxialis blokdtl distalisan lv szvetek
perfusijt.
2.1.6. A szvbillenty-rtalmak rtkelse

A kockzat a billentyrtalom s annak hemodinamikai kvetkezmnyeivel arnyos.
Aorta stenosisa. A betegek a fix perctrfogatuk nvelsre gyakorlatilag nem kpesek, ezrt nehezen viselik a
hypovolaemit. Hemodinamikai monitorozsuk s volumenkezelsk teht knyes s fontos. Ksr
pitvarfibrillatiban a kamrai telds biztostsa rdekben trekedni kell a sinusritmus visszalltsra.
Aorta insufficientija. A krnikus regurgitatio a bal kamra contractilitst rontja, ezrt a kockzat elssorban a
bal kamra llapottl fgg. Minthogy a regurgitatio diastolban kvetkezik be, e betegek a bradycardit rosszul
trik. A vasopressorok viszont fokozzk a regurgitatit. E betegek kevsb rzkenyek a volumenbevitelre,
hemodinamikai monitorozsuk nlklzhet.
Mitralis stenosis. A bal kamrai teldshez megfelel pitvari nyomsra (normovolaemira) van szksg. A
hypovolaemia (diureticum) cskkenti ezt, de a tltlts tdoedema veszlyvel jr. E betegek rosszul trik a
tachycardit, mert ltala a diastols teldsi id rvidl, a bal kamrai telds pedig romlik. Perioperatv
hemodinamikai monitorozsuk elengedhetetlen.
Mitralis insufficientia. Itt is dnt a bal kamra llapota s a regurgitatio foka. A vasodilatator kezels cskkenti
a regurgitatit.
Hypertrophis obstructiv cardiomyopathia. Az elvltozst a subaorticus area dinamikus nyomsgradiense s

a roml diastols kamrai telds jellemzi. A contractilitst fokoz szerek (catecholaminok) ronthatjk az
llapotot s az elterhelst cskkent tnyezk (hypovolaemia, venodilatatio) is cskkentik a bal kamrai teldst
s egyben fokozzk a subaorticus nyomsgradienst. A vasodilatativ hats gerincvel-kzeli rzstelentsek
teht kockzatosak. A bal kamrai tltnyoms monitorozsa clszernek ltszik.
A mbillenty-beltetett betegek. Thromboembolia megelzsre alkalmazott antikoagulns-kezelsk mtt

eltt s utn 2-3 napra elhagyand. Mtt utn 12-24 rval heparinkezels bevezetse clszer. A mitralis
billentys betegek dicumarolkezelst mr kt nappal a mtt eltt heparinnal kell felvltani, amit mtt eltt 12
rval clszer abbahagyni. A mbillenty-beltetett betegek infekcis endocarditis prophylaxisa ppgy
23
LTALNOS SEBSZET
ajnlott, mint a szv veleszletett fejldsi rendellenessgeiben, egyb billentybetegsgekben, obstruktv

cardiomyopathiban, elrement bakterilis endocarditisben, mitralis billenty prolapsusban.
2.1.7. Congestiv szvelgtelensg

Cardialis krelzmny, preoperatv EKG-eltrsek, tovbb intraabdominalis vagy intrathoracalis mtt esetn
minden 40 v feletti betegen tdoedemval kell szmolni. Ennek valsznsge a NYHA IV-es csoportban (29.
fejezet: Szerzett szvbetegsgek) 25%, s az tbbnyire az anesztzia befejezse utni 1 rn bell lp fel.
Leggyakoribb kivltja az intraoperatv folyadktltlts, a pozitv nyoms llegeztets, az anesztzia ltal
okozott myocardialis depressio s a hypertensio. Congestiv szvbetegsgben szenved betegek gygyszerelse a
perioperatv idszakban is biztostand.
2.1.8. Perioperatv ritmus- s vezetsi zavarok

Mtt kzben a betegek 84%-ig men gyakorisggal mutatnak arrhythmit, m csak 5%-ban van ennek klinikai
jelentsge. A legtbb dysrhythmia supraventricularis. Ezt kvetik az isorhythmicus AV-dissociatik, nodalis
ritmusok s sinusbradycardik. Csaknem minden tdik betegnek van kamrai extrasystolija, de csak ezek
hatodnak keletkezik paroxysmalis kamrai tachycardija. Hrom rn tli, tovbb ideg- s mellkassebszeti
mttekben, valamint endotrachealis intubatikban, fggetlenl a megelz szvbetegsgtl s a preoperatvan
szlelt arrhythmiktl, az arrhythmik arnya nagyobb. Ezeket fknt az autonm idegrendszer tnusvltozsai,
a K+-hztarts zavarai, a hypoxia s a hypercapnia okozza. A supraventricularis arrhythmia (tachycardia)
tbbsgben rtalmatlan ugyan, de fellptekor mgis az etiolgiai tnyezt kell keresni, egyben fel kell mrni a
hemodinamikai llapotot is. A kivlt ok felfggesztsvel a ritmuszavar ltalban megsznik.
Tachyarrhythmival jr pitvarfibrillatiban a Digoxin, a propranolol, vagy a Verpamil tbbnyire hatkony.
Csak ritka esetben kell elektromos cardioversit vgezni.
Halmozott vagy gyakori kamrai extrasystolik esetn, tovbb ha a krelzmnyben symptoms ventricularis
arrhythmia vagy eredmnyesen jralesztett hirtelen hall szerepel, a perioperatv antiarrhythmis kezelsre fel
kell kszlni. Hemodinamikai konzekvencik esetn a gyanthat etiolgit fel kell szmolni, szksg esetn
Lidocain vagy procainamid adand (veseelgtelensgben utbbi szer adsa vatossgot ignyel!).
Preoperatv tnetmentes sinusbradycardiban vagy krnikus bifascicularis blokkban ritkn lp fel mtt kzben
teljes blokk. E betegek tmeneti pacemakerkezelse teht ltalban indokolatlan. Ideiglenes bipolris elektrdot
kell azonban bevezetni mindazon esetben, ha a betegnek egybknt is lland pacemakerre lenne szksge, de
annak beltetse szemlyi s trgyi felttelek hinyban nem lehetsges. A fertzds veszlye miatt halasztani
kell az lland szvritmuskelt beltetst s azt ideiglenessel kell helyettesteni akkor is, ha tmeneti
bacteriaemival szmolunk.
A szoksos transvenosus elektrdot srgs esetekben oesophagus pacemakerrel lehet helyettesteni, de

biztonsgosabbnak tnnek a tengerentl hasznlt non invasiv transcutan kszlkek, melyeknek
szvdmnyarnya elhanyagolhat az ideiglenes elektrd bevezetshez kpest, azonnal hatkonyan
alkalmazhatk s nem zavarjk az egyidej hemodinamikai monitorozst.
lland pacemakert visel egynek pacemakermkdst (pacing s sensing) mtt eltt ellenrizni kell. Mtt
alatt lehetsg szerint az elektromos kauterezshez bipolris elektrdt alkalmazzunk, ugyanis az ramkr
ekkor a csipesz kt plusa kztt zrul, s gy a kbor ramot elkerlhetjk. Csak vgszksgben nyljunk az
unipolris kauterhez! Ebben az esetben gyeljnk arra, hogy a neutrlis elektrda a mtti terlethez minl
kzelebb kerljn, s az aktv elektrda az EKG-csatlakozstl legalbb 15 cm-re legyen. A szvmkds
monitorozsa s a Doppler-mszeres pulzusellenrzs elengedhetetlen (Szerkeszt).
2.1.9. Perifris rbetegsgek

A perifris rbetegsgekhez gyakran trsul ischaemis szvbetegsg, br tbbnyire hinyoznak az angins
panaszok. Az rsebszeti beavatkozsok gyakori morbiditsa s mortalitsa az AMI. jabban tbben ajnljk a
perifris rmtt eltti terhelses vizsglatot, szvkatterezs s a dipiridamol-tallium scant. A tnetmentes
carotisr-betegsg nem nveli a sebszi beavatkozsokat kvet agyi vascularis trtnsek gyakorisgt.
2.1.10. Hypertoniabetegsg
A magas vrnyomsrtkek okozzk a legtbb mtt eltti szakmai vitt sebsz s aneszteziolgus kztt. A
szemlletbeli klnbsg a kezeletlen vagy nem megfelelen belltott vrnyoms perioperatv kockzati
24
LTALNOS SEBSZET
slynak rtkelsben jelenik meg. Az aneszteziolgiai szndk ltalban a beteg elkezelsre irnyul, s ez
felttlenl indokoltnak tekinthet, mert a hypertonia szmos cardiovascularis betegsggel szvdhet (ischaemis
szvbetegsg, keringsi decompensatio, cerebrovascularis esemny, vascularis encephalopathia,
veseelgtelensg, hypertensiv krzis stb.). A beteg rdeke mindenkppen azt diktlja, hogy a mtt halasztsval
kapcsolatos dnts minl korbban kiderljn. Ezrt szigoran elvrhat, hogy a sebsz, aneszteziolgus s
kardiolgus kztti konzliumok a tervezett mtt eltti napig vezessenek eredmnyre. ltalnosan elfogadhat,
hogy a 110 Hgmm-nl magasabb diastols vrnyoms, nagy s kzepes cardiovascularis kockzati csoportba
sorolhat ( 22. tblzat) kezeletlen hypertonis beteg mttje elhalasztand (kivtel: srgs operci).
Az antihypertensiv gygyszerek szedst a mtt reggelig folytatni kell, s felttlenl ajnlott a hypertonis
beteg praemedicatija is az endogn catecholaminok plazmakoncentrcijnak cskkentse cljbl. Akrcsak
az ischaemis szvbetegek esetn, a hypertonisokban is lehetleg kerlni kell a nagy vrnyoms-ingadozsok
kialakulst. Fel kell kszlni arra, hogy a narkzisindukci szokatlanul jelents vrnyomsesst, az
endotrachealis intubatio pedig nagy vrnyomsemelkedst okozhat. Az elgtelenl belltott gygyszerels
hypertonis beteg gerinckzeli regionlis anesztzija kzben jelents cardiovascularis instabilits alakulhat ki.
Fokozott figyelmet kell fordtanunk a hypertonisok posztoperatv elltsra is. A mtt utni
fjdalomcsillapts felttlenl olyan minsg legyen, hogy az elzze meg a tlzott vegetatv sympathicotonit
s a kvetkezmnyesen megjelen hypertensit, ugyanis ennek eredmnyeknt slyos cardio- s
cerebrovascularis szvdmny alakulhat ki. Az ellenirny, teht vrnyomsessben manifesztld
komplikcik (pl. seb- vagy gastrointestinalis vrzs) ugyancsak az tlagosnl nagyobb veszlyt jelentenek a
krnikusan elgtelenl kezelt hypertonis betegnek.
2.2. Lgzrendszeri betegsgek

A lgzrendszer llapott a kvetkez esetekben clszer felmrni: (1) mellkassebszeti mtteket megelzen,
(2) fels hasi beavatkozsok eltt, (3) ha a krelzmnyben ers dohnyzs s khgs szerepel, (4) kvr
betegeken, (5) a 70 v feletti korosztlyban, (6) tdbetegsgben s/vagy mellkasi deformitsokban.
A mtt eltti kivizsgls els s legfontosabb lpse a beteggynl trtn felmrs. Ezt kvetik a
lgzsfunkcis vizsglatok, amelyeknek a birtokban felmrjk a beteg lgzrendszernek llapott, felbecsljk
a vrhat szvdmnyeket, s lehetsg szerint azok megelzsre treksznk. Br szmos lgzszervi
elvltozs fordul el, a td tbbnyire csak korltolt szm s tpus krlettani elvltozst szenved. Ezek: (1)
obstruktv tdbetegsg (krnikus aspecifikus lgti betegsg = KALB), (2) restriktv tdbetegsg, (3)
vascularis tdelvltozsok.
2.2.1. Obstruktv tdbetegsg

Az emphysemt, idlt bronchitist s asthma bronchialt ksr elvltozs, melynek jellemzje az obstrukci
miatt cskkent kilgzsi ramls.
A lgzs s kilgzs (I : E) arnya. A normlis, percenknti 15-s lgzsszm mellett a belgzsre, kilgzsre
s kilgzs utni sznetre 4 s jut. Az utbbi kettt nehz egymstl elklnteni, ezeket sszevontan rtkeljk
gy, hogy ezltal a be- s kilgzs normlis arnya 1 : 2 lesz. Ha a kilgzs megnylik (az arny 1 : 3 vagy
annl nagyobb), gy kilgzsi obstrukcival kell szmolnunk. Ritka esetekben (egyes asthmkban) azonban
mind a belgzs, mind pedig a kilgzs neheztett vlik. Ilyenkor az I : E arnya nem vltozik.
Forszrozott kilgzsi id (FET). Normlis egyn a vitlis kapacitst (VC) 3-4 s-on bell kpes kifjni. Ez az
id az erltetett kilgzsi id. (Hasonl informcit nyjt az idfggvnyes forszrozott kilgzsi vitlkapacits
[FVC] is.) Ha a FET hosszabb 4 msodpercnl, akkor: (1) a lgti szklet (asthma, bronchitis) ltal nhet a
lgti ellenlls, (2) cskkenhet a rugalmassg (emphysema), (3) kisebb lehet a kilgzsi izomer is
(neuromuscularis betegsg). Az ok kidertsben az I : E s FET beteggy melletti egyttes rtkelse ltszik
hasznosnak.
Tlfvottsg. A rezerv volumen (RV) s a VC sszege a totlis tdkapacits (TLC). Tlfvott llapotban ez
megnvekedik. Az egszsges rekeszmozgshoz kpest a tlfvott td miatt a rekesz kilgzskor nem
ri el a scapula cscst, s belgzskor is cskkent kitrst mutat. Ugyanakkor a mellkas krfogata is
megnvekedik.
2.2.2. Restriktv tdbetegsg (RLD)
25
LTALNOS SEBSZET
Mintegy 170-fle tdbetegsg okozza. Klinikailag a tnetek kzs nevezje a cskkent tdvolumen. E
trfogat (1) a mellreg volumennek cskkense, (2) a tdparenchyma krosodsa rvn cskkenhet. A
restriktv tdbetegsgek a mellkas t szerkezeti sszetevje alapjn skeletalis, neuromuscularis, pleuralis,
interstitialis s alveolaris eredetnek osztlyozhatk. gy pl. a kyphoscoliosis skeletalis, a rekeszbnuls a
myasthenia gravis, a sclerosis multiplex neuromuscularis, a mellkasi folyadkgylem pleuralis eredet, s ezek
az els mechanizmus alapjn cskkentik a tdvolument. A tdoedema, a pneumonia viszont interstitialis s
alveolaris eredet, amik a msodik mechanizmus szerint cskkentik a trfogatot.
A cskkent tdvolumen klinikai tnetei: (1) cskkent lgzsi volumen, megnvekedett lgzsszm
(restriktv lgzsi minta). (2) Az emlbimbk magassgban a maximlis belgzs s kilgzs kzti
krfogatklnbsg kevesebb 3 cm-nl. (3) Maximlis kilgzskor a rekesz a scapulacscs fl helyezdik. (4)
Maximlis belgzskor a rekesz 10 cm-nl kisebb kitrst vgez. Mint lttuk, tlfvsnl s cskkent
tdvolumennl egyarnt cskken a rekesz kitrse (mert cskken a VC), de a kt llapot maximlis
kilgzsben a rekesz ismertetett llsa alapjn elklnthet.
2.2.3. Vascularis tdbetegsg (VLD)

Jellemzje, hogy az a. pulmonalis nyomsa terhelskor, nyugalomban vagy mindkettben megnvekedik. A
pulmonalis hypertensio parenchymalis tdbetegsg (bronchitis, emphysema), vascularis trtns (embolia,
primer pulmonalis hypertensio) vagy cardialis betegsg (mitralis stenosis) kvetkezmnye lehet. Az artris
hypoxit s hypercapnit is ksrheti pulmonalis hypertonia. Ha a perctrfogat nvekedik, a pulmonalis
vascularis rezisztencia cskken. Ez biztostja, hogy a hypertensit a td redny kapacitsnvekedssel
j ideig kompenzlhassa. Elrehaladt pulmonalis hypertoniban a fiziklis jelek felismerse (a jobb kamra
tgulata, a jobb szvfl elgtelensge, a pulmonalis hang keltsge, ill. hasadtsga) nem okoz gondot, de a
mrskelt hypertonia fiziklis jeleinek rzkelse nehzsget okozhat. Nha csak a betegek ms okokkal meg
nem magyarzhat nehzlgzse tereli r a figyelmet.
2.2.4. Lgzsfunkcis vizsglatok

E vizsglatok clja: (1) a tdbetegsg kiszrse s megklnbztetse, (2) a betegsg kiterjedsnek
(progresszijnak) mennyisgi felmrse, (3) a kezelsre adott vlasz megtlse.
Spirometria. Kzismert, egyszer s informatv a VC mrse. Leginkbb informatv a kilgzsi ramlsi

paramterek felmrse. Nehezebben objektivizlhat s inkbb fgg a beteg koopercis kszsgtl a
maximlis lgzsi kapacits (MBC) vizsglata. ltalnos felfogs szerint, ha az 1 s alatti erltetett kilgzssel
nyert volumen (FEV1 vagy abszolt msodperc-kapacits) 1 l-nl kisebb s ha az MBC a norml rtknek
kevesebb mint 50%-a, a beavatkozs (s anesztzia) nagy kockzatt kell feltteleznnk.
Artris vrgzanalzis. Mrskelt vagy slyos spirometris eltrseknl elvgezend. Artris hypoxia (PaO 2
< 60 Hgmm) s az alveoloartris oxignklnbsg nvekedse esetn a mellkassebszeti beavatkozsok
megfontolandk. Kivtelt kpez, ha az eltvoltand terlet nem vesz rszt a ventilatiban, akkor a tdrsz
eltvoltsa vrhatan javtani fogja a PaO2-t. A PaCO2 45 Hgmm fl emelkedse szintn roml tdmkdsre
(hypoventilatira) utal, m ez lehet tmeneti is. A tarts hypercapnia a tdszvdmnyek nagy kockzatt
jelenti.
Regionlis lgzs(td)funkci. A bronchospirometrit a radioizotpos technikk vltottk fel, amelyekkel

mennyisgileg s minsgileg felmrhet a regionlis ventilatio s/vagy a perfusio. Idelis esetben mind az
alveolaris ventilatio, mind pedig a perfusio s a kett arnya is regionlisan meghatrozhat. Ennek ismerete
alapjn a tdresectio kvetkezmnyeivel kapcsolatban ngy lehetsg knlkozik: (1) ha a resectira kerl
tdrsz mkdse azonos a tbbivel, gy a lgzsfunkci elvileg az eltvoltsra kerl td nagysgval
arnyosan romlik. (2) Ha az eltvoltand lebeny mkdse cskkent vagy kiesett, a resectio alig vagy nem
befolysolja a maradk td mkdst, mert a beteg mr mtt eltt funkcionlisan mintegy autolobectomis
llapotban lt. (3) Amennyiben a resectira tlt tdrsz nagyobb arnyt teljest a td funkcijbl, mint a
res rsz (ami ritka eset), a posztoperatv tdfunkci a resectio mrtknl nagyobb arnyban romlik. (4) Ha
az eltvoltott tdrsz nem ventillt, de perfusija megtartott, a resectio sorn voltakppen a shuntvolumentl
szabadtjuk meg a beteget, vagyis a resectio a tdmkdst (hypoxit) javtani fogja. A tdresectio
elvgezhetsgnek kritriumai: (1) az MBC haladja meg a jsolt normlisnak a felt. (2) A FEV1 2 l-nl s az
FVC 50%-nl nagyobb legyen. (3) Az RV/TLC a jsolt normlis rtk 50%-nl legyen kisebb. (4) A terhels
sorn a PaO2 ne essen 45 Hgmm al. (5) Az a. pulmonalis kzpnyomsa ne haladja meg a 35 Hgmm-t.
2.2.5. A posztoperatv morbiditas s mortalitas megtlse
26
LTALNOS SEBSZET
A gyjtstatisztikk 370% kzt adjk meg a lgti szvdmnyek elfordulst. Leggyakoribbak a fels hasi
s mellkasi mttek utn, legritkbban nem hasi s nem mellkasi mtteket kveten jelentkeznek. Gyakoribbak
kros lgzsfunkciban, de az n. norml beteg sincs ellenk bebiztostva.
A szvdmnyek legjelentsebb csoportjt a fertzsek kpezik, melyeknek sklja a bronchitistl a

pneumoniig terjed. Fertzs kockzatt nveli a dehydratio, a cskkent khgsi kpessg, a micro- s
macroatelectasia, a fjdalom, a roml mucociliaris clearence, az analgeticumok s az oxignkezels. A korbban
fennll idlt lgti fertzs, a trachealis intubatio, az eszmletlensg, az acidosis, a hypoxia s az azotaemia
ugyancsak elsegtik a lgzrendszer Gram-negatv krokozkkal val kolonizcijt. Ezeknek kb. egynegyede
nosocomialis eredet.
Gennyes kpetrts (felkhgs) esetn clszer a mtt halasztsval s clzott antibiotikus kezelssel a
beteget elkszteni. A perioperatv lgztorna, a hrgtgt-kezels, a aminophylline s az inhalci elnys
kiegszt mdszerek. Helyes, ha a dohnyz beteg mtt eltt (7-30 napig) tartzkodik a dohnyzstl.
Belltott, egyenslyban lv asthms beteg egyb elksztst ltalban nem ignyel. Amennyiben szteroidot
szed, az adag felemelse indokolt. Gondos szjhigin mellett slyos betegeken a garat nem resorbeal
antibiotikus folyadkkal trtn posztoperatv ecsetelse (polymyxin E, tobramycin, amphotericin B-t 2%-os
arnyban tartalmaz antibiotikus szerek) egyesek szerint gtolja vagy megakadlyozza a residens garatflra,
tovbb a csak potencilisan pathogen mikroorganizmusok kolonizcijt s fleg a kolonizlt gyomor-bl
rendszer fertzsnek tkapcsolst a lgutakra s fordtva.
Atelectasia. A tdparenchyma szvdmnyeinek leggyakoribb oka (fogadllomsa) az atelectasia. Lehet

microatelectasia (nem ad rntgenrnykot s tbbnyire diffz) s macroatelectasia. Utbbiban a lgtelensg
szegmentum(ok)ra vagy lebeny(ek)re terjed ki vagy gcosan lp fel, s rntgennel is leleplezhet.
A posztoperatv atelectasik keletkezsi mechanizmusa ma sem teljesen tisztzott. Feltehet, hogy a mtt utni
fjdalom, a felletes lgzs (a mly lgvtelek fjdalmassga) s a td volumennek cskkense jrulnak hozz
kialakulsukhoz. Mtt utn a lgzsi izomer s a rekeszi teljestmny is cskken. Nem kedvez a tarts
hanyatt fekvs, melyben a ventilatio s perfusio fggleges helyzetben kialakult optimlis arnya felborul.
Mtt utn cskken tdvolumenek. Hasi mtteket kveten a tdvolumenek cskkense s atelectasik
keletkezse fleg kvr egyneken ltalnos. Fleg hasi mttek utn kitntetetten frfiakon akr
25-50%-os VC-cskkens is fellphet. A cskkens 48 rn bell lp fel s 1-2 ht elteltvel rendezdik.
Megelz rendszablyokkal a lgti szvdmnyek arnya kb. a felre cskkenthet. Elssorban az aktv
distendal fvkezels valamelyik formja, a lgzsi torna s szksg esetn az intermittl pozitv nyoms
llegeztets a megelzs bevlt mdszere. Klns figyelmet rdemel a mtt eltti kros lgzsfunkcij
beteg. A mtt utni szvdmnyek legfontosabb megelz rendszablyait a 23. tblzat foglalja ssze (
22. fejezet).
3.6. tblzat - 23. tblzat. A posztoperatv szvdmnyek ajnlott megelz

rendszablyai (Tisi nyomn mdostva) [18]
Preoperatv rendszablyok:
a beteg elzetes kioktatsa, egyttmkdsre megnyerse; dohnyzs megszntetse; mly lgvtelek s aktv
fvkezels gyakorlsa; bronchodilatatio; fertzs elleni kzdelem; anylkakpzds cskkentse;
testslycskkents
Intraoperatv rendszablyok:
rvid altats; vladkleszvs; az aspiratio megelzse; abronchodilatatio fenntartsa; intermittl hyperinflatio
Posztoperatv teendk:
mtt eltti rendszablyok folytatsa klns tekintettel ahyperinflatira; mobilizci, korai felkelts; btorts
khgsre; optimlis fjdalomcsillapts (az aluldozrozs korltozza, a tldozrozs pedig deprimlja a
lgzst!)
2.3. Mjbetegsgek
27
LTALNOS SEBSZET
2.3.1. Mtt s anesztzia hatsa a mjra

Legtbb sebszi beavatkozs utn emelkedik a szrumaminotranszferz, (ASAT, ALAT, azaz a rgi GOT s
GPT), az alkalikus foszfatz s tbbnyire kis fokban a bilirubin rtke is. Az anaestheticumok gyakorlatilag nem
okoznak mjfunkcis elvltozst, de valamennyi rzstelent mdszer (a regionlis is!) cskkenti a mj
vrkeringst s O2-felvtelt. Fennll mjbetegsgben vagy/s portalis hypertensiban ez fokozottabban
rvnyesl.
A mjnak kzponti szerepe van a gygyszerek metabolizmusban. A methoxifluran 50%-a, a halothan 20%-a, az
enfluran 3%-a, az isofluran 0,2%-a, a sevofluran 3%-a s a desfluran 0,02%-a metabolizldik a mjban.
Mjkrosodsban az anaestheticumok hatsa megnylik, amit mg tetz a ksr hypalbuminaemia, mert
cskken a gygyszerek fehrjhez val ktdse s romlik a biliaris clearence. A mjbeli metabolizmus toxikus
anyagokat is eredmnyezhet. A kompenzlt mjbetegsgekben a mj a nyugtatkat, kbt analgeticumokat,
intravns bevezet szereket s izomrelaxnsokat mg jl metabolizlja, de dekompenzlt elvltozsokban
prolonglt mjdepresszi s elhzd gygyszerhats vrhat. A pszeudokolinszterz-szint cskkense miatt
elhzd izomrelaxns hatsra lehet szmtani.
A mtt utni mjmkdst teht szmos tnyez s azok kombincija befolysolja. Legtbb esetben a
mjmkds vltozsa enyhe s kvetkezmny nlkli. Ha azonban krosodott mjat rint a tbbletstressz, a
mjmkds akr dekompenzldhat is, ami a mtti morbiditst s mortalitst nvelheti. A biokmiai
rendellenessgek a mtt termszetvel s kiterjedsvel arnyosak. Kivltsukban fontosabb szerepet jtszik
maga a mtt, mint az anesztzia.
2.3.2. A mjbetegek mtti kockzata

Az akut vrusos hepatitisek tbbsge klinikai tnetekkel s srgasggal jr, de anictericus vagy klinikailag
szegnyes atpusos esetekkel is szmolnunk kell. A betegek mtti kockzata s perioperatv mortalitsa nagy,
ezrt az electiv sebszi beavatkozsok vrusos hepatitisekben kontraindikltak. Sajnos a rutinszeren
alkalmazott biokmiai szrs csak kevs mjbetegsg leleplezsre alkalmas. Ha egy tnetmentes betegnl a
biokmiai mjfunkcis prbk mgis eltrst mutatnak, clszer a mttet halasztani, a mj llapott felmrni,
ill. a betegsg termszett felkutatni.
Krnikus hepatitis. (1) A krnikus persistal hepatitis klinikailag szegnyes, de jellemz hisztolgiai
elvltozssal jr llapot. A mjfunkcis prbk (pl. a szrumaminotranszferz szintjnek emelkedse) csak kis
fokban trnek el, a mj mkdse lnyegben megtartott, a betegsg nem megy t cirrhosisba. E betegek jl
brjk a mttet, ezrt annak elhalasztsa nem szksges.
(2) Krnikus aktv hepatitis. Vltozatos okbl keletkez, jellegzetes hisztolgival jr elvltozs. Lehet
tnetmentes, de jrhat tvgytalansggal, fogyssal, lzzal, st srgasggal is. Az aminotranszferz s a bilirubin
szintje emelkedik, a szrum albuminszintje cskken: tmehet cirrhosisba. Mai felfogs szerint a mttet e
tnetmentes (vagy tnetszegny) betegek ltalban jl trik, de a szimptms esetek mortalitsa nagyobb.
Utbbiakon az electiv beavatkozs kerlend, vagy ha az felttlenl szksges, kortikoszteroid-vdelemben
vgezhet el. A HBsAg-pozitv esetek a kezel (mt) szemlyzetre lehetnek veszlyesek (vdfelszerels,
vakcinci).
(3) Alkoholos mjrtalom. A zsrmj alkoholexcessust kveten alakul ki. Lehet tnetmentes, de ksrheti
hepatomegalia, az aminotranszferz s alkalikus foszfatz szintjnek emelkedse. Absztinenciban gyorsan
javul, nem vezet cirrhosishoz. E betegek a mttet ltalban jl trik. Az akut alkoholos hepatitis ezzel szemben
mr a cirrhosis elllomsnak tekintend lzzal, hnyingerrel, hnyssal, puha, rzkeny hepatomegalival,
megnylt prothrombinidvel, esetleg mj eredet encephalopathival. A mjfunkci kros. Az electiv mtt
kontraindiklt, preoperatvan legalbb 6-12 hetes alkoholabsztinencia megtartsa felttlenl szksges.
Cirrhosis: fleg az alkohol s idlt hepatitis okozza. A beteg lehet tnetmentes, vagy a portalis hypertensio
kvetkezmnyes tneteit mutathatja. Teleangiectasik, palmaris erythema, parotis- s knnymirigy-
hypertrophia, Dupuytren-contractura, hereatrophia s/vagy gynecomastia esetn gondolni kell r. A mjfunkcis
prbk nem mindig krosak. Pozitivitsuk rosszul korrell az elvltozssal. Elrehaladt llapotban
alultplltsg, vrzkenysg, srgasg, encephalopathia, roml vesemkds s visszrvrzsek lphetnek fel. A
cirrhoticus betegek mtti kockzata fleg srgs s az epeutakon vgzett beavatkozsoknl fokozott
(prothrombin ellenrzse!). A posztoperatv kimenetel a Child s Turcotte, ill. Pugh osztlyozsval arnyos
(24. tblzat), mely ha nem is tkletes, de a posztoperatv morbiditssal s mortalitssal leginkbb korrell
beosztsnak ltszik, s a mtti javallatra is tmpontot nyjt.
28
LTALNOS SEBSZET
3.7. tblzat - 24. tblzat. A Pugh ltal mdostott Child-fle feloszts

mjelgtelensgben
A mjcirrhosis slyossgi foka
1 pont 2 pont 3 pont
Bilirubin <34 3451 >51 (mol/l)
Albumin >35 3035 <30 (g/l)
Ascites nincs knnyen uralhat nehezen uralhat
Encephalopathia nincs enyhe elrehaladt
Tplltsg kitn j szegnyes
Prothrombinid (%) >70 4070 <40
Pugh-fle csoportbeoszts (stdium): A csoport 56, B csoport
79 s C csoport 1015 pont
Az elzrdsos srgasg megoldsa ma is sebszi, m az endoscopos s percutan transhepaticus mdszerek is

mindinkbb eltrbe kerlnek. Dixon s munkatrsai szerint, ha (1) a kezdeti hematokrit kisebb 30%-nl, (2) a
bilirubinszint meghaladja a 300 mol/l-t s (3) az elzrdst malignus ok tartja fenn, az egybknt 9%-os
mortalitas 60%-ra emelkedik, mg e hrom tnyez hinyban 5% al sllyed. A mttek utn gyakran
mintegy 9%-ban lp fel veseelgtelensg. A megnvekedett kering endotoxinszint DIC-re, stresszfeklyre,
elhzd sebgygyulsra s sebsztvlsra hajlamost. E nemkvnatos hatsok cskkentsre antibiotikumok,
H2-antagonistk, laktulz, mannitol s K-vitamin adand.
2.3.3. A mjbetegek perioperatv felmrse s elksztse

Fontos az anamnzis (hepatitis, alkoholfogyaszts, gygyszeres krelzmny), a rutin- s clzott kivizsgls
(mjbiopsia, ultrahang, transhepaticus vagy endoscopos cholangiographia), valamint a haemostasis pontos
felmrse (K-vitamin-dependens alvadsi faktorok cskkense, fokozott fibrinolyticus aktivits). Elzrdsos
srgasgban ltalnos a megnylt prothrombinid. A coagulopathia felszmolsban egy-hrom alkalommal
napi 10 mg K-vitamin adsa hatsos. Emellett alapvet szerepet jtszik a friss fagyasztott plazma, esetleg a
plasmapheresis is. Ha a thrombocytaszm fleg asciteses betegnl nem ri el az 50 ezret, vrlemezke-
transzfzi adsa indokolt. Mtt eltt rendezni kell a folyadk- s shztartst, a tplltsgi llapotot, az
esetleges hypokalaemis alkalosist. Mtt eltti napon az ascitest le kell ereszteni, oedems betegeknl
vzhajtst kell alkalmazni (aldoszteronantagonistk). Fontos a smegszorts (napi 1 g NaCl). A vesemkds
egyttes felmrse is fontos. Kerlni kell a nephrotoxicus aminoglycosid antibiotikumokat,
rntgenkontrasztanyagokat s a nem szteroid gyulladsgtlkat. Gondolni kell a mj eredet encephalopathira.
Keletkezst elsegti (fokozza) a gastrointestinalis vrzs, a constipatio, az azotaemia, a hypokalaemis
alkalosis, a sepsis, a hypoxia s a kzponti idegrendszert depriml gygyszerek. Az encephalopathis betegek
fehrjebevitele napi 20-30 g-ra cskkentend. Oralisan nem resorbel laktulz, szksg esetn rifaximin
(Normix) adand. (A laktulz serkenti a nem ammoniogenetikus baktriumok nvekedst, hashajtknt pedig
cskkenti a fehrjeterhelst, s olyan savany milit okoz, amely az ammnit fel nem szvd ammniumra
vltoztatja.)
2.4. Veseelgtelensg
Veseelgtelensgben a mttet az alapbetegsg vagy attl fggetlen krfolyamat teszi szksgess. A
veseelgtelensg lehet heveny vagy idlt. A f s kzs problma az, hogy a vese kptelen a folyadk- s
ionegyensly szablyozsra, tovbb a kivlasztst ignyl metabolitok kirtsre. A veseelgtelensget
29
LTALNOS SEBSZET
ksr tnetek zme is erre vezethet vissza. Az elvltozst gyakran koagulcis defektus, cskkent
immunmkds s roml sebgygyulsi hajlam ksri.
Ha a szrumkreatinin 180 mol/l vagy/s a karbamid 20 mmol/l-nl nagyobb, a szvdmnyek valsznsge is

megn, a cardialis rizik pedig fokozdik. gy pl. katabolikus llapotban s ksr fertzsben az uraemis
pericarditis veszlye fenyeget. Gyakori a ksr ischaemis szvbetegsg (AMI-veszly!) s a vrnyoms
autonm szablyozsnak rendellenessge. Klns gondot jelent a veseelgtelensg s diabetes egyttes
elfordulsa, melynek gondos inzulinkezelse igen fontos (hypoglykaemia veszlye!).
A krnikus vesebetegsgben szenved beteg a mtt sorn tmehet heveny veseelgtelensgbe, ami akr
irreverzbilis is lehet. Megelzskppen fontos teht a perctrfogat (renalis perfusio) megrzse s a beteg
megfelel hydrltsga. Miutn a beteg vesje ltalban nem tud koncentrlni, a megfelel diuresis nem
felttlenl jelzi a j hydrltsgi llapotot. A nephrotoxicus antibiotikumok s jdtartalm sugrfog anyagok
lehetleg kerlendk (akut tubularis necrosis). Ha utbbiakat mgis adni kell, akkor folyadkbevitellel kell a
kvetkezmnyes diuresist ellenslyozni. Minden attl fgg, hogy milyen az n. residualis glomerularis
filtrcis arny, aminek megtartsra (vagy javtsra) kell trekednnk.
2.4.1. Folyadk- s segyensly

Ntrium. Ha a glomerularis filtrcis arny a norml szint 25%-hoz kzelt, a folyadk- s
elektrolithomeostasis krosodik, ezrt kvetkezmnyes s- s vzretentio, hypertensio s oedema lp fel.
Kezelse vz- s smegszortsbl, diureticum adsbl, szksg esetn dialysisbl ll. Mrni (s dokumentlni)
kell a vesztesgeket (ionokat is), a bevitelt, az rtst s a beteg testslyt. A folyadkptls mrtke a vesztett
folyadkmennyisg + 400 ml legyen.
Egyes kros ksrllapotok nagy mennyisg vz- s elektrolitvesztesggel jrhatnak (hasmens, hnys). Az
idlt pyelonephritises vagy polycysts vesebeteg is hajlamos a s- s vzvesztsre. A renovascularis
hypertensisok is inkbb hypovolaemisok. Pancreatitisben, peritonitisben a hasregben lthatatlan
folyadkvesztesg keletkezik. Ennek kvetkeztben elzetes intravascularis rehydratio nlkl mtt
kzben hypotoniss vlhat a beteg.
Klium. A veseelgtelensget ksr hyperkalaemia ditval, diureticumokkal s ntrium-bikarbonttal

tbbnyire egyenslyban tarthat, de katabolikus llapotban rendszerint nem nlklzhet a dialysis. A dialysis
utn azonban csak rk mlva ll be az egyenslyi K+-szint. Esetenknt elfordul az is, hogy hasmenssel,
hnyssal, nasogastricus szvssal nagy mennyisg K+-t veszt a beteg, ezltal hypokalaemia keletkezik.
Felttelezhet, hogy a 3 mmol/l seK+-szint kb. 200 mmol, a 2 mmol/l szint pedig 500-600 mmol egsztest-K+-
hinyt jelent. Mieltt azonban K+-t adnnk, elbb a pH-t kell korriglni, mert az nmagban is megvltoztatja a
seK+-szintet. Leggyakoribb ksr sav-bzis zavar az acidosis, mely szksg esetn ntrium-bikarbonttal
s/vagy dialysissel korriglhat.
Kalcium. A foszftretentio folytn fellp hypocalcaemia ltalnos, mert a D-vitamin metabolizmusa romlik.
Az acidosis gyors korrekcija egyidej kalcium adsa nlkl cskkenti az ionizlt kalciumszintet s tetanit
okozhat. A hypocalcaemia s hyperphosphataemia kezelse oralis foszftktkkel (alumnium-hidroxid) s
dits megszortssal trtnik. A kalcium-karbont a tpllkban foszfort kt meg, ezltal az alumniumtartalm
antacidok adagja (valamint a magas alumniumszint okozta kzponti idegrendszeri zavarok s az osteomalacia
gyakorisga) cskkenthet. Egyetlen kezelsi md sem kpes a betegtl foszfort megvonni, csupn a tpllk
foszftabsorptijt cskkenteni.
2.4.2. Hematolgiai rendellenessgek

A vesemkds romlsval arnyosan idlt veseelgtelensgben 20-30%-ig cskken a hematokrit s fokozdik
az anaemia. Fontos, hogy mtt eltt a hematokritrtket transfusival legalbb 25%-ra nveljk. Az uraemit
ksr haemostaseologiai eltrs legjobb kezelse a gyakori s kell idben vgzett mvesekezels. Legjobbnak
tnik a mtt eltti napon alkalmazott dialysis, de utna legalbb kt rig kell vrni a mtttel, hogy a heparin
hatst minimalizljuk. Ha az gy kezelt betegen a vrzsi id nem normalizldik, a felttelezhet vrlemezke-
rendellenessg megszntetsre clszer cryopraecipitatumot adni.
2.4.3. Alultplltsg
Az uraemis anyagcserezavar, a rossz felszvds, az tvgytalansg, a fehrjeveszts s a vzben oldd
vitaminok dialysalsa folytn az idlt vesebetegek 20%-a alultpllt. A tplltsgi stabilits napi 40 g fehrjvel
30
LTALNOS SEBSZET
biztosthat, de a katabolizmus ennl nagyobb fehrjebevitelt tesz szksgess. A katabolikus llapot megfelel
sznhidrt-adagolssal cskkenthet, ami egyben fehrjetakarkossgi clt is szolgl.
2.4.4. Mtt kzbeni s utni rendszablyok

Az anesztzia mdja ma is vitatott, ez id szerint nincs kivltsgot lvez mdszer. Nephrotoxicus hatst
s/vagy oxalosist rtak le a methoxiflurntl, de csak elvtve enflurntl s halothantl. Azok az izomrelaxnsok
kerlendk, amiket a vese vlaszt ki. A succinylcholin emeli a seK+-szintet. A dialysis cskkenti a kolinszterz
mennyisgt, ezltal az izomrelaxnsok hatsa megnylik. A veseelgtelensgben szenved beteg igen rzkeny
a volumenvltozsra, mely jelents vrnyoms-ingadozsokat okozhat. Klnsen ll ez diabetesben. A nem
hypovolaemis hypotensio kezelsre 5 g/kg/min adagban leginkbb a Dopamin vlt be. A mtt
kzbeni hypertensio legelnysebben iv. vasodilatatorokkal befolysolhat.
Mtt utn a megfelel hydrltsg biztostand. A kivlasztshoz szabott s- s vzbevitel fontos. A diuresis
biztostshoz kacsdiureticumok (Furosemid) adsra kerlhet sor. A hyperkalaemia mtt utn mg inkbb
fenyeget, de 24 rig lehetleg ne dialysaljuk a beteget. A dialysis indikcii: (1) hypervolaemia, (2)
bikarbonttal nem befolysolhat metabolikus acidosis, (3) hyperkalaemia, (4) slyos uraemis klinikai tnetek
(hnys, zavartsg, pericarditis).
2.5. Endokrin zavarok

Egyrszt endokrin zavarokban szenved betegek kerlhetnek mttre, msrszt endokrin szerveken trtnhet a
mtt, vgl maga a mtt is okozhat endokrin elvltozsokat.
2.5.1. Diabetes mellitus

ltalnos megtls. A cukorbetegsg civilizcis npbetegsg. A cukorbetegek 50%-a letk sorn sebszi
beavatkozson esik t, ezltal a diabetes mindennapos sebszeti problmt jelent. A sebszi stressz ltal kivltott
hyperglykaemia s antiinsularis hormonhats rontja a diabeteses anyagcsert, a postagressis anyagcserezavar
pedig fokozza az inzulinrezisztencit. A diabeteses beteget a posztoperatv szakban leginkbb a hyperglykaemia,
a ketoacidosis s a fokozott thrombosiskszsg fenyegeti. Ksi szvdmnyknt macroangiopathia,
nephropathia, neuropathia s a nma myocardialis infarctus jelentkezhet. Mindezek miatt a cukorbetegsg
fleg a slyos, nehezen bellthat formi fokozott kockzatot jelent. Ezenkvl szmolnunk kell a
cukorbetegek roml sebgygyulsi kszsgvel, fokozott fertzsi hajlamval s rossz rrendszervel.
Perioperatv tennivalk. Fel kell mrni a beteg metabolikus, cardiovascularis s infekcis llapott. A
metabolikus acidosis az electiv mtt elhalasztst teszi szksgess. A ketoacidosis inzulinnal, szksg esetn
bikarbonttal s folyadkkal agresszven kezelend. Trekedjnk a seK+- s Na+-szint normalizlsra. A
gyakori ksr veseelgtelensg miatt a vese felmrsre, s az elgtelensg megelzsre kln figyelemmel kell
lennnk (pl. rntgenkontrasztanyag elkerlse). Mg fiatal diabetesesnl is szmoljunk a cardiovascularis
megbetegedsekkel. Elengedhetetlen teht a preoperatv EKG ksztse, noha az nem mindig elgsges a szv
llapotnak feldertsre. Kemny tr s a carotis feletti surrans utalnak az rrendszer llapotra, a ksr
ischaemis szvbetegsgre s a cerebrovascularis elvltozsokra.
Ditval s inzulinkezelssel trekedni kell arra, hogy a vrcukorszintet 10 mmol/l szint al vigyk, a beteg a
vizelettel ne rtsen ketonmolekulkat s cukrot, stabil metabolikus llapotban s lehetleg fertzsmentes
legyen (br, vizelet, tnetmentes fertzs). Diabetolgus szakember bevonsa a gygytsba hasznos segtsget
jelenthet.
A cukoregyensly elrsre szmos mdszert javasoltak, de egyik sem hibtlan. Mindenkppen szoros s
ismtelt perioperatv vrcukor-ellenrzs szksges. Csak ditval egyenslyban tarthat cukorbetegek mttje
megvalsthat a sem cukor, sem inzulin mdszerrel, csupn NaCl-infzival. Az oralis antidiabeticumokkal
kezelt betegek gygyszerelst mtt eltt egy nappal clszer abbahagyni. (A 36 rnl hosszabb felezsi idej
szereket mr 2-3 nappal korbban el kell hagyni.) Az orvosnak ismernie kell a hasznlatos gygyszerek
(szulfonamid-karbamid szrmazkok, biguanidok, alfa-glukozida-inhibitorok stb.) hatsait, adagjait s
mellkhatsait. E betegek is kijhetnek a sem cukor, sem inzulin mdszerrel, de a vrcukorszint szksg
esetn (10 mmol/l-t meghalad rtkekben) inzulinnal korriglhat, st glkzoldat is adhat.
Inzulindependens cukorbetegeken ltalban a gyorsan hat s az elhzd hats inzulinksztmnyek

meghatrozott (tbbnyire 1 : 2 arny) keverkt alkalmazzk, amelynek hatsa 4-16 rig (egyes
ksztmnyekben akr 24 rig) rvnyesl. Az irodalomban kzlt smk a mtt reggeln a megszokott
31
LTALNOS SEBSZET
inzulinadag bizonyos hnyadt javasoljk. A tovbbi inzulinadst a peroralis vagy/s parenteralis

cukorbevitelhez (mtt kzben a beteg 5001000 ml 510%-os cukorinfzit kap) s a vrcukorszinthez kell
igaztani. (tlagfelnttben 1 IE gyors hats inzulin 1,6 mmol/l vrcukorcskkenst eredmnyez.) Az inzulint
clszer 500 ml 510%-os glkzzal s 20 mmol kliummal egytt adni. A vrcukorszint mr egy rval a
mtt megkezdse utn, de legksbb az bredszobban ellenrizend. Bizonyos smk a folyamatos cukor- s
inzulininfzit rszestik elnyben. (Egyesek az els rban 500, majd rnknt 125 ml 5%-os dextrzt, egy
msik behatolsi kapun t pedig rnknt 1-2 IE inzulin perfusijt javasoljk.) Mindegyik mdszer felttelezi a
gyakori vrcukor-ellenrzst s az egynhez igaztott kezelst. (A frakcionlt vizeletcukor-mrs nem tkrzi
pontosan a szrumszint vltozsait.) A vrcukorrtkeket az inzulinarnyok (adagok) vltoztatsakor, ill. a
reggeli, dli, esti injekci eltt, indokolt esetben ks este s hajnalban, m szksg esetn akr 0,5-1 rnknt
kell ellenrizni. Mindenkppen el kell kerlni a szlssges vrcukor-ingadozsokat. Srgs mttek eltt a
vrcukorrtk 510 IE kristlyos inzulinnal normalizlhat, amit vltoz sebessg, folyamatos 5% glkz, ill.
isotonis NaCl-infzival kell kiegszteni.
Mtt utn is trekedjnk a cukoregyensly megrzsre, s lehetsg szerint el kell kerlni a fertzseket. A
Foley-kattert amint nem szksges tvoltsuk el. A posztoperatv EKG-monitorozs tbbek kzt segt a
perioperatv nma AMI leleplezsben.
Hyperosmolaris, nem ketogen diabeteses coma. Tbbszr fordul el, mint ahogyan azt kezdetben
feltteleztk. A rendszerint ids diabeteses betegen fellp krllapot ltalban valamely olyan ms betegsghez
(thromboembolia, pancreatitis, hepatitis, pneumonia, AMI stb.) trsul, amely nmaga is krostja a s- s
vzhztartst. A hyperglykaemia, hypernatraemia, dehydratio s shock mindegyike kpes hyperosmosist
ltrehozni, s ezek egyttes fellpse fokozza a hajlamot. Nem ids, inzulinra belltott cukorbetegek, st
diabeteses gyerekek is megkaphatjk. A vrcukorrtk ltalban elri a 33 mmol/l-t, de ezt lnyegesen meg is
haladhatja. A seNa+-szint ltalban 150 mmol/l vagy annl magasabb. A hyperosmosist teht legtbbszr a
cukor, a Na+ vagy mindkett adja, ami rendszerint a dehydratio, a tlzott Na +-bevitel vagy/s az aldoszteron-
hats kvetkezmnye. A ketoacidosis hinya nem zrja ki, hogy a betegnek egyb eredet acidosisa legyen.
Ennek leggyakoribbja a lakttacidosis, de mjlaesinl a ketoglutrsav, uraemiban egyb organikus savak is
felszaporodhatnak. Ms esetekben a fokozott kortikoszteroidszint miatti kaliuresis metabolikus alkalosist
okozhat.
A hyperosmolaris nem ketogen coma folyadkterpija igen problematikus. Kezdetben a Na+-tartalm oldatokat
csak flisotonis vagy isotonis alakban szabad adni. Erre akkor van szksg, ha abszolt Na+-hiny van. A
glkzt is flisotonisan kliummal clszer bevinni gyors hats inzulinnal. Nem ajnlatos a vrcukorszint
gyors essre trekedni (agyoedema veszlye). Az inzulinadagolst clszer 510 IE-gel kezdeni, majd
rnknt 310 IE-et perfundlni. A kliumbevitel a seK s a pH-rtk fggvnyben (acidosisnl tbbet)
050 mmol legyen. A hallozsi arny az 50%-ot is elrheti. A vzolt kezelssel maga a sznhidrtanyagcsere-
zavar (s a hyperosmolaris llapot) sok esetben rendezhet ugyan, de a kivlt alapbetegsget nehezen lehet
befolysolni.
2.5.2. Hyperthyreosis
Mintegy 500 lakosra lehet egy hyperthyreoticus beteggel szmolni.
Perioperatv teendk. A hyperthyreosis klinikai tnetei jellemzek, ezrt knnyen felismerhetk. szrevtlen
maradhat azonban a trsul congestiv szvelgtelensg, az izomgyengesg s a pszichitriai diszfunkci. A
thyreoideafunkcis tesztek vltozatos viselkedse s sokirny befolysoltsga miatt nehezen rtkelhetk.
Normofunkcis betegen a laboratriumi vizsglatok hamis hyperthyreosis mellett is szlhatnak.
A kezeletlen hyperthyreosis legveszlyesebb szvdmnye a mintegy 1030%-ban fenyeget thyreotoxicus

krzis. Ilyen veszlyeztetettsg esetn az electiv mttt el kell halasztani. Antithyreoid gygyszerelst kveten
legelbb 3 hnap mlva vlhat a beteg euthyreoid llapotv s operlhatv. Srgs mtteknl agresszv
megkzeltsre van szksg. Az irodalom erre vonatkozan is szmos ajnlst ad, de egyik sem nevezhet
optimlisnak. Altalban propranololt (1040 mg) adnak szjon t vagy (210 mg-ot lassan 6 rnknt) iv.,
hogy a pulzusszm 90/percre cskkenjen. A thiouracilszrmazk nasogastricus szondn keresztl a
ksztmnytl fgg telt, majd fenntart dzisban adagoland. Ma is alkalmazzk oralisan a KJ napi 3 x 5
cseppes teltett oldatt, de 8-12 rnknt 1 g-os iv. adagolsban is. Kontraindikci esetn a bta-receptor-
blokkol reserpinnel vagy guanethidinnel vlthat ki. Mindez 8 rnknt adott 100 mg hydrocortisonnal
egszthet ki. Fel nem ismert hyperthyreosisban szenved beteg mttje vagy fertzse krzist provoklhat.
Nagyon fontos a krzis korai felismerse s az ismertetett elvek alapjn trtn agresszv kezelse, amit
leginkbb intenzv osztlyon lehet megvalstani. Kerlni kell az Aspirin (s rokon ksztmnyek) adst, mert
32
LTALNOS SEBSZET
ezek a T4 fehrjhez kttt formjt helyettestve hormont szabadtanak fel, ezltal a metabolikus vgtatst
tovbb ronthatjk.
2.5.3. Hypothyreosis
Spontn is, de gygyszeres kezelst vagy pajzsmirigymttet kveten is fellphet. A hypothyreosis
cardiorespiratis s kzponti idegrendszeri depresszihoz, tovbb myxoedems comhoz vezethet,
felismersnek teht nagy jelentsge van.
Perioperatv teendk. A tpusos klinikai jelek nem okoznak nehzsget, de a szubklinikus formk feldertse
mg korszer laboratriumi httr mellett is gondot okozhat. Mg a hypothyreoticus beteg mttjt korbban
ellenjavalltnak vltk, ma az ellenjavallatot csupn relatvnak tlik. E betegek hajlamosak a hypotensira s a
mtt utni cardiorespiratis, gastrointestinalis s neuropszichitriai szvdmnyekre. Sajnlatos, hogy a mtt
eltti klinikai s laboratriumi felmrs nem kpes a nagy kockzat betegek kiszrsre. Szerencsre a betegek
tbbsgnek perioperatv krlefolysa kielgt. Felismert beteg electiv mttjt clszer a hormonptls
megkezdse utn hnapokra elhalasztani. Srgs mtt alatt s utn a thyroxinptls (naponta 300500 g
szjon vagy nasogastricus szondn keresztl) szksges. Ezenkvl 8 rnknt iv. 100 mg hydrocortisont kell
adni. A thyreoid hormon s a pressor gensek egyttes adsa azonban cardialis arrhythmikat okozhat. Szabad
vzmegszorts, nasogastricus szvs, vzhajts s O2-belgzs mellett ltalban gondos cardiopulmonalis
monitorozsra is szksg van.
2.5.4. Hypoparathyreoidismus
A parathyreoid hormon (PTH) s az 1-25-dihidroxi-kolekalciferol (D-vitamin) egyttesen szablyozzk a
szrum kalciumkoncentrcijt, amelynek egszen kisfok cskkense a PTH elvlasztsnak azonnali
fokozdst vonja maga utn. A PTH az osteoclastok aktivitst fokozza, ezzel kalciumot szabadt fel a
csontokbl, tovbb nveli a distalis vesetubulusokban a kalcium visszaszvst. Ezeken tl a PTH serkenti a D-
vitamin szintzist is, amelynek eredmnyeknt tbb kalcium szvdik fel a vkonyblbl a szrumba.
A mellkpajzsmirigy elgtelen hormontermelsnek htterben leggyakrabban a szerv sebszi eltvoltsa ll.

Kvetkezmnyesen alacsony szrumkalciumszint jelenik meg, amely elssorban a neuromuscularis s
cardiovascularis rendszer mkdst krostja. A szjkrnyki s a vgtagok distalis rszein jelentkez kezdeti
paraesthesit ksbb hyperreflexia s izomspasmus kvetheti. Jellegzetesek a behajltott knyk-, csukl- s
metacarpophalangealis zletek, mikzben az interphalangealis zletek extendltak s a hvelykujj adductis
tarts. A tetanis izomcontractik letveszlyes kvetkezmnye a laryngospasmus. A hypocalcaemiban
pozitv a Chvostek- (az arcideg kopogtatsa izom-sszehzdst okoz) s a Trousseau-tnet (3 perces fels
vgtagi ischaemia a kz grcst eredmnyezi). Az alacsony szrumkalciumszint zavartsgot, hallucincikat s
grand mal jelleg rohamokat is provoklhat, megnyjtja a QT-idtartamot, rontja a myocardium contractilitst
s a rezisztenciaerek tnust.
Ismert hypoprathyreoidismusban az anesztziai elksztsnl a szrumkalciumszint felttlenl ellenrizend,

s szksg esetn (pl. kalcium-glukonttal) kezelend. A beteg llegeztetse kzben a mly hypocapnia
felttlenl kerlend, mert tovbb cskkenti a szrum ionizlt kalciumszintjt. Ugyancsak a hypocalcaemia
elkerlse rdekben a transzfzit lass cseppszmmal ajnlott alkalmazni (a citrtterhels cskkentse
rdekben). Figyelembe kell vennnk azt is, hogy a hypocalcaemia a neuromuscularis blokkolk hatst
fokozza.
2.5.5. Hyperparathyreoidismus
A mellkpajzsmirigy fokozott mkdst ltalban adenoma vagy carcinoma okozhatja. Msodlagos mdon is
tlmkdhet a mirigy, pl. a krnikus veseelgtelensg ltal okozott hypocalcaemia miatt is. A betegsg vezet
tnetei a magas szrumkalciumszintbl kvetkeznek (a csontok cystosus elvltozsai, vesekvek, stb.).
Az anesztziai gondoskods elsdleges clja a gyakori dehydratio rendezse s a vesefunkci ellenrzse. A

kalciumban szegny csontok kifejezetten hajlamosak trsre, pl. a beteg mtasztalon trtn mozgatsa
kzben. Az anaestheticum vlasztsa megfelel a hyperthyreoidismusnl lertaknak.
2.5.6. Mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr)

A mellkvesekregben (MVK) hrom hormoncsoport kpzdik: a glkokortikoidok (kortizol),
mineralokortikoidok (aldoszteron, 11-dezoxi-kortikoszteron) s az andrognek. Anatmiai szempontbl az
33
LTALNOS SEBSZET
elbbi felsorolsnak megfelelen hrom f rteget klnbztetnek meg az MVK-n bell: zona fasciculata,
glomerulosa s reticularis. Az els kt hormoncsoport hinya olyan betegsgeket okoz, amelyekre az anesztzia
tervezsekor s vgrehajtsakor ill. a posztoperatv idszakban is figyelemmel kell lennnk.
Az elsdleges MVK-elgtelensget nevezzk Addison-krnak, amelynek leggyakoribb oka a szerv autoimmun

krosodsa egytt ms krfolyamatokkal (pl. diabetes mellitus, pajzsmirigybetegsg, anaemia perniciosa). Az
MVK elgtelen mkdst okozhatja tuberkulzis, amyloidosis, tumormetastasis, gygyszerek, infarctus vagy
az MVK ktoldali bevrzse slyos meningocossusfertzs kvetkeztben (Waterhouse-Friderichsen-
szindrma). A msodlagos elgtelensg leggyakrabban a kortikoszteroid-kezels megvonsa utn vagy az
adrenokortikotrop hormon (ACTH) hinya kvetkeztben jelenik meg. Az akut MVK-elgtelensg ltalban a
slyos stresszre (pl. septicus vagy haemorrhagis shockra, megterhel mttre) adott inadekvt reakcik miatt
gyanthat. A beteg a katekolaminkezels ellenre hypotensis marad, ezzel egytt hyponatraemia,
hyperkalaemia, hypoglykaemia s izomgyengesg jelenik meg. A krnikus elgtelensg tnetei kztt a fogys,
gyengesg, artris hypotensio, hnys, hasmens, gyakori infekcik s a br barns elsznezdse a
legjellegzetesebbek. A betegsgre a fenti ion- s vrcukoreltrsek, az eosinophilia ill. a szrumkortizol nagyon
alacsony, 80 nmol/l-nl kisebb rtke hvhatja fel a figyelmet. Az ACTH-teszt (a tetracosactin, amely szintetikus
hormonanalg 250 g-nyi adagjnak i.v. beadsa eltt s utna 30 perccel ellenrizend a szrumkortizolszint)
alkalmas arra, hogy elklntsk egymstl a primer s a szekunder MVK-elgtelensget.
Az anesztziai s a mtti stressz hatalmas kihvst jelent az Addison-kros betegnek. Ezrt a perioperatv
idszakban szteroidkiegsztst kell alkalmaznunk: minl megterhelbb a mtt, annl nagyobb intravns
dzist (akut operci eltt 200 mg, electiv eltt 100 mg hidrokortizon, a posztoperatv idszakban napi 4-szer
100 mg). Fokozott figyelemmel kell ellenriznnk az intravasalis folyadktltttsget s az ion- s vrcukor-
koncentrcikat. A MVK-elgtelensgben az etomidat alkalmazsa nem javallt, mert tovbb cskkenti a
kortizolszintzist.
2.5.7. A mellkvesekreg tlmkdse

A Cushing-szindrma az endogen vagy exogen kortikoszteroidok magas vrszintje miatt alakul ki. Klasszikus
rtelemben a Cushing-kr (az agyalapi mirigy ACTH-termel adenomja) okozza. Egyes bronchuscarcinomk
is termelhetnek ACTH-t s MVK-tlmkdst vlthatnak ki, ill. az MVK sajt tumora is jelentsen nvelheti a
szrum kortikoszteroid-szintet. A Cushing-szindrma iatrogn oka a kortikoszteroidkezels. A diagnzishoz
felttlenl endokrinolgiai vizsglatok szksgesek. Anesztziai szempontbl a legnagyobb veszlyeztetettsget
az artris hypertensio, hypernatraemia, hypokalaemia, hyperglykaemia s a szvelgtelensg okozhatja. Egyes
esetekben kortikoszteroidkiegszts is szksges. A posztoperatv idszakban a szrumionokat s a
vrcukorszintet kell rendszeresen ellenriznnk.
A Conn-szindrma oka az aldoszteron elsdleges tltermelse, amelynek leggyakoribb oka a MVK adenomja,
carcinomja vagy hyperplasija. Legjellemzbb tnetei az artris hypertensio, hypervolaemia, hypokalaemia
(enyhe hypernatraemia) s a metabolikus alkalosis. Gygyszeres kezelshez az aldoszteronantagonista
spironolacton s a dexamethason alkalmasak, a tumoros eredet sebszi kezelst tesz szksgess. A perioperatv
idszakban indokolt, hogy a folyadk-elektrolit- s a sav-bzis hztartst rendszeresen ellenrizzk s
korrekcikat vgezznk. Cardiovascularis instabilits kialakulsra kell szmtanunk a mtt alatt s a
posztoperatv idszakban. A szvdmnyek megelzhetek preoperatv spironolactonnal ill. fludrokortizonnal
(Astonin-H 50-300 g per os vagy nasogastricus szondn keresztl).
2.5.8. Pheochromocytoma
A mellkvesevelben (MVV) eredenden sympathicus, postganglionaris, talakult neuronok
katekolaminokat termelnek s juttatnak a vrbe. A pheochromocytoma a MVV tumora, de minden 20. betegben
a sympathicus idegrendszer ms helyein jelenik meg. Jellegzetes panaszok kz a fejfjs, palpitatiorzs,
remegs, izzads, kipirulsok s elspadsok tartoznak. A jelensgeket az adrenalin vagy a noradrenalin ill. a
dopamin fokozott termeldse okozza. Glkzintolerancia s cardiomyopathia is kialakulhat. A diagnzishoz
szmos tesztet alkalmazhatunk (a katekolaminok szrumszintjnek s a metabolitjaik vizeletkoncentrcijnak
mrse, suppressis tesztek, pl. clonidinnel, pentoliniummal).
A mtti elksztshez elszr alfa-adrenoreceptor blokkolkat (phentolamin, prazosin), majd ksbb bta-
adrenoreceptor antagonistk (propranolol, atenolol, esmolol) is adhatk kiegsztskppen. A kt
gygyszercsoport sorrendjnek felcserlse hypertensit vlthat ki a bta-2-es receptorok ltal medilt
vasodilatatio miatt. Mindkt receptorcsoportra hat a labetalolkezels, s kalciumcsatorna-gtlk is
alkalmazhatak.
34
LTALNOS SEBSZET
Az anesztzihoz felttlenl szksges a direkt artris s centrlis vns vrnyomsmrs, slyos

cardiovascularis instabilits esetn az invazv hemodinamikai monitorozs. Az intraoperatv artris hypertensio
kezelse cljbl vasodilatatis hats szerek infzis pumpval trtn adagolsval kell kszlnnk (ntrium-
nitroprusszid, phentolamin vagy nitroglicerin). Szksgess vlhat bta-adrenoreceptor antagonista vagy egyb
antiarrhythmicum alkalmazsra is a tachycardis szvdmnyek kezelshez. A daganat eltvoltst kveten
artris hypotensio is megjelenhet, emiatt az intenzv osztlyos kezels felttlenl indokolt, ahol fokozott
folyadkbevitelt vagy dopaminadagolst is el kell indtani.
2.6. Idegrendszeri megbetegedsek

2.6.1. Parenchyms elvltozsok
Parkinson-szindrma f tnetei: (1) tremor, (2) rigiditas, (3) bradykinesis s (4) a posturalis s tartsi reflexek
cskkense. Ksrje az autonm diszfunkci (a hmrskleti szablyozs, izzads, nylfolys zavara). Az
antiparkinsonos gygyszerek megvonsa a motoros mkds romlsa rvn pneumonia (decubitus) veszlyvel
jr. Szmolni kell restriktv lgzsi zavarral. A perioperatv idszakban gondolni kell arra, hogy a beteg, amg
(s amint) lehet, antiparkinsonos gygyszerelsben rszesljn. Tbbsgk 3-4 rs hatsuk miatt mg a
mtt eltti jjel is adhat. Ha a beteg szjon t nem fogyaszthat, gy az iv. s im. gygyszerels biztosthat.
Az antiparkinsonos gygyszerels azonban elssorban a dopaminmetabolit rvn a cardiovascularis
rendszerre hat s arrhythmogen is lehet. Mindent el kell kvetni, hogy e betegeken a lgzsi szvdmnyeket
megelzzk, ill. kivdjk.
A myasthenia gravis a neuromuscularis vglemez jellemz zavart okoz autoimmun betegsg, mely ms
autoimmun zavarokkal (thymus, pajzsmirigy, rheumathoid arthritis, SLE stb.) trsulhat. E betegek rendszerint
Mestinon-t vagy ms antikolinszterz hats szert (Neostigmin) szednek, de immunsuppressiv kezelsben is
rszeslhetnek. Elvileg a gygyszerhats nlkli myasthenis krzis s a tlgygyszerels okozta cholinerg
krzis kzt ingadoznak. A myasthenia gravis knyes aneszteziolgiai problmt jelent, ezrt a gygyszerelsre s
utkezelsre vonatkozan aneszteziolgus szakorvos kzremkdse elengedhetetlen. A mtt utni
anticholinerg gygyszerelst s mechanikus llegeztetst is vele kell egyeztetni. E betegeken az sztercsoportba
tartoz helyi rzstelentk (pl. procain) mellzendk, mivel ezek a kolinszterzt hidrolizljk. Ezzel szemben
az amid tpus localanaestheticumok (pl. Lidocain, bupivacain: Bucain, Marcain) adhatk, mivel ezeket a
mj metabolizlja. Az aminoglycosid antibiotikumok a vglemezen az acetylcholinkiramlst cskkentik, ezrt
mellzendk, vagy csak vatosan alkalmazandk. Ms szerek (morfin, chinidin, bta-receptor-blokkolk stb.) is
ronthatjk a vglemez mkdst, ezrt alkalmazsuk szintn vatossgot ignyel. Tulajdonkppen minden
gygyszer rendelse eltt meg kell fontolni annak az izom-ideg vglemezre kifejtett hatst. Ritkn
plasmapheresisre is szksg lehet. A perioperatv idszakban amg (s amint) lehet, a beteg a megszokott
gygyszereit szedje. Kzdeni kell a posztoperatv lgzselgtelensg ellen, aminek kockzata e betegeken
klnsen nagy.
A malignus hyperthermia ritka, genetikusan determinlt, potencilisan fatlis, gygyszerrzkenysg okozta

extrm magas hmrsklet-emelkeds, mely bizonyos tpus altatsokhoz trsul, ezrt elssorban
aneszteziolgiai problma. Felttelezhet, hogy 20 00050 000 anesztzia kzl egyszer fordul el. A
vromnyosokra igazn rzkeny szrvizsglat sajnos ma sem ltezik, de a kreatinin-kinz 70%-ban eligaztst
ad. Minthogy elssorban a megelzs lehet hatkony, lehetsg szerint csaldi s egyni krelzmnnyel kell a
veszlyeztetett egyneket kiszrni. A vlasztott gygyszer a Dantrolen, amit rendesen az aneszteziolgus
adagol a betegnek.
Grccsel jr llapotok. Kb. 150-200 lakosra jut egy olyan beteg, aki grcss rosszulltben szenved. E betegek
zme antiepilepticumokat szed, melyek abbahagysa vagy/s maga az altats, nveli a perioperatv grcs
kockzatt, aminthogy a nem kellen gygyszerelt esetekben azt az alkohol s/vagy ms konkurrens betegsg is
nvelheti. Az anticonvulsiv gygyszerek belltsa ideggygysz konzilirius feladata, aki ebben e gygyszerek
vrszintjnek meghatrozsra is tmaszkodik. Leggyakrabban alkalmazott gygyszerek a phenytoin,
clonazepam, carbamazepine s valproesav, melyek osztott adagban parenteralisan is adhatk. Egyesek
rutinszer grcsmegelzst javasolnak, melyet mtt utn hrom hnapig folytatnak.
2.6.2. Vascularis betegsgek

Carotis stenosis. A sebsz (belgygysz vagy aneszteziolgus) a fiziklis vizsglatnl tnetmentes
carotismegbetegedst fedezhet fel, mely a 40 v feletti npessgben kb. 4%-ban fordul el. A carotis stenosis
hallhatv vlik, ha a szklet az rkeresztmetszet 50%-t meghaladja. Ha az tmr 80%-t is elri, tneteket is
35
LTALNOS SEBSZET
okoz. rrendszeri betegsgekben (idertve az ischaems szvbetegsgeket is) a perioperatv cerebralis

ischaemis trtnsek (stroke) kockzata megnvekszik.
A krelzmnyben szerepl agyi vascularis trtns vagy TIA-epizdon tesett betegek carotis
endarteriectomija mrlegelend, mely az ismtelt agyi vascularis katasztrfa kockzatt felre-harmadra
kpes cskkenteni. Ilyen trtns utn mr kt ht mlva elvgezhet az endarterectomia, ami azonban a ksr
szvbetegsg szvdmnyei (AMI) ellen nem vd. A cerebrovascularis betegek nagyobb valsznsggel
szenvednek cardiovascularis betegsgben is. A carotisbetegsg felmrsre a non invasiv mdszerek (Doppler)
ltalban kell tjkoztatst nyjtanak. A ksr szvbetegsget is mindenkor figyelembe kell venni, s az
egybknt nem srgs electiv sebszi beavatkozs eltt szksg esetn a coronaria bypass elvgzst is
mrlegelni kell. Az ictus utn az esetleges szksges nem szvsebszeti beavatkozsig legalbb kt htig
clszer vrni.
2.7. Terhesek nem szlszeti mttjei

Mintegy 1000 terhesre ltalban kt sebszeti beavatkozssal kell szmolnunk. gy tnik, hogy a koraszls, a
spontn abortus, a perinatalis mortalitas, valamint a maternalis morbiditas s mortalitas tekintetben nem maga a
mtt, hanem a sebszi betegsg slyossga jelenti a legfontosabb kockzati tnyezt. Irodalmi statisztikk
alapjn a legtbb nem szlszeti sebszi beavatkozs nmagban nem nveli a perinatalis mortalitast, fknt ha
a msodik trimesterben tervezett mtt trtnik. A sebszi betegsg slyossgval, az intraoperatv hypoxival,
a shockkal s a mtt utni szvdmnyekkel arnyosan azonban a koraszlsek s a magzati elhalsok szma
jelentsen n. Lnyeges, hogy a terhessg kapcsn megvltozott hasregi viszonyok s laboratriumi leletek
miatt a preoperatv krisme megllaptsa nehezebb. Nem a terhessg hajlamost teht fokozott morbiditasra s
mortalitasra, hanem az elksett felismers s intervenci.
A terhesek perioperatv kockzata egybknt alig tr el a nem terhesektl. A legtbb zavart a vizeletpangs
okozza. Vrandsokon gyakoribb a thrombophlebitis, a gyomor rlse elhzd, nagyobb a regurgitatis (s
aspiratis) hajlam. A fokozott thromboemboliagyakorisg (a mlyvns thrombosisoknak csak mintegy 10%-a
okoz klinikai tneteket, a tbbi nma) miatt heparinprophylaxis bevezetse indokolt. A vrandsoknl
mindenkor szem eltt kell tartani, hogy a terhessgben kt letre kell egyszerre figyelemmel lennnk, m a
leend anya rdeke mindenkor elsbbsget lvez. A jobb ellts biztostka a sebsz, a szlsz, az
aneszteziolgus s a belgygysz szoros szakmai egyttmkdse.
2.7.1. Aneszteziolgiai meggondolsok

Figyelembe kell venni a perctrfogat, az O2-felhasznls, az alveolaris ventilatio, a glomerularis filtratio
megnvekedett voltt, a perifris vascularis ellenlls cskkenst, a megnylt gyomorrlst, a fekv beteg
esetleges v. cava kompresszijt, a megnvekedett vrvolument s a megvltozott volumenelosztst. Hat
hnapos (s annl idsebb) terhes nt ne fektessnk hanyatt a mtasztalon. Szmolni kell a terhesek fokozott
aspiratis hajlamval, ami az anesztzia eltt 1 rval adott, szraz anyagot nem tartalmaz, 1530 ml
folykony antaciddal, gyors intubatival s cricoidalis nyomssal biztosthat. A magzat szmra a legnagyobb
veszlyt nem az altatgzok, hanem az anyai hypoxia, hypotensio s acidosis jelenti. Normotensio s megfelel
O2-szllts esetn az egyes anesztzis szerek magzatra kifejtett veszlyessgben nincs jelents klnbsg. A
magzati hypoxia megelzse cljbl a gondos denitrogenisatio fontosnak ltszik. A halothan fejldsi
rendellenessget elidz hatsa nem bizonythat. Az organogenesis (15-56 nap) s a kzponti idegrendszer
myelinisatijakor (7-9 hnap) amennyire lehetsges, az anaestheticumok behatst lehetleg el kell kerlni. A
vasodilatatio miatt a gerincvel-kzeli regionlis rzstelents sem kockzatmentes. A hypotensit gyors
volumenbevitellel kell elkerlni. A magzati szvhangok monitorozsa hasznos s kvnatos. Krltekint
anesztzia kapcsn a terhes nk morbiditsa s mortalitsa nem nvekszik.
2.7.2. ltalnos sebszi beavatkozsok

A kvetkezkban trgyaltakon kvl az akut has elklnt krismjben ritka okok: aneurysmaruptura (Marfan-
szindrma), mjtokvrzs (Hellp-szindrma), mesenterialis infarctus, nephrolithiasis s pancreatitis. Fellphet
mhen kvli (ketts) terhessg, adnextorzi is, m ezek megoldsa szlsz-ngygysz jelenltt ignyli. A
balesetek elltsa a nem vrandsokhoz hasonl elvek szerint trtnik, melynek sorn mind az anya, mind a
magzat monitorozsa fontos.
A vrandsok 25%-ban (fleg jobb oldalon) vizeletpangssal kell szmolnunk, ami tarts ellenoldali
oldalfektetssel tbbnyire megolddik, s csak ritkn vlik urolgiai beavatkozs (ultrahangvezrelt pyelotomia)
szksgess. A vizeletpangs kedvez a felszll fertzsek kialakulsnak.
36
LTALNOS SEBSZET
Appendicitis. A trauma mellett ez kpezi a leggyakoribb sebszi problmt. Mintegy 1500 terhesbl egy
fregnylvny-gyulladsra lehet szmtani. A krkp mindegyik trimesterben egyforma gyakorisggal lp fel. A
terhes n megvltozott hasi anatmiai viszonyai, sajtos krlettani felttelei s elkendztt tnetei miatt a
krismt sajnos gyakran ksve lltjk fel. Az appendix a megszokottnl oldaltabban s magasabban foglal
helyet( 2853. bra), m a fjdalom helye (McBurney-pont) a megtartott Head-znk miatt vltozatlan, a
tapints viszont nehezebb, kevsb jelentkezik (s szlelhet) izomvdekezs. Vezet tnet a hnyinger, hnys,
tvgytalansg, amiket az els trimesterben knnyen hyperemesis gravidarumnak tudnak be. sszetveszthet
pyelonephritisszel, ovariumcystval, salpingitisszel, vesekvel, ileusszal vagy cholecystitisszel. Az elklnt
krismben rtkes lehet a hasi ultrahangvizsglat. Trekedni kell a korai diagnzisra s mttre, mert a
hallozs legfbb oka a kss. Mg a szvdmnymentes appendicitisek anyai hallozsa 1,5%, az tfrdott
fregnylvny-gyulladsok 35% is lehet. Az tlagos magzati vesztesg 8,7%-ot tesz ki. Klnleges jelentsge
lehet az n. postpartalis appendicitisnek.
A blelzrds slyos krllapot, mely kb. 10 000 terhes kzl 1-3 esetben fordul el. Vrandsok mttjt
(vagy csszrmetszst) kveten a nem terhesekhez kpest gyakrabban lp fel ileus vagy peritonitis. Az ileus
leggyakoribb oka a mttet kvet adhaesio. Fleg a harmadik trimesterben ltjuk, amikor az uterus szinte az
egsz hasreget elfoglalva a korbbi sszenvseket vonglja. sszetveszthet hyperemesis gravidarummal,
vese(ureter)kvel, pancreatitisszel, appendicitisszel, perforcis peritonitisszel. Idben gondolni kell r (hasi
hegek!) s korn operlni. A koraszls s magzati hallozs a harmadik trimesterben 3350%-os, f oka az
anyai shock. Az anyai hallozs a mtt korai vagy elksett volttl fggen 1020% kztti. Az ileus
in graviditate-t el szoktk klnteni az ileus e graviditate-tl. Utbbi a mechanikustl elklnthetetlen
uterus- s vastagbl-paralysis. A krisme mtti, amikor is a terhessg megszaktsa vlik szksgess.
A cholecystitis a blelzrdssal megegyez gyakorisgot mutat. A ni npessgben kb. 10%-ban kell epekvel
szmolnunk. A cholecystitis mintegy 50%-ban k nlkli, s fleg az els vagy msodik trimesterben keletkezik.
A terheseknl fellp srgasgot 42%-ban hepatitis, 20%-ban benignus cholestasis s csak 2%-ban ductus
choledochusk okozza. A szvdmnymentes cholecystitis mortalitsa nem nvekedik terhessgben, a foetalis
hallozs kb. 5%. Ha azonban egyidej pancreatitis is keletkezik, az anyai hallozs 15%, a magzati pedig 60%-
ig emelkedhet. Legtbb szerz az els trimesterben konzervatv kezelst, a msodikban electiv mttet ajnl,
mert ezltal a spontn abortusok arnya cskkenthet.
Colitis ulcerosa. A 2040 v kztti terhes nk kzl 2000-bl egy colitis ulcerosra lehet szmtani.
Fellngolsnak eslye terheseknl s nem terheseknl azonos, m a betegsg tnetei terhessg sorn mintegy
50%-ban rosszabbodnak. A vltozatlan tnet terhesek hallozsa 16%, mg a rosszabbodst mutatk 30%.
Fontos a megfelel fehrje- s energiabevitelnek biztostsa, szksg esetn a totlis parenteralis tplls. A
Salazopyrin adsa teratogenetikus hatsa miatt az els trimesterben kerlend.
Pajzsmirigy sebszete. Msfl ezer terhesbl egy hyperthyreotikussal szmolhatunk. A kezeletlen esetekben a
spontn vetlsek s halva szletsek szaporodnak, ill. a magzatban hormonlis rendellenessgek vrhatk (lsd
mg a 29. fejezetet).
A jd szabadon tmegy a placentn, de a 12. gestatis htnl korbban a magzati pajzsmirigy nem vesz fel
jdot, s a jddal kezelt terhesek ltalban norml csecsemt szlnek. Ennek ellenre a legtbb szerz kerli a
jdkezelst. A hyperthyreosist befolysol szerek tmenve a placentn cretinismust okozhatnak s
teratogenetikusak lehetnek. Az anyk sebszi kezelse sem kockzatmentes. Toxikus gbk esetn mtt
javasolt. Minthogy a solitaer gbknek csaknem egynegyede carcinoma, eltvoltsuk az els kt trimesterben
ajnlatos.
A hyperparathyreoidismus arnylag ritka. A sebszileg nem kezeltek magzati hallozsa elrheti a 30%-ot, a
magzati tetania arnya is 30% krli. Sebszi kezelssel ezen arnyok 15%-ra, ill. 9%-ra cskkennek. Srgs
sebszi beavatkozs eltt a seCa2+ 3,75 mmol/l al cskkentse szksges. A Ca2+ a parathormonnal ellenttben
tmegy a placentn, s a magzat mellkpajzsmirigyt elsorvasztja. Szls utn a magzat Ca 2+-szintje gyorsan
cskken s tetania lphet fel. Megelz vesek, pepticus fekly, pancreatitis s a korbbi szlseket ksr
magzati tetania esetn a mellkpajzsmirigy rendellenessgre is gondolni kell.
Cardiothoracalis sebszet. Terhessg alatt relatve biztonsggal vgezhetk a mellkassebszeti beavatkozsok.

Legoptimlisabb idszak a msodik trimester. A veleszletett szvfejldsi rendellenessgek sebszi korrekcija
cardiopulmonalis bypasst ignyel. Ennek anyai s magzati hallozsa 12, ill. 40%. A rheums billentyhibk
korrekcijt (valvulotomia, comissurotomia) a betegek jobban elviselik, anyai hallozsuk 1,8%, a magzati 10%
krli.
37
LTALNOS SEBSZET
Emldaganat. Terhessg (s fleg a szoptats) sorn az emlrk krjslata rossz. A hormondependencia miatt a
terhessg els s harmadik trimestere kedvez a daganat nvekedsnek. A terpia a tumor stdiumnak
megfelelen trtnik ( 25. fejezet). A terhessgben (s szoptatskor) szlelt emlrk tllst az ovariectomia
nem javtja. Az emlrk kezelse utn vllalt terhessg viszont kifejezetten protektv hats!
Srvek. A terhessg alatti fokozott hasregi nyoms miatt ajnlatos mg a terhessg vllalsa eltt mttet
vgezni. Terhessgben egybknt a srvek konzervatv kezelse a helyes eljrs. Kizrt srveket helyi
rzstelentsben clszer elltni. Tl nagy hasfali vagy hiatussrv esetn csszrmetszs vlasztand.
Pheochromocytoma. Gondos interdiszciplinris sszmunkt ignyel, mert az anyai s magzati hallozs

meghaladhatja az 50%-ot is. Az els kt trimesterben vgzett sebszi eltvolts lnyegesen cskkenti az anyai
s magzati letalitst. A csszrmetszssel sszekttt electiv mtt elvgzse a harmadik trimesterben
clravezet. A betegsg egybknt alfa- s bta-adrenerg-blokddal egyenslyban tarthat, de a hypotensio
magzati kockzata jelents.
2.7.3. Urolgiai betegsgek

A relatve gyakori terhessgi pyelonephritis, mint fontos differencildiagnosztikai problma szem eltt tartand.
Mintegy msfl ezer terhes kzl azonban csak egyben vrhat vesekvessg. Kimutatshoz ultrahangot kell
hasznlni, mivel a rntgenvizsglat ellenjavallt. Oka multicausalis, legfbb kivlt tnyezje a vizeletpangs s
a fertzs. Mindhrom trimesterben azonos arnyban fordul el. A vesekves betegek 2045%-ban lp fel
vizeletfertzs, a magzati vesztesg mintegy 5%-os. A koraszlsek gyakorisga megnvekszik. Elssorban
konzervatv kezels ajnlhat, de a 7 mm-t meghalad kvek esetn, tovbb tarts vagy/s teljes elzrdsban
az eszkzs vagy a mtti beavatkozs indokolt.
Rvidtsek: ACTH: adrenocorticotrop hormon; AG: anionrs (anion gap); AMI: akut myocardialis infarctus;
AV: atrioventricularis; DIC: disseminlt intravascularis coagulatio; E: exspiratio; FET: forszrozott kilgzsi
id (exspiratory time); FEV 1: 1 s alatt erltetve kilgzett VC volumene; FVC: forszrozott kilgzsi kapacits;
I: inspiratio; Hb: hemoglobin; HIV: humn immundeficientia vrus; Htk: hematokrit; KALB: krnikus
aspecifikus lgti betegsg; MBC: maximlis lgzsi kapacits (maximal breathing capacity); MVK:
mellkvesekreg; MVV: mellkvesevel; NYHA: New York Heart Association beosztsa; PTCA: percutan
transluminalis coronaria angioplasztika; PTH: parathyreoid hormon; RLD: restriktv tdbetegsg (restrictiv
lung disease); RV: residualis volumen; TIA: transitoricus ischaemis attack; TLC: totlis td(lung)kapacits;
VC: vitlis kapacits
Irodalom
1. Besznyk I (szerk): A daganatok sebszete. Medicina, Budapest 1986; 309
2. Burke JF, Francos GC: Surgery in the Patient with Acut or Chronic Renal Failure. Med Clin N Am 1987; 71:
489.
3. Bogr L: Endokrin betegsgek anesztziai kockzata. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s intenzv
terpia. Medicina, Budapest 2009; pp267270
4. Browman-Howard M: Anesthesia review. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
5. Fellin F, Murphy S: Hematologic Problems in the Preoperative Patient. Med Clin N Am 1987; 71: 477.
6. Finster M: Anesthesia for the Pregnant Surgical Patient. IARS 1994. Review Course Lectures. Anest Analg
Suppl 93
7. Fleisher LA: Preoperative Cardiac Evaluation Before Noncardiac Surgery. IARS Review Course Lectures
Anest Analg Suppl. 1998, p. 85
8. Gal TJ: Preoperative Preparation of the Thoracic Surgery Patient. IARS 1993. Review Course Lectures.
Anest Analg Suppl 71
9. Goldman L et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;
297: 845.
10. Goldman DR: Surgery in Patients with Endocrin Dysfunction. Med Clin N Am 1987; 71: 499.
38
LTALNOS SEBSZET
11. Juste RN, Lawson AD, Soni N: Minimising cardiac risk. Anesthesia 1996; 51: 255.
12. Hawaleshka A, Jacobsohn E: Ischaemic preconditioning: Mechanisms and potential clinical applications.
Can J Anaesth 1998; 45: 670.
13. Klly JS, Royster RL: Noninvasive Transcutaneous Cardic Pacing. Anaesth Analg 1989; 69: 229.
14. Korell M, Krone S, Hepp H: Operationen whrend der Schwangerschaft. chir praxis 1998; 54: 257.
15. Lamp L: SzlszetNgygyszat 2. ktet. Medicina, Budapest 1987; 327
16. Lippert H: Praxis der Chirurgie. Thieme Verlag, Stuttgart 1998, p. 239
17. Mang H et al: Postoperative Atemtherapie mit Incentive Spirometry. Anaesthesist 1989; 38: 200.
18. Merli G, Bell D: Preoperative Management of he Surgical Patient with Neurologic Disease. Med Clin N Am
1987; 71: 511.
19. Oh TE: Intensive care manual. Butterworth Heinemann, Oxford, 2005
20. Tisi GM: Preoperative Identification and Evaluation of the Patient with Lung Disease. Med Clin N Am
1987; 71: 399.
2.8. A sebszeti betegek hematolgiai vonatkozsai

A sebszet tbb szlon fondik ssze a hematolgival. A sebsznek nemcsak sajt szakterletben kell
jrtasnak lenni, hanem multidisciplinris szemlletv kell vlnia, hogy munkjt magas sznvonalon s
szvdmnymentesen vgezhesse, s ez magban foglalja a hematolgiai betegsgekben val jrtassgot is.
2.8.1. Anamnzis
Az anamnzisben a korbbi mttek, s a mltban lezajlott ms betegsgek fontosak. A csaldi anamnzisben
meg kell krdezni, volt-e a vrrokonok kztt vrszegny beteg, volt-e lpeltvolts vagy epek miatt
cholecystectomia (veleszletett haemoglobinopathira gondolva). Az aktulis mtt eltti anamnzisben tovbbi
fontos krdsek nknl: meddig tart a menstrucija, szed-e fogamzsgtlt, szlsnl volt-e fokozott vrzse.
Minden betegnl rdekldni kell: szed-e antikoagulnst vagy thrombocyta-aggregci gtlt, van-e br-, vagy
egyb helyrl szrmaz vrzse. Elfordult-e hogy, foghzsnl vagy mtti beavatkozsnl a betegnek vagy a
csaldbl valakinek spontn utvrzs lpett fel, s az milyen mrtk volt, pl. ignyelt-e transzfzit vagy
reopercit. Elfordult-e a csaldban igazolt vrzkenysg. Volt-e a csaldban 45 v alatt mly vns
thrombosis, lbszrfekly, tdembolia s ez spontn vagy szerzett rizikfaktor mellett lpett-e fel, azaz
veleszletett vagy szerzett thrombophilia elfordult-e. Volt-e a csaldban rosszindulat hematolgiai betegsg,
pl. a chronikus lymphoid leukaemia (CLL) csaldi halmozdst mutathat. Allergis-e telre vagy gygyszerre.
A teljes gygyszeres anamnzis s a transzfzis krelzmny felvtele is fontos, rkrdezve az esetleges
szvdmnyekre.
2.8.2. Panaszok
Sok hematolgiai betegsg aspecifikus panaszokkal jr, melyekre r kell krdezni, mint fradkonysg, jjeli
izzads, fogys (fl v alatt a testly 10%-nak elvesztse) brviszkets, fertzssel nem sszefgg lz, fizikai
megterhelsre fellp dyspnoe, bal mellkasi szort fjdalom, ltsi zavarok, julsi hajlam, ingerlkenysg,
koncentrlkpessg cskkense, palpitci, fejfjs, claudicatio intermittens, zavartsg (lehetnek anaemia
kvetkezmnyei). Hasi dyscomfort rzs (hepato-splenomegalia okozhatja), szjregben fjdalmas fekly,
fognyburjnzs, lz, visszatr infekcik, (a cellularis s humoralis immunits zavaraira utalhat acut
leukaemikban), fejfjs (pl. myeloproliferatv betegsgek) utalhatnak hematolgiai betegsgre.
2.8.3. Fiziklis vizsglat, klinikai jelek

A sebszetben megszokott mellkasi s hasi szervek vizsglatn tlmenen gyelni kell a hematolgiai betegsg
esetleges fennllsra utal fiziklis jelek ismeretre, mely mr nmagban is hasznosthat adatokhoz vezethet.
39
LTALNOS SEBSZET
A beteg nylkahrtyi, concjunctivja (s esetleg bre) fehresen spadt, scleri kkesfehrek, vizelete s
szruma vilgos, bre reszels, krmei trkenyek, berepedeznek, hajhulls, koilonychia, nyelvgs, szjzug
berepedse s gyulladsa, stomatitis, nyelsi panasz alakulhat ki, melyek vashinyos anaemira utalnak. (A
kisfok vagy rejtett krnikus vrzs is gyakran okoz slyos vashinyos anaemit).
A br srgsan spadt (citromsrga), a sclerk subictericusak, korai szls, vilgos szemek, mellette
emsztszervi panaszok (hisztamin s gasztrin refracter anaciditas, achylia gastrica, glossitis, szjzug
berepedse s gyulladsa) s idegrendszeri tnetek is jelen lehetnek. B12-vitamin (anaemia perniciosa,
funicularis myelosis) s folsavhiny esetn krjelzek.
Hirtelen kialakul anaemival slyos ltalnos betegsg kpben jelentkeznek icterusszal, lzzal az akut
haemolyticus anaemik. A haemolyticus krzis idszakban gyakran sebszeti betegsget (cholelithiasist vagy
nephrolithiasist) utnozhatnak. A mrskelten megnagyobbodott lp, a hasi grcsk s nyomsrzkenysg, a
lz gyullads vagy relzrds hasi katasztrfa gyanjt keltheti. A gyorsan kialakult nagyfok anaemia, az
indirekt bilirubin szaporulata, a nagyfok reticulocytosis, emelkedett LDH, cskkent haptoglobin, a pozitv
Coombs-prba a haemolysis gyors felismerst s a felesleges mtti beavatkozs elkerlst teszik lehetv.
A krnikus haemolyticus anaemia veleszletett formi is jrhatnak sebszeti megbetegedsre utal panaszokkal,
ill. tnetekkel: (1) epekves grcs, lptji feszls, rohamokban zajl haemolyisis, icterus, splenomegalia
jellemzi a congenitalis sphaerocytosist, a vrsvrsejt membran fehrjk defektust s a thalassaemikat, a
vrsvrtetek haemoglobin abnormalitsait (2). A fjdalmas krzisekben jelentkez, kiterjedt alszrfekllyel,
brre s szervekre is lokalizld thrombosissal, tdembolia kpvel jr a sarlsejtes anaemia. A csaldi
anamnzis, a gyermekkorban fellp els panaszok, a splenomegalia, a krjelz hematocitolgiai (alaki s
festdsi) eltrsek rendszerint megknnytik az alapbetegsg felismerst.
Szederjes br, plethora, cyanosis, fejfjs, viszkets, jszakai izzads, splenomegalia, vrzkenysg s
thrombosis polycythaemia vera (PV) jelei lehetnek.
Palaszrke arcszn s anaemia veleszletett, vagy szerzett haemochromatosisra utal.
Purpura, suffusi, testregi vrzsek thrombocytopenit vagy funkcizavart jelezhetnek. Teleangiectasik a

brn, szjszlen s a szjnylkahrtyn herediter eredettel Osler krban lthatk, mely oka lehet
ismeretlen eredet recidvl gastrointestinlis vrzsnek.
A nyirokcsom regik, a tonsilla, a herk vizsglatra lymphoproliferatv betegsg gyanja esetn klnlegesen
szksg van.
A hasi s mellkasi felsznes vnk tgulata, portalis hypertensio ill. vena cava superior syndroma hrnke lehet,
thrombosisos httrrel, veleszletett thrombophilia egy ritka manifesztcijban ill. ha ez trsul krnikus
myeloproliferatv betegsggel.
Varicositas s postthromboticus syndroma 45 v alatti vns thrombosis esetn vagy annak hinyban is
veleszletett vagy szerzett thrombophilira utal.
Jelents splenomegalia hematolgiai krkpet jelez: krnikus myeloid leukmia (CML), CLL, hajas sejtes
leukmia, myelofibrosis (MF).
2.8.4. Anaemia
A normlis vrkp ismerete elengedhetetlen a sebszeti tevkenysghez. Az anaemikat tbbfle mdon lehet
csoportostani. (Az etiolgiai felosztst a 2-5. tblzat mutatja). Ezen tlmenen felosztjuk az anaemikat a
vrsvrtestek nagysga s haemoglobintartalma alapjn: normocyts normochrom, microcyts hypochrom s
macrocyts hyperchrom csoportokra. A sebszetben jelentsggel br anaemikat az albbiakban soroljuk fel.
3.8. tblzat - 25. tblzat. Az anaemik kroki felosztsa s klinikai megjelense
Krok Anaemiafajtk
Vrveszts vrzses anaemia, vashinyos anaemia
40
LTALNOS SEBSZET
Kpzsi zavar
Haemopoeticus ssejtbetegsg aplasticus anaemia
Visszaszorult erythropoesis hematolgiai malignomk csontveli infiltratija (pl.

leukmia, myelodysplasia)
Hb genetikai defektusai thalassaemia, sarlsejtes anaemia
DNS-defektus megaloblastos anaemia
Erythropoetin hinya vesebetegsgek, tumorok
Fokozott vrsvrtest-lebomls
Haemolyticus anaemia
A vrsvrtest betegsge korpuszkulris (membran-, enzim-, Hb-defektus)
A vrsvrtesttl fggetlen ok extrakorpuszkulris (antitest, gygyszer, infekci,

anyagcserezavar fizikai s kmiai behats)
Eloszlsi zavar
Terhessg
Jelents lpmegnagyobbods hypersplenia
Akut anaemia. Az akut anaemia sebszi oka leggyakrabban vrz gyomor- s nyomblfekly, traums lgyrsz
haematoma s lgyrsz srlsek. Akkor kerl sebszetre a beteg, ha a vrzst nem tudtk belgygyszati
kezelssel ellltani, vagy a vrmlenyt el kell tvoltani. A mtthez szksges elksztst lsd a Hemoterpia
a sebszetben c. fejezetben, a Transzfzi indikcija c. bekezdsben.
Krnikus anaemia. Amennyiben anaemira utal panaszt, tnetet vagy laboratriumi eltrst szlelnk, gy
belgygysz kzremkdsvel kroki diagnzishoz kell jutnunk s ennek feldertse utn szabad csak dnteni a
szksges mtti beavatkozs mikntjrl s idejrl. A httrben ugyanis a mr felsorolt anaemia fajtkon
kvl szolid tumorok, hematolgiai malignomk, vrzssel jr krnikus betegsgek, tarts tpllkozsi zavarok,
hezs, krnikus sepsis, krnikus osteomyelitis llhatnak, melyek mind krnikus anaemit okozhatnak.
Az anaemis beteg mtti elksztse. Ma ltalban a 10 g/dl krli Hb-rtket tekintik a mtti tolerancia
szempontjbl optimlisnak, erre kell trekedni. A 7 g/dl-t hatrrtket a vrsvrtest ptlst szksgess tev
kritikus szintnek tartjuk. Az utbbi vek vizsglatai s tapasztalatai igazoltk, hogy az autotranszfzival
sszekapcsolt intraoperatv haemodilutio nem cskkenti a mtti teherbrst, ugyanakkor a homolg vrigny s
a posztoperatv szvdmnyek (thrombosis, embolia, cardiopulmonalis terhels) cskkenthetk.
Vashinyos anaemia esetn ha a mtt halaszthat minimum kt, optimlisan hrom hnapos oralis
vaskezels indokolt (Aktiferrin, Ferro-gradumet, Maltofer, Tardyferon) a vasraktrak feltltsre a vashiny
s az anaemia javtsra vagy megszntetsre. Felszvdsi zavar (malabsorptis szindrma, agastricus llapot,
Billroth II-gyomorresectio) esetn i.v. vasksztmny adsa (Ferrlecit) mrlegelhet. Ha a mtt nem
halaszthat, akkor hypoxia tneteinl vvt-koncentrtum adsa, ill. nhny napos i.v. vaskezels indokolt. B12-
vitamin- s folsavhiny esetn ha a mtt halaszthat ptolni kell az aktulis hinyt, amely az anaemia
megsznshez vezet. Nem halaszthat mtt esetn meg kell kezdeni a B 12-vitamin s/vagy folsav adst, az
anaemit pedig a lefektetett elveknek megfelelen vvt-koncentrtum adsval kell megszntetni (lsd ksbb).
Akut immunhaemolyticus anaemiban csak letment mtti beavatkozs vgezhet (az alapbetegsg egyidej
kezelsvel). Krnikus haemolyticus anaeminl halaszthat mtt esetn panaszoktl s kritikus jelektl
mentes, n. nyugodt idszakban clszer a mttet elvgezni.
41
LTALNOS SEBSZET
Mttet megelz anaemia esetn a kezelst belgygysz (hematolgus) bevonsval a posztoperatv

idszakban is folytatni kell.
2.8.5. Fehrvrsejtszm, a minsgi vrkp eltrsei

Felnttek fehrvrsejtszma 4-9000/mm3+ kztt tekinthet normlisnak. lettani leukocytosis fordulhat el
megterhels, kimert tkezs, izgalom, stressz hatsra s a terhessg befejez idszakban. Mivel a
fehrvrsejtszm a bioritmustl fgg napi vltozsokat mutat, a szmolst clszer mindig azonos idpontban
vgezni. 10 000/mm3+ fltt leukocytosisrl, 4000/mm3+ alatt leukopenirl beszlnk; mindkt esetben a
fehrvrsejt szm csak a minsgi vrkp adataival egytt rtkelhet. Hematolgiai betegsgre utal csaldi
vagy egyni anamnesztikus adatok, tnetek (anaemia, vrzkenysg, splenomegalia, lymphadenomegalia), a
mennyisgi s minsgi vrkpben tallt krjelz eltrsek a mtti terv elksztse eltt belgygyszati
(hematolgiai) konzliumot indokolnak.
A neutrophil granulocytk relatv vagy abszolt szaporulata pyogen bakterilis infekcikban, ill. sepsisben,
bakterilisan fertztt manyag- vagy fmprotzisek mellett; gyulladsban s szvetnekrzisban: myositis,
vasculitis, szvinfarctus, trauma, gs, szv-, ill. lpinfarctus, thrombosis s embolia esetn, ill. a posztoperatv
idszakban figyelhet meg. Metabolikus betegsgekben: diabeteses coma s ketosis, uraemia, eclampsia,
kszvnyes roham. Neoplasiknl: carcinoma, lymphoma, melanoma; akut vrzs vagy haemolysis esetn;
gygyszerek hatsra: corticosteroid, lithium, tetracyclin; Myloporliferatv betegsgekben: CML, PV, MF
eseteiben; myeloid nvekedsi faktorokkal val kezels kvetkeztben.
A neutrophil granulocytk relatv, ill. abszolt cskkense antineoplasticus kezels ill. radioterpia hatsra,
csontvelelgtelensggel jr hematolgiai krkpekben, pl. fokozott lpmkdssel jr splenomegalia esetn
a pancytopenia rszeknt fordulhat el. Ezen kvl egyes slyos fertzsekben (typhus abdominalis, brucellosis,
miliaris tuberculosis, HIV, hepatitis, vrusfertzsek), autoimmun betegsgekben, gygyszerek mellhatsaknt
(gyulladscskkentk, antibioticumok, anticonvulsans s antithyreoid gygyszerek, oralis antidiabeticumok,
vrcukorcskkentk, ticlopidin, furosemid stb.) jelentkezik. A neutrophil granulocytk kritikus cskkense
(<1000/mm3+) letveszlyes llapothoz (agranulocytosis), a fertzsek elleni teljes vdtelensghez, ennek rvn
kialakul slyos lefolys sepsishez vezethet.
Eosinophilia akkor ll fenn, mikor a vrben az eosinophil sejtek szma >5%. Okai lehetnek: allergis
betegsgek, parazitafertzsek, akut fertzsek reconvalescencis szakasza, brbetegsgek (pl. psoriasis,
pemphigus, urticaria), gygyszerrzkenysg, polyarteritis nodosa, idegenszvet-betegsg (graft versus host
betegsg), Hodgkin-kr, metastatizl tumorok, hypereosinophil syndroma, myeloproliferatv betegsgek,
pulmonaris szindrmk (eosinophil pneumonia, Loeffler-szindrma, allergis granulomatosis (Churg-Strauss-
szindrma).
Lymphocytosis esetn a mikroszkpos vizsglatot vgznek meg kell adni az abszolt lymphocytaszmot s a
lymphocytk citolgiai sajtossgait. A normlis, rett (kis) lymphocytk szaporulatt eredmnyezik az n.
lymphotrop vrusinfekcik, a krnikus fertzsek kzl a tuberculosis s a brucellosis. Krosnak minslfiatal,
nagy, aktivlt lymphocytk felszaporodsa vrusbetegsgekben figyelhet meg (mononucleosis infectiosa,
cytomegalovrus-, Epstein-Barr-vrusfertzs, toxoplasmosis, A-, B-, C-vrus okozta hepatitisek). Atpusos,
nagy, retlen lymphoid sejtek mononucleosis, lymphoid jelleg leukaemoid reakci, ill. akut lymphoid leukmia
gyanjt vetik fel, mielbbi belgygyszati (hematolgiai) konzliumot indokolnak.
Lymphocytopenia fordul el miliaris tbc-ben, AIDS-ben, Hodgkin-krban, radioterpia, ill. kemoterpia utn,
corticosteroidok adsra s Cushing-krban.
Kritikusan alacsony neutrophil granulocyta-, ill. lymphocytaszm esetn a szervezet vdekezkpessge

rendkvl rossz, gy mtti teherbr kpessge is jelentsen cskken: csak vitlisan indokolt, letment
beavatkozsok vgezhetk. Halaszthat mtt esetn a vrkpelvltozsokat kivlt alapbetegsg kezelse
szksges.
2.8.6. Szrumfehrjk
A szrumfehrjeszint normlisan 7090 g/l kztti. Malabsorptis szindrma, egyes vesebetegsgek, tarts
gennyes folyamatok, daganatok, egyoldal tpllkozs, hezs, tarts fokozott fehrjevesztesg
hypoproteinaemia kialakulshoz vezet. A mtti tolerancia szempontjbl az sszfehrje, az albumin s a
gammaglobulin szintjnek van jelentsge. Az onkoticus nyoms 56 g/l szrumfehrje-, ill. 36 g/l albuminszint
alatt cskken. A 18 g/l alatti gammaglobulin-frakci az immunglobulinok cskkensre, humoralis
42
LTALNOS SEBSZET
immundeficientira utal. Ilyenkor az immunglobulinok (IgG, IgA s IgM, IgE) mennyisgi meghatrozsval
tjkozdhatunk a humoralis immunstatusrl. Az IgG-hiny i.v. immunglobulinnal (Humaglobin, Intraglobin,
Sandoglobulin stb.), az IgM-hiny pedig IgG-t s IgM-t egyarnt tartalmaz i.v. immunglobulin-ksztmnnyel
(Pentaglobin) ptolhat.
Daganatos betegsgek s elhzd slyos fertzsek is jrhatnak n. ksr paraproteinaemival, melyek

lehetnek n. relative benignus (MGUS: bizonytalan jelentsg monoclonalis gammopathia monoclonal
gammopathy with uncertain significance) s malignus paraproteinaemik. A szrumfehrjk electrophoreticus
s immunelectrophoreticus vizsglata kros fehrjk, n. paraproteinek jelenltt fedheti fel, melyek htterben
az immunglobulinokat kpz plazmasejtek daganatos burjnzsa, myeloma multiplex vagy indolens lymphoma
ll.
Egyszer tjkozd vizsglat a vrsvrtest-sllyeds, amely gyorsult lehet monoklonlis gammopathia els
laboratriumi jeleknt, de gyulladsos folyamatoknl, szvetsztesseknl, daganatoknl hasznosthat
prognosztikus jel (ugyanakkor normlis vrsvrtest-sllyeds nem zrja ki ezen folyamatok fennllsnak
lehetsgt).
2.8.7. Vrveszts
A kering vrmennyisg az egszsges felntt testtmegnek 7-8%-t teszi ki, mg a tartalk vrmennyisg kb.
4-500 ml. A vrvesztesg irnti trkpessget szmos tnyez befolysolja: az letkor (gyermekek s
idskorak tolerancija cskkent), tplltsg (leromlottak s elhzottak egyarnt rosszabbul trik a
vrvesztesget), llektani tnyezk, a vrvesztssel kapcsolatos trning (nk s vradk jobban viselik el a
vrvesztesget), a vrveszts sebessge s slyossga, a Hb oxigndisszocicis grbje (ha jobbra tolt,
knnyebben adja le a Hb az oxignt a magasabb 2,3-DPG difoszfoglicerol szint miatt), a tartalk
vrmennyisg (ami sorvaszt betegsg, daganat, elzetes vrvesztesgek esetn cskkent). Irnyadnak
tekinthet, hogy a tartalk vrmennyisget meg nem halad egyszeri vrvesztesget (mely a test teljes
vrmennyisge 10%-nak felel meg s kzel azonos a tartalk vrmennyisggel) a betegek ltalban keringsi
kvetkezmnyek s panaszokat okoz anaemia kifejldse nlkl tolerljk. A 20% elvesztsig a kering
volumen ptlsa kristalloid s kolloid oldatokkal megoldhat. Ha tbb mint 25% a vrvesztesg, (a tartalk
vrmennyisg ktszerest meghalad), akkor mr vrptls szksges, hogy az oxignszllt kapacits
helyrelljon s keringsdinamikailag is egyensly maradjon fenn. A tartalk vrmennyisget meghalad tarts
vrvesztesget a szervezet haemodilutival kompenzlja (jellemz tnet a szomjsgrzs! s az extracellularis
folyadktr cskkense). Minl lassabban alakul ki a vrvesztesg, a szervezet annl inkbb kpes
alkalmazkodni. A krnikus anaemis beteg 20%-os hematokrit ellenre sem mindig hypoxis, az akutan
kialakul anaemia mr 30% alatti rtknl is hypoxihoz vezet.
A vrveszts miatti anaemia 500-1000 ml-t meghalad kls vagy bels vrzs kvetkeztben jn ltre. A
vrvesztesg kvetkeztben kialakul anaemia tnetei: tachycardia, verejtkezs, vrnyomscskkens, vgl
haemorrhagis shock kialakulsa. Nagy haematomk esetn a szrumbilirubin-szint s az LDH emelkedett, a
spadtsghoz enyhe subicterus trsul. A kifel trtn, ill. a kls vrvesztesg felismerse nem okoz gondot, de
irodalmilag megerstett tny, hogy a beteg a vrvesztesget mindig tlbecsli, az orvos pedig albecsli. A
gastrointestinalis traktusban s a mellkasban trtn lass vrveszts felismerse s mennyisgnek
megbecslse gondos szlelst s tapasztalatot ignyel. Objektivizlsban egyszer eszkzk (mellkasi
rntgenvizsglat, a Hb- s Htk-rtk, reticulocytaszm emelkedse, a pulzus vltozsai, ultrahangvizsglat s
spirl-CT, esetleg akut angiographia) segtenek. A vrvesztesg mrtkt s kvetkezmnyeit illeten
hasznosthat, hogy a hypoxia mikor jelentkezik: fennjrskor, fellskor vagy mr fekv, nyugalmi helyzetben.
A kls jelekhez kpest nagyobb a vrvesztesg a combot, ill. a medenct rt lgyrszsrlseknl s
retroperitonealis haematoma kialakulsakor (lsd a megfelel fejezetekben). A vvt-ptls szksgessgt nem
kizrlag a vrkp, hanem a hypoxia tneteinek rtkelse alapjn kell eldnteni. Amint a beteg ltalnos
llapota megengedi, oralis vaskezelst, vasban s fehrjben gazdag trendet kelt bevezetni.
2.9. Hematolgiai betegek sebszeti elltsa, mttei

A hematolgiai (vrkpz szervi) betegek egy rsze alapbetegsgnek felismerse eltt sebszeti
megbetegedsre utal panaszokkal vagy tnetekkel kerlhet orvoshoz vagy mttre. Ilyenkor a csaldi vagy
egyni krelzmny, a panaszok kialakulsa vagy jellege, a tnetek, a fennll anaemia, vrzkenysg,
nyirokcsom- vagy lpmegnagyobbods, szjregben kialakult demarkci nlkli feklyek s az elvgzett
laboratriumi vizsglatok kelthetik hematolgiai megbetegeds gyanjt. Nagy knnyebbsget jelent, ha a
hematolgiai betegek zrjelentssel, gondozsi lappal jelentkeznek sebszi vizsglatra. Ilyenkor eleve felmerl
43
LTALNOS SEBSZET
annak a lehetsge, hogy az aktulis panaszt vagy tnetet az alapbetegsg vagy az azzal sszefgg
szvdmny okozza.
2.9.1. Anamnzis, panaszok, tnetek

A csaldi anamnzis sorn elssorban anaemia s splenomegalia, a vrsvrtest-membran (pl. sphaerocytosis),
a hemoglobin (pl. thalassaemik) s a kros sejtmetabolizmus (pl. glukz-6 foszft dehidrogenz enzim
defektusa) okozta congenitalis haemolyticus anaemirl lehet sz. Ha vralvadsi zavar tnetei mutatkoznak,
akkor vrzkenysg (haemophilia, Willebrand-betegsg) utn kell rdekldnnk. Ha a csaldban volt 45 v alatt
vns thromboembolin tesett beteg, akkor rkld thrombophilia gyanthat.
Az aktulis anamnzisben az eddigi betegsgek mellett a panaszok fellpsnek ideje, ismtldse s

lokalizcija lehetnek krjelz rtkek. gy pl. hasi fjdalom vagy grcsk oka lehet sarlsejtes anaemia miatti
relzrds, ileopsoas izom vagy retroperitonealis haematoma haemophilis bevrzs eredmnye. Fontos a
panaszokat kivlt krelzmnyek ismerete: pl. trauma utn az rzkeny has s diffz, de fleg bal oldali hasi
fjdalom vagy ehhez trsul bal rekesz feletti, lgvtelre fokozd mellkasi fjdalom lprupturra terelheti a
gyant (a httrben krosan megnagyobbodott lppel). Lokalizlt panaszok esetn is szksg van az egsz testre
kiterjed fiziklis vizsglatra: pl. hasi grcsk esetn szimmetrikus thrombocytopenis purpurk Schnlein-
Henoch-krra utalhatnak. A krelzmny, a panaszok s a tnetek egyttes elemzse az esetek tlnyom
tbbsgben helyes irnyba tereli a vizsglati programot, ill. a laboratriumi s mszeres vizsglatok csak
megerstik feltevseinket.
2.9.2. Sebszi beavatkozsok

Hematolgiai betegeken indokoltt vl sebszi beavatkozsrl a belgygysznak (hematolgusnak, ill.
gyermekorvosnak) s a sebsznek mindig egytt kell dntenie.
Nyirokcsom-biopsia esetn lehetleg a legfrissebb, fiziklisan a legjellemzbb s anatmiailag a

legkedvezbb helyen lv nyirokcsom eltvoltsra kell trekedni s ha ms rgiban is van, el kell kerlni az
inguinalis nyirokcsom-biopsit. A belgygysznak, ill. a hematolgusnak a biopsira legalkalmasabb
nyirokcsomt meg kell jellnie. Az eltvoltskor kerlni kell a szveti traumt. A kivett nyirokcsomt kett
kell vgni, citolgiai vizsglatra lenyomatot kszteni, az egyik rszt kiszradstl vdve (natvan), a msikat
pedig formalinba tve, a lenyomatokkal s a ksrlapokkal egytt mielbb a patolgira kldeni.
Splenectomia javallata esetn tjkozdni kell az alapbetegsgrl, a lpeltvolts indokrl, a lp vrhat

nagysgrl, szerkezeti elvltozsairl (lezajlott infarctus, perisplenitis, rntgenfelvtellel felismert cysta,
ultrahanggal vagy CT-vel felismert inhomogenits). Rszletes mtti tervet kell kszteni, tisztzva, hogy
mennyi a vrhat vrvesztesg, az esetleges mellklp(ek) s a hilusi nyirokcsom(k) felkutatsa. Bizonyos
esetekben (pl. Hodgkin-kr) indokolt a hasri nyirokcsomk intraoperatv vizsglata is. A splenectomia
optimlis kivitelezse a laparoscopos mtt. A splenectomia leggyakoribb indikcija az ITP. A mtthez a
beteg thrombocytaszmt kzel 100 G/l-re kell emelni. Ha a korkoszteroid + azathioprin vagy ms
immunsuppressv kezels nem elg hatkony, mtti elksztsknt nagy dzis intravns
immunglobulin(IVIG)-kezels ajnlott (1 g/kg, 1-2 napig), mely utn kb. 5-6 nappal a thrombocytaszm
ltalban elri a kvnt rtket. A hats nem tarts. Ha a mtt utn normalizldik a thrombocytaszm, a
posztoperatv 1. napon az ltalnos sebszetben ajnlott LMWH prophylaxist meg kell adni. A splenectomia
utn a posztoperatv idszakban kialakul a postsplenectomis thrombocytosis, ami fokozhatja a
thrombosiskszsget, ezt rendszeres vrkpellenrzssel kell kvetni. Ha a thrombocytaszm 500 G/l fl
emelkedik s az aggregatis kszsg normlis vagy fokozott, napi 100 mg acetilszalicalsav (ASA) adsa
javasolt.
Exploratv laparotomira diagnosztikus s terpis clbl kerlhet sor.
Diagnosztikus clbl hematolgiai betegen akkor indokolt, ha a rendelkezsnkre ll nem invazv s invazv
mdszerek (biopsik, laparoscopia) nem vezettek krismhez. A minimlisan invazv technika fejldsvel ilyen
esetekben a stdiummegllaptst els lpsben ma mr endoscopos ton vgezzk (lsd a 16. fejezetet). A
splenectomia szksgessgnek megtlse az elzmnyek, az alapbetegsg s a mtti lelet alapjn a sebsz s
a belgygysz egyttes dntst ignyli. Ehhez adott esetben a semisplenectomival trtn intraoperatv
szvettani vizsglat is tmpontul szolglhat. Mivel a lpnek az n. tokos baktriumok (pl. Pneumococcus) elleni
vdekezsben nlklzhetetlen szerepe van, lpmegtart mttekre trekszenek (lsd a Lp c. fejezetet). A
hematolgiai betegsg miatti splenectomia utn 7%-ban fordul el foudroyant bakterilis infekci, mely az els
hrom hnapban 50%-os mortalitssal jr. Ilyen betegnl minden lzas llapotot gy kell kezelni, mint egy
44
LTALNOS SEBSZET
potencilis sepsist. Ez a veszly cskkenthet, ha a beteget electv splenectomia eltt minimum 3 httel httel
polyvalens pneumococcus (Pneumovax II, 5 vente ismtlend), Meningococcus C, s Haemophilus influenzae
B Hib) vakcinval immunizljk, ezrt ez ktelez. A splenectomit kveten hnapokig tart oralis
antibiotikumprophylaxis szerepe ma vitatott. A stdiummeghatrozshoz tartozik a mj vizsglata, a krosnak
tallt rszekbl vgzett excisio, ha mlyebben van a gc, tbiopsia ill. marginlis kbiopsia is. Az gy nyert
anyagokbl vgzett szvettani vizsglatok a folyamat kiterjedsnek megtlst tehetik pontosabb s a
kezelshez fontos tmpontokat szolgltathatnak.
A terpis clbl vgzend exploratv laparotomia javallata az ltalnos sebszeti gyakorlatnak felel meg:
hematolgiai betegeken fellp ileus (kompresszit okoz nyirokcsom-conglomeratum, neoplasia vagy
retroperitonealis haematoma), tisztzatlan eredet akut hasi katasztrfa (lpruptura?), konzervatv mdszerekkel
nem befolysolhat gastrointestinalis vrzs gyanja, ill. fennllsa miatt.
A hematolgiai betegek korszer elltsa sorn gyakran merl fel kisebb mtti beavatkozs szksgessge,
amelyek a fertzs, ill. vrzs kockzata miatt specilis jrtassgot s tapasztalatot ignyelnek.
Haemophilisoknak s antikoagulns kezelsben rszeslknek (Syncumar , heparin) mly izomkzti
haematoma kialakulsnak lehetsge miatt i.m. injekci nem adhat. Immundeficiens betegeken a granulocyta-
, ill. a macrophagfunkci elgtelensge miatt a spontn fellp vagy posztinjekcis abscessusok, ill. phlegmonk
nem demarkldnak, nem vagy csak ksn olvadnak be, emiatt az incisio idpontjnak s kiterjedsnek
megtlse kell tapasztalatot ignyel. A fel nem szvd nagy haematomk feltrsa (vrzs, ill. tlyog
veszlye) belgygysszal, ill. hematolgussal kzsen elhatrozott dntst kvn. Hasonl megfontolsok
indokoltak necrectomia esetn is.
Sebszi feladat lehet a vnakanlls, ill. a totlisan implantlt vns kanlk (portok, kapuk) behelyezse is.
A trgyalt beavatkozsok a hematolgiai betegek korszer elltsnak fontos rszt kpezik, amelyek az
alapbetegsg ismerett s specilis jrtassgot ignyelnek. Helytelen, ha a hematolgus a sebsznek csak
vizsglati krlapot r, s nem kerl sor a beteg, a betegsg s a sebszi beavatkozs szksgessgnek szbeli
ismertetsre, majd a beteg egyttes vizsglatra, leleteinek s eredmnyeinek interpretlsra. A
hematolgusnak fel kell trnia: mirt fordul sebszhez, mit vr a beavatkozstl vagy mtttl, a beteg s a
betegsg ismeretben mi a mtt kockzata, veszlye. A sebsznek mrlegelnie kell, hogy ezeken az
immunolgiailag s haemostaseologiailag veszlyeztetettnek minsl specilis betegeken milyen
beavatkozsra van lehetsg, milyen mtti vdelemre s posztoperatv kezelsre szorulnak.
2.9.3. Akut hasat utnz, ill. okoz elvltozsok

Hematolgiai krkpek lefolysa vagy kezelse sorn elfordulhatnak olyan elvltozsok vagy szvdmnyek,
amelyek akut hasi katasztrft utnozhatnak vagy okozhatnak. Heves hasi grcsk fordulhatnak el Schnlein-
Henoch-fle vascularis purpurban, porfirinuriban, sarlsejtes anaemiban, haemophiliban (retroperitonealis
vagy szabad hasri vrzs), paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuriban vagy a hasi rthrombosisok okozta
ileusban.
Appendicitisre utal panaszok s gyanjelek (fjdalom, melygs, hnys, leukocytosis, nyomsrzkenysg)

alakulhatnak ki haemophilis betegen retroperitonealis vagy a m. ileopsoasban lev haematoma kvetkeztben.
Az antineoplasticus polikemoterpia induktv szakban gastrointestinalis lokalizcij lymphoma esetn vrzs
vagy perforci jhet ltre. A daganatsztessi szindrma rszjelensgeknt paralyticus ileus alakulhat ki.
Immundeficiens betegeknl a gastrointestinalis mycosis slyosabb formi sebszi betegsget utnozhatnak (a
nyelcsben, a gyomorban, a vgblben), st sebszeti beavatkozst is ignyelhetnek. Lpinfarctus,
lpvnathrombosis, perisplenitis is okozhat akut hasra utal tneteket. Splenomegalia esetn kis traumra
vagy megerltetsre is ltrejhet ktszakaszos lpruptura (ultrahangvizsglat, gondos szlels!). Gyorsan
nvekv malignus lymphonk esetn kompresszi okozhat ileust.
2.9.4. Perioperatv teendk hematolgiai betegek mtteinl

Az id fggvnyben kell tisztzni a hematolgiai betegsg legfontosabb jellemzit: a malignits mrtkt, a
folyamat kiterjedst, a csontvelmkdst, a haemostasis s az immunrendszer llapott. Mindezek alapjn kell
az operlhatsgot egybevetni a mtt javallatval (kockzathaszon arny). A mtti program (stratgia)
ismeretben kell a perioperatv vdelmet megtervezni (pl. amegacaryocyts thrombocytopenis betegnl
preoperatv nagy adag thrombocytaptls) s a mtthez betervezhet vrksztmnyeket biztostani. Gondolni
kell arra is, hogy a hematolgiai betegek jelents rsze politranszfundlt, ezrt ki kell zrni az irregulris
immunantitestek jelenltt, ill. kompatibilis vrksztmnyt kell biztostani. A perioperatv program fontos
45
LTALNOS SEBSZET
rszt kpezi az antibiotikus terpia (pl. sepsisnl) vagy az antikoagulns kezels felfggesztse s folytatsa
(pl. praethromboticus llapotban, ill. polyglobulia, PV esetn). Hasonlkppen kell a laboratriumi vizsglatok
idpontjt is megtervezni (pl. ITP-ben). Ha csontveli aplasiban lev betegnl srgs testregi mtt
szksges, az antiinfektv kezelst, a sejtes elemek, a vr s vrksztmnyek tovbb a plazmafaktorok
ptlsnak s ellenrzsnek temt a sebsz a hematolgus, az infektolgus s transzfziolgus konzilirussal
egytt kell hogy irnytsa.
Rvidtsek: ASA: acetil-szalicilsav; CML: krnikus myeloid leukmia; CLL: krnikus lymphoid leukmia; ET:
esszencilis thrombocythaemia; ITP: immunthrombocytopenia; 2,3-DPG: 2,3-difoszfogliecerol; Ht: hematokrit;
Hb: hemoglobin; LDH: laktt-dehidrogenz; MF: myelofibrosis; MGUS: bizonytalan jelentsg monoklonlis
gammopathia (monoclonal gammopathy with uncertain significance); PV: polycythaemia vera
Irodalom
1. Begemann H, Rastetter J (szerk): Klinische Hmatologie. Thieme Verlag, 4. kiads, Stuttgart 1992
2. Boda Z, Rk K, Udvardy M: Klinikai haemostaseologia. Springer, 2. kiads, Budapest 2001
3. Hoffbrand VA, Pettit JE, PAH Moss: Essential hematology. Backwell Publishing, 5th ed. 2006
4. Hematolgiai betegsgek kezelse. A Szakmai Kollgium s a Tudomnyos Trsasg kezelsi javaslata.

Docindex Budapest 2006
5. Hoffman R et al: Hematology: Basic Princilple and Practice. Churchill Livingstone Elsevier, 5th 2009
6. Istvn L: Supportiv therapia az onkohaematologiban. Orv. Hetil. 1988; 129: 2559
7. Jauch KW, Mutschler W, Wihjmann MW: Chiurgie Basisweiterbildung. Springer Medizin Verlag Heidelberg
2007
8. Kemkes-Matthes B, Oehler G (szerk): Blutgerinnung und Thrombose. Thieme Verlag, 3. kiads, Stuttgart
2001
10. Mueller-Eckhardt C (szerk): Transfusionsmedizin. Springer Verlag, 2. kiads, Budapest 1996
11. Pralle HB: Hematolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1994
12. Pecze K, Sas G: Hematolgia. Springer, Budapest 1996
13. Szll K, Istvn L: Szemlletvltozs az anaesthesiologiban s az intensiv therapiban a korszer orvostan

tkrben. IIIIII. Aneszt. Int. Terpia 1992; 22: 19, 79, 117
14. Tulassay Zsolt: A belgygyszat alapjai. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest 2007
15. Vezendi K (szerk): Preparatv s klinikai transzfuziolgia. 2. kiads, C s T Kiad, Szeged 2005.
2.10. Hemoterpia a sebszetben

A sebszi gyakorlatban transzfzira mtt eltt, alatt s utn kerlhet sor. Mivel a rendelkezsre ll emberi
vr mennyisge korltozott, sszer felhasznlsa nlklzhetetlen ahhoz, hogy a rszorul betegek minden
esetben hozzjuthassanak. A sebsznek ezrt ismernie kell a transzfzi indikciit, a felhasznlhat
vrksztmnyeket, a transzfzi helyes gyakorlatt s esetleges veszlyeit. Az tgondolt s a gyakorlatban
hasznlhat transzfzis elvek (intzmnyi transzfzis eljrsrend) kidolgozsa minden sebszeti osztlyon
szksges.
2.10.1. Transzfzi indikcija

Transzfzi adsa eltt mrlegelni kell a vrads hasznt s kockzatt: csak akkor kerljn r sor, ha a vrt
haszon meghaladja a kockzatot. Akut vrzs esetn a vrtmleszts abszolt indokolt, stabil llapot betegnek
csupn a hemoglobinrtk (Hb) emelsre adott transzfzi esetn viszont tl nagy a kockzat.
46
LTALNOS SEBSZET
A korszer transzfzi differencilt hemoterpit jelent, melynek alapelve, hogy csak azt a hinyz
vrkomponenst (vrsvrtest /vvt/, thrombocyta, vralvadsi faktorok, albumin) kell ptolni, melynek hinya
potencilis veszlyt, vagy kros klinikai kvetkezmnyeket (anaemia, vrzs) okozhat. Ez a betegre vonatkoz
elnyk mellett kedvez vrfelhasznlst is jelent. A donortl levett egy egysg (E) (450 ml 10%) teljes
vrbl 1-1 E vrsvrtest-koncentrtum, thrombocytakoncentrtum s friss fagyasztott plazma llthat el, gy
a megfelel komponensekkel hrom beteg is kezelhet.
A transzfzi a sebszetben leggyakrabban vrsvrtest ptlst jelenti, melynek clja a vr oxigntartalmnak

nvelse, az O2-szllts javtsa s ezltal a szveti hypoxia kialakulsnak megakadlyozsa.
A preoperatv Hb-rtknek a mtti mortalits szempontjbl meghatroz szerepe van. Electiv mttet
megelzen lehetsg szerint norml Hb-szint elrsre kell trekedni. Anaemia esetn mindenekeltt a kivlt
ok tisztzand. Vrkpzszervi betegsgekhez trsul anaemikban hematolgussal kzsen kell dnteni a
mtt kivitelezhetsgrl, a szksges specilis kezelsrl, a vvt-transzfzirl s a mtt alatti vdelemrl.
Hinyanaemikban a hinytnyez (vas, flsav, B12-vitamin, fehrje) ptlsval kell az anaemit rendezni, ha a
mtt halaszthat.
A transzfzi indikcijnak fellltsakor nem elegend egyetlen paramtert figyelembe venni. Az anaemia
foka s klinikai jelei mellett a szveti oxygenisatio, az alapbetegsg, a beteg ltalnos llapota, a vrveszts
mrtke egyttesen rtkelendk. Az anaemia okozta panaszok (hypotensio, tachycardia, spadtsg,
munkadyspnoe, mellkasi fjdalom, zavartsg) az egyes betegeknl vltoz Hb-rtknl jelentkeznek. A tnetek
megjelenst az anaemia kialakulsnak teme is befolysolja. A lassan, fokozatosan kialakul vrszegnysg
jobban tolerlhat, ilyenkor a kompenzcis mechanizmusok kpesek biztostani a megfelel szveti
oxygenisatit. Ezek az albbiakban foglalhatk ssze: anaemia hatsra emelkedik a vvt-ek intracellulris 2,3-
difoszfoglicert-szintje (DPG), ami a Hb O2-affinitsnak cskkenst, a szvetekben az O2 knnyebb leadst,
a Hb O2-disszocicis grbe jobbratoldst vonja maga utn. Emellett n a szvfrekvencia, fokozdik a
myocardium vrelltsa, emelkedik a perctrfogat, n a bal kamrai vertrfogat s keringsi redistributio
kvetkezik be.
A transzfzis javallat fellltsakor a laboratriumi paramterek kzl (1) a Hb- s Htk-rtk (hematokrit)
szolgl kiindulsul. Korbban a 10 g/dl Hb-rtket tekintettk transzfzis hatrnak. Az oxigntranszport
fiziolgijnak jobb megismerse, valamint a vrt vallsi okbl elutast jehovistkon vgzett mttek (lsd
ksbb) tapasztalatai azonban bizonytottk, hogy alacsonyabb Hb-rtkek is jl tolerlhatk. Egszsges fiatal
egyneknl akut normovolaemis haemodilutival 5 g/dl Hb-rtkig nem szleltek szveti hypoxit. Jelenleg a 7
g/dl Hb-szint tekinthet transzfzis hatrrtknek. Egyetrts van a tekintetben, hogy 6 g/dl Hb-rtknl
mindig, 10 g/dl felett pedig ltalban nem indokolt vr adsa. Cardiovascularis betegsgekben (ahol anaemia
esetn a koszorserek szklete miatt nem jhet ltre a myocardium vrelltsnak fokozdsa),
tdbetegsgben (ahol a cskkent ventilatio s cskkent O2-diffzi az anaemis vr cskkent O2-szllt
kpessgvel egytt szveti hypoxihoz vezet), valamint perifris rbetegsg, ids beteg esetn 9 g/dl Hb-
szintnl javasolt a transzfzi.
A transzfzi indiklsakor tovbbi szempontokat is figyelembe kell venni: (2) krelzmny (belertve a
transzfzis anamnzist is), (3) alapbetegsg s ksr betegsgek, (4) letkor, (5) az anaemia fennllsnak
ideje (akut vagy krnikus), (6) a mtttel kapcsolatos tnyezk (milyensge, vrhat vrveszts mrtke, els
vagy ismtelt mtt).
Bizonyos rizikfaktorok meglte elrevetti a perioperatv allogn transzfzi szksgessgt. Ilyenek: (1)
alacsony preoperatv vvt-volumen (anaemia, alacsony testmagassg, kis testsly), (2) ni nem, (3) 65 vesnl
idsebb letkor.
A beteg egyes gygyszerei (antikoagulnsok, thrombocyta mkdst gtl szerek) ugyancsak befolysolhatjk
a transzfzis szksgletet. A vralvadsgtl (kumarin, warfarin) terpit electiv mtt eltt mdostani kell
(lsd a Haemostasis fejezetet). Ha nincs szksg perioperatv thrombosismegelzsre, az antikoagulns
kihagyhat. Ha thrombosis elleni vdelem indokolt, a beteget a mtt eltt heparinra t kell lltani.
Acetilszalicilsavat szed betegnl a tervezett mtt eltt 7-9 nappal clszer a gygyszer elhagysa, hogy
elegend id legyen j, mkdkpes thrombocytk kpzdsre.
Az intra- s posztoperatv szakban a transzfzis igny felmrshez szksges: (1) a vrveszts monitorozsa
(sebszi ok, haemostasis zavara), (2) Hb-, Htk-rtk meghatrozsa s (3) az letfontos szervek perfusijnak s
oxygenisatijnak megtlse (vrnyoms, pulzus, testhmrsklet, EKG, vizelet, O 2-saturatio).
47
LTALNOS SEBSZET
A vrsvrtestptlson kvl bizonyos esetekben a sebszetben is szksgess vlhat egyb vrkomponensek

alkalmazsa. A thrombocytaptlsindikcii a kvetkezk: (1) vrz thrombocytopenis beteg, (2)
thrombocyta mkdsi zavar, (3) <40 109/l thrombocytaszm mtti beavatkozskor, (4) masszv transzfzit
kvet dilutis thrombocytopenia, (5) diffz intravascularis coagulatio (DIC), (6) cardiopulmonalis bypass
mtt utni thrombocytopenia s/vagy mkdsi zavar.
Kontraindiklt thrombocytaksztmny adsa thromboticus thrombocytopenis purpura (TTP), heparininduklt

thrombocytopenia (HIT) II. tpusa, valamint poszttranszfzis purpura (PTP) esetn. Fokozott
thrombocytadestrukci okozta thrombocytopenikban (immunthrombocytopenis purpura: ITP) a
thrombocytaptls tbbnyire hatstalan, csak akut letveszlyes vrzs, ill. splenectomia vgzsekor <10 109/l
thrombocytaszm esetn javasolt.
Friss fagyasztott plazma (FFP) sebszi indikcii: (1) antikoagulns (kumarin, warfarin) hats gyors
felfggesztse, (2) klinikai tnetekkel jr, nem izollt vralvadsi faktorhiny (gyri koncentrtum hinyban),
(2) ritka vralvadsi faktorhiny (pl. C1-szterz inhibitor, antithrombin-, protein C-, protein S defektus), ha
megfelel gyri ksztmny nem ll rendelkezsre, (3) masszv transzfzi okozta dilutis coagulopathia, (4)
mjbeteg mttje, (5) DIC okozta komplex haemostasis zavar, (6) TTP (plazmaferezissel egytt).
Szigoran kontraindiklt FFP adsa fehrjeallergia, ill. bizonytott IgA-hiny fennllsakor. Nem javasolt
volumenptls, fehrjeptls, immunglobulin-terpia cljbl, tovbb K-vitaminnal korriglhat coagulopathia
esetn.
2.10.2. Vrksztmnyek
A leggyakrabban hasznlt vrksztmnyek fbb jellemzit a26. tblzat foglalja ssze.
3.9. tblzat - 26. tblzat. Leggyakrabban hasznlt vrksztmnyek
Vrksztmny Tulajdonsgok Indikci Lejrati id
Vrsvrtest
Vvt-koncentrtum, fvs: 109/E, Htk: 6070% anaemia (oxignszllt- +4C-on 35 nap

hatrrtegszegny, adenin- kapacits s vrvolumen
tartalm oldatban nvelse)
suspendlt
Szrt (fvs-mentestett) fvs: <15106/E anaemia, korbbi NHLTR, +4C-on 35 nap

vvt-koncentrtum ARDS, primer HLA-
immunizci megelzse,
CMV-negatv beteg
Mosott (plazmafehrje fvs: 108/E, anaemia, IgA-hiny, +4C-on 24-48 ra

mentes) vvt-koncentrtum plazmafehrje allergia,
plazmafehrje: <0,5 g/E nem ABO azonos vvt-
ksztmny
Thrombocyta
Thrombocyta- fvs: 108/E, thrombocytopenia / 20-24C-on 6 ra

koncentrtum, elegytett thrombocytopathia okozta
(minimum 4 E teljes thr: 0,50,81011/E vrzs
vrbl)
Thrombocyta- fvs: <106/E, mint elbb + korbbi 20-24C-on 5 nap

koncentrtum, aferezises NHLTR, primer HLA-
ksztmny thr: 2,551011/E immunizci megelzse,
CMV-negatv beteg
48
LTALNOS SEBSZET
Plazma
Friss fagyasztott plazma FVIII: 70% vralvadsi faktorok 25C: 36 h

(FFP) hinya, TTP
18 s 25C: 3 h
NHLTR: nem haemolyticus lzas transzfzis reakci; ARDS: akut respiratrikus distress szindrma; HLA:
humn leukocyta antign; CMV: cytomegalovrus
Vvt-ksztmnyek. Teljes vr adsra csak kivtelesen, a kering vrtrfogat felt-ktharmadt meghalad

hirtelen vrveszts (haemorrhagis shock) esetn kerlhet sor. Htrnyai: (1) trfogatterhels
(volumenterhels), (2) a benne lv fehrvrsejtekkel kapcsolatos kros szvdmnyek (HLA-immunizci,
fertzstvitel, lzas llapot, mikroaggregtum-kpzds okozta tdkrosods, idegenszvet-betegsg (graft
versus host betegsg: GVHD), (3) plazmafehrje allergia, (4) citrthats.
A vvt-koncentrtum a vrsvrtestptls rutinszeren alkalmazott eszkze. Az ltalnosan hasznlt ksztmny

a hatrrteg szegny, adeninoldatban resuspendlt vvt-koncentrtum (trfogata 230-300 ml, a nett vvt tartalom
130-200 ml + 100 ml resuspendl oldat). Elnye a teljes vrhez kpest cskkent fvs- s plazmatartalom.
Ebbl az alapksztmnybl szksg szerint msodlagos ksztmnyek llthatk el, mint (1) szrt
(fehrvrsejtmentes), (2) mosott (plazmamentes) s (3) besugarazott (letkpes donor lymphocytkat nem
tartalmaz) vvt-koncentrtum. Ezek az eljrsok egymssal kombinlhatk.
A vvt-transzfzi mennyisgnek meghatrozsakor figyelembe kell venni, hogy 1 E koncentrtum tlagosan 1

g/dl Hb-, ill. 3% Htk-emelkedst idz el.
Thrombocytaksztmnyek. Thrombocytakoncentrtum elllthat a donortl levett teljes vrbl, ez lehet

egyedi (0,5-0,8 1011/E thrombocyta), ill. tbb egysg egyedi thrombocyta egy gyjtzskba tltsvel
ellltott elegytett (poolozott) thrombocyta-ksztmny. Betegellt egysgbe a thrombocytakoncentrtum
ilyen formban kerl. Sejtszepartor alkalmazsval terpis mennyisg (2,5-5 1011) thrombocyta egy donor
vrbl is nyerhet, ez a ksztmny az aferezises thrombocytakoncentrtum. Elnye, hogy alkalmazsakor a
donorexpozci s ennek kvetkeztben a thrombocytarefrakter llapot (HLA-, ill. thrombocyta specifikus
antignekkel szembeni immunizci) kialakulsnak eslye kisebb. Az alapksztmnyekbl igny szerint
kzegcserlt (fiziolgis soldatban, albuminban resuspendlt), szrt, ill. besugarazott
thrombocytakoncentrtum kszthet. A 3. genercis sejtszepartorral ellltott ksztmny szrt minsg.
Egy egysg teljes vrbl ellltott thrombocytakoncentrtum a 75 kg-os thrombocytopenis beteg vrlemezke
szmt 5-10 109/l rtkkel nveli. A thrombocytakoncentrtum szoksos dzisa elegytett ksztmnynl 1
E/10 tskg, aferezises ksztmnynl 0,5 10 1 thrombocyta/10 tskg. Hatkonysgt klinikailag a vrzs
megsznse, laboratriumilag a thrombocytaszm emelkedse (20-24 rval a transzfzi utn >5 109/l
vrlemezke szm nvekeds) mutatja.
Plazmaksztmnyek. Friss fagyasztott plazma (FFP) elllthat teljes vrbl, valamint plazmaferezis
eljrssal (friss fagyasztott plazma, aferezisbl). Mindkt esetben a plazma a vrvtelt kvet 24 rn bell
lefagyasztsra kerl, gy valamennyi vralvadsi faktort kell koncentrciban tartalmazza. Az
alapksztmnybl sejtszegny, osztott, besugarazott plazma llthat el.
Transzfzi eltt a plazmaksztmnyeket vdzskkal egytt fel kell olvasztani 37 C-os vzfrdben, vagy
specilis olvaszt kszlkben. A beadsi hmrsklet 2037 C. A felolvasztott plazmt visszafagyasztani
tilos!
Az FFP szoksos adagja 10-15 ml/tskg, ami a klinikai kp s a laboratriumi paramterek fggvnyben
vltozhat.
2.10.3. A transzfzi gyakorlata

Transzfzi eltt minden betegnl el kell vgezni az ABO s Rh(D) vrcsoport meghatrozst. A
vrtmleszts ltalnos szerolgiai szablya szerint csak ABO s Rh(D) kompatibilis vr vagy vrksztmny
adhat, mely az esetek tbbsgben ABO s Rh(D) azonossgot jelent. A kompatibilits elve alapjn beadhat
ksztmnyeket a 2-7. tblzat szemllteti.
49
LTALNOS SEBSZET
3.10. tblzat - 27. tblzat. A kompatibilits elve szerint adhat vrksztmnyek
Recipiens vrcsoportja Vvt-ksztmny vrcsoportja Plazma vrcsoportja
O O O, A, B, AB
A A, O A, AB
B B, O B, AB
AB AB, A, B, O AB
Rh(D) pozitv Rh(D) pozitv
Rh(D) negatv
Rh(D) gyenge varins (Du)
Rh(D) negatv Rh(D) negativ
Rh(D) gyenge varins (Du) Rh(D) pozitv
Rh(D) negatv (konzlium alapjn)
Thrombocytaksztmnyek kivlasztsa a vrsvrtesteknl lertak szerint trtnik. Nem ABO azonos

thrombocytt AB-s plazmban, fiziolgis soldatban vagy albuminban resuspendlva kell adni. Az Rh(D)
figyelembe vtele specifikus ellenanyaggal rendelkez beteg, lenygyermek, ill. reproduktv korban lv n
esetn ktelez.
Plazma transzfzijakor a recipiens, ill. a ksztmny Rh(D) sttust nem kell figyelembe venni
A laboratriumi vrcsoport-meghatrozs rsze a rutin ellenanyagszrs, melynek pozitivitsa esetn a beteg

csak vlasztott vrrel transzfundlhat. Az ellenanyag azonostsa s a betegnek megfelel vrksztmny
biztostsa olykor sok idt vehet ignybe, gy a vrrendelsnl ezt a tnyt mindig figyelembe kell venni, azaz
tervezett mtt eltt a vrcsoportvizsglatot idben el kell vgeztetni. Alloimmunizcira kell gondolni, ha a
beteg anamnzisben (1) korbbi transzfzi, (2) terhessg (spontn vagy mvi abortus, halott-, vagy
jszlttkori haemolyticus betegsgben szenved magzat), (3) szerv-, szvettltets, (4) mestersges
immunizls, (5) i.m. vrinjekci szerepel, valamint (6) jelenleg zajl fertzse van.
A gyakorlati teendket befolysolja, hogy tervezhet mtttel kapcsolatos transzfzirl, vagy srgs
transzfzirl van-e sz.
2.10.4. Transzfzi electiv mtt esetn

Tervezhet mttnl a transzfzit a mtti elkszts idszakban kell elvgezni. A preoperatv anaemihoz
add mtti vrvesztesg ugyanis egyttesen hypovolaemit, hypoperfusit okozhat. Fontos a transzfzi
tervezse, az ignyek programozsa. Ez nem nlklzheti a vrelltval val konzultcit. Vrzkeny (pl.
haemophilis) beteg tervezett mttekor belgygysz/gyermekgygysz, hematolgus, sebsz, aneszteziolgus,
transzfuziolgus egyttmkdsre van szksg a vralvadsi faktorszubsztitci megtervezshez.
Kimutattk, hogy a preoperatv idszakban a vrignyls gyakran tlzott mrtk. Vlasztott mttek eltt a
transzfzis igny a mtt milyensgtl fggen elre felbecslhet. Szmos operci nem ignyel
transzfzit, msoknl nagy valsznsggel szksg lesz r, ill. vannak eleve nagy vrigny mttek. Ez az
alapja a mtti vrbiztosts vrrendels protokolljnak. Az n. maximlis sebszeti vrrendelsi terv
(maximum surgical blood ordering schedule: MSBOS) sebszek konszenzusn alapul, melyet rugalmasan, a
helyi viszonyokat s a beteg aktulis sttust is figyelembe vve (patient specific blood ordering system:
PSBOS) javasolt alkalmazni. A vrrendelsi terv egy adott mtti tpusra vonatkozan meghatrozza a mtt
alatti s a 72 rs posztoperatv idszakban az esetek 90%-ban felhasznlt vregysgek maximlis szmt (2
8. tblzat).
50
LTALNOS SEBSZET
3.11. tblzat - 28. tblzat. Maximlis sebszeti vrrendelsi terv (MSBOS) [3]
Mtt megnevezse Javasolt vrksztmny igny
ltalnos sebszet:
mastectomia, T/S
thyreoidectomia
colonresectio, 2E
gastrectomia, splenectomia
pancreatectomia 4E
Szv-, mellkassebszet:
lobectomia, tdbiopsia T/S
aneurysma resectija 6E
coronaria bypass mtt 2 E

(primer)
redo 4E
rsebszet:
endarterectomia T/S
femoropoplitealis bypass 2E
aorta bypass 4E
Ortopd sebszet:
arthroscopia, T/S
laminectomia, trdprotzis
cspprotzis, spinalis 3 E
fzi
Urolgia:
transurethralis hlyag- T/S

vagy prostataresectio
radiklis prostatectomia, 2 E
vesetranszplantci
nephrectomia 3E
T/S: type and screen (vrcsoport-meghatrozs s szrs); E: vvt-koncentrtum egysg
51
LTALNOS SEBSZET
Egy adott intzmny vrrendelsi gyakorlatnak hasznos indiktora a beteg szmra vlasztott (V) s a
tnylegesen transzfzira kerl (T) vvt-ksztmnyek arnya. A transzfzis gyakorlat akkor megfelel, ha a
V/T hnyados nem haladja meg a 2:1-t.
A mttre vr betegek szmra helytelen a rutin vrvlasztsi gyakorlat. Kimutattk, hogy az elre kszenltbe
helyezett vreknek csupn 30%-a kerl felhasznlsra. A felesleges vrkeress nveli a kltsgeket. Ennek
kikszblsre olyan esetekben, amikor egy mtti beavatkozsnl a transzfzi valsznsge <30%,
szksgtelen a betegnek vrt vlasztani, helyette a vrcsoportmeghatrozs s szrs mdszer (type and screen:
T/S) alkalmazhat. Ennek lnyege, hogy az ABO, Rh(D) vrcsoport meghatrozsa utn abban az esetben, ha a
rutin ellenanyagszrs eredmnye negatv s korbban sem volt kimutathat irregulris antitest, nem trtnik
vrkeress, ehelyett biztonsgi okbl a betegnek csoportazonos vrksztmnyeket helyeznek kszenltbe. A
beteg szrummintjt megrzik, gy ha transzfzi vlik szksgess, a csoportazonos vrkszletbl a
keresztprbt elvgezve rvid idn bell a beteg szmra kompatibilis vr biztosthat. A T/S-mdszer
cskkenti a vrellt laboratriumi terheit, emberi munka s reagens kltsgeit, javtja a vrgazdlkodst,
cskkenti a lejrt vrek szmt. Pozitv ellenanyagszrsi eredmny esetn a T/S nem alkalmazhat. Ilyen
esetben a beteg szmra a krdses antitestre nzve negatv antign tulajdonsg vrksztmnyt kell vlasztani.
2.10.5. Srgssgi transzfzi

Srgs transzfzi hirtelen kialakul trfogatvesztesg (volumenvesztesg) kvetkeztben vlhat szksgess.
Ilyenkor a transzfzi elkszleteihez nagyon rvid id ll rendelkezsre. Mindenfle szervezetlensg, sietsg,
kapkods nveli a tvedsek lehetsgt. Nehezti a helyzetet, hogy a biolgiai prba a szoksos mdon nem
rtkelhet. Az akut vrveszts f veszlye a haemorrhagis shock kialakulsa. A legsrgsebb teend a vitlis
funkcik stabilizlsa, a vrzs megszntetse s a normovolaemia helyrelltsa.
Az rplya feltltsre a vrvesztesg mrtktl fggen volumenptl oldatok, illetve vvt-ptls

alkalmazhat. A kezels megkezdshez fontos a volumenveszts mrtknek felbecslse. 30% alatti
volumendeficitnl krisztalloid s kolloid oldat adand. Vvt-ptls a teljes vrtrfogat 30-40%-nak (1500-3000
ml) elvesztsekor indokolt. >60% trfogatvesztsnl mindezek mellett FFP, >80% deficit esetn
thrombocytakoncentrtum adsa is szksges.
ltalnos szably, hogy a donor s a recipiens klinikai ABO vrcsoportjnak meghatrozsa mg srgssg
esetn sem hagyhat el. A transzfzi a klinikai vrcsoportvizsglat eredmnye alapjn elkezdhet, azonban a
volumenptls elindtsa eltt vrt kell venni a betegtl laboratriumi vrcsoport-meghatrozsra is. Srgs,
letveszlyes helyzetben, ha a beteggy melletti vrcsoport szerolgiai vizsglat elvgzsre sincs id, a
transzfzit O vrcsoport, lehetleg Rh(D) negatv vvt-koncentrtummal kell elkezdeni. Az ilyen indikci
alapjn beadott mennyisg legfeljebb 2 E lehet. Ebben az esetben is ktelez a vrtmleszts megkezdse eltt
vrmintt levenni, s azt srgssggel eljuttatni a vrcsoport-meghatroz laboratriumba. Az intzmnyeknek
ilyen esetekre a tvedsek elkerlse rdekben eljrsrendet kell kidolgozni s az abban lefektetett elrsokat
pontosan be kell tartani.
2.10.6. Masszv transzfzi

Akut vrveszts okozta shockos llapotban a vrvolumen gyors ptlsa gyakran csak nagy mennyisg vr
adsval lehetsges. Masszv transzfzirl akkor van sz, ha a (1) vrvesztesg ptlsa 24 ra alatt 10 E vvt-
koncentrtummal lehetsges, vagy (2) a vrveszts hrom rn bell elri a teljes vrtrfogat 50%-t, vagy (3)
meghaladja a percenknti 150 ml-t, vagy (4) egy ra alatt 4 E vvt-koncentrtum transzfzijra kerl sor s a
vrveszts folytatdik.
A masszv transzfzi fokozott kockzatot jelent a beteg szmra, ugyanis a lehetsges mellkhatsok
hatvnyozottan fordulnak el. Nagy mennyisg hideg (htszekrnybl kivett 4 C-os) vr gyors beadsa
klnsen centrlis vnba hypothermit okozhat, ami arrhythmihoz, szvmegllshoz vezethet. Ennek
elkerlsre a vrt transzfzi eltt melegteni kell. A volumen rvid idn belli gyors nvelse a kerings
tlterhelst eredmnyezheti, ez azonban a centrlis vns nyoms monitorozsval elkerlhet. Az
aluladagols hypovolaemit, a tladagols hypervolaemit von maga utn. Metabolikus zavarok
(hyperkalaemia, hypocalcaemia) ugyancsak bekvetkezhetnek. Masszv transzfzi esetn a respiratrikus
zavarok kialakulsnak eslye is nagyobb s hgulsos coagulopathia, ill. thrombocytopenia, DIC is ltrejhet.
Mindezek miatt a masszv transzfziban rszesl beteg a vrtmleszts egsz ideje alatt fokozott figyelmet
ignyel. Ellenrizni kell a centrlis vns nyomst, a beteg vrnyomst, diuresist, testhmrsklett, Hb-
rtkt, egyb laboratriumi, valamint vralvadsi paramtereit (prothrombin, aPTI, fibrinogn, thrombocyta).
52
LTALNOS SEBSZET
Koagulcis eltrs szlelsekor FFP-t, thromboctopenia kialakulsakor thrombocytakoncentrtumot kell adni a

fenyeget vrzkenysg megszntetsre.
2.10.6.1. A transzfzi mellkhatsai
A transzfzi gyakran letet ment, de klnbz veszlyekkel is jrhat. Az idegen (allogn) vr

transzfzijnak kockzata napjainkban jval kisebb, mint korbban, de az esetleges kros kvetkezmnyek,
szvdmnyek ma sem kszblhetk ki teljesen. Kb. 1:12 000 a kockzata annak, hogy a vrtmleszts sorn
valamilyen szvdmny bekvetkezik. A slyos szvdmnyek rizikja 1: 67 000-re tehet.
A szvdmny ltrejttrt leggyakrabban adminisztratv ok, vagy ABO tveszts a felels. A betegtveszts
gyakorisga 1:12 000-19 000, ennek eslye srgssgi transzfzinl a legnagyobb. ABO inkompatibilis
transzfzi 1:33 000-38 000, az ABO tveszts okozta hall 1: 600 000 gyakorisggal fordul el. A transzfzi
leggyakoribb mellkhatsait a 29. tblzat foglalja ssze.
3.12. tblzat - 29. tblzat. Transzfzis szvdmnyek [10]
Szvdmny Gyakorisg
Allergis reakci (urticaria/anaphylaxia) 1 : 1001 : 10

000
Akut haemolyticus transzfzis reakci 1 : 10 0001 : 20

000
TRALI 1 : 10 0001 : 100

000
TA-GVHD < 1 : 1 milli
Poszttranszfzis purpura ritka
Bakterilis kontaminci < 1 : 1 milli
Hepatitis B 1 : 200 000
Hepatitis C < 1 : 1 milli
HIV < 1 : 1 milli
vCJD ?
TA-GVHD: transfusion associated graft versus host disease (idegenszvet-betegsg); TRALI: transfusion related
acute lung injury (akut tdelgtelensg); HIV: humn immundeficiencia vrus; vCJD: varins Creutzfeldt-
Jacob betegsg
Az akut transzfzis reakcik kzl leggyakoribb a (1) lzas, nem haemolyticus szvdmny (a beteg
keringsben a bevitt fehrvrsejtek/thrombocytk ellen antitestek tallhatk, mskor citokinek vltjk ki) s az
(2) allergis reakci (a transzfundlt plazmban lv oldott anyagokkal szembeni tlrzkenysg). A
legslyosabb szvdmny az (3) akut haemolyticus reakci, amikor a transzfundlt vvt-k ellen a beteg
keringsben lv antitestek a bevitt vrsvrtestek intravasalis sztesst okozzk. Leggyakoribb tnetei a lz,
a pulzusszm emelkedse, hidegrzs, dyspnoe, mellkas-, vagy htfjs, instabil vrnyoms, abnormlis vrzs,
vagy shock. Slyos tnetek akr nhny ml inkompatibilis transzfzit kveten is jelentkezhetnek, ppen ezrt
a transzfundlt beteg szoros megfigyelst ignyel minden egysg vr beadsakor az els 15-30 percben. Altatott,
vagy ntudatlan betegnl a haemolysis tnetei kevsb kifejezettek: normovolaemis betegnl az indokolatlan
hypotensio, mttnl a vr sznnek sttebb vlsa, a szvetekbl gyngyz vrzs (DIC) hvja fel r a
figyelmet.
53
LTALNOS SEBSZET
Plazmatartalm vrksztmny beadst kvet nhny rn bell kialakul nem cardiogen oedema, ktoldali
tdinfiltrtum esetn transzfzi okozta (4) akuttdelgtelensgre (transfusion related acute lung injury:
TRALI) kell gondolni, melynek kivlti a donor plazmban lv antileukocyta antitestek. A vrtmleszts ritka
szvdmnye a (5)transzfzihoz trsult idegenszvet-betegsg (transfusion associated graft versus host disease:
TA-GVHD), ami az tltetett szvet reakcija a befogad szervezettel szemben. A vrksztmnyben jelenlv,
proliferatira kpes donor T-lymphocytk megtmadjk a recipiens idegen szveteit. Elssorban cskkent
immunreaktivits beteg csaldtagtl, kzeli rokontl szrmaz transzfzija esetn fordul el a vrtmleszts
utn 4-30 nappal. A beadand vrksztmny besugarazsval ez a szvdmny megelzhet. A transzfzi
utn kb. egy httel szlelt slyos thrombocytopenia (6)poszttranszfzis purpura (PTP) kialakulsra utal,
melyet a recipiensek (tbbnyire multipara nk) szrumban lv thrombocytaspecifikus alloantitestek idznek
el.
Hatstalan transzfzi (nem tltdik a beteg) amennyiben a httrben vrzs kizrhat (7) ksi
haemolyticus reakcira utal, melyet a korbban mr immunizldott beteg keringsben a bevitt
vrsvrtestekkel szemben a transzfzit kvet 1-3 hten bell megjelen ellenanyagok vltanak ki. A reakci
elre nem lthat, mivel az antitestek szintje a primer immunizci ta eltelt idben a kimutathatsgi hatr al
cskkent, azaz az ellenanyagszrs eredmnye negatv lesz. A transzfzi ksi szvdmnyei kzl korbban a
(8) hepatitis B, C s a HIV tvitele jelentette a legnagyobb kockzatot. Napjainkban ez a veszly a vradk
gondos kivlasztsnak s a korszer szrvizsglatoknak ksznheten minimlis, de jabb vrusok (GB, TT,
SARS, WNV, humn herpesvrus) s egyb gensek (pl. prionok) kerltek eltrbe.
Az allogn vr (9) immunmodulcis hatsa (transfusion related immunomodulation: TRIM) sem hagyhat
figyelmen kvl, ltrejttrt elssorban a donor leukocytk a felelsek. Mindmig vita trgya, hogy a
transzfzi befolysolja-e a tumorellenes vdekezst, a metastasiskpzdst, a tllst, valamint a posztoperatv
infekcik gyakorisgt. Vletlenszeren kivlasztott s ellenrztt (RCT) tanulmnyok amellett szlnak, hogy
fehrvrsejt-szegnytett allogn vvt-transzfzi nem nveli sem a tumorkijuls, sem a perioperatv infekcik
kockzatt. Legjabb vizsglatokkal kimutattk, hogy a vrvtel idejn mg nem diagnosztizlt malignoma nem
jelent kockzatot a transzfundlt betegre nzve [3].
2.10.7. Teendk transzfzis reakcik esetn

Szvdmny szlelsekor a transzfzit le kell lltani, a vnt fiziolgis konyhas infzival biztostani s a
megfelel kezelst mihamarabb el kell kezdeni. A kivlt ok tisztzsig s a szvdmny pontos diagnzisnak
megllaptsig tovbbi transzfzi adsa tilos. Mindenekeltt az intravascularis haemolysist kell igazolni, vagy
kizrni. A beteg transzfzi utni plazmjnak s/vagy vizeletnek vrs szne szabad Hb jelenltre utal.
Az esetleges adminisztratv hiba, ill. a vrksztmny hibjnak (makroszkpos ellenrzs) kizrsa utn
vrcsoportszerolgiai kivizsglsra vrmintkat kell kldeni a vrelltba (beteg transzfzi eltti, utni
vrminti, beadott ksztmnyek maradkai /zskok, szerelkekkel egytt megrzsk htszekrnyben a
transzfzi utn 48 rig ktelez/) a szvdmny lerst tartalmaz jegyzknyv ksretben. Valamennyi, a
transzfzis szvdmnyre vonatkoz adatot rgzteni kell a beteg dokumentcijban. Bakterilis
kontaminci okozta szvdmny gyanja esetn a beadott vrksztmnyekbl s a beteg vrbl
mikrobiolgiai vizsglat (aerob, anaerob leolts) vgzend.
A szvdmnyt jelenteni kell az intzmny minsgbiztostsi rendszerben e feladattal megbzott illetkes

szemlynek, a vrellt szolglatnak, slyos szvdmny esetn az illetkes hatsgot is rtesteni kell.
2.10.8. A transzfzi jogi vonatkozsai

Transzfzi vgzsekor a vrtmlesztsre vonatkoz trvnyeket, rendeleteket, az rvnyben lv
Transzfzis Szablyzat, valamint mdszertani levelek llsfoglalsait kell figyelembe venni.
Az 1997. vi CLIV. Egszsggyi trvny [13] alapjn a vrellts llami feladat, melyet az Orszgos
Vrellt Szolglat (OVSZ) lt el. A vradsok szervezse a Magyar Vrskereszttel egyttmkdve trtnik. A
vrads haznkban nkntes s trtsmentes. A vradk kivizsglsa, a vr levtele, a gygytshoz szksges
minsgi vrksztmnyek ellltsa, elosztsa a vrellt intzmnyek feladata /14, 15/.
A Transzfzis Szablyzat [2] szerint transzfzit csak orvos rendelhet el, az feladata meghatrozni a
vrtmleszts minden paramtert. Vrtmlesztst csak transzfzis tanfolyamot vgzett orvos, vagy
tanfolyamot vgzett, rsbeli osztlyvezet forvosi megbzssal rendelkez szakdolgoz vgezhet. A
transzfzi vgzje az a szemly, aki meggyzdik a beteg szemlyazonossgrl, leveszi s tovbbtja a
54
LTALNOS SEBSZET
vrmintt a laboratriumi vrcsoport-meghatrozshoz, elvgzi a beteggy melletti ktelez vizsglatokat, a

vrksztmnyt bekti s a beteget megfigyeli. Amennyiben a transzfzit elrendel s az azt vgrehajt
szemly nem azonos, a vrtmleszts vgzje kizrlag e tevkenysg helyessgrt felels. A transzfzi
teljes tartama alatt s az azt kvet kt rban a beteg folyamatos megfigyelse szksges.
A Transzfzis Szablyzatban elrtak betartsa a transzfzit vgz szemly jogi vdelmt szolglja. A
transzfzi vgrehajtja nem vdolhat foglalkozsi szablyszegssel, ha a vrtmleszts kapcsn a
transzfzis gyakorlatra vonatkoz elrsok gondos betartsa ellenre a betegnl mgis szvdmny
kvetkezik be. Ennek bizonytsra fontos a transzfzis tevkenysg egyes lpseinek pontos, szksg esetn
visszakereshet formban trtn dokumentlsa.
A transzfzi olyan beavatkozs, amelyhez szksges a beteg rsos beleegyezse. Dntshez orvostl
megfelel, szemlyre szabott, rszletes tjkoztatst kell kapnia a vrtmlesztsrl, elvgzsnek, ill.
elmaradsnak elnyeirl s kockzatairl. Kzvetlen letveszly esetn a beteg beleegyezsre nincs szksg.
Korltozottan cselekvkpes, vagy cselekvkptelen beteg esetben a beteg trvnyes kpviselje, ilyen
szemly hinyban hozztartozja rszestend felvilgostsban, s dnt a hozzjrulsrl.
Az nrendelkezs, valamint az ellts visszautastsnak joga alapjn a kellen informlt, cselekvkpes

beteget megilleti a transzfzi visszautastsnak joga, amit alrsval kell igazolnia. A Jehova Tani vallsi
csoport tagjai elutastjk a homolg s a trolt vrt. Nincs vallsi kifogsuk az autolg transzfzi olyan formi
ellen, ahol nincs sz a vr trolsrl (haemodilutio, intra-, posztoperatv vrments) s bizonyos
vrksztmnyeket (immunglobulinok, albumin, vralvadsi faktor koncentrtumok) sem utastanak vissza.
Esetkben lehetsg szerint keresni kell a vrtmlesztst kivlt terpis lehetsgeket. A Krhzi Informcis
Szolglat s a Krhzi sszekt Bizottsgok elsegtik az orvosok s a Jehova Tani betegek kztti
egyttmkdst.
A magyar jogrendszer felfogsa szerint az let az egyn akarata ellenre minden eszkzzel fenntartand. Az
egszsggyi trvny egyrtelmen llst foglal azzal kapcsolatban, hogy cselekvkpes beteg kzvetlen
letveszlye s letment beavatkozst ignyl eseteiben nincs szksg a beteg beleegyezsre. gy ha a
transzfzi elmaradsa rvid idn bell a beteg hallhoz vezetne, az nem utasthat vissza. Kivtelt kpez, ha a
beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell
megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan.
Cselekvkpes egyn ksbbi cselekvkptelensge esetre kzokiratban nyilatkozhat a transzfzi

visszautastsrl. Nyilatkozata egy hnapnl nem rgebbi pszichitriai szakvlemnnyel (mely igazolja, hogy
dntst annak lehetsges kvetkezmnyei tudatban hozta meg) egytt rvnyes s ktvente meg kell jtani.
Ha a transzfzi letment beavatkozs, az ezt elutast szndkot nem kell figyelembe venni.
Vrands beteg, aki elrelthatan kpes a gyermek kihordsra, nem utasthatja vissza az letfenntart vagy
letment transzfzit. Kiskor beteg letment transzfzijnl az orvos figyelmen kvl hagyhatja a szlk
tiltakozst. Ha van r id, a gymhatsg felfggeszti a szlk gondoskodsi jogt s hinyz beleegyezsket
a gymhatsgi egyetrts ptolja.
2.10.9. Vrtakarkos lehetsgek

A perioperatv transzfzis igny cskkentsre klnbz lehetsgek knlkoznak: (1) sebszi mdszerek, (2)
gygyszeres kezels s (3) a beteg sajt vrnek visszaadsa (autotranszfzi).
A vrrel val takarkossg sebszi mdszereihez tartozik a mtt gondos megtervezse, a sebsz kell
jrtassga, az j sebszi technikk (cryosebszet, minimlisan invazv sebszet, a modern kpalkotkkal
megtervezett, szmtgppel vezrelt robotsebszet) alkalmazsa, korszer vgmszerek (elektromos, lzer,
ultrahangos ksek) hasznlata, valamint a hatkony mtti vrzscsillaptsi lehetsgek (fibrinragaszt, lzer,
argon-plazma koagultor). Ezek mindegyike hozzjrul a mtti vrvesztesg cskkentshez.
A gygyszeres kezels tovbbi hatkony segtsget jelent. Rekombinns humn eritropoetin (rhuEPO)
rendezheti a mttre vr beteg anaemijt s a posztoperatv Hb-kpzdst is fokozni kpes. A fibrinolysist
gtl szerek (aprotinin, tranexamsav), tovbb a vasopressin analg desmopressin kedvezen befolysoljk a
perioperatv vralvadsi zavart. Slyos, letet veszlyeztet vrzs esetn rekombinns aktivlt VII-es alvadsi
faktor (rFVIIa) adhat.
55
LTALNOS SEBSZET
Az idegen vr veszlyeinek elhrtsra autolg transzfzi alkalmazhat. Lnyege, hogy a beteg sajt vre
szolgl az elvesztett vr ptlsra. Alkalmazsnak szmos elnye van: (1) nem kvetkezik be alloimmunizci,
(2) ritka vrcsoport, vagy immunizldott betegnek kompatibilis vr egyszeren biztosthat, (3) a fertzs
tvitelnek eslye lnyegesen kisebb, (4) a transzfzis szvdmnyek egy rsze megelzhet, (5) cskken a
homolg vrfelhasznls, (6) kikszbli az idegen vrtranszfzi elleni vallsi, etikai s egyni ellenvetseket.
A ksztmny technikai hibbl szrmaz krosodsval, bakterilis fertzsbl ered szvdmnyekkel,
adminisztrcis hibval azonban szmolni kell.
A preoperatv autolg vrgyjts sorn a mttre vr betegtl vrt vesznek, melyet a beteg a mttkor
visszakap. Olyan tervezett mttek eltt indokolt, ahol transzfzis igny vrhat. A vrvtelre val
alkalmassg kritriumai s a vrvtel szablyai megegyeznek a homolg vrvtelnl megkvntakkal.
Ellenjavallt olyan betegeknl, akik alapbetegsgk, llapotuk miatt nem alkalmasak vradsra. Kizr ok az
anaemia, slyos szvbetegsg, agyi keringsi zavar, obstructv tdbetegsg, 50 kg alatti testsly, infekci,
autoantitestek jelenlte, direkt Coombs-pozitivits.
Legegyszerbb mdja a tervezett mtt eltt nhny httel a betegtl 2-3 E teljes vr vtele s az abbl
ellltott vrkomponensek (vvt-koncentrtum, FFP) megfelel trolsa. A tervezsnl figyelembe kell venni,
hogy a vvt-koncentrtum +4 C-on maximum 35 napig trolhat. Az autolg donor vrkpzsnek tmogatsra
a vrgyjts idejn vasptlsrl kell gondoskodni, rhuEPO adsval a levehet vr mennyisge nvelhet. Kt
vrads kzt 7 napnak, az utols vrvtel s a mtti beavatkozs kztt legalbb 3 napnak kell eltelnie. Az
eljrs kivitelezse sszetett szervezst (sebsz, aneszteziolgus, transzfuziolgus) kvn, adminisztrcis hibk
mind a vrgyjts, mind a retranszfzi sorn elfordulhatnak. A betegtl aferezissel is nyerhet (egyszeri
vrvtellel 2 E) fvs-mentestett vvt-koncentrtum. Az autolg vrgyjts s az autotranszfzi rszleteit az
OVSZ 8. Mdszertani Levele [5] tartalmazza.
Az akut normovolaemis haemodilutio kzvetlenl a mtt eltt a betegtl 1-2 E (maximum a kering
vrtrfogat 20%-a) vr levtelt jelenti, mikzben az elvesztett volument 1:3 arnyban krisztalloid oldattal, vagy
1:1 arnyban plazmaptszerrel helyettestik. gy a beteg a mtt sorn a felhgult vrt veszti, amit a mtt
kzben vagy utna a szksgletnek megfelelen a levett sajt vrrel ptolnak. 1 E vr levtele a Htk-rtket 3%-
kal cskkenti. Egybknt egszsges egynnl mtt eltt a Htk 21%-ig, szvbetegnl 30%-ig cskkenthet. A
mdszer elnye, hogy a vrviszkozits cskkense kvetkeztben javul a mikrocirkulci s a szveti
oxygenisatio, ritkbban fordulnak el thromboembolis szvdmnyek, a vrptls autolg vrrel trtnik.
Kontraindikcii az anaemia, hypovolaemia, slyos coronaria- s agyi verrbetegsg, keringsi elgtelensg.
Az intraoperatv vrmentsnl a mtt alatt a mtti terletrl szrmaz (egybknt veszendbe men) vr
sszegyjtse, majd megfelel elkszts utni visszaadsa trtnik. A mdszerrel jelents vrmennyisg
takarthat meg, cskkentve az idegen vrszksgletet. Ellenjavallt sepsis, tumoros betegsg, a mtti terlet
szennyezettsge (sebferttlent, thrombin) esetn.
Leghatkonyabban sejtment kszlkekkel vgezhet, melyek segtsgvel az sszegyjttt vrt moss,

centrifugls, szrs utn kapja vissza a beteg, eltvoltva belle a nemkvnatos anyagokat. A vrksztmnyt 6
rn bell retranszfundlni kell, vagy meg kell kezdeni a htst (+4 C-on trolva 24 rig lehet felhasznlni).
Masszv vrzsnl a vralvadsi faktorok, thrombocytk ptlsa is szksgess vlhat. A mdszer szlesebb
kr elterjedsnek hatrt szab az eljrs magas ra. Olyan esetekben ajnlott, ahol a vrhat vrveszts
meghaladja a vrvolumen 20%-t (pl. szv-, idegsebszeti, ortopdiai mttek, mjtranszplantci).
Posztoperatv vrments esetn a mttet kvet 24 rn bell a mtti terletrl drnen keresztl elfoly vrt
gyjtik ssze, majd adjk vissza a betegnek. Olyankor indokolt, amikor a vrzs mrtke >50 ml rnknt.
Hasonlan az elzekhez, septicus mttnl, tumornl a mdszer alkalmazsa ellenjavallt.
2.10.10. Mestersges vrptszerek

A vrt helyettest mestersges oxignhordozk ellltsa az 1940-es vek ta foglalkoztatja a kutatkat. Az
idelis vrptl ksztmnnyel szembeni elvrsok az albbiak: (1) j oxignfelvev s a szvetek fel j
oxignlead kpessg legyen, (2) a vrhez hasonl reolgiai, ozmotikus, oncoticus tulajdonsgokkal
rendelkezzen, (3) ne legyen antign tulajdonsg, (4) ne legyen toxikus, (5) elegend ideig maradjon a
keringsben, (6) szobahmrskleten eltarthat legyen, (7) hosszantart trols alatt is stabil maradjon s (8)
kell mennyisgben el lehessen lltani. Jelenleg olyan ksztmny, amely megfelelne mindezeknek a
kvnalmaknak, nem ltezik. A mestersges oxignhordozk elnyei az idegen vrrel szemben, hogy
56
LTALNOS SEBSZET
vrcsoporttl fggetlenl, brkinek beadhatk, valamint alkalmazsukkal a fertzstvitel kockzata

minimlisra cskkenthet. A vrptszerek kt f csoportja a fluorozott sznhidrognek (perfluorokarbonok) s a
hemoglobin alap oxignhordozk.
A perfluorokarbonok jellemzje, hogy szinte korltlanul kpesek klnbz gzokat (kztk az oxignt is)
felvenni. Klinikai alkalmazsukkor azonban a belgzett leveg oxigntartalmnak jelents emelsre van
szksg, emiatt csak krhzi krlmnyek kzt alkalmazhatk. Rvid felezsi idejk, valamint mellkhatsaik
(komplement-rendszer aktivlsa, citokinfelszabaduls, influenzaszer tnetek, thrombocytopenia) hatrt
szabnak gyakorlati hasznlatuknak.
A legeredmnyesebb kutatsok a hemoglobin alap oxignhordozkkal folynak. A sejtmentes Hb-oldatokat

lejrt emberi donorvr, vagy llati vr vrsvrtestjeibl lltjk el. A szabad Hb-molekula azonban a vese
glomerulusain tjutva nhny rn bell eltnik a keringsbl, emellett a ksztmny vesetoxikus s
vrnyomsemel hats. E mellkhatsok kikszblsre a Hb-molekula mdostsval (polimerizci, a Hb
liposzmba zrsa) prblkoznak. jabban gntechnolgival, rekombinns ton is ellltanak mdostott
humn hemoglobint.
Annak ellenre, hogy tbb ksztmnnyel folynak klinikai vizsglatok, kedveztlen lehetsges mellkhatsaik
miatt ezek a ksztmnyek mg nem alkalmasak az allogn transzfzi helyettestsre.
Rvidtsek: aPTI: aktivlt parcilis thromboplastin id; ARDS: akut respiratrikus distress szindrma; CMV:
cytomegalovrus; DIC: diffz intravascularis coagulatio; DPG: 2,3-difoszfoglicert; EPO: eritropoetin; FFP:
friss fagyasztott plazma; fvs: fehrvrsejt; Hb: hemoglobin; GBV: hepatitis G vrus; GVHD: graft versus host
betegsg (idegenszvet-betegsg); HIT: heparininduklt thrombocytopenia; HIV: human immundeficientia
vrus; HLA: human leukocyta antign; Htk: hematokrit; ITP: immunthrombocytopenis purpura; MSBOS:
maximum surgical blood ordering schedule (maximlis sebszeti vrrendelsi terv); NHLTR: nem haemolyticus
lzas transzfzis reakci; PSBOS: patient specific blood ordering system; PTP: poszttranszfzis purpura;
rFVIIa: rekombinns VII-es vralvadsi faktor; rhuEPO: eritropoetin; SARS: severe acute respiratory syndrome
(slyos akut respircis szindrma); T/S: type and screen (vrcsoport-meghatrozs s szrs); TRALI:
transfusion-related acute lung injury; TRIM: transfusion related immunomodulation; TT: Transfusion
Transmitted virus; TTP: thromboticus thrombocytopenis purpura; vvt: vrsvrtest; WNV: West Nile virus
Irodalom
1. Amato A, Pescatori M: Perioperative blood tranfusions for the recurrence of colorectal cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2008; 4. John Wiley & Sons Ltd.
2. Bartin Tth K, Csernus Z, Hoffer I et al (szerk): Transzfzis Szablyzat. 2. kiads, Orszgos Vrellt
Szolglat 2008
3. Brecher ME (ed): Technical Manuel. 15th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2005
4. Edgren G et al.: Risk of cancer after blood transfusion from donors with subclinical cancer: a retrospective
cohort study. Lancet 2007; 369: 172430.
5. Hoffer I. (szerk): Az autolg vrgyjts s az autotranszfzi. OVSZ Mdszertani Levl. 8. Budapest 2006.
6. Goodnough LT: The case against universal WBC reduction (and for the practice of evidence-based medicine).
Transfusion 2000; 40: 15221527.
7. Greenburg AG: Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients. W J Surg 1996; 20: 11891193.
8. Moore EE: Blood substitutes: the future is now. J Am Coll Surg 2003; 196: 117.
9. Petz LD, Swisher SN, Kleinman S et al. (eds): Clinical Practice of Transfusion Medicine. 13th ed. Churchill
Livingstone, New York 1996.
10. Pfister K: Blutersatz und Transfusionsmedizin. In: Chirurgie Basisweiterbildung. Eds: Jauch K-W,
Munscher W, Wichmann MW. Springer, 2007; 2128.
11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national
cli ni cal guideline, 2004
57
LTALNOS SEBSZET
12. Vezendi K (szerk): Preparatv s klinikai transzfuziolgia. 2. kiads, C s T Kiad, Szeged 2005.
13. 1997. vi CLIV trvny az egszsggyrl. Magyar Kz lny 1997; 119: 95039558.
14. 3/2005. (II. 10.) EM rendelet az emberi vr s vrkomponensek gyjtsre, vizsglatra, feldolgozsra,
trolsra s elosztsra vonatkoz minsgi s biztonsgi elrsokrl, valamint ezek egyes technikai
kvetelmnyeirl
15. 2/2007. (I. 24) EM rendelet 3/2005. (II. 10.) EM rendelet mdostsrl
16. Varlotto J, Stevenson MA: Anemia, tumor hypoxemia, and the cancer patient. Int J Radiat Oncol biol Phys
2005; 63: 2536.
17. Vanvacas EC: Why have meta-analyses of randomized controlled tials of the association between non-
white-blood-cell-reduced allogeneic blood transfusion and postoperative infection produced discordant results?
Vox Sang 2007; 93: 196207.
18. Vanvacas EC, Blajchman MA: Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev
2007; 21: 327348.
3. 3. A sebszeti beavatkozsok krlettani

vonatkozsai
Minden dologban valahol feltallod
a Savanyt s az Alkalikusat.
Otto Tachenius (1670)
3.1. A posztagresszis szindrma

Minden sebszeti beavatkozs (trauma, rzstelents), mint exogn stressz (agresszi) kzvetlenl vagy
pszichs behatsok (flelem, szorongs), fjdalom, hezs, hypoxia s immobilizci kvetkeztben kzvetve,
endogn stressztnyezk rvn jellegzetes elvltozsokat okoz. Ezekkel ugyan mr Claude Bernard1 is
foglalkozott, de a krds fleg Leriche2, Selye3, s Moore vizsglatai alapjn vtizedek ta foglalkoztatja
az irodalmat. Ma mr ismerjk a szervezetet rt agresszi kvetkezmnyeit (Leriche-fle posztoperatv
betegsg, Selye-fle adaptcis szindrma, Canon-fle4 vszreakci, Moore szerinti posztagresszis, ill.
poszttraums tnetcsoport, akutfzis-reakci stb.). Ktsgtelen, hogy az agresszi nagysgval arnyosan
bizonyos jellegzetes, az agresszit kvet id fggvnyben sztereotipen lezajl, m nem okspecifikus s az
egyni reakcikszsgtl (kor, nem, tplltsgi llapot stb.) is fgg elvltozsok jnnek ltre. Ezek eredenden
hasznos vdelmi reakcinak foghatk fel, de kros mrtkkben nmagukban is veszlyt jelenthetnek, hatsukra
patolgis elvltozsok is keletkezhetnek (pl. stresszfekly). Endogn vagy exogn tbbletstressz tnyezknt
hat a sebfertzs (sepsis), ami humoralis mediatorok (vasoactiv anyagok, agresszv szabad gykk, toxinok stb.)
felszabadulsa rvn fokozza a stresszt. Hasonlan kros lehet a hypovolaemia, a shock, a keringsi
elgtelensg s a sav-bzis egyensly felbomlsa is. A stressz hatsra kivltott elvltozsokat szmos tnyez
(anesztzia, analgetikum, egyb gygyszer) fokozhatja vagy gtolhatja. Mindezek ismerete nlklzhetetlen a
mtt utni idszak megrtsben. gy pl. mtt utn a szksges magasabb perctrfogat biztostsa rdekben a
percenknti rlksek szma 100-110, amit hiba lenne a mindenron val lettanira trekv kozmetika
rdekben bta-receptor-blokkolval n. normlis rtkre cskkenteni. E szakaszban szmos sebsz mg ma
is csak a mtttel gygytani kvnt alapbetegsget tartja szem eltt, a posztoperatv betegsget pedig nem veszi
tudomsul.
3.1.1. A posztagresszis szindrma lefolysa

A posztagresszis tnetcsoport Moore (1959) szerint a kvetkez szakaszokra oszthat:
1
Bernard, Claude (18131878): francia lettansz, a korszer lettani kutats egyik megalapozja
2
Leriche, Ren (18791955): francia sebsz, a funkcionlis sebszeti szemllet egyik ttrje
3
Selye Jnos (19071982): magyar szrmazs kanadai lettansz, a stresszelmlet felfedezje
44
Cannon, Walter Bradfort (18711945): amerikai lettansz, az emcik endokrin s idegrendszeri hatsainak (alarmreakci) s a
homeostasis kutatja
58
LTALNOS SEBSZET
(1) A srls (trauma) szakasza. Az ltalban 2-5 napig tart els szakasz hormonlis-metabolikus okra
vezethet vissza. Tnetei: katabolizmus (testslycskkens, negatv nitrognmrleg), fradkonysg, fokozott
alvsigny, levertsg, kzmbssg, depresszis hangulat, szomjsg, tvgytalansg, blparalysis, n. sebszi
antidiuresis, hemelkeds, szaporbb pulzus, leukocytosis.
(2) A fordulat ideje ltalban 1-3 napig tart. A srls idszaknak tnetei visszafejldnek. hsgrzs
jelentkezik, megindul a peristaltica, a hormonlis metabolikus elvltozsok kezdenek visszarendezdni, a beteg
bizakodik.
(3) Anabolikus szakasz. A 4-10. nap kztt kezdd s tlagosan 3 hten t tart szakasz a stressz nagysgtl
fggen a mtt utni 4-5. htig tart. Ekzben a srlsi szakasz tnetei visszafejldnek, a beteg enyhe
sebfjdalmat leszmtva jl rzi magt, de mg kiss levert, alvsignye fokozott. A hormonlis tevkenysg
fokozatosan normalizldik, a nitrognmrleg pozitvv vlik, ezltal a testsly gyarapodni kezd.
(4) A slygyarapods szakasza az anabolikus fzist kveten a teljes reconvalescentiig tart id, ami akr
hnapokat is ignybe vehet. E szakaszban trtnik az eredeti testsly elrse, a zsrraktrak helyrelltsa.
Megfelel letmddal (helyes tpllkozssal s testgyakorlssal), tovbb clirnyos rehabilitcival a
munkakpessg mr korbban is helyrellthat.
Cuthberson felosztsa szerint az els 24 rban aply (ebb phase) van, amelyet fleg a katabolikus hormonok
okoznak. Ezt kveti a dagly (flow phase), amelynek kezdetn mg a katabolizmus dominl, amit 3-4 nap
utn az anabolizmus kvet.
3.1.2. Posztagresszis neurohormonlis elvltozsok

Legkifejezettebbek a srlsi szakaszban. Kivlt s egyben jellemz a sympathicus idegrendszer izgalma,
tovbb a mellkvesekreg tlmkdse, amik mr mtt kzben jelentkeznek s szmos tovbbi hormonlis
hats vezrlst kezdemnyezik. Fokozdik a hypothalamo-hypophysaer rendszer aktivitsa, az antidiureticus
hormon (ADH), a prolactin s thyreotrop hormon szekrcija. (A tlnyomsos llegeztets s az agy-koponya
srlsek is fokozzk az ADH-kivlasztst.) tmenetileg fokozdik az ACTH-termels, a hypovolaemia s
hypoglykaemia kvetkeztben megemelkedik a nvekedsi hormon szintje. Utbbi, valamint a mellkvese
ACTH-val szembeni fokozott rzkenysge folytn mtt utn 3-5 napig a vrben fokozott glkokortikoid
(cortisol)-tartalom szlelhet. (Mellkvese-elgtelensgben teht a szubsztitcis kezels letfontossg!) A
fokozott ACTH-kivlaszts, a renin-angiotensin rendszer megnvekedett aktivitsa s szmos intraoperatv
stimulus kvetkeztben hyperaldosteronismus jn ltre. Ennek clja s kvetkezmnye a vz- s Na+-veszts.
Fokozdik a glycogenolysis, proteolysis, ezltal glkz, zsrsavak s aminosavak kpzdnek. Az
inzulintermels megtartott ugyan, de az antiinsularis hormonok (catecholaminok, glukagon, nvekedsi
hormon, kortizon) az inzulin hatkonysgt cskkentik. Mindez hasonlatossgot mutat a diabetesszel.
Ebben a fzisban az aktivlt fehrvrsejtek gyulladst befolysol (fleg azt fokoz, m rszben cskkent)
mediatorai kitntetetten a cytokinek vesznek rszt. Ezek nem antign jelleg polipeptidek, amelyek a sejtek
kzti kommunikci anyagai, az immunvdekezs kzvetti. Tlkpzsk kros (tbbszrs szervi zavar, ill.
elgtelensg: MODS, MOF), az akut fzis fehrjivel egytt szerepet jtszanak a generalizlt gyulladsos vlasz
tnetcsoport (SIRS) kialakulsban.
3.1.3. Cardiorespiratis elvltozsok

Megnvekedik a percvolumen, a vrnyoms, a pulzusszm, s megemelkedik a percventilatio. Ezek htterben
elssorban a catecholaminszint emelkedse s a relatv hypoxia keresend. Shoemaker s munkatrsai
vizsglatai szerint az operlt beteg tllse az agresszi mrtkvel arnyos cardiorespiratis viselkedsi minta
(kvetelmny) megvalsulstl fgg, ami fleg a hyperdynamis keringsben s a fokozott O 2-igny (-
felhasznls) miatti megnvekedett O2-transzporttal jellemezhet. A mtt utni szakot felgyel s kezel
orvosnak ezen szupernormlis rtkeket inkbb tmogatni s elsegteni, mint fkezni kell. Helytelen a
fiziolgis rtkek helyrelltsra val trekvs mr csak azrt is, mert a mtt utni llapotban lev beteg nem
tekinthet lettani llapotnak. Elvnk az legyen, hogy a vdelmi (ill. a tllst clz) reakcikat tmogassuk,
s csak a tlmretezett, ezrt nmagukban mr veszlyes reakcikat fkezzk. m nem mindig knny annak
felismerse, hogy a szervezet reakciit meddig tmogassuk s mikor fkezzk.
A stressz ez id szerint nem vdhet ki, de cskkentsre gretes megfigyelsek vannak. Spinalis vagy
epiduralis rzstelents avagy az ltalnos anesztzit kiegsztend a mtti terlet helyi rzstelent
szerekkel trtn infiltratija tomptja a stresszhatst. A tarts epiduralis rzstelentsnek
59
LTALNOS SEBSZET
(fjdalomcsillaptsnak) hasonl hatsa van, amely az ltalnos rzstelents s mtt ltal kivltott
hormonhatst enyhtve, a killer sejtek (NK-C) cskkent aktivitst pedig kivdeni kpes, de jtkonyan
mrskli a hypercoagulabilitst is.
3.2. Mtttel kapcsolatos anyagcsere-vltozsok

Az alultpllt beteg megnevezsre klnbz szinonimkat hasznlhatunk, azonban ezek kztt mindenkppen
klnbsget kell tennnk. A starvatio fogalma alatt a tpllkhinyt, a tarts hezst rtjk. A marasmus oka az
energiahiny, teht az az llapot, amelyben a sznhidrt- s/vagy zsrbevitel elgtelensge, ill. e tpanyagok
emsztsi, felszvdsi zavara miatt alakul ki. Kwashiorkr a fehrjebevitel elgtelensgt jelenti, a
hypoproteinaemia miatt pkhas s vkony vgtagok figyelhetk meg. Cachexisnak azt a beteget nevezzk,
akinek a tpllkfelvteli elgtelensgt gyulladsos s/vagy neoplasticus betegsg is slyosbtja. A hazai
krhzakban polt, alultpllt betegekre ltalban a cachexia jellemz, mert egyarnt elgtelen a fehrje- s az
energiafelvtelk, s tovbbi betegsgek (infekci, tumor, baleset stb.) slyosbtjk az llapotukat. A malnutritio
elgtelen tpanyagfogyasztst vagy -felszvdst jell, s a megnevezs brmely tpllksszetevre (makro-,
mikrotpanyagokra) is vonatkozhat.
Opercit ignyl betegsgek jelents hnyada alultplltsgot is okoz. Sajnlatos, de meg nem bocsthat
vilgjelensg, hogy a krosodott tplltsgi llapotot, vagyis a fehrje-energia malnutritit (FEM) ltalban
nem diagnosztizljk. A felismers elmaradsa azt jelenti, hogy a kezelszemlyzet nem trdik az egyik
legslyosabb kockzati tnyez, a malnutritio megszntetsvel. Szmos klinikai vizsglat egyrtelmen
igazolta, hogy a FEM slyossga egyenesen arnyos a posztoperatv szvdmnyek slyossgval
(sebgygyulsi elgtelensg, decubitus kialakulsa, lgti, seb- s vrramfertzsek stb.), st a FEM mrtke
szoros sszefggst mutat a mtt utni hallozs valsznsgvel is (31. tblzat). Ezek a tnyek
mindenkppen indokoljk, hogy a FEM tneteit minden orvosnak fel kell ismernie, s tudnia kell alkalmazni
azokat a mestersges tpllsi mdszereket, amelyekkel a beteg alultplltsgnak slyos kvetkezmnyei
megelzhetk.
A tplltsgi llapot s a perioperatv kockzat mrtke
3.2.1. A FEM etiolgija s patomechanizmusa

A fehrje-energia malnutritio klnbz korcsoport s eltr alapbetegsg csoportokat nagyon klnbz
arnyban rinthet. A kzlemnyek ltalban 10% s 50% kztti tartomnyban llaptjk meg az ltalnos
sebszeti, traumatolgiai s tumorsebszeti osztlyokra felvett alultpllt betegek arnyt. Ezek a magas
szzalkrtkek azt sejtetik, hogy a szvdmnnyel gygyul vagy a posztoperatv idszakban elvesztett
betegeink egy rsznek az llapotromlst rszben az alultplltsg okozhatja.
A FEM a krhzba trtn felvtel eltti idszakban azrt alakul ki, mert a beteg tpanyagbevitele nem fedezi a
-szksgletet. Az okok kztt talljuk a szegnysget, az egyoldal tpllkozsi szoksokat, az alkoholizmust,
drogabzust, depresszv pszichs krllapotokat, az anorexia nervost. Ezeken tl az alultplltsghoz vezetnek
60
LTALNOS SEBSZET
a tpcsatorna betegsgei, amelyek tvgytalansggal, gyakori hnyssal, hasmenssel, malabsorptival jrnak

pl. krnikus pancreatitis, mjcirrhosis, a tpcsatorna brmely szakaszt rint neoplasticus folyamat, enterocutan
fistulk stb. Ms szervrendszer betegsgei is cskkentik a tpanyagfelvtelt s -hasznosulst: slyos fok nagy-,
vagy kisvrkri decompensatio, COPD, krnikus veseelgtelensg. A tarts lzzal s gyulladssal jr
betegsgek fokozzk a beteg energiaignyt, s ha az ennek megfelel energiabevitel nem teljesl, akkor
alultplltsg alakul ki.
A felsorolt okok s betegsgek kvetkeztben cskken a tpanyagok (aminosavak, zsrsavak, vitaminok,

nyomelemek) vrszintje, s ezek a szubsztrtumok elgtelen mennyisgben kerlnek be a sejtek citoplazmjba
is. Emiatt az lnk anyagcserj sejtek: myocytk, harntcskolt izomsejtek, bels s kls elvlaszts
mirigysejtek, blhmsejtek, a cellulris s a humorlis immunvlasz sejtjeinek mkdse, proliferatija
elgtelenn vlik, s megjelennek a szervi diszfunkcira utal tnetek. Ha a folyamat mg a reverzibilits
idszakban nem ll meg s nem kezd el javulni, akkor a beteg attl fggen, hogy milyen slyossg
alapbetegsgben szenved 14-tl 60 napig terjed id alatt a FEM szvdmnyei miatt meghalhat. Ezzel a
slyos progresszival tbbfle betegcsoport veszlyeztetett. Kiemelend, hogy csecsem- s gyermekkorakon,
valamint idseken nagyon gyorsan alakulhat ki FEM.
3.2.2. A tpanyagszksglet
A posztoperatv tpllsterpit azzal a cllal alkalmazzuk, hogy a beteg elkerlje a FEM kialakulst vagy
slyosbodst s a vele jr szvdmnyeket. A sebsz szmra az egyik legnehezebb dnts azt meghatrozni,
hogy melyik betegnek szksges a tpllsterpia, s pozitv dnts esetn milyen energia- s fehrjebevitelt
alkalmazzon. Az Eurpai Enterlis s Parenterlis Tplls Trsasg (ESPEN: European Society of Parenteral
and Enteral Nutrition) 2002-ben megjelentetett ajnlsa hrom paramtert javasol az elbbi dilemma
eldntshez (32. tblzat). Az llsfoglals azrt rdemel figyelmet, mert nemcsak a beteg tplltsgi
llapotbl kvetkez kockzatot segt meghatrozni, de nagyon pontos ajnlsokat is ad a szksges
preoperatv s posztoperatv teendnkrl.
61
LTALNOS SEBSZET
Az alultplltsg univerzlis szrsi mdszere (MUST: malnutrition universal screening tool)
A betegek tpanyagszksglett a katabolikus folyamatok intenzitsa hatrozza meg. Minl nagyobb a fizikai s
pszichs stressz (traums vagy mtti fjdalom, nyugtalansg), annl nagyobb az energia- s fehrjeigny.
Kiderlt, hogy a bonyolult egyenletekkel szmtott energiaigny gyakran torz eredmnyt adott, radsul sokkal
fontosabb a teljes klinikai kp komplex rtkelse. Emiatt a nemzetkzi ajnlsok az energia- s
fehrjeszksglet becslst javasoljk. Ilyen megfontolsok alapjn (1) a komplikcimentesen gygyul
betegeknek kb. 20-25 kcal/kg/nap az energia- s 0,8-1,0 g/kg/nap a fehrjeszksglete. (2) Enyhe
szvdmnyek (pl. slyos sepsist nem okoz infekci, mrskelt intenzits fjdalom, 20%-os testfelletnl
kisebb gsbetegsg stb. esetn) 25-30 kcal/kg/nap energira s 1,0-1,2 g/kg/nap fehrjebevitelre van szksg.
62
LTALNOS SEBSZET
(3) Minden beteg, akinek magas lzzal jr slyos infekcija zajlik, vagy polytraumatisalt, esetleg 20%-ot
meghalad az gsbetegsg kiterjedse, 30-40 kcal/kg/nap az energia- s 1,2-2,0 g/kg/nap a fehrjeignye.
A tpllsterpit lehetleg enteralis ton (nasogastricus vagy jejunalis szondn keresztl) vgezzk. Ha ezek a
tpllsi mdok egyltaln nem vagy csak rszlegesen alkalmazhatk, akkor javallt a teljes vagy kiegszt
parenteralis tplls. (Az enteralis s a parenteralis tpllsi mdszereket kombinlhatjuk egymssal az enteralis
t prioritsnak szem eltt tartsval.)
Fehrjehztarts. Mtt (trauma) utn a katabolizmus folytn a vizeletben kivlasztott nitrogn

tlnyomrszt karbamid formjban a normlis 2-3-szorosra (10-15 g/nap) emelkedik. Minthogy a
katabolizmus meghaladja az anabolizmust, a szervezetben negatv nitrognmrleg alakul ki. Ezt fokozza a
korltolt tpllkozs s fehrjefelszvds, a cskkent mjbeli fehrjeszintzis s az esetleges proteinvesztesg
(gs, fertzs, vrzs stb.). Az hez betegen a katabolizmus sorn felszabadul aminosavak biztostjk az
letfontos labilis fehrjk (pl. alvadsi faktorok) szintzist s a glkzhomeostasis fenntartshoz szksges
ptkveket s glyconeogenesist. A mr mtt eltt rossz tplltsgi llapotban lv (pl. tumoros cachexiban
szenved) betegen a tartalkot biztost izomfehrje jelents megfogyatkozsval is szmolnunk kell, st
tbbnyire mr a funkcis fehrjk (enzimek, antitestek) proteolysist is fel kell tteleznnk. Kvetkezmny: a
szrumfehrje (albumin) s hemoglobin rtke cskken, az immunrendszer mkdse romlik. A nagyfok
fehrjeveszts eredmnye a fokozott fertzsi hajlam (sebfertzs), a megzavart sebgygyuls, a
decubituskpzds nagyobb lehetsge stb. A mtten tesett beteg fehrje- (aminosav-) szksglete 0,8-2,0
g/kg/24 ra.
Sznhidrt-anyagcsere. Minthogy alapveten s jellemzen emelkedik a vrcukorszint, tovbb cskken a

cukorhasznosts, tulajdonkppen a diabeteshez hasonl elvltozsok jnnek ltre. A catecholaminok szintjnek
emelkedse folytn fokozdik a glycogenolysis, a glukagon s a kortison hatsra pedig megnvekedik a
glyconeogenesis. Ugyanakkor a cukorhasznosts romlik, s a fokozd zsrsav- s ketontest-felhasznls
folytn is cukormegtakarts jn ltre. Az antiinsularis tevkenysggel egytt mindezek egyttesen nvelik a vr
cukorszintjt, s ez hatrt szab a cukorbevitelnek. Az operlt beteg napi sznhidrtszksglete 2-3 g/kg/24 ra
(glkzdependens szvetek!). A napi 300-350 g-ot nem clszer tllpni. 1 g glkz (fruktz) energiartke
3,75 kcal (0,21 mol ATP).
Zsranyagcsere. Posztagresszis llapotban a catecholaminok felszaporodsa miatti adenozinmonofoszftszint-

nvekeds s a fokozott lipolyticus enzimaktivits folytn fokozdik a lipolysis. A vrben emelkedik a
szabadzsrsav-tartalom (acidosis veszlye!), ami a ketontestekkel egytt a szvetek (fknt a szv, mj, agy s
izomzat) szmra nemcsak energiahordozt jelent, de getse egyben a glkz oxidcijt is cskkenti. A
posztoperatv szakban a beteg zsrignye 1-2 g/kg/24 ra. 1 g zsr elgetsekor 9,3 kcal szabadul fel.
A szksges energia bevitelhez elvileg leglettanibb lehetsg a szjon t val tplls. Ennek a lehetsgnek
hatrt szab a mtt termszete, a gyomor-bl paralysise s az tvgytalansg.
Az enteralis tpllst a gyakorlatban bolusokkal alkalmazhatjuk, ha szjon t vagy nasogastricus szondn

tpllunk. Ezekkel a mdszerekkel szemben a jejunalis nutritio csak folyamatosan trtnhet s kizrlag
adagolpumpa segtsgvel, mert a csepegtets mdszer tlterhelheti a jejunumot st a gyomrot is nagy hasi
fjdalmakat s a gyomorbl regurgitatit ill. mindkt helyrl hasmenst okozva. A tplls trfogatt naponta
fokozatosan nveljk (az els tpllsi napon a becslt energia- s fehrjeszksglet 50%-t, majd a msodikon
a 75%-t alkalmazzuk s csak a 3. napra emeljk azt 100%-ig). 24 rnknt visszaszvssal ellenriznnk
kell, hogy megjelent-e retentio. A korai enteralis tpllst ha a gyomor-blrendszer mkdsi kpessge s az
elvgzett mtt tpusa lehetv teszi a 2448. posztoperatv rk kztt el lehet kezdeni. Az enteralis
tplls szvdmnyei: mechanikus (tpszondval kapcsolatos), metabolikus (elektrolit-, vrcukorkisikls),
gastrointestinalis (hnys, hasmens). Hasmens esetn ellenrizni kell a beadott a tpszer tpust,
ozmolaritst, hmrsklett, esetleges fertzttsgt, beadsnak temt, s szksg szerint
mdostsokat kell vgrehajtanunk.
A parenteralis tplls korszer mdszernl az sszes szksges oldatot a beads eltt a helyi gygyszertri
infzis laboratriumban vagy a gygyszergyrban sszekeverik s ezek egyttes beadsa keverkoldattal
trtnik, azaz all-in-one infzit hasznlunk. A betegek 80-90% szmra megfelelek a gyri oldatok. A
parenteralis tplls mindig kln, vdett, teht megbonts nlkli lumenen keresztl trtnjen! A parenteralis
tplls megkezdsekor naponta tbbszr is ellenriznnk kell a vrcukor-, sav-bzis- s elektrolitszinteket.
Slyos llapot betegeknl ajnlott a vrcukor-koncentrcit 6,08,0 mmol/l kztt tartani, efltt adagoljunk
inzulint (kb. 14 IU/ra, akutfzis esetn 1020 IU/ra sebessggel), ha ez sem eredmnyes, csak akkor
cskkentsk a glkzbevitelt. A hyperglykaemia rontja az immunitst, ezltal nvekszik a septicus
63
LTALNOS SEBSZET
szvdmnyek s a mortalitas kockzata. Zsradagolsnl ellenrizzk a trigliceridszintet, 4,2 mmol/l fltt

cskkentsk a zsr bevitelt, szksg esetn lltsuk azt le. Ellenrizzk a vesefunkcit is, de karbamidnitrogn-
emelkeds esetn se cskkentsk az aminosavadagols szksges temt.
3.2.3. Vz- s elektrolit-hztarts

A Na+-kivlaszts cskken, mert ezen ion az extracellularis trbl az intracellularisba (transmineralisatio), ill. a
3. folyadktrbe lp t (oedema, bltartalom, ascites, exsudatum, szvetnedvvesztesg, szomjazs,
szvetnedvprolgs stb.). Az hezs, hmrsklet-emelkeds s a 3. folyadktrbe trtn funkcionlis
extracellularis vzvesztst a zsr- s sznhidrtgets sorn keletkez n. endogen vz sem tudja ellenslyozni. A
kvetkezmnyes aldoszteronkivlaszts folytn Na+-retentio lp fel, de ezt elfedi a fokozott ADH-hatsra
bekvetkez vzretentio miatti enyhe hyponatraemia. Jellemz az intracellularis hypokalaemia, ami
sejtsztessbl, fehrjelebomlsbl s a K+Na+ gradiens cskkensbl (transmineralisatio) addik. A fehrje,
ill. glikogn lebontsa alkalmval szintn K+ szabadul fel. A kvetkezmnyesen jelentkez s az egsz K+-
hztarts megtlsre megtveszten hat extracellularis normo- vagy hyperkalaemia azonban elmarad, mert a
fokozott aldoszteronkivlaszts folytn a vese a fls K+-t kivlasztja, gy az intracellularis K+-hiny mellett
extracellularisan ltalban normo- vagy hypokalaemit tallhatunk. Az operlt beteg napi vz-, Cl-, Na+- s K+-
szksglete tlag 2540 ml/kg, 120160, 80140, ill. 40100 mmol.
3.3. Gyorstott (fast track) sebszi kezels

Elzmnyek. Nmetorszgban 1991-ben a betegek tlagos krhzi tartzkodsa 14 napot vett ignybe, 2007-
ben ez az idtartam 8,3 napra cskkent. Ennek okai sokrtek, de alapveten az orvostudomny haladsnak
ksznhet. Ebbe az irnyba mutat egy j eljrs is. Dn sebsz, Henrik Kehlet [7] rdeme, hogy 1997-ben az
electiv vastagblsebszetben bevezette a gyorstott kezelst azzal, hogy megkrdjelezte az addigi dogmatikus
sebszi eljrsok egy rszt.
Definci. A visceralis sebszetben a gyorstott (fast track) kezels, mint bizonytkokon alapul perioperatv,
eljrsspecifikus, multimodlis interdiszciplinris s betegkzpont klinikai terpis svny hatrozhat meg. A
szakirodalomban az eljrst nevezik mg multimodlis sebszetnek, ERAS-koncepcinak (enhanced recovery
after surgery: mtt utni gyors felpls).
A kezels felttele a klnbz szakmk kztti magasfok egyttmkds, melyben sebszek,

aneszteziolgusok, polszemlyzet s fizioterapeutk egyarnt rszt vesznek. Az interdiszciplinris csapat
vezetse a sebsz kezben sszpontosul. Az tlls a rgi megrgztt szoksokrl nem knny, a kezels
teljesen j szemlletet felttelez. Kedvez eredmny csak akkor vrhat, ha mindenki magv teszi a gyorstott
terpia elvt s gyakorlatt.
A eljrst a mtti beavatkozsok patofiziolgijnak aprlkos figyelembevtele, a kml operatv s

aneszteziolgiai technikk bevezetse, s a hagyomnyos, nem bizonytkokon alapul perioperatv
intzkedsek fellvizsglata tette lehetv. A cl a beteg beavatkozs utni minl gyorsabb rehabilitcija, a
szvdmnyek elkerlse s a morbiditas cskkentse. A kezels az utbbi vekben kerl egyre szlesebb kr
bevezetsre, s br a kedvez eredmnyek jl dokumentltak, mg vonakods lthat az alkalmazs
elfogadstl.
A terpia kialaktsban az elhzd felpls patofiziolgijnk felismerse volt az elsdleges (33.

tblzat). Ezt kvette a kezels kidolgozsa s gyakorlati alkalmazsa (34. tblzat), melynek szakaszai a
kvetkezk: (1) alapos preoperatv felvilgosts az eljrs egyes lpseirl (stressz s flelem leptse, a beteg
egyttmkdsnek megnyerse), a mtt eltti koplalsi idszak lecskkentse kt rra s az ortogrd blts
elhagysa. (2) A mttnl kis metszsek, vagy ppen minimlisan invazv mdszerek alkalmazsa, az altatshoz
rvid hats volatilis s intravns szerek hasznlata, valamint gondoskods arrl, hogy a beteg megrizhesse a
normothermijt. A hasi sebszetben kimagasl jelentsg az intra- s posztoperatv periduralis analgesia,
mely biztostja a hatsos fjdalomcsillaptst s segt elkerlni a mtt utni blatonit. Lehetsg szerint teljes
mrtkben lemondunk a gastrointestinalis szondkrl s az intraoperatvan behelyezett drenzsrl. A mtt alatti
volumenterpia legyen visszafogott, hogy ezzel is cskkentsk a blfal oedemjt. (3) A beteget mr a
beavatkozs utn rviddel oralisan tplljuk s mobilizljuk, a posztoperatv infzis terpit tetemesen
leszktjk. Ezzel s egyb eljrsokkal elrhet a beteg korai reconvalescentija s a morbiditas jelents
cskkentse.
3.13. tblzat - 3-3. tblzat. Az elhzd reconvalescentia patofiziolgiai okai
64
LTALNOS SEBSZET
- fjdalom
- immobilizci
- koplals, gastrointestinalis atonia
- perioperatv hypothermia
- posztoperatv nausea, vomitus
- perioperatv folyadktlterhels
- folyamatos vagy esetenknti hypoxaemia
- alvszavar
- fradtsg, kimerltsg
- hagyomnyos sebszi eljrsok
- pszichoszocilis tnyezk
3.14. tblzat - 3-4. tblzat. Gyorstott perioperatv kezels (fast track) elve
Preoperatv eljrsok:
- alapos felvilgosts
- a mtt eltti carentia lervidtse
- megfelel oralis folyadkbevitel (sznhidrttartalm folyadk fogyasztsa)
- ortogrd blts elhagysa
Intraoperatv eljrsok:
- minl kisebb behatols (minimlisan invazv sebszet)
- nincs gyomorszonda s drenzs
- rvidhats anaesthetica
- periduralis analgesia
- visszafogott oralis folyadkfelvtel
- aktv hvdelem (normotermia megtartsa)
Posztoperatv teendk:
- hatsos fjdalomcsillapts
- periduralis katter
- korai per os tplls
- visszafogott infzis terpia
- korai mobilizls
65
LTALNOS SEBSZET
A gyorstott kezels meggyz eredmnyei a colorectalis sebszetben a mdszer vletlenszeren kivlasztott

beteganyagon trtnt vizsglata sorn bizonytottnak tekinthet ( Vastag- s vgbl). Az eljrssal sikerlt a
posztoperatv szvdmnyeket 40%-al cskkenteni. A krhzi ismtelt felvtelek arnya a statisztikai adatok
szerint a hagyomnyos s a gyorstott kezelsnl egyformnak mutatkozott [4].
Az j eljrs bevezetsnl krdsek is felmerlnek, gy idsek esetn (multimorbiditas) a gyorstott kezels

felteheten nem lesz alkalmazhat. Az onkolgiai betegsgek gyakran pszichs megterhelsekkel jrnak egytt,
melyek feldolgozsban nem mindig elnys a krhzi idszak minl rvidebbre szabsa. Krds az is, hogy
okos-e idegen ambulns szakorvosi kezelsbe engedni a mttteket, vagy gyorstott terapia esetn a sajt
krhzi ambulancia a jobb megolds, ahol a betegnek lehetsge van ugyanazokkal az orvosokkal tallkozni,
akik t az intzetben kezeltk. Ezeket a gondokat a jv fogja eldnteni.
3.4. A vitaminok s nyomelemek szerepe

A homeostasisban s a posztoperatv anyagcsere fenntartsban a vitaminoknak s a nyomelemeknek egyarnt
fontos szerepk van. tlagos tplltsg betegek rvid gygyulst (s/vagy koplalst) ignyl mttjeiben
ennek valsznleg nincs gyakorlati jelentsge, de alultpllt betegek mttjeit, Crohn-betegsget, idlt
blgyulladst s icterust ksr cskkent felszvds s/vagy hosszabb gygyulsi idt (mestersges tpllst)
ignyl mttek sorn a vitamin- s nyomelemhztarts egyenslya fontos lehet, noha rszleteiben a krds mg
ma sem teljesen tisztzott. A gyakorlatban ezen anyagokrl vagy megfeledkeznek, vagy a kisebb rossz elve
alapjn fleg a nem toxikus, vzben oldd B- s C-vitaminokat, de icterusban a K-vitamint is nyakra-fre
adjk. gy tnik, hogy egyebek kztt a cink a sebgygyulsban, a rz a vrkpzsben, a krm pedig az
idegmkdsben jtszik fontos szerepet. A nyomelemek a hossz parenteralis tpllsnl vlnak jelentss, m
ptlsukat egyesek mr rvid (1 hnapot meghalad) tpllskezelsnl is fontosnak tartjk. A krds
mindenesetre ppen megoldatlansga miatt figyelmet rdemel.
3.5. Posztoperatv pszichs reakcik

A mtt utni diszkomfortrzs s fjdalom pszichs nyomottsgot eredmnyez. Ezt a mtt sikerbe vetett
remnykeds s rm ellenslyozhatja, ill. vlthatja fel, m tumoros (vagy phobis) betegen az aggodalom s
bizonytalan jv tartsan nyomaszt lehet. Egyes mttek s balesetek (kls vagy bels szervcsonkts,
vgtag- vagy emlmtt, tarts kozmetikai defektust okoz mttek, a nemi szerveken vgzett beavatkozsok,
harntbnuls stb.) utn a tneti depresszi fellpte szinte termszetes. E reakci azonban lehet krosan
felfokozott, elhzd vagy ms esetben akr elutast (a vesztesget el nem fogad) is. Utbbi betegek
fantzilhatnak s sajtosan magyarzhatjk helyzetket. A kros depresszi ngyilkossgig fokozdhat.
Figyelni kell ennek eljeleire (psychomotoros retardatio, befel forduls, nyugtalansg, hallvgy,
remnytelensg, az let rtelmetlensgnek hangoztatsa, gygyszergyjtgets stb.). A mtt pszichs tlse
nha regresszv reakcikhoz s krnikus pszicholgiai rokkantsghoz is vezethet. A megelzs s a kezels
cljbl fontos teht a betegnek a sebsz s a hziorvos ltali, idt nem kml helyes pszichs vezetse, s adott
esetben a pszichiter (pszicholgus, szocilis segt, egyhzi szemly, csaldtag vagy ms segttrs) bevonsa.
3.6. Vz- s elektrolit-hztarts

A szervezet bels krnyezetnek llandsgt (homeostasis) egyebek kztt a folyadkterek viszonylag lland
trfogata (isovolaemia), ionsszettele (isoionia), ozmotikus nyomsa (isoosmia, ill. isotonia) s vegyhatsa
(isohydria) biztostja. A vz- s elektrolit-hztarts mutati lettanilag meghatrozott hatrok (normlrtkek)
kzt ingadoznak. A napi vz- s sforgalom (-bevitel s -rts), tovbb a szablyoz rendszer mkdse
folytn bell vz- s elektrolit-egyensly statikusnak tn rendszere mgtt lland s folyamatos vz- s
ionmozgs trtnik, amelynek kisiklsa az egyensly gyors felbomlst eredmnyezi. A sebszeti
megbetegedsek s/vagy beavatkozsok kapcsn erre tbb lehetsg nylik.
3.6.1. Folyadkterek, folyadkforgalom

A testfolyadk tulajdonkppen virtulis terekben oszlik meg. Felnttekben a testtmeg 40%-t az
intracellularis, mg 20%-t az extracellularis vz teszi ki. Utbbi feloszthat a fehrjt tartalmaz
intravascularis (5%) s a fehrjben szegny extravasalis vagy interstitialis vzre (15%). Az intra- s
extracellularis tr mellett kros krlmnyek kztt az n. 3. (transcellularis) folyadktrnek is fontos szerepe
lehet, mely virtulisan ugyan mr lettani krlmnyek kztt is ltezik, de csak kros viszonyok kzt vlik
jelentss. Idetartozik a liquortr, az emsztnedvek belekben lev (virtulisan testen kvli, de rszben
felszvd) tere, a glomerulusfiltratum, a mirigyek vladkai, a savs hrtyk (szvburok, mellhrtya,
66
LTALNOS SEBSZET
peritoneum) kzt elhelyezked folyadk. Sebszeti szempontbl jelents, hogy a gyomor- s bltartalommal, az
epvel, a hasnylmirigynedvvel, hnyssal, hasmenssel, nasogastricus szvssal, tarts kls drenzzsal s
sipolyokkal vltoz ionsszettel folyadk megy veszendbe; peritonitisben, ascitesben, pleuritisben stb. pedig
a 3. folyadktr javra trtn folyadktranslocatival (funkcionlis folyadkvesztesggel) kell szmolni. A
folyadktereken bell s azok kzt bonyolult fizikokmiai, tovbb energiaignyes aktv biolgiai vz- s
elektrolitmozgs zajlik. Az intra- s extracellularis tr ozmotikus nyomsa azonos ugyan, de ionsszettele eltr.
F klnbsg, hogy az intracellularis trben a K+ (ill. a HPO24), mg az extracellularis trben a Na+ (ill. a Cl)
dominl.
Egszsges 70 kg-os felntt napi vzszksglete 7001500 ml/m2+ (2540 ml/kg), vagyis kb. 17002700 ml.
Ugyanennyi megy termszetesen a vizelettel, szklettel s a lthatatlan vesztesgekkel (perspiratio
insensibilis) veszendbe (35. tblzat). Az egyensly megrzse rdekben teht a bevitel s rts arnyt,
vagyis a napi vz- s smrleget figyelnnk s dokumentlnunk kell.
3.15. tblzat - 35. tblzat. A szervezet napi vzforgalma
Bels (ml) Kls (ml)
Nyl 1500 Bevitel
Gyomornedv 1000 3000 szjon t 1500 2500
Epe 500 2000 oxidci 200
Pancreas 700 1500 sszesen 1700 2700
Bl 3000
sszesen kb. 8500 rts
Resorptio kb. 8300 (1) lthat

(perspiratio sensibilis)
800 1500
vizelet
200
szklet
(2) lthatatlan 700 1000

(perspiratio insensibilis)
sszesen 1700 2700
Egyensly: 200 Egyensly: 0
3.6.2. Vz- s elektrolit-hztarts szablyozsa

Ozmotikus szablyozs. Hiperozmzisban (300 mosm/l felett) az ozmoreceptorok ingerei a
hypophysisrendszer kzvettsvel fokozott ADH-termelst vltanak ki, ennek kvetkeztben a vesben
vzvisszaszvds trtnik. A vz hgt hatsa folytn az ozmotikus nyoms cskken. Szmos sebszeti
betegsgben s mtt sorn szmolni kell a nem megfelel ADH-elvlaszts (hats) bekvetkezsvel.
Hipozmzis esetn termszetesen az ADH-kivlaszts cskken, emiatt fokozott vzkirts trtnik.
Volumenregulci. Hypovolaemia esetn a baroreceptorok izgalma a renin-angiotensin rendszeren t a

mellkvesekreg aldoszterontermelst nveli. Ennek hatsra Na +-visszatarts trtnik, ami viszont a fokozott
67
LTALNOS SEBSZET
ozmotikus nyoms rvn az ismertetett ozmoregulci kzvettsvel vizet tart vissza, mely a volument nveli.
Hypervolaeminl ennek ellenkezje trtnik.
3.6.3. Az egyenslybomls lehetsgei, krismjk

A zavarok elssorban az extracellularis teret sjtjk, m tbbnyire az intracellularis teret is rintik. Ennek
kapcsn a koncentrcigradienstl fggen az intracellularis tr segthet, mskor rthat az extracellularis
trnek, ezrt mindenkor valamennyi folyadktr llapotra tekintettel kell lennnk.
A vz- s elektrolit-hztarts zavarait okozhatja egyenslyzavar, azaz a bevitel s vesztesg egyenslynak

felbomlsa, eloszlsi zavar (kros transmineralisatio) s a szablyozs zavara. ppen ezrt a kros elvltozsok
felismershez mindig szksges mrlegelni a krelzmnyt (hnys, hasmens, verejtkezs, nasogastricus
szvs, szomjazs stb.), a beteg panaszait (szomjsgrzs), a klinikai jeleket (testsly, vrnyoms, pulzus,
brturgor, hnys, hasmens, a szondn t nyert folyadk mennyisge s milyensge, a nyelv, tudat, nyaki vnk
stb.), a vizeletet (mennyisg, fajsly) s a laboratriumi vizsglatokat (ionogram, sszfehrje, karbamid,
kreatinin, ozmolarits, vizeletionok, hemoglobin, hematokrit, a vvt.-ek hemoglobinszintje s trfogata stb.).
Ezek egyttes mrlegelse vezethet a helyes krismhez, ami a megfelel korrekci elfelttele. Az ionok s a
hemoglobin meghatrozsa azonban mindig csak trfogatarnyos mutatkat eredmnyez, amelynek nincs
felttlenl kze a vizsglt anyag szervezetben lev abszolt mennyisghez. Helytelen teht pl. nmagban az
extracellularis hyponatraemibl (vagy alacsony hemoglobinszintbl) a szervezet abszolt Na+-hinyra
(hemoglobinhinyra) kvetkeztetni s fordtva is. Ha az ionogramban kevs brmely ion (szintje alacsonyabb
a normlisnl), akkor annak htterben valban lehet ionhiny, lehet az a vzterek kzti eltolds
kvetkezmnye (K+!), m okozhatja vztbblet is. Egyedl az ionogram alapjn teht nem szabad tlni, ugyanis
normlis rtkek mellett is lehet egyenslybomls (isotonis zavarok). Az extracellularis folyadktr volumen-
s tnusvltozsai alapjn hatfle egyenslyzavar keletkezhet.
(1) Isotonis dehydratio. Olyan folyadkvesztesg okozza, amelyben a s- (gyakorlatilag elssorban a Na+) s
a vzveszts arnyos, ezrt az ozmolarits vltozatlan. Emiatt csak az extracellularis tr cskken, az
intracellularis tr vltozatlan marad. Vrzsben, plazmavesztsben, esetenknt hnysban, hasmensben,
vkonybl-, pancreas- s epesipolyokban lphet fel. Tnetei: szomjsg, oliguria, tmegvesztesg, hypotensio.
A laboratriumi leletek megkzelten normlisak.
(2) Hypertonis dehydratio: a vzvesztesg meghaladja a svesztesget, s gy a visszamaradt extracellularis

tr koncentrcija nvekedik. Az intracellularis trbl az extracellularis trbe vz lp t, ami a zavar
volumencskkent hatst kompenzlni igyekszik, de az intracellularis tr volumene ezltal cskken, a
kvetkezmnyes hypertonia folytn sejtzsugorods lp fel. Fellphet cskkent vzfelvtel (lz, fokozott
verejtkezs) esetn. Diabeteses glycosuria is okozhatja, amikor a cukorral egytt tbb vz vsz, mint Na +. Nem
megfelel szondatpllsnl (kevs vz) s veseelgtelensgben is fellphet. Tnetei: szomjsg, szraz
nylkahrtyk, tachycardia. A vizelet fajslya magas, a vvt.-ek tlagos trfogata cskken, mg tlagos
hemoglobintartalmuk emelkedik. Az ionogramban az elektrolitok arnya megnvekszik. A laboratriumi
leletekben a hematokrit rtke kezdetben alig emelkedik.
(3) Hypotonis dehydratio. Sban gazdag folyadkvesztesg (pl. magas vkonybl-, pancreas- s epesipolyok,
hnys, hasmens) okozhatja, ha a vesztesget Na+-ban szegny folyadkkal ptoljk vagy ha Na+-veszts van
(mellkvesekreg-elgtelensg, svesztses veseelgtelensg, salureticumok tladagolsa). Az extracellularis
trbl vz ramlik az intracellularis tr fel, ami ezltal volumenben nvekszik, sejtduzzads lp fel. Az
intracellularis tr teht ez esetben nemhogy kompenzl, de tovbb rontja az extracellularis tr
volumenvesztesgt. rthet, hogy ez az llapot mr legkorbban sjtja a keringst. Tnetei: hypotonia,
tachycardia, apathia, fejfjs, lbikragrcs, szomjsg (ez hinyozhat is), amit slyos esetekben az llapotot
tovbb ront hnys is kvethet, mely comig fokozdhat. A laboratriumi elvltozsokban kezdetben a
hematokrit rtke alig vltozik, a vvt. hemoglobintartalmnak cskkense s a sejt volumennek nvekedse
szlelhet.
(4) Isotonis hyperhydratio: olyan volumentbblet, amelyben a tbbletfolyadk isotonis. A vltozatlan

tonicits miatt az intracellularis tr sszettele nem vltozik. Fleg isotonis oldatok fls bevitele okozza.
Tnetei: vrnyoms-emelkeds, a nyaki vnk teltsge, oedema, fullads, esetleg tdoedema. tmenetileg
fokozdik a vizeletkivlaszts. A laboratriumi leletek kzel normlisak.
(5) Hypertonis hyperhydratio. Az extracellularis tr volumene olyan folyadkkal nvekszik, amelynek

ozmolaritsa nagyobb az lettaninl. Az intracellularis trbl kompenzls cljbl vz ramlik az extracellularis
trbe, miltal az intracellularis tr volumene cskken, a sejtek zsugorodnak, de az extracellularis volumen
68
LTALNOS SEBSZET
ezltal tovbb nvekszik. Leggyakrabban hypertonis oldatok fls infundlsa rvn lp fel. Tnetei:
szomjsg, nagy mennyisg, magas fajsly vizelet, szraz nylkahrtyk, gyengesg, nehzlgzs. A
folyadktbbletek kzl ez az llapot terheli meg leginkbb a keringst (hypervolaemia). A vrnyoms
emelkedik, a nyaki vnk teltt vlnak. A laboratriumi leletekben az lettaninl magasabb ionszintet,
hiperozmzist, cskkent vvt.-trfogatot, megemelkedett vvt.- s hemoglobinkoncentrcit s kzel normlis
inkbb, cskken hematokritrtket tallunk.
(6) Hypotonis hyperhydratio (vzmrgezs): az extracellularis tr hypotonis oldattal trtn nvekedse.

Ilyenkor az intracellularis tr tulajdonkppen kompenzl, mert vizet vesz fel az extracellularis trbl, ezltal az
extracellularis tr volument cskkenti, sajtjt viszont nveli, ami sejtduzzadssal jr. Leggyakoribb oka a
hypotonis oldatok iatrogn bevitele vagy az elektrolitvesztesget kvet tlzott vzfogyaszts. Az llapot
gyakran egyidej vese- s keringsi elgtelensg mellett alakul ki. Tnetei: vrnyoms-emelkeds, fejfjs,
apathia, hnys, szapora lgzs, ksbb zavartsg, tnusos-clonusos grcsk, coma. A laboratriumi leletek a
hypotonis dehydratihoz hasonlak, a hematokrit cskken.
A folyadkveszts (dehydratio) esetn a vizeletmennyisg ltalban cskken, rendszerint magasabb a

vizeletfajsly, a szrumfehrje rtke emelkedik, mg folyadktbbletnl (hyperhydratio) a vizeletben rl
ionok p vesemkds esetn ltalban elruljk, hogy a szervezetben az lettaninl tbb vagy kevesebb ion
van-e jelen.
3.6.4. A vz- s elektrolit-hztarts klasszikus zavarainak kezelse

Dehydratiban elssorban folyadkot kell adni, mgpedig hypotonis formjban hiperozmolris, hypertonis
zavarban hypotonis folyadkot. A testnedvek ionsszettelnek meghatrozsa alapjn pontosan kiszmthat a
vesztesg, de nhny napos ptls tblzat alapjn is vgezhet (36. tblzat).
3.16. tblzat - 36. tblzat. Testnedvek ionsszettele

Testnedv Volumen ml/24 Na+ mmol/l K+ mmol/l Cl mmol/l HCO3 mmol/l
ra
Nyl 1500 10 26 10 30
(5002000) (210) (2030) (818)
Gyomor 1500 60 10 130
(1004000) (9116) (032) (8154)
Duodenum 1002000 140 5 80
Ileum 3000 140 5 104 30
(1009000) (80150) (28) (43137)
Colon 60 30 40
Pancreas 100800 140 5 75 115
(113185) (37) (5495)
Epe 500800 145 5 100 35
(131164) (312) (89180)
Extracellularis kg0,2 142 4 103 27
69
LTALNOS SEBSZET
tr
A hyperhydratis llapotokban elssorban folyadkmegvonsra van szksg. Keringstmogats mellett

szksg esetn diureticumok adhatk. Slyos esetekben haemodialysis vagy haemofiltratio vgzend.
A korrekcis kpletek ppen az ionogram mr emltett rtkelsi nehzsge folytn csak ers fenntartssal
alkalmazhatk. Ezekben az esetekben
a vzhiny kplete:
extracellularis tr literben = Na+ mentes H2O-hiny literben
(= kg 0,2)
A Na+-deficit kplete: kell rtk van rtk x extracellularis tr literben.
A napi infzit gy kell tervezni, hogy azzal a (lthat vagy lthatatlan) hinyt, a rendellenes vesztesget s a
napi szksgletet egyttesen ptolni lehessen (nagy hiny felszmolsa fokozatosan trtnjen!).
3.6.5. Legfontosabb ioneltoldsi zavarok

A Na+-hztarts zavarai. A Na+ az extracellularis tr ozmotikus nyomsnak f meghatrozja. Tlnyom
tbbsgt a vese vlasztja ki, de az extracellularis tr rendellenes vesztesgei (hnys, hasmens, sipolyok,
oedema s roml vesemkds) felborthatjk a Na+-egyenslyt. Fontos, hogy a hyper- vagy hyponatraemia
nem tkrzi a szervezet abszolt Na+-tartalmt, csupn a vz s a Na+ relatv arnyt. A test sszes Na+-tartalmt
a vese szablyozza. Zavara tulajdonkppen a volumenszablyozs zavart jelenti, melyben a vese kulcshelyzetet
foglal el. A normovolaemia fenntartsa azonban fontossgban megelzi a folyadksszettel megrzsnek
szksgessgt. A seNa+ normlrtke 137142 mmol/l kzt ingadozik. Elssorban nem a seNa+, hanem az
effektv plazmaozmolarits (normlrtke 285295 mosm/l) meghatroz a szablyozsban. Miutn azonban a
Na+ (a hozztartoz anionnal) a szrumozmolarits elsdleges meghatrozja, az ozmolarits szablyozsa
gyakorlatilag a seNa+ szablyozst jelenti. Kzponti szerepet jtszik ebben a vese koncentrl- s
hgtkpessge.
A norml egynben naponta mintegy 150 l glomerulusfiltratum kpzdik. A tubulusokban trtnik az ion- s
ADH hatsra a vzfelszvds. A vese maximlis hgt- s koncentrlkpessge 5001200 mmol-os
vizelet kztt mozog. A hg (nagy volumen) vizelet ltalban hipozmzist (plazma-volumenvesztesget), a
koncentrlt (kis mennyisg) vizelet pedig hiperozmzist (vizeletretentit) sejtet.
A hyponatraemia a leggyakoribb klinikai zavar, ami csaknem mindig a szervezetbe felvett vz retentijnak
eredmnye mg akkor is, ha folyamatos rendellenes folyadkveszts ll fenn (37. tblzat). A plazmhoz
viszonytva ugyanis valamennyi testregbl trtn folyadkvesztesg hyponatraemis termszet, ami teht
vzretentio nlkl inkbb hypernatraemit eredmnyezne. A vzretentio fggetlen lehet a test sszes Na +-
tartalmtl. m nmagban az excessv vzbeviteltl nem keletkezhet hyponatraemia. Ha mgis, akkor
feltteleznnk kell, hogy a vz kivlasztst (hgtst) jrulkos mechanizmusok akadlyozzk. Nyilvnval,
hogy minl kisebb mennyisg a glomerulusfiltratum, annl kevesebb folyadkbl tud a vese hgtani, azaz vizet
kivlasztani. A Henle-kacs mkdse majdnem mindig normlis, kivve az n. rapid ozmolris diuresist (pl.
mannitol, diabetes) vagy a kacsdiureticumok hatst. A Henle-kacs hgt mkdsnek cskkense azt jelenti,
hogy a szervezet kevsb tud a fls vztl megszabadulni. nmagukban azonban a diureticumok elssorban
vzvesztst okoznak s csak kzvetve Na+-vesztesget. Minthogy azonban a vizelet Na+-arnya alacsonyabb a
szrumnl, vzfelvtel hinyban a diureticumok inkbb hypernatraemit okoznnak. Elssorban teht a roml
hgtsi mkds melletti vzfelvtel okozza a hyponatraemit.
3.17. tblzat - 37. tblzat. A hyponatraemia differencildiagnosztikja (U: vizelet, S:

szrum)
Se-Na+<130 mmol/l
70
LTALNOS SEBSZET
Pseudohyponatra Vals hyponatraemia

emia
Okok:
hyperglykaemia
hyperlipidaemia
paraproterinaemi
a
Normovolaemis Hypervolaemis Hypovolaemis
Okok: veseelgtelensg
mjelgtelensg
congestiv szvelgt.
U osm > S osm U osm < S osm U Na+ < 20 U Na+ > 20
mmol/l mmol/l
U osm > 300

mOsm
U-Na+ > 20
mmol/l
Dg: SIADH
Okok: Okok: Okok: Okok:
kissejtes td vzmrgezs nem vesn vesn t val

cc. keresztl trtn veszts
veszts (diureticumok,
meningitis hypoproteinaemia renalis tubularis
(hnys, acidosis,
sick cell- hasmens, gs, mannitolhats)
koponyatrauma szindrma cskkent vz-
s Na+-felvtel)
subarachnoidealis
vrzs
triciklusos
antidepressivum
Guillain-
Barr-szindrma
IPPV
Az e csoportokba nem tartoz betegek kezelse a hyponatraemia slyossgtl s a test teljes Na+-tartalmtl
fgg. Ha a seNa+>115 mmol/l-nl, a hyponatraemia racionlis s eredmnyes kezelse a vzmegszorts. A
hyponatraemis oedemban nagyobb a vz-, mint a Na+-felhalmozds. (Ez mginkbb gy van, ha a Na+-
felvtelt korltozzuk.) A vzfelvtel megszortsa mellett a vizet, valamint a st gy kell kihajtani, hogy
lehetleg tbb vizet hajtsunk ki, mint Na+-ot. Ez leginkbb kacsdiureticumokkal rhet el. Az egyidej
egsztest-Na+-felesleg a hyponatraemia ellenre Na+-megszortst is ignyel. Tnetmentes betegen 115 mmol/l
71
LTALNOS SEBSZET
seNa+ felett a Na+-bevitel veszlyes. Mskor viszont ppen a diureticumok okozzk a hyponatraemit (tiazidok).
Nett hatsukknt fokozdik a K+-veszts, ezltal a sejtekbe Na+ lp, ami nem megfelel ADH-kpzdssel
egszl ki. A hyponatraemia ezen fajti klinikai sokszersgk miatt egynileg kezelendk. Szem eltt kell
tartani azonban azt, hogy elssorban nem a diureticum az, ami a hyponatraemirt felels, hanem a fokozott
Na+-rts melletti vzfelvtel. Ha a Na+-veszts csak mrskelt (emelkedett karbamid s hgysav), a Na+-
bevitellel liberlisabbak lehetnk. A diureticum adst megszntetni, a K+-bevitelt pedig biztostani kell.
Nem megfelel ADH-szindrma esetn dertsk fel az ADH-termels potencilisan reverzbilis okait
(pharmaconok, endokrin betegsgek) s a hyponatraemit folyadkmegszortssal kezeljk. Ezen betegeknek
ltalban abszolt Na+-hinyuk is van, ezrt a Na+-bevitelt nem kell korltozni. Ha a vzmegszorts nem
megoldhat, akkor valamely distalis nephronra hat, ADH-ellenes szer (demeclocyclin vagy ltium), esetleg
vasopressor-antagonista adsa ksrelhet meg.
Ha a seNa+< 110 mmol/l-nl, s a beteg tnetmentes vagy csak enyhe panaszai vannak (anorexia, nausea,
felfvds, fejfjs), valamely kacsdiureticumot clszer vzmegvonssal kombinlni, ami esetenknt
hypertonis vagy isotonis soldat kis mennyisgvel is kiegszthet.
A tneteket okoz hyponatraemis (vzmrgezses) beteg korrekcija srgs feladat. (Tnetei: fejfjs,
lethargia, zavartsg, grcss roham s coma). A kezels clja az agysejtek oedemjnak extractis lecsapolsa.
Hypertonis NaCl adand kacsdiureticumokkal. Irodalmi adatok alapjn a seNa +-rtket relatve rapidan
(rnknt 1-2 mmol/l-rel) clszer emelni gy, hogy a teljes normalizlst az els 1224 ra alatt ne clozzuk
meg. E gyors ptls kevsb tnik veszlyesnek, mint a klinikai llapot fenntartsval jr lass ptls. A
seNa+-rtket gyakran kell monitorozni (hypernatraemia veszlye!). A hypertonis NaCl a hypervolaemit
okozhat.
A hyponatraemia mellett nagyon ritkn a szrumozmolarits normlis. Ilyenkor ms ozmotikusan aktv anyag
lehet jelen a szrumban (glkz, mannit). Ezek a sejtekbl vizet szvnak a szrum fel, miltal az felhgul s a
Na+-rtk cskken (lsd ksbb). Jellemz teht a szrumozmolarits s a seNa + disszocicija, melynek
mrtke kiszmthat azon szabllyal, miszerint minden 5,5 mmol/l-es cukorszint-emelkeds a seNa+-ot 1,5
mmol/l-rel cskkenti. Ha azonban a hiperozmolris llapot hosszabb ideig tart mr, akkor az ozmotikus diuresis
folytn a seNa+-szint emelkedni fog.
Hypernatraemia. Tbbnyire az utbb emltett mechanizmus rvn jn ltre. Kivve a smrgezsben

szenved betegeket, legtbb hiperozmolris llapot beteg egyben volumenhinyos is, m ezt elfedheti az
intracellularis trbl trtn vzmobilizci. Ez utbbi elodzhatja ugyan a keringsi tneteket, ugyanakkor a
ksr neurolgiai tnetekrt (irritabilitas, izomrngsok, coma) ppen ez felels.
A krelzmny, fiziklis vizsglat s laboratriumi leletek pontos rtkelse hypernatraemiban is fontos. Kt

f csoport klnthet el, nevezetesen ha az llapot tlmretezett Na+-bevitel vagy excessiv vzvesztesg
kvetkezmnye. Utbbiakhoz tartoznak az extrarenalis vesztesgek, tovbb a renalis vesztesgek (ozmotikus
diuresis, ADH-hiny, rendellenes ADH-mkds stb.). Keringsi tnetek fennllsakor (diabetesben is!) a
normovolaemia elrsig isotonis st kell adni. Tiszta vzvesztsnl az els 12 rban isotonis glkz vagy
glkz s hypotonis NaCl-oldat adand. gyelni kell a lass korrekcira, mert a gyors hydratio sorn az
agyoedemval sszefgg neurolgiai leletek rosszabbodhatnak (idiogenicus ozmolok). Ha a beteg a Na +-
tartalm folyadkra jelents volumenexpanzival vlaszol, akkor a Na+-kivlasztst elsegt diureticumok
adsa ajnlott, az elvesztett vizelet pedig glkzoldattal ptoland. Veseelgtelensgben haemodialysisre van
szksg.
A Cl -anion. Az extracellularis tr legjelentsebb anionja, mely tbbnyire a Na + partnereknt, vele

sorskzssgben viselkedik. Az ozmzis fenntartsa mellett leginkbb a sav-bzis egyenslyban jtszik
szerepet a msik anionnal, a bikarbonttal egytt (lsd ott). Hypernatraemihoz gyakran trsul hyperchloraemia,
de a fiziolgis-nak nevezett lettanikonyhas-oldat is fls Cl-bevitelt jelent. A hypochloraemia klasszikus
pldja a hnys (pylorusstenosis).
A K + -hztarts klinikai jelentsge. A K+-ot a terminlis nephron csaknem egszben reabsorbelja, majd
azt a mineralokortikoidra s pH-ra rzkeny Na+K+ATP-z pumpa a vr fell a distalis tubulusba
transzportlja. Hyperkalaemiban mineralokortikoid hatsban s alkalosisban fokozdik a szekrci, mg rossz
vesemkdsben s mineralokortikoid hinyban a K+-kivlaszts cskken.
Br a K+ mint a legfontosabb intracellularis kation, szertegaz szerepet tlt be, letfontos mkdse s ezrt
legfontosabb klinikai jelentsge elssorban a szvizomhoz ktdik. Az extracellularis K+-szint kisfok
72
LTALNOS SEBSZET
ingadozsa is befolysolja mr a szvizom neuromuscularis s ingervezet mkdst. Az extracellularis K+-

szint nem mindig tkrzi az intracellularis szintet (a test K +-kszlett). Fknt heveny elvltozsokban annak
akr tkrkpe is lehet, vagyis intracellularis hypokalaemiban extracellularis K+-szint-emelkeds, s a K+-nak a
sejtekbe val beplsekor extracellularis K+-szint-cskkens szlelhet. Az idlt elvltozsok fleg a
hypokalaemia inkbb tkrzik a test K+-kszlett. A 3,5 mmol/l normlrtk alatt minden 1 mmol/l
szintcskkens ltalban a test K+-kszletnek 100-200 mmol-os deficitjt jelenti. A seK+ rtkt az extra- s
intracellularis terek kzti ionmozgs s a vesn (vagy rendellenes ton) trtn K+-vesztesg mrtke
befolysolja. Az extracellularis K+-rtk minden abnormitst ezen kt mechanizmus alapjn kell megtlni.
ltalban megllapthat, hogy a seK+ akut vltozsai inkbb a transcellularis eloszts, mg a krnikus
vltozsok a kifele trtn rts egyenslynak felbomlst tkrzik.
Hypokalaemia. Hrom okbl lphet fel: (1) az extracellularis trbl az intracellularis trbe fokozott K +-
bepls trtnik (alkalosis, parenteralis tplls, diabetes kezelse stb.). (2) Krnikusan cskken a felvtel
(alkoholizmus, anorexia). (3) Fokozott kls vesztesg (a gyomorbl traktusbl s/vagy a vesbl). Tnetei
kzl gyakorlatilag legfontosabbak a szv ingervezetsnek s a neuromuscularis ingerlkenysg zavarai
(arrhythmia, izomgyengesg, blparalysis). A slyos hypokalaemiban (seK + < 2,5 mmol/l) szenved betegen
felttlenl EGK-t kell kszteni. A hypokalaemia EKG-jelei, tovbb cardialis arrhythmia, izomgyengesg,
blparalysis, lgzsi elgtelensg esetn azonnali K+-ptlst kell kezdeni. rnknt legfeljebb 4060 mmol K+
adhat intravnsan. Minthogy ez meghaladja az egsz extracellularis K+-kszletet, kzben az EKG szigoran s
folyamatosan ellenrizend. Enyhbb esetben vagy a hiny feltltse utn a biztonsgosabb oralis bevitel
ajnlhat. Slyos metabolikus alkalosisban KCl, renalis acidosisban klium-citrt vagy bikarbont s
hypophosphataemiban (diabetes, parenteralis tplls) valamilyen kliumfoszft adhat. Olyan oldat egyidej
adsa, ami a K+-nak a sejtekbe ptst segti el (glkz, inzulin vagy alkalizl oldat) kerlend. Alkalosis
jelenltben a mrskelt volumendeficitet addig nem clszer korriglni, mg a seK + nem rendezdik, mert a
kvetkezmnyes volumenexpanzi s bikarbonturia fokozhatja a K+-hinyt.
Hyperkalaemia. Klinikailag valsznsthet helyzetekben mg a laboratriumi vizsglat eltt EKG-

monitorozst kell bevezetni. Magas seK+-szint esetn gondolni kell pseudohyperkalaemira (strangulatis
vrvtel, haemolysis, fokozott fehrvrsejt- s vrlemezke-tartalom). Valdi hyperkalaeminl vagy az
intracellularis trbl lphet ki a K+ (acidosis, familiris periodikus hyperkalaemia, sejtkrosods), vagy pedig
cskken a kivlaszts (heveny veseelgtelensg, elrehaladt idlt veseelgtelensg, mineralokortikoid hinya
stb.). Hyperkalaemis EKG esetn kamrai arrhythmikkal s hirtelen szvmegllssal kell szmolnunk. Ha a
seK+ 6,5 mmol/l, a folyamatos EKG-monitorozs elengedhetetlen. A neuromuscularis tnetek (gyengesg s
bnuls) a hypokalaemihoz hasonlak. letveszlyes hyperkalaemiban elsdlegesen Ca2+-ot kell adni, mely
antagonizlja a K+-ot. Hatsa azonban csupn fl rig tart. Trekedni kell teht a K+ sejtbe plsre
(hypertonis glkz, inzulin, NaHCO3) s a K+-nak a testbl val kihajtsra (ioncserl gyantk [polystyrene
sulfonate Resonium A], K+-hajt diureticumok). Az elvons leghatkonyabb formja a haemodialysis.
Egyb ionok. A Ca2+-nak a neuromuscularis ingerlkenysgben van szerepe. A hypocalcaemia tetanis tnetei
ismertek. Pancreatitisben a Ca2+-szint cskkense krjsl. Parathyreoidea betegsgek kapcsn
(hyperparathyreoidismusban az adenoma eltvoltsa utn) tmeneti hypocalcaemia lphet fel. A Mg 2+-elvons
is Ca2+-szint-cskkenssel jr. Kezels: Ca-glukont, -laktt, D-vitaminnal vagy anlkl. A transzfzihoz adott
Ca2+ szksgessge vitatott, de 500 ml vrre ltalban (gyors transzfzinl mindenkppen) 0,30,5 g adst
ajnljk.
A hypercalcaemia sebszeti betegen ritkbb, s gyengesgben, hnyingerben, hnysban nyilvnul meg.

Hyperparathyreoidismusban s malignomk csontmetastasisaiban fordul el. Kezels: Ca2+-mentes
folyadkbevitel, EDTA, szteroidok s/vagy dialysis, adott esetben pedig srgs sebszi beavatkozs szksges.
Hossz tvon Ca2+-szegny dita rand el.
A Mg2+ intracellularis elem, amely enzimmkdsekben s a neuromuscularis ingertvitelben jtszik szerepet.

Rossz tplltsgnl, tarts parenteralis tpllsnl, pancreatitisben, alkoholizmusban hypomagnesaemia
alakulhat ki. Hinya a hypocalcaemihoz hasonl tnetekkel jr. Az llapot sajnos laboratriumi vizsglattal
nehezen rhet tetten. (Hypomagnesaeminl lehet normlis szrumrtk.) Kezels: parenteralis MgSO4 vagy
MgCl2.
A hypermagnesaemia ritka, fleg a veseelgtelensget ksrheti. (Mg2+-tartalm antacidok s laxativk roml

vesemkdsben veszlyesek lehetnek!) Masszv stressznl (gs) is emelkedik a Mg 2+-szint. Tnetei:
gyengesg, lethargia, EKG-jelek. Kezels: CaCl2 (vagy -glukont) iv., szksg esetn haemodialysis.
73
LTALNOS SEBSZET
A hypophosphataemia Ca2+-anyagcserezavarokhoz s tarts sznhidrttpllshoz trsul. A vrsvrtestek

2,3DPG-tartalmnak cskkentse rvn a hemoglobindisszocicis grbe balra toldik (a nagy hemoglobin-
O2-affinits miatt romlik a szveti oxygenisatio, mikzben a vrgzrtkek megtveszten jk is lehetnek!). A
foszftptls egyidej Ca-adssal ktend ssze.
Slyos veseelgtelensgben hyperphosphataemia lphet fel.
3.7. Sav-bzis egyensly

3.7.1. ltalnos fogalmak
Az anyagcsere sorn fiziolgisan is folyamatosan termeld vagy kros krlmnyek kzt kpzd illkony s
folykony savak (bzisok), tovbb a kezels sorn kvlrl bevitt savas vagy lgos anyagok megfelel
kirlsnek (visszatartsnak) akadlyoztatsa esetn a 7,4-es vr-pH-val (39,8 [H+] nmol/l-rel) jellemzett sav-
bzis egyensly, mint a homeostasis egyik fontos tnyezje, felborulhat. gy tnik, hogy mrtkegysgknt mg
ma is inkbb a pH, mint a nmol hasznlatos, mely az extracellularis trben 7,367,42, az intracellularis trben
6,95 krl viszonylagos llandsgot mutat. Az extracellularis pH normlrtke kmiailag alklis (bzikus),
mg a kmiailag neutrlis vz lettani rtelmezsben savany. Krtanilag a 7,4-nl kisebb pH-t acidosisnak, a
nagyobbat alkalosisnak nevezzk. (A baseosis helyett alkalmazott alkalosis elnevezs az alklifldfmekbl
szrmazik.) Az lettel mg sszeegyeztethet extracellularis pH 6,97,8 kztt mozog.
A pH mellett mg a disszocici mrtkt mutat pK, azaz a disszocicis lland is fontos informci
hordozja. A pK-val azonos pH-rtk mellett ugyanis az illet anyag vizes oldatban 50%-ban nem disszocilt,
ill. disszocilt llapot.
Minden sav-bzis llapot a HendersonHasselbalch-egyenlettel fejezhet ki:
Feltn, hogy a testfolyadk H-ion-koncentrcija a szmll s nevez arnynak fggvnye. Teht nem a
PaCO2 s HCO3 abszolt mennyisgtl, hanem egymshoz viszonytott arnytl fgg. A normlis pH mgtt
teht nem szksgkppen vannak normlis rtkek, csupn normlis arnyok.
A plazma HCO3-koncentrcija gyakorlatilag a vese kivlaszt (visszatart), mg a PaCO2 a td kivlaszt

(visszatart) mkdstl fgg. Ebbl addik, hogy az egyszer sav-bzis zavarok is ezen kt alapvet mkds
zavarval fggnek ssze. Metabolikusnak nevezik azokat a zavarokat, amelyekben az anyagcsere sorn
keletkez savas vagy lgos termkeket a vese nem clirnyos mdon (vagy mrtkben) vlasztja ki (tartja
vissza), respircisnak pedig azokat, amelyekben a td a keletkezett sznsavat (volatilis CO2 formjban) a
szksgesnl nagyobb vagy kisebb mrtkben szellzteti ki.
3.7.2. A sav-bzis egyensly szablyozsa

A sav-bzis egyensly biztostsban a kiegyenlt- (puffer-) rendszerek, a gyors respircis, majd a lass
renalis szervi szablyozs mkdnek kzre. A szervezet jobban biztostva van acidosis, mint alkalosis ellen.
Kmiai pufferrendszerek. (1) Az organikus primer s szekunder foszft a 6,8-as pK folytn j hatsfok, de kis
koncentrcij, fleg intracellularis puffer. (2) A fehrjk kzl legjelentsebb a hemoglobin. A reduklt
hemoglobin gyengbb sav az oxihemoglobinnl, ezrt az 0,7 mmol H +-t kpes felvenni, ami a szveti CO2-bl
ill. sznsavbl szrmazik. (3) A sznsav-bikarbont rendszer a 6,1 pK-ja rvn elnytelen pufferrendszer ugyan,
knny mrhetsge miatt azonban egyrszt fontos n. indiktor puffer, msrszt nagyobb koncentrcija s a
lgzssel trtn sszjtka jelentsgt fokozza. Tgabb rtelemben valamennyi anion szerepelhet (H +-nal s
ms kationnal egy idben disszocil) pufferknt.
A sav-bzis egyensly szervi szablyozsa. A td szerepe a szablyozsban: a sznsav-bikarbont rendszer a

tdben az alveolaris trrel van egyenslyi llapotban, amit a td, a vr pH-jnak, a lgzkzpontra kifejtett
hatstl fggen, vltoz ventilatival llandan felfrisst. Ezltal md nylik a sznsav eredet CO 2-nak a gz
fzisba (alveolaris trbe) irnyul folyamatos leadsra, majd a tdbl a klvilgba val kiszellztetsre. A
74
LTALNOS SEBSZET
ventilatio teht meghatrozza a CO2-rts mrtkt. Ez az oka annak, hogy a PaCO2 a ventilatio legfontosabb
paramtere. Miutn acidosisban a savfelszaporods (a bikarbontfogyaszts rvn) elsdlegesen a szmllt
cskkenti, a fokozott ventilatio kisebbti a nevezt, ezltal a trt rtke (a kt sszetev arnya) a normlishoz
kzeli marad. Alkalosisnl a helyzet fordtott. A td nagyon gyorsan alkalmazkodik a metabolikus
vltozsokhoz s a pH-t respircis ton (hyper- vagy hypoventilatival) lettani hatrok kzt igyekszik tartani.
A vese szablyoz mkdse. Szemben a tdvel a vese eliminlni s nemcsak retinelni tud protonokat,
emellett szelektven kpes a bikarbontot kivlasztani s visszatartani. A protonokat sznsav, primer foszft,
organikus savak s szabad protonok formjban vlasztja ki (titrcis aciditas), emellett a tubulussejt
aminosavakbl ammnit tud lehastani, ami a metabolikus acidosis kompenzlsnak fontos lehetsge.
Vegyes trend esetn a nett protonkivlaszts kb. 40100 mmol/24 ra. Slyos acidosisban ez az 1000
mmol/24 ra rtket is elrheti. Egyszer cserrl lvn sz a bikarbontkivlaszts a protontakarkossg
mrtkeknt szolgl. A tdvel szemben a vese mkdse lassan (nhny ra alatt) indul meg s csak 27 nap
alatt ri el teljestkpessgnek maximumt. A CO2-visszatarts sznsav (H-ion)-retentit jelent, ami a vest
bikarbont visszatartsra sztnzi. Ezltal mind a nevez (elsdlegesen), mind a szmll rtke emelkedik, s a
kt sszetev arnya (a hnyados) kevsb vltozik.
A mj szerepe. Mg a sznhidrtok s zsrok gsekor csak H2O s CO2 kpzdik, a fehrjk elgsekor HCO3
s ammniumion, NH4+ is keletkezik. A HCO3-lebonts zme a mjban trtnik, azonos mennyisg NH4+-
fogyasztssal jr karbamidszintzis ltal. Acidosisban a karbamidszintzis cskken, ezltal HCO 3-
megtakarts, s az NH4+-bl fokozott glutaminkpzds trtnik. A glutaminbl a vesben jra NH 4+ keletkezik,
ami a vizelettel vlasztdik ki. Ily mdon a mj s vese egyttmkdnek, a mj pedig a sav-bzis egyensly 3.
fontos szervv avatdik, mert a bikarbontretentio voltakppen a mjban trtnik.
3.7.3. A sav-bzis egyensly felbomlsa

A HendersonHasselbalch-egyenlet alapjn is lthat, hogy a sav-bzis hztartsra vonatkozan egyetlen
paramterbl nem szabad (de nem is lehet) tletet alkotni. A krelzmny, a fizikai sttus, a pH, az O2-nyoms
(teltettsg), a bikarbontszint s az ionogram, tovbb az egyes paramterek arnya alapjn alkothatunk igazn
relis kpet a sav-bzis viszonyokrl (38. tblzat). Clszer a vizelet pH-jt is meghatrozni. Acidosisban
ltalban savany, alkalosisban lgos vizelet-pH-t tallunk. Szinte egyetlen kivtelknt az extracellularis
alkalosisban relatve savany vizelet termeldhet (paradox aciduria). Az egyenslybomls s pH sszefggse
termszetesen fordtva nem mindig ll. Savany (vagy lgos) vizelet esetben a betegnek nincs mindig acidosisa
(alkalosisa) legfeljebb sav- vagy bzisfeleslege, vagyis a vizelet-pH vgs soron a vese kivlasztsnak
(szablyozsnak) irnyt jelkpezi.
3.18. tblzat - 38. tblzat. Az egyszer sav-bzis egyenslybomls paramterei
Kisikls Oka Kompenz pH BE pCO2 Cl Na+ K+ Megjegyz

irnya ci: (standard s
bikarbon
t)
kompenz
lt
metabolik dekompe
us nzlt
norml
AG
Acidosis megnve
kedett
AG
dekompe
nzlt
75
LTALNOS SEBSZET
respirci kompenz
s lt
dekompe
nzlt
metabolik kompenz
us lt
dekompe
nzlt
Alkalosis dekompe
nzlt
respirci kompenz
s lt
dekompe
nzlt
Az egyszer sav-bzis zavarokban a metabolikus kisiklst a td respircis ton, a respircis zavarokat a

vese metabolikus ton igyekszik ellenslyozni (msodlagos adaptci vagy kompenzci). Ezen vlasz csak egy
hatrig kpes a kisikls irnyba eltoldott pH-t normalizlni, ill. a pH-eltoldst mrskelni. A kompenzci
fokrl, ill. annak vrhat mrtkrl mindig meg kell gyzdni (39. tblzat). Ha a korrekci nem ri el a
megkvnt szintet, akkor szervi (td, vese) elgtelensg vagy ellenttes eljel sszetett zavar ttelezhet fel,
ha pedig tlhaladja azt, akkor is sszetett, kevert zavar ll fent. A legslyosabb s az letet leginkbb
veszlyeztet zavarban mind a metabolikus, mind a respircis komponens kros, legslyosabb esetekben
kompenzls helyett a pH-t mindkt sszetev egy irnyba tolja el. Ezeket nevezzk egyirny (kettsen
sszetett) sav-bzis zavaroknak.
3.19. tblzat - 39. tblzat. Kompenzls mrtke klnbz sav-bzis zavarokban (3%)
Sav-bzis zavar Elvrhat kompenzls
Metabolikus acidosis PaCO2 = 1,2 HCO3
Metabolikus alkalosis PaCO2 = 0,7 HCO3
Respircis acidosis HCO3 = PaCO2 0,25
Respircis alkalosis HCO3 = PaCO2 0,5
Az ionok kzt legfontosabb helyet foglal el a bikarbont. Metabolikus alkalosisban s respircis acidosisban
szintje egyarnt emelkedik, metabolikus acidosisban s respircis alkalosisban viszont cskken. Az elsdleges
eltoldst a krelzmny, a klinikai kp, a pH s a kompenzci foka mutatja.
Segtsget jelenthet a seK+ rtke is. Transmineralisatio folytn a metabolikus acidosis hyperkalaemit, a
metabolikus alkalosis extracellularis hypokalaemit eredmnyez azltal, hogy a K+ a sejtbl kilp (vagy abba
belp), mikzben 3K+ 1H+-nal s 2Na+-mal helyet cserl. Minden 0,1 pH-cskkens (-emelkeds) 0,6 mmol/l
seK+-nvekedssel (-cskkenssel) jr. (Pl. 7,2 pH esetn 4,75,2 mmol/l seK+ vrhat.) Ha ezen szablyt a K+
nem kveti, akkor az egsz test K+-kszletnek felborulst kell felttelezni. Az alacsony seK+ s magas
bikarbontszint ltalban metabolikus alkalosist, mg a magas seK+ s alacsony bikarbontszint metabolikus
acidosist sugall.
76
LTALNOS SEBSZET
A seCl vltozst kt tnyez befolysolja: (1) a hydratis vltozs, (2) a sav-bzis egyensly. Ha teht a Cl a
szintn hydratatival egytt mozg Na+-mal nem arnyosan vltozik, akkor az sav-bzis egyenslyzavarra utal.
Pl. ha a hny s hasmenses beteg seNa+-ja 130, Cl-ja pedig 80 mmol/l, a Cl viszonylagos cskkense
nagyobb a Na+-nl, ami metabolikus alkalosist vagy respircis acidosist sejtet. Ugyangy a Cl -szint Na+-hoz
viszonytott arnytalan emelkedse metabolikus acidosisra vagy respircis alkalosisra utal.
A sav-bzis egyenslyzavar felmrsben az anionrst (AG = anion gap) is figyelembe kell venni: AG = Na+
(Cl + HCO3) = 1012 mmol/l.
Az AG az n. mrhetetlen vagy nma anionokat (proteint, foszft, szulft, acett, laktt, etiln-glikol stb.)
reprezentlja. Ha ezek felszaporodnak, gy az AG nagyobb lesz a normlisnl, ami anionrs acidosisknt
rtelmezend. Ilyenkor minden mmol/l AG-emelkedst vele azonos nagysg bikarbontcskkensnek kell
ksrnie ( AG = HCO3). De nem minden metabolikus acidosisban nvekszik az AG. Ha ugyanis a
protonok anionja nem nma, hanem Cl, akkor elbbi kpletben a Cl tbbnyire annyival emelkedik,
amennyivel a bikarbont cskken ( Cl = HCO3), vagyis az anionrs nem vltozik. Ez a norml
anionrssel jr vagy hyperchloraemis acidosis. Ezekben az esetekben n. tiszta anionrs-acidosisrl
beszlnk. Ha azonban a AG > HCO3 vagy a HCO3 Cl, ez mr kevert zavarra utal (pl. diabeteses
ketoacidosis, ill. distalis tubularis acidosis hypo- vagy hyperkalaemival).
3.7.4. Egyszer sav-bzis egyenslyzavarok

A metabolikus acidosis
Az addcis vagy tbbletacidosist anyagcsere eredet vagy mrgezssel kvlrl bevitt szervetlen vagy szerves
savak felszaporodsa (diabetes, hezs, szveti hypoxia) okozza.
Retentis vagy visszatartsos acidosis a vese hinyos protonkivlasztsa esetn keletkezik (akut vagy krnikus
veseelgtelensg).
Subtractis vagy elvonsos acidosis nagy bikarbontvesztesgben lp fel (relatv protontlsly esetn, bl-,
pancreasnedv s epeveszts, vrzs, vesekrosods).
Dilutis vagy hgulsos acidosis az extracellularis tr felhgulsa rvn jn ltre (vzmrgezs, ozmotikusan
aktv anyagok hatsa). A hguls folytn cskken a bikarbontszint, a fls vz is cskkenti az lettani pH-t, s az
AG kisebb lesz.
Az addcis acidosis tbbnyire tiszta, megnvekedett anionrs-acidosist eredmnyez. Ezzel szemben a

bikarbontvesztsnl, a volumenllandsg megrzst csak a Cl mint csereanion absorbelsa biztostja,
mely a HCO3-at helyettesti. Ez vltozatlan anionrs hyperchloraemis acidosishoz vezet.
Kompenzci: a td szinte azonnal hyperventilatival kompenzl, majd a vese savany, bikarbontszegny

(vagy -mentes), NH+4-gazdag vizeletet termel. Elsdlegesen a bikarbontszint, majd kompenzlsknt a PaCO 2
is cskken, a pH pedig normlis (kompenzlt elvltozs) vagy cskkent (dekompenzlt zavarok). Az anionrs
mint emltettk megnvekedhet vagy vltozatlan maradhat.
Tnetek: legismertebb a Kussmaul tpus lgzs, amely azonban mr elrehaladt anyagcserezavar mutatja. Az
acidosis keringsdepresszis hatsai a legveszlyesebbek (negatv inotropia, cskken perctrfogat s perifris
ellenlls, ritmuszavarok), de az szinte az egsz anyagcserre kihatssal van. A tbbi tnet nem jellegzetes:
gyengesg, hnyinger, esetleg tudatzavar, tachycardia, amik inkbb a ksr s- s vzhztarts zavarait jelzik.
Az O2-disszocicis grbe jobbra toldik, ami elsegti a szveti oxygenisatit.
Metabolikus alkalosis
Az addcis vagy tbbletalkalosis elssorban fls mennyisg bikarbont bevitele s organikus savak sinak
lebontsakor, valamint masszv transzfzit kveten (citrt) keletkezik.
Retentis vagy visszatartsos alkalosis. A vesemkds cskkensekor lp fel azltal, hogy cskken a
bikarbontkivlaszts.
Subtractis, ill. elvonsos alkalosis. Savany termkek rendellenes mrtk kirlse (hnys, tarts
gyomorszvs vagy plylorusstenosis) okozza. A H+-vesztesggel arnyosan HCO3 kpzdik, ill.
reabsorbealdik. Elgtelen vesemkdsnl a vese distalis nephronja nem kpes jonnan bikarbontot kpezni.
77
LTALNOS SEBSZET
K+-hinyos llapotban (hnys, atonia, hasmens, blsipoly) intracellularisan a kilp K+ helyt Na+ s H+
foglalja el. Ennek kvetkezmnye az intracellularis tr acidosisa mellett az extracellularis alkalosis. Fokozott
mineralokortikoidaktivitsban, vagy ha a distalis nephronhoz fls mennyisg NaCl szlltdik, avagy ha ms
okbl hypokalaemia van, akkor a distalis nephron H+-kivlasztsa s ezltal bikarbont kpzse megnvekszik, s
metabolikus alkalosis keletkezik.
Kontrakcis vagy besrsdses alkalosis keletkezik akkor, ha az extracellularis trbl tiszta vz vagy olyan
folyadk tvozik, amelynek a plazmnl alacsonyabb a bikarbonttartalma. Ez azonban fleg laboratriumi
alkalosist okoz, s csak ritkn oka a valdi metabolikus alkalosisnak, mert 1 liter bikarbontmentes testfolyadk
elvesztse csupn 1,5 mmol/l-rel emeli a plazma bikarbonttartalmt.
Fggetlenl a keletkezsi mechanizmustl, a metabolikus alkalosis csak akkor maradhat tarts, ha a vese nem
kpes a fls bikarbontot kivlasztani, mert: (1) fokozottan reabsorbelja, (2) fokozottan kpzi a bikarbontot.
Elbbi forma a gyakoribb, ami egyidej Na +-vesztesggel jr (hypovolaemia), s a vizelet Cl-tartalma is
cskken. Utbbi esetben (2. forma) normlis vizelet Cl-tartalom mellett mineralokortikoidtlsly ttelezhet
fel.
Kompenzci: az alkalaemia kevsb ingerli a lgzkzpontot. A kvetkezmnyes hypoventilatio CO 2-ot tart

vissza, amit azonban korltoz az adekvt gzcsere szksgessge (hypoxiaveszly). A kompenzci
lehetsgbl addik, hogy a krnikus obstruktv tdbetegsgben szenvedk rosszul trik a metabolikus
alkalosist. Hasonlkppen, ha a metabolikus alkalosisban szenved betegnek olyan ksrbetegsge van, amely
hyperventilatival trsul (pneumonia, sepsis), gy meredek s gyors pH-emelkeds vrhat.
Tnetek: a 7,55-t meghalad pH mr nmagban szveti hypoxit, zavart tudatot, grcskszsget, fokozott
digitalis rzkenysget, arrhythmiahajlamot s a cskkent ionizlt Ca2+-szint folytn tetanit
eredmnyezhet. A metabolikus alkalosisnak egybknt nincs jellemz tnete, de a hypokalaemis
tnetcsoportbl (atonia, gyengesg, izomingerlkenysg [EKG]) kvetkeztethetnk re. Alkalosisban a balra tolt
O2-disszocicis grbe folytn romlik a szveti oxygenisatio.
Respircis acidosis. Amennyiben a td kevesebb CO2-t eliminl, mint amennyi termeldik, hypercapnia, ill.
respircis acidosis, azaz lgzsi elgtelensg keletkezik. Az elvltozs kezdetben dekompenzlt, majd a magas
CO2-szintet a vese fokozott bikarbont-visszaszvssal kompenzlja. Az akut s krnikus lgzsi elgtelensget
szmos betegsg (elvltozs) okozhatja.
A respircis alkalosis az elbbi tkrkpe. A hyperventilatio hypocapnihoz vezet, ami a test CO 2-kszletnek
cskkenst eredmnyezi. (Ennek helyrelltsa okozza a posthyperventilatis hypoventilatit, ill. hypoxit.)
Oka lehet a lgzkzpont izgalma (sepsis, agykoponya-srls, lz), akaratlagos (hisztris) tlszellztets.
Kompenzciknt a sejtpufferek bikarbontot hasznlnak fel, ezltal metabolikus acidosis lp fel. A vese ksbb
a bikarbontkivlasztst s a H+-visszatartst fokozza. A hyperventilatio klinikailag knnyen felismerhet.
3.7.5. Kevert sav-bzis zavarok

A tiszta egykomponens zavarokkal szemben a respircis s metabolikus sszetev egyszerre azonos vagy
klnbz irny s klnbz mrtk kisiklst szenvedhet, amibl nagyon sznes s sokfle anyagcserezavar
jhet ltre. A krismt elsegti, ha az elsdleges elvltozs kompenzcijnak mrtkt mindig ellenrizzk.
Amennyiben a kompenzci a 39. tblzatban megadott hatron tli, vagy azt el sem r rtkeket mutat,
akkor felttelezhet, hogy a msik sszetev zavarval is szemben llunk. Ha az elvltozs mindkt
sszetevben egyirny, akkor nha extrm pH-vltozssal jellemzett ketts acidosisrl, ill. ketts alkalosisrl
beszlnk. Ha a metabolikus s respircis komponensekben ellenkez irny hats jelentkezik, ilyenkor akr
normlis pH-t produkl, de valjban slyos, kombinlt sav-bzis egyenslyzavarral van dolgunk, mely a
kzel normlis pH ellenre slyos anyagcserezavart takarhat.
A ketts (metabolikus s respircis) alkalosis veszlyes lehet a betegre (alacsony PaCO 2, magas
bikarbontszint). Megtveszt lehet, hogy a lakttkpzds miatt az anionrs megnvekedik. Kritikusan slyos
betegeken, akiknek nasogastricus szvsa van s gpi llegeztetsben rszeslnek, esetleg masszv transzfzit
kaptak (citrt), tovbb vesemkdsi zavaruk van, ezen elvltozssal szmolni kell. Vrhatan magas PaCO 2 s
plazmabikarbont-rtk lphet viszont fel krnikus obstruktv lgzszavarban, ha a betegek diureticumot kaptak,
vagy ha a cor pulmonale gygytsban sbevitelket cskkentettk. Kombinlt metabolikus alkalosis s
acidosis felttelezhet magas rtk anionrs-acidosisban, ha a Cl-arnytalanul alacsony, a pH kzel normlis,
a HCO3-szint pedig annyira lenyomott, hogy nem fedi a megnvekedett anionrst.
78
LTALNOS SEBSZET
3.7.6. A sav-bzis zavarok kezelse

A kezels ltalnos elvei. Minden esetben elssorban az alaprtalom gygytsra kell trekedni, melynek
felszmolsa esetn rendszerint minden egyb beavatkozs nlkl is helyrell az egyensly. Helytelen a savra
lg s lgra sav egyszersts, mert az alapbetegsgtl elvonatkoztatott leletkozmetika sszetveszti az
okot a kvetkezmnnyel, s nem szmthat hossz sikerre. A pH pufferes korrekcijnak teljes mellzse sem
helyeselhet azonban, mert a homeostasis nemcsak kvetkezmnye, hanem elfelttele is a normlis
letmkdseknek. Mindenekeltt a kielgt lgzsre s vesemkdsre kell trekedni. A hypoxia
megszntetse (cskkentse) elengedhetetlen. Megfelel energiabevitellel a katabolizmust kell megszntetni
(cskkenteni). A normovolaemia biztostsa utn trekedni kell az isoionia helyrelltsra. A
hemoglobinfeltlts (-ptls) nemcsak a pufferkpessget fokozza, de az O2-felvtelt (-szlltst) s
bikarbontktst is javtja.
A metabolikus acidosis kezelse. ltalban a 7,2 vagy annl kisebb pH komoly figyelmet rdemel, mert ekkor
mr a myocardialis depresszi s az arrhythmiaveszly kzvetlen letveszlyt jelenthet. Emellett a slyos
metabolikus acidosis lgzssel akr 25 Hgmm PaCO2 rtkig men hypocapnit is produklhat, de a tovbbi
kompenzci lehetetlensge miatt mr kis HCO3-vltozsok is pH-zuhanst eredmnyeznek. Ugyanez trtnik
akkor, ha a lgzsi kompenzci cskken. Ebbl kvetkezik azonban az is, hogy a HCO 3 kisfok emelkedse a
pH-t mr jelentsen kpes nvelni.
A zavarok zmben az oki kezels feleslegess teszi a bikarbontkezelst, mert a savanion metabolizldik s a
bikarbont regenerldik. Ezzel szemben a rutinszer bikarbontkezels tlkorrekcis alkalosist eredmnyezhet.
A pulmonalis hyperventilatio gyakran mg tovbb is fennllhat. A kvetkezmnyes hypokalaemia, szveti
hypoxia, a bikarbontterhels okozta hypercapnia (respircis acidosis) ugyancsak nemkvnatos. ppen ezrt a
tlzott bikarbontbevitel (s Na+-terhels) mindenkppen kerlend. Ha azonban egy diabetesesnl
hyperchloraemis acidosis ll fenn, az a savanion elvesztst sejteti, s nem szmthatunk a bikarbont
regenercijra, vagyis a bikarbont adsa indokolt. Kis adagokban adva rendszerint megelzhet a pH-
zuhans. A bevitt bikarbonttal az legyen a clunk, hogy az elrni kvnt HCO 3 ne haladja meg a 12 mmol/l-t, a
pH pedig ne legyen tbb 7,25-nl.
Anionrs-acidosisban, ha a lthatatlan anion metabolizldni kpes (laktt, bta-hidroxi-butirt stb.), a kivlt

ok megsznsvel a H+ felhasznlsa ltal a savanion bikarbontt trtn visszaalakulsa vrhat. A 12 mmol/l
rtket meghalad anionrs teht a plazmban lv n. potencilis bikarbont meghatrozsra szolgl. Ezen
tbblet-anionrsrtk a bikarbontrtkhez hozzadhat, s ezzel a relisan vrhat bikarbontszint mintegy
megjsolhat. Csak az ily mdon korriglt bikarbontrtket kell kvlrl bevitt bikarbonttal kiegszteni, gy a
tlkorrekcis alkalosis elkerlhet. Lakttacidosisban a bikarbontkezels nha ellenttes hatst rhet el, mert az
erltetett alklikezels akr stimullhatja is a tejsavtermelst. A jelek szerint a bikarbontkezels a lakttacidosis
extrm magas (70-80%-os) mortalitst nem cskkentette. jabban a bikarbonthoz adott diklr-acett
gretesnek ltszik, mert az a laktt oxidcijt fokozza.
Legtbb diabeteses ketoacidosisban a soldat s inzulin adsa egymagban elgsges. Azokban az esetekben
azonban, ahol a diabeteses ketoacidosis hyperchloraemis formban jelentkezik (vagyis, ha az ozmotikus
anionkivlaszts mellett egyidej Cl-retentio is van), a HCO3-termelds elmarad a szksglettl, ezrt vatos
HCO3-kezels alkalmazand.
Egyb slyos acidosisok (veseelgtelensg, distalis renalis tubularis acidosis) bikarbontkezelse kevsb
vitatott, mert a tarts pozitv H+-egyensly-zavar a csontpufferek felhasznlshoz, a csontok
demineralisatijhoz, hypercalciurihoz, nephrocalcinosishoz s kkpzdshez vezethet.
A bikarbontbevitel 4,2%-os isotonis oldatbl (Alkalign) vagy fl- ill. egymlos (8,4%-os) NaHCO3 oldattal
trtnhet. A valsgos hinyra (teljes ptlsra) utal a MellengaardAstrup-kplet:
HCO3 mmol = BE (bziseltrs) kg 0,3
Az gy kiszmtott mennyisg fele adand be, mely tbbnyire elgsges, ill. a tovbbi bikarbontbevitelt
annak veszlyei miatt feleslegess teszi.
A bikarbontoldatok azonban elssorban pH-t befolysol anyagok, mert nem tntetik el a ketosist, a
savfelszaporodst stb., csupn kzmbstik azokat.
79
LTALNOS SEBSZET
Metabolikus alkalosis kezelse. Az operlt slyos beteg kritikus fok pH-emelkedst produklhat, ami mr az
letet is kzvetlenl veszlyeztetheti. A metabolikus alkalosis mortalitsa 45%. A kezels attl fgg, hogy mi
vltotta ki s milyen mechanizmus tartja fenn az alkalosist. A vlaszok a krelzmnybl s a klinikai
laboratriumi jelekbl (hnys, diureticumok, vizelet Cl-tartalma) kaphatk meg. Az oki kezelsen kvl
lnyeges a betegeknek a vizelet Cl-tartalom alapjn trtn sztvlasztsa.
Volumen- ill. Cl-deficittel jr betegek csoportja (vizelet Cl < 10 mmol/l). Elssorban sinfzit kell adni,
amitl volumenexpansio s a tbbletbikarbont kivlasztsa vrhat. Legtbb betegnek hypokalaemija van,
amit KCl-dal kell ptolni mrcsak azrt is, mert a bikarbontdiuresis ennek hinyban is K+-vesztesget
okoz. Congestiv szvelgtelensgben a volumenterhels elkerlsre acetazolamide (Huma-Zolamide) adand,
amely fokozza a renalis bikarbontvesztesget. A tarts nasogastricus szvst ksr alkalosis elkerlsre a
gyomorsavtermelst cskkent H2-antagonistk adsa megalapozottnak ltszik.
Volumen-, ill. Cl-deficittel nem jr betegek csoportja (vizelet-Cl mint 20 mmol/l). Mineralokortikoid-
antagonistk adsa, Na+-megvons s KCl-ptls alkalmazand.
Kombinlt metabolikus s respircis alkalosis esetn centrlis vnn keresztl szksg lehet tizednorml HCl
adsra.
A respircis acidosis kezelse. A kivlt td- vagy extrapulmonalis betegsg kezelse, holttrszkts
(intubatio, tracheostomia) szksg esetn gpi llegeztets bevezetse oldja meg a zavart. Ha a lgzkzpont
CO2-re mr nem, csak a hypoxira reagl, akkor O2-adsra romolhat a lgzs (paradox O2-hats). Ilyenkor
fokozatos intermittl O2-ads vagy kontrolllt (bellthatan adagolt) O2-kezels alkalmazand.
A respircis alkalosis kezelse. Elssorban oki kezelsre, megnyugtatsra (ill. lgzsdepresszis

gygyszerelsre) van szksg. Agykoponya-srlsnl a hyperventilatio jtkony hats, ezrt csak a tlzott
hyperventilatio ellen kell kzdeni, amikor a ksr vasospasmus ischaemit s loklis szveti acidosist okoz,
ami mr nmagban is hyperventilatit eredmnyez.
Rvidtsek: ACTH: adrenocorticotrop hormon; ADH: antidiureticus hormon; AG: anionrs (gap); BE:
bziseltrs; FEM: fehrje-energia malnutritio; ERAS-koncepci: enhanced recovery after surgery (sebszeti
beavatkozs utni gyorstott felpls); IPPV: intermittl pozitv nyoms llegeztets (intermittent positive
pressure ventilation); MODS: sokszervi elgtelensg (multi organ failure [Fehler]); SIADH: nem megfelel
ADH-szindrma (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone); SIRS: szisztms gyulladsos
vlasz szindrma (systemic inflammatory respons syndrome)
Irodalom
1. Ahnefeld FN: Der Postagressionsstoffwechsel. Infusionstherapie 1983; 10: 232.
2. Du Bose TD Jr: Clinical Approach to Patients with Acid Base Disorders. Med Clin N Am 1983; 67: 788.
3. Fall PJ (Pnzes I kommentrjval): Diagnosztikus lpsek a sav-bzis hztarts zavaraiban.

Orvostovbbkpz Szemle 2000; 5: 48.
4. Gouvas N, Tan E, Windsor A et al: Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update.
Int J Colorectal Dis 2009; (in press)
5. Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br
J Anaesth 1997; 78: 606617.
6. Kondrup J, Allison SP, Elia M et al: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2002; 22: 415.
7. Marik PE: Handbook of Evidence-Based Critical Care. Springer Verlag 2001
8. Molnr Zs: Sav-bzis egyensly s zavarai. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s intenzv terpia,
Medicina, Budapest 2009; pp6265
9. Nagy K: Tpllsterpia. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina, Budapest 2009;
pp512516
10. Siegenthaler W: Das Postaggressionssyndrom. Thieme Verlag, Stuttgart 1975
80
LTALNOS SEBSZET
11. Schwenk W, Spies C, Mller JM: Fast track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag 2009
12. Selye H: The general adaptation syndrome and the disease of adaptation. J Clin Endocrin 1946; 6: 117.
13. Szll K: A sav-bzis egyensly alapjai: In: Varga P, Btage Zs, Giacinto M, Szll K (szerk): Az intenzv
betegellts elmlete s gyakorlata. Medicina, Budapest 1977; 200
14. Varga P (szerk): Vezrfonal a folyadkhztarts zavarainak kezelshez. Melania Kiad, Budapest 1997
15. Varga P (szerk): A klinikai tplls elmlete s gyakorlata. Melania Kiad, Budapest 1998
4. 4. Mtt eltti teendk

Nem ktelez mindent megoperlni,
amit lehet vagy amit tbbnyire szoks.
Petri Gbor (19141985)
4.1. A betegsg megtlse a mtti kockzat szempontjbl

4.1.1. Anamnzis, a beteg fiziklis vizsglata
A sikeres tnykeds titka, hogy a sebsz a megfelel beteget a megfelel idben a megfelel mdszerrel
operlja. A mtti indikci korrektsgnek elengedhetetlen felttele: (1) a krisme pontossga (a javallat elvi
alapja), (2) a mtti kockzat helyes rtkelse (a javallat gyakorlati megvalsthatsga). Mindkett gondos s
lelkiismeretes orvosi munka s mrlegels eredmnye, aminek ismeretben fogalmat alkothatunk a
prognzisrl. Az eredmnyes tnykeds alapja a megfelel szemllettel megalapozott mtt elksztse!
Br a sebszeti betegek tbbsge ksz krismvel s kivizsgltan kerl felvtelre, a sebszorvosnak vszzados
s szemlyes ktelessge az anamnzis gondos felvtele. Ma is ll az a klasszikus megllapts, hogy a krisme
(vele a kockzat) 70%-ban a krelzmnybl, 20%-ban a beteg vizsglatbl s csak 10%-ban a kiegszt
laboratriumi s egyb leletekbl llapthat meg. Pichlmayer klni sebszprofesszor mltn llaptotta meg,
hogy noha a diagnosztikus lehetsgek kltsgei magasra szktek, terpis hozamuk a beteg szmra szerny
maradt. ppen ezrt vltozatlan fontossg az anamnzis. Mg nagyobb jelentsge van a krelzmnynek a
kivizsglatlan srgs betegeken. Ahhoz, hogy a mtti kockzatot felmrhessk, krdseinknek s a
betegvizsglatnak nemcsak a sebszi megbetegedsre, hanem a nyolc letfontos mkdsre is ki kell terjednik.
Ezek: (1) a cardiovascularis s (2) respircis rendszer, (3) a metabolikus llapot, (4) a vesemkds, (5) a
mjmkds, (6) az endokrin mkds, (7) a haemostaseologiai llapot s (8) az immunolgiai helyzet. Ezek
kapcsn ki kell trni a megelz mttekre (narkzisokra, vrtmlesztsekre stb.), tisztzni kell a gygyszer
(vegyszer) irnti tlrzkenysget (jd, ragtapasz, antibiotikum, lzcsillapt stb.), a vralvadsi llapotot
(vrzkenysg, thrombosis), de a beteg letmdja (dohnyzs, alkohol- vagy/s kbtszer-fogyaszts stb.) sem
kzmbs.
Hasonlkppen brmennyire is szksge van a sebsznek j konziliriusokra (belgygysz, aneszteziolgus), a

szemlyes betegvizsglat a mtti kockzat megtlse szempontjbl sem nlklzhet. A betegsgek jelei
ugyanis esetenknt a szubjektv panaszoktl fggetlenl alakulhatnak ki, ezrt a betegek szisztematikus
vizsglata elengedhetetlen. A fjdalmas vagy kellemetlen vizsglatokat (pl. rectalis vizsglat), ill. a fjdalmas
terlet tapintst lehetleg hagyjuk utoljra. A tulajdonkppeni sebszi betegsgen tlmenen klnsen
gyelni kell a hegekre, a durvbb s finomabb klinikai jelekre (a beteg szne, subicterus, dyspnoe, cyanosis,
oedema, vralfutsok, szrsok krli bevrzs, dobverujjak, teleangiectasik, ascites stb.). Kerlend a
sebszi betegsgre leszktett n. mttcentrikus vizsglat (pl. a srves betegnek csupn a srv
megvizsglsa), mert ez a kockzat felmrsrl eleve lemond. A korral arnyosan ugyanis a sebszi betegeken
is szmtani lehet multimorbiditsra, ksr szv-, td-, mj-, vese-, rrendszeri stb. elvltozsokra.
4.1.2. Kivizsgls
A mtt eltti laboratriumi, ikonographis s funkcis kivizsgls: (1) hozzjrul a beteg jobb megismershez
(ismert, nem sebszeti betegsgek felmrse, ismeretlen betegsgek felismerse), (2) olyan terpis
konzekvencikat szolgltat, amiket a mtti elksztsben rtkesthetnk, ezltal a beteg relatve optimlis
llapotban kerlhet mttre. (3) ltala a mtti kockzat jobban felmrhet s a mtt valamint az rzstelents
81
LTALNOS SEBSZET
mdja pontosabban megtervezhet. A kivizsgls fontossgt s knyes voltt mutatja, hogy az utbbi idben az
USA-ban olyan nll kivizsgl- s elkszt egysgeket szerveznek, ahol a fleg kritikus llapot
betegek diagnosztikjt s preoperatv teendit vgzik. Nem helyeselhet teht az a gyakorlat, amely a
kivizsglst mint szksges rosszat ltalban a legfiatalabb orvos (szakorvosjellt) feladatkrbe sorolja.
A preoperatv kivizsglsnak elmletileg kt hibaforrsa lehet: (1) bizonyos sma szerint trtnik, ami esetleg
felesleges, kevsb informatv vagy defenzv clzat vizsglatokat is magban foglal (elnye viszont a
rendszeressg, klnsen kezdknl), msfell egyes fontos clzott vizsglat el is maradhat. (2) A sebszi
kivizsgls nincs tekintettel az aneszteziolgiai kvnalmakra. (A zavartalan interdiszciplinris egyttmkds
biztostsa rdekben a gyakorlatban bevlt az n. aneszteziolgiai ambulancia vagy aneszteziolgiai
szakrendels intzmnye. A beteg szmra fontos, hogy ne csak a szakrendelsen vizsgljk meg, de a mtt
eltti napig tallkozhasson magval a mtti rzstelentst vgz orvossal is.
A szksges kivizsgls mrtke orszgonknt, st nha intzetenknt is vltozik. Vannak, ahol azt egybektik a
lakossg szrsvel, ezrt relatve szles kr kivizsglst vgeznek. Msok viszont a lehet legkevesebb s
legszksgesebb vizsglattal is berik. A szr jelleg, szles rutinvizsglat (n. maximlis program) a
betegsgek korai kiszrst gri. A kevs vizsglat j, a sok vizsglat mg jobb llts azonban nem igaz; a
gyakorlat ugyanis igazolta, hogy a maximlis program ltszlagos biztonsga mellett igen kltsges. Az USA-
ban csak a laboratriumi kivizsgls vente 40 billi dollrba kerl, aminek 60%-a felesleges. A nagyrutin
kivizsgls htrnyai: (1) hamis biztonsgot ad a sebsznek s betegnek. (2) Nhny kros llapotot mgsem
kpes felfedni (hamis negatv lelet). (3) Megalapozatlan kros llapotot sejtethet (hamis pozitv lelet). (4) A
fiziolgistl eltr, de kros llapotot nem takar lelet (pl. opalescal ni vizelet, magas sllyeds stb.)
megzavarhatjk a beteget s nha az orvost is (felesleges betegsgtudat). (5) Elfordul, hogy a leletek nem
kerlnek szem el (vagy elkalldnak), ami nem javtja a beteg biztonsgt, de nveli az orvos felelssgt. (6) A
beteget flsleges zaklatsnak, st veszlynek teheti ki (iatrogn betegsg). (7) Vgl, de nem utolssorban e
vizsglatok igen drgk, m gazdasgtalanok. Utnvizsglatok megllaptottk, hogy a maximlis programmal
gyakorlatilag sohasem fedeztek fel olyan betegsget, ami a krelzmnybl s betegvizsglatbl ne lett volna
gyanthat. Nem meglep teht, hogy a nagyrutin szerint szrt betegek morbiditsa sem volt kisebb a nem
szrteknl.
Az ismertetettek alapjn a maximlis program biztosan feleslegesnek tlhet. Br egyesek az n. minimlis

programot is soknak vlik, mert nem ismerik el az n. rutin-vizsglatok ltjogosultsgt, azt drgnak s
hatstalannak tlik, st az ASA 1. vagy 2. (lsd ksbb) csoportba tartoz betegeken a laboratriumi
vizsglatok vgzst szksgtelennek vlik. m legtbb helyen a Hb, a fehrvrsejtszm- s a teljes
vizeletvizsglatot elengedhetetlennek tartjk. Szrs esetn 40 ves kor felett vrcukorvizsglat, EKG,
tovbb a rejtett vrzs utn kutat szkletvizsglat, a ngygyszationkolgiai szrs, a mammographia s a
rectalis vizsglat (vgbl- s prostatatumor) ltszik mg indokoltnak. Egybknt minden esetben a krelzmny
s a beteg fiziklis vizsglata alapjn szerv- s betegsgorientlt, clzottan elrendelt vizsglatok tnnek
racionlisnak, valamint kltsgkmlnek. Mellkasrntgen s belgygyszati szakvizsglat 60 v felett
rutinszeren, egybknt csak klinikai javallatok alapjn krhet. A klinikai meggondolsbl clzottan elrendelt
vizsglatok mdszere a nagyrutinnl orvosibb megoldst sugall, ami egyben az orvos bersgt is fenntartja.
Ezt tmasztja al az egyik legutbbi tanulmny is [3a], mely szerint csak a diagnzisirnyultsg laboratriumi
indikcinak van rtelme, azaz minden, a beteg panaszaival alig vagy egyltaln nem sszefgg vizsglat
elrendelse mellzend. Takarkossgi s etikai meggondolsokbl el kell kerlni a 3 hnapnl nem idsebb
vizsglatok rutinszer megismtlst.
Minthogy szakmailag, etikailag s gazdasgilag a kivizsgls szlessge s mlysge igen vitatott terlet,
kvnatos, hogy minden intzetben az rdekelt felek rsos elveket foglaljanak ssze (egyezzenek meg) a mtti
kivizsgls terjedelmre vonatkozan. Clszer ebben lefektetni az operlhatsg s rzstelenthetsg
kritriumait. Kzsen elfogadott llspont esetn, ha az rintett felek az egyezsghez tartjk magukat,
zavartalan interdiszciplinris egyttmkdsre lehet szmtani, s ritkn lesz szksg a mtt elhalasztsra. Ezt
a clt kvnta elsegteni az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Sebsz Szakmai Kollgium ajnlsa A mtt
eltti betegvizsglatrl s a mtti elksztsrl [1]. Az ennek alapjn trtn munkahelyi megllapods
kapcsn meg kell fontolni az elvgzend vizsglatok rtkt s fontossgt. Pl. igaz az, hogy a mjfunkcis
vizsglat nem elgg informatv, de mert a mj fontos szervnk, tovbb haznk lakossgnak jelents hnyada
rendszeresen alkoholt fogyaszt, vgl mert az inhalcis narkotikumok zme nem kzmbs a mjra, egy
sszehasonltst is szolgl mjfunkcis alapfelmrs biztostsa (s dokumentlsa) haznkban mgis
indokoltnak tnik.
A krelzmny, betegvizsglat s vizsglati leletek birtokban a beteg mtti kockzata jl megkzelthet. A

legfontosabb kockzati tnyezk a 41. tblzatban szerepelnek. Tl nagy rizik esetn a mtt indokoltsga
82
LTALNOS SEBSZET
(esetleg elhalasztsa) mrlegelhet. A sebsz feladata a kockzat relis felbecslse, majd a perioperatv
idszakban mindazon rendszably rvnyestse, amely a kockzatot az elrhet legalacsonyabb szintre kpes
cskkenteni.
3.20. tblzat - 41. tblzat. Legfontosabb sebszi kockzati tnyezk
Heveny (szisztms) tnyezk Idlt (szisztms) tnyezk Terhessg
Hypovolaemia hypovolaemia (anaemia) terhessg melletti heveny vagy
Dehydratio magas kor (65 v felett) idlt szisztms kockzati tnyezk

+ sebszi betegsg
Gyullads (fertzs, gennyeds, alul- vagy tltplltsg
lz) cskkent anyai lettani tartalkok
immunolgiai zavar (allergia)
lgti lgzs
cardiovascularis betegsg
hgyti kerings
roml lgzs (gzcsere)
gyomor-bl anyagcsere
cerebrovascularis betegsg
szvetkzti megvltozott anatmiai viszonyok
krlrt vagy diffz gennyeds idlt veseelgtelensg
atpusos tnetek
testregi idlt endokrin zavar
krlrt vagy diffz gennyeds magzati esendsg
vrzkenysg
sepsis magzatok megbetegedsi lehetsge
malignoma, rosszindulat
ksr toxikus rendszerbetegsg
llapot
idlt alkoholizmus (drogbetegsg)
Thromboembolia
Akut szervi elgtelensg
szv
td
vese
mj
Heveny endokrin egyenslybomls
pancreas
(diabetes)
pajzsmirigy
mellkvese
4.1.3. A mtti kockzat ltalnos felmrse

A kockzat felmrse elssorban a krjslat szempontjbl fontos, aminek ismerete betegnek s sebsznek
egyarnt dnt jelentsg.
Sakland munkssga alapjn az Amerikai Aneszteziolgus Trsasg (ASA) 1940-ben egy, a fiziklis sttus
alapjn sszelltott olyan rendszert fogadott el, amely a betegeket az egyes tnetek (elvltozsok) s biolgiai
adottsgok (pl. kor), valamint a mtt srgs vagy electiv volta s a vrhat mtt ideje alapjn pontozza, majd
83
LTALNOS SEBSZET
a pontok alapjn t rizikcsopotba osztlyozza. Ezek: (1) egszsges, (2) enyhe szervrendszeri elvltozs, (3)
slyos szervrendszeri betegsg, (4) dekompenzlt slyos szervrendszeri zavar(ok), (5) kzvetlenl halllal
fenyeget llapot. E kockzati beosztst azta tbbszr s tbben is mdostottk vagy bvtettk, de e
vltozatok nem vvtak ki szles elismerst s nem is javtottk lnyegesen a kockzati jslatot. Ktsgtelen,
hogy az ASA-beoszts elg jl korrell a mtti kimenetellel, ezrt ez mg ma is egyik leghasznlhatbb
osztlyozsi rendszernek tnik. Br aneszteziolgiai rizikbeosztsnak kszlt, elssorban a sebszi kockzatra
utal. Ehhez tulajdonkppen hozz kellene adni az aneszteziolgiai kockzatot, ami a mai napig szinte alig
jsolhat meg. A kett egytt alkotja az n. mtti kockzatot.
A fiziklis sttusra pt rendszerek legnagyobb hibja, hogy fknt a beteg llapota alapjn osztlyoznak.
Nyilvnval, hogy ugyanazon rossz cardialis llapot betegnek helyi rzstelentsben egy dinyi atheroma 15
perces mttje ms kockzatot jelent, mint egy aortaaneurysma intratrachealis narkzisban vgzett tbbrs
resectija. Ezen hinyossg megszntetsre tbb erfeszts trtnt, de igazn megbzhat kockzati rendszer
mg ma sem ll rendelkezsnkre.
Legfbb kockzati tnyezk a kisebb tartalkmkdssel, m fokozott multimorbiditssal jr regkor, a srgs

mttek, a vrhat hossz (fleg hasi) beavatkozsok, tovbb a cardiovascularis s respiratis mkds
romlsa. A kimenetelt s szvdmnyeket befolysolja mg a cukor-, a s- s elektrolit-hztarts, a sav-bzis
egyensly, a beteg hydrltsgi foka (normovolaemia hinya), az allergiahajlam s az elzetes gygyszerels
ltal kivltott esetleges tbbletrizik. Nehezen szmthat tnyez a sebsz mtti kszsge, a mtt trgyi
felttelei, az aneszteziolgus rtermettsge, a mtt utni kezels lelkiismeretessge, korszersge, a beteg
koopercis kszsge, s nem utolssorban az pols minsge. Szinte egyltaln nem jsolhatk meg a sebszi
tvedsek s technikai hinyossgok.
Mindezek miatt a kockzat csak a durva statisztikai valsznsg szintjig becslhet fel. Ez az oka annak, hogy
jra s jra vannak olyan betegek, akik a nagy kockzat ellenre meglepen knnyen tesnek a mtten s
zavartalanul meggygyulnak, mg msok a kis elvi kockzat ellenre vratlan szvdmnyt kapnak, akr meg is
halnak. Adott esetben rtkes tmpont lehet az, ha a beteg egyszer mr hasonl vagy sszehasonlthat
nagysg (termszet) mtti beavatkozson esett t. Ebben az esetben ugyanis az elkvetkez mtt trsre s
kimenetelre vonatkozan az n. biolgiai prba adhat tbaigaztst. Ez sem jelenthet azonban biztos
tmpontot, mert mindig jra elfordulhat, hogy egy szvdmnymentes mtt utn veken bell a beteg az
jabb, hasonl beavatkozst mr rosszul tri, mg az elrement szvdmnyes lefolys mtt utn is
tallkozhatunk jabb zavartalan mttet kvet esemnytelen krlefolyssal.
A betegsgek felmrse s szmtgpes feldolgozsa vilgszerte felvetette az objektv betegfelmr,

sszehasonlt s prognosztikai mutatk kifejlesztsnek ignyt. Az utbbi 20 esztendben szmos skla- s
pontrendszert dolgoztak ki, amelyek tbbnyire vegyesek ugyan, de elsdlegesen ltalban: (1) anatmiai, (2)
sttusrgzt, (3) terpis s (4) patofiziolgis mrrendszerekre plnek. Az anatmiai rendszert pldzza az
1974-ben kialaktott Injury Severity Score (ISS), de az gsi pontrendszerek is anatmiai felptsek. A
fiziklis sttusra pt feldolgozsok kzl legelterjedtebb a mr emltett ASA-rizikskla. A terpira pl
pontrendszer kzvetve utal a betegsg slyossgra. Jellemz pldja az intenzv medicinban hasznlatos
Therapeutic Intervention Scoring System = TISS. Legelterjedtebb a patofiziolgiai s szervi mkdszavarra
pl rendszer. Ez nem a krismket (anatmiai eltrseket), hanem az ltala okozott krlettani elvltozsokat
veszi alapul. Az egyes betegsgek kimenetelt ugyanis kt alapvet tnyez befolysolja, mgpedig a beteg
korbbi egszsgi llapota s az aktulis rtalom okozta patofiziolgiai eltrs. Knaus s munkatrsai 1981-ben
ennek alapjn az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = APACHE-rendszert kzltk. A modifiklt
rendszer az n. APACHE II mr csak 12 paramtert vesz szmtsba. A septicus betegek felmrsre Elebute s
Stoner 1983-ban sepsisscoringot dolgozott ki. Kzismert a szvbetegek NYHA beosztsa, a glasgow-i coma
scoring, a Child-fle beoszts stb.
A szmtgpes felmrsek s rtkelsek tovbb a terhelsi prbk finomodsval prhuzamosan az

ezredfordul tjn a kockzati felmrs tkletesedsvel minden valsznsg szerint relisan szmolhatunk. A
krds azrt is kulcsfontossg, mert csak ennek ismeretben mrhetjk fel a gyakorlati javallatot, a krjslatot,
ill. a beteg mtt utni letkiltsait (letalitst, a vrhat let minsgt stb.), amelyeket a beteggel minden
esetben meg kell beszlni.
4.1.4. A mtti kockzat sajtos tnyezi

A tplltsgi s immunolgiai llapot felbecslse. Az alultpllt beteg rosszabbul tri a mttet, romlik a
sebgygyuls s immunolgiai teljestmny, n a fertzsek szma (seb, tlyogok, pneumonia stb.), tbb a
fistulakpzds, a lgzsi, st sokszervi elgtelensg stb. Fontos teht a tplltsgi llapot felmrse s adott
84
LTALNOS SEBSZET
esetben annak mtt eltti korrekcija. A tplltsgi llapot felmrhet antropometris mutatkkal (triceps
brred vastagsga, felkarkrfogat, testmagassg, testsly), biokmiai mrsekkel (szrumalbumin, transferrin,
sszfehrje) s immunolgiai felmrssel (antign hypersensibilitas, totlis lymphocytaszm). E paramterek
egyedi vagy kombinlt alkalmazsval meglehetsen nehz feladat az alultplltsg diagnzisa. Sokkal
egyszerbb a krisme megllaptsa, ha a testtmegindexet (TTI) hasznljuk, amelynek lettani tartomnya 20
s 25 kg/m2+ kz esik ( 31. tblzat). A 18,5 s 20,0 kg/m2+ kztti rtkek az alultplltsg gyanjt
keltik. Slyos, egyrtelm fehrje-energia malnutritit jelent, ha a beteg TTI-je kevesebb mint 18,5 kg/m2+.
Olyan kzvetlen s szoros az sszefggs az alultplltsg s a posztoperatv szvdmnyek kztt, hogy
minden beteg TTI-jt a krhzi felvtelkor meg kellene hatrozni. Ezen tl tjkozdni kell arrl is, hogy a
felvtel eltti 36 hnap sorn a beteg az eredeti testtmegnek hny szzalkt vesztette el. E kt adatot
ssze kell vetni azzal, hogy krhzi kezelse kzben brmilyen okbl nem tud majd elegend telt s italt
fogyasztani ( 32. tblzat). Az okok kztt a leggyakoribb a diagnosztikai eljrsokat megelz tilts, a
mttek s narkzisok eltti s utni teljes carentia, a beteg tvgytalansga, hnysa, hasmense. Fontos, hogy
ne csak a teljes, 24 rs koplaltatsokat, hanem brmely tkezs teljes vagy rszleges kihagyst, szmtsba
vegyk. A beteg tpllsi terpijnak tervezshez a 32. tblzat utastsait kell alkalmazni.
Fontos a mtt eltti vltozsok (testsly, tvgy, hnys, hasmens, tpllkozsi kptelensg,
tpllkintolerancia stb.) kln mrlegelse. A lesovnyods, glossitis, cheilosis s oedema hypalbuminaemira
utal. A pancreatitises, polytraums, koponyasrlt vagy/s septicus beteg viszont ppen krhzi polsa sorn
vlhat alultplltt (hezs, katabolizmus).
Az alultplltsg ellentte a tltplltsg (obesitas, adipositas, Pickwick-szindrma), mely ugyancsak fokozott

mtti kockzatot jelent. Rendszerint restriktv lgzszavar jellemzi. Roml gzcservel, fokozott lgzsi
munkval s a cardiorespiratis tartalkok kimerlsvel jr. A kvr betegnl nehezebb kanllhat vnt
tallni, a vrnyomsmr szlesebb mandzsettt ignyel. Szmos mtttechnikai s aneszteziolgiai
nehzsggel (nehz intubatio, regurgitatio) kell szmolni. Mtt utn hton fekvsben a has slya felnyomja a
rekeszt, gyakoribbak a cardiorespiratis szvdmnyek, a sebgennyeds s a thromboembolik. A kvr beteg
electiv mttje eltt clszer t fogyasztani, arra azonban gyelni kell, hogy ne leromlott, fehrjehinyos
llapotban kerljn mttre.
A betegek letkornak nvekedsvel a mttek kiterjesztsvel, a krhzi fertzsek szaporodsval

prhuzamosan a septicus szvdmnyek szma is emelkedik. Az immunrendszer jobb megismerse, s az ezzel
kapcsolatos terpis lehetsgek (immunstimulci, immunprotekci, immunszubsztitci) kiaknzsa a jv
nagy grete. A splenectomisltak, a szteroidot (cytostaticumot) szed betegek, valamint nhny gyermekkori s
felnttkori vrus- s ms betegsgen tesettek (varicella, morbilli, herpes, nephrosis, malignomk, tbc stb.)
immunkompromittlt vagy immunsupprimlt llapotval eleve szmolnunk kell. Korunk immunhinyos llapota
az AIDS, kln figyelmet s sajtos rendszablyokat kvetel.
Ids betegek megtlse. Br mg ma sincs nemzetkzi megegyezs abban, hogy mikortl beszlhetnk
regkorrl, a nemzetkzi irodalom (s ajnlsok) zme azt a 65 ves letkortl szmtja. A nvekv letkorral a
sebszi beavatkozsok ignye nem arnyosan, hanem annl gyorsabban nvekedik. Az ids kor jelentsge a
lakossg elregedsvel prhuzamosan fokozdik. A fejlett egszsggy orszgok ltalnos sebszeti
betegeinek ma tbb mint 25%-a 70 v feletti. A korszer sebszet, aneszteziolgia s intenzv terpia ma mr
szinte minden letkorban a siker remnyben vllalhatja a mttet. Nem tarthat teht az a korbbi nzpont,
miszerint az ids beteget csak akkor kell operlni, ha a konzervatv kezels eredmnytelen. A mtti javallatnl
azonban mgis mindenkor a mtttl vrhat elnyket s kockzatot, tovbb a vrhat letkiltsokat kell
mrlegelni. A gyermekhez hasonlan termszetesen az ids beteg is eltr a fiatal vagy kzpids felnttl.
Sebsznek, aneszteziolgusnak s belgygysznak egyarnt elssorban arra kell trekedni, hogy ezt az eltr
ids beteget alkalmass tegye a mttre.
Jelents szm a combnyaktrs, aminek mtti megoldsa a konzervatv kezelsnl jobb eredmnyeket ad.
Ezeket lehetleg korn kell operlni, majd thrombosisprophylaxisban rszesteni. A 70 v felettiek srgs
beavatkozsainak 1/3-a epesebszeti (k, cholecystitis, epehlyag-gangraena stb.). Sajnos a masszv
tpcsatornavrzsek hallozsa rendkvl magas. Ha teht lehet, akkor konzervatv kezelst kell alkalmazni, de
a szksges mtttel sem szabad kslekedni. Az idskori fregnylvny-gyullads klinikuma atpusos, korn
hajlamos az tfrdsra, ezrt azt idben kell operlni. regkorban gyakoribb mg a mesenterialis ischaemia
(elzrds), a vastagbl diverticulumbetegsge, s a tumoros blelzrds.
Idskorban a srgs beavatkozsok kockzata csakgy mint a fiataloknl magasabb, mint az electiv
mttek. Fleg akkor, ha korbban nem ismert malignoma van a httrben. Az ilyen beteg hemodinamikai
85
LTALNOS SEBSZET
llapott gyorsan kell stabilizlni s lehetsg szerint egy lpsben clszer vgleges sebszi megoldsra
trekedni.
gy tnik, hogy a regionlis (gerincvelkzeli) anesztzia jl bevlik ids betegeken. A lumbalpunctio

kivitelezse ugyan nehezebb, de a mtt utni dezorientltsg elfordulsa ritkbb, a myocardialis depresszi
mrtke pedig kisebb.
Idskori szervrendszeri elvltozsok. Ids betegeken ltalnosan szmolni kell a korhoz kttt lettani
szervrendszeri mkdscskkenssel. Ezek elssorban nem a naptri, hanem az n. biolgiai korral vannak
arnyban. Mr a kivizsgls sem kzmbs (kontrasztanyag okozta nephropathia, postangiographis
hypovolaemia veszlye stb.).
Legtbb hallt a cardiopulmonalis deficit okozza. A cardiopulmonalis kivizsgls, elkszts, monitorozs s

mtt utni tmogats teht igen fontos. Gyakori a magas vrnyoms s vele kapcsolatban fokozott az apoplexia
veszlye. Szinte minden regen, de fleg rbetegen szmtani kell a tbbnyire tnetmentes ischaemis
szvbetegsgre. Gondolni kell tovbb az ltalban idskorban fellp s jelents cardialis kockzati tnyezt
jelent calcificlt aortastenosisra. Az elksztsben gondot kell fordtani e betegek bal kamrai teldsi
nyomsra. A 80 v fltti operlt betegek kztt jelents arnyban okoz hallt a mesenterialis infarctus.
Megelzshez a normovolaemia s a normotonia biztostsn tl az invazv vagy non invasv cardialis
monitorozsnak van jelentsge.
A respircis rendszer felmrse ugyancsak fontos. Az idsek nemritkn a lgzsi elgtelensg hatrn lnek,
ezrt a posztoperatv lgti szvdmnyek (pneumonik) gyakoriak. Fontos a bakterilis bronchitisek
elkezelse s a dohnyzs mellzse.
Az ids beteg fertzsi hajlama (s gyakorisga) is nagyobb. ltalban cskkent cellularis s humoralis
immunitssal kell szmolnunk. Emgtt gyakran alultplltsg hzdik meg. Az idlt fertzsek (hgy- s
epet) a preventv antibiotikum-kezels szksgessgt vetik fel.
Az idegrendszer mkdse is gyakran gtolt. Az ids beteg cognitiv s pszichitriai redukcija mintegy 10-
15%-ban vezet posztoperatv delriumhoz. A perioperatv zavartsg kezelse knyes feladat, mert a hypoxia
mlytse rvn a sedativumok circulus vitiosust vlthatnak ki, emellett paradox hatsukkal is szmolnunk kell.
Fontosnak tnik az lland pszichs kontaktus fenntartsa az ids betegekkel. Az polszemlyzeten kvl
ehhez a csaldtagok kzremkdsre is szksg lehet. Idskorban gyakori a parkinsonismus (pulmonalis
szvdmnyek veszlye!), tovbb a carotis atheroscleroticus elvltozsaibl kvetkez agyi hypoperfusio.
Ismert, hogy vegetatv diszregulci folytn az ids betegek orthostaticus hypotensira is hajlamosak.
Onkolgiai betegek sajtos szempontjai. Az letkor nvekedse s a felfedezett daganatos betegsgek

szaporodsa folytn a sebszeti osztlyokon egyre nagyobb szmban fordulnak el onkolgiai betegek, noha az
utbbi idben a sebszeti radikalits megtorpant, az llapotmeghatroz (staging) beavatkozsok szma is
cskkent, s a daganatok egy rszt ma nem sebszi mdszerekkel (endoscopia s/vagy cytostaticumok) is
gygytjk.
Szmolni kell a kemoterpis szerek szervrendszeri hatsaival, amelyek megvltoztatjk a betegsg tneteit s a
betegek mtti teherbrst (lsd ksbb). Onkolgiai betegeken a cytostaticus gygyszerekkel egytt vagy
azoktl fggetlenl a radioterpia esetleges hatsaival is szmolnunk kell. A daganatos betegek jelents
rsze testileg leromlik, negatv nitrognmrleg alakul ki. Minden esetben gondolni kell az immunolgiai
rendszer cskkent mkdsre. A malignus folyamatnak gyakran van szisztms hatsa, amit paraneoplasis
szindrmnak neveznk ( 19. fejezet).
Kln etikai problmt jelent az onkolgiai betegek helyes tjkoztatsnak mikntje. Noha sok beteg mr az
tad osztlyokon tjkoztatsban rszesl, ez a feladat nem ritkn terheli a sebszeket. Ma ltalban az az
uralkod gyakorlat s elvrs, hogy a pciens kvnsgt is figyelembe vve az operatr a beteget a krismrl
tapintatosan, mindenre kiterjed mdon, a tjkoztatsra kell idt szentelve, ha kell, ismtelt beszlgetsek
sorn szintn tjkoztassa. Bebizonyosodott, hogy a kmletes tjkoztats mg mindig jobb, mint az tltsz,
a beteget vgeredmnyben magra hagy kegyes elhallgats, flrevezets, a be nem vlthat olcs gretekkel
val hitegets, mellbeszls, idnyers, titkoldzs, a betegsg bagatellizlsa. Mindkt szlssges taktika (ti.
a kegyes elhallgats s a kmletlen igazmonds) is jrhat pszichs traumval. Biztosan rossz diagnzist csak
bizonytott esetben (pl. szvettani lelet birtokban) kzljnk, enlkl legfeljebb gyannkat fejezzk ki. Soha
nem szabad a beteget a remnytl megfosztani, ennek rdekben szabad a betegsget (krjslatot) szpteni is.
86
LTALNOS SEBSZET
Sebszeti betegek gygyszerszedsnek elbrlsa. Napjainkban a lakossg egyre nagyobb hnyada fogyaszt
rendszeresen gygyszereket (vrnyomscskkentk, nyugtatk, fjdalomcsillaptk, cardiotonicumok,
antidiabeticumok, fogamzsgtlk, kalciumcsatorna-gtlk, szteroidok, antikoagulnsok stb.). Ez felveti
egyfell ezen gygyszerek, msfell a sebszeti pols sorn alkalmazott gygyszerek interakcijnak krdst.
A gygyszerek megvltoztathatjk a szervmkdseket s az immunolgiai reakcikat. Mindezek miatt a
sebsznek (a konzultl belgygysznak s az aneszteziolgusnak egyarnt) ismerni kell a beteg felvtelt
megelz gygyszerelst, s annak folytatsrl (helyettestsrl, abbahagysrl) tudatosan kell dntenie.
Egyes esetekben a gygyszerek elhagysra vagy ms gygyszerekkel val kivltsra (pl. oralis
antikoagulns helyett alacsony molekulatmeg heparin, oralis antidiabeticum helyett inzulin, oralis bevitel
helyett parenteralis stb.) lehet szksg. Egy-egy gygyszer elhagysa esetn elvonsi tnetek lphetnek fel.
Lehetleg a beteg megszokott gygyszerelst clszer folytatni, mert j gygyszerek rendelse esetn
intolerancival, vratlan interakcikkal vagy/s allergis reakcikkal mindig szmolhatunk. Esetleg gygyszer-,
vegyszer- (pl. jd, ragtapasz) allergira vagy mellkhatsra nzve a beteg gondosan kikrdezend. Kln
clszer rkrdezni az antibiotikumokra, fjdalomcsillaptkra s helyi rzstelentkre. Az allergit jl
szreveheten tntessk fel a lzlapon.
A gygyszerinterakcik lehetnek pozitvak (szinergizmus, addci, potencils), neutrlisak s negatvak

(antagonizmus). Kivlthatjk a felszvds cskkenst (elhzdst), megvltoztathatjk a fehrjektdst,
enzimindukcit vagy gtlst okozhatnak, befolysolhatjk a vesekivlasztst, kompetciba lphetnek az azonos
receptorhelyeken stb. A gyakorlatban legveszlyesebbek a belltott antikoagulns-kezeltekre s cukorbetegekre
kifejtett interakcik, de a hypokalaemisok digitalisrzkenysge is letveszlyes lehet. Ismert az aminoglycosid
antibiotikumok s depolarizl izomellaztk klcsnhatsa. Az oralis antikoagulnsok knnyen kizhetk a
fehrjektsbl, ami vrzkenysget okozhat. A MAO-gtlk s anaestheticumok nemkvnatos klcsnhatsa
szintn ismert, de ezek excitatit okozva a Dolargan hatst is megvltoztathatjk. Minthogy a gygyszerek
metabolitjai is klcsnhatsba lphetnek egymssal, ill. ms gygyszerekkel, az interakcik szma igen nagy,
csaknem ttekinthetetlen. Szably teht, hogy csak a szksges gygyszereket rendeljk. Egyre inkbb szmolni
kell a jvben a szenvedlybetegekkel (alkohol, gygyszerek, drogok s azok kombincija).
A felntt nk ltal szedett egyik leggyakoribb gygyszer a fogamzsgtl tabletta (szedst olykor nem is
tekintik gygyszernek!). Mai felfogs szerint, ha a tervezett mtt (1) ideje meghaladja a 30 percet, (2)
intubatis narkzist s (3) legalbb ktnapi gynyugalmat kvn, a thromboembolia megelzse rdekben
clszer a tablettaszedst legalbb egy mtt eltti ciklusra felfggeszteni, vagy a fokozott thromboembolia
kockzatra a beteget figyelmeztetni.
A gygyszerek kztt megklnbztetett jelentsge van a szteroidoknak. Tudnunk kell, hogy a beteg milyen
ton, mekkora dzisban, mikor s milyen idtartamban, milyen tpus szteroidot szedett, hogy ebbl a
hypothalamopituitaeradrenalis (HPA)-tengely suppressijra kvetkeztethessnk. A szuprafiziolgis (7,5
mg prednisolont meghalad) dzisban tbb, mint kt hten t naponta szteroidot fogyaszt betegeken a HPA-
tengely suppressijt fel kell tteleznnk. A kvetkezmnyes mellkvese-sorvads miatt a szteroid megvonsa
mellkvese-elgtelensget okozhat, de legalbbis felttelezhet, hogy a beteg a mtti stresszel szemben
vdtelenn vlik. A rvid biolgiai hats szteroidok (pl. prednisolon) kevsb supprimljk a HPA-t, mint a
hossz hatsak (pl. dexamethason). A kora reggel egyszeri adagban szedett szteroid szintn kevsb
suppressiv, mint a megosztott, ismtelt adagban alkalmazott. Ha a szteroidot naponknt vltakozva ACTH-val
egytt, vagy inhalcis ton, ill. loklisan alkalmazzuk, az nem okoz suppressit. A HPA-tengely mkdsnek
felmrsre a cortisonteszt alkalmas.
Ha felttelezhet, hogy a beteg mellkvesjnek tartalkai cskkentek, akkor a praemedicatival egytt kezdett,
majd 8 rnknt folytatott 100-100 mg hydrocortison (vagy vele farmakoekvivalens dzis szer) adand,
melyet a perioperatv idszakban addig kell folytatni, mg a beteg a stresszt t nem vszelte. Br erre
vonatkozan tbb smt ajnl az irodalom, inkbb az egyni adagols terjedt el. Szmtsba kell azonban venni,
hogy immunsuppressiv llapota miatt szteroidot szed beteg hajlamos a fertzsre (antibiotikum
szksgessge!). A vrnyoms, a vrcukorszint s az ionogram ellenrzsn kvl tbben bta-receptor-
blokkolkat is ajnlanak, hogy ezzel a szteroid induklta gyomorfekly kpzdst megelzzk.
A daganatos betegek kemoterpis gygyszerelse is jelents elvltozsokat okoz. Ezek ugyanis nemcsak a
daganatos, hanem kisebb-nagyobb mrtkben az p szveteket is megtmadjk. Mindenekeltt fontos
teht tisztzni, hogy milyen gygyszert milyen adagban, mikor s meddig kapott a beteg. Egyik leggyakoribb s
legltalnosabb tnet a csontvel-depresszi (leukocytopenia s thrombocytopenia). A mitomycin C ezenkvl
mg microangiopathis haemolyticus anaemit s veseelgtelensget is okoz.
87
LTALNOS SEBSZET
Az antracyclinszrmazkok mint amilyen a doxorubicin (Adriamycin) s daunorubicin, cardiotoxicusak.

Figyelni kell az EKG-t (dysrhythmia), de cardiomyopathival is szmolni kell.
A bleomycin s nitrosourea tdkrosodst, vgl tdfibrosist okoz. A methotrexat vltozatos toxicitsa a

tdre szintn jl ismert, de egyb gygyszerek (mitomycin C, busulfan, cyclophosphamid, chlorambucil,
melphalan, procarbazin s cytosin arabinosid = Ara C) is okozhatnak tdkrosodst. E betegek
lgzsfunkcijt mtt eltt fel kell mrni, s a mellkasi rntgenfelvtel ksztse sem mulaszthat el.
Br szmos kemoterpis szert a mj metabolizl, relatve kevs tmadja meg a mjat. A naponta oralisan
alkalmazott methotrexat hepaticus fibrosist, a nitrosurea pedig a transzaminz, az alkalikus foszfatz s a
bilirubin szintjnek emelkedst okozza. A dacarbazin tmeneti hepatocellularis diszfunkcit eredmnyez.
A cytostaticumok agytumor, mg az intrathecalisan adott methotrexat bakterilis meningitis tneteit

utnozhatjk. A cysplatinum a dzis fggvnyben ototoxikus, de vele s ms szerekkel kapcsolatban is
bilateralis szimmetrikus perifris neuropathit is lertak.
Ismertek ezenkvl a kemoterpis szerek gastrointestinalis tnetei (orooesophagealis mucositis, hnyinger,

hnys, hasmens stb.). A brtnetek s a kopaszsg ismert jelek, amelyek ltalban felhvjk a figyelmet a
cytostaticumokra.
A reflux oesophagitis lehetsge. A npessgnek mintegy 30%-a szmol be savany felbfgsrl. Az

aneszteziolgusnak (sebsznek) erre r kell krdezni, s fennllsa esetn az n. antireflux rendszablyokat kell
bevezetni. Ezek: az gy fejvgnek megemelse, az gyban trtn tkezs kerlse, zsrszegny dita,
ezenkvl sznsavas, koffeines, alkoholos italok, tovbb savanysg, fszeres telek, borsmenta, csokold s
di fogyasztsnak mellzse. Azon gygyszerek (sedativumok, anticholinerg szerek, kalciumcsatorna-gtlk,
theophyllinszrmazkok, -blokkolk, nitrtok, benzodiasepzepinek stb.), amelyek az als oesophagealis
sphincter nyomst cskkentik, kerlendk. Az antacidok 60%-ban nemcsak enyhtik a refluxos tneteket, de a
sphincter nyomst is nvelik. Mtt utn, amint lehet, a nasogastricus szondt el kell tvoltani, mert az az als
oesophagealis zrizom elgtelensgt okozhatja. E rendszablyokon kvl egyes betegek metoclopramid
(Cerucal)- vagy domperidon (Motilium)-kezelsre szorulnak, amelyek nvelik a sphincter tnust s
elsegtik a gyomor rlst. Manifeszt gastroesophagealis reflux betegsgben (GORB) szenvedk panaszai az
ltaluk megszokott, bevlt gygyszerrel elzhetk meg. Ezek a savktk (algintok) vagy valamely H2-receptor-
gtl. Leghatsosabbnak a protonpumpagtlk bizonyultak. A reflux- (ill. sav-) cskkentk adst peroralisan
vagy parenteralisan mtt utn is clszer folytatni.
4.2. Konzultci ms szakmkkal

Az orvostudomny fejldsvel s szakosodsval prhuzamosan a sebsz egyre kevsb kpes a gondjaira
bzott betegeket maradktalanul elltni. Szksges teht ms szakterletekkel rendszeresen egyttmkdni,
amelyek szaktudst a jobb betegellts rdekben ignybe kell venni. Nagyon fontos teht, hogy e szakmakzi
egyttmkds zavartalan s gymlcsz legyen, s az az egyes szakterletek nllsgn s
egyenrangsgn nyugodjon. Legproblematikusabb az aneszteziolgussal val egyttmkds, aki munkja
sorn a sebsszel kzs terleten, azonos betegen, vele egy idben dolgozik, ezrt alkalom nylik a srldsra.
Clszer teht kzs llspontot kialaktani, amihez mindkt fl (szakterlet) igazodjon. Ezen tlmenen a
kollegilis s a beteg elsbbsgt figyelembe vev magatarts rendszerint megoldja a felmerlt szakmakzi
problmkat. Az egyttmkdsre irnyad az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis, valamint a Sebsz
Szakmai Kollgiumok kztti 1994-es llsfoglals az orvosok interdiszciplinris egyttmkdsrl [3].
ltalban klnbsget kell tennnk az idben rendszerint egymst kvet, egy-egy szakma kpviselje ltal
vgzett szakvizsglat s tbb szakma kpviselje ltal egy idben folytatott tancskozs vagy konzlium kztt.
A szakvizsglatokat kell szbeli vagy rsbeli tjkoztatsnak kell megelznie. A krlapok tartalma, formja
legyen informatv, udvarias, pontos s olvashat. Eszmnyi esetben a szakvizsglatot kr a szakvizsglaton
legyen jelen. A szakvlemny legyen rszletes, a krlaphoz hasonlan tartalmilag s alakilag kifogstalan.
A konzliumnak a beteg rdekben ma is nagy szakmai jelentsge van, ami megfelel etikettet ignyel. A
konzliumot ltalban az osztlyvezet forvos, ill. kezelorvos, a beteg vagy annak hozztartozja
kezdemnyezheti. A konziliriust mindenkor a beteg osztlyvezet forvosa vagy kezelorvosa krje fel a
konzliumra.
A konzliumra rkez orvost (orvosokat) a kezelorvosnak (ha a konzilirius forvos vagy egyetemi tanr, az
osztlyvezet forvosnak) illik fogadni. A konzliumot vgz orvost a kezelorvosnak a beteg valamennyi
88
LTALNOS SEBSZET
adatrl, leletrl, valamint az addigi gygykezelsrl s krlefolysrl tjkoztatnia kell. A konzliumot vgz
orvos(ok) ezt kveten a beteget megvizsglja(jk). Ezutn kell sor a tancskozsra, melynek clszeren a
beteg tvolltben kell megtrtnnie. Ha tbb konzultns van, gy egyttesen kialaktott kzs vlemnyt
adhatnak. Ha a vlemnyek eltrnek, akkor kln-kln kell a vlemnyeket rsba foglalni. A konzlium
eredmnyt a beteggel (hozztartozval) rszletesen ismertetni kell. A konzlium javaslatt a kezelorvos
(orvosvezet) rendszerint figyelembe veszi, de nem felttlenl kteles azt elfogadni.
4.3. A mtttel kapcsolatos jogi krdsek ( 23. fejezet)

Az orvos s beteg kapcsolata sidk ta bizalomra pl megbzsos viszony, amely az orvosnak bizonyos
gygytsi szabadsgot biztost. Ugyanakkor az orvos tevkenysgt etikai normk s jogszablyok is
krlhatroljk. Az 1997. vi j egszsggyi trvny szablyozza vgre a betegek jogait s ktelessgeit (5
27. ). Az egyre inkbb mellrendelt, partnerkapcsolatban lv beteget egyebek mellett nrendelkezsi jog illeti
meg, ami felttelezi a beteg tjkoztatst s a beteg n. tjkozott beleegyezst a gygykezelsbe (mttbe,
invazv beavatkozsba stb.). Mttet csak a beteg elzetes rsos hozzjrulsa esetn szabad vgezni. A mtt
jogi rtelemben elvileg tulajdonkppen testi srts. Ha a beteg nem kpes rsbeli nyilatkozatot adni, akkor azt
kt tan jelenltben szban is ki lehet krni. A beteg az egyszer megadott beleegyezst (elutastst) brmikor
visszavonhatja. Megnevezheti azt a cselekvkpes szemlyt is, aki a beleegyezs, ill. visszautasts jogt
helyette gyakorolni jogosult, ugyangy e jogok gyakorlsbl brkit ki is zrhat. A hozzjruls kikrse eltt a
betegeket fel kell vilgostani a mtt szksgessgrl (az esetleges egyb lehetsgekrl), a beavatkozs
termszetrl, cljrl, vrhat eredmnyrl, kockzatrl (relis szvdmnyeirl), tovbb a mtt
elmaradsnak kvetkezmnyeirl. Ennek birtokban a beteg szabadon dnt, majd beleegyezst alrsval kell
igazolnia. Tjkoztatsra s beleegyezsre vonatkozan az ETT Tudomnyos s Kutatsetikai Bizottsga
(TUKEB) 1994-ben llsfoglalst tett kzz, amely rszletesen szablyozza a gygykezels sorn a betegeket
megillet tjkoztats mdjt, s beleegyez mintkat is javasol [4].
A mtt kzben szksgess vl, elre nem ltott mtti kiterjeszts csak akkor vgezhet el, ha azt srgs
szksg indokolja, vagy a kiterjeszts elmaradsa a beteg szmra arnytalan slyos terhet jelentene. Szerv
vagy testrsz elvesztsnek szksge esetn a kiterjesztst csak kzvetlen letveszly vagy a beteg szmra
bekvetkez arnytalanul slyos teher indokolhatja. A mtt kiterjesztsnek joga nem vonatkozik az eredetileg
tervezett mtttl fggetlen, a mtt kzben felfedezett trsbetegsgek elhrtsra, hacsak ez nem irnyul
kzvetlen letveszly elhrtsra.
A mtti hozzjruls clja a beteg bevonsa a dntsbe, a jogi llapot rgztse, az utlagos jogi szmonkrs
lehetsgnek megelzse s az orvos beteg ltali llektani (etikai) megerstse abban a vonatkozsban, hogy a
sebsz mindig a beteg megbzsbl s kizrlag az rdekben tevkenykedik.
Ha a gondnoksg alatt nem ll nagykor szemly gyeinek vitelhez szksges beltsi kpessggel
tmenetileg nem rendelkezik (pl. rszegsg, gygyszerhats), ha srgs letment mtt szksgessge nem ll
fenn, gy ezen llapot elmlsig vrni kell. Ha a cselekvskptelen llapot tarts (pl. tarts eszmletlensg) s
a mttet nem kzvetlen letveszly elhrtsa teszi szksgess, akkor a beteg trvnyes kpviseljnek
hozzjrulsa szksges. Cselekvkptelen beteg esetben a trvny meghatrozza a nyilatkozatttelre jogosult
szemlyek elsbbsg szerinti sorrendisgt. A betegnek ilyen esetleges llapotra nzve elvileg joga van mr
elre intzkedni.
Gyermekek s kiskorak mttjt a szlkkel kell megbeszlni, ket kell tjkoztatni, s a beleegyezst nekik
(vagy a kiskor trvnyes kpviseljnek) kell megadni, m a tjkozott beleegyezst a 12 vnl idsebb
gyermekeknl vilgszerte ltalban megkrik.
A mindjobban szakosod orvosls idszakban a krismvel s a mtti javallattal kapcsolatos sebszi

vlemny nem jelenthet egyetlen, tvedhetetlen vlekedst. Mg akkor sem, ha abban benne foglaltatik az
intzet (osztly) ms orvosainak, tovbb a diagnosztikus szakmk konziliriusainak vlemnye is. Az USA-ban
a lezrt n. els vlemnyt ksbb megerst vagy azt elvet orvosi vlekedst n. msodik vlemny-nek
(second opinion) ismerik el. Nem tlhet msodik vlemnynek az els vlemnyt megerst vagy ellenz, de
mg annak lezrsa eltt elhangzott orvosi vlemny. A msodik (vagy akr a harmadik) vlemny kikrst
tbbnyire maga a beteg kezdemnyezi, mgpedig vagy a biztost felttelei alapjn knyszerbl, vagy sajt
elhatrozsbl. ltalban olyan (belgygysz vagy sebsz) orvos adja, aki elfogulatlan, trgyilagos, azaz nem
konkurense az els vlemnyeznek. Beszerezhet idegen orszgbl, akr telekommunikci (telekonzultci)
rvn is. Az USA-ban nem utolssorban az electiv mttek egyre emelked szma miatt leginkbb
kltsgkml clzatbl lnek vele. Bebizonyosodott, hogy ott a msodik vlemny alapjn a hallux mttek 33,
a cholecystectomik 8, a srvmttek 6, az ltalnos sebszi beavatkozsok tlagosan 11%-ban a mtti
89
LTALNOS SEBSZET
javallat jogossga megkrdjelezhet. Hasonlkppen sok szksgtelen mttet javallnak tonsillectomik,

discusmttek, visszrtgulatok, aranyerek kapcsn. Az eltr vlemnyek arnya az ortopd sebszetben 33%-
ot tett ki. Msodik vlemny kikrsre elssorban electiv mttekben kerlhet sor. Nmetorszgban a msodik
vlemny kikrse fleg a nagy kockzattal jr n. tetemes kltsgvonzat kzpnagy s nagy
beavatkozsok (scoliosis, porckorong, cspprotzis, nagy onkolgiai beavatkozsok, motoros szvmttek,
rsebszeti manyag protzisek stb.) megszortst clozza, mgpedig elssorban a beteg rdekben. Ezt
kveten a betegnek kell eldntenie, hogy alveti-e magt az els vlemnyben javasolt mttnek vagy sem. A
msodik vlemny krdse egyre tbb eurpai orszg jogrendjbe pl be. Megjelensvel a hazai gyakorlatban
is szmolnunk kell, minthogy a munkaarnyos kltsgtrts nagyobb teljestmnyre sztnz, ami viszont a
nem teljesen tgondolt mtti javallatok megszaporodsnak kedvezhet.
4.4. Mtti elkszts

4.4.1. ltalnos elkszts
Gazdasgossg s higins megfontolsbl egyarnt kvnatos, hogy a betegek mtt eltt csak a szksges
legrvidebb ideig tartzkodjanak krhzban. Felvtelkkor a kivizsglshoz szksges leleteket (eredmnyeket)
hozzk magukkal, s ha annak nincs ellenjavallata, a felvtel msnapjn vagy akr annak napjn kerljenek
mttre.
Rgebben haznkban idegenkedtek attl, hogy a tervezhet electiv mtteket a felvtel napjn mintegy az
utcrl operljk meg. Ma azonban az n. egynapos sebszet (one day surgery, Tageschirurgie, azaz a
beteg a mtt estjn tvozik), vagy a rvid polsi idtartam sebszet (short stay surgery, azaz a beteg csak
nhny napot tlt a krhzban) vilgszerte elterjedt, gy ezzel a lehetsggel (kvnalommal) a jvben nlunk
is egyre inkbb szmolnunk kell [10] ( 40. fejezet).
Pszichs elkszts. A beteg krltekint tjkoztatst mr rintettk. Termszetes, hogy a beteg fl a mtt
biztos (csonkols, kozmetikai kiess stb.) s lehetsges kvetkezmnyeitl, st mr attl is, hogy nem bred fel
a narkzisbl, avagy a szvdmnyekbe belehal. A szorongs s flelem lehet kros mrtk is, st paradox
mdon elfordulhat, hogy a beteg pszichsen nem fogadja el betegsgt s a mttet is visszautastja. A
sebsznek teht gondolni kell a betegpszichs vezetsre, megnyugtatsra. (Itt kell megjegyezni, hogy akadnak
viszont olyan fleg nbetegek , akik funkcionlis panaszaikat mintegy somatizljk, s addig nem
nyugszanak, amg nem akad sebsz, aki ket megoperlja. Az ilyen betegeknek ltalban sznes panaszai
vannak, s rendesen krik, majd alig vrjk a mttet.)
Menstruci. Rgebben elv volt, hogy a menstrul nt pszichs labilitsa, felttelezett vrzkenysge s
fokozott tisztlkodsi ignye miatt nem operltk. Mai felfogs szerint a havivrzs miatt ltalban nem kell a
mttet elhalasztani. Clszer azonban higins meggondolsbl a kismedencei, tovbb csptji, inguinalis s
femoralis srv, tovbb a varix mttjvel vrni, egyebekben pedig a mtt esetleges halasztsra nzve a beteg
kvnsga szerint eljrni.
Praemedicatio. Minden mtt (rzstelents) eltt a beteget ismtelten meg kell vizsglni s elgygyszerelni
szksges. A praemedicatit ltalban annak az orvosnak (aneszteziolgiai osztlynak) kell biztostania, aki
(amely) az rzstelentst vgezni fogja. A praemedicatio clja a beteg pszichs s gygyszeres megnyugtatsa,
a fjdalom csillaptsa (az rzstelents potencilsa) s a nemkvnatos reflexek kikapcsolsa (tomptsa), a
beteg aneszteziolgiai tjkoztatsa s az rzstelentsi beleegyezs kikrse. A praemedicatit ltalban a mtt
eltti este s rendels szerint mtt eltt 0,5-1 rval kapja a beteg. A praemedical aneszteziolgus feladata
az rzstelentsi elkszts szempontjainak (pl. kivehet mfogsor mtt eltti eltvoltsnak) elrendelse is.
Idelis helyzet, ha az elgygyszerelst az vgzi, aki majd rzstelent. A szemlyes kapcsolat nagyon segt a
flelem legyzsben.
Dits rendszablyok. Ha csak lehet, el kell kerlni, hogy a mtti kivizsgls s elkszts sorn, a beteg
egybknt is rossz tplltsgi llapota tovbb romoljon. Esetenknt a mtti elksztshez hozztartozik a
preoperatv tpllskezels is. Nem tisztzott azonban pontosan, hogy mely betegeket kell mtt eltt ebben
rszesteni. E kezelstl jobb mtti gygyuls remlhet. ltalban az 5 napnl rvidebb trendjavts
haszontalan.
Elssorban a termszetes oralis vagy ennek kivihetetlensge esetn a szondatplls biztostja a relatve
leglettanibb lehetsget. Utbbi segtsgvel a beteg jszaka (este 8-tl reggel 6-ig) teht 10 rn keresztl,
rnknt 150 ml adaggal tpllhat, amellyel mintegy 63008400 kJ (15002000 kcal) vihet be. Nappal a
90
LTALNOS SEBSZET
beteg vizsglatokra kldhet s normlisan tkezhet. Ha a mttre vr beteg szondatpllsra sem alkalmas
vagy az nmagban nem elegend, akkor parenteralis cukor, zsr s aminosav bevitelre van szksg.
Klnsen nagy energiaignye van az getteknek, malignus tumorosoknak, polytraumatizltaknak s/vagy

septicus betegeknek. Testsly kg-onknti 11,5 g aminosav bevitele clszer. A parenteralis tpllshoz
tbbnyire elengedhetetlen a cavakatter.
Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium 2003-ban j ajnlsokat jelentetett meg a

preoperatv koplaltatsrl.
A szakmai grmium megllaptotta, hogy a 19. szzad kzepn John Snow, a kloroformanesztzia atyja csupn
a szilrd tel fogyasztst tiltotta a mtt eltti 2 rn bell. Ksbb, 1882-ben Lister elnysnek ltta, ha a
betegek a mtt eltt 2 rval egy cssze tet vagy levest fogyaszthattak. Ez a gyakorlat szigoran tiltott vlt
1946 utn, azt kveten, hogy Mendelson kzlemnye megjelent az aspiratis pneumonitisrl [16]. Az akkor
vilgszerte ltalnosan elfogadott szablyok rtelmben a betegek nem fogyaszthattak sem telt, sem italt a
mtt eltti esttl vagy jfltl. Az 1980-as, '90-es vekben sok szzezer narkzis szvdmnyeinek
elemzsbl kiderlt, hogy az ASA III-es rizikcsoportba sorolhat betegek kztt rendkvl ritka (1/8000) a
gyomortartalom aspiratija, st a tbbrs hezs s szomjazs a stressz miatt inkbb nveli a gyomortartalom
trfogatt s savassgt, semmint cskkenten ezeket a kockzati elemeket.
E megfigyelsekre val tekintettel a szakmai kollgium is a korbbinl liberlisabb carentiaszablyt

fogalmazott meg. Azoknl a betegeknl, akiknl a preoperatv vizsglati eredmnyek alapjn nem felttelezhet,
hogy lasstott a gyomor-bl rendszer rlse, tiszta folyadk (vz, tea, rostmentes ivl, sznsavmentes ital)
fogyasztsa megengedett a mtt eltt 2-3 rval, de alkohol, tej, kaka, csokoldital, ers presszkv, rostos
ivl s sznsavas ital fogyasztsa tilos. Csecsemk anyatejet a mtt eltt 4 rval mg szophatnak (a mtthez
kzelebbi idpont veszlyes lehet, mert a tej rlse a gyomorbl lassbb, mint a tiszta folyadkok). llati
eredet tej s knny tpllk (pl. tea pirtssal) a mtt eltt legfeljebb 6 rval fogyaszthat. Egyb szilrd
tpllkot (hsflk, zsros telek) a mtt eltt 8 rval mr nem szabad megenni. Rggumi a mtt napjn
ha szksges engedlyezhet.
A belek kirtse hasi s hasfali beavatkozsok eltt clszer, mert ez a vastagbelek tartalmnak mtt utni
beslst elzi meg. Legtbb esetben a mtt eltti 1-2 napon alkalmazott rostszegny tpllkozs elgsges,
amit szksges esetben hashajtval vagy rendszeres blmkdsnl szkrt kppal lehet kiegszteni.
Drasztikus hashajtk adsa csak ritkn indokolt. Szksg lehet tisztt bentsre is. Ezt clszer akkor
elvgezni, ha a beteg a mtt eltti napon nem rtett szkletet. Egyes beavatkozsokban (aranyr-,
ngygyszati s urolgiai beavatkozsok stb.) viszont a bents szervesen hozztartozik a mtti
elksztshez.
Tisztlkods, borotvls. Gondoskodni kell arrl, hogy a beteg tiszta testi llapotban kerljn a mtbe.
Klnsen fontos a mtti terlet megtiszttsa, szksg esetn ferttlent lemossa (ztatsa).
A mtti terlet borotvlsnak szksgessge s haszna higins okokbl mra megvltozott. Sor kerlhet r,
ha a sebsz munkjt a szrzet zavarja, egybknt egyenesen kros, mert a brsrlsek nyomn a nosocomialis
fertzs fokozott veszlye ll fenn ( 11. fejezet). Ha mgis emellett dntnk, gyelni kell az atraumatikus
borotvlsra s a borotvlt terlet ferttlentsre. Mindenkppen kerlend a kzs krhzi borotva hasznlata!
Helyes, ha a frfiakat frfiak, a nket pedig nk borotvljk, de a borotvlst a beteg maga is elvgezheti.
Borotva helyett alkalmazhatk egyb szrtelent eljrsok (gppel, krmmel) is. A borotvlst clszer
kzvetlen mtt eltt, de tilos a mtben vgezni.
Mtt eltt fontos az arcrl a kozmetikumok gondos eltvoltsa is.
Mtt eltti felgyelet. A praemedicalt beteg mtbe val szlltsig fokozott pszichs trdst s felgyeletet
kvetel.
4.4.2. Specilis elkszts

A gyomor s/vagy belek salakmentestse, ferttlentse. Pylorushypertrophiban, -szkletben, tumoros
elzrdsban a gyomor fertztt, boml, tbbnapos telmaradkot (briumkst) tartalmazhat. Ilyenkor
gyomormoss segtsgvel kell azt tisztra mosni.
91
LTALNOS SEBSZET
Ha a mtt sorn a bltraktus baktriumokkal szennyezett lument kell megnyitni, a mechanikus tisztts mellett
szksgess vlhat (klnsen a vastagbelet) nem resorbeald antibiotikumokkal csrtlantani (rszletesen
lsd a megfelel fejezetben).
rplyn belli korrekci elvgzse. A beteg ne legyen hypo- vagy hypervolaemis, dehydrlt (vagy
hyperhydrlt) llapotban. A s- s vzhztarts korrekcijra gondot kell fordtani (lsd a dits elrsokat is),
mert a kros llapot nveli a mtti kockzatot.
Ha a beteg Hb-ja 10 g/dl, vagy 6,2 mol/l (1 Fe) s/vagy hematokritja 30% (10/30-as szably) alatt van, akkor
rgebben vvt.-koncentrtumot (egyidej fehrjehinynl teljes vrt) transzfundltunk. Ma a krelzmny, a
klinikai kp, az letkor, az anaemia akut vagy krnikus voltt s a vrhat vrvesztst, ill. hypoxit egyarnt
mrlegelni kell. Jelenleg a 7 g/dl Hb-szint tekinthet transzfzis hatrrtknek. Egyetrts van a tekintetben,
hogy 6 g/dl Hb-rtknl mindig, 10 g/dl felett pedig ltalban nem indokolt vr adsa ( 2. fejezet:
Hemoterpia). A perioperatv transzfzira vonatkozan a Transzfuziolgiai Szakmai Kollgium, az
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium, valamint a Sebszeti Szakmai Kollgium kzs
mdszertani levelet adott ki 1994-ben [2]. A mtt eltt rendelt transzfzit clszertlen a mtt alatti idre
hagyni, mert a konzervvr Hb-disszocicis grbje 2-3 difoszfoglicert hinya miatt balra toldik (roml
szveti oxygenisatio), ami azonban 24 ra mltn regenerldik, msrszt a beteg mr fennll hinya, tovbb
a mtti vrzs egyidej intraoperatv ptlsa a beteg szmra szksgtelen tbbletkockzattal jr. Egyesek
azonban a konzervvr immundepresszv hatsa miatt a lehet legksbbi idpontban, vagyis kzvetlenl az
anesztzia megkezdse eltti idben javasoljk a vrksztmnyt beadni.
Az idegen vr ismert vagy egyedi veszlyeinek (pl. az onkolgiai betegeken a vrtmlesztssel sszefgg
fokozott metastasishajlam) megelzsben a transzfzi alternatv mdszerei kz tartozik a kis s kzpnagy
(vrhatan 1500 ml-t nem meghalad vrvesztssel jr) beavatkozsokban alkalmazott akut pre- (ill. peri-)
operatv haemodilutio, valamint a sajt vrrel trtn autolg vrptls biztostsa, mely bizonyos szemlyi,
trgyi s szervezsi felttelek biztostst ignyli ugyan, de megfelel javallatok esetn a vrtmleszts
elkerlsvel egyfell a beteg biztonsgt fokozza, msfell a kltsgeket mrskli. Ehhez kzvetlenl a mtt
eltt, vagy az anesztzia bevezetse utn a betegtl vrt vesznek, amit azonos vagy akr 3-4-szeres
mennyisgben krisztalloiddal vagy plazmaptszerrel ptolnak (normo- vagy hypervolaemis haemodilutio). Az
gy felhgtott vrben a 25%-os clhematokrit (= 8 g/dl Hb) mg biztonsgos hatrt jelent. A levett vrt mtt
kzben vagy utn visszaadjk, miltal ritkbban s kisebb mennyisgben szorulnak homolog allogen
vrtmlesztsre. Br jabb adatok fknt a fertzs vonatkozsban ktsgbe vonjk ezen eljrs
biztosabb voltt, de az allogen vrrel val takarkoskods mellett az sem elhanyagolhat pszichs szempont,
hogy az ilyen beteg nem szorul idegen vrre, hanem nmaga vrt kapja vissza. ( 2. fejezet: Hemoterpia)
Vna (artria) biztostsa. Mr a mtt eltti kivizsgls sorn is takarkoskodni kell a vnkkal. A szksges
vnapunctikat sterilen, atraumatikusan s a perifrirl a centrum fel haladva kell elvgezni. Helytelen a
knykvnk rutinszer ignybevtele, mert thrombosisuk nemcsak azokat, de gyakran a tlk perifrisan lev
vnkat is alkalmatlann teheti a tovbbi hasznlatra. Clszer kezdettl a bal vagy (ha mtt kzben a jobb kz
lesz szabadon) a jobb kz csukljnak radialis vnjt tudatosan megkmlni (aneszteziolgiai vna).
Egybknt a vnakanllst az aneszteziolgus ltalban a mtben vgzi el. Ha vres vrnyomsmrsre van
szksg, akkor altatott vagy ber llapotban a mt elksztjben (vagy magban a mtben) kerlhet sor az
a. radialis vagy ms artria kanllsra.
Nasogastricus szonda. Felhasi mttek eltt dekompresszi cljbl s az aspiratio megelzsrt egyes
helyeken rutinszeren vezetik be, msutt szksg esetn mtt kzben, a has megnyitsa utn, mikor is a sebsz
ltal ellenrztt optimlis helyre az aneszteziolgus vezeti le a szondt. Hasznlatval metabolikus alkalosis
lphet fel, s nem utolssorban ha a vge nem a gyomor legalsbb pontjn van a szonda itinerriumknt
viselkedve elsegtheti a regurgitatit s a nma aspiratit. Emiatt rutinszer levezetsket vagy/s hosszan tart
benntartsukat ma kevsb ajnljk, de egyni megfontolsokbl alkalmazsuk szksges, st hasznos is lehet.
Hlyagkatter. A nosocomialis fertzs lehetsge miatt ez sem veszlytelen ( 5. s 11. fejezet). ltalban
akkor van r szksg, ha a mtti terlet a hlyag szomszdsgban van, ha a mtt idtartama meghaladja a 2
rt vagy/s a vesekivlaszts mtt alatti folyamatos ellenrzse indokolt. Szksg lehet az rnknti
vizeletrts mtt kzbeni ellenrzsre. Periduralis rzstelentst kveten elvileg nem kellene katter, de
mert a beteg a vizelsi ingert nem rzi, s ugyanakkor folyadkkal fel van tltve, a vizelet elvezetse cljbl a
gyakorlatban kacsrl kell gondoskodni.
Gygyszerels. Fontos, hogy a mtt eltt a beteg a szksges gygyszereit (praemedicatio, inzulin,
antihypertensiv szerek, K-vitamin, a preventve adott antibiotikum els adagja, szksg esetn protamin-szulft
92
LTALNOS SEBSZET
stb.) idben kapja meg. Az oralis gygyszerek parenteralis kivltsra s megfelel adagolsra figyelmet kell
fordtani ( 2. fejezet).
Thrombosisprophylaxis. Mtt eltt s utn e clbl legltalnosabban heparint szoktak adni ( 8. fejezet).
Az als vgtagok varixainak rugalmas plyval vagy harisnyval trtn elltsa is hasznos a megelzsben.
Legfontosabb azonban a mielbbi mobilizci!
Mtbe szlltandk s nem szlltandk. Mtt eltt az osztlyos nvrnek, betegszlltnak,

aneszteziolgusnak s a sebsznek a beteget mg egyszer azonostania szksges. Mtbe kell vinni a beteg
teljes dokumentcijt s ikonographis anyagt (rntgen, ultrahang, CT, szcintigrfia stb.), ha szksges, a
vrkonzervjt(-jeit). Nem clszer viszont a mtbe vinni a mvgtagot, mfogsort, kontaktlencst,
szemveget, m a hallkszlkre a klcsns megrts miatt szksg lehet.
Egyes helyeken bevlt mdszer, hogy a szertegaz mtti elkszts egyes pontjait elrenyomtatott n.
ellenrzsi jegyzk (checklist) tartalmazza, amit minden rdekeltnek (sebsz, aneszteziolgus, nvr,
beteghord stb.) figyelembe kell venni.
4.4.3. Teendk akut mtt eltt

Srgs, letment beavatkozsok. Csak azokat a mveleteket (rendszablyokat) kell elvgezni, amelyek a
mielbbi mtt kivitelezst elsegtik. A lnyegre tr krelzmnyt itt sem szabad elmulasztani (pl. allergia?).
Az aneszteziolgus ilyenkor intravns praemedicatit s a telt gyomor melletti intubatio rendszablyait
alkalmaza. Kerlendk viszont azok az intzkedsek, amelyek a mtt megkezdst htrltatjk. letveszlyes
srgs esetekben a kisebb rossz elve alapjn indokolt esetben mg az asepsis kvetelmnyei is viszonylagosak
lehetnek.
Srgs, de nem abszolt halaszthatatlan beavatkozsok. Ha kzvetlen letveszly nem fenyeget (pl. ileus),
akkor semmi sem indokolja az elkapkodott mttet, mg a gyors mtti elkszts (Akut hasi
megbetegedsek) a beteg jobb llapott s a mtti eredmny javulst gri anlkl, hogy a sebszi alapbetegsg
a halaszts miatt jelentsen romlana. A beteg szmra teht a rvid halaszts legyen a kisebb rossz! Cl, hogy a
beteg minl rvidebb id alatt lehetleg optimlisan mthet llapotba kerljn. Gondot kell teht fordtani
arra, hogy a beteg gyors mtti elksztsben rszesljn (praemedicatio, a s- s vzhztarts, tovbb a sav-
bzis egyensly helyrelltsa, infzis terpia, transzfzi stb.), ltalban abban, ami a korbban ismertetett
elksztsbl megvalsthat s a mtti eredmny javulst gri anlkl, hogy a mtt jelents ksedelmet
szenvedne.
Rvidtsek: AIDS: szerzett immunhinyos szindrma (acquired immundeficiency syndrome); ACTH: adreno-
corticotrop hormon; APACHE: heveny lettani s idlt betegsgi felmrsi rendszer; ASA: Amerikai
Aneszteziolgus Trsasg (American Society Anest.); CT: computertomographia; GORB: gastrooesophagealis
reflux betegsg; HPA: hypothalamo-pituitaer-adrenalis; ISS: baleseti slyossgi pontrendszer; NYHA: New
York-i Szvgygyszati Egyeslet (New York Heart Association); TISS: terpis beavatkozsok pontrendszere
Irodalom
1. A preoperatv aneszteziolgiai vizsglat (Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium

ajnlsa) Aneszt Int Ter 2002; 32: 53.
2. A perioperatv idszakban vgzett transzfzi. (A Transzfuziolgiai Szakmai Kollgium, az Aneszteziolgiai

s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium s a Sebszeti Szakmai Kollgium kzs mdszertani levele. Aneszt
Int Ter 1994; 24: 173.
3. Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis, valamint a Sebsz Szakmai Kollgium kzs llsfoglalsa a

sebsz s aneszteziolgus-intenzv terpis orvosok interdisciplinaris egyttmkdsrl. Aneszt Int Ter 1995;
25: 28.
4. Bautsch W: Anforderungen und Bewertungen der Ergebnisse von Laborutntersuchungen. Dtsch rztebl 2009;
106: 4-3-6.
5. Betegtjkoztats s beleegyezs anezteziolgiai s intenzv terpis beavatkozsok eltt (Az

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium ajnlsa) Aneszt Int Ter 2008; 38(Suppl2): 125.
93
LTALNOS SEBSZET
6. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl. A Npjlti Minisztrium s az E. Szakkpz s

Tovbbkpz Intzet kiadsa 1998
7. Bnte H: Chirurgie im Alter. Chir Praxis 1989; 40: 203.
8. Chernow B, Zaloga GP: Pharmacologic Management of the Critically Ill Patient in the Perioperative Period
Emphasis on the Sepsis Syndrome. Med Clin N Am 1987; 71: 541.
9. Dick N: Properative Risikoabschtzung. Wieviel Diagnostik ist ntig? Beilage zu den Mittelungen der
Deutschen Gesellschaft fr Chirurgie. 1995 Heft 2, G 64
10. Fischer SP: Cost-Effective Preoperative Preparation. International Anaesthesia Research Society (TARS)
1997 Review Course Lectures. Anest Analg Suppl 1997; 45
11. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. 3. bvtett kiads, Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 2008
12. Gust R: Preoperative Nchternheit. Anaesthesist 2001; 50: 717.
13. Hempel K, Siewert JR: Second opinion Versuch einer Begriftsbestimmung (Editorial) Chirurg 1996;
67: 293.
14. Hofer CK, Zollinger A, Tucci M et al: Is traditional fasting policy changing? Results of a Swiss survey on
current Practice. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 894.
15. Kisida E, Sndor J: Igazsg a beteggynl. Magy. Seb. 1995; 48: 131.
16. Maltby JR: Preoperative fasting. Curr Anaesth Crit Care 1996; 7: 276.
17. Mendelson C: The aspiration of stomach content into the lungs during obstetric anaesthesia. Am J Obstet
Gynecol 1946; A52: 191.
18. Naguib M., Samarkandimb AH, Al-Hattab Y et al: Metabolic, hormonal and gastric fluid and pH changes
after different preoperative feeding regimes. Can J Anesth 2001; 48: 344.
19. Neue Wege in der preoperativen Ernhrung. Anaesthesiologie und Intensivmedizin 2003; 44: 69.
20. Preoperatv koplaltats (Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium s az Or sz gos
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet kzs llsfoglalsa) Aneszt Int Ter 2003; 33: 63.
21. Roizen MF: Preoperative Evaluation. IARS Review Course Lectures. Anest Analg (Suppl) 1994; 78.
22. Szll K: A mtti biztonsg nvelsnek lehetsgei az ezredfordul idszakban. Orv. Hetilap 1988; 129:
1903.
5. 5. A mtt
Csak akkor operljunk, ha j esly van a sikerre.
Ennek hinyban kirustjuk a sebszet
mvszett s tudomnyt.
Theodor Billroth (18291894)
Mtt (operci) alatt rtnk minden olyan gygyt vagy diagnosztikus cllal vgzett beavatkozst, mellyel a
test integritst megbontjuk vagy a szvetek folyamatossgt helyrelltjuk. Tgabb rtelemben idetartoznak a
vrtelen mttek (trs, ficam repositija, srv helyrettele, idegentest eltvoltsa), szkebb rtelemben pedig a
vres beavatkozsok (struma, gyomor opercija, daganat eltvoltsa stb.).
Minden sebszi beavatkozs, mg a legkisebb is, a beteg megterhelst jelenti, s tbb-kevesebb veszllyel jr.
Ezrt a mtt javallata a leggondosabb mrlegelst kveteli meg.
94
LTALNOS SEBSZET
5.1. Mtti indikci, kontraindikci

Mint minden orvosi tnykedsnek, gy a mtti beavatkozsnak is kellen megalapozottnak kell lennie.
Ugyanez vonatkozik az ellenkezjre is: egy mtt el nem vgzse is indokolsra szorul egy egybknt
opercit ignyl esetben. Van olyan helyzet, amikor a legegyszerbb megolds lenne kshez nylni, s jval
nehezebb a sebszi intervencirl a beteg rdekben lemondani. Ennek elbrlsa nagy tapasztalatot, elmleti
felkszltsget, ill. alkalmanknt intucit ignyel.
A mtti javallat fellltsakor figyelembe kell venni a diagnzist, a tneteket, a beteg mtti tolerancijt, az
operabilitst, a szba jv sebszi, ill. alternatv terpis lehetsget, valamint a prognzist. Minden operci
eltt a diagnzist a lehetsgnkre ll eszkzkkel messzemenen igyeksznk tisztzni, tumorok esetn pedig
trekedjnk szvettani leletre s stdiumbeosztsra is.
Ha a krisme a mtt eltt nem llthat fel egyrtelmen, akkor sebszi beavatkozsra kerlhet sor a tnetek
alapjn is (vrzs, perforci, ileus).
5.1.1. Mtti tolerancia

A mtt a beteg rszrl megfelel trkpessget ttelez fel, vagyis azt, hogy az operland szemly a
beavatkozs testi s lelki kvetkezmnyeit nagy valsznsggel kedvezen viseli el. Ennek megtlsre az
albbi krlmnyek adnak tmpontot.
Az ltalnos llapot alatt az egsz ember teljestkpessgt rtjk, belertve a motivcit s az egyttmkdsi
kszsget is. Az objektv adatok, a sebsz tapasztalata s nem utolssorban a kialakult orvos-beteg kapcsolat
alapjn az operatr megkzeltleg relis sszbenyomst szerezhet.
Az letkor jelents tnyez a teherbr kpessg megtlsre. Nemcsak az ids-, de a csecsem- s gyerekkor is
egyfajta cskkent teljestkpessget jelent. A geritriai sebszetben a kvetkez tnyezkre kell gondolni:
beszklt funkcis tartalkok, tbbszrs megbetegedsek, atipikus tnetek, cskkent pszichs
alkalmazkodkpessg. A megfradt reg ember (sokszor szocilis problmval terhelve) magt kiltstalan
helyzetben ltva nem kpes kzdeni, a testi-lelki megprbltatsokkal dacolni. Az idskorban megnvekedett
hallozst elssorban azonban a slyos alapbetegsg, a tl ksi diagnzis s a ksrbetegsgek magyarzzk.
Az letkor kitoldsval mind tbb ids beteget kell operlnunk. Fkppen ez a betegcsoport profitl sokat a
sebszet s az aneszteziolgia fejldsbl, aminek kvetkezmnyeknt ma mr teljesen elfogadott a 70 ven
felliek mtti beavatkozsa. Tbbek kztt pontosan ebben a korcsoportban felbecslhetetlen a minimlisan
invazv technika szerepe.
Mtt eltt tisztzzuk a rizikfaktorokat ( 2. fejezet), ezeket igyekezznk vagy kiiktatni, vagy legalbbis
cskkenteni.
Akut krkpeknl lehetsg szerint minl korbban kell operlnunk. Ha ez valami ok folytn elhzdna, az idt
intenzv elksztssel hasznljuk ki. Lnyeges a definitv ellts, trekedni kell a testi integrits megtartsra.
Cl a tlls biztostsa a lehet legkisebb megterhelssel: kerljk az amputcit, a tpll sipolyt vagy az anus
praeternaturalist.
5.1.2. Az operlhatsg krdse

Az operabilits ltalnos megtlse tbbnyire objektv leleteken nyugszik. Ha ids vagy rossz llapotban lev
betegnl a vizsglati eredmny mg normlis hatron bell van, ez kzel sem azonos az operlhatsggal. Sok
esetben ugyanis a szervek funkcija kompenzlt marad mindaddig, mg mtti beavatkozs nem trtnik. A
lgzsfunkci kivtelvel a szervezet tartalkai, ellenll kpessge nehezen mrhet, msrszt viszont bizonyos
irnyvonalhoz mgis tartanunk kell magunkat ( 2. fejezet).
Az els vizsglat sorn a betegeket hrom csoportba oszthatjuk:
95
LTALNOS SEBSZET
A felttelesen mthet betegeknl a sebsznek bizonyosnak kell lennie, hogy a kivizsglssal jr ideltolds
miatt a sebszi krkp nem vezet tovbbi rosszabbodshoz. Az operabilits ilyetn megtlse teht szorosan
sszefgg a megbetegeds fajtjval s a kezels srgssgvel. Egy ltes beteg nem letveszlyes
elvltozsakor van idnk az operlhatsgot pontosan tisztzni, t elkszteni, s gy a flsleges rizikt
elkerlni. Az ids betegnl sszefggs llapthat meg a mtti elkszts ideje s a letalitas kztt.
Tumoros esetekben mtt halasztsa csak rvid tvon lehetsges. Ileus diagnzissal felvtelre kerlt betegeknl
viszont vagy csak rk, de j esetben is csak fl-egy nap ll rendelkezsnkre (Akut hasi megbetegedsek).
Slyos srltek csaknem mindig operbilisak, mivel ilyenkor akut letveszlyt hrtunk el. Az id mlsval az
operabilits is vltozhat: spontn javuls lphet fel, vagy az adekvt kezels hatsra a felttelesen operbilis
beteg operlhatv vlik, vagy az inoperbilis felttelesen mthetv. Rosszabbods folytn sajnos az ellenkez
irny lefolysra is van plda.
A loklis operabilitsnak klnsen tumoroknl van jelentsge. Ennek megtlse fgg a daganat helytl,
nagysgtl, krnyezethez val viszonytl (kuratv vagy palliatv mtt) s az operatrtl. Nehz lehet a
dnts esetenknt, ha mtt kzben addig nem ismert patolgis leletre bukkanunk, mely a beavatkozs
kiterjesztsvel jr. Ilyenkor az sszes szba jv tnyez gondos mrlegelse alapjn hatrozzuk el a tovbbi
teendket.
5.1.3. A mtti indikci formi

A javallatok kztti tmenet tbbnyire folyamatos, s hogy az indikci mely csoportba tartozik, az szmtalan
krlmny fggvnye. Egyes krkpek jl krlhatrolt javallatn kvl azonban mindig trekedni kell az egsz
embert figyelembe vev dntshozatalra.
Az idfaktor, vagyis a beavatkozs srgssge szerint megklnbztetnk:
azonnali, vitlis indikcit (gyomor-bl perforcija, masszv vrzs)
srgs javallatot (nhny rn bell: ileus, appendicitis, II. s III. fok nylt trs)
vlasztott mtt (srv, cspzleti endoprothesis).
A terpis lehetsget, vlasztst vve figyelembe a kvetkez indikcikrl beszlhetnk:
abszolt (perforci, vrzs, stenotisal tumor, discus hernia nyomsa az idegre)
relatv (krnikus srvek, cholelithiasis)
szocilis (inkonzekvens gygyszeres kezels, ulcus duodeni, a. femoralis revascularisatija a II. stdiumban)
prophylacticus (Meckel-diverticulum, tonsillectomia).
Egyb indikcis lehetsgek: diagnosztikus (biopsia, endoscopos vizsglat), forensicus (vrvtel), kozmetikai
(orr, eml mttje).
5.1.4. Mtti kontraindikci
96
LTALNOS SEBSZET
Az albbiakban a leggyakoribb okokat emltjk annak hangslyozsval, hogy a megtls individulis, s hogy
nem minden rizikfaktor jelent egyttal kontraindikcit:
bizonytott inoperabilits
a beteg a mttbe nem egyezik bele
javuls nem vrhat
a mtt kvetkezmnyei htrnyosabbak, mint a betegsg
tl nagy a mtti rizik
egyb betegsg(ek) a meghatrozk a beteg llapotban
reverzbilis ksrbetegsg(ek) kezelst meg kell vrni (idleges kontraindikci)
alternatv terpival a kezels kedvezbb
a tervezett operci szemlyi vagy technikai felttelei hinyoznak (helyi kontraindikci).
Az abszolt kontraindikci a mttet kizrja: moribund beteg, manifeszt szvelgtelensg, comatosus vagy
shockllapot (kivve, ha a mtt halasztsval tovbbi rosszabbods vrhat: masszv intraabdominalis vagy
intracranialis vrzs), nem uralhat vrzkenysg.
A relatv kontraindikcit mindig a beteg egszt tekintve vesszk figyelembe. Slyos lgzsfunkci-
zavarban a pneumonectomia nem vgezhet el, de kell elkszts s krltekints utn a lgyksrv mthet.
Relatv az indikci idskori cholelithiasis, visszrbetegsg, diverticulosis esetn.
5.1.5. Alternatv kezelsi mdozatok

A tervezett mtt eltt szmba kell venni, van-e ms kezelsi lehetsg, amellyel ugyanolyan vagy
megkzelten azonos eredmnyhez juthatunk kevesebb kockzat rn. Ilyen egyb kezelsi lehetsg pl. a
gygyszeres (ulcus duodeni), a funkcionlis (subcapitalis humerustrs), az endoscopos (polypusok,
papillotomia, vrzscsillapts), a cryo- vagy a radioterpia.
A sebszeti eljrsok megvlasztsban is addnak alternatv lehetsgek: vgbltumort pl. ltalban vagy
rectumexstirpatival, vagy anterior resectival kezelnk, de loklisan is kimetszhetnk (klnsen ids
betegeknl). Csonttrst ellthatunk osteosynthesissel, de vlaszthatunk konzervatv terpit (gipszkezelst) is.
Bizonyos esetekben a sebszi intervenci a kezelsi tervnek csak egy fzist jelenti. gy a parcilis mastectomia
utn a ktelez besugrzs, vagy ms tumor miatt trtnt opercit kvet kemoterpia, ill. a preoperatv
radici (gyulladsos emlcarcinoma) ugyancsak a terpihoz tartozik. Klnsen a vgtagok sebszetben
jelents szakasz pl. az utkezels (fizikoterpia, rehabilitcis intzkedsek), mely nagyban hozzjrul a
gygyeredmnyhez.
5.2. A mtti beavatkozs ltalnos felttelei

5.2.1. Mszerek (instrumentrium)
A sebszet, a chirurgia olyan orvosi diszciplna, mely kzzel vgzett mvelettel (manulisan) gygyt, a
kzmvessggel ll kapcsolatban, gy felttelezi mszerek hasznlatt. A sebszi instrumentrium ltalban
alap- (51. bra) s specilis mszerekbl ll.
97
LTALNOS SEBSZET
51. bra. Alapinstrumentrium: (1) szike klnbz pengkkel; (2) egyenes s grbe oll; (3) les
(Volkmann-) kanl; (4) anatmiai s sebszi csipesz; (5) anatmiai rfog (Pean) s sebszi rfog (Kocher); (6)
n. les cserebogr (lepedcsipesz); (7) Backhaus-lepedfog; (8) Deschamp-mszer lektsre; (9) tfogk:
Mathieu, Tnis, Hegar; (10) kampk: Roux-, Langenbeck- s les kamp; (11) magfog; (12) Schmieden-
szonda lektsre; (13) varrt: les brt, kerek blt, les fasciat, norml s rugs tfok, atraumatikus t foka
(legfell); (14) fogmszerek: szervfog, Allis, Duval
98
LTALNOS SEBSZET
Szvetsztvlaszt eszkzk: klnbz nagysg s formj ksek (belertve az elektromos kst), ollk, les
kanl, frsz.
Fog mszerekkel szvetet vagy trgyat ragadunk meg rgzts vagy eltvolts cljbl: anatmiai s sebszi
(horgas) csipeszek, magfog, anatmiai rfog (Pan), egyenes sebszi rfog (Kocher), hajltott vg sebszi
rfog (Lumnitzer), n. moszkitrfogk, Mikulicz-fle fog, Backhaus-csiptet.
Szvetszttart mszerek: a sebrs szthzsval a feltrst szolgljk: gereblyeszeren vgzd (tompa vagy
les) sebkampk, Langenbeck-, Roux-, hasfali kamp, klnbz hosszsg s hajlthat seblapocok.
Szvetegyest eszkzk: varrtk (les brt, gmbly blt), atraumatikus (fokozat nlkli tmenet t s
varranyag kztt) s fokkal rendelkez, befzend t (egyenes s velt t), tfogk, fonlvezet mszerek,
varrgpek.
A bzisinstrumentrium mellett szksgnk van specilis mszerekre pl. a hasi, az ideg-, a mellkas-, szv-,
csontsebszetben. Ez utbbi esetn az n. AO-instrumentrium hasznlatos.
Egyb eszkzk: opercis mikroszkp (idegsebszet, replantci), choledochoscop, kperst

rntgenkszlk.
Implanttumok: liofilizlt dura, spongiosa, manyag hlk, lemezek, csavarok, szegek, drtok.
Protzisek: zletptls, rprotzis, emlprotzis, klnfle stentek.
5.2.2. Varranyagok
A sztvlasztott szvetek egyestsre, erek lektsre hasznljuk a varranyagokat. A sebszi fonalaknak
klnfle kvetelmnyeknek kell megfelelnik: nagy szaktsi szilrdsg, optimlis elaszticits, j
csomzhatsg, kis kapillarits, j felszvdsi kpessg vagy legalbbis j szveti tolerancia, sterilizlhatsg
[11].
A fonalakat tbb szempont szerint csoportosthatjuk. Leggyakoribb feloszts a felszvdkpessg s az eredet

alapjn trtnik (51. tblzat), de lehet a struktrjuk szerint is csoportostani (monophil, multiphil; sodrott,
fonott).
3.21. tblzat - 51. tblzat. Sebszi varranyagok s azok alapanyagai
Felszvd anyagok Nem felszvd anyagok
varranyag alapanyag varranyag alapanyag
catgut kollagn (juh-, crna len

marhabl
submucosja)
Termszetes krmcatgut ua. krmozva: selyem selyem

elhzd felszvds
szvetragaszt fibrinbzis
Szintetikus, Monocryl polyglecapron 25 Ethilon polyamid

organikus
Vicryl polyglactin 910 Mersilene polyester
Vicryl rapide polyglactin 910 Ethibond polyester
Dexon polyglycolsav Prolene polypropylen
Safil polyglycolsav Miralene polypropylen
99
LTALNOS SEBSZET
PDS II. polydioxanon
Szintetikus fmdrt acl, tantl,

anorganikus
fmkapcsok titnium
A felszvd fonalak fermentci (catgut) vagy hidrolzis (H 2O + CO2) tjn 14 hnap alatt bomlanak le, mg
a nem resorbens anyagok vek utn szteshetnek, ill. vltozatlanul megmaradnak. Az Eurpai Kzssg
Tudomnyos Tancsa llsfoglalsa alapjn jabban a CreutzfeldJakob-betegsg (BSE) terjedsnek
lehetsge miatt a catgutfonal gyrtst beszntettk. Az indoklsban az is szerepel, hogy elegend szintetikus
felszvd fonal ll rendelkezsre. A fonalakra vonatkoz felezsi s felszvdsi idt az 52. tblzat
szemllteti. A klnbz varranyagok felhasznlsi terlett az 53. tblzat mutatja be. A fonalvastagsgot
az eurpai pharmacopoea szerint metrikus egysgben, 1/10 mm-ben adjk meg (Nr.1 0,1 mm tmrnek felel
meg), ez pedig a rgi nmenklatra szerint azonos a 6/0-s fonallal.
3.22. tblzat - 5-2. tblzat. A leggyakoribb varranyagok felezsi s felszvdsi ideje
Varranyag Felezsi id (napok) Felszvdsi id (napok)
Gyors felszvds
catgut 7 40
krmcatgut 14 60-90
polyglycolsav 20 60-90
polyglactin 910 20 60-90
Lass felszvds
polygyconat 40-60 120-180
polydioxanon 40 180
Felezsi id azt az idszakaszt jelli, amely sorn a varranyag szakt szilrdsga a szvetben 50%-al cskken.
Felszvdsi id alatt azt az idtartamot rtjk, amely alatt a varranyag a szvetbl teljesen felszvdik,
lebomlik.
Varrat nlkli szvetegyestsre kivlan alkalmasak a szvetragasztk, melyek fibrinbzisbl llnak. A

fibrinragasztk tulajdonkppen a vralvads utols fzist viszik vgbe, s gy egy mechanikusan
megterhelhet, szilrd fibrinhl kpzdik. Alkalmazsi terletk: anastomosis, r-, idegvarratok biztostsa,
brtranszplanttumok rgztse, vrzscsillapts (parenchyms szervek). A brseb elltsra Dermabond, a
varratok biztostsra TachocombH vagy FloSeal a legismertebb ksztmnyek. Utbbi minthogy a
fibrinognen kvl ms alvadsi faktort nem ignyel heparinizlt vagy alvadsi zavarokkal kszkd
betegeknl is hat. jabban humn eredet szvetragasztt is forgalomba hoztak (Quixil), gy az allergis
reakci kikszblhet.
Ismert tny, hogy a hagyomnyos fonalak felsznn baktriumok telepedhetnek meg, gy okozva sebfertzst.
Az ilyen jelleg posztoperatv infekcik kezelse, a meghosszabbodott krhzi tartzkods s a munkbl val
kiess tetemes anyagi megterhelst jelent az egszsggynek. Az Ethicon cg ltal legjabban kifejlesztett,
antibakterilis rteggel (Irgacare MP) elltott fonala (Vicryl plus antibacterial) forradalmasthatja a sebszi
varranyag gyrtst. Az antibakterilis bevonat eredmnyeknt a fonal krl 20 mm-es krzetben alakul ki
vdhats.
3.23. tblzat - 53. tblzat. Varranyagok alkalmazsi terlete
100
LTALNOS SEBSZET
Szerv, szvet Varranyag
Br szintetikus fonal, fmkapcsok
Subcutis
Nylkahrtya } catgut, Vicryl, Monocryl
Peritoneum
Gyomor, bl (selyem, crna), felszvd szintetikus fonal,

fmkapcsok (varrgp), drtfonal, szvetragaszt*
Epet felszvd fonal
Parenchyms szerv felszvd fonal, szvetragaszt
Szv, erek nem felszvd szintetikus fonal, szvetragaszt*
n nem felszvd monophil fonal, drtfonal,

szvetragaszt*
Ideg nem felszvd monophil fonal, szvetragaszt*
* a varrat biztostsra, kiegsztsknt
5.2.3. Mttnl alkalmazott textlik s flik

Az asepsis kvetelmnyeihez tartozik, hogy miutn az osztlyon hasznlt ltzknket lecserltk, a mtbe
val belpskor mtsapkt, orrot is fed maszkot s csak a mtben hasznlatos cipt hordjunk. A sebszi
kzmoss utn steril mtskpenybe ltznk. A kezekre csuklt is fed steril gumikesztyt hzunk, s gy
beltzve kszen llunk a mttre. Knosan gyelni kell sterilitsunk megrzsre.
A mtti terletet megfelel dezinficils utn ( 11. fejezet) steril lepedkkel, kendkkel, lbzskkal izolljuk.
Mtt kzben a szervek eltartsra, az operland rgi biztostsra klnbz nagysg, gzbl kszlt
textlikat hasznlunk: hasi trlk, gzcskok s gzlapok; ezek mindegyike szalaggal (fog felhelyezse),
fmgyrvel vagy belesztt drttal van elltva, hogy gy szksg esetn akr rntgennel azonosthatk legyenek
(bennhagys veszlye!). A gzkompresszeket, gzgombcokat (stltupfer, preparl tupfer) trlsre, preparlsra
hasznljuk.
Gyakran kerl sor egyszer hasznlatos anyagok alkalmazsra: izoll flik, sapkk, maszkok,
mtskpenyek, kesztyk, ktszerek. Ezek mind nagyon praktikusak, de drgbbak is.
5.2.4. A mt
Az asepticus s a septicus mtrszleg ptszetileg szigor elklntse ma mr nem felttlen kvetelmny. Az
n. septicus mt helyet foglalhat a mtblokkban s nylhat a kzs folyosra [1]. A lnyeg, hogy a helyisget
gy kell elkszteni, hogy az a kvetkez beteg szmra ne jelentsen fertzsveszlyt ( 11. fejezet).
Belps a mt terletre csakis a zsiliprendszeren keresztl trtnhet. Ezltal biztosthatjuk a mt asepticus

jellegnek megrzst s az iatrogn fertzs megelzst. A szemlyzet is csak teljes tltzs utn lphet a
klimatizlt s szrt levegvel elltott mti traktusba. A beteg egy kln, a szmra fenntartott zsilipen t kerl
egy msik, csak a mtben hasznlatos betegszllt kocsira s a mtasztal cserlhet lapjra.
A mtnek tgasnak (>40-50 m2+) s knnyen tisztthatnak kell lennie. A falak a mennyezetig csempzettek, a
padl antisztatikus anyagbl kszl. Utbbi kvetelmny tlhaladott, hiszen ma mr alig hasznlnak robban
altatgzokat. A modern mtben az altatshoz szksges gzvezetkek, az elektromos ram s a srtett leveg
101
LTALNOS SEBSZET
a mennyezetre erstett konzolbl csatlakoztathat a kszlkekhez (helyet takart meg, nincs tban). Fontos a
kell szm s ugyancsak tgas kiszolglhelyisg: a beteg elksztsre, az altats bevezetsre, a
bemosakodsra szolgl helyisgek, raktrak, gpszoba stb.
A mtasztal a kvnalmaknak megfelelen gy llthat (kzzel vagy tbbnyire elektromotorral), hogy a mtti
terlet kiemelkedjk. A beteg fektetsnek leggyakoribb mdjai (52. bra): hton (hasi mtt),
oldalhelyzetben (mellkassebszet, sympathectomia), kmetsz helyzetben (proctologiai mttek). Klnleges
fektetsi md, ha a fej mlyen, az als vgtagok s a medence emelt helyzetben vannak: Trendelenburg-helyzet.
A mtasztal kismrtkben a beavatkozs alatt is vltoztathat a szksgletnek megfelelen. Az operci vgn
a beteget lehetleg relaxlt helyzetbe hozzuk, hogy a szvetek feszlse a sebzrst ne neheztse.
52. bra. A beteg fektetse: (a) hasi beavatkozsoknl, (b) oldalfekvs (mellkassebszet,
sympathectomia), (c) kmetsz helyzet proctologiai beavatkozsokhoz
A mtti kvetelmnynek megfelel fektets az operatr s az aneszteziolgus kzs feladata. Ha az altatorvos

kifogst emel, kteles a sebsz figyelmt felhvni, a dnts azonban az utbbi kezben van, s ekkor a
felelssget is egyedl viseli. A fektetst a szakszemlyzet fel lehet deleglni is, de a bemosakods eltt a
mt orvos kteles azt ellenrizni! Az altatshoz szksges vgtagrt az aneszteziolgus felel.
Minden irnyba llthat, konvergens fnyt ad, hideg fny mtlmpa biztostja a megfelel fnyforrst. A
kisegt, n. szatellitalmpa steril markolattal lthat el, gy az operatr akr maga bellthatja a fnyforrst a
kvnt irnyba. A reflektld fnynek nem szabad vaktania, ezrt hasznlatos manapsg a zld vagy kk szn,
a szemnek kellemes textlia a mtben. Ritkn alkalmazsra kerlhet a homloklmpa vagy a flexibilis
vegszlas bot.
A mszerek sterilizlsa ltalban kzpontilag trtnik, de ez csatlakozhat akr a mtrszleghez is. Az

operci utn a betegek az bredszobban maradnak tmenetileg, ahonnan aztn vagy az intenzv osztlyra,
vagy ismt a sebszeti osztlyra kerlnek.
5.2.5. Mtt eltti teendk

A mtttel kapcsolatos csaknem minden trtnsrt az operatr felels. Ez azzal kezddik, hogy a sebsz
kszljn fel a mttre s ismerje szemlyesen a beteget. A beavatkozs eltt, de mr a mtben (1)
bizonyosodjk meg arrl, hogy azonos-e a beteg a hozz tartoz dokumentumokkal, (2) megtrtnt-e a
felvilgosts s (3) alrta-e a mtti beleegyezst. (4) Ajnlatos a leleteket mg egyszer ttanulmnyozni, hogy
megtrtnt-e minden vizsglat. (5) Tisztzni kell az oldalviszonyokat, s clszer (6) ellenrizni a helyi leletet,
esetleg jellni a metszs irnyt. (7) Biztostott-e a vrkonzerv, megtrtnt-e a vrcsoport meghatrozsa? (8)
Ha ms szakorvost is be kvnunk vonni, idben rtesteni kell ket (patolgus, belgygysz, radiolgus).
A mtt sikere a j elkszts, partneri kapcsolat a trsszakmkkal s a szemlyzettel s vgl az operatr

megfelel visszafogottsga. Az elbizakodottsg ugyanis sok hiba forrsa. Sajnos tbbnyire csak a nagy
tapasztalattal rendelkez, sikereket meglt sebsz rett arra, hogy kellen szerny legyen.
5.2.6. Mti magatarts

A fertzs elkerlsben nagy szerepet jtszik a helyes mti viselkeds, de a beteg s a tbbi kollga, valamint
a szemlyzet rdekben is tartsunk be bizonyos szablyokat.
A mttraktus terletn (1) kerljk a lrmzst, a hangos beszdet; (2) a mtk ajtaja legyen mindig zrva;(3)
gyeljnk a beteg privt szfrjra (legyen betakarva, ne hagyjuk a kocsin a folyos kzepn, hanem toljuk
vdett helyre); (4) ne folytassunk nem odaval beszlgetst az ber beteg jelenltben.
102
LTALNOS SEBSZET
A mthelyisgben a 115. tblzatban lertak rvnyesek. Ha idegen jn (pl. vendg- vagy ms osztlyrl
rkez orvos), akkor belps eltt ismertessk meg a szksges intzkedsekkel, s segtsnk is ebben neki. A
mtszemlyzettl s az asztaltl legalbb 1 m-es biztonsgi tvolsgot kell tartani. Nem trtnhet nagyobb baj,
amg a mtnek a beteg feje, ill. az altatgp fel es rszben tartzkodik a vendg. A ltogatnak szigoran
tilos a terem mtasztal fel es felben kzlekedni. A szablyok betartsban nincs kivtel!
5.2.7. Asszisztencia
Fellls a mtasztalnl: az operatr a beteg jobb oldaln, az els asszisztens vele szemben, a msodik
asszisztens pedig tle balra ll. Az instrumentl mtsn az els asszisztens bal oldaln foglal helyet (53.
bra). Az esetek nagy rszben ez a szablyos fellls. Vltozik viszont az elrendezs, ha az operatr a beteg bal
oldaln operl. Ilyenkor termszetesen a mti team tbbi tagja a fent lertak tkrkpt adja.
53. bra. Fellls a mtasztalnl: (1) beteg; (2) operatr;(3) els asszisztens; (4) msodik asszisztens;
(5) altatorvos;(6) mtsn; (7) mszerel asztal; (8) tartalk mszerek; (9) szvkszlk; (10) altatgp; (11)
elektrokauter; (12) szvkszlk; (13) mtti terlet; (14) ledob
Kvetelmnyek az asszisztenssel szemben. Jl asszisztlni nem knny dolog; ehhez veleszletett s

begyakorolt gyessg, motivci, belerzs szksges. lland odafigyels, alkalmazkods az operatrhz
elengedhetetlen. A legidelisabb felllst az sszeszokott egyttes adja. A j asszisztensnek legalbb
elmletileg, de leginkbb gyakorlatilag ismernie kell a mtt lefolyst, az elfordul komplikcikat s azok
elhrtst. A msodik asszisztens alapvet feladata a feltrs biztostsa, mg az els asszisztens az operl
sebsz jobb keze, harmadik keze s nemritkn rangyala. Nha ugyanis gondolataival, sztnzsvel az operatr
tevkenysgt kiegsztheti, a mttet elrelendtheti ha ismeri a hatrt. Kt dologban vtkezhet nagyot. Az
egyik, ha kzmbs, a msik, ha elfelejti, hogy nem operl! A mtt rutinos rsznek lendletesen, mg az
rdemi rsznek nagy gonddal s higgadtsggal kell lefolynia.
5.3. A mtti technika elemei

5.3.1. Varrattechnika
Br: ltalban nem felszvd fonalat (szintetikus anyag) hasznlunk. A sebszlek egyestse leggyakrabban
egyszer csoms ltsekkel trtnik (54/a bra). J adaptcit rhetnk el a vertiklis matrac- vagy U-
ltssel Donati szerint (54/c bra). Ha ez utbbi ltst az egyik oldalon intracutan vezetjk, gy Allgwer-
fle ltsrl (54/b bra) beszlnk, mely klnsen j kozmetikai eredmnyt ad. A legkedvezbb
hegkpzdst azonban a tovafut intracutan fonalvezets biztostja (54/d bra). A brt zrhatjuk mg
fmkapcsokkal: kzzel felhelyezhet Michel-kapcsok, vagy gpi kapocsraks (Autosuture: SFS). Ritkn
szvetragasztval is egyesthetjk a brt (nem kooperl gyerekek), j szolglatot tesznek azonban a
ragasztcskok is (54/e bra).
103
LTALNOS SEBSZET
54. bra. Brvarratok: (a) egyszer csoms ltsek; (b) Allgwer szerinti varrat; (c) j adaptci rhet
el a Donati-ltssel; (d) alig lthat heget hagy vissza az intracutan varrat; (e) les szl sebek egyestsre
alkalmazhatk a steril ragasztcskok (steri-strip)
Ha a hasfal elhzd sebgygyulsval (tumoros, anaemis, hypoproteinaemis beteg: sebdisruptio,

Platzbauch), vagy az tlagnl nagyobb megterhelsvel (asthms beteg) kell szmolnunk, akkor specilis,
nagy felleten felfekv, minden rteget tlt tehermentest drtvarratokat helyeznk a sebbe ( 71. bra).
Nylkahrtya: vkony, felszvd fonal kerl alkalmazsra.
Gyomor-bl varratok. Mivel az insufficientia itt komoly kvetkezmnyekkel jrhat, a blvarratokat rendkvl
gondosan kell elkszteni. A gygyuls alapvet felttele a sebszlek optimlis vrelltsa s feszlsmentes
egyestse. Ezrt olyan kevs ltst alkalmazzunk, amennyire lehetsges, s csak annyit, amennyi szksges. A
varrattechniknak egyszernek s reproduklhatnak kell lennie, hogy azt a kevsb gyakorlott sebszek is
biztonsgosan kivitelezhessk [2].
A fel nem szvd fonalak rjban invertl varratokat ksztettek azon megfontolsbl, hogy csakis a minl
nagyobb fellet serosakontaktus eredmnyezheti a j sebgygyulst (Lembert 5 elmlete). A korbban
kizrlagosan hasznlt crna- s selyemfonalak ugyanis nagymrtkben kedveztek a sipoly- s
granulomakpzdsnek. A ma hasznlatos felszvd fonalak esetben a lert teria nem llja meg a helyt, st
az invertl varratok a szlesebben sszefekv rszek miatt hosszadalmasabb gygyulsi folyamatot
eredmnyeznek.
A korszer felfogs s gyakorlat szerint a bl primer gygyulst az egymsnak megfelel rtegek

sszefektetse eredmnyezi. Ezt a legegyszerbben s legmegbzhatbban a minden rteget rint egysoros, a
rtegeket pontosan adaptl ltssorral (davosi varratnak is nevezik) rjk el. Ma ez a varrattpus szmt a
gastrointestinalis csatorna elfogadott s bevlt rutineljrsnak.
A varratok mlysgi sorrendje szerint megklnbztetnk egysoros s ktsoros varratokat. A varratok

hosszanti sorrendje szerint ismert az egyes s a tovafut lts.
5
Lembert, Antoine (18021851): prizsi sebsz
104
LTALNOS SEBSZET
Az tlttt rtegek szma szerint beszlnk minden rteget tlt varratrl, mely az egsz blfalat magban
foglalja a serostl a mucosig, egyrteg varratrl, mely mindig csak egy szvetrteget rint, s ktrteg
varratrl (pl. seromuscularis lts).
Kzi varratok
Blvarrat Lembert szerint: seromuscularis belts a blseb egyik oldaln s kilts a msik oldalon (55/a
bra).
Blvarrat Albert6 szerint: minden rteget tlt varrat (55/b bra).
A klasszikus ktsoros (Czerny7 szerinti) varrat egy Albert-varratbl s egy arra kvetkez Lembert-varratbl ll.
A minden rteget tlt fonalat csomzhatjuk extra- (55/c bra) vagy intraluminalisan (55/d bra). Mindkt
fajta lts alkalmazhat mint csoms vagy mint tovafut varrat.
Egysoros, n. davosi varrat [6] (55/e bra). A blfal rtegeit egzaktan adaptl extramucosus (tu.
serosubmucosus) varratok gyors sebgygyulshoz vezetnek. Ezt a pontos adaptcit csak az egysoros varrat
biztostja. Elnye, hogy egyszer, jl adaptl s nem ischaemizl. Az n. standardltst a mobilis anastomosis
ells s htuls faln (pl. vkonybl), mg a matracltst a fixlt anastomosis hts faln helyezzk be (a
tpcsatorna extraperitonealis szakasza).
6
Albert, Eduard (18411900): osztrk sebsz
7
Czerny, Vincenz (18421916): heidelbergi sebsz
105
LTALNOS SEBSZET
55. bra. Gyomor-bl varratok: (a) seromuscularis lts; (b) minden rteget tlt varrat; (c) ugyanaz
ktsoros vltozatban a fonal kls csomzsval; (d) ugyanaz ktsoros vltozatban a fonal bels csomzsval;
(e) egysoros, adaptl extramucosus varrat; minden rteget tlt, de a mucost csak tangencilisan rint
standardlts kls csomzssal s matracltssel bels csomzssal
Az atraumatikus mtt lnyeges eleme az egyszer, brki ltal knnyen reproduklhat varrattechnika. Tves
az a nzet, hogy minl tbbrteg a varrat, annl jobban tart! Az emltett clt legjobban az egysoros
extramucosus (n. davosi) varrattal rhetjk el [7]. Gyakorlatilag ez a technika vlt be s terjedt el az utbbi
msfl vtizedben, s vltotta le a szmtalan korbbi varicit, melyek nem kevs szvdmnnyel jrtak.
Varrgpek alkalmazsa. Az els szles krben elterjedt s gyakorlatban bevlt varrgpet Petz Aladr 8
szerkesztette. Korbban br a Petz-gp mg itt-ott mindig forgalomban van fknt a szovjet varrgpeket,
ill. manapsg az Autosuture s Ethicon cgek tbbszr s azoknak egyszer hasznlatos vltozatait alkalmazzuk
(56. bra). A gpi varrattechnika elnye, hogy (1) standardizlt, (2) megrzi a sebszlek j vrelltst, s
hogy (3) ezltal megbzhat eljrsnak minsl. A modern gpek nvelik bizonyos anastomosisok biztonsgt
(oesophagoenteralis s mly anterior vastagbl-resectio), lehetv teszik a mtti indikci kiszlestst, s
8
Petz Aladr (18891953): gyri sebszforvos, aki a Httl-fle gyomor-bl varrgpet hasznlhatv fejlesztette (1924), s gy vlt
elterjedtt az egsz vilgon
106
LTALNOS SEBSZET
lnyegesen lecskkentik a varrs idtartamt. A gastrointestinalis terleten elismert alkalmazsi indikcijukat

az 54. tblzat mutatja be. Kzs htrnyuk, hogy drgk. Az utbbi klnsen vonatkozik a varrgpek
legjabb csaldjra (Autosuture), melyeknl a kapcsokat tartalmaz magazin felett beptett komputer kijelzjn
(digital loading unit) lthat, hogy a szvetvastagsgnak megfelel kapcsokat alkalmazunk-e, s hogy korrekt
volt-e az anastomosis kivitele.
56. bra. Az Autosuture s Ethicon cg leggyakrabban hasznlt varrgpei: (a) GIA Premium, ill.
Proximate Linear Cutter a gastrointestinalis anastomosis ksztsre; (b) EEA (end to end; velt formja:
CEEA) s a Proximate Circular Stapler (ILS) cirkulris varratsor, elssorban nyelcs-, ill. mly vastagbl-
anastomosisnl; (c) TA Premium s Proximate Linear Stapler thoracalis s abdominalis sebszetben
hasznlatos (pl. duodenumcsonk elltsa)
3.24. tblzat - 5-4. tblzat. Varrgpek elismert indikcis terlete agastrointestinalis

csatornn
Blszakasz Alkalmazs mdja
Oesophagus Zenker-diverticulum eltvoltsa
Gyomorcskpzs
Intrathoracalis oseophagogastricus anastomosis
Vkonybl Meckel-diverticulum eltvoltsa
Gyomor gyomorcsonk zrsa
duodenumcsonk zrsa
intrathoracalis s intraabdominalis oesophagojejunalis

anastomosis ksztse
jejunumtasak (pouch) kpzse
Colon, rectum mly colorectalis, coloanalis s ileoanalis anastomosis

ksztse (rszben ktgpes
eljrssal)
ileum-, esetleg colontasak kpzse
107
LTALNOS SEBSZET
Kompresszis anastomosis (57. bra) elksztse egy felszvd, szintetikus, n. biofragmentalis gyr
alkalmazsval trtnik (Valtrac). A polyglicolsavbl (87,5%) s brium-szulftbl (12,5%) ll gyr a kt
blvget fogja ssze gy, hogy mikzben maga lebomlik (a 2. httl kezdve 4 hten t), az anastomosis
gygyul. A klnbz tmrvel rendelkezsre ll kszlk mindegyik felt dohnyzacskltssel rgztjk a
blen, majd ujjunkkal komprimljuk azokat. Rendkvl drgk.
57. bra. Kompresszis anastomosis (lerst lsd a szvegben)
Fascia: elltsa tbbnyire csoms ltsekkel, szintetikus varranyaggal trtnik, de hasznlhatunk tovafut
varratot is. Az lts jobban tart, ha a fascit megduplzva fektetjk ssze s gy varrjuk.
Izom. ltalban az izomfascival egytt ltjk az izomrostokat s felszvd fonalat hasznlunk.
Idegvarrat: klns gonddal s mikrosebszeti technikval kszl az idegvgzdsek les felfrisstse s

feszlsmentes adaptcija utn. Az ltsek a perineuralis ktszvetet egyestik (58. bra).
108
LTALNOS SEBSZET
58. bra. Perineuralis idegvarrat . A perifris idegtrzsek fasciculusait perineuralis ltsekkel egyenknt
varrjuk gy, hogy eltte az epineuriumot nhny mm-re lepreparljuk
Invarrat ( 35. fejezet).
109
LTALNOS SEBSZET
rvarrat ( 34. fejezet).
5.3.2. Csomzsi technika

A sebszi lts a fonal csomzsval fejezdik be. Minden csomnak szilrdan s megbzhatan kell tartani. A
csomzs maga gyorsan, rutinosan, szvetkmlen trtnik. Az els csom (alapcsom) a szvetet adaptlja, a
msodik (befejez csom) pedig ezt a helyzetet rgzti. Az alapcsomnl megklnbztetnk egyszer csomt
(59/a bra), melynl a hzhats a fonal mindkt vgn egyenletesen oszlik meg, s tvetett csomt (59/b
bra), amikor a fonalnak csak az egyik vgt hzzuk meg. Asszonycsomrl (59/c bra) beszlnk, ha a
msodik csomnl a fonalak vge azonos irny az els csomval, mg a hajscsomnl (59/d bra) az irny
azzal ellenttes. Az utbbi hurkolsi md a vlasztand eljrs, mert ez biztosan l. A sebszi csom az
alapcsom ktszeres vetse s egy egyszer csom biztostsa rvn jn ltre (59/e bra). Ezt alkalmazzuk a
sebszlek ltsnl, amikor is azok feszls alatt llnak, s mivel az alapcsom csszsmentes. Ha a fonalak
egyik vge tl rvid, ill. ha takarkosan akarunk eljrni, gy mszerrel csomzzunk: a hosszabb fonalvg tfog
vagy rfog krl trtn tvetse utn a rvidebb fonalvget megragadjuk s hurkoljuk. A msodik csomt
ugyanilyen mdon ksztjk el, csak ellenttes irnyban (59/f bra).
59. bra. Csomzsi technika: (a) egyszer csom; (b) egyszer tvetett csom; (c) asszonycsom; (d)
hajscsom;(e) sebszi csom; (f) csomzs mszerrel
5.3.3. A mtt lefolysa

Az operci jl kidolgozott s a gyakorlatban bevlt terv alapjn folyik le. Ezen n. rutinmtttl azonban
esetrl esetre el kell trnnk, mdostsok vlhatnak szksgess.
A brmetszs megvlasztsa (510. bra) az operland testtjk vagy szerv fggvnye. Lehetsg szerint a
legkedvezbb kozmetikai eredmnyt ad incisit vlasszuk ( 36. fejezet). A megnyits sorn az idegekre s
erekre gondosan gyelni kell. A testregek megkzeltse (mellkas, has) tbbnyire tpusos metszsek tjn
trtnik. Az operland terlet feltrsa utn explorlunk, ellenrizzk a diagnzist s eldntjk az
operabilitst, ill. a vgrehajtand beavatkozs tpust, mikntjt. Ekkor kvetkezik a tulajdonkppeni, az rdemi
mtt (pl. cholecystectomia, appendectomia). A beavatkozs vgn kontrollljuk a mtti terletet: vrzs,
anastomosis tjrhatsga. Utoljra kerl sor a szksg szerinti drenlsra (lsd ksbb). Rteg szerinti
sebzrs, a seb ktse (gipsz felhelyezse) a mtt utols fzisa.
110
LTALNOS SEBSZET
510. bra. Leggyakoribb brmetszsek: (1) Kocher-fle metszs (struma); (2) sternotomia
(szvsebszet); (3) thoracotomia; (4) subcostalis metszs (epesebszet); (5) fels s als median laparotomia; (6)
transrectalis laparotomia; (7) pararectalis laparotomia; (8) transversalis laparotomia; (9) suprapubicus metszs
(Pfannenstiel); (10) rcsmetszs (appendectomia); (11) inguinalis metszs (lgyksrv)
ltalnos szably, hogy a szveteket vni (atraumatikus operci!), az anatmiai kpleteket pedig
messzemenen respektlni kell. Minl kisebb a szveti traumatizci, annl kisebb a vrzs, a fertzs
lehetsge s a thrombosis elfordulsa. Az gy preparlt mtti terleten sokkal knnyebb ttekintheten
operlni, s nem utolssorban ez a biztostka a szvdmnymentes gygyulsnak.
Vrzscsillapts. Az utlagos vrzscsillapts sorn a vrz nagyobb ereket lektjk (rfog, Deschamps9
vagy n. haemoclip segtsgvel, ill. ltssel), a kisebbeket pedig elektrokoagulljuk. Az elektrokauter kiterjedt
hasznlatnak htrnya, hogy helyi necrosist, seromt (gsi seb!) s a prk lelkdse rvn utvrzst
eredmnyezhet. Parenchyms szerv vrzsekor (mj) atraumatikus catgut ltssel s felszvd
haemostipticummal (Spongostan, Tabotamp) ltjuk el a szervet. Diffz felleti vrzsnl forr isotonis
konyhass lapokkal, fibrinragasztval (pl. spray formjban vagy TachoComb ), infravrs fnykoagultorral
9
Deschamp, Jos. Franc. Louis (17401824): prizsi sebsz, legismertebb a rla elnevezett, alktsre szolgl eszkz
111
LTALNOS SEBSZET
prblunk eredmnyt elrni. Legvgs esetben szorosan tamponlunk, s 4-5 nap utn narkzisban tvoltjuk el a
gzcskot. A tamponlst mindig drenzs ksretben alkalmazzuk. A tampon egybknt nem helyettesti a
drnt.
Megelz vrzscsillapts: az ereket praeliminarisan ltjuk el, a mr kezdetben lert mdon. Megelz
vrzscsillapt eljrsnak szmt a vrtelentsben val operci [2]. Az egyik mdszer szerint egyszer
leszortst alkalmazunk a pr percig magasra tartott vgtag proximalis rszn (pneumatikus mandzsetta), a
msik lehetsg a valdi vrtelents, amikor a mandzsettt a vgtag kiplyzsa utn fjjuk fel. Nem
alkalmazhat ez az eljrs thrombophlebitis, kiterjedt gyulladsok s magas fok arteriosclerosis esetn. A
leszorts maximlis ideje 2 ra.
A drenzsclja (1) patolgis folyadkgylem (serosus vladk, vr, genny) megelzse, ill. levezetse elszr
a drn, majd esetleg ksbb az ennek mentn kialakult granulatis csatorna segtsgvel. A hasregi drnt mint
(2) indiktort is hasznlhatjuk, amely szvdmny fellpsre figyelmeztet (vrzs, fertzs,
varratinsufficientia). A jl elhelyezett drn a vrhat folyadkgylem legmlyebb pontjn l. Minden esetben a
legrvidebb utat vlasszuk a drenland terlet s a klvilg kztt. A drnt vgl megbzhatan fixljuk a
brn (lts, biztostt). Tbb drn esetn clszer azokat feliratozni.
A drenzs htrnyai, veszlyei:
bl- vagy rfal arrodlsa;
ascendl infekci a drn mentn (fknt a nylt s flig nylt rendszernl; zrt szisztma mg a seben t vezetve
is csak ritkn idz el fertzst);
vrzs a drncsatornbl, posztoperatv srv a drn helyn, a cs dislocatija s a drn okozta ileus inkbb
technikai hibra vezethet vissza, mint magra a drenzsra.
Idkzben sok kzlemny hangslyozza, hogy a lert veszlyek miatt egyrtelmen llthat, miszerint bizonyos
beavatkozsoknl a drenzs ltalnos alkalmazsa nem ajnlott. Az 55. tblzaton lthat a bizonytkokkal
altmasztott prophylacticus drnezs javallata.
3.25. tblzat - 55. tblzat. Hasri drenzs alkalmazsnak ajnlsa bizonytkokon

alapul mdszerekkel
Gastrointestinalis sebszet Eljrs Ajnls
Hepatopancreaticobiliaris mjresectio biliodigestiv nem ajnlott

beavatkozsok anastomosis nlkl
cholecystectomia nem ajnlott
pancreasresectio nincs vizsglat
biliodigestiv anastomosis nincs vizsglat
Fels gastrointes tinalis tractus oesophagus resectija igen
totalis gastrectomia igen
distalis gyomorresectio nem ajnlott
duodenum perforcijnak elltsa nem ajnlott

csepleszrvarrssal
A kisebb sebeknl gumi- vagy manyag cskot (511/a bra) hasznlunk, mg nagyobb seb, ill. testreg esetn
kapillrisdrenzst alkalmazunk (Penrose, easy flow: 511/b, g bra), vagy csvekkel drenlunk. A csvek
gumibl, szilikonbl vagy egyb manyagbl kszlnek (511/c, d, bra). A csvezs rvn ltrejtt drenzs
112
LTALNOS SEBSZET
lehet nyitott (szekrtum a sebbe, ill. ktsbe kerl), flig zrt (colostomiazacsk) vagy zrt. Az utbbiaknl
palack vagy manyag zsk csatlakozik a cshz. Az asepticus elvek miatt a zrt rendszer kvnatos. Az ilyen
rendszer drenzs vagy a nehzsgi er elve alapjn tlnyomssal (Robinson-drn, 511/e bra), vagy
vkuummal vezeti le a folyadkgylemet (Redon-drenzs, 511/f bra). Az egsz hasreg nem drenlhat. A
hasat aktv szvs nlkl csvezzk, kivtelt kpez a dupla lumen specilis drn (511/d bra). Klnleges
forma az n. blt-szv drenzs (osteomyelitis, zleti fertzs), amikor az odavezet csvn tarts
cseppinfzi segtsgvel bltfolyadkot ramoltatunk a megfelel terletre, s ezt egy msik csvn t
folyamatosan elszvjuk (512. bra). Ha a tarts bltst passzv folyadkelvezets egszti ki (peritonitis),
folyamatos bltdrnezsrl beszlnk.
113
LTALNOS SEBSZET
114
LTALNOS SEBSZET
511. bra. Nhny drntpus: (a) gumicsk; (b) Penrose-drn; (c) Redon-drncs; (d) dupla lumen
hasri drn; (e) Robinson-drn; (f) Redon-drenzs vkuumpalackkal; (g) easy flow drn
512. bra. blt-szv drenzs osteomyelitisnl
A drnt eltvoltjuk, ha az a feladatt elltta, vagy ha eldugult. A fertzs s az esetleges egyb szvdmnyek
veszlye miatt csak addig hagyjuk benn, ameddig felttlenl szksges: a szekrtumrls megsznte utn
maximum kt napig. Az eltvolts vagy fokozatosan, vagy egyszerre trtnik.
115
LTALNOS SEBSZET
A hasfal zrsa ltalban rtegesen trtnik, de ismert a tbb rteget magba foglal zrs is. Alkalmazhatunk
egyes vagy tovafut, valamint felszvd s nem felszvd ltseket. Elnyben rszestend a nem resorbeal
s tovafut technika [14]. Alapszably, mint a bl anastomosisnl: kerljk a feszlst, mely necrosishoz
vezethet.
Az utbbi idben eltrbe kerlt az n. hasi kompartment-szindrma [8]. Errl akkor beszlnk, ha az
intraabdominalis nyoms meghaladja a 20 Hgmm-t. Primeren akut megbetegedseknl fordul el (peritonitis,
ileus, hasi trauma), mg a szekunder forma az erltetett hasi zrs vagy krnikus megbetegeds (ascites, masszv
hasi tumor) kvetkezmnye ( 7. fejezet).
Diagnzisa a klinikai jelek (feszes, puffadt has, emelked centrlis vns nyoms, hypoxia, hypercapnia,
oliguria) s a megnvekedett intraabdominalis nyoms alapjn trtnik. Utbbit mrhetjk direkt
(intraperitonealis kanl) s indirekt mdon (intragastricus vagy intravesicalis nyomsmrs). Legfontosabb a
megelzs (peritonitis: laparostoma). Msik fontos rendszably, hogy gyeljnk arra, hogy a hasfali rtegeket
csak legfeljebb mrskelt feszls alatt egyeztessk. Tilos ezrt a kiknyszertett zrs acldrtokkal s
klnfle, a brre felfekv merev lapokkal, kivve a klnleges eseteket (lsd a brvarratoknl).
5.3.4. Injekcizs, punctio, hlyagkatterezs

Segtsgkkel folyadkot bocstunk le diagnosztikus vagy terpis clbl, ill. gygyszereket visznk be
parenteralisan a szervezetbe. A beavatkozs eltt a brt dezinficiljuk, kb. fl percet vrunk, s a beszrs utn
aspiratival gyzdnk meg a t rendeltetsszer helyzetrl. (A tk s kanlk mrett lsd a 391.
tblzatban.)
Intracutan injekci: finom tvel a br epidermisbe fecskendezzk a gygyszert, melynek kvetkeztben a

brn elfehredett dudor (Quaddel) keletkezik s a br prusai jl lthatv vlnak (tuberculinprba, intracutan
brteszt allerginl).
Hibs technika kvetkeztben az injekci tl mlyre, azaz a subcutan rtegbe kerlhet.
Subcutan injekci (513. bra) segtsgvel kzpvastag tvel a felemelt brredbe fecskendeznk.
Leggyakoribb helyei: felkar, alkar, hasfal, frfieml (inzulin, heparin thrombosis megelzsre).
116
LTALNOS SEBSZET
513. bra. Subcutan injekci a felkaron
Hibaforrs, szvdmny: tl mly szrs esetn a szer akaratlanul az intramuscularis rtegbe kerl, s gy
szvettoxikus anyagok injekcizsakor gyullads, necrosis lphet fel.
Az intramuscularis injekci(514. bra) leggyakoribb helye a glutealis izomzat (m. gluteus minimus). A
Hochstetter szerinti ventroglutealis technika nyjtja a legnagyobb biztonsgot, mivel ezen a terleten nincsenek
nagyobb ideg- s rkpletek. A bal kz sztterpesztett mutat- s kzps ujja a spina iliaca anteriort, ill. a crista
iliaca hts rszt tapintja ki. Az gy keletkezett hromszg caudalis rszbe fecskendeznk egy kellen hossz
s vastag tvel kiss cranialis irnyba. Csontot rs esetn a kanlt kb. 1 cm-rel visszahzzuk. A comb
izomzatba lateralisan csak akkor fecskendeznk felntteknl, ha a glutealis rgi valamilyen ok folytn nem
jhet szba, mg csecsemknl ez a tpusos hely az injekcizsra (a gutealis izomzat csak a 2. v utn fejldik ki
kellkppen).
117
LTALNOS SEBSZET
514. bra. Intramuscularis injekci: (a) ventroglutealis injekci Hochstetter szerint jobb oldalon s (b)
bal oldalon; (c) injekci a comb kls oldaln
118
LTALNOS SEBSZET
Szvdmny: idegsrls (n. ischiadicus), rbe fecskendezs, asepticus szvetnecrosis (Nicolau-szindrma),

injekcis tlyog, haematoma.
Megelzs: gyelnnk kell arra, hogy izomba s ne zsrba adjuk az injekcit. Gygyszerek rendelsnl
elssorban az oralis ksztmnyeket rszestsk elnyben, fknt ha reumaellenes szerekrl van sz.
Intravns injekci (515. bra). Csaknem mindig a kar (v. cephalica, v. mediana cubiti) s a kzht vnit
hasznljuk a proximalis tjk elzetes leszortsa utn. Csak miutn visszaszvssal meggyzdtnk a t
intravns helyzetrl, fecskendezzk lassan a gygyszert. A fecskendbe felszvott szer s az ampulla
tartalmnak azonossgrl az orvosnak meg kell gyzdnie, mert a felelssget viseli. Amennyiben a vns
sszekttetst hosszabban fenn akarjuk tartani, ajnlatos flexibilis manyag kanlt behelyezni (Braunl,
Viggo). Csecsemknl, kisgyerekeknl tbbnyire a fej vnit pungljuk. Kontraindiklt az intravns injekci
varicosus erekbe s a nyak vniba.
119
LTALNOS SEBSZET
515. bra. A vnapunctio lehetsgei: (a) direkt vagy indirekt (nhny mm-rel az r lefutsa mellett
szrunk a brbe); (b) a t csiszolt fellete elszr felfel mutat, majd miutn a vnba jutottunk, a tt
elfordtjuk, a beszrs szgt cskkentjk s a t hegyt a lumenbe irnytjuk
Szvdmnyek. Paravns injekci fjdalmat, st necrosist idzhet el. Helyi rzstelentt infiltrlhatunk az
rintett terletre s borogatst alkalmazunk, esetleg hialuronidzt injicilunk a resorptio meggyorstsra.
Kisebb haematomk szvdmny nlkl gygyulnak. Thrombosis s thrombophlebitis az ismert elveknek
megfelelen kezelend. A nagy ritkn elfordul intraarterialis befecskendezs komoly kvetkezmnyekkel
jrhat (oedema, cyanosis, gangraena).
Centrlvns kanlt a karvna, a v. jugularis interna vagy a v. subclavia percutan punctijval vezetnk a v.
cava superiorba. A manvert szigoran asepticus kautlk kztt vgezzk s a kanl rntgenkontrolljval
zrjuk ( 39. fejezet).
Fbb indikcija: hosszan tart parenteralis tplls, slyos betegek intenzv kezelse, centrlis vns nyoms
mrse.
Venasectira (516. bra) kerl sor, ha perifris vnt nem tallunk s a cavakatter nem indokolt.
Tbbnyire a knykhajlat, a lbszr vagy a v. saphena magna alkalmas a vnapreparlsra.
516. bra. A vnasectio kivitele. (Megjegyzs: a kanllt eret nem kell felttlen lektni)
Intraarterialis punctio (517. bra) vlik szksgess angiographinl, vrgzanalzisnl. Gygyszer

bevitelre (artris keringsi zavar, spasmus) ma mr ritkn kerl sor, st egyes szereknl (pl. barbiturt)
rendkvl veszlyes is lehet. ltalban az a. femoralist pungljuk. Az eret vgl az utvrzs veszlye miatt
4-5 percig komprimljuk.
120
LTALNOS SEBSZET
517. bra. Intraarterialis injekci technikja: (a) az a. femoralis tjanatmija; (b) a pulzci
kitapintsa utn a tvel fgglegesen, direkt az artriba szrunk
Hibaforrs, szvdmnyek: vna punctija, paraarterialis injekci (rspasmus, szvetnecrosis).
Implantlhat katteres rezervorok (porth a cath rendszer). A subcutan elhelyezked s percutan punglhat
tartly sokoldalan alkalmazhat (Celsite, Implantofix). A helyi rzstelentsben is implantlhat rendszer
segtsgvel lland sszekttetst ltestnk intraluminalis vagy intracavitalis regekkel [2]. Leggyakrabban a
v. cephalica, a v. subclavia, a v. jugularis externa vagy interna kerl alkalmazsra. A beteget nagyban megvja
az ismtld kellemetlensgektl, kltsgkml, s leegyszersti a terpit. Hosszas infzis kezels
(hyperosmolaris oldat), onkolgiai vagy fjdalomterpia, totlis parenteralis tplls s gyakori vrvtel
szksgessge a f indikcija. Elhelyezse a mellkas ells rszn brhol lehet ott, ahol elegend subcutan
zsrszvet ll rendelkezsre. Azoknl, akik maguk punglnak, lehetleg distalisan (utols bordk magassga)
implantljuk a kszlket.
A beltetett tartly ltalban szrsll, klnleges membrnnal van elltva, amit egyszer hasznlatos vagy
specilis egyenes, ill. hajltott tvel lehet a brn keresztl tszrni (518. bra). Fontos, hogy a rendszert
szablyos idkzkben heparinos oldattal tbltsk, feltltsk, mert csak gy tudjuk megakadlyozni, hogy a
lumen elzrdjon.
121
LTALNOS SEBSZET
518. bra. Implantlhat katteres rezervorok: (a) a tartly kitapintsa; (b, c) szigoran fggleges beszrs
Pleurapunctio: helyi rzstelentsben a medioclavicularis vagy a hts axillaris vonalban az intercostalis

rgiban trtnik, a borda fels szle mentn (519. bra). A punctio magassga az elvltozs lokalizcijtl
fgg (megllaptsa percussio, rntgen segtsgvel). Gygyszer beadsakor vkony tt, folyadk
eltvoltsakor vastag s kell hosszsg kanlt hasznlunk.
519. bra. Pleurapunctio: (a) l betegnl helyi rzstelentsben punctio a bordav fels szle mentn
(cave! rsrls); (b) folyadkgylem levezetse csap segtsgvel
Indikci: pneumothorax, sero-, haemothorax, empyema. Nagyobb folyadkmennyisg leszvsakor ajnlatos

zrt rendszert hasznlni.
Szvdmny: vrzs, pneumothorax, ritkn lgembolia, subcutan emphysema.
122
LTALNOS SEBSZET
Hasri punctio. Tpusos helye az alhas bal fele a kldk s a spina iliaca anterior superior kztt(520. bra),
de lehet a kldk alatt 4-5 cm-re a median vonalban is a szrcsapolst elvgezni. A hlyag kirtse utn helyi
rzstelentsben trokr segtsgvel vezetjk be a csvet a hasregbe. gyelni kell esetleges hasri
sszenvsekre (mtti heg!), ktes esetben ajnlatos elzetes UH-vizsglatot vgezni.
520. bra. A hasri punctio tpusos helyei
Indikci: tompa hasi srls (hasri moss), peritonealis dialysis, ascites lebocstsa.
Szvdmny: blsrls (sszenvsek!), hasfali artria megsrtse, collapsus (ascites gyors lebocstsa
splanchnicus vnk ers kitgulsa).
Hlyagkatterezs. Indikcii: (1) akut vizeletretentio (pl. prostatahypertrophia), (2) folyadkhztarts

megtlse (pl. intra- vagy postoperative), (3) polsi nehzsg (incontinentia), (4) diagnosztika (bacteriogramm,
cystogramm).
Transurethralis katterezs. A leggyakoribb kattertpusokat az 521. bra mutatja be.
123
LTALNOS SEBSZET
521. bra. Leggyakoribb kattertpusok: (a) Tiemann-, (b) Nlaton-, (c) Foley -katter bevezets eltt s
(d) blokkolt llapotban
Technika (522. bra). Minthogy nknl ez nem okoz gondot, a frfiaknl szoksos eljrst ismertetjk. Az
asepsis szablyainak szigor betartsa mellett az urethra dezinficilsa utn az orificiumot s a katter vgt
rzstelent gllel tesszk sikamlss. A bevezets a rajzon brzolt mdon trtnik a penis fesztve tartsa
mellett. A sphincteren val tjuts utn relaxljuk a hmvesszt s tovbbtoljuk a kattert, mg a vizelet meg
nem jelenik. Ekkor steril NaCl-oldattal blokkoljuk a ballont s rgztjk a csvet.
124
LTALNOS SEBSZET
125
LTALNOS SEBSZET
522. bra. Transurethralis katterezs. (a) A Foley -katter bevezetse; (b) vgleges llapot
Szvdmny: ascendal infekci, az urethra megsrtse (via falsa), a nylkahrtya decubitalis krosodsa.
Suprapubicus katterezs. Ha hosszabb ideig van szksg a katterre, felttlenl ez a forma vlasztand.
Elnye, hogy jobban tolerlhat s kisebb a fertzdsi lehetsg.
Kontraindikci: haemorrhagis diathesis, zsugorhlyag, hlyagtumor. Relatv ellenjavallat: korbbi alhasi

mtt.
Technika (523. bra). Vagy telt, vagy elzetesen feltlttt hlyagnl helyi rzstelentsben, a br
dezinficilsa utn punglunk specilis kanllel (Cystofix). Korbbi hasi mtt utn (adhaesik!) ajnlatos
elzleg ultrahangvizsglatot vgezni, hogy az esetleges szvdmnyeket megelzzk.
126
LTALNOS SEBSZET
127
LTALNOS SEBSZET
523. bra. Suprapubicus katterezs. (a) A kanl bevezetse helyi rzstelentsben; (b) a katter a
helyn van, a vezethvelyt eltvoltjuk
Szvdmny: mint a transurethralis eljrsnl, ill. ritkn intraabdominalis srls (blperforci).
zleti punctio. Az indikci egyik csoportjt (1) a diagnosztikus punctik kpezik. A folyadkgylemet
elszr makroszkposan tljk meg, majd vgezhetnk laborkmiai, valamint bakteriolgiai vizsglatot. (2) A
terpis punctival megszntetjk a fjdalmas feszlst (haemarthros, aktivlt arthrosis), s ha szksges, akkor a
beavatkozs vgn cortisontartalm gygyszert vihetnk be. Utbbit termszetesen kros folyadkgylem
nlkl is elvgezhetjk. A kt javallat szerinti punctio gyakran sszemosdik, s az eljrs mindkt clt szolglja.
A punctio csak szigor indikci alapjn, a beteg felvilgostsa utn s az asepticus kautlk betartsa mellett
trtnhet. Tilos a beavatkozs gyulladt terleten!
A vllzlet esetben (1) dorsalisan a beszrs a proc. coracoideustl 1 cm-rel lateralisan s az acromiontl 2
cm-rel caudalisan vlasztand, mikzben a kart befel rotltuk. (2) A ventralis behatols ellrl trtnik a fekv
betegnl a kar kiss abduklt s kifel rotlt helyzetben (524/a bra).
A cspzlet esetben a ventralis behatols a kedvezbb (524/b bra). A hton fekv betegnl a spina iliaca
anterior superiort s a szemremcsont fels gt sszekt vonal igazt tba. E vonal kb. 2 cm-es distalis
eltolsa magassgban palpljuk az a. femoralist. Ettl a keresztezdsi ponttl 2 cm-re lateralisan s
fggleges irnyban vezetjk a 8 cm hossz tt az zleti rsbe.
A trd punctijnl a patella proximalis s lateralis szlnek megfelel hely a legmegfelelbb (524/c bra).
5.4. Gyakoribb mttek elnevezse

Incisio: metszs, bemetszs a testfelsznen keresztl (tlyog, panaritium, mtti megkzelts a testregekhez).
Excisio: kimetszs, szvetrsz eltvoltsa (prbaexcisio).
Exstirpatio vagy -ectomia: valamely megbetegedett szerv, kplet kiirtsa, eltvoltsa (exstirpatio mammae,
cholecystectomia, appendectomia).
Exarticulatio: vgtag egsznek vagy egy rsznek zletben trtn eltvoltsa, kizestse.
Amputci, ablatio: valamely vgtag vagy testrsz egsznek vagy distalis rsznek eltvoltsa (amputatio
femoris, amputatio recti; ablatio mammae, ablatio unguis).
Resectio: szervrsz eltvoltsa gy, hogy a kontinuitst ismt helyrelltjuk (gyomor-, blresectio).
Anastomosis: reges szervek sebszi varrattal trtn egyestse bels szjadk (stoma) ksztsvel (GEA:
gastroenteroanastomosis, ileotransversostomia, choledochoduodenostomia).
-tomia: bemetszs testregbe (laparotomia, thoracotomia), szervregbe (gastrotomia, tracheotomia).
-stomia: szjadk (stoma), sipoly ksztse kifel a klvilg fel (gastrostomia, tracheostomia, colostomia,
jejunostomia), vagy befel (lsd anastomosis).
-lysis: sszenvsek oldsa, sztvlasztsa (adhaesiolysis, neurolysis).
Desobliteratio: zrt lumen megnyitsa az eret elzr massza eltvoltsa rvn (embolectomia, thrombectomia,
vagy katter desobliteratio Dotter szerint).
Bypass: valamely r- vagy blszakasz megkerl anastomosisa. Fknt relzrdsban alkalmazott mtt (pl.
aortofemoralis bypass).
Osteosynthesis: csontok jraegyestse tbbnyire csavarokkal, szegekkel, lemezekkel. Eredmnyeknt

mozgsstabil fixci jn ltre.
Fogalommagyarzatok
operatio, onis: mvelet, munka
128
LTALNOS SEBSZET
A chirurgus (sebsz) szra kt eredet ismert:
(1) chirurgia ( = kz; = kzzel dolgoz): sebszet
(2) A grg mitolgia szerint Aszklpioszt Apollo isten tantotta meg a gygyts mestersgre, mg Cheiron
(latinosan Chiron) kentaur a sebszetre, s nevbl szrmazna a chirurgus sz
Irodalom
1. Daschner F: Trennung zwischen septischen und aseptischen Operationsrumen. Chir Prax 1989; 41: 29.
2. Gal Cs: Alapvet sebsztechnika. Medicina Knyvkiad Rt., Bp. 2007
3. Hagel C, Schilling M: Zugangswege zur Bauchhhle und Mglichkeiten der Drainage. Chirurg 2006; 77:
383394.
4. Izbicki JR et al: Ist die Klammernaht in der Visceralchirurgie noch gerechtfertigt? Chirurg 1998; 69: 725.
5. Kremer K, Lierse W: Chirurgische Operationslehre, Band 6. Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1992
6. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti mtttan. Medicina, Budapest 1988
7. Manuscript (Arbeitsgruppe fr Gastroenterologische Chirurgie), Davos 1992
8. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A et al: Predictive Factors Associated With the Development of Abdominal
Compartment Syndrome in the Surgical Intensive Care Unit. Arch Surg 2003: 137: 133.
9. Organ CH: Surgery in the Aged. Arch Surg 2003; 138: 1046
10. Piechota H et al: Katheterdrainage der Harnblase heute. Deutsch rztebl 2000; 97: A 168.
11. Siewert JR, Harder F, Rothmund M: Praxis der Visceralchirurgie. Springer Verlag 2001
12. Szab Zs: Sebszeti varranyagok. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 2004
13. Thiede A et al: Overview on Compression Anastomoses: Biofragmentable Anastomosis Ring Multicenter
Prospective Trial of 1666 Anastomoses. World J Surg 1998; 22: 78.
14. Weiland DE et al: Choosing the Best Abdominal Closure by Meta-analysis. Am J Surg 1998; 176: 666.
tfog irodalom
I. Gal Cs: Alapvet sebsztechnika. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 2007
II. Kremer K, Lierse W: Chirurgische Operationslehre. Bd 6, Thieme Verlag, Stuttgart 1992
III. Olh A, Gal Cs: Hibk s szvdmnyek a hasi sebszetben. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 2006
IV. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti mtttan. Medicina Kiad, Budapest 1988
6. 6. Posztoperatv gondozs
Fontos szably, hogy a beteget a mtt utn
ne hagyjuk szem ell.
Richter August G. R. (1798)
6.1. ltalnos megfontolsok

3.26. tblzat - 61. tblzat. Kzvetlenl a mtt utn elvgzend legfontosabb teendk
orvosok s nvrek szmra
129
LTALNOS SEBSZET
A mtben abdominalis mtt vgn atrachea leszvsa; az

extubatio alatt a hasat kt kzzel ellentartjuk
(1) a mtasztalon
kts, drn, gipsz ellenrzse
(2) a beteg tolkocsira fektetse utn drnek s katter ismtelt ellenrzse, ill. ezek
feliratozsa
beteg bredszobba vagy osztlyra helyezse csak

garat-spontnlgzs, meglv reflexek esetn, ill. ha
arecurarisatio veszlye kizrt
Szllts kzben orrszondn vagy arcmaszkon keresztl

oxignadagols s a lgzs folyamatos ellenrzse
(hosszabb szlltsnl a perifris oxignszaturci s
az EKG monitorozsa)
bredszobban vagy osztlyon O2-szonda (maszk) nhny rra
lgzs, ntudat s a reflexek folyamatos, de

legalbb 30percenknti ellenrzse
RR s pulzus rendszeres kontrollja
centrlis vns kanl esetleges rntgenellenrzse
posztoperatv folyadkegyensly regisztrlsa,

belertve a drneket
az operatr rsbeli s szbeli informcitadsa,

tovbbi intzkedsek rgztse
Fontos megjegyezni, hogy itt nem mszeres s drga berendezseket ignyl eszkzkrl van sz, hanem
szakmai magatartsformrl, alapszablyok betartsrl, melyek egyetlen felttele a rsztvev szemlyek
(orvosok, nvrek) megbzhatsga s lelkiismeretessge.
A kisebb rutinmttek utn is, de klnsen a nagyobb mttek vgn kvnatos, hogy az operl sebsz a
beteget mg a mt elhagysa eltt kontrolllja: rendben van-e a kts, a drenzs, rendeltetsszer-e a gipsz? A
sebsz a szksges informcikat rszben rsban, rszben szban adja tovbb az illetkes aneszteziolgusnak,
ill. osztlyos orvosnak (aki asszisztensknt clszeren jelen volt a mttnl). Kvnatos a mt elhagysa utn,
de legksbb a mtt napjn a krhz elhagysa eltt mg egyszer felkeresni az operlt beteget. Ez alkalommal
is a ktst, a szvt, a vgtag elhelyezst, a gipszet ellenrizzk. A lzlapon revideljuk a mr elrendelt
terpit, esetleg mdostjuk, kiegsztjk azt. gyelnk a hgyhlyagra: nem telt-e, nem ll-e fenn ischuria
paradoxa. Szksg esetn az altatorvossal egytt ellenrizzk az egyb paramtereket is, mint pl. vrnyoms,
tudatllapot, fjdalom stb. Mindenkppen informlnunk kell az gyeletes orvost, mert a szemlyes kontaktust
semmi sem ptolja!
A mtt a sebszi betegek kezelsnek dnt rsze ugyan, m csak egy fzisa. A lelkiismeretes posztoperatv
gondozs hinya a technikailag legjobban vgrehajtott mtt eredmnyt is tnkreteheti. A beteg sorsa
nemegyszer ppen a posztoperatv gondozson mlik, melynek sorn mindent meg kell tenni, hogy (1) a beteg
gygyulst elsegtsk, (2) a szvdmnyeket megelzzk, (3) a szokvnyos s ritka szvdmnyeket korn
felismerjk s (4) azokat idben s korszeren elhrtsuk. Mindez csak csapatmunkval lehet igazn
eredmnyes.
A sebsz s aneszteziolgus a perioperatv idszakban sszehangolt, segt, kollegilis egymsrautaltsgban kell

hogy dolgozzon. Clszer a feladatokat, a vonatkoz rendeleteket (irnyelvek, bizonytkokon alapul vizsglati
eredmnyek), ill. a hzanknt kialakult, klcsns megegyezsen alapul eljrsokat rsban rgzteni,
kifggeszteni. (Lsd az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis, valamint a Sebsz Szakmai Kollgium kzs
llsfoglalst az egyttmkdsrl [2].) Mindkt fl a maga feladatrt felels, m a mellrendeltsg nem
130
LTALNOS SEBSZET
srtheti a klcsns gondoskods elvt. A kt szakma nem egymsrt, nem is egyms alrendeltsgben,
hanem a beteg rdekben kell hogy sszedolgozzk.
6.2. Betegszlels
Legtbb mt (mtblokk) mellett kzponti bredszobban vigyzzk az rzstelents s mtt utn lev
(bred) betegek letmkdst. A kzvetlen posztoperatv s bred szakasz klnsen kritikus, s nagy
figyelmet rdemel. Ekkor lphetnek fel a korai sebszi, ill. aneszteziolgiai szvdmnyek (vrzs, rerelaxci,
hnys, aspiratio, visszaalvs, posthyperventilatis hypoxia). Ezen idszakban a betegek keringse labilis,
knnyen lp fel arrhythmia, vratlan szvhall, hypoventilatio hypercapnival s hypoxival (respircis, majd
metabolikus acidosis), amit vrnyomsemelkeds, izzads s szaporbb pulzus ksr.
Az bredszoba elnye, hogy az bred betegek rzse elnysen megszervezhet s koncentrlhat.

bredszoba hinyban az aneszteziolgusnak a sebszeti osztlyig (posztoperatv vagy rzszobig, ill. az
intenzv betegellt osztlyig) kell a beteget ksrnie s ott rzsre tadni. Ekzben a beteg ki van tve a
szllts kzbeni szvdmnyeknek. Az bredszobban ezzel szemben aneszteziolgusok (aneszteziolgus
asszisztensek) felgyelete mellett lehetsg szerint addig tartzkodnak a betegek, amg fel nem brednek, ill.
amg letmkdsk legalbb egy fl rig stabill nem vlik. A kzponti bredbl a betegek zme visszakerl
az osztlyra, mg kisebb rszk a mtt termszettl (totlis gastrectomia) vagy llapotuktl (tarts
hypoventilatio, labilis kerings, elhzd breds) fggen a posztoperatv (rz-) szobba vagy az intenzv
osztlyra kerl. Brhol legyen is a beteg elhelyezve klnsen az els 24 rban, de egyes mttek s/vagy
kockzatos betegek esetn tbb napig folyamatos rendszeres tarts betegszlelsben (intenzv
megfigyelsben) kell ket rszesteni.
6.2.1. A folyamatos betegszlels

rzkszervi megfigyels. Idetartozik a beteg megtekintse (sszbenyoms, arckifejezs, pszichs reakcik, a
br szne) s vizsglata (auscultatio, percussio, palpatio), a mtti seb s tartozkainak ellenrzse (elvezet s
testregi bltcsvek), a br szrazsga, hmrsklete, a vizeletkivlaszts. A pulzus megtapintsa s
minsgnek rtkelse (ritmus, teltsg) az elektronikus betegrz eszkzkhz hasonlan sok informcit ad.
Egyszer mr mdszerek. A vrnyomsnak (RR) a non invasiv kzi vagy mszeres ellenrzse a beteg
llapottl fgg gyakorisggal, de legalbb rnknt. A vizeletelvlaszts (akr rnknt), a be- s kifoly
mosfolyadk, az rl vr, epe, ascites, nasogastricus testnedvek stb., a lgzsszm (percventilatio), a mag- s
kreghmrsklet a beteg llapottl fgg gyakorisgban trtn mrse s regisztrlsa.
Vres (invazv) mrsek. Ha a mtt kzbeni vres vrnyomsmrs mtt utni fenntartsa szksges, gy
artris kanl segtsgvel az artris (maximlis, minimlis s kzp-) nyoms mrse vlik lehetv.
Centrlis vnakanl segtsgvel egyszeren mrhet a centrlis vns nyoms (CVP) ( 39. fejezet). A CVP a
kerings 80-85%-t kitev n. alacsony nyoms vrkeringsi plya llapott mutatja. Elnys paramter, mert
arnylag egyszeren mrhet. A hozz szksges cavakanlls mindennapi tnykeds, a szerelk pedig
elengedhetetlen kvetelmny, br hzilag is elllthat. Fontossga miatt felhvjuk a figyelmet a 0 pont
rtelmezsre. Osztlyon (hzon) bell a 0 pontot egysgesen kell rtelmezni (pl. a felfekvstl 10 cm, vagy a
kzps s hts hnaljvonal hatra). jabb adatok arra utalnak, hogy 45-os flig l helyzetben nyerhet
optimlis mrsi eredmny, mg hanyatt fekve a beteg CVP-je ltalban alulrtkeli a volumenvesztesget.
m a CVP elnytelen paramter is, mert: (1) lusta, vagyis lassan mozog, nem elgg rzkeny, (2) a bal
szvfl mrsi adatait csak ksve s nem arnyosan tkrzi, minthogy elssorban a jobb szvfl elterhelst
jelkpezi. ppen ezrt, ha a bal szvfl teldsi nyomsrl akarunk magunknak kpet alkotni (septicus vagy
cardiogen shock, elhzd shockllapotok), akkor PiCCO-monitorozsra (pulzuskontrmrs elvn nyugv
invazv nyomsmrs) van szksgnk, ahol a bekelt helyzet katter a bal pitvarral tart retrogrd
nyomskapcsolatot.
A CVP-mrs rtkelsnek tovbbi nehzsge az, hogy tulajdonkppen hromfle mkds indiktora
(eredje): (1) a kering volumen, (2) a szvpumpa teljestkpessg s (3) a perifris ellenlls (totlis
perifris rezisztencia: TPR). Nyilvnval, hogy ltalban (s a shockban is) mindhrom tnyez egyidejleg is
vltozhat. Ha felttelezzk, hogy a hrom kzl kett vltozatlan, akkor nyilvn a harmadik mrse (s annak
kvetse) pontos. Miutn azonban a gyakorlatban nem ez trtnik, gy a mrsi eredmnyt mindig fenntartssal
kell fogadni, ill. gondosan kell rtkelni. Ez azt jelenti, hogy egyrszt minden esetben mindhrom tnyezt
figyelembe kell vennnk, msrszt a CVP-t mindig a szisztms artris nyomssal egytt szabad csak
131
LTALNOS SEBSZET
rtkelnnk. Hypovolaemis shockban mind a CVP, mind pedig az RR alacsony. Cardiogen shockban a CVP
magas, de az RR alacsony. Tltltsben fleg a CVP s ksbb az RR is magas. Hypertoniban a CVP normlis,
az RR magas. A CVP-t cskkenti a perifris vasodilatatio (n. pooling), de az extrm vasoconstrictio, st az
elterhelst cskkent szerek is. A gpi llegeztets viszont emeli a CVP-t.
Hemodinamikai monitorozs. Swan10Ganz11-katterrel a CVP, a perctrfogat (s szvindex) termodilutis

mdszerrel mrhet, ezenkvl mrhetk a CVP, a jobb pitvar s kamra nyomsrtkei, tovbb a bekelt (vagy
ms nven occlusis) pulmonalis artris nyoms (PAWP, ill. PAOP) rvn a bal szv teldsi nyomsa
(elterhelse, pontosabban a vv. pulmonales nyomsa) mrhet. Ilyenformn folyamatos hemodinamikai
monitorozs biztosthat, mely a kerings llapotnak felmrsre, tovbb a folyadk- s gygyszeradagols
mrtkl szolgl. A katter bevezetse kzben mrhet a jobb pitvar, jobb kamra s az a. pulmonalis systols
s diastols nyomsa, de tbblumen katterrel egyszerre tbbfle nyoms is mrhet. Az rtkek nmagukban
is informatvak, de a CVP-vel val sszevets mg hasznosabb. Pl. bal szvfl elgtelensgben mitralis
regurgitatiban a PCWP magas, a CVP normlis, jobb kamrai infarctusban vagy pulmonalis emboliban
fordtott a helyzet, mg kamrai svnyhinyban s szvtampondban mindkt rtk magas. A korbbi bal kamrai
mr mdszerekhez (transsepticus, transbronchialis vagy retrogrd artrilis) kpest e mdszer egyszerbb,
szellemessge miatt npszer, hasznos, a legpontosabb perctrfogat-meghatrozst biztostja, de drga,
idignyes s szvdmnyei is vannak ( 39. fejezet), ezrt non invasiv mdszerekkel keresik az alternatv
lehetsgeket.
Az impedancia-cardiographia a mellkason keresztl a szvciklussal szinkrn vltoz elektromos ellenlls

(impedancia) vltozsnak elvt alkalmazza az egy-egy kamrai kontrakcival az aortba kilktt vrmennyisg
meghatrozsra. Segtsgvel a szisztms vascularis rezisztencia rtke szmthat, valamint adatokat
kaphatunk az oxignszlltsi paramterekrl is. A mdszer a pulmonalis grendszer s a bal kamrai
tltnyoms rtkrl termszetesen nem ad informcit.
A pulzuskontr-analzis mdszere (PiCCO-monitorozs) is a termodilutio elvt alkalmazza, azonban a hideg

soldatot nem a jobb kamra kiramlsi plyjba, hanem a v. cava superiorba kell injektlni. A vr hmrsklete
cskkensnek, majd emelkedsnek temt az a. femoralisba vezetett katteren keresztl lehet regisztrlni. Az
artris pulzusgrbe nyomsrtkeibl s a hkiegyenltds adataibl a keringsi perctrfogat, a szv
lketmunka-indexe, a szisztms vascularis rezisztencia rtkei automatikusan szmthatk. A SwanGanz-
katterhez kpest tovbbi rtkes adatokat is szolgltat e mdszer. A monitor computere automatikusan szmtja
az intrathoracalis vrtrfogat s a pulmonalis extravascularis vztrfogat indexeit, amelyek az optimlis
intravasalis volumenterpia alkalmazshoz nyjtanak segtsget.
Mszeres monitorozs. A monitorok rszben a korbban mr felsorolt paramterek folyamatos mrsre (a

grbk brzolsra, a mrszmok digitalis kijelzsre, a trendek rgztsre) alkalmas betegszlel
berendezsek. Kt fajtjuk van: az gy melletti s a kzponti monitorok. Az elbbi elnye, hogy a beteg mellett,
lvn annak megtekintse, a beteg egyni vizsglatval sszekthet. Utbbival viszont egyszerre tbb beteg is
ellenrizhet s ttekinthet. Legelnysebb (s legkltsgesebb) megolds, ha mindkett rendelkezsre ll, ami
posztoperatv (rz-) szobktl (rszlegektl) vagy/s intenzv terpis osztlyoktl vrhat el. A leggyakrabban
mrt paramterek: EKG, pulzus, lgzsszm, hmrsklet, (vres s vrtelen, artris s vns) vrnyomsok, a
kilgzsvgi CO2-nyoms (capnograph), belgzett leveg O2-arnya (FiO2), pulsoximter (pulzusszm + O2-
teltettsg).
6.3. Vitlis funkcik

Az letfontos mkdsek a kvetkezk: (1) lgzs, (2) kerings, (3) kivlaszts, (4) bels mili llandsga (s-
vz, sav-bzis), (5) energetikai egyensly s (6) a tudatllapot.
6.3.1. Lgzs
Br a cardiorespiratis rendszer nem elvlaszthat s ltalban a szvmkdst veszik az els vitlis funkcinak,
ezttal a lgzst trgyaljuk elbb, mivel a posztoperatv lgti szvdmnyek szma nagyobb, mint a cardialis
szvdmnyek.
Respirometria. Legfontosabb a lgzsi frekvencia megszmllsa, mely a lgzs egyik legrzkenyebb

mutatja. A percenknt 25-t meghalad lgzsszm erltetett lgzsi ksztetsre utal, ami mr viszonylag sok
10
Swan HJC: kortrs kardiolgus (Los Angeles, USA)
11
Ganz W: kortrs kutatorvos (Los Angeles, USA)
132
LTALNOS SEBSZET
O2-t emszt fel. Ilyenformn, amikor a beteg tbb oxignrt erlkdik, a belgzett tbblet-O2 j rszt a lgzsi
munka fedezsre egyttal el is pazarolja. A lgzsi volumen (VT)Wright-respiromterrel a beteggy mellett
knnyen meghatrozhat. A VT s f szorzata a percventilatio (VT x f = VE). Ebbl kivonva a percenknti
holttrlgzst (VD x f = VD), megkapjuk az alveolaris percventilatit (VE VD = VA). Ennek legalbb 5 liternek
kell lennie.
A tachypnos beteg tbbnyire nem rez szubjektv dyspnot, de a tachypnoe jelzi a hypoxit vagy/s a
hypercapnit, s adott esetben els jele lehet az ARDS-nek. A vitlis kapacits (VC) ugyanazon testhelyzetben s
gyomorteltsg mellett mrt cskkense a tdvolumenek cskkensre s atelectasira utal.
Vrgzellenrzs. A PaCO2 az alveolaris ventilatio paramtere, vagyis hyperventilatival hypocapnia,

hypoventilatiban hypercapnia vrhat. A PaO2 ezzel szemben a td O2-felvev kpessgnek (a ventilatio s
perfusio arnynak, a shuntolt vrnek s/vagy roml diffzinak) paramtere. Az artris hypoxia mindig
vnssal jr egytt, mg a vns hypoxia megnvekedett arteriovenosus O2-klnbsg esetn az artristl
fggetlenl is fellphet. A szveti oxygenisatira (s a perctrfogatra) jellemzbb a kevert vns vr
oxignnyomsa (PvO2).
A PaO2-bl szrmaztathat a 100 ml-ben lv O2-tartalom (CaO2), aminek tzszeresnek a perctrfogat-

indexszel (CI) val szorzata a DO2, vagyis a szisztms O2-szllt kapacits. A DO2-nek nagy mttek utn 600
ml/perc/m2+, az O2-felhasznlsnak (VO2) pedig 170 ml/perc/m2+ fl kellene emelkednie (hyperdynamia).
Altatott felnttnl a DO2 kritikus als hatra 330 ml/perc/m2+.
O 2 -kezels. A lgzsi deficittel mttre kerl s/vagy 50 v feletti betegeknek mtt utn tbb okbl
tmeneti hypoxija lehet, emiatt ltalban szksg van O2-kezelsre. A hypoxit ksr hyperventilatio
respircis alkalosist okoz, ami az O2-disszocicis grbe balra tolsa rvn paradox mdon tovbb rontja a
szveti oxygenisatit. A belgzett leveg O2-tartalmnak kisfok nvelse viszont mr kpes az artris
hypoxit enyhteni. A belgzett vagy bellegeztetett oxignkoncentrci a felttlenl szksges ideig elrheti a
100%-ot is. (Spontn lgzs vagy gpi llegeztets kzben a CPAP alkalmazsa ltalban lehetv teszi a
belgzsi oxignkoncentrci cskkentst.) Igaza van a nmet aranyszablynak, amely azt mondja, hogy so
wenig wie mglich, so viel wie ntig. Ez azt jelenti, hogy az O 2-kezels csak akkor s addig indokolt, ha s
amg a tle vrhat elnyk meghaladjk az adsval jr esetleges htrnyokat. Figyelembe kell azonban
venni, hogy a krnikus hypercapnis beteg (obstruktv tdbetegsg, cor pulmonale stb.) lgzst mr nem a
CO2, hanem az oxignhiny vezrli, ezltal az O2 hatsra paradox mdon romolhat a lgzs. Ilyen esetekben a
fokozatos hozzszoktatsnak (intermittl kezels), ill. a lehet legalacsonyabb (szablyozhat) adagolsnak
kell rvnyeslnie (kontrolllt O2-terpia).
Az oxignkezelstl csak akkor vrhat eredmny, ha azt rendezett kerings (perctrfogat, vrvolumen),
normothermia, normlis pH s kzel normlis hemoglobin- (hematokrit-) rtkek mellett alkalmazzuk.
Ismeretes, hogy 1 g Hb 1,34 ml O2-t kpes megktni, ami azt jelenti, hogy a szvetek oxignelltsnak egyik
fontos tnyezje a Hb-szint. Ebbl kvetkezik, hogy a roml tdmkdst jelz cskkent artriris
oxignnyomst (PaO2) a szervezet normlis Hb s normlis vagy annl nagyobb perctrfogat esetn jobban tri,
mint az anaemis vagy/s alacsony perctrfogat beteg.
Az O2-kezels legelterjedtebb mdja az (1) orrszondn keresztl percenknt 25 liter O2 ramoltatsa. Ritkbb
s a beteget nha zavarja az (2) oxignmaszk. (3) Endotrachealis tubuson t is vihet be oxign. Az O2-kezels
fontos elfelttele a belgzett oxign megfelel prstsa. Hasznlhat buborkol prstszerelk s e clra
gyrtott (ultrahangos) prstkszlk. Utbbi hatsfoka melegtssel fokozhat. A prstt nem szabad a td
szintje fl helyezni, mert a lecsapd kondenzvz a lgutakba folyhat. Fontos az O2-nel kapcsolatos
balesetvdelmi rendszablyok megtartsa.
Lgzstorna ( 22. fejezet). Mtt utn a lgzs hatkonysga fleg krnikus bronchitisben, cysticus
fibrosisban, bronchiectasiban s obstructis atelectasiban clzott lgzstornval nvelhet. Hatsossga
sok esetben lgzsfunkcis, vrgz- s rntgenvizsglatokkal is bizonythat. A posztoperatv hypoxia s az
atelectasiakpzds rendszeres mly lgvtelekkel elkerlhet. A lgzstorna mdszerei: a mellkasi magas- s
oldallgzs, a hasi lgzs, az n. kontaktlgzs s autogn trning, a mozgsgyakorlatok s a mellkasfal
fizioterpis kezelse. A lgzstornt pszichs kezelssel kell kiegszteni, amelynek sorn a betegben tudatosul
a lgzs s a felkhgs fontossga. Lnyeges, hogy a beteg gyakran vltoztassa helyt. Hacsak lehet, ne
fekdjk huzamosan hton. A hasi distensit fokozza a levegvel s/vagy folyadkkal telt gyomor, aminek
dekompresszija nasogastricus szondval biztosthat ( 7. fejezet).
133
LTALNOS SEBSZET
Rendszeres lggmb- (keszty-) fvs vagy ktpalackos rendszerben a folyadk tfjsa az egyikbl a
msikba a distendal (atelectasiaellenes) kezels egyik f lehetsge. Eredmnyes lehet a folyamatosan pozitv
lgti nyoms (CPAP) alkalmazsa is.
Khgtets, lgti vladk eltvoltsa. A zavartalan lgzs biztostsa rdekben fontos, hogy a beteg
khgje fel lgti vladkt. Ehhez lehetleg ltessk fel, majd mellkast meg kell tgetni, vagy mellkasi
vibrtorral lehet a vladkot mobilizlni. Biztatni clszer, hogy esetleg fjdalmai ellenre (szksg esetn
fjdalomcsillapt vdelmben) rendszeresen khgjn. A hasi mtten tesett beteget felszltjuk, hogy
khgs alatt kt kezt szortsa a seb terletre, mert gy fjdalma kisebb.
Amennyiben a beteg nem tud felkhgni, egyszer hasznlatos manyag leszvkatterrel az orron keresztl
vakon vagy laryngoscopos feltrs segtsgvel a szjon t, a szem ellenrzse mellett kell a vladkot leszvni.
Az utbbi eljrs esetleg intublssal egszthet ki. A leszvs rendszerint khgsi ingert vlt ki, ami a
vladkot legalbb a tracheba segti. (Szksg lehet a tapad vladk gygyszeres hgtsra.) E leszvsos
mdszer htrnya, hogy a lgutak rendszerint maradk nlkl nem takarthatk ki, a garat ingerlse miatt a beteg
hnyhat s a szvval az orr-garatban hospitalizlt mikroorganizmusokat vihetnk a lgutakba.
Az eddig ismertetett eljrsok mellett csak ritkn lesz szksges a bronchoscopos vladkleszvs, ami trtnhet
helyi rzstelentsben s altatsban (16. fejezet). ltala clzott bronchusblts, vladkhgts,
bakteriolgiai mintavtel, prkeltvolts, antibiotikus vagy egyb helyi kezels is vgezhet.
A tapad nyk oldsra vagy prkk eltvoltsra bevlt eljrs a hrgblts. Kivitelezshez clszer
intenzv terpiban jratos szakember segtsgt ignybe venni.
Endotrachealis intubatio. Ha a kls lgzs nem kpes a bels lgzs ignyvel lpst tartani (kevs O 2-
felvtel vagy/s CO2-retentio), lgzsi elgtelensg lp fel. Globlis lgzsi elgtelensgben a beteg trachejt
intublni kell, ezzel az anatmiai holtteret cskkentjk, gy az egyszeri belgzsi trfogat nvelse nlkl n az
alveolaris percventilatio, amely mrskli a hypercapnit, s lehetv teszi, hogy a beteg prstott, oxignds
levegt llegezzen be, s a hypoxija is javuljon. Az intubatio emellett szabadon tartja a lgutakat s
megknnyti a vladk leszvst. Htrnya viszont, hogy szrtja a nylkahrtykat s nehezti a khgst. Ez
azt jelenti, hogy az letment s letmegrz intubatit csak addig szabad fenntartani, amg arra szksg van.
Tracheostomia. Mg az intubatio tmeneti lgzszavar vgleges vagy tarts lgzszavar (kezdeti) tmeneti
megoldsa, a tracheostomia tarts lgzszavar tarts megoldsa. A kett nem egymst helyettest, hanem
kiegszt eljrs. A tarts rendszerint orotrachealis intubatit ltalban 25 nap mltn
tracheostomival vltjuk fel. Az intubatio (vagy/s tracheostomia) O 2-bellegeztetssel s gyakori asepticus
lgti leszvsokkal a lgzsi elgtelensg elhrtsra egymagban is elgsges lehet. Ha nem, gy gpi
llegeztetst kell alkalmazni.
Az utbbi idben ismt divatba jtt a cricothyreoidotomia (conicotomia, minitracheostomia), amely gyorsan
kivihet, egyszer, s khgsi nehzsgekben tovbb hypersecretio esetn j szolglatokat tesz (lsd mg a
Cardiopulmonalis resuscitatinl).
A gpi llegeztets javallatait szoks betegsgekhez (krismkhez) ktni. Ez azrt nem szerencss
megkzelts, mert a mestersges llegeztetst ugyan szmtalan pulmonalis s extrapulmonalis betegsg
indokolhatja, de sohasem maga a betegsg, hanem a lgzsi elgtelensg foka dnt abban, hogy a beteg
llegeztetsre szorul-e vagy sem. A mestersges tarts gpi llegeztets javallatait a 62. tblzat foglalja
ssze.
3.27. tblzat - 62. tblzat. A mestersges llegeztets javallatai
Paramterek Norml- rtk Lgzsi tmogats

ajnlatos szksges
A ventilatio PaCO2 (Hgmm) 3545 4555 >55

funkcionlis
paramterei VD/VT 0,30,4 0,50,6
>0,6
Oxygenisatio PaO2 (Hgmm) 8090 5060 <50
134
LTALNOS SEBSZET
(FIO2=0,21)
PaO2 (Hgmm) 500630 200300 <200

(FIO2=1,0)
A-adO2!vissza!0,21 520 5560 >60

(Hgmm)
A-adO2!vissza!1,0 2040 300450 >450

(Hgmm)
Qs/Qt (%) 38 2040 >40
A ventilatio lgzsszm 1218 3035 >35

mechanikus
(statikus) VT (ml/kg) 68 3,54,0 <3,5
paramterei
VC (ml/kg) 5060 1015 <10
Jelmagyarzat:
PaCO2 = az artris vr szn-dioxid-nyomsa
PaO2 = az artris vr oxignnyomsa
VD/VT = a holttrvolumen s lgzsi volumen hnyadosa (elpazarolt lgzs)
FIO2 = a belgzett leveg oxignarnya (0,21 szobaleveg s 1,0 100%-os O2-belgzs)
A-adO2 = alveolo-arterialis O2-klnbsg (0,21 s 1,0 FIO2 mellett)
Qs/Qt = a teljes perctrfogathoz viszonytott shuntolt vr %-a
VT = lgzsi volumen (tidal volume)
VC = vitlis kapacits
A gpi llegeztets bevezetse eltt mindig mrlegelni kell, hogy van-e remny arra, hogy a beteget majd
leszoktassuk a gpi llegeztetsrl. A terminlis llapotban bevezetett gpi llegeztets etikailag is
kifogsolhat. Nagyon fontos a klinikai kp. A dyspnoe, a lgzsi segdizmok hasznlata, az inspiratis
bordakzi behzds, a cyanosis, az izzads, az orrszrnyi lgzs, a pihegs, a zavartsg stb. rtkes, de
rendszerint elrehaladt krjelek.
Fontos tmpontot ad a vrgzvizsglat, de ezt is kell kritikval lehet csak rtkelni. Gondolni kell pl. arra, hogy
erltetett lgzs rn a beteg tmenetileg kpes lehet kzel normlis vrgzokat produklni. Azzal is szmolni
kell, hogy a mtt vgn mg j vrgzrtkeket mutat beteg spontn lgzse esetleg kifrad s gpi
tmogatsra szorul.
A mestersges lgzssel tvllaljuk a beteg lgzsi szablyozst s teljestmnyt, amivel komoly felelssget
vllalunk. A posztoperatv beteg gpi llegeztetse lehet: (1) prolonglt posztoperatv llegeztets, (2) tmeneti
(legfeljebb 36 rs) preventv vagy terpis, valamint (3) tarts (36 rn tli) mestersges gpi llegeztets.
Mindhrmat aneszteziolgusok folytatjk, a sebsznek csupn az elveket kell ismernie. A llegeztetst ma mr
ltalban a harmadik genercis (bonyolult, nagy teljestmny, elektronikus vezrls s mkds, gyakran
computerizlt) respirtorok (ventiltorok) vgzik. Ezek ismertetse meghaladn knyvnk kereteit. Alapvet
kvetelmny azonban, hogy a llegeztetst vgz orvos ismerje azt a kszlket, amivel dolgozik.
(1) CMV (kontrolllt llegeztets) alkalmazsa kzben a beteg spontn lgzsi tevkenysge hinyzik, s a
llegeztets sszes paramtert a respirtoron belltott rtkek hatrozzk meg. Kt f mdszerrel vgezhetnk
CMV-t: nyomskontrolllt ventilatival (PCV) s volumenkontrolllt llegeztetssel (VCV). (2) SIMV
(szinkronizlt intermittlan garantlt llegeztets) esetn a respirtor a beteg lgzsi tevkenysghez igazodik,
s az egyes spontn kezdemnyezett belgzsi trfogatokat a belltott teljes volumenre egszti ki. (3) PCV
135
LTALNOS SEBSZET
(nyomskontrolllt llegeztets) alkalmazsakor a respirtor fels rtkben hatrolt lgti nyomssal, lassul
ramlsi sebessggel vgez bellegeztetst. Ennek eredmnyeknt a tdbeli gzeloszls egyenletesebb lesz,
ami klnsen elnys lehet ARDS-es td (felnttkori lgzsi disztressz szindrma) kezelsnl. A PCV s a
SIMV kombincija a (4) PSV (nyomstmogatott llegeztets), amely a spontn lgzs megersdst
biztostja, optimlis gzeloszlst teremt a beteg tdejben gy, hogy a lgzsi munkval sokkal kevsb terheli a
beteget, mint az SIMV. Ennek megfelelen a respirtorterpirl trtn leszoktats sikert a beteg lgzizom-
kimerlse nem akadlyozza. Minden llegeztetsi zemmd esetn alkalmazhat a (5) PEEP (pozitv
vgnyoms llegeztets), amellyel az oxignfelvtelt javthatjuk, mert az alveolusok nyitott llapotban
maradnak a kilgzs kzben is.
Extubatio. Elvgezhet akkor, ha mr nem llnak fenn az intubatio javallatai. Vagyis ha a vitlis kapacits kg-
knt meghaladja a 15 ml-t, a belgzsi er tbb mint 25 H2O cm, a PaO2 meghaladja a 9,4 kPa-t (70 Hgmm), ha
a PaCO2 (eltekintve a krnikus hypercarbit) nem ri el a 6,67 kPa-t (50 Hgmm). Trekedni kell elvileg arra,
hogy minl korbban extubljuk a beteget, mert az intubatio htrnyai nemkvnatosak s a tubus az ber
llapotban lv beteget zavarhatja (beszdkptelensg, idegentest-rzs stb.).
6.3.2. Kerings
A lztalan, normoxis, normotonis s normovolaemis beteg legjobb biztostkot jelent a keringsi zavarok
megelzsre. Az operlt beteg gygyulshoz szksges hyperdynamis keringsi minta teljestshez
minden lehetsggel tmogatst kell adnunk. A vrnyoms, pulzus s EKG folyamatos ellenrzsvel jl
kvethet a kerings, a szv meghallgatsa (a szvhangok minsge, zrejek, vltozsok) nem nlklzhet. A
vrnyoms legyen egyenletes, ne ingadozzon. A perctrfogat legyen magas, amit a PaO2 magas szintje, azaz az
arteriovenosus oxignklnbsg (avdO2) cskkent volta is mutathat, br azt a megnvekedett O2-igny elfedheti.
A DO2 s VO2 jelentsgre a vrgzoknl trtnk ki. Ezen rtkek perctrfogatfggek. Klns gonddal kell
felgyelni a preoperatvan kimutatott, szvbetegsggel operlt betegeket. tven v felett s/vagy korbbi
myocardialis infarctus utn fleg ms okkal nem magyarzhat keringsmegingsnl vagy anginban
tudatosan kell kutatni perioperatv infarctus lehetsge utn, amelynek valsznsge a korai posztoperatv
peridusban a legnagyobb. Megelzsben ngy tnyez vonatkozsban gretes kutatsok folynak: (1)
folyamatos hemodinamikai ellenrzs, (2) j antiischaemis szerek (nitrtok, bta-blokkolk, Ca-csatorna
blokkolk), (3) antithromboticus szerek. (4) Adenosin-rokon vegyletekkel, alfa-agonistkkal stb. vgzett
stresszmodulci, ill. ezek kombincija. A magas lz, a tachycardia s a fokozott O2-szksglet rvn ignybe
veszi a szvet, a magas rekeszlls s hypoxia szintn rontja a szv teljestmnyt, teht ezek lehetsg szerint
kerlendk.
Az egyes eltrseket gondosan kell rtkelni, s lehetleg oki kezelsben rszesteni. Ne feledjk, hogy a
normlis posztoperatv pulzus 100-110/perc krl mozog. Hypotonia s pulzusszaporulat esetn elssorban
hypovolaemira (folyadkhinyra, -vesztesgre vagy vrzsre) kell gondolnunk, teht nem a szvet kell
gygytani. Csak az esetleges extracardialis ok kizrsa esetn kell gygyszeres kezelshez (bta-receptor-
blokkolk, pozitv inotrop szerek, el- s utterhelst cskkent vagy antiarrhythmis gygyszerek) folyamodni.
6.3.3. Kivlaszts
Mtt utn elengedhetetlen a beteg vesemkdsnek ellenrzse. Ezt elvileg kt oldalrl tudjuk megkzelteni.
Az egyik a sz szoros rtelmben vett kivlaszts. Idetartozik a vizelet mennyisge, fajslya, az lettani vagy
kros vizeletlelet (fehrje, genny, bilirubin, cukor, aceton, ledk stb.), a vizelettel kivlasztott Na +, K+,
karbamid, adott esetben az epe sszettele, ill. a vizelet s epe mikrobiolgiai vizsglata. Nagy fajsly vizelet
ltalban dehydratira (hypovolaemira), mg a hg (kis fajsly) vizelet hyperhydratira (hypervolaemira)
jellemz. Az 1020 feletti fajsly vizelet praerenalis elgtelensget sugall, msfell a hypovolaemis beteg
alacsony fajsly vizelete a tubularis diszfunkci jele. Hypotonis dehydratiban s hypertonis
hyperhydratiban azonban a volumenviszonyokra nzve megtveszt mdon lehet hg (m kevs), ill. tmny
(de nagy mennyisg) a vizelet. Az rtkelst nehezti, hogy az elrehaladott s-vz hztartsi zavarokban
(fknt dehydratiban) a roml vesekerings miatt krosodik a vese, ezrt szablytalan vizeletet termel. Az
eleve rintett vese (ennek a mtt eltt kvnatos mr kiderlnie) klns figyelmet kvetel. Az ledkben lev
vrsvrtestek glomerulonephritisre vagy kre (katterezsre) vezethetk vissza. Az ledk fehrvrsejtjei
gyulladsos folyamat jelzi. A cilinderek renalis betegsg (glomerulonephritis, akut intestitialis nephritis)
ksri. A sav-bzis zavarokban ltalban a zavarnak megfelel pH-j vizelet rl. Acidosisban savany,
alkalosisban lgos. Kivtel az n. paradox aciduria ( 3. fejezet).
A vesemkds msik megkzeltse a vrben retineldott, m elvileg kivlasztsra ktelezett

(harnpflichtig) anyagok (karbamid, kreatinin s ionok) kimutatsa a vrbl, ill. bizonyos vesefunkcis prbk
136
LTALNOS SEBSZET
(mint a kreatinin-, ill. szabadvz-clearence stb.) elvgzse. A vrben felszaporodott anyagok a glomorularis
filtrcis arnnyal ltalban prhuzamosan mozognak. (Felre cskkent arny esetn a vrszint
megktszerezdse vrhat.) Ha viszont a kreatininemelkeds a napi 180 mol/l-t meghaladja, slyos
katabolizmusra vagy izombetegsgre (pl. rhabdomyolysis) kell gondolni. A karbamid-nitrogn (CN) emelkedhet
fokozott fehrjebevitelben, katabolizmusban, gastrointestinalis vrzsben is. Emellett a CN a vesben
reabsorbealdik, gy renalis hypoperfusiban a glomerulus filtrcis arnyhoz kpest a CN jobban fog
emelkedni. A kreatinin teht a CN-nl jobb mutatja a vesemkdsnek, de legelnysebb mindkett egyttes
rtkelse.
Az esetek zmben elgsges megbizonyosodni arrl, hogy van-e a betegnek vizelete, annak 24 ra alatt mi a
mennyisge, minsgi sszettelben szlelhet-e kros eltrs. Hossz (hrom rn tli) vagy/s
szvdmnyes mttben (hypotonia, vrzs stb.), tovbb tarts hypotensiban, shockban, oedemban s
septicus llapotokban rnknti vizeletmrsre van szksg. Ha a betegnek nincs vizelete, gondolni kell
vizeletkirtsi zavarra is ( 7. fejezet).
A j vesemkds elfelttele s egyben kvetkezmnye a normovolaemia, a normohydria, a normoionia s a

normotonia. A vizelet optimlis napi mennyisge 1000 ml. Ha ennl tbb, akkor alapos a gyanja annak, hogy a
beteg hyperhydratis llapot s a flsleges vztl szabadulni igyekszik. Ha ez egybevg a klinikai tnetekkel
(vagy a tltlts nyilvnval tnetei jelentkeznek), akkor a tbbletkivlasztst nem szabad ptolni, hanem a
bevitel mrtkt kell cskkenteni.
A mr krosodott vese mkdsnek nyomon kvetse klns figyelmet rdemel. m p vese mkdse is
cskkenhet mtt utn. A vesemkdsi zavarok fajti: (1) a praerenalis, (2) renalis s (3) postrenalis
elgtelensg. A mtt utni monitorozs szempontjbl a legjelentsebb praerenalis kivlasztsi zavar a
rgebben extrarenalis-nak nevezett akut glomerulotubularis egyenslybomls. Htterben az esetek zmben
az extracellularis folyadktr kls vesztesgbl vagy distributis zavarbl ered megfogyatkozsa ll
(vr s/vagy elektrolitvesztesg). Gondolni kell r minden nagyobb beavatkozs utn, tovbb hnys, gyomor-,
blnedv vesztse, sipolyozssal trtn epe- vagy bltartalomveszts, diureticumok adsa, mellkvese-
elgtelensg, ozmotikus diuresis (mannit, cukor stb.), valamint excessiv izzads-prolgs esetn. Ascites
leeresztst kveten a lecsapolt hasvz gyors ptlsa bels vesztesget okoz, m a 3. folyadktr brmely
rszben felszaporod testnedvek is okozhatjk. A beteg klinikailag a hypovolaemia jeleit mutatja (abszolt
vagy relatv hypotonia, felltetskor 10 Hgmm-t meghalad orthostaticus vrnyomscskkens, res nyaki
vnk, szapora pulzus, szraz nyelv, szomjsg, kevs vizelet stb.).
A hypovolaemia s/vagy a ksr vasoconstrictio folytn a vese vrelltsa romlik, emiatt elbb cskken a
vizelet mennyisge, majd aldosteronfelszaporods miatt fokozdik a Na+-felszvds, s ha a beteg elg vizet
kap, gy megindul a volumen helyrelltsa. (A hyponatraemis, de vztlslyban lv betegnl azonban
ugyanez trtnik, ezrt fontos utbbi esetben a vzmegvons!) Az ADH-hormon kivlasztsa is vizet tart vissza,
a vizelet ozmolaritsa pedig n.
A shockot, ischaemit, toxikus rtalmakat (rntgenkontrasztanyag, antibiotikumok stb.) ksr akut tubularis
necrosis a leggyakoribb posztoperatv renalis elgtelensg. Egyrszt a glomerulus filtrcis arny cskken,
msrszt a tubularis membrn is krosodik. Ids kor, extracellularis volumencskkens, myocardialis infarctus
prediszponl tnyeznek tekintend. Tbbnyire hirtelen lp fel, s potencilisan reverzbilis. Oligurit (<30
ml/ra) kveten a vizelet mennyisge normalizldhat, vagy polyuria is fellphet. A nem oliguris forma
hallozsa (32%) kisebb, mint az oliguris (50%). gy teht egyedl a vizeletmennyisg nem megbzhat jel
akkor, ha a beteg posztoperatv trtnsei (hypotonia, extracellularis vesztesg) esetleges vesekrosods
kivltsra okot adnak. A praerenalis s renalis elvltozs kzti elklntst a 63. tblzatban foglaltuk ssze.
3.28. tblzat - 63. tblzat. A praerenalis s renalis veseelgtelensg elklntse
Praerenalis (akut glomeru- Renalis (akut tubularis necrosis

lotubularis egyenslyzavar vagy akut interstitialis nephritis)
Vizeletfajsly >1015 1010
Vizelet-Na+ (s -Cl) <20 mmol/1 >20 mmol/1
Vizeletozmolarits >500 mmol/kg <400 mmol/kg
137
LTALNOS SEBSZET
Vizeletozmolarits/plazmaozmolari >1,5 <1,1

ts
Vizelet-CN >8 <3
Vizelet-CN/vr-CN >8 <5
Vizeletkreatinin/ plazmakreatinin >30 <20
Vizelet-Na+: <1% >2%

vizeletkreatinin/plazmakreatinin
100
Vr-CN/plazmakreatinin >20
A vizelet- s vrleletekbl teht megllapthat, hogy a fennll kivlasztsi zavar praerenalis vagy renalis
termszet-e. Ebbl logikusan kvetkezik a zavar kezelsnek menete. Slyosabb (tartsabb vagy nem
egyrtelm) eltrsnl clszer belgygysz (nefrolgus) vagy/s intenzv terpis szakember segtsgt
ignybe venni.
A kivlasztott vizelet kirlse is fontos. Hlyagkzeli mttek (srv, als kzpmetszsbl trtn hasi
mttek, anorectalis beavatkozsok stb.) utn reflexes vizelskptelensg lphet fel. A tltlttt hlyagnl
folyamatos tlfolysos vizeletcspgs, az n. ischuria paradoxa keletkezhet. A mtt s fjdalom okozta
reflexes vizeletretentio oka nem annyira a kontrakci hinyban, hanem a hlyagnyak funkcionlis kiramlsi
obstrukcijban keresend, ezrt megelzsben kerlni kell a hlyag mtt kzbeni tlfeszlst. Fontos
tovbb a kielgt fjdalomcsillapts (esetleg helyi rzstelentk) s megksrelhet az alfa-blokkolk adsa is.
6.3.4. Bels mili (homeostasis)

A s- s vzhztarts posztoperatv egyenslynak egyik felttele, hogy a beteg normotonis, normovolaemis,
normohydris s ne anaemis llapotban kerljn a mttre. Minthogy a mtt napjn a beteg tbb kzen
(aneszteziolgus, bredszoba, sebsz) megy t, a mtt napjnak infzis kezelse klnsen fontos. Extenzv
intraabdominalis mttek jelents vz- (s/vagy vr-) vesztesggel jrhatnak, amiket lehetsg szerint meg kell
elzni (sebszi technika, nedves trlk) vagy ptolni kell.
A mtt utni folyadkbevitel elve: (1) biztostani kell a napi vz- s sszksgletet (figyelemmel a
posztoperatv betegsgre s az n. sebszi antidiuresisre is). (2) Ptolni a fennll deficitet s az idkzbeni
vesztesgeket. (3) A bevitel s rts egyenslyra kell trekedni, s mindezt pontosan dokumentlni szksges
(s-, vzmrleg).
A skat (1) egy- vagy flmolris trzsoldatokbl lltjuk ssze (1 mlos oldat ml-enknt 1 mmolt tartalmaz), (2)
isotonis oldatokkal dolgozunk, (3) isotonis oldatokat trzsoldatokkal dstunk (vegyes rendszer). A beviend
volumen megtervezsekor figyelembe kell venni a tp- s ptanyag- (aminosav-) szksgletet, ezen oldatok
trfogatt s a tpoldatokkal knyszeren bevitt ionokat is. Elvileg meg kell fontolnunk, hogy (1) az isotonis
soldatokkal elssorban ionokat (elektrolitokat) akarunk bevinni, (2) ezzel szemben a dextrzzal (glkzzal)
minthogy azok teljesen CO2-d s H2O-d gnek el voltakppen vizet visznk be.
A napi vz-, sszksglet biztostsa. A mtti (rzstelentsi) stressz miatt a hypoglykaemia fellpte (kivve
a csecsemket s az inzulint kapott cukorbetegeket) meglehetsen valszntlen. A betegeket a glkzinfzi
hatsra inkbb a hyperglykaemia fenyegeti, ami viszont egyrszt ozmotikus diuresist (dehydratit), msrszt
kzponti idegrendszeri ischaemit s kvetkezmnyes neurolgiai dysfunctit okozhat. Ez a hats fleg a
cardiopulmonalis-cerebralis jralesztsben szembetn ( 14. fejezet). Mindezek miatt ma a glkzinfzival
vatosabbak vagyunk s intraoperatve 500 ml 5%-os glkzoldatnl tbbet csak akkor adunk, ha a beteget
valban a hypoglykaemia veszlye fenyegeti.
A vz- s sszksglet. Minthogy a csecsemkortl az idskorig az extracellularis folyadk arnya egyre

kisebb, a vz- s sszksglet is vltoz. A cserlhet vzszksglet 10 kg/testslyig rnknt s kg-onknt 4
(naponknt 100), 1120 kg/testsly kztt rnknt s kg-onknt 2 (naponta 50), mg 21 kg felett 1 (30) ml. Ez
azt jelenti, hogy egy 70 kg-os felntt vzszksglete 2100 ml. Lz, izzads vagy ms vesztesgnl ennl tbb,
138
LTALNOS SEBSZET
ezrt azt ltalban napi 2,5 l-nek vesszk. Rvid idtartam (nhny napos) infzis kezelsben ugyanezen
egynnek csupn 75 mmol Na+, s 40-50 mmol K+-ra van naponta szksge, a hozz tartoz mennyisgileg
kevsb jelents Cl s lakttanionnal egytt. Az gy szmtott napi sszksgletet a vzszksglettel
sszekeverve kb. 30 mmol/l Na+- s 20 mmol/l K+-koncentrci jn ki.
6.3.5. A deficit s folyadkvesztesg ptlsa

A vesztesg felbecslse. Minden betegnl mrni s szmtani kell a vesztesgeket. Sajnos az extracellularis
volumen s gy a meglv deficit felmrse is nehzkes. Az ionvesztesg rszben tblzatbl, rszben az
ionogrambl felbecslhet. Oliguria, azotaemia s a fekv helyzetben is szlelt hypotensio extracellularis
volumenvesztesgre utal. Az enyhe extracellularis volumenvesztesg nem okoz metabolikus alkalosist, br
hajlamost r, mg a slyos vesztesg a hypoperfusio rvn mr tejsavas acidosist idz el. A fekv
normotensis beteg hypotensija (a fekv hypertonis beteg normotensija) tbb mint 30%-os (4 literes)
volumenhinyra utal. Az n. tilt-teszt szerint a fekvsbl val felegyenesedskor a 20 Hgmm-t meghalad
vrnyomsess s a percenknt 20-nl nagyobb pulzusszaporulat jelents intravascularis deficitet mutat. m
fiatalok olykor vrvolumenk 20%-nak elvesztsekor is csak szerny tneteket produklnak, mg az idsek
2030%-ban akkor is orthostaticus vltozsokat mutatnak, ha a volumenk normlis. A vrvolumen-
cskkenst a CVP pontosabban jelzi (lsd korbban), m annak mrse a tilt-teszt-nl krlmnyesebb.
A folyadkterek kzti megoszls. A testsly 60%-a teszi ki a testvizet (intracellularis tr 40, extracellularis tr
20%), mely a terek kzt folytonos mozgsban van, amit szmtsba kell vennnk. gy pl. ahhoz, hogy 2 literes
intravasalis vrvesztst helyrelltsunk, 28 liter 5%-os glkzt (dextrzt) vagy 9,3 l Ringer-lakttot, de csak 2 l
5%-os albumint s csupn 1 l 25%-os albumint kellene bevinnnk. Az jabban divatos hiperozmolris oldatok
vizet szvnak az intracellularis trbl, s expandljk a plazmavolument. Ha pl. egy 70 kg-os betegnek 6 ml/kg
7,5%-os konyhasoldatot adnak, ennek minden beadott ml-je tovbbi 1 ml plazmavolumen-nvekedst okoz,
vagyis a fenti plda szerint a 420 ml hypertonis s kb. 840 ml tnyleges plazmavolumen-nvekedst jelent. Az
equilibrci eltti tmeneti volumennvekeds azonban elrheti az 1680 ml-t. E volumen expandl hats
kolloidokkal kombinlva megnyjthat.
Mtt (s trauma) utn 55%-kal n az interstitialis vztr. Ezen folyadk kb. a 3. posztoperatv napon
mobilizldik. Ha ezzel a vese nem tud lpst tartani, tdoedema veszlye fenyeget.
A harmadik folyadktr szerepe. A mtt s/vagy trauma sorn figyelembe kell vennnk a 3. folyadktrbe
sequestralt folyadkot is. Az extracellularis tr krra fels hasi mttekben (pl. gyomor- vagy epesebszetben)
ez meghaladja az 1,2 l-t, de kiterjedtebb beavatkozsban ennl tbb is lehet. A mtt kzbeni folyadk- s
vrptlsra kis beavatkozsokban a legegyszerbb becslsi formula az rnknti s ttkg-onknt szmtott 4 ml
vesztesg; kzepes mtteknl 6 ml, nagy mtteknl (traumnl) 8 ml. m arra is gondolni kell, hogy e 3.
folyadktrbe sequestraldott folyadk kb. a 3. posztoperatv napon mobilizldik. Utbbi a norml keringsben
s vesemkdsben nem okoz zavart (legfeljebb a negatvnak ltsz folyadkegyenlegben tnik fel), de ezen
mkdsek krosodsa esetn hypervolaemia, st akr pulmonalis oedema is fenyegethet.
Kolloid vagy krisztalloid? Minthogy az isotonis soldatok s a kolloidok msknt tltik be az intravasalis
teret (lsd a 14. fejezetben a shockot), e krds gyakorlati jelentsge sem hanyagolhat el. A krisztalloidoknak
s kolloidoknak egyenknt ktsgtelen elnyei s htrnyai vannak (szksges volumen, hatsmechanizmus,
ozmotikus diuresis, koagulcis hats, oedemakpzds, kltsg stb.), s az ezzel kapcsolatos tbb vtizedes vita
ma mg csak tisztult, de nem zrult le. Sajnos a vgs hats tekintetben a kt alapvet folyadktpusban az
elnyk s htrnyok egyms tkrkpei (kiegszti), gy egyes megkzeltsben lehet ugyan rangsorolni, de
az sszkpben nincs jobbik. Ez azt jelenti, hogy a javallat csak egynileg tlhet meg. Pl. elrehaladt ARDS-
ben a kolloidok kilpnek a kapillrisbl s fokozzk az oedemt. Vagy ha a haemodilutio elrse cljbl
Ringer-lakttot vagy 5%-os albumint adunk, utbbi esetben szmolnunk kell az ionizlt Ca 2+ s a glomerulus
filtrcis arny cskkentsvel, a viszkozits nvekedsvel, a perifris ellenlls fokozdsval, de azzal is,
hogy az 5%os albumin jval drgbb.
6.3.6. Klnleges helyzetek

Balkamra-gyengesg (elgtelensg). A dehydratival jr fokozott viszkozits elkerlse miatt e betegek
szmra egyfell szksges az adekvt folyadkptls, msfell azonban e betegek nem brjk a
folyadktbbletet (oedema vagy asthma cardiale veszlye). A krisztalloid hamar eloszlik a folyadkterek kztt,
m a vele jr Na+-terhels nem kvnatos. A kolloidokbl kevesebb mennyisg elgsges lenne ugyan, ezek
viszont tartsan s nehezen irnythat mdon nvelik a plazmavolument (diureticumok szksgess vlhatnak).
139
LTALNOS SEBSZET
Akut oliguria. Az intraoperatv oliguria a rossz vesevrtramls jele, s gy ha csak ms jelek nem utalnak
hypervolaemira a betegnek 5-10 perc alatt 200 ml folyadkot (Ringer-laktt, isotonis NaCl) kell adni. A
folyadkbevitel addig folytatand, mg (1) a vizeletkivlaszts elri a 0,5 ml/kg/rt, (2) hypervolaemia jelei
nem szlelhetk, (3) a tovbbi folyadkbevitel mr kockzatosnak tnik. A hemodinamikai mrs bevezetse, a
Dopamin vagy/s diureticum adsa ilyen esetekben hasznos lehet. Bizonyos, hogy a posztoperatv
veseelgtelensg megelzsnek kulcsa a mtt kzbeni adekvt folyadkptls.
Intracranialis nyomsfokozds. A mr fokozott agynyoms (vagy cskkent agyi compliance-) beteg

folyadkkezelse knyes. Hemodinamikai stabilits esetn a folyadkbevitel megszorthat, de egyidej
hypovolaemia s hypotensio esetn (pl. trauma) ez vgzetes lehet. Tudvalev, hogy a koponyasrltek 90
Hgmm-nl kisebb hypotensija (fleg gyermekeknl) veszlyes, s a vele rendszerint egytt jr hypoxival
egytt mortalitst nvel tnyez. Ugyanakkor az akut folyadkbevitel emelheti az intracranialis nyomst,
cskkentheti a hematokritot s a vr O2-tartalmt. Ismeretes az is, hogy az intakt vr-agy gton a kolloid s/vagy
Na+ nem lp t. Ez azt jelenti, hogy a vrnl nagyobb koncentrcij (hypertonis) NaCl-oldat vizet szv az
agybl (cskkenti az intracranialis nyomst), mg a hypotonis Na-oldat vizet ad t az agynak (nveli a
koponyari nyomst). Ms szval a hypotensival (hypovolaemival) s fokozott agynyomssal jr esetekben
tmny (pl. 7%-os) NaCl adand (mely egyszerre nveli a vascularis volument s cskkenti az agynyomst),
mg cskkent agynyomsnl a hypotonis NaCl lenne az idelis volumenptl szer. Sajnos e hatsok csak
tmenetiek. A kolloidok nedvszv hatsa a hypertonis soldatoknl erteljesebb ugyan, de ezek az agyi
keringst s az O2-transzportot kevsb lltjk helyre, mint a krisztalloidok. Br az idelis megolds nincs mg
a keznkben, gy tnik, hogy jelenleg a kt lehetsg (a hypertonis s + kolloid) egyttes alkalmazsa gri a
legjobb eredmnyt ( 25. fejezet).
6.3.7. A folyadkegyenleg monitorozsa s dokumentlsa

Hagyomnyos felmrs. Legfontosabb mutat a mr emltett vizelet mennyisge s fajslya. A tachycardia
(s/vagy hypotonia, ill. alacsony CVP) a hypovolaemia jele. A metabolikus acidosis a mr jelents hypoperfusio
kvetkezmnyes mutatja. A sav-bzis hztarts monitorozsnak legjobb mdja a vrgz ellenrzse s a
klinikai kp kvetse. Trekedni kell az egyenslybomls megelzsre, majd oki, ill. tneti kezelsre ( 3.
fejezet).
Clirnyos kezels. Miutn egyetlen jel sem elg rzkeny s specifikus a hypovolaemia (s hypotensio) okozta
hypoperfusira, ugyanakkor a legtbb posztoperatv vese- s mjelgtelensg, st a sepsis is a hypoperfusio
kvetkezmnye is lehet, ezenkvl egyre tbb jel szl amellett, hogy a beteg csak egy bizonyos hyperdynamis
(szupranormlis) keringsi minta produklsa rn li tl a mttet, trekednnk kell ezen elrend rtkek
agresszv tmogatsra. Ennek nyomon kvetse folyamatos invazv (vagy non invasiv) hemodinamikai
felgyeletet tesz szksgess.
Dokumentci. Magtl rtetdik, hogy mindennem bevitt s rtett folyadk mennyisge (indokolt esetben
sszettele) mrend s rsban rgztend. Az gy sszelltott mrleg, a beteg vizeletrtse, klinikai llapota
(s hemodinamikai paramterei) a bevinni tervezett folyadk mennyisgnek s minsgnek pontos
meghatrozi, s egyben az egyenslybomls megelzsnek elengedhetetlen biztostkai.
6.3.8. Energetikai egyensly

A mtt utni katabolizmus s fokozott energiaigny miatt a legtbb mtt utn az energetikai egyensly
kvetse is igen fontosnak tnik. Az hez betegen elhzdbb a sebgygyuls, fokozdik a fertzsi s
oedemahajlam, knnyebben lp fel decubitus stb. ( 4. fejezet). A katabolizmus sorn szinte kivdhetetlen
negatv nitrognegyensly alakul ki. A mj glikognraktrai kirlnek, emelkedik a cukor- s zsrsavszint, de
zavart szenved a sznhidrtok hasznostsa is. A betegnek a fehrjemegtakarts szempontjbl is szksge van
(kztk az esszencilis) aminosavakra, sznhidrtokra (glkzdependens szvetek szksglete s a zsrsavak
oxidcijnak elsegtse cljbl), tovbb zsrokra is (esszencilis zsrsavak).
Ha a beteg szjon t nem tud tpllkozni, a beteget mestersgesen kell tpllni. A 24 rt meghalad
koplalsban ezt mr legalbb rszben be kell vezetni, de a 48 rt meghalad hezs mr mestersges
tpllst indokol.
A posztoperatv tplls [6] leglettanibb tja az (1) oralis md. ppen ezrt, amint a mtt (rzstelents)
engedi, a beteg szjon keresztl tpllkozzon. Kezdetben keser, majd des tet s ss levest ihat (ehet) a beteg,
majd a mtt nemtl fggen fokozatosan kell a tpllkozst felpteni. Gyomor- s blmtteknl 2448
rs ivsi tilalom van, de szerznknt s mttenknt megoszlanak a vlemnyek a tekintetben, hogy ezen
140
LTALNOS SEBSZET
idszakot (2) nasogastricus (tehermentest, ksbb tpll) szondval thidaljk-e vagy sem. A nyelsi tilalom
leghosszabb ideig (28 napig) az oesophagusanastomosisok utn tart. Ha a beteg szjon t nem fogyaszthat,
akkor specilis (3) nasojejunalis tpllszondn t vihet be az energia. Ezzel rendszerint thidaljuk a mtti
terletet, s amint a blmozgs megindul, a beteg tpllhatv vlik. De vannak, akik mtt kzben (4) a hasfalon
t vezetik be a jejunumba a tpllszondt tkatter jejunostomia formjban. A nasogastricus vagy
nasojejunalis szondt is a legclszerbb mtt kzben bevezetni. A jejunum azrt is elnysebb a gyomornl,
mert mg a gyomor tartlymkdssel sszekttt, szakaszosan mkd szerv s mtt utn leghosszabb ideig
marad bna, addig a jejunum folyamatosan mkd szerv, peristalticjnak lettani ingere ppen a bl
teltsge. Gyrilag ellltott tpszerekkel lehet a beteget a szondn keresztl tpllni.
Hogyha ily mdon a beteg nem tpllhat, a (5) parenteralis bevitelt kell vlasztanunk [6]. Ennek hatrt szab a
beteg metabolizcis kpessge. t ugyanis ppen akkor kell tpllnunk, amikor a posztoperatv
anyagcserezavar a tpllk hasznostst nehezti. Adhatk tmny 2550%-os cukor- (glkz-), 520%-os
zsr- s 1020%-os aminosavoldatok. A napi cukorbevitel azonban ne haladja meg a 300 g-ot. Ezen oldatok
fknt a tmny cukrok cavakanlt ignyelnek. E tpllsi rendszert kombinlni kell a s- s vzhztarts
korrekcijval. A bevitt energinak rendszerint a volumen szab hatrt. Az egy zskba sszekevert egysges (all
in one, azaz minden egyben) oldat alkalmazhat [8]. Specilis vagy/s hosszan tart mestersges tplls
szksgessge esetn clszer intenzv terpis szakkonzilirius (vagy kezels) ignybevtele.
A modern tpllkkiegsztkkel az immunrendszer aktivitsa javthat, mrskelhet a septicus tnetek

slyossga. Az argininrl bebizonyosodott, hogy javtja a baktriumok elleni nem specifikus immunvlasz
hatkonysgt, stimullja a T-lymphocytk proliferatijt s aktivitst, valamint elnysen befolysolja a
nitrognegyenslyt s a proteinszintzist. A halolajbl szrmaz -3 tbbszrsen teltetlen zsrsavak is
fokozzk a T-lymphocytk proliferatijt, tovbb az eicosanoidok szintzisnek mdostsval
hatkonyan cskkentik a tlzott intenzits gyulladsos vlaszreakcit. A glutamint a tbbi aminosavhoz kpest
kiemelkeden nagy mennyisgben veszik fel a vzizomsejtek, tovbb a gyorsan proliferl sejttpusok, pl. a
blnylkahrtya enterocyti s az immunsejtek. Ennek megfelelen a glutamin fokozza a macrophagok s a
neutrophil leukocytk phagocytosist, javtja a lymphocytamkds paramtereit. Sikerlt igazolni, hogy az n.
enteralis immunonutritio (argininnel, glutaminnal, valamint -3 tbbszrsen teltetlen zsrsavakkal kiegsztett
szondatpszer) mrskli a septicus tnetek intenzitst, cskkenti a betegek krhzi polsi idejt a
hagyomnyos enteralis s teljes parenteralis tpllshoz kpest. Azonban a tpllsterpia modern kiegszti
nem cskkentik a sepsissel jr mortalitasi arnyokat.
6.3.9. Tudatllapot (kzponti idegrendszer)

A tudatllapot s a kzponti idegrendszer fleg a koponyasrlseket, ill. idegsebszeti beavatkozsokat
kveten szintn folyamatos kvetst ignyel. Tarts eszmletlensgben (elhzd bredsben) gondolni
kell: (1) preoperatv hypoxira vagy/s egyb aneszteziolgiai szvdmnyre, (2) anyagcserezavarra (hyper-
vagy hypoglykaemia, uraemia).
A tudatllapot kvetsre legelterjedtebb a glasgow-i comaskla ( 251. tblzat). A 7 pont s annl kisebb
pontszm slyos kzponti idegrendszeri zavart igazol, mg a 9 s az a feletti pontszm ennek valsznsgt
cskkenti. A skla a coma mlysgnek kvetsre alkalmas, relatve objektv mdszer.
Az agymkds monitorizlsa trtnhet: (1) a cerebralis hemodinamika, (2) a metabolizmus s (3) a funkci
kvetse rvn.
A cerebralis hemodinamika jellemzje az artris kzpnyoms s a (subarachnoidealisan vagy

ventriculostomin keresztl folyamatosan) mrt intracranialis nyoms klnbsgbl szmolhat cerebralis
perfusis nyoms (CPP). Ha az autoregulci intakt, ez 70 Hgmm feletti lesz. A cerebralis ramls (CBF) a
kltsges CT-vizsglattal hatrozhat meg; nagy segtsget jelent, ha mrse lehetv vlik. jabban
transcranialis Doppler-ultrahang felhasznlsval mrhet a circulus Willisii-ben a vrramls.
A cerebralis metabolizmusra a cerebralis metabolikus arny (CMRO2) jellemz, ami a CBF s az agyi (a.
carotis, v. jugularis interna) arteriovenosus O2-klnbsg (avdO2) szorzatbl szmthat ki.
A funkci kvetsre az elektrofiziolgiai monitorozs, mgpedig az EEG s a sensorosan bresztett potencilok

(SEP) rtkelse ltszik alkalmasnak. Utbbi a perifris (vagy agyi) idegek elektromos ingerlsre adott vlasz
milyensge. Ezenkvl az agymkds computerizlt felmrsi lehetsgei is adva vannak. Utbbiak kltsges
mszereket ignyelnek, s tbbnyire csak idegsebszeti szakintezv osztlyokon alkalmazott eljrsok.
141
LTALNOS SEBSZET
Egyik legkiszmthatatlanabb szvdmny az agyi vascularis trtns (stroke). Megelzsben a vrnyoms

rendezse fontos. A barbiturtok Ca-csatorna-blokkolk, adenosinszablyozk antistroke-szereknek
szmtanak, segtsgkkel az agyi vascularis trtnsek gyakorisga cskkenthet.
Fogalommagyarzat
hajls, dls (angol)
Irodalom
1. Amorso P, Greenwood RN: Posture and central venous pressure measurment in circulatory volume depletion.
Lancet 1989; 258.
2. A sebsz s az aneszteziolgus-intenzv terpis orvosok interdiszciplinris egyttmkdsrl. Az

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis, valamint a Sebsz Szakmai Kollgiumok kzs llsfoglalsa. Aneszt Int
Ter 1995; 25: 28.
3. Bodoky A et al: Die Katheterjejunostomie in der elektiven Abdominalchirurgie. Chirurg 1985; 56: 644.
4. Barbone JG: Etiology of Acute urinary Retention Following Benign Anorectal Surgery. Am Surg 1994; 60:
210.
5. Gal Cs, Szll K: Sebszeti zsebknyv. Springer Hungarica 1993; 110116
6. Ivnyi Zs: A gpi llegeztets. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina, Budapest
2009; pp417432.
7. Lam AM: Monitoring the Central Nervous System: Internat Anesth Res Soc 1990, Review Course Lectures.
Anest Analg (Suppl) 1990; 98
8. Mangano DT: Perioperative Myocardial Infarction, Stroke, and NCS Dysfunction. IARS Review Course
Lectures. Anest Analg (Suppl) 1994; 58
9. Mayer G et al: Die Minitracheotomie ein effektives Verfahren zur Phophylaxe und Therapie der
postoperativen Sekretretention. Akt Chir 1994; 28: 217.
10. Szll K: Heveny lgzsi elgtelensg. In: Jakab T (szerk): Mtti rzstelents, Intenzv betegellts,
jraleszts. Medicina, Budapest 1987; 332
6.4. Posztoperatv fjdalom, orvos-beteg kapcsolat,

fjdalomcsillapts
Minden mtt kellemetlen s kros velejrja a mtt utni fjdalom. A beteg nemcsak a mtttl (annak
kimeneteltl), hanem a vele kapcsolatos fjdalomtl is fl. A fjdalom Janus-arca rgta ismert a sebszek
eltt, mely esetenknt a betegsg egyik legjobb jelzrendszere, mskor azonban rtelmetlen. Utbbihoz
tartozik pl. a migrn, de a posztoperatv fjdalom is.
A mtt utni fjdalom adott esetben htrnyosan befolysolhatja a krlefolyst. ltala a beteg egyes
mkdsei (fknt a lgzs) krosodhatnak. gy pl. a thoracotomin tesett beteg a fjdalom elkerlse s az
sztns kmls okbl nkntelenl is fleg a nem operlt mellkasrsszel llegzik (lgzsi aszimmetria),
vagy a mellkasi s felhasi beavatkozsok utn cskkennek, m szaporodnak a rekeszi kitrsek (kml
felletes lgzs), mely nemcsak khgsi nehzsget okoz, de a beteg kptelen mlyet shajtani, vitlis
kapacitsa akr 50%-ot, funkcionlis residualis kapacitsa 30%-ot cskken, ami nmagban hordja az
atelectasik, a vladkretentio s a posztoperatv pneumonik lehetsgt is.
Noha a fjdalom a mtt velejrja, mgsem kvnatos, mert: (1) a beteg szmra kellemetlen, (2) a fjdalom
mint endogn tbbletstressz hozzaddik a mtti stresszhez s nveli a posztoperatv betegsg jellemz
elvltozsait ( 3. fejezet), (3) a kzponti idegrendszeren t kros reflexek lpnek letbe (izom- s
rspasmusok, endokrin, keringsi, lgzsi s gastrointestinalis hatsok), (4) elsegtheti a posztoperatv
142
LTALNOS SEBSZET
szvdmnyek kialakulst, fokozza a thrombosiskszsget, teht vgs soron kihat a mtti eredmnyre. A
lgti szvdmnyeken kvl a mtt utni fjdalom akadlyozhatja a korai mobilizcit, ezltal cskken a
gyomor-bl motilitsa, fokozdik a thrombosisveszly, s mindez a beteg hangulatra, valamint komfortrzsre
is htrnyosan hat.
A posztoperatv fjdalom inkbb a mtt termszetvel (helyvel), mintsem a beavatkozs nagysgval arnyos.
Ismeretesek alig fjdalmas, m elg nagy mtti beavatkozsok (pl. koponyari mttek), mskor a ltszlag
kis mtt is fjdalmas lefolys lehet (pl. bentt krm mttje, btykmtt). A mellkasi s felhasi, tovbb
a csontokon s zleteken vgzett beavatkozsok ltalban fjdalmasak. A betegek 60%-ban ers, 25%-ban
mrskelt s 15%-ban enyhe fjdalom kveti a beavatkozst. Szvetkml mtt, bizonyos behatolsok (pl.
subcostalis, szemben a fels kzpmetszssel) s az operlt terlet nyugalomba helyezse cskkentik a
fjdalmat. Mozgs, mly shajts s khgs viszont fokozzk azt. A (fleg vgtagi) mtteket ksr reflexes
izomspasmus szintn nveli a fjdalmat, a szorongs pedig cskkenti a fjdalom ingerkszbt. A fjdalom
meglse egynenknt is vltozik. A fjdalom legersebb mtt utn, az anesztzia elmltval, majd az idvel
arnyosan fokozatosan albbhagy.
A fjdalom csillaptsa si orvosi trekvs (Hippokratsz szerint isteni tevkenysg), mely a mai lehetsgek
birtokban az orvos szmra elemi szakmai s humnus ktelessget jelent.
6.4.2. A fjdalomcsillapts elvi s gyakorlati szempontjai

(1) A fjdalmat mindig csillaptani kell, ha a fjdalomcsillapts a betegnek kisebb rosszat jelent, mint a
fjdalom.
(2) A vrhat fjdalomrl s a fjdalomcsillapts lehetsgeirl a beteget fel kell vilgostani, egyttmkdsre
kell megnyerni.
(3) A vlasztand praemedicatio s anesztzia vegye figyelembe a fjdalomcsillapts szempontjait.
(4) Brmennyire termszetes is a posztoperatv fjdalom, minden fjdalommal kszkd beteget meg kell
vizsglni. Ha a fjdalomnak rendkvli oka van (pl. szortkts, csontot vagy lgyrszeket nyom gipszkts, a
seben felejtett homokzsk, meggyrt leped, ischaemis sarok), akkor ezen fjdalomkelt okot ksedelem nlkl
meg kell szntetni. A sebfjdalom megszokottl eltr lefolysa krjelz lehet. gy pl. a mtt utn tbb nappal
is rzkeny vagy fjdalmas seb (has, vgtag stb.) a gyullads s/vagy gennyeds (varratelgtelensg,
thrombosis) gyanjt keltheti.
(5) Mindig a lehet legkmletesebb (legkevesebb mellkhatssal s veszllyel jr), de a leghatsosabb

fjdalomcsillapt mdszert kell vlasztani.
A fjdalomcsillaptsi mdszerek kombinlsa elnys szinergizmust eredmnyezhet. Pldul az epiduralis

katteren keresztl adagolt helyi rzstelent szerhez tancsos opioid analgeticumot is keverni: morfin,
fentanyl, alfentanil (Rapifen, Alfenta), sufentanil (Sufenta), remifentanil (Ultiva). Ugyancsak elnys
szinergizmust rhetnk el, ha az intravns analgeticumokat kombinljuk: opioiddal nem szteroid
gyulladscskkentt is alkalmazunk.
(6) Rviddel a mttet kveten az intakt lgzs betegen a fjdalomcsillaptkkal ltalban btrabban
bnhatunk. A tovbbi napokon adsuk egyre inkbb megfontolst kvetel, mert ilyenkor a fjdalomcsillaptk
nem kvnt mellkhatsval (blmkdst bnt, vagy a krjelz tneteket elfed hats) inkbb szmolhatunk.
(7) Az tmeneti (akut jelleg) posztoperatv fjdalomtl eltr a tumoros betegek elhzd, tarts (krnikus)
fjdalma, mely specilis igny fjdalomcsillaptst kvn. A betegek 90%-a orlis fjdalomcsillaptkkal
gygythat, ha elgsges (relatv magas) a kezd adag. Egynhez igaztottak a fenntart adagok, amelyeket
szablyos idkzkben nem csak ers fjdalom esetn kell alkalmazni (megelz-csillapt kezels).
A helyes fjdalomcsillaptsi gyakorlat rvnyestshez bizalomra pl j orvos-beteg kapcsolat kell, aminek

a kvetkez ismrvei vannak: (1) gyakori ltogats, a fjdalomcsillapts kiltsba helyezse, (2) emptia, (3)
segtkszsg, (4) megnyugtats-biztats, (5) brlatmentes magatarts (beszd, gesztusok), (6) btorts a
panaszkodsra, (7) rkrdezs, (8) figyelmes odafigyels, meghallgats.
A beteg rdekben mindenkor fontos (1) a megfelel (alkalmas) fjdalomcsillaptsi mdszer (s gygyszer)
kivlasztsa, (2) az egynhez szabott optimlis adag meghatrozsa. A szksgesnl kevesebbet adni ppen
olyan kros, mint a tladagols. A fjdalomcsillapts rendszablyait a 64. tblzat foglalja ssze. A
143
LTALNOS SEBSZET
fjdalomrzet mrse azok kz az orvosi feladatok kz tartozik, amelyeket alig lehet objektvv tenni. A beteg
akaratlan vegetatv reakciit (pulzusszm- s vrnyomsvltozst, izzadst stb.) oly sok tnyez befolysolja,
hogy msra nem hagyatkozhatunk, mint amit a beteg a sajt fjdalomrzetrl szavakkal vagy gesztusokkal
kifejez. A fjdalom mrtkt jl kategorizljk a beteg ltal jelzett nincs fjdalom, enyhe, kzepes,
slyos s trhetetlen jelzk. A legelterjedtebb mdszer, amely a tudomnyos feldolgozsban is
alkalmazhat, az n. vizulis analg skla (VAS), olyan vonalzszer szalag, amelyen a beteg a nulla rtktl
(fjdalommentessg) a 10-esig (az elkpzelhet legnagyobb fjdalom) bejellheti a sajt aktulis panasznak
slyossgt. Gyermekek a fjdalomerssgt egyszer, vonalrajzzal kszlt arcokon jellhetik be a
mosolygstl a nagyon szomorig. Ha a beteg vlemnynyilvntsra kptelen, akkor a pszichomotoros
nyugtalansgbl, arckifejezsbl, testtartsbl lehet a meglt fjdalom mrtkre kvetkeztetni. Minl
slyosabb stresszt okoz a fjdalomrzet, annl gyakrabban kell azt ellenrizni s termszetesen annl
aktvabbnak kell lenni a fjdalomterpinak is.
3.29. tblzat - 64. tblzat. A fjdalom megelzsnek scsillaptsnak rendszablyai

(A Nmet Sebsz Trsasg ltal kzztett elveket sszefoglal tblzat alapjn)
Rendszably/mdszer A vgrehajts mdja
Mtt eltt megbesz-ls s vizsglat A beteg tjkoztatsa a vrhat fjdalmakrl s a

fjdalomcsillaptsi lehetsgekrl. A beteg
kvnsgnak meghallgatsa. A fjdalomcsillapt
stratgia eldntse.
Mtti technika Fjdalomszegny behatols, atraumatikus technika,

rvid mtti idtartam. Mtt alatti s utni kml
fektets. Amtti trauma minimalizlsa (pl.
endoscopos behatols).
A diszkomfort cskkentse Szondk, csvek kerlse, az pols optimalizlsa.
Fizikai rendszablyok Nyugalomba helyezs, hideg vagy meleg alkalmazsa.
Gygyszeres fjdalom-csillapts Helyi rzstelentk, kzponti hats

narcoanalgeticumok s perifris szerek szisztms
alkalmazsa a helyzettl fggen.
Mt t eltti s utni monitorozs A fjdalomrzs rutinszer felmrse, az n.

fjdalomgrbk integrcija afjdalomcsillapt
stratgia dntshozatalban.
Akut fjdalom szolglat Napi fjdalom-vizit. Specilis analgesiaformk, pl.

betegkontrolllt analgesia (PCA) belltsa. A
fjdalommal kapcsolatos beteggondozs, megbeszls.
A fjdalomcsillapts mdszereinek s elveinek
feldolgozsa s ellenrzse. Az orvosok s az
polszemlyzet tovbbkpzse.
A fjdalmat sokkal nehezebb mrskelni vagy megszntetni, ha az mr knzv vlt. A posztoperatv idszak
klnleges lehetsget teremt arra, hogy az elkerlhetetlen fjdalom kialakulst megelzzk, slyossgt
megbecsljk. Ezltal mg a fjdalom megjelense eltt i.v., i.m., regionlis vagy oralis gygyszeradagolssal
analgeticumot vagy analgeticumok kombincijt alkalmazzuk. A fjdalmat megelz fjdalomcsillapts (pre-
emptive analgesia), amely megakadlyozza a fjdalomrzetet fokoz tudati rgzlst, kros reflexek (pl.
fjdalmas vzizomgrcsk) megjelenst s a beteg figyelmnek a fjdalomingerre val sszpontostst. A
preventv clzattal adott els analgeticumbolust olyan idkzzel kell kvetnie a msodik s tovbbi adagoknak
(infzinak), hogy ne kvetkezzen be ttr fjdalom, s ezzel ne menjen veszendbe a pre-emptive
analgesia elnye.
144
LTALNOS SEBSZET
6.4.3. A fjdalomcsillapts lehetsgei

(1) Gygyszeres (a kzvetlen posztoperatv idszakban mindig parenteralis) fjdalomcsillapts.
(2) Inhalcis (intravns) narcoticumokkal biztostott folyamatos fjdalomcsillapts.
(3) Helyi rzstelentkkel vgzett blokdok (pl. intercostalis blokd).
(4) Tarts regionlis (periduralis, caudalis vagy plexus) rzstelents.
(5) Verblis fjdalomcsillapts. Clja a beteggel val pszichs foglalkozs rvn a fjdalomtl val flelem
cskkentse, a gygyulsi folyamat megmagyarzsa rvn a fjdalom jobb elviselhetsgnek elrse, a
trkpessg pszichs javtsa, a fjdalom rosszabbodsa esetn a gygyszeres fjdalomcsillapts kiltsba
helyezse.
A posztoperatv rkban s az els 2-3 nap alatt a betegek a fjdalmi ingerekre hypersensitivv vlnak. Ugyanis
a mtt alatt s utn a srlsek okozta folytonos ingerletek hatsra a htsszarvi neuronokban az akcis
potencilok szummldnak, s akcis potencilnvekeds jn ltre (wind-up-jelensg). Mindez az rintett
terleten az ingerkszb cskkenst idzi el, fokozdik az ingerletekre adott vlasz, s mr alacsony
intenzits ingerek is fjdalmat okoznak. A hypersensitivits megvltoztatja a centrlis s perifris receptorok
mkdst, emiatt a mtti srls s kzvetlen krnyezete fokozottan rzkenyebb lesz. Ez a felfokozott
mkds a srls gygyulsa utn is hossz ideig fjdalmat generl, ill. a behats helytl tvol, annak
kzvetlen szomszdsgban is megjelenhet.
A posztoperatv fjdalmak enyhtse rdekben lehetleg mindig kombinlt terpit alkalmazunk. A

fjdalomcsillaptnak a panasz megjelense eltti alkalmazst preemptv analgesinak nevezzk. A klinikai s
lettani tapasztalatok egyrtelmen igazoljk, hogy a fjdalmat megelzni egyszerbb, mint kezelni. Ennek a
szemlletnek az egynapos sebszeti elltst kveten az otthoni fjdalomkezelsben van fontos szerepe. Az ers
posztoperatv fjdalmak (6-nl nagyobb VAS-rtk) megjelense eltt kezdjnk adagolni hatsos opioidot. Ez
utbbiak alkalmazsnak korltjai ugyancsak a megjelen mellkhatsok, amiket idben kezelni kell. Az
opioidok elhagysa mindig fokozatosan trtnjk. A beteg fjdalomrzett naponta tbbszr krdezzk meg.
Mindig tegynk javaslatot az intzmnybl elbocstott beteg otthoni fjdalmainak enyhtsre is.
Gygyszeres fjdalomcsillapts. A kzponti hats narcoanalgeticumok a legelterjedtebb fjdalomcsillaptk.

Lteznek tiszta agonistk (pl. morfin, levomethadon), ers hatssal br agonistaantagonistk (pl. pentazocin,
Nubain) s tiszta antagonistk (pl. naloxon). E ksztmnyek htrnya, hogy hnyingert, hnyst, kbultsgot,
zavartsgot, tovbb vizeletrtsi nehzsget s blmotilits-cskkenst okozhatnak. Tbbsgk kifejezetten
deprimlja (ugyanakkor a fjdalom oldsa rvn fel is szabadtja) a lgzst, emellett cardiodepressiv
(hypotonis) hatsuk is van. Antidotummal hatsuk felfggeszthet. Br a fjdalmat jl szntetik, a
ksrjelensgeket (pl. izomfeszlst) ltalban nem befolysoljk.
A morfin hidrokloridsja (1, 2 s 3%-os inj.) hgtva frakcionltan i.v., sc. vagy periduralisan is adhat. tlagos
adagja 10 (ritkn 20) mg i.m. vagy i.v., periduralisan 2-4 mg. Hatsa kb. 6 ra, de 3-4 ra mltn ismtelhet. A
Dolargan (pethidin) is npszer, de csak 2-3 rig hatsos fjdalomcsillapt, mely MAO-inhibitorokkal
egytt nem adhat. I.m., i.v. (1 mg/ttkg) s periduralis (2050 mg) adsa terjedt el. Kzkedveltek a fentanyl,
nalbufine (Nubain inj.) s tramadol (Tramalgic inj.), amelyeket a perifris hats analgeticumokkal
kombinlva megfelel posztoperatv fjdalomcsillaptst rhetnk el. A narcoanalgeticumok advers hatsuk
miatt lgzsi elgtelensg hatrn lev betegeknek csak vatosan adhatk, gyerekeknl a rvidebb hats,
kevesebb mellkhatssal br, de enyhbb fjdalomcsillapt hats tramadol (Tramal) rvend npszersgnek.
Perifris hats analgetikumok. Idetartozik az acetil-szalicilsav (Aspirin, Kalmopyrin), a paracetamol

(Mexalen, Panadol), metamizol (Algopirin), naproxen (Naprosyn), aminophenazon (Demalgon,
Demalgonil), ibuprofen (Ibuprofen), diclofenac (Diclofenac, Voltaren), piroxicam (Hotemin) s phenacetin
(Dolor). Legtbbjknek antiphlogisticus, antipyreticus s spasmolyticus hatsa is van, egyedl a ketorolacnak
van kizrlagosan fjdalomcsillapt hatsa, mely farmakoaequivalens adagban (90 mg) a morfinnal (10 mg)
azonos hats, de a lgzst nem deprimlja. Vltoz gyakorisgban mindegyiknek van mellkhatsa, mely igen
szles sklt lel fel. Megkvnhat teht, hogy az orvos az ltala alkalmazott szerek mellkhatsait ismerje. A
perifris fjdalomcsillaptk kzkedvelt s kzhasznlat gygyszerek, melyek a posztoperatv
fjdalomcsillaptsra sok esetben egymagukban is elgsgesek. Szoksos adagban i.m. s i.v. is adhatk. Enyhe
nyugtat hatsuk is van.
145
LTALNOS SEBSZET
A gyakorlatban md nylik a kzponti hats narcoanalgeticumok s a perifris hats fjdalomcsillaptk

kombinlsra, amely ltal elbbiek kros mellkhatsai nem vagy csak kevsb rvnyeslnek.
Az opioidok szisztms (i.v. vagy i.m.) adagolsa kzben meglehetsen nehz azt garantlni, hogy a beteg
vrben folyamatosan a minimlisan hatsos analgeticus koncentrcit meghalad mennyisg gygyszer
legyen. Ugyanez a problma vonatkozik az epiduralis fjdalomcsillaptsra is: a gerincveli gykk krli helyi
rzstelent minimlis hatsos analgeticus koncentrcija a betegek egyni rzkenysgklnbsgbl
addan gyakorta nem teljesl. Ennek a tervezhetetlen adagolsi tnyeznek a ptlst szolglja az a
fecskends gygyszerpumpa, amely folyamatosan adagolja az analgeticumot (intravnsan vagy epiduralisan),
de ezt az alap-gygyszerszintet a beteg egy gomb megnyomsval ignyei szerint nvelheti. Az adagol
pumpn teht 3 f paramter llthat be: a folyamatos httradagols sebessge, a beteg ltal indtott egy-egy
bolus gygyszermennyisge s a bolus utn mrt idtartam (pl. 10 vagy 15 perc), amely alatt hiba nyomja meg
a beteg a gombot, a pumpa nem teljesti a beteg ignyt (kizrsi id), gy elkerlhet a beteg ltal induklt
tladagols. Ezt a fjdalomcsillaptsi mdszert az angolszsz rvidtssel, PCA-val jelljk (patient controlled
analgesia: beteg ltal ellenrztt [betegvezrelt] fjdalomcsillapts). Megbzhat felmrsek alapjn llthat,
hogy a betegek nagy tbbsge a PCA-t jellte meg a leghatkonyabb fjdalomcsillaptsi eljrsknt. PCA-val
brmilyen, a posztoperatv fjdalomcsillaptsra alkalmas opioid (intravnsan vagy epiduralisan), ill.
localanaestheticum a megfelel anatmiai terletekre (epiduralis, intrathecalis, caudalis vagy axillaris blokd
cljbl) adagolhat. Mtt utni els napon a kzponti hats narcoanalgeticumok perifris hats szerekkel
kombinlhatk, msodik napon rendszerint mr perifris hats szerek (vagy azok kombincija) is elgsges,
amit szksg esetn oralisan adott kzponti narcoanalgeticumokkal lehet kiegszteni. A mtt utni 3-4. naptl
ltalban perifris hats fjdalomcsillaptk is elgsgesek.
Elvonatkoztatva a mtt idejtl mrskelt fjdalomban perifris fjdalomcsillaptk vlasztandk. Leginkbb

az acetil-szalicilsav vagy metamizol vlt be (4 rnknt 2 tbl. Aspirin vagy Algopyrin). Az esetleges gyomor-
bl izgalom (vrzs) egyidej tkezssel vagy savktkkel vdhet ki. Gyerekeknek s tizenvesnek ne adjunk
szaliciltot (Reye-szindrma).
Kzpers fjdalmakban szba jhet a perifris fjdalomcsillaptk kombincija egymssal, azok nagyobb
adagja vagy a gyenge narcoanalgeticum s perifris analgeticumok kombincija, pl. 4 x 60 mg codein + 1000
mg paracetamol.
Ers fjdalmak csillaptsra, ers narcoanalgeticumok s perifris fjdalomcsillaptk egyttes adsra lehet
szksg. Az analgeticum neurolepticummal is kombinlhat (haloperidol, promethazin, chlorpromazin stb.)
Az opioidok analgeticus hatst potencilhatjuk alfa-2-receptor-agonista szerekkel (clonidin, dexmedetomidin),

amelyek az intenzv osztlyon polt betegek posztoperatv elltsban klnsen elnysek. Sedatohypnoticus
s analgeticus hatsak, cskkentik az anaestheticumszksgletet s sympathoadrenalis stabilitst is adnak, mert
alkalmazsuk eredmnyeknt cskken a kering catecholaminok (adrenalin, noradrenalin)
plazmakoncentrcija.
Helyi rzstelents. A mtt vge eltt hossz hats helyi rzstelent szerrel alkalmazott infiltrcis
rzstelents a sebben hatsos s egyszer, de az izomfeszlst nem oldja. Jl bevlt srvmtteknl. Fels hasi
beavatkozsoknl kevsb szerencss. Egyesek rutinszeren alkalmaznak az ltalnos rzstelentsben vgzett
srvmttek vgn infiltrcit, illetve ilioinguinalis s iliohypogastricus blokdot. Az 1984 ta alkalmazott
intrapleuralis kanllssal bejuttatott loklis rzstelent hatsa gyors, a hats idtartama hossz, de ktoldal
fjdalomban nem alkalmas, idnknt phrenicus blokddal jrhat, vgl a nagy mennyisg localanaestheticum
toxicitsa s a ptx. veszlye is fenyeget. J hats mg az 1-2-szeri intercostalis blokd is.
Az operlt zlet mtt utni fjdalmt jl csillapthatjuk gy is, ha a brzrst kveten a helyi
rzstelentszert az zletbe (pl. a trdbe) adjuk a benne lv drnen keresztl. A gyakorlatban a
gygyszerbeads egyetlen alkalomra, a mtt befejezsre korltozdik, ismtelt ads az zleti fertzs
lehetsge miatt nem ajnlott. Az intraarticularis helyi rzstelent kiegszt (st helyettesthet) morfinnal
is, mert a kzponti idegrendszeren kvl mg az zleti belhrtyn is vannak morfinreceptorok.
Tarts regionlis (periduralis, spinalis, sacralis s plexus) rzstelents. Alkalmazsa vrhatan elhzd
fjdalom esetn indokolt. A mtti rzstelents meghosszabbtsaknt is alkalmazhatjuk (prolonglt regionlis
rzstelents), de a narkzis vgn is elhelyezhet a tarts kanl (posztoperatv fjdalomcsillapts). Nemcsak a
mtt utni fjdalomcsillaptsra, hanem az egyb okbl fellp tarts fjdalmak (pancreatitis, mellkasi
srlsek stb.) szegmentlis csillaptsra is elnys. A helyi rzstelentk (Lidocain, Bucain) mellett
morfint, Dolargant, Fentanylt s ketamint is lehet adni periduralisan. A fjdalom csillapodsa ksbb
146
LTALNOS SEBSZET
kvetkezik be, mint parenteralisan, de a hats elhzdbb (16 rai!), s kisebb adagok is elgsgesek. Ezen
szerek egynhez szabott dozrozst clszer aneszteziolgus szakorvossal megbeszlni. A daganatos betegek
tarts epiduralis pit kezelsvel kapcsolatban az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis, a Neurolgiai,
valamint az Onkolgiai Szakmai Kollgiumok kzs mdszertani levelet dolgoztak ki [11].
A mtti terlet tarts elektroanesztzis stimullsa, tovbb az intravns localanaestheticumok vagy/s

alkohol adsa nem rutineljrsok.
A fjdalomcsillapts a beteg szmra sokat r mvszet. Tlzott (szakszertlen, tlbuzg) kivitelezse

azonban veszlyekkel is jrhat. Ilyen a beteg pszichs bersgnek elnyomsa, fjdalomjelz, figyelmeztet
mkdsnek elhallgattatsa miatt a szvdmnyek ksi felfedezse, a lz elkendzse, a mobilizlhatsg
akadlyozsa, a mozgstevkenysg cskkentse, a mellkhatsok rvnyeslse rvn a beteg komfortjnak
rontsa. A fjdalomcsillapts ppen ezrt gondos betegkvetst, folyamatos kollaborcit s krltekint
egyni mrlegelst kvetel.
Az ismertetett eljrsokon kvl az akut s krnikus fjdalmak csillaptst megvalst n. pain clinic-et
(fjdalomklinikt, ill. fjdalom-szakrendelst) minden krhzban clszer megszervezni. Ezek lehetnek
mdszer- vagy betegsgorientlt, st vegyes mkdsek. A fjdalomkezelst ltalban aneszteziolgusok
vgzik. Feladatukat csapatmunkban ltjk el, amihez ms szakmk (sebszet, ideggygyszat, rbetegellts,
belgygyszat, reumatolgia stb.) segtsgt is ignybe veszik.
Fogalommagyarzat
pre-emptive (pri: 'emptiv) = megelz
Irodalom
1. A mtt utni fjdalom csillaptsa (Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium ajnlsa).
Aneszt Int Ter 2003; 33: 47.
2. Baier JE, Ricken D: Medikamentse Schmerztherapie bei Tumorpatienten. klinikarzt 1993; 22: 80.
3. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ: Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome.
Crit Care Med 1999; 27: 2799.
4. Casati A, Vinciguerra F, Cappelleri G et al: Levobupivacaine 0.2% or 0.125% for continuous sciatic nerve
block: a prospective, randomized, double-blind comparison with 0.2% ropivacaine. Anesth Analg 2004; 99:
919.
5. Frst Zs: Az intravns anesztetikumok farmakolgija. In: Barankay A, Darvas K, Frst Zs, Tassonyi E
(szerk): Intravns anesztzia. Aesculart, Budapest 1998, p 37
6. Horvth JA: A fjdalom lettana, tpusai s csillaptsa. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s intenzv
terpia. Medicina, Budapest 2009, p 555
7. Heys SD et al: Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and
cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467.
8. Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE et al: Popliteal sciatic perineural local anesthetic infusion: a comparison
of three dosing regimens for postoperative analgesia. Anesthesiol 2004; 101: 970.
9. Ozyuvaci E, Altan A, Yucel M et al: Evaluation of adding preoperative or postoperative rectal paracetamol to
caudal bupivacaine for postoperative analgesia in children. Paediatr Anaesth 2004; 14: 661.
10. Shapiro A, Zohar E, Kantor M et al: Establishing a nurse-based, anesthesiologist-supervised inpatient acute
pain service: Experience of 4,617 patients. J Clin Anesth 2004; 16: 415.
11. Sveticic G, Gentilini A, Eichenberger U, et al: Combinations of Bupivacaine, Fentanyl, and Clonidine for
Lumbar Epidural Postoperative Analgesia: A Novel Optimization Procedure. Anesthesiol 2004; 101: 1381.
6.5. Gygyszerels
147
LTALNOS SEBSZET
A mtt utni szakban elvileg ktfle okbl rendelt gygyszert kell a betegnek szednie: (1) a krnikus
(megelz) betegsgei (pl. hypertonia, diabetes, szvbetegsg) miatt mr otthon (ill. a mtt eltti szakban)
alkalmazott gygyszerek folytatsaknt rgi gygyszereit s (2) a sebszi beavatkozs miatt rendelt
orvossgokat. Utbbiakhoz tartoznak a (preventive vagy terpisan) adott antibiotikumok, fjdalomcsillaptk,
antikoagulnsok, altatk, pozitv inotrop szerek, blmozgatk, vzhajtk, robornsok stb. Figyelmeztetni kell
azonban arra, hogy az orvos kezel, a termszet gygyt. A ma orvosa sajnos hajlamos a polypragmasira, az
egyes tnetek mindenron val gygyszeres befolysolsra, ami a gygykezelst sokszor a betegsg (tnet)-
orvossg kpletre egyszersti le. A pszichs kezelst, a tornt, a mozgst, a helyes lgzsi technikt, a
megfelel tkezst, a termszet erinek segtst stb. gyakran httrbe szortjk. Korunk egyre hatkonyabb
gygyszereinek sajnos szmos nemkvnatos, br esetenknt vllalhat mellkhatsai vannak. gy pl. tbb
mint 40-fle gygyszer okoz akut interstitialis nephritist, de a vrkpz rendszerre hat, gyomorvrzst okoz,
slyos, szertegaz, m enyhbb (ml vagy maradand) mellkhatsok is tudottak. A kisebb rossz elvt szem
eltt tartva az orvosnak nemcsak a mellkhatsokkal kell szmolnia, hanem szmtsba kell vennie a
gygyszerek (s azok metabolitjainak) klcsnhatsait is (interakcik), ami olykor nagyon htrnyos, szinte
ttekinthetetlenl sokfle lehet. A gygyszerek gtolhatjk egyms hatst, mskor egyes hatsok
sszegzdhetnek, megvltozhatnak s vgs hatsukban egyfell akr htrltathatjk is a gygyulst
(immunsuppressio), msfell szmos laboratriumi vizsglat eredmnyt meg is hamisthatjk, enzimindukcit
okozhatnak stb.
Mindezek miatt alapvet trekvsnk az legyen, hogy az egsz embert (testt s pszichjt) komplex mdon
segtve, gondozva s tmogatva kezeljnk, s ebben a gygyszerek csak az ket megillet helyet foglaljk el.
Fontos a beteg fjdalomcsillaptsa, pszichs vezetse, biztatsa, egyttmkdsre ksztetse, nyugalmnak,
emberi mltsgnak s jszakai pihensnek biztostsa. A korai felkelts, a friss leveg s a helyes tpllkozs
idelis alkalmazsa esetn a betegnek akr nem is kell gygyszer, de trekednnk kell arra, hogy a beteg mg
kompatibilis gygyszerbl se kapjon lehetleg kett-ngy gygyszernl tbbet. Helytelen a javallat hinyban,
csupn a sebsz megnyugtatsrt rendelt gygyszerels. A sok rendels gyans, ami tbbnyire az orvos
nbizalmnak hinyrl, defenzv belltottsgrl, hamis biztonsgra trekvsrl s/vagy tudatlansgrl
rulkodik. A j mtti technikt sajnos nem lehet gygyszerekkel helyettesteni.
6.6. Specilis (laboratriumi) vizsglatok

Mtt utn a betegsg (mtt) termszete, a beteg korbbi betegsgei s kora, tovbb a fenyeget (vagy
fellpett) szvdmnyektl fggen fontos lehet a posztoperatv krlefolys laboratriumi, eszkzs vagy
kpalkot eljrsokkal trtn kvetse is. Ez sohasem lehet rutin, hanem mindig csak clzott s jl tgondolt
vizsglat.
Leggyakoribb a hemoglobin, a mennyisgi s minsgi vrkp, a hematokrit, az ionogram vizsglata, az

ltalnos vizeletvizsglat, a vrcukorszint, a karbamid-nitrogn, a mjfunkcis prbk (belertve az enzimeket
s bilirubinszintet), a vr s vizelet amilase-tartalma s a vrgzlelet.
Ritkbban ellenrizzk a szrumammnit, kreatinint, kreatinin- s szabadvz-clearencet, a tejsavszintet, a

vrsvrtest-rezisztencit, a vizelettel (epvel) kivlasztott ionokat, az ledk citolgijt, a vr, vizelet,
testnedvek, szvadkok sszettelt s mikrobiolgiai vizsglatt, a beteg koagulcis s immunolgiai sttust
stb.
Sokat segt a sebsznek a ma mr nlklzhetetlen s sokoldalan felhasznlhat ultrahangos vizsglat (hasi

ultrahang, echocardiograph, Doppler-mdszerek [ 15. fejezet]), de egyb kpalkot eljrsok (mellkasrntgen,
natv hasi felvtel, nyelsi vizsglat, az anastomosisok kontrasztanyaggal trtn ellenrzse, fistulographik s
nem utolssorban a CT s az MR) is hasznos segti a posztoperatv gondozsnak. Bizonyos krlmnyek
kztt felhasznljuk az endoscopos technika adta lehetsgeket is ( 16. fejezet). Mindezek ignybevtele a
beteg rdekben trtn j szakmakzi egyttmkdst (megbeszlst vagy konzliumot) ttelez fel.
6.7. A beteg gondozsnak egyb szempontjai

6.7.1. A beteg fektetse, mobilizlsa
A sebsznek pontosan s egyrtelmen kell rendelkeznie a beteg fektetst illeten (pl. vzszintesen, oldal- vagy
flig l helyzetben, traumatolgiai mttek utn extensio, Braun-sznk elrendelse). Ha nincs ellenjavallata,
az operltat idnknt egyik oldalrl a msikra kell fordtani (tdkben atelectasia elkerlse, regeknl
decubitus megelzse). A vns pangs prophylaxisaknt ( 8. s 34. fejezet) fel kell szltanunk a beteget az
148
LTALNOS SEBSZET
als vgtagok aktv mozgatsra, izometrikus gyakorlatok kivitelre. Ugyanezt a clt szolglja a kompresszis
harisnya vagy bandzs viselse is. Amilyen korn csak lehet, az operltakat mtt utn fel kell kelteni
(gyorstem rehabilitci). Elszr az gy szlre vagy szkbe ltetjk ket, majd nvri ksrettel a
krteremben tesznek kisebb stt, vgl WC-re mehetnek egyedl.
6.7.2. Drenzs
A drn clja, hogy a folyadkgylemeket (haematoma, seroma, genny, epe) levezesse vagy azok kialakulst
megelzze, vagy a pleurarbe helyezve segtsgvel tbbek kztt levegt tvoltsunk el. Nem szabad
elfeledkezni arrl a lehetsgrl, hogy a csvek mentn ascendl fertzs jhet ltre. Ezrt, amint funkcijt
betlttte, azonnal eltvoltand! Fertztt terleten lv drnnl a fellfertzds veszlye kisebb, mint a
preventv cllal behelyezettnl, mivel a gyulladt terlet tbbnyire a szabad hasregtl (vagy a krnyezettl) mr
demarkldott. A drnt ltalban kln nylson vezetjk ki (kisebb a sebfertzs veszlye), s azt brltssel
rgztjk az elmozduls ellen ( 5. s 7. fejezet).
Amint a beteg az bredszobba vagy az intenzv osztlyra kerl, a drneket ellenrizni kell, ill. amennyiben
szksges, azokat a kzponti szvhoz csatoljuk. Ez akkor jn szba, ha nagyobb mennyisg folyadkgylem
tvozsval szmolunk, vagy blt-szv drenzst alkalmazunk. Egybknt steril ktst helyeznk fel, melyet
tnedvesedskor azonnal, egybknt legalbb ktnaponta vltunk. Az els 24 rban a palackot (felfogednyt)
elssorban az esetleges vrzs miatt gyakran kontrolllni kell. Az rlt folyadk mennyisgt s
milyensgt a lzlapon rgztsk. A drnt a krlmnyektl fggen egyszerre vagy fokozatosan tvoltjuk el. A
varratinsufficientia kontrolljra behelyezett csvet egybknt legalbb 6 napig ajnlatos bennhagyni.
Irodalom
1. Gal Cs: Alapvet sebsztechnika. Medicina Knyvkiad Rt., 2007; p197
2. Dominguez F, Post S: Abdominelle Drainagen. Chirurg 2003; 74: 91.
6.7.3. Sebellenrzs
A mtti seb mlyebb rtegeinek gygyulsi folyamata 2-3 nap utn mr annyira elrehaladott, hogy az
gyakorlatilag kell vdelmet nyjt a fellfertzds ellen. A mtben felhelyezett ktst a 2. posztoperatv
napon cserljk els zben. Erre korbban is sor kerlhet, ha a kts tnedvesedett (megnvekedett
kontamincis veszly!), vagy ha sebfertzsre gyanakszunk (fokozott sebfjdalom). Megtekints utn (pr?
duzzanat?) a krnyezetet ttapintjuk (fjdalom?), a drn kilpsi helyt ellenrizzk. Minthogy a sebgygyuls a
kialakult fibrinrteg ltal mr az els napokban megakadlyozza a kvlrl jv fertzst, nem rvnyes a
tanknyvekben mg mindig olvashat szably betartsa: ktscsere maszkban, higiniai kzferttlents utn
steril keszty felhzsa [3]. A hasznlt csipesz s oll termszetesen steril kell hogy legyen. Ha viszont a seb
nyitott, akkor steril gumikesztyt is ignybe vesznk. Kiszradt, vrrel titatott, nehezen eltvolthat
ktseknl ajnlatos elszr steril konyhass oldattal megnedvesteni a terletet (fjdalommentes eltvolts,
nem szakad fel a seb). Az sszehasonlts szksgessge miatt a leletet rgzteni kell a dokumentciban.
Vitatott, vajon a jl gygyul, de mg varratokkal elltott sebbel lehet-e tisztlkodni. Vlemnynk szerint
lehetleg vrjuk meg a fonalak eltvoltst, s csak utna mossuk a mtti terletet. Minthogy az asepticus
opercis seb a baktriumok szmra 24 ra mltn zrtnak tekinthet, elvileg valban nincs akadlya a
tusolsnak. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a szrcsatornban elhelyezked fonalak mentn enyhe fok
fertzs lphet fel. A legjobb kzti megolds, ha vzhatlan sebtapaszokat hasznlunk, melyek azonban
kltsgesek. ltalnos szoks a mtti sebeket a varratok (kapcsok) eltvoltsig a krnyezeti behatsoktl
(fellfertzds, ruha drzslse) ktssel vdeni. Nem hiba azonban, ha a 4-5. naptl kezdve a sebet vagy
vkony filmrteggel vonjuk be (Plastubol), vagy akr teljesen szabadon hagyjuk. Itt is mint mindig a
medicinban fontos az egyni megtls.
A ktszvetes gygyuls sorn gyakran ltunk kiemelked s kemny tapints sebet, ami tulajdonkppen
normlisnak tekinthet. A mtti terlet szilrdsga kb. 3 hnap mlva ri el az eredeti mrtket, br kisebb
megterhelst mr 1,5-2 hnap utn is kibr a heg ( 102. bra). A megbzhat sebgygyuls felttele a j
szveti perfusio. gy vns pangs, oedema esetn pl. jobban gygyul a seb az als vgtagon, ha azt
felpolcoljuk.
Bakterilis fertzskor a sebet vagy nyitva hagyjuk, vagy primeren ksleltetett sebzrst hajtunk vgre. Ilyenkor
a sebet lazn gzzel ktzzk. Ha a seb tiszta, adott esetben (az elre behelyezett) fonalakat csomzzuk. Ha
149
LTALNOS SEBSZET
azonban mg mindig fertztt, gy ksbbi, szekunder ltsekre kell hagyatkoznunk, s a sebet a tovbbiakban
naponta ktzzk.
Irodalom
1. Largiadr F, Saeger HD, Trentz O: Checkliste Chirurgie. 9. Auflage, Thieme Verlag, 2008
2. Riederer SR, Inderbitzi R: Gefhrdet das Duschen die postoperative Wundheilung? Chirurg 1997; 68: 715.
3. Schein M: Schein's Commen Sense Emergency Abdominal Surgery. Springer Verlag, 2000
6.7.4. Varratszeds
A kapcsokat s brltseket addig hagyjuk benn, amg azok mechanikus funkcit tltenek be. Alapelvek: (1)
minl jobb a mtti terlet vrelltsa, annl hamarabb tvolthatk el a fonalak vagy kapcsok. (2) Minl inkbb
ll feszls alatt a seb (ht, zletek krnyke), annl ksbb vgezznk varratszedst. (3) A hamarabb
eltvolthat fonalak utn finomabb heg marad vissza. A varratszeds technikjt lsd a 61. brn.
61. bra. A varratok korrekt eltvoltsa. (a, b) A fonalat anatmis csipesszel felemeljk, majd ollval,
ill. szikvel a br szintjn tvgjuk. Az brn bemutatott technikval elkerlhet, hogy a brn kvl
elhelyezked fonalrszeket a seben t tvoltsuk el. (c) Hosszabb intracutan varrat alkalmazsakor 5 cm-enknt
kiltnk, hogy gy knnytsk meg a ksbbi fonaleltvoltst
Id eltti eltvolts
a sebszlek adaptcijnak megtartsval.
(1) Ischaemis jelek esetn a varratok egy rszt (pl. minden msodikat) eltvoltjuk, s gy a szli necrosist mg
elkerlhetjk. Helykre esetleg steri-strip cskot tehetnk.
150
LTALNOS SEBSZET
(2) Sebszli infekci kezdeti stdiumban. A hyperaemis krnyezetben l ltsek eltvoltsa gy, hogy a seb
mechanikus tartsa ppen ne krosodjon.
A sebszli adaptcirl lemondunk, ha
(1) haematomt kell kirteni vagy ha
(2) manifeszt sebfertzst tallunk.
Nagyobb sebnl a varrateltvolts csak az rintett szakaszra vonatkozik.
Idbeni eltvolts
Korai varratszedst vgznk a rendkvl j vrellts terleteken (fej, nyak), ami gyakorlatilag a 46. napot
jelenti. Emlkeztetl: minl korbban tvoltjuk el az ltseket, annl finomabb heg marad vissza.
A szablyos varratszeds ideje a 710. nap krl van.
Ksi varratszedsre hatrozzuk magunkat, ha a sebgygyulst ksleltet faktorokrl van tudomsunk ( 10.
fejezet), nagyobb laparotomis metszseknl, zletek kzelben lv sebeknl vagy feszl brszlek esetn. A
tehermentest ltseket (pl. sebsztvls utn 7. fejezet) ajnlatos akr 3 htig is hagyni.
6.7.5. A gyomor- s bltraktus

Laparotomit kvet tmeneti blparalysis fiziolgisnak tekinthet ( 7. fejezet). A vkonybl-peristaltica egy
nap utn mr visszatrhet, mg ez a gyomor s vastagbl esetn 2-3 napba is telhet. Az utbbi idben nemcsak a
vastagblmtteknl, hanem a gastrointestinalis csatorna proximalis rszn vgzett electiv beavatkozsoknl is
rutinszeren alkalmazzuk a praeoperative elhelyezett thoracalis periduralis kattert [6]. Az eljrsnak tbb
elnye ismert: (1) cskkenti a mtti stresszreakcit s (2) a fjdalmat, (3) javtja a pulmonalis funkcit s (4)
kedvezen befolysolja a gyomor-bl motilitst (5). Az utbbi hats rvn lecskken a posztoperatv atonia
idszaka, s a beteg sokkal hamarabb tpllhat oralisan.
A bl stimullsra klnbz lehetsgek llnak rendelkezsre: (1) bents (tilos vastagblen kszlt
anastomosis esetn!), (2) kesers per os a 4. posztoperatv naptl (tilos a fels gastrointestinalis varratoknl),
(3) metoclopramid i.v. vagy per os (Paspertin), (4) Videx vagy Dulcolax tabletta. Ha ezek nem segtenek, (5)
parasympathomimeticus szereket adunk (pl. Stigmosan).
Korbban a kzvetlen posztoperatv szakban a gyomrot rutinszeren nasogastricus szondval

tehermentestettk. Ennek feladata, hogy (1) levezesse a gyomortartalmat s gy megelzze a dilatatit s a
hnyst, ill. aspiratit, (2) tehermentestse az anastomosist s (3) lehetv tegye szksg esetn a
szondatpllst. Utbbi esetben a szonda vge felttlenl rje el a duodenumot vagy a jejunumot.
Mra mr nyilvnvalv vlt, hogy a szondnak kifejezett negatv hatsai is vannak: gastrooesophagealis
refluxot vlt ki, lzas llapotot eredmnyezhet, elsegti az atelectasia s a pneumonia keletkezst, valamint
megterheli a beteget [4]. ltalban szksges a szonda alkalmazsa az akut hasi megbetegedseknl s a
gyomor-bl mttjeinl szelektven, valamint a tudatllapot oly mrv beszklsekor, ahol az aspiratio
veszlye fennll. A nasogastricus szondt zacskhoz csatlakoztatjuk (lehet enyhe, intermittl szvst is
alkalmazni) s tjrhatsgt tfecskendezssel rendszeresen ellenrizzk. Kifogstalan mkdsnek legjobb
jele, ha khgtetskor a csben a folyadknv elmozdul.
A rutin gyomor-bl mtteknl a szonda mellzsvel a blfunkci jval hamarabb trt vissza, az anastomosisok
insufficientijban pedig semmifle klnbsg sem mutatkozott. Vagyis: a rutinszer gyomorszonda-behelyezs
nem szksges [5]. Msknt szlva, a szonda hasznlata is indikcihoz kttt.
A szondt addig hagyjuk benn, amg a peristaltica nem normalizldik (blhangok, szkletrts). Rviddel
eltvoltsa eltt mr kortyoltathatjuk a beteget, utna pedig csak fokozatosan terheljk meg a gyomor-bl
rendszert. A blfunkci visszatrsnek legrzkenyebb indiktora egybknt a gyomornedv-retentio alakulsa.
E jel megbzhatbb, mint a has auscultatija. A gyakorlatban akkor tvolthatjuk el a szondt, ha a napi reflux
kevesebb mint 300 ml. Ktes esetben a szondt mszerrel zrjuk le: hnyinger esetn ismt kinyitjuk, mg
ellenkez esetben nyugodtan eltvolthatjuk. Nincs tbb szksg a szondra akkor sem, ha szelek tvoztak s
ha szkletet rtett a beteg.
151
LTALNOS SEBSZET
A folyadkfelvtel s tpllkozs bevezetse fokozatosan trtnik. A peristaltica megindulsa utn az els napon
kb. 300 ml-nyi folyadkot, leginkbb tet adunk. Ha a beteg jl tri, akkor gyorsan emelhetjk a
folyadkmennyisget, belertve res hsleves vagy ms hg levesek adst. Ezek utn az egyni trkpessg
szerint ptjk fel az tkezst: ktszerslt, passzrozott telek a 26. nap kztt. Ha ezt is jl tolerlja az
operlt, akkor gyorsan tvltunk a norml kosztra.
A vastagbl electiv mttjeinl sem szksges a nasogastricus szonda rutinszer alkalmazsa (lsd elbb),
kivve a tarts hnyingert: ekkor postoperative szondt vezetnk be. tlagos lefolysnl mr a mtt utni
napon folyadkot vehet maghoz a beteg, a 2. napon levest adhatunk, a 3-on passzrozott kosztot kap, mg a 4.
naptl bzisditt [1]. Elsknt a vastagblmtteknl kerlt bevezetsre az n. gyors tem (fast track)
rehabilitci, vagy mskppen multimodlis terpia ( 3. fejezet). Ennek sorn a betegek mr a mtt utn 2
rval ihatnak, pr rval ksbb joghurtot fogyaszthatnak, s 5 rval postoperative mobilizlhatk.
A gastrostomis vagy jejunostomis csvet ugyancsak egy rezervorhoz csatlakoztatjuk. Mivel a vkonyblbl
a folyadk s a tpllk felszvdst a laparotomia nem befolysolja, az enteralis tpllst mr a 2.
posztoperatv napon elkezdhetjk mg akkor is, ha a peristaltica mg nem jelentkezett. Gastrostomis s
jejunostomis csveket ne tvoltsuk el lehetleg a 3. ht eltt, mivel az sszenvsek a zsigerek s a fali
peritoneum kztt csak akkorra konszolidldnak.
A legtbb, nem a hasreget rint beavatkozs utn a betegek elvileg folytathatjk a normlis tkezst, mihelyt
ez a lezajlott narkzis rszrl lehetsges (tlag 4 rai carentia!). Megjegyzend mgis, hogy ajnlatos a
puffaszt vagy/s nehz teleket kerlni, s a fokozatossg elvt betartani.
Rvidtsek: ARDS: felnttkori lgzsi distress szindrma (adult respiratory distress syndrome); CaO2: 100 ml
vr O2-tartalma (ml); CBF: cerebralis ramls (blood flow); CMV: kontrolllt llegeztets (controlled
mechanical ventilation); CT: computertomographia; CPAP: folyamatos pozitv lgti nyoms (continuous
positive airway pressure); CPP: cerebralis perfusis nyoms (pressure); CVP: centrlis vns nyoms; DO2:
szisztms O2-szllt kapacits (perc x m2); IPPB: intermittl pozitv nyoms llegeztets (breathing); MR:
mgneses rezonancia; PAOP: pulmonalis artris occlusis nyoms; PaO2: artris vr O2-nyomsa (Hgmm);
PAWP: pulmonalis artris bekeldsi (wedge) nyoms; PCA: beteg ltal vezrelt fjdalomcsillapts (patient
controlled analgesia); PCV: nyomskontrolllt llegeztets (pressure controlled ventilation); PEEP: pozitv
vgnyoms (end exspiratory pressure) llegeztets; PiCCO-monitorozs: pulzuskontrmrs elvn nyugv
invazv, volumetris hemodinamikai monitorrendszer; PSV: nyomstmogatott llegeztets (pressure support
ventilation); SIMV: szinkronizlt intermittlan garantlt llegeztets (synchronised intermittent mandatory
ventilation); TPR: totlis perifris rezisztencia; VAS: vizulis analg skla; VC: vitlis kapacits; VO2: O2-
felhasznls ml/perc; ZEEP: zr vgnyoms (end exspiratory pressure) llegeztets
Irodalom
1. Bhm B: Praktische Viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006
2. Cheatham ML et al: A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression After Elective
Laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469.
3. Hartsell PA et al: Early Postoperative Feeding After Elective Colorectal Surgery. Arch Surg 1997; 132: 518.
4. Manning BJ, Winter DC, McGreal G et al: Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients
undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130: 788.
5. Nelson R, Tse B, Edwards S: Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal
operations. Br J Surg 2005; 92: 673680.
6. Zgel N, Bruer C, Breitschaft K et al: Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frhe postoperative
Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Chirurg 2002; 73: 262.
tfog irodalom
I. Eamonn Q et al: The Gastrointestinal Surgical Patient: Preoperative & Postoperative Care. Williams &
Wilkins 1994
II. Gal Cs, Szll K: Sebszeti zsebknyv. Springer Hungarica, Budapest 1993
152
LTALNOS SEBSZET
III. Kckerling F, Mang H, Scheuerlein: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
IV. Lawin P: Praxis der Intensivbehandlung. 6. Auflage, Thieme Verlag 1993
7. 7. Posztoperatv szvdmnyek
Amg a has nyitva van, te uralod a helyzetet.
Ha zrva van, ural tged.
Moshe Schein (kortrs sebsz)
7.1. Bevezet gondolatok

A mtt utn fellp szvdmny sszefggsben llhat magval az alapbetegsggel, az emiatt trtnt sebszi
beavatkozssal, vagy ezeken kvlll okokkal. Mindezt elkerlend az sszes relevns tnyezt mrlegelni kell
a mtti indikci fellltsakor, ill. nagy slyt kell fektetni a posztoperatv gondozsra ( 6. fejezet).
A szvdmnyek elhrtsra legjobb mdszer a megelzs. Vegyk figyelembe a rizikfaktorokat: prbljuk

rbrni az ers dohnyost a cigaretta elhagysra, vagy legalbbis reduklsra, javtsuk a tplltsgi llapotot,
vagy ellenkezleg, obesitas esetn tervezett electiv mtt eltt redukcis trendet javasolunk. Trekedjnk a
preoperatv krhzi tartzkods cskkentsre. A mtt utni szakban lnyeges faktor a thrombosis
prophylaxisa, a korai mobilizls, a folyadk- s elektrolithztarts egyenslyban tartsa.
Kevsb a szvdmny, mint inkbb annak idbeli fel nem ismerse s gy a terpis kvetkezmnyek
elmaradsa a legnagyobb gond. Ezrt nem lehet elgg hangslyozni az operlt beteg mtt utni szoros
ellenrzst: fiziklis vizsglatok, a hasi fjdalom, a distensio mrtke, a folyadkhztarts kontrollja, lgzsi
paramterek alakulsa, peristaltica, seb llapota, tudat llapota stb. A hasi sttus vizsglatakor az UH-
vizsglatnak centrlis jelentsge van.
A mtti szvdmnyek tlnyom tbbsge az 13. posztoperatv napon lp fel. A szvdmnyek id szerinti
felosztsban a kvetkez jellegzetes csoportosts vgezhet: korai posztoperatv (13. nap), posztoperatv
(47. nap) s ksn (830. nap) jelentkez komplikcik [5]. A szvdmnyeket lehet mtti tpusonknt
vagy mtti terletenknt is csoportostani (pl. strumamtt szvdmnyei, vagy a vastagblsebszet
szvdmnyei). A mtt utni szakban vannak sebszi s aneszteziolgiai szvdmnyek, vgl a
szvdmnyeket ltalnossgban (termszetk s testtjanknti fellpsk szerint) is lehet trgyalni. A
kvetkezkben mi az utbbi utat vlasztjuk. (A thromboembolit s a haemostasis zavarait lsd a 8. s a 34.
fejezetben.)
7.2. Sebgygyulsi zavar

Haematoma. Egyike a leggyakoribb szvdmnyeknek: a sebben alvadt vagy friss vrt tallunk, melynek oka
tbbnyire a pontatlan vrzscsillapts. A thrombosis prophylaxisra adott heparin kvetkeztben s
coagulopathia esetn ltrejttnek fokozott veszlye ll fenn. Nem hajlamostanak viszont haematoma
kpzdsre az alacsony molekulatmeg ksztmnyek ( 8. fejezet). Mtt utni erteljes khgs vagy
jelents hypertonia szintn hozzjrulhat a vrmleny kialakulshoz.
Klinikai megjelens. A sebet elszr duzzadtnak ltjuk, melynek krnyke elsznezdik. A beteg a seb
terletre lokalizlt nyomsrl, feszlsrl panaszkodik. Klnsen nyaki mttek utni haematomk lehetnek
veszlyesek, mivel a laza anatmiai rtegekben a vrzs hamar utat tall magnak, ugyanakkor komprimlhatja
a vnkat s vgl a trachet ( 31. fejezet).
Teend. A kisebb haematomk tbbnyire kvetkezmny nlkl resorbeldnak, m elsegthetik a fertzs

kialakulst. Nagyobb vrmlenyek kezelse a vralvadk kirtsbl ( 6. fejezet: Varratszeds) s a vrzs
steril krlmnyek kztt trtn elltsbl, ill. ismtelt sebzrsbl ll.
Seroma. Ez az elnevezs tulajdonkppen a posztoperatv sebben felgylemlett serosus folyadkot jelenti, s

fknt nyirokbl ll. Kirtsre azrt van szksg, mert kslelteti a sebgygyulst, s kivl tptalajknt
elsegti a fertzst. A seromt legtbbszr punctival, vagy a seb kis helyen trtn megnyitsval rthetjk
ki. Recidiva esetn megksrelhet tetracyclines oldat (1 g/150 ml 0,9%-os NaCl-oldatban) befecskendezse a
153
LTALNOS SEBSZET
seroma leszvsa utn, melyet aztn egy ra mlva ismt eltvoltunk. Biztosabban megelzhet (de jval
kltsgesebb) fibrinragaszt injicilsa az regbe, de drenlhatjuk is a sebet nagyobb s visszatr seroma
fellptekor. A kirts utn egybknt ajnlatos a recidiva megelzsre nyomktst felhelyezni.
Sebsztvls. A mtti seb sztvlsa lehet rszleges (dehiscentia) vagy teljes (disruptio), vonatkozhat annak
valamelyik vagy akr minden rtegre (Platzbauch, burst abdomen). Utbbi rendszerint elbb a mlyebb
rtegeket rinti, s legvgn vlik szt a br (kivtel a feszl brvarrat). Ha a teljes sebsztvlsnl a zsigerek is
elesnek, gy eventeratirl beszlnk. Sebsztvlssal a kiterjedt hasi mttek 1%-ban szmolhatunk s ezek
1545%-a akr letalis lehet [1]. Gygyulsuk utn sokszor alakul ki posztoperatv hernia. Pollock [4] szerint
ugyanakkor ma alig ltni sebsztvlst, s ha igen, ennek oka maga a sebsz.
Etiolgia. ltalnos okai kztt legfontosabbak: diabetes, uraemia, icterus, malignus alapbetegsg, a
fibrinstabilizcis faktor hinya, immunsuppressis s kortikoszteroid-kezels, adipositas.
Helyi okok kzl els helyen ll a
(1) nem megfelel sebszi technika. A mtti seb elltsakor leglnyegesebb tnyez a fascia, ezrt klnsen
ennek gondos varrsra kell gyelni. Dnt a pontos sebszi technika fggetlenl attl, hogy egyes vagy
tovafut ltseket alkalmazunk, br irodalmi adatok szerint az utbbi rszestend elnyben. Meghatroznak
tnik a behatols mdja is: lnyegesen ritkbban ltunk sebsztvlst harntincisio vagy rcsmetszs utn [2].
Pollock s msok vlemnye szerint [4] a sebsztvlsrt a hinyos sebszi technika felels.
Varratszakads: korbban catgutfonalnl fordult el, ma ezt a hasfalzrsra gyakorlatilag nem hasznljuk.
A csom kibomlik: korrekt technika alkalmazsnl ezzel nem szmolhatunk.
Szvetszakads. Joggal merl fel a krds, hogy ez a sebsz vagy a szvet hibja? Az aponeurosisba helyezett
lts ktszer olyan nehezen szakad ki, ha a szltl szmtva 10 mm-re ltnk, mintha csak 5 mm-nyit vesznk
fel belle.
(2) Fokozott intraabdominalis nyoms lphet fel obstruktv pulmonalis megbetegeds (hasi izmok mint lgzsi
segdizmok ignybevtele) esetn. A khgskor fellp hirtelen nyomsnvekeds ugyancsak veszlyezteti a
varratokat. Tovbbi tnyez a posztoperatv hasi distensio kialakulsban az ascites, a hasi kompartment
szindrma (lsd ksbb).
(3) Sebgygyulsi zavar. A hasfali sebsztvlsok csaknem felben sebfertzs mutathat ki. Ha nincs is
nyilvnval infekcira utal jel, sem egyrtelmen ms kimutathat ok, a legtbbszr a seb mlyn lappang,
valsznleg endogen eredet fertzsre kell gondolni. A haematoma, a seroma, a drn szintn prediszponl
faktor. Az els ht vgn a metszsvonalban hegszvetbl add vastagods szlelhet, mely a legjobb
bizonytka a kielgt sebgygyulsnak, mg hinyban esetleg szmolni lehet disruptival.
A sebsztvls ltalban tbb egyidejleg jelen lv okra vezethet vissza, megelzsben dnt tnyez
azonban a sebsz precz munkja! Fellptvel az 58. posztoperatv napon lehet szmolni, amikor a seb
szilrdsga a legcseklyebb. A disruptio els jele serosanguinolens sebvladkozs, de minden figyelmeztet jel
nlkl is fellphet. Sokszor maguk a betegek szmolnak be szakadsszer rzsrl.
Terpia: a sebsztvls szlelsekor azonnali gynyugalmat rendelnk el, esetleges blelesskor steril, nedves
ruht helyeznk a terletre. A mtben ltalnos rzstelentsben az elesett zsigereket isotonis konyhass
vagy Ringer-laktt oldattal bltjk s visszahelyezzk a hasregbe. A hasfalat (1) a vgleges ellts sorn (az
elz fonalak eltvoltst kveten) minden rteget tlt varratokkal ltjuk el (71. bra). Az U alak
tehermentest ltseket legkorbban 3 ht mlva tvoltjuk el. Az ellts msik lehetsge (2) laparostoma
ksztse. Ennek elnye, hogy megsznik a fokozott intraabdominalis nyoms, ezzel javul a sebszlek
(klnsen a fascia) mikrocirkulcija. Rszleges sebsztvls s egyidej fertzs jelenltekor a szekunder
hasfali varratokkal lehetleg az infekci gygyulsig vrjunk. Sebsztvlsok elltsa utn a posztoperatv
srvek fellptvel gyakrabban kell szmolni.
154
LTALNOS SEBSZET
71. bra. A tehermentest ltsek behelyezse: (a) a varratok a mlyben nem hatolnak a hasregbe; (b)
az ltsek fellnzetbl
Megelzs: alapveten, de veszlyeztetettsg esetn klnsen nagy gonddal zrjuk a hasfalat, s szksg
esetn tlt varratokkal tehermentestsk a primer varratsort, ill. a posztoperatv szakban haskt viselst
rendeljk el.
Minthogy gyakran infekci vltja ki a sebsztvlst, a seb nyilvnval kontamincija esetn jobb, ha nem
zrjuk a brt [4].
Sebfertzs ( 12. fejezet)
A sebgygyuls egyb zavarai. A sebfjdalom a mtt utni 5-6 nap folyamn fokozatosan cskken. Krnikus,
a seb vagy a heg valamely rszre lokalizld fjdalom fonalgennyedsre, idegentest-granulomra vagy
155
LTALNOS SEBSZET
posztoperatv srvre gyans, ritkbban neuroma felels a persistl panaszokrt. Az ltalban helyi
rzstelentsben is elvgezhet explorci dnti el s oldja meg a krdst. Fonalgennyedskor a varratot
tbbnyire moszkt fogval s ollval kis seben t is jl el lehet tvoltani.
Ascites jelenltekor az ltala okozott dehiscentia s hasvzfolys, esetleg sebfertzs megelzhet, ha legalbb
egy hasfali rteget tovafut fonallal varrunk. Gyakorlatunkban bevlt a hasreg preventv clzat drnezse,
melyet addig tartunk benn, amg a sebgygyuls annyira elrehaladott, hogy az ascites folystl nem kell
tartanunk. Ha viszont mr kialakult, akkor vagy feltrjuk a sebet s a defektust zrjuk, vagy pedig
colostomiazacskt helyeznk az rintett terletre annak remnyben, hogy a nyls spontn begygyul. Emellett
abdominocentesis s diureticumok adsa segtheti a konzervatv kezelsi ksrletet.
Irodalom
1. Fleischer GM, Rennert A, Rhmer M: Die infizierte Bauchdecke und der Platzbauch. Chirurg 2000; 71: 754.
2. Bende J, Gal Cs: Laparotomia s hasfalzrs. In: Olh A, Gal Cs: Hibk s szvdmnyek a hasi
sebszetben. Medicina Knyvkiad Rt., 2006
3. Gislason H et al: Burst Abdomen and Incisional Hernia after Major Gastrointestinal Operations comparison
of Three Closure Technices. Eur J Surg 1995; 161: 349.
4. Pollock A: Commentary on Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating factors by
Pavlidis TE et al. Eur J Surg 2001; 167: 355.
5. Thompson JS, Baxter BT, Allison JG: Temporal Patterns of Postoperative Complications. Arch Surg 2003;
138: 596.
7.3. Lgzsi szvdmnyek

Mtt utni vltozsok a lgzsben. A kls lgzs hatkonysgnak elfelttele (1) a lgzsi munkval
fedezett, j bordakzi s rekeszi lgzssel kivitelezett ventilatio, (2) a megfelel perfusio (cardialis tevkenysg)
s az elbbi kett helyes arnya, vgl (3) a j diffzi. Mtt utn mindhrom (de fleg az els kt)
komponensben zavar lphet fel. Fknt mellkasi s fels hasi mtteket kveten romlik a lgzsi motorika, a
fjdalom s mtt ltal kivlasztott reflex s/vagy a mellkas statikjnak megbontottsgt kveten kialakul a
felletes, szapora lgzs. A fokozott lgzsi munka O2-fedezete tbbnyire nem biztostott. Mg a tachypnoe
alkalmas a CO2 kiszellztetsre, a posztoperatv hypoxia igen gyakori. gy jn ltre a legltalnosabb mtt
utni lgzsi zavar, vagyis a posztoperatv hypoxit ksr hypocapnia (I-es tpus lgzsi elgtelensg). A
hypocapnia a hypoxit kompenzl tachypnoe mellktermke. Ez az oka annak, hogy a legtbb beteg mtt
utn tmeneti idre O2-bellegeztetsre szorul, mely egyrszt az O2-knlatot nveli, msrszt a hypoxia ltal
kivltott tachypnot cskkenti.
Atelectasia. Br keletkezsi mechanizmusuk rszleteiben ma sem tisztzott, feltehet, hogy az ismertetett

felletes lgzs, a korai lgti zrds s a mtt utn cskken tdvolumenek micro- vagy
macroatelectasik kialakulsra hajlamostanak ( 2. fejezet).
Az ember lettani llapota a fggleges helyzet, amikor is craniocaudalis irnyban javul a ventilatio s a
perfusio. Fekv betegen ez az egyensly megbomlik. (Az alv ember is csak helyzetvltoztatssal s idnknti
mly shajtsokkal hidalja t az jszakai pihenst). A tarts hanyatt fekv helyzet csak szksgmegoldsnak
tekinthet. E helyzetben fleg ids emberen vreloszlsi zavar, ill. a ventilatio s perfusio arnytalansga
lp fel kvetkezmnyes hypoxival. Hacsak lehet, kerlni kell teht a mozdulatlan, tarts htfekvst. A beteget
lehetleg flig l helyzetbe kell hozni, s amint lehet, helyzett vltoztatni kell (oldalfekvsek), tovbb fel kell
szltani, hogy mly shajtsokkal (mg az esetleges fjdalom ellenre is) szellztesse a tdejt, ami az
atelectasik legjobb megelzje. Utbbit segti mg el az aktv distendal kezels s a lgzsi torna ( 3. s a
22. fejezet).
Az atelectasia pneumoniba alakulsnak leggyakoribb kockzati tnyezje az 1200 ml-t meghalad (1)
vrveszts, amit transzfzival ptolnak, amely immunsuppressit, tmeges vr adsa esetn pedig n.
transzfzis tdt (ARDS) okoz. Msodik kockzati tnyez az (2) ids kor, amelyben az immunrendszer
cskkent mkdse miatt nagy a fertzsi hajlam, vgl a posztoperatv fertzsek gyakori (nosocomialis)
forrsa a fertzst kzvett (3) preoperatv inhalcis terpia.
156
LTALNOS SEBSZET
Aspiratio. A betegek 7%-ban kell gastrooesophagealis refluxszal szmolnunk ( 4. fejezet: antireflux-

rendszablyok). Az elksztett altatsok 0-1%-ban, mg a telt gyomr betegek (ileus, baleset miatti srgs
mtt) altatsa sorn mg szakavatott kzben is 1-2%-ban kisebb-nagyobb aspiratira lehet szmtani. Korszer
megelz aneszteziolgiai rendszablyokkal elrt res gyomor esetn azonban a perioperativ hnys s
aspiratio arnya ma mr ltalban nem ri el a 0,5%-ot.
Az aspiratio bekvetkezhet intubatio (altats) eltt, kzben s az extubatit kvet nhny rs idszakban.
Ritkn az ber beteg hnysakor is ltrejhet aspiratio. A narkzissal sszefgg hallesetek 1025%-a
aspiratibl ered. Az aspiratit kvet tnetegyttest Mendelson 1946-ban rta le (Mendelson-szindrma),
aminek tnetei s lefolysa a gyomortartalom mennyisgtl, minsgtl s aciditstl fggen igen
vltozatos lehet. ltalban a jobb als lebenyben jelentkezik, s lefolysa az egyszer kmiai pneumonitistl
kezdve a darabos tel okozta atelectasin s kvetkezmnyes bronchopneumonin t egszen a tdtlyogig
vagy a pneumonitist kvet ARDS-ig terjedhet.
A manifeszt aspiratin kvl az n. nma aspiratio fogalmt is ismernnk kell, amit az irodalom a perioperatv
idszakban 425% kzti gyakorisgban ttelez fel. Ennek htterben az als oesophagealis sphincter
elgtelensgbl add reflux, vagy/s a nasogastricus szonda szerepel. Utbbi itinerariumknt felfel vezeti a
gyomortartalmat, majd elsegti annak lecsurgst a lgutakba. A nasogastricus szonda teht nemcsak megelzni
kpes a manifeszt aspiratit, de egyttal a nma aspiratit el is segtheti. Fleg akkor, ha a szonda vge nem a
gyomor fenekn van, hanem tlr a gyomron, nincs elg mlyre dugva vagy vge felhajlik. (A szonda akkor
van j helyen, ha az a megfelel mlysgben a gyomor aljn helyezkedik el, s a rajta t befecskendezett
folyadk visszaszvhat.) A nma aspiratio fleg akkor okozhat elvltozsokat (tbbnyire pneumonit), ha a
gyomortartalom H2-antagonistk hatsra nem savany, vagyis elvileg fertztt.
Az aspiratio megelzse. (1) A beteg res gyomorral kerljn mttre (rzstelentsre). Telt gyomor esetn
mrlegelni kell, hogy a mtt halaszthat-e? Itt nemcsak az utols tkezs idpontjt kell figyelembe venni,
hanem az tkezstl a balesetig (vagy gygyszerbevitelig) eltelt idt, mert utbbiak megbntjk a gyomrot,
ezltal a megfelel hossznak ltsz id ellenre megrvidlhet a gyomor kirlsnek lehetsgt biztost
id. (2) Telt gyomor esetn ha lehet regionlis rzstelentst kell vlasztani. (3) Az aneszteziolgus a
telt gyomor melletti szablyoknak megfelelen intubljon (intubatio, emelt fej mellett, vagy jobb oldali
fekvsben, vagy rohamos bevezetsben, vagy ber llapotban, Sellik-mfogs alkalmazsa, oesophagus
obturator hasznlata, elzetes gyomortartalom-kiemels stb.). (4) A nma aspiratio megelzsre antireflux
rendszablyokat kell bevezetni ( 4. fejezet). A nasogastricus szondt csak akkor s addig kell alkalmazni,
amg arra szksg van, ill. a tle vrhat haszon nagyobb, mint alkalmazsnak veszlye.
Az aspiratio kezelse. Kisebb mennyisg, darabos elemet nem tartalmaz gyomornedv csupn antibiotikus
vdelmet kvn. Darabos rszeket tartalmaz vagy/s nagyobb mennyisg gyomortartalom aspiratija esetn
hrgmoss, bronchoscopos leszvs, st intenzv terpis kezels vlhat szksgess!
Posztoperatv pneumonia. Rgi megfigyels, hogy az operlt beteg pneumonira hajlamos.

Megklnbztetnk primer s szekunder bakterilis (viralis), tovbb broncho- s lobaris pneumonikat. Okai
ma sem teljesen tisztzottak. Szerepet jtszhatnak a kvetkezk: (1) felletes, szapora lgzs, (2) mozdulatlan
hanyatt fekvs, (3) mly shajtsok hinya, (4) atelectasik, (5) aspiratio, (6) neheztett khgs, (7) altats
kzbeni exogen vagy endogen fertzs, (8) a residens garatflrbl szrmaz descendal fertzs, (9) az altats
okozta immundeficientia, (10) a tpllkozs (garatforgalom) hinya miatti kiszrads, ill. garati mikroflra
megvltozsa, (11) a lgutak altats kzbeni s utni kiszradsa, s az ebbl add cskkent ciliaris
tevkenysg, (12) vreloszlsi, ill. ventilatio-perfusio eloszlsi zavar (hypostasis). Ezen okok klnbz sllyal,
de ltalban tbbszrsen lpnek fel. Legtbb pneumonia bakterilis (leggyakoribbak a psendomonas
speciesek), amit a Staphylococcus aureus kvet. Dohnyos, idsebb frfiak elzetesen nem intakt lgti s
tdllapottal (emphysema, krnikus bronchitis, asthma stb.), fleg hossz narkzist kveten klnsen
veszlyeztetettek. Ismeretes, hogy az ARDS elrehaladt szakaszban is pneumonia rakdhat r a folyamatra, m
pneumonibl is fejldhet ki ARDS. Nyilvnvalan az oktl (okoktl), azok minsgi s mennyisgi
agresszivitstl, a pneumonia termszettl (lobaris, gcos) s kiterjedstl fggen a pneumonik lefolysa
s hallozsa is vltoz. A gyakorlatban szinte jelentktelen szubklinikus formktl a hallos pneumonikig
szles paletta tapasztalhat. Minl idsebb a beteg s minl kiterjedtebb s/vagy tovbb tart a pneumonia, annl
rosszabb a krjslat.
Elssorban a posztoperatv tdgyulladsok megelzsre kell trekednnk ( 4. s 6. fejezet). A mr meglv

pneumoniban elbb vakon kezdett, majd clzottan tovbb vitt antibiotikus kezels folytatand. Kzben
termszetesen gondolni kell a 6. fejezetben trgyalt lgzstorna, felkhgs, O 2-kezels fontossgra. A beteg ne
157
LTALNOS SEBSZET
fekdjn a pneumonis oldalra, mert az a perfusio s ventilatio arnytalansgt s vele egytt a hypoxit
fokozza.
Pleuralis folyadkgylem. Mtt utn az exsudativ pleuritis ritka, s ltalban nem foghat fel mtti
szvdmnynek. Ugyanakkor a hasi mtteket, fleg a gyulladsos s septicus folyamatokat (pancreatitis,
peritonitis, rekesz alatti tlyog, vese krli gennyes folyamatok) ksrheti pleuralis effusio (para-, ill.
metapneumonis pleuritis).
A cardialis elgtelensghez fleg jobb oldalon transsudatio csatlakozhat. Ritka, m veszlyes

szvdmny lehet a centrlis vns kanl okozta vnafal-perforci, amelynek kvetkezmnyeknt kiterjedt
folyadkgylem jelenhet meg ( 39. fejezet).
A kisebb folyadkgylemek csak megfigyelst ignyelnek, zmk spontn felszvdik. A nagyobbak lgzst
akadlyoz voltuk miatt leszvandk. Egy- vagy tbbszri punctit vagy/s lland szvdrenzst kvnnak a
gennyes (vagy elgennyedt) folyadkgylemek (empyemk), melyek rendszerint callusszal gygyulnak.
Tdembolia. Hirtelen fellp, nagysgtl fggen letveszlyes vagy hallos szvdmny, mely minden
sebszeti beavatkozs (fleg kismedencei vagy tarts fekvssel jr mttek) utn fellphet (bvebben 8. s
34. fejezet).
Tdoedema. A tdkapillrisokban szmos er tartja, ill. szvja a vizet az interstitiumbl a lumen fel, ismt
ms tnyezk a lumenbl kifele terelik az intraluminalis folyadkot. Ezen nyomsok nett hatsa rvn vgl is
egy mintegy 1 Hgmm-nyi kifele irnyul hidrosztatikus nyoms rvnyesl. Ha valamely okbl e nyoms
nvekedik, a kapillrisokbl az interstitiumba kilp tbbletfolyadkot egy ideig a nyirokkerings lecsapolja.
Mintegy 25 Hgmm felett azonban ezen interstitialis folyadk a nyirokkerings ltal mr nem vezethet le, ezrt
a folyadk felszaporodik s az n. interstitialis oedema keletkezik. Ennek kezdetben semmi rntgenjele nincs,
ksbb is csak enyhe oplosods ltszik, ami alulexponlt kp benyomst kelti. Ilyenkor a gpi llegeztets az
intraalveolaris s interstitialis nyoms emelse rvn egyfell akadlyozza ugyan a folyadk tovbbi kilpst,
de egyben a nyiroklevezetst is nehezti. Ha a hidrosztatikus nyoms tovbb n s/vagy a szrumkolloid
ozmotikus nyomsa (COP) cskken, az egybknt csak virtulis interstitialis rs teltdik s intraalveolaris
oedema keletkezik. Ez ltrejhet cardialis okbl (fokozott intraluminalis hidrosztatikus nyoms) s nem
cardialis okbl (fokozott permeabilitas).
Leggyakoribb tdvizeny a balszvfl-elgtelensghez trsul cardialis oedema. Jellemz r, hogy hirtelen lp

fel (asthma cardiale), a beteg nagyfok lgszomjrl panaszkodik, a tdbl hslszer, fehrjben szegny,
habos oedemafolyadk (transsudatum) rl. Mtt utn cardialisan kompromittlt betegen fleg tltlts
(nha mannitol vagy Rheomacrodex) hatsra lp fel. Gyors beavatkozsknt felltets, vzhajts, vrtelen
vrvtel (vgtagok leszortsa), pozitv inotrop szerek, nitrtok adsa, tovbb intubatio, O 2-bellegeztets s
mestersges gpi llegeztets vgezhet. A cardialis tdoedema adott esetben gyorsan hallhoz vezet, de
relatve gyorsan rendezdni is kpes.
A nem cardialis oedemk kzt legjelentsebb a felnttkori lgzsi distressz szindrma.
Felnttkori lgzsi distressz szindrma (ARDS). A fokozott kockzat beteganyag nvekedsvel s a

terpis lehetsgek javulsval prhuzamosan egyre tbbszr fordul el a td multicausalis eredet, jellemz
(br nem okspecifikus) elvltozsa, ami krszvettanilag nagyon hasonlt a csecsemkori idiopathis respiratis
distressz szindrmhoz (IRDS). Ez azzal magyarzhat, hogy minden szervnek behatrolt s jellemz
(sztereotip) vlaszlehetsgei vannak az t rt noxval szemben. A tdben ez a reakci ltalban az
interstitialis s/vagy intraalveolaris oedema.
Az ARDS etiolgiai faktorai a kvetkezk: (1) septicus llapot s/vagy shock, (2) polytrauma, (3) necrotisal
akut pancreatitis, (4) masszv transzfzi, (5) disseminalt intravascularis coagulopathia (DIC), (6) ritka kivlt
okok (vruspneumonia, Bleomycin, Gramoxon, szalicil okozta mrgezs, uraemia stb.), (7) aspiratio. Utbbi
etiolgiai indokoltsga vitathat, mert amg az elbbiek az erek fokozott permeabilitsa rvn hatnak, az
aspiratio az alveolus fell tmad.
Az ARDS egy msodik betegsgknt fellp specilis heveny lgzsi elgtelensg, ami voltakppen egy nem
cardialis eredet tdoedema. Szmos exogen vagy endogen vasoactiv anyag fokozza a kapillris
permeabilitst, ezltal elbb interstitialis, majd intraalveolaris oedema alakul ki. Ezen nem cardialis oedema
szemben a cardialissal lassabban fejldik ki, alattomos, progresszv jelleg s terpisan nehezen
befolysolhat. A progresszv hypoxia miatt pozitv kilgzsi vgnyomssal (PEEP) gpi llegeztets
158
LTALNOS SEBSZET
bevezetse szksges, de j eredmnyeket tapasztaltak nagyfrekvencij oszcillcis lgzssel is. Az ARDS a

schocktd szinonimja ( 14. fejezet). Az ARDS felttlenl intenzv kezelst ignyel. Legtbb esetben
sokszervi zavarba megy t, vagy eleve annak rszjelensge.
7.4. Szv- s rrendszeri szvdmnyek

Arrhythmik. A bels szervezeti mili (homeostasis) felborulsa, a hypoxia, a hypercapnia, a magas
rekeszlls (telt gyomor), az inhalcis narcoticumok, egyes gygyszerek, a megvltozott posztoperatv
anyagcsere endogen anyagai okozhatjk. A mtt eltt mr fennll ritmuszavarokat a 2. fejezetben trgyaltuk.
Leggyakoribb fajti az ingerkpzsi zavarok, vagyis a sinus eredet, junctionalis vagy kamrai tachycardik,
bradycardik, egy vagy tbb gcbl kiindul (egyes vagy repetitv, azaz halmozott) ectopis retlen
szvsszehzdsok (extrasystolk). Ritkbbak az ingervezetsi zavarok.
Az alapvet ritmuszavarokat az EKG alapjn minden orvosnak fel kell tudni ismerni. Amennyiben ez
nehzsgbe tkzik (kevert vagy nem egyrtelm ritmuszavarok), gy a sebsznek belgygyszati
(kardiolgiai) konzliumot kell krnie. Klnsen veszlyesnek kell tekinteni a tbbgc (heterotop), ismtld
(repetitv) extrasystolikat s a paroxysmalis tachycardikat, mert ezek brmikor kamrafibrillatiba mehetnek t.
A mtt utni ingerkpzsi s -vezetsi zavarokat elssorban meg kell elzni, a kivlt okot pedig meg kell
szntetni. Ha erre nem lp fel javuls, gy antiarrhythmis gygykezelsre van szksg.
Pitvarremegsben (pitvarfibrillatiban) megsznnek a koordinlt pitvari contractik s a pitvar klnbz

terletein keletkez ingerletek gyors egymsutnisggal rik el a pitvarkamrai csomt, amelyen keresztl
vltoz idkznknt trtnik tvezets. A kamrai vlasz ltalban nagyfrekvencij, ennek kvetkeztben a
kamratelds elgtelen s egyenetlen lesz, kvetkezmnyesen cskken a lkettrfogat s a keringsi
perctrfogat. Szvelgtelensg, hypotensio s a pitvari thrombosis miatt artris thromboembolisatio keletkezhet.
A pitvarremegs oka ltalban idiopathis vagy ischaemis szvbetegsg, akut myocardialis infarctus, a mitralis
billenty vitiuma, hyperthyreoidismus, pulmonalis embolisatio, intravasalis folyadkterhels, cardiomyopathik,
hypokalaemia, hypomagnesaemia, mellkassebszeti mtt, centrlis vns kanl okozta pitvari irritci, akut
intravasalis hypovolaemia.
Az elsdleges gygyszeres kezels clja az, hogy a sinusritmust helyrelltsuk az atrioventricularis csom
tvezetsi kpessgnek cskkentsvel. Gygyszeres cardioversihoz propafenon (Rytmonorm) vagy sotalol
(Sotalex) vlaszthat, ha echocardiographival az ejectis frakcit 45% felettinek talljuk. Ha ennl
alacsonyabb, s a beteg ismert ischaemis szvbetegsgben szenved, az amiodaron (Cordarone ) a kedvezbb.
24 ra elteltvel, ha nem trtnt conversio, a gygyszeres elkezelst kveten elektromos cardioversio
szksges. Ha az akut pitvarfibrillatio hemodinamikai shockot okoz, inkbb i.v. bolus gygyszeres elkezelst
kveten vlasszuk az azonnali elektromos cardioversit (elnye a 70-90%-os azonnali sikerarny, htrnya,
hogy gyakori a recidiva, s az alacsony ejectis frakci miatt shockos peridus kvetheti).
Echocardiographival ellenriznnk kell, hogy kialakult-e pitvari thrombus amelyre a 2-3 napnl hosszabb
ideje zajl pitvarfibrillatik teremtenek eslyt , ugyanis a sinusritmus visszatrtekor vrrg szakadhat le s
okozhat akr fatlis artris thromboembolisatit. Erre a kockzati tnyezre val tekintettel a gygyszeres vagy
elektromos cardioversio eltt antikoagullst kell kezdeni.
Pitvarlebegsben (pitvari flutterben) az ingerlet nagy frekvencival (kb. 300/perces gyakorisggal) keletkezik
a pitvarfalban ltalban supraventricularis extrasystole ltal beindtott helyi reentry-jelensgknt. A kamrra
1:4 vagy 1: 2 blokkarnnyal vezetdik t, ennek megfelelen a kamrafrekvencia 75/perc vagy 150/perc krli.
Az EKG-felvtelen az alapvonalon frszfogszer hullmok jelennek meg. A kivlt tnyezk gyakorlatilag
megegyeznek a pitvarfibrillatirl lertakkal.
A kezelshez alacsony energij elektromos cardioversit vagy rapid pitvari pacemakeringerlst, klium- s
magnziumion-ptlst vagy digoxint alkalmazhatunk.
A paroxysmalis supraventricularis tachycardia Tawara-szr-blokk nlkl ltalban keskeny QRS-

komplexusokkal s 140250/perces kamrafrekvencival jelenik meg. Toxikus digoxinhatsban
atrioventricularis blokkal is szvdhet, ebben az esetben nehz elklnteni a ventricularis tachycarditl.
Cardiovascularis szempontbl egszsges egynekben is kialakulhat, de gyakran a WolffParkinsonWhite-
159
LTALNOS SEBSZET
(WPW) vagy a LownGanongLevine-szindrma (LGL) ll a paroxysmalis supraventricularis tachycardia

htterben.
Terpia. Megszntetshez oxignkezelst, carotis-sinusmasszzst vagy Valsalva-manvert, esetleg az arc

jghideg vzbe trtn mertst alkalmazhatjuk. Az antiarrhythmicumok kzl adenosint (Adenocor ), esmololt
(Brevibloc), Verapamilt diltiazemet (Blocalcin, Dilzem) vagy amiodaront (Cordarone) adhatunk, ill.
pacemakeres fellvezrlst, valamint elektromos cardioversit ksrelhetnk meg. A DC-shock (egyenram
shock) utn amiodaronnal intravns telts s fenntart adagols ajnlott.
Ventricularis tachycardia esetn az EKG-regisztrtumon legalbb hrom, egymst kvet kamrai

extrasystolt lthatunk. A kamrafrekvencia a paroxysmalis supraventricularis tachycardihoz hasonlan
130250/perc kztti. A tbbi jellemz viszont klnbzik, mert a QRS-komplexusok szlesek s bizarr
formjak, a P-hullmok vagy egybevetlnek a QRS-komplexusokkal, vagy a retrogrd tvezetds miatt
negatvak. A ventricularis tachycardis rohamok kialakulst minden olyan llapot elsegti, amely fokozza a
kamrai extrasystolk megjelenst. Ha a keringsi perctrfogat hirtelen jelentsen cskken, akkor a
szvmegllsra jellemz panaszok s tnetek is megjelenhetnek, ennek megfelelen cardiopulmonalis
resuscitatio is szksgess vlhat. Enyhbb esetekben antiarrhythmicumot (Lidocain, amiodaron [Cordarone])
kell adnunk, gygyszerrezisztens ventricularis tachycardikban elektromos cardioversio vagy ideiglenes
pacemakerkezels lehet eredmnyes.
A torsade de pointes (egyenes fordtssal: pontok forgsa) olyan tpus ventricularis tachycardia, amelyben a
polimorf QRS-komplexusok tengelyirnya gy vltozik, mintha az az alapvonal krl forogna. Az letveszlyes
ritmuszavar hossz QT-szakasz, kamrai extrasystolkkal veszlyeztetett betegeken jelenhet meg. Htterben
mg hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypocalcaemia, cardiomyopathik s antiarrhythmis vagy tricyclicus
antidepressans szerek hatsa llhat. A ritmuszavar megszntetshez az alapbetegsg kezelse vagy elektromos
cardioversio szksges. Megksrelhet a szvfrekvencia nvelse ideiglenes pacemakerrel vagy isoprenalinnal
(Isuprel).
Szvelgtelensg. A perioperatv idszak msodik leggyakoribb szv eredet szvdmnye a heveny (jobb, bal
vagy mindkt oldali) szvelgtelensg (dekompenzci). Htterben tbbnyire hirtelen trtn nagy mennyisg
folyadkbevitel vagy plazmaexpanderek llnak, de a hypoxia is elsegt tnyeznek tekinthet. Kezelse:
vzhajts, digitalisksztmnyek (kezeletlen betegnl telt adagban), pozitv inotrop szerek (Dopamin ,
Dobutrex, nitroglicerin stb.). Az adagols elveit lsd a resuscitatio s a shock trgyalsnl ( 14. fejezet).
Indokolt esetben kardiolgus-konzliumot kell ignybe venni.
Posztoperatv akut myocardialis infarctus. Lehetsge s elfordulsi gyakorisga napjainkban nvekedben

van, minthogy a betegek zme egyre regebb s veszlyeztetettebb. Klnsen szmtani lehet r 50 v feletti
(nma vagy manifeszt) ischaemis szvbetegeken, magas vrnyomsakon, rrendszeri megbetegedsekben
szenvedkn, diabetesben s azokon, akiknek mr volt infarctusa. A krjslat szempontjbl nagyon fontos a
korai felismers. Sajnos az infarctusos panaszok kevsb drmaiak (nha akr el is maradnak, nmk) s azok
knnyen sszetveszthetk a posztoperatv sebfjdalmakkal. Minden ltszlagos ok nlkl bekvetkez vagy
megmagyarzhatatlannak tn keringsmegings esetn gondolni kell r.
Akut cardialis tdoedema. Az esetek zmben akut balszvfl-elgtelensg okozza (lsd korbban).
Hypertonis krzis. Slyos vagy akr kzpslyos hypertonikhoz trsul hirtelen vagy fokozatosan kritikus
szintet elr vrnyoms-emelkeds, ami rendszerint visszafordthatatlan szervkrosodshoz vagy hallhoz
vezethet. Elfordulsa fleg kezelt s elksztett betegek kztt szerencsre ritka. Akkor fordul el, ha a
beteget korbban sem kezeltk, vagy ha a hypertonis beteg a posztoperatv peridusban kezeletlenl marad.
MAO-gtlt szedk bizonyos telek fogyasztsra is hypertonis krzissel vlaszolhatnak. A krzis hatsra
kzponti idegrendszeri krosods, encephalopathia, koponyari vrzsek, coma, ksr cardiovascularis
letveszlyes llapotok (myocardialis infarctus, angink, a bal szvfl elgtelensge, aortadissectio), akut
veseelgtelensg, catecholaminaemia stb. lphet fel, amiket a kezels szvdmnyei is sznezhetnek.
Terpiaknt a betegnek haladk nlkl hatsos vrnyomscskkentt kell kezdeni (pl. nitroprussidbl 5
g/kg/min), majd srgsen intenzv osztlyra kell helyezni.
Irodalom
1. Barie Ph S: Importance, Morbidity, and Mortality of Pneumonia in the Surgical Intensive Care Unit. Am J
Surg 2000; 179: 52.
160
LTALNOS SEBSZET
2. Edhouse J, Morris F: ABC of clinical electrocardiography: Broad complex tachycardia Part II. Br Med J
2002; 324: 776.
3. Fazekas T, Csandi Z: A pitvarlebegs krtana s klinikuma. Orv. Hetil. 2004; 145: 155.
4. Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M et al: A comparison of intrathecal opioid and intravenous analgesia for
the incidence of cardiovascular, respiratory, and renal complications after abdominal aortic surgery. Anesth
Analg 2003; 97: 2.
5. Hastings LA, Balser JR: New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiol Clin North Am
2003; 21: 569.
6. Mhl D: A kerings betegsgei. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s Intenzv Terpia, Medicina Budapest
2009, pp441472
7. Wijeysundera DN, Beattie WS: Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac
surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 97: 634.
7.5. Hasri szvdmnyek

Elremutat (prospektv) vizsglatok szerint [1] a visceralis szerveken vgzett nagy hasi mttek utn 10%-ban
lphetnek fel szvdmnyek. Ezek kztt a sebszi eredet komplikcik tszr gyakoribbak, mint az egyb,
ltalnos szvdmnyek. A sebszi jelleg problmk sorban els helyen tallhat a septicus szvdmny,
melynek oka tlnyomrszt az anastomosis elgtelensgre vezethet vissza.
A zavart posztoperatv lefolysnl a diagnosztikban mindig szem eltt kell tartani (1) a beavatkozs fajtjt, (2)
a komplikci fellpsnek idpontjt, s (3) a vrhat szvdmny valsznsgt, elfordulsi gyakorisgt.
Differencildiagnosztikailag mieltt brmilyen ms eredet szvdmnyre gondolnnk, ki kell zrnunk a
sebszi komplikci lehetsgt.
Az gymelletti krokkeress lehetsgei: klinikai megtls, a drenzson rl folyadk minsge s

mennyisge, hasi sonographia, endoscopos vizsglat.
Haemoperitoneum (haemascos). Ez a szvdmny csaknem mindig az els 24 rn bell, gyakran rviddel a

mtt utn lp fel. Legtbb esetben mr elzleg, mtt kzben kisebb-nagyobb vrzs fordult el, amit akkor
csillaptani vltnk.
Etiolgia. Az esetek tlnyom tbbsgben (1) sebszi vrzsrl van sz. Az utvrzs csaknem mindig az els
24, legfeljebb 48 rban jelentkezik. A hasregben megjelen vrmleny tbbnyire a mtti terletrl
szrmazik: nem pontos vrzscsillapts, vrzs az anastomosisvonalbl, ligatura lecsszsa, lpsrls,
nagyobb fellet szvetdefektus diffz vrzse. Csak ritkbban szerepel (2) vralvadsi zavar etiolgiai
faktorknt. Br ez utbbi rendellenessget a mtt eltti rutinvizsglat sorn igyeksznk felderteni, ppen a
sebszeti beavatkozssal indirekt mdon sszefgg coagulopathik is ismertek (heparinkezels, transzfzis
szvdmnyek, DIC, sepsis, hgtsos thrombocytopenia). Fokozott vrzsi hajlamot jelent sok betegnl a
rendszeresen szedett acetil-szalicilsav-ksztmny (Aspirin), melynek nyomra gyakran csak clzott
anamnzissel jutunk, minthogy ezt a prepartumot sokan nem is tekintik gygyszernek. Ezeket a ksztmnyeket
electiv mttek eltt legalbb kt httel el kell hagyni.
A haemoperitoneum elstnetei (30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek) a hypovolaemibl addnak:

tachycardia, vrnyomscskkens, cskkent vizeletkivlaszts, perifris vasoconstrictio. Br a vrkpvizsglat
is tbaigazthat, mgis a klinikai kp a dnt. lland, rvid idkzben trtn megfigyels, a has vizsglata, az
ultrahangos diagnosztika megerstheti bennnk a gyant. Az operl orvos azonban mindig a mtti terletrl
szrmaz sebszi vrzs lehetsgt tartsa szem eltt, s csak annak nagy valsznsggel trtnt kizrsa utn
gondoljon ms (nem sebszi) okokra. A reoperciig eltelt rtkes id elvesztegetsvel ugyanis nagyban
romlanak a beteg eslyei. Cave! Nem mrvad s nmagban nem szl vrzs ellen, ha a hasri drnen
keresztl nincs rls. A cs ugyanis eldugulhat, a vrzs esetleg nem azon a terleten van, vagy a drn krl
kialakult letokolds miatt lehetetlen az rls.
Differencildiagnosztikailag tdembolira, gygyszerhatsra, szvinfarctusra, pneumothoraxra, de akr

allergis reakcira is gondolnunk kell.
161
LTALNOS SEBSZET
Terpia. A diagnzis megllaptsa utn a beteget azonnal reoperlni kell, ennek sorn a vrt s az alvadkot
eltvoltjuk, a vrzst csillaptjuk, a hasreget kibltjk, drenljuk s zrjuk [3].
Varratelgtelensg. A gyomor- s bltraktuson vgzett varratok insufficientija szerencss esetben az

indiktorknt is szolgl drnen rl vladkozs rvn vlik felismerhetv. Gyakran azonban csak az
ltalnos (peritonitisszel jr) tnetek figyelmeztetnek bennnket: tachycardia, hidegrzs, emelked lz, a
kzrzet romlsa, pszichs zavarok.
A diagnzis fellltsa nem knny. Ennek az az oka, hogy a blatonia s a mtti trauma kvetkezmnyei
elfedik a tneteket. Azonkvl, hogy az elbb felsorolt (1) ltalnos tnetek alapjn gondolunk r, egyszer
lehetsg, ha a betegnek (2) metilnkk- vagy indigkrmin-oldatot adunk per os. Mg a kis nylson is kilp
s a drnnel tvoz kk folyadk megjelense az insufficientia egyrtelm bizonytka. (3) Gastrografin
itatsval pontosan lthatjuk (rntgen) az elgtelensg helyt, nagysgt, s megllapthatjuk, hogy kielgt-e a
drenzs. Ennek a vizsglatnak igen nagy a jelentsge a mtti megolds tervezsnl.
Terpia. Minl korbban s kifejezettebb tnetekkel lp fel a sipoly, annl srgetbb a reoperci indikcija,
mert ilyenkor mg nem alakultak ki letapadsok az anastomosis krnykn. Konzervatv kezels sorn a szoros
ellenrzs mellett vrakoz llspontra helyezkedhetnk, ha a drenzs jl mkdik, ill. ha mr eltvoltottuk
ugyan a csveket, de a beteg j ltalnos llapotban van s nincsenek fenyeget klinikai jelek. A terpia f
vonalai a kvetkezk.
Folyadk- s elektrolitvesztesg ptlsa a sipolyon t trtn deficit figyelembevtelvel.
A fistula krnyki br vdse az irritl, mar (bl-, epe-, pancreas-) nedvek ellen: colostomis zsk
felhelyezse, lland szvs alkalmazsa megfelel elrendezsben.
Kielgt tplls. (1) Totlis parenteralis tplls szksges a blcsatorna proximalis szakasznak
varratelgtelensgekor, mg (2) a vkonybl distalis rszn s a vastagblen lv laesio esetn mind az oralis,
mind a parenteralis tplls lehetsges. J megoldst knl, ha a proximalis traktus varratelgtelensgnek
megtlsre alkalmazott (3) endoscopos vizsglatnl bevezetett s a krdses helyet thidal enteralis szondn
keresztl trtnik a kalriabevitel. (4) Magasan l fistulnl ajnlatos a leszvott bltartalmat az enteralis
tpllkkal egytt visszajuttatni a sipoly alatti blszakaszba.
Antibiotikus kezels fertzses tnetek esetn.
Sajnos sokszor csak a reopercitl vrhatunk gygyulst. Bizonyos varratelgtelensgnl endoscopos eljrsok
is szba jhetnek: thidals tubussal, klippek alkalmazsa ( 16. fejezet).
Drnek szvdmnyei. A hasreg drnezsrl az 5. s 6. fejezetben szltunk. A preventive vagy terpisan

behelyezett csvek a szervezet szmra idegen testek, gy azok mindig bizonyos mrtk szveti reakcit
vltanak ki, st a drn decubitl hatsa rvn necrosishoz, vrzshez s/vagy perforcihoz, sipolykpzdshez
is vezethet. Ezek a szvdmnyek nagyrszt helyes sebszi technikval megelzhetk: gyelni kell
behelyezskre, a megfelel csvet (tmr, anyag) kell kivlasztani s azokat mihamarbb eltvoltani. Ritkn
a drn becsszhat a hasregbe: ltalnos rzstelentsben tvoltsuk el.
Intraabdominalis fertzs. A septicus szvdmny a legslyosabb a posztoperatv szakban, ugyanis ennek a

legnagyobb a letalitsa. Oka tbbnyire az anastomosis elgtelensge, a blbaktriumok kivltotta fertzs s
tlyogkpzds, parenchyms szervek resectija utn fellp infekci.
A terpit lsd a 12. fejezetben s az Akut hasi megbetegedsek cm alatt, valamint az egyes szerveknl. Ennek
lnyege a gc kiiktatsa intervencionlis radiolgiai vagy sebszi mdszerekkel, antibiotikus s intenzv terpis
kezels. A gondot sokszor kevsb a baktriumok eliminlsa, mint inkbb a szervezet reakcija (SIRS), ill. a
vdekezmechanizmusok inkoordinltsga, cytokinek s egyb mediatorok felszabadulsa, valamint a sokszervi
krosods jelenti (lsd a sepsisnl).
Fogalommagyarzatok
haem ( = vr), ascos ( = cs)
Irodalom
162
LTALNOS SEBSZET
1. Bartels H: Postoperativer Verlauf und seine Strungen. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V (Hrsg):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
2. Friluex P, Attal E: Anastomotic Dehiscence and External Enteric Fistulas. In: Crucial Controversies in
Surgery 1997. Ed: Schein M, Wise L. Karger Landes System, 1997
3. Gal Cs: Reoperci. In: Olh A, Gal Cs: Hibk s szvdmnyek a hasi sebszetben. Medicina
Knyvkiad Rt., 2006
4. Kckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenflle. Abdomen, Band II, 3. Aufl, Thieme Verlag 1985
7.6. Hasi kompartment-szindrma

7.6.1. A kompartment-szindrmrl ltalban
Definci. Kompartment-szindrmnak (rekeszszindrmnak) nevezzk azt a tnetegyttest, amikor az emberi
szervezet meghatrozott rekeszeiben klnbz okok miatt a nyoms megnvekszik, ami az adott rekeszt kitlt
szvetek ischaemijhoz, s szervdiszfunkcijhoz vezet. Kzismert formja a vgtagok izomrekeszeiben
szlelt kompartment-szindrma, de a vgtagi rekeszek analgijra elfordul a hasregben, ill. a koponyn bell
is, st a mellkasban is szlelhetjk specilis formjt, a feszl lgmellet vagy a haemothoraxot.
Az elnevezs, ill. a hasregi nyomsmrs technikja Kron rdeme 1984-bl, de a krkp els klinikai lersa a
XIX. szzadbl, Marey -tl s Burttl szrmazik. A krkp ltezst mind a nemzetkzi, mind a hazai sebszi
gyakorlatban nehezen sikerlt bevezetni, ennek elfogadtatsa elssorban a slyos srltek elltsval foglalkoz
intenzv terpis szakemberek rdeme. Ma mr kln trsasg (WSACS: World Society of Abdominal
Compartment Syndrome) gyjti egybe a hasi kompartment-szindrmval foglalkoz szakembereket.
Rizikfaktorok, etiolgia. Megelz hasregi mtt az anamnzisben, nagymennyisg folyadkbevitel,

folyadkgylem, ileus, td-, vese-, mjelgtelensg, hypothermia, acidosis, anaemia a fbb kimutatott
rizikfaktorok. Ezen rizikfaktorokon kvl elssorban hasi-medencei traumn tesett srlteken,
retroperitonealis vrzsben, vagy hasi trfoglal folyamatban szenved betegeken, gsi srlteken, ill.
mjtltets utni betegekben szmthatunk kialakulsra.
Osztlyozs. A szindrma hrom f csoportba oszthat.
Primer hasi kompartment-szindrma: a krkp lnyege valamilyen intraabdominalis patolgiai folyamat, pl.
hasi trauma, hasnylmirigy-gyullads, akut hasi krkp stb.
Szekunder hasi kompartment-szindrma: amikor nem hasi krfolyamat, hanem egyb elvltozs (elhzd
shockos llapot, nagy mennyisg folyadkgylem stb.) okozza az intraabdominalis folyadkfelszaporodst,
ezltal a nyomsnvekedst.
Ismtld hasi kompartment-szindr ma: primer, vagy szekunder hasi kompartment- szindrma sikeres sebszi,
vagy nem sebszi elltsa utn alakul ki ismtelten a krkp.
Egyes szerzk megklnbztetnek n. krnikus hasi kompartment-szindrmt is, amikor pl. cirrhosis, ascites,
tumor miatt lassan, fokozatosan alakul ki az intraabdominalis nyomsfokozds. Ilyen megfontols alapjn ez a
krkp (a fenti beoszts szerint) a primer hasi kompartment-szindrma csoportjba tartozik.
A hasri nyomsfokozdst tovbb osztlyozhatjuk a nyomsfokozds idtartamt tekintve is. Ezek szerint (1)
hiperakut a nyomsfokozds, amikor az emelkedett rtkeket nhny msodpercig, vagy percig szleljk (pl.
khgskor, tsszentskor, Valsalva-manver esetben, vagy fizikai aktivits kzben). Ezek a jelensgek
termszetesen nem tartoznak a kros szlelsek kz. (2) Akut hasri nyomsfokozds sorn nhny ra alatt
alakul ki a magasabb nyomsrtk, pl. hasi trauma, vagy intraabdominalis vrzs kvetkeztben. (3) Szubakut
nyomsfokozdskor nhny nap alatt alakul ki a kros nyomsrtk. (4) Krnikus nyomsfokozdsra plda a
kros elhzs, a vrandssg, intraabdominalis tumor, krnikus ascites, vagy cirrhosis, amikoris a
megnvekedett nyoms hnapok, akr vek alatt alakul ki. A hosszantart folyamat sorn a hasfal adaptldik a
magasabb nyomsrtkekhez, kitgul, mintegy helyet ad.
163
LTALNOS SEBSZET
Hasri nyomsviszonyok. A hasregen belli nyoms normlis esetben 5-7 Hgmm krli, de kvr beteg, ill.
vrands n esetben patolgis elvltozs nlkl is lehet ennl az rtknl magasabb a hasri nyoms (10-15
Hgmm). Ha a nyoms tartsan, vagy ismtlden meghaladja a 12 Hgmm-t, hasri nyomsfokozdsrl
beszlnk, melyet ngy fokozatra oszthatunk:
I. fok:1215 Hgmm
II. fok:1620 Hgmm
III. fok:2125 Hgmm
IV. fok:>25 Hgmm.
Az a kritikus hasri nyomsrtk, ami mr szervdiszfunkcit okoz, betegenknt vltoz, tbb tnyeztl fgg,
nem utolssorban a beteg alkattl, trsult betegsgeitl. Ezrt clszer hasonlan a cerebralis perfusis
nyomshoz meghatrozni az abdominalis perfusis nyomst (APP), ami az artris kzpnyoms (MAP) s
az intraabdominalis nyoms (IAP) klnbsge (APP = MAP-IAP). Szakirodalmi ajnlsok alapjn az
abdominalis perfzis nyoms 50-60 Hgmm rtk fltti tartsa kvnatos, hogy elkerljk a hasi kompartment-
szindrma kialakulst. A kialakult hasi kompartment-szindrma letalitsa 60-70% krli!
A hasri nyoms mrsre direkt s indirekt technikk llnak rendelkezsnkre. (1) Direkt technika a hasi
punctio, vagy pl. a laparoscopia sorn mrt hasri nyoms. (2) Indirekt technika a gastricus s az intravesicalis
nyomsmrs. Ezek kzl az utbbi mdszer terjedt el a gyakorlatban. Ennek sorn a hlyagkatterhez
nyomsmr eszkzt (CVP-mr) csatlakoztatunk. A hlyagot kirtjk, majd 25 ml steril fiziolgis soldattal
tltjk meg. 30-60 msodperc vrakozs utn vgezzk a mrst a kilgzs vgn gy, hogy a beteg vzszintes
helyzetben fekdjn: a 0-pontot a symphisis magassga adja meg (72. bra).
164
LTALNOS SEBSZET
72. bra. Hasi kompartment-szindrma. Intermittl indirekt intravesicalis mrsi mdszer a nyoms
meghatrozsra. A mrst a kilgzs vgn vgezzk. A levegtlentse utn 50 ml-nyi fiziolgis konyhass
oldatot juttatunk a rendszerbe, melyet kveten a csvet distalisan lefogjuk: a mrlapon lthat nyomst
leolvassuk
7.6.2. Hasi kompartment-szindrma

Patofiziolgia. A masszv folyadkbevitel s -felhalmozds, az aktivldott gyulladsos mediatorok miatt a
kapillris hlzat teresztse, valamint az esetleges reperfusis krosods kvetkeztben fokozott szveti
oedemakpzds jn ltre. Ez utbbi okozza a hasregen, ill. a rekeszen belli nyomsfokozdst. A tartsan
emelkedett hasri nyoms (>20 Hgmm) kvetkezmnyei: progresszv hasri szervdiszfunkci, oligo- s anuria,
165
LTALNOS SEBSZET
veseelgtelensg, lgzsi elgtelensg, hypoxia. A hasregi nyoms emelkedse a hasi erek s a parenchyms
szervek, valamint a belek kompresszijt, vrkeringsi zavart okozza, gy krosodik azok vrelltsa,
elhanyagolt esetben akr blelhalst idzve el. A belek keringszavara bakterilis migrcit eredmnyez a
blfalon t. A hasri nyomsfokozds jelents emelkedse a rekeszizom ltal ttevdik a mellregre, ahol
intrapleuralis nyomsfokozdst okoz. A hasi erek kompresszija a szv vns visszaramlst cskkenti, ezltal
cskken a szv perctrfogata. A hasfalat ellt erek kompresszija, ill. a hasfali feszls miatt sebgygyulsi
zavarok, dehiscentia, bullk, hasfali necrosisok kialakulsa is megfigyelhet.
Diagnzis. A hasi kompartment-szindrma fiziklis jelei egyrtelmek: feszes, eldomborod, nehezen

betapinthat has, als vgtagi pangs, oedema, vns keringsi zavar, a tbbszervi elgtelensgre jellemz
laboratriumi eltrsek stb. Ezen fell figyelemre mlt CT-jelek is szlelhetek, mint a nagyfok distensio (az
anteroposterior s tranversalis hasi tmr arnya > 0,80), a v. cava inferior sszenyomdsa, a diffz hasi
folyadkgylem.
Terpia. Tartsan 20 Hgmm feletti hasri nyoms s megfelel klinikai jelek esetn a terpia parancsolan
srgs! A krkp, ill. a kialakult szindrmhoz vezet patomechanizmus ismeretben azonban minden
szempontbl elnysebb annak megelzse, elkerlse!
Konzervatv terpia (73. bra). A szekunder s az ismtld szindrma esetben szba jv kezelsi
lehetsgeink az albbiak.
166
LTALNOS SEBSZET
73. bra. Hasi kompartment-szindrma. Terpis algoritmus (WSACS ajnlsa alapjn)
Sedatio s analgesia. A fjdalom, agitlt llapot, lgzsi erlkds mind emeli a hasri nyomst, ezrt a beteg
sedlsa, ill. megfelel fjdalomcsillaptsa cskkentheti a hasri nyomst.
Ugyangy hatsos lehet bizonyos esetekben a neuromuscularis blokd is.
A testhelyzet is befolysolja a hasri nyomst: a beteg fejt megemelve nagyobb hasri nyomsrtkeket
szlelnk, ezrt a vzszintes, vagy ahhoz kzeli helyzet elnysen cskkentheti a nyomst.
A gyomor- s bltartalom eltvoltsa. Mind a leveg, mind a folyadk, ill. bltartalom a gyomor-blrendszeren
bell emeli a hasri nyomst, ezrt a nasogastricus szonda, a szlcs, a bentsek hatsosan cskkenthetik azt.
Blmotilitst fokoz szerek, pl. erythromycin, metoclopramid, neostigmin hasonl hatsmechanizmussal szintn
szba jnnek.
Megfelel folyadkegyensly fenntartsa. Egyfell a hypovolaemia korrekcija megfelel folyadkbevitellel,

msfell a tlzott folyadktlts elkerlse jelenti azt a viszonylag keskeny terpis folyost, amin kzlekedve
elkerlhetjk a szindrma kialakulst. Ilyen esetben hangslyos szerep jut a kolloidoldatoknak.
167
LTALNOS SEBSZET
Diureticumok alkalmazsa kolloid adsval egytt hatsosan cskkentheti az interstitialis tr oedemjt.

Ugyangy kedvez a haemofiltratio is.
Percutan katteres dekompresszi. Azokban az esetekben alkalmazzk, amikor a hasregen bell folyadk, vr
felszaporodsa okozza a hasri nyomsfokozdst. Ultrahang-, vagy CT-vezrelt percutan hasi drn
bevezetsvel a hasri folyadkot el lehet tvoltani. Cave! Az amgyis feszes, tgult belekkel kitlttt
hasregben azonban nagy a veszlye az iatrogen srlsnek.
A sebszi megoldst a dekompresszv laparotomia jelenti, mely minden primer hasi kompartment-
szindrma esetben az egyetlen letment terpis lehetsg. Az eljrs lnyege a median laparotomia,
amikoris explorljuk a teljes hasreget s elltjuk az esetleges vrzst s eltvoltjuk a szabad hasri
folyadkot. A fascia jelentsebb feszls nlkli elsdleges zrsa csak kivtelesen sikerlhet, ezrt a hasat
nyitottan kezeljk (temporary abdominal closure TAC). Ezt a clt klnbz technikkkal rhetjk el
(Bogota bag, Wittmann patch, vkuum asszisztlt feds stb.). A vkuumos nyitott hasi kezels annyiban
elnysebb a tbbinl, hogy a hasi vladk zrt elvezetse, zsmentes sebkezels vgezhet vele ( 30.
fejezet).
Hasi dekompresszis mtt utn, ha az intraabdominalis nyomst megbzhatan sikerl normalizlni, gy meg
lehet ksrelni a hasfalzrst. Abban az esetben, ha a dekompresszis mttet idben, a tbbszervi elgtelensg
kialakulsa eltt vgeztk el, a hasri nyoms viszonylag hamar rendezdik, gy akr a fascia zrsa is
megksrelhet 5-7 nap utn. Amennyiben a fasciazrs feszlsmentesen nem kivitelezhet, gy csak a brt
zrjuk, vagy flvastag br tltetse a vlasztand eljrs. Ebben az esetben a fascinak, ill. a hasfalnak a
rekonstrukcija 9-12 hnappal ksbb jhet szba. Termszetesen a hasfalzrst kveten is monitorozzuk a
hasregi nyomst.
Irodalom
1. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA et al: Vacuum Pack Technique of Temporary Abdominal Closure: A 7-
Year Experience with 112 Patients. J Trauma 2000; 48: 201207.
2. Bertram P, Schachtrupp A, Rosch R et al: Abdominelles Kompartmentsyndrom. Chirurg 2006; 77: 573
579.
3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of Experts on
Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
Med 2007; 33: 951962.
4. Gary A, West MA: Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review Crit Care Med 2008; 36:
13041310.
5. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML et al: Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience,
Georgetown 2006.
6. Kron IL, Harman PK, Nolan SP: The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal
re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 2830.
7. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of Experts on
Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome I. Definitions. Intensive Care Med 2006;
32: 17221732.
8. De Waele JJ, Hoste EAJ, Malbrain ML: Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome
a critical analysis. Critical Care 2006; 10.
http://ccforum.com/content/10/2/R51
7.7. Gyomor- s blmkdsi zavar s vrzs

A gyomor s bl motilitst befolysolja a sebszi manipulci, mely a posztoperatv szakban a peristaltica
cskkensben, a zsigerek tmeneti bnulsban nyilvnul meg. Anticholinergicumok, narcoticumok s
trankvillnsok a blmozgsok idegi szablyozst befolysoljk. Az alapbetegsgbl ered gyulladsos
komponensek (peritonitis) tovbb cskkentik a bl motilitst. A kering catecholaminok s a klnbz, blre
hat hormonok humoralis ton hatnak a peristalticra csakgy, mint a szrum K +- s Mg2+-szintjnek vltozsai.
168
LTALNOS SEBSZET
Balesetet szenvedett betegnl mindig gondolni kell a retroperitonealis haematoma okozta blparalysisre. Minden
valsznsg szerint azonban az intraabdominalis szervek mtti traumja a f oka a cskkent motilitsnak [2].
A peritoneum irritcija, tvgsa a nn. splanchnici efferns gai tjn a viscerospinalis reflexek inhibitija rvn
gtolja a blmozgokat. Ezt a gtlst a szervek manipulcija csak ersti, ugyanakkor a mtt nagysga maga
nem jtszik szerepet.
A gyomor-bl atonijnak patofiziolgiai mechanizmusa alapveten kt tnyezre vezethet vissza: (1) cskken
a resorptio (fknt a vkonyblben) s (2) hinyzik a bltartalom tovbbtsa.
Mint arrl mr az elz fejezetben rtunk, a gyomor mozgsa a mttet kveten ltalban 24-48 ra utn tr
vissza. A vkonybl peristalticja mr korbban, azaz 16-38 ra mlva jelenik meg, a vastagblnl ez az idszak
azonban 72-120 rt jelent. A fiziolgis blparalysis mrskelt distensiban s a blhangok hinyban
nyilvnul meg. A blmozgsok visszatrst a beteg maga is rezheti enyhe grcs, a belek mozgoldsa,
korgsa, szelek tvozsa, valamint az tvgy visszatrse rvn.
A gyomoratonia sorn ( 6. fejezet) a gyomor feszlsig megtelik folyadkkal s gzzal.
Etiolgia. Prediszponl krlmny maga a sebszi beavatkozs, szklet a gyomron (anastomosis oedemja)
vagy asthma. Oxignmaszk posztoperatv alkalmazsa vagy reanimci sorn trtnt llegeztets szintn
veszlyt jelenthet. Ritkn szlelhet anorexia nervosa esetn vagy ms slyos betegeken minden nyilvnval ok
nlkl. Hosszan tart vagy ksn fellp atoninl felttlenl gondoljunk valamilyen posztoperatv szvdmny
lehetsgre, mely utn kutatni kell.
Patogenezis. A levegvel telt s distendlt gyomor a slypontjnl fogva a mlybe csng, amely a duodenumot
megtri s nyomja, s gy tovbb fokozza a gyomor tgulatt. A distensio folytn ltrejtt vns pangs a
nylkahrtya oedemjt s vrzst idzheti el, vgl mindez akr ischaemis necrosishoz s perforcihoz is
vezethet. A bal rekesz feltoldik, s gy a td als rgijban atelectasia keletkezik. Extrm krlmnyek
kztt a szv rotcija s a v. cava inferior beszklse kvetkeztben akut keringsi zavar lphet fel. A
gyomortgulsnak ilyen slyos s heveny formja letveszlyes szvdmnyt jelent. A dilatatio a gyomor
volvulusra is hajlamost.
Klinikailag a beteg slyos benyomst kelt, csuklik, az epigastrium s a felhas kitlttt. A folyadk- s
elektrolitvesztesg rvn hypochloraemit, hypokalaemit is ltunk. A klinikai jeleken alapul diagnzist az
ultrahangos vizsglat vagy a natv hasi rntgenfelvtel igazolhatja.
Terpia. A kell idben felismert gyomoratoninl a levezetett nasogastricus szonda oldja meg a helyzetet,
mely trtnhet endoscopos ton is ( 16. fejezet). A mr esetleg necrosisba hajl elvltozsnl csak a
gyomorresectio, ill. gastrectomia segthet.
Hasi mtt utni vrzsek. Minden hasi beavatkozst ill. gyomor- s blvarratot kvethet vrzs. Ez tbbnyire
az els 24-48 rban jelentkezik.
Etiolgia, diagnzis. A gyakorlatban klnbsget kell tennnk az intraluminalis s az extraluminalis vrzs

kztt.
Intraluminalis vrzs:
anastomosisbl
erzibl
ulcusbl.
Az anastomosisbl szrmaz vrzs tbbnyire a mucosa vagy submucosa tvgott, de nem kell gondossggal
elltott ereibl szrmazik, mely nem kerl be az egyes vagy tovafut ltssorba. Az 5-6. napon jelentkez
vrzs tbbnyire az anastomosis terletn lv necrosisbl ered, mely konzervatv mdszerekkel uralhat.
A diagnzishoz segt
Hb-, Ht-ess, klinikai jelek: spadtsg (br, nylkahrtya), tachycardia, hypotonia.
169
LTALNOS SEBSZET
A fels gyomor-blszakasz rintettsgnl vres vagy haematintartalm hnyst ltunk, mg az als traktusnl
a passzzs gyorsasgtl s a sanguinatio intenzitstl fggen friss vrt vagy szurokszkletet rt a
beteg.
Az endoscopos vizsglat lehetv teszi a vrzs pontos lokalizcijt, ugyanakkor lehetsg nylik az egyidej
elltsra is: coagulatio, embolisatio stb.
Angiographira viszonylag ritkn kerl sor.
Extraluminalis vrzs:
a mtti terletrl (anastomosisvonalbl, ligatura lecsszsa, lpsrls, nagyobb fellet szvetdefektus diffz
vrzse)
vralvadszavar intraabdominalis sepsis kvetkeztben
vralvadszavar nagymennyisg vrvesztesg s -ptls kvetkeztben: disseminlt intravascularis

coagulopathia (DIC), mely sebszi mdszerekkel nem uralhat
drnek kivltotta arrosis vrzs.
Diagnzis:
Hb-, Ht-ess, klinikai jelek (lsd elbb).
Az UH-vizsglat meglehets pontossggal mutatja a szabad folyadkgylem mennyisgt.
Vralvads sttusnak meghatrozsa.
Diagnzis, terpia. A 24 rt meghalad vagy/s a keringst is megingat vrzsek esetn viszont elssorban
n. sebszi vrzsre kell gondolni, ami reoperatit tehet szksgess. Eltte ki kell zrni a coagulopathia
lehetsgt, amire tbbnyire a testszerte fellp (szrcsatornkat krlvev vagy enyhe tsre jelentkez)
suffusik vagy purpurk hvjk fel a figyelmet. A sokig halogatott reoperatio azrt is veszlyes, mert kzben
az alvadsi faktorok is felhasznldhatnak, ami a sebszi vrzshez mg coagulopathis vrzst is trsthat s
flrevezet lehet. Hamarabb hatrozzuk el magunkat relaparotomira idsebb betegeknl, akiknl a sclerotizlt
erek cskkent contractiokpessge miatt kevsb vrhat a spontn vrzscsillapods.
Megnehezti a felismerst a peristaltica kezdeti hinya, mely akadlyozza az intraluminalisan elhelyezked vr

per vias naturales tvozst. A tpcsatorna proximalis rsznek mttjei utn segthet a diagnzisban az
endoscopos vizsglat. Itt is gondolni kell arra, hogy ha a drenzson vagy szondn nem tvozik vr, az mg nem
szl a vrzs ellen. A gyomor mttjei utn a lumenben felgylemlett s distendl coagulum akr a varratokat
is veszlyeztetheti, gy a vrzscsillapts mr ezrt is srget. Az anastomosisbl trtn vrzst endoscopos
ton klippekkel is ellthatjuk, ha az r jl lthat ( 16. fejezet).
Klnleges helyet foglal el az utbbi vtizedekben nveked arnyban fellp stresszfeklyekbl (vagy
stresszgyomorbl) szrmaz vrzs. A stresszelvltozsok fknt a gyomor fundusn helyezkednek el, gyakran
tbbszrsek, s elvileg minden kritikusan slyos betegsgben vagy traumn tesett betegen fellphetnek. Minl
slyosabb s elhzdbb a betegsg (septicus szvdmny, srgasg, vrzs, shock, acidosis, vese- s lgzsi
elgtelensg), annl nagyobb a vrzs valsznsge. Az ARDS-hez pl. igen gyakran csatlakozik stresszfekly.
Az akut feklyek klnleges formja a 35%-osnl nagyobb gshez trsul n. Curling-fekly, amely a felletes
stresszfekllyel szemben mlyebb s penetrcit (perforcit) is okozhat. Egyesek a kzponti idegrendszer
betegsgeit ksr n. Cushing-feklyeket is kln csoportba soroljk. Dnt a megelzs (hypotensio, shock,
sepsis, acidosis, hypoxia stb.). A prophylaxis legismertebb gygyszeres lehetsgei: protonpumpa-gtlk, H2-
antagonistk, antacidumok, sucralfat. Valjban azoknl a betegeknl indiklt a gygyszeres megelzs, akiknl
hosszabb tv llegeztetsre van szksg, vagy a coagulopathia valamely formja ismert [6]. A kivds legjobb
mdszere a hypoxia elkerlse, a korai tplls elkezdse, kielgt analgesia s a kerings stabilizlsa. A
betegek oralis heztetst teht csak addig rendeljk el, amg az felttlenl szksges. Mttre csak vgs
esetben kerl sor ( 30. fejezet).
Vkonyblileus a korai szakban lehet paralyticus eredet, vagy oka lehet mechanikus obstructio. A mtt utni
blhds intraabdominalis gyullads utn az tlagnl tovbb tarthat. Korai mechanikus elzrdsra kell gondolni
(adhaesio, bels srv), ha a peristaltica nem indul meg, vagy ha tmeneti megjelense utn ismt nem
170
LTALNOS SEBSZET
regisztrlhat. Nehzsgekbe tkzhet annak eldntse, hogy blparalysisrl vagy mechanikus obstrukcirl
van-e sz? A natv hasi rntgenfelvtel (mechanikus elzrds: tbbszrs folyadknv a vkonyblen), vagy
Gastrografin adsa [1] segthet az elklntsben (rszletesen 30. fejezet: Akut hasi megbetegeds).
Paralysis (posztoperatv adynamia) esetn a terpia a nasogastricus szonda levezetsbl [3] s elszr a
konzervatv lehetsgek kimertsbl ll. Elrehaladott llapotban vagy a konzervatv gygymd
eredmnytelensgekor, tovbb mechanikus elzrdsban relaparotomit vgznk.
Blsr posztoperatv impactatijval elssorban ids betegeknl szmolhatunk, de fiataloknl is elfordulhat

megacolon vagy paraplegia esetn. Opittartalm fjdalomcsillaptk is elsegtik ltrejttt. Enyhbb formban
tvgytalansg s obstipatio kpben jelentkezik, mg slyos esetekben mechanikus obstrukcihoz vezet, annak
minden tnetvel. A diagnzist a rectalis digitalis vizsglat dntheti el. Terpija a blsrrg, ill. massza
manulis eltvoltsa s ismtelt tisztt bentsek adsa. Ritkn brium-szulft rgsdse is hasonl klinikai
kphez vezethet. Ilyenkor az intenzv vzresorptio rvn tbbnyire a jobb colonfl rintett. Elszr hashajtkkal,
bentssel tesznk ksrletet, majd Gastrografint adunk (hiperozmolris hats). Sebszi beavatkozsra ritkn
kerl sor.
Irodalom
1. Biondo S, Pars D, Mora L: Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients with
adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003; 90: 542.
2. Bhm S: Praktische viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006
3. Gowen GF: Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction.
Am J Surg 2003; 185: 512.
4. Kckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Striebel HW: Operative Intensivmedizin. Schattauer Verlag, 2007
6. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin Gastrointest Dis
2003; 14: 11.
7.8. Posztoperatv parotitis

Prediszponl krlmnyek: 60 v feletti kor, alultplltsg, malignus alapbetegsg, nem kielgt
szjpols. Nagyobb mtt utn, hosszabban bennlv nasogastricus szondt kveten, ltalban a 2.
posztoperatv hten jelentkezik. Nagyobb hasi mttek utn 0,1%-ban fordul el az 1. s 15. ht kztt [1]. A
parotis cskkent nylszekrcija, a kivezet szjadkon behatol tbbnyire Gram-negatv fertzs vltja
ki a gyulladst, melynek kvetkezmnyeknt a jratok eldugulnak s a mirigyllomnyban kisebb tlyogok
kpzdnek. A gyullads rterjedhet a halljratra, a krnyez brre, a nyakra.
Klinikailag elszr fjdalom lp fel a mandibula szgletben, ksbb lz, leukocytosis, duzzanat, pr
jelentkezik. A nylmirigy fjdalmasan feszes tapintat, de a tlyogkpzdsre jellemz fluktuci itt csaknem
mindig hinyzik.
Megelzsben fontos a szvetek optimlis hydratija, a rendszeres szjhigin (gyakori gargalizls,

szjblts, a szj kitrlse). Fokozzuk a nylkivlasztst citromlvel, rggumi adsval vagy kznsges gumi
rgatsval. Ezekkel az intzkedsekkel a posztoperatv parotitist gyakorlatilag szmzni lehet.
Terpia. Ha a gyulladst diagnosztizltuk, akkor a legjobb a nylmirigyre gyakorolt kls nyomssal a Stenon-
vezetkbl leoltst vgezni s clzott antibiotikus kezelst kezdeni. Meleg prakts, szjblts tovbb segtheti
a regresszit. Ha a fertzs gy nem gygyul, sebszi beavatkozsra van szksg: lebeny formj brmetszs s a
mirigy tbbszrs kis incisija (a n. facialisszal prhuzamosan!), vgl a seb nyitva tartsa.
Irodalom
1. Berker M, Sahin A, Aypar U et al: Acute parotitis following sitting position neurosurgical procedure.
Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 29.
2. Masters RG et al.: Nosocomial Gram-negative parotitis. Can J Surg 1986; 29: 41.
171
LTALNOS SEBSZET
7.9. Posztoperatv pancreatitis

Elforduls. Az sszes pancreatitisek 10%-a posztoperatvan lp fel, leggyakrabban a hasnylmirigy kzelben
vgzett mttek utn (2-5%-ban), gy pl. splenectomit, gyomorresectit kveten [1]. Alkalmanknt
szvmttek, mellkpajzsmirigy beavatkozsai s vesetranszplantci utn is elfordulnak. A gyullads
tbbnyire oedematosus jelleg, melynek prognzisa relatv j. Ha azonban haemorrhagis, necrotizl
pancreatitis jelentkezik, ennek mortalitsa elrheti a 30-40%-ot.
Etiolgia. Kialakulsban tbbnyire mechanikus traumatizls vagy vrelltsi (mikrocirkulcis) zavar jtszik
valsznleg szerepet. A szervet teht vatosan kezeljk, ill. csak a legszksgesebb manipulcit hajtsuk vgre
a pancreas krnykn (duodenumcsonk) s a papilla Vaterin. Intraoperatv cholangiographia (ha a
kontrasztanyag nagy nyomssal, retrogrd ton kerl a ductus Wirsungianusba) szintn hajlamost pancreatitis
kialakulsra. Mindig gondolni kell mechanikus eredet elvltozsra is. Nagy a jelentsge a helyesen
alkalmazott prophylacticus drnezsnek: jl mkd, a pancreas kzelbe elhelyezett csvek.
Diagnzisa nehzsgekbe tkzhet. Dnt, hogy gondoljunk r, ha a beteg llapota a mtt utn fokozatosan
romlik, vagy legalbbis nem kielgten javul, s a drnen keresztl megn a vladkrls. Ez kezdetben
tpusosan szrksbarna, bltvzhez hasonl megjelens, ksbb lehet vztiszta szn is. Fjdalom s lz
hinyozhat, ha azonban jelen van, tbbnyire necrosissal, abscessussal kell szmolni. Gyannkat megerstheti,
ha a szekrtum amilztartalma magas. Sokat segthet az ultrahangos vizsglat vagy a CT. Respiratis s renalis
szvdmny kialakulsa a posztoperatv szakban riaszt jel, s jelentkezsekor klnsen mrlegeljk a
httrben lev posztoperatv pancreatitis kialakulsnak lehetsgt.
Terpia. Fontos, hogy a drenzs jl mkdjn, gondoskodjunk a vz- s elektrolithztarts egyenslyban

tartsrl. Magas kalrij totlis parenteralis tpllst vezetnk be, br a legjabb irodalmi adatok szerint
semmi sem szl a carentia mellett, ugyanis egyetlen vizsglat sem trtnt, mely ennek a kros hatst kimutatta
volna [4]. Segthet a sipolyoz vladkmennyisg cskkentsben octreotid adsa. Az aprotinin (Trasylol )
hatstalannak bizonyult. Amennyiben a szekrtum amilzkoncentrcija a norml rtk hromszorosra cskken
s a vladk mennyisge is nagyban redukldott (<50 ml/die), a csvek eltvolthatk. Ha (fertztt) necrosis
alakul ki, vagy a fistula nem zrdik, mttre knyszerlnk.
Irodalom
1. Lo SS, Wu CW, Shen KH et al: Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy and
pancreaticosplenectopmy for gastric cancer. World J Surg 2002; 26: 678682.
2. Morgan S, Traverso LW: Intraoperative cholangiography and postoperative pancreatitis. Surg Endosc 2000;
14: 264.
3. Prinz C: Gutartige Erkrankungen von Magen und Duodenum. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V
(Hrsg): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
4. Wiedeck H, Geldner G: Enterale Ernahrung bei akuter Pankreatitis. Zentralbl Chir 2001; 126: 10.
5. Z'graggen K et al: Acute postoperative pancreatitis after laparoscopic cholecystectomie. Arch Surg 1997;
132: 1026.
7.10. Posztoperatv cholecystitis

Brmely mtt utn szlelhetjk, de fknt a gastrointestinalis beavatkozsokat s intenzv terpis kezelseket
kveten (polytrauma, slyos gsi srls). gy tnik, hogy elfordulsuk gyakoribb vlt.
Etiolgija nem teljesen tisztzott. Htterben llhatnak n. nma kvek, melyek a betegek harmadban
elfordul. Felttelezik, hogy shockos llapot okozta tmeneti ischaema is vezethet a krkphez [3]. Rizikfaktor
mg: transzfzi, tkezsi carentia, analgeticumok adsa, gpi llegeztets. A posztoperatv cholecystitis sok
szempontbl klnbzik az egyb akut epehlyag-gyulladstl: gyakran kvek nlkli epehlyagban lp fel, a
frfiak tlslyban vannak, a betegsg gyorsan progredil s necrosishoz vezet, valamint kevsb reagl a
szoksos konzervatv kezelsre.
A diagnzis fellltsa nehz. A mtt utni sebfjdalom, az esetleg llegeztetett beteg kommunikcis
kptelensge sokszor lehetetlenn teszi a krisme tisztzst. Mivel a cholecystitis rohamosan alakul ki, nincs
172
LTALNOS SEBSZET
id a tpusos loklis lelet kialakulsra ( 30. fejezet), hinyzik a fjdalmas rezisztencia. Az ultrahangos
vizsglat vagy a CT lehet segtsgnkre.
Gygytsa: azonnali cholecystectomia.
Irodalom
1. Imhof M, Ohmann C, Rher HD: Die Intensivgallenblase passageres Phnomen oder therapiebedrftiges
Problem? Chirurg 1995; 66: 360.
2. Orth K, Wiedeck H, Kunz R: Die postoperative und posttraumatische akute Cholecystitis. Chirurg 1997; 68:
898.
3. Truong S, Grommes J, Conze J et al: Stellenwert der Sonographie in der postoperativen Phase. Chirurg 2007;
78: 443448.
7.11. Mjmkdsi zavar

Az enyhe srgasgtl az letveszlyes mjelgtelensgig mindenfle mjfunkcis zavar elfordulhat.
Tnetek. A mj funkcizavart jelz korai tnetek nincsenek. A szerv mkdsnek beszklsre utal jelek
a kvetkezk: icterus, vrzkenysg, viszkets, foetor, tremor, hypoglykaemia, neurolgiai tnetek
(encephalopathia hepatica), fokozd ascites.
A diagnosztikban a laboratriumi vizsglatok, a sonographia, a CT s az angiographia jtszanak szerepet. A

cholestasis tisztzsban az ERCP, valamint a percutan transhepaticus drenzs segt.
A terpia fbb irnyvonalai: adaptlt tplls klns tekintettel a K s foszft adsra. Restriktv mdon kell
kezelni a sznhidrt s az aminosavak adagolst. A parenteralis tpllssal mihamarabb trjnk t az oralis
felvtelre. Adott esetben gondoljunk a K-vitamin ptlsra. Hypoproteinaemia s cskkent oncoticus nyoms
esetn fehrjeszubsztitcit vgznk. Az encephalopathia elkerlsre blben fel nem szvd antibiotikumot
(paromomycin) s laktulzt adunk. Akut, fulminns mjelgtelensgben az alapbetegsgtl fggen
megfontoland a mjtranszplantci.
Praehepaticus srgasg oka hyperbilirubinaemia, mely tbbnyire vagy haemolysis (transzfzi,

extracorporalis kerings, gygyszerek), vagy haematomk felszvdsa kvetkeztben lp fel. A posztoperatv
szakban hepatotoxikus gygyszerek s altatszerek is cskkentik a mj bilirubinkivlaszt kpessgt.
Hepatocellularis elgtelensg a posztoperatv icterus egyik leggyakoribb oka: mjsejtelhals, gyullads,

kiterjedt mjresectio. Hypoxia s sepsis, narkotikumok, valamint gygyszerek is kivlthatnak mjsejtkrosodst.
Jindulat posztoperatv intrahepaticus cholestasis a megjellse annak a hypotensio s tbbszrs
vrtmleszts kvetkeztben mtt utn fellp llapotnak, melynl a szrumbilirubin s alkalikus foszfatz
rtke jelentsen megemelkedik, de a beteg posztoperatv krlefolysa egybknt esemnytelen. A diagnzist
kizrsos alapon llthatjuk fel. A srgasg a mtt utni 3. htre ismt eltnik. Minthogy a kialakult
mjelgtelensg gygytsra (a transzplantcin kvl) nincs lehetsg, a megelzsre kell trekedni. Bevlt
eljrs laktulz adsa (250 ml gyomorszondn vagy bents segtsgvel 6 rnknt), vagy esetleg laktulz s
neomycin (4 x 1 g) kombincija (cave! nephro- s ototoxicitas).
Posthepaticus obstructihoz vezet az epetrendszer kzvetlen sebszi srlse, visszahagyott choledochusk,

az epevezetk tumoros infiltratija vagy pancreatitis. Ezen esetek egyharmadban icterusszal trsult
posztoperatv cholecystitis tallhat mechanikus elzrds nlkl.
Fontos annak a krdsnek az eldntse, hogy a mtt utni srgasg ignyel-e sebszi terpit. Ilyen krdst vet
fel a sepsis, a choledochus mechanikus obstrukcija s a posztoperatv cholecystitis. A diagnzisban a
leghasznosabb eljrs az ultrahangos vizsglat, a CT s a retrogrd endoscopos cholangiographia.
Irodalom
1. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenflle. Thieme Verlag 1985
2. Papper S, Williams GR: Manual der perioperativen Therapie. Emke Verlag, Stuttgart 1986
173
LTALNOS SEBSZET
3. Pichlmayr R: Postoperative Komplikationen. Springer Verlag 1976
7.12. Vizeletkivlasztsi zavarok (veseszvdmnyek)

A 6. fejezetben rintettk a kivlaszts monitorozst. Tarts hypovolaeminl (hypotoninl) vagy az
extracellularis folyadktr cskkensnl (ritkn cardialis elgtelensgnl) lnyegben hrom f szvdmny
lphet fel, mgpedig (1) a 6. fejezetben mr rintett glomerulotubularis egyenslyzavar, azaz a praerenalis vagy
extrarenalis azotaemia, (2) a renalis eredet, heveny ischaemia okozta akut tubularis necrosis, s (3) az
ugyancsak renalis akut interstitialis nephritis, amit fleg gygyszerek (antibiotikumok, nem szteroid
gyulladsgtlk) okoznak.
A posztoperatv akut veseelgtelensg 40-80%-a praerenalis okokra vezethet vissza, melyek

patomechanizmusnak legfontosabb tnyezje a glomerulusok hypoperfusija, ami a glomerularis filtrcis
frakci cskkenshez vezet. Ennek htterben kt f tnyez llhat. Egyrszt (1) a kering vrtrfogat
cskkenhetett pl. hypovolaemia miatt (vrzs, folyadkveszts), vagy szvelgtelensg kvetkezben
(myocardialis, valvularis diszfunkci, szvtampond, pulmonalis hypertensio), esetleg szisztms vasodilatatio
miatt (sepsis, anaphylaxia, mrgezsek). A msik f praerenalis oki tnyez (2) a vese autoregulcijnak
krosodsa lehet, amelyet praeglomerularis mechanizmussal (az afferens arteriola vasoconstrictijval) sepsis,
hepatorenalis szindrma, hypercalcaemia ill. nemszteroid gyulladsgtlk vagy kemoterpia okozhatja. A vese
autoregulcijt a postglomerularis szakaszon (az efferens arteriola vasodilatatija miatt) ACE-antagonista s
angiotenzin II receptorantagonista gygyszerek krosthatjk.
Elssorban az extracellularis tr lettani llapotnak helyrelltsra s a kering volumen feltltsre kell

trekednnk, mert a j vesemkds elfelttele a j kerings ltal biztostott megfelel glomerularis filtrcis
arny. A j kerings helyrelltsa, s a mannitol adsa utn is fennll oliguria esetn csak msodsorban kell
kacsdiureticumokat adni. Ezek azonban maguk sem rtalmatlanok, s noha cskkentik a dialysisek szmt, de
nem (vagy alig) befolysoljk a hallozst. Az esetleges etiolgiai faktorokat fel kell kutatni (nephrotoxicus
gygyszerek, antibiotikumok, rntgenkontrasztanyagok) s azok adst felfggeszteni vagy reduklni kell.
Kzdeni kell a hyperkalaemia s az acidosis ellen (3. fejezet). Oligo-anuriban vatos volumenbevitelre van
szksg. Kzdeni kell a hematolgiai (anaemia, vrzsi zavar), a gastrointestinalis (vrzs), a cardiovascularis
(tltlts), a neurolgiai (encephalopathia, somnolentia) s a fertzses szvdmnyek ellen.
A haemodialysis fontos tneti (s idt nyer) kezelsi eljrs. Az extracellularis tr volumennek helyrelltsa,
a hyperkalaemia cskkentse, az acidaemia javtsa s az azotaemia megszntetse cljbl nagyon hatsos a
folyamatos lass ultrafiltratio, amellyel napi 2,5-7 liter ultrafiltratum nyerhet. Ennek segtsgvel a dialysisek
szma nagymrtkben cskkenthet, amelyet csak az azotaemia s a hyperkalaemia megszntetse tesz
idszakosan szksgess. A heparinszksglet (vrzsveszly) miatt utbbit lehetleg mg krnikus
vesebetegeken is az els posztoperatv napon kerljk el. A veseelgtelensgben szenved betegen elhzd
sebgygyulssal, sebsztvlssal kell szmolnunk. Fontos a beteg posztoperatv ditjnak gondos belltsa
(sszegny, fehrjt ptl kalriads trend).
Urolgiai (postrenalis) szvdmnyek. Az urolgiai sebszeti (postrenalis) szvdmnyek elfordulsa

arnylag ritka, de adott esetben ezek kellemetlenek, nha slyos kvetkezmnyekkel jrhatnak. Helyes
rtkelsk fontos gyakorlati jelentsggel br.
Fleg 50 v feletti frfiakon (korbbi dysuris panaszok esetn, de azok hinyban is) gyakori a hlyagnyak-
adenoma (prostatahypertrophia), ami alhasi (hasregi s/vagy lgyksrv-) mttek utn vrbv vlik s
vizeletkirlsi zavart okozhat. Ms esetben olykor a beteg pszichs vagy ms gtls miatt nem kpes fekv
helyzetben vizelni. Ilyenkor elbb a beteget magra hagyva (nem figyelve) meg kell nyitni a vzcsapot. Meg
lehet ksrelni a beteget oldalra fektetni. A katterezst a fertzs veszlye miatt nem kell elsietni
(technikja 5. fejezet).
A vizelet hinya megtvesztheti az orvost, aki knnyen a kivlaszts zavarra gondol, s a beteg feszl
hlyagjbl (vagy a hlyagtenesmusokbl) szrmaz panaszokat mtti fjdalomnak rtelmezheti. Fleg kezd
orvosokkal fordulhat el az is, hogy szleli ugyan a hasi daganatot, de nem ismeri fel a telt hlyagot. Ezt
ha az ismertetett rendszablyok eredmnytelenek asepticus katterezssel ltvnyosan el lehet (de el is kell!)
tntetni.
A vizeletkirtsi zavar klnleges formja a tlfolysos vizeletcspgs, ill. elfolys, az n. ischuria paradoxa.
A feszlsig telt hlyag melletti tlfolys miatt lland vizelettvozs trtnik, de a hlyag nem kpes kirlni.
Rendszerint egyszeri katterezs megoldja a zavart, de szksg lehet nhny napos tarts ballonkatter
174
LTALNOS SEBSZET
behelyezsre is. A katterezs nehzsge (vagy szakszertlensg) hgycssrlst okozhat, mskor a katter
ltba tved. Ilyenkor urolgiai konzilirius segtsgt clszer ignybe venni, s suprapubicus hlyagkatter
bevezetst kell elvgeznnk.
Az anuria (oliguria) ritka oka lehet a mtt utni ureterelzrds k, vralvadk vagy kls haematoma
kvetkeztben. (Elfordul, hogy ureterkvet fregnylvny-gyulladsnak nznek el.) Postrenalis elgtelensget
okoz a hlyagobstrukci s urethralis elzrds (tumor, k, szklet, alvadk) is. A postrenalis elzrds
legegyszerbb kimutatsa ultrahanggal trtnik, de adott esetben szksg lehet a kivlasztsos urographia
elvgzsre is.
Urolgiai szvdmny a katterezs okozta (vagy attl fggetlenl fellp) fertzs (akut cystitis vagy
cystopyelitis) is. Gyakori vizelsi inger, vesetji rzkenysg vagy mssal nem magyarzhat blmkdszavar
s/vagy lz jelzi fellptt. Htterben lehet vizeletkirlsi zavart (pangst) okoz (gyulladsos vagy daganatos)
hasi folyamat is. Utbbi esetben esetleg ureterkatterrel vagy percutan nephrostomival lehet a vizeletlevezetst
biztostani. Egybknt a clzott antibiotikus kezels s a b itatssal (infzival) biztostott bels
folyadkblts rendszerint megoldja a krdst. A gyulladsos gennyes szvdmnyek tovbbi megjelensi
formja lehet az epididymitis vagy/s orchitis, amik adekvt antibiotikus kezelsre rendszerint javulnak, de
esetenknt a here eltvoltsra is szksg lehet.
A szvdmnyek kzt csak rintjk a peroperatv uretersrlst (lektst), ami ha azt mr mtt kzben nem
vettk szre urininfiltratit s/vagy hydronephrosist (pyonephrosist) okozhat. A szvdmny minl koraibb
felismerst s urolgiai sebszeti elltst ignyel. A ksr vesegennyeds (nephritis aposthematosa) mr
rendszerint a ksi felismers kvetkezmnye, mely enyhe, ill. krlrt esetben decapsulatit s transrenalis
drenzst vagy/s (septicus llapotban) veseeltvoltst von maga utn.
Irodalom
1. Gl Gy: Az akut veseelgtelensg s kezelse. In: Jakab T (szerk): Mtti rzstelents, Intenzv
betegellts, jraleszts. Medicina, Budapest 1987; 624
2. Marjanek Zs: Akut veseelgtelensg. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s Intenzv Terpia. Medicina
Budapest 2009; 473
3. Mehta RL: Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit Care 2007; 11: R31.
4. Price PM: Cell cycle regulation repair and regeneration in acute renal failure. Kidney Int, 2004; 66: 509.
7.13. Posztoperatv psychosis

Minden mtti beavatkozs, minden narkzis a kzponti idegrendszer hemodinamikjnak s
metabolizmusnak tmeneti megvltozshoz vezet. Ezen elvltozsok kvetkezmnye lehet az n.
posztoperatv psychosis: reverzbilis, klnbz fok pszichs zavar, tbbnyire a tudat teljes elvesztse nlkl
( 3. fejezet). Delrium szinte minden nagyobb sebszeti beavatkozst kvethet [2]: 20%-ban szvmttek utn,
50%-ig ortopdiai, balesetsebszeti opercik utn s 20-30%-ban onkolgiai, ill. hasi beavatkozsok
posztoperatv szakban. Fellpse fokozott szvdmnylehetsggel jr, megnveli a krhzi tartzkods
idtartamt, st nvelheti a mortalitst.
Tnetei ltalban: cskkent tudatllapot (kbultsg, somnolentia), a beteg felszltsra, fjdalomra reagl. A
delrium fellptnek eljele lehet a nyugtalansg, izzads, tremor, gyengesg rzse. Masszv delrium tnetei:
tudatllapot ers beszklse, orientci elvesztse, optikai csalds, mozgsknyszer, izzads, keringszavar.
Differencildiagnosztikailag kizrandk: agyi trauma, a kzponti idegrendszer gyulladsos megbetegedsei

(encephalitis, meningitis). Mindebben segt a CT- ill. MR-vizsglat s a liquorlelet. Annak kizrsra, hogy
nincs-e jelen valamely pszichitriai megbetegeds, szakvizsglatra van szksg.
Etiolgia, kezels. Hajlamost psychosisra az ids kor, alkohol- s tablettafggsg, krnikus cerebralis,
cardialis, hepaticus megbetegeds. Elsegti kialakulst aggd neurotikus betegnl a flelmet kelt krhzi
krnyezet, az immobilizls, hossz preoperatv vrakozsi id. A leggyakoribb kivlt faktorokat s a
vonatkoz terpit az albbiakban soroljuk fel.
175
LTALNOS SEBSZET
Ids korban oka a cskkent agyi perfusio vagy hypoxia [3]. Terpija: digitalizls, volumenptls, a
mikrocirkulci javtsa, oxign adsa.
Az alkoholelvons patogenezisnek kzppontjban a kzponti idegrendszer s a vegetatv szablyozsi

mechanizmus koordincijnak sszeomlsa ll: a noradrenergis rendszer tlslya jelentkezik ennek
megfelel tnetekkel. Delriumot vlthatnak ki bizonyos gygyszerek is, gy anticholinergica, antidepressiva,
neuroleptica, Parkinson-ellenes szerek. A beteg magt is veszlyeztetheti: kanlk, drnek eltvoltsa, mtti
sebek s okozott srlsek kontamincija, fractura, refractura.
Alkoholabusus esetn a posztoperatv szvdmnyek szma kt-hromszorosa az tlagnak. Leggyakrabban

infekci (immundeficientia), vrzs (haemostasis zavara), cardiopulmonalis insufficientia (szubklinikus
elgtelensg) fellpsvel szmolhatunk. Ezeket gy lehet a legjobban megelzni, hogy electiv mtt esetn (1)
meg kell prblni a beteget rbrni a preoperatv absztinencira, ez azonban tbbnyire sikertelen marad. A msik
lehetsg, hogy (2) a perioperatv szakban alkoholt adunk [4]: etanolinfzi (5% etanol 5%-os dextrzoldatban)
szksg szerint kiegsztve chlormetiazollal, clonidinnel vagy benzodiazepinnel Az ajnlott vralkoholszint
rjen el legalbb 0,5%0. Ennek a terpinak a hatsossga azonban nem bizonytott. Cave! Masszv delriumban
alkohol adsa kontraindiklt!
Megelz intzkedsekkel, korai kezels bevezetsvel s pszichitriai szakorvos bevonsval a posztoperatv

psychosis elfordulst 3386%-al lehet lecskkenteni [2]. Ha a tnetek mr fellptek, akkor terpira van
szksg.
A kezels irnyelvei:
a beteget az intenzv osztlyra helyezzk
parenteralis folyadk- s kalriabevitel (30 kcal, ill. 50 ml/kg/die)
clonidin (Catapresan): 1,5 mg/50 ml perfusorral, 28 ml rnknt (hats: tomptja a tlzott noradrenergis
reakcit, oldja a flelmet, de nem bntja a lgzst)
az elbbi helyett adhat Diazepam (maximum 15 mg/die), esetleg kombinlva Haloperidol-lal (maximum 40
mg/die), htrnya a lgzsdepresszi s a sedls
diklium-klracett (Tranxilium): 100 mg/50 ml perfusor segtsgvel, tbbnyire clonidinnel egytt (hatsa:
anxiolyticus, cskkenti a hallucincit)
klium szubsztitcija (1 mmol/kg/die)
esetleg H2-blokkol (ulcus megelzse)
thrombosis prophylaxisa subcutan heparinnal
vitamin B-komplex s C-vitamin (encephalopathia, immundeficiens llapot)
gasztroenterolgiai betegeknl gyomorszonda elhelyezse (detensio)
lnyeges faktornak tnik a kezelsben az oxign, ezrt megelzsknt is, de legksbb az els tnetek
fellptekor felttlenl adjunk a betegnek.
A clonidin mellkhatsainak jelentkezsekor (bradycardia, hypotonia, blatonia [gasztroenterolgiai betegek!])

helyette clomethiazol (Distraneurin) vlaszthat.
Gygyszerelvonsos tnetek jelentkezhetnek nagyobb adag opioidok, benzodiazepam vagy propofol utn,
vagy ugyanezen szerek hosszabb tartam (7 napon tli) folyamatos adsakor. A leszoktatskor a betegek 50-
60%-nl sympathicotonis hiperaktivits figyelhet meg (lsd az alkoholos delriumot) hypertonival,
tachycardival, tachypnoval, remegssel, izzadssal, nyugtalansggal s delriummal. A kockzatot a szer
lass elhagysval cskkenthetjk [5].
Sepsis, peritonitis. Sebszeti betegeknl a psychosis jelentkezsekor mindig gondoljunk mtttel sszefgg
okokra is, azaz valamilyen szvdmnyre. Itt elssorban masszv fertzs jn szba, belertve a nosocomialis
infekcit, mely lzzal, septicus tnetekkel jr (septicus encephalopathia!). Ritkn ugyan, de elfordul, hogy
ppen a beteg zavart llapota utalhat fertzses szvdmnyre. Az llapotot tbbnyire a baktriumok
176
LTALNOS SEBSZET
endotoxinjai s a plazmban lv aminosavak egyenslynak felbomlsa okozza. Gygytsa a septicus gc

szanlsbl, antibiotikus kezelsbl, intenzv terpibl ll (lsd: sepsis).
Mjelgtelensgre prediszponl a shuntmtt, intra- vagy posztoperatv mjkeringsi zavar. Elidzsben

toxikus fehrjemetabolitok, emelkedett vrammniaszint, a plazmaaminosavak anyagcserjnek elvltozsai
szerepelnek.
Terpia: a bltraktus baktriumainak nagymrv redukcija (nem felszvd antibiotikum adsa, lsd elbb a
Mjmkds zavarai cm alatt), laktulz per os, aminosavak infzija a parenteralis tplls keretn bell,
energiabevitel.
Hiperozmolris, nem ketoacidosisos coma ( 2. fejezet: Endokrin zavarok). Kialakulst elsegti a

tladagolt sznhidrt-infzi (fknt glkz). A prodrma nlkl hirtelen fellp somnolens, esetleg akr
comatosus llapot keltheti fel a gyant. Kroki tnyez a hiperozmolarits, hyperglykaemia.
Terpia: azonnal nagy mennyisg folyadkinfzi (3-4000 ml isotonis NaCl-oldattal 68 h alatt, szksg
esetn flisotonis NaCl-oldattal).
A zavartsg enyhbb s els jeleinl amikor az etiolgira mg nincs tmpontunk , felvetdik a kezels
krdse. Mindenkppen kontraindiklt morfinksztmnyeket, barbiturtot, lgzsdepriml nyugtatt, altatt
elrendelni. Javasolt Haloperidol (1/2-1 ampulla), melyet szksg szerint ismtelhetnk, majd az optimlis
dozrozsrl fokozatosan trnk vissza a szer teljes elhagysig. jszakra mg kln adhatunk promethazinum
HCl-t (Pipolphen), chlorprothixnt (Truxal), triflupromazint (Vesprin, Psyquil). Ids betegeknl bevlt a
chlomethiazol (Heminevrin, Distraneurin) adsa kapszula formjban. Nem megfelel hats esetn
clszertlen a ksztmnyek gyors vltsa, hatsosabb, ha a kivlasztott szer dzist emeljk kvetkezetesen. A
mr lertakon kvl j hats figyelhet meg normo- vagy hypotonia fennllsakor piracetam (Pyramen,
Normabrain), pyritinol (Enerbol, Encephabol) adst kveten, ill. hypertonia esetn -receptor-blokkoltl
(Hydergin, Redergam).
Irodalom
1. Blondell RD, Powell GE, Dodds HN et al: Admission characteristics of trauma patients in whom delirium
develops. Am J Surg 2004; 187: 332.
2. Bhner H, Friedrichs R, Habel U et al: Delirien erhhen die Morbiditat und die Liegezeit nach
gefachirurgischen Operationen. Chirurg 2003; 74: 931.
3. Hestermann U, Thomas C, Oster P: Fragile der alte Mensch und die Chirurgie. Chirurg 2005; 76: 28
34.
4. Muhl E: Delir und Durchgangssyndrom. Chirurg 2006; 77: 463472.
6. Szegedi A: Delir: Diagnostik und Therapie. Arzneiverordnung in der Praxis 2001; 4: 6.
7.14. Posztoperatv lz
Fogalommeghatrozs. A lz cytokinek kzvettsvel a hypothalamus ells rszben kivltott hats
kvetkeztben lp fel. Felttelezhet, hogy elnys vlaszrl van sz, minek folytn fokozdik a szervezet
alkalmazkod- s immunreakcis kpessge.
A lz fiziolgis vlasz az l vagy elhalt baktriumokra s azok toxinjaira is. A szablyozkzpont nemcsak
fertzsre, hanem egyb pyrogen tnyezkre is lzzal reagl: tumorsejtek vagy haematombl, extravasatibl,
fracturbl ered anyagcsere-produktumok. Ha a szervezet tlreagl, akkor a negatv hatsok rvnyeslnek (pl.
sepsisben, lsd ott) s kialakul a szisztms gyulladsos reakcis szindrma (SIRS). Ez azonban azt is jelenti,
hogy pl. cskken a phagocytosis, ami az egsz szervezetre krosan hat ki. Tovbbi negatv hatsok:
megnvekedik az energiaigny s a cardiovascularis rendszer s a lgzs terhelse, fokozdik a szervezet
folyadkignye. Ezen kvl a beteg ertlenn, tvgytalann, aptiss vlik. A testhmrsklet 1 C-os
emelkedse 7%-os anyagcserenvekedst eredmnyez.
177
LTALNOS SEBSZET
A normlis hmrsklet a hnaljban 36,037,2 C, sublingualisan 36,537,5 C, rectalisan 36,537,8 C.

Subfebrilitasrl beszlnk a hnaljban 38 C-ig, mrskelt lzrl 38,5 C-ig s magas lzrl, ha a hmrsklet
meghaladja a 39 C-t.
A hmrsklet mrsre tbb lehetsg addik. Az intenzv osztlyon fekv betegeknl folyamatos mrs
szksges. Legjobb a (1) a hlyagkatterbe integrlt hmr alkalmazsa, kevsb hasznlatos a (2) rectalis
szondval trtn mrs (nagymennyisg vgbltartalom esetn pontatlan). (3) A hnalj vagy a lgyktj a
slyos betegek lzmrsre nem ajnlhat [1].
Etiolgia. A lzas llapot okait alapveten kt nagy csoportba oszthatjuk: nem fertzses s fertzses eredet
(71. s 72. tblzat). A nagyobb mttek utn a betegek mintegy 40%-ban jelentkezik lz. Ezek egy rsze
rtalmatlan, msik rsznl viszont nem tudjuk a lz pontos eredett. Az utbbi csoportban tovbb kell
kutatnunk, s meg kell prblnunk az etiolgit kiderteni. A leggyakrabban szba jv lehetsgek:
sebfertzs, pneumonia, mlyvns thrombosis s tdembolia, vnakanl okozta infekci, hgyti fertzs,
gygyszerreakci (antibiotikum!), transzfzis reakci.
3.30. tblzat - 71. tblzat. Nem fertzses eredet posztoperatv lz okai
Diagnzis Vizsglatok Terpia
Szveti trauma anamnzis, mtti lers nem szksges
Koponya-agy trauma CT gygyszeres lzcsillapts fiziklis

htsi eljrsok
Haematoma, seroma elzmnyek, punctio, CT-, MR- s kitakarts, blts, drenzs

ultrahangos vizsglat
Kszvnyes roham szrumhgysavszint, tpusos indometacin, allopurinol

klinikai tnetek
Malignus hyperthermia tnetek, labor: K+, myoglobin, CK, dantrolen, fiziklis hts, acidosis
GOT, GPT, LDH, artris esetn pufferols
vrgzanalzis
Transzfzi anamnzis, urin-Hb, Coombs- transzfzit lelltani, shockterpia

prba, antitest keresse, intravasalis
haemolysis
Elvonsos delrium alkoholanamnzis, tnetek szedls, intenzv terpia,

szubsztitci (?), alkohol i.v. (?)
Thrombosis, phlebitis tnetek, duplex sonographia, fizioterpia, kompresszis ktsek,

phlebographia heparin
Tdembolia spirl-CT heparin, intenzv terpia, esetleg

embolectomia
3.31. tblzat - 72. tblzat. Fertzses eredet lz okai
Diagnzis Vizsglatok Terpia
Seb- s lgyrsz fertzs sebfeltrs, UH- s CT-vizsglat, gc szanlsa, antibiotikum, blts,

punctio, bakteriolgia drenzs
178
LTALNOS SEBSZET
Hasi eredet sepsis tnetek, labor, rtg, CT gc szanlsa, sepsisterpia,

antibiotikum
Cystitis, urethritis urinsttusz, urinkultra, antibiotikum, erltetett diuresis
Pneumonia tnetek, auscultatio, mellkasi rtg, antibiotikum, szekrci oldsa,

CT, bronchoscopia, bronchusmoss fizioterpia, O2 , esetleg
llegeztets
Empyema CT, rtg, szcintigrfia, leolts gc szanlsa, antibiotikum
Osteomyelitis, osteitis CT, MR, rtg, szcintigrfia, leolts gc szanlsa, antibiotikum
Kattersepsis tnetek, centrlvns katter? kattert eltvoltani, levgott vgt

bakteriolgira kldeni
Az operlt betegek tlnyom tbbsgben 48 rn bell jelentkez mrskelt lz megszokott s ismert jelensg.
Ennek oka tbbnyire a tdben kialakult atelectasia, melyet lgzsi tornval, fizioterpival kezelnk. Ugyanez
fknt elhzd s nem cskken tendencit mutat lz esetn aggodalomra is adhat okot, s jele lehet
valamely kialakul gyulladsos elvltozsnak. Ugyanazon infekci esetn fiatalabbaknl tbbnyire magas
lzkiugrsokkal szmolhatunk, mg az idsebbek mrskeltebb reakcija a jellemz. A 45. napot kveten
ismt emelked vagy jlag fellp lznl felttlenl gondoljunk sebfertzsre. Az els ht vge krl
mlyvns thrombosisra, anastomosiselgtelensgre, intraabdominalis abscessusra (septicus lzmenet!) kell
gyanakodnunk.
Diagnzis. Az anamnzis utn elsdleges a klinikai vizsglat. Mindenekeltt azt kell eldntennk, hogy
fertzses eredet-e a lz vagy sem, mely klnsen intenzv osztlyon fekv betegeknl nem egyszer feladat.
Mivel ezen krlmnyek letveszlyess vlhatnak, azonnal megfelel diagnosztikus vizsglatokkal kell
tisztznunk a krokot (laboratriumi prbk, ultrahangos, rntgen- s CT-vizsglat) s tbbszri haemoculturt
vgznk. Tbb mint 1%-os hnalji s rectalis hmrskletklnbsg nagy valsznsggel kismedencei
gyulladsos folyamat mellett szl (adnexitis, appendicitis, diverticulitis).
Terpia. A lz nem betegsg! Nem a lzat, a kivlt okot kell teht kezelni. Rgtn antipyreticumot vagy mg
inkbb antibiotikumot (!) adni nem helynval, annl inkbb, mert a lz csillaptsval elnyomjuk a szervezet
azzal jr immunvlaszt is. Egybknt nincs irodalmi adat arra, hogy a lz csillaptsa befolysoln a
morbiditst vagy a mortalitst [1]. Vagyis a lzcsillaptst nem kell rutinszeren azonnal megkezdeni, legjobb
azt individulisan, egynre szabottan meghatrozni.
Kezdetben leghelyesebb fiziklis eljrsokhoz folyamodni: hideg vizes borogats (esetleg plusz mg jeges
tmlkkel; 222. bra) a lbszron, az inguinalis terleten frottr trlkzk segtsgvel. Figyelem! A
jgtmlket nem szabad kzvetlenl a brre helyezni fagysveszly miatt! Mindezt sedlssal clszer
kiegszteni, klnben az ellenregulci kvetkeztben fellp izomremegs egyrszt akadlyozza a
hmrsklet-cskkenst, msrszt energiavesztesget jelent.
Az els napokban lehetleg kerljk a gygyszeres lzcsillaptst. Ha erre kerl sor, a kvetkez szerek jnnek
szba: paracetamol, metamizol vagy nem szteroidalis antirheumaticum (NSAID). Az antipyreticum
elrendelsekor gondolni kell a lehetsges mellkhatsokra, ezrt pl. metamizolt csak akkor adjunk, ha ms
szerekkel nem rtnk clhoz.
Kevsb fontos a lz abszolt mrtke, sokkal jelentkenyebb annak vltozsa, irnya. Magas lz esetn
haemoculturt vgznk ( 13. fejezet), mgpedig mindig az antibiotikus terpia eltt s a lz emelkedsekor,
hidegrzs esetn. Gondolni kell a folyadkvesztsre is, mert 1 C hemelkeds 500 ml/24 ra
folyadkignytbbletet jelent. Megnvekszik az O2-felhasznls is, mgpedig 1 centigrd emelkedsnl 10%-os
tbblettel kell szmolni. Amennyiben a lzas llapotot elidz krokot megtalltuk, rtelemszeren annak
megfelelen kell eljrni ( 71. s 72. tblzat).
Az intra- s posztoperatv szakasz gyakori jelensge a hideg mtben, hideg infzis oldatokat (vrt) kapott
relaxlt beteg hypothermija, melynek enyhe fokt a betegek jl trik, de hidegrzst s komoly lehlst is
okozhat (dysrhythmia, fokozd vrviszkozits, alvadszavarok). Ennek ellenkezje az n. malignus
179
LTALNOS SEBSZET
hyperthermia, amely legtbbszr mtt kzben drmai gyorsasggal (s fokban) lp fel, de a posztoperatv
szakaszban is jelentkezhet. Farmakogenetikus betegsg, amit extrm magas lz, (>40 C) s hipermetabolizmus
(tachypnoe, tachycardia, cyanosis, acidosis, izzads, izomrigiditas, ritmuszavar, rhabdomyolysis,
myoglobinuria) jellemez. Idben felfedezve gygythat. A vlasztott gygyszer a Dantrolen , amely oralisan s
iv. is adhat. A kezelst aneszteziolgus bevonsval intenzv osztlyon clszer vgezni ( 2. fejezet).
Irodalom
2. Trentzsch H, Fait E: Postoperatives Fieber. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hresg): Chirurgische
Basisweiterbildung. Springer Verlag, 2007
7.15. Zsrembolia
Elssorban az als vgtag hossz csves csontjainak trsei, ill. azok mttei, vagy kiterjedt lgyrszsrlsek
(szvetzz mttek, gsek), valamint egyb, a csontokon vgzett beavatkozsok utn fellp, tbb szz ve
ismert szvdmny, mely tneteket alig okoz szubklinikus formtl a slyos, letveszlyes szvdmnyekig
szles sklj krlefolyst okozhat. Az utbbi vtizedekben szlesebb krv vlt eszttikai, kozmetikai
beavatkozsok (liposuctio) utn is megfigyeltk a krkpet [1, 2, 5]. A tneteket kivlt zsrembolia
gyakorisga az emltett mttek utn 0,53% kztt mozog. Baleseti sebszeti intzetekben 310% kztt
szerepel hallokknt, de az ortopdiban (fleg a cspzleti protzis beltetse utn) is jelents szvdmny
lehet.
Patogenezis. A felszabadult zsr (tbbnyire srga csontvelszvet), ill. nem eszterifiklt neutrlis zsrsavak
nyoms hatsra a nyitott vnkba kerlnek, ahonnan a td keringsbe jutnak: a zsrembolia f tmadsi
pontja a td. Itt az ARDS-hez hasonl elvltozsokat idzhetnek el ksr hypoxival s
thrombocytopenival. A td kapillrisain tljut emulgelt zsr a szisztms keringsbe jutva klnbz
szervek arterioliban, kapillrisaiban elzrdst idzhet el (vese, szvizomzat, bl, br), ezek kztt az agyi
kerings embolisatija a leggyakoribb s legjelentsebb, mely koponyasrlst utnz zavartsgot, st comt is
okozhat.
A klinikai kp nagyon vltozatos. A tnetek klasszikus hrmasa: tdelvltozsok lgzsi elgtelensggel,

agyi diszfunkci s petechik a brn.
Ha az embolisatio csak a tdre korltozdik, tarts hypoxia lp fel. A kerings az p kapillrisokban

zavartalan, az elzrdottakban megll. Mindennek kvetkezmnye a td hypoperfusija, az a. pulmonalis
nyomsemelkedse, interstitialis, majd intraalveolaris oedema, msodlagosan pedig szisztms hypotonia,
shockszer kp, amely volumenre nem rendezdik, esetleg romlik. A szisztms embolisatio, azaz zsrembolia-
szindrma lehet: (1) fulminans, amelyre a kivlt okot azonnal, nhny rval vagy egy nappal kvet kzponti
idegrendszeri tnetek jellemzk (zavartsg, coma, epileptiform grcsk, hypoxia, majd hallhoz vezet lgzsi
s keringsi elgtelensg). (2) Klasszikus zsrembolia: a kivlt ok utn 1-2 nappal lz, tachycardia, tachypnoe,
zavartsg s nyugtalansg formjban jelentkezik, a mellkason, nyakon s vllakon petechik jelennek meg, a
szemfenken s kthrtykon is bevrzsek keletkezhetnek. Ezek legtbbje meggygythat. (3) Inkomplett
(szubklinikus), atpusos vagy szegnyes tnetekkel jr formk.
Krisme. A klinikai tneteken kvl jellemz a thrombocytaemia, a vizeletben kimutathat szabad zsrsavak, a
vrben tallhat diszperglt zsr, a tdn gcos, foltos, puha rntgenrnyk (hess), EKG-n a jobb szvfl
terhelse s az artris hypoxia. Az eredmnyes kezels szempontjbl igen fontos a korai felismers, amely
mg a klinikai tnetek fellpse eltt capnographfal s pulzoximterrel akr mr a mtt alatt is megtrtnhet. A
mtt utn rohamosan rosszabbod mentalis llapot esetn elvgzett agyi MR-vizsglat eltrseket mutathat,
mely a klinikai kppel sszevetve elsegti a diagnzist [1].
Kezelse tneti. Oki terpia nem lvn a szvetkml mtt a megelzst szolglja. A preventio tovbbi
lehetsgei: (1) cardiovascularis shock prophylaxisa, ill. korai terpija, (2) a rendszeres vrgzanalzis
(klnsen slyos srlteknl) s (3) a hossz csves csontok trseinek azonnali (mielbbi) stabilizlsa.
Az ltalnosan alkalmazott heparin hatkonysga ma sem igazoldott. (Clearing hatsa ugyan elnys, de
zsrsavakat szabadt fel.) Adsa mgis javasolt a mlyvns thrombosis megelzse cljbl [4]. Legfontosabb a
kerings (szv) tmogatsa, a j szveti perfusio biztostsa s a hypoxia kivdse. Az ennek jegyben adott
dextran s/vagy cortison hatsa nem bizonytott. Enyhbb esetek spontn gygyulnak. Slyosabb formkban
180
LTALNOS SEBSZET
elengedhetetlen az O2-bevitel, szksg esetn intubatio, tarts llegeztets, hemodinamikai monitorozs (Swan-
Ganz-katter). A Dopaminnak (<10 g/kg/perc) keringst javt s vesevd funkcija jtkony lehet.
Zavartsg, nyugtalansg esetn szedlsra is szksg lehet, m ezek deprimlhatjk a lgzst, s hatsukra a
beteg tudatllapota nehezen tlhet meg. Az elhzd kezelst ignyl esetek antibiotikus vdelmet is
szksgess tehetnek. A slyos zsrembolik kezelst intenzv osztlyon kell vgezni.
Irodalom
1. Chen JJ, Ha JC, Mirvis SE: MR imaging of the brain in fat embolism syndrome. Emerg Radiol 2008; 15:
18792.
2. Costa AN, Mendes DM, Toufen C et al: Adulr respiratory distress syndrome due to fat embolism in the
postoperative period following liposuction and fat grafting. J Bras Pneumol 2008; 34: 6225.
3. Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM: Therapeutic aspects of fat embolism syndrome. Injury 2006; 37: 68
73.
4. Huemer et al: Therapeutische Anstze zur Behandlung des Fettemboliesyndroms. Orthopdie 1995; 24: 173.
5. Wang HD, Zheng JH, Deng CL et al: Fat embolism syndroms following liposuction. Aesthetic Plast Surg
2008; 32: 7316.
6. White T, Petrisor BA, Bhandari M: Prevention of fat embolism syndrome. 2006; 37: 5967.
7.16. Gygythatatlan beteg, exitus

Egy felmrs szerint a haldoklk 80%-a tudatban van annak, hogy kzel a vg, s ezt meg is kvnja beszlni
orvosval, az orvosok 80%-a viszont nem hajland erre. Ez korbban az eurpai kultrkrre vonatkozott, hiszen
az amerikai gyakorlatban az orvosok kzlik betegeikkel, ha llapotuk kiltstalan. Ma mr Magyarorszgon is
vltozott a helyzet, s az 1997-es CLIV. trvny II. fejezetben (A betegek jogai s ktelezettsgei) rendelkezik
a tjkoztatsrl val jogrl is.
Az intenzv terpia kszlkorientltsga hozta valszn azt a szemlletet, hogy a gygytk szvesen
sszpontostanak a szervfunkcik megtartsra, gy pl. a tdmkds vagy a szv s kerings mindenron val
fenntartsra. Gyakran sikerl is a keringsi funkcit megtartani mg akkor is, ha a beteg irreverzbilis agyhall
llapotba kerlt. Ktsgtelen, hogy a kezels clja az let megtartsa, ez azonban rtelmetlen akkor, ha az
alapbetegsg gygytsa kiltstalann vlik.
7.16.1. A terpia intenzitsa

Az intenzv beteg llapotnak fggvnyben gyakran felmerl a krds, hogy milyen hatsfok terpit kell
foganatostani. A 73. tblzat Salomon szerint foglalja ssze a szbajv kezelsi lpcsket. A terpia
megszaktsra csak bizonytott agyhall llapotban kerlhet sor! Minden ms esetben a terpia elhagysa
azonos minsg az aktv eutanzival. Mg a remnytelen esetekben is csak a kezels intenzitsnak
cskkentsvel, ill. az alapintzkedsek megtartsval lehet egyetrteni. Ehhez tartozik: emberhez mlt
elhelyezs s hozzlls, megfelel testi pols, a fjdalom csillaptsa, lgszomj enyhtse, hnyinger,
hsgrzet s szomjsg csillaptsa.
3.32. tblzat - 73. tblzat. Intenzv terpis betegek gygytsi smja Salomon szerint
(Anaesthesist 2006; 55: 649.)
Fokozat Terpis intzkedsek Megjegyzsek
I. Maximlis kezels, ha a prognzis Minden lehett meg kell tenni

kedvez, vagy ha ahelyzet mg
nem tlhet meg
II. Terpia fenntartsa, ha a prognzis - a megkezdett terpia folytatsa, pl.

kritikus, vagy ha a kiltsok az antibiotikum vltsa, llegeztetsi
181
LTALNOS SEBSZET
cseklyek, de nem remnytelenek paramterek mdostsa
- ksbb fellp szvdmny nem

kezelend, pl. veseelgtelensg
fellptekor nincs dialysis, ill.
szvmegllskor nincs reanimatio
III. Minimlis terpia, ha az letkilts - a gygykezels minimumra

nulla cskkenthet, pl. cathecholaminokat
el lehet hagyni, O2-koncentrci
21%-ra reduklhat
- optimlis alapellts megmarad

(lsd a szvegben)
(IV.) Terpia megszaktsa bellott agyhall llapota, ill.

szvetkivtelig (transzplantci)
meghatrozott ideig elrt kezels
7.16.2. A beteg nrendelkezsi joga

Az nrendelkezsi jog gyakorlsa keretben a beteg szabadon dnthet afell, hogy akar-e egszsggyi elltst
ignybe venni s ha igen, milyen beavatkozsok elvgzsbe egyezik bele, melyekbe nem. Joga van arra, hogy a
diagnosztikai vagy a terpis eljrsokat rint dntsekbe beleszljon. A beteg minden elhatrozst brmikor
visszavonhatja. Az orvos kteles a beteg dntst figyelembe venni s ahhoz kell tartania magt mg akkor is,
ha azzal a gygyt nem rt egyet. A joggyakorlatban a beteg nrendelkezsi joga mindennl elbbre val
(voluntas aegroti suprema lex).
A cselekvkpes beteg kzokiratban, bizonyt erej magnokiratban, vagy kt tan jelenltben kinyilvntott
akaratban megnevezheti azt a szemlyt, aki jogosult helyette a beleegyezs, ill. a visszautasts jogt
gyakorolni (1997. vi CLIV. trvny).
7.16.3. Vgstdiumban lv beteg

Ha a beteg halln van, a humnus s a betegeivel trd orvos ktelessge az albbi krdsek fellvizsglata:
A beteget lehetleg egyszemlyes szobban helyezzk el, hogy nyugalomban s mltsggal tltse utols idejt.
Hogyan segthetek a vgs stdiumban lv beteg gondjain (vgrendelet rst lehetv tenni, gyerekeit szeretn
mg egyszer ltni, otthon akar meghalni)?
Fjdalommentes-e a beteg?
Mindenkppen el kell kerlni a szomjazst s az hezst!
A megterhel vizsglatok s a gytrelmes kezels lelltsa (vrvtelek, besugrzs, kemoterpia, parenteralis

tplls).
Gondoskodni kell arrl, hogy adott esetben jraleszts nem szksges! (Az gyeletes orvos szbeli
tjkoztatsa, rsos utasts a krlapon.)
Informltam-e a hozztartozkat (s a csaldi orvost) a vrhat vagy bekvetkezett esemnyrl?
Van-e egyb kvnsga a betegnek (pl. utols kenet, pappal szeretne tallkozni)?
Megtettem minden lehett, hogy a haldokl emberi mltsgnak megfelelen bcszzon?
Rvidtsek: APP: hasi perfusis nyoms (intraabdominal perfusion pressure); ARDS: felnttkori (adult)
lgzsi (respiratory) distress szindrma; COP: kolloid ozmotikus nyoms (pressure); CT: computertomographia;
CVP: centrlis vns nyoms; DC: egyenram (direct current); DIC: dissemninlt intravascularis coagulopathia;
IAH: hasri nyomsemelkeds (intraabdominalis hypertension); IAP: hasri nyoms (intraabdominalis
182
LTALNOS SEBSZET
pressure); IRDS: idiopathis respircis distressz szindrma; MAP: artris kzpnyoms (mean arterial
pressure); TAC: ideiglenes hasfalzrs (temporary abdominal closure)
8. 8. Haemostasis, thrombosis, embolia

A vrzs hromflekppen csillapthat: az rre gyakorolt nyoms ltal, amg a vr a nyls szjnl meg nem
alvad, azon testrsz htsvel, ahol a seb tallhat, getssel s a vna vagy az artria ligaturjval vagy
torzijval.
Jean Yperman (12601310)
8.1. Haemostasis
Ahhoz, hogy a vr s a vrkerings lettani funkciit ellthassa, a vrnek mindaddig, amg a vrkeringsben
van, folykonynak kell maradnia. Amint az rrendszer megsrlt, meg kell alvadnia, a ksbbiekben pedig az
elzrt rszakaszokat jra tjrhatv kell tennie. A folykonyan maradst az ramls, a vr sszettele, az
endothel s az inhibitorok, az alvadst a srlt szvetekbl szrmaz thromboplasticus anyagok, a thrombocytk
s a plasmaticus alvadsfaktorok, az eret elzr fibrinthrombus feloldst pedig a fibrinolysis biztostja. A
folyamat egszt a haemostasist bonyolult s jelents tartalkokkal rendelkez biolgiai, biokmiai
szablyoz mechanizmusok biztostjk, amelyek egyrszt szoros kapcsolatban vannak a szervezet egszvel,
msrszt kpesek a folyamatot a srls helyre korltozni. A haemostasis elmleti alapjairl s gyakorlati
vonatkozsairl a sebszt rint fontos tudnivalkat az albbiakban foglaljuk ssze.
8.1.1. Alapismeretek
Az rfal hrom rtegl ll, bels felszne az intima, ez alatt van a simaizom s rugalmas rostokbl ll media,
kvlrl az rfalat az adventitia alkotja.
Az endothelsejtek egysoros rtegben a bazlis membrnon fekszenek. p llapotban elektronegatv sima

felsznt s vd rteget kpeznek, elhatroljk a vrben kering thrombocytkat s alvadsfaktorokat a
subendotheliumban lev alvadsaktv adhaesis fehrjktl. Ezt az egyenslyt az rfal srlse megbontja, ami
vrzst okoz, de egyben megindtja a haemostasis aktivcijt is. A vrzs csillaptsa alapveten fontos a
tlls szempontjbl.Az endothel egymssal ellenttes funkcikat teljest, melyeket a kvetkezkben sorolunk
fel.
Procoagulans aktivits.
Az endothel termel alvadskszsgt fokoz fehrjket, ezek kzl legfontosabb a szveti faktor (TF), ezen
kvl itt szintetizldik a von Willebrand faktor (vWF) s a FV.
Az endothelen vannak receptorok klnbz alvadsi faktorok szmra mint, a FXII, FX, FIX, FVIII, FV, a
nagy molekulatmeg kininogn (HMWK) s a thrombin, tovbb a thrombin megktsre alkalmas
thrombomodulin. A receptorok aktivcija s a hozzjuk ktdtt alvadsfaktorok interakcija teszi lehetv a
vralvads kaszkdszer aktivcijt, melynek vgs eredmnye a fibrinkivls.
A subendothelialis trben lev n. Weibel-Pallade-testecskkben troldnak a klnbz cellulris adhaesis

molekulk, mint az L- s P-selectin s a von Willebrand-faktor. Ezek az endothelnek a fehrvrsejtekkel s
thrombocytkkal val ktdst szolgljk, s a bellk felszabadul biolgiai anyagok az endothelen zajl
alvadst fokozzk.
Az endothel fibrinolysisgtlkat is termel, mint a plazminognaktivtor inhibitor-1 (PAI-1) s a thrombin ltal

aktivlt TAFI (thrombin activable fibrinolysis inhibitor).
Anticoagulans aktivits. Az endothel haemostasist gtl ill. a fibrin oldst elsegt anyagok sort is trolja
vagy termeli. Ilyenek a
prosztaciklin (PGI2), mely a thrombocytaaggregatit gtolja
a nitrogn-monoxid (NO), mely rtgt s thrombocytaadhaesit gtol
az adenozin-difoszfatz enzim, mely az aggregatio egyik agonistjt az ADP-t bontja.
183
LTALNOS SEBSZET
A plazmaticus alvadsaktivci gtli kzl az endothel termeli a szveti faktor utat gtl TFPI-t (tissue factor
pathway inhibitor)
a fibrinolysist fokoz szveti plazminognaktivtort (t-PA) s
trol ms, egybknt a mjban termeld fontos alvadsi inhibitorokat, ilyenek az antithrombin, tovbb ennek
mkdshez szksges glkzaminogliknokat, mint a heparan- s dermatn-szulft
expriml receptorokat a protein-C szmra, mely antiaktivtor aktivitst fejt ki. Ennek lpsei a kvetkezk: a
mr emltett thrombomodulin megkti s semlegesti a thrombint. A thrombomodulin ezutn aktivlja a protein-
C-t, mely kofaktorval, aProtein-S-sel sszekapcsoldva gtolja az aktivlt FVIII-t s FV-t, melyek a FX-a
kpzdst ill. a prothrombinthrombin talakulst elsegt alvadsfaktorok.
A protein-C fokozza a fibrinolysist a PAI-1 semlegestsvel.
Az endothel srlse serkent s gtl stimulusok tlslytl fggen megbontja a vralvads egyenslyt s
legtbbszr thrombosiskszsget okoz.
A primer haemostasis a vralvads els lpst jelenti, mely thrombocytafgg folyamat. A thrombocytknak
nincs magja, tmrjk 3 x 0,5 m, diszkusz formjak. A csontveli megakaryocytkbl vlnak le, azok
citoplazmjnak fragmentcijval. A thrombocytatermels f szablyozja a thrombopoetin, melyet magyar
hematolgus, Kelemen Endre fedezett fel s rt le 1958-ban. A thombocytk lettartama 7-10 nap, a normlis
thrombocytaszm 150-400 G/l. Felsznket glkoprotein (GP) kls rteg bortja, mely rendkvl fontos a
thrombocytk adhaesijhoz s aggregatijhoz. A thrombocytk felszni fehrji antign termszetek is, ilyen
a HPA (human platelet antigen), melynek a s b allelja van, ezen kvl exprimldik a felsznn ABO
vrcsoport s HLA antign-rendszer is. Ezek az antignek az autoimmun reakcikban is fontos szerepet
jtszanak, az ellenk termeld antitestek okozhatjk a thrombocytatranszfzi eredmnytelensgt. A
thrombocyta plazmamembrnja (a monocyta-macrophag plazmamebrnjval egytt) szolgltatja az alvadsi
reakcikhoz nlklzhetetlen foszfolipoid felsznt.
Az aktivls a thrombocyta felszni glkoprotein receptoraihoz ktdtt, a thrombocytk aktivcijt kivlt n.

agonistk hatsra indul el (ADP, thrombin, adrenalin, kollagn, thromboxan A2, PAF-platelet activating factor).
Fontos lpse az aktivlsnak mg az intracellulris kalciumszint emelkedse. A folyamat sorn a thrombocytk
elszr alakvltozson mennek t, a srls helyn lefkezdnek, gmb alakak lesznek, majd rgrdlnek a
krosodott felsznre s kiterlnek. A kvetkez lpsben a thrombocytk az ott nyomokban kpzdtt thrombin
hatsra az endothelsrls helyre sereglenek, majd kitapadnak a srlt rfalhoz a vWF segtsgvel, ez az
adhaesio. Ezt kveten a thrombocytk egymshoz kapcsoldnak, melyet aggregatinak neveznk. Az
aggregatio sorn a thrombocytkat a felszni receptorukhoz ktdtt fibrinogn kti ssze, mintegy hidat kpez
az adhaesio folyamn az endothelhez tapadt thrombocytk kztt. Elszr ltrejn a reversibilis, majd az
irreversibilis aggregatio. (A nagy vrzsveszllyel jr mtteknl figyelembe kell venni, hogy az
aggregatiogtl szereket szed betegek vrzkenyebbek.) Az aggregldot thrombocytk, melyeket a srls
helyre a von Willebrand faktor horgonyzott ki, s az ket sszekt fibrinbl ll a thrombocytarg vagy primer
thrombus. A thrombocytk hatsra kvetkezik be az alvadk retrakcija (lsd ksbb).
A thrombocytarg kr a vralvadsi faktorok aktivldsnak segtsgvel kialakul a fibrin alvadk. Ezt a

folyamatot szoktk szekunder haemostasisnak nevezni.
A plazmaticus alvadsaktivci A srls helyn szabadd vl kollagn a vWF-al s az oda ktdtt

thrombocytkkal olyan felsznt hoz ltre, melyen a plazmaticus alvadsaktivci megindul. A plazmaticus
vralvads biolgiai amplifikcis rendszer, amelyben az endothelsrls helyn csak minimlis (nanomolris)
mennyisgben kialakul thrombin s FXa hatsra kaszkdszeren beindul a kering inaktv alvadsfaktorok
aktivldsa. Az aktivci enzimatikus folyamat, melyben a mr aktv faktor proteolyticus hastssal aktivlja a
kvetkez inaktv faktort. (Az aktivlt formt a faktor neve utna rt kis a-val jelljk).
A plasmaticus aktivcinak egyik tja az extrinsic, a msik az intrinsic t. A kett a FX aktivlsnl tallkozik,
ettl kezdve kzs trl beszlnk.
Extrinsic t. Ennek sorn az endothelsrlsnl kiszabadult szveti faktor (TF) aktivldik s komplexet kpez
az aktivlt FVII-al. Ez a komplex a thrombocytafelsznen (foszfolipoid s kalcium jelenltben) direkt aktivlja
a X-es faktort aktv X-es faktorr (FXa). A TF/FVII komplex ezen tlmenen az n. intrinsic ton mkd FIX-
et aktv FIX- segti talakulni (keresztaktivci az intrinsic thoz). Az extrinsic t egy gyorsan zajl, nagyon
effektv aktivci, mely elssorban az elvrzs ellen vdi a szervezetet, de ez okoz thrombosist mttek alatt is,
184
LTALNOS SEBSZET
mivel az operlt terletbl mindig szveti faktor szabadul fel. Az extrinsic t mkdsrl elssorban a
prothrombinid meghatrozsa tjkoztat.
Az intrinsic t tbb lpcsbl ll, mint az extrinsic t s lassbb. Az els lps in vivo az inaktv FXI-nek aktv
FXI- (FXIa) val talakulsa. Ez a folyamat a nyomokban mindig jelenlev thrombin hatsra jn ltre. A gy
ltrejtt FXIa aktivlja az inaktv FIX-et aktv FIX-. Az intrinsic t kvetkez fontos fehrjje a FVIII (ms
nven antihaemophilis globulin). Ezt a faktort is a kismennyisg, egybknt nagyon rvid lettartam
thrombin aktivlja FVIIIa-v. A FIXa, a FVIIIa mint kofactor, a thrombocytk felsznn (foszfolipoid) kalcium
jelenltben, az inaktiv FX-t FXa-v hastja. Ennl a lpsnl tallkozik az extrinsic az intrinsic ttal, ezrt
innen mr csak egy, az n. kzs alvadsi trl beszlnk. A kzs ton a FXa hatsra a prothrombin
thrombinn alakul. Az gy kpzdtt thrombin, mivel mr nagy, mikromolos koncentrciban van jelen, kpes a
fibrinognt fibrinn konvertlni. Ennl a folyamatnl a fibrinognbl levlik a fibrinopepetid A s B, a maradk
rsz (n. fibrin monomer) polimerizldik fibrinn. A fibrin ebben a formban nem elg szilrd mg, ldozatul
esne a fibrinolysisnek. A stabil fibrinrg kialakulshoz egy tovbbi, thrombin ltal aktivlt alvadsfaktor, a
FXIII, ms nven fibrinstabilizl faktor szksges (a XIII. faktort kt magyar alvadskutat, Laki s Lrnt
rtk le). A FXIIIa keresztkti (transzglutaminlja) a fibrint s vdi a fibrinolysistl, gy kialakul a stabil
fibrinrg, mely kpes a vrz eret a gyengbb thrombocytathrombussal egytt vglegesen lezrni. Az intrinsic
utat elssorban az aktivlt parcilis thromboplastin id-vel (aPTI) teszteljk.
A haemostasis amplifikcija valban drmai. Egy molekula FXI, a lert szekvencilis aktivci vgn 2 x 108+
fibrinmolekula kpzdshez vezet.
Az alvadk teht a fibrinen s thrombocyta thrombuson kvl magba zr fehrvrsejteket s nagy mennyisg
vrsvrtestet is. A thrombusban kb. 7-10 napig a fibrinolyticus rendszer is aktivlhat a jelen lev plazminogn
s aktivtorainak segtsgvel. Egy ht utn a thrombus szervlni kezd s cskkennek benne az olddst
elsegt anyagok, ezrt a fibinolyticus kezels ritkn eredmnyez mr teljes olddst.
A thrombocytafgg primer s a plazmafaktorfgg szekunder haemostasis idben s trben egymssal

prhuzamosan zajlik, egymstl nem elvlaszthat. Emellett a folyamat raml vrben, raml plazmafaktorok
s thrombocytk kzremkdsvel zajlik olyan mdon, hogy vgl lokalizlt marad, hatsa nem terjed tl a
srlt r elzrsn. Az artris rendszerben a thrombocyta dominancij fehr thrombus, mg a vns
rendszerben, a fleg fibrinbl s vrsvrtestekbl ll vrs thrombus dominl.
A plasmaticus alvads-faktorok gtl mechanizmusai. A kvetkezkben felsorolt gtl fehrjk veleszletett

vagy szerzett aktivits- s/vagy mennyisgi cskkense slyos thrombosis hajlamot okoz (lsd ksbb), melyet
sebszeti beavatkozsoknl messzemenen figyelembe kell venni.
Szveti faktor t gtl fehrje (TFPI: tissue factor pathway inihibitor). Az extrinsic t (szveti faktor/FVII/FXa
komplex) gtl fehrje a TFPI, mely az endothel sejtekben szintetizldik s jelen van a plazmban s a
thrombocytkban. Aktivlst maga a FXa indtja el, negatv feed-back mechanizmussal. A TFPInek az
endothelsrls helyre trtn koncentrcija megakadlyozza az alvadsi folyamat kiterjedst nemkvnt
rterletre.
Antithrombin (AT). Az alvadsi rendszer legfontosabb gtl fehrjje, a termszetes antithromboticus potencil
60%-t teszi ki. A FXa-t s a thrombint gtolja (ezen kvl inaktivlja a FVIIa-t, FXIa-t, IXa-t, PC-t s PS-t s a
plazminognt). Az antithrombin hatst a nyomokban jelen lev heparin (in vivo a heparan-szulft) 100-
szorosra ersti (ezt a hatst hasznljuk ki a heparinkezelsnl s ezrt nevezzk a heparint indirekt
antikoagulnsnak). Az antithrombin elssorban a nagy erekben, fleg a vns rendszerben gtolja a
thrombuskpzdst. Az antithrombin teljes hinya az lettel sszeegyeztethetetlen. Aktivitsa 80-100%. Ha ez
veleszletetten alacsonyabb s thromboticus esemny alakul ki, vagy kezels hatsra 60-70% al cskken, a
hinyt antithrombin-koncentrtummal kell ptolni.
Protein-C (PC), protein-S (PS). Az aktivlt PC (PCa) kofaktorval, a protein S-el gtolja a FVIIIa s FVa
kialakulst. Ezek a faktorok a Xa s a thrombinkpzsben jtszanak dnt szerepet, gy a PC/PS komplex
mindkett kpzdst gtolja. A PCa ezen kvl fokozza a fibrinolysist is. A PC receptora a legnagyobb
koncentrciban a kiserek endotheljn exprimldik, gy a PC/PS komplex ezen a terleten fejti ki leginkbb
antithromboticus hatst.
A fibrinolysis legerlyesebb aktivlja maga a fibrin. A fibrint s a fibrinognt a plazmin bontja fokozatos
hastsokkal n. fibrindegradcis termkekre. A keringsben nincs plazmin, csak plazminogn, mely egy
proenzim, s amelyet plazminogn aktivtorok alaktanak t plazminn. Vannak extrinsic t-PA, u-PA (t-PA
185
LTALNOS SEBSZET
tissue type, ill. u PA- urokinase type plasminogen activator) s intrinsic FXIIa, kallikrein-rendszer
aktivtorok. A plazmin a fibrinognt elszr nagyobb polipeptid fragmentumokra (X s Y) hastja, majd ez
tovbb bomlik kisebbekre (D s E), ezek kz tartozik a kt sszekapcsolt D-fragmentum, a D-dimer, mely csak
fibrinbl szrmazhat (fibrinognbl nem). Jelenlte bizonytja, hogy a szervezetben van thrombuskpzds. A
D-dimernek a diffz intravascularis koagulci diagnosztikjban s a mly vns thrombosis, tovbb a
tdembolia kizrsban van szerepe.
A fibrinolysis ha krosan fokozdik, pl. DIC-ben , kpes ms alvadsfaktorokat s egyb fehrjket is

oldani, mint pl. a fibrinognt, a FVIII s a FV faktorokat. Az endothelbl val t-PA release-t fokozza a fizikai
aktivits, stressz, trauma. A thrombus mestersges oldsra is plazminogn aktivtorokat hasznlunk, ilyen a
streptokinz, az urokinz s a rekombinns t-PA.
A fibrinolyticus rendszernek is vannak gtl anyagai. A szabad plazmint a plazmban azonnal megkti s
inaktivlja az 2-antiplazmin, majd ennek kimerlse utn az -2 macroglobulin. A t-PA-t s az u-PA-t a PAI-1
inaktivlja. A thrombin is gtolja a fibrinolysist gy, hogy aktivlja a TAFI-t (thrombin activable fibrinolysis
inhibitor thrombin ltal aktivlhat fibrinolysis inhibitor), mely vdi a fibrint s gy fokozza a fibrin rg
stabilitst.
A vasoconstrictio. Az rsrls azonnali rsszehzdst vlt ki, nemcsak a srtett rben, hanem a krnyez kis
erekben is, ez vdi a szervezetet az elvrzs ellen. Vasoconstrictv anyagok, mint a thrombocytban termeld,
aggregcit kivlt prostaglandin termk a thromboxan A2, az endothelin s a fibrinopeptidek is
rsszehzdst vltanak ki. Az ramls tmeneti lassulsa vagy megsznse miatt stasis alakul ki, mely
lehetv teszi a thrombocytk s a plasmaticus alvadsfaktorok aktivlst s a srlst lezr thrombus
kialakulst.
8.1.2. A haemostasis zavarainak klinikai s laboratriumi vizsglata

A haemostasis normlis voltnak, ill. veleszletett vagy szerzett zavarainak ismerete a mtt kivihetsge,
biztonsga, a perioperatv ellts elksztse, a sebgygyuls, a vrhat szvdmnyek elhrtsa miatt
nlklzhetetlenl fontos. A haemostasis zavarai megnyilvnulhatnak hypocoagulabilitasban, ami vrzs
veszlyvel, s hypercoagulabilitasban, ami thrombosis, ill. embolia kockzatval jr.
A haemostasis zavarainak feldertsre irnyul krdsek az anamnzis rszt kpezik. A fiziklis vizsglat
vrzs, thrombosis s embolia fennllsra vagy korbbi lezajlsra vagy utal eltrsek felfedezsre irnyul
(postthromboticus szindrma, jobbszvfl elgtelensge stb.). Az anamnzis s a fiziklis vizsglat tmpontot ad
a laboratriumi vizsglatok elvgzshez. A capillaris vrbl vett, az ellts helyn (a beteg otthonban vagy a
rendelintzetben) vgzett prothrombinmeghatrozs (CoaguChek-kszlkkel) elfogadott vlt, eredmnyei
megbzhatak, a mdszer terjed.
Beteggy mellett (az osztlyon vagy a kezelben) vgezhet a standardizlt vrzsi id (Template II bleeding
time mdszerrel), a capillarisrezisztencia vizsglata (Rumpel-Reede), tovbb a teljes vralvadsi id
meghatrozsa megfelel kmcs segtsgvel (Lee-White).
Klinikai laboratriumban vgzik el azokat a vizsglatokat, amelyekbl a haemostasis meghatrozott szakaszra

kvetkeztethetnk (az n. szr tesztek): thrombocytaszmols, a vrzsi id helyettestse PFA-100 kszlk
hasznlatval (platelet function analyser), az aggregometria citrtos vagy teljes vrbl, tbb agonistval (ADP,
kollagn, adrenalin, ristomycin stb.), az aktivlt parcilis thromboplastinid (aPTI), amely az intrinsic
vralvads helyzetrl tjkoztat, a prothrombinid (PI), amely a fibrinogn, a II,V,VII,X faktorok hinyt,
sszessgben az extrinsic vralvads llapott is jelzi s a thrombinid (TI), amely a fibrinognhiny,
dysfibrinogenaemia, a fibrinogn/fibrindegradcis termkek, a heparinnak thrombingtl hatsrl informl. A
globlis vralvadsi tesztek kzl a ROTEM (a TEG-bl tovbbfejlesztett automata) br napjainkban is
jelentsggel.
A haemostasis szrvizsglatok (az aPTI, a PI, TI s a thrombocytaszmols) elegendk a hypocoagulatival

(vrzsveszllyel) jr haemostasiszavarok tisztzsra. A sebsz a hematolgussal konzultlva, a diagnzis,
majd a terpia szempontjbl kell, hogy rtkelje ezeket az eredmnyeket. Krjelz eltrsek
(thrombocytopenia, thrombocytosis, megnylt aPTI, TI, s PI) esetn a kivlt ok feldertse miatt clszer
hematolgus vlemnyt krni. E konzlium sorn kell tisztzni, hogy milyen egyb, erre felkszlt specilis
laboratriumban elvgezhet vizsglatokra van mg szksg (plasmaticus alvadsfaktorok,
thrombocytaaggregatio mrse, immuninhibitor kimutatsa stb.)
186
LTALNOS SEBSZET
A 81. tblzatban tallhatk azok az egyszerbb laboratriumi vizsglatok, melyek a leggyakrabban

hasznlatosak. A perioperatv idszakban elfordul vratlan vrzs diagnosztikus s terpis vonatkozsait a
81. bra mutatja.
3.33. tblzat - 81. tblzat. Haemostaseologiai laboratriumi vizsglatok rtkei s

interpretlsa
Vizsglat Egysg Norml rtk Elforduls, krjelz rtk
Prothrombinid (PI) korbban %, ma INR 70100% K-vitamin hinya

mrse thromboplastinreagens
fggvnyben mjbetegsgek
antikoagulns (cumarin)-
kezelskritikus szint <
50%
DIC
Aktivlt parcilis thrombo msdopercben mrt 2840" intrinsic alvadszavar

plastinid (aPTI) mrse koagulcis id
heparinhats (Na-
Heparin)
elhasznldsos
alvadszavar (DIC)
hirudinhats kritikus
szint > 90"
Thrombinid (TI) mrse msodpercben mrt 1722" heparinhats

koagulcis id
hypofibrinogenaemia (<
100 mg%)
elhasznldsos
alvadszavar (DIC)kritikus
szint > 3540"
Fibrinogenszint mg/dl 150400 mg% mjbetegsgek

meghatrozsa
hyperfibrinolysis
fibrinolyticus kezels
elhasznldsos
alvadszavar (DIC)kritikus
szint 100 mg%
IIVIIX-faktor-aktivits normlishoz viszonytott 70120% rkletes II- v. VII-

meghat-rozsa arny faktor-hiny
K-vitamin-hiny
antikoagulns-kezels
cumarinokkal
elhasznldsos
alvadszavar (DIC)
187
LTALNOS SEBSZET
VIIIIX-faktor-aktivits normlishoz viszonytott 70140% 01% slyos

meghat-rozsa arny haemophilia
15% kzpslyos
haemophilia
530% enyhe
haemophilia
1530% vrzkeny
konduktor
Thrombelastogram (TEG) vizulisan rgztett globl r = 7 krjelz grbk

koagulcis teszt (percben 10 mm klnbztethetk el
mrt szls rtk)
k = 2,57 mm
normlis
amax = 90120 mm

thrombocytopenis v.
thrombocytopathis tpus

haemophilis tpus

hyperfibrinolyticus tpus

hypercoagulabilis tpus
Thrombocytaszm szmolt thrombocyta-szm 150400 109/l cskkent

mm3-re tszmtva thrombocytakpzs
150400 000/mm3 (amegacaryocyts tpus)
kirsi gtls
(megacaryocyts
csontvel, ITP)
fokozott sequestratio
(hypersplenis tpus)
fokozott elhasznlds
(DIC, sepsis, fertzsek)
188
LTALNOS SEBSZET
81. bra. Diagnosztikus s terpis teendk vratlan perioperatv vrzs esetn
8.1.3. Veleszletett coagulopathik

8.1.3.1. Haemophilia A s B
Az X kromoszmhoz kttt, recesszven rkld vrzkenysg frfiakon manifesztldik, a nk konduktorok.

A konduktorok 2-5%-a vrzkeny, szls, mtt, srlsek hatsra lp csak fel vrzs. A FVIII a vrben egytt
kering hordoz fehrjjvel, a vWF-al, mely stabilizlja s vdi a fibrinolysistl. Ez az oka annak, hogy
bizonyos tpus von Willebrand betegsgben a FVIII koagulcis aktivits (FVIII:C) is cskken, mely
differencildiagnosztikus problmt okozhat a kt betegsg kztt. A VIII-as faktor veleszletett hinya vagy
funkcionlis elgtelensge esetn A haemophilirl, a IX-es faktor veleszletett hinya vagy funkcionlis
elgtelensge esetn pedig B haemophilirl beszlnk. Az eurpai lakossgban tlag 10 000 lakosra jut 1
haemophilis beteg (Magyarorszgon kzel 1000 slyos haemophilis szerepel az Orszgos Haemophilia
Regiszterben). A betegek kb. 30%-ban nincs a csaldi anamzisben haemophilis, ilyenkor spontn mutci
felttelezhet az X-chromosomban. A haemophilisok 85%-a A, 15%-a B tpus. A VIII-as, ill. IX-es
faktor aktivitsa alapjn slyossgi fokozatok alakthatk ki, melyek klinikailag is relevnsak:
1% alatti slyos
15% kzpslyos
530% enyhe, vagy mrskelt a haemophilia.
A FVIII felezsi ideje: 8-12 ra, a FIX felezsi ideje: 16-18 ra.
Tnetek: A vrzs slyossga arnyos a rezidulis faktor aktivitssal. Slyos haemophilia esetn mr
jszlttkorban kialakulhat kldkvrzs s intracranialis vrzs. Az els haematomk a cssz-msz
korban traumk hatsra jelennek meg, ekkor kell elkezdeni a szakszer profilaktikus faktorszubsztitutit. A
haemophilira az zleti bevrzsek a legjellemzbbek, ez akkor kezddik, mikor a gyermek felll s terheli az
zleteit. A haemarthrosok az iskolskor eltt alakulnak ki. A vrzkenysg a serdlkorban a legkifejezettebb,
azt kveten lassan mrskldik. A nyelvben (harapsra) kialakul, a szjri, garat- s ggetji haematoma
fulladst okozhat. A mtti vagy poszttraums vrzsek mind a slyos, mind a kzpslyos haemophilis
189
LTALNOS SEBSZET
betegeknl letveszllyel jrnak. Spontn agyvrzsek nem gyakoriak, de tbbszr elfordulnak, mint az tlag
populciban. Felnttkorban vese, gastrointestinalis s retroperitonealis vrzs fordulhat el (gyomor- s
nyomblfekly gyakori!), az utbbi sebszi beavatkozst ignyelhet. A haemophilis pseudotumor nagy
cystaszer, az ismtelt vrzsektl progresszven nvekv heamatoma, mely rendszerint nagy izomcsoportok
kztt, a hossz csontok mentn, a medencben, vagy a fejtetn fordul el. Enyhe traumra is kialakulhat
intracranialis, intraabdominalis vagy intrathoracalis vrzs, amelyek potencilisan letveszlyesek. A mai
diagnosztikus s gondozsi rendszerben az enyhe haemophilisok okoznak gondot, akiknl csak trauma, ill.
mtt hatsra alakulnak ki nagy haematomk, bels szervi vrzsek, slyos mtti utvrzs.
A diagnosztika alappillre: a csaldi krtrtnet, a beteg anamnzise s a laboratriumi vizsglatok.
A csaldi krtrtnet: fitestvrek, anyai nagyapa, ennek fitestvrei, ill. lenytestvreinek fiai kztt volt-e
valaki vrzkeny?
A beteg anamzise: az els vrzs jelentkezsnek idpontja s helye, a vrzs tpusa (haematoma, haemarthros,
testregi vrzs).
Laboratriumi vizsglatok: a teljes vr alvadsi id , az aPTI , vrzsi id s PI normlis. A-tpus

haemophiliban a FVIII:C aktivitsa, B-tpus haemophiliban az FIX:C aktivitsa cskkent. Faktor
szubsztitci hatsra az aPTI megrvidl vagy kzel normliss vlik, a FVIII:C aktivitsa a kvnt
tartomnyba (30-50%) kerl.
Genetikai diagnosztika. Ma mr vilgszerte trekvs van arra, hogy minden haemophilis beteg genotpust
meghatrozzk. Slyos A-haemophiliban a FVIII gnben a betegek kb. 40%-nl intron 22-es inverzit lehet
kimutatni. A maradk kb. 60%-nl a gn nagysga miatt gn polimorfizmus vizsglatokat vgeznek s nem
alkalmaznak szekvenlst (direkt mdszer, a nucleinsavak bzis-sorrendjnek meghatrozsra, mely kimutatja
a gnhibt). B-haemophiliban a gn kis mrete miatt direkt sequenlssal lehet kimutatni a gnhibt.
Terpia:
haemophilis elssegly: kzvetlenl a srls, tds utn vagy az n. jsl kis fjdalmak jelentkezsekor
(amikor mg nincs jelents haematoma vagy haemarthros) korai szubsztitci szksges (2030 NE/kg FVIII-,
ill. FIX-faktorkoncentrtum) kontrolllt otthoni kezels formjban, emellett gynyugalom, nyomkts,
jeges borogats javasolt.
A szksg szerinti kezels azt jelenti, hogy csak bevrzskor kap a beteg faktorptlst (nem akadlyozza meg a
slyos arthropathia kialakulst).
Prophylacticus kezels. A megelzst az els zleti bevrzs utn kell elkezdeni s kb. 2 ves kortl a
felnttkorig fenntartani, illetve amg a betegnek erre szksge van s hajland ezt magnak beadni. A dzis
FVIII, vagy FIX-bl 20-30 NE/kg heti 2-3 alkalommal (mivel kb. ennyi a spontn heti bevrzsek szma is).
Ezzel rhet el, hogy a slyos haemophilis betegek viszonylag p zleti sttussal, j letminsgben ljenek.
Az otthon tarthat faktorkoncentrtumok drmaian javtottk a slyos haemophilis betegek kezelst,
letkiltsait s letminsgt.
Szakszer vrzscsillapts. A szubsztitcis kezelst (82. tblzat) a haemophilia slyossghoz, ill. a VIII-as
vagy IX-es faktor felezsi idejhez kell igaztanunk: A-haemophiliban 6-8 rs, B-haemophiliban pedig 12
rs idkzkben megismtelve a szubsztitcit. A kvnt VIII-as faktor szintjt az albbi kplettel szmthatjuk
ki:
3.34. tblzat - 82. tblzat. Alvadsi faktorszubsztitci A-haemophiliban
Vrzs helye Elrend faktorszint Alkalmazott gyakorisg Szubsztituci idtartama

naponta
Izleti kisebb izomkzti 2030% 1 1-3 nap

vrzs
Tbb izmot rint, 3050% 1-2 2-4 nap

kiterjedt hematoma,
190
LTALNOS SEBSZET
specilis lokalizcij
vrzsek
- szjregi (foghzs)
- nyak
- alkar
Gastrointestinalis vrzs
Baleseti, nagyobb srls 80100% 2vagy folyamatos infzi 4-12 nap
Intraabdominalis
Intrathoracalis
Intracranialis vrzs
kvnt faktorszint % x 0,5 x ttkg.
1 NE VIII-as faktor ttkg-knt 1,5-2%-kal emeli a VIII-as faktor aktivitst, 1 NE IX-es faktor/ttkg pedig 1%-kal
a IX-es faktor aktivitst, amennyiben nincs immuninhibitor. Fennll nagy vrzs vagy haematoma esetn
ennl nagyobb adagot kell adni.
Antifibrinolyticus kezels elssorban szjri vrzs (nyelvharaps, foghzs) esetn indokolt, de megksrelhet
traums s regi vrzsnl a fibrinolysis cskkentse cljbl: 24-48 rig, majd a vrzs, ill. mtt nagysgtl
fggen 4-7 napig Exacyl (500 mg 5 ml-es mennyisg 2-3 rszre elosztva i.v. vagy 2-3 rszre elosztva ivoldat
vagy tabletta formjban napi sszadag 2-4 g normlis vesefunkci esetn).
Haematuria esetn gynyugalom, b folyadkbevitel, a vizelet lgostsa, grcsk esetn grcsoldk,

antifibrinolyticumok adsa ellenjavallt.
Fjdalomcsillapts nem szteroid gyulladsgtlkkal trtnik. Szaliciltartalm gygyszerek s

fjdalomcsillaptk thrombocytaaggregatit gtl hatsuk miatt ellenjavalltak.
Fizioterpia. Kezdetben jeges borogats, a fjdalom megsznsvel izometris gyakorlatok, majd passzv
mozgats, felszvdst fokoz eljrsok: felmeleged borogats, majd prakts, fiziotherapia, aktv torna,
rehabilitcis izomersts.
A fenntart kezelst (n. sebbiztost adagot) s annak idtartamt a haemophilia slyossgtl s a srls
vagy mtt nagysgtl kell fggv tenni.
Az operatv s posztoperatv faktorptlst a kvetkez tnyezk hatrozzk meg:
a beteg faktoraktivitsa
testslya
Az adott faktorksztmnynek a betegnl a plazmbl val visszanyerhetsge (recovery).
Az adott faktor felezsi ideje
A mtt lokalizcija.
A vrzscsillapts egyb lehetsgei: fibrinragaszt, antifibrinolyticum.
a mtt nagysga.
Kis mtti beavatkozsoknl 30%, kzepes mtteknl 50%, nagy mtteknl 100%-os VIII-as, ill. IX-es
faktoraktivits fenntartsra kell trekedni.
191
LTALNOS SEBSZET
Kis mtteknl tervezett beavatkozsok eltt (pl. foghzs) DDAVP prbainfzit lehet vgezni. Enyhe s
kzpslyos haemophilia esetn DDAVP adsval a VIII-as faktor aktivitsa a kiindulsi rtknek tmenetileg
2-3-szorosra emelhet (Desmopressine, Octostim, Minirin: 0,4 mg/ttkg 30 perces infziban). Ismtls
esetn a DDAVP egyre kisebb hats, egyni rzkenysg s hatsok miatt. Nagy mttnek szmt: 30 percen
tli altats, regi vrzs veszlye, ha a loklis vrzscsillapts nem megoldhat, illetve ha kismrtk vrzs is
nagy egszsg-krosodst okozhat.
Tervezett mtttel kapcsolatos teendk:
vralvadsi szrvizsglatok
a faktoraktivits mrse
az alvadsi faktor elleni inhibitor vizsglata
a faktorvisszanyers meghatrozsa
vrcsoport-meghatrozs irregulris antitestszrssel.
FVIII-FIX tesztinfzi. A tervezett mtt eltt gy ellenrizhet a szubsztitci hatsfoka. Amennyiben a

szmtott rtk elrhet, gy a ksztmny elegend VIII-as vagy IX-es faktort tartalmazott, a haemophilisnak
nincs VIII-as, ill. IX-es faktor elleni inhibitora.
Tervezett nagy mttek eltt a hematolgus konzlirius a mtti s a posztoperatv szakaszban szksges
faktorksztmnyeket a sebszeten helyeztesse el. A betegre szabott pontos szubsztitcis tervet az
aneszteziolgussal, az operatrrel, az osztlyon dolgoz orvosokkal s nvrekkel szban meg kell beszlnie s
rsos formban is t kell azt adni. A szksges ellenrz vizsglatok menett szintn rsban kell rgzteni. A
hematolgusnak a perioperatv s a posztoperatv idszakban is folyamatosan rendelkezsre kell llni, a
betegnl naponta legalbb kt alkalommal kell vizitelnie. A faktorptls trtnhet bolus injekcival s
infzival. Mindkt esetben figyelembe kell venni a mtt tpust (kis beavatkozs vagy nagy mtt), a kt
faktor felezsi idejt s elimincis clearance-t. Az utbbi FVIII esetn 3,0 E/ttkg/ra, FIX esetn 3,5
E/ttkg/ra. A klnbz mtteknl alkalmazott faktorptls menett a 83. s 84. tblzaton mutatjuk be. A
dzis kiszmtsnl bolus injekci esetn a kvetkez kpleletet alkalmazzuk:
3.35. tblzat - 83. tblzat. A szubsztitci adagolsa haemophiliban nagy

mtteknl
Mtt tpusa Mtti faktorszint Sebbiztost Alkalmazsi Gyakorisg Idtartam (nap)

post op. 48 rig faktorszint FVIII./nap FIX./nap
fenntartand
Foghzs 30-40% + 1 1 2
tranexamsav 5
napig 21 g p.o.
(+
fibrinragasz
t)
Kis mtt, 30-40% 30% 12 1 35

biopsik
Nagy mtt >80% >60% 2-3 1-2 7-14

(sebgygyulsig)
3.36. tblzat - 84. tblzat. Folyamatos faktorptls haemophilia esetn nagy

mtteknl
Mtt tpusa Mtti faktorszint Sebbiztost Infzis rta IU/kg/h idtartam (nap)
192
LTALNOS SEBSZET
post op. 48 rig faktorszint

fenntartand
Nagy mtt a mtti faktorszintet >60% clearance*ttkg a 7-14

bolus injekcival kell clfaktor- szintet (sebgygyulsig)
belltani, ezt kveti figyelembe vve
a folyamatos infzi
>60%
* Haemophilia A elimincis clearance 3,0 IU/ttkg/ra; Haemophilia B elimincis clearance 3,5 IU/ttkg/ra
ttkg x elrend faktorszint / 2
Plda: 70 kg-os, slyos A-haemophilis beteg esetn (FVIII: C < 1%), az elrend faktorszint 100%. Szmts:
[70 x 100] / 2 = 3500 NE FVIII, hogy a mtt kezdetre a 100%-os faktorszint meglegyen. Folyamatos
infzinl: 100 x 3 = 300 E/ra, azaz 24 x 300 E = 7200 E/nap. A mtt eltt ennl a fajta szubsztitcinl is 50
E/ttkg blus injekciban kell beadni a szksges faktor mennyisget.
Faktorptls nlkli, betervezhet kis mtt. A felesleges faktorhasznlatot mindenkppen kerlni kell.
Enyhe s kzpslyos haemophiliban a VIII-as faktor aktivitsa DDAVP-vel emelhet. Ha ezzel a
faktoraktivitst a megfelel tartomnyba lehet hozni, kis sebszeti beavatkozsok elvgezhetk VIII-as faktor
szubsztitcija nlkl is. Foghzshoz ezen kvl szvetragasztk hasznlata is ajnlott (pl. Tissucol ).
8.1.3.2. Von Willebrand-betegsg
Etiopatogenezis. A von Willebrand faktor (vWF) molekulris defektusn alapul s a leggyakoribb

veleszletett vrzkenysg. Praevalentija nehezen llapthat meg, mivel az enyhe esetek nem mindig kerlnek
diagnsisra. Gyakoribb, mint az A-haemophilia, teht elfordulsa >1/10 000 krl van. Autosomalis,
dominnsan rkldik, azaz mindkt nemben jelentkezhet.
A vWF a szervezet legnagyobb fehrjje, multimerekbl tevdik ssze. A vWF a keringsben a FVIII-al
komplexet kpezve kering, vdi a proteolysistl, gy stabilizlja. A vWF a FVIII-as molekuln kapcsoldik
azokkal a helyekkel is, melyek ellen a szubsztitci folyamn inhibitor kpzdhet, gy azok kialakulsnak
veszlyt cskkenti.
A vrzkenysg oka a vWF-gnben ltrejtt mutci. A vW betegsgben (vWB) a FVIII szintzis normlis, de a
FVIII hamar lebomlik a kros vagy cskkent vWF miatt.
A tnetek lehetnek enyhk, slyosabbak s letet veszlyeztetk. Fleg br- s nylkahrtyavrzseket okoz
(thrombocyta eredet vrzkenysg gyanjt keltve), ritka, de slyos esetekben a FVIII alacsonyabb szintje
miatt haemophilia tpus zleti bevrzsek is lehetsgesek. A vrzkenysg csaldonknt s gyermekenknt is
vltoz mrtk. Slyos esetekben fiatal kortl jelentkeznek, enyhbbekben ksbb, gyakran csak foghzs,
mtt, srlsek vagy az els menstruci alkalmval. A fel nem ismert vW betegsg slyos vrzses
szvdmnyeket okozhat mtt alatt. (Az ilyenkor a vakon adott friss fagyasztott plazma vagy FVIII
szubsztitci sokszor megnehezti a betegsg diagnosztikjt).
Diagnosztika. Krjelz vizsglatok: standardizlt vrzsi id (Ivy szerint, PFA-100 teszt, Simplate II-vel) ,
aPTI , ristomycin induklt thrombocytaaggregatio . Specilis tesztek: vWF antign (vWF:Ag),vWF: RCo
(ristomycin-kofaktor aktivits), FV aktivits, vWF multimer analzis (SDS-elektroforzissel) kollagnkt
aktivits.
Terpia. Cl a vrzs megszntetse vagy megelzse. A vWB-nek hrom f tpusa s a 2. ftpusnak 4

altpusa van. A 3. tpus s a 2N altpusba tartoz betegek slyosan vrzkenyek. A sebsznek haematolgus
konziliumot kell hvni, ha vWB-ben szenvedt kell operlnia, mert a betegsg tpustl is fgg a szubsztitcira
hasznlhat faktor milyensge.
DDAVP (desmopressin, szintetikus vasopressin analg), mely vasoconstrictiv hatsval az endothelbl vWF-t
szabadt fel, a faktorszintet 3-5-szrsre emeli. Hatsa 8-10 rig tart Az enyhe, spontn vrzkenysg
kezelhet ezzel, foghzshoz vagy kis sebszeti beavatkozshoz faktorptls helyett adhat. Hatkonysgrl
minden egyes beteg esetn prbainfzival kell meggyzdni. Dzis: DDAVP-t adunk (Desmopressine,
193
LTALNOS SEBSZET
Octostim, Minirin) 0,4 mg/ttkg dzisban 30 perces 50-100 ml-es fiziolgis NaCl infziban). A betegek 70-
80%-a jl reagl erre a kezelsre. A 3. tpus nem reagl, a 2B altpusban kontrindiklt.
A faktorptls a vrzs tpustl, nagysgtl s a sebszeti beavatkozs fajtjtl fgg.Rendelkezsre ll

plazmaeredet, nagy vWF-tartalm FVIII ksztmny (Haemate-P), s hozzfrhet mr rekombinns
technikval ellltott csak vWF-t tartalmaz ksztmny is. Spontn vrzskor s foghzshoz 20-30 NE/ttkg,
kisebb vrzsrizikj sebszeti beavatkozsokhoz 30-50 NE/ttkg, nagyobb mtteknl 40-60 NE/ttkg, naponta 1
alkalommal. Laboratriumi kontroll: FVIII-C aktivits meghatrozs naponta 1 x . Elrend FVIII:C aktivits
foghzs, kis mtt esetn: faktorszint >30%, nagy mtt esetn >50%.
Loklis vrzscsillapts: fibrinszivacs, fibrinragaszt (Tissucole), nyugalom, nyomkts, jeges borogats,

szjri, gyomor- vagy doudenumvrzs esetn lzeres koagulci. Antifibrinolyticus kezels: 24-48 rig, majd
a vrzs, ill. mtt nagysgtl fggen 4-7 napig Exacyl (500 mg 5 ml-es mennyisg 2-3 rszre elosztva i.v.,
vagy 2-3 rszre elosztva ivoldat vagy tabletta formjban; napi sszadag 2-4 g normlis vesefunkci esetn).
Haematuria esetn az antifibrinolyticumok ellenjavalltak. A vizelet lgostsa b folyadkbevitel javasolt.
8.1.4. Szerzett coagulopathik

8.1.4.1. Mjbetegsgek okozta haemostasiszavarok
Szmos haemostasisfaktor, gy, a II-es, VII-es, IX-es, X-es (az n. K-vitamin-dependens faktorok) mellett az V-
s, a fibringn, a XIII-as plazmafaktor, a plazminogn, az alfa2-antiplasmin az antithrombin, a protein-C, s
protein-S egyarnt a mjban kpzdik. rthet, hogy a mjbetegsgekben ezek kpzdse cskken, ezrt
elssorban coagulopathis alvadszavar jn ltre. Elrehaladottabb esetekben ehhez thrombocytopenia is
hozzaddik rszben a krnikus DIC rszjelensgeknt, rszben mert a thrombopoetin a mjban termeldik.
Splenomegalia s hypersplenia ksrheti a mjbetegsgeket, melyek miatt a thrombocytk troldnak s
sequestraldnak is a lpben.
A mjbetegsgek tovbbi kihatsai:
epeutelzrds a zsrban oldd K-vitamin felszvdsi zavarhoz vezet s ezrt a K-vitamin dependens
faktorok szintje cskken
sok betegben dysfibrinogenaemit lehet kimutatni
DIC is kialakulhat a srlt mjsejtekbl kiszabadul thromboplastin, a cskkent antithrombin-, protein-C, 1-

antiplasmin, s a fokozott fibrinolyticus aktivits miatt. Az aktivlt alvadsi faktorok eltvoltsa is zavart
szenved.
Tnetek. Nagyobb vrzs gyomor- s duodenumfekly, oesophagusvarix rupturja s portalis hypertonia

esetn vgzett mtt sorn alakulhat ki. Splenomegalis cirrhosisban thrombocytopenia llhat fenn s a
hypersplenis thrombocytopenia tovbb slyosbtja a vrzst.
Krjelz vizsglatok: Az alapbetegsgre utal laboratriumi paramterek (GPT, gamma-GT, alkalikus

fosztafz, szrumbilirubin) mellett: prothrombin , fibrinogn , thrombocytaszm , aPTI , V-s faktor ,
antithrombin s protein-C (utbbi kt eltrs thrombosisveszllyel jr!). Oesophagusvrzs esetn gyakran
nehz eldnteni, hogy a haemostasisparamterek alakulsban milyen szerepet jtszik az alapbetegsg, a nagy
mennyisg vrveszts s masszv transzfzi okozta dilutis coagulopathia vagy egy kialakult DIC.
Terpia. A kivlt okot kpez alapbetegsg vagy a kivlt ok befolysolsa (brmilyen slyos llapotban is
van a beteg), elsrend feladat.
A haemostasisfaktorok szubsztitcija cljbl FFP-t adunk 10-20 ml/kg/die.
Slyos vrzs s prothrombincskkens esetn prothrombinkoncentrtum szksges (600 NE a prothrombin

aktivitst kb. 20%-al emeli).
Hypoxival jr anaemia esetn vrsvrsejt-ptls a hypoxia megsznsig.
194
LTALNOS SEBSZET
Thrombosissal ksrt mjbetegsg esetn 70% alatti antithrombin rtknl antithrombin koncentrtum adhat
100% feletti rtk elrsig. Hatstalansga esetn s protein-C hinyban protein-C-koncentrtumokkal rtek el
kedvez eredmnyeket.
8.1.4.2. A K-vitamin hinya okozta hypoprothrombinaemis vrzs
Ha a tpllk nem tartalmaz elegend K-vitamint (napi igny 0,5-1 mg/ttkg), ill. a zsrfelszvds zavart
(epetelzrds, krnikus pancreatitis, steatorrhoea, krnikus hasmens, sipolyok, hosszan tart antibiotikus
kezels /pl. cephalosporinok/, mestersges tplls, mjcirrhosis, toxikus mjrtalmak, krnikus hepatitis) K-
vitamin-hiny jn ltre. Thrombosisprophylaxis cljbl K-vitamin antagonistkkal kezelt betegnl elllhat
hypoprothrombinaemia miatti vrzs.
Tnetek. gingivorrhagia, epistaxis, haematuria, melaena, agyvrzs, subconjunctivalis vrzs, suffusik,

kiterjedt haematomk.
Teendk az oralis antikoagulnsok (kumarin, warfarin) tladagolsakor: lsd A tarts antikoagulns

prophylaxis gygyszeres kezelse c. alatt.
8.1.4.3. DIC
Meghatrozs. A disseminlt intravasalis coagulatio, mindig msodik betegsg, kt formja van, az akut s a
krnikus. Az acut DIC thrombohaemorrhagis krkp.
Kivlt alapbetegsgek s tnyezk.
Sepsis/slyos infekcik (brmely mikroorganizmus, fleg Gram-negatv endotoxinhats, slyos vrusfertzsek,

malria)
szlszeti s ngygyszati szvdmnyek (halott magzat szindrma, magzatvz-embolia, septicus abortus,

retroplacentaris vrzs, HELPP-szindrma)
malignomk: metastatizl td-, pancreas-, prostata-, gyomor- s coloncarcinoma, akut leukaemik, klnsen
az akut promyelocyts tpus, agresszv malignus lymphomk (akut daganatsztess szindrma)
antineoplasticus kemoterpia
kiterjedt szvetdestrukcik: polytrauma, neurotrauma, zsrembolisatio, slyos pancreatitis
slyos haemolysis (transzfzis, toxikus, mechanikus haemolysis, szv-td kszlk)
rmalformatik: Kasabach-Merrit-szindrma, nagy aneurysmk
anyagcserezavar (acidosis, slyos mjelgtelensg)
slyos toxikus vagy immunologiai reakcik: kgymreg, transzfzis reakci, transzplanttumok kilkdse,
slyos gs vagy hypothermia.
Patogenezis.
Az akut DIC kialakulsban kulcsfontossg a szveti faktor (vagy a malignus daganatokban jelen lev n.
tumor procoagulans) aktivldsa. Ismernnk kell, hogy milyen betegsgek mellett trtnik a keringsbe rvid
id alatt nagymennyisg szveti faktor beramls. Ilyenek a nagy szveti faktor tartalm tumorok vagy szervek
mtte vagy kemoterpija, szerv-, ill. szvetsrlsek (pl. placenta, agy), az infekcik endothelsejteket krost
hatsai. A folyamat a haemostasis extrinsic majd intrinsic tjnak s a thrombocytknak gyors s generalizlt
aktivcija kvetkeztben alakul ki, mely meghaladja az inaktivl rendszer kapacitst (TFPI, antithrombin,
PC/PS rendszer). Ennek eredmnyeknt fibrinkivls trtnik a kis erekben. Ebben a folyamatban az alvadsi
faktorok felhasznldnak, ezrt vrzkenysg alakul ki. Ezt mg fokozza az ehhez csatlakoz reaktv
fibrinolysis fokozds. Vgl a fibrin thrombusok okozta sokszervi dysfunkci (MOD), majd sokszervi
krosods (MOF) okozza a betegsg fatalis vgkimenetelt. Ritka krkp s ha idben nem trtnik hatkony
beavatkozs, nagy mortalitssal jr.
Klinikai lefolys, tnetek. Az egymsba foly krtani s klinikai esemnyeket didaktikailag clszer
idszakokra osztani.
195
LTALNOS SEBSZET
Az I. stdium a hypercoagulatio, az intravasalis thrombinaktivlds idszaka. Nincsenek mg klinikai

tnetek, rendszerint nem is kerl felismersre, gondolni kell r. A vralvadsi paramterek mr ekkor
hypercoagulatira utalnak: V-s, VIII-as, I-es faktor(fibrinogn) emelkedik. A progresszit a
thrombocytaszm s a prothrombinszint cskkense jelzi elszr.
A II. stdiumban jellemz a vrzkenysg az alvadsfaktorok felhasznldsa miatt. Generalizlt vrzsek

lthatk (beavatkozsok, injekcik helyn, gingivorrhagia, melaena, epistaxis, purpurk, suffusik s
haematomk). Ritkn az letfontos szervekben kialakult microthrombusok zavarjk a mikrocirkulcit s gy
okoznak funkcizavart. Ennek kvetkezmnye a cscsokon kialakul vrzses necrosis, a
mellkvesenecrosis, oliguria, anuria s td (ARDS) funkcizavara. A klinikai kp megtlst a
vrzkenysg s a szervek funkcizavara nehezti.
Krjelz laboratriumi paramterek: thrombocytaszm , fibrinogn , V-s, VIII-as, XIII-as faktor gyorsan ,
aPTI s PI , az FDP- s D-dimer-teszt pozitvv vlik. A TI jelentsen megnylik a fibrindegradcis termkek
miatt, melyek gtoljk a fibrin monomrek polimerizcijt, ill. ha nincs mr fibrinogn, antiaggregatis
hatsuk mutathat ki. Fontos s egyszeren kivitelezhet diagnosztikai vizsglat a kenetbl a fragmentocytk
kimutatsa, amely a mikrocirkulci fibrinszlai ltal hastott vrsvrtesteket jl megtlhetv teszi.
A III. stdiumot a haemostasis teljes sszeomlsa s slyos vrzsek jellemzik, ezzel egyidejleg fokozdik a
mikrothrombus-kpzds a szveti hypoxia, mely sokszervi elgtelensget okoz. Innen a folyamat mr
gyakorlatilag visszafordthatatlan. Veseelgtelensg, ARDS miatt a tdben s a veskben plasminogent
aktivl anyagok vlnak szabadd. Ez reaktv fibrinolysis fokozdshoz vezet, melynek clja a veskben s a
tdkben lerakdott thrombocyta-fibrin depositumok feloldsa. Ugyanakkor azonban ez az nvdekez
hyperfibrinolysis a vrzsek helyn kpzd fibrinhl kialakulst is gtolja, s ily mdon a vrzs is
fokozdhat. A fokozott fibrinlebontsi termkek (FDP) tovbb rontjk a vgleges fibrinalvadk
kialakulsnak eslyeit. Az ugyancsak elhasznldott antithrombin s protein C hinya ersti a thromboticus
folyamatot.
A DIC slyossgnak megllaptsra az ISTH (International Society of Thrombosis and Hemostasis)

pontrendszert dolgozott ki ngy egyszer laboratriumi vizsglat alapjn 2001-ben: thrombocytaszm, a D-
dimer vagy FDP rtk, a PI megnylsa s a fibrinognszint meghatrozsa. A DIC akkor tekinthet slyosnak,
ha a pontszm 5. Ennek emelkedse egyenesen arnyos a DIC mortalitsval.
A terpia. A DIC mindig msodik betegsg, ezrt prognzisa az alapbetegsg kezelstl ill. kezelhetsgtl,
valamint a DIC slyossgtl s az inhibitor rendszer kapacitstl fgg (82. bra). A DIC-et meg kell elzni,
ez csak gy lehetsges, ha gondolunk r.
82. bra. A DIC kezelsnek stratgija
Az I. stdiumban, mikor az alvadsi rendszer aktivldik, ha ez felismersre kerl, a folyamat visszafordthat,

az alapbetegsg kezelsvel s szksg szerinti thrombosis-profilaxissal.
196
LTALNOS SEBSZET
A II. stdiumban a kezels mindig betegreszabottan, az alapbetegsgnek megfelelen kell hogy trtnjen, ezrt
sincsenek nemzetkzileg elfogadott egysges irnyelvek. Ebben a stdiumban a plazmafaktorok s a
thrombocytk felhasznldsa s a vrzkenysg irnyba trtnt eltolds ll eltrben. A beteg llapottl
fggen, shocktalants, nagy adag kortikoszteroid, sepsisben s fertzs esetn antibiotikum adsval kell a
kezelst megkezdeni. Kvetkez lps a s s vz-hztarts, tovbb a sav-bsis egyensly helyrelltsa a
mikrocirkulci javtsa rdekben. Vrzs esetn tmogat kezelsre kell trekedni, teht anaeminl
vrsvrtest-koncentrtum adsval, thrombocytopenia esetn thrombocytaptlssal. A felhasznldott
alvadsfaktorok ptlst meg kell kezdeni friss fagyasztott plazma adsval. Dzis: 10-20 ml/kg/ FFP, szksg
szerint ismtelve, naponta maximum kt alkalommal. A plazmafaktorok ptlsa mindenkppen szksges.
Vigyzni kell, hogy ne adjunk tl sok aktivlt alvadsfaktort, ne ntsnk olajat a tzre, mert fokozdik a
mikrothrombus-kpzds. Ezrt az FFP-vel egyidejleg mindig kisdzis heparinkezelst kell indtani, mely
nem teszi a beteget vrzkenny, csak segt az alvadsaktivci mrsklsben s gtolja a DIC progresszijt.
Biztonsgosabb s cskkenti a tovbbi haemostasisaktivlst, ha antithrombin-koncentrtumot is adunk (2-3000
NE), klnsen, ha az aktivits 60% alatt van.
Heparin adsa problematikus. Ha a beteg vrzik, nem ajnlhat. Ha a vrzs a szubsztitci hatsra megsznt
s az alvadsaktivcira vannak laboratriumi jelek, a heparinkezels megkezdhet. Kis kockzatnak megfelel
dzis kis molekulatmeg heparin (LMWH) napi 1-2 vagy Na-heparint folyamatos infzija kis dzissal (5-
7 E/kg/ra) ajnlott. Eredmnyesnek bizonyult a msik antiaktivtor, a rekombinns, aktivlt protein-C
koncentrtum (rh-APC Xigris) adsa. Antifibriniolyticus szerek adsa akkor jn szba, ha a faktorptls,
thrombocytaptls, AT s esetleg a rh-APC adsa ellenre a fokozott fibrinolysis tovbbra is fennll. Ilyenkor
tranexamsav 1500 mg lass infziban fiziolgis NaCl-ban hatkonyan lelltja a tlteljest fibrinolysist.
Veseelgtelensg kialakulsa esetben kontraindiklt.
A kezels sikerhez 24 rban mkd laboratrium s a kvetkez alvadstesztek naponta tbbszri ismtlse
szksges: thrombocytaszm, PI, aPTI, D-dimer, fibrinogn. Naponta 1 x AT-meghatrozs (vagy a PC-
aktivits mrse) kvnatos. A helyes terpis dntseket csak akkor lehet meghozni, ha a DIC-et folyamatban
tudjuk kvetni az elbbi tesztekkel. A slyos DIC mortalitsa ma is 50%. A sebsznek az intenzv s
hematolgus szakorvost konziliumba kell hvni az ilyen problms esetekhez!
A krnikus DIC-ben kisebb mennyisg szveti faktor szabadul fel, mely nem vezet jelents
thrombinkpzdshez, gy nem alakulnak ki a fenti slyos eltrsek; leggyakrabban vns thromboembolival
tallkozunk.
8.1.4.4. Thrombocytopenik
A thrombocytopenik htterben az esetek tlnyom rszben belgygyszati, ill. hematolgiai betegsgek

llnak. E helyen csak a sebszeti vonatkozsokat rintjk.
Thrombocytopenirl beszlnk 100 000/mm3+ alatt. Vrzsek 50 000/mm3+ alatt fordulnak el, kritikus
szintnek a 10-20 000/mm3+-nl kisebb thrombocytaszmot tekintjk.
Thrombocytopenia esetn els feladatunk a thrombocytaszmols hibaforrsainak, az n.

pseudothrombocytopenia kizrsa: vrvteli hibk, hbehats, rzs, EDTA-hats, magasabb vrtestsllyeds,
magas fibrinognszint, paraproteinaemia, autoimmun betegsgek. Thrombocytopenia esetn mindig figyelembe
kell venni a standardizlt vrzsi idt s a thrombocytk mikroszkpos sajtossgait (alak, nagysg, aggregcis
kszsg).
Etiolgia, osztlyozs. A kering vr thrombocytinak cskkense bekvetkezhet cskkent kpzs s fokozott

elhasznlds rvn. A cskkent thrombocytakpzs nagyon ritkn veleszletett, sokkal gyakoribb viszont
szerzett betegsgek kvetkeztben: csontveli sejtkpzs elgtelensge, aplasticus anaemia, leukaemik,
lymphoms s daganatos csontvel-infiltratio, myelodysplasticus szindrma, myelofibrosis, myeloma multiplex,
gygyszerek (pl. cytostaticumok) vagy radioterpia okozta thrombocytakpzsi zavar, hinyllapotok miatti
enyhbb thrombocytopenia (vas-, B12-vitamin-, folsavhiny), hezs.
A fokozott thrombocytaleplssel, ill. -elhasznldssal jr betegsgeket kt nagy csoportra osztjuk.
Nem immunolgiai okok hozzk ltre a fertzsekhez, a DIC-hez, a splenomegalihoz, a haemolysishez, a

thromboticus thrombocytopoenis purpurhoz, a haemolyticus uraemis szindrmhoz trsul, az
extracorporalis kerings kvetkeztben fellp thrombocytopenikat.
197
LTALNOS SEBSZET
Immunolgiai elvltozsokkal magyarzzuk az immunthrombocytopenit (ITP), a HIV, ms vrusok, SLE, CLL

vagy lymphomhoz trsul thrombocytopenikat, gygyszerek, heparin, ill. allergnek okozta, tovbb a
poszttranszfzis (PTP) thrombocytopenit purpurval.
Az anamnzis sokat segthet a thrombocytopenik oknak feldertsben: gygyszerek fogyasztsa

(szaliciltok, bta-laktm antibiotikumok, diureticumok, szulfonamidok, nem szteroid gyulladsgtlk), tarts
alkoholabusus. Hasonlkppen fontos a baktriumok, vrusok, gombk vagy parazitk okozta fertzsek
feldertse. Mestersges szvbillentyk is okozhatnak thrombocytopenit. Ms okkal nem magyarzhat
thrombocytopenia esetn ne felejtsnk el rejtett fertzsre, sepsisre gondolni.
Thrombocytopenia lehet a kezdd kilkdsi reakci els tnete. Thrombocytopenival jrhat a splenomegalia,
a haemangioma s az arteriovenosus shunt is. Thrombocytopenia esetn mjbetegsgek s portalis hypertonia
lehetsgre is gondolni kell. Az iatrogn thrombocytopenik sorban a masszv transzfzi okozta dilutis
vagy a heparin induklta (I-es s II-es tpus) s a ritka poszttranszfzis thrombocytopenikrl sem szabad
megfeledkeznnk.
8.1.4.5. Immunthrombocytopenis purpura (ITP)
A thrombocytk szmnak cskkensvel, funkciik elgtelensgvel, lettartamuk megrvidlsvel jr

autoimmun betegsg.
Tnetek: petechik, purpurk, suffusik a brn s a nylkahrtykon, mttek alatt s kzvetlenl utn, ill.
posztoperatv srlsek kapcsn az els rban fellp traumk helyn suffusik s haematomk.
Krjelz vizsglatok: thrombocytaszm, vrzsi id, vrkenetben thrombocytaanisocytosis s a

thrombocytk aggregatijnak hinya, csontvelben megakaryocyta-, megakaryoblastszaporulat, hinyz vagy
elgtelen thrombocytakpzs, krjelz (thrombocytopenis tpus TEG-grbe) TEG, thrombocyta lettartam.
Terpia. letveszlyes vrzs vagy srgs mtt esetn nagy adag i.v. immunglobulin mrlegelhet:
maximum 1 g/ttkg/die 5 napon t. Az esetek egy rszben a thrombocytaszm 2-3 napon bell 100 000/mm3+,
gy a mtt elvgezhet, a hats 1-2 htig tart. A thrombocytaptls immunolgiai okokbl kerlend.
Ha az immunosuppressv kezels nem hasznl s a beteg vrzkeny is marad, splenectomit kell vgezni. Az
ezzel kapcsolatos sebszi teendket lsd A haematolgiai betegek sebszeti vonatkozsai, mttei c. rszben.
8.1.4.6. A thrombocytk funkcionlis zavarai (thrombocytopathik)
A thrombocytopenikkal ellenttben a thrombocytaszm normlis, a haemostasiszavart a thrombocytk

funkcionlis elgtelensge okozza, nincsenek vasopathira utal tnetek, a thrombocytk mkdsre utal
vizsglatok krosak: vrzsi id (standardizlt krlmnyek kztt: template II mdszerrel), PFA-100 test a
vrzsi id helyettestsre, az aggregatio (5 agonistval: ADP, adrenalin, ristocetin, arachodonsav s adrenalin),
flow cytometria (a thromboctk gylcoprotein defektusainak vizsglatra).
Az rkletes formk ritkn fordulnak el. Ide tartoznak a thrombocyta membrn glikoprotein receptorainak
abnormalitsai, a Glanzmann-fle thrombasthenia, a Bernard-Soulier-betegsg. Kros a vWF kts ezrt kros
az adhaesio s nincs ristocetin induklt aggregatio.
A szerzett formk gyakoribbak, s a fokozott mtti vrzsveszly miatt fontosabbak.
Gygyszerek hatsra: thrombocytaaggregatio-gtlk (ASS, clopidogrel, a tervezett mtt eltt 7-10 nappal
kihagyandk), NSAID(tervezett mtt eltt 3-5 nappal kihagyandk), intravns abciximab, tirofiban,
eptifibatid, melyeket invazv kardiolgiai beavatkozsokhoz hasznlnak.
Haematolgiai betegsgekben is mutathat ki thrombocytafunkci cskkens, ilyenek: a hyperglobulinaemia, a

myeloproliferatv betegsgek s a myelodysplasticus szindrma.
Terpia: az alapbetegsg kezelse konzultnsok kzremkdsvel, thrombocytaaggregatit gtl gygyszerek

krltekint elhagysa szksges a kardiolgiai betegsgek s a behelyezett klnbz tpus stentek miatt.
Slyos vrzs vagy srgs mtt esetn thrombocytakoncentrtumok adsa (funkcikpes thrombocytk
bevitele), antifibrinolyticumok, DDAVP vagy rFVIIa ajnlhat.
8.1.4.7. Thrombocytosis
198
LTALNOS SEBSZET
Thrombocytaszaporulatrl 400 G/l feletti thrombocytaszm-emelkedsnl beszlnk. (1) Primer

thrombocytaszaporulat myeloproliferatv betegsgek kvetkezmnye: essentialis thrombocytosis, polycythaemia
vera, krnikus myeloid leukaemia, myelofibrosis. (2) Szekunder thrombocytosis fordul el gyulladsos
betegsgnl, m. Crohn esetn, akut vrzsnl, megerltetsnl, stressznl, shockban, a posztoperatv els hten,
vashinyban, haemolysisben, neoplasikban (leukaemia, Hodgkin-kr), splenectomia utn (hnapokig!).
Tnetek: artris s vns thrombosisok, ritkn kis traumra arnytalanul nagy vrzsek (akr egyidejleg is)
fordulnak el.
Krjelz laboratriumi vizsglatok: a thrombocytaszm , thrombocytk mikroszkpos sajtsgai

(anisocytosis, ris thrombocytk, thrombocytafelhk).
Terpia. Cl a hematolgiai alapbetegsg kezelse, reaktv thrombocytosisnl a thromboembolia megelzse.

Antithromboticus clbl ASS (napi 100-320 mg) s clopidogrel adsa jn szba.
8.1.4.8. Fokozott thrombocytafunkci okozta haemostasiszavar
Elforduls. rkltt betegsg: fokozott thrombocytaaggregatis szindrma autosom dominns

rklsmenetet mutat. A thrombocytk hyperaggregabilitsa mutathat ki ADP-vel s adrenalinnal.
Szerzett betegsg: diabetes mellitus, anyagcserezavarok, slyos hypertonia, ers dohnyzs, atheromatosis,
reaktv thrombocytosisok egy rszben krosan fokozott thrombocytafunkcik lehetsgvel, ill.
kvetkezmnyes vns s artris thromboembolik kockzatval kell szmolnunk.
Krjelz laboratriumi vizsglat specilis haemostasis laboratriumban: thrombocytaaggregci mrse

klnbz agonistkkal.
Terpia: az alapbetegsg kezelse mellett az arteris thrombosisok megelzsre 100-320 mg ASS adsa
javasolt.
8.2. Thrombophilia, thrombosis, embolia

Az orvosi gyakorlat a vrzs jelentsgt s veszlyt gyakran tlbecsli, a thromboembolit pedig albecsli,
holott a thromboembolik jval gyakoribbak, jelents szerepk van a mortalitsban s a rokkantt vlsban.
A thromboembolia vezet hallok a cardiovascularis betegsgeken bell, incidentija a korral n. A mlyvns

thrombosis (MVT) elfordulsa 100/100 000 lakos/v, a vns thromboembolik (VTE) incidentija 160/100
000. A vns thromboembolia a fejlett orszgokban a krhzi hallozs leggyakrabban megelzhet oka:
klnsen az akut sebszeti s belgygyszati betegsg miatt krhzba felvett betegek krben jelents
morbiditsi s mortalitsi tnyez. Kockzata klnsen magas nagy ltalnos sebszeti mtten vagy traumn
tesett betegek esetn.
A vns thromboembolia sokszor klinikai tnetek nlkl zajlik s a diagnzis fellltsa gyakran nehzsgbe
tkzik. A kockzat albecslsnek eredmnye, hogy a betegek szmos esetben nem kapjk meg a megfelel
thrombosisprophylaxist. Mskor ha alkalmaznak is megelzst, azt nem megfelel mdon vagy dzisban
adagoljk annak ellenre, hogy ma mr hatsos mdszerek llnak rendelkezsre.
A 2008-ban megjelent, a vns thromboembolia rizikjt s a prophylaxis gyakorlatt vizsgl els globlis
(ENDORSE) tanulmny 32 orszgra, 358 reprezentatv krhzra s 67 183 betegre terjedt ki. Ez azt mutatja,
hogy a kockzat a sebszeti betegek krben 64%, a belgygyszati betegek esetn 42%. Az emltett tanulmny
szerint Magyarorszgon a thromboembolia rizikja a sebszeten 58%, a belgygyszaton 31% s a sebszeti
betegek 87%-a, belgygyszati betegek azonban csupn 28%-a rszeslt az irnyelvek szerinti megelzsben.
A thrombosisok egy rsze nem kerl felfedezsre. A Nmet Phlebologiai Trsasg szerint 100 tneti mlyvns
thrombosisra 300-1000 fel nem ismert vrrgkpzds esik, mg 10 tneti tdembolia mellett 50 tnetmentes
elfordulssal szmolhatunk. A 10 felfedezett tdembolibl 1 hallos.
8.2.1. Vns thrombosis s tdembolia

A vns thrombosis s a tdembolia patofiziolgiailag ugyanazon betegsg klnbz klinikai manifesztcii.
A thrombosisok kialakulst magyarz Virchow-elmlet ma is rvnyes: az rfal, a vrramls s a vr
sszettelnek vltozsa vezethet thrombosishoz. A korai diagnzis nehzsgekbe tkzik, mert a
199
LTALNOS SEBSZET
lbszrvnkban vagy traumk helyn kialakul elsdleges thrombus az esetek tbbsgben (amg nincs teljes
vnaelzrds) nma maradhat. Ezrt tnik a tdembolik egy rsze derlt gbl villmcsapsnak. A
vns thrombosisok korai veszlye a tdembolia s a recidiva, ksi veszlye pedig a postthromboticus
szindrma, s a krnikus pulmonalis hypertonia, melyek kialakulsban a kezdeti thrombus kiterjedse, a
kezels megkezdsnek idpontja, szakszersge s tartama, valamint a beteg egyttmkdse jelents
tnyezk.
A vns thrombosis veleszletett s szerzett rizikfaktorai ( 2.fejezet: A plasmaticus alvadsi faktorok gtl
mechanizmusai)
A termszetes inhibitorok cskkent mkdse:
az antithrombin (AT) heparin inaktivcis t mkdsnek elgtelensge az AT mennyisgi s/vagy

minsgi zavarban
a protein C (PC) + protein S (PS) t zavara alakulhat ki a PC, s PS mennyisgi s/vagy minsgi zavaraiban
a PS cskkense nmagban is thrombosiskszsget okoz.
A prokoagulnsok fokozott mkdse:
FVLeiden mutci, mely az V-s alvadsi faktor gnben bekvetkezett bziscsere ltal meghatrozott kros FV-
nek, az aktivlt protein C-vel (APC) szembeni rezisztencijt okozza
a prothrombin (FII) gn polymorphismusa (FIIG20210A alll jelenlte) fokozott alvadkonysgot mutat
dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia.
A veleszletett thrombophilia rizikfaktorok rendszerint akkor okoznak vns thromboembolit, ha precipitl

faktorknt trsulnak hozzjuk szerzett kockzati tnyezk. Az egyes veleszletett abnormalitsok nem azonos
mrtkben okoznak veszlyeztetettsget.
Az anamnzisnek s a rizikfaktorok figyelembevtelnek nagy gyakorlati jelentsge van. A veleszletett

thrombophilik kzl a slyos rizikfaktorok ltalban mr fiatal korban, 45 ves kor alatt okozzk az els
thromboembolit, a gyenge rizikfaktorok viszont ksbb is, st egsz leten t veszlyeztethetik a beteget. A
csaldi anamnzisben legalbb egy kzeli vrrokon fiatal korban bekvetkezett esemnye veleszletett
thrombophilia mellett szl. rkletes thrombophilia jelenltre kell gondolni, ha a beteg krtrtnetben (1)
lezajlott thrombosis idiopathis volt (kivlt tnyez nlkl alakult ki), ha (2) recidvlt, ha (3) szokatlan
helyen alakult ki (pl. hasi vns rendszer), ha (4) ismtld halott magzat szindrma vagy (5) kumarin induklt
brnecrosisa fordult el. A thromboembolik alapjul szolgl thrombophilia az esetek tbbsgben mlyvns
thrombosishoz s/vagy td embolihoz vezet, de srls, mtt, fertzs, sepsis esetn szervelgtelensggel
jr disseminlt microthrombotisatio (tdk, vese) s felhasznldsos alvadszavar (DIC) is kifejldhet.
Klinikai s terpis okok miatt kln kell vlasztani a vns thrombosisokat s az azokhoz trsul tdembolit
az artris rendszerben bekvetkez thrombosisoktl.
A hypercoagulabilitas laboratriumi fogalom, mely fokozott artris vagy vns alvadskszsgre utal. (1)
Artris thrombosisra hajlamostanak az emelkedett lipoproteinszint, a hyperhomocysteinaemia, a
thrombocytosis s a dysfibrinogenaemia. (2) A vns rendszer hypercoagulabilitst mutatjk s az itt
jelentkez thromboembolikra hajlamost a jellemz thrombingenercis teszt s a TEG-grbe, az emelkedett
thrombin-antithrombin komplex s prothrombin fragment 1-2 szint, az emelkedett FVIII-C aktivits, a
magasabb fibrinognszint, a prothrombin gnmutci, a FVLeiden mutci az AT-, PC-, vagy PS-hiny, lupus
antikoagulns vagy cardiolipin elleni antitest jelenlte. Ezek az abnormalitsok azonban nem jelzik elre, mikor
fog a thromboembolia bekvetkezni, ezrt klinikai tnetek nlkl, nmagukban vagy egyttesen sem lehetnek
terpis dntsek indokai.
Antithrombin(AT)-hiny. A veleszletett forma ritka betegsg (praevalentija a populciban 0,2-0,3%,

thrombophiliban 1-3%), slyos thrombosiskszsget okoz. Specilis genetikai vizsglatokkal napjainkban ezen
betegek mintegy 60-70 szzalkban igazolhat a defektus. Az I. tpusban mind az antignszint, mind az
aktivits cskken, a II. tpusban az antignszint normlis, az aktivits cskkent. Elszr mindig az aktivitst
mrjk s ha szubsutitci szksges, azt is az aktivitsnak megfelelen adagoljuk. A normlishoz (80-100%)
viszonytott, 70% alatti aktivits thromboembolia-kockzatot jelent. Az AT-hiny a thrombosis relatv rizikjt
kb. 50-szeresre fokozza.
200
LTALNOS SEBSZET
Klinikailag slyos thrombosisokat okoz, az els thrombosis s/vagy embolia mr a serdlkorban jelentkezik.
Ksbb oralis fogamzsgtlk, terhessg alatt a nk 70%-ban, szls, trauma, mttek, infekcik,
megerltetsek stb. vlthatnak ki thromboembolikat. Az AT-defektusra felhvja a figyelmet, ha a mlyvns
thrombosis heparinkezels alatt progredil (az AT mkdshez heparin szksges, a cskkent AT-mennyisg a
heparin jelenltben hamar felhasznldik s gy a Xa faktor s a thrombin nem tud inaktivldni, ami a
thrombosis progresszijhoz vezet). Slyos AT-cskkens esetn az aktivits 40-60% kz sllyed.
Veleszletett antithrombinhiny gyanjakor beteg hematolgiai szakvizsglata s csaldvizsglat is indokolt.
Terpia. Ha mlyvns thrombosis kvetkezik be, veleszletett AT-defektusban hematolgus konzilirussal

trtnt megbeszls utn heparinizls s AT-ptls szksges. Ezt indokolt esetben prophylaxis cljbl is meg
kell tenni, ha a heparinizls nmagban nem tnik elegendnek. ltalban 2000 NE AT-koncentrtum i.v.
adsa utn az ignynek megfelelen naponta vagy msnaponta kell az adagot ismtelni s szksg szerint
emelni. Cl az AT-aktivits 80%-ra val emelse. A heparinkezelst emellett lehet folytatni. Fel kell hvni a
figyelmet arra, hogy ha AT-cskkent betegeknek a heparinkezels mell beadjuk az AT-koncentrtumot, az
hirtelen fokozza a heparin antikoagulns hatst s esetleg vrzkenny is teheti a beteget. Klnleges indok
esetn (pl. DIC-ben) heparin nlkl is lehet antithrombin koncentrtumot adni, ha a cskkens ezt indokolja.
Szerzett AT-hiny a felttelezettnl gyakrabban fordul el: krnikus mjrtalmak (itt termeldik az AT),
proteinuria, nephrosis, neoplasia, nagy mttek, sztrognkezels, hosszan tart heparinkezels, DIC, gs stb.
Kvetkezmnyeknt vratlan thrombosisok s embolik fordulnak el. Ha vns thromboembolia sorn derl
ki slyos AT-cskkens, AT-szubsztituti mellett heparinksztmnnyel lehet folytatni az antikoagulns
kezelst, majd t kell trni kumarinok adsra. Az FFP az AT szubsztitcijra nem alkalmas. Ha a
fibrinolyticus kezels indikcija fennll, azt is el kell vgezni. Utna a beteget AT-ptls mellett heparinra,
majd minimum 5 napos kezels utn kumarinra kell belltani.
Protein C hinya. A Protein C (az AT utn a legfontosabb inhibitor, antiaktivtor) veleszletett hinya ritka: a
npessgben 0,2-0,5%-a, vns thrombosisban 2-5%. Homozygota formja jszlttkori betegsg jelenltben,
slyos kimenetel purpura fulminans kialakulsra hajlamost. A mjban kpzdik, K-vitamin dependens faktor.
Antiaktivtor hatst kofaktorval, a PS-el egytt fejti ki.
Felnttkorban nem annyira ritka, mint gondoltk, heterozygota cskkense az 1:60-at is elrheti. A
heterozygotk kb. felben vns thrombosis alakul ki. Elbb K-vitamin-hinyban, majd posztoperatv
llapotban, mjfunkcis zavarokban, DIC-ben, diabetes s veseelgtelensg esetn rtak le protein C-hinyt. A
felnttkori protein C-hiny a mlyvns thrombosis egyik rizikfaktora.
Terpia: A hiny ltal okozott thromboembolik esetn kezdetben heparinkezelst kell alkalmazni, itt is
minimum 5 napig. A kumarinra val ttrst teljes heparinizls vdelmben nagyon kis mennyisggel kell
kezdeni (pl. 1/4 mg) s fokozatosan szabad csak emelni, hromnaponknt. A heparinkezelst addig tartjuk fenn,
amg az INR 2-3-kz emelkedik, klnben brnecrosis alakulhat ki. Brnecrosis esetn meg kell hatrozni a
protein C s a szabad protein S antign szintjt. Ha a protein C-szint cskkent, koncentrtumot kell adni i.v.
infziban (indikcin tli alkalmazs, mivel a ksztmnyt csak sepsisre befogadtk be), ill. ha mg nincs
brnecrosis, fibrinolyticus terpia mrlegelhet, majd t kell vatosan trni a heparin-, majd kumarinkezelsre.
Protein S (PS) hiny. A protein S is mjban kpzd K-vitamin dependens inhibitor, ms nven antiaktivtor.
Veleszletett hinya a npessgben <1%, thrombosison tesett betegekben 1-3%. A keringsben a protein S
60%-a az egyik komplementkt fehrjhez (C4bBP) reverzibilisen ktdve kering. Az APC-rezisztens (aktivlt
protein C-rezisztens) betegekben a protein S-aktivits lcskkenst mutat. Cskkense heterozygotkban az als
vgtagok mlyvns thrombosist okozza, nem ritkn agyi artris thrombosisokban is oki szerepet jtszik.
8.2.2. A thromboembolik szerzett rizikfaktorai

A veleszletett rizikfaktorok rendszerint akkor okoznak thromboembolis szvdmnyeket, ha a szerzettek
kzl legalbb egy jelen van. A szerzett tnyezk lehetnek betegsgek, llapotok, klnbz mtti
beavatkozsok, kezelsek eredmnyei s a beteg egyni sajtossgaiban rejl tnyez faktorok (85. tblzat).
3.37. tblzat - 85. tblzat. A vns thromboembolik kockzati tnyezi
mtt
immobilits, als vgtag paresis
201
LTALNOS SEBSZET
(nagy) trauma vagy AV-srls
daganatos betegsg (aktv vagy occult)
daganatok kezelse (hormonlis, kemo- vagy radioterpia,
angiogenesis gtlsa)
vns kompresszi (tumor, haematoma artris abnormalits)
elhzs
elz vns thromboembolia
ids kor
rkltt vagy szerzett thrombophilia
terhessg, gyermekgy
sztrogntartalm OC vagy hormonptl kezels
szelektv sztrognreceptor mdostk
akut belgygyszati betegsg
gyulladsos blbetegsgek
nephrosis szindrma
myeloporliferatv betegsgek
paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
centrlis vns katter
erythropoesist stimull szerek
8.2.3. Artris thrombosis s embolia

Kialakulsban a 86. tblzatban szerepl tnyezk s a rizikfaktorok jelentsek. Tnetei az egyes
szervektl fggenek: ischaemia, fjdalom, az rintett szerv elgtelensge a legjellemzbbek.
3.38. tblzat - 86. tblzat. A vns thromboembolia prophylaxisa kockzati csoportok

szerint
Kockzati csoport Kockzata prophylaxis Ajnls
nlkl (%)
Kis kockzat 10 korai, gyakori jrkltats
Fennjr betegeken vgzett kis

mtt
202
LTALNOS SEBSZET
Kzepes kockzat 1040 alacsony molekulatmeg

heparinksztmny (UFH* vagy
A legtbb ltalnos sebszeti, fondaparinux
nyitott ngygyszati s urolgiai
beteg Amennyiben tarts, hazabocsts
utni antikoagulls tervezett, VKA:
Kzepes kockzat + nagy INR 2-3 belltsa mrlegelend
vrzsveszly
Mechanikai megelzs
Nagy kockzat 4080 alacsony molekulatmeg

heparinksztmny vagy
Elektv csp vagy trdprotzis, fondaparinux
onkolgiai sebszet
Amennyiben tarts, hazabocsts
Nagy trauma, gerincvel-srls utni antikoagulls tervezett, VKA:
INR 2-3 belltsa mrlegelend
Nagy kockzat + nagy
vrzsveszly Mechanikai megelzs
* UFH: naponta 2-szer, 3-szor, ha az LMWH nem hozzfrhet. (VKA: Vitamin K antagonista)
8.2.4. A vns thromboembolik megelzse

Prophylaxis nlkl a mlyvns thrombosis incidentija az ltalnos sebszeti s belgygyszati betegek kztt
10-40%, nagy ortopdiai mtteknl 40-60%. Felmrsek szerint megelzs nlkl a posztoperatv
thromboembolia a msodik leggyakoribb krhzi szvdmny, msodik oka a hosszabb bentfekvsnek s a
harmadik leggyakoribb oka a fokozott mortalitsnak s a krhzi kltsgek fokozdsnak. Az utbbi 30 vben
vgzett tanulmnyok egyrtelmen bizonytottk, hogy a megfelel prophylaxis szignifiknsan cskkentette a
thrombosisok s a pulmonalis embolia elfordulst, s hogy az utbbi a leggyakoribb megelzhet hallok.
Emellett klinikailag jelents vrzsek nem, vagy minimlisan nvekedtek a nem frakcionlt heparinnal (UFH), a
kis molekulatmeg heparinnal (LMWH) vagy a K-vitamin antagonistkkal vgzett prophylaxis mellett.
A betegek kockzati becslse s a megelzs elrendelse kt mdszerrel lehetsges. Az egyik egynre szabottan
trtnhet, minden betegnl egyedileg trtn felmrs alapjn, a msik a csoportspecifikus ajnls, az azonos
rizikcsoportba tartoz betegek rszre. A msodik mdszer terjedt el vilgszerte.
8.2.4.1. A kockzati csoportok (az ACCP 8. irnyelvei alapjn)
A vns thromboembolik kockzata alapjn jelenleg hrom kockzati csoportot kell megklnbztetni (86.
tblzat), melyek a krhzi s az ambulns s az otthoni kezelsben rszeslkre egyarnt rvnyesek.
Prophylaxisra elssorban az (1) alacsony molekulatmeg heparinokat (LMWH) vlasztunk, szemben a (2) nem
frakcionlt heparinnal (UFH). Az elbbieknek magasabb ra, mely azonban a rvidebb krhzi tartzkods s
az ninjekcizs lehetsge rvn rendszerint megtrl, nem beszlve a beteg helyzetnek s az egszsggyi
szemlyzet munkjnak knnytsrl (87. tblzat).
3.39. tblzat - 87. tblzat. A perioperatv idszakban alkalmazott antikoagulnsok s

adagolsuk
Ksztmny Adag Laborellenrzs, clrtk
UFH s.c. 2-35000 NE/nap Nem szksges
LMWH s.c. 120 mg (mrskelt kockzatnl, a Nem szksges, de lehet, ill.

mtt eltt esetenknt kell (cl antiXa aktivits:
Enoxaparin 0,3-0,5; ngy rval az injekci
140 mg/nap (nagy kockzatnl, a beadst kveten)
203
LTALNOS SEBSZET
mtt eltt
12 rval kezdve)
Dalteparin 12500 NE (mrskelt kockzatnl,

a mtt eltt
15000 NE/nap (nagy kockzat, a

mtt eltt 12 rval kezdve)
Nadroparin 12850 NE (1x0,3 ml)/nap

(kzepes
138 NE/kg 12 h mtt eltt, majd

12 h mtt utn
3 napig, azt kveten 157

NE/kg/nap (magas kockzatnl a
mtt eltt 12 rval kezdve)
Bemiparin 12500 NE (csak ltalnos

sebszetben), 13500 NE (csak
ortopdiai sebszetben) 2 h pre-,
vagy 6 h posztoperatvan kezdve
Fondaparinux s.c. 2,5 mg posztoperatvan 6 h, (nagy Az LMWH-knl alkalmazott

ortopd- vagy hasi sebszetben) mdszerrel mrt antiXa aktivits
meghatrozssal nem lehetsges
Dabigatran etexilt p.o. 110 mg posztoperatvan 1-4 rn Nem szksges

bell kezdve, majd
220 mg/nap (csak csp- s

trdprotzis mtt)
Rivaroxaban p.o. 10 mg/nap posztoperatvan Nem szksges
6-10 rval a mtt utn kezdve

(csak csp- s trdprotzis mtt)
A terpia clja a primer vagy szekunder thrombosis, ill. embolia prophylaxisa. Mivel a thromboembolia
leggyakrabban a vns rendszert rinti, ezrt a tovbbiakban elssorban errl szlunk.
8.3. Irnyelvek a thromboembolia megelzsre

8.3.1. ltalnos sebszet
Kis beavatkozsok esetn, ha a beteg alacsony kockzati csoportba tartozik, teht a beavatkozson kvl nincs
egyb kockzati tnyez, elegend a mtt utni korai mobilizls, vagyis lnyegben a normlis aktivitsra
trtn haladktalan visszatrs.
Kzepes s nagy mttek sorn, fggetlenl attl, hogy j- vagy rosszindulat krkp miatt trtnik-e a
beavatkozs, mind a kzepes, mind a nagy kockzati csoportba tartoz betegeknl gygyszeres (LMWH, UFH
vagy fondaparinux) prophylaxist kell alkalmazni.
Klnsen nagy kockzat (egyidejleg tbb tnyez) esetn a gygyszeres megelzst fiziklis vdelemmel (pl.
megfelel kompresszit biztost harisnya; tovbbiakban: GCS) kell kiegszteni.
204
LTALNOS SEBSZET
Nagy vrzsveszly esetn, ha az antithromboticus gygyszerek adsa ellenjavallt, a fiziklis mdszer

nmagban alkalmazand, a veszly elmltval viszont vagy gygyszeres megelzsre kell ttrni, vagy a
fiziklis eljrsokat javasolt azzal kiegszteni.
A megelzst kzepes kockzat, ill. nagy mtt esetn, a thrombosisprophylaxist ltalban a krhzbl trtn
elbocstsig, klnsen nagy kockzat mtteknl (pl. onkolgiai mttek kapcsn, ill. ha a betegnek mr volt
megelzen thromboembolija) legalbb 28 napig kell alkalmazni.
Megjegyzsek. Nem minden betegsgcsoportra vonatkozan rendelkeznk megfelel szint ajnlsokkal (pl.
agysrls, subarachnoidealis vrzs). Vrlemezkegtlk, dextran, nem ajnlhatk, mivel nem elgg
hatkonyak.
A heparinprophylaxis abszolt ellenjavallata a progresszv intracranialis vrzs brmely formja (traums is), az
inkomplett gerincveli vrzs perispinalis haematomval, a heparin induklta thrombocytopenia (HIT) s a nem
kontrolllhat nagy vrzsek, alvadsi zavar. Nem jelent kontraindikcit az intracranialis vrzs nlkl
elszenvedett koponyasrls, a neurologiai tnetek nlkli gerincsrls, ill. a komplett, vgleges gerincsrls.
Az intracranialis vrzs (traums is) nmagban a heparinprophylaxis megfontolt, az 5. napon trtn
elkezdst nem kontraindiklja.
Traumatolgia. Nagy fontossgak s a gygyszeres prophylaxist kiegsztik a keringst segt biomechanikai

tnyezk. Fontos mr a mtt vagy srls napjn a betegek fjdalmatlan zleteinek mozgatsra ksztetse s
lgzsgyakorlatok vgeztetse. Ezrt is lnyeges a mozgsstabil trsrgzts s a hatsos posztoperatv
fjdalomcsillapts. A vgtagok rugalmas plyzsa, kompresszis harisnya hasznlata a gygyszeres
propyhaxist jl kiegszti. ltalban: gygyszeres kezelst, a mechanikai mdszerek s a tervszer mobilizls
egyttes alkalmazst javasoljuk.
A traumatolgiban fontos a thrombosisprophylaxis hrmas stratgija:
terhels-, de legalbb mozgsstabil trsrgzts. Gipszrgzts kerlse (ha mgis alkalmazzk, LMWH
prophylaxis adsa javallt).
Funkcionlis kezels s a keringst segt biomechanikai mdszerek alkalmazsa.
Gygyszeres prophylaxis.
Lehetsg szerint minden nagyobb traumt kveten indokolt a thrombosisprophylaxis, ha nincs ellenjavallata.
Elsknt az alacsony molekulatmeg heparin vlasztand nmagban vagy fiziklis mdszerrel
kombinciban. Koponya- s agysrls nyilvnval vrzs nlkl, komplett gerincsrls, szaktott sebek,
bels szervek zzdsa (td, lp, mj, vese), medencetrssel szvdtt retroperitonealis haematoma
nmagban nem kontraindikljk az alvadsgtlst. Polytraumatizlt betegen, ha nincs ellenjavallat, a traumt
kveten 24 rval lehet a gygyszeres prophylaxist megkezdeni.
Vrzs, vagy nagy vrzsveszly esetn fiziklis megelzs lehetleg intermittl pneumatikus kompresszi
(IPC) vagy kompresszis harisnya (GCS) segtsgvel vgzend, a vrzsveszly cskkensekor viszont
gygyszeres prophylaxisra kell ttrni, ill. a fiziklis eljrssal kiegszteni. A v. cava szr beltetse nem
ajnlott. Doppleres ultrahangszrs csak klnsen nagy thromboembolis kockzat (pl. gerincvel-,
cspsrls, elgtelen vagy elmaradt prophylaxis stb.) esetn indokolt.
A megelzs idtartama. A gygyszeres megelzst a krhzi elbocstsig (amennyiben a beteg teljes

mrtkben mobilis) vagy tovbb kell folytatni, ha csak rszleges mobilitst sikerlt elrni, de mindez egyedi
megtls alapjn (LMWH, VKA-).
Neuroaxialis rzstelents, perifris idegblokd s prophylaxis. Regionlis anesztzia, klnsen

neuroaxialis rzstelents esetn figyelembe kell venni az rvnyes irnyelveket, a vrzses szvdmnyekkel
kapcsolatos esetlersokat, a vralvadsra hat gygyszerek kinetikjt s farmakolgiai jellemzit, a szakorvos
sajt tapasztalatait s a beteg egyni kockzati tnyezit egyarnt. Gerincveli haematomra hajlamostanak:
roncsol, ismtelt szrs, haemostasiszavar, a gerinc anatmiai rendellenessge, antikoagulns jelenlte, ids
kor. Fontos a szoros kvets, amennyiben spinalis haematoma merl fel, s kpalkotkkal (CT, MR)
megerstst nyer, haladktalanul dekompresszis mttet kell vgezni.
Az epiduralis vrzs kivdst illeten clszer rsos, ktelez rvny jegyzknyvek kidolgozsa
valamennyi ilyen rszleg szmra. Ezek rtelmben a kvetkez megfontolsokat kell szem eltt tartani.
205
LTALNOS SEBSZET
Regionlis rzstelents a vrzkenysg minden formjban ellenjavallt s hemosztazeolgiai szempontbl

csak akkor jhet szmtsba, ha a thrombocytaszm 50 G/L (s a thrombocytafunkci p), az INR 1,5, az
APTI 45 s.
Alacsony molekulatmeg heparinkezels melletti neuroaxialis regionlis rzstelents szablyai:
a mtt eltt megindtott LMWH-kezels utols prophylacticus dzisa s az rzstelents kztt 12 ra, utols
terpis adagja kztt pedig 24 rnak kell eltelnie.
A punctio vagy az epiduralis kanl eltvoltsa utn 2 ra elteltvel adhat a kvetkez LMWH-adag.
Thrombocytagtlk adsa. A ciklooxigenz-gtlk (acetilszalicilsav, NSAID) kihagysa nem szksges, a

GPIIbIIIa-gtlk alkalmazsakor 24 ra, az eptifibatid s a tirofiban alkalmazsakor 8 rnak kell eltelnie az
utols adag beadsa s a regionlis anesztzia kztt. A tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel) hatsa 3-5 nap
alatt ri el a cscsot s 7-10 nap alatt cseng le. Ers aggregcigtl hatsukbl s a velk kapcsolatos
viszonylag kevs klinikai tapasztalatbl addan clopidogrel- vagy ticlopidinkezels mellett nem javasolt a
regionlis anesztzia. A tervezett beavatkozs eltt 7 (clopidogrel), ill. 10 nappal (ticlopidin) le kell lltani
adsukat, de a kezels a mtt utn azonnal jraindthat.
Oralis antikoagulnsok. A K-vitamin-antagonista-kezelst regionlis anesztzia eltt 3-5 nappal meg kell
szaktani, s a beavatkozs eltt az INR-rtket ellenrizni kell (INR legyen < 1,4). A beavatkozs vgeztvel
az oralis antikoagulns terpia azonnal jraindthat. Az epiduralis kanl eltvolthat, ha az INR 1,5.
Nem frakcionlt heparinkezels lehetleg kerlend, ha mgis kapott a beteg ilyen szert, az APTI
normalizldsig (legalbb 4 ra) kell vrni a beavatkozssal.
Fondaparinux esetn az utols dzis s a punctio kztt 6 ra vrakozs javasolt. Az epiduralis kanl
eltvoltsa eltt az utols adag beadstl szmtott 36 ra, a kvetkez dzisig pedig a kanl eltvoltstl
szmtott 12 ra teljen el (vagyis 1 esedkes adag kimarad). gy tnik, ilyen mdon megrizhet a szer
hatsossga, mikzben biztonsgoss tehet a regionlis rzstelents.
A kzvetlenl hat thrombingtlk alkalmazsa mellett kivitelezett regionlis anesztzira vonatkozan kevs
a bizonytk ahhoz, hogy egyrtelm irnyelveket lehessen fellltani, a vrakozsi idt 10-24 ra kz teszik
a nemzetkzi ajnlsok vagy ellenjavalljk.
8.3.1.1. Fokozott vrzssel jr beavatkozsok
A 88. tblzatban felsorolt mttek utn a posztoperatv antikoagulls fokozott krltekintst s

visszafogottsgot, a beteg vrzssel jr szvdmnyeinek szoros figyelst, s idejekorn trtn szlelst (pl.
UH-vizsglat, hemoglobinszint kvetse stb.) ignyli. A thromboembolia szempontjbl nagy kockzat
betegcsoportban a vrzs fel kell engedmnyt tenni s fordtva.
3.40. tblzat - 88. tblzat. Fokozott vrzkenysggel jr beavatkozsok
A sebszeti szakg szerint A beavatkozs/mtt neme szerint
Kardiolgia/rsebszet coronaria bypass, billentyprotzis, aortaaneurysma

mtte, perifris artris bypass, minden nagyobb
rmtt
Idegsebszet koponya- s gerincmttek
Onkolgiai sebszet minden nagy mtt
Plasztikai sebszet rekonstrukcis mttek
Kis vrzs, fatlis vagy slyos kvetkezmnnyel
Idegsebszet minden, kzponti idegrendszeri mtt
206
LTALNOS SEBSZET
Fokozott vrzsveszlyel a posztoperatv szakaszban
Sebszet, invazv gasztroenterolgia polypectomik utn (sessilis >2 cm)
Kardiolgia szvritmuskelt beltetse
coronaria stent
8.3.2. thidal kezels

A kezels lnyege, hogy amint az INR a terpis tartomny al esik, s.c. LMWH vagy i.v. UFH-kezelst kell
indtani.
Oralis antikoagulnssal kezelt betegben a kumarin lecsengse a ksztmny felezsi idejtl fgg;
acenokumarol: 9 ra; warfarin: 42 ra; phenpocoumon: 140 ra. Electiv mtt esetn az acenokumarolt 3-4
nappal, a warfarint 5-6 nappal, a phenprocoumont 10 nappal a mtt eltt ki kell hagyni, s a parenteralis
antikoagulnst (pl. LMWH) az elhagys utni naptl kell elkezdeni. Mindenkppen javasolt a mtt eltti
napon az INR meghatrozsa. Ha az INR 1,5 fltt van, 5-10 mg K-vitamin adsa szksges. Ez esetben
aznap dlutn is meg kell bizonyosodni arrl, hogy az INR-szint 1,5 al kerlt.
Antithrombocyta-kezelst, mivel az acetilszalicilsav (thrombocyta ciklooxigenz gtlsa miatt) s a

clopidogrel (a P2Y12 ADP receptor gtlsa miatt) aggregcigtl hatsa irreverzibilis, 7-10 nappal (a
thrombocytk lettartama 10 nap) hamarabb kell elhagyni. Az acetilszalicilsav elhagysa utn napi 10%
hatscskkenssel kell szmolni az jonnan kpzdtt thrombocytk keringsbe kerlse miatt. 5 napos
sznet utn a hatscskkens mr 50%, amely normlis thrombocytafunkcikat kpes biztostani. Ms nem-
szteroid gyulladscskentk (NSAID) szintn a COX-1-et gtoljk, csak a thrombocythoz val ktdsk
revezibilis. Vannak rvid felezsi idej NSAID-ok (diclofenac, ibupofen), melyek felfggesztse utn 2
nappal, s hosszabb felezsi idej NSAID-ok (naproxen, piroxicam, cilostasol), melyek felfggesztse utn 3-
5 nappal egyltalban nincs mr aggregcigtl hats. A rvid felezsi idej NSAID-al lehet gy az thidal
kezelst kivitelezni, hogy a mtt eltt csak 24-48 rval kelljen kihagyni. A dipiridamol acetilszalicilsavval
egyttes kiszerelsben van, ezrt ez utbbira vonatkozan kell eljrni.
Ha csak antithrombocyta-kezelsben rszeslt a beteg, vagyis az antikoagullsnak nem volt indikcija, az

LMWH-prophylaxis csak gy s olyan mrtkben szksges, mint ms, megelzen nem kezelt betegekben.
Az antithrombocyta-kezels ltalban biztonsggal felfggeszthet, kivve, ha a beteg nagy cardiovascularis
kockzat van jelen: 6 hten bell behelyezett csupasz fm, vagy 12 hnapon bell feltett gygyszerkibocst
stent, myocardialis infarctus a megelz hrom hnapban. Ez esetekben nem biztos, hogy a fokozott
vrzsveszly kockzata meghaladja pl. a stent elzrdsnak rizikjt. A dntsnek egynre szabottnak kell
lennie. CABG esetn (coronary artery bypass graft koszoreret thidal tltets) lehetleg folytatand az
acetilszalicilsav-kezels, amennyiben mgis fel kell fggeszteni, 6 ra mlva, de legksbb kt napon bell
jraindtand. A clopidogrel adst 5-10 nappal a CABG eltt abba kell hagyni. Ha percutan coronaria
intervenci eltt knyszerlnk a clopidogrel elhagysra, a beavatkozst kveten 600 mg telt adaggal kell
jraindtani.
Csupasz fm stentek esetn, ha a protzis behelyezst kvet hat hten bell szksges a mtt,
gygyszerkibocst stentek esetn a behelyezst kvet 12 hnapig nem ajnlott az acetilszalicilsav +
clopidogrel megelzs felfggesztse. Amennyiben mr megtrtnt, nem helyettesti s ezrt nem is
ajnlhatk az LMWH/UFH, a kzvetlen thrombin vagy GPIIbIIIa receptorgtlk.
Kombinlt (antikoagulns + antithrombocyta) te rpin lev betegben clszer a thrombocytagtlt a fentiek

rtelmben a mtt eltt 7-10 nappal a vitamin K antagonistt 5 nappal elhagyni, s az LMWH prophylaxist a
rkvetkez napon kezdeni.
Mikor kapja a beteg a mtt eltt az utols heparin (LMWH esetleg UFH) injekcit s mikor, milyen adagban
indtsuk jra a mtt utn? Tekintve, hogy ezen betegek antikoagullva vannak, ppen az ers
antithromboticus (mtttl fggetlen) indikci miatt nem clszer a mtt eltti napo(ka)t kihagyni. Ez esetben
a kvetkezk ajnlhatk.
Terpis szint antikoagulls esetn a beavatkozs eltti napon reggel (kb. tszrs felezsi idre) kapja
utols LMWH adagjt a beteg, amennyiben napi egyszeri alkalmazsra volt belltva. Erre az n. maradk
207
LTALNOS SEBSZET
antiXa-aktivits miatt van szksg, amit terpis dzis mellett 24-36 ra mlva (teht ppen a mtt
idejn) 10% krlinek talltak tbb felmrsben. UFH esetn (felezsi id 45 perc, 5 x 45 = 225 perc 4 h, az
tszrs felezsi id) kb. 4 rval a mtt eltt.
A mttet kveten egyni mrlegels alapjn amennyiben a vrzsveszly nem nagy, kb. 12 rval
indthat az LMWH (pl. este), ha fokozott vatossg indokolt, msnap reggel (24 h a mtttl szmtva).
Antithrombotikus kezelsre trtn visszalls krdse a mtt utn. Mikor kezdjk a kumarint hozzadni az
alacsony molekulatmeg heparinhoz? Ha a beteg acenokumarolt vagy warfarint szed, s a terpis LMWH-
dzis felt mr legalbb ktszer, 12 rnknt megkapta (kumarinnecrosis veszlye miatt), brmikor
visszaadhat az acenokumarol vagy a warfarin az eredeti terpis adagban. Akkor lehet az LMWH-t elhagyni,
ha az INR kt egymst kvet napon 2-3 kztt van. A helyes dntst egyedileg kell meghozni, amihez ismerni
kell a thrombosis- s vrzskockzat mellett a beteg mtt utni haemostasis paramtereit, a szrtesztek (PI,
APTI, TI, fibrinogn s a thrombocytaszm) eredmnyt is.
Terpis dzis antikoagulns ajnlott, invazv bavatkozs idejre is mechanikai, rgi tpus mbillentyk,
pitvari fibrillatio, nagy thromboembolis kockzat esetn, mivel ezekben a krkpekben elssorban, az (agyi)
artris embolisatio megelzse a cl, ugyanis alvadsgtl vdelem nlkl 1% krl van a perioperatv artris
thromboembolia gyakorisga. Az thidals elsszm eszkze az LMWH.
Prophylacticus dzis antikoagulns ajnlott invazv beavatkozs idejre vns thrmoboembolin tesett
betegekben, ill. fokozott vrzsveszly esetn. Ez utbbi esetben a mtt utn 48-72 rig (esetleg tovbb is)
elvigyzatossgbl a prophylacticus dzist alkalmazzuk. Az thidals eszkzei: LMWH, ULMWH (ultra kis
molekulatmeg heparin), ha a mttre kerl beteg fokozott vrzsveszlynek van kitve.
8.3.3. A vns thromboembolia kezelse

A krkp nagy ismtldsi hajlama, a pulmonalis embolia (PE) kialakulsnak veszlye, a kezels nlkl, ill.
elgtelen kezels esetn bekvetkez slyos, nemritkn hallos szvdmny miatt felttlenl kezelend. A
terpia clja: megelzni a thrombus terjedst, a pulmonalis embolit, a korai, ill. ksei recidivt, a
postthromboticus szindrma s a krnikus pulmonalis hypertonia kialakulst.
A kezels alapveten belgygyszati feladat. A diagnzisnak objektv eljrsokon kell alapulnia, de a

diagnosztika nem ksleltetheti a kezels elkezdst. A kezels elsdleges eszkze a hatsos adagban, idben
elkezdett s kell ideig folytatott alvadsgtls. A posthromboticus szindrma megelzsben a korn elkezdett,
megfelel minsg kompresszis harisnyknak is szerepe van. A diagnzis fellltsval egyidben
szksgesek a vrkp, a mj-, a vesefunkcik, s az n. alap haemostasisvizsglatok (PI, APTI, TI) elvgzse.
8.3.3.1. Antikoagulns kezels
A parenteralis antikoagullst a mlyvns thrombosis egyrtelm igazoldsa vagy alapos gyanja esetn
azonnal el kell kezdeni mg akkor is, ha a beteg tnetmentes s a krkp vletlenl kerlt felismersre (89.
tblzat). A szbajv antikoagulnsok s mdszerek mindegyike hatsos, azonban elsknt lehetsg szerint
s.c. az alacsony molekulatmeg heparin vlasztand. Brmelyik heparinksztmnyt is adunk, a kezelsi id
minimum 5 nap kell, hogy legyen.
3.41. tblzat - 89. tblzat. A mlyvns thrombosis akut szakban javasolt

antikoagulnsok terpis dzisai
Ksztmny Adag Labor kontroll, clrtk
UFH i.v.infziban 800-1500 NE/h (mtt eltt 4 h-val APTI-vel, clrtk: 1,5-2,5
felfggeszteni,
nem szksges
2250 E/ttkg/nap
LMWH s.c. 11,5 mg/ttkg/nap ill. 21,0 nem szksges, de lehet, ill.
mg/ttkg/nap; 80 ttkg feletti esetenknt kell (cl antiXa- aktivits:
Enoxaparin betegeknek Clexane forte 11,5 0,5-1,2; ngy rval az injekci
208
LTALNOS SEBSZET
mg/ttkg/nap beadst kveten)
Dalteparin 1200 NE/ttkg/nap ill. 2100

NE/ttkg/nap
Nadroparin 286 NE/ttkg/nap; Fraxodi 1171

NE/ttkg
Fondaparinux A fondaparinux 17,5 mg (a beteg

testtmege 50 kg,
100 kg);. 50 ttkg alatti
betegeknek 5 mg, 100 ttkg feletti
betegeknek 10 mg.
LMWH s.c. A vlasztott szert terpis adagban, napi egyszer vagy ktszer alkalmazzuk. Nem szksges az anti-
FXa rutinszer monitorozsa, ha azonban a beteg testslya meghaladja a 100 kg-ot, clszer az anti-FXa
meghatrozsval (0,5-1,0 NE/ml, 4 rval az injekci beadst kveten) meggyzdni arrl, hogy az
elrsban szerepl maximlis adag elegend-e vagy pedig nagyobb dzisra (esetleg gyakoribb adsra) van
szksg. Ugyancsak javasolt az anti-Xa meghatrozsa terhessgben alkalmazott LMWH-prophylaxis vagy -
kezels ellenrzsre. Enyhe s kzepes mrtk veseelgtelensg (kreatinin clearance <30 ml/min) esetn
trekedni kell az anti-Fxa-szint alapjn trtn adagolsra, ill. a dzisnak az elrs szerinti mdostsra.
Slyos veseelgtelensgben elssorban UFH-t kell vlasztani, szemben az LMWH-val, ill. LMWH-t az
alkalmazsi elrsban javasolt dziscskkents szerint.
Nem frakcionlt heparinksztmny (UFH) i.v. Na-heparin-ksztmny bolus injekciban (5000 NE vagy 80
NE/ttkg) i.v. beadsa utn folyamatos infziban (1250 NE/h vagy 18 NE/kg/h indul dzis), majd az APTI-
rtkhez illesztett adagban a kezds utn 6 rval mrve, szksg szerint 6 rnknt addig ismtelve, mg
az APTI rtke a kezels eltti 1,5-2,5-szeresre (0,3-0,7 anti-FXa E) nem nylik. Fontos, hogy az rtk 1,5-
szeres al ne cskkenjen. Ha elrtk a kvnt terpis APTI-rtket, naponta egyszeri meghatrozs elgsges.
Trekedni kell arra, hogy a laboratriumok hatrozzk meg azt a sajt (reagens- s koagulomterfgg) APTI-
megnylst, amelynl az UFH anti-FXa: 0,3-0,7 NE/ml, ez az rtk ugyanis irnymutat. Sajnos, jelenleg
haznkban az antiXa meghatrozsra csak nhny kzpontban nylik lehetsg. Felttlenl ezt kell(ene) pedig
alkalmazni, az n. heparin rezisztencia eseteiben (a terpis APTI-megnyls napi 35-40 000 NE heparinnal
sem rhet el pl. AT-defektus, magas FVIIIC, heparin-kt fehrjk esetn).
Nem frakconlt heparinksztmny s.c. (1) Alkalmazs laboratriumi ellenrzssel. Ca-heparin ksztmny
(17 500 NE/nap vagy 250 NE/kg/nap s.c. naponta ktszer) az APTI-rtkhez illesztett dzis-ban. A kezels
eltti APTI-rtk 1,5-2,5-szerese (0,3-0,7 NE anti-FXa) legyen, 1,5-szerese al ne cskkenjen. Az APTI-mrs a
beadott injekci utn 6 rval trtnjen.
(2) Laboratriumi ellenrzs nlkli alkalmazs esetn: Ca-heparin 333 NE/kg kezdeti injekci, majd napi 2 x
250 E/kg.
8.3.3.2. A heparinkezels klnleges szempontjai
A heparinok antidotuma a protamin-szulft vagy -klorid, melyet tladagols, vagy gyors kzmbsts
szksgessge esetn kell adni: 1 mg protamininjekcival (i.v. lassan) 100 NE nem frakcionlt heparin
kzmbsthet. A protamin antiheparin hatst laboratriumilag az APTI rvidlsvel ellenrizhetjk. Az
alacsony molekulatmeg heparinok neutralizlshoz a szmtott rtknl 30%-kal tbb szksges. A protamin
ersen thrombogen, ezrt inkbb ismtelt kisebb adagok alkalmazsra trekedjnk. Ha a krelzmnyben
protamintartalm inzulin vagy halhs irnti tlrzkenysg van, beadsa eltt kortikoszteroidot s/vagy
antihisztamint kell adni.
Heparininduklt thrombocytopeninak (HIT) kt formjt klnbztetjk meg. (1) A HIT I a heparinkezels

megkezdse utni 1-2 nappal jelenik meg tmeneti thrombocytaszm-cskkens ksretben, mely magtl
rendezdik. (2) A HIT II slyos krkp, mely ltalban a kezels megkezdse utni 5-14. napon lp fel. Ha a
beteg korbban mr kapott, elssorban UFH-t 30 napon bell, a folyamat sokkal gyorsabb lehet (gyors
fellps, n. rapid onset HIT). Elfordul, hogy a HIT II sokkal ksbb, a heparinexpozci utn hetekkel lp
fel (delayed onset HIT). Izollt HIT-rl akkor beszlnk, ha csak a thrombocytaszm cskken, melyhez klinikai
tnetek nem trsulnak, ez az esetek kb. 50%-a.
209
LTALNOS SEBSZET
A HIT II immunolgiai folyamat kvetkezmnye. A heparin a thrombocytk alfa granulumban lev

thrombocyta 4-es faktorral komplexet kpez, mely ellen IgG antitest keletkezik, mely a plasmaticus
alvadskszsget tovbb fokozza. Az UFH 3%-ban, az LMWH csak <1%-ban vlt ki HIT-et. A thromboticus
folyamat a vrlemezke aktivcija tjn progredil, egyidejleg thrombocytopenia is kialakul. Az
antitestkpzds (kb. 50%) leggyakrabban az ortopdiai, majd a cardiovascularis mttek utn fordul el, ahol a
betegek az intervencis vizsglatok alkalmval nagy dzisban kaptak mr UFH-t, de klinikai thromboembolis
esemny csak 0,5-1%-ban fordul el. Fleg vns, de artris thrombosisokkal is kell szmolni: leggyakrabban
vgtagartria elzrdsa, stroke, szvinfarctus.
A klinikai diagnzis az eredeti thrombocytaszm megfelezdsn vagy 100 G/l al cskkensn, purpurk
megjelensn, a heparininjekci helyn fjdalmas brreakci kialakulsn, slyos esetben vnk tbbszrs
thrombosisn (kb. 70%-ban) vagy tdembolia fellpsn (kb. 40%-ban), ill. artris thromboembolia
kilalakulsn alapul. jabb statisztikk szerint azonban a vns thromboembolia megjelense 60%-ban vagy
megelzi a thrombocytaszm cskkenst vagy azzal azonos napon alakul ki. A klinikailag kifejldtt slyos
thrombocytopenival jr HIT II hallozsa az 5-10%-ot is elrheti.
Laboratriumi ellenrzs s diagnosztika. A krkp idbeni felismerse rdekben UFH-, LMWH-kezels

megkezdse eltt, majd utna a 4-14 napig hetente hromszor ktelez a thrombocytaszmols! Ha a fenti
klinikai kp thrombocytopenival trsul (s ennek egyb okt ki lehetett zrni), a kezelst azonnal abba kell
hagyni s ms hatsmechanizmus antikoagulnst kell bevezetni, nem szabad vrni a megerst laboratriumi
tesztekre.
A laboratriumi diagnosztika specilisan felkszlt vralvadsi labort ignyel. Az antitesteket vagy funkcionlis
(a vrlemezkk heparin hatsra bekvetkez aktivcijnak mrse), vagy immunolgiai mdszerrel lehet
kimutatni. Mindkettnek nagy az rzkenysge, de a specificits mr problematikusabb. Az immunolgiai
mdszert hasznljk szrtesztnek, ha pozitv, azt meg kell ersteni a fajlagosabb funkcionlis prbval, mivel
a szrteszt nem pathogen IgM- s IgA-antitesteket is kimutat (ELISA, vagy gyorsteszt).
Kezels. Az optimlis antikoagulns megvlasztsa sok tnyeztl fgg: a hozzfrhetsgtl, a szerrel szerzett
klinikai tapasztalattl, a vese-, ill. a mjfunkciktl, tovbb a tervezett beavatkozstl.
Adhat ksztmnyek: (1) a direkt thrombingtlk, mint pl. a rekombinns hirudin (Lepirudin) s az argatroban
(Novastan). A szintn hirudinszrmazk bivaluridin (Angiomax) nincs HIT-re trzsknyvezve, de hasznljk.
Ezek a gygyszerek magasabb vrzs-kockzat beavatkozsoknl ajnlottak. (2) Az indirekt Xa-gtl
danaparoid (Orgaran) stabil llapot betegnek ajnlhat, akiknl nem terveznek sebszeti beavatkozst:
elimincis felezsi ideje 24 ra. Az indirekt Xa-gtl fondapariux szintn nincs HIT-re trzsknyveze, mgis
sokszor alkalmazzk, ilyen esetben beleegyez nyilatkozatot kell a beteggel kitltetni. A Lepirudin-t, melyet
haznkban a legtbbszr hasznlnak, a Na-heparinhoz hasonlan a megadott sma szerint folyamatos i.v.
infziban visznk be, ellenrzse aPTI-vel trtnik (1,5-2,5-szrs megnyls a kvnt hats). Beszklt
vesefunkcinl dziscskkents szksges.
A HIT kezelst akkor lehet abbahagyni, ha a thrombocytaszm 150 G/l fl emelkedik. Ekkor thidalan
kumarinkezelsre kell ttrni, miutn meggyzdtnk arrl, hogy a protein C-szint normlis (ez jelzi az
alvadsaktivci kontrolllt llapott s segti a kumarininduklt brnecrosis elkerlst). Az argatroban
elssorban a mjban metabolizldik, mjfunkcis zavarban dzisredukci szksges. Heparint ismtelten kb.
100 nap utn lehet adni, akkorra az antitest rendszerint eltnik. Ha nem, akkor az elbb lert
hirudinszrmazkokkal vagy danaparoiddal kell a beteget antikoagullni.
8.3.3.3. Thrombolysis
Vlogatott beteganyagban jn szba, a kvetkez felttelek maradktalan teljeslse esetn: (1) az als vgtag
proximalis rszt rint, magasra, legalbb a kismedencei rgiba terjed thrombosis; (2) fels vgtagi, masszv,
a vllvi vnkat rint thrombosisok akut szakban s (3) phlegmasia coerulea dolens kialakulsakor
javasolhat. Tovbbi felttelek: (4) friss, ht napnl lehetleg nem rgebbi tnetek, (5) j ltalnos llapot, (6)
egy vnl hosszabb letkilts, (7) alacsony vrzsveszly, (8) megfelel felszerels s szemlyzet meglte.
Elssorban szisztms thrombolysist alkalmazunk. Loklis thrombolysis csak megfelel felttelek s tapasztalat
mellett kisrelhet meg. A lysist az adott ksztmnyek alkalmazsi elrsnak megfelelen kell vgezni s
LMWH- vagy UFH-ksztmnnyel kell folytatni, amit tarts oralis antikoagulls kvet.
Ellenjavallatok. Abszolt kontraindikci:
210
LTALNOS SEBSZET
testregi vrzs
hrom hnapon belli intracranialis vrzs
malignus agytumor.
Relatv kontraindikci:
mtt, biopsia, rpunctio, gastrointestinalis vrzs 10 napon bell
ischaemis agyi trtns kt hnapon bell
slyos trauma 15 napon bell
idegsebszeti, szemszeti mtt egy hnapon bell
nem kontrolllhat hypertensio
haemorrhagis diathesis
terhessg
bakterilis endocarditis
haemorrhagis retinopathia diabetes mellitusban
malignus alapbetegsg.
8.3.3.4. Thrombectomia
Az eljrs rutinszeren nem ajnlott. Alkalmazst csak vlogatott beteganyagban, erre az eljrsra felkszlt
orvoscsoport vgezze ( 34. fejezet). Szemlyi, trgyi felttelei egybknt a loklis thrombolysisnl lertakhoz
hasonlak. Klnbsg: a tnetek jelentkezse ta eltelt id nem lehet hosszabb hrom napnl, enyhbb
haemorrhagis diathesis nem szmt abszolt ellenjavallatnak. Ha egyidejleg a kattervezrelte loklis
thrombolysis felttelei is adottak, az utbbi rszestend elnyben. (1) A percutan vns thrombectomia
nmagban nem javasolt. (2) V. cava szr (filter) beltetse magasra terjed als vgtagi thrombus esetn csak
akkor javallt, ha a nagy vrzsveszly miatt az antikoagulls kontraindiklt vagy megfelel antikoagulls
mellett ismtelt PE lp fel. Az ellenjavallat megszntvel az antikoagullst el kell indtani. Antikoagulns
kezels kiegsztseknt nem javasolt. Elssorban ideiglenes szrk alkalmazsa jn szba.
8.3.3.5. A tarts antikoagulns prophylaxis gygyszerei
Mlyvns thrombosist kveten az antikoagulns kezelst legalbb 3-6 hnapig folytatni kell. Ezutn elemezni
kell a tovbbi antikoagulls nyjtotta elnyket (recidiva megelzse) s veszlyeket, htrnyokat (vrzs,
fokozott vrzsveszly, rendszeres gygyszerszeds, laborkontroll stb.) s minden beteg esetben egyni dntst
kell hozni!
A msodlagos prophylaxisknt bevezetett kumarinkezels ellenrzse s a terpia idtartamnak meghatrozsa

a belgygysz-hematolgus feladata.
K-vitamin antagonistk (VKA): acenokumarin vagy warfarin valamelyike, amelyet a diagnosztizlsakor a

parenteralis antikoagulns megkezdsvel, de legksbb msnap kell indtani, termszetesen LMWH-
vdelemben. Acenokumarin esetn maximum napi 4 mg-mal, warfarin esetn 5-10 mg-mal kezdnk, idsebb
betegek esetn az alacsonyabb kezd dzisra trekedjnk. A heparinkezels ideje minimum 5 nap. A heparin
adst akkor lehet befejezni, amikor a beteg INR-rtke elrte egymst kvet kt napon a terpis rtket (INR:
2-3). Nagygat rint pulmonalis embolia vagy iliofemoralis thrombosis eseteiben hosszabb (7-10, esetenknt
tbb nap) LMWH-kezels lehet szksges.
Clrtk mindvgig 2-3 INR. Amennyiben a rendszeres ellenrzs nehzsgbe tkzik, inkbb cskkenteni kell
a kezels intenzitst (INR: 1,5-1,9), semmint elhagyni azt. Nem javasolt nagyobb intenzits (INR: 3,1-4,0)
kezels. A Vitamin-K antagonista hatst kizrlag INR-ben szabad megadni.
211
LTALNOS SEBSZET
A kezels szempontjai. Az oralis antikoagulns kumarinkezels rendszeres laboratriumi ellenrzse

szksges a kezels els hat hetben kthetente, ksbb, stabil INR esetn ngy hetente.
A gyakori gygyszerklcsnhatsok miatt elengedhetetlenl fontos, hogy brmilyen j gygyszer szedsnek

megkezdst vagy rendszeresen szedett gygyszer elhagyst kveten nhny napon belli ellenrzs s a
kumarin adagjnak szksg szerinti mdostsa trtnjen. Helytelen s megengedhetetlen llspont, hogy
alvadsgtl kezels alatt bizonyos gygyszerek (pl. fjdalomcsillaptk, antibiotikumok) nem rhatk fel. Az
elzekben vzolt vatossg s fokozott ellenrzs mellett az egybknt indokolt ksztmny adhat. A
betegek figyelmt a vrzses szvdmnyeknek a laikus szmra nem nyilvnval jeleire (pl. fekete szklet) fel
kell hvni.
Syncumar-rl warfarinra vlts folyamata:
tlagos slyossg thromboemoliban a kumarin elhagysnak napjn warfarinra trs, az INR folyamatos
kvetse mellett.
Slyos krkpben a kumarin elhagysa, msnaptl LMWH + warfarin egyttes adsa, INR ellenrzs 3-5-
napon.
Tpllkozs. Az oralis antikoagulns (kumarin) kezels hatkonysga fgg a tpllkkal bevitt K-vitamin
mennyisgtl is. K-vitamint jelents mennyisgben zldsgflk, gymlcsk (spent, brokkoli, kposzta,
karfiol, kelbimb, salta, mlna, eper, szjabab stb.), valamint mjbl s tojsbl kszlt telek tartalmaznak.
Emiatt a bellts s az ellenrzs sorn figyelembe kell venni a beteg tpllkozsi szoksait.
Teendk tladagolsakor:
ha az INR terpis szint feletti, de < 5,0 s vrzs nincs, elg az adag tmeneti cskkentse.
Ha az INR 5,0-9,0 kztt van s nincs vrzs, akkor acenokumarol esetn elg kt sznetet tartani, ha warfarin
alatt kvetkezik be, akkor hrom-ngy napig + 2 mg K-vitamin ampulla per os adsa. 24 ra utn INR-kontroll
javasolt. Srgs mtt eltt PCC-t (25-50 NE/kg) vagy amg ez nem elrhet FFP-t kell adni.
Ha slyos vrzs van, terpis szint (2-3), vagy akr az alatti INR esetn, a kumarin azonnali elhagysa mellett
prothrombin komplex koncentrtum (PCC; 25-50 NE/kg), ha nem elrhet, FFP adand. Hatstalansguk esetn
rFVIIa (80-90 g/ttkg egyszeri dzis) jhet szba, 10 mg i.v. K-vitamin adsa mellett.
letet veszlyeztet vrzs esetn a Vitamin-K antagonista adsa azonnal elhagyand, rFVIIa (80-90 g/ttkg
egyszeri dzis), esetleg PCC (INR-tl, egyedi megfontolstl fggen: 25-50 NE/kg) adand. Adsuk minden
esetben kiegsztend 10 mg i.v. K-vitaminnal (szksg esetn 12 rnknt ismtelve).
Ha a kumarinkezels tovbbi folytatsra van szksg, a K-vitamin hatsnak elmlsig (5-7 napig) terpis
adag heparinkezels javasolt, ezutn lehet csak a kumarinkezelst megkezdeni tovbbi heparin vdelemben.
8.3.3.6. A pulmonalis embolia akut szakasznak kezelse
A kezels hasonl a mlyvns thrombosishoz, azonban a hallozs nagyobb veszlye miatt annl intenzvebb
s rendszerint tartsabb. Ismtelt thrombosishoz hromszor gyakrabban trsul pulmonalis embolia, mint az els
alkalommal.
Terpia. (1) A parenteralis antikoagullst a diagnzis igazoldsa vagy alapos gyanja esetn azonnal el kell
kezdeni (terpis dzis LMWH s.c. vagy UFH i.v. bolus). Ktelez a (2) thrombolysis masszv
(hemodinamikai instabilitst elidz) emboliban. Trekedni kell a lysist t-PA-val elvgezni (100 mg/2 ra
infziban, vagy 0,6 mg/kg i.v. bolusban). T-PA hinyban 2 x 1,5 milli NE/2 ra sztreptokinz adhat
infziban. A thrombolysis terpis dzis heparinnal (LMWH s.c. vagy UFH folyamatos infzi) folytatand.
LMWH esetn a kvetkez (az elz LMWH injekcitl szmtva) 12 h mlva, UFH estn a thrombolyticus
infzi utn 2 rval kezdjk. Amennyiben thrombolysisre nem kerl sor az antikoagulls, a terpia a korbban
lertak szerint folytatand. A szbajv antikoagulnsok s mdszerek mindegyike hatsos, azonban elsknt
s.c. LMWH vlasztand.
8.3.4. Antithrombotikus kezels alatti invazv beavatkozs
212
LTALNOS SEBSZET
A mttre kerl betegek egyre nagyobb hnyada rszesl valamilyen indok alapjn antikoagulns s/vagy
antithrombocyta-kezelsben. Az albbi lehetsgek kzl vlaszthatunk.
Halasztjuk a beavatkozst, kzben cskkentjk vagy tmenetileg el is hagyjuk a vralvadsgtl adst.
A beavatkozst azonnal el kell vgezni, ekkor felfggesztjk az alvadsgtl hatst (pl. friss fagyasztott
plazmval, protaminnal, thrombocytakoncentrtummal).
Amennyiben a vralvadsgtl kihagysnak abszolt ellenjavallata van (pl. mechanikai mbillenty esetn),
olyan reduklt dzis, rvidebb hats antikoagulnssal (pl. Na-heparin) hidaljuk t az idszakot, amelynek
hatst gyorsabban s biztosabban tudjuk mdostani, adott esetben felfggeszteni. A dnts az aneszteziolgiai,
hemosztazeolgiai (belertve az antikoagulls eredeti indikcijt) megfontolsokon tlmenen fgg az
elvgzend mtt indikcijtl, helytl, ill. a vrzs okozta veszly nagysgtl (pl. hasi vagy kzponti
idegrendszeri mttrl van-e sz, a vrzs jl lthat, hamar felismerhet vagy rejtett, szvetek kz vrhat-e
stb.) s a beteg ltalnos llapottl (pl. kiindulsi vrnyoms, hematokrit, kor, egyidej nem-szteroid
gyulladsgtl szedse stb.).
Mekkora a vrzs kockzata az antithromboticus terpia mellett vgzett beavatkozsnak, ill. mekkora annak a
veszlye, hogy elhagysakor a betegben slyos thromboembolis szvdmny lp fel? Nagy felmrsek alapjn
egy antikoagullt betegben, az alvadsgtl teljes s hirtelen elhagysakor (pl. mtt idejre) a vgzetes
thromboembolia valsznsge harmincszorosa az antikoagullt beteg hasonl slyossg vrzses
szvdmnynek, hiszen egy nagy mtt nmagban mintegy szzszoros thrombosis kockzatot jelent. A
vlaszhoz ismerni kell az antithromboticus kezels eredeti indikcijt s a mtt sorn vrhat
vrzs/thrombosis veszlyt.
8.3.5. Kszenlt a haemostasis zavarainak kezelshez

A sebszi elltsra szorul kls vagy bels vrzs a beteget az elvrzs veszlye miatt atavisztikus flelemmel
tlti el, mindez tsugrzik krnyezetre nha a kezelszemlyzetre is. A j szndk siets gyakran diagnzis
nlkli kezels elkezdshez, polypragmasihoz, gygyszeres interakcik figyelmen kvl hagyshoz,
cserkhez vezet. A vrz vagy thromboembolis beteg brmely idpontban is kerl orvoshoz vagy krhzba, az
azonnali szakszer ellts kvetelmnyt jelenti. Ezt a felelssgteljes feladatot a sebsz, az ellt osztly vagy
intzet csak gy tudja idvesztesg nlkl, korszeren teljesteni, ha a vrzs, ill. a thromboembolik
felismersre s kezelsre idejben felkszl. A srget veszlyhelyzetben diagnosztikus s terpis
programlistk knnytik meg s teszik biztonsgosabb az azonnali elltst. Ehhez a sebsznek ismernie kell
az osztlyon, a krhzban, az intzetben lv diagnosztikus lehetsgeket (laboratriumi, eszkzs s mszeres

vizsglatokat, azok ignybevehetsgt s rtkelst)
a srgs konzlium lehetsgeit (belgygyszat, radiolgia, endoscopia, intenzv terpia, hematolgia, klinikai
farmakolgia)
az azonnal rendelkezsre ll gygyszereket, azok javallatait, adagolst, hatst s mellkhatsait az azonnal

elrhet vrkomponensek s plazmafrakcik beszerezhetsgt, javallatait, adagolst, hatst s mellkhatsait
a beteg transzfzis anamnzist, vrcsoportjt
vrz s thromboembolis betegeket ellt munkacsoportban kell tapasztalatra kell szert tennie.
Rvidtsek: ASS: acetylszalicilsav; ACCP: American College of Chest Physicians; APC-rezisztencia: aktivlt
protein C rezisztencia; APTI: aktivlt parcilis thromboplastin id AT: antithrombin (rgebbi megnevezs szerint:
antithrombin III); CABG: coronary artery bypass graft (koszoreret thidal tltets); C4bBP: complement
4bfaktor kt fehrje; DDAVP: Desmopressin, szintetikus vasopressin analg; FIIG20210A: prothrombin
varians; FV Leiden mutci: az V-s vralvadsi faktor gnben bekvetkezett pontmutci- FVG1691A; FFP:
friss fagyasztott plazma; FVIII:C: VIII-as faktor koagulcis aktivitsa; FVIII inhibitor: VIII-as faktor elleni
gtltest; GCS: grdiens kompresszis harisnya; HIT: heparin induklta thrombocytopenia; HDIVIG: nagy
dzis immunglobulin-kezels; INR: international normalized ratio (nemzetkzi normalizlt rta, prothrombin
id); IPC: intermittl pneumatikus kompresszi; LMWH: kis molekulatmeg (low molecular weight) heparin;
MTHFR: metiln tetrahidrofolt reduktz; MVT: mlyvns thrombosis; NSAID: nem-szteroid gyulladsgtl;
OC: oralis contraceptivum; OA: oralis antikoagulns; PAI-1: plasminogen aktivtor inhibitor-1; PC: protein C;
PCC: prothrombin komplex koncentrtum; PCI: percutan coronaria intervenci; PE: pulmonalis embolia; PGI2:
prostaglandin I2, prostacyclin; ROTEM: rotcis thrombelastographia; PS: protein S; PI: prothrombin id; TE:
213
LTALNOS SEBSZET
thromboembolia; TFPI: szveti faktor t gtl; TI: thrombinid; TM: thrombomodulin; t-PA: szveti
plasminogen aktivtor; UFH: nem-frakcionlt heparin (unfraktioniertes, unfractionated); u-PA:urokinz tpus
plasminogen aktivtor; VKA: vitamin K antagonista (kumarin); VTE: vns thromboembolia; vWB: von
Willebrand-betegsg; vWF: von Willebrand-faktor
Fogalommagyarzatok
thrombosis (Galenos) (q: vralvads)
embolia (Virchow) (: dobd bele!)
thrombophilia (: valamihez vonzd, valamit szeret): thrombosishajlam
Irodalom
1. Blask Gy (szerk): Az atherothrombosis. Pharma-Press Budapest, 2003
2. Boda Z: Antikoagulans terpia. Springer Budapest, 2003
3. Borvendg J, Vradi A (szerk): Hatanyagok, ksztmnyek, therapia. Melinda Budapest, 2002
4. Cohen, AT, Tapson VF, Bergmann JF et al: Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute
hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387294.
5. Detka-Prondzinski M (szerk): Blutgerinnung. Uni-Med. Science Bremen, 2001
6. Grundlagen der Chirurgie. Heft 3/2003. Stationre und ambulante Thromboembolie Prophylaxe in der
Chirurgie und in der perioperativen Medizin.
7. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al: Prevention of venous thromboembolism. American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381453.
8. Haas S (szerk): Prvention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin. Springer, Heidelberg
2005
9. Hopf HB, Peters J: Tiefe Beinvenenthrombose und vense Thromboembolie. In: Kochs E, Krier C, Buzello
W, Adams HA (szerk.): Anaesthesiologie. G. Thieme Stuttgart, 2001. pp. 14421460.
10. Istvn L, Rk K, Losonczy H et al: A vns thromboembolik megelzsrl s kezelsrl tartott

konszenzus-konferencik tapasztalatai. Orv Hetil 2003; 144: 142731.
11. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidlines 8th Edition. Chest 2008; 133: 454
545.
12. Lehoczky D (szerk): Hematolgiai betegsgek kezelsnek mdszertana. Documed, Budapest 2004
13. Losonczy H, Tar A: Az ENDORSE vizsglat magyarorszgi eredmnyei: az akut krhzi betegek
vnsthromboembolia-kockzatnak s -profilaxisnak nemzetkzi, keresztmetszeti felmrse. Orv Hetil 2008;
149: 20692076.
14. Lutz LL: Thrombophilie und niedermolekulare Heparine. Mnchen 2001
15. Mesk (szerk): Vascularis medicina. Therapia, Budapest 2004
16. Pfliegler Gy: Vns thromboembolia. B+V Kiad, Budapest 2002
17. Pfliegler Gy (szerk): A thromboembolik megelzse s kezelse. Magyar konszenzus nyilatkozat 2009
18. Sas G: Haemostaseologia. Melania, Budapest 2001
9. 9. Aneszteziolgiai ismeretek
214
LTALNOS SEBSZET
Elkpzelhet-e nagyobb bizalom egyik ember rszrl a msik irnt, mint mikor valaki beleegyezik abba, hogy
a msik bdt mreggel fjdalmatlan s nkvleti llapotba hozza s szemlyt neki kiszolgltassa.
9.1. ltalnos rzstelents

9.1.1. Trtneti visszapillants, alapfogalmak
Nincs taln kt annyira egymshoz kzel ll szakma, mint a sebszet s az aneszteziolgia, amelyek kzs
munkahelyen a mtben egyms mellett, egy idben, egymst tmogatva dolgoznak. Br a kt szakterlet
sztvlsa befejezdtt, a sebsz szmra elengedhetetlen az aneszteziolgiai alapismeretek birtoklsa.
Interdiszciplinris egyttmkdsk rendkvl fontos. Erre vonatkozan a sebsz s aneszteziolgus szakmai
kollgium 1994-ben kzs llsfoglalst fogadott el [4].
A fjdalom megszntetsre irnyul trekvs egyids az emberisggel. A beavatkozsok elvgzshez

szksges fjdalommentessg biztostsra azonban az 1840-es vekig nem ismertek megfelel eljrsokat.
Wells12 1845-ben az N2O-val mg kudarcot vallott ugyan, m 1846. oktber 16-n Morton13 Bostonban sikeresen
bemutatta az els ternarkzist, mely pratlan gyorsasggal elterjedt. A kontinensen elsknt (1847. janur 11-
n) Balassa14 alkalmazta a pesti Szt. Rkus Krhzban. A szzadfordul utn az aneszteziolgia sokat fejldtt.
A kt hbor kztt Angliban s az USA-ban, a msodik vilghbor utn Eurpban (haznkban az tvenes
vekben) nll szakterlet lett. Ez idre esik a morfinnal trtn praemedicatio, a kombinlt anesztzia, az
intratrachealis intubatio bevezetse, az els altatgpek megszerkesztse, a CO 2-abszorber alkalmazsa stb. Az
1880-as vekben szletett, majd az utbbi vtizedekben jjledt a locoregionalis rzstelents. Az ltalnos
rzstelents fejldse sorn kialakult: (1) az intravns narkzis (barbiturtok megjelense, 1932), (2) az
izomrelaxansok alkalmazsa (d-tubocurarin, 1942), (3) a nagy hats analgeticumok s neurolepticumok
megjelense (1950-tl), ami a kombinlt ltalnos rzstelents szmos vltozatnak kidolgozshoz vezetett.
A modern kombinlt ltalnos rzstelents rtelmezsben az anesztzia = narkzis (vagy ataraxia) +

analgesia + izomellazuls. Az ataraxia tudatveszts nlkli indifferens llapot, melyet a reticulocorticalis
kapcsolatok gygyszeres deprimlsa rvn rhetnk el. A narkzis olyan llapot, melyben a fjdalomrzkels
nincs ugyan kikapcsolva, de a knos fjdalomrzs s annak tudatosulsa elmarad. Az analgesia a fjdalom ltal
kivltott ingerlet terjedsnek gygyszeres megszaktsa, ami mind a fjdalom rzkelst, mind a
fjdalomrzet kialakulst megakadlyozza. Az anesztzia vgeredmnyben szablyozhat, az adagolstl
fggen progresszv, idleges s maradvnytnetek nlkli, visszafordthat mrgezett llapot (intoxikci). A
narkzis s az anesztzia fogalmt a gyakorlatban tbbnyire sszemossk, a kt szt szinonimaknt hasznljk.
Az ltalnos rzstelentst elszeretettel hvjk narkzisnak. Szemlleti hibt sugall az anesztzia
sszekeverse az alvssal is. A narkzis sorn ugyanis a beteg nem alszik, hanem reversibilisen
mrgezett, teht az anesztzia lnyegben az alvs s a hall kztti llapot, s jval kzelebb ll az utbbihoz.
A neurolepticumok s a narkotikus analgeticumok megjelense utn a kombinlt ltalnos rzstelents szmos

vlfajt dolgoztk ki. A mltbeli n. neurolept anesztzia (NLA) vltozatai kztt ma mr nehz eligazodni, de
az eredeti NLA-I. (haloperidol + phenoperidin), majd az NLA-II. (droperidol + fentanyl) utni vltozatokban is
felismerhet az alapelv: trankvillns + narkotikus analgeticum + N 2O. Ma mr a tudatvesztst i.v.
anaestheticumokkal idzik el, s a major trankvillnsok helyre elretrtek a benzodiazepinok (a diazepam
megjelense: 1961). Az inhalcis narkzisban a halognezett sznhidrognek megjelense (halothan: 1951), az
intravns anesztziban az egyre jabb, kmiailag igen klnbz szerek bevezetse jelentett forradalmat. A
specifikus opitreceptorok (1975) s benzodiazepinreceptorok felfedezse elmlytette ismereteinket e szerek
hatsmechanizmusrl, egyben a specifikus antidotumok kifejlesztst is lehetv tette.
E fejldsi folyamat sorn de klnsen az utols 20-30 vben az aneszteziolgus szerepe is

felrtkeldtt. A lgzs kontrolllsa, majd a cardiovascularis funkcinak az elbbinl kevsb precz, de mind
szelektvebb hats drogokkal trtn befolysolhatsga, az alkalmazott szmtalan gygyszer hatsnak s
klcsnhatsainak egyre mlyebb ismerete nemcsak a beteg biztonsgnak s knyelmnek fokozshoz jrult
hozz, de j lehetsgeket is nyitott a sebszet fejldse szmra. Az egyre bonyolultabb eljrsok
(extracorporalis kerings, kontrolllt hypotensio stb.) alkalmazsa szksgess tette az aneszteziolgus mind
12
Wells, Horace (18151848): hartfordi (Connecticut, USA) fogorvos elsknt vgez foghzst kjgzbdulatban
13
Morton, William Thomas Green (18191868): bostoni fogorvos, az ternarkzis els sikeres bemutatja
14
Balassa Jnos (18141868): a szabadsgharc sebsze, Markusovszky bartja, pesti egyetemi tanr
215
LTALNOS SEBSZET
aktvabb rszvtelt a mtti elksztsben s a posztoperatv kezelsben is. Az feladatv vlt ltalban a
vitlis funkcik rvid s hossz idej fenntartsa, ill. helyrelltsa a perioperatv idszakban.
9.1.2. Az ltalnos rzstelents formi s farmakolgija

A mai gyakorlatban az ltalnos rzstelents hrom sszetevjnek, a tudatvesztsnek (amnesinak), az
analgesinak s a mozdulatlansgnak elidzsre s fenntartsra szmos lehetsg s azok szmos
kombincija knlkozik. Inhalcis narkzisrl (pontosabban: anesztzirl) beszlnk, ha a narkzist volatilis
(illkony) gensekkel (gzkkel s/vagy gzokkal) biztostjuk. Intravns narkzisrl van sz, ha az anesztzit
i.v. anaestheticumokkal hozzuk ltre s tartjuk fenn. Ezek legtbbje tisztn narkotikus hats, ezrt
analgeticumokkal kombinlandk. A szmos kevert forma rendszerbe sorolsa voltakpp nem trtnt meg.
Balanszrozott (kiegyenslyozott) anesztzirl beszlnk, ha N2O-t, narkotikus analgeticumot s izomrelaxanst
hasznlunk, s az anesztzia mindhrom sszetevjnek (hipnotikus llapot, analgesia s izomellazuls)
elidzst a megfelel specifikus szer adagolsval kln-kln kormnyozzuk. Az analgeticus N2O-val
elidzett amnesit kis dzis inhalcis anaestheticum vagy intravns szerek (fkppen
benzodiazepinszrmazkok) mint hypnoticumok adagolsval narkziss egsztjk ki, amelyet
izomrelaxcival kombinlunk.
A mtt alatti ingerek intenzitsa folytonosan vltozik, emiatt az alkalmazott szerek lland rtken tartott
vrszintje sem felttlenl biztost egyenletesen megfelel hatkonysgot a mtt egyes mozzanataihoz. A
fokozd kockzat s a toxicits lehetsge miatt flslegesen mly narkzis fenntartsa nem lehet clunk, ezrt
a narkzis mlysgnek megfelel korrekcijra idrl idre szksg van. Ez termszetesen az aneszteziolgus
feladata, de fontos szerepe van a sebsz s az altatorvos mtt alatti harmonikus egyttmkdsnek. A
fjdalom, mtti stressz kivltotta somaticus (izommozgsok, irregulris lgzs, khgs stb.) s neurovegetatv
reakcik (pulzusszaporulat, vrnyoms-emelkeds, knnyezs, izzads, pupillatgulat) az anesztzia sorn
mdosulnak (pl. az izomrelaxansok megakadlyozzk, elfedik a motoros reakcit). A neurovegetatv reakcikat
szmos egyb ok (hypercapnia, hypovolaemia stb.) is kivlthatja. E klinikai jelek idben trtn felismerse s
helyes rtelmezse bersget, szakmai tudst s tapasztalatot ignyel. A megfelel dnts meghozatalban, a
beteg biztonsgnak fokozsban, vgs soron a mtt sikerben nagy jelentsge van teht a korszer
monitorozsnak.
Az inhalcis narkzis. A narkotikus gzk s gzok belgzsekor e szerek szervezetbe jutsnak hrom f
szakasza klnthet el: (1) alveolaris szakasz, (2) vrramszakasz, (3) szveti szakasz.
Az agy nagy lipidtartalma s j vrelltottsga rvn nagyon gyorsan (pl. a zsrszvetnl korbban) kpes a
vrbe jut zsroldkony inhalcis vagy intravns anaestheticumokat felvenni. Egy anaestheticum
hatkonysga fizikai s farmakolgiai tulajdonsgai mellett azzal a vrkoncentrcival ll kapcsolatban,
amely az ltalnos anesztzia elidzshez szksges. Ez a koncentrci a narkotikus gzk s gzok esetben
arnyos e szerek alveolaris parcilis nyomsval. gy meghatrozhat az a minimlis alveolaris koncentrci
(MAC), amely egy adott fjdalmas ingerre (pl. a brmetszsre) a vizsglt szemlyek 50%-ban a motoros vlasz
megakadlyozshoz szksges. A MAC-rtk lehetv teszi a klnbz szerek s kombincik hatsnak
sszehasonltst. rtkt szmos tnyez befolysolja (letkor, testhmrsklet, terhessg, egyb
anaestheticumok, mint pl. N2O, i.v. hypnoticumok, opitok, localanaestheticumok).
Guedel 1920-ban a dietil-ter-narkzis bevezetse s mlylse sorn szlelhet klinikai jelek alapjn ngy
klasszikus, n. narkzisstdiumot rt le. A modern kombinlt ltalnos rzstelentsben az indukci gyorsasga
miatt az egyes stdiumok sszemosdnak, bizonyos tneteket pedig elfednek az alkalmazott egyb szerek, ezrt
e szakaszok jelentsge inkbb trtneti s didaktikai, mintsem gyakorlati. A narkzis szakaszai: (1) stadium
analgesiae, mely az anesztzia megkezdstl a tudatvesztsig tart, enyhe agykrgi depresszi kialakulst
jelenti. (2) Stadium excitationis. A tudatvesztstl a szemhjzrsi reflex eltnsig tart. Itt mr a subcorticalis
struktrk dominancija rvnyesl. Nociceptiv ingerekre az ntudatlan betegen potencilisan veszlyes
reakcik (hnys, laryngospasmus, inkoordinlt mozgsok, hypertensio s tachycardia) vltdhatnak ki. (3) A
stadium tolerantiae (sebszi narkzis): a vzizomzat tnusa ersen cskkent, visceralis fjdalomra sincs mr
motoros vlasz, a lgzs deprimlt. A pupillk tgulni kezdenek, s fnyre renyhn reaglnak. (4) Stadium
paralyticum: a nyltvel depresszija, a vegetativum sszeomlsa kvetkezik be. Tg, fnymerev pupillk,
lgzsbnuls, vgl szvmeglls jn ltre. A narkotikumadagols azonnali megszntetse, 100% O 2-nel
trtn llegeztets, gygyszeres keringstmogats mellett a beteg reanimcija esetleg sikerrel jrhat.
Inhalcis anaestheticumok. A dinitrognoxid (N2O) szntelen, szagtalan, a lgutakat nem irritl gz, mely a
palackban folykony formban van jelen. Az 50% feletti koncentrciban analgeticus s amnesis hats. Mivel
azonban MAC-rtke 104%, s ezt norml lgkri nyomson mg hypoxia rn sem lehet elrni, sebszi
216
LTALNOS SEBSZET
narkzisra nmagban nem alkalmas. Az egyb anaestheticumokkal ltrehozott narkzisokhoz viszont kivl
adjuvns. A prolg anaestheticumok MAC-rtkt 70% N2O hozzadsa kb. 60%-kal cskkenti, gy azok
koncentrcija a belgzett gzkeverkben kisebbthet. Ez nemcsak mellkhatsainak cskkensvel jr, de
gazdasgos s krnyezetkml is. Az N2O kis fokban deprimlja a myocardiumot. Ezt gyakran elfedi mrskelt
sympathomimeticus hatsa. Lgzsdepriml hatsa minimlis. Viszonylag kzmbs termszet, a
szervezetben gyakorlatilag nem metabolizldik. Mivel szveti s vroldkonysga rossz, a szvetekben csekly
mennyisgben van jelen. Hatsa gyorsan felpl, de hamar meg is sznik. A szvetekben oldott, ill. a
lgtartalm regekben jelen lv nitrogn oldkonysga a vrben kb. harmadannyi, mint az N 2O-. gy amikor a
narkzis mlyn az N2O adagolst megszntetjk, megindul az N2O gyors kirlse az alveolusok fel, ami az
alveolaris leveg felhgulst s az O2-koncentrci cskkenst eredmnyezi. Leveg belgzsekor ez n.
diffzis hypoxihoz vezet, ami knnyen elkerlhet, ha az N 2O kirlsig (legalbb 5 percig) 100% O2-t
adagolunk, s a brmely okbl hypoventill betegnek (pl. a lgzs asszisztlsval) megfelel alveolaris
ventilatit biztostunk. Az N2O mint antimitoticus gens teratogen, s mr nhny ra utn
csontveldepresszit (megaloblastos anaemit, leuko- s thrombocytopenit) kpes okozni azzal, hogy a B12-
vitamintl fgg enzimek kzttk pl. a metioninszintetz mkdst gtolja. A krnikus expozci
konzekvencii mg nem kellen tisztzottak. Betegbiztonsgi s foglalkozsegszsggyi megfontolsok miatt
az ezredfordul utn az N2O alkalmazsnak gyakorisga jelentsen cskkent. Vivgz gyannt szksgtelen, az
analgeticus hatsa pedig eltrpl a legjabb, szintetikus opioidok potencilja mgtt. Ennek megfelelen a hazai
ltalnos anesztziknak csak felben-harmadban hasznljk az N2O-t.
Prolg anaestheticumok. A dietil-ter utni korszakban a halognezett sznhidrognszrmazkok alaptpusa

a halothan (1951). Ksbb jelent meg az enfluran (1968), s 1981 ta az USA-ban elterjedt az isofluran.
Tovbbi szrmazkok kifejlesztse s vizsglata is folyamatban van. A cl a toxicits cskkentsn tl a
liposolubilitas mrsklse, ami gyorsabb indukcit s bredst tesz lehetv.
A halothan vztiszta, desks szag folyadk, gze a lgutakat nem ingerli. Analgesis hatsa gyenge,
excitatit alig okoz. A dietil-ternl tszr ersebb hats, a kzponti idegrendszert dzisfggen deprimlja.
Az agyi vrtramlst fokozza, 1 MAC-nl megsznik a cerebralis kerings autoregulcija, ezrt az
intracranialis nyomst nveli, ami hyperventilatival cskkenthet. A myocardiumot szintn dzisfggen
deprimlja, vrnyomscskkent hatst a perctrfogatcskkens okozza. Myocardiumischaemit (egy
bizonyos vrnyomsess hatrig) nem okoz. Arrhythmogen, 1,25 MAC halothan jelenltben mr 2 g/kg
krli adrenalindzis is percenknt tbb mint 3 kamrai extrasystolt vlt ki. Az alveolaris ventilatit
cskkenti, a lgzs felletess vlik, volumene cskken, frekvencija n. N 2O hozzadsa lehetv teszi az
alacsonyabb halothankoncentrci alkalmazst, s gy cskkenthet a lgzsdepresszi mrtke.
Bronchustgt, a lgutak szekrcijt nem fokozza. A motoros vglemezen a halognszrmazkok a nem
depolarizl izomrelaxansokkal szinergista hatsak, m e hats a halothannl kevsb kifejezett. A mjban
metabolizld anyagok hepaticus clearence-t cskkenti. Kb. 20%-a metabolizldik s a vizelettel kirl.
Bizonyos krlmnyek kztt metabolitjai rvn a mjsejtek membrnjnak kzvetlen krostsval, vagy
haptnknt autoimmun folyamatot vlthatnak ki, s mjkrosodst okozhatnak. Ritkn (gyermekeken egszen
kivtelesen) slyos centrolobularis mjsejtnecrosis fordul el. Ebben a kzvetlenl hepatotoxikus metabolitok
mellett immunreakcik, st genetikus faktorok is szerepet jtszhatnak.
Az enfluran s az isofluran (Aerrane, Forane, mindkett isofluran) halognezett etil-metil-terek, egyms

izomerjei. Mindkett szntelen, tltsz, illkony folyadk. Elvileg a halothannl gyorsabb bevezetst tesznek
lehetv, de nagyobb koncentrcira van szksg. A gyorsabb kirls klinikailag csak 3 rt meghalad
narkzistartam utn vlik kifejezett. Dzisfgg depresszit okoznak a kzponti idegrendszeren. Az agyi
vrtramlst a halothan fokozza legjobban, az isofluran legkevsb, gy az intracranialis nyomst is az
utbbi emeli legkevsb. Az enfluran 2% feletti koncentrciban epileptiform aktivitsfokozdst okoz, az
isoflurannak nincs ilyen hatsa. Az arrhythmogen hats jelentsen enyhbb, mint halothan esetn. Az
isoflurant mlyebb lgvtelek s alacsonyabb lgzsfrekvencia elidzse jellemzi. Az enfluran a legersebb
bronchodilatator, az isofluran kb. azonos hats a halothannal. Dzisfgg izomrelaxcit okoznak, ami jval
kifejezettebb, mint halothannl. Az bredsi remegs is kzs jellemzjk. Nem kzmbs kltsgkihatsuk.
Egyrnyi idtartam narkzis enflurannal 4-szer, isoflurannal pedig 20-szor drgbb, mint halothannal.
Ritmuszavarban szenvedkn, kontrolllt hypotensio kivitelezsekor s intraoperatv vrnyoms-
emelkedsek lekzdsre indokolt isoflurnt hasznlni, ha a betegnek nincs slyos coronariaelgtelensge.
Sevofluran (Sevorane). A halothanhoz, enfluranhoz s isofluranhoz hasonlan ez az inhalcis

anaestheticum is halognezett sznhidrogn, a vr/gz megoszlsi koefficiense mg alacsonyabb mint az
eldmolekulk (halothan: 2,4; enfluran: 1,8; isofluran: 1,4; sevofluran: 0,65), ennek kvetkeztben az
inhalcis narkzisindukci s az breds is gyorsabb, mint a tbbi szerrel vgzett narkzis esetn. Ez a
tulajdonsga, valamint a minimlis lgti irritl hatsa s a viszonylagosan tolerlhat szaga alkalmass
217
LTALNOS SEBSZET
teszi, hogy vele fknt gyermekeken narkzisindukcit vgezznk. Az inhalcis indukci klnsen
elnys csecsemk, kisgyermekek altatshoz, lgti szklet (pl. epiglottitis, hrgben lv idegen test),
pericardialis tampond esetn. A sevofluran MAC-rtke 30%-os oxignt s 70%-os nitrogn-oxidult
tartalmaz gzkeverkben 0,62%. Ez az rtk magasabb, mint a halothan (0,26), enfluran (0,57) vagy az
isofluran (0,41). A keringsi paramtereket (RR, szvfrekvencia) kevsb befolysolja s kisebb mrtkben
arrhythmogen, mint az elz inhalcis anaestheticumok, de a spontn lgzst depriml hatsa gyakorlatilag
megegyezik a tbbi szerrel. Az idelis szer kros metabolitok kpzdse nlkl gyorsan tvozik a betegbl.
Sajnos a sevofluran metabolizmusa sorn a vesben fluorionok keletkeznek, amelyek potencilisan toxikusak,
de klinikai kvetkezmnyt pl. a vese- vagy a mjfunkci krosodsban mg nem lehetett igazolni. A
sevofluran msik veszlyes bomlstermke (compound-A) a szn-dioxid-elnyel szdban kpzdik, s
llatksrletekben vesetoxikusnak bizonyult. Betegeken krost hatst nem tudtk igazolni valsznleg
azrt, mert enzimhiny miatt emberben nem alakul t a metabolit mg toxikusabb vegylett.
A desfluran (Suprane) klnleges inhalcis anaestheticum, mert forrspontja 23,5 C, emiatt specilisan
zrt, elektromos energival fttt prologtatednyben lehet alkalmazni. A vr/gz megoszlsi koefficiense
mg alacsonyabb, mint a sevofluran, gy a narkzis indukcija s az bredsi szakasz is rvidebb minden
ms prolg anaestheticumhoz kpest. A sevofluranhoz hasonlan kevs keringsi mellkhatst okoz,
azonban klnlegessge, hogy a tbbi prolg altatszerhez kpest nem cskkenti, hanem kiss fokozza a
pulmonalis vascularis ellenllst. Arrhythmogenitsa a legkisebb, viszont a szvfrekvencit a sevoflurannal
kifejezettebben nveli. A sevoflurannal s a desflurannal fenntartott narkzisok fajlagos kltsge meghaladja
az isoflurannal vgzett narkzisok kltsgt, viszont kevesebb kiadst jelentenek, mint a teljes intravns
anesztzia alkalmazsa. A modern egszsggyi szolgltatk, ha nemzetkzi sznvonal mti betegelltsra
trekszenek, akkor fontoss vlik a gyors s biztonsgos narkzisindukci s az ugyancsak ksedelem s
szvdmny nlkli breds. Ezeket a minsgjavt jegyeket lehet az j anaestheticumok alkalmazsval
biztostani.
Intravns anesztzia. Az i.v. anaestheticumok fknt narkzisbevezetsre s (tbbnyire narkotikus

analgeticummal egytt adva) rvid beavatkozsok anesztzijra hasznlatosak.
Ultrarvid hats barbiturtok. Legjobban bevlt a thiopental (Thiopental). Az indukci gyorsasga s a

hatstartam rvidsge a rendkvl nagy zsroldkonysggal fgg ssze. Tudatvesztst okozva mr 30 msodperc
alatt beramlanak az agyba s a j vrellts szvetekbe. A narkzis hatstartama kb. 5 perc. Ezt kveten
megindul redistributijuk az izom-, br- s a zsrszvet fel. A szvetekbl ezutn jra felszabadulnak (ez
magyarzza a viszonylag lass, fokozatos bredst s a gyakori residualis somnolentit), s a mjban inaktv
metabolitokk bomlanak. Hatsuk az adagtl fggen az enyhe nyugtatstl a mly narkzisig terjeszthet.
Parasympathomimeticus hatsuk van. Kis adagok fokozzk a fels lgutak ingerlkenysgt, a stimulusok
khgst, laryngobronchospasmust vlthatnak ki. Nincs analgeticus hatsuk, st kis adagjuk a fjdalomrzst
fokozza. Az agyi O2-fogyasztst a metabolizmus bntsa rvn a keringsnl nagyobb arnyban (tbb mint
50%-kal) cskkentik. Ez magyarzza n. agyprotektv hatsukat, ill. az intracranialis nyoms cskkentst. A
methohexital aktivlhatja az esetleges epileptogen znkat, ezrt convulsis kockzat (epilepsis anamnzis,
krnikus alkoholizmus stb.) esetn helyette thiopental vlasztand. Direkt szvizom-depriml hatsuk van, ez
kalciummal antagonizlhat. A vrnyoms 15-30%-os esse s a mrskelt tachycardia lass adagolssal
elkerlhet. Lgzsdepriml hatsak, a percventilatit cskkentik. Gyakori az indukci utni apnoe. A
thiopental adagja narkzis bevezetsre 2-7 mg/kg i.v. A tovbbi adagok egynileg a beteg llapottl vagy a
mtt ignytl fggen hatrozhatk meg.
Mellkhatsai: (1) Ritka az anaphylaxis (bronchospasmus s/vagy cardiovascularis collapsus), (2) gyakoribb
az anaphylactoid reakci (urticaria, generalizlt brkitsek, tachycardia), (3) helyi szveti rtalom (paravns
befecskendezs). A vletlen intraartris injekci slyos necrosist okozhat. A kockzat cskkenthet hg (2,5%-
os) oldat alkalmazsval.
Ellenjavallatok: (1) asthma, kvr vagy allergis beteg, (2) ha lehetetlen a szabad lgutak fenntartsa, a beteg
llegeztetse, (3) akut intermittl porphyria (a barbiturtok hallos porphyris krzist induklhatnak).
Ketamin (Calypsol ). Minden ms intravns anaestheticumtl eltr hats, im. is adhat. Catalepticus
llapot alakul ki, intenzv elssorban somaticus analgesia s amnesia lp fel, a sedatio mrskelt marad.
Az izomtnus fokozdik, inkoordinlt szemmozgsok jnnek ltre. Az agy O 2-fogyasztst kiss fokozza, a
cerebralis vrtramls kb. 80%-os emelse rvn az intracranialis nyomst nveli. Noha negatv inotrop hats,
az egyetlen iv. anaestheticum, amely keringsfokoz hats. A sympathicus rendszer aktivlsa rvn a
szvfrekvencia, a perctrfogat s a vrnyoms emelkedik. Egyb anaestheticumok (pl. benzodiazepinok,
droperidol stb.) elzetes adsa meggtolja a jelensg ltrejttt! A ketamin ezrt elnys hypovolaemis,
218
LTALNOS SEBSZET
kivrzett betegek narkzisban. Erlyes bronchodilatator. A lgti reflexek gtlsa folytn az aspiratio
kockzata fennll. Egyetlen iv. adag kb. 1 perc mlva tudatvesztst okoz, hatstartama 10-15 perc. A mjban
metabolizldik. Adagja: 1-3 mg/kg i.v. vagy 3-10 mg/kg im. (utbbi esetben 5-8 perc mlva hat).
Mellkhatsknt a betegek 30%-ban bredskor rmlmok, hallucincik s ers nyugtalansg lp fel.

Benzodiazepinok adsa ezt ritkbb teszi ugyan, s az amnesit is elsegti, pszichitriai zavarok esetn a
ketamin mgis kerlend. A vrnyoms s a szvizom O 2-fogyasztsnak emelse miatt coronariabetegeken
myocardialis ischaemit idzhet el. Intracranialis nyomsfokozds, magas vrnyoms s grcskszsg esetn
adsa ellenjavallt. Stimullja a nylelvlasztst, ezrt intubatio nlkli alkalmazskor gygyszeres
szekrcicskkentsre van szksg, de tekintetbe kell venni, hogy az atropin elsegti az bredsi pszichs
zavarokat. Fokozza s elnyjtja a nem depolarizl izomrelaxansok hatst.
Etomidat (Etomidat-Lipuro ). Ultrarvid hatstartam intravns hypnoticum, amely GABA (gamma-

amino-vajsav) mimeticus, ezrt gtolja az agymkdst. A mjban s a vrben inaktv metabolitokk
hidroxilldik. n. neocorticalis narkzist okoz. A bevezetskor a subcorticalis struktrk krgi gtls alli
felszabadulsa gyakran (10-60%-ban) rendellenes izommozgsokat idz el. Az agy O2-fogyasztsa (45%-kal)
cskken. Ez magyarzza agyprotektv hatst s az intracranialis nyoms cskkenst. Br anticonvulsiv
hatsa van, s ez tovbb fennll, mint maga a narkzis, prediszponlt betegeken epileptogen terleteket
aktivlhat. Negatv inotrop hatsa az anaestheticumok kzl a legenyhbb. A vrnyoms (perifris ellenlls)
alig cskken, a szvindex vltozatlan, mg ischaemis szvbetegek is jl trik. Mrskelt lgzsdepriml.
Hatstartama nem praemediclt betegen 3-5 perc. A succinylcholin hatst megnyjthatja. Adagja
narkzisbevezetsre 0,25-0,45 mg/kg i.v. Az indukcis adag 10-20%-a rvid beavatkozsoknl ismtelten
reinjektlhat. Perifris vnafjdalmat okozhat, thrombophlebitis 24%-ban lp fel. Gyakori a posztnarkotikus
hnys. Slyos mj- s veseelgtelensgben adsa ellenjavallt. Kerlend focalis epilepsiban, valamint
porphyriban. Az etomidat jelentsen cskkenti a mellkvese cortisoltermelst, ezrt az anesztzia sorn nem
ajnlott a bolusok ismtlse vagy intenzv osztlyon a folyamatos infundlsa.
Propofol (Diprivan , Recofol ). Az alkilfenolok csoportjba tartoz anyag j, lipidemulziban oldott

vltozata csak 1984-ben kerlt piacra. Azta elnys tulajdonsgai rvn npszersge n. Minthogy a
leggyorsabb bredst nyjt anaestheticum, az ambulns anesztzia idelis szere. Infzis adagolssal hatsa a
kumulci veszlye nlkl tetszs szerint nyjthat. Hatsai: az agyi O2-fogyasztst s a cerebralis
vrtramlst, az agy s a szem belnyomst egyarnt cskkenti. A vrnyoms (kb. 20%-kal) sllyed. Az esetek
kb. 50%-kban (30-50 msodperces) tmeneti apnot okoz, amit morfinszrmazkok elsegtenek. Ezutn a
beteg mrskelten hypoventill (emelkedett PaCO2!). Bronchoconstrictit nem okoz. Mellkhats: kis vnkba
adva vnafjdalom, de thrombophlebitist nem okoz.
Adagolsa: indukcihoz 1,7-2,5 mg/kg i.v., hatsbells 40-60 s, hatstartam 3-6 perc. A narkzis fenntartsra
tbbfle smt dolgoztak ki. Sedatira (pl. locoregionalis anesztzia sorn) a fenntart adag kb. felnek
megfelel temben alkalmazva felletes alvst vlt ki.
Benzodiazepinek. Legismertebb kpviselje a diazepam (Seduxen). Hasznlatos mg a midazolam

(Dormicum). A benzodiazepinek anticonvulsiv, izomrelaxans, szedatv, hipnotikus hatsak s amnesit
okoznak. A kzponti idegrendszer sajt gtlrendszert kpez GABA-erg rendszer stimullsa rvn hatnak.
Nagyobb adagban kpesek narkzist induklni, de a hatsbells lass. A gyakorlatban elzetesen adott kis
adag narkotikus analgeticum ers potencil hatsa jl kihasznlhat. Hasonlkppen a
benzodiazepinszrmazk befecskendezst kveten adott gyors hats hypnoticum (thiopental, etomidat stb.)
megknnyti s elsegti a narkzis belltt. A perctrfogat s a vrnyoms mrskelt cskkenst okozzk.
Mrskelt lgzsdepresszit vltanak ki, a gyorsan adott nagyobb i.v. dzisok elhzd apnot is
eredmnyezhetnek.
A diazepam sedatira 0,1 mg/kg alatti i.v. adagokban eredmnyes, narkzishoz 0,2-0,4 mg/kg kell. I.m. adsa
a rossz felszvds miatt kerlend. A midazolambl sedatira 0,02-0,1 mg/kg, narkzisbevezetsre 0,15-
0,35 mg/kg adand. Tablettban praemedicatira alkalmas.
A diazepam hatsbellsa iv. ads utn 2-5 perc. Hatstartama nehezen szmthat ki, egyedl adva 15-30
percig tart fenn narkzist. Midazolam hatsbellsa 2-3 perc, az breds kifejezetten dzisfgg, s kb. 20-45
perc mlva kezddik.
Tarts adagolsukkor a receptorok rzkenysgnek cskkense kvetkeztben tolerancia alakulhat ki, hirtelen
megszaktsa megvonsi tneteket vlthat ki (nyugtalansg, lmatlansg, st convulsik s myoclonusos
llapot). Ez mr 24 ra mlva, de akr 7 nap mlva bekvetkezhet. Mivel a teratogenitas nem teljesen kizrt, a
219
LTALNOS SEBSZET
terhessg els trimesterben kerlendk. A diazepam i.v. adsa utn 48%-ban lp fel thrombophlebitis, a
vzoldkony midazolam utn gyakorlatilag sohasem.
A benzodiazepinek antagonistja a flumazenil (Anexate), amit fleg tladagolsban, mrgezsben adnak, de

rvid beavatkozsokat s regionlis anesztzit kveten a szedls felfggesztsre is alkalmazzk.
A narcoticus analgeticumok (morfinszrmazkok) a kzponti idegrendszer opitreceptoraihoz kapcsoldnak.

ltalnos rzstelents kivitelezshez csak az n. tiszta agonistk (morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil s
remifentanil) hasznlatosak. Az analgesin kvl sedatit is elidznek, tudatvesztst csak igen nagy adagban
hoznak ltre. A kzponti idegrendszeren t 3 fzisban befolysoljk a cardiovascularis rendszert, mgpedig: (1)
centrlis sympatholysis (bradycardia, vrnyomscskkents), (2) perifris sympatholysis (perctrfogat-
cskkens), s (3) alfa-adrenerg tnusfokozds (vrnyoms-emelkeds, tachycardislds) rvn. Egyb
anaestheticumok (pl. N2O, benzodiazepinek stb.) hozzadsa potencilja a fenti hatsokat. A
morfinszrmazkok (a pethidin kivtelvel) a kzponti vagusmagvak izgatsval bradycardit okoznak, mely
vagolyticus hats szerek (pl. atropin, pancuronium) adsval elkerlhet. Minden morfinszrmazk
dzisfggen a medullaris lgzkzpontok CO2-rzkenysgnek cskkentse rvn lgzsdepresszit hoz ltre.
Elbb a lgzs frekvencija, majd a lgzs volumene cskken. A lgzsdepresszi a posztoperatv idszakban
tartsan fennll. Gyakori a mellkasi izomrigiditas is. Obstipatit, vizeletretentit s (az Oddi-sphincter spasmusa
rvn) epegrcst idz el. A nyltveli kemoreceptorok izgatsa okozza a hnyingert, hnyst. Ez
dopaminantagonistkkal (pl. droperidol, haloperidol, B 6-vitamin) cskkenthet. Mr kis adagban
pupillaszkletet vltanak ki. Fknt a mjban metabolizldnak, s az inaktv metabolitok a vizeletben rlnek
ki.
Kezd adagjuk az N2O-morfinszrmazkizomrelaxans technika alkalmazsakor (ha a beteget 4 rn bell

extubljuk): morfin 0,2-0,3 mg/kg; fentanyl: 2-8 g/kg; alfentanil: 10-100 g/kg; rvid tartam ambulns
anesztzihoz 10-20 g/kg sufentanil: 0,2-0,8 g/kg.
A remifentanil (Ultiva) ultrarvid hats szelektv -receptor-agonista, amely a tbbi morfinszrmazktl a

molekula szterktsvel is eltr. Klnlegessgt az adja, hogy extrahepaticusan metabolizldik, ugyanis nem
specifikus szterzok bontjk. Ennek a jelensgnek ksznheten folyamatos infzija utn a
plazmakoncentrci 50%-os cskkenshez szksges id (contex sensitive half time) fggetlen az infzi
idtartamtl (teht a szernek nincs kumulcija). Kezd adagja 1,5-1,0 g/kg, kivlan hasznlhat
szvsebszeti anesztzihoz, de az elterjedst magas ra lasstja.
Izomrelaxansok. A neuromuscularis junctio voltakppen egy acetylcholin neurotransmitterrel mkd

synapsis. Blokkolsa mindennapos aneszteziolgiai gyakorlat. Ktflekppen idzhet el.
Depolarizcis blokd. A depolarizl szerek a specifikus receptorra ktdve az acetylcholin hatst

reprodukljk. Legelterjedtebben a succinylcholin. Mivel lebomlsa lassbb, mint az acetylcholin, hatsa
tovbb tart, ezrt az ideg-izom ingerlettvitel blokkoldik.
Succinylcholin. Rvid hatstartam depolarizcis relaxans. Nemcsak a motoros vglemezen, hanem az egyb
szvetek cholinerg receptorain is kpes az acetylcholin hatst kivltani. Adagols: intubatihoz 1 mg/kg i.v.,
kis adag nem depolarizl izomrelaxans elzetes adsa (n. praecurarisatio) esetn 1,5 mg/kg i.v. Hatsbellsa
1 perc. A plazma-kolinszterzok (pszeudokolinszterz) 4-5 perc alatt bontjk. Cskkent enzimaktivits (pl.
mjcirrhosis) vagy atpusos enzim jelenlte esetn a hats elhzdhat. Nemkvnatos hatsai: (1) kezdeti
izomfasciculatio s posztoperatv izomfjdalmak (praecurarisatival s/vagy kis adag benzodiazepin elzetes
adsval cskkenthet); (2) ganglionstimulci (felntteken tachycardia s hypertensio, gyermekeken s
ismtelten adva atropinnal kivdhet bradycardia); (3) hyperkalaemia (tlagosan 0,5-1 mmol/l, de
motoros izombnulsban szenvedkn, getteken, polytraumatizltakon, izombetegsgekben,
veseelgtelensgekben, zrt koponyasrlsben, tarts gyban fekvsben, intraabdominalis infekciban akr
letveszlyes emelkeds is lehet); (4) szemnyoms-fokozds; (5) intragastricus nyomsnvekeds.
Nem depolarizl blokd ot olyan molekulk idznek el, melyek kpesek ugyan az acetylcholinreceptorhoz
ktdni s ott kompetitv antagonizmus rvn az ingerlettvitelt akadlyozni, de k maguk nem tudjk a
motoros vglemezt depolarizlni. Kolinszterz-bntk a blokdot antagonizljk. Kt csoportra oszthatk: (1)
szteroidokra (pl. pancuronium, vecuronium, rocuronium) s (2) benzoisoquinolinokra (pl. mivacurium,
atracurium, cis-atracurium).
ad (1). A pancuronium klinikai hatstartama 80-100 perc ezrt hossz, 3-4 rs mtteknl hasznlhat.
Csekly a vagolyticus s enyhe a sympathomimeticus hatsa, emiatt a keringsi perctrfogatot nveli, enyhe
220
LTALNOS SEBSZET
tachycardit okoz, a vrnyomst nem cskkenti. Kivlan alkalmazhat olyan esetekben, amikor az artris
vrnyomscskkenst mindenkppen el kell kerlnnk. A pipecuronium hatstartama azonos, vagolyticus
effektusa gyengbb, mint a pancuronium, s nincs ganglionblokkol hatsa. Hasznlatval minimlis
cardiovascularis vlaszt tapasztalhatunk. A vecuronium hatstartama kzepes (25-30 perc). A gyors (2-3 perces)
hatsbellsi ideje lehetv teszi, hogy az electiv endotrachealis intubatiknl a succinylcholint mellzzk.
Gyakorlatilag nincs cardiovascularis mellkhatsa, kb. 20-szor gyengbb vagolyticum, mint a pancuronium. A
rocuronium kzepes hatstartam szer. Hatsbellsi ideje mg rvidebb (60-90 s), mint a vecuronium, gy
megfelel dzisban (0,9-1,2 mg/kg), akr rapid sequence, azaz gyorstottan vgzett intublsra is alkalmas.
Cardiovascularis kvetkezmnyei a vecuroniumhoz hasonlak. Infzis dzisa 8-12 g/kg/perc.
ad (2). A mivacurium a legrvidebb (15-20 perces) hatstartam nem depolarizl izomrelaxsunk. Akrcsak a
succinylcholint, a mivacuriumot is nagyrszt a plazmakolinszterz bontja. Ha az enzim aktivitsa brmilyen
okbl cskken, a mivacurium hatsa megnylik. A klinikai dzisai hisztamint szabadtanak fel, emiatt erythemt
s enyhe, tmeneti vrnyomscskkenst tapasztalhatunk. A vegetatv ganglionokra s a parasympathicus
innervcira nincs hatsa. Az atracurium kzepes hatstartam szer. Klnlegessge, hogy a plazmban
spontn bomlik (Hofmann-eliminci). A kezd dzis hisztamint szabadthat fel, de a kisebb mennyisg
ismtl adagnl, ill. lass beadsnl a hisztamintnetek (pl. vrnyomscskkens) nagyon ritkn
tapasztalhatak. Nincs sem vagolyticus, sem ganglionbnt hatsa. Degradcis termke (laudanosin) ksrleti
llatokon nagy dzisban kzponti idegrendszeri izgat hatst mutatott. Hasonl mellkhats emberen csak
szubklinikus formban fordul el. A laudanosin a vesben s az epvel vlasztdik ki lassabban, mint maga az
atracurium. A cis-atracurium egyike az atracurium tz sztereoizomrjnek. A racem vegylethez kpest az
endotrachealis intibatihoz ngyszer kisebb dzis is elegend, ennek ellenre a klinikai hatstartama ktszerese
az atracuriumnak. Keringsi mellkhatsai elhanyagolhatk. Az endotrachealis intubatis dzis 2-3-szorosa
sem okoz hisztaminfelszabadulst, sem keringsvltozst. Hasonlan degradldik, mint az atracurium.
A halognezett anaestheticumok minden curare hatst potenciljk, ezrt halothan esetn az adagot 40,
enfluran s isofluran esetn 50-60%-kal cskkenteni kell. Hatsbellsi idejk 3-5 perc. Kezd intubatis
adagjuk: pancuronium (Pavulon): 0,08-0,10 mg/kg; pipecuronium (Arduan): 0,06-0,08 mg/kg; vecuronium
(Norcuron): 0,1-0,12 mg/kg; atracurium (Tracrium): 0,4-0,5 mg/kg; rocuronium (Esmeron): 0,5-0,6 mg/kg;
mivacurium (Mivacron): 0,15-0,20 mg/kg s cisatracurium (Nimbex): 0,15 mg/kg. Succinylcholinnal trtn
intubatio utn az als rtkeknl valamivel kevesebbet kell adni.
Noha a curark spontn is eldiffundlnak a kthelyrl, a gyakorlatban acetil-kolin-szterz-bntk

alkalmazsval meg lehet gyorstani az izomer visszatrst. Az gy felszaporod fiziolgis transmitter
tmeghatsa rvn leszortja a vglemezrl a curaremolekulkat. A gyakorlatban erre a clra az edrophonium, a
neostigmin s a pyridostigmin hasznlatos. Valamennyi szer nikotin- s muscarinszer hatst egyarnt kivlt,
ezrt atropint (esetleg glycopirroltot) is kell alkalmazni. Haznkban elssorban a neostigmin (Stigmosan)
hasznlatos. Adagja: 0,03-0,06 mg (maximum 5 mg), melyet az atropinnal (0,015-0,030 mg/kg) egy idben
szoks adni, mivel utbbi hatsa hamarabb kialakul. A szteroid tpus neuromuscularis blokkolk hatsnak
farmakolgiai felfggesztsben forradalmian jnak tekinthet a sugammadex nev vegylet. A molekula
szintetikus -ciklodextrin-derivtum. Gyrs szerkezetvel magba zrja s nyolc negatv tlts (karboxil-thio-
ter) toldalkval elektrosztatikusan megkti szteroid tpus izomrelaxnsok pozitv tlts
ammniumcsoportjait, ezzel hatstalann teszi ket. (Legnagyobb affinitssal a rocuroniumot, kiss kevesebbel
a vecuroniumot, a pancuroniumrl nem ll rendelkezsre elegend vizsglati eredmny.) Rvid, 3-5 perces
hatsbellssal gyakorlatilag azonnali reverzit biztost.
Az izomrelaxansok feloszthatk mg n. hossz hats szerekre (doxacurium, pipecuronium), kzphossz

hats szerekre (rocuronium), valamint rvid hats csoportokra (mivacurium). Az izomrelaxansok sokflesge
s az izomrelaxci monitorizlsa lehetv teszi az egynhez, mtthez igaztott optimlis szer (s adagols)
racionlis megvlasztst.
9.1.3. Az ltalnos rzstelents kivitelezse

Elfelttelek. (1) A fels lgutak tjrhatsgnak, (2) az O2 adagolsnak, (3) a pozitv nyoms
llegeztetsnek, az inhalcis anaestheticum adagolsnak biztostsa, (4) az intravns anaestheticumok,
infzik, (5) a fels lgutak leszvsnak, (6) a perctrfogat-cskkens s (7) a szvritmuszavar
diagnosztizlsnak, valamint kezelsnek, tovbb (8) a cardiorespiratoricus reanimci elvgzsnek
biztostsa.
Az aneszteziolgusnak azonnali hasznlatra elksztett llapotban rendelkezsre kell llnia a kvetkez

felszerelsnek: oxignforrsra csatlakoztatott, ellenrztten mkd altatgp pozitv nyoms manulis
221
LTALNOS SEBSZET
llegeztethetsggel, az ehhez elengedhetetlen jrulkos felszerels, oropharyngealis tubusok, jl zrd,

megfelel mret maszkok, 1-1 sorozat mandzsetts s anlkli trachealis tubus sszektvel, AMBU-ballon
szeleppel, laryngoscop megfelel mret lapoccal, tubusvezet nyrs, Magill-fog.
Minden aneszteziolgiai munkahelyen szksges monitorrendszer a kvetkez: (1) a beteg felgyeletre EKG-
monitor, automatikus vrnyomsmr, pulzoximter, capnograph. (2) Az altatgp felgyeletre: O2-
reduktormanomter, a lgzkrbe iktatott akusztikus riasztssal elltott oxignrzkel. A gpi llegeztetst
csak olyan respirtor biztosthatja, amely fel van szerelve sztkapcsolds vagy nagy gzvesztesget, fels
nyomshatrt s gplellst jelz biztonsgi riasztkkal.
Altatgpek, narkzisrendszerek. A modern altatgpek egyre bonyolultabbak, sokoldalbbak, melyek a

biztonsgos altats elengedhetetlen felttelei.
Lgzrendszernek vagy lgzkrknek hvjuk az altatgpnek azt a rszt, amely frissgzkeverket s az

inhalcis anaestheticumot a beteg lgtjaihoz szlltja. Igazi kr-nek termszetesen csak a visszalgz
rendszerek tekinthetek, ahol kln be- ill. killegz cs is mkdik. A tbbi lgzkrt vissza nem lgz
rendszernek hvjuk. A XX. szzadban hasznlatos nylt, flig-nylt, flig-zrt elnevezsek s
csoportostsok kerlendek, mert sok flrertsre adhatnak okot.
A vissza nem lgz rendszereket Mapleson, angol aneszteziolgus, 1954-ben 5 tpusba osztva rendszerezte,
amely ksbb egy hatodikkal bvlt. Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik
(rezervor ballon, slyszelep, frissgzberamls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg.
Hatkonysguk alatt azt rtjk, hogy mekkora frissgzramlst kell biztostanunk ahhoz, hogy a killegzett
szndioxid ne kerljn visszalgzsre a kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a szksges gzramls a
szndioxid-visszalgzs elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nitrogn-oxidul, srtett leveg) s
drga altatszert kell hasznlunk, teht a rendszer annl hatkonyabb.
Visszalgz rendszerek. Elmletben valban kr alak csrendszer. A gzramls krkrssgt a be- s a

kilgz szron elhelyezett 1-1 egyenirnyt szelep biztostja. E kett tallkozshoz csatlakoztathat a beteg (a
tubus). E ponttal szemben rkezik a friss gz, amely elzleg a rotamteres gzkevern, majd az esetleg
hasznlt anaestheticumra specifikus, kalibrlt prologtatn ramlik t. Innen a beteg fel halad, ill. egy rsze
feltlti az ide torkoll s a beteg manulis llegeztetsre alkalmas rezervorballont. Ezutn vagy passzv mdon,
vagy aktvan (kzzel vagy a respirtoregysg ltal hajtva) jut el a beteg csatlakozsi pontjig. A belgzst
kveten a kilgzett gz s a friss gz flsleges maradka a kilgzszrba ramlik. Egy rsze (flig zrt
rendszerben) a nyomshatrol szelepen t kilp a krbl, a tbbi thalad a CO 2-elnyel szdatartlyon, majd
elri a friss gzok beramlsnak helyt, s azokkal keveredve ismt belp a lgzkrbe, ill. belgzszrba (91.
bra).
222
LTALNOS SEBSZET
91. bra. A krlgzrendszer vzlatos rajza. Jelmagyarzat: (1) Y-toldalk; (2) tlnyomsos szelep; (3)
egyenirnyt be- s kilgzsi szelep; (4) friss gzramls az altatgpbl, ill. rotamterekbl; (5) ventiltor; (6)
tkapcsol kzi s gpi llegeztetsre; (7) rt(tlnyomsos) szelep; (8) lgzzsk; (9) elnyelszda; (10)
bords tml (kett)
Az altats biztonsga, monitorrendszerek. Az rzstelentssel sszefgg hallozs statisztikai kockzata 1

: 40001 : 40 000-re tehet (2004). J llapot beteg tervezett mttjekor ez jval kisebb, nagy kockzat
betegen azonban a potencilisan hallos szvdmnyek arnya akr 1 : 10 is lehet. A technikai fejlds a beteg
s az altatgp mind tbb paramternek folyamatos gpi felgyelett teszi lehetv. Ezek alkalmazsa elsegti
az anesztzia minsgnek javtst, fokozza a beteg biztonsgt, vgs soron teht kltsgkml. Tves
szemllet s ellenkez eredmny teht ezen technikai httr kiptsnek megtakartsa.
A beteg biztonsgnak elfelttelei: (1) aneszteziolgus orvos folyamatos jelenlte, (2) a vrnyoms s
szvfrekvencia legalbb 5 percenknti mrse, (3) az EKG folyamatos monitorozsa, (4) a kerings folyamatos
monitorozsa (pulzus, szvhangok, vres vrnyoms, plethysmographis vagy doppleres pulzusmonitor), (5) a
lgzs kvetse (rezervorballon tapintsa vagy vizulis figyelse, kilgzsvgi CO 2-szint, kilgzsi spirometria,
a lgzkr tmtettsge, a beteg ltal az altatgpbl belgzett gzkeverk O 2-koncentrcija, (6) a
testhmrsklet mrse.
Az altatgpek kiprblsnak s rendszeres technikai ellenrzsnek rgztett szablyai vannak. Erre

vonatkozan a Magyar Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Trsasg s az Aneszteziolgiai s Intezv
Terpis Szakmai Kollgium irnyelveket fogadott el. Fontos a fecskendk (infzik) tartalmnak rsos
feltntetse, a beteg allergis krelzmnynek ellenrzse, a mkd szvkszlk jelenlte, a vns utak s a
lgzkr csatlakozsainak rendszeres vizulis ellenrzse, a ltogatk s rdekldk tvol tartsa az altatgptl
s riasztrendszertl, valamint a minden kszlk leolvashatsgt biztost elrendezs.
Aneszteziolgiai baleset (szvdmny) bekvetkezsekor szksges: (1) a kompetens felels vezet orvos
rtestse, (2) az eset rgztse az rzstelentsi jegyzknyvbe, (3) a balesetben szerepl altatgp s
aneszteziolgiai felszerels vizsglatlan llapotban trtn elzrsa. (4) Klnleges (ksbbi) intzkedsek a
technikai hibbl ered balesetek utn (pl. a tervez rtestse stb.).
A beteg elksztse. Az aneszteziolgus beteggel val szemlyes megismerkedse, utbbi alapos tjkoztatsa,
bizalmnak megszerzse alapvet. A rszletes aneszteziolgiai anamnzis (allergia!), laboratriumi leletek,
valamint a klinikai vizsglat elengedhetetlen. Clszer kiegszt vizsglatok s elksztsi javaslatok cljbl
223
LTALNOS SEBSZET
a beteg korbbi megvizsglsa (aneszteziolgiai ambulancia). A vrhat klnleges problmkrl tjkoztatni

kell a beteget (hozztartozkat s az operl csoportot); beleegyezst alrsval igazolja.
A mtben a narkzisjegyzknyv segtsgvel azonostani kell a beteget, ellenrizni, hogy az elrt

gygyszereket idben megkapta-e, nem srtette-e meg a tpllkfelvteli tilalmat, eltvoltotta-e a fogptlst, a
kontaktlencst, hypovolaemis-e stb. Biztos vns utat kell ltesteni. A beteg knyelmes elhelyezst (a
nyomsnak kitett helyek vdelmt) biztostani kell.
Narkzis. A bevezets tbbnyire i.v. adott anaestheticummal trtnik. Bizonyos esetekben (pl. gyermekeken) a
maszkon t, respircis ton trtn indukci hasznos lehet. A szabad lgutak biztostsa alapvet fontossg.
Maszkon t trtn llegeztetskor ezt a fej extensijval, az llkapocs subluxatijval, Guedel-fle oro- s
Wendl-fle nasopharyngealis tubus alkalmazsval lehet elrni. Maszk hasznlata szakrtelmet s bersget
ignyel. Pozitv nyoms llegeztets csak 20 H2O cm nyomshatrig tancsos, klnben felfjhatjuk a
gyomrot, ami az aspiratis kockzatot fokozza.
Endotrachealis intubatira van szksg, ha: (1) a beavatkozs mlyen fekv (testregi) szerven trtnik, (2)
aspiratis kockzatban, (3) ha a maszk hasznlata technikai nehzsgekbe tkzik, (4) ha mtt alatt vagy utn
gpi llegeztetsre van szksg, (5) a beavatkozs szokatlan testhelyzetben (nem hanyatt fekvsben) trtnik,
vgl (6) a fejen s a nyakon vgzett mtt esetn.
Az intubatio kivitelezst megknnyti az izomrelaxansok hasznlata. Mly narkzisban vagy helyi

rzstelentsben relaxansok nlkl is elvgezhet. Az intubatit tbbnyire direkt laryngoscopia segtsgvel
orotrachealisan vagy nasotrachealisan vgezzk. Ritkn megtartott spontn lgzs mellett vakon is
kivitelezhet. Kismret fiberoscop j szolglatot tehet. Direkt laryngoscopia segtsgvel trtn intubatihoz
hajltott vagy egyenes lapoc laryngoscopot hasznlunk (92. bra). Fontos a megfelel mret kivlasztsa. A
beteg tarkja al 5-10 cm vastag prnt tesznk, a fejet extendljuk (szimatolhelyzet). A nyelv jobb szle
mentn bevezetett lapoc segtsgvel feltrjuk a ggebemenetet, s a megfelel mret tubust a szem ellenrzse
mellett a jobb szjzugbl indulva a tracheba vezetjk. A mandzsettt (maximum 20 H2O cm-ig) felfjjuk, s
magasan a kt hnaljrokban, valamint az epigastriumban hallgatzva a tubus helyzett ellenrizzk. Rgzts
utn az ellenrzst meg kell ismtelni.
92. bra. Az intubatio kivitele. Az (a) kpen a grbe Macintosh-fle lapoc vge a nyelvgyk s az
epigottis kztti mlyedsig, a vallecula epiglotticig r. A (b) rajzon a Miller-fle egyenes lapoc vge az
epiglottis al kerl. Jelmagyarzat: (1) epiglottis; (2) trachea; (3) oesophagus
Elre lthat nehz intubatinl: (1) a gyomornedv mennyisgnek s aciditsnak cskkensre 1 rval a
narkzisbevezets eltt 5 mg/kg cimetidin vagy 2-3 mg ranitidin per os (esetleg 10 mg metoclopramid i.m. vagy
i.v.) adand. Kzvetlenl az indukci eltt 30 ml 0,3 molos Na-citrt per os adsa szintn hatsosan cskkenti a
gyomortartalom aciditst. (2) A lgti szekrci cskkentsre s vagolyticumknt 0,5-1 mg atropin vagy 0,1-
0,2 mg glycopirrolt adand i.v. az indukci eltt. (3) Teljes vlasztk intubatis felszerels s fiberoscop
elksztse, s felkszls transtrachealis oxigenisatio vgzsre. (4) Telt gyomr beteg, ill. aspiratioveszly
esetn (ismert nyelcsreflux, terhessg, tpcsatorna-elzrds, hnyinger-hnys, extrm nyugtalansg) a fenti
vintzkedsek utn vagy n. gyors (rohamos) bevezetst (rapid sequence induction) vagy helyi
rzstelentsben, ber llapotban trtn intubatit kell vgezni.
224
LTALNOS SEBSZET
A telt vagy nem teljesen res gyomr betegek gyors narkzisbevezetshez arcmaszkon keresztl 3-5 percig
100%-os koncentrcij oxignt llegeztetnk be, majd 2-4 mg/kg thiopentlt vagy 0,1-0,3 mg/kg etomidatot
adunk. Mr az elalvs els pillanataiban a telt gyomr beteg klendezni kezdhet. Az aspiratio megelzse
rdekben a Sellik-mfogs alkalmazhat: az asszisztens a beteg gyrporcra kt oldalrl rhelyezi a dominns
keznek sszeszortott hvelyk- s mutatujjt, s gy a gyrporc a nagyobb fellet hts vvel a nyelcsvet
a nyaki gerinchez szortja. Ezzel a nyelcs lumene zrtt vlik s a gyomortartalom nem juthat a garatba, ill.
onnan a tracheba (93. bra). Mivel a gyrporc enyhe nyomst mr az indukcis anaestheticum beadsa
kzben, a beteg flber llapotban el kell kezdeni, errl a kiss kellemetlen tevkenysgrl a beteget elzetesen
tjkoztatni szksges. A gyors elalvst kveten 1,5 mg/kg succinylcholint adunk, s a gyrporc tovbbi
folyamatos nyomsa kzben elvgezzk az endotrachealis intubatit. Az enyhe nyomst mindaddig fenn kell
tartani, amg az endotrachealis tubus mandzsettjt fel nem fjtuk s a tubus megfelel helyzetrl amellkasi s
epigastrialis pontokon tovbb a jugulumban trtn hallgatzssal meg nem gyzdtnk.
93. bra. A Sellik - mfogs alkalmazsa.
A laryngealis maszk olyan lgtbiztost eszkz, amelynek levegvel felfjhat, csepp alakra formlt,
manyag tmls maszkrsze a hypopharynxban a ggebemenetre illeszkedik. A maszkhoz endotrachealis
tubusra emlkeztet cs csatlakozik (94. bra). Idelis helyzetben az eszkz cscsa a garat-nyelcs
tmenetre tmaszkodik, szli lgtmls rsze a kt fossa piriformisba fekszik, fels, szlesebb v tmlje a
nyelvgykt rinti, a maszk hts felszne pedig a hypopharynx hts faln nyugszik. Bevezetse rendkvl
egyszer, mert izomrelaxcit nem kell ltrehozni, mindssze az intravns vagy az inhalcis
narkzisindukcival a pillareflex eltnst kell megvrnunk. Ekkor mr a felnttek s a gyermekek is khgs,
klendezs nlkl trik a maszk s a hozz rgztett cs bevezetst, a maszk tmljnek felfjst. Hatfle
mretben kszl, a csecsemtl akr az extrmen nagy test felntt betegek szinte brmilyen mttjhez
alkalmazhat.
225
LTALNOS SEBSZET
94. bra. A laryngealis maszk helyzete a beteg ggefjre illeszkedve
Kivlan megfelel sikertelen endotrachealis intubls esetn a tracheatubus helyett vagy ppen arra is, hogy
specilisan kialaktott tpusval a tracheba juttassuk az oda sznt tubust. Nagy segtsget nyjthat arcfejldsi
rendellenessgnl, rszleges szjzrnl is. Aspiratioveszly esetn a hasznlatt mellzzk, mert a
gyomortartalom lgutakba trtn bejutst a maszk nem tudja megakadlyozni. Alkalmazsval szemben
relatv kontraindikcit jelentenek a garat deformitsai, a krosodott tdcompliance s a nagy lgti ellenlls.
A narkzis fenntartsa trtnhet inhalcis vagy balanszrozott anesztzia (esetleg neuroleptanesztzia) rvn.
Befejezsekor gyors s minl teljesebb breds kvnatos. Helyes narkzisvezets utn nincs szksg
antidotumokra. Cardiovascularis zavarok vagy posztoperatv llegeztets szksgessge esetn a progresszv
breds a legelnysebb. A biztonsg rdekben gondos leszvst s oxygenisatit kveten csak a szbeli
utastst vgrehajt s spontn lgzsre kpes beteget extubljuk. Bizonyos esetekben (a maszkos llegeztets
vagy az intubatio technikai nehzsgei utn, telt gyomornl, hemodinamikai instabilits, vrzs, kihls,
trachealis vagy maxillofacialis mtt utn, ggeoedema veszlyben) az extubatit el kell halasztani addig, amg
a beteg teljesen tiszta tudatv s stabil llapotv vlik. Esetenknt kvnatosabb a beteg mly narkzisban
trtn extubatija s maszkos flbresztse, ami lehetv teszi a khgs, feszts elkerlst (nylt
szemmtt, kzpflmtt, hasfali disruptio s srv mttje, a prostata transurethralis mttje). A posztoperatv
szakban fontos a beteg szoros felgyelete ( 6. fejezet). A perioperatv idszakban minden informci rsban
kerljn tovbbadsra. (A narkzisjegyzknyv s a kikldlap fontos hivatalos okirat!)
Legjabb fejlds. Az aneszteziolgiai mdszerek az utbbi vtizedekben fokozatosan finomultak s

differencildtak. A gyermek-, szv- s idegsebszeti anesztzia nll szubdiszciplnv fejldtt.
Tkletesedtek az altatgpek s a beteget (valamint gpet) jelz (biztonsgi) monitorok. Megoldst talltak a
nehz lgutak in- s extubatis stratgijra, kialakult az ambulns anesztzia gyakorlata.
Az utbbi vekben a narkzis mlysgnek monitorozst szmos elektrofiziolgiai mdszer segti: bispectral
index monitor (BIS), cerebral state index monitor (CSM), narcotrend index monitor s az entropiamonitor.
Kzs vonsuk, hogy a narkzis sorn az EEG-amplitd s -frekvencia vltozsait regisztrljk s a dominns
amplitd ill. a frekvenciaspektrum alapjn egy, a klinikai gyakorlatban egyszeren rtkelhet numerikus
rtket kpeznek, mely a sedatio mrtkt jellemzi. Ez a tartomny 0-100 kztt vltozik. Az entropiaalap
226
LTALNOS SEBSZET
narkzismlysg-monitorozs egytt hasznl hagyomnyos EEG-t s kveti a sebszi fjdalmi stimulusra adott
izomvlaszt is (response entropy). Ez utbbinak az a httere, hogy egy EMG elektrdt a m. frontalis fl
rgztnk s ez az izomrelaxci cskkensvel prhuzamosan a fjdalmas stimulusra jelentkez akaratlan
izommozgst is detektlja. Ily mdon az entropiamrs nem szortkozik csak a narkzis mlysgnek
megtlsre, hanem informcit szolgltat az analgzia mrtkrl is. Az AEP-monitor (auditory evoked
potential: auditoros kivltott potencil) tmenetet kpez az EEG-alap s a kivltott vlasz alap mdszerek
kztt. Az AEP is EEG-vltozst regisztrl, de ebben az esetben nem a spontn agyi elektromos aktivitst
rtkeli a kszlk, mint az EEG-alap anesztzia mlysgi monitorok esetn, hanem hangingerre ltrejv
elektrofiziolgiai vlaszt mr. A detektls gy trtnik, hogy a beteg fejre a mtt eltt flhallgat kerl,
amelyen keresztl a kszlk kattog hangot ad. A hang elbb a hallidegben majd az agytrzsben vgl pedig
a hallkisugrzson keresztl a hallkregben hoz ltre elektrofiziolgiai vltozst.
Az intravns anaestheticumok farmakokinetikjnak s farmakodinamikjnak jobb megismerse rvn

fokozatosan terjed a microcomputerek ltal vezrelt automatizlt (vagy flig automatizlt) intravns infzis
technika. Ezek kz tartozik a computerrel vezrelt infzi (target controlled infusion TCI). A narkzis
mlysgt farmakokinetikai s farmakodinamikai empirikus id-hats-sszefggsek jellemezik. Ezek
algoritmusa alapjn computerprogram hatrozhatja meg azt az aktulis intravns gygyszerinfzis sebessget,
amely az aneszteziolgus ltal vlasztott plazmaszint gyors elrshez, majd fenntartshoz szksges a
narkzis sorn. A gygyszeradagols automatizltsga a jvben majd zrtt tehet gy, hogy a computer
bizonyos fiziolgiai paramterek vltozsrl visszajelzst kap (vrnyoms, pulzus, EEG medinfrekvencija,
hangingerrel kivltott agytrzsi potencilok) s a gygyszer plazmaszintjt ezek tkrben vltoztatja. Npszer
az n. minimal flow anesthesia, amely a munkahely levegjnek anaestheticumterhelst cskkenti,
krnyezetbart (zonkml), a belgzett keverk kevsb hideg s szraz, vgl olcsbb. Ma mr lehetsg
nylik a beteghez s a mtthez szabott optimlis mdszer kivlasztsra. Brhogy legyen is, MacIntosh-nak ma
is igaza van, aki azt hangslyozta, hogy elssorban nem az szmt, hogy milyen mdszerrel altatjk a beteget,
hanem az, hogy ki s hogyan vgzi az rzstelentst.
9.2. Regionlis rzstelents

A perifris idegek lefutsnak brmelyik pontjban a fjdalomingerek fizikai-kmiai blokdjt regionlis
analgesinak, valamennyi rzs kikapcsolst pedig regionlis anesztzinak nevezzk. Ezltal a test egy
rgija (de nem mindig az rzstelents helye) vlik rzketlenn. Az elnevezs szinonimi: perifris, helyi
(loklis) rzstelents, analgeticus vagy idegvezetsi blokd. ltalnos gyakorlat az, hogy az infiltratis helyi
s a mtti terlethez kzel fekv vezetses rzstelentst (pl. Oberst-fle) maga a sebsz vgzi, mg a mtti
terlettl tvol lev regionlis rzstelents az aneszteziolgus feladata.
9.2.1. Helyi rzstelentszerek

tmeneti, krlrt, reverzbilis rzketlensget okoznak. Kt nagy csoportjuk van: (1) az aminoszterek s (2)
aminoaminok. Elzket a kolineszterz, utbbiakat a mj bontja. Hatsukat fleg depolarizcit gtl
tulajdonsgukkal fejtik ki. Nem egyformn rzkenyek az egyes idegrosttpusok (a motoros rostok ksbb, ill.
nagyobb adagra bnulnak). Vegetatv, cardiovascularis s lgzrendszeri hatsuk is van (lsd ksbb a
szvdmnyeknl). Leggyakrabban hasznlt rzstelentszerek a kvetkezk.
Procain. Arnylag rvid tartam (kb. 1 ra), fleg infiltratis rzstelentsre alkalmazott szter tpus, nem
toxikus, szles krben elterjedt rzstelentszer, mely ltalban 0,5-2%-os oldatban hasznlatos.
Tetracain. 0,25-2%-os oldata nylkahrtya-rzstelentsre alkalmazhat. Spinalis rzstelentshez 2 ml-es

1%-os kiszerelsben hasznljk.
Lidocain. Amid tpus szer, hatstartama 1-2 ra. Egyik legnpszerbb helyi rzstelent, aminek
antiarrhythmis hatsa is van. Ismtelt alkalmazsakor knnyen alakult ki tachyphylaxia. Hatstartama 1-2 ra,
1-2%-os oldatban alkalmazzk.
Bupivacain (Marcain , Bucain ). Szintn amid tpus, a lidocainnl 3-4-szer ersebb, 2-4 rig hat
helyi rzstelent. Fleg idegblokdhoz s gerincvel kzeli rzstelentshez alkalmazzk. 0,25-0,5%-os
kiszerelsben forgalmazzk, adagja 1-2 mg/kg.
Levobupivacain (Chirocaine ). Az eredeti bupivacainoldat a balra s a jobbra forgat sztereoizomer-

molekulk (l s d molekulk) n. racm keverke. A balra forgat, l-izomer molekulk elklntsvel
levobupivacainoldat hozhat ltre, amelynek hatsmechanizmusa s potencija megegyezik a racm keverkkel,
227
LTALNOS SEBSZET
azonban a toxikus cardiovascularis s kzponti idegrendszeri mellkhatsok a racm oldathoz kpest

enyhbbek.
Ropivacain (Naropin ). A bupivacainhoz hasonl (propil vltozat) szer, de lipidoldkonysga a

bupivacainnak csak harmada. Klnsen a szlszeti aneszteziolgiban s a brachialis blokkokban 0,5%-os
oldatban npszer, hatkonysgt az epinephrin nem fokozza. A bupivacainnl jobban hat a sensoros rostokra s
kevsb cardiotoxikus.
9.2.2. Az alkalmazs gyakorlati szempontjai

Minden helyi rzstelents eltt a betegnek s az rzstelents vrhat idtartamnak megfelel optimlis
rzstelentszert kell kivlasztanunk. Az injekci beadsa utn az rzstelentoldat egyrszt az idegszvethez
ktdik, msrszt mint minden ms anyag a vrramba felszvdik, majd a testnedvekben redistributira kerl.
A hats els fzisban arnylag gyorsan behatol az idegszvetbe (hatsbells). A msodik szakasz a lass
koncentrcicskkens fzisa (hatstartam), ami a lipoproteinaffinits fggvnye.
A toxicits felszvds- s dzisfggvnyes. Nagyobb koncentrciban (sszmennyisgben) s/vagy intravns

(intrabronchialis) adagolsban kifejezettebb. Fknt a cardiovascularis rendszerre s a kzponti idegrendszerre
fejtik ki depresszv hatsukat. Ezt (valamint relatv toxicitsukat) a beteg ltalnos llapota is befolysolja.
Szvbetegeken pl. a lidocain felezsi ideje megnylhat. Abnormis kolinszterz az szter tpus, a roml
mjmkds az amid tpus, mg a rossz vesemkds mindkt tpus rzstelent hatst megnyjtja.
Az rzstelentszereket gyakran kombinljk rszktkkel, ami a kvetkez elnnyel jr. (1) Az gy infiltrlt
szvetek perfusija a vasoconstrictio miatt cskken, s a gygyszerek lassabban kerlnek az intravasalis trbe,
hosszabb ideig tartzkodnak a beadsi helyen. Ezltal hosszabb vlik a kontaktus az idegszvettel, ami
megnyjtja a hatst, s egyben kisebb lesz a szer toxicitsa is. (2) Cskkennek a nemkvnatos mellkhatsok.
ltalban adrenalint s noradrenalint 1 : 100 000, ill. 1 : 200 000 hgtsban szoks az rzstelentszerhez
hozzkeverni. Az elbbi hgts 1 ml anyagban 5 mg-ot jelent. Mivel adrenalin esetn a 250 g-os adagot nem
clszer tllpni, az 1 : 100 000 adrenalint tartalmaz 0,5%-os procainoldatbl 50, mg az 1 : 200 000 hgts
esetn 100 ml adhat maximlisan. Noradrenalinos keverkbl a maximlis adag 200 ml lehet. Minden egyb
rzstelentszernl, azok hosszabb hatsa miatt, az adrenalin nem cskkenti, hanem emeli (vagy vltozatlanul
hagyja) a maximlis adagot. Fleg loklisan hat vasopressorokat is hasznlnak, amelyeknek hatsa a szvre s
az uterusra gyakorlatilag minimlis. jabban a nem vasoconstrictor 2-adrenerg-agonista clonidin npszersge
n, mely 150 g dzisban (adrenalin nlkl, de azzal egytt is) hatkonyan kpes a helyi rzstelentket
potencilni. ltala elkerlhetk az adrenalin mellkhatsai. Tilos vasoconstrictortartalm szert adni vgartrik
mell (ujjak, penis), trsek trt vonalhoz, hypertoniban, hyperthyreosisban, diabetesben, glaucomban,
tachycardiban (tachyarrhytmiban).
9.2.3. Javallat s ellenjavallat

Elvben alkalmazand minden olyan esetben, amelyben az ltalnos rzstelents veszlyei meghaladjk annak
elnyeit. Ha a helyi rzstelents teljes fjdalommentessget biztost, nincs szksg relaxcira s csekly az
aspiratio veszlye, gy a kisebb rossz alapjn elvileg a regionlis mdszert kell vlasztani, annl is inkbb,
mert a regionlis rzstelents stresszt okoz hatsa kisebb. Ez rvnyes a riziks esetekre is, br a szv
teljestmnynek nagyobb fok cskkensekor a helyi rzstelentszerek fleg ids betegeken legalbb
annyira deprimljk a myocardiumot, mint a bsges O2-belgzssel kiegsztett inhalcis narcoticumok. A
regionlis anesztzia az utbbi vekben a gyermekaneszteziolgiban is trt hdt. Az elaltatott betegen vgzett
regionlis blokk ugyanis j fjdalommentessget biztost, ami felletes, n. kiegszt narkzist tesz lehetv.
Klasszikus javallatok: (1) akut lgti betegsgekben, (2) ambulns betegen, ahol a posztanesztzis felgyelet
hinyos, (3) ha mtt utn a fjdalommentessg fenntartsa kvnatos, (4) a beteg ez irny krsekor.
Ellenjavallatok. (1) Minden antikoagulns kezelsben rszesl beteg, akinek a prothrombinrtke 80% alatt
van, tovbb minden vrzkenysggel jr vralvadsi zavar. (2) A mtti, ill. rzstelentsi terlet helyi
fertzttsge. (3) Slyos shock (vrnyomscskkens, tovbb a shock rendezdse utn a gyors felszvds
veszlye). (4) Neurotikusok, gyengeelmjek, alkoholistk, zavart tudatak, aggastynok, 14 v alatti gyerekek
a kollaborcis kszsg hinya esetn ltalban nem alkalmasak helyi rzstelentsre. (5) Vasoconstrictor
anyag hasznlata ellenjavallt toxikus strumban, tachycardiban, hypertoniban, a vgartrik (ujjak s penis)
vezetses rzstelentsben, valamint akkor, ha a localanaestheticumot inhalcis narcoticummal vagy egyb
228
LTALNOS SEBSZET
inkompatibilis gygyszerekkel (halothan, ergotaminksztmnyek, egyes trankvillnsok) kombinljk.

Vrcukorszint-emelkeds, neuritisek s ksr rbetegsgek miatt diabetesben is vatossg szksges.
Felvilgosts. A helyi rzstelents elnyrl a beteget meg lehet gyzni, de a narkzis s a regionlis
rzstelents egyenl eslyei esetn arra nem szabad rbeszlni. Beleegyezst s alrst helyi rzstelents
eltt is meg kell krni, st az rzstelentsrl fel kell vilgostani.
9.2.4. Elkszts regionlis rzstelentshez

Ehhez is praemedicatit kell rendelni, ami lnyegben nem tr el az altats elttitl. Legegyszerbb este s
mtt eltt per os 7,5-15 mg midazolamot (Dormicum) adni. Fjdalmakkal kzd akut betegeknek 1 mg/kg
Dolargan, esetleg 1-3 ml fentanyl adhat. Atropint (0,01 mg/kg-os adagban) csak akkor kell adni, ha
vagusizgalomra vagy narkziskiegsztsre szmtani lehet, a beteg bradycardis, vagy a mtt reflexds
terleten folyik. Ersebb praemedicatio, ill. lgzsdepresszit okoz mly nyugtats a helyi rzstelents
elnytl foszt meg, ezrt csak szksgbl szabad alkalmazni. Ilyen esetben mtt kzben s utn a beteget
fokozottan figyelni kell, az ambulns beteg pedig elvileg kzlekedskptelenn vlik.
Az rzstelentsi mdszer megvlasztsa eltt az rzstelentnek hrom krdssel kell tisztban lennie: (1)
uralja-e a szksges technikt? (2) Ismeri-e a maximlis adagokat s a lehetsges szvdmnyeket? (3) Fel van-
e kszlve ezek elhrtsra? (Intubatis kszenlt, 100%-os O2-bellegeztets lehetsge, narkzisindukci
gygyszerei, vasopressort tartalmaz infzi, plazmaptszer, letment gygyszerek, defibrilltor stb.).
9.2.5. A helyi rzstelents mdjai

Kivitelezse ltalban. A mtasztalra fektetett (ltetett) beteg karjra vrnyomsmr mandzsettt kell
szerelni, majd vnakanlt bevezetni. Az rzstelents helyn a br sebszi dezinfekcija utn annak krnyezett
steril kendkkel izolljuk. Az rzstelentst steril kesztyben, maszkban, lehetleg elre elksztett vagy
egyszer hasznlatos set-ek felhasznlsval kell elvgezni. Ktfle kszenlti csomag elgsges: az egyik az
infiltratis, ill. a szkebb rtelemben vett vezetses rzstelentshez, a msik tpus az extraduralis vagy spinalis
anesztzihoz. A beszrs eltt a beteget figyelmeztetni kell, majd intracutan tvel n. brkvadlit ksztnk (1
cm tmrj, intradermalisan beszrt, narancshjszer terlet). Az rzstelentoldatot a szvetek kz s nem
intravasalisan(!) kell fecskendezni, ezrt minden esetben aspiratival kell meggyzdni arrl, hogy a t nincs-e
rlumenben. Az aspiratit 180 fokos forgats utn clszer megismtelni. A t fokt bal kzzel ajnlatos a
megfelel helyzetben fixlni, hogy ezzel elmozdulst megakadlyozzuk.
Felszni rzstelents. Ha a helyi rzstelentszert br-, nylkahrtya- vagy ms anatmiai

membrnfelszneken (pleura, peritoneum vagy synovia) alkalmazzuk, akkor felszni anesztzit vgznk.
Szmos nylkahrtyafelszn rzstelenthet, pl. a conjunctiva, orrnylkahrtya, garat, gge, tracheobronchialis
felszn, rectum, hgyhlyag, urethra. A localanaestheticum oldatt (pl. Lidocain -t) instillatival,
megnedvestett trlvel, permettel (spray-vel) vagy krm, ill. kencs alap gygyszerformval juttathatjuk az
rzstelentend felsznre. Az utbbira plda az EMLA-krm, amely prilocain s lidocain 2,5-2,5%-os olaj-vz
alap emulzija. Occlusis kts alatt a krm rzstelent hatanyagai a brbe egy-msfl ra alatt infiltrlnak,
s fjdalommentess teszik a vnakanllst vagy az epiduralis t szrst. Gyermekek szmra kifejezetten
elnys ez a brfelszni rzstelents, mert a narkzis bevezetshez szksges vnaszrs fjdalmatlann
vlik.
A felszni rzstelentshez az iontoforzis is hasznlhat. A mdszerrel kis molekulatmeg, j

zsroldkonysg analegeticum (pl. fentanyl) juttathat a brbe s a br alatti szvetekbe.
Infiltratis rzstelents. Schleich15 s Reclus16 0,1%-os kokaint, Visnyevszkij17 0,25%-os novocaint

alkalmazott, s a szvetek minden rtegt beszrte. Ma a legtbb anyagot 0,5-1%-os koncentrciban
alkalmazzuk, ami nem jelenti azt, hogy kisebb terletre (fl-orr-ggszet, fogszat) ne hasznlnnk 2-3%-os
oldatokat is.
Elbb kicsi, les tvel brkvadlit ksztnk, majd vastagabb s hosszabb tvel vgezzk a beszrst, mgpedig
vagy a felletes rtegek fell a mlybe haladva, vagy fordtva. Mindkt mdszer elterjedt. A mtti terlet
beszrse nem felttlenl kvnatos, ezrt elgsges annak krlfecskendezse (terletblokd, ill. cirkulcis
15
Schleich, Karl Ludwig (18591922): nmet sebsz, berlini egyetemi tanr, az infiltratis rzstelents felfedezje (1892)
16
Reclus, Paul (18471914): francia sebsz, az infiltratis rzstelents egyik lerja (1889)
17
Visnyevszkij, Alexander Vasziljevics (18741948): szovjet sebsz, leningrdi egyetemi tanr, a tovaksz rteges rzstelents s
vagosympathicus blokd kidolgozja
229
LTALNOS SEBSZET
anesztzia), amely az rzstelentett skokkal hatrolt testben teljes fjdalommentessget s a vasoconstrictio

folytn relatv vrtelensget is biztost. Ilyenformn a felleten trapz alak, a trben pedig piramis (csonka gla
vagy tekn) alak test felszneit rzstelentjk. Lnyeges, hogy mindig a szksges legkisebb mennyisget
adjuk, a nylkahrtykra pedig vigyzzunk (vasoconstrictorok necrosist okozhatnak). Gyulladt terletet ne
infiltrljunk, mert az a lobgt ttrse ltal sztszrhatja a fertzst. Kis gyullads kr az p szvetbe adhatunk
helyi rzstelentket. Kis gennyes tlyogok esetn az incisio helyn a brt intraderemalisan beszrhetjk.
Minden esetben trelemmel vrjuk meg az rzstelensg belltt. Ne feledjk, hogy a fjdalmas terletet mtt
kzben clzottan is lehet infiltrlni.
Tumescens localanaesthesia. Az eljrs Klein nevhez fzdik [13], aki ezt az rzstelentsi formt eredetileg
a zsrleszvshoz alkalmazta. Ennek sorn nagy kiterjeds br- s subcutan terletet infiltrlunk egy klnleges
sszellts oldattal: lidocain vagy prilocain, adrenalin, ntrium-bikarbont isotonis NaCl-oldatban. A eljrs
nevt a tumescere (dagadni, duzzadni) latin szbl kapta.
Az rzstelentszert specilis fecskendvel visszk be viszonylag felletesen a subcutan rtegbe lassan (!)
mindaddig, mg kialakul a feszes-duzzadt jellegzetes brturgor. Ezalatt a beteget monitorozzuk (EKG, pulzus,
RR). A folyamat kb. 10-15 percig tart, a maximlis dzis 10 mg/ttkg lidocain (prilocain). A leggyakoribb
alkalmazsi terlet: liposuctio, lebenyplasztika, brtranszplantci, vnasebszet.
Oberst-fle rzstelents. Minden ujjhoz ngy ideg fut, kett a tenyri s kett a kzhti oldalon. Az Oberst-
fle anesztzihoz vkony tt vezetnk az alapperc tvnek kzhti felsznrl a br s a csont kz (95.
bra). Mindkt (radialis s ulnaris) oldalon 2-3 ml, 1-2%-os, adrenalinmentes lidocainoldatot injektlunk a
tenyri s kzhti idegprok kzelbe. Az rzstelensg kb. 5-10 perc mlva ll be.
95. bra. Oberst - fle rzstelents az ujjakon Jelmagyarzat: (1) n. ulnaris; (2) n. radialis; (3) n.
digitalis dors.; (4) n. digitalis palmaris propr.
Fels vgtagi regionlis idegblokkok
A nyakon s a vllvn a plexus brachialis blokkolsnak tbbfle technikja ismert. ltalban 1-1,5%-
os lidocaint vagy 0,375-0,5%-os bupivacaint (Bucain, Marcain) alkalmazhatunk. Ezen az anatmiai
terleten a lidocain hatsbellsi ideje 20-30 perc s 1,5-2 rs hats vrhat tle, a bupivacain esetn 1 rs
vrakozst kveten akr 4-5 rig terjed anesztzia alakulhat ki.
(1) A legproximalisabb blokkolst az interscalenicus behatols jelenti, amellyel a kar proximalis rsznek
rzstelensgt biztosthatjuk; kevsb alkalmas a kzen vgzett mttekhez, ugyanis a C8-T1-es gykk
ltalban nem kerlnek gtls al.
Viszonylag gyakori szvdmny a sympathicus blokk miatt a Horner-szindrma, de gtolhatjuk a n. recurrenst

is, amely miatt rekedtsg jelenik meg. Ritkn kialakulhatnak veszlyes szvdmnyek is: phrenicusblokk,
intraduralis injekci, intraartris (a. vertebralis) beads is.
230
LTALNOS SEBSZET
(2) A brachialis plexus blokkolsnak kvetkez anatmia szintjt a supraclavicularis megkzelts adja. Ezzel
a mdszerrel az anesztzia az interscalenicus mdszerhez kpest hamarabb, kb. 10-15 perc alatt kialakul.
Sikeres injekci esetn a fels vgtag egsz terlete rzstelenn vlik.
A leggyakoribb komplikcik: pneumothorax, n. phrenicus- vagy n. recurrensblokk, &kap;Horner-szindrma, a.

vagy v. subclavia punctija.
(3) A subclavis-perivascularis technika indikcii s a mellkhatsai megegyeznek a supraclavicularis

blokknl lertakkal, de ezzel a mdszerrel kisebb a pneumothorax veszlye.
(4) Az axillaris blokk vilgszerte a legelterjedtebb, s legkevesebb szvdmny mdszer a brachialis plexuson
vgezhet rzstelentsek kztt (96. bra). Sikeres blokk esetn a felkar als harmadtl distalisan alakul ki
az anesztzia. Szvdmnyek idegsrlsbl vagy az a. axillaris punctijbl kvetkezhetnek.
231
LTALNOS SEBSZET
96. bra. Az axillaris plexusrzstelents. (a) Anatmiai vonatkozsok: 1 = n. medianus; 2 = n. ulnaris;

3 = n. radialis; 4 = a. brachialis; 5 = v. brachialis; (b) Az anesztzia technikja (rszletes lerst lsd a
szvegben)
A brachialis plexusbl ered n. medianus, n. radialis s n. ulnaris kln-kln a knyktjon s a csukl

magassgban is blokkolhat.
(1) A medianus ideg egyik infiltratis pontja a knykhajlatban, kzvetlenl az a. brachialistl medialisan
tallhat. A n. cutaneus lateralis az alkar radialis oldalnak beidegzst vgzi (97. bra), ezrt a radialis
232
LTALNOS SEBSZET
oldali alkari anesztzia rdekben ajnlott a beszrsi pont alatti subcutan szveteket is infiltrlni. Carpalis
alagtszindrmban s a medianus neuritise esetn tartzkodnunk kell a n. medianus blokkolstl.
97. bra. A fels vgtag rz beidegzse
(2) A knykrokban a n. radialis a biceps ina s a brachioradialis izom kztt, az epicondylus medialis humeri
magassgban kereshet fel. A n. radialis infiltrlsval a 97. brn lthat beidegzsi terleteken vgezhetk
mttek. Ha az axillaris anesztzia eredmnye nem kielgt, a knyktji infiltratival kiegszthetjk azt.
Brmilyen, a n. radialist rint laesio ellenjavallja a rajta vgezhet vezetses rzstelentst.
(3) A n. ulnaris a hasonl nev knykrokban a humerus medialis condylusa mgtt fut. Az ideg blokdjt
ltalban akkor ajnlott elvgezni, ha a vllvi rzstelents kiegsztst ignyel. Ulnaris neuritisben
ellenjavallt az infiltratio, de akkor is, ha az ulnaris knykrokban enyhe nyomssal jelents paraesthesia
vlthat ki.
A csukl magassgban(1) a n. radialist a processus styloideus radii kzelben dorsalis s oldals irnybl
infiltrlhatjuk. A sikeres blokk a kzht radialis oldaln s az IIIIII-as ujjak alapperceinek dorsalis
felsznn okoz rzstelensget (97. bra).
(2) A n. medianus a m. palmaris longus ina alatt vagy tle radialisan tallhat. A brre merlegesen, az ntl
radialisan beszrunk, s addig a mlysgig vezetjk a tt, mg paraesthesit vltunk ki. Carpalis alagt
szindrmban kontraindiklt a n. medianus blokkolsa.
(3) A n. ulnaris blokkolshoz a tt a m. flexor carpi ulnaris intl radialisan, a processus styloideus ulnae
magassgban kell a mlybe vezetni. Sikeres injektls esetn a kz tenyri s dorsalis felsznn a IVV.
ujjnak megfelelen alakul ki rzstelensg (97. bra).
Als vgtagi regionlis idegblokkok
233
LTALNOS SEBSZET
Az gyki fonat (plexus lumbalis) blokkolsnak hrom mdszere hasznlatos.
(1) Az els eljrs a paravertebralis technika, amelynl a hason vagy oldaln fekv beteg L1-L4-es processus
spinosusainak cranialis szltl 3-5 cm-re oldalirnyban tallhat ponttl szrunk a brre merlegesen.
(2) A psoas kompartment blokkolsa is alkalmas a lumbalis s rszben a sacralis plexus elltsi
terletnek rzstelentsre.
(3) A blokkols harmadik mdszere, a fascia iliaca kompartment blokdja, amellyel a femoralis, a cutaneus
lateralis, a genitofemoralis s az obturator idegek vezetse gtolhat.
A csptjon a n. ischiadicus blokkolsnak indikcii kz a trd alatt vgzett mttek sorolhatk.

Htrnya, hogy nem mindig lehet a beteget a szksges testhelyzetbe hozni. Ugyancsak kedveztlen az is,
hogy a n. ischiadicus vezetses rzstelentsvel nem blokkoljuk a n. saphenust, amely a n. femoralisbl ered
s egsz distalisan a belbokt is elltja rzrostokkal (98. bra). Emiatt a n. saphenust a trd medialis
oldaln a n. saphenus kzelben is infiltrlnunk kell. A femoralis rgi rzstelensgt is ltrehozhatjuk a n.
saphenus, femoralis s obturator hrmas kombincis blokkjval, de ezzel az eljrssal nagy a gygyszer-
tladagols veszlye. A n. ischiadicus infiltratijnak ktfle technikja (anterior s a posterior megkzelts)
terjedt el.
234
LTALNOS SEBSZET
98. bra. Az als vgtag rzbeidegzse
Ha a n. femoralis blokkolst kombinljuk a n. cutaneus lateralis infiltrlsval, akkor a comb ells felsznn
s a quadriceps femoris izomzatban hozhatunk ltre kitn rzstelensget. Alkalmas a patella- s a
visszrmttek anesztzijhoz is.
A trd krnykn is vgezhetnk idegblokdot a lbszr s lb mtti fjdalmnak kikapcsolsa cljbl.
(1) A n. ischiadicus a trdzlet kzelben is blokkolhat, mieltt az kt f gra, a n. tibialisra s a n. peroneus

communisra oszlik.
(2) A n. tibialis a trdhajlatban, a poplitealis rkpletektl lateralisan s felletesebben fut (a tibialis idegtl
medialisan a v. majd legmedialisabban az a. poplitea tallhat). A lbszr anteromedialis fellett s talpat ltja
el rzrostokkal.
235
LTALNOS SEBSZET
(3) A n. peroneus communist amely a lbhtat s az III-es ujjak kztti terletet idegzi be a
szrkapocscsont feje mgtt infiltrlhatjuk.
(4) A n. saphenus a n. femoralis egyenes folytatsaknt tekinthet, s a lbszr ells, kzps rszt, valamint
a belboka krnykt ltja el rzrostokkal.
A n. tibialis a belboka mgtt kt gra oszlik (n. plantaris medialis, n. plantaris lateralis) s a talp ells
felnek beidegzst vgzi. A talp hts rsznek, a saroknak s klboka terletn az rzmkds a n.
suralisbl ered (98. bra). A kt ideg blokdjnak segtsgvel a teljes talpi felsznen vgezhetk sebszi
beavatkozsok. A n. fibularis superficialis a lbht beidegzje. A n. saphenus a femoralis ideg vgga, amely
a belbokatjat s a bokazletet ltja el rzrostokkal.
Periduralis anesztzia. A peridualis (epi-, extraduralis) anesztziban az rzstelent-oldatot az epiduralis

trbe fecskendezik, s ltalban a vgn enyhn hajltott, flhegyes Touchy-tt hasznlnak (99. bra). A
relatve nehezen tbkhet srga szalagon tjutva a nyoms alatt bevezetett fecskend dugattyja mintegy
megszalad. Ez a nyomscskkens jelzi a periduralis teret. Az rzstelents vgrehajthat a beteg
oldalfekvsben vagy l helyzetben. Leggyakoribb beszrsi pont az L23 vagy L34 csigolyk kzti rs. (Az
intercristalis egyenes, rendszerint az L4 tvisnylvnyt keresztezi.) Mellkasi mttek rzstelentshez a Th78
szegmentum alkalmas. ltalban a megkvnt rzstelentsnek megfelel szegmentumokat rzstelentjk el,
de az rzstelensg kiterjedse testhelyzettel is befolysolhat, ugyanis az oldat a gravitcinak megfelelen
sllyed. A periduralis tr elrhet interspinosusan medialis punctibl, de elterjedt az n. ferde vagy oldals
szrs is. Utbbi elnye, hogy a t a rseket nem merlegesen ri el, ezltal ezek a t szmra relatve
nagyobbakk vlnak, s az intraduralis injekci veszlye kisebb lesz. Alkalmazhat egyszeri periduralis
rzstelents s manyag katter bennhagysa segtsgvel n. folyamatos periduralis anesztzia is.
99. bra. Gerincvel krnyki rzstelents (PDA: periduralis anesztzia; SPA: spinalis anesztzia)
A subarachnoidealis ads megelzsre a kivlasztott rzstelentoldatbl a teljes adag beadsa eltt 3 ml oldat
adand, majd 3 percet vrjunk. Ha sketsg, viszkets, a szrs helye alatt a fartjkon melegrzs jelentkezne,
ezt a subarachnoidealis beads jeleknt kell rtkelni. Ha e tnetek nem lpnek fel, gy a teljes adag beadhat.
Az adag oldatonknt s egynileg is vltozik (terheseknek s kvreknek kevesebb kell). A lidocainra megadott
szegmentumfgg Bromage-sma bizonytalan, csupn tjkoztat jelleg.
236
LTALNOS SEBSZET
Javallatok. (1) Mtti anesztzia, amelyet leginkbb gt, medence, alhas s als vgtagi mttekben
alkalmazunk. A periduralis rzstelents valamennyi mtti tpus 20%-ban alkalmazhat. Tulajdonkppen a
spinalis rzstelents minden elnyvel rendelkezik, annak htrnyai nlkl. A vrnyomsess lassabban
kvetkezik be s a mtt eltt adott 0,5-1 liter sinfzival mrtke cskkenthet. Htrnya, hogy 1-2%-ban
nem sikerl, idignyes, ber, kollaborl beteget ignyel, s a spinalis mdszerhez kpest tbb
rzstelentszer szksges. Elnys a kvreknl, tovbb a muscularis tpus betegeknl, akiknek tl nagy
izomrelaxans-ignyk lenne, ill. azoknl, akik ltalnos rzstelentkkel szemben ellenllak (alkoholistk,
kbtszer-lvezk). (2) Terpis anesztzia alkalmazhat ischialgia, trhetetlen fjdalmak, pancreatitis, hlyag-
vagy blatonia s az als vgtagok perifris tramlsi zavaraiban. Mellkasi srlsnl a thoracalis periduralis
anesztzia j hats. (3) Szlszeti indikci. E mdszerrel fjdalmatlan szls rhet el, elkerlhet az
aspiratio, s a magzatra sem gyakorol kros hatst.
Ellenjavallatok. A helyi rzstelents ltalnos ellenjavallatain kvl a gerincvel neurolgiai betegsgeiben,

slyos anaemiban, aortainsufficientiban, vralvadsi elgtelensgben (antikoagulns hats alatt), sepsisben s
hypovolaemiban kerlend.
Caudlis blokd. Az os sacrum distalis vge gy zesl az os coccygisszel, hogy a dorsalis felsznen egy nyls,
a hiatus sacralis kpzdik, melyet a sacrococcygealis ligamentum fed be. Az oldalfekv, felhzott lb betegnek
ezt a szalagjt 21 G-s tvel knny tszrni, s gy a hiatus sacralison keresztl 10 ml helyi rzstelent-szert
injektlhatunk a canalis sacralisban elhelyezked gykkhz. (A durazsk a 2. vagy ritkn a 3. keresztcsonti
csigolya magassgban vgzdik, a gerincvel felnttben a 1. vagy a 2. gyki csigolya testnek
kzpmagassgban megy t a filum terminalba.) A caudalis idegek blokkolsval a vgblnyls s a gttj
intra- s kanlbevezetssel posztoperatv rzstelentse, ill. fjdalomcsillaptsa rhet el. Klnsen
gyermekek szmra hasznos ez az rzstelent eljrs.
Spinalis anesztzia. A spinalis (intraduralis, intrathecalis vagy rachianaesthesia) sorn az rzstelentszert

subduralisan, teht a liquortrbe fecskendezik. (Rgebben az eljrst lumbalis rzstelentsnek neveztk. Ez az
elnevezs ma mr nem korszer, mert csak a szrs helyre utal.)
A spinalis blokk fajti: (1) nyeregblokk. ltala az S4-S5 szegmentumot rint, a lovaglnadrg bettjhez
hasonl rzstelents rhet el, perianalis bevatkozsokra alkalmazhat. (2) Mly spinalis blokk. Az L1-ig
biztost rzstelensget, az als vgtagok vagy a kls genitalk mttjeit teszi lehetv. (3) Kzpmagas
spinalis blokk. Az rzstelents a Th9-ig terjed, alhasi, sebszi, ngygyszati, szlszeti s urolgiai mttekre
alkalmazhat. (4) Magas spinalis blokk. A Th5-ig rzstelent, fels hasi mttekben hasznlhat.
A klinikai gyakorlatban hasznos tudni, hogy a kldk beidegzst a Th10, a processus xyphoideus pedig a Th6
szelvnybl kapja. A mamillaris vonal a Th4-nek felel meg. A gerincvel az L2, mg a subarachnoidalis tr az S2
magassgban vgzdik.
Aszerint, hogy a beadott anyag fajslya kisebb, azonos vagy nagyobb a liquornl, hypo-, iso- ill. hyperbaricus
oldatokat klntnk el. Ezt minden spinalis anesztzia eltt ellenrizni kell. Az isobaricus oldat csak
elmletileg az, a 37 C-on mrt effektv fajslyklnbsg mrvad. Az oldat 5-10% glkz hozzkeverse rvn
hyperbaricuss tehet, de a fajsly ne haladja meg az 1021-et, mert az mr inhomogn eloszlssal jrhat.
A spinalis rzstelentst az esetek tbbsgben egyszeri technikval alkalmazzuk, de adott esetben a folyamatos
spinalis rzstelents, valamint az n. unilateralis anesztzia (hemianalgesia) is alkalmazhat.
Javallatok. A spinalis rzstelents rvn kielgt izomellazuls rhet el, ezrt alhasi s vgtagmtteknl
egyenrtk az endotrachealis narkzissal. Fleg srgs mttekben, adipositasban slyos vese-, mj- s
anyagcserezavarokban, valamint az n. respircis riziks esetekben (emphysema, asthma) elnys. Geritriai
s cardiovascularis rizikbetegeken is j hats. A posztoperatv fjdalomcsillapts s a respirci javtsa
rdekben, tovbb blmozgatsra s j vesekerings elrsre vlogatott esetekben a posztoperatv folyamatos
spinalis rzstelents is alkalmas.
Ellenjavallatok: shock, dehydratio, anaemia, ischaemis szvbetegsg. A kzponti idegrendszer betegsgeiben,

aortainsufficientiban, vralvadsi elgtelensgben (antikoagulns hats alatt), sepsisben tarts fej- s
htfjdalmakban szenvedk, deformlt gerincek s gerincmtten tesettek relatv ellenjavallatot kpeznek.
Az oralis antikoagulns kezelst a gerinckzeli rzstelents eltt szneteltetni kell, hogy az INR 1,5-nl
kisebb legyen. Ha a kezelsi sznet kifejezetten kockzatos, akkor az antikoagullst kell vlasztani a
gerinckzeli blokd mellzsvel. Ha a beteg vrlemezkegtl(ka)t is szed, figyelembe kell venni, hogy azok
237
LTALNOS SEBSZET
uthatsa 7-10 napig tart. Azonban a thrombocyta-aggregcigtlk nmagukban nem nvelik a gerinckzeli
rzstelentsnl a spinlis haematoma kialakulsnak kockzatt. Thrombolysisnl a neuraxilis rzstelents
kontraindiklt.
Prophylacticus heparinterpiban nem kontraindikltak a gerinckzeli technikk. Azonban a heparin adsra a

blokk elvgzse utn leghamarabb 1 ra elteltvel kerlhet sor. Az epiduralis kattert ugyancsak 1 rval azeltt
kell eltvoltani, mieltt jabb teljes heparindzist adunk, vagy az utols heparin dzis utn legkorbban csak 2-
4 rval tvoltsuk el a kattert. Fontos, hogy a posztoperatv idszakban az esetleges motoros blokdot korn
szleljk. Ezrt a helyi rzstelentszer koncentrcijt gy kell megvlasztani, hogy az esetleges spinalis
haematoma okozta motoros srls korn szlelhet legyen.
Az alacsony molekulatmeg heparinnal (LMWH) vgzett prophylaxis nem nveli jelentsen a spinalis s az
epiduralis rzstelents okozta gerinccsatorna-vrzs kockzatt. A spinalis vagy epiduralis anesztzit a
LMWH beadsa utn 10-12 rval ajnlott elvgezni, a kvetkez LMWH-adagot pedig a punctio utn
legkorbban 4 ra elteltvel kapja meg a beteg. Ms megfogalmazsban: a blokd 4 rval elzze meg az els
LMWH-injekcit. A bent hagyott kattereket a kvetkez LMWH-adag beadsa eltt tvoltsuk el, s a katter
kihzsa utn az els dzis legkorbban 2-4 rval kvetkezzen. Ha a gerinckzeli blokk sorn vrt nyernk, ez
nem teszi szksgess a mtt halasztst. Ebben az esetben azonban az LMWH-prophylaxis a mtt utn 12
rval kezdhet. A klnbz LMWH-ksztmnyek kztt nincs szignifikns klnbsg a spinalis haematoma
kockzatt illeten.
Kombinlt spinalis s epiduralis anesztzia. Ha a szemlyzet hinya miatt nincs lehetsg az epiduralis kanl
korai bevezetsre, akkor az operci megkezdst kslelteti a hatsbells ideje. A spinalis anesztzia nhny
percen bell sebszi rzstelensget eredmnyez, de a hatstartama tlagosan nem haladja meg a 4 rt. A kt
eljrs elnyei (a spinalis technika gyorsasga s az epiduralis kanl hossz, akr tbbnapos posztoperatv
hasznlati lehetsge) kombinlhatk egymssal. Lteznek olyan Touchy-tk, amelyekben kt jratot alaktottak
ki. A hagyomnyos vastag csatorna a t grbtett vgvel cranialis irnyba vezeti a manyag epiduralis kattert.
E mvelet elvgzse utn a vastag csatorna alatt (teht a t caudalis oldaln) kialaktott vkony jraton keresztl
egy spinalis punctis t vezethet be, amely a Touchy-tt a nagy grbletnl egyenesen hagyja el s
merlegesen szrja t a durt. A subarachnoidealis rzstelents elvgzse utn a spinalis tt eltvoltjuk, majd
a manyag katterrl visszahzzuk a Touchy-tt is. E dupla anesztzia eredmnyeknt a mtt nhny perc
mlva, a spinalis rzstelensg kialakulst kveten elkezddhet, majd ksbb az epiduralis kanl segtsgvel
folytatdhat az rzstelents.
Intravns regionlis anesztzia (IVRA). A pneumatikus prnval leszortott vgtag distalis rszt elzetes
kanlls s vrtelents utn rzstelentoldattal tltjk fel, amely a leszortstl distalis terleten 10-15 perc
mltn rzstelensget okoz. A felengedskor az rzstelents 2-5 perc mlva megsznik. Ezen id alatt
folyamatosan kell a beteget megfigyelni (toxikus reakci veszlye). Fknt a fels, ritkbban az als vgtagok
csont- s lgyrszmttein alkalmazhat. Gygyszer-tlrzkenysgben, tovbb perifris r- s
idegbetegsgekben alkalmazsa ellenjavallt.
Akupunktrarzstelents. Mtti rzstelentsre az 50-es vek ta vgzik. Az akupunktra a knai orvosls

tbb vezredes empirikus tapasztalataira pl. Felttelezhet, hogy a tszrsok hatsra morfinszer anyagok
szabadulnak fel. Htrnya, hogy idignyes, s nem minden betegen (mttben) jr sikerrel. Az
akupunktrarzstelentst rendszerint folyamatos elektromos ingerlssel ktik ssze (elektroakupunktra).
A sympathicus idegrendszer blokdja. A sympathicus idegeken is gtls alakul ki az epiduralis, spinalis vagy
a brachialis plexusanesztzia sorn, azonban bizonyos trhetetlen, tarts fjdalmak miatt a sympathicus
idegrendszer egyes elemeit (pl. ggl. stellatum, lumbalis sympathicus ganglionok) clzottan is blokkolnunk kell.
Az indikcik kztt az egyik legfontosabb az I-es tpus komplex regionlis fjdalomszindrma, amely
ltalban csonttrssel jr vgtagsrlsek utn nhny httel kezddik, de kiterjedtsge nem egyezik meg a
vgtagi idegek elltsi terletvel. A szindrmra a sympathicus idegek tlmkdse jellemz. A vgtagbr
hideg, nyirkos, a beteg folyamatos fjdalmat (hyperalgesia, algodynia) rez, s a folyamat elrehaladsval a
vgtag sorvadtt s merevv vlhat. Egyik megjelensi formja a sudeck18-szindrma, amely mg
osteoporosissal is szvdhet (A trskezels szvdmnyei).
A II-es tpus komplex regionlis fjdalomszindrma ugyancsak vgtagsrlsek utni hnapokban jelenik meg
leggyakrabban a n. medianus, ulnaris vagy az ischiadicus elltsi terletnl nagyobb felsznen. Az okok kztt
a srls helyn az efferens sympathicus s az afferens somaticus rostok kztt kialakul patolgis
18
Sudeck, Paul (18661938): nmet sebsz
238
LTALNOS SEBSZET
sszekttetseket felttelezhetjk. A beteg a legcseklyebb brstimulust is trhetetlen fjdalomknt li meg, a

vgtag hideg, nyirkos, duzzadt, majd a folyamat progresszijval vgtagatrophia alakul ki. A sympathicus
idegrendszer blokkolsnak tovbbi indikcii a fantomfjdalom, herpes zoster s a Raynaud-kr.
A ganglion stellatum infiltratijnak leggyakoribb indikcija a regionlis perfusis elgtelensg (artris

embolisatio, rsrls vagy rsebszeti mtt) s a fentiekben rszletezett sympathicus eredet fjdalmak. A
beavatkozs utn a Horner-trisz (ptosis, myosis, enophtalmus) megjelense a blokd sikert jelzi.
Szvdmny akkor keletkezhet, ha intravasalisan (pl. az a vertebralisba) adjuk az anaestheticumot. Ezen tl el
kell kerlnnk a pneumothoraxot, az extraduralis vagy intraduralis beadst, a n. recurrens vagy a brachialis
plexus blokdjt s a haematoma kialakulst.
A lumbalis sympathicus ganglionok blokdjnak leggyakoribb clja a perifris occlusiv artris betegsg
s egyb sympathicus eredet fjdalmak kezelse. Az gyki ganglionok helyi rzstelentvel val
infiltratijnak szvdmnyeknt hypotensio alakulhat ki, paraesthesik jelenhetnek meg, ill. a m. psoas
bevrzse kvetkeztben a lgyktjra, combba sugrz fjdalmat panaszolhat a beteg.
Intraartris rzstelentst gy vgezhetnk, hogy a helyirzstelent-szert (pl. 0,5%-os lidocain 10-20 ml

trfogatt) az a. brachialisba injektljuk, majd azonnal a szortmandzsetta nyomst a felkaron a systols
vrnyoms fl emeljk. A mdszert br kevesebb localanaestheticumot ignyel, mint az IVRA
biztonsgi megfontolsok miatt az utbbi vtizedekben ritkn hasznljk.
9.2.6. A regionlis rzstelents kockzatai s szvdmnyei

Az ltalnos rzstelents kockzati tnyezin tl az anatmiai rendellenessgek, idegrendszeri betegsgek s
hypertonia (vrnyomszuhans veszlye) rdemelnek klns figyelmet. A vasoconstrictorok hatsval is
mindenkor szmolni kell (hypertensio, tachycardia, tremor, tachypnoe, kros vasoconstrictio stb.).
ltalnos szvdmnyek. (1) A magas vrszint rendszerint tladagols kvetkezmnye, amely lehet abszolt
s relatv. Tnetei: vrnyomszuhans, kerings-sszeomls, grcsk, zavartsg. (2) Allergis reakci rendkvl
ritka. Tnetei: urticarik, broncholaryngospasmus, ritkn anaphylaxis shock. (3) A toxikus reakcik kezelse:
O2-ads, grcsk esetn barbiturtok vagy Seduxen.
Terpia. Cardiovascularis reakcik esetn O2-bellegeztets, hypotoniban 1%0-es adrenalin (Tonogen-bl

0,5 ml 10 ml isotonis soldatban lassan i.v.), bradycardiban 0,5-1 mg atropin. Allergis reakciban ugyancsak
adrenalin adand, amit glkokortikoiddal (prednisolon: Di-Adreson F aquosum, Ultracorten-H), esetleg
valamely antihistaminnal (Suprastin) kell kiegszteni. Slyos szvdmnyek elhrtshoz aneszteziolgus-
intenzv betegellt szakorvos segtsgt vegyk ignybe.
Specilis szvdmnyek. A vezetses rzstelents egyes szvdmnyeire mr rmutattunk. A gerincvel

kzeli rzstelents szvdmnyei az albbiak.
A periduralis rzstelents szvdmnyei.
Hypotensio az als testflen kialakul vasodilatatio kvetkezmnye, amelyet a thoracalis sympathicus

idegrendszer rszleges blokkoldsa eredmnyez. A szv vegetatv beidegzsnek parasympathicus tlslya
jelenik meg, emiatt sinus bradycardia is kifejldhet elssorban a spinalis anesztzia sorn. A
vrnyomscskkens megelzsre 500-1000 ml krisztalloid- vagy 500 ml kolloidoldat elzetes infzija
ajnlott, a bradycardia ellenslyozsra ephedrin adhat 5-10 mg-os i.v. bolusokban vagy folyamatos
infziban.
Totlis (subarachnoidealis) blokk. Hatsra a tensio mrhetetlenn, a beteg eszmletlenn vlik, hallos
veszedelmet jelent. Azonnali endotrachealis intubatio s mestersges llegeztets 100%-os oxignnel, valamint
vasopressoros volumenfeltlts szksges.
A lgzsbnuls ritka. Megklnbztetnk perifris s centrlis lgzsbnulst. Kezels: O 2-bellegeztets,

szksg esetn intubatio s mestersges llegeztets.
Egyb ritka szvdmnyek: gyullads, periduralis haematoma, ideg-, ill. gerincvelkrosods (a. spinalis
anterior szindrma), kanlmegtrets, tdembolia (az rtgulat elengedheti a meglv thrombust).
A spinalis rzstelents szvdmnyei.
239
LTALNOS SEBSZET
A subarachnoidealis blokk leggyakoribb kedveztlen kvetkezmnye a postspinalis fejfjs, amely a

durapunctis nyls nagyon lass zrdsa miatt kialakul folyamatos liquorcsorgssal hozhat sszefggsbe.
A fejfjs az anesztzia utn azonnal megkesertheti a beteg lett, s akr hnapokig is fennmaradhat olyan
makacs fjdalommal, amely semmilyen analgeticummal sem mrskelhet. ltalban a fiatal betegpopulcit
rinti ez a szvdmny. Megelzshez a lehet legvkonyabb spinalis t hasznlata ajnlott. Elnysebbek a
nem vgott vg, hanem kposan kikpzett, oldalnylson rl, ceruzahegy (pencil-point) tk. Cskkenti a
liquor cerebrospinalis szivrgsnak intenzitst az is, ha a mttet kvet 24 rban a betegek vzszintesen
fekszenek s mg msodpercekre sem lnek fel. A liquor volumennek fenntartsa rdekben normovolaemira
kell trekednnk. Ha a ffjs nagyon ers s nem ml, ajnlott a durapunctio szegmentumhoz periduralisan
bevezetett Touchy-tvel a beteg sajt steril vns vrbl 20 ml-t injektlni. A durazsk krl megalvad vr
tamponlja a punctis nylst, gy megsznik a fejfjs. (Idegkompresszis tneteket a lumbalis szakaszon, teht
a cauda equina krnyezetbe adott 20 ml-nyi vrmleny nem okozhat.)
Ideggygyszati szvdmnyek. (1) Abducensparesis, (2) punctihoz csatlakoz traums srlsek, (3)
meningitis, (4) krnikus adhaesiv arachnoiditis, (5) papillaoedema s (6) maradand idegrendszeri krosods
(utbbi rendkvl ritka).
Vrnyomsess. A vrnyomszuhanst csakgy, mint a periduralis anesztziban elzetes infzival

vagy/s rszktkkel kell elkerlni. Bekvetkeztt ugyancsak volumenbevitellel s/vagy vasopressorral
(noradrenalin, Dopamin) lehet befolysolni.
Lgzsi zavarok. Slyos lgzszavar ritka, de elfordulhat, hogy az rzstelentoldat a nyltagyat elri.
Gyomor-bl hatsok. Tnus- s motilitsfokozds, hnyskszsg s csuklsi hajlam.
Egyb zavarok: hgyhlyag-kirlsi diszfunkci, cerebralis infarctus stb.
A megelzs s kezels felttele, hogy az rzstelent uralja az rzstelentsi technikt, s ismerje a

szvdmnyek elhrtsnak lehetsgeit. Az rzstelents utn (mtt kzben) a beteggel verblis kontaktust
clszer fenntartani, vitlis paramtereit, a folyadkbevitelt s a gygyszerelst az rzstelentsi
jegyzknyvben rgzteni szksges.
9.2.7. Az ltalnos s a regionlis anesztzia kombinlsa

Nagy megterhelssel jr, tbbrs hasi vagy mellkasi mttek rzstelentshez felttlenl ajnlott az
ltalnos s az epiduralis anesztzia kombinlsa. A narkzis indukcija eltt, mg a beteg ber llapotban
vagy kzvetlenl az altatats megkezdse utn vezetjk be a lumbalis vagy thoracalis epiduralis kattert, s ezen
keresztl mr a mtt alatt megkezdhetjk a regionlis rzstelentst, mikzben az ltalnos anesztzia
fenntart szereinek dzist cskkenthetjk (opioidok, inhalcis narcoticumok). A beteg az ilyen tpus
narkzisbl fjdalommentesen bred, s a posztoperatv rk s napok analgesija is tkletes lehet. Egyb
vgtagi regionlis rzstelenteljrsokkal is kiegszthetjk az ltalnos anesztzit (axillaris, vagy n.
femoralis blokk). Ezek a kzvetlen posztoperatv idszak breds alatti s azt kvet korai, heves fjdalmait
nagy hatkonysggal mrsklik ( 6. fejezet: fjdalomcsillapts).
Rvidtsek: AEP: auditory evoked potential (auditoros kivltott potencil); BIS: bispectral index monitor;
CSM: cerebral state index monitor; GABA: gamma-amino-butyro-acid (gamma-amino-vajsav); H2O cm: cm
vzoszlop; IVRA: intravns regionlis anesztzia; LMWH: alacsony molekulatmeg (low molekular weight)
heparin; MAC: minimlis anaestheticus koncentrci, mely a vizsglt egynek 50%-ban kikapcsolja a
fjdalomrzetet; NLA: neurolept anesztzia (analgesia); TCI: target controlled infusion (komputerrel vezrelt
infzi)
Fogalommagyarzatok
aneszteziolgia (q: rzstelensg; : tudomny)
narkzis (: kbtsd el): altatszerekkel elidzett reverzbilis llapot
analgesia (: fosztkpz; : fjdalom): a fjdalomrzs hinya
Irodalom
1. A biztonsgos szakmai tevkenysg irnyelvei. Aneszt Int Ter Suppl 1993; 3
240
LTALNOS SEBSZET
2. Ahnefeld FW, Kilian J: Aneszteziolgia. Springer Hungarica, Budapest 1993
3. Andrews JJ: Understanding Your Anaesthesia Machine and Ventilator. Internat Res Soc 1990, Review
Course Lectures, Anest Analg (Suppl) 1989; 68: 59.
4. Barankay A: Az intravns anesztzia technikja. In: Barankay A, Darvas K, Frst Zs, Tassonyi E (szerk):
Intravns anesztzia. Aesculart, Budapest 1998; 60
5. Brown AR: What's New in the Regional Anesthesia? Internat Anest Res Soc Review Course Lectures Anest
Analg (Suppl) 1993; 14
6. Caplan RA: Management of the Difficult Airway: An Inside Look at the ASA guidelines. IARS Review
Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 25
7. Dunn PF: Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital. Lippincott Co., Philadelphia
2006
8. Eger II EI: Comparative Pharmacology of Inhaled Anaesthetics. Internat Res Soc Review Course Lectures,
Anest Analg (Suppl) 1990; 69: 34.
9. Firestone LL et al: Manuel d'anesthsic clinique. 3. Ed Editions pradel, Paris 1988
10. Flesdi B: A kzponti idegrendszer mkdsnek monitorozsa. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s
intenzv terpia, Medicina, Budapest 2009, pp8387
11. Gal Cs: Ambulns Sebszet. Medicina, Budapest 2008, 3., bvtett kiads
12. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4: 263.
13. James MFM: Nitrous oxide: still useful in the year 2000? Curr Opin Anaesth 1999; 12: 461.
14. Kenny GN, Sutcliff E: European perspective. In: White PF (szerk): Textbook of intravenous anesthesia.
Williams and Wilkins, Baltimore 1997; p 527.
15. Larsen B, Seitz A, Larsen R: Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a
comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 168.
16. Pothmann W: A laryngealis maszk, mint az intubcit helyettest s segt eszkz. In: Br P, Pasch T
(szerk): A nehz intubls avagy a nehezen intublhat szabad lgt. Problmk s azok gyakorlati megoldsa.
Golden Book Kiad, Budapest 1998; p 92
17. Rice LJ: Regional Anesthesia in the Pediatrie Patient. IARS, Review Course Loctures Anest Analg (Suppl)
1994; 32
18. Stoelting RK: Inhalational Anesthesia. IARS Review Course Lectures Anest Analg (Suppl) 1994; 13
19. Szll K: Regionalis rzstelents. In: Jakab T (szerk): Mtti rzstelents, Intenzv betegellts,
jraleszts. Medicina, Budapest 1987; 134
20. Yentis SM, Hirsch NP, Smith GB: Anaesthesiology and Intensive Care. Butterworth, Edinburgh 2004
10. 10. Sebekrl

Tartsd ket tisztn s rendben, s olyan keveset abajgasd, amennyire csak lehetsges; vd a sebet a levegtl; a
var alatt kedvezen gygyul a seb; s ... gy tplld a beteget,
mint asszony a gyenglkedt.
Felix Wurtz (15101574)
10.1. A seb fogalma
241
LTALNOS SEBSZET
A seb kls hatsra ltrejv krlrt srls, mely minden szervet vagy szvetet rhet, s lehet knny, slyos,
vagy hallos. Eredetk szerint megklnbztetnk mechanikai, termikus, kmiai s sugrzs okozta sebeket. A
sebzs kvetkezmnye sav s alakos vrelemek vesztse, valamint a kltakar vd szerepnek elvesztse,
miltal a szervezetbe krokozk s idegen testek kerlhetnek. Tovbbi veszlyt jelenthet a testregek
megnylsa s a bels szervek srlse.
10.1.1. Mechanikus sebek

A szrt seb (vulnus punctum) hegyes trgy okozta kicsi, nha jelentktelennek tn srls. Veszlye, hogy
slyosabb srlsek r, ideg, testreg megnylsa nem kerlnek felismersre.
A metszett seb (vulnus scissum) les trgy ltal keletkezik, a sebalapig terjed les sebszlek jellemzik, szkl
sebzuggal. A sebalapig minden szvet lesen, roncsols nlkl kerl tmetszsre. Minden mtti seb ebbe a
csoportba sorolhat. Szablyos egyeztetssel a legjobb gygyhajlam sebforma.
A vgott seb (vulnus caesum) hasonl a metszett sebhez, de tompa erhats is szerepet jtszik keletkezsben.
Az tvgott szvetek kztt nagyobb a roncsols, a sebszlek egyenetlenek.
A zzott seb (vulnus contusum) tompa erbehatsra keletkezik. Szlei egyenetlenek, szennyezettek, a sebalap
szablytalan. A roncsolds miatt a sebszlek vrelltsa krosodik. A br alatti kpletek nem mindig srlnek.
A vrzs ritkbb, mint a szrt s metszett sebeknl.
A harapott seb (vulnus morsum) llatok vagy ember ltal okozott seb, jellemz harapsi nyommal. A szrt s
szaktott seb jellemzi itt is megfigyelhetk. Veszlye a baktriumokat tartalmaz nyl okozta fertzs, a
toxinok (kgymreg) kvetkeztben ltrejv letveszlyes mrgezs, valamint a betegsgek krokozinak
(malria, veszettsg) tvitele.
A ltt sebet (vulnus sclopetarium) lvedk, vagy egyb projectil okozza. Formi fggenek a lvedk jellegtl,
a ltvolsgtl s a lvs irnytl. A lcsatorna lefutst pontosan rekonstrulni kell, a ksrsrlsek,
testreg(ek), bels szerv(ek) s az esetleges elakadt lvedk elltsa, ill. eltvoltsa cljbl.
10.1.2. Vegyi srlsek ( 18. fejezet)

Savak s lgok okozzk, s a kialakult reakci, necrosis kiterjedsben s hatsban az 14. fok gsre
hasonlt.
A savak kis koncentrciban br- s nylkahrtya-izgalmat, nagyobb koncentrciban koagulcis necrosist

okoznak. A gygyuls folyamn a necrosis lelkdik. Kezelse az gs kezelsvel megegyez.
A lgok a savakkal ellenttben colliquatis necrosist okoznak. A ktszvet fellazul s a necrosis a

mlybe terjed. Kezelsk sorn a Ringer-laktt vagy fiziolgis NaCl-oldattal trtn blts utn az gsi
srlsek kezelsvel foglalkoz rszben lertak szerint jrunk el.
10.1.3. Termikus sebek ( 18. fejezet)

ld. 18. fejezet
10.1.4. Sugrzs okozta sebek

Elssorban rntgensugarak ltal elidzett krosods jn szba. A dzis fggvnyben erythema vagy
dermatitis lthat. Ksi kvetkezmny a fibrosis s a sugrfekly.
10.2. Sebgygyuls
Lnyege a seb fokozatos fedse, valamint a srlt szvetek mielbbi ptlsa. A ktszvet s a csont ptlsa
azonos szvettpussal trtnik. Minden ms szvetet ktszvettel helyettest a szervezet. A zavartalan
sebgygyuls felttelei:
tiszta sebviszonyok
kielgt oxignelltottsg
242
LTALNOS SEBSZET
kielgt macrophagfunkci.
A sebgygyuls clja a primer vrzscsillapods, a kiszrads s infekci elleni vdekezs.
Az elsdleges sebgygyuls (sanatio per primam intentionem) sorn a seb rsmentesen, minimlis ktszvettel
gygyul (101. bra).
101. bra. A primer s szekunder sebgygyuls sematikus brzolsa (lsd a szveget): (a) primer gygyuls;
(b) szekunder gygyuls
A msodlagos sebgygyuls (sanatio per secundam intentionem) sorn a seb abakterilis vagy gennyes
gyullads kvetkeztben ktszvettel telik fel, mely hegg alakul.
10.2.1. A sebgygyuls stdiumai

Az els szakasz (a gyullads vagy bevezet szak) a srlst kvet 2-3 nap alatt zajlik. A gyullads minden jelt
szleljk (brpr, duzzanat, melegsg, rzkenysg). A macrophagok, granulocytk eltntetik a
sejttrmelkeket, baktriumokat. A defektust vralvadk tlti ki, a sebet egy glszer rteg, a szervezet sajt
ktse befedi, megvdve a kiszradstl s fertzdstl. Megkezddik a fibrinkpzs, mely a seb mechanikai
s biolgiai vzt kpezi. Ebben a szakaszban a thrombocytaaggregci az elsdleges. Kialakul a seb
szksgkeringse, amely a sebtisztulst s a sebgygyulshoz nlklzhetetlen, a megemelkedett
tpanyagigny-elltst teszi lehetv. A seb capillarisatija mr a srlst kvet 1-2. rban megindul.
243
LTALNOS SEBSZET
A msodik szakasz (proliferatis szak) a sebzst kvet 4-7. napon zajlik. E szakaszban a fibroblast- s a
granulatis szvet jelenlte a meghatroz. A kollagn- s elastinrostok kztti fibroblastsejtek mr a seb
rugalmas vzt alkotjk. Ez vdelmet nyjt a fertzs ellen, s kell alapot jelent az epithelisatio szmra. A
sebfelszn lencsnyi, klesnyi szemlcskkel fedett, melyek vza egy-egy arteriola krl kialakult
vrednyhlzat. A szemlcsk kztti terletet kollagn s elastinrost-hlzat tlti ki. Az egszsges
sarjszvet lnkpiros, nem vrzik. A mtti seb keskeny, kevs sejtrtegbl ll sarjszvettel gygyul.
A harmadik szakasz (reparatis vagy hegesedsi szak) kb. a 8. napon kezddik, melyet klnsen intenzv
szlkpzds jellemez. Attl fggen, hogy tbb vagy kevesebb kollagnrost alkotja, a heg kiemelkedbb vagy
besllyedtebb lehet. Az id mlsval attl fggen, hogy milyen temben cskken az erezettsge, a kezdetben
vrhenyes heg vilgosabb lesz. A rostok sszehzdsa a heg kisebbedst s terhelhetsgnek fokozdst
eredmnyezi. Ez az sszehzds zletek kzelben az zlet funkcijnak beszklshez vezethet. Az
epithelisatival befejezdik a folyamat. A sebek szilrdsgra vonatkoz adatokat a 102. bra szemllteti.
102. bra. Intakt szvetek s a sebek szilrdsga: (1) intakt br szilrdsga; (2) brseb; (3) intakt bl
szilrdsga; (4) blanastomosis
A heg nem azonos rtk a korbbi kltakarval. Sohasem tartalmazza a br szoksos fggelkeit
(verejtkmirigy, faggymirigy, szrtsz, pigmentsejtek). Minl kiterjedtebb volt a defektus s a sebgygyuls
zavara, annl kifejezettebb heggel gygyul. A heg sebei cskkent gygyhajlamot mutatnak.
10.2.2. A sebgygyulst befolysol tnyezk

Gygyszerek. A glkokortikoidok a fibroblastok nvekedst, a fehrje bioszintzist gtolva lasstjk a seb
regenercijt s gyengtik a szervezet immunvlaszt. Egyes antibiotikumok (pl. tetracyclinek) gtoljk a
kollagn bioszintzist. Rosszul megvlasztott vagy nem kell ideig s dzisban adott antibiotikumok rezisztens
baktriumok megjelenst teszik lehetv. Cytostaticumok az anyagcserefolyamatokat lasstva zavarjk a
sebgygyulst, mg a gyulladscskkentk a steril gyullads, a vrbsg cskkentsvel rontjk a seb
vrelltst.
ltalnos llapot, egyb krllapotok. A beteg tplltsga: elssorban a fehrjeszint (hypalbuminaemia!)

meghatroz a sebgygyuls normlis lefolysban. A vitaminok (B, C, K) s a nyomelemek (Zn, Mg, Cu),
244
LTALNOS SEBSZET
melyek krnikus betegsgben szenvedk szervezetben megkevesbednek, ill. elfogynak, a seb regenercis
szakban nlklzhetetlen tnyezk. Az anaemia, a helyi s az ltalnos keringsi zavar jelentsgt a korbban
emltett ismeretek birtokban nem szksges ismt rszletezni.
A diabetes mellitus fokozza a tiszta seb infekcijnak veszlyt, mivel a kis- s kzpkaliber erek occlusija
rvn rontja a loklis keringst. A krosan megnvekedett kzti anyagcseretermkek, a hyperglykaemia fokozza
a helyi gyulladst. A banlis sebek rossz gygyhajlama miatt kedvez a krnikus seb (pl. ulcus cruris)
kialakulsnak.
Az icterusos beteg gygyhajlama rosszabb. A hasi sebek dehiscentira, disruptira hajlamosabbak. Nem az
icterus, hanem az azt ksr mjmkdsi zavar az a tnyez, mely a gygyulsi zavart okozza s melyhez a
tpanyagok felszvdsnak zavara trsul.
Bakterilis fertzs. A phagocytosis megteremti a mikroorganizmusok s sejttrmelkek eltvoltsnak

lehetsgt. Ha ez elmarad, s az egyb felttelek is kedveznek a baktriumok szaporodshoz kzvetlen
invzival, toxinjaik rvn loklis sebgygyulsi zavart, esetleg szisztms megbetegedst is okozhatnak. A
necrobioticus folyamatok a regeneratv folyamatot ksleltetik. Nagyobb energia- s tpllkfelvtelre ksztetik a
szveteket s gy cskkentik a vdekezkpessget. Toxinjaik rvn loklisan s szisztmsan is gyengtik az
immunfolyamatokat.
10.3. A sebgygyuls zavarai ( 7. fejezet)

Seroma. A sebben kialakult vagy htrahagyott reg savval, vrrel, nyirokkal teltdhet fel. A seroma
kialakulsban jelentsge lehet az elektrokoagulcinak is. A seb eldomborodik, fluktul, enyhe brpr vezi,
rzkeny, subfebrilitassal jrhat.
Kezelse egyszer: steril kautlk kztt leszvjuk, majd enyhe kompresszis ktssel fedjk. Nagyobb seroma
vagy az ismtld megjelens szvdrn behelyezst teheti szksgess.
Ezt azonban mielbb tvoltsuk el, mert a fellfertzs lehetsgt teremti meg.
Haematoma. A pontatlan vrzscsillapts, a szksgesnl rvidebb ideig alkalmazott drenzs, antikoagulci,

a sebben vrmleny kialakulshoz vezethet. Tnetei hasonlak a seromhoz. Potencilis tptalajnak
tekintend. Csak korai szakban szvhat le, mert a gyorsan kialakult coagulum mr csak sebszi feltrssal
tvolthat el. A haematoma kirtse utn az reg kitiszttsa, bltse, szksg esetn szvdrenzs feletti
zrsa kvetkezhet. Amennyiben a csvn mr csak serosus vladk rl, azt eltvolthatjuk.
Sebsztvls: 7. fejezet.
Hypertrophis heg. Leginkbb a vastag choriummal fedett testrszeken ejtett srlsek utn alakul ki. A nem
hyalinisald kollagnszlak s gazdag fibroblasttmeg jellemzi. A hegvonal megvastagodsa a srls vonalt
nem haladja meg. A sebzst kvet 3-6. hnaptl kezdve fokozatosan visszafejldik, s kezels nlkl mintegy
1-2 v alatt a br szintjre sllyed vissza.
Keloid ( 36. fejezet). Ismeretlen eredet, inkbb az afrikai s zsiai populciban lert tumor jelleg ksi
sebgygyulsi zavar. rdekes megfigyels, hogy a harmadik excisio utn ltalban nem recidivl.
Immunsupprimalt betegeknl s jszltteknl nem fordul el. A keloidos betegek IgM-szintje jelentsen
emelkedett. Terpijban a kompresszis kts mellett injekcis pisztollyal cortison, triamcinolon s
localanaestheticum egyttes hegbe juttatsa, valamint posztoperatv besugrzs a mrvad. Ezzel az irodalmi
adatok szerint 60-70%-ban rhet el gygyuls.
Sebfertzs: 12. fejezet.
10.4. Sebkezels
A sebellts clja az optimlis gygyuls j funkcionlis s eszttikai eredmnnyel. Az elsseglynyjts csak a
seb krnyknek megtiszttsra s a seb steril fedsre korltozdjon.
245
LTALNOS SEBSZET
A vgleges sebellts ma is rvnyes elvei Friedrich19 nevhez fzdnek. Debridement alatt a fertztt s
necroticus szvetek, idegen testek eltvoltst rtjk. A sebellts sorn a seb topogrfija, fertzttsgi foka s
fajtja, valamint a sebzs ta eltelt id befolysolja tevkenysgnket. A seb a srlst kvet 6 rn bell ha
azt a mtti sebekhez hasonl krlmnyeket teremtve tudjuk zrni nagy valsznsggel elsdlegesen fog
gygyulni.
A sebellts gyakorlatt rszletesen lsd az irodalomnl [3].
10.4.1. Alkalmi sebek elsdleges elltsa

Sebtoilette: a sebet 3%-os H2O2-oldattal kibltjk s a seb krnykt megtiszttjuk, majd (pl. Dodesept vagy
jdoldattal) ferttlentjk.
rzstelents. A seb kiterjedstl fggen helyi rzstelentsben vagy narkzisban folytatjuk a sebelltst.
Sebkimetszs. A nagyobb idegen test(ek)et eltvoltjuk. A sebszlektl mintegy 2-3 mm tvolsgban, az pben
a sebszleket kimetsszk. E szably all az arc s kz sebei kivtelek: itt a kimetszst a lehet legkisebbre kell
korltozni. A lebenyes sebeket trekedjnk egyszer sebekk tenni. Lezrt reg htrahagyst kerlni kell.
Sebzrs. 6 rn bell keletkezett, nem fertztt sebeket primeren zrhatunk. A kz s arc sebeit mindig
varratokkal egyestjk, egyb terleteken kapcsok is alkalmazhatk. Ha lehetsges, atraumatikus, szvetbart,
monophil varranyagot hasznljunk. Az ltsek a sebszleket egyeztessk, de ne okozzanak feszlst.
Alkalmazhatunk egyszer csoms, Donati- vagy Allgwer-ltst ( 5. fejezet). A csomzs sorn ne feledjk,
hogy a szvetek ott gygyulnak jl, ahol nincs varrat!
A mtti sebeket mindig primeren zrjuk. Ez all csak akkor tesznk kivtelt, ha vlasztottan a seb msodlagos
gygyulst tervezzk. Ez azt jelenti, hogy a sebet nyitva kezeljk, egyestst halasztjuk. Erre leggyakrabban a
prolonglt hasi bltsek sorn kerl sor (pancreatitis necrotisans, peritonitis, reopercik). Ezekben az
esetekben specilis pillanatzr alkalmazsval vagy tbbrteg flia vdelme mellett ltjuk el a sebet, gy
teremtve lehetsget a nha napi tbbszri hasi revzira s bltsre ( 30. fejezet: Akut hasi
megbetegedsek). Az alapbetegsg gygyulsa utn a sebet msodlagosan egyestjk s zrjuk.
Kivtel a 6 rs szably all az arc s kz sebei, valamint a j vrellts terletek nem fertztt, jelents
szvetroncsoldssal nem jr, egyszer sebei.
Elsdleges halasztott varrat: amennyiben a srlstl szmtott 6 rn mr tl vagyunk, a sebet a kimetszs utn
nyitva hagyjuk. Az gy kezelt sebet ha a sebgygyuls zavartalan az 5-7. napon az elsdleges varrattal
megegyez mdon vkony drn felett zrjuk.
Korai msodlagos varrat. A fertztt, ersen szennyezett vagy hbors srls kapcsn szerzett sebeknl a
nyitva kezelt, mr sarjad sebet a srlst kvet 2. hten a sebszlek felfrisstse utn drn felett egyesthetjk.
Ksi msodlagos varrat: a srlst kveten 4-6 httel a msodlagosan gygyul sebben a hegeseds a
sebszleket rgzti; a heget kimetszve a sebet zrjuk.
Tetanusprophylaxis. Az anaerob Clostridium tetani ltal okozott igen slyos tetanusbetegsg ( 12. fejezet)
megelzse cljbl vdolts adsra van szksg. Az ellt orvos minden sebkezels sorn egyedileg
rendelkezzen a prophylaxis mdjrl. Ktes helyzetben a nagyobb biztonsgot nyjt eljrst kell vlasztani. A
korn vgzett sebellts a tetanusprophylaxis legfontosabb rsze.
Az alapimmunizls adsorbelt tetanus anatoxinnal hrom rszletben trtnik, s aktv immunitst nyjt. Az
alapimmunizlsnl a hrom olts kztt elvileg 6 ht sznetnek kell eltelnie, de ha pl. a 3. olts az elrt idben
kimaradna, s ezt csak vek mltn fedezik fel, mg akkor is ptolhat rvnyes mdon az elksve beadott
utols injekci. Vagyis ilyenkor az oltssorozatot nem kell ellrl elkezdeni! Ezt legalbb 10 venknt
emlkeztet oltssal kell felfrissteni. Emellett kb. 4 htig vdelmet jelent homolg (humn) tetanus
immunglobulin, vagy a 10 napig hatsos llati eredet szrum adsa jelenti (Bezredka szerint!) a passzv
immunizlst (101. tblzat).
3.42. tblzat - 101. tblzat. A tetanus vdolts gyakorlati kivitele
19
Friedrich, Paul Leopold (18641916): nmet sebsz (Greifswald)
246
LTALNOS SEBSZET
A seb nem szennyezett, kevesebb, A seb szennyezett, elhanyagolt, tbb

mint 24 ra telt el keletkezse ta mint 24 ra telt el keletkezse ta
A beteg 10 ven bell aktv 1 ml tetanus antitoxin 1 ml tetanus anatoxin + 250

immunizlsban rszeslt s 1941. 500 IE. homolg (humn) tetanus
01. 01. utn szletett immunglobulin, vagy + 1500 IE.
antitoxin (llati eredet, Bezredka
szerint) + 2 ht mlva 1 ml tetanus
antitoxin
Aktv immunizlsban nem 1 ml tetanus antitoxin 250500 IE. homolg tetanus

rszeslt beteg, vagy aki tbb mint immunglobulin, vagy 1500 IE.
10 ve nem kapott emlkeztet antitoxin
oltst (1941. 01. 01. eltt szletett)
+ 1, 3 s 12 hnap mlva 11 ml
tetanus antitoxin
10.4.2. Klnleges sebek elltsa

Bizonyos testtjak srlseinek elltsa klnleges megtlst s eljrst ignyel azok veszlyessge,
gyakorisga s a mindennapok kezelsben mutatkoz bizonytalansg miatt. Ezek kz tartoznak az ajak s a
szemhj sebei (103. bra).
103. bra. Ajak- s szemhjsebek elltsa
Az emltett rgiban keletkezett sebek helytelen terpija vagy a szekunder sebgygyuls torzt heget hagy
vissza, s az eszttikai s funkcionlis defektus miatt jelentsen befolysolhatja a srlt pszihs llapott is.
Ezrt ltalnos szablyknt szem eltt kell tartanunk, hogy a primer sebellts sorn rtegesen s finom
atraumatikus ltsekkel varrjunk, kln-kln egyeztetve a megfelel anatmiai kpleteket. A korbban szles
krben elterjedt cianoakrilt ragaszt itt kerlend. Az ajakpr s br, valamint az ajakpr s buccalis
nylkahrtya les vonalt egyeztet ltsekkel ltjuk el, hasonlkppen a szemhj srlseit is. Roncsol laesio
esetben semmi esetre se dolgozzunk helyi rzstelentsben. Nagyobb defektussal jr srlsnl az elltst
bzzuk plasztikai sebszre, vagy maxillofacialis sebszeti elltsban jrtas szakorvosra, ill. szemszre. Nagyobb
hinyok a helyes ellts ellenre roncsol heggel gygyulhatnak. Ilyen sebek esetben a beteg rszletes
felvilgostsa e tnyre is kell hogy terjedjen. A msodlagos ellts ajak-nylkahrtya lebenyplasztikval, vagy
akr kiterjedt plasztikai beavatkozssal jrhat csak eredmnnyel.
10.4.3. Az elltott sebek szvdmnyeinek kezelse
247
LTALNOS SEBSZET
Gyulladsos infiltratinl zrt praktst alkalmazhatunk, a sebet s krnykt nyugalomba helyezzk. A

tnetek s panaszok fokozdsa esetn a tovbbi konzervatv kezels helyett a sebet fel kell trni. ltalnos
vagy vezetses rzstelentsben a sebet megnyitjuk, a vladkot lebocstjuk, a necroticus sebrszeket,
trmelkeket, idegen testeket eltvoltjuk. A sebet bsgesen kibltjk 3%-os H2O2-oldattal, mely a seb kisebb
recessusaiba is eljut. Szksg esetn antisepticus oldatot (Betadin, Braunol) is hasznlhatunk, a sebet nyitva
tartjuk. Az bltst napjban tbbszr megismteljk. A seb msodlagosan, granulatis szvettel fog gygyulni,
ill. korai vagy ksi msodlagos varrattal zrhatjuk a sebet. A sebvladkbl ajnlatos bakteriolgiai vizsglatot
vgezni. A loklis antibiotikus blts rtelmetlen s kros.
10.5. Krnikus sebek

A mttek utni sebek infekcija, ill. a krnikus feklyek s sebek kezelsben az utbbi vekben j
eredmnyeket talltak az n. nedves sebkezels sorn. A nem tereszt prkkel fedett sebbel ellenttben a
nedves krnyezet segti a cellulris regenercit s proliferatit, valamint az epithelisatit. E hydrocolloid
sebkezels elnyei:
cskkenti a gyulladsos reakcit
cskken a ktscsere sorn fellp fjdalom
gyorsul az epithelisatio s granulatio
gyorsul a sebtisztuls folyamata (absorptio, toxin s sejttrmelk-eltvolts)
mivel a sebfelszn hmrsklete n, nvekszik a phagocytosis s a mytoticus aktivits, ezzel serken a cellulris
aktivits is
a pH cskkense nem kedvez a pseudomonas- s candidafertzs tovaterjedsnek.
A krnikus sebek gygyhajlamnak serkentsre kedvez a thrombocytkbl nyert, loklisan alkalmazhat

autogn nvekedsi faktorok alkalmazsa (TGF-B, PDGF). Ezen j mdszer azonban kltsgessge miatt a
kiemelkeden j eredmnyek ellenre is csak a kzeli jv kezelsi mdszere lehet.
10.5.1. Lbszrfekly (ulcus crusis) ( 34. fejezet)

Als vgtagi vns thrombosis ksi szvdmnyeknt jelentkezik tbbnyire, de lehet artris vrelltsi zavar
eredmnye is. A krnikusan gtolt vns kerings valamennyi tnete jellemzi:
lbszroedema
pangsos ekcema viszketssel
a haemosiderin lerakdsa miatti barns elsznezds
a belboka felett tenyrnyi fjdalmas terlet.
Tpusosan a vns thrombosist mintegy 6-8 vvel kveti: az rintett lbon a belboka felett krnikus, nehezen
gygyul, felhnyt szl, rzkeny udvarral krlvett fekly alakul ki. Fellfertzdse esetn purulens lepedk
fedi. A vgtag fjdalmas, duzzadt. A fjdalom a vgtag felpolcolsra enyhl.
Kezels. A fekly kezelse mellett dnt jelentsg a vns kerings javtsa. Erre a kompresszis kts, a
vgtag rendszeres mozgatsa (izompumpa) s esetleg a vns elfolysi akadly mtti kezelse a
legalkalmasabb. Az elsdleges cl a fertztt fekly feltiszttsa, majd a sarjadsi (hmosodsi) folyamat
elsegtse. A vladkoz fekly feltiszttsra alkalmas a makromolekulris hydrophil tulajdonsg Debrisan ,
Fibrollan. A hmosods elsegtsre szalicilttartalm kencsk s a granulatit biolgiai inger hatsval
serkent Evolite-lmpa s felleti lzerkezels lehet alkalmas. A fekly okozta defektus plasztikai mtttel
korriglhat.
Az artris rendszer krnikus betegsge (pl. arteriosclerosis obliterans) ltalban az als vgtagon, annak
perifris terletn, lateralisan okozhat nehezen gygyul sebet. Ellenttben a vns keringsi zavar
kvetkezmnyeivel, itt a szvetek tpllkozsi zavara ll az elvltozs kzppontjban. A tarts keringshiny
248
LTALNOS SEBSZET
szraz vagy nedves gangraena kialakulshoz vezethet. A fekly jellemzje a necrosis s az epithelisatis
hajlam hinya. A necroticus seb itt is fertzdik.
Kezels. Elengedhetetlen az alapbetegsg terpija. A loklis kezelsnl a fertztt seb feltiszttsa hasonlan
trtnik az elbb lertakkal. A helyi terpiban csakgy, mint a krnikus sebek kezelsben az
ezsttartalm (Silverex, Actisorb Silver) ktszerek alkalmazsa terjedt el [9]. Ettl a sebalap gyorsabb
feltisztulsa vrhat, a ktscserk gyakorisgt a vladkmennyisgnek megfelelen 24-72 rnknt vlasztjuk
meg. A szisztms antibiotikus kezels tern a fosfomycin alkalmazstl vrhatjuk a legjobb eredmnyeket. Itt
a necrosis a krkp vezet tnete, a necrectomia a kezels dnt rsze. Az idben vgzett s kell kiterjeds
necrectomival megelzhet a msodlagos fertzs. Ha lehetsg van rekonstruktv rmttre, ettl vrhat a
gangraens seb gygyulsa. Ha ez nem jn szba, gyakran knyszerlnk klnbz szinten vgzett
amputcira. Az esetleges amputcis hatr pontos megtsshez nlklzhetetlen, hogy szntelen
brdezinfekcis oldatot alkalmazzunk.
Diabeteses lbszrfekly kialakulsa a mikrocirkulci krosodsnak hatsaknt jelenik meg. Az ltalnos

sebkezelsi gyakorlattal prhuzamosan elengedhetetlen a vrcukorszint rendszeres ellenrzse s belltsa.
Mindhrom tpus krnikus sebforma kezelsnek alapszablya:
a fellfertzs elkerlse (steril sebktzsi felttelek!)
a sebfelszn fertztt vladknak eltvoltsa:
fiziklis sebtiszttssal (Betadin, Octenisept)
sebzuhany, lbfrdk
mly, felhnyt szl sebeknl alginttartalm anyagok (Suprasorb A), hydrophil, a sebhez nem tapad masszt
kpezve 24-48 ra alatt feltisztthatjk a sebet.
Tartsan szecernl, mly, felhnyt szl, necroticus szigeteket tartalmaz sebfelleteket flival lezrt,
antibiotikumokat tartalmaz szivacsokkal tarts vkuum mellett kezelhetnk.
Felletes, fellfertztt sebek kezelsben a szn abszorbel hatst hasznlhatjuk ki (Suprasorb M) a

sebfelszn feltiszttsra.
Antibiotikum loklis alkalmazsa kivtelesen indokolt ( 13. fejezet).
Jddal impregnlt gz (Jodoform tampon) a kis nyls, mlyebb sebek kezelsre alkalmazhat.
Fertztt, nehezen feltisztthat sebek kezelsben sikeresek lehetnek az ezsttartalm ktszerek.
A ktzanyagok s gygyszerek igen nagy szma ellenre a krnikus sebek vltozatlanul tarts sebszi
kezelst tesznek szksgess, mely alatt azonban a krnikus betegsgnek mint oki tnyeznek terpija
elengedhetetlen.
A nagy fellet, de mr tiszta alap sebek az alapbetegsg rendezett llapota mellett plasztikailag fedhetk
(hlplasztika, lebenyplasztika 36. fejezet).
10.5.2. Felfekvs (decubitus)

A tarts nyomsnak kitett testfelleten a keringsi zavar kvetkeztben krlrt fekly keletkezhet.
Tpusos megjelensi helye a keresztcsonti tjk, a cspcsont feletti terlet, valamint a glutealis rgi s a sarok.
A diabetes mellitus rontja a gygyuls eslyeit.
Kezels. A feklyalapot fertzdse esetn necrectomia utn feltiszttjuk (lsd elbb), majd hmost kezelst
alkalmazunk. Alkalmanknt lebenyeltolsos plasztikai mtt vgezhet (myocutan m. gluteus maximus lebeny).
Megelzs: a posztoperatv szakban a veszlyeztetett terletek fokozott kontrollja mellett igen fontos a felfekvs
kialakulsnak elkerlse ( 22. fejezet). Ennek legfontosabb eszkzei:
rendszeres mozgats, forgats
249
LTALNOS SEBSZET
alkoholos bedrzsls, brfrissts
decubituslap (porzus, szraz krnyezetet teremt) a br rendszeres tisztn tartsa
szksg esetn lgkamrs, n. masszroz gy vagy vzgy.
A krnikus sebek hosszantart kezelse sorn se feledkezznk meg az egszsges kiemelten fontos!
sebkrnyki br polsrl. A pH5 kzeli felletes brpols az egszsges br hydratltsgnak megtartst s
ezltal a seb fellfertzdsnek elkerlst segti el [5].
10.5.3. Vkuumpecstes kezels

Az elmlt esztendk eredmnyeknt a necrosectomia utn a kiterjedt, nagy felszn, akr tasakos sebek
kezelsben elterjedt az n. vkuumkezels (VAC-terpia vacuum assisted closure). A szubatmoszfrikus
nyomsterpia (vkuumasszisztlt, vagy vkuumpecstes sebzrs = VAC: Vacuum Assisted
Closure/Vakuumversiegelung) jl alkalmaz j technolgia. A felfrisstett sebet NaCl-oldattal kimossuk, majd a
sebfelletre azt ppen befed nagy prus szivacsot helyeznk. A felfekvs krli brt dezinficiljuk, majd a
sebet s vele egytt a szivacsot vz- s lgzr flival fedjk. A flin kzpen kicsiny nylst ejtve szvdrnt
helyeznk a szivacsra, majd 50-125 Hgmm vkuumot lltunk el s ezt folyamatosan fenntartjuk (ma mr tbb
gyri, ksz rendszer ismert a kereskedelemben). A drn egy kis tartlyba vezeti az elszvott vladkot (104.
bra). Az eljrs elnyei [2, 4]:
104. bra. Vkuumpecstes sebkezels: (a) a sebnagysgnak megfelel szivacs elhelyezse; (b) feds
vz- s lgzr flival; (c) szvdrn elhelyezse
a sebgygyulshoz zrt, nedves krnyezetet knl
cskkenti a seb volument
eltvoltja a felesleges sebvladkot, mely gtoln a gygyulst
eliminlja az interstitialis folyadkot (s ezltal cskkenti az oedemt)
elsegti a sebgranulatit
A vkuumkezels fbb indikcii:
decubitus
ulcus cruris
egyb poszttraums s posztoperatv krnikus sebek
krnikus feklyek brhlval val fedsnek tmeneti rgztse (a transzplanttum megtapadst serkenti!).
10.5.3.1. Hasregi fertzsek vkuumkezelse
250
LTALNOS SEBSZET
A VAC-kezels a hasregi infekcik bizonyos eseteiben s stdiumaiban is polgrjogot nyert. A hasregi

kompartment-szindrma (pl. necrotizl akut pancreatitis) mtti kezelsben a rendszeres hasregi bltsnek
fontos szerepe van, a rendszeres reopercik azonban a beteg szmra risi megterhelst jelentenek. E betegsg
a hasregi nyoms fokozdshoz s ezen keresztl is a sokszervi elgtelensghez (multi organ failure: MOF)
vezethet. A hasregi VAC-kezelssel a sorozatos napi! reopercik elkerlhetk.
A kezels lnyege, hogy a folyamatosan kpzd hasregi folyadk s exsudatum a flia helyes
pozicionlsval a folyamatos vagy intermittl vkum fenntartsval a hasregbl levezethet. A rendszer
tervszer 2-4 naponknti cserje kisebb megterhelst jelent (akr az intenzv osztlyon is elvgezhet),
mint a mtti beavatkozs [6, 7].
A hasregi mtti szvdmnyek, gyulladsos folyamatok kvetkezmnye lehet, hogy a tartsan nyitott hasreg
zrsa a hasfali izomzat contracturja miatt a gygyulsi folyamat vgn nehzsgekbe tkzhet. Ezrt a
gyullads lezajlsa utn de mr eltte is megkezdhet a hasfal folyamatos VAC-kezelssel trtn
kzeltse. A folyamatos vkum fenntartsa a hasfal szintjn a sebszleket nhny nap alatt oly mrtkben
kzelti egymshoz, hogy a hasfal a disruptio veszlye nlkl zrhatv vlik [7].
Irodalom
1. Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E et al: Managing the open abdomen with vacuum-assisted closure therapy:
retrospective evaluation of 22 patients. J Chir 2008; 145: 25261.
2. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR et al: A prospective randomized evaluation of negative-pressure
wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003; 17: 6459.
3. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Knyvkiad Rt., 3. kiads, 2008
4. Konsensus der Deutschen und sterreichischen Gesellschaften fr Wundheilung und Wundbehandlung zur
Vakuumversiegelungs und V.A.C.-Terapieeinheit. 2003
5. Kujath, P, Michelsen A: Wunden von der Physiologie zum Verband. Dtsch rztebl 2008; 105: 239248.
6. Perez D, Wildi S, Demartines N et al: Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal

compartment syndrome and severe abdominal sepsis. J Am Coll Surg 2007; 205: 58692.
7. Peycru T, Tardat E, Lepront Det al: Vacuum-assisted abdominal closure in the critically ill patient: the poor
man's VAC. J Chir 2008; 145: 1889.
8. Schwemmle K, Linder R: Prinzipien der Primren und sekundren Wundversorgung. Chirurg 1995; 66: 182.
9. Silegy T, Scheer P: Management of traumatic facial injuries. J Calif Dent Assoc 2004; 32: 83943.
10. Verdu SJ, Rueda LJ, Martinez CF et al: Effects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds
with no clinical signs of infection. J Wound Care 2004; 13: 419.
11. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekci

Szappan, vz s jzan sz a legjobb dezinficiens.
William Osler (18491919)
11.1. Asepsis
Asepsis alatt rtend minden olyan tnykeds, eljrs, melynek sorn a kontamincit igyeksznk megelzni.
(Az asepsis alapjait Semmelweis Ignc20 fektette le.) Mindehhez az szksges, hogy a mszereket, ktszereket,
varranyagokat, gumikesztyket stb. csramentestsk: ezt sterilizlssal, valamint a mt munkarendjben
megnyilvnul bizonyos viselkedsi normk betartsval rhetjk el. Az asepticus mttek sorn
baktriumszennyezds gyakorlatilag nem fordul el. Ezeknl az n. tiszta mtteknl a posztoperatv
20
Semmelweis Ignc (18181865): klrvizes kzmoss terhes nk vizsglata eltt a gyermekgyi lz megelzsre (1847)
251
LTALNOS SEBSZET
sebfertzs arnya 5% alatt marad. Ellenttjt kpezi az elznek a septicus mtt, melynek sorn fertztt
terleten operlunk, s gy masszv baktriuminvzival kell szmolni (peritonitis, abscessus megnyitsa).
Sterilizlson minden letkpes mikroorganizmus vagy spra elpuszttst rtjk. A sebszi eszkzk,
ktszerek, ill. infzis oldatok sterilizlst klnbz mdon rhetjk el.
A gzsterilizls autoklvban trtnik: az eltvoltott leveg helybe tlnyomsos teltett vzgz kerl.
Minthogy a steriliztorbl levegt csak n. frakcionlt vkuum-gz-vkuum eljrssal lehet eliminlni, ezrt az
Eurpai Kzssgen bell csak az j, eurpai normnak megfelel kszlkeket lehet rustani. Ezek a gpek
rsosan dokumentljk a sterilizls folyamatt, mely brsg eltt bizonytkknt is szolgl. Sterilizls eltt
csak akkor kell az eszkzket dezinificilni, ha az elkszts sorn srlsveszly ll fenn (les, hegyes
trgyak). A mszereket specilis alumnium kontnerekben helyezzk a gpbe. Az albbi sszelltsban
nhny plda lthat a gyakorlati alkalmazsra:
mszerek138 C2,5 at 5 perc
textlia138 C2,5 at10 perc
egyb rzkeny anyagok
(pl. keszty, drn)120 C1,5 at25 perc
Hlgsterilizls. A gzsterilizlsnl elbb lert j kvetelmnyek hinya miatt ez a mdszer krhzi

krlmnyek kztt ma mr nem felel meg a higiniai elvrsoknak. Az eljrst elssorban magas hfokra
hevthet eszkzknl (fm, veg), rozsdsod, les fmtrgyaknl alkalmazzk (ellenttben a gzzel, nem
veszi el a mszerek lt):
180 C-on 10 perc, vagy
170 C-on 30 perc.
Gzsterilizlsra etiln-oxidot s formaldehidet hasznlnak. Manyagok, gumi, szvritmuskeltk, rprotzisek

nem sterilizlhatk autoklvban hrzkenysgk miatt, gy erre a gz a legalkalmasabb. Kisebb toxicitsa miatt
a formaldehid hasznlatosabb. Elnye az etiln-oxiddal szemben: szaga van (ha nem szellztt ki, akkor rgtn
szlelhet), fele id alatt sterilizl, az eszkzket rgtn hasznlhatjuk, nincs robbansveszly. j eljrs a
plazmasterilizls, melynek sorn ionizlt gzt (hidrogn-peroxid-plazma) hasznlunk. A mvelet utn az
eszkzket szellzni kell hagyni, hogy a gz teljesen eltvozhasson.
Sugrsterilizlshoz radioaktv anyagokat alkalmaznak, mindenekeltt az egyszer hasznlatos eszkzk, ill.

varranyagok gyrtsakor.
Sterilizls a rendelben. Ktszerek s kesztyk kis elektromos autoklvokban, az elbb megadott paramterek
mellett kezelendk. Mszerek, fecskendk, tk kis hlgsteriliztorokban is sterilezhetk. Kifzs egyedl nem
elegend, ugyanis gy nem minden krokoz pusztul el, klnsen nem a sprk! Fecskendk s tk, ill. kisebb
mszerek alkoholban vagy ferttlentszerben trtn trolsa elvileg nem helyes, ugyanis ezek a szerek nem
autosterilek, azaz bizonyos sprkat mg tartalmazhatnak (tetanus!).
11.2. Antisepsis21
Sok sebszeti osztlyon mg ma is mereven tartjk magukat az elavult higins nzetekhez, melyek
tudomnyosan semmikppen sem tmaszthatk al. Ezt a hagyomnyokhoz ragaszkod ritulis tartst fel kell
hogy vltsa a vizsglatokon alapul mai felfogs s gyakorlat.
A ferttlents fogalmval jelljk mindazon tnykedsnket, melyet meglv bakterilis kontaminci

lekzdsre hozunk. A nemzetkzi szhasznlat rtelmben a br, a nylkahrtya, a testregek esetben
antisepsisrl, mg a klnbz trgyaknl dezinfekcirl beszlnk.
Ferttlents alatt rtjk azon fiziklis s kmiai eljrsokat, melyek sorn a mikroorganizmusok nagy rszt
vagy csak bizonyos trzseket clzottan elpuszttunk, inaktivlunk, ill. eltvoltunk. Ily mdon teht nem az
21
Lister, Sir Joseph (18271912): skt sebsz, az antisepsis megteremtje; karbolsavpermet a mtben (1867)
252
LTALNOS SEBSZET
sszes llnyt, klnsen nem a sprkat s az igen rezisztens apathogen csrkat puszttjuk el. A ferttlentst
klnbz mdon rhetjk el:
mechanikus ton (kzmoss, frds)
fiziklis eljrsokkal (UV fny, hhats)
kmiai ton (kvaterner ammniumbzisok, alkohol, jd).
Felleti ferttlents s eszkzk ferttlentse. Szksg esetn mechanikus eltiszttst kell vgezni, mivel a
ferttlentszerek a beszradt szennyezdsben (pl. excretumban, vrben) lv baktriumokat nem tudjk
elpuszttani. Ezutn kvetkezik a tulajdonkppeni dezinfekci: a szerrel val lemoss, vagy ztats. Fontos a
megadott koncentrci s idtartam betartsa.
Felleti ferttlentst alkalmazunk a krhzi btorok, mtberendezsek, csempe vagy mszerek (termolabil
endoscopok) dezinficilsra. Kt mtt kztt csak a jrsra hasznlt padlterlet, a mtasztal s krnyknek
ferttlentszeres lemossa szksges. Szrads utn elkezddhet az elkszlet a kvetkez beavatkozsra. A
mtti program utn elegend az elbb emltett terletek s a tbbi helyisgek (folyos, zsilipel, bemosakod
padlzata stb.) s a nyilvnvalan szennyezett egyb felletek ferttlentszeres lemossa. Tlhaladott az a
nzet, miszerint 2 m magassgig a falakat s az egyb btorzatot s mszereket is dezinficilni szksges. Az
egyeslt llamokbeli Centers for Disease Control (CDC) mg tovbb megy, s a mttek kztt csak
mechanikus tiszttst ajnl, ferttlentst csak akkor, ha lthat szennyezds is jelen van, ill. a napi mttek
befejezse utn [3]. Az n. septicus mttek utn elegend a srolssal, lemosssal vghezvitt dezinfekci.
Hibs az a nzet, mely szerint a fertzttnek tekintett beavatkozs utn az egsz mt (teht a falak, a
mennyezet, a padl, a berendezs, a leveg) s a szemlyzet is septicuss vlik. Az abscessus kirtse s
drenlsa utn a krokozk csak annyiban fertzik a krnyezetet, amennyiben azok gennyel szennyezdnek. Az
ilyen helyzetekben kvetend magatartst a 111. tblzat taglalja.
3.43. tblzat - 111. tblzat. Teendk septicus mtt utn
Definci
Mtt kontaminlt terleten, ill. fertztt anyag rlse mtt kzben
A mtszemlyzet teendi a beavatkozs utn:
kpenyt s kesztyt mg a mtben a kln e clra fellltott trolba, ill. ledobba helyezni
cipt csak akkor kell cserlni, ha az, vagy a padl fertztt anyaggal szennyezdtt
a kpeny alatt hordott mti ruhzatot (nadrg, ing), valamint amaszkot s sapkt a zsilipelben vltani
az jraltzkds utn higins kzferttlents.
Dezinfekci
Permet- s a lgtr ferttlentse helyett dezinfekci lemosssal s siklssal megfelel koncentrciban:

lmpa, mtasztal, instrumentlasztal, betegkzeli (padl)felletek, de nem a falak s a mennyezet
Sebszeti osztlyon (de mg intenzv osztlyon sem!) szksges a padlzat rutinszer ferttlentse [9]. A
kemiklikrl val lemonds nemcsak kltsgektl ment meg minket, de cskkenti az allergiapotencilt is s
kmli a krnyezetet. A beteggyak ferttlentse kln rszlegen rendkvl kltsg- s szemlyzetignyes.
Minthogy azonban a krtermi gy mint baktriumrezervor nem jn szba, gy a rszlegre nincs is szksg. Az
n. hotelgyat (telmaradkkal, gipsszel, porral szennyezett) csak tiszttani, mg a fertztt gyat (jelentsre
ktelezett fertz betegek gya, vagy vrrel, gennyel, szekrtummal szennyezett gy) ezenkvl mg
dezinficilni is kell az osztlyon [12].
Leggyakoribb szerek: ntrium-hipoklorit (9%), Neomagnol 1-2%-os oldata. Drgbb, de egyszerre tisztt s
dezinficil pl. a Helipur, a Kohrsolin iD, a Bradophen H, az Apesin.
253
LTALNOS SEBSZET
A krtermek vagy a mt lgternek formaldehiddel trtn ferttlentse (pl. halleset, septicus mtt,
hepatitis, vrusinfekci utn) szksgtelen s felesleges, ugyanis az itt szba jv krokozk nem a levegben
tallhatk. Helyette a lelkiismeretes felleti ferttlents sokkal hatkonyabb. A formaldehidferttlents
indikcija egyedl a nylt td-tbc, himl, diphtheria esetn adott.
Injekcizs eltti brferttlents. A szakirodalomban nem bizonytott s nincs adat az eljrs

szksgessgre, a mindennapi gyakorlatban azonban mgis gy jrunk el. A brferttlentskor a kvetkezkre
kell gyelni:
csak steril tupfert hasznljunk
a brt ferttlentszerrel elkezeljk, s utna
legalbb 30 msodpercig vrunk.
A mtti terlet dezinficilsa. A mtt eltti frds vagy tusols cskkenti ugyan a brn lv mikrobk
szmt, de nem befolysolja alapveten a posztoperatv sebfertzs arnyt [20], gy ennek csak higins
szempontjai vannak. Ezen mit sem vltoztat, ha a tisztlkods antisepticus szerrel trtnik. Borotvls
legkorbban a mtt reggeln trtnjen, leginkbb azonban kzvetlenl a mtt eltt, ugyanis az elkerlhetetlen
kis brsrlsek idelis tptalajai a baktriumoknak. A szrzetet ha csak fizikai rtelemben nem zavar
nem kell eltvoltani a tervezett mtti terletrl [18]. Sajnos a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a
rutinszer (s sokszor szksgtelen!) borotvls tovbbra is szles krben foganatostott eljrs. Minl kisebb az
idbeli tvolsg a borotvls s a beavatkozs kztt, annl kisebb a sebfertzs veszlye.
A higinikusok ajnlsa szerint [18] a borotvlst legkedvezbb gpi ton (n. clipper segtsgvel)
elvgezni, mert gy gyakorlatilag nincs brsrls (alig 1 mm-nyi szr marad vissza). Ez az eljrs a
bizonytkokon nyugv orvosls szerint az IA kategriba tartozik. Az egyszer hasznlatos borotvk hasznlata
ktszeres sebfertzsi arnnyal jr [22], a szrtelent krmek pedig allergia kialakulsnak veszlyt rejtik
magukban.
A mtben a brt ktszer vagy hromszor ferttlentszerrel lemossuk, spedig asepticus beavatkozsoknl
mindig a tervezett mtti terlettl a perifria fel, mg septicus mtteknl fordtva jrunk el. A szer hatsnak
idtartama legalbb 3 perc legyen (bizonytsi kategria: IB). Leggyakrabban hasznlt szerek e clra: a
Dodesept tinctura, 1-3%-os jdtinctura (70%-os alkoholos oldatban), Jodaseptic vagy Betaisodona-oldat.
A mtti terlet izollsa tbbnyire steril egyszer hasznlatos vagy textillepedkkel trtnik. Az ntapads
mtti flikkal (ezen keresztl trtnik az incisio) szerzett tapasztalatok azt mutatjk, hogy ezzel az eljrssal
nem cskkenthetk egyrtelmen a sebfertzsek szma [3]. Elhagysval nemcsak pnzt takartunk meg, de a
megsemmistsvel jr krnyezetszennyezds is elkerlhet.
A mtteknl hasznlt izoll lepedk s kpenyek hasznlatnak nem a sterilits az egyedli kritriuma.
Fontos az is, hogy a ksztskhz felhasznlt anyagok folyadkok szmra minl kevsb legyenek tjrhatk.
Az tzott lepedk, mts ruhzatok ugyanis fokozzk a posztoperatv sebfertzs veszlyt s rtalmas lehet a
mttben rsztvevk szmra is (fertztt, gennyes vladk). Ezrt az elrelthatlag hosszantart s
folyadkok kilpsvel jr mtteknl mindenkppen szksges, hogy vzhatlan anyagbl kszlt textlit
alkalmazzunk.
A mtteknl alkalmazott tbbszr hasznlatos anyagok a kvetkezk: (1) pamutszvet, (2) mszlas
(poliszter) szvet belesztt sznfonalakkal, (3) hromrteg lamint textlia. Egyszer hasznlatos anyagokbl
kszlt mti textlia: (1) cellulzzal bevont polietiln, (2) tbbrteg polipropiln anyagok [21].
Higins kzferttlents. A fertzs tvitelnek leggyakoribb eszkze a kz. Megklnbztetnk n. transiens

flrt, mely a felleten helyezkedik el s egyszer mechanikus tiszttssal nagyrszt eltvolthat, s n.
residens flrt, mely a br mlyebb rtegeiben tallhat, s fiziolgisnak tekinthet. A higins kzferttlentst
dezinfekcis oldatokkal vgezzk kzmoss s kzbedrzsls formjban. Erre a clra legjobban a kvetkez
alkoholos szerek felelnek meg: etanol (77%), izopropanol (60%), n-propanol (42%). Az EU elrsa szerint a
kzferttlent szerek mindegyiknek kell tartalmaznia az elbbi komponensek valamelyikt. Az Eurpai
Norma Trsasg (CEN) elssorban a 60%-os izopropanolt ajnlja. A kzferttlentssel elrhetjk akr az
sszes transiens baktrium elpuszttst; ajnlatos elvgezni a betegekkel val kontaktus eltt s utn egyarnt
(vizsglat, ktscsere, vrvtel stb.).
254
LTALNOS SEBSZET
Nem egyrtelmen eldnttt krds, hogy a higins kzferttlentsre a kzmoss vagy a kzferttlents az
alkalmasabb. Az angolszsz orszgokkal szemben ahol tbbnyire a kzmosst hasznljk a nmet s a
skandinv nyelvterleten biztonsgi okokbl a dezinficilst rszestik elnyben. A meggondols htterben az
ll, hogy gy a baktriumok szma legalbb tzszeresen cskkenthet, kzmossi lehetsg nincs mindentt, mg
a falra szerelt adagol brhol megoldhat, sokkal gyorsabb ez az eljrs, s vgl a gyakori kzmoss eltvoltja
a brrl a vdelemben fontos lipidrteget.
A krhzi munknl, a beteggel val foglalkozs kzben ne hordjunk gyrt, karktt, de lehetleg karrt se,
mert tapasztalat szerint gy nem tudjuk a kezet helyesen ferttlenteni, ugyangy ne dolgozzunk lakkozott
krmmel. A dezinficils akkor hatsos, ha kell mennyisg oldatot hasznlunk s azt az egsz kzen
egyenletesen elosztjuk, s ha azt 30 msodpercig alaposan bedrzsljk. Az jabban bevezetett Softa-Man
acute alkalmazsval ez az id mindssze 15 msodperc. Higins kzferttlentsre leggyakrabban a 112.
tblzatban lert krlmnyek kztt kerl sor.
3.44. tblzat - 112. tblzat. Mikor szksges higins kzferttlents?
invazv beavatkozsoknl mg akkor is, ha steril kesztyt hordunk (vna- vagy hlyagkatter bevezetse,
zleti punctio)
immunhinyos betegek kezelsekor
kontaktus fertztt betegekkel
ktsvlts eltt s utn
vrrel, szekrtummal vagy excrementummal trtnt rintkezs utn
A kzen lv fertztt laesikbl (gennyes folyamatokbl) ered baktriumok sem mosssal, sem
dezinficilssal el nem tvolthatk. gy a kz gyulladsa olyan veszlyes fertz forrsnak szmt, hogy csak
annak gygyulsa utn lehet bizonyos tnykedst vgezni: mti munka, gygyszerek ksztse, telekkel val
foglalatoskods.
A sebszi kzferttlentssel elrhetjk, hogy a mtt folyamn a bemosakod kezrl adott esetben
(kesztysrls) csak elenysz szm baktrium kerljn a betegbe. Minthogy a kz csramentess nem tehet,
a cl a baktriumflra messzemen reduklsa; erre szolgl a sebszeti kzferttlents. Ennek sorn (a higins
kzferttlentssel ellenttben) nemcsak a brfellet transiens flrjt eliminljuk, de a mlyebben l residens
csrk nagy rszt is tmenetileg gtoljuk aktivitsukban.
Az idk folyamn a sokfle eljrsbl vgl is kt mdszer terjedt el a modern sebszetben [11].
Hagyomnyosnak szmt a csak kzmosssal elrt ferttlents. Br ezt a mdszert mg mindig tbb helytt
alkalmazzk, ez az eljrs elavult, feleslegesen hosszadalmas s tnkreteszi a br epidermist, mely krlmny
inkbb kros a kltakar vdfunkcijnak megbontsval.
A modern eljrs a bedrzslssel elrt sebszi dezinfekci (111. bra) kt szakaszbl ll [12] (113.
tblzat).
255
LTALNOS SEBSZET
111. bra. A sebszi kzferttlents szakaszai: (a) a kezeket s az alkart szksg esetn egy percig
mossuk, majd gondosan lebltjk; (b) az alkar s a kz szrazra trlse egyszer hasznlatos vagy steril ruhval;
(c) az adagol knykkel val kiszolglsval a szraz tenyrbe nhny ml szert ntnk; (d) a dezinificil
oldattal elszr a knykig, majd az alkar kzepig bedrzsljk a szert, vgl pedig (e) csak a kezet
ferttlentjk. Az utols adag oldatot a teljes szradsig bedrzsljk. (f) A folyamat vgn a kart s kezet nem
szabad megtrlni!
3.45. tblzat - 113. tblzat. A sebszi kzferttlents gyakorlata
Az egyes lpsek Az eljrs mdja Megjegyzsek
1. szakasz meleg vz, folykony szappan; dezinficiens szappan nem szks-ges

tartam: 1-2 perc
kz s alkar tiszttsa
kz szrazra trlse egyszer hasznlatos trl (papr nem kell sterilnek

vagy textlia)
lennie
2. szakasz: alkoholos ksztmny a kezet egsz id alatt nedvesen kell

bedrzslse* (3 perc) tartani
dezinfekci
* A 3/3-as szablyt kell betartani: a ksztmnyre megadott idtartam 1/3-a esik a kvetkez szakaszok
mindegyikre
kz s alkar
kz s az alkar distalis fele
kz s ujjak
256
LTALNOS SEBSZET
Az els fzisban a kezet s az alkart a knykig szappannal s meleg foly vzzel mossuk (1-2 perc*), majd a
kezet szrazra trljk. Minthogy semmilyen epidemiolgiai vizsglattal nem tmaszthat al a mosakodsi
szakasz elnye, ezrt ezt a fzist olyan rvidre kell szabni, amennyire csak lehet, st egyes irnyelvek ezt
elhagyhatnak is minstik [14, 18]. A kefe hasznlata nem befolysolja a tisztasgi fokot [11], st kros, mert a
mlybl felsznre hozza a residens baktriumok egy rszt. A krmtisztt eszkzk nem tartoznak a mtbe
[8, 18]! (A sebsz a mindennapi rtelemben tiszta kzzel kell hogy megjelenjen az osztlyon.)
A msodik, a tulajdonkppeni ferttlentsi fzisban a dezinficiens szert az alkar kzepig bedrzsljk, majd a
kz kizrlagos bedrzslse zrja le a folyamatot. Ebben a fzisban a 3/3-as szably rvnyesl ( 113.
tblzat).
A rendelkezsre ll ksztmnyek a kvetkez f csoportokra oszthatk: alkohol, fenol, hexachlorophen, jd,

chlorhexidin (114. tblzat). Az alkoholtartalm szerek elnye, hogy gyorsan hatnak, viszont a
chlorhexidinnel szemben remanencijuk csekly. Szles krben elterjedtek a polyvinylpyrrolidon (PVP)
jdksztmnyek, melyek ugyancsak gyorsan, de egyben hosszan is hatnak. A chlorhexidin alkoholos
kombincija kt elnyt jelent: gyors hats, j remanencia. Nhny plda a jelenleg hasznlatos szerekbl:
Promanum, Betadin, Kodan, Dodesept. Igen j szer az alkoholos alapanyag Sterillium, s a Softa-Man,
valamint ennek legjabb virucid vltozata, a Softa-Man acute.
3.46. tblzat - 114. tblzat. Klnbz hatanyagok s eljrsok alkalmassga a kz

ferttlentsre (a Bode cg szves engedelmvel)
Szappanok PVP-jd Hexa- Fenolok Chlorhexidin Alkoholos

(folykony chlorophen ltalban bedrzsl
szappan) (oldat) ksztmnyek
Dezinfekcis * ** * ** ** ***
hats
A hats * ** * ** *** ***

fellptnek
kezdete
A hats * ** **(+) **(+) ** ***

idtartama
Hatsspektru * ** * *** ** ***

m
A br * * ** ** *(+) **
tolerancija
(mellkhats)
Az alkalmazs ** ** * ** *** ***

mdja
(egyszersge
)
Jelek rtelmezse: *** nagyon j, egyszer eljrs; ** j, kzepes; * kevsb j
Mennyi ideig tartson a sebszi kzferttlents? Az USA-ban s Nmetorszgban az els mtt eltt 3-4 perc,
Angliban 2 perc, Svdorszgban 1-2 perc [5, 12]. Az EN 12 791 szerint a Softa-Man acute ksztmnnyel
elegend a kezet mindssze 90 msodpercig bedrzslni. Kt mtt kztt a kesztyt le kell hzni, mivel
megtartsa elnnyel nem jr, inkbb htrnyos. A tovbbi mttek kztt kzmoss nem szksges, a kz
egyperces bedrzslssel trtn sebszi dezinficilsa is elegend, ha a megelz kzferttlentstl eltelt id a
60 percet nem haladta meg [9]. Egybknt ismt 3-4 perces sebszi ferttlents szksges.
11.3. Nosocomialis infekcik

257
LTALNOS SEBSZET
A fenti fogalom alatt rtjk mindazon, a krhzban szerzett fertzst, mely endogen (autoinfekci) vagy exogen
ton jtt ltre. Szinonimaknt rtend az irodalomban egy kevsb szerencss kifejezs, az n. hospitalizmus,
mely azonban minden, a krhzban ltrejtt krosodst jell. A nosocomialis fertzs nem tvesztend ssze az
iatrogn infekcival; a krhzi fertzsek kb. fele a legjobb akarattal s mdszerekkel sem kerlhet el. A
krhzban ltrejtt fertzsek gyakorisga 5-25%-ra tehet [10, 17].
A nosocomialis infekci kihatsai tetemesek: tlagban 10 nappal meghosszabbtja a krhzi tartzkodst, s

ezzel, valamint a szksges kezelssel jelentkenyen megnveli a kltsgeket, nem is szlva a hallozsokrl.
Nmet adatok szerint a krhzakban vente egymilli beteget rint a nosocomialis fertzs s ebbl 20-40 ezren
halnak meg. Klnsen magas a fertzs arnya az intenzv osztlyokon, ahol ez elrheti 44%-ot [24],
melyeknek felt a betegek ott kapjk meg. Utbbiak kztt els helyen ll a hgyti, majd ezt kveti a lgti
infekci.
Nosocomialis fertzst okozhatnak baktriumok, vrusok s gombk. Egyre szaporodnak az antibiotikumra

rezisztens trzsek s nvekszik a gombs infekcik arnya. Jelenleg gy tnik, hogy a bakterilis fertzsek
kztt a Gram-negatv mikrobk llnak eltrben [25]. Fokozottan veszlyeztetettek az alkoholizmusban
szenvedk.
A Centers for Disease Control (CDC) az Egyeslt llamokban, de idkzben a nmet Robert-Koch Intzet
(RKI) is [18] ajnlsokat adott ki a bizonytkokon alapul orvoslsra pl, kategrikba osztott eljrsok
rtkt illeten. Eszerint az IA s IB csoportba tartoz megelz tnykedsek betartsa kifejezetten kvnatos.
Ide tartozik a kzferttlents, a keszty s a vdkpeny hasznlata [8].
11.3.1. A beteg mint fertz forrs

Sok esetben maga a beteg jelenti a legnagyobb veszlyt a nosocomialis fertzs szempontjbl.
(1) Egyik leggyakoribb krhzi fertzs a sebszetben a hgyti infekci. Hlyagkatter 10 napig val
alkalmazsakor pl. a fertzs valsznsge 30-50%. Lehetsg szerint zrt rendszer hasznland. Ha vrhatan
kt napon tli katterhordsra van kilts, eleve suprapubicus drenzsra kell trekedni ( 5. fejezet), mellyel a
hgyti infekci arnya drasztikusan cskkenthet. A zrt rendszer elvezetsnl ajnlatos olyan eszkzt
hasznlni, mely antireflux szeleppel van elltva (bizonytsi kategria: IA). A vizeletfelfog zacskba
ferttlentoldatot tlteni kros, mint ahogy mellzend a korbban szoksban volt hlyagtrning is az
elvezet cs ismtelt leszortsval. Tilos a kattert rutinszeren bizonyos idkzkben cserlni, az csak
szksg szerint megengedett (bizonytsi kategria: IB)! A csatlakozsi helyeket ne szaktsuk meg nyoms
indok nlkl.
(2) A lgti fertzsek a nosocomialis fertzsek kztt a msodik helyet foglaljk el. Az endogen eredet
infekci fokozottan jelentkezik comban lvknl, prolonglt llegeztetsnl, ismtelt intubatio s hosszas
hanyatt fekvs utn, valamint tarts antibiotikus kezelst kveten [16]. Elkerlsk, ill. cskkentsk cljbl a
llegeztet- s inhallkszlkeket, a lgzstrninghez szksges eszkzket dezinficilni vagy sterilizlni
kell. Tovbbi lehetsg a prevencira az aspiratio megelzse azltal, hogy a beteget 30-45-os flig l
helyzetbe hozzuk (bizonytsi kategria: IB) amellett, hogy lgzsi gyakorlatokat vgeztetnk vele. Utbbit
elsegti a kielgt fjdalomcsillapts [8].
(3) A harmadik legfontosabb nosocomialis infekcit a posztoperatv sebfertzsek jelentik ( 12. fejezet).
Ezeket jabban az irodalomban superficialis sebszi infekcinak (SSI: superficial surgical-site infection) jellik,
mivel az elsdleges sebszi metszs nyomn lpnek fel [24]. Leggyakrabban Staphylococcus aureus okozza
(30-40%). A klinikai gyakorlatban klns jelentsgre tesznek szert a meticillinre rezisztens trzsek ( 13.
fejezet).
Electiv mttek eltt egy esetleges bakterilis fertzs (lgztraktus, urogenitalis rendszer) mindenkppen
gygytand. A vastagbelet a bevlt lehetsgek valamelyike alapjn kell elkszteni a tervezett beavatkozs
eltt. A preoperatv krhzi tartzkodst olyan rvidre kell szkteni, amennyire az lehetsges. A beteg a mtt
eltti estn frdjn (lsd ott), a borotvls pedig a mtt napjn trtnjen. A mtti terlet dezinficilsrl az
imnt volt sz. A sebfertzs megnvekedsnek veszlyvel jr mg a magas letkor, alultplltsg, diabetes,
alkoholkonzum, malignus megbetegeds, immunsuppressiv kezels.
Megelz intzkedsknt elegend az infzis kszletet 2-3 naponknt cserlni [8], mert a naponknti vlts
nem vezet a kanlfertzs cskkenshez. Ugyangy nem szksges prophylacticus meggondolsbl a Redon-
drenzst naponknt cserlni [4]. Az infzis szerelken vgzend brmifle manipulls eltt higins
258
LTALNOS SEBSZET
kzferttlentst kell vgezni, a csatlakozsi helyeket pedig ferttlenteni kell (bizonytsi kategria: IA).
Mieltt brmilyen gygyszert injektlnnk, az arra alkalmas helyet dezinficilni ajnlatos.
11.3.2. A szemlyzet mint fertz forrs

A kontaminci msik leggyakoribb mdja a kontakt-, aerogen, ill. cseppfertzs tjn ltrejtt infekci. Dnt
jelentsg teht az osztlyon a higins szablyok szigor betartsa, betartatsa s rendszeres ellenrzse. Ide
soroland a higins kzferttlents, adott esetben gumikeszty hordsa. Ez a helyzet akkor, ha vladkkal,
excretummal, vagy vrrel kerlnk kapcsolatba. A keszty hasznlata nem helyettesti a higins
kzferttlentst! A keszty eltvoltsa utn is elengedhetetlen a kz dezinficilsa.
Ha a mtszemlyzet valamely tagja fertz brbetegsgben vagy lgti fertzsben szenved, nem ltogathatja a
mttraktust. Itt egybknt mg fontosabb a fegyelmezett magatarts, a higine betartsa. A mtrszlegbe csak
tzsilipels utn szabad belpni, maszk hordsa (orrot s szakllt, hajat is elfedve!) ktelez. Nincs tudomnyos
bizonytka annak, hogy a maszk lnyegesen befolysoln a posztoperatv sebfertzs arnyt [23], viselse
mgis megalapozott, nem utolssorban sajt vdelmnkre.
A sebszi kzferttlentsrl mr volt sz. Lnyeges a mozgs s a beszd minimumra trtn reduklsa. A
mtben csak azok tartzkodhatnak, akik jelenlte elengedhetetlen. Ha a mtegysgen bell hasznltuk a WC-
t, nincs szksg jabb tltzkdsre s bezsilipelsre.
Hepatitis B s C, valamint HIV-infekci nemcsak a kezelszemlyzetre lehet veszlyes, hanem az orvos is

fertzheti a beteget. Mind a hazai, mind a klfldi joggyakorlatban ismertek esetek, amikor az orvost
elmarasztaltk, mert vagy elhallgatta fertzttsgt, vagy hanyag mdon nem ellenrizte szrumsttust [1].
Ismert infekci esetn a sebsz nem operlhat ( 12. fejezet: Vrusfertzsek).
11.3.3. A mt mint fertzsforrs

A mtkomplexum az osztlytl, valamint az intenzv egysgtl ptszetileg elklntend, oda csak megfelel
tltzs utn lehet bejutni (fehrnem kivtelvel teljes ruha- s cipcsere). Az tzsilipels nemcsak a
szemlyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akik csak a mtben hasznlatos kocsikra lesznek thelyezve. Nem
indokolt s nem szksges asepticus s septicus zsilipet ltesteni [9, 18]. Fertztt sebeket be kell ktni, s gy
zsilipelhetk s szllthatk a betegek. Az operlrszlegben ma mr kvetelmny a klmaberendezs, mely a
beptett baktriumszr segtsgvel nemcsak a leveg csraszmt cskkenti, de a leveg kicserlst is
biztostja. A mt ajti zrva tartandk. A mt padljt kt beavatkozs kztt rviden, az operlhelyisget
naponta a program utn alaposan tiszttani kell ( Felleti ferttlents). ltalban a mti tartzkodsra s
viselkedsre a jzan sz s a sebszi fegyelem legyen jellemz (115. tblzat)! A mti rszleg dezinfekcis
programjt a 116. tblzat tartalmazza.
3.47. tblzat - 115. tblzat. Elengedhetetlen higins rendszablyok a mt terletn
A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s cipben szabad belpni. Ebben a ruhzatban tilos a mt
terlett elhagyni.
A mtn kvl nem szksges maszkban kzlekedni; ez utbbi el kell hogy takarja a hajat, szjat s orrot is!
Amaszkot cserlni kell, ha tnedvesedett. Szakllt visel orvos klnlegesen kpzett maszkot
(rhajsmaszk) kteles hordani.
A mtben dolgozk nem hordhatnak rt, gyrt, karktt. Krmlakk minden formban tilos!
A mtti terletre a ferttlentszert (alkoholos PVP-jd oldat) nem elg felvinni, azt be is kell drzslni,
majd 3 percig hatni hagyni. Afelesleges, lecsorgott szert el kell tvoltani (gs- s necrosisveszly!).
Sebszi kzferttlents a kifggesztett eljrs szerint.
A kesztyt cserlni kell, ha az kilyukadt, vagy a mtt septicus rsze utn.
Minden mtt vgn, a terem elhagysakor a kesztyt el kell dobni. A kvetkez beavatkozs eltt 60 percen
bell 1 perces, egybknt jbli kzferttlents szksges.
259
LTALNOS SEBSZET
A mt ajtajai legyenek zrva, a szemlyzet mozgst minimumra kell cskkenteni.
Az egsz mtre a nyugalom lgkre legyen a jellemz, a beszlgets a legszksgesebbre korltozdjon.
3.48. tblzat - 116. tblzat. A mtben esedkes ferttlents terve
Mit Mikor Mivel Hogyan
Kzferttlents mtt eltt Ritosept, Betaisodona, 113.

Softa-Man tblzat
Mtti terlet kzvetlenl mtt eltt Betaisodona, Dodesept, lemoss vltott

Jodaseptic tupferekkel; aszer
legalbb 3 percig hasson
Nylkahrtya pl. katterezs eltt Betaisodona hgts nlkl
Mszerek kzvetlenl a hasznlat 1) mosogatgpben 1) utna sterilizls

utn
2) ednyben, 2) utna blts,
ferttlentoldatban sterilizls
Btorok, monitorok stb. naponta egyszer Neomagnol, Kohrsolin ruhval, tiszttszerrel

iD, Apesin lemosni
Mtasztal szennyezdskor, de mint elbb mint elbb

legalbb naponta
Mtlmpa mint elbb mint elbb mint elbb
Padl minden mtt utn mint elbb vdrbl,

felmoss sanap vgn, felmosronggyal
ill. szksg szerint
ferttlents
Az vtizedekkel korbban ptszetileg is szigoran sztvlasztott septicus s asepticus mtk ltjogosultsgukat

az USA-ban, Angliban, Svdorszgban mr rgen elvesztettk. 1990 ta a szigor nmet elrsok is
megvltoztak ([2], 117. tblzat). Mindezek rtelmben a septicus s asepticus mttek elvgezhetk egy
egysgen bell, ha a beavatkozsok sorrendjt sszeren osztjuk be. Ms szval elegend az n. funkcionlis
sztvlaszts is: elszr az n. tiszta mtteket vgezzk el, s csak ezutn operljuk a septicus eseteket [9]. A
sorrend fellltsban az egyes szakmk nem jtszanak szerepet, egyedl a a mttek tisztasga a dnt! Mind
az asepticus, mind a septicus betegek szllthatk s elhelyezhetk ugyanazon a folyosn, ill. bredszobban.
A klnfle fertzsi fokozat mttekhez trtn sebszi kzferttlents ugyanazon mosdhelyisgben
vgezhet. A dezinfekcis intzkedsek tekintetben mikrobiolgiai szempontok alapjn nincs semmi
klnbsg. Ismert egybknt az a tny, hogy higins ellenrzsek sorn a septicus mtk csraszma alatta
marad a tiszta mtknek, ppen a fokozott gondossg miatt.
3.49. tblzat - 117. tblzat. Nmet ajnlsi elvek a septicus-asepticus mti egysg
vonatkozsban [2]
Nem szksges szigor ptszeti elklnts
Kzs szemlyzeti zsilipel
Kzs zsilipel a septicus s asepticus betegeknek
260
LTALNOS SEBSZET
Kzsek a csatlakoz kiszolgl ltestmnyek
Kzs a szemlyzeti tartzkodhelyisg
Kzs a szemlyzet
Ugyanazt a mti egysget klnbz diszciplnk kzsen is hasznlhatjk
Kzs az bredszoba
11.3.4. A mtt mint fertz forrs

Bizonyos beavatkozsokat mr fennll infekci miatt vgznk. Ezeknl az n. (1) septicus mtteknl mindig
kell azzal szmolni, hogy nemcsak a mtti terleten, hanem annak krnyezetben is fertzs alakulhat ki. Ms
operciknl olyan terleten dolgozunk, ahol br fiziolgisan baktriumok tallhatk (gyomor-bl csatorna),
m ha ezek kikerlnek a megszokott helyrl, fertzik az egyb szvetet: (2) felttelesen asepticus mttek.
Nemcsak az utbbi csoportban, de a septicus mtteknl is igen nagy szerepe van az ilyenkor klns gonddal
alkalmazott techniknak, mellyel sok szvdmny megelzhet. A kzvetlen opercis terletet, amennyire
csak lehetsges, steril gzcskokkal s egyb textlival izolljuk krnyezettl. A fertztt anyagot szvssal
vagy lland trlssel rgtn eltvoltjuk. Minden ezen a terleten alkalmazott mszert kln ednybe tesznk,
s amint a beavatkozs piszkos rsze befejezdtt, azonnal kiadjuk a szemlyzetnek. Ilyenkor ajnlatos, ha az
operatr kesztyt vlt. Szksg esetn a fertztt textlit is cserljk. Csak ezen intzkedsek utn szabad ismt
a nem fertztt terleten tovbb operlni.
Gyakran httrbe szorul egy igen lnyeges tnyez, nevezetesen az atraumatikus mtti technika. ppen a
nosocomialis infekcit szem eltt tartva nem ok nlkli az a megllapts, miszerint nem az a dnt, hogy hol
operlunk, hanem az, hogy ki s hogyan operl! Ennek lnyeges eleme a feltrs, a szvetek s szervek
kmlse, a gondos vrzscsillapts, a holttr elkerlse, a devitalizlt szvetek eltvoltsa s az idegen testek
(fonalak, kapcsok) alkalmazsnak minimalizlsa. Minden sebszi beavatkozs nmagban traumatizcit
jelent. Ne nveljk mg tovbb ezt a krlmnyt a szvetek durva kezelsvel. A traumatizlt szerv ugyanis
hajlamosabb a fertzsre. Ha sebdrenzs szksges, zrt rendszer hasznland, melyet kln nylson vezetnk
ki. Habr ltalnosan elfogadott tny, hogy a mtti idvel arnyosan n a fertzs, az idvel trtn
takarkoskods nem mehet termszetesen a gondos technika rovsra.
Fertzdhet a peritonealis reg, ha perforci lp fel a gastrointestinalis csatornn, vagy ha az emszttraktus

megnyitsakor bltartalom rl a szabad hashrtyai felsznre. Mg a gyomor s duodenum perforcijakor
megkzeltleg steril tartalom rl (kivve a hypo- vagy achlorhydrit), s a vkonybltartalom kijutsa
potencilis veszlyt jelenthet a hasregre, addig a vastagbl perforcijakor kilp Gram-negatv, ill. anaerob
krokozk bakterilis peritonitisszel fenyegetnek. A colon srlse vagy perforcija esetn szksg lehet stoma
felhelyezsre is. Minden, a vastagbl lumenbl a hashrtyra jutott tartalmat eliminlni kell. A legtbb sebsz
ilyenkor fiziolgis konyhasoldattal blti tisztra a hasreget. Ez a mechanikus folyamat dnt, ugyanis gy
rjk el legbiztosabban a kontaminlt rszecskk, az endo- s exotoxinok eltvoltst. Klnsen veszlyes
helyzet alakulhat ki, ha olyan krokozk kerlnek a krostott, necroticus vagy ischaemis szvetekbe, melyek
anyagcserjhez alig vagy egyltaln nem szksges oxign. Az ischaemis szvetekbe alig eljut
antibiotikumok az elszaporodott anaerob baktriumokkal szemben teljesen hatstalanok maradnak, s a
mikroorganizmusok termelte toxinok vgl specifikus krkpet okoznak, ill. sepsishez vezethetnek. Az infekci
elkerlsre s drenlsra egyedli t az idegen test s az elhalt szvetek eltvoltsa, valamint a seb nyitva
hagysa.
11.3.5. Antibiotikus kezels

A sebszek nem ritkn rosszul rtelmezett biztonsgtl indttatva rendelik el az antibiotikus kezelst, melyet
aztn vagy tl sokig, vagy nem megfelel dzisban adagolnak. A msik hiba az, hogy ha fertzs lp fel, akkor
minden lehetsges okot s magyarzatot hoznak fel mentsgkre ahelyett, hogy nkritikusan azon
gondolkodnnak, vajon mit cselekedtek helytelenl (durva mtti technika, a higins szablyok elhanyagolsa
stb.).
A megelzs cljbl alkalmazott antibiotikus kezels alapelvei a kvetkezk:
261
LTALNOS SEBSZET
a vrhat kontamincinak megfelel spektrum ksztmnyt kell vlasztani
csak akkor adand, ha alkalmazst az infekci rizikja kellkppen indokolja
megfelel dzisban s ideig kell adagolni.
A prophylaxisra vonatkoz tovbbi rszleteket az antibiotikumokrl szl 13. fejezetben trgyaljuk.
Terpis antibiotikus kezels. Klnsen a krhzi baktriumtrzsek esetn egyre fokozd rezisztencia
kialakulsa egyre nehezebb teszi a gygyszeres kezelst. A legutbbi idben a glicilciklinek kzl kifejlesztett
tigeciklin (Tygacil) tnik rendkvl hatsosnak mind a Gram-negatv s Gram-pozitv, valamint az anaerob
nosocomialis krokozk ellen. Az antibiotikus terpia indikcija:
kiterjedt fertzs (lz, hidegrzs)
klnsen veszlyes infekci (phlegmone, gzoedema, mediastinitis, pneumonia, sepsis).
Fogalommagyarzatok
Mr csak gazdasgossg miatt is ajnlatos a meleg foly vzzel trtn takarkossg (vz + henergia). 4 perces
kzmoss sorn mintegy 15-20 l meleg vizet hasznlunk fel. Ha ezt extrapolljuk egy nagyobb krhz mtti
programjhoz, knnyen kiszmthat a kltsgkihats.
: krhz
: orvos; : valamibl szrmaz. Az orvosi tnykedsbl szrmaz betegsg, kr
Irodalom
1. Andreas M: Der Chirurg als Infektionsquelle. Der Chirurg BDC 2003; 6: M45.
2. Bundesgesundheitsamt Berlin: Anforderungen der Hygiene an die funktionell-bauliche Gestaltung von

Operationseinheiten. Bundesgesundheitsblatt 1990; 33: 270.
3. Centers for Disease Control and Prevetion. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Contr Hosp
Epidemiol 1999; 4: 112.
4. Daschner F, Rden H: Hygiene in Operationsabteilungen Empfehlungen des Nationalen

Referenzzentrums fr Krankenhaushygiene. Chirurg 1997; 68: 941.
5. Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag: weniger ist mehr! In. Kongreband 1994, Springer Verlag.
6. Delago-Rodrigez M, Mariscal-Ortiz M, Gmez-Ortega A et al: Alcohol consumption and the risk of

nosocomial infection in general surgery. Br J Surg 2003; 90: 1287.
7. Dettenkofer M et al: Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal. Chirurg 1999; 70:

485.
8. Gastmeier P: Prvention nosokomialer Infektionen. Chirurg 2000; 79: 263272.
9. Hauer T, Troidl H, Rden H et al: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemanahmen in der Chirurgie.
Chirurg 2002; 73: 375.
10. Jakschik J et al: Nosokomiale Infektionen ein bedeutender Kostenfaktor. chir praxis 1995/96; 50: 603.
11. Kalmr P, Steinhagen RH: Chirurgische Hndedesinfektion mit alkoholischen Einreibeprparaten. Chirurg
1984; 55: 280.
12. Kappstein I et al: Mikrobiologische und konomische Untersuchungen ber verkrzte Verfahren fr die
chirurgische Hndedesinfektion. Chirurg 1993; 64: 400.
13. Kramer A, Heeg P, Botzenhart K: Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer Verlag 2001.
262
LTALNOS SEBSZET
14. Labadie J, Kamf G, Lejune BE et al: Recommendations for surgical hand desinfection requirements,
implementation and need for research. A propossal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a
European discussion. J Hosp Infect 2002; 51: 312315.
15. Leaper D: Nosocomial infection. Br J Surg 2004; 91: 526527.
16. Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I et al: Nosocomial pneumonia. Crit Care Nurs Q 2004; 27: 241.
17. Polk HC et al: Guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch Surg 1983; 118: 1213.
18. Prvention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Komission fr

Krankenhaushygiene und Infektionsprvention beim RKI. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 377393.
19. Rotter et al: A comperison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent containing
chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. J Hosp Infect 1988; 11: 310.
20. Schuster A: Abdeckmaterialien und Operationskleidung. Amb op 2006; 13: 5055.
21. Tanner J, Woodings D, Moncater K: Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane
Database Syst Rev 3: CD004122
22. Tunevall TG: Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg
1991; 15: 383.
23. Vincent JL et al: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;
274: 639.
24. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for Postoperative Nosocomial Infections. Am
Surg 2000; 66: 874.
tfog irodalom
I. Daschner F, Dettenkofer M, Frank U, Scherrer M: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. 3.

Auflage, Springer Verlag 2006.
II. Kramer A, Assadian O: Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme Verlag
2008.
III. Kujath P: Chirurgische Infektionen. Uni-Med 2007.
12. 12. Sebszeti fertzsek

Blcs orvos nem nekel varzsigket, hogyha vgst kr a seb.
Szophoklsz (Kr. e. 496406)
12.1. ltalnos fertzstan

12.1.1. Helyi infekci
Sebszeti fertzsrl ltalban. A fertzs mikroorganizmusok megtelepedst s szaporodst jelenti a
szervezetben, amely vdekezsi reakcikat vlt ki s krostja a szervezetet. A sebszeti fertzs elklntse
ms fertzsektl gyakorlati s elmleti alapon trtnik.
Sebszeti infekcirl beszlnk, ha a fertzs csak mtti ton oldhat meg, vagy ha az mtti beavatkozssal
sszefggsben alakult ki. A sebszeti fertzseket t csoportba oszthatjuk:
primer abscedl infekci (furunculus, carbunculus)
szekunder gennyed fertzs (mjtlyog)
nem gennyed fertzs (fasciitis, peritonitis)
263
LTALNOS SEBSZET
poszttraums infekci (osteomyelitis nylt trs utn)
posztoperatv fertzs (sebfertzs, hasfali gennyeds).
Leggyakoribb a kontaktinfekci, msodrang az aerogen s haematogen fertzsi md. Endogen infekcirl

beszlnk, ha a fertzs forrsa maga a beteg, pl. brn lv krokozk mtti sebbe jutsa, vagy
vastagbltartalom okozta fertzs blmegnyitskor. Exogen infekci esetn a fertzs forrsa a beteg
krnyezete, pl. krhzi szemlyzet. Klnsen veszlyes, ha rezisztens krhzi trzsek okozzk az infekcit.
A szervezet vdekezse. Potencilisan pathogen krokozk nem okoznak mindig fertzst, ha a termszetes
vdekezmechanizmusok jl mkdnek. Felttele ennek tovbb a kielgt szveti perfusio s a fiziolgis
baktriumflra egyenslya.
A szervezet vdekezsi reakcija a veleszletett (aspecifikus) s szerzett (specifikus) immunmechanizmuson

alapszik.
Az aspecifikus vdekezs a microphagok (leukocytk) s macrophagok (RES-sejtek) mkdstl fgg. Az gy

ltrejtt phagocytosis kpezi a cellulris vdekezs lnyegt. Ezenkvl humoralis faktorok (komplement s
properdin rendszer, lisosym, interferon) fontos szinergista szerepet jtszanak a vdekezs hatsos ltrejttben.
A specifikus humoralis immunreakci cirkull antitestek hatsn alapul, melyek kpzshez macrophagok, T-
s B-lymphocytk szksgesek. Az antitestek az immunglobulinok gamma-globulin frakcijhoz tartoznak.
Elsegt tnyezk. A fertzs kialakulst szmos helyi s ltalnos tnyez segtheti el.
A helyi hajlamost tnyezkhz sorolhat:
a testfellet megnyitsa (trauma vagy mtt tjn)
cskkent vrelltsi zavar (rszklet)
kedveztlen sebviszonyok (necrosis)
nem kielgt sebellts (ksi sebzrs, haematoma, megnvekedett mtti id)
idegentest implantcija (vna- s hlyagkatter, drenzs).
Egy sor ltalnos tnyez segti el a fertzs ltrejttt, belertve a veleszletett vagy szerzett
immundefektust is:
magas letkor
ksrbetegsgek (diabetes mellitus, anaemia, cirrhosis, malignomk, HIV)
terpis beavatkozs (kortikoidok, sugrterpia, cytostaticumok)
adipositas, cachexia, rossz ltalnos llapot vagy tplltsgi fok.
A fertzs terjedse. A sebszi fertzs ltalban egyetlen gcbl indul ki. Fenyegetv akkor vlik, ha
tovaterjed, s/vagy ha toxinok rasztjk el a szervezetet. A terjeds mechanizmusa tbbfle lehet.
Anatmiailag adott rtegek mentn terjed, mint pl. phlegmone vagy clostridiumok okozta myonecrosis esetn.
A tlyog ttri a kpzdtt membrnt.
Terjeds a nyirokutak s vgl
a vrram tjn (lsd sepsis).
Szvdmnyek. Sipoly alakulhat ki, klnsen hasregi abscessus esetn. Elfordul pl. enterocutan sipoly
vastagbl-diverticulitis vagy appendicitis mttnek szvdmnyeknt. Ugyancsak posztoperatv
komplikciknt jn ltre fistula helytelen sebszi technika kvetkeztben (ischaemizl varratsor, reges
szervet decubitl drn).
264
LTALNOS SEBSZET
Elhzd sebgygyuls. Oka maga a fertzs, a mechanizmus azonban ismeretlen. A gc szanlsra gyakran a
sebgygyuls is drmaian rendezdik.
Immunsuppressio s superinfectio a kvetkezmnye nemritkn a sebszi fertzsnek. Felttelezik, hogy az

elbbi consumptis immunopathira vagy toxikus hatsra vezethet vissza, mg az utbbi esetben az
immunsuppressio llapotban bekvetkez alkalmi fertzsrl van sz. Krokozknt gyakran
antibiotikumrezisztens baktriumok mutathatk ki.
Klnsen slyos szvdmnynek szmt a sepsis, melyet ezrt kln trgyalunk (lsd ksbb).
Diagnzis. A helyi fertzs klasszikus tnetei Galenus22): rubor (pirossg), tumor (duzzanat), calor (melegsg),
dolor (fjdalom) s functio laesa (Celsus23). Ezekhez csatlakoznak mg ltalnos tnetek is, mint leukocytosis,
gyorsult vrtestsllyeds, lz, hidegrzs, levertsg.
A korai mikrobiolgiai diagnzis lehetv teszi ugyan a krokoz azonostst, ill. szksg esetn clzott
antibiotikus terpit, de mintavtelre csak ritkn van szksg (slyos helyi fertzs, fasciig terjed infekci).
Tapasztalatbl tudjuk ugyanis, hogy mely krokozkkal szmolhatunk, ill. ezek konkrt ismerete sem vltoztat
a terpin: fel kell trni s nyitva kezelni (lsd ksbb). Ha mgis szksgesnek talljuk a leoltst, akkor a
kvetkezkre kell gyelni:
clzott, lehetsg szerint tbbszri mintavtel szksges (haemocultura, liquor, sebvladk vtele)
a mintavtel steril krlmnyek kztt trtnjen (haemocultura)
megfelel transzportkzeg hasznlata
lehetsg szerint azonnali feldolgozs
a minta vteli helynek pontos dokumentcija, a klinikai tnetek s az esetleges antibiotikus kezels kzlse
antibiotikus kezels megkezdse lehetleg a mintavtel utn, ill. a krokoz baktriumtrzs izollsa s az
antibiotikumrzkenysgi vizsglat elvgzse utn trtnjen, ha erre van lehetsg.
A kezelsrl ltalban. Alapveten abbl kell kiindulni, hogy a kezels sebszi. Ez vonatkozik pl. minden
abscessusra (ubi pus ibi evacua), habr korai stdiumban a konzervatv terpinak is megvan a ltjogosultsga.
A kezels alapelvei a kvetkezk.
A beteg testrsz nyugalomba helyezse funkcionlis helyzetben (gipszsn, vgtag felpolcolsa).
Loklis fiziklis kezels. Hhatsra (meleg borogats, prakts) hyperaemia alakul ki, mely vagy gygyulst
eredmnyez, vagy a beolvadst sietteti. Hideghatsra vasoconstrictio lp fel, ez pedig tlnyomrszt csupn a
szubjektv panaszok tmeneti cskkentshez vezet.
Mtti feltrs elengedhetetlen, ha a fenti kezels bevezetse utn 24 rval javuls nem ll be, ill. ha a
folyamat progredil. Kencsk, porok gennyes fertzsek kezelsre alkalmatlanok! Vgtagokon vrtelentsben
kell operlni, a kiads incisio pedig megelzi az ismtelt beavatkozst. Vgl gondoskodni kell megfelel
technikval a sebszlek nyitva tartsrl (ovlis sebkimetszs!), ill. a vladk levezetsrl (drenzs).
Antibiotikus kezels csak az immunappartus zavara (agranulocytosis, hypogammaglobulinaemia, leukaemia),

ill. specilis fertzsi formknl indokolt, gy:
generalizlt infekci (lz, hidegrzs)
slyos kvetkezmnyekkel jr fertzs (abscessus az arcon, sinus cavernosus thrombosisa, haematogen

osteomyelitis)
pneumonia, kiterjedt thrombophlebitis, urogenitalis infekci, sepsis, peritonitis stb. esetn.
A helyi kezels lehetsgei. Konzervatv terpia indokolt azoknl a fertzseknl, ahol a tapasztalat szerint a
krokoz antibiotikumra jl reagl, a gyullads a felletes rtegekben s szles kiterjedsben jtszdik le,
22
Galenus, Claudius (130201 i. sz.): Rmban l grg orvos
23
Celsus, Aulus Cornelius: rmai enciklopdista (Artes), valsznleg orvos is (De medicina libri octo), lt az I. szzadban
265
LTALNOS SEBSZET
valamint ahol a sebszeti intervenci amgy is tilos: erysipelas, kezdd phlegmone, lymphangitis. Ugyangy az
arc furunculusa s phlegmonja esetn sem megengedett a mtti beavatkozs, kivve beolvadskor. Kiegszt
kezelsknt nyugalomba helyezs, helyi s ltalnos antiphlogisticus terpia alkalmazand.
Helyi fertzs zrt kezelse. Preformlt testregek gyulladsakor a sebszi beavatkozs a genny punctival
vagy drenzzsal, ill. blt drenzzsal trtn eltvoltsra korltozdik. Fontos, hogy ezeket az regeket a
krnyezettl izollva hagyjuk, nehogy a fertzs tovaterjedjen( 30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek).
Krlrt infekci kimetszse. Fertztt, kis kiterjeds anatmiai struktrkat in toto metsznk ki. Ez
vonatkozik a gennyes nyktmlre, atheromra, sinus pilonidalisra vagy nyirokcsomra. Ha a demarkci
nem egyrtelm, incisit s drenzst vgznk a gc megnyugvsig, s csak msodik lpsben trtnik az
pben val eltvolts.
Szles megnyitssal kezelend helyi fertzsek. Ha viszonylag jl elklnlt nagyobb tlyogreget tallunk, a
gennyet kirtjk s a sebet drenljuk (pl. periproctalis vagy injekcis tlyog). Ha azonban a gyullads putrid,
nem lesen elhatrolt, gy az egsz terletet mg szlesebben meg kell nyitni, az sszes necroticus szvetet el
kell tvoltani s a sebet nyitva kell tartani (vladkelfolys, kontroll lehetsge!).
A fertzsek helyi kemoterpis kezelsre csakis antisepticumok ajnlhatk: hidrogn-peroxid (3%), tripaflavin
(0,02%), polivinilpirrolidon (PVP) kencs vagy oldat formjban. Adekvt indikci esetn ( 13. fejezet) igen
j eredmnyt rhetnk el a gentamicintartalm lnccal (Septopal) vagy kollagnnel (SeptocollE), melyek
loklis alkalmazsval a kezels idtartamt lnyegesen lervidthetjk. Felttel termszetesen a szoksos
sebszi ellts. A helyi antibiotikumkoncentrci kb. 100-szorosa annak, mint amit szisztms adagolssal
elrhetnnk, ezenkvl idegen testknt gyorstja is a granulatit. A lncot gy helyezzk el a sebben, hogy egy
goly haladja meg a brnvt. A sebet a szokott mdon zrjuk felette. ltalban a 810. posztoperatv napon a
kill goly segtsgvel eltvolthat az egsz lnc (lsd mg: osteomyelitis kezelse).
A sebfertzs prophylaxisnak irnyelvei.
A Friedrich szerinti sebkimetszs alapjn elltott sebek nem tekintendk fertzttnek.
A sebfertzs legkisebb gyanjakor a sebet nyltan kell kezelni. Ez vonatkozik minden harapott, szrt vagy
mly sebre. Ha a seb nem hagyhat nyitva (nagyobb arcsrls), adaptcis ltst s drnt helyeznk be.
Redondrenzs alkalmazsa megakadlyozza a seroma s haematoma keletkezst (idelis baktriumtptalaj!).
A legjobb megelzs a sebszlek j vrelltsnak biztostsa. Feszls esetn tehermentest segdmetszs

szksges.
A sebek, ill. a mtti terlet fjdalma esetn alapszably: hinni kell a betegnek. Teend: sebkontroll, fertzs
gyanjakor pedig sebmegnyits.
Helyi gyulladsnl mindig a loklis kezelsnek van prioritsa az antibiotikummal szemben. Prophylaxis esetn
antibiotikum a mtt eltt adand.
Az asepsis szablyainak szigor betartsa.
12.1.2. ltalnos fertzs, sepsis*, SIRS

Klinikai jelentsge, elforduls. Az Egyeslt llamokban vente 750 000 sepsis fordul el, s ebbl 215000
beteg hal meg. Nmetorszgban vi 50 000 esettel szmolnak, melyek kzl 21 500 fatlis. A sepsisek szma
Eurpban s az USA-ban szaporodban van. Ennek htterben az ll, hogy a npessg mind magasabb kort r
meg, s az emberek egyre nagyobb szmban kerlnek szvdmnyes krkppel krhzba. A kezels az
egszsggy szmra rendkvl nagy anyagi megterhelst jelent, ugyanis tlagban 2024 000 e a fejenknti
rfordts, gy a kiads az intenzv terpis osztlyok kltsgeinek 2040%-t teszi ki [15]. Az USA-ban 1979
ta vente tlagban 8,7%-kal ntt a sepsis incidentija [1], melynek oka fknt a gombafertzsek
megszaporodsa (207%). Az sszletalitas mindazonltal 27,8%-rl 17,9%-ra cskkent annak ellenre, hogy a
septicus shock elfordulsa megntt. Utbbi hallozsa a korbbi 62,1%-rl mra 55,9%-ra cskkent [1].
Definci . A legutbbi vtizedekig az a felfogs uralkodott, hogy a pyogen baktriumok septicus fertzst
vltanak ki, s sepsis-rl beszltek, ha a vrben pathogen baktriumok vagy azok toxinjai voltak jelen. A 70-
es vek vgn kiderlt, hogy a betegek 40-50%-a gy halt meg a sepsis tnetei kztt, hogy bacteriaemia nem
266
LTALNOS SEBSZET
volt kimutathat. Felismertk, hogy a sepsis klinikai jelei (lsd ksbb) sokfle megbetegedsnl elfordulnak,
vagyis itt a szervezet ltalnos vlaszreakcijrl van sz. A baktriumfertzsen kvl septicus reakcit vlthat
ki gomba s vrus okozta infekci, de szmos nem fertz ok is: trauma, gs, akut pancreatitis, aspiratis
pneumonia. A sepsis csak egyik kivlt oka az organizmus vlaszreakcijnak, az n. szisztms gyulladsos
vlasz szindrmnak (SIRS systemic inflammatory response syndrome) vagy ahogy idnknt mg nevezik, a
sepsis szindrmnak.
A gyulladsos reakci a szervezet nem specifikus vlasza nagyobb srlsre, slyos betegsgre. Ez a vlasz
hormonlis, gyulladsos s immunolgiai sszetevkbl ll, s kezdetben a szervezet nvdelmi mechanizmust
szolglja. Ha ez a vlasz sikeres, akkor bekvetkezik a restitutio, vagyis a krosodott szvetek gygyulnak. A
vlasz azonban esetenknt oly mrtkben fokozott, hogy ez szisztms gyulladsos reakcis szindrmt vlt ki.
A 121. tblzat mutatja a klnbsget a lokalizlt s a generalizlt gyulladsos reakci kztt.
3.50. tblzat - 121. tblzat. A lokalizlt s generalizlt gyulladsos reakci kztti

klnbsg
Fknt szisztms Fknt helyi
Terminolgia SIRS LIRS*, pl. peritonitis
Lers szisztms reakci fertz s nem helyi peritonealis reakci fertz s

fertz ok esetn nem fertz gens esetn
Pldk (nem fertz) slyos trauma mtti trauma
slyos pancreatitis enyhe pancreatitis
slyos gs steril, kmiai peri-tonitis
Pldk (fertz) slyos fertzs lokalizlt hasregi infekci
* local inflammatory response syndrome
A sepsis j fogalmt az 1991-ben megtartott konszenzuskonferencin hatroztk meg, amely 2001-ben ismt
megerstst nyert [10]. Az j definci rtelmben a sepsis olyan letveszlyes llapot, melyben a szervezet
szisztms gyulladsos reakcis szindrmval felel a mikrobiolgiailag nyilvnval fertzsre. A gyulladsos
gcbl pathogen csrk kerlnek a vrramba, s ezek humoralis, valamint cellulris mediatorokat szabadtanak
fel. Ez a meghatrozs t kritriumot foglal magban: (1) gyulladsos gc (septicus fkusz), (2) pathogen csrk
s toxinjaik jelenlte (invzi), (3) mediatorok kpzdse s aktivldsa, (4) sejtkrosods mint a
szervelgtelensg alapja, (5) sokszervi diszfunkci (MODS multiple organ dysfunction syndrome), mely
vgl sokszervi elgtelensghez vezet (MOF multiple organ failure).
A krkp besorolsa slyossg szerinti sorrendben:
SIRS: meghatrozst lsd a 122. tblzaton
3.51. tblzat - 122. tblzat. A sepsis krbe tartoz fogalmak defincii [1]
Bacteriaemia: letkpes baktriumok jelenlte a vrben. Ennek analgijra beszlnk viraemirl s

fungaemirl
Sepsis: a szervezet szisztms vlasza (SIRS) masszv fertzsre. Az albbi jelek kzl legalbb kettnek kell
jelen lennie:
hmrsklet> 38,3C vagy < 35,6C
tachycardia > 90/min
267
LTALNOS SEBSZET
lgzsszm > 20/min spontn lgzsnl, vagy
PaCO2 < 31 torr (< 4,3 kPa)
leukocytaszm> 12 000/mm3, vagy < 4000 mm3

vagylegalbb 10% retlen sejt
Septicus shock: adekvt volumenszubsztitci ellenre fennll sepsis hypotensival s egyidej

perfusiozavarral, melyet lakttacidosis, oliguria (< 30 ml/h vagy <
0,5 ml/kg/h) vagy mentlis zavartsg ksr
Sokszervi elgtelensg (MOF): akut betegsgben szenvedk megvltozott szervfunkcizavara, amikor a

homeostasis terpis beavatkozs nlkl nem tarthat fenn
sepsis: a SIRS kritriumai kzl legalbb kett van jelen fertzs gyanjval vagy diagnzisval kombinlva
slyos sepsis: szervdiszfunkcival, hypoperfusival vagy hypotensival trsult sepsis - utbbi lakttacidzisban,
oliguriban vagy a mentlis llapot vltozsban nyilvnulhat meg
septicus shock: hypotensio megfelel volumenptls s catecholaminterpia ellenre
MOD, MOF exitus.
Ahogyan a diszfunkci nvekedik, gy n a mortalitas: SIRS-nl 10%, sepsisben 20%, slyos sepsisben 40% s
septicus shockban 80% [10]. A slyos sepsisbl gygyult betegek nagy rsze krhzi elbocstsuk utn
polyneuropathiban szenved, s ezek mg vekig komoly motoros s sensoros funkcizavarok llnak fenn. A
tmakrhz tartoz fontosabb meghatrozsok a 122. tblzaton lthatk.
A beoszts trtnhet (1) a krokoz szerint (staphylococcus-sepsis; Gram-negatv vagy Gram-pozitv sepsis),
vagy (2) a behatolsi hely szerint (sebek), ill. (3) a gc elhelyezkedse alapjn (cholangitises sepsis, urosepsis).
A gyakorlati megklnbztetst a Gram-pozitv (pl. streptococcus, pneumococcus, staphylococcus) s a Gram-

negatv sepsis (pl. E. coli, pseudomonas, bacteroides) szerinti csoportosts alapjn vgezzk.
Beszlnk mg mycoticus s vegyes infekci okozta sepsisrl. 1987 ta a Gram-pozitv baktriumok okozta
fertzsek vltak gyakoribb a sepsis htterben [8], s ezzel egy idben a gombk okozta sepsisek szma
megktszerezdtt.
Etiolgia. A slyos sepsisek leggyakoribb oka pulmonalis fertzs, melyek az esetek csaknem 50%-t teszik ki.
Ezt kvetik az intraabdominalis infekcik 20%-os rszesedssel, majd az urosepsis ill. lgyrszfertzs 10-15%-
os arnyban, vgl a katterinfekci 10%-ig. Sajnos az esetek ugyancsak 10%-ban a sepsis oka ismeretlen
marad.
A httrben tbbnyire multirezisztens baktriumok llnak. Mr csak ezrt is eltlend az antibiotikumok kritika
s megfelel indikci nlkli adsa a posztoperatv szakban s poszttraums esetekben (nagyvonal
prophylaxis). Az USA-ban pl. alkalmazsuk megnvekedsvel arnyban a quinolonokkal szembeni
rzkenysg a kezdeti 96%-rl mra 76%-ra cskkent.
Klns veszlyt jelentenek az intenzv osztlyokon fekv betegek intraluminalis kanljei [7], melyeken igen
gyakran Gram-pozitv baktriumok kolonizcijt talljuk. A kanln t beadott catecholaminok ezt a
folyamatot nagyban elsegtik, ezek ugyanis stimulljk a baktriumok nvekedst s a manyagon n.
biofilmet kpeznek [14]. Ez a tny annl fontosabb, mivel az intenzv osztlyos betegek csaknem 50%-a kap
pozitv inotrop szereket.
Patogenezis. A sepsis kialakulsa folyamn klnfle hatanyagok aktivldnak, melyek a patofiziolgiai

trtnseket elidzik (121. bra). Mg a Gram-negatv csrknl a sejtfal sztessbl szrmaz
lipopoliszacharidok, endotoxinok, addig a Gram-pozitv krokozknl a peptidogliknok s az endotoxinok
(szuperantignek) vltjk ki a mediatorok felszabadulst: a macrophagokbl, ill. a T-sejtekbl tumornecrosis-
faktor (TNF), interleukinek, szabad gykk, prosztaglandinok aktivldnak. Az elvben s kezdetben kedvez
vdekezsi reakci kisiklik, kaotikuss vlik, s vgl a szervezet megsemmisti nmagt (MOF sokszervi
268
LTALNOS SEBSZET
elgtelensg) [9]. A lipopoliszacharidokat gyakran azonostjk az endotoxinokkal, s szinonimaknt hasznljk:

a lipopoliszacharid elnevezs a molekula kmiai struktrjt jelli, mg az endotoxin a lipopoliszacharid
foszfolipid rsze, a lipid A komponens.
121. bra. A Gram-negatv s Gram-pozitv sepsis patogenezisnek koncepcija
Slyos sepsisben a gyulladst elsegt cytokinek hatsra krosodik az endothelium (endothel diszfunkci).
Ennek folyomnya a thrombogenitas nvekedse a kis erekben annak kvetkezmnyeivel: fokozott
thrombinkpzds, fibrinlerakds, inadekvt oxignellts, cskkent perfusio, szervdiszfunkci.
Klinikai lefolys. Az letveszlyes llapotot a septicus shock jelenti, mellyel az esetek 20-30%-ban szmolni
lehet. A tnetek kezdetben diszkrtek. Annl vszjslbb a helyzet, ha hidegrzs, intermittl (n. septicus)
lzmenet, lpmegnagyobbods, intravascularis vrzszavar jelentkezik. Az ARD-szindrma ( 7. fejezet) a
sepsis manifesztcijnak els jele lehet. A szv, a vese s a mj krosodsa (123. tblzat), majd a gyomron
fellp stressulcus, esetleg a mellkvese necrosisa vgl is hallhoz vezet (a septicus shockot lsd a 14.
fejezetben).
3.52. tblzat - 123. tblzat. A sokszervi krosods defincija
Szerv Krosods Elgtelensg
Td hypoxia ARDS
asszisztlt llegez-tets 35 napig PEEP > 10 cm H2O
Vr PT + PTT > 125% DIC
thrombocytk > 50
80 000/mm3
Vese oliguria < 500 dialysis szksges

ml[24]h
kreatinin > 23 mg/dl bilirubin > 810 mg/dl
Kzponti idegrendszer zavartsg coma
269
LTALNOS SEBSZET
Diagnzis. A krisme mielbbi fellltsa s az azonnal bevezetett terpis intzkedsek dnten befolysoljk
a letalitst. Figyelem! Operlt betegek mtt utni tisztzatlan eredet zavartsga esetn
differencildiagnosztikailag mindig gondolni kell septicus szvdmnyre, s ne mondjuk ki knnyen a
posztoperatv psychosis diagnzist! Ugyangy szem eltt kell tartani ha jval ritkbban is a zsrembolia
lehetsgt is.
A diagnzis lehetsgei: (1) anamnzis. Rviddel korbban vgrehajtott mtt (sebfertzs, anastomosis
insufficientija) vagy egyb beavatkozs utn (punctio, katter bevezetse, endoscopos mvelet) mindig
gondolni kell az ezekbl ered szvdmnyekre. Klnsen fontos s kzenfekv a hlyagkatter s a centrlis
vns kanl kroki szerepnek mrlegelse: alapos gyan esetn el kell tvoltani ket (kattervget
bakteriolgiai vizsglatra kldeni!). (2) Nagy segtsg a klinikai kp, mely a korbban lertaknak felel meg. (3)
A gyulladsos gc vagy a septicus metastasisok kimutatsa a hagyomnyos diagnosztikai lehetsgek
ignybevtelvel trtnik, gy pl. a kpalkot vizsglatokkal (rntgen, CT, ultrahang, szcintigrfia [pl.
csontnl]). (4) A laboratriumi diagnosztikban a vrtestsllyeds (csak napokkal ksbb fokozott!), a vrkp
(balratolds, mg lymphocytosis vrusinfekcinl) valamint a CRP (C-reaktv protein) a legfontosabb, utbbi
csak 24 ra elteltvel rtkelhet. A procalcitonin (PCT) meghatrozsa nagyban nveli a biztonsgot. Nagy
elnye, hogy rtke arnyos a terpia eredmnyessgvel, gy a kezels kvetsre is alkalmas [17]. Fontos az
llapot megtlsben a vrgzanalzis, melynek eredmnye terpis kvetkezmnyekkel is jr. Lnyeges
tovbb az interleukin-6 (IL6) cytokin kimutatsa is. Cellulris szinten a HLA-DR s a TNF meghatrozsa ad
mg tmpontot. Lnyeges szerepet jtszik a (5) krokoz kimutatsa, melyre kt lehetsg knlkozik:
bakteriolgiai vizsglat a gennybl, punctatumbl (gc, septicus metastasis), vizeletbl, liquorbl
haemocultura ksztse. A vizsglatra vrt 10-30 perces klnbsggel kell venni legalbb kt alkalommal, de
mindenkppen az antibiotikus terpia elkezdse eltt s leginkbb a hidegrzs kezdetn. A mintt az aerob s
anaerob tptalajt tartalmaz ednybe el kell osztani ( 13. fejezet). A vtel steril krlmnyek kztt s leveg
hozzkeveredse nlkl trtnjen [6]! Direkt vnapunctit vgezznk, vns kanlbl csak kattersepsis
gyanja esetn vegynk mintt.
Minthogy a baktriumok vrbl val kitenysztse 2-5 napig tart, gomba esetn pedig akr egy htig is, risi
segtsget jelent a LightCycler Septi-Fast Test, mellyel molekulris diagnosztikval a 25 leggyakoribb
krokoz (belertve a gombkat is) 6 rn bell kimutathat [8]. Az eredmnyeket a haemoculturval
sszehasonltva 2-3-szor nagyobb pozitvitsi arny vrhat.
Terpia. A sepsis kezelsben hrom alappillrre tmaszkodunk: (1) a fertzsforrs kiiktatsa, (2) intenzv
terpia, (3) adjuvns kezels (122. bra).
122. bra. A sepsis kezelsnek alappillrei
Oki kezelsnek szmt a fertz forrs megszntetse s az antibiotikus terpia.
Dnt tnyez a primer s/vagy (ha lehetsges) a szekunder gc kirtse sebszi vagy intervencionlis
radiolgiai mdszerrel. Manifeszt peritonitis fennllsa esetn a beavatkozs elhzdsa akr nhny rval
megkettzheti a hallozsi arnyt [10]. Ismeretlen eredet sepsisnl az esetek felben gygyulst eredmnyezett
270
LTALNOS SEBSZET
a k nlkli epehlyag percutan cholecystostomija [12]. A nem felttlenl szksges kattereket, drneket,
tubusokat tvoltsuk el!
Az antibiotikus kezelst a legrvidebb idn bell el kell kezdeni. Vizsglatokkal kidertettk ugyanis, hogy
minden egyes ra mulaszts a mortalitst 7%-al nveli. Minthogy ekkor mg nem rendelkeznk
antibiogrammal, emprikus vagy kalkullt terpit alkalmazunk, vagyis olyan ksztmny(eke)t, melyekre a
vrhat fertzforrs baktriumai rzkenyek [10]. (1) Ismeretlen eredet sepsis esetn 3. genercis
cephalosporint (pl. ceftriaxon), acilaminopenicillint plusz bta-laktamzgtl hats szereket, vagy
carbapenemet adunk. (2) Pulmonalis fertzsnl is az elbbi kombinci ajnlott elsdleges kezelsre. (3)
Abdominalis infekci (vastagbl, epe) kezelsre acilaminopenicillin, vagy helyette 3. genercis cephalosporin
plusz metronidazol ill. carbapenem jn szba. Az antibiotikus terpia klinikai hatst legksbb 72 ra mlva
fell kell vizsglni s akr cskkenthetjk a kezels intenzitst (a spektrum keskenytse az antibiogramm
alapjn), vagy a rezisztencia alapjn ppen vltsra van szksg. A terpia lehetleg ne lpje tl az 5-7 napot ill.
lelztalanods utn legfeljebb 3-5 napig adjuk a szereket.
Az intenzv terpis intzkedsek kzl az albbiak a legfontosabbak [5].
Lgzsterpia. A betegek 2542%-ban pulmonalis diszfunkci (ARDS) lehet a sepsis els jele, ezrt ilyen
esetekben ktelez gondolni r! A gyulladsos kaszkd diffz endothelkrosodst eredmnyez fokozott
kapillrispermeabilitssal. Az gy fellp oedema az alveolusok collapsusban nyilvnul meg kvetkezmnyes
hypoxival [2]. A magas inspircis nyomssal s volumennel megksrelt kompenzci tlfeszlshez s
iatrogn tdsrlshez (barotrauma) vezethet. A helyes eljrs az alacsony lgzsi volumennel (6 ml/testsly
kg) vgzett llegeztets.
A kerings stabilizlsa. Az llandsult hypotensio a szervek ischaemijhoz vezet, ezrt dnt a megfelel
oxigenisatio. Ezt a legmegbzhatbban a v. cava superiorban llandan mrt centrlis vns oxignteltettsggel
ellenrizhetjk (ScvO2). Ha volumenterpival s catecholamin adsval sem rnk el legalbb 70%-os
teltettsget, transzfzival a hematokritszint 30%-osra trtn korrekcijval sikerlhet a letalitas cskkentse
[15].
Volumenterpia. A septicus beteg volumenignye emelkedett. Mindeddig nem tisztzott kellkppen, hogy a
folyadkhztarts rendezsnl a kolloidlis vagy krisztalloidoldatok rszestendk-e elnyben. A humn
albumin a fiziolgis konyhasoldattal szemben nem bizonyult hatsosabbnak, gy szerepe a volumenptlsban
elhanyagolhat [5].
A transzfzi (erythrocytakoncentrtum) krdsben a Nemzetkzi Sepsis Frum (ISF) ajnlsa gy szl, hogy
slyos sepsisben minimum 7-8 Hb g/dl, septicus shockban pedig 9-10 g/dl Hb-szint kvnatos ahhoz, hogy kell
oxignteltettsget rhessnk el.
Catecholaminok kzl az adrenalin adsval nagyon visszafogottan kell bnni, mert cskkentheti a mesenterialis
erek perfusijt. Mg az Egyeslt llamokban a noradrenalint s a dobutamint egyenrtknek minstik, a
Nmet Sepsis Trsasg szerint [16] a vlasztott szer a noradrenalin kell, hogy legyen.
Inzulin adsa. Hyperglykaemia jelentkezse mg nem diabeteses betegeknl is szvdmnnyel terhelt. Ennek
okt abban ltjk, hogy az emelkedett cukorrtk htrnyosan rinti az immunrendszert s gy kihat a tllsre
[5]. Egy tanulmny szerint sepsises betegeknl inzulinterpival sikerlt a mortalitst jelentsen cskkenteni
fggetlenl attl, hogy az rintettnl korbban ismert volt-e diabetes mellitus avagy sem [15]. Mindenestre a
slyos fertzsben szenvedk vrcukorszintjnek szoros ellenrzse elengedhetetlen. Idelis a 80110 mg/dl
vrcukorszint, ennek biztostsakor cskken a bacteriaemia, ersdik az immunfunkci, ritkbb a sokszervi
elgtelensg.
Haemofiltratio, plasmapheresis vlik szksgess, ha a slyos elektrolitzavar (fknt hyperkalaemia), az

oliguria s anuria egyb eljrsokkal nem uralhat. Sepsis s MOD esetn jelentkez akut renalis elgtelensg
mortalitsa 5090%. A minl elbb bevezetett haemofiltratival nagyban javul a beteg tllse.
Immunonutritio [11]. A slyos sepsisben szenved beteg energia- s proteinignye jelentkenyen emelkedett. A
masszv katabolizmus kvetkeztben rosszabbodik a szervmkds, cskken az immunrendszer funkcija,
slyosbodik az infekci. Ezrt a malnutritit megelzend gyelni kell arra, hogy a beteg miharabb elkezdje az
oralis tpllkfelvtelt. Ellenkez esetben gyorsan kialakul a blmucosa atrophija, megsznik a nylkahrtya
barrierfunkcija (baktriumok translocatija s toxinok kilpse!). Az aspiratit megelzend a tpllszondt a
pyloruson tlra kell vezetni, gy megvalsthat a parcilis vagy totlis enteralis kalriabevitel.
271
LTALNOS SEBSZET
Adjuvns terpis lehetsg kzl legjabb s legmeggyzbb a drotrecogin alfa alkalmazsa.
Az aktivlt protein C (rhAPC) tulajdonkppen egy cirkull proenzim. A PROWESS-tanulmny adatai szerint a
24 g/kg adagban 96 rn t adott drotrecogin alfa (Xigris ) alkalmazsval a slyos sepsisben lv betegek
abszolt hallozsi kockzata 6,1%-kal cskkent [3]. Elnye elssorban pulmonalis sepsisben, msodsorban
hasri infekcinl mutatkozott, mg urosepsisben nem lttak javulst. Mellkhatsknt vrzsekkel kell
szmolnunk. Az USA-ban 2004-ben, Eurpban mr korbban engedlyezett szer indikcija sepsisben:
APACHE II > 25, legalbb kt szerv elgtelensge. A gygyszert a szervkrosods utni 2448 rn bell kell
alkalmazni, teht minl hamarabb. Htrnya, hogy igen drga!
Immunglobulinok adst a jelenlegi irnyelvek nem ajnljk.
Hydrocortison adsa. Bizonytott mellkvese-elgtelensg esetn a nagy dzis kortikoszteroid alkalmazsa a

megnvekedett msodlagos fertzsek miatt nem javallt, ehelyett ma vilgszerte elfogadott a kis mennyisgben
folyamatosan adott (200-300 mg/die) kortikoszteroid, mivel gy a jobb eredmnyek mellett cskkenthet a
vasopressor catecholaminok dzisa is. Elhagysa fokozatosan, a dzis felezsvel trtnik.
Fogalommagyarzat
ha gennygylem, akkor rtsd ki!
sepsis (: rothads): vrmrgezs
Irodalom
1. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC et al: Current epidemiology of sepstic shock: CUB-Rea Network.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165.
2. Awad S: State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;
186/5A: 23S.
3. Bernard G: Severe sepsis. Am J Surg 2002; 184(Suppl): S3.
4. Bollaert PE, Charpentier C. Levy B et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645.
5. Brunkhorst FM, Reinhart K: Sepsistherapie. Chirurg 2008; 79: 306314.
6. Gal Cs: Sebszeti zsebknyv. Springer Hungarica 1993, p96
7. Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S et al: Epidemiology and Prognostic Determinants of Bloodstream

Infections in Surgical Intensive Care. Arch Surg 2002; 137: 1353.
8. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al: Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a
clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529535.
9. Herfarth Ch, Schumpelick V, Siewert JR: Sepsis Sepsissyndrom Systemic Inflammatory Response
Syndrome. Chirurg 1995; 66: 1.
10. Hoffmann I: Sepsistherapie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hrsg): Chirurgie Basisweiterbildung.
Springer Verlag, 2007
11. Kirk HJ, Heys SD: Immunonutrition. Br J Surg 2003; 90: 1459.
12. Lee MF et al: Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of percutaneous
cholecystostomy. AJR 1991; 156: 1163.
13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al: International Sepsis Definitions Conference: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med 2003; 530538.
14. Lyte M, Freestone PP, Neal Cp et al: Stimulation of Staphylococcus epidermidis growth and biofilm
formation by catecholamine inotropes. Lancet 2003; 361: 130.
272
LTALNOS SEBSZET
15. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bloos F: Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch Arztebl 2003; 200:
A2080.
16. Reinhart K et al: Diagnose und Therapie der Sepsis: S2 Leitlinien der Deutschen Sepsis Gesellschaft. Der
Internist 2006; 47: 356373.
17. Schrder J et al: Procalcitonin as a marker of severity in septic shock. Langenbeck's Arch Surg 1999; 384:
33.
12.2. Rszletes fertzstan

12.2.1. Leggyakoribb fertzsformk
12.2.1.1. Abscessus
Tlyogrl beszlnk a krnyezettl lesen, tokkal elhatrolt gennygylem esetn. Tbbnyire Staphylococcus
aureus a krokoz, mely penicillinz s koagulz enzimet termel. Ez utbbi granulatis membrnt pt fel a gc
krl, s gy alakul ki a tlyogra jellegzetes kp: a klasszikus gyullads jelei fluktucival. A tlyogmembrn
tbbnyire megakadlyozza a fertzs diffz tovaterjedst, azonban haematogen szrs rvn a szervezet ms
rszein is kialakulhatnak gynevezett metastaticus tlyogok. Az empyema preformlt testregekben kpzdtt
gennygylemet jelent.
Az n. hidegtlyog tuberkulotikus eredet fertzs eredmnye. Nemritkn sllyedses abscessusknt jelenik

meg, mint pl. csigolyatuberkulzis esetn, amikor is egszen a lgykhajlatig terjedhet.
Terpia: kell nagysg incisio, drenzs, empyema esetn pedig esetleg blt drenzs. Antibiotikus kezels
tbbnyire nem szksges.
12.2.1.2. Phlegmone
Eme fertzsi formra jellemzen a gyulladsos infiltratio a szvetek kztt terjed. Leggyakrabban
streptococcusok okozzk, melyek a streptokinz s a hialuronidz enzimet termelik. Esetenknt Staphylococcus
aureus is okozhatja. Ezek fibrinolyticus hatsuk rvn megakadlyozzk a folyamat letokoldst. Ennek
megfelelen diffz, oedems duzzanatot s prt ltunk az rintett brterleten ltalnos tnetek ksretben.
Terpia a mr lertak szerint trtnik. Megjegyzend, hogy legjobb eredmny a korai feltrstl vrhat.
Antibiotikus kezelsre (oxacillin, cephalosporin) phlegmone esetn gyakrabban kerl sor, mint a tlyognl.
12.2.1.3. Lymphangitis s lymphadenitis
A nyirokcsomk s nyirokerek gyulladsa a jele a centripetlisan tovaterjed infekcinak. Sokszor bagatell

fertzsek loklis tnetek nlkl okoznak lymphangitist, s gy hvjk fel magukra a figyelmet. A nyirokerek
piros cskknt lthatk, s esetleg fjdalmas ktegknt tapinthatk. A regionlis nyirokcsomk ugyancsak
fjdalmasan duzzadtak, st slyos esetben gennyesen beolvadhatnak. Lymphogen gyulladskor gyakori a lz,
leukocytosis, szapora pulzus s levertsg.
A kezels ltalban megegyezik az alapbetegsg gygytsval, beolvadskor azonban incisira van szksg.
12.2.1.4. Folliculitis
A szrtszgyulladst tbbnyire Staphylococcus aureus okozza, s lnyegnek megfelelen a szrrel bortott

testrszeken fordul el, pl. vgtagokon, fartjkon. A szrszl srga kiemelkedsben l, krnyke esetleg
oedems, hyperaemis.
Terpija borogatsbl, ill. a szrszl eltvoltsbl vagy az apr gennycsap csipesszel trtn megnyitsbl
ll.
Klnleges forma a folliculitis barbae, melyet a gyullads tovaterjedse idz el borotvlkozs sorn. Ilyenkor
nhny napra a borotvlkozst eltiltjuk. Recidiva esetn megelzsre elszr alkoholos lemosst (arcvz)
ajnlunk, s csak utna az elektromos borotva hasznlatt.
12.2.1.5. Furunculus
273
LTALNOS SEBSZET
A kels a szrtszgyullads kiterjedse a krnyezetre (123. bra). A nem vagy rosszul kezelt folliculitis
kelss alakul. Ltjuk mg cskkent ellenll kpessg egyneknl, gyakori azonkvl pubertsban. Gondolni
kell diabetesre is, fknt ismtld megbetegeds esetn. A helyiek mellett ltalnos tnetek is fellphetnek.
123. bra. Furunculus. A gyullads gct a szrtszgyullads kpezi
Kezelse kezdeti stdiumban konzervatv: alkoholos prakts, a megbetegedett terlet nyugalomba helyezse.
Ha a gennycsap magtl nem rl ki, brferttlents utn csipesszel kell leemelni az elhalt rszt. Vgs esetben
incisihoz folyamodunk terletblokd vagy infiltratis, ill. nagyobb kiterjedsnl vezetses rzstelentsben.
Antibiotikus kezels csak kiterjedt, ill. multiplex elvltozs esetn szksges.
Klnleges figyelmet rdemelnek az arc kelsei. E rgi vni ugyanis sszekttetsben llnak a koponyari
vnkkal (v. angularis v. ophtalmica sinus cavernosus), s ily mdon a sinus cavernosus thrombosist vagy
meningitist vlthat ki. Ennek megelzsre szles spektrum antibiotikus kezelst, gynyugalmat,
beszdtilalmat s folykony trendet rendelnk el. A sebszi beavatkozstl tartzkodni kell! Beolvads esetn
vagy a kzponti necroticus gcot csipesszel tvoltjuk el, vagy incisit vgznk.
12.2.1.6. Furunculosis
Ez a gyulladsi forma szmos furunculus kialakulsval jr llapotot jelent. Itt is gondolni kell diabetesre, ill.
leukaemira.
Terpija hasonl a kelsnl lertakhoz, de a recidiva miatt gyakran okoz problmt, antibiotikumok adsa
elzetes mikrobiolgiai prba utn indiklt. Igen fontos a higins szablyok betartsa. Vgs esetben vakcina
vagy az immunappartus aktivlsa is szba jhet.
12.2.1.7. Carbunculus
Az n. darzsfszek tbb furunculus egybeolvadsakor jn ltre. Fknt a nyakon s a hton, ids, legyenglt
embereknl, cukorbetegeknl fordul el. Nemegyszer tenyr nagysg conflul szvetnecrosis kpe trul elnk
lz s hidegrzs ksretben; fennll a sepsis kialakulsnak veszlye. Okozja a haemolyzl, koagulz pozitv
staphylococcus.
Terpia: fasciig hatol kiads incisio s kiterjedt excisio (124. bra). Lnyeges, hogy mindegyik
gyulladsos gcot megnyissuk, az sszes necroticus szvetet eltvoltsuk, s hogy a sebet nyltan kezeljk. Tilos
a rgen alkalmazott kereszt vagy H alak metszs! Lehetleg az pben metssznk, csak nagy kiterjedsnl
mondunk le az pben trtn excisirl. Ez azonban ritkn szksges, mivel a szli rszek gyorsan
regenerldnak. Clzott antibiotikus kezels elengedhetetlen.
274
LTALNOS SEBSZET
124. bra. Carbunculus. Kimetszse ovlisan, k formban s az pben trtnik
12.2.1.8. Erysipelas
Az orbncot -haemolyzl streptococcusok okozzk. Az intracutan tovaterjed gyullads lesen elhatrolt,

lnkvrs megjelense alapjn knnyen felismerhet. A krokoz tbbnyire a br apr srlsein jut be
(interdigitalis erzi, szjszegleti rhagadok), nem ritkn ulcus cruris a kiindulsi hely. Hlyagkpzds is
ksrheti a brjelensgeket (erysipelas bullosum). Magas lz, hidegrzs, a regionlis nyirokcsomk duzzanata
egszti ki a klinikai kpet. Slyos esetben a folyamat rterjed a subcutisra s necrotizl formt lt (erysipelas
gangraenosum).
Terpia: a gyulladt terlet nyugalomba helyezse, hst nedves ktsek alkalmazsa. Nagy dzis oralis
penicillin G hatsra a folyamat jl gygyul, esetleg makrolid vagy cephalosporin jn mg szba. Sebszi
beavatkozsra csak ritkn kerl sor.
12.2.1.9. Hidradenitis
Verejtkmirigy-gyullads esetn tlnyomrszt a hnaljban, de nha a lgykhajlatban, ill. a genitlis rgiban

fjdalmas, intra- vagy subcutan elhelyezkeds infiltratit ltunk, melyet gennyes beolvads kvet. Fknt
Staphylococcus aureus okozza. Ers izzads, a hnalj borotvlsa (brsrlsek), a br ekcms elvltozsa
elsegti keletkezst. Gyakran recidivl, fknt nknl fordul el.
Terpia. Korai stdiumban nyugalom biztostsa (esetleg Deasult-kts), loklis antisepticus kezels vagy
alkoholos ktsek. Abscedlskor krlrt esetben ovlis excisio, kiterjedt folyamatban a brredkkel
prhuzamos incisio szksges. Antibiotikus kezels csaknem mindig mellzhet. Krnikus, recidivl formban
rntgenbesugrzs jhet szba.
12.2.1.10. Unguis incarnatus
A bentt krm keletkezst elsegti a helytelen krmvgs (sarkokon lekerektett krm), tl szk cip
viselse, nem kielgt lb- s krmhiginia. A krm szln fjdalmas izgalmi sarjszvetet ltni, mely ksbb
gyulladtt vlik. Nem szakszer kezelskor gyakori a recidiva s a krm deformcija.
275
LTALNOS SEBSZET
Terpia. A konzervatv prblkozsok tbbnyire csak elodzzk a sebszi beavatkozst [4], gy leghelyesebb
az kkimetszst elvgezni (125. bra). A kijuls megelzsre fontos a kivlt okok feldertse s elkerlse
a jvben.
125. bra. Unguis incarnatus mtti megoldsa (Emmert-plasztika): (a) Oberst-rzstelentsben s

vrtelentsben a krm kls negyednek hatrn ollval hosszirnyban felvgjuk a krmt egszen a
krmgyig, s a lateralis krmrszt eltvoltjuk (csak a krm eltvoltsa nem megolds!); (b) szikvel
tovbb proximalisan s a mlyben egszen a csontig bemetsznk, mg lateralisan k alakban a burjnz szvetet
ugyancsak a csontig kimetsszk. Fontos, hogy az eltvoltott krmrszhez tartoz matrixot kssel vagy les
kanllal eltvoltsuk, klnben adva van a recidiva lehetsge!; (c) a seb zrsa kt szitucis ltssel trtnik
12.2.1.11. Bursitis
A nylkatml a klnsen exponlt testrszek prnzsra szolgl, gy nem csoda, hogy srlseknek s abbl
ered fertzdseknek gyakran ki van tve. Ismtld mikrotraumk, bizonyos krnikus megbetegedsek is
elsegtik kialakulst (reuma, kszvny).
Tnetek. Akut gyulladsnl a klasszikus jeleket ltjuk, a krnikus formban a tml falnak megvastagodsa,
folyadkgylem fluktucival, esetleg a kalcifiklt, ill. levlt bolyhok tapintsa segt a krismben.
Leggyakrabban a bursitis olecrani s a bursitis praepatellaris, ill. infrapatellaris klinikai kpt ltjuk.
Srls utn a trden vagy knykn lv sebet gondosan t kell vizsglni, szondzni s meggyzdni, hogy a
bursa nem krosodott-e. Sok beteg bagatellizlja az itt lv sebeket, nem megy rgtn orvoshoz s mr csak
gyulladsos tnetekkel jelentkezik. Mindig gyans, ha az el nem ltott, vagy fertzs veszlye miatt nyitva
hagyott sebbl vizes-nylks vladk rl enyhe gyulladsos jelek s tapinthat duzzanat mellett.
A diagnzis nem nehz: az anamnzis, a helyi lelet s alkalmanknt a rntgenfelvtel (arthrosis? kalcifikci?
exostosis?) elegend. A punctatum makroszkpos (vr? fertztt exsudatum?) s laborvizsglata (bakteriogram,
hgysavkristlyok) is tovbbsegthet, de rendszerint szksgtelen.
Differencildiagnosztikailag (ksr) zleti fertzs jn szba, ez a klinikai s az ultrahangos vizsglattal

azonban eldnthet. Bizonytalansg esetn tilos az zleti punctio (iatrogn kontaminci)!
Konzervatv terpia indiklt primeren akut s krnikus bursitisnl, ill. inveterlt srlsnl.
Punctio csak akkor, ha a fjdalmas feszlst akarjuk enyhteni, ugyanis egy-kt nap utn a tml ismt teldik,
s jabb leszvssal csak nveljk az iatrogn infekci veszlyt.
Alkoholos kts, kompresszis plya, nyugalomba helyezs gipszsnnel.
Kiegsztsknt antiphlogisticum, indokolt esetben antibiotikum.
Sebszi terpia. Bursectomia javallt (1) friss srlsnl vagy, (2) gyullads lezajlsa utn. (3) A krnikus vagy
(4) recidivl bursitisek is mtti indikcit jelentenek.
A beavatkozs eltt a beteget fel kell vilgostani. Funkcicskkens nem veszlyezteti a gygyulst, viszont a
br s a patella, ill. az olecranon kztt ltrejv adhaesikkal szmolni lehet. Nem teljes exstirpatio utn a
nylkatml kijulhat (neobursa) s recidivl bursitist eredmnyezhet.
276
LTALNOS SEBSZET
Infekci jelenltekor i.v. antibiotikus kezels ajnlott, melyet ksbb oralis szerekkel folytatunk. Nylt sebnl
tisztzni kell a tetanusolts rvnyessgt.
Nylt srls esetn gyelni kell arra, hogy miutn a sebet kimetszettk, azt az adott krlmnyek kztt a
legkedvezbben hosszabbtsuk meg a bursa excisijhoz.
Bakterilis bursitisben mtt nem indiklt. A megkezdett konzervatv terpira nem reagl gyullads esetn
incisio s drenls vgzend s csak az akut fzis lezajlsa utn kerl sor a bursectomira. Az incisinl
gyelni kell arra, nehogy az zleti reg is megnyljon (fertzsveszly)! A bemetszs s a drenzs a
legmlyebb ponton, esetleg ellennylssal trtnjen. A kts utn gipszrgztst helyeznk fel.
Utkezels. Fertztt, gennyes bursitis incisijt kveten a drenlt s nyitvahagyott sebet naponknt ktzzk.
A gipszsnt az akut gyullads jeleinek megszntig alkalmazzuk. Als vgtagi nyugalombahelyezsnl a
naponknti kis molekulatmeg heparinnal trtn thrombosisprophylaxist a snezs ideje alatt folytatjuk. Az
als vgtag a nyugalomba helyezs ellenre azonnal megterhelhet, a beteg lbra llhat.
12.2.1.12. Injekcis tlyog
Gygyszer befecskendezse utn az asepsis szigor betartsa ellenre elfordul tlyogkpzds a subcutan vagy
a muscularis rgiban. Felismerse knny, ha gondolunk r, de gyors segtsget jelenthet az ultrahangos
vizsglat is. Ha az abscessus mlyen fekszik, a gyullads jelei ksn jelentkeznek.
Terpija csakis sebszi: kisebb kiterjeds infekcit helyi rzstelentsben is ellthatunk, egybknt
altatsban. A brt felttlenl szlesen nyissuk meg, hogy a seb sokig nyitva maradjon.
12.2.1.13. A kz s ujjak fertzsei ( Kzsebszet)
ld. Kzsebszet
12.2.1.14. Sinus pilonidalis ( Anorectum)
ld. Anorectum
12.2.1.15. Abscessus periproctalis ( Anorectum)
ld. Anorectum
12.2.2. Posztoperatv sebfertzsek

Definci. A mtt utn fellp sebfertzst a nosocomialis infekcik kz soroljuk ( 11. fejezet).
Fertzttnek tekintend az a seb, melyet meg kell nyitni s amelybl genny rl. Az egyeslt llamokbeli CDC
(Center for Disease Control) ltal kidolgozott defincit a nemzetkzi irodalom is tvette [6]. Ennek rtelmben
az incisio helyn 30 napon bell keletkez infekcit jelljk posztoperatv fertzsnek. Ennek 3 formja ismert:
felletes (A1), mly (A2) s a mtti terlethez tartoz regekben, szervekben (A3) fellp infekci. Mindegyik
csoport klinikai megjelensnek ismrvei pontosan meghatrozottak. A posztoperatv fertzs jelentsge abban
ll, hogy a beteget s a gygyulsi folyamatot feleslegesen terhelik, s tetemes tbbletkltsget jelentenek az
egszsggynek.
Etiolgia. A kontaminciban szerepet jtszanak a 11. fejezetben lert endogen s exogen faktorok(
Nosocomialis infekcik), az asepsis s antisepsis hinyossgai s szmos egyb tnyez (124. tblzat). Kln
kiemelend az atraumatikus sebszi technika jelentsge s az, hogy rendkvl fontos a sebsz egyni
mrlegelse, kritikai megtlse (veszlyeztetett betegnl a helyes dnts: idegen test alkalmazsa (hl,
implantlhat rezervorok, vns kanl stb.), antibiotikus prophylaxis, mtti eljrs megvlasztsa stb.). Az
antibiotikus megelzs indikcijt az angol-amerikai irodalomban mindinkbb az n. ASA-beoszts (American
Society of Anesthesiology) szerint veszik figyelembe [10]. Eszerint a mtti kockzatot a slyossg
sorrendjben hat csoportra osztottk (ASA 1 ASA 6).
3.53. tblzat - 124. tblzat. A sebfertzst befolysol tnyezk
ltalnos okok Helyi tnyezk A sebsz szerepe
277
LTALNOS SEBSZET
hypovolaemia szveti ischaemia diathermia tlzott hasznlata
shock necroticus szvetek a mtt idtartama > 2 ra
malnutritio idegen testek (drn, varranyag, intraoperatv kontaminci

kapcsok)
diabetes traumatizl mtti technika
haematoma
obesitas kpessg tanulni ahibkbl
holttr
szteroid-terpia rossz betegkivlaszts
immun-suppressio
antineoplasis kezels
malignus alabetegsg
Bakteriolgiai szempontbl a fertzs ltrejttben hrom tnyez jtszik dnt szerepet: (1) a csraszm, (2) a
krokozk virulencija s (3) a szervezet ltalnos s helyi vdekezmechanizmusai.
Osztlyozs. Cruse [3] szerint a mtti sebek a beavatkozs indikcijtl s mdjtl fggen 4 csoportba
oszthatk. Ennek megfelelen a fertzsi arny is klnbz:
asepticus sebek: a lgz- s a gastrointestinalis rendszert nem nyitjuk meg, az asepsis szablyait nem szegjk
meg, nincs gyullads a mtti terleten 1,55%
felttelesen asepticus sebek: a lgz- s a gyomor-bl traktus megnyitsa nagyobb fertztt anyag kikerlse
nlkl 28%
kontaminlt sebek: mtt gyulladt terleten (genny nlkl), bltartalom okozta szennyezds, asepsis
szablyainak slyos megszegse 1022%
slyosan kontaminlt sebek: gennyes mttek, reges szerv perforcija (n. septicus mttek) 3045%
Diagnzis. A klinikai jelek ltalban az 5. s 10. posztoperatv nap kztt fejldnek ki, kivtelesen azonban
mr akr az els napokban, ill. vekkel ksbb is fellphetnek. Az els tnet tbbnyire sebfjdalom, oedema, de
nemritkn az ismt fellp leukocytosis, subfebrilitas, esetleg lz hvja fel a figyelmet a sebfertzs
lehetsgre, klnsen mlybe terjed folyamat esetn. A palpatio sorn fjdalom, ksbb fluktuci
szlelhet. Primeren ritkn ltni tipikus loklis gyulladsos jeleket, hacsak nem ksi felismersrl van sz.
Mly, subfascialis gennyeds esetn a diagnzis nehzkes lehet, segthet azonban az UH-vizsglat. Ktes
esetben a sebet meg kell nyitni: ha a gyan nem igazoldott be, a sebet ismt zrjuk.
Terpia. A mtti sebet szlesen fel kell trni, hogy a drenzs biztostva legyen. Masszv gennygylem
jelenltekor ajnlatos leoltst vgezni, ugyanis a lelet
segtsgnkre lehet ms betegeknl az infekcit megelzni
a mlyben kifejld vagy septicus fertzs fellptekor ismert mr a baktriumflra
a sebfertzs esetleges ismtelt feltrsakor segt az antibiotikum helyes megvlasztsban. Kemoterpis

kezels egybknt nem szksges, kivve az invazv kontamincit.
Megelzs. A fertzs cskkentsre irnyul megelz tnykeds egyik eleme, hogy a beteget minl kevesebb
ideig tartjuk a krhzban: (1) a kivizsgls s az elkszts lehetleg ambulnsan trtnik, a betegek sokszor
csak a mtt napjn kerlnek felvtelre; (2) korai elbocsts; (3) minimlisan invazv beavatkozs, ahol
lehetsges (kisebb az infekci arnya); (4) amit lehet, ambulnsan kell operlni [4], mert ezeknl a
beavatkozsoknl minimlis a nosocomialis infekci (<0,6%!).
A sebfertzs kialakulsban, ill. cskkentsben fontosak a megfelel prophylacticus eljrsok mind a

preoperatv, mind az intraoperatv szakban ( 10. s 11. fejezet). Slyos kontaminci esetn legjobb a sebet
nyitva hagyni, s vagy msodlagosan zrni, vagy msodlagosan gygyulni hagyni ( 10. fejezet). Az
278
LTALNOS SEBSZET
antibiotikus megelzsre vonatkoz elveket a megfelel fejezetben taglaljuk. Itt annyit jegyeznk meg, hogy
slyosan kontaminlt sebek mttjekor, ill. septicus opercinl tulajdonkppen nem prophylaxisrl, hanem
terpirl kell beszlni (reges szervek perforcija, elhanyagolt traums sebek).
12.2.3. Egyb fertzsek

12.2.3.1. Idegentest-fertzsek
Minden inkorporlt idegen test (pl. szlka, k, fm, veg) fertzttnek tekinthet s eltvoltand. Az idegen
test megtallsa nemegyszer nehzsget jelent, gy optimlis felttelt kell biztostani a beavatkozshoz;
lehetsg szerint vrtelentst alkalmazunk, ill. rntgenkperstt kell ignybe venni. Fontos a sebkimetszs,
blts H2O2-dal, s szksg esetn a seb nyitva tartsa. Fertztt sebeket nem ajnlatos infiltratis
rzstelentsben elltni. Fertz forrsknt szerepelhet mg mint idegen test a vns kanl, a hlyagkatter,
valamint a tarts implanttumok, mint pl. pacemaker, zleti protzisek.
12.2.3.2. Harapott seb
Akr emberi, akr llati haraps okozta sebrl van sz, ezek mindig fertzttnek tekintendk. Mind aerob, mind
anaerob krokozkkal szmolni kell (n. vegyes fertzs), s e tekintetben nincs klnbsg a ktfajta harapott
seb kztt. Elltsukkor itt is fontos az alapos dbridement, a sebszlek nyitva hagysa s a vgtag nyugalomba
helyezse. Mly sebeknl hidrogn-peroxiddal bltnk s antibiotikumot adunk. A nyelv harapott srlseinl
felszvd fonallal adaptcis ltseket helyeznk be. Az arc harapott srlseit kivve tilos a sebet primeren
varrni!
A tetanus vdoltst fell kell vizsglni, ill. gondolni kell a veszettsggel trtnt fertzs lehetsgre. Itt nagy
szerepe van az llatorvossal val szoros egyttmkdsnek. Gyan vagy bizonyossg esetn veszettsg elleni
oltst kell foganatostani (lyssa).
12.2.3.3. Rovarcsps
Sznyog- s bolhacsps, valamint egyszeri mh- vagy darzscsps ltalban rtalmatlan. Veszlyes lehet
azonban a ldarzscsps, ill. a tmeges mh- vagy darzscsps.
Toxikus helyi reakci a kvetkez fokozatokban nyilvnulhat meg: viszkets, gs, hyperaemia, oedema, ksbb
szvetnecrosis gennyes beolvadssal s a krnyki nyirokcsomk, ill. nyirokerek gyulladsval. Az esetek
tbbsgben a fenti tnetek hamar visszafejldnek. A loklis vizeny viszont akr letveszlyess is vlhat
glottisoedema formjban. Ezrt a nyak s arc rovarcspseinl erre a lehetsgre felttlenl gondolni kell!
Hypererg reakci. Kifejezett s gyorsan kialakul helyi reakci mr felkelti a szenzibilizlds gyanjt. Fontos
ilyenkor a rszletes anamnzis s vizsglat: urticaria, hnyinger, fradtsgrzs, nehzlgzs. Vgl kialakulhat
az anaphylaxis shock tpusos kpe, mely azonnali beavatkozst ignyel.
Terpia: a fullnk eltvoltsa, a br dezinficilsa, dezinficiens borogats vagy antihisztaminos kencsk

alkalmazsa, a srlt testrsz nyugalomba helyezse s a tetanusolts adsnak mrlegelse. Hypererg reakci
esetn i.v. szteroid s antihisztamin adsa, valamint shockellenes kezels szksges, lgzszavar esetn pedig
intubatira kerl sor. Gennyes beolvads bekvetkeztekor az abscessusra vonatkoz terpis elvek rvnyesek.
12.2.3.4. Kullancscsps
Bizonyos fldrajzi rgiban halmozottan tallkozunk ezzel a srlssel (endmis terlet). Veszlyk abban ll,
hogy a rovarok baktriumokat, vrusokat s gy betegsgeket terjesztenek: Borrelia-infekci (Lyme-betegsg),
encephalitis. Az utbbi elkerlse rdekben veszlyeztetett terleten val huzamos tartzkods esetn ajnlatos
vdoltst ignybe venni.
A betegek vagy a mg brn tallhat, vrrel teleszvott kullanccsal jnnek, vagy mr megksreltk azt
eltvoltani, de a rovar feje visszamaradt. Vrusfertzs kialakulsa esetn helyileg erythema, ltalnos jelknt
lz, fejfjs, ritkn arthralgia vagy neuropathia a vezet tnet.
Terpia. Dezinficils utn szlkacsipesszel vagy specilis fogval s forgatssal megprbljuk a fejet
eltvoltani (126. bra). Sikertelensg esetn helyi rzstelentsben excidljuk a terletet. Mellzzk a
rgebben ajnlott terpit: olaj, ragaszt stb. alkalmazsa, ez ugyanis fokozza az inoculatio veszlyt. Borrelia-
fertzs gyanjakor az erythema chronicum migrans tpusos brtnetekor s antibiotikumot adunk (tetracyclin 3
279
LTALNOS SEBSZET
x 500 mg/die per os kt htig). Az ellenanyagtiter csak jval ksbb bizonythatja az infekcit. Encephalitis
esetn belgygyszati kezels szksges.
126. bra. Kullancs eltvoltsa. Hegyes, a vgn esetleg velt csipesszel a brhz kzel megragadott
kullancsot vatos forgatssal tvoltjuk el. Tilos eltte olajjal, zsradkkal vagy ragasztanyaggal ksrletezni,
mert a rovar ezalatt fokozottan bocst ki vladkot, mely a sebbe kerl, gy fokozva a fertzs veszlyt
12.2.3.5. Anthrax (lpfene)
Krokoz a Bacillus anthracis, aerob sprakpz baktrium, mely elssorban a br srlsein t fertz, ill.
spratartalm leveg belgzse tjn keletkezik. Fknt llatokkal foglalkoz emberek megbetegedse
(mezgazdasgban dolgozk, llatorvosok).
Tnetei: brfertzskor a primer fertzs helyn fjdalmatlan pustula keletkezik, melynek kzepe fekete, ezt
pedig vrs gyr veszi krl (pustula maligna). Az elvltozs krnykn lymphadenitist s oedemt ltunk.
Td- s blanthrax mg ritkbban fordul el, ezek azonban akr sepsishez vezethetnek.
Diagnzis. Az anamnzis (foglalkozs), a brelvltozsok s vgl a krokoz kimutatsa a pustula tartalmbl

vezet el bennnket a helyes krismhez.
Terpia. Tilos a sebszi kezels! Az rintett terlet nyugalomba helyezse, vdkts, nagy dzis penicillin-G
adsa szksges.
280
LTALNOS SEBSZET
12.2.3.6. Sebdiphteria
A Corynebacterium diphteriae okozta rendkvl ritka sebfertzs.
Klinikai kp: szrkssrga, pseudomembranra emlkeztet lepedk rosszul gygyul sebben. Jellegzetes a
mlybe terjed necrosis. A sebfertzsen kvl elfordulhat primer brfertzs, fknt az als vgtagokon, de a
kzen is. Klinikai kpe megegyezik az elbb lertakkal. Dnt a felismersben a gyors bakteriolgiai vizsglat.
Terpia: nyitott sebkezels, antibiotikum (elssorban penicillin s macrolid), antitoxin.
12.2.4. Anaerob fertzsek

12.2.4.1. Tetanus
Krokoz a Clostridium tetani. Jellemz a sprra a fizikai s kmiai behatsokkal szemben tanstott
nagyfok rezisztencia. Az ubiquitaer anaerob baktrium spra formjban vekig tllhet, s a spra vagy a
baktrium tbbnyire br- s nylkahrtya-srlseken jut a szervezetbe. Klnsen veszlyesek a roncsolt vagy
mly sebek. A sebben anaerob krlmnyek kztt a Clostridium tetani szaporodsnak indul s toxint termel:
a grcst kivlt tetanospasmint
a haemolyticusan s cardiotoxikusan hat tetanolysint s neurotoxint. Ezen utbbi kt faktor jelentsge

klinikailag elhanyagolhat.
Az inkubcis id 221 nap kztt van, s fleg a termelt toxin mennyisgtl fgg. Az idegek mentn a toxin
centripetlisan terjed a gerincvel motoros ganglionjhoz. A toxin az inhibcis synapsisokon ktdik, gy az
ingernek gtls nlkli tovaterjedse kvetkezik be, mely a karakterisztikus izomgrcst okozza.
Tnetek. Kezdetben betegsgrzs, nyugtalansg, izzads, fej- s nyakfjs, fny- s hangrzkenysg

jelentkezik. A ksbb fellp izomgrcs gynevezett descendl jelleg, azaz craniocaudalisan alakul ki.
Tpusos tnet a m. masseter grcse, a trismus, melynek kvetkeztben szjzr lp fel. A mimikai izmok
rintettsge miatt risus sardonicus, jellegzetes fintor, a nyakizomzat s a htizomzat merevsge miatt pedig
opisthotonus jelentkezik. A hasizomzat feszessge gyakran akut has gyanjt kelti. Vgl generalizlt tnusos
grcsket ltunk megtartott ntudatnl, melyeket akr jelentktelen ingerek is kivlthatnak. A klinikai kphez
magas lz, keringsi elgtelensg trsul. Vgl a grcsroham dyspnohez, cyanosishoz, asphyxihoz s hallhoz
vezet.
Ritka s klnleges formja a fertzsnek a fejen kialakult tetanus, melynl a n. facialis diszfunkcija figyelhet
meg. Ismert mg az n. loklis tetanus, amikor is egyes izomcsoportokban (elssorban a fertzs krnykn)
lthat grcs.
Diagnzis a klinikai kp alapjn trtnik. Mr az ltalnos tnetek is gyant kelthetnek egy megelz srls
ismeretben. A progredil szimptmk legksbb a masseterizomzat merevsgnek fellptekor nem hagynak
ktsget a diagnzis fell. Egyrtelmen bizonyt rtk a sebbl kimetszett szvetben kimutatott
tetanospasmin.
Differencildiagnzis. Tbbnyire idegrendszeri (meningitis, agyi eredet grcsk) s szjregi gyulladsos

megbetegedsek (fogak, tlyog, llkapocszlet) jnnek szba. Ritkbban gygyszertladagols (trankvillans,
kbtszer) is hasonl tnetekhez vezethet. Nyelsi zavar lphet fel veszettsg esetn is.
Terpia. Manifeszt infekci esetn specifikus kezels nem ismert. A receptorokhoz ktdtt toxinok kizse,
ill. inaktivlsa nem lehetsges. A kezels a klinikai kp slyossgnak megfelelen trtnik.
A toxinok tovbbi kiramlsnak megakadlyozsra kiterjedt sebkimetszst vgznk, a ksbbiekben nylt

sebkezels antisepticus oldattal s H2O2-dal.
Humn tetanus hyperimmunglobulin adsa rgtn (50010 000 IE antitoxin i.m., soha nem i.v.!) a kering
toxinok neutralizlsra [2].
Gyors aktv immunizls tetanus antitoxinnal (tetanus toxoid), hogy a passzv immunizls lezajlsa utn (kb. 3-
4 ht) a betegnek mr sajt immunitsa legyen.
281
LTALNOS SEBSZET
Antibiotikus kezels elssorban nagy dzis penicillin G formjban. (10-20 milli E i.v.) vagy allergia esetn
cefazolin 6 g/die (eltte keresztallergia kizrand!) vagy doxycyclin i.v. (0,2 g/die). A penicillin mellett adott
nagy adag metronidazol alkalmazsval jobb eredmnyeket szleltek [12].
Intenzv terpia: nyugtatszerek, izomrelaxci, esetleg intubatio s gpi llegeztets, a kerings stabilizlsa,
folyadk- s elektrolit-, valamint a sav-bzis hztarts szablyozsa, elegend energia biztostsa (enteralisan
vagy parenteralisan). Fontos a gondos pols a szvdmnyek megelzsre: pneumonia, decubitus, hgyti
fertzs, stressulcus stb.
Prognzis. A kialakult tetanusfertzs mortalitsa 3050%. Minl rvidebb az inkubcis id, annl rosszabb
a krjslat. Minl rvidebb az intervallum az els klinikai jelek fellpte s az els grcsroham kztt, annl
slyosabb a prognzis.
Prophylaxis: 10. fejezet.
12.2.4.2. Gzoedema, gzgangraena
Krokoz. Leggyakrabban a Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium

histolyticum okozza, melyek anaerob, Gram-pozitv, sprakpz, ubiquitaer baktriumok. Fknt a talajban
fordulnak el, az emberi s llati blnek pedig termszetes laki. Gyakran kimutathatk klnbz sebekben s
fertzsekben anlkl, hogy komolyabb kvetkezmnyei lennnek: ez a jindulat forma a (1) gzoedema vagy
gzphlegmone. Kedvez krlmnyek kztt azonban az ltaluk termelt toxinok s enzimek rvn letveszlyes
klinikai kp alakul ki, (2) a gzgangraena. Csak a clostridiumok okozta fertzssel egytt jelen lv
myositis/myonecrosis esetn beszlhetnk gzgangraenrl. Progredil, myonecrosis nlkli, de
gzkpzdssel jr infekci nem azonos a gzgangraenval!
A Clostridium perfringensnek A, B, C, D s E tpusa ismert. Az emberi fertzsnl kizrlag az A tpusnak van

jelentsge, ezek termelik ugyanis a lekitinz nev toxint, mely roncsolja a sejtmembrnt, s gy jn ltre a
szvetek (fknt az izom) necrosisa gzkpzds ksretben. A patogenezis kzppontjban teht az
izomsztess s az ltalnos intoxikci ll. Minl foudroyansabb a lefolys (inkubcis id: nhny ra3
nap), annl rosszabb a prognzis.
Spontn gzgangraent idzhet el a Clostridium septicum [9] olyan betegnl, akinl bizonyos diszponl
tnyezk ismertek, mint pl. diabetes mellitus, a gyomor-bl traktus malignus megbetegedse. Ezrt pl.
vastagblrkban szenvedknl jelentkez loklis fertzsnl mindig gondolni kell gzoedemra.
Elsegti a fertzst a mly, roncsolt vagy necroticus seb, mely a rossz oxygenisatio rvn az anaerob
baktriumok szaporodsnak kedvez. Ugyangy kedvez kialakulsnak a rossz vrellts, cskkent szveti
perfusio (rszklet, ischaemizl sebszi technika!). vtizedekkel elbb inkorporlt s ltszlag rtalmatlan
idegen testek (faszlka, fmdarab) is elsegtik gzoedema kialakulst a primer srls ksi
kvetkezmnyeknt [9].
Tnetek. Helyileg: fjdalmas, oedems, barnsfeketsen elsznezdtt seb, mely vizes, hslszer vladkot
tartalmaz. Nyomsra crepitatit szlelnk, kopogtatsra tympanicus hangot hallunk, megnyitva pedig bzs,
desks gz tvozhat. A seb mlyn az izomzat barna, fak, ftthsszer, mllkony.
ltalnos tnetei: lz, melyre jellemz, hogy nincs arnyban az extrm tachycardival, arnytalanul rohamos
leromls, delirium, hypotensio, nyugtalansg, anaemia, icterus, vgl shock s veseelgtelensg, valamint
toxikus szvizom-krosods vezet a hallhoz.
Diagnzis. A prognzis szmra rendkvl fontos a korai krisme, mely egyedl a klinikai kpre tmaszkodhat.
Gzkpzds a sebben vagy krnykn jelentheti az els gyans jelet. Ugyanakkor tudni kell, hogy a
clostridiumokon kvl ms baktriumok is (pl. enterococcusok, anaerob streptococcusok) kpezhetnek gzt a
sebben. Ezrt a gzkpzds fontos, de nem egyedli jele a gzgangraennak. Msrszt clostridiumok
jelenltnek bakteriolgiai bizonytsa sem jelent mg felttlenl gzgangraena-fertzst. Ezt egyedl a klinikai
kp dnti el (125. tblzat). A karakterisztikus gzkpzds miatt az rintett rgi rntgenfelvtele is
tovbbsegthet: gzrnykcskok lthatk az izomzat lefutsnak megfelelen. Ez az a jel, mely patognomikus a
valdi, malignus gzoedemra. A gz egybknt ultrahangos vizsglattal is kimutathat.
3.54. tblzat - 125. tblzat. Gzkpzdssel jr gennyes fertzs s valdi

gzgangraena differencildiagnzisa
282
LTALNOS SEBSZET
Gzoedema, -phlegmone Gzgangraena
Helyi tnetek a gyulladsos tnetek s a hslszer, vizenys sebvladk, az

gennykpzds krlrt, az izomzat izomelhals s a gyulladsos
eltrs nlkl folyamat les hatr nlkli, s tllpi
a seb krnykt
ltalnos tnetek lzas llapot a fertzs klasszikus letveszlyes intoxikci a gyullads

tneteivel, j prognzissal klasszikus tnetei nlkl
Mikroszkpos vizsglatra az izomszvetbl mintt vesznk, melyet Gram szerint festnk. A jellegzetes Gram-
pozitv plck jelenlte a klinikai tnetek mellett megersti a diagnzist. Az anaerob krlmnyek kztt
trtn tenyszts mr 24 ra mlva igazolja a gzgangraena krismt. Cave! Minthogy anaerob baktriumrl
van sz, specilis tenysztsi krlmnyeket kell biztostani, valamint azt, hogy a vizsglati anyag gyorsan a
laboratriumba jusson. Haemocultura is segthet a a diagnzisban.
A terpia lnyege a szles mtti feltrs, a necroticus szvetek excisija, fasciotomia (kompartment-
szindrma elkerlse), a seb tmossa H2O2-oldattal, elrehaladott esetben pedig a vgtag amputcija. Dnt
tnyez a mielbbi sebszi beavatkozs. Itt a sz szoros rtelmben rkon mlhat a beteg sorsa. A msik
kardinlis pont, hogy az excisio minl radiklisabb legyen. A korai s alapos kimetszs jelenti a leghatsosabb
terpit. Egyidejleg nagy dzisban penicillint (2040 milli egysg/die), valamint a jelen lev egyb
baktriumok miatt mg vagy gentamycint s clindamycint, vagy pedig metronidazolt s tobramycint adunk.
Antitoxin adsa felesleges s veszlyes (anaphylaxis reakci) [12].
A hyperbaricus O2-terpia elmleti alapja, hogy toxinkpzds csak anaerob krlmnyek kztt lehetsges.
Ezt a folyamatot szaktan meg a tlnyomssal (3 bar) ltrehozott, a vrben fiziklisan oldott O 2 mennyisgnek
nvekedse. Az idevonatkoz kevs kzlemny tansga szerint a kezels szignifiknsan cskkenti a hallozst
[7].
Nagyon lnyeges a szerepe az intenzv terpis kezelsnek, mely az ltalnos tneteket hivatott javtani
(shocktalants, cardialis tmogats). A respirci s a kerings normlis funkcija fenntartsnak az a dnt
szerepe, hogy a hyperbaricus kezels alatt a szvetek vrelltsa s gy oxygenisatija kielgt legyen.
Mindezek ellenre a letalitas ma is 2040% kztt mozog.
A prognzis szempontjbl dnt a korai felismers s a sebszi kezels mielbbi elkezdse. Az egyrtelm
klinikai tnetek mr elrehaladott stdiumot jeleznek. Korai jel a kezdd oedema s az arnytalan mrtk
fjdalom, valamint a seb s az ltalnos llapot gyors progresszija. Ha a tnetek fellpttl szmtott 3-4 rn
bell vgezzk a radiklis sebszi elltst, a hyperbaricus O2-terpival a hallozs akr 10% al is
cskkenthet, mg ha ugyanez 3 napon tl trtnik, akkor a 75%-ot is meghaladja a letalitas [7].
Prophylaxis. Sem passzv, sem aktv immunizls nem lehetsges. Ezrt elsrend fontossg a szennyezett,
zzott sebek, valamint a szrt s ltt sebek nylt kezelse, amennyiben a lgyrszfeds nem elbbre val (nylt
trs, erek vagy idegek srlse). Veszlyeztetett betegek mr a mtt eltt antibiotikus kezelsben
rszestendk. Az elltott, de ugyancsak veszlyeztetett betegeknl pedig a gyakori s alapos sebellenrzs
segthet a megelzsben.
12.2.5. Specifikus fertzsek

12.2.5.1. Tuberkulzis
A tbc az utbbi vtizedekben ismt gyakrabban fordul el, s jelenleg is az els hallozst okoz fertz
betegsg (a vilg npessgnek egyharmada tekinthet fertzttnek a WHO adatai szerint). Klnsen feltn
az esetek megszaporodsa a volt szocialista orszgok s a korbbi Szovjetuni terletn, mely prhuzamot mutat
a HIV-fertzsek drasztikus emelkedsvel.
A tbcs fertzsek kezelse elssorban konzervatv (isoniacid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol). Egyre
tbb a terpiarezisztens trzs, elssorban az isoniacid s rifampicin ksztmnyekkel szemben [11]. A sebszi
kezels kiegszt jelleg, s azon esetekben jn szba, amelyekben a tuberculostaticus terpia eredmnytelen
marad, ill. ahol a szvdmnyek sebszi megoldsa vlik szksgess. Elv: a tuberkulzisos gc eltvoltsa.
283
LTALNOS SEBSZET
Krokoz . A humn megbetegedsek esetn leggyakrabban a Mycobacterium tuberculosis, ritkbban a

Mycobacterium bovis szerepel. A fertzs tja: aerogen pulmonalis haematogen (kivtel a ritka primer
enterogen bltuberkulzis). A sebszi vonatkozs manifesztcik a kvetkezk:
pulmonalis ( 28. fejezet)
extrapulmonalis:
lgyrsz, csont- s zleti
hasregi (lsd a Peritonitisnl a 30. fejezetben)
urogenitalis.
A tuberkulzisos fertzsek 15-20%-a az extrapulmonalis szerveket rinti.
A klinikai kp tpusosan majd minden esetben lrvlt formban jelentkezik, recidivl lz, mrskelt
leukocytosissal s balra toldssal.
A diagnzist az ersen pozitv Mantoux-prba valsznsti, majd bizonyoss a tbc-baktriumok mikroszkpos

kimutatsa s a tenyszts teszi. Bizonyt erej a szvettani vizsglat is. A baktrium kimutathat kpetbl,
mtti prepartumbl (biopsia), punctatumbl, szkletbl, vizeletbl. A tenysztsi vizsglatok eredmnyre
hetekig kell vrni. Egy j laboratriumi prbnak ksznheten, melynek alapja egy specifikus szrumprotein
kimutatsa, a vrbl vett mintbl rvid idn bell eredmny szletik 90%-os biztonsggal [1]. ltalnossgban
elmondhat, hogy gyans minden destrul beolvadsi folyamat, amely drmai gyulladsos reakci nlkl
zajlik le.
12.2.5.2. Actinomycosis (sugrgomba-betegsg) ( Td, 28. fejezet)
Krokoz az Actinomyces israeli nev Gram-pozitv baktrium. Szaprofitaknt a szjregben tallhat s

anaerob krlmnyek kztt jobban tenyszik. Jellegzetes srga csomk kpzdnek a sarjszvetben, ill. a
gennyes beolvadsban. A gombkkal ellenttben az actinomyces trzsek rzkenyek antibiotikumokra s
szulfonamidokra.
Fertzs mdja. Trauma vagy gyullads tjn, anaerob viszonyok kztt jn ltre az infekci, mely per
continuitatem vagy haematogen mdon terjed tova. Leggyakoribb lokalizcik:
cervicofacialis (70%)
thoracalis (pleuritis, empyema)
abdominalis.
Tnetek. Gyant kelt minden krnikus gennyed s sipolyoz folyamat, klnsen akkor, ha a gyullads a
szervhatrt nem respektlja. A mellkasi s hasi manifesztci esetn (ez utbbi tlnyomrszt az ileocoecalis
tjk s rectum extramuralis gyulladsa sipollyal s tlyoggal), az anamnzis igen hossz lehet. Az ltalnos
tneteken kvl (gyorsult sllyeds, leukocytosis, lz) karakterisztikus tnetek hvjk fel a figyelmet:
granulocyts microabscessusok, sipolykpzds s a klasszikus deszkakemny beszrds.
Diagnzis. A cervicofacialis forma felismerse a piros-livid, deszkakemny duzzanat alapjn nem nehz, ha
gondolunk r. A mellkasi s hasi lokalizci azonban legtbbszr mtt tjn krismzhet. Bizonyt erej a
jellegzetes csomk jelenlte s a bakteriolgiai, ill. hisztolgiai vizsglat pozitivitsa.
Terpia. Egyrtelm diagnzis esetn a konzervatv gygymd ll eltrben: nagy dzis penicillin-G (10-20
milli NE). Amennyiben a klasszikus penicillinterpia nem segt, akkor bta-laktamz stabil ksztmnyt kell
adnunk. Sokszor azonban csak a sebszi beavatkozs (sipoly-, ill. tlyogmegnyits) hozza meg a kvnt
eredmnyt az egyidejleg bevezetett antibiotikus kezelssel.
12.2.6. Parazits infekcik

12.2.6.1. Echinococcus-fertzs ( Mj, 30. fejezet)
284
LTALNOS SEBSZET
A krokozk pete formjban a gazdallatbl (kutya) szklet rvn kerlnek a kzti gazdba (ember,
szarvasmarha, juh, serts). A petbl a blben kibv lrva a blfalon tvndorolva a vrplyba jut, s
leggyakrabban a mjban (32-60%), ill. a tdben (27-47%) s ritkn ms szervekben (lp, csont, szv, agy)
telepszik meg. Klnleges forma az intraabdominalis, de extrahepaticus megjelens a lpben, pancreasban,
vesben, a peritoneumon. Ennek oka tbbnyire traums ruptura, de keletkezhetnek spontn is. Nvekedsnek
indulva egyre nagyobb hlyagszer kplet jn ltre (hydatida). Kt fajtja klnbztethet meg:
Echinococcus hyadatidosus (granulosus, cysticus). A Fldkzi-tenger vidkn endmis megbetegeds. A

mjban nveked hydatida venknt 2-3 cm-rel nagyobbodik, s tbbnyire solitaer, nagysga akr emberfejnyi
lehet. A krnyezetre gyakorolt nyomsa rvn jelentkeznek a tnetek: hasi fjdalmak, tvgytalansg, fogys,
lz (cysta fertzdse), esetleg icterus.
Echinococcus multilocularis (alveolaris). Csaknem kizrlag a mjban fordul el. A relatv kis cystk
tbbszrsen, szlfrtszeren elgazdva nvekednek. Gyorsan terjed, fknt destrul, infiltratv mdon, gy
a szervhatrt is tlpheti s per continuitatem a tdbe, lpbe trhet. Tipikus, hogy semmilyen ktszveti tok
nem kpzdik a tml s a szerv kztt. Tnetei a mjtumorokhoz hasonlak.
Diagnzis. E. hydatidosusnl a rntgenkpen a mszlerakds esetn jl felismerhet a tml tokja. Az

ultrahangos, a CT- s/vagy az MR-vizsglat, a rutineljrs rsze. A laboratriumi eljrsok kzl az
immunreakcik vizsglata (komplementktsi reakci, immunfluorescencia, indirekt haemagglutinatio, latex
agglutinatio) egszti ki a diagnosztikus lehetsget. A rgebben gyakran alkalmazott Casoni-fle brprba ma
mr alig hasznlatos. Mjpunctio a fertzs tovaterjedse s az anaphylaxis reakci veszlye miatt
kontraindiklt.
Terpia. Konzervatv gygyszeres kezels a szerek (albendazol, mebendazol) slyos mellkhatsai s csekly
hatsfoka miatt kerlend [8].
Mtti beavatkozsok. Nem minden cystt kell eltvoltani! Nem ignyelnek mttet a tnetmentes s 4 cm-nl
kisebb elvltozsok, melyek elmeszesedtek, szerolgiailag negatvak. A terpia clja: a cysta elpuszttsa, a
fertztt tartalom eltvoltsa, az reg obliteratija s a recidiva megelzse. A parazitk intraoperatv ellsre
klnfle oldatokat hasznlnak: 10%-os PVD-jd, 0,5%-os ezstnitrt, de a legelterjedtebb s legkevesebb
mellkhatssal rendelkezik a hypertonis konyhasoldat 10-30%-os koncentrciban. A mtt eltt az
aneszteziolgusnak fel kell kszlnie az esetleges anaphylaxis reakcira s a bronchospasmusra. A has
megnyitsa utn a hasreget explorlni kell extrahepaticus megjelensi forma kizrsra. A szomszdos
szerveket a ruptura veszlye miatt hasi kendkkel gondosan izollni kell. A cysta kirtse punctival ill.
laparoscopos trokrral trtnik, ezt kveti az reg bltse valamely elbb lert oldattal. A cysta membrnfalt
eltvoltjuk s kzben nylt epeti sszekttetsek utn kutatunk: ha ilyet tallunk azt elvarrjuk [5].
Mttfajtk. (1) A marsupialisatio sorn a cysta szleit a peritoneumra vagy a hasfalra varrjk; egyszer, de ma
mr alig hasznlatos eljrs. (2) Az reg primer elvarrsa a cysta kirtse utn; csak kis elvltozsok esetn
alkalmazhat. (3) Parcilis cystectomit kveten a cysta elvarrhat. (4) A csepleszplasztikt fknt mint
kiegszt eljrst alkalmazzk: a cysta visszamarad regt az omentum maius segtsgvel zrjuk. (5) A
resectis eljrsok indikcija krlrt. Endmis terleten nem ajnlott bilaterlis megbetegeds vagy
nagyfok fertzskockzat esetn, ilyenkor inkbb konzervatv sebszi eljrsokat rszestjk elnyben. A
resectis mttek kz tartoz pericystectomia sorn az eltvolts a krnyez mjszvettel egytt trtnik.
Mjresectio vagy hemihepatectomia gyakorlatilag Echinococcus multilocularis esetn vgzend. Az
unilobularis s szvdmnymentes elvltozsoknl az utbbi idben meghonosodtak a laparoscopos
beavatkozsok is. Ily mdon mind konzervatv, mind resecl sebszi beavatkozsok is elvgezhetk. (6) A
kiterjedt megbetegeds miatt ritkn a mjtranszplantci jelenti az egyetlen terpis lehetsget.
Recidiva az esetek 1-11,3%-ban fordul el. Ennek okai: mtt alatt a krnyez szervek nem kell izollsa a
cysta kirtse sorn, nem megfelel koncentrcij vagy tl rvid ideig alkalmazott oldatok az reg
bltsekor, cystk elnzse a mtt sorn a mjban vagy ms szervekben.
12.2.6.2. Helminthiasis
A blfrgessg kzl sebszeti jelentsge fknt az orsgilisztnak van (Ascaris lumbricoides). Tmeges
elfordulskor ileushoz, az epeutakba val ascensio esetn pedig srgasghoz vezethet. Appendicitises tneteket
okozhat az orsgilisztn kvl az elssorban a fregnylvnyban l crnagiliszta (Oxyuris vermiformis).
Abdominalis panaszok esetn (hasi fjdalmak, hnyinger, hasmens) fknt gyerekeknl kell az emltett kt
blfregre gondolni.
285
LTALNOS SEBSZET
Diagnzis: a petk szkletbl val mikroszkpos kimutatsval, esetenknt a gilisztk kirtse rvn trtnik.
Terpia: fregz szerek adsa (Piperascat, Vermox), valamint sebszi komplikci esetn mtt.
12.2.6.3. Amoebiasis
Az ambs dysenteria krokozja az Entamoeba hystolytica.
Aklinikai kp a colitis ulceroshoz igen hasonl: vizes, nykos, vres szkletrts, feklyes nylkahrtya-
elvltozsok, a vastagbl merevv vlsa. Elrehaladott esetben vastagbl-perforci s mjtlyog alakulhat ki,
mely letveszlyes llapotot idz el.
Adiagnzisban dnt a krokoz kimutatsa a friss szkletbl. Leletek, melyek mjtlyogra utalnak (magas
rekeszlls, lz, leukocytosis, jobb felhasi fjdalmak), felkelthetik a gyant megfelel anamnzissel prosulva.
Ilyenkor elvgzendk az adekvt szerolgiai vizsglatok is (komplementktsi reakci, immunfluoreszcencia,
indirekt haemagglutinatio), valamint a brtesztels.
Terpia: metronidazol (Klion) s Emetin kombinciban. Ha a kialakult mjtlyog erre a kezelsre nem
reagl, akkor mtti beavatkozs vlik szksgess (drenzs).
Fogalommagyarzat
dbridement debris (fr.): trmelk, elhalsra tlt szvetek kimetszse, sebtoalett
Irodalom
1. Agranoff D, Fernandez-Rexes D, Papadopoulos MC: Identification of diagnostic markers for tuberculosis by

proteomic fingerprinting of serum. Lancet 2006; 368: 10121021.
2. Aktuelle Empfehlungen der SITKO http://www.rki.de
3. Cruse PJ, Foord R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.
Sirg Clin N Am 1980; 60: 2740.
4. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Knyvkiad Rt., 3. kiads 2008
5. Goksoy E, Saklak M, Saribeyoglu, Schumpelick V: Chirurgische Therapie bei Echinococcus-Zysten der Leber.
Chirurg 2008; 79: 729737.
6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of surgical site infections: a modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606.
7. Kaide CG, Khandelwal S: Hyparbaric oxigen: Applications in infectious disease. Emerg Med Clin N Am
2008; 26: 571579.
8. Kapan S, Turhan AN, Kalayci MU et al: Albendazole is not effective for primary treatment of hepatic hydatid
cysts. J Gastrointest Surg 2008; 12: 867871.
9. Mischke A, Besier S, Walcher F et al: Spontaner Gasbrand mit Kompartmentsyndrom bei einem
diabetischen Patienten. Chirurg 2005; 76: 983986.
10. Kujath P, Bouchard J, Schele H et al: Neues in der perioperativen antibiotischen Prophylaxe. Chirurg 2006;
77: 490498.
11. Nickolaus B: Mykobakterien weltweit auf dem Vormarsch. Dtsch rztebl 2008; 105: A321.
12. Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag, 11. Aufl. 2005
13. Stone HH: Soft Tissue Infections. Am Surg 2000; 66: 162.
14. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74; 7381.
12.2.7. Vrusfertzsek
286
LTALNOS SEBSZET
12.2.7.1. Lyssa (veszettsg)
Krokoz a lyssavrus, melynek nagy az affinitsa az idegek Schwann-fle sejtjeihez, ill. a kzponti
idegrendszerhez. Az inkubcis id 2 httl tbb hnapig tarthat. Vrushordozk elssorban a vadon l llatok
(rka, z), de gyakran hzillatok is (macska, kutya, tehn). Az emberbe a vrus csaknem mindig az llatok
nylval kerl, mgpedig a br srlsein vagy a srtetlen nylkahrtyn keresztl. p brn nem jut t a vrus,
ezrt beteg vagy elhullott llat rintse viszonylag veszlytelen (az llati cadaver hetekig fertzttnek
tekintend!). Klnsen veszlyeztetettek az llatorvosok, llatgondozk, vadszok, erdben dolgozk.
Legveszlyesebb fertzsi md a harapsi srls. Fontos a sebesls helye is, az arc- s nyaksrls, valamint a
kz- s karsrls jelenti a legnagyobb fertzdsi veszlyt rvid lappangsi idvel. Az esetek 10-20%-ban
manifeszt infekci kialakulsval kell szmolni.
Tnetek. A srls helyn hyperaesthesia s fjdalom, leukocytosis, esetleg lz, idegessg, ingerlkenysg,
hydrophobia, ers nylfolys, fojtogat grcs, felszll bnuls. Az exitus lgzsbnuls s keringsi
elgtelensg kvetkeztben lp fel. Mivel a betegsg gyakorlatilag hallos, csak tneti kezelsrl lehet beszlni.
Diagnzis. A krokoz kimutatsa llattenysztsben (egr), ill. az elhullott vagy lelt llat agynak
ganglionjaiban szvettanilag kimutathat n. Negri-fle testek alapjn trtnik.
Prophylaxis s olts. Minden harapott llati sebnl nagyon fontos a krltekint anamnzis, klns tekintettel
a helyi s szezonlis jrvnyhelyzetre, a veszlyeztetett foglalkozsakra s az llat magatartsra. Rendkvl
fontos a megelzsben a hzillatok rendszeres oltsa.
Sebellts: azonnali s alapos sebblts meleg vzzel s detergenssel. Ferttlents kvaterner

ammniumbzissal (0,1%), hgtott alkoholos vagy jdoldattal, sebszlkimetszs, esetleg drenzs. Tilos a seb
varrsa! Vgtag esetn snezs. Tetanusvdettsg fellvizsglsa, antibiotikum adsa a sebviszonyoktl
fggen.
Az oltsi javallatokat az emberi veszettsg megelzsre a 126. s 127. tblzat foglalja ssze.
3.55. tblzat - 126. tblzat. Posztexpozicionlis veszettsg elleni olts smja Rabipur*
oltanyaggal [3]
Korbbi olts Expozci utni olts Expozci utniszimultn kezels
Nem trtnt olts a kvetkez napokon: 0, 3, 7, mint az elz oszlopban s mg:

14, 30, 90 egyszeri veszettsg elleni
immunglobulin i.m. egy idben az
els oltssal
Teljes (megelz vagy ktszeri olts a 0. s 3. napon

postexpositionalis) olts korbban,
15 v kztt
A teljes olts tbb mint 5 ve komplett oltsi sorozat, mint a nem

trtnt oltottaknl
3.56. tblzat - 127. tblzat. Az oltsi sma kivlasztsa az expozci szerint Rabivac*
oltanyaggal [3]
Expozci mdja Az llatra vonat-koz adatok Oltsi sma

(fggetlenl annak oltstl)
Kontaktus az llattal, ill. annak az llat veszett olts nem szksges, bizonytalan
nylval, srtetlen br mellett krlmnyek esetn a 126. tblzat
szerint kell eljrni
287
LTALNOS SEBSZET
A br knnyebben srlt az llat veszettgyans*, de azonnali olts a 126. tblzat

vizsglhat alapjn. Ha az llat vizsglata
negatv eredmnnyel jr, az oltst
meg kell szaktani
ha az llat veszett, vagy nem azonnali szimultn olts a 126.

vizsglhat tblzat szerint
Nylkahrtyakontaktus az llat az llat veszettgyans, ill. veszett azonnali szimultn olts

nylval vagy harapott srls,
klnsen a cranialis testrszen, ill.
fels vgtagokon
* Veszettgyansnak tlhet minden feltnen, a szoksostl eltr mdon reagl llat. Veszett llatok teteme
is fertzhet!
Fogalommagyarzat
lyssa (: nstnyfarkas), mivel a veszett kutya gy vlt, mint a farkas; szinonima: rabies (dh, harag)
Irodalom
1. Makara M et al: A rabies prevencija. Orv Hetil 1990; 737: 1925.
2. Robert Koch Institut: Impfempfehlungen der Standigen Impfkomission (STIKO 2002).
3. Wissentschaftlicher Beirat der Bundesrztekammer: Empfehlungen zur prexpositionellen Tollwut-

Prophylaxe und postexpostionellen Tollwut-Schutzbehandlung. Dtsch rztebl 1989; 86: 411.
4. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74: 7381.
12.2.7.2. Hepatitis B s C
A sebsz szmra mindkt vrus ltal okozott hepatitis nagy jelentsg, minthogy terjedsk (1) transzfzival,
kanllel, varrtvel, vagy (2) srls, ill. (3) nylkahrtya-kontaktus rvn jhet ltre. A fertzs veszlye
sokkal relisabb s gyakoribb, mint AIDS-vrus esetn, ugyanis a tszrsos srls hepatitis B-vel fertztt
beteg esetn 20-30%-os valsznsggel okoz infekcit, az AIDS-szel sszehasonltva a praevalentia hatszoros
[1, 7].
Az infekci lehetsge ktirny: br fknt a szemlyzet fertzdhet a vrushordoz betegtl, de elfordul

kontaminci fertztt orvostl is [2], aki hepatitist sokszor ppen a munkahelyn szerezte. Szmos nyugati
orszgban ktelezik a gygytsban rszt vevket a hepatitis B elleni oltsra, mely gy ketts a sajt s a
beteg vdettsget biztost. Ezzel egytt jr az antitestek rendszeres ellenrzse is. Kvnatos egybknt, hogy
a dolgoz ismerje a szrumsttust. Nyilvnval fertzttsg esetn sok orszgban a sebsznek tilos operlni,
gy Magyarorszgon is (Mellklet a 9/2002. [III.12.] EM rendelethez).
A hepatitis B-t DNSA-vrus okozza. A szerolgiai diagnzis radio- s enzim immunoessay vizsglattal
lehetsges. Az inkubcis id 30180 napig tart, s a betegsg az esetek 510%-ban krnikus lefolys.
Ilyenkor cirrhosissal szmolhatunk, st hepatocellularis carcinoma is kialakulhat.
A hepatitis C-t RNSA-vrus idzi el. Ezt a megbetegedst jelltk korbban non-A-non-B hepatitisnek.
Szerolgiai azonostsa ugyancsak immunoessay eljrssal trtnik. Az inkubcis id 15 s 160 nap kztt
ingadozik. Az esetek kb. 5070%-ban krnikus formba megy t, gyakran fulminns lefolyssal.
Terpia. Expozci utn mind az rintett szemlynl, mind a potencilisan fertztt betegnl szerolgiai s
adott esetben vrus kpiaszm meghatrozst kell vgezni molekulris genetikai mdszerrel. Ez a kiindul s
vonatkoztatsi pont a terpira (s esetleg a jogi kvetkezmnyekre), valamint a prognzisra. (1) Tszrsos
srlsnl vagy vrustartalm anyaggal trtnt kzvetlen kontaktus (pl. vr) utn Hepatitis B vrus esetn
azonnal (legksbb 2448 rn bell) passzv immunizlst vgznk hepatitis B hyperimmun
gammaglobulinnal (0,06 ml/kg) s lamivudint adunk. A passzv immunizlst alapveten ssze kell ktni az
288
LTALNOS SEBSZET
aktv immunizlssal. Ha az exponlt szemlynl az anti-HBs titer az alapimmunizls utn elrte a 100 IE/L
rtket s az olts 5 ven bell trtnt, vagy ha az illetnl az elmlt 12 hnapban ugyanezen rtket mrtek,
nem szksges posztexpozicionlis prophylaxist vgezni. (2) Hepatitis C esetn immun szrumglobulin,
interferon s ribavirin ll rendelkezsnkre, mely kezelssel az esetek tbb, mint 90%-ban gyullads
krnikuss vlst, azaz a betegsg kialakulst meg tudjuk gtolni. Posztexpozicionlis aktv vagy passzv
immunizci nem lehetsges.
Teendk a gyakorlatban. Az Amerikai Sebsztrsasg idevonatkoz ajnlsainak fbb pontjai a kvetkezk

[8]:
a megelzs legjobb mdja a higins elrsok betartsa.
Nem veszlyeztetettek azok, akiknek a vrben (termszetes vagy szerzett) antitestek tallhatk. Minden ms,
mtben dolgoz szemlyt vdoltsban kell rszesteni.
Minden operl sebsznek ismernie kell az immunsttust.
Fertztt sebsz invazv beavatkozsokban nem vehet rszt.
Prevenci. Egy kzlemny szerint [5] a sebszeti kikpzs alatt a fiatal orvosok 83%-a srtette meg magt
tszrssal s a betegek kztt 53%-ban fordultak el fertzsi kockzat betegek.
A hepatitis B elleni aktv immunizlsra a legismertebb ksztmnyek: Gen-HB-Vax (gntechnolgival

lesztsejtekbl ellltott oltanyag), Hevac B, H-B-Vax (immunizltak savjbl ellltott vakcina). A
Twinrix nev ksztmnnyel egyszerre olthatunk hepatitis A s B ellen.
Ketts keszty viselse. Fertztt vagy arra gyans betegek mttjekor kt keszty viselsvel prbljuk
magunkat vdeni. Ha a mtti id meghaladja a kt rt [3], a steril kesztyk 56%-a perforl. Klnsen
szikvel (7,8%), frval dolgozva (0,6%), vagy varrsnl (17,3%) vrhat keszty- s kzsrls [4]. Az
indiktorral elltott (Biogel Indicator) kesztyk perforci esetn sttzld, jl lthat elsznezdssel jelzik a
kilukads tnyt. jabban vnapunctira olyan tk kaphatk, melyek vdmechanizmussal vannak elltva
vletlen szrs ellen (Venofix Safety).
Srls fokozott veszlye esetn (csont- s szvsebszet, akut has) hatsosnak bizonyult a korbban gyakrabban
hasznlt crnakeszty viselse is.
les, hegyes mszerek tadsa tlcn trtnjen. A mozdulatainkat tudatosan lasstsuk s a legrvidebb utat
vlasszuk az eszkzk visszaadskor.
Egyszer hasznlatos kpeny, s izoll anyagok alkalmazsa.
Sebszek kioktatsa s meggyzse a megelz intzkedsek szksgessgrl. Jellemz rjuk ugyanis a

megszoksbl ered rutin, amin maguk nem knnyen vltoztatnak, ill. ltalban nem gondolnak a sajt
egszsgk vdelmre.
Egyb intzkedseket lsd mg az AIDS sebszeti vonatkozsainl.
Irodalom
1. Dresing K, Powels C, Bonsack S et al: HCV-, HBV- und HIV-Infektionen Gefahren fr Arzt und
Pflegepersonal. Chirurg 2003; 74: 1026.
2. Hasselhorn HM, Hofmann F: bertragung von HBV, HCV und HIV durch infektises medizinisches
Personal eine bersichtsdarstellung. Chirurg 2000; 71: 389.
3. Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves
and a double-gloving system. Am J Surg 2001; 181: 564.
4. Linnenmeier A, Jonas M, Schulze-Rbbecke: Pravention der intraoperativen bertragung von HBV, HCV
und HIV. Mitteilungen 2005; 15.
5. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG et al: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J
Med 2007; 356: 269399.
289
LTALNOS SEBSZET
6. Nystrom PO, Wittmann D: Patient to surgeon infections fact or fiction. Br J Surg 2003; 90: 1315.
7. Sarrazin U, Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenber HBV, HCV und HIV nach beruflicher
Exposition. Dtsch rztebl 2005; 102: A22342239.
8. Statement on the Surgeon and Hepatitis B Infection. Congress of the American College of Surgeons in
Chicago, 1994
12.2.7.3. Az AIDS sebszeti vonatkozsai
Az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) nven ismertt vlt tnetegyttest 1981-ben rtk le. A kr
oko z vrust egysgesen humn immundeficientia vrusnak (HIV) nevezik. A HIV-nek kt vltozata ismert: a
HIV1 s HIV2.
Patogenezis. A vrus a fertztt egyn vrben, vres testvladkaiban, spermjban, cervix, ill. vaginalis
szekrtumban van jelen ezeknek van epidemiolgiai jelentsgk. A HIV1 a mlyhttt spermban s a
vrkonzervekben, vrkomponensekben, a plazmafrakcik egy rszben (cryopraecipitatum, VIII-as, ill. IX-es
faktor koncentrtuma, PCC, FEIBA) megtartja fertzkpessgt. A szervezeten belli vrus a
retrovrusokhoz hasonlan behatol az trkt genomba, s az egyn egsz lete sorn persistl. A vrus a
szervezeten kvl nhny ra alatt inaktivldik, a ma hasznlatos dezinficiensek s sterilizl eljrsok hatsra
gyorsan s knnyen elpusztul.
A vrus a nylkahrtykon vagy a brn lv srlseken t kerl az emberi szervezetbe. A fertzsek tlnyom
rsze (90-95%-a) szexulis kapcsolatok kvetkeztben jn ltre. A msik legfontosabb lehetsg a vrus
inoculatio formjban trtn bevitele fertztt egynek vrvel szennyezett tk s fecskendk rvn
(kbtszerlvezk, nem egyszer hasznlatos tk s fecskendk). Fertztt egynektl szrmaz konzervvr, ill.
az abbl ellltott vrksztmnyek rvn is bekvetkezhet HIV-fertzs. Ennek megelzst szolglja a
rizikcsoportokba tartozk nkizrsa, a HIV-ellenanyag szrvizsglata s a plazmafrakcik
vrusneutralizlsa. Nhny esetben vese-, mj- s szvtranszplantcival trtn vrustvitelt is lertak. HIV-
fertztt beteggel trtnt tszrsos expozci esetn az tvitel kockzata 0,3%, mg mucocutan rintkezs utn
ez az arny 0,06%.
Szocilis kapcsolatok (kzfogs, kilincs, telefon, kzlekedsi eszkzk, eveszkzk, telek, ruhanemk,
uszoda stb.), valamint cseppfertzs rvn a vrus nem fertz.
Tnetek. A vrus az esetek tlnyom rszben (kb. 90-95%-ban) nem okoz ltalnos tneteket. 5-10%-ban
influenzaszer panaszokat, ill. mononucleosis infectioshoz hasonl eltrseket (nyirokcsom-duzzanat,
lympho-monocytosis) okoz. A fertzst kveten rvidesen viraemia s potencilis fertzkpessg alakul ki
ltalnos tnetek nlkl! Ebben az idszakban a fertzttsg bizonytsra ma vilgszerte alkalmazott HIV-
ellenanyag-vizsglat mg negatv. Ezt a 6-8 htig tart idszakot immunolgiai lyuknak vagy ablaknak nevezik.
A fertzttsget a gyakorlatban a HIV ellen kpzdtt ellenanyag kimutatsval (ELISA-mdszerrel bizonytott
seroconversio) s az n. verifikl eljrssal (Immuno-Blot) llaptjk meg. A tnetmentes HIV-fertzttsg
hnapokig-vekig tarthat. Az immunrendszer fokozd elgtelensge miatt elsknt rendszerint opportunista
infekcik (128. tblzat) alakulnak ki. Ezek a fertzsek s az idkzben ltrejtt generalizlt indolens
lymphadenomegalia kelti fel a gyant a fertzttsgre: ez a lymphadenomegalia-szindrma (LAS) idszaka.
3.57. tblzat - 128. tblzat. Opportunista infekcik s klinikai kvetkezmnyeik
Opportunista krokoznak tekintjk mindazokat a

mikroorganizmusokat, amelyek egszsges, normlis immunitssal rendelkez egynen nem vltanak ki
betegsget, de immunsupprimlt s immundeficiens betegen slyos, gyakran letalis lefolys infekcikat
okoznak.
Opportunista daganatoknak tekintjk az

immundeficiens betegen kialakul Kaposi-sarcomt, magas malignits B-sejtes lymphomt s carcinomt,
amelyek terpisan nehezen befolysolhatk.
Krokoz Klinikai kvetkezmny
Protozoonok
290
LTALNOS SEBSZET
Pneumocystis carinii tpusos ktoldali pneumonia
Toxoplasma gondii kzponti idegrendszeri toxoplasmosis
Cryptosporidium terpiarezisztens hasmens
Gombk
Candida soorstomatitis, oesophagitis
Vrusok
Cytomegalia vrus (CMV) hepatitis, pneumonia, carditis
Herpes simplex virus (HSV) krnikus mucocutan ulceratio
Varicella-zooster virus (VZV) lokalizlt vagy disseminlt recidivl zooster
Baktriumok
Mycobacterium avium intracel. lymphadenopathia (tbc-s lymphadenitishez hasonl

kp)
Mycobacterium tuberculosis extrapulmonalis manifesztcik
Gyan esetn az anamnzisre szexulis magatarts, kbtszer-lvezet, klfldi kapcsolatok, utazsok

klnsen nagy figyelmet kell fordtani. A 129. tblzat szemllteti a preoperatv HIV-szrs indikciit.
3.58. tblzat - 129. tblzat. Preoperatv HIV-szrs indikcii
Nemi betegsg az anamnzisben
Magas kockzat betegek: homo- s biszexualits, i.v. droggal lk, haemophilia, szexulis partner HIV-
pozitv, prostitultak
Betegek fertzsre gyans tnetekkel:
generalizlt lymphadenopathia
bizonytalan eredet dementia, lz, hasmens vagy slyveszts
opportunista infekci ( 128. tblzat)
Az egyre slyosabb recidivl fertzsek vezetnek t az AIDS-et megelz llapothoz, az AIDS-related-

complex (ARC)-hez. Egynileg nagyon eltr id mlva alakul ki az AIDS teljes klinikai kpe (1210.
tblzat).
3.59. tblzat - 1210. tblzat. Az AIDS klinikai s laboratriumi kritriumai
Klinikai kritriumok Laboratriumi kritriumok
Egy vagy tbbfle opportunista fertzs HIV-ellenanyag-pozitivits (ismtelt vizsglattal is)
Fogys Immuno-Blot verifikci
291
LTALNOS SEBSZET
Hasmens TH (CD4) lymphocytacskkens
Neuro-AIDS (< 100/mm3)
Cellularis immundeficientia TH : Ts (CD4 :

CD8) lymphocytaindex cskkense < 1,0
Az AIDS megjelense sebszeti betegeken, az operlhatsg felttelei. A sebszeti gyakorlatban AIDS-re

kell gondolni az albbi tnetek jelenltekor.
Oralis soor. Minden olyan esetben, ahol ms okkal nem magyarzhat (diabetes mellitus, kortikoszteroidok,
cytostaticumok, sugrterpia, immunsuppressiv kezels) soor alakul ki, amely a hagyomnyos kezels ellenre
nem gygyul vagy kijul, HIV-fertzttsgre kell gondolni. Gyakran egyidejleg aphtk, feklyek, stomatitis
trsulsa figyelhet meg.
Oesophagitis mycotica. A slyos s tartsan fennll oralis soorhoz gyakran oesophagitis trsul, amire a
fjdalmas nyels, a retrosternalis diszkomfortrzs s fjdalom utal.
Gastrointestinalis megbetegedsek. A hasmens s a testsly 10%-t meghalad fogys az AIDS tneteihez

tartozik. A hasmens oknak tisztzsakor kvetkezetesen opportunista krokozk utn kell kutatnunk. A
gastrointestinalis fertzsek lzzal, gyakori hnyssal s heves hasi fjdalmakkal jr klinikai kpet hozhatnak
ltre, melynek sorn vrzs, perforci s ileus is kialakulhat. A gastrointestinalis fertzsek kzl a
cytomegalia virus rdemel kln figyelmet, amely slyos colitist, hepatitist s colonperforcit is okozhat. Az
opportunista neoplasik kzl a Kaposi-sarcoma a leggyakoribb: gyorsan progredil, gyakran okoz vrzst,
perforcit, ileust.
Anorectalis elvltozsok. Recidivl perianalis herpes, a szoksos kezelssel nem befolysolhat feklyek,
abscessusok, fissurk, condyloma esetn HIV-fertzttsgre kell gondolni.
Atpusos pneumonia. A szokottl eltr megjelens s lefolys, szegnyes hallgatzsi lelettel s interstitialis
pneumonira utal rntgenkppel jr, antibiotikummal nem befolysolhat esetben HIV-fertzttsg, ill. AIDS
lehetsge merl fel. Pulmonolgus konzultns bevonsval a krokoz Pneumocystis carinii kimutatsra kell
trekedni (bronchus mosfolyadkban, tdbiopsival).
Az operlhatsgot a WalterReed-klasszifikci, az immunrendszer llapota (elssorban a TH [CD4]

lymphocytk abszolt szma), a beteg ltalnos llapota s a trsul opportunista infekcik slyossga dntik
el. A nvekv praevalentia s a jobb kezels eredmnyeknt meghosszabbodott lettartam folytn egyre tbb
beteg ignyel mtti beavatkozst. Mg kezdetben az AIDS-es betegek mtti teherbrsa kicsi volt, jelenleg a
mtti morbiditas s mortalitas az egyb betegekkel sszehasonltva nem mutat szignifikns eltrst [1]. A
posztoperatv morbiditas 9 s 87% kztti (tlagban 33,5%), mg a letalitas 0 s 71% kztt mozog (tlagban
8%). Rossz ltalnos llapotban lv betegnl azonban csak vitlisan indiklt, n. letment mttet szabad
vgezni. Egybknt lehetleg kisebb, ill. palliatv cl megoldsokra kell trekedni.
Terpis trekvsek. Br az AIDS ma mg nem gygythat, a fertzs mra kezelhet krnikus betegsgg
vlt, vagyis javthatjuk az letkiltsokat s az letminsget.
Specifikus antiviralis kezelsre ma az AZT/zidovudin (Retorvir), a lamivudin (Epivir) s az indinavir

(Crixivan) kombincija, vagy efavirenz (Sustiva), lamivudin (Epivir) s abacavir (Ziagen) kombincija
szoksos. Napi egyszeri dzisban klnsen az utbbival rtek el j eredmnyeket. tjutnak a vr-liquor gton,
gtoljk a HIV replikcijt s javtjk az immunsttust. Alkalmazsuk klinikai tneteket okoz ARC s AIDS
esetn indokolt.
Prevenci a sebszetben. A sebszeti osztlyokon, az ambulancikon, kezelkben, mtkben, a krtermi

kezelsek sorn maradktalanul meg kell valstani az AIDS megelzst clz ltalnos egszsggyi
rendszablyokat. Alapveten fontos a szemlyzet oktatsa s tovbbkpzse, a higins rendszablyok
kvetkezetes ellenrzse.
A sebsz munkja sorn kontaminldhat HIV-et tartalmaz vrrel, testvladkokkal, ill. testnedvekkel. Brn
s nylkahrtykon (szem-orr-szj) lv, szabad szemmel akr lthatatlan srlsek esetn a fertztt egynek
vre, mtt kzben kpzd permet potencilis fertzs veszlyvel jr. Fokozott veszly ll fenn lthat
292
LTALNOS SEBSZET
brsrls, ill. les eszkzkkel (t, szike stb.) elidzett srls esetn: AIDS-fertzttsgkor az infekci
veszlye 0,3%, mg ugyanez a veszly hepatitis B esetn 20-30%. Minden mtt (nyirokcsom-biopsia is),
invazv beavatkozs (pl. angiographia), az injekcizs s a ktzs fertzs lehetsgvel jr. Felmrsek
szerint az orvos, ill. az poln gyakrabban srl meg injekcizs, a sebsz mtt kzben, mint azt felttelezik.
Ezt tmasztjk al azok a felmrsek, melyek szerint a dolgozk mintegy fele a srlst nem jelenti be.
Mtt kzben a sebsz, a mtsnk s a mtsk egyarnt veszlyeztetettek. A srls veszlye a csont-, ideg-
s szvsebszetben a legnagyobb. A sebsz akkor jr el helyesen, ha minden beteget potencilis fertz
forrsnak tekint: vrvtelhez, ktzshez, invazv beavatkozshoz gumikesztyt, mtthez zrt ujj kpenyt,
gumikesztyt s orr-szj kendt hasznl. A megelzs egyik lehetsge a ketts gumikeszty hasznlata is (lsd
a hepatitis prevencijnl). HIV-fertztt egynek mttjekor vzhatlan kpeny s fejmaszk, arcvd manyag
lap vagy szemveg s orrvd, kt gumikeszty viselse, ill. az tlagosnl krltekintbb, a srlsek
elkerlst clz biztonsgosabb mtti gyakorlat ajnlott (safer surgery). A mtkeszty srlsnek
legkisebb gyanjakor a kesztyt azonnal cserlni kell.
Biztos srls esetn (1) a sebet foly csapvzzel s dezinficiensekkel (alkohollal) azonnal ki kell mosni, ki kell
vreztetni. (2) Megvizsgljuk a srlst okoz mszert: okozhatta a sebet? Lthatk vrnyomok? (3) Dnteni
kell a tovbbiakrl: van-e HIV-fertzs kockzata? Kell-e gygyszeres prophylaxist bevezetni? fennll-e
hepatitisfertzs veszlye is? (4) Ha megelzs mellett dntnk, akkor azt 24 rn bell, mg jobb azonban 2
rn bell megkezdeni s 4 hten t folytatni. A posztexpozicionlis prophylaxis 72 rn tli elindtsa
hatstalan [6]! A standard megelzs kt nukleozid reverz transzkriptzgtl (NRTI) kombincija s egy
protezinhibitor (PI) adsbl ll: zidovudin (2 x 250 mg/die) plusz lamivudin (2 x 150 mg/die) kombinlva
nelfinavirral (1250 mg/die) vagy ezeknek megfelel egyb ksztmnyek adsa. (5) Az immunsttus
fellvizsglata (HIV, hepatitis B s C) azonnal, 6 ht mlva, majd 3 s 6 hnap utn. (6) Dokumentlni kell a
srls krlmnyeit s az eljrst. A lert lpsek megfelelnek a Center for Disease Control (CDC) 1996-os s
a mncheni konszenzuskonferencia 1997-es ajnlsainak.
Amg a krokozt elpusztt gygyszerrel s hatsos vdoltssal nem rendelkeznk, legfontosabb a

felvilgosts s a megelzs.
Rvidtsek: AIDS: szerzett immundeficientia szindrma (acquired immune deficiency syndrome); ARC: AIDS
related complex; ARDS: felnttkori (adult) respircis distressz szindrma; AZT: azidothymidin; CMV:
cytomegaliavrus; EBV: EpsteinBarr-vrus; FEIBA: Faktor VIII. (eight) inhibitor bypassing activity; HIV:
humn immundeficientia vrus; HSV: herpes simplex vrus; IL: interleukin; LAP: lymphadenopathia; LAS:
lymphadenopathia szindrma; MODS: sokszervi diszfunkci (multiple organ dysfunction syndrome); MOF:
sokszervi elgtelensg (multiple organ failure); OI: opportunista krokozk; PCC: prothrombin complex
concentratum; Recall: antignvizsglatok brprbval; SIRS: szisztms gyulladsos vlasz szindrma
(systemic inflammatory response syndrome); TH: T-helper; TNF: tumornecrosis-factor; VZV: varicella zoster
vrus; WR: WalterReed.
Irodalom
1. Becker K, Erckenbrecht JF: Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten.
Chirurg 2001; 72: 389.
3. Karagkevrekis B et al: Barrier methods in the operating room: surgical habits die hard. Ann R Coll Surg Engl
1997; 79: 121.
5. RKI Aktualisierte Version der medikamentsen Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-

Exposition. Chirurg BDC 1998; 37: 224.
6. Sarrazin U., Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenber HBC, HCV und HIV nach beruflicher
13. 13. Antibiotikumok
293
LTALNOS SEBSZET
A baktriumok elleni harc arzenlja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszlyben vagyunk tle, mint maguktl a
krokozktl.
Lewis Thomas
Az antibiotikumok Waksman eredeti meghatrozsa alapjn gombk, ill. baktriumok ltal termelt
anyagok, melyek kpesek mr kis mennyisgben is a mikroorganizmusok nvekedst gtolni vagy azokat
meglni. A kemoterpis szerek (Ehrlich) a termszetben nem fordulnak el, szintetikusan ellltott
vegyletek, melyeknek szintn van antimikrobs hatsuk. Az utbbi idben az antibiotikumok s a kemoterpis
szerek kztti klnbsg egyre jobban elmosdik, hiszen szmos termszetes antibiotikum flszintetikus
vltozata ismert, gy ma mr ezek az elnevezsek tulajdonkppen szinonimaknt hasznlhatk.
Az antibiotikumok terpis alkalmazhatsga nem csupn antimikrobs aktivitsuktl fgg, hanem lnyeges
szempont, hogy mennyire toxikusak az emberi szervezet szmra, milyen a farmakokinetikai/farmakodinmis
tulajdonsguk, a bomlkonysguk. Napjainkban az antibiotikumok igen szles kre jelenti a leghatkonyabb
fegyvert a klinikus szmra a klasszikus rtelemben vett fertz megbetegedsek, a sebszeti beavatkozsokat
kvet fertzsek, valamint a krhzi fertzsek lekzdsben. Minden esetben azonban, amikor
antibiotikumterpia bevezetsre kerl sor, a klinikusnak figyelembe kell vennie nhny alapelvet [7, 9, 13]:
az antibiotikumokat, azok hatst nem szabad tlrtkelni. Az antibiotikumterpia nem tudja ptolni a szervezet
sajt cellulris s humoralis vdekezst, nem tudja ellenslyozni a sebszi asepsis, antisepsis elhanyagolst,
vagy a nem megfelel, szvetkml opercis technikt, a rossz krhzhigins llapotokat.
Nem ltezik veszlytelen antibiotikum. Az antibiotikum adsa sorn a vrt terpis hats mellett mindig
szmolni kell a mellkhatsok veszlyvel.
Antibiotikumterpit lehetleg clzottan, de ha ez nem lehetsges, akkor csak jl tgondolt indikci alapjn
szabad elkezdeni. nmagban a lz nem lehet antibiotikum adsnak indikcija.
Antibiotikumot mindig megfelel dzisban s ideig szabad alkalmazni. Kerlni kell az antibiotikumok
flsleges kombincijt, a szksgtelenl hossz kezelst, a feleslegesen alkalmazott prophylaxist. Az
antibiotikumot minden esetben egyedileg, a beteg ellenll kpessgt is figyelembe vve kell megvlasztani.
Nem vrhat siker az antibiotikumterpitl nem megfelel sebszeti kezels mellett, idegentest vagy rossz
helyi keringsi viszonyok esetben.
Az j s klnsen az igen szles spektrum antibiotikumok meggondolatlan alkalmazsa nemcsak a beteg

normlis baktriumflrjnak egyenslyt borthatja fel, hanem kivlthatja multirezisztens krhzi trzsek
szelektldst is.
Az antibiotikumok racionlis alkalmazst segtheti el egy-egy osztlyon az adott beteganyagbl szrmaz

krokozk antibiotikum-rezisztencia kpnek rendszeres ellenrzse. Egyes antibiotikum-csoportokkal
szembeni rezisztenciafokozds szlelse esetn az antibiotikumpolitika radiklis megvltoztatsa szksges.
A helyes indikci alapjn vlasztott olcs antibiotikum is alkalmas lehet az infekci lekzdsre
(gazdasgossg!).
13.1. Az antibiotikumok osztlyozsa

Az antibiotikumokat, kemoterpis szereket klnfle szempontok szerint osztlyozhatjuk.
Hatsmechanizmusuk szerint ismernk a sejtfal szintzist, a proteinszintzist, vagy a DNS-girz mkdst
gtl, a sejtmembrn funkcijra hat s a sejtek energiaforgalmt befolysol antibiotikumokat.
A baktriumok szaporodsra gyakorolt hats szerint bakteriosztatikus s baktericid szereket klnbztetnk

meg. A bakteriosztatikus antibiotikumok a fertzs helyn elrhet tlagos koncentrciban csak gtoljk a
baktriumok szaporodst, de nem lik el azokat. In vitro mrve a bakteriosztatikus hatst, az antibiotikum azon
legkisebb koncentrcijt hatrozzuk meg, mely mg gtolja a baktriumpopulci szaporodst (minimal
inhibitory concentration: MIC) [8, 10]. A baktericid hatst azon legkisebb antibiotikum-koncentrcival
fejezhetjk ki, amely a baktriumpopulci 99,9%-t kpes ellni (minimal bactericidal concentration: MBC). A
kt hats kztti klnbsg sem in vitro, sem in vivo nem les. A bakteriosztatikus szerek tbbsgnek a MIC-
rtknl nagyobb koncentrciban l hatsa is van. A baktericid szereknl a MIC- s az MBC-rtkek
294
LTALNOS SEBSZET
gyakorlatilag egybeesnek. ltalnos alapelv, hogy slyos, letet veszlyeztet fertzsekben a baktericid hats
antibiotikumok adsra van szksg.
Az antibakterilis hats spektruma szerint szk s szles spektrum antibiotikumokrl beszlhetnk. A szk
spektrum antibiotikumok a baktriumoknak csak bizonyos csoportjra (pl. csak Gram-pozitvokra, vagy csak
anaerobokra) hatnak. Szles spektrumnak azokat az antibiotikumokat nevezzk, amelyek szmos, egymstl
rendszertanilag tvol ll baktriumfajra is hatsosak.
A kmiai szerkezet alapjn trtn csoportosts adja a legttekinthetbb kpet az antibiotikumokrl [4, 7, 8, 10,
11]. Az egyes csoportokba tartoz antibiotikumok szmos tulajdonsgukban hasonltanak egymsra, mint pl.
hatsmechanizmus, toxicits. Gyakran keresztrezisztencia llhat fenn kzttk.
Az utbbi vekben szmos antibiotikum szabadalmi ideje jrt le. gy igen sok azonos hatanyagot tartalmaz
generikum kerlt a piacra, melyek esetben fontos ismerni a ksztmny pontos hatanyag-mennyisgt, a
felszvdst befolysol vivanyag milyensgt a megfelel dozrozs s gy a hatkonysg rdekben. Ezen
ksztmnyek gyri neveinek felsorolsa meghaladja e knyv kereteit, de klnbz adatbzisokban napraksz
informcihoz lehet jutni [pl. 18, 20].
13.2. Az antibiotikumok s kemoterapeutikumok csoportjai

13.2.1. Penicillinek
A penicillinek bta-laktm tpus baktericid antibiotikumok. A szaporod baktriumsejtekre hatnak a sejtfal
peptidoglikn szintzisnek gtlsa tjn. gy kombincijuk bakteriosztatikus hats antibiotikumokkal nem
ajnlott. Az egyes penicillinek hatsossga szempontjbl fontos a baktriumokba trtn behatolkpessgk,
a baktriumok penicillinkt fehrjihez val affinitsuk s a baktriumok ltal termelt bta-laktamzokkal
szembeni ellenll kpessgk. A Fleming ltal elsknt felfedezett benzilpenicillin s annak savval szemben
ellenll szrmazka, a fenoximetilpenicillin a csoport kt teljesen bioszintetikus ton ellltott klasszikus
tagja. Szk spektrum antibiotikumok, csak a Gram-pozitv baktriumokra, ill. a neisserikra hatnak. Az sszes
tbbi penicillinszrmazkot flszintetikus ton lltjk el. A bta-laktm-gyrt hordoz 6-amino-penicillnsav
mikrobiolgiai ton trtn ellltsa utn a klnbz szubsztituenseket szintetikus ton kapcsoljk a
molekulhoz. gy hatsspektrumukban lnyegesen eltr szrmazkokat nyernek (131. tblzat).
3.60. tblzat - 13-1. tblzat. Penicillinek [18]
Csoport Eredeti nv1 Kereskedelmi nv2 Alkalmazs Megjegyzs
BL*-szenzitv benzilpenicillin Penicillin G i.v. szk spektrum, a

penicillinek Gram-pozitv
Promtcillin i.v., i.m. baktriumokra hat,
sav-labil
phenoxymethil- Ospen p.o. szk spektrum, a

penicillin Gram-pozitv
baktriumokra hat,
sav-stabil szer
BL- cloxacillin Ampliclox p.o., i.v. szk spektrum, de a

rezisztenspenicillinek legtbb penicillinzt
dicloxacillin Diclocil p.o. termel
staphylococcusra is
hatnak, egyre tbb
flucloxacillin Staphylex p.o. i.v.
azonban az oxacillin
s egyben
meticillin Methicillin i.v. multirezisztens S.
aureus s koagulz-
oxacillin Prostaphylin p.o., i.v. negatv
Staphylococcus trzs
295
LTALNOS SEBSZET
Aminopenicillinek amoxicillin Clonamox po szlesebb spektrum,

a Gram-negatv
ampicillin Semicillin p.o., i.v., i.m. baktriumokra is
hatnak, kivve a
pseudomonasokat,
BL rzkenyek
Szles spektrum carbenicillin Pyopen i.v. szles spektrumuak,

penicillinek pseudomonasok egy
ticarcillin Ticarpen i.v. rszre is hatnak, BL
rzkenyek
apalcillin Lumota i.v. a szles spektrum

mellett jl hatnak a
azlocillin Securopen i.v. pseudomonasokra is,
BL-rzkenyek
mezolocillin Bypen i.v.
piperacillin Pipril i.v.
Bta-laktamz- amoxicillin + Augmentin i.v., p.o. szles spektrumak,

gtlkkal kombinlt clavulnsav bta-laktamz
penicillinek termel trzsek nagy
ticarcillin + Timetin i.v. rszre is hatnak
clavulnsav
ampicillin + Unasyn i.v., p.o.

sulbactam
piperacillin + Tazocin i.v.

tazobactam
1
A vastagon szedett antibiotikumok
szerepelnek a magyarorszgi trzsknyvben 2008-ban, a tbbi ksztmny egyedi import sorn szerezhet be.
2
A feltntetett kereskedelmi neveken
kvl szmos ms nven is forgalomban lehet a ksztmny (18, 20)
* BL=bta-laktamz
jabban egyes penicillinszrmazkokat fix kombinciban alkalmaznak bta-laktamz gtl hats szerekkel.
Ezek a magukban csekly antibakterilis hats vegyletek (sulbactam, clavulansav, tazobactam)
irreverzbilisen kpesek gtolni a baktriumok ltal termelt bta-laktamzoknak egy jelents rszt, gy
kifejezetten fokozzk a kombinciban alkalmazott penicillinszrmazkok hatsspektrumt (131. tblzat).
A bta-laktm antibiotikumok legfontosabb mellkhatsa az allergis reakci, amely a brprtl az anaphylaxis

shockig terjedhet. A penicillinek csak nagy dzisban toxikusak, igen ritkn vrzst vagy neutropenit
okozhatnak, vagy szoksos szisztms dzisban intrathecalisan alkalmazva grcss llapotot, hallt vlthatnak
ki. Az sszes oralis ksztmny, de leginkbb az ampicillin alkalmazsa kivltja lehet a Clostridium difficile
okozta colitisnek.
13.2.2. Cephalosporinok
A penicillinekkel rokon szerkezet bta-laktm gyrvel rendelkez antibiotikumok, melyek
hatsmechanizmusa is hasonl a penicillinekhez. Baktericid hatsuk a baktriumok sejtfalszintzisnek gtlsa
tjn alakul ki. A cephalosporinmag szubsztitcijra kt helyen van lehetsg, gy az vek sorn mg nagyobb
szmban kerltek szintetizlsra tulajdonsgaikban (hatsspektrum, bta-laktamz stabilits, fehrjektd
kpessg, farmakokinetika) klnbz cephalosporinszrmazkok. Ma mr szinte lehetetlen kvetni az
296
LTALNOS SEBSZET
irodalomban a tmegesen megjelen jabb ksztmnyeket. A 132. tblzatban azok a szrmazkok

tallhatk, melyekrl mr kell szm adat ll rendelkezsre, hogy alkalmazhatsguk megtlhet lehessen.
3.61. tblzat - 132. tblzat. Cephalosporinok [18]
Els generci cefalotin Keflin i.m., i.v. a csoport tagjai

ltalban bta-
cefaloridine Glaxoridin i.m., i.v. laktamz-
rzkenyek, szk
spektrumak, a
cefalexin Pyassan p.o.
Gram-pozitv
baktriumokra
cefazoline Cefazolin i.m., i.v. hatnak, a cefazolin a
Gram-negatv
cefazedone i.v. baktriumokra is hat
cefatrizine p.o.
cefapirin i.v.
cefradine i.v., p.o.
cefadroxil p.o.
ceftezole i.v.
cefadroxil Duracef p.o.
Msodikgenerci cefamandol Cefam i.m., i.v. a csoport tagjai bta-

laktamz-stabilak,
cefuroxim Zinacef i.m., i.v., p.o. szlesebb
spektrumak, a
Gram-negatv
cefaclor Ceclor p.o.
baktriumok egy
rszre is hatnak, a
cefoxitin Mefoxin i.v. cefamadol jl hat a
spaphylococcusokra,
cefprozil Cefzil p.o. a cefoxitin az
anaerob
cefotetan i.v. baktriumokra is
hatsos
cefonicide i.v.
cefotiam i.v.
loracarbef p.o.
ceforanide i.v.
Harmadik generci cefotaxime Claforan i.m., i.v. a csoport tagjai bta-

laktamz-stabilak,
ceftazidime Fortum i.m., i.v. szles spektrumak,
jl hatnak az
Enterobacteriaceae
cefsulodin Pseudocef i.m., i.v.
297
LTALNOS SEBSZET
tagjaira egy rszk

ceftriaxone Rocephin i.m., i.v. (ceftazidime,
cefsulodin) jl hat a
cefmenoxime i.m., i.v. pseudomonasokra is,
a latemoxef
latamoxef Latamoxef i.m., i.v. kifejezetten jl hat az
anaerob
baktriumokra, a
ceftizoxime Ceftix i.v.
bacteroidesekre is, a
ceftriaxon felezsi
cefixime Suprax p.o. ideje hosszabb, mint
a tbbi, aliquorba is
cefodizime i.v. jl penetrl
cefetamet Globocef p.o.
cefpiramide i.v.
cefoperazone Cefobid i.v.
cefpodoxime p.o.
ceftibutem Cedax p.o.
cefdinir p.o.
cefditoren p.o.
Negyedik generci cefepim Maxipime i.v. a csoport tagjai jl

hatnak in vitro az
cefpirom i.v. ESBL-termel
Enterobacteriaceae
trzsekre is. In vivo
a hatsuk
megkrdjelezett az
utbbi idben.
Rendelkeznek
Staphylococcus
ellenes hatssal is
1
2
kvl szmos ms nven is forgalomban lehet a ksztmny [18, 20]
Az els, msodik, harmadik s negyedik genercis cephalosporinszrmazkok a bta-laktamzokkal szembeni

stabilitsukban, penetrcis kpessgkben, farmakokinetikjukban, hatsspektrumukban trnek el egymstl.
A harmadik genercis ksztmnyek egy rsznek kifejezett pseudomonas ellenes hatsa van (cefoperazon,
ceftazidim, cefsulodin), ltalban igen jl hatnak a Gram-negatv baktriumokra. A negyedik genercis
cephalosporinok, a cefepim s a cefpirom nagyobb hatkonysgukat annak ksznhetik, hogy 4-6-szor
gyorsabban penetrlnak a Gram-negatv baktriumok sejtfaln keresztl, mint a harmadik genercis
szrmazkok, valamint in vitro stabilabbak ezen baktriumok ltal termelt bta-laktamzzal szemben (extended
spectrum bta-laktamz-termel ESBL-termel trzsekre is hatnak in vitro). Nincsenek azonban meggyz
adatok arra, hogy az ESBL-termel trzsek ltal okozott slyos infekcikban in vivo hatkonyan
alkalmazhatak. Mg a harmadik genercis ksztmnyek hatsa a staphylococcusokkal szemben kevsb
kifejezett, mint az els s msodik genercis szrmazkok, addig a cefepim s cefpirom jl hat ezekre a
baktriumokra is. A cephalosporinok ltalban gyenge hatsak az enterococcusokkal szemben, gy ezen
298
LTALNOS SEBSZET
baktriumok ltal okozott fertzsekben adsuk nem javasolt. A cephalosporin szrmazkok tovbbi fejlesztse
nem llt meg. Ennek eredmnyeknt ma mr a klinikai gyakorlatban is elrhet az 5. genercis
cephalosporinnak tartott ceftobiprole (Zeftera), mely hatkony az MRSA s MRSE trzsek mellett a penicillin
rezisztens Streptococcus pneumoniae izoltumokra a Pseudomonas aeruginosa s az Enterococcus trzsekre is.
Hazai elrhetsge a kzeljvben vrhat.
A cephalosporinok egy rsze csak oralisan (pl. cefaclor, cefalexin, cefprozil), a tbbsgk azonban kizrlag
parenteralisan alkalmazhat.
Az utbbi vekben megjelentek olyan harmadik genercis cephalosporinszrmazkok, melyek p.o. adagolhatk
(pl. ceftibutem, cefetamet, cefixime), szles spektrumak, s elssorban kzssgben vagy krhzban szerzett
fels s als lgti infekcikban alkalmazhatk.
A cephalosporinok lehetnek nephrotoxikusak, klnsen aminoglycosidokkal trtn kombinlt adagols sorn,

nagy dzisban. Br az jabb ksztmnyek nagyobbrszt a vizelet tjn rlnek, vannak olyanok, melyek
jelents mrtkben az epvel vlasztdnak ki (cefoperazon, ceftriaxon, cefmenoxim). Az utbbiak a vastagblbe
jutva ms antibiotikumokhoz hasonlan (mint pl. az ampicillin, vagy a clindamycin) toxintermel Clostridium
difficile trzsek elszaporodst vlthatjk ki a blcsatornban az antibiotikum ltal elidzett diarrhoea
(antibiotic associated diarrhoea vagy colitis) jellegzetes tnetei ksretben.
A penicillinekre allergis betegek kb. 10%-a allergis reakcival vlaszol a cephalosporin terpira is
(keresztallergia). A harmadik s negyedik genercis cephalosporinok egy rsze mg ma is olyan nagy hats,
szles spektrum antibiotikum, melynek hasznlata igen meggondolt dntst ignyel a klinikus rszrl. Ismert
az a tny is, hogy bizonyos cephalosporin-szrmazkok (pl. a ceftazidim, cefotaxim) egyes Gram-negatv
baktriumok esetben (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia, Providencia, Morganella) kpes a
terpia sorn szelektlni azokat a multirezisztens, kromoszomlis bta-laktamzt igen nagy mennyisgben
termel mutnsokat, melyek a carbapenemek kivtelvel minden bta-laktm, ill. bta-laktm + bta-laktamz
gtl kombincival szemben rezisztensek.
13.2.3. Egyb bta-laktm antibiotikumok

A monobaktmok baktriumok ltal termelt monociklusos bta-laktm-vegyletek, melyek a klnbz bta-
laktamzokkal szemben igen ellenllak. A csoport els s eddig leginkbb alkalmazott tagja az aztreonam
(Azactam). Kizrlag a Gram-negatv aerob baktriumokra hatnak, kifejezett pseudomonas ellenes hatsuk
van. Szerepk elssorban a multirezisztens Gram-negatv baktriumok ltal okozott krhzi fertzsek
kezelsben van. Alkalmazsuk sorn a Gram-pozitv baktriumok ltal okozott fellfertzds nem ritka.
A carbapenemek valamennyi bta-laktm antibiotikum kzl a legszlesebb spektrummal rendelkeznek,

gyakorlatilag minden klinikailag fontos Gram-pozitv s -negatv aerob s anaerob baktriumra hatsosak. A
csald els tagja a streptomyces faj ltal termelt imipenem vagy ms nven thienamycin (Tienam). Mind az
imipenem, mind a csoport msik tagja a meropenem (Meronem) hrom tulajdonsguk miatt tnnek ki a tbbi
bta-laktm antibiotikum kzl: jval knnyebben jutnak be a sejtbe, nagy affinitst mutatnak a klnbz
baktriumok penicillinkt fehrjihez (klnsen a PBP2-hz), valamint rendkvl ellenllak a legtbb
baktrium ltal termelt bta-laktamzzal szemben. Az imipenem s a meropenem nem szvdik fel a gyomor-bl
traktusbl, ezrt csak parenteralisan adhat. Az imipenem a vesetubulusokban egynenknt vltoz mrtkben
metabolizldik. Cilastatinnal 1:1 arnyban kombinlva gtolhat a renalis metabolizmus, gy a szer nagy
koncentrciban a vizelettel vlasztdik ki s nem fejt ki vesekrost hatst. A meropenem klns elnye,
hogy bejut a liquorba is. Az jabb carbapenem szrmazk kzl az ertapenem (Invanz) hossz felezsi ideje
miatt napi egyszeri dzisban adagolhat, ugyan olyan jl hat az egyre nagyobb szmban izollt ESBL-termel
trzsekre, mint az imipenem s meropenem, de nem hatkony a pseudomonas s acinetobacter trzsekre. A
doripenem kivl pseudomonas ellenes hatsa mellett hatkony az MRSA trzsek ltal okozott infekcikban is.
Folyamatban van az oralisan adhat carbapenemszrmazkok klinikai kiprblsa.
Az sszes bta-laktm antibiotikumra rvnyes, hogy hatsuk idfgg, a MIC-rtket 24-szeresen

meghalad koncentrcinl magasabb antibiotikumszint nem hoz tovbbi hatsnvekedst, viszont a kell hats
elrshez fontos, hogy a dozrozsi intervallum legalbb 4060%-a alatt a MIC-rtknl magasabb
koncentrcit kell biztostani. A cephalosporinok esetben az optimlis rtk 60%, a penicillineknl s a
carbapenemeknl ez az rtk rvidebb, ami felteheten a gyorsabb baktriuml hatssal fgg ssze. A
viszonylag gyorsan kirl bta-laktmokat teht naponta tbbszr, slyos infekciban 3-4 vagy tbb dzisra
elosztva clszer adni, figyelembe vve az egyes szrmazkok elimincis idejt. Szba jn a folyamatos
infziban trtn adagols is a jobb klinikai eredmny elrse rdekben. A bta-laktmok csak alacsony
299
LTALNOS SEBSZET
koncentrcit kpesek elrni a gazdaszervezet sejtjeiben, gy intracellulris patognekre nem hatnak.

Hatstalanok a sejtfallal nem rendelkez mycoplasmkra, ureaplasmkra is.
13.2.4. Aminoglycosidok
A proteinszintzisre hat baktericid tulajdonsg antibiotikumok. Antibakterilis hatsukat befolysolja a kzeg
vegyhatsa, lgos kzegben hatsuk sokszorosa az alacsony pH-nl mutatottnl. Baktriuml tulajdonsguk
fgg a koncentrcitl: minl magasabb a koncetrci, annl teljesebb a baktriumok pusztulsa. Szles
spektrumak, hatnak a staphylococcusokra, a legtbb Gram-negatv blbaktriumra s a pseudomonasok egy
rszre is. Teljesen hatstalanok az anaerob baktriumokra. Streptococcusok s haemophilusok okozta
fertzsek esetben kevsb hatsosak. A gyomor-bl traktusbl nem szvdnak fel, gy csak intravnsan vagy
intramuscularisan adhatk.
Az vek sorn bevezetsre kerlt aminoglycosidok (133. tblzat) br klnbz mrtkben, de mind
ototoxikusak s nephrotoxikusak. Mivel szinte kizrlag a vesn keresztl vlasztdnak ki, elgtelen
vesefunkcij betegek esetben csak a szrumszint folyamatos mrse s a vesefunkci lland ellenrzse
mellett adagolhatk. Kln problmt jelent, hogy az aminoglycosidok szveti penetrcija elgtelen, gy csak
optimlisan magas szrumszint mellett hatkonyak. Az aminoglycosidok szrumkoncentrcijnak alakulst
a beadott dzison tl minden olyan vltozs szintn nagymrtkben befolysolja, amely a szervezet
vztert megvltoztatja (exsiccosis, dekompenzci, ascites stb.). A toxicits veszlye cskkenthet
penicillinekkel vagy cephalosporinokkal trtn kombinlt adsuk tjn (pl. cefamandol + tobramycin), mely a
kt antibiotikumcsoport kztt meglv gyakori szinergn hats alapjn a dzisok cskkentst teszi lehetv.
A sebszeti gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott aminoglycosidok a gentamicin (Gentamicin, Garamycin)
s a tobramycin (Tobramycin, Brulamycin). A kevsb toxikus netilmicin (Netromycin, Certomycin)
cskkent vesefunkci esetn is alkalmazhat. Az amikacin (Amikin, Likacin, Biklin) elnye, hogy tbbnyire
hatsos a gentamicinre s tobramycinre rezisztens Gram-negatv baktriumokra is.
3.62. tblzat - 133. tblzat. Aminoglycosidok [18]
Csoport Eredeti nv1 Kereskedelmi nv2 Megjegyzs
Streptomycin-neomycin streptomycin Streptomycin elssorban ma

csoport antituberculotikum
neomycin Mycerin loklisan s p.o.

alkalmazzk
paromomycin Humatin csak loklis alkalmazs
Kanamycin csoport kanamycin Kanamycin toxicus, csak loklisan

alkalmazzk
gentamicin Gentamicin gyakori a rezisztencia,

staphylococcusokra
Garamycin szivacs gyengn hat, szmos
kiszerelse loklis
alkalmazsra fejlesztett a
Septopal lnc
sebszeti gyakorlat
szmra
tobramycin Brulamycin hatsspektruma csaknem

megegyezik a
gentamicinvel
sisomicin Extramycin hatsspektruma

megegyezik a
gentamicinvel
300
LTALNOS SEBSZET
dibekacin Orbicin hatsspektruma

megegyezik a
gentamicinvel
netilmicin Netromycin a gentamicinre rezisztens

trzsek egy rszre is hat
amikacin Likacin, Amikin egyb aminoglycosidokra

rezisztens trzsekre is hat
1
2
Az aminoglycosidok napi egyszeri emelt dzisban trtn adagolsa ma mr elfogadott mdszer ezen
antibiotikumok klinikai alkalmazsa sorn. A toxikus hatsok veszlynek cskkentse mellett jl kihasznlhat
a szerek posztantibiotikus effektusa is [9].
13.2.5. Tetracyclinek
Ebbe a csoportba tartoz antibiotikumok a proteinszintzis gtlsa tjn fejtik ki bakteriosztatikus hatsukat. A
proteusok s a pseudomonasok kivtelvel a Gram-negatv baktriumok szles krre, a Gram-pozitv
baktriumokra, valamint a mycoplasmkra, chlamydikra s a rickettsikra hatsosak. Az egyes szrmazkok
kztt csaknem teljes keresztrezisztencia ll fenn. Az utbbi vtizedekben elterjedt s sokszor indokolatlan
alkalmazsuk eredmnyeknt nagymrtkben megnvekedett a rezisztens trzsek arnya. Szemben a bta-
laktm antibiotikumokkal s az aminoglycosidokkal, lipoid oldkonyak s gy kitn a szvet- s
sejtpenetrcijuk. Oralisan is adagolhatk. A rgebbi szrmazkokkal, mint a tetracyclin (Hostacyclin), a
chlortetracyclin (Aureomycin), az oxytetracyclin (Tetran, Terramycin) szemben az jabb szrmazkok, mint
a doxycyclin (Doxycyclin, Vibramycin), s a minocyclin (Minocin, Klinomycin) felezsi ideje hosszabb, gy
a napi adagok szma cskkenthet.
A minocyclin egy jonnan fejlesztett szrmazka, a gycylciclinek els tagja a tigecycline (Tygacyl). Egy igen
szles spektrum antibiotikumrl van sz, mely hatsos a legtbb Gram-negatv s Gram-pozitv aerob s
anaerob baktriumra, belertve a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus trzseket s meticillin rezisztens
koagulz negatv staphylococcusokat. Hatkonysga limitlt a Pseudomonas aeruginosa s a proteusok okozta
infekcikban. Specilis szerkezete kvetkeztben nem jelentkezik keresztrezisztencia a klnbz tetracyclin-
rezisztencia mechnizmussal rendelkez trzsek esetben.
13.2.6. Macrolidek
A csoport legrgebben hasznlt tagja az oleandomycin s a spiramycin mellett az erythromycin (Erythromycin,
Eryc). Kis koncentrciban bakteriosztatikus, nagy koncentrciban baktericid hats, a proteinszintzist gtl
antibiotikumok. Az erythromycin jl alkalmazhat a staphylococcusok s a Streptococcus pneumoniae mellett a
chlamydik, mycoplasmk s legionellk okozta fertzsekben.
Az jabb macrolid antibiotikumok az azithromycin (Sumamed, Zithromax), a roxithromycin (Rulid) a

clarithromycin (Klacid) s spiramycin (Rovamycine) hatsspektruma kzel megegyeznek az erythromycin
hatsspektrumval azonban jobb farmakokinetikai tulajdonsgaik, hosszabb felezsi idejk, valamint a sejten
belli kumulcijuk elnysen hasznosthat a terpiban. Klnsen az azithromycin alkalmazsa kedvez a
rvid adagols (3 nap) s a hossz hats miatt (kifejezett posztantibiotikus hats).
13.2.7. Ketolidok
A ketolidok a 14 sznatomszm makrolidek tovbbfejlesztseknt szintetizlt j antibiotikumcsoport. Jelenleg
egy szrmazk, a telithromycin (Ketek) kerlt forgalomba. Hatsmechanizmusuk hasonl a makrolidokhoz.
Ktdve a baktrium riboszmjnak 50S alegysghez, gtoljk a fehrjeszintzist. A telithromycin 10-20-szor
ersebben ktdik a riboszomhoz, ami fokozott, a makrolid rezisztens trzsekre is vonatkoz antibakterilis
301
LTALNOS SEBSZET
hatst eredmnyez. Hat a Gram-pozitv coccusok mellett nhny otthon szerzett lgti infekcit okoz Gram-
negatv plcra (Haemophilus, Moraxella), ill. atpusos, intracellulris krokozkra is.
13.2.8. Lincosamidok
A csoport kt tagja a lincomycin (Lincocin) s a clindamycin (Dalacin C, Sobelin). Mindkt antibiotikum
bakteriosztatikus hats, a proteinszintzist gtolja. J szvet- s sejtpenetrcival rendelkeznek.
Hatsspektrumuk kzel hasonl az erythromycinhez. A clindamycinrl kimutatott, hogy a polimorfonukleris
sejtekben kumulldik s a phagocytlt baktriumok sejten belli ellsben is szerepet jtszhat. Kln
kiemelhet a clindamycin anaerob baktriumokkal (Bacteroides fragilis, fusobacteriumok, stb.) szembeni j
hatsa, br ma mr a nagy eurpai rezisztencia felmrsek alapjn itt is bizonytott a rezisztens trzsek
szaporodsa. A lincomycin s a clindamycin kztt teljes a keresztrezisztencia. A rezisztencia gyakran plazmid
eredet, s sokszor kapcsoltan jelentkezik az erythromycinnel szembeni rezisztencival, elssorban a
Staphylococcus aureus trzsek s a koagulz negatv staphylococcusok kztt. Mellkhatsknt klnsen a
clindamycinterpia sorn, (hasonlan ms antibiotikumok esetben szleltekkel) hasmens lphet fel
toxintermel Clostridium difficile trzsek kolonizcija rvn. A folyamat tbbnyire spontn gygyul az
antibiotikum kihagysra. Az esetek egy rszben azonban az letet is veszlyeztet pseudomembrans
enterocolitisbe mehet t. Ilyenkor metronidazol, vagy kivteles esetben vancomycin szjon t trtn adsa
javasolt. Kifejezetten j hatsak sebszi infekcik, gy staphylococcusok okozta csontfertzsek vagy vegyes
aerob, anaerob fertzsek esetben, az emltett mellkhatsokkal azonban szmolni kell.
13.2.9. Egyb antibiotikumok

A chloramphenicol (Chlorocid) a legtbb Gram-pozitv s Gram-negatv baktriumra hatsos, belertve az
anaerob baktriumokat s a chlamydikat is. Bakteriosztatikus antibiotikum, a proteinszintzist gtolja. Kitn
penetrcija rvn a liquorban, a peritonealis, valamint a synovialis folyadkban elrheti a szrumkoncentrci
50%-t. Alkalmazst nagymrtkben korltozza az esetleges mellkhatsknt fellp vrkpz szervi
krosods veszlye.
A vancomycin (Vancocin) a sejtfalszintzist gtl, baktericid hats antibiotikum, amely a Gram-pozitv

baktriumokra hat. A blcsatornbl nem szvdik fel, gy a Clostridium difficile okozta hasmenses
megbetegedsek hatsos gygyszere. Ebben a krkpben val alkalmazst visszaszortotta a vancomycin
rezisztens enterococcusok tovbbi szelekcijnak veszlye. Intravns alkalmazsa sorn ototoxicitsa s
nephrotoxicitsa miatt a szrumszint kvetse indokolt. A staphylococcusokkal s egyb Gram-pozitv
multirezisztens problmatrzsekkel szembeni kitn hatsa miatt az utbbi vekben elterjedt
meticillinrezisztens (s egyben gyakran multirezisztens) Staphylococcus aureus (MRSA) s Staphylococcus
epidermidis (MRSE) okozta krhzi fertzsek, ill. protzisfertzsek terpijban a vancomycin adsa javasolt.
A teicoplanin (Targocid) br a vancomycinhez hasonl szerkezet glikopeptid antibiotikum,

hatsspektrumban eltr attl. A teicoplanin jobb hatssal br a streptococcusokra s a Gram-pozitv anaerob
baktriumokra. A Staphylococcus aureus trzsekre hasonlan hatnak, mg a koagulz negatv
staphylococcusokra a vancomycin hatsosabb. A teicoplaninnal szemben hasonlan a vancomycinhez
egyre gyakoribb az enterococcusok krben szlelt rezisztencia (VRE), st megjelentek olyan Staphylococcus
aureus trzsek is, melyek rezisztensek a glikopeptid antibiotikumokkal szemben (VRSA; GRSA; GISA).
A daptomycin (Cubicin) egy ciklikus lipopeptid szerkezet j antibiotikum csoport els tagja, hasonl
hatsmechanizmus antibiotikum, mint a vancomycin s teicoplanin azzal a klnbsggel, hogy kifejezett
baktericid hatsa van az enterococcusokkal szemben is, gy a multirezisztens enterococcusok okozta fertzsek
hatkony gygyszere. Hat mind az osztd mind a stacioner fzisban lv baktriumokra. Terpis jelentsgt
fokozza, hogy hat a linezolid vagy quinopristin/dalfopristinre rezisztens staphylococcusokra s
enterococcusocra, a VRE, VRSA s GISA trzsekre is.
Telavancin, dalbavancin s iclaprim tovbbi kiprbls alatt ll Gram-pozitv ellenes hatssal br

antibiotikumok, melyek fejlesztsre elssorban az MRSA trzsek okozta infekcik hatkony terpijban lehet
majd szmtani.
A rifampicin (Tubocin, Rifoldin, Rimactane) a bakterilis RNS-polimerz mkdst gtl, szles

spektrum antibiotikum. Elsdlegesen mint antituberculoticumot ajnljk, de szba jhet mint msodik vagy
harmadik vonalbeli antibiotikum slyos sepsisben is. ltalban kombinciban alkalmazzk a gyors
rezisztenciakialakuls elkerlse rdekben. Kifejezetten hatsos a multirezisztens staphylococcus (MRSA,
302
LTALNOS SEBSZET
MRSE) trzsekkel szemben. Nagy rsze a mjon keresztl vlasztdik ki, mellkhatsknt mjkrosods lphet
fel.
A rifaximin (Normix) a rifamycin egy olyan derivtuma, mely gyakorlatilag nem szvdik fel a blcsatornbl
s kzel 97%-a a blcsatornn keresztl rl ki. Hatsmechanizmusa megegyezik a rifampicinvel. Szles
antibakterilis spektrummal rendelkezik. F indikcis terletei az utazk hasmenses megbetegedse,
diverticulitis nem kompliklt esetei, vastagblsebszet esetn antibiotikumprophylaxisknt is alkalmazzk. Az
utbbi idben j alkalmazsi terlet a Clostridium difficile okozta colitis enyhbb esetei.
A fusidinsav (Fucidin) szteroid szerkezet felletaktv anyag. A szoksos antibiotikumokkal nem ll

rokonsgban, bakteriosztatikus hats. Jelentsge a multirezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE) okozta
fertzsek terpijban van. Viszonylag jl diffundl a gyulladsos s nem gyulladsos csontvelbe, a
synovialis folyadkba, a gennybe.
A mupirocin a Pseudomonas fluorescens fermentcis vgtermke, kmiailag pseudomonsav. Gtolja a

baktriumok fehrjeszintzist az izoleucil-t RNS-szintetz enzim mkdsnek gtlsval. Klinikai
jelentsgt fleg az adja, hogy jl hat a Gram-pozitv baktriumokra, mg a meticillin rezisztens
staphylococcusokra is, gy jl alkalmazhat az orrban kolonizl meticillin rzkeny s meticillin rezisztens
Staphylococcus aureus trzsek loklis eradicatijra klnsen a mtti szakmban dolgozknl [14].
A streptograminok kzl a dalfopristin s quinupristin keverke a kt komponens szinergn hatsa rvn

fokozott baktericid hatst fejt ki szmos olyan Gram-pozitv baktriummal szemben, mely terpis gondot jelent
a multirezisztencija rvn. gy az MRSA- s MRSE-trzsek, a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae
s a vancomycinrezisztens Enterococcus faecium esetben j hatkonysgunak bizonyult [9].
A polymyxinek, a polymyxin B (Polymyxin B) s a colistin (Colistin, Colimycine) fehrje termszet

antibiotikumok, melyek a baktrium sejtmembrnjt krostjk. Elssorban a Gram-negatv baktriumokra
hatnak. Meglehets toxicitsuk miatt alkalmazsuk csak loklisan vagy szjon t javasolt. Miutn a
blcsatornbl nem szvdnak fel, jl alkalmazhatk a vastagbl szelektv dekontamincijra. jabban
felmerl alkalmazsuk lehetsge panrezisztens (minden szba jv antibiotikummal szemben rezisztens)
pseudomonas trzsek okozta krhzi infekcik esetben.
A linezolid teljesen j tpus molekula (oxazolidin), mely antibakterilis hatst a fehrjeszintzis gtlsa tjn
fejti ki, azonban nem mutat keresztrezisztencit ms ugyancsak fehrjeszintzis gtlson keresztl hat
antibiotikummal. A kifejezett Gram-pozitv ellenes hats mellett (hat az MRSA, MRSE trzsekre is, a
vancomycin rezisztens enterococcusokra s penicillinrezisztens Streptococcus pneumoniae trzsekre) jl hat a
legtbb anaerob krokozra, de nem hat az enterobacteriaceae s a pseudomonas trzsekre. Helyt a sebszeti
fertzsek terpijban a kvetkez vek gyakorlata jelli majd ki.
13.3. Antibakterilis hats kemoterpis szerek

A sulfonamidok s trimethoprim a baktriumok letfontos folsavszintzist gtoljk a szintzis klnbz
pontjn, s ezzel a baktriumok nukleinsav-szintzise szenved krt. Bakteriosztatikus hatsak. A sulfonamidok
s a trimethoprim stabil kombinciikban (Sumetrolim, Potesept, Bactrim) szinergista mdon hatnak,
farmakokinetikjuk, sejt- s szvetpenetrcijuk kedvez. Kln-kln bakteriosztatikus hatsak, a stabil
kombinci viszont baktericid hatst fejt ki. Mtteket kvet iatrogn hgyti infekcik terpijban van
elssorban szerepk, ha a krokoz in vitro rzkenynek bizonyul.
A nitroimidazolok kz tartoz metronidazol (Klion, Supplin), a tinidazol (Simplotan) s az ornidazol

(Tiberal) klasszikus alkalmazsi terlete a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica s ms protozoonos
megbetegedsek terpija. Az aerob baktriumokra gyakorlatilag hatstalanok. Nhny Gram-pozitv anaerob
baktrium kivtelvel azonban jl hatnak az anaerob baktriumokra, gy a leggyakoribb anaerob krokozk, a
bacteroides, prevotella, prophyromonas, peptostreptococcus trzsek, a fusobacteriumok, valamint a
clostridiumok ltal okozott krkpekben jl alkalmazhatk. Hatsukat a baktriumok nukleinsav-szintzisnek
gtlsa tjn fejtik ki. Szjon t adva is jl felszvdnak, valamint jl diffundlnak a szvetekbe s a tlyogokba.
Mellkhatsknt, ha a beteg a kezels alatt alkoholt fogyaszt, idegrendszeri tnetek lphetnek fel. Nha
urticaria, viszkets, vizelsi zavar ksrheti a kezelst. Mindezek ellenre nlklzhetetlen szer egyedl, vagy
kombinciban olyan fertzsekben, ahol elssorban Gram-negatv anaerob baktriumok jelenltvel is
szmolni kell.
303
LTALNOS SEBSZET
A quinolonok olyan baktericid hats szerek, melyek a baktriumok DNS-girz enzimjnek gtlsa rvn
akadlyozzk a kromoszomlis DNS replikcijt. Az utbbi vekben jelents fejlds ment vgbe ezen
kemoterpis szerek fejlesztsben, klinikai kiprblsban. A klasszikus quinolonokat, mint a nalidixinsav
(Nevigramon) vagy az oxolinsav (Gramurin), elssorban hgyti infekcik terpijban javasoltk. (134.
tblzat). Az jabb fluoroquinolon szrmazkok, mint a norfloxacin (Nobicin , Barazan) elssorban enteralis
s hgyti infekcikban alkalmazott szer, ill. a pefloxacin (Peflacin), ciprofloxacin (Ciprobay), s az ofloxacin
(Tarivid) szisztms fertzsek kezelsre is alkalmasak. In vitro igen kis koncentrciban kpesek elpuszttani
a Gram-pozitv s Gram-negatv aerob baktriumok jelents rszt. Ezek az n. msodik genercis quinolonok
nem hatnak az anaerob baktriumokra. Aktivitsuk azonban kiterjed a mycoplasmk, chlamydik,
campylobacterek okozta fertzsekre is. A multirezisztens pseudomonasok, acinetobacterek okozta (sokszor
iatrogn eredet) fertzsek esetben is j hatsfokkal alkalmazhatk.
3.63. tblzat - 13-4. tblzat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18]
Els generci nalidixsav Nevigramon szk Gram-negatv

spektrum
oxolinsav Gramurin kedveztlen

farmakokinetika
Msodik generci norfloxacin Nolicin szlesebb Gram-negatv

spektrum
Barazan kedveztlen
farmakokinetika
pefloxacin Peflacine szles Gram-negatv

spektrum
ofloxacin Tarivid kevez farmakokinetika
ciprofloxacin Ciprobay ciprofloxacinnak kedvez

pseudomonas ellenes
hatsa van
Harmadik generci levofloxacin Tavanic szles Gram-negatv

spektrum
sparfloxacin jobb Gram-pozitv

spektrum
grepafloxacin
Negyedik generci moxifloxacin Avelox kifejezett Gram-pozitv

ellenes hats, gyenge
clinafloxacin pseudomonas ellenes
hats, j anaerob hats
(trovafloxacin)
1
2
304
LTALNOS SEBSZET
jabb szrmazkok (harmadik s negyedik genercis quinolonok) fejlesztsre s klinikai bevezetsre kerlt
sor az elmlt vekben. Ezek egy rsze kifejezettebb hatssal rendelkezik a Gram-pozitv baktriumokkal
elssorban a Streptococcus pneumoniae-vel szemben (sparfloxacin, grepafloxacin, levofloxacin [Tavanic ]).
Potencilis elnyk a napi egyszeri adagols s a kevesebb gygyszerinterakci sszehasonltva a rgebbi
szrmazkokkal. Msik csoportja a legjabb quinolonoknak (clinafloxacin, moxifloxacin [Avelox]) rendkvl
szles spektrummal rendelkeznek, s mind az aerob, mind az anaerob Gram-negatv s Gram-pozitv
baktriumokkal szemben hatkonyak, belertve az intracellulris krokozkat is [9].
Br a fluoroquinolonok bevezetsekor azt remltk, hogy a velk szembeni rezisztencia nem terjed olyan
mrtkben, mint egyes bta-laktm antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, az elterjedt alkalmazs azonban
azt bizonytotta, hogy a kromoszomlis gnek mutcijt kveten a rezisztens trzsek szelekcijval itt is kell
szmolni. Az esetleges mellkhatsok (allergis reakcik, kzponti idegrendszeri zavarok, emsztsi problmk)
ellenre, mint igen szles spektrum antibiotikumok, a slyos sebszi infekcik lekzdsnek hatsos fegyverei.
13.4. Antimycoticus szerek

A sebszi infekcik egy rsznl szmolni kell a szisztms mycosisok kialakulsval, vagy az alkalmazott
szles spektrum antibiotikumterpia kvetkezmnyeknt, vagy a valamely okbl immundeficiens beteg
eredend rzkenysge miatt. A szisztms mycosisok jelents rszt sarjadzgombk (Candida albicans,
egyb candida speciesek, Cryptococcus neoformans), ritkbb esetben fonalas gombk (aspergillus fajok)
okozzk. Terpiaknt a legtbb humn pathogen gombra hatkony amphotericin B (Fungizone), ennek
liposzomlis formban kszlt vltozatai (Abelcet, AmBisome), a fluorocitozin (Ancotil), valamint a
ketoconazol (Nisoral) hasznlhatk a klnbz gombs megbetegedsekben. Toxikus mellkhatssal azonban
mindig szmolni kell. A ketoconazol fluorocitozinnal vagy amphotericin B-vel kombinlva additv hatst fejt ki
Candida albicans- s cryptococcus-infekcik esetben. Kombinlt adssal a dzis cskkenthet s gy a toxikus
mellkhatsok veszlye is kisebb. Igen j hats rhet el szisztms fertzsnl miconazollal (Daktar). Kivtel
ezall az aspergillus okozta szisztms infekci. Az jabb imidazol vegyletek kzl a fluconazol (Diflucan )
szles hatsspektrum, a candidkon kvl (kivtel a C. krusei, C. glabrata) jl hat a cryptococcus, a
coccidiomyces, histoplasma, blastomyces okozta infekcikra. Itraconazol (Orungal) a ketoconazolhoz hasonl
hatsspektrum, de aspergillosisban hatkonyabb [14]. Az utbbi vekben jabb gombaellenes szerek kerltek a
klinikai gyakorlatba. A voriconazole (Vfend), mely egy j triazolvegylet, valamint a caspofungin (Cansidas ),
egy fungicid hats szemiszintetikus ciklikus lipopeptid, mint szles spektrum antimycoticumok llnak a
klinikusok rendelkezsre. Az utbbi az echinocandinok csoportjba tartoz antifungalis szer. Tovbbi
szrmazkok az anidulafulgin s a micafungin. A candida (mind az azolrzkeny, mind az azolrezisztens)
specieseken tl hatnak az aspergillusokra is.
13.5. Antivirlis szerek

Az antivirlis kemoterpia jelentsge fknt a transzplantcis sebszet sorn fellp, immunsuppressit
kveten kialakult vrusfertzsek multitraszfundlt pciensek vrusinfekcii, s egyb okok miatt
immunsupprimltak mtt utni infekciinak lekzdsben van. A legmegbzhatbb antivirlis szer az acyclovir
(Zovirax), herpesvirusok, varicella s cytomegalovrus okozta fertzsekben. A gancyclovir (Cytoven)
elssorban cytomegalovrus-infekci sorn javasolt. A ribavirin (Virazol) influenza A, B parainfluenza, RSV,
adeno-, herpesfertzsekben hatsos. Az amantadin (Viregyt K, Symmetrel) az influenzavrus okozta fertzs
prophylaxisban s terpijban alkalmazhat. Az idoxuridin (Virunquent, Zostrum, Hevizos) s az
adeninarabinozid hasznlata a herpesvrusok, a varicella s a cytomegalovrus okozta fertzsekben biztat.
Az interferon (hrom csoportja ltezik) az ember sajt immunrendszernek rsze s a leukocytk, valamint a
fibroblastok termelik [10]. Kifejezett antivirlis hatsuk van. Ez nem direkt hats, hanem az ltaluk induklt
mechanizmusok rvn akadlyozzk a vrusok szaporodst, azonkvl nvelik a macrophagok aktivitst is.
Bizonytottan pozitv terpis hatsuk van egyes rkflesgek (non-Hodgkin-lymphoma, myeloma multiplex),
valamint egyes vrusfertzsek (herpes simplex, hepatitis B, hepatitis C) kezelse sorn.
13.6. A baktriumok antibiotikum-rezisztencija

Az antibiotikumok, kemoterpis szerek hatsukat azltal fejtik ki, hogy krostjk a baktriumok
letfontossg struktrit vagy funkciit, gy a sejtfalszintzist, a sejtmembrnt, a DNS-, az RNS- vagy
proteinszintzist. A hats kifejtshez egyrszt el kell rnik a hatsuk clpontjt, msrszt ennek a clpontnak
rzkenynek kell lennie az adott antibiotikumra. Ha a kt felttel nem ll fenn, a baktrium rezisztens az adott
antibiotikumra.
305
LTALNOS SEBSZET
Az antibiotikum bakterilis enzimek ltal trtn bontsa ismert oka a rezisztencia kialakulsnak. A
baktriumok szles kre ltal termelt bta-laktamzok inaktivljk a bta-laktamz rzkeny penicillineket,
cephalosporinokat. Ma mr tbb mint 300 klnbz hatsspektrum s szerkezet bta-laktamz enzim ismert
s az enzimet kdol gn mutcija tjn tovbbi egyre szlesebb spektrum enzimek termelsre kpes
baktriumok jelennek meg. Az ESBL-termel Gram-negatv baktriumok komoly terpis gondot jelentenek a
klinikumban, mert a carbapeneken kvl ms bta-laktm antibiotikum nem hasznlhat a terpiban. Gyakran
az ESBL-termelst kdol gn mellett ms, kapcsolt rezisztencia is megjelenik (aminoglycosid s/vagy
quinolon rezisztencia), ami tovbb nehezti a terpis vlasztst. Az ESBL-termel Gram-negatv trzsek
krhzi infekcikban jtszott szerepe a kzeljvben nagyobb jelentsggel fog brni, mint az MRSA problma.
Mivel a szkletflrban az ESBL-termel Gram-negatv trzsek kolonizlknt vagy mint a norml flra tagjai
megtelepednek, minden olyan sebszi beavatkozst kvet infekciban, melynl a szklet szrdsa
felttelezhet, szmolni kell ESBL-termel trzs kroki szerepvel. Az ESBL-termel trzsek krhzi
krnyezetben trtn szrdst szmos esetben bizonytottk. Laboratriumi mdszerek rendelkezsre llnak a
kolonizci szrsre, de hatkony eljrst nem lehet alkalmazni a trzsek eliminlsra a norml flrbl. A
nosocomilis infekcit okoz trzsek kztt (pseudomonasok, acinetobacterek) egyre gyakrabban tallkozunk
olyan izoltumokkal, melyek egy specilis bta-laktamz az n. metallo-bta-laktamz termelsre kpesek. Ez
az enzim a monobactamok kivtelvel az sszes bta-laktm antibiotikummal szemben (belertve a
carbapenemeket is) rezisztencit jelent. Hasonl mdon ismert az aminoglycosidokat, chloramphenicolt
inaktivl enzimet/enzimeket termel baktriumok rezisztencija a krdses antibiotikummal szemben [8].
A baktriumok rezisztenss vlhatnak az antibiotikumok irnt azltal is, hogy legtbbszr mutci tjn
megvltozik a sejt azon clmolekulja, ahol az antibiotikum kifejti hatst. A penicillinkt fehrjk
megvltozsa rvn jnnek ltre a meticillin rezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE), melyek egyben
rezisztensek az sszes bta-laktm antibiotikummal szemben is. A krhzi krnyezetben terjed MRSA trzsek
egy jelents rsze rezisztens ms antibiotikumokkal szemben is. gy gyakran a glycopeptidek (esetleg az jabb
fejleszts MRSA ellenes antibiotikumok valamelyike) az egyetlen terpis vlasztsi lehetsg. Egyre
gyakoribb a MRSA okozta br s lgyrszinfekci, de a slyos pneumonia is olyan betegek esetben, ahol
elzetes krhzi pols kizrhat. Ezek mgtt a kzssgben szerzett MRSA infekcik mgtt ms tpus
SCCmec gn kazettt hordoz trzsek vannak. Az MRSA hordozs (orr s br hordozs) szrst a sebszeti
osztlyon dolgozkon kvl ajnlott a krhzi felvtel napjn a veszlyeztetett betegek esetben is
elvgezni. Ez jelentsen cskkentheti e trzsek szrdst a krhzi kezels, mtt alatt. A laboratriumok
szmos hagyomnyos s molekulris genetikai mdszerrel rendelkeznek az MRSA-szrs elvgzsre. A
meticillin rezisztencirt felels mecA gn kimutatsa ma mr rutin mikrobiolgiai diagnosztikai mdszer. A
fluoroquinolonokkal szembeni rezisztencia a baktrium DNS-girz enzimjnek megvltozsa tjn jn ltre. Ez
szintn fontos oka lehet a nem megfelelen alkalmazott quinolon terpia szelekcis nyomsnak kvetkeztben
a rezisztens klnok terjedsnek.
A baktriumsejtfal permeabilitsnak vltozsa rvn vlhatnak rezisztenss a Gram-negatv baktriumok a

fluoquinolonokkal, vagy az aminoglycosidokkal szemben. A tetracyclinekkel szembeni rezisztencia az
antibiotikum sejtbl aktv effluxpumpa segtsgvel trtn eltvoltsval jn ltre. Ezt a fajta
rezisztenciamechanizmust igazoltk szmos klnbz tpus antibiotikummal szembeni egyttes rezisztencia
megltekor pseudomonas s egyb Gram-negatv trzsek esetben.
A baktriumok antibiotikumokkal szembeni rezisztencija lehet veleszletett vagy szerzett. A szerzett

rezisztencia kialakulhat spontn mutci kvetkeztben, vagy az alkalmazott antibiotikum indukcija tjn.
Ltrejhetnek a rezisztens klnok az eredenden meglv rezisztens egyedek antibiotikum adsra trtn
szelektldsa rvn is. Klnsen fontos ezrt a hatsos antibiotikum alkalmazsnak idtartama s a dzis
nagysga. Tl rvid ideig, nem megfelel dzisban alkalmazott antibiotikum a rezisztens baktriumok
szelekcijt segtheti el. A tl hossz ideig, flslegesen alkalmazott antibiotikum nemcsak drga, de krosan
befolysolja a szervezet norml flrjt (a norml flra egyenslynak felbortsa rvn, ill. rezisztens klnok
szelekcija tjn). ltalban a beteg llapotnak javulsval az eredetileg indtott parenteralis terpia per os
kezelssel folytathat (szekvencilis terpia, step down terpia). Amennyiben a parenteralisan adott
antibiotikumnak nincs oralisan adhat formja, ms csoportba tartoz, de hasonl antibakterilis spektrummal
rendelkez antibiotikum is vlaszthat. Fontos, hogy a per os adott antibiotikum dzisa megfelelen nagy
legyen [9, 14].
A mutci tjn kialakul, majd a rezisztens egyedek szelekcija sorn terjed rezisztencia mellett az
antibiotikumrezisztencia terjedsnek legveszlyesebb formja a rezisztencirt felels gnek (kromoszomlis,
vagy plazmid eredet) speciesen belli vagy speciesek kztti genetikai ton trtn terjedse. Az
antibiotikumrezisztencia terjedsnek genetikai tja jelentsen felgyorstja a rezisztens, sokszor multirezisztens
306
LTALNOS SEBSZET
baktriumtrzsek elszaporodst. Ma mr sajnos nagy szmban tallhatk rezisztens izoltumok a legtbb

antibiotikummal szemben.
Az antibiogram az egyes baktriumtrzsn in vitro vgzett antibiotikumrezisztencia meghatrozsnak az

eredmnye. A sebszetben klnsen fontos a clzott antibiotikumterpia szempontjbl az antibiogram
ismerete. Az alkalmazni kvnt antibiotikumnak az izollt krokozra vonatkoz minimlis gtl koncentrcija
(MIC) s az elrhet szrum-, ill. szveti antibiotikumszint sszevetse alapjn lehet dnteni az
antibiotikumterpia vrhat hatkonysgrl.
Az alkalmazott antibiotikum szrumszintjnek meghatrozsa a terpia sorn elssorban az olyan toxikus

antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, a chloramphenicol vagy a vancomycin adagolsa sorn fontos.
Nem kielgt vesefunkci esetn a szrumszint monitorozsa segt a tladagols vagy aluladagols
elkerlsben. Az antibiotikumszint meghatrozsnak biolgiai mdszere lass, de brmely bakteriolgiai
laboratriumban kivitelezhet. A kmiai vagy immunolgiai mdszerekkel (br kltsgignyes eljrsok), az
aktulis szrumszint megadhat az antibiotikum jabb adagjnak bevitele eltt. A vrmintt kzvetlenl az
antibiotikum adsa eltt s 3060 perccel az utn kell levenni, gy meghatrozhat az tlag- s a
cscskoncentrci [8]. A fenti antibiotikumokkal trtn hatkony terpia elfelttele ma mr a szrumszint
folyamatos monitorozsa.
Fontos lehet az antibiotikumok adagolsa sorn bizonyos esetekben a szrum baktericid koncentrcijnak
meghatrozsa, pldul a szvsebszetben, a posztoperatv endocarditisek hatkony terpijnak megtlse
szempontjbl. Ebben az esetben azt hatrozzuk meg, hogy az alkalmazott antibiotikum tlag- s
cscskoncentrcija a szrumban kpes-e az adott beteg vrbl izollt pathogen baktriumpopulci 99%-t
elpuszttani.
13.7. Az antibiotikumok alkalmazsa a sebszetben

13.7.1. Az antibiotikumok kivlasztsa
A sebszeti fertzsekkor az alkalmazni kvnt antibiotikum helyes megvlasztsa a sikeres terpia egyik
felttele. Lehetsg szerint a bakteriolgiai diagnzis s az izollt baktrium(ok) antibiogramjnak ismeretben
azt az antibiotikumot kell vlasztani, mely a leghatkonyabbnak tnik az adott esetben, s amelynek a
legkevesebb a mellkhatsa. Az antibiotikum megvlasztsnl fontos figyelembe venni annak hatsmdjt,
farmakokinetikjt, szveti- s sejtpenetrcijt, a fertzs lokalizcijt, a beteg mj- s vesefunkcijt, a beteg
letkort, immunllapott. Ha a krokoz s annak antibiotikumrzkenysge ismert (1), clzott
antibiotikumterpit vgznk. A biolgiai mellkhatsok veszlye miatt ilyenkor a legszkebb hatsspektrum,
de az adott baktriumra leghatsosabb antibiotikumot kell alkalmazni [1, 14].
A mindennapi sebszeti gyakorlatban szmtalanszor fordul el, hogy nincs lehetsg megvrni a bakteriolgiai
leletet, a rezisztenciavizsglat eredmnyt. Ilyen esetben az n. (2) empirikus (kalkullt) antibiotikumterpit
alkalmazzuk, a krfolyamatban felttelezetten elfordul leggyakoribb krokozk ellen hatsos szles
spektrum antibiotikumot vagy antibiotikumkombincit vlasztva. A vlasztsban segtsget nyjthat egyes
baktriumcsoportok gyakoribb elfordulsnak ismerete a klnbz rgik fertzseiben (131. bra). Az
empirikus kezels sorn a vlasztott antibiotikum a fertzs helytl, jellegtl fggen lehet szles, vagy igen
szles spektrum vagy esetleg kombinlt terpia (pl. peritonitist okoz aerob-anaerob, gynevezettvegyes
fertzs), ill. szk spektrum (pl. kanlfertzsek sorn gyakran elfordul staphylococcusok ellen alkalmazott
oxacillin vagy MRSA/MRSE esetn vancomycin). Az empirikus antibiotikumterpia az izollt pathogen
baktrium antibiotikumrzkenysg vizsglatnak eredmnye utn clzott tehet.
307
LTALNOS SEBSZET
131. bra. Posztoperatv fertzsekben gyakran elfordul baktriumok megoszlsa rginknt
A sebszeti betegsgek sorn szksgess vl mikrobiolgiai mintavtelre vonatkoz alapismereteket

bakterilis vagy gombainfekci gyanja, ill. tnetei esetn a 135. tblzat ismerteti. Javasolt minden ettl
eltr esetben a vizsglatokat vgz mikrobiolgiai laboratriumtl tancsot krni a mintavtellel kapcsolatban.
A mintavtel lehetleg (1) az antimikrbs terpia megkezdse eltt vagy kezels kzben az jabb dzis
beadsa eltt trtnjen, (2) fontos hogy a vizsglati anyag ne szennyezdjn a krnyezetbl, az egszsggyi
szemlyzet, vagy a beteg sajt norml flrjbl szrmaz baktriumokkal (3) a vizsglati anyagot steril
mintavev tartlyba tegyk, (4) a mintt mihamarabb kldjk a laboratriumba, de ha troljuk, akkor tartsuk be
az elrt trolsi hmrskletet, (5) a tamponnal vett mintt mindig transzportkzegben kldjk, (6) anaerob
krokozk kimutatsra anaerob transzport kzeget vagy oxign-mentes krlmnyeket biztost klnleges
ednyt hasznljunk, (7) a ksr irat tartalmazzon minden lnyeges adatot.
3.64. tblzat - 135. tblzat. Sebszeti gyakorlattal sszefgg mikrobiolgiai

mintavtelek
Sebszeti mintavtel
A minta tpusa A vizsglat irnya A mintavtel mdja, A mintavtel Megjegyzs

trolsa, szlltsa indikcija
308
LTALNOS SEBSZET
Abscessusok Aerob-, anaerob- A Igazolt A br

baktrium-s gomba- tlyogbennket steril vagy felttelezett ferttlentst 70%-
(mjtlyog, hasri tenyszts tvel steril tlyog kirtse, os alkohollal, majd
tlyog, Douglas- fecskendbe kell drenlsa mellett a jdtartalm
tlyog, tdtlyog, leszvni, igen vatos krokoz(k) dezinficilszerrel 1
periappendicularis lgtelents utn a azonostsa s percig vgezzk.
tlyog, egyb mintavteli tt ki kell antibiogramjuk
tlyogok) cserlni. A mintt meghatrozsa az Intraabdo
azonnal anaerob antibiotikumkezels minlis infekcikban
transzportvegcsbe megkezdse eltt a multiplex
kell injektlni vagy a vett mintbl tlyogokbl kln
tt steril gumidugba kell mintt venni.
szrni a levegvel
val rintkezs Nagy
megakadlyozsa mennyisg genny
rdekben. esetben a tenyszts
gyakran sikertelen a
Ha az granulocytkbl
abscessus mttileg kijut gyulladsos s
feltrt, ill. a minta antibakterilis
mennyisge kevs faktorok miatt. Ezrt
(0,2 ml vagy lzas, septicus
kevesebb), a betegnl minden
folyadkot flexibilis esetben indokolt a
manyag katterbe is haemocultura vtele.
lehet aspirlni, vagy
kzvetlenl t
hasznlata nlkl a
steril fecskendbe
levenni.
A mintt
azonnal a
laboratriumba kell
juttatni. Ha erre
nincs md, a minta
nhny rn
keresztl
szobahmrskleten
eltarthat.
Intraoperatv Aerob-, anaerob- A Az A mly

szvetmintk baktrium-s gomba- fertztt helyet infekci gyanjnak szveti elvltozsok,
tenyszet reprezentl igazolsra. testregi tlyogok
(necroticus, esetben amtt
gangraens szvet, kzben vett mintk a
abscessusfal stb.) kis legalkalmasabbak
mennyisg mintt anaerob tenysztsre,
(5 mm3) mtt hiszen ebben az
kzben anaerob esetben a legkisebb
transzportkzeg aveszlye a norml
mlybe helyeznk flrval trtn
vagy nagyobb kontaminldsnak.
mennyisg mintt Mivel a genny steril
(1 cm3) kzvetlenl is lehet, ajnlatos a
steril Petri-csszbe tlyogfalbl is mintt
vagy steril venni a sikeres
309
LTALNOS SEBSZET
kpetgyjt tartlyba tenyszts

kell helyezni, ha a rdekben. A
laboratriumba tbiopsis anyagok
kerls s (ha nem kell trolni)
afeldolgozs 1-2 vdkupakkal lezrt
rn bell tben is kldhetk.
megtrtnik. A
szlltsig amintt
szobahmrskleten
kell trolni.
Superficilis Aerob-, anaerob- A szraz, Mintavtel eltt a

feklyek baktrium-s gomba- prks, valsznleg brfelszn
tenyszts kontaminldott ferttlentse
(decubitus, felszni kaparkot s rendkvl fontos. A
diabeteses lb az elhalt felszni, fertztt
szindrma), nylt szvetrszeket rteg eltvoltsra
sebek, gsi sebek eltvoltjuk, majd tbb mdszer is
aspiratival, ltezik: (1)
kimetszssel, esetleg manulisan,
vattatamponnal mechanikusan
mintt vesznk az trtn, steril
elvltozs szli gzlappal val
rszeibl. Ha az els ledrzsls; (2) tbb
prblkozsra nem napig tart vltott
sikerl megfelel nedves/szraz
mennyisg mintt gzlappal trtn
nyerni, nhny ml borogats, majd
fiziolgis soldatot ferttlentszeres
fecskendeznk be, moss (5 l povidon-
majd visszaszvjuk. iodin s steril
Nagy kiterjeds s fiziolgis soldat 1
gsi sebekbl tbb : 1
helyrl kimetszssel arny keverkvel),
kell mintt venni. majd 5 l steril fiz.
soldattal trtn
blts kvetkezik.
3.65. tblzat -
Eredetileg steril Aerob s gom- Asepticusan A punctio

testregekbl batenyszts, vgzett taspiratival helyt alaposan
szrmaz folyadk anaerob fertzs mintt vesznk ferttlentsk 70%-
gyanja esetn lehetleg minl os etanollal, majd
(szekunder nagyobb jdtartalm
peritonitis) anaerob mennyisgben. dezinficienssel s 1
tenyszts is Beklds steril percig vrjunk. Steril
mintavev ednyben. csavaros kupakkal
Vattatampon, amit a zrhat csbe vagy
folyadkgylembe lgmentests utn
mrtottak, nem kupakkal
alkalmas lgmentesen lezrt
mikrobiolgiai steril fecskendben
feldolgozsra. A (t nlkl) szlltsuk
folyadkot az anyagot (legalbb
aerob/anaerob 1-5 ml)
haemoculturs alaboratriumba.
palackokba
310
LTALNOS SEBSZET
fecskendezve is be
lehet kldeni, jelezve
rajta a minta
mibenltt. Mielbb
alaboratriumba kell
juttatni.
Folyadkg
ylemmel jr
pleuritis, peritonitis,
pericarditis, arthritis,
cirrhosis
Mly vagy drenlt Aerob-, anaerob- A feltrt, a A

sebek baktrium-s gomba- seb mlybl sebkrnyki br
tenyszts szrmaz kapark ferttlentse 70%-os
alkalmas etanollal, majd
tenysztsre, vagy ha jdtartalm
a seb drenlt, a dezinficienssel 1
flexibilis manyag percig, majd jabb
katteren keresztl etanolos szrts.
steril fecskendbe
szvott genny, Nyitott
vladk is alkalmas a rendszer drnekbl
tenysztsre. nyert vladk
tenysztsi
A eredmnye
vattatamponra vett (kontaminci
minta nem alkalmas veszlye) nem
a fellfertzds megbzhat. Csak
miatt. zrt rendszer
drnekbl aspirlt
minta alkalmas
anaerob tenysztsre.
3.66. tblzat -
Baktriumok, gombk kimutatsa vrbl

Haemocultura Aerob-, anaerob- A beteg Sepsis ad 1. A lz

baktrium-s gomba- klinikai paramterei krokozjnak emelked
tenyszts alapjn kivlasztjuk kimutatsa: szakaszban, az
alaboratrium ltal esetlegesen mr
ajnlott (1) lzas alkalmazott
haemoculturarendsze llapotban antibiotikum
rhez tartoz beadstl a
legmegfelelbb (2) hidegrzs legtvolabbi
palackot. Apalack alatt idpontban kell
tetejt a vdkupak venni a mintkat (5-
eltvoltsa utn (3) hirtelen 10 perces
dezinficiljuk. A vr llapotromlsban idklnbsggel
zrt rendszerben legalbb kt
(4)
vehet. Vrvtel mintavtel). A levett
endocardit
eltt jelljk be a vrt egy aerob s egy
311
LTALNOS SEBSZET
palackon a is lenta gyanjakor anaerob palackba

maximlisan vehet osztjuk el.
mennyisget. A (5) ismeretlen Antibiotikumot kap
vrvtelkor a eredet lz esetn betegnl
vkuum nem mindig antibiotikumot kt
biztostja a megfelel gyantt tartalmaz
mennyisg vtelt, palackot javasolt
ezrt figyelni kell a alkalmazni.
vzszintesen tartott
palackban afolyadk ad 2.
magassgt. A levett Hidegrzs alatt.
vrt mindig
2palackba kell ad 3.
elosztani. Brmilyen egyb
betegsgben
A mintavtel helye: bekvetkezett
hirtelen
perifris llapotromls, akr
vna, lehetleg nem lz nlkl is (sepsis
az egyb okbl kezdete).
vgzett vrvtelek
helye; ad 4. A
lztl fggetlenl
kanlkn fl-egy rs
keresztl csak idklnbsggel
kanlsepsis gyanja hrom pr palackba
esetn, de kell venni vrt.
prhuzamosan
perifris vnbl is ad 5.
kell ilyen esetben Ismeretlen eredet
vrt venni. lz esetn tbb
klnbz
Kivitelezs idpontban kell vrt
e: alapos venni naponta tbb
dezinficils utn 1 alkalommal.
percig vrunk, majd
steril szrnyas tvel Minden
a haemoculturs esetben aerob s
palackra rhzhat anaerob palackba is
adapteren keresztl indokolt mintt
vrt vesznk. venni, mert a
tenyszts
Mennyisg sikeressge a vizsglt
e: egy palackba 310 vrminta
ml vr szksges. mennyisgvel
Alevett vrt enyhn, emelkedik, valamint
krkrs a prhuzamos
mozgatssal vizsglat a
homogenizlni kell. kontaminci
fennllst is
A knnyebben
tptalajokat mielbb eldntheti. A
juttassuk a tpignyesebb, a
laboratriumba. tenysztsi
Szlltsig trols krlmnyekre
szobahn. Hteni rzkenyebb
tilos. baktriumok
szaporodst az
anaerob tptalaj
jobban biztostja.
312
LTALNOS SEBSZET
13.7.2. Antibiotikus prophylaxis

A sebszi fertzs megelzsnek clja nem a krokozk eradicatija, hanem szmuk elfogadhat szintre
trtn cskkentse s gy az infekci valsznsgnek reduklsa. Nem beszlhetnk prophylaxisrl, ha
intraoperative kiderl, hogy kontaminlt vagy fertztt terleten operlunk. Antibiotikumok preventv adsa
sebszeti beavatkozsok esetn csak akkor indokolt, ha nagy a valsznsge annak, hogy a beteg termszetes
vdekezmechanizmusai nem kpesek lekzdeni a sebszi beavatkozs sorn esetlegesen fellp tmeneti vagy
tarts baktriuminvzit. Br ez meglehetsen egyszer kritriumnak ltszik, mgis nem knny kivlasztani
azokat a betegeket, akik antibiotikumprophylaxisra szorulnak. A mtt sorn antibiotikumtmogatst ignyl
betegek kt csoportba sorolhatk. Mindkt csoportba tartoz betegeknl valamely ok miatt a szervezet
vdekezse s a bakterilis invzi nagysga kztti egyensly felborul, s a fertzs (ksbb esetleg sepsis)
kialakulsnak veszlye lp fel. Ezek alapjn antibiotikum-prophylaxisra szorulnak [12]:
azok a betegek, akiknl valamely prediszponl tnyez segti el a fertzs kialakulst (diabetes, mjcirrhosis,
a vrkpz szervek megbetegedse, immunsuppressio llapota, adipositas vagy alultplltsg, koraszlttek, ill.
ids emberek, stb.)
azok a betegek, akik a mtt lnyegbl ereden fokozott fertzsi veszlynek vannak kitve (heroikus,
elhzd mtt), ill. a fertzs kialakulsa esetn a kvetkezmnyek igen slyosak lehetnek.
A legtbb nemzetkzi javaslat s a hazai irnyelvek is megegyeznek abban, hogy csak indokolt esetben kell
alkalmazni antibiotikumprophylaxist a sebszeti beavatokozsokkal kapcsolatban. Az antibiotikum-prophylaxis
indikcija a sebfertzs vrhat arnynak fggvnyben a kvetkez [12]:
tiszta mttek esetn prophylaxis ltalban nem szksges, kivve az implanttumbeltetseket
tiszta/kontaminlt mttek esetben a beavatkozstl fggen lehet antibiotikumprophylaxist vgezni fokozott

rizikj betegeknl
kontaminlt mtt esetn a megelzs ktelez
ersen szennyezett mtt kapcsn terpia s nem prophylaxis ktelez.
A kvetkez ltalnos szempontok minden sebszi antibiotikumprophylaxisra vonatkoznak [2, 9, 10, 13]:
a vlaszts olyan szerre essk, amelyik a mtt helyn tpusosan elfordul baktriumokra hat
az els dzist gy kell idzteni, hogy az antibiotikum koncentrcija a mtt idejn elegend legyen: 30120
perccel a mtt megkezdse eltt; a jelenleg elfogadott s ltalnos nzet szerint legalbb egy rval a mtt
eltt [4, 13]
egy msodik dzis nem felttlenl szksges, kivve ha a mtt hosszan tart vagy az antibiotikum felezsi ideje
igen rvid
a prophylaxis csak kivtelesen tarthat 2-3 napig
brmilyen katter vagy drn alkalmazsa nem indokolja az antibiotikum-prophylaxist ugyangy, mint a
pneumonitl val flelem sem
nem beszlhetnk prophylaxisrl nylt trsek esetn vagy a septicus sebszetben, ezekben az esetekben ugyanis
mr terpirl van sz
az a fertzs, amely a prophylaxis utn lp fel, nyugodtan kezelhet ugyanazzal az antibiotikummal, melyet
korbban megelzsre hasznltunk, ha a krokoz rzkeny
ne hasznljunk olyan antibiotikumot prophylaxis cljra, melyet az adott sebszeti osztlyon alkalmazni
kvnunk terpisan [9, 10].
A prophylaxis sorn alkalmazott ksztmnyek megvlasztsa, az adagols mdja s idtartama ma mr

csaknem lezrt krds. A sebszi antibiotikumprophylaxis leggyakrabban alkalmazott vltozatai a kvetkezk:
hosszan tart megelzs 2-3 napig tart (csak kivtelesen)
313
LTALNOS SEBSZET
rvid prophylaxis, amit a mtt utn maximum 48 rig folytatunk (ritkn)
ultrarvid prophylaxis, ami a mtt utn mg egy, legfeljebb kt antibiotikumdzis adst jelenti 24 rn bell
one shot prophylaxis, mely egyszeri nagy dzis antibiotikum alkalmazst jelenti a mtt megkezdse eltt
az anesztzia bevezetsvel egyidben. Az egyszeri antibiotikumdzistl eltr egyb adagolsi md elnyt
(lsd elbb) semmifle tudomnyos kzlemny nem tmasztja al [4, 10, 15].
Prophylaxis cljra csak mr jl kiprblt antibiotikum javasolhat, teht nem a legjabb lvonalbeli
ksztmnyek. A sebszetben javasolt s a nemzetkzi gyakorlatban kiprblt, prophylacticusan alkalmazhat
antibiotikumokat s indikcis terletket a 136. s 137. tblzat mutatja [19, 21].
3.67. tblzat - 136. tblzat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikcis

terletei
Prophylaxis adsa felttlenl indokolt
colorectalis sebszet
oesophagus resectija
gyomorcarcinoma
epemtt rizikfaktorok esetn
oropharyngealis terlet carcinomi
rmttek a has vagy az als vgtagok terletn
Prophylaxis szksgessge elfogadott
nyitott szvmttek
zleti protzisek
appendectomia
Prophylaxis szksgessge nem bizonytott
coronariamttek
mellkasi mttek
idegsebszeti beavatkozsok
urolgiai mttek
baleset-sebszeti beavatkozsok
3.68. tblzat - 137. tblzat. A sebszi antibiotikum-prophylaxis egyes terletei s a

javasolt antibiotikum [10., 13]
Indikci Antibiotikum mtt eltt Felttelezett krokoz
Asepticus mttek alacsony infekcirizikval, de az esetleges fertzs slyos kvetkezmnyeivel
idegsebszeti beavatkozsok cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis
szvmtt median cefazolin 1-2 g, majd 1-2 g 8 S. aureus, S. epidermidis
314
LTALNOS SEBSZET
sternotomival rnknt 48 rig
perifris rmttek cefazolin 1-2 g, majd 2 1 g S. aureus, S. epidermidis, Gram-

postoperative negatv enteralis baktriumok
ortopd sebszet (protzis vagy cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis

nyitott mtt)
tdmtt vagy nyelcsmtt cefazolin 1-2 g S. aureus, Gram-nagatv enteralis

baktriumok, anaerobok,
streptococcusok
Felttelesen asepticus vagy kontaminlt mtti beavatkozsok
gastroduodenalis mttek cefazolin 1-2 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

Gram-pozitv coccusok
nyitott epemttek cefazolin 1-2 g Gram-negatv enteralis baktriumok
colorectalis s abdominalis cefoxitin 1 g; p.o. neomycin, Gram-negatv enteralis baktriumok,

aorta-mttek metronidazol amttet megelz anaerobok
nap
amputci gzgangraena miatt penicillin G clostridiumok
appendectomia cefoxitin 1 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

anaerobok
hasi trauma cefoxitin 2 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

anaerobok
fej- s nyaksebszet cefazolin 2 g S. aureus, streptococcusok
ngygyszati mttek cefoxitin 1 g anaerobok, Enterobacteriacae
hysterectomia, sectio cesarea cefazolin 1 g a kldkzsinr S. agalactiae

lektse utn
Az utbbi idben szmos, bizonytkokon alapul irnyelv kidolgozsra kerlt sor a sebszi antibiotikum-
prophylaxis krdsben [pl. 20, 21], mely alapul szolglhat egy-egy sebszeti osztly sajt antibiotikum-
prophylaxis protokolljnak kidolgozsra s annak rtkelsre, hogy az alkalmazott antibiotikumprophylaxis
milyen mrtkben cskkenti a sebfertzsek szmt s mennyire kltsghatkony.
13.7.3. A helyi antibiotikumkezels krdse

A klnbz antibiotikumok loklis alkalmazsa a sebszetben kencs, sebhintpor vagy antibiotikum tartalm
oldattal trtn tblts formjban elavult mdszer, terpira alkalmatlan [2, 10]. Sebek loklis
antibiotikumkezelse egyrszt a tlrzkenysg kialakulsnak veszlye miatt, msrszt a baktriumok fokozott
rezisztenss vlsa, ill. rezisztens baktriumokkal trtn esetleges fellfertzds miatt sok esetben egyenesen
kontraindiklt. Antibiotikumok ilyen formban trtn alkalmazsa semmilyen krlmnyek kztt nem
helyettestheti a sebszi asepsist, a szksges higins eljrsok betartst, a sebszi elltst, a gyulladsos, mly
sebek esetn a szjon t vagy parenteralisan adott antibiotikumot [2, 13, 16].
A rosszul felszvd antibiotikumok, mint a polymixinek, kanamycin, paromomycin, valamint a bacitracin s

a neomycin egyedl vagy kombinciban (Nebacetin) jnnek szba. Helyi antibiotikum alkalmazsnak
egyik specilis mdja per os adva a gyomor-bl traktus szelektv dekontamincija a vastagblsebszetben
alkalmazott komplex prophylacticus elkszts rszeknt (lsd ott).
315
LTALNOS SEBSZET
A gentamicin specilis helyi alkalmazsi formja a csont- s baleseti sebszetben az osteomyelitis s a

lgyrszfertzsek terpijban a Septopal lnc [16], a Garamycin szivacs. Az antibiotikumhordoz
gmbkbl, ill. szivacsbl a gentamicin folyamatosan szabadul fel igen magas szveti antibiotikumszintet
biztostva a fertzs helyn, alacsony szrumszint mellett. Elnye, hogy alkalmazsval sok esetben
elkerlhet a szisztms antibiotikum adsa.
Az antibiotikumok loklis alkalmazsval szemben egyre nagyobb slyt helyeznek manapsg a sebszetben
az antisepticumok helyi hasznlatra, mint pl. a hydrogenperoxid (3%), a trypaflavin (0,02%),
polyvinilpyrrolidon = PVP (10%-os kencs vagy 0,0757,5%-os oldat formjban az alkalmazstl
fggen: Betaisodona, Betadin).
Diffz peritonitisek esetben alkalmazhat helyileg a mttet kveten tbltssel a szles spektrum
kemoterapeutikum, a taurolidin (Taurolin) oldat formjban, melynek kifejezett antibakterilis,
antimycoticus, valamint antitoxikus hatsa is van [6]. Alkalmazsa sorn azonban elsdleges a mtti terlet
bltssel trtn mechanikus tiszttsa (peritonitis).
Ne alkalmazzunk loklis antibiotikus terpit sem intrathecalisan, sem intraarticularisan, sem

intraabdominalisan (utbbinl kivtel: taurolidin) [17].
13.7.4. Az antibiotikumok kombinlt alkalmazsa

Az antibiotikumok kombincija igen elterjedt a sebszi gyakorlatban, indikcija azonban csak megalapozott
mikrobiolgiai s klinikai megfontolsok alapjn llthat fel. gy indokolt a kombinlt antibiotikum-terpia [3,
7]:
slyos, letet veszlyeztet sebszeti infekcik sorn a bakteriolgiai diagnzis fellltsa eltt, amikor nincs id
megvrni az antibiogram eredmnyt a minl szlesebb hatsspektrum biztostsa rdekben
felttelezheten vagy igazoltan aerob-anaerob baktriumok okozta vegyes fertzsek esetben (pl. peritonitis),
mindkt baktriumcsoportra hat antibiotikum kombinlt adsa
klnbz diffzis tulajdonsg antibiotikumok kombinlt alkalmazsa olyan krkpekben, amelyekben a

baktrium tbb klnbz gcban trtn elpuszttsa a cl
a baktriumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciakialakulsnak ksleltetse vgett
az antibakterilis aktivits nvelse cljbl a kt antibiotikum egyttes adsa sorn kialakul szinergista hats
rvn.
Ne alkalmazzunk azonban kombincit csupn azon megfontols alapjn, mely szerint ha egy antibiotikum j,
kett bizonyra mg jobb. A krokoz antibiotikum-rzkenysgnek ismeretben helyesen megvlasztott
monoterpia rendszerint sikeres. Klnsen az utbbi idben, az igen szles spektrum ksztmnyek
(carbapenemek, negyedik genercis cephalosporinok, bta-laktm + bta-laktamz-gtl kombincik s a
negyedik genercis quinolonok) elterjedse kvetkeztben a sebszi infekcik terpijban eltrbe kerlt a
monoterpia. Sok esetben a monoterpiban adott szer valban lefedi az adott infekciban szerepet jtsz
krokozkat, mgis az a tapasztalat, hogy slyos, letet veszlyeztet fertzsek esetben elnys lehet azonos
hatsspektrum, de ms tmadspont ksztmnyek egyttes adsa (138. tblzat, 132. bra).
3.69. tblzat - 138. tblzat. Ajnlott antibiotikum-kombincik a bakteriolgiai

diagnzis fellltsa eltt, slyos fertzs esetn, amikor az antibiogram kivrsa
veszlyeztetn a beteget
Indikci Kombinci Megjegyzs
Hasregi vagy kismedencei a) azlo/mezlocillin + az a), b), c) s d) kombincik

infekci, ill. innen kiindul sepsis aminoglycosid + (metronidazol) elnye, hogy mind az aerob, mind az
anaerob baktriumokra hatnak.
b) cefoxitin + Amennyiben elssorban anaerob
aminoglycosid + (metronidazol) fertzs gyanja merl fel, tancsos
a kombincit metronidazollal
316
LTALNOS SEBSZET
kiegszteni vagy a d) kombincit

c) alkalmazni. Ha az epeutak
cefoperazon/ceftazidim + rintettsge felttelezhet, az a) s c)
aminoglycosid + (metronidazol) kombinci ajnlhat. Felttelezett
Pseudomonas aeruginosa fertzs
d) cefotaxim + esetn az a) s c) kombinci
metronidazol javasolt
Krhzban szerzett tdgyullads a) az a) kombinci jobban hat a

cefamandol/cefur Staphylococcus aureusra, mg a b)
oxim + aminoglycosid hatsosabb a Gram-negatv
baktriumokra, klns tekintettel a
b) 3. genercis Pseudomonas aeruginosa trzsekre
cephalosporin +
(aminoglycosid)
Osteomyelitis a) penicillin G + ebben a krkpben leggyakrabban a

oxa/flucloxacillin Staphylococcus aureus a krokoz,
kombinci alkalmazsra ritkn van
b) vancomycin + szksg. Avancomycin rendszerint
rifampicin nmagban is hatsos. Szba jhet
mg magban vagy kombinciban a
clindamycin vagy a ciprofloxacin
Beltetett protzisekkel kapcsolatos vancomycin + rifampicin az ilyen fertzseket leggyakrabban

infekcik staphylococcusok okozzk, melyek
kztt egyre gyakoribb
ameticillin/oxacillin rezisztens
trzsek elfordulsa
Br s br alatti ktszvetek a) a b) kombinci

phlegmonja, ill. innen kiindul meticillin/oxacilli penicillinrzkenysg s aerob-
sepsis n + aminoglyco-sid anaerob fertzs gyanja esetn
ajnlott. A krhzban kialakult
b) clindamycin + infekci esetn a c), mg
aminoglycosid Pseudomonas aeruginosa fertzs
gyanja esetn a d) kombinci
c) javasolt
vancomycin + rifampicin
+ (clindamycin)
d)
cefoperazon/cefta
zidim + aminoglycosid
Sepsis immundeficiens llapot a) ceftazidim + mindhrom kombinci

mellett amikacin + (vancomycin) alkalmazhat, ha Pseudomonas
aeruginosa fertzs gyanja ll fenn.
b) cefoperazon + Az a) kombinci akkor javasolt, ha
amikacin multirezisztens Staphylococcus
aureus vagy koagulz negatv
c) staphylococcus jelenlte is
azlo/mezlocillin + valszn. Gombafertzs gyanja
amikacin esetn a kombincikat amphotericin
B-vel egsztjk ki
Endocarditis a) penicillin G + az a) kombinci az ezen krkpben

aminoglycosid leggyakrabban szerepet jtsz
317
LTALNOS SEBSZET
streptococcusokkal szemben hatsos.

b) A b), c) s d) kombinci elssorban
meticillin/oxacilli felttelezett Staphylococcus aureus
n + aminoglyco-sid endocarditisban javasolt. A c)
kombinciban a cefuroxim
c) alkalmazsnak elnye lehet, hogy
cefamandol/cefuroxim + tjut a vrliquor gton
aminoglycosid
d) vancomycin +
rifampicin + (aminoglycosid)
S. pyogenes okozta necrotizl penicillin G + clindamycin a kombinciban a penicillin

fascitis egymagban is bactericid hats
lenne a S. pygenes ellen, a
clindamycin hozzadsval
afehrjeszintzis gtlsa s ezzel a
toxintermelds gtlsa valsul meg
132. bra. Klnbz hatsmechanizmus antibiot ikumok kombincis lehetsgei
Az antibiotikum-kombincik empirikus megvlasztshoz nyjt segtsget az in vitro vgzett szmos

kombincis vizsglat. Ezek alapjn kt antibiotikum egyttes hatsa in vitro s in vivo lehet indifferens,
additv, szinergista s antagonista [8]. A klnbz hatsmechanizmus antibiotikumok kombinlhatsgnak
sematikus brja (132. bra) a tjkozdst kvnja segteni. A 138. tblzat a sebszeti mindennapokban
leggyakrabban javasolt antibiotikum-kombincikat s a jellemz alkalmazsi terleteket tnteti fel.
13.7.5. Az antibiotikumok mellkhatsai

Az antibiotikumkezels sorn fellp mellkhatsok lehetnek toxikus, allergis s biolgiai jellegek.
318
LTALNOS SEBSZET
A toxikus hats lehet heveny (pl. nagy adag colistin adsakor), vagy krnikus (pl. chloramphenicol tarts
alkalmazsa sorn fellp vrkpz rendszeri krosods). A potencilisan toxikus hats antibiotikumok,
mint pl. az aminoglycosidok, chloramphenicol, vancomycin, amphotericin B tladagolsa rszben
reversibilis, rszben irreversibilis szervkrosodst okozhatnak. Ezen antibiotikumok toxikus mellkhatsai
azonban szoksos adagols mellett is jelentkezhetnek, pl. ha a mjmkds zavara miatt a szerv
mregtelentse nem tkletes, vagy a szv-, ill. veseelgtelensg miatt a kirlsi zavar kvetkeztben az
antibiotikum kumulldik. A potencilisan toxikus antibiotikumok adagolsa sorn mindig kontrolllni kell a
mj s a vese funkcijt, ill. az antibiotikum-szrumszint monitorozsa tjn az antibiotikum esetleges
kumulldst. Az antibiotikumok intraperitonealis vagy intrapulmonalis alkalmazst kerlni kell, a terpia
ezen mdja elavult s egyben veszlyes is (szvetizgat hats, felszvds esetn fokozott toxikus hats).
Veseelgtelensgben a megfelel antibiotikumadagols megllaptsa cljbl a veseinsufficientit 3 stdiumra

osztjuk:
kisfok elgtelensg: a szrumkreatinin 1,33,5 mg% kztt; a glomerulusfiltrci 6018 ml/min
kzepes fok elgtelensg: a szrumkreatinin 3,56,0 mg% kztt; a glomerulusfiltrci 188 ml/min
slyos fok elgtelensg: a szrumkreatinin 6,0 mg% felett, a glomerulusfiltrci 58 ml/min alatt.
A veseelgtelensgben alkalmazhat antibiotikumokat s azok dzist a 139. tblzat mutatja.
3.70. tblzat - 139. tblzat. Antibiotikumok hasznlata veseelgtelensgben (az els

dzis mindig azonos a norml dzissal)
Antibiotikum Kreatininszint a szrumban
< 1,3 1,3 3,5 3,56 mg% > 6 mg%

mg% mg%
Penicillin G 210 Mega/46 210 Mega/12 210 Mega/12 210 Mega/24

ra 24 ra 24 ra ra
Ampicillin 13 g/46 ra 1 g/46 ra 12 g/68 ra 12 g/624 ra
Amoxic
illin
Ticarcillin 35 g/6 ra 24 g/68 ra 2 g/812 ra 12 g/1224 ra
Azlocillin 45 g/68 ra 3 g/68 ra 3 g/812 ra 3 g/1224 ra
Mezlocillin 25 g/68 ra 25 g/12 ra 25 g/12 ra 13 g/1224 ra
Piperacillin 24 g/68 ra 24 g/8 ra 24 g/12 ra 12 g/1224 ra
Cefazolin 12 g/68 ra 0,51 g/68 ra 0,51 g/812 ra 0,5 g/1224 ra
Cefamandol 12 g/48 ra 12 g/8 ra 1 g/8 ra 0,51 g /12 ra
Cefuroxim 11,5 g/68 ra 11,5 g/68 ra 0,75 g/12 ra 0,75 g/24 ra
Cefoxitin 12 g/8 ra 12 g/12 ra 1 g/812 ra 1 g/24 ra
Cefotaxim 12 g/68 ra 12 g/68 ra 1 g/8 ra 1 g/24 ra
319
LTALNOS SEBSZET
Moxalactam 12 g/812 ra 12 g/12 ra 1 g/12 ra 0,51 g/24 ra
Cefoperazon 12 g/812 ra ua. ua. ua.
Cefriaxon 0,52 g/1224 ua. ua. ua.

ra
Gentamicin 12 mg/kg/8 ra 0,51 mg/kg/8 0,30,5 mg/kg/8 0,5 mg/kg/24 ra

ra ra
Tobram
ycin
Netilmy
cin
Amikacin 57,5 mg/kg/8 5 mg/kg/1224 2,5 mg/kg/12 12 mg/kg/24 ra

12 ra ra 124 ra
Doxycyclin 100 mg/1224 ua. ua. ua.

ra
Chloramphenico 1 g/8 ra ua. ua. ua.

l
Clindamycin 400600 mg/6 ua. ua. ua.

12 ra
Az allergis mellkhatsok elssorban a penicillinekkel, cephalosporinokkal vgzett kezels sorn fordulnak

el. Allergis reakcit gyakrabban szlelnk parenteralis vagy loklis kezels sorn, mint oralis adagolskor.
Az allergis reakcik klnflk lehetnek az urticaritl az anaphylaxis shockig. Szulfonamidokkal szemben
is gyakori a tlrzkenysg, ami exanthema, dermatitis exfoliativa formjban jelentkezhet. A vancomycin,
streptomycin s a nitrofurantoinok szintn okozhatnak allergis reakcit.
A biolgiai mellkhatsok elssorban az antibiotikumok huzamosabb adagolsa sorn, a br, a nylkahrtyk,

a szklet norml flrjnak megvltozsa rvn jhetnek ltre. A norml baktriumflra helyt gombk,
rezisztens vagy sokszor multirezisztens baktriumtrzsek (staphylococcusok, pseudomonasok, proteusok,
klebsiellk) foglaljk el s okozhatnak slyos megbetegedst. Gyakori ilyen esetekben a krhzi trzsek
invzija. Klnsen slyos krkp lehet a szles spektrum penicillinek, cephalosorinok, clindamycin,
tetracyclin, fluoroquinolon kezelst kveten fellp, toxintermel Clostridium difficile okozta enteritis vagy
pseudomembrans enterocolitis.
13.8. Krhzi fertzsek ( 11. fejezet: Nosocomialis infekci)

A krhzi fertzsekben elssorban multirezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), koagulz negatv
staphylococcus (MRSE), multirezisztens Pseudomonas aeruginosa s Acinetobacter baumanii, valamint ESBL
termel klebsiella trzsek jtszk a fszerepet. N a klinikai jelentsge ms Gram-negatv plcknak, gy az
ESBL termel serratia, Escherichia coli vagy egyb enterobacteriaceae csoportba tartoz trzsnek, a stabilan
derepresszlt, kromoszomlis bta-laktamzt termel enterobacter, pseudomonas trzseknek, esetleg az
antibiotikum szelekcis nyomsra kialakul s elterjed panrezisztens pseudomonasoknak. Emellett a krhzi
fertzst okoz pathogenek kztt jelents szerepe lehet az azol rezisztens candida specieseknek, valamint az
aspergillus fajoknak. Ma mg Magyarorszgon kevs helyen fordult el, de mr jelentettek vancomycin
rezisztens enterococcus vrramfertzs jrvnyos elfordulst krhzi, elssorban intenzv osztlyos
krnyezetben. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus okozta infekci mg irodalmi ritkasg (USA-
ban az elmlt vekben mindssze nhny esetet rtak le), elbb utbb azonban hazai elfordulsval is szmolni
kell. Krhzakban, klinikkon ezeknek az gynevezett problms trzseknek az elterjedst az antibiotikumok
egyoldal, kritiktlan alkalmazsa nagymrtkben elsegti. Az intenzv terpis osztlyokon a msodlagos
320
LTALNOS SEBSZET
bakterilis fertzsek igen gyakran elkerlhetetlenek (pl. a lgzrendszer fertzdse tarts gpi
llegeztetskor). Gyakori a betegek endogen, sajt brrl, nylkahrtyirl szrmaz baktriumtrzsekkel
trtn fertzdse. A gyakori keresztfertzsek fleg az immunsuppresslt betegek szmra veszlyesek.
j problmt jelent az elmlt vekben megjelent hipervirulens (027-es ribotpus) Clostridium difficile trzsek
okozta hasmensek terjedse krhzi krnyezetben. A fokozott toxintermels slyosabb krkp-
hez gyakoribb relapsushoz vezet. Fleg antibiotikumterpiban rszesl betegek kztt terjed, de a sprknak a
szklettel trtn szrdsa nem megfelel higins viszonyok mellett antibiotikumterpiban aktulisan nem
rszesl betegek s az pol szemlyzet kolonizcijhoz is vezethet. gy a trzsek kikerlnek a krhzi
krnyezetbl s egy ksbbi antibiotikum-terpia sorn alakulhat ki a slyos hasmens. A krhzi
problmatrzsek ltal okozott iatrogn fertzsek elkerlse szempontjbl elsdleges fontossg a
krhzhigine (belertve a hatkony krnyezet- s kzferttlentst) betartsa s lland ellenrzse, a krhz,
vagy annak egy osztlyn foly helyes antibiotikumpolitika kialaktsa. A mr kialakult iatrogn fertzsek
lekzdsben legtbbszr az igen szles spektrum antibiotikumokhoz kell nylni (pl. harmadik genercis
cephalosporinok, jabb quinolonok, carbapenemek), mint egyedl hatsos fegyverekhez a multirezisztens
trzsekkel szemben.
13.9. Az antibiotikumterpia kltsgei

A sebszeti fertzsek antibiotikumterpijnak kltsgkihatsa risi lehet. Sok sebszeti osztly
gygyszerkltsgeinek 2050%-t teszik ki az antibiotikumok. Ezrt klnsen fontos a fertzsek
megelzse, a megfelel sebszi technika alkalmazsa, az antibiotikumprophylaxis szablyainak kvetse, az
asepsis s az antisepsis betartsa, a kz- s krnyezetferttlentsre alkalmas modern szerek alkalmazsa. Ezek
anyagi vonzata sokszor messze alatta marad az esetlegesen kialakul fertzs terpis kltsgeinek. Ugyancsak
cskkentheti egy-egy sebszeti osztly antibiotikumkltsgt a szekvencilis terpia elveinek kvetse, vagyis a
parenteralis antibiotikum alkalmazsnak kell idben oralis ksztmnyekkel trtn felvltsa. Ha azonban a
fertzs mr kialakult, a j hatkonysg antibiotikummal vgzett clzott, kell ideig, megfelel dzissal
folytatott terpia a legolcsbb. Ehhez azonban az kell, hogy kell idben, megfelel helyrl vett mintbl
mikrobiolgiai vizsglat trtnjen s az izollt krokoz(k) antibiotikumrzkenysge alapjn induljon (vagy
folytatdjon) a terpia.
Rvidtsek: ESBL: extended spectrum bta-laktamz-termel baktriumtrzsek; MIC: minimal inhibitory

concentration; MBC: minimal bactericidal concentration; MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus aureus;
MRSE: methicillinrezisztens Staphylococcus epidermidis
Irodalom
1. Bohnen JMA: Antibiotic therapy for abdominal infection. World J Surgery 1998; 22: 152.
2. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Knyvkiad Rt. 2008, 3. bvtett kiads
3. Garrod PL et al: Antibiotic and chemotherapy. Churchill Livingstone, 5 th ed, 1981
4. Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
Antimicrobial Therapy Inc, USA 2008, 38th ed
5. Grber H: Az antibiotikumkezels gyakorlata. Medicina 1990
6. Krawzak HW, Stremmel W: Taurolin in der lokalen Therapie der Peritonitis. Acta Chir 1987; 22: 19.
7. Lang E: Antibiotika Tabellen. Bayer 1987
8. Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Medicine. William and Wilkins 2005, 5th ed
9. Ludwig E.: Antibiotikum terpia-2003. Medintel Knyvkiad, Budapest 2003
10. Mandell GL Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2005, 6th ed.
11. Simon C, Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag 2000
12. Szalka A: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatrl LAM 2007; 17: 305308.
321
LTALNOS SEBSZET
13. Polk HC, Christmas B: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000;
66: 105.
14. Betts RF, Chapman SW, Penn RL: A Practical Approach to Infectious Diseases. Little Brown and Company
2002, 5th ed
15. Rudolph H: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Deutsche Gesellschaft fr Chirurgie Mitteilungen 3/99,

2000
16. Rushton N: Application of Local Antibiotic Therapy. Eur J Surg 1997; Suppl 578: 27.
17. Zimmerli W: Antibiotikatherapie in der Chirurgie. Chirurg 1998; 69: 1392.
Internetkapcsolat
1. ATC Index 2008. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (www.whocc.no/atcddd/)
2. Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve. A mtti sebfertzsek megelzse (www.eum.hu/)
3. Pharmindex (www.pharmindex.hu/)
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery 2008

(www:sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html)
14. 14. Elsseglynyjts, jraleszts, shock

Bemetsznk... s megnyitjuk az arteria aspert (trachea) a lgcs bemenete alatt, kb. a 3. vagy 4. gyrnl.
Mindez knnyen kivihet, mivel itt nincs hs, s mert az erek tvolabb helyezkednek el... a lgcs megnylt, ha
a leveg sivtva tvozik s a beteg elveszti hangjt
Paulus Aegineta24
14.1. Elsseglynyjts
Minden orvos kerlhet s kerl idnknt abba a helyzetbe, hogy krhzon, ill. orvosi rendeln kvl kell
alkalmilag srgssgi elltst nyjtania baleset vagy egyb slyos egszsgkrosods ldozatnak. Eszkzk
hjn a segtsgnyjts sokszor nem terjedhet tl a laikus szinten; minimlis felszerels birtokban azonban
az eset jellegtl fggen akr a mentellts szintjt is megkzeltheti az ellts. Az elsseglynyjts a
mg oly jl kpzett, m eszkzkhz s asszisztencihoz szokott orvos szmra is nehzsget jelenthet, ha nem
kszl fel r kln, hiszen a helysznen kedveztlenek s szokatlanok a krlmnyek, s tbbnyire nem
szakmaspecifikus a feladat. A kvetkezkben az orvosi szint elsseglynyjts alapelveivel foglalkozunk,
kiindulva az eszkznlklisgbl, de megemltve nhny alapvet eszkzs s gygyszeres beavatkozst.
14.1.1. ltalnos szempontok

A baleset vagy heveny betegsg miatt segtsgre szorul embert rendszerint lpsek sorozata juttatja vgleges
elltshoz. Ez az n. mentsi lnc, melynek elemeit a 141. bra mutatja a srgssgi ellts hat alapvet
funkcijt gaival jelkpez n. Konstantin-kereszthez rendelten. Nyilvnval, hogy a lnc brmelyik szemnek
elgtelensge az egsz folyamat elgtelensghez vezet.
24
Paulus Aegineta (625690): biznci sebsz; 7 knyvben foglalta ssze a grgrmai eldk mveit; rta le elszr a tracheotomit
322
LTALNOS SEBSZET
141. bra. A srgssgi ellt lnc s a Konstantin-kereszt
A seglynyjts szksgessgnek felismerse az ppen jelenlvkre tbbnyire laikusokra hrul csakgy,

mint a seglykrs. Elsseglynek nevezzk mindazon tnykedseket, melyeket brki a vgleges szakellts
megkezdse eltt vgez azrt, hogy letet mentsen vagy elhrtsa a kzvetlen letveszlyt, a fenyeget szervi
krosodsokat, s enyhtse az ldozat szenvedst.
Az elssegly nemcsak erklcsi, hanem a trvny ltal is elrt ktelessg (az egszsggyrl szl 1997. vi
CLIV. trvny). Ezrt s az egyms irnt rzett felelssgtl indttatva is mindannyiunk rdeke, hogy az
elsseglynyjtst a trsadalom valamennyi cselekvkpes tagja elsajttsa.
Az elssegly az esetek tbbsgben laikus szint, ennek ellenre nemegyszer meghatrozza a beteg sorst. A
seglynyjtk gyakorlati kikpzse s rendszeres szinten tart oktatsa alapozza meg az els lncszem
megbzhatsgt. A laikus elssegllyel bvebben itt nem foglalkozunk, csupn tjkoztatsul ismertetjk az
eurpai nemzeti vrskereszt-szervezetek ltal elfogadott eurpai elsseglynyjt bizonytvny
megszerzshez szksges tanfolyam minimlis kvetelmnyeit: (1) a helyszn biztostsa, seglyhvs; (2)
kiments; (3) az alapvet letmkdsek vizsglata; (4) slyos vrzs csillaptsa; (5) az eszmletlen beteg
elltsa; (6) lgzszavarok megoldsa; (7) a keringsmeglls elltsa; (8) szvroham kezelse; (9) slyos gs
s sebzs elltsa. Vilgszerte tendencia a laikus elsseglynyjt beavatkozsok bizonytkokra alapozsa.
Az orvosi elssegly ha alkalomszeren orvos szleli a rszorult legalbb a szaktudst illeten jval
magasabb szint, teljestse minden orvosnak hivatsbeli ktelessge. Lehetsges, hogy a mentsi lnc tbbi
elemnek ignybevteltl fggetlenl, ill. azok helyett a seglyt kr az orvosi gyeleti szolglathoz fordul. Az
ellts e szintje tmenet az ltalnos orvosi segtsg s a mentellts (oxiolgiai szakellts) kztt. A
mentszolglat szerepe nem korltozdik a szlltsra. Lnyeges a szakelltst vgz kvalifiklt szakember
(mentpol, menttiszt, mentorvos) s a megfelel felszerels helysznre vitele, a magas szint helyszni
ellts s a szllts alatt a szksges beavatkozsok folytatsa, a betegellenrzs, de legalbb a beavatkozsi
kszenlt. Alapvet fontossg, hogy (1) a mentszolglat orszgosan egysges hvszmmal rendelkezzk
323
LTALNOS SEBSZET
(Magyarorszgon 104); (2) egy adott terlet (megye, rgi) mentst egyetlen irnytkzpont mentsirnytja
irnytsa, ill. hangolja ssze; (3) lland rdikapcsolat legyen az llomsok s a mentkocsik kztt; (4) az
ellts elvei s a felszerels egysgesek legyenek. A mentsi lnc a krhzban vgzdik: fontos, hogy a
srgssggel beszlltott vagy sajt lbn jelentkez, de srgssgi elltsra szorul beteg haladktalan
vizsglata, szksg szerinti elltsa, ill. felvtele szervezetten s szakmailag megfelel krlmnyek kztt
trtnjk. Ezt legkedvezbben a srgssgi fogadhely, (I., II. vagy III.) progresszivitsi szint betegellt
osztly biztostja.
14.1.2. Ellts a helysznen

A krnyezet felmrst mr az odarkezs pillanatban kezdjk meg: ez sajt biztonsgunk miatt is fontos,
kivlt kzti balesetnl: gpkocsival megllva (elakadsjelz hromszg!), ill. a beteg megkzeltsekor
legynk tudatban a forgalombl add veszlyeknek. A balesetet szenvedett jrm ghet (ekkor robbans is
fenyeget), vagy az zemanyag folyhat vagy szivroghat (lehet PB-gz is!), a jrm rakomnya lehet veszlyes
anyag, erre n. veszlyt jelz tbla (lsd albb) hvja fel a figyelmet. Mg a lertak hinyban rtalmatlannak
ltsz szemlygpkocsi-baleset helyszne is rejt veszlyeket: slyos srlst okozhat a beptett lgzsk
kiolddsa a kiments sorn, de srlssel fenyegetnek az vegszilnkok, ill. a roncsok les fmrszei is.
Ms balesetben omls, tz, elektromossg, mrgez gz-gz, hypoxia fenyeget. E tnyezk olykor arra
knyszertenek, hogy vrjuk meg, amg a mszaki ments (legtbbszr tzoltsg) biztonsgosan
megkzelthetv teszi az ldozatot, vagy minden egyebet megelzve a beteget tvoltsuk el a veszlyforrs
hatkrbl (pl. Rautek-mfogssal; 142. bra), s csak ezutn, biztonsgos helyen kezdjnk elltshoz. A
baleseti helysznt csak a betegellts rdekben s csak a felttlenl szksges mrtkben vltoztassuk meg! A
kiments utn a srltet hozzuk llapotnak, ill. srlsnek megfelel helyzetbe(143. bra).
142. bra. A Rautek - mfogs: (a) fekv helyzetbl (eltvolts a veszlyforrstl): (b) gpkocsibl
kiemels
324
LTALNOS SEBSZET
143. bra. Fektetsi mdok: (a) shockos beteg fektetse; (b) koponyasrlt
Veszlyes helyszneken nem lehet elgg hangslyozni a krltekintst. Ha magunk is ldozatt vlunk, a beteg
elltst ksleltetjk! (Halott hsk nem mentenek letet.)
A helyszn alapvet informcikkal szolgl, egyszersmind utal a baleseti mechanizmusra is; a kett rendszerint
szorosan kapcsoldik. A krlmnyeket vizsglva eleve kizrhatunk vagy valsznsthetnk bizonyos
srlsformkat. Pldul htulrl tkzskor az ell lv, fejtmla nlkli jrmben lnl a nyaki gerinc
ostorcsaps-srlse valszn, mg a htuls jrm biztonsgi vet nem visel vezetjnek arca, mellkasa s
trde srl vrhatan, a laza biztonsgi vet visel utasnak mellkasa zzdik stb. Ha a baleseti mechanizmust a
helysznen nem tisztzzuk, utlag lnyegesen nehezebb lesz rekonstrulni.
Anamnzis a srltektl nem mindig nyerhet, a heteroanamnzis ha rendelkezsre ll is gyakran

pontatlan. Ezrt informatv jelentsge az elz ketthz kpest gyakran kisebb.
Mszaki mentst, legtbbszr a tzoltsgot kell gyakran ignybe vennnk a veszlyek elhrtsra, ill. a beteg
kimentsre. Amg a veszlyhelyzet nem hrult el, vagy legalbb a veszlyzna hatra nem vlt nyilvnvalv,
a (gyanthatan) veszlyes terletre tilos belpnnk! Kvessk a tzoltk utastst.
Karhatalomra (rendrsg) van szksg egyebek mellett a veszlyes helyszn lezrshoz, az illetktelenek
eltvoltshoz, a helyszn lehetsg szerinti megrzshez (a baleset hatsgi vizsglata rdekben), vagyis a
helyszn biztostshoz.
Fertzssel fenyeget a vrrel s testvladkkal terjed infekci. A legtbb aggodalmat a HIV kelti, ne becsljk
azonban le a hepatitis veszlyt sem. Meg kell szokni a vdkeszty (latex- vagy gumikeszty) rutinszer
viselst (kocsinkban legyen kszenltben), lgti beavatkozshoz vdszemvegre is szksg lehet. A veszlyt
fokozza, hogy vdkesztynket s keznket (vegszilnkkal, jrmronccsal stb.) megsrtve a vrrel s
testvladkokkal terjed fertzsek ellen vdtelenekk vlunk! Tudottan HIV-pozitv egynek elltshoz
kiegsztk (kpeny, arcmaszk) hasznlatosak, a nagyobb veszlyt azonban ltalban az ismeretlen beteg jelenti.
Veszlyes anyagok ltal okozott baleset, ill. a velk szennyezett krhely. Erre kell szmtani vegyi zemekben,
valamint vegyi anyagot szllt kzti jrm balesete esetn. Mindenkppen kerljk az rintkezst ezekkel az
anyagokkal (belehelst, brre kerlst). A helysznrl rdin vagy telefonon bemondva a veszlyt jelz tbla
(fekete szegly narancssrga tbla, azonostsi szmt, a tzoltktl vagy mentktl tjkozdni lehet az anyag
vegyi s biolgiai tulajdonsgrl, krtani hatsrl, az els orvosi beavatkozsrl.
A beteg llapotnak felmrse. Elsknt a beteg reakcikpessgt vizsgljuk: megszltjuk, szksg esetn
vllnl vatosan megrzzuk; ha verblis kontaktusba vonhat, a tovbbiakat a nyert informcik alapjn,
ezekhez igazodva vgezzk. Ha a beteg nem reagl, az n. ABCDE-smt elejtl hasznljuk (a betszt a
vizsglat elemeinek kezdbetibl kpeztk):
Atjrhat lgt (airway)
Blgzs(breathing)
Ckerings(circulation)
325
LTALNOS SEBSZET
Dneurolgia(disability)
Erszletes vizsglat(exposure)
A sma alkalmazsa aligha ignyel rszletes magyarzatot, itt csupn nhny fontos szempontot emelnk ki.
Az els hrom pont nem csak szigor sorrendisg vizsglatot, de szksg esetn azonnali beavatkozst is
jelent, csak ezek elvgzse utn lphetnk a tovbbi pontokra: nem reagl ldozat lgutainak szksg
szerinti tjrhatv ttele megelzi a kerings- s lgzsvizsglatot (lsd rszletesen: jraleszts), a D-re
s E-re pedig csak kielgt (legalbb mestersgesen fenntartott) kerings esetn trhetnk r.
A vizsglat nyilvnval problmamentessg esett leszmtva ismtelten, visszatren elvgzend,

ekzben mlysgben elrehaladunk:
az els vizsglatkor az eszkznlkli lgtbiztosts (a fej htraszegse) utn az esetleges jraleszts

szksgessgt (rszletesen lsd ott) tljk meg, tz msodpercnl nem tbbet fordtva erre
ha a spontn kerings megtartott, a msodik krben a lgzs mlysgt s frekvencijt, az esetleges durva
oldalklnbsget, a radialis pulzus tapinthatsgt, kvalitsait, frekvencijt vizsgljuk; monitorozsi
lehetsgek birtokban ilyenkor mr pulzoximtert helyeznk fel
szksg esetn ha a trgyi felttelek lehetv teszik egyszer eszkzzel (oro/nasopharyngealis tubus)
lgutat biztostva, az OMV kvetkezik: oxign monitor vnabiztosts
ezutn kvetkezhet a D: elsknt a reakcikpessg rszletesebb vizsglata az n. AVPU-sma szerint (A =

alert; V = verbal; P = pain; U = unresponsive)
E: kitakars (exposure), azaz az egsz test vizsglata, ill. az esemny (event), a baleseti mechanizmus
tgondolsa, tovbb az sszes eddig nyert informci rtkelse (evaluation)
a tovbbiakban vrnyomsmrs, 12 elvezetses EKG ksztse, a Glasgow comaskla rtkelse, tjkozd

neurolgiai vizsglat kvetkezhet, ha a trgyi felttelekkel rendelkeznk.
Mindig ismteljk meg az adott helyzethez igazodva az ABCDE-vizsglatot, ha
beavatkozst vgeztnk, ill. ha
a beteg llapota vltozik.
A helyszni ellts legsrgsebb/legfontosabb elemei (rszletesen lsd ksbb):
Lgtbiztosts szksg szerint, esetleg llegeztets is, ill. jraleszts.
Vrzscsillapts: jelents vrzsben az els beavatkozsok egyike.
Fjdalomcsillapts: szksg szerint, lehetleg a beteg mozgatsa eltt, de mindenkppen legalbb a

tjkozd vizsglat utn! Elssorban intravnsan adjunk gygyszert, eltte tjkozdjunk tlrzkenysg
fell; esetleges kbtszerads eltt mrlegeljk a veszlyeket, ill. ellenjavallatokat. Nagy fjdalomban
mrlegeljk a kbtszer adst, ha nincs ellenjavallat. Egybknt 2 g Algopyrin -t adjunk i.v. J
fjdalomcsillapts rhet el gyakorlatilag kontraindikci nlkl alacsony dzis Calypsol adsval (0,25
0,5 mg/kg i.v., esetleg dupla dzis i.m.).
Infzi (legalbb vnafenntart temben) minden veszlyeztetett betegnek szksges, de az alkalmilag jelen
lv orvos ritkn rendelkezik infzival.
Gygyszerek adsa ltalban korltozott, mert az alkalmilag beavatkoz orvosnl ritkn van srgssgi
kszlet.
A szllts alkalmi eszkzzel kerlend: csak szlssges szituciban, a mentszllts kiltstalansga esetn
szba jhet kompromisszum. Alapszably: minl slyosabb a beteg vagy srlt llapota (teht paradox mdon:
minl srgsebbnek ltszik a szllts), annl fontosabb az adekvt helyszni ellts s a szakszer transzport.
Minl enyhbb a srls vagy betegsg, annl inkbb engedhet meg az alkalmi eszkzzel trtn szllts: pl.
alkartrtt megfelel fjdalomcsillapts s rgzts utn tbbnyire szemlygpkocsival is szllthat. Kevs
326
LTALNOS SEBSZET
kivteltl eltekintve helyesebb a beteget egyenesen a vgleges ellts helyre irnytani, mg ha ez messzebb
van is; ilyenkor termszetesen megn a helyszni s szllts alatti szakszer ellts fontossga.
A szlltsra val elkszts tbbnyire a mentk feladata. Helikopteres transzport jn szba, ha a slyos srlt
szlltsa elrelthatlag 20 percnl hosszabb ideig tart.
14.1.3. Teendk a legfontosabb vezet tnetek szerint

Fullads oka az eszmletlensg tnytl fggetlenl lehet lgti elzrds, a mellkas lgzsi kitrseinek
akadlyozottsga (pl. betemettets), a lgzs idegi vezrlsnek bnulsa. Rszletezst gyakorisga s
elhrthatsga miatt a fels lgti elzrds rdemel, melyet okozhat (kvlrl befel haladva): kls leszorts,
a nyelv htracsszsa, aspiratio, ggevizeny. Kls leszorts tbbnyire feltn, gondolni kell r, ha
kimentsnl a ruhzat flrecsszik, megszorul. A nyelv htracsszsra minden hanyatt fekv, mlyen s
tartsan eszmletlen betegnl szmtani kell. Figyelemkelt a horkol lgzs. Regurgitatio, hnys, vrzs
kvetkeztben ugyancsak elssorban az eszmletleneket fenyegeti az aspiratio. Aspirlhat azonban egybknt
intakt egyn is tkezs kzben: hajlamost alkoholhats, foghjassg, mfogsor. Aspiratira hvjk fel a
figyelmet erlkd lgzmozgsok, rohamszer khgs, stridoros lgzs (utbbi eszmletlen betegen a lgti
akadly fontos jele!).
Eszmletnl lv beteg aphonija, ill. a lgznylsoknl a lgramls hinya teljes elzrdst bizonyt. Ha a
kerings mg megtartott, mly cyanosis fejldik ki. A spadtsg igen rossz vagy megsznt keringst jelez.
Ellts. Esetleges kls leszorts (nyakkend, szoros ruhzat) azonnal megoldand. Betekintnk a szj-garat
regbe: eszmletlen beteg kimozdult mfogsort, ill. lthat idegen testet ujjal, nykot, hnyadkot, vrt
ujjunkra csavart (textil!) zsebkendvel, kotr-trl mozdulattal tvoltunk el. A nyelv htraesse ellen a fej
htraszegsvel, stabil oldalfektetssel, oro- vagy nasopharyngealis tubus behelyezsvel vdekezhetnk.
Abszolt lgti vdelem endotrachealis intublssal rhet el, ez azonban gyakorlatot s eszkzket felttelez.
Eszmletnl lv, idegentest aspiratija miatt fuldokl elltst rendkvl megneheztheti a beteg
nyugtalansga, ezrt a verblis megnyugtats igen fontos. Enyhe obstructiban(141. tblzat) a beteg
beszdkpes, erteljesen khg, ilyenkor csupn khgsre kell buzdtanunk. Slyos elzrdsban (ertlen
khgs, beszdkptelensg) nyitott tenyrrel a beteg lapocki kz tnk (144/a bra) (reflexes khgst
kivltva az idegen testet eltvolthatja). t htba ts utn Heimlich-mfogst vgznk (144/b bra).
Termszesen csak akkor ismteljk mind a htba tst, mind a Heimlich-mfogst, ha az elz beavatkozs
sikertelen volt (a szj- s garatreget minden alkalommal ellenrizni kell, nem tvozik-e az idegentest). A
Heimlich-mfogshoz a beteget felszltjuk, trje, hogy a hta mg kerlve kt karunkkal derekt tfogva,
klbe zrt egyik keznket az epigastriumra helyezzk, a msik keznkkel klnket tfogva azt felfel s
magunk fel rntjuk. A hasrl a mellregre ttevd nyomshullm khgst provokl, esetleg kzvetlenl is
kilheti az idegen testet. Sikertelensg esetn a mfogst tbbszr ismtelhetjk. Terhessgben s
kisgyermeken (1 ves kor alatt) tilos! Mivel a Heimlich-mfogs tompa hasi traumnak felel meg, sikeressg
esetn is krhzi obszervcira szorul a beteg! Fekv, eszmletlen betegen is vgezhet a mfogs (144/cd
bra). A htba ts, ill. a Heimlich-mfogs vltogatst sszer hatrokon bell a sikeressgig vgezzk,
s ha a beteg kzben elveszti az eszmlett, mellkaskompresszikat kezdnk (142. tblzat). Eszkzk
birtokban laryngoscopos feltrs, leszvs, ill. Magill-fogval trtn eltvolts jn szba.
3.71. tblzat - 141. tblzat. A lgti elzrds felismerse
Jelek* s tnetek Enyhe obstructio Slyos obstructio
Vlasz a fuldoklik? krdsre beszdkpes beszdkptelen, blinthat
Egyb jelek erteljes khgs, lgzs ertlen

khgs/khgskptelenbe
kilgzsi zajokeszmletlensg, a
lgzs hinya
* Az idegentest okozta fuldokls ltalnos tnetei: tkezs sorn lp fel; az ldozat a nyakt foghatja
327
LTALNOS SEBSZET
144. bra. Aspiratio megoldsa (a) htbatssel; (b), (c), (d) Heimlich-mfogssal (llva, oldalt s
hanyatt fekve)
A fullads elltsa
A kt tblzat forrsa: Tth Z., Diszeghy Cs., Gbl G. et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt
alapszint jralesztsi (BLS), valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz
irnyelvei (jraleszts: Resuscitatio Hungarica 2006. 4. vf. 1. sz. 511.)
Ha a beteg lgzse lellban van, ugyanakkor valszn, hogy az elzrds a hangrs szintjben vagy feljebb
tallhat, conicotomia segthet. Ehhez csupn egy hegyes oll szksges. A beteg fejt ersen htraszegve
kitapintjuk a lig. conicumnak megfelel incisurt a pajzsporc s a gyrporc kztt. Felette a brt szigoran
a kzpvonalban! hosszanti redbe emeljk s ollcsapssal tvgjuk, majd a lig. conicumon a becsukott oll
hegyt tszrjuk, s kiss sztnyitva tgtjuk a nylst. Ha mg van spontn lgzs, heves khgsi roham jelzi,
hogy j helyre jutottunk. A beavatkozs hatstalan, ha az idegen test a hangrs alatt van.
Eszmletveszts vagy tudatzavar. Eszmletlensgnek nevezzk, ha valaki kontaktuskptelenn vlik, de

lgzse, vrkeringse megtartott. A hirtelen eszmletveszts rendszerint sszeesssel jr, ilyenkor a beteg
megsrlhet: elssorban fejsrlst kell keresnnk. Az eszmletlen beteg fektetst ignyel, szoros ruhzatt meg
kell laztani. Grcsrohammal jr eszmletvesztsben nem szabad erszakkal rgzteni a vgtagokat, azonban
vni kell a beteget srlstl, elssorban a fejt.
Ha aspiratio fenyeget hnys vagy szj-garatri vrzs miatt, ill. ha az eszmletlensg mly s tarts,
mellzhetetlen a lgtbiztosts. Gerincsrlsre gyans, de hnystl, vrzstl nem fenyegetett, jl lgz
srlt fejt neutrlis helyzetben tartva a szjat zrjuk, s az llszglet kiemelsvel igyekezznk a nyelv
htracsszst megszntetni (145. bra). Ez tbbnyire elegend, htrnya azonban, hogy egy seglynyjtt
tartsan lekt. Ha nem gyantunk gerincsrlst, intubatis eszkzk s/vagy gyakorlat hjn, j lgzs mellett
leggyakrabban stabil oldalfekvst alkalmazunk. Ultimum refugiumknt kivtelesen mg gerincsrls
328
LTALNOS SEBSZET
gyanjban is gy jrunk el, ha msknt nem tudunk tjrhat lgutakat fenntartani. A stabil oldalfektetssel
szembeni kvnalom (ERC 1998):
145. bra. Lgtbiztosts gerincsrls gyanjban
a beteg testhelyzete a lehet leginkbb kzeltse meg a valdi oldalt fekv helyzetet, a fej oldalra billenjen gy,
hogy a folyadk a szjbl, garatbl szabadon kifolyhasson
a testhelyzet legyen stabil
kerlend a mellkasra hat minden, a lgzst zavar nyoms
knnyen s biztonsgosan lehessen a beteget oldalra, ill. vissza hanyatt fordtani, klns tekintettel a nyaki
gerinc esetleges srlsre
a lgutak legyenek jl megfigyelhetk s hozzfrhetk
a testhelyzet maga semmilyen krosodst ne okozhasson.
Szmos eljrs ismert a stabil oldalfekvs ltestsre, valamennyinek van elnye s htrnya, nincs egyetlen
j megolds. Az ERC ltal javasolt stabil oldalfekvsi helyzet ltestst a 146. bra mutatja.
329
LTALNOS SEBSZET
146. bra. Az ERC ltal javasolt stabil oldalfekvsi helyzet kivitelezse
Ha knytelenek vagyunk sokig fenntartani e helyzetet, kb. 30 percenknt fordtsuk t a beteget a msik oldalra,
hogy elkerljk az alul lv kar tarts kompresszijt.
330
LTALNOS SEBSZET
Mly s tartsnak ltsz eszmletlensgben hnys, szj-garat ri vrzs, ill. llegeztets ignye egybknt
intublst srgetne. Ezt kell gyakorlat hinyban mg eszkzk birtokban se erszakoljuk, mert a srlt
rszben megtartott reflexei, vdekezse, trismusa az intublst igen megneheztheti vagy lehetetlenn teheti, s
az erszakols tovbbi srlssel fenyeget, ugyanakkor a srlt vdekezse, erlkdse pedig a koponyari
nyomst fokozza! Kifejezett trismus, glottisgrcs, idegen test, jelents vrzs vagy hnys mellett 10-20 (ritkn
30-40) mg diazepammal (Seduxen), vagy 10-15 mg midazolammal (Dormicum) s egyidej, nhny perces
100%-os oxignbelgzssel szntethetjk meg a beteg vdekezst; szmoljunk azzal, hogy ezutn
llegeztetnnk kell! Intublshoz mindig adjunk analgeticumot is (510 mg morfint vagy 0,1 mg fentanylt)!
Zavart tudat beteg ltalban veszlyeztet magatarts, ne hagyjuk magra, ne engedjk a htunk mg
kerlni. Igyekezznk beszlgetsbe vonni, figyelmt lektni, ezzel az agresszv vagy flelmi reakcik
tompthatk vagy megelzhetk, hacsak nincs komoly hallucinci a httrben. A tudatzavar oka a
leggyakrabban nem elmebetegsg, hanem anyagcserezavar (hypoglykaemia!), mrgezs (alkohol! droghats!),
koponyasrls. Az agyi vascularis trtns (stroke) vltozatos tneti kppel jelentkezhet (eszmletlensg,
tudatzavar, utbbit akr utnz aphasia, mskor grcsroham, sokszor azonban csak diszkrt, tmeneti
neurolgiai tnetek). Olykor kritikus llapot a beteg (llomnyvrzsben, subarachnoidealis vrzsben),
ilyenkor a vezet tnetek szerinti llapotstabilizls utn megfelel szakksrettel mielbb krhzba szlltand.
Az ramts csupn funkcizavar (legtbbszr kamrafibrillatio okozta keringsmeglls, olykor

lgzsmeglls) rvn is hallos lehet, mskor azonban a hall oka az elnyelt energia keltette slyos
szervkrosods is ( 18. fejezet). Miutn az utbbit a helysznen nem lehet a funkcizavartl elklnteni, az
ram okozta hall reverzibilitst kell felttelezni mindaddig, mg nem szlelnk az lettel sszeegyeztethetetlen
krosodst.
Elfordul, hogy az ldozat az ramkrben fogva marad. Ha nem tudjuk kikapcsolni a feszltsget, s ez
bizonyosan nem tbb 1000 V-nl, a srltet alkalmi eszkzzel (pl. szigetel alapon llva, tbbrteg szraz
ruhn t megragadva) eltvolthatjuk az ramkrbl. 1000 V feletti feszltsgnl az ldozatot megkzelteni is
tilos, mszaki mentsre van szksg. Ha az ramkrbl kiszabadtott srlt eszmletnl van, srlseket
keresnk. Gyakori az ramjegy, elfordul gs, a durva izomrngsok miatt n-, izomszakads, csonttrs.
Eszmletlen, jl lgz srltet fordtsunk stabil oldalfekvsbe, ha ennek nincs ellenjavallata. Az alapvet
letmkdsek hinyban jralesztst kezdnk, hacsak nincs lettel nyilvnvalan sszeegyeztethetetlen
krosods. Ritkn elfordul, hogy a szvet rt ramhats csak rk mlva okoz tneteket. Ltszlagos jllt
ellenre is felttlenl krhzi megfigyelsre szorul a beteg, ha a baleset veszlyes mechanizmus volt (szvet
rint ramt), ha eszmletveszts trtnt, ha ritmuszavart szlelnk. Ilyenkor a beteget fektetni kell, ill. fekve
kell szlltani.
14.1.4. A helyszni srltellts alapelvei

A jobb megrts kedvrt rszletes az ismertets annak ellenre, hogy a hivatkozott eszkzk egy rsze az
alkalmi ellt orvosnak csak ritkn ll rendelkezsre.
A helyszn veszlyeirl, informatv szereprl, valamint a baleseti mechanizmus jelentsgrl mr szltunk. A

srlt veszlyeztetettsgnek gyors helyszni megtlsre ellenrz listkat hasznlunk.
A baleseti mechanizmusra alapozott ellenrz lista. Slyos srlttel llunk szemben, ha a beteg
tbb mint 5 mter magasbl lezuhant
beszorult, ill. betemetdtt
gpjrmbl kireplt, ill. valaki meghalt mellette az utastrben
az utastr ersen megrongldott
a motor az utastrbe nyomdott
az els tengely nagy fokban srlt
a gpjrm felborult
gyalogosknt, ill. kerkprosknt tbb mint 35 km/h sebessggel gzoltk vagy
331
LTALNOS SEBSZET
bektetlen biztonsgi vvel tbb mint 35, bekttt biztonsgi vvel tbb mint 45 km/h sebessggel tkztt.
A vitlis paramterek ellenrz listjban az eszmleti llapotot, a systols vrnyomst s a lgzsfrekvencit

vizsgljuk. Slyos srlsre utal, ha a
glasgow-i comaskla (GCS) < 13, ill. rvid idn bell kt ponttal romlik
a systols vrnyoms < 90 Hgmm
a lgzsi frekvencia < 10 vagy > 29
az oxignsaturatio < 90%.
A srlsi kp szintn felmrhet egy gyors vizsglattal. Slyos traumt jelez, ha a srltnek
instabil a mellkasa
kt vagy tbb csves csontjn s/vagy a medencjn trs van
valamelyik vgtagja magasan amputlt
thatol hasi, mellkasi, medencetji, nyaki, ill. koponyasrlse van
fstt inhallt, s testfelletnek legalbb 15%-a (IIIII. fokban) meggett.
A felsorolsban szerepl srlst tallva minden tovbbi vizsglat nlkl megkezdjk az els elltst. A beteg
rszletes s alapos vizsglathoz a srltet llapota, ill. a krlmnyek fggvnyben azonnal vagy ksbb,
de mg a helysznen le kell vetkztetni. Az ellts lpseihez az albbi idintervallumok irnyadak:
tjkozds=megrkezs
gyors els vizsglat<1-2 perc
letfunkcik <4 perc
rszletes vizsglat <5 perc
stabilizls (szllts)=20 perc
Az ellts lpseit az jraleszts bcjhez hasonlan hatroztuk meg:
A-ctjrhat lgt (airways)
egyidejleg a nyaki gerinc vdelme (c: cervical spine)
Blgzs(breathing)
Erszletes vizsglat (exposure)
tjrhat lgt (A). Az egsz ellts alatt nagy figyelmet kell fordtani a nyaki gerinc vdelmre. Ha az
tjrhat lgt biztostsa megtrtnt, azonnal fel kell helyezni nyakrgztt. Az intubls sorn csak n in
line intubatit szabad vgezni (a nyaki gerinc neutrlis helyzete mellett a fej htraszegse s mozgatsa nlkl)
s felttlenl alkalmazzuk a Sellick-fle mfogst az aspiratio veszlye miatt. Az in line intubls
kivihetetlensge esetn conicotomit kell vgezni. Indiklt az intubatio a kvetkez helyzetekben: (1) mskpp
el nem hrthat lgti akadly, (2) coma, GCS 8, (3) lgzsi elgtelensg, (4) slyos shock, (5) mellkasi
trauma hypoventilatival. Az esetek egy rszben az endotrachealis intubatio alternatvja lehet laryngealis
maszk, vagy laryngealis tubus behelyezse.
Lgzs (B). Az intubls utn nagy jelentsge van a beteg llegeztetsnek, a posttraums ARDS megelzse
rdekben. Trekedjnk kb. 10-12/perc krli lgzsi frekvencira, lehetleg nagy volumennel.
332
LTALNOS SEBSZET
Koponyasrltet csak egyrtelmen fenyeget bekeldsben hyperventilljunk. (A hyperventilatio az

intracranialis nyomscskkenst cerebralis vasoconstrictio tjn ri el, biztonsgi okokbl csak kapnometris
kontroll mellett vgezzk!) Az intubls utn a tubus helyzett, ill. a lgzs mindkt oldalon kielgt voltt
felttlenl ellenrizni kell. Kielgt lgzs esetn sem szabad megfeledkezni az oxign adsrl (48 l/perc),
mert a slyos srlt oxignignye nvekszik (stressz, fjdalom stb.), ugyanakkor a vr ltal szlltott oxign
mennyisge cskken (vrzs, mellkassrls stb.) Ezrt az oxign adsa a helyszntl az tadsig indokolt. Az
intublshoz fjdalomcsillapts is szksges, intublt beteg llegeztetsre szorul!
Kerings (C). Centrlis pulzus hinya esetn jralesztst kezdnk. (Ne feledkezznk meg a
szervtranszplantci szempontjairl!) Ha mindkt oldalt tapinthatatlan a perifris pulzus, ne vesztsnk idt
vrnyomsmrssel, hanem azonnal biztostsunk vnt, lehetleg kt perifris (nagy lumen) vnakanln
keresztl. A shocktalants kt pillre a vrzs csillaptsa szksg esetn kompresszival, ill. ktssel, s az
elvesztett volumen ptlsa. Az els 10 percben 1000 ml krisztalloid s 500 ml plazmaexpander az irnyelv,
majd ennek szksg szerinti folytatsa. Csillapthatatlan vrzsben (pl. penetrl trzssrls) a cl a lehet
leggyorsabb krhzba (mtbe!) juttats, ezalatt a radialis pulzus fenntartsa 250-400 ml-es folyadkbolusokkal.
Neurolgiai vonatkozsok (D). Az letfunkcik biztostsa utn a rszletes neurolgiai vizsglat kvetkezik.
Ennek eredmnye hatrozza meg, hogy milyen fjdalomcsillapts, sedls jn szba, ill. hogy van-e szksg a
sokszervi krosods megelzsre korai intubatira s llegeztetsre, esetleg narkzisra. 9-es sszrtk GCS
alatt ne kslekedjnk az intublssal!
Rszletes vizsglat (E). A beteg levetkztetse utn rszletes vizsglat (lpseit nem rszletezzk).
A helyszni ellts alatt tbbszr figyelmet kell szentelnnk a feszl ptx vizsglatra, mert ez gyakran
fokozatosan alakul ki, s az els vizsglatkor mg nem szlelhet. Az els ellts sajtossga, hogy sokszor nem
a hallgatzsi s a kopogtatsi lelet, hanem indirekt jelek alapjn gondolunk a feszl ptx-re: (1) indokolatlan
llapotromls, (2) vrnyomsess, (3) a nyaki vnk teltsge, (4) subcutan emphysema, (5) a gge
kzpvonalbl val eltoldsa, (6) nehezl llegeztets.
Vrzscsillaptsra az anatmiai adottsgok a vgtagi srlsekben knljk a legtbb lehetsget. A sterilitsra

csak annyiban legynk tekintettel, amennyiben az az letveszlyes vrzs csillaptst nem kslelteti. A vrz
srltet le kell fektetni vagy kisebb vrzsnl legalbb leltetni, s a vrz vgtagot magasra emelni. Vns
vrzs erre esetleg meg is sznik, de az artris is cskken. Ha anatmiai adottsgok, ill. a krlmnyek nem
teszik lehetv msknt a slyos vrzs gyors csillaptst, lehetleg steril gzlapon keresztl a sebbe nylva a
vrz eret kzvetlenl ujjunkkal komprimlhatjuk, ezzel idt nyerhetnk. A vns vrzstl proximalisan
minden leszortst meg kell szntetni s nyomktst kell felhelyezni. Az artris vrzsek egy rsze azonnal
csillapthat az odavezet artria n. vlasztott ponton val leszortsval. Ez a vgtagokon az a. brachialis, ill.
femoralis csontos alapra ujjal trtn leszortst jelenti, amivel idt lehet nyerni a tjkozdsra s az artris
nyomkts elksztsre. Szort krlktshez (a vgtag strangullshoz) csak vgszksg esetn (pl.
traums amputciban), msknt nem uralhat vrzs miatt folyamodjunk; ilyenkor is lehetleg szles felleten
(pl. vrnyomsmr mandzsettjval) trtnjk a leszorts (keskeny strangulatis fellet krosthatja a
lgyrszeket, fknt az ereket-idegeket!). A leszorts kezdett pontosan jegyezzk fel a vgleges ellt
szmra. Ha esetleg rendelkezsre ll is a helysznen rfog, mellzzk hasznlatt, ha a srlt eret a definitv
ellts sorn vrhatan megvarrjk.
Rnduls, ficam, trs, kiterjedt lgyrszsrls a vgtag rgztst (snezst) ignyli. Ezt szksgeszkzkkel
csak akkor vgezzk, ha rendkvli (pl. fldrajzi vagy idjrsi) krlmnyek miatt szaksegtsg belthat idn
bell nem rhet el, s a srltet alkalmi eszkzkkel kell szlltani. Civilizlt krnyezetben ltalban
kedvezbb, ha a srlt a baleset helysznn mozgats nlkl vrja be a mentk rkezst. Ha a slyos dislocatio
a srlt vgtag distalis rsznek keringst veszlyeztetn (a perifrin ltvnyosan rossz perfusio), elzetesen
adott fjdalomcsillapt vdelmben hzs-ellenhzs mellett korrigljuk a durva eltrst, s hzott helyzetben
rgztsk a srlt rszt. Comb- s medencetrs shockhoz vezet vrzs forrsa lehet. A ficam definitv elltsa
srgsebb lehet, mint egy szvdmnymentes trs.
A sebellts az letment beavatkozsokhoz kpest (lgtbiztosts, jraleszts, vrzscsillapts) alrendelt

jelentsg. Ersen szennyezett, mly sebeket ktzs eltt lehetleg Ringer-laktt infzival, ennek hinyban
tiszta foly vzzel mossunk ki. Korszer sebellts a Betadine-oldattal titatott steril lapokkal val feds. A
helysznen ne tegynk a sebre port, kencst stb. Nylt trsben els a sebellts, ill. vrzscsillapts, a rgzts
csak ezutn kvetkezhet.
333
LTALNOS SEBSZET
A koponyasrlt neutrlis fejhelyzettel s a felstest megemelsvel fektetend, ha a vrnyoms megengedi.

(Izollt koponyasrlt ritkn vlik shockoss; a shockot szlelve keressnk ms srlst is!) Amennyire
lehetsgeink engedik, kerljk a vrnyomsesst: emelkedett koponyari nyoms mellett tmeneti
vrnyomsess is agyi krosodshoz vezethet!
Eszmletnl lv koponyasrlt neurolgiai sttusa jobban rtkelhet. A beszklt idegrendszeri funkcik

szmszer jellemzsre ltalnosan hasznlt a Glasgow-comaskla (GCS; 251. tblzat). Az eszmletlen
koponyasrlt potencilisan gerincsrltnek tekintend, ezrt a helyszni szakellts megkezdsig (in line
intubls) a nyakat-fejet kzzel rgztsk, az llat ujjainkkal subluxlva biztostsunk tjrhat lgutat (145.
bra). Nyugtalansg, grcsroham a koponyari nyomst emeli, ezrt ilyenkor 10-20 mg diazepamot adunk. A
koponyaalapi trs jellemzen vr-, ill. liquorfolyssal jr orrbl, flbl. Ezt lehetleg sterilen, m lazn fedjk,
nehogy gtoljuk az elfolyst, mert ezltal nvekedhet a koponyari nyoms. Az arckoponya-srls jelents, a
lgutak tjrhatsgt is fenyeget vrzs forrsa lehet, ilyenkor intublsi lehetsg hinyban a srltet stabil
oldalhelyzetbe fektessk (jl lgz beteget esetleg hasra, llnl s homloknl alpolcolva).
Gerincsrls gyanjban az esetleg szksges kiments klnsen kritikus. Ha a srlt lgzse, keringse
kielgt, s kzvetlen veszly nem fenyegeti, vrjuk be a mentket, ill. a mszaki mentst! A kiments ugyanis
gyakran gygyszeres elksztst (fjdalomcsillapts, volumenptls, esetleg rvid narkzis) ignyel, a srlt
mozgatsa pedig biztonsgosabb manyag nyakrgzt (pl. Stifneck) felhelyezse utn, ill. n. gerinchordgy
(Schaufeltrage, scoop stretcher) segtsgvel. Ha a krlmnyekbl addan nem vrhatjuk meg a
szaksegtsget, a nyakat a srlt mozgatsa eltt rgztsk! Fekv srltet lehetleg 3 szemly emeljen fel
tlcafogssal (147. bra). Jrmben l eszmletlen beteg srgs kimentsre a mr emltett Rautek-mfogs
szolgl. Buksisakot a 148. bra szerint tvoltsunk el az eszmletlen srltrl (kt seglynyjtt ignyel!). A
slyos gerincsrlt hlabiliss vlik, ezrt a lehlstl vjuk (izolcis flia a legjobb). A rgzts
(vkuummatracban) s a szakszer szllts e srlstpusnl klnsen fontos. Az rzketlenn vlt terletek
felfekvst megelzend ezeket nyomstl vdeni kell (zsebek kirtendk).
147. bra. Gerincsrlt felemelse tlcafogssal
334
LTALNOS SEBSZET
148. bra. Buksisak levtele
Az amputatumok elksztsnek s szlltsnak irnyelvei ( 37. fejezet, Kzsebszet).
A replantatio vgrehajthatsgnak eldntse nem helyszni feladat.
Az idvesztesg meghatroz: az izomszvetet nem tartalmaz amputatum (pl. ujj) hts nlkl 6-12, htve
legfeljebb 24 rn bell, magasabb (izomszvetet is tartalmaz) amputatum legfeljebb 6-8 rn bell
replantlhat. Ha a helysznen jg nem ll rendelkezsre, hosszabb szllts esetn tkzben is beszerezhet.
Rvidebb szllts esetn viszont nem rdemes a jg elteremtse miatt kslekedni.
A sterilits megrzse a msodlagos sebszennyezds s fertzs szempontjbl fontos.
335
LTALNOS SEBSZET
Szubtotlis amputci esetn az amputatumot s az rintett vgtagot egytt ltjuk el: Betadine -es lemoss s
steril kts felhelyezse utn a vgtagot rgztjk. (Csak Betadine-t szabad hasznlni, mert az
alkoholtartalm oldatok az rcsonkokon tovbbi krosodst okozhatnak!)
Teljes amputciban
az artris, mskpp nem csillapthat vrzst a srlstl proximalisan felhelyezett vrnyomsmr mandzsetta
felfjsval ltjuk el. Ennek idejt percnyi pontossggal dokumentlni kell; a leszortst ha a szllts
elhzdik rnknt nhny percre engedjk fel.
A vgtagot lemossuk (Betadine) s a nagyon durva szennyezdsektl val megtisztts utn Betadine-nel
titatott lapokkal ktjk be, majd
kielgt rgztst helyeznk fel.
Az amputatum minden rszt be kell szlltani a beteggel.
Az amputatumot Betadine-es lemoss utn szraz steril ktssel ltjuk el.
Ezutn az amputatum steril nejlonzacskba kerl, melyet lezrs utn egy jeges vzzel nemcsak jgkockval!
teli msodik nejlonzacskba tesznk.
Rvidtsek: AHA: Amerikai Szvgygyszati Trsasg; AMI: akut myocardialis infarctus; ARDS:
felnttkori (adult) lgzsi (respiratory) distress szindrma; COPA: mandzsetts oropharyngealis cs (cuffed
oropharyngeal airway); CPCR: cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio; CVP: centrlis vns nyoms
(pressure); DIC: disseminlt intravascularis coagulopathia; ERC: Eurpai jralesztsi Tancs (Council);
GCS: Glasgow coma scale; PCWP: pulmonalis kapillris keldsi (wedge) nyoms (pressure); PEEP: pozitv
kilgzsi (end exspiratory) nyoms; ptx: pneumothorax; PVR: pulmonalis vascularis rezisztencia; SVR:
szisztms vascularis rezisztencia; TPR: totlis perifris rezisztencia; TVR: totlis vascularis rezisztencia
Fogalommagyarzat
Az egysges eurpai srgssgi hvszmra (112) rkez bejelentseknek a mentsirnytshoz trtn

elektronikus tovbbtsnak megvalsulsig a 112 ignybevtele menthvsra nem clszer, mert mrhet
ksedelmet eredmnyez.
Irodalom
1. Tth Z, Diszeghy Cs, Gbl G et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt alapszint
jralesztsi (BLS), valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz irnyelvei.
jraleszts: Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 511.
2. Eurpai Elsseglynyjt Bizonytvny. In: Gbl G: Oxiolgia
3. Gbl G: Oxiolgia. Medicina, Budapest, 2001
4. Handley AJ et al: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Resuscitation 2001; 48: 199205
5. Trvny az egszsggyrl. 1997. CLIV
6. American Heart Association and the American National Red Cross: First Aid. Circulation 2005; 112: 196
203
7. Dzsa Cs, Belicza , Bernyi T et al (szerk): A srgssgi ellts fejlesztsnek progamja. Budapest 2006.
8. Stijn, Van de Velde et al: European First Aid Guidelines. Resuscitation 2007; 72: 240251.
http://www.efam.be/
http://www.itrauma.org/
http://www.firstaidinaction.net
336
LTALNOS SEBSZET
http://www.redcross.org.uk/standard.asp?id=57142
14.2. Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio (CPCR)

A meghals voltakppen folyamat, melynek kt szakaszt klnthetjk el, mgpedig a mg visszafordthat
klinikai hall s az elzt rvidebb-hosszabb id mltn kvet, mr vissza nem fordthat biolgiai hall
llapott. A keringsmegllst kivlt leggyakoribb kzvetlen ok a szveti hypoxia, aminek htterben cardialis,
respiratoricus vagy cardiorespiratis tnyezk szerepelhetnek.
A korszer jraleszts rutinszer alkalmazsa csak az tvenes vek ta terjedt el, m Balassa Jnos 25 mr 1858-
ban egy mai rtelmezsben is korszer, sikeres resuscitatirl szmolt be, amirt t vilgviszonylatban mltn
soroljk az jraleszts lharcosai kz.
Az angolszsz irodalom az egyes szervek, tovbb egyes vitlis mkdsek (pl. a s- s vzhztarts, a sav-bzis
egyensly) resuscitatijrl, azaz mkdsnek helyrelltsrl beszl, mg a hazai irodalom a resuscitatio
fogalmt tbbnyire leszktve, azaz a klinikai hallbl trtn jralesztsre alkalmazza.
Az jraleszts kivitelezsvel kapcsolatban tbb, (javarszt aneszteziolgusoktl s kardiolgusoktl

szrmaz) llsfoglals szletett. Az utols 10 vben az Amerikai Szvgygyszati Trsasg (AHA) 1986-os s
1994-es, ill. a Nemzetkzi jralesztsi Bizottsg (ILCOR) 2005-s ajnlsai szlettek meg, amibl az is
kiolvashat, hogy a krds mg nem tekinthet lezrtnak.
A hypoxia trkpessgtl fggen minden szervnek (sejtrendszernek) megvan a maga n. resuscitlhat

idhatra. Az egsz szervezet szmra ez nyilvnvalan az lesz, aminek jralesztsi ideje a legrvidebb. Az
agykreg normothermiban tlagosan 35 percig brja a kerings (O2-felvtel) hinyt. (Lehlsben ez az id
hmrsklet-fggvnyesen lnyegesen megnylik!) Ilyenformn az egsz szervezet szmra is ez az idhatr
adja meg az jraleszts javallatt s eredmnyessgt. E rvid id miatt teht mindenkor gyorsan, szervezetten
s clirnyosan kell cselekednnk.
14.2.1. A klinikai hall gyors megllaptsa

Mindenekeltt ksedelem nlkl kell meghatrozni a klinikai hall belltt. Ennek tnetei:
keringsmeglls, azaz a nagy erek (a. carotis, a. femoralis) lktetsnek hinya
lgzsmeglls, amit az epigastriumban megfigyelhet temes lgzmozgsok hinya rul el, vagy hppgs
(gasping)
a br szne halottspadt, cyanoticus vagy szrks;
eszmletlensg (csak kb. 50 s utn ll be)
tg pupillk (szintn csak kb. 50 s ksssel lp fel.) Ha teht utbbi kt jel mr megvan, akkor legalbb 1
perccel kevesebb idnk maradhat csak!
Ezen kardinlis tnetek gyorsan s knnyen felismerhetk. Segdeszkzk hasznlatra (tkr, phonendoscop,
vrnyomsmr stb.) nincs szksg, st ezek alkalmazsa az idvesztesg miatt egyenesen kerlend! Mtben
rtkes segtsg az EKG-monitorozs s fleg a capnograph, mely azonnal jelzi a kerings lellst (majd
esetleg jraindulst).
A klinikai hall megllaptsa utn az jralesztst haladk nlkl annak kell megkezdeni, aki azt szlelte.
Az jraleszts javallatai: minden vratlanul a klinikai hall llapotba kerlt beteget, akinek
felgygyulshoz remny fzhet, meg kell ksrelni jraleszteni. Idetartoznak a baleseti srltek, az
letveszlyes ritmuszavarban szenvedk, a reflexes keringsmegllsok, az aspiratik, a gygyszerhatst kvet
klinikai hallllapotok stb.
25
Balassa Jnos (18141868): sebsz, egyetemi tanr a pesti egyetemen. Szertegaz sebszeti mkds, az ltalnos rzstelents egyik
els bevezetje Eurpban, a korszer sebszoktats megalaptja
337
LTALNOS SEBSZET
Az jraleszts ellenjavallatai. A gygythatatlan vagy idlt progresszv betegsgek vgstdiumban levk

vagy azok az intenzv kezelsben rszesl betegek, akik vitlis funkciinak mestersges biztostsa s a
korszer megelz rendszablyok ellenre is meghalnak.
Vannak esetek, amikor a beteg mg letben rsban tiltakozik az jraleszts ellen. Ms esetekben a
kezelcsoport (klnsen intenzv osztlyon) a biztos kiltstalansg tudatban eleve lemond az jralesztsrl.
Ezek az n. nem resuscitland betegek.
A kt tiszta csoport kztti betegek krben az orvos judiciuma dnt. Helytelen, defenzv clzat, s a
mdszer lejratst, valamint az pol-kezel csoport demoralizlst eredmnyezi az a felfogs, mely szerint
mindenkit rutinszeren meg kell ksrelni jraleszteni.
14.2.2. Az jraleszts bcje

Az eredetileg Safar-tl szrmaz bct tbbfle vltozatban ismerik. Az els hrom bet a 4 percen bell
foganatostand kzvetlen letment beavatkozsokat, a kvetkez hrom az azt kvet 4 percen belli
rendszablyokat, mg az utols hrom a prolonglt (8 percen tli) letmegtartst szolglja.
Korbban minden keringsmegllsnl szigoran az bc sorrendjt tartottk kvetendnek, mg ma a

klasszikus bc igazn csak asystoliban s fleg krhzon kvl, tovbb gyermekeken alkalmazand (lsd
ksbb a kamrafibrillatio kezelst). Krhzon bell az bc jelentsge cskken, mert az a lgutakra
koncentrl, holott a kerings megindtsa lenne az elsdleges.
A: tjrhat, szabad lgutak biztostsa
B: Befvsos llegeztets
C: Cirkulci (kerings) biztostsa szvkompresszikkal
D: Drogok alkalmazsa
E: Elektromos diagnosztika s terpia
F: Folyadkkezels
G: Gondolkods a kivlt okrl s tovbbi teendkrl
H: Hypothermia
I: Intenzv terpia
tjrhat lgutak biztostsa. A szabad lgutak biztostsnak, ill. a nyelv htracsszsa megakadlyozsnak
s a klinikai hall bekvetkezsnek egyik fontos megelz rendszablya az n. stabil oldalfektets (146.
bra). Lnyege, hogy az oldaln fekv beteg csaknem kinyjtott als karja a test mgtt, a fell lev pedig a
test eltt knykben behajltva tenyrrel a fej al helyezve tmassza a testet, mikzben az alul lev lb trdben
be legyen hajltva. Eszmletlen betegek szlltsa is lehetleg mindig gy trtnjen.
Ha a klinikai hall bellt, a hanyatt fekv beteg szjt ki kell nyitni, majd mutat- s kzps ujjunk
segtsgvel kzzel (trlvel) elszr a szjban, garatban, ggebemenetben lev idegen anyagot (telmaradkot,
hnyadkot, mfogsort, vrt, alvadkot, sarat stb.) gyorsan el kell tvoltani, a garatot s vele a lgutak
bemenett esetleg tamponl nyelvet az llkapocs megemelsvel s a fej htrafesztsvel elre kell emelni,
hogy ezzel a lgutakat szabadd tegyk.
Amennyiben ezen eljrs nem eredmnyes (szrtyls vagy stridor hallhat), a lgti akadly ismtelt kzi
eltvoltsnak ksrletn kvl (lbhajtsos vagy motoros) szvval trtn aktv szvs s oropharyngealis
(Guedel) vagy nasopharyngealis (Wendl) tubus alkalmazsa jhet szba.
Kisgyermeket fordtsunk hasra, szjt nyissuk fel, s enyhn lejtztt testtartssal fektessk tenyernkbe gy,
hogy a feje legmlyebben legyen. Ezutn htt a lapockk kzt tgessk meg, hogy a lgutakban lev idegen
anyagok ezltal eltvolodjanak.
338
LTALNOS SEBSZET
Krhzi krlmnyek kztt, ha nincs a lgti elzrdsnak krelzmnyi adata (intenzv megfigyels), akkor a
szv kezelsvel (defibrilllssal) kell az jralesztst kezdeni, s csak az els hrom defibrillatis ramts utn
kell intublni.
Befvsos mestersges llegeztets. Holtternk levegje azonos a lgkri leveg sszettelvel. Minl
mlyebben lgznk be, a kilgzett leveg arnylag annl kevesebb CO2-t tartalmaz, gy annak O2-tartalma
elgsges lesz a beteg llegeztetshez. E lgzsi segtsgben (Atemspende) az a hallatlan elny, hogy mindig
kznl van.
A gyakorlatban fleg elsseglynyjtsban legszlesebb tere a szjbl szjba llegeztetsnek van. Az

eljrst minden laikus elsseglynyjtnak meg kell tanulnia, egszsggyi dolgozknak pedig tudni kell (14
9. bra). A htn fekv beteg fejt a nyugalmi helyzethez kpest 20-30 fokkal htrafesztjk. A fejet ebben a
helyzetben a homlok leszortsval rgztjk, majd a msik keznk 2., 3. s 4. ujjait az oldalunkon lv ramus
mandibulae-ra helyezzk s azt 1-2 cm-t felfel mozdtjuk. A mvelet (a fej htrafesztse s a mandibula
megemelse) a nyelvgykt eltvoltja a hts garatfaltl, s megsznik az eszmletlen beteg lgti
elzrdsnak leggyakoribb oka, a nyelvgyk s az oropharynx hts falnak rintkezse. A htrafesztett fej,
hanyatt fekv beteg oldaln elhelyezkedve mly shajtst kvet belgzsi llapotunkban, szlesre kinyitott
sznkat tapasszuk a beteg szja kr gy, hogy a beteg szjnylst sznkkal teljesen krlvegyk. Ily mdon
sajt orcnk legtbbszr elzrja az orrnylsokat. Ha nem, gy az orrnylsokat az orrcimpk sszenyomsval
kell elzrnunk. Ezutn sajt levegnket fjjuk a beteg lgutaiba, miltal megemelkedik a beteg mellkasa,
jelezvn, hogy sikerrel elvgeztk a beteg bellegeztetst. Ezt kveten engedjk el a beteg orrt s vegyk el
sznkat szjrl, miltal a beteg passzvan kilgzik. Ezt a mdszert elszr 10-12-szer gyors egymsutnban,
majd sajt lgzsi temnknek megfelelen folyamatosan ismteljk.
339
LTALNOS SEBSZET
149. bra. A fej helyzete a szjbl szjba llegeztetskor
Szjzr esetn szjbl orrba llegeztetst vgznk, de sokan elvileg is ezt a mdszert helyezik elnybe. Egyik
keznkkel az llkapcsot felfel nyomjuk, majd hvelyujjunkkal a szjrst befogjuk, hogy a leveg a szjon t ne
szkhessen el. Ezutn ugyancsak mly belgzst kveten, az elbbiekhez hasonlan, sznkba vesszk a beteg
orrt, s azon t fjjuk fel a tdt. Csecsemn vagy kisgyermeken a kis mretek miatt egyidejleg lehet szjbl
szjba s orrba llegeztetni.
Ha el akarjuk kerlni (fertz betegnl el kell kerlni!), hogy a sznk a beteg szjval vagy orrval kzvetlenl
rintkezzk, akkor a szjat vagy orrot kendvel lehet letakarni. (Mr gyrilag ellltott llegeztet kendk is
340
LTALNOS SEBSZET
forgalomban vannak.) Alkalmazhat azonban ketts (S alakban sszedolgozott) Guedel-tubus vagy eleve gy
gyrtott n. Safar-tubus is, ami egyidejleg biztost szabad lgti bemenetet s llegeztethetsget.
Nem intublt beteg llegeztetse sorn a gyomor is felfvdhat, ami nemcsak nehezti a llegeztetst, de
regurgitatit (aspiratit) is okozhat. Clszer teht ilyenkor szvt kznl tartani, vagy azt egy
segdszemlyzettel elkszttetni. Krhzi krlmnyek kztt a szjbl szjba llegeztetst mindig
tmenetinek kell tekintennk, s azt, amint lehet, intubatival kell felvltanunk.
A szabad, tjrhat lgutak fenntartsnak legegyszerbb eszkze (1) az orophyryngealis vagy Guedel-fle cs
(ms nven Mayo-pipa), amely eltvoltja a nyelvet a lgyszjpadtl, garatvektl s a hts garatfaltl. Az
oropharyngealis cs ve a nyelv grblett kvet, kemny manyagbl kszlt, laptott cs, amelyet gy kell a
beteg szjba vezetni, hogy dombor felszne rintkezzen a nyelvhttal, majd az utols 2-3 cm becssztatsa
eltt 180 fokot fordtsunk a csvn, hogy az a szksges helyzetbe jusson. (Az orophyaryngealis lgti csnek
olyan vltozata is hasznlatos, amelynek garati vgre felfjhat mandzsettt rgztettek, hogy garatban a
lgzrs ltrejjjn, s a cs kls vgnek ballonhoz trtn csatlakoztatsval a beteg llegeztethet legyen:
mandzsetts oropharyngealis cs (COPA). (2) A nasopharyngealis cs lgy manyagbl kszlt,
keresztmetszete kerek, amelyet az egyik orrnylson s az orrregen keresztl juttatunk a szjgaratig. Az
altatsbl eszml, flig ber beteg ezt a csvet sokkal jobban tri, mint a Guedel-fle eszkzt. (3) Srgssgi
esetben resuscitatio kzben is kivlan alkalmazhat a laryngealis maszk, amelynek hasznlatval
kapcsolatos informcik a 9. fejezetben olvashatk. (4) A kombinlt tubus (combitube) ugyancsak alkalmas
arra, hogy letveszlyes helyzetekben, laryngoscop alkalmazsa nlkl biztostsunk lgti tjrhatsgot. A
ketts lumen, dupla mandzsetts csvet vakon vezethetjk a garatba, ahonnan annak vge vagy a tracheba
vagy a nyelcsbe jut. Az als mandzsetta felfjshoz 15-20 ml leveg szksges, amivel trachealis vagy
oesophagealis zrst hozunk ltre, mg a fels mandzsetta a garatban helyezkedik el s 100 ml levegt fogad
magba. Az egyik cs a distalis mandzsetta alatt nylik, a msik tbb lyukon keresztl a kt mandzsetta kztt.
Ha a kombinlt tubus a tracheba jutott, akkor a distalisan nyl csvet hasznlhatjuk llegeztetsre. Az esetek
nagy rszben vak intubatival a nyelcsbe jutunk, ekkor a rvidebb csvn keresztl vgezhetnk
llegeztetst. (5) A legbiztonsgosabb lgutat az endotrachealis tubus bevezetsvel kaphatjuk. A resuscitatio
kzben a beteg tudata comatosus, vzizomzata petyhdt, gy altat s neuromuscularis blokkol gygyszer
nlkl is elvgezhet az intubls ( 9. fejezet).
A lgutak szabadd ttelnek egyik legbiztonsgosabb s krhzban (mti krlmnyek kztt) leggyakoribb
mdja az intratrachealis intubatio. Amennyiben lehetsges, krhzban mr az jraleszts kezdetn ezt kell
elnybe helyezni, mert hatkonysga az egyb befvsos mdszereket meghaladja. A mtt, ill. altats kzben
fellp keringsmegllsokban a beteg gyakran mr eleve intublva van. A tubus biztostja a szabad lgutakat,
vd az aspiratio ellen, s a mestersges llegeztetst is lehetv teszi.
Endotrachealis intubatio, laryngealis maszk vagy ms egyb lgtbiztostsi eszkz behelyezse utn a
llegeztetst a kompressziktl fggetlenl lehet folytatni lehetsg szerint oxigndstssal, 10/perces
frekvencival. Felnttnl ltalban 500-600 ml lgzsi trfogat elegend. Resuscitatio alatt PEEP alkalmazsa
nem ajnlott. Br klinikai adatok nincsenek arrl, hogy a tiszta oxignnel vgzett jraleszts a krlevegvel
st a seglynyjt ltal killegzett levegvel szemben vltoztatna a siker valsznsgn, de
llatksrletekben a 100%-os oxignnel val llegeztets kisebb percventilatio mellett is jobb artris
oxygenisatit eredmnyezett. Llegeztets sorn fontos annak szem eltt tartsa, hogy a pozitv intrathoracalis
nyoms a diastolban cskkenti a vns visszaramlst, s ezzel rontja a kompresszik hatkonysgt. Ezen
tl a mellkasban lv leveg a transthoracalis impedancia nvelsvel a defibrillls hatkonysgt is rontja,
ezrt kerlend a PEEP alkalmazsa. Ugyancsak figyelni kell arra, hogy a bellegeztets s kilgzs idarnya
ne haladja meg az 1 : 2 rtket, elkerlend az autoPEEP kialakulst.
Fels lgti stenosis (daganat vagy a hangrsbe szorult idegen test) esetn vastag lumen tn t transtrachealis
insufflatio vgezhet, de a cricothyreoidotomia (conicotomia) is elnysebb ilyenkor az idignyesebb
tracheostominl (rszletesen lsd az Elsseglynyjts c. alatt). Kivitele: a pajzs- s gyrporc kztt a
ligamentum conicumra szikvel rvgunk, majd a sebet Kocher-eszkzzel a trachea lumene fel mintegy
kilyukasztva azt sztterpesztjk, s ezzel megnyitjuk a lgutakat.
Cirkulci (kerings) biztostsa. Kerings nlkl a lgzs, lgzs nlkl a kerings nem lehet hatsos, teht a
lgzs mestersges ptlsval egy idben a keringst is helyettesteni kell (1410., 1411. s 1412. bra) 2 :
30-as arnyt alkalmazva.
341
LTALNOS SEBSZET
1410. bra. Resuscitatio. (a) A mellkaskompresszihoz a beteg mellkasnak jobb oldalhoz kell
trdelnnk, s a trzsnk slyt nyjtott karokkal, fgglegesen rejtjk a beteg szegycsontjnak als 50%-ra
s ezzel 4-5 cm-rel sszenyomjuk a mellkast. (b) A beteg sternumt pontosan a kzpvonalban rinti a jobb
kzt, a bal kzujjak kulcsolva felemelik a jobb tenyeret, hogy minden erhats csak sternumot rje
1411. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott alapszint jralesztsi ajnlsa
342
LTALNOS SEBSZET
1412. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott krhzi alapszint jralesztsi
ajnlsa
Az ll szv munkjnak ptlst (s annak megindtst) n. szvmasszzzsal rjk el. Elszr a zrt
mellkason t trtn kzvetett szvkompresszikat kell megksrelni. A beteget kemny alapra (deszkra vagy
fldre) fektessk, majd egyik tenyernk csukl kzeli felsznt a beteg szegycsontjnak als felre, a msikat
pedig ujjainkat sszekulcsolva erre helyezzk, s lehetleg nyjtott karral, a testsly nyomatkt is felhasznlva
erteljes, temes nyomsokat mrnk a szegycsontra. A mellkas anteroposterior tmrjt kb. 1/3-dal kell
cskkentennk (felnttnl ez mintegy 4-5 cm) gy, hogy az egyenletes mozgs sorn a lenyoms s a felengeds
idarnya 1 :1 legyen. Ha eredmnyes a mestersges kerings, akkor megjelenik a carotispulzus, a pupillk
pedig szklni kezdenek. E mdszer klnsen rugalmas mellkasnl (gyerekeknl) sokat gr.
A myocardium elektromos aktivitsa alapjn ktfle resuscitatis algoritmus kztt kell vlasztanunk. (1)
Kamrafibrillatio vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia esetn 360 J energij elektrosokk, ezt kveten 2
percig mellkaskompresszik s llegeztets ajnlott. Ezutn ellenrizzk a beteg szvritmust s centrlis
pulzust. Ha a kamrafibrillatio vagy a pulzus nlkli kamrai tachycardia nem sznt meg, a tovbbi defibrillatio
minden ksrlete 360 J energival trtnik s ezt 2 perces resuscitatio kveti. Kamrafibrillatibl az jraleszts
nagyobb sikerarny, mint (2) asystolibl vagy elektomechanikus disszocicibl. Ezekhez az llapotokhoz
tartoz cselekvsi sor is ktperces cardiopulmonalis resuscitatibl, majd a szvritmus s centrlis pulzus
ellenrzsbl ll (1413. bra).
343
LTALNOS SEBSZET
1413. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt emelt szint jralesztsi ajnlsai
Amita Kouwenhoven s munkatrsai 1960-ban a kls szvmasszzst lertk, egyszersge miatt pratlan
npszersgre tett szert. (1) A szvpumpaelmlet alapjn feltteleztk, hogy a szv systolja azltal jn ltre,
hogy a kompresszi rvn a szv a sternum s a gerinc kz prseldik, ami ltrehozza a systolt, majd a
nyoms all felszabadult szv jra vrrel teldik. Br ez a mechanizmus logikus, mgsem egyrtelm, s fleg az
utbbi vtizedben rvnyessgt egyre tbben vitatjk. A kompresszi ugyanis egyformn emeli a pitvari s az
aortanyomst, gy a vitorls billentyk zrdsa s az ramlshoz szksges nyomsgradiens hinyban csupn
e mechanizmussal a vr tovaramolhatsga krdses. Ugyanakkor megfigyeltk, hogy kamrafibrillatiban
vgzett folyamatos khgtetssel sikerlt a keringst biztostani. Ez vetette fel az n. (2) mellkasi
pumpamechanizmus elmlett. Eszerint a mellkas sszenyomsa sorn a megnvekedett intrathoracalis nyoms
rvn a mellregbl a vr mintegy kinyomdik az artrikba, mg retrogrd irnyba a vnabillentykkel elltott
rugalmatlan, tgulkony s collablt vnk kevsb teldnek. Ilyenformn a vltoz intrathoracalis nyoms
antegrd vrramlst biztostana, amiben a szv csak tfolyst biztost (passzv) tartlymkdst tltene be. Br
szmos llat- s emberksrlet (mrs) igazolja ezen felttelezst, a szvpumpaelmletnek is vannak bizonytkai
(billentyzrds). Az ellenttes eredmnyek egyrszt abbl addnak, hogy az llatksrletek az eltr
anatmiai adottsgok miatt csak fenntartssal vihetk emberre, msrszt brmely felttelezett mechanizmus
rszben nyoms, kompressziid- s frekvenciafggvnyes. Ma felttelezhet, hogy az jralesztsben mindkt
mechanizmus szerepet jtszik. Csecsemkben s kisgyermekeken fleg a szvpumpa-mechanizmus, ids
emphysemsokban inkbb a mellkasi pumpamechanizmus rvnyesl. (Utbbit tmogatja az ablakos bordatrs
sorn szlelt rosszabb jralesztsi kilts.)
A nagyobb frekvencia egy hatrig nveli a mestersgesen ltrehozott perctrfogatot. Ltezik azonban
olyan hatr is, amikor a frekvencia emelsvel a perctrfogat mg nvelhet ugyan, de a coronariakerings (ami
fleg diastolban trtnik) mr romlik.
A kompresszikat a korbbi 60 helyett az AHA percenknt 100-ra ajnlja emelni gy, hogy a ciklus 50%-a
elengeds legyen. Ez fraszt munka, ezrt a kompriml szemlyek 2-3 percenknti cserje clszernek
ltszik. A csak szvpumpa-mechanizmusra pt rgi gyakorlat a llegeztets s szvkompresszik egymstl
idben val elvlasztst (szinkronizlst) ajnlotta. Ebben a ktszemlyes jralesztsben ltalban egy
lgzsi ciklust t, egyszemlyes jralesztsben 2 lgzsi ciklust 30 szvkompresszi kvet. A mellkasi
pumpamechanizmus ismeretben azonban erre nem felttlenl van szksg, hanem prhuzamosan trtnhet a
mellkasi pumpamechanizmust is tmogat (nagynyoms) llegeztets s a szv gyors tem komprimlsa.
344
LTALNOS SEBSZET
A mellkasi pumpamechanizmussal fggenek ssze az jabb jralesztsi mdszerek. Ilyen a (1) mellnyes
jraleszts, mely egy lgtart mellny idszakos felfvsval s leengedsvel egyidejen biztostan a
lgzst s keringst. Ez hasi vvel egszthet ki, ami a hasbl a vrkeringst a kzpont fel irnytan, m
ennek hatkonysga mg vitatott. A mellkasi pumpamechanizmus hatsosabb kifejtsre fejlesztettk ki a (2)
CARDIOPUMP kszlket [6], amelynek szles szj szvharangja az ells mellkasfalra rgzthet, a re
gyakorolt kls nyomssal a hatsos kompresszi kivlthat, mg hzssal a mellkasi tgulat (szvs) aktvan
tmogathat. A hadseregekben alkalmazott n. (3) antishocknadrg hasonl clt szolglna, de az ezzel
kombinlt jraleszts flnye ugyancsak nem bizonytott mg. Ksrletet vgeztek idszakosan (4) felfjhat
hasi vvel is, amely a mellkasi kompresszi elengedsekor (vagyis vele vltakoz szinkrnban) fjdna fel,
ezltal az ellenpulzcis aortapumphoz hasonlan tmenetileg retrogrd keringst hozna ltre. Br az
eredmnyek biztatak, e mdszer alkalmazsval a hasi szvdmnyek lehetsge is nvekedik, s a mdszer
felttlenl trachealis intubatit kvn magas nyoms llegeztetssel. A hozz szksges klnleges felszerels
miatt alkalmazsa csak intzeti krlmnyek kztt lehetsges.
Csecsemknl felteheten a postmortalisan lesllyedt tdk miatt korbban feltteleztk, hogy a szv
magasabban helyezkedik el, mint felntteknl. Ezrt a kls mellkasi kompresszikat a mellbimbkat sszekt
kpzeletbeli vonal s a sternum kzpvonala metszspontjban 100-120/perces frekvencival a sternumot 2-3
cm mlysgig benyomva 2 ujjunkkal vgezzk. 114 v kztti gyermekeken a mellkaskompresszi helye
megegyezik a felnttvel: a sternum als felnek kzepe, de csak az egyik karunkat hasznljuk a kls
szvmasszzshoz. A tevkenysg frekvencija 100/perc, mlysge a gyermek testmrettl fggen 35 cm
kztti.
A 4-5 cm-es sternalis kitrst biztost szvkompresszikkal ltalban 80-100 Hgmm systols vrnyoms rhet
el, ami az letfontos szervek mkdst mr biztostani kpes. Ha az jralesztst idben kezdtk, a pupillk
hamar beszklnek, s az a. femoralis felett tapinthat a kimen pulzus. Fontos, hogy mind a llegeztets
effektust (emelked mellkas, ill. epigastrium), mind a szvkompresszik hatkonysgt (tapinthat a. femoralis
pulzus) folyamatosan ellenrizni kell. Ha akr a befvsos llegeztets, akr a szvkompresszik hatstalanok,
erfesztsnk cltalan, ezltal jvtehetetlen idt veszthetnk. Ilyenkor vagy jralesztsi techniknk hibs,
vagy pedig objektv akadly (pl. ptx) lpett fel. Hatstalan, m jl kivitelezett szvkompresszik egyet
jelentenek a bels, kzvetlen szvkompresszik bevezetsnek javallatval.
A nylt mellkas szvkompresszikhoz az tdik vagy hatodik bordakzben bal oldalon akr a sterilits
szablyainak mellzse rn is gyors thoracotomit kell vgezni. A szvburok felhastsa utn lehetleg kt
tenyrrel vagy egy kzzel, temesen komprimljuk (rtsk ki) a szvet. Az egy kzzel folytatott
szvmasszzsnl azonban gyelni kell arra, hogy hvelykujjunk helyzett vltoztassuk, mert az azonos helyen
lev ujj alatt az ischaemiss vl (infarctusos?) szvizom knnyen perforlhat.
Az tvenes vekben mg ez a mdszer dominlta az jralesztst, amit a hatvanas vekben a zrt rendszer
jraleszts vltott fel olyannyira, hogy jraleszts cljbl szinte mr meg sem nyitottk a mellkast. Pedig a
kerings mestersges helyettestse kzvetlen szvkompresszikkal hatkonyabb. ltala nagyobb aorts
kzpnyoms, jobb coronariakerings s agyi perfusio rhet el. m az egyszer mr meghalt betegnek az sem
kzmbs, hogy egy esetleg felesleges thoracotomit vgeznek-e rajta vagy sem. Nem utols nehzsg,
hogy jrtassg hinyban e mdszert laikusok, de mg orvosok sem mindig vgezhetik.
Az AHA ajnlsai szerint nylt mellkas szvkompresszikat kell vgezni: (1) penetrl mellkasi traumkhoz
trsul msodlagos szvmeglls esetn; (2) olyan mellkasi anatmiai rendellenessgekben, ahol a zrt mellkasi
jraleszts hatkonyan nem kivihet; (3) szvtampondban; (4) elrehaladt aortastenosisban fellp
szvmegllsban; (5) nyitott mellkasi mtt sorn; (6) slyos mellkasi srls (zzott mellkas, sorozatbordatrs
stb.) okozta szvmegllsban; (7) hypothermihoz trsul msodlagos szvmeglls esetn; (8) aortaaneurysma
rupturban, ha cardiopulmonalis bypassra azonnali lehetsg nylik; (9) ha a zrt mellkason t vgzett kls
szvkompresszik brmely kimutathat s el nem hrthat, vagy ki nem mutathat okbl nem hatkonyak.
Leginkbb problematikus a legutbbi pont, mert a gyakorlatban tbbnyire ksve kezdik a mellkast nyitni akkor,
amikor a zrt mellkas jraleszts kivitelezse hinyos. m nem szabad kslekedni akkor, ha a mellkasnyits a
siker egyedli lehetsgt gri.
Drogok. Az adand gygyszerek fajtja, adagja s javallata mg ma sem teljesen tisztzott. Abban egyetrts
van, hogy amennyiben bzunk a magunk teremtette keringsben, gy a gygyszerek i.v. adsa logikus
kvnalom. ppen ezrt clszer minden jralesztskor amint lehet valamely perifris karvnt (vagy
az egyik, rendszerint tg v. jugularis externt) kanllni, de intzetben s gyakorlott kzben a cavakatter is
bevezethet. A f krds mindig annak mrlegelse, hogy van-e j perifris vna, ill. hogy melyik eljrs a
345
LTALNOS SEBSZET
perifris vna keresglse, vagy a v. cava kanllsa rabol-e el tbb idt? A gygyszereket 20 ml
folyadkkal mosassuk be.
Amikor s ameddig az intravns adagolsnak akadlya van, a gygyszer intratrachealisan is bevihet, ami a
tdn t csaknem olyan gyorsan felszvdik, ill. a szvhez kerl, mint az intravns injekci. Az adagok azonban
ez esetben 2-4-szer nagyobbak, mint az i.v. t esetn, s azokat isotonis soldattal 10 ml-re hgtsuk fel, s
katterrel a tubuson t minl mlyebbre adjuk be. Miutn azonban kros tdben a felszvds zavart
szenvedhet, ezt az utat els elrhet, ill. vna hinyban msodik lehetsgknt kezeljk. Gyermekeknl szba
jhet a tibiafejbe adott intraossealis applikci is. Az intracardialis bevitel nehzkes s veszlyes (ptx,
paracardialis, myocardialis, esetleg az ingerletvezet rendszerbe adott injekci), ezrt egyltaln nem ajnlott.
Leggyakrabban adott gygyszerek a kvetkezk.
Oxign. Kezdetben 100%-ban adhat, majd 40%-ra cskkenthet.
Adrenerg szerek. Kezdettl fogva az epinephrin (adrenalin, Tonogen) az jraleszts legltalnosabb

rutingygyszere, mely elssorban alfa- s bta-adrenerg-agonistaknt fejti ki hatst. A vasoconstrictio az
letfontos szervek s a szv vrelltst javtja, nveli a szv contractilitst, az aorta nyomst, a coronaria
perfusis gradienst s a finom hullm kamrafibrillatit durva hullmba segti t. Elmletileg hasonlan
elnysek a tiszta alfa-adrenerg-szerek.
Adagols. Az Amerikai Szvgygyszati Trsasg (AHA) ltal ajnlott adag Tonogn-bl 1 ml (1 mg),
pontosabban 15 g/kg (10 ml-re hgtva), szksg esetn 3 percenknt alkalmazva.
Na-bikarbont. Az acidosis cskkenti a fibrillatis kszbt, a myocardialis contractilitst, az ingerkpz

rendszerben a spontn depolarizcit, rontja az alfa-adrenerg izgat catecholaminok hatkonysgt. Mindezek
miatt logikus volt teht az a trekvs, hogy minden jralesztskor rutinszeren Na-bikarbontot adtak. m
fleg krhzi krlmnyek kztt az azonnal szrevett s elkezdett jralesztsben nincs felttlenl
(slyos) acidosis, ezrt ma mr a rutinszer alkalizls gyakorlata nem tarthat. Legjabban maximlisan
100 ml mennyisg ajnlott a 4,2%-os koncentrcij infzibl akkor, ha a vr pH-ja kisebb, mint 7,20 vagy
a bzishiny nagyobb, mint 10 mmol/l, ill. akkor, ha a cardiopulmonalis resuscitatio ideje meghaladta a 20-25
percet.
A Na-bikarbonttal bevitt ntriumionok hiperozmzist (fokozott vascularis ellenllst) okoznak, s ez

hypokalaemihoz vezet, a Hb oxigndisszocicis grbt balra tolva cskkenti a szveti oxygenisatit, nveli a
CO2-terhelst, a tlkorrekcis alkalosis pedig hypoventilatit s respircis acidosist okoz.
A keringsmegllst kvet fleg a tejsavas acidosis az anaerob anyagcsere kvetkezmnye. jraleszts

kzben rendesen meglassul a td perfusija, mg a ventilatio akr nagyobb is lehet a kvntnl. gy artris
respircis alkalosis keletkezhet, mg a vns szron a fokozott CO 2-terhels miatt respircis acidosis lp fel. A
ksbbiek sorn egyre inkbb a metabolikus acidosis dominl. A sejtekben viszont hamar felszaporodik a CO 2,
ami az agyban a bikarbont disszocicija rvn is bekvetkezik. Nyilvnval, hogy ezt a bikarbontterpia
csak rontja. Az elgtelen kerings miatti tejsav-felszaporods adott esetben oka is lehet a keringsmegllsnak,
de az jraleszts sorn kvetkezmnye is lehet annak. Ugyanakkor ppen a tejsavacidosis
bikarbontkezelsnek hatkonysga ma sem bizonytott. A lakttacidosis leghatkonyabb befolysolsi
mdszere a megelzs, ill. az oki kezels. A kerings sikeres megindtsa utn azonban n. kimossi acidosisra
is szmtani lehet, ami viszont ksbbi bikarbontkezelst indokolhat.
jraleszts sorn vakon (1-2 mmol/kg adagban) csak akkor adjunk bikarbontot, ha az jralesztst arnylag
ksn kezdtk, vagy a beteg felteheten mr a keringsmegllst megelz idben is acidosisban szenvedett.
Egybknt a vrgzhoz igaztott clzott bikarbontkezels alkalmazsa indokolt ( 3. fejezet: A sav-bzis
hztarts kezelsi elvei). A hatsos kerings s lgzs biztostsa az acidosis legjobb megelzje!
Antiarrhythmis szerek. A Lidocain egyik legelterjedtebb gygyszer, mely a mjban bomlik. Gondolni kell
arra, hogy adott esetben metabolizmusa megvltozhat (congestiv szvbetegsg, mjmkdsi zavar, shock,
ids kor, H2-antagonistk, norepinephrin hatsa stb.). Leghatsosabb kamrai extrasystoliban, s a
kamrafibrillatio megelzsben. Felezsi ideje a korai distributis szakaszban 8 perc, a kvetkez 24 rban
1,54, majd 38 ra. Kezdeti adagja bolusban 50 mg, amit 5 percenknt mg 3 zben lehet ismtelni. A
fenntart adag 14 mg/perc.
346
LTALNOS SEBSZET
Az amiodaron (Cordarone) adagja 3 mg/kg. Clszer 300-400 ml 5% glkz infziban adni, ltalban 2 db 3
ml-es ampullt 300 ml-ben oldva. jralesztsben 1-2 ampulla (150300 mg) 2 perc alatt beadhat, a fenntart
adag 15 mg/kg, napi adag 4501200 mg.
Az atropin cskkenti a vagustnust, bradycardiban letment lehet. Minthogy azonban a keringsmeglls

esetn kevs valsznsggel lp fel vagustlsly, a szer nvelheti az elektromos instabilitst s cskkentheti a
fibrillatis kszbt, ezrt adsra csak ritkn van szksg. Felnttnek ltalban maximum 3 mg-ot ajnlanak.
Kalcium- ill. kalciumcsatorna-blokkolk. Rgebben az jralesztskor ltalban s rutinszeren kalciumot

adtak, mert az nveli a myocardium contractilitst s javtja a kamrai automcit. jabban inkbb htrnyait
szleltk, ezrt adst csak a hypocalcaemiban (hypoparathyreoidismus, veseelgtelensg, pancreatitis,
uraemia, transzfzi), ezenkvl hyperkalaemiban, hypermagnesaemiban s a Ca 2+-csatorna-gtlk
tladagolsban ajnljk. Br egyes adatok ma is a kalcium tllst nvel hatsrl szmolnak be, rutinszer
adsa ma mr biztosan nem helyeselhet. m azon aggodalom is megalapozottnak tnik, hogy a Ca2+ az
ischaemis agyi s myocardialis vrvisszafolys gtlsa rvn egyenesen kros lenne. Az elhalt sejtekben
egybknt is Ca2+-felhalmozds jn ltre, ezrt jralesztsben inkbb a Ca 2+-csatorna-blokkol szerek adsa
lenne kvnatos. Ezek az ischaemis szv fibrillatis kszbnek emelst segtenk el. Mindezeket
figyelembe vve a beteg kalciummal (vagy Ca2+-antagonistval) folytatott kezelse csak individulis
meggondols alapjn helyeselhet.
A magnzium a hypokalaemia akut kezelsnek rsze s a QT-megnylshoz trsul polimorf kamrai

tachycardik (torsades de pointes) megszntetsre alkalmas. Dzisa ilyenkor 1-2 g 10 ml-re higtott i.v.
bolusban.
A thrombolysis jtkony hatsa egyrszt a kivlt thromboembolis krok kezelsnek, msrszt a hossz
tv tllst jelentsen befolysol postresuscitatis reperfusis agyi krosods kedvez befolysolsnak
ksznhet. Retrospektv vizsglatok a thrombolysisben rszeslt betegeknl nem talltak szignifiknsan tbb
vrzses szvdmnyt. Emiatt a nem traums eredet resuscitatio nem jelent ellenjavallatot a thrombolysisre.
Thromboembolis krkp kvetkeztben (pulmonalis embolia, akut mycardialis infarctus) kialakult
keringslells esetn a thrombolysis indokolt. Nincs arra sem egyrtelm a vlasz, milyen thrombolyticum
alkalmazsa javasolt, minthogy a vizsglatok klnbz fibrinolyticumokkal trtntek.
Egyb gygyszerek: vzhajtk, bta-receptor-blokkolk, nitroprussidnatrium, procainamid, kortikoszteroidok,

diazepam stb. adsa egyni megtlst kvn, s ezek rszletezse meghaladn knyvnk kereteit.
Elektromos diagnosztika s terpia. A krismben legfontosabb tjkoztatst ad az EKG, amit mti

krlmnyek kztt minden rzstelentsnl biztostani kell. Az eddigiekben szndkosan mindig
keringsmegllsrl beszltnk, mert ppen az EKG tanulsga szerint a szv a klinikai hallban nem
felttlenl ll.
Az EKG-jelek a kvetkezk lehetnek: (1) a szv valban ll, asystolis. Ezt (kzel) isoelektromos vonal jelzi. A
krhzon belli keringsmegllsok kb. 25, a krhzon kvlieknek mintegy 10%-a asystolia. Idvel a
kamrafibrillatio is asystoliba megy t. Gphiba, az rzkelelektrdra merleges kamrafibrillatis
tengelylls, tl finom kamrafibrillatis hullmok esetn a kamrafibrillatit elnzhetjk, s tvesen asystolit
diagnosztizlhatunk. (2) Kamrafibrillatio van, mely lehet terpisan alig befolysolhat n. finom hullm s a
kezelsre jobban reagl durvahullm. (3) Elektromechanikus disszocici. Ebben az esetben az EKG kamrai
mkdst jelz atpusos, de megtveszt mdon kzel normlis EKG-grbe is lehetsges. Az EKG ltal
jelzett elektromos szvtevkenysg azonban ebben az esetben nem elgsges ahhoz, hogy a gyenge szv
keringst hozzon ltre. (ppen ezrt nem lehet a vitlis funkcik kvetsben, de a klinikai hall kizrsban
sem egyedl az EKG-ra hagyatkozni!) Rossz prognzis, tllsi eslye nem ri el az 5%-ot. (4) Ritkn olyan
nagy fok a tachycardia, hogy a perifria a kis perctrfogat miatt keringsmeglls kpt utnozhatja. A pulzus
nlkli kamrai tachycardia ltalban gyorsan, de az elektromechanikus disszocici is kamrafibrillatiba megy
t.
Krhzon kvl a keringsmeglls elsdleges kezelse a szvkompresszik mielbbi alkalmazsa. Krhzban

(EKG-monitorozs esetn) kamrafibrillatiban az els lps a minl korbban alkalmazott defibrillatio, s csak a
sikertelen ramts utn kell az CPCR-rel indulni. Krhzban az igen gyors intubls s vna biztostsa
elengedhetetlen.
Krhzon bell bizonytottan, de krhzon kvl is a keringsmeglls leggyakoribb oka a kamrafibrillatio.

Kivlthatja hypoxia, megnylt Q-T id, AdamsStokes-szindrma, aminophyllin-, digitalismrgezs,
347
LTALNOS SEBSZET
bradycardia, autonm hatsok, hypothermia (30 C s alacsonyabb hmrsklet), ramts, metabolikus

acidosis, helyi hyperkalaemia, magas laktt- vagy zsrsavszint, pszichs behatsok stb.
A kamrafibrillatio kezelse, elektromos de fib rillatio. Az egyszeri, hatrozott mellkasi klcsaps

hatstalannak bizonyult.
A siker a lehetleg korn kivitelezett elektromos defibrillatio fggvnye. Nagy hullm fibrillatiban az eslyek
jobbak. A bifzisos shockhullm hatkonyabb, mint a monofzisos. A mellkasfalon alkalmazott n. kls
defibrillatiban a laptokat vltozatos mdozatokban gy helyezzk el, hogy a szv a lapocok kzti
elektromos mezbe kerljn. A kb. 10 cm tmrj lapocokat elbb kis ellenlls elektrdkrmmel kenjk be,
majd azokat kb. 10 kg ervel szortsuk a mellkasfalhoz. A szvizom-krosods megelzse cljbl
tlagfelnttnek 360 J, gyerekeknek 2 J/kg energit belltva defibrilllunk gy, hogy a nem kvnt ramts
elkerlse cljbl az expozci idpontjban a beteggel (s gyval) senki se rintkezzk.
A siker (s energiaigny) a testsly, a mellkasi ellenlls, az elektrdmret, az ramparamterek s a be- vagy

kilgzsi helyzet fggvnye. Belgzsben (emphysemban) n az ellenlls. Mtkben s a mentszolglatban
ma mr mkdnek automatikus kls defibrilltorok, de implantlhat defibrilltorok is vannak forgalomban. A
finom hullm kamrafibrillatit azonban az automata defibrilltorok nem felttlenl rzkelik.
Nyitott mellkasnl bels defibrilllsra kerl sor. Oxygenizlt (piros) szv esetn a lapocok kzvetlenl a szvre
fektethetk, amikor is a mellkasi ellenlls kiesse miatt a szksges energiamennyisg is jelentsen cskken. A
defibrilltor kezelst minden orvosnak ismernie kell! Kamrai fibrillatiban az ismertetett mdon s adagban
Lidocain vagy amiodarone vagy/s epinephrin adhat.
Elektromechanikus disszocici. Gondolni kell a kivlt okra, s annak felismersre. Leggyakoribb okok:
oesophagus vagy jobb fhrg intubatija, (feszl) ptx, tdoedema, tdvrzs, szvtampond,
myocardialis ruptura, cardiogen shock, masszv pulmonalis embolia, tarts metabolikus acidosis, kivrzs,
huzamos hypoxia, hypovolaemia, hypothermia, gygyszer-intoxikci, slyos elektrolitegyensly-zavar.
Amennyiben lehetsges, a kivlt okot kell megszntetni vagy enyhteni, mert a sikeres kezelsnek ez
elengedhetetlen felttele. Ezenkvl tbbnyire szksges az ismertetett mdon s adagokban nyjtott
epinephrin, bikarbont. Hatsuk nem bizonytott ugyan, de megksrelhet CaCl 2 (5 ml, majd 10 percenknt 4
x ismtelni), pozitv inotrop szerek (Dopamin, Isuprel), esetleg kortikoszteroid adsa.
Extrm kamrai tachycardia. A szles komplexum kamrai s a supraventricularis tachycardik

differencildiagnosztikai nehzsget jelenthetnek. Elz esetben ha az Lidocain-nal nem befolysolhat
a gyors, (25100 J energij) szinkron cardioversio ajnlatos. Szksg esetn a keringst
szvkompresszikkal kell asszisztlni. A torsades de pointes tpus 200240/perc frekvencij tachycardia
kezelse (belertve a pacemakerkezelst is) egyedi, m lnyegben hasonl az elbb ismertetettekhez.
Pacemakerkezels (lsd mg a szvsebszetnl). Az jraleszts sorn fellp bradycardia, idioventricularis

ritmus vagy IIIII. fok AV-blokk potencilisan srgs ritmuskelt javallatot jelent. A transvenosus elektrd
bevezetsnek alternatvi: az oesophagus szvritmuskelt, a transcutan vagy transthoracalis temvezrls. A
vlasztott mdszer mindig az jraleszt gyakorlatnak, ill. a felszereltsgnek fggvnye. A srgs
temvezrl kezels letment lehet, de krlmnyes kivitelezse adott esetben htrltathatja is a
hagyomnyos jraleszts hatkonysgt, m utbbi is nehezti a pacemakerelektrd bevezetst, vagyis a kt
mdszer klcsnsen zavarhatja egymst. Vannak, akik e tekintetben nagyon aktvak s igen korn
pacemakerhez nylnak, msok csak akkor alkalmazzk, ha ms eljrs nem vezet sikerhez.
Folyadkkezels. A normovolaemis beteg nem ignyel folyadkot, ezrt infundlsa nemcsak felesleges, de
adott esetben terhelheti is a szvet. Hypovolaemiban (kivrzsben) azonban letment lehet a kerings gyors s
hatkony feltltse. Ennek elfelttele a megbzhat nyitott vna (szksg esetn cavakanl), amit azonban
akkor is biztostani kell, ha a beteg nem ignyel folyadkot. Ilyenkor lass vnafenntart infzi cspgjn,
ami egyttal a gygyszerek mindenkori iv. bevihetsgt is biztostja.
Rgebben elszeretettel adtak glkzinfzit, br a catecholaminok is emelik a vrcukrot. Ma az a feltevs, hogy

a glkz okozta hyperglykaemia az agyi ischaemit s a visszamarad neurolgiai krosodsok arnyt inkbb
fokozza, s a mortalitst is nveli fleg akkor, ha a vratlan keringsmegllst megelzen mr hyperglykaemia
llott fenn. E megfigyels magyarzata valsznleg a tejsavfelszaporodsban keresend. Br e krds mg nem
tekinthet lezrtnak, annyi bizonyos, hogy a keringsmegllst kveten endogen cukorfelszabadulsra lehet
szmtani, ezrt a betegnek csak akkor clszer glkzoldatot infundulni, ha&a=lr; bizonytott (vagy alaposan
348
LTALNOS SEBSZET
felttelezhet) hypoglykaemija van. Comatosus beteg vrcukorszintjt clszer a norml rtk als
tartomnyban tartani.
Gondolkods a kivlt okrl s annak fel sz molsrl. Leggyakoribb kivlt ok a hypoxia (pl. bronchialis
vladkfelszaporods), a hypercapnia, reflexes syncope, sympathicus izgalom, metabolikus acidosis.
Hajlamostanak az akut s krnikus szvbetegsgekhez trsul ritmuszavarok, pulmonalis embolia, hypotensio,
hypothermia, altatszerek s bizonyos gygyszerek. Amennyiben a kivlt okot nem sikerl felderteni (gyorsan
megtallni s elhrtani), akkor jralesztsi tnykedsnket tbbnyire s legfeljebb csak tmeneti siker
ksrheti. A klinikai hallhoz vezet szmos ok rszletezse s elhrtsuk ismertetse meghaladn knyvnk
kereteit annl is inkbb, mert a krds kimert megoldsa multidiszciplinris konzultcit s szertegaz
egyni megoldsokat ignyel. Leglnyegesebb a hypoxia elkerlse (megszntetse).
Humn mentlis mkds megvsa. Nemcsak neknk kell gondolkodni, hanem a beteg gondolkodst is el
kell segteni. Ez a cerebralis resuscitatio. Szerencss esetben ugyanis magt a szvet akr 15 perc mlva is meg
lehet indtani, de normothermiban ilyenkor az agy felledsre mr nincs esly. Az jraleszts elkezdsekor s
az jralesztssel kapcsolatos tnykedseink sorn teht mindig szem eltt kell tartani az agymkds
helyrelltsnak szempontjait. A glkz esetleges htrnyos hatst mr rintettk. A divatoss vl
hypertonis NaCl-oldat agynyomsra s cerebralis keringsre kifejtett hatsra vonatkozan gretesek,
ugyanakkor ellentmondsosak az irodalmi adatok. Az agy autoregulcijnak rvnyeslse rdekben
megfelel artris kzpnyomst kell biztostanunk, azaz kerlni kell az extrm hypo- vagy hypertensit. Az
agyi mkds egyik felttele a normlis (vagy ahhoz kzeli) intracranialis nyoms. Szksg lehet agynyomst
cskkent kezelsre (mannitol). Mindenkppen biztostand a j oxygenisatio. Ha ez a szoksos O2-kezels
egyik mdjval sem rhet el, akkor gpi llegeztetst kell alkalmazni, m figyelembe kell venni, hogy adott
esetben nvelheti az agynyomst s/vagy cskkentheti a perctrfogatot. A pCO 2 nvekedse (hypoventilatio)
pedig vasodilatatit, cskkense (hyperventilatio) vasoconstrictit okoz. ltalban kerlni kell az agy O2-
ignynek fokozdst. Vdekezni kell a grcsk ellen (diazepam, diphenilhydantoin stb.). Trekedni kell a
normovolaemira, kerlni kell a hiperozmzist, ill. a vr viszkozitsnak fokozdst. A resuscitatio kapcsn
adott barbiturt agyvd hatsa nem igazoldott. Rutinszer alkalmazsa mr csak azrt sem helyeselhet,
mert a barbiturtoknak cardiodepressiv (myocardialis ischaemit fokoz) hatsa lehet.
Intenzv terpia. Minden sikeresen jralesztett egyn az letmkdsek tarts (mintegy 10 perces) viszonylag
stabil visszatrse utn, ha a kivlt tnyez oki kezelse befejezdtt (vagy az halasztst kvn), intenzv
terpis osztlyon helyezend el, mert a beteg nemcsak a szoros obszervcit, hanem az ismtelt vratlan
keringsmeglls valamennyi megelz rendszablyt is tartsan ignyli. A cskkent mj- s vesemkds
miatt valamennyi gygyszer megvltozott farmakokinetikjval kell szmolni.
A postresuscitatis eljrsok kztt a terpis hypothermirl sikerlt egyrtelmen bizonytani, hogy

jelentsen javtja a kzponti idegrendszeri mkdsek hossz tv minsgt, pl. a betegek nellt
kpessgnek visszatrst. A terpis hypothermia minden betegen alkalmazhat, akinek a szvmegllsa
krhzon kvl trtnt, ventricularis fibrillatio vagy ventricularis tachycardia volt a primer ritmuszavara, ill. az
intenzv osztlyos felvtelekor mg comatosus, tovbb nem kontraindiklt a hypothermia bevezetse. A
hypothermia haszna kevsb bizonytott, de felttlenl megfontoland a nem sokkoland ritmus miatt krhzon
kvl jralesztett, valamint minden krhzon bell resuscitlt beteg esetn is, ha a spontn szvmkdsnek
visszatrte utn eszmletlen maradt. A kontrolllt hypothermia sorn a llegeztetett s sedatio alatt ll beteget
3234 C kztti maghmrskletre kell lehteni s a hypothermit 12-24 rn t kell fenntartani. Ha reflexes
remegs kvetkezik be, sedlst (pl. propofolinfzit) vagy izomrelaxnst adhatunk. 12-24 ra elteltvel a
beteget lassan (kb. 0,250,50 C/ra sebessggel) kell normothermiss melegteni. A 30 mg/kg dzis gyors
bolusban beadott, 4 C hmrsklet krisztalloidinfzi hemodinamikai mellkhats nlkl kb. 1,5 C-kal
cskkenti a maghmrskletet. Ez kiegszthet felleti htssel, a gyomor s/vagy a hgyhlyag hideg
folyadkkal trtn vatos bltsvel. Ltezik intravascularis htkatteres eljrs is, ami nagyon precz
hmrskletellenrzst tesz lehetv, azonban magas kltsge korltozza az elterjedst. A terpis hypothermia
mellkhatsai ritkk, ide tartoznak az infekcihajlam fokozdsa, a cardiovascularis instabilits, coagulopathia
s ion-elektrolitzavarok. Alkalmazsa nem javasolt terhessgben, ismert coagulopathia, sepsis, valamint
cardiogen shock esetben.
14.2.3. Az jraleszts eredmnyessge s lehetsgeinek hatrai

Az jralesztst addig kell folytatni, amg a beteg vitlis funkcii helyre nem llnak (sikeres jraleszts), vagy
ha azok minden erfeszts ellenre sem vlnak mkdkpess. Idben nem lehet az jraleszts idejt
korltozni, mert tbbrs jraleszts utn is gygyult mr meg beteg. Az azonban kimondhat, hogy minl
tovbb tart az leszts, annl kevesebb a tllsi (gygyulsi) esly, minthogy a perctrfogatnak mestersgesen
349
LTALNOS SEBSZET
legfeljebb 20-40%-a biztosthat. Az leszts kzben szksgkppen uralkod tarts hypotensio s hypoxia
bizonyos idn tl nmagban is irreversibilis krosodst okozhat. A pupillk be nem szklse vagy ismtelt
kitgulsa igen rossz jel. Ha az jralesztk egynteten gy tlik meg, hogy az leszts folytatsa cltalan,
akkor azt abba lehet hagyni.
Legjobb eredmnyek a mtben vannak, ahol kb. 75%-os tllsi arnyra lehet szmtani akkor, ha a vratlan
keringsmegllst kveten az lesztst 4 percen bell megfelel mdon elkezdtk. Ennek elfelttele a
korszer monitorozs (pulzoximter, a belgzett leveg O2-tartalma, az O2-palack kirlsnek jelzse stb.). A
mti eredmnyek sokkal szegnyesebbek akkor, ha a keringsmegllsnak elzmnye (kivrzs,
szvelgtelensg, tdoedema, altatsi szvdmny, tarts hypotensio stb.) volt.
ltalnos szably, hogy minl tbb id telt el a klinikai halltl az jralesztsig, s minl kevsb hatkony s
szakszer az jraleszts, annl szernyebbek az eredmnyek. A klnbz statisztikk szinte
sszehasonlthatatlanok, mert a betegek kor s betegsg szerinti sszettele, az jralesztsi javallatok, az
jralesztsig eltelt id, a mvelet szakszer vgrehajtsa nagy fokban eltr.
Klns nehzsget okozhat a terhessg a maga megvltozott lettani s mechanikai viszonyaival. Eredmnyes
megolds lehet a 3. trimesterben a 4 percen bell (anesztzia nlkl) vgzett csszrmetszs, majd az anya s a
magzat kln-kln trtn lesztse.
Legrosszabb jraleszthetsgi gygyulsi eredmnyek az intenzv osztlyokon szlelhetk, ahol az

jralesztsnek ugyan minden korszer lehetsge adva van, a szemlyzet is rt hozz, de azoknak a betegeknek
akiknek vitlis mkdst mr korbban is mestersgesen kellett ptolni, s mindent elkvettek annak
rdekben, hogy nluk a hallt megelzzk, m ennek ellenre meghalnak tarts jraleszthetsgi eslyk
rtheten csekly. Kivtelt kpeznek az akut myocardialis infarctushoz trsul s rendszerint tmeneti ideig
fenyeget letveszlyes ritmuszavarokhoz trsul keringsmegllsok (kamrafibrillatik), amik jl kezelhetk, s
ltaluk az AMI mortalitsa is cskkenthet. (Ugyanezen betegsgcsoportban fellp pumpaelgtelensgek
kezelhetsge s jraleszthetsge mr sokkal szernyebb.)
Az jralesztsek egy rsze maradand agyi krosodssal gygyul. A postresuscitatis (postanoxis)

encephalopathia rossz prognzisra utal a persistl coma, a grcsk, az agytrzsi reflexek (pupilla, cornea stb.)
hinya, a krgi krosodsra (vagy mkdshinyra) utal EEG. Ktes eredmnyt jelent a maradand
apalliumos szindrma (corticalis agyhall agytrzsi hall nlkl). Az jralesztetteknek csak mintegy 1/3-a
tvozik a krhzakbl tbb-kevesebb kzponti idegrendszeri maradvnytnettel.
Amennyiben a szv, vese, mj stb. jraledt ugyan, de az agyhall tnetei belltak, a beteget mint potencilis
szervdonort kell felfogni. Erre a szervre vrk rdekben mindig gondolni kell! Amg a szervkivtel
krdsei tisztzdnak, vagy a szervkivtel meg nem trtnik, az agyhalottat llegeztetni s intenzven kezelni
kell. Ha a beteg szervkivtelre nem alkalmas, vagy a szervet mr eltvoltottk, a tovbbi kezels (llegeztets)
felfggeszthet.
14.2.4. Az jraleszts szvdmnyei

Ezek szablyos jralesztsi eljrs sorn is kialakulhatnak. A fej tlzott htrahajtsa vagy elfordtsa az a.
carotis, basilaris, ill. vertebralis keringst ronthatja. Trtt nyakcsigolya esetn elmozdulsos gerincvel-
srls lphet fel. Felfjdhat a gyomor levegvel, ami nmagban is az aspiratio veszlyvel jr, de lertak
gyomorrupturt is. Leggyakoribb szvdmny fleg merev mellkas ids betegeken 13 borda egy-
vagy ktoldali eltrse, ami a hatkony kls szvkompresszik elvgzsekor nha szinte elkerlhetetlen. Ilyen
betegen ismtelten mindkt mellkasfelet meg kell hallgatni(ptx vagy vrzs veszlye). Srlhet maga a
szvizomzat is (nylt mellkas szvmasszzs esetn perforci is bekvetkezhet), de a mj, lp, td stb.
rupturja is bekvetkezhet. Az intracardialis injekci necrosisokat, a defibrilltor gsi srlseket, a
defibrillatis shockot ksr izomsszehzds csonttrseket is eredmnyezhet.
Mindent meg kell tenni a szvdmnyek megelzse rdekben (helyes technika!), azokat lehetsg szerint
idben fel kell ismerni (tudatosan kell kutatni utnuk), vgl elhrtsuk (gygytsuk) rdekben minden tlnk
telhett el kell kvetnnk.
14.2.5. A krhzi resuscitatis kszenlt megszervezse

Minden krhzban meg kell szervezni a 24 rs resuscitatis szolglatot. Ezt rendszerint az aneszteziolgusok
vezetik, akiknek az jralesztsben a legnagyobb jrtassguk van. Mindazonltal az jraleszts
350
LTALNOS SEBSZET
interdiszciplinris beavatkozs, amit minden orvosnak uralnia kell. Amg ugyanis a szervezett jralesztsi
csoport meg nem rkezik, az jralesztst haladk nlkl el kell kezdeni. A kzponti szervezsen tl minden
osztlyon (mtben, mtblokkban, veszlyeztetett munkahelyen stb.) fel kell kszlni az jralesztsre. A
hozz szksges felszerels, gygyszerek egy helyen legyenek trolva (resuscitatis kocsi, koffer vagy ms
alkalmatossg). Segdeszkzk (rntgen, oxign, EKG stb.) mindig hozzfrhetk s knnyen mozgathatk
legyenek. zemkpessgkrl s a fogyanyagok ptlsrl erre kijellt szemly (felels) gondoskodjk.
Vannak intzetek, ahol klnleges (hang- s/vagy villog) jelzrendszer riasztja az jralesztket, vagy/s a
kszenltben lev resuscitatis szolglatba nknteseket (pl. orvostanhallgatkat) osztanak be.
Az jralesztsrl jegyzknyvet kell vezetni, amiben a legfontosabb tnykedseket, idpontokat, a

gygyszerelst s a rszt vev szemlyeket rgzteni kell, s azt a csoport vezetjnek al kell rnia.
14.2.6. Az jraleszts oktatsa

A laikus elsseglynyjtst s helyes jralesztst tulajdonkppen az ltalnos iskoltl a rendrsgig s a
honvdsgig minden korosztlyban intzmnyesen s ismtlden oktatni kell. A kikpzett egynek szinttart
vagy/s tovbb-, ill. jrakpzse is fontos. Fokozottan vonatkozik ez termszetesen a sebszeti osztlyok
orvosaira s nvreire, akik klnsen veszlyeztetett betegekkel dolgoznak, ezrt mindenkor az jralesztsben
elvrhat korszer jrtassggal kell rendelkeznik.
Irodalom
1. Diszeghy Cs: A vratlan keringsmeglls progresszv elltsa. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s
intenzv terpia Medicina, Budapest 2009, pp571593.
2. Hiller B: Aktive Kompression/Dekompression. Notfallmedizin 1994; 20: 530.
3. McCunn M, Dutton R: End-points of resuscitation: how much is enough? Curr Opinion in Anaesth 2000; 13:
147.
4. Nolan J, Baskett P: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005,
61: S1.
5. Rossi R: Aktuelle Richtlinien zur Reanimation (Report). Mnch med Wschr Aktuelle Medizin 1993; 135: 12.
6. Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (World Federation of Societies of Anaesthesiologists).

Asmund S Laerdal, Stavanger, Norway 1981
7. Schleien CL et al: Controversial Issues in Cardiopulmonary Resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.
jralesztsi (BLS) valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz irnyelvei.
jraleszts 2006, 4: 5.
9. Tth Z, Diszeghy Cs, Gbl G et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt emelt szint
jralesztsi (ALS) irnyelvei. jraleszts 2006, 4: 12.
10. Tth Z, Hauser B, Nagy et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg irnyelve a gyermekek jralesztsrl.
14.3. A shock
14.3.1. A shock fogalma, felosztsa s korszer szemllete
A shock (sz szerint ts, megrzkdtats) gyjtfogalom, mely klnbz agresszi (exogen vagy endogen
krosods) hatsra keletkez, de lnyegben hasonl lefolys krtrtns megjellsre szolgl. A shock az
egsz szervezetet rt slyos megrzkdtats, ami jellegzetes (keringsi, anyagcsere-, idegrendszeri, endokrin
stb.) elvltozsokon (tneteken) keresztl tbb nmagra is visszahat, nront, m nem nkorltolt kaszkdot
indt meg. Ezen kisiklott folyamatok felbortjk a homeostasist s a sejtmkdseket, majd egymst is rontva
hallhoz vezetnek. A klnbz ok krfolyamat kzs krtani nevezje a mikrocirkulci zavara s a szveti
oxygenisatio romlsa. A ms-ms eredet shocktpusok kzs jellemzje, hogy a kering vr volumennek
351
LTALNOS SEBSZET
trfogata kisebb, mint az intravasalis befogad trfogat, ennek kvetkeztben az egsz test s ezen bell
fkppen a splanchnicus terlet sejtjeinek letmkdshez szksges oxignellts elgtelenn vlik.
A shock slyosbodsa egy ideig terpisan visszafordthat (reversibilis), egy hatron tl azonban mr
visszafordthatatlan (irreversibilis), amikor tmeges sejthall lp fel. A reversibilitsnak azonban nincsenek
csalhatatlan klinikai vagy/s laboratriumi jelei, a shock irreversibilis voltt mindig csak utlag lehet
megllaptani.
ppen, mert a shock multicausalis megbetegeds, nyilvnvalan a kivlt oktl fggen tbbfle shockot
ismernk, melyeknek krlefolysa egyfell nagy fokban hasonlt, msfell azonban jellegzetes okspecifikus
sajtsgokat is mutat. A shockot tbbflekppen szoks felosztani, egyik feloszts sem tkletes. Knyvnk
clja fell kzeltve ezttal az albbi feloszts tnik clszernek.
Sebszi shock (primer hypovolaemis vagy vasoconstrictis shock): (1) mtti, (2) traums, (3) vrzses s (4)
gsi shock. A tiszta oki megjelens ritka, legtbb esetben a sebszi shockflesgek kivlt oka egymssal
keveredik, s a dominl ok alapjn trtnik a megklnbztets. A traumatolgiban s ortopdiban okknt
szerepet jtszhat mg a (5) zsremblia is. Fbb etiolgiai tnyezk: a (kls vagy bels) vrzs, a dehydratio, a
folyadkeloszlsi zavar (3. folyadktr, oedema), a mechanikus relzrds (v. cava obstructio).
Nem sebszi shock: (1) septicus, (2) cardiogen, (3) anaphylaxis, (4) haemolyticus shock, (5) egyes fertz
betegsgekhez (pl. kolera) trsul extrm folyadkvesztssel jr shock (anhydraemis collapsus), (6) nhny
endokrin kpet ksr shockszer llapot (diabeteses coma, Addison-kr stb.). Ezek lehetnek
primerenhypovolaemisak vagy normovolaemisak (relatv hypovolaemisok) is. A septicus (toxikus) shock
sebszeti osztlyokon is fellphet.
14.3.2. A hypovolaemis shock

A krlettan bemutatsra legjellegzetesebb a hypovolaemis shock. Lnyege a szveti mikrocirkulci akut s
progresszv romlsa, majd felborulsa. A shocknak minden ms korbban lnyegesnek hitt tnete nem
obligatorikus vagy csak idszakos (perctrfogat-cskkens, acidosis, hypotensio, szapora pulzus stb.). Az esetek
zmben akut abszolt, a tbbiben akut relatv hypovolaemia van (hypovolaemis s normovolaemis shockok),
ami a vrplya befogadkpessge s a kering vrmennyisg arnytalansgval jr. A krosodott
mikrocirkulci egyre slyosbod szveti hypoxit okoz, mely fleg a kerings 80-85%-t kitev n. alacsony
nyoms plyt rinti, s ami idvel a legtbb szerv s szvet krosodst (sokszervi zavar) okozza. Amg
Haldane26 szerint nmagban a hypovolaemia (amiknt a benzinmotorban a leeresztett benzintartly) csupn
lelltja, addig a hypoxia tnkre is teszi a gpezetet.
Br a klasszikus hypovolaemis shock krtani trtnsei gyakoriak s jellegzetesek, m ezek brmelyik shockos
krtrtns bizonyos szakban mr a primeren nem hypovolaemis shockra is tbb-kevsb jellemzek. Ez
jogost fel arra, hogy egysges patofiziolgiai folyamatrl beszljnk.
A hypovolaemias shock (s a shockok zme) elsdlegesen perifris keringsi elgtelensg. A (relatv vagy
abszolt) hypovolaemia folytn esik a tensio, bradycardia utn emelkedik a pulzusszm, ami
catecholaminkivlaszts folytn vasoconstrictit vlt ki. A vasoconstrictio Gmri 27 megllaptsa szerint
irnyt (cljt) tekintve hasznos, de mretben kros. Hasznos, mert a vasoconstrictio folytn a kerings
eloszlsa megvltozik, mintegy centralizldik (Spannungskollaps), ezltal az letfontos szervek vrelltsa egy
ideig fennmarad. (Egyesek ezt a szakaszt nevezik aplynak.) Kros viszont, mert a tlmretezett vasoconstrictio
elbb csak a nem letfontos szveteket, ksbb mr a kisnyoms plya valamennyi szvett tnkreteszi, amely
mr a szervmkdsekre (vese, td, splanchnicus rendszer) is kihat, egy fokon tl pedig visszafordthatatlan.
A perifrin elbb a praecapillaris arteriolk s posztkapillris venulk sphinctere hzdik ssze, miltal a vr
az elltand szveteket mintegy megkerlve fleg az arteriovenosus shuntokon* t jut a vns oldalra. A
kezdetben res kapillrisgyba vz szvdik. Ez az ischaemis fzis vagy a shock korai kompenzcis
szakasza. A szvetek hypoxisan krosodnak, az anaerob anyagcsere folytn tejsav s ms savany
anyagcseretermkek szaporodnak fel. Az arteriolk grcse ksbb olddik, a venulk nem, ezltal a
kapillrisok az interstitium fel tjrhatkk vlnak, vizet vesztenek. A vr egy rsze mintegy csapdkba kerl
a szvetekben (stagncis fzis), amiben slyos, rendszerint a mitochondriumok O 2-elltsnak zavart okoz
anoxis, anaemis, stagncis s hisztotoxikus hypoxia lp fel. Az oxignigny s -knlat kzt egyre nagyobb
26
Haldane J.S. (18601936): oxfordi lettansz, a lgzsi CO2-ingerls felfedezje
27
Gmri Pl (19051973): Kossuth-djas akadmikus, budapesti belgygysz, egyetemi tanr
352
LTALNOS SEBSZET
arnytalansg jelentkezik. A keringsi collapsus ksrjele a vns hypercarbia (a-vdCO2 >6 Hgmm). A
perifria (kapillrisgy) eliszaposodik, ez az n. sludge, ami a kapillrisokban felszaporod vrsvrtest-
pnztekercseket, vrlemezkehalmazokat, sejttrmelket, fknt neutrophil leukocytkat, mikrothrombusokat
foglal magban, s a kerings eltmeszelse ltal a szveti anyagcsert szinte lehetetlenn teszi. Tulajdonkppen
loklis disseminlt intravascularis coagulopathia (DIC) lp fel. A sztes sejtekbl hydrolyticus npusztt
enzimek s ms anyagok (agresszv szabad gykk, leukotrinek, fibronectinek stb.) szabadulnak fel. Ez mr a
dekompenzci szakasza, amely utn mr a venulk grcse is megsznik s vrednyparalysis lp fel. Ez a
kerings decentralizcijval jr n. ksi dekompenzcis (Entspannungskollaps) vagy daglyszakasz.
A hypoxia kisebb-nagyobb mrtkben minden szervet megtmad. Ilyenformn a kezdetben tisztn perifris
keringsi elgtelensghez centrlis keringsi elgtelensg, majd sokszervi zavar is trsul.
A shockban ltalban sympathicus izgalom van fokozott catecholaminkiramlssal. Ezt a francik vegetatv
viharnak nevezik. A szervezetet rt agresszi rvn a stresszhormonok termelse fokozdik, antiinsularis hats
lp fel, hyperglykaemia alakul ki a cukor hasznostsnak zavarval. A szervezet a sokkal rosszabb hatsfok
anaerob anyagcserre tr t, kevesebb ATP-t termel, ezrt energiban ltalnosan s nagymrtkben
elszegnyedik (energiakrzis).
14.3.2.1. A legfontosabb szervi elvltozsok
A szv. A kerings viselkedsnek megrtshez ismerni kell a FrankStarling-fle cardialis funkcis,

valamint a Guyton-fle szisztms funkcis grbben brzolt tnyezk sszefggseit. Elbbi szerint (a
felszll szrban) minl nagyobb az elterhels, azaz a centrlis vns nyoms (CVP), annl nagyobb a
vervolumen, ill. a perctrfogat. Egy bizonyos pont utn (a leszll szrban) ez az sszefggs mr nem ll,
hanem a nvekv perctrfogattal egytt a contractilitas is cskken, s a perctrfogat is kisebb lesz (cskkent
contractilisban a grbe le s jobbra toldik). Shockban a kezdeti sympathicus izgalom a FrankStarling-
fle grbbl leolvashatan nveli az azonos CVP-hez ktd perctrfogatot, de az elrehalad shockban a
hypoxisan krosod szvben ltrejv cskken contractilitas s rszleges szvelgtelensg miatt mr a
felszll szrban is eleve kisebbek a perctrfogatok, a leszll szrban pedig mr katasztroflisan romlik a
szvmkds.
A Guyton-fle szisztms funkcis grbe tansga szerint minl magasabb a perctrfogat, annl alacsonyabb a
CVP. Hypovolaemiban a grbe balra toldik (vagyis azonos perctrfogathoz alacsonyabb CVP trsul),
hypervolaemiban ennek a fordtottja lp fel. Vasoconstrictiban (fokozott perifris ellenllsban, azaz
megnvekedett utterhelsben) a grbe a CVP-tengely metszspontjtl a hypovolaemia irnyba fordul el, ami
teht a hypovolaemihoz hasonlan hat. A kt hats sszegezdse a 1414. brbl is leolvashatan
ltalban meghatrozott perctrfogathoz kisebb CVP-t trst. Ez mg csak tovbb deformldik azzal, hogy a
FrankStarling-fle sszefggs alapjn ezen alacsonyabb CVP kisebb perctrfogatot is produkl. Ez az oka
annak, hogy a legtbb shock legalbbis elrehaladsa sorn alacsony CVP-vel s alacsony perctrfogattal
jr.
353
LTALNOS SEBSZET
1414. bra. A Frank - Starling -fle cardialis funkcis grbe s a Guyton -fle szisztms grbe. A
Q (perctrfogat) a CVP (centrlis vns nyoms) funkcija, vagyis a felszll szron minl magasabb a CVP,
annl nagyobb a Q. Az n. leszll szron az sszefggs mr fordtva rvnyesl. A sympathicus
izgalomban a grbe balra s fel-, szvelgtelensgben jobbra s lefel toldik el. A Guyton-sszefggs szerint
minl nagyobb a Q, annl kisebb a CVP
A vese. Elszr a koreai hbor idejn tisztztk a vesk szerept shockban. Ezek szerint kt fogalmat
klnthetnk el: (1) a vese a shockban voltakppen a vesnek mint a kisnyoms plya rsznek rszesedse a
shockos mikrocirkulcis keringsi zavarban anlkl, hogy a szerv maradandan krosodna. F jele a
hypotonit ksr oliguria. A kerings rendezdsvel prhuzamosan a vese mkdse is helyrell. (2) A
shockvese mr tarts vesekrosodssal jr (vesekreg-ischaemia), aminek jellegzetes patolgiai kpe van, s ami
a shockos kerings rendezdse utn mintegy tlli a shockot, st nemegyszer a beteg hallhoz vezet. Hrom
szakasza van: (a) az oligo-anuris fzis, mely nhny rtl nhny htig, tlag 8 napig tart, s kevs fehrjt,
tovbb kros ledket (cilindereket) tartalmaz vizeletet produkl. (b) A polyuris szakasz 1-2 htig tarthat
(nha ezzel kezddhet), amelyben a vese elveszti szelektv vlogat kszsgt (vesztvese). A kezelnek
rendkvl nehz dolga van, hogy az oktalanul kivizelt ionokat ptolja, mg a jogosan kivlasztottakat veszni
hagyja. (c) A restitutio idszaka teljes vagy rszleges javulssal gygyul.
Tdelvltozsok. A veshez hasonl mdon itt is kt fogalmat klnbztethetnk meg, mint (1) a td a
shockban elnevezssel jellemzett, hypoxit okoz, de a kerings rendezsvel elml keringsi zavart, s (2) a
shocktdt, ami a shockos kerings rendezdse utn is fennmarad, s a felnttkori lgzsi distress szindrmnak
(adult respiratory distressz syndrome = ARDS) egyik szinonimja. Ez azt jelenti, hogy nem minden ARDS
shocktd, de minden shocktd ARDS. A vietnami hborban a Ringer-laktt-oldattal masszvan
folyadkkezeltek vltak ARDS-ess akkor, ha valamely septicus szvdmny lpett fel ( Vietnam lung, Da
Nang lung). Jellemz r, hogy az els szakaszban klnbz vasoactiv anyagok s agresszv gykk hatsra a
kapillris endothel s az alveolaris epithel krosodik, a kapillrisokbl fehrjeds folyadk lp az interstitiumba,
majd az intraalveolaris trbe, mely a gzcsere direkt akadlyozsa s a jobb-bal shuntkerings folytn
progresszv hypoxit okoz. A fehrjeds alveolaris folyadkban hyalinmembrn kpzdik. Klinikai jellemzje a
hyperventilatio, majd a progresszv hypoxia, mely miatt a betegek pozitv kilgzsi vgnyoms (PEEP)
mestersges tarts gpi llegeztetsre szorulnak. Ksbb fibrosis s regenerci indul meg, ami rszleges vagy
teljes gygyulst is okozhat ugyan, de az elvltozs hallozsa ma is 50% felett van.
354
LTALNOS SEBSZET
Mj. Krosodik a keringse, miltal necrosisok s microthrombusok kpzdhetnek. Romlik a mj

(mregtelent s egyb) mkdse, s klnbz kros anyagok felszabadulsa ttelezhet fel.
Sokszervi zavarok (Multiorganversagen; multiple organ failure MOF, 12. fejezet). Csaknem valamennyi
szerv s a splanchnicus rendszer is tbb-kevsb krosodik, de ezek rszletezse meghaladn knyvnk
kereteit. A vasoactiv anyagok, agresszv gykk s nem utolssorban a hypoxia alssa a szervi s szveti
mkdseket, s kialakul az n. sokszervi zavar (vagy betegsg) kpe, ami ma az intenzv terpis osztlyok
egyik f feladatt (s egyben korltjt) jelkpezi.
14.3.2.2. Krisme
A shock klinikai s laboratriumi kpe jellegzetes. A beteg (a koponyasrls kivtelvel) rendszerint megtartott
tudat, apathis, hypotensis, tachycard. Mikrocirkulcija krosodott, azaz a bre nyirkos, hideg, livid vagy
mrvnyozott, a vizeletelvlaszts cskken. (Szraz, meleg, rzsaszn br s b vizeletelvlaszts ezzel szemben
a j mikrocirkulci jele!). A beteg rendszerint tachypnos, szubjektv dyspnoe nlkl. Septicus shockban
s/vagy elrehaladt shockban a beteg tudata zavart, egyre inkbb comba hajl. A vrgzok eleinte kzel
normlisak, ksbb respircis (st esetenknt tmenetileg) metabolikus alkalosis utn egyre inkbb
metabolikus s respircis acidosis lp fel hypoxival.
A vrnyoms a sympathicus izgalom miatt relative sokig lehet hamisan (kzel) normlis (vrnyoms =
perctrfogat x vascularis ellenlls). A vrnyoms tulajdonkppen fontos paramter, mert knnyen mrhet. A
pulzussal egybevetve kiszmthat az n. Allgwer-fle shockindex (lsd ott). Ez a pulzus s a systols
vrnyoms hnyadosa. Normlisan 0,5 krli rtken mozog (pl. P = 60/perc, RR = 120 Hgmm). Ha a
shockindex (a hnyados) rtke 1 (pl. P = 100, RR = 100 Hgmm), az fenyeget shockot, ha pedig tbb mint 1
(pl. P=140, RR=70 Hgmm), az manifeszt shockot jelent (a pulzus s a systols vrnyoms keresztezdsi
jele). Ugyanakkor nem szabad a vrnyomst tlrtkelni sem, hiszen az csupn a vrkerings 15-20%-t kitev
magas nyoms plya llapott tkrzi, s rtkt a sympathicus izgalom (vasoconstrictio), ill. a kerings
centralizcija is befolysolja. A perifris ellenlls (totlis perifris rezisztencia = TPR, ill. pulmonalis
vascularis rezisztencia = PVR) dyn s cm5-nel fejezhet ki.
Fontosabb jel a CVP mrse ( 6. fejezet), ami a shockban elengedhetetlen diagnosztikus s terpis paramter.
A hemoglobin rtke csupn arnymutat, ezrt mg vrzsben is megbzhatatlan jel. rtkt az extracellularis
trbl val hgulsi arny, ksbb pedig a plazma- s folyadkkilps miatti srsdsi arny deformlhatja. A
hematokrit mg inkbb a tnyek utn kullog rtk. Mindezen paramtereket csak megfelel klinikai
kritikval lehet s kell szemllni.
14.3.2.3. Megelzs
A mtti shock megelzsnek legfontosabb tnyezje a beteg normovolaemis s normocytaemis llapotnak

biztostsa. Klnsen rosszindulat daganatokban szksg van folyadkptl s transzfzis elksztsre,
mert a shock hatrn l beteg mtt kzben kis vrveszts s/vagy alfa-receptor-bntk (pl.
dehidrobenzperidol) hatsra rendkvl gyorsan hypotensis, st shockos is lehet. Felttelezhet, hogy ha
elzetes normotonia utn a vrnyoms 80 Hgmm, a pulzus 120/perc (shockindex: 1,5), a volumenhiny
legalbb 1500 ml. A mtt alatti vrvesztst ptolni kell. Mrtke megllapthat (1) a szivadk mennyisgbl,
(2) a trlkbe, kendkbe s lepedkbe ivdott vrbl s (3) a klinikai llapotbl.
A vlasztott, elkszthet mtteknl elterjedt mdszer a beteg mtt eltti vrvtele (csapolsa), majd a levett
vr 4-5-szrsnek krisztalloiddal trtn ptlsa. Ez n. haemodilutit okoz, miltal a vr viszkozitsa cskken
s a mtt kzben elvesztett vr is hgabb, teht kevesebb lesz. A mtt kzbeni vrveszts ptlsra a mtt
eltt lecsapolt vrt a mtt vgn retranszfundljk. Tervezett mtthez korbban (hetekkel, hnapokkal a mtt
eltt) levett mlyhttt sajt vrrel is biztosthat a beteg mtt kzbeni transzfundlsa ( 2. fejezet:
Haemotherapia a sebszetben).
A septicus shock megelzsnek kt pillre a helyes antisepticus s asepticus szemllet s gyakorlat, tovbb a
septicus szvdmnyek halogats nlkli (agresszv) terpija.
14.3.2.4. Kezels
Az ltalnos tennivalk a kvetkezk:
355
LTALNOS SEBSZET
(1) a shockos beteg legyen enyhn felemelt felstest, s emelt als vgtag (jancsibicska) helyzetben. A vr
elnysebb eloszlst segti el hypovolaemiban az tmeneti Trendelenburg-helyzet vagy a felfjhat n.
antishock ruha vagy nadrg.
(2) Biztostani kell a szabad lgutakat (szksg esetn oro-, nasopharyngealis vagy intratrachealis tubus).
(3) Halasztst nem tr letment beavatkozsok elvgzendk (feszl ptx, vrzs stb.).
(4) O2-bellegeztets, szksg esetn gpi llegeztets.
(5) Vnabiztosts (cavakanl), vrvtel (vrcsoport, Hb, Htk, vrgz) s folyadkbevitel cljbl.
(6) Hlyagkatter, rnknti vizeletgyjts s -mrs (legyen legalbb 30 ml, septicus llapotban 50 ml/ra).
(7) Kivlt ok (okok) s kvetkezmnyek elleni kzdelem.
(8) Folyamatos RR, P, CVP, hmrsklet (mag, kreg) ellenrzse. Minl slyosabb a shock, annl nagyobb a
mag s kreghmrsklet kzti (normlisan tlag 0,5 C) klnbsg.
A kvetkezkben a kezels gyakorlatilag jelents szempontjait rintjk.
Volumenkezels. Vrhatan nagy vrvesztssel jr mttek kzben (thoracoabdominalis feltrs, nagy erek
megnyitsa, szvsebszeti mttek, mjlebeny-resectik stb.) invazv hemodinamikai monitorozst kell
alkalmaznunk: mtt kzbeni folyamatos vres vrnyomsmrs, SwanGanz-katter bevezetse vagy
pulzuskontr-monitor alkalmazsa. Ezek segtsgvel a keringsi perctrfogat-, a pulmonalis kapillris
knyoms, ill. a pulmonalis s szisztms vascularis ellenlls rtkeit ellenrizhetjk az optimlis
folyadkptls cljbl. A hypovolaemis shock kezelsnek kzpontjban a folyadk- (volumen-) ptls ll.
Kisebb volumenvesztesget lehet isotonis soldattal (tbbnyire Ringer-laktttal) ptolni, de szmtsba kell
venni, hogy ezen oldatok hamar kirlnek, s a bevitt folyadk 4/5-e az interstitialis trbe lp ki, vagyis az
elvesztett mennyisg 4-5-szrst kell infundlnunk ahhoz, hogy az elveszett kering volument valban
ptoljuk. Szmolnunk kell azzal is, hogy a beteg ksbb a felesleges folyadktl szabadulni lesz knytelen.
Ellenttesen hatnak az n. plazmaptszerek, amiknek legismertebb kpviselje a dextran. Egy g dextran

molekulaslytl fggen kb. 20 ml vizet kt, ami az isotonis soldattal ellenttben az rplybl
nem lp ki, hanem ppen az interstitiumbl szv maghoz folyadkot. Fl liter 10%-os dextranoldat teht a
valsgban kb. 1 liter (50 20 ml) oldat rplyba val bevitelt jelenti. Ezek teht volumennvelk
(expanderek). A plazmaptszerek adsakor viszont azzal kell szmolnunk, hogy az ltaluk biztostott bels
kisegtsbl add hinyt ksbb kell ptolnunk. A dextran kisebb molekulasly vltozata (dextran 40)
reolgiai tulajdonsgai rvn javtja a szveti keringst, antithromboticus hats, cskkenti a sludge-ot s gy
nemcsak volument ptol, de a mikrocirkulcit is javtja. A dextranon kvl mint plazmaptszer hasznlatos
mg a gelatin (amely nem expander, 3-4 ra mlva kirl) s a hidroxietil kemnytszrmazkok is. Utbbiak
kzl egyesek n. ksi volumenexpanderek. A leggyorsabb volumenexpanzit a hypertonis soldatok (pl.
7,5% NaCl) s az oncoticusan aktv kolloidoldatok (pl. 6% dextran 70) kombincija okozza.
A plazmaptszerek kis fokban antithromboticus hatsak, fleg a vesn t rlnek, de rszben metabolizldnak
(enzimatikusan hasadnak). A vrcsoport-meghatrozst nehezthetik, a vese ltal termelt vizelet fajslyt
megvltoztatjk (hamisan magas rtk), 1% alatti gyakorisgban anaphylaxis reakcikat okozhatnak.
(Legslyosabb reakcikat dextran utn szleltek). A dextranallergia megelzhet 20 ml dextran hapten
(Promit) oldat elzetes adsval. (Az gettek folyadkkezelst 18. fejezet.)
Nagyfok kivrzsnl a betegnek vrfrakcikat (vrsvrtest-koncentrtum, friss fagyasztott plazma,

thrombocytaszuszpenzi, alvadsi faktorok koncentrtumai) kell adni aszerint, hogy mi veszett el. m a
vrksztmnyek adst a transzfzi ismert veszlyei, szvdmnyei, de fleg az AIDS lehetsge miatt (ha
csak lehet) el kell kerlni. Ha azonban srgssgi helyzetben vagy mtt kzben a mrt vagy becslt vrveszts
mrtke meghaladja a teljes vrvolumen 10%-t (tlagos testsly felntt esetn a 450-500 ml-t), akkor a
transzfzi javallatrl dnteni kell: kpes-e a beteg keringsi tartalkkapacitsa a tovbbi vrvesztst
kompenzlni (pl. fiatal, egybknt egszsges egyn vrhatan kisfok vagy lass tem tovbbi vrvesztesge)
vagy a transzfzit azonnal meg kell kezdennk.
Gygyszeres kezels, vasoactv szerek. Hypovolaemis shockban a volumenptls mgtt a gygyszerek csak
msodrang szerepet tltenek be. Miutn a vasoconstrictio gyis tlmretezett, gygyszeresen clszertlen azt
mg tovbb fokozni. Az letfontos szervek mkdsnek biztostsa rdekben vrnyomsemelk (alfa-
356
LTALNOS SEBSZET
agonista-szerek) adsra tmenetileg mgis szksg lehet. A Dopamin dzisfggvnyes hats, s lltlag a
dopaminerg receptorok rvn a vesre (vizeletelvlasztsra) is jtkonyan hat. Adagja ltalban 5 g/kg/perc.
Kiegszthet dobutaminnal. (Bvebbet lsd a Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio c. alfejezetben). A
tarts alfa-adrenerg-hats azonban cskkenti a vns compliance-t (kplkenysget), tovbb a coronaria- s
agyi perifris nyoms fenntartst is.
Antibiotikumok. Elhzd shockllapotokban (pl. gett brfellettel trsult shockban vagy slyos keringsi
elgtelensgben vgzett mtt kzben) az antbiotikum alkalmazsa megfontoland. Az gettek nyitott
sebfelszne fertzsre rendkvl hajlamos, de a splanchnicus terlet ischaemija egyb shockokban is a
blbaktriumok blfalon trtn tjrhatsgnak kedvez. Ha a shockllapotot kveten a beteg szisztms
gyulladsos reakcii (lz, leukocytosis, tachycardia, hyperventilatio) fertzst valsznstenek, az antibiotikum
alkalmazsa indokolt.
Vralvadst befolysol gygyszerek. A vralvadsi zavar mrtktl fggen szksg lehet

heparinkezelsre, ritkn egyes alvadsi faktorok ptlsa szksges (antithrombin-III., prothrombinkomplex-
koncentrtum, fibrinogn stb.) A dextran 40-nek is van antithromboticus s mikrocirkulcit javt hatsa, teht
nemcsak plazmaexpander, hanem a thrombocytk aggregcijt is cskkenti.
Fjdalomcsillaptk. Mindenkppen gondoskodnunk kell a beteg fjdalomcsillaptsrl opioidok

adagolsval (morfin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Ezeket shockban a szoksos adagolsi
smkhoz kpest jelentsen cskkentett adagban s csak intravnsan szabad hasznlni. A folyamatos stressz
miatt (pl. gpi llegeztets kzben vagy a teljes immobilizltsg llapotban) az opioidokat ki kell egsztennk
sedatohypnoticummal (benzodiazepin, propofol).
Kortikoszteroidok. Br tbben lertk komplex protektv farmakolgiai hatsukat, pozitv hatsukat jabban
inkbb megkrdjelezik. A kis dzis kortikoszteroid-ptls jabban ismt gyakorlatt vlt. Shockllapotban
(mg septicus eredetben is) az endogen szteroidtermels a szksgeshez kpest valsznleg kevesebb, ezrt
hydrocortisonbl 100 mg-os i.v. teltst kveten 0,18 mg/kg/ra adagols nhny napon keresztl
alkalmazhat, mert jelentsen cskkenhet a shock idtartama.
Alkalizl kezels ( 3. fejezet: Metabolikus acidosis kezelse).
Mestersges tpllskezels. Fknt hosszan tart shockban a gygyuls elengedhetetlen felttele a megfelel
energia- (kalria-) bevitel s fehrje- (aminosav-) ptls.
14.3.3. A hypovolaemis shocktl eltr shockllapotok

Ngy olyan shock van, amely a hypovolaemistl markns klnbzsgeket mutat, mgpedig (1) a cardiogen
shock, (2) a septicus shock,(3) az anaphylaxis shock s (4) a haemolyticus shock. A kvetkezkben ezeket
rviden rintjk, m hangslyoznunk kell, hogy a patomechanizmus a klnbsgek ellenre ezen
llapotokban is nagymrtkben hasonl, gyhogy ezen shockokban is jogosan beszlhetnk jellemzen
egysges ha multicausalitsuk miatt nem is homogn krtrtnsrl.
Cardiogen shock akkor lp fel, ha a mkd szvizomzat 40%-nak contractija elgtelenn vlik. A
hypovolaemis shockkal szemben legfontosabb eltrs az, hogy (1) a beteg kezdetben ltalban nem
hypovolaemis s (2) a keringsi elgtelensg eredenden nem perifris, hanem centrlis. A szvpumpa
elgtelensge okozza a perctrfogat cskkenst, a hypoperfusit s a mikrocirkulci zavart. Leggyakoribb
kivlt oka az akut myocardialis infarctus, de akut balszvfl-elgtelensg, mitralis regurgitatio, kamrai
septumdefektus, tarts ritmuszavar, szvtampond, tdembolia s ms okbl fellp akut szvelgtelensg is
okozhatja. A CVP ennek megfelelen nem alacsony, hanem normlis vagy magas, ezrt nem is alkalmas a
folyadkbevitel mrtknek kvetsre. (A CVP-t a nitrtkezels okozta elterhelscskkens is befolysolja.)
Az eredenden hypovolaemival nem jr llapot azonban knnyen (kb. 10%-ban) kombinldhat
hypovolaemival, fleg akkor, ha a beteg cardialis llapotnak javtsa cljbl vzhajtkat kap,
ugyanakkor folyadkbevitelt megszortjk. A mortalitas meghaladja a 70%-ot.
Kezels. Az isovolaemia (jobb kamrai infarctusban volumenexpanzi) biztostsa mellett elssorban pozitv
inotrop szerek (Dopamin, Dobutrex, Tonogen), el- s utterhelst cskkent ksztmnyek (nitrtok,
nitroprussid), O2-kezels, esetleg digitalis, szksg esetn antiarrhythmis szerek, glucagon, ritka esetben
praesystols deflatira idztett intraaorticus ellenpulzcis pumpa alkalmazsa jn szba hemodinamikai
monitorozs, tovbb kardiolgus s/vagy intenzv terpis szakkonzilirius irnytsa alapjn. A krosodott
szv az utterhels nvekedst igen rosszul tri, ezrt a szisztms perifris ellenlls alacsony volta fontos
357
LTALNOS SEBSZET
(nitroprussid). A PCWP optimlisan 1518 Hgmm kztt legyen. Pulmonalis oedema megelzsre s
kezelsre szksg esetn intubatio s gpi llegeztets vgzend. Szksg lehet diureticumok adsra is. Ritkn
akut coronariabypass-mtt (elvileg szvtranszplantci) elvgzse is indokolt lehet.
Septicus shock. Az utbbi 20 esztendben elfordulsa drmaian szaporodott, az USA-ban vi 250 ezer eset
van. Minden 1000 krhzi betegbl 5 (intenzv betegekbl 50) sepsis tallhat, a sepsises betegek 20-40%-nl
septicus shock fejldik ki. Gram-pozitv s -negatv baktriumok exo- s endotoxinjai egyarnt elidzhetik.
Prediszponl tnyezk: 40 v feletti kor, slyos (septicus) alapbetegsg, immunsuppressio, mtt, trauma,
gs, invazv beavatkozs. Humoralis anyagok s sejtmeditorok ( 12. fejezet: Sepsis) vasodilatatit,
pulmonalis vasoconstrictit, fokozott vascularis permeabilitst, myocardialis depresszit s kisiklott
sejtanyagcsert okoznak. A hypovolaemis shocktl eltren teht a perifrin vasoplegia keletkezik, ami az
SVR-t cskkenti, s ez okozza a vrnyoms esst. jabb vizsglatok szerint ebben szerepet jtszik a nitrogn-
oxid fokozott szintzise, mely az endothelbl szrmaz vasodilatator. A vasodilatatio rvn a jl perfundlt
perifria miatt a br meleg s vrs. Emiatt nevezik e shockflesget (ill. annak els szakaszt) meleg vagy
vrs shock-nak is. A toxinok s az elindtott kaszkdok (vasoactv anyagok, agresszv szabad gykk stb.)
azonban igen gyorsan tnkreteszik a szervezet valamennyi szvett, szervt, s gyorsan sejthallhoz vezetnek. A
sejten belli trtnsek rendkvl bonyolultak. Ezek kzl sok kzvett (mediator) anyag s rszeredmny
ismert ugyan, de ezen eredmnyek a klinikai gyakorlatban mg alig hasznosthatk. Minden sepsisben s
septicus shockban kimutathat az endotoxin (limulus test!), ami Gram-pozitv csrk esetn csak a Gram-
negatvok msodlagos blfali translocatijval magyarzhat, ugyanez a jelensg diagnosztikus manipulcik
(coloscopia), s nagyobb electiv mttek (struma, pancreas stb.) utn is megfigyelhet. Szinte minden esetben
kialakul a sokszervi zavar. A septicus shock hallozsa igen magas, 4060% kztti.
Feloszts, klinikum. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia ta a septicus krfolyamatot

didaktikai okokbl szisztms gyulladsos vlaszreakcira (SIRS), sepsisre, slyos sepsisre s septicus
shockra klntjk el. A SIRS olyan tnetek egyttese, amelyek szenzitv mdon, de alig specifikusan jelzik a
klnbz fertzses vagy fertzs nlkli krokokra (pl. trauma, gs, pancreatitis) kialakul gyulladsos
folyamatot:
maghmrsklet < 36,0 vagy > 38,3 C
tachycardia > 90/perc
tachypnoe vagy artris hypocapnia (PaCO2 < 32 Hgmm)
leukocytaszm > 12 000/l vagy < 4 000/l, vagy tbb mint 10% retlen sejt.
A fenti 4 tnet kzl 2 pozitivitsa szisztms (fertzses vagy steril) gyulladsos folyamatot valsznst.
Ezekhez 2005 ta tovbbi tneteket is hozzsoroltak a fajlagossg (specificits) nvelse rdekben:
megvltozott mentlis llapot
jelents oedemakpzds vagy pozitv folyadkegyenleg (> 20 ml/kg 24 ra alatt)
hyperglykaemia (vrcukor > 6,6 mmol/l diabetes mellitus nlkl)
a szrum procalcitoninszintjnek (PCT) emelkedse
C-reaktv protein (CRP) koncentrcijnak emelkedse.
Ha e tnetek brmelyiknek megjelenst nem lehet egyb okokkal (pl. cardialis, pszichs betegsggel vagy
gygyszerhatssal) sszefggsbe hozni, a SIRS diagnzist lehet megllaptani.
Sepsist akkor diagnosztizlhatunk, ha a bizonytott vagy gyanjelekkel felttelezhet infekcihoz SIRS-

pozitivits is trsul.
Slyos sepsis infekcival sszefggsbe hozhat szervi mkdszavar esetn llapthat meg. Az elgtelen
mkds oka az artris hypotensio vagy az izolltan cskkent szervi vrellts. A szveti keringsi zavar
kvetkeztben pl. lakttacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (143. tblzat).
Septicus shockban az optimlisnak tekintett intravasalis folyadkbevitel ellenre az artris hypotensio nem
sznik meg (a 143. tblzat keringsi kritriumai), s ehhez a szveti perfusio elgtelensgnek a jelei is
358
LTALNOS SEBSZET
trsulnak (pl. lakttacidosis, oliguria, a mentlis llapot romlsa). Inotrop- vagy vasopressortmogatsban
normotensis lehet a beteg, azonban a szveti hypoperfusis krjelek s szervi mkdszavarok alapjn
septicus shockot kell diagnosztizlni.
A tbbszervi elgtelensg szindrma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) meghatrozsa: kett
vagy tbb szerv akutan kialakul slyos mkdsi zavara, amelynek kvetkeztben a homeostasis csak
intenzv terpis beavatkozsokkal biztosthat.
3.72. tblzat - 143. tblzat. Slyos sepsisben jelentkez szervi elgtelensgek

kritriumai
Szervrendszer Definci
Lgzs Artris hypoxia: PaO2 / FIO2 < 300

Hgmm
Kerings Artris hypotensio: RRs < 90 vagy MAP < 70 vagy

RRs-ess > 40 Hgmm
Kivlaszts Diuresis < 0,5 ml/ttkg/ra tbb mint 2 rn t vagy

kreatinin > 180 mol/l
Mjmkds Szrumbilirubin > 35 mol/l
Haemostasis Thrombocytaszm < 100 000/l, vagy INR > 1,5

vagy aPTI > 60 s
Szveti perfusio Szrum tejsavszint 2,0 mmol/l
(aPTI: aktivlt parcilis thromboplastinid, FIO2: fraction of inspired oxygen, a bellegzett leveg
oxignfrakcija; INR: nemzetkzien normalizlt arny; MAP: mean arterial pressure, artris kzpnyoms;
PaO2: az artris vr parcilis oxignnyomsa; RRs: systols vrnyoms)
Diagnzis. A slyos sepsis s a septicus shock krismzsnek legfontosabb rsze a krokoz azonostsa.
Ehhez minden felttelezhet infekcis gcbl mintt kell vennnk a mikrobiolgiai vizsglat azonnali elvgzse
cljbl. A krokoz tenysztshez az egyik legfontosabb a haemocultura, amelyet a lz emelked fzisban,
kt perifris vnbl 20 perc ideltrssel, a szigor asepsis szablyainak betartsval kell nyernnk (13.
fejezet). Valamennyi mikrobiolgiai mintavtelre mg az els antibiotikumdzis beadsa eltt kerljn sor. Az
intenzv osztlyon az akut bronchitis s a pneumonia kroki diagnzishoz megbzhatbb informcit ad, ha a
vak trachealis aspiratum helyett mly lgti mintt nyernk vdett bronchuskefe vagy bronchoalveolaris
moss mdszervel. Fontos cl mg az is, hogy a slyos sepsishez vagy septicus shockhoz vezet infekci miatt
vett mikrobiolgiai mintbl Gram-festssel s mikroszkpos vizsglattal akr perceken bell informcit
kapjunk a felttelezhet krokozrl.
A sepsis korai diagnzisa nagyon nehz, mert a krkp els klinikai s biokmiai jelei vagy alig szrevehetek,
vagy nehezen klnthetk el a nem fertzses eredet krkpek okozta tnetektl. Az igazolsul szolgl
mikrobiolgiai eredmnyek rtkelsnl mindig mrlegelni kell az lpozitivits lehetsgt (kontaminlt
minta), s negatv eredmny esetn is ktsgeink lehetnek a mintavtel, szllts s tenyszts minsge miatt. A
diagnzis idben trtn megllaptst mg az is nehezti, hogy a mikrobiolgiai eredmny tbbnyire napokkal
a klinikai tnetek megjelense utn vlik ismertt. Ezrt sokan kerestk, kutattk a sepsis rzkenysgi
(szenzitv) s fajlagos (specifikus) jelzit (n. markerek), meditorait, amelyek nhny rval a beteg intenzv
osztlyos felvtelt vagy llapotrosszabbodst kveten segtik a klinikust a diagnzis fellltsban s az
llapot slyossgnak megtlsben.
Az elmlt vtizedekben szmos meditor, jelz szereprl kszltek klinikai s laboratriumi tanulmnyok,
melyek kzl a legtbbet trgyaltak az interleukinok s a tumornecrosis-faktor- (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-
) ill. e molekulk receptorai. Egyrszrl meggyz adatok igazoljk, hogy a fenti meditorok szrumszintje
megemelkedik sepsisben, de legalbb annyi kzlemny szmol be ezen jelzk szintjnek kros rtkeirl gst,
359
LTALNOS SEBSZET
traumt, szvelgtelensget kveten is. Jogosnak tnnek teht azok a kritikk, amelyek megkrdjelezik a
megemelkedett cytokinszintek diagnosztikus jelentsgt, azok nemspecifikus volta miatt. Mai ismereteink
alapjn a PCT rzkenyebb s korbbi (az infekcit kvet 24 rn bell megvltoz) jelzje a sepsisnek,
pontosabban a bakterilis fertzs slyossgnak, mint a CRP, TNF- vagy az IL-6. Arrl, hogy mely PCT-
rtk felett lehet az infekcit s kvetkezmnyeknt a sepsist slyosnak tekintennk, nincs egysges llspont.
Br a 2 g/l-es szrumszintet vehetjk hatrrtknek, azonban egyre tbben vlekednek gy, hogy a PCT-
koncentrci napi vltozst, teht a marker dinamikjt szksges figyelnnk. Ugyanez a dinamikai szemllet
adhat pontosabb kpet az llapotslyossgrl akkor, ha a fertzs kvetkeztben kialakult egyes szervi
elgtelensgek klinikai tneteit vetjk ssze a korbbi rtkekkel.
Kezels. Legfontosabb a megelzs, azaz a sebszi asepsis s antisepsis megtartsa s a nosocomialis

fertzsek elleni eredmnyes kzdelem. Fontos a jl vlasztott antibiotikus kezels. A sepsist korn fel kell
ismernnk (behatolsi kapuk, gcok), mert annak hallozsa nmagban igen magas.
A sepsis s septicus shock gygytsnak elengedhetetlen felttele a septicus gc felszmolsa. Brmely rossz
llapot betegnek is el kell brnia ezen beavatkozst, mely utn a beteg nha meglepen gyors
detoxikldsa vrhat. Ms esetekben azonban makacs persistl peritonitis marad vissza, amely a kontinulis
peritoneumlavage, az idkzi moss vagy a nyitott has mdszert fejlesztette ki. Jrhat t a gcok clzott
punctija, drenzsa. Nem mulaszthat el a beavatkozs kzbeni (tovbb a vrbl trtn ismtelt)
mikrobiolgiai mintavtel aerob s anaerob tenysztsre, valamint az antibiotikumrzkenysg
meghatrozsra.
A septicus shock ellenttben a cardiogen shockkal, m a hypovolaemis shockhoz hasonlan nagy

volumenbevitelt ignyel. A kolloid vagy krisztalloid vita mg ma sem eldnttt. Vigyzni kell azonban mgis
a folyadkbevitellel, mert mg a CVP hypovolaemis shockban ltalban a volumenbevitellel prhuzamosan
emelkedik, addig a septicus shockos beteg CVP-je eleinte alig mozog, ha viszont mr emelkedik, akkor gyakran
meredeken nvekedik, amikor a beteget mr a tltlts veszlyezteti. A folyadkbevitel pontosabb kvetje a
bal kamrai tltnyoms rtke, amit a pulmonalis kapillris knyoms monitorozsval (PCWP) mrhetnk. A
paramter 1518 Hgmm-es rtke a legnagyobb keringsi perctrfogatot eredmnyezi.
Az antibiotikum-kezelst a slyos sepsis s a septicus shock diagnzist kveten egy rn bell el kell kezdeni.
Az empirikusan vlasztott antibiotikumnak hatsosnak kell lennie a felttelezett baktrium vagy gomba ellen, s
penetrlnia kell a fertzs gcul szolgl szvetbe. ltalnossgban megllapthat, hogy az antibiotikumok
alkalmazsa kulcsfontossg terpis eszkz a slyos sepsis s a septicus shock kezelsben, ugyanis a
vizsglatok azt mutattk, hogy az adekvt kezels javtja a Gram-negatv, Gram-pozitv baktriumok, ill. a
candidk okozta slyos sepsis s septicus shock tllst. Az empirikus antibiotikumkra megkezdse eltt
minden potencilisan fertztt anatmiai trbl mikrobiolgiai mintt (pl. legalbb kett klnbz perifris
vnbl szrmaz mintra haemocultura 13. fejezet) kell vennnk. A megkezdett kezels hatkonysgt 48
72 ra mlva kritikusan rtkeljk oly mdon, hogy a mikrobiolgiai vizsglatok eredmnyeit s a beteg
klinikai llapotvltozst sszevetjk. Az antibiotikumvlts lehetleg a keskenyebb spektrum
antibiotikum(ok) fel trtnjk annak rdekben, hogy cskkentsk a rezisztens trzsek megjelensi eslyt, s
mrskeljk a beteget veszlyeztet antibiotikumtoxicitst. A klinikai vizsglatok azt bizonytjk, hogy
miutn sikerlt a baktriumot azonostani a kombinlt antibiotikumterpia semmivel sem hatkonyabb, mint
a monoterpia. A clzott kezels idtartama ltalban 57 nap attl fggen, hogy az infekci klinikai jelei
miknt vltoznak. Ha a kezels kzben kiderl, hogy a beteg slyos llapott nem fertzs okozza, akkor az
antibiotikumkrt azonnal meg kell szaktani, hogy ne fokozzuk a rezisztencia kialakulsnak eslyt. Az utbbi
vekben tbb munkacsoport javaslata alapjn elterjedt az empirikusan alkalmazott antibiotikum-csoportok
tervezett vltsnak stratgija, az antibiotic cycling. Azonban a legjabb vizsglatok kidertettk, hogy az
antibiotikumrezisztencia kialakulsban a tervezett vltstratgia helyett sokkal fontosabbak az egyb faktorok,
mint pl. a keresztfertzsek vagy az endogen eredet infekcik.
Nem neutropenis slyos sepsis llapotban lv betegeken carbapenemekkel (meropenem: Meronem,

imipenem Tienam) vgzett empirikus monoterpia hatkonysga megegyezik a &JEL chTB=98;-laktm s
aminoglycosid antibiotikumok kombinlsnak eredmnyessgvel. A 3. s a 4. genercis cephalosporinok
tapasztalati alkalmazsa egyez hatkonysg a &JEL chTB=98;-laktmok s az aminoglycosidok
kombinlsval nem neutropenis slyos sepsis llapotban lv betegeken. A fluoroquinolonokrl
bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazsukkal hatkonyan kezelhetk az igazolt bacteriaemival jr Gram-
negatv fertzsek, kivve a pseudomonas s acinetobacter bacteriaemikat. A felttelezheten Gram-pozitv
infekcik okozta slyos sepsis s septicus shock kezelsben a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin:
Edicin, Vancocin, teicoplanin: Targocid) rutinszer, tapasztalati alkalmazsa kerlend. Azonban a
glycopeptid antibiotikumok empirikus kezelsi haszna egyrtelm a vns kanl okozta slyos fertzsekben,
360
LTALNOS SEBSZET
ill. olyan osztlyokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-fertzsek gyakoriak. De ilyen

krlmnyek kztt is mrlegelni kell a glycopeptidek tapasztalati alkalmazsnak elnyeit s htrnyait (pl. a
rezisztens mikroorganizmusok szelektldsnak veszlyt, ill. a toxikus mellkhatsok lehetsgt). Ennek
veszlye azrt is jelents, mert a legtbb beteg szmra nem elegend csak a Gram-pozitv baktriumok elleni
kezelst alkalmazni. Ha igazoldik, hogy nincs Gram-pozitv baktrium a pathogenek kztt, a glycopeptid
antibiotikum adst azonnal fel kell fggesztennk.
Slyos sepsisben s septicus shockban a gombaellenes szerek (pl. fluconazol: Diflucan , Mycosyst) rutinszer,
empirikus alkalmazsnak hasznt eddigi megbzhat vizsglatok nem tmasztjk al (kivve az invazv
candidiasissal slyosan veszlyeztetett betegek eseteit). A nem neutropenis betegek candidaemijban a
fluconazol egyez hatkonysg, de kevsb toxikus, mint az amphotericin-B (Abelcet, Ambisome,
Amphocil, Fungizone). Ha a fluconazolkezels eredmnytelen, akkor indokolt az amphotericin B-terpia
azonnali elindtsa, s nem ajnlott vrni a candida fajspecifikcijnak s antibiotikumrezisztencijnak
vizsglati eredmnyre. A lipidbzis amphotericin B br jobb tolerancit biztost azonban
candidaemiban nem eredmnyesebb, mint az amphotericin B-deoxycholat.
A hyperdynamis szakaszban a norepinephrin infzban (410 g/perc) Dopaminnal (213 g/kg/perc)

kombinlva nveli az utterhelst s a vrnyomst, ezzel javtja a szveti perfusit. Gyakori azonban a
Dopamin-rezisztencia, ami az adagok emelst teszi szksgess. Nagy adagban viszont a Dopamin mr
vasoconstrictit okoz a vesben. Clszer teht kis dzis (57 g/kg/perc) Dopamin mellett individulisan
adott epinephrin (Tonogen) kiegsztst alkalmazni. A nagy dzis catecholaminterpia legslyosabb
mellkhatsa a splanchnicus terlet vasoconstrictija, melynek kvetkeztben stresszulcus, paralyticus ileus s
praerenalis akut veseelgtelensg jelenhet meg. E msodlagos szvdmnyek elkerlsben az
adrenalinadagolshoz (Tonogen) kpest valsznleg elnysebb a kombinlt dobutamin s noradrenalin
(Arterenol)-kezels, mert ltaluk szignifiknsan tbb oxignhez jut a gyomor- s blnylkahrtya. Elmleti
megfontols alapjn sokat gr lehet a kering endotoxinok megktse (endotoxinkt plazmaproteinek [IgM],
magas denzits lipoproteinek, vasmentes transferrin). Emellett sor kerlhet digitalizlsra, alkalizlsra
(gygyszeres s fizikai), lzcsillaptsra.
Az oxignszllts (perctrfogat x artris vr O2-tartalma) s az O2-felhasznls optimalizlsa fontos feladat

(korai llegeztets!). Az ezzel kapcsolatban uralkod ellenttes felfogsok tisztzsa a kzeljvben vrhat.
A septicus shockos beteg a gc felszmolsa utn felttlenl intenzv osztlyos kezelsre szorul, ahol
termszetesen a sebsz is a gygytcsoport tagja marad, de az eredmnyes komplex kezels mr tlmutat a
sebszi szakterlet s kompetencia hatrain.
Anaphylaxis shock. Drmai gyorsan kifejld, szinte mrhetetlen vrnyomst eredmnyez, kzvetlen
letveszlyt jelent hiperakut allergis reakci, mely idegen fehrje (sav), gygyszer (penicillin) vagy ms
antign (allergn) hatsra lp fel. Akut vasoplegia (arteriolavasodilatatio), fokozott kapillrispermeabilits s
vreloszlsi zavar miatt az letfontos szervek akut vrtelensge lp fel, melynek legfontosabb meditorai a
hisztamin s a bradykinin a monocyta-macrophag sejtekbl antignhatsra degranulatival szabadulnak fel, s
testszerte vasodilatatit s nylkahrtya-, ill. egyb szveti oedemt okoznak. A kvetkezmny a szokatlan
gyorsasggal kialakul intravasalis folyadkhiny, mely miatt azonnal vrnyomsess s tachycardia lp fel.
Tnetei. Az antignnel (allergnnel) val kapcsolata (rendszerint i.v. bevitele) utn a beteg szinte azonnal
rosszul lesz, vrnyomsa lezuhan, olykor akr mrhetetlenn vlik. A vrnyoms rtktl fggen fej-, ht- s
tagfjdalmakrl panaszkodik, eszmlett vesztheti. A br elbb szraz meleg, majd gyorsan cyanoticus, izzadt
lesz, s fokozatosan a mikrocirkulci romlsnak jelei lpnek fel. Ksrheti ptx s subcutan emphysema is.
Gyakoriak a br- s nylkahrtya-urticarik, oedems-hyperaemis elvltozsok, ggeoedema, gyomor- s
blnylkahrtya-duzzanat, hnys, hasmens.
Kezels. (1) A vns tt (kanlt) a vnban hagyva a tovbbi gygyszer- (infzi-) bevitelt meg kell szaktani,
ill, felttlenl vns behatolsi lehetsget kell teremteni. (2) A hypovolaemia miatt gyors infziads
szksges 500-1000 ml krisztalloid oldattal vagy 500 ml mestersges kolloiddal. (3) A lgutak szabaddttele
(intubls) utn O2-bellegeztets. (4) Vasoconstrictorknt isotonis NaCl-oldattal 10-szeresen hgtott
adrenalin (Tonogen) adhat. (5) Diaphyllin (0,5 g 20 ml isotonis NaCl-ben oldva, lassan i.v. adva) oldja a
hrgk grcst. (6) Kortikoszteroidok (500-1000 mg Hydrocortison vagy azzal farmakoekvivalens adag ms
ksztmnyek), vgl (7) antihisztaminok adsa pl. Saprastin 20 mg i.v., Ca2+ (pl. 10% Calcimusc i.v.), (8) 39
C lz esetn hcskkents a teend.
361
LTALNOS SEBSZET
Miutn a beteget mindenkppen intublni is kell, vna hinyban a gygyszerek intratrachealis bevitele is szba
jn. Amennyiben keringsmeglls lp fel, haladk nlkl el kell kezdeni az jralesztst. Ha a beteg llapota
gyorsan nem rendezdik, a beteget intenzv terpis osztlyon kell kezelni, mert az akut szakaszt egy elhzd
(tbbrs) shockllapot kvetheti, st a sokszervi elgtelensg tnetei is fellphetnek. Itt rendszerint gpi
llegeztetst, lz esetn hcskkentst is be kell vezetni.
A vrtmleszts visszaszorulsa s mdjnak rendeleti szablyozottsga miatt nem trgyaljuk a ritkasgszmba

men csoporttvesztses transzfzihoz trsul haemolyticus shockot. A gyakorlati letben kevert
shockformk (pl. septicus beteg vrzse, vagy az operlt altatott beteg heveny cardialis pumpaelgtelensge),
tovbb tisztzatlan vagy/s multifaktorilis etiolgij shockok is elfordulnak.
Ha a shock a kezelsre nem, vagy nem kellkppen reagl, ha elhzd shockllapot lp fel (gsi shock) vagy
a kezels nehezen titrlhat (cardiogen shock, septicus shock stb.), akkor a perifris kerings javtsa mellett
mindenkor invazv hemodinamikai monitorozssal kell a cardiovascularis llapot (teljestmny) tnyezit (el-
s utterhels, contractilitas, optimlis nyomsok, frekvencia stb.) kvetni. A hemodinamikai ellenrzs
segtsgvel megvlaszthat az optimlis gygyszeradag s a folyadkbevitel mrtke.
Rvidtsek: aPTI: aktivlt parcilis thromboplastinid; CRP:C-reaktv protein; FIO2:fraction of inspired

oxygen: a bellegzett leveg oxignfrakcija; IL:interleukin; INR: nemzetkzien normalizlt arny; MAP:
mean arterial pressure: artris kzpnyoms;MODS:multiple organ dysfunction syndrome: a tbbszervi
elgtelensg tnetegyttese; PaO2:az artris vr parcilis oxignnyomsa; PCT:procalcitoninszint; RRs:
szisztols vrnyoms; SIRS: szisztms gyulladsos vlaszreakci; TNF-: tumornecrosis-faktor-
Fogalommagyarzat
shunt ( nt): tolat (mellkvgnyra), rvidre zr
Irodalom
1. A slyos szepszis s a szeptikus sokk kezelsnek szakmai irnyelvei (Az Aneszteziolgiai s Intenzv
Terpis Szakmai Kollgium irnyelve). Aneszt Int Ter 2004; 33(Suppl): 3.
2. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:
864.
3. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O et al: Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic
shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S495.
4. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A: Impact of adequate empirical antibiotic

therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003, 31:
2742.
5. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH et al: Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at
high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 34: 2596.
6. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U et al: Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular
trends, 19912000. Clin Infect Dis 2004; 38: 311.
7. Marshall JC, Cook DJ, Chistou NV et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable description of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638.
8. Molnr Zs, Bogr L: Let's go dynamic with procalcitonin. Crit Care Med 2006; 34: 2687.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK et al: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: A systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206.
10. Varga P, Szalka A: Sepsis. Az infekci, sepsis, septikus shock, tbbszervi elgtelensg korszer szemllete
s elltsa. Melania Kiad, Budapest 1999, p111
11. Vincent JL: Sepsis. In: Goldhill DR, Withington PS (szerk): Textbook of Intensive Care. Chapman & Hall,
London 1997, pp205211
362
LTALNOS SEBSZET
12. West M, Boulanger BR, Fogarty C et al: Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by
ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: A multicenter, prospective, randomized, open-label
study. Clin Ther 2003; 25: 485.
15. 15. Sebszeti sonographia

Ma mr nem lehet vita arrl, hogy a sonographit a sebsznek is mvelnie kell.
Farthmann EH (1991)

A sonographia, mint nem invazv s a beteget nem megterhel kpalkot eljrs, a sebszi megbetegedsek
elsdleges mszeres vizsglataknt honosodott meg. Az ultrahang segtsgvel az anamnzis s a fiziklis
vizsglatok mellett sok sebszi krkpnl mr igen hasznos tmutatst nyerhetnk a diagnzis fellltshoz
s a helyes terpia megtervezshez. Ha az eljrssal nem sikerl egyrtelm krismhez jutni, mg mindig
rendelkezsnkre llnak az egyb kpalkot vizsgl eljrsok. Mg ebben az esetben is sokszor bukkanunk
olyan lnyeges msodlagos leletekre, melyek a differencildiagnzisban vagy a ksbbi terpiban fontos
szerepet jtszhatnak.
Az egszggyben jelentkez egyre szkebb anyagi forrsok korban minden takarkossgi intzkedsnek
jelentsge van. A sonographival ugyanis jelents mrtkben cskkenthet a CT- s MR-vizsglatok
indikcija. A sebsz ltal vgzett ultrahangos vizsglattal optimlisabban alakthat ki a diagnosztikus s a
kezelsi stratgia s a mtti beavatkozs optimlis idpontja.
Sebszeti megbetegedseknl az ultrahangos diagnosztika ma mr messze tljutott az eredetileg csak hasra

korltozd vizsglaton. Bizonyos indikcik esetben az intervencionlis technikk alkalmazsval a
tradicionlisan operatv eljrsok helyett ultrahangveznylssel kevsb invazv beavatkozsokat tudunk
vgezni (17. fejezet). Ez vonatkozik az abscedl trfoglal folyamatok drenlsra csakgy, mint az
inoperbilis metastaticus elvltozsok ablatv eljrsaira.
A sonographia rtkelse nagymrtkben fgg a vizsgl szemlytl, s a dokumentci ellenre az ltala

nyert informci egy rsze csak fenntartssal adhat t. Ezen okbl a beteg szmra elnys, ha a vizsgl s a
kezelorvos ugyanaz a szemly. gy tekintve, a sonographia a klinikai krismzs rsznek is tekinthet. A
radiolgus szerepe mint a kpalkot diagnosztikban legjratosabb szemly tovbbra is vltozatlan, de az
eljrsban kell gyakorlattal rendelkez klinikusnak magnak is el kell tudni vgezni az olykor sorsdnt
vizsglatot. Senki sem vonja ktsgbe a radiolgus kompetencijt, mgis elengedhetetlen, hogy a sebsz kell
jrtassggal rendelkezzen az eljrsban.
Msfl vtizede mg vezet magyar sebszeink s radiolgusaink kzzel-lbbal tiltakoztak a sebszek

ultrahangos vizsglata ellen. Egyikjk levelben rta hozzm: A sebsznek az a feladata, hogy operljon, a
radiolgusnak pedig az, hogy minl pontosabb diagnzissal jruljon hozz a mtt sikerhez. Mindezt mg
akkor vltk helyesnek, amikor a nyugati orvoslsban ez a krds rg eldnttt volt. Szerencsre ez az
rckonzervatv bellts mra itthon is megvltozott s nem kell mentegetznm szemlletem miatt.
A sebszet az a diszciplna, mely a diagnosztikus leleteket pl. az ultrahangos vizsglatt is a gygytsra

kzvetlenl hasznostja, gy annak direkt terpis kvetkezmnye lehet. Ez klnsen rvnyes az akut
krkpekre, belertve a hasi traumt is. Gondolni kell arra is, hogy jszaka, htvgeken kisebb krhzakban a
radiolgus jelenlte nem mindig adott. A sebszettel szorosan sszefgg diagnosztikus tevkenysg,
nevezetesen az intraoperatv UH-vizsglat nem is trtnhet mskppen, mint a sebsz ltal [4]. Ahogyan a
belgygysz, a ngygysz, st az urolgus maga is dolgozik az ultrahanggal, az ezzel jr elnyt clszer, ha a
sebsz is kihasznlja.
A preoperatv diagnosztikban is felismerhetk szakmhoz kttt egyrtelm elnyk, hasonlan az

endoscopos vizsglatokhoz. Amint kvnatos, hogy a tkrzssel elrhet tumorokat lehetleg a sebsz maga is
lssa s megtlje, hasonl a helyzet a sonographis vizsglattal is ( endosonographia).
A nmet szakorvosi kpzshez s a sebszi szakvizsga elnyershez (1988 ta!) kvetelmny az ultrahangos (s
endoscopos) diagnosztikban val jrtassg, melyhez tanfolyam abszolvlsa s 600 vizsglat elvgzsnek
igazolsa szksges [1], mg az jonnan bevezetett eurokonform subspecialits, a visceralis sebszet
elnyershez tovbbi 400 vizsglat a kvetelmny; az USA-ban ez a gyakorlat 1980 ta fennll.
363
LTALNOS SEBSZET
Az ma mr tny, hogy az ultrahangos vizsglat sok helyen a sebszek rutineljrsv vlt. Ezzel ugyanis a
sebszetben nemcsak a diagnosztikus, de a terpis eredmnyek is lnyegesen javthatk.
15.2. Alapismeretek
15.2.1. Fizikai jellemzk
Az ultrahangos (UH) vizsgleljrs (sonographia) a vlasztott hangfrekvencia (az orvosi gyakorlatban 2,510
MHz) reflexijnak elvn mkdik. Az ultrahangfejben lv adbl (transducer) kiindul s a brre felvitt
kzvettanyagon t (gl) a testbe hatol hanghullmok a fizikai trvnyeknek megfelelen viselkednek:
reflektldnak, megtrnek, szrdnak, elnyeldnek.
Az akusztikailag relevns hatrfelleteken, azaz klnbz kzegek (szvetek) eltr hangvezet kpessge
folytn a hanghullmok megtrnek. Ha a hullmok csontot, levegt vagy kvet rnek, akkor teljes reflexi
kvetkezhet be, a visszaverds mgtt ilyenkor hangkiolts, n. hangrnyk keletkezik. Az akusztikus
hatrfelleten a szvetbl reflektlt impulzusok visszakerlnek az adhoz (a hangfejbe), amely az
adssznetben vevknt szolgl (impulzus-echorendszer). Egy sugrnyalb visszaverdse az id fggvnyben
echokilengsek (egy dimenzionlis A-kp) formjban jelenthet meg, mg tbb nyalb esetn pontokbl
sszell, az amplitdtl fgg fekete-fehr sznskla jn ltre (ktdimenzionlis B-kp) (151. bra).
151. bra. Az echokpek fajti. Az A- s B-md sszehasonltsa klnbz impedancik esetn
A gasztroenterolgiai diagnosztikban kizrlag az n. real-time (a trtnssel egyidej) eljrs hasznlatos:

a lekpezs automatizlt, a kpalkots gyors (1650 kp/s), s gy a szerveket dinamikusan brzolhatjuk.
Kvethetjk a peristaltict, lthatjuk a pulzcit, szervek kompresszijt, lgzmozgssal prhuzamos
eltoldsokat szlelhetnk. Az n. M-kp vagy TM-kp (time motion) ellltsval kpesek vagyunk gyorsan
mozg szervet, gy pl. a szvet az echocardiographis vizsglat sorn lekpezni.
A technika fejldsvel lehetv vlt az n. microsonographia, amikor igen kicsiny anatmiai kpleteket is
brzolhatunk: idegek, vrramls alig 1 mm nagysg erekben (venula, arteriola). A hangfejek miniatrizcija
rvn ezeket ma mr bevezethetjk akr az artriba, ureterbe vagy a gastrointestinalis traktusba. A legjabb
kszlkekkel olyan fok feloldkpessget rtek el, mely a hagyomnyos kpalkot eljrsokkal egyenrtk,
ezenkvl messzemenen kikszbli az adipositasbl s a blkacsok gzossgbl ered htrnyokat. Mra
olyan gpek llnak rendelkezsre, melyekkel (virtulis) hromdimenzis, ill. panormakpek llthatk el.
364
LTALNOS SEBSZET
Ezek az j eljrsok nagyban elsegtik a trbeli tjkozdst, mely krlmnyt fknt a baleseti s az
rsebszetben vagy az onkolgiai sebszetben (resectis hatr!) hasznosthatunk, de elnys az intervencionlis
beavatkozsoknl vagy az ultrahangos veznylssel vgzett tumorbiopsiknl is (90-95%-os pontossg rhet
el). j specilis kontrasztanyaggal az echojelek felersthetk s gy a mjparenchyma fokozott vascularisatija
esetn a tumorok jobban felismerhetk [3].
15.2.2. Az ultrahangfej tulajdonsgai

Alapszably: minl nagyobb UH-frekvencit bocst ki a hangfej, annl nagyobb a feloldkpessg, ezzel
szemben kisebb a behatolsi mlysg s fordtva. Mindezen tulajdonsgok figyelembevtelvel a
kvetkezkben ismertetjk a leggyakoribb hangfejtpusokat s alkalmazsi terleteiket a frekvencia
fggvnyben.
710 MHz-es ultrahangfej: a behatolsi mlysg csekly, ezrt felletesen elhelyezked szervek, ill.
elvltozsok vizsglatra a lgyrszek, a pajzsmirigy, az eml, a felletes erek diagnzisban hasznlatos.
5 MHz-es ultrahangfej: az ortopdiban, a traumatolgiban kerl alkalmazsra.
2,5 s 3,7 MHz-es ultrahangfej: mlyen fekv struktrk is elrhetk, ezrt a hasregi s a mellregi szervek
vizsglatra a legalkalmasabb.
A hangfejek megklnbztethetk a kontaktfellet kialaktsa szerint is, mely egyben krlhatrolja azok
optimlis alkalmazsi terleteit (152. bra).
152. bra. A leggyakoribb ultrahangfejek: (a) lineris, (b) konvex s (c) szektor tpusak
A lineris fej felfekvsi fellete egyenes vonal, klnsen elnys szles s felsznkzeli struktrk
brzolsra. J ttekintst ad, de htrnya az rintkezsi fellet neheztett kialaktsa.
A konvex hangfejek egyformn alkalmasak mind a kzeli kpletek szles, mind pedig a mlyben (a hasregben)
elhelyezked szervek s azok finom rszleteinek brzolsra, s kisebb akusztikus ablakot ignyelnek.
A szektor tpus hangfejek klnsen az intercostalis rgiban hasznosak, mert gy a bordk kztt mintegy
ablakon t betekinthetnk a szomszdos rgikba. Htrnya a csaknem hinyz kzeli lekpezsi lehetsg.
Manapsg (a mechanikussal ellenttben) az elektronikus szektorfejek kerlnek alkalmazsra.
365
LTALNOS SEBSZET
Az endoscopos diagnosztikus laparoscopit ( 16. fejezet) sszekthetjk UH-vizsglattal (laparoscopis

sonographia), melynek sorn egy miniatrizlt ultrahangfejet vezetnk be trokron t a hasregbe (153.
bra). Segtsgvel megllapthat a tumor infiltratijnak mrtke a krnyezetbe, a nyirokcsomsttus s a
carcinosis peritonei.
153. bra. Laparoscopis sonographia. (a) Merev szonda alkalmazsa: kezelse nehzkes, klnsen a
jobb mjlebeny s a pancreas krnykn. (b) Vltoztathat szg szondk, melyek a konvex felleteken is j
szervkontaktust biztostanak
15.2.3. Az eljrs s az echogramok rtkelse

Szenzitivits s specificits az a kt jellemz, mely egy vizsglat rtkelsnl latba esik.
Az rzkenysg (szenzitivits) az eljrs azon kpessgt jelzi, mellyel a krdses betegsget teljesen ki lehet
szrni:
A fajlagossg (specificits) csakis a krdses krkpben megbetegedettek arnyt tkrzi:
Az UH-eljrs fenti jellemzi szervenknt, krkpenknt s vizsglnknt ms s ms szmot mutatnak. Az

tlagrtkeket a rszletes rsznl adjuk meg.
A szerkezet megtlsekor kt alapformt klnbztethetnk meg. (1) Az n. cysticus echotpus esetn az UH-
visszaverds, ill. -szrds jelentktelen, a hanghullmok az adott kpleteken thaladnak, s gy ezek
echomentes terletknt jelennek meg (epehlyag, hgyhlyag, klnbz szervek cysti). (2) A solid kpletek
akusztikai szempontbl inhomognek, vagyis a hanghullmok tbb-kevsb reflektldnak: echomintzatot
ltunk. Eszerint echods s echoszegny terletek vltakoznak, mint pl. a vese, a mj vagy a pancreas esetn.
366
LTALNOS SEBSZET
Ha egy kpleten bell cysticus s solid jellegzetessgeket ltunk, n. (3) kevert tpus echokpet kapunk:
necroticus szvetet tartalmaz cystk, tlyogok, sztes tumorok (151. tblzat).
A sonographis lelet lersnak szempontjai
A krnyezet megtlsekor fknt az anatmiai kpletek dislocatija ad tmpontot, melynek oka lehet tumor,
cysta, kros folyadkgylem (haemascos, cholascos, abscessus). A kroki htteret vgl is a klinikai
paramterek segtsgvel valsznsthetjk.
Mretmeghatrozs. Nagy elnye a vizsglatnak, hogy segtsgvel az egyes kpletek tmrje, rtartalma
(aorta, epehlyag, abscessus) s fellete megkzelt pontossggal lemrhet. Meghatrozhatjuk pl. egy szerv
falvastagsgt, melynek ismerete adott esetben jelents tbbletinformcit adhat. Ismerve a fiziolgis
krlmnyeket kvetkeztethetnk (a klinikai kppel egybevetve!) a lehetsges diagnzisra.
15.2.4. Az ultrahangvizsglat elnyei s htrnyai

Elnyk:
a vizsglat nem okoz sem genetikus, sem somaticus krosodst
nincs kontrasztanyagra szksg (allergia, hyperthyreosis)
kis helyet ignyl, mobilis kszlkek (beteggynl alkalmazhatk)
367
LTALNOS SEBSZET
a vizsglat brmikor megismtelhet
alkalmas a rendszeres szlelsre s gy sszehasonltsra
nem invazv, nem megterhel vizsglat.
Htrnyai:
funkcionlis informci megtlsre ritkn alkalmas (ileus)
csontok, lgtartalm szervek nem vizsglhatk, mert ezek gyakorlatilag teljes mrtkben reflektljk az
ultrahangot
bizonyos esetekben a beteg koopercijra van szksg
a vizsglat technikjt el kell sajttani s a megbzhat rtkelshez megfelel gyakorlat szksges

(tanfolyamok, kell szm vizsglat)
a kszlkek nem olcsk, ezrt clszer tbb osztlynak (vagy kisebb krhznak) egy kzs hasznlat eszkzt
beszerezni.
15.2.5. A vizsglat menete, dokumentci

Alapveten kt krlmny hatrozza meg a beteg vizsglatt, melyek kzl az egyik a srgssgbl add
helyzet, s ez rinti leginkbb a sebszt. Ilyenkor elssorban konkrt krds mielbbi megvlaszolst vrjuk a
terpis kvetkezmny miatt. Ebben az esetben a krismzshez az optimlis felttelek hinyoznak s nagyobb
elksztsrl sem lehet sz.
Ms a helyzet, ha a beteg electiv vizsglatra jn. Ekkor igyeksznk kedvez feltteleket ltrehozni, hogy az
eredmny jl rtkelhet legyen. Az hgyomor nem felttlenl szksges, ennek a krlmnynek adott esetben
mg elnyei is lehetnek (pancreas, adnexek, prostata).
A testfelszn s a hangfej kztti j kontaktushoz gl alkalmazsa elengedhetetlen. A vizsglatot clszer

standardizlni (lsd az 1. fejezetet). Ahogy a klinikai tjkozds sorn is az egsz embert nzzk, itt is az
egsz hasreg (s a retroperitoneum) egszrl kell tjkozdnunk. (1) Elszr hton fekvsben hosszanti
(sagittalis) metszetben, majd (2) harntirnyban (transversalisan) vizsgljuk a hasat, ugyanis csak gy nyernk
ktsk kpet. Ezt kveti (3) az intercostalis s a subcostalis vizsglat (154. bra). Oldalfekvsben tljk meg
a (4) vesket s a lpet. A mr lert mdon vgl is a szmos kpbl sszell egy kpzeletbeli
hromdimenzis kp.
154. bra. A vizsglat menete: (a) sagittalis, (b) transversalis, (c) intercostalis s subcostalis metszetek
Hasi vizsglatnl ltalban 3,5 MHz-es hangfejet hasznlunk, mg adiposus betegeknl (nagyobb behatolsi
mlysg!) 2,5 MHz-es kszlkre szorulunk. Sovnyabbaknl s gyerekeknl viszont 5 MHz-es ultrahangfejjel
vizsglunk, minthogy ennek sokkal jobb a feloldkpessge.
A jellegzetes kpeket dokumentljuk (sszehasonlts, oktats, igazsggyi orvosi bizonytk). A kpeket

leggyakrabban kinyomtatjuk (videoprinter), de akr szalagon is rgzthetjk (videorecorder). Kevsb
368
LTALNOS SEBSZET
hasznlatos a filmtechnika vagy a floppy disc. Lnyeges, hogy a kpen nyilakkal (kszlkbe integrlva)
jelljk az ultrahangfej topogrfijt. Ennek ismerete sokat segt a kpek ksbbi interpretcijban. A leletet
elre elksztett nyomtatvnyon jelzsekkel vagy szabadon diktlva rsban rgztjk. A lelet lersnl
figyelembe veend szempontokat a 151. tblzat mutatja.
Irodalom
1. Ansorg J: Logbuch und chirurgische Weiterbildung. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie
Basisweiterbildung. Springer Verlag 2007
2. Dietrich ChF, Becker D: Signalverstarkte Sonographie verbessert Nachweis von Leberraumforderungen.

Dtsch Arztebl 2002; 99: A1666.
3. Harmat Z, Rosts T, Kiss B: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi kpalkotsban. rbetegsgek 2006; 13:
514.
4. Hnerbein M, Chopra SS, Schlag PM: Transkutane Sonographie. Chirurg 2007; 78: 407412.
5. Steitz HO: Sonographie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer
Verlag 2007
6. Truong S, Bchin P, Schumpelick V: Integration der Endoskopie und Sonographie in das chirurgische
Ausbildungsprogramm. Akt Chir 1998; 33: 304.
15.3. A sonographia gyakorlata

15.3.1. Preoperatv diagnosztika
15.3.1.1. Percutan abdominalis vizsglat
Mj. A szba jv sokfle, UH-val kimutatott krlrt elvltozsok vagy cystk, vagy valamely primer tumor
metastasisai, vagy ritkn jindulat daganatok adjk meg a vizsglat jelentsgt.
Cystosus megbetegedsek. (1) A dysontogeneticus cystk tbbnyire mellkleletknt kerlnek felismersre:

kerek, ovlis, lesen elhatrolt, echomentes bels struktrval rendelkez trfoglal folyamatok. (2) Az
Echinococcus cysticus solitaer vagy multiplex formban jelentkezik: az egyszer cysticus megjelenstl a
svnyekkel elvlasztott, detritusszal telt kalcifikl, inhomogn brzolsig sokflekppen lthat. Az
alveolaris forma infiltratvan n, nehezen elhatrolhat, inhomogn, komplex echmintt ad. (3) A tlyogok
differencilsban elssorban a lehetsges echoszegny, ritkn heterogn, esetleges gzkpzds vagy bels
rtegzds segthet mg az elklntsben.
Jindulat mjtumorok: leggyakoribb a haemangioma, majd az adenoma, ill. a focalis, nodularis hyperplasia
kvetkezik. Differencilsukra lsd az elbb lertakat.
(1) A metastasisok a leggyakoribb rosszindulat mjdaganatok. Tbbnyire mint kerek vagy policiklikus, a
parenchymtl jl elklnthet gcknt lthatk. Struktrjuk az echodstl az isodensen t az echoszegny
megjelensig minden formt mutathat (155, 6. bra). Kemoterpia sorn az echosrsg cskkenhet vagy a
laesio akr be is olvadhat. (2) A primer malignus daganatok sonomorphologiailag nem klnthetk el, itt
tovbbi differencilst a CT-, MR-, az izotp- s az UH-vezrelt biopsis vizsglat jelentheti.
369
LTALNOS SEBSZET
155. bra. Mjmetastasisok formi: (1) echoszegny, (2) echods, (3) cystosus, (4) cltbla tpus (bull's
eye), (5) kevert, (6) diffz forma
370
LTALNOS SEBSZET
156. bra. Mjmetastasisok (M) sonographis kpe
Az epehlyag ovlis, cystosus kpletknt jelenik meg, falvastagsga nem haladja meg a 2-3 mm-t, hosszanti
tmrje a 10, harnttmrje pedig a 4 cm-t.
Cholelithiasis. Az ultrahangos diagnzis az (1) echods, velt hangreflexen, (2) a dorsalis hangrnykon s a
(3) a k elmozdthatsgn (testhelyzetvltozs) alapul (157. bra). A mintegy 3 mm-nyi kvek mr
kimutathatk. Az UH-vizsglat pontossga elri a 9095%-ot.
371
LTALNOS SEBSZET
157. bra. Cholelithiasis. Az epehlyagban jl felismerhetk a kvek s lthatk a hangrnykok
Akut cholecystitis. A diagnzis kritriumai: (1) falvastagsg az oedema miatt 4 mm felett, kontrja
elmosdott, esetleg rtegezdtt; (2) a pericholecystitis kvetkeztben finom, echomentes zna az epehlyag
krl; (3) hydrops esetn a szerv megnagyobbodott: k keresend az infundibulum terletn; (4) empyemnl
a hlyag nagyobb, a durva szemcss echods struktra pus mellett szl, a transzparencia eltnik; (5) Murphy-
jel pozitv: kifejezett nyomsrzkenysg az epehlyag felett.
Epehlyagtumor. (1) A jindulat elvltozsok kzl leggyakoribb a polyp. Ennek jelei: hangrnyk nlkli
solid kplet a cholecystban, az elvltozs a fallal sszefgg s mozgatsra a helyt nem vltoztatja. (2) A
malignus daganat jelei: krlrt, egyenetlen falvastagods, intraluminalis solid kplet vagy az egsz lument
kitlt solid massza. A falmegvastagods esetleg a mjba infiltrl, s a fal nemcsak megvastagodott, de az
egsz cholecysta deformlt, s esetleg nem mobilis kvet tallunk. Differencilsa a polypoktl, gyulladsos
folyamattl s heges megvastagodstl rendkvl nehz.
Epeutak. A ductus choledochus normlisan mintegy 69 mm tmrj csves kpletknt brzoldik. A

ductus hepaticusokat subcostalis metszetben tudjuk legjobban lekpezni, ezek kb. 3 mm tmrjek.
Egszsgeseken az intrahepaticus utak nem lthatk. Kveket csak az esetek 40-60%-ban sikerl kimutatni, a
kzs epevezetk distalis szakaszn gyakorlatilag soha. Tbbnyire indirekt mdon, a choledochus tgulata
alapjn gyanakodhatunk kre, ennek kimutatsra azonban a cholangiographia valamely mdja a
legalkalmasabb ( Intraoperatv sonographia).
Pancreas. A szerv UH-vizsglatnak igen nagy a gyakorlati jelentsge, ugyanakkor nem knny az eljrs. E
terlet megtlsnek legfbb akadlya a szerv retroperitonealis s a lgtartalm belek mgtti elhelyezkedse.
A hasnylmirigy bels struktrja homogn, echods. A normlis pancreas tmrje a feji rszen 2,5-3 cm, a
test s a farok 2,5 cm. A ductus Wirsungianus keresztmetszete 2-4 mm; ritkn brzolhat.
Akut pancreatitis. A gyulladsos reakci jelentheti a szerv reverzibilis oedemjt, de fellphet irreverzibilis
necrosis is. A legenyhbb ultrahangos jel a pancreas lekerektettsge s echoszegnysge. A fokozd
372
LTALNOS SEBSZET
exsudatkpzdssel prhuzamosan a hatrok mind elmosdottabb vlnak, s szabad folyadk jelenhet meg a
bursa omentalisban, de akr a peritonealis regben ill. retroperitonealisan. A necrotizl formban szekunder
blelvltozsok nehezthetik meg a pancreas megtlst (subileus). Ilyenkor tpusos a lekerektett, elmosdott
szervhatr, az echoszegny terletek phlegmonosus gyulladsra utalnak, melyek ksbb necrosisba mehetnek
t. Teljes pancreasnecrosisban a hatrok eltnnek, echoszegny, inhomogn parenchyma, retrocolicusan
oedema s necrosisutak ismerhetk fel. Sznes duplex sonographival az elhalsok a hinyz vrkerings
miatt jl azonosthatk.
158. bra. Akut pancreatitis ultrahangos kpe harntmetszetben. A pancreasfej (P) krl echoszegny
struktra s peripancreaticus oedema/necrosis (nyilak); vl = v. lienalis; a = aorta; c = v. cava
Az ultrahangvizsglat elnye, hogy a lefolyst rendszeresen ellenrizhetjk, a szvdmnyeket idben

felismerhetjk (tlyog, necrosisutak, pseudocysta), a beteggynl vizsglhatunk s lehetv teszi a punctit
terpis clbl s bakteriogram elksztshez.
Krnikus pancreatitis. Mg a korai stdiumban inkbb megnagyobbodott a szerv, a ksbbiekben tbbnyire

atrophis. Az UH-jeleket lsd az intraoperatv sonographinl.
Cystk. Tbbnyire postpancreatitises pseudocystkrl van sz, melyek lehetnek kerekek, szablytalan szlek
vagy policiklikusak. Szekunder infekci esetn abscessusra jellemz kpet ltunk.
Tumorok. Ultrahangos pathognomicus jele nincs: homogn, echoszegny trfoglal folyamatknt

brzoldik. A krnyez struktrkba trtn invzi malignits jele. Sokkal pontosabb krismzshez segt
az endoluminalis s intraoperatv UH-vizsglat, ezrt lsd ott.
Urogenitalis rendszer. A vese vizsglata tulajdonkppen a rutin hasi tjkozds rsze. gy fedezhetk fel pl.
tbbnyire mellkleletknt a cystk, de a daganatok is.
373
LTALNOS SEBSZET
Vesetumorok. Echoszegny vagy echods solid kpletknt lthatjuk. A daganatok 75%-a ma mr tnetmentes
llapotban felderthet! Felntteknl a tumorok 85%-a hypernephroma, mg gyerekeknl Wilms-tumorra kell
gondolni. Szekunder daganatok esetn leggyakrabban leukaemis infiltratio vagy Hodgkin-kr az
alapbetegsg.
Az regrendszeri pangs UH-vizsglattal knnyen felismerhet. Az regrendszer kitgul, echoszegnyen

brzoldik. A kp alapjn kvetkeztetni lehet a pangs mrtkre. Gyakran a vese mellett s a hlyag alatt
kvethet a tgult ureter is. Nagy jelentsg, hogy UH-vizsglattal knnyen elklnthet az akut pangs a
hydronephrosistl azltal, hogy a parenchyma vastagsga pontosan lemrhet. Differencildiagnosztikai
problmt okozhat slyos hydronephrosis s multicysts vese elklntse.
Vese- s ureterkvessg. A kvek mint reflexds echokomplexumok mutatkoznak distalis hangkioltssal. Jl

lokalizlhatk a kehelyben s a vesemedencben l kvek, melyek 5 mm-tl mr lekpezhetk. Nehezebb az
ureterolithiasis diagnosztizlsa, mely fknt akkor sikerl, ha a kvek a proximalis s distalis harmadban
helyezkednek el s esetleg elfolysi akadlyt kpeznek.
A residualis vizelet meghatrozsa gyorsan, megbzhatan s sugrterhels nlkl trtnik. Mg az 50 s 300

ml kztti volumen kimutatsa nem gond, addig az 1000 ml fltti mennyisg mr nem kalkullhat
pontosan.
A gyomor-bl rendszer ultrahangos vizsglata ma mr gyakran az els helyen ll a diagnosztikus tnykedsek

sorban [6]. Korbban a lumenben tallhat gzok a megtlst nagyon zavartk, mg a mai nagy
feloldkpessg kszlkeknl ez kevsb jelent problmt. A folyadktartalom viszont elsegti a gyomor s
a bl falnak vizsglatt. Megfigyelhet a peristaltica s egyb intraperitonealis szervek llapota,
helyzeteltoldsa, folyadkgylemek. Az emszttraktus jellegzetes sonographis kpe a kokrdaformci,
mely a csszer reges szerv keresztmetszetnek felel meg.
A gyomor-bl traktus vizsglata sorn nyert lelet sokszor ad tmutatst a helyes irnyba s ad tbaigaztst
tovbbi kpalkot eljrsokhoz. Nhny megbetegedsnl akr egyrtelm krismhez segthet bennnket:
appendicitis, diverticulitis. j indikci a posztoperatv adhaesik diagnzisa, mely akr 98%-os biztonsggal
lehetsges [7].
A hasi erek vizsglata az UH-diagnosztika szerves rsze. Hasznos adat nyerhet (1) maguknak az ereknek az
llapotrl (aneurysma, thrombosis, arteriosclerosis), de indirekt mdon (2) egyes szervek patolgiai
folyamatairl is (pl. pancreastumor erekhez val viszonya, tumoros infiltratio). (3) Az erek sokszor bizonyos
szervek megtallst megknnyt itinerariumknt is felfoghatk, ezenkvl segtenek a tjkozdsban.
Az erek echoszegny-gyenge echoj tubularis struktraknt jelennek meg. Az artrik kemnyen pulzlnak,
nehz ket elnyomni. A vnk puhn lktetnek s ketts pulzcit adnak, knny ket komprimlni. A hasi erek
vizsglatban nagy elnyt jelent a duplex s a sznes Doppler-technika (lsd ksbb).
15.3.1.2. Endoluminalis sonographia (endosonographia)
15 vvel ezeltti bevezetse ta az endoscopos sonographia ma mr rutin eljrs az oesophagus, a gyomor, s a

rectum s a pancreas daganatainak vizsglatnl, s hasznosnak bizonyult a neodajuvans vagy radio- s
kemoterpia utni sttus (restaging) megtlsben is [5].
A vizsglat eltt elvgezzk a hagyomnyos endoscopos diagnosztikt a megfelel bltraktus makroszkpos

megtlsre, biopsia vtelre s teljes stenosis kizrsra. Ezt kveten kerl sor az endoscopos UH-vizsglatra
(EUH, ill. EUS [endoscopic ultrasound] angol s nmet nyelvterleten). Az eljrshoz 10-30 MHz-es (teht
nagy feloldkpessg), oldalnyls hangfejet hasznlunk, melynl vzzel tlttt ballon szolgl
kontaktanyagknt. Az analis csatorna s a rectum vizsglathoz rvid, botszer hangfejet alkalmazunk.
Minthogy kivl feloldkpessg kpet kapunk, a blfalat a legrszletgazdagabban lthatjuk: mintegy 6 cm

mlysgig nyernk j minsg lekpezst gy, hogy a struktrkat 1 mm nagysgrendben tudjuk megtlni. A
gastrointestinalis fal t rtegre klnthet az echomintzat alapjn (159. bra). Benignus daganatok a fali
rtegek kztt megjelen szablyos, echoszegny (leiomyoma) vagy echods (lipoma) szerkezet solid
kpletknt brzoldnak. A malignus tumorok echoszegny, szablytalan szerkezet solid rezisztenciaknt
jelennek meg, melyek a fal rtegeit infiltrljk. A lertak ellenre hangslyozni kell, hogy ultrahanggal a tumor
milyensge nem dnthet el, vagyis a szvettani diagnzis elengedhetetlen! A daganatinvzi mlysgnek
EUH-val trtn meghatrozsa a TNM beoszts szerint trtnik. gy megllapthatjuk a T-kategrit (uT1-
uT4), s felllthatjuk a mtti tervet: loklis excisio? radiklis vagy csak palliatv beavatkozs (resecabilitas)?
374
LTALNOS SEBSZET
159. bra. A rectum falnak rtegei transrectalis endo sono gra phia sorn 9 rnl (UF-
ultrahangfej, B = vzzel tlttt ballon): (1) echods hatrzna a ballon s a mucosa kztt, (2) mucosa,
muscularis mucosae, (3) submucosa, (4) muscularis propria, (5) hatrzna a muscularis propria s a perirectalis
zsrszvet kztt
Nagy elny, hogy a nyirokcsomk az esetek felben-harmadban jl megtlhetk, nagysguk megadhat. Az

EUH-val bizonyos kritriumok figyelembevtelvel a metastaticus nyirokcsomk nagy biztonsggal
valsznsthetk. Erre utal, ha a csom mrete meghaladja a 10 mm-t, szerkezete echoszegny, szablytalan.
Az 5 mm-nl kisebb nyirokcsomk malignitsi eslye csekly.
Az endosonographival irnytott finomtbiopsia sorn a fejbe integrlt rugs punctis t segtsgvel mintt
vehetnk. Az jabb miniszondk kln elnye, hogy a stenosisok 90%-ban tjutnak anlkl, hogy azokat
elzleg feltgtottuk volna (a hagyomnyos kszlkekkel ez csak minden msodik esetben sikerl). Ezek a
szondk a gastrointestinalis csatornn kvl jl hasznlhatk az epeutak s a pancreasjratok vizsglatra is. Az
intraductalis miniszonds sonographival (IDUS) tumorokkal kapcsolatos klnleges krdsfeltevst tudunk
megvlaszolni.
Alkalmazsi lehetsgek: (1) intraluminalis s submucosus tumorok felfedezse s differencilsa, (2)

stdiumbeoszts s gy a resecabilitas megtlse, (3) lehetv teszi s segti az intervencionlis beavatkozsokat
(finomt-biopsia, punctio), (4) tumorbetegsgek rendszeres ellenrzse.
Oesophagus. A tumorok tallati biztonsga 8092% kztt mozog. A megnagyobbodott paraoesophagealis

nyirokcsomk kimutatsa 60-80%-ban sikerl.
Indikcik:
benignus s malignus fali elvltozsok s tumorok
a krnyezetbl infiltrl tumorok stdiumbeosztsa (bronchialis carcinoma)
intra- s extramuralis varixok megtlse
aortafal megtlse
szv transoesophagealis megtlse.
Gyomor: stdiumbeoszts a tumoros infiltratio mlysgnek s a paragastricus nyirokcsomk llapotnak

megtlsvel. A tallati biztonsg a T1 s T2 csoportban 6785% kztti, az elrehaladott tumoroknl
(T3T4) elri a 90%-ot. Minthogy segtsgvel jl differencilhat a korai s az invazv daganat, a
resecabilitst 85%-ban elre meg tudjuk hatrozni. Korai carcinomnl fontos differencilst jelent, hogy a
daganat a mucosra (uT1m) vagy a submucosra lokalizldik-e, ennek ugyanis terpis kvetkezmnye
lehet. Bizonyos kautlk mellett csupn mucosaresectira korltozdhat a beavatkozs, ill. limitlt mtt is
vgezhet, vagyis teljes falra vonatkoz kresectio endoscoposan asszisztlt laparoscopival [5].
A lymphomkat az esetek 75%-ban kimutathatjuk, gy itt a vizsglat meghaladja a CT tallati biztonsgt.
A pancreasfej, a distalis choledochus a papilla Vaterivel, a truncus coeliacus, a v. cava s v. lienalis a

duodenumba vezetett kszlkkel, mg a hasnylmirigy farki s testi rsze, a lp a gyomron keresztl tlhet
meg. Mindenekeltt a papilla- s pancreastumorok (fkppen az n. periampullaris daganatok) diagnzisra
s stdiumbeosztsra hasznlatos eljrs: daganat nagysga, infiltratio kiterjedse az epeutakra s a
szomszdos erekre (carcinoma, endokrin tumorok). Az EUH klnsen alkalmas a krnikus pancreatitis
krismzsre, ahol kimutathatk feltn jratrendellenessgek, a parenchyma destrukcija s a
pseudocystk.
375
LTALNOS SEBSZET
A vizsglat szenzitivitsa s specificitsa csaknem elri a 100%-ot, gy az abdominalis UH-, CT , ill. ERCP-
vizsglattal szemben elnye egyrtelm. A gyulladsos s malignus elvltozsok elklntse azonban csak az
esetek mintegy 70%-ban lehetsges.
Az endosonographival (1) eldnthetjk, hogy kinl lehet kuratv resectit vgezni, (2) elkerlhet az exploratv
laparotomia, (3) segtsgvel emelkedhet az R0-resectio arnya s az eljrs emltett elnyei rvn (4) jelents
kltsgmegtakartst rhetnk el.
A vastagbl endosonographis vizsglata nem vlt be, gy rutinszeren nem alkalmazzk. A rectum
vizsglatnl elssorban a preoperatv tumorstdium megllaptsban van nagy jelentsge az EUH-nak
(1510. bra). Az infiltratio kiterjedsnek megtlsben tallati biztonsga 7590% kztt mozog, mg a
pararectalis nyirokcsomk esetben ez az arny 5075%, gy a CT-vel szemben valamivel kedvezbb a
megtls. Segtsgvel eldnthet a mtti terv: loklis excisio? resectio? exstirpatio? Az eljrs jl
felhasznlhat az operltak kvetsre (recidivtumor az anastomosis krnykn).
1510. bra. Rectumcarcinoma 8 cm magassgban. Az endosonographis kpen a blfal kiszlesedett,

inhomogn echomintt ad, a rtegek nem ismerhetk fel. A kls fal tumorosan infiltrlt (nyilak).
Tumorstdium: T3
Endosonographival az analis fistulkat Parks szerint 92%-os biztonsggal besorolhatjuk, de a kvlrl fel nem
ismerhet perianalis abscessusokat is jl lokalizlhatjuk. Az eljrs alkalmas mg a sphincterinsufficientia
megtlsre.
Irodalom
376
LTALNOS SEBSZET
1. Habermann CR, Weiss F: Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and
endoscopic US. Radiology 2004; 230: 465471.
2. Hocke M, Schulze E: Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis

and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006; 12: 246250.
2. Kumar A et al: Endosonography of the Anal Canal and Rectum.World J Surg 2000; 24: 208.
3. Kuntz Chr et al: Endoanaler und -rektaler Ultraschall zur Erkennung von Fisteln, Abszessen und
Sphincterinsuffizienzen. Akt Chir 1996; 31: 14.
5. Moehler M, Galle PR, Kiesslich R: Endoluminaler Ultraschall des Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2007; 78:
420427.
4. Peitz U, Mantke R, Schulz HU et al: Abdominalsonographie. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag
2001
7. Steitz HO: Definition von Indikation und Verfahren der operativen Therapie von intraabdominale
Verwachsungen. Viszeralchirurgie 2007; 39: 52.
15.3.1.3. Eml ( 27. fejezet)
Az eml primer eszkzs vizsgl mdszere a mammographia, mg az UH-vizsglat ennek ma rutinszeren

ajnlott kiegsztje. Az eljrst 7,513 MHz-es hangfejjel clszer vgezni. Az Amerikai Emlsebszek
Trsasga 1995-tl az Amerikai Sebsz Kollgiummal karltve rendszeres tanfolyamokat szervez sebszek
szmra az eml sonographis vizsglatnak elsajttsra.
A vizsglat egyik f indikcija, hogy (1) a tapinthat elvltozs cystosus vagy solid jellegt tisztzza. (2) Az
ultrahangvezrelt punctival nyert anyag citolgija segthet tovbb a krisme fellltsban. (3) Tovbbi
indikcis terletek:
mirigyes, sok ktszveti elemet tartalmaz eml vizsglata (fiatal nk, terhessg, szoptats)
emlimplanttum utni mamma vizsglata
abscedl mastitis
mastopathia rendszeres ellenrzse
axillaris s supraclavicularis nyirokcsomk megtlse
emlmegtartsos mttek utni gondozs (hegek) onkolgiai ellenrzs ablatio utn.
Irodalom
1. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzalez KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cncer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
2. Winzer KJ: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Chirurg 2005; 76: 803818.
15.3.2. Akut has

Az alapvet fiziklis vizsglaton kvl a natv rntgenfelvtel, az ultrahangos diagnosztika s a CT fontosak az
akut hasi trtnsek kidertsben. Az UH-vizsglat ll azonban a kpalkot eljrsok kztt az els helyen,
mert (1) brmikor rendelkezsre ll s a sebsz ltal is elvgezhet s elvgzend(!) vizsglat, (2) a beteget
nem terheli meg, (3) mobilis kszlkkel az gyhoz mehetnk, (4) a krfolyamatot brmikor, akr rnknt
ellenrizhetjk. Az UH-diagnosztikt lsd mg az Akut hasi megbetegedsek c. fejezetben.
A kapott leleteket tbbflekppen interpretlhatjuk. (1) A szerv direkt brzolsa sorn a megbetegedsre utal
ultrahangos kpet kapjuk, mely elvezet (a klinikai lelettel egytt!) a diagnzishoz (cholecystitis, pancreatitis,
aorta aneurysmja). (2) Indirekt jeleket tallunk: szabad folyadkgylem, leveg, dilatlt blkacsok. (3) A
377
LTALNOS SEBSZET
sonographis lelet vagy normlis, vagy a betegsggel ssze nem fgg egyb elvltozsra bukkanunk:
vesecysta, a mjparenchyma rendellenessge.
Az akut hasi krkpben elvgzett UH-vizsglat dnten hozzjrulhat klnsebb invazv, idt rabl egyb
diagnosztikus eljrsok felhasznlsa nlkl annak eldntshez, hogy (1) a beteget operlnunk kell-e vagy sem
(pancreatitis, vesegrcs, adnexitis), (2) rvid idkznknti UH-vizsglattal eldnthetjk, hogy a krfolyamat
progredil-e vagy regredil (vrhatunk-e a mtttel, hoz-e javulst a bevezetett konzervatv terpia?), ill. hogy
(3) mit operljunk (aorta aneurysmja, epekileus, cholecystitis)?
Klnsen rtkes az eljrs az aorta aneurysmjnak krismzsben. Meghatrozhat az aorta tmrje

(normlisan 3 cm), ill. az aneurysma keresztmetszete mg thrombus jelenlte esetn is. Lthat a tgulat alakja
s kiterjedse, valamint a thrombus. Dissecal aneurysmnl megfigyelhet a fal kettzttsge. A
keresztmetszet mrse lehetv teszi az aneurysmk s a poststenoticus tgulatok nvekedsnek ellenrzst:
ez megknnyti a mtt idpontjnak meghatrozst.
Az ileus krismjnek fellltsban tovbbra is a klinikai kpnek s a hagyomnyos rntgenvizsglatnak van

prioritsa ( 30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek). Az ultrahangvizsglat jelents segtsget nyjt a
diagnzis megerstsben. Pathognomicus a folyadkkal telt, vastag fal (oedema) bl, a peristaltica
cskkense ll blkacsokkal, folyadkgylem intermesenterialisan, distendlt gyomor (1511. bra).
Mechanikus ileus esetn megklnbztethetk az elbb lert jelensgek, valamint az sszeesett blszakasz.
Paralyticus ileusnl hinyzik a blmozgs s a vkonybl mellett a vastagbl is folyadkkal telt s distendlt.
Jellegzetes kpe van az intussusceptinak, amikor is az echoszegny s echods blfalrtegek jl
megklnbztethetk. Epekileusban a vizsglat akr tisztzhatja a krkp etiolgijt is.
1511. bra. Ileus. Dilatlt, folyadkkal telt blkacsok, szabad folyadkgylem. Az ll blkacsok nem
mutatnak peristaltict
378
LTALNOS SEBSZET
A vizsglat szenzitivitsa 94-98%, vagyis a sonographia rzkenyebb mint a radiolgiai eljrs. Ktsgtelen,
hogy az elzrds magassgt csak az esetek 2/3-ban tudjuk megllaptani, mg az ileus okt ultrahanggal csak
mintegy 50%-ban talljuk meg [4].
Az appendicitis mtti indikcijnak fellltsban, de mg inkbb a negatv laparotomik szmnak

cskkentsben nagy szerepet jtszik az UH-vizsglat. Az eljrs szenzitivitsa s specificitsa elri a 90%-ot,
br hozz kell tenni, hogy ez rendkvli mrtkben fgg a vizsgl gyakorlattl. Azonban egy tlagos
kpessg sebsz is el tud rni 80%-os szenzitivitst [6]. Segtsgvel a frusztrlt opercikat mintegy 7%-ra
sikerlt cskkenteni [2, 3]. Gyakorlott kzben megbzhatan kizrhatk ms betegsgek, gy pl. cholecystitis,
gynecologiai s urolgiai elvltozsok, ill. valsznsthet ileitis terminalis, lymphadenitis mesenterialis.
A normlis appendix tmrje nem haladja meg a 6 mm-t, falvastagsga pedig a 2 mm-t. A gyullads mrtktl
fggen a szerv tmrje, ill. falvastagsga megnvekszik (1512. bra), krltte folyadkgylem
(exsudatum, tlyog) mutathat ki. A fregnylvny ellenttben a blkacsokkal nem komprimlhat. Ez a
krlmny segthet, ha a kpletet a gyulladt terminalis ileumtl akarjuk megklnbztetni. Az appendix
egybknt az esetek mintegy 15%-ban nem brzolhat. Hangslyozni kell azonban, hogy a lelet csakis a
klinikai vizsglat eredmnyvel egytt rtkelend!
1512. bra. Appendicitis acuta. Az n. cltblajel: az appendix (A) fala megvastagodott, centrlisan
echods struktra, krltte echoszegny minta
A cholecystitis s a pancreatitis megjelenst s ultrahangos diagnzist lsd a Preoperatv diagnosztika cm

alatt.
Irodalom
1. Chen S et al: Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical
Impression of the Surgeon. Arch Surg 2000; 135: 170.
379
LTALNOS SEBSZET
2. Hale DA et al: Appendectomy. Ann Surg 1997; 225: 252.
3. Peitz U, Mantke R, Kleinstein J: Akutes Abdomen. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag 2001
4. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Onkologische Chirurgie. Springer Verlag 2006
5. Williams RJ et al: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl
1994; 76: 228.
6. Zielke A: Ultraschalldiagnostik in der Viszeralchirurgie. In: Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis
der Viszeralchirurgie. Springer Verlag 2006
15.3.3. Sonographia a traumatolgiban

A baleseti beteg krismzsben az UH-vizsglat nagy elnye, hogy az a srlt szmra nem megterhel,
eszmletlen llapotban is elvgezhet s a beteggynl brmikor megismtelhet. Polytraumban
idtakarkossgbl a sonographit ms diagnosztikus s terpis eljrssal prhuzamosan kell alkalmazni. A
hasi s mellkasi balesetet szenvedettek els s a lefolyst ellenrz vizsglata ultrahanggal trtnik. Itt
klnsen fontos a diagnosztika standardizlt kivitele a meghatrozott skokban. A vizsglatokat ajnlatos
egyrs idkzkben megismtelni. A sebszek megfelel gyakorlattal kell jrtassgra tehetnek szert, gy mr
a betegfelvtelnl el kell vgeznik az ultrahangos tjkozdst [4, 5].
Az eljrst a mellkas s has vizsglatn kvl kiterjeszthetjk az zletekre s gyerekeknl a vgtagokra is

(fractura).
A mellkas vizsglatnak indikcija a mellkasfalra, a pleura, a td felsznes rszre s a szvre korltozdik.

Az eljrs szenzitivitsa s specificitsa csaknem 100%. Tbbnyire szektor tpus hangfejjel vizsglunk a
bordakzn t, br a hasi vizsglfejjel a mjon vagy lpen t is ttekinthetnk a rekesz feletti terletre. Az
eljrs sorn megtlhetjk a szli tdrszt (tumor, infiltratio), melyet clzottan punglhatunk, perifris
tdembolit fedezhetnk fel s felismerhetjk a pneumothoraxot is, de nem annak kiterjedst [2]. Segtsgvel
pontosabban bocsthatunk le folyadkgylemeket (transsudat, exsudat, vr, genny, chylus), valamint
differencilhatunk atelectasia s pneumonis infiltratum kztt. A vizsglat inkbb komplemeter jelleg s segt
valamely elvltozs lefolysnak megtlsben. Tompa mellkasi srls utn a szven elfordulhat aneurysma,
thrombus, pericardialis folyadkgylem, nhr-, ill. billentyruptura. Mindezek echocardiographival
kiderthetk.
Tompa hasi srls esetn fknt a kvetkez lehetsgekre gondolunk.
Szabad hasri folyadk. A hasregi vrzs jelei tbbnyire a hepatorenalis vagy a splenorenalis szgletben
tallhatk mint echo nlkli vagy echoszegny struktra. Nagyobb vrmennyisg intermesenterialisan is
szlelhet. 100 ml feletti folyadkgylem knnyen felismerhet. A mtti indikci szmra kevsb lnyeges a
volumen, sokkal fontosabb a folyamat dinamikja, vagyis a vrzs fokozdsa. A vizsglat szenzitivitsa s
specificitsa csaknem elri a 100%-ot. A korbban els intzkedsknt vgzett hasri moss messzemenen
elvesztette jelentsgt. Ma mr az ultrahangos vizsglattal megbzhatan kimutathat a szabad hasri
folyadkgylem, st punctival annak minsge is meghatrozhat [1, 3].
Szervsrls. (1) A mj vagy a lp focalis traumja subcapsularis vrzst s parenchymakrosodst idzhet el.
(2) A vese parenchyms srlse kvetkeztben perirenalis haematoma, parenchymabevrzs jelentkezhet. (3) A
retroperitonealis folyadkgylem vagy vrmlenyre, vagy vizeletgylemre utal.
Aorta srlse (lsd elbb s a 34. fejezetben).
Irodalom
1. Ertel W, Trentz O: Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 1997: 68: 1071.
2. Dietrich Ch, Braden B, Wagner Th: Thorax- und Lungensonographie. Dtsch rztebl 2001; 98: A103.
3. Feussner H, Papaziogas W, Siewert JR: Moderne Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas. Chirurg 1999; 70:
1246.
380
LTALNOS SEBSZET
4. McCarter FD et al: Institutional and Individual Learning Curves for Focused Abdominal Ultrasound for
Trauma. Ann Surg 2000; 231: 689.
15.3.4. Intraoperatv sonographia

Az ultrahang intraoperatv alkalmazsnak leggyakoribb indikcija: (1) egy mr praeoperative kimutatott
elvltozs pontostsa (pl. tumorok stdiumbeosztsa), (2) kros terime UH-vezrelt punctija, biopsija, (3) a
preoperatv vizsglat sorn fel nem dertett laesio diagnosztizlsa.
A vizsgland szervtl fggen 5-10 MHz-es sterilizlhat vagy steril manyag csbe hzott T vagy I formj
szondk hasznlatosak. A hangfejet vagy kzvetlenl helyezzk a szervre (mj), vagy isotonis konyhass oldat
szolgl kzvettknt a hasregben. A mai nagy teljestmny kszlkekkel 1 mm-nl nagyobb kvet, 1-2 mm-
es cystt s 3-4 mm-es tumort is felismerhetnk [4]. Minthogy a transducert knyszeren maga az
operatr kezeli, mr ebbl a tnybl is addik, hogy az operatrnek kell gyakorlattal s tlkpessggel kell
rendelkeznie ahhoz, hogy a helyzetet megtlje. A laparoscopos UH-vizsglat indikciit a 16. fejezet trgyalja.
A gyomor megbetegedsei kzl a carcinoma megtlsnl van segtsgnkre az intraoperatv sonographia a

diagnosztikus laparoscopia formjban. Ez az eljrs ma mr hozztartozik a gyomorrk krismzshez (lsd
ott). Akr 23%-ig tallhatunk mjmetastasisokat, melyeket a kontrasztanyagos CT-vel sem sikerlt kimutatni. A
laparoscopos UH-vizsglat segtsgvel pontos stdiumbeosztst kszthetnk, s gy szksg esetn
multimodalis kezelst vezethetnk be (neoadjuvans terpia).
A mj vizsglatra az 55,7 MHz-es fejek alkalmasak, melyeket tbbnyire direkt helyeznk a szervre anlkl,
hogy komprimlnnk azt, gy a felszntl szmtott 6-8 cm mlysgig tudunk kpleteket felismerni. Jelenleg ez a
legrzkenyebb vizsglat a gyomor, a hasnylmirigy s a colorectalis tumorok mjmetastasisainak kimutatsra.
Segtsgvel 26-40%-ban (az addig esetleg kimutatottakhoz kpest) tovbbi trfoglal folyamatokat
fedezhetnk fel, melyek akr az addigi mtti stratgit is megvltoztathatjk [5].
Tumoroknl vagy echomentes (cysta), vagy solid struktrkat (j- s rosszindulat daganatok: haemangioma,
metastasis, mjrk) ismernk fel. A mj intraoperatv vizsglatnak alrendelt jelentsge van, minthogy ez a
szerv preoperatvan is jl megtlhet. gy azonban (1) 20 mm-nl kisebb trfoglal folyamatot is felfedhetnk,
(2) az elvltozs kiterjedst pontosabban viszonythatjuk az anatmiai szitucihoz ltalban, de klnsen a
(3) v. portae gaihoz. Ily mdon (4) eldnthetjk a szegmentresectio kivitelezhetsgt. Termszetesen ekkor is
elvgezhetjk az esetleges (5) clzott punctit, br ez a mtt eltti diagnosztika krbe tartozik, amennyiben a
kplet lthat volt.
Az Echinococcus cystt is tulajdonkppen praeoperative krismzzk. Mtt kzben lthat a finomabb

szerkezet is (septumok), de jelentsge inkbb abban van, hogy megtlhetjk az epeutakhoz s a nagyerekhez
val viszonyt.
A mjtlyog pontosabb lokalizlsra s megoldsra akkor hasznljuk, ha a percutan drenzs (lsd ksbb)
insufficiensnek mutatkozott. Egyben felfedhetnk nem szlelt kisebb abscessusokat is, valamint a tlyog
kapcsolatt az epeutakhoz.
Epehlyag, epeutak. Az epehlyag intraoperatv megtlse gyakorlatilag szksgtelen. Fontos viszont az UH-
vizsglat carcinoma esetn: kiterjeds, klnsen a IV. s V. mjszegmentbe trtn infiltratio mrtke
(resecabilitas!).
A choledochusnl szksg lehet knek tumortl val elklntsre. Daganat esetn jl megtlhet (klnsen
a hepaticusvilla magassgban) annak kiterjedse. A tumor differencilhat esetleges extraluminalis
kompresszitl is. Cholangiographia vagy sonographia? Az UH-vizsglat elnye az intrahepaticus gak s a
kzs epevezetk tumoros invzijnak megtlsben van. Egybknt sokkal jobban mutatja a funkcit a
cholangiographia s a nyomsvizsglat. Kontrasztanyag-allergia kapcsn is nyilvn a sonographia a vlasztott
eljrs.
A pancreas vizsglathoz a szervhez kell frnnk, ezrt a lig. gastrocolicumot sztvlasztjuk s a duodenumot
Kocher szerint mobilizljuk. Tovbbi lehetsg, hogy a szervvel hatros kpleteken keresztl (gyomor,
duodenum) vizsgljuk a pancreast. Elszr leszvjuk a gyomor lgtartalmt (aneszteziolgus), majd 100300
ml bltfolyadkot juttatunk a hasreg proximalis rszbe.
381
LTALNOS SEBSZET
Krnikus pancreatitisnl inhomogn echomintt ltunk cysticus s srbb struktrk vltakozsval. A

kalciumlerakds, ill. a jratban lv kvek megfelel hangrnykot adnak.
Carcinoma: trfoglal elvltozsok vltakoz echogenitssal. Bevrzs vagy necrosis esetn inhomogn,
homognebb ezek nlkl. A folyamat jellege csak (1) biopsia vagy punctio segtsgvel tisztzhat
vgrvnyesen. A vizsglat segt (2) a resecabilitas s gy annak megtlsben, hogy milyen a tumor viszonya
az a. s a v. mesenterica superiorhoz, ill. a v. portae-hoz. (3) Endokrin daganatokat fedhetnk fel, ha ez mtt
eltt nem sikerlt s ellenrizhetjk a pancreast kisebb multiplex elvltozsok (pl. insulinoma) verifiklshoz
(ezek mintegy 10-15%-a intraoperative sem tapinthat!).
Erek vizsglata. Br kzvetlenl a tervezett (1) rrekonstrukci eltt is alkalmazzuk az eljrst, f indikcija
mgis a helyrellts utni llapot megtlsben rejlik (pl. transzplantci utn): intima begyrdse, thrombus,
szklet felfedse. Ezen elvltozsok kimutatsban az ultrahang vetekszik az intraoperatv arteriographival,
azonkvl nem invazv, kls segtsg nlkl rgtn elvgezhet, nem idignyes [3]. (2) Mesenterialis r
elzrdsnak gyanjakor segtsgnkre szolgl a thrombosis vagy embolia kizrsra vagy ppen
megerstsre. Preparlskor (3) azonosthatjuk az ereket, s gy megelzhetjk azok srlst, ill. tumoroknl
(infiltratio) (4) eldnthetjk a resecabilitast. (5) Hasznlatukkal arteriovenosus fistulkat tudunk kimutatni.
Sznes Doppler-sonographia ignybevtelvel tovbb finomthatjuk a leletet: kisebb erek megtallsa, erek s
egyb jratok differencilsa, ramlsi viszonyok tisztzsa, ill. a mr lert indikcikban a helyzet mg
pontosabb felmrse.
Irodalom
1. Benson MD, Gandhi MR: Ultrasound of the Hepatobiliary-pancreatic System. World J Surg 2000; 24: 166.
2. Luck J, Maddern GJ: Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg 1999; 86: 5.
3. Machi J, Sigel B: Operative Ultrasound in General Surgery. Am J Surg 1996; 172: 15.
4. Mantke R, Manger T: Intraoperative Sonographie (IOS) in der Chirurgie von Leber und Pancreas und im
Rahmen einer Staging Operation. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag 2001
15.3.5. Posztoperatv szlels

A mtt utni szakban klnbz szvdmnyek lphetnek fel, melyek idbeni felismerse s kezelse
(reinterventio) nagyban elsegti a beteg gygyulst. A gyakran mg intublt, panaszait kifejezni nem tud
betegnl a klinikai kp s a laboratriumi vizsglatok mellett a sonographia az, ami a legknnyebben
elvgezhet. Az intenzv osztlyon polt, nagyobb mtten tesett betegek 17%-nl lphetnek fel
szvdmnyek, melyek 80%-a a sebszi beavatkozssal fgg ssze [6]. Minthogy a mt sebsz az, aki
legjobban tudja, hogy mit operlt a hasban, ismeri ki magt a megvltozott anatmai viszonyok kztt,
eligazodik a lehet komplikcik kztt, s az, akinek vgl is az esetleges szvdmnyt gy vagy gy meg
kell oldania, ezrt az elsdleges feladata a vizsglat elvgzse. Annl is inkbb, mert bizonyos krkpeknl a
folyamat dinamikja legalbb annyira fontos, mint a diagnzis fellltsa. Ezrt is rendkvl fontos teht, hogy a
sebsz maga is tudja az ultrahangos kszlket kezelni.
Minthogy az UH-vizsglat a beteggynl elvgezhet s non invasiv, az eljrs rendkvl hasznos. Segtsgvel
nemcsak (1) a szvdmnyeket ismerhetjk fel, de azokat (2) kezelhetjk is (folyadkgylem, utvrzs,
abscessus leszvsa), (3) bizonyos funkcikat ellenrizhetnk (peristaltica, anastomosis tjrhatsga). (4) A
hasi mttek utn nem ritka vizeletretentio, gy ez a krds ultrahanggal rendkvl egyszeren eldnthet.
A vizsglat sorn gyelni kell a sterilits szablyainak betartsra (keszty, a hangfej dezinficilsa, ill. steril
fliba helyezse, seb steril flival trtn lefedse stb.).
A mellkas mttjei utn elssorban folyadkgylemet keresnk, esetleg atelectasia vagy pneumonia is
felismerhet UH-vizsglattal. Pericardialis folyadk mr 30 ml-tl kimutathat.
Has vizsglata
382
LTALNOS SEBSZET
Vrzsre elssorban klinikai s laborjelek alapjn gondolunk. Az intraluminalis vrzst a drnek az esetek 30%-
ban nem, vagy hamisan jelzik, s a laboratriumi vizsglatok is csak megksve utalnak a vrzsre. A
hasregben mr 50 ml-nyi folyadkgylem kimutathat, leggyakrabban a mj krnykn (subphrenicus s
subhepaticus tr), a bursa omentalisban, a paracolicus terleten vagy a Douglas-rben.
Az abscessusok tbbnyire letokoltan vagy szerven bell (mj) tallhatk. Sokszor indirekt jelek (kompresszi)
utalnak jelenltkre.
Az ileust (lsd elbb: Akut has), a posztoperatv cholecystitist, s pancreatitist ( 7. fejezet) az urogenitalis
szerveket ( Preoperatv vizsglat) lsd a megfelel rsznl.
Sebgygyulsi zavart is nyomon kvethetnk a klinikai tnetek fggvnyben. Az UH-vizsglattal a mlyben

lv echoszegny vagy echomentes terletek haematomra, abscessusra, seromra utalnak. Az echods, fellazult
struktra phlegmone mellett szlhat. Segt a hasfali dehiscentia felfedezsben is.
15.3.6. Intervencionlis sonographia

Az ultrahangos kpen jl lthat mind maga a t, mind pedig annak hegye. Az utbbi lnyegesen ersebb s
vilgosabb echojelet ad. A t forgatsval a pozcit mg jobban szlelhetjk, gy trekedhetnk a minl
pontosabb punctio elrsre. Az intervencionlis sonographia hrom csoportba oszthat:
Diagnosztikai beavatkozsok:
anyag nyerse citolgiai vagy hisztolgiai vizsglatra
fertztt anyag leszvsa bakteriolgira.
Terpis beavatkozsok:
UH-vezrelt punctio folyadkgylemek lebocstsra (cysta, pleura- vagy pericardialis gylem, abscessus (15
13. bra);
383
LTALNOS SEBSZET
1513. bra. Aspiratis biopsia finom tvel. Jelmagyarzat: vms = v. mesenterica superior, ams = a.
mesenterica superior, vci = v. cava inferior, ao = aorta
UH-vezrelte PTC s drenzs
UH-vezrelt centrlis vns kanl behelyezse
percutan cystostomia.
Kombinlt eljrsok: UH-vezrelte punctio, kontrasztanyaggal val brzols s terpia egyben.
T- s drenzstpusok. (1) A finomt-biopsihoz aspiratira (citolgia, bakteriolgia, folyadkgylem

leszvsa, laboratriumi vizsglat) 2223 gauge (0,7 mm) nagysgrend s 1030 cm hossz t hasznlatos.
(2) Szvettani mintavtelre 1423 gauge (0,62,1 mm) tmrj vg-metsz tk ismertek. (3) Drenzs
384
LTALNOS SEBSZET
cljra (abscessus, cysta) Seldinger-technikval, trokr segtsgvel n. pigtail-kattert vezetnk be (3,35,3

mm). Ezt az eljrst helyi rzstelentsben, miniincisio rvn vgezzk ( 3099. brt).
Az eljrs gyakorlata. A beteg vrcsoportjt, a vrzsi-alvadsi idt s a thrombocytaszmot ismernnk kell. A

vizsgland szemly maradjon hgyomorral. Az ultrahangfejet, valamint a szksges eszkzket sterilizlt
llapotban hasznljuk. A punctio trtnhet clzkszlk nlkl szabadon, centrlisan perforlt hangfejen t
vagy oldalrgzts segtsgvel (1514.bra).
1514. bra. Intervencionlis sonographia. A punctio lehetsges vltozatai (plda a mjon): (a) punctio
clzkszlk nlkl, szabadon; (b) a hangfejen t centrlisan; (c) oldalrgzts segtsgvel
Szvdmnyek: vrzs, epecsorgs, peritonitis, akut pancreatitis (hasnylmirigy-punctio). A szvdmnyek

arnya 1% alatt van.
Irodalom
1. Avrahami R et al: The Role of Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy in the Menagement of Acute
Cholecystitis in High-Risk Patients. Int Surg 1995; 80: 111.
2. Brandt KR et al: CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99.
3. Fry WR, Clagett GC, O`Rourke PT: Ultrasound-Giuded Central Venous Access. Arch Surg 1999; 134: 738.
4. Gnther R, Thelen M: Interventionelle Radiologie. 2. kiads, Thieme Verlag 1995
5. Schoengen A et al: Fine-Needle Aspiration Guided by Ultrasound in Suspected Cancer. Onkologie 1994; 17:
420.
78: 443448.
15.3.7. Ultrahangos diagnzis az angiolgiban

A sonographinak az erek diagnosztikjban jtszott szerepe olyannyira alapvet, hogy nem csupn a
sebsznek, de mg a csaldi orvosnak is elemi jrtassgrl kell tanbizonysgot tennie. Ezrt minden orvos
feladata az egyszer ultrahangos vizsglat elsajttsa, a leletek rtkelse. Az angiolgiai krkpek
sonographiai vonatkozst a 34. fejezet trgyalja.
Alapfogalmak. A Doppler-elven mkd UH-vizsglatnl az erekben raml vrsvrtestek mozgsa okozza a

frekvenciavltozst. Megtlhet a vrramls sebessge az artrikban s a vnkban, kvetkeztethetnk az
adott terlet vrelltsra. Az ramlsi viszonyokat regisztrlhatjuk akusztikusan (zsebkszlkek), grafikusan
(direkcionlis mszerek), ill. kpdokumentcival (duplex sonographia).
A kszlkeket alkalmazsuk szerint tbb csoportba osztjuk.
Az n. nem direkcionlis mszerek a legegyszerbbek, ezek csupn az ramls sebessgt jelzik, annak irnya
nlkl. A mindennapokban ez a zsebkszlk a gyakoribb.
385
LTALNOS SEBSZET
A direkcionlis (ritkbb szhasznlattal bidirekcionlis) Doppler-mszerek a vrramls irnyt is regisztrljk.

A mindennapi klinikai gyakorlatban az ilyen eszkzk mint zsebkszlkek is hasznlatosak.
A duplex sonographia a Doppler-sonographia s a B-kp (lsd a Fizikai jellemzknl) kombincija; az

elbbieken kvl az tramlsi volumen is meghatrozhat.
A sznes Doppler-sonographia a duplex eljrs sznkdolt vltozata. A piros vagy kk szn a hangfejnek az
ramls irnyhoz val viszonya szerint alakul. Nagyobb ramlsi sebessg esetn a szn vilgosabb (vrs s
narancssrga) vlik. Kell gyakorlat esetn a vizsglat ptolhatja a phlebographit. A technika a laparoscopos
ultrahangos vizsglatnl is alkalmazhat.
Jelentsge. A Doppler-vizsglat mint non invasiv eljrs az els az artris s vns elzrdsok
diagnosztikjban, segt az angiographia indikcijnak fellltsban, megbzhat eljrs az obliteratv
rbetegsgek kvetsben, s elengedhetetlen a visszrmttek megtervezsben.
15.3.7.1. Gyakoribb alkalmazsi lehetsgek
Vrnyomsmrs. A mindennapokban hasznlatos tpusos helyeken mrt nyomst s azok normlis rtkeit a
1515. bra mutatja. A systols vrnyoms rtkt nem a szonda, hanem a mandzsetta pozcija adja! A
vizsglatot fekv betegen vgezzk tz perces nyugalmi helyzet utn. Az als vgtagi relzrds vizsglatnl a
boka felett elhelyezett mandzsettval mrjk a nyomst vagy az a. dorsalis pedis, vagy az a. tibialis posterior
felett. Az obstrukci fokra jellemz Doppler-indexet a bokanyoms s a felkaron mrt nyoms hnyadosa adja
(az angol nyelv irodalomban ankle brachial indexrl [ABI] rnak). Egszsgeseknl ez az rtk 0,9 felett van, a
0,70,9 kztti rtk enyhe fok (jl collaterizlt), 0,40,7 tartomnyban kzpslyos, mg az alatta lv (
0,4) index slyos ischaemis viszonyokra utal. A vizsglatra 810 MHz-es hangfej s nem direkcionlis
kszlk (is) alkalmas.
386
LTALNOS SEBSZET
1515. bra. Vrnyomsmrs Doppler-kszlkkel az a. radialis, ulnaris, az a. tibialis posterior s a. dorsalis

pedis felett
Az artrik megtlshez a felletesen fekv ereknl (lsd elbb) 810 MHz-es, mg mlyebben fekvknl 4
MHz-es szondkat vesznk ignybe s direkcionlis (az irnyt jelz) mszert hasznlunk. Segtsgvel
megllapthat (1) stenosis: ramlsfelgyorsuls s rvnylsek a szklet magassgban, ramlscskkens
distalisan; (2) arteriovenosus fistula: fokozott sebessg igen magas diastols ramlssal.
A vnk vizsglatra ugyancsak direkcionlis kszlket alkalmazunk az elbb lert hangfejekkel. (Tjkozd
vizsglatra megfelel a nem direkcionlis eszkz is.) Az ramls irnybl, annak a lgzssel val
sszefggsbl, ill. az ramls jellegbl kvetkeztethetnk a mlyvnk tjrhatsgra (postthromboticus
szindrma), a billentyk insufficientijra (primer varicositas), a perforans vnk helyre s funkcijra. A
visszrmttek eltt nagy segtsget nyjt a mtt megtervezshez, feleslegess teheti a phlebographia
elvgzst.
387
LTALNOS SEBSZET
A duplex sonographia klnsen alkalmas a mlyvnk lumennek, falnak s az arterioscleroticus erek

llapotnak (plakk) megtlsre.
Indikcik:
az a. carotisok pontosabb diagnzisa (stenosis, aneurysma, glomustumor)
mlyvns thrombosis (thrombus kiterjedse, kora); tallati biztonsga medencei s a v. femoralis

thrombosisban elri a 80-90%-ot
aneurysmk, AV-fistulk (sznkdolt UH-vizsglat megknnyti a sipolynyls felfedst)
rmtttek kontrollja (bypass tjrhatsga)
splenoportogram a mj ereinek s a vrramls irnynak meghatrozsra; sok esetben feleslegess teszi a

splenoportographit
hasi erek: a. abdominalis, tr. coeliacus, a mesenterialis erek, a. iliaca, veseartrik megtlse
mj- s vesetranszplantltak ellenrzse.
Intravascularis sonographia segtsgvel (20-30 MHz-es transducer) lthatv tehetjk az rfalat.

Alkalmazsval leggyakrabban az intima llapott, a dissectio mrtkt vagy a stenosis fokt tljk meg.
Hasznlata klnsen elnys az endoluminalis stentek behelyezsnl.
Rvidtsek: ABI: boka (ankle) kar (brachial) index, mely a DOPPLER-indexnek felel meg;CT:
computertomographia; EUS: endoscopic ultrasound; IDUS:intraductalis sonographia; MR:
mgnesesrezonancia-vizsglat; PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;UH: ultrahang
Irodalom
1. Habscheid W: Sonographie der Beinvenenthrombose. Ultraschall Med 2006; 27: 512532.
2. Lang W: Ultraschall in der Gefchirurgie. Chirurg 2007; 78: 428434.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1S75.
4. Yurdakul M, Tola M, Cumhur T: B-flow imaging for assesment of 70% to 99% internal varotid artery stenosis
based on residual lumen diameter. Ultrasound Med 2006; 25: 211215.
tfog irodalom
I. Kopp H, Ludwig M: Checkliste Doppler und Duplexsonografie. Thieme Verlag, 2007
II. Mantke R, Peitz M: Surgical Ultrasound. Thieme Verlag, 2006
III. Machi J, Siegel B: Ultrasound for Surgeons. Igaku-Shoin Medical Publishers 1996
IV. Schmidt G (Hrsg): Kursbuch Ultraschall. Thieme Verlag 2008, 5. kiads
16. 11. Asepsis, antisepsis, nosocomialis infekci

Szappan, vz s jzan sz a legjobb dezinficiens.
William Osler (18491919)
16.1. Asepsis
388
LTALNOS SEBSZET
Asepsis alatt rtend minden olyan tnykeds, eljrs, melynek sorn a kontamincit igyeksznk megelzni.
(Az asepsis alapjait Semmelweis Ignc28 fektette le.) Mindehhez az szksges, hogy a mszereket, ktszereket,
varranyagokat, gumikesztyket stb. csramentestsk: ezt sterilizlssal, valamint a mt munkarendjben
megnyilvnul bizonyos viselkedsi normk betartsval rhetjk el. Az asepticus mttek sorn
baktriumszennyezds gyakorlatilag nem fordul el. Ezeknl az n. tiszta mtteknl a posztoperatv
sebfertzs arnya 5% alatt marad. Ellenttjt kpezi az elznek a septicus mtt, melynek sorn fertztt
terleten operlunk, s gy masszv baktriuminvzival kell szmolni (peritonitis, abscessus megnyitsa).
Sterilizlson minden letkpes mikroorganizmus vagy spra elpuszttst rtjk. A sebszi eszkzk,
ktszerek, ill. infzis oldatok sterilizlst klnbz mdon rhetjk el.
A gzsterilizls autoklvban trtnik: az eltvoltott leveg helybe tlnyomsos teltett vzgz kerl.
Minthogy a steriliztorbl levegt csak n. frakcionlt vkuum-gz-vkuum eljrssal lehet eliminlni, ezrt az
Eurpai Kzssgen bell csak az j, eurpai normnak megfelel kszlkeket lehet rustani. Ezek a gpek
rsosan dokumentljk a sterilizls folyamatt, mely brsg eltt bizonytkknt is szolgl. Sterilizls eltt
csak akkor kell az eszkzket dezinificilni, ha az elkszts sorn srlsveszly ll fenn (les, hegyes
trgyak). A mszereket specilis alumnium kontnerekben helyezzk a gpbe. Az albbi sszelltsban
nhny plda lthat a gyakorlati alkalmazsra:
mszerek138 C2,5 at 5 perc
textlia138 C2,5 at10 perc
egyb rzkeny anyagok
(pl. keszty, drn)120 C1,5 at25 perc
Hlgsterilizls. A gzsterilizlsnl elbb lert j kvetelmnyek hinya miatt ez a mdszer krhzi

krlmnyek kztt ma mr nem felel meg a higiniai elvrsoknak. Az eljrst elssorban magas hfokra
hevthet eszkzknl (fm, veg), rozsdsod, les fmtrgyaknl alkalmazzk (ellenttben a gzzel, nem
veszi el a mszerek lt):
180 C-on 10 perc, vagy
170 C-on 30 perc.
Gzsterilizlsra etiln-oxidot s formaldehidet hasznlnak. Manyagok, gumi, szvritmuskeltk, rprotzisek

nem sterilizlhatk autoklvban hrzkenysgk miatt, gy erre a gz a legalkalmasabb. Kisebb toxicitsa miatt
a formaldehid hasznlatosabb. Elnye az etiln-oxiddal szemben: szaga van (ha nem szellztt ki, akkor rgtn
szlelhet), fele id alatt sterilizl, az eszkzket rgtn hasznlhatjuk, nincs robbansveszly. j eljrs a
plazmasterilizls, melynek sorn ionizlt gzt (hidrogn-peroxid-plazma) hasznlunk. A mvelet utn az
eszkzket szellzni kell hagyni, hogy a gz teljesen eltvozhasson.
Sugrsterilizlshoz radioaktv anyagokat alkalmaznak, mindenekeltt az egyszer hasznlatos eszkzk, ill.

varranyagok gyrtsakor.
Sterilizls a rendelben. Ktszerek s kesztyk kis elektromos autoklvokban, az elbb megadott paramterek
mellett kezelendk. Mszerek, fecskendk, tk kis hlgsteriliztorokban is sterilezhetk. Kifzs egyedl nem
elegend, ugyanis gy nem minden krokoz pusztul el, klnsen nem a sprk! Fecskendk s tk, ill. kisebb
mszerek alkoholban vagy ferttlentszerben trtn trolsa elvileg nem helyes, ugyanis ezek a szerek nem
autosterilek, azaz bizonyos sprkat mg tartalmazhatnak (tetanus!).
16.2. Antisepsis29
Sok sebszeti osztlyon mg ma is mereven tartjk magukat az elavult higins nzetekhez, melyek
tudomnyosan semmikppen sem tmaszthatk al. Ezt a hagyomnyokhoz ragaszkod ritulis tartst fel kell
hogy vltsa a vizsglatokon alapul mai felfogs s gyakorlat.
28
Semmelweis Ignc (18181865): klrvizes kzmoss terhes nk vizsglata eltt a gyermekgyi lz megelzsre (1847)
29
Lister, Sir Joseph (18271912): skt sebsz, az antisepsis megteremtje; karbolsavpermet a mtben (1867)
389
LTALNOS SEBSZET
A ferttlents fogalmval jelljk mindazon tnykedsnket, melyet meglv bakterilis kontaminci

lekzdsre hozunk. A nemzetkzi szhasznlat rtelmben a br, a nylkahrtya, a testregek esetben
antisepsisrl, mg a klnbz trgyaknl dezinfekcirl beszlnk.
Ferttlents alatt rtjk azon fiziklis s kmiai eljrsokat, melyek sorn a mikroorganizmusok nagy rszt
vagy csak bizonyos trzseket clzottan elpuszttunk, inaktivlunk, ill. eltvoltunk. Ily mdon teht nem az
sszes llnyt, klnsen nem a sprkat s az igen rezisztens apathogen csrkat puszttjuk el. A ferttlentst
klnbz mdon rhetjk el:
mechanikus ton (kzmoss, frds)
fiziklis eljrsokkal (UV fny, hhats)
kmiai ton (kvaterner ammniumbzisok, alkohol, jd).
Felleti ferttlents s eszkzk ferttlentse. Szksg esetn mechanikus eltiszttst kell vgezni, mivel a
ferttlentszerek a beszradt szennyezdsben (pl. excretumban, vrben) lv baktriumokat nem tudjk
elpuszttani. Ezutn kvetkezik a tulajdonkppeni dezinfekci: a szerrel val lemoss, vagy ztats. Fontos a
megadott koncentrci s idtartam betartsa.
Felleti ferttlentst alkalmazunk a krhzi btorok, mtberendezsek, csempe vagy mszerek (termolabil
endoscopok) dezinficilsra. Kt mtt kztt csak a jrsra hasznlt padlterlet, a mtasztal s krnyknek
ferttlentszeres lemossa szksges. Szrads utn elkezddhet az elkszlet a kvetkez beavatkozsra. A
mtti program utn elegend az elbb emltett terletek s a tbbi helyisgek (folyos, zsilipel, bemosakod
padlzata stb.) s a nyilvnvalan szennyezett egyb felletek ferttlentszeres lemossa. Tlhaladott az a
nzet, miszerint 2 m magassgig a falakat s az egyb btorzatot s mszereket is dezinficilni szksges. Az
egyeslt llamokbeli Centers for Disease Control (CDC) mg tovbb megy, s a mttek kztt csak
mechanikus tiszttst ajnl, ferttlentst csak akkor, ha lthat szennyezds is jelen van, ill. a napi mttek
befejezse utn [3]. Az n. septicus mttek utn elegend a srolssal, lemosssal vghezvitt dezinfekci.
Hibs az a nzet, mely szerint a fertzttnek tekintett beavatkozs utn az egsz mt (teht a falak, a
mennyezet, a padl, a berendezs, a leveg) s a szemlyzet is septicuss vlik. Az abscessus kirtse s
drenlsa utn a krokozk csak annyiban fertzik a krnyezetet, amennyiben azok gennyel szennyezdnek. Az
ilyen helyzetekben kvetend magatartst a 111. tblzat taglalja.
3.73. tblzat - 111. tblzat. Teendk septicus mtt utn
Definci
Mtt kontaminlt terleten, ill. fertztt anyag rlse mtt kzben
A mtszemlyzet teendi a beavatkozs utn:
kpenyt s kesztyt mg a mtben a kln e clra fellltott trolba, ill. ledobba helyezni
cipt csak akkor kell cserlni, ha az, vagy a padl fertztt anyaggal szennyezdtt
a kpeny alatt hordott mti ruhzatot (nadrg, ing), valamint amaszkot s sapkt a zsilipelben vltani
az jraltzkds utn higins kzferttlents.
Dezinfekci
Permet- s a lgtr ferttlentse helyett dezinfekci lemosssal s siklssal megfelel koncentrciban:

lmpa, mtasztal, instrumentlasztal, betegkzeli (padl)felletek, de nem a falak s a mennyezet
Sebszeti osztlyon (de mg intenzv osztlyon sem!) szksges a padlzat rutinszer ferttlentse [9]. A
kemiklikrl val lemonds nemcsak kltsgektl ment meg minket, de cskkenti az allergiapotencilt is s
kmli a krnyezetet. A beteggyak ferttlentse kln rszlegen rendkvl kltsg- s szemlyzetignyes.
Minthogy azonban a krtermi gy mint baktriumrezervor nem jn szba, gy a rszlegre nincs is szksg. Az
n. hotelgyat (telmaradkkal, gipsszel, porral szennyezett) csak tiszttani, mg a fertztt gyat (jelentsre
390
LTALNOS SEBSZET
ktelezett fertz betegek gya, vagy vrrel, gennyel, szekrtummal szennyezett gy) ezenkvl mg
dezinficilni is kell az osztlyon [12].
Leggyakoribb szerek: ntrium-hipoklorit (9%), Neomagnol 1-2%-os oldata. Drgbb, de egyszerre tisztt s
dezinficil pl. a Helipur, a Kohrsolin iD, a Bradophen H, az Apesin.
A krtermek vagy a mt lgternek formaldehiddel trtn ferttlentse (pl. halleset, septicus mtt,
hepatitis, vrusinfekci utn) szksgtelen s felesleges, ugyanis az itt szba jv krokozk nem a levegben
tallhatk. Helyette a lelkiismeretes felleti ferttlents sokkal hatkonyabb. A formaldehidferttlents
indikcija egyedl a nylt td-tbc, himl, diphtheria esetn adott.
Injekcizs eltti brferttlents. A szakirodalomban nem bizonytott s nincs adat az eljrs

szksgessgre, a mindennapi gyakorlatban azonban mgis gy jrunk el. A brferttlentskor a kvetkezkre
kell gyelni:
csak steril tupfert hasznljunk
a brt ferttlentszerrel elkezeljk, s utna
legalbb 30 msodpercig vrunk.
A mtti terlet dezinficilsa. A mtt eltti frds vagy tusols cskkenti ugyan a brn lv mikrobk
szmt, de nem befolysolja alapveten a posztoperatv sebfertzs arnyt [20], gy ennek csak higins
szempontjai vannak. Ezen mit sem vltoztat, ha a tisztlkods antisepticus szerrel trtnik. Borotvls
legkorbban a mtt reggeln trtnjen, leginkbb azonban kzvetlenl a mtt eltt, ugyanis az elkerlhetetlen
kis brsrlsek idelis tptalajai a baktriumoknak. A szrzetet ha csak fizikai rtelemben nem zavar
nem kell eltvoltani a tervezett mtti terletrl [18]. Sajnos a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a
rutinszer (s sokszor szksgtelen!) borotvls tovbbra is szles krben foganatostott eljrs. Minl kisebb az
idbeli tvolsg a borotvls s a beavatkozs kztt, annl kisebb a sebfertzs veszlye.
A higinikusok ajnlsa szerint [18] a borotvlst legkedvezbb gpi ton (n. clipper segtsgvel)
elvgezni, mert gy gyakorlatilag nincs brsrls (alig 1 mm-nyi szr marad vissza). Ez az eljrs a
bizonytkokon nyugv orvosls szerint az IA kategriba tartozik. Az egyszer hasznlatos borotvk hasznlata
ktszeres sebfertzsi arnnyal jr [22], a szrtelent krmek pedig allergia kialakulsnak veszlyt rejtik
magukban.
A mtben a brt ktszer vagy hromszor ferttlentszerrel lemossuk, spedig asepticus beavatkozsoknl
mindig a tervezett mtti terlettl a perifria fel, mg septicus mtteknl fordtva jrunk el. A szer hatsnak
idtartama legalbb 3 perc legyen (bizonytsi kategria: IB). Leggyakrabban hasznlt szerek e clra: a
Dodesept tinctura, 1-3%-os jdtinctura (70%-os alkoholos oldatban), Jodaseptic vagy Betaisodona-oldat.
A mtti terlet izollsa tbbnyire steril egyszer hasznlatos vagy textillepedkkel trtnik. Az ntapads
mtti flikkal (ezen keresztl trtnik az incisio) szerzett tapasztalatok azt mutatjk, hogy ezzel az eljrssal
nem cskkenthetk egyrtelmen a sebfertzsek szma [3]. Elhagysval nemcsak pnzt takartunk meg, de a
megsemmistsvel jr krnyezetszennyezds is elkerlhet.
A mtteknl hasznlt izoll lepedk s kpenyek hasznlatnak nem a sterilits az egyedli kritriuma.
Fontos az is, hogy a ksztskhz felhasznlt anyagok folyadkok szmra minl kevsb legyenek tjrhatk.
Az tzott lepedk, mts ruhzatok ugyanis fokozzk a posztoperatv sebfertzs veszlyt s rtalmas lehet a
mttben rsztvevk szmra is (fertztt, gennyes vladk). Ezrt az elrelthatlag hosszantart s
folyadkok kilpsvel jr mtteknl mindenkppen szksges, hogy vzhatlan anyagbl kszlt textlit
alkalmazzunk.
A mtteknl alkalmazott tbbszr hasznlatos anyagok a kvetkezk: (1) pamutszvet, (2) mszlas
(poliszter) szvet belesztt sznfonalakkal, (3) hromrteg lamint textlia. Egyszer hasznlatos anyagokbl
kszlt mti textlia: (1) cellulzzal bevont polietiln, (2) tbbrteg polipropiln anyagok [21].
Higins kzferttlents. A fertzs tvitelnek leggyakoribb eszkze a kz. Megklnbztetnk n. transiens

flrt, mely a felleten helyezkedik el s egyszer mechanikus tiszttssal nagyrszt eltvolthat, s n.
residens flrt, mely a br mlyebb rtegeiben tallhat, s fiziolgisnak tekinthet. A higins kzferttlentst
dezinfekcis oldatokkal vgezzk kzmoss s kzbedrzsls formjban. Erre a clra legjobban a kvetkez
alkoholos szerek felelnek meg: etanol (77%), izopropanol (60%), n-propanol (42%). Az EU elrsa szerint a
391
LTALNOS SEBSZET
kzferttlent szerek mindegyiknek kell tartalmaznia az elbbi komponensek valamelyikt. Az Eurpai

Norma Trsasg (CEN) elssorban a 60%-os izopropanolt ajnlja. A kzferttlentssel elrhetjk akr az
sszes transiens baktrium elpuszttst; ajnlatos elvgezni a betegekkel val kontaktus eltt s utn egyarnt
(vizsglat, ktscsere, vrvtel stb.).
Nem egyrtelmen eldnttt krds, hogy a higins kzferttlentsre a kzmoss vagy a kzferttlents az
alkalmasabb. Az angolszsz orszgokkal szemben ahol tbbnyire a kzmosst hasznljk a nmet s a
skandinv nyelvterleten biztonsgi okokbl a dezinficilst rszestik elnyben. A meggondols htterben az
ll, hogy gy a baktriumok szma legalbb tzszeresen cskkenthet, kzmossi lehetsg nincs mindentt, mg
a falra szerelt adagol brhol megoldhat, sokkal gyorsabb ez az eljrs, s vgl a gyakori kzmoss eltvoltja
a brrl a vdelemben fontos lipidrteget.
A krhzi munknl, a beteggel val foglalkozs kzben ne hordjunk gyrt, karktt, de lehetleg karrt se,
mert tapasztalat szerint gy nem tudjuk a kezet helyesen ferttlenteni, ugyangy ne dolgozzunk lakkozott
krmmel. A dezinficils akkor hatsos, ha kell mennyisg oldatot hasznlunk s azt az egsz kzen
egyenletesen elosztjuk, s ha azt 30 msodpercig alaposan bedrzsljk. Az jabban bevezetett Softa-Man
acute alkalmazsval ez az id mindssze 15 msodperc. Higins kzferttlentsre leggyakrabban a 112.
tblzatban lert krlmnyek kztt kerl sor.
3.74. tblzat - 112. tblzat. Mikor szksges higins kzferttlents?
invazv beavatkozsoknl mg akkor is, ha steril kesztyt hordunk (vna- vagy hlyagkatter bevezetse,
zleti punctio)
immunhinyos betegek kezelsekor
kontaktus fertztt betegekkel
ktsvlts eltt s utn
vrrel, szekrtummal vagy excrementummal trtnt rintkezs utn
A kzen lv fertztt laesikbl (gennyes folyamatokbl) ered baktriumok sem mosssal, sem
dezinficilssal el nem tvolthatk. gy a kz gyulladsa olyan veszlyes fertz forrsnak szmt, hogy csak
annak gygyulsa utn lehet bizonyos tnykedst vgezni: mti munka, gygyszerek ksztse, telekkel val
foglalatoskods.
A sebszi kzferttlentssel elrhetjk, hogy a mtt folyamn a bemosakod kezrl adott esetben
(kesztysrls) csak elenysz szm baktrium kerljn a betegbe. Minthogy a kz csramentess nem tehet,
a cl a baktriumflra messzemen reduklsa; erre szolgl a sebszeti kzferttlents. Ennek sorn (a higins
kzferttlentssel ellenttben) nemcsak a brfellet transiens flrjt eliminljuk, de a mlyebben l residens
csrk nagy rszt is tmenetileg gtoljuk aktivitsukban.
Az idk folyamn a sokfle eljrsbl vgl is kt mdszer terjedt el a modern sebszetben [11].
Hagyomnyosnak szmt a csak kzmosssal elrt ferttlents. Br ezt a mdszert mg mindig tbb helytt
alkalmazzk, ez az eljrs elavult, feleslegesen hosszadalmas s tnkreteszi a br epidermist, mely krlmny
inkbb kros a kltakar vdfunkcijnak megbontsval.
A modern eljrs a bedrzslssel elrt sebszi dezinfekci (111. bra) kt szakaszbl ll [12] (113.
tblzat).
392
LTALNOS SEBSZET
111. bra. A sebszi kzferttlents szakaszai: (a) a kezeket s az alkart szksg esetn egy percig
mossuk, majd gondosan lebltjk; (b) az alkar s a kz szrazra trlse egyszer hasznlatos vagy steril ruhval;
(c) az adagol knykkel val kiszolglsval a szraz tenyrbe nhny ml szert ntnk; (d) a dezinificil
oldattal elszr a knykig, majd az alkar kzepig bedrzsljk a szert, vgl pedig (e) csak a kezet
ferttlentjk. Az utols adag oldatot a teljes szradsig bedrzsljk. (f) A folyamat vgn a kart s kezet nem
szabad megtrlni!
3.75. tblzat - 113. tblzat. A sebszi kzferttlents gyakorlata
Az egyes lpsek Az eljrs mdja Megjegyzsek
1. szakasz meleg vz, folykony szappan; dezinficiens szappan nem szks-ges

tartam: 1-2 perc
kz s alkar tiszttsa
kz szrazra trlse egyszer hasznlatos trl (papr nem kell sterilnek

vagy textlia)
lennie
2. szakasz: alkoholos ksztmny a kezet egsz id alatt nedvesen kell

bedrzslse* (3 perc) tartani
dezinfekci
* A 3/3-as szablyt kell betartani: a ksztmnyre megadott idtartam 1/3-a esik a kvetkez szakaszok
mindegyikre
kz s alkar
kz s az alkar distalis fele
kz s ujjak
393
LTALNOS SEBSZET
Az els fzisban a kezet s az alkart a knykig szappannal s meleg foly vzzel mossuk (1-2 perc*), majd a
kezet szrazra trljk. Minthogy semmilyen epidemiolgiai vizsglattal nem tmaszthat al a mosakodsi
szakasz elnye, ezrt ezt a fzist olyan rvidre kell szabni, amennyire csak lehet, st egyes irnyelvek ezt
elhagyhatnak is minstik [14, 18]. A kefe hasznlata nem befolysolja a tisztasgi fokot [11], st kros, mert a
mlybl felsznre hozza a residens baktriumok egy rszt. A krmtisztt eszkzk nem tartoznak a mtbe
[8, 18]! (A sebsz a mindennapi rtelemben tiszta kzzel kell hogy megjelenjen az osztlyon.)
A msodik, a tulajdonkppeni ferttlentsi fzisban a dezinficiens szert az alkar kzepig bedrzsljk, majd a
kz kizrlagos bedrzslse zrja le a folyamatot. Ebben a fzisban a 3/3-as szably rvnyesl ( 113.
tblzat).
A rendelkezsre ll ksztmnyek a kvetkez f csoportokra oszthatk: alkohol, fenol, hexachlorophen, jd,

chlorhexidin (114. tblzat). Az alkoholtartalm szerek elnye, hogy gyorsan hatnak, viszont a
chlorhexidinnel szemben remanencijuk csekly. Szles krben elterjedtek a polyvinylpyrrolidon (PVP)
jdksztmnyek, melyek ugyancsak gyorsan, de egyben hosszan is hatnak. A chlorhexidin alkoholos
kombincija kt elnyt jelent: gyors hats, j remanencia. Nhny plda a jelenleg hasznlatos szerekbl:
Promanum, Betadin, Kodan, Dodesept. Igen j szer az alkoholos alapanyag Sterillium, s a Softa-Man,
valamint ennek legjabb virucid vltozata, a Softa-Man acute.
3.76. tblzat - 114. tblzat. Klnbz hatanyagok s eljrsok alkalmassga a kz

ferttlentsre (a Bode cg szves engedelmvel)
Szappanok PVP-jd Hexa- Fenolok Chlorhexidin Alkoholos

(folykony chlorophen ltalban bedrzsl
szappan) (oldat) ksztmnyek
Dezinfekcis * ** * ** ** ***
hats
A hats * ** * ** *** ***

fellptnek
kezdete
A hats * ** **(+) **(+) ** ***

idtartama
Hatsspektru * ** * *** ** ***

m
A br * * ** ** *(+) **
tolerancija
(mellkhats)
Az alkalmazs ** ** * ** *** ***

mdja
(egyszersge
)
Jelek rtelmezse: *** nagyon j, egyszer eljrs; ** j, kzepes; * kevsb j
Mennyi ideig tartson a sebszi kzferttlents? Az USA-ban s Nmetorszgban az els mtt eltt 3-4 perc,
Angliban 2 perc, Svdorszgban 1-2 perc [5, 12]. Az EN 12 791 szerint a Softa-Man acute ksztmnnyel
elegend a kezet mindssze 90 msodpercig bedrzslni. Kt mtt kztt a kesztyt le kell hzni, mivel
megtartsa elnnyel nem jr, inkbb htrnyos. A tovbbi mttek kztt kzmoss nem szksges, a kz
egyperces bedrzslssel trtn sebszi dezinficilsa is elegend, ha a megelz kzferttlentstl eltelt id a
60 percet nem haladta meg [9]. Egybknt ismt 3-4 perces sebszi ferttlents szksges.
16.3. Nosocomialis infekcik

394
LTALNOS SEBSZET
A fenti fogalom alatt rtjk mindazon, a krhzban szerzett fertzst, mely endogen (autoinfekci) vagy exogen
ton jtt ltre. Szinonimaknt rtend az irodalomban egy kevsb szerencss kifejezs, az n. hospitalizmus,
mely azonban minden, a krhzban ltrejtt krosodst jell. A nosocomialis fertzs nem tvesztend ssze az
iatrogn infekcival; a krhzi fertzsek kb. fele a legjobb akarattal s mdszerekkel sem kerlhet el. A
krhzban ltrejtt fertzsek gyakorisga 5-25%-ra tehet [10, 17].
A nosocomialis infekci kihatsai tetemesek: tlagban 10 nappal meghosszabbtja a krhzi tartzkodst, s

ezzel, valamint a szksges kezelssel jelentkenyen megnveli a kltsgeket, nem is szlva a hallozsokrl.
Nmet adatok szerint a krhzakban vente egymilli beteget rint a nosocomialis fertzs s ebbl 20-40 ezren
halnak meg. Klnsen magas a fertzs arnya az intenzv osztlyokon, ahol ez elrheti 44%-ot [24],
melyeknek felt a betegek ott kapjk meg. Utbbiak kztt els helyen ll a hgyti, majd ezt kveti a lgti
infekci.
Nosocomialis fertzst okozhatnak baktriumok, vrusok s gombk. Egyre szaporodnak az antibiotikumra

rezisztens trzsek s nvekszik a gombs infekcik arnya. Jelenleg gy tnik, hogy a bakterilis fertzsek
kztt a Gram-negatv mikrobk llnak eltrben [25]. Fokozottan veszlyeztetettek az alkoholizmusban
szenvedk.
A Centers for Disease Control (CDC) az Egyeslt llamokban, de idkzben a nmet Robert-Koch Intzet
(RKI) is [18] ajnlsokat adott ki a bizonytkokon alapul orvoslsra pl, kategrikba osztott eljrsok
rtkt illeten. Eszerint az IA s IB csoportba tartoz megelz tnykedsek betartsa kifejezetten kvnatos.
Ide tartozik a kzferttlents, a keszty s a vdkpeny hasznlata [8].
16.3.1. A beteg mint fertz forrs

Sok esetben maga a beteg jelenti a legnagyobb veszlyt a nosocomialis fertzs szempontjbl.
(1) Egyik leggyakoribb krhzi fertzs a sebszetben a hgyti infekci. Hlyagkatter 10 napig val
alkalmazsakor pl. a fertzs valsznsge 30-50%. Lehetsg szerint zrt rendszer hasznland. Ha vrhatan
kt napon tli katterhordsra van kilts, eleve suprapubicus drenzsra kell trekedni ( 5. fejezet), mellyel a
hgyti infekci arnya drasztikusan cskkenthet. A zrt rendszer elvezetsnl ajnlatos olyan eszkzt
hasznlni, mely antireflux szeleppel van elltva (bizonytsi kategria: IA). A vizeletfelfog zacskba
ferttlentoldatot tlteni kros, mint ahogy mellzend a korbban szoksban volt hlyagtrning is az
elvezet cs ismtelt leszortsval. Tilos a kattert rutinszeren bizonyos idkzkben cserlni, az csak
szksg szerint megengedett (bizonytsi kategria: IB)! A csatlakozsi helyeket ne szaktsuk meg nyoms
indok nlkl.
(2) A lgti fertzsek a nosocomialis fertzsek kztt a msodik helyet foglaljk el. Az endogen eredet
infekci fokozottan jelentkezik comban lvknl, prolonglt llegeztetsnl, ismtelt intubatio s hosszas
hanyatt fekvs utn, valamint tarts antibiotikus kezelst kveten [16]. Elkerlsk, ill. cskkentsk cljbl a
llegeztet- s inhallkszlkeket, a lgzstrninghez szksges eszkzket dezinficilni vagy sterilizlni
kell. Tovbbi lehetsg a prevencira az aspiratio megelzse azltal, hogy a beteget 30-45-os flig l
helyzetbe hozzuk (bizonytsi kategria: IB) amellett, hogy lgzsi gyakorlatokat vgeztetnk vele. Utbbit
elsegti a kielgt fjdalomcsillapts [8].
(3) A harmadik legfontosabb nosocomialis infekcit a posztoperatv sebfertzsek jelentik ( 12. fejezet).
Ezeket jabban az irodalomban superficialis sebszi infekcinak (SSI: superficial surgical-site infection) jellik,
mivel az elsdleges sebszi metszs nyomn lpnek fel [24]. Leggyakrabban Staphylococcus aureus okozza
(30-40%). A klinikai gyakorlatban klns jelentsgre tesznek szert a meticillinre rezisztens trzsek ( 13.
fejezet).
Electiv mttek eltt egy esetleges bakterilis fertzs (lgztraktus, urogenitalis rendszer) mindenkppen
gygytand. A vastagbelet a bevlt lehetsgek valamelyike alapjn kell elkszteni a tervezett beavatkozs
eltt. A preoperatv krhzi tartzkodst olyan rvidre kell szkteni, amennyire az lehetsges. A beteg a mtt
eltti estn frdjn (lsd ott), a borotvls pedig a mtt napjn trtnjen. A mtti terlet dezinficilsrl az
imnt volt sz. A sebfertzs megnvekedsnek veszlyvel jr mg a magas letkor, alultplltsg, diabetes,
alkoholkonzum, malignus megbetegeds, immunsuppressiv kezels.
Megelz intzkedsknt elegend az infzis kszletet 2-3 naponknt cserlni [8], mert a naponknti vlts
nem vezet a kanlfertzs cskkenshez. Ugyangy nem szksges prophylacticus meggondolsbl a Redon-
drenzst naponknt cserlni [4]. Az infzis szerelken vgzend brmifle manipulls eltt higins
395
LTALNOS SEBSZET
kzferttlentst kell vgezni, a csatlakozsi helyeket pedig ferttlenteni kell (bizonytsi kategria: IA).
Mieltt brmilyen gygyszert injektlnnk, az arra alkalmas helyet dezinficilni ajnlatos.
16.3.2. A szemlyzet mint fertz forrs

A kontaminci msik leggyakoribb mdja a kontakt-, aerogen, ill. cseppfertzs tjn ltrejtt infekci. Dnt
jelentsg teht az osztlyon a higins szablyok szigor betartsa, betartatsa s rendszeres ellenrzse. Ide
soroland a higins kzferttlents, adott esetben gumikeszty hordsa. Ez a helyzet akkor, ha vladkkal,
excretummal, vagy vrrel kerlnk kapcsolatba. A keszty hasznlata nem helyettesti a higins
kzferttlentst! A keszty eltvoltsa utn is elengedhetetlen a kz dezinficilsa.
Ha a mtszemlyzet valamely tagja fertz brbetegsgben vagy lgti fertzsben szenved, nem ltogathatja a
mttraktust. Itt egybknt mg fontosabb a fegyelmezett magatarts, a higine betartsa. A mtrszlegbe csak
tzsilipels utn szabad belpni, maszk hordsa (orrot s szakllt, hajat is elfedve!) ktelez. Nincs tudomnyos
bizonytka annak, hogy a maszk lnyegesen befolysoln a posztoperatv sebfertzs arnyt [23], viselse
mgis megalapozott, nem utolssorban sajt vdelmnkre.
A sebszi kzferttlentsrl mr volt sz. Lnyeges a mozgs s a beszd minimumra trtn reduklsa. A
mtben csak azok tartzkodhatnak, akik jelenlte elengedhetetlen. Ha a mtegysgen bell hasznltuk a WC-
t, nincs szksg jabb tltzkdsre s bezsilipelsre.
Hepatitis B s C, valamint HIV-infekci nemcsak a kezelszemlyzetre lehet veszlyes, hanem az orvos is

fertzheti a beteget. Mind a hazai, mind a klfldi joggyakorlatban ismertek esetek, amikor az orvost
elmarasztaltk, mert vagy elhallgatta fertzttsgt, vagy hanyag mdon nem ellenrizte szrumsttust [1].
Ismert infekci esetn a sebsz nem operlhat ( 12. fejezet: Vrusfertzsek).
16.3.3. A mt mint fertzsforrs

A mtkomplexum az osztlytl, valamint az intenzv egysgtl ptszetileg elklntend, oda csak megfelel
tltzs utn lehet bejutni (fehrnem kivtelvel teljes ruha- s cipcsere). Az tzsilipels nemcsak a
szemlyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akik csak a mtben hasznlatos kocsikra lesznek thelyezve. Nem
indokolt s nem szksges asepticus s septicus zsilipet ltesteni [9, 18]. Fertztt sebeket be kell ktni, s gy
zsilipelhetk s szllthatk a betegek. Az operlrszlegben ma mr kvetelmny a klmaberendezs, mely a
beptett baktriumszr segtsgvel nemcsak a leveg csraszmt cskkenti, de a leveg kicserlst is
biztostja. A mt ajti zrva tartandk. A mt padljt kt beavatkozs kztt rviden, az operlhelyisget
naponta a program utn alaposan tiszttani kell ( Felleti ferttlents). ltalban a mti tartzkodsra s
viselkedsre a jzan sz s a sebszi fegyelem legyen jellemz (115. tblzat)! A mti rszleg dezinfekcis
programjt a 116. tblzat tartalmazza.
3.77. tblzat - 115. tblzat. Elengedhetetlen higins rendszablyok a mt terletn
A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s cipben szabad belpni. Ebben a ruhzatban tilos a mt
terlett elhagyni.
A mtn kvl nem szksges maszkban kzlekedni; ez utbbi el kell hogy takarja a hajat, szjat s orrot is!
Amaszkot cserlni kell, ha tnedvesedett. Szakllt visel orvos klnlegesen kpzett maszkot
(rhajsmaszk) kteles hordani.
A mtben dolgozk nem hordhatnak rt, gyrt, karktt. Krmlakk minden formban tilos!
A mtti terletre a ferttlentszert (alkoholos PVP-jd oldat) nem elg felvinni, azt be is kell drzslni,
majd 3 percig hatni hagyni. Afelesleges, lecsorgott szert el kell tvoltani (gs- s necrosisveszly!).
Sebszi kzferttlents a kifggesztett eljrs szerint.
A kesztyt cserlni kell, ha az kilyukadt, vagy a mtt septicus rsze utn.
Minden mtt vgn, a terem elhagysakor a kesztyt el kell dobni. A kvetkez beavatkozs eltt 60 percen
bell 1 perces, egybknt jbli kzferttlents szksges.
396
LTALNOS SEBSZET
A mt ajtajai legyenek zrva, a szemlyzet mozgst minimumra kell cskkenteni.
Az egsz mtre a nyugalom lgkre legyen a jellemz, a beszlgets a legszksgesebbre korltozdjon.
3.78. tblzat - 116. tblzat. A mtben esedkes ferttlents terve
Mit Mikor Mivel Hogyan
Kzferttlents mtt eltt Ritosept, Betaisodona, 113.

Softa-Man tblzat
Mtti terlet kzvetlenl mtt eltt Betaisodona, Dodesept, lemoss vltott

Jodaseptic tupferekkel; aszer
legalbb 3 percig hasson
Nylkahrtya pl. katterezs eltt Betaisodona hgts nlkl
Mszerek kzvetlenl a hasznlat 1) mosogatgpben 1) utna sterilizls

utn
2) ednyben, 2) utna blts,
ferttlentoldatban sterilizls
Btorok, monitorok stb. naponta egyszer Neomagnol, Kohrsolin ruhval, tiszttszerrel

iD, Apesin lemosni
Mtasztal szennyezdskor, de mint elbb mint elbb

legalbb naponta
Mtlmpa mint elbb mint elbb mint elbb
Padl minden mtt utn mint elbb vdrbl,

felmoss sanap vgn, felmosronggyal
ill. szksg szerint
ferttlents
Az vtizedekkel korbban ptszetileg is szigoran sztvlasztott septicus s asepticus mtk ltjogosultsgukat

az USA-ban, Angliban, Svdorszgban mr rgen elvesztettk. 1990 ta a szigor nmet elrsok is
megvltoztak ([2], 117. tblzat). Mindezek rtelmben a septicus s asepticus mttek elvgezhetk egy
egysgen bell, ha a beavatkozsok sorrendjt sszeren osztjuk be. Ms szval elegend az n. funkcionlis
sztvlaszts is: elszr az n. tiszta mtteket vgezzk el, s csak ezutn operljuk a septicus eseteket [9]. A
sorrend fellltsban az egyes szakmk nem jtszanak szerepet, egyedl a a mttek tisztasga a dnt! Mind
az asepticus, mind a septicus betegek szllthatk s elhelyezhetk ugyanazon a folyosn, ill. bredszobban.
A klnfle fertzsi fokozat mttekhez trtn sebszi kzferttlents ugyanazon mosdhelyisgben
vgezhet. A dezinfekcis intzkedsek tekintetben mikrobiolgiai szempontok alapjn nincs semmi
klnbsg. Ismert egybknt az a tny, hogy higins ellenrzsek sorn a septicus mtk csraszma alatta
marad a tiszta mtknek, ppen a fokozott gondossg miatt.
3.79. tblzat - 117. tblzat. Nmet ajnlsi elvek a septicus-asepticus mti egysg
vonatkozsban [2]
Nem szksges szigor ptszeti elklnts
Kzs szemlyzeti zsilipel
Kzs zsilipel a septicus s asepticus betegeknek
397
LTALNOS SEBSZET
Kzsek a csatlakoz kiszolgl ltestmnyek
Kzs a szemlyzeti tartzkodhelyisg
Kzs a szemlyzet
Ugyanazt a mti egysget klnbz diszciplnk kzsen is hasznlhatjk
Kzs az bredszoba
16.3.4. A mtt mint fertz forrs

Bizonyos beavatkozsokat mr fennll infekci miatt vgznk. Ezeknl az n. (1) septicus mtteknl mindig
kell azzal szmolni, hogy nemcsak a mtti terleten, hanem annak krnyezetben is fertzs alakulhat ki. Ms
operciknl olyan terleten dolgozunk, ahol br fiziolgisan baktriumok tallhatk (gyomor-bl csatorna),
m ha ezek kikerlnek a megszokott helyrl, fertzik az egyb szvetet: (2) felttelesen asepticus mttek.
Nemcsak az utbbi csoportban, de a septicus mtteknl is igen nagy szerepe van az ilyenkor klns gonddal
alkalmazott techniknak, mellyel sok szvdmny megelzhet. A kzvetlen opercis terletet, amennyire
csak lehetsges, steril gzcskokkal s egyb textlival izolljuk krnyezettl. A fertztt anyagot szvssal
vagy lland trlssel rgtn eltvoltjuk. Minden ezen a terleten alkalmazott mszert kln ednybe tesznk,
s amint a beavatkozs piszkos rsze befejezdtt, azonnal kiadjuk a szemlyzetnek. Ilyenkor ajnlatos, ha az
operatr kesztyt vlt. Szksg esetn a fertztt textlit is cserljk. Csak ezen intzkedsek utn szabad ismt
a nem fertztt terleten tovbb operlni.
Gyakran httrbe szorul egy igen lnyeges tnyez, nevezetesen az atraumatikus mtti technika. ppen a
nosocomialis infekcit szem eltt tartva nem ok nlkli az a megllapts, miszerint nem az a dnt, hogy hol
operlunk, hanem az, hogy ki s hogyan operl! Ennek lnyeges eleme a feltrs, a szvetek s szervek
kmlse, a gondos vrzscsillapts, a holttr elkerlse, a devitalizlt szvetek eltvoltsa s az idegen testek
(fonalak, kapcsok) alkalmazsnak minimalizlsa. Minden sebszi beavatkozs nmagban traumatizcit
jelent. Ne nveljk mg tovbb ezt a krlmnyt a szvetek durva kezelsvel. A traumatizlt szerv ugyanis
hajlamosabb a fertzsre. Ha sebdrenzs szksges, zrt rendszer hasznland, melyet kln nylson vezetnk
ki. Habr ltalnosan elfogadott tny, hogy a mtti idvel arnyosan n a fertzs, az idvel trtn
takarkoskods nem mehet termszetesen a gondos technika rovsra.
Fertzdhet a peritonealis reg, ha perforci lp fel a gastrointestinalis csatornn, vagy ha az emszttraktus

megnyitsakor bltartalom rl a szabad hashrtyai felsznre. Mg a gyomor s duodenum perforcijakor
megkzeltleg steril tartalom rl (kivve a hypo- vagy achlorhydrit), s a vkonybltartalom kijutsa
potencilis veszlyt jelenthet a hasregre, addig a vastagbl perforcijakor kilp Gram-negatv, ill. anaerob
krokozk bakterilis peritonitisszel fenyegetnek. A colon srlse vagy perforcija esetn szksg lehet stoma
felhelyezsre is. Minden, a vastagbl lumenbl a hashrtyra jutott tartalmat eliminlni kell. A legtbb sebsz
ilyenkor fiziolgis konyhasoldattal blti tisztra a hasreget. Ez a mechanikus folyamat dnt, ugyanis gy
rjk el legbiztosabban a kontaminlt rszecskk, az endo- s exotoxinok eltvoltst. Klnsen veszlyes
helyzet alakulhat ki, ha olyan krokozk kerlnek a krostott, necroticus vagy ischaemis szvetekbe, melyek
anyagcserjhez alig vagy egyltaln nem szksges oxign. Az ischaemis szvetekbe alig eljut
antibiotikumok az elszaporodott anaerob baktriumokkal szemben teljesen hatstalanok maradnak, s a
mikroorganizmusok termelte toxinok vgl specifikus krkpet okoznak, ill. sepsishez vezethetnek. Az infekci
elkerlsre s drenlsra egyedli t az idegen test s az elhalt szvetek eltvoltsa, valamint a seb nyitva
hagysa.
16.3.5. Antibiotikus kezels

A sebszek nem ritkn rosszul rtelmezett biztonsgtl indttatva rendelik el az antibiotikus kezelst, melyet
aztn vagy tl sokig, vagy nem megfelel dzisban adagolnak. A msik hiba az, hogy ha fertzs lp fel, akkor
minden lehetsges okot s magyarzatot hoznak fel mentsgkre ahelyett, hogy nkritikusan azon
gondolkodnnak, vajon mit cselekedtek helytelenl (durva mtti technika, a higins szablyok elhanyagolsa
stb.).
A megelzs cljbl alkalmazott antibiotikus kezels alapelvei a kvetkezk:
398
LTALNOS SEBSZET
a vrhat kontamincinak megfelel spektrum ksztmnyt kell vlasztani
csak akkor adand, ha alkalmazst az infekci rizikja kellkppen indokolja
megfelel dzisban s ideig kell adagolni.
A prophylaxisra vonatkoz tovbbi rszleteket az antibiotikumokrl szl 13. fejezetben trgyaljuk.
Terpis antibiotikus kezels. Klnsen a krhzi baktriumtrzsek esetn egyre fokozd rezisztencia
kialakulsa egyre nehezebb teszi a gygyszeres kezelst. A legutbbi idben a glicilciklinek kzl kifejlesztett
tigeciklin (Tygacil) tnik rendkvl hatsosnak mind a Gram-negatv s Gram-pozitv, valamint az anaerob
nosocomialis krokozk ellen. Az antibiotikus terpia indikcija:
kiterjedt fertzs (lz, hidegrzs)
klnsen veszlyes infekci (phlegmone, gzoedema, mediastinitis, pneumonia, sepsis).
Fogalommagyarzatok
Mr csak gazdasgossg miatt is ajnlatos a meleg foly vzzel trtn takarkossg (vz + henergia). 4 perces
kzmoss sorn mintegy 15-20 l meleg vizet hasznlunk fel. Ha ezt extrapolljuk egy nagyobb krhz mtti
programjhoz, knnyen kiszmthat a kltsgkihats.
: krhz
: orvos; : valamibl szrmaz. Az orvosi tnykedsbl szrmaz betegsg, kr
Irodalom
1. Andreas M: Der Chirurg als Infektionsquelle. Der Chirurg BDC 2003; 6: M45.
2. Bundesgesundheitsamt Berlin: Anforderungen der Hygiene an die funktionell-bauliche Gestaltung von

Operationseinheiten. Bundesgesundheitsblatt 1990; 33: 270.
3. Centers for Disease Control and Prevetion. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Contr Hosp
Epidemiol 1999; 4: 112.
4. Daschner F, Rden H: Hygiene in Operationsabteilungen Empfehlungen des Nationalen

Referenzzentrums fr Krankenhaushygiene. Chirurg 1997; 68: 941.
5. Daschner F: Hygiene im chirurgischen Alltag: weniger ist mehr! In. Kongreband 1994, Springer Verlag.
6. Delago-Rodrigez M, Mariscal-Ortiz M, Gmez-Ortega A et al: Alcohol consumption and the risk of

nosocomial infection in general surgery. Br J Surg 2003; 90: 1287.
7. Dettenkofer M et al: Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal. Chirurg 1999; 70:

485.
8. Gastmeier P: Prvention nosokomialer Infektionen. Chirurg 2000; 79: 263272.
9. Hauer T, Troidl H, Rden H et al: Sinnvolle und nicht sinnvolle Hygienemanahmen in der Chirurgie.
Chirurg 2002; 73: 375.
10. Jakschik J et al: Nosokomiale Infektionen ein bedeutender Kostenfaktor. chir praxis 1995/96; 50: 603.
11. Kalmr P, Steinhagen RH: Chirurgische Hndedesinfektion mit alkoholischen Einreibeprparaten. Chirurg
1984; 55: 280.
12. Kappstein I et al: Mikrobiologische und konomische Untersuchungen ber verkrzte Verfahren fr die
chirurgische Hndedesinfektion. Chirurg 1993; 64: 400.
13. Kramer A, Heeg P, Botzenhart K: Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban & Fischer Verlag 2001.
399
LTALNOS SEBSZET
14. Labadie J, Kamf G, Lejune BE et al: Recommendations for surgical hand desinfection requirements,
implementation and need for research. A propossal by representatives of the SFHH, DGHM and DGKH for a
European discussion. J Hosp Infect 2002; 51: 312315.
15. Leaper D: Nosocomial infection. Br J Surg 2004; 91: 526527.
16. Myrianthefs PM, Kalafati M, Samara I et al: Nosocomial pneumonia. Crit Care Nurs Q 2004; 27: 241.
17. Polk HC et al: Guidelines for prevention of surgical wound infection. Arch Surg 1983; 118: 1213.
18. Prvention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlungen der Komission fr

Krankenhaushygiene und Infektionsprvention beim RKI. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 377393.
19. Rotter et al: A comperison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent containing
chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. J Hosp Infect 1988; 11: 310.
20. Schuster A: Abdeckmaterialien und Operationskleidung. Amb op 2006; 13: 5055.
21. Tanner J, Woodings D, Moncater K: Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane
Database Syst Rev 3: CD004122
22. Tunevall TG: Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg
1991; 15: 383.
23. Vincent JL et al: The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;
274: 639.
24. Wallace WC, Cinat ME, Nastanski F et al: New epidemiology for Postoperative Nosocomial Infections. Am
Surg 2000; 66: 874.
tfog irodalom
I. Daschner F, Dettenkofer M, Frank U, Scherrer M: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz. 3.

Auflage, Springer Verlag 2006.
II. Kramer A, Assadian O: Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme Verlag
2008.
III. Kujath P: Chirurgische Infektionen. Uni-Med 2007.
17. 12. Sebszeti fertzsek

Blcs orvos nem nekel varzsigket, hogyha vgst kr a seb.
Szophoklsz (Kr. e. 496406)
17.1. ltalnos fertzstan

17.1.1. Helyi infekci
Sebszeti fertzsrl ltalban. A fertzs mikroorganizmusok megtelepedst s szaporodst jelenti a
szervezetben, amely vdekezsi reakcikat vlt ki s krostja a szervezetet. A sebszeti fertzs elklntse
ms fertzsektl gyakorlati s elmleti alapon trtnik.
Sebszeti infekcirl beszlnk, ha a fertzs csak mtti ton oldhat meg, vagy ha az mtti beavatkozssal
sszefggsben alakult ki. A sebszeti fertzseket t csoportba oszthatjuk:
primer abscedl infekci (furunculus, carbunculus)
szekunder gennyed fertzs (mjtlyog)
nem gennyed fertzs (fasciitis, peritonitis)
400
LTALNOS SEBSZET
poszttraums infekci (osteomyelitis nylt trs utn)
posztoperatv fertzs (sebfertzs, hasfali gennyeds).
Leggyakoribb a kontaktinfekci, msodrang az aerogen s haematogen fertzsi md. Endogen infekcirl

beszlnk, ha a fertzs forrsa maga a beteg, pl. brn lv krokozk mtti sebbe jutsa, vagy
vastagbltartalom okozta fertzs blmegnyitskor. Exogen infekci esetn a fertzs forrsa a beteg
krnyezete, pl. krhzi szemlyzet. Klnsen veszlyes, ha rezisztens krhzi trzsek okozzk az infekcit.
A szervezet vdekezse. Potencilisan pathogen krokozk nem okoznak mindig fertzst, ha a termszetes
vdekezmechanizmusok jl mkdnek. Felttele ennek tovbb a kielgt szveti perfusio s a fiziolgis
baktriumflra egyenslya.
A szervezet vdekezsi reakcija a veleszletett (aspecifikus) s szerzett (specifikus) immunmechanizmuson

alapszik.
Az aspecifikus vdekezs a microphagok (leukocytk) s macrophagok (RES-sejtek) mkdstl fgg. Az gy

ltrejtt phagocytosis kpezi a cellulris vdekezs lnyegt. Ezenkvl humoralis faktorok (komplement s
properdin rendszer, lisosym, interferon) fontos szinergista szerepet jtszanak a vdekezs hatsos ltrejttben.
A specifikus humoralis immunreakci cirkull antitestek hatsn alapul, melyek kpzshez macrophagok, T-
s B-lymphocytk szksgesek. Az antitestek az immunglobulinok gamma-globulin frakcijhoz tartoznak.
Elsegt tnyezk. A fertzs kialakulst szmos helyi s ltalnos tnyez segtheti el.
A helyi hajlamost tnyezkhz sorolhat:
a testfellet megnyitsa (trauma vagy mtt tjn)
cskkent vrelltsi zavar (rszklet)
kedveztlen sebviszonyok (necrosis)
nem kielgt sebellts (ksi sebzrs, haematoma, megnvekedett mtti id)
idegentest implantcija (vna- s hlyagkatter, drenzs).
Egy sor ltalnos tnyez segti el a fertzs ltrejttt, belertve a veleszletett vagy szerzett
immundefektust is:
magas letkor
ksrbetegsgek (diabetes mellitus, anaemia, cirrhosis, malignomk, HIV)
terpis beavatkozs (kortikoidok, sugrterpia, cytostaticumok)
adipositas, cachexia, rossz ltalnos llapot vagy tplltsgi fok.
A fertzs terjedse. A sebszi fertzs ltalban egyetlen gcbl indul ki. Fenyegetv akkor vlik, ha
tovaterjed, s/vagy ha toxinok rasztjk el a szervezetet. A terjeds mechanizmusa tbbfle lehet.
Anatmiailag adott rtegek mentn terjed, mint pl. phlegmone vagy clostridiumok okozta myonecrosis esetn.
A tlyog ttri a kpzdtt membrnt.
Terjeds a nyirokutak s vgl
a vrram tjn (lsd sepsis).
Szvdmnyek. Sipoly alakulhat ki, klnsen hasregi abscessus esetn. Elfordul pl. enterocutan sipoly
vastagbl-diverticulitis vagy appendicitis mttnek szvdmnyeknt. Ugyancsak posztoperatv
komplikciknt jn ltre fistula helytelen sebszi technika kvetkeztben (ischaemizl varratsor, reges
szervet decubitl drn).
401
LTALNOS SEBSZET
Elhzd sebgygyuls. Oka maga a fertzs, a mechanizmus azonban ismeretlen. A gc szanlsra gyakran a
sebgygyuls is drmaian rendezdik.
Immunsuppressio s superinfectio a kvetkezmnye nemritkn a sebszi fertzsnek. Felttelezik, hogy az

elbbi consumptis immunopathira vagy toxikus hatsra vezethet vissza, mg az utbbi esetben az
immunsuppressio llapotban bekvetkez alkalmi fertzsrl van sz. Krokozknt gyakran
antibiotikumrezisztens baktriumok mutathatk ki.
Klnsen slyos szvdmnynek szmt a sepsis, melyet ezrt kln trgyalunk (lsd ksbb).
Diagnzis. A helyi fertzs klasszikus tnetei Galenus30): rubor (pirossg), tumor (duzzanat), calor (melegsg),
dolor (fjdalom) s functio laesa (Celsus31). Ezekhez csatlakoznak mg ltalnos tnetek is, mint leukocytosis,
gyorsult vrtestsllyeds, lz, hidegrzs, levertsg.
A korai mikrobiolgiai diagnzis lehetv teszi ugyan a krokoz azonostst, ill. szksg esetn clzott
antibiotikus terpit, de mintavtelre csak ritkn van szksg (slyos helyi fertzs, fasciig terjed infekci).
Tapasztalatbl tudjuk ugyanis, hogy mely krokozkkal szmolhatunk, ill. ezek konkrt ismerete sem vltoztat
a terpin: fel kell trni s nyitva kezelni (lsd ksbb). Ha mgis szksgesnek talljuk a leoltst, akkor a
kvetkezkre kell gyelni:
clzott, lehetsg szerint tbbszri mintavtel szksges (haemocultura, liquor, sebvladk vtele)
a mintavtel steril krlmnyek kztt trtnjen (haemocultura)
megfelel transzportkzeg hasznlata
lehetsg szerint azonnali feldolgozs
a minta vteli helynek pontos dokumentcija, a klinikai tnetek s az esetleges antibiotikus kezels kzlse
antibiotikus kezels megkezdse lehetleg a mintavtel utn, ill. a krokoz baktriumtrzs izollsa s az
antibiotikumrzkenysgi vizsglat elvgzse utn trtnjen, ha erre van lehetsg.
A kezelsrl ltalban. Alapveten abbl kell kiindulni, hogy a kezels sebszi. Ez vonatkozik pl. minden
abscessusra (ubi pus ibi evacua), habr korai stdiumban a konzervatv terpinak is megvan a ltjogosultsga.
A kezels alapelvei a kvetkezk.
A beteg testrsz nyugalomba helyezse funkcionlis helyzetben (gipszsn, vgtag felpolcolsa).
Loklis fiziklis kezels. Hhatsra (meleg borogats, prakts) hyperaemia alakul ki, mely vagy gygyulst
eredmnyez, vagy a beolvadst sietteti. Hideghatsra vasoconstrictio lp fel, ez pedig tlnyomrszt csupn a
szubjektv panaszok tmeneti cskkentshez vezet.
Mtti feltrs elengedhetetlen, ha a fenti kezels bevezetse utn 24 rval javuls nem ll be, ill. ha a
folyamat progredil. Kencsk, porok gennyes fertzsek kezelsre alkalmatlanok! Vgtagokon vrtelentsben
kell operlni, a kiads incisio pedig megelzi az ismtelt beavatkozst. Vgl gondoskodni kell megfelel
technikval a sebszlek nyitva tartsrl (ovlis sebkimetszs!), ill. a vladk levezetsrl (drenzs).
Antibiotikus kezels csak az immunappartus zavara (agranulocytosis, hypogammaglobulinaemia, leukaemia),

ill. specilis fertzsi formknl indokolt, gy:
generalizlt infekci (lz, hidegrzs)
slyos kvetkezmnyekkel jr fertzs (abscessus az arcon, sinus cavernosus thrombosisa, haematogen

osteomyelitis)
pneumonia, kiterjedt thrombophlebitis, urogenitalis infekci, sepsis, peritonitis stb. esetn.
A helyi kezels lehetsgei. Konzervatv terpia indokolt azoknl a fertzseknl, ahol a tapasztalat szerint a
krokoz antibiotikumra jl reagl, a gyullads a felletes rtegekben s szles kiterjedsben jtszdik le,
30
Galenus, Claudius (130201 i. sz.): Rmban l grg orvos
31
Celsus, Aulus Cornelius: rmai enciklopdista (Artes), valsznleg orvos is (De medicina libri octo), lt az I. szzadban
402
LTALNOS SEBSZET
valamint ahol a sebszeti intervenci amgy is tilos: erysipelas, kezdd phlegmone, lymphangitis. Ugyangy az
arc furunculusa s phlegmonja esetn sem megengedett a mtti beavatkozs, kivve beolvadskor. Kiegszt
kezelsknt nyugalomba helyezs, helyi s ltalnos antiphlogisticus terpia alkalmazand.
Helyi fertzs zrt kezelse. Preformlt testregek gyulladsakor a sebszi beavatkozs a genny punctival
vagy drenzzsal, ill. blt drenzzsal trtn eltvoltsra korltozdik. Fontos, hogy ezeket az regeket a
krnyezettl izollva hagyjuk, nehogy a fertzs tovaterjedjen( 30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek).
Krlrt infekci kimetszse. Fertztt, kis kiterjeds anatmiai struktrkat in toto metsznk ki. Ez
vonatkozik a gennyes nyktmlre, atheromra, sinus pilonidalisra vagy nyirokcsomra. Ha a demarkci
nem egyrtelm, incisit s drenzst vgznk a gc megnyugvsig, s csak msodik lpsben trtnik az
pben val eltvolts.
Szles megnyitssal kezelend helyi fertzsek. Ha viszonylag jl elklnlt nagyobb tlyogreget tallunk, a
gennyet kirtjk s a sebet drenljuk (pl. periproctalis vagy injekcis tlyog). Ha azonban a gyullads putrid,
nem lesen elhatrolt, gy az egsz terletet mg szlesebben meg kell nyitni, az sszes necroticus szvetet el
kell tvoltani s a sebet nyitva kell tartani (vladkelfolys, kontroll lehetsge!).
A fertzsek helyi kemoterpis kezelsre csakis antisepticumok ajnlhatk: hidrogn-peroxid (3%), tripaflavin
(0,02%), polivinilpirrolidon (PVP) kencs vagy oldat formjban. Adekvt indikci esetn ( 13. fejezet) igen
j eredmnyt rhetnk el a gentamicintartalm lnccal (Septopal) vagy kollagnnel (SeptocollE), melyek
loklis alkalmazsval a kezels idtartamt lnyegesen lervidthetjk. Felttel termszetesen a szoksos
sebszi ellts. A helyi antibiotikumkoncentrci kb. 100-szorosa annak, mint amit szisztms adagolssal
elrhetnnk, ezenkvl idegen testknt gyorstja is a granulatit. A lncot gy helyezzk el a sebben, hogy egy
goly haladja meg a brnvt. A sebet a szokott mdon zrjuk felette. ltalban a 810. posztoperatv napon a
kill goly segtsgvel eltvolthat az egsz lnc (lsd mg: osteomyelitis kezelse).
A sebfertzs prophylaxisnak irnyelvei.
A Friedrich szerinti sebkimetszs alapjn elltott sebek nem tekintendk fertzttnek.
A sebfertzs legkisebb gyanjakor a sebet nyltan kell kezelni. Ez vonatkozik minden harapott, szrt vagy
mly sebre. Ha a seb nem hagyhat nyitva (nagyobb arcsrls), adaptcis ltst s drnt helyeznk be.
Redondrenzs alkalmazsa megakadlyozza a seroma s haematoma keletkezst (idelis baktriumtptalaj!).
A legjobb megelzs a sebszlek j vrelltsnak biztostsa. Feszls esetn tehermentest segdmetszs

szksges.
A sebek, ill. a mtti terlet fjdalma esetn alapszably: hinni kell a betegnek. Teend: sebkontroll, fertzs
gyanjakor pedig sebmegnyits.
Helyi gyulladsnl mindig a loklis kezelsnek van prioritsa az antibiotikummal szemben. Prophylaxis esetn
antibiotikum a mtt eltt adand.
Az asepsis szablyainak szigor betartsa.
17.1.2. ltalnos fertzs, sepsis*, SIRS

Klinikai jelentsge, elforduls. Az Egyeslt llamokban vente 750 000 sepsis fordul el, s ebbl 215000
beteg hal meg. Nmetorszgban vi 50 000 esettel szmolnak, melyek kzl 21 500 fatlis. A sepsisek szma
Eurpban s az USA-ban szaporodban van. Ennek htterben az ll, hogy a npessg mind magasabb kort r
meg, s az emberek egyre nagyobb szmban kerlnek szvdmnyes krkppel krhzba. A kezels az
egszsggy szmra rendkvl nagy anyagi megterhelst jelent, ugyanis tlagban 2024 000 e a fejenknti
rfordts, gy a kiads az intenzv terpis osztlyok kltsgeinek 2040%-t teszi ki [15]. Az USA-ban 1979
ta vente tlagban 8,7%-kal ntt a sepsis incidentija [1], melynek oka fknt a gombafertzsek
megszaporodsa (207%). Az sszletalitas mindazonltal 27,8%-rl 17,9%-ra cskkent annak ellenre, hogy a
septicus shock elfordulsa megntt. Utbbi hallozsa a korbbi 62,1%-rl mra 55,9%-ra cskkent [1].
Definci . A legutbbi vtizedekig az a felfogs uralkodott, hogy a pyogen baktriumok septicus fertzst
vltanak ki, s sepsis-rl beszltek, ha a vrben pathogen baktriumok vagy azok toxinjai voltak jelen. A 70-
es vek vgn kiderlt, hogy a betegek 40-50%-a gy halt meg a sepsis tnetei kztt, hogy bacteriaemia nem
403
LTALNOS SEBSZET
volt kimutathat. Felismertk, hogy a sepsis klinikai jelei (lsd ksbb) sokfle megbetegedsnl elfordulnak,
vagyis itt a szervezet ltalnos vlaszreakcijrl van sz. A baktriumfertzsen kvl septicus reakcit vlthat
ki gomba s vrus okozta infekci, de szmos nem fertz ok is: trauma, gs, akut pancreatitis, aspiratis
pneumonia. A sepsis csak egyik kivlt oka az organizmus vlaszreakcijnak, az n. szisztms gyulladsos
vlasz szindrmnak (SIRS systemic inflammatory response syndrome) vagy ahogy idnknt mg nevezik, a
sepsis szindrmnak.
A gyulladsos reakci a szervezet nem specifikus vlasza nagyobb srlsre, slyos betegsgre. Ez a vlasz
hormonlis, gyulladsos s immunolgiai sszetevkbl ll, s kezdetben a szervezet nvdelmi mechanizmust
szolglja. Ha ez a vlasz sikeres, akkor bekvetkezik a restitutio, vagyis a krosodott szvetek gygyulnak. A
vlasz azonban esetenknt oly mrtkben fokozott, hogy ez szisztms gyulladsos reakcis szindrmt vlt ki.
A 121. tblzat mutatja a klnbsget a lokalizlt s a generalizlt gyulladsos reakci kztt.
3.80. tblzat - 121. tblzat. A lokalizlt s generalizlt gyulladsos reakci kztti

klnbsg
Fknt szisztms Fknt helyi
Terminolgia SIRS LIRS*, pl. peritonitis
Lers szisztms reakci fertz s nem helyi peritonealis reakci fertz s

fertz ok esetn nem fertz gens esetn
Pldk (nem fertz) slyos trauma mtti trauma
slyos pancreatitis enyhe pancreatitis
slyos gs steril, kmiai peri-tonitis
Pldk (fertz) slyos fertzs lokalizlt hasregi infekci
* local inflammatory response syndrome
A sepsis j fogalmt az 1991-ben megtartott konszenzuskonferencin hatroztk meg, amely 2001-ben ismt
megerstst nyert [10]. Az j definci rtelmben a sepsis olyan letveszlyes llapot, melyben a szervezet
szisztms gyulladsos reakcis szindrmval felel a mikrobiolgiailag nyilvnval fertzsre. A gyulladsos
gcbl pathogen csrk kerlnek a vrramba, s ezek humoralis, valamint cellulris mediatorokat szabadtanak
fel. Ez a meghatrozs t kritriumot foglal magban: (1) gyulladsos gc (septicus fkusz), (2) pathogen csrk
s toxinjaik jelenlte (invzi), (3) mediatorok kpzdse s aktivldsa, (4) sejtkrosods mint a
szervelgtelensg alapja, (5) sokszervi diszfunkci (MODS multiple organ dysfunction syndrome), mely
vgl sokszervi elgtelensghez vezet (MOF multiple organ failure).
A krkp besorolsa slyossg szerinti sorrendben:
SIRS: meghatrozst lsd a 122. tblzaton
3.81. tblzat - 122. tblzat. A sepsis krbe tartoz fogalmak defincii [1]
Bacteriaemia: letkpes baktriumok jelenlte a vrben. Ennek analgijra beszlnk viraemirl s

fungaemirl
Sepsis: a szervezet szisztms vlasza (SIRS) masszv fertzsre. Az albbi jelek kzl legalbb kettnek kell
jelen lennie:
hmrsklet> 38,3C vagy < 35,6C
tachycardia > 90/min
404
LTALNOS SEBSZET
lgzsszm > 20/min spontn lgzsnl, vagy
PaCO2 < 31 torr (< 4,3 kPa)
leukocytaszm> 12 000/mm3, vagy < 4000 mm3

vagylegalbb 10% retlen sejt
Septicus shock: adekvt volumenszubsztitci ellenre fennll sepsis hypotensival s egyidej

perfusiozavarral, melyet lakttacidosis, oliguria (< 30 ml/h vagy <
0,5 ml/kg/h) vagy mentlis zavartsg ksr
Sokszervi elgtelensg (MOF): akut betegsgben szenvedk megvltozott szervfunkcizavara, amikor a

homeostasis terpis beavatkozs nlkl nem tarthat fenn
sepsis: a SIRS kritriumai kzl legalbb kett van jelen fertzs gyanjval vagy diagnzisval kombinlva
slyos sepsis: szervdiszfunkcival, hypoperfusival vagy hypotensival trsult sepsis - utbbi lakttacidzisban,
oliguriban vagy a mentlis llapot vltozsban nyilvnulhat meg
septicus shock: hypotensio megfelel volumenptls s catecholaminterpia ellenre
MOD, MOF exitus.
Ahogyan a diszfunkci nvekedik, gy n a mortalitas: SIRS-nl 10%, sepsisben 20%, slyos sepsisben 40% s
septicus shockban 80% [10]. A slyos sepsisbl gygyult betegek nagy rsze krhzi elbocstsuk utn
polyneuropathiban szenved, s ezek mg vekig komoly motoros s sensoros funkcizavarok llnak fenn. A
tmakrhz tartoz fontosabb meghatrozsok a 122. tblzaton lthatk.
A beoszts trtnhet (1) a krokoz szerint (staphylococcus-sepsis; Gram-negatv vagy Gram-pozitv sepsis),
vagy (2) a behatolsi hely szerint (sebek), ill. (3) a gc elhelyezkedse alapjn (cholangitises sepsis, urosepsis).
A gyakorlati megklnbztetst a Gram-pozitv (pl. streptococcus, pneumococcus, staphylococcus) s a Gram-

negatv sepsis (pl. E. coli, pseudomonas, bacteroides) szerinti csoportosts alapjn vgezzk.
Beszlnk mg mycoticus s vegyes infekci okozta sepsisrl. 1987 ta a Gram-pozitv baktriumok okozta
fertzsek vltak gyakoribb a sepsis htterben [8], s ezzel egy idben a gombk okozta sepsisek szma
megktszerezdtt.
Etiolgia. A slyos sepsisek leggyakoribb oka pulmonalis fertzs, melyek az esetek csaknem 50%-t teszik ki.
Ezt kvetik az intraabdominalis infekcik 20%-os rszesedssel, majd az urosepsis ill. lgyrszfertzs 10-15%-
os arnyban, vgl a katterinfekci 10%-ig. Sajnos az esetek ugyancsak 10%-ban a sepsis oka ismeretlen
marad.
A httrben tbbnyire multirezisztens baktriumok llnak. Mr csak ezrt is eltlend az antibiotikumok kritika
s megfelel indikci nlkli adsa a posztoperatv szakban s poszttraums esetekben (nagyvonal
prophylaxis). Az USA-ban pl. alkalmazsuk megnvekedsvel arnyban a quinolonokkal szembeni
rzkenysg a kezdeti 96%-rl mra 76%-ra cskkent.
Klns veszlyt jelentenek az intenzv osztlyokon fekv betegek intraluminalis kanljei [7], melyeken igen
gyakran Gram-pozitv baktriumok kolonizcijt talljuk. A kanln t beadott catecholaminok ezt a
folyamatot nagyban elsegtik, ezek ugyanis stimulljk a baktriumok nvekedst s a manyagon n.
biofilmet kpeznek [14]. Ez a tny annl fontosabb, mivel az intenzv osztlyos betegek csaknem 50%-a kap
pozitv inotrop szereket.
Patogenezis. A sepsis kialakulsa folyamn klnfle hatanyagok aktivldnak, melyek a patofiziolgiai

trtnseket elidzik (121. bra). Mg a Gram-negatv csrknl a sejtfal sztessbl szrmaz
lipopoliszacharidok, endotoxinok, addig a Gram-pozitv krokozknl a peptidogliknok s az endotoxinok
(szuperantignek) vltjk ki a mediatorok felszabadulst: a macrophagokbl, ill. a T-sejtekbl tumornecrosis-
faktor (TNF), interleukinek, szabad gykk, prosztaglandinok aktivldnak. Az elvben s kezdetben kedvez
vdekezsi reakci kisiklik, kaotikuss vlik, s vgl a szervezet megsemmisti nmagt (MOF sokszervi
405
LTALNOS SEBSZET
elgtelensg) [9]. A lipopoliszacharidokat gyakran azonostjk az endotoxinokkal, s szinonimaknt hasznljk:

a lipopoliszacharid elnevezs a molekula kmiai struktrjt jelli, mg az endotoxin a lipopoliszacharid
foszfolipid rsze, a lipid A komponens.
121. bra. A Gram-negatv s Gram-pozitv sepsis patogenezisnek koncepcija
Slyos sepsisben a gyulladst elsegt cytokinek hatsra krosodik az endothelium (endothel diszfunkci).
Ennek folyomnya a thrombogenitas nvekedse a kis erekben annak kvetkezmnyeivel: fokozott
thrombinkpzds, fibrinlerakds, inadekvt oxignellts, cskkent perfusio, szervdiszfunkci.
Klinikai lefolys. Az letveszlyes llapotot a septicus shock jelenti, mellyel az esetek 20-30%-ban szmolni
lehet. A tnetek kezdetben diszkrtek. Annl vszjslbb a helyzet, ha hidegrzs, intermittl (n. septicus)
lzmenet, lpmegnagyobbods, intravascularis vrzszavar jelentkezik. Az ARD-szindrma ( 7. fejezet) a
sepsis manifesztcijnak els jele lehet. A szv, a vese s a mj krosodsa (123. tblzat), majd a gyomron
fellp stressulcus, esetleg a mellkvese necrosisa vgl is hallhoz vezet (a septicus shockot lsd a 14.
fejezetben).
3.82. tblzat - 123. tblzat. A sokszervi krosods defincija
Szerv Krosods Elgtelensg
Td hypoxia ARDS
asszisztlt llegez-tets 35 napig PEEP > 10 cm H2O
Vr PT + PTT > 125% DIC
thrombocytk > 50
80 000/mm3
Vese oliguria < 500 dialysis szksges

ml[24]h
kreatinin > 23 mg/dl bilirubin > 810 mg/dl
Kzponti idegrendszer zavartsg coma
406
LTALNOS SEBSZET
Diagnzis. A krisme mielbbi fellltsa s az azonnal bevezetett terpis intzkedsek dnten befolysoljk
a letalitst. Figyelem! Operlt betegek mtt utni tisztzatlan eredet zavartsga esetn
differencildiagnosztikailag mindig gondolni kell septicus szvdmnyre, s ne mondjuk ki knnyen a
posztoperatv psychosis diagnzist! Ugyangy szem eltt kell tartani ha jval ritkbban is a zsrembolia
lehetsgt is.
A diagnzis lehetsgei: (1) anamnzis. Rviddel korbban vgrehajtott mtt (sebfertzs, anastomosis
insufficientija) vagy egyb beavatkozs utn (punctio, katter bevezetse, endoscopos mvelet) mindig
gondolni kell az ezekbl ered szvdmnyekre. Klnsen fontos s kzenfekv a hlyagkatter s a centrlis
vns kanl kroki szerepnek mrlegelse: alapos gyan esetn el kell tvoltani ket (kattervget
bakteriolgiai vizsglatra kldeni!). (2) Nagy segtsg a klinikai kp, mely a korbban lertaknak felel meg. (3)
A gyulladsos gc vagy a septicus metastasisok kimutatsa a hagyomnyos diagnosztikai lehetsgek
ignybevtelvel trtnik, gy pl. a kpalkot vizsglatokkal (rntgen, CT, ultrahang, szcintigrfia [pl.
csontnl]). (4) A laboratriumi diagnosztikban a vrtestsllyeds (csak napokkal ksbb fokozott!), a vrkp
(balratolds, mg lymphocytosis vrusinfekcinl) valamint a CRP (C-reaktv protein) a legfontosabb, utbbi
csak 24 ra elteltvel rtkelhet. A procalcitonin (PCT) meghatrozsa nagyban nveli a biztonsgot. Nagy
elnye, hogy rtke arnyos a terpia eredmnyessgvel, gy a kezels kvetsre is alkalmas [17]. Fontos az
llapot megtlsben a vrgzanalzis, melynek eredmnye terpis kvetkezmnyekkel is jr. Lnyeges
tovbb az interleukin-6 (IL6) cytokin kimutatsa is. Cellulris szinten a HLA-DR s a TNF meghatrozsa ad
mg tmpontot. Lnyeges szerepet jtszik a (5) krokoz kimutatsa, melyre kt lehetsg knlkozik:
bakteriolgiai vizsglat a gennybl, punctatumbl (gc, septicus metastasis), vizeletbl, liquorbl
haemocultura ksztse. A vizsglatra vrt 10-30 perces klnbsggel kell venni legalbb kt alkalommal, de
mindenkppen az antibiotikus terpia elkezdse eltt s leginkbb a hidegrzs kezdetn. A mintt az aerob s
anaerob tptalajt tartalmaz ednybe el kell osztani ( 13. fejezet). A vtel steril krlmnyek kztt s leveg
hozzkeveredse nlkl trtnjen [6]! Direkt vnapunctit vgezznk, vns kanlbl csak kattersepsis
gyanja esetn vegynk mintt.
Minthogy a baktriumok vrbl val kitenysztse 2-5 napig tart, gomba esetn pedig akr egy htig is, risi
segtsget jelent a LightCycler Septi-Fast Test, mellyel molekulris diagnosztikval a 25 leggyakoribb
krokoz (belertve a gombkat is) 6 rn bell kimutathat [8]. Az eredmnyeket a haemoculturval
sszehasonltva 2-3-szor nagyobb pozitvitsi arny vrhat.
Terpia. A sepsis kezelsben hrom alappillrre tmaszkodunk: (1) a fertzsforrs kiiktatsa, (2) intenzv
terpia, (3) adjuvns kezels (122. bra).
122. bra. A sepsis kezelsnek alappillrei
Oki kezelsnek szmt a fertz forrs megszntetse s az antibiotikus terpia.
Dnt tnyez a primer s/vagy (ha lehetsges) a szekunder gc kirtse sebszi vagy intervencionlis
radiolgiai mdszerrel. Manifeszt peritonitis fennllsa esetn a beavatkozs elhzdsa akr nhny rval
megkettzheti a hallozsi arnyt [10]. Ismeretlen eredet sepsisnl az esetek felben gygyulst eredmnyezett
407
LTALNOS SEBSZET
a k nlkli epehlyag percutan cholecystostomija [12]. A nem felttlenl szksges kattereket, drneket,
tubusokat tvoltsuk el!
Az antibiotikus kezelst a legrvidebb idn bell el kell kezdeni. Vizsglatokkal kidertettk ugyanis, hogy
minden egyes ra mulaszts a mortalitst 7%-al nveli. Minthogy ekkor mg nem rendelkeznk
antibiogrammal, emprikus vagy kalkullt terpit alkalmazunk, vagyis olyan ksztmny(eke)t, melyekre a
vrhat fertzforrs baktriumai rzkenyek [10]. (1) Ismeretlen eredet sepsis esetn 3. genercis
cephalosporint (pl. ceftriaxon), acilaminopenicillint plusz bta-laktamzgtl hats szereket, vagy
carbapenemet adunk. (2) Pulmonalis fertzsnl is az elbbi kombinci ajnlott elsdleges kezelsre. (3)
Abdominalis infekci (vastagbl, epe) kezelsre acilaminopenicillin, vagy helyette 3. genercis cephalosporin
plusz metronidazol ill. carbapenem jn szba. Az antibiotikus terpia klinikai hatst legksbb 72 ra mlva
fell kell vizsglni s akr cskkenthetjk a kezels intenzitst (a spektrum keskenytse az antibiogramm
alapjn), vagy a rezisztencia alapjn ppen vltsra van szksg. A terpia lehetleg ne lpje tl az 5-7 napot ill.
lelztalanods utn legfeljebb 3-5 napig adjuk a szereket.
Az intenzv terpis intzkedsek kzl az albbiak a legfontosabbak [5].
Lgzsterpia. A betegek 2542%-ban pulmonalis diszfunkci (ARDS) lehet a sepsis els jele, ezrt ilyen
esetekben ktelez gondolni r! A gyulladsos kaszkd diffz endothelkrosodst eredmnyez fokozott
kapillrispermeabilitssal. Az gy fellp oedema az alveolusok collapsusban nyilvnul meg kvetkezmnyes
hypoxival [2]. A magas inspircis nyomssal s volumennel megksrelt kompenzci tlfeszlshez s
iatrogn tdsrlshez (barotrauma) vezethet. A helyes eljrs az alacsony lgzsi volumennel (6 ml/testsly
kg) vgzett llegeztets.
A kerings stabilizlsa. Az llandsult hypotensio a szervek ischaemijhoz vezet, ezrt dnt a megfelel
oxigenisatio. Ezt a legmegbzhatbban a v. cava superiorban llandan mrt centrlis vns oxignteltettsggel
ellenrizhetjk (ScvO2). Ha volumenterpival s catecholamin adsval sem rnk el legalbb 70%-os
teltettsget, transzfzival a hematokritszint 30%-osra trtn korrekcijval sikerlhet a letalitas cskkentse
[15].
Volumenterpia. A septicus beteg volumenignye emelkedett. Mindeddig nem tisztzott kellkppen, hogy a
folyadkhztarts rendezsnl a kolloidlis vagy krisztalloidoldatok rszestendk-e elnyben. A humn
albumin a fiziolgis konyhasoldattal szemben nem bizonyult hatsosabbnak, gy szerepe a volumenptlsban
elhanyagolhat [5].
A transzfzi (erythrocytakoncentrtum) krdsben a Nemzetkzi Sepsis Frum (ISF) ajnlsa gy szl, hogy
slyos sepsisben minimum 7-8 Hb g/dl, septicus shockban pedig 9-10 g/dl Hb-szint kvnatos ahhoz, hogy kell
oxignteltettsget rhessnk el.
Catecholaminok kzl az adrenalin adsval nagyon visszafogottan kell bnni, mert cskkentheti a mesenterialis
erek perfusijt. Mg az Egyeslt llamokban a noradrenalint s a dobutamint egyenrtknek minstik, a
Nmet Sepsis Trsasg szerint [16] a vlasztott szer a noradrenalin kell, hogy legyen.
Inzulin adsa. Hyperglykaemia jelentkezse mg nem diabeteses betegeknl is szvdmnnyel terhelt. Ennek
okt abban ltjk, hogy az emelkedett cukorrtk htrnyosan rinti az immunrendszert s gy kihat a tllsre
[5]. Egy tanulmny szerint sepsises betegeknl inzulinterpival sikerlt a mortalitst jelentsen cskkenteni
fggetlenl attl, hogy az rintettnl korbban ismert volt-e diabetes mellitus avagy sem [15]. Mindenestre a
slyos fertzsben szenvedk vrcukorszintjnek szoros ellenrzse elengedhetetlen. Idelis a 80110 mg/dl
vrcukorszint, ennek biztostsakor cskken a bacteriaemia, ersdik az immunfunkci, ritkbb a sokszervi
elgtelensg.
Haemofiltratio, plasmapheresis vlik szksgess, ha a slyos elektrolitzavar (fknt hyperkalaemia), az

oliguria s anuria egyb eljrsokkal nem uralhat. Sepsis s MOD esetn jelentkez akut renalis elgtelensg
mortalitsa 5090%. A minl elbb bevezetett haemofiltratival nagyban javul a beteg tllse.
Immunonutritio [11]. A slyos sepsisben szenved beteg energia- s proteinignye jelentkenyen emelkedett. A
masszv katabolizmus kvetkeztben rosszabbodik a szervmkds, cskken az immunrendszer funkcija,
slyosbodik az infekci. Ezrt a malnutritit megelzend gyelni kell arra, hogy a beteg miharabb elkezdje az
oralis tpllkfelvtelt. Ellenkez esetben gyorsan kialakul a blmucosa atrophija, megsznik a nylkahrtya
barrierfunkcija (baktriumok translocatija s toxinok kilpse!). Az aspiratit megelzend a tpllszondt a
pyloruson tlra kell vezetni, gy megvalsthat a parcilis vagy totlis enteralis kalriabevitel.
408
LTALNOS SEBSZET
Adjuvns terpis lehetsg kzl legjabb s legmeggyzbb a drotrecogin alfa alkalmazsa.
Az aktivlt protein C (rhAPC) tulajdonkppen egy cirkull proenzim. A PROWESS-tanulmny adatai szerint a
24 g/kg adagban 96 rn t adott drotrecogin alfa (Xigris ) alkalmazsval a slyos sepsisben lv betegek
abszolt hallozsi kockzata 6,1%-kal cskkent [3]. Elnye elssorban pulmonalis sepsisben, msodsorban
hasri infekcinl mutatkozott, mg urosepsisben nem lttak javulst. Mellkhatsknt vrzsekkel kell
szmolnunk. Az USA-ban 2004-ben, Eurpban mr korbban engedlyezett szer indikcija sepsisben:
APACHE II > 25, legalbb kt szerv elgtelensge. A gygyszert a szervkrosods utni 2448 rn bell kell
alkalmazni, teht minl hamarabb. Htrnya, hogy igen drga!
Immunglobulinok adst a jelenlegi irnyelvek nem ajnljk.
Hydrocortison adsa. Bizonytott mellkvese-elgtelensg esetn a nagy dzis kortikoszteroid alkalmazsa a

megnvekedett msodlagos fertzsek miatt nem javallt, ehelyett ma vilgszerte elfogadott a kis mennyisgben
folyamatosan adott (200-300 mg/die) kortikoszteroid, mivel gy a jobb eredmnyek mellett cskkenthet a
vasopressor catecholaminok dzisa is. Elhagysa fokozatosan, a dzis felezsvel trtnik.
Fogalommagyarzat
ha gennygylem, akkor rtsd ki!
sepsis (: rothads): vrmrgezs
Irodalom
1. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC et al: Current epidemiology of sepstic shock: CUB-Rea Network.
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165.
2. Awad S: State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;
186/5A: 23S.
3. Bernard G: Severe sepsis. Am J Surg 2002; 184(Suppl): S3.
4. Bollaert PE, Charpentier C. Levy B et al: Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998; 26: 645.
5. Brunkhorst FM, Reinhart K: Sepsistherapie. Chirurg 2008; 79: 306314.
6. Gal Cs: Sebszeti zsebknyv. Springer Hungarica 1993, p96
7. Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S et al: Epidemiology and Prognostic Determinants of Bloodstream

Infections in Surgical Intensive Care. Arch Surg 2002; 137: 1353.
8. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al: Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a
clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529535.
9. Herfarth Ch, Schumpelick V, Siewert JR: Sepsis Sepsissyndrom Systemic Inflammatory Response
Syndrome. Chirurg 1995; 66: 1.
10. Hoffmann I: Sepsistherapie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hrsg): Chirurgie Basisweiterbildung.
11. Kirk HJ, Heys SD: Immunonutrition. Br J Surg 2003; 90: 1459.
12. Lee MF et al: Treatment of critically ill patients with sepsis of unknown cause: value of percutaneous
cholecystostomy. AJR 1991; 156: 1163.
13. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al: International Sepsis Definitions Conference: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med 2003; 530538.
14. Lyte M, Freestone PP, Neal Cp et al: Stimulation of Staphylococcus epidermidis growth and biofilm
formation by catecholamine inotropes. Lancet 2003; 361: 130.
409
LTALNOS SEBSZET
15. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bloos F: Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch Arztebl 2003; 200:
A2080.
16. Reinhart K et al: Diagnose und Therapie der Sepsis: S2 Leitlinien der Deutschen Sepsis Gesellschaft. Der
Internist 2006; 47: 356373.
17. Schrder J et al: Procalcitonin as a marker of severity in septic shock. Langenbeck's Arch Surg 1999; 384:
33.
17.2. Rszletes fertzstan

17.2.1. Leggyakoribb fertzsformk
17.2.1.1. Abscessus
Tlyogrl beszlnk a krnyezettl lesen, tokkal elhatrolt gennygylem esetn. Tbbnyire Staphylococcus
aureus a krokoz, mely penicillinz s koagulz enzimet termel. Ez utbbi granulatis membrnt pt fel a gc
krl, s gy alakul ki a tlyogra jellegzetes kp: a klasszikus gyullads jelei fluktucival. A tlyogmembrn
tbbnyire megakadlyozza a fertzs diffz tovaterjedst, azonban haematogen szrs rvn a szervezet ms
rszein is kialakulhatnak gynevezett metastaticus tlyogok. Az empyema preformlt testregekben kpzdtt
gennygylemet jelent.
Az n. hidegtlyog tuberkulotikus eredet fertzs eredmnye. Nemritkn sllyedses abscessusknt jelenik

meg, mint pl. csigolyatuberkulzis esetn, amikor is egszen a lgykhajlatig terjedhet.
Terpia: kell nagysg incisio, drenzs, empyema esetn pedig esetleg blt drenzs. Antibiotikus kezels
tbbnyire nem szksges.
17.2.1.2. Phlegmone
Eme fertzsi formra jellemzen a gyulladsos infiltratio a szvetek kztt terjed. Leggyakrabban
streptococcusok okozzk, melyek a streptokinz s a hialuronidz enzimet termelik. Esetenknt Staphylococcus
aureus is okozhatja. Ezek fibrinolyticus hatsuk rvn megakadlyozzk a folyamat letokoldst. Ennek
megfelelen diffz, oedems duzzanatot s prt ltunk az rintett brterleten ltalnos tnetek ksretben.
Terpia a mr lertak szerint trtnik. Megjegyzend, hogy legjobb eredmny a korai feltrstl vrhat.
Antibiotikus kezelsre (oxacillin, cephalosporin) phlegmone esetn gyakrabban kerl sor, mint a tlyognl.
17.2.1.3. Lymphangitis s lymphadenitis
A nyirokcsomk s nyirokerek gyulladsa a jele a centripetlisan tovaterjed infekcinak. Sokszor bagatell

fertzsek loklis tnetek nlkl okoznak lymphangitist, s gy hvjk fel magukra a figyelmet. A nyirokerek
piros cskknt lthatk, s esetleg fjdalmas ktegknt tapinthatk. A regionlis nyirokcsomk ugyancsak
fjdalmasan duzzadtak, st slyos esetben gennyesen beolvadhatnak. Lymphogen gyulladskor gyakori a lz,
leukocytosis, szapora pulzus s levertsg.
A kezels ltalban megegyezik az alapbetegsg gygytsval, beolvadskor azonban incisira van szksg.
17.2.1.4. Folliculitis
A szrtszgyulladst tbbnyire Staphylococcus aureus okozza, s lnyegnek megfelelen a szrrel bortott

testrszeken fordul el, pl. vgtagokon, fartjkon. A szrszl srga kiemelkedsben l, krnyke esetleg
oedems, hyperaemis.
Terpija borogatsbl, ill. a szrszl eltvoltsbl vagy az apr gennycsap csipesszel trtn megnyitsbl
ll.
Klnleges forma a folliculitis barbae, melyet a gyullads tovaterjedse idz el borotvlkozs sorn. Ilyenkor
nhny napra a borotvlkozst eltiltjuk. Recidiva esetn megelzsre elszr alkoholos lemosst (arcvz)
ajnlunk, s csak utna az elektromos borotva hasznlatt.
17.2.1.5. Furunculus
410
LTALNOS SEBSZET
A kels a szrtszgyullads kiterjedse a krnyezetre (123. bra). A nem vagy rosszul kezelt folliculitis
kelss alakul. Ltjuk mg cskkent ellenll kpessg egyneknl, gyakori azonkvl pubertsban. Gondolni
kell diabetesre is, fknt ismtld megbetegeds esetn. A helyiek mellett ltalnos tnetek is fellphetnek.
123. bra. Furunculus. A gyullads gct a szrtszgyullads kpezi
Kezelse kezdeti stdiumban konzervatv: alkoholos prakts, a megbetegedett terlet nyugalomba helyezse.
Ha a gennycsap magtl nem rl ki, brferttlents utn csipesszel kell leemelni az elhalt rszt. Vgs esetben
incisihoz folyamodunk terletblokd vagy infiltratis, ill. nagyobb kiterjedsnl vezetses rzstelentsben.
Antibiotikus kezels csak kiterjedt, ill. multiplex elvltozs esetn szksges.
Klnleges figyelmet rdemelnek az arc kelsei. E rgi vni ugyanis sszekttetsben llnak a koponyari
vnkkal (v. angularis v. ophtalmica sinus cavernosus), s ily mdon a sinus cavernosus thrombosist vagy
meningitist vlthat ki. Ennek megelzsre szles spektrum antibiotikus kezelst, gynyugalmat,
beszdtilalmat s folykony trendet rendelnk el. A sebszi beavatkozstl tartzkodni kell! Beolvads esetn
vagy a kzponti necroticus gcot csipesszel tvoltjuk el, vagy incisit vgznk.
17.2.1.6. Furunculosis
Ez a gyulladsi forma szmos furunculus kialakulsval jr llapotot jelent. Itt is gondolni kell diabetesre, ill.
leukaemira.
Terpija hasonl a kelsnl lertakhoz, de a recidiva miatt gyakran okoz problmt, antibiotikumok adsa
elzetes mikrobiolgiai prba utn indiklt. Igen fontos a higins szablyok betartsa. Vgs esetben vakcina
vagy az immunappartus aktivlsa is szba jhet.
17.2.1.7. Carbunculus
Az n. darzsfszek tbb furunculus egybeolvadsakor jn ltre. Fknt a nyakon s a hton, ids, legyenglt
embereknl, cukorbetegeknl fordul el. Nemegyszer tenyr nagysg conflul szvetnecrosis kpe trul elnk
lz s hidegrzs ksretben; fennll a sepsis kialakulsnak veszlye. Okozja a haemolyzl, koagulz pozitv
staphylococcus.
Terpia: fasciig hatol kiads incisio s kiterjedt excisio (124. bra). Lnyeges, hogy mindegyik
gyulladsos gcot megnyissuk, az sszes necroticus szvetet eltvoltsuk, s hogy a sebet nyltan kezeljk. Tilos
a rgen alkalmazott kereszt vagy H alak metszs! Lehetleg az pben metssznk, csak nagy kiterjedsnl
mondunk le az pben trtn excisirl. Ez azonban ritkn szksges, mivel a szli rszek gyorsan
regenerldnak. Clzott antibiotikus kezels elengedhetetlen.
411
LTALNOS SEBSZET
124. bra. Carbunculus. Kimetszse ovlisan, k formban s az pben trtnik
17.2.1.8. Erysipelas
Az orbncot -haemolyzl streptococcusok okozzk. Az intracutan tovaterjed gyullads lesen elhatrolt,

lnkvrs megjelense alapjn knnyen felismerhet. A krokoz tbbnyire a br apr srlsein jut be
(interdigitalis erzi, szjszegleti rhagadok), nem ritkn ulcus cruris a kiindulsi hely. Hlyagkpzds is
ksrheti a brjelensgeket (erysipelas bullosum). Magas lz, hidegrzs, a regionlis nyirokcsomk duzzanata
egszti ki a klinikai kpet. Slyos esetben a folyamat rterjed a subcutisra s necrotizl formt lt (erysipelas
gangraenosum).
Terpia: a gyulladt terlet nyugalomba helyezse, hst nedves ktsek alkalmazsa. Nagy dzis oralis
penicillin G hatsra a folyamat jl gygyul, esetleg makrolid vagy cephalosporin jn mg szba. Sebszi
beavatkozsra csak ritkn kerl sor.
17.2.1.9. Hidradenitis
Verejtkmirigy-gyullads esetn tlnyomrszt a hnaljban, de nha a lgykhajlatban, ill. a genitlis rgiban

fjdalmas, intra- vagy subcutan elhelyezkeds infiltratit ltunk, melyet gennyes beolvads kvet. Fknt
Staphylococcus aureus okozza. Ers izzads, a hnalj borotvlsa (brsrlsek), a br ekcms elvltozsa
elsegti keletkezst. Gyakran recidivl, fknt nknl fordul el.
Terpia. Korai stdiumban nyugalom biztostsa (esetleg Deasult-kts), loklis antisepticus kezels vagy
alkoholos ktsek. Abscedlskor krlrt esetben ovlis excisio, kiterjedt folyamatban a brredkkel
prhuzamos incisio szksges. Antibiotikus kezels csaknem mindig mellzhet. Krnikus, recidivl formban
rntgenbesugrzs jhet szba.
17.2.1.10. Unguis incarnatus
A bentt krm keletkezst elsegti a helytelen krmvgs (sarkokon lekerektett krm), tl szk cip
viselse, nem kielgt lb- s krmhiginia. A krm szln fjdalmas izgalmi sarjszvetet ltni, mely ksbb
gyulladtt vlik. Nem szakszer kezelskor gyakori a recidiva s a krm deformcija.
412
LTALNOS SEBSZET
Terpia. A konzervatv prblkozsok tbbnyire csak elodzzk a sebszi beavatkozst [4], gy leghelyesebb
az kkimetszst elvgezni (125. bra). A kijuls megelzsre fontos a kivlt okok feldertse s elkerlse
a jvben.
125. bra. Unguis incarnatus mtti megoldsa (Emmert-plasztika): (a) Oberst-rzstelentsben s

vrtelentsben a krm kls negyednek hatrn ollval hosszirnyban felvgjuk a krmt egszen a
krmgyig, s a lateralis krmrszt eltvoltjuk (csak a krm eltvoltsa nem megolds!); (b) szikvel
tovbb proximalisan s a mlyben egszen a csontig bemetsznk, mg lateralisan k alakban a burjnz szvetet
ugyancsak a csontig kimetsszk. Fontos, hogy az eltvoltott krmrszhez tartoz matrixot kssel vagy les
kanllal eltvoltsuk, klnben adva van a recidiva lehetsge!; (c) a seb zrsa kt szitucis ltssel trtnik
17.2.1.11. Bursitis
A nylkatml a klnsen exponlt testrszek prnzsra szolgl, gy nem csoda, hogy srlseknek s abbl
ered fertzdseknek gyakran ki van tve. Ismtld mikrotraumk, bizonyos krnikus megbetegedsek is
elsegtik kialakulst (reuma, kszvny).
Tnetek. Akut gyulladsnl a klasszikus jeleket ltjuk, a krnikus formban a tml falnak megvastagodsa,
folyadkgylem fluktucival, esetleg a kalcifiklt, ill. levlt bolyhok tapintsa segt a krismben.
Leggyakrabban a bursitis olecrani s a bursitis praepatellaris, ill. infrapatellaris klinikai kpt ltjuk.
Srls utn a trden vagy knykn lv sebet gondosan t kell vizsglni, szondzni s meggyzdni, hogy a
bursa nem krosodott-e. Sok beteg bagatellizlja az itt lv sebeket, nem megy rgtn orvoshoz s mr csak
gyulladsos tnetekkel jelentkezik. Mindig gyans, ha az el nem ltott, vagy fertzs veszlye miatt nyitva
hagyott sebbl vizes-nylks vladk rl enyhe gyulladsos jelek s tapinthat duzzanat mellett.
A diagnzis nem nehz: az anamnzis, a helyi lelet s alkalmanknt a rntgenfelvtel (arthrosis? kalcifikci?
exostosis?) elegend. A punctatum makroszkpos (vr? fertztt exsudatum?) s laborvizsglata (bakteriogram,
hgysavkristlyok) is tovbbsegthet, de rendszerint szksgtelen.
Differencildiagnosztikailag (ksr) zleti fertzs jn szba, ez a klinikai s az ultrahangos vizsglattal

azonban eldnthet. Bizonytalansg esetn tilos az zleti punctio (iatrogn kontaminci)!
Konzervatv terpia indiklt primeren akut s krnikus bursitisnl, ill. inveterlt srlsnl.
Punctio csak akkor, ha a fjdalmas feszlst akarjuk enyhteni, ugyanis egy-kt nap utn a tml ismt teldik,
s jabb leszvssal csak nveljk az iatrogn infekci veszlyt.
Alkoholos kts, kompresszis plya, nyugalomba helyezs gipszsnnel.
Kiegsztsknt antiphlogisticum, indokolt esetben antibiotikum.
Sebszi terpia. Bursectomia javallt (1) friss srlsnl vagy, (2) gyullads lezajlsa utn. (3) A krnikus vagy
(4) recidivl bursitisek is mtti indikcit jelentenek.
A beavatkozs eltt a beteget fel kell vilgostani. Funkcicskkens nem veszlyezteti a gygyulst, viszont a
br s a patella, ill. az olecranon kztt ltrejv adhaesikkal szmolni lehet. Nem teljes exstirpatio utn a
nylkatml kijulhat (neobursa) s recidivl bursitist eredmnyezhet.
413
LTALNOS SEBSZET
Infekci jelenltekor i.v. antibiotikus kezels ajnlott, melyet ksbb oralis szerekkel folytatunk. Nylt sebnl
tisztzni kell a tetanusolts rvnyessgt.
Nylt srls esetn gyelni kell arra, hogy miutn a sebet kimetszettk, azt az adott krlmnyek kztt a
legkedvezbben hosszabbtsuk meg a bursa excisijhoz.
Bakterilis bursitisben mtt nem indiklt. A megkezdett konzervatv terpira nem reagl gyullads esetn
incisio s drenls vgzend s csak az akut fzis lezajlsa utn kerl sor a bursectomira. Az incisinl
gyelni kell arra, nehogy az zleti reg is megnyljon (fertzsveszly)! A bemetszs s a drenzs a
legmlyebb ponton, esetleg ellennylssal trtnjen. A kts utn gipszrgztst helyeznk fel.
Utkezels. Fertztt, gennyes bursitis incisijt kveten a drenlt s nyitvahagyott sebet naponknt ktzzk.
A gipszsnt az akut gyullads jeleinek megszntig alkalmazzuk. Als vgtagi nyugalombahelyezsnl a
naponknti kis molekulatmeg heparinnal trtn thrombosisprophylaxist a snezs ideje alatt folytatjuk. Az
als vgtag a nyugalomba helyezs ellenre azonnal megterhelhet, a beteg lbra llhat.
17.2.1.12. Injekcis tlyog
Gygyszer befecskendezse utn az asepsis szigor betartsa ellenre elfordul tlyogkpzds a subcutan vagy
a muscularis rgiban. Felismerse knny, ha gondolunk r, de gyors segtsget jelenthet az ultrahangos
vizsglat is. Ha az abscessus mlyen fekszik, a gyullads jelei ksn jelentkeznek.
Terpija csakis sebszi: kisebb kiterjeds infekcit helyi rzstelentsben is ellthatunk, egybknt
altatsban. A brt felttlenl szlesen nyissuk meg, hogy a seb sokig nyitva maradjon.
17.2.1.13. A kz s ujjak fertzsei ( Kzsebszet)
ld. Kzsebszt
17.2.1.14. Sinus pilonidalis ( Anorectum)
ld. Anorectum
17.2.1.15. Abscessus periproctalis ( Anorectum)
ld. Anorectum
17.2.2. Posztoperatv sebfertzsek

Definci. A mtt utn fellp sebfertzst a nosocomialis infekcik kz soroljuk ( 11. fejezet).
Fertzttnek tekintend az a seb, melyet meg kell nyitni s amelybl genny rl. Az egyeslt llamokbeli CDC
(Center for Disease Control) ltal kidolgozott defincit a nemzetkzi irodalom is tvette [6]. Ennek rtelmben
az incisio helyn 30 napon bell keletkez infekcit jelljk posztoperatv fertzsnek. Ennek 3 formja ismert:
felletes (A1), mly (A2) s a mtti terlethez tartoz regekben, szervekben (A3) fellp infekci. Mindegyik
csoport klinikai megjelensnek ismrvei pontosan meghatrozottak. A posztoperatv fertzs jelentsge abban
ll, hogy a beteget s a gygyulsi folyamatot feleslegesen terhelik, s tetemes tbbletkltsget jelentenek az
egszsggynek.
Etiolgia. A kontaminciban szerepet jtszanak a 11. fejezetben lert endogen s exogen faktorok(
Nosocomialis infekcik), az asepsis s antisepsis hinyossgai s szmos egyb tnyez (124. tblzat). Kln
kiemelend az atraumatikus sebszi technika jelentsge s az, hogy rendkvl fontos a sebsz egyni
mrlegelse, kritikai megtlse (veszlyeztetett betegnl a helyes dnts: idegen test alkalmazsa (hl,
implantlhat rezervorok, vns kanl stb.), antibiotikus prophylaxis, mtti eljrs megvlasztsa stb.). Az
antibiotikus megelzs indikcijt az angol-amerikai irodalomban mindinkbb az n. ASA-beoszts (American
Society of Anesthesiology) szerint veszik figyelembe [10]. Eszerint a mtti kockzatot a slyossg
sorrendjben hat csoportra osztottk (ASA 1 ASA 6).
3.83. tblzat - 124. tblzat. A sebfertzst befolysol tnyezk
ltalnos okok Helyi tnyezk A sebsz szerepe
414
LTALNOS SEBSZET
hypovolaemia szveti ischaemia diathermia tlzott hasznlata
shock necroticus szvetek a mtt idtartama > 2 ra
malnutritio idegen testek (drn, varranyag, intraoperatv kontaminci

kapcsok)
diabetes traumatizl mtti technika
haematoma
obesitas kpessg tanulni ahibkbl
holttr
szteroid-terpia rossz betegkivlaszts
immun-suppressio
antineoplasis kezels
malignus alabetegsg
Bakteriolgiai szempontbl a fertzs ltrejttben hrom tnyez jtszik dnt szerepet: (1) a csraszm, (2) a
krokozk virulencija s (3) a szervezet ltalnos s helyi vdekezmechanizmusai.
Osztlyozs. Cruse [3] szerint a mtti sebek a beavatkozs indikcijtl s mdjtl fggen 4 csoportba
oszthatk. Ennek megfelelen a fertzsi arny is klnbz:
asepticus sebek: a lgz- s a gastrointestinalis rendszert nem nyitjuk meg, az asepsis szablyait nem szegjk
meg, nincs gyullads a mtti terleten 1,55%
felttelesen asepticus sebek: a lgz- s a gyomor-bl traktus megnyitsa nagyobb fertztt anyag kikerlse
nlkl 28%
kontaminlt sebek: mtt gyulladt terleten (genny nlkl), bltartalom okozta szennyezds, asepsis
szablyainak slyos megszegse 1022%
slyosan kontaminlt sebek: gennyes mttek, reges szerv perforcija (n. septicus mttek) 3045%
Diagnzis. A klinikai jelek ltalban az 5. s 10. posztoperatv nap kztt fejldnek ki, kivtelesen azonban
mr akr az els napokban, ill. vekkel ksbb is fellphetnek. Az els tnet tbbnyire sebfjdalom, oedema, de
nemritkn az ismt fellp leukocytosis, subfebrilitas, esetleg lz hvja fel a figyelmet a sebfertzs
lehetsgre, klnsen mlybe terjed folyamat esetn. A palpatio sorn fjdalom, ksbb fluktuci
szlelhet. Primeren ritkn ltni tipikus loklis gyulladsos jeleket, hacsak nem ksi felismersrl van sz.
Mly, subfascialis gennyeds esetn a diagnzis nehzkes lehet, segthet azonban az UH-vizsglat. Ktes
esetben a sebet meg kell nyitni: ha a gyan nem igazoldott be, a sebet ismt zrjuk.
Terpia. A mtti sebet szlesen fel kell trni, hogy a drenzs biztostva legyen. Masszv gennygylem
jelenltekor ajnlatos leoltst vgezni, ugyanis a lelet
segtsgnkre lehet ms betegeknl az infekcit megelzni
a mlyben kifejld vagy septicus fertzs fellptekor ismert mr a baktriumflra
a sebfertzs esetleges ismtelt feltrsakor segt az antibiotikum helyes megvlasztsban. Kemoterpis

kezels egybknt nem szksges, kivve az invazv kontamincit.
Megelzs. A fertzs cskkentsre irnyul megelz tnykeds egyik eleme, hogy a beteget minl kevesebb
ideig tartjuk a krhzban: (1) a kivizsgls s az elkszts lehetleg ambulnsan trtnik, a betegek sokszor
csak a mtt napjn kerlnek felvtelre; (2) korai elbocsts; (3) minimlisan invazv beavatkozs, ahol
lehetsges (kisebb az infekci arnya); (4) amit lehet, ambulnsan kell operlni [4], mert ezeknl a
beavatkozsoknl minimlis a nosocomialis infekci (<0,6%!).
A sebfertzs kialakulsban, ill. cskkentsben fontosak a megfelel prophylacticus eljrsok mind a

preoperatv, mind az intraoperatv szakban ( 10. s 11. fejezet). Slyos kontaminci esetn legjobb a sebet
nyitva hagyni, s vagy msodlagosan zrni, vagy msodlagosan gygyulni hagyni ( 10. fejezet). Az
415
LTALNOS SEBSZET
antibiotikus megelzsre vonatkoz elveket a megfelel fejezetben taglaljuk. Itt annyit jegyeznk meg, hogy
slyosan kontaminlt sebek mttjekor, ill. septicus opercinl tulajdonkppen nem prophylaxisrl, hanem
terpirl kell beszlni (reges szervek perforcija, elhanyagolt traums sebek).
17.2.3. Egyb fertzsek

17.2.3.1. Idegentest-fertzsek
Minden inkorporlt idegen test (pl. szlka, k, fm, veg) fertzttnek tekinthet s eltvoltand. Az idegen
test megtallsa nemegyszer nehzsget jelent, gy optimlis felttelt kell biztostani a beavatkozshoz;
lehetsg szerint vrtelentst alkalmazunk, ill. rntgenkperstt kell ignybe venni. Fontos a sebkimetszs,
blts H2O2-dal, s szksg esetn a seb nyitva tartsa. Fertztt sebeket nem ajnlatos infiltratis
rzstelentsben elltni. Fertz forrsknt szerepelhet mg mint idegen test a vns kanl, a hlyagkatter,
valamint a tarts implanttumok, mint pl. pacemaker, zleti protzisek.
17.2.3.2. Harapott seb
Akr emberi, akr llati haraps okozta sebrl van sz, ezek mindig fertzttnek tekintendk. Mind aerob, mind
anaerob krokozkkal szmolni kell (n. vegyes fertzs), s e tekintetben nincs klnbsg a ktfajta harapott
seb kztt. Elltsukkor itt is fontos az alapos dbridement, a sebszlek nyitva hagysa s a vgtag nyugalomba
helyezse. Mly sebeknl hidrogn-peroxiddal bltnk s antibiotikumot adunk. A nyelv harapott srlseinl
felszvd fonallal adaptcis ltseket helyeznk be. Az arc harapott srlseit kivve tilos a sebet primeren
varrni!
A tetanus vdoltst fell kell vizsglni, ill. gondolni kell a veszettsggel trtnt fertzs lehetsgre. Itt nagy
szerepe van az llatorvossal val szoros egyttmkdsnek. Gyan vagy bizonyossg esetn veszettsg elleni
oltst kell foganatostani (lyssa).
17.2.3.3. Rovarcsps
Sznyog- s bolhacsps, valamint egyszeri mh- vagy darzscsps ltalban rtalmatlan. Veszlyes lehet
azonban a ldarzscsps, ill. a tmeges mh- vagy darzscsps.
Toxikus helyi reakci a kvetkez fokozatokban nyilvnulhat meg: viszkets, gs, hyperaemia, oedema, ksbb
szvetnecrosis gennyes beolvadssal s a krnyki nyirokcsomk, ill. nyirokerek gyulladsval. Az esetek
tbbsgben a fenti tnetek hamar visszafejldnek. A loklis vizeny viszont akr letveszlyess is vlhat
glottisoedema formjban. Ezrt a nyak s arc rovarcspseinl erre a lehetsgre felttlenl gondolni kell!
Hypererg reakci. Kifejezett s gyorsan kialakul helyi reakci mr felkelti a szenzibilizlds gyanjt. Fontos
ilyenkor a rszletes anamnzis s vizsglat: urticaria, hnyinger, fradtsgrzs, nehzlgzs. Vgl kialakulhat
az anaphylaxis shock tpusos kpe, mely azonnali beavatkozst ignyel.
Terpia: a fullnk eltvoltsa, a br dezinficilsa, dezinficiens borogats vagy antihisztaminos kencsk

alkalmazsa, a srlt testrsz nyugalomba helyezse s a tetanusolts adsnak mrlegelse. Hypererg reakci
esetn i.v. szteroid s antihisztamin adsa, valamint shockellenes kezels szksges, lgzszavar esetn pedig
intubatira kerl sor. Gennyes beolvads bekvetkeztekor az abscessusra vonatkoz terpis elvek rvnyesek.
17.2.3.4. Kullancscsps
Bizonyos fldrajzi rgiban halmozottan tallkozunk ezzel a srlssel (endmis terlet). Veszlyk abban ll,
hogy a rovarok baktriumokat, vrusokat s gy betegsgeket terjesztenek: Borrelia-infekci (Lyme-betegsg),
encephalitis. Az utbbi elkerlse rdekben veszlyeztetett terleten val huzamos tartzkods esetn ajnlatos
vdoltst ignybe venni.
A betegek vagy a mg brn tallhat, vrrel teleszvott kullanccsal jnnek, vagy mr megksreltk azt
eltvoltani, de a rovar feje visszamaradt. Vrusfertzs kialakulsa esetn helyileg erythema, ltalnos jelknt
lz, fejfjs, ritkn arthralgia vagy neuropathia a vezet tnet.
Terpia. Dezinficils utn szlkacsipesszel vagy specilis fogval s forgatssal megprbljuk a fejet
eltvoltani (126. bra). Sikertelensg esetn helyi rzstelentsben excidljuk a terletet. Mellzzk a
rgebben ajnlott terpit: olaj, ragaszt stb. alkalmazsa, ez ugyanis fokozza az inoculatio veszlyt. Borrelia-
fertzs gyanjakor az erythema chronicum migrans tpusos brtnetekor s antibiotikumot adunk (tetracyclin 3
416
LTALNOS SEBSZET
x 500 mg/die per os kt htig). Az ellenanyagtiter csak jval ksbb bizonythatja az infekcit. Encephalitis
esetn belgygyszati kezels szksges.
126. bra. Kullancs eltvoltsa. Hegyes, a vgn esetleg velt csipesszel a brhz kzel megragadott
kullancsot vatos forgatssal tvoltjuk el. Tilos eltte olajjal, zsradkkal vagy ragasztanyaggal ksrletezni,
mert a rovar ezalatt fokozottan bocst ki vladkot, mely a sebbe kerl, gy fokozva a fertzs veszlyt
17.2.3.5. Anthrax (lpfene)
Krokoz a Bacillus anthracis, aerob sprakpz baktrium, mely elssorban a br srlsein t fertz, ill.
spratartalm leveg belgzse tjn keletkezik. Fknt llatokkal foglalkoz emberek megbetegedse
(mezgazdasgban dolgozk, llatorvosok).
Tnetei: brfertzskor a primer fertzs helyn fjdalmatlan pustula keletkezik, melynek kzepe fekete, ezt
pedig vrs gyr veszi krl (pustula maligna). Az elvltozs krnykn lymphadenitist s oedemt ltunk.
Td- s blanthrax mg ritkbban fordul el, ezek azonban akr sepsishez vezethetnek.
Diagnzis. Az anamnzis (foglalkozs), a brelvltozsok s vgl a krokoz kimutatsa a pustula tartalmbl

vezet el bennnket a helyes krismhez.
Terpia. Tilos a sebszi kezels! Az rintett terlet nyugalomba helyezse, vdkts, nagy dzis penicillin-G
adsa szksges.
417
LTALNOS SEBSZET
17.2.3.6. Sebdiphteria
A Corynebacterium diphteriae okozta rendkvl ritka sebfertzs.
Klinikai kp: szrkssrga, pseudomembranra emlkeztet lepedk rosszul gygyul sebben. Jellegzetes a
mlybe terjed necrosis. A sebfertzsen kvl elfordulhat primer brfertzs, fknt az als vgtagokon, de a
kzen is. Klinikai kpe megegyezik az elbb lertakkal. Dnt a felismersben a gyors bakteriolgiai vizsglat.
Terpia: nyitott sebkezels, antibiotikum (elssorban penicillin s macrolid), antitoxin.
17.2.4. Anaerob fertzsek

17.2.4.1. Tetanus
Krokoz a Clostridium tetani. Jellemz a sprra a fizikai s kmiai behatsokkal szemben tanstott
nagyfok rezisztencia. Az ubiquitaer anaerob baktrium spra formjban vekig tllhet, s a spra vagy a
baktrium tbbnyire br- s nylkahrtya-srlseken jut a szervezetbe. Klnsen veszlyesek a roncsolt vagy
mly sebek. A sebben anaerob krlmnyek kztt a Clostridium tetani szaporodsnak indul s toxint termel:
a grcst kivlt tetanospasmint
a haemolyticusan s cardiotoxikusan hat tetanolysint s neurotoxint. Ezen utbbi kt faktor jelentsge

klinikailag elhanyagolhat.
Az inkubcis id 221 nap kztt van, s fleg a termelt toxin mennyisgtl fgg. Az idegek mentn a toxin
centripetlisan terjed a gerincvel motoros ganglionjhoz. A toxin az inhibcis synapsisokon ktdik, gy az
ingernek gtls nlkli tovaterjedse kvetkezik be, mely a karakterisztikus izomgrcst okozza.
Tnetek. Kezdetben betegsgrzs, nyugtalansg, izzads, fej- s nyakfjs, fny- s hangrzkenysg

jelentkezik. A ksbb fellp izomgrcs gynevezett descendl jelleg, azaz craniocaudalisan alakul ki.
Tpusos tnet a m. masseter grcse, a trismus, melynek kvetkeztben szjzr lp fel. A mimikai izmok
rintettsge miatt risus sardonicus, jellegzetes fintor, a nyakizomzat s a htizomzat merevsge miatt pedig
opisthotonus jelentkezik. A hasizomzat feszessge gyakran akut has gyanjt kelti. Vgl generalizlt tnusos
grcsket ltunk megtartott ntudatnl, melyeket akr jelentktelen ingerek is kivlthatnak. A klinikai kphez
magas lz, keringsi elgtelensg trsul. Vgl a grcsroham dyspnohez, cyanosishoz, asphyxihoz s hallhoz
vezet.
Ritka s klnleges formja a fertzsnek a fejen kialakult tetanus, melynl a n. facialis diszfunkcija figyelhet
meg. Ismert mg az n. loklis tetanus, amikor is egyes izomcsoportokban (elssorban a fertzs krnykn)
lthat grcs.
Diagnzis a klinikai kp alapjn trtnik. Mr az ltalnos tnetek is gyant kelthetnek egy megelz srls
ismeretben. A progredil szimptmk legksbb a masseterizomzat merevsgnek fellptekor nem hagynak
ktsget a diagnzis fell. Egyrtelmen bizonyt rtk a sebbl kimetszett szvetben kimutatott
tetanospasmin.
Differencildiagnzis. Tbbnyire idegrendszeri (meningitis, agyi eredet grcsk) s szjregi gyulladsos

megbetegedsek (fogak, tlyog, llkapocszlet) jnnek szba. Ritkbban gygyszertladagols (trankvillans,
kbtszer) is hasonl tnetekhez vezethet. Nyelsi zavar lphet fel veszettsg esetn is.
Terpia. Manifeszt infekci esetn specifikus kezels nem ismert. A receptorokhoz ktdtt toxinok kizse,
ill. inaktivlsa nem lehetsges. A kezels a klinikai kp slyossgnak megfelelen trtnik.
A toxinok tovbbi kiramlsnak megakadlyozsra kiterjedt sebkimetszst vgznk, a ksbbiekben nylt

sebkezels antisepticus oldattal s H2O2-dal.
Humn tetanus hyperimmunglobulin adsa rgtn (50010 000 IE antitoxin i.m., soha nem i.v.!) a kering
toxinok neutralizlsra [2].
Gyors aktv immunizls tetanus antitoxinnal (tetanus toxoid), hogy a passzv immunizls lezajlsa utn (kb. 3-
4 ht) a betegnek mr sajt immunitsa legyen.
418
LTALNOS SEBSZET
Antibiotikus kezels elssorban nagy dzis penicillin G formjban. (10-20 milli E i.v.) vagy allergia esetn
cefazolin 6 g/die (eltte keresztallergia kizrand!) vagy doxycyclin i.v. (0,2 g/die). A penicillin mellett adott
nagy adag metronidazol alkalmazsval jobb eredmnyeket szleltek [12].
Intenzv terpia: nyugtatszerek, izomrelaxci, esetleg intubatio s gpi llegeztets, a kerings stabilizlsa,
folyadk- s elektrolit-, valamint a sav-bzis hztarts szablyozsa, elegend energia biztostsa (enteralisan
vagy parenteralisan). Fontos a gondos pols a szvdmnyek megelzsre: pneumonia, decubitus, hgyti
fertzs, stressulcus stb.
Prognzis. A kialakult tetanusfertzs mortalitsa 3050%. Minl rvidebb az inkubcis id, annl rosszabb
a krjslat. Minl rvidebb az intervallum az els klinikai jelek fellpte s az els grcsroham kztt, annl
slyosabb a prognzis.
Prophylaxis: 10. fejezet.
17.2.4.2. Gzoedema, gzgangraena
Krokoz. Leggyakrabban a Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium

histolyticum okozza, melyek anaerob, Gram-pozitv, sprakpz, ubiquitaer baktriumok. Fknt a talajban
fordulnak el, az emberi s llati blnek pedig termszetes laki. Gyakran kimutathatk klnbz sebekben s
fertzsekben anlkl, hogy komolyabb kvetkezmnyei lennnek: ez a jindulat forma a (1) gzoedema vagy
gzphlegmone. Kedvez krlmnyek kztt azonban az ltaluk termelt toxinok s enzimek rvn letveszlyes
klinikai kp alakul ki, (2) a gzgangraena. Csak a clostridiumok okozta fertzssel egytt jelen lv
myositis/myonecrosis esetn beszlhetnk gzgangraenrl. Progredil, myonecrosis nlkli, de
gzkpzdssel jr infekci nem azonos a gzgangraenval!
A Clostridium perfringensnek A, B, C, D s E tpusa ismert. Az emberi fertzsnl kizrlag az A tpusnak van

jelentsge, ezek termelik ugyanis a lekitinz nev toxint, mely roncsolja a sejtmembrnt, s gy jn ltre a
szvetek (fknt az izom) necrosisa gzkpzds ksretben. A patogenezis kzppontjban teht az
izomsztess s az ltalnos intoxikci ll. Minl foudroyansabb a lefolys (inkubcis id: nhny ra3
nap), annl rosszabb a prognzis.
Spontn gzgangraent idzhet el a Clostridium septicum [9] olyan betegnl, akinl bizonyos diszponl
tnyezk ismertek, mint pl. diabetes mellitus, a gyomor-bl traktus malignus megbetegedse. Ezrt pl.
vastagblrkban szenvedknl jelentkez loklis fertzsnl mindig gondolni kell gzoedemra.
Elsegti a fertzst a mly, roncsolt vagy necroticus seb, mely a rossz oxygenisatio rvn az anaerob
baktriumok szaporodsnak kedvez. Ugyangy kedvez kialakulsnak a rossz vrellts, cskkent szveti
perfusio (rszklet, ischaemizl sebszi technika!). vtizedekkel elbb inkorporlt s ltszlag rtalmatlan
idegen testek (faszlka, fmdarab) is elsegtik gzoedema kialakulst a primer srls ksi
kvetkezmnyeknt [9].
Tnetek. Helyileg: fjdalmas, oedems, barnsfeketsen elsznezdtt seb, mely vizes, hslszer vladkot
tartalmaz. Nyomsra crepitatit szlelnk, kopogtatsra tympanicus hangot hallunk, megnyitva pedig bzs,
desks gz tvozhat. A seb mlyn az izomzat barna, fak, ftthsszer, mllkony.
ltalnos tnetei: lz, melyre jellemz, hogy nincs arnyban az extrm tachycardival, arnytalanul rohamos
leromls, delirium, hypotensio, nyugtalansg, anaemia, icterus, vgl shock s veseelgtelensg, valamint
toxikus szvizom-krosods vezet a hallhoz.
Diagnzis. A prognzis szmra rendkvl fontos a korai krisme, mely egyedl a klinikai kpre tmaszkodhat.
Gzkpzds a sebben vagy krnykn jelentheti az els gyans jelet. Ugyanakkor tudni kell, hogy a
clostridiumokon kvl ms baktriumok is (pl. enterococcusok, anaerob streptococcusok) kpezhetnek gzt a
sebben. Ezrt a gzkpzds fontos, de nem egyedli jele a gzgangraennak. Msrszt clostridiumok
jelenltnek bakteriolgiai bizonytsa sem jelent mg felttlenl gzgangraena-fertzst. Ezt egyedl a klinikai
kp dnti el (125. tblzat). A karakterisztikus gzkpzds miatt az rintett rgi rntgenfelvtele is
tovbbsegthet: gzrnykcskok lthatk az izomzat lefutsnak megfelelen. Ez az a jel, mely patognomikus a
valdi, malignus gzoedemra. A gz egybknt ultrahangos vizsglattal is kimutathat.
3.84. tblzat - 125. tblzat. Gzkpzdssel jr gennyes fertzs s valdi

gzgangraena differencildiagnzisa
419
LTALNOS SEBSZET
Gzoedema, -phlegmone Gzgangraena
Helyi tnetek a gyulladsos tnetek s a hslszer, vizenys sebvladk, az

gennykpzds krlrt, az izomzat izomelhals s a gyulladsos
eltrs nlkl folyamat les hatr nlkli, s tllpi
a seb krnykt
ltalnos tnetek lzas llapot a fertzs klasszikus letveszlyes intoxikci a gyullads

tneteivel, j prognzissal klasszikus tnetei nlkl
Mikroszkpos vizsglatra az izomszvetbl mintt vesznk, melyet Gram szerint festnk. A jellegzetes Gram-
pozitv plck jelenlte a klinikai tnetek mellett megersti a diagnzist. Az anaerob krlmnyek kztt
trtn tenyszts mr 24 ra mlva igazolja a gzgangraena krismt. Cave! Minthogy anaerob baktriumrl
van sz, specilis tenysztsi krlmnyeket kell biztostani, valamint azt, hogy a vizsglati anyag gyorsan a
laboratriumba jusson. Haemocultura is segthet a a diagnzisban.
A terpia lnyege a szles mtti feltrs, a necroticus szvetek excisija, fasciotomia (kompartment-
szindrma elkerlse), a seb tmossa H2O2-oldattal, elrehaladott esetben pedig a vgtag amputcija. Dnt
tnyez a mielbbi sebszi beavatkozs. Itt a sz szoros rtelmben rkon mlhat a beteg sorsa. A msik
kardinlis pont, hogy az excisio minl radiklisabb legyen. A korai s alapos kimetszs jelenti a leghatsosabb
terpit. Egyidejleg nagy dzisban penicillint (2040 milli egysg/die), valamint a jelen lev egyb
baktriumok miatt mg vagy gentamycint s clindamycint, vagy pedig metronidazolt s tobramycint adunk.
Antitoxin adsa felesleges s veszlyes (anaphylaxis reakci) [12].
A hyperbaricus O2-terpia elmleti alapja, hogy toxinkpzds csak anaerob krlmnyek kztt lehetsges.
Ezt a folyamatot szaktan meg a tlnyomssal (3 bar) ltrehozott, a vrben fiziklisan oldott O 2 mennyisgnek
nvekedse. Az idevonatkoz kevs kzlemny tansga szerint a kezels szignifiknsan cskkenti a hallozst
[7].
Nagyon lnyeges a szerepe az intenzv terpis kezelsnek, mely az ltalnos tneteket hivatott javtani
(shocktalants, cardialis tmogats). A respirci s a kerings normlis funkcija fenntartsnak az a dnt
szerepe, hogy a hyperbaricus kezels alatt a szvetek vrelltsa s gy oxygenisatija kielgt legyen.
Mindezek ellenre a letalitas ma is 2040% kztt mozog.
A prognzis szempontjbl dnt a korai felismers s a sebszi kezels mielbbi elkezdse. Az egyrtelm
klinikai tnetek mr elrehaladott stdiumot jeleznek. Korai jel a kezdd oedema s az arnytalan mrtk
fjdalom, valamint a seb s az ltalnos llapot gyors progresszija. Ha a tnetek fellpttl szmtott 3-4 rn
bell vgezzk a radiklis sebszi elltst, a hyperbaricus O2-terpival a hallozs akr 10% al is
cskkenthet, mg ha ugyanez 3 napon tl trtnik, akkor a 75%-ot is meghaladja a letalitas [7].
Prophylaxis. Sem passzv, sem aktv immunizls nem lehetsges. Ezrt elsrend fontossg a szennyezett,
zzott sebek, valamint a szrt s ltt sebek nylt kezelse, amennyiben a lgyrszfeds nem elbbre val (nylt
trs, erek vagy idegek srlse). Veszlyeztetett betegek mr a mtt eltt antibiotikus kezelsben
rszestendk. Az elltott, de ugyancsak veszlyeztetett betegeknl pedig a gyakori s alapos sebellenrzs
segthet a megelzsben.
17.2.5. Specifikus fertzsek

A tbc az utbbi vtizedekben ismt gyakrabban fordul el, s jelenleg is az els hallozst okoz fertz
betegsg (a vilg npessgnek egyharmada tekinthet fertzttnek a WHO adatai szerint). Klnsen feltn
az esetek megszaporodsa a volt szocialista orszgok s a korbbi Szovjetuni terletn, mely prhuzamot mutat
a HIV-fertzsek drasztikus emelkedsvel.
A tbcs fertzsek kezelse elssorban konzervatv (isoniacid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol). Egyre
tbb a terpiarezisztens trzs, elssorban az isoniacid s rifampicin ksztmnyekkel szemben [11]. A sebszi
kezels kiegszt jelleg, s azon esetekben jn szba, amelyekben a tuberculostaticus terpia eredmnytelen
marad, ill. ahol a szvdmnyek sebszi megoldsa vlik szksgess. Elv: a tuberkulzisos gc eltvoltsa.
420
LTALNOS SEBSZET
Krokoz . A humn megbetegedsek esetn leggyakrabban a Mycobacterium tuberculosis, ritkbban a

Mycobacterium bovis szerepel. A fertzs tja: aerogen pulmonalis haematogen (kivtel a ritka primer
enterogen bltuberkulzis). A sebszi vonatkozs manifesztcik a kvetkezk:
pulmonalis ( 28. fejezet)
extrapulmonalis:
lgyrsz, csont- s zleti
hasregi (lsd a Peritonitisnl a 30. fejezetben)
urogenitalis.
A tuberkulzisos fertzsek 15-20%-a az extrapulmonalis szerveket rinti.
A klinikai kp tpusosan majd minden esetben lrvlt formban jelentkezik, recidivl lz, mrskelt
leukocytosissal s balra toldssal.
A diagnzist az ersen pozitv Mantoux-prba valsznsti, majd bizonyoss a tbc-baktriumok mikroszkpos

kimutatsa s a tenyszts teszi. Bizonyt erej a szvettani vizsglat is. A baktrium kimutathat kpetbl,
mtti prepartumbl (biopsia), punctatumbl, szkletbl, vizeletbl. A tenysztsi vizsglatok eredmnyre
hetekig kell vrni. Egy j laboratriumi prbnak ksznheten, melynek alapja egy specifikus szrumprotein
kimutatsa, a vrbl vett mintbl rvid idn bell eredmny szletik 90%-os biztonsggal [1]. ltalnossgban
elmondhat, hogy gyans minden destrul beolvadsi folyamat, amely drmai gyulladsos reakci nlkl
zajlik le.
17.2.5.2. Actinomycosis (sugrgomba-betegsg) ( Td, 28. fejezet)
Krokoz az Actinomyces israeli nev Gram-pozitv baktrium. Szaprofitaknt a szjregben tallhat s

anaerob krlmnyek kztt jobban tenyszik. Jellegzetes srga csomk kpzdnek a sarjszvetben, ill. a
gennyes beolvadsban. A gombkkal ellenttben az actinomyces trzsek rzkenyek antibiotikumokra s
szulfonamidokra.
Fertzs mdja. Trauma vagy gyullads tjn, anaerob viszonyok kztt jn ltre az infekci, mely per
continuitatem vagy haematogen mdon terjed tova. Leggyakoribb lokalizcik:
cervicofacialis (70%)
thoracalis (pleuritis, empyema)
abdominalis.
Tnetek. Gyant kelt minden krnikus gennyed s sipolyoz folyamat, klnsen akkor, ha a gyullads a
szervhatrt nem respektlja. A mellkasi s hasi manifesztci esetn (ez utbbi tlnyomrszt az ileocoecalis
tjk s rectum extramuralis gyulladsa sipollyal s tlyoggal), az anamnzis igen hossz lehet. Az ltalnos
tneteken kvl (gyorsult sllyeds, leukocytosis, lz) karakterisztikus tnetek hvjk fel a figyelmet:
granulocyts microabscessusok, sipolykpzds s a klasszikus deszkakemny beszrds.
Diagnzis. A cervicofacialis forma felismerse a piros-livid, deszkakemny duzzanat alapjn nem nehz, ha
gondolunk r. A mellkasi s hasi lokalizci azonban legtbbszr mtt tjn krismzhet. Bizonyt erej a
jellegzetes csomk jelenlte s a bakteriolgiai, ill. hisztolgiai vizsglat pozitivitsa.
Terpia. Egyrtelm diagnzis esetn a konzervatv gygymd ll eltrben: nagy dzis penicillin-G (10-20
milli NE). Amennyiben a klasszikus penicillinterpia nem segt, akkor bta-laktamz stabil ksztmnyt kell
adnunk. Sokszor azonban csak a sebszi beavatkozs (sipoly-, ill. tlyogmegnyits) hozza meg a kvnt
eredmnyt az egyidejleg bevezetett antibiotikus kezelssel.
17.2.6. Parazits infekcik

17.2.6.1. Echinococcus-fertzs ( Mj, 30. fejezet)
421
LTALNOS SEBSZET
A krokozk pete formjban a gazdallatbl (kutya) szklet rvn kerlnek a kzti gazdba (ember,
szarvasmarha, juh, serts). A petbl a blben kibv lrva a blfalon tvndorolva a vrplyba jut, s
leggyakrabban a mjban (32-60%), ill. a tdben (27-47%) s ritkn ms szervekben (lp, csont, szv, agy)
telepszik meg. Klnleges forma az intraabdominalis, de extrahepaticus megjelens a lpben, pancreasban,
vesben, a peritoneumon. Ennek oka tbbnyire traums ruptura, de keletkezhetnek spontn is. Nvekedsnek
indulva egyre nagyobb hlyagszer kplet jn ltre (hydatida). Kt fajtja klnbztethet meg:
Echinococcus hyadatidosus (granulosus, cysticus). A Fldkzi-tenger vidkn endmis megbetegeds. A

mjban nveked hydatida venknt 2-3 cm-rel nagyobbodik, s tbbnyire solitaer, nagysga akr emberfejnyi
lehet. A krnyezetre gyakorolt nyomsa rvn jelentkeznek a tnetek: hasi fjdalmak, tvgytalansg, fogys,
lz (cysta fertzdse), esetleg icterus.
Echinococcus multilocularis (alveolaris). Csaknem kizrlag a mjban fordul el. A relatv kis cystk
tbbszrsen, szlfrtszeren elgazdva nvekednek. Gyorsan terjed, fknt destrul, infiltratv mdon, gy
a szervhatrt is tlpheti s per continuitatem a tdbe, lpbe trhet. Tipikus, hogy semmilyen ktszveti tok
nem kpzdik a tml s a szerv kztt. Tnetei a mjtumorokhoz hasonlak.
Diagnzis. E. hydatidosusnl a rntgenkpen a mszlerakds esetn jl felismerhet a tml tokja. Az

ultrahangos, a CT- s/vagy az MR-vizsglat, a rutineljrs rsze. A laboratriumi eljrsok kzl az
immunreakcik vizsglata (komplementktsi reakci, immunfluorescencia, indirekt haemagglutinatio, latex
agglutinatio) egszti ki a diagnosztikus lehetsget. A rgebben gyakran alkalmazott Casoni-fle brprba ma
mr alig hasznlatos. Mjpunctio a fertzs tovaterjedse s az anaphylaxis reakci veszlye miatt
kontraindiklt.
Terpia. Konzervatv gygyszeres kezels a szerek (albendazol, mebendazol) slyos mellkhatsai s csekly
hatsfoka miatt kerlend [8].
Mtti beavatkozsok. Nem minden cystt kell eltvoltani! Nem ignyelnek mttet a tnetmentes s 4 cm-nl
kisebb elvltozsok, melyek elmeszesedtek, szerolgiailag negatvak. A terpia clja: a cysta elpuszttsa, a
fertztt tartalom eltvoltsa, az reg obliteratija s a recidiva megelzse. A parazitk intraoperatv ellsre
klnfle oldatokat hasznlnak: 10%-os PVD-jd, 0,5%-os ezstnitrt, de a legelterjedtebb s legkevesebb
mellkhatssal rendelkezik a hypertonis konyhasoldat 10-30%-os koncentrciban. A mtt eltt az
aneszteziolgusnak fel kell kszlnie az esetleges anaphylaxis reakcira s a bronchospasmusra. A has
megnyitsa utn a hasreget explorlni kell extrahepaticus megjelensi forma kizrsra. A szomszdos
szerveket a ruptura veszlye miatt hasi kendkkel gondosan izollni kell. A cysta kirtse punctival ill.
laparoscopos trokrral trtnik, ezt kveti az reg bltse valamely elbb lert oldattal. A cysta membrnfalt
eltvoltjuk s kzben nylt epeti sszekttetsek utn kutatunk: ha ilyet tallunk azt elvarrjuk [5].
Mttfajtk. (1) A marsupialisatio sorn a cysta szleit a peritoneumra vagy a hasfalra varrjk; egyszer, de ma
mr alig hasznlatos eljrs. (2) Az reg primer elvarrsa a cysta kirtse utn; csak kis elvltozsok esetn
alkalmazhat. (3) Parcilis cystectomit kveten a cysta elvarrhat. (4) A csepleszplasztikt fknt mint
kiegszt eljrst alkalmazzk: a cysta visszamarad regt az omentum maius segtsgvel zrjuk. (5) A
resectis eljrsok indikcija krlrt. Endmis terleten nem ajnlott bilaterlis megbetegeds vagy
nagyfok fertzskockzat esetn, ilyenkor inkbb konzervatv sebszi eljrsokat rszestjk elnyben. A
resectis mttek kz tartoz pericystectomia sorn az eltvolts a krnyez mjszvettel egytt trtnik.
Mjresectio vagy hemihepatectomia gyakorlatilag Echinococcus multilocularis esetn vgzend. Az
unilobularis s szvdmnymentes elvltozsoknl az utbbi idben meghonosodtak a laparoscopos
beavatkozsok is. Ily mdon mind konzervatv, mind resecl sebszi beavatkozsok is elvgezhetk. (6) A
kiterjedt megbetegeds miatt ritkn a mjtranszplantci jelenti az egyetlen terpis lehetsget.
Recidiva az esetek 1-11,3%-ban fordul el. Ennek okai: mtt alatt a krnyez szervek nem kell izollsa a
cysta kirtse sorn, nem megfelel koncentrcij vagy tl rvid ideig alkalmazott oldatok az reg
bltsekor, cystk elnzse a mtt sorn a mjban vagy ms szervekben.
17.2.6.2. Helminthiasis
A blfrgessg kzl sebszeti jelentsge fknt az orsgilisztnak van (Ascaris lumbricoides). Tmeges
elfordulskor ileushoz, az epeutakba val ascensio esetn pedig srgasghoz vezethet. Appendicitises tneteket
okozhat az orsgilisztn kvl az elssorban a fregnylvnyban l crnagiliszta (Oxyuris vermiformis).
Abdominalis panaszok esetn (hasi fjdalmak, hnyinger, hasmens) fknt gyerekeknl kell az emltett kt
blfregre gondolni.
422
LTALNOS SEBSZET
Diagnzis: a petk szkletbl val mikroszkpos kimutatsval, esetenknt a gilisztk kirtse rvn trtnik.
Terpia: fregz szerek adsa (Piperascat, Vermox), valamint sebszi komplikci esetn mtt.
17.2.6.3. Amoebiasis
Az ambs dysenteria krokozja az Entamoeba hystolytica.
Aklinikai kp a colitis ulceroshoz igen hasonl: vizes, nykos, vres szkletrts, feklyes nylkahrtya-
elvltozsok, a vastagbl merevv vlsa. Elrehaladott esetben vastagbl-perforci s mjtlyog alakulhat ki,
mely letveszlyes llapotot idz el.
Adiagnzisban dnt a krokoz kimutatsa a friss szkletbl. Leletek, melyek mjtlyogra utalnak (magas
rekeszlls, lz, leukocytosis, jobb felhasi fjdalmak), felkelthetik a gyant megfelel anamnzissel prosulva.
Ilyenkor elvgzendk az adekvt szerolgiai vizsglatok is (komplementktsi reakci, immunfluoreszcencia,
indirekt haemagglutinatio), valamint a brtesztels.
Terpia: metronidazol (Klion) s Emetin kombinciban. Ha a kialakult mjtlyog erre a kezelsre nem
reagl, akkor mtti beavatkozs vlik szksgess (drenzs).
Fogalommagyarzat
dbridement debris (fr.): trmelk, elhalsra tlt szvetek kimetszse, sebtoalett
Irodalom
1. Agranoff D, Fernandez-Rexes D, Papadopoulos MC: Identification of diagnostic markers for tuberculosis by

proteomic fingerprinting of serum. Lancet 2006; 368: 10121021.
2. Aktuelle Empfehlungen der SITKO http://www.rki.de
3. Cruse PJ, Foord R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds.
Sirg Clin N Am 1980; 60: 2740.
4. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Knyvkiad Rt., 3. kiads 2008
5. Goksoy E, Saklak M, Saribeyoglu, Schumpelick V: Chirurgische Therapie bei Echinococcus-Zysten der Leber.
Chirurg 2008; 79: 729737.
6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al.: CDC definitions of surgical site infections: a modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606.
7. Kaide CG, Khandelwal S: Hyparbaric oxigen: Applications in infectious disease. Emerg Med Clin N Am
2008; 26: 571579.
8. Kapan S, Turhan AN, Kalayci MU et al: Albendazole is not effective for primary treatment of hepatic hydatid
cysts. J Gastrointest Surg 2008; 12: 867871.
9. Mischke A, Besier S, Walcher F et al: Spontaner Gasbrand mit Kompartmentsyndrom bei einem
diabetischen Patienten. Chirurg 2005; 76: 983986.
10. Kujath P, Bouchard J, Schele H et al: Neues in der perioperativen antibiotischen Prophylaxe. Chirurg 2006;
77: 490498.
11. Nickolaus B: Mykobakterien weltweit auf dem Vormarsch. Dtsch rztebl 2008; 105: A321.
12. Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag, 11. Aufl. 2005
13. Stone HH: Soft Tissue Infections. Am Surg 2000; 66: 162.
14. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74; 7381.
17.2.7. Vrusfertzsek
423
LTALNOS SEBSZET
17.2.7.1. Lyssa (veszettsg)
Krokoz a lyssavrus, melynek nagy az affinitsa az idegek Schwann-fle sejtjeihez, ill. a kzponti
idegrendszerhez. Az inkubcis id 2 httl tbb hnapig tarthat. Vrushordozk elssorban a vadon l llatok
(rka, z), de gyakran hzillatok is (macska, kutya, tehn). Az emberbe a vrus csaknem mindig az llatok
nylval kerl, mgpedig a br srlsein vagy a srtetlen nylkahrtyn keresztl. p brn nem jut t a vrus,
ezrt beteg vagy elhullott llat rintse viszonylag veszlytelen (az llati cadaver hetekig fertzttnek
tekintend!). Klnsen veszlyeztetettek az llatorvosok, llatgondozk, vadszok, erdben dolgozk.
Legveszlyesebb fertzsi md a harapsi srls. Fontos a sebesls helye is, az arc- s nyaksrls, valamint a
kz- s karsrls jelenti a legnagyobb fertzdsi veszlyt rvid lappangsi idvel. Az esetek 10-20%-ban
manifeszt infekci kialakulsval kell szmolni.
Tnetek. A srls helyn hyperaesthesia s fjdalom, leukocytosis, esetleg lz, idegessg, ingerlkenysg,
hydrophobia, ers nylfolys, fojtogat grcs, felszll bnuls. Az exitus lgzsbnuls s keringsi
elgtelensg kvetkeztben lp fel. Mivel a betegsg gyakorlatilag hallos, csak tneti kezelsrl lehet beszlni.
Diagnzis. A krokoz kimutatsa llattenysztsben (egr), ill. az elhullott vagy lelt llat agynak
ganglionjaiban szvettanilag kimutathat n. Negri-fle testek alapjn trtnik.
Prophylaxis s olts. Minden harapott llati sebnl nagyon fontos a krltekint anamnzis, klns tekintettel
a helyi s szezonlis jrvnyhelyzetre, a veszlyeztetett foglalkozsakra s az llat magatartsra. Rendkvl
fontos a megelzsben a hzillatok rendszeres oltsa.
Sebellts: azonnali s alapos sebblts meleg vzzel s detergenssel. Ferttlents kvaterner

ammniumbzissal (0,1%), hgtott alkoholos vagy jdoldattal, sebszlkimetszs, esetleg drenzs. Tilos a seb
varrsa! Vgtag esetn snezs. Tetanusvdettsg fellvizsglsa, antibiotikum adsa a sebviszonyoktl
fggen.
Az oltsi javallatokat az emberi veszettsg megelzsre a 126. s 127. tblzat foglalja ssze.
3.85. tblzat - 126. tblzat. Posztexpozicionlis veszettsg elleni olts smja Rabipur*
oltanyaggal [3]
Korbbi olts Expozci utni olts Expozci utniszimultn kezels
Nem trtnt olts a kvetkez napokon: 0, 3, 7, mint az elz oszlopban s mg:

14, 30, 90 egyszeri veszettsg elleni
immunglobulin i.m. egy idben az
els oltssal
Teljes (megelz vagy ktszeri olts a 0. s 3. napon

postexpositionalis) olts korbban,
15 v kztt
A teljes olts tbb mint 5 ve komplett oltsi sorozat, mint a nem

trtnt oltottaknl
3.86. tblzat - 127. tblzat. Az oltsi sma kivlasztsa az expozci szerint Rabivac*
oltanyaggal [3]
Expozci mdja Az llatra vonat-koz adatok Oltsi sma

(fggetlenl annak oltstl)
Kontaktus az llattal, ill. annak az llat veszett olts nem szksges, bizonytalan
nylval, srtetlen br mellett krlmnyek esetn a 126. tblzat
szerint kell eljrni
424
LTALNOS SEBSZET
A br knnyebben srlt az llat veszettgyans*, de azonnali olts a 126. tblzat

vizsglhat alapjn. Ha az llat vizsglata
negatv eredmnnyel jr, az oltst
meg kell szaktani
ha az llat veszett, vagy nem azonnali szimultn olts a 126.

vizsglhat tblzat szerint
Nylkahrtyakontaktus az llat az llat veszettgyans, ill. veszett azonnali szimultn olts

nylval vagy harapott srls,
klnsen a cranialis testrszen, ill.
fels vgtagokon
* Veszettgyansnak tlhet minden feltnen, a szoksostl eltr mdon reagl llat. Veszett llatok teteme
is fertzhet!
Fogalommagyarzat
lyssa (: nstnyfarkas), mivel a veszett kutya gy vlt, mint a farkas; szinonima: rabies (dh, harag)
Irodalom
1. Makara M et al: A rabies prevencija. Orv Hetil 1990; 737: 1925.
2. Robert Koch Institut: Impfempfehlungen der Standigen Impfkomission (STIKO 2002).
3. Wissentschaftlicher Beirat der Bundesrztekammer: Empfehlungen zur prexpositionellen Tollwut-

Prophylaxe und postexpostionellen Tollwut-Schutzbehandlung. Dtsch rztebl 1989; 86: 411.
4. Windorfer A: Impfen. Chirurg 2003; 74: 7381.
17.2.7.2. Hepatitis B s C
A sebsz szmra mindkt vrus ltal okozott hepatitis nagy jelentsg, minthogy terjedsk (1) transzfzival,
kanllel, varrtvel, vagy (2) srls, ill. (3) nylkahrtya-kontaktus rvn jhet ltre. A fertzs veszlye
sokkal relisabb s gyakoribb, mint AIDS-vrus esetn, ugyanis a tszrsos srls hepatitis B-vel fertztt
beteg esetn 20-30%-os valsznsggel okoz infekcit, az AIDS-szel sszehasonltva a praevalentia hatszoros
[1, 7].
Az infekci lehetsge ktirny: br fknt a szemlyzet fertzdhet a vrushordoz betegtl, de elfordul

kontaminci fertztt orvostl is [2], aki hepatitist sokszor ppen a munkahelyn szerezte. Szmos nyugati
orszgban ktelezik a gygytsban rszt vevket a hepatitis B elleni oltsra, mely gy ketts a sajt s a
beteg vdettsget biztost. Ezzel egytt jr az antitestek rendszeres ellenrzse is. Kvnatos egybknt, hogy
a dolgoz ismerje a szrumsttust. Nyilvnval fertzttsg esetn sok orszgban a sebsznek tilos operlni,
gy Magyarorszgon is (Mellklet a 9/2002. [III.12.] EM rendelethez).
A hepatitis B-t DNSA-vrus okozza. A szerolgiai diagnzis radio- s enzim immunoessay vizsglattal
lehetsges. Az inkubcis id 30180 napig tart, s a betegsg az esetek 510%-ban krnikus lefolys.
Ilyenkor cirrhosissal szmolhatunk, st hepatocellularis carcinoma is kialakulhat.
A hepatitis C-t RNSA-vrus idzi el. Ezt a megbetegedst jelltk korbban non-A-non-B hepatitisnek.
Szerolgiai azonostsa ugyancsak immunoessay eljrssal trtnik. Az inkubcis id 15 s 160 nap kztt
ingadozik. Az esetek kb. 5070%-ban krnikus formba megy t, gyakran fulminns lefolyssal.
Terpia. Expozci utn mind az rintett szemlynl, mind a potencilisan fertztt betegnl szerolgiai s
adott esetben vrus kpiaszm meghatrozst kell vgezni molekulris genetikai mdszerrel. Ez a kiindul s
vonatkoztatsi pont a terpira (s esetleg a jogi kvetkezmnyekre), valamint a prognzisra. (1) Tszrsos
srlsnl vagy vrustartalm anyaggal trtnt kzvetlen kontaktus (pl. vr) utn Hepatitis B vrus esetn
azonnal (legksbb 2448 rn bell) passzv immunizlst vgznk hepatitis B hyperimmun
gammaglobulinnal (0,06 ml/kg) s lamivudint adunk. A passzv immunizlst alapveten ssze kell ktni az
425
LTALNOS SEBSZET
aktv immunizlssal. Ha az exponlt szemlynl az anti-HBs titer az alapimmunizls utn elrte a 100 IE/L
rtket s az olts 5 ven bell trtnt, vagy ha az illetnl az elmlt 12 hnapban ugyanezen rtket mrtek,
nem szksges posztexpozicionlis prophylaxist vgezni. (2) Hepatitis C esetn immun szrumglobulin,
interferon s ribavirin ll rendelkezsnkre, mely kezelssel az esetek tbb, mint 90%-ban gyullads
krnikuss vlst, azaz a betegsg kialakulst meg tudjuk gtolni. Posztexpozicionlis aktv vagy passzv
immunizci nem lehetsges.
Teendk a gyakorlatban. Az Amerikai Sebsztrsasg idevonatkoz ajnlsainak fbb pontjai a kvetkezk

[8]:
a megelzs legjobb mdja a higins elrsok betartsa.
Nem veszlyeztetettek azok, akiknek a vrben (termszetes vagy szerzett) antitestek tallhatk. Minden ms,
mtben dolgoz szemlyt vdoltsban kell rszesteni.
Minden operl sebsznek ismernie kell az immunsttust.
Fertztt sebsz invazv beavatkozsokban nem vehet rszt.
Prevenci. Egy kzlemny szerint [5] a sebszeti kikpzs alatt a fiatal orvosok 83%-a srtette meg magt
tszrssal s a betegek kztt 53%-ban fordultak el fertzsi kockzat betegek.
A hepatitis B elleni aktv immunizlsra a legismertebb ksztmnyek: Gen-HB-Vax (gntechnolgival

lesztsejtekbl ellltott oltanyag), Hevac B, H-B-Vax (immunizltak savjbl ellltott vakcina). A
Twinrix nev ksztmnnyel egyszerre olthatunk hepatitis A s B ellen.
Ketts keszty viselse. Fertztt vagy arra gyans betegek mttjekor kt keszty viselsvel prbljuk
magunkat vdeni. Ha a mtti id meghaladja a kt rt [3], a steril kesztyk 56%-a perforl. Klnsen
szikvel (7,8%), frval dolgozva (0,6%), vagy varrsnl (17,3%) vrhat keszty- s kzsrls [4]. Az
indiktorral elltott (Biogel Indicator) kesztyk perforci esetn sttzld, jl lthat elsznezdssel jelzik a
kilukads tnyt. jabban vnapunctira olyan tk kaphatk, melyek vdmechanizmussal vannak elltva
vletlen szrs ellen (Venofix Safety).
Srls fokozott veszlye esetn (csont- s szvsebszet, akut has) hatsosnak bizonyult a korbban gyakrabban
hasznlt crnakeszty viselse is.
les, hegyes mszerek tadsa tlcn trtnjen. A mozdulatainkat tudatosan lasstsuk s a legrvidebb utat
vlasszuk az eszkzk visszaadskor.
Egyszer hasznlatos kpeny, s izoll anyagok alkalmazsa.
Sebszek kioktatsa s meggyzse a megelz intzkedsek szksgessgrl. Jellemz rjuk ugyanis a

megszoksbl ered rutin, amin maguk nem knnyen vltoztatnak, ill. ltalban nem gondolnak a sajt
egszsgk vdelmre.
Egyb intzkedseket lsd mg az AIDS sebszeti vonatkozsainl.
Irodalom
1. Dresing K, Powels C, Bonsack S et al: HCV-, HBV- und HIV-Infektionen Gefahren fr Arzt und
Pflegepersonal. Chirurg 2003; 74: 1026.
3. Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves
and a double-gloving system. Am J Surg 2001; 181: 564.
4. Linnenmeier A, Jonas M, Schulze-Rbbecke: Pravention der intraoperativen bertragung von HBV, HCV
und HIV. Mitteilungen 2005; 15.
5. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG et al: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J
Med 2007; 356: 269399.
426
LTALNOS SEBSZET
7. Sarrazin U, Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenber HBV, HCV und HIV nach beruflicher
8. Statement on the Surgeon and Hepatitis B Infection. Congress of the American College of Surgeons in
Chicago, 1994
17.2.7.3. Az AIDS sebszeti vonatkozsai
Az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) nven ismertt vlt tnetegyttest 1981-ben rtk le. A kr
oko z vrust egysgesen humn immundeficientia vrusnak (HIV) nevezik. A HIV-nek kt vltozata ismert: a
HIV1 s HIV2.
Patogenezis. A vrus a fertztt egyn vrben, vres testvladkaiban, spermjban, cervix, ill. vaginalis
szekrtumban van jelen ezeknek van epidemiolgiai jelentsgk. A HIV1 a mlyhttt spermban s a
vrkonzervekben, vrkomponensekben, a plazmafrakcik egy rszben (cryopraecipitatum, VIII-as, ill. IX-es
faktor koncentrtuma, PCC, FEIBA) megtartja fertzkpessgt. A szervezeten belli vrus a
retrovrusokhoz hasonlan behatol az trkt genomba, s az egyn egsz lete sorn persistl. A vrus a
szervezeten kvl nhny ra alatt inaktivldik, a ma hasznlatos dezinficiensek s sterilizl eljrsok hatsra
gyorsan s knnyen elpusztul.
A vrus a nylkahrtykon vagy a brn lv srlseken t kerl az emberi szervezetbe. A fertzsek tlnyom
rsze (90-95%-a) szexulis kapcsolatok kvetkeztben jn ltre. A msik legfontosabb lehetsg a vrus
inoculatio formjban trtn bevitele fertztt egynek vrvel szennyezett tk s fecskendk rvn
(kbtszerlvezk, nem egyszer hasznlatos tk s fecskendk). Fertztt egynektl szrmaz konzervvr, ill.
az abbl ellltott vrksztmnyek rvn is bekvetkezhet HIV-fertzs. Ennek megelzst szolglja a
rizikcsoportokba tartozk nkizrsa, a HIV-ellenanyag szrvizsglata s a plazmafrakcik
vrusneutralizlsa. Nhny esetben vese-, mj- s szvtranszplantcival trtn vrustvitelt is lertak. HIV-
fertztt beteggel trtnt tszrsos expozci esetn az tvitel kockzata 0,3%, mg mucocutan rintkezs utn
ez az arny 0,06%.
Szocilis kapcsolatok (kzfogs, kilincs, telefon, kzlekedsi eszkzk, eveszkzk, telek, ruhanemk,
uszoda stb.), valamint cseppfertzs rvn a vrus nem fertz.
Tnetek. A vrus az esetek tlnyom rszben (kb. 90-95%-ban) nem okoz ltalnos tneteket. 5-10%-ban
influenzaszer panaszokat, ill. mononucleosis infectioshoz hasonl eltrseket (nyirokcsom-duzzanat,
lympho-monocytosis) okoz. A fertzst kveten rvidesen viraemia s potencilis fertzkpessg alakul ki
ltalnos tnetek nlkl! Ebben az idszakban a fertzttsg bizonytsra ma vilgszerte alkalmazott HIV-
ellenanyag-vizsglat mg negatv. Ezt a 6-8 htig tart idszakot immunolgiai lyuknak vagy ablaknak nevezik.
A fertzttsget a gyakorlatban a HIV ellen kpzdtt ellenanyag kimutatsval (ELISA-mdszerrel bizonytott
seroconversio) s az n. verifikl eljrssal (Immuno-Blot) llaptjk meg. A tnetmentes HIV-fertzttsg
hnapokig-vekig tarthat. Az immunrendszer fokozd elgtelensge miatt elsknt rendszerint opportunista
infekcik (128. tblzat) alakulnak ki. Ezek a fertzsek s az idkzben ltrejtt generalizlt indolens
lymphadenomegalia kelti fel a gyant a fertzttsgre: ez a lymphadenomegalia-szindrma (LAS) idszaka.
3.87. tblzat - 128. tblzat. Opportunista infekcik s klinikai kvetkezmnyeik
Opportunista krokoznak tekintjk mindazokat a

mikroorganizmusokat, amelyek egszsges, normlis immunitssal rendelkez egynen nem vltanak ki
betegsget, de immunsupprimlt s immundeficiens betegen slyos, gyakran letalis lefolys infekcikat
okoznak.
Opportunista daganatoknak tekintjk az

immundeficiens betegen kialakul Kaposi-sarcomt, magas malignits B-sejtes lymphomt s carcinomt,
amelyek terpisan nehezen befolysolhatk.
Krokoz Klinikai kvetkezmny
Protozoonok
427
LTALNOS SEBSZET
Pneumocystis carinii tpusos ktoldali pneumonia
Toxoplasma gondii kzponti idegrendszeri toxoplasmosis
Cryptosporidium terpiarezisztens hasmens
Gombk
Candida soorstomatitis, oesophagitis
Vrusok
Cytomegalia vrus (CMV) hepatitis, pneumonia, carditis
Herpes simplex virus (HSV) krnikus mucocutan ulceratio
Varicella-zooster virus (VZV) lokalizlt vagy disseminlt recidivl zooster
Baktriumok
Mycobacterium avium intracel. lymphadenopathia (tbc-s lymphadenitishez hasonl

kp)
Mycobacterium tuberculosis extrapulmonalis manifesztcik
Gyan esetn az anamnzisre szexulis magatarts, kbtszer-lvezet, klfldi kapcsolatok, utazsok

klnsen nagy figyelmet kell fordtani. A 129. tblzat szemllteti a preoperatv HIV-szrs indikciit.
3.88. tblzat - 129. tblzat. Preoperatv HIV-szrs indikcii
Nemi betegsg az anamnzisben
Magas kockzat betegek: homo- s biszexualits, i.v. droggal lk, haemophilia, szexulis partner HIV-
pozitv, prostitultak
Betegek fertzsre gyans tnetekkel:
generalizlt lymphadenopathia
bizonytalan eredet dementia, lz, hasmens vagy slyveszts
opportunista infekci ( 128. tblzat)
Az egyre slyosabb recidivl fertzsek vezetnek t az AIDS-et megelz llapothoz, az AIDS-related-

complex (ARC)-hez. Egynileg nagyon eltr id mlva alakul ki az AIDS teljes klinikai kpe (1210.
tblzat).
3.89. tblzat - 1210. tblzat. Az AIDS klinikai s laboratriumi kritriumai
Klinikai kritriumok Laboratriumi kritriumok
Egy vagy tbbfle opportunista fertzs HIV-ellenanyag-pozitivits (ismtelt vizsglattal is)
Fogys Immuno-Blot verifikci
428
LTALNOS SEBSZET
Hasmens TH (CD4) lymphocytacskkens
Neuro-AIDS (< 100/mm3)
Cellularis immundeficientia TH : Ts (CD4 :

CD8) lymphocytaindex cskkense < 1,0
Az AIDS megjelense sebszeti betegeken, az operlhatsg felttelei. A sebszeti gyakorlatban AIDS-re

kell gondolni az albbi tnetek jelenltekor.
Oralis soor. Minden olyan esetben, ahol ms okkal nem magyarzhat (diabetes mellitus, kortikoszteroidok,
cytostaticumok, sugrterpia, immunsuppressiv kezels) soor alakul ki, amely a hagyomnyos kezels ellenre
nem gygyul vagy kijul, HIV-fertzttsgre kell gondolni. Gyakran egyidejleg aphtk, feklyek, stomatitis
trsulsa figyelhet meg.
Oesophagitis mycotica. A slyos s tartsan fennll oralis soorhoz gyakran oesophagitis trsul, amire a
fjdalmas nyels, a retrosternalis diszkomfortrzs s fjdalom utal.
Gastrointestinalis megbetegedsek. A hasmens s a testsly 10%-t meghalad fogys az AIDS tneteihez

tartozik. A hasmens oknak tisztzsakor kvetkezetesen opportunista krokozk utn kell kutatnunk. A
gastrointestinalis fertzsek lzzal, gyakori hnyssal s heves hasi fjdalmakkal jr klinikai kpet hozhatnak
ltre, melynek sorn vrzs, perforci s ileus is kialakulhat. A gastrointestinalis fertzsek kzl a
cytomegalia virus rdemel kln figyelmet, amely slyos colitist, hepatitist s colonperforcit is okozhat. Az
opportunista neoplasik kzl a Kaposi-sarcoma a leggyakoribb: gyorsan progredil, gyakran okoz vrzst,
perforcit, ileust.
Anorectalis elvltozsok. Recidivl perianalis herpes, a szoksos kezelssel nem befolysolhat feklyek,
abscessusok, fissurk, condyloma esetn HIV-fertzttsgre kell gondolni.
Atpusos pneumonia. A szokottl eltr megjelens s lefolys, szegnyes hallgatzsi lelettel s interstitialis
pneumonira utal rntgenkppel jr, antibiotikummal nem befolysolhat esetben HIV-fertzttsg, ill. AIDS
lehetsge merl fel. Pulmonolgus konzultns bevonsval a krokoz Pneumocystis carinii kimutatsra kell
trekedni (bronchus mosfolyadkban, tdbiopsival).
Az operlhatsgot a WalterReed-klasszifikci, az immunrendszer llapota (elssorban a TH [CD4]

lymphocytk abszolt szma), a beteg ltalnos llapota s a trsul opportunista infekcik slyossga dntik
el. A nvekv praevalentia s a jobb kezels eredmnyeknt meghosszabbodott lettartam folytn egyre tbb
beteg ignyel mtti beavatkozst. Mg kezdetben az AIDS-es betegek mtti teherbrsa kicsi volt, jelenleg a
mtti morbiditas s mortalitas az egyb betegekkel sszehasonltva nem mutat szignifikns eltrst [1]. A
posztoperatv morbiditas 9 s 87% kztti (tlagban 33,5%), mg a letalitas 0 s 71% kztt mozog (tlagban
8%). Rossz ltalnos llapotban lv betegnl azonban csak vitlisan indiklt, n. letment mttet szabad
vgezni. Egybknt lehetleg kisebb, ill. palliatv cl megoldsokra kell trekedni.
Terpis trekvsek. Br az AIDS ma mg nem gygythat, a fertzs mra kezelhet krnikus betegsgg
vlt, vagyis javthatjuk az letkiltsokat s az letminsget.
Specifikus antiviralis kezelsre ma az AZT/zidovudin (Retorvir), a lamivudin (Epivir) s az indinavir

(Crixivan) kombincija, vagy efavirenz (Sustiva), lamivudin (Epivir) s abacavir (Ziagen) kombincija
szoksos. Napi egyszeri dzisban klnsen az utbbival rtek el j eredmnyeket. tjutnak a vr-liquor gton,
gtoljk a HIV replikcijt s javtjk az immunsttust. Alkalmazsuk klinikai tneteket okoz ARC s AIDS
esetn indokolt.
Prevenci a sebszetben. A sebszeti osztlyokon, az ambulancikon, kezelkben, mtkben, a krtermi

kezelsek sorn maradktalanul meg kell valstani az AIDS megelzst clz ltalnos egszsggyi
rendszablyokat. Alapveten fontos a szemlyzet oktatsa s tovbbkpzse, a higins rendszablyok
kvetkezetes ellenrzse.
A sebsz munkja sorn kontaminldhat HIV-et tartalmaz vrrel, testvladkokkal, ill. testnedvekkel. Brn
s nylkahrtykon (szem-orr-szj) lv, szabad szemmel akr lthatatlan srlsek esetn a fertztt egynek
vre, mtt kzben kpzd permet potencilis fertzs veszlyvel jr. Fokozott veszly ll fenn lthat
429
LTALNOS SEBSZET
brsrls, ill. les eszkzkkel (t, szike stb.) elidzett srls esetn: AIDS-fertzttsgkor az infekci
veszlye 0,3%, mg ugyanez a veszly hepatitis B esetn 20-30%. Minden mtt (nyirokcsom-biopsia is),
invazv beavatkozs (pl. angiographia), az injekcizs s a ktzs fertzs lehetsgvel jr. Felmrsek
szerint az orvos, ill. az poln gyakrabban srl meg injekcizs, a sebsz mtt kzben, mint azt felttelezik.
Ezt tmasztjk al azok a felmrsek, melyek szerint a dolgozk mintegy fele a srlst nem jelenti be.
Mtt kzben a sebsz, a mtsnk s a mtsk egyarnt veszlyeztetettek. A srls veszlye a csont-, ideg-
s szvsebszetben a legnagyobb. A sebsz akkor jr el helyesen, ha minden beteget potencilis fertz
forrsnak tekint: vrvtelhez, ktzshez, invazv beavatkozshoz gumikesztyt, mtthez zrt ujj kpenyt,
gumikesztyt s orr-szj kendt hasznl. A megelzs egyik lehetsge a ketts gumikeszty hasznlata is (lsd
a hepatitis prevencijnl). HIV-fertztt egynek mttjekor vzhatlan kpeny s fejmaszk, arcvd manyag
lap vagy szemveg s orrvd, kt gumikeszty viselse, ill. az tlagosnl krltekintbb, a srlsek
elkerlst clz biztonsgosabb mtti gyakorlat ajnlott (safer surgery). A mtkeszty srlsnek
legkisebb gyanjakor a kesztyt azonnal cserlni kell.
Biztos srls esetn (1) a sebet foly csapvzzel s dezinficiensekkel (alkohollal) azonnal ki kell mosni, ki kell
vreztetni. (2) Megvizsgljuk a srlst okoz mszert: okozhatta a sebet? Lthatk vrnyomok? (3) Dnteni
kell a tovbbiakrl: van-e HIV-fertzs kockzata? Kell-e gygyszeres prophylaxist bevezetni? fennll-e
hepatitisfertzs veszlye is? (4) Ha megelzs mellett dntnk, akkor azt 24 rn bell, mg jobb azonban 2
rn bell megkezdeni s 4 hten t folytatni. A posztexpozicionlis prophylaxis 72 rn tli elindtsa
hatstalan [6]! A standard megelzs kt nukleozid reverz transzkriptzgtl (NRTI) kombincija s egy
protezinhibitor (PI) adsbl ll: zidovudin (2 x 250 mg/die) plusz lamivudin (2 x 150 mg/die) kombinlva
nelfinavirral (1250 mg/die) vagy ezeknek megfelel egyb ksztmnyek adsa. (5) Az immunsttus
fellvizsglata (HIV, hepatitis B s C) azonnal, 6 ht mlva, majd 3 s 6 hnap utn. (6) Dokumentlni kell a
srls krlmnyeit s az eljrst. A lert lpsek megfelelnek a Center for Disease Control (CDC) 1996-os s
a mncheni konszenzuskonferencia 1997-es ajnlsainak.
Amg a krokozt elpusztt gygyszerrel s hatsos vdoltssal nem rendelkeznk, legfontosabb a

felvilgosts s a megelzs.
Rvidtsek: AIDS: szerzett immundeficientia szindrma (acquired immune deficiency syndrome); ARC: AIDS
related complex; ARDS: felnttkori (adult) respircis distressz szindrma; AZT: azidothymidin; CMV:
cytomegaliavrus; EBV: EpsteinBarr-vrus; FEIBA: Faktor VIII. (eight) inhibitor bypassing activity; HIV:
humn immundeficientia vrus; HSV: herpes simplex vrus; IL: interleukin; LAP: lymphadenopathia; LAS:
lymphadenopathia szindrma; MODS: sokszervi diszfunkci (multiple organ dysfunction syndrome); MOF:
sokszervi elgtelensg (multiple organ failure); OI: opportunista krokozk; PCC: prothrombin complex
concentratum; Recall: antignvizsglatok brprbval; SIRS: szisztms gyulladsos vlasz szindrma
(systemic inflammatory response syndrome); TH: T-helper; TNF: tumornecrosis-factor; VZV: varicella zoster
vrus; WR: WalterReed.
Irodalom
1. Becker K, Erckenbrecht JF: Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten.
Chirurg 2001; 72: 389.
3. Karagkevrekis B et al: Barrier methods in the operating room: surgical habits die hard. Ann R Coll Surg Engl
1997; 79: 121.
5. RKI Aktualisierte Version der medikamentsen Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-

Exposition. Chirurg BDC 1998; 37: 224.
6. Sarrazin U., Brodt HR, Sarrazin Ch et al: Prophylaxe gegenber HBC, HCV und HIV nach beruflicher
18. 13. Antibiotikumok
430
LTALNOS SEBSZET
A baktriumok elleni harc arzenlja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszlyben vagyunk tle, mint maguktl a
krokozktl.
Lewis Thomas
Az antibiotikumok Waksman eredeti meghatrozsa alapjn gombk, ill. baktriumok ltal termelt
anyagok, melyek kpesek mr kis mennyisgben is a mikroorganizmusok nvekedst gtolni vagy azokat
meglni. A kemoterpis szerek (Ehrlich) a termszetben nem fordulnak el, szintetikusan ellltott
vegyletek, melyeknek szintn van antimikrobs hatsuk. Az utbbi idben az antibiotikumok s a kemoterpis
szerek kztti klnbsg egyre jobban elmosdik, hiszen szmos termszetes antibiotikum flszintetikus
vltozata ismert, gy ma mr ezek az elnevezsek tulajdonkppen szinonimaknt hasznlhatk.
Az antibiotikumok terpis alkalmazhatsga nem csupn antimikrobs aktivitsuktl fgg, hanem lnyeges
szempont, hogy mennyire toxikusak az emberi szervezet szmra, milyen a farmakokinetikai/farmakodinmis
tulajdonsguk, a bomlkonysguk. Napjainkban az antibiotikumok igen szles kre jelenti a leghatkonyabb
fegyvert a klinikus szmra a klasszikus rtelemben vett fertz megbetegedsek, a sebszeti beavatkozsokat
kvet fertzsek, valamint a krhzi fertzsek lekzdsben. Minden esetben azonban, amikor
antibiotikumterpia bevezetsre kerl sor, a klinikusnak figyelembe kell vennie nhny alapelvet [7, 9, 13]:
az antibiotikumokat, azok hatst nem szabad tlrtkelni. Az antibiotikumterpia nem tudja ptolni a szervezet
sajt cellulris s humoralis vdekezst, nem tudja ellenslyozni a sebszi asepsis, antisepsis elhanyagolst,
vagy a nem megfelel, szvetkml opercis technikt, a rossz krhzhigins llapotokat.
Nem ltezik veszlytelen antibiotikum. Az antibiotikum adsa sorn a vrt terpis hats mellett mindig
szmolni kell a mellkhatsok veszlyvel.
Antibiotikumterpit lehetleg clzottan, de ha ez nem lehetsges, akkor csak jl tgondolt indikci alapjn
szabad elkezdeni. nmagban a lz nem lehet antibiotikum adsnak indikcija.
Antibiotikumot mindig megfelel dzisban s ideig szabad alkalmazni. Kerlni kell az antibiotikumok
flsleges kombincijt, a szksgtelenl hossz kezelst, a feleslegesen alkalmazott prophylaxist. Az
antibiotikumot minden esetben egyedileg, a beteg ellenll kpessgt is figyelembe vve kell megvlasztani.
Nem vrhat siker az antibiotikumterpitl nem megfelel sebszeti kezels mellett, idegentest vagy rossz
helyi keringsi viszonyok esetben.
Az j s klnsen az igen szles spektrum antibiotikumok meggondolatlan alkalmazsa nemcsak a beteg

normlis baktriumflrjnak egyenslyt borthatja fel, hanem kivlthatja multirezisztens krhzi trzsek
szelektldst is.
Az antibiotikumok racionlis alkalmazst segtheti el egy-egy osztlyon az adott beteganyagbl szrmaz

krokozk antibiotikum-rezisztencia kpnek rendszeres ellenrzse. Egyes antibiotikum-csoportokkal
szembeni rezisztenciafokozds szlelse esetn az antibiotikumpolitika radiklis megvltoztatsa szksges.
A helyes indikci alapjn vlasztott olcs antibiotikum is alkalmas lehet az infekci lekzdsre
(gazdasgossg!).
18.1. Az antibiotikumok osztlyozsa

Az antibiotikumokat, kemoterpis szereket klnfle szempontok szerint osztlyozhatjuk.
Hatsmechanizmusuk szerint ismernk a sejtfal szintzist, a proteinszintzist, vagy a DNS-girz mkdst
gtl, a sejtmembrn funkcijra hat s a sejtek energiaforgalmt befolysol antibiotikumokat.
A baktriumok szaporodsra gyakorolt hats szerint bakteriosztatikus s baktericid szereket klnbztetnk

meg. A bakteriosztatikus antibiotikumok a fertzs helyn elrhet tlagos koncentrciban csak gtoljk a
baktriumok szaporodst, de nem lik el azokat. In vitro mrve a bakteriosztatikus hatst, az antibiotikum azon
legkisebb koncentrcijt hatrozzuk meg, mely mg gtolja a baktriumpopulci szaporodst (minimal
inhibitory concentration: MIC) [8, 10]. A baktericid hatst azon legkisebb antibiotikum-koncentrcival
fejezhetjk ki, amely a baktriumpopulci 99,9%-t kpes ellni (minimal bactericidal concentration: MBC). A
kt hats kztti klnbsg sem in vitro, sem in vivo nem les. A bakteriosztatikus szerek tbbsgnek a MIC-
rtknl nagyobb koncentrciban l hatsa is van. A baktericid szereknl a MIC- s az MBC-rtkek
431
LTALNOS SEBSZET
gyakorlatilag egybeesnek. ltalnos alapelv, hogy slyos, letet veszlyeztet fertzsekben a baktericid hats
antibiotikumok adsra van szksg.
Az antibakterilis hats spektruma szerint szk s szles spektrum antibiotikumokrl beszlhetnk. A szk
spektrum antibiotikumok a baktriumoknak csak bizonyos csoportjra (pl. csak Gram-pozitvokra, vagy csak
anaerobokra) hatnak. Szles spektrumnak azokat az antibiotikumokat nevezzk, amelyek szmos, egymstl
rendszertanilag tvol ll baktriumfajra is hatsosak.
A kmiai szerkezet alapjn trtn csoportosts adja a legttekinthetbb kpet az antibiotikumokrl [4, 7, 8, 10,
11]. Az egyes csoportokba tartoz antibiotikumok szmos tulajdonsgukban hasonltanak egymsra, mint pl.
hatsmechanizmus, toxicits. Gyakran keresztrezisztencia llhat fenn kzttk.
Az utbbi vekben szmos antibiotikum szabadalmi ideje jrt le. gy igen sok azonos hatanyagot tartalmaz
generikum kerlt a piacra, melyek esetben fontos ismerni a ksztmny pontos hatanyag-mennyisgt, a
felszvdst befolysol vivanyag milyensgt a megfelel dozrozs s gy a hatkonysg rdekben. Ezen
ksztmnyek gyri neveinek felsorolsa meghaladja e knyv kereteit, de klnbz adatbzisokban napraksz
informcihoz lehet jutni [pl. 18, 20].
18.2. Az antibiotikumok s kemoterapeutikumok csoportjai

18.2.1. Penicillinek
A penicillinek bta-laktm tpus baktericid antibiotikumok. A szaporod baktriumsejtekre hatnak a sejtfal
peptidoglikn szintzisnek gtlsa tjn. gy kombincijuk bakteriosztatikus hats antibiotikumokkal nem
ajnlott. Az egyes penicillinek hatsossga szempontjbl fontos a baktriumokba trtn behatolkpessgk,
a baktriumok penicillinkt fehrjihez val affinitsuk s a baktriumok ltal termelt bta-laktamzokkal
szembeni ellenll kpessgk. A Fleming ltal elsknt felfedezett benzilpenicillin s annak savval szemben
ellenll szrmazka, a fenoximetilpenicillin a csoport kt teljesen bioszintetikus ton ellltott klasszikus
tagja. Szk spektrum antibiotikumok, csak a Gram-pozitv baktriumokra, ill. a neisserikra hatnak. Az sszes
tbbi penicillinszrmazkot flszintetikus ton lltjk el. A bta-laktm-gyrt hordoz 6-amino-penicillnsav
mikrobiolgiai ton trtn ellltsa utn a klnbz szubsztituenseket szintetikus ton kapcsoljk a
molekulhoz. gy hatsspektrumukban lnyegesen eltr szrmazkokat nyernek (131. tblzat).
3.90. tblzat - 13-1. tblzat. Penicillinek [18]
BL*-szenzitv benzilpenicillin Penicillin G i.v. szk spektrum, a

penicillinek Gram-pozitv
Promtcillin i.v., i.m. baktriumokra hat,
sav-labil
phenoxymethil- Ospen p.o. szk spektrum, a

penicillin Gram-pozitv
baktriumokra hat,
sav-stabil szer
BL- cloxacillin Ampliclox p.o., i.v. szk spektrum, de a

rezisztenspenicillinek legtbb penicillinzt
dicloxacillin Diclocil p.o. termel
staphylococcusra is
hatnak, egyre tbb
flucloxacillin Staphylex p.o. i.v.
azonban az oxacillin
s egyben
meticillin Methicillin i.v. multirezisztens S.
aureus s koagulz-
oxacillin Prostaphylin p.o., i.v. negatv
Staphylococcus trzs
432
LTALNOS SEBSZET
Aminopenicillinek amoxicillin Clonamox po szlesebb spektrum,

a Gram-negatv
ampicillin Semicillin p.o., i.v., i.m. baktriumokra is
hatnak, kivve a
pseudomonasokat,
BL rzkenyek
Szles spektrum carbenicillin Pyopen i.v. szles spektrumuak,

penicillinek pseudomonasok egy
ticarcillin Ticarpen i.v. rszre is hatnak, BL
rzkenyek
apalcillin Lumota i.v. a szles spektrum

mellett jl hatnak a
azlocillin Securopen i.v. pseudomonasokra is,
BL-rzkenyek
mezolocillin Bypen i.v.
piperacillin Pipril i.v.
Bta-laktamz- amoxicillin + Augmentin i.v., p.o. szles spektrumak,

gtlkkal kombinlt clavulnsav bta-laktamz
penicillinek termel trzsek nagy
ticarcillin + Timetin i.v. rszre is hatnak
clavulnsav
ampicillin + Unasyn i.v., p.o.

sulbactam
piperacillin + Tazocin i.v.

tazobactam
1
2
kvl szmos ms nven is forgalomban lehet a ksztmny (18, 20)
* BL=bta-laktamz
jabban egyes penicillinszrmazkokat fix kombinciban alkalmaznak bta-laktamz gtl hats szerekkel.
Ezek a magukban csekly antibakterilis hats vegyletek (sulbactam, clavulansav, tazobactam)
irreverzbilisen kpesek gtolni a baktriumok ltal termelt bta-laktamzoknak egy jelents rszt, gy
kifejezetten fokozzk a kombinciban alkalmazott penicillinszrmazkok hatsspektrumt (131. tblzat).
A bta-laktm antibiotikumok legfontosabb mellkhatsa az allergis reakci, amely a brprtl az anaphylaxis

shockig terjedhet. A penicillinek csak nagy dzisban toxikusak, igen ritkn vrzst vagy neutropenit
okozhatnak, vagy szoksos szisztms dzisban intrathecalisan alkalmazva grcss llapotot, hallt vlthatnak
ki. Az sszes oralis ksztmny, de leginkbb az ampicillin alkalmazsa kivltja lehet a Clostridium difficile
okozta colitisnek.
18.2.2. Cephalosporinok
A penicillinekkel rokon szerkezet bta-laktm gyrvel rendelkez antibiotikumok, melyek
hatsmechanizmusa is hasonl a penicillinekhez. Baktericid hatsuk a baktriumok sejtfalszintzisnek gtlsa
tjn alakul ki. A cephalosporinmag szubsztitcijra kt helyen van lehetsg, gy az vek sorn mg nagyobb
szmban kerltek szintetizlsra tulajdonsgaikban (hatsspektrum, bta-laktamz stabilits, fehrjektd
kpessg, farmakokinetika) klnbz cephalosporinszrmazkok. Ma mr szinte lehetetlen kvetni az
433
LTALNOS SEBSZET
irodalomban a tmegesen megjelen jabb ksztmnyeket. A 132. tblzatban azok a szrmazkok

tallhatk, melyekrl mr kell szm adat ll rendelkezsre, hogy alkalmazhatsguk megtlhet lehessen.
3.91. tblzat - 132. tblzat. Cephalosporinok [18]
Els generci cefalotin Keflin i.m., i.v. a csoport tagjai

ltalban bta-
cefaloridine Glaxoridin i.m., i.v. laktamz-
rzkenyek, szk
spektrumak, a
cefalexin Pyassan p.o.
Gram-pozitv
baktriumokra
cefazoline Cefazolin i.m., i.v. hatnak, a cefazolin a
Gram-negatv
cefazedone i.v. baktriumokra is hat
cefatrizine p.o.
cefapirin i.v.
cefradine i.v., p.o.
cefadroxil p.o.
ceftezole i.v.
cefadroxil Duracef p.o.
Msodikgenerci cefamandol Cefam i.m., i.v. a csoport tagjai bta-

laktamz-stabilak,
cefuroxim Zinacef i.m., i.v., p.o. szlesebb
spektrumak, a
Gram-negatv
cefaclor Ceclor p.o.
baktriumok egy
rszre is hatnak, a
cefoxitin Mefoxin i.v. cefamadol jl hat a
spaphylococcusokra,
cefprozil Cefzil p.o. a cefoxitin az
anaerob
cefotetan i.v. baktriumokra is
hatsos
cefonicide i.v.
cefotiam i.v.
loracarbef p.o.
ceforanide i.v.
Harmadik generci cefotaxime Claforan i.m., i.v. a csoport tagjai bta-

laktamz-stabilak,
ceftazidime Fortum i.m., i.v. szles spektrumak,
jl hatnak az
Enterobacteriaceae
cefsulodin Pseudocef i.m., i.v.
434
LTALNOS SEBSZET
tagjaira egy rszk

ceftriaxone Rocephin i.m., i.v. (ceftazidime,
cefsulodin) jl hat a
cefmenoxime i.m., i.v. pseudomonasokra is,
a latemoxef
latamoxef Latamoxef i.m., i.v. kifejezetten jl hat az
anaerob
baktriumokra, a
ceftizoxime Ceftix i.v.
bacteroidesekre is, a
ceftriaxon felezsi
cefixime Suprax p.o. ideje hosszabb, mint
a tbbi, aliquorba is
cefodizime i.v. jl penetrl
cefetamet Globocef p.o.
cefpiramide i.v.
cefoperazone Cefobid i.v.
cefpodoxime p.o.
ceftibutem Cedax p.o.
cefdinir p.o.
cefditoren p.o.
Negyedik generci cefepim Maxipime i.v. a csoport tagjai jl

hatnak in vitro az
cefpirom i.v. ESBL-termel
Enterobacteriaceae
trzsekre is. In vivo
a hatsuk
megkrdjelezett az
utbbi idben.
Rendelkeznek
Staphylococcus
ellenes hatssal is
1
2
Az els, msodik, harmadik s negyedik genercis cephalosporinszrmazkok a bta-laktamzokkal szembeni

stabilitsukban, penetrcis kpessgkben, farmakokinetikjukban, hatsspektrumukban trnek el egymstl.
A harmadik genercis ksztmnyek egy rsznek kifejezett pseudomonas ellenes hatsa van (cefoperazon,
ceftazidim, cefsulodin), ltalban igen jl hatnak a Gram-negatv baktriumokra. A negyedik genercis
cephalosporinok, a cefepim s a cefpirom nagyobb hatkonysgukat annak ksznhetik, hogy 4-6-szor
gyorsabban penetrlnak a Gram-negatv baktriumok sejtfaln keresztl, mint a harmadik genercis
szrmazkok, valamint in vitro stabilabbak ezen baktriumok ltal termelt bta-laktamzzal szemben (extended
spectrum bta-laktamz-termel ESBL-termel trzsekre is hatnak in vitro). Nincsenek azonban meggyz
adatok arra, hogy az ESBL-termel trzsek ltal okozott slyos infekcikban in vivo hatkonyan
alkalmazhatak. Mg a harmadik genercis ksztmnyek hatsa a staphylococcusokkal szemben kevsb
kifejezett, mint az els s msodik genercis szrmazkok, addig a cefepim s cefpirom jl hat ezekre a
baktriumokra is. A cephalosporinok ltalban gyenge hatsak az enterococcusokkal szemben, gy ezen
435
LTALNOS SEBSZET
baktriumok ltal okozott fertzsekben adsuk nem javasolt. A cephalosporin szrmazkok tovbbi fejlesztse
nem llt meg. Ennek eredmnyeknt ma mr a klinikai gyakorlatban is elrhet az 5. genercis
cephalosporinnak tartott ceftobiprole (Zeftera), mely hatkony az MRSA s MRSE trzsek mellett a penicillin
rezisztens Streptococcus pneumoniae izoltumokra a Pseudomonas aeruginosa s az Enterococcus trzsekre is.
Hazai elrhetsge a kzeljvben vrhat.
A cephalosporinok egy rsze csak oralisan (pl. cefaclor, cefalexin, cefprozil), a tbbsgk azonban kizrlag
parenteralisan alkalmazhat.
Az utbbi vekben megjelentek olyan harmadik genercis cephalosporinszrmazkok, melyek p.o. adagolhatk
(pl. ceftibutem, cefetamet, cefixime), szles spektrumak, s elssorban kzssgben vagy krhzban szerzett
fels s als lgti infekcikban alkalmazhatk.
A cephalosporinok lehetnek nephrotoxikusak, klnsen aminoglycosidokkal trtn kombinlt adagols sorn,

nagy dzisban. Br az jabb ksztmnyek nagyobbrszt a vizelet tjn rlnek, vannak olyanok, melyek
jelents mrtkben az epvel vlasztdnak ki (cefoperazon, ceftriaxon, cefmenoxim). Az utbbiak a vastagblbe
jutva ms antibiotikumokhoz hasonlan (mint pl. az ampicillin, vagy a clindamycin) toxintermel Clostridium
difficile trzsek elszaporodst vlthatjk ki a blcsatornban az antibiotikum ltal elidzett diarrhoea
(antibiotic associated diarrhoea vagy colitis) jellegzetes tnetei ksretben.
A penicillinekre allergis betegek kb. 10%-a allergis reakcival vlaszol a cephalosporin terpira is
(keresztallergia). A harmadik s negyedik genercis cephalosporinok egy rsze mg ma is olyan nagy hats,
szles spektrum antibiotikum, melynek hasznlata igen meggondolt dntst ignyel a klinikus rszrl. Ismert
az a tny is, hogy bizonyos cephalosporin-szrmazkok (pl. a ceftazidim, cefotaxim) egyes Gram-negatv
baktriumok esetben (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia, Providencia, Morganella) kpes a
terpia sorn szelektlni azokat a multirezisztens, kromoszomlis bta-laktamzt igen nagy mennyisgben
termel mutnsokat, melyek a carbapenemek kivtelvel minden bta-laktm, ill. bta-laktm + bta-laktamz
gtl kombincival szemben rezisztensek.
18.2.3. Egyb bta-laktm antibiotikumok

A monobaktmok baktriumok ltal termelt monociklusos bta-laktm-vegyletek, melyek a klnbz bta-
laktamzokkal szemben igen ellenllak. A csoport els s eddig leginkbb alkalmazott tagja az aztreonam
(Azactam). Kizrlag a Gram-negatv aerob baktriumokra hatnak, kifejezett pseudomonas ellenes hatsuk
van. Szerepk elssorban a multirezisztens Gram-negatv baktriumok ltal okozott krhzi fertzsek
kezelsben van. Alkalmazsuk sorn a Gram-pozitv baktriumok ltal okozott fellfertzds nem ritka.
A carbapenemek valamennyi bta-laktm antibiotikum kzl a legszlesebb spektrummal rendelkeznek,

gyakorlatilag minden klinikailag fontos Gram-pozitv s -negatv aerob s anaerob baktriumra hatsosak. A
csald els tagja a streptomyces faj ltal termelt imipenem vagy ms nven thienamycin (Tienam). Mind az
imipenem, mind a csoport msik tagja a meropenem (Meronem) hrom tulajdonsguk miatt tnnek ki a tbbi
bta-laktm antibiotikum kzl: jval knnyebben jutnak be a sejtbe, nagy affinitst mutatnak a klnbz
baktriumok penicillinkt fehrjihez (klnsen a PBP2-hz), valamint rendkvl ellenllak a legtbb
baktrium ltal termelt bta-laktamzzal szemben. Az imipenem s a meropenem nem szvdik fel a gyomor-bl
traktusbl, ezrt csak parenteralisan adhat. Az imipenem a vesetubulusokban egynenknt vltoz mrtkben
metabolizldik. Cilastatinnal 1:1 arnyban kombinlva gtolhat a renalis metabolizmus, gy a szer nagy
koncentrciban a vizelettel vlasztdik ki s nem fejt ki vesekrost hatst. A meropenem klns elnye,
hogy bejut a liquorba is. Az jabb carbapenem szrmazk kzl az ertapenem (Invanz ) hossz felezsi ideje
miatt napi egyszeri dzisban adagolhat, ugyan olyan jl hat az egyre nagyobb szmban izollt ESBL-termel
trzsekre, mint az imipenem s meropenem, de nem hatkony a pseudomonas s acinetobacter trzsekre. A
doripenem kivl pseudomonas ellenes hatsa mellett hatkony az MRSA trzsek ltal okozott infekcikban is.
Folyamatban van az oralisan adhat carbapenemszrmazkok klinikai kiprblsa.
Az sszes bta-laktm antibiotikumra rvnyes, hogy hatsuk idfgg, a MIC-rtket 24-szeresen

meghalad koncentrcinl magasabb antibiotikumszint nem hoz tovbbi hatsnvekedst, viszont a kell hats
elrshez fontos, hogy a dozrozsi intervallum legalbb 4060%-a alatt a MIC-rtknl magasabb
koncentrcit kell biztostani. A cephalosporinok esetben az optimlis rtk 60%, a penicillineknl s a
carbapenemeknl ez az rtk rvidebb, ami felteheten a gyorsabb baktriuml hatssal fgg ssze. A
viszonylag gyorsan kirl bta-laktmokat teht naponta tbbszr, slyos infekciban 3-4 vagy tbb dzisra
elosztva clszer adni, figyelembe vve az egyes szrmazkok elimincis idejt. Szba jn a folyamatos
infziban trtn adagols is a jobb klinikai eredmny elrse rdekben. A bta-laktmok csak alacsony
436
LTALNOS SEBSZET
koncentrcit kpesek elrni a gazdaszervezet sejtjeiben, gy intracellulris patognekre nem hatnak.

Hatstalanok a sejtfallal nem rendelkez mycoplasmkra, ureaplasmkra is.
18.2.4. Aminoglycosidok
A proteinszintzisre hat baktericid tulajdonsg antibiotikumok. Antibakterilis hatsukat befolysolja a kzeg
vegyhatsa, lgos kzegben hatsuk sokszorosa az alacsony pH-nl mutatottnl. Baktriuml tulajdonsguk
fgg a koncentrcitl: minl magasabb a koncetrci, annl teljesebb a baktriumok pusztulsa. Szles
spektrumak, hatnak a staphylococcusokra, a legtbb Gram-negatv blbaktriumra s a pseudomonasok egy
rszre is. Teljesen hatstalanok az anaerob baktriumokra. Streptococcusok s haemophilusok okozta
fertzsek esetben kevsb hatsosak. A gyomor-bl traktusbl nem szvdnak fel, gy csak intravnsan vagy
intramuscularisan adhatk.
Az vek sorn bevezetsre kerlt aminoglycosidok (133. tblzat) br klnbz mrtkben, de mind
ototoxikusak s nephrotoxikusak. Mivel szinte kizrlag a vesn keresztl vlasztdnak ki, elgtelen
vesefunkcij betegek esetben csak a szrumszint folyamatos mrse s a vesefunkci lland ellenrzse
mellett adagolhatk. Kln problmt jelent, hogy az aminoglycosidok szveti penetrcija elgtelen, gy csak
optimlisan magas szrumszint mellett hatkonyak. Az aminoglycosidok szrumkoncentrcijnak alakulst
a beadott dzison tl minden olyan vltozs szintn nagymrtkben befolysolja, amely a szervezet
vztert megvltoztatja (exsiccosis, dekompenzci, ascites stb.). A toxicits veszlye cskkenthet
penicillinekkel vagy cephalosporinokkal trtn kombinlt adsuk tjn (pl. cefamandol + tobramycin), mely a
kt antibiotikumcsoport kztt meglv gyakori szinergn hats alapjn a dzisok cskkentst teszi lehetv.
A sebszeti gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott aminoglycosidok a gentamicin (Gentamicin, Garamycin)
s a tobramycin (Tobramycin, Brulamycin). A kevsb toxikus netilmicin (Netromycin, Certomycin)
cskkent vesefunkci esetn is alkalmazhat. Az amikacin (Amikin, Likacin, Biklin) elnye, hogy tbbnyire
hatsos a gentamicinre s tobramycinre rezisztens Gram-negatv baktriumokra is.
3.92. tblzat - 133. tblzat. Aminoglycosidok [18]
Streptomycin-neomycin streptomycin Streptomycin elssorban ma

csoport antituberculotikum
neomycin Mycerin loklisan s p.o.

alkalmazzk
paromomycin Humatin csak loklis alkalmazs
Kanamycin csoport kanamycin Kanamycin toxicus, csak loklisan

alkalmazzk
gentamicin Gentamicin gyakori a rezisztencia,

staphylococcusokra
Garamycin szivacs gyengn hat, szmos
kiszerelse loklis
alkalmazsra fejlesztett a
Septopal lnc
sebszeti gyakorlat
szmra
tobramycin Brulamycin hatsspektruma csaknem

megegyezik a
gentamicinvel
sisomicin Extramycin hatsspektruma

megegyezik a
gentamicinvel
437
LTALNOS SEBSZET
dibekacin Orbicin hatsspektruma

megegyezik a
gentamicinvel
netilmicin Netromycin a gentamicinre rezisztens

trzsek egy rszre is hat
amikacin Likacin, Amikin egyb aminoglycosidokra

rezisztens trzsekre is hat
1
2
Az aminoglycosidok napi egyszeri emelt dzisban trtn adagolsa ma mr elfogadott mdszer ezen
antibiotikumok klinikai alkalmazsa sorn. A toxikus hatsok veszlynek cskkentse mellett jl kihasznlhat
a szerek posztantibiotikus effektusa is [9].
18.2.5. Tetracyclinek
Ebbe a csoportba tartoz antibiotikumok a proteinszintzis gtlsa tjn fejtik ki bakteriosztatikus hatsukat. A
proteusok s a pseudomonasok kivtelvel a Gram-negatv baktriumok szles krre, a Gram-pozitv
baktriumokra, valamint a mycoplasmkra, chlamydikra s a rickettsikra hatsosak. Az egyes szrmazkok
kztt csaknem teljes keresztrezisztencia ll fenn. Az utbbi vtizedekben elterjedt s sokszor indokolatlan
alkalmazsuk eredmnyeknt nagymrtkben megnvekedett a rezisztens trzsek arnya. Szemben a bta-
laktm antibiotikumokkal s az aminoglycosidokkal, lipoid oldkonyak s gy kitn a szvet- s
sejtpenetrcijuk. Oralisan is adagolhatk. A rgebbi szrmazkokkal, mint a tetracyclin (Hostacyclin), a
chlortetracyclin (Aureomycin), az oxytetracyclin (Tetran, Terramycin) szemben az jabb szrmazkok, mint
a doxycyclin (Doxycyclin, Vibramycin), s a minocyclin (Minocin, Klinomycin) felezsi ideje hosszabb, gy
a napi adagok szma cskkenthet.
A minocyclin egy jonnan fejlesztett szrmazka, a gycylciclinek els tagja a tigecycline (Tygacyl). Egy igen
szles spektrum antibiotikumrl van sz, mely hatsos a legtbb Gram-negatv s Gram-pozitv aerob s
anaerob baktriumra, belertve a meticillin rezisztens Staphylococcus aureus trzseket s meticillin rezisztens
koagulz negatv staphylococcusokat. Hatkonysga limitlt a Pseudomonas aeruginosa s a proteusok okozta
infekcikban. Specilis szerkezete kvetkeztben nem jelentkezik keresztrezisztencia a klnbz tetracyclin-
rezisztencia mechnizmussal rendelkez trzsek esetben.
18.2.6. Macrolidek
A csoport legrgebben hasznlt tagja az oleandomycin s a spiramycin mellett az erythromycin (Erythromycin,
Eryc). Kis koncentrciban bakteriosztatikus, nagy koncentrciban baktericid hats, a proteinszintzist gtl
antibiotikumok. Az erythromycin jl alkalmazhat a staphylococcusok s a Streptococcus pneumoniae mellett a
chlamydik, mycoplasmk s legionellk okozta fertzsekben.
Az jabb macrolid antibiotikumok az azithromycin (Sumamed, Zithromax), a roxithromycin (Rulid) a

clarithromycin (Klacid) s spiramycin (Rovamycine) hatsspektruma kzel megegyeznek az erythromycin
hatsspektrumval azonban jobb farmakokinetikai tulajdonsgaik, hosszabb felezsi idejk, valamint a sejten
belli kumulcijuk elnysen hasznosthat a terpiban. Klnsen az azithromycin alkalmazsa kedvez a
rvid adagols (3 nap) s a hossz hats miatt (kifejezett posztantibiotikus hats).
18.2.7. Ketolidok
A ketolidok a 14 sznatomszm makrolidek tovbbfejlesztseknt szintetizlt j antibiotikumcsoport. Jelenleg
egy szrmazk, a telithromycin (Ketek) kerlt forgalomba. Hatsmechanizmusuk hasonl a makrolidokhoz.
Ktdve a baktrium riboszmjnak 50S alegysghez, gtoljk a fehrjeszintzist. A telithromycin 10-20-szor
ersebben ktdik a riboszomhoz, ami fokozott, a makrolid rezisztens trzsekre is vonatkoz antibakterilis
438
LTALNOS SEBSZET
hatst eredmnyez. Hat a Gram-pozitv coccusok mellett nhny otthon szerzett lgti infekcit okoz Gram-
negatv plcra (Haemophilus, Moraxella), ill. atpusos, intracellulris krokozkra is.
18.2.8. Lincosamidok
A csoport kt tagja a lincomycin (Lincocin) s a clindamycin (Dalacin C, Sobelin). Mindkt antibiotikum
bakteriosztatikus hats, a proteinszintzist gtolja. J szvet- s sejtpenetrcival rendelkeznek.
Hatsspektrumuk kzel hasonl az erythromycinhez. A clindamycinrl kimutatott, hogy a polimorfonukleris
sejtekben kumulldik s a phagocytlt baktriumok sejten belli ellsben is szerepet jtszhat. Kln
kiemelhet a clindamycin anaerob baktriumokkal (Bacteroides fragilis, fusobacteriumok, stb.) szembeni j
hatsa, br ma mr a nagy eurpai rezisztencia felmrsek alapjn itt is bizonytott a rezisztens trzsek
szaporodsa. A lincomycin s a clindamycin kztt teljes a keresztrezisztencia. A rezisztencia gyakran plazmid
eredet, s sokszor kapcsoltan jelentkezik az erythromycinnel szembeni rezisztencival, elssorban a
Staphylococcus aureus trzsek s a koagulz negatv staphylococcusok kztt. Mellkhatsknt klnsen a
clindamycinterpia sorn, (hasonlan ms antibiotikumok esetben szleltekkel) hasmens lphet fel
toxintermel Clostridium difficile trzsek kolonizcija rvn. A folyamat tbbnyire spontn gygyul az
antibiotikum kihagysra. Az esetek egy rszben azonban az letet is veszlyeztet pseudomembrans
enterocolitisbe mehet t. Ilyenkor metronidazol, vagy kivteles esetben vancomycin szjon t trtn adsa
javasolt. Kifejezetten j hatsak sebszi infekcik, gy staphylococcusok okozta csontfertzsek vagy vegyes
aerob, anaerob fertzsek esetben, az emltett mellkhatsokkal azonban szmolni kell.
18.2.9. Egyb antibiotikumok

A chloramphenicol (Chlorocid) a legtbb Gram-pozitv s Gram-negatv baktriumra hatsos, belertve az
anaerob baktriumokat s a chlamydikat is. Bakteriosztatikus antibiotikum, a proteinszintzist gtolja. Kitn
penetrcija rvn a liquorban, a peritonealis, valamint a synovialis folyadkban elrheti a szrumkoncentrci
50%-t. Alkalmazst nagymrtkben korltozza az esetleges mellkhatsknt fellp vrkpz szervi
krosods veszlye.
A vancomycin (Vancocin) a sejtfalszintzist gtl, baktericid hats antibiotikum, amely a Gram-pozitv

baktriumokra hat. A blcsatornbl nem szvdik fel, gy a Clostridium difficile okozta hasmenses
megbetegedsek hatsos gygyszere. Ebben a krkpben val alkalmazst visszaszortotta a vancomycin
rezisztens enterococcusok tovbbi szelekcijnak veszlye. Intravns alkalmazsa sorn ototoxicitsa s
nephrotoxicitsa miatt a szrumszint kvetse indokolt. A staphylococcusokkal s egyb Gram-pozitv
multirezisztens problmatrzsekkel szembeni kitn hatsa miatt az utbbi vekben elterjedt
meticillinrezisztens (s egyben gyakran multirezisztens) Staphylococcus aureus (MRSA) s Staphylococcus
epidermidis (MRSE) okozta krhzi fertzsek, ill. protzisfertzsek terpijban a vancomycin adsa javasolt.
A teicoplanin (Targocid) br a vancomycinhez hasonl szerkezet glikopeptid antibiotikum,

hatsspektrumban eltr attl. A teicoplanin jobb hatssal br a streptococcusokra s a Gram-pozitv anaerob
baktriumokra. A Staphylococcus aureus trzsekre hasonlan hatnak, mg a koagulz negatv
staphylococcusokra a vancomycin hatsosabb. A teicoplaninnal szemben hasonlan a vancomycinhez
egyre gyakoribb az enterococcusok krben szlelt rezisztencia (VRE), st megjelentek olyan Staphylococcus
aureus trzsek is, melyek rezisztensek a glikopeptid antibiotikumokkal szemben (VRSA; GRSA; GISA).
A daptomycin (Cubicin) egy ciklikus lipopeptid szerkezet j antibiotikum csoport els tagja, hasonl
hatsmechanizmus antibiotikum, mint a vancomycin s teicoplanin azzal a klnbsggel, hogy kifejezett
baktericid hatsa van az enterococcusokkal szemben is, gy a multirezisztens enterococcusok okozta fertzsek
hatkony gygyszere. Hat mind az osztd mind a stacioner fzisban lv baktriumokra. Terpis jelentsgt
fokozza, hogy hat a linezolid vagy quinopristin/dalfopristinre rezisztens staphylococcusokra s
enterococcusocra, a VRE, VRSA s GISA trzsekre is.
Telavancin, dalbavancin s iclaprim tovbbi kiprbls alatt ll Gram-pozitv ellenes hatssal br

antibiotikumok, melyek fejlesztsre elssorban az MRSA trzsek okozta infekcik hatkony terpijban lehet
majd szmtani.
A rifampicin (Tubocin, Rifoldin, Rimactane) a bakterilis RNS-polimerz mkdst gtl, szles

spektrum antibiotikum. Elsdlegesen mint antituberculoticumot ajnljk, de szba jhet mint msodik vagy
harmadik vonalbeli antibiotikum slyos sepsisben is. ltalban kombinciban alkalmazzk a gyors
rezisztenciakialakuls elkerlse rdekben. Kifejezetten hatsos a multirezisztens staphylococcus (MRSA,
439
LTALNOS SEBSZET
MRSE) trzsekkel szemben. Nagy rsze a mjon keresztl vlasztdik ki, mellkhatsknt mjkrosods lphet
fel.
A rifaximin (Normix) a rifamycin egy olyan derivtuma, mely gyakorlatilag nem szvdik fel a blcsatornbl
s kzel 97%-a a blcsatornn keresztl rl ki. Hatsmechanizmusa megegyezik a rifampicinvel. Szles
antibakterilis spektrummal rendelkezik. F indikcis terletei az utazk hasmenses megbetegedse,
diverticulitis nem kompliklt esetei, vastagblsebszet esetn antibiotikumprophylaxisknt is alkalmazzk. Az
utbbi idben j alkalmazsi terlet a Clostridium difficile okozta colitis enyhbb esetei.
A fusidinsav (Fucidin) szteroid szerkezet felletaktv anyag. A szoksos antibiotikumokkal nem ll

rokonsgban, bakteriosztatikus hats. Jelentsge a multirezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE) okozta
fertzsek terpijban van. Viszonylag jl diffundl a gyulladsos s nem gyulladsos csontvelbe, a
synovialis folyadkba, a gennybe.
A mupirocin a Pseudomonas fluorescens fermentcis vgtermke, kmiailag pseudomonsav. Gtolja a

baktriumok fehrjeszintzist az izoleucil-t RNS-szintetz enzim mkdsnek gtlsval. Klinikai
jelentsgt fleg az adja, hogy jl hat a Gram-pozitv baktriumokra, mg a meticillin rezisztens
staphylococcusokra is, gy jl alkalmazhat az orrban kolonizl meticillin rzkeny s meticillin rezisztens
Staphylococcus aureus trzsek loklis eradicatijra klnsen a mtti szakmban dolgozknl [14].
A streptograminok kzl a dalfopristin s quinupristin keverke a kt komponens szinergn hatsa rvn

fokozott baktericid hatst fejt ki szmos olyan Gram-pozitv baktriummal szemben, mely terpis gondot jelent
a multirezisztencija rvn. gy az MRSA- s MRSE-trzsek, a penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae
s a vancomycinrezisztens Enterococcus faecium esetben j hatkonysgunak bizonyult [9].
A polymyxinek, a polymyxin B (Polymyxin B) s a colistin (Colistin, Colimycine) fehrje termszet

antibiotikumok, melyek a baktrium sejtmembrnjt krostjk. Elssorban a Gram-negatv baktriumokra
hatnak. Meglehets toxicitsuk miatt alkalmazsuk csak loklisan vagy szjon t javasolt. Miutn a
blcsatornbl nem szvdnak fel, jl alkalmazhatk a vastagbl szelektv dekontamincijra. jabban
felmerl alkalmazsuk lehetsge panrezisztens (minden szba jv antibiotikummal szemben rezisztens)
pseudomonas trzsek okozta krhzi infekcik esetben.
A linezolid teljesen j tpus molekula (oxazolidin), mely antibakterilis hatst a fehrjeszintzis gtlsa tjn
fejti ki, azonban nem mutat keresztrezisztencit ms ugyancsak fehrjeszintzis gtlson keresztl hat
antibiotikummal. A kifejezett Gram-pozitv ellenes hats mellett (hat az MRSA, MRSE trzsekre is, a
vancomycin rezisztens enterococcusokra s penicillinrezisztens Streptococcus pneumoniae trzsekre) jl hat a
legtbb anaerob krokozra, de nem hat az enterobacteriaceae s a pseudomonas trzsekre. Helyt a sebszeti
fertzsek terpijban a kvetkez vek gyakorlata jelli majd ki.
18.3. Antibakterilis hats kemoterpis szerek

A sulfonamidok s trimethoprim a baktriumok letfontos folsavszintzist gtoljk a szintzis klnbz
pontjn, s ezzel a baktriumok nukleinsav-szintzise szenved krt. Bakteriosztatikus hatsak. A sulfonamidok
s a trimethoprim stabil kombinciikban (Sumetrolim, Potesept, Bactrim) szinergista mdon hatnak,
farmakokinetikjuk, sejt- s szvetpenetrcijuk kedvez. Kln-kln bakteriosztatikus hatsak, a stabil
kombinci viszont baktericid hatst fejt ki. Mtteket kvet iatrogn hgyti infekcik terpijban van
elssorban szerepk, ha a krokoz in vitro rzkenynek bizonyul.
A nitroimidazolok kz tartoz metronidazol (Klion, Supplin), a tinidazol (Simplotan) s az ornidazol

(Tiberal) klasszikus alkalmazsi terlete a Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica s ms protozoonos
megbetegedsek terpija. Az aerob baktriumokra gyakorlatilag hatstalanok. Nhny Gram-pozitv anaerob
baktrium kivtelvel azonban jl hatnak az anaerob baktriumokra, gy a leggyakoribb anaerob krokozk, a
bacteroides, prevotella, prophyromonas, peptostreptococcus trzsek, a fusobacteriumok, valamint a
clostridiumok ltal okozott krkpekben jl alkalmazhatk. Hatsukat a baktriumok nukleinsav-szintzisnek
gtlsa tjn fejtik ki. Szjon t adva is jl felszvdnak, valamint jl diffundlnak a szvetekbe s a tlyogokba.
Mellkhatsknt, ha a beteg a kezels alatt alkoholt fogyaszt, idegrendszeri tnetek lphetnek fel. Nha
urticaria, viszkets, vizelsi zavar ksrheti a kezelst. Mindezek ellenre nlklzhetetlen szer egyedl, vagy
kombinciban olyan fertzsekben, ahol elssorban Gram-negatv anaerob baktriumok jelenltvel is
szmolni kell.
440
LTALNOS SEBSZET
A quinolonok olyan baktericid hats szerek, melyek a baktriumok DNS-girz enzimjnek gtlsa rvn
akadlyozzk a kromoszomlis DNS replikcijt. Az utbbi vekben jelents fejlds ment vgbe ezen
kemoterpis szerek fejlesztsben, klinikai kiprblsban. A klasszikus quinolonokat, mint a nalidixinsav
(Nevigramon) vagy az oxolinsav (Gramurin), elssorban hgyti infekcik terpijban javasoltk. (134.
tblzat). Az jabb fluoroquinolon szrmazkok, mint a norfloxacin (Nobicin, Barazan) elssorban enteralis
s hgyti infekcikban alkalmazott szer, ill. a pefloxacin (Peflacin), ciprofloxacin (Ciprobay), s az ofloxacin
(Tarivid) szisztms fertzsek kezelsre is alkalmasak. In vitro igen kis koncentrciban kpesek elpuszttani
a Gram-pozitv s Gram-negatv aerob baktriumok jelents rszt. Ezek az n. msodik genercis quinolonok
nem hatnak az anaerob baktriumokra. Aktivitsuk azonban kiterjed a mycoplasmk, chlamydik,
campylobacterek okozta fertzsekre is. A multirezisztens pseudomonasok, acinetobacterek okozta (sokszor
iatrogn eredet) fertzsek esetben is j hatsfokkal alkalmazhatk.
3.93. tblzat - 13-4. tblzat. Quinolonok/fluoroquinolonok [18]
Els generci nalidixsav Nevigramon szk Gram-negatv

spektrum
oxolinsav Gramurin kedveztlen

farmakokinetika
Msodik generci norfloxacin Nolicin szlesebb Gram-negatv

spektrum
Barazan kedveztlen
farmakokinetika
pefloxacin Peflacine szles Gram-negatv

spektrum
ofloxacin Tarivid kevez farmakokinetika
ciprofloxacin Ciprobay ciprofloxacinnak kedvez

pseudomonas ellenes
hatsa van
Harmadik generci levofloxacin Tavanic szles Gram-negatv

spektrum
sparfloxacin jobb Gram-pozitv

spektrum
grepafloxacin
Negyedik generci moxifloxacin Avelox kifejezett Gram-pozitv

ellenes hats, gyenge
clinafloxacin pseudomonas ellenes
hats, j anaerob hats
(trovafloxacin)
1
2
441
LTALNOS SEBSZET
jabb szrmazkok (harmadik s negyedik genercis quinolonok) fejlesztsre s klinikai bevezetsre kerlt
sor az elmlt vekben. Ezek egy rsze kifejezettebb hatssal rendelkezik a Gram-pozitv baktriumokkal
elssorban a Streptococcus pneumoniae-vel szemben (sparfloxacin, grepafloxacin, levofloxacin [Tavanic]).
Potencilis elnyk a napi egyszeri adagols s a kevesebb gygyszerinterakci sszehasonltva a rgebbi
szrmazkokkal. Msik csoportja a legjabb quinolonoknak (clinafloxacin, moxifloxacin [Avelox ]) rendkvl
szles spektrummal rendelkeznek, s mind az aerob, mind az anaerob Gram-negatv s Gram-pozitv
baktriumokkal szemben hatkonyak, belertve az intracellulris krokozkat is [9].
Br a fluoroquinolonok bevezetsekor azt remltk, hogy a velk szembeni rezisztencia nem terjed olyan
mrtkben, mint egyes bta-laktm antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, az elterjedt alkalmazs azonban
azt bizonytotta, hogy a kromoszomlis gnek mutcijt kveten a rezisztens trzsek szelekcijval itt is kell
szmolni. Az esetleges mellkhatsok (allergis reakcik, kzponti idegrendszeri zavarok, emsztsi problmk)
ellenre, mint igen szles spektrum antibiotikumok, a slyos sebszi infekcik lekzdsnek hatsos fegyverei.
18.4. Antimycoticus szerek

A sebszi infekcik egy rsznl szmolni kell a szisztms mycosisok kialakulsval, vagy az alkalmazott
szles spektrum antibiotikumterpia kvetkezmnyeknt, vagy a valamely okbl immundeficiens beteg
eredend rzkenysge miatt. A szisztms mycosisok jelents rszt sarjadzgombk (Candida albicans,
egyb candida speciesek, Cryptococcus neoformans), ritkbb esetben fonalas gombk (aspergillus fajok)
okozzk. Terpiaknt a legtbb humn pathogen gombra hatkony amphotericin B (Fungizone ), ennek
liposzomlis formban kszlt vltozatai (Abelcet, AmBisome), a fluorocitozin (Ancotil), valamint a
ketoconazol (Nisoral) hasznlhatk a klnbz gombs megbetegedsekben. Toxikus mellkhatssal azonban
mindig szmolni kell. A ketoconazol fluorocitozinnal vagy amphotericin B-vel kombinlva additv hatst fejt ki
Candida albicans- s cryptococcus-infekcik esetben. Kombinlt adssal a dzis cskkenthet s gy a toxikus
mellkhatsok veszlye is kisebb. Igen j hats rhet el szisztms fertzsnl miconazollal (Daktar ). Kivtel
ezall az aspergillus okozta szisztms infekci. Az jabb imidazol vegyletek kzl a fluconazol (Diflucan )
szles hatsspektrum, a candidkon kvl (kivtel a C. krusei, C. glabrata) jl hat a cryptococcus, a
coccidiomyces, histoplasma, blastomyces okozta infekcikra. Itraconazol (Orungal) a ketoconazolhoz hasonl
hatsspektrum, de aspergillosisban hatkonyabb [14]. Az utbbi vekben jabb gombaellenes szerek kerltek a
klinikai gyakorlatba. A voriconazole (Vfend), mely egy j triazolvegylet, valamint a caspofungin (Cansidas),
egy fungicid hats szemiszintetikus ciklikus lipopeptid, mint szles spektrum antimycoticumok llnak a
klinikusok rendelkezsre. Az utbbi az echinocandinok csoportjba tartoz antifungalis szer. Tovbbi
szrmazkok az anidulafulgin s a micafungin. A candida (mind az azolrzkeny, mind az azolrezisztens)
specieseken tl hatnak az aspergillusokra is.
18.5. Antivirlis szerek

Az antivirlis kemoterpia jelentsge fknt a transzplantcis sebszet sorn fellp, immunsuppressit
kveten kialakult vrusfertzsek multitraszfundlt pciensek vrusinfekcii, s egyb okok miatt
immunsupprimltak mtt utni infekciinak lekzdsben van. A legmegbzhatbb antivirlis szer az acyclovir
(Zovirax), herpesvirusok, varicella s cytomegalovrus okozta fertzsekben. A gancyclovir (Cytoven)
elssorban cytomegalovrus-infekci sorn javasolt. A ribavirin (Virazol) influenza A, B parainfluenza, RSV,
adeno-, herpesfertzsekben hatsos. Az amantadin (Viregyt K, Symmetrel) az influenzavrus okozta fertzs
prophylaxisban s terpijban alkalmazhat. Az idoxuridin (Virunquent, Zostrum, Hevizos) s az
adeninarabinozid hasznlata a herpesvrusok, a varicella s a cytomegalovrus okozta fertzsekben biztat.
Az interferon (hrom csoportja ltezik) az ember sajt immunrendszernek rsze s a leukocytk, valamint a
fibroblastok termelik [10]. Kifejezett antivirlis hatsuk van. Ez nem direkt hats, hanem az ltaluk induklt
mechanizmusok rvn akadlyozzk a vrusok szaporodst, azonkvl nvelik a macrophagok aktivitst is.
Bizonytottan pozitv terpis hatsuk van egyes rkflesgek (non-Hodgkin-lymphoma, myeloma multiplex),
valamint egyes vrusfertzsek (herpes simplex, hepatitis B, hepatitis C) kezelse sorn.
18.6. A baktriumok antibiotikum-rezisztencija

Az antibiotikumok, kemoterpis szerek hatsukat azltal fejtik ki, hogy krostjk a baktriumok
letfontossg struktrit vagy funkciit, gy a sejtfalszintzist, a sejtmembrnt, a DNS-, az RNS- vagy
proteinszintzist. A hats kifejtshez egyrszt el kell rnik a hatsuk clpontjt, msrszt ennek a clpontnak
rzkenynek kell lennie az adott antibiotikumra. Ha a kt felttel nem ll fenn, a baktrium rezisztens az adott
antibiotikumra.
442
LTALNOS SEBSZET
Az antibiotikum bakterilis enzimek ltal trtn bontsa ismert oka a rezisztencia kialakulsnak. A
baktriumok szles kre ltal termelt bta-laktamzok inaktivljk a bta-laktamz rzkeny penicillineket,
cephalosporinokat. Ma mr tbb mint 300 klnbz hatsspektrum s szerkezet bta-laktamz enzim ismert
s az enzimet kdol gn mutcija tjn tovbbi egyre szlesebb spektrum enzimek termelsre kpes
baktriumok jelennek meg. Az ESBL-termel Gram-negatv baktriumok komoly terpis gondot jelentenek a
klinikumban, mert a carbapeneken kvl ms bta-laktm antibiotikum nem hasznlhat a terpiban. Gyakran
az ESBL-termelst kdol gn mellett ms, kapcsolt rezisztencia is megjelenik (aminoglycosid s/vagy
quinolon rezisztencia), ami tovbb nehezti a terpis vlasztst. Az ESBL-termel Gram-negatv trzsek
krhzi infekcikban jtszott szerepe a kzeljvben nagyobb jelentsggel fog brni, mint az MRSA problma.
Mivel a szkletflrban az ESBL-termel Gram-negatv trzsek kolonizlknt vagy mint a norml flra tagjai
megtelepednek, minden olyan sebszi beavatkozst kvet infekciban, melynl a szklet szrdsa
felttelezhet, szmolni kell ESBL-termel trzs kroki szerepvel. Az ESBL-termel trzsek krhzi
krnyezetben trtn szrdst szmos esetben bizonytottk. Laboratriumi mdszerek rendelkezsre llnak a
kolonizci szrsre, de hatkony eljrst nem lehet alkalmazni a trzsek eliminlsra a norml flrbl. A
nosocomilis infekcit okoz trzsek kztt (pseudomonasok, acinetobacterek) egyre gyakrabban tallkozunk
olyan izoltumokkal, melyek egy specilis bta-laktamz az n. metallo-bta-laktamz termelsre kpesek. Ez
az enzim a monobactamok kivtelvel az sszes bta-laktm antibiotikummal szemben (belertve a
carbapenemeket is) rezisztencit jelent. Hasonl mdon ismert az aminoglycosidokat, chloramphenicolt
inaktivl enzimet/enzimeket termel baktriumok rezisztencija a krdses antibiotikummal szemben [8].
A baktriumok rezisztenss vlhatnak az antibiotikumok irnt azltal is, hogy legtbbszr mutci tjn
megvltozik a sejt azon clmolekulja, ahol az antibiotikum kifejti hatst. A penicillinkt fehrjk
megvltozsa rvn jnnek ltre a meticillin rezisztens staphylococcusok (MRSA, MRSE), melyek egyben
rezisztensek az sszes bta-laktm antibiotikummal szemben is. A krhzi krnyezetben terjed MRSA trzsek
egy jelents rsze rezisztens ms antibiotikumokkal szemben is. gy gyakran a glycopeptidek (esetleg az jabb
fejleszts MRSA ellenes antibiotikumok valamelyike) az egyetlen terpis vlasztsi lehetsg. Egyre
gyakoribb a MRSA okozta br s lgyrszinfekci, de a slyos pneumonia is olyan betegek esetben, ahol
elzetes krhzi pols kizrhat. Ezek mgtt a kzssgben szerzett MRSA infekcik mgtt ms tpus
SCCmec gn kazettt hordoz trzsek vannak. Az MRSA hordozs (orr s br hordozs) szrst a sebszeti
osztlyon dolgozkon kvl ajnlott a krhzi felvtel napjn a veszlyeztetett betegek esetben is
elvgezni. Ez jelentsen cskkentheti e trzsek szrdst a krhzi kezels, mtt alatt. A laboratriumok
szmos hagyomnyos s molekulris genetikai mdszerrel rendelkeznek az MRSA-szrs elvgzsre. A
meticillin rezisztencirt felels mecA gn kimutatsa ma mr rutin mikrobiolgiai diagnosztikai mdszer. A
fluoroquinolonokkal szembeni rezisztencia a baktrium DNS-girz enzimjnek megvltozsa tjn jn ltre. Ez
szintn fontos oka lehet a nem megfelelen alkalmazott quinolon terpia szelekcis nyomsnak kvetkeztben
a rezisztens klnok terjedsnek.
A baktriumsejtfal permeabilitsnak vltozsa rvn vlhatnak rezisztenss a Gram-negatv baktriumok a

fluoquinolonokkal, vagy az aminoglycosidokkal szemben. A tetracyclinekkel szembeni rezisztencia az
antibiotikum sejtbl aktv effluxpumpa segtsgvel trtn eltvoltsval jn ltre. Ezt a fajta
rezisztenciamechanizmust igazoltk szmos klnbz tpus antibiotikummal szembeni egyttes rezisztencia
megltekor pseudomonas s egyb Gram-negatv trzsek esetben.
A baktriumok antibiotikumokkal szembeni rezisztencija lehet veleszletett vagy szerzett. A szerzett

rezisztencia kialakulhat spontn mutci kvetkeztben, vagy az alkalmazott antibiotikum indukcija tjn.
Ltrejhetnek a rezisztens klnok az eredenden meglv rezisztens egyedek antibiotikum adsra trtn
szelektldsa rvn is. Klnsen fontos ezrt a hatsos antibiotikum alkalmazsnak idtartama s a dzis
nagysga. Tl rvid ideig, nem megfelel dzisban alkalmazott antibiotikum a rezisztens baktriumok
szelekcijt segtheti el. A tl hossz ideig, flslegesen alkalmazott antibiotikum nemcsak drga, de krosan
befolysolja a szervezet norml flrjt (a norml flra egyenslynak felbortsa rvn, ill. rezisztens klnok
szelekcija tjn). ltalban a beteg llapotnak javulsval az eredetileg indtott parenteralis terpia per os
kezelssel folytathat (szekvencilis terpia, step down terpia). Amennyiben a parenteralisan adott
antibiotikumnak nincs oralisan adhat formja, ms csoportba tartoz, de hasonl antibakterilis spektrummal
rendelkez antibiotikum is vlaszthat. Fontos, hogy a per os adott antibiotikum dzisa megfelelen nagy
legyen [9, 14].
A mutci tjn kialakul, majd a rezisztens egyedek szelekcija sorn terjed rezisztencia mellett az
antibiotikumrezisztencia terjedsnek legveszlyesebb formja a rezisztencirt felels gnek (kromoszomlis,
vagy plazmid eredet) speciesen belli vagy speciesek kztti genetikai ton trtn terjedse. Az
antibiotikumrezisztencia terjedsnek genetikai tja jelentsen felgyorstja a rezisztens, sokszor multirezisztens
443
LTALNOS SEBSZET
baktriumtrzsek elszaporodst. Ma mr sajnos nagy szmban tallhatk rezisztens izoltumok a legtbb

antibiotikummal szemben.
Az antibiogram az egyes baktriumtrzsn in vitro vgzett antibiotikumrezisztencia meghatrozsnak az

eredmnye. A sebszetben klnsen fontos a clzott antibiotikumterpia szempontjbl az antibiogram
ismerete. Az alkalmazni kvnt antibiotikumnak az izollt krokozra vonatkoz minimlis gtl koncentrcija
(MIC) s az elrhet szrum-, ill. szveti antibiotikumszint sszevetse alapjn lehet dnteni az
antibiotikumterpia vrhat hatkonysgrl.
Az alkalmazott antibiotikum szrumszintjnek meghatrozsa a terpia sorn elssorban az olyan toxikus

antibiotikumok, mint pl. az aminoglycosidok, a chloramphenicol vagy a vancomycin adagolsa sorn fontos.
Nem kielgt vesefunkci esetn a szrumszint monitorozsa segt a tladagols vagy aluladagols
elkerlsben. Az antibiotikumszint meghatrozsnak biolgiai mdszere lass, de brmely bakteriolgiai
laboratriumban kivitelezhet. A kmiai vagy immunolgiai mdszerekkel (br kltsgignyes eljrsok), az
aktulis szrumszint megadhat az antibiotikum jabb adagjnak bevitele eltt. A vrmintt kzvetlenl az
antibiotikum adsa eltt s 3060 perccel az utn kell levenni, gy meghatrozhat az tlag- s a
cscskoncentrci [8]. A fenti antibiotikumokkal trtn hatkony terpia elfelttele ma mr a szrumszint
folyamatos monitorozsa.
Fontos lehet az antibiotikumok adagolsa sorn bizonyos esetekben a szrum baktericid koncentrcijnak
meghatrozsa, pldul a szvsebszetben, a posztoperatv endocarditisek hatkony terpijnak megtlse
szempontjbl. Ebben az esetben azt hatrozzuk meg, hogy az alkalmazott antibiotikum tlag- s
cscskoncentrcija a szrumban kpes-e az adott beteg vrbl izollt pathogen baktriumpopulci 99%-t
elpuszttani.
18.7. Az antibiotikumok alkalmazsa a sebszetben

18.7.1. Az antibiotikumok kivlasztsa
A sebszeti fertzsekkor az alkalmazni kvnt antibiotikum helyes megvlasztsa a sikeres terpia egyik
felttele. Lehetsg szerint a bakteriolgiai diagnzis s az izollt baktrium(ok) antibiogramjnak ismeretben
azt az antibiotikumot kell vlasztani, mely a leghatkonyabbnak tnik az adott esetben, s amelynek a
legkevesebb a mellkhatsa. Az antibiotikum megvlasztsnl fontos figyelembe venni annak hatsmdjt,
farmakokinetikjt, szveti- s sejtpenetrcijt, a fertzs lokalizcijt, a beteg mj- s vesefunkcijt, a beteg
letkort, immunllapott. Ha a krokoz s annak antibiotikumrzkenysge ismert (1), clzott
antibiotikumterpit vgznk. A biolgiai mellkhatsok veszlye miatt ilyenkor a legszkebb hatsspektrum,
de az adott baktriumra leghatsosabb antibiotikumot kell alkalmazni [1, 14].
A mindennapi sebszeti gyakorlatban szmtalanszor fordul el, hogy nincs lehetsg megvrni a bakteriolgiai
leletet, a rezisztenciavizsglat eredmnyt. Ilyen esetben az n. (2) empirikus (kalkullt) antibiotikumterpit
alkalmazzuk, a krfolyamatban felttelezetten elfordul leggyakoribb krokozk ellen hatsos szles
spektrum antibiotikumot vagy antibiotikumkombincit vlasztva. A vlasztsban segtsget nyjthat egyes
baktriumcsoportok gyakoribb elfordulsnak ismerete a klnbz rgik fertzseiben (131. bra). Az
empirikus kezels sorn a vlasztott antibiotikum a fertzs helytl, jellegtl fggen lehet szles, vagy igen
szles spektrum vagy esetleg kombinlt terpia (pl. peritonitist okoz aerob-anaerob, gynevezettvegyes
fertzs), ill. szk spektrum (pl. kanlfertzsek sorn gyakran elfordul staphylococcusok ellen alkalmazott
oxacillin vagy MRSA/MRSE esetn vancomycin). Az empirikus antibiotikumterpia az izollt pathogen
baktrium antibiotikumrzkenysg vizsglatnak eredmnye utn clzott tehet.
444
LTALNOS SEBSZET
131. bra. Posztoperatv fertzsekben gyakran elfordul baktriumok megoszlsa rginknt
A sebszeti betegsgek sorn szksgess vl mikrobiolgiai mintavtelre vonatkoz alapismereteket

bakterilis vagy gombainfekci gyanja, ill. tnetei esetn a 135. tblzat ismerteti. Javasolt minden ettl
eltr esetben a vizsglatokat vgz mikrobiolgiai laboratriumtl tancsot krni a mintavtellel kapcsolatban.
A mintavtel lehetleg (1) az antimikrbs terpia megkezdse eltt vagy kezels kzben az jabb dzis
beadsa eltt trtnjen, (2) fontos hogy a vizsglati anyag ne szennyezdjn a krnyezetbl, az egszsggyi
szemlyzet, vagy a beteg sajt norml flrjbl szrmaz baktriumokkal (3) a vizsglati anyagot steril
mintavev tartlyba tegyk, (4) a mintt mihamarabb kldjk a laboratriumba, de ha troljuk, akkor tartsuk be
az elrt trolsi hmrskletet, (5) a tamponnal vett mintt mindig transzportkzegben kldjk, (6) anaerob
krokozk kimutatsra anaerob transzport kzeget vagy oxign-mentes krlmnyeket biztost klnleges
ednyt hasznljunk, (7) a ksr irat tartalmazzon minden lnyeges adatot.
3.94. tblzat - 135. tblzat. Sebszeti gyakorlattal sszefgg mikrobiolgiai

mintavtelek
Sebszeti mintavtel

445
LTALNOS SEBSZET
Abscessusok Aerob-, anaerob- A Igazolt A br

baktrium-s gomba- tlyogbennket steril vagy felttelezett ferttlentst 70%-
(mjtlyog, hasri tenyszts tvel steril tlyog kirtse, os alkohollal, majd
tlyog, Douglas- fecskendbe kell drenlsa mellett a jdtartalm
tlyog, tdtlyog, leszvni, igen vatos krokoz(k) dezinficilszerrel 1
periappendicularis lgtelents utn a azonostsa s percig vgezzk.
tlyog, egyb mintavteli tt ki kell antibiogramjuk
tlyogok) cserlni. A mintt meghatrozsa az Intraabdo
azonnal anaerob antibiotikumkezels minlis infekcikban
transzportvegcsbe megkezdse eltt a multiplex
kell injektlni vagy a vett mintbl tlyogokbl kln
tt steril gumidugba kell mintt venni.
szrni a levegvel
val rintkezs Nagy
megakadlyozsa mennyisg genny
rdekben. esetben a tenyszts
gyakran sikertelen a
Ha az granulocytkbl
abscessus mttileg kijut gyulladsos s
feltrt, ill. a minta antibakterilis
mennyisge kevs faktorok miatt. Ezrt
(0,2 ml vagy lzas, septicus
kevesebb), a betegnl minden
folyadkot flexibilis esetben indokolt a
manyag katterbe is haemocultura vtele.
lehet aspirlni, vagy
kzvetlenl t
hasznlata nlkl a
steril fecskendbe
levenni.
A mintt
azonnal a
laboratriumba kell
juttatni. Ha erre
nincs md, a minta
nhny rn
keresztl
szobahmrskleten
eltarthat.
Intraoperatv Aerob-, anaerob- A Az A mly

szvetmintk baktrium-s gomba- fertztt helyet infekci gyanjnak szveti elvltozsok,
tenyszet reprezentl igazolsra. testregi tlyogok
(necroticus, esetben amtt
gangraens szvet, kzben vett mintk a
abscessusfal stb.) kis legalkalmasabbak
mennyisg mintt anaerob tenysztsre,
(5 mm3) mtt hiszen ebben az
kzben anaerob esetben a legkisebb
transzportkzeg aveszlye a norml
mlybe helyeznk flrval trtn
vagy nagyobb kontaminldsnak.
mennyisg mintt Mivel a genny steril
(1 cm3) kzvetlenl is lehet, ajnlatos a
steril Petri-csszbe tlyogfalbl is mintt
vagy steril venni a sikeres
446
LTALNOS SEBSZET
kpetgyjt tartlyba tenyszts

kell helyezni, ha a rdekben. A
laboratriumba tbiopsis anyagok
kerls s (ha nem kell trolni)
afeldolgozs 1-2 vdkupakkal lezrt
rn bell tben is kldhetk.
megtrtnik. A
szlltsig amintt
szobahmrskleten
kell trolni.
Superficilis Aerob-, anaerob- A szraz, Mintavtel eltt a

feklyek baktrium-s gomba- prks, valsznleg brfelszn
tenyszts kontaminldott ferttlentse
(decubitus, felszni kaparkot s rendkvl fontos. A
diabeteses lb az elhalt felszni, fertztt
szindrma), nylt szvetrszeket rteg eltvoltsra
sebek, gsi sebek eltvoltjuk, majd tbb mdszer is
aspiratival, ltezik: (1)
kimetszssel, esetleg manulisan,
vattatamponnal mechanikusan
mintt vesznk az trtn, steril
elvltozs szli gzlappal val
rszeibl. Ha az els ledrzsls; (2) tbb
prblkozsra nem napig tart vltott
sikerl megfelel nedves/szraz
mennyisg mintt gzlappal trtn
nyerni, nhny ml borogats, majd
fiziolgis soldatot ferttlentszeres
fecskendeznk be, moss (5 l povidon-
majd visszaszvjuk. iodin s steril
Nagy kiterjeds s fiziolgis soldat 1
gsi sebekbl tbb : 1
helyrl kimetszssel arny keverkvel),
kell mintt venni. majd 5 l steril fiz.
soldattal trtn
blts kvetkezik.
Eredetileg steril Aerob s gom- Asepticusan vgzett A punctio

testregekbl batenyszts, taspiratival mintt helyt alaposan
szrmaz folyadk anaerob fertzs vesznk lehetleg ferttlentsk 70%-
gyanja esetn minl nagyobb os etanollal, majd
(szekunder mennyisgben. jdtartalm
peritonitis) anaerob Beklds steril dezinficienssel s 1
tenyszts is mintavev ednyben. percig vrjunk. Steril
Vattatampon, amit a csavaros kupakkal
folyadkgylembe zrhat csbe vagy
mrtottak, nem lgmentests utn
alkalmas kupakkal
mikrobiolgiai lgmentesen lezrt
feldolgozsra. A steril fecskendben
folyadkot (t nlkl) szlltsuk
aerob/anaerob az anyagot (legalbb
haemoculturs 1-5 ml)
palackokba alaboratriumba.
fecskendezve is be
lehet kldeni, jelezve
rajta a minta
mibenltt. Mielbb
447
LTALNOS SEBSZET
alaboratriumba kell
juttatni.
Folyadkg
ylemmel jr
pleuritis, peritonitis,
pericarditis, arthritis,
cirrhosis
Mly vagy drenlt Aerob-, anaerob- A feltrt, a seb A

sebek baktrium-s gomba- mlybl szrmaz sebkrnyki br
tenyszts kapark alkalmas ferttlentse 70%-os
tenysztsre, vagy ha etanollal, majd
a seb drenlt, a jdtartalm
flexibilis manyag dezinficienssel 1
katteren keresztl percig, majd jabb
steril fecskendbe etanolos szrts.
szvott genny,
vladk is alkalmas a Nyitott
tenysztsre. rendszer drnekbl
nyert vladk
A tenysztsi
vattatamponra vett eredmnye
minta nem alkalmas (kontaminci
a fellfertzds veszlye) nem
miatt. megbzhat. Csak
zrt rendszer
drnekbl aspirlt
minta alkalmas
anaerob tenysztsre.
3.95. tblzat -
Baktriumok, gombk kimutatsa vrbl

Haemocultura Aerob-, anaerob- A beteg Sepsis ad 1. A lz

baktrium-s gomba- klinikai paramterei krokozjnak emelked
tenyszts alapjn kivlasztjuk kimutatsa: szakaszban, az
alaboratrium ltal esetlegesen mr
ajnlott (1) lzas alkalmazott
haemoculturarendsze llapotban antibiotikum
rhez tartoz beadstl a
legmegfelelbb (2) hidegrzs legtvolabbi
palackot. Apalack alatt idpontban kell
tetejt a vdkupak venni a mintkat (5-
eltvoltsa utn (3) hirtelen 10 perces
dezinficiljuk. A vr llapotromlsban idklnbsggel
zrt rendszerben legalbb kt
(4)
vehet. Vrvtel mintavtel). A levett
endocardit
eltt jelljk be a vrt egy aerob s egy
is lenta gyanjakor
palackon a anaerob palackba
maximlisan vehet (5) ismeretlen osztjuk el.
mennyisget. A eredet lz esetn Antibiotikumot kap
vrvtelkor a betegnl
448
LTALNOS SEBSZET
vkuum nem mindig antibiotikumot kt

biztostja a megfelel gyantt tartalmaz
mennyisg vtelt, palackot javasolt
ezrt figyelni kell a alkalmazni.
vzszintesen tartott
palackban afolyadk ad 2.
magassgt. A levett Hidegrzs alatt.
vrt mindig
2palackba kell ad 3.
elosztani. Brmilyen egyb
betegsgben
A mintavtel helye: bekvetkezett
hirtelen
perifris llapotromls, akr
vna, lehetleg nem lz nlkl is (sepsis
az egyb okbl kezdete).
vgzett vrvtelek
helye; ad 4. A
lztl fggetlenl
kanlkn fl-egy rs
keresztl csak idklnbsggel
kanlsepsis gyanja hrom pr palackba
esetn, de kell venni vrt.
prhuzamosan
perifris vnbl is ad 5.
kell ilyen esetben Ismeretlen eredet
vrt venni. lz esetn tbb
klnbz
Kivitelezs idpontban kell vrt
e: alapos venni naponta tbb
dezinficils utn 1 alkalommal.
percig vrunk, majd
steril szrnyas tvel Minden
a haemoculturs esetben aerob s
palackra rhzhat anaerob palackba is
adapteren keresztl indokolt mintt
vrt vesznk. venni, mert a
tenyszts
Mennyisg sikeressge a vizsglt
e: egy palackba 310 vrminta
ml vr szksges. mennyisgvel
Alevett vrt enyhn, emelkedik, valamint
krkrs a prhuzamos
mozgatssal vizsglat a
homogenizlni kell. kontaminci
fennllst is
A knnyebben
tptalajokat mielbb eldntheti. A
juttassuk a tpignyesebb, a
laboratriumba. tenysztsi
Szlltsig trols krlmnyekre
szobahn. Hteni rzkenyebb
tilos. baktriumok
szaporodst az
anaerob tptalaj
jobban biztostja.
18.7.2. Antibiotikus prophylaxis

A sebszi fertzs megelzsnek clja nem a krokozk eradicatija, hanem szmuk elfogadhat szintre
trtn cskkentse s gy az infekci valsznsgnek reduklsa. Nem beszlhetnk prophylaxisrl, ha
449
LTALNOS SEBSZET
intraoperative kiderl, hogy kontaminlt vagy fertztt terleten operlunk. Antibiotikumok preventv adsa
sebszeti beavatkozsok esetn csak akkor indokolt, ha nagy a valsznsge annak, hogy a beteg termszetes
vdekezmechanizmusai nem kpesek lekzdeni a sebszi beavatkozs sorn esetlegesen fellp tmeneti vagy
tarts baktriuminvzit. Br ez meglehetsen egyszer kritriumnak ltszik, mgis nem knny kivlasztani
azokat a betegeket, akik antibiotikumprophylaxisra szorulnak. A mtt sorn antibiotikumtmogatst ignyl
betegek kt csoportba sorolhatk. Mindkt csoportba tartoz betegeknl valamely ok miatt a szervezet
vdekezse s a bakterilis invzi nagysga kztti egyensly felborul, s a fertzs (ksbb esetleg sepsis)
kialakulsnak veszlye lp fel. Ezek alapjn antibiotikum-prophylaxisra szorulnak [12]:
azok a betegek, akiknl valamely prediszponl tnyez segti el a fertzs kialakulst (diabetes, mjcirrhosis,
a vrkpz szervek megbetegedse, immunsuppressio llapota, adipositas vagy alultplltsg, koraszlttek, ill.
ids emberek, stb.)
azok a betegek, akik a mtt lnyegbl ereden fokozott fertzsi veszlynek vannak kitve (heroikus,
elhzd mtt), ill. a fertzs kialakulsa esetn a kvetkezmnyek igen slyosak lehetnek.
A legtbb nemzetkzi javaslat s a hazai irnyelvek is megegyeznek abban, hogy csak indokolt esetben kell
alkalmazni antibiotikumprophylaxist a sebszeti beavatokozsokkal kapcsolatban. Az antibiotikum-prophylaxis
indikcija a sebfertzs vrhat arnynak fggvnyben a kvetkez [12]:
tiszta mttek esetn prophylaxis ltalban nem szksges, kivve az implanttumbeltetseket
tiszta/kontaminlt mttek esetben a beavatkozstl fggen lehet antibiotikumprophylaxist vgezni fokozott

rizikj betegeknl
kontaminlt mtt esetn a megelzs ktelez
ersen szennyezett mtt kapcsn terpia s nem prophylaxis ktelez.
A kvetkez ltalnos szempontok minden sebszi antibiotikumprophylaxisra vonatkoznak [2, 9, 10, 13]:
a vlaszts olyan szerre essk, amelyik a mtt helyn tpusosan elfordul baktriumokra hat
az els dzist gy kell idzteni, hogy az antibiotikum koncentrcija a mtt idejn elegend legyen: 30120
perccel a mtt megkezdse eltt; a jelenleg elfogadott s ltalnos nzet szerint legalbb egy rval a mtt
eltt [4, 13]
egy msodik dzis nem felttlenl szksges, kivve ha a mtt hosszan tart vagy az antibiotikum felezsi ideje
igen rvid
a prophylaxis csak kivtelesen tarthat 2-3 napig
brmilyen katter vagy drn alkalmazsa nem indokolja az antibiotikum-prophylaxist ugyangy, mint a
pneumonitl val flelem sem
nem beszlhetnk prophylaxisrl nylt trsek esetn vagy a septicus sebszetben, ezekben az esetekben ugyanis
mr terpirl van sz
az a fertzs, amely a prophylaxis utn lp fel, nyugodtan kezelhet ugyanazzal az antibiotikummal, melyet
korbban megelzsre hasznltunk, ha a krokoz rzkeny
ne hasznljunk olyan antibiotikumot prophylaxis cljra, melyet az adott sebszeti osztlyon alkalmazni
kvnunk terpisan [9, 10].
A prophylaxis sorn alkalmazott ksztmnyek megvlasztsa, az adagols mdja s idtartama ma mr

csaknem lezrt krds. A sebszi antibiotikumprophylaxis leggyakrabban alkalmazott vltozatai a kvetkezk:
hosszan tart megelzs 2-3 napig tart (csak kivtelesen)
rvid prophylaxis, amit a mtt utn maximum 48 rig folytatunk (ritkn)
ultrarvid prophylaxis, ami a mtt utn mg egy, legfeljebb kt antibiotikumdzis adst jelenti 24 rn bell
450
LTALNOS SEBSZET
one shot prophylaxis, mely egyszeri nagy dzis antibiotikum alkalmazst jelenti a mtt megkezdse eltt
az anesztzia bevezetsvel egyidben. Az egyszeri antibiotikumdzistl eltr egyb adagolsi md elnyt
(lsd elbb) semmifle tudomnyos kzlemny nem tmasztja al [4, 10, 15].
Prophylaxis cljra csak mr jl kiprblt antibiotikum javasolhat, teht nem a legjabb lvonalbeli
ksztmnyek. A sebszetben javasolt s a nemzetkzi gyakorlatban kiprblt, prophylacticusan alkalmazhat
antibiotikumokat s indikcis terletket a 136. s 137. tblzat mutatja [19, 21].
3.96. tblzat - 136. tblzat. A perioperativ antibiotikum-prophylaxis indikcis

terletei
Prophylaxis adsa felttlenl indokolt
colorectalis sebszet
oesophagus resectija
gyomorcarcinoma
epemtt rizikfaktorok esetn
oropharyngealis terlet carcinomi
rmttek a has vagy az als vgtagok terletn
Prophylaxis szksgessge elfogadott
nyitott szvmttek
zleti protzisek
appendectomia
Prophylaxis szksgessge nem bizonytott
coronariamttek
mellkasi mttek
idegsebszeti beavatkozsok
urolgiai mttek
baleset-sebszeti beavatkozsok
3.97. tblzat - 137. tblzat. A sebszi antibiotikum-prophylaxis egyes terletei s a

javasolt antibiotikum [10., 13]
Indikci Antibiotikum mtt eltt Felttelezett krokoz
Asepticus mttek alacsony infekcirizikval, de az esetleges fertzs slyos kvetkezmnyeivel
idegsebszeti beavatkozsok cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis
szvmtt median cefazolin 1-2 g, majd 1-2 g 8 S. aureus, S. epidermidis

sternotomival rnknt 48 rig
perifris rmttek cefazolin 1-2 g, majd 2 1 g S. aureus, S. epidermidis, Gram-

postoperative negatv enteralis baktriumok
451
LTALNOS SEBSZET
ortopd sebszet (protzis vagy cefazolin 1 g S. aureus, S. epidermidis

nyitott mtt)
tdmtt vagy nyelcsmtt cefazolin 1-2 g S. aureus, Gram-nagatv enteralis

baktriumok, anaerobok,
streptococcusok
Felttelesen asepticus vagy kontaminlt mtti beavatkozsok
gastroduodenalis mttek cefazolin 1-2 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

Gram-pozitv coccusok
nyitott epemttek cefazolin 1-2 g Gram-negatv enteralis baktriumok
colorectalis s abdominalis cefoxitin 1 g; p.o. neomycin, Gram-negatv enteralis baktriumok,

aorta-mttek metronidazol amttet megelz anaerobok
nap
amputci gzgangraena miatt penicillin G clostridiumok
appendectomia cefoxitin 1 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

anaerobok
hasi trauma cefoxitin 2 g Gram-negatv enteralis baktriumok,

anaerobok
fej- s nyaksebszet cefazolin 2 g S. aureus, streptococcusok
ngygyszati mttek cefoxitin 1 g anaerobok, Enterobacteriacae
hysterectomia, sectio cesarea cefazolin 1 g a kldkzsinr S. agalactiae

lektse utn
Az utbbi idben szmos, bizonytkokon alapul irnyelv kidolgozsra kerlt sor a sebszi antibiotikum-
prophylaxis krdsben [pl. 20, 21], mely alapul szolglhat egy-egy sebszeti osztly sajt antibiotikum-
prophylaxis protokolljnak kidolgozsra s annak rtkelsre, hogy az alkalmazott antibiotikumprophylaxis
milyen mrtkben cskkenti a sebfertzsek szmt s mennyire kltsghatkony.
18.7.3. A helyi antibiotikumkezels krdse

A klnbz antibiotikumok loklis alkalmazsa a sebszetben kencs, sebhintpor vagy antibiotikum tartalm
oldattal trtn tblts formjban elavult mdszer, terpira alkalmatlan [2, 10]. Sebek loklis
antibiotikumkezelse egyrszt a tlrzkenysg kialakulsnak veszlye miatt, msrszt a baktriumok fokozott
rezisztenss vlsa, ill. rezisztens baktriumokkal trtn esetleges fellfertzds miatt sok esetben egyenesen
kontraindiklt. Antibiotikumok ilyen formban trtn alkalmazsa semmilyen krlmnyek kztt nem
helyettestheti a sebszi asepsist, a szksges higins eljrsok betartst, a sebszi elltst, a gyulladsos, mly
sebek esetn a szjon t vagy parenteralisan adott antibiotikumot [2, 13, 16].
A rosszul felszvd antibiotikumok, mint a polymixinek, kanamycin, paromomycin, valamint a bacitracin s

a neomycin egyedl vagy kombinciban (Nebacetin) jnnek szba. Helyi antibiotikum alkalmazsnak
egyik specilis mdja per os adva a gyomor-bl traktus szelektv dekontamincija a vastagblsebszetben
alkalmazott komplex prophylacticus elkszts rszeknt (lsd ott).
A gentamicin specilis helyi alkalmazsi formja a csont- s baleseti sebszetben az osteomyelitis s a

lgyrszfertzsek terpijban a Septopal lnc [16], a Garamycin szivacs. Az antibiotikumhordoz
gmbkbl, ill. szivacsbl a gentamicin folyamatosan szabadul fel igen magas szveti antibiotikumszintet
452
LTALNOS SEBSZET
biztostva a fertzs helyn, alacsony szrumszint mellett. Elnye, hogy alkalmazsval sok esetben
elkerlhet a szisztms antibiotikum adsa.
Az antibiotikumok loklis alkalmazsval szemben egyre nagyobb slyt helyeznek manapsg a sebszetben
az antisepticumok helyi hasznlatra, mint pl. a hydrogenperoxid (3%), a trypaflavin (0,02%),
polyvinilpyrrolidon = PVP (10%-os kencs vagy 0,0757,5%-os oldat formjban az alkalmazstl
fggen: Betaisodona, Betadin).
Diffz peritonitisek esetben alkalmazhat helyileg a mttet kveten tbltssel a szles spektrum
kemoterapeutikum, a taurolidin (Taurolin) oldat formjban, melynek kifejezett antibakterilis,
antimycoticus, valamint antitoxikus hatsa is van [6]. Alkalmazsa sorn azonban elsdleges a mtti terlet
bltssel trtn mechanikus tiszttsa (peritonitis).
Ne alkalmazzunk loklis antibiotikus terpit sem intrathecalisan, sem intraarticularisan, sem

intraabdominalisan (utbbinl kivtel: taurolidin) [17].
18.7.4. Az antibiotikumok kombinlt alkalmazsa

Az antibiotikumok kombincija igen elterjedt a sebszi gyakorlatban, indikcija azonban csak megalapozott
mikrobiolgiai s klinikai megfontolsok alapjn llthat fel. gy indokolt a kombinlt antibiotikum-terpia [3,
7]:
slyos, letet veszlyeztet sebszeti infekcik sorn a bakteriolgiai diagnzis fellltsa eltt, amikor nincs id
megvrni az antibiogram eredmnyt a minl szlesebb hatsspektrum biztostsa rdekben
felttelezheten vagy igazoltan aerob-anaerob baktriumok okozta vegyes fertzsek esetben (pl. peritonitis),
mindkt baktriumcsoportra hat antibiotikum kombinlt adsa
klnbz diffzis tulajdonsg antibiotikumok kombinlt alkalmazsa olyan krkpekben, amelyekben a

baktrium tbb klnbz gcban trtn elpuszttsa a cl
a baktriumok egyes antibiotikumokkal szembeni rezisztenciakialakulsnak ksleltetse vgett
az antibakterilis aktivits nvelse cljbl a kt antibiotikum egyttes adsa sorn kialakul szinergista hats
rvn.
Ne alkalmazzunk azonban kombincit csupn azon megfontols alapjn, mely szerint ha egy antibiotikum j,
kett bizonyra mg jobb. A krokoz antibiotikum-rzkenysgnek ismeretben helyesen megvlasztott
monoterpia rendszerint sikeres. Klnsen az utbbi idben, az igen szles spektrum ksztmnyek
(carbapenemek, negyedik genercis cephalosporinok, bta-laktm + bta-laktamz-gtl kombincik s a
negyedik genercis quinolonok) elterjedse kvetkeztben a sebszi infekcik terpijban eltrbe kerlt a
monoterpia. Sok esetben a monoterpiban adott szer valban lefedi az adott infekciban szerepet jtsz
krokozkat, mgis az a tapasztalat, hogy slyos, letet veszlyeztet fertzsek esetben elnys lehet azonos
hatsspektrum, de ms tmadspont ksztmnyek egyttes adsa (138. tblzat, 132. bra).
3.98. tblzat - 138. tblzat. Ajnlott antibiotikum-kombincik a bakteriolgiai

diagnzis fellltsa eltt, slyos fertzs esetn, amikor az antibiogram kivrsa
veszlyeztetn a beteget
Indikci Kombinci Megjegyzs
Hasregi vagy kismedencei a) azlo/mezlocillin + az a), b), c) s d) kombincik

infekci, ill. innen kiindul sepsis aminoglycosid + (metronidazol) elnye, hogy mind az aerob, mind az
anaerob baktriumokra hatnak.
b) cefoxitin + Amennyiben elssorban anaerob
aminoglycosid + (metronidazol) fertzs gyanja merl fel, tancsos
a kombincit metronidazollal
c) kiegszteni vagy a d) kombincit
cefoperazon/ceftazidim + alkalmazni. Ha az epeutak
aminoglycosid + (metronidazol) rintettsge felttelezhet, az a) s c)
453
LTALNOS SEBSZET
kombinci ajnlhat. Felttelezett

d) cefotaxim + Pseudomonas aeruginosa fertzs
metronidazol esetn az a) s c) kombinci
javasolt
Krhzban szerzett tdgyullads a) az a) kombinci jobban hat a

cefamandol/cefur Staphylococcus aureusra, mg a b)
oxim + aminoglycosid hatsosabb a Gram-negatv
baktriumokra, klns tekintettel a
b) 3. genercis Pseudomonas aeruginosa trzsekre
cephalosporin +
(aminoglycosid)
Osteomyelitis a) penicillin G + ebben a krkpben leggyakrabban a

oxa/flucloxacillin Staphylococcus aureus a krokoz,
kombinci alkalmazsra ritkn van
b) vancomycin + szksg. Avancomycin rendszerint
rifampicin nmagban is hatsos. Szba jhet
mg magban vagy kombinciban a
clindamycin vagy a ciprofloxacin
Beltetett protzisekkel kapcsolatos vancomycin + rifampicin az ilyen fertzseket leggyakrabban

infekcik staphylococcusok okozzk, melyek
kztt egyre gyakoribb
ameticillin/oxacillin rezisztens
trzsek elfordulsa
Br s br alatti ktszvetek a) a b) kombinci

phlegmonja, ill. innen kiindul meticillin/oxacilli penicillinrzkenysg s aerob-
sepsis n + aminoglyco-sid anaerob fertzs gyanja esetn
ajnlott. A krhzban kialakult
b) clindamycin + infekci esetn a c), mg
aminoglycosid Pseudomonas aeruginosa fertzs
gyanja esetn a d) kombinci
c) javasolt
vancomycin + rifampicin
+ (clindamycin)
d)
cefoperazon/cefta
zidim + aminoglycosid
Sepsis immundeficiens llapot a) ceftazidim + mindhrom kombinci

mellett amikacin + (vancomycin) alkalmazhat, ha Pseudomonas
aeruginosa fertzs gyanja ll fenn.
b) cefoperazon + Az a) kombinci akkor javasolt, ha
amikacin multirezisztens Staphylococcus
aureus vagy koagulz negatv
c) staphylococcus jelenlte is
azlo/mezlocillin + valszn. Gombafertzs gyanja
amikacin esetn a kombincikat amphotericin
B-vel egsztjk ki
Endocarditis a) penicillin G + az a) kombinci az ezen krkpben

aminoglycosid leggyakrabban szerepet jtsz
streptococcusokkal szemben hatsos.
b) A b), c) s d) kombinci elssorban
meticillin/oxacilli felttelezett Staphylococcus aureus
454
LTALNOS SEBSZET
n + aminoglyco-sid endocarditisban javasolt. A c)

kombinciban a cefuroxim
c) alkalmazsnak elnye lehet, hogy
cefamandol/cefuroxim + tjut a vrliquor gton
aminoglycosid
d) vancomycin +
rifampicin + (aminoglycosid)
S. pyogenes okozta necrotizl penicillin G + clindamycin a kombinciban a penicillin

fascitis egymagban is bactericid hats
lenne a S. pygenes ellen, a
clindamycin hozzadsval
afehrjeszintzis gtlsa s ezzel a
toxintermelds gtlsa valsul meg
132. bra. Klnbz hatsmechanizmus antibiot ikumok kombincis lehetsgei
Az antibiotikum-kombincik empirikus megvlasztshoz nyjt segtsget az in vitro vgzett szmos

kombincis vizsglat. Ezek alapjn kt antibiotikum egyttes hatsa in vitro s in vivo lehet indifferens,
additv, szinergista s antagonista [8]. A klnbz hatsmechanizmus antibiotikumok kombinlhatsgnak
sematikus brja (132. bra) a tjkozdst kvnja segteni. A 138. tblzat a sebszeti mindennapokban
leggyakrabban javasolt antibiotikum-kombincikat s a jellemz alkalmazsi terleteket tnteti fel.
18.7.5. Az antibiotikumok mellkhatsai

Az antibiotikumkezels sorn fellp mellkhatsok lehetnek toxikus, allergis s biolgiai jellegek.
A toxikus hats lehet heveny (pl. nagy adag colistin adsakor), vagy krnikus (pl. chloramphenicol tarts
alkalmazsa sorn fellp vrkpz rendszeri krosods). A potencilisan toxikus hats antibiotikumok,
mint pl. az aminoglycosidok, chloramphenicol, vancomycin, amphotericin B tladagolsa rszben
455
LTALNOS SEBSZET
reversibilis, rszben irreversibilis szervkrosodst okozhatnak. Ezen antibiotikumok toxikus mellkhatsai

azonban szoksos adagols mellett is jelentkezhetnek, pl. ha a mjmkds zavara miatt a szerv
mregtelentse nem tkletes, vagy a szv-, ill. veseelgtelensg miatt a kirlsi zavar kvetkeztben az
antibiotikum kumulldik. A potencilisan toxikus antibiotikumok adagolsa sorn mindig kontrolllni kell a
mj s a vese funkcijt, ill. az antibiotikum-szrumszint monitorozsa tjn az antibiotikum esetleges
kumulldst. Az antibiotikumok intraperitonealis vagy intrapulmonalis alkalmazst kerlni kell, a terpia
ezen mdja elavult s egyben veszlyes is (szvetizgat hats, felszvds esetn fokozott toxikus hats).
Veseelgtelensgben a megfelel antibiotikumadagols megllaptsa cljbl a veseinsufficientit 3 stdiumra

osztjuk:
kisfok elgtelensg: a szrumkreatinin 1,33,5 mg% kztt; a glomerulusfiltrci 6018 ml/min
kzepes fok elgtelensg: a szrumkreatinin 3,56,0 mg% kztt; a glomerulusfiltrci 188 ml/min
slyos fok elgtelensg: a szrumkreatinin 6,0 mg% felett, a glomerulusfiltrci 58 ml/min alatt.
A veseelgtelensgben alkalmazhat antibiotikumokat s azok dzist a 139. tblzat mutatja.
3.99. tblzat - 139. tblzat. Antibiotikumok hasznlata veseelgtelensgben (az els

dzis mindig azonos a norml dzissal)
Antibiotikum Kreatininszint a szrumban
< 1,3 1,3 3,5 3,56 mg% > 6 mg%

mg% mg%
Penicillin G 210 Mega/46 210 Mega/12 210 Mega/12 210 Mega/24

ra 24 ra 24 ra ra
Ampicillin 13 g/46 ra 1 g/46 ra 12 g/68 ra 12 g/624 ra
Amoxic
illin
Ticarcillin 35 g/6 ra 24 g/68 ra 2 g/812 ra 12 g/1224 ra
Azlocillin 45 g/68 ra 3 g/68 ra 3 g/812 ra 3 g/1224 ra
Mezlocillin 25 g/68 ra 25 g/12 ra 25 g/12 ra 13 g/1224 ra
Piperacillin 24 g/68 ra 24 g/8 ra 24 g/12 ra 12 g/1224 ra
Cefazolin 12 g/68 ra 0,51 g/68 ra 0,51 g/812 ra 0,5 g/1224 ra
Cefamandol 12 g/48 ra 12 g/8 ra 1 g/8 ra 0,51 g /12 ra
Cefuroxim 11,5 g/68 ra 11,5 g/68 ra 0,75 g/12 ra 0,75 g/24 ra
Cefoxitin 12 g/8 ra 12 g/12 ra 1 g/812 ra 1 g/24 ra
Cefotaxim 12 g/68 ra 12 g/68 ra 1 g/8 ra 1 g/24 ra
Moxalactam 12 g/812 ra 12 g/12 ra 1 g/12 ra 0,51 g/24 ra
Cefoperazon 12 g/812 ra ua. ua. ua.
456
LTALNOS SEBSZET
Cefriaxon 0,52 g/1224 ua. ua. ua.

ra
Gentamicin 12 mg/kg/8 ra 0,51 mg/kg/8 0,30,5 mg/kg/8 0,5 mg/kg/24 ra

ra ra
Tobram
ycin
Netilmy
cin
Amikacin 57,5 mg/kg/8 5 mg/kg/1224 2,5 mg/kg/12 12 mg/kg/24 ra

12 ra ra 124 ra
Doxycyclin 100 mg/1224 ua. ua. ua.

ra
Chloramphenico 1 g/8 ra ua. ua. ua.

l
Clindamycin 400600 mg/6 ua. ua. ua.

12 ra
Az allergis mellkhatsok elssorban a penicillinekkel, cephalosporinokkal vgzett kezels sorn fordulnak

el. Allergis reakcit gyakrabban szlelnk parenteralis vagy loklis kezels sorn, mint oralis adagolskor.
Az allergis reakcik klnflk lehetnek az urticaritl az anaphylaxis shockig. Szulfonamidokkal szemben
is gyakori a tlrzkenysg, ami exanthema, dermatitis exfoliativa formjban jelentkezhet. A vancomycin,
streptomycin s a nitrofurantoinok szintn okozhatnak allergis reakcit.
A biolgiai mellkhatsok elssorban az antibiotikumok huzamosabb adagolsa sorn, a br, a nylkahrtyk,

a szklet norml flrjnak megvltozsa rvn jhetnek ltre. A norml baktriumflra helyt gombk,
rezisztens vagy sokszor multirezisztens baktriumtrzsek (staphylococcusok, pseudomonasok, proteusok,
klebsiellk) foglaljk el s okozhatnak slyos megbetegedst. Gyakori ilyen esetekben a krhzi trzsek
invzija. Klnsen slyos krkp lehet a szles spektrum penicillinek, cephalosorinok, clindamycin,
tetracyclin, fluoroquinolon kezelst kveten fellp, toxintermel Clostridium difficile okozta enteritis vagy
pseudomembrans enterocolitis.
18.8. Krhzi fertzsek ( 11. fejezet: Nosocomialis infekci)

A krhzi fertzsekben elssorban multirezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), koagulz negatv
staphylococcus (MRSE), multirezisztens Pseudomonas aeruginosa s Acinetobacter baumanii, valamint ESBL
termel klebsiella trzsek jtszk a fszerepet. N a klinikai jelentsge ms Gram-negatv plcknak, gy az
ESBL termel serratia, Escherichia coli vagy egyb enterobacteriaceae csoportba tartoz trzsnek, a stabilan
derepresszlt, kromoszomlis bta-laktamzt termel enterobacter, pseudomonas trzseknek, esetleg az
antibiotikum szelekcis nyomsra kialakul s elterjed panrezisztens pseudomonasoknak. Emellett a krhzi
fertzst okoz pathogenek kztt jelents szerepe lehet az azol rezisztens candida specieseknek, valamint az
aspergillus fajoknak. Ma mg Magyarorszgon kevs helyen fordult el, de mr jelentettek vancomycin
rezisztens enterococcus vrramfertzs jrvnyos elfordulst krhzi, elssorban intenzv osztlyos
krnyezetben. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus okozta infekci mg irodalmi ritkasg (USA-
ban az elmlt vekben mindssze nhny esetet rtak le), elbb utbb azonban hazai elfordulsval is szmolni
kell. Krhzakban, klinikkon ezeknek az gynevezett problms trzseknek az elterjedst az antibiotikumok
egyoldal, kritiktlan alkalmazsa nagymrtkben elsegti. Az intenzv terpis osztlyokon a msodlagos
bakterilis fertzsek igen gyakran elkerlhetetlenek (pl. a lgzrendszer fertzdse tarts gpi
llegeztetskor). Gyakori a betegek endogen, sajt brrl, nylkahrtyirl szrmaz baktriumtrzsekkel
trtn fertzdse. A gyakori keresztfertzsek fleg az immunsuppresslt betegek szmra veszlyesek.
457
LTALNOS SEBSZET
j problmt jelent az elmlt vekben megjelent hipervirulens (027-es ribotpus) Clostridium difficile trzsek
okozta hasmensek terjedse krhzi krnyezetben. A fokozott toxintermels slyosabb krkp-
hez gyakoribb relapsushoz vezet. Fleg antibiotikumterpiban rszesl betegek kztt terjed, de a sprknak a
szklettel trtn szrdsa nem megfelel higins viszonyok mellett antibiotikumterpiban aktulisan nem
rszesl betegek s az pol szemlyzet kolonizcijhoz is vezethet. gy a trzsek kikerlnek a krhzi
krnyezetbl s egy ksbbi antibiotikum-terpia sorn alakulhat ki a slyos hasmens. A krhzi
problmatrzsek ltal okozott iatrogn fertzsek elkerlse szempontjbl elsdleges fontossg a
krhzhigine (belertve a hatkony krnyezet- s kzferttlentst) betartsa s lland ellenrzse, a krhz,
vagy annak egy osztlyn foly helyes antibiotikumpolitika kialaktsa. A mr kialakult iatrogn fertzsek
lekzdsben legtbbszr az igen szles spektrum antibiotikumokhoz kell nylni (pl. harmadik genercis
cephalosporinok, jabb quinolonok, carbapenemek), mint egyedl hatsos fegyverekhez a multirezisztens
trzsekkel szemben.
18.9. Az antibiotikumterpia kltsgei

A sebszeti fertzsek antibiotikumterpijnak kltsgkihatsa risi lehet. Sok sebszeti osztly
gygyszerkltsgeinek 2050%-t teszik ki az antibiotikumok. Ezrt klnsen fontos a fertzsek
megelzse, a megfelel sebszi technika alkalmazsa, az antibiotikumprophylaxis szablyainak kvetse, az
asepsis s az antisepsis betartsa, a kz- s krnyezetferttlentsre alkalmas modern szerek alkalmazsa. Ezek
anyagi vonzata sokszor messze alatta marad az esetlegesen kialakul fertzs terpis kltsgeinek. Ugyancsak
cskkentheti egy-egy sebszeti osztly antibiotikumkltsgt a szekvencilis terpia elveinek kvetse, vagyis a
parenteralis antibiotikum alkalmazsnak kell idben oralis ksztmnyekkel trtn felvltsa. Ha azonban a
fertzs mr kialakult, a j hatkonysg antibiotikummal vgzett clzott, kell ideig, megfelel dzissal
folytatott terpia a legolcsbb. Ehhez azonban az kell, hogy kell idben, megfelel helyrl vett mintbl
mikrobiolgiai vizsglat trtnjen s az izollt krokoz(k) antibiotikumrzkenysge alapjn induljon (vagy
folytatdjon) a terpia.
Rvidtsek: ESBL: extended spectrum bta-laktamz-termel baktriumtrzsek; MIC: minimal inhibitory

concentration; MBC: minimal bactericidal concentration; MRSA: methicillinrezisztens Staphylococcus aureus;
MRSE: methicillinrezisztens Staphylococcus epidermidis
Irodalom
1. Bohnen JMA: Antibiotic therapy for abdominal infection. World J Surgery 1998; 22: 152.
3. Garrod PL et al: Antibiotic and chemotherapy. Churchill Livingstone, 5 th ed, 1981
4. Gibert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
Antimicrobial Therapy Inc, USA 2008, 38th ed
5. Grber H: Az antibiotikumkezels gyakorlata. Medicina 1990
6. Krawzak HW, Stremmel W: Taurolin in der lokalen Therapie der Peritonitis. Acta Chir 1987; 22: 19.
7. Lang E: Antibiotika Tabellen. Bayer 1987
8. Lorian V (ed): Antibiotics in Laboratory Medicine. William and Wilkins 2005, 5 th ed
9. Ludwig E.: Antibiotikum terpia-2003. Medintel Knyvkiad, Budapest 2003
10. Mandell GL Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier 2005, 6th ed.
11. Simon C, Stille W: Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer Verlag 2000
12. Szalka A: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatrl LAM 2007; 17: 305308.
13. Polk HC, Christmas B: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000;
66: 105.
458
LTALNOS SEBSZET
14. Betts RF, Chapman SW, Penn RL: A Practical Approach to Infectious Diseases. Little Brown and Company
2002, 5th ed
15. Rudolph H: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Deutsche Gesellschaft fr Chirurgie Mitteilungen 3/99,

2000
16. Rushton N: Application of Local Antibiotic Therapy. Eur J Surg 1997; Suppl 578: 27.
17. Zimmerli W: Antibiotikatherapie in der Chirurgie. Chirurg 1998; 69: 1392.
Internetkapcsolat
1. ATC Index 2008. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (www.whocc.no/atcddd/)
2. Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve. A mtti sebfertzsek megelzse (www.eum.hu/)
3. Pharmindex (www.pharmindex.hu/)
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery 2008

(www:sign.ac.uk/guidelines/fulltext/104/index.html)
19. 14. Elsseglynyjts, jraleszts, shock

Bemetsznk... s megnyitjuk az arteria aspert (trachea) a lgcs bemenete alatt, kb. a 3. vagy 4. gyrnl.
Mindez knnyen kivihet, mivel itt nincs hs, s mert az erek tvolabb helyezkednek el... a lgcs megnylt, ha
a leveg sivtva tvozik s a beteg elveszti hangjt
Paulus Aegineta32
19.1. Elsseglynyjts
Minden orvos kerlhet s kerl idnknt abba a helyzetbe, hogy krhzon, ill. orvosi rendeln kvl kell
alkalmilag srgssgi elltst nyjtania baleset vagy egyb slyos egszsgkrosods ldozatnak. Eszkzk
hjn a segtsgnyjts sokszor nem terjedhet tl a laikus szinten; minimlis felszerels birtokban azonban
az eset jellegtl fggen akr a mentellts szintjt is megkzeltheti az ellts. Az elsseglynyjts a
mg oly jl kpzett, m eszkzkhz s asszisztencihoz szokott orvos szmra is nehzsget jelenthet, ha nem
kszl fel r kln, hiszen a helysznen kedveztlenek s szokatlanok a krlmnyek, s tbbnyire nem
szakmaspecifikus a feladat. A kvetkezkben az orvosi szint elsseglynyjts alapelveivel foglalkozunk,
kiindulva az eszkznlklisgbl, de megemltve nhny alapvet eszkzs s gygyszeres beavatkozst.
19.1.1. ltalnos szempontok

A baleset vagy heveny betegsg miatt segtsgre szorul embert rendszerint lpsek sorozata juttatja vgleges
elltshoz. Ez az n. mentsi lnc, melynek elemeit a 141. bra mutatja a srgssgi ellts hat alapvet
funkcijt gaival jelkpez n. Konstantin-kereszthez rendelten. Nyilvnval, hogy a lnc brmelyik szemnek
elgtelensge az egsz folyamat elgtelensghez vezet.
32
Paulus Aegineta (625690): biznci sebsz; 7 knyvben foglalta ssze a grgrmai eldk mveit; rta le elszr a tracheotomit
459
LTALNOS SEBSZET
141. bra. A srgssgi ellt lnc s a Konstantin-kereszt
A seglynyjts szksgessgnek felismerse az ppen jelenlvkre tbbnyire laikusokra hrul csakgy,

mint a seglykrs. Elsseglynek nevezzk mindazon tnykedseket, melyeket brki a vgleges szakellts
megkezdse eltt vgez azrt, hogy letet mentsen vagy elhrtsa a kzvetlen letveszlyt, a fenyeget szervi
krosodsokat, s enyhtse az ldozat szenvedst.
Az elssegly nemcsak erklcsi, hanem a trvny ltal is elrt ktelessg (az egszsggyrl szl 1997. vi
CLIV. trvny). Ezrt s az egyms irnt rzett felelssgtl indttatva is mindannyiunk rdeke, hogy az
elsseglynyjtst a trsadalom valamennyi cselekvkpes tagja elsajttsa.
Az elssegly az esetek tbbsgben laikus szint, ennek ellenre nemegyszer meghatrozza a beteg sorst. A
seglynyjtk gyakorlati kikpzse s rendszeres szinten tart oktatsa alapozza meg az els lncszem
megbzhatsgt. A laikus elssegllyel bvebben itt nem foglalkozunk, csupn tjkoztatsul ismertetjk az
eurpai nemzeti vrskereszt-szervezetek ltal elfogadott eurpai elsseglynyjt bizonytvny
megszerzshez szksges tanfolyam minimlis kvetelmnyeit: (1) a helyszn biztostsa, seglyhvs; (2)
kiments; (3) az alapvet letmkdsek vizsglata; (4) slyos vrzs csillaptsa; (5) az eszmletlen beteg
elltsa; (6) lgzszavarok megoldsa; (7) a keringsmeglls elltsa; (8) szvroham kezelse; (9) slyos gs
s sebzs elltsa. Vilgszerte tendencia a laikus elsseglynyjt beavatkozsok bizonytkokra alapozsa.
Az orvosi elssegly ha alkalomszeren orvos szleli a rszorult legalbb a szaktudst illeten jval
magasabb szint, teljestse minden orvosnak hivatsbeli ktelessge. Lehetsges, hogy a mentsi lnc tbbi
elemnek ignybevteltl fggetlenl, ill. azok helyett a seglyt kr az orvosi gyeleti szolglathoz fordul. Az
ellts e szintje tmenet az ltalnos orvosi segtsg s a mentellts (oxiolgiai szakellts) kztt. A
mentszolglat szerepe nem korltozdik a szlltsra. Lnyeges a szakelltst vgz kvalifiklt szakember
(mentpol, menttiszt, mentorvos) s a megfelel felszerels helysznre vitele, a magas szint helyszni
ellts s a szllts alatt a szksges beavatkozsok folytatsa, a betegellenrzs, de legalbb a beavatkozsi
kszenlt. Alapvet fontossg, hogy (1) a mentszolglat orszgosan egysges hvszmmal rendelkezzk
460
LTALNOS SEBSZET
(Magyarorszgon 104); (2) egy adott terlet (megye, rgi) mentst egyetlen irnytkzpont mentsirnytja
irnytsa, ill. hangolja ssze; (3) lland rdikapcsolat legyen az llomsok s a mentkocsik kztt; (4) az
ellts elvei s a felszerels egysgesek legyenek. A mentsi lnc a krhzban vgzdik: fontos, hogy a
srgssggel beszlltott vagy sajt lbn jelentkez, de srgssgi elltsra szorul beteg haladktalan
vizsglata, szksg szerinti elltsa, ill. felvtele szervezetten s szakmailag megfelel krlmnyek kztt
trtnjk. Ezt legkedvezbben a srgssgi fogadhely, (I., II. vagy III.) progresszivitsi szint betegellt
osztly biztostja.
19.1.2. Ellts a helysznen

A krnyezet felmrst mr az odarkezs pillanatban kezdjk meg: ez sajt biztonsgunk miatt is fontos,
kivlt kzti balesetnl: gpkocsival megllva (elakadsjelz hromszg!), ill. a beteg megkzeltsekor
legynk tudatban a forgalombl add veszlyeknek. A balesetet szenvedett jrm ghet (ekkor robbans is
fenyeget), vagy az zemanyag folyhat vagy szivroghat (lehet PB-gz is!), a jrm rakomnya lehet veszlyes
anyag, erre n. veszlyt jelz tbla (lsd albb) hvja fel a figyelmet. Mg a lertak hinyban rtalmatlannak
ltsz szemlygpkocsi-baleset helyszne is rejt veszlyeket: slyos srlst okozhat a beptett lgzsk
kiolddsa a kiments sorn, de srlssel fenyegetnek az vegszilnkok, ill. a roncsok les fmrszei is.
Ms balesetben omls, tz, elektromossg, mrgez gz-gz, hypoxia fenyeget. E tnyezk olykor arra
knyszertenek, hogy vrjuk meg, amg a mszaki ments (legtbbszr tzoltsg) biztonsgosan
megkzelthetv teszi az ldozatot, vagy minden egyebet megelzve a beteget tvoltsuk el a veszlyforrs
hatkrbl (pl. Rautek-mfogssal; 142. bra), s csak ezutn, biztonsgos helyen kezdjnk elltshoz. A
baleseti helysznt csak a betegellts rdekben s csak a felttlenl szksges mrtkben vltoztassuk meg! A
kiments utn a srltet hozzuk llapotnak, ill. srlsnek megfelel helyzetbe(143. bra).
142. bra. A Rautek - mfogs: (a) fekv helyzetbl (eltvolts a veszlyforrstl): (b) gpkocsibl
kiemels
461
LTALNOS SEBSZET
143. bra. Fektetsi mdok: (a) shockos beteg fektetse; (b) koponyasrlt
Veszlyes helyszneken nem lehet elgg hangslyozni a krltekintst. Ha magunk is ldozatt vlunk, a beteg
elltst ksleltetjk! (Halott hsk nem mentenek letet.)
A helyszn alapvet informcikkal szolgl, egyszersmind utal a baleseti mechanizmusra is; a kett rendszerint
szorosan kapcsoldik. A krlmnyeket vizsglva eleve kizrhatunk vagy valsznsthetnk bizonyos
srlsformkat. Pldul htulrl tkzskor az ell lv, fejtmla nlkli jrmben lnl a nyaki gerinc
ostorcsaps-srlse valszn, mg a htuls jrm biztonsgi vet nem visel vezetjnek arca, mellkasa s
trde srl vrhatan, a laza biztonsgi vet visel utasnak mellkasa zzdik stb. Ha a baleseti mechanizmust a
helysznen nem tisztzzuk, utlag lnyegesen nehezebb lesz rekonstrulni.
Anamnzis a srltektl nem mindig nyerhet, a heteroanamnzis ha rendelkezsre ll is gyakran

pontatlan. Ezrt informatv jelentsge az elz ketthz kpest gyakran kisebb.
Mszaki mentst, legtbbszr a tzoltsgot kell gyakran ignybe vennnk a veszlyek elhrtsra, ill. a beteg
kimentsre. Amg a veszlyhelyzet nem hrult el, vagy legalbb a veszlyzna hatra nem vlt nyilvnvalv,
a (gyanthatan) veszlyes terletre tilos belpnnk! Kvessk a tzoltk utastst.
Karhatalomra (rendrsg) van szksg egyebek mellett a veszlyes helyszn lezrshoz, az illetktelenek
eltvoltshoz, a helyszn lehetsg szerinti megrzshez (a baleset hatsgi vizsglata rdekben), vagyis a
helyszn biztostshoz.
Fertzssel fenyeget a vrrel s testvladkkal terjed infekci. A legtbb aggodalmat a HIV kelti, ne becsljk
azonban le a hepatitis veszlyt sem. Meg kell szokni a vdkeszty (latex- vagy gumikeszty) rutinszer
viselst (kocsinkban legyen kszenltben), lgti beavatkozshoz vdszemvegre is szksg lehet. A veszlyt
fokozza, hogy vdkesztynket s keznket (vegszilnkkal, jrmronccsal stb.) megsrtve a vrrel s
testvladkokkal terjed fertzsek ellen vdtelenekk vlunk! Tudottan HIV-pozitv egynek elltshoz
kiegsztk (kpeny, arcmaszk) hasznlatosak, a nagyobb veszlyt azonban ltalban az ismeretlen beteg jelenti.
Veszlyes anyagok ltal okozott baleset, ill. a velk szennyezett krhely. Erre kell szmtani vegyi zemekben,
valamint vegyi anyagot szllt kzti jrm balesete esetn. Mindenkppen kerljk az rintkezst ezekkel az
anyagokkal (belehelst, brre kerlst). A helysznrl rdin vagy telefonon bemondva a veszlyt jelz tbla
(fekete szegly narancssrga tbla, azonostsi szmt, a tzoltktl vagy mentktl tjkozdni lehet az anyag
vegyi s biolgiai tulajdonsgrl, krtani hatsrl, az els orvosi beavatkozsrl.
A beteg llapotnak felmrse. Elsknt a beteg reakcikpessgt vizsgljuk: megszltjuk, szksg esetn
vllnl vatosan megrzzuk; ha verblis kontaktusba vonhat, a tovbbiakat a nyert informcik alapjn,
ezekhez igazodva vgezzk. Ha a beteg nem reagl, az n. ABCDE-smt elejtl hasznljuk (a betszt a
vizsglat elemeinek kezdbetibl kpeztk):
Atjrhat lgt (airway)
Blgzs(breathing)
462
LTALNOS SEBSZET
Erszletes vizsglat(exposure)
A sma alkalmazsa aligha ignyel rszletes magyarzatot, itt csupn nhny fontos szempontot emelnk ki.
Az els hrom pont nem csak szigor sorrendisg vizsglatot, de szksg esetn azonnali beavatkozst is
jelent, csak ezek elvgzse utn lphetnk a tovbbi pontokra: nem reagl ldozat lgutainak szksg
szerinti tjrhatv ttele megelzi a kerings- s lgzsvizsglatot (lsd rszletesen: jraleszts), a D-re
s E-re pedig csak kielgt (legalbb mestersgesen fenntartott) kerings esetn trhetnk r.
A vizsglat nyilvnval problmamentessg esett leszmtva ismtelten, visszatren elvgzend,

ekzben mlysgben elrehaladunk:
az els vizsglatkor az eszkznlkli lgtbiztosts (a fej htraszegse) utn az esetleges jraleszts

szksgessgt (rszletesen lsd ott) tljk meg, tz msodpercnl nem tbbet fordtva erre
ha a spontn kerings megtartott, a msodik krben a lgzs mlysgt s frekvencijt, az esetleges durva
oldalklnbsget, a radialis pulzus tapinthatsgt, kvalitsait, frekvencijt vizsgljuk; monitorozsi
lehetsgek birtokban ilyenkor mr pulzoximtert helyeznk fel
szksg esetn ha a trgyi felttelek lehetv teszik egyszer eszkzzel (oro/nasopharyngealis tubus)
lgutat biztostva, az OMV kvetkezik: oxign monitor vnabiztosts
ezutn kvetkezhet a D: elsknt a reakcikpessg rszletesebb vizsglata az n. AVPU-sma szerint (A =

alert; V = verbal; P = pain; U = unresponsive)
E: kitakars (exposure), azaz az egsz test vizsglata, ill. az esemny (event), a baleseti mechanizmus
tgondolsa, tovbb az sszes eddig nyert informci rtkelse (evaluation)
a tovbbiakban vrnyomsmrs, 12 elvezetses EKG ksztse, a Glasgow comaskla rtkelse, tjkozd

neurolgiai vizsglat kvetkezhet, ha a trgyi felttelekkel rendelkeznk.
Mindig ismteljk meg az adott helyzethez igazodva az ABCDE-vizsglatot, ha
beavatkozst vgeztnk, ill. ha
a beteg llapota vltozik.
A helyszni ellts legsrgsebb/legfontosabb elemei (rszletesen lsd ksbb):
Lgtbiztosts szksg szerint, esetleg llegeztets is, ill. jraleszts.
Vrzscsillapts: jelents vrzsben az els beavatkozsok egyike.
Fjdalomcsillapts: szksg szerint, lehetleg a beteg mozgatsa eltt, de mindenkppen legalbb a

tjkozd vizsglat utn! Elssorban intravnsan adjunk gygyszert, eltte tjkozdjunk tlrzkenysg
fell; esetleges kbtszerads eltt mrlegeljk a veszlyeket, ill. ellenjavallatokat. Nagy fjdalomban
mrlegeljk a kbtszer adst, ha nincs ellenjavallat. Egybknt 2 g Algopyrin -t adjunk i.v. J
fjdalomcsillapts rhet el gyakorlatilag kontraindikci nlkl alacsony dzis Calypsol adsval (0,25
0,5 mg/kg i.v., esetleg dupla dzis i.m.).
Infzi (legalbb vnafenntart temben) minden veszlyeztetett betegnek szksges, de az alkalmilag jelen
lv orvos ritkn rendelkezik infzival.
Gygyszerek adsa ltalban korltozott, mert az alkalmilag beavatkoz orvosnl ritkn van srgssgi
kszlet.
A szllts alkalmi eszkzzel kerlend: csak szlssges szituciban, a mentszllts kiltstalansga esetn
szba jhet kompromisszum. Alapszably: minl slyosabb a beteg vagy srlt llapota (teht paradox mdon:
minl srgsebbnek ltszik a szllts), annl fontosabb az adekvt helyszni ellts s a szakszer transzport.
Minl enyhbb a srls vagy betegsg, annl inkbb engedhet meg az alkalmi eszkzzel trtn szllts: pl.
alkartrtt megfelel fjdalomcsillapts s rgzts utn tbbnyire szemlygpkocsival is szllthat. Kevs
463
LTALNOS SEBSZET
kivteltl eltekintve helyesebb a beteget egyenesen a vgleges ellts helyre irnytani, mg ha ez messzebb
van is; ilyenkor termszetesen megn a helyszni s szllts alatti szakszer ellts fontossga.
A szlltsra val elkszts tbbnyire a mentk feladata. Helikopteres transzport jn szba, ha a slyos srlt
szlltsa elrelthatlag 20 percnl hosszabb ideig tart.
19.1.3. Teendk a legfontosabb vezet tnetek szerint

Fullads oka az eszmletlensg tnytl fggetlenl lehet lgti elzrds, a mellkas lgzsi kitrseinek
akadlyozottsga (pl. betemettets), a lgzs idegi vezrlsnek bnulsa. Rszletezst gyakorisga s
elhrthatsga miatt a fels lgti elzrds rdemel, melyet okozhat (kvlrl befel haladva): kls leszorts,
a nyelv htracsszsa, aspiratio, ggevizeny. Kls leszorts tbbnyire feltn, gondolni kell r, ha
kimentsnl a ruhzat flrecsszik, megszorul. A nyelv htracsszsra minden hanyatt fekv, mlyen s
tartsan eszmletlen betegnl szmtani kell. Figyelemkelt a horkol lgzs. Regurgitatio, hnys, vrzs
kvetkeztben ugyancsak elssorban az eszmletleneket fenyegeti az aspiratio. Aspirlhat azonban egybknt
intakt egyn is tkezs kzben: hajlamost alkoholhats, foghjassg, mfogsor. Aspiratira hvjk fel a
figyelmet erlkd lgzmozgsok, rohamszer khgs, stridoros lgzs (utbbi eszmletlen betegen a lgti
akadly fontos jele!).
Eszmletnl lv beteg aphonija, ill. a lgznylsoknl a lgramls hinya teljes elzrdst bizonyt. Ha a
kerings mg megtartott, mly cyanosis fejldik ki. A spadtsg igen rossz vagy megsznt keringst jelez.
Ellts. Esetleges kls leszorts (nyakkend, szoros ruhzat) azonnal megoldand. Betekintnk a szj-garat
regbe: eszmletlen beteg kimozdult mfogsort, ill. lthat idegen testet ujjal, nykot, hnyadkot, vrt
ujjunkra csavart (textil!) zsebkendvel, kotr-trl mozdulattal tvoltunk el. A nyelv htraesse ellen a fej
htraszegsvel, stabil oldalfektetssel, oro- vagy nasopharyngealis tubus behelyezsvel vdekezhetnk.
Abszolt lgti vdelem endotrachealis intublssal rhet el, ez azonban gyakorlatot s eszkzket felttelez.
Eszmletnl lv, idegentest aspiratija miatt fuldokl elltst rendkvl megneheztheti a beteg
nyugtalansga, ezrt a verblis megnyugtats igen fontos. Enyhe obstructiban(141. tblzat) a beteg
beszdkpes, erteljesen khg, ilyenkor csupn khgsre kell buzdtanunk. Slyos elzrdsban (ertlen
khgs, beszdkptelensg) nyitott tenyrrel a beteg lapocki kz tnk (144/a bra) (reflexes khgst
kivltva az idegen testet eltvolthatja). t htba ts utn Heimlich-mfogst vgznk (144/b bra).
Termszesen csak akkor ismteljk mind a htba tst, mind a Heimlich-mfogst, ha az elz beavatkozs
sikertelen volt (a szj- s garatreget minden alkalommal ellenrizni kell, nem tvozik-e az idegentest). A
Heimlich-mfogshoz a beteget felszltjuk, trje, hogy a hta mg kerlve kt karunkkal derekt tfogva,
klbe zrt egyik keznket az epigastriumra helyezzk, a msik keznkkel klnket tfogva azt felfel s
magunk fel rntjuk. A hasrl a mellregre ttevd nyomshullm khgst provokl, esetleg kzvetlenl is
kilheti az idegen testet. Sikertelensg esetn a mfogst tbbszr ismtelhetjk. Terhessgben s
kisgyermeken (1 ves kor alatt) tilos! Mivel a Heimlich-mfogs tompa hasi traumnak felel meg, sikeressg
esetn is krhzi obszervcira szorul a beteg! Fekv, eszmletlen betegen is vgezhet a mfogs (144/cd
bra). A htba ts, ill. a Heimlich-mfogs vltogatst sszer hatrokon bell a sikeressgig vgezzk,
s ha a beteg kzben elveszti az eszmlett, mellkaskompresszikat kezdnk (142. tblzat). Eszkzk
birtokban laryngoscopos feltrs, leszvs, ill. Magill-fogval trtn eltvolts jn szba.
3.100. tblzat - 141. tblzat. A lgti elzrds felismerse
Jelek* s tnetek Enyhe obstructio Slyos obstructio
Vlasz a fuldoklik? krdsre beszdkpes beszdkptelen, blinthat
Egyb jelek erteljes khgs, lgzs ertlen

khgs/khgskptelenbe
kilgzsi zajokeszmletlensg, a
lgzs hinya
* Az idegentest okozta fuldokls ltalnos tnetei: tkezs sorn lp fel; az ldozat a nyakt foghatja
464
LTALNOS SEBSZET
144. bra. Aspiratio megoldsa (a) htbatssel; (b), (c), (d) Heimlich-mfogssal (llva, oldalt s
hanyatt fekve)
A fullads elltsa
A kt tblzat forrsa: Tth Z., Diszeghy Cs., Gbl G. et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt
alapszint jralesztsi (BLS), valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz
irnyelvei (jraleszts: Resuscitatio Hungarica 2006. 4. vf. 1. sz. 511.)
Ha a beteg lgzse lellban van, ugyanakkor valszn, hogy az elzrds a hangrs szintjben vagy feljebb
tallhat, conicotomia segthet. Ehhez csupn egy hegyes oll szksges. A beteg fejt ersen htraszegve
kitapintjuk a lig. conicumnak megfelel incisurt a pajzsporc s a gyrporc kztt. Felette a brt szigoran
a kzpvonalban! hosszanti redbe emeljk s ollcsapssal tvgjuk, majd a lig. conicumon a becsukott oll
hegyt tszrjuk, s kiss sztnyitva tgtjuk a nylst. Ha mg van spontn lgzs, heves khgsi roham jelzi,
hogy j helyre jutottunk. A beavatkozs hatstalan, ha az idegen test a hangrs alatt van.
Eszmletveszts vagy tudatzavar. Eszmletlensgnek nevezzk, ha valaki kontaktuskptelenn vlik, de

lgzse, vrkeringse megtartott. A hirtelen eszmletveszts rendszerint sszeesssel jr, ilyenkor a beteg
megsrlhet: elssorban fejsrlst kell keresnnk. Az eszmletlen beteg fektetst ignyel, szoros ruhzatt meg
kell laztani. Grcsrohammal jr eszmletvesztsben nem szabad erszakkal rgzteni a vgtagokat, azonban
vni kell a beteget srlstl, elssorban a fejt.
Ha aspiratio fenyeget hnys vagy szj-garatri vrzs miatt, ill. ha az eszmletlensg mly s tarts,
mellzhetetlen a lgtbiztosts. Gerincsrlsre gyans, de hnystl, vrzstl nem fenyegetett, jl lgz
srlt fejt neutrlis helyzetben tartva a szjat zrjuk, s az llszglet kiemelsvel igyekezznk a nyelv
htracsszst megszntetni (145. bra). Ez tbbnyire elegend, htrnya azonban, hogy egy seglynyjtt
tartsan lekt. Ha nem gyantunk gerincsrlst, intubatis eszkzk s/vagy gyakorlat hjn, j lgzs mellett
leggyakrabban stabil oldalfekvst alkalmazunk. Ultimum refugiumknt kivtelesen mg gerincsrls
465
LTALNOS SEBSZET
gyanjban is gy jrunk el, ha msknt nem tudunk tjrhat lgutakat fenntartani. A stabil oldalfektetssel
szembeni kvnalom (ERC 1998):
145. bra. Lgtbiztosts gerincsrls gyanjban
a beteg testhelyzete a lehet leginkbb kzeltse meg a valdi oldalt fekv helyzetet, a fej oldalra billenjen gy,
hogy a folyadk a szjbl, garatbl szabadon kifolyhasson
a testhelyzet legyen stabil
kerlend a mellkasra hat minden, a lgzst zavar nyoms
knnyen s biztonsgosan lehessen a beteget oldalra, ill. vissza hanyatt fordtani, klns tekintettel a nyaki
gerinc esetleges srlsre
a lgutak legyenek jl megfigyelhetk s hozzfrhetk
a testhelyzet maga semmilyen krosodst ne okozhasson.
Szmos eljrs ismert a stabil oldalfekvs ltestsre, valamennyinek van elnye s htrnya, nincs egyetlen
j megolds. Az ERC ltal javasolt stabil oldalfekvsi helyzet ltestst a 146. bra mutatja.
466
LTALNOS SEBSZET
146. bra. Az ERC ltal javasolt stabil oldalfekvsi helyzet kivitelezse
Ha knytelenek vagyunk sokig fenntartani e helyzetet, kb. 30 percenknt fordtsuk t a beteget a msik oldalra,
hogy elkerljk az alul lv kar tarts kompresszijt.
467
LTALNOS SEBSZET
Mly s tartsnak ltsz eszmletlensgben hnys, szj-garat ri vrzs, ill. llegeztets ignye egybknt
intublst srgetne. Ezt kell gyakorlat hinyban mg eszkzk birtokban se erszakoljuk, mert a srlt
rszben megtartott reflexei, vdekezse, trismusa az intublst igen megneheztheti vagy lehetetlenn teheti, s
az erszakols tovbbi srlssel fenyeget, ugyanakkor a srlt vdekezse, erlkdse pedig a koponyari
nyomst fokozza! Kifejezett trismus, glottisgrcs, idegen test, jelents vrzs vagy hnys mellett 10-20 (ritkn
30-40) mg diazepammal (Seduxen), vagy 10-15 mg midazolammal (Dormicum) s egyidej, nhny perces
100%-os oxignbelgzssel szntethetjk meg a beteg vdekezst; szmoljunk azzal, hogy ezutn
llegeztetnnk kell! Intublshoz mindig adjunk analgeticumot is (510 mg morfint vagy 0,1 mg fentanylt)!
Zavart tudat beteg ltalban veszlyeztet magatarts, ne hagyjuk magra, ne engedjk a htunk mg
kerlni. Igyekezznk beszlgetsbe vonni, figyelmt lektni, ezzel az agresszv vagy flelmi reakcik
tompthatk vagy megelzhetk, hacsak nincs komoly hallucinci a httrben. A tudatzavar oka a
leggyakrabban nem elmebetegsg, hanem anyagcserezavar (hypoglykaemia!), mrgezs (alkohol! droghats!),
koponyasrls. Az agyi vascularis trtns (stroke) vltozatos tneti kppel jelentkezhet (eszmletlensg,
tudatzavar, utbbit akr utnz aphasia, mskor grcsroham, sokszor azonban csak diszkrt, tmeneti
neurolgiai tnetek). Olykor kritikus llapot a beteg (llomnyvrzsben, subarachnoidealis vrzsben),
ilyenkor a vezet tnetek szerinti llapotstabilizls utn megfelel szakksrettel mielbb krhzba szlltand.
Az ramts csupn funkcizavar (legtbbszr kamrafibrillatio okozta keringsmeglls, olykor

lgzsmeglls) rvn is hallos lehet, mskor azonban a hall oka az elnyelt energia keltette slyos
szervkrosods is ( 18. fejezet). Miutn az utbbit a helysznen nem lehet a funkcizavartl elklnteni, az
ram okozta hall reverzibilitst kell felttelezni mindaddig, mg nem szlelnk az lettel sszeegyeztethetetlen
krosodst.
Elfordul, hogy az ldozat az ramkrben fogva marad. Ha nem tudjuk kikapcsolni a feszltsget, s ez
bizonyosan nem tbb 1000 V-nl, a srltet alkalmi eszkzzel (pl. szigetel alapon llva, tbbrteg szraz
ruhn t megragadva) eltvolthatjuk az ramkrbl. 1000 V feletti feszltsgnl az ldozatot megkzelteni is
tilos, mszaki mentsre van szksg. Ha az ramkrbl kiszabadtott srlt eszmletnl van, srlseket
keresnk. Gyakori az ramjegy, elfordul gs, a durva izomrngsok miatt n-, izomszakads, csonttrs.
Eszmletlen, jl lgz srltet fordtsunk stabil oldalfekvsbe, ha ennek nincs ellenjavallata. Az alapvet
letmkdsek hinyban jralesztst kezdnk, hacsak nincs lettel nyilvnvalan sszeegyeztethetetlen
krosods. Ritkn elfordul, hogy a szvet rt ramhats csak rk mlva okoz tneteket. Ltszlagos jllt
ellenre is felttlenl krhzi megfigyelsre szorul a beteg, ha a baleset veszlyes mechanizmus volt (szvet
rint ramt), ha eszmletveszts trtnt, ha ritmuszavart szlelnk. Ilyenkor a beteget fektetni kell, ill. fekve
kell szlltani.
19.1.4. A helyszni srltellts alapelvei

A jobb megrts kedvrt rszletes az ismertets annak ellenre, hogy a hivatkozott eszkzk egy rsze az
alkalmi ellt orvosnak csak ritkn ll rendelkezsre.
A helyszn veszlyeirl, informatv szereprl, valamint a baleseti mechanizmus jelentsgrl mr szltunk. A

srlt veszlyeztetettsgnek gyors helyszni megtlsre ellenrz listkat hasznlunk.
A baleseti mechanizmusra alapozott ellenrz lista. Slyos srlttel llunk szemben, ha a beteg
tbb mint 5 mter magasbl lezuhant
beszorult, ill. betemetdtt
gpjrmbl kireplt, ill. valaki meghalt mellette az utastrben
az utastr ersen megrongldott
a motor az utastrbe nyomdott
az els tengely nagy fokban srlt
a gpjrm felborult
gyalogosknt, ill. kerkprosknt tbb mint 35 km/h sebessggel gzoltk vagy
468
LTALNOS SEBSZET
bektetlen biztonsgi vvel tbb mint 35, bekttt biztonsgi vvel tbb mint 45 km/h sebessggel tkztt.
A vitlis paramterek ellenrz listjban az eszmleti llapotot, a systols vrnyomst s a lgzsfrekvencit

vizsgljuk. Slyos srlsre utal, ha a
glasgow-i comaskla (GCS) < 13, ill. rvid idn bell kt ponttal romlik
a systols vrnyoms < 90 Hgmm
a lgzsi frekvencia < 10 vagy > 29
az oxignsaturatio < 90%.
A srlsi kp szintn felmrhet egy gyors vizsglattal. Slyos traumt jelez, ha a srltnek
instabil a mellkasa
kt vagy tbb csves csontjn s/vagy a medencjn trs van
valamelyik vgtagja magasan amputlt
thatol hasi, mellkasi, medencetji, nyaki, ill. koponyasrlse van
fstt inhallt, s testfelletnek legalbb 15%-a (IIIII. fokban) meggett.
A felsorolsban szerepl srlst tallva minden tovbbi vizsglat nlkl megkezdjk az els elltst. A beteg
rszletes s alapos vizsglathoz a srltet llapota, ill. a krlmnyek fggvnyben azonnal vagy ksbb,
de mg a helysznen le kell vetkztetni. Az ellts lpseihez az albbi idintervallumok irnyadak:
tjkozds=megrkezs
gyors els vizsglat<1-2 perc
letfunkcik <4 perc
rszletes vizsglat <5 perc
stabilizls (szllts)=20 perc
Az ellts lpseit az jraleszts bcjhez hasonlan hatroztuk meg:
A-ctjrhat lgt (airways)
egyidejleg a nyaki gerinc vdelme (c: cervical spine)
Blgzs(breathing)
Erszletes vizsglat (exposure)
tjrhat lgt (A). Az egsz ellts alatt nagy figyelmet kell fordtani a nyaki gerinc vdelmre. Ha az
tjrhat lgt biztostsa megtrtnt, azonnal fel kell helyezni nyakrgztt. Az intubls sorn csak n in
line intubatit szabad vgezni (a nyaki gerinc neutrlis helyzete mellett a fej htraszegse s mozgatsa nlkl)
s felttlenl alkalmazzuk a Sellick-fle mfogst az aspiratio veszlye miatt. Az in line intubls
kivihetetlensge esetn conicotomit kell vgezni. Indiklt az intubatio a kvetkez helyzetekben: (1) mskpp
el nem hrthat lgti akadly, (2) coma, GCS 8, (3) lgzsi elgtelensg, (4) slyos shock, (5) mellkasi
trauma hypoventilatival. Az esetek egy rszben az endotrachealis intubatio alternatvja lehet laryngealis
maszk, vagy laryngealis tubus behelyezse.
Lgzs (B). Az intubls utn nagy jelentsge van a beteg llegeztetsnek, a posttraums ARDS megelzse
rdekben. Trekedjnk kb. 10-12/perc krli lgzsi frekvencira, lehetleg nagy volumennel.
469
LTALNOS SEBSZET
Koponyasrltet csak egyrtelmen fenyeget bekeldsben hyperventilljunk. (A hyperventilatio az

intracranialis nyomscskkenst cerebralis vasoconstrictio tjn ri el, biztonsgi okokbl csak kapnometris
kontroll mellett vgezzk!) Az intubls utn a tubus helyzett, ill. a lgzs mindkt oldalon kielgt voltt
felttlenl ellenrizni kell. Kielgt lgzs esetn sem szabad megfeledkezni az oxign adsrl (48 l/perc),
mert a slyos srlt oxignignye nvekszik (stressz, fjdalom stb.), ugyanakkor a vr ltal szlltott oxign
mennyisge cskken (vrzs, mellkassrls stb.) Ezrt az oxign adsa a helyszntl az tadsig indokolt. Az
intublshoz fjdalomcsillapts is szksges, intublt beteg llegeztetsre szorul!
Kerings (C). Centrlis pulzus hinya esetn jralesztst kezdnk. (Ne feledkezznk meg a
szervtranszplantci szempontjairl!) Ha mindkt oldalt tapinthatatlan a perifris pulzus, ne vesztsnk idt
vrnyomsmrssel, hanem azonnal biztostsunk vnt, lehetleg kt perifris (nagy lumen) vnakanln
keresztl. A shocktalants kt pillre a vrzs csillaptsa szksg esetn kompresszival, ill. ktssel, s az
elvesztett volumen ptlsa. Az els 10 percben 1000 ml krisztalloid s 500 ml plazmaexpander az irnyelv,
majd ennek szksg szerinti folytatsa. Csillapthatatlan vrzsben (pl. penetrl trzssrls) a cl a lehet
leggyorsabb krhzba (mtbe!) juttats, ezalatt a radialis pulzus fenntartsa 250-400 ml-es folyadkbolusokkal.
Neurolgiai vonatkozsok (D). Az letfunkcik biztostsa utn a rszletes neurolgiai vizsglat kvetkezik.
Ennek eredmnye hatrozza meg, hogy milyen fjdalomcsillapts, sedls jn szba, ill. hogy van-e szksg a
sokszervi krosods megelzsre korai intubatira s llegeztetsre, esetleg narkzisra. 9-es sszrtk GCS
alatt ne kslekedjnk az intublssal!
Rszletes vizsglat (E). A beteg levetkztetse utn rszletes vizsglat (lpseit nem rszletezzk).
A helyszni ellts alatt tbbszr figyelmet kell szentelnnk a feszl ptx vizsglatra, mert ez gyakran
fokozatosan alakul ki, s az els vizsglatkor mg nem szlelhet. Az els ellts sajtossga, hogy sokszor nem
a hallgatzsi s a kopogtatsi lelet, hanem indirekt jelek alapjn gondolunk a feszl ptx-re: (1) indokolatlan
llapotromls, (2) vrnyomsess, (3) a nyaki vnk teltsge, (4) subcutan emphysema, (5) a gge
kzpvonalbl val eltoldsa, (6) nehezl llegeztets.
Vrzscsillaptsra az anatmiai adottsgok a vgtagi srlsekben knljk a legtbb lehetsget. A sterilitsra

csak annyiban legynk tekintettel, amennyiben az az letveszlyes vrzs csillaptst nem kslelteti. A vrz
srltet le kell fektetni vagy kisebb vrzsnl legalbb leltetni, s a vrz vgtagot magasra emelni. Vns
vrzs erre esetleg meg is sznik, de az artris is cskken. Ha anatmiai adottsgok, ill. a krlmnyek nem
teszik lehetv msknt a slyos vrzs gyors csillaptst, lehetleg steril gzlapon keresztl a sebbe nylva a
vrz eret kzvetlenl ujjunkkal komprimlhatjuk, ezzel idt nyerhetnk. A vns vrzstl proximalisan
minden leszortst meg kell szntetni s nyomktst kell felhelyezni. Az artris vrzsek egy rsze azonnal
csillapthat az odavezet artria n. vlasztott ponton val leszortsval. Ez a vgtagokon az a. brachialis, ill.
femoralis csontos alapra ujjal trtn leszortst jelenti, amivel idt lehet nyerni a tjkozdsra s az artris
nyomkts elksztsre. Szort krlktshez (a vgtag strangullshoz) csak vgszksg esetn (pl.
traums amputciban), msknt nem uralhat vrzs miatt folyamodjunk; ilyenkor is lehetleg szles felleten
(pl. vrnyomsmr mandzsettjval) trtnjk a leszorts (keskeny strangulatis fellet krosthatja a
lgyrszeket, fknt az ereket-idegeket!). A leszorts kezdett pontosan jegyezzk fel a vgleges ellt
szmra. Ha esetleg rendelkezsre ll is a helysznen rfog, mellzzk hasznlatt, ha a srlt eret a definitv
ellts sorn vrhatan megvarrjk.
Rnduls, ficam, trs, kiterjedt lgyrszsrls a vgtag rgztst (snezst) ignyli. Ezt szksgeszkzkkel
csak akkor vgezzk, ha rendkvli (pl. fldrajzi vagy idjrsi) krlmnyek miatt szaksegtsg belthat idn
bell nem rhet el, s a srltet alkalmi eszkzkkel kell szlltani. Civilizlt krnyezetben ltalban
kedvezbb, ha a srlt a baleset helysznn mozgats nlkl vrja be a mentk rkezst. Ha a slyos dislocatio
a srlt vgtag distalis rsznek keringst veszlyeztetn (a perifrin ltvnyosan rossz perfusio), elzetesen
adott fjdalomcsillapt vdelmben hzs-ellenhzs mellett korrigljuk a durva eltrst, s hzott helyzetben
rgztsk a srlt rszt. Comb- s medencetrs shockhoz vezet vrzs forrsa lehet. A ficam definitv elltsa
srgsebb lehet, mint egy szvdmnymentes trs.
A sebellts az letment beavatkozsokhoz kpest (lgtbiztosts, jraleszts, vrzscsillapts) alrendelt

jelentsg. Ersen szennyezett, mly sebeket ktzs eltt lehetleg Ringer-laktt infzival, ennek hinyban
tiszta foly vzzel mossunk ki. Korszer sebellts a Betadine-oldattal titatott steril lapokkal val feds. A
helysznen ne tegynk a sebre port, kencst stb. Nylt trsben els a sebellts, ill. vrzscsillapts, a rgzts
csak ezutn kvetkezhet.
470
LTALNOS SEBSZET
A koponyasrlt neutrlis fejhelyzettel s a felstest megemelsvel fektetend, ha a vrnyoms megengedi.

(Izollt koponyasrlt ritkn vlik shockoss; a shockot szlelve keressnk ms srlst is!) Amennyire
lehetsgeink engedik, kerljk a vrnyomsesst: emelkedett koponyari nyoms mellett tmeneti
vrnyomsess is agyi krosodshoz vezethet!
Eszmletnl lv koponyasrlt neurolgiai sttusa jobban rtkelhet. A beszklt idegrendszeri funkcik

szmszer jellemzsre ltalnosan hasznlt a Glasgow-comaskla (GCS; 251. tblzat). Az eszmletlen
koponyasrlt potencilisan gerincsrltnek tekintend, ezrt a helyszni szakellts megkezdsig (in line
intubls) a nyakat-fejet kzzel rgztsk, az llat ujjainkkal subluxlva biztostsunk tjrhat lgutat (145.
bra). Nyugtalansg, grcsroham a koponyari nyomst emeli, ezrt ilyenkor 10-20 mg diazepamot adunk. A
koponyaalapi trs jellemzen vr-, ill. liquorfolyssal jr orrbl, flbl. Ezt lehetleg sterilen, m lazn fedjk,
nehogy gtoljuk az elfolyst, mert ezltal nvekedhet a koponyari nyoms. Az arckoponya-srls jelents, a
lgutak tjrhatsgt is fenyeget vrzs forrsa lehet, ilyenkor intublsi lehetsg hinyban a srltet stabil
oldalhelyzetbe fektessk (jl lgz beteget esetleg hasra, llnl s homloknl alpolcolva).
Gerincsrls gyanjban az esetleg szksges kiments klnsen kritikus. Ha a srlt lgzse, keringse
kielgt, s kzvetlen veszly nem fenyegeti, vrjuk be a mentket, ill. a mszaki mentst! A kiments ugyanis
gyakran gygyszeres elksztst (fjdalomcsillapts, volumenptls, esetleg rvid narkzis) ignyel, a srlt
mozgatsa pedig biztonsgosabb manyag nyakrgzt (pl. Stifneck) felhelyezse utn, ill. n. gerinchordgy
(Schaufeltrage, scoop stretcher) segtsgvel. Ha a krlmnyekbl addan nem vrhatjuk meg a
szaksegtsget, a nyakat a srlt mozgatsa eltt rgztsk! Fekv srltet lehetleg 3 szemly emeljen fel
tlcafogssal (147. bra). Jrmben l eszmletlen beteg srgs kimentsre a mr emltett Rautek-mfogs
szolgl. Buksisakot a 148. bra szerint tvoltsunk el az eszmletlen srltrl (kt seglynyjtt ignyel!). A
slyos gerincsrlt hlabiliss vlik, ezrt a lehlstl vjuk (izolcis flia a legjobb). A rgzts
(vkuummatracban) s a szakszer szllts e srlstpusnl klnsen fontos. Az rzketlenn vlt terletek
felfekvst megelzend ezeket nyomstl vdeni kell (zsebek kirtendk).
147. bra. Gerincsrlt felemelse tlcafogssal
471
LTALNOS SEBSZET
148. bra. Buksisak levtele
Az amputatumok elksztsnek s szlltsnak irnyelvei ( 37. fejezet, Kzsebszet).
A replantatio vgrehajthatsgnak eldntse nem helyszni feladat.
Az idvesztesg meghatroz: az izomszvetet nem tartalmaz amputatum (pl. ujj) hts nlkl 6-12, htve
legfeljebb 24 rn bell, magasabb (izomszvetet is tartalmaz) amputatum legfeljebb 6-8 rn bell
replantlhat. Ha a helysznen jg nem ll rendelkezsre, hosszabb szllts esetn tkzben is beszerezhet.
Rvidebb szllts esetn viszont nem rdemes a jg elteremtse miatt kslekedni.
A sterilits megrzse a msodlagos sebszennyezds s fertzs szempontjbl fontos.
472
LTALNOS SEBSZET
Szubtotlis amputci esetn az amputatumot s az rintett vgtagot egytt ltjuk el: Betadine -es lemoss s
steril kts felhelyezse utn a vgtagot rgztjk. (Csak Betadine-t szabad hasznlni, mert az
alkoholtartalm oldatok az rcsonkokon tovbbi krosodst okozhatnak!)
Teljes amputciban
az artris, mskpp nem csillapthat vrzst a srlstl proximalisan felhelyezett vrnyomsmr mandzsetta
felfjsval ltjuk el. Ennek idejt percnyi pontossggal dokumentlni kell; a leszortst ha a szllts
elhzdik rnknt nhny percre engedjk fel.
A vgtagot lemossuk (Betadine) s a nagyon durva szennyezdsektl val megtisztts utn Betadine -nel
titatott lapokkal ktjk be, majd
kielgt rgztst helyeznk fel.
Az amputatum minden rszt be kell szlltani a beteggel.
Az amputatumot Betadine-es lemoss utn szraz steril ktssel ltjuk el.
Ezutn az amputatum steril nejlonzacskba kerl, melyet lezrs utn egy jeges vzzel nemcsak jgkockval!
teli msodik nejlonzacskba tesznk.
Rvidtsek: AHA: Amerikai Szvgygyszati Trsasg; AMI: akut myocardialis infarctus; ARDS:
felnttkori (adult) lgzsi (respiratory) distress szindrma; COPA: mandzsetts oropharyngealis cs (cuffed
oropharyngeal airway); CPCR: cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio; CVP: centrlis vns nyoms
(pressure); DIC: disseminlt intravascularis coagulopathia; ERC: Eurpai jralesztsi Tancs (Council);
GCS: Glasgow coma scale; PCWP: pulmonalis kapillris keldsi (wedge) nyoms (pressure); PEEP: pozitv
kilgzsi (end exspiratory) nyoms; ptx: pneumothorax; PVR: pulmonalis vascularis rezisztencia; SVR:
szisztms vascularis rezisztencia; TPR: totlis perifris rezisztencia; TVR: totlis vascularis rezisztencia
Fogalommagyarzat
Az egysges eurpai srgssgi hvszmra (112) rkez bejelentseknek a mentsirnytshoz trtn

elektronikus tovbbtsnak megvalsulsig a 112 ignybevtele menthvsra nem clszer, mert mrhet
ksedelmet eredmnyez.
Irodalom
jralesztsi (BLS), valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz irnyelvei.
jraleszts: Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 511.
2. Eurpai Elsseglynyjt Bizonytvny. In: Gbl G: Oxiolgia
3. Gbl G: Oxiolgia. Medicina, Budapest, 2001
4. Handley AJ et al: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Resuscitation 2001; 48: 199205
5. Trvny az egszsggyrl. 1997. CLIV
6. American Heart Association and the American National Red Cross: First Aid. Circulation 2005; 112: 196
203
7. Dzsa Cs, Belicza , Bernyi T et al (szerk): A srgssgi ellts fejlesztsnek progamja. Budapest 2006.
8. Stijn, Van de Velde et al: European First Aid Guidelines. Resuscitation 2007; 72: 240251.
http://www.efam.be/
http://www.itrauma.org/
http://www.firstaidinaction.net
473
LTALNOS SEBSZET
http://www.redcross.org.uk/standard.asp?id=57142
19.2. Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio (CPCR)

A meghals voltakppen folyamat, melynek kt szakaszt klnthetjk el, mgpedig a mg visszafordthat
klinikai hall s az elzt rvidebb-hosszabb id mltn kvet, mr vissza nem fordthat biolgiai hall
llapott. A keringsmegllst kivlt leggyakoribb kzvetlen ok a szveti hypoxia, aminek htterben cardialis,
respiratoricus vagy cardiorespiratis tnyezk szerepelhetnek.
A korszer jraleszts rutinszer alkalmazsa csak az tvenes vek ta terjedt el, m Balassa Jnos 33 mr 1858-
ban egy mai rtelmezsben is korszer, sikeres resuscitatirl szmolt be, amirt t vilgviszonylatban mltn
soroljk az jraleszts lharcosai kz.
Az angolszsz irodalom az egyes szervek, tovbb egyes vitlis mkdsek (pl. a s- s vzhztarts, a sav-bzis
egyensly) resuscitatijrl, azaz mkdsnek helyrelltsrl beszl, mg a hazai irodalom a resuscitatio
fogalmt tbbnyire leszktve, azaz a klinikai hallbl trtn jralesztsre alkalmazza.
Az jraleszts kivitelezsvel kapcsolatban tbb, (javarszt aneszteziolgusoktl s kardiolgusoktl

szrmaz) llsfoglals szletett. Az utols 10 vben az Amerikai Szvgygyszati Trsasg (AHA) 1986-os s
1994-es, ill. a Nemzetkzi jralesztsi Bizottsg (ILCOR) 2005-s ajnlsai szlettek meg, amibl az is
kiolvashat, hogy a krds mg nem tekinthet lezrtnak.
A hypoxia trkpessgtl fggen minden szervnek (sejtrendszernek) megvan a maga n. resuscitlhat

idhatra. Az egsz szervezet szmra ez nyilvnvalan az lesz, aminek jralesztsi ideje a legrvidebb. Az
agykreg normothermiban tlagosan 35 percig brja a kerings (O2-felvtel) hinyt. (Lehlsben ez az id
hmrsklet-fggvnyesen lnyegesen megnylik!) Ilyenformn az egsz szervezet szmra is ez az idhatr
adja meg az jraleszts javallatt s eredmnyessgt. E rvid id miatt teht mindenkor gyorsan, szervezetten
s clirnyosan kell cselekednnk.
19.2.1. A klinikai hall gyors megllaptsa

Mindenekeltt ksedelem nlkl kell meghatrozni a klinikai hall belltt. Ennek tnetei:
keringsmeglls, azaz a nagy erek (a. carotis, a. femoralis) lktetsnek hinya
lgzsmeglls, amit az epigastriumban megfigyelhet temes lgzmozgsok hinya rul el, vagy hppgs
(gasping)
a br szne halottspadt, cyanoticus vagy szrks;
eszmletlensg (csak kb. 50 s utn ll be)
tg pupillk (szintn csak kb. 50 s ksssel lp fel.) Ha teht utbbi kt jel mr megvan, akkor legalbb 1
perccel kevesebb idnk maradhat csak!
Ezen kardinlis tnetek gyorsan s knnyen felismerhetk. Segdeszkzk hasznlatra (tkr, phonendoscop,
vrnyomsmr stb.) nincs szksg, st ezek alkalmazsa az idvesztesg miatt egyenesen kerlend! Mtben
rtkes segtsg az EKG-monitorozs s fleg a capnograph, mely azonnal jelzi a kerings lellst (majd
esetleg jraindulst).
A klinikai hall megllaptsa utn az jralesztst haladk nlkl annak kell megkezdeni, aki azt szlelte.
Az jraleszts javallatai: minden vratlanul a klinikai hall llapotba kerlt beteget, akinek
felgygyulshoz remny fzhet, meg kell ksrelni jraleszteni. Idetartoznak a baleseti srltek, az
letveszlyes ritmuszavarban szenvedk, a reflexes keringsmegllsok, az aspiratik, a gygyszerhatst kvet
klinikai hallllapotok stb.
33
Balassa Jnos (18141868): sebsz, egyetemi tanr a pesti egyetemen. Szertegaz sebszeti mkds, az ltalnos rzstelents egyik
els bevezetje Eurpban, a korszer sebszoktats megalaptja
474
LTALNOS SEBSZET
Az jraleszts ellenjavallatai. A gygythatatlan vagy idlt progresszv betegsgek vgstdiumban levk

vagy azok az intenzv kezelsben rszesl betegek, akik vitlis funkciinak mestersges biztostsa s a
korszer megelz rendszablyok ellenre is meghalnak.
Vannak esetek, amikor a beteg mg letben rsban tiltakozik az jraleszts ellen. Ms esetekben a
kezelcsoport (klnsen intenzv osztlyon) a biztos kiltstalansg tudatban eleve lemond az jralesztsrl.
Ezek az n. nem resuscitland betegek.
A kt tiszta csoport kztti betegek krben az orvos judiciuma dnt. Helytelen, defenzv clzat, s a
mdszer lejratst, valamint az pol-kezel csoport demoralizlst eredmnyezi az a felfogs, mely szerint
mindenkit rutinszeren meg kell ksrelni jraleszteni.
19.2.2. Az jraleszts bcje

Az eredetileg Safar-tl szrmaz bct tbbfle vltozatban ismerik. Az els hrom bet a 4 percen bell
foganatostand kzvetlen letment beavatkozsokat, a kvetkez hrom az azt kvet 4 percen belli
rendszablyokat, mg az utols hrom a prolonglt (8 percen tli) letmegtartst szolglja.
Korbban minden keringsmegllsnl szigoran az bc sorrendjt tartottk kvetendnek, mg ma a

klasszikus bc igazn csak asystoliban s fleg krhzon kvl, tovbb gyermekeken alkalmazand (lsd
ksbb a kamrafibrillatio kezelst). Krhzon bell az bc jelentsge cskken, mert az a lgutakra
koncentrl, holott a kerings megindtsa lenne az elsdleges.
A: tjrhat, szabad lgutak biztostsa
B: Befvsos llegeztets
C: Cirkulci (kerings) biztostsa szvkompresszikkal
D: Drogok alkalmazsa
E: Elektromos diagnosztika s terpia
F: Folyadkkezels
G: Gondolkods a kivlt okrl s tovbbi teendkrl
H: Hypothermia
I: Intenzv terpia
tjrhat lgutak biztostsa. A szabad lgutak biztostsnak, ill. a nyelv htracsszsa megakadlyozsnak
s a klinikai hall bekvetkezsnek egyik fontos megelz rendszablya az n. stabil oldalfektets (146.
bra). Lnyege, hogy az oldaln fekv beteg csaknem kinyjtott als karja a test mgtt, a fell lev pedig a
test eltt knykben behajltva tenyrrel a fej al helyezve tmassza a testet, mikzben az alul lev lb trdben
be legyen hajltva. Eszmletlen betegek szlltsa is lehetleg mindig gy trtnjen.
Ha a klinikai hall bellt, a hanyatt fekv beteg szjt ki kell nyitni, majd mutat- s kzps ujjunk
segtsgvel kzzel (trlvel) elszr a szjban, garatban, ggebemenetben lev idegen anyagot (telmaradkot,
hnyadkot, mfogsort, vrt, alvadkot, sarat stb.) gyorsan el kell tvoltani, a garatot s vele a lgutak
bemenett esetleg tamponl nyelvet az llkapocs megemelsvel s a fej htrafesztsvel elre kell emelni,
hogy ezzel a lgutakat szabadd tegyk.
Amennyiben ezen eljrs nem eredmnyes (szrtyls vagy stridor hallhat), a lgti akadly ismtelt kzi
eltvoltsnak ksrletn kvl (lbhajtsos vagy motoros) szvval trtn aktv szvs s oropharyngealis
(Guedel) vagy nasopharyngealis (Wendl) tubus alkalmazsa jhet szba.
Kisgyermeket fordtsunk hasra, szjt nyissuk fel, s enyhn lejtztt testtartssal fektessk tenyernkbe gy,
hogy a feje legmlyebben legyen. Ezutn htt a lapockk kzt tgessk meg, hogy a lgutakban lev idegen
anyagok ezltal eltvolodjanak.
475
LTALNOS SEBSZET
Krhzi krlmnyek kztt, ha nincs a lgti elzrdsnak krelzmnyi adata (intenzv megfigyels), akkor a
szv kezelsvel (defibrilllssal) kell az jralesztst kezdeni, s csak az els hrom defibrillatis ramts utn
kell intublni.
Befvsos mestersges llegeztets. Holtternk levegje azonos a lgkri leveg sszettelvel. Minl
mlyebben lgznk be, a kilgzett leveg arnylag annl kevesebb CO2-t tartalmaz, gy annak O2-tartalma
elgsges lesz a beteg llegeztetshez. E lgzsi segtsgben (Atemspende) az a hallatlan elny, hogy mindig
kznl van.
A gyakorlatban fleg elsseglynyjtsban legszlesebb tere a szjbl szjba llegeztetsnek van. Az

eljrst minden laikus elsseglynyjtnak meg kell tanulnia, egszsggyi dolgozknak pedig tudni kell (14
9. bra). A htn fekv beteg fejt a nyugalmi helyzethez kpest 20-30 fokkal htrafesztjk. A fejet ebben a
helyzetben a homlok leszortsval rgztjk, majd a msik keznk 2., 3. s 4. ujjait az oldalunkon lv ramus
mandibulae-ra helyezzk s azt 1-2 cm-t felfel mozdtjuk. A mvelet (a fej htrafesztse s a mandibula
megemelse) a nyelvgykt eltvoltja a hts garatfaltl, s megsznik az eszmletlen beteg lgti
elzrdsnak leggyakoribb oka, a nyelvgyk s az oropharynx hts falnak rintkezse. A htrafesztett fej,
hanyatt fekv beteg oldaln elhelyezkedve mly shajtst kvet belgzsi llapotunkban, szlesre kinyitott
sznkat tapasszuk a beteg szja kr gy, hogy a beteg szjnylst sznkkal teljesen krlvegyk. Ily mdon
sajt orcnk legtbbszr elzrja az orrnylsokat. Ha nem, gy az orrnylsokat az orrcimpk sszenyomsval
kell elzrnunk. Ezutn sajt levegnket fjjuk a beteg lgutaiba, miltal megemelkedik a beteg mellkasa,
jelezvn, hogy sikerrel elvgeztk a beteg bellegeztetst. Ezt kveten engedjk el a beteg orrt s vegyk el
sznkat szjrl, miltal a beteg passzvan kilgzik. Ezt a mdszert elszr 10-12-szer gyors egymsutnban,
majd sajt lgzsi temnknek megfelelen folyamatosan ismteljk.
476
LTALNOS SEBSZET
149. bra. A fej helyzete a szjbl szjba llegeztetskor
Szjzr esetn szjbl orrba llegeztetst vgznk, de sokan elvileg is ezt a mdszert helyezik elnybe. Egyik
keznkkel az llkapcsot felfel nyomjuk, majd hvelyujjunkkal a szjrst befogjuk, hogy a leveg a szjon t ne
szkhessen el. Ezutn ugyancsak mly belgzst kveten, az elbbiekhez hasonlan, sznkba vesszk a beteg
orrt, s azon t fjjuk fel a tdt. Csecsemn vagy kisgyermeken a kis mretek miatt egyidejleg lehet szjbl
szjba s orrba llegeztetni.
Ha el akarjuk kerlni (fertz betegnl el kell kerlni!), hogy a sznk a beteg szjval vagy orrval kzvetlenl
rintkezzk, akkor a szjat vagy orrot kendvel lehet letakarni. (Mr gyrilag ellltott llegeztet kendk is
477
LTALNOS SEBSZET
forgalomban vannak.) Alkalmazhat azonban ketts (S alakban sszedolgozott) Guedel-tubus vagy eleve gy
gyrtott n. Safar-tubus is, ami egyidejleg biztost szabad lgti bemenetet s llegeztethetsget.
Nem intublt beteg llegeztetse sorn a gyomor is felfvdhat, ami nemcsak nehezti a llegeztetst, de
regurgitatit (aspiratit) is okozhat. Clszer teht ilyenkor szvt kznl tartani, vagy azt egy
segdszemlyzettel elkszttetni. Krhzi krlmnyek kztt a szjbl szjba llegeztetst mindig
tmenetinek kell tekintennk, s azt, amint lehet, intubatival kell felvltanunk.
A szabad, tjrhat lgutak fenntartsnak legegyszerbb eszkze (1) az orophyryngealis vagy Guedel-fle cs
(ms nven Mayo-pipa), amely eltvoltja a nyelvet a lgyszjpadtl, garatvektl s a hts garatfaltl. Az
oropharyngealis cs ve a nyelv grblett kvet, kemny manyagbl kszlt, laptott cs, amelyet gy kell a
beteg szjba vezetni, hogy dombor felszne rintkezzen a nyelvhttal, majd az utols 2-3 cm becssztatsa
eltt 180 fokot fordtsunk a csvn, hogy az a szksges helyzetbe jusson. (Az orophyaryngealis lgti csnek
olyan vltozata is hasznlatos, amelynek garati vgre felfjhat mandzsettt rgztettek, hogy garatban a
lgzrs ltrejjjn, s a cs kls vgnek ballonhoz trtn csatlakoztatsval a beteg llegeztethet legyen:
mandzsetts oropharyngealis cs (COPA). (2) A nasopharyngealis cs lgy manyagbl kszlt,
keresztmetszete kerek, amelyet az egyik orrnylson s az orrregen keresztl juttatunk a szjgaratig. Az
altatsbl eszml, flig ber beteg ezt a csvet sokkal jobban tri, mint a Guedel-fle eszkzt. (3) Srgssgi
esetben resuscitatio kzben is kivlan alkalmazhat a laryngealis maszk, amelynek hasznlatval
kapcsolatos informcik a 9. fejezetben olvashatk. (4) A kombinlt tubus (combitube) ugyancsak alkalmas
arra, hogy letveszlyes helyzetekben, laryngoscop alkalmazsa nlkl biztostsunk lgti tjrhatsgot. A
ketts lumen, dupla mandzsetts csvet vakon vezethetjk a garatba, ahonnan annak vge vagy a tracheba
vagy a nyelcsbe jut. Az als mandzsetta felfjshoz 15-20 ml leveg szksges, amivel trachealis vagy
oesophagealis zrst hozunk ltre, mg a fels mandzsetta a garatban helyezkedik el s 100 ml levegt fogad
magba. Az egyik cs a distalis mandzsetta alatt nylik, a msik tbb lyukon keresztl a kt mandzsetta kztt.
Ha a kombinlt tubus a tracheba jutott, akkor a distalisan nyl csvet hasznlhatjuk llegeztetsre. Az esetek
nagy rszben vak intubatival a nyelcsbe jutunk, ekkor a rvidebb csvn keresztl vgezhetnk
llegeztetst. (5) A legbiztonsgosabb lgutat az endotrachealis tubus bevezetsvel kaphatjuk. A resuscitatio
kzben a beteg tudata comatosus, vzizomzata petyhdt, gy altat s neuromuscularis blokkol gygyszer
nlkl is elvgezhet az intubls ( 9. fejezet).
A lgutak szabadd ttelnek egyik legbiztonsgosabb s krhzban (mti krlmnyek kztt) leggyakoribb
mdja az intratrachealis intubatio. Amennyiben lehetsges, krhzban mr az jraleszts kezdetn ezt kell
elnybe helyezni, mert hatkonysga az egyb befvsos mdszereket meghaladja. A mtt, ill. altats kzben
fellp keringsmegllsokban a beteg gyakran mr eleve intublva van. A tubus biztostja a szabad lgutakat,
vd az aspiratio ellen, s a mestersges llegeztetst is lehetv teszi.
Endotrachealis intubatio, laryngealis maszk vagy ms egyb lgtbiztostsi eszkz behelyezse utn a
llegeztetst a kompressziktl fggetlenl lehet folytatni lehetsg szerint oxigndstssal, 10/perces
frekvencival. Felnttnl ltalban 500-600 ml lgzsi trfogat elegend. Resuscitatio alatt PEEP alkalmazsa
nem ajnlott. Br klinikai adatok nincsenek arrl, hogy a tiszta oxignnel vgzett jraleszts a krlevegvel
st a seglynyjt ltal killegzett levegvel szemben vltoztatna a siker valsznsgn, de
llatksrletekben a 100%-os oxignnel val llegeztets kisebb percventilatio mellett is jobb artris
oxygenisatit eredmnyezett. Llegeztets sorn fontos annak szem eltt tartsa, hogy a pozitv intrathoracalis
nyoms a diastolban cskkenti a vns visszaramlst, s ezzel rontja a kompresszik hatkonysgt. Ezen
tl a mellkasban lv leveg a transthoracalis impedancia nvelsvel a defibrillls hatkonysgt is rontja,
ezrt kerlend a PEEP alkalmazsa. Ugyancsak figyelni kell arra, hogy a bellegeztets s kilgzs idarnya
ne haladja meg az 1 : 2 rtket, elkerlend az autoPEEP kialakulst.
Fels lgti stenosis (daganat vagy a hangrsbe szorult idegen test) esetn vastag lumen tn t transtrachealis
insufflatio vgezhet, de a cricothyreoidotomia (conicotomia) is elnysebb ilyenkor az idignyesebb
tracheostominl (rszletesen lsd az Elsseglynyjts c. alatt). Kivitele: a pajzs- s gyrporc kztt a
ligamentum conicumra szikvel rvgunk, majd a sebet Kocher-eszkzzel a trachea lumene fel mintegy
kilyukasztva azt sztterpesztjk, s ezzel megnyitjuk a lgutakat.
Cirkulci (kerings) biztostsa. Kerings nlkl a lgzs, lgzs nlkl a kerings nem lehet hatsos, teht a
lgzs mestersges ptlsval egy idben a keringst is helyettesteni kell (1410., 1411. s 1412. bra) 2 :
30-as arnyt alkalmazva.
478
LTALNOS SEBSZET
1410. bra. Resuscitatio. (a) A mellkaskompresszihoz a beteg mellkasnak jobb oldalhoz kell
trdelnnk, s a trzsnk slyt nyjtott karokkal, fgglegesen rejtjk a beteg szegycsontjnak als 50%-ra
s ezzel 4-5 cm-rel sszenyomjuk a mellkast. (b) A beteg sternumt pontosan a kzpvonalban rinti a jobb
kzt, a bal kzujjak kulcsolva felemelik a jobb tenyeret, hogy minden erhats csak sternumot rje
1411. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott alapszint jralesztsi ajnlsa
479
LTALNOS SEBSZET
1412. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott krhzi alapszint jralesztsi
ajnlsa
Az ll szv munkjnak ptlst (s annak megindtst) n. szvmasszzzsal rjk el. Elszr a zrt
mellkason t trtn kzvetett szvkompresszikat kell megksrelni. A beteget kemny alapra (deszkra vagy
fldre) fektessk, majd egyik tenyernk csukl kzeli felsznt a beteg szegycsontjnak als felre, a msikat
pedig ujjainkat sszekulcsolva erre helyezzk, s lehetleg nyjtott karral, a testsly nyomatkt is felhasznlva
erteljes, temes nyomsokat mrnk a szegycsontra. A mellkas anteroposterior tmrjt kb. 1/3-dal kell
cskkentennk (felnttnl ez mintegy 4-5 cm) gy, hogy az egyenletes mozgs sorn a lenyoms s a felengeds
idarnya 1 :1 legyen. Ha eredmnyes a mestersges kerings, akkor megjelenik a carotispulzus, a pupillk
pedig szklni kezdenek. E mdszer klnsen rugalmas mellkasnl (gyerekeknl) sokat gr.
A myocardium elektromos aktivitsa alapjn ktfle resuscitatis algoritmus kztt kell vlasztanunk. (1)
Kamrafibrillatio vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia esetn 360 J energij elektrosokk, ezt kveten 2
percig mellkaskompresszik s llegeztets ajnlott. Ezutn ellenrizzk a beteg szvritmust s centrlis
pulzust. Ha a kamrafibrillatio vagy a pulzus nlkli kamrai tachycardia nem sznt meg, a tovbbi defibrillatio
minden ksrlete 360 J energival trtnik s ezt 2 perces resuscitatio kveti. Kamrafibrillatibl az jraleszts
nagyobb sikerarny, mint (2) asystolibl vagy elektomechanikus disszocicibl. Ezekhez az llapotokhoz
tartoz cselekvsi sor is ktperces cardiopulmonalis resuscitatibl, majd a szvritmus s centrlis pulzus
ellenrzsbl ll (1413. bra).
480
LTALNOS SEBSZET
1413. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt emelt szint jralesztsi ajnlsai
Amita Kouwenhoven s munkatrsai 1960-ban a kls szvmasszzst lertk, egyszersge miatt pratlan
npszersgre tett szert. (1) A szvpumpaelmlet alapjn feltteleztk, hogy a szv systolja azltal jn ltre,
hogy a kompresszi rvn a szv a sternum s a gerinc kz prseldik, ami ltrehozza a systolt, majd a
nyoms all felszabadult szv jra vrrel teldik. Br ez a mechanizmus logikus, mgsem egyrtelm, s fleg az
utbbi vtizedben rvnyessgt egyre tbben vitatjk. A kompresszi ugyanis egyformn emeli a pitvari s az
aortanyomst, gy a vitorls billentyk zrdsa s az ramlshoz szksges nyomsgradiens hinyban csupn
e mechanizmussal a vr tovaramolhatsga krdses. Ugyanakkor megfigyeltk, hogy kamrafibrillatiban
vgzett folyamatos khgtetssel sikerlt a keringst biztostani. Ez vetette fel az n. (2) mellkasi
pumpamechanizmus elmlett. Eszerint a mellkas sszenyomsa sorn a megnvekedett intrathoracalis nyoms
rvn a mellregbl a vr mintegy kinyomdik az artrikba, mg retrogrd irnyba a vnabillentykkel elltott
rugalmatlan, tgulkony s collablt vnk kevsb teldnek. Ilyenformn a vltoz intrathoracalis nyoms
antegrd vrramlst biztostana, amiben a szv csak tfolyst biztost (passzv) tartlymkdst tltene be. Br
szmos llat- s emberksrlet (mrs) igazolja ezen felttelezst, a szvpumpaelmletnek is vannak bizonytkai
(billentyzrds). Az ellenttes eredmnyek egyrszt abbl addnak, hogy az llatksrletek az eltr
anatmiai adottsgok miatt csak fenntartssal vihetk emberre, msrszt brmely felttelezett mechanizmus
rszben nyoms, kompressziid- s frekvenciafggvnyes. Ma felttelezhet, hogy az jralesztsben mindkt
mechanizmus szerepet jtszik. Csecsemkben s kisgyermekeken fleg a szvpumpa-mechanizmus, ids
emphysemsokban inkbb a mellkasi pumpamechanizmus rvnyesl. (Utbbit tmogatja az ablakos bordatrs
sorn szlelt rosszabb jralesztsi kilts.)
A nagyobb frekvencia egy hatrig nveli a mestersgesen ltrehozott perctrfogatot. Ltezik azonban
olyan hatr is, amikor a frekvencia emelsvel a perctrfogat mg nvelhet ugyan, de a coronariakerings (ami
fleg diastolban trtnik) mr romlik.
A kompresszikat a korbbi 60 helyett az AHA percenknt 100-ra ajnlja emelni gy, hogy a ciklus 50%-a
elengeds legyen. Ez fraszt munka, ezrt a kompriml szemlyek 2-3 percenknti cserje clszernek
ltszik. A csak szvpumpa-mechanizmusra pt rgi gyakorlat a llegeztets s szvkompresszik egymstl
idben val elvlasztst (szinkronizlst) ajnlotta. Ebben a ktszemlyes jralesztsben ltalban egy
lgzsi ciklust t, egyszemlyes jralesztsben 2 lgzsi ciklust 30 szvkompresszi kvet. A mellkasi
pumpamechanizmus ismeretben azonban erre nem felttlenl van szksg, hanem prhuzamosan trtnhet a
mellkasi pumpamechanizmust is tmogat (nagynyoms) llegeztets s a szv gyors tem komprimlsa.
481
LTALNOS SEBSZET
A mellkasi pumpamechanizmussal fggenek ssze az jabb jralesztsi mdszerek. Ilyen a (1) mellnyes
jraleszts, mely egy lgtart mellny idszakos felfvsval s leengedsvel egyidejen biztostan a
lgzst s keringst. Ez hasi vvel egszthet ki, ami a hasbl a vrkeringst a kzpont fel irnytan, m
ennek hatkonysga mg vitatott. A mellkasi pumpamechanizmus hatsosabb kifejtsre fejlesztettk ki a (2)
CARDIOPUMP kszlket [6], amelynek szles szj szvharangja az ells mellkasfalra rgzthet, a re
gyakorolt kls nyomssal a hatsos kompresszi kivlthat, mg hzssal a mellkasi tgulat (szvs) aktvan
tmogathat. A hadseregekben alkalmazott n. (3) antishocknadrg hasonl clt szolglna, de az ezzel
kombinlt jraleszts flnye ugyancsak nem bizonytott mg. Ksrletet vgeztek idszakosan (4) felfjhat
hasi vvel is, amely a mellkasi kompresszi elengedsekor (vagyis vele vltakoz szinkrnban) fjdna fel,
ezltal az ellenpulzcis aortapumphoz hasonlan tmenetileg retrogrd keringst hozna ltre. Br az
eredmnyek biztatak, e mdszer alkalmazsval a hasi szvdmnyek lehetsge is nvekedik, s a mdszer
felttlenl trachealis intubatit kvn magas nyoms llegeztetssel. A hozz szksges klnleges felszerels
miatt alkalmazsa csak intzeti krlmnyek kztt lehetsges.
Csecsemknl felteheten a postmortalisan lesllyedt tdk miatt korbban feltteleztk, hogy a szv
magasabban helyezkedik el, mint felntteknl. Ezrt a kls mellkasi kompresszikat a mellbimbkat sszekt
kpzeletbeli vonal s a sternum kzpvonala metszspontjban 100-120/perces frekvencival a sternumot 2-3
cm mlysgig benyomva 2 ujjunkkal vgezzk. 114 v kztti gyermekeken a mellkaskompresszi helye
megegyezik a felnttvel: a sternum als felnek kzepe, de csak az egyik karunkat hasznljuk a kls
szvmasszzshoz. A tevkenysg frekvencija 100/perc, mlysge a gyermek testmrettl fggen 35 cm
kztti.
A 4-5 cm-es sternalis kitrst biztost szvkompresszikkal ltalban 80-100 Hgmm systols vrnyoms rhet
el, ami az letfontos szervek mkdst mr biztostani kpes. Ha az jralesztst idben kezdtk, a pupillk
hamar beszklnek, s az a. femoralis felett tapinthat a kimen pulzus. Fontos, hogy mind a llegeztets
effektust (emelked mellkas, ill. epigastrium), mind a szvkompresszik hatkonysgt (tapinthat a. femoralis
pulzus) folyamatosan ellenrizni kell. Ha akr a befvsos llegeztets, akr a szvkompresszik hatstalanok,
erfesztsnk cltalan, ezltal jvtehetetlen idt veszthetnk. Ilyenkor vagy jralesztsi techniknk hibs,
vagy pedig objektv akadly (pl. ptx) lpett fel. Hatstalan, m jl kivitelezett szvkompresszik egyet
jelentenek a bels, kzvetlen szvkompresszik bevezetsnek javallatval.
A nylt mellkas szvkompresszikhoz az tdik vagy hatodik bordakzben bal oldalon akr a sterilits
szablyainak mellzse rn is gyors thoracotomit kell vgezni. A szvburok felhastsa utn lehetleg kt
tenyrrel vagy egy kzzel, temesen komprimljuk (rtsk ki) a szvet. Az egy kzzel folytatott
szvmasszzsnl azonban gyelni kell arra, hogy hvelykujjunk helyzett vltoztassuk, mert az azonos helyen
lev ujj alatt az ischaemiss vl (infarctusos?) szvizom knnyen perforlhat.
Az tvenes vekben mg ez a mdszer dominlta az jralesztst, amit a hatvanas vekben a zrt rendszer
jraleszts vltott fel olyannyira, hogy jraleszts cljbl szinte mr meg sem nyitottk a mellkast. Pedig a
kerings mestersges helyettestse kzvetlen szvkompresszikkal hatkonyabb. ltala nagyobb aorts
kzpnyoms, jobb coronariakerings s agyi perfusio rhet el. m az egyszer mr meghalt betegnek az sem
kzmbs, hogy egy esetleg felesleges thoracotomit vgeznek-e rajta vagy sem. Nem utols nehzsg,
hogy jrtassg hinyban e mdszert laikusok, de mg orvosok sem mindig vgezhetik.
Az AHA ajnlsai szerint nylt mellkas szvkompresszikat kell vgezni: (1) penetrl mellkasi traumkhoz
trsul msodlagos szvmeglls esetn; (2) olyan mellkasi anatmiai rendellenessgekben, ahol a zrt mellkasi
jraleszts hatkonyan nem kivihet; (3) szvtampondban; (4) elrehaladt aortastenosisban fellp
szvmegllsban; (5) nyitott mellkasi mtt sorn; (6) slyos mellkasi srls (zzott mellkas, sorozatbordatrs
stb.) okozta szvmegllsban; (7) hypothermihoz trsul msodlagos szvmeglls esetn; (8) aortaaneurysma
rupturban, ha cardiopulmonalis bypassra azonnali lehetsg nylik; (9) ha a zrt mellkason t vgzett kls
szvkompresszik brmely kimutathat s el nem hrthat, vagy ki nem mutathat okbl nem hatkonyak.
Leginkbb problematikus a legutbbi pont, mert a gyakorlatban tbbnyire ksve kezdik a mellkast nyitni akkor,
amikor a zrt mellkas jraleszts kivitelezse hinyos. m nem szabad kslekedni akkor, ha a mellkasnyits a
siker egyedli lehetsgt gri.
Drogok. Az adand gygyszerek fajtja, adagja s javallata mg ma sem teljesen tisztzott. Abban egyetrts
van, hogy amennyiben bzunk a magunk teremtette keringsben, gy a gygyszerek i.v. adsa logikus
kvnalom. ppen ezrt clszer minden jralesztskor amint lehet valamely perifris karvnt (vagy
az egyik, rendszerint tg v. jugularis externt) kanllni, de intzetben s gyakorlott kzben a cavakatter is
bevezethet. A f krds mindig annak mrlegelse, hogy van-e j perifris vna, ill. hogy melyik eljrs a
482
LTALNOS SEBSZET
perifris vna keresglse, vagy a v. cava kanllsa rabol-e el tbb idt? A gygyszereket 20 ml
folyadkkal mosassuk be.
Amikor s ameddig az intravns adagolsnak akadlya van, a gygyszer intratrachealisan is bevihet, ami a
tdn t csaknem olyan gyorsan felszvdik, ill. a szvhez kerl, mint az intravns injekci. Az adagok azonban
ez esetben 2-4-szer nagyobbak, mint az i.v. t esetn, s azokat isotonis soldattal 10 ml-re hgtsuk fel, s
katterrel a tubuson t minl mlyebbre adjuk be. Miutn azonban kros tdben a felszvds zavart
szenvedhet, ezt az utat els elrhet, ill. vna hinyban msodik lehetsgknt kezeljk. Gyermekeknl szba
jhet a tibiafejbe adott intraossealis applikci is. Az intracardialis bevitel nehzkes s veszlyes (ptx,
paracardialis, myocardialis, esetleg az ingerletvezet rendszerbe adott injekci), ezrt egyltaln nem ajnlott.
Leggyakrabban adott gygyszerek a kvetkezk.
Oxign. Kezdetben 100%-ban adhat, majd 40%-ra cskkenthet.
Adrenerg szerek. Kezdettl fogva az epinephrin (adrenalin, Tonogen) az jraleszts legltalnosabb

rutingygyszere, mely elssorban alfa- s bta-adrenerg-agonistaknt fejti ki hatst. A vasoconstrictio az
letfontos szervek s a szv vrelltst javtja, nveli a szv contractilitst, az aorta nyomst, a coronaria
perfusis gradienst s a finom hullm kamrafibrillatit durva hullmba segti t. Elmletileg hasonlan
elnysek a tiszta alfa-adrenerg-szerek.
Adagols. Az Amerikai Szvgygyszati Trsasg (AHA) ltal ajnlott adag Tonogn-bl 1 ml (1 mg),
pontosabban 15 g/kg (10 ml-re hgtva), szksg esetn 3 percenknt alkalmazva.
Na-bikarbont. Az acidosis cskkenti a fibrillatis kszbt, a myocardialis contractilitst, az ingerkpz

rendszerben a spontn depolarizcit, rontja az alfa-adrenerg izgat catecholaminok hatkonysgt. Mindezek
miatt logikus volt teht az a trekvs, hogy minden jralesztskor rutinszeren Na-bikarbontot adtak. m
fleg krhzi krlmnyek kztt az azonnal szrevett s elkezdett jralesztsben nincs felttlenl
(slyos) acidosis, ezrt ma mr a rutinszer alkalizls gyakorlata nem tarthat. Legjabban maximlisan
100 ml mennyisg ajnlott a 4,2%-os koncentrcij infzibl akkor, ha a vr pH-ja kisebb, mint 7,20 vagy
a bzishiny nagyobb, mint 10 mmol/l, ill. akkor, ha a cardiopulmonalis resuscitatio ideje meghaladta a 20-25
percet.
A Na-bikarbonttal bevitt ntriumionok hiperozmzist (fokozott vascularis ellenllst) okoznak, s ez

hypokalaemihoz vezet, a Hb oxigndisszocicis grbt balra tolva cskkenti a szveti oxygenisatit, nveli a
CO2-terhelst, a tlkorrekcis alkalosis pedig hypoventilatit s respircis acidosist okoz.
A keringsmegllst kvet fleg a tejsavas acidosis az anaerob anyagcsere kvetkezmnye. jraleszts

kzben rendesen meglassul a td perfusija, mg a ventilatio akr nagyobb is lehet a kvntnl. gy artris
respircis alkalosis keletkezhet, mg a vns szron a fokozott CO 2-terhels miatt respircis acidosis lp fel. A
ksbbiek sorn egyre inkbb a metabolikus acidosis dominl. A sejtekben viszont hamar felszaporodik a CO 2,
ami az agyban a bikarbont disszocicija rvn is bekvetkezik. Nyilvnval, hogy ezt a bikarbontterpia
csak rontja. Az elgtelen kerings miatti tejsav-felszaporods adott esetben oka is lehet a keringsmegllsnak,
de az jraleszts sorn kvetkezmnye is lehet annak. Ugyanakkor ppen a tejsavacidosis
bikarbontkezelsnek hatkonysga ma sem bizonytott. A lakttacidosis leghatkonyabb befolysolsi
mdszere a megelzs, ill. az oki kezels. A kerings sikeres megindtsa utn azonban n. kimossi acidosisra
is szmtani lehet, ami viszont ksbbi bikarbontkezelst indokolhat.
jraleszts sorn vakon (1-2 mmol/kg adagban) csak akkor adjunk bikarbontot, ha az jralesztst arnylag
ksn kezdtk, vagy a beteg felteheten mr a keringsmegllst megelz idben is acidosisban szenvedett.
Egybknt a vrgzhoz igaztott clzott bikarbontkezels alkalmazsa indokolt ( 3. fejezet: A sav-bzis
hztarts kezelsi elvei). A hatsos kerings s lgzs biztostsa az acidosis legjobb megelzje!
Antiarrhythmis szerek. A Lidocain egyik legelterjedtebb gygyszer, mely a mjban bomlik. Gondolni kell
arra, hogy adott esetben metabolizmusa megvltozhat (congestiv szvbetegsg, mjmkdsi zavar, shock,
ids kor, H2-antagonistk, norepinephrin hatsa stb.). Leghatsosabb kamrai extrasystoliban, s a
kamrafibrillatio megelzsben. Felezsi ideje a korai distributis szakaszban 8 perc, a kvetkez 24 rban
1,54, majd 38 ra. Kezdeti adagja bolusban 50 mg, amit 5 percenknt mg 3 zben lehet ismtelni. A
fenntart adag 14 mg/perc.
483
LTALNOS SEBSZET
Az amiodaron (Cordarone) adagja 3 mg/kg. Clszer 300-400 ml 5% glkz infziban adni, ltalban 2 db 3
ml-es ampullt 300 ml-ben oldva. jralesztsben 1-2 ampulla (150300 mg) 2 perc alatt beadhat, a fenntart
adag 15 mg/kg, napi adag 4501200 mg.
Az atropin cskkenti a vagustnust, bradycardiban letment lehet. Minthogy azonban a keringsmeglls

esetn kevs valsznsggel lp fel vagustlsly, a szer nvelheti az elektromos instabilitst s cskkentheti a
fibrillatis kszbt, ezrt adsra csak ritkn van szksg. Felnttnek ltalban maximum 3 mg-ot ajnlanak.
Kalcium- ill. kalciumcsatorna-blokkolk. Rgebben az jralesztskor ltalban s rutinszeren kalciumot

adtak, mert az nveli a myocardium contractilitst s javtja a kamrai automcit. jabban inkbb htrnyait
szleltk, ezrt adst csak a hypocalcaemiban (hypoparathyreoidismus, veseelgtelensg, pancreatitis,
uraemia, transzfzi), ezenkvl hyperkalaemiban, hypermagnesaemiban s a Ca2+-csatorna-gtlk
tladagolsban ajnljk. Br egyes adatok ma is a kalcium tllst nvel hatsrl szmolnak be, rutinszer
adsa ma mr biztosan nem helyeselhet. m azon aggodalom is megalapozottnak tnik, hogy a Ca2+ az
ischaemis agyi s myocardialis vrvisszafolys gtlsa rvn egyenesen kros lenne. Az elhalt sejtekben
egybknt is Ca2+-felhalmozds jn ltre, ezrt jralesztsben inkbb a Ca 2+-csatorna-blokkol szerek adsa
lenne kvnatos. Ezek az ischaemis szv fibrillatis kszbnek emelst segtenk el. Mindezeket
figyelembe vve a beteg kalciummal (vagy Ca2+-antagonistval) folytatott kezelse csak individulis
meggondols alapjn helyeselhet.
A magnzium a hypokalaemia akut kezelsnek rsze s a QT-megnylshoz trsul polimorf kamrai

tachycardik (torsades de pointes) megszntetsre alkalmas. Dzisa ilyenkor 1-2 g 10 ml-re higtott i.v.
bolusban.
A thrombolysis jtkony hatsa egyrszt a kivlt thromboembolis krok kezelsnek, msrszt a hossz
tv tllst jelentsen befolysol postresuscitatis reperfusis agyi krosods kedvez befolysolsnak
ksznhet. Retrospektv vizsglatok a thrombolysisben rszeslt betegeknl nem talltak szignifiknsan tbb
vrzses szvdmnyt. Emiatt a nem traums eredet resuscitatio nem jelent ellenjavallatot a thrombolysisre.
Thromboembolis krkp kvetkeztben (pulmonalis embolia, akut mycardialis infarctus) kialakult
keringslells esetn a thrombolysis indokolt. Nincs arra sem egyrtelm a vlasz, milyen thrombolyticum
alkalmazsa javasolt, minthogy a vizsglatok klnbz fibrinolyticumokkal trtntek.
Egyb gygyszerek: vzhajtk, bta-receptor-blokkolk, nitroprussidnatrium, procainamid, kortikoszteroidok,

diazepam stb. adsa egyni megtlst kvn, s ezek rszletezse meghaladn knyvnk kereteit.
Elektromos diagnosztika s terpia. A krismben legfontosabb tjkoztatst ad az EKG, amit mti

krlmnyek kztt minden rzstelentsnl biztostani kell. Az eddigiekben szndkosan mindig
keringsmegllsrl beszltnk, mert ppen az EKG tanulsga szerint a szv a klinikai hallban nem
felttlenl ll.
Az EKG-jelek a kvetkezk lehetnek: (1) a szv valban ll, asystolis. Ezt (kzel) isoelektromos vonal jelzi. A
krhzon belli keringsmegllsok kb. 25, a krhzon kvlieknek mintegy 10%-a asystolia. Idvel a
kamrafibrillatio is asystoliba megy t. Gphiba, az rzkelelektrdra merleges kamrafibrillatis
tengelylls, tl finom kamrafibrillatis hullmok esetn a kamrafibrillatit elnzhetjk, s tvesen asystolit
diagnosztizlhatunk. (2) Kamrafibrillatio van, mely lehet terpisan alig befolysolhat n. finom hullm s a
kezelsre jobban reagl durvahullm. (3) Elektromechanikus disszocici. Ebben az esetben az EKG kamrai
mkdst jelz atpusos, de megtveszt mdon kzel normlis EKG-grbe is lehetsges. Az EKG ltal
jelzett elektromos szvtevkenysg azonban ebben az esetben nem elgsges ahhoz, hogy a gyenge szv
keringst hozzon ltre. (ppen ezrt nem lehet a vitlis funkcik kvetsben, de a klinikai hall kizrsban
sem egyedl az EKG-ra hagyatkozni!) Rossz prognzis, tllsi eslye nem ri el az 5%-ot. (4) Ritkn olyan
nagy fok a tachycardia, hogy a perifria a kis perctrfogat miatt keringsmeglls kpt utnozhatja. A pulzus
nlkli kamrai tachycardia ltalban gyorsan, de az elektromechanikus disszocici is kamrafibrillatiba megy
t.
Krhzon kvl a keringsmeglls elsdleges kezelse a szvkompresszik mielbbi alkalmazsa. Krhzban

(EKG-monitorozs esetn) kamrafibrillatiban az els lps a minl korbban alkalmazott defibrillatio, s csak a
sikertelen ramts utn kell az CPCR-rel indulni. Krhzban az igen gyors intubls s vna biztostsa
elengedhetetlen.
Krhzon bell bizonytottan, de krhzon kvl is a keringsmeglls leggyakoribb oka a kamrafibrillatio.

Kivlthatja hypoxia, megnylt Q-T id, AdamsStokes-szindrma, aminophyllin-, digitalismrgezs,
484
LTALNOS SEBSZET
bradycardia, autonm hatsok, hypothermia (30 C s alacsonyabb hmrsklet), ramts, metabolikus

acidosis, helyi hyperkalaemia, magas laktt- vagy zsrsavszint, pszichs behatsok stb.
A kamrafibrillatio kezelse, elektromos de fib rillatio. Az egyszeri, hatrozott mellkasi klcsaps

hatstalannak bizonyult.
A siker a lehetleg korn kivitelezett elektromos defibrillatio fggvnye. Nagy hullm fibrillatiban az eslyek
jobbak. A bifzisos shockhullm hatkonyabb, mint a monofzisos. A mellkasfalon alkalmazott n. kls
defibrillatiban a laptokat vltozatos mdozatokban gy helyezzk el, hogy a szv a lapocok kzti
elektromos mezbe kerljn. A kb. 10 cm tmrj lapocokat elbb kis ellenlls elektrdkrmmel kenjk be,
majd azokat kb. 10 kg ervel szortsuk a mellkasfalhoz. A szvizom-krosods megelzse cljbl
tlagfelnttnek 360 J, gyerekeknek 2 J/kg energit belltva defibrilllunk gy, hogy a nem kvnt ramts
elkerlse cljbl az expozci idpontjban a beteggel (s gyval) senki se rintkezzk.
A siker (s energiaigny) a testsly, a mellkasi ellenlls, az elektrdmret, az ramparamterek s a be- vagy

kilgzsi helyzet fggvnye. Belgzsben (emphysemban) n az ellenlls. Mtkben s a mentszolglatban
ma mr mkdnek automatikus kls defibrilltorok, de implantlhat defibrilltorok is vannak forgalomban. A
finom hullm kamrafibrillatit azonban az automata defibrilltorok nem felttlenl rzkelik.
Nyitott mellkasnl bels defibrilllsra kerl sor. Oxygenizlt (piros) szv esetn a lapocok kzvetlenl a szvre
fektethetk, amikor is a mellkasi ellenlls kiesse miatt a szksges energiamennyisg is jelentsen cskken. A
defibrilltor kezelst minden orvosnak ismernie kell! Kamrai fibrillatiban az ismertetett mdon s adagban
Lidocain vagy amiodarone vagy/s epinephrin adhat.
Elektromechanikus disszocici. Gondolni kell a kivlt okra, s annak felismersre. Leggyakoribb okok:
oesophagus vagy jobb fhrg intubatija, (feszl) ptx, tdoedema, tdvrzs, szvtampond,
myocardialis ruptura, cardiogen shock, masszv pulmonalis embolia, tarts metabolikus acidosis, kivrzs,
huzamos hypoxia, hypovolaemia, hypothermia, gygyszer-intoxikci, slyos elektrolitegyensly-zavar.
Amennyiben lehetsges, a kivlt okot kell megszntetni vagy enyhteni, mert a sikeres kezelsnek ez
elengedhetetlen felttele. Ezenkvl tbbnyire szksges az ismertetett mdon s adagokban nyjtott
epinephrin, bikarbont. Hatsuk nem bizonytott ugyan, de megksrelhet CaCl 2 (5 ml, majd 10 percenknt 4
x ismtelni), pozitv inotrop szerek (Dopamin, Isuprel), esetleg kortikoszteroid adsa.
Extrm kamrai tachycardia. A szles komplexum kamrai s a supraventricularis tachycardik

differencildiagnosztikai nehzsget jelenthetnek. Elz esetben ha az Lidocain-nal nem befolysolhat
a gyors, (25100 J energij) szinkron cardioversio ajnlatos. Szksg esetn a keringst
szvkompresszikkal kell asszisztlni. A torsades de pointes tpus 200240/perc frekvencij tachycardia
kezelse (belertve a pacemakerkezelst is) egyedi, m lnyegben hasonl az elbb ismertetettekhez.
Pacemakerkezels (lsd mg a szvsebszetnl). Az jraleszts sorn fellp bradycardia, idioventricularis

ritmus vagy IIIII. fok AV-blokk potencilisan srgs ritmuskelt javallatot jelent. A transvenosus elektrd
bevezetsnek alternatvi: az oesophagus szvritmuskelt, a transcutan vagy transthoracalis temvezrls. A
vlasztott mdszer mindig az jraleszt gyakorlatnak, ill. a felszereltsgnek fggvnye. A srgs
temvezrl kezels letment lehet, de krlmnyes kivitelezse adott esetben htrltathatja is a
hagyomnyos jraleszts hatkonysgt, m utbbi is nehezti a pacemakerelektrd bevezetst, vagyis a kt
mdszer klcsnsen zavarhatja egymst. Vannak, akik e tekintetben nagyon aktvak s igen korn
pacemakerhez nylnak, msok csak akkor alkalmazzk, ha ms eljrs nem vezet sikerhez.
Folyadkkezels. A normovolaemis beteg nem ignyel folyadkot, ezrt infundlsa nemcsak felesleges, de
adott esetben terhelheti is a szvet. Hypovolaemiban (kivrzsben) azonban letment lehet a kerings gyors s
hatkony feltltse. Ennek elfelttele a megbzhat nyitott vna (szksg esetn cavakanl), amit azonban
akkor is biztostani kell, ha a beteg nem ignyel folyadkot. Ilyenkor lass vnafenntart infzi cspgjn,
ami egyttal a gygyszerek mindenkori iv. bevihetsgt is biztostja.
Rgebben elszeretettel adtak glkzinfzit, br a catecholaminok is emelik a vrcukrot. Ma az a feltevs, hogy

a glkz okozta hyperglykaemia az agyi ischaemit s a visszamarad neurolgiai krosodsok arnyt inkbb
fokozza, s a mortalitst is nveli fleg akkor, ha a vratlan keringsmegllst megelzen mr hyperglykaemia
llott fenn. E megfigyels magyarzata valsznleg a tejsavfelszaporodsban keresend. Br e krds mg nem
tekinthet lezrtnak, annyi bizonyos, hogy a keringsmegllst kveten endogen cukorfelszabadulsra lehet
szmtani, ezrt a betegnek csak akkor clszer glkzoldatot infundulni, ha&a=lr; bizonytott (vagy alaposan
485
LTALNOS SEBSZET
felttelezhet) hypoglykaemija van. Comatosus beteg vrcukorszintjt clszer a norml rtk als
tartomnyban tartani.
Gondolkods a kivlt okrl s annak fel sz molsrl. Leggyakoribb kivlt ok a hypoxia (pl. bronchialis
vladkfelszaporods), a hypercapnia, reflexes syncope, sympathicus izgalom, metabolikus acidosis.
Hajlamostanak az akut s krnikus szvbetegsgekhez trsul ritmuszavarok, pulmonalis embolia, hypotensio,
hypothermia, altatszerek s bizonyos gygyszerek. Amennyiben a kivlt okot nem sikerl felderteni (gyorsan
megtallni s elhrtani), akkor jralesztsi tnykedsnket tbbnyire s legfeljebb csak tmeneti siker
ksrheti. A klinikai hallhoz vezet szmos ok rszletezse s elhrtsuk ismertetse meghaladn knyvnk
kereteit annl is inkbb, mert a krds kimert megoldsa multidiszciplinris konzultcit s szertegaz
egyni megoldsokat ignyel. Leglnyegesebb a hypoxia elkerlse (megszntetse).
Humn mentlis mkds megvsa. Nemcsak neknk kell gondolkodni, hanem a beteg gondolkodst is el
kell segteni. Ez a cerebralis resuscitatio. Szerencss esetben ugyanis magt a szvet akr 15 perc mlva is meg
lehet indtani, de normothermiban ilyenkor az agy felledsre mr nincs esly. Az jraleszts elkezdsekor s
az jralesztssel kapcsolatos tnykedseink sorn teht mindig szem eltt kell tartani az agymkds
helyrelltsnak szempontjait. A glkz esetleges htrnyos hatst mr rintettk. A divatoss vl
hypertonis NaCl-oldat agynyomsra s cerebralis keringsre kifejtett hatsra vonatkozan gretesek,
ugyanakkor ellentmondsosak az irodalmi adatok. Az agy autoregulcijnak rvnyeslse rdekben
megfelel artris kzpnyomst kell biztostanunk, azaz kerlni kell az extrm hypo- vagy hypertensit. Az
agyi mkds egyik felttele a normlis (vagy ahhoz kzeli) intracranialis nyoms. Szksg lehet agynyomst
cskkent kezelsre (mannitol). Mindenkppen biztostand a j oxygenisatio. Ha ez a szoksos O2-kezels
egyik mdjval sem rhet el, akkor gpi llegeztetst kell alkalmazni, m figyelembe kell venni, hogy adott
esetben nvelheti az agynyomst s/vagy cskkentheti a perctrfogatot. A pCO 2 nvekedse (hypoventilatio)
pedig vasodilatatit, cskkense (hyperventilatio) vasoconstrictit okoz. ltalban kerlni kell az agy O2-
ignynek fokozdst. Vdekezni kell a grcsk ellen (diazepam, diphenilhydantoin stb.). Trekedni kell a
normovolaemira, kerlni kell a hiperozmzist, ill. a vr viszkozitsnak fokozdst. A resuscitatio kapcsn
adott barbiturt agyvd hatsa nem igazoldott. Rutinszer alkalmazsa mr csak azrt sem helyeselhet,
mert a barbiturtoknak cardiodepressiv (myocardialis ischaemit fokoz) hatsa lehet.
Intenzv terpia. Minden sikeresen jralesztett egyn az letmkdsek tarts (mintegy 10 perces) viszonylag
stabil visszatrse utn, ha a kivlt tnyez oki kezelse befejezdtt (vagy az halasztst kvn), intenzv
terpis osztlyon helyezend el, mert a beteg nemcsak a szoros obszervcit, hanem az ismtelt vratlan
keringsmeglls valamennyi megelz rendszablyt is tartsan ignyli. A cskkent mj- s vesemkds
miatt valamennyi gygyszer megvltozott farmakokinetikjval kell szmolni.
A postresuscitatis eljrsok kztt a terpis hypothermirl sikerlt egyrtelmen bizonytani, hogy

jelentsen javtja a kzponti idegrendszeri mkdsek hossz tv minsgt, pl. a betegek nellt
kpessgnek visszatrst. A terpis hypothermia minden betegen alkalmazhat, akinek a szvmegllsa
krhzon kvl trtnt, ventricularis fibrillatio vagy ventricularis tachycardia volt a primer ritmuszavara, ill. az
intenzv osztlyos felvtelekor mg comatosus, tovbb nem kontraindiklt a hypothermia bevezetse. A
hypothermia haszna kevsb bizonytott, de felttlenl megfontoland a nem sokkoland ritmus miatt krhzon
kvl jralesztett, valamint minden krhzon bell resuscitlt beteg esetn is, ha a spontn szvmkdsnek
visszatrte utn eszmletlen maradt. A kontrolllt hypothermia sorn a llegeztetett s sedatio alatt ll beteget
3234 C kztti maghmrskletre kell lehteni s a hypothermit 12-24 rn t kell fenntartani. Ha reflexes
remegs kvetkezik be, sedlst (pl. propofolinfzit) vagy izomrelaxnst adhatunk. 12-24 ra elteltvel a
beteget lassan (kb. 0,250,50 C/ra sebessggel) kell normothermiss melegteni. A 30 mg/kg dzis gyors
bolusban beadott, 4 C hmrsklet krisztalloidinfzi hemodinamikai mellkhats nlkl kb. 1,5 C-kal
cskkenti a maghmrskletet. Ez kiegszthet felleti htssel, a gyomor s/vagy a hgyhlyag hideg
folyadkkal trtn vatos bltsvel. Ltezik intravascularis htkatteres eljrs is, ami nagyon precz
hmrskletellenrzst tesz lehetv, azonban magas kltsge korltozza az elterjedst. A terpis hypothermia
mellkhatsai ritkk, ide tartoznak az infekcihajlam fokozdsa, a cardiovascularis instabilits, coagulopathia
s ion-elektrolitzavarok. Alkalmazsa nem javasolt terhessgben, ismert coagulopathia, sepsis, valamint
cardiogen shock esetben.
19.2.3. Az jraleszts eredmnyessge s lehetsgeinek hatrai

Az jralesztst addig kell folytatni, amg a beteg vitlis funkcii helyre nem llnak (sikeres jraleszts), vagy
ha azok minden erfeszts ellenre sem vlnak mkdkpess. Idben nem lehet az jraleszts idejt
korltozni, mert tbbrs jraleszts utn is gygyult mr meg beteg. Az azonban kimondhat, hogy minl
tovbb tart az leszts, annl kevesebb a tllsi (gygyulsi) esly, minthogy a perctrfogatnak mestersgesen
486
LTALNOS SEBSZET
legfeljebb 20-40%-a biztosthat. Az leszts kzben szksgkppen uralkod tarts hypotensio s hypoxia
bizonyos idn tl nmagban is irreversibilis krosodst okozhat. A pupillk be nem szklse vagy ismtelt
kitgulsa igen rossz jel. Ha az jralesztk egynteten gy tlik meg, hogy az leszts folytatsa cltalan,
akkor azt abba lehet hagyni.
Legjobb eredmnyek a mtben vannak, ahol kb. 75%-os tllsi arnyra lehet szmtani akkor, ha a vratlan
keringsmegllst kveten az lesztst 4 percen bell megfelel mdon elkezdtk. Ennek elfelttele a
korszer monitorozs (pulzoximter, a belgzett leveg O2-tartalma, az O2-palack kirlsnek jelzse stb.). A
mti eredmnyek sokkal szegnyesebbek akkor, ha a keringsmegllsnak elzmnye (kivrzs,
szvelgtelensg, tdoedema, altatsi szvdmny, tarts hypotensio stb.) volt.
ltalnos szably, hogy minl tbb id telt el a klinikai halltl az jralesztsig, s minl kevsb hatkony s
szakszer az jraleszts, annl szernyebbek az eredmnyek. A klnbz statisztikk szinte
sszehasonlthatatlanok, mert a betegek kor s betegsg szerinti sszettele, az jralesztsi javallatok, az
jralesztsig eltelt id, a mvelet szakszer vgrehajtsa nagy fokban eltr.
Klns nehzsget okozhat a terhessg a maga megvltozott lettani s mechanikai viszonyaival. Eredmnyes
megolds lehet a 3. trimesterben a 4 percen bell (anesztzia nlkl) vgzett csszrmetszs, majd az anya s a
magzat kln-kln trtn lesztse.
Legrosszabb jraleszthetsgi gygyulsi eredmnyek az intenzv osztlyokon szlelhetk, ahol az

jralesztsnek ugyan minden korszer lehetsge adva van, a szemlyzet is rt hozz, de azoknak a betegeknek
akiknek vitlis mkdst mr korbban is mestersgesen kellett ptolni, s mindent elkvettek annak
rdekben, hogy nluk a hallt megelzzk, m ennek ellenre meghalnak tarts jraleszthetsgi eslyk
rtheten csekly. Kivtelt kpeznek az akut myocardialis infarctushoz trsul s rendszerint tmeneti ideig
fenyeget letveszlyes ritmuszavarokhoz trsul keringsmegllsok (kamrafibrillatik), amik jl kezelhetk, s
ltaluk az AMI mortalitsa is cskkenthet. (Ugyanezen betegsgcsoportban fellp pumpaelgtelensgek
kezelhetsge s jraleszthetsge mr sokkal szernyebb.)
Az jralesztsek egy rsze maradand agyi krosodssal gygyul. A postresuscitatis (postanoxis)

encephalopathia rossz prognzisra utal a persistl coma, a grcsk, az agytrzsi reflexek (pupilla, cornea stb.)
hinya, a krgi krosodsra (vagy mkdshinyra) utal EEG. Ktes eredmnyt jelent a maradand
apalliumos szindrma (corticalis agyhall agytrzsi hall nlkl). Az jralesztetteknek csak mintegy 1/3-a
tvozik a krhzakbl tbb-kevesebb kzponti idegrendszeri maradvnytnettel.
Amennyiben a szv, vese, mj stb. jraledt ugyan, de az agyhall tnetei belltak, a beteget mint potencilis
szervdonort kell felfogni. Erre a szervre vrk rdekben mindig gondolni kell! Amg a szervkivtel
krdsei tisztzdnak, vagy a szervkivtel meg nem trtnik, az agyhalottat llegeztetni s intenzven kezelni
kell. Ha a beteg szervkivtelre nem alkalmas, vagy a szervet mr eltvoltottk, a tovbbi kezels (llegeztets)
felfggeszthet.
19.2.4. Az jraleszts szvdmnyei

Ezek szablyos jralesztsi eljrs sorn is kialakulhatnak. A fej tlzott htrahajtsa vagy elfordtsa az a.
carotis, basilaris, ill. vertebralis keringst ronthatja. Trtt nyakcsigolya esetn elmozdulsos gerincvel-
srls lphet fel. Felfjdhat a gyomor levegvel, ami nmagban is az aspiratio veszlyvel jr, de lertak
gyomorrupturt is. Leggyakoribb szvdmny fleg merev mellkas ids betegeken 13 borda egy-
vagy ktoldali eltrse, ami a hatkony kls szvkompresszik elvgzsekor nha szinte elkerlhetetlen. Ilyen
betegen ismtelten mindkt mellkasfelet meg kell hallgatni(ptx vagy vrzs veszlye). Srlhet maga a
szvizomzat is (nylt mellkas szvmasszzs esetn perforci is bekvetkezhet), de a mj, lp, td stb.
rupturja is bekvetkezhet. Az intracardialis injekci necrosisokat, a defibrilltor gsi srlseket, a
defibrillatis shockot ksr izomsszehzds csonttrseket is eredmnyezhet.
Mindent meg kell tenni a szvdmnyek megelzse rdekben (helyes technika!), azokat lehetsg szerint
idben fel kell ismerni (tudatosan kell kutatni utnuk), vgl elhrtsuk (gygytsuk) rdekben minden tlnk
telhett el kell kvetnnk.
19.2.5. A krhzi resuscitatis kszenlt megszervezse

Minden krhzban meg kell szervezni a 24 rs resuscitatis szolglatot. Ezt rendszerint az aneszteziolgusok
vezetik, akiknek az jralesztsben a legnagyobb jrtassguk van. Mindazonltal az jraleszts
487
LTALNOS SEBSZET
interdiszciplinris beavatkozs, amit minden orvosnak uralnia kell. Amg ugyanis a szervezett jralesztsi
csoport meg nem rkezik, az jralesztst haladk nlkl el kell kezdeni. A kzponti szervezsen tl minden
osztlyon (mtben, mtblokkban, veszlyeztetett munkahelyen stb.) fel kell kszlni az jralesztsre. A
hozz szksges felszerels, gygyszerek egy helyen legyenek trolva (resuscitatis kocsi, koffer vagy ms
alkalmatossg). Segdeszkzk (rntgen, oxign, EKG stb.) mindig hozzfrhetk s knnyen mozgathatk
legyenek. zemkpessgkrl s a fogyanyagok ptlsrl erre kijellt szemly (felels) gondoskodjk.
Vannak intzetek, ahol klnleges (hang- s/vagy villog) jelzrendszer riasztja az jralesztket, vagy/s a
kszenltben lev resuscitatis szolglatba nknteseket (pl. orvostanhallgatkat) osztanak be.
Az jralesztsrl jegyzknyvet kell vezetni, amiben a legfontosabb tnykedseket, idpontokat, a

gygyszerelst s a rszt vev szemlyeket rgzteni kell, s azt a csoport vezetjnek al kell rnia.
19.2.6. Az jraleszts oktatsa

A laikus elsseglynyjtst s helyes jralesztst tulajdonkppen az ltalnos iskoltl a rendrsgig s a
honvdsgig minden korosztlyban intzmnyesen s ismtlden oktatni kell. A kikpzett egynek szinttart
vagy/s tovbb-, ill. jrakpzse is fontos. Fokozottan vonatkozik ez termszetesen a sebszeti osztlyok
orvosaira s nvreire, akik klnsen veszlyeztetett betegekkel dolgoznak, ezrt mindenkor az jralesztsben
elvrhat korszer jrtassggal kell rendelkeznik.
Irodalom
1. Diszeghy Cs: A vratlan keringsmeglls progresszv elltsa. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s
intenzv terpia Medicina, Budapest 2009, pp571593.
2. Hiller B: Aktive Kompression/Dekompression. Notfallmedizin 1994; 20: 530.
3. McCunn M, Dutton R: End-points of resuscitation: how much is enough? Curr Opinion in Anaesth 2000; 13:
147.
4. Nolan J, Baskett P: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005,
61: S1.
5. Rossi R: Aktuelle Richtlinien zur Reanimation (Report). Mnch med Wschr Aktuelle Medizin 1993; 135: 12.
6. Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation (World Federation of Societies of Anaesthesiologists).

Asmund S Laerdal, Stavanger, Norway 1981
7. Schleien CL et al: Controversial Issues in Cardiopulmonary Resuscitation. Anesthesiology 1989; 71: 133.
jralesztsi (BLS) valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz irnyelvei.
9. Tth Z, Diszeghy Cs, Gbl G et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt emelt szint
jralesztsi (ALS) irnyelvei. jraleszts 2006, 4: 12.
10. Tth Z, Hauser B, Nagy et al: A Magyar Resuscitatis Trsasg irnyelve a gyermekek jralesztsrl.
19.3. A shock
19.3.1. A shock fogalma, felosztsa s korszer szemllete
A shock (sz szerint ts, megrzkdtats) gyjtfogalom, mely klnbz agresszi (exogen vagy endogen
krosods) hatsra keletkez, de lnyegben hasonl lefolys krtrtns megjellsre szolgl. A shock az
egsz szervezetet rt slyos megrzkdtats, ami jellegzetes (keringsi, anyagcsere-, idegrendszeri, endokrin
stb.) elvltozsokon (tneteken) keresztl tbb nmagra is visszahat, nront, m nem nkorltolt kaszkdot
indt meg. Ezen kisiklott folyamatok felbortjk a homeostasist s a sejtmkdseket, majd egymst is rontva
hallhoz vezetnek. A klnbz ok krfolyamat kzs krtani nevezje a mikrocirkulci zavara s a szveti
oxygenisatio romlsa. A ms-ms eredet shocktpusok kzs jellemzje, hogy a kering vr volumennek
488
LTALNOS SEBSZET
trfogata kisebb, mint az intravasalis befogad trfogat, ennek kvetkeztben az egsz test s ezen bell
fkppen a splanchnicus terlet sejtjeinek letmkdshez szksges oxignellts elgtelenn vlik.
A shock slyosbodsa egy ideig terpisan visszafordthat (reversibilis), egy hatron tl azonban mr
visszafordthatatlan (irreversibilis), amikor tmeges sejthall lp fel. A reversibilitsnak azonban nincsenek
csalhatatlan klinikai vagy/s laboratriumi jelei, a shock irreversibilis voltt mindig csak utlag lehet
megllaptani.
ppen, mert a shock multicausalis megbetegeds, nyilvnvalan a kivlt oktl fggen tbbfle shockot
ismernk, melyeknek krlefolysa egyfell nagy fokban hasonlt, msfell azonban jellegzetes okspecifikus
sajtsgokat is mutat. A shockot tbbflekppen szoks felosztani, egyik feloszts sem tkletes. Knyvnk
clja fell kzeltve ezttal az albbi feloszts tnik clszernek.
Sebszi shock (primer hypovolaemis vagy vasoconstrictis shock): (1) mtti, (2) traums, (3) vrzses s (4)
gsi shock. A tiszta oki megjelens ritka, legtbb esetben a sebszi shockflesgek kivlt oka egymssal
keveredik, s a dominl ok alapjn trtnik a megklnbztets. A traumatolgiban s ortopdiban okknt
szerepet jtszhat mg a (5) zsremblia is. Fbb etiolgiai tnyezk: a (kls vagy bels) vrzs, a dehydratio, a
folyadkeloszlsi zavar (3. folyadktr, oedema), a mechanikus relzrds (v. cava obstructio).
Nem sebszi shock: (1) septicus, (2) cardiogen, (3) anaphylaxis, (4) haemolyticus shock, (5) egyes fertz
betegsgekhez (pl. kolera) trsul extrm folyadkvesztssel jr shock (anhydraemis collapsus), (6) nhny
endokrin kpet ksr shockszer llapot (diabeteses coma, Addison-kr stb.). Ezek lehetnek primeren
hypovolaemisak vagy normovolaemisak (relatv hypovolaemisok) is. A septicus (toxikus) shock sebszeti
osztlyokon is fellphet.
19.3.2. A hypovolaemis shock

A krlettan bemutatsra legjellegzetesebb a hypovolaemis shock. Lnyege a szveti mikrocirkulci akut s
progresszv romlsa, majd felborulsa. A shocknak minden ms korbban lnyegesnek hitt tnete nem
obligatorikus vagy csak idszakos (perctrfogat-cskkens, acidosis, hypotensio, szapora pulzus stb.). Az esetek
zmben akut abszolt, a tbbiben akut relatv hypovolaemia van (hypovolaemis s normovolaemis shockok),
ami a vrplya befogadkpessge s a kering vrmennyisg arnytalansgval jr. A krosodott
mikrocirkulci egyre slyosbod szveti hypoxit okoz, mely fleg a kerings 80-85%-t kitev n. alacsony
nyoms plyt rinti, s ami idvel a legtbb szerv s szvet krosodst (sokszervi zavar) okozza. Amg
Haldane34 szerint nmagban a hypovolaemia (amiknt a benzinmotorban a leeresztett benzintartly) csupn
lelltja, addig a hypoxia tnkre is teszi a gpezetet.
Br a klasszikus hypovolaemis shock krtani trtnsei gyakoriak s jellegzetesek, m ezek brmelyik shockos
krtrtns bizonyos szakban mr a primeren nem hypovolaemis shockra is tbb-kevsb jellemzek. Ez
jogost fel arra, hogy egysges patofiziolgiai folyamatrl beszljnk.
A hypovolaemias shock (s a shockok zme) elsdlegesen perifris keringsi elgtelensg. A (relatv vagy
abszolt) hypovolaemia folytn esik a tensio, bradycardia utn emelkedik a pulzusszm, ami
catecholaminkivlaszts folytn vasoconstrictit vlt ki. A vasoconstrictio Gmri 35 megllaptsa szerint
irnyt (cljt) tekintve hasznos, de mretben kros. Hasznos, mert a vasoconstrictio folytn a kerings
eloszlsa megvltozik, mintegy centralizldik (Spannungskollaps), ezltal az letfontos szervek vrelltsa egy
ideig fennmarad. (Egyesek ezt a szakaszt nevezik aplynak.) Kros viszont, mert a tlmretezett vasoconstrictio
elbb csak a nem letfontos szveteket, ksbb mr a kisnyoms plya valamennyi szvett tnkreteszi, amely
mr a szervmkdsekre (vese, td, splanchnicus rendszer) is kihat, egy fokon tl pedig visszafordthatatlan.
A perifrin elbb a praecapillaris arteriolk s posztkapillris venulk sphinctere hzdik ssze, miltal a vr
az elltand szveteket mintegy megkerlve fleg az arteriovenosus shuntokon* t jut a vns oldalra. A
kezdetben res kapillrisgyba vz szvdik. Ez az ischaemis fzis vagy a shock korai kompenzcis
szakasza. A szvetek hypoxisan krosodnak, az anaerob anyagcsere folytn tejsav s ms savany
anyagcseretermkek szaporodnak fel. Az arteriolk grcse ksbb olddik, a venulk nem, ezltal a
kapillrisok az interstitium fel tjrhatkk vlnak, vizet vesztenek. A vr egy rsze mintegy csapdkba kerl
a szvetekben (stagncis fzis), amiben slyos, rendszerint a mitochondriumok O 2-elltsnak zavart okoz
anoxis, anaemis, stagncis s hisztotoxikus hypoxia lp fel. Az oxignigny s -knlat kzt egyre nagyobb
34
Haldane J.S. (18601936): oxfordi lettansz, a lgzsi CO2-ingerls felfedezje
35
Gmri Pl (19051973): Kossuth-djas akadmikus, budapesti belgygysz, egyetemi tanr
489
LTALNOS SEBSZET
arnytalansg jelentkezik. A keringsi collapsus ksrjele a vns hypercarbia (a-vdCO2 >6 Hgmm). A
perifria (kapillrisgy) eliszaposodik, ez az n. sludge, ami a kapillrisokban felszaporod vrsvrtest-
pnztekercseket, vrlemezkehalmazokat, sejttrmelket, fknt neutrophil leukocytkat, mikrothrombusokat
foglal magban, s a kerings eltmeszelse ltal a szveti anyagcsert szinte lehetetlenn teszi. Tulajdonkppen
loklis disseminlt intravascularis coagulopathia (DIC) lp fel. A sztes sejtekbl hydrolyticus npusztt
enzimek s ms anyagok (agresszv szabad gykk, leukotrinek, fibronectinek stb.) szabadulnak fel. Ez mr a
dekompenzci szakasza, amely utn mr a venulk grcse is megsznik s vrednyparalysis lp fel. Ez a
kerings decentralizcijval jr n. ksi dekompenzcis (Entspannungskollaps) vagy daglyszakasz.
A hypoxia kisebb-nagyobb mrtkben minden szervet megtmad. Ilyenformn a kezdetben tisztn perifris
keringsi elgtelensghez centrlis keringsi elgtelensg, majd sokszervi zavar is trsul.
A shockban ltalban sympathicus izgalom van fokozott catecholaminkiramlssal. Ezt a francik vegetatv
viharnak nevezik. A szervezetet rt agresszi rvn a stresszhormonok termelse fokozdik, antiinsularis hats
lp fel, hyperglykaemia alakul ki a cukor hasznostsnak zavarval. A szervezet a sokkal rosszabb hatsfok
anaerob anyagcserre tr t, kevesebb ATP-t termel, ezrt energiban ltalnosan s nagymrtkben
elszegnyedik (energiakrzis).
19.3.2.1. A legfontosabb szervi elvltozsok
A szv. A kerings viselkedsnek megrtshez ismerni kell a FrankStarling-fle cardialis funkcis,

valamint a Guyton-fle szisztms funkcis grbben brzolt tnyezk sszefggseit. Elbbi szerint (a
felszll szrban) minl nagyobb az elterhels, azaz a centrlis vns nyoms (CVP), annl nagyobb a
vervolumen, ill. a perctrfogat. Egy bizonyos pont utn (a leszll szrban) ez az sszefggs mr nem ll,
hanem a nvekv perctrfogattal egytt a contractilitas is cskken, s a perctrfogat is kisebb lesz (cskkent
contractilisban a grbe le s jobbra toldik). Shockban a kezdeti sympathicus izgalom a FrankStarling-
fle grbbl leolvashatan nveli az azonos CVP-hez ktd perctrfogatot, de az elrehalad shockban a
hypoxisan krosod szvben ltrejv cskken contractilitas s rszleges szvelgtelensg miatt mr a
felszll szrban is eleve kisebbek a perctrfogatok, a leszll szrban pedig mr katasztroflisan romlik a
szvmkds.
A Guyton-fle szisztms funkcis grbe tansga szerint minl magasabb a perctrfogat, annl alacsonyabb a
CVP. Hypovolaemiban a grbe balra toldik (vagyis azonos perctrfogathoz alacsonyabb CVP trsul),
hypervolaemiban ennek a fordtottja lp fel. Vasoconstrictiban (fokozott perifris ellenllsban, azaz
megnvekedett utterhelsben) a grbe a CVP-tengely metszspontjtl a hypovolaemia irnyba fordul el, ami
teht a hypovolaemihoz hasonlan hat. A kt hats sszegezdse a 1414. brbl is leolvashatan
ltalban meghatrozott perctrfogathoz kisebb CVP-t trst. Ez mg csak tovbb deformldik azzal, hogy a
FrankStarling-fle sszefggs alapjn ezen alacsonyabb CVP kisebb perctrfogatot is produkl. Ez az oka
annak, hogy a legtbb shock legalbbis elrehaladsa sorn alacsony CVP-vel s alacsony perctrfogattal
jr.
490
LTALNOS SEBSZET
1414. bra. A Frank - Starling -fle cardialis funkcis grbe s a Guyton -fle szisztms grbe. A
Q (perctrfogat) a CVP (centrlis vns nyoms) funkcija, vagyis a felszll szron minl magasabb a CVP,
annl nagyobb a Q. Az n. leszll szron az sszefggs mr fordtva rvnyesl. A sympathicus
izgalomban a grbe balra s fel-, szvelgtelensgben jobbra s lefel toldik el. A Guyton-sszefggs szerint
minl nagyobb a Q, annl kisebb a CVP
A vese. Elszr a koreai hbor idejn tisztztk a vesk szerept shockban. Ezek szerint kt fogalmat
klnthetnk el: (1) a vese a shockban voltakppen a vesnek mint a kisnyoms plya rsznek rszesedse a
shockos mikrocirkulcis keringsi zavarban anlkl, hogy a szerv maradandan krosodna. F jele a
hypotonit ksr oliguria. A kerings rendezdsvel prhuzamosan a vese mkdse is helyrell. (2) A
shockvese mr tarts vesekrosodssal jr (vesekreg-ischaemia), aminek jellegzetes patolgiai kpe van, s ami
a shockos kerings rendezdse utn mintegy tlli a shockot, st nemegyszer a beteg hallhoz vezet. Hrom
szakasza van: (a) az oligo-anuris fzis, mely nhny rtl nhny htig, tlag 8 napig tart, s kevs fehrjt,
tovbb kros ledket (cilindereket) tartalmaz vizeletet produkl. (b) A polyuris szakasz 1-2 htig tarthat
(nha ezzel kezddhet), amelyben a vese elveszti szelektv vlogat kszsgt (vesztvese). A kezelnek
rendkvl nehz dolga van, hogy az oktalanul kivizelt ionokat ptolja, mg a jogosan kivlasztottakat veszni
hagyja. (c) A restitutio idszaka teljes vagy rszleges javulssal gygyul.
Tdelvltozsok. A veshez hasonl mdon itt is kt fogalmat klnbztethetnk meg, mint (1) a td a
shockban elnevezssel jellemzett, hypoxit okoz, de a kerings rendezsvel elml keringsi zavart, s (2) a
shocktdt, ami a shockos kerings rendezdse utn is fennmarad, s a felnttkori lgzsi distress szindrmnak
(adult respiratory distressz syndrome = ARDS) egyik szinonimja. Ez azt jelenti, hogy nem minden ARDS
shocktd, de minden shocktd ARDS. A vietnami hborban a Ringer-laktt-oldattal masszvan
folyadkkezeltek vltak ARDS-ess akkor, ha valamely septicus szvdmny lpett fel ( Vietnam lung, Da
Nang lung). Jellemz r, hogy az els szakaszban klnbz vasoactiv anyagok s agresszv gykk hatsra a
kapillris endothel s az alveolaris epithel krosodik, a kapillrisokbl fehrjeds folyadk lp az interstitiumba,
majd az intraalveolaris trbe, mely a gzcsere direkt akadlyozsa s a jobb-bal shuntkerings folytn
progresszv hypoxit okoz. A fehrjeds alveolaris folyadkban hyalinmembrn kpzdik. Klinikai jellemzje a
hyperventilatio, majd a progresszv hypoxia, mely miatt a betegek pozitv kilgzsi vgnyoms (PEEP)
mestersges tarts gpi llegeztetsre szorulnak. Ksbb fibrosis s regenerci indul meg, ami rszleges vagy
teljes gygyulst is okozhat ugyan, de az elvltozs hallozsa ma is 50% felett van.
491
LTALNOS SEBSZET
Mj. Krosodik a keringse, miltal necrosisok s microthrombusok kpzdhetnek. Romlik a mj

(mregtelent s egyb) mkdse, s klnbz kros anyagok felszabadulsa ttelezhet fel.
Sokszervi zavarok (Multiorganversagen; multiple organ failure MOF, 12. fejezet). Csaknem valamennyi
szerv s a splanchnicus rendszer is tbb-kevsb krosodik, de ezek rszletezse meghaladn knyvnk
kereteit. A vasoactiv anyagok, agresszv gykk s nem utolssorban a hypoxia alssa a szervi s szveti
mkdseket, s kialakul az n. sokszervi zavar (vagy betegsg) kpe, ami ma az intenzv terpis osztlyok
egyik f feladatt (s egyben korltjt) jelkpezi.
19.3.2.2. Krisme
A shock klinikai s laboratriumi kpe jellegzetes. A beteg (a koponyasrls kivtelvel) rendszerint megtartott
tudat, apathis, hypotensis, tachycard. Mikrocirkulcija krosodott, azaz a bre nyirkos, hideg, livid vagy
mrvnyozott, a vizeletelvlaszts cskken. (Szraz, meleg, rzsaszn br s b vizeletelvlaszts ezzel szemben
a j mikrocirkulci jele!). A beteg rendszerint tachypnos, szubjektv dyspnoe nlkl. Septicus shockban
s/vagy elrehaladt shockban a beteg tudata zavart, egyre inkbb comba hajl. A vrgzok eleinte kzel
normlisak, ksbb respircis (st esetenknt tmenetileg) metabolikus alkalosis utn egyre inkbb
metabolikus s respircis acidosis lp fel hypoxival.
A vrnyoms a sympathicus izgalom miatt relative sokig lehet hamisan (kzel) normlis (vrnyoms =
perctrfogat x vascularis ellenlls). A vrnyoms tulajdonkppen fontos paramter, mert knnyen mrhet. A
pulzussal egybevetve kiszmthat az n. Allgwer-fle shockindex (lsd ott). Ez a pulzus s a systols
vrnyoms hnyadosa. Normlisan 0,5 krli rtken mozog (pl. P = 60/perc, RR = 120 Hgmm). Ha a
shockindex (a hnyados) rtke 1 (pl. P = 100, RR = 100 Hgmm), az fenyeget shockot, ha pedig tbb mint 1
(pl. P=140, RR=70 Hgmm), az manifeszt shockot jelent (a pulzus s a systols vrnyoms keresztezdsi
jele). Ugyanakkor nem szabad a vrnyomst tlrtkelni sem, hiszen az csupn a vrkerings 15-20%-t kitev
magas nyoms plya llapott tkrzi, s rtkt a sympathicus izgalom (vasoconstrictio), ill. a kerings
centralizcija is befolysolja. A perifris ellenlls (totlis perifris rezisztencia = TPR, ill. pulmonalis
vascularis rezisztencia = PVR) dyn s cm5-nel fejezhet ki.
Fontosabb jel a CVP mrse ( 6. fejezet), ami a shockban elengedhetetlen diagnosztikus s terpis paramter.
A hemoglobin rtke csupn arnymutat, ezrt mg vrzsben is megbzhatatlan jel. rtkt az extracellularis
trbl val hgulsi arny, ksbb pedig a plazma- s folyadkkilps miatti srsdsi arny deformlhatja. A
hematokrit mg inkbb a tnyek utn kullog rtk. Mindezen paramtereket csak megfelel klinikai
kritikval lehet s kell szemllni.
19.3.2.3. Megelzs
A mtti shock megelzsnek legfontosabb tnyezje a beteg normovolaemis s normocytaemis llapotnak

biztostsa. Klnsen rosszindulat daganatokban szksg van folyadkptl s transzfzis elksztsre,
mert a shock hatrn l beteg mtt kzben kis vrveszts s/vagy alfa-receptor-bntk (pl.
dehidrobenzperidol) hatsra rendkvl gyorsan hypotensis, st shockos is lehet. Felttelezhet, hogy ha
elzetes normotonia utn a vrnyoms 80 Hgmm, a pulzus 120/perc (shockindex: 1,5), a volumenhiny
legalbb 1500 ml. A mtt alatti vrvesztst ptolni kell. Mrtke megllapthat (1) a szivadk mennyisgbl,
(2) a trlkbe, kendkbe s lepedkbe ivdott vrbl s (3) a klinikai llapotbl.
A vlasztott, elkszthet mtteknl elterjedt mdszer a beteg mtt eltti vrvtele (csapolsa), majd a levett
vr 4-5-szrsnek krisztalloiddal trtn ptlsa. Ez n. haemodilutit okoz, miltal a vr viszkozitsa cskken
s a mtt kzben elvesztett vr is hgabb, teht kevesebb lesz. A mtt kzbeni vrveszts ptlsra a mtt
eltt lecsapolt vrt a mtt vgn retranszfundljk. Tervezett mtthez korbban (hetekkel, hnapokkal a mtt
eltt) levett mlyhttt sajt vrrel is biztosthat a beteg mtt kzbeni transzfundlsa ( 2. fejezet:
Haemotherapia a sebszetben).
A septicus shock megelzsnek kt pillre a helyes antisepticus s asepticus szemllet s gyakorlat, tovbb a
septicus szvdmnyek halogats nlkli (agresszv) terpija.
19.3.2.4. Kezels
Az ltalnos tennivalk a kvetkezk:
492
LTALNOS SEBSZET
(1) a shockos beteg legyen enyhn felemelt felstest, s emelt als vgtag (jancsibicska) helyzetben. A vr
elnysebb eloszlst segti el hypovolaemiban az tmeneti Trendelenburg-helyzet vagy a felfjhat n.
antishock ruha vagy nadrg.
(2) Biztostani kell a szabad lgutakat (szksg esetn oro-, nasopharyngealis vagy intratrachealis tubus).
(3) Halasztst nem tr letment beavatkozsok elvgzendk (feszl ptx, vrzs stb.).
(4) O2-bellegeztets, szksg esetn gpi llegeztets.
(5) Vnabiztosts (cavakanl), vrvtel (vrcsoport, Hb, Htk, vrgz) s folyadkbevitel cljbl.
(6) Hlyagkatter, rnknti vizeletgyjts s -mrs (legyen legalbb 30 ml, septicus llapotban 50 ml/ra).
(7) Kivlt ok (okok) s kvetkezmnyek elleni kzdelem.
(8) Folyamatos RR, P, CVP, hmrsklet (mag, kreg) ellenrzse. Minl slyosabb a shock, annl nagyobb a
mag s kreghmrsklet kzti (normlisan tlag 0,5 C) klnbsg.
A kvetkezkben a kezels gyakorlatilag jelents szempontjait rintjk.
Volumenkezels. Vrhatan nagy vrvesztssel jr mttek kzben (thoracoabdominalis feltrs, nagy erek
megnyitsa, szvsebszeti mttek, mjlebeny-resectik stb.) invazv hemodinamikai monitorozst kell
alkalmaznunk: mtt kzbeni folyamatos vres vrnyomsmrs, SwanGanz-katter bevezetse vagy
pulzuskontr-monitor alkalmazsa. Ezek segtsgvel a keringsi perctrfogat-, a pulmonalis kapillris
knyoms, ill. a pulmonalis s szisztms vascularis ellenlls rtkeit ellenrizhetjk az optimlis
folyadkptls cljbl. A hypovolaemis shock kezelsnek kzpontjban a folyadk- (volumen-) ptls ll.
Kisebb volumenvesztesget lehet isotonis soldattal (tbbnyire Ringer-laktttal) ptolni, de szmtsba kell
venni, hogy ezen oldatok hamar kirlnek, s a bevitt folyadk 4/5-e az interstitialis trbe lp ki, vagyis az
elvesztett mennyisg 4-5-szrst kell infundlnunk ahhoz, hogy az elveszett kering volument valban
ptoljuk. Szmolnunk kell azzal is, hogy a beteg ksbb a felesleges folyadktl szabadulni lesz knytelen.
Ellenttesen hatnak az n. plazmaptszerek, amiknek legismertebb kpviselje a dextran. Egy g dextran

molekulaslytl fggen kb. 20 ml vizet kt, ami az isotonis soldattal ellenttben az rplybl
nem lp ki, hanem ppen az interstitiumbl szv maghoz folyadkot. Fl liter 10%-os dextranoldat teht a
valsgban kb. 1 liter (50 20 ml) oldat rplyba val bevitelt jelenti. Ezek teht volumennvelk
(expanderek). A plazmaptszerek adsakor viszont azzal kell szmolnunk, hogy az ltaluk biztostott bels
kisegtsbl add hinyt ksbb kell ptolnunk. A dextran kisebb molekulasly vltozata (dextran 40)
reolgiai tulajdonsgai rvn javtja a szveti keringst, antithromboticus hats, cskkenti a sludge-ot s gy
nemcsak volument ptol, de a mikrocirkulcit is javtja. A dextranon kvl mint plazmaptszer hasznlatos
mg a gelatin (amely nem expander, 3-4 ra mlva kirl) s a hidroxietil kemnytszrmazkok is. Utbbiak
kzl egyesek n. ksi volumenexpanderek. A leggyorsabb volumenexpanzit a hypertonis soldatok (pl.
7,5% NaCl) s az oncoticusan aktv kolloidoldatok (pl. 6% dextran 70) kombincija okozza.
A plazmaptszerek kis fokban antithromboticus hatsak, fleg a vesn t rlnek, de rszben metabolizldnak
(enzimatikusan hasadnak). A vrcsoport-meghatrozst nehezthetik, a vese ltal termelt vizelet fajslyt
megvltoztatjk (hamisan magas rtk), 1% alatti gyakorisgban anaphylaxis reakcikat okozhatnak.
(Legslyosabb reakcikat dextran utn szleltek). A dextranallergia megelzhet 20 ml dextran hapten
(Promit) oldat elzetes adsval. (Az gettek folyadkkezelst 18. fejezet.)
Nagyfok kivrzsnl a betegnek vrfrakcikat (vrsvrtest-koncentrtum, friss fagyasztott plazma,

thrombocytaszuszpenzi, alvadsi faktorok koncentrtumai) kell adni aszerint, hogy mi veszett el. m a
vrksztmnyek adst a transzfzi ismert veszlyei, szvdmnyei, de fleg az AIDS lehetsge miatt (ha
csak lehet) el kell kerlni. Ha azonban srgssgi helyzetben vagy mtt kzben a mrt vagy becslt vrveszts
mrtke meghaladja a teljes vrvolumen 10%-t (tlagos testsly felntt esetn a 450-500 ml-t), akkor a
transzfzi javallatrl dnteni kell: kpes-e a beteg keringsi tartalkkapacitsa a tovbbi vrvesztst
kompenzlni (pl. fiatal, egybknt egszsges egyn vrhatan kisfok vagy lass tem tovbbi vrvesztesge)
vagy a transzfzit azonnal meg kell kezdennk.
Gygyszeres kezels, vasoactv szerek. Hypovolaemis shockban a volumenptls mgtt a gygyszerek csak
msodrang szerepet tltenek be. Miutn a vasoconstrictio gyis tlmretezett, gygyszeresen clszertlen azt
mg tovbb fokozni. Az letfontos szervek mkdsnek biztostsa rdekben vrnyomsemelk (alfa-
493
LTALNOS SEBSZET
agonista-szerek) adsra tmenetileg mgis szksg lehet. A Dopamin dzisfggvnyes hats, s lltlag a
dopaminerg receptorok rvn a vesre (vizeletelvlasztsra) is jtkonyan hat. Adagja ltalban 5 g/kg/perc.
Kiegszthet dobutaminnal. (Bvebbet lsd a Cardiopulmonalis s cerebralis resuscitatio c. alfejezetben). A
tarts alfa-adrenerg-hats azonban cskkenti a vns compliance-t (kplkenysget), tovbb a coronaria- s
agyi perifris nyoms fenntartst is.
Antibiotikumok. Elhzd shockllapotokban (pl. gett brfellettel trsult shockban vagy slyos keringsi
elgtelensgben vgzett mtt kzben) az antbiotikum alkalmazsa megfontoland. Az gettek nyitott
sebfelszne fertzsre rendkvl hajlamos, de a splanchnicus terlet ischaemija egyb shockokban is a
blbaktriumok blfalon trtn tjrhatsgnak kedvez. Ha a shockllapotot kveten a beteg szisztms
gyulladsos reakcii (lz, leukocytosis, tachycardia, hyperventilatio) fertzst valsznstenek, az antibiotikum
alkalmazsa indokolt.
Vralvadst befolysol gygyszerek. A vralvadsi zavar mrtktl fggen szksg lehet

heparinkezelsre, ritkn egyes alvadsi faktorok ptlsa szksges (antithrombin-III., prothrombinkomplex-
koncentrtum, fibrinogn stb.) A dextran 40-nek is van antithromboticus s mikrocirkulcit javt hatsa, teht
nemcsak plazmaexpander, hanem a thrombocytk aggregcijt is cskkenti.
Fjdalomcsillaptk. Mindenkppen gondoskodnunk kell a beteg fjdalomcsillaptsrl opioidok

adagolsval (morfin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Ezeket shockban a szoksos adagolsi
smkhoz kpest jelentsen cskkentett adagban s csak intravnsan szabad hasznlni. A folyamatos stressz
miatt (pl. gpi llegeztets kzben vagy a teljes immobilizltsg llapotban) az opioidokat ki kell egsztennk
sedatohypnoticummal (benzodiazepin, propofol).
Kortikoszteroidok. Br tbben lertk komplex protektv farmakolgiai hatsukat, pozitv hatsukat jabban
inkbb megkrdjelezik. A kis dzis kortikoszteroid-ptls jabban ismt gyakorlatt vlt. Shockllapotban
(mg septicus eredetben is) az endogen szteroidtermels a szksgeshez kpest valsznleg kevesebb, ezrt
hydrocortisonbl 100 mg-os i.v. teltst kveten 0,18 mg/kg/ra adagols nhny napon keresztl
alkalmazhat, mert jelentsen cskkenhet a shock idtartama.
Alkalizl kezels ( 3. fejezet: Metabolikus acidosis kezelse).
Mestersges tpllskezels. Fknt hosszan tart shockban a gygyuls elengedhetetlen felttele a megfelel
energia- (kalria-) bevitel s fehrje- (aminosav-) ptls.
19.3.3. A hypovolaemis shocktl eltr shockllapotok

Ngy olyan shock van, amely a hypovolaemistl markns klnbzsgeket mutat, mgpedig (1) a cardiogen
shock, (2) a septicus shock,(3) az anaphylaxis shock s (4) a haemolyticus shock. A kvetkezkben ezeket
rviden rintjk, m hangslyoznunk kell, hogy a patomechanizmus a klnbsgek ellenre ezen
llapotokban is nagymrtkben hasonl, gyhogy ezen shockokban is jogosan beszlhetnk jellemzen
egysges ha multicausalitsuk miatt nem is homogn krtrtnsrl.
Cardiogen shock akkor lp fel, ha a mkd szvizomzat 40%-nak contractija elgtelenn vlik. A
hypovolaemis shockkal szemben legfontosabb eltrs az, hogy (1) a beteg kezdetben ltalban nem
hypovolaemis s (2) a keringsi elgtelensg eredenden nem perifris, hanem centrlis. A szvpumpa
elgtelensge okozza a perctrfogat cskkenst, a hypoperfusit s a mikrocirkulci zavart. Leggyakoribb
kivlt oka az akut myocardialis infarctus, de akut balszvfl-elgtelensg, mitralis regurgitatio, kamrai
septumdefektus, tarts ritmuszavar, szvtampond, tdembolia s ms okbl fellp akut szvelgtelensg is
okozhatja. A CVP ennek megfelelen nem alacsony, hanem normlis vagy magas, ezrt nem is alkalmas a
folyadkbevitel mrtknek kvetsre. (A CVP-t a nitrtkezels okozta elterhelscskkens is befolysolja.)
Az eredenden hypovolaemival nem jr llapot azonban knnyen (kb. 10%-ban) kombinldhat
hypovolaemival, fleg akkor, ha a beteg cardialis llapotnak javtsa cljbl vzhajtkat kap,
ugyanakkor folyadkbevitelt megszortjk. A mortalitas meghaladja a 70%-ot.
Kezels. Az isovolaemia (jobb kamrai infarctusban volumenexpanzi) biztostsa mellett elssorban pozitv
inotrop szerek (Dopamin, Dobutrex, Tonogen), el- s utterhelst cskkent ksztmnyek (nitrtok,
nitroprussid), O2-kezels, esetleg digitalis, szksg esetn antiarrhythmis szerek, glucagon, ritka esetben
praesystols deflatira idztett intraaorticus ellenpulzcis pumpa alkalmazsa jn szba hemodinamikai
monitorozs, tovbb kardiolgus s/vagy intenzv terpis szakkonzilirius irnytsa alapjn. A krosodott
szv az utterhels nvekedst igen rosszul tri, ezrt a szisztms perifris ellenlls alacsony volta fontos
494
LTALNOS SEBSZET
(nitroprussid). A PCWP optimlisan 1518 Hgmm kztt legyen. Pulmonalis oedema megelzsre s
kezelsre szksg esetn intubatio s gpi llegeztets vgzend. Szksg lehet diureticumok adsra is. Ritkn
akut coronariabypass-mtt (elvileg szvtranszplantci) elvgzse is indokolt lehet.
Septicus shock. Az utbbi 20 esztendben elfordulsa drmaian szaporodott, az USA-ban vi 250 ezer eset
van. Minden 1000 krhzi betegbl 5 (intenzv betegekbl 50) sepsis tallhat, a sepsises betegek 20-40%-nl
septicus shock fejldik ki. Gram-pozitv s -negatv baktriumok exo- s endotoxinjai egyarnt elidzhetik.
Prediszponl tnyezk: 40 v feletti kor, slyos (septicus) alapbetegsg, immunsuppressio, mtt, trauma,
gs, invazv beavatkozs. Humoralis anyagok s sejtmeditorok ( 12. fejezet: Sepsis) vasodilatatit,
pulmonalis vasoconstrictit, fokozott vascularis permeabilitst, myocardialis depresszit s kisiklott
sejtanyagcsert okoznak. A hypovolaemis shocktl eltren teht a perifrin vasoplegia keletkezik, ami az
SVR-t cskkenti, s ez okozza a vrnyoms esst. jabb vizsglatok szerint ebben szerepet jtszik a nitrogn-
oxid fokozott szintzise, mely az endothelbl szrmaz vasodilatator. A vasodilatatio rvn a jl perfundlt
perifria miatt a br meleg s vrs. Emiatt nevezik e shockflesget (ill. annak els szakaszt) meleg vagy
vrs shock-nak is. A toxinok s az elindtott kaszkdok (vasoactv anyagok, agresszv szabad gykk stb.)
azonban igen gyorsan tnkreteszik a szervezet valamennyi szvett, szervt, s gyorsan sejthallhoz vezetnek. A
sejten belli trtnsek rendkvl bonyolultak. Ezek kzl sok kzvett (mediator) anyag s rszeredmny
ismert ugyan, de ezen eredmnyek a klinikai gyakorlatban mg alig hasznosthatk. Minden sepsisben s
septicus shockban kimutathat az endotoxin (limulus test!), ami Gram-pozitv csrk esetn csak a Gram-
negatvok msodlagos blfali translocatijval magyarzhat, ugyanez a jelensg diagnosztikus manipulcik
(coloscopia), s nagyobb electiv mttek (struma, pancreas stb.) utn is megfigyelhet. Szinte minden esetben
kialakul a sokszervi zavar. A septicus shock hallozsa igen magas, 4060% kztti.
Feloszts, klinikum. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia ta a septicus krfolyamatot

didaktikai okokbl szisztms gyulladsos vlaszreakcira (SIRS), sepsisre, slyos sepsisre s septicus
shockra klntjk el. A SIRS olyan tnetek egyttese, amelyek szenzitv mdon, de alig specifikusan jelzik a
klnbz fertzses vagy fertzs nlkli krokokra (pl. trauma, gs, pancreatitis) kialakul gyulladsos
folyamatot:
maghmrsklet < 36,0 vagy > 38,3 C
tachycardia > 90/perc
tachypnoe vagy artris hypocapnia (PaCO2 < 32 Hgmm)
leukocytaszm > 12 000/l vagy < 4 000/l, vagy tbb mint 10% retlen sejt.
A fenti 4 tnet kzl 2 pozitivitsa szisztms (fertzses vagy steril) gyulladsos folyamatot valsznst.
Ezekhez 2005 ta tovbbi tneteket is hozzsoroltak a fajlagossg (specificits) nvelse rdekben:
megvltozott mentlis llapot
jelents oedemakpzds vagy pozitv folyadkegyenleg (> 20 ml/kg 24 ra alatt)
hyperglykaemia (vrcukor > 6,6 mmol/l diabetes mellitus nlkl)
a szrum procalcitoninszintjnek (PCT) emelkedse
C-reaktv protein (CRP) koncentrcijnak emelkedse.
Ha e tnetek brmelyiknek megjelenst nem lehet egyb okokkal (pl. cardialis, pszichs betegsggel vagy
gygyszerhatssal) sszefggsbe hozni, a SIRS diagnzist lehet megllaptani.
Sepsist akkor diagnosztizlhatunk, ha a bizonytott vagy gyanjelekkel felttelezhet infekcihoz SIRS-

pozitivits is trsul.
Slyos sepsis infekcival sszefggsbe hozhat szervi mkdszavar esetn llapthat meg. Az elgtelen
mkds oka az artris hypotensio vagy az izolltan cskkent szervi vrellts. A szveti keringsi zavar
kvetkeztben pl. lakttacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (143. tblzat).
Septicus shockban az optimlisnak tekintett intravasalis folyadkbevitel ellenre az artris hypotensio nem
sznik meg (a 143. tblzat keringsi kritriumai), s ehhez a szveti perfusio elgtelensgnek a jelei is
495
LTALNOS SEBSZET
trsulnak (pl. lakttacidosis, oliguria, a mentlis llapot romlsa). Inotrop- vagy vasopressortmogatsban
normotensis lehet a beteg, azonban a szveti hypoperfusis krjelek s szervi mkdszavarok alapjn
septicus shockot kell diagnosztizlni.
A tbbszervi elgtelensg szindrma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) meghatrozsa: kett
vagy tbb szerv akutan kialakul slyos mkdsi zavara, amelynek kvetkeztben a homeostasis csak
intenzv terpis beavatkozsokkal biztosthat.
3.101. tblzat - 143. tblzat. Slyos sepsisben jelentkez szervi elgtelensgek

kritriumai
Szervrendszer Definci
Lgzs Artris hypoxia: PaO2 / FIO2 < 300

Hgmm
Kerings Artris hypotensio: RRs < 90 vagy MAP < 70 vagy

RRs-ess > 40 Hgmm
Kivlaszts Diuresis < 0,5 ml/ttkg/ra tbb mint 2 rn t vagy

kreatinin > 180 mol/l
Mjmkds Szrumbilirubin > 35 mol/l
Haemostasis Thrombocytaszm < 100 000/l, vagy INR > 1,5

vagy aPTI > 60 s
Szveti perfusio Szrum tejsavszint 2,0 mmol/l
(aPTI: aktivlt parcilis thromboplastinid, FIO2: fraction of inspired oxygen, a bellegzett leveg
oxignfrakcija; INR: nemzetkzien normalizlt arny; MAP: mean arterial pressure, artris kzpnyoms;
PaO2: az artris vr parcilis oxignnyomsa; RRs: systols vrnyoms)
Diagnzis. A slyos sepsis s a septicus shock krismzsnek legfontosabb rsze a krokoz azonostsa.
Ehhez minden felttelezhet infekcis gcbl mintt kell vennnk a mikrobiolgiai vizsglat azonnali elvgzse
cljbl. A krokoz tenysztshez az egyik legfontosabb a haemocultura, amelyet a lz emelked fzisban,
kt perifris vnbl 20 perc ideltrssel, a szigor asepsis szablyainak betartsval kell nyernnk (13.
fejezet). Valamennyi mikrobiolgiai mintavtelre mg az els antibiotikumdzis beadsa eltt kerljn sor. Az
intenzv osztlyon az akut bronchitis s a pneumonia kroki diagnzishoz megbzhatbb informcit ad, ha a
vak trachealis aspiratum helyett mly lgti mintt nyernk vdett bronchuskefe vagy bronchoalveolaris
moss mdszervel. Fontos cl mg az is, hogy a slyos sepsishez vagy septicus shockhoz vezet infekci miatt
vett mikrobiolgiai mintbl Gram-festssel s mikroszkpos vizsglattal akr perceken bell informcit
kapjunk a felttelezhet krokozrl.
A sepsis korai diagnzisa nagyon nehz, mert a krkp els klinikai s biokmiai jelei vagy alig szrevehetek,
vagy nehezen klnthetk el a nem fertzses eredet krkpek okozta tnetektl. Az igazolsul szolgl
mikrobiolgiai eredmnyek rtkelsnl mindig mrlegelni kell az lpozitivits lehetsgt (kontaminlt
minta), s negatv eredmny esetn is ktsgeink lehetnek a mintavtel, szllts s tenyszts minsge miatt. A
diagnzis idben trtn megllaptst mg az is nehezti, hogy a mikrobiolgiai eredmny tbbnyire napokkal
a klinikai tnetek megjelense utn vlik ismertt. Ezrt sokan kerestk, kutattk a sepsis rzkenysgi
(szenzitv) s fajlagos (specifikus) jelzit (n. markerek), meditorait, amelyek nhny rval a beteg intenzv
osztlyos felvtelt vagy llapotrosszabbodst kveten segtik a klinikust a diagnzis fellltsban s az
llapot slyossgnak megtlsben.
Az elmlt vtizedekben szmos meditor, jelz szereprl kszltek klinikai s laboratriumi tanulmnyok,
melyek kzl a legtbbet trgyaltak az interleukinok s a tumornecrosis-faktor- (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-
) ill. e molekulk receptorai. Egyrszrl meggyz adatok igazoljk, hogy a fenti meditorok szrumszintje
megemelkedik sepsisben, de legalbb annyi kzlemny szmol be ezen jelzk szintjnek kros rtkeirl gst,
496
LTALNOS SEBSZET
traumt, szvelgtelensget kveten is. Jogosnak tnnek teht azok a kritikk, amelyek megkrdjelezik a
megemelkedett cytokinszintek diagnosztikus jelentsgt, azok nemspecifikus volta miatt. Mai ismereteink
alapjn a PCT rzkenyebb s korbbi (az infekcit kvet 24 rn bell megvltoz) jelzje a sepsisnek,
pontosabban a bakterilis fertzs slyossgnak, mint a CRP, TNF- vagy az IL-6. Arrl, hogy mely PCT-
rtk felett lehet az infekcit s kvetkezmnyeknt a sepsist slyosnak tekintennk, nincs egysges llspont.
Br a 2 g/l-es szrumszintet vehetjk hatrrtknek, azonban egyre tbben vlekednek gy, hogy a PCT-
koncentrci napi vltozst, teht a marker dinamikjt szksges figyelnnk. Ugyanez a dinamikai szemllet
adhat pontosabb kpet az llapotslyossgrl akkor, ha a fertzs kvetkeztben kialakult egyes szervi
elgtelensgek klinikai tneteit vetjk ssze a korbbi rtkekkel.
Kezels. Legfontosabb a megelzs, azaz a sebszi asepsis s antisepsis megtartsa s a nosocomialis

fertzsek elleni eredmnyes kzdelem. Fontos a jl vlasztott antibiotikus kezels. A sepsist korn fel kell
ismernnk (behatolsi kapuk, gcok), mert annak hallozsa nmagban igen magas.
A sepsis s septicus shock gygytsnak elengedhetetlen felttele a septicus gc felszmolsa. Brmely rossz
llapot betegnek is el kell brnia ezen beavatkozst, mely utn a beteg nha meglepen gyors
detoxikldsa vrhat. Ms esetekben azonban makacs persistl peritonitis marad vissza, amely a kontinulis
peritoneumlavage, az idkzi moss vagy a nyitott has mdszert fejlesztette ki. Jrhat t a gcok clzott
punctija, drenzsa. Nem mulaszthat el a beavatkozs kzbeni (tovbb a vrbl trtn ismtelt)
mikrobiolgiai mintavtel aerob s anaerob tenysztsre, valamint az antibiotikumrzkenysg
meghatrozsra.
A septicus shock ellenttben a cardiogen shockkal, m a hypovolaemis shockhoz hasonlan nagy

volumenbevitelt ignyel. A kolloid vagy krisztalloid vita mg ma sem eldnttt. Vigyzni kell azonban mgis
a folyadkbevitellel, mert mg a CVP hypovolaemis shockban ltalban a volumenbevitellel prhuzamosan
emelkedik, addig a septicus shockos beteg CVP-je eleinte alig mozog, ha viszont mr emelkedik, akkor gyakran
meredeken nvekedik, amikor a beteget mr a tltlts veszlyezteti. A folyadkbevitel pontosabb kvetje a
bal kamrai tltnyoms rtke, amit a pulmonalis kapillris knyoms monitorozsval (PCWP) mrhetnk. A
paramter 1518 Hgmm-es rtke a legnagyobb keringsi perctrfogatot eredmnyezi.
Az antibiotikum-kezelst a slyos sepsis s a septicus shock diagnzist kveten egy rn bell el kell kezdeni.
Az empirikusan vlasztott antibiotikumnak hatsosnak kell lennie a felttelezett baktrium vagy gomba ellen, s
penetrlnia kell a fertzs gcul szolgl szvetbe. ltalnossgban megllapthat, hogy az antibiotikumok
alkalmazsa kulcsfontossg terpis eszkz a slyos sepsis s a septicus shock kezelsben, ugyanis a
vizsglatok azt mutattk, hogy az adekvt kezels javtja a Gram-negatv, Gram-pozitv baktriumok, ill. a
candidk okozta slyos sepsis s septicus shock tllst. Az empirikus antibiotikumkra megkezdse eltt
minden potencilisan fertztt anatmiai trbl mikrobiolgiai mintt (pl. legalbb kett klnbz perifris
vnbl szrmaz mintra haemocultura 13. fejezet) kell vennnk. A megkezdett kezels hatkonysgt 48
72 ra mlva kritikusan rtkeljk oly mdon, hogy a mikrobiolgiai vizsglatok eredmnyeit s a beteg
klinikai llapotvltozst sszevetjk. Az antibiotikumvlts lehetleg a keskenyebb spektrum
antibiotikum(ok) fel trtnjk annak rdekben, hogy cskkentsk a rezisztens trzsek megjelensi eslyt, s
mrskeljk a beteget veszlyeztet antibiotikumtoxicitst. A klinikai vizsglatok azt bizonytjk, hogy
miutn sikerlt a baktriumot azonostani a kombinlt antibiotikumterpia semmivel sem hatkonyabb, mint
a monoterpia. A clzott kezels idtartama ltalban 57 nap attl fggen, hogy az infekci klinikai jelei
miknt vltoznak. Ha a kezels kzben kiderl, hogy a beteg slyos llapott nem fertzs okozza, akkor az
antibiotikumkrt azonnal meg kell szaktani, hogy ne fokozzuk a rezisztencia kialakulsnak eslyt. Az utbbi
vekben tbb munkacsoport javaslata alapjn elterjedt az empirikusan alkalmazott antibiotikum-csoportok
tervezett vltsnak stratgija, az antibiotic cycling. Azonban a legjabb vizsglatok kidertettk, hogy az
antibiotikumrezisztencia kialakulsban a tervezett vltstratgia helyett sokkal fontosabbak az egyb faktorok,
mint pl. a keresztfertzsek vagy az endogen eredet infekcik.
Nem neutropenis slyos sepsis llapotban lv betegeken carbapenemekkel (meropenem: Meronem,

imipenem Tienam) vgzett empirikus monoterpia hatkonysga megegyezik a &JEL chTB=98;-laktm s
aminoglycosid antibiotikumok kombinlsnak eredmnyessgvel. A 3. s a 4. genercis cephalosporinok
tapasztalati alkalmazsa egyez hatkonysg a &JEL chTB=98;-laktmok s az aminoglycosidok
kombinlsval nem neutropenis slyos sepsis llapotban lv betegeken. A fluoroquinolonokrl
bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazsukkal hatkonyan kezelhetk az igazolt bacteriaemival jr Gram-
negatv fertzsek, kivve a pseudomonas s acinetobacter bacteriaemikat. A felttelezheten Gram-pozitv
infekcik okozta slyos sepsis s septicus shock kezelsben a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin:
Edicin, Vancocin, teicoplanin: Targocid) rutinszer, tapasztalati alkalmazsa kerlend. Azonban a
glycopeptid antibiotikumok empirikus kezelsi haszna egyrtelm a vns kanl okozta slyos fertzsekben,
497
LTALNOS SEBSZET
ill. olyan osztlyokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-fertzsek gyakoriak. De ilyen

krlmnyek kztt is mrlegelni kell a glycopeptidek tapasztalati alkalmazsnak elnyeit s htrnyait (pl. a
rezisztens mikroorganizmusok szelektldsnak veszlyt, ill. a toxikus mellkhatsok lehetsgt). Ennek
veszlye azrt is jelents, mert a legtbb beteg szmra nem elegend csak a Gram-pozitv baktriumok elleni
kezelst alkalmazni. Ha igazoldik, hogy nincs Gram-pozitv baktrium a pathogenek kztt, a glycopeptid
antibiotikum adst azonnal fel kell fggesztennk.
Slyos sepsisben s septicus shockban a gombaellenes szerek (pl. fluconazol: Diflucan , Mycosyst) rutinszer,
empirikus alkalmazsnak hasznt eddigi megbzhat vizsglatok nem tmasztjk al (kivve az invazv
candidiasissal slyosan veszlyeztetett betegek eseteit). A nem neutropenis betegek candidaemijban a
fluconazol egyez hatkonysg, de kevsb toxikus, mint az amphotericin-B (Abelcet, Ambisome,
Amphocil, Fungizone). Ha a fluconazolkezels eredmnytelen, akkor indokolt az amphotericin B-terpia
azonnali elindtsa, s nem ajnlott vrni a candida fajspecifikcijnak s antibiotikumrezisztencijnak
vizsglati eredmnyre. A lipidbzis amphotericin B br jobb tolerancit biztost azonban
candidaemiban nem eredmnyesebb, mint az amphotericin B-deoxycholat.
A hyperdynamis szakaszban a norepinephrin infzban (410 g/perc) Dopaminnal (213 g/kg/perc)

kombinlva nveli az utterhelst s a vrnyomst, ezzel javtja a szveti perfusit. Gyakori azonban a
Dopamin-rezisztencia, ami az adagok emelst teszi szksgess. Nagy adagban viszont a Dopamin mr
vasoconstrictit okoz a vesben. Clszer teht kis dzis (57 g/kg/perc) Dopamin mellett individulisan
adott epinephrin (Tonogen) kiegsztst alkalmazni. A nagy dzis catecholaminterpia legslyosabb
mellkhatsa a splanchnicus terlet vasoconstrictija, melynek kvetkeztben stresszulcus, paralyticus ileus s
praerenalis akut veseelgtelensg jelenhet meg. E msodlagos szvdmnyek elkerlsben az
adrenalinadagolshoz (Tonogen) kpest valsznleg elnysebb a kombinlt dobutamin s noradrenalin
(Arterenol)-kezels, mert ltaluk szignifiknsan tbb oxignhez jut a gyomor- s blnylkahrtya. Elmleti
megfontols alapjn sokat gr lehet a kering endotoxinok megktse (endotoxinkt plazmaproteinek [IgM],
magas denzits lipoproteinek, vasmentes transferrin). Emellett sor kerlhet digitalizlsra, alkalizlsra
(gygyszeres s fizikai), lzcsillaptsra.
Az oxignszllts (perctrfogat x artris vr O2-tartalma) s az O2-felhasznls optimalizlsa fontos feladat

(korai llegeztets!). Az ezzel kapcsolatban uralkod ellenttes felfogsok tisztzsa a kzeljvben vrhat.
A septicus shockos beteg a gc felszmolsa utn felttlenl intenzv osztlyos kezelsre szorul, ahol
termszetesen a sebsz is a gygytcsoport tagja marad, de az eredmnyes komplex kezels mr tlmutat a
sebszi szakterlet s kompetencia hatrain.
Anaphylaxis shock. Drmai gyorsan kifejld, szinte mrhetetlen vrnyomst eredmnyez, kzvetlen
letveszlyt jelent hiperakut allergis reakci, mely idegen fehrje (sav), gygyszer (penicillin) vagy ms
antign (allergn) hatsra lp fel. Akut vasoplegia (arteriolavasodilatatio), fokozott kapillrispermeabilits s
vreloszlsi zavar miatt az letfontos szervek akut vrtelensge lp fel, melynek legfontosabb meditorai a
hisztamin s a bradykinin a monocyta-macrophag sejtekbl antignhatsra degranulatival szabadulnak fel, s
testszerte vasodilatatit s nylkahrtya-, ill. egyb szveti oedemt okoznak. A kvetkezmny a szokatlan
gyorsasggal kialakul intravasalis folyadkhiny, mely miatt azonnal vrnyomsess s tachycardia lp fel.
Tnetei. Az antignnel (allergnnel) val kapcsolata (rendszerint i.v. bevitele) utn a beteg szinte azonnal
rosszul lesz, vrnyomsa lezuhan, olykor akr mrhetetlenn vlik. A vrnyoms rtktl fggen fej-, ht- s
tagfjdalmakrl panaszkodik, eszmlett vesztheti. A br elbb szraz meleg, majd gyorsan cyanoticus, izzadt
lesz, s fokozatosan a mikrocirkulci romlsnak jelei lpnek fel. Ksrheti ptx s subcutan emphysema is.
Gyakoriak a br- s nylkahrtya-urticarik, oedems-hyperaemis elvltozsok, ggeoedema, gyomor- s
blnylkahrtya-duzzanat, hnys, hasmens.
Kezels. (1) A vns tt (kanlt) a vnban hagyva a tovbbi gygyszer- (infzi-) bevitelt meg kell szaktani,
ill, felttlenl vns behatolsi lehetsget kell teremteni. (2) A hypovolaemia miatt gyors infziads
szksges 500-1000 ml krisztalloid oldattal vagy 500 ml mestersges kolloiddal. (3) A lgutak szabaddttele
(intubls) utn O2-bellegeztets. (4) Vasoconstrictorknt isotonis NaCl-oldattal 10-szeresen hgtott
adrenalin (Tonogen) adhat. (5) Diaphyllin (0,5 g 20 ml isotonis NaCl-ben oldva, lassan i.v. adva) oldja a
hrgk grcst. (6) Kortikoszteroidok (500-1000 mg Hydrocortison vagy azzal farmakoekvivalens adag ms
ksztmnyek), vgl (7) antihisztaminok adsa pl. Saprastin 20 mg i.v., Ca2+ (pl. 10% Calcimusc i.v.), (8) 39
C lz esetn hcskkents a teend.
498
LTALNOS SEBSZET
Miutn a beteget mindenkppen intublni is kell, vna hinyban a gygyszerek intratrachealis bevitele is szba
jn. Amennyiben keringsmeglls lp fel, haladk nlkl el kell kezdeni az jralesztst. Ha a beteg llapota
gyorsan nem rendezdik, a beteget intenzv terpis osztlyon kell kezelni, mert az akut szakaszt egy elhzd
(tbbrs) shockllapot kvetheti, st a sokszervi elgtelensg tnetei is fellphetnek. Itt rendszerint gpi
llegeztetst, lz esetn hcskkentst is be kell vezetni.
A vrtmleszts visszaszorulsa s mdjnak rendeleti szablyozottsga miatt nem trgyaljuk a ritkasgszmba

men csoporttvesztses transzfzihoz trsul haemolyticus shockot. A gyakorlati letben kevert
shockformk (pl. septicus beteg vrzse, vagy az operlt altatott beteg heveny cardialis pumpaelgtelensge),
tovbb tisztzatlan vagy/s multifaktorilis etiolgij shockok is elfordulnak.
Ha a shock a kezelsre nem, vagy nem kellkppen reagl, ha elhzd shockllapot lp fel (gsi shock) vagy
a kezels nehezen titrlhat (cardiogen shock, septicus shock stb.), akkor a perifris kerings javtsa mellett
mindenkor invazv hemodinamikai monitorozssal kell a cardiovascularis llapot (teljestmny) tnyezit (el-
s utterhels, contractilitas, optimlis nyomsok, frekvencia stb.) kvetni. A hemodinamikai ellenrzs
segtsgvel megvlaszthat az optimlis gygyszeradag s a folyadkbevitel mrtke.
Rvidtsek: aPTI: aktivlt parcilis thromboplastinid; CRP:C-reaktv protein; FIO2:fraction of inspired

oxygen: a bellegzett leveg oxignfrakcija; IL:interleukin; INR: nemzetkzien normalizlt arny; MAP:
mean arterial pressure: artris kzpnyoms;MODS:multiple organ dysfunction syndrome: a tbbszervi
elgtelensg tnetegyttese; PaO2:az artris vr parcilis oxignnyomsa; PCT:procalcitoninszint; RRs:
szisztols vrnyoms; SIRS: szisztms gyulladsos vlaszreakci; TNF-: tumornecrosis-faktor-
Fogalommagyarzat
shunt ( nt): tolat (mellkvgnyra), rvidre zr
Irodalom
1. A slyos szepszis s a szeptikus sokk kezelsnek szakmai irnyelvei (Az Aneszteziolgiai s Intenzv
Terpis Szakmai Kollgium irnyelve). Aneszt Int Ter 2004; 33(Suppl): 3.
2. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine: Consensus Conference: Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:
864.
3. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O et al: Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic
shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S495.
4. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A: Impact of adequate empirical antibiotic

therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003, 31:
2742.
5. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH et al: Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at
high risk of mortality. Crit Care Med 2006; 34: 2596.
6. Marchetti O, Bille J, Fluckiger U et al: Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: Secular
trends, 19912000. Clin Infect Dis 2004; 38: 311.
7. Marshall JC, Cook DJ, Chistou NV et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable description of a
complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638.
8. Molnr Zs, Bogr L: Let's go dynamic with procalcitonin. Crit Care Med 2006; 34: 2687.
9. Simon L, Gauvin F, Amre DK et al: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial
infection: A systemic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206.
10. Varga P, Szalka A: Sepsis. Az infekci, sepsis, septikus shock, tbbszervi elgtelensg korszer szemllete
s elltsa. Melania Kiad, Budapest 1999, p111
11. Vincent JL: Sepsis. In: Goldhill DR, Withington PS (szerk): Textbook of Intensive Care. Chapman & Hall,
London 1997, pp205211
499
LTALNOS SEBSZET
12. West M, Boulanger BR, Fogarty C et al: Levofloxacin compared with imipenem/cilastatin followed by
ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: A multicenter, prospective, randomized, open-label
study. Clin Ther 2003; 25: 485.
20. 15. Sebszeti sonographia

Ma mr nem lehet vita arrl, hogy a sonographit a sebsznek is mvelnie kell.
Farthmann EH (1991)

A sonographia, mint nem invazv s a beteget nem megterhel kpalkot eljrs, a sebszi megbetegedsek
elsdleges mszeres vizsglataknt honosodott meg. Az ultrahang segtsgvel az anamnzis s a fiziklis
vizsglatok mellett sok sebszi krkpnl mr igen hasznos tmutatst nyerhetnk a diagnzis fellltshoz
s a helyes terpia megtervezshez. Ha az eljrssal nem sikerl egyrtelm krismhez jutni, mg mindig
rendelkezsnkre llnak az egyb kpalkot vizsgl eljrsok. Mg ebben az esetben is sokszor bukkanunk
olyan lnyeges msodlagos leletekre, melyek a differencildiagnzisban vagy a ksbbi terpiban fontos
szerepet jtszhatnak.
Az egszggyben jelentkez egyre szkebb anyagi forrsok korban minden takarkossgi intzkedsnek
jelentsge van. A sonographival ugyanis jelents mrtkben cskkenthet a CT- s MR-vizsglatok
indikcija. A sebsz ltal vgzett ultrahangos vizsglattal optimlisabban alakthat ki a diagnosztikus s a
kezelsi stratgia s a mtti beavatkozs optimlis idpontja.
Sebszeti megbetegedseknl az ultrahangos diagnosztika ma mr messze tljutott az eredetileg csak hasra

korltozd vizsglaton. Bizonyos indikcik esetben az intervencionlis technikk alkalmazsval a
tradicionlisan operatv eljrsok helyett ultrahangveznylssel kevsb invazv beavatkozsokat tudunk
vgezni (17. fejezet). Ez vonatkozik az abscedl trfoglal folyamatok drenlsra csakgy, mint az
inoperbilis metastaticus elvltozsok ablatv eljrsaira.
A sonographia rtkelse nagymrtkben fgg a vizsgl szemlytl, s a dokumentci ellenre az ltala

nyert informci egy rsze csak fenntartssal adhat t. Ezen okbl a beteg szmra elnys, ha a vizsgl s a
kezelorvos ugyanaz a szemly. gy tekintve, a sonographia a klinikai krismzs rsznek is tekinthet. A
radiolgus szerepe mint a kpalkot diagnosztikban legjratosabb szemly tovbbra is vltozatlan, de az
eljrsban kell gyakorlattal rendelkez klinikusnak magnak is el kell tudni vgezni az olykor sorsdnt
vizsglatot. Senki sem vonja ktsgbe a radiolgus kompetencijt, mgis elengedhetetlen, hogy a sebsz kell
jrtassggal rendelkezzen az eljrsban.
Msfl vtizede mg vezet magyar sebszeink s radiolgusaink kzzel-lbbal tiltakoztak a sebszek

ultrahangos vizsglata ellen. Egyikjk levelben rta hozzm: A sebsznek az a feladata, hogy operljon, a
radiolgusnak pedig az, hogy minl pontosabb diagnzissal jruljon hozz a mtt sikerhez. Mindezt mg
akkor vltk helyesnek, amikor a nyugati orvoslsban ez a krds rg eldnttt volt. Szerencsre ez az
rckonzervatv bellts mra itthon is megvltozott s nem kell mentegetznm szemlletem miatt.
A sebszet az a diszciplna, mely a diagnosztikus leleteket pl. az ultrahangos vizsglatt is a gygytsra

kzvetlenl hasznostja, gy annak direkt terpis kvetkezmnye lehet. Ez klnsen rvnyes az akut
krkpekre, belertve a hasi traumt is. Gondolni kell arra is, hogy jszaka, htvgeken kisebb krhzakban a
radiolgus jelenlte nem mindig adott. A sebszettel szorosan sszefgg diagnosztikus tevkenysg,
nevezetesen az intraoperatv UH-vizsglat nem is trtnhet mskppen, mint a sebsz ltal [4]. Ahogyan a
belgygysz, a ngygysz, st az urolgus maga is dolgozik az ultrahanggal, az ezzel jr elnyt clszer, ha a
sebsz is kihasznlja.
A preoperatv diagnosztikban is felismerhetk szakmhoz kttt egyrtelm elnyk, hasonlan az

endoscopos vizsglatokhoz. Amint kvnatos, hogy a tkrzssel elrhet tumorokat lehetleg a sebsz maga is
lssa s megtlje, hasonl a helyzet a sonographis vizsglattal is ( endosonographia).
A nmet szakorvosi kpzshez s a sebszi szakvizsga elnyershez (1988 ta!) kvetelmny az ultrahangos (s
endoscopos) diagnosztikban val jrtassg, melyhez tanfolyam abszolvlsa s 600 vizsglat elvgzsnek
igazolsa szksges [1], mg az jonnan bevezetett eurokonform subspecialits, a visceralis sebszet
elnyershez tovbbi 400 vizsglat a kvetelmny; az USA-ban ez a gyakorlat 1980 ta fennll.
500
LTALNOS SEBSZET
Az ma mr tny, hogy az ultrahangos vizsglat sok helyen a sebszek rutineljrsv vlt. Ezzel ugyanis a
sebszetben nemcsak a diagnosztikus, de a terpis eredmnyek is lnyegesen javthatk.
20.2. Alapismeretek
20.2.1. Fizikai jellemzk
Az ultrahangos (UH) vizsgleljrs (sonographia) a vlasztott hangfrekvencia (az orvosi gyakorlatban 2,510
MHz) reflexijnak elvn mkdik. Az ultrahangfejben lv adbl (transducer) kiindul s a brre felvitt
kzvettanyagon t (gl) a testbe hatol hanghullmok a fizikai trvnyeknek megfelelen viselkednek:
reflektldnak, megtrnek, szrdnak, elnyeldnek.
Az akusztikailag relevns hatrfelleteken, azaz klnbz kzegek (szvetek) eltr hangvezet kpessge
folytn a hanghullmok megtrnek. Ha a hullmok csontot, levegt vagy kvet rnek, akkor teljes reflexi
kvetkezhet be, a visszaverds mgtt ilyenkor hangkiolts, n. hangrnyk keletkezik. Az akusztikus
hatrfelleten a szvetbl reflektlt impulzusok visszakerlnek az adhoz (a hangfejbe), amely az
adssznetben vevknt szolgl (impulzus-echorendszer). Egy sugrnyalb visszaverdse az id fggvnyben
echokilengsek (egy dimenzionlis A-kp) formjban jelenthet meg, mg tbb nyalb esetn pontokbl
sszell, az amplitdtl fgg fekete-fehr sznskla jn ltre (ktdimenzionlis B-kp) (151. bra).
151. bra. Az echokpek fajti. Az A- s B-md sszehasonltsa klnbz impedancik esetn
A gasztroenterolgiai diagnosztikban kizrlag az n. real-time (a trtnssel egyidej) eljrs hasznlatos:

a lekpezs automatizlt, a kpalkots gyors (1650 kp/s), s gy a szerveket dinamikusan brzolhatjuk.
Kvethetjk a peristaltict, lthatjuk a pulzcit, szervek kompresszijt, lgzmozgssal prhuzamos
eltoldsokat szlelhetnk. Az n. M-kp vagy TM-kp (time motion) ellltsval kpesek vagyunk gyorsan
mozg szervet, gy pl. a szvet az echocardiographis vizsglat sorn lekpezni.
A technika fejldsvel lehetv vlt az n. microsonographia, amikor igen kicsiny anatmiai kpleteket is
brzolhatunk: idegek, vrramls alig 1 mm nagysg erekben (venula, arteriola). A hangfejek miniatrizcija
rvn ezeket ma mr bevezethetjk akr az artriba, ureterbe vagy a gastrointestinalis traktusba. A legjabb
kszlkekkel olyan fok feloldkpessget rtek el, mely a hagyomnyos kpalkot eljrsokkal egyenrtk,
ezenkvl messzemenen kikszbli az adipositasbl s a blkacsok gzossgbl ered htrnyokat. Mra
olyan gpek llnak rendelkezsre, melyekkel (virtulis) hromdimenzis, ill. panormakpek llthatk el.
501
LTALNOS SEBSZET
Ezek az j eljrsok nagyban elsegtik a trbeli tjkozdst, mely krlmnyt fknt a baleseti s az
rsebszetben vagy az onkolgiai sebszetben (resectis hatr!) hasznosthatunk, de elnys az intervencionlis
beavatkozsoknl vagy az ultrahangos veznylssel vgzett tumorbiopsiknl is (90-95%-os pontossg rhet
el). j specilis kontrasztanyaggal az echojelek felersthetk s gy a mjparenchyma fokozott vascularisatija
esetn a tumorok jobban felismerhetk [3].
20.2.2. Az ultrahangfej tulajdonsgai

Alapszably: minl nagyobb UH-frekvencit bocst ki a hangfej, annl nagyobb a feloldkpessg, ezzel
szemben kisebb a behatolsi mlysg s fordtva. Mindezen tulajdonsgok figyelembevtelvel a
kvetkezkben ismertetjk a leggyakoribb hangfejtpusokat s alkalmazsi terleteiket a frekvencia
fggvnyben.
710 MHz-es ultrahangfej: a behatolsi mlysg csekly, ezrt felletesen elhelyezked szervek, ill.
elvltozsok vizsglatra a lgyrszek, a pajzsmirigy, az eml, a felletes erek diagnzisban hasznlatos.
5 MHz-es ultrahangfej: az ortopdiban, a traumatolgiban kerl alkalmazsra.
2,5 s 3,7 MHz-es ultrahangfej: mlyen fekv struktrk is elrhetk, ezrt a hasregi s a mellregi szervek
vizsglatra a legalkalmasabb.
A hangfejek megklnbztethetk a kontaktfellet kialaktsa szerint is, mely egyben krlhatrolja azok
optimlis alkalmazsi terleteit (152. bra).
152. bra. A leggyakoribb ultrahangfejek: (a) lineris, (b) konvex s (c) szektor tpusak
A lineris fej felfekvsi fellete egyenes vonal, klnsen elnys szles s felsznkzeli struktrk
brzolsra. J ttekintst ad, de htrnya az rintkezsi fellet neheztett kialaktsa.
A konvex hangfejek egyformn alkalmasak mind a kzeli kpletek szles, mind pedig a mlyben (a hasregben)
elhelyezked szervek s azok finom rszleteinek brzolsra, s kisebb akusztikus ablakot ignyelnek.
A szektor tpus hangfejek klnsen az intercostalis rgiban hasznosak, mert gy a bordk kztt mintegy
ablakon t betekinthetnk a szomszdos rgikba. Htrnya a csaknem hinyz kzeli lekpezsi lehetsg.
Manapsg (a mechanikussal ellenttben) az elektronikus szektorfejek kerlnek alkalmazsra.
502
LTALNOS SEBSZET
Az endoscopos diagnosztikus laparoscopit ( 16. fejezet) sszekthetjk UH-vizsglattal (laparoscopis

sonographia), melynek sorn egy miniatrizlt ultrahangfejet vezetnk be trokron t a hasregbe (153.
bra). Segtsgvel megllapthat a tumor infiltratijnak mrtke a krnyezetbe, a nyirokcsomsttus s a
carcinosis peritonei.
153. bra. Laparoscopis sonographia. (a) Merev szonda alkalmazsa: kezelse nehzkes, klnsen a
jobb mjlebeny s a pancreas krnykn. (b) Vltoztathat szg szondk, melyek a konvex felleteken is j
szervkontaktust biztostanak
20.2.3. Az eljrs s az echogramok rtkelse

Szenzitivits s specificits az a kt jellemz, mely egy vizsglat rtkelsnl latba esik.
Az rzkenysg (szenzitivits) az eljrs azon kpessgt jelzi, mellyel a krdses betegsget teljesen ki lehet
szrni:
A fajlagossg (specificits) csakis a krdses krkpben megbetegedettek arnyt tkrzi:
Az UH-eljrs fenti jellemzi szervenknt, krkpenknt s vizsglnknt ms s ms szmot mutatnak. Az

tlagrtkeket a rszletes rsznl adjuk meg.
A szerkezet megtlsekor kt alapformt klnbztethetnk meg. (1) Az n. cysticus echotpus esetn az UH-
visszaverds, ill. -szrds jelentktelen, a hanghullmok az adott kpleteken thaladnak, s gy ezek
echomentes terletknt jelennek meg (epehlyag, hgyhlyag, klnbz szervek cysti). (2) A solid kpletek
akusztikai szempontbl inhomognek, vagyis a hanghullmok tbb-kevsb reflektldnak: echomintzatot
ltunk. Eszerint echods s echoszegny terletek vltakoznak, mint pl. a vese, a mj vagy a pancreas esetn.
503
LTALNOS SEBSZET
Ha egy kpleten bell cysticus s solid jellegzetessgeket ltunk, n. (3) kevert tpus echokpet kapunk:
necroticus szvetet tartalmaz cystk, tlyogok, sztes tumorok (151. tblzat).
A sonographis lelet lersnak szempontjai
A krnyezet megtlsekor fknt az anatmiai kpletek dislocatija ad tmpontot, melynek oka lehet tumor,
cysta, kros folyadkgylem (haemascos, cholascos, abscessus). A kroki htteret vgl is a klinikai
paramterek segtsgvel valsznsthetjk.
Mretmeghatrozs. Nagy elnye a vizsglatnak, hogy segtsgvel az egyes kpletek tmrje, rtartalma
(aorta, epehlyag, abscessus) s fellete megkzelt pontossggal lemrhet. Meghatrozhatjuk pl. egy szerv
falvastagsgt, melynek ismerete adott esetben jelents tbbletinformcit adhat. Ismerve a fiziolgis
krlmnyeket kvetkeztethetnk (a klinikai kppel egybevetve!) a lehetsges diagnzisra.
20.2.4. Az ultrahangvizsglat elnyei s htrnyai

Elnyk:
a vizsglat nem okoz sem genetikus, sem somaticus krosodst
nincs kontrasztanyagra szksg (allergia, hyperthyreosis)
kis helyet ignyl, mobilis kszlkek (beteggynl alkalmazhatk)
504
LTALNOS SEBSZET
a vizsglat brmikor megismtelhet
alkalmas a rendszeres szlelsre s gy sszehasonltsra
nem invazv, nem megterhel vizsglat.
Htrnyai:
funkcionlis informci megtlsre ritkn alkalmas (ileus)
csontok, lgtartalm szervek nem vizsglhatk, mert ezek gyakorlatilag teljes mrtkben reflektljk az
ultrahangot
bizonyos esetekben a beteg koopercijra van szksg
a vizsglat technikjt el kell sajttani s a megbzhat rtkelshez megfelel gyakorlat szksges

(tanfolyamok, kell szm vizsglat)
a kszlkek nem olcsk, ezrt clszer tbb osztlynak (vagy kisebb krhznak) egy kzs hasznlat eszkzt
beszerezni.
20.2.5. A vizsglat menete, dokumentci

Alapveten kt krlmny hatrozza meg a beteg vizsglatt, melyek kzl az egyik a srgssgbl add
helyzet, s ez rinti leginkbb a sebszt. Ilyenkor elssorban konkrt krds mielbbi megvlaszolst vrjuk a
terpis kvetkezmny miatt. Ebben az esetben a krismzshez az optimlis felttelek hinyoznak s nagyobb
elksztsrl sem lehet sz.
Ms a helyzet, ha a beteg electiv vizsglatra jn. Ekkor igyeksznk kedvez feltteleket ltrehozni, hogy az
eredmny jl rtkelhet legyen. Az hgyomor nem felttlenl szksges, ennek a krlmnynek adott esetben
mg elnyei is lehetnek (pancreas, adnexek, prostata).
A testfelszn s a hangfej kztti j kontaktushoz gl alkalmazsa elengedhetetlen. A vizsglatot clszer

standardizlni (lsd az 1. fejezetet). Ahogy a klinikai tjkozds sorn is az egsz embert nzzk, itt is az
egsz hasreg (s a retroperitoneum) egszrl kell tjkozdnunk. (1) Elszr hton fekvsben hosszanti
(sagittalis) metszetben, majd (2) harntirnyban (transversalisan) vizsgljuk a hasat, ugyanis csak gy nyernk
ktsk kpet. Ezt kveti (3) az intercostalis s a subcostalis vizsglat (154. bra). Oldalfekvsben tljk meg
a (4) vesket s a lpet. A mr lert mdon vgl is a szmos kpbl sszell egy kpzeletbeli
hromdimenzis kp.
154. bra. A vizsglat menete: (a) sagittalis, (b) transversalis, (c) intercostalis s subcostalis metszetek
Hasi vizsglatnl ltalban 3,5 MHz-es hangfejet hasznlunk, mg adiposus betegeknl (nagyobb behatolsi
mlysg!) 2,5 MHz-es kszlkre szorulunk. Sovnyabbaknl s gyerekeknl viszont 5 MHz-es ultrahangfejjel
vizsglunk, minthogy ennek sokkal jobb a feloldkpessge.
A jellegzetes kpeket dokumentljuk (sszehasonlts, oktats, igazsggyi orvosi bizonytk). A kpeket

leggyakrabban kinyomtatjuk (videoprinter), de akr szalagon is rgzthetjk (videorecorder). Kevsb
505
LTALNOS SEBSZET
hasznlatos a filmtechnika vagy a floppy disc. Lnyeges, hogy a kpen nyilakkal (kszlkbe integrlva)
jelljk az ultrahangfej topogrfijt. Ennek ismerete sokat segt a kpek ksbbi interpretcijban. A leletet
elre elksztett nyomtatvnyon jelzsekkel vagy szabadon diktlva rsban rgztjk. A lelet lersnl
figyelembe veend szempontokat a 151. tblzat mutatja.
Irodalom
1. Ansorg J: Logbuch und chirurgische Weiterbildung. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie
Basisweiterbildung. Springer Verlag 2007
2. Dietrich ChF, Becker D: Signalverstarkte Sonographie verbessert Nachweis von Leberraumforderungen.

Dtsch Arztebl 2002; 99: A1666.
3. Harmat Z, Rosts T, Kiss B: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi kpalkotsban. rbetegsgek 2006; 13:
514.
4. Hnerbein M, Chopra SS, Schlag PM: Transkutane Sonographie. Chirurg 2007; 78: 407412.
5. Steitz HO: Sonographie. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M: Chirurgie Basisweiterbildung. Springer
Verlag 2007
6. Truong S, Bchin P, Schumpelick V: Integration der Endoskopie und Sonographie in das chirurgische
Ausbildungsprogramm. Akt Chir 1998; 33: 304.
20.3. A sonographia gyakorlata

20.3.1. Preoperatv diagnosztika
20.3.1.1. Percutan abdominalis vizsglat
Mj. A szba jv sokfle, UH-val kimutatott krlrt elvltozsok vagy cystk, vagy valamely primer tumor
metastasisai, vagy ritkn jindulat daganatok adjk meg a vizsglat jelentsgt.
Cystosus megbetegedsek. (1) A dysontogeneticus cystk tbbnyire mellkleletknt kerlnek felismersre:

kerek, ovlis, lesen elhatrolt, echomentes bels struktrval rendelkez trfoglal folyamatok. (2) Az
Echinococcus cysticus solitaer vagy multiplex formban jelentkezik: az egyszer cysticus megjelenstl a
svnyekkel elvlasztott, detritusszal telt kalcifikl, inhomogn brzolsig sokflekppen lthat. Az
alveolaris forma infiltratvan n, nehezen elhatrolhat, inhomogn, komplex echmintt ad. (3) A tlyogok
differencilsban elssorban a lehetsges echoszegny, ritkn heterogn, esetleges gzkpzds vagy bels
rtegzds segthet mg az elklntsben.
Jindulat mjtumorok: leggyakoribb a haemangioma, majd az adenoma, ill. a focalis, nodularis hyperplasia
kvetkezik. Differencilsukra lsd az elbb lertakat.
(1) A metastasisok a leggyakoribb rosszindulat mjdaganatok. Tbbnyire mint kerek vagy policiklikus, a
parenchymtl jl elklnthet gcknt lthatk. Struktrjuk az echodstl az isodensen t az echoszegny
megjelensig minden formt mutathat (155, 6. bra). Kemoterpia sorn az echosrsg cskkenhet vagy a
laesio akr be is olvadhat. (2) A primer malignus daganatok sonomorphologiailag nem klnthetk el, itt
tovbbi differencilst a CT-, MR-, az izotp- s az UH-vezrelt biopsis vizsglat jelentheti.
506
LTALNOS SEBSZET
155. bra. Mjmetastasisok formi: (1) echoszegny, (2) echods, (3) cystosus, (4) cltbla tpus (bull's
eye), (5) kevert, (6) diffz forma
507
LTALNOS SEBSZET
156. bra. Mjmetastasisok (M) sonographis kpe
Az epehlyag ovlis, cystosus kpletknt jelenik meg, falvastagsga nem haladja meg a 2-3 mm-t, hosszanti
tmrje a 10, harnttmrje pedig a 4 cm-t.
Cholelithiasis. Az ultrahangos diagnzis az (1) echods, velt hangreflexen, (2) a dorsalis hangrnykon s a
(3) a k elmozdthatsgn (testhelyzetvltozs) alapul (157. bra). A mintegy 3 mm-nyi kvek mr
kimutathatk. Az UH-vizsglat pontossga elri a 9095%-ot.
508
LTALNOS SEBSZET
157. bra. Cholelithiasis. Az epehlyagban jl felismerhetk a kvek s lthatk a hangrnykok
Akut cholecystitis. A diagnzis kritriumai: (1) falvastagsg az oedema miatt 4 mm felett, kontrja
elmosdott, esetleg rtegezdtt; (2) a pericholecystitis kvetkeztben finom, echomentes zna az epehlyag
krl; (3) hydrops esetn a szerv megnagyobbodott: k keresend az infundibulum terletn; (4) empyemnl
a hlyag nagyobb, a durva szemcss echods struktra pus mellett szl, a transzparencia eltnik; (5) Murphy-
jel pozitv: kifejezett nyomsrzkenysg az epehlyag felett.
Epehlyagtumor. (1) A jindulat elvltozsok kzl leggyakoribb a polyp. Ennek jelei: hangrnyk nlkli
solid kplet a cholecystban, az elvltozs a fallal sszefgg s mozgatsra a helyt nem vltoztatja. (2) A
malignus daganat jelei: krlrt, egyenetlen falvastagods, intraluminalis solid kplet vagy az egsz lument
kitlt solid massza. A falmegvastagods esetleg a mjba infiltrl, s a fal nemcsak megvastagodott, de az
egsz cholecysta deformlt, s esetleg nem mobilis kvet tallunk. Differencilsa a polypoktl, gyulladsos
folyamattl s heges megvastagodstl rendkvl nehz.
Epeutak. A ductus choledochus normlisan mintegy 69 mm tmrj csves kpletknt brzoldik. A

ductus hepaticusokat subcostalis metszetben tudjuk legjobban lekpezni, ezek kb. 3 mm tmrjek.
Egszsgeseken az intrahepaticus utak nem lthatk. Kveket csak az esetek 40-60%-ban sikerl kimutatni, a
kzs epevezetk distalis szakaszn gyakorlatilag soha. Tbbnyire indirekt mdon, a choledochus tgulata
alapjn gyanakodhatunk kre, ennek kimutatsra azonban a cholangiographia valamely mdja a
legalkalmasabb ( Intraoperatv sonographia).
Pancreas. A szerv UH-vizsglatnak igen nagy a gyakorlati jelentsge, ugyanakkor nem knny az eljrs. E
terlet megtlsnek legfbb akadlya a szerv retroperitonealis s a lgtartalm belek mgtti elhelyezkedse.
A hasnylmirigy bels struktrja homogn, echods. A normlis pancreas tmrje a feji rszen 2,5-3 cm, a
test s a farok 2,5 cm. A ductus Wirsungianus keresztmetszete 2-4 mm; ritkn brzolhat.
Akut pancreatitis. A gyulladsos reakci jelentheti a szerv reverzibilis oedemjt, de fellphet irreverzibilis
necrosis is. A legenyhbb ultrahangos jel a pancreas lekerektettsge s echoszegnysge. A fokozd
509
LTALNOS SEBSZET
exsudatkpzdssel prhuzamosan a hatrok mind elmosdottabb vlnak, s szabad folyadk jelenhet meg a
bursa omentalisban, de akr a peritonealis regben ill. retroperitonealisan. A necrotizl formban szekunder
blelvltozsok nehezthetik meg a pancreas megtlst (subileus). Ilyenkor tpusos a lekerektett, elmosdott
szervhatr, az echoszegny terletek phlegmonosus gyulladsra utalnak, melyek ksbb necrosisba mehetnek
t. Teljes pancreasnecrosisban a hatrok eltnnek, echoszegny, inhomogn parenchyma, retrocolicusan
oedema s necrosisutak ismerhetk fel. Sznes duplex sonographival az elhalsok a hinyz vrkerings
miatt jl azonosthatk.
158. bra. Akut pancreatitis ultrahangos kpe harntmetszetben. A pancreasfej (P) krl echoszegny
struktra s peripancreaticus oedema/necrosis (nyilak); vl = v. lienalis; a = aorta; c = v. cava
Az ultrahangvizsglat elnye, hogy a lefolyst rendszeresen ellenrizhetjk, a szvdmnyeket idben

felismerhetjk (tlyog, necrosisutak, pseudocysta), a beteggynl vizsglhatunk s lehetv teszi a punctit
terpis clbl s bakteriogram elksztshez.
Krnikus pancreatitis. Mg a korai stdiumban inkbb megnagyobbodott a szerv, a ksbbiekben tbbnyire

atrophis. Az UH-jeleket lsd az intraoperatv sonographinl.
Cystk. Tbbnyire postpancreatitises pseudocystkrl van sz, melyek lehetnek kerekek, szablytalan szlek
vagy policiklikusak. Szekunder infekci esetn abscessusra jellemz kpet ltunk.
Tumorok. Ultrahangos pathognomicus jele nincs: homogn, echoszegny trfoglal folyamatknt

brzoldik. A krnyez struktrkba trtn invzi malignits jele. Sokkal pontosabb krismzshez segt
az endoluminalis s intraoperatv UH-vizsglat, ezrt lsd ott.
Urogenitalis rendszer. A vese vizsglata tulajdonkppen a rutin hasi tjkozds rsze. gy fedezhetk fel pl.
tbbnyire mellkleletknt a cystk, de a daganatok is.
510
LTALNOS SEBSZET
Vesetumorok. Echoszegny vagy echods solid kpletknt lthatjuk. A daganatok 75%-a ma mr tnetmentes
llapotban felderthet! Felntteknl a tumorok 85%-a hypernephroma, mg gyerekeknl Wilms-tumorra kell
gondolni. Szekunder daganatok esetn leggyakrabban leukaemis infiltratio vagy Hodgkin-kr az
alapbetegsg.
Az regrendszeri pangs UH-vizsglattal knnyen felismerhet. Az regrendszer kitgul, echoszegnyen

brzoldik. A kp alapjn kvetkeztetni lehet a pangs mrtkre. Gyakran a vese mellett s a hlyag alatt
kvethet a tgult ureter is. Nagy jelentsg, hogy UH-vizsglattal knnyen elklnthet az akut pangs a
hydronephrosistl azltal, hogy a parenchyma vastagsga pontosan lemrhet. Differencildiagnosztikai
problmt okozhat slyos hydronephrosis s multicysts vese elklntse.
Vese- s ureterkvessg. A kvek mint reflexds echokomplexumok mutatkoznak distalis hangkioltssal. Jl

lokalizlhatk a kehelyben s a vesemedencben l kvek, melyek 5 mm-tl mr lekpezhetk. Nehezebb az
ureterolithiasis diagnosztizlsa, mely fknt akkor sikerl, ha a kvek a proximalis s distalis harmadban
helyezkednek el s esetleg elfolysi akadlyt kpeznek.
A residualis vizelet meghatrozsa gyorsan, megbzhatan s sugrterhels nlkl trtnik. Mg az 50 s 300

ml kztti volumen kimutatsa nem gond, addig az 1000 ml fltti mennyisg mr nem kalkullhat
pontosan.
A gyomor-bl rendszer ultrahangos vizsglata ma mr gyakran az els helyen ll a diagnosztikus tnykedsek

sorban [6]. Korbban a lumenben tallhat gzok a megtlst nagyon zavartk, mg a mai nagy
feloldkpessg kszlkeknl ez kevsb jelent problmt. A folyadktartalom viszont elsegti a gyomor s
a bl falnak vizsglatt. Megfigyelhet a peristaltica s egyb intraperitonealis szervek llapota,
helyzeteltoldsa, folyadkgylemek. Az emszttraktus jellegzetes sonographis kpe a kokrdaformci,
mely a csszer reges szerv keresztmetszetnek felel meg.
A gyomor-bl traktus vizsglata sorn nyert lelet sokszor ad tmutatst a helyes irnyba s ad tbaigaztst
tovbbi kpalkot eljrsokhoz. Nhny megbetegedsnl akr egyrtelm krismhez segthet bennnket:
appendicitis, diverticulitis. j indikci a posztoperatv adhaesik diagnzisa, mely akr 98%-os biztonsggal
lehetsges [7].
A hasi erek vizsglata az UH-diagnosztika szerves rsze. Hasznos adat nyerhet (1) maguknak az ereknek az
llapotrl (aneurysma, thrombosis, arteriosclerosis), de indirekt mdon (2) egyes szervek patolgiai
folyamatairl is (pl. pancreastumor erekhez val viszonya, tumoros infiltratio). (3) Az erek sokszor bizonyos
szervek megtallst megknnyt itinerariumknt is felfoghatk, ezenkvl segtenek a tjkozdsban.
Az erek echoszegny-gyenge echoj tubularis struktraknt jelennek meg. Az artrik kemnyen pulzlnak,
nehz ket elnyomni. A vnk puhn lktetnek s ketts pulzcit adnak, knny ket komprimlni. A hasi erek
vizsglatban nagy elnyt jelent a duplex s a sznes Doppler-technika (lsd ksbb).
20.3.1.2. Endoluminalis sonographia (endosonographia)
15 vvel ezeltti bevezetse ta az endoscopos sonographia ma mr rutin eljrs az oesophagus, a gyomor, s a

rectum s a pancreas daganatainak vizsglatnl, s hasznosnak bizonyult a neodajuvans vagy radio- s
kemoterpia utni sttus (restaging) megtlsben is [5].
A vizsglat eltt elvgezzk a hagyomnyos endoscopos diagnosztikt a megfelel bltraktus makroszkpos

megtlsre, biopsia vtelre s teljes stenosis kizrsra. Ezt kveten kerl sor az endoscopos UH-vizsglatra
(EUH, ill. EUS [endoscopic ultrasound] angol s nmet nyelvterleten). Az eljrshoz 10-30 MHz-es (teht
nagy feloldkpessg), oldalnyls hangfejet hasznlunk, melynl vzzel tlttt ballon szolgl
kontaktanyagknt. Az analis csatorna s a rectum vizsglathoz rvid, botszer hangfejet alkalmazunk.
Minthogy kivl feloldkpessg kpet kapunk, a blfalat a legrszletgazdagabban lthatjuk: mintegy 6 cm

mlysgig nyernk j minsg lekpezst gy, hogy a struktrkat 1 mm nagysgrendben tudjuk megtlni. A
gastrointestinalis fal t rtegre klnthet az echomintzat alapjn (159. bra). Benignus daganatok a fali
rtegek kztt megjelen szablyos, echoszegny (leiomyoma) vagy echods (lipoma) szerkezet solid
kpletknt brzoldnak. A malignus tumorok echoszegny, szablytalan szerkezet solid rezisztenciaknt
jelennek meg, melyek a fal rtegeit infiltrljk. A lertak ellenre hangslyozni kell, hogy ultrahanggal a tumor
milyensge nem dnthet el, vagyis a szvettani diagnzis elengedhetetlen! A daganatinvzi mlysgnek
EUH-val trtn meghatrozsa a TNM beoszts szerint trtnik. gy megllapthatjuk a T-kategrit (uT1-
uT4), s felllthatjuk a mtti tervet: loklis excisio? radiklis vagy csak palliatv beavatkozs (resecabilitas)?
511
LTALNOS SEBSZET
159. bra. A rectum falnak rtegei transrectalis endo sono gra phia sorn 9 rnl (UF-
ultrahangfej, B = vzzel tlttt ballon): (1) echods hatrzna a ballon s a mucosa kztt, (2) mucosa,
muscularis mucosae, (3) submucosa, (4) muscularis propria, (5) hatrzna a muscularis propria s a perirectalis
zsrszvet kztt
Nagy elny, hogy a nyirokcsomk az esetek felben-harmadban jl megtlhetk, nagysguk megadhat. Az

EUH-val bizonyos kritriumok figyelembevtelvel a metastaticus nyirokcsomk nagy biztonsggal
valsznsthetk. Erre utal, ha a csom mrete meghaladja a 10 mm-t, szerkezete echoszegny, szablytalan.
Az 5 mm-nl kisebb nyirokcsomk malignitsi eslye csekly.
Az endosonographival irnytott finomtbiopsia sorn a fejbe integrlt rugs punctis t segtsgvel mintt
vehetnk. Az jabb miniszondk kln elnye, hogy a stenosisok 90%-ban tjutnak anlkl, hogy azokat
elzleg feltgtottuk volna (a hagyomnyos kszlkekkel ez csak minden msodik esetben sikerl). Ezek a
szondk a gastrointestinalis csatornn kvl jl hasznlhatk az epeutak s a pancreasjratok vizsglatra is. Az
intraductalis miniszonds sonographival (IDUS) tumorokkal kapcsolatos klnleges krdsfeltevst tudunk
megvlaszolni.
Alkalmazsi lehetsgek: (1) intraluminalis s submucosus tumorok felfedezse s differencilsa, (2)

stdiumbeoszts s gy a resecabilitas megtlse, (3) lehetv teszi s segti az intervencionlis beavatkozsokat
(finomt-biopsia, punctio), (4) tumorbetegsgek rendszeres ellenrzse.
Oesophagus. A tumorok tallati biztonsga 8092% kztt mozog. A megnagyobbodott paraoesophagealis

nyirokcsomk kimutatsa 60-80%-ban sikerl.
Indikcik:
benignus s malignus fali elvltozsok s tumorok
a krnyezetbl infiltrl tumorok stdiumbeosztsa (bronchialis carcinoma)
intra- s extramuralis varixok megtlse
aortafal megtlse
szv transoesophagealis megtlse.
Gyomor: stdiumbeoszts a tumoros infiltratio mlysgnek s a paragastricus nyirokcsomk llapotnak

megtlsvel. A tallati biztonsg a T1 s T2 csoportban 6785% kztti, az elrehaladott tumoroknl
(T3T4) elri a 90%-ot. Minthogy segtsgvel jl differencilhat a korai s az invazv daganat, a
resecabilitst 85%-ban elre meg tudjuk hatrozni. Korai carcinomnl fontos differencilst jelent, hogy a
daganat a mucosra (uT1m) vagy a submucosra lokalizldik-e, ennek ugyanis terpis kvetkezmnye
lehet. Bizonyos kautlk mellett csupn mucosaresectira korltozdhat a beavatkozs, ill. limitlt mtt is
vgezhet, vagyis teljes falra vonatkoz kresectio endoscoposan asszisztlt laparoscopival [5].
A lymphomkat az esetek 75%-ban kimutathatjuk, gy itt a vizsglat meghaladja a CT tallati biztonsgt.
A pancreasfej, a distalis choledochus a papilla Vaterivel, a truncus coeliacus, a v. cava s v. lienalis a

duodenumba vezetett kszlkkel, mg a hasnylmirigy farki s testi rsze, a lp a gyomron keresztl tlhet
meg. Mindenekeltt a papilla- s pancreastumorok (fkppen az n. periampullaris daganatok) diagnzisra
s stdiumbeosztsra hasznlatos eljrs: daganat nagysga, infiltratio kiterjedse az epeutakra s a
szomszdos erekre (carcinoma, endokrin tumorok). Az EUH klnsen alkalmas a krnikus pancreatitis
krismzsre, ahol kimutathatk feltn jratrendellenessgek, a parenchyma destrukcija s a
pseudocystk.
512
LTALNOS SEBSZET
A vizsglat szenzitivitsa s specificitsa csaknem elri a 100%-ot, gy az abdominalis UH-, CT , ill. ERCP-
vizsglattal szemben elnye egyrtelm. A gyulladsos s malignus elvltozsok elklntse azonban csak az
esetek mintegy 70%-ban lehetsges.
Az endosonographival (1) eldnthetjk, hogy kinl lehet kuratv resectit vgezni, (2) elkerlhet az exploratv
laparotomia, (3) segtsgvel emelkedhet az R0-resectio arnya s az eljrs emltett elnyei rvn (4) jelents
kltsgmegtakartst rhetnk el.
A vastagbl endosonographis vizsglata nem vlt be, gy rutinszeren nem alkalmazzk. A rectum
vizsglatnl elssorban a preoperatv tumorstdium megllaptsban van nagy jelentsge az EUH-nak
(1510. bra). Az infiltratio kiterjedsnek megtlsben tallati biztonsga 7590% kztt mozog, mg a
pararectalis nyirokcsomk esetben ez az arny 5075%, gy a CT-vel szemben valamivel kedvezbb a
megtls. Segtsgvel eldnthet a mtti terv: loklis excisio? resectio? exstirpatio? Az eljrs jl
felhasznlhat az operltak kvetsre (recidivtumor az anastomosis krnykn).
1510. bra. Rectumcarcinoma 8 cm magassgban. Az endosonographis kpen a blfal kiszlesedett,

inhomogn echomintt ad, a rtegek nem ismerhetk fel. A kls fal tumorosan infiltrlt (nyilak).
Tumorstdium: T3
Endosonographival az analis fistulkat Parks szerint 92%-os biztonsggal besorolhatjuk, de a kvlrl fel nem
ismerhet perianalis abscessusokat is jl lokalizlhatjuk. Az eljrs alkalmas mg a sphincterinsufficientia
megtlsre.
Irodalom
513
LTALNOS SEBSZET
1. Habermann CR, Weiss F: Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and
endoscopic US. Radiology 2004; 230: 465471.
2. Hocke M, Schulze E: Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis

and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006; 12: 246250.
2. Kumar A et al: Endosonography of the Anal Canal and Rectum.World J Surg 2000; 24: 208.
3. Kuntz Chr et al: Endoanaler und -rektaler Ultraschall zur Erkennung von Fisteln, Abszessen und
Sphincterinsuffizienzen. Akt Chir 1996; 31: 14.
5. Moehler M, Galle PR, Kiesslich R: Endoluminaler Ultraschall des Gastrointestinaltraktes. Chirurg 2007; 78:
420427.
4. Peitz U, Mantke R, Schulz HU et al: Abdominalsonographie. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag
2001
7. Steitz HO: Definition von Indikation und Verfahren der operativen Therapie von intraabdominale
Verwachsungen. Viszeralchirurgie 2007; 39: 52.
20.3.1.3. Eml ( 27. fejezet)
Az eml primer eszkzs vizsgl mdszere a mammographia, mg az UH-vizsglat ennek ma rutinszeren

ajnlott kiegsztje. Az eljrst 7,513 MHz-es hangfejjel clszer vgezni. Az Amerikai Emlsebszek
Trsasga 1995-tl az Amerikai Sebsz Kollgiummal karltve rendszeres tanfolyamokat szervez sebszek
szmra az eml sonographis vizsglatnak elsajttsra.
A vizsglat egyik f indikcija, hogy (1) a tapinthat elvltozs cystosus vagy solid jellegt tisztzza. (2) Az
ultrahangvezrelt punctival nyert anyag citolgija segthet tovbb a krisme fellltsban. (3) Tovbbi
indikcis terletek:
mirigyes, sok ktszveti elemet tartalmaz eml vizsglata (fiatal nk, terhessg, szoptats)
emlimplanttum utni mamma vizsglata
abscedl mastitis
mastopathia rendszeres ellenrzse
axillaris s supraclavicularis nyirokcsomk megtlse
emlmegtartsos mttek utni gondozs (hegek) onkolgiai ellenrzs ablatio utn.
Irodalom
1. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzalez KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cncer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
2. Winzer KJ: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Chirurg 2005; 76: 803818.
20.3.2. Akut has

Az alapvet fiziklis vizsglaton kvl a natv rntgenfelvtel, az ultrahangos diagnosztika s a CT fontosak az
akut hasi trtnsek kidertsben. Az UH-vizsglat ll azonban a kpalkot eljrsok kztt az els helyen,
mert (1) brmikor rendelkezsre ll s a sebsz ltal is elvgezhet s elvgzend(!) vizsglat, (2) a beteget
nem terheli meg, (3) mobilis kszlkkel az gyhoz mehetnk, (4) a krfolyamatot brmikor, akr rnknt
ellenrizhetjk. Az UH-diagnosztikt lsd mg az Akut hasi megbetegedsek c. fejezetben.
A kapott leleteket tbbflekppen interpretlhatjuk. (1) A szerv direkt brzolsa sorn a megbetegedsre utal
ultrahangos kpet kapjuk, mely elvezet (a klinikai lelettel egytt!) a diagnzishoz (cholecystitis, pancreatitis,
aorta aneurysmja). (2) Indirekt jeleket tallunk: szabad folyadkgylem, leveg, dilatlt blkacsok. (3) A
514
LTALNOS SEBSZET
sonographis lelet vagy normlis, vagy a betegsggel ssze nem fgg egyb elvltozsra bukkanunk:
vesecysta, a mjparenchyma rendellenessge.
Az akut hasi krkpben elvgzett UH-vizsglat dnten hozzjrulhat klnsebb invazv, idt rabl egyb
diagnosztikus eljrsok felhasznlsa nlkl annak eldntshez, hogy (1) a beteget operlnunk kell-e vagy sem
(pancreatitis, vesegrcs, adnexitis), (2) rvid idkznknti UH-vizsglattal eldnthetjk, hogy a krfolyamat
progredil-e vagy regredil (vrhatunk-e a mtttel, hoz-e javulst a bevezetett konzervatv terpia?), ill. hogy
(3) mit operljunk (aorta aneurysmja, epekileus, cholecystitis)?
Klnsen rtkes az eljrs az aorta aneurysmjnak krismzsben. Meghatrozhat az aorta tmrje

(normlisan 3 cm), ill. az aneurysma keresztmetszete mg thrombus jelenlte esetn is. Lthat a tgulat alakja
s kiterjedse, valamint a thrombus. Dissecal aneurysmnl megfigyelhet a fal kettzttsge. A
keresztmetszet mrse lehetv teszi az aneurysmk s a poststenoticus tgulatok nvekedsnek ellenrzst:
ez megknnyti a mtt idpontjnak meghatrozst.
Az ileus krismjnek fellltsban tovbbra is a klinikai kpnek s a hagyomnyos rntgenvizsglatnak van

prioritsa ( 30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek). Az ultrahangvizsglat jelents segtsget nyjt a
diagnzis megerstsben. Pathognomicus a folyadkkal telt, vastag fal (oedema) bl, a peristaltica
cskkense ll blkacsokkal, folyadkgylem intermesenterialisan, distendlt gyomor (1511. bra).
Mechanikus ileus esetn megklnbztethetk az elbb lert jelensgek, valamint az sszeesett blszakasz.
Paralyticus ileusnl hinyzik a blmozgs s a vkonybl mellett a vastagbl is folyadkkal telt s distendlt.
Jellegzetes kpe van az intussusceptinak, amikor is az echoszegny s echods blfalrtegek jl
megklnbztethetk. Epekileusban a vizsglat akr tisztzhatja a krkp etiolgijt is.
1511. bra. Ileus. Dilatlt, folyadkkal telt blkacsok, szabad folyadkgylem. Az ll blkacsok nem
mutatnak peristaltict
515
LTALNOS SEBSZET
A vizsglat szenzitivitsa 94-98%, vagyis a sonographia rzkenyebb mint a radiolgiai eljrs. Ktsgtelen,
hogy az elzrds magassgt csak az esetek 2/3-ban tudjuk megllaptani, mg az ileus okt ultrahanggal csak
mintegy 50%-ban talljuk meg [4].
Az appendicitis mtti indikcijnak fellltsban, de mg inkbb a negatv laparotomik szmnak

cskkentsben nagy szerepet jtszik az UH-vizsglat. Az eljrs szenzitivitsa s specificitsa elri a 90%-ot,
br hozz kell tenni, hogy ez rendkvli mrtkben fgg a vizsgl gyakorlattl. Azonban egy tlagos
kpessg sebsz is el tud rni 80%-os szenzitivitst [6]. Segtsgvel a frusztrlt opercikat mintegy 7%-ra
sikerlt cskkenteni [2, 3]. Gyakorlott kzben megbzhatan kizrhatk ms betegsgek, gy pl. cholecystitis,
gynecologiai s urolgiai elvltozsok, ill. valsznsthet ileitis terminalis, lymphadenitis mesenterialis.
A normlis appendix tmrje nem haladja meg a 6 mm-t, falvastagsga pedig a 2 mm-t. A gyullads mrtktl
fggen a szerv tmrje, ill. falvastagsga megnvekszik (1512. bra), krltte folyadkgylem
(exsudatum, tlyog) mutathat ki. A fregnylvny ellenttben a blkacsokkal nem komprimlhat. Ez a
krlmny segthet, ha a kpletet a gyulladt terminalis ileumtl akarjuk megklnbztetni. Az appendix
egybknt az esetek mintegy 15%-ban nem brzolhat. Hangslyozni kell azonban, hogy a lelet csakis a
klinikai vizsglat eredmnyvel egytt rtkelend!
1512. bra. Appendicitis acuta. Az n. cltblajel: az appendix (A) fala megvastagodott, centrlisan
echods struktra, krltte echoszegny minta
A cholecystitis s a pancreatitis megjelenst s ultrahangos diagnzist lsd a Preoperatv diagnosztika cm

alatt.
Irodalom
1. Chen S et al: Accuracy of Ultrasonography in the Diagnosis of Peritonitis Compared With the Clinical
Impression of the Surgeon. Arch Surg 2000; 135: 170.
516
LTALNOS SEBSZET
2. Hale DA et al: Appendectomy. Ann Surg 1997; 225: 252.
3. Peitz U, Mantke R, Kleinstein J: Akutes Abdomen. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag 2001
4. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Onkologische Chirurgie. Springer Verlag 2006
5. Williams RJ et al: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl
1994; 76: 228.
20.3.3. Sonographia a traumatolgiban

A baleseti beteg krismzsben az UH-vizsglat nagy elnye, hogy az a srlt szmra nem megterhel,
eszmletlen llapotban is elvgezhet s a beteggynl brmikor megismtelhet. Polytraumban
idtakarkossgbl a sonographit ms diagnosztikus s terpis eljrssal prhuzamosan kell alkalmazni. A
hasi s mellkasi balesetet szenvedettek els s a lefolyst ellenrz vizsglata ultrahanggal trtnik. Itt
klnsen fontos a diagnosztika standardizlt kivitele a meghatrozott skokban. A vizsglatokat ajnlatos
egyrs idkzkben megismtelni. A sebszek megfelel gyakorlattal kell jrtassgra tehetnek szert, gy mr
a betegfelvtelnl el kell vgeznik az ultrahangos tjkozdst [4, 5].
Az eljrst a mellkas s has vizsglatn kvl kiterjeszthetjk az zletekre s gyerekeknl a vgtagokra is

(fractura).
A mellkas vizsglatnak indikcija a mellkasfalra, a pleura, a td felsznes rszre s a szvre korltozdik.

Az eljrs szenzitivitsa s specificitsa csaknem 100%. Tbbnyire szektor tpus hangfejjel vizsglunk a
bordakzn t, br a hasi vizsglfejjel a mjon vagy lpen t is ttekinthetnk a rekesz feletti terletre. Az
eljrs sorn megtlhetjk a szli tdrszt (tumor, infiltratio), melyet clzottan punglhatunk, perifris
tdembolit fedezhetnk fel s felismerhetjk a pneumothoraxot is, de nem annak kiterjedst [2]. Segtsgvel
pontosabban bocsthatunk le folyadkgylemeket (transsudat, exsudat, vr, genny, chylus), valamint
differencilhatunk atelectasia s pneumonis infiltratum kztt. A vizsglat inkbb komplemeter jelleg s segt
valamely elvltozs lefolysnak megtlsben. Tompa mellkasi srls utn a szven elfordulhat aneurysma,
thrombus, pericardialis folyadkgylem, nhr-, ill. billentyruptura. Mindezek echocardiographival
kiderthetk.
Tompa hasi srls esetn fknt a kvetkez lehetsgekre gondolunk.
Szabad hasri folyadk. A hasregi vrzs jelei tbbnyire a hepatorenalis vagy a splenorenalis szgletben
tallhatk mint echo nlkli vagy echoszegny struktra. Nagyobb vrmennyisg intermesenterialisan is
szlelhet. 100 ml feletti folyadkgylem knnyen felismerhet. A mtti indikci szmra kevsb lnyeges a
volumen, sokkal fontosabb a folyamat dinamikja, vagyis a vrzs fokozdsa. A vizsglat szenzitivitsa s
specificitsa csaknem elri a 100%-ot. A korbban els intzkedsknt vgzett hasri moss messzemenen
elvesztette jelentsgt. Ma mr az ultrahangos vizsglattal megbzhatan kimutathat a szabad hasri
folyadkgylem, st punctival annak minsge is meghatrozhat [1, 3].
Szervsrls. (1) A mj vagy a lp focalis traumja subcapsularis vrzst s parenchymakrosodst idzhet el.
(2) A vese parenchyms srlse kvetkeztben perirenalis haematoma, parenchymabevrzs jelentkezhet. (3) A
retroperitonealis folyadkgylem vagy vrmlenyre, vagy vizeletgylemre utal.
Aorta srlse (lsd elbb s a 34. fejezetben).
Irodalom
1. Ertel W, Trentz O: Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma. Chirurg 1997: 68: 1071.
2. Dietrich Ch, Braden B, Wagner Th: Thorax- und Lungensonographie. Dtsch rztebl 2001; 98: A103.
3. Feussner H, Papaziogas W, Siewert JR: Moderne Diagnostik des stumpfen Bauchtraumas. Chirurg 1999; 70:
1246.
517
LTALNOS SEBSZET
4. McCarter FD et al: Institutional and Individual Learning Curves for Focused Abdominal Ultrasound for
Trauma. Ann Surg 2000; 231: 689.
20.3.4. Intraoperatv sonographia

Az ultrahang intraoperatv alkalmazsnak leggyakoribb indikcija: (1) egy mr praeoperative kimutatott
elvltozs pontostsa (pl. tumorok stdiumbeosztsa), (2) kros terime UH-vezrelt punctija, biopsija, (3) a
preoperatv vizsglat sorn fel nem dertett laesio diagnosztizlsa.
A vizsgland szervtl fggen 5-10 MHz-es sterilizlhat vagy steril manyag csbe hzott T vagy I formj
szondk hasznlatosak. A hangfejet vagy kzvetlenl helyezzk a szervre (mj), vagy isotonis konyhass oldat
szolgl kzvettknt a hasregben. A mai nagy teljestmny kszlkekkel 1 mm-nl nagyobb kvet, 1-2 mm-
es cystt s 3-4 mm-es tumort is felismerhetnk [4]. Minthogy a transducert knyszeren maga az
operatr kezeli, mr ebbl a tnybl is addik, hogy az operatrnek kell gyakorlattal s tlkpessggel kell
rendelkeznie ahhoz, hogy a helyzetet megtlje. A laparoscopos UH-vizsglat indikciit a 16. fejezet trgyalja.
A gyomor megbetegedsei kzl a carcinoma megtlsnl van segtsgnkre az intraoperatv sonographia a

diagnosztikus laparoscopia formjban. Ez az eljrs ma mr hozztartozik a gyomorrk krismzshez (lsd
ott). Akr 23%-ig tallhatunk mjmetastasisokat, melyeket a kontrasztanyagos CT-vel sem sikerlt kimutatni. A
laparoscopos UH-vizsglat segtsgvel pontos stdiumbeosztst kszthetnk, s gy szksg esetn
multimodalis kezelst vezethetnk be (neoadjuvans terpia).
A mj vizsglatra az 55,7 MHz-es fejek alkalmasak, melyeket tbbnyire direkt helyeznk a szervre anlkl,
hogy komprimlnnk azt, gy a felszntl szmtott 6-8 cm mlysgig tudunk kpleteket felismerni. Jelenleg ez a
legrzkenyebb vizsglat a gyomor, a hasnylmirigy s a colorectalis tumorok mjmetastasisainak kimutatsra.
Segtsgvel 26-40%-ban (az addig esetleg kimutatottakhoz kpest) tovbbi trfoglal folyamatokat
fedezhetnk fel, melyek akr az addigi mtti stratgit is megvltoztathatjk [5].
Tumoroknl vagy echomentes (cysta), vagy solid struktrkat (j- s rosszindulat daganatok: haemangioma,
metastasis, mjrk) ismernk fel. A mj intraoperatv vizsglatnak alrendelt jelentsge van, minthogy ez a
szerv preoperatvan is jl megtlhet. gy azonban (1) 20 mm-nl kisebb trfoglal folyamatot is felfedhetnk,
(2) az elvltozs kiterjedst pontosabban viszonythatjuk az anatmiai szitucihoz ltalban, de klnsen a
(3) v. portae gaihoz. Ily mdon (4) eldnthetjk a szegmentresectio kivitelezhetsgt. Termszetesen ekkor is
elvgezhetjk az esetleges (5) clzott punctit, br ez a mtt eltti diagnosztika krbe tartozik, amennyiben a
kplet lthat volt.
Az Echinococcus cystt is tulajdonkppen praeoperative krismzzk. Mtt kzben lthat a finomabb

szerkezet is (septumok), de jelentsge inkbb abban van, hogy megtlhetjk az epeutakhoz s a nagyerekhez
val viszonyt.
A mjtlyog pontosabb lokalizlsra s megoldsra akkor hasznljuk, ha a percutan drenzs (lsd ksbb)
insufficiensnek mutatkozott. Egyben felfedhetnk nem szlelt kisebb abscessusokat is, valamint a tlyog
kapcsolatt az epeutakhoz.
Epehlyag, epeutak. Az epehlyag intraoperatv megtlse gyakorlatilag szksgtelen. Fontos viszont az UH-
vizsglat carcinoma esetn: kiterjeds, klnsen a IV. s V. mjszegmentbe trtn infiltratio mrtke
(resecabilitas!).
A choledochusnl szksg lehet knek tumortl val elklntsre. Daganat esetn jl megtlhet (klnsen
a hepaticusvilla magassgban) annak kiterjedse. A tumor differencilhat esetleges extraluminalis
kompresszitl is. Cholangiographia vagy sonographia? Az UH-vizsglat elnye az intrahepaticus gak s a
kzs epevezetk tumoros invzijnak megtlsben van. Egybknt sokkal jobban mutatja a funkcit a
cholangiographia s a nyomsvizsglat. Kontrasztanyag-allergia kapcsn is nyilvn a sonographia a vlasztott
eljrs.
A pancreas vizsglathoz a szervhez kell frnnk, ezrt a lig. gastrocolicumot sztvlasztjuk s a duodenumot
Kocher szerint mobilizljuk. Tovbbi lehetsg, hogy a szervvel hatros kpleteken keresztl (gyomor,
duodenum) vizsgljuk a pancreast. Elszr leszvjuk a gyomor lgtartalmt (aneszteziolgus), majd 100300
ml bltfolyadkot juttatunk a hasreg proximalis rszbe.
518
LTALNOS SEBSZET
Krnikus pancreatitisnl inhomogn echomintt ltunk cysticus s srbb struktrk vltakozsval. A

kalciumlerakds, ill. a jratban lv kvek megfelel hangrnykot adnak.
Carcinoma: trfoglal elvltozsok vltakoz echogenitssal. Bevrzs vagy necrosis esetn inhomogn,
homognebb ezek nlkl. A folyamat jellege csak (1) biopsia vagy punctio segtsgvel tisztzhat
vgrvnyesen. A vizsglat segt (2) a resecabilitas s gy annak megtlsben, hogy milyen a tumor viszonya
az a. s a v. mesenterica superiorhoz, ill. a v. portae-hoz. (3) Endokrin daganatokat fedhetnk fel, ha ez mtt
eltt nem sikerlt s ellenrizhetjk a pancreast kisebb multiplex elvltozsok (pl. insulinoma) verifiklshoz
(ezek mintegy 10-15%-a intraoperative sem tapinthat!).
Erek vizsglata. Br kzvetlenl a tervezett (1) rrekonstrukci eltt is alkalmazzuk az eljrst, f indikcija
mgis a helyrellts utni llapot megtlsben rejlik (pl. transzplantci utn): intima begyrdse, thrombus,
szklet felfedse. Ezen elvltozsok kimutatsban az ultrahang vetekszik az intraoperatv arteriographival,
azonkvl nem invazv, kls segtsg nlkl rgtn elvgezhet, nem idignyes [3]. (2) Mesenterialis r
elzrdsnak gyanjakor segtsgnkre szolgl a thrombosis vagy embolia kizrsra vagy ppen
megerstsre. Preparlskor (3) azonosthatjuk az ereket, s gy megelzhetjk azok srlst, ill. tumoroknl
(infiltratio) (4) eldnthetjk a resecabilitast. (5) Hasznlatukkal arteriovenosus fistulkat tudunk kimutatni.
Sznes Doppler-sonographia ignybevtelvel tovbb finomthatjuk a leletet: kisebb erek megtallsa, erek s
egyb jratok differencilsa, ramlsi viszonyok tisztzsa, ill. a mr lert indikcikban a helyzet mg
pontosabb felmrse.
Irodalom
1. Benson MD, Gandhi MR: Ultrasound of the Hepatobiliary-pancreatic System. World J Surg 2000; 24: 166.
2. Luck J, Maddern GJ: Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg 1999; 86: 5.
3. Machi J, Sigel B: Operative Ultrasound in General Surgery. Am J Surg 1996; 172: 15.
4. Mantke R, Manger T: Intraoperative Sonographie (IOS) in der Chirurgie von Leber und Pancreas und im
Rahmen einer Staging Operation. In: Sonographie fr Chirurgen. Thieme Verlag 2001
20.3.5. Posztoperatv szlels

A mtt utni szakban klnbz szvdmnyek lphetnek fel, melyek idbeni felismerse s kezelse
(reinterventio) nagyban elsegti a beteg gygyulst. A gyakran mg intublt, panaszait kifejezni nem tud
betegnl a klinikai kp s a laboratriumi vizsglatok mellett a sonographia az, ami a legknnyebben
elvgezhet. Az intenzv osztlyon polt, nagyobb mtten tesett betegek 17%-nl lphetnek fel
szvdmnyek, melyek 80%-a a sebszi beavatkozssal fgg ssze [6]. Minthogy a mt sebsz az, aki
legjobban tudja, hogy mit operlt a hasban, ismeri ki magt a megvltozott anatmai viszonyok kztt,
eligazodik a lehet komplikcik kztt, s az, akinek vgl is az esetleges szvdmnyt gy vagy gy meg
kell oldania, ezrt az elsdleges feladata a vizsglat elvgzse. Annl is inkbb, mert bizonyos krkpeknl a
folyamat dinamikja legalbb annyira fontos, mint a diagnzis fellltsa. Ezrt is rendkvl fontos teht, hogy a
sebsz maga is tudja az ultrahangos kszlket kezelni.
Minthogy az UH-vizsglat a beteggynl elvgezhet s non invasiv, az eljrs rendkvl hasznos. Segtsgvel
nemcsak (1) a szvdmnyeket ismerhetjk fel, de azokat (2) kezelhetjk is (folyadkgylem, utvrzs,
abscessus leszvsa), (3) bizonyos funkcikat ellenrizhetnk (peristaltica, anastomosis tjrhatsga). (4) A
hasi mttek utn nem ritka vizeletretentio, gy ez a krds ultrahanggal rendkvl egyszeren eldnthet.
A vizsglat sorn gyelni kell a sterilits szablyainak betartsra (keszty, a hangfej dezinficilsa, ill. steril
fliba helyezse, seb steril flival trtn lefedse stb.).
A mellkas mttjei utn elssorban folyadkgylemet keresnk, esetleg atelectasia vagy pneumonia is
felismerhet UH-vizsglattal. Pericardialis folyadk mr 30 ml-tl kimutathat.
Has vizsglata
519
LTALNOS SEBSZET
Vrzsre elssorban klinikai s laborjelek alapjn gondolunk. Az intraluminalis vrzst a drnek az esetek 30%-
ban nem, vagy hamisan jelzik, s a laboratriumi vizsglatok is csak megksve utalnak a vrzsre. A
hasregben mr 50 ml-nyi folyadkgylem kimutathat, leggyakrabban a mj krnykn (subphrenicus s
subhepaticus tr), a bursa omentalisban, a paracolicus terleten vagy a Douglas-rben.
Az abscessusok tbbnyire letokoltan vagy szerven bell (mj) tallhatk. Sokszor indirekt jelek (kompresszi)
utalnak jelenltkre.
Az ileust (lsd elbb: Akut has), a posztoperatv cholecystitist, s pancreatitist ( 7. fejezet) az urogenitalis
szerveket ( Preoperatv vizsglat) lsd a megfelel rsznl.
Sebgygyulsi zavart is nyomon kvethetnk a klinikai tnetek fggvnyben. Az UH-vizsglattal a mlyben

lv echoszegny vagy echomentes terletek haematomra, abscessusra, seromra utalnak. Az echods, fellazult
struktra phlegmone mellett szlhat. Segt a hasfali dehiscentia felfedezsben is.
20.3.6. Intervencionlis sonographia

Az ultrahangos kpen jl lthat mind maga a t, mind pedig annak hegye. Az utbbi lnyegesen ersebb s
vilgosabb echojelet ad. A t forgatsval a pozcit mg jobban szlelhetjk, gy trekedhetnk a minl
pontosabb punctio elrsre. Az intervencionlis sonographia hrom csoportba oszthat:
Diagnosztikai beavatkozsok:
anyag nyerse citolgiai vagy hisztolgiai vizsglatra
fertztt anyag leszvsa bakteriolgira.
Terpis beavatkozsok:
UH-vezrelt punctio folyadkgylemek lebocstsra (cysta, pleura- vagy pericardialis gylem, abscessus (15
13. bra);
520
LTALNOS SEBSZET
1513. bra. Aspiratis biopsia finom tvel. Jelmagyarzat: vms = v. mesenterica superior, ams = a.
mesenterica superior, vci = v. cava inferior, ao = aorta
UH-vezrelte PTC s drenzs
UH-vezrelt centrlis vns kanl behelyezse
percutan cystostomia.
Kombinlt eljrsok: UH-vezrelte punctio, kontrasztanyaggal val brzols s terpia egyben.
T- s drenzstpusok. (1) A finomt-biopsihoz aspiratira (citolgia, bakteriolgia, folyadkgylem

leszvsa, laboratriumi vizsglat) 2223 gauge (0,7 mm) nagysgrend s 1030 cm hossz t hasznlatos.
(2) Szvettani mintavtelre 1423 gauge (0,62,1 mm) tmrj vg-metsz tk ismertek. (3) Drenzs
521
LTALNOS SEBSZET
cljra (abscessus, cysta) Seldinger-technikval, trokr segtsgvel n. pigtail-kattert vezetnk be (3,35,3

mm). Ezt az eljrst helyi rzstelentsben, miniincisio rvn vgezzk ( 3099. brt).
Az eljrs gyakorlata. A beteg vrcsoportjt, a vrzsi-alvadsi idt s a thrombocytaszmot ismernnk kell. A

vizsgland szemly maradjon hgyomorral. Az ultrahangfejet, valamint a szksges eszkzket sterilizlt
llapotban hasznljuk. A punctio trtnhet clzkszlk nlkl szabadon, centrlisan perforlt hangfejen t
vagy oldalrgzts segtsgvel (1514.bra).
1514. bra. Intervencionlis sonographia. A punctio lehetsges vltozatai (plda a mjon): (a) punctio
clzkszlk nlkl, szabadon; (b) a hangfejen t centrlisan; (c) oldalrgzts segtsgvel
Szvdmnyek: vrzs, epecsorgs, peritonitis, akut pancreatitis (hasnylmirigy-punctio). A szvdmnyek

arnya 1% alatt van.
Irodalom
1. Avrahami R et al: The Role of Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy in the Menagement of Acute
Cholecystitis in High-Risk Patients. Int Surg 1995; 80: 111.
2. Brandt KR et al: CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99.
3. Fry WR, Clagett GC, O`Rourke PT: Ultrasound-Giuded Central Venous Access. Arch Surg 1999; 134: 738.
4. Gnther R, Thelen M: Interventionelle Radiologie. 2. kiads, Thieme Verlag 1995
5. Schoengen A et al: Fine-Needle Aspiration Guided by Ultrasound in Suspected Cancer. Onkologie 1994; 17:
420.
78: 443448.
20.3.7. Ultrahangos diagnzis az angiolgiban

A sonographinak az erek diagnosztikjban jtszott szerepe olyannyira alapvet, hogy nem csupn a
sebsznek, de mg a csaldi orvosnak is elemi jrtassgrl kell tanbizonysgot tennie. Ezrt minden orvos
feladata az egyszer ultrahangos vizsglat elsajttsa, a leletek rtkelse. Az angiolgiai krkpek
sonographiai vonatkozst a 34. fejezet trgyalja.
Alapfogalmak. A Doppler-elven mkd UH-vizsglatnl az erekben raml vrsvrtestek mozgsa okozza a

frekvenciavltozst. Megtlhet a vrramls sebessge az artrikban s a vnkban, kvetkeztethetnk az
adott terlet vrelltsra. Az ramlsi viszonyokat regisztrlhatjuk akusztikusan (zsebkszlkek), grafikusan
(direkcionlis mszerek), ill. kpdokumentcival (duplex sonographia).
A kszlkeket alkalmazsuk szerint tbb csoportba osztjuk.
Az n. nem direkcionlis mszerek a legegyszerbbek, ezek csupn az ramls sebessgt jelzik, annak irnya
nlkl. A mindennapokban ez a zsebkszlk a gyakoribb.
522
LTALNOS SEBSZET
A direkcionlis (ritkbb szhasznlattal bidirekcionlis) Doppler-mszerek a vrramls irnyt is regisztrljk.

A mindennapi klinikai gyakorlatban az ilyen eszkzk mint zsebkszlkek is hasznlatosak.
A duplex sonographia a Doppler-sonographia s a B-kp (lsd a Fizikai jellemzknl) kombincija; az

elbbieken kvl az tramlsi volumen is meghatrozhat.
A sznes Doppler-sonographia a duplex eljrs sznkdolt vltozata. A piros vagy kk szn a hangfejnek az
ramls irnyhoz val viszonya szerint alakul. Nagyobb ramlsi sebessg esetn a szn vilgosabb (vrs s
narancssrga) vlik. Kell gyakorlat esetn a vizsglat ptolhatja a phlebographit. A technika a laparoscopos
ultrahangos vizsglatnl is alkalmazhat.
Jelentsge. A Doppler-vizsglat mint non invasiv eljrs az els az artris s vns elzrdsok
diagnosztikjban, segt az angiographia indikcijnak fellltsban, megbzhat eljrs az obliteratv
rbetegsgek kvetsben, s elengedhetetlen a visszrmttek megtervezsben.
20.3.7.1. Gyakoribb alkalmazsi lehetsgek
Vrnyomsmrs. A mindennapokban hasznlatos tpusos helyeken mrt nyomst s azok normlis rtkeit a
1515. bra mutatja. A systols vrnyoms rtkt nem a szonda, hanem a mandzsetta pozcija adja! A
vizsglatot fekv betegen vgezzk tz perces nyugalmi helyzet utn. Az als vgtagi relzrds vizsglatnl a
boka felett elhelyezett mandzsettval mrjk a nyomst vagy az a. dorsalis pedis, vagy az a. tibialis posterior
felett. Az obstrukci fokra jellemz Doppler-indexet a bokanyoms s a felkaron mrt nyoms hnyadosa adja
(az angol nyelv irodalomban ankle brachial indexrl [ABI] rnak). Egszsgeseknl ez az rtk 0,9 felett van, a
0,70,9 kztti rtk enyhe fok (jl collaterizlt), 0,40,7 tartomnyban kzpslyos, mg az alatta lv (
0,4) index slyos ischaemis viszonyokra utal. A vizsglatra 810 MHz-es hangfej s nem direkcionlis
kszlk (is) alkalmas.
523
LTALNOS SEBSZET
1515. bra. Vrnyomsmrs Doppler-kszlkkel az a. radialis, ulnaris, az a. tibialis posterior s a. dorsalis

pedis felett
Az artrik megtlshez a felletesen fekv ereknl (lsd elbb) 810 MHz-es, mg mlyebben fekvknl 4
MHz-es szondkat vesznk ignybe s direkcionlis (az irnyt jelz) mszert hasznlunk. Segtsgvel
megllapthat (1) stenosis: ramlsfelgyorsuls s rvnylsek a szklet magassgban, ramlscskkens
distalisan; (2) arteriovenosus fistula: fokozott sebessg igen magas diastols ramlssal.
A vnk vizsglatra ugyancsak direkcionlis kszlket alkalmazunk az elbb lert hangfejekkel. (Tjkozd
vizsglatra megfelel a nem direkcionlis eszkz is.) Az ramls irnybl, annak a lgzssel val
sszefggsbl, ill. az ramls jellegbl kvetkeztethetnk a mlyvnk tjrhatsgra (postthromboticus
szindrma), a billentyk insufficientijra (primer varicositas), a perforans vnk helyre s funkcijra. A
visszrmttek eltt nagy segtsget nyjt a mtt megtervezshez, feleslegess teheti a phlebographia
elvgzst.
524
LTALNOS SEBSZET
A duplex sonographia klnsen alkalmas a mlyvnk lumennek, falnak s az arterioscleroticus erek

llapotnak (plakk) megtlsre.
Indikcik:
az a. carotisok pontosabb diagnzisa (stenosis, aneurysma, glomustumor)
mlyvns thrombosis (thrombus kiterjedse, kora); tallati biztonsga medencei s a v. femoralis

thrombosisban elri a 80-90%-ot
aneurysmk, AV-fistulk (sznkdolt UH-vizsglat megknnyti a sipolynyls felfedst)
rmtttek kontrollja (bypass tjrhatsga)
splenoportogram a mj ereinek s a vrramls irnynak meghatrozsra; sok esetben feleslegess teszi a

splenoportographit
hasi erek: a. abdominalis, tr. coeliacus, a mesenterialis erek, a. iliaca, veseartrik megtlse
mj- s vesetranszplantltak ellenrzse.
Intravascularis sonographia segtsgvel (20-30 MHz-es transducer) lthatv tehetjk az rfalat.

Alkalmazsval leggyakrabban az intima llapott, a dissectio mrtkt vagy a stenosis fokt tljk meg.
Hasznlata klnsen elnys az endoluminalis stentek behelyezsnl.
Rvidtsek: ABI: boka (ankle) kar (brachial) index, mely a DOPPLER-indexnek felel meg;CT:
computertomographia; EUS: endoscopic ultrasound; IDUS:intraductalis sonographia; MR:
mgnesesrezonancia-vizsglat; PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;UH: ultrahang
Irodalom
1. Habscheid W: Sonographie der Beinvenenthrombose. Ultraschall Med 2006; 27: 512532.
2. Lang W: Ultraschall in der Gefchirurgie. Chirurg 2007; 78: 428434.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1S75.
4. Yurdakul M, Tola M, Cumhur T: B-flow imaging for assesment of 70% to 99% internal varotid artery stenosis
based on residual lumen diameter. Ultrasound Med 2006; 25: 211215.
tfog irodalom
I. Kopp H, Ludwig M: Checkliste Doppler und Duplexsonografie. Thieme Verlag, 2007
II. Mantke R, Peitz M: Surgical Ultrasound. Thieme Verlag, 2006
III. Machi J, Siegel B: Ultrasound for Surgeons. Igaku-Shoin Medical Publishers 1996
IV. Schmidt G (Hrsg): Kursbuch Ultraschall. Thieme Verlag 2008, 5. kiads
21. 16. Endoscopia a sebszetben

A nagytva lts alapeleme az j sebszi koncepci sikernek. Szmomra ez az oka annak, hogy a
minilaparotomit nem tartom helyesnek.
Hans Troidl
21.1. Az eljrsrl ltalban
525
LTALNOS SEBSZET
Az endoscopia bevezetse a sebszetbe a XIX. szzad vgn kezddtt, s hossz ideig csak mint diagnosztikus
lehetsg llt rendelkezsre. A technika fejldsvel elbb prbaexcisio, majd polypok eltvoltsa, vgl
komplex mttek elvgzse vlt lehetv.
Az endoscopos eljrsok kzs jellemzje, hogy a sebsz a megvilgtott s (optikval vagy anlkl) lttrbe
hozott, a test belsejben lv mtti terletet vagy direkt mdon (pl. rectoscopia), vagy fnykbel segtsgvel
(gastroscopia), vagy kpernyn tekinti meg (pl. laparoscopia*) s gy vgzi a szksgess vl eljrst.
Az endoscopos technika elnye, hogy cskkenti a beavatkozs traumatizcijt s gy a beteg megterhelst,

rvidebb a krhzi pols idtartama, s a betegek hamarabb visszatrhetnek munkjukhoz.
A teljesen j technika gykeresen j gondolkozsmdot s mtti filozfit kvetel. Az tlls a minimlisan

invazv eljrsra nem minden terleten tnik felttlenl indokoltnak. Ma mr a technikai lehetsgek alig
szabnak hatrt, s taln ezrt is ltni azt, hogy a sebszek nevket megrktend? megprblnak
csaknem minden hagyomnyos mttet az j eljrssal kivltani. Ezek egy rsze ma mg vagy vitatott
(onkolgiai sebszet bizonyos terletei) vagy nem mindig tnik clszernek (srvek, appendectomia).
Mindazonltal az utbbiaknak is megvan a ltjogosultsguk, de csak korltozott mrtkben. A jzan
gondolkods azt diktlja, hogy nem kell mindent az j eljrssal operlni, ami technikailag lehetsges!
21.1.1. Feloszts
A sebszetben hasznlatos endoscopis eljrsokat didaktikailag kt csoportba oszthatjuk (161. tblzat). A
beavatkozst vgezhetjk
termszetes testnylsokon bevezetett eszkzkkel (az n. klasszikus endoscopia, pl. duodenoscopia,

rectoscopia) vagy
kis metszsek segtsgvel. Ez utbbi csoport kpezi a minimlisan invazv sebszet fogalmt (pl. laparoscopos
cholecystectomia).
3.102. tblzat - 161. tblzat. Az endoscopos eljrsok felosztsa [7]
Sebszi endoscopia Intraluminalis beavatkozsok: oesophago-, gastro-,

duodenoscopia, ERCP, coloscopia, recto-,
proctoscopia, angioscopia, bronchoscopia
Minimlisan invazv sebszet Intracavitalis eljrsok: thoracoscopos, laparoscopos,

arthroscopos mttek
Interstitialis eljrsok: mediastinoscopos,

retroperitoneoscopos mttek, vnk subfascialis
elltsa
21.1.2. Trtneti fejlds

Nitze 1879-ben publiklta cystoscopos megfigyelseit [11], majd 1883-ban Mikulicz-Radecki36 [8] tudstott az
els gyomortkrzsrl merev kszlkkel. 1901-ben Kelling [6] szmolt be flexibilis mszervel szerzett
tapasztalatairl ugyancsak gyomortkrzs sorn. Jacobaeus37 [5] 1910-ben hajtott vgre els zben
laparoscopit emberen, s a szhasznlat is az nevhez fzdik. Munkssgnak ksznheten a hastkrzs
sokfel elterjedt, gy Magyarorszgon is, ahol Blint (cit. 11) vezette be az eljrst. Haznkfia, Veres Jnos 38
[16] 1938-ban rta le kszlkt, mellyel mellkasi s hasregi punctit s pneumothorax-kezelst hajtott vgre.
A Veres-t ma vilgszerte elterjedt s nlklzhetetlen eszkze a pneumoperitoneum ksztsnek.
36
Mikulicz-Radecki, Johann (18501905): breszlaui (ma Wroclav) sebsz; ismert a rla elnevezett mszer (peritoneumfog) s mtt
(vastagblszakasz antepositija)
37
Jacobaeus, Hans Christian (18791937): svd belgygysz, stockholmi egyetemi tanr; a pleurasszenvsek oldsa is a nevhez fzdik
38
Veres Jnos kapuvri bel- s tdgygysz (19031978?): az ltala bevezetett tvel vgezte a mellkaspunctikat. 1955-tl a Jnos
Krhzban, majd a Gellrt frdben dolgozott, 1958-ban kandidlt a tularaemia tmakrbl. (Ellenttben a vilgirodalomban kzlt
rsmddal, nevt egy s-el rta!)
526
LTALNOS SEBSZET
Az endoscopos eljrsok tbb vtizedes sznet utn tulajdonkppen csak a 70-es vek elejtl vltak szles
krben elterjedtt. Ennek oka a technika fejldsben keresend. A Hopkins ltal kidolgozott lencserendszer,
majd a szloptika megjelense, ill. az egyenletes hasri nyoms fenntartsra szolgl insufflator (Semm)
bevezetse jelentette a felttelt a laparoscopos mttek elterjedshez. Ebben nagy szerepe volt a magyar
szrmazs Berci-nek.
Az elbb emltett idszakra esik az n. nagy sebszet megjelense: szinte korltlan mtttechnikai
lehetsgek minden szerven, a modern antibiotikumok szles kr elterjedse, az intenzv terpia j vvmnyai,
a szervtranszplantcik rutinn vlsa. Minthogy az akkori szemlletnek ezek a beavatkozsok feleltek meg
leginkbb, ez lehetett a magyarzata annak, hogy a sebszek az endoscopos eljrsokat kezdetben tengedtk
ms diszciplnknak (bel- s ngygyszat).
A laparoscopos mttek sort a nmet gynaecologus Semm [14] nyitotta meg 1980-ban az appendectomival.
Az eljrs rutintechnikjt Gtz [3] dolgozta ki. Az els laparoscopos cholecystectomia az ugyancsak nmet
Mhe39 [10] nevhez fzdik (1985). t kvette a francia Mouret 1987-ben [9], majd Dubois s Perissat. A
mtti s mszeres technika rendkvl intenzv fejldsnek ksznheten ma mr alig akad szerv, melyet ne
operlnnak endoscopos ton a discus hernitl a szven t az agyig.
21.1.3. Technikai elfelttelek

Flexibilis endoscop. Az els kszlket Hirschowitz, Peters s Curtiss fejlesztette ki 1958-ban. Az endoscop
vge drt segtsgvel kt irnyban mozgathat, a fny s kp tadsra pedig vegszl kbel szolgl. blt-
szv csatorna s klnbz eszkzk bevezetsre alkalmas munkacsatorna egsztette ki az endoscop
funkciit (161. bra).
161. bra. A flexibilis endoscop keresztmetszete (Olympus): (a) fnykbelek, (b) szv-blt csatornk,
(c) munkacsatorna, (d) a mozgatsra szolgl drtok
Optikai s videorendszer.
Az optika a Hopkins ltal tovbbfejlesztett lencserendszeren alapul. Ennek elnye a kp fnyerejnek

nvekedse s az optika tmrjnek cskkense. Klnbz ltszg objektvek vannak hasznlatban,
legismertebb a 30 s 45 fokos tekintsi irny optika.
Mhe, Erich (19382005): bblingeni (D) sebszprofesszor csak ksve kapta meg honfitrsaitl s a vilgtl a neki jr elismerst, mely
39
miatt a mlt szzad 10 legjelensebb sebsze kztt tartjk szmon
527
LTALNOS SEBSZET
A fnyforrs n. hideg fnnyel mkdik (a sznskla hideg tartomnyba tartoz fnyt bocst ki). A modern
kszlkekkel a fnyer intenzitsa szablyozhat: kzeli kpletek vakt reflexii tompthatak, mg nagyobb
reg megtekintsnl a fnyer nvelhet.
A fnykbel a hideg fnyt az izztl az optikig vezeti. A tbbnyire hajlkony kbel akr 40 000 szlat is
tartalmazhat. Htrny, hogy a sznspektrum az ultraibolya s a vrs fel kiss eltoldik. A hosszabb lettartam
s alacsonyabb fnyvesztesggel jr n. fluidkbelek (specilis fnyvezet folyadkkal feltlttt kbelek)
folyamatosan kivlthatjk a srlkenyebb, merevebb s magas fnyvesztesggel jr szloptiks kbeleket.
Az endoscopos videotechnikt csaknem kizrlag a minimlisan invazv sebszetben hasznljk. gy vlt

lehetv, hogy a mttet kpernyn az asszisztensek is kvethetik, s a folyamat dokumentlhat. A CCD-chip
kamerk utn megjelent n. 3-chip kamerk mg jobb kp- s sznvisszaadst tesznek lehetv. Az endoscopos
manipulci nagy htrnyt, vagyis a ktdimenzionlis brzolst kszblik ki a trbeli ltst szimull (3-D)
kamerk, melyek drgasguk ellenre egyre inkbb terjednek.
Az lland pneumoperitoneum fenntartsa 1215 Hgmm nyomssal elengedhetetlen felttele a

laparoscopos mtteknek: a trokrok bevezetse, a mszerek cserje, az blts-szvs mind azt eredmnyezi,
hogy cskken az intraabdominalis nyoms, mely nlkl a ltsviszonyok nagymrtkben romlanak.
A kezdeti pneumoperitoneum ltestst a Veres-tvel vgezzk. A tben egy rugval s oldalnylssal elltott
bels t tallhat, melyen t jut majd a gz a hasregbe. Ezt a tompa, bels tt a rug a hasregbe nyomulskor
elrelki, mintegy vdve a szerveket a t kls, les vgtl. Sokan vlasztjk a peritoneum kzvetlen
megnyitst, mert ez meggyorstja a behatolst s gazdasgosabb [13].
Az insufflatort Semm fejlesztette ki. Ennek feladata, hogy egyenletes s lland nyomst biztostson a beptett
automatikus szablyozval az elre belltott paramternek megfelelen.
A pneumoperitoneum fenntartsra a CO2-gz vlt be. A szn-dioxid mint az anyagcsere egyik tnyezje a
vrben s a szvetekben az oxignnl lnyegesen knnyebben olddik, s a tdn keresztl kerl kivlasztsra.
Az emltett tulajdonsgok miatt a felszvdssal jr jelentkeny acidosissal nem kell szmolnunk.
A hasfal mechanikus emelsvel is j intraabdominalis ltsi viszonyokat rhetnk el, az intraabdominalis

nyoms alacsony szinten tartsa mellett (69 Hgmm) is [1, 12].
Koagulcis rendszer. Az elektromos, ill. magas frekvencij kszlkekkel hhats rvn tudunk vrzst
csillaptani. Kt formja ismert: mono- s bipolris elektrda. Szles krben a monopolris rendszer terjedt
el, minthogy gy ugyanabban a munkafolyamatban vghatunk s koagullhatunk, ill. a mszer hegyvel mg
preparlhatunk is.
Preparlsra s szvetsztvlasztsra (ultracision) hasznljuk az ultrahangos energival dolgoz mszereket.

Mivel ezzel a mdszerrel nincs hkpzds, nem veszlyeztetjk a szomszdos szervek psgt. Az ultrahangos
dissectorral akr kzepes nagysg ereket is biztonsggal ellthatunk.
Specilis instrumentrium szolgl a mttek elvgzsre. Ezek jellemzi, hogy hossz, vkony s
miniatrizlt funkcis fejbl llnak, melyeket a testregen kvlrl mkdtetnk. A leggyakrabban hasznlt
mszerek: klnfle fogk, dissectorok, horgok, ollk, klipprak eszkzk, blt-szvk, tfogk s
varrgpek (162. bra).
Endoscopos varrattechnika. Legismertebb formi: (1) Roeder szerinti endoligatura (163. bra); (2)
titnbl vagy felszvd anyagbl kszlt klippek; (3) bels varrat extra- vagy intracorporalis csomzssal.
528
LTALNOS SEBSZET
162. bra. Gyakoribb la pa ros co pos mszerek: (a) fogeszkz, (b) oll, (c) horog, (d) klipprak,
(e) ttart
529
LTALNOS SEBSZET
163. bra. Endoligatura Roeder szerint. Az elre elksztett csomt a lektend szvetre toljuk s
megfesztjk
21.1.4. j technolgik
530
LTALNOS SEBSZET
A technikai halads clja, hogy az endoscopos eljrsokkal ugyanazon informcikat s technikai lehetsgeket
rjk el, mint az a hagyomnyos sebszetben megszokott. Ez magban foglalja (1) a mszerek olyan
fejlettsgt, mely mellett a sebsz teljes szakmai megelgedettsggel tud dolgozni; (2) az eszkzk biztostjk az
operatr tapintsi kpessgt; (3) a ltsi s tjkozdsi viszonyok olyan foka, mely a nylt sebszetben adott
(magas feloldkpessg, sznhsg, az anatmiai struktrk akadlytalan megtekintse).
A miniatrizlt mszerek kls tmrje elrte a 0,6 mm-t. Ezek nagy elnye kicsinysgk mellett, hogy igen
hajlkonyak. A hasonlan vkony lzerrostokkal a legkisebb helyekre is el lehet jutni.
Az eszkzk kisebbtsvel jrt egytt, hogy a gastrointestinalis sebszetben hasznlatos varrgpeknek

megfelel, laparoscopos beavatkozsokra is alkalmas miniatr varrgpeket fejlesztettek ki, melyeknek
lehetsges vltozata a flexibilis forma megjelense.
Korbban az ultrahangos dissectis mszerek csak egyszer hasznlatos eszkzkkel kombinltan lltak
rendelkezsre. A legjabb vgkszlkek (SonoSurg) ismtelten felhasznlhatk, gy jval
gazdasgosabbak.
A szvetek elvlasztsra, preparlsra, rkpletek (7 mm-es tmrig) koagullsra s tvgsra

megbzhatan alkalmazhat a digitlisan szablyozott bipolris elektrokoagulcin alapul Ligasure
preparl-eszkz, mely 5-10 mm-es tmrj s szles kr elfogadottsgot nyert. A szvetek
sztvlasztsra a legutbbi vekben kerlt alkalmazsra az ultrahangos, valamint a vzsugr dissectio.
A kpi megjelentsben teret hdt a televzinl mr bevlt HDTV-technika, melynek ksznheten sokkal
jobb feloldkpessgel ltjuk a mtti terletet.
A tapintsi rzst kzvett szenzort a mszerek pofjba ptik be. Az rzkel hrom elembl tevdik
ssze: a pulzust, a szvet konzisztencijt s kemnysgt jelz rsz. A mszer kzdarabjba iktatott tactilis
vgkijelz kzvetti a sebsznek a tapints rzett.
Ha az MR-vizsglattal lokalizljuk a laesit s arra nagy intenzits ultrahangot irnytunk (HIFU high
intensity focused ultrasonography), akkor pl. tumor vagy ms kros elvltozs ablatijt rhetjk el. Ez az
eljrs a non invasiv sebszet jabb fejezett nyithatja meg a ksbbiekben.
Terjed a robotok szerepe a sebszetben. (1) Az emberi hangra reagl gpek helyettestik az asszisztenst vagy
(2) a sebsz a mtti terlettl tvolabbrl irnytja a kszlket s gy operl (pl. bypassmtt a szven).
Utbbiak nagy elnye, hogy tizedmillimternyi pontossggal dolgoznak; kpalkot eljrssal pontosan
kiszmtott helyen, a sebsz szmra klnben alig szlelhet elvltozsokat is ellthatunk gy (idegsebszet).
(3) A legfejlettebb robotok elre programozva nllan vgzik el a mtt bizonyos fzist pl. cspzleti
protzis beltetsnl.
21.1.5. A beavatkozsok elsajttsa

Kvnatos lenne, hogy az intraluminalis endoscopia legalbb diagnosztikus szinten a sebszkpzs rsze
legyen. A vizsglatot vgz sebsz ugyanis nemcsak krismt llt fel, de vizulisan is rgzti a potencilis
mtti terletet: rtkeli az operabilitst s a kp alapjn dnthet az operci mdjrl is (pl. nyelcs- vagy
vastagbldaganat esetn). A sebsz feladata a terpia, gy elnys lenne, hogy maga is megtlhesse a helyzetet.
Endoscopira lehet szksg intraoperative, de a posztoperatv szakban is, nem is szlva az akut esetekrl. Az
Amerikai Sebsztrsasg 1980-tl, a nmet pedig 1988-tl kveteli meg a leend szakorvostl a kell
jrtassgot (50 proctoscopia, 50 rectoscopia, 100 oesophagogastroduodenoscopia). Ezek elsajttsa klnbz
tanfolyamokon s ott rendelkezsre bocstott modelleken lehetsges.
A minimlisan invazv beavatkozsok a hagyomnyos sebszettl teljesen klnbz szemlletet ignyelnek,

gy a klnleges kikpzs elengedhetetlen. Az anatmiai struktrkat egszen msknt ltjuk, s ez a ltsmd,
valamint a trbelisg hinya tanulst ignyel. Nincs tactilis visszajelzs, s a klasszikus rtelemben vett
asszisztencia is hinyzik. A kikpzsnl az idsebb sebsz nem vezetheti a fiatal kezt, mert az operatr
szlban dolgozik. Helyes kikpzs esetn a kifejezs kedvelt hasznlatval ellenttben tanulsi grbrl
nem beszlhetnk, mert a kell kzgyessg modelleken, virtulisan relis szimultorokon, ill. hullkon jl
elsajtthat [4, 17]. Cave! Csak az a sebsz operlhat minimlisan invazv technikval, aki a hagyomnyos
eljrsokat uralja, s aki (igazoltan) kell jrtassgot mutat fel az alaptechnika elsajttsban.
A technika rohamos fejldse megkveteli az lland tovbbkpzst, erre szolglnak a klnfle tanfolyamok
(pl. Aesculap Akadmia). Nmetorszgban bevezettk a minimlisan invazv sebsz fogalmt, mely minsts
531
LTALNOS SEBSZET
tu. egy szubspecialits s egyves intenzv kpzssel valamint tbbek kztt 200 jl definilt s
bizonytott mtt vgzsvel nyerhet el.
Fogalommagyarzat
laparoscopia (: lgyrszek; c: betekintek)
Irodalom
1. Bajusz H et al: Mechanikus hasfali retraktor alkalmazsa laparoszkpos mtteknl. Magy Seb 1994; 47:
287.
2. Federspil PhA, Stallkamp J, Plinkert PK: Robotik Ein Evolutionssprung in der operativen Medizin? Dtsch
rztebl 2001; 98: A2879.
3. Gtz F, Pier A, Bacher C: Modified laparoscopic appendectomy in surgery. Surg Endoscopy 1990; 4: 6.
4. Hunter J: Minimally Invasive Surgery: The Next Frontier. World J Surg 1999; 23: 422.
5. Jacobaeus HC: ber die Mglichkeit, die Cystoskopie bei Untersuchung serser Hhlungen anzuwenden.
Mnch med Wschr 1910; 57: 2090.
6. Kelling G: ber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Coelioskopie. Mnch med Wschr 1902; 49: 21.
7. Mentges B, Buess G, Becker HD: Breites Spektrum der Minimal Invasiven Chirurgie. Klinikarzt 1993; 22:
319.
8. Mikulicz-Radecki J: ber einen geheilten Fall von Magenresektion nebst Bemerkungen ber ein
gastroskopisches Symptom des Magencarcinoms. Wien Med Wschr 1883; 33: 705.
9. Mouret P: Postgraduate Regional Symposium on Advanced Laparo-Endoscopic Surgery. Sponsored by the

Lebanese Order of Physicians and Surgical Societ, Januar 1994; 14
10. Mhe E: Die erste Cholecystektomie durch das Laparoscop. Langenbeck's Arch Klin Chir 1986; 369: 804.
11. Nitze M: Eine neue Beobachtungs- und Untersuchungsmethode fr Harnrhre, Harnblase und Rektum. Wien
med Wschr 1879; 24: 649.
12. Paolucci V, Schaeff B: Gasless Laparoscopy in General Surgery and Gynecology. Thieme Verlag 1996
13. Peithgen K et al: Offener Zugang oder Veress-Nadel bei laparoskopischen Eingriffen? Chirurg 1997; 68:
910.
14. Semm K: Advances in pelviscopic surgery (appendectomy). Curr Probl Obstet Gynecol 1982; 5 (10) entire
issue
15. Targarona EM, Gracia E, Rodrigez M et al: Hand Assisted laparoscopic Surgery. Arch Surg 2003; 138:
133.
16. Veres J: Neues Instrument zur Ausfhrung von Brust- oder Bauchpunktionen und
Pneumothoraxbehandlung. Dtsch med Wschr 1938; 64: 1480.
17. Witte H et al: Das Erlernen und Optimieren minimal-invasiver Operationsverfahren am menschlichen
Leichnam. Chirurg 1999; 70: 923.
21.2. Intraluminalis endoscopos diagnosztika s terpia

21.2.1. ltalnos megjegyzsek
Csak a mtti beavatkozsokban jrtas s operatv technikban gondolkod sebsz kpes a maga ltal ltott s
megtlt leletet gy rtkelni, mint jvendbeli operatr: mrlegelni a lehetsgeket, az operabilitst. A
posztoperatv helyzetet belertve a szvdmnyeket leginkbb az a sebsz tudja kirtkelni s kezelni, aki
tisztban van a mtti megoldssal s ismeri a szvdmnyek kikszblsnek lehetsgeit. Az intraluminalis
532
LTALNOS SEBSZET
endoscopia a sebszi tnykeds integrlis rsze. A sebszi endoscopia magba foglalja mindazon diagnosztikus
s terpis beavatkozsokat, melyek valamely mtttel llnak sszefggsben, de idesorolandk a preoperatv s
posztoperatv endoscopos eljrsok is (162. tblzat).
3.103. tblzat - 162. tblzat. A sebszi intraluminalis endoscopia indikcii
Preoperatv szak Operatv endoscopia mint a hagyomnyos technika

alternatvja
leletezs: pontos helyezet, nagysg, mobilits
endoluminalis resectio (Buess szerint)
mtti indikci?, eljrs kivlasztsa
lzeres resectio
biopsia
cryoterpia
dokumentci (felvtel)
endoprothesis (stent: oesophagus, gyomorkimeneti
Intraoperatv szak nyls, duodenum, vastagbl)
resectio minimlisan invazv technikval PEG
kombinlt eljrs: endoscopos-laparoscopos fistula zrsa

resectio/exstirpatio (vastagblsebszet)
Posztoperatv szak (leletezs, lefolys ellenrzse,
endoscopos ablatio szvdmnyek kezelse)
vrzscsillapts anastomosis vrzseinek csillaptsa
varratinsufficientia zrsa
stenosis kezelse
bl dekompresszija
Az elbb felsorolt okok folytn, de mr csak gazdasgi megfontolsbl is elssorban Japnban, de jabban
Nmetorszgban is interdiszciplinris intraluminalis endoscopis intzeteket hoztak ltre, ahol belgygysz s
sebsz kzs eszkzparkot hasznlva, egymst kiegsztve s segtve dolgozik. A kzs gasztroenterolgiai s
hasi sebszeti rszleghez osztlyos httr csatlakozik. gy lehet a klcsns elnykn alapulva a beteg
rdekben a leghatkonyabban sszedolgozni. A szmtsok szerint 1-2 milli lakost tud egy ilyen rszleg
elltni.
A videoendoscopos technika fejldse s trhdtsa kvetkeztben a szloptiks endoscopia hasznlata az

intraluminalis endoscopia terletn is egyre inkbb httrbe szorul s a jvben vrhatan az gy melletti
srgssgi vizsglatokra fog korltozdni. A videoendoscopok legfontosabb elnye a nagyobb kpfelbonts
kvetkeztben rszletgazdagabb kp s az asszisztenssel val sokkal pontosabb egyttmkds lehetsge a
szvettani mintavtelek s terpis beavatkozsok sorn. A videoendoscopok emellett a kpi dokumentci
lehetsgeit is kiszlestik (CD, DVD, elektronikus archivls) s a korai malignus elvltozsok felismerst
elsegt technikkkal (pl. virtulis chromoendoscopia) val kombinlst is lehetv teszik.
A 2000-ben bevezetett kapszuls endoscopos mdszer mr endoscop bevezetst sem teszi szksgess, az
elektronikus sorozatkp-rgzts s -tovbbts egy lenyelt kapszula elrehaladsa kzben, a benne elhelyezett
csip segtsgvel trtnik. Br specilis kapszult a nyelcs s a vastagbl vizsglatra is kifejlesztettek,
elsdleges alkalmazsi terlete a vkonybl vizsglata. A mdszer diagnosztikus pontossga ugyanis elmarad a
direkt endoscopos vizsglattl, annl lnyegesen drgbb s nem teszi lehetv szvettani mintavtel s
operatv beavatkozs elvgzst.
21.2.2. A fels tpcsatorna endoscopija

Az oesophagogastroduodenoscopos vizsglat elretekint optikj flexibilis eszkzzel trtnik. Brmely
indikcival is kerl sor a vizsglatra, annak mindig mindhrom anatmiai terletre ki kell terjednie, hiszen gy
a beteg egyszeri megterhelsvel lnyeges pozitv vagy negatv tbbletinformcihoz juthatunk. Mg az n.
533
LTALNOS SEBSZET
fels panendoscopia a nyelcsben s a gyomorban ltalban teljes rtk vizsglatnak tekinthet, a

duodenumban a Vater-papilla adekvt vizualizlshoz rendszerint kln oldaloptiks duodenoscop szksges.
Az endoscopia a fels tpcsatornaszakasz vizsglatnak elsdleges mdszere. Dysphagia estn azonban

clszer, ha nyelsi rntgenvizsglat elzi meg, Zenker-diverticulumra utal klinikai tnetek esetn pedig
perforcis szvdmny elkerlsre ktelez a tkrzs eltti kontrasztanyag-nyelets. Az endoscopia
elnyt a kzvetlen kpi megjelentsen kvl a clzott szvettani mintavtel, valamint az operatv terpis
beavatkozsok lehetsge jelenti. A vizsglat clja lehet: (1) a diagnzis biztostsa, (2) a kezels (gygyszeres
vagy mtti) ellenrzse, (3) praemalignus llapotok s laesik nyomon kvetse, (4) terpis beavatkozsok
vgzse.
Mtti indikcit kpez krkp esetn klns fontossg az (1) elvltozs kiterjedsnek pontos lokalizlsa.
Egyb szervek mttei eltt esetlegesen (2) aktv fekly kizrst (ulcusos anamnzis, feklyre utal panaszok,
non-steroid gyulladsgtl kezels), valamint (3) anatmiai kzelsg esetn egy esetleg egy lsben megoldhat
msodik betegsg tisztzst szolglhatja a vizsglat elvgzse.
21.2.2.1. Az endoscopos diagnosztika fontosabb szempontjai
A vizsglat indikcii:
jellemz tnetek (dysphagia, odynophagia, retrosternalis vagy epigastrialis fjdalom vagy g rzs, tarts
hnyinger, hnys)
tumorkutats ltalnos tnetek vagy kimutatott metastasis (mj, supraclavicularis nyirokcsom) esetn
gastrointestinalis vrzs.
Reflux oesophagitis. A slyossgi fokozatok osztlyozsra a korbban hasznlt Savary-Miller-fle

stdiumbeoszts [29] (163. tblzat) helyt egyre inkbb a Los Angeles-i klasszifikci [20] veszi t (164.
tblzat). A makroszkpos jelek hinya nem zrja ki gastrooesophagealis refluxbetegsg (GORB) lehetsgt.
3.104. tblzat - 163 tblzat. A reflux oesophagitis stdiumbeosztsa Savary

Miller szerint
I. stdium: egy
hosszanti redre lokalizld ovlis vagy lineris erzi
II. stdium: tbb redt

rint conflual vagy nem conflul hmhiny
III. stdium: krkrs, sszefoly erozv laesik
IV. stdium: szvdmnyek (ulcus, stenosis, Barrett-

oesophagus)
3.105. tblzat - 164. tblzat. A reflux oesophagitis stdiumbeosztsa a Los Angeles-i

osztlyozs szerint
A stdium: 5 mm-nl rvidebb, a red(k) felsznre korltozd nylkahrtya-defektus(ok)
B stdium: 5 mm-nl hosszabb, a red(k) felsznre korltozd nylkahrtya-defektus(ok)
C stdium: conflul hmhinyok, melyek a krfogat kevesebb mint 75%-t rintik
D stdium: a krfogat tbb mint 75%-ra kiterjed laesio
534
LTALNOS SEBSZET
Hiatus hernia. Az oesophagogastricus junctio s a rekesz okozta impressio kztt elsimult redzet
gyomortasak hvhatja fel a figyelmet a csuszamlsos rekeszsrvre, megbzhatan azonban csak a gyomor fell
retroversiban vizsglva diagnosztizlhat (164. bra) csakgy, mint a paraoesophagealis hernia.
164. bra. A cardiatj endoscopos vizsglata retroversiban
A Barrett-oesophagus reflux oesophagitis talajn kialakult elvltozs, mely sorn az erodldott nyelcs-
nylkahrtya columnaris epitheliumkpzdssel regenerldik. Barrett-oesophagus akkor vlemnyezhet, ha az
endoscopos kp alapjn a squamocolumnaris tmenet az oesophagogastricus junctio felett helyezkedik el, azaz a
nyelcs distalis rszn is rvidebb-hosszabb (nhny cm) szakaszon az intenzvebb szn alapjn a laphmmal
blelt nyelcstl jl elklnl gyomornylkahrtya-kp ismerhet fel, s a metaplasis terletrl vett biopsis
mintkban specializlt, mucintartalm kehelysejteket tartalmaz intestinalis metaplasia szvettani kpe lthat.
A &kap;Barrett-oesophagus lehetsgre teht az endoscopos vizsgl hvja fel a figyelmet, de a diagnzis
vgs soron a szvettani kpen alapul. A Barrett-nylkahrtya kiterjedsnek lersra az n. CM (Prga)
osztlyozs szolgl. C a metaplasinak a gastrooesophagealis junctitl mrt krkrs (circumferentialis), M
pedig a maximlis kiterjedsnek hosszt jelli cm-ben. A dysplasis s korai carcinoms (adenocarcinoma)
terletek feldertsre az rintett nyelcsterlet mindegyik negyedbl 1-2 cm-enknt kell biopsit venni akkor
is, ha a makroszkpos kp alapjn nincsenek gyanjelek.
A korai carcinoma. E fogalom a mg csak a mucosra s a submucosra kiterjedt rkot jelli (T 1 carcinoma).
A defincibl kvetkezen csak maga a rk diagnosztizlhat, hiszen a biopsis mintbl a mlysgi kiterjeds
nem llapthat meg. A korai carcinomra praeoperative csak endoscopos ultrahangvizsglattal lehet
kvetkeztetni. A korai rk nem jelent felttlenl kis carcinomt, a felszni kiterjeds ugyanis esetenknt akr 8
cm-es tmrt is elrhet. Az endoscopos kp alapjn a Japn Gasztroenterolgiai Endoszkpos Trsasg
klasszifikcija szerint tipizlhat (165. bra). A nyelcs korai carcinomi I. vagy II. tpusak; a gyomorban
mindegyik tpus elfordul, leggyakoribb a II. c. s a III. tpus, ill. a kett kombinldsa.
535
LTALNOS SEBSZET
165. bra. A korai carcinoma osztlyozsa a Japn Gasztroenterolgiai Endoszkpos Trsasg

klasszifikcija szerint
Kis kiterjeds korai carcinoma felismershez segtsget nyjthat az elektronikus videoendoscopok ltal
biztostott rszletgazdagabb kp, a nagyt endoscopos kp, a virtulis chromoendoscopia (NBI: narrow band
imaging, Olympus; FICE: Fuji intelligent color enhancement, Fujinon I-scan, Pentax) [23], a hagyomnyos
szupravitlis festsi eljrsok (toluidinkk- vagy Lugol-fests a nyelcsben, metilnkk- vagy szimultn
kongvrs-metilnkk fests a gyomorban) valamint az autofluorescens endoscopia [14]. A szvettanilag
bizonytott esetek arnya a biopsik szmnak nvelsvel javthat. Az abrasis citolginak elssorban
stricturk s lument szkt folyamatok esetn van diagnosztikus jelentsge, amikor a biopsia technikailag
nehezen vagy csak tangencilisan kivitelezhet. A negatv szvettani lelet nem zrja ki a malignitst, ezrt a
klinikai, az endoscopos s a hisztolgiai kpet mindig egytt kell rtkelni. Bizonytalan esetben jabb
vizsglato(ka)t kell vgezni ismtelt multiplex biopsis mintavtellel, tovbbi lehetsget knl a diagnzis
megerstshez az endoszkpos ultrahangvizsglat.
Nyelcscarcinoma. Adekvt szvettani diagnzishoz tbbnyire csak multiplex ( 6) biopsis mintavtellel

juthatunk a ksr gyulladsos exsudatio s necroticus tumorrszletek miatt. A malignus infiltratio intramuralis
terjedsnek hatra megbzhatan csak endoscopos ultrahangvizsglattal jellhet ki ( 15. fejezet).
A gyomorcarcinoma az endoscopos kp alapjn a Bormann-klasszifikci szerint tipizlhat (166. bra).

Diagnosztikus nehzsget a III. s a IV. tpus szokott jelenteni. A III. tpust a benignus gyomorfeklytl kell
elklnteni (multiplex biopsia a feklyszlbl), mg a IV. tpus (linitis plastica) esetn a dominl submucosus
propagatio miatt rendszerint csak nagy kaliber biopsis fogval vagy hurokbiopsival (electroresectival)
nyerhetnk a korrekt diagnzis fellltshoz szksges mlysg szvettani mintt. A submucosa kros
megvastagodsa endoscopos ultrahangvizsglattal detektlhat.
536
LTALNOS SEBSZET
166. bra. Az elrehaladott gyomorcarcinoma osztlyozsa Bormann szerint
Gyomorlymphoma. Makroszkpos kpi megjelense vltoz, a nodularis vagy polypoid formtl az irregulris
feklykpzdsig. Infiltratv terjeds esetn a kros fali szerkezet kimutatsval itt is az endoscopos
ultrahangvizsglat nyjthat diagnosztikus segtsget. A szvettani diagnzishoz a kicspses biopsia az esetek
mintegy felben nem elgsges, ilyenkor a submucost is magban foglal mintra (hurokbiopsia) van szksg.
Gyomorfekly. A potencilis malignits lehetsge miatt a vizsglatot a feklyszl minden kvadrnsra

kiterjed tbbszrs mintavtellel kell egybektni. Amennyiben a feklyalap egyenetlen felszn vagy
nodularis, a biopsit az alapra is ki kell terjeszteni. A rntgenvizsglattal benignusnak tlt gyomorfekly esetn
is ktelez az endoscopos-biopsis vizsglat. Vrzs esetn annak megsznte utn a biopsia elvgzse
biztonsgosabb, de ilyenkor sem maradhat el. A ventricularis ulcust konzervatv kezelse mellett a gygyulsig
kell ellenrizni. Az adekvt gygyszeres kezelsre 3 hnap alatt nem gygyul fekly potencilisan
malignusnak tekintend, s resectis mttet kell vgezni. Annak ismeretben, hogy a malignus fekly is
behmosodhat, a biopsis mintavtel az ellenrz vizsglatok sorn a feklyheg terletrl sem nlklzhet,
st korai rk biztos kizrsra az endoscopos-biopsis ellenrzst 1 v mlva is meg kell ismtelni (167.
bra).
537
LTALNOS SEBSZET
167. bra. A ventricularis ulcus endoscopos-biopsis ellenrzsnek idpontjai
Helicobacter pylori vizsglata. Terpis konzekvencija miatt a baktrium vizsglatra (urez gyorsteszt
vagy/s hisztolgiai kimutats) 2-2 antrum s corpus biopsis mintt kell venni (1) ventricularis s duodenalis
feklybetegsg, (2) a gastroduodenum erozv nylkahrtyalaesii s (3) a gyomor MALT-lymphomja esetn,
ugyanis e betegsgek Helicobacter pylori-fertzs esetn eradicatis kezels egyrtelm indikcijt kpezik. A
konzervatv kezels sikeressge, ill. a recidivk megelzse cljbl a krokoz kimutatsa klnsen fontos
ulcusrecidiva s ulcusvrzs, tovbb feklyperforci miatt a sebszi elltst kveten.
A Helicobacter pylori kimutatsa s pozitv esetben eradicatijnak javallatt kpezi ezenkvl a

gastrooesophagealis refluxbetegsg a tarts protonpumpagtl kezels okozta gyomornylkahrtya-atrophia
megelzse cljbl, tarts nem-szteroid gyulladsgtl kezels megkezdse eltt, klnsen ids betegekben,
tovbb gyomorrkos betegek egyenesgi hozztartozi esetn. A Helicobacter pylori eradicatijnak
sikeressgt minden esetben indokolt ellenrizni, az endoscopos-szvettani kontrollvizsglat sorn, ill. ha az
nem indiklt (pl. nyomblfekly betegsgben), C13 vagy C14 urea kilgzsi teszttel.
21.2.2.2. Srgssgi endoscopia
A fels tpcsatorna srgssgi (gyeleti idben is elvgzend) vizsglatnak indikcii: (1) akut
gastrointestinalis vrzs (a vrzsforrs kidertse, endoscopos vrzscsillapts), (2) idegentest eltvoltsa.
Tpcsatornai vrzs esetn a kerings stabilizlsa utn az oesophagogastroduodenoscopia a vlasztand els

vizsglat, hiszen a vrzs az esetek 85%-ban a fels traktusbl szrmazik. A vizsglat szksg esetn (pl.
intenzv elltst ignyl betegnl) az gy mellett is elvgezhet. Rszletesen lsd: 30. fejezet:
Gastrointestinalis vrzs.
A lenyelt idegentestek tbbsge a nyelcsbl s a gyomorbl specilis fogk segtsgvel knnyen

extrahlhat. les szl hegyes trgyak az endoscopra hzott s azon tlr manyag tubus vdelmben
tvolthatk el. A srgssgi vizsglat clja az idegentest tovbbjutsnak s impactldsnak megelzse.
Mtti eltvolts ma mr csak az esetek kb. 1%-ban vlik szksgess.
21.2.2.3. Praemalignus llapotok s laesik
538
LTALNOS SEBSZET
A nyelcs rkmegelz llapotai kzl a rendszeres ellenrzs szempontjbl elssorban a Barrett-oesophagus

br jelentsggel. A nyomon kvetsi stratgit a dysplasia jelenlte s slyossga szabja meg (168. bra).
Ezenkvl kezeletlen vagy nem idben kezelt achalasia, fej s nyaki laphmrk elfordulsa esetn, tovbb lg
okozta korrozv stricturt 40 vvel kveten indokolt carcinomakockzat miatt 1-2 vente endoscopos
ellenrzst vgezni.
168. bra. A Barrett-oesophagus endoscopos gondozsa
A gyomor rkmegelz llapotai esetn az eltr malignizldsi hajlam fggvnyben klnbzik az

ellenrzsek szksgessgnek gyakorisga (165. tblzat). Hereditaer polyposis szindrmk esetn nemcsak
a gyomor, hanem a teljes duodenum s azon bell a Vater-papilla endoscopos ellenrzse is fontos; az
ellenrzst a betegsgben rintett csaldtagokra is ki kell terjeszteni. A krnikus gastritis carcinomasequentia
krdsben a hangsly ma inkbb a megelzssel kapcsolatos teendkre (Helicobacter pylori eradicatija,
trendi tnyezk) toldott t.
3.106. tblzat - 165. tblzat. A gyomor praemalignus llapotainak endoscopos nyomon

kvetse
Praemalignus llapot Ellenrzs gyakorisga
Polypectomia utn
hereditaer polyposis szindrmk 2 v
adenomatosus polyp 2 v
Reseklt gyomor 15 v utn 3 v
Intestinalis metaplasia 5 v
Mi a teend dysplasia esetn? (1) Enyhe fokban vente indokolt endoscopos-biopsis ellenrzst vgezni. Kln
figyelmet kell szentelni az erodlt felszn vagy bemlyedt elvltozsokra. (2) Slyos fok dysplasia esetn
mindig fennll a biopsival szomszdos vagy attl tvolabbi helyen a malignus talakuls lehetsge (169.
bra), ezrt a vizsglatot tbbszrs mintavtellel egybektve meg kell ismtelni. Ha a slyos fok dysplasia
megerstst nyer, a laesit el kell tvoltani endoscoposan (polypectomia, mucosectomia) vagy mtti ton.
539
LTALNOS SEBSZET
169. bra. Slyos fok dysplasia nllan s carcinomval egytt is elfordulhat: (a) dysplasia
carcinoma nlkl; (b) dysplasia a carcinomtl elklnlten; (c) dysplasia a carcinoma szln (Hermanek utn
[7])
21.2.2.4. Endoscopos terpia
Endoluminalis ton ma mr szmos palliatv vagy kuratv terpis beavatkozs vgezhet. Az operatv
endoscopos mdszerek gyakran a mtti megoldsok alternatvjt kpezik, ezrt ismeretk s rszben vgzsk
a sebsz szmra elengedhetetlen. Ezek az eljrsok a betegnek a mtthez kpest ltalban kisebb megterhelst
jelentenek, s kevesebb szvdmnnyel jrnak.
Az endoscopos lumentgts leggyakrabban a nyelcs, ritkbban a gyomor s a duodenum benignus

szkleteinek kezelsre, malignus szklet esetn endoprothesis-behelyezs elsegtsre szolgl. A
beavatkozsra i.v. sedatiban, 12 rs tkezst kveten kerl sor. Vgezhet (1) bougietechnikval,
vezetdrt segtsgvel bevezetett, distalisan elkeskenyed polivinil SavaryGillard-szondval, mely sorn a
tgtsra fokozatosan nvekv tmrj szondt alkalmazunk, tgthatunk (2) flexibilis szondra nvekv
tmr szerint felfztt fmolivs (EderPustow) kszlettel, vagy (3) szondra szerelt felfjhat ballon
segtsgvel.
A szondatgts esetn endoscopos asszisztlssal, az eszkz csatornjn t vezetdrtot juttatunk t a

szkleten, majd az endoscop eltvoltsa utn a drtra fztt dilatatorral rntgenellenrzs mellett vgezzk a
tgtst. A ballondilatator az endoscop munkacsatornjn vezethet be, a tgtst rntgen-, endoscopos s
manometris kontroll mellett vgezzk. A kell hatsfok elrshez tbbnyire tbb lsben vgzett tgtsra van
szksg, a szvdmnyek elkerlse rdekben egy alkalommal 3 mm-nyi tgtst rdemes vgezni. Benignus
szkletek esetn egy ven bell ismtelt tgts vlhat szksgess recurral strictura miatt.
Indikcik: (1) pepticus szklet (oesophagus, pylorus, duodenum), (2) sav-, lgnyels vagy irradici okozta
heges szklet, (3) posztoperatv szklet, (4) malignus szklet, endoprothesis behelyezsnek elsegtsre.
A ballonszondk egyre inkbb a benignus szkletek, mg a bougietgtk a malignus stenosisok tgtsban

rszeslnek elnyben. Ballonszonds tgts alkalmazand achalasiban, annak kezdeti (irreversibilis
nyelcstgulattal mg nem ksrt) szakban vagy fokozott mtti kockzat esetn, krlrt stricturk tgtsra,
szk anastomosis, tovbb gyomor- s duodenumszkletek tgtsra.
Szvdmny: perforci (0,5-1%, gyakoribb marszer okozta vagy irradiatis szklet tgtsakor), vrzs
(ritkn; ballonkatterrel tamponlhat).
Az endoprothesis implantcija inoperbilis nyelcs- s cardiacarcinoma palliatv kezelsre szolgl,

ezenkvl alkalmazhat a gyomorkimeneti nylsok (pylorus, anastomosis), tovbb a duodenum, a rectum s
a colon intraoperatv malignus szkletei esetn is [38]. Hosszabb szakaszra kiterjed jelents fok szklet
esetn az endoprothesis-behelyezs megelz szondatgtssal segthet el. A protzisek kt tpusa ismert:
manyag tubus (Celestin, Atkinson, Wilson-Cook, Tygon stb.; kls keresztmetszet: 1216 mm). Behelyezse
kis tmrj endoscop vagy specilis toleszkz segtsgvel trtnik.
Expandl fmstent (Wallstent, Ultraflex, Esophagocoil, Z-stent; keresztmetszet bevezetskor: 69 mm,

expandlt llapotban: 1825 mm). Az endoprothesis bejuttatsa vezetdrt segtsgvel, a pozicionls pedig
rntgen- s endoscopos ellenrzssel trtnik. A stent a szklet helyre val juttatsa utn, kioldst kveten
veszi fel vgleges alakjt.
A fmstentek elnye a manyag stentekkel szemben, hogy a bevezetskhz jval kisebb lumentmr
elegend, ezrt nincs szksg minden esetben a megelz tgtsra, knnyebben, kisebb
szvdmnykockzattal helyezhetk be, ugyanakkor nagyobb lumentmrt kpesek biztostani. Htrnyuk,
540
LTALNOS SEBSZET
hogy nagyon drgk s nem cserlhetk. jabban olyan fmstentek alkalmazsa terjedt el, melyek szkletet
thidal szakasza blelt, mg proximalis s distalis vgrsze nem. A bls megakadlyozza, hogy a tumor a
fmhln keresztl benljn a protzis belsejbe, a csupasz vgrszek pedig a biztonsgosabb rgzlst s ezzel
a stentmigrci kivdst segtik el. Oesophagorespiratoricus sipoly esetn csak manyag stent vagy blelt
fmstent beltetsnek van rtelme.
Indikcik: (1) inoperbilis tumor (nyelcs-, cardia-, stenotizl antrum-, duodenumcarcinoma vagy recidivl
tumor okozta anastomosisszklet) esetn a passzzs biztostsra, (2) oesophagorespiratoricus fistula.
Kontraindikci: magasan elhelyezked nyelcstumor.
Szvdmnyek: perforci, mediastinitis, vrzs, stent elzrdsa, stentdislocatio (manyag tubus esetn 10%-
ban), dyspnoe bronchuskompresszi kvetkeztben. Utbbi megelzhet, ha lgti kiinduls tumor okozta
oesophagus-passzzszavar esetn elszr az rintett hrg stentelst vgezzk el.
A lzeres tumorablatio a tumorszvet ltal obstrult lumen palliatv recanalizlsa cljbl vgezhet
endoscopos ellenrzs mellett (Nd: YAG lzer). Szvdmny: perforci (nagyon ritkn).
Endoscopos fistulazrs. Kis tracheooesophagealis sipoly zrsa megksrelhet teflonszondn t bejuttatott

szvetragaszt butil-cianoakrilt (Histoacryl) segtsgvel.
Endoscopos injekcis kezels:
botulintoxin intrasphinctericus injektlsa az achalasia, vagy a cricopharyngealis izomzatba juttatva kis Zenker-
diverticulum kezelsre alkalmas. A hats csak tmeneti, pr hnapig tart. Mivel ismtld alkalmazsra van
szksg, csak olyan betegnl jn szba, akinek a vrhat letkiltsa rvid [34].
Szteroid submucosalis injectlsa benignus nyelcsstrictura kezelsre ksrelhet meg [39].
Zenker- diverticulum endoscopos myotomija. Flexibilis mszerrel vgezve ids, multimorbid

betegeknl sebszi myotomia alternativjt kpezi. A septum tvgsa argonplasma koagultor vagy
elektrokauter segtsgvel vgezhet. A tjkozdsi lehetsg javtsra az eszkzre hzhat flexibilis tkr
szolgl.
Az endoscopos endoluminalis antireflux kezelsi mdszerek nem vltottk be a hozz fztt remnyeket,
ezrt a klinikai gyakorlatban nem javasolhatk. Egy j, fundoplicatis mdszer jelenleg klinikai kiprbls
stdiumban van [7].
Varix sclerotisatija s varix ligaturja:lsd a Gastrointestinalis vrzs cm alatt ( 30. fejezet).
Praemalignus laesik s korai rkok kuratv kezelse:
endoscopos mucosaresectio (EMR, mucosectomia)
Lnyege: a laesio kzepbe vagy szleinl submucosalisan adrenalint tartalmaz fiziolgis soldatot (>20 ml)
fecskendeznk, gy elvlasztjuk a submucost az izomrtegtl, ezltal cskkentjk az elektroresectio sorn a
perforci veszlyt. Az EMR elsknt bevezetett, legegyszerbb mdszere a (1) hurokresectio (n. strip off
biopsia), amikoris az alinfiltrlssal elemelt szvetszaporulatot polypectomis hurokkal megragadva
elektroresecljuk (1610. bra). Ennek mdstott vltozata az (2) elemelses hurokresectio (n. lift and cut
biopsia), melynek sorn a meghurkols eltt a laesit endoscopos fogval megemeljk (1610c. bra). E
mdszerhez ktcsatorns endoscopra van szksg. A (3) szvst alkalmaz mdszer (n. cup-fitted
mucosaresectio) tnik a leghatkonyabbnak, amely sorn az alinfiltrlt kros szvetet az endoscop vgre
helyezett manyag toldalk belsejbe szvjuk, majd a toldalk distalis perembe fektetett hurok zrsval
elektroresecljuk (1611. bra). Ennek egyik mdostott vltozata (4) gumigyr ligatit alkalmaz a
diathermis hurokkal trtn levgs eltt. En bloc resectira kell trekedni, mely kb 20 mm tmrig
lehetsges. Tbb rszletben trtnt eltvolts esetn a szli rszek tumormentessgnek szvettani megtlse
bizonytalan, s gyakoribb a loklis recidiva. A resecatum gondos szvettani feldolgozsa szksges annak
igazolsra, hogy a resectis szl s az alap p, s a carcinoma nem terjed mlyebb rtegekbe. Amennyiben
mgis, az EMR-t staging-vizsglatknt kell rtkelni s sebszi resectit kell vgezni.
Endoscopos submucosus dissectio
541
LTALNOS SEBSZET
1610. bra. Endoscopos mucosaresectio: (a) intramucosalis carcinoma; (b) submucosus injectls; (c-d)
a hurok felhelyezse s a laesio elemelse fogval; (e) a meghurkolt szvetrsz levgsa s a reseklt mucosa
kiemelse szvettani vizsglatra
1611. bra. Endoscopos mucosaresectio. Endoscop toldalkbaszvst alkalmaz mdszer (magyarzatot

lsd a szvegben!)
Az EMR htrnyainak kiiktatsra bevezetett mdszer, amelynek sorn submucosus injektlst kveten
specilisan kikpzett elektrokauter-ks segtsgvel sszefgg darabban (en bloc) lefejtsre kerlnek az
izomrteg feletti fali rtegek. Alinfiltrlsra natriumhialurontot vagy 10%-os glicerint hasznlnak adrenalinnal
kombinlva (0,0025%-os higtsban). gy a laesio lnyegesen hosszabb idej elemelst lehet biztostani, mint
az EMR-nl alkalmazott fiziolgis soldattal. A mdszer ugyanis idignyes, a laesio nagysgtl fggen 1-2
rt is ignybe vehet. Gyakoribb a szvdmny is, fleg krkrs nyelcs dissectio esetn gyakori a
stenotizlds.
Az endoscopos mucosectomia indikcii: (1) slyos fok dysplasia, (2) a nyelcsmucosa fels 1/3-ra (m1)
lokalizld laphmrk, (3) mucosalis lokalizcij (m) Barrett adenocarcinoma, (4) korai gyomorcarcinoma I.
s II/ac tpusa, a kvetkez felttelek mellett:
csak mucosra lokalizldik (endoscopos UH-vizsglattal igazoltan)
fokozott mtti kockzat
tmr <2 cm
nem exulcerlt
biopsia szvettana: jl differencilt carcinoma.
Az endoscopos szvetdestrukci mdszerei:
photocoagulatio (Nd: YAG) lzerrel
photodynamis kezels (lnyege: fnyrzkeny anyag [haematoporphyrin derivatum] i.v. beadsa utn az a
malignus szvetben koncentrldik, majd lzerrel aktivlva citotoxikus oxign szabadul fel belle)
radiofrekvencis ablatio
542
LTALNOS SEBSZET
egyb eljrsok: argon-plazma koagulci, multipolris elektrokoagulci.
A szvetdestrunkcis eljrsok kzvetlen eredmnyessge szvettanilag nem kontrolllhat, ezrt a korai rk

kezelsre elssorban a mucosectomit kvet kiegszt kezelsre ajnlhatk.
Szvdmny: perforci, vrzs, nyelcsstenosis.
A polypectomia lnyege, hogy az endoscop munkacsatornjn t bevezetett izollt aclhurokba befogott

polypot magasfrekvencij ram segtsgvel resecaljuk. A levgott prepartumot kiemeljk s szvettani
vizsglatra kldjk.
A polypectomia hrom clt szolglhat:
elsdlegesen diagnosztikus beavatkozs (a polyp szvettani termszete biztonsgosan csak a teljes kplet
feldolgozsval tisztzhat)
carcinoma prevencija neoplasticus (adenomatosus) polypok eltvoltsa esetn
terpis beavatkozs vrz polyp vagy csak a mucosra lokalizld I. tpus korai gyomorrk esetn, ha a
mtti kockzat fokozott.
Indikci: minden 4 mm-nl nagyobb tmrj polyp.
Kontraindikcik: vralvadsi zavar, 3 cm-nl nagyobb tmrj szles alap elvltozs.
Szvdmnyek: vrzs (1,5%), perforci (0,5%).
Percutan endoscopos gastrostomia (PEG). Kialaktsnak 3 fajta mdszere ismert. Az (1) thzsos s (2)
ttolsos mdszer lnyege, hogy gastroscopos ellenrzs s asszisztls mellett vezetfonl vagy vezetdrt
segtsgvel a gyomorfal felli vgn rgztkoronggal rendelkez tpszondt hzunk t vagy tolunk le a
nyelcsvn, a gyomron s a hasfalon ksztett szrcsatornn t, amit a hasfal fell is rgztnk [21, 22]. A
(3) direkt beszrsos mdszer sorn a hasfal fell juttatunk be endoscopos ellenrzs mellett egy bellrl
felfjhat ballonnal rgzl tpszondt (1612. bra). Utbbi mdszer technikailag egyszerbb, de
gyakoribbak a slyosabb szvdmnyek.
1612. bra. Percutan endoscopos gastrostomia direkt beszrsos mdszerrel
543
LTALNOS SEBSZET
Az eljrs elnye a mtti gastrostomival szemben, hogy kiiktatja a tbbnyire leromlott llapot betegek
altatsbl add szvdmnykockzatt, olcsbb, s lervidti a krhzban tlttt idt.
Indikci: tarts nyels- s tpllkozsi kptelensg.
Kontraindikcik: (1) a gastroscop nem vezethet le a gyomorba (csak thzsos s ttolsos mdszer), (2)
peritonitis, carcinosis peritonei, (3) vralvadsi zavar.
Szvdmnyek: vrzs, peritonitis, perforci (egyttesen 1%), sebfertzs (4-5%-os gyakorisggal

cskkentsre antibiotikus prophylaxis (cefazolin vagy 3. genercis cephalosporin) indokolt [25]).
Percutan endoscopos jejunostomia (PEJ). Elvgezhet (1) gastrostomn (PEG) keresztl tpllszondnak
endoscop segtsgvel a jejunumba juttatsval, vagy (2) a PEG-hez hasonlan kzvetlen jejunalis
megkzeltssel. Technikailag nehezebben kivitelezhet mdszer, s tbb szvdmnnyel jr, mint a PEG. A
PEJ alkalmazsa aspiratio megelzsre gastrooesophagealis refluxbetegsg vagy gyomorrlsi zavar
esetn, ill. akkor jn szba, ha korbbi gyomorcsonkt mtt miatt PEG nem kszthet.
Laparoscopos asszisztlssal vagy szles szjadk percutan endoscopos gastrostomn (PEG) t vgzett
endoluminalis gyomormttek [16]. Ezek az eljrsok, br mg szlesebb krben nem terjedtek el, mint
minimlisan invazv sebszi mdszerek gretesnek tnnek a flexibilis gastroscoppal (1) nem csillapthat
ulcusos eredet vrzsek elltsban vagy (2) sikertelenl megksrelt idegentest eltvoltsra. Tovbbi
potencilis indikciknt jn szba (3) a pancreaticocystogastrostomia vgzsre debrisszel telt pseudocysta
esetn, (4) a submucosus tumor s (5) a korai gyomorrk eltvoltsra fokozott mtti kockzat esetn.
Vrzscsillapts nem varix eredet vrzs esetn: lsd a Gastrointestinalis vrzs cm alatt (30. fejezet).
Irodalom
1. Anagnostopoulos GK et al: High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric
mucosa, Helicobacter pylori-associated gastritis, and gastric atrophy. Endoscopy 2007; 39: 202.
2. Berggreen PJ et al: Techniques and complications of oesophageal foreign body extraction in children and
adults. Gastrointest Endosc 1993; 39: 626.
3. Canto MI et al: Chromoscopy of intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Endoscopy 2002; 34: 330.
4. Chak A: Endoscopy to endocytoscopy and endopathology. Endoscopy 2007; 39: 540541.
5. Chan ACW et al: A comparison study on physical properties of self-expandable esophageal metal stents.
Gastrointest Endosc 1999; 49: 462.
6. Costamagna C. et al: Flexible endoscopic Zenker's dierticulotomy: cap-assisted technique vs.

diverticuloscope-assisted technique. Endoscopy 2007; 39: 146.
7. Dopri G et al: Transoral incisionless fundoplication: results at 2 years. (Abstract) Gastrointest Endosc 2008;
67: AB138.
8. Dua KS et al: Self-expanding metal esophageal stent with antireflux mechanism. Gastrointest Endosc 2001;
53: 603.
9. Eberl T et al: Can an endoscytoscope system (ECS) predict histology in neoplastic lesions? Endoscopy 2007;
39: 497.
10. Ell C et al: Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus.
Gastroenterology 2000; 118: 1.
11. Hassan C. et al: Appropriatness of upper-GI endoscopy: An Italian survey on behalf of the Italian Society of
Digestive Endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 65: 767.
12. Helmreich-Becker I, Lohse AW: Checkliste Gastroskopie. Thieme Verlag, Stuttgart 1999
13. Hermanek P: Dysplasia in the gastrointestinal tract: definition and clinical significance. Surg Endosc 1987;
1: 5.
544
LTALNOS SEBSZET
14. Kato M et al: Autoflurescence endoscopy versus conventional white light endoscopy for the detection of
superfical gastric neoplasia: A prospective comparative study. Endoscopy 2007; 39: 937.
15. Kim J et al: Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant gastroduodenal obstructions:
Prospective evaluation of results and factors influencing outcome in 213 patients. Gastrointest Endosc 2007; 66:
256.
16. Kiss J: Praemalignus, korai nyelcs- s gyomordaganatok. Magyar Belorv Arch 1995; 48: 113.
17. Lambert R: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000; 32: 322.
18. Lightdale CJ: Endoscopic mucosal resection: this is our turf. Endoscopy 2004; 36: 763.
19. Lundell LR et al: Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further
validation of the Los Angeles classification. Gut, 1999; 45: 172.
20. McLernon DJ et al: A study of the safety of current gastrointestinal endoscopy (EGD). Endoscopy 2007; 39:
692.
21. Morvay B, Dbrnte Z: Percutan endoscopos gastrostomia. Aneszteziolgia s Intezv Terpia 1999; 29:
176.
22. Mzsik Gy, Figler M, Terjn (szerk.): Szondatplls Magyarorszgon 2000. Akadmiai Kiad, Budapest,
2000
23. Pohl J et al: Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures.
Endoscopy 2007; 39: 80.
24. Porkman HP et al: Pneumatic dilation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia: clinical
outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci 1993; 38: 75.
25. Risius J et al: Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) results from a
prospective randomized multicenter trial. Z Gastroenterol 2000; 38: 229.
26. Rabenstein T. et al: Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy. Endoscopy
2007; 39: 141.
27. Rembacken BJ et al: Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001; 33: 709.
28. Sampliner RE et al: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus.
Am J Gastroenterol 2002; 97: 1888.
29. Savary M, Miller G: The oesophagus. Handbook and atlas of endoscopy. Gassmann, Solothurn, 1978.
30. Schembre DB: Endoscopic therapeutic esophageal interventions. Current Opinionin in Gastroenterology
2002; 18: 479.
31. Scolapio JS et al: A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal
strictures and rings. Gastrointest Endosc 1999; 50: 13.
32. Spechler SJ: Barrett's esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836.
33. Tani M et al: Endoscopic mucosal resection of superficial cancer in the stomach using the cup technique.
Endoscopy, 2003; 35: 348.
34. Vaezi MF et al: Botulinum toxin versus pneumatic dilatation in the treatment of achalasia: a randomised
trial. Gut 1999; 44: 231.
35. Vogelsang A et al: Endotherapy of Zenker's diverticulum using the needle-knife technique: long term
follow-up. Endoscopy 2007; 39: 131.
36. Wolfsen HC: Photodynamic therapy in gastroenterology. Current status in the year 2000. Endoscopy 2000;
32: 715.
545
LTALNOS SEBSZET
37. Yim HB et al: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI
obstruction. Gastrointest Endosc 2001; 53: 329.
38. Yoshida A et al: Optical biopsy of GI lesions by reflectance-type laser-scanning confocal microscopy.
Gastroint Endosc 2007; 66: 144.
39. Zein NN et al: Endoscopic intralesional steroid injections in the management of refractory esophageal
strictures. Gastrointest Endosc 1995; 41: 596.
21.2.3. A vkonybl vizsglata

A vkonybl a kzvetlen megtekints s a clzott szvettani mintavtel szmra hossz ideig a tpcsatorna
nehezen hozzfrhet terlete volt. Az utbbi vek fejlesztseinek eredmnyei azonban ma mr lehetv teszik
a teljes vkonybl endoscopos diagnosztikus s terpis cl vizsglatt a kapszuls endoscopia ill. a ballonos
enteroscopia rvn.
Indikci. A vkonybl endoscopos vizsglatnak legfontosabb indikcii: (1) tisztzatlan eredet

gastrointestinalis vrzs, (2) vkonyblszkletek (Crohn-betegsg, nem-szteroid gyulladsgtl okozta
enteropathia, tbc), (3) polyposis szindrmk (endoscopos polypectomia) s vkonybltumorok.
A vkonybl endoscoppal 3 ton kzelthet meg: a fels tpcsatorna irnybl (transoralisan vagy
transnasalisan), enterostomis nylson keresztl (intraoperative) s a colon fell (a terminalis ileum vizsglata
coloscopia) kapcsn, ill. hosszabb szakasz vizsglata ballonenteroscopia sorn).
Proximalis enteroscopia: hagyomnyos mdon (n. elretol mdszerrel) levezetett kszlkkel tlagosan
70 cm (30120 cm) hossz jejunumszakasz vizsglhat.
Kettsballon-enteroscopia. Az elretol mdszer (push and pull enteroscopia) mdostott vltozata, amely
2001-ben kerlt bevezetsre [16]. Az enteroscopot egy rhzott manyag tubussal (overtube) egytt juttatjuk
be a tpcsatornba. Mind az endoscop, mind a tubus ballonnal van elltva. A kt ballon vltakoz felfjsa s
leeresztse kzben vezetjk elre s hzzuk vissza az enteroscopot s a tubust, ami lehetv teszi, hogy a
kpzdtt hurkokat a lehetsg szabta hatrokig kiegyenestsk, s a vkonybelet mintegy rhzzuk az
endoscopra. Proximalis (oralis) megkzeltssel kb. 3 m hossz vkonyblszakasz tekinthet t. Kombinlt
oralis s analis megkzeltsbl a teljes vkonybl vizsglatra is lehetsg nylik. Az egyik irnybl trtnt
ttekints hatra klipp felhelyezsvel jellhet meg. Szvettani mintavtel s terpis beavatkozs ugyangy
elvgezhet, mint a proximalis enteroscopia sorn. A vizsglat ember- s idignyes, tlagosan tbb mint egy
rt vesz ignybe gyakorlott kezekben is, s mly sedlst tesz szksgess. 12 rs koplalst s bltisztt
elksztst kveten vgezhet.
A vkonybl vizsglatn kvl a tovbbi indikcikban is alkalmazhat:
vastagbltkrzs inkomplett coloscopia esetn [5]
ERCP Roux-Y anastomosissal rendelkez betegekben [6]
PEJ-beltets elsegtse.
Szvdmnyek (kb 1%): (1) tmeneti hasi fjdalom, (2) pancreatitis (0,3%), (3) vrzs, (4) perforci. A
szvdmnyek gyakoribbak operatv beavatkozsok esetn (4,3%), mint tisztn diagnosztikus vizsglat kapcsn
(0,8%).
Szimplaballon enteroscopia. A ballon az enteroscopra hzhat flexibilis 140 cm hosszsg szilikontubus

(overtube) distalis vgn helyezkedik el. Az endoscop elrejuttatsa hasonl mdon trtnik, mint a
duplaballon enteroscopia esetn, csak ez esetben az eszkzvgi ballon felfjsa helyett az eszkz
vgrsznek 180-os meghajltsval rgzthet az endoscop a vkonyblben, mikzben a tubus
tovbbvezethet a blfal megfesztse nlkl.
A mdszer 2007-ben kerlt bevezetsre, jelenleg mg csak kezdeti tapasztalatok llnak rendelkezsre [15].
Kapszuls enteroscopia. E 2000-ben bevezetett mdszer endoscop levezetse nlkl, a beteg lnyeges
megterhelst kikszblve kpes a teljes vkonybl, st ms-ms specilis kapszulval a nyelcs s a colon
kpi brzolsra is, szvettani mintavtelre, terpis beavatkozsokra azonban nem alkalmas.
546
LTALNOS SEBSZET
A kapszuls enteroscopihoz a betegnek megfelel elksztst (a vizsglat eltti napon dltl csak tiszta
folyadk fogyaszthat, jfltl semmi, simethicon habzsgtls cljbl) kveten egy olyan 11 x 26 mm
tmrj kapszult kell lenyelnie, amelyben miniatrizlt formban fnyforrsknt szolgl didk, lencse, a
kp felvevsre szolgl sznes csip, radiofrekvencis adattvv, kt elem s egy antenna van elhelyezve. A
kapszula a peristalticaval jut elre, s a lenyelstl szmtva tlagosan 6 ra alatt ri el a coecumot, mikzben
msodpercenknt 2 felvtelt kszt. A kptovbbts kzvetlen sszekttets nlkl jn ltre, a radiotelemetris
jeleket a beteg derekra rgztett kszlk veszi. A regisztrlt jelekbl kalkullhat a kapszula helyzete is. Az
endoscopos kp megfelel software segtsgvel a regisztrlkszlkhez csatlakoztatott szmtgpen
elemezhet.
Intraoperatv enteroscopia. A tpcsatorna fels vagy als nylsn vagy pedig enterostomn t bevezetett
mszert az operatr juttatja elre azltal, hogy a vkonybl egy rszt rhzza az eszkzre. A lumen fell
endoscoposan, a hasreg fell a transilluminatio rvn nylik lehetsg a patolgis kpletek felismersre.
Coloscopia sorn az esetek 60-80%-ban t lehet jutni a Bauhin-billentyn, s gy lehetsg nylik a

terminalis ileum vizsglatra is.
Irodalom
1. Aabakken et al: Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograd cholangiography in patients with a
Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy, 2007; 39: 1068.
2. Bellutti M et al: Characterization of yellow plaques found in the small bowel during double-balloon
enteroscopy. Endoscopy 2007; 39: 1059.
3. Byeon JS: Double ballon endoscopy in obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2007; 66: S69.
4. Chang DK et al: Double ballon endoscopy in small intestinal Crohn's disease and other inflammatory
diseases such as cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis (CMUSE). Gastrointest Endosc 2007; 66:
S96.
5. Gay G et al: Double-balloon endoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot series with a new
instrument. Endoscopy 2007; 39: 788.
6. Haber GB: Double-balloon endoscopy for pancreatic and bilary access in altered anatomy. Gastrointest
Endosc 2007; 66: S47.
7. Lala AK et al: Intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal hemorrhage. Hepatogastroenterology

1998, 45: 597.
8. Mensink PBF et al: Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter study. Endoscopy 2007; 39:
613.
9. Mnkemller K et al: Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 978.
10. Panos RG et al: Peutz-Jeghers syndrome: a call for intraoperative endoscopy. Am Surg 1990; 56: 331.
11. Rcz I: Kapszuls endoszkpia: j mdszer a vkonybl vrzsek diagnosztikjban. Eur J Gastroenterol
Hepatol Magyar Kiads 2004; 8: 201.
12. Saurin JC: Capsule endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 986.
13. Sugano K et al: The first International Workshop on Double Balloon Endoscopy: a consensus meeting
report. Gastrointest Endosc 2007; 66: S7.
14. Tanaka S et al: Current status of double balloon endoscopy indications, insertion route, sedation,
complications, technical matters. Gastrointest Endosc 2007; 66: S30.
15. Tsujikawa T et al: Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine:
preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: 11.
16. Yamamoto H et al: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest
Endosc 2001; 53: 216.
547
LTALNOS SEBSZET
21.2.4. A colorectum vizsglata

A vgbl s a vastagbl megtekintsre klnbz endoscop tpusok hasznlatosak.
A proctoscop az analis csatorna s a rectum egy rsze betegsgeinek vizsglatra alkalmas.
A merev rectoscop elssorban sebszeti endoscopos beavatkozsok vgzsre hasznlatos, a diagnosztikban

helyt
a flexibilis rectosigmoideoscop vette t. Ez a kszlk 60 (3570) cm hosszsg, mely a rectum s a sigma,

esetleg a colon descendens vizsglatt teszi lehetv.
A coloscop a teljes colon ttekintsre alkalmas mszer, mely ezenkvl a terminalis ileum vizsglatra is
lehetsget nyjt.
Amennyiben a coloscopot nem sikerl a coecumig felvezetni, s annak oka nem a lumen obstructija,
kettsballon enteroscoppal ksrelhetjk meg a teljes vastagbl ttekintst.
21.2.4.1. Proctoscopia
A proctoscop az analis csatorna s a linea dentata krnyki ampulla recti elvltozsainak megtlsre s
proctologiai sebszeti beavatkozsok vgzsre szolgl, beptett vagy kls fnyforrssal elltott rvid csves
(fm vagy manyag) eszkz.
Indikcik: a vgblre lokalizlt panaszok, tisztzatlan vrzsforrs.
Diagnosztikus lehetsg: bels aranyeres csomk, fissurk, fistulajratok, cryptitis et papillitis, intraanalis
fibroma, tumor.
Terpis lehetsgek: nodus ligaturja, sclerotisatija.
21.2.4.2. Coloscopia
A rectum s a sigma endoscopos vizsglata vastagblbetegsg gyanja esetn standard kvetelmny. E

blszakaszok ugyanis kitntetett helyet foglalnak el mind a neoplasticus, mind a gyulladsos folyamatok
lokalizcijt illeten, radiolgiai megtlsk ugyanakkor nehz, s ezrt nem elgg megbzhat. A teljes
vastagbl megtlsben a coloscopia mint elsdleges vizsgl mdszer mellett szl: (1) nagyobb diagnosztikus
tallati biztonsg, klnsen a polypok kimutatsban, (2) egyidej szvettani mintavtelre vagy terpis
beavatkozsra (polypectomia, vrzscsillapts) ad lehetsget.
A coloscopia clja lehet: (1) a krkp tisztzsa, (2) hisztolgiai diagnzis biztostsa, (3) a fokozottan
rkveszlyeztetett populci, praemalignus llapotok s laesik nyomon kvetse, (4) terpis beavatkozsok
vgzse.
Endoscopos diagnosztika
A vizsglat indikcii:
vastagblbetegsgek klinikai tnetei (vres szkrts, vashinyos anaemia, occult vrzs, krnikus hasmens,
szkelsi habitus vltozsa, hasi fjdalom, tenesmus)
gyulladsos blbetegsgek aktivitsnak s kiterjedsnek megtlse
tumorkutats ltalnos tnetek vagy kimutatott metastasis (mj) esetn
a fokozottan veszlyeztetettek vizsglata s ellenrzse
colorectalis carcinoma szrse.
A coloscopia mint elsdleges vizsglat abszolt indikcit kpez a kvetkez esetekben: (1) occult vagy
manifeszt gastrointestinalis vrzs, (2) polypectomit vagy tumor miatti resectit kvet ellenrzsek.
Kontraindikcik:
548
LTALNOS SEBSZET
incooperabilis beteg
myocardialis infarctus (3 hten bell), cardiorespiratoricus insufficientia
diverticulitis
toxikus megacolon
slyos fok gyulladsos blbetegsg akut szakban.
Szvdmnyek:
tmeneti bacteriaemia (vitium, mbillenty, immunsupprimalt llapot esetn antibiotikus prophylaxis

szksges)
perforci (j prognzis, mivel az elkszts kvetkeztben res a colon).
A kros kpletek pontos lokalizlsa ltalban csak a coloscopia sorn vgzett rntgentvilgts segtsgvel
lehetsges. Kivtelt kpeznek a fix tjkozdsi pontok (coecum, flexura hepatica, flexura lienalis,
rectosigmoidealis hatr) terletn ltott kros kpletek. Az anustl mrt cm-tvolsg csak a rectumban
tekinthet irnyadnak.
A korai malignus folyamat felismersben a videoendoscopok rszletgazdagabb kpe, a nagyt endoscopok,

a virtulis chromoendoscopia (NBI, FICE, I-scan) a hagyomnyos chromoendoscopia (indigokarmin), az
autofluorencens endoscopia, tovbb a felsznes nylkahrtya-eltrsekbl vett multiplex biopsia segthet. A
bemlyedt tpus korai carcinoma s az n. lapos adenoma felismerse klnsen gondos vizsglatot ignyel.
A fokozottan rkveszlyeztetettek nyomon kvetsre rendszeres coloscopos ellenrzs szksges.
Genetikusan determinlt fokozott kockzat: (1) familiris polyposis szindrmk (familiris adenomatosus
polyposis, PeutzJeghers-szindrma, juvenilis polyposis); (2) Lynch-szindrma; (3) colorectalis carcinoms
beteg 40 ven felli csaldtagjai.
Nem rkld llapotok: (1) carcinoma mttje s (2) polypectomia utni llapot; (3) colitis ulcerosa (pancolitis
10 v utn, bal oldali colitis 15 v utn); (4) m. Crohn (fistula, stenosis, kiiktatott bl; 8 v utn); (5)
ureterosigmoideostomia utni llapot.
A polypectomit kvet ellenrzs gyakorisga a polyp alakjtl s szvettani szerkezettl fgg [IV.]. A szles
alap polypus s a villosus adenoma gyakran nem tvolthat el teljes egszben, ezeket flvente kell
ellenrizni, slyos fok dysplasia szvettani jelei esetn pedig resecalni kell. Colitis ulcerosa vagy Crohn-
betegsg esetn adenomtl fggetlen nylkahrtya terleten emellett enyhefok dysplasia esetn is
mrlegelend proctocolectomia vgzse. Coloncarcinoma mttje utn, amennyiben praeoperative nem volt
lehetsg a teljes coloscopira (pl. tumoros szklet miatt), a mtt utn el kell vgezni. Az ellenrzs ezt
kveten fl s egy v mlva, majd 3-5 vente ajnlott.
Endoscopos terpia
Polypectomia. A polypok endoscopos eltvoltsnak a carcinoma szekunder prevencijban rendkvl nagy

jelentsge van, hiszen a vastagblpolypok 70%-t a neoplasticus talakulsra kpes adenomk teszik ki. A
szveti szerkezet s a benignits megbzhatan csak az egsz polyp hisztolgiai feldolgozsa alapjn
llapthat meg. Mindig a teljes polypmentestsre kell trekedni. Az apr, eltvoltsra alkalmatlan kpletek
biopsia utn elektrokoagullssal destrulhatk. Focalisan invasv carcinoma esetn csak akkor tekinthet az
eltvolts vgleges terpinak, ha (1) a polyp nyeles, (2) a nyl nem infiltrlt, (3) a stroma vr- s
nyirokereiben nincsenek tumorsejtek, (4) a carcinoma jl differencilt.
Minden egyb esetben a szvettani lelet birtokban a carcinoms rszletet tartalmaz polyp endoscopos
eltvoltst elvileg resectis mttnek kell kvetnie. Nehzsget jelenthet a mtt sorn a polyp helynek
megtallsa, ezrt a megfelel terlet a colonoscopia sorn tustinta vagy metilnkk intramucosalis
injectlsval vagy fmklipp felhelyezsvel megjellend.
Kontraindikcik: vralvadsi zavar, 3 cm-nl nagyobb tmrj szles alap polyp.
Szvdmnyek: vrzs, perforci.
549
LTALNOS SEBSZET
Endoscopos decompressio. Distendlt blszakasz a mszer csatornjn bevezetett, vezetdrttal elltott

katter vagy az endoscoppal egytt felvezetett tubus segtsgvel dekomprimlhat. A kattert (tubust) a
normlis kontrakcik megjelensig kell benntartani.
Indikcik: psedoobstructio intestinalis (Ogilvie-szindrma), posztoperatv paralyticus ileus.
Ballondilatatio. Az endoscop munkacsatornjn t bevezetett ballonszonda segtsgvel krlrt szklet

tgtsa vgezhet endoscopos vagy rntgenellenrzs mellett. A dilatatio szksg esetn 69 hnap mlva
megismtelhet.
Indikcik: posztoperatv strictura, anastomosis szklete.
Lzeres tumorablatio. Inoperbilis tumoros lumenobstructio esetn palliatv recanalisatio vgezhet Nd:
YAG-lzer segtsgvel.
Endoprothesis behelyezse. A rectum vagy a sigma inoperbilis, malignus tumora okozta lumenszklet
esetn a blpasszzs biztostsra palliatv cllal ntgul fm endoprothesis helyezhet be.
Vrzscsillapts, vascularis malformatik (angiodysplasia, haemangioma) kezelse argon-plazma

koagulcival, elektrokoagulcival, fotokoagulcival (lzer) s injekcis mdszerekkel (lsd a
Gastrointestinalis vrzsnl a 30. fejezetben).
A korai carcinoma kezelsnek lehetsgei: (1) endoscopos mucosectomia (lsd korbban); (2) endoscopos
szvetdestrukci: Nd: YAG-lzerrel, lzerinduklt photodynamis kezelssel (lsd korbban).
Indikcik: (1) slyos fok dysplasia, (2) korai carcinoma I. s II/ac tpusa (165. bra), ha csak a mucosra
vagy a submucosa fels harmadra lokalizldik (endoscopos UH), a mtti kockzat fokozott s az tmr < 2
cm.
Az endoscopos mucosectomia a nylkahrtyra lokalizld carcinoma esetn a definitv terpit jelenti. Az

endoscopos szvetdestrukci javallatt submucosus invzi kpezheti fokozott mtti kockzat esetn. Minden
ilyen esetben a beteg szoros endoscopos-biopsis s endoscopos ultrahangos kvetse szksges.
Szvdmny: perforci, vrzs.
Coloscopos resectio laparoscopos tmogatssal. Nagyobb kiterjeds vagy mlyre terjed praemalignus
laesio ectomis hurokkal trtn endoluminalis elektroresectija is elvgezhet szvdmnymentesen a blfal
serosalis felsznn laparoscoposan kpzett varrat segtsgvel. Az esetleges mikroperforcis nyls
laparoscoposan ugyancsak elvarrhat.
Transanalis endoscopos mikrosebszet (TEM). A Buess s mtsai ltal bevezetett mdszer [13, 16] a specilis,
4 cm tmrj opercis rectoscop segtsgvel a minimlisan invazv sebszeti elveknek megfelel
endoluminalis sebszi beavatkozsokra nyjt lehetsget. A rectoscophoz illesztett stereotelescop hatszoros
nagyts hromdimenzis kpet biztost. Swanstrom s mtsai a kltsgek cskkentsre a standard
laparoscopos eszkztr felhasznlsval vgeztek endoluminalis mtteket.
Indikcik: (1) szles alap adenomk, melyek endoscopos polypectomival nem tvolthatk el, (2) korai
rectumcarcinoma, (3) benignus rectalis strictura.
Fogalommagyarzat
A szkpzs szablyai szerint az els sz tvhez o hangzval ktjk a msodik tagot, gy jn ltre a col-o-
scopia (a colon tve: col-). A helytelen minta szerint ugyanis a colonoscopia pldjn nem
demokrcirl beszlnnk, hanem demoszokrcirl (demos-o-cratia). A szakirodalomban is sokszor rosszul
alkalmazott szsszettelre mg az sem mentsg, hogy az angol nyelvterleten gyakran ilyen formban
tallhat. A szolgai tvtel nem lehet kibv! (Szerkeszt)
Irodalom
1. Anandasabapathy S: Endoscopic imaging: emerging optical techniques for the detection of colorectal
neoplasia. Current Opinion in Gastroenterology 2008; 24: 64.
550
LTALNOS SEBSZET
2. Arumugam PJ et al: Severe dysplastic lesions in the colon: how aggressive should we be? Colorectal Disease
2002; 4: 345.
3. Bliss CM, Schroy PC: Endoscopic diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colorectal cancer.
Current Opinion in Gastroenterology 2004; 20: 468.
4. Bloomfield RS, Rockey DC: Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Current Opinion
in Gastroenterology 2000; 16: 89.
5. Das A et al: Endoscopic resection is as effective as surgical resection in managing malignant colorectal
polyps: analysis of data from a National Cancer Registry. Gastrointest Endosc 2007; 65: AB112.
6. Feussner H et al: Rationale und Selektion fr Kombinationsvorgehen bei Colondysplasien und T1-
Carcinomen. Chirurg 2000; 71: 1202.
7. Gay G, Delvaux M: Double-balloon colonoscopy after failed conventional colonoscopy: a pilot series with a
new instrument. Endoscopy 2007; 39: 788.
8. Geller A et al: Ogilvie's syndrome: Effectiveness of colonoscopic decompression. Gastrointest Endosc 1995;
41: 377.
9. Half EE, Bresalier RS: Clinical management of hereditary colorectal cancer syndromes. Current Opinion in
10. Heresbach D: Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease. Endoscopy 2008; 40: 147.
11. Keymling M: Colorectal stenting. Endoscopy 2003; 35: 234.
12. Kronberg O: Colon polyps and cancer. Endoscopy, 2004; 36: 3.
13. Krok KL, Lichtenstein GR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Current Opinion in
14. Langer C et al: Low-Risk transanal endoscopic microsurgery (TEM) for minimally invasive resection of
rectal adenomas and low-risk carcinomas (uT1, G1-2). Z. Gastroenterol 2002; 40: 67.
15. Lynch HT et al: Genetics, natural history, tumor spectrum and pathology for hereditary non-polyposis
colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology 1993; 104: 1535.
16. Mentges B et al: Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996; 39: 886.
17. Nagy A et al: A rectum villosus s tubulovillosus adenominak sebszi kezelse. Orv Hetil 1999; 144: 2215.
18. Nusko G et al: Risk related surveillance following colorectal polypectomy. Gut 2002; 51: 424.
19. Regula J et al: Argon plasma coagulation after piecemeal polypectomy of sessile colorectal adenomas: long-
term follow-up study. Endoscopy 2003; 35: 212.
20. Schmiegel W et al: Kolorektales Karzinom: Prvention und Frherkennung in der asymptomatischen
Bevlkerung Vorsorge bei Risikopatienten endoskopische Diagnostik, Therapie und Nachsorge von
Polypen und Karzinomen. Z Gastroenterol 2000; 38: 49.
21. Vmosi-Nagy I et al: Az intraoperatv colonoscopirl. Magy Seb 1993; 46: 33.
21.2.5. A biliopancreaticus rendszer endoscopija

21.2.5.1. Diagnosztikus eljrsok
A vizsglat oldaloptiks duodenoscoppal trtnik, mely mindenekeltt a Vater-papilla s a peripapillaris terlet

vizsglatra, a papilla kanllsra, az epeutak s a pancreasvezetk rntgenbrzolsra nyjt lehetsget. Az
exophyticus periampullaris tumor endoscopos ton diagnosztizlhat. Intraampullaris tumor esetn nehezebb
korrekt diagnzishoz jutni, gyakran csak endoscopos sphincterotomit kveten, a felmetszett ampulla bels
felsznrl vett biopsis mintkbl mutathat ki a carcinoma.
551
LTALNOS SEBSZET
Endoscopos retrogrd cholangio pan crea to gra phia (ERCP). A Vater-papilla az esetek 98%-ban
kanllhat. Billroth II. szerinti gyomorresectio esetn azonban a sikeres kanlls arnya csak 60-80%. A
biliopancreaticus vezetkrendszer rntgenbrzolsra 60%-os vzoldkony kontrasztanyagot hasznlunk. A
kvnt vezetk brzols nagy gyakorlattal rendelkez vizsgl kezben is csak 90-95%-ban sikeres.
A sikertelen esetekben mgneses rezonancis cholangiopancreatographia (MRCP) vgezhet. E kpalkot

mdszer feloldkpessge ma mg nem ri el az ERCP-t. Tovbbi htrnya, hogy terpis beavatkozsra nem
ad lehetsget. Elnye viszont, hogy nem invazv eljrs (nincs szvdmnye) s egyidejleg a kros
vezetkszakasz krnyezetrl, a pancreas parenchymrl s a mjrl is diagnosztikus rtk adatot szolgltathat.
Az ERCP diagnosztikus pontossga az epeti s a pancreasbetegsgekben a rendelkezsre ll kpalkot

eljrsok kzl a legnagyobb, kivve az endosonographit a pancreastumor feldertsben. Mint semiinvasiv
beavatkozst (szvdmnye lehet), els vizsglatknt soha ne alkalmazzuk, az ultrahangvizsglatnak azt mindig
meg kell elznie.
Indikcik
Epeti betegsg gyanja (vagy kizrsa): (1) obstructis icterus vagy cholostasis laboratriumi jelei, (2) dilatlt
epeutak (ultrahangvizsglat), (3) epemtttel sszefgg panaszok (szvdmny, residualis k).
Pancreasbetegsg gyanja: (1) akut biliaris pancreatitis, (2) idiopathis recurral pancreatitis, (3) krnikus
pancreatitis (tarts fjdalom, gyulladsos recidivk, tarts hyperamylasaemia esetn), (4) gyulladsos vagy
traums eredet szvdmny (fistula, pseudocysta), (5) tisztzatlan fels hasi fjdalom, (6) pancreastumor
gyanja.
Endoscopos terpis beavatkozs.
Minden tervezett epeti vagy pancreasmtt (akut pancreatitis miatti mtt kivtelvel) a krdses
vezetkrendszer morfolgijnak tisztzsra. Teljes epeti elzrds esetn a proximalis epeutak brzolsra
az ERCP MR cholangiographival (MRCP), esetleg percutan transhepaticus cholangiographival (PTC)
egszthet ki. Ily mdon pontosan brzolhat az elzrdott terlet hossza s viszonylag nagy biztonsggal
lehet kvetkeztetni az elzrds okra is. Laparoscopos cholecystectomia eltt az ERCP indikciinak (dilatlt
epeutak, fokozott szrum cholostaticus enzimaktivits) szem eltt tartsa, choledocholithiasis s egyb epeti
betegsg kizrsra klnsen fontos. Hilaris lokalizcij szklet, Klatskin-tumor gyanja esetn az ERCP
kerlend. Helyette MRCP-t kell vgezni, mivel az esetek 30%-ban septicus cholangitis szvdmnyvel kell
szmolni a kontrasztanyaggal kzvettett epeti bakterilis kontaminci s a stasis kvetkeztben ha a
dekompresszi sikertelen marad.
Kontraindikci abszolt rtelemben nincs. Epeti elfolysi akadlyozottsg (k, szklet) s a pancreas
pseudocystja esetn (gyulladsos szvdmny elkerlsre) azonban csak akkor vgezzk el, ha endoscopos
ill. sebszi dekompresszis lehetsg szksg esetn biztostott.
A szvdmnyek gyakorisga ma mr csak 1-2%. A diagnosztikus vizsglat mortalitsa 0,02% krli.
A lehetsges szvdmnyek gyakorisgi sorrendben: (1) valdi pancreatitis ltalban csak a hasnylmirigy-
vezetk tltse esetn fordul el; (2) cholangitis epeelfolysi akadly kvetkeztben jhet ltre; (3)
pancreastlyog kontrasztanyaggal feltlttt pseudocysta inficildsakor alakulhat ki. ERCP-t kveten
emellett gyakran (pancreastlts esetn 75%-ban, szelektv epetbrzols esetn az esetek 30%-ban) jn ltre
tmeneti hyperamylasaemia pancreatitis klinikai jelei nlkl.
A szvdmnyek megelzse. (1) Minden vezetkobstructival jr krfolyamat esetn antibiotikus prophylaxist

kell alkalmazni. (2) Pseudocystt lehetleg csak akkor tltsnk fel kontrasztanyaggal, ha kzvetlenl mttet
terveznk. (3) ERCP utn a pancreas tehermentestsre teljes vagy rszleges dits megszorts szksges. (4)
A cholangitis megelzsnek (s egyben kezelsnek is) leghatkonyabb eszkze az epeutak azonnali
endoscopos, sikertelen esetben percutan transhepaticus vagy mtti ton trtn dekompresszija.
Endoscopos manometria. Papillaris diszfunkci tisztzsra, a diszfunkci organikus (papillastenosis) s

funkcionlis forminak elklntsre szolgl diagnosztikus mdszer. A mrsi eredmnyek csak knnyen
vgrehajthat, atraumatikus kanlls esetn tekinthetk irnyadnak. Az eljrs a gyakori pancreatitises
szvdmny miatt a rutin klinikai diagnosztikban nem nyert igazi polgrjogot.
552
LTALNOS SEBSZET
Endoscopos cholangiopancreatoscopia. Nagy tmrj munkacsatornval rendelkez duodenoscopon

(anyascop) keresztl bevezetett kis tmrj flexibilis endoscoppal (bbiscop) a ductus choledochus vagy a
Wirsung-vezetk kzvetlenl vizualizlhat. A 7 Charr-nl nagyobb rmrj bbiscop bevezetse csak
sphincterotomia utn lehetsges. jabban ultravkony nasalisan levezethet videocholangioscop is a piacra
kerlt.
Alkalmazhat: (1) a diagnosztikban (biopsis mintavtel szem ellenrzse mellett, a ductus cysticus
kanllsa) s a (2) terpiban (nagy epeti kvek lzeres vagy elektrohidraulikus zzsa, strictura
ballondilatatija).
Percutan transhepaticus cholangioscopia. A mdszer (1) az epeti malignomk szvettani diagnosztikjban

s stdiumbeosztsban, (2) intrahepaticus epeti szkletek s (3) intrahepaticus epeti kvek kezelsben
(lithotripsia, extractio) alkalmazhat.
Laparoscopos transhepaticus cholangio sco pia. LC sorn choledochuskvek kizrsra, ill. detektlsra
s choledochotomival kombinlva az epeti k eltvoltsnak elsegtsre alkalmas mdszer.
Posztoperatv cholangioscopia. A cholangioscop T-csvn t bevezetve residualis epeti kvek

diagnosztizlsra s kezelsre nyjt lehetsget.
21.2.5.2. Endoscopos terpia
E beavatkozsok ltalban a diagnosztikus ERCP-vel egy idben, annak folytatsaknt kerlnek alkalmazsra.
Az epeti betegsgek kezelsben a mttnl kisebb megterhelssel s kevesebb szvdmnnyel jr megoldst
biztostanak.
Az endoscopos papillectomia a Vater-papilla benignus tumornak (papillaadenoma) kuratv cl

elektroresectija monofil polypectomis hurokkal. 2 cm-nl kisebb adenoma egyben, ennl nagyobb tbb
rszletben tvolthat el. Elzetes submucosus alinfiltrls (fiziolgis s + adrenalin) ajnlott, ha az adenoma
lapos s a Vater-papilla krnykre is kiterjed. Az esetleges kis szvetmaradvnyok argon plazma koagulcival
semmisthetk meg. A pancreatitises szvdmny kockzata cskkenthet rvid pancreasdrn (7 Charr
tmrj) tmenetei behelyezsvel vezet drt segtsgvel. Ha a szabad epeelfolys nem egyrtelm,
endoscopos sphincterotomit is clszer vgezni. Amennyiben az adenoma a distalis intraductalis szakaszra is
rterjed, komplett sphinctertmetszs utn kisebb hurokkal tehetnk kisrletet a maradk adenoma
eltvoltsra.
A resecatum szvettani lelete alapjn mtt indiklt malignits vagy inkomplett endoscopos resectio esetn. Az
esetek 1/3-ban recidivval kell szmolni, ezrt rendszeres endoscopos-biopsis utnkvetst kell vgezni.
Szvdmny (10-15%): pancreatitis, vrzs (endoscoposan ltalban kezelhet), ritkn perforci.
Az endoscopos sphincterotomia (EST) lnyege (1613. bra): vgdrttal elltott diathermis szondt
vezetnk a ductus choledochusba, majd magas frekvencij rammal tvgjuk a choledochus distalis
intramuralis szakaszt. Ha nem sikerl a sphincterotomot megfelel mlysgig az epetba juttatni, a papillatet
n. tpapillotommal trtn tvgsval kpezhetnk epevezetk-szjadkot, majd az ezen t bevezetett
hagyomnyos sphincterotommal komplettlhatjuk a sphinctertmetszst. Billroth II. szerinti gyomorresectio
esetn specilis sphincterotom hasznlatra van szksg, az EST gy is legfeljebb az esetek 65%-ban sikeres.
553
LTALNOS SEBSZET
1613. bra. Endoscopos sphincterotomia
Hagyomnyos indikcik: (1) choledocholithiasis, (2) papillastenosis, (3) endoprothesis implantcija.
Srgssgi indikcik: (1) akut biliaris pancreatitis, (2) akut gennyes cholangitis.
Ritkbb indikcik: (1) ampullaris choledochokele, (2) vaktasakszindrma (choledochoduodenostomia utn), (3)
Vater-papilla carcinoma (preoperatv vagy palliatv dekompresszi), (4) recidivl idiopathis pancreatitis, (5)
Oddi40-sphincter dyskinesis.
Kontraindikci: vralvadsi zavar.
Szvdmnyek: vrzs, perforci, pancreatitis, cholangitis. A szvdmnyek gyakorisga 58%, a mortalitas

0,5-1%. A szvdmnyek nagyobb rsze konzervatvan vagy endoscoposan kezelhet. Kis retroperitonealis
perforcik tbbnyire nasoduodenalis szonda s antibiotikus kezels mellett gygyulnak. Szvdmny mtti
kezelsre az esetek 1-2%-ban van szksg.
A choledocholithiasis endoscopos kezelse (166. tblzat): (1) EST utn az epeti kvek 90%-a Dormia41-
katterrel vagy ballonkatterrel extrahlhat. Br a nyitott papilln t a kvek egy rsze spontn is kirlhet,
cholangitis megelzsre az ERCP-vel egy idben teljes kmentestsre kell trekedni, vagy ha az nem sikerl,
a szabad epeelfolyst nasobiliaris drn vagy endoprothesis behelyezsvel kell biztostani. A kextractio
akadlyt kpezheti a k mrete (1,5 cm-nl nagyobb tmr) vagy epeti strictura. Nem extrahlhat k esetn
a k fragmentlst kell megksrelni. (2) A mechanikus kzzshoz (lithotripsia) egy specilis, aclhuzaton
40
Oddi, Ruggero (18641913): bolognai orvos
41
Dormia, Enrico: milni kortrs urolgus
554
LTALNOS SEBSZET
tvezetett, ers aclszlakbl felptett Dormia-kosarat hasznlunk. A mechanikus kzzs csak az esetek 60-
80%-ban sikeres. (3) Lnyegesen drgbb mdszer az intraductalis elektrohidraulikus vagy a lzerrel vgzett
lithotripsia. (4) Eredmnytelen endoscopos lithotripsia esetn extracorporalis kzzs (ESWL), permanens
endoscopos endoprothesis vagy mtti keltvolts jn szba. (5) A nasobiliaris szondn keresztl vgzett
loklis epeti kolds eredmnyei nem kielgtek, a cholesterink oldsra hasznlt metil-tercier-butil-ter
(MTBE) ezenkvl epithelkrosodst is okozhat. (6) Rossz ltalnos llapot ids betegek nem extrahlhat
choledochuskvei esetn a legegyszerbb s legkisebb megterhelssel jr terpis beavatkozst nagy kaliber
(1014 Charr) manyag endoprothesis endoscopos behelyezse jelenti. A k ilyenkor helyn marad, de a
bekeldst az endoprothesis megakadlyozza, az epeelfolyst pedig biztostja. (7) Az endoscopos keltvolts
indikcija a laparoscopos cholecystectomia elterjedsvel kibvlt. (Korbban a cholecystectomizlt, valamint
a fokozott mtti kockzat betegek choledocholithiasisnak kezelsben alkalmaztuk.) Ma
cholecystocholedocholithiasis esetn, mttre egyrtelmen alkalmas beteg esetn elbb elvgezzk az epeti
k endoscopos eltvoltst, majd a laparoscopos cholecystectomit.
3.107. tblzat - 166 tblzat. A choledocholithiasis endoscopos kezelse
Terpis lehetsgek
EST
epekextractio (Dormia-kosr, ballonkatter)
lithotripsia
mechanikus
elektrohidraulikus
lzer
endoprothesis implantcija
Az epeti tgts kifejezett benignus vagy malignus szklet esetn vezetdrt segtsgvel bejuttatott,
distalisan elkeskenyed manyag szondval vagy ballonkatterrel vgezhet. Tarts hats csak endoprothesis
behelyezsvel egytt biztosthat.
Az epeti endoprothesisek a szabad eperls biztostsra szolglnak. Behelyezsk a duodenoscopon

keresztl EST-t kveten, vezetkatter segtsgvel trtnik. Esetenknt a szklet elzetes endoscopos
tgtsra van szksg. Manyag s expandl fmprotzisek alkalmazhatk. A manyag drnek kzl a
hajltott vg pigtail-tpusokkal szemben az egyenes s nagy tmrj (1014 Charr) protzisek
elnysebbek, mert nehezebben tmeszeldnek el, s gy hosszabb ideig vezetnek. A benignus epeti betegsgek
kezelsben elssorban manyag endoprothesiseket alkalmazunk. A fmstentek mg nagyobb keresztmetszet
lument biztostanak. Htrnyuk, hogy drgk, nem cserlhetek, s a tumor a fmhln keresztl belenhet a
lumen belsejbe. Kivdsre bels szilikonkpennyel elltott fm endoprothesisek kerltek forgalomba, ezek
azonban knnyebben kimozdulnak.
Indikcik: (1) preoperatv dekompresszi, (2) malignus epeti stenosis palliatv kezelse, (3) benignus epeti
stricturk (traums vagy posztoperatv), (4) epeti fistula, cysticus csonk elgtelensge, (5) primer sclerotizl
cholangitis, (6) endoscoposan nem eltvolthat nagy epeti kvek fokozott mtti kockzat esetn.
Kontraindikci: vralvadsi zavar.
Szvdmnyek: (1) cholangitis (inkomplett drenzs, drnelzrds; 8%), (2) pancreatitis (ritka), (3) perforci
(nagyon ritka).
Mortalitas: 26%.
Ksi szvdmnyknt cholangitis fordul el. Drneltmeszelds vagy kimozduls okozta inadekvt elvezets
kvetkezmnye, mely az endoprothesis cserjvel egyszeren megoldhat, 3 havonknti electiv cservel pedig
tbbnyire megelzhet.
555
LTALNOS SEBSZET
Preoperatv drenls. A vese s ms szervek funkcizavart okoz cholangitis esetn indiklt. Clja a mtti
mortalitas s morbiditas cskkentse. Preoperatv epeti drenlsra nasobiliaris szonda s manyag
endoprothesis egyarnt alkalmazhat.
Malignus epeti szkletek. Az endoprothesis implantcijnak elsdleges indikcis terlete a nem

resecabilis epeti vagy pancreas eredet malignus epeti szklet palliatv kezelse. A percutan
transhepaticus mdszerrel szemben kevesebb szvdmnnyel jr, s elzrds esetn knnyebb a
protziscsere. A sebszi bypassmtthez kpest (biliodigestiv anastomosis) kevesebb a korai szvdmny s a
30 napon belli mortalitas, viszont gyakoribb a stentelzrdsbl add ksi szvdmny. A betegek
tllsben nincs kimutathat klnbsg az endoscopos s a sebszi palliatv kezels kzt.
A drnbehelyezs az esetek 85%-ban sikeres. A distalis szakasz szklete (pancreasfej cc., Vater-papilla cc.)
esetn ez az arny 90-100%, a kzps choledochusszakasz szklete (cholangiocellularis cc., epehlyag cc.
rterjedse) esetn kb. 70%. Technikailag a Vater-papilla cc., pancreasfej cc., vagy cholecysta cc. okozta
tbbnyire krlrt szklet relative egyszerbben thidalhat, mint a hosszabb szakaszra kiterjed primer
cholangiocellularis cc. hilaris lokalizci esetn, ha a tumor mindkt hepaticus gat involvlja, kt
endoprothesis behelyezse csak az esetek 30%-ban sikeres.
Benignus epeti szkletek. A posztoperatv vagy traums eredet benignus stricturk endoscopos
ballondilatatival s endoprothesisbeltetssel j eredmnnyel kezelhetk a korai szakaszban, amikor
definitv fibrosis mg nem alakul ki. Tbb (2-3) stent behelyezsvel ltalban tartsabb s nagyobb
lumentmr biztosthat. A protzisek ltalban 9-12 hnap utn eltvolthatk. Rgebbi heges szkletek
esetn az endoscopos mdszer csak recidv stricturk vagy fokozott mtti kockzat esetn ajnlhat.
Epeti fistulk, cysticus csonk elgtelensge. Epeti dekompresszi az esetek nagyobb rszben az epecsorgs
megsznst s a nyls zrdst eredmnyezi. A tehermentests EST, nasobiliaris drn vagy tmeneti
endoprothesis behelyezsvel biztosthat. Az EST nmagban is elgsges lehet, ha egybknt az
epeelfolys szabad, de biztonsgosabb, ha egyidejleg protzist is behelyeznk.
Primer sclerotizl cholangitis. Icterus, ismtld cholangitises shub esetn a dominl stenosis tgtst
kveten manyag endoprothesist helyeznk be. A stentelst ebben az esetben kivtelesen rvid idre
(2 ht) kell korltozni. Az endoprothesis implantcija dekompresszis mttet helyettesthet, meghagyva a
lehetsget egy ksbbi mjtranszplantcira.
Rendezvouz-technika: epeti szkletek tgtsa s endoprothesis beltetse kombinlt percutan-endoscopos

mdszerrel. Sikertelen duodenoscopos epeti kanlls esetn percutan transhepaticus ton vezetdrtot
juttatunk a duodenumba, amit idegentestfogval thzunk a duodenoscop munkacsatornjn, majd a
vezetdrtra fztt megfelel eszkztartozkkal elvgezzk a sphincterotomit, szksg esetn a tgtst s az
endoprothesis behelyezst.
A nasobiliaris szonda hajltott vg pigtail manyag cs, melyet az endoscop munkacsatornjn t

transpapillarisan juttatunk be az epetba. Ktirny kapcsolatot biztost a biliaris rendszerrel. Egyfell epe
nyerhet bakteriolgiai tenyszts cljbl, msfell az epeutak kzvetlenl hozzfrhetk kontrasztanyag,
antibiotikum vagy lithosolvens szerek bejuttatsra.
Alkalmazsi terletei: (1) preoperatv dekompresszi, (2) cholangitis tmeneti kezelse, (3) kbekelds
megelzse (ha a k az EST-vel egy idben nem tvolthat el).
Az endoscopos terpia lehetsgei krnikus pancreatitisben szles krek (167. tblzat).
3.108. tblzat - 167. tblzat. A krnikus pancreatitis endoscopos kezelsnek

lehetsgei
Morfolgiai eltrs Endoscopos terpia
ampullaris stenosis EST
ductalis strictura ballondilatatio + endoprothesis
556
LTALNOS SEBSZET
pancreatolithiasis EST + kextractio
ESWL + fragmentextractio
pseudocysta cystogastrostomia (cystoduodenostomia)
transpapillaris drenls
pancreas divisum papilla minor EST + endoprothesis
A dekompresszis eljrsok indikcii csak a fjdalommal ksrt esetekben tekinthetk igazn elfogadhatnak.
Kivtelt jelent az ampullaris stenosis, mely egyrtelm javallatot kpez. Az endoscopos terpia egyb esetekben
a mtti eljrsok alternatvjt kpezi, fokozott mtti kockzat esetn.
Alkalmazsuk kizrlag nagy gyakorlattal rendelkez szakember kezbe val, a vrhat szvdmnyek arnya
gy is jelents, meghaladhatja az 50%-ot [6]. Az endoscopos s sebszi dekompresszi korai eredmnyei
hasonlak, tarts s teljes fjdalommentessg azonban mtttel lnyegesen nagyobb arnyban biztosthat.
Szvdmnyek: (1) akut pancreatitis (25%), mely az esetek tbbsgben konzervatv kezelsre gygyul, (2)
vrzs s perforci (EST utn), (3) ductalis elvltozsok induklsa (endoprothesis behelyezse esetn), (4)
protzis dislocatija (befel vagy kifel), (5) a drn elzrdsa. Az endoprothesis eltmeszeldsnek
megelzsre 2 hnap mlva electiv csere szksges.
Jk a tapasztalatok a gyomor vagy a duodenum falt bedombort pseudocystk endoscopos kezelsvel. Az

eljrs lnyege, hogy a cystaelemelkeds helyn elektrokauterrel fistulotomit vgznk, majd a nylst
ballondilatatorral vagy sphincterotommal megnagyobbtjuk. A cystatartalom kirlse tmeneti ketts pigtail-
katter vagy nasobiliaris szonda behelyezsvel biztosthat. A beavatkozs endoscopos ultrahang vezrlssel is
vgezhet. E mdszer lehetsget ad a transmuralis pseudocysta-drenzsra azon esetek egy rszben is, amikor
a cysta nem okoz lthat bedomborodst a gyomorban vagy a duodenumban. Tovbbi elnye, hogy Doppler-
kszlk alkalmazsval a punctio sorn kikerlhetk a tg rkpletek (pl. gyomorvarix), s jobban definilhat
a pancreaticus folyadkgylem tartalmnak minsge.
Az endoscopos pancreasterpia egyb lehetsgei:
A posztoperatv, posztintervencis vagy traums eredet bels s kls pancreasfistulk endoprothesis

behelyezssel az esetek tbbsgben sikeresen kezelhetk.
A pancreasnecrosis endoscopos kezelsre, kialakult fallal rendelkez necrosis esetn, az inficilds bevezet
szakaszban, multimorbid, mttre alkalmatlan betegben endoscopos drenzs s blts, valamint debris
eltvolts vgezhet a minimlisan invaziv sebszi beavatkozs alternativjaknt. A mdszer gyakran csak
percutan drenzzsal kombinlva eredmnyes.
Irodalom
1. Aaron JS, Todd HB: Novel endoscopic approaches for assessing biliary tract diseases. Curr Opin
Gastroenterol 2008; 24: 357.
2. Bhettacharjya S et al: Outcome of early endoscopic biliary drainage in the management of bile leaks after
hepatic resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 526.
3. Binmller KF et al: Treatment of difficult bile duct stones using mechanical electrohydraulic and
extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: 201.
4. Bissert M et al: Metallic stents and plastic endoprotheses in percutaneous treatment of biliary obstruction. Z
5. Bohnacker S et al: Endoscopic resection of benign tumors of the papilla of Vater. Endoscopy 2006; 38: 521.
6. Born P et al: Long-term results of endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary
strictures. Endoscopy 1999; 31: 725.
557
LTALNOS SEBSZET
7. Cahen DL et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J
Med 2007; 356: 676.
8. Chan ACW: Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy 1998; 30:
356.
9. Costamagna G et al: Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for

choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy 2002; 34: 273.
10. Dbrnte Z: Az endoszkpia szerepe az epeti betegsgek kezelsben. European Journal Gastroent Hepatol
Magyar Kiads 2000; 4: 81.
11. Dbrnte Z: Az endoszkpos sphincterotomia hossz tv eredmnyei. Az Oddi sphincter tmetszsnek

hatsa s kvetkezmnyei. LAM 2004; 14: 657.
12. Dumonceau JM: Biliary ERCP. Endoscopy 2008; 40: 50.
13. Dumonceau JM, Vonlaufen A: Pancreatic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy

2007; 39: 124.
14. Fan ST et al: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med 1993;
328: 228.
15. Freeman M: Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review. Endoscopy 1997; 29: 288.
16. Glasbrenner B et al: Prospective valuation of brush cytology of biliary strictures during endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 1999; 31: 712.
17. Hintze RE et al: Endoskopische Therapie ischmietypischer bilirer Lsion (ITBL) bei Patienten nach
orthotoper Lebertransplantation. Z Gastroenterol 1999; 37: 13.
18. Kozarek RA: Pancreatic endoscopy. Endoscopy 2008; 40: 55.
19. Mutignani M et al: Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy 2004; 36: 147.
20. Nimura Y, Kamiya J: Cholangioscopy. Endoscopy 1998; 30: 182.
21. Schwarz M, Isenmann R, Berger HGB: Stenting bei chronischer Pancreatitis Fehler und Limitationen. Z
22. Shah RJ et al: Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with indeterminate
pancreatobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 219.
23. Sugiyama M et al: Endoscopic biliary stenting for treatment of persistent biliary fistula after blunt hepatic
injury. Gastrointest Endosc 2000; 51: 42.
24. Zinsser E et al: Erfolgs- und Komplikationsraten der diagnostischen und der therapeutischen
endoskopischen retrograden Cholangiopancreatographie eine prospektive Studie. Z Gastroenterol 1999; 37:
707.
25. Wehrmann T et al: Lokale Injektion von Depotkortikosteroiden bei der endoskopischen Therapie benigner
Gallengangsstenosen. Z Gastroenterol 2000; 38: 235.
21.2.6. Endoscopos ultrahangvizsglat ( 15. fejezet)

ld. 15. fejezet
21.2.7. Bronchoscopia
A tracheobronchialis rendszer vizsglatra hasznlt bronchoscopok kt tpusa ismert.
Merev bronchoscop alkalmazsa: nagyobb idegentest eltvoltsa, slyos vrzs elltsa, terpis
beavatkozsok. Vizsglhat terlet: trachea, f-, lebeny- s szegmenthrgk.
558
LTALNOS SEBSZET
A flexibilis bronchoscop (szloptiks vagy mikroelektronikus videobronchoscop) alkalmazsa szleskr.

Elsdleges terletek: diagnosztikus vizsglat, tracheobronchialis vladkleszvs, endobronchialis
sugrkezels); vizsglhat terlet: a trachetl a szubszegmentlis hrgkig.
A flexibilis bronchoscopia vgzse helyi rzstelentsben, a ma mr ritkn alkalmazott merev csves

bronchoscopia helyi rzstelentsben vagy narkzisban trtnik. Elbbi a beteg szmra lnyegesen kisebb
megterhelssel jr.
Indikcik
Diagnosztikus vizsglatknt: (1) daganatos vagy granulomatosus elvltozs kiindulsnak s szvettani

termszetnek tisztzsa (biopsia, abrasis vagy exfoliatv citolgia, endobronchialis ultrahangvizsglat,
autofluorescens bronchoscopia, transbronchialis taspiratio), (2) tisztzatlan eredet haemoptoe, (3) ismeretlen
eredet khgs, (4) gyakran recidivl bronchitisek s pneumonik (hrgszklet, -kompresszi, dyskinesis,
fistula), (5) ismeretlen eredet pleuralis folyadk, (6) tdmtt eltt a hrgk llapotnak tisztzsa, staging,
(7) bronchusblts bakteorolgiai vagy citolgiai mintavtel cljbl, (8) stridor (9) clzott bronchographia
bronchiectasia miatti mtt eltt, (10) kezels utni kontroll (hrganastomosis ellenrzse, afterloading
kezels ellenrzse).
Terpis vizsglatknt: (1) idegentest-aspiratio, (2) vladkleszvs (praestenoticus vagy akineticus terletrl,
posztoperatv atelectasia [nykretentio] megoldsra, aspirlt vladk leszvsa), (3) vrzscsillapts, (4) lgti
szkletek ballonos tgtsa, (5) sipolyjratok zrsa, (6) inoperbilis tddaganat palliatv kezelse, (7)
gygyszerek loklis bevitele.
Kontraindikcik: cardiorespiratoricus insufficientia, pulmonals hypertensio, aortaaneurysma, vralvadsi

zavar. Az ellenjavallatok tbbsgben relatvak, ezrt a vizsglat elvgzsnek diagnosztikus vagy terpis
haszna s annak kockzata mindig egyni mrlegelst ignyel.
Szvdmnyek: (1) hypoxaemia, (2) laryngospasmus, bronchospasmus, (3) vrzs (biopsia esetn), (4)
pneumothorax. A szvdmnyek gyakorisga kisebb mint 1%, a mortalitas kisebb mint 0,4%.
Terpis lehetsgek bronchoscopia sorn
Idegentest (tel) eltvoltsra, annak biztonsgos kivtelhez gyakran a merev bronchoscopra van szksg.
Lzerkezels: lumen recanalislsa (inoperbilis tumor, granulatis szvet), vrzscsillapts.
Elektrokauterizci, argon-plazma koagulci: vrzscsillapts.
Endobronchialis protzis beltetsnek indikcii: nagylgti kompresszik s szkletek, bronchialis fistulk

(szilikon vagy ntgul fm endoprothesisek).
Palliatv tumorkezels: afterloading kezels (brachyterpia, endobronchialis sugrkezels), cryoterpia,

photodynamis kezels, lzeres recanalizls, elektrokauteres recanalizls (nagy lgti daganat), endoprothesis
beltetse.
Bronchialis fistulk zrsa. Kisebb nylsok szvetbart ragasztanyaggal (cyanoacryl, fibrin) zrhatk.
Pleurobronchialis fistula esetn csak a gyulladsos vladkozs megsznte utn alkalmazhat.
Virtulis bronchoscopia.
A lgutak multidektoros, hromdimenzis CT-brzolsval az endoscopos kphez hasonl sznes kpet

nyerhetnk a tracherl s a bronchusokrl. A mdszer kpfelbont kpessge elmarad a bronchoscopitl,
csak diagnosztikus vizsglatra alkalmas, terpis beavatkozsra nem. Az endoscopos vizsglatnl lnyegesen
kisebb megterhelssel jr, alkalmazsa elssorban a bronchoscopia kontraindikcija esetn jn szba.
Irodalom
1. Bunno M et al: Removal of a foreign body (artefitial tooth) from the bronchial tree: a new method. Intern
Med 2008; 47: 1695.
2. Detterbeck FC: Invasive staging. The guidelines. Chest 2003; 123: 167.
559
LTALNOS SEBSZET
3. Dialani V et al: MDCT detection of airway stent complications: comparison with bronchoscopy. Am J
Roentgenol 2008; 191: 1576.
4. Dierkesmann R: Diagnostic yield of bronchoscopy. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14: 24.
5. Markus AK et al: Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung an 681 Institutionen. Pneumologie

2000; 51: 99: 507.
6. Menta AC: AERO self-expanding hybrid stent for airway stenosis. Expert Rev Med Devices 2008; 5: 553.
7. Nakajuma T et al: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of
intrapulmonary lesions. J Thorac Oncol 2008; 3: 985.
8. Nakhosteen JA, Inderbitzi R: Atlas und Lehrbuch der thorakalen Endoskopie. Springer 1994
9. Pierce RJ: Lasers, brachytherapy and stents keeping the airways open. Respiratory Medicine 1991; 85:
263.
10. Prakash UBS: Bronchoscopy. Raven Press, New York 1994
11. Prakash UBS: Guidelines for training and practice of interventional pulmonology. By the Numbers? J
Bronchol 2003; 10: 169.
12. Sarraf M et al: Clinical application of direct bronchial ultrasound to visualise and determine endobronchial
tumor margins for surgical resection. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1339.
13. Schreiber G, McCrory DC: Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected
lung cancer. Summary of published evidence. Chest 2003; 123: 115.
14. Strausz J (szerk): Bronchologia. Springer 1995
15. Strausz J, Ppai Zs, Szima B: Bronchoscopic aspects of human lung diseases. MediprintZyma, Budapest
1996
16. Szima B et al: Transbronchialis tdbiopsival szerzett tapasztalataink. Orv Hetil 1994; 135: 1919.
21.2.8. Angioscopia
Az artrik (kztk a koszorserek) s vnk lumennek s intimjnak kzvetlen megtekintsre alkalmas
virtulis hromdimenzis sznes kpet nyjt eljrs, mely non-invasiv kpalkot mdszereket s az
angiographit kiegsztve a pre-, intra- vagy posztoperatv diagnosztikt segti. Lehetv teszi az egyb mdon
nem detektlhat atheroms plakkok felismerst s tpusnak meghatrozst, az intimasrlsek felismerst
s az rsebszeti beavatkozsok eredmnynek kzvetlen vizulis ellenrzst. A vizsglathoz 0,85 mm
tmrj, vkony flexibilis angiofiberoscopok s videoangioscopok vannak forgalomban. Bevezetsk percutan
technikval vagy intraoperative trtnik. A megfelel intravasalis ltsviszonyok az endoscop distalis rszn
elhelyezett occlusis ballon feltltst kveten, nagy nyomssal bejuttatott heparinizlt fiziolgis soldattal
biztosthatk.
Indikcik:
thrombectomia s endarterectomia utni ellenrzs (felfedezhetk az rplyban visszamaradt intima s

thrombus darabok, alkalmas bypassmttek reocclusijt kvet thrombectomia teljessgnek megtlsre)
bypassmtteknl: (1) anastomosis ellenrzse, (2) endoluminalis transplantatum elksztse, (3) vena saphena
beltetsnl valvulotomia ellenrzse, mellkgak felkeresse
intervencis angiolgiai beavatkozsok: (1) ballondilatatio, (2) stentimplantci, (3) thrombolysis

indikcijnak fellltsa, ill. eredmnyessgnek lemrse, (4) coronaria angioplastica
nagy vnkra (pl. v. cava inferior) terjed tumoros infiltratio kiterjedsnek preoperatv megtlse.
Irodalom
560
LTALNOS SEBSZET
1. Cavaye DM, White RA: Imaging technologies in cardiovascular interventions. J Cardiovasc Surg 1993; 34:
13.
2. Kasprzak P, Raithel D: Intraoperative Angioskopie der Arteria carotis nach Carotisendarteriektomie. Vasa,
Suppl 1992; 35: 83.
3. Kasza G, Kollr R, Rozsos I: Femoro-poplitealis thrombendarteriectomik videoangioscopos kontroll mellett.

rbetegsgek 1999; 1: 1.
4. Kollr L et al: Intraoperative internal carotidstent implantation with angioscopic controll. Perfusion. 1999;
11: 526.
5. Kyoichi M et al: The development and clinical feasibility of percutaneous transluminal coronary angioscopy.
J Nippon Med Sch 1999; 66: 7.
6. Miller A et al: Routine intraoperative angioscopy in lower extremity revascularisation. Arch Surg 1989; 124:
604.
7. Osman HY, Gibbons CP: Completion angioscopy following carotid endarterectomy by the eversion technique
or the standard longitudinal arteriotomy with patch closure. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 149.
8. Teirstein PS et al: Coronary stenting with angioscopic guidance. Am J Cardiol 1995; 75: 344.
9. Thorne J et al: Intraoperative angioscopy may improve the outcome of in situ saphenous vein bypass
grafting: a prospective study. J Vasc Surg 2002; 35: 759.
tfog irodalom
I. Az Eurpai Gasztrointesztinlis Endoszkpos Trsasg szakmai irnyelvei. MGT Endoszkpos Szekci

MEDICOM, Budapest 2000
II. Bell G D: Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2004; 36: 23.
III. Bruch HP et al: Kooperatives Vorgehen zwischen Endoskopie, Laparoskopie und Laparotomie in der
Palliation. Chirurg 2000; 71: 1217.
IV. Classen M et al: Gastroenterological endoscopy. Thieme, Stuttgart 2002
V. Dbrnte Z, Trnok F (szerk.): Az endoszkpos ellenrzs s gondozs indikcii s tervezse. MGT

Endoszkpos SzekciMEDICOM, Budapest 2000
VI. Eurpai Gasztrointesztinalis Endszkpos Trsasg (ESGE): A gasztrointesztinalis endoszkpok

tiszttsnak s ferttlentsnek irnyelvei s mdszertana. Eur J Gastroent Hepatol, Magyar Kiads 2003; 7:
161.
VII. European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE). Endoscopy 1999; 31:
571.
VIII. Grund KE, Lange V: Stellenwert der flexiblen Endoskopie in der Chirurgie. Teil I. Chirurg 2000; 71: 1179
Teil II. Chirurg 2000; 71: 1307.
IX. Kiss J (szerk): Gasztroenterolgiai sebszet. Medicina, Budapest 2002
X. Soehendra N, Binmller KF, Seifert H, Schreiber HW: Praxis der therapeutischen Endoskopie. Thieme,
Stuttgart, 1997
XI. Tytgat GNJ et al: Practice of therapeutic endoscopy. Saunders, London 2000
21.3. A korai s ksi posztoperatv szvdmnyek endoscopos

kezelse
561
LTALNOS SEBSZET
A gastrointestinalis csatornn vgzett mtti beavatkozsok bizonyos szvdmnyei endoscopos ton is

megoldhatk, s gy az esetleges reoperci elkerlhet. Ennek klnsen idsebb s multimorbid betegeknl
nagy a jelentsge.
Nem minden ksbb felsoroland szvdmny terpija lehetsges, vagyis a kontraindikcikat is figyelembe
kell venni: (1) peritonitis s/vagy necroticus anastomosis, (teljes varratszakads), (2) csekly eredmnnyel
kecsegtet beavatkozs, (3) tumoros beteg rvid letkiltssal (relatv kontraindikci?), (4) relatv
ellenjavallatot jelent a vralvadsi zavar. Mindig gondosan mrlegelnnk kell a haszon s kockzat arnyt.
A diagnosztikus cl vizsglattal megllapthatunk vagy kizrhatunk bizonyos posztoperatv szvdmnyeket,

ha a hagyomnyos mdszerek cserben hagytak: varratinsufficientia, stenosis, vrzs, ischaemia. Gyakorlott
kezekben kevs kockzattal mr a mtt utni els napokban elvgezhet az eljrs. Ezzel prhuzamosan
rntgenvizsglattal mg fokozhatjuk a diagnzis hatkonysgt. Megllapthat az is, hogy milyen az
anastomosis vrelltsa, milyen fok az insufficientia.
A korai posztoperatv szvdmnyeknl ltalban akut helyzetekrl van sz. Az endoscopia a reduklt
llapotban lv betegnl nagyobb rizikt jelent, mint a nem operltaknl, viszont mg mindig kisebb a
megterhels, mint ha ismtelt mttet hajtannk vgre. Ilyenkor fokozottabb az aspiratio veszlye is.
Szksghelyzetben nem tudjuk kikrni a beteg beleegyezst, mg ksi szvdmnynl erre mindig van md,
hiszen ezek tervezhet beavatkozsok. Ekkor teht mindig elvgezzk a szoksos felvilgostst, s felhvjuk a
figyelmet a lehetsges szvdmnyekre (pl. perforci).
Gondoskodjunk megfelel szm szemlyzetrl, klnsen akut beavatkozsnl. Lehetsg szerint legyen jelen
egy aneszteziolgus is. Nagyfok aspiratio vagy lgzselgtelensg veszlyekor ajnlatosabb az endoscopit
intubatiban vgezni. Az aneszteziolgust mindenkppen tjkoztassuk az eljrs mibenltrl, a
szvdmnylehetsgekrl, hogy kellkppen felkszlhessen.
A korai szvdmnyeknl lehetleg olyan mszert hasznljunk, amelyik nagy tmrj (4,8 mm)
munkacsatornval rendelkezik. A gyomor gyors kirtshez 6 mm-es endoscop szksges. Kt szvkszlk
mellett vzbltses lehetsget is biztostani kell. Nagyfok stenosis esetn termszetesen 6 mm-nl kisebb
tmrj mszert alkalmazunk. Az eszkz mkdkpessgt hasznlat eltt felttlenl ellenrizzk, s azt is,
hogy rendelkeznk-e a diagnzis fggvnyben kiegszt mszerekkel: injekcis szonda, klnbz
fogeszkzk, klipprak, elektrokoagultor, klnfle szondk, stentek.
A beteg elksztsre tbbnyire sedalst vgznk (diazepam), kivve a rossz ltalnos llapotot. A peristaltica
cskkentsre Buscopan-t adunk. Nemrg operltaknl az aneszteziolgus feladata a beteg elksztse.
dnti el azt is, hogy szksges-e intubatio.
Leggyakoribb szvdmnyt a korbban emltett aspiratio jelenti, klnsen ha akut vrzs, gyomor-bl atonia
vagy ileus miatt kszlnk beavatkozni. Perforci ilyenkor ritkn kvetkezik be, elforduls-
val leginkbb varratinsufficientia vagy meteoristicus emszttraktus esetn szmolhatunk. Megnvekszik a

perforci eslye, ha anastomosis- vagy tumorszklet kpezi az indikcit.
Posztoperatv vrzs. Akut gastrointestinalis vrzs esetn az endoscopia az els lps. Ennek sorn
megllapthat a vrzs forrsa, intenzitsa, ezek ismerete ugyanis elengedhetetlen az ellts mdjnak
megtlsben. A diagnosztikhoz kzvetlenl csatlakozik amennyiben lehetsges a sanguinatio azonnali
elltsa.
Utvrzs az anastomosisbl trtnhet (1) a szabad hasregbe vagy (2) a bllumenbe. Oka tbbnyire a mucosa
vagy submucosa tvgott, de nem kell gondossggal elltott erei, klnsen azok, melyek nem kerltek be az
egyes vagy tovafut ltssorba. Mindez megelzhet a mucosa s submucosa rkpleteinek egzakt bevonsval.
Az 56. napon jelentkez vrzs ltalban az anastomosis terletn lv necrosisbl ered, mely konzervatv
mdszerekkel uralhat.
Az anastomosisbl trtn vrzsnl az esetek tbbsgben klippekkel rnk clba klnsen akkor, ha a vrzs
forrsa jl lthat. Szivrg vrzs ersen hgtott (1:10 000) adrenalinos injekcival csillapthat (1614.
bra). Sclerotizl anyagok (polidocanol) vagy koagulci alkalmazsa anastomosisoknl nem ajnlott
(veszlyeztetik a szjadk gygyulst!).
562
LTALNOS SEBSZET
1614. bra. Endoscopos vrzscsillapts. Adrenalinoldat befecskendezse: az els injekcit a vrzstl

oralisan adjuk
Gyomor-bl atonia. Prolonglt atonia esetn a gygyszeres terpis lehetsgek kimertse utn a kvetkez
lps a proximalis gastrointestinalis csatorna szondval trtn detensionlsa. Erre a clra legalkalmasabb
hromlumen szonda behelyezse, amely a gyomorszonda s az enteralis tplls funkcijt egyesti.
A vastagbl pseudoobstructija. Az idiopathis vagy tbbnyire retroperitonealis folyamat (pl. pancreatitis)

kvetkeztben fellp krkp coloscopival (leszvs s szonda behelyezse) ltvnyosan kezelhet. Kivtel:
peritonitis jelenlte!
Korai posztoperatv ileus. A krkpnl tbbnyire funkcionlis passzzszavarrl van sz, mely jl reagl
tehermentest szonda behelyezsre. A korai detensionls megakadlyozza a tovbbi progresszit. Itt is
felttel, hogy eltte a peritonitist kizrjuk.
Varratelgtelensg. Br a varratelgtelensg sokszor konzervatv mdszerekre is gygyul, az eredmnyes

endoscopos kezelsnek mgis nagy elnye, hogy sokkal hamarabb vezet restitutihoz, ugyanakkor a mtt
szksgessge esetn annl sokkal olcsbb, ill. kockzatmentesebb. Az eljrs vgezhet mind merev, mind
pedig flexibilis eszkzzel, vagy mindkettvel egy idben (rendezvous-manver).
Az oesophagus s az oesophagogastrostomia krlrt insufficientijt jl kiiktathatjuk (1)manyag tubus

bevezetsvel, ha nincs jelen peritonitis. A dehiscentia ltalban hetek alatt gygyul. A (Celestin) tubust az
orron t kivezetett katterrel rgztjk (1615. bra). A varratelgtelensg alternatv kezelsi lehetsge
klnsen a fels tpcsatornn az thidal ntgul (2)stent alkalmazsa [2]. Az insufficientia gygyulsa
utn (2-3 ht) a stent endoscopos ton eltvolthat. Kisebb defektusok (3) klippekkel is eredmnyesen zrhatk,
ill. megksrelhet (4) fibrinragaszt alkalmazsa is.
563
LTALNOS SEBSZET
1615. bra. Anastomosis krlrt insufficientijnak elltsa manyag tubussal. Az oesophagusvarrat

elgtelensgnl a tubust tbbnyire endoscoppal (vagy bougie segtsgvel) helyezzk be, majd ltsekkel
katterrel biztostjuk, mely utbbit az orron keresztl vezetjk ki s rgztjk
A sipoly megkzelthet kvlrl is (5) fistuloscop segtsgvel. Ha a jrat tl szk, az fokozatosan feltgthat.
A rendszeres blts utn feltisztult (vagy az eleve viszonylag tiszta) sipolynylson keresztl fibrinragasztval
zrjuk a fistult [3]. Szksg esetn az eljrst 2-3 naponknt megismtelhetjk. Rendkvl lnyeges azonban a
konzekvens endoscopos debridement; ez mr nmagban is a fistula gygyulst eredmnyezheti. A
beavatkozs utn 5 napig parenteralis vagy szondatplls szksges antibiotikus kezels mellett. gynevezett
risi sipolyoknl, amelyek anterior resectik utn jelentkeznek s a circumferentia tbb mint 1/3-t teszik ki,
valamint a mg kiterjedtebb dehiscentiknl akr 10 kezelsre is szksg lehet, de ezek is nagy szmban
eredmnyre vezetnek. Itt ugyanis a mtti terpit vagy az exstirpatio vagy a diszkontinuitsos resectio jelenti.
Anastomosis szklete. Stricturk leggyakrabban oesophagus extirpatija s a gyomor felhzsa utn, valamint
a rectosigmoidealis anastomosisnl jelentkeznek gpi varratokat kveten. A nem varratok/kapcsok ltal
elidzett szklet tbbnyire tmeneti, s az anastomosis gyulladsa, relatv ischaemia, kisebb fok
insufficientia kvetkezmnye. Organikus stenosisrl van sz a 3. ht utn is meglv szkletnl.
Vkony endoscop segtsgvel vezetdrton bougie-t vezetnk a szkletbe szem ellenrzse mellett (over the
wire eljrs: OTW) vagy szem ellenrzse nlkl (through the scope: TTS) [4]. A perforci elkerlse cljbl
fokozatos tgtst vgezznk, mg el nem rjk a lumen kell tgassgt. A rectosigmoidalis anastomosis
szklett diathermis kssel metsszk be.
Szklet (recidv) tumor miatt. Inoperbilis s stenotizl tumorrecidivt ritkn sikerl ablatv mdszerekkel
(pl. lzer) tartsan befolysolni. Ilyen esetekben tbbnyire ntgul fmstenteket hasznlunk. Leggyakrabban az
oesophagojejunostomia, gastrojejunostomia vagy rectosigmoidealis anastomosisok stenosist sikerl gy
tmenetileg tjrhatv tenni.
Irodalom
1. Grund KE, Schumpelick V: Durch Kompetenz zur chirurgischen Endoskopie. Chirurg 2002; 3: 32.
564
LTALNOS SEBSZET
2. Hnerbein M, Stroszczynski Ch, Moesta KT et al: Treatment of Thoracic Anastomotic Leaks After
Esophagectomy With Self-expanding Plastic Stents. Ann Surg 2004; 240: 801.
3. Meyer G et al: Postoperative Endoskopie zur Diagnose und Therapie von Komplikationen. Chirurg 2002; 73:
9.
4. Wehrman U, Saeger HD: Chirurgische Nachuntersuchung und Endoskopie. Chirurg 2002; 73: 23.
21.4. Minimlisan invazv sebszet (Minimlis behatols

sebszet)
Brmennyire is forradalmi s teljesen j a laparoscopos sebszet, a beavatkozs cljn ez mitsem vltoztat. Ami
vltozott, az a behatols mdja, tja s az eszkzk. A mtti trauma nem csak a behatols nagysgnak
cskkensbl addik, de abbl is, hogy az anatmiai kpletek kivl vizualizcija rvn lehetv vlt a
szubtilis preparcis technika. Az eljrs nhny kardinlis pontjt a tovbbiakban trgyaljuk.
A pneumoperitoneum kihat a hemodinamikra s a tdfunkcira (lsd a kontraindikcinl). Egybknt

egszsges betegeken ennek nincs jelentsge, mg beszklt cardialis s respircis funkciban a megfontolt
preoperatv kirtkels s elkszts utn kerlhet sor a mttre [12]. Az aneszteziolgusok joggal hangoztatjk
ezzel kapcsolatban, hogy nincsen minimlisan invazv anesztzia, s hogy a pneumoperitoneumbl add
negatv kihatsokat csakis jl vezetett narkzissal s interdiszciplinris egyttmkdssel lehet kivdeni.
A kisebb mrtk posztoperatv fjdalom ktsgtelenl az eljrs nagy elnyei kz tartozik, azonban a legjabb
felmrsek szerint ez kzel sem olyan mrtk, mint azt korbban feltteleztk, st bizonyos esetekben napokig
tart az intenzv fjdalom [1]. A laparotominl fknt parietalis eredet (hasfal) fjdalommal llunk szemben
( 1. fejezet), mg laparoscopia sorn inkbb a visceralis jelleg fjdalom ll eltrben. Ehhez jrul mg az
intraabdominalis reg tgulsbl ered posztoperatv fjdalom.
A laparoscopos mttek esetben a cellulris immunreakci sokkal kevsb krosodik, mint a nylt
beavatkozsoknl. Tovbbi elny, hogy a megfigyelsek szerint a blperistaltica hamarabb visszatr, s ez a
tny a kml techniknak ksznhet.
Az opercis trauma kt sszetevbl addik: (1) a mtti terlet expozcijhoz szksges behatolsi
srlsbl s az (2) effektv mtti traumbl. A minimlisan invazv sebszet nylt beavatkozssal szembeni
elnye a behatolsi s a tulajdonkppeni mtti trauma arnytl fgg [5]. Mint a 1616. brn lthat, a
haszon vitathatatlan az anatmiailag nehezen megkzelthet szervek funkcionlis operciinl, mint pl. az
oesophagus endoscopos myotomija achalasinl. A spektrum msik vgt a rk potencilisan kuratv,
regionlis lymphadenectomival jr radiklis mttjei jelentik, mint pl. hemicolectomia, gastrectomia. Itt a
behatolsbl ered inzultus elenysz rsze az egsz mtti traumnak.
1616. bra. A sebszeti beavatkozs invazivitsnak cskkense (trtneti fejlds)
565
LTALNOS SEBSZET
Legjabban a testnylsokon t vgzett sebszet van terjedben (lsd ksbb), mely eljrssal tovbb cskken
ugyan a testfelleti traumatizci, viszont sebet ejtnk valamely hasregi, vagy retroperitonealisan fekv egyb
szerven.
Az eddig felsorolt elnyk alapjn a laparoscopos technika predesztinltnak ltszik fknt az ids betegek
mttjeinl. Ezt a feltevst erstik meg azok a vizsglatok, melyek kimutattk, hogy az tlagban 80 ves
betegek alacsony morbiditas (14,5%) s mortalitas (1,8%) mellett jl tolerltk a beavatkozsokat, holott ezek
52%-a akut beavatkozs volt [4].
A lertak utn felvetdik a nmenklatra krdse. A minimlisan invazv sebszet attl a tnytl mg nem vlik
persze minimliss, hogy tbb kis incisit alkalmazunk, hiszen a mtt intraabdominalis rsze gyakorlatilag
nem vltozik. (A nvads az angol urolgus-sebsztl, Wickham-tl szrmazik [14].) Az angol nyelvterleten
hasznlatos a minimal access surgery, aminek legjobb magyar megfelelje a minimlis behatols sebszet.
A laparoscopos beavatkozsok kezdetn a f cl az volt, hogy a szoksos mttet minimlis behatolsi kapun
(kulcslyuksebszet) vgezzk. Akkor mg azt gondoltk, hogy a kis incisio jelenti az eljrs legnagyobb
elnyt. A legjabb tanulmnyok azonban azt emelik ki, hogy sokkal fontosabb a laparoscopos dissectio
(preparls) termszetbl add elny, mint a behatolsi seb hossza.
A minimlisan invazv eljrsok nyilvnval elnyei ellenre is csak viszonylag korltozott indikcis
spektrumban terjedtek el. Ezek kz soroland elssorban a laparoscopos cholecystectomia, az antireflux- s
srvmtt. Komplexebb beavatkozsokat tovbbra is tbbnyire nylt mdon operlnak. Ennek oka a megfelel
technika hinya, a magasabb kltsgek, a beavatkozs technikai ignyessge, a kikpzsben mutatkoz deficit
[7].
Az indikcirl ltalban. A mttet ignyl hasregi megbetegedsek nem vltoztak, j csak a technika! A
laparoscopos eljrs bevezetsvel a mtt javallata alapveten nem vltozott. A minimlisan invazv mtti
technika a beteg szmra kisebb megterhelst jelent, ez azonban nem vezethet az indikci megalapozatlan
laztshoz. Egyes sebszi beavatkozsok azonban (pl. laparosopos fundoplicatio) ppen az alacsonyabb
kockzat s a j posztoperatv eredmnyek miatt kerltek eltrbe a konzervatv gyakran kltsges, vagy
akr egsz leten t tart gygyszeres terpival szemben. A jelenleg elfogadott laparoscopos indikcikat a
168. tblzat jelzi.
3.109. tblzat - 168. tblzat. A laparoscopos mttek indikcii
Elfogadott indikci Kirtkels alatt
cholecystectomia rsebszet
srvek emlsebszet
appendectomia
adhaesiolysis
diagnosztikus laparoscopia
(akut has, trauma, tumorstaging)
palliatv onkolgiai sebszet
fundoplicatio
rectopexia
A javallattal kapcsolatban nhny veszlyre kell rmutatnunk. (1) Hiba lenne csak azrt, mert technikailag
vonz s lehetsges olyan mtteket ismt eltrbe helyezni, melyek a gygyszeres kezelsi lehetsg miatt
httrbe szorultak, mint pl. a vagotomia. (2) Visszalpst jelentene mr bevlt eljrsok mellzse azrt, mert az
endoscoposan nehezebben megoldhat: hossz cysticus csonk tolerlsa, stomaksztskor a blkacsfixls
feladsa. (3) Az endoscopos technika nem vltoztatja meg a mtt kockzatt, az indikcit teht tovbbra is
szigoran kell venni. A laparoscopos cholecystectomia bevezetse ta pldul Nmetorszgban 28%-kal,
566
LTALNOS SEBSZET
Skciban 25%-kal [5] emelkedett az epehlyag-eltvolts arnya. (4) Az indikci lnyeges eleme az operatr
jrtassga. Alapfelttel a konvencionlis s a laparoscopos technika uralsa!
A kontraindikcirl ltalban. Itt fknt aneszteziolgiai s belgygyszati meggondolsok jnnek szba.
Cardiopulmonalisan dekompenzlt betegnl a pneumoperitoneum fokozott veszlyt jelent (a felnyomott rekesz

miatt cskken a lgzfellet, a vns visszaramls akadlyozott). Ilyen esetben vagy alacsony nyoms
pneumoperitoneum (8-10 Hgmm), vagy gz nlkli laparoscopia alkalmazand.
Elrehaladott terhessg (3. trimester).
Cirrhosisbl ered portalis hypertensio.
Vrzkenysg, vralvadsi zavar.
A blelzrds (tbbek kztt) a blkacsok masszv meteorismusval hasonl okok miatt nagy
elvigyzatossgot ignyel.
Kiterjedt intraabdominalis sszenvsek esetben a szem ellenrzse melletti trokrbevezetsi technika

ajnlhat.
Minden, a klasszikus mttnl is rvnyes ellenjavallat jelenlte ( 5. fejezet).
A laparoscopos mttek szvdmnyei [13]
ltalnos szvdmnyek:
CO 2 masszv felszvdsa miatt acidosis, mely respirlssal korriglhat
keringszavar a vns visszaramls cskkense miatt (fokozott hasregi nyoms).
Specilis szvdmnyek:
a pneumoperitoneum ksztsekor: emphysema (subcutan, scrotalis vagy mediastinalis), gzembolia, r vagy

reges szerv megsrtse
a trokr bevezetsekor: nagyobb erek megsrtse, reges szervek perforcija, parenchyms szerv laesija.
Conversio. Az endoscopos beavatkozsoknl alapvet felttel a mtt biztonsgos kivitele. A helyes

indikcival elkezdett operci sorn addhat olyan krlmny, mely miatt a minimlisan invazv eljrsrl t
kell trnnk a konvencionlis technikra; a laparoscopos mttet soha sem szabad kiknyszerteni! A vltsra, az
n. convertlsra tbb okbl kerlhet sor.
Olyan anatmiai vagy patolgiai elvltozs, mely miatt ezzel a technikval a mtt nem vihet ki. Utbbi
esetben vagy az alapbetegsggel sszefgg okok vagy vratlan, j diagnzis felfedezse knyszerti ki a
laparotomit.
Intraoperatv szvdmnyek fellpse:
reges szerv megsrtse pneumoperitoneum ksztsekor
endoscoposan nem uralhat vrzs
intraabdominalis szerv diathermis srlse.
A mtti lelet meghaladja az operatr kpessgeit (pl. vratlan technikai nehzsg: varrat vagy anastomosis
szksgessge).
Onkolgiai mttek. A rosszindulat daganatok miatt vgzett laparoscopos mttek sorn is be kell tartani az
onkolgiai sebszet alapelveit:
en block resectio (tumorprepartum a regionlis nyirokcsomkkal egytt)
567
LTALNOS SEBSZET
no touch technika
tilos a tumor incisija!
elkerlend a tumorperforci!
Az eurpai, a brit s a nmet sebszeti onkolgiai trsasg megtlse szerint [2] semmikppen sem szabad a
radikalitst a minimlis behatols oltrn felldozni. Nem szabad feladni a kidolgozott, bevlt s tudomnyosan
altmasztott standardizlt onkolgiai eljrsokat, ha azok a laparoscopos mttekkel nem biztosthatk.
A laparoscopos eljrsok alapvet s ltalnos bevetse a kuratv onkolgiai sebszetben tovbbra is

visszafogott, br a technikai fejldssel s a fokozd tapasztalattal mra polgrjogot nyert a sigma-, ill.
rectumresectio s az abdominoperinealis rectumexstirpatio [11], valamint a korai gyomorrkok miatt vgzett
mtt [8].
A legtbb vita kt krdst rint. (1) Korbban gy tnt, hogy a ktelez lymphadenectomia sorn a nylt
mtttel szemben lnyegesen kevesebb nyirokcsomt sikerl eltvoltani. A legutbbi kzlemnyek tansga
szerint ez azonban egyre kevsb vagy egyltaln nem ll fenn [9]. (2) A hasfalban fellp implantcis
(trokr)metastasisrl (port site trokrmetastasis) kiderlt, hogy gyakorisga nem haladja meg a konvencionlis
mttek utni incidentit [16], gy 1% alatt marad. A minimlisan invazv tumorsebszet eredmnyeinek vgs
megtlshez azonban mg tbb idre van szksg.
A colorectalis rkok laparoscopos kezelsnek ltjogosultsgt egyrtelmen a hossztv eredmnyek

igazolhatjk. Kt tfog, nagy vizsglat is tanstja, hogy e technika a hagyomnyos eljrssal teljesen
megegyez a UICC III. stdiumban pedig mg annl is jobb eredmnyeket biztost a betegnek kevesebb
intra- s posztoperatv szvdmny mellett. A vizsglatok azonban arra is rirnytjk a figyelmet, hogy ezen
eredmnyek elrshez a sebsz megfelel gyakorlata elengedhetetlen [6, 9].
A laparoscopos technika viszont egyrtelmen megtallta helyt a tumoros betegsgek diagnosztikjban. Az

explorcival sok esetben elkerlhet a laparotomia, ami javt a betegek letminsgn. A laparoscopos
diagnosztika csak az onkolgiai inoperabilits megllaptsra alkalmas, mg a technikai inoperabilits
megtlshez okvetlenl indokolt a hagyomnyos laparotomia elvgzse. A leggyakoribb indikcik:
operabilits eldntse a hasreg inspekcija rvn (carcinosis?); betekinthetnk a bursa omentalisba (gyomor
hts fala!)
hasregi bltssel citolgiai vizsglat (tumorsejtek?)
ismeretlen eredet ascites
second look mttek.
Tulajdonkppen az elbbi csoportba, azaz a diagnosztikhoz tartozik az n. staging laparoscopia, de

fontossgnl fogva kln trgyaljuk. A gastrointestinalis daganatok kezelsi stratgijhoz elengedhetetlen
azok stdiumbeosztsa. A ma mg mindig nagyszm exploratv laparotomik szma azt mutatja, hogy a
kpalkot diagnosztikus eljrsok szenzitivitsa nem kielgt. A laparoscopia kombinlsa az ultrahangos
vizsglattal ([3]; 15. fejezet) adja a legrzkenyebb diagnosztikus mdszert a gastrointestinalis daganatok
preoperatv beosztshoz (169. tblzat). Mindennek persze csak akkor van rtelme, ha laparoscopis
stdiumbeosztsnak terpis kvetkezmnyei vannak.
3.110. tblzat - 169. tblzat. A gastrointestinalis tumorok ultrahangos s

laparoscopos stdiumbeosztsnak indikcii [3]
Tumor Indikci
Oesophagus uT2, uN+
kzps s distalis harmad adenocarcinomja
Gyomor uT3/uT4, uN-/+
568
LTALNOS SEBSZET
loklisan elrehaladott tumor tvoli metastasisok

nlkl neoadjuvans terps eredmny kontrollja
Pancreas mjmetastasis kizrsa tervezett resectio eltt
laparoscopos palliativ beavatkozs pylorusstenosis

vagy epeti elzrds esetn
Mj colorectalis rk ttteinek resectija eltt
Ovarium second look laparoscopia kemoterpia utn

atumorremissio megtlsre
Malignus lymphoma primer stdiumbeoszts maradk-

lymphoma kemo- vagy sugrterpia utn
Minimlisan invazv technikval szmos palliatv mttet vgezhetnk el, gy az inoperabilis beteget
messzemenen tehermentesthetjk [13]:
gastro- s jejunostomia tplls cjbl (percutan)
colostomia (sigmn s colon transversumon)
megkerl Braun-anastomosis, cholecystojejunostomia.
Irodalom
1. Alexander JI: Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997; 79: 369.
2. Brdlein I: Perspektiven der chirurgischen Onkologie. Dtsch rzteblatt 1994; 91: 1938.
3. Bruch HP, Schwander O, Keller R: Grenzen der laparoskopischen Visceralchirurgie in der Onkologie.
Chirurg 2003; 74: 290.
4. Ceulemans R, Nasr Al-Ahdab, Leroy J et al: Safe laparoscopic surgery in the elderly. Am J Surg 2004; 187:
323.
5. Cushieri A: Whither Minimal Access Surgery: Tribulations and Expectations. Am J Surg 1995; 169: 9.
6. Delaney, CP, Chang, E, Senagore, AJ, Broder, M: Clinical Outcomes and resource utilization associated with
laparoscopic and open using large national database. Ann Surg 2008; 248: 819824.
7. Hnerbein M, Gretschel S, Rau B et al: Traumareduktion durch minimal invasive Chirurgie. Chirurg 2003;
74: 282.
8. Kckerling F, Bittner R, Gastinger I et al: Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber 2003, Band
1.
9. Lacy, AM, Delgado S, Castells A et al: The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-
assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surgery 2008; 248: 17.
10. Mller JM et al: Endoscopic Surgery: Fit for Malignancy? World J Surg 1999; 23: 815.
11. Nelson H: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med
2004; 2050
12. Odeberg-Wernermann S: Laparoscopic Surgery Effects on Circulatory and Respiratory Physiology: an

Overview. Eur J Surg 2000; Suppl 585: 4.
13. Saeger HD, Wehrmann U: Minimal-invasive Chirurgie und Tumorchirurgie Palliative laparoskopische
Techniken. Chirurg 1997; 68: 225.
569
LTALNOS SEBSZET
14. Silecchia G, Perrotta N, Giraudo G et al: Abdominal wall recurrences after colorectal resections for cancer.
Dis Colon Rectum 2002; 45: 1172.
15. Weiner R: Komplikationen in der minimal-invasiven Chirurgie. Kaden Verlag, Heidelberg 2000
16. Wickham J: The New Surgery. Br Med J 1987; 295: 1581.
17. Yano M et al: Appraisal of Treatment Strategy by Staging Laparoscopy for Locally Advanced Gastric
cancer. World J Surg 2000; 24: 1130.
21.4.2. Laparoscopos beavatkozsok

21.4.2.1. Diagnosztikus mttek
A hasregi diagnosztikus tkrzs mintegy szzves mltra tekint vissza, haznkban is tbb mint 40 ve vgzett
rutineljrs.
A hasreg CO2-gzzal val feltltse utn az optika bevezetse mellett ttekinthet a mj, a gyomor, a teljes fali
peritonealis felszn s a kismedence nagy rsze. A diagnosztikus laparoscopikat kt nagy csoportra oszthatjuk.
Az onkolgiai jelleg krdskrt az Onkolgiai mttek cm alatt elbb trgyaltuk. Az exploratv

laparoscopia lehetv teszi a hasregi daganatos elvltozsok megtlst: a szervi elvltozs kiterjedst s
esetleg tvoli metastasisok feldertst. Ezzel egy idben lehetsg nylik hisztolgiai vizsglatra is.
Ellenrizhetjk a korbbi mtti s/vagy radiolgiai, ill. cytostaticus terpia eredmnyessgt. A
laparoscopos ultrahangos vizsglattal a hasregi daganatok kiterjedst s a mjban lv metastasisokat
tlhetjk meg ( 199. tblzat).
Akut has (s gyanja) esetn is j szolglatot tesz a diagnosztikus laparoscopia, ha csak nincs hatrozott
tmpontunk a kivlt ok fell (1610. tblzat). Az exploratv laparoscopia a klinikai vizsglat s a hasi
sonographia utn jn szba, ha idben s helyesen akarunk dnteni a konzervatv vagy az operatv kezels
kztt. A diagnosztikus laparoscopia tbb elnnyel rendelkezik: (1) segtsgvel elkerlhetjk a szksgtelen
laparotomit, (2) ha mtti indikcit tallunk, akkor az ok ismeretben optimlis metszst
vlaszthatunk, ill. (3) bizonyos esetekben magt a mttet minimlisan invazv mdszerrel el is vgezhetjk
(appendectomia, cholecystectomia, perforci suturja). (4) Alkalmazsval cskken a hasfali fertzds
veszlye.
3.111. tblzat - 1610. tblzat. Diagnosztikus laparoscopia indikcii akut hasi

megbetegeds gyanja esetn
Sebszi okok Ngygyszati megbetegedsek
appendicitis adnexitis
diverticulitis ovarialis cysta
peritonitis (fknt perforci gyanja esetn) megcsavarodott ovarium
morbus Crohn endometriosis
colitis ulcerosa tubaris graviditas
adhaesik salpyngitis
(gastro)enteritis/lymphadenitis
mesenterialis infarctus
tompa hasi srls
Urolgiai megbetegedsek
570
LTALNOS SEBSZET
ureterk
cystitis, pyelonephritis
Az egyes akut krkpekre vonatkoz laparoscopis lehetsgeket a megfelel rszeknl trgyaljuk

rszletesebben.
Irodalom
1. Coburg AJ, Carus T, Kempf U: Laparoskopie bei intraabdomineller Infektion. Diagnostischer Stellenwert und
therapeutische Mglichkeiten. Zentralbl Chir 1999; 124: 1137.
2. Kninger J, Bttinger P, Redecke J: Laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer by running

suture. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 11.
3. Nagle A, Ujiki M, Denham W et al: Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg 2004;
187: 464.
21.4.2.2. Cholecystectomia
A mtt szles krben vgzett standard eljrss vlt. A laparoscopos cholecystectomia indikcija
kiszlesedett, s ma azt mondhatjuk, hogy minden tneti cholecystolithiasis esetben elvgezhet a mtt.
Kontraindikciknt a korbban emltett ltalnos ellenjavallatokon kvl a slyos cholecystitist kell mg

megemlteni. Abszolt kontraindikcit jelent a diagnosztizlt vagy gyantott epehlyagcarcinoma.
A palpatio hinya miatt a nylt cholecystectomival szemben fennll az a potencilis veszly, hogy egyb
malignus folyamatot elnznk. Irodalmi adatok szerint a leggyakrabban a colon, pancreas s a gyomor
rosszindulat daganatait rinti ez a htrny, s az esetek kevesebb mint 1%-ban szmolhatunk vele [2].
Technikai megjegyzsek. A pneumoperitoneumban, ill. a gz nlkl vgzett mtt sorn 4 trokrt vezetnk a
hasregbe. Ezeken keresztl specilis mszerekkel a hagyomnyos cholecystectomival megegyez mtti
menetben titn- vagy felszvd klippekkel ltjuk el a ductus cysticust s az a. cystict. E kpletek tmetszse
utn az epehlyagot horoggal vagy ollval, elektrokoagulcival, ill. ultrahangos dissectorral fejtjk ki gybl
(1617. bra). A rutin intraoperatv cholangiographia vgzse nem elfogadott, szksgtelen. Alternatv
lehetsg a szelektv eljrs, amikor csak az epetkvessgre gyans esetekben, vagy az anatmiai viszonyok
tisztzatlansga miatt vgezzk a cholangiographit. Ha kvet igazol a vizsglat, azt laparoscoposan vagy
hagyomnyosan vgzett choledochotomival tvolthatjuk el, vagy postoperative vgezhetnk endoscopos
keltvoltst (ERCP s EST).
1617. bra. Laparoscopos cholecystectomia. (a) Mszerek bevezetse: laparoscop, fogmszer, horgos
szonda, blt-szv. (b) Klipp raksa utn az artria mr tvgva, a d. cysticus tvgsa most trtnik. (c)
Epehlyag kipreparlsa a mjgybl
A laparoscopos cholecystectomit mini instrumentriummal is elvgezhetjk (2 mm-es mszerek), ezek az

eszkzk elssorban a gyermeksebszetben nyertek polgrjogot [5]. Elnye, hogy kisebb a posztoperatv
fjdalom.
571
LTALNOS SEBSZET
Szvdmnyek. A posztoperatv morbiditas laparoscopos cholecystoctomia utn 2 s 6% kztt mozog. Az

ltalnos szvdmnyek szma s jellege (pneumonia, thrombophlebitis, cystitis stb.) nem tr el a hagyomnyos
mttektl. Ritkbbak laparoscopos mtt utn a (1) hasfali srvek, (2) sebgygyulsi zavarok, (3)
cardiorespiratoricus szvdmnyek.
Egyes szvdmnyek a mtti technika sajtossgaibl add nehezebb feltrs s tjkozds kvetkeztben
gyakoribbak vagy veszlyesebbek. Megelzsk csak az anatmia pontos ismerete (ill. annak intraoperatv
cholangiographival trtn tisztzsa) s a minucizus sebszi preparlssal lehetsges [1].
Epeti srlsek szma mra visszaesett a hagyomnyos cholecystectominl ismert 0,10,7%-os szintre, de a
szvdmnyek slyosabbak. (Gyakoribb, mintegy 60% az epeutak tmetszse, ill. resectija). E srlsek
tovbbi sajtossga, hogy sokszor csak postoperative kerlnek felismersre, ami nehezti az elltsukat
(biliodigestiv anastomosis) [1, 6, 8].
Intraabdominalis vrzsek.
Blsrls, rekeszsrls.
Nagy hasi erek srlse s a trokrok nem kell krltekintssel trtn bevezetse sorn ltrejv srls
kvetkezmnyeit az hatrozza meg, hogy felismerik-e a szvdmnyt azonnal.
Posztoperatv intraabdominalis abscessusok (0,010,1%) a bl-, ill. epeti srlsek, valamint akut
cholecystitisek utn jhetnek ltre.
A srlsek vagy szvdmnyek gyakorisga az akut cholecystitisek miatt vgzett mttek sorn a
legmagasabbak [7].
Convertls. A laparoscopos eljrsrl a hagyomnyosra val ttrs nem kudarc. Erre tlagban az esetek 7%-
ban kerl sor. A convertlst szksgess teszi:
a diagnosztikus laparoscopia sorn laparoscoposan nem eltvolthatnak vlt epehlyag (adhaesik,

cholecystitis) vagy egyb hasregi szerv laparoscoposan nem operlhat elvltozsa (colontumor,
mjmetastasis).
A laparoscoposan megkezdett cholecystectomia technikailag nem folytathat slyosabb srls fokozottabb

veszlye nlkl.
Laparoscoposan nem ellthat (epeti, r-, bl-, rekesz-) srls azonnali felismerse.
Vratlan intraoperatv lelet, mely meghaladja az operatr kpessgeit, lehetsgeit (choledocholithiasis).
Eredmnyek. A mtt utni tlagos krhzi polsi id 2-3 nap kztt vltozik [4]. A betegek mintegy kt ht
mlva visszanyerik munkakpessgket kitn kozmetikai eredmnnyel. E kt tnyez a hagyomnyos
cholecystectomival sszehasonltva jelents kltsgmegtakartst jelent a trsadalombiztosts szmra.
Irodalom
1. Krahenbhl L, Sclabas G, Wente MN et al: Incidence, Risk Factors, and Prevention of Biliary Tract Injuries
during Laparoscopic Cholecystectomy in Switzerland. World J Surg 2001; 25: 1325.
2. Malouf AJ, Murray AW, Mac Gregor AB: Major intra-abdominal pathology mossed at laparoscopic
cholecystectomy. Br J Surg 2000; 87: 1434.
3. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH et al: Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine?
Am J Surg 2004; 187: 475.
4. Metzger P, Gamal EM: A laparoscopos cholecystectomia. In: L.C. Meditor Kiad, Budapest 1992, szerk:
Kiss J
5. Sarli L, Iusco D, Gobbi S et al: Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with
mini-instruments. Br J Surg 2003; 90: 1345.
572
LTALNOS SEBSZET
6. Shamiyeh A, Wayand W: Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment.
Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 164.
7. Siewert JR: Fehler und Gefahren der laparoskopischen Cholecystectomie. Chirurg 1993; 64: 221.
8. Way LW, Stewart L, Gantert W et al: Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: An analysis of
252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003; 236: 234.
21.4.2.3. Appendectomia
Ellenttben a cholecystectomival, a fregnylvny rutinszer endoscopos eltvoltsa kevsb terjedt el.

Jelenleg Nmetorszgban az sszes appendectomia mintegy 10%-t vgzik laparoscopos ton. A mtt
technikja ugyan kidolgozott, a vita trgya a beavatkozs nyjtotta elnyket rinti, ugyanis a tapasztalat szerint
[1, 2, 4, 7]
a krhzi tartzkods idtartama nem jelentsen rvidebb
a 3, mg inkbb 4 mini incisibl vgrehajtott mttnl az eszttikai szempont nem dnt
a posztoperatv szvdmnyek szma kzel azonos
a laparoscopos mtt kltsgesebb (Endo Gia)
az endoscopos beavatkozs tovbb tart
a betegllomny idtartama nem rvidl meg lnyegesen
a mti csapatnak gyeletben is rendelkezsre kell llnia, s esetleg tbb steril kszletet kell trolni [6]. Amg a
hagyomnyos appendectomit minden sebsznek el kell tudni tvoltani, addig a laparoscopos mdszerben nem
mindenki jratos.
Nem egyrtelm a sebszek llspontja abban a krdsben, hogy mi legyen az appendix sorsa, ha az nem beteg.
A flrertsek elkerlsre korbban egyrtelm volt, hogy appendectomis metszs esetn p fregnylvnynl
is el kell a szervet tvoltani. Appendicitis gyanja miatt laparoscopin tesett betegek megkrdezsbl
kiderlt, hogy 20%-uk nem tudta, vajon eltvoltottk-e a fregnylvnyt vagy nem [7].
A mtt indikcija egybknt azok szmra, akik elfogadjk rutineljrsknt megegyezik a

hagyomnyos beavatkozsokval. Jelenleg a sebszek tbbsge csak nem tisztzott jobb alhasi fjdalom, ill.
adiposus betegek mttjekor alkalmazza a technikt. Vlemnynk szerint a kvetkez llspont mrvad:
hagyomnyos eljrs egyrtelmnek tn appendicitis esetn
primeren diagnosztikus laparoscopiaknt indul a beavatkozs bizonytalan jobb alhasi tnetek miatt ( 1610.
tblzat); minimlisan invazv terpit vgznk appendicitisnl (endoscopos appendectomia), mg befejezzk a
procedrt, ha egyb, nem mtti elltst ignyl elvltozst tallunk (pl. corpus lutem haemorrhagicum,
adnexitis, lymphadenitis mesenterialis, m. Crohn). Ezt az llspontot tmasztjk al azok a vizsglatok, melyek
tansga szerint a fertilis korban lv nknl vgzett laparoscopinl a szksgtelen appendectomik arnyt
38%-kal, mg a negatv fregnylvnyok eltvoltsnak arnyt 8%-ra sikerlt cskkenteni [5].
Convertls szksges a kvetkez leletnl:
fregnylvny tumora
coecum falra terjed phlegmone, vagy bziskzeli perforci jelenlte
az appendix bzisa nem hozhat megbzhatan lttrbe
a perforci vagy abscessus nem lthat el megnyugtatan.
A NOTES-tehnika (lsd ksbb) az appendectomia terletn is alkalmazhat. A kezdeti eredmnyek gretesek,

kozmetikailag kitn eredmnyei miatt a fiatal nbetegek krben vrhat npszersge. A SILS tehnika (lsd
ksbb) alkalmazsval egy dl-koreai munkacsoport [3] 33 betegen szvdmnymentesen alkalmazta e
tehnikt nem vlogatott akut appendicitisben.
573
LTALNOS SEBSZET
Irodalom
1. Bauwens K et al: Rekonvaleszenz und Arbeitsunfhigkeitsdauer nach laparoskopischer und konventioneller

Appendektomie. Chirurg 1998; 69: 541.
2. Fallahzadeh H: Should a Laparoscopic Appendectomy Be Done? Am Surg 1998; 64: 231.
3. Hong TH, Kim HL, Lee YS et al: Transumbilical Single-Port Laparoscopic Appendectomy (TUSPLA):
Scarless Intracorporeal Appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2009; Jan 20.
4. Hnerbein M, Gretschel S, Rau B et al: Traumareduktion durch minimal invasive Chirurgie. Chirurg 2003;
74: 282.
5. Jadallah FA et al: Diagnostic Laparoscopy Reduces Unnecessary Appendicectomy in Fertile Women. Eur J
Surg 1994; 160: 41.
6. Karaorman M et al: Ergebnisse einer prospektiven Studie zur laparoskopischen Appendectomie. Chirurg
1994; 65: 1126.
7. Sweeney KJ, Keane FBV: Moving from open to laparoscopic appendicectomy. Br J Surg 2003; 90: 257.
21.4.2.4. Srvmttek
Jelenleg az USA-ban s Nmetorszgban a kidolgozott technika ellenre a laparoscopos srvmttek arnya

1525%. Tbb, szmtalan sebszetre kiterjed sszestett elemzssel (metaanalzissel) rendelkeznk, melyek
sszehasonltjk a laparoscopos (TEP, TAPP) s a nylt hlbeltetsi mdszert (Lichtenstein-mtt). Ezek
alapjn meglehetsen egyrtelm kvetkeztetst vonnak le a szerzk [1, 3, 4, 7, 8]. A recidiva tekintetben az
arnyok nagyjbl azonosak. Megllaptst nyert ugyanakkor, hogy a laparoscopos beavatkozsok drgbbak, a
mtti id hosszabb s itt magasabb a posztoperatv szvdmnyek arnya. A mtt utni 2. napon s 2. hten a
fjdalom ebben a csoportban valamivel alacsonyabb, de 3 hnap utn mindez kiegyenltdik. A munkafelvtel
az endoscoposan operltaknl tlagban egy nappal korbban kvetkezett be. A vgs kvetkeztets: a nylt
hlbeltets elnysebb s ajnlatosabb. Ambulns mttknt pedig egyrtelmen a nylt (feszlsmentes)
technika ll els helyen [3]. Ktsgtelen, hogy a nylt s ugyancsak manyag hlt alkalmaz feszlsmentes
eljrs biztostja mindazon elnyket, melyeket a laparoscopos operci nyjt, st azon kvl tovbbiakkal is
szolgl: helyi rzstelentsben vgezhet, technikailag egyszer, jl reproduklhat, olcsbb, rvidebb ideig
tart, ambulnsan is megoldhat.
A laparoscopos srvsebszetnek kt indikcis terlete vitathatatlan: (1) ktoldali srvek s (2) recidv srvek.
Utbbinak az a magyarzata, hogy gy elkerlhet a heges terleten val ismtelt mtt s az ezzel egytt jr
fokozott szvdmnyveszly [3].
A miniatrizlt mszerek megjelensvel (2 mm-es tmr) elnysebb vlt a gyerekkori srvek laparoscopos
mttje [6]. Ennek sorn a bels srvgyrt egyetlen Z formj ltssel lehet zrni. Elny: az ondzsinr
rintetlen marad, egyrtelmen felismerhet a srv tpusa (direkt, indirekt, femoralis), a behatols fggetlen a
hernia oldalviszonytl, ktoldali srvek is knnyen felfedezhetk s megoldhatk, vgl ha recidiva
jelentkezik, akkor a sebsz hegmentes terleten operlhat. Htrny: valamivel magasabb kijulsi arny ( 33.
fejezet).
A legjabb irodalmi adatok a minimlisan invazv technika gyakorlatt erstik meg. Egy 5 ves idszakot
tlel multicentrikus vletlenszeren kivlasztott vizsglat sorn [2] 1512 beteg adatait elemezve a
laparoscopos s a Lichtenstein-mtt eredmnyeit tekintve nem talltak szignifikns klnbsget, a kiss
magasabb recidva a laparoscopos csoportban a technikailag nem megfelel mtteket kveten alakult ki,
mindkt eljrs j eredmnnyel s elfogadhatan alacsony recidivaarnnyal vgezhet ( 30. fejezet).
Irodalom
1. Chung RS, Rowland DY: Meta-analyses of randomized controlled trial of laparoscopic versus conventional
inguinal hernia repair. Surg Endoscopy 1999; 13: 689.
2. Eklund AS, Montgomery AK, Rasmussen IC, Sandbue RP, Bergkvist LA, Rudberg CR: Low recurrence rate
after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair: a randomized, multicenter trial with 5-
year follow-up. Ann Surg. 2009; 249: 338.
574
LTALNOS SEBSZET
3. Feussner H: Laparoskopische Eingriffe. Chirurg 2004; 75: 248.
4. Neumayer L: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus
laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 1819.
5. Nicholson S: Inguinal hernia repair (Leading article). Br J Surg 1999; 86: 577.
6. Schier F: Leistenbruchchirurgie beim Kind. Amb Operieren 2003; 11: 1031.
7. The EU-hernia trialists collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: metaanalysis of
randomized cont rolled trials. Ann Surg 2002; 235: 322.
8. Zieren J et al: Prospective Randomized Study Comparing Laparoscopic and Open Tension-free Inguinal
Hernia Repair with Shouldice's Operation. Am J Surg 1998; 175: 330.
21.4.3. Termszetes testnylsokon t vgzett sebszet

A minimlisan invazv sebszet terjedse a sebszi s endoscopos mszerfejlesztsre is pozitv kihatssal volt.
Els alkalommal gasztroenterolgusnak, az amerikai Kalloonak [2] sikerlt egy coloscoppal a gyomor faln
keresztl a hasregbe hatolnia s az endoscoppal egy eredmnyes appendectomit elvgeznie; a prepartumot a
beteg szjn keresztl tvoltotta el. Ez a mdszer a NOTES (natural orifice endoscopic surgery) elnevezs alatt
az elmlt vek fejldsi s kutatsi irnyt is meghatrozta. Ezen az elven a (1) gyomron, duodenumon (1618.
bra), a (2) a vastagblen t (coloscopival), (3) a hvelyen keresztl (htuls colpotomia) vagy (4) a hlyagon
t (cystoscopia) is lehet hasregi sebszi beavatkozt vgezni.
575
LTALNOS SEBSZET
1618. bra. Termszetes testnylson t vgzett appendectomia elve. A testfellet egysge

megtartsnak ra az eszkznek a gyomor-bl rendszer faln val thatolsa, sebzse a clszerv elrse
rdekben
Az elmlt vek kisrletei biztatak az n. SILS (single incision laparoscopic surgery: egyszeres behatols
laparoscopos sebszet) tehnikval is [1, 4, 7]. Ez utbbinl egy specilis, mintegy 3 cm tmrj, a
kldkgyrben bevezetett single port trokron keresztl az optika mellett kt preparl eszkzzel lehet
cholecystectomit vgezni. Ez utbbi mdszer gyorsan terjed, a mtti heg minimalizlsa miatt a betegek
krben nagy npszersgnek rvend.
A mszergyrt cgek gyorsan alkalmazkodtak ezen j technika kihvsaihoz s a hajltott, hajlthat s egyben
tengelyk krl forgathat mszerek bevezetsvel segtik a triangulci (a laparoscopia egyik alapvet
tehnikai felttele, mellyel a mtti terlletet a preparl mszerek az optika tengelyhez kpest 60110-ban
kzeltik meg) elrst. E mszerek nehzkes kezelse s a tehnikai tkletlensgk kpezik az eljrs szles
elterjedsnek akadlyait. A kzlemnyek azonban ennek ellenre mind gyakrabban szmolnak be e tehnika
terjedsrl: a kezdeti cholecystectomia mellett lgyksrv-, rectum-, hiatushernia-, appendectomia,
nephrectomia s ngygyszati beavatkozsok is vgezhetk ezen az ton. A betegek a hagyomnyos
laparoscpos mtt utni minimlis fjdalomhoz kpest is feltnen alacson fjdalomszintet jeleznek. (A
576
LTALNOS SEBSZET
hegszvetben nincsenek idegvgzdsek!) Az j technika elterjedst azonban a prhuzamosan bevezetett

mszerek s a triangulci hinya nehzkess s elhzdv teheti! [1, 6].
A gyomron s a vastagblen keresztl vgzett NOTES-beavatkozsok a tehnikai problmk miatt csak nhny
centrum gyakorlatban elssorban Indiban s Dl-Amerikban honosodtak meg. A szleskr terjeds
akadlyai:
a gyomor, vagy a vastagbl nylsa zrsnak (az endoscop hasregbe vezetsnek helye) megbzhatatlansga
a peritonitis veszlye nagyobb [5]
a laparoscopos preparls egyik alapszablya, a triangulci (lsd elbb) ltrehozsnak veszlye
a mszerpark kiforratlansga
etikai megfontolsok (az egszsges blcsatorna megnyitsa fokozza az intra- s posztoperatv szvdmnyek
veszlyt).
A hvelyen keresztli (transvaginalis) mttek [9] szma annak ellenre nvekszik, hogy e tehnikval sem
sikerl a triangulcit megbzhatan ltrehozni. Ez a htrny azonban bizonyos mrtkig egy, a kldkvonalban
bevezetett preparl eszkzzel mrskelhet.
A mr vek ta a laparoscopival prhuzamosan, elssorban az USA-ban, de a nyugat-eurpai orszgokban is

lassan terjed robotsebszet is kombinlhatnak bizonyult a NOTES tehnikval. E tehnika radiklis onkolgiai
mttek sorn is megbzhatnak bizonyult. A vaginn keresztl bevezetett trokr segtsgvel az optika s a
robot manipultorokkal laparoscopos lymphadenectomia utn radiklis hysterectomia vgezhet. Egy
berlini munkacsoport [6] mr 12 sikeres esetrl szmolt be.
Irodalom
1. Chamberlain RS, Sakpal SV: A comprehensiv review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and
natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) Techniques for Cholecystectomy. J Gastrointest Surg
2009; Online Pub 2009 May 02.
2. Filipovic-Cugura J, Kirac I, Kulis T et al: Single-incision laparoscopic surgery (SILS) for totally
extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair: first case. Surg Endosc 2009 Jan 27.
3. Kalloo AN, Singh VK., Jagannath SB et al: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to
diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114117.
4. Lima E, Henriques-Coelho T, Rolanda C et al: Transvesical thoracoscopy: A natural orifice translumenal

endoscopic approach for thoracic surgery. Surg Endosc May-2007.
5. Merchant AM, Cook MW, White et al: Transumbilical Gelport access technique for performing single incision
laparoscopic surgery (SILS). J Gastrointest Surg 2009; 13: 15962.
6. Narula VK, Hazey JW, Renton Dbet al: Transgastric instrumentation and bacterial contamination of the
peritoneal cavity. Surg Endosc November-2007.
7. Piskun G, Rajpal S: Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incision outside the umbilicus. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 1999; 9: 3614.
8. Oleszczuk A, Khler C, Paulick J et al: Vaginal robot-assisted radical hysterectomy (VRARH) after
laparoscopic staging: feasibility and operative results. Int J Med Robot. 2009; 5: 3844.
9. Tacchino R, Greco F, Matera D: Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible

scar. Surg Endosc. 2008 Sep 25.
10. Zornig, C, Emmemann A, von Waldenfels HA et al: Laparoscopic cholecystectomy without visible scar:
combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007; 39: 913915.
11. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L et aL: NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical
application. Surg Endosc 2007; 21.
577
LTALNOS SEBSZET
21.4.4. Thoracoscopos s mediastinoscopos beavatkozsok ( 28. fejezet)

A thoracoscopos mttek a hagyomnyos mttekkel sszevetve a beteg szmra a posztoperatv
fjdalmak jelents cskkenst jelenthetik. Ezzel egytt jr a thoracotomik utn szlelt lgti szvdmnyek
szmnak cskkense is. Ez a thoracotomik kzvetlen, a mellkast destabilizl hatsnak elkerlse mellett a
cardiorespiratoricus rendszer terhelsvel s a posztoperatv fjdalmak kisebb mrtkvel is magyarzhat. Az
endoscopos mttek a mellkasban hrom ton vgezhetk.
Opercis thoracoscoppal:
thoracalis sympathectomia
transthoracalis truncalis vagotomia
pleurodesis (pl. pneumothoraxnl).
Mediastinoscoppal:
transmediastinalis oesophagectomia
mediastinoscopos nyirokcsom-biopsia.
Tbb trokrral vgzett mttek:
tbiopsia
atpusos tdresectio
transthoracalis oesophagusresectio
emphysems bullk ligaturja, ill. resectija.
A mg nem standardizlt mtti techniknak, a fejldsben lv mszereknek, a nehz anatmiai helyzetnek

tudhat be, hogy e mttek jelents rsze mg nem rutineljrs.
A tumoros megbetegedsek (oesophagus, ill. td) miatt vgzett mttekkel szemben tbb onkolgiai
megfontols merlt fel.
21.4.5. Arthroscopia
Az arthroscopit kezdetben csak diagnosztikus clokra hasznltk, mg ma csak a terpit szolglja. A csupn a
krisme fellltsra alkalmazott tkrzs s a szksg szerint azt kvet arthrotomia korszertlen, ugyanis (1) a
modern kpalkot eljrsokkal (CT-, MR-, UH-vizsglat) a diagnzist praeoperative tisztzhatjuk, s mert (2)
minden lehetsg adott az endoscopis mtt egyidej elvgzsre.
A trdzlet arthroscopija volt az els mtt, mely szles krben elterjedt. A klnfle eljrsokat is ezen az
zleten alkalmaztk s dolgoztk ki, mgnem azok rutinbeavatkozss vltak.
Elnyk:
egy lsben biztosthat a krisme s vgezhet a terpia
alacsony fertzsi arny (< 1%)
kevs szvdmny (0,56%)
gyors posztoperatv rehabilitci
rvidebb munkakiess (tlagosan 10 nap, mg arthrotominl 30 nap)
a beavatkozs ambulnsan is elvgezhet [6, V.]
Htrnyok:
578
LTALNOS SEBSZET
jl kpzett, tapasztalt sebszre van szksg, klnben
arnytalanul hosszra nylik a mtt, annak minden szvdmnylehetsgvel
nem megfelel technika alkalmazsakor jelentkeny zleti (porc)krosods lphet fel
a mszerezettsg biztostsa tetemes anyagi rfordtst jelent.
Indikci. A legtbb intraarticularis (sport)srls, ill. megbetegeds endoscoposan operlhat, kezdve az

egyszer zleti egrtl a meniscus resectijn t a keresztszalag szakadsnak elltsig. A fontosabb
trdzleti arthroscopis javallatokat a 1611. tblzat foglalja ssze.
3.112. tblzat - 1611. tblzat. Arthroscopis mtti lehetsgeka trd- s a

vllzletben
Indikcik s beavatkozsok a trdzletben
Ismeretlen eredet trdzleti krosods, sokszor haemarthrosszal
Meghatrozott kpletek kros elvltozsa
meniscus (parcilis)
resectija, ritkn eltvoltsa, varrsa
corpus liberum eltvoltsa
synovectomia
sszenvsek oldsa
keresztszalag-srlsnl
refixci, varrat, resectio
csont- vagy porclevls

rgztse
gonarthrosisnl abrasio,
osteophytk eltvoltsa
pyoarthros kezelse
osteosynthesis tibiafej
trsnl
Indikcik s beavatkozsok a vllzletben
Ismeretlen eredet krosods feldertse
Meghatrozott kpletek kros elvltozsa
rotatorkpeny srlse
labrum glenoidale
fixcija, repositija (pl. habitualis luxatio)
corpus liberum eltvoltsa
omarthrosisnl abrasio,
osteophytk eltvoltsa
synovectomia
579
LTALNOS SEBSZET
bursectomia
pyoarthros kezelse
A mtt tbbnyire altatsban vagy periduralis anesztziban trtnik, de akr helyi rzstelentsben is
elvgezhet [1, 2]. Az utbbi lehetsgtl eltekintve vrtelentsben operlunk. Az zletet punctio tjn
folyadkkal tltjk fel (tbbnyire Ringer-oldattal), majd a trdet extensis helyzetbe hozva hegyes trokrral
szrjuk t az zleti tokot. Ezt kveten tompa trokrt vezetnk be a synovin t az zleti regbe. A klnbz
behatolsi lehetsgeket a 1619. bra mutatja. A tbbnyire szles ltszg (70) optika felhelyezse utn
bltst vgznk, majd szisztematikusan explorljuk az egsz zletet gy, hogy egy kln szrcsatornn
bevezetett szondval letapogatjuk az intraarticularis kpleteket. A monitoron megjelent kp alapjn vgrehajtjuk
a szksges mttet, s vgl Redon-drn benthagysa utn ltssel zrjuk a sebeket.
1619. bra. Behatolsi lehetsgek a trdzlet arthroscopijnl: (1) ventrolateralis, (2) ventromedialis, (3)
transligamentaris, (4) suprapatellaris behatolsok
Egyb zletek arthroscopija. Elssorban a vllzlet vizsglata s azok elvltozsainak endoscopos terpija
[3, 4] honosodott meg ( 1611. tblzat), de sok helyen gyakorolt mindennapi rutin a knyk, a csuklzlet,
a csp- s a bokazlet tkrzse is.
21.4.6. Ambulns beavatkozsok

A 40. fejezetben felsorolt felttelek teljeslse esetn szmos laparoscopos, ill. arthroscopos beavatkozs
egynapos sebszet keretben is elvgezhet [2]. Br ezek lehetsge ma mg Magyarorszgon alig adott,
Nyugat-Eurpban azonban sok helyen trtnik ambulnsan diagnosztikus laparoscopia, laparoscopos
cholecystectomia, appendectomia s tbbek kztt srvmtt. Az arthroscopik tlnyom tbbsge pedig mr
most szles krben ambulnsan trtnik [6]. Ahol ez a lehetsg szba jn, ott azt a megfelel szervek
trgyalsnl emltjk.
Rvidtsek: Charr: kaliber mrtkegysge = 1/3 mm (Charriere);CT: computertomographia;

EMR:endsocopos mucosaresectio; EST: endoscopos sphincterotomia;ERCP: endoscopos retrogrd
cholangiopancreatographia;ESWL: extracorporalis kzzs (shockwave [Stowelle] lithotripsy);GORB:
gastrooesophagealis refluxbetegsg;LC: laparoscopos cholecystectomia;MR: mgneses rezonancia
(vizsglat);MTBE: metil-tercier-butil-ter; NOTES:natural orifice endoscopic surgery (termszetes
testnylsokon t vgzett sebszet); OTW:vezetdrt fltti eljrs (over the wire); PEG: percutan endoscopos
gastrostomia;PEJ: percutan endoscopos jejunosotomia;PTC: percutan transhepaticus cholangiographia;
SILS:single incision laparoscopic surgery (egyszeres behatols laparoscopos sebszet);
TAPP:transabdominalis praeperitonealis (hl)plasztika; TEP:teljes (totlis) extraperitonealis (hl)plasztika;
TTS:szem ellenrzse nlkl (through the scope); UH: ultrahangvizsglat
Irodalom
1. Agneskirchner JD, Lobenhoffer P: Arthroskopische Meniskuschirurgie. Unfallchir 2004; 107: 783.
2. Feussner H: Laparoskopische Eingriffe. Chirurg 2004; 75: 248.
3. Hempfling H: Arthroskopie. Ecomed Verlag 1995
580
LTALNOS SEBSZET
4. Kremer K et al. (Hrsg): Arthroskopie obere und untere Extremitt. In: Chirurgische Operationslehre,
Thieme Verlag 1998
5. Kupfer M, Meichsner A, Oehmichen Th et al: Schulter, Hand und Ellenbogen. Chir Magazin 2004; 5: 29.
6. Wallace DA et al: Day case arthroscopy under local anaesthesia. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 330.
tfog irodalom
I. Brune IB, Schnleben K: Laparo-endoskopische Chirurgie. Marseille Verlag GmbH, Mnchen 1993
II. Cuschieri A, Buess GF, Prissat J (Eds): Operative Manual of Endoscopic Surgery, Vol 1, 2, 3. Springer
Verlag 19931995
III. Geraghty JG et al. (eds): Minimal Access Surgery in Oncology. Greenwich Medical Media 2000
IV. Kckerling F, Bittner R, Gastinger I et al: Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber, Hannover
2003
V. Lichtenberg S, Habermeyer P, Magosh P: Atlas Schulterarthroskopie. Urban & Fischer 2008.
VI. Strobel MJ: Manual of Arthroscopic Surgery. Springer 2001
VII. Pfeil J (Hrsg): Minimal-invasive Verfahren in der Orthopdie und Traumatologie. Springer Verlag 2000
22. 17. Intervencionlis radiolgia

Gondolkodj cselekv emberknt, s cselekedj
gondolkod emberknt.
H. Bergson
22.1. Bevezets
Az intervencis radiolgia, a kpalkot mdszerek segtsgvel vgzett minimlis sebzssel jr invazv
diagnosztikus s terpis beavatkozsokat magba foglal szakterlet. A fogalmat Margulis vezette be 1967-ben
[45]. A beavatkozsok nvekv szma s fajtja indokolta a fogalom bevezetst, melyet a radiolgiai
technikban, s a klinikai problmkban jrtas gyeskez orvosok beavatkozsaknt definilt.
Az invazv radiolgia feladata az (W.G. Austen), hogy elsegtse a krisme gyors s helyes fellltst s
szerepet vllaljon a kezelsben. A szakg nem versenytrsa a sebszetnek vagy belgygyszatnak, hanem
azokkal trsulva, esetenknt helyettk alkalmazva szolglja a gygytst. A szakterlet 1960 ta folyamatosan
nvekedik s jelenleg tbb, mint 350-fle beavatkozst tartalmaz. A nvekeds temt a cscstechnolgik
(elektronika, komputertechnika, manyagipar) ugrsszer fejldse felgyorstotta. A kpalkot mdszerekkel
trtn vezrls elkpzelhetetlen pontossggal vgrehajtott minimlis invazivits terpis beavatkozsokat hajt
vgre, melyek lehetv tettk a kockzatok s szvdmnyek nagyfok cskkentst s alacsony kltsgszinten
tartst.
22.2. Mdszerek, technikk

Az intervencis radiolgiai beavatkozsok vezrlsre rntgentvilgtst, ultrahangvezrlst vagy
komputertomographis ill. magmgneses rezonancis vezrlst hasznlhatunk.
A rntgentvilgtshoz ma mr digitalis (pulzus zem, kisebb pciens dzissal zemel), nagy felbonts
berendezseket hasznlunk, melyek egyik legfejlettebb kpviselje a flat detektoros digitlis subtractis
angiographis (DSA) berendezs. Ez a kszlk az r- s csontrendszeri beavatkozsok vezrlsre hasznlatos.
Az ultrahang (UH) a legtbb nem vascularis intervencis beavatkozs irnytsra alkalmazhat. A kpen
kivlasztjuk a clterletet s a legkevsb kockzatos legrvidebb utat, s gy folyamatban (real time)
vezrelhet a beavatkozs.
581
LTALNOS SEBSZET
A komputertomographia (CT) elssorban a td, mediastinum, koponyar, s a paravertebralis elvltozsok

megkzeltsre hasznlatos.
A mgneses rezonancia (MR) a kzponti idegrendszeri intervencik vezrlsre vagy specilis hterpik (pl.
high focused ultrasound ablation: HIFU) monitorozsra szolgl elssorban.
22.3. Az intervencis eljrsok csoportostsa

Az angiographis berendezsek mellett az ultrahangvezrls terjedt el szles krben olcssga s
veszlytelensge miatt. Ezrt az ultrahangos kszlkek az angiographis berendezsek opcionlis rszt is
kpezik. A beavatkozsok szles sklja tartozik a napi rutin gyakorlatba, melyek kzl a sebszeti szempontbl
fontosabbakat emelnnk ki.
Vascularis intervencik
percutan transluminalis angioplastica (PTA), recanalisatio, dilatatio az aorta, nyaki s perifris erek, renalis,
abdominalis, visceralis artrik terletn
fibrinolyticus terpia: transplantatum rocclusija, perifris artrik, vns thrombosis, pulmonalis embolia
(PE)
ntgul vagy ballontgtsos fm stent beltetse
v. cava szr behelyezse (slyos tdembolia, pulmonalis embolia prevencija)
transzkatteres embolisatio: vrzs (gastrointestinalis, bronchialis, traums), AV-shunt, aneurysma, varicokele,

tumor
transjugularis intrahepaticus portosystems shunt (TIPS).
Nem vascularis intervencik
percutan drenzs: hasi (intra s retroperitonealis) abscessus, folyadkgylem leszvsa, drenzsa, pancreas
pseudocysta, peripancreaticus folyadkgylem punctija, drenzsa
gastrointestinalis beavatkozsok: percutan gastrostomia, coecostomia, oesophagustgts, stentbeltets

blszklet thidalsra
percutan uroradiolgiai beavatkozsok: nephrostomia, cystapunctio, cystasclerotisatio
hepatobiliaris intervencik: percutan transhepaticus drenzs (bels, kls), stentbeltets, epeti kextractio,
kolds, szklet- s papillatgts T-cs fistuljn keresztl, epek-eltvolts, hydrops punctija, vrzs
sclerotisatija (mj)
biopsik: UH-, CT-, MR-vezrelt biopsia
onkolgiai kezelsek: loklis peritonealis cytostaticus kezels, percutan tumorroncsol (ablatis) eljrsok.
Intervencis onkoradiolgiai beavatkozsok
Katteres mdszerek:
transarterialis embolisatio (TAE)
intraarterialis cytostaticus kezels (intraarterial cytostatic treatment IACT)
chemoembolisatio (CE, TACE)
transarterialis sugrterpia (transarterial irradiation therapy 131I-Lipiodol-al TAIR)
szelektv intraarterialis sugrterpia (selective intraarterial radiation therapy SIRT /90Yttrium microspheres/).
Ablatis eljrsok:
582
LTALNOS SEBSZET
kmiai ablatik:
alkoholos ablatio (percutan ethanol injection PEI)
ecetsavas ablatio (acetic acid injection AAI)
hablatik:
rdifrekvencis ablatio (radiofrequency ablation RFA)
meleg vz ablatio (hot boiled water injection HWI)
lzerablatio (interstitial laser therapy ILT)
fkuszlt ultrahangos ablatio (high focused ultrasound ablation HIFU)
fagyaszts: cryoablatio (CA)
kombincik:
IACT + CE
IACT + CE + RFA.
22.4. rbetegsgek intervencis radiolgija

A vascularis beavatkozsok elnye s htrnya a nyitott sebszi beavatkozsokkal szemben a kvetkezkben
foglalhat ssze.
Elnyk:
a beavatkozsok narkzis nlkl, helyi rzstelentsben vgezhetk
egyetlen punctis nylson keresztl megoldhat, gy a nagyobb metszs ltal okozott, valamint a sebgygyulsi
szvdmnyek elkerlhetk
minimlis vrvesztesggel jr
lnyegesen kisebb megterhelssel jr a beteg szmra, gy ids, elesett, rossz llapot betegeken is elvgezhet.
szvdmny esetn, azok jelents rsze azonnal, intervencis radiolgiai mdszerekkel ellthat.
Htrnyok: az rbetegsgek mindegyike nem kezelhet katteres mdszerekkel, ilyenkor sebszi megolds
szksges.
22.4.1. Verrszkletek
22.4.1.1. Perifris artris megbetegedsek
A szkletek diagnosztikja s kezelse adja az intervencis radiolgusok munkjnak egyik legnagyobb rszt.
Az atherosclerosis perifris megjelensvel a cardiovascularis trtns (major adverse cardiovascular events
MACE) s a cardiovascularis hallozs rizikja jelentsen fokozdik. Megfelel antikoagulns, antihypertensiv
s antihyperlipid terpival a relatv morbiditsi kockzat 25%-kal cskkenthet. Ezrt a jl belltott
gygyszeres terpia az egyik f pillre a PAD kezelsnek. Mindazonltal a gygyszeres terpit egyttesen kell
alkalmazni a megfelel letmdi vltoztatsokkal, a rizikfaktorok kikszblsvel [17].
Az intervencis radiolgiai kezelsi lehetsgek kzl a percutan transluminalis angioplastica (PTA), ms

nven ballonkatteres tgts vagy dotterezs (Dotter42 eljrsa 1964-bl) szolgl a szkletek feltgtsra.
Hatkonysga a rvid, nem tl meszes, krkrs szkletek esetn jobb, mint a 7 cm-nl hosszabb excentrikus
folyamatokban. Szvdmnyei kzl az intimadissectio, akut vagy ksi thrombosis, distalis embolisatio a
42
Dotter, Charles T. (19201985): 32 vesen nevezik ki az Oregoni Orvosi Egyetem radiolgiai rszlegnek lre. t tekintik az
intervencionlis radiolgia megteremtjnek
583
LTALNOS SEBSZET
gyakoribbak. Ezek a beavatkozs folyamn szlelhetk s tbbnyire intervencis radiolgiai mdszerekkel

megoldhatk.
A. iliaca communis, externa. A rendszer szkleteinek ltalnosan elfogadott kezelsi mdszere a percutan
transluminalis angioplastica. Stentbehelyezsre sikertelen PTA vagy egy sikeres PTA utn visszatr stenosis
esetn kerl sor. Jelenleg nincs egyrtelm bizonytk arra, hogy a primer stentbehelyezs eredmnyesebb lenne
a ballonkatteres tgtsnl. A PTA-val kezelt rszakasz 4 ves nyitva maradsi arnya 60-70%. Teljes occlusio
esetn a TASC (TransAtlantic InterSociety Consensus) klasszifikci D csoportjban sebszi ellts szksges.
A. femoralis superficialis, profunda s a. poplitea. A femoropoplitealis terlet TASC A, B, C elvltozsainak

kezelse PTA-val trtnik. A 4 ves sikerarny 50% feletti, az elvltozs kiterjedstl s a kiramlsi plya
milyensgtl fggen. Br a PTA hossz tv eredmnyessge kisebb a sebszi bypass mtteknl, a
beavatkozs alacsony szvdmnyarnya, ismtelhetsge miatt azonban ez az elsdlegesen vlasztand
mdszer.
Rvid szakaszt rint teljes occlusio esetn a sebszi bypass helyett szba jn az intraluminalis vagy
subintimalis recanalisatio, majd az ezt kvet PTA vagy stentbehelyezs.
Infrapoplitealis artrik. Az a. tibialisok s az a. peronea rvid vagy tbbszrs szkleteinek kezelse PTA-
val trtnik. A 2 ves sikerarny ezekben az esetekben 50-70%. Az a. poplitea als harmadnak szkletei
stentbehelyezssel kezelendk.
Carotisrendszer. A stroke a modern kor egyik vezet f morbiditsi s mortalitsi tnyezje. Ezen agyi
trtnsek 30-35%-ban a carotisrendszer atheromatosus megbetegedse ll a httrben, melyek megfelel
kezelsvel a kvetkezmnyes stroke kialakulsa megelzhet. Ismert atherosclerosis esetn a betegsg
slyossgi foknak megfelel gygyszeres kezelst kell alkalmazni, melynek sorn a thrombocytaaggregci
gtlsa, a vrnyoms, a vrzsrok szintjnek megfelel belltsa szksges. Azon esetekben, ahol a gygyszeres
kezels nmagban mr nem elgsges s a stroke kialakulsnak rizikja nagy, invazv kezelst kell
alkalmazni. Ez lehet a carotis endartherectomija vagy carotisstent beltetse.
A carotisrendszer szkletnek feltrkpezsre a sznes Doppler-ultrahangos vizsglat az elsdleges kpalkot

mdszer. Az ultrahangvizsglaton kvl rutineljrsnak szmt a hagyomnyos angiographia elvgzse.
Felismerhetk az aortav esetleges elvltozsai, az aortav gainak eredshez kzeli szkletei, a nyaki nagy
erek lefutsi varicii, az a. carotis externa s interna extracranialis szakasznak szkletei, elzrdsai. Ennek
segtsgvel a beavatkozs megtervezhet, meghatrozhat a beltetend stent mrete, tpusa, a distalis
embolisatit kivd eszkz alkalmazsnak szksgessge. Kiegsztsknt CT- vagy MR-angiographia
vgezhet [4].
Indikcik az invazv elltst ignyl betegek elltsban.
Szimptms esetben:
az elmlt 6 hnapban kialakult, mg fennll neurolgiai tnetek esetn
az elmlt 4 htben kialakult neurolgiai tneteknl.
A perioperatv hallozs s a stroke arnya nem lehet nagyobb 6%-nl.
Tnetmentes esetben:
90%-nl nagyobb szklet esetn
80%-nl nagyobb szklet, azonos oldali agyi ischaemis jelekkel a koponya-CT-n
gyorsan progredil carotisszklet esetn
ellenoldali carotiselzrds vagy 90%-nl nagyobb szklet esetn.
A perioperatv hallozs s stroke arnya nem lehet nagyobb 3%-nl.
22.4.2. relzrdsok (verr- s vns embolisatik, thrombosisok)
584
LTALNOS SEBSZET
A percutan intraarterialis (1) szelektv thrombolysis elssorban az artrik, de az utbbi idben egyre inkbb a
vnk akut elzrdsaiban alkalmazott terpis eljrs. Fletcher 1959-ben alkalmazott elszr sztreptokinzt
vrrgoldsra [5], az els intraarterialis thrombolysist 1974-ben Dotter vgezte [6]. A szelektv thrombolysis
azta is rutinszeren alkalmazott eljrs. 1989-ben Bookstein s munkatrsai tovbbfejlesztettk a mdszert s a
(2) pulzusspray thrombolysis kidolgozsval megalkottk a farmakomechanikus thrombolysis terijt [22]. A
mdszerrel a thrombusolds erejt tvztk a befecskendezs mechanikus energijbl ered roncsol hatssal,
gy ugyanis jelentsen megn a thrombusfelszn, melynek kvetkeztben nagymrtkben felgyorsul a
gygyszerhats. Azokat a specilis katteres eljrsokat, melyekkel a thrombusokat klnbz kses,
propelleres, darl vagy bels nagy nyoms folyadkramls elvn mkd eszkzzel roncsoljuk vagy
eltvoltjuk, (3) mechanikus thrombusroncsol, thrombusdestrukcis eljrsoknak hvjuk. A rendelkezsre ll
eszkzk szma nagy, hasznlatuk specilis szaktudst ignyel.
A szelektv thrombolysis indikcija:
vgtagi artrik 5 napnl nem rgebbi thromboticus elzrdsnak feloldsa
zsigeri erek friss, 5 rn belli thromboticus elzrdsainak megoldsa
slyos tdembolik (masszv s szubtotlis) szelektv kezelse
vnk thromboticus elzrdsainak megoldsa (az alsvgtagi s kismedencei vnk thrombosisait ltalban v.
cava szr vdelmben kezeljk)
haemodialysis fistulk elzrdsainak, thrombosisainak tjrhatv ttele.
A szelektv thrombolysis kontraindikcija: intracranialis vrzsek.
A fibrinolysis formi
Szisztms thrombolysis:
hagyomnyos dzis (300 000 NE i.v. (15-30 perc) majd 250 000 NE/ra 12 rn keresztl)
ultra nagy dzis thrombolysis (ultra high) (1-3 milli NE blusban tbbszr ismtelve).
Szelektv thrombolysis:
szisztms dzis ( 2000 IU/kg/ra, 4200 IU/kg/ra 24-12 ra alatt)
alacsony dzis (Streptokinase 20 000-60 000 NE/ra, Urokinase 2-3 x , rTPA 0,1-0,5/ra).
Az intervencis radiolgiai gyakorlatban elssorban az alacsonydzis szelektv fibrinolysist alkalmazzuk, ha

lehet pulzusspray-adagolssal [13, 15, 31]. Termszetesen a thrombusjdon-kpzds gtlsra is szksg van a
kezelsek alatt, ezrt a fibrinolyticus gygyszert antikoagulns kezelssel (heparin, pentozn poliszulft
/SP54/) egytt alkalmazzuk. Mivel slyos rszkletekben a legtbb esetben a hirtelen elzrdst, a szkletre
rrakd thromboticus anyag okozza, ezrt vannak intervencis radiolgusok, akik az rrecanalisatit mindig
szelektv thrombolysissel kezdik s az oldst kveten a megmaradt szkleteket tgtjk fel. Ez cskkenti a
thrombuselsodrds s tvoli embolisatio eslyt.
A szelektv alacsony dzis thrombolysis esetn a thrombusba zrt plasminognt aktivljuk, ezrt a kezels
szisztms hatsa csak kb. 18-24 ra mlva jelentkezik. Ez lehetv teszi akr kzvetlenl egy nylt sebszi
mttet kveten is az elzrdott rszakaszban lv thrombus feloldst, azaz a kontraindikcik kre
nagymrtkben cskkenthet. A vererek elzrdsa esetn a vezetdrttal trtn recanalisatit kvet
thrombolysis utn a maradk szkletet ballonos tgtssal vagy stentbehelyezssel kezeljk.
22.4.3. Artris s vns vrzsek, rsrlsek elltsa

Azokban az esetekben, amikor srls, daganatos megbetegeds vagy egyb okbl kialakul s nem uralhat
vrzs ll fenn, az intervencis radiolgiai mdszerekkel trtn vrzscsillapts mttet vlthat ki s
letment is lehet. A vrzs mennyisgnek legalbb 0,5 ml/perc volumennek kell lennie ahhoz, hogy
biztonsggal diagnosztizlni lehessen [27].
585
LTALNOS SEBSZET
A krismzett vrzs csillaptsra, a srlt r elzrsra klnbz mdszerek ismertek. Mr az 1970-es

vektl alkalmaztk a szuperszelektv vasopressininfzit, majd a beteg sajt vrrel trtn embolisatit. Ezt
kveten kerltek bevezetsre a mai napig is hasznlatos embolizl anyagok, mint a polivinil-alkohol (PVA)
szemcsk, a folyadk hatsra tgul s megszilrdul hab (Gelfoam), a szveti ragaszt (cianoakrilt), a
fmspirl (Gianturco-spirl), a 96%-os alkohol, a levlaszthat ballonok (ez utbbiak folyadkkal feltltve az
rlument elzrjk s a katterrl levlasztva, az rben maradva, nagyr-embolisatit okoznak). [31]. Az jabb
fejlesztsek eredmnyeknt mikrokatterek s mikrospirlok alkalmazhatk fleg az intracranialis terleten.
22.4.3.1. Gastrointestinalis vrzsek
A nem oesophagusvarix eredet gastrointestinalis vrzsek a modern diagnosztikus mdszerek alkalmazsa

ellenre is 10%-ban fatlis kimenetelek. Azokban az esetekben, ahol primeren endoscopos vagy sebszi terpia
nem jn szba s a beteg klinikai llapota instabil, rszben diagnosztikus, rszben terpis cllal angiographia
javasolt.
A klinikailag stabil llapot betegekben multislice CT-vel (MSCT), szcintigrfival is tisztzhat a vrzs
jelenlte [20]. A modern digitlis subtractis angiographis (DSA) kszlkekkel, rotcis angiographia
vgzsvel, amennyiben patolgis rrajzolat, AV-shunt vagy akut vrzst igazol kontrasztanyag extravasatio
lthat, szuperszelektv embolisatio vgezhet.
Technika. Vrz gyomorfekly esetn az a. gastrica sinistrba adott, a duodenum vagy a vkonybl tbbi
szakasznak vagy a vastagbl vrzsnek esetn a coeliacatrzs, vagy az a. mesenterica sup. vagy inf. megfelel
szakaszba helyezett katteren keresztl trtn folyamatos vasopressininfzi a vrzst az esetek 80%-ban
megsznteti. A kezels elnye, hogy nehezen katterezhet, kanyargs rhlzat esetn is alkalmazhat, mivel a
kattert elgsges csak a vrzst tpll nagyobb artria szjadkba juttatni. A vgleges relzrst okoz
embolizl anyagok esetn (PVA, Gelfoam) a katter vgnek a vrzs helyhez a lehet legkzelebb, azaz
szuperszelektven kell elhelyezkednie, mivel a beleket ellt vgartrik elzrsa esetn nagy terletek necrosisa
jhet ltre kvetkezmnyes elhalssal, perforcival.
22.4.3.2. Traums vagy iatrogn vrzsek
A hasri szervek srlse esetn az elsdleges diagnosztikus lpseket kveten, melybe az UH-, az MSCT-
vizsglat s ezek fggvnyben az angiographia is beletartozik, hatrozhat meg a parenchyms szervekbl
vagy a medencei srlsek esetn az ottani erekbl szrmaz vrzs pontos helye s mennyisge. A sebszileg
nehezebben megkzelthet helyeken, mint a retroperitoneum, a medence terlete klnsen jelents szerepe
van a katteres embolisatinak.
Technika. A mj vagy vese srlsei lehetnek traums eredetek vagy iatrogn szvdmnyek biopsik,
punctik utn. Ilyenkor ltalban AV-fistulk, pseudoaneurysmk alakulnak ki. A klinikum fggvnyben
konzervatv, sebszi vagy intervencis radiolgiai ellts vlaszthat. Vrz AV-shunt esetn az elsdlegesen
vlasztand mdszer a szelektv embolisatio. A kros rszakaszt fmspirllal, PVA-szemcskkel, ritkbban
levlaszthat ballonnal zrjuk el. Nagyobb rsrlsek esetn levlaszthat ballonokat vagy percutan
behelyezhet specilis relzr eszkzket alkalmazunk [40].
A pseudoaneurysmk kezelse trtnhet intravascularis katterezs sorn az aneurysma regnek fmspirllal

trtn kitltsvel. Lehetsg van specilis ballonkatterrel az aneurysma nyaknak tmeneti lezrsra,
mikzben az regbe thrombint injektlunk. Ezen technikk intracranialisan is alkalmazhatk.
22.4.3.3. Felletes (a. brachialis, a. femoralis) pseudoaneurysmk
Leggyakrabban angiographis beavatkozsokat (coronarographia, terpis angiographia) kveten alakulnak ki

a punctio helyn pseudoaneurysmk. Keletkezsk valsznsgt cskkenthetjk, ha pontosan s megfelelen
felhelyezett kompresszis ktst alkalmazunk. Tovbb mrskelhet a kialakuls veszlye, ha meghatrozott
ideig (10-15 percig) kzzel komprimljuk a puncti helyt s csak ezt kveten helyeznk fel nyomktst. A
mr kialakult pseudoaneurysmk kezelsben amennyiben keskeny nyakkal rendelkeznek az
ultrahangvezrelt percutan thrombininjekci a vlaszthat mdszer, mely a sebszi ellts alternatvja.
22.4.3.4. V. portae embolisatija
A mj jobb lebenyre lokalizlt (tbbnyire) colorectalis mjmetastasisok esetn a jobb lebeny sebszi resectija
trtnhet. A mtt tervezsben figyelembe kell venni, hogy az eredeti mjtrfogat 25-30%-a szksges a
posztoperatv mjelgtelensg kialakulsnak elkerlsre. Amennyiben ez nem biztosthat, preoperatvan
586
LTALNOS SEBSZET
elvgezhet a v. portae embolisatija. A jobb lebenyi portag occlusijt kveten hat httel a mj bal
lebenynek hypertrophija 9-32%-os. Ezutn a lobectomia jelents posztoperatv mjfunkciromls nlkl
kivihet [18, 58].
22.4.3.5. A. renalis embolisatija
Nagymret, hypervascularizlt vesetumor mtti eltvoltsa eltt 24-48 rval az a. renalis ftrzsnek
permanens occlusijval a mtt relatv vrtelensge, a daganatos sejtek szrdsnak minimalizlsa rhet el.
Vgstdium vese esetn, mely kimutatottan renovascularis hypertonia okozja, az rintett vese artris
rendszernek katteres elzrsa a sebszi nephrectomival egyenrtk beavatkozs [24, 39].
22.4.3.6. A. uterina embolisatija
A fogamzkpes nk csaknem 50%-t rint betegsg a mh falnak jindulat izomdaganata a leiomyoma

uteri. Etiolgijban szmos egyb ok mellett az sztrogntlsly szerepel. Ennek hormonlis kezelse
ltalban nem hozza meg a kvnt eredmnyt, a myoma zsugorodst. Terpis alternatva a sebszi
beavatkozs, mely gyakran az uterus egsznek eltvoltsval jr egytt.
Intervencis radiolgiai megoldst alkalmazva az a. uterina s ezen bell a myomt ellt artrik
szuperszelektv embolisatijt kveten a myomk teljes mrtkben visszafejldnek (171. bra). A mdszer
elnye a sebszi mtthez kpest, hogy maga a beavatkozs fjdalommentes, gyors, helyi rzstelentsben
elvgezhet, csak 24 rs hospitalizcit ignyel. A myoma teljes necrosisa s az uterus regn keresztl, vrzs
formjban val tvozsa mrettl fggen 2-8 hnap. Ezt kveten a betegek fogamzkpessge megtartott
[43, 52].
171. bra. Myoma uteri (a. uterina) embolisatija. Az r szelektv embolisatija
22.4.3.7. Tumoros (ngygyszati, vgbl-, hgyhlyagi) vrzsek
587
LTALNOS SEBSZET
A kismedencei szerveket rint rosszindulat daganatos eredet vrzsek elltsa gyakran primeren az
intervencis radiolgia feladata. Inoperabilis vagy recidiv rectumtumorok, vagy vrz cervixtumorok esetn, a
hgyhlyag primer vagy a krnyezetbl rterjed daganatainak vrzse sorn mindkt a. iliaca interna ill. ezek
megfelel tovbbi gainak szuperszelektv katterezsvel vgezhetnk embolisatit.
A beavatkozshoz PVA, Gelfoam, Ivalon-reszelk, a nagyobb erek esetn spirl hasznlhat. Megfelel
indikcival chemoembolisatio, melynek sorn olajos kontrasztanyagot kevernk cytostaticus szerrel, valamint
a szelektv kemoterpia szintn alkalmazhat a kismedencben tmeneti oedemt okoz, gy vrzscsillapt
hatsa miatt (lsd mg: Egyb daganatkezelsek).
22.4.4. Portalis hypertensio kezelse

Cirrhosisban, a portalis hypertensio szvdmnyeknt, nyelcs- s gyomorvaricositas (portalis gastropathia),
ascites, hepatorenalis szindrma, hepaticus encephalopathia fordulhat el. A gygyszeres s endoscopos terpia
elgtelensge esetn indokolt a TIPS-beavatkozs. Srgssggel is vgezhetjk varixvrzs esetn, ha a
sclerotherapia vagy ligatio ktszer sikertelennek bizonyult, s a betegnek vasoactiv gygyszerek nem adhatk. A
sebszeti beavatkozsok (oesophagealis transsectio, azygoportalis dysconnectio, srgssgi portocavalis shunt)
a magas mtti mortalitas miatt csak kivteles esetben indokoltak. A betegek 30%-ban a korai vrzs egy hten
bell visszatr.
A TIPS elvgezhetsgnek felttele: a beteg hemodinamikai stabilizlsa, a vralvadsi paramterek, a

hematokrit s a fehrje korrekcija. (Pldul friss fagyasztott plazma adand, ha az INR > 1,8 s
thrombocytakoncentrtumot kell adni, ha a thrombocytaszm kisebb, mint 50 000 109/l). A beavatkozst
antibiotikus vdelemben, hgyomorral vgezzk.
A TIPS kontraindikcija.
Vrzs esetn:
sszbilirubin > 60 mol/l, klnsen Child C cirrhosisban
a korriglt INR > 1,8.
Refraktorikus ascites esetn:
sszbilirubin > 50 mol/l
szrumkreatinin > 180 mol/l
hepaticus encephalopathia, 60 vnl idsebb diabeteses, haemodialyzlt beteg
a v. portae krnikus elzrdsa collateralis keringssel
aktv fertzs hemodinamikailag instabil, 20-nl magasabb APACHE II pontszmmal rendelkez Child C
cirrhosisban szenved betegeknl.
Technika. A v. jugularis interna fell behatolva katterrel lejutunk a vv. hepaticae terletre. A specilis
punctis tvel, a katteren keresztl, a mj llomnyn bell vgzett punctival megszrjuk a v. portaet, majd
lehetsg szerint burkolt stentet behelyezve sszekttetst ltestnk a kt vna kztt (172. bra). Ezt
kveten a v. portae vre a shunton keresztl ramlik a v. cava inferiorba. A beavatkozs lehetsget ad a
nagyobb vns collateralisok egy lsben trtn katteres elzrsra is fmspirlok s szvetragaszt
segtsgvel [35].
588
LTALNOS SEBSZET
589
LTALNOS SEBSZET
172. bra. Transjugularis intrahepaticus portosystems shunt (TIPS) technikja. A jobb v.

jugularison trtnt behatolsbl, a v. hepatica s a v. portae kztt sszekttetst alaktunk ki ntgul fmstent
segtsgvel
22.5. Nem vascularis intervencis radiolgiai beavatkozsok

22.5.1. Kpalkot mdszerrel vezrelt mintavtelek
Ha a kpalkotk ltal igazolt, de szveti szerkezetben nem meghatrozott szvetszaporulatot diagnosztizlunk
s a dignits ismerete a beteg kezelst alapveten meghatrozza, biopsia elvgzse szksges. Mintavtel
trtnhet nylt mtt sorn is, de leggyakrabban a percutan, minimlisan invazv technikkat alkalmazzuk.
Szmos helyen az n. vak biopsit vgzik, mely bizonyos esetekben (diffz mjlaesio, felletes, jl tapinthat
kplet) indiklt lehet, de a mintavtel sikeressgnek nvelse s a szvdmnyek szmnak minimalizlsa
csak kpalkot mdszerrel vgzett vezrlssel biztosthat [47, 36].
A kpalkot eljrs kivlasztst a krdses elvltozs elhelyezkedse hatrozza meg. ltalnosan elfogadott,
hogy amennyiben md van r, az olcs, ionizl sugrzsmentes, esetenknt akr a beteggy mellett is
elvgezhet ultrahangos vezrlst alkalmazzuk. Intracranialis, mellkasi, bizonyos esetekben retroperitonealis s
kismedencei kpletek biopsija sorn CT- vagy MR-vezrls alkalmazand. Csontok terletrl
rntgentvilgts alkalmazsval vgezhetnk mintavtelt. Ezen mdszerek segtsgvel lnyegben minden
szerv s elvltozs alkalmas a mintavtelre. A vrhat terpis hasznot s a beavatkozs szvdmnyveszlyt
egyttesen rtkelve kell meghatrozni a biopsia elvgzsnek szksgessgt.
Technika. Ktfle biopsit alkalmazunk: (1) henger(core)biopsia specilis vgtvel s (2) aspiratis finomt-
biopsia (FTAB).
A hengerbiopsia sorn ltalban 18-16 gauge vastagsg tt alkalmazunk; az gy nyert minta szvettani
elemzsre alkalmas. Aspiratio (FTAB) esetn vkony tvel (22G) trtnik a punctio; a vkummal aspirlt
sejttmeg citolgiai elemzsre felhasznlhat. Mindkt mintavtel esetn normlis alvadsi paramterek
mellett s kell gyakorlattal vgezve a szvdmnyek gyakorisga minimlis. A modern kpalkotk ltal
vezrelten lehetsg van a hasregben mr 5 mm-es, felletes szervekben (pajzsmirigy, eml, nyaki
nyirokcsomk) akr 2-3 mm-es kpletekbl trtn mintavtelre is.
22.5.1.1. Daganatok mtt eltti jellse
Az emlben elhelyezked kpletek biopsija mellett lehetsg van az rszemnyirokcsomk (sentinel)

kimutatsra is. Ebben az esetben radioizotpot fecskendeznk az emldaganat krnyezetbe. A nyirokutakba
diffundl izotp rvid id mlva az elsdleges csomban akkumulldik. Ennek biopsijval kimutathat vagy
kizrhat a daganatmetastasis jelenlte. Ksrleti krlmnyek kztt mr specilis ultrahangos
kontrasztanyaggal is megvalsthat ez a technika.
Az emlben kimutatott kis daganat sebszi excisijt segti a preoperatv drtjells. Ennek sorn kzvetlenl a
mtt eltt kis drthurkot akasztunk ultrahangvezrelve a daganat mgtti szvetbe, a drt kls vgt a
brfelsznen rgztjk. A drtszl vezetsvel a kis trfoglal kplet a sebszi beavatkozs sorn knnyen
felkereshet s eltvolthat [21, 30].
22.5.1.2. Letokolt testregi folyadkgylemek (cystk, tlyogok)
Ismeretlen tartalm folyadkgylemek tartalmnak meghatrozsra diagnosztikus punctio, a makacs, visszatr

folyadkgylemek vagy a tlyogok eliminlsra drenzs alkalmazhat. Ezen beavatkozsok is kpalkot
mdszerek (ltalban ultrahang) ltal vezreltek. Tekintettel a minimlisan invazv beavatkozsra, a fertztt
folyadkok punctija nem jr infekci veszlyvel.
Alkalmazsi terlet, technika. Cystk punctijt leggyakrabban pajzsmirigy, eml, mj, pancreas, lp,
vese, ovarium terletn vgezzk. Drenzs behelyezsre ltalban mj, subphrenicus, intraabdominalis,
retroperitonealis tlyog, lymphokele, valamint pancreas pseudocysta esetn kerl sor. A behelyezett drnen
keresztl elvgzett kontrasztanyagos feltltssel lthatv tehet az reg pontos alakja, kiterjedse, esetleges
egyb folyadkterekkel trtn kzlekedse.
Fknt rendszeresen visszateld mjcystk kezelse sorn alkalmazzuk az ultrahangvezrelt sclerotisatit.

Ennek sorn az reg tartalmnak lebocstst kveten a cystatartalom kb. negyednek megfelel mennyisg
590
LTALNOS SEBSZET
96%-os alkoholt fecskendeznk vissza, melyet 20 perc mlva eltvoltunk. A kezels a cysta bels falnak, az
epithelialis rtegnek a roncsoldshoz, steril gyullads kialakulshoz vezet (Bean s Rodan technikja), mely
a kvetkezmnyesen kialakul fibrosissal egytt, megakadlyozza az ismtelt visszateldst [10, 14, 56].
22.5.1.3. Gyomor-blrendszeri szkletek
A gastrointestinalis rendszer az endoscopia szmra nagyrszt hozzfrhet, ezrt ltalban az itt tallhat
elvltozsok ezen az ton kezelhetk. A benignus vagy malignus szkletek kezelse trtnhet az
intravascularis beavatkozsoknl alkalmazott ballonos tgtssal vagy stent behelyezsvel is.
Az inoperabilis nyelcsrkok esetn tnetileg a nyelcs tjrhatsgnak biztostsra s

tracheooesophagealis fistula fedsre hasznljuk. Megfelel indikcis krben a nyelcs, a pylorus s a
baloldali vastagbl terletnek rntgentvilgts alatt trtn tgtsa s stentelse az endoscopos mdszerek
alternatvja. A tumoros esetben alkalmazott protzisbeltets mtt eltti dekompresszi cljbl vagy tneti
kezelsknt vgezhet. Technikai sikeressge 95,6%, klinikai sikeressge 88%, egy ves nyitvamaradsa
palliatv esetben 75,2% [7].
22.5.1.4. Daganatos epeti elzrdsok, szkletek
Az epeutak elzrdsa esetn az epeelvezets helyrelltsra, a percutan transhepaticus drenzst (PTD)

alkalmazzuk, mely lehet kls s bels (173. bra). (1) Kls drenzst a bels drenzs sikertelensge esetn
vgznk s 4-5 napon bell ismtelten megksreljk belsv alaktst. Kls drenzs esetn az epe a klvilg
fel egy gyjtzacskba rl, ami slyos, nehezen kompenzlhat elektrolitvesztesget okoz. A (2) bels
drenzzsal a fiziolgis viszonyokat lltjuk helyre. A beavatkozs eltt a betegek gyakori vralvadsi zavarait
korriglni kell.
173. bra. A percutan transhepaticus drenzs (PTD) technikja: (a) a perifris, tgult epet punctija;
(b) vezetdrttal trtn recanalisatio s tolkatterrel trtn manyag protzis behelyezse; (c) a manyag
protzis elhelyezkedse a ductus choledochusban; (d) kls-bels drenzs polietiln drncsvel
591
LTALNOS SEBSZET
A PTD javallatai:
tneti kezels nem reseclhat tumoros epeti elzrds esetn
obstructis icterus
primer vagy szekunder epeti szkletek thidalsa, tgtsa
traums vagy iatrogn epeti srls kezelse
gygyszeres s radioterpis beavatkozsok adjuvns mdszereknt
keltvolts.
A PTD ellenjavallatai:
vralvadsi zavarok
ascites (elbb csapoljuk le a hasreget!).
A PTD szvdmnyei:
A beavatkozs kzben vagy kzvetlen utna:
vrzs (artris), haematoma
haemobilia
aneurysma, AV-shunt, epeti perforci
cholangitis, sepsis
toxikus pirogn reakci.
Ritka szvdmnyek: pneumo- ill. haemothorax, eps pleuritis, pancreatitis, abscessus.
Ksi szvdmnyek:
katterdislocatio
epecsorgs a katter mellett, bilomakpzds
subcapsularis folyadkgylem-kpzds
az elektrolitegyensly felborulsa (elssorban kls PTD esetben).
A toxikus pirogn reakci leggyakrabban slyos, abscedl cholangitis esetn jelentkezik, klnsen nagy
vastagsg drnek behelyezsekor. Ezrt cholangitisben, mely az epeti elzrdst kvet 72 rn bell szinte
trvnyszeren kialakul, szlesspektrum antibiotikus vdelemben vgezzk a beavatkozst.
A szvdmnyek kzl a vrzsek elfordulsa az sszes beavatkozs 2%-ra tehet; az sszes vrzsnek
csupn 1,9%-a artris jelleg s arnyuk nagyobb a benignus szkletek, elzrdsok kezelsekor. A slyosabb
vrzses szvdmnyek embolisatival azonnal megoldhatk, az epeti perforcik azonban kis szzalkban
mttet tehetnek szksgess [2, 5]. A katterelmozduls 4,5%-os gyakorisggal jelentkezik, cholangitis s lz
fellpsvel 13%-ban kell szmolni. Septicus szvdmnyek 2,9%-ban vrhatk. Kln emltst rdemelnek az
n. tmeneti tnetek (fjdalom, hnyinger, vrnyomscskkens), amelyeket 15,5%-ban ltunk. Az sszes
komplikcik arnya: 36,6%, a mortalitas 0,6% [41, 42].
A hossz tv nyitvamarads szempontjbl elnysebb, ha ntgul fmstentet (MR-bart Nitinol) helyeznk

az epeutakba. Tovbbi elnye, hogy vkony hordoz katterrel helyezhet be, testhre belltott alakmemrija
van, szuperelasztikus, folyamatos, kifel irnyul nyomert biztost, szvetbart, emellett rntgensugrral
lthat s MR-kompatibilis.
Epeti stentimplantci javallatai:
592
LTALNOS SEBSZET
cardiopulmonalis sttus miatti inoperabilitas epeutat szkt vagy elzr tumor esetn
irresecabilis epeti tumor
biliodigestiv anastomosis felttelei nem adottak
a beteg nem egyezik bele a mttbe.
Epeti stentimplantci ellenjavallatai:
vrzsi, vralvadsi rendellenessgek
epeti kvessg
intrahepaticus aneurysma.
22.5.1.5. Kves epeti elzrdsok
Gyakran alkalmazott intervencis mdszerek: percutan kkivtel, kolds, hydropsos cholecysta leszvsa [4].
Kkivtelt leggyakrabban choledochotomit kveten, az epeutakban maradt maradvnykvek eltvoltsa

cljbl vgznk. Munkacsatornnak ilyenkor a behelyezett Kehr-cs ltal biztostott jratot hasznljuk. A
Kehr-csvet puha gumi anyaga miatt ltalban vezetdrtok behelyezse utn eltvoltjuk s helyre egy
teflonos vezet kattert helyeznk, melyen keresztl nagyobb nehzsg nlkl a maradvnyk Dormia-kosrral
a klvilg fel eltvolthat. Ha a k mrete meghaladja a percutan jrat tgassgt, elzetes ballonos
papillatgtst kveten a nyomblbe is levihet, majd a blrendszeren keresztl rl ki.
A kolds a cholesterol kvek feloldst clozza, mivel az epesk nem oldhatk. Haznkban a tisztn
cholesterol kvek szma elenysz a kevert s epeskat tartalmaz kvekhez kpest, gy ezek a beavatkozsok
szles krben nem terjedtek el. Ezt tovbb nehezti, hogy a kvek oldsra szolgl anyagok nem gygyszerek,
hanem vegyszerek (metil-tert-butilter MTBE; dimetilszulfoxid DMSO stb.), melyek hasznlata nem
veszlytelen. Az epehlyagban lv cholesterol k elzetes CT-kelemzs alapjn a lehet legvkonyabb
katterrel vgzett percutan punctit kveten feloldhat. Epeutakban csak elzetes etikai engedllyel, ballonos
epeti elzrs mellett alkalmazhatk a fenti vegyszerek, mert a blrendszerbe jutva, mucosa desquamatit,
maradand krosodst okozhatnak [12].
A 70 v feletti s nagy mtti kockzat betegek esetben a fjdalmas, gyulladt, feszl hydropsos epehlyag
kezelsre a percutan, legalbb 2 cm-es mjterleten keresztl, vkonytvel vgzett punctio s leszvs a
legkevsb invazv terpia. A mdszerrel nem csak a fjdalom szntethet meg azonnal, de az epe leoltsval
clzott antibiotikus terpia is alkalmazhat. Tovbbi elnye, hogy egy-kt napon bell a beteg otthonba
bocsjthat.
22.5.1.6. Urogenitalis megbetegedsek
A hgyti megbetegedsekben lehetsg van kpalkot mdszerrel vezrelt biopsikra, iatrogn vagy daganatos
vrzsek katteres embolisatijra, a sajt vagy transzplantlt vese vizeletelfolysi zavarnak percutan
helyrelltsra, percutan keltvoltsra (kzzs: extracoporeal shock wave lithotripsy /ESWL/, mechanikus
lithotripter), a vizeletelvezet rendszer (ureter) szkleteinek feltgtsra s stent behelyezsre.
Technika. Veseregrendszeri tgulat esetn (hydronephros) az ultrahangvezrelt percutan nephrostomia (sajt

vagy transzplantlt vese) ltalban trokrtechnikval trtnik s clja a veseparenchyma mkdkpessgnek
megvsa s a vizeletelvezets ideiglenes biztostsa. Az regrendszerbe bejutva, ezen keresztl pyelographia
vgezhet, a k eltvolthat, majd az intravascularis beavatkozsoknl is alkalmazott ballonkatterrel s/vagy
stentbehelyezssel az elfolysi akadly helyrellthat.
Retroperitonealis fibrosis, hlyagtumor, kiterjedt kismedencei daganat ktoldali ureterstent behelyezst teheti
szksgess, erre a clra ketts malacfarok (pigtail) manyag (poliuretn, polietiln) katterek alkalmazhatk,
melyek 3-5 hnapig funkcionlnak, ezt kveten cserlni kell ket.
A veseerek iatrogn vagy daganatos vrzsnek elltst a fejezet korbbi rszben trgyaltuk. Srgssggel a
vese- s hlyagvrzsek, a vese vagy hgyutak traums srlse s regrendszeri tgulat esetn trtnik
percutan intervenci [28].
593
LTALNOS SEBSZET
22.6. Intervencis onkoradiolgia

Az intervencis onkoradiolgia gykerei az 50-es vekre nylnak vissza, amikor Aigner az els szelektv
intraarterialis cytostaticus kezelst vgezte [1]. A technolgiai fejlds, valamint a japn intervencis
radiolgusok tevkenysge alapveten j mdszereket hozott a klinikai gyakorlatba. A regionlis onkoterpis
mdszerek elssorban a hasi szervek daganatos megbetegedseire irnyulnak. Legnagyobb tapasztalatok a mj
szelektv kezelsben llnak rendelkezsre.
22.6.1. Szelektv (regionlis) tumorkezelsi mdszerek

Katteres mdszerek:
transarterialis embolisatio
intraarterialis cytostaticus kezels
chemoembolisatio
transarterialis irradicis terpia 131I izotppal jellt Lipiodol-lal
szelektv intraarterialis sugrterpia (90Yttrium mikrogmbkkel)
Ablatis eljrsok
Kmiai ablatik:
alkoholos tumorablatio
ecetsavas tumorablatio.
Hablatik:
rdifrekvencis ablatio
mikrohullm ablatio
forrvizes ablatio
lzerablatio
fkuszlt ultrahangos ablatio.
Fagyaszts: cryoablatio.
22.6.2. Mjdaganatok kezelse

A mj intervencis onkoradiolgiai kezelst ketts vrelltsa teszi lehetv, mivel a mjon tfoly
vrmennyisg 70-80%-a a v. portaebl, 20-30%-a az a. hepaticbl szrmazik. A 2 cm-nl nagyobb
mjdaganatok vrelltsnak 90%-a az a. hepaticbl szrmazik. A v. portae s az a. hepatica a mj
oxignszksgletnek 50-50%-t biztostja. A lert anatmiai okok miatt az a. hepatica elzrsa a daganat
oxigenisatijnak s tpelltsnak 90%-t krostja, mg a normlis mjparanchyma 30-35%-ban krosodik
csak a collateralis s portovenosus keringsnek ksznheten.
A leggyakrabban kezelt mjtumorok a mjmetastasisok, a hepatocellularis carcinoma (HCC), a

cholangiocarcinoma, a carcinoid daganatok s az epehlyag rkja. A legjobb eredmnyeket primer mjrk
esetn rhetjk el, azonban az lettartam szempontjbl a httrbetegsgknt az esetek nagy szzalkban
megtallhat C s B hepatitis, valamint a mjcirrhosis korltoz tnyez. A kezels sikeressgt ezrt
nagyfokban meghatrozza a mjzsugor slyossgi llapota, mely a Child-Pugh pontrendszerrel jellemezhet
[19]. A primer mjrkok esetn tbb mdszert kombinlunk, mivel a HCC-k 25-50%-a multifoklis s portalis,
intrahepaticus metastasisokat okoz [50, 51]. Elrehaladott Child C cirrhosis daganat nlkl is kt ven bell
hallhoz vezethet 50%-ban [51]. Ezrt a legjobb eredmnyeket a Child A stdiumban rhetjk el. Mivel a
reseclhatsgi arny alacsony (29-54%), jelents mennyisg azon betegek szma, akiknl a regionlis
594
LTALNOS SEBSZET
tumorterpia az egyetlen eredmnnyel kecsegtet kezelsi lehetsg. A kedvezbb kimenetel elrse a klnfle
szelektv mdszerek kombinciival rhet el [11].
Szelektv cytostaticus kezels. A terpia elnye, hogy direkt citotoxikus gygyszereket adunk be kzvetlen a
tumort tpll rbe, gy loklisan nagy gygyszerkoncentrcit tudunk elrni a szer sszmennyisgnek jelents
cskkentse mellett. A kisebb sszdzis miatt cskken a szisztms toxikus hats, ezrt a betegek a kezelst
jobban tolerljk. A terpia kombinlhat egyb szelektv mdszerekkel is, mint pl. a chemoembolisatio.
Chemoembolisatio. Miutn Nakamura lerta az intraarterialisan beadott lipiodol-szemcsk mjtumorokban

trtn akkumulcijt, a szer az rdeklds kzppontjba kerlt, mint embolisatis mdszer [44, 49, 50].
Miutn a Lipiodol Ultrafluid (olajos kontrasztanyag) eltvoltsa a mjbl a RES-elemek rvn aktv
transzporttal trtnik, kzenfekvnek ltszott a gondolat, hogy Lipiodol Ultrafluid s cytostaticum
szuszpenzijt intraarterialisan beadva, a daganatban hossz ideig tart hypoxit s elhzd cytostaticus hatst
lehet elrni, mg a norml mjterletekrl a chemoembolisl anyag gyorsan kirl, krosodst nem okoz.
Specilis technikval, ha a lipiodol szemcsket 20 mikromter nagysgra tudjuk belltani, az embolizl
anyag intratumoralisan is bejut s javtja az eredmnyessget (174. bra). A chemoembolisatio hatsa fgg a
daganat szvettantl: a legjobb eredmnyt a 4 cm-nl kisebb hepatocellularis carcinomk esetn rhetjk el. A
daganatban minl homognebb lipiodoleloszlst rnk el, annl komplettebb tumorregressit vrhatunk. A
chemoembolisatit kombinlhatjuk radiofrekvencis ablatival (RFA), mely tovbb javtja a beavatkozs
eredmnyessgt.
174. bra. Daganatok chemoembolisatija. Az apr embolisatis szemcsk a tumorba jutva relzrst
okoznak
Szvdmnyknt ritkn az embolisl anyag elsodrdsa, mjtlyogkpzds, mjszveti elhals, tdembolia

fordulhat el. Postembolisatis szindrma (lz, hnyinger, hnys, mjtji fjdalom, puffads), megemelkedett
595
LTALNOS SEBSZET
mjenzim rtkek gyakran elfordulnak, de 3 hten bell normalizldnak. 5 ves tlls chemoembolisatio
monoterpija esetn 33-53% kztt vrhat.
A technolgiai fejlds rvn az j nanotechnolgiai mdszerek lehetv tettk olyan gygyszerhordoz

mikrokapszulk kifejlesztst, melyek elre belltott mrettartomnnyal rendelkeznek, gy clzottan a tumoros
artrik szelektv elzrst okozzk, mikzben hossz ideig cytostaticumot bocstanak ki magukbl
(microbeads, microspheres, nanoparticles). Lteznek olyan liposomalis gygyszerhord mikropartikumulok is,
melyek h hatsra bocstjk ki a beljk zrt cytostaticumot (ThermoDox), gy loklis hhatssal szelektv
cytostaticus terpit lehet vgezni [48].
Radiofrekvencis (RF) ablatio. Szmos berendezs kaphat jelenleg, de alapelveiben a kszlkek

megegyeznek abban, hogy a tumorba helyezett elektrda 375-500 kHz kztti rdifrekvencis ramot bocst ki
50-200 W energival, melynek hatsra ionmozgs indukldik az elektrda krl, s ez nagy hkpzdst
okoz. A technikval a daganat terletn a hmrskletet akr 100 fok fl is fel lehet vinni. Mjban 1993-ban
Rossi alkalmazta elszr [53]. Tbbfle technika hasznlatos, melyek kzl a fontosabbak: a monopolris
technika, bipolris technika, multiprobe tbb elektrdval vgzett technika. A terpia lnyege, hogy a
hmrsklet nvelsvel fehrjedenaturcit, szvetelhalst idznk el.
A hablatio elnyei.
Ellenttben a cytostaticummal szembeni gygyszerrezisztencival vagy a szvettantl nagy fokban fgg

sugrrezisztencival, hrezisztencia nem ltezik. Amennyiben a hmrskletet tartsan (nhny percig) 54 C
fl visszk, irreversibilis krosodssal szmolhatunk.
A kezels nem fgg a sejtciklustl. A DNS-t szintetizl sejtek ellenllak a rntgensugrzssal szemben, de
rzkenyek hre.
A daganatok bels anoxis rsze 2,5-3-szor nagyobb sugrdzist ignyelne, mint a szli, gazdagon erezett
terlet, de hre igen rzkeny.
Nincs szisztms toxikus hats.
Kombincis kezels rszeknt blokkolja a reparcis folyamatokat.
Az ablatis mdszerek kzl az RF-ablatio terjedt el szles krben s a legjobb eredmnyeket is ettl a
techniktl vrhatjuk. Ennek oka, hogy az RF-elektrda a kpalkot mdszerekkel trtn vezrlssel pontosan
clba juttathat, a clterleten a h gyorsan, ellenrizhet mdon fokozatosan nvelhet, akr 100 C fl is
vihet, a kezelsi id rvid, kevs szvdmnyt okoz s egyszeren kivitelezhet. A betegek a kezelst jl
tolerljk s ambulns ill. overnight egynapos kezelsknt is elvgezhet. Hatsa egyenrtk a
mjresectival. Az RF-nl a gyorsan felfut hmrsklet azonnali hfixlst (formalinhatshoz hasonl) hoz
ltre, a h deaktivlja az enzimfehrjket s ezzel megvja a sejteket a degradldstl, mint ami ltalban a
koagulcis necrosisokban lthat. Ezrt a kezelst kveten a tumor lthat marad, de enzimatikus aktivitst
nem mutat. Ez fontos a ksbbi kontrollvizsglatok megtlse szempontjbl. Az RF-ablatio jl kombinlhat
az irradicis kezelssel, chemoembolisatival, szelektv cytostaticus kezelssel.
HCC-ben eseteinkben szisztms kemoterpival FAM (5-Fluorouracil, Adriamycin, Mytomycin C) smval

6 hnapos, szelektv cytostaticus kezels plusz chemoembolisatio kombincijval 11 hnapos, resectio vagy
RFA kombincija szelektv cytostaticus kezelssel s chemoembolisatival 76 (!) hnapos tlagos tllst
eredmnyezett. Lthat teht, hogy a kombincis kezelsektl jobb tllst vrhatunk.
Az RF-ablatio alkalmazhat:
intraoperatv beavatkozsknt (kombinciban: mjresectio a mlyebben fekv, nem reseclhat daganat

intraoperatv RF-ablatijval egytt)
laparoscopos beavatkozsknt (fknt, ha a felsznen elhelyezked tumor nekifekszik, nekitapad a gyomornak,

colonnak vagy duodenumnak)
percutan kpalkotvezrelt beavatkozsknt (kis megterhelse miatt a leggyakrabban alkalmazott eljrs).
596
LTALNOS SEBSZET
A modern kpalkot mdszerek segtsgvel lehetsgnk van arra, hogy mgneses navigcit alkalmazzunk a
punctio kivitelezshez s a real time ultrahangkp CT-kppel trtn fzijval pontosan megtlhessk a
kezelt terlet nagysgt az eredeti tumormrethez kpest [33, 34].
RFA indikcis terletei: mj-, vese-, td-, csont-, eml-, lgyrszdaganatok kezelse, amennyiben a
tumormret 5 cm-nl kisebb, legalbb 1 cm-es biztonsgi zna vlasztja el az letfontos szvethatroktl s a
kezelend gcok szma kevesebb, mint ngy.
A kezels kontraindiklt:
szvritmuskelt beltetse utni llapot
rossz vralvads
nagy mennyisg ascites
miliaris vagy diffz daganatszrs, sokszervi rintettsg.
Alkoholos tumorablatio. A kezels lnyege, hogy 96%-os alkoholt kzvetlenl a daganatba fecskendezve,
majd heti 2-3 alkalommal 6-12 lsben ismtelve, a tumor pusztulst a fehrjk koagulcis necrosist,
fehrjedenaturcit rjnk el. Eredmnyknt szvetelhals s reaktv fibrosis vrhat. A mdszer elssorban
mjcirrhosisban a 3 cm-nl kisebb hepatocellularis carcinomk kezelsre alkalmas. A terpis hats
chemoembolosatival trtn kombinci esetn lnyegesen javthat, a 3 ves tlls 85%-ra emelhet [54].
A slyos szvdmnyek arnya 1:1000-hez. Szvdmnyknt alkoholintoxikci, vrzs, vns vagy artris
thrombosis, tlyogkpzds fordulhat el. A lz, helyi fjdalom, vasovagalis reakci s hypotensio gyakori
rszjelensg. Kis HCC-k esetn 2-78 hnapos utnkvets sorn, 6%-ban talltak tumorkijulst, mikzben
52%-ban jelent meg j tumor ms lokalizciban [9].
Interstitialis lzerterpia. A mdszert 1981-ben rtk le elszr, majd 1983-ban mr manyag borts optikai
szlat tartalmaz tvel 1064 nm Nd YAG lzerrel szerzett tapasztalatokrl olvashattunk. A terpia ugyancsak
hablatival koagulcis necrosist idz el, de kis teljestmnye miatt, hossz kezelsi idt ignyel s csak
kismret daganatok esetn alkalmazhat [23, 46].
Fkuszlt ultrahangos ablatio. Nagyfrekvencis ultrahanghullmokat sszpontostanak a clterletre, gy a

maximlis ultrahangenergia a clterleten, azaz a tumorban pl fel, mikzben a szomszdos szvetekben az
energiaszint alacsony marad. Mj-, eml- s prostatadaganatokban hasznljk, kontrolllsra MR-vizsglat
alkalmas.
A mdszer ugyancsak h okozta koagulcis necrosishoz vezet s a felforrsodott vzterekben kpzdtt

mikrobuborkok mechanikailag krostjk a sejtstruktrt. Htrnya, hogy tiszta akusztikus ablakra van
szksg, nagyon hossz kezelsi idt ignyel, ez id alatt nehz a pontos fkuszls, a hkpzds alacsonyabb,
mint a rdifrekvencis ablatio esetn [57].
Cryoablatio. Tbbnyire folykony nitrognnel trtn szveti fagyasztst jelent. Intraoperativen alkalmazott
eljrs, ltalban felletes, kismret elvltozsok kezelsre szolgl [29].
Transarterialis bels sugrterpia. 131I Lipiodol-lal vgzett chemoembolisatival trtnik a kezels. tlagban
30 mCi aktivits bta-sugrz izotp, mely 50 Gy gcdzis leadsra kpes a clterleten. Az egy lsben
vgzett kezels kombinlhat intraarterialis kemoterpival. Kontrolljt SPECT-CT-vel vgezhetjk, az
izotpban lv szennyezds gamma-sugrzst tudjuk detektlni a vizsgleljrssal, mely pontosan mutatja az
izotp elhelyezkedst. Amennyiben a tumoros gcra 50 Gy-nl nagyobb sugrdzis szolgltathat ki, akkor az
egy ves tllsi id 67% krli, ha a gcdzis kisebb 50 Gy-nl, az egy ves tlls mr csak 11%-ra tehet
[38].
Intrahepaticus kezels Yttrium-90 mikrogmbkkel. Lehetsges alternatv eljrs, diffz mjmetastasisok

esetn, amikor 5 ml 3 GBq aktivits, 35 m tmrj bta-sugrz (0,93 MeV) mikrogmbket adunk
szuperszelektven a mjartriba. A mikrogmbk a daganatos erekben fennakadva irradicis kezelst
eredmnyeznek. A kezels kombinlhat kemoterpival. A mikrogmbk beadst kveten, amennyiben a
CEA-rtk 30%-nl nagyobb mrtk cskkenst mutat, prognosztikailag j tlls vrhat. A kezels
sikeressge termszetesen fgg a tumorszvet kiterjedstl, a kiindulsi CEA-rtktl s a CEA-vltozs
597
LTALNOS SEBSZET
mrtktl, a nyirokcsom-metastasisok meglttl vagy hinytl, valamint a szelektv intraarterialis

kemoterpival trtn kombincitl.
Melyik terpis mdszer a legjobb? Individulisan az a terpia a legmegfelelbb, amely a legnagyobb

sikerarnnyal, a legkevesebb rizikval s a legkevesebb kltsggel jr. Ennek megfelelen mg nem
rendelkeznk idelis monoterpival. A kombinlt multimodlis kezels tnik a legjobbnak, mivel mindig
szmolnunk kell a mg nem lthat micrometastasisok jelenltvel [37].
22.6.3. Egyb daganatok kezelse

A szelektv vagy loklis tumorterpis mdszerek mg uterus-, hgyhlyag-, vgbl-, vese-, tdmalignomk s
ezek lgyrsz- ill. csontmetastasisai esetn alkalmazhatk sikeresen. A jindulat daganatok pl. a myoma
uteri embolisatival jl kezelhetk, ennek ismertetse a vrzsek elltsa cm alatt tallhat.
Ngygyszati s vgbltumoros betegek ltalban recidiva esetn, ms terpis eljrsokkal rdemben nem
befolysolhat llapotban, sok esetben akut vrzssel kerlnek intrevencis radiolgiai elltsra. Ilyenkor a
vrzscsillapts az elsdleges, melyet szuperszelektv rkatterezs utn, Gelfoam vagy Ivalon reszelkkel,
esetleg embolisatis (Gianturco) spirllal szntethetnk meg. Ma mr rendelkezsre llnak specilis mret
PVA-szemcsk is. Ha a vrzs nem tl ers, szelektv kemoterpia is megszntetheti a vrzst az ltala okozott
interstitialis oedema rvn.
A recidiv kismedencei daganatokban a szelektv katteres cytostaticus kezels drmai fjdalomcsillapt

hatssal is rendelkezik, mely nagyban javtja az beteg letminsgt. Ha lehetsges, ltalban szelektv
kemoterpit vgznk, ami gtolja a daganat nvekedst, megsznteti a vrzst s cskkenti a daganatos
fjdalmat. A kismedencei trfoglal folyamatok kzl a hlyagdaganatok szelektv kemoterpijtl vrhatjuk a
legjobb eredmnyeket, mert inoperabilis eseteket operbiliss tehet s nmagban is gyakran kuratv a kezels
s a beteg teljes gygyulst okozza.
A vesedaganatok esetn elssorban a loklis tumorablatis mdszerek, mint a rdiofrekvencis (RFA),

mikrohullm (MWA) s cryoablatio (CA) jnnek szba. A legjobb eredmnyeket az RFA-val rhetjk el.
Sajnos haznkban a vesedaganatok RFA-kezelse mg nem tmogatott mdszer. Hasonl a helyzet a
tddaganatok kezelsvel, ahol az RFA eredmnyessge nagyon j, de az OEP nem fizeti. Mindkt daganat
esetn, a kros erek szelektv embolisatija gyakran alkalmazott eljrs fknt inoperbilis tumorok vrzsei
esetn. Az embolisatik ilyen esetekben letment beavatkozst jelentenek. Nagy, inoperbilis vesedaganat
palliatv kezelseknt az rintett vese teljes rrendszert (a nagy artritl a kapillrisokon tl a venulkig)
elzrhatjuk specilis ionos oldatban (pl. vr) polimerizld folykony relzr anyagokkal, vagy akr 96%-os
alkohol (lelasstott kerings melletti) intraarterialis adagolsval.
A leggyakrabban alkalmazott szelektv cytostaticus kezels, chemoembolisatio, embolisatio, s RFA

eredmnyessge mg az elrehaladott esetekben is figyelemremlt. A csontmetastasisok esetn az RFA, a
gerinc terletn a vertebroplastica jl cskkenti a fjdalmat.
22.7. Fjdalomcsillapts
Az epigastrium terlett rint malignus elvltozsok, leggyakrabban a pancreas, gyomor, duodenum terletrl
kiindul daganatok vagy a felhasi rgiban elhelyezked megnagyobbodott paraaorticus nyirokcsom-
metastasisok uralhatatlan hasi fjdalmat okozhatnak. Ennek oka a malignus folyamat ganglion coeliacumra
terjedse. A ganglion percutan alkoholos roncsolsval a beteg fjdalma jelents mrtkben csillapthat,
megszntethet. A beavatkozst ltalban helyi rzstelentsben, UH- vagy CT-vezrlssel, percutan vgezzk
[3, 6].
Rvidtsek: AAI: ecetsavas ablatio (Acetic Acid Injection); CA: cryoablatio;CT:

computertomographia;DSA: digitlis subtractis angiographia;FTAB: finomt aspiratis biopsia;HCC:
hepatocellularis carcinoma;HIFU: fkuszlt ultrahangos ablatio (High Focused Ultrasound Ablation);HWI:
melegvizes ablatio (Hot Boiled Water Injection);IACT: intraarterialis cytostaticus kezels (Intraarterial
Cytostatic Treatment);ILT: lzeres ablatio (Interstitial Laser Therapy); MRI: mgneses rezonancis
kpalkots;MSCT: multislice computertomographia; PAD: perifris artris betegsg;PE: pulmonalis
embolia;PEI: percutan alkoholos ablatio (Percutan Ethanol Injection);PTA: percutan transluminalis
angioplastica;PTC: percutan transhepaticus cholangiographia; PTD: percutan transhepaticus drenzs; PVA:
polivinil alkohol;RFA: rdifrekvencis ablatio (Radiofrequency Ablation); SIRT: szelektv intraarterialis
sugrterpia (Selective Intraarterial Radiation Therapy); TACE: transarterialis chemoembolistio (Transarterial
598
LTALNOS SEBSZET
Chemoembolization); TAE: transarterialis embolisatio (Transarterial Embolization); TAIR: transarterialis

sugrterpia (Transarterial Irradiation Therapy); TIPS: transjugularis intrahepaticus portosystemas
shunt;UH:ultrahang
Irodalom
1. Aigner K, Walther H, Tonn J et al: First experimental and clinical results of isolated liver perfusion with
cytotoxics in metastases from colorectal primary. Recent Results Cancer Res. 1983; 86: 99102.
2. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN: Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 2002; 43: 22936.
3. Akhan O, Ozmen MN, Basgun N et al: Long-term results of celiac Ganglia block: correlation of grade of
tumoral invasion and pain relief. Am J Roentgenol 2004; 182: 89196.
4. Akhan O: Nonvascular abdominal interventional procedures. Eur J Radiol 2002; 43: 185.
5. Akinci D, Akhan O, Ozkan F: Palliation of malignant biliary and duodenal obstruction with combined metallic
stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 11737.
6. Akinci D, Akhan O: Celiac ganglia block: Non vascular intervention procedures II. Eur J Radiol 2005; 55:
5561.
7. Alcantara M, Serra X, Bombardo J et al: Colorectal stenting as an effective therapy for preoperative and
palliative treatment of large bowel obstruction: 9 years' experience. Tech Coloproctol 2007; 11: 31622.
8. Allie DE, Herbert CJ, Khan MH et al: The power pulse spray technique. Endovasc Today 2003; 2: 2530.
9. Bartolozzi C, Lencioni R: Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours. Eur Radiol 1996; 6: 682
96.
10. Battyny I, Hertelendy , Pr A s mtsai: Polycysts mj kezelse cystapunctioval s alkoholos

sclerotisatioval. Orvosi Hetilap 1994; 135: 142327.
11. Battyny I, Horvth L, Harmat Z s mtsai: Intervencis onkoradiolgiai mdszerek. IME 2007; 6: 104.
12. Battyny I, Horvth L, Patty I: Radiolgiai megoldsok a postoperatv biliaris maradvnykvek s benignus
szkletek esetben. Magyar Radiolgia 1994; 68: 3742.
13. Battyny I, Horvth L, Srosi I s mtsai: Loklis fibrinolytikus kezels subtotalis tdembliban. Orvosi
Hetilap 1999; 140: 87380.
14. Bean WJ, Rodan BA: Hepatic cysts: treatment with alcohol. Am J Roentgenol 1985; 144: 23741.
15. Bookstein JJ, Bookstein FL: Pulse-spray thrombolysis with reteplase: optimization and comparison with tPA
in a rabbit model. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 131924.
16. Bookstein JJ, Valji K: Pulse-Spray pharmacomechanical thrombolysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1992;
15: 22833.
17. Bradberry JC: Peripheral arterial disease: pathophysiology, risk factors, and role of antithrombotic therapy.
J Am Pharm Assoc 2004; 44: 3744.
18. Brown L, Brody D, Decorato G et al: Portal vein embolization with use of polyvinyl alcohol particles. J
Vasc Interv Radiol 2001; 12: 88286.
19. Child CG, Turcotte JG: Surgery and portal hypertension. The liver and portal hypertension. Saunders, 1964
20. Currie J: Cost-effectiveness analysis of subtraction scintigraphy in patients with acute lower gastrointestinal
tract hemorrhage J Nucl Med Technol 2007; 35: 1407.
21. Dixon JM, Mak C, Radhakrishna S et al: Effectiveness of immediate preoperative injection of
radiopharmaceutical and blue dye for sentinel node biopsy in patients with breast cancer. Eur J Cancer. 2008;
45: 79599.
599
LTALNOS SEBSZET
22. Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ: Selective clot lysis with low-dose streptokinase. Radiology 1974; 111:
3137.
23. Dougherty TJ, Thoma RE, Boyle DG et al: Interstitial photoradiation therapy for primary solid tumors in pet
cats and dogs. Cancer Res 1981; 41: 4014.
24. Fichtner J, Swoboda A, Hutschenreiter G et al: Percutaneous embolization of the kidney: indications and
clinical results. J Aktuelle Urol. 2003; 34: 4757.
25. Fletcher AP: Intrathecal fibrinolysis with streptokinase in tuberculous meningitis. J Clin Invest 1954; 33:
6976.
26. Gardner AW, Afaq Z: Management of lower extremity peripheral arterial disease. J Cardiopulm Rehabil
Prev 2008; 28: 34957.
27. Geoffrey S: Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding.

RadioGraphics 2000; 20: 116068.
28. George D, Soltes JR, Rainwater MR et al: Interventional uroradiology World J Urol 1998; 16: 5261.
29. Gilbert JC, Rubinsky B, Wong ST et al: Temperature determination in the frozen region during cryosurgery
of rabbit liver using MR image analysis. Magn Reson Imaging 1997; 15: 65767.
30. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM et al: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast
cancer. Ann Surg 1994; 220: 391401.
31. Goldstein HM, Wallace S, Anderson JH et al: Transcatheter occlusion of abdominal tumors. Radiology
1976; 120: 53945.
32. Greenhalgh RM: More vascular and endovascular controversies. BIBA Publishing, 2006
33. Harmat Z, Battyny I: A virtulis navigci s az ultrahangos kontrasztanyagok kombinlt alkalmazsa: az

ultrahang technika legjabb vvmnyai az intervencis radiolgia szolglatban. IME 2007; 6: 502.
34. Harmat Z, Battyny I: Professzionlis ultrahang navigci az intervencis radiolgiban. IME 2006; 5: 17
9.
35. Hulek P, Kajina A: Current practice of TIPS. Stambergova, 2001
36. Iverson P, Roholm K: On aspiration biopsy of the liver, with remarks on its diagnostic significance. Acta
Med Scand 1939; 102: 116.
37. Jakobs TF, Hoffmann RT, Dehm K et al: Hepatic yttrium-90 radioembolization of chemotherapy-refractory
colorectal cancer liver metastases. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 118795.
38. Kajiya Y, Kobayashi H, Nakajo M: Transarterial internal radiation therapy with I131 Lipiodol for
multifocal hepatocellular carcinoma: immediate and long-term results. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16:
1507.
39. Kalman D, Varenhorst E: The role of arterial embolization in renal cell carcinoma Scand J Urol Nephrol.
1999; 33: 16270.
40. Knudson MM, Maull KI: Nonoperative management of solid organ injuries. Surg Clin North Am 1999; 79:
135771.
41. Lammer J, Hausegger KA, Flckiger F: Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with
plastic versus metal stents. Radiology 1996; 201: 16772.
42. Lammer J: Percutaneous transhepatic bile duct endoprosthesis. Choice of material, technic, clinical results.
Rofo 1985; 142: 24353.
43. Lupattelli T, Clerissi J, Basile A et al: Treatment of uterine fibromyoma with bilateral uterine artery
embolization: state of the art. Minerva Ginecol 2007; 59: 42739.
600
LTALNOS SEBSZET
44. Maeda H: Principle and therapeutic effect of lipophilic anticancer agent [smancs/lipiodol]: selective
targeting with oily contrast medium. Gan To Kagaku Ryoho 1989; 16: 332331.
45. Margulis AR: Interventional diagnostic radiology a new subspecialty. Am J Roentgenol 1967; 99: 761
62.
46. Matsumoto R, Selig AM, Colucci VM et al: Interstitial Nd:YAG laser ablation in normal rabbit liver: trial to
maximize the size of laser-induced lesions. Lasers Surg Med 1992; 12: 6508.
47. Mouton JS, Leoni CJ, Quarfardt SD et al: Percutaneous image guided biopsy. Abrams Angiography:
Interventional Radiology. Lippincot William Wilkins, 2nd ed, 2006
48. Murata S, Tajima H, Ichikawa K et al: Oily chemoembolization combined with degradable starch
microspheres for HCC with cirrhosis. Hepatogastroenterology 2008; 55: 10416.
49. Nakamura H, Hashimoto T, Taguchi T et al: Transcatheter oily chemoemobolization of hepatocellular

carcinoma using adriamycin, lipiodol and gelfoam: pharmacokinetics of adriamycin. Gan To Kagaku Ryoho
1986; 13: 62325.
50. Nakamura H, Oi H, Tanaka T et al: Treatment of hepatic tumors by transcatheter chemo-embolization with
gelatin sponge. Gan To Kagaku Ryoho 1984; 11: 78997.
51. No authors listed: Testosterone treatment of men with alcoholic cirrhosis: a double-blind study. The
Copenhagen Study Group for Liver Diseases. Hepatology 1986; 6: 80713.
52. Reidy JF, Bradley EA: Uterine artery embolization for fibroid disease. Cardiovasc Interv Radiol 1998; 21:
35760.
53. Rossi S, Fornari F, Buscarini L: Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency electrocautery for the
treatment of hepatocellular carcinoma. J Intervent Radiol 1993; 8: 97103.
54. Tanaka K, Nakamura S, Numata K et al: Hepatocellular carcinoma: treatment with percutaneous ethanol
injection and transcatheter arterial embolization. Radiology 1992; 185: 45760.
55. Yamada N, Ishikura K, Ota S et al: Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis for proximal deep vein
thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 20411.
56. Yang CF, Liang HL, Pan HB et al: Single-session prolonged alcohol-retention sclerotherapy for large
hepatic cysts. Am J Roentgenol 2006; 187: 94043.
57. Zhang L, Zhu H, Jin C: High-intensity focused ultrasound (HIFU): effective and safe therapy for
hepatocellular carcinoma adjacent to major hepatic veins. Eur Radiol 2009; 19: 43745.
58. Zoulay D, Castaing D, Krissat J et al: Percutaneous portal vein embolization increases the feasibility and
safety of major liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver. Ann Surg 2000; 232: 66572.
23. 18. Termikus srlsek

A gondolat gyakran jobban felforrst, mint a tz...
(A thought often makes us hotter than a fire.)
Henry Wadsworth Longfellow (18071882)
23.1. gsi srls (combustio)

A szervezetet r termikus behats kvetkeztben ltrejv trauma, az gs lehet a kltakar egyszer, knnyen
gygyul srlse, vagy akr az egsz szervezetet rint, letveszllyel fenyeget krkp. A hhats tpusa
szerint lehet: forrzs, lnggs, kontakt gs, elektromos ram okozta, ionizl sugrzs okozta s vegyi gs.
Slyossga az gs mlysgtl s kiterjedstl fgg elssorban, de a krlefolyst kedveztlenl
befolysolhatjk a srlt trsul betegsgei, vagy rossz ltalnos llapota.
601
LTALNOS SEBSZET
Az gsi srltek kezelsben alapvet szerepe van az els 48 rban vgzett korrekt elltsnak. Az
elmulasztott, vagy rosszul, esetleg nem a kell idben elvgzett beavatkozsok slyos szervkrosodsokhoz
vezetnek, amelyek kvetkezmnye hosszabb polsi id, maradand krosods (rokkantsg), vagy akr a srlt
halla. Alapvet jelentsg a brhiny mielbbi szanlsa, a beteg gygyulsa csak ezt kveten, a br
folytonossgnak helyrelltsa utn kvetkezhet be. A vgleges kimenetel szempontjbl meghatroz az gs
loklis kezelse, a mtti beavatkozsok stratgiai temezse, magas technikai sznvonalon trtn kivitelezse,
az gsbetegsg kezelse, az intenzv ellts magas minsge, az gett srlt komplex rehabilitcija.
Vilgszerte vente tbb milli embert r gsi srls, pontos statisztikai adatok csak az USA-ban s Kanadban
ismeretesek. Magyarorszgon vente kb. 4-5000 gsi srlt kerl krhzi felvtelre. Azok szma, akiket
valamilyen gsi srls r, ennek kb. tzszerese. Kzlk vente 350-400 ember szenved a testfelszn 20%-t
meghalad, slyos gsi srlst. Az sszes elltott srlt kb. 4/5-e felntt, 1/5-e gyermek, utbbiak rszarnya
nvekszik. Nagyok a fldrajzi klnbsgek: a szegnyebb, iparilag kevsb fejlett orszgrszekben tbb gsi
srlst regisztrlnak. A mortalitst illeten pontos adatok nem llnak rendelkezsre. Igen nagy a felvilgosts
s a prevenci jelentsge!
23.1.1. Az gsek tnettana

Az gseket osztlyozhatjuk az gs mlysge szerint, melyet a klinikai tnetek (brtnetek) hatroznak meg.
gsben a brfelszn jellegzetesen krosodik, az gs fokozatait a srls mlysge alapjn klnbztetjk meg.
Az Eurpai gsi Egyeslet (EBA: European Burns Association) 2002-ben kiadott osztlyozsa felsznes,
rszleges mlysg (felletes s mly), s teljes mlysg gst klnt el (181. bra). Ez a korbban
elterjedten hasznlt gsi fokozatokkal tfedsbe hozhat.
181. bra. Az gsek mlysg szerinti osztlyozsa az Eurpai gsi Egyeslet (EBA) ajnlsa alapjn
A felsznes gs (rgebben I. fok) csak a hmra terjed, melyet kifejezett fjdalommal, kisfok oedemval
jr hyperaemia jellemez hlyagok nlkl.
A rszleges mlysg gs a hmra, s ezen kvl az irhra is terjed. A kategrin bell elklntnk:
felletes rszleges mlysg gst , mely az irha felletes, n. papillaris rtegig terjed (felletes dermalis, II/A
vagy II/1. fok gs), ilyenkor nedvez, szalmasrga bennk, erythems, rzsaszn alap kisebb-nagyobb
bullk lthatk, ezeket eltvoltva a sebalap fjdalmas, az rintett terleten a szrszlak nem hzhatk ki
knnyen.
mly rszleges mlysg gs: az irha mlyebb, n. reticularis rtegt is rinti (mly dermalis, tmeneti
mlysg, II/B vagy II/2. fok gs). A bullk alapja foltosan, vagy egynemen halvny vagy szederjesvrs, a
seb mrskelten fjdalmas, a szrszlak knnyen epillhatk.
602
LTALNOS SEBSZET
A teljes mlysg gs (III. fok) a br teljes vastagsgra, s/vagy az ltala fedett szvetekre terjed. A br
necroticus, fjdalmatlan, lettelen, gyngyhzfny, spadt vagy porcelnfehr, esetleg megprkldtt
feketsszrke szraz, melyen a trombotizlt rhlzat gyakorta ttnik. A termikus krosods extrm esetben
akr a csontra is terjedhet (egyes rgi osztlyozsokban IV. fok), a br s egyb szvetek ilyenkor feketk,
elszenesedettek.
23.1.2. Az gsi sebek osztlyozsa

A felsznes s a felletes rszleges mlysg gsek elltsa nem ignyel mttet, gyakorlatilag nyom nlkl
gygyulnak. A mly rszleges mlysg s a teljes mlysg gs eredmnyes gygykezelshez mtt, gyakran
tbbszrs mttek vgzse szksges. A gyakorlatban teht a rszleges mlysg gs tmenetet kpez a
biztosan spontn gygyul felsznes s a biztosan csak mtttel gygyul teljes mlysg gsek kztt, ezrt
tmeneti mlysgnek is szoks nevezni. Mivel az gs dinamikus krkp, nem megfelel ellts esetn
elmlyl. Ilyenkor akr a sebszi beavatkozst nem ignyl, nyom nlkl gygyul gsbl, mtttel kezelend,
hegekkel gygyul gs vlhat. Ennek megrtshez fontos, hogy az elhalt s pen maradt szvetek kztt az
els rkban egy necrobioticus n. stasis zna helyezkedik el, amely reversibilisen krosodott (182. bra),
optimlis esetben keringse visszatr, vagy ellenkezleg, kedveztlen krlmnyek kztt az elhals
irreversibiliss vlik.
182. bra. Az gsi seb rtegei
Az gsek osztlyozsnak msik fontos szempontja az gs kiterjedse (alapja az rintett testfelszn

szzalknak meghatrozsa). Felntteknl jl hasznlhat az gs kiterjedsnek gyors meghatrozshoz a
Wallace-fle 9-es szably (183. bra), gyermekeknl a fej s a trzs arnyainak vltozsa miatt
korcsoportonknt vltoz szmtsok alapjn lehet gyors becslst vgezni pl. Lund-Browder tblzata (181.
tblzat) vagy egyszerstett vltozata, a Carvajal-sma ( 183. bra) szerint. Kis kiterjeds gsek j
kzelts megtlsnl hasznos tudnunk, hogy a beteg nyitott tenyert a testfelszne 1%-nak tekinthetjk. A
szmtst a gyakorlatban nyomtatott rajzos testsmavzlat segti, de ltezik az gett felszn mrsre olyan
modern komputeres eljrs (SAGE: surface area graphic evaluation; ingyenesen hasznlhat program), amely a
grafikus kpernyn megadott rajz besatrozsa utn megadja a pontos szzalkos kiterjedst, st az ajnlott
folyadkvolument is (www.SageDiagram.com).
603
LTALNOS SEBSZET
183. bra. Az gs kiterjedsnek megtlse testtjak szerint egyes letkorokban (Carvajal s Wallace
alapjn)
3.113. tblzat - 181. tblzat. LundBrowder-sma a srls kiterjedsnek pontos

meghatrozsra
Kor (v) 01 14 59 1015 felntt
testfelszn %
fej 19 17 13 10 7
nyak 2 2 2 2 2
trzs ell 13 13 13 13 13
trzs htul 13 13 13 13 13
glutealis rgi 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
gttjk 1 1 1 1 1
kar 4 4 4 4 4
alkar 3 3 3 3 3
604
LTALNOS SEBSZET
kz 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
comb 2,5 6,5 8,5 8,5 9,5
lbszr 5 5 5,5 6 7
lb 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
23.1.3. Az gsbetegsg krlettana

A termikusan krosodott br nem kpes elltni legfontosabb feladatt, a szervezet bels egyenslynak
biztostst. Elvsz a termoregulci, az rzkels lehetsge, a klvilg kros rtalmait, pl. a
mikrorganizmusokat tvol tart antibakterilis barrier funkcija. A krosodott br kapillrisainak
teresztkpessge ugrsszeren megn, st a srlt szvetekbl vasoactiv anyagok szabadulnak fel, amelyek
tvolhatsknt tovbbi rpermeabilits fokozdst idznek el. A jelents fehrjevesztesg, melyet a fokozott
albumintermels sem tud kompenzlni, hypovolaemis shockra hajlamost. Fokozott catecholaminszekrci
indul meg, vasoconstrictio jn ltre, emiatt cskken a perctrfogat. Az gsi shock fenntartsban fontos
szerepet jtszanak a gyullads hatsra keletkez, ill. aktivld immunmediatorok, cytokinek is. Az llapotra
jellemz az ltalnos immunsuppressio, melyet az immunkompetens sejtek szmnak s aktivitsnak
cskkense s az immunglobulinok megfogyatkozsa (consumptio) okoz.
A slyos gsben bekvetkez n. gsbetegsg oka a parenchyms szervek funkcizavara. A fellp

mlyrehat krosodsok egymst potencil sszegzdse circulus vitiosusszer patofiziolgiai
katasztrfallapothoz, sokszervi elgtelensghez (MOF: multiorgan failure) vezet. Ez mai felfogsunk szerint a
szisztms gyulladsos vlasz szindrma (SIRS: systemic inflammatory response) gs ltal kivltott formja.
Az gsi anaemia korn, mr az gst kvet 3-4. napon fellp, s elssorban microangiopathis termszet,
amelyet a mtti vrvesztesg tovbb slyosbt. Az anaemis hypoxia s a roml mesenterialis kerings miatt az
emszttraktusban bakterilis transzlokci jn ltre. A blfalban patogn mikroorganizmusok telepszenek meg,
endotoxinjaik a vrramba kerlnek, a dysbacteriosis s a hypoalbuminaemia kvetkeztben ltrejv diarrhoea
a hypovolaemit s a beteg toxikus llapott tovbb rontja.
23.1.4. Prognosztikai szmtsok

Az gsek felosztsnak vgs clja az gs slyossgnak s vrhat prognzisnak gyors meghatrozsa. Az
American Burn Association (ABA) ajnlsa alapjn kis, kzpslyos s nagy gseket klnbztetnk meg (
182. tblzat). A lgutak gse akr a kltakar srlse nlkl is a legslyosabb kategriba soroland.
Kisebb kiterjeds gs is kaphat a nagy gsek kategrijba trtn besorolst, amennyiben egyes kitntetett
testtjakat (lgutak, arc, kezek, lbak, gttj), vagy nagy kockzat betegeket (csecsemk, ids korak,
anyagcserebetegek) rint, ill. ha ms traumval szvdik. Gyakorlati szempontbl megklnbztethetk mg az
n. kritikus gsek, ide ltalban a 40-50%-os mly gs fltti betegeket soroljuk, s a vlsgos gsek, ez a
75-80% fltti kiterjeds gettek kategrija.
3.114. tblzat - 18-2. tblzat. Az gsek slyossga az Amerikai gsi Trsasg (ABA)
ajnlsa alapjn
Slyossg gs mlysge Kiterjeds (testfelszn) Kiterjedstl fggetlenl
Nagy gsek teljes >10% kezek, arc, szemek, flek,

lbak, gt tjknak
rszleges > 25% (felntt) rintettsge
> 20% lgti gs

(gyermek)
elektromos gs
> 50% (felntt)
egyb traumval szvdtt
> 25% gs
605
LTALNOS SEBSZET
(gyermek)
nagy rizikj betegek
gse
Kzpslyos gsek teljes 2-10% kztt
rszleges 15-25% kztt (felntt)
felsznes 10-20% kztt (gyermek)
> 30% (felntt)
> 20%
(gyermek)
Kis gsek teljes <2%
rszleges <15% (felntt)
felsznes <10% (gyermek)
<30% (felntt)
<20% (gyermek)
A vrhat prognzis megtlsre tbbfle, nagyszm vltozt figyelembe vev, bonyolultan hasznlhat, vagy
ellenkezleg, tlzottan leegyszerst szmts szolgl. Valamennyi kzl a Baux-fle mortalitsi index a
leghasznlhatbb a mindennapi gyakorlatban. Baux-index = letkor + gett testfelszn% (75 fltti rtke ktes
kimenetel, slyos srlst jelent, 100 vagy efltti rtknl pedig fatlis kimenetel valsznsthet). Az gsi
szakemberek leginkbb a rvidtett gs slyossgi indexet (ABSI: Abbreviated Burn Severity Index) (183.
tblzat) fogadjk el.
3.115. tblzat - 183. tblzat. Rvidtett gsi slyossgi index (ABSI) ltal
meghatrozott prognzis
ABSI pont letveszly tllsi valsznsg %
23 nagyon csekly 99
45 kzepes 93
67 kzepesen slyos 8090
89 szmottev 5070
1011 slyos 2040
1113 maximlis 10
Kiszmtsa: 20 venknt 1 pont (maximum 5), 10%-onknt 1pont (maximum 10), lgti gs esetn 1 pont,
mly gs esetn 1 pont, nknl 1 pont
23.1.5. Az gsek gygykezelse

A komplex terpia clja az gsi seb elmlylsnek megakadlyozsa, a szervezet homeostasisnak megrzse.
A reversibilisen krosodott stasis zna keringsnek visszalltsa elrhet a krnyez szvetek megfelel
perfusijnak biztostsa, s a mr biztosan elhalt szvetek gyors eltvoltsa rvn. Fontos a felsznes s
felletes rszleges mlysg gsi srls utn a hmfosztott terletek reepithelisatijnak elsegtse. Mielbbi
606
LTALNOS SEBSZET
feds szksges a felsznesen gett terleteken az ezt elsegt ktszerek, a mlyen gett terleteken
necrectomia utn az letkpes szvetekre trtn br autograft alkalmazsval. Tovbbi fontos clkitzs az
gsbetegsg megelzse s kezelse.
23.1.5.1. Srgssgi ellts
A pontos anamnzis fontos lehet, felvtelekor tisztzni kell az gs mechanizmust (bizonyos gsi tpusok, pl.
kontakt gs, tarts lngbehats, elektromos ram, lgok csaknem kizrlag mly srlst okoznak), ill.
elszenvedsnek krlmnyeit (idegenkezsg, szndkossg, igazsggyi vagy biztostsi szempontok miatt).
Az idejekorn esetleg akr mr a telefonhvskor s alaposan felvett anamnzis alapjn megfelel utastst
adva, a krhz eltti ellts a baleset sznhelyn laikus segt ltal megkezdhet.
Az els ellt feladata (ha szksges) a lgt s kerings biztostsa, emellett a forr anyaggal, vegyszerrel
szennyezett ruhzat eltvoltsa (mentests). Az gett terlet htst lehetleg a srls utn azonnal kezdve
foly csapvzzel vagy vizes borogatssal (idelis hmrsklet: 15 C) 20-30 percig vgezzk. Feladata a
helvons mellett a krosodott sejtekbl kiszabadul proteolyticus enzimek aktivitsnak cskkentse, a tovbbi
szvetkrosods mrsklse. Mivel az idelis hmrskletet sem a gyakran tl hideg csapvz, sem a hamar
tmeleged borogats nem garantlja, nagy htkapacits htgl hasznlata javasolt. Ezt kzvetlenl, vagy
steril gzlapon t a sebre tehetjk, vagy vlaszthatjuk a htzselvel titatott klnbz mret sterilen
csomagolt kendket is (Water-Jel). A gl prolgsa ht von el, 30-60 percig tart alkalmazsa a betegszllts
idtartamra is biztostja a kontrolllt htst. Nagy testfelsznek egyidej hosszas htse esetn megn a kihls
veszlye! Nem megfelel hmrsklet htkzeg (pl. jgakku) alkalmazsa esetn szvdmnyknt loklis
fagyst okozhatunk! A hts a sebfjdalmat is enyhti, sokszor azonban emellett szksg van
fjdalomcsillaptk adsra. 50-100 mg tramadol (Contramal), vagy 10-20 mg nalbufin (Nubain) legtbbszr
elegend, esetleg 10-50 mg pethidin (Dolargan) adhat, melyeket a gyors hats rdekben intravnsan
alkalmazunk.
A sebeket els elltskor ideiglenes ktssel ltjuk el, kencsket nem alkalmazunk, a mr emltett htgles
kendvel, vagy steril gzzel, esetleg tiszta, vasalt lepedvel fedjk. Az egsz test lehlsnek
megakadlyozsra j szolglatot tehet az alumnium izoll flia (Rettungsdecke). Az gshez trsul
folyadkvesztesg ellenslyozsra a folyadkptls mielbbi megkezdse javasolt (tea, sznsavmentes italok,
10-15% fltti gseknl intravns folyadkbevitel, 40% fltt centrlis vna biztostsval).
Az ltalnos fiziklis vizsglat (inspectio, palpatio, pulzus-, vrnyoms-, testhmrsklet-mrs) intzeti

elltskor alapvet laboratriumi vizsglatok elvgzsvel egszl ki. Ktelez a folyadkhztarts
megtlsre hematokrit, elektrolitok, tovbb vrcukor, urea, kreatinin, gyulladsos paramterek (fvs, We)
vizsglata. Az gs mlysgnek megtlse nem mindig egyszer, ilyenkor segthetnek a termogrfis,
izotpradiogrfis, s lzer-Doppleres vizsglatok. Az instrumentlis httr hinyban monofil szllal, vagy
tvel vgzett rzsvizsglat adhat tovbbi tmpontot. Az gett beteget a srgssgi ellts keretben
tetanusprophylaxisban rszestjk.
Dntennk kell a vgleges ellts helyrl (gyermekek 1-2% fltti III. fok gse, 5-10% fltti II. fok s
20% fltti I. fok gse, felnttek kzpslyos-slyos gse fekvbeteg gygyintzetben kezelend)! Kzepes
slyossg gsek elltsa az gsek gygykezelsben jratos gyermeksebszeti, baleseti sebszeti, br- ill.
intenzv osztlyokon is lehetsges, de a dinamizmus (mlyls lehetsge) s a ksi hegeseds
kvetkezmnyeinek figyelembevtelvel clszerbb az elhelyezs gsi osztlyon vagy rszlegen. A slyos ill.
letveszlyes gsek mindig itt kezelendk. Javasolt a mielbbi gssebszeti konzultci minden olyan esetben,
ahol a vrhat ksbbi hegeseds marad eszttikai vagy funkcibeli zavart okozhat!
23.1.5.2. Konzervatv sebkezels
A termikusan krosodott hmrteg csak a hmsejtek migrcija rvn kpes regenerldni. Az epithelisatio
forrsul az pen maradt hmelemek szolglnak, amelyeket a termikus krosods mlysgtl fggen ( 18
1. bra) felsznes gs esetn az pen maradt szuprabazlis hmsejtsorokban, felletes rszleges mlysg
gsben a hmpapillk mlyn, mly rszleges mlysg gsben a szrtszk, verejtk- s faggymirigyek
kivezet csvnek hmblsben tallunk. Teljes mlysg gs esetn nem maradnak az rintett terletben
letkpes hmelemek, csak a seb szli rszrl trtnhet hmosods, amely emiatt kozmetikailag s
funkcionlisan is elgtelen (klasszikus per secundam sebgygyuls).
607
LTALNOS SEBSZET
A konzervatv kezelsnek tmogatnia kell a hmosodst, a felhasznlt vegyi anyagoknak, a mechanikus

tiszttsnak, az alkalmazott ktszerformnak, a ktsvlts mdjnak, idejnek a nagy gyakorlatot ignyl
megvlasztsa fontos, mert alapveten befolysolja a sebgygyulst.
Sebtoalettet a vgleges ellts helyn vgznk, ferttlentszeres, vizes lemosssal. Az arc s a gttj rszleges
mlysg gsei ktszerek nlkl, n. nyitott kezelssel is begygythatk. Neutrlis, emolliens, n. hmost
kencskkel, esetleg hst, gyulladscskkent krmekkel rjk el a tbbnyire a sebalapon lev
hmsejtszigetek akadlytalan sszefutst (Susp. Zinci Oleosa FoNo, Ung. Alum. Acet. Tart. FoNo, Curiosa
gl, gyengekzepes erssg kortikoszteroidot tartalmaz krmek, kencsk). Hlyagos gs esetn az
adstringens oldatokkal trtn lemosst a nagy/feszl hlyagok falnak megnyitsval, a szennyezett, roncsolt
bullafal eltvoltsval egsztjk ki. Az p bullafal biolgiai fedsknt visszafektethet, az aprbb
hlyagcsk nem akadlyozzk a sebgygyulst.
A seb csraszmnak cskkentse rdekben fontos az antimikrbs loklis szerek alkalmazsa. Helyileg
antibiotikumot csak kivteles esetben adunk, mivel a loklisan alkalmazott antibiotikumok magas szzalkban
okoznak kontakt sensitisatit, s megn a baktriumok antibiotikum irnti rezisztencija is. Loklis
antisepticumok adsa javasolt, br ezek kivtel nlkl valamilyen mrtkben cytotoxikus hatsak, gy
teoretikusan gtoljk a sebgygyulst. Klinikai tapasztalatok szerint azonban egyes ferttlentszerek, pl. a
PVP-jd (Braunol, Betadine), jd-cadexomer (Iodosorb, Iodoflex), ezst-szulfadiazin (Dermazine,
Flamazine), klrhexidin krltekint alkalmazsa inkbb mgis elsegti a sebek begygyulst. rdekes j
lehetsg a jd szvetekbe vitelre s egyidej nedves sebgygyuls elrsre a PVP-jd foszfolipidet
tartalmaz hidroszoma komplex formban trtn alkalmazsa (Repithel ). A baktriuml tulajdonsg az
antibakterilis halogn, vagy fmion aktivitsnak fggvnye. A legrgebben hasznlt s legerteljesebben
cytotoxikus anyagot, ezstt tartalmaz ktszerek jabban egyre szlesebb vlasztkban llnak rendelkezsre.
Kaphat ezsttel impregnlt kencstll (Atrauman Ag), abszorbens ktszer (Actisorb Plus), algint ktszer
(Silvercel), s hydrofiber (Aquacel Ag), st sertsbr xenograft (E-Z-Derm) is. Az egyik ma kaphat
legerlyesebb antimikrobs ktszer a nanokristlyos ezstt tartalmaz Acticoat , mely nagymrtkben
megnvelt felsznnek ksznheti eme kivl tulajdonsgt.
A sebgygyulssal foglalkoz kutatsok megllaptsa szerint a kiszrad sebek regenercija a kialakul prk
alatt nem olyan gyors s nem olyan j minsg, mint a seb nedvesen tartst lehetv tev ktszerek
hasznlata sorn. Sokfle kivl ktszer kzl vlaszthatunk. A filmktszerek relative olcs ktszerek, nagy
elnyk a fligtereszt hats mellett az tltszsg, amely lehetv teszi a gygyulsi folyamat nyomon
kvetst. Bels inert felsznk a hmsejtek migrcijt segti. Idelisan felletes, spontn hmosod sebek
esetn alkalmazzuk, amelyek alig nedvezek (OpSite, Omiderm, Tegaderm). Ha vladkkpzds miatt gzt,
vagy cellulz lap abszorbens ktszert alkalmazunk, azok sebbe tapadst non-adherens (nem tapad) kontakt
rteg kzbeiktatsval akadlyozhatjuk meg. Ha a sztt textlit, vagy poliamidhlt viasszal vagy paraffinnal
impregnljk kencstllt (impregnlt lap) kapunk (Adaptic, Branolind, Cuticerin, Grassolind, Jelonet,
Klinitulle, N-A Dressing). Mg fejlettebb megolds, ha az impregnl anyag vkony szilikonrteg (Safe-
Tac), amely egyltaln nem tapad bele a sebbe (Mepitel), gy fjdalmatlan ktseltvoltst biztost. A
sebalapot nedvesen tartjk, a felesleges vladkot a kts felsbb, nedvszv rtegeibe tovbbtjk.
gskezelsben korltozottan hasznlhat, ezrt kevsb elterjedt ktszerek a hydroglek, melyek gyorsan
nedves sebkrnyezetet teremtenek, legismertebb kpviseli: Elastogel, Granugel, Normlgel, IntraSite gel,
NuGel. A szivacs alap ktszerek, vagy habktszerek az ersen vladkoz sebek nedvessgt is kpesek jl
felszvni (Allevyn Adhesive, Lyofoam). A hydrokolloid (Granuflex, Hydrocoll, Kliniderm Hydro) s a
hydroaktv ktszerekre (Allevyn Non-Adhesive, TenderWet 24) jellemz, hogy kpesek a seb optimlis
nedvessgtartalmt effektven belltani, emiatt szoks interaktv ktszereknek is nevezni ket. Htrnyuk, hogy
a sebbel rintkezve a sebvladkkal gyakran elsznezdtt, sr, kellemetlen szag kolloid fzist kpeznek,
amely meglepetsszeren buggyan ki a ktszer all, s ez a beteg egyttmkdsre kedveztlen hatssal brhat.
A nedves ktszerek gsekre kifejlesztett j kategrija, a hydrofiber ktszerek (Aquacel s Aquacel Ag)
sajtossga, hogy a ktszernek csak a seb fel es felszne glesedik. A ktszerben a felszvott folyadk lateralis
terjedse minimlis, gy a nedves krlmnyek kztt gygyul seb szle nem zik fel, a macerci elmarad.
Hasznlata gazdasgos, kedvez esetben az els felhelyezett kts a gygyulsig a seben maradhat.
Az gett sebek hmosodst nagymrtkben elsegtik a tradicionlisan hasznlt biolgiai ktsek, melyek
lehetnek emberi, cadaver eredetek (allograft), vagy szrmazhatnak idegen fajtl (xenograft). A leggyakrabban
sertsirha prepartumot hasznlunk (Porciderm), de pl. Dl-Amerikban a bkabrbl kszlt membrn terjedt
el. A sterilizlst kvet tartsts trtnhet fagyasztssal, glycerolkezelssel, vagy liofilizlssal. A fenti
lehetsgeken kvl a klnfle szintetikus brhelyettest anyagok (lsd a Mtti kezels c. alfejezetben) ilyen
cl felhasznlsa is ismeretes.
608
LTALNOS SEBSZET
Az utbbi vekben terjedt el a krnikus sebek kezelsben, s egyre inkbb teret kap az gsek kezelsben is a
szubatmoszfrikus nyomsterpit (vkuum rsegtses, vagy vkuum pecstes sebzrs = VAC: Vacuum
Assisted Closure) alkalmaz technolgia ( 10. fejezet). A poliuretn szivacs ltal kzvettett vkuum hatsra
az gsi seb stasis znjban a vrkerings jelentsen megjavul. A mdszer a nehezen kezelhet terletek, pl.
zletek fltti brfelsznek, vagy a kezek s a lbak gseinl is jl bevlt.
A ktzsek alkalmval fontos a sebek mechanikus tiszttsa s lemossa, emiatt clszer, ha az gsi ktz s
a betegfrdet egy egysget kpez. A ktsvltsnak steril technikval s lehetleg fjdalommentesen kell
trtnnie, emiatt akr ltalnos anesztzira is szksg lehet. A konzervatv sebkezelsi stratgia mellett a
hmosodsnak idelisan kt hten bell be kell kvetkeznie. Ha ez nem trtnik meg mindentt (a felletes s
mly rszleges mlysg gsek ltalban vltakozva helyezkednek el), az rintett terleteken mtti sebzrst
kell vgezni, legksbb az gs utni 3. htig.
23.1.5.3. Mtti kezels
A br teljes mlysg s mly rszleges mlysg gsi srlsei, kiterjedsktl fggetlenl mtti indikcit
jelentenek. Slyos gettek komplex sebszi elltsa csak megfelel tapasztalattal s specilis felszerelssel
(izolci, fluidizcis gyak) br gsi rszlegen ill. osztlyon javasolt, ahol adottak az intenzv ellts s a
sorozatmttek felttelei.
A krkrs, vgtagra, vagy a nyakra terjed, s a nagykiterjeds, mly trzsgsek esetn srgssggel
necrotomit vgznk, vagyis fesztelent bemetszseket ejtnk az oedems vgtagokon, vagy
rugalmassgukat vesztett mellkas- s hasfalon. A sebszi beavatkozs clja a kerings, lgzs javtsa. A
bemetszsekkel az oedema cskkentse miatt mly rszleges gs esetn is kedvez hatst rnk el:
szmotteven javul a krnyez gett szvetek mikrocirkulcija. Fejen idelisan a kozmetikai egysgek
hatrain vezetett metszseket ejtnk, a trzsn egymst keresztez vonalvezetst alkalmazunk, a vgtagokon
az alapveten hosszanti irny bemetszseinket a torzt hegesedsek elkerlse cljbl sorozatosan
megtrjk. A kzhton sugaras irny, az ujjakon az interdigitalis felszneket rint metszs javasolt (184.
bra). Magasfeszltsg elektromos gsnl, ahol az ram elektrotermikus hatsa az izmokat is rinti, a
kompartment szindrma megelzsre az izomfascia hosszanti felhastst, fasciotomit kell vgezni.
184. bra. Mly gseknl vgzend necrotomis bemetszsek javasolt irnya
A tovbbi sebszi ellts clja az elhalt, toxikus, bakterilis fertzs tptalajul szolgl szvetek mielbbi
eltvoltsa (necrectomia), amely bizonytottan megnveli a beteg letben maradsi eslyt. A necrectomia
kt formja terjedt el. Egyik a (1) tangencilis kimetszs, amelynek sorn lapszerinti vkony skokban
tvoltjuk el az elhalt terleteket mindaddig, amg letkpes, pontszeren vrz felsznt (vrharmat) nem
kapunk. A mttet elektromos dermatommal (Zimmer, Padgett-Hood), vagy kzi eszkzzel (Humby-ks)
egyarnt vgezhetjk. Vastag br esetn (pldul a hton) akr tovbbi feds nlkl is elrhet hmosods.
Gyakoribb azonban, hogy flvastag br autotranszplantcijra kerl sor, amivel eszttikailag s
funkcionlisan is j eredmnyt rhetnk el. A msik lehetsg az (2) elhalt br fasciig trtn kimetszse.
Az izom bnyje knnyen, kevs vrzssel preparlhat, amelyre egy lsben, vagy szintetikus
teflon/poliuretn hab brhelyettestvel (Epigard ), xeno- esetleg allografttal vgzett ideiglenes fedst
kveten msodik lsben transzplantlhatunk. A technika letkpes szvetek felldozsval jr, s a subcutis
eltvoltsa miatt jelents kontregyenetlensggel gygyul.
609
LTALNOS SEBSZET
A kimetszett sebzs nem maradhat feds nlkl, ezrt a sebeket a br barrierfunkcijnak helyrelltsa
rdekben mielbb fednnk kell. Kisebb, hosszanti, kedvez lefutsi irnyt mutat gsi sebek a kimetszs
utn (1) primeren zrhatk. Kozmetikailag fontos, kisebb gett terletekre (2) loklis lebenyplasztikt, vagy
(3) teljes vastag brtltetst alkalmazhatunk.
Az ideiglenes xeno- vagy allotranszplantci clja a sebalap kondicionlsa, a necrectomia alkalmval nem
pontosan megtlhet letkptelen szvetek demarkldsa. Ez gyakran el is maradhat s a kimetszssel egy
lsben elvgezk a seb vgleges fedst.
Az gsek vgleges fedsnek bevlt mdszere az autolg brtranszplantci, melyet dermatmmal vett
rszvastagsg brrel vgznk ( 36. fejezet). A jobb megtapads s a terlet nvelse rdekben brhlstst
vgznk, a mesh dermatom hasznlatval 1:1,5-1:2 stb., egszen 1:6 arny brnyjtst rhetnk el. A
megtapad szoksos vastagsg (0,350,5 mm) meshgraft nyomokban irhaelemeket tartalmaz, amely a hegnek
bizonyos fok rugalmassgot ad. A hlplasztika kzei msodlagosan hmosodnak, minl kisebb nyjtst
alkalmaztunk, annl gyorsabban s jobb kozmetikai eredmnnyel. A hlt ltsekkel vagy kapcsokkal fixljuk,
jabban szoks az zletek fltt, nehezen rgzthet hl vkuummal (VAC-kszlk) trtn fixlsa. A
hlnl nagyobb, akr 1:9 arny expanzit a Meek technika tesz lehetv, amely apr, 1,5 1,5 mm-es
szigetekre osztja fel a donor brt, s azt egyenletesen terti. A klnbz eljrsokat termszetesen az adott
beteg ignyeihez igaztva, kombinltan alkalmazhatjuk. Az ad terleten visszamarad hmelemekbl tbbnyire
8-15 nap alatt spontn hmosods jn ltre. Nagykiterjeds gsnl a donor terlet limitlt, ilyenkor
szvettenyszt laboratriumban vagy brbankban ellltott egy- vagy tbbrteg prepartummal vgezhetjk
el a fedst.
Biotechnolgiai brhelyettests. A 80-85% testfelszn fltti gsek sikeres gygykezelse nem kpzelhet el
a legkorszerbb biotechnolgin alapul prepartumok segtsge nlkl. A 70-es vek vge ta megoldott a
humn keratinocytk (HK) laboratriumi tenysztse. Az 80-as vek msodik felben egyre tbben szmoltak
be tenyszetett autolg hmsejtek (CEA: cultured epithelial autograft) sikeres alkalmazsrl nagykiterjeds
gett betegeiknl. A 90-es vek msodik feltl a CEA (Epicel, Vivoderm, EpiDex) s heterolog HK-t
tartalmaz, biolgiai ktsknt hasznlatos vltozata (Acticel, Transderm) kereskedelmi forgalomban
kaphatk. Az autolg keratinocytk hossz tenysztsi ideje, az alkalmazott hromdimenzis, lapszer CEA-
tenyszetek, (n. sheet) alacsony, a defektus nagysgval fordtottan arnyos megtapadsi arnya, a graftok
fragilitsa, az gy elrt feds kozmetikai s funkcionlis elgtelensge miatt a mdszer nem problmamentes.
jabban a hmsejtek rvidebb laboratriumi tenysztst ignyl szuszpenzis formban is elrhetk
(CellSpray).
Nagyfokban javtja a keletkezett heg minsgt, ha nem csak a hmrteget, hanem az irht is ptolni tudjuk. Az
elpusztult irha ptlsra sokfle eljrst dolgoztak ki, amelyek kzl mra tbb nagyszm betegen bizonytotta
hasznlhatsgt. Az egyik legrgebben hasznlt ilyen anyag a sejtmentestett (acellularis), gy immunogn
komponenseket nem tartalmaz, liofilizlssal tartstott humn allogn (cadaver eredet) irha prepartum
(Alloderm). Felhasznlsa sorn ultravkony (0,15-0,2 mm) sajtbr nagynyits meshgrafttal egy lsben
fedjk (sandwich graft). A brtranszplanttum extracellulris mtrix vza trbeli rcsozatot alkot, a befogad
terlet ktszveti sejtjei, a fibroblastok, s az endothelsejtek ezt nagy szmban npestik be, a br elveszett
rugalmas rtegt egyedlllan ptolni kpes. A transzplanttum hmosodsa 10-20 nap alatt megtrtnik, az
adterlet morbiditsa cskken a szoksosnl vkonyabb br vtele miatt, s az ismtelt brvtelre gyorsan jra
alkalmass vlik. Kritikus, nehezen kezelhet testtjakon is bevltan alkalmazhat a heges
mozgskorltozottsg, contracturk megelzse cljbl. Az Integra szintetikus, kt rteg membrn
(tulajdonkppen vdfilmmel elltott irha vz), ahol a mestersges br porzus glikozaminogliknt (GAG) s
borj kollagnt tartalmaz, a szintetikus epidermis polisziloxn polimer (monofil fonallal erstett szilikon). A
nagy kiterjeds brhinyok biztonsgosan fedhetk ezzel a mdszerrel, a megtapads 95% fltti, a bepls 3
ht alatt jn ltre. Ekkor az ideiglenes vdrteg fliaknt lefejthet s egy msodik lsben ultravkony
sajtbr meshgrafttal fedhet.
Fedsre tenysztett humn keratocytk is hasznlhatk. Ehhez clszeren a hmsejttenysztst az els mtt
alkalmval vett brbiopsibl meg kell kezdeni, s megfelel idztssel a tenyszt laboratriumbl, vagy
brbankbl az tltetend mintt begyjteni. Az ismertetett s a szmos egyb, rszleteiben eltr,
koncepcijban hasonl biotechnolgiai brptl eljrs (Transcyte , Dermagraft, Apligraf) kzs
tulajdonsga, hogy igen drga anyagok, amely tny jelenleg nagyban behatrolja felhasznlsukat. Nem nehz
megjsolni azonban, hogy a (remljk nem tl tvoli) jvben a komplex tbbrteg brhelyettests jabb
eszkzeinek egyre nagyobb trnyerse vrhat.
610
LTALNOS SEBSZET
A mttek idztse. A megfelel mtti stratgia megvlasztsa igen fontos krds, elssorban a
sorozatmtteket ignyl, kiterjedt gsi srltek esetn. Dnt az idzts, a mtt idpontjnak optimlis
megvlasztsa (184. tblzat). Korn elvgzett sebkimetszs esetn a ksbb trvnyszeren bekvetkez
sebfertzst megelzve operlhatunk, az egy lsben vgzett feds szmra idelis feltteleket teremtve.
Tovbbi elny, hogy ez a beteg llapotnak stabilizldsa idejvel is egybe esik.
3.116. tblzat - 18-4. tblzat. Mttek idztse gsben
Mtti kategria Mtt Plda
Ideje tpusa
Azonnali mtt 6 rn bell necrotomia krkrs teljes mlysg

s mly rszvastagsg
(elssorban lng- s
kontakt) gsek
necrotomia elektromos gsek
necrotomia + magasfeszltsg
sz.e. fasciotomia, elektromos gsek
ligamentotomia
Primer mtt 24 rn bell necrectomia elektromos gs
necrectomia + kisfelszn srls, j

sebzrs (primer llapot beteg
sutura vagy
brtranszplantci)
Korai mtt 48-72 ra mlva necrectomia + kisfelszn srls,

sebzrs (primer stabilizlt beteg
sutura vagy
brtranszplantci)
teljes necrectomia kzepes felszn gs (kb.

+ 15-20%-ig), j llapot,
hlstott nem ids beteg
rszvastagsg br
autotranszplantci
(akr 2-4 naponta) necrectomia s xenograft nagykiterjeds gs

vagy allograft feds (egyszerre ltalban 15-
20%-ig)
Halasztott mtt 72 rn tl necrectomia s xenograft nagykiterjeds gs

vagy allograft feds (egyszerre ltalban 15-
(akr 2-4 naponta) 20%-ig)
(akr 2-4 naponta) xenograft vagy allograft nagykiterjeds gs

eltvolts, (egyszerre ltalban 15-
autotranszplantci 20%-ig)
kiegszt brmekkora kiterjeds

autotranszplantci gstechnikai okbl
611
LTALNOS SEBSZET
ltalnos alapelv a necrosisok mielbbi eltvoltsa. A loklis sebfertzs lthat jelei, st sepsis fellpte sem
ellenjavalljk a mttet, ellenkezleg: a legsrgetbb feladat a fertz forrs eltvoltsa, melyet letveszly
elhrtsknt kell felfogni! A 3. ht utn vgzett necrectomia megksett mttnek szmt, a beteget r toxikus
krosods jelents.
23.1.5.4. ltalnos kezels
Folyadkptls. Az els napi folyadkptls szmtsra tbbfle kpletet dolgoztak ki, az alapvet klnbsg
a kolloid- s fehrjeptls mrtkben s kezdetben van. A fenyeget shock megelzsre a kering vrplazma
kolloidonkotikus nyomsnak gyors emelsre kzenfekv volna a vrplyba nagymennyisg makromolekula
mielbbi beadsa. Azonban a korn, a kapillrisok permeabilitsfokozdsnak szakban adott, s a szvetkzti
folyadkterekbe kilp, a permeabilitsviszonyok helyrellsa utn az interstitiumban marad makromolekulk
folyadkot ktnek meg, s ksbbi szvdmnyeket okozhatnak (agyoedema, tdoedema). Emiatt azokat a
folyadkszmtsi smkat, amelyek a kolloid ptlsnak az els napon val megkezdst rjk el, ma mr
gyakorlatilag nem hasznljk. A Parkland(Baxter)-formula alkalmazsval az els 24 ra folyadkszksglete: 4
ml krisztalloid testtmeg kg gett testfelszn %. Az elektrolitmennyisg felt az gs utni els 8 rban kell
beadni, lgti gsben szenved betegnl tovbbi 2000 ml volument szmtunk. A kolloidot csak a msodik
naptl, a mrt szrumrtkek alapjn ptoljuk. A folyadkbevitel legfontosabb monitorparamtere a centrlis
vns nyoms (CVP; kvnt rtke 2,5-10 vzcm kztti), a megfelel veseperfusis nyoms indiktora az
radiuresis (idelisan 0,5-1 ml/testtmeg kg/ra).
Infekcikontroll. gsi osztlyokon minden erfeszts ellenre gyakoriak a krhzi trzsek, a Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, klnfle klebsiella trzsek, melyek iatrogn fertzsek forrsai lehetnek. A
legtbb gett beteget ma is septicus szvdmnyek miatt vesztjk el, ezrt a seb csraszmnak cskkentse, az
erlyes loklis antimikrobs vdelem az gskezels folyamn vgig indokolt. A nagy nylt sebfelszneket
fenyeget bakterilis kolonizci, majd infekci, s kvetkezmnyes sepsis megelzsre csraszegny
krnyezet, magasszint higine szksges, amelyet asepticus sebkezels, hathats debridement, gyakori toalett
egszt ki. Korszer gsi osztlyokon a keresztkontaminci kockzatt a betegek izollsval is cskkentjk.
A preventv antibiotikus kezelst ma mr nem tartjuk elfogadhatnak, az emsztrendszer antibiotikumokkal
vgzett n. szelektv dekontamincijrl megoszlanak a vlemnyek. A kialakult fertzsek gyakori
bakteriolgiai s rezisztenciavizsglatok alapjn indiklt, clzott szles spektrum antibiotikumokkal trtn
gygykezelse gyakran szksgess vlik.
Tplls. Az gett szvetek reparcija nagy terhet r a beteg anyagcserjre. A szervezetben a metabolikus
folyamatok nagyon rossz hatsfokkal mennek vgbe, elfogynak a szervezet energiaraktrai, s megkezddik a
fehrjk lebontsa is. A metabolizmus zavarainak ellenslyozsra, intenzv energiabevitel, erltetett
kalriaptls szksges. A krnyezeti hmrsklet magasabb hfokra emelse is segti helyrebillenteni az
energiaegyenslyt. Fontos a minimlis enteralis tplls fenntartsa, parenteralis tplls mellett is, a blfal
baktrium transzlokcijnak cskkentsre, a felszvdsi viszonyok megrzsre.
A toxikus mjrtalom kvetkezmnyeinek mrsklsre mjvdelem javasolt (52% sznhidrtot, 28% zsrt, 20%
fehrjt tartalmaz, fruktzban s elgaz sznatomlnc aminosavakban gazdag dita). A vitaminok,
nyomelemek ptlsra rostokban, argininben, glutaminban, omega-3 zsrsavakban gazdag dita javasolt,
megfelelen megvlasztott tpllk kiegsztk, antioxidnsok adsval.
Ulcus duodeni prophylaxisa . A slyosan gett betegeknl gyakran bekvetkez duodenalis stresszulcus, a
Curling-fekly elleni prevencit is szolglja a folyamatos enteralis tplls fenntartsa, a blfalat bevon
anyagok rendszeres adsa (5 1 g sucralfat: Venter ) s a H2-blokkolkkal vagy protonpumpa gtlkkal vgzett
megelz kezels. A tovbbi stresszfaktorokat eliminlhatjuk hatkony fjdalomcsillaptssal, deconnexio
alkalmazsval a fjdalmas kezelsek, ktsvltsok alkalmval.
Tmogat (supportv) terpia. Az gsben korn megfigyelhet gsi anaemia korrekcija vrksztmnyek
adsval, folsavval, B12-vitaminnal kiegsztett vasptlssal megksrelhet. Az erythropoeticus ssejtfaktorok
(erythropoetin) klinikai hatkonysgt nehz megbecslni, adsukkal kapcsolatosan megoszlanak a vlemnyek.
Kisfok haemodilutio megengedhet, st reolgiai szempontbl kvnatos. Az gs miatti immobilizci s a
kiterjedt gyulladsos folyamatok, a septicus llapot thrombosisra hajlamostanak. A thrombophilia fenti
rizikfaktorai miatt thrombosisprophylaxis vlik szksgess, alacsony molekulatmeg heparinfrakci s.c.
adsval. A septicotoxicus llapot beteg cardialis llapotnak stabilizlsa elsrend feladat szksg szerint
szvtmogat gygyszerekkel, bta-receptor antagonistk, ACE-gtlk adsval. A beteg keringsnek
tmogatsa s vrnyomsnak a veseperfusio szmra kedvez szinten tartsa, a dominl tnetek szerint
vlasztott catecholaminokkal (dopamin, dobutamin, noradrenalin) diureticumokkal lehetsges. A betegek nagy
612
LTALNOS SEBSZET
rsze a vrgzmrssel igazolhat hypoxia miatt oxignkezelsre is szorul (2 l/min, orrszondn t). A fentiekben
vzolt komplex cardialis s keringstmogats a szveti perfusio javulst hozza magval, cskkenti a szveti
hypoxit s a kvetkezmnyes acidosist, amely jtkony hatssal van a sebgygyulsra is. A humoralis s sejtes
immunits csaknem valamennyi paramternek romlsval igazolhat immunsuppressio korrekcijra
elssorban immunglobulin tartalm ksztmnyekkel trekedhetnk (globulinokban gazdag plazmafehrje
frakci: Biseko). Sepsisben a szelniumptls s az utbbi vekben elrhetv vlt aktivlt protein-C komplex
(Xigris) kezels a tllst jelentsen javtani kpes (12. fejezet).
A gygytorna az gett srlt kezelsnek fontos kiegsztje, melyet ktelez az gs utn haladktalanul
megkezdeni. A fekvs hypostaticus pneumonira, atelectasira hajlamostja az gett srltet, ennek kivdsre, a
td erltetett tllegeztetsre naponta tbb alkalommal lgztorna javasolt. A vgtagok passzv s aktv
mozgsterpija segt a hegeseds s az zleti contracturk megelzsben, az izomer s a vrkerings
megtartsban egyarnt. A rgebben szles krben ajnlott hidroterpit nehzkessge, munkaignyes volta
miatt ma egyre kevesebben alkalmazzk. Nem cskkent viszont a korai mobilizls jelentsge, amelyet mg a
brtltetst kveten is mielbb megkezdnk.
23.1.5.5. Rehabilitci, hegkezels
Az gsi seb teljes hmosodsval, a beteg gygyulsval, a krhzbl otthonra bocstsval nem r vget az
gs kezelse. Az utnkvets, a gondozs a rehabilitci kihagyhatatlan rsze. Az gs utni komplex
rehabilitci alapvet rsze az pols alatt megkezdett gygytorna konzekvens folytatsa is. Az gs utn az
rintett terlet hnapokig fnyrzkeny, a fnyhatsnak kitett brterleteken fnyvdelem, magas fnyvd
faktor tartalm (1560 SPF) krm, naptej hasznlata ajnlott.
A kialakult hegek gyakran okoznak eszttikai s funkcizavart. Gyermekkorban, vagy arra hajlamos egyneken,
klnsen elhzd gygyulst kveten nem ritka a hypertrophis hegek kialakulsa. A hegeseds mrtkt
szmszersthetjk az n. Vancouver hegesedsi skla (burn scar index) segtsgvel (185. tblzat). A
korszer hegkezels alapja a hmosods befejezdst kveten haladktalanul megkezdett kompresszis
kezels, elasztikus csktszerekkel, vagy mrtk utn ksztett kompresszis ruhkkal. Ezt kiegszthetjk
szilikon gl lapokkal trtn kezelssel, mikrokristlyos szteroid infiltrcival, vagy heparint s nvnyi
kivonatokat tartalmaz kencskkel, glekkel ( 36. fejezet). Tapasztalatok szerint a hegek minsgnek
konzervatv kezelssel trtn befolysolsra a hmosodst kvet 1-1,5 vig van esly.
Mozgskorltozottsgot okoz, hz hegek mtttel kezelendk, a hegkimetszst kveten vltozatos plasztikai
sebszeti megoldsokkal trtnhet rekonstrukci. A hz hegeket ltalban kimetszssel s Z-plasztika vagy
sorozat Z-plasztika, esetleg szabad brtltets segtsgvel tudjuk kezelni. Sokszor a feszl, zleti
contracturt okoz heg terletben mr a rmetszst kveten olyan mrtk defektus alakul ki, amely
rszvastag brtranszplantcit ignyel. A sebszlek egyeztetst, lebenymetszst nagyban megknnytheti
szvetexpander alkalmazsa. Amennyiben a heg alatti, mlyebb szvetek is rintettek, vltozatos
lebenyplasztikai megoldsok, loklis lebenyek, vagy mikrosebszeti eljrssal kpzett szabad lebenyek jnnek
szba ( 36. fejezet). Minimlisan invazv megoldsnak szmt, s j eredmnnyel kivitelezhet a
biotechnolgiai eszkzkkel vgzett irhaptls.
3.117. tblzat - 18-5. tblzat. Vancouver hegesedsi skla
Pigmentci 0 = norml
1 = hypopigmentlt
2 = kevert
3 = hyperpigmentlt
Magassg 0 = lapos
1 = < 2 mm
2 = 25 mm
613
LTALNOS SEBSZET
3 = > 3 mm
Hajlkonysg 0 = norml
1 = hajlkony
2 = benyomhat
3 = tmtt, inflexibilis
4 = ktegszer
5 = contractura
Erezettsg 0 = norml
1 = rzsaszn
2 = vrs
3 = lilsvrs
23.1.6. Specilis gsi formk

23.1.6.1. Lgti gs
Etiopatogenezis. A lgutak gse az gsi srls prognzist alapjban kpes megvltoztatni, hallhoz vezet
krosodst okozva akr a kltakar gse nlkl is. Az inhalcis rtalom rintheti csak a fels lgutakat, vagy a
fels s als lgutakat egyarnt. A hrom f kroki tnyez a hrtalom, a fullads s a pulmonalis irritci. A
krosodsrt a lngbelehels, koromrszecskk s a forr leveg lgutakba kerlse, valamint toxikus gzok
egyarnt felelsek lehetnek. Ez utbbiak nemcsak vegyi zemek vagy ipari ltestmnyek, hanem hztartsok
tzeseteinl is nagy mennyisgben termeldnek; legveszlyesebbek az aldehidek, ciantok, a sznmonoxid s a
hidrognklorid gz. A gzcsere akut krosodsa a baleset helysznn hallhoz vezethet, vagy ksbb az
alveolaris membrn krosodsa s a kialakul tdoedema egyttes hatsa okozza a diffzi vgzetes
cskkenst. A lgti gsekhez trsul ARDS sajtossga az egyb okbl kialakul ARDS-szel szemben, hogy
elssorban a kis lgutakat rinti.
Tnetek, diagnzis. A lgti gsi srls diagnosztizlsa s kezelse lehetv teszi a szvetek megfelel
oxygenisatijt, amely megakadlyozza a MOF kialakulst. Jellemz tnet a nylkahrtya hyperaemija,
slyos esetben nylkahrtya-necrosis a fels- ill. als lgutakban. Legfontosabb gyant kelt tnetek:
koromszemcsk jelenlte az orr- ill. szjnylkahrtyn, rekedtsg, tachypnoe (35/min felett), dyspnoe, stridor,
zavartsg (GCS 12). A diagnzis fellltshoz akut bronchoscopos vizsglat elengedhetetlen.
Terpia. A beteget llapottl fggen kombinlt expectorans (N-acetil-cisztein) s hrgtgt (bta-

agonistk, parasympathomimeticumok, foszfodiszterz-gtlk) kezelsben kell rszesteni, mivel maga az gs
ltal okozott gyullads s a szvdmnyek is lgti obstructira hajlamostanak.
A klinikai szlels sorn a gpi llegeztets indtsrl a beteg klinikai tnetei, tudatllapota (aluszkonysg,
fokozd agitci, vagy fokozd zavartsg), slyos dyspnoe, stridoros lgzs, roml vrgzrtkek (artris
pO2 < 60 Hgmm, pCO2 > 50 Hgmm), lgzsi elgtelensg szlelse (lgzsi frekvencia < 10/min vagy > 35/min)
alapjn dntnk. Az intubatit naso- vagy orotrachealisan elhelyezett tubussal vgezzk. Kzppontban a korai
volumenvezrelt gpi llegeztets alkalmazsa ll, pozitv kilgzsi vgnyomssal, mely alkalmas az alveolusok
nyitva tartsra, a megfelel szveti oxygenisatio biztostsra. Cianid- s CO-mrgezs esetn magas, akr
100% O2-koncentrcij levegvel llegeztetnk. A CO-mrgezst a COHgb kimutatsa igazolja. A llegeztet
gp monitorainak folyamatos ellenrzse mellett a paramterek vltoztatsa, a vltoztatsok rgztse
szksges. A llegeztetett beteg monitorozsra a folyamatos pulzoximetria mellett ma mr elengedhetetlen
artris kanl behelyezse s a vrgz gyakori ellenrzse.
614
LTALNOS SEBSZET
A korrekt mikrobiolgiai diagnzishoz bronchoalveolaris blts s vdett kefvel trtn bronchoscopos

mintavtel szksges a fels lgutakbl szrmaz kontaminci elkerlsre. Ksrleti stdiumban van, s
javarszt biztat eredmnyeket hozott a slyos gettek bronchoscoppal vgzett surfactant kezelse, mely eljrs
rutinszer elterjedsnek bizonyra mg sokig gtja lesz az igen magas kltsgvonzat.
Mellkasi rntgenvizsglat indokolt az akut fzisban, intublst kveten s a beteg llapota szerint minimum
hetente kt alkalommal. A slyos lgti getteknl a felvtelkor ksztett mellkasi rntgenfelvtel rendszeresen
negatv, mely az pols 3. napjra gyakran megvltozik, s pneumonira utal kp jelenik meg. A kialakul
pneumonia etiolgiai tnyezi: oropharyngealis flra (intubatio miatt), a gastrointestinalis rendszer (aspiratio
miatt) s a fertztt sebbl jv haematogen szrs. A betegek ltalnos llapott s pulmonalis sttust az gs
s az gstermkek belgzse kvetkeztben felszaporod szabadgykk tovbb rontjk, ezrt n. scavengerek
(N-acetil-cisztein, nagy dzis C-vitamin) adsa szksges.
Az intenzv terpia elemei a kiterjedt gs kezelsnek irnyelveit kvetik (a Parkland-sma szerinti

shocktalants szorzszma 4 helyett 5,8). Az eszmletlen llapot, a hosszas pols decubitusok kialakulsra
hajlamost, a megelzs cljbl alacsony lgveszts matracon, vagy fluidizcis gyban val elhelyezs
javasolt. Fontos a rendszeres gygytorna, az oldalra fektets, a vibrcis terpia. A lgti gs rendezdse utn
az extublsra az intenzv terpis szablyok rvnyesek, a lgztorna, expectoransok, a tdfibrosis
megelzsre korn megkezdett szteroidkezels indokolt.
A lgti gssel szvdtt gsek a lehet legkomplexebb intenzv kezelst ignyl feladatok kz tartoznak, s
mind az orvosi, mind a paramedicinlis pol szemlyzet rszrl a legteljesebb mrtk sszehangolt
egszsggyi elltst ignylik.
23.1.6.2. Elektromos gs
Etiopatogenezis. Az elektromos ram leglnyegesebb paramterei az ramerssg (25 mA fltt letveszlyes

lehet) s a feszltsg. A trpe feszltsg (60 V alatti) nem jelent relis veszlyt. A kis feszltsg (1000 V-ig),
amelybe a hztartsi ramforrsok tartomnya esik, a szv igen rzkeny sajt ingerletkpz s -vezet
rendszert krostva szvritmuszavart (supraventricularis tachycardia), s akr hallt okozhat. A nagyfeszltsg
(kV-os tartomnyban) legslyosabb kvetkezmnye a magas hhats miatti kiterjedt gs. Vltram esetn
tovbbi lnyeges paramter az ram frekvencija. Ebbl a szempontbl pont a leginkbb hasznlatos 50-60 Hz a
legveszlyesebb.
Az emberi testben az elektromos ram thaladsakor a be- s kilpsi pontok kztt a mlyben kiterjedt
szvetelhals alakul ki. Az ram az elektrotermikus hats kvetkeztben gsi nyomokat hagy a brn (be- s
kimeneti jegyek). A br srlsei azonban csak a jghegy cscst kpezik. A szvetek klnbz mrtkben
kpesek az ramot vezetni, a keletkez h hatsra vltozatos, az energia mrtktl s az adott szvet
ellenllstl fgg slyossg tovbbi rejtett srlsek vrhatk. Az idegek, erek srlsei miatt a keringst s
idegmkdst befolysol tvolhatsok lehetsgesek, pl. a srlstl distalisan lev perifris terleteken. Az
izmok gyors depolarizldsa akr csonttrssel, szalagszakadssal jr tetnihoz, vagy spasticus bnulshoz
vezethet.
Az anamnzis felvtele fontos, a beteg gyakran amnesis, ezrt a heteroanamnzis adhat segtsget.
Elklntend a valdi ramts az vfnysrlstl, esetleg mindkett egytt is jelen lehet. (vfnysrlsnl az
ram nem hatol a szervezetbe, a rvid ideig tart magas hhats ijeszt, de felletes rszleges mlysg gst,
megprkldst okoz.) Gondoljunk ksr srlsek tneteire (pl. convulsio, vagy magasbl ess).
A betegvizsglatnak a lthat jelek mellett a rejtett srlsek s tnetek feldertse is clja, ehhez a
tudatllapot felmrse, a mozgat- s rzidegek reflexvizsglata, szksg esetn rntgen-, ultrahang-, Doppler-
, EKG-vizsglat, esetleg koponya-CT, EEG, szksges. Rhabdomyolisis miatt slyos fok myoglobinurira
szmthatunk. Az ltalnos laboratriumi vizsglatokat vrcsoport, CK s vizeletvizsglattal egsztjk ki. A
beteg llapota gyakorta srgs belgygysz, kardiolgus, neurolgus, aneszteziolgus konzlium sszehvst
teszi szksgess.
Terpia. Az elektromos gsi srlsek elltsa a slyos gsekre vonatkoz ajnlsok szerint trtnik, aktv s
passzv tetanusimmunizlst vgznk. A beteget intenzv osztlyon helyezzk el, ahol a tbb paramteres
monitorizls lehetsge adott. Az intravns folyadkbevitelt a Parkland-sma mdostsa szerint (9
ml/kg/gs%) vgezzk. Myoglobinurira felkszlve az radiuresist 1,5-2 ml/ttkg rtkre kell belltani. A
beteget necrotomira ksztjk el, amely mti krlmnyek kztt, 6 rn bell (azonnali mtt!) trtnik,
szksg esetn fasciotomival, carpalis ligamentotomival is kiegszl, s gyakorta szksg van transzfzira
615
LTALNOS SEBSZET
is. A szksges necrectomia primer mttknt, 24 rn bell vgzend. Ideiglenes fedsre Epigard , xenograft,
allograft vagy vgleges fedsknt sajt br hasznlhat. Utbbi megfontoland, mert a krosods mrtke elsre
nem mindig tlhet meg pontosan, s gyakran szksg van ptllagos necrectomia (n. second look mtt)
elvgzsre. A szksgess vl amputcik elvgzsrl optimlisan ekkor, esetleg a srlst kvet 48-72 ra
mlva dntnk (korai mtt). A gygykezels sorn tovbbi mttek, sorozatmttek vgzse vlhat
szksgess, st ksbb az elektromos gs ksi heges szvdmnyei, az amputcis csonkok miatt is.
23.2. Vegyi gsek, mardsok (causticatio)

Mar vegyi anyagok hatsra az rintett brben az gsi srlsekre jellemz szveti krosods keletkezik. A
mar anyagok a brre jutva a vegyhats erssgvel s a behats idtartamval arnyos mrtk krosodst
okoznak. A srls slyossgt a br egyb tulajdonsgai (lokalizci, szarurteg vastagsga, a br hidrltsga
stb.) is befolysolja. A legtbb mardsos srls limitlt kiterjeds, amely esetekben a srlt nem fordul
orvoshoz. Slyosabb, nagyobb testfelletet, vagy arcot, szemet rint srlsek ipari vagy hztartsi
munkavgzs kapcsn keletkeznek. Laboratriumi, munkahelyi balesetvdelmi rendelkezsek betartsa a
megelzs fontos eszkze.
Savmardsok. Savi pH hatsra a vegyszerrel rintkezsbe lp szvetek fehrji kicsapdnak, gynevezett

coagulatis necrosis kvetkezik be. A szvetsztess kvetkeztben kpzd coagulum elzrja a vegyszer tjt,
s megvdi a br mlyebb rtegeit a roncsoldstl. Leggyakoribb krost anyagok a ssav, knsav
(akkumultorsav).
Lgmardsok. Lgos vegyhats anyagok colliquatis necrosist okoznak, az elfolysodott szveteken t a

vegyi anyag akadlytalanul eljut a br mlyebb rtegeiig, s slyos roncsoldst okoz. Leggyakoribb krost
lgos anyagok a ntrium-hidroxid (marntron), kalcium-hidroxid (oltott msz).
Mardsok terpija. Felvtelekor tisztzand a vegyi anyag milyensge, a behats idtartama, hogy volt-e
belsleges expozci (ivott-e a vegyszerbl, belgzett-e az anyag gzbl). Az ltalnos vizsglatok az gshez
hasonlan fiziklis vizsglatbl, alapvet laboratriumi vizsglatokbl, ismeretlen vegyi anyag esetn a br pH-
mrsbl, a lthat klinikai tnetek (kltakar elsznezdse, hmfosztottsg stb.) rgztsbl llnak.
Elsseglynyjts alkalmval mentestst vgznk a ruhzat eltvoltsval, a br b, foly, hideg vzzel trtn
lemossval. Por alak vegyszert szraz mdszerrel tvoltunk el. A savak kzmbstse Na-bikarbonttal,
magnzium-oxid oldattal, a lgok kzmbstse hg savval, pl. 3% ac. boricummal, ecettel, citromlvel
trtnhet. Korszer mdja ismeretlen vegyszer esetn az univerzlis kzmbsts amfoter anyagokkal
(Diphoterine), amelyek mindkt vegyhatst kzmbsteni kpesek. Foszforgsnl rzszulft oldattal vgznk
kzmbstst, a brre kerlt fenolt polietiln-glikollal mossuk le. A b folyvizes s mechanikus sebtiszttst
napokon t folytatjuk.
ltalnos kezelsknt folyadkptlst vgznk, a szvdmnyek mielbbi felismerse s kezelse mellett.
A sebszi kezels technikailag az gett betegekhez hasonl, azaz sebtoalett, debridement, az elhalt szvetek
eltvoltsa, valamint a szvethinynak megfelel plasztikai sebszeti brptl mttek.
23.3. Fagys (congelatio)

Helvons okozta szvetkrosods, amely nem ritkn csonkolshoz vezet. Hideg hatsra a kapillrisok, majd a
ver- s visszerek simaizomzata reflexesen elbb kitgul, majd sszehzdik, ezutn jelentsen cskken a lehlt
terlet keringse s metabolizmusa. A tarts szveti hypoxia elbb reversibilis, cyanosis figyelhet meg.
Ksbb irreversibilis szveti krosodsok keletkeznek (kis erek thrombosisa). A sejtekben jgkristlyok
keletkezdsnek a szerepe (0 C alatt) nem tisztzott. A fagys leggyakrabban az acralis rszeken (orr, flek,
kz s lb terletn) alakul ki, a hideg fokozdsa az egsz vgtag, majd az egsz test lehlst eredmnyezi
(hypothermia) s hallhoz vezethet.
A magas h okozta termikus traumknl ritkbban fordul el, de gy is relative gyakori a tli sportokat zk,
szabadban dolgozk, katonk, alkoholistk krben. Az anamnzis felvtelekor tisztzand a hideg intenzitsa,
a hideghats idtartama, a ruhzat vd kpessge, nedves milieu (korbbi izzads), rszklet, esetleges
vrvesztesg, drogok hatsa.
A fagys fokozatai, klinikai tnetek.
616
LTALNOS SEBSZET
Elsfok (I) fagys. Az erek sszehzdsa ischaemihoz vezet, ennek jelei: hvssg, spadt, anaemis
kllem br, paraesthesia. Felmelegts utn erythema, majd norml brszn.
Msodfok (II) fagys. Serosus vagy haemorrhagis bennk, subepidermalis hlyagok keletkeznek, a kerings
helyrelltsa utn a terlet spontn hmosodhat.
Harmadfok (III) fagys. Denudldott brfelszn, vagy kkesfekete mly elhals lthat, a szvetek
rzketlenek. A necroticus, elhalt terlet szraz gangraena (mumificatio), vagy bakterilis fellfertzds esetn
nedves gangraena formjt mutatjk. A necrosis krnyezetben reaktv hyperaemia jelentkezik, melyet intenzv
lktet fjdalom ksr.
Terpia. Javasolt meleg italok itatsa, az rintett terletek lass felmelegtse 35 C vzben, vagy 30-40 C
meleget biztost hsugrz lmpval. rtgtk: tolazolinum HCl, xantinol adhatk. Axillaris s epiduralis
kanln keresztl adott localanaestheticum segtsgvel regionlis sympathicus blokdot hozunk ltre, melyet
tbb rn t fenntartunk a fjdalom csillaptsa cljbl. Keringsjavt ksztmnyeket (pentoxyfillin, Ca-
dobesilat) ill. makromolekulkat adunk infziban. Loklisan szraz, hintporos ktseket alkalmazunk a seb
fellfertzsnek megakadlyozsra mly fagysnl a szraz necrosis kialakulsa rdekben. A necrosis
demarkldst kveten sebszi megolds, necrectomia, amputci, amelyet clszeren a hossztv protetikai
szempontok figyelembe vtelvel terveznk meg.
23.4. gsi Srltek elltst vgz magyarorszgi centrumok

23.4.1. Felntt getteket ellt intzmnyek
Fvrosi nkormnyzat Egyestett Szent Istvn s Szent Lszl Krhz s Rendelintzet, gs s Plasztikai
Sebszeti Osztly, Budapest
Telefon: (1) 455-5700
llami Egszsggyi Kzpont, Traumatolgia, gsi- Plasztikai Sebszeti Osztly, Budapest
Telefon: (1) 465-1800
Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum, Brklinika, gsi- Brsebszeti Osztly, Debrecen
Telefon: (52) 255-602
Megyei nkormnyzat Petz Aladr Megyei Oktat Krhza, Sebszeti Centrum, gsplasztikai Sebszeti
Osztly, Gyr
Telefon: (96) 507-954
Borsod-Abaj-Zempln Megyei nkormnyzat Megyei Krhza s Egyetemi Oktat Krhz, Baleseti Sebszet,
gsi Osztly, Miskolc
Telefon: (46) 321-211
Pcsi Tudomnyegyetem, Orvostudomnyi s Egszsgtudomnyi Centrum, Sebszeti Klinika,

gstraumatolgiai Osztly, Pcs
Telefon: (72) 536-899
Szegedi Tudomnyegyetem AOK, Brgygyszati s Allergolgiai Klinika, gs-, Plasztikai Osztly, Szeged
Telefon: (62) 545-266
23.4.2. Gyermek gettek elltsra szakosodott intzmnyek

Magyar Reformtus Egyhz Bethesda Gyermekkrhza, gett Gyermekeket Gygyt Orszgos Kzpont,
Budapest
Telefon: (1) 364-9020
617
LTALNOS SEBSZET
Borsod-Abaj-Zempln Megyei nkormnyzat Megyei Krhza s Egyetemi Oktat Krhz, Gyermek

Egszsggyi Kzpont, gsi Osztly, Regionlis Centrum, Miskolc
Telefon: (46) 515-200
Rvidtsek: ABA: Amerikai gsi Egyeslet (American Burn Association); ABSI: Rvidtett
gsslyossgi Index (Abbreviated Burn Severity Index); CEA: tltetetett sajt hmsejttenyszet (cultured
epithelial autograft);EBA: Eurpai gsi Egyeslet (European Burn Association);FoNo: Formulae
Normales;GAG: glikz-aminoglikn;GCS: Glasgow Coma Score;HK: humn keratinocytk;MOF: sokszervi
elgtelensg, (multiorgan failure);SAGE: felsznmrs grafikus rtkelssel (Surface Area Graphic
Evaluation);SIRS: szisztms gyulladsos vlasz szindrma (systemic inflammatory response syndrome);SPF:
napfnyvd faktor (sun protecting factor);VAC: vkuum rsegtses sebzrs (vacuum assisted closure)
Irodalom
1. Alexander JW, Gottschlich MM: Nutritional immunomodulation in burn patients. Crit Care Med 1990; 18:
S149.
2. Allgwer M, Schoenenberger GA, Sparkes BG: Burning the largest immune organ. Burns 1995; 21: S7.
3. Arturson G: Pathyophysiology of the burn wound and pharmacological treatment. The Rudi Hermans lecture
1995: Burns 1996: 22: 255.
4. Baxter CR, Shires T: Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann NY Acad Sci
1968: 150: 874.
5. Bosworth Ch. Burns trauma. Nursing procedures. Whurr Publishers London 1999
6. Brandt KA: Surgical approaches in the treatment of burns. Chirurg 1995: 66: 243.
7. Cancio LC: Current concepts in the pathophysiology and treatment of inhalation injury. Trauma 2005 7: 19.
8. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H et al: Cultured epithelial autografts in extensive burn coverage of severely
traumatized patients: a five year single-center experience with 30 patients. Burns 2000: 26: 379.
9. Carvajal HF: Resuscitation of the burned child. In: Carvajal HF, Parks DH (eds) Burns in Children. Pediatric
Burn Management, Yearbook Medical Publishers Inc., 1988: 78.
10. Gspr K, Erdei I, Juhsz I et al: Role of acellular dermal matrix allograft in minimal invasive coverage of
deep burn wound with bone exposed case report and histological evaluation. Int Wound J 2006: 3: 51.
11. Green H, Kehinde O, Thomas J: Growth of cultured epidermal cells into multiple epithelia suitable for
grafting. Proc Natl Acad Sci USA 1979: 76: 5665.
12. Herndon DN, Ziegler ST: Bacterial translocation after thermal injury. Crit Care Med 1993: 21: 50.
13. Juhsz I: gs, gsbetegsg. In: Traumatolgia, Szerk: Br V. Vitalits Betegsg enciklopdia, Szerk:
Kornya L. Springer Tudomnyos Kiad Bpest. 2002. Vol 2., 1236.
14. Juhsz I, Erdei I: Tapasztalataink nanokristlyos ezst tartalm antimikrobilis ktszerrel gsek s fertztt
egyb sebzsek loklis kezelsben. Magyar Traumatolgia, Ortopdia, Kzsebszet, Plasztikai Sebszet 2006:
49: 369.
15. Magyar gsi Egyeslet, Traumatolgiai Szakkollgium, gsi-Plasztikai Szakcsoport: Az gsi srltek
elltsa. A lgti gs kezelse. Az elektromos gsek kezelse. Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai
Protokolljai 2006. http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/traumatologia
16. Mszros G: gsi srlsek elltsrl a hziorvosi gyakorlat szmra Csaldorvosi Frum 2002 8: 35.
17. Mszros G: Az gskezels hazai problmi a fl vszzados szemlletvltozs tkrben. Orv Hetil 2000:
141: 231.
618
LTALNOS SEBSZET
18. Novk J: gsi s fagysi srlsek elltsa. In: Katona- s katasztrfa orvostan alapjai. Sebszet, HVK
Egszsggyi Csoportfnksg Kiadvnya 1997
19. Pallua N, Warbanow K, Noah EM et al: Intrabronchial surfactant application in cases of inhalation injury:
first results from patients with severe burns and ARDS. Burns 1998: 24: 197.
20. Pallua N.S.von Blow: Behandlungskonzepte bei Verbrennungen Chirurg 2006: 77: 179.
21. Ryan CM, Schoemfeld DA, Malloy M et al: Use of integra artificial skin is associated with decreased length
of stay for severely injured adult burn survivors, J Burn Care Rehabil 2002: 23: 311.
22. Surface Area Graphic Evaluation, Computer program az gsi testfelszn szmtsra.
http://www.SageDiagram.com
23. Settle JAD (Szerk): Principles and practice of burns management Churchill Livingstone, New York USA
1996
24. Shakespeare PG: Standards and quality in burn treatment. Burns 2001: 27: 791.
25. Silvestri L, van Saene HK, Milanese M et al: Impact of selective decontamination of the digestive tract on
fungal carriage and infection: systematic review of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005; 31:
898910.
26. Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich RF: The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med 1982: 11: 260.
27. Ulmer JF: Burn pain management: a guideline-based approach. J. Burn Care Rehab 1998: 19: 151.
28. Vogt PM, Reimer K, Hauser J et al: PVP-iodine in hydrosomes and hydrogel-a novel concept in wound
therapy leads to enhanced epithelization and reduced loss of skin graft. Burns 2006: 32: 698.
29. Waymack JP, Herndon DN: Nutritional support of the burned patient. World J Surg 1992: 16: 80.
24. 19. Onkolgiai sebszet

Mg mindig nem fogtuk fel teljesen, hogy a malignus daganatok terpija nem a szerv sebszeti kezelse,
hanem a nyirokrendszer.
Berkeley Moynihan (1908)
24.1. Definci
Az onkolgia a daganatokkal foglalkoz tudomny. A daganat defincijra sok ksrlet trtnt. Az egyik
elfogadott rgi meghatrozs Willis-tl ered: A daganat olyan rendellenes szvettmeg, melynek proliferatis
teme meghaladja a norml szvetekt, azok nvekedsvel nem sszehangolt, s az a daganatkelt stimulus
utn is nagymrtkben nvekszik. [18]
A daganatok alapvet tulajdonsgai:
a szervezet sajt sejtjeibl indulnak ki
ltk s nvekedsk a szervezet szmra haszonnal nem jr
nvekedsk nagymrtkben fggetlen a szervezet regullmechanizmusaitl
terpis beavatkozs nlkl nagy valsznsggel a gazdaszervezet hallt okozzk.
A ma leginkbb elfogadott meghatrozs szerint a daganat olyan genetikai betegsg, ahol gnhibk
kvetkeztben felborul az egyensly a sejtkeletkezs s sejtpusztuls kztt, tovbb zavarok keletkeznek a
gnek kifejezdsnek s a genetikai llomny psgnek, valamint a sejt-sejt s sejt-matrix klcsnhats
szablyozsban [10].
619
LTALNOS SEBSZET
Az onkolgia jelentsge abban ll, hogy a jelenleg l minden negyedik embernek vagy van, ill. volt daganatos
megbetegedse vagy lesz az lete folyamn.
24.2. Epidemiolgia
A fejlett orszgokban a rosszindulat daganatok a keringsi rendszer betegsgei mgtt a msodik legfontosabb
hallokot kpezik, s gy az sszhallozs 20-25%-t adjk. A nemenknti megoszls nem egyforma: a frfiak
daganatos hallozsa kb. msflszerese a nknek.
Az epidemiolgia hasznl nhny fontos alapfogalmat.
Incidentia: a kockzatnak kitett (azaz a betegsgtl mentes) populciban bizonyos idintervallum alatt
diagnosztizlt j esetek s a npessgben megfigyelt szemlyi vek szmnak hnyadosa (pl. j esetek szma
100 000 lakosra egy v alatt).
Praevalentia: egy adott idpontban (pont praevalentia) vagy egy adott idintervallumban (tartam
praevalentia) jelen lv megbetegedsek szmt viszonytja a npessg ltszmhoz.
Mortalitas: az adott betegsgben egy v alatt meghalt betegek szma (meghaltak szma 100 000 lakosra egy
v alatt).
Az sszdaganatos hallozs a fejlett orszgokban ma tbbnyire lassan cskken tendencit mutat [6, 12, 14].
Ezzel szemben Kzp- s Kelet-Eurpban az ezredfordulig mg drmaian ntt a hallozs, majd
megkezddtt a lassuls s az utbbi vekben mr haznkban elrtk, hogy a nvekeds megsznt. 2001 s
2006 kztt a Nemzeti Rkregiszter alapjn a bejelentett j daganatos esetek szma lnyegben nem vltozott s
a szmuk vi 66 000 krl mozog [8].
Az egyes daganatflesgek okozta hallozs s incidentiavltozs eltr az vek sorn. Ma a fejlett orszgokban
a nyelcs adenocarcinomjnak elfordulsa s mortalitsa n a leggyorsabban. Ennek htterben a
refluxbetegsg szvdmnyeknt kialakul Barrett-metaplasia ll [19]. Haznkban a szjregi rk hallozsa n
leggyorsabban: az elmlt 15 vben 2540%-kal ntt a hallozs [8].
Nvekv hallozst mutat a td-, vastagbl-, vgbl-, s a hasnylmirigyrk. A 191. tblzat hat nagy
gyakorisg daganat nvekedsi dinamikjt mutatja 30 v alatt (19752004). A tdrk okozta hallozs
vilgszerte az elmlt 30 vben a ktszeresre emelkedett, s ez egyrtelmen a dohnyzs hatsnak tudhat be.
Haznkban cskken hallozs figyelhet meg eml- s gyomorrk esetn.
3.118. tblzat - 191. tblzat. Hat nagy hallozsi gyakorisg daganat nvekedsi
dinamikja 30 v alatt (19752004)
Daganat Esetszm Nvekmny (%) Esetszm Vltozs (%)
1975 1999 2004
Ajak s 462 1618 250 1690 +5

szjregi rk
(C00-C14)
Lgcs-, hrg-, 4169 7883 89 8260 +5

tdrk
Vastag- s 3025 4912 62 4979 +2

vgblrk (C18-
C21)
Hasnylmirigyr 1076 1562 45 1683 +11

k
620
LTALNOS SEBSZET
Emlrk 1650 2381 44 2285 6
Prosztatark 1196 1387 16 1275 9
A 2001 s 2006 kztt bejelentett j daganatos esetek szmt mindkt nemben a 192. tblzat mutatja
(Nemzeti Rkregiszter). A 193. tblzat a hazai daganatos hallozsi sorrendet mutatja 1999 s 2005 kztt a
KSH adatai alapjn [1, 8].
3.119. tblzat - 19-2. tblzat. A 20012006-ban bejelentett j daganatos esetek a

Nemzeti Rkregiszter alapjn; (mindkt nem)
Lokalizci Esetszm
2001 2002 2003 2004 2005 2006
1 Td (C33- 11 620 11 020 10 571 10 042 10 161 10 481

C34)
2 Br egyb 9 555 9 751 9 593 9 923 11 036 11080

(C44)
3 Colorectalis 8 947 8 712 8 658 8 841 9 062 9 022

(C18-C21)
4 Eml (C50) 7 448 8 551 8 400 7 744 7 788 7 585
5 Ajak s 3 894 3 771 3 628 3 815 3 890 3 686

szjreg
(C00-C14)
6 Prosztata 2 839 3 102 4 396 4 031 4 027 3 774

(C61)
7 Nyirok- s 3 466 3 036 3 148 3 271 3 354 3 511

vrkpzr.
(C8-C95)
8 Hgyhlyag 2 387 2 515 2 679 2 502 2 716 2 772

(C67)
9 Gyomor 2 604 2 446 2 362 2 511 2 354 2 356

(C16)
10 Vese (C64- 2 220 2 209 2 198 2 246 2 253 2 223

C66, C68)
sszesen: 76 321 76 027 75 801 75 185 77 438 77 389
sszesen 66 766 66 276 66 208 65 262 66 402 66 309

C44 nlkl
3.120. tblzat - 19-3. tblzat. Magyarorszgi daganatos hallozsi sorrend (KSH 1999-
2005; a kt nem egytt)
621
LTALNOS SEBSZET
Lokalizci Esetszm
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1 Td 7 881 7 824 7 902 7 939 8 201 8 260 7 571

(C33-C34)
2 Colorectali 4 912 4 886 4 852 4 790 5 098 4 979 4 557

s (C18-
C21)
3 Eml 2 387 2 356 2 342 2 270 2 349 2 285 2 109

(C50)
4 Gyomor 2 306 2 310 2 166 2 114 2 035 1 938 1 722

(C16)
5 Nyirok- s 1 997 1 895 1 936 1 934 1 847 1 971 1 695

vrkpzr.
(C8-C95)
6 Ajak s 1 618 1 531 1 737 1 717 1 760 1 690 1 567

szjreg
(C00-C14)
7 Hasnylmi 1 562 1 546 1 561 1 670 1 658 1 683 1 611

rigy (C25)
8 Prosztata 1 387 1 413 1 372 1 292 1 308 1 275 1 077

(C61)
9 Mj (C22) 972 946 893 916 987 970 842
10 Epehlyag 867 843 862 877 810 838 694

(C23-C24)
sszesen: 33 821 33 280 33 318 33 013 33 530 33 502 30 615
24.3. A daganatok etiolgija

Az p sejt. A szvetek homeostasisnak fenntartshoz a norml sejtnek sszetett kvetelmnyeknek kell
megfelelnie: megfelel temben kell osztdnia a DNS tkletes msolatait tartalmaz utdokra s a szvet
fiziolgis funkcijnak megfelel mrtkben kell differencildnia. A szvetpusztuls mrtke is gy
szablyozott, hogy az osztds s a pusztuls egyenslyban maradjon. Mindezen tl a szervezetnek ki kell
javtania a DNS-ben keletkez hibkat, melyeket a krnyezeti mutagnek okoznak. Ha a lert feladatok
brmelyiknek teljestsbe hiba csszik, daganat kpzdhet.
A daganatsejt. Az onkolgiai megbetegedsek kzs jellemzje abnormlis, neoplasticus sejtek megjelense

s autonm szaporodsa. Neoplasticus sejt ltrejtthez az alapvet cellulris funkcik, a proliferatio, a
differencilds, ill. az apoptosis (programozott sejthall) folyamatnak kell srlnie. A vltozsok rendszerint
tbb ponton, idben egyms utn kvetkeznek be, jabb s jabb genetikai hibk formjban. Els lps a
carcinogenesis folyamatban az iniciatio, amikor a rkkelt gens egy, a fenti folyamatokat rint kritikus
mutcit hoz ltre, melyet a sejt az utdjaira trkt. A msodik lps a promotio, melynek sorn az inicilt sejt
jabb carcinogen hatst szenved el s gy korltlan proliferatiba kezd. Ez a folyamat jabb mutcik
sorozatnak ad lehetsget, mgnem kifejldik a malignus fenotpus sejt. Vgl a tumorprogresszi sorn a
malignus fenotpus sejt tovbbi mutcikat szenved, s gy a loklis invzihoz s metastasiskpzdshez
622
LTALNOS SEBSZET
szksges tulajdonsgokra tesz szert. A malignus fenotpus f jellemzje a normlis nvekedsszablyozsi

stimulusokra adott vlasz elmaradsa, invzikpessge az p sejtek szmra tjrhatatlan barriereken t s az
immunrendszer ltal kifejtett tumordestrukci elkerlse.
A korai fzisban amikor a tpanyagellts mg idelis a tumormassza nvekedse exponencilis. Amint

azonban a tumormassza n, a nvekeds teme lecskken. A tumormret idbeli vltozst a Gompertz-fle
matematikai sszefggs rja le. Ennek megfelelen a tumorsejtszm exponencilisan n, majd a nvekeds
temben lassuls figyelhet meg, mely lassuls szintn exponencilis az id fggvnyben [22].
A szvet a malignus transzformci sorn tbb patomorfolgiai stdiumon megy keresztl. A folyamat
vtizedeken t tart s ngy fzisra oszthat (191. bra).
191. bra. A rk kialakulsnak ngy fzisa
Carcinogenek. A rk keletkezsben rsztvev krnyezeti faktorok olyan klnfle sugrzsok, kmiai

anyagok s vrusok, amelyek kpesek a sejt genetikai llomnyban az utdsejtekre trktd vltozst
ltrehozni.
Fizikai carcinogenek alapveten ktfle mechanizmussal okozhatnak rkkpzdst. Tekintve hogy a genom a
sejtosztdskor a legrzkenyebb a mutagn hatsokra, azok a [10] fizikai hatsok, amelyek nmagukban ugyan
nem rkkeltek, de sejtproliferatit vltanak ki hossz idej fennlls esetn, nvelik a malignus transzformci
lehetsgt. Msrszt ismertek fizikai hatsok, amelyek kzvetlenl a DNS krosodst, mutcijt idzik el
[10].
Az els csoportba tartoznak az idegen testek, a krnikus irritci, ill. ms okbl fennll krnikus gyullads.
Ezek sejtjrakpzdst serkentenek, s fokozzk a carcinoma rizikjt. A marszermrgezs s a
refluxoesophagitis talajn, ill. a gyulladsos blbetegsgekben jelentkez daganatok htterben is a fokozott
sejtproliferatio knlta fokozott mutcis kszsg ll.
A legpotensebb fizikai carcinogenek az ionizl sugrzsok. Magas dzisban brmely formjuk kpes
daganatokat ltrehozni a DNS-lncban trtn trsek ltrehozsval. Az eredmny a dzistl s a behatsi
idtl fgg. A legrzkenyebbek a magas mitoticus aktivits epithelialis s haemopoeticus sejtek.
A nem ionizl sugrzsok is ltrehozhatnak transzformcit. Az ultraibolya sugrzs pldul a f okozja a br

basalsejtes s laphmsejtes carcinominak s a malignus melanomnak. Az UV sugarak elssorban timidin-
dimerek kialaktsval destruljk a DNS szerkezett. A melanin megakadlyozza, hogy az UV sugrzs
eljusson a DNS-hez, az p DNS-repair rendszer pedig ki tudja javtani a dimereket.
Kmiai carcinogenek . A legtbb kmiai carcinogen ahogy a dohnyfst is nem egy konkrt vegylet,
hanem vegyletek keverke. Legtbbjk procarcinogen, azaz a szervezetben enzimatikus talakulst szenved s
csak a reaktv, elektrofil intermedier termk viselkedik carcinogenknt, kpes krostani a DNS-t. A krosods
mrtke fgg a procarcinogen-carcinogen konverzi temtl s a detoxikls sebessgtl. A kmiai rkkeltk
szerves s szervetlen csoportba sorolhatk. A legtbbet tanulmnyozott szerves carcinogen a policiklikus
sznhidrognek kz tartoz benzpirn megtallhat a cigarettafstben, a kipufoggzban s a fstlt telekben.
Ezt a mjban a ciklooxigenz s a citokrm P-450 enzimrendszer alaktja toxikus elektrofil epoxidd. Msik jl
ismert anyag az aroms aminok csoportja, mint a -naftilamin, a benzidin, az aminofluoridok s a dietil-amino-
azobenzol (DAB) szintn metabolikus talakuls utn vlnak aktv carcinogenn. Szerepk a hgyutak, a mj
rkjaiban ismert. A szervetlen kmiai carcinogenek nehzfmek (nikkel, kadmium, krm, arzn, lom). Ezek a
mutagnek a DNS-ben keresztktseket hoznak ltre.
623
LTALNOS SEBSZET
Viralis carcinogenek . A vrus genetikai informci fehrjeburokba csomagolva. Fertzskor ez az informci

integrldik a gazdasejt genetikai llomnyba, s a sejt nukleinsav- s fehrjeszintetizl appartust
felhasznlva replikldik. A beplt informci azonban vekig, vtizedekig nma maradhat. A megfelel
helyre beillesztett genetikai anyag maga szerepelhet egy, a malignus fenotpushoz szksges gnknt, s gy
vagy a megfertztt sejt egyes gnjeinek korltlan aktivlsval vagy ppen inaktivlsval a gazdasejt
malignus transzformcijt hozhatja ltre. Sebszeti szempontbl fontos oncogen vrus a hepatitis B vrus, mely
hepatocellularis carcinoma kifejldshez vezethet.
A daganatsejt genetikai vltozsai a carcinogenezis sorn. Az oncogenek ltalnossgban olyan gnek,

amelyek a norml sejt malignus transzformcijt hozzk ltre. Eredetileg carcinogen vrusokbl izolltk ket
(virlis oncogenek), hamarosan azonban megtalltk hasonmsaikat az p sejtekben (cellulris oncogenek vagy
protooncogenek), ahonnt maguk a vrusok is aquirlhattk ket. Az oncogenek abnormlis, mutns varinsai
valamely, az egszsges sejtekben elfordul fontos, cellulris funkcit ellt gnnek. Olykor maga az oncogen
teljesen megegyezik a norml mkdst ellt megfeleljvel, csak nincs mellette az aktivitst szablyoz
DNS-rgi, s emiatt viselkedik krosan. Az oncogenek elnevezse ltalban hrombets rvidtse valamely,
az izollsukkal kapcsolatos fontos momentumnak (pl. v-src a Rous-sarcoma vrusbl izollt virlis oncogen).
Az oncogenek kpesek elltni cellulris funkcikat, de kiss mdosulva gy, hogy az a daganatsejt fokozott
szaporodshoz, hormonlis regulci, ill. immunvlasz alli kicsszshoz vagy esetleg immortalitshoz
(korltlan ideig tart szaporods) vezessen. A legfontosabb ismert oncogenek tbbnyire nvekedsi faktorok,
nvekedsi-faktor-receptorok, jeltviteli molekulk, ill. hormonreceptorok.
A tumorsuppressor gnek olyan cellulris gnek, melyeknek feladata a sejtosztds, a sejtciklus kontroll alatt
tartsa. Funkcijukbl kvetkezik, hogy aktivitscskkensk, kiessk az, ami daganatos burjnzshoz
vezethet. Ebbl a szempontbl teht az oncogenekkel ellenttesen viselkednek, azok ugyanis (lsd elbb)
aktivitsfokozds, kontrolllatlan viselkeds rvn okoznak daganatot. A legismertebb tumorsuppressor gn a
p53, amely fontos szerepet jtszik a cellulris DNS integritsnak fenntartsban azzal, hogy tmenetileg
meglltja a sejtciklust, elegend idt hagyva a DNS hibinak kijavtsra a replikci eltt. Emellett a DNS
slyos krosodsa esetn a p53 tumorsuppressor gnnek szerepe van a programozott sejthall (apoptosis)
beindtsban. A tumorsuppressor gneket gyakran ott talljuk a carcinogenesis tbblpcss modelljnek
valamely fokn, amikor carcinogenek hatsra somaticus mutcik kapcsn srlnek, elvesztik funkcijukat, gy
jrulva hozz a malignus genotpus kialakulshoz. Nemritkn azonban ppen az els lpcst alkotjk azaz
az rkltt htteret , ami daganatos betegsgre hajlamost. Nem meglep teht, hogy izollsuk rkletes
daganatos betegsgekhez ktdik. Ilyen az APC-gn familiaris polyposisban s a BRCA1 s -2 gn rkletes
eml- s ovariumtumorok esetn.
A sejthall szablyozsa. A sejthall lehet fiziolgis s egy elre meghatrozott program eredmnye, valamint
lehet patolgis, amikor a sejtet r krost behatsra trtnik a pusztuls. A sejthall formi: apoptosis,
autophagia, necrosis, mitotikus katasztrfa s a sejt regedse.
Apoptosis (programozott sejthall) kvetkeztben naponta 50-70 millird sejt pusztul el s ez vente a teljes
testtmegnek megfelel mennyisg. Az apoptosis felel a szveti homeostasis fenntartsrt s biztostja a
szaporods s a pusztuls egyenslyt s a folyamatosan megjul rendszerek (bl, br, csontvel stb.)
mkdsnek elengedhetetlen felttele. Az apoptosis szablyozsi zavara fontos szerepet jtszhat a daganatok
keletkezsben, nvekedsben s terjedsben. Ugyanakkor a daganatellenes terpia egyik j clpontja,
miszerint ersteni kell a proapoptoticus tendencikat s cskkenteni az antiapoptoticusakat. Kt molekulris
jelt vezet a programozott sejthallhoz, mgpedig (1) a mitochondrialis vagy bels s (2) a kls vagy
extracellularis jelek (n. hallligandok) ltal aktivlt jeltviteli t. Mindkt ton tbb lehetsg van az apoptosis
befolysolsra s gretes kutatsok folynak ezirnyban.
Bztat munka folyik a sejthall msik formjnak, a sejtregedsnek a rszletes megismersre s a korai
regeds kivltsval kzdeni a daganatok ellen. A sejtregeds molekulris biolgai alapja a kvetkez. A
humn sejt kromoszminak vgn n. telomerek helyezkednek el, melyeknek vd funkciik vannak. Minden
sejtosztdskor elvsz egy darab a telomervgrl, mert ezt a rszt a sejt nem szintetizlja. Ha ez kb. szzszor
bekvetkezik, akkor a sejt elregszik s nem osztdik tovbb, a sejt biolgiai rja megll. Ez all kivtelt
jelentenek az ssejtek s a daganatsejtek, mert ezekben jelen van egy telomerz nev enzim, amely folyamatos
mkdse rvn a sejtet rkletv teszi (immortalisatio). Elmtelileg a telomerz szelektv gtlsa rvn a
daganatsejtek elpusztulnnak, s ppen ez az j kutatsi irny.
24.4. A daganatok klinikai s biolgiai viselkedse
624
LTALNOS SEBSZET
J- s rosszindulat daganatokat biolgiai viselkedsk alapjn klnbztetnk meg. A rosszindulatsg dnt

kritriuma a metastasiskpzs kpessge. A daganatok klinikai jellemzik alapjn is feloszthatk j- s
rosszindulatakra (194. tblzat), de a malignitst vglegesen a krszvettani vizsglat mondja ki.
3.121. tblzat - 194. tblzat. A j s rosszindulat daganatok klinikai jellemzi
Benignus Malignus
Makroszkpos hatr les elmosdott
Tok van hinyzik vagy pseudocapsula veszi

krl
Nvekeds expanzv infiltratv-destrul
Recidiva eltvolts utn nincs vagy ritka gyakori
Metastasis nincs gyakori
Nvekeds teme lass gyakran gyors
ltalnos hats ritka gyakori
A malignitas hisztolgiai bizonytsa az esetek nagy rszben elegend hagyomnyos szvettani vagy citolgiai
vizsglattal, de ma mr elfordulhat, hogy szksg lehet immunhisztolgiai, sejtbiolgiai vagy
molekulrbiolgiai mdszerek alkalmazsra is (195. tblzat).
3.122. tblzat - 195. tblzat. Malignus tumorok krszvettani jellemzi
Kros sejtelvltozsok
Hagyomnyos hisztolgia cskkent vagy hinyz differenciltsg
fokozott s abnormlis proliferatio
a krnyezet beszrse s destrulsa
r-, nyirokr-, perineuralis invzi
sejtpolymorphia
eltoldott mag-plazma arny
magpolymorphia
kros sejtosztds
Immunhisztolgia onkofoetalis antignek gyakori expresszija (AFP,

CEA, beta-HCG)*
proliferatis markerek megjelense (Ki67, PCNA=

proliferating cell nuclear antigen)
DNS-analzis S-fzis frakcijnak nvekedse, aneuploidia
Molekulris patolgia oncogen aktivls (pont mutcik, translocatio,
625
LTALNOS SEBSZET
genamplificatio)
supressor gen deletio (p53)
* 199. tblzat
Semimalignus tumorok nem vagy nagyon ritkn kpeznek ttteket, de loklisan infiltratve terjednek s a
krnyezetet destruljk. Jellemz mg a gyakori helyi recidiva fleg akkor, ha a sebszi resectio nem az pben
trtnt. Ilyen daganat a nylmirigy pleomorph adenomja, a desmoid tumorok, a dermatofibrosarcoma
protuberans vagy a basalioma.
Krdses dignits daganatok. Nagyon ritkn, amikor hisztolgiai vizsglatokkal nem lehet j- vagy
rosszindulatnak osztlyozni a tumorokat, hasznlhat a krdses dignits daganat kifejezs. Ilyenek pldul
a lgyrszek haemangiopericytomi s a gastrointestinalis carcinoid tumorok.
24.5. Malignus tumorok terjedse

Ennek ismerete alapvet fontossg a sebszeti terpia megtervezshez (196. tblzat), ezrt kerl
rszletesen ismertetsre. Formi: loklis, lymphogen, haematogen s implantci tjn trtn terjeds.
3.123. tblzat - 196. tblzat. Malignus tumorok terjedse
Loklis terjeds
folyamatos
megszaktott (szatellitk)
nyirokrinvzi
rinvzi
perineuralis invzi
Metastasiskpzs
lymphogen
haematogen
implantci tjn
intracavitalis (hasreg, mellreg)
intraluminalis (gastrointestinalis
traktus)
iatrogen implantci (mtt alatti

szrds)
Loklis terjeds. A primer malignus tumorok ltalban tlterjednek a makroszkposan szlelhet hatrokon,
mely lehet (1) folyamatos teht sszefggve a daganattal vagy (2) nem folyamatos (diszkontinuus), amit
szatellita formnak neveznk. Az utbbi kb. 13 mm nagysg, ltalban csak mikroszkpikusan felismerhet
daganat a primer tumortl p szvettel elhatrolva s nincs kimutathat nyirokszvet a krnyezetben. A daganat
terjedsnek ezen kt formja igazolja a resectis tvolsg fontossgt az onkolgiai sebszetben, mely tvolsg
klnbz daganatoknl ms s ms lehet. Pldul ggetumoroknl elg lehet 1 cm, mg diffz tpus
gyomorrk esetn 8 cm a biztonsgi resectis tvolsg.
A loklis terjeds kvetkez formja a (3) nyirokrinvzi, (4) rinvzi s a (5) perineuralis terjeds. A
malignus tumorokban szlelhet cskkent sejtadhaesio s a megnvekedett, extracellulrisan hatkony protez-
s hialuronidzenzim-aktivits kvetkeztben a tumorsejtek nemcsak a szveti rsekbe hatolnak be s puszttjk
626
LTALNOS SEBSZET
a szveteket, hanem betrnek a nyirokerekbe, a vrerekbe s a perineuralis trbe is. A betrs a nyirok- s
vrerekbe mg nem jelent igazi metastasiskpzst, de ltrejn annak felttele. Az rplyban vagy a
nyirokcsomk sinusban megjelen szabad daganatsejteket (n. tumorsejt-embolik-at) mg nem lehet
micrometastasisnak nevezni, mert ennek diagnzisa csak akkor llthat fel, ha a daganatsejtek stromareakcival
ksrve nemcsak a sinusban, hanem a krnyez lymphaticus szvetben is jelen vannak. A tumorsejtek nagy
rsze amelyek szabadon a vrramban keringenek elpusztul. Ugyancsak nem tekinthet metastasisnak, ha
a csontvelbl izollunk tumorsejteket, amelyeket immunhisztokmiai mdszerekkel (cytokeratinnal)
mutathatunk ki. Metastasis akkor keletkezik, ha a kapillrisgyban beakad tumorsejtek a kapillrisfalhoz
rgzlnek, extravasatio alakul ki tumorsejt-proliferatival s j erek kpzdsvel.
A nyirokr-, vna- s perineuralis invzi a primer tumor krnyezetben agresszv tumorra utal s prognosztikus
jelentsge van, br nmagban nem egyenl a metastasiskpzssel. Ugyancsak prognosztikus jelentsg
izollt tumorsejtek kimutatsa a csontvelben s a nyirokcsomk sinusaiban [21].
Lymphogen metastasiskpzs. Az ily mdon ltrejv metastasiskpzs sorn a primer tumorhoz legkzelebb
ll nyirokcsomban alakul ki ttt, utna a kvetkez nyirokcsomlncban s esetleg a tvoli
nyirokcsomkban. A daganathoz legkzelebb ll nyirokcsomt rszem (sentinel)-nyirokcsomnak nevezzk
[3]. Jelentsge azokban az esetekben van, ahol bizonyos lokalizcij tumorok gyakorlatilag 9597%-ban
ezen rszem-nyirokcsomkon keresztl indtjk el a lymphogen metastasiskpzst. Ilyenek az emlben
elhelyezked daganatok s egyes malignus melanomk. A gastrointestinalis traktusban a nyirokelvezets
bonyolultabbnak tnik, mint a testfelszni daganatoknl, itt a mdszer alkalmazsa mg ksrleti stdiumban
van. Mindennapos klinikai rutinn vlt azonban korai emltumorok esetn ( Az eml). Ezeknl a
daganatoknl a mtt eltt a tumor vagy az emlbimb kr beadott festk vagy izotppal jellt kolloid a
nyirokutakon az rszem-nyirokcsomba vndorol s mtt alatt azt lthatv, vagy izotp detektorral
fellelhetv teszi. Ha az gy azonostott nyirokcsomt vizsgljuk s az daganatmentes, akkor a hnalji regionlis
nyirokcsomk eltvoltsnak jelentsge cskken, azaz ltalban elhagyhat. Ezltal az axilla kitakartsval
egytt jr morbiditas (pl. karoedema) elkerlhet.
Ritkn elfordul, hogy nem a daganatkzeli, hanem a primer tumortl tvolabb es nyirokcsomban jelenik
meg metastasis. Ezek az n. ugr (skipping) metastasisok. Jelentsge pl. a nyelcsrkok esetn van.
Elfordulsi gyakorisguk 13% [19].
A sebszi terpia megtervezsben nagy szerepe jut az n. stdium-meghatroz (staging) vizsglatoknak,

melyek felvetik vagy bizonytjk a nyirokcsom-metastasisok jelenltt. Kpalkot eljrsokkal a 35 mm-nl
kisebb tttek nem mutathatk ki, ezrt az n. korai carcinomkon kvl a daganatok legtbbjnek sebszi
terpijhoz hozztartozik a krnyki nyirokcsomlnc eltvoltsa. A lymphogen metastasisokbl a
lymphovenosus sszekttetseken vagy a ductus thoracicuson keresztl a tumorsejtek a vrkeringsbe
kerlhetnek, ezrt a nyirokcsomtttekbl haematogen tttek is kialakulhatnak. A regionlis nyirokcsom-
metastasis gyakorisga fgg a hisztomorfolgitl, gy pl. ritka sarcomknl, viszont gyakori carcinomknl
klnsen magas malignits formk esetn, s kimutathat nyirokrinvzi sorn. A primer tumor nagysga
(T-stdium) ltalban sszefgg a lymphogen metastasis valsznsgvel (192. bra).
192. bra. Nyirokcsommetastasis valsznsge sszefgg a T-stdiummal (plda a vastagblen)
A haematogen metastasiskpzs gyakorisga s idpontja elssorban a daganat tpustl fgg. Korn

haematogen metastasist ad a kis sejtes tdrk, emlrk, prostatark, osteosarcoma s a magas malignits
sarcoma. Ezzel ellenttben a gastrointestinalis daganatok, s a fej-nyak daganatai csak elrehaladott llapotban
adnak ltalban ily mdon metastasist, miutn mr nyirokcsomttt is jelen van. A haematogen metastasisok
lokalizcija elssorban anatmiailag meghatrozott, fgg a primer tumor elhelyezkedstl s annak vns
elvezetstl. Ennek alapjn ngy f tpust klnbztetnk meg (193. bra). A haematogen tttek gyakori
627
LTALNOS SEBSZET
helye a mj, a td, az agy s a csontok. A metastasisok korn felfedezve izolltan mindegyik helyrl a
gygyts remnyvel eltvolthatk.
193. bra. Haematogen metastasiskpzs tpusai
Metastasis implantcival hrom ton jhet ltre.
Intracavalis metastasiskpzs sorn a primer tumor ttri a serost s a tumorsejtek bejuthatnak a pleura-
vagy a peritoneumregbe, s ott megtapadva kpezhetnek tttet. Specilis tpust jelent e csoporton bell az
ovariumon trtn metastasiskpzs, amely gyakori gyomorrknl s egyre gyakrabban figyelhet meg
colonrk esetn.
Intraluminalis metastasiskpzs. reges szerveken bell lesodrdott tumorsejtek a kpleten bell hoznak ltre
tttet. Nagy valsznsggel ez csak akkor jhet ltre, ha az epitheliumon srls (pl. operatv sebzs
anastomosis, blresectio esetn) fordul el. Metastasiskpzs intakt nylkahrtynl ritkasgnak szmt.
Iatrogn implantci. Azon mtteknl, ahol a tumorszvet srl vagy a primer tumor nem en bloc kerl
eltvoltsra, hanem tbb rszletben vagy a manipulci sorn a daganat bereped (pl. rectumcarcinoma
esetn) annak mobilizlsakor, akkor a mtti terlet tumorsejtekkel fertzdik s ez a krlmny az
implantcis metastasis kiindulpontja lehet. Az ilyen tumorok klinikailag gyakran locoregionalis recidivnak
imponlnak. Az implantcis ttt specilis tpusa a laparoscopos sebszetben szlelt n. portmetastasisok
kpzdse, ahol a bevezetett trokrok mentn alakul ki daganatszrds. Ez az oka tbbek kztt annak, hogy
a laparoscopos onkolgiai sebszettel szemben nagy a visszafogottsg, s csak nhny mtt kivitele
elfogadott kell jrtassg esetn ( 16. fejezet).
24.6. Metastasis s recidiva

Kln kell vlasztanunk a metastastasist a recidivtl. Recidiva alatt az operlt tumor ismtelt, ugyanazon
helyen val fellpst rtjk. A gastrointestinalis daganatoknl megklnbzetnk intraluminalis s
extraluminalis recidivt. Az elbbi a nem kell tvolsgban trtnt resectio kvetkezmnye, mg az utbbi a
nem elgg radiklis lymphadenectomia kvetkeztben alakul ki (visszamaradt daganat). Recidivhoz vezethet
a tumor mtt alatti megnylsa is. Ez termszetesen felfoghat implantcis metastasisnak is s attl nem
klnthet el [11].
A metastasisok a primer tumortl trbelileg eltr helyen jelentkeznek. Az tttek mr a daganat mtte eltt
keletkeznek, mg akkor is, ha ksbb fedezik fel ket. A metastasiskpzds a recidivval szemben minsgi
628
LTALNOS SEBSZET
klnbsget is jelent, ugyanis ennek a prognzisa lnyegesen rosszabb. A lert okokbl a recidiva s a
metastasis fogalmainak szinonimaknti hasznlata megengedhetetlen!
24.7. Praecancerosisok
Bizonyos klinikailag meghatrozott populciban s bizonyos szvettani elvltozsok mellett a malignus
daganatok gyakrabban lpnek fel, mint az tlagnpessgben. A WHO ajnlsa alapjn kt csoportot
klnbztetnk meg.
A praecancerosus (praemalignus) llapotok olyan klinikailag vagy anamnesztikusan meghatrozott

krlmnyek, amelyekben megnvekedett gyakorisggal fordulnak el malignus tumorok. Ezekben az
esetekben morfolgiailag semmifle tmpontot nem tallunk neoplasticus proliferatira. A praecancerosus
llapotokra plda a csaldi halmozdst mutat daganatok (eml, gyomor s colorectalis carcinoma),
veleszletett vagy szerzett immunhinyos szindrmk, hossz ideig fennll krnikus gyulladsok (pl. colitis
ulcerosa), hegek (korrozv nyelcsstrictura, tbc-s heg a tdben), vagy kmiai carcinogenek okozta
foglalkozsi betegsgek (tdrk, pleura mesotheliomja, hgyhlyagrk).
A praecancerosus (praemalignus) laesik olyan szvettani elvltozsok, amelyekbl gyakrabban fejldnek ki

malignus daganatok, mint a megfelel normlis szvetekbl. Jellemz praecancerosus laesio a dysplasia,
mely ktsget kizran neoplasticus epithelproliferatio invazv nvekeds nlkl. Jellemz r a cellulris
atpia, a cskkent differenciltsg s eltrs a szveti struktrban. A dysplasikat hisztolgiai kritriumok
alapjn (1) mrskelt fokakra s (2) slyos fokakra oszthatjuk. Az utbbiakat ms nven carcinoma in
situnak is nevezzk, ami nem invazv daganatot jelent. A carcinoma in situ hordozza a malignitas minden
kritriumt, azonban a dysplasticus sejtek csak az epitheliumra korltozdnak s a bazlis membrnt nem
trik t. Ennek ttrse ugyanis metastatisalkpessget jelent, s ppen ez a tulajdonsg klnbzteti meg az
invazv daganattl. Egyetlen kivtel ezall a vastagbldaganat, ahol a metastasisalsi kpessg csak a
submucosa elrse utn jelenik meg.
24.8. Daganatmegelzs
A prevenci hrom szintje ismert.
A primer prevenci a daganatkivlt genssel val tallkozs elkerlst jelenti. Kzvetve a vdolts is lehet
primer megelzs. Ilyen a humn papilloma vrus elleni idben trtn vdolts, mellyel megelzhet a
mhnyakrk.
A szekunder prevenci a minl korbbi diagnzist jelenti, melyhez szksges a praecancerosus llapotok,
valamint a daganatkialakuls mechanizmusnak az ismerete. Az onkolgiai sebszetnek a msodlagos
prevenciban van szerepe, mgpedig a praecancerosus laesik felfedezsben s eltvoltsban, minthogy
gy a rk kialakulst meg lehet elzni. Ezzel az eljrssal igen j prognzis biztosthat egyrszt mert korai
stdium eseteket keresnk (carcinoma in situ), msrszt a vlaszthat sebszi eljrsok kzl a kevsb
kiterjedt mttet alkalmazhatjuk. A szekunder prevenci mdszere a szrs. Ennek hatkonysgt elssorban
a hallozs cskkensvel lehetne jellemezni, de erre ltalban nincs kzvetlen lehetsg. A szrs
eredmnyeinek megtlse s haszna nem egyrtelmen egysges s felttlenl elnys, ( 24. fejezet). A
szrs effektivitsa szempontjbl a kvetkezket kell mrlegelni: a szrt esetek szma, stdiumbeosztsa, a
vizsglt populciban megfigyelt tllsi id hosszabbodsa, a hallozs, szenzitivits (lnegatv esetek
arnya), specificits (lpozitv esetek arnya), pozitv prediktv rtk (szrssel felmerlt gyan hny
szzalkban fed valban daganatot), gazdasgossg. Nagyon fontos a veszlyeztett npessg helyes
kivlasztsa. Szrsre nemzetkzileg elfogadottan a kvetkez rosszindulat daganatok alkalmasak: emlrk
(50 v felett), colorectalis rk (50 v felett), tdrk, melanoma malignum s kifejezetten veszlyeztetett
populciban nyelcsrk, gyomorrk. A leghatkonyabb szrs ma a vilgon a mhnyakrk szrse; a
megelz vizsglatok hatsra nhny fejlett orszgban mr megsznt a mhnyakrk okozta hallozs. A
jv tja a genetikai szrs. Mr ma is elrhet nhny krkpben, gy elssorban rkld betegsgekben s
az n. rkos csaldokban.
A szrsnek szmos nem kivnatos llektani mellkhatsai is ismertek. A szrvizsglat a definci szerint
egszsges vagy ltszlag egszsges szemlyek vizsglata abbl a clbl, hogy kizrja vagy valsznstse
egy adott clbetegsg fennllst [2]. Ez azt is jelenti, hogy a magukat egszsgesnek vl szemlyeket, ha csak
tmenetileg is, a beteg szerepbe utaljuk. A tvesen pozitv eredmny pedig a felment tlet
629
LTALNOS SEBSZET
megszletsig a vizsglt szemly egy rettegett llapott jelenti. A szrs utn kapott rossz hr megrzbb,
mint a panaszok miatti vizsglatot kveten, lvn, hogy derlt gbl villmcsapsknt rkezik.
Mindezen kvl a lehetsges elnykn tl legtbben szvesen elhallgatjk, hogy a szrsnek kros
hatsai is ismertek. Ajnlatos lenne teht a bizonytkokon alapul orvosls eljrsaival egyrtelmen kimutatni
a metdus hasznt, vagyis azt, hogy cskkenthet a mortalitas.
A tercier prevenci a gygyult betegekben a relapsus kialakulst hivatott megelzni, gy a gondozs,

rehabilitci s letvezets mellett a metastasisok fellpsnek a megelzst clozza [9].
24.9. A daganatos betegek kivizsglsa

A tnetek ltalban gyanjelek, biztos diagnzishoz ritkn vezetnek. A rkbetegsg ht gyanjelt tartjk
szmon, melyek ismerete a daganat korai felfedezst eredmnyezheti. Ezek kztudatba ltetse alapveten
fontos egszsgnevelsi feladat. A ht gyanjel a kvetkez [18]:
vltozs a belek vagy a hlyag mkdsben
brhol elfordul nem gygyul fekly
szokatlan vrzs vagy vladkozs
megvastagods vagy csomkpzds az emlben vagy mshol
emsztsi zavar vagy nyelsi nehzsg
anyajegyben vagy szemlcsben trtn brmilyen vltozs
sznni nem akar khgs, rekedtsg.
A daganat okozhat loklis vagy szisztms tneteket (197. tblzat), s elfordul, hogy a metastasis
megjelense az els tnet.
3.124. tblzat - 197. tblzat. Loklis s szisztms daganatszvdmnyek
Expanzv terjeds jelei reges szerv elzrdsa (epet, gastrointestinalis

traktus)
agynyoms fokozdsa
szvetsztess a gazdaszervben (patolgis trs,

Addison-kr)
Infiltratv terjeds jelei idegek infiltratija (fjdalom, bnuls)
Tumornecrosis jelei vrzs, infekci
Szisztms daganat szvdmnyek hematolgiai tnetek: anaemia, haemorrhagis

diathesis
hormonaktv tumorok hormontltermelse
paraneoplasis szindrmk: ectopis hormontermels,

neuro-myo-dermatopathik
pulmonalis osteoarthropathia
vasculitis, thrombophlebitis migrans
630
LTALNOS SEBSZET
Az anamnzis s a fiziklis vizsglat utn kt krdsre kell vlaszt adni. Az egyik a mtti teherbr kpessgre,
kockzati tnyezkre vonatkozik, a msik a specilis diagnosztika, melynek feladata a daganat hisztopatolgiai
besorolsa, s a daganat stdiumnak meghatrozsa.
A mtti teherbr kpessg megllaptsra sokfle vizsglatot vgezhetnk [19]. A kivizsgls fgg a beteg
kortl, ismert trsbetegsgeitl s a tervezett mtt nagysgtl. Ignybe vehetk laboratriumi eljrsok (mj,
vesefunkci, tplltsgi s immunparamterek felmrse, hematolgiai s anyagcsere-betegsgek feldertse,
keringsi s lgzsfunkcis vizsglatok), specilis szakvizsglatok (endokrinolgus, neurolgus stb.).
A mtti kockzatot tbbfle pontrendszerben vagy skln lehet megadni. Haznkban elterjedt az ASA-beoszts
(4 stdium 4. fejezet) s a Karnowsky-skla. Az utbbi beosztsnl 10%-os lpcsfokozatokban adjk meg a
beteg teherbrn kpessgt: 100%-os a tnet- s panaszmentes beteg normlis aktivitssal s letvitellel, mg
10%-ot kap a moribund beteg.
A daganatos beteg terpijnak megkezdshez elengedhetetlen a rszletes hisztopatolgiai diagnzis, ami

magban foglalja a tumor klasszifikcijt s differenciltsgi fokt.
A szvettani diagnzishoz mintavtel utn lehet jutni. Ennek formit a 198. tblzat mutatja. A prbavtel
sorn nyert anyagbl ltalban annl pontosabb diagnzist lehet mondani, minl nagyobb az eltvoltott anyag,
ezrt idelis az (1) excisis biopsia. A (2) sebszi incisis biopsit csak ms mdszer hinyban szabad
vlasztani az esetleges daganatszrs miatt. Legkevsb alkalmas (3) a finom ts mintavtel.
3.125. tblzat - 198. tblzat. A szvettani mintavtel formi
Mintavtel mdja citolgiai vizsglatra (aspiratis citologia), szvettani

vizsglatra
Finomt-biopsia
Vgts biopsia (Core; Stanz) mintavtel vastag tvel vagy eszkzzel
Incisis biopsia biopsis eszkzzel vagy sebszi ton
Excisis biopsia a teljes elvltozs eltvoltsa
Behatols vak
Percutan ultrahang- vagy CT-vezrelt
Endoluminalis endoscopos (gastroscopia, bronchoscopia stb.)
Thoracoscopos
Laparoscopos
A specilis diagnosztika rsze a tumorjelzk (markerek) vizsglata, melyek kevsb szrsre, sokkal inkbb
utkvetsre s a terpia hatsossgnak lemrsre szolglnak. A leggyakrabban hasznlt tumormarkereket a
199. tblzat szemllteti.
3.126. tblzat - 199. tblzat. Tumorjelzk (markerek)
Daganat Tumorjelz
Mellkvese/hypophysis CA*, VMA*, DHA, 17-ketoszteroid*, PRL
Eml CEA, CA 153, TPA, ferritin
631
LTALNOS SEBSZET
Carcinoid szerotonin, 5-HIAA*
Colorectalis CEA, CA 199, LDH
Gyomor CEA, CA 199, CA 724
Mj AFP, CEA, CA 19-9, ALP, TPA
Lymphoma -2-mikroglobulin, TK, ferritin, LDH
Td (nem kissejtes) NSE, CEA, AFP, TPA
Td (kis sejtes) CEA, NSE, bombezin, kalcitonin, TK, TPA
Melanoma NSE, CA*
Ovarium CA 125, CEA (AFP, -hCG)
Pancreas CEA, CA 199
Pajzsmirigy (papillaris, follicularis) thyreoglobulin
Pajzsmirigy (medullaris) calcitonin, CEA
Fej-nyak TPA, CEA
AFP: alfa-foetoprotein; -HcG: -humn choriogonin; CA: katecholaminok*; CA

153: sznhidrt (karbohidrt) antign 153; CA 199: sznhidrt (karbohidrt) antign 199; CA 125:
sznhidrt (karbohidrt) antign 125; CEA: carcinoembryonalis antign; DHA: dehidroepiandroszteron; 5-HIA:
5-hidroxi-indolecetsav*; LDH: tejsavdehidrogenz; NSE: neuronspecifikus enolz; PRL: prolaktin; TK: timidin-
kinz; TPA: szveti (tissue) polipeptid antign; VMA: vanilin-mandulasav
* vizeletbl hatrozzk meg
A kivizsgls fontos rsze a terpia megkezdse eltti stdiummeghatrozs. Mg a modern kpalkot

vizsglatok belertve az endoluminalis ultrahangot is relative megbzhat adatokat nyjtanak a primer
tumor (1) loklis kiterjedsrl, addig a (2) regionlis nyirokcsomsttus meghatrozsa mg nem kielgt. (3)
A tvoli metastasisok kimutatsa UH, CT, MR, valamint legjabban thoracoscopia s laparoscopia segtsgvel
meglehetsen nagy pontossggal sikerl. Egyre szlesebb krben alkalmazzk a tvoli tttek kimutatsra a
pozitron emisszis tomogrfit (PET).
A preoperatv stdiummeghatrozs egyik legfontosabb feladata annak eldntse, hogy komplett

daganateltvolts lehetsges-e (R0-resectio kivitelezhet-e lsd ksbb). A kivizsglsi adatok (elssorban a
mtti teherbr kpessg s a daganat stdiuma) hatrozzk meg, hogy a beteg operbilis-e. Az operabilitas a
kivizsglt s megoperlt betegek szzalkos arnya. A resecabilitas azt jelenti, hogy az operlt betegek hny
szzalkbl sikerlt a daganatot eltvoltani.
A fenti kivizsgls alapjn az interdiszciplinris onkolgiai csapat dnt a kezelsrl. Ennek sszettele a
kvetkez: kivizsglst vgz specialista (gasztroenterolgus, pulmonolgus stb), sebsz, klinikai onkolgus,
radioterpeuta, radiolgus, patolgus. Alapveten ngyfle dnts szlethet [3, 5]:
korai rk esetn endoscopos vagy minimlisan invazv sebszi mdszerek alkalmazsa rszem-nyirokcsom
meghatrozsval vagy anlkl
korai stdiumokban kizrlag sebszi beavatkozs regionlis nyirokcsom-dissectival
632
LTALNOS SEBSZET
elrehaladott stdiumokban, ahol tvoli ttt nincs s az R0 resectio kivitelezse ktsges, ott neoadjuvns
kezels, majd ismtelt stdiumbeoszts (restaging) s regresszi esetn mtt
tvoli tttek esetn palliatv sebszi s/vagy onkolgiai kezels.
24.10. A daganatok osztlyozsa

Elvek s feladatok. A daganatok osztlyozsban le kell rni a tumorok egyni tulajdonsgait. A 1910.
tblzat mutatja a daganatklasszifikci sszetevit, amelyet a WHO s az UICC (Union International Contre
Cancer) fektetett le. Az osztlyozs feladata:
a szvettani eredmnytl s a stdiumtl fggen differencilt terpia megtervezse s kivitelezse
a beteg prognzisnak meghatrozsa
lehetv teszi a klnbz intzmnyek eredmnyeinek sszehasonltst, elsegtve a daganatkutatst.
A daganatosztlyozs alapelemei
A daganat tpusnak meghatrozsa (ty ping). A daganatokat elsdlegesen a kiindulsi szvet alapjn osztjuk
f csoportokra (1911. tblzat). A tovbbi tpusmeghatrozshoz figyelembe vesszk a norml szvethez val
hasonlsg mrtkt. Az a daganat, amely az p szvethez mr nem hasonlt, differencilatlannak minsl.
3.127. tblzat - 1911. tblzat. A daganatok szvettani osztlyozsa
Kiindulsi szvet Daganat- csoportok Pldk
Epithelium carcinoma adenocarcinoma
laphmcarcinoma
ductalis carcinoma
lobularis carcinoma
Mesenchymalis szvetek sarcoma leiomyosarcoma
fibrosarcoma
Nyirokszvet malignus lymphoma Hodgkin-kr
non-Hodgkin lymphoma
Vrkpz rendszer leukaemik akut betegsgek
krnikus betegsgek
Ivarmirigyek germinalis daganatok seminoma
633
LTALNOS SEBSZET
dysgerminoma
chorioncarcinoma
teratoma
Embrionlis szvetek embrionlis daganatok nephroblastoma
Differenciltsg foka (grading). Azonos szvettani tumortpus mellett a norml szvethez val hasonlsg
klnbz fok lehet. Ez a krlmny, valamint a citolgiai kritriumok (magatpia kifejezettsge, a sejtek
polymorphija, a mitosisok szma) hatrozzk meg a differenciltsgi, ill. malignitsi fokozatba val besorolst.
Ngy fokozat klnbztethet meg: G1 a jl differencilt, G2 a mrskelten differencilt, a G3 a rosszul
differencilt s a G4 a differencilatlan daganat.
Molekulris diagnosztika terpis kvetkezmnyei [10, 21]. A modern daganatellenes kezels clzott, amihez
termszetesen alapvet kvetelmny a clpont jelenltnek vagy hinynak, a terpia irnti rzkenysget vagy
rezisztencit eldnt vizsglat kimutatsa. Nagyon fontos, hogy a tervezett kezelsre a legnagyobb
valsznsggel reagl beteget ki lehessen vlasztani. A molekulris diagnosztika az n. informcis
makromolekulkat, gy fehrjket s nukleinsavakat veszi szemgyre. A nukleinsavak vizsglatnak
legelterjedtebb mdszere a polimerz lncreakci (polymerase chain reaction: PCR). Ha a daganatsejtek
gnhibit kell meghatrozni, akkor alapmdszernek az in situ hibridizci s az immunhisztokmiai mdszerek
jnnek szba. Ezekkel az eljrsokkal sikerl kimutatni pldul az EGF (epidermal growth factor) receptor
pozitivitst s a HER2 fehrje expresszit. Ezen kt biolgiai jelz (marker) felfedezse jelentsen javtotta a
vastagbl- s a tdrk, valamint az emlrk kezelsi lehetsgt.
TNM-rendszer s stdiumbeoszts (stag ing). Nemzetkzi megegyezs alapjn a daganatok anatmiai

kiterjedsre ltalnosan elfogadottan a TNM-beosztst hasznljk. A malignus lymphomra s a leukaemira
specilis szablyok vonatkoznak [4, 20].
A TNM-rendszer elveit a 1912. tblzat vzolja. A daganat diagnzisa utn a sebszi kezelst megelzen
vgezzk a (1) klinikai stdiumbesorolst (cTNM) a fiziklis vizsglat, kpalkot eljrsok, endoscopia,
biopsia, laparoscopos vagy nyitott sebszi explorci eredmnye alapjn. Elnye, hogy az egsz szervezetet
vizsglja, korltja a fenti vizsgl mdszerek korltaibl addik. A klinikai TNM-besorolsnak a primer terpia
megvlasztsban van fontos szerepe. A klinikai tjkozdshoz tartozik az (2) ultrahangos vizsglat is,
melynek eredmnyt uTNM jellssel dokumentlunk. Sebszi resectit kveten vgezhet el a (3) patolgiai
osztlyozs, a pTNM megllaptsa. Elnye, hogy a klinikai TNM-nl sokkal megbzhatbban hisztolgiai
precizitssal nyilatkozik a resecatumrl.
3.128. tblzat - 1912. tblzat. A TNM-beoszts egysges elvei
A beoszts csak szvettanilag vagy citolgiailag igazolt malignus tumoroknl vgezhet el. Ha a szvettani
diagnzis nem biztosthat ennek okt dokumentlni kell.
A daganat kiterjedst hrom paramter hatrozza meg:
primer tumor (T)
regionlis
nyirokcsommetastasis (N)
tvoli ttt (M)
Minden daganatra alkalmazhat klinikai osztlyozs: TNM, s patolgiai osztlyozs: pTNM. A klinikai
TNM alapjul a kezels eltt rendelkezsre ll fiziklis s kpalkot, endoscopos ill. explorci sorn nyert
adatok szolglnak. A pTNM meghatrozsakor a pT ill. pN kategoria esetn szksges a legmagasabb pT ill.
pN kategria meghatrozsra alkalmas reszekcis vagy biopszis anyag, mg a pM kategria megadsa a
metastasisbl vett biopszibl elvgezhet.
A lelet bizonyt erejre vonatkozik a C-faktor faktor (certainty):
634
LTALNOS SEBSZET
C1 klinikai vizsglatokon
alapul (inspectio, palpatio, standard rtg. felvtelek s endoscopia)
C2 specilis eszkzs s
kpalkot eljrsok eredmnye
C3 sebszi explorcin
alapul (belertve a biopsit s citolgit)
C4 sebszi beavatkozst
kvet vgleges patolgiai vizsglaton eredmnye
C5 boncolsi lelet
Nyirokerek tumoros invzija szerinti beoszts (L):
LX nem lehet megtlni
L0 nincs nyirokti invzi
L1 nyirokerek tumorosan
beszrtek
Vnk tumoros rintettsge (V):
VX nem megtlhet
V0 nincs invzi
V1 mikroszkpos tumoros
beszrtsg
V2 makroszkpos tumoros
betrs
A besorols vgezhet:
a daganat els manifesztcijakor

TNM/pTNM
kezels utn a
multimodalis terpit kveten yTNM/ypTNM
recidv tumoroknl rTNM/rpTNM
multiplex tumoroknl m
jelet hasznlunk
autopsia utni beosztsnl

a betvel jelljk
a stdiumot
A T, N s M, ill. pT, pN s pM paramreterekbl kszl astdiumbeoszts
A patolgus termszetesen csak arrl az anyagrl tud nyilatkozni, amit a sebsz kivesz a betegbl. Eredmnye
teht csak akkor elfogadhat, ha a megllaptott kategrinl nagyobb kategria megllaptsra alkalmas
anyagot kapott a krboncnok. Pldul gyomorrknl, ha nem vesszk ki azt a szervet, amire a daganat rterjed,
akkor pT3-at fog a patolgus megllaptani, holott szomszdos szervet infiltrl T4-es daganatot operltunk.
Ugyangy, ha nem vesznk ki elg regionlis nyirokcsomt, akkor a pN kategria megllaptsa megbzhatatlan.
635
LTALNOS SEBSZET
A pTNM meghatrozsa klnsen fontos, mert ez szolgltat adatokat a prognzishoz s a sebszi terpia
eredmnyeinek rtkelshez. A pTNM az alapja a posztoperatv radio- s/vagy kemoterpia indikcijnak
fellltshoz is. Amennyiben (4) recidv tumor fejldik ki, akkor ennek a stdiumbeosztsa alkalmval a TNM
el egy kis r jelet tesznk. Ha a klasszifikcit (5) az aktv onkoterpia idejn, vagy azt kveten vgezzk, az
gy megllaptott TNM vagy pTNM el kis y jelet tesznk megklnbztetskppen. Az yTNM a kiindulsi
TNM-hez viszonytva mutatja a daganat reakcijt a (multimodalis) kezelsre, sikeres esetben a
stdiumcskkenst, az n. downstaginget.
Tovbbi jellsek bevezetsre volt szksg, hogy (6) az rszem(sentinel)-nyirokcsom kimutatsval s

eltvoltsval vgzett mttek patolgiai rtkelst megknnytsk: pN0(sn): sentinelnyirokcsom ttt
nlkl; pN1(sn): ttt az rszemnyirokcsomban.
A mind gyakoribb vl (7) izollt tumorsejt-kimutats eredmnyeinek sszehasonltshoz is bevezetsre

kerlt nhny jells. Kimutathatk a vrbl, csontvelbl vagy nyirokcsombl: pN0(i+), pN0(i). Ez
trtnhet mikroszkpos, morfolgiai mdszerekkel (immunhisztolgia), vagy molekulris biolgiai eljrsokkal,
ha a daganatsejtek antignjeit, RNS-t igazoljuk: pN0(mol), pN0(mol+).
Stdiumbeoszts. A TNM/pTNM-rendszer lehetsget nyjt a daganat anatmiai kiterjedsnek pontos

lersra s dokumentlsra. ltalban 4 f stdiumot klnbztetnk meg (IIV.), s ezen bell
nagybetkkel jelezzk az alstdiumokat (IIA, IIIB stb.). A stdiumok korrellnak a prognzissal. Pldaknt
utalunk a gyomorrk stdiumbeosztsra a 3011. tblzaton. A nem invazv carcinomkat 0 stdiummal
jelljk.
A staging feladata a kezels klnbz idpontjaiban ms s ms lehet. (1) A preoperatv stdiumbeoszts

meghatrozza a sebszi terpia indikcijt s mrtkt, (2) az intraoperatv besorols megvltoztathatja az
eredeti tervet (pl. a resectio nagysgt, j szempontot eredmnyezhet az intraoperatv ultrahang hasznlata). (3)
A posztoperatv/patolgiai staging kijelli a tovbbi terpit, prognzist ad s jelenti egyben a mtt minsgi
kontrolljt (eltvoltott nyirokcsomk szma, resectis szlek tumormentessge).
R (residualis tumor)-osztlyozs. A sebszi krjslat szempontjbl nagy a jelentsge. Az UICC R-

osztlyozsa a kvetkez:
R0: nincs residualis tumor (a mtt kuratvnak tekinthet)
R1: mikroszkpikus residualis tumor
R2: makroszkpikus residualis tumor (R1 s R2 stdiumban a mtt palliatvnak tekintend).
24.11. Az onkolgiai sebszet feladatai s lehetsgei

Malignus daganatban szenved betegek kb. 80%-a kezelhet sebszileg, s ezek kb. 40%-a egyedl a mtti
kezelstl meggygyul. Ez a statisztikai adat is bizonytja, hogy a rosszindulat daganatok legtbbje bizonyos
ideig s bizonyos stdiumig locoregionalis marad s nem tekinthet szisztms betegsgnek, ezrt a mai napig a
sebszi terpia a legbiztosabb mdszere a szervezet daganatmentestsnek. Az onkolgiai sebszet feladatai
kz termszetesen elssorban a mtti kezels tartozik, a terpia azonban ltalban komplex, s gy magban
foglalja az n. multimodalis (radio-, kemo-, hormon-, immunterpia), ill. ltalnos tneti s tmogat kezelst
s az utgondozst [5].
A daganatok sebszi kezelsnek mdozatait a tovbbiakban trgyaljuk.
24.11.1. Kuratv cl mtt

Idesoroljuk azokat a beavatkozsokat, amikor a daganateltvolts az pben trtnik (R0-resectio) a hozz
tartoz regionlis nyirokcsomkkal s nyirokutakkal egytt. Az pben val eltvolts igazolshoz szksg
lehet intraoperatv fagyasztsos szvettani vizsglatra.
Az onkolgiai sebszet az elmlt vtizedekben kt irnyban fejldtt. Az egyik a (1) radikalits fokozsa a
lymphadenectomia kiterjesztsvel s a daganattal szomszdos szervek eltvoltsval vagy resectijval. A
msik irny a (2) szervmegtart mttek eltrbe helyezse abbl a megfontolsbl, hogy a htralev let
minsge legalbb olyan fontos, mint a tlls meghosszabbtsa. Ilyen szervmegtart mttek a szektorlis
exscisik mammatumorok esetn, a sphinctermegrz rectumresectik, vagy trekvsek a gge megtartsra
636
LTALNOS SEBSZET
fels harmadi nyelcstumoroknl. A szervkonzervl mttek elterjedst nagyban elsegtette a daganatok

multimodalis terpijnak gyors fejldse [7]. A mtti radikalits kontrolljt a patolgiai vizsglat jelenti. A
resectis szleknek mind a hrom dimenziban daganatmentesnek kell lenni. A tumor szle s a resectis felszn
(resectis vonal) kztti tvolsg szervenknt klnbz lehet, gy gyomorrk esetn 5-6 cm, mg mly
rectumrk esetn a distalis szl elg ha 1-1,5 cm.
A lymphadenectomia a radiklis beavatkozs rsze, azonban bizonyos daganatoknl (eml, melanoma) csak a
prognzis s az adjuvns terpia szempontjbl van jelentsge, a mtt kuratv voltt viszont nem befolysolja.
A radiklis, szisztematikus lymphadenectomia jelentsge az albbiak szerint foglalhat ssze.
Segtsget nyjt a pontos stdiumbeosztshoz (elkerlhet a stage migration vagy WillRogers-jelensg).
Nveli a resecabilitst.
Nveli az R0-resectik arnyt.
Cskkenti a loklis recidivk arnyt (totlis mesorectumeltvoltssal pl. a rectumtumorok loklis recidivja
5% al sllyedt).
Bizonyos stdiumokban javtja a prognzist (gyomorrk esetn pl. a IIB s a IIIA stdiumban a nmet
gyomorrktanulmny tansga szerint).
A lymphadenectomia prognzist javt szerept nem mindenki fogadja el mg a gastrointestinalis traktus

sebszetben sem. Az ellenrvek kz tartozik, hogy a szvdmnyek arnya fokozdhat: pl. a nyelcs
hrommezs lymphadenectomija utn gyakoribb a posztoperatv lgzsi elgtelensg, rectumtumorok esetn
pedig a szexulis funkciromls lp fel gyakrabban. A lymphadenectomia pontos kivitele komoly anatmiai
ismereteket s technikai tudst kvetel a sebsztl. Amennyiben a nyirokrendszer tbblpcss egy szerv krl,
akkor a lymphadenectomia is tbbflekppen kivitelezhet. Gyomorrk esetn, ha az els nyirokcsomlnc
kerl eltvoltsra, akkor D1-es lymphadenectomirl beszlnk, ha a msodik is, akkor D2, ha a harmadik is,
gy akkor D3 dissectirl beszlnk. R0-nak akkor nevezhetjk a mttet, ha egy szmmal nagyobbnak jelzett
lymphadenectomit vgeztnk, mint amelyik nyirokcsomlncban daganatos csomkat tallt a szvettani
vizsglat.
A lymphadenectomia minsgi kontrollja az eltvoltott nyirokcsomk szma. Ez a szm szervenknt

klnbz, emlrknl 10, gyomorrknl 25 (D 2 esetn). Ha ennl kevesebb nyirokcsom kerl eltvoltsra,
akkor kevesebb nyirokcsom alapjn kell kimondani az N stdiumot (cskken a valsznsge, hogy pozitv
nyirokcsom is belekerl az eltvoltottak kz), ami a stdium albecslshez vezethet. Ez az n. Will
Rogers-jelensg.
24.11.2. Palliatv cl mtt

Az indikcik kz fknt a daganat okozta szvdmnyek tartoznak, gy elssorban elzrds, vrzs,
tumorsztess s fjdalom miatt [17]. Ezek lehetnek nem kuratv cl (1) resectik is, pldul ileust okoz
vastagbldaganat vagy vrz gyomortumor esetn. De idetartoznak a daganatok minl nagyobb tmeg
eltvoltst clz beavatkozsok is (debulking), mellyel a besugrzs, vagy a kemoterpia hatsosabb ttelt
kvnjuk elsegteni. Klns jelentsge van a tumorcskkent mttnek gastrointestinalis stromalis tumorok
(GIST) esetn, mert inatinib mesylate kezelssel palliativ resectio utn is akr teljes remisszio rhet el.
(2) Resectio nlkli beavatkozsok a kvetkezk:
tumordestructio lzerrel, fagyasztssal vagy hkezelssel
protzisek (stentek), tubusok beltetse (nyelcs, epeutak)
tracheostomia (szkt pajzsmirigytumor)
megkerl anastomosisok ksztse (biliodigestiv anastomosis, ileotransversostomia stb.)
fjdalomterpia (chordotomia, idegblokd)
sebszi hormonbefolysols (ovariectomia mammacarcinoma esetn).
637
LTALNOS SEBSZET
A palliatv cl beavatkozsok indikcijnak fellltsakor mindig gondosan mrlegelni kell a beavatkozs

kockzatt a vrhat letminsgjavulssal s a vrhat tllssel szemben [13].
24.11.3. Daganat okozta srgssgi mtt

A srgssgi beavatkozsok megvlasztst nagyban befolysolja a beteg kora, ltalnos llapota, a daganat
tpusa, stdiuma s nem utolssorban a beteg s a hozztartozk krse. Ilyen srgssgi helyzetek a kvetkezk
lehetnek: tracheakompresszi vagy -szklet, veseelgtelensg ktoldali ureterkompresszi kvetkeztben,
gastrointestinalis vrzs, tumoros perforci, gerincvel-kompresszi, agynyoms-fokozds stb.
24.11.4. Mtt diagnosztikus okbl vagy stdiummeghatrozs cljbl

A kpalkot eljrsok, az endoscopia s a percutan biopsis technika hatalmas fejldse ellenre a diagnzis
eldntsre mg mindig szksg lehet sebszi feltrsra. A behatolst a szvettani mintavtelhez gy kell
megvlasztani, hogy a mttet adott esetben folytathassuk (mammaexcisio), s hogy a mintavtel helyt
eltvolthassuk, ill. az implantcis metastasis kialakulst elkerljk.
Stdiummeghatrozsra manapsg laparoscopit s thoracoscopit is vlaszthatunk [15]. Elssorban

peritonealis s pleuralis carcinosis kiszrsre s apr mjmetastasisok feldertsre hasznlatosak. Egyre
gyakrabban alkalmazott mdszer elrehaladott stdium gyomor- s hasnylmirigy-daganatok esetn az
exploratv laparotomia elkerlsre s a neoadjuvans kezelsre val alkalmassg megtlsre. Az n.
kiterjesztett diagnosztikus laparoscopia magban foglalja az egsz has ttekintst, clzottan fel lehet trni a
bursa omentalist vagy a hiatus oesophageit, a peritonealis mosfolyadkbl citolgiai vizsglatra lehet mintt
kldeni, s clzott szvettani mintavtelre (biopsia) nylhat lehetsg. A vizsglatot ki lehet egszteni
laparoscopos ultrahangos vizsglattal, ami tovbb pontosthatja a diagnosztikt.
24.11.5. Prophylacticus mtt

A szekunder prevenci feladata a praecancerosus laesik kiszrse, kvetse s komoly rkveszly esetn
sebszi kezelse. Az rkld rkszindrma legismertebb krkpe a vastagbl familiris adenomatosus
polyposisa, ami obligt praecancerosisnak szmt. Tovbbi rkld daganat a MEN I. s II. (multiple endocrine
neoplasia). Familiris colonpolyposis esetn lehetleg mg 30 ves kor eltt el kell tvoltani a vastag- s
vgbelet. MEN II. szindrmban a pajzsmirigy kerl eltvoltsra, mert a medullaris carcinoma nagy
valsznsggel kifejldik.
Indokolt lehet a prophylacticus mastectomia BRCA1 gnt hordozknl, mert a daganat kifejldsnek kockzata
kb. 80%. Genetikai okbl ritkn trtnik primer ktoldali mastectomia, viszont egyre gyakrabban vgezzk az
egyik emlben diagnosztizlt rk esetn a contralateralis mamma eltvoltst. Indokolt lehet az ellenoldali
mastectomia familiris halmozds esetn is a primer daganat multicetricitsakor, vagy a msik emlben szlelt
lobularis carcinoma in situ, ill. atpusos hyperplasia esetn. Tovbbi tnyez lehet a 40 v alatti kor s a
kozmetikai szempontok.
Prophylacticus mtt indikcijt kpezheti mg a Barrett-oesophagus magasfok dysplasival,

gyomorpolyposis s nem familiris colonpolyposis.
24.11.6. Metastasisok sebszete

Az elmlt kt vtizedben nagy szemlletvltozs figyelhet meg a tvoli metastasisok kezelhetsgnek
tekintetben. Mr nemcsak a vastagbltumorok solitaer mj- s tdmetastasisai kpeznek mtti indikcit,
hanem a tbbszrs tttek is, valamint egyre tbb tumor tvoli tttjrl derl ki, hogy multimodalis kezelssel
kombinlva rdemes operlni: here-, vese-, endokrin- s emltumorok eltvoltsa is prognzisjavulshoz
vezethet. A mj s a td tttjein kvl az agyi s csonttttek is mtti indikcit kpezhetnek. A tvoli
metastasis eltvoltsnak alapfelttele a primer tumor radiklis kiirtsa.
24.11.7. Minimlisan invazv technikval vgzett beavatkozsok

Az endoscopos sebszet nagymrv terjedsvel s fejldsvel egyre tbb mtt vlt kivihetnek laparoscopos
ton. A daganatsebszetben val rutinszer alkalmazst gtolja az, hogy az onkolgiai sebszet elvei nem
alkalmazhatk maradktalanul. Ezt ltszanak igazolni az n. portmetastasis-ok. Ezrt ma mg ltalnosan
elfogadottan csak praecancerosus laesik s korai rkok kezelsre hasznlatos ez a mdszer. Kivtelt jelent a
rectumexstirpatio, mert itt a daganatmanipulci a gt fell trtnik, s ez a mtt nyitott rszt kpezi. Korai
638
LTALNOS SEBSZET
rkot intraluminalis endoscopival el lehet tvoltani a nyelcsbl s a gyomorbl, valamint TEM-technikval

(transanalis endoscopos mikrosebszet) a rectumbl ( 16. fejezet). A laparoscopos technika viszont mr
megtallta helyt a diagnosztikban s a palliatv mtteknl, de korltozottan a kuratv beavatkozsoknl is (
16. fejezet).
24.12. Az onkolgiai sebszet alapelvei

A primer tumort mindig (1) az pben kell eltvoltani. Bizonytalan esetben a resectis szlbl intraoperative
hisztolgiai vizsglatot vgznk. Fontos, hogy a tumor hatrait mind a hrom dimenziban figyelembe vegyk.
A daganat a kiindulsi szerv (2) nyirokrendszervel egytt gy tvoltand el, hogy a resectis szlben mr
tumormentes nyirokcsomk legyenek. Mindenkppen trekedjnk arra, hogy megakadlyozzuk a mtt kzben
trtn daganatsejt-disseminatit. Erre szolgl az (3) en bloc resectio, azaz a daganat eltvoltsa
nyirokrendszervel egytt anlkl, hogy a nyirokutak tvgsra kerlnnek. Szksg esetn a daganattal
sszekapaszkod szerveket is lehet reseclni vagy exstirplni. A daganatsejtek disseminatijnak megelzst
szolglja a (4) no touch-technika alkalmazsa: kerlni kell a daganat vonglst, nyomkodst. Hasonl
clkitzssel igyekezznk a szervet ellt (5) vnkra s artrikra a mtt elejn ligaturt helyezni. Tancsos az
(6) reges szerveket az intraluminalis terjeds megakadlyozsra lektni. Tovbbi ajnlsok: (7) resecljuk a
szvettani mintavtel helyt; (8) kerljk a tumor berepedst, a daganatos szerv kinylst; (9) bltsk t a
mtti terletet a beavatkozs vgn; (10) cserljk a mszereket s a kesztyt a tumorral trtnt rintkezs
utn, ha ez a szakasz lezrult.
Az R0-resectio utn kialakult locoregionalis recidiva a mtt alatti tumorszrds kvetkezmnye, mely kell
gondossggal nagyrszt elkerlhet. A gyakori loklis recidiva a sebszt minsti.
24.13. Rosszindulat daganatok multimodalis terpija

A daganatok kezelsben ma mg a sebszi terpia jtssza a legfontosabb szerepet, de az eredmnyek javtsa
rdekben szmos kiprblt egyb mdszer is polgrjogot nyert. A multimodalis terpia rsze lehet
kemoterpia, radioterpia, hormonterpia, termoterpia s a biolgiai terpia. Br a multimodalis kezels
hatalmasat fejldtt az elmlt vtizedekben, ennek ellenre nagyon kevs daganatcsoportban s -stdiumban
lehet mg standard smkrl beszlni.
Kemoterpia. A cytostaticumok a sejtszaporodst gtoljk valamilyen mdon. Hatsmechanizmusuk alapjn

megklnbztetnk:
alkill genseket (pl. cyclophosphamid)
antimetabolitokat (pl. 5-fluorouracil)
mitosisgtlkat (pl. vincristin)
tumorantibiotikumokat (pl. doxorubicin)
nvnyi alkaloidkat (pl. podophyllotoxin)
platinavegyleteket (pl. cisplatin)
egyb vegyleteket (pl. asparaginase).
A kemoterpia a beads mdja szerint lehet szisztms s loklis. A helyi kezels elnye, hogy nagyobb
koncentrciban adhatjuk a szert direkt a tumor krnyezetbe. Ennek formi: intraarterialis, intraperitonealis,
intracaviter (pl. hgyhlyag).
A kemoterpia clja szerint megklnbztetnk
adjuvans kezelst kuratv sebszi beavatkozs utn a tlls meghosszabbtsra
palliativ kezelst inoperabilits vagy R2-resectit kveten az letminsg s a tlls javtsra
neoadjuvans terpit a mtt eltt a daganat stdiumnak cskkentsre (down staging). gy tudjuk a tumort
alkalmass tenni R0-resectira, mrskelhetjk az intraoperatv daganatszrds mrtkt s cskkenthetjk a
639
LTALNOS SEBSZET
mikrometastasisok szmt. Sikeres neoadjuvans kezels utn a terpit bizonyos daganattpusoknl rdemes
postoperative folytatni.
Hormonterpia. Ez a kezels azoknl a daganatoknl alkalmazhat, amelyek nvekedse hormonfgg.

Ilyenek az eml, prostata, endometrium s a pajzsmirigy daganatai (rszleteiben lsd a trgyalt szervnl).
Pajzsmirigydaganatok eltvoltsa utn pl. suppressis dzisban adunk hormonokat a TSH-termels
visszaszortsra.
Biolgai terpia alatt biolgiailag aktv molekula vagy komplex alkalmazst rtjk. A leggyakoribb forma a
rekombinns cytokinek adsa, mint pl. az interleukin-2 vagy interferon-alfa. Nvekv rdeklds s vrakozs
ksri az immunterpia fejldst. Ennek lehetsgei: az aktv specifikus immunterpia (rkvakcina), passzv
specifikus immunterpia (tumorellenes monoklonlis antitestek adsa), aktv nem specifikus terpia (pl. BCG)
s a passzv nem specifikus terpia (adoptv immunterpia). A legjabb kutatsi terlet a gnterpia, melyet mr
sikeresen elkezdtek alkalmazni a melanoma malignum s a metastatisal emlrk kezelsben.
A biolgiai terpia a kzelmltban nhny jelents sikert rt el. A B-lymphocytk CD-20 receptorai ellen
termelt monoklonlis, humanizlt egr antitest, a (1) rituximab eredmnyes gygyszer a B-sejtes non-Hodgkin
lymphomk azon 25%-nak egy rszben, amelyek nem reaglnak a konvencionlis kemoterpis kezelsre. A
gygyszer a CD-20 receptorhoz ktdve egyrszt gtolja annak normlis mkdst s ksrletek tanulsga
szerint apoptosist indukl, msrszt a receptor morfolgijt megvltoztatva az rintett B-sejteket az immun
medilta komplement dependens citotoxicits ldozatv teszi. Egy msik humanizlt monoklonlis antitest a
(2) trastuzumab, a c-erb B2 onkogn ltal termelt HER-2/neu receptorhoz ami az EGFR csald tagja
ktdik. Az emldaganatok egy rsze tltermeli a HER-2/neu fehrjt, ezeknl a trastuzumab hatsos
daganatellenes szer. Szintn a ligand kts megakadlyozsval programozott sejthallhoz vezet, valamint
kiteszi a megtmadott sejtet a daganatellenes immunvlasznak. A harmadik szer, az (3) imatinib nem antitest,
hanem egy kismolekula, melyet a daganatsejtek jeltviteli rendszerbe val beavatkozs szndkval lltottak
el. A bcr-abl fzis fehrje a krnikus myeloid leukaemia rgta ismert 9-22-es kromoszma
transzlokcijnak (Philadelphia kromszma) eredmnye egy, a normlisnl jelentsen fokozottabb
aktivits tirozinkinz molekula, az intracellulris jeltvitelben jtszik szerepet. A molekula tirozinkinz
alegysgnek rntgen krisztallogrfija sorn ltrehozott, az alegysget mechanikusan gtl kismolekulk kzl
az imatinib az abl, a PDGFR s a c-kit tirozinkinzok ers gtljnak bizonyult. Mra a gygyszer hatkony,
trzsknyvezett szer a Philadelphia kromoszma pozitv krnikus myeloid leukaemia mellett a c-kit pozitv
gastrointestinlis stromalis tumorok kezelsben.
A biolgiai therpit jabban clzott terpinak nevezik, mert olyan molekulris vltozsokat (hibkat) tmad,
amelyek a felttelezsek szerint az adott tumorban a daganat fennmaradsrt, terjedsrt felelsek.
Radioterpia. Az ionizl sugrzs (foton, elektron) energiatads rvn komplex biofizikai

hatsmechanizmusokon keresztl vezet DNS-krosodshoz, lassult sejtproliferatihoz s vgl sejthallhoz. A
daganatok sejtjeiben a helyrellt folyamatok gyengbben mkdnek, mint a normlis szvetekben, ezrt
ltalban sugrrzkenyebbek, mint az p szvetek.
A radioterpiban megklnbztetnk percutan megavoltterpit (teleterpia) s kontaktterpit

(brachyterpia). Az alkalmazott sugrdzis fgg a daganatszvet sugrrzkenysgtl, a terpia cljtl
(adjuvans, neoadjuvans, definitiv) s a lehetsges mellkhatsoktl. A sugrdzis ltalban 4080 Gy, a napi
frakci 2 Gy. Jl alkalmazhat a sugrterpia a malignus lymphomk, fej-nyak daganatai, nyelcs- s
tdtumorok, valamint rectumtumorok kezelsben.
Intervencionlis radiolgia. A mdszerrel a 17. fejezet foglalkozik rszletesen. Itt csak annyit jegyznk meg,
hogy az eljrs kizrlag palliatv jelleg. Ezek kz soroljuk a kvetkez terpis lehetsgeket: (1) a tumort
ellt r szelektv embolisatija, (2) ugyanennek az rnek a chemoembolisatija, (3) percutan mdszerek, mint a
radiofrekvencis (hhats), a cryotherpis, s az alkoholos ablatio.
Nanoterpia. Legjabban felfedezett s mr gyakorlati eredemnyeket felmutat kezelsi forma, amikor

minimlisan invazv mdszerrel vasoxid rszecskket fecskendeznek a tumorba, melyek elektromagnetikus
trben ht fejtenek ki s gy elpuszttjk a daganatot. Eddig kedvez tapasztalatokat szereztek mr slyos vagy
inoperbilis agydaganatok terpija sorn.
Tneti, tmogat kezels a daganat s a terpia okozta tnetek enyhtsre alkalmazott mdszer. A kvetkez
formk ismertek:
640
LTALNOS SEBSZET
fjdalomcsillapts
tplls (enteralis, parenteralis)
tumor okozta anaemia kezelse
fertzsek elleni vdelem
hnyingercsillapts
vralvadsi zavarok kezelse
pszichoterpia.
24.14. Prognzis
A daganatos betegsgek krjslatt szmos tnyez befolysolja. A gygyulsi kiltsokat a daganat kiindulsi
helye alapveten meghatrozza. Amg pl. a pajzsmirigy papillaris rkjnak az 5 ves tllse 90% krli, addig
a pancreastumorok 10% alatti. A fggetlen prognosztikai faktorokat az n. multivarins analzissel lehet csak
megbzhatan megllaptani. Ezek a tnyezk a terpitl fggetlen, egyni elrejelzst adnak a betegsg
lefolysrl. A legfontosabb kt tnyez a tumor kiterjedse a primer terpia eltt (pTNM) s utn (R-
osztlyozs), valamint a daganatosan rintett s eltvoltott nyirokcsomk szmnak arnya. Ezenkvl
megklnbztetnk a daganattal, a betegekkel s a kezelssel sszefgg prognosztikai faktorokat.
Daganattal sszefgg tnyezk: szvettani tpus, grading, nyirokr-, vna- s perineuralis invzi, angiogenesis
foka, proliferatio teme, hormonreceptorok jelenlte s molekulrbiolgiai paramterek.
Beteggel sszefgg prognosztikai faktorok: kor, nem, tnetek tartama, immunsttus, trsbetegsgek.
Terpival kapcsolatos faktor: a kezels minsge (kombinlt kezels, radiklis lymphadenectomia stb.),
tovbb az intaroperatv (vrzs, daganat berepeds) s posztoperatv szvdmnyek.
Igen jelents prognzisfaktornak szmt maga a sebsz is [23].
Az egyes daganatflesgek tllsi eslye jl vizsglhat a Gomphertz-fggvnnyel, amely lerja, hogy a

daganatos hallozs valsznsge a diagnzistl eltelt id fggvnyben cskken. A 194. bra mutat nhny
gyakori daganat Gomphertz-modellel ksztett tllsi valsznsget. [14, 16, 22].
19-4. bra. Nhny daganat Gomphertz modellel ksztett tllsi valsznsge : a teljes tlls
valsznsge (vzszintes tengely) az els vben meghaltak arnya az sszes meghalthoz viszonytva
(fggleges tengely)
A prognosztikus faktorok mellett megklnbztetnk n. prediktv tnyezket. Ezek a faktorok a terpia

megkezdse eltt elrejelzik a kezels sikeressgnek a valsznsgt. Ezek lehetnek pldul biomarkerek
641
LTALNOS SEBSZET
(jelek, receptorok, jeltviteli utak, genetikai programok, bizonyos fehrjk), melyekrl a molekulris
diagnosztika ugrsszer fejldse kvetkeztben egyre tbbet tudunk s segtsgkkel a daganatellenes kezels
hatsosabban megvlaszthat.
24.15. Gondozs
A daganat miatt vgzett primer terpia utn minden beteget kvetni, gondozni kell. A gondozs rsze az
egszsggyi s pszichoszocilis rehabilitci is, clja az let meghosszabbtsa, az letminsg javtsa s a
gygyulsi eslyek nvelse.
A rendszeres ellenrz vizsglatok egyik fontos clja a recidvk korai felismerse s kezelse. Gazdasgossgi
szempontokat is figyelembe vve ilyen rendszeres ellenrzsre csak bizonyos daganatflesgeknl van szksg,
mint pldul a colorectalis, az eml s a pajzsmirigy daganatok esetn. Ezen daganatok recidvja esetn
rdemes sebszi beavatkozst s/vagy adjuvans kezelst a gygyuls vagy a hossz tv tlls remnyben
indtani. A daganatok msik csoportjban (nyelcs, gyomor, epehlyag, pancreas stb.) viszont mg a korn
felismert recidva esetn sincs ltalban kuratv cl teend, gy ezen betegeknl a szoros ellenrzs
szksgessge krdjeles. Az ellenrzs jelentsge itt a supportv terpia belltsban s szksg szerinti
kiegsztsben van egynre lebontva.
A gondozs tovbbi fontos elemei mg a tpllkozsi tancsads, fjdalomterpia, incontinentia s stoma

tancsads, fiziotherpia, pszicholgiai tmogats s adott esetben munkagyi tancsads.
A kontrollvizsglatok msik nem elhanyagolhat clja a munkacsoport sajt eredmnyeinek rtkelse

(minsgbiztosts), a tanulsgok leszrse s beptse a terpiba.
Rvidtsek: ASA: American Society of Anestesiology;BCG: Bacillus Calmette-Gurin (tuberkulosis elleni

vdolts);CT: komputer tomographia;DNS: desoxyribonukleinsav;Gy: Gray (radioterpis
mregysg);KSH: Kzponti Statisztikai Hivatal;MR: mgneses rezonancia;PCR: polimerz lncreakci
(polymerase chain reaction);RNS: ribonukleinsav;TNM: Tumor Node Metastasis (a rendszer rvidtse);TSH:
Thyroid stimulating hormone;UICC: Union International Contre Cancer (Rkellenes Nemzetkzi
Szervezet);WHO: World Health Organization
Irodalom
1. Demografiai vknyv 2006. Kzponti Statisztikai Hivatal, Budapest 2007
2. Dbrssy B, Kovcs A, Budai A et al: A szrs nemkvnatos llektani mellkhatsai. Orv Hetil 2007; 148:
17071711.
3. Gipponi M, Solari N, Di Somma FC et al: New field of application of the sentinel lymph node biopsy in the
pathologic staging of solid neoplasms: review of literature and surgical perspectives. J Surg Oncol 2004; 85:
171-9.
4. Gospodarowicz MK., et al: Prognostic factors in cancer UICC. Springer Verlag 1995
5. Gretschel S, Moesta KT, Hunerbein M et al: New concepts of staging in gastrointestinal tumors as a basis of
diagnosis and multimodal therapy. Onkologie 2004; 27: 2330.
6. Ferlay J, Auier P, Boniol M et al: Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann
Oncol 2007; 18: 581592.
7. Horvth P, Cseke L, Kalmr K, et al: Larynx-preserving pharyngo-esophagectomy after chemoradiation in

the treatment of cancer of the pharyngo-esophageal junction. Ann Thor Surg 2001; 72: 21467.
8. Kasler M, Ott Sz: Eurpai s hazai kihvsok az onkolgiban. Magy Onkol 2008; 52: 2133.
9. Kasler M: A komplex onkodiagnosztika s onkoterpia irnyelvei.Semmelweis Kiad 2008
10. Kopper L, Tmr J: Molekulris onkolgia. Semmelweis Kiad 2007
11. Lafreniere R: What's new in general surgery: surgical oncology. 2004; 198: 966-88.
642
LTALNOS SEBSZET
12. Levi F, Lucchini F, Negri E, et al: Continuing declines in cancer mortality in European Union. Ann Oncol
2007; 18: 593595.
13. McCahill LE: Methodology for scientific evaluation of palliative surgery. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13:
41327.
14. Micheli A, Baili P, Quinn M et al: Life expectancy and cancer survival in the EUROCARE-3 cancer registry
areas. Ann Oncol 2003; 14: 2840.
15. Paraskeva PA, Purkayastha S, Darzi A: Laparoscopy for malignancy: current status. Semin Laparosc Surg
2004; 11: 2736.
16. Parkin DM et al: Globocan cancer statistics 2002. CA Cancer J Cl 2005; 55: 74108.
17. Pereira J, Phan T: Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004; 9: 56170.
18. Schwartz SI (ed): Principles of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill, New York 2004
19. Siewert JR (ed): Chirurgie Springer Verlag 2001, 7. Aufl.
20. Sobin LH, Wittekind Ch (eds): TNM Classification of malignant tumours. UICC Sixth Edition, Wiley-Liss
New York 2002
21. Timr J, Csuka O, Orosz Z et al: Molecular pathology of tumor metastasis. II. Molecular staging and
differential diagnosis. Pathol Oncol Res 2002; 8: 204-19.
22. Tusndy G et al: A magyar daganatos betegek tllsi eslye a Nemzeti Rkregiszter alapjn. Magyar
Onkolgia. 2008; 52: 339349.
23. Weitz J, Koch M, Friess H, Buchler MW: Impact of volume and specialization for cancer surgery. Dig Surg
2004; 21: 25361.
25. 20. Ktzstan, a vgtagok rgztse

n bektttem, Isten meggygytotta.
Ambroise Par (15101590)
25.1. A ktzsrl ltalban

A ktzanyagok feladata a sebek gygyulsi folyamatnak elsegtse, a seb vsa a krnyezeti behatsokkal
szemben a kezels idszaka alatt. A vgtagok idleges, vagy gygyulsig trtn rgztse elssorban
trseknl alkalmazott eljrs a konzervatv kezels gyannt, vagy a mtt eltti nyugalomba helyezsre, ill.
operatv terpia utn rvid ideig a sebgygyuls elsegtsre.
A sebkezels nem j kelet, nem a modern orvosls eredmnye. A npi medicina trtnete, szoksai az n.
etnomedicina vezredekre nylnak vissza. Az egyes sebktz anyagok hatsmechanizmust sokig nem
ismertk. Az utbbi 200 vben vltozott meg a kezels jellege, s feledsbe merltek a ddnagyapinknak mg
termszetes mdszerek. A sebgygyuls folyamatt klnbz loklis s ltalnos tnyezk jelentsen
befolysoljk. A ktzs sorn igyeksznk olyan anyagokat alkalmazni, amelyek e faktorokra hatva a sebek
minl korbbi gygyulst eredmnyezik, ugyanakkor a baktriuminvzi cskkentsvel vagy kizrsval
segtik a szervezetet a fertzs lekzdsben.
Olyan univerzlis ktzanyag, amely minden sebforma minden gygyulsi szakaszban optimlis lenne, nem
ll rendelkezsnkre. Az egyes esetekben alkalmazhat ktzanyagok ismertetse eltt rdemes a
sebgygyuls fzisait ttekinteni ( 10. fejezet).
25.2. Ktzs a sebgygyuls klnbz szakaszaiban

Az exsudatival jellemezhet gyulladsos szakaszban az optimlis kts a szvetbart ntisztulsos
mechanizmust segti, tiszta sebviszonyokat teremt: az esetleges lepedket s necrosist felztatja s eltvoltja. A
643
LTALNOS SEBSZET
kts ezenkvl a felesleges exsudatumot s az azzal tvoz krokozkat, valamint anyagcseretermkeket

felszvja. Vdelmet nyjt a kls fertzs ellen is, s a sebet nedvesen tartja. A sebktzsek gyakorisgt a seb
llapota s a vladk mennyisge hatrozza meg. Ers secernlds esetn akr naponta tbbszr is ktst kell
cserlnnk. A ktsvltst szksg szerint necrectomival s a vladk eltvoltsval kombinljuk.
A proliferatis (granulatis) fzisban a kts egyenletes nedves milit biztost, amely vdelmet nyjt a
kiszradssal, a mechanikus krosodsokkal s az infekcikkal szemben. A granulatis szvet igen rzkeny,
ezrt gyakran a ktst tbb napon t nem is cserljk ki. Erre a clra a hidroregulcit biztost, n. nedves
ktszerek, hidroaktv zrfedsek a legalkalmasabbak.
A reparcis fzisban a kts megfelel nedvessget nyjt a tovbbi epithelisatihoz, valamint vdelmet s
nyugalmat biztost a sebgygyulshoz. Mivel a fiziolgis szekrci jelentsen lecskken, a ktst a seb
llapottl fggen akr 3-7 napig is a seben tarthatjuk. Ebben a szakaszban teht a sebbe nem tapad, arrl
minimlis traumval levlaszthat fedktst alkalmazzunk.
25.3. A sebek jellegbl add ktzsi elvek

25.3.1. A friss, nylt srls ktzse
A srlsek okozta nylt sebeket a vgleges kezels helyre trtn szlltsig ideiglenes fedktssel kell
bortani. A seb steril fedse biztostja a tovbbi fertzs megakadlyozst, ugyanakkor fjdalomcsillapt
hats is. Ezen utbbit elsegti a kts rgzteffektusa, adott esetben kls rgztsnnel kiegsztve.
A sebet fed ktzanyagnak kivlan megfelel a gyorsktz plya, amelynek a sebfelsznre kerl rtege a
sebet nem izgat mull-lap, felette j absorbel hats vattarteg l, a mullplya rtege pedig bizonyos fok
stabilitst biztost.
A seb vizsglata a vgleges ellts eltt. Gyakran tapasztalhat hiba, hogy a sebet vgleges ellts eltt tbbszr
kibontjk ktsbl: az ambulancin elszr az tvev orvos, majd idsebb kollgja, vgl esetleg a forvos is
megtekinti, gyakran minden alkalommal jbl tktzve. Minl slyosabb a srls, annl tbben nzik meg,
mindig jabb ktssel, a sebet jabb fertzseknek kitve.
A szakszer ellts azt kveteli meg, hogy a nylt seb fedktst csak a mtben tvoltsk el, steril
krnyezetben, maszkban, sapkban, gumikesztyvel, mszerekkel; a fellfertzs kikszblsnek ez az
alapvet felttele! Amennyiben a vgleges elltsnak valamilyen akadlya van s azt el kell halasztani, a sebet
antisepticummal (PVP-jd vizes oldata: Betadine, Braunol) titatott fedktssel kell bortani. Az ilyen jelleg
ktsek vdik a sebet a kiszradstl is, ezzel a felletesen fekv, mg letkpes szveteket megvjk.
25.3.2. Mtti seb ktzse

A sebgygyuls klnbz peridusaiban a ktscsere gyakorisga is vltoz. A steril mtti sebek ktse
ltalban a 3. posztoperatv napon aktulis. Kivtelt a mtt utni szakban jelentkez szvdmnyek kpeznek,
amikor utvrzs vagy gyulladsos tnetek teszik szksgess a gyakoribb sebellenrzst. Tl korai, felesleges
ktscsere fokozott posztoperatv fertzs veszlyt rejti magban.
Amennyiben a beteg jrkpes, a ktscsert a ktzhelyisgben vgezzk. Itt nyugodtabb s knyelmesebb

krlmnyeket tudunk biztostani, ugyanakkor a ktzshez, a sebek elltshoz szksges anyagok, eszkzk
rendelkezsnkre llnak egy szakkpzett nvrrel egytt. A seb ktzse itt is maszk, sapka, keszty s steril
mszerek felhasznlsval kell hogy trtnjen. (A sebsz nemcsak a betegre, hanem nmagra is vigyzzon!) A
lebontott kts az arra jl odafigyel sebsznek sok informcit ad. A ktsen rajtamaradt vr, vladk
milyensge, szaga, szne a sebben lezajlott folyamatok jelzje. A seb megtekintse, a sebkrnyk ellenrzse
utn antisepticus oldattal, vagy spray-vel (halognelem-tartalm vegyletek, pl. jdot szerves ktsben
tartalmaz PVP Betadin) ferttlentjk a brfelletet.
A kts als rtegt steril mull-lap, impregnlt lap vagy a sebbe nem tapad rteggel fedett lap kpezi, mely
felett absorbeal rteg l. Azok a sebek, amelyek reakcimentesek, szrazak, ksbb tltsz flival is
fedhetk. Ezek a flik a br szellzst biztostjk, ugyanakkor vz szmra nem teresztk (pl. Deknaflex). A
seb gy mindig szem eltt van, viselje pedig akr zuhanyozhat is.
644
LTALNOS SEBSZET
Idben tvolodva a mtt napjtl, a seb kls fertzsnek veszlye egyre kisebb. Megfelel higins
krlmnyek kztt 4-5 nap utn akr szabadon is hagyhat a mtti terlet (felsznt ekkor a sebfelsznen
polimerizld poliakrilt spray-vel fedhetjk, pl. Plastubol, Op-Site spray).
25.3.3. Fertztt seb ktzse

A potencilisan fertztt seb (zzott, roncsolt, 6 rn tli vagy ersen szennyezett seb) ellts utn nyitva
kezelend ( 10. fejezet). A seb roncsolt rszeinek sebszi eltvoltsa utn a szabadon hagyott szveteket
Cetavlon-nal vagy Betaisodona-val titatott steril lappal fedhetjk. A sebgygyulshoz szksges nyugalom
rdekben valamilyen rgztktst is alkalmazunk (pl. gipszsn). A ktst naponta vagy akr napi kt
alkalommal is cserljk. ltalban 4-5 nap alatt a seb feltisztul, alkalmass vlik a vgleges elltsra. A sebek
ers vzsugrral trtn tiszttst, az n. jet-lavage alkalmazhatsgt sokan vitatjk, st a baktriumok p
szvetbe trtn beprselse miatt kifejezetten krosnak tartjk.
Abban az esetben, ha a sebet valamilyen brptl eljrssal kvnjuk a ksbbiekben kezelni, a

sarjszvetkpzds elsegtsre ideiglenes fedst (Epigard vagy xenograft) is alkalmazhatunk.
Nagy fellet sebek ktsvltsa nemcsak fjdalmas, de krostja az jonnan kpzdtt epitheliumot is. E clra
dolgoztk ki a biolgiailag lepl felszvd sebflit. A Topkin nev ktzanyag polilaktidbl s
kaprolaktonbl ll, melyeket mr korbban implanttumknt s varranyagknt is alkalmaztak. Tulajdonsgai:
tltsz, igen hajlkony s teljes mrtkben resorbealdik, egyben cskkenti a baktriumnvekedst is azltal,
hogy a pH-rtket cskkenti, antibacterialis savas milit biztost.
25.3.4. Masszvan fertztt sebek ktzse

A mly s kiterjedt fertzs utn feltrt sebet nyitva kezeljk. A felsznesen fertztt sebet antisepticus hats
lappal fedjnk, mely felett vastag absorbel rteg l. Nagy felszv kapacitsa van a cellulznak, amely
gyakran tallhat absorbens ktszerek magjban, vagy a habszivacsnak, amelybl tbbfle habktszer kszl.
Sok folyadkot ktnek meg a termszetes, algbl ksztett ktszerek is. Az ersen vladkoz sebek
kezelshez jabban ajnlott mdszer az n. vkuumpecstes szvdrenzs (VAC vacuum assisted closure;
10. fejezet), amelynek lnyege: a nylt sebfelletet tltsz, szlein jl zr flia fedi, a sebet poliuretn vagy
PVC-habszivacs takarja, mlyre pedig szvdrn kerl. Ez biztostja a szekrtum, pus elvezetst, nem
kpzdik retentio, ugyanakkor biolgiailag kedvez milit biztost a sebgygyulshoz. A ktszer alatt kialakul
negatv nyoms javtja a kapillris keringst, segti a sejtek migrcijt (rszletesen 10. fejezet). Anaerob
sebfertzs gyanja vagy klinikai kpe esetn nem hasznlhat.
A pang vladktl megszabadtott, ugyanakkor nedvesen tartott seb sokkal gyorsabban gygyul, mint a prkkel
fedett. Nagyobb, mlyebb sebeknl nem szabad teht a prkkpzdsre trekedni, klnbz
sebhintporokkal, antisepticumokkal elidzve azt. A kemny prk ugyanis nemkvnatos nyomst gyakorol a
sebre, rontja a keringst, lasstja az epithelisatit.
Inficilt, gyulladt sebek ktzsre hasznos mdszer az n. szraz, konyhasval impregnlt, nagy
vladkfelszv kpessg, viszkza alapanyag kompressz (Mesalt), amely a sebre tve abban fokozott
szekrcit indukl (hypertonis konyhas miatt), ezzel a szvetek oedemjt cskkenti, a termeldtt szekrtum
pedig a sebet bellrl tmossa.
25.3.5. Krnikus, fertztt sebek ktzse

Elfordulhat, hogy a potencilisan, vagy ppen fertztt seb gygyulst nem tudjuk az elbb emltett
mdszerekkel elrni. Ilyenkor gyakran krnikus sebek, idlt szvethinyok jnnek ltre. A sebsz mindennapi
tevkenysge sorn gyakran tallkozik ezzel a problmval. Ezrt rdemes ttekinteni az j s egyre modernebb
ktz- s sebgygyulst befolysol anyagokat, ktzsk sajtossgait ( 10. fejezet).
A seb feltiszttsa itt mg hangslyosabban alapvet kvetelmny. Ebben a sebszi kimetszs, a debridement
mellett biolgiai vagy enzimatikus anyagok is segtsgnkre vannak. Bevlt ksztmnyek: Tripsin ,
dezoxiribonuklez, fibrinolysin (Fibrolan), kollagenz (Iruxol). A necroticus szvetek hydratlsa
nmagban is sebtisztt hats. A Purilon gl termszetes anyagokat, karboxi-metil-cellulzt s kalcium-
algintot tartalmaz, a fellaztott elhalt szvetrszeket felszvja, azt gltartalma miatt magban is tartja, gy
megakadlyozza a vladk elszivrgst.
645
LTALNOS SEBSZET
Szokatlan, de igen hatsos biosebszeti eljrs a Lucilia serrata lgylck alkalmazsa sebtiszttsra.
Enzimjeik proteolyticus hatsa tkletesen eltvoltja az elhalt szvetrszeket, az l terleteket viszont
megkmli. E lrvk a Strathmann BioMonde cg forgalmazsban llanak a rendelkezsre.
Kvetkez lpsknt meg kell akadlyozni, hogy tl sok vladk maradjon a sebben. Erre kivlan alkalmasak
az occlusiv, ill. semiocclusiv ktzszerek. Kzs tulajdonsguk, hogy a sebet ugyan nedvesen tartjk, felszvjk
azonban a vladkflsleget, gy elkerlhet a sebszlek felzsa, macercija. A hydrocolloidok reprezentljk
e sebktz anyagok j genercijt. Drgk ugyan, de velk a ktsvltst ritkbban, akr 3-5 nap utn kell
elvgezni, ezrt sszessgben hasznlatuk nem magasabb kltsg. Klnbz varicikban ms s ms seb
ktzsre alkalmasak. A vladkkal trtn teltettsget a ktszer ttetszv, mrvnyozott vlsa jelzi,
felhva a sebsz figyelmt a ktscsere szksgessgre. Alkalmazst nemcsak krnikus sebek, hanem gsi
srlsek elltsra is ajnljk. A hydrofiber (Aquacel), valamint a szilikont tartalmaz Mepilex
vladkfelszv hatsa hasonl okokbl kitn.
A sebet tmad, abban felgyleml pathogen krokozk elleni kzdelem a sebkezels msik, legalbb ennyire
fontos feladata. A sebgygyuls intenzitsa 105+ csraszm felett szignifiknsan cskken. Minden olyan
antisepticus, bacteriostaticus vagy bactericid anyag, amely e veszlyt cskkenti, megfelel erre a clra.
Elvrs velk szemben viszont, hogy az p szveteket nem vagy csak minimlisan szabad krostaniuk. A
polyvinilpyrrolidon jd (Betadin) mellett az organikus ktst tartalmaz vegyletek (pl. Iodosorb ,
Iodoflex), ill. ionizlt fmskat, pl. ezstt tartalmaz ktszer (Acticoat) llanak e clra rendelkezsnkre.
A sebfertzs megakadlyozsra szles krben alkalmazott antibiotikum tartalm oldatok, permetek
hasznlata csak korltozssal ajnlhat, mivel alkalmazsuk sorn kontakt szenzibilizcit okozhatnak.
Magas allergizl hatsa miatt a peru balzsam hasznlata sem javasolt ( 13. fejezet).
Rgi, de jra ismt felfedezett npi gygytsbl rnk maradt antisepticus hats anyag a teafa mznek
felhasznlsval gyrtott Medihoney vagy Api-Ban. A hyperosmolaris ksztmnynek nedvszv hatsa
mellett egyb kedvez biolgiai tulajdonsga is van.
A nem gygyul, krnikus sebek egyik oka a sebalap extracellulris matrixnak hinya. Ptlst, ill.
helyettestst jabban szintetikusan ellltott anyagokkal rik el. Ilyen pldul a hialuronsav s ezst-
szulfadizin (Ialugen Plus) vagy Zn-hialuront (Curiosin). Nvekedsi faktort tartalmaz a Regranex gl,
mely igen jl bevlt a krnikus sebek kezelsre. Ugyanilyen fontos szerepet tulajdontanak a sejtes elemek,
gy a fibroblastok s a keratinocytk jelenltnek. E sejtek tenyszett tartalmaz ktszerek hasznlata ma
mr realits (Transcyte, Apligraft), s vrhatan az ssejtterpia is segtsget fog nyjtani a krnikus, eddig
szinte terpiarezisztensnek gondolt sebek kezelsben.
25.3.6. Specilis ktsek

Kompresszis ktsek: azok a tarts rugalmassg, ers kompresszit kifejt plyk, amelyeknek megnylsa
35% krli (n. rvid megnyls plyk). Stabil ktst biztostanak, tmaszt s tehermentest funkcijuk is
van (lsd ksbb). A vgtagokon alkalmazva a vrt a felletes vnk fell a mlyvnk fel terelik s ott az
ramlsi sebessget akr 58-szorosra is emelik. gy thrombosis prophylaxisra kivlan alkalmazhatk,
ugyanakkor thrombophlebitis, phlebothrombosis, ulcus cruris, krnikus vns keringsi zavar esetn terpis
hatsuk is van.
A nyomkts ideiglenes vrzscsillaptsra alkalmas mdszer. Csak kisebb kaliber artrik, valamint
kapillrisok s vnk sszenyomsra alkalmasak. 4060 Hgmm-es nyoms elegend ezen vrzsek
csillaptsra. Mlyebb rtegekbl szrmaz vagy nagyobb artris vrzs mr a vrzs forrsnak
megszntetst (koagulci, ligatura), drenlst tesz szksgess.
A szortkts kzepes s nagy artrik vrzscsillapt eljrsa. Clja a vrvesztesg megakadlyozsa a beteg
szlltsnak idejre a sebszi elltsig. Egyszerbb formja a krkrsen meghzott szj vagy gumiszalag,
ajnlatosabb mdja a felfjhat mandzsetta. 2 rn tl fenntartani nem szabad, a kompresszi mrtke pedig
haladja meg az aktulis artris vrnyomst; alacsonyabb nyoms esetn pangst s vns vrzst idz el.
Hosszabb fenntarts esetn idszakonknti felengedse javasolt. Hasznlata csak a combon s a felkaron hatsos
s ajnlatos.
25.4. Ktzanyagok
A sebbel rintkez rteggel szembeni ignynk, hogy steril legyen, a sebfelsznt ne izgassa s allergn hatsa
ne legyen! Fajti:
646
LTALNOS SEBSZET
egyszer lap, mull-lap vagy szintetikus alapanyag lap (Aveline kompressz, Filmulin). Ez a rteg j nedvszv
hats, de knnyen a sebbe tapad.
Impregnlt lap. Vazelinnal, paraffinnal titatott pamut vagy szintetikus szlbl sztt vkony gzlap (Jelonet ),
amelyet egyes cgek antisepticus hats anyagokkal (pl. chlorhexidin, PVP- jd), ill. antibiotikummal
kombinlnak (Bactigras, Nebacetin Tll). Elnyk, hogy a sebbe nem tapadnak bele, a szveteket vjk a
kiszradstl. A nagy fellet, de nem fertztt sarjszvettel fedett, vagy epithelizld sebeket ktscsere
sorn nem szabad felszaktani. Az acettszvetbl kszlt sebfeltt erre a feladatra kivlan alkalmas
(Cuticerin).
Fm-, szilikon vagy teflonflival fedett lap. A perforlt alumniumflia tengedi a vladkot, ugyanakkor a
test melegnek visszaversvel kedvez klmt teremt a sebgygyulshoz. A szilikon impregnls a sebfelsznbe
biztosan nem ragad fedst biztost, eltvoltsa fjdalmatlan. A gzok cserjt lehetv teszi, a baktriumok
szmra nem tereszt.
Az absorbel rteg feladata a vr, a szekrtum felszvsa, trolsa. ltalban gzlapok kz tett vattarteget,
vagy tbbrteg mull-lapot hasznlunk. Gyri kszts tbbrteg ksz, steril ktzanyagok (Orti Soft )
hydrophob rtegkkel megakadlyozzk, hogy kls krokozk jussanak a sebbe. A Carbonet aktvszn
rtegvel a sebet szagtalantja is. A viszkza, poliszter kombincij sebktz lapok (Mesoft ) hromszor
jobb nedvszv kpessgek, mint a mull-lapok.
A rgztrteg feladata a kts helyben tartsa, a seb krnyezetnek nyugalomba helyezse. Vgott vagy
szegett plya, ill. a poliszter, viszkz alapanyag, elasztikus vagy rugalmas plya a krkrs rgzts
alapeleme (201., 2. bra).
201. bra. A rugalmas plya rgztmenetei egymst fedik; a kompresszi mrtke gy egyenletes
647
LTALNOS SEBSZET
202. bra. Desault - kts
A klnbz ragasztszalagok kompresszi veszlye nlkl hasznlhatk. Leukoplast, Chinoplast mellett

hypoallergen hats porzus manyag, ill. papr alap ragasztk is ismeretesek, amelyeket rzkeny vagy
gyulladt br betegek is jl elviselnek.
Nagy fellet leragasztsra is alkalmasak a rgzt, ntapads flik (Mepore, Mefix), amelyek poliakrilt
ragasztfelletkkel egyszeren s gyorsan, biztosan rgztik a mtti ktseket. Ezenfell keresztbe is
nyjthatk, gy olyan problms helyeken is alkalmazhatk, mint knyk, trd, tark.
Harisnyk, szvethlk a fej s trzs, valamint a vgtagok gyors, eszttikus ktzshez hasznlhat anyagok
(203., 4. bra).
648
LTALNOS SEBSZET
203. bra. Harisnyaktsek
649
LTALNOS SEBSZET
204. bra. Gilchrist - kts
Az ujjak legegyszerbb s praktikus ktzsi formja az n. cskts. A specilis szvs (Tubinette,

Raucotub), igen tgulkony csktszert az erre a clra ksztett appliktorral lehet 3-4 rtegben pl. az ujjakra
felhzni. Ez a kts stabilan l, nem okoz kompresszit, s lehetv teszi az ujjak szabad mozgst, de
alumniumsnnel kombinlva kell rgztst is adhat (205. bra).
650
LTALNOS SEBSZET
651
LTALNOS SEBSZET
205. bra. Csktsek. (ad) Alkalmazs az ujjon s (e) az alkaron, ill. csukln
25.5. Rgzt s nyugalomba helyez ktsek

A rgzt ktsek hasznlata, technikja, tapasztalatot s felkszltsget ignyel. Mig is rvnyesek Lorenz
Bhler klasszikus knyvben lert szablyai. Ezrt idzem sz szerint 1947. mrciusban kiadott ktzstani
knyvnek elszavt [1]: Csaknem negyven ves sebszeti mkdsem alatt igen sok ktst lttam, amely
cljnak nem felelt meg, mert rvid id alatt, gyakran mr nhny ra mlva meglazult... Az ok gyakran
azonnal kiderlt... A lnyeg az, hogy a klasszikus ktsek minden formjt rendszeresen tantani s rtkelni
kell... Nem fordtanak elg gondot a kts kezdsre s befejezsre. A vllon s a cspn pldul a felkar,
illetleg a comb krli krkrs menetekkel kezdik meg a ktst s gy is brzoljk, de ez tbbnyire rvid id
alatt elcsszik s ezenkvl a vll mozgathatsgt is akadlyozza.
A rgzt ktsek clja a seb vagy trs gygyulshoz szksges nyugalom biztostsa. Rgi, ma is ltalnos
szably az, hogy a merev, gipsz, vagy egyb rgzt ktsek a vgtagokon a srlt szegmentumtl proximalisan
s distalisan elhelyezked zleteket hidaljk t. Htrnyuk az inaktivitsi hypotrophia, az zletek
elmerevedse, az zleti porc s izomzat krosodsa. Az als vgtag nyugalomba helyezsekor komoly
thrombosisveszlyt jelent, ezrt megfelel prophylaxisrl gondoskodni kell! A mozgsbeszklsek s egyb
htrnyok miatt a szomszdos, szabadon hagyott zletek rendszeres tornztatsa fontos!
A nyugalomba helyezshez ismerni kell a vgtagok zleteinek fiziolgis llst. A helytelen rgzts rvid id
alatt kezelhetetlen, vagy csak nagyon nehezen korriglhat contracturt okozhat! Az egyes zletek nyugalmi
vagy kzpllst a 201. tblzat mutatja be.
3.129. tblzat - 201. tblzat. A vgtagok zleteinek fiziolgis llsa
zlet Funkcionlis (rgztend) helyzet
Vll 6070 abductio, 30 horizontlis flexio, 0 rotci
Knyk 90 flexio, a kzht s a felkar skja megegyezik
Csukl 30 dorsalextensio, a III. metacarpus az alkar

tengelyben ll
Ujjzletek az ujjak hegye a sajkacsont irnyba mutat
MP zlet II: 60, III: 70, IV: 80, V: 90
PIP zlet 0
DIP zlet 0
Hvelykujj oppositis helyzet, az ujjbegy az index cscsval

rintkezik
Csp 1015 flexio, 0 abductio
Trd 510 flexio
Fels ugrzlet 5 plantarflexio
Az idelplykat, rugalmas plykat s kompre s szis ktseket a phlebologiban, a pre- s posztoperatv

thrombosisprophylaxisban alkalmazzk, de hasznlhatk a kisebb mrtk zleti szalagszakadsok, rndulsok
rugalmas rgztsre is.
652
LTALNOS SEBSZET
Cinkenyv ktsek: thrombosis prophylaxisra, oedemakpzds ellen, krnikus vns insufficientia s

fibulatrsek kezelsre hasznljuk.
Ragtapaszrgztsek. Kisebb szalagsrlsek, distorsik, lbujjtrsek kezelsre hasznlatosak. Rugalmas

rgztst biztostanak, viselsk knyelmes (206. bra).
206. bra. Ragtapaszrgzts az regujjon
Rgzttapaszos (tape) ktsek. Klnleges tulajdonsgokkal rendelkez ragtapaszos ktsrl van sz (pl.
Leukotape), amelyet meghatrozott mdon gy helyeznk fel, hogy cljainknak megfeleljen: bizonyos
mozgsok tovbbra is lehetsgesek, mg msokat a gygyuls rdekben kiiktatunk. Egyik leggyakoribb
alkalmazsi terlete a bokazleti distorsio (szalagszakads), melynek technikjt mutatja a 207. bra [4].
Sportols eltt a szalagok tlterhelsnek megakadlyozsra is alkalmazhat.
653
LTALNOS SEBSZET
207. bra. Rgzttapaszos (tape) kts a bokazleten. A nyoms elkerlsre a kl- s belboknak
megfelelen habszivaccsal prnzzuk a kill rszeket, majd brvd ktst helyeznk fel. Proximalisan s
distalisan horgonyszalagokat alkalmazunk. Ezek tartjk majd az ezutn appliklt U alak snszalagokat. Vgl a
zrszalagok biztostjk az egsz ktst (Gal: Ambulns s egynapos sebszet)
A Porodress hzktsekhez jl alkalmazhat ragaszt. Jl tapad szintetikus kaucsuk alap felletvel

hosszabb idej lgyrszhzsokra is alkalmas (lsd: Extensis kts).
Gipszktsek, fixlt gipszplyk (Cellona, Gipsona) (208., 9., 10. bra). A leggyakrabban hasznlt,
legolcsbb s knnyen kezelhet, jl modelllhat anyag a gipsz. Htrnya, hogy az idjrs viszontagsgait
kevss brja, nehezen tarthat tisztn, gyakran nehz hordani (slyosak). A gipszelshez plyk (mullplya
gipszmasszval kitltve), ill. longetta (4-6 rteg elre elksztett mullszvet gipsszel titatva, mely kell
hosszsgban levghat), valamint fixlt gipszplyk alkalmazhatk.
654
LTALNOS SEBSZET
208. bra. Dorsalis gipszsn az alkaron. A gipsz az ujjak kztti red magassgig r
209. bra. Derkszg gipsz. Az alkar kzpllsban
655
LTALNOS SEBSZET
2010. bra. Rvid jrgipsz. A jrsarok a lbszr tengelyben ll
A gipszels ltalnos szablyainak ismerete azonban lehetv teszi a knyelmetlensgek elkerlst.
Gipszels eltt a br vdelmre a vgtagra simul, nem szoros harisnyt kell hznunk.
A br alatt kzvetlenl fekv vagy csak vkony lgyrsszel fedett kill csontfelszneket (2011. bra)
prnzssal kell vdennk (filc, Filmulin, pelotta), vagy akr az egsz gipszelend vgtagrszt prnzplyval
bleljk al. Erre klnsen alkalmasak olyan poliszterszlas anyagbl kszlt plyk, amelyek nem engedik a
gipsz- s manyag rgztk alatt a nedvessg, izzadsg sszegylst (Delta-Rol).
2011. bra. A br alatt kzvetlenl fekv vagy csak kevs lgyrsszel fedett kill csontfelszneket
gipszels eltt prnzzuk
656
LTALNOS SEBSZET
A gipsz szlei al krkrs, puha vdrteget tesznk.
Az ellenkez vglettl is vakodjunk: tl sok, vastag vdrteg (gipsz bsges alvattzsa, tbbrteg krkrs
Filmulin, tbbszrs paprvatta tekercs) a rgztfunkcit zavarja, ugyanakkor a gipsz modelllst is gtolja.
Ne hasznljunk tl sok rteg gipszet, csak a rgztshez szksges mennyisget.
Minden rteg utn simtsuk t kzzel a gipszet, a vgtag formjra igaztva (modellls).
A vgtag tartsakor nyjtott ujjakkal, szinte a tenyrrel dolgozzunk, nehogy benyomat keletkezzk (decubitus
veszlye!).
A gipszsn tplyzshoz nem szabad szegett szl mullplyt hasznlni, mert a plya szlei benyomatot
okoznak.
A gipsz megktse utn a rgzt plyameneteket az utols szlig fel kell vgni s jra tplyzni. Egyetlen
visszamarad vkony szl is slyos keringsi zavart okozhat (kompartment szindrma).
Gipszels utn a beteget rendszeresen ellenrizni kell! Krkrs zrt gipszet csak a duzzanat megsznse utn
alkalmazhatunk!
Keringsi zavar esetn, vagy ha a gipszkts a betegnek panaszt okoz, azonnal meg kell laztani vagy kicserlni!
A gipszrgztsre emlkeztet feliratot ajnlatos tenni (a srls ideje, gipszels, ill. gipszlevtel dtuma, az
orvos kzjegye).
Manyag alap rgzt (Scotchcast, Baycast stb.) elnye, hogy knnyebb, knyelmesebb viselet, mint a
gipszkts, ugyanakkor azonban jval drgbbak, mint a hagyomnyos gipszplyk. A vele dolgoz orvosnak
ismernie kell az anyag specilis tulajdonsgait (mennyi id alatt dermed, hogyan kell feltekerni). Mivel
nehezebben modelllhatk, primer repositit kvetn nem javasolt alkalmazsuk. Csak a duzzanat megsznte
utn, a vgleges rgztsre alkalmazzuk, 5 nappal a trs helyrettelt kveten, vagy az oedema megszntekor.
Termoplasztikus anyagok poliszter alapanyaggal forr vzbe mrtva jl modelllhatk a vgtagokra, kihlsk
utn alakjukat kivlan megtartjk. Tisztk, mtben is alkalmazhatk, ugyanakkor melegtve tformlhatk.
Az utbbi idben a konzervatv trskezels irnyvonala: a vgtagok lehet legrvidebb ideig trtn rgztse
az zlet mozgathatsgnak felttlenl szksges korltozsa mellett. Ennek egyik j stabilizlanyaga a
rugalmas, ugyanakkor kell stabilitst is biztost n. Soft Cast, amely lehetv teszi a srlt vgtag
izommozgsainak gyakoroltatst, s ezzel cskkenti a rgztsi betegsg kialakulsnak veszlyt. (Rgztsi
betegsg: a hosszabb ideig immobilizlt zletek, izomzat, csont hypotrophija, degeneratv elvltozsa.
Csontleplssel, porckrosodssal, zleti tok- s szalagzsugorodssal, izomsorvadssal valamint
kvetkezmnyes contracturval jr, amely csak hosszadalmas utkezelssel korriglhat.) A Soft Cast viselse
kellemesebb, mint a hagyomnyos rgztanyagok, viszont felhelyezse, megmunklsa nagy szakrtelmet
ignyel.
Rgztkszlkek. A vgtagtrsek gygytsnak gipsszel trtn klasszikus, Lorenz Bhler ltal tantott,
mr elbbiekben lert mdszere mellett szksges ismerni az n. brace fogalmt is (nmet nyelvterleten
orthesis). Ez a rgzt- vagy tartkszlk elre gyrtott, tbbfle nagysg vagy egynre szabott, egyedi
mret s formj kls stabilizl eszkz. Kszlhet merev manyagbl, vagy szivaccsal blelt rugalmas
szvetbl, fm- vagy manyag snekkel kitmasztva. A trsek kezelsre szolgl kszlkek rugalmas, de jl
tart manyagbl alaktjk ki bogncstapasszal vagy csatokkal elltva: gy az orthesis (brace) levehet s ismt
visszatehet. A trskzeli zleteket nem rgzti, ennek kvetkeztben azok mozgsbeszklstl nem kell
tartani.
Trsrgzt kszlk (orthesis, brace). Indikcis terlete: zlettl tvoli (1) lbszr-, vagy humerus
kzps harmadi diaphysistrs (2012. bra). Elve a Pascal-trvnyen alapszik: a folyadkkal telt zrt trre
(trs krli haematoma) kvlrl hat nyoms a folyadktrben egyenletesen oszlik el, ezzel a trst
reponlja, a csontvgeket egytt tartja s j krlmnyeket teremt a callusszal trtn trsgygyulshoz. A
trskzeli zleteket nem rgzti, ennek kvetkeztben azok mozgsbeszklstl nem kell tartani.
657
LTALNOS SEBSZET
2012. bra. Humerustrs kezelse manyag rgztvel. A tpzr laztsval vagy meghzsval a
lgyrszekre gyakorolt nyoms, a kts feszessge vltoztathat. 710 nap gipszels utn (az akut tnetek,
fjdalom szeldlst kveten) trhetnk t hasznlatra
zletre ksztett vezetsn. Ilyen pl. a bokazleti kls szalagszakads kezelsre kifejlesztett pneumatikus
sn (Aircast) (2013. bra). A trd szalagszakadsainak gygytsra, vagy a megvarrt, ill. ptolt
oldalszalag vdelmre csuklval elltott rgzt is ebbe a kategriba tartozik. A csukl csak egyirny
mozgst tesz lehetv, skljn pedig bellthat, hny fokos kitrst engedlyeznk az zletnek (2014.
bra). A knykzlet stabilizlsra is kifejlesztettek hasonl funkcij, csukls rgztt. Ennek
forgstengelye a trochlea humerivel esik egybe, gy az zlet helyben tartsval lehetv teszi a knyk
mozgatst, vagy arthrolysisek utn az extensis ill. flexis vghelyzet megtartst. Cspzleti protzis
ficamodsnak megakadlyozsra csp orthesis szolglhat.
658
LTALNOS SEBSZET
2013. bra. Bokargzt lgprns sn. A levegvel felfjt rekeszek a boka oedemjt cskkentik, a fels
ugrzletet csak flexio-extensio irnyban engedi mozogni, emellett cip viselst sem akadlyozza
2014. bra. Trdszalagot tehermentest csukls rgztsn. A csuklba szerelt sklabeosztssal

bellthatjuk a megengedett mozgsamplitdt. gy kell a trdre feltenni, hogy a csukl s trd
forgsponttengelye azonos legyen
Tehermentest kszlk. Alkalmas trsek vagy vgtagok terhelsnek cskkentsre, pldul sarokcsont-
vagy talustrsek kezelsnl.
Mozgat snek. Nagy zletek, gy vll, knyk, csp, trd, boka permanens, lass, hossz ideig tart
passzv mozgatsra kszltek. Cljuk az zletek lteleme, a mozgs megtartsa, ezzel egytt a fiziolgis
porctplls fenntartsa. Porcsrlseknl az lland passzv mozgats (CPM: continuous passive motion) a
hinyz hyalin porc helyn kevss rtkes, de csszfelsznt biztost rostos porcot kpez.
Dinamikus snek. A kz ujjainak hajlt n varratt kveten Kleinert-snt hasznlhatunk n-, vagy
idegsrlsek utn a hinyz zleti mozgsokat helyettesthetjk. A n. peroneus funkcikiessekor a lbat,
bokazletet derkszgben megtart rugs sn, vagy a n. radialis motoros gnak kiesse miatt a
csuklzletet megtart sn megakadlyozza a flexorizomzat rvidlst, kvetkezmnyes contracturjt.
659
LTALNOS SEBSZET
Redressis snek. zleti mozgsbeszklsek s az izomzat egyenslyi zavarainak kezelst segtik. A

gyri, vagy mretre ksztett snek az izomzat tarts hzsval fejtik ki nyjt, ezzel mozgsjavt hatsukat.
A hosszan tart, kevs fjdalommal jr izomnyjts ezekkel a ktsekkel, snekkel sokszor csodkra kpes.
Ha a kezelskor mg az agonista izmok beidegzst is gyakoroltatjuk, a sn levtele utn kell izomer ll
majd rendelkezsre az zlet aktv mozgatsra.
25.6. Extensis kts

A trskezelshez ideiglenesen vagy vglegesen alkalmazhat kezelsi mdszer. Lnyege a csont egy
meghatrozott pontjn tfrt drt vagy szeg, amelyre keretet (n. kengyelt) szerelve zsinrral a csont
hossztengelyben hzst gyakorolunk (2015. bra). Hzsly biztostja a rvidls elleni ert, ugyanakkor
kellkppen rgzti is a trst, s nyugalmat biztost a sebgygyulshoz. A trs ilyen mdon trtn
nyugalomba helyezse fjdalomcsillapt hats is.
2015. bra. Extensis kezels. gyelni kell a helyes fektetsre: prna kerl a trd s a lbszr al. A lb
felfggesztse a kengyelben a fels ugrzlet 90-os llsban trtnik
Az extensio technikja. 3 mm-es Kirschner-drttal, vagy 5 mm-es n. Steinmann-szeggel frjuk t a csontot. A

beavatkozst mti krlmnyek kztt, az asepsis szablyainak betartsval vgezzk. Elzetesen a brt,
lgyrszeket s periosteumot mind a befrs, mind a kilps helyn localanaestheticummal infiltrljuk, majd
szikvel bemetsszk. A drt a csont tengelyre merlegesen kell hogy lljon. Az extensio befrsnak tpusos
helyeit a 2016. bra mutatja.
660
LTALNOS SEBSZET
2016. bra. Extensis kezels. A drtok befrsnak tpusos helyei (a) a femuron supracondylarisan s a
tibia tuberositasn, valamint (b) a sarokcsonton
A femur supracondylaris extensija: a drtot medial fell lateralis irnyban a patella fels szle magassgban a
femur ventralis harmadban vezetjk be. Indikcii: femur diaphysissnek trsei, acetabulumtrs,
medencegyr trse.
Tuberositas tibiae extensija: lateral fell a tuberositas tibiae alatt mintegy 1-2 cm-rel s 1,5 cm-rel a tibia le
mgtt a spcsont ventralis harmadban frjuk be a drtot. Indikcii: csptji trsek, a femur diaphysisnek
fracturja, ill. supracondylaris trs.
Calcaneusextensio: lateral fell a klbokacscs alatt s mgtt 2 cm-rel frunk. A lb 20-os kirotlt
helyzetben, a fels ugrzlet derkszgben, enyhe pronatiban kell hogy legyen. Indikcik: lbszrtrs,
tibiatrsek: supramalleolaris fractura, tibiafej- s diaphysistrs.
Az extensis kezels vagy a vgleges stabilizl mttig vagy a trsgygyuls egy bizonyos szakaszig (a
gipszrgzts felhelyezsig vagy a teljes trsgygyulsig) alkalmazhat. Hosszabb ideig fenntartva naponta
kell kezelni alkoholos, ill. antisepticus hats oldatokkal a drt befrsnak s kilpsnek helyt a fertzs
kivdsre. Az esetlegesen fellp lgyrszinfekcit csontgyullads (osteitis, osteomyelitis) kvetheti!
A vgtagok llsnak s a trs reponlt helyzetnek megtartsa naponknti szoros obszervcit, igaztst s
gyakori rntgenkontrollt ignyel. Fradsgos, hosszadalmas mdszer, htrnyai mellett azonban risi elnye,
hogy a trs terletn nem alakulhat ki septicus szvdmny!
25.7. Fixateur externe kezels

Trsek, zletek thidalsra szolgl kls rgztkszlk, amelynek lnyegi elemei a csonton tfrt drtok,
ill. 5 mm tmrj szegek, amelyekre stabil kls vzszerkezetet szerelnk (2017. bra). Ez a montzs
lehetv teszi a trs vagy seb ellenrzst a rgzts levtele nlkl, ugyanakkor kell nyugalmat biztost a
gygyulshoz, s extrafocalis jellege miatt a trs arteficilis fertzst elkerlhetjk.
661
LTALNOS SEBSZET
2017. bra. Fixateur externe alkalmazsa a tibin
Irodalom
1. Bhler L: A ktzs tanknyve. Medicina 1961, p.56.
2. Dor P et al: Akut s krnikus sebek kezelse. In: Gygyszerszet 2008; 52: 137140.
3. Fleischmann W et al: Die Vakuumversiegelung als Trgersystem fr eine gezielte lokale

Medikamentenapplikation bei Wundinfektionen. Unfallchirurg 1998; 101: 649.
5. Juhsz I: A krnikus sebek patofiziolgija. Sebkezels-sebgygyuls 2003; 6: 2128 kongresszusi

kiads
6. Juhsz I: Az Inadine ktszer hasznlatnak lehetsgei a sebek elltsban In: Recept 2000; 11: 1213.
7. Kkny Z: A sebktzs s a ktszerek. Praxis 2001; 10: 3942.
8. Momsen H, Eder K, Brandenburg U: Leukotape K. Spitta Verlag 2008
9. Schleikis A: Gips und synthetischer Sttzverband. Steinkopff Verlag 2007
10. Thomas S, Young S: Exudate-handling mechanisms of two foam-film dressings. J Wound Care. 2008; 17:
30915.
11. Topham J: Why do some cavity wounds treated with honey or sugar paste heal without scarring? J Wound
Care 2002; 11: 5355.
12. Working With Soft Cast. 3M: Symposia Proceedings & Abstracts of Publications. Schuren J, 2000
26. 21. A szervtranszplantci sebszete

Egy famunks levgta hvelykujjnak utols perct a vgzletben. Azonnal felkereste Bossu urat, aki a
csonkolt darabot meleg borban megmosta s ismt visszahelyezte, majd rgztette... A 30. napon a szerz
megllaptotta, hogy a levgott tag a hvelykujjal sszentt.
Richter A.G. (1771)
A szervtranszplantci az orvostudomny zskutcja. Remnykedni lehet ugyanis abban, hogy idvel ms

mdszerekkel gygytani lehet azokat a betegsgeket, amelyeket jelenleg csakis transzplantcival tudunk
megfelelen kezelni. Pldaknt lehet emlteni, hogy haznkban vente 6-8 ezer ember hal meg mjcirrhosis
kvetkeztben. Ezeknek a betegeknek tlnyom rsze megmenthet volna, ha mjtltetst lehetne vgezni
nluk. A transzplantcik irnti igny kielgtst elssorban a donorok alacsony szma korltozza.
Veseelgtelensgben szenved betegeknl jl alkalmazhat a dialysiskezels, de a vesetltets olcsbb s jobb
letminsget, hosszabb letkiltst biztost. Jelenleg teht a szervtranszplantci az orvostudomny s a
sebszet viszonylag kevs szm beteget rint, de jelents rsze.
26.1. Terminolgia
662
LTALNOS SEBSZET
Ha kt klnbz faj egyedei kztt trtnik egy szerv tltetse, akkor xenotranszplantcirl beszlnk. A
ms faj egyedeibl trtnt nhny transzplantcit kveten az tltetett szervek rendkvl gyorsan elpusztultak.
A xenotranszplantci ma mg nem alkalmas gygytsra. Ha a szervtltets ugyanazon egyeden bell
trtnik, akkor autotranszplantcirl beszlnk: ritkn alkalmazott eljrs, trgyalsa nem ezen fejezet
feladata. Ugyanazon faj kt egyede kztt trtn tltets esetn allo- vagy homotranszplantcirl (allo- vagy
homograft) beszlnk. Fejezetnkben errl lesz sz.
Az els hosszantart, sikert hoz vese transzplantcik egypetj ikrek kztt trtntek. A nem egypetj ikrek
kztt trtnt transzplantcit kveten is bekvetkezett ugyan a transplantatum kilkdse, de nem olyan
gyorsan, mint a nem rokonok kztti tltets utn, s klnsen nem olyan gyorsan, mint xenotranszplantci
esetn. Ez a megfigyels valsznstette, hogy bizonyos donor- s recipiens prok kztt tbb, msok kztt
pedig kevesebb hasonlsg van, ami az immunrendszer klnbz mrtk reakcijt vltja ki.
26.2. Transzplantcis immunolgia

26.2.1. Hisztokompatibilitsi antignek
A vrcsoport-antignek kompatibilitsnak fontossga mr korbban ismert volt. A vrcsoportok
sszeegyeztethetsgnek szablyait mr a korai transzplantciknl is figyelembe vettk. A vrcsoport-
antignek nevkkel ellenttben nem csupn a vrsvrtestek felsznn, hanem sok ms sejten, pldul az
endothel sejteken is megtallhatak. Ha a f vrcsoport-kompatibilits szablyainak nem megfelel
szervtranszplantci trtnik, akkor a recipiensben meglv preformlt antitestek azonnal reakciba lpnek a
transzplantlt szerv endothel sejtjeinek felsznn is meglv glycolipid antignekkel s a hyperacut rejectinak
(kilkdsnek) nevezett jelensg zajlik le a transplantatum gyors thrombosisval.
A vrcsoport-antignek mellett msik kt antign csoportot, a HLA rendszert s az n. minor

hisztokompatibilitsi antigneket is figyelembe kell venni a transzplantcik sorn. A HLA antigneket a 6.
kromoszmn tallhat gnek kdoljk. A gnek egyttest major hisztokompatibilitsi komplexnek (MHC)
nevezik. Az MHC terletn tbb, nem a HLA-rendszerhez tartoz, de az adoptv immunitsban szerepet jtsz
gn tallhat, pl.: TNF, TNF, komplement.
A HLA antignek kt csoportra oszthatk. Az I. osztlyba tartoz antignek majdnem minden sejt felsznn
megtallhatak. A I. osztly antignjeit A, B, Cw, betvel jelljk E, F, G jel, a transzplantci
szempontjbl jelentktelennek gondolt antignek is tartoznak ehhez a csoporthoz-. A II. osztlyhoz tartoz
antignek a DR, DP, DQ jelek csak nhny sejttpus felsznn tallhatak meg normlisan s tovbbi nhny
sejttpus felsznn megfelel aktivci hatsra jelennek meg. A HLA-rendszer polimorfizmust mutatja, hogy
elmletileg 1,47 x 1017 fenotpus-vltozatot kpes kdolni. Transzplantciknl a HLA-A, HLA-B, s HLA-DR
locusok antignjeit egyeztetjk rutinszeren a donor s recipiens kztt. A mr emltett tny, hogy a HLA II.
osztly antignjeinek kifejezdst (expresszijt) kls hatsok befolysoljk, azt eredmnyezik, hogy
klnbz szervek transzplantcija klnbz erssg immunvlaszt kpes kivltani. A HLA-antignek
kifejezdst proinflamatoricus cytokinek fokozhatjk, bizonyos gygyszerek pedig cskkentik. A rgebben
transzplantcis antigneknek nevezett HLA-antignek egyezst mj-, szv- s tdtltetsnl eddig sem
vettk figyelembe a rendelkezsre ll id rvidsge miatt. Cadaver vesetranszplantcik esetben a vese
odatlse egy mttre vrakoz recipiensnek a HLA-egyezsen alapul. A vizsglt hat epitop (a HLA antign
meghatroz rsze) egyezsnek mrtke azonban csak a vrakozk kztti sorrendisg fellltsban jtszik
szerepet. A vese transzplantcijt kizran gyenge egyezs nincs. A transzplantcit kevs egyezssel is
elvgezzk, feltve, hogy a donor sejtjei s a recipiens savja kztti keresztprba negatv eredmny.
Ugyanakkor fontos a vizsglt epitopok j egyezsre trekednnk akkor, ha a recipiens korbban mr rszeslt
vesetltetsben, vagy akkor, ha a beteg vrben HLA-ellenes kering antitestek mutathatak ki.
A minor antignek megltre az a tapasztalat terelte a gyant, hogy transzplantlt vesk teljes HLA-egyezs
mellett is kilkdtek. A minor antigneket rutinszeren ma sem vesszk figyelembe a transzplantciknl, de a
MICA (major histocompatibility complex class I chain related antigen A) antignek a jvben nagyobb
figyelmet ignyelnek az antitest medilt rejectiban jtszott szerepk miatt.
26.2.2. Kilkdsi reakci

Rejectinak a transzplantlt szerv olyan krosodst nevezzk, amit alloreaktv immunfolyamatok okoznak, s
ami a transzplantlt szerv mkdst krostja. Korbban a kilkdseket aszerint osztlyoztuk, hogy a
transzplantci utn mennyi idvel lptek fel. Ennek megfelelen hyperacut, akcelerlt akut, akut, s krnikus
663
LTALNOS SEBSZET
rejekcikat klnbztettnk meg. Ez a feloszts azonban nem utalt megfelelen sem a kialakuls
mechanizmusra, sem a tennivalkra.
A rejectikat kialakulsuk szerint kt csoportra oszthatjuk. Mindkt csoportba tartoz kilkds lehet korai is s
ksi is.
T-sejt kzvettette rejectio az antitest kzvettette kilkdsnl gyakrabban fordul el. Az allograftbl s a
recipiensbl szrmaz dendritikus sejtek a donor HLA-antignjeit a recipiens msodlagos nyirokszerveiben
bemutatjk az ott tallhat T-sejteknek, ami tovbbi alloreaktv folyamatokat indt meg. Az antign prezentl
sejt (APC) a T-sejt receptorval kapcsoldik. A kt sejtnek az alloantignt is magba foglal kapcsoldst
elsdleges szignlnak nevezzk. Az ezt ltrehoz kapcsolds mellett azonban a kt sejt felsznn tallhat
tovbbi kpletek is kapcsoldnak. A T-sejt CD28 az APC CD8 ill. CD86 jel receptorainak kapcsoldsa az
gynevezett msodik szignlt hozza ltre. Ez utbbi receptorok kapcsoldsa a kt sejt kztt megersti az
antignprezentl sejt MHC-antignje s a T-sejt receptor kztti kapcsoldst s mindez a T-sejt
aktivldshoz vezet. Ha azonban a msodlagos szignl, a ko-stimulci valamilyen ok miatt elmarad, akkor a
T-sejt nem aktivldik, hanem apoptosis, azaz sejtelhals ldozata lesz.
A T-sejt aktivldsa sorn tbbek kztt interleukin-2 (IL-2) termeldik s a sejt felsznn tovbbi receptorok
vlnak aktvv. Az aktivci kvetkeztben IL-2 receptor is expresszldik. Az IL-2 s IL-2R kapcsoldsa az
n. harmadik szignlt hozza ltre, mely a citoplazmban tallhat mTOR nev enzim kzremkdsvel a sejt
proliferatijt indtja meg. A proliferl effektor T-sejtek a vrrammal a transzplantlt szervbe jutnak s ott a
graftot krost folyamatok sort indtjk meg s irnytjk. A transplantatumban az effektor T-sejtek ltal
kibocstott cytokinek hatsra gyulladsos folyamat indul meg. A graft endothel, interstitialis s tubulus
sejtjeinek viselkedse is megvltozik, ami elsegti a transplantatum gyulladsos sejtekkel trtn infiltratijt.
Az endothel s tubulus sejtek a felsznkn tallhat s aktivldott integrinekkel szorosan kapcsoldnak a
recipiensbl szrmaz gyulladsos sejtekkel. Mikroszkppal vizsglva a T-sejt ltal kzvettett rejectik kpre
a tubulusok s a kis artrik kissejtes beszrdse (tubulitis, arteriitis) jellemz. Az infiltrl sejtek kztt nagy
szmban tallhatak citotoxikus T-sejtek, amelyek citotoxikus enzimjeikkel (perforin, granzim) a graft
sejtjeinek pusztulst okozzk.
Antitest kzvettette rejectio. Korbban humoralis, vascularis kilkdsnek is hvtk. Az antitestek a

donor MHC-molekuli ellen termeldnek s alapveten a graft ereinek endotheliumt tmadjk komplement
segtsgvel. A donor antign ltal aktivlt B-sejtek plazmasejtek kialakulst segtik el. Utbbiak a
csontvelbe vndorolnak s ott hossz idn t termelik a transplantatum ellen fellp antitesteket. B-sejtek s
plazmasejtek az tltetett szervben is megtelepedhetnek, s a kros antitesteket helyben termelhetik. B-sejtes
graftinfiltratio a T-sejtes rejectiban is megfigyelhet, de azt az ltalnos gyulladsos sejtes infiltratio rsznek
kell tekintennk s nem antitest ltal kzvettett kilkdsnek. A graft endothel sejtjeihez kapcsold antitestek
aktivljk a komplementet. A komplementaktivci gyulladsos sejteket is a helysznre vonz, ami vgl slyos
szvetkrosodshoz vezet. Antitest ltal kzvettett kilkdsrl akkor beszlhetnk, ha a keringsbl sikerl
kimutatnunk a donorra jellemz antitesteket a transplantatum mkdsnek romlsval egyidben. Az tltetett
vesben pldul a peritubularis kapillrisokban kimutatott 4d komplement alkotrsz (C4d) az antitest
kzvettette kilkds bizonytka.
Ha a recipiensben valamilyen korbbi immunolgiai esemny (elz transzplantci, transzfzi, terhessg)

eredmnyeknt kering antitestek vannak, akkor a transzplantci utn percekkel, rkkal slyos antitest ltal
kzvettett rejectio jelentkezhet, ami gyorsan az tltetett szerv ereinek thrombosihoz s pusztulshoz
vezethet. A korbban hyperacut rejectinak nevezett jelensg elkerlhet a donor sejtjeinek s a recipiens
savjnak vizsglatval, az gynevezett keresztprbval. jabban tudomnyos erfesztsek trtnnek arra,
hogy transzplantci akkor is elvgezhet legyen, ha a recipiensben a donor sejtjei elleni preformlt antitestek
tallhatak, idertve a donor s recipiens kztti f vrcsoport inkompatibilits esetn trtn transzplantcikat
is.
Antitest ltal kzvettett kilkds lassan is elfordulhat, amikor a transzplantlt szerv funkciromlst
hnapokkal, vekkel megelzheti a donorspecifikus antitestek graftot rombol hatsa. Ilyenkor az antitestek a
keringsbl, vagy a transzplantlt szervbl kimutathatak. Vesetranszplantci esetn pldul a peritubularis
kapillrisokban a bazlis membrn rtegezdse, C4d-lerakds s a glomerularis bazlis membrn
megkettzdse figyelhet meg. A rgebben krnikus rejectinak nevezett folyamat elleni terpis beavatkozst
teheti lehetv a recipiensek gynevezett poszttranszplantcis monitorozsa, amikor donorspecifikus antitestek
megjelenst keressk mg a transzplantlt szerv funkcijnak romlsa eltt.
664
LTALNOS SEBSZET
A transzplantlt szerv elhzd funkciromlsban nem csupn az antitest kzvettette lass kilkds jtszhat
szerepet, hanem a klnbz transzplantlt szervekre jellemz infekci, valamint T-sejtes rejectio is. A
transzplantlt szerv fknt immunolgiai hatsra bekvetkez krnikus krosodsa gynevezett krnikus
rejectija szervenknt klnbz formban figyelhet meg. Mjtranszplantcit kveten eltn epet
szindrmnak nevezik, tdtranszplantcit kveten krnikus obliteratv bronchiolitis kpe alakul ki,
vesetltets utn pedig szvettanilag tubularis atrophia s interstitialis fibrosis jellemz.
26.3. Immunsuppressio
A XX. szzad tvenes veiben a vesetranszplantcit vgz szakembereknek szembeslnik kellett azzal a
tnnyel, hogy a transzplantlt vesk kilkdtek, ha nem egypetj ikrek kztt trtnt a transzplantci.
Akkoriban a malignus hematolgiai betegsgek kezelsre alkalmaztak immunsuppressis kezelst. Az ezidtjt
alkalmazott 6-merkaptopurin ugyangy alkalmatlan volt a vesetranszplantltak immunsuppressis kezelsre,
mint az egsz testre adott rntgenbesugrzs. Az els, transzplantlt betegekben j eredmnnyel alkalmazott
szer a 6-merkaptopurin praecursora, az azatioprin volt, mely azonban monoterpiaknt nem hozta meg a kvnt
eredmnyt. 1963-tl az azatioprint glkokortikoiddal kombinlva adtk: a prosts volt hsz vig az egyetlen,
valban hatsos immunsuppressv kezels, ami mellett 50%-os egy ves grafttllst is el lehetett rni.
A ma hasznlatos szerek kutatsa a mlt szzad hetvenes veiben kezddtt. Akkoriban az idelis
immunsuppressv ksztmnyektl azt vrtk, hogy a kilkdst a lehet legnagyobb mrtkben akadlyozza
meg, a szervezet vdekezkpessgt lehetleg szelektven gtolja, ne akadlyozza meg a mikroorganizmusok,
malignus sejtek elleni vdelmet, minl kevesebb mellkhatsa legyen. Ezek a kvetelmnyek termszetesen ma
is helytllak. Az idelis transzplantcis immunsuppressis gygyszert, amit monoterpiban lehetne
alkalmazni, mg nem sikerlt megtallni.
A ma rendelkezsre ll ksztmnyeket hatsmechanizmusuk szerint tbb csoportra osztjuk:
biolgiai gensek
calcineurin inhibitorok
glkokortikoidok
mTOR inhibitorok vagy proliferatis szignlgtlk
nuleotidszintzist gtlk.
Biolgiai gensek. A humn T-sejtek ellen lban, nylban termelt immunglobulin-ksztmnyeket mr a mlt
szzad hatvanas veiben hasznltk transzplantlt betegek immunsuppressis kezelsre. Az idegen fehrje
ellen azonban hamar antitestek termeldtek, ami a ksztmny hatstalansghoz s slyos anaphylaxis
reakcihoz vezethetett. A T-sejt ellenes poliklonlis antitesteket teht csak rvid ideig lehetett alkalmazni, ezrt
vagy slyos akut kilkds kezelsre, vagy a perioperatv idszakban alkalmaztk, amikor a legersebb
immunsuppressv hatsra van szksg.
A perioperatv idszakban adott antitestksztmnyt indukcis kezelsnek nevezzk. A transzplantcit kveten

folyamatosan alkalmazott immunsuppressv kezelst pedig fenntart kezelsnek. Az indukcis kezelsnek nem
csupn ers immunsuppressis, hanem immunmodulcis hatsa is van, ami elsegtheti a transzplantlt
szervvel szembeni tolerancia kialakulst. Tolerancirl akkor beszlnk, ha a recipiens immunrendszere
fenntart immunsuppressv kezels nlkl sem tmadja meg a beltetett szervet, vagyis a recipiens T-sejtjei az
allografttal trtn tallkozs utn sem aktivldnak. Bizonyos mrtkig a tolerancihoz hasonl az
idegenszvet (graft-host) adaptci jelensge, amikor az alkalmazott fenntart immunsuppressis kezels
mellett bke van a recipiens s a transzplantlt szerv kztt. A graft-host adaptci jelentette bke azonban
megsznik a fenntart immunsuppressv kezels elhagysval s akut rejectio alakul ki.
A biotechnolgiai ipar fejldse nemcsak a korbbiaknl jobban tiszttott poliklonlis antitestksztmnyeket

tette elrhetv, hanem a klnbz sejtfelszni antignek ellen termelt monoklonlis antitestksztmnyeket is.
ATG (anti-thymocyta globulin). A T-sejt ellenes immunglobulin-ksztmny hatsnak pontos mechanizmusa

nem ismert, tbb elkpzels jn szba: a T-sejt apoptosisnak indukcija, anergia indukcija, az
immunreakcikban jelents szerepet jtsz felszni receptorok megvltoztatsa, a kering T sejtek deplcija.
665
LTALNOS SEBSZET
Indukcis kezelsre s akut kilkds kezelsre egyarnt hasznlatos, csak intravnsan adhat szer. Indukcis
szerknt val alkalmazsa jelentsen cskkenti az akut rejectio valsznsgt, ugyanakkor tbb malignus
betegsg s tbb vrusinfekci kialakulsval hozhat sszefggsbe.
ATG adsa idejn gyakran fordul el lz s hidegrzs, ami cskkenthet a ksztmnnyel egytt adott
lzcsillaptval valamint szteroid- s antihisztamin-ksztmnnyel.
Muromonab CD3 (OKT3): a transzplantciban elszr alkalmazott monoklonlis antitest (1987-ben

trzsknyveztk). Hatsra az aktivlt T-sejtek depletldnak a keringsbl, a mg nem aktivldott T-sejtek
pedig immuninkompetenss, aktivldsra alkalmatlann vlnak. Mellkhatsai miatt ma mr egyre ritkbban
alkalmazzk
IL-2 receptor antagonistk . Az akut rejectiban kiemelked szerepet jtsz cytokin az IL-2 receptornak
egyik alkotja a CD25 ellen kialaktott kt monoklonlis antitestksztmny valamelyike indukcis
kezelsknt alkalmazhat.
Daclizumab. Egrben termelt IgG-molekula aktv rszt tartalmaz humn IgG-molekula. A humanizlt
monoklonlis antitest ciklosporin-A alap hrmas immunsuppressis fenntart kezels kiegsztsre szolgl
indukcis kezelsknt. Intravnsan adhat. Az akut rejectik szmt hatkonyan cskkenti s nincs jelents
mellkhatsa.
Basiliximab. Kimra monoklonlis antitest, ami a humanizlt antitesthez hasonlan egr IgG-molekula aktv
rszt tartalmaz humn IgG-molekula. Alkalmazsa, hatkonysga a daclizumabval megegyezik.
Rituximab. A B-sejteken tallhat CD20 ellen kialaktott kimra monoklonlis antitest. Elssorban B-sejtes
lymphomk, tbbek kztt poszttransplantcis lymphoproliferatv rendellenessgek (PTLD) kezelsre
alkalmazzk. Kivlan alkalmas azonban antitest kzvettette kilkds megelzsre s kezelsre is. Fontos
szerepe van f vrcsoport-inkompatibilis transzplantci immunsuppressis kezelsben. Nem alkalmas
azonban az antitesteket termel plazmasejtek ellen. A myeloma multiplex kezelsben j eredmnyeket
mutat bortezomib ami nem biolgiai gens gretesnek tnik az antitest ltal kzvettett rejectio
kezelsben is.
Alemtuzumab. CD52 ellenes humanizlt monoklonlis antitest ksztmny, ami T- s B-sejtek valamint
monocytk deplcijt okozza. Krnikus lymphoid leukaemia kezelsre trzsknyveztk, de alkalmas
indukcis s fenntart transzplantcis immunsuppressis hasznlatra is. Alkalmazsa mellett n. majdnem
tolerancia (prope tolerance) alakul ki, ami csak nagyon kis adag fenntart calcineurin inhibitor adst teszi
szksgess.
Calcineurin inhibitorok (ciklosporin-A, tacrolimus). Az 1970-es vek kzepn 12 aminosavbl ll gyr

formj peptidet vizsgltak, amit egy fonlgomba termelt; a szer a ciklosporin nevet kapta. Antibiotikumnak
szntk, de annak nem vlt be, viszont kivl immunsuppressv szernek bizonyult. Az addig 50% krli egyves
transzplantlt vesetllst 30%-al nvelte s ez jabb lendletet adott az egyb szervtltetseknek is. A
bevezetst kveten mintegy 15 vig alapvet immunsuppressv szernek szmtott.
A ciklosporin-A a citoplazmban tallhat enzim, a calcineurin gtlsa rvn az IL-2 gn transzkripcijt

akadlyozza, az IL-2 pedig nlklzhetetlen a T-sejtek aktivldshoz s proliferatijhoz. Hasonl hats a
15 vvel ksbb elterjedt tacrolimus, melynek kmiai szerkezete teljesen klnbzik a ciklosporintl.
A calcineurin inhibitorok (CNI) amellett, hogy a transzplantlt vesk tllst jelentsen nveltk az akut
rejectik elfordulsnak cskkentsvel, slyosan nephrotoxicus szerek, mely a transzplantlt vese (s ms
szervtltetsben rszeslt betegek normlisan mkd sajt vesje) mkdsnek vgleges elvesztst is
okozhatja. Krnikus alkalmazsuk a transzplantlt vese fibrosist okozhatja, ami a graft hossztv tllst
korltozza. Eltr mrtkben, de mindkt szer diabetogen hats is. Dyslipidaemit okoz hatsuk miatt
kzvetve kros cardiovascularis reakcit vltanak ki.
A CNI-k terpis tartomnya viszonylag szk, ugyanakkor mindkt szer felszvdst s metabolizmust tbb
tnyez jelentsen befolysolhatja. Elengedhetetlenl szksges teht mindkt szer vrszintjnek rendszeres
ellenrzse s, ha szksges a gygyszer adagjnak vltoztatsa.
A calcineurin inhibitorokat mellkhatsaik cskkentse s a jobb immunsuppressis hats elrse rdekben

ms immunsuppressv szerekkel kombinlva adjuk, rendszerint hrmas terpia rszeknt.
666
LTALNOS SEBSZET
Glkokortikoidok. A legrgebben hasznlt szer. A transzplantciban prednisolon s methylprednisolon

ksztmnyeket alkalmazunk. Hatsukat sokflekppen fejtik ki: akadlyozzk az antignprezentcit, a
cytokinprodukcit s a nyiroksejtek proliferatijt.
A kortikoszteroidok mellkhatsai jl ismertek. Transzplantlt betegekben a legjelentsebb a cataracta

kialakulsa, ami a betegek 20%-t rinti. Az tltetst kveten kialakulhat csontbetegsg, ami tbb-kevsb
minden beteget rint. A slyos mellkhatsok a glkokortikoid ksztmnyek adsnak minimalizlst, vagy
teljes elkerlst tennk szksgess, de ma mg univerzlis szteroidmentes immunsuppressv eljrs nem
ltezik.
mTOR inhibitorok (sirolimus, everolimus). A ciklosporin-A s tacrolimus megtallsa (mindkettt egy addig
ilyen szempontbl nem vizsglt gomba termeli), a kutatkat tovbbi ritka gombk, nvnyek ltal termelt
vegyletek keressre sarkallta. A Hsvt Szigetek f szigetn (Rapa-Nuin) tallt j szer a rapamycin addig
ismeretlen mdon fejti ki hatst. A mammalian target of rapamycin (mTOR) nev citoplazma enzim
gtlsval a harmadik szignl tvitelt akadlyozza meg gy vgs soron a T-sejt proliferatijt gtolja. A
ksbb sirolimusnak elnevezett rapamycin mellett az everolimus alkotja az mTOR-inhibitorok csoportjt. Az
mTOR inhibitorok gretesek a CNI-mentes immunsuppressv kombincik rszeknt. Az ide tartoz szerek
nem csupn a T-sejtek, hanem tumorsejtek proliferatijt is akadlyozzk. gy azutn msik, nagyon fontos
tulajdonsguk a tumorellenes hats. nll tumorellenes szerknt trtn alkalmazhatsguk mg nem
tisztzott, de transzplantlt betegekben jelentkez malignus betegsgek esetn az ajnlott immunsuppressv szer.
Az mTOR inhibitorok egyidej tumorellenes s immunsuppressis hatsa jelentsen megvltoztatta a
rosszindulat mjdaganatok miatt vgzett mjtranszplantcik indikcijt s eredmnyeit.
Az mTOR inhibitorok legjelentsebb mellkhatsa a dyslipidaemia, ami az esetek tbbsgben

koleszterincskkent, trigliceridcskkent szerek adst teszi szksgess. A kzvetlen perioperatv idszakban
val alkalmazst korltozza a sebgygyulst zavar hatsa.
Nucleotidszintzist gtlk.
Azatioprin. A kortikoszteroidok mellett a transzplantciban legrgebben hasznlt szer. A purinszintzis

zavarsa rvn az RNS- s DNS-szintzist akadlyozza s a T-sejt proliferatijt gtolja.
Jelents mellkhatsa a myelosuppressio. Csak ms immunsuppressv szerekkel egytt adva hatsos. Az utbbi
kt vtized sorn alkalmazst az MMF elterjedse visszaszortotta.
Mycophenolate mofetil, mycophenolsav (MMF). Az MMF az inozin monofoszft dehidrogenz enzim gtlsa
rvn fejti ki hatst. A purinszintzis megvltoztatsval a B- s T-sejtek proliferatijt akadlyozza.
Bevezetse jelentsen cskkentette az akut rejectik elfordulst s nvelte a transzplantlt szervek tllst.
A hasnylmirigy-tltetsek szmnak jelents nvekedse egybeesett az MMF bevezetsvel.
Legjelentsebb mellkhatsai a hasmens, hnys s az anaemia. A hatkony immunszuppresszv kombincik

nlklzhetetlen rsze.
Leflunomide. De novo pirimidinszintzist gtl szer, amit rheumatoid arthritis kezelsre hasznlnak. A
transzplantcis immunsuppressiban nem terjedt el. A tbbi antimetabolithoz kpest annyi elnye van, hogy
akadlyozza a CMV- s poliomavrus replikcijt, krnikus kilkdsben stabilizlhatja a roml
vesefunkcit. Mindez jvbeni elterjedtebb hasznlatt valsznsti.
26.4. A transzplantci klinikuma

26.4.1. Donorok
Egy szerv allotranszplantcija ugyanazon faj msik egyedbl trtnhet. A donor lehet elhunyt vagy l
szemly. Az elhunyt donorok tlnyom rsze dobog szv agyhalott. ll szv cadaverbl ritkn trtnik
donatio. A transzplantlhat szervek szma a vilgon mindentt sokkal kevesebb az tltetsre vr betegek
szmnl. Jelents igny van teht arra, hogy az adomnyozk minl nagyobb hnyadbl lehessen
szervtltetst vgezni.
26.4.1.1. Cadaver donorok
667
LTALNOS SEBSZET
Az agyhall fogalma. Az emberek vszzadokon t a szv megllst tekintettk a hall visszavonhatatlan

belltnak. Mra vilgoss vlt, hogy az agy elhalsa az a hatr, ahonnan nincs visszatrs az letbe. Az agy
elhalsa bekvetkezhet a szv megllst kveten, mintegy tz percen bell, de az agy primer krosods
kvetkeztben is elhalhat. Az elsdleges agykrosods lehet trauma, cerebrovascularis trtns
(subarachnoidalis vrzs, roncsol intracranialis vrzs, vertebro basilaris keringsi elgtelensge), kzponti
idegrendszeri daganat, liquorkeringsi zavar s fertz kzponti idegrendszeri betegsg (encephalitis,
meningitis, agytlyog) kvetkezmnye. Az agy elhalsa utn a szv mkdse egy darabig mg fenntarthat, ha
megfelel orvosi tevkenysggel optimlis feltteleket teremtnk a kerings fennmaradsa rdekben. Ez az
orvosi tnykeds azonban nem az elhunyt szemly egszsgnek helyrelltst clozza, s ezrt nem lehet
gygykezelsnek nevezni. Azt az orvosi tevkenysget, ami egy elhallozottban csupn a kerings fenntartst
s transzplantcira alkalmas szervei j llapotnak megvst clozza, donorkondicionlsnak nevezzk. Azt
az elhunytat, amelyben az agy elhalsa megelzi a szv megllst agyhalottnak nevezzk.
Az agyhall megllaptsa. Az agyhall kimondsnak feltteleit vilgszerte, gy haznkban is pontos

jogszablyokban hatrozzk meg. Az els sszefoglal felttelrendszert a Harvard Egyetem ad hoc bizottsga
tette kzz 1968-ban. Az agyhall a spontn lgzs hinya, valmint mly coma fennllsa esetn, az agytrzsi
reflexek teljes kivlthatatlansga mellett mondhat ki. Az agyhall a fenti tnetek bizonyos ideig tart
folyamatos megfigyelse utn llapthat meg. Magyarorszgon 12 rs megfigyelsi id szksges. Nem
vizsglhat az agyhall bellta olyan betegeknl, akiknl hypothermia, gygyszermrgezs, neuromuscularis
blokd hatsa, slyos endokrin mkdszavar nem zrhat ki egyrtelmen.
Az adomnyozs jogi akadlya. Azokban az orszgokban, ahol transzplantcit vgeznek, a jogszablyok

klnbzkppen rendelkeznek az elhunyt szerveinek adomnyozst (donatio) lehetv tev beleegyezsrl.
Ennek megfelelen az orszgok kt nagy csoportba oszthatk. Az egyik csoportban (1) a szervdonatit az
egynnek mg letben engedlyeznie kell (donorkrtya, bejegyzs a gpjrmvezeti engedlyben). Az elhunyt
hozztartozi ugyancsak engedlyezhetik a szervadomnyt (adott beleegyezs elve, opting in). Ms orszgok
trvnyei abbl az elvbl indulnak ki, hogy (2) az elhunyt teste nem lehet senki tulajdona s azzal a
hozztartozk nem rendelkezhetnek. Az egyn letben megtilthatja, hogy halla esetn brmelyik szervt
eltvoltsk, de ha ilyen tilts nem trtnt, akkor a donatiba trtn beleegyezs adottnak felttelezhet
(felttelezett beleegyezs elve, opting out).
Haznkban a felttelezett beleegyezs elve rvnyesl. letben brki nyilatkozhat hziorvosnak a tiltsrl, aki
a tiltst kteles hrom napon bell eljuttatni az Orszgos Transzplantcis Nyilvntartshoz (OTNY). A
vonatkoz jogszably szerint Magyarorszgon nem trtnhet cadaver szervadomnyozs anlkl, hogy az
OTNY rsos nyilatkozatot adott volna a tiltakozs hinyrl. Az elhunyt ltal letben tett tiltakozs hinyban
a hozztartozk engedlyt nem kell kikrni, csak tjkoztatst kell adni a szervkivtelrl. Nem trtnhet
szervdonatio haznkban idegen llampolgrsg elhunytbl, eltltbl, kiskorbl vagy gondnoksg al
helyezett szemlybl a szl vagy gondnok engedlye nlkl, bncselekmny ldozatbl a nyomoz hatsg
engedlye nlkl.
A donorkondicionls clja az adomnyoz szerveinek lehetsg szerinti legjobb llapotban tartsa az

eltvoltsig. A kondicionls az agyhall kimondsa utn veheti kezdett. Amg a beteg agyhallt ki nem
mondjk, minden orvosi erfeszts a beteg letnek megmentsre irnyul.
Az agyhall belltval jelents metabolikus vltozsok s keringsi instabilits jr egytt. A potencilis donorok
instabil keringsre val tekintettel nagyon fontos a kerings monitorozsa. A pulmonalis kapillris knyoms
mrse, pulmonalis artris kanl behelyezse fontos volna minden nagy adag pozitv inotrop szer adsra
szorul donornl A megfelel mszeres megfigyels birtokban a lehetsges adomnyoz hypovolaemijt
kolloid oldatok adsval kell rendezni.
Trekedni kell, hogy a donorok artris kzpnyomsa 60 Hgmm felett, a CVP s a PCWP 12 vzcm alatt, a
szvindex pedig 2,5 l/perc/m2 felett legyen. Igyekezznk a szrumntrium 150 mmol/l alatti, a szrumklium 4
mmol/l feletti rtken tartsra. Ha a prothrombinid a norml rtk msflszeresnl hosszabb, friss fagyasztott
plazma adand. Ha a hemoglobinrtke 100 mg/l alatti, akkor vvt-massza adsa indokolt. A hinyz hormonok
ptlsra folyamatosan 3 g/ra trijd-tironint, 24 rnknt 15 mg/kg methylprednisolont, a vrcukor szinttl
fggen minimum 1 NE/ ra inzulint s 0,5-4 NE/ra arginin vasopressint adunk.
Az adomnyozs orvosi ellenjavallatai. A donatio sorn a recipiens rdekben jrunk el. Tilos az a
szervtltets, amivel a recipiensbe a beteg slyos egszsgkrosodshoz vezet krokozt vihetnk be. Nem
trtnhet szervadomnyozs abbl, aki vrus-, mycobacterium-, disseminlt gombainfekciban szenved. Akkor
668
LTALNOS SEBSZET
sem transzplantlhatunk, ha a donor HIV-vrus hordozja, vagy HIV-rizikcsoportba tartozik. Prionok ltal
okozott betegsgek ugyancsak kizrjk a donatit csakgy, mint malignus betegsgben szenvedk.
Kiterjesztett indikcij (extended criteria) donorok. Ha a szervtltetsre vrakozknak korltlan szmban

lehetne szervet biztostani, akkor trekedni lehetne arra, hogy csakis kifogstalan llapot szervekkel trtnjen
tltets. A transzplantcira vrakozk szma azonban tbbszrse a transzplantlhat szervek szmnl. Egy
transzplantlhat szerv hinya esetenknt a vrakoz hallval jr. Emiatt az tltetst vgz orvoscsoport
esetenknt dnt arrl, hogy a szervtltetsre vrakoz beteg rdekben milyen engedmnyt lehet tenni a
beltethet szerv minsgvel kapcsolatban. Mjtranszplantci pldul trtnhet olyan adomnyozbl, akinek
nem slyos zsrmja van, vagy akr HCV-vrushordozbl. Terminlis szvelgtelensgben szenved betegnl
rdemes az letments rdekben minsgi kompromisszumot tenni.
ll szv (non-heart-beating) donorok. A fokozott igny kielgtst clozza a nem dobog szv
donorokbl trtn szervnyers. A transzplantcira sznt szervek klnbzkppen viselik el az ischaemit.
Az irreversibilis krosods nlkl elviselhet ischaemia alacsonyabb hmrskleten meghosszabbodik: minden
5C hmrskletcskkens megduplzza az elviselhet id hosszt. Ha tudjuk a keringssszeomls idpontjt
s 10-15 perc n. meleg ischaemia utn le tudjuk hteni a potencilis adomnyoz szerveit, akkor a vesk s
bizonyos esetekben a mj s hasnylmirigy transzplantlhat az ll szv donorbl. Csak n. kontrolllt ll
szv donorbl trtnhet transzplantci, vagyis olyanbl, akinl a kerings sszeomlsa szakkpzett
egszsggyi szemlyzet jelenltben kvetkezett be s ideje pontosan regisztrlt. Az ilyen donorbl trtn
szervkivtel esetn a szervek htse a keringssszeomls helysznn, a donor mtbe szlltsa eltt
megkezddik.
Az adomnyoz szerveinek htse legegyszerbben ktballonos, hromlumen katternek az aortba

vezetsvel oldhat meg. A kattert percutan punctival az a. femoralison t vezetjk fel az aortba. A katter
hegynl s attl kb. 25 cm-rel proximalisan egy-egy felfjhat ballon van. A kt ballon felfjsval az aortnak
a kt ballon kztti szakaszt, ahonnan a hasi szerveket ellt artrik erednek, lezrjuk. Ezutn a kt ballon
ltal kirekesztett aortaszakaszba a harmadik lumenen t hideg tartst oldatot vezetnk s a folyamatos hts
mellett az elhunytat a mtbe visszk, ahol a lehttt szerveket eltvoltjuk.
A szervadomnyozs szervezse. A szervtranszplantcit vgz orszgok tlnyom tbbsgben a

cadaverdonatit a transzplantcis kzpontoktl fggetlen szervezetek szervezik (organ procurement
organization OPO). A magyar Szervkoordincis Iroda az Orszgos Vrellt Szolglat keretein bell
mkdik. A szervdonatis intzmnyek feladata a donorkrhzakkal val kapcsolattarts, potencilis donor
agyhalla esetn pedig az adomnyozssal kapcsolatos szervezsi munka elvgzse. k hangoljk ssze a
klnfle szerveket eltvolt munkacsoportok munkjt a donatis mtt eltt. A szervadomnyoz
szervezetek feladata a donatit elsegt propagandamunka is s a transzplantcival kapcsolatos adatok
gyjtse, kzlse
26.4.1.2. l donorok
A szervadomnyozs ezen formjnak arnya vilgszerte nvekszik, ezt a folyamatot tbb dolog indokolja. A
legmeggyzbb rv az, hogy az l donorbl trtn transzplantcik (1) eredmnye sokkal jobb, mint a cadaver
szervek tltetsnek eredmnyei. gy pl. vese esetben a tzves szervtlls 70%, ha a vese l donorbl
szrmazik s 40% a cadaver vese tltetst kveten. l donoros vesetranszplantciban rszeslt betegek
tzves tllse 85%, a cadaver vese tltetse utn a tlls mindssze 55%. A msik indok az l dononatio
mellett (2) a cadaver donorok korltozott szma.
Az lbl trtnt szervtltets szignifiknsan jobb eredmnyei a transzplantci idpontjnak

tervezhetsgvel, a transzplantci eltt idben megkezdett immunsuppressio lehetsgvel, az agyhall
bellsa sorn elszenvedett szervkrosods hinyval magyarzhatk. Az l donatio ellen szl ugyanakkor az
az etikai megfontols, hogy az adomnyozt a mtt minden kockzatnak kitesszk gy, hogy a donor szmra
mindez semmifle egszsgi elnyt nem hoz. Erklcsi elnyt azonban igen.
Transzplantlhat szervek. Legtbbszr vesetltets trtnik l donorbl: az Amerikai Egyeslt

llamokban pl. a vesetranszplantcik kb. 40%-a szrmazik lkbl. Viszonylag sok mjtltetsre is ilyen
mdon kerl sor; a donor mjnak egy rszt tvoltjk el s ltetik a recipiensbe. Nhny centrum kis szmban
vgez tdszegmentum- s hasnylmirigy-szegmentum transzplantcikat l donorbl.
Jogi szablyozs. A vesetranszplantci irnti nagy igny s az tltethet vesk kis szma vezetett az illeglis
szervkereskedelem kialakulshoz. Az rintett orszgok jogi ton igyekeznek visszaszortani, ill. szablyozni a
669
LTALNOS SEBSZET
szervek eladst, vtelt. A szervkereskedelem jelentsebb elharapdzsnak valsznleg oka az illeglis

transzplantl kzpontok rossz minsg ellenrzse s alacsonyabb sznvonal munkja.
Haznkban kzeli genetikai rokonok (szl, gyermek, testvr, testvr gyermeke s szl testvre) kztt
trtnhet szervtltets. Nem rokonok kztti szervtltetst csak a mttet vgz intzmny etikai
bizottsgnak engedlyvel lehetsges vgezni. A gyakorlat szerint a bizottsgok hzastrsak, hzastrs szlje
s unokatestvrek kztti tltetst engedlyeznek az adott eset alapos vizsglatt kveten. Nem lehet l
donor 18 vnl fiatalabb kiskor, vagy gondnoksg al helyezett szemly.
Az l adomnyozbl trtn szervkivtel felttele haznkban az is, hogy a donor kzjegyz eltt nyilatkozatot
tegyen. Nyilatkozatnak tartalmaznia kell, hogy felajnlst anyagi ellenszolgltats nlkl, minden knyszertl
mentesen teszi annak tudatban, hogy felajnlst a mtt kezdetig minden formai kvetelmny nlkl
visszavonhatja.
Az adomnyozs orvosi akadlyai. Nem trtnhet donatio lbl akkor sem, ha a cadaver donoroknl emltett
ellenjavallatok valamelyike fennll. Nem csak a recipiens egszsgt kell vnunk, hanem a donort is, ezrt
nem lehet transzplantcis clbl szervet eltvoltani olyan szemlybl, akinl a mtt egszsgkrosodst
okozhat, vagy akinl a mtt kockzata nagyobb az elfogadhat mrtknl. Nem alkalmas, akinek jelents
belgygyszati vagy pszichitriai megbetegedse van. Kizrja az adomnyozst: mikroalbuminuria, proteinuria,
magas vrnyoms, kros kvrsg, urolgiai fejldsi rendellenessg, fertz betegsg, malignus betegsg,
szenvedlybetegsg, terhessg, 80 ml/perc/1,73 m2 alatti glomerularis filtratis rta (GFR).
l donorok kivizsglsa, utnkvetse. A potencilis adomnyoz elzetes vizsglatnl fel kell mrni, hogy
megrti-e a rszletes felvilgostst, valamint azt, hogy a donor s recipiens kztt nem ll-e fenn immunolgiai
sszefrhetetlensg. Ezt kveten kvetkezik a donor rszletes kivizsglsa.
A donatit kveten a transzplantl kzpont az adomnyozt is rendszeres ellenrz vizsglatokra kri. Ezek
clja a mtt esetleges ksi szvdmnyeinek feldertse s kezelse, valamint a megmaradt vesre kros
hats tnyezk elhrtsa, kezelse (pl. diabetes mellitus, magasvrnyoms-betegsg kialakulsa).
26.4.2. Szerveltvolts, szervkonzervls

26.4.2.1. Az eltvolts technikja
Tbbszervi kivteli technika. Idelis esetben egy cadaver donorbl szv, td, mj, hasnylmirigy s kt vese
kerl eltvoltsra. A szervek kivtele az n. standard multiorgan szervkivteli mtt sorn trtnik. Az egyes
szerveket ltalban ms-ms munkacsoport tvoltja el, ezrt fontos a mtt kzbeni szoros egyttmkds a
munkacsoportok kztt. A beavatkozs teljes median laparotomibl s median sternotomibl trtnik. A
sebszek meggyzdnek arrl, hogy sem a hasregben, sem a mellregben nem szlelhet a donatit kizr
elvltozs. Ezt kveten a hasi aortba s a mellkasi nagyerekbe nagy lumen kanlket vezetnek. A kanlk
behelyezse utn mind a hasi, mind a mellkasi szerveket hideg tartst oldattal perfundljk. A perfusio
egyszerre szolglja a szervek htst s a vr eltvoltst a szervekbl. A szervkivteli mtt sorn elbb a
szv, a tdk, a hasnylmirigy, a mj, vgl pedig a kt vese kerl eltvoltsra.
Veseeltvolts technikja
Veseeltvolts cadaverbl. A vese a legkevsb rzkeny a donor halla s a donorkondicionls sorn

elszenvedett krosodsokra. A krosodott vese szemben a tbbi szervvel a transzplantcit kveten
hamarabb regenerldik s mkdse, amg arra szksg van, dialysissel ptolhat. Emiatt elfordul, hogy
egy donorbl a vesk transzplantcija mg elvgezhet, de ms szervek tltetse mr nagyon kockzatos
volna a recipiens szmra. A veseeltvolts technikja lnyegben nem klnbzik a tbbszervi kivteli
techniktl. Ilyenkor csak a hasi aortt kanlljuk s a hasi szervek lehtse utn csak a vesket tvoltjuk el.
Veseeltvolts l donorbl.
Nyitott mdszer. A transzplantcis cl nephrectomia lumbotomis behatolsbl trtnik. A vese s ereinek

kipreparlsa utn elbb az ureter kerl tvgsra, majd annak distalis csonkjt lektik s a vese ereit lefogjk,
tvgjk, vgl eltvoltjk a vest. Az eltvoltott szervet azonnal olvad jg kz helyezik s az artria
kanllsa utn tartst oldattal perfundljk: az eltvoltott vese ksz az azonnali beltetsre. A vese ereinek
proximalis csonkjai a donorban lektsre ill. elvarrsra kerlnek. A sebet drn visszahagysa mellett szoktuk
zrni. A mdszer elnye, hogy gyors s alacsonyabb mtti kltsgekkel jr. Htrnya, hogy hosszabb krhzi
670
LTALNOS SEBSZET
bennfekvst ignyel s a donorok gyakrabban panaszkodnak a lumbotomia kisebb szvdmnyeire (neuralgis

fjdalom, srv).
Minimlisan invazv mdszer. Az gy vgzett nephrectomia egyelre nem terjedt el olyan mrtkben, mint a
laparoscopos cholecystectomia, de folyamatos trhdtsa megfigyelhet. A nephrectomia trtnhet tisztn
laparoscopos mdszerrel, s trtnhet kzzel asszisztlt mdon is. Mindkt eljrs alkalmazhat
transperitonealis ill. extraperitonealis dissectira. A mdszer elnye a rvidebb krhzi tartzkods, a donor
kevesebb posztoperatv panasza, htrnya a nagyobb mti kltsg, a hosszabb mtti id. A transzplantlt
szerv tllst, a transzplantci eredmnyt nem befolysolja, hogy nyitott vagy minimlisan invazv mdon
trtnt-e donor mtt.
26.4.2.2. Szervtartsts elvei
Klnbz szerveink klnbz hosszsg idt kpesek vrkerings nlkl elviselni. Ezt az idt ktflekppen
hosszabbthatjuk meg. Vagy ptoljuk a vrkeringst s a szervekhez oxignt s tpanyagokat szlltunk s a
keletkezett anyagcseretermkeket eltvoltjuk, vagy cskkentjk a metabolizmust, aminek cskkent
oxignfelhasznls s kevesebb kros anyagcseretermk az eredmnye. A kt elvet termszetesen
kombinlhatjuk is.
Hideg tartsts. A szerv htsvel az ischaemis id elvileg meghosszabbthat. A hts nmagban azonban
nem elegend. A 4 C krli hmrskletre trtn hts a sejtek duzzadshoz s maradand krosodshoz
vezet. A sejtduzzads oka az, hogy alacsony hmrskleten a Na/K ionpumpa mkdse lell s a sejtbl semmi
nem tvoltja el a koncentrcigrdiensnek megfelelen beraml ntriumot. A ntriumot vz is kveti a sejtbe,
ami a duzzadst okozza. A htsre szksg van, de mg valami kell ahhoz, hogy a szerv krosodst elkerljk.
Szervtartst oldatok. Ha egy szerven bell az extracellularis trben olyan ionsszettelt hozunk ltre, mint
amilyen az intracellularis tr sszettele, akkor megszntetjk a ntrium s a vz sejtbe ramlst. A
leggyakrabban hasznlt perfusis oldatokban a ntrium koncentrcija alacsony, a kliumkoncentrci pedig
magas. Az tramoltatott oldatokkal szemben tovbbi kvetelmnyek is vannak. Az oldatnak lehetleg nem
szabad olyan anyagot tartalmaznia, amit az adott szerv alacsony hmrskleten is kpes metabolizlni. Az
anaerob anyagcsere ugyanis a szerv pH-jnak jelents cskkenshez s a szerv krosodshoz vezet. A
perfusis oldatnak a sejtek szmra fontos ATP praecursorait (adenin, adenozin, ribz) kell tartalmaznia. A
reperfusio sorn felszabadul oxign szabadgykket megkt molekulk (pl. allopurinol) ugyancsak a jobb
preservatit teszik lehetv. A hideg tartsts sorn bizonyos, a sejt szmra fontos metabolitok koncentrcija
jelentsen cskken, amelyeket a tartst oldatnak ptolnia kell (glycogen, glutathion). A transzplantcira vr
szerv maradand krosods nlkl elviselhet ischaemis ideje egyttesen a szerv htsvel s a hts krost
hatst megszntet tartst oldat hasznlatval hosszabbthat meg
Jelenleg alkalmazott hideg tartst oldatok kztt a legjobban bevlt a UW-oldat (University of Wisconsin),
ami minden hasi szerv tartstsra alkalmas. Htrnya az igen magas r. Vese perfusijra azonban az olcsbb,
a vese sajtsgait jobban figyelembe vev (a vese sejtjei alacsony hmrskleten nem metabolizljk a dextrzt)
oldatok jobban elterjedtek: Euro-Collins, Marshall. A szv tramoltatsra fknt az eredetileg cardioplegis
oldatnak ksztett hisztidin-triptofn-ketoglutart-oldat (HTK) jn szba.
A transzplantcira sznt szerveket a perfusio s eltvolts utn steril manyag zskba csomagolva olvad jg
kz helyezik. A vesk 18-24 rn t, a mj s a hasnylmirigy 12 rn t biztonsggal trolhatk ilyen mdon.
A mellkasi szervek csak 6 rnl rvidebb hideg trolst kpesek elviselni.
Perfusis pumps trols. Ha a donorbl eltvoltott szervet egy olyan kszlkhez csatlakoztatjk, amelyik
httt perfusis oldat keringetst biztostja a trolt szervben, akkor a biztonsgos trols ideje
meghosszabbthat. Vesk esetben ez az id 36 rra nvelhet. Biztat ksrletek folynak szervek normlis
testhmrskleten trtn perfusis trolsval. Ebben az esetben oxignszlltsra alkalmas oldattal
ramoltatjk t a szervet s az oldathoz megfelel tpanyagokat s azok felhasznlst elsegt hormonokat
keverhetnek. A testhmrsklet perfusis trols sorn elvi lehetsg van arra is, hogy a donorkondicionls
sorn krosodott szerv a trols alatt regenerldjon.
26.5. Vesetltets
A veseelgtelensg a XX. szzad kzepig hallos betegsg volt. A veseptl kezels hrom formja, a
haemodialysis, a peritonealis dialysis s a vesetranszplantci egytt fejldtt. A vesetltetsek kezdeti
sikertelensgt mutatja, hogy 1960-as vek elejn ezen beavatkozsok recipiensei kzl nagyon kevesen ltek
671
LTALNOS SEBSZET
egy vet. Napjainkban haznkban kb. 5000 beteg szorul dialysiskezelsre s vente 260-300 beteg rszesl
vesetranszplantciban.
26.5.1. Az tltets indikcija

Vesetranszplantci krnikus veseelgtelensgben szenved betegnl indokolt, ha a becslt GFR < 25
ml/min/l,73 m2. Ha a krnikus veseelgtelensg oka diabetes mellitus, akkor a vesetltets mr 30 ml/min/l,73
m2 becslt GFR-rtk alatt is indokolt. A beavatkozs nem vgezhet el az elfogadott kontraindikcik
brmelyiknek fennllsa esetn.
26.5.2. Az tltets technikja

Az els dokumentlt humn vesetltetst Voronoy vgezte 1934-ben Harkovban. Hossztvon is sikeresnek
mondhat vesetranszplantcikat Murray munkacsoportja vgzett elszr Bostonban. Haznkban az els
vesetltetst Nmeth Andrs43 vgezte 1962-ben Szegeden. Munkssga Eurpban ttr volt, de haznkban
sok akadlyba tkztt. Az els vesetranszplantcis program megindtsra Perner Ferencnek s az ltala
irnytott munkacsoportnak nylott lehetsge 1973-ban Budapesten. Az ltaluk alkalmazott sebszeti technikt
lnyegben a mai napig alkalmazzk vilgszerte. Eszerint az idegen vest a csprokba ltetjk a
peritoneumzsk mell. A csprok idelis hely a transzplantlt vese szmra, ugyanis egyms mellett tallhat
egy nagy vrhozam artria, egy megfelel tmrj vna s a hgyhlyag. A transzplantci sorn a recipiens
sajt vesit nem keressk fel, nem tvoltjuk el.
A donorbl eltvoltott vest elkszt dissectio sorn megtiszttjuk a felesleges zsrszvettl, artrijt s
vnjt a megfelel hosszsgra szabjuk, s szvettani vizsglatra mintt vesznk a szervbl.
A beltets velt ilioinguinalis metszsbl trtnik. tvgjuk a hasfal izmait, ill. az izmok aponeurosist. A
peritoneumot mr nem nyitjuk meg, hanem a peritoneumzskot a hasfal bels felsznrl levlasztjuk.
Kipreparljuk az a. iliaca externt s a v. iliaca externt. A vese artrijt az a. iliaca externa oldalhoz, a vese
vnjt pedig a v. iliaca externa oldalhoz szjaztatjuk. Rviddel azutn, hogy a vrkerings megindul a
beltetett vesben, megindul a vizeletelvlaszts is. A hlyag kzelben lv vese uretert a lehet
legrvidebbre vgjuk, hogy annak megbzhat vrelltsa legyen. Ktsges, hogy az esetleg tl hosszra hagyott
ureter vrelltsa, ami mr csak a transzplantlt vese artrijbl szrmazik, megfelel-e. A megrvidtett
uretert a hlyagba szjaztatjuk(211. bra). A hlyaganastomosis elksztsekor tbbfle antireflux megoldst
alkalmazhatunk, de a betegek felben a gondosan elksztett antireflux megolds sem vd a vesicoureteralis
reflux ellen.
43
Nmeth Andrs (19241999): Angliban sajttotta el a vesetranszplantci technikjt, s vgezte az els hazai tltetst 1962-ben a
Petri ltal vezetett klinikn. Sajnos az akkor mg nem ltez hatsos immunsuppressiv szerek hinya miatt a beavatkozs nem lehetett
sikeres
672
LTALNOS SEBSZET
211. bra. A vesetranszplantci technikja (rszletes magyarzatot lsd a szvegben)
26.5.3. Utkezels
A transzplantlt vese mkdse legtbbszr mr a mtt kzben megindul, s csak az tltetsek negyedben
szlelnk ksi graftfunkcit. Ilyen esetekben a beteget a vesefunkci normalizldsig rendszeres
dialysiskezelsben rszestjk. Ksi funkci esetn a vesemkds kett hat ht alatt normalizldik.
Gygyszerek. Vesetltetst kveten a betegek az ltalnos rszben emltett (1) immunsuppressv kezelst
kapjk. Ezen tlmenen klnfle egyb gygyszereket is kapnak preventv cllal. Ms nagy mtthez
hasonlan a betegek (2) ulcusmegelzsknt H2-blokkol szert, vagy protonpumpa blokkolt kapnak. (3)
Thrombosisprophylaxis cljbl 30 napig alacsony molekulatmeg heparinksztmnyt adunk. Rszben az
artris thrombosis prevencijt, rszben pedig a transzplantlt szerv lettartamnak meghosszabbtst
szolglja a thrombocytaaggregcit gtl szerek hosszantart szedse. A transzplantlt betegekben 50%-os
mortalits (4) Pneumocystis carinii-fertzs megelzst szolglja a fl vig adott kis dzis szulfametoxazol-
trimetroprim kombinci. A vesetltetsben rszestett betegek lett, ltst potencilisan veszlyeztet s a
transzplantlt vesk tllst jelentsen rvidteni kpes (5) cytomegalovirus-betegsg prevencijra hrom
hnapig valgancyclovir kezelst alkalmazunk. A veseptl kezelsre szorul betegek kzl sokan szenvednek
(6) magasvrnyoms-betegsgben is. A szksges kezelst a transzplantci utn is folytatni kell, br sok
betegnl a gygyszerek mennyisgt cskkenteni lehet.
letmd. A vesetranszplantlt betegeket kt httel a mtt utn engedjk haza. A transzplantcit kveten
jelents letrendi megszorts nem szksges. A betegeket btortjuk az egszsges letmdra, sportolsra.
Termszetesen kerlni kell a fertz betegekkel val kontaktust, influenzajrvny idejn a tmegkzlekedsi
eszkzk hasznlatt, de a betegek izolcijra normlis krlmnyek kztt nincs szksg. Ajnlott a betegek
vdoltsban val rszestse, de a transzplantlt betegek nem kaphatnak l, gyengtett krokozt tartalmaz
oltst. Az tltetett vese lettartamt cskkenti s az immunsuppressis kezels bizonyos mellkhatsait ersti a
dohnyzs. A dohnyz betegeket hatrozottan lebeszljk a dohnyzs folytatsrl.
A betegek figyelmt felhvjuk arra, hogy az immunsuppressv gygyszerek a brt rzkenny teszik a
napsugrzs kros hatsaira. Transzplantlt betegeken a rosszindulat brdaganatok hromszor gyakrabban
fordulnak el, mint a nem transzplantlt lakossg tagjaiban. Ers hats napvd krmek hasznlata s a direkt
napsts kerlse mindenkppen ajnlatos.
673
LTALNOS SEBSZET
Ellenrzs. A transzplantci utn a betegeket hrom hnapig heti kt alkalommal ellenrizzk, ksbb a
vizsglatokat ritktjuk. Egy vvel a mttet kveten hathetente hvjuk a betegeket kontrollvizsglatra. Az
ellenrzs sorn laboratriumi, bakteriolgiai vizsglatot vgznk. Ezekkel az intzkedsekkel azt ellenrizzk,
hogy nem lpett-e fel akut rejectio, ill. hogy nem jelentkezett-e valamilyen szvdmny.
26.5.4. Szvdmnyek
A korai posztoperatv szakban a donorkondicionlssal, a donatival, s a transzplantcis mtttel
sszefggsbe hozhat szvdmnyek fordulnak el gyakrabban. Az id mlsval a recipiens
alapbetegsgvel, ltalnos llapotval s az immunsuppressival sszefggsbe hozhat szvdmnyek
dominlnak.
Mtt utni vrzs. A vesetltets nem mondhat bonyolult mttnek. Ugyanakkor a technolgiai fegyelem
betartsa nagyon fontos. Minden sebszi beavatkozsnak pontosnak, szvetkmlnek kell lennie, ez azonban
fokozottabban igaz a szervtranszplantcis mttekre. A vesetltetst gyakran elzi meg haemodialysis, ami
antikoagulns szer adsval jr, az uraemis beteg vralvadsa pedig az alvadsgtls nlkl is krosodott.
Mindez aprlkos vrzscsillaptst tesz szksgess a beavatkozs sorn. A vrveszts ltalnos tnetei mellett
ultrahangvizsglat bizonythatja a vrzs megltt.
A mtt utni vrzs az esetleges vralvadsi zavar megszntetst teszi szksgess. Ha a vrzs nem ll meg,
akkor mtti vrzscsillapts vlik szksgess.
Szervthrombosis. Ritkn elfordul, a transplantatum elhalst okoz szvdmny, mely legtbbszr

sebsztechnikai hiba kvetkezmnye, ritkbban akut kilkds miatt kialakult vrramlsi s vralvadsi zavar
ll a httrben. A vesefunkci hirtelen romlsa hvja fel az orvos figyelmt s duplex ultrahangvizsglat
bizonytja a szerv keringsnek hinyt. Akr a transzplantlt vese artrija, akr vnja zrdik el, a vest el
kell tvoltani.
Vizeletcsorgs. A korai posztoperatv szakban a seben, vagy a vese mell helyezett drnen t trtn
vizeletcsorgs vagy sebsztechnikai hiba, vagy a transzplantlt ureter elhalsa miatt alakul ki. Fontos
megbizonyosodnunk arrl, hogy a tvoz folyadk valban vizelet s nem esetenknt jelents mennyisgben
rl sav. A kt folyadk elektrolittartalmuk megmrsvel jl elklnthet, de az intravnsan adott
indigkrmin festk is segtheti a diagnzist. A hgyti elgtelensg letokolt folyadkgylem formjban is
jelentkezhet. Ilyenkor a vizelet mennyisgnek cskkense, roml vesefunkci s lz hvhatja fel a figyelmet a
szvdmnyre. Ultrahangvizsglat, izotp renographia, cystographia alkalmas a bizonytsra.
A vizeletcsorgst reoperatio sorn viszonylag egyszeren meg lehet szntetni. A konzervatv kezelssel val
ksrletezs fertzses szvdmnyhez vezethet.
Hgyti elzrds. A leggyakoribb hgyuti szvdmny a transzplantlt vese ureternek elzrdsa, amit a
korai posztoperatv idszakban sebsztechnikai hiba okoz. A ksi mtt utni szakasz sorn kialakul
ureterszkletet a hgyvezetk krnikus ischaemis krosodsa idzi el. A krnikus ischaemia oka lehet az
uretert ellt erek srlse is s az intima immunolgiai krosodsa miatti keringsi zavar. A vesefunkci
romlsa, valamint lz jelzi s a transzplantlt vese ultrahangvizsglata bizonytja megltt. A pontos diagnzis
anterogrd pyelographival llthat fel. Ennek elvgzsvel egyidben lehetsg van percutan nephrostomis
katter behelyezsre, ami a transzplantlt vest tehermentesti.
A sebsztechnikai hiba miatt kialakul elzrds reopercit s a hiba elhrtst ignyli. Az ischaemis
strictura kezelse invazv radiolgiai, endourolgiai vagy sebszi mdszerrel lehetsges, a szklet hossztl,
nagysgtl fggen.
Lymphokele. A transzplantcis mtt sorn a csprokban fut nyirokerek srlhetnek s a beltetett vese
krnyezetben nyirokgylem alakulhat ki. A nyirokgylem krl ers ktszveti tok alakul ki s a tokon belli
nyoms fokozatosan emelkedik. A lymphokele nyomsa olyan mrtkben emelkedhet, hogy a krnyezetben
fut erek s ureter kompresszijval ill. vonglsval mind a transplantatum keringst, mind a
vizeletelvlasztst krosthatja. A lymphokele peritoneum fel trtn fenestratija a megolds, ami trtnhet
laparoscopos mdszerrel s nyitott mtttel is.
Poszttranszplantcis csontbetegsg. tltetsre vr betegekben gyakran alakul ki osteoporosis az

alapbetegsg s ms comorbid tnyezk miatt. A transzplantcit kveten alkalmazott immunsuppressv
kezels kt f gygyszercsoportja a glkokortikoidok s a calcineurin inhibitorok tbb mdon fokozzk a
674
LTALNOS SEBSZET
csontleplst s akadlyozzk a csontplst. Szervtltets utn a betegek 30-50%-ban alakul ki

osteoporosis. A csontritkulsban szenved betegek arnynak nvekedst segti el az a tny is, hogy egyre
tbb ids beteg kerl tltetsre. A mttet kvet 6 hnap sorn trtnik a legnagyobb csonttmegveszts. A
transzplantci eltt minden betegnl el kell vgezni a csont mineraldenzitsi vizsglatt.
Az osteoporosis prevencijaknt a szervtltetst kvet egy v sorn biszfoszfont megelzst kell alkalmazni
s gondoskodni kell a megfelel D-vitamin s kalcium bevitelrl. Tekintettel arra, hogy a fenntart
immunsuppressv gygyszerek adagjt a transzplantci utn fokozatosan cskkentjk s a csonttmegveszts a
mtt utni els vben a legnagyobb, a biszfoszfont adsa egy v utn elhagyhat, ha a beteg nem szenved
slyos osteoporosisban. A transzplantlt betegek csont mineraldenzitst vente ellenrizni kell.
Poszttranszplantcis diabetes mellitus (PTDM), jabb nevn jonnan kialakul diabetes mellitus (new-onset
diabetes mellitus), a cukoranyagcsere inzulinrezisztencival s cskkent inzulintermelssel jr zavara. Az
tltetst kveten a betegek 2-20%-ban fejldik ki. Ids, tlslyos recipiensekben gyakoribb. Az
immunsuppressiban alkalmazott glkokortikoidok s calcineurin inhibitorok, akut rejectio s CMV-infekci is
szerepet jtszanak kialakulsban. PTDM kialakulst kveten gyakoribbak a recipiens cardiovascularis
szvdmnyei.
Hyperlipidaemia. Veseptl kezelsre szorul betegeknl a normlisnl magasabb az sszkoleszterin-, LDL

koleszterin- s trigliceridszint. Vesetranszplantltaknl ugyancsak magas lipidszinteket tallunk. Az
immunsuppressv szerek kzl a glkokortikoidok, a ciklosporin-A s az mTOR inhibitorok kimutathat
szerepet jtszanak a hyperlipidaemia kialakulsban. A betegek dits tancsadsa mellett koleszterincskkent
gygyszerek adsa s vgs esetben az alkalmazott immunsuppressis kezels megvltoztatsa jelenti a
kezelst.
Cardiovascularis betegsg. Vesetranszplantlt betegekben a cardiovascularis szvdmny a vezet hallok. Az

ilyenfajta komplikcik elfordulsa hromszor-tszr gyakoribb, mint a lakossg ms csoportjaiban.
Ugyanakkor a transzplantcira vr, dialyslt betegek krben mg gyakoribb ezen szvdmnyek
elfordulsa. A leggyakoribb formk: balkamra hypertrophija, szvinfarctus, slyos ritmuszavar,
szvelgtelensg, stroke, perifris rbetegsg. A cardiovascularis szvdmnyek kialakulsnak hagyomnyos
rizik tnyezi (dohnyzs, kor, frfi nem, diabetes mellitus, hypertensio, hyperlipidaemia) mellett a
transzplantcira jellemz kockzati faktorokat is figyelembe kell vennnk. Ezek: a dialysiskezelssel
elzetesen tlttt id, a transzplantlt vese funkcija, tercier hyperparathyreosis, glkokortikoid, calcineurin
inhibitor, mTOR inhibitor.
Infekcik. A vesetranszplantcit kvet hnapban leggyakrabban a seb, a hgyutak, a td nosocomialis

infekcii fordulnak el. Ezek lehetnek bakterilis s gombs eredetek. A ksbbiekben opportunista
fertzsekre szmthatunk. Az alkalmazott immunsuppressio s a transzplantcit kveten kialakul
immunolgiai vltozsok egyarnt elsegtik az opportunista fertzsek elfordulst.
A vesetltetett betegekben leggyakrabban hgyti infekcikkal tallkozunk. A betegek 90%-a legalbb egy
alkalommal szenved hgyti fetrzstl. Kialakulsban szerepet jtszik a hlyagon vgzett mtti beavatkozs,
az alkalmazott immunsuppressio, a transzplantlt ureter esetleges szklete, az tltetett vese ureterbe s
pyelonjba trtn reflux. Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aureginosa a leggyakrabban
kitenysztett krokozk. A hgyti fertzsek slyossga a tnetmentes bacteriuritl a transzplantlt vese
elvesztshez vezet slyos pyelonephritisig, ill. septicus shockig terjedhet. A vizelet rendszeres bakteriolgiai
vizsglata s megfelel antibiotikumkezels szksges a slyosabb kvetkezmnyek elkerlsre.
A msik igen fontos infekcit a humn cytomegalovirus (CMV) okozza. A krokoz a herpesvrusok trzsbe
tartozik. CMV-infekcirl akkor beszlnk, ha a cytomegalovirus jelenlte a szervezetben kimutathat, CMV-
betegsgrl pedig akkor, ha a CMV kimutathatsga mellett a betegnl lz, izomfjdalom, leukopenia,
thrombocytopenia tnetegyttese is szlelhet, vagy akkor, ha a CMV-infekci valamilyen szervet rint. A
CMV-betegsg ilyenkor pneumonitis, retinitis, hepatitis, pancreatitis stb. kpben jelentkezik. Prophylacticus
kezels nlkl a vesetranszplantlt betegek 60%-ban szlelhet a fertzs a mtt utni els 100 nap sorn. A
betegek 25%-ban jelentezik CMV-betegsg. A betegsg kialakulsnak kockzati tnyezje az akut kilkds,
az akut rejectio T-sejt depletl szerrel trtn kezelse, valamint a CMV-infekcin tesett donorbl CMV-
fertzsen t nem esett recipiensbe trtn szervtranszplantci (CMV D+/R). Maga a CMV-infekci az akut
rejectio riziktnyezje.
A CMV-infekci s -betegsg kezelsnek hrom formjt klnbztetjk meg. (1) Prophylacticus kezels
sorn a transzplantcit kvet els 100 nap sorn vagy akut rejectio kezelse mellett adunk valganciclovirt. (2)
675
LTALNOS SEBSZET
Preemptv kezelsrl akkor beszlnk, ha a vesetranszplantlt beteg nem rszesl prophylacticus kezelsben, de
rendszeresen trtnik CMV-vizsglat, s jonnan kialakul CMV-fertzs esetn azonnal kezddik a
valganciclovir adsa. A harmadik kezelsi forma (3) a kialakult CMV betegsg kezelse.
Malignus betegsgek elfordulsnak okai tbbflk. (1) A transzplantci fejldse egyre hosszabb
transplantatum- s betegtllst eredmnyez. (2) Egyre tbb ids beteg kerl szervtltsre. (3) A hossz ideig
tart immunsuppressio s az idsebb kor a transzplantcival sszefgg malignus betegsgek szmnak
nvekedsvel jr egytt.
Immunsupprimlt, transzplantlt betegekben bizonyos malignus betegsgek gyakrabban alakulnak ki, mint az
egyb populciban. A humn papillomavrus okozta mhnyakrk elfordulsa tbbszrse az tlag
populciban szlelteknek. Az tltetsben rszeslt betegeken egyik leggyakrabban ltott malignus betegsg a
nem festksejtes brrk, melynek elfordulsa mintegy hromszorosa az tlagosnak. A basalsejtes, epithelsejtes,
vagy kevert tpusok kialakulsnak valsznsge az egsz let sorn elszenvedett ultraibolya-sugrzs
expozcis dzisval, valamint az immunsuppressio idtartamval arnyos. Ezrt is fontos a transzplantltak
venknti brgygyszati vizsglata. Megolds a sebszi tvolts.
A transzplantlt betegekben minden egyb malignus tumor agresszvebben viselkedik, mint a tbbi betegben,
gy az letkiltsaik rosszabbak.
Transzplantci szvdmnyeknt nagyon ritkn elfordul, hogy a donor malignus betegsgre csak az tltets
utn derl fny (a cadaver donor boncolsa ltalban a transzplantci utn trtnik). Ilyen esetben a
transzplantlt szerv eltvoltsa, az immunsuppressio lelltsa s a ksbbiekben ms donorbl trtn j
transzplantci a kvetend eljrs.
A vesetranszplantlt betegeknl szlelt de novo malignus betegsgek a kvetkez csoportra oszthatk attl
fggen, hogy a betegsg kialakulsban vrusinfekci szerepet jtszik-e vagy nem.
A poszttranszplantcis lymphoproliferatv betegsg (PTLD) kialakulsban az immunsuppressio s az

Epstein-Barr-vrusfertzs egytt jtszik szerepet: a betegsg B-sejtes lymphoma, mely a betegek 1%-ban
fordul el. A jelentkezs gyakorisga fgg az alkalmazott immunsuppressitl, a transzplantlt szervtl s a
transzplantlt beteg kortl. T-sejt depletl kezelst kveten, gyermekeken valamint td- s vkonybl-
transzplantlt betegeken gyakrabban fordul el. A krkp egyik els jele a nyirokcsomk megnagyobbodsa.
A diagnzis nyirokcsom-biopsival s szvettani vizsglattal llapthat meg. A transzplantlt szerv a

legtbbszr rintett, ezrt annak szvettani vizsglatra is szksg van. A PTLD kezelsnek els lpse az
immunosuppressio cskkentse. Ha ez az intzkeds nem hozza meg a kvnt eredmnyt, akkor CD20-ellenes
antitestkezels (rituximab), ill. kemoterpia ajnlhat. A kemoterpira szorul esetek mortalitsa magas, 50%
krli. Ha a PTLD a kzponti idegrendszert rinti, akkor az egyves beteg tlls 10% alatti.
Humn herpesvrus 8 infekci s immunsuppressio kvetkezmnyeknt alakulhat ki a transzplantlt betegek

Kaposi-sarcomja. A betegsg vagy izollt brelvltozsknt vagy a gastrointestinalis traktus elvltozsval
egytt jelentkezik. Az utbbi esetn a betegsg mortalitsa nagyobb, mintegy 40% krli. Transzplantlt
betegekben az immunsuppressio cskkentse s az elvltozs sebszi eltvoltsa a vlaszthat gygymd.
Gyakoribb azonban a vesetltetett betegek vesesejtes carcinomja, a cervix s vulva rkja, valamint a
vastagblrk.
26.5.5. Eredmnyek
A transzplantlt vese hossz ideig tart tllst befolysoljk a transzplantci eltt a donorban elszenvedett
krosodsok, a donatio s transzplantci krlmnyei, valamint a recipiensben elszenvedett krosodsok. Ha a
donor ids volt, magas vrnyomsban szenvedett, dohnyzott, diabeteses volt, akkor a transzplantlt vese
rvidebb lettartamra lehet szmtani. Ugyancsak rvidebb a grafttlls, ha a vese cadaver donorbl
szrmazik, ha a cadaver donor cerebrovascularis trtns kvetkeztben vlt agyhalott, ha az ischaemis id
hosszabb volt. A szervkivtelnl alkalmazott tartst oldat ugyancsak befolysolja a transplantatum tllst.
Az tltets utni akut kilkdsek szma s slyossga, a recipiens cardiovascularis betegsgei, az alkalmazott
immunsuppressv gygyszerek kros hatsa mind negatvan kpesek befolysolni a szerv tllst.
A transzplantlt vesket leggyakrabban krnikus allograft nephropathia (krnikus rejectio), mkd vese mellett
bekvetkez recipienshallozs, alapbetegsg vesben trtn kijulsa s akut kilkds miatt vesztjk el. Tz
vvel a transzplantci utn az tltetett vesk kb. 20%-t krnikus allograft nephropathia, kb. 18-20%-t
676
LTALNOS SEBSZET
mkd vesvel trtn hallozs, 10-15%-t az alapbetegsg kijulsa s 4-8%-t akut rejectio miatt vesztjk
el.
26.6. Szvtranszplantci
Az els heterotp ksrletes szvtltetst Alexis Carrel44 s Charles Guttrie vgezte 1905-ben. Az
extracorporalis kerings lehetsgnek birtokban az 1950-es vek vgn Norman Shumway s Richard Lower
kidolgozta a donorszv-eltvolts s az ortothop szvtltets technikjt. Az els sikeres emberi
szvtranszplantci Christian Barnard45 nevhez fzdik (1967. december 3.); betege hrom httel a mtt utn
infekci kvetkeztben meghalt. A kvetkez vben vilgszerte szmos szvsebszeti kzpontban indult
szvtltetsi program: az USA-ban Shumway (1968. janur 6.), Eurpban Christian Cabrol (1968. prilis 22.)
voltak az elsk. A korabeli immunsuppressv terpia fejletlensge miatt a kezdeti eredmnyek kibrndtak
voltak. Javuls csak 1980 utn, a ciklosporin klinikai alkalmazsnak bevezetst kveten mutatkozott.
Napjainkban az iparilag fejlett orszgokban vente 1 milli lakosra szmtva 5-7 szvtranszplantcit vgeznek.
Magyarorszgon az els szvet Szab Zoltn ltette t 1992. janur 3-n. Azta haznkban 2008. december 31-
ig 146 szvtranszplantci trtnt.
Indikci. A szvtltets azoknak az irreverzibilis szvelgtelensgben szenved betegeknek javasolt, akik

gygyszeresen vagy ms sebszeti mdszerrel (coronaria bypass) nem kezelhetk eredmnyesen s akiknek
vrhat egy ves tllse kevesebb, mint 50%, a betegek perctrfogata alacsony (1,8 l/perc/m 2 alatti) maximlis
oxignfogyasztsuk kevesebb, mint 10 ml/kg/perc. A prognzis elbrlsra tbb szakma kpviselibl ll
bizottsgok hivatottak, amelyek meghatrozott irnyelvek szerint dntenek a beteg transzplantcis listra
trtn vtelrl. A leggyakoribb okok: ismert vagy ismeretlen eredet dilatatv cardiomyopathia, ischaemis
szvbetegsg, ritmuszavar, veleszletett szvbetegsg. Szvtltets nem javasolt 70 ves kor felett, vrz
gyomorfekly, fertzs, perifris rbetegsg, malignus betegsg, fixlt pulmonalis hypertensio esetn.
Pszichitriai betegsg, kbtszerfogyaszts s alkoholizmus szintn kizr ok.
A donor krdse. A szvtltets irnti igny vente 1 milli lakosonknt 10-re tehet, de a donorhiny miatt
ezt a szmot egyetlen orszg sem ri el. Szvtltetssel az ltalnos kritriumokon kvl azok a lehetleg 55
vnl fiatalabb agyhalottak alkalmasak, akiknek nincs strukturlis szvbetegsgk, nem voltak hosszantartan
reanimlva, nem szenvedtek mellkasi vagy szvsrlst. A recipienst a donor vrcsoportja s testmretei alapjn
vlasztjuk ki. A vrcsoport kompatibilitsa mellett kettejk testtmegindexe kztt 30%-nl nagyobb eltrs
kedveztlen.
A donormtt sorn a cardioplegis oldattal meglltott szvet a nagyerekkel egytt eltvoltjuk s olvad jg
kztt szlltjuk a beltets helysznre. Ezzel a mdszerrel a szerv 4 rn bell biztonsggal beltethet. A
lymphocyta HLA-tipizls a sikeres szvtltetsnek nem elfelttele, azonban utlag, az akut kilkds
elrejelzsre ktelez elvgezni.
Mtti technika. Tekintettel arra, hogy az tltethetsg idtartama rvid, a szvtltets pontos szervezst
ignyel. A donorszv eltvoltsa utn, ha a szerv alkalmasnak bizonyul, rtestik az tltets helysznt, ahol a
beteget extracorporalis perfusira helyezik. A recipiens szvnek eltvoltsa utn leggyakrabban az n.
bicavalis technikt alkalmazzunk, amelynek sorn 5 egysoros tovafut varrattal egyestjk a bal pitvart (212.
bra), a v. cavkat, az aortt s az a. pulmonalist. A korai posztoperatv idszakban alapvet a beteg
krnyezetben a sterilits biztostsa, immunsuppressijnak pontos irnytsa.
44
Carrel, Alexis (18731944): francia sebsz, aki az rvarratok s a transzplantci terletn vgzett munkssgrt 1912-ben Nobel-djat
kapott
45
Barnard, Christian (Fokvros, Dl-Afrikai Kztrsasg): szvsebsz
677
LTALNOS SEBSZET
212. bra. Szvtltets. (magyarzat a szvegben)
A korai posztoperatv idszak rettegett szvdmnye a fertzs, a hiperakut s akut rejectio. Az esetleges
kilkdsi reakcit echocardiographival jelezhetjk elre, azt endomyocardialis biopsibl vett anyag
szvettani vizsglatval igazolhatjuk. A ksi szvdmnyek kztt az tltetett szv relmeszesedse,
daganatos betegsgek jelentkezhetnek, valamint az immunsuppressv gygyszeres kezels egyb mellkhatsai
(osteoporosis, veseelgtelensg, hypertonia).
Eredmnyek. A szvtltets korai (30 napos) hallozsa vilgszerte 5-10% kztt van. A ksi tlls
eredmnyei is jk, az 1 ves tlls, mintegy 85%-os. Az 5 ill. 10 ves tlls meghaladja a 70%-ot, ill. a 40%-
ot.
Szv s td tltetse. Fixltan emelkedett tdverr-ellenlls s jobb szvfl elgtelensg esetn szv s
td egyttes tltetse jn szba, amelynek perioperatv mortalitsa a szvtltetsnl nagyobb. A ksi tlls
5 v utn mintegy 40%, 10 v utn 30%.
Irodalom
1. Carrel A, Guthrie CC: The transplantation of veins and organs. Ann Med 1905; 10: 1101.
2. Cohn LH, Edmunds LH Jr: Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill Companies, USA, 2003.
3. Deleuze PH et al: Orthotopic cardiac transplantation with direct caval anastomosis: Is it the optimal
procedure? J Thorac Cardiobasc Surg 1995; 109: 731.
4. International data on organ donation and transplantation, waiting list and family refusals. 2007:
http://www.transplantobservatory.org/C5/News%20ONT/Document %20Library/newsletter2008.pdf
5. Lower RR, Shumway NE: Studies on the orthotopic homotransplantation of the canine heart. Surg Forum
1960; 11: 18.
6. Westaby S: Landmarks in cardiac Surgery. ISIS Medical Media Ltd., Oxford, 1997.
26.7. Tdtranszplantci
Az els tdtltetst 1963-ban vgeztk, majd az ezt kvet vtizedben 36 jabb transzplantci trtnt
vilgszerte, azonban csak 2 beteg lte meg a mtt utni 1 hnapot. Az immunsuppressv cyclosporin A
bevezetse a posztoperatv kezelsbe a 80-as vekben ugrsszer eredmnyjavulshoz vezetett. Mig csaknem
10 000 tdtltetst vgeztek. Az egy ves tlls elri a 70-80%-ot, mg az 5 ves tlls bilateralis
tdtranszplantci, egy td tltetse, ill. szv-td transzplantci esetn 50%, 41%, ill. 40%-ra tehet. A
mtt s a posztoperatv immunsuppressv kezels rendkvl drga, a beteg lethossziglan kltsges kontrollt s
terpit ignyel.
Az elmlt 12 v sorn (19962007) egy llamkzi szerzds alapjn 64 magyar betegnl 68 tdtltetst
vgzett a Klepetko professzor ltal vezetett munkacsoport (Vienna Lung Transplant Group) a bcsi sebszeti
klinikn. A munkacsoportnak magyar tagjai is vannak. A betegek kzl jelenleg is 48 beteg l [1, 2].
678
LTALNOS SEBSZET
A tdtranszplantci indikcija [5, 6, 7]:
COPD (chronic obstructiv pulmonary disease), alfa-1 antitripszin-hiny (terpis rezisztancia)
idiopathis tdfibrosis
cysticus fibrosis
vgstdium ktoldali bronchiectasia
primer pulmonaris hypertensio
egyb ritka indikcik (lymphangiomatosis, elrehaladott sarcoidosis)
egyes szvbetegsgek, Eisenmenger-szindrma (szv-td transzplantci).
A felsorolt betegsgek s llapotok vgstdiumban, a gygyszeres kezels eredmnytelensge vagy

kivitelezhetetlensge, 2 vnl rvidebb letkilts, kielgt tplltsgi llapot s ambulanter kivitelezhetnek
tn rehabilitcis programba vtelre val alkalmassg esetn indiklt a mtt.
Kontraindikci. Abszolt ellenjavallat:
kontrolllhatatlan infekci, ill. akut krllapot
malignus alapbetegsg az amanzisben 5 ven bell
slyos egyb trsbetegsg (hepaticus, renalis CNS stb.)
aktv dohnyzs
alkohol- s/vagy drogfggsg
rehabilitcis programra val egyni szocilis vagy csaldi alkalmatlansg.
Relatv ellenjavallat:
60 v feletti letkor
slyos coronariabetegsg, bal szvfl elgtelensge
preoperatv respiratorterpia.
Donorszelekcis kritriumok:
nem dohnyos vagy enyhe dohnyzs az anamnzisben
slyos elzetes tdbetegsg hinya
malignus alapbetegsg hinya
65 v alatti letkor
aktulisan infekcis tdbetegsg hinya
minimlis lgti vladk s tiszta mellkasrntgen a transzplantci eltt
AB0 vrcsoport-kompatibilits a recipienssel.
Mtti tpusok: (1) egyidej bilateralis tdtltets (sternotomia), (2) egy td tltetse (lateralis
thoracotomia), (3) szv-td tltets (sternotomia), (4) split transzplantci, amikor a bal donor td 2
lebenyt sztvlasztjk s egy kisebb recipiens jobb (fels lebenyt) ill. bal mellregbe (als lebenyt) ltetik be
[4, 7, 8].
679
LTALNOS SEBSZET
Posztoperatv kezels s szvdmnyek. A betegeket steril krlmnyek kztt izollva, intenzv osztlyon
kezelik a korai posztoperatv peridusban [3, 9].
Gyakoribb szvdmnyek: (1) hrganastomosis szklete, vladkretentio (sorozat-bronchoscopia szksges),

(2) akut, ill. krnikus kilkds, (3) infekcis szvdmnyek (cytomegalovirus, gomba, Pseudomonas), (4)
obliterativ bronchiolitis (a krnikus allograft rejectio jele), (5) renalis funkcizavar (a krnikus
cyclosporinterpia kvetkezmnye).Perioperatv mortalitas:10-20%.
Irodalom
1. Czebe K, Csiszr E, Antus B et al: Tdtranszplantlt magyar betegek bronchoscopos vizsglatainak

elemzse. Med Thor 2005; 58: 165170.
2. Czebe K, Csiszr E, Lang Gy et al: A tdtranszplantci magyar trtnetnek els 12 ve. Orv Hetil 2008;
149: 16351644.
3. Benden C, Aurora P, Burch M et al: Monitoring of Epstein-Barr viral load in pediatric heart and lung
transplant recipients by real-time polymerase chain reaction. J Heart Lung Transplant 2005; 24: 21032108.
4. Gabriel MM, Aigner C, Klepetko W: Split lung transplantation with intraoperative extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) support. MMCTS August 9, 2005. doi:10.1510/mmcts.2004.000984
5. Harringer W et al: Lung transplantation 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 546.
6. Shumway SJ, Shumway NE: Thoracic Transplantation. Oxford Backwell Scientific Publications, 1995
7. Sudarshan C, Dark JH: Lung transplantaion. Surgery 1998; 42: 183.
8. Trulock EP, Edwards LB, Taylor O et al: Registry of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: Twenty-second official adult lung and heart-lung transplant report 2005. J Heart Lung
Transplant 2005; 24: 956967.
9. Zacharias J, Schupler J: Pulmonary transplantation. In: Tresure T et al: The Evidence for Cardiothoracic
Surgery. Tfm Publishing Ltd. (UK) 2005, p. 155165
26.8. Mjtranszplantci
Az els sikeres vesetltets utn 9 vvel vgezte Starzl Denverben az els humn mjtltetst 1963-ban.
Hossz klinikai ksrleti fzis utn vlt az eljrs rutinbeavatkozss az 1970-es vek vgn. A sikerhez
szksg volt az anesztzia s az intenzv terpia fejldsre fleg az anhepaticus fzis anyagcsere-, s
vralvads-vltozsainak monitorizlsa s kezelse tekintetben, a sebszi technika s technolgia vvmnyaira
(biopumpa, cell-saver), valamint az j s hatsos immunsuppressv szerek bevezetsre (Sandimmun ,
Prograf). Az indikcis kr a kezdeti, fknt malignus betegsgekrl ttevdtt a nem malignus parenchyms
mjbetegsgekre. 273 centrumban vgzik a vilgon, (Eurpban 74, az Egyeslt llamokban 107), kb. 15 000-
ret vente, s eddig kb. 145 000 trtnt a vilgon. Eurpban tlagosan 512/milli lakos/v a mjtltetsek
szma, de Spanyolorszgban ez a szm elri a 29/milli lakost. Az igny nehezen felmrhet, mert az
tltetseknek hatrt szab a donorok szma. Egyes centrumok l rokon donorok mjszegmentjvel (vagy jobb
vagy bal teljes lebennyel) vgeznek mjtltetst. Eurpban fknt gyerekeknl alkalmazzk, de terjed
felnttek esetben is. Japnban 2300 felett van a felntteken vgzett l donoros tltetsek szma.
Magyarorszgon 8000 ember hal meg venknt mjelgtelensgben. Biztos, hogy legalbb 500-600 alkalmas
lenne mjtltetsre. Haznkban 1983-ban vgezte az els mjtltetst Szcsny Andor. 1995-ben a SOTE
Transzplantcis s Sebszeti Klinikjn indult jra a munka s 2008 decemberig (13 v) 375 mjtltetst
vgeztek (Perner Ferenc s munkacsoportja).
26.8.1. Indikci, a beteg (betegsg) rtkelse

A mjtltets javallatnak fellltsa bonyolult folyamat, s ltalban az tltetcentrum szabja meg sajtos
feltteleit s azt protokolljban rgzti. El kell dnteni a transzplantci szksgessgt (a transzplantci
idejnek meghatrozst), technikai kivitelezhetsgt s a trsul ksrbetegsgek szerept, rendezhetsgt.
Mindezek rviden a kvetkez lpsekbl llnak: (1) anamnzis, (2) fiziklis vizsglat, (3) laboratriumi
680
LTALNOS SEBSZET
vizsglatok, (4) radiolgiai vizsglatok, (5) endoscopos vizsglat, (6) cardiopulmonalis rtkels, (7) szvettani
vizsglatok.
Az eredmnyek rtkelse multidiszciplinris orvoscsoport feladata, ez dnt az indikcirl (transzplantl

sebsz, hepatolgus, aneszteziolgus, pszichiter stb.). Az electiv mtt indikcija ltalban a krnikus
mjbetegsg vgstdiuma (vrzsek, encephalopathia, srgasg, ascites), a srgs mtt elrehaladott
encephalopathia (coma), megnylt prothrombinid, instabil kerings, roml vesemkds. Az akut mtt
mortalitsa 5060%, de ez az egyetlen esly az let megmentsre. A tumor (hepatocellularis carcinoma)
ellentmondsos indikci, elfogadott, ha a tumor kicsi (5 cm-nl kisebb), solitaer, tokos s nem mutat
rinvzit. Egyesek 2-3 kicsiny szatellita tumort mg elfogadnak. A kicsi, fleg vletlenl felfedezett, cirrhosis
talajn kialakult hepatocellularis carcinoma transzplantci esetn j prognzis. A 211. tblzaton a
mjtltets indikciit ksr krkpeket csoportostottuk.
3.130. tblzat - 211. tblzat. A mjtltets indikcija
Krnikus mjbetegsgek
Hepatocellularis betegsgek: hepatitis B, hepatitis C,

alkoholos cirrhosis, gygyszerrtalom, autoimmun hepatitis, cryptogen krnikus hepatitis
Cholestaticus betegsgek: primer biliaris cirrhosis,

primer sclerotizl cholangitis, szekunder biliaris chirrhosis
Budd Chiari -szindrma
vena hepatica thrombosisa, venoocclusiv betegsg
Fulminans s subfulminans mjelgtelensg
vrushepatistis (A, B, C, delta, E vagy cryptogen)
gygyszer vagy mreg okozta elgtelensg
fulminans Wilson-kr
Veleszletett metabolikus zavarok
Mjbetegsggel: Wilson-kr, alpha-1-antitripsinhiny,

thyrosinaemia, haemochromatosis, glkogn trolsi betegsgek (I. s IV. tpus), cysticus fibrosis
Mjbetegsg nlkl: II-es tpus

hyperlipoproteinaemia, I-es tpus hyperoxaluria, ureaciklus hiny, protein-C-hiny
Nem reseklhat malignus mjtumorok
Primer tumorok: hepatocellularis cc, fibrolamellaris

hepatoma, hepatoblastoma, epitheloid haemangioendothelioma, cholangiocarcinoma(?)
Metastaticus tumorok: neuroendokrin tumor,

leiomyosarcoma, GIST
Egyebek
Caroli-szindrma, felnttkori polycysts mj, alveolaris

echinococcus, mjadenomatosis, mj nodularis hyperplasija
Indikcik ltalban: (1) spontn hepaticus ence pha lo pa thia, (2) kezelhetetlen ascites, (3) hepatorenalis
szindrma, (4) visszatr nyelcs-gyomor varixvrzsek, (5) jelents malnutrito, (6) visszatr fertzsek,
spontn bakterilis peritonitis.
681
LTALNOS SEBSZET
Abszolt kontraindikcik: (1) szisztms fertzs (kivve a hepatobiliaris rendszert), (2) extrahepaticus
malignus betegsg, (3) irreversibilis agykrosods, (4) irreversibilis sokszervi zavar (multiorgan failure) (5) a
posztoperatv gygyszerszeds s letvitel betartsnak kptelensge, (6) technikai kivihetetlensg.
A donorszelekcit az ltalnos rszben mr trgyaltuk. A vestl eltren itt a mretegyezs is szempont

(magassg, sly, mellkaskrfogat, mj nagysga [UH, CT, MRI]).
26.8.2. Aneszteziolgiai krdsek

A betegek altatsa nagy gyakorlatot ignyel, hiszen a mjtltetsre kerlk potencilisan tbbszervi
elgtelensgre tltek mr a transzplantci eltt. Szmos kros faktor jtszik szerepet, gy a cskkent
vrvolumen, a koagulcis zavar, fokozott, nha excesszv vrzs, a v. cava teljes kirekesztse a percvolumen
akr 50%-kal is cskkentheti. Klnlegesen nehz az anhepaticus fzis, amely 3060 percig tart, s jelents
hemodinamikai vltozsokat okoz. Az aneszteziolgus csoport klnleges kpzettsgn tl az anesztzinak sok
drga s jelents eszkzignye is van: melegtpaplan, rapid perfusis egysg, amellyel a melegtett vrt rvid
id alatt nagy mennyisgben lehet beadni, a gygyszeradagol pumpk s cell-saver, amellyel a sajt vesztett
vrt lehet visszaadni. Ha a v. portae-t s a v. cavt dekomprimljuk, ezt a vrt biopumpval keringettetjk
(ehhez is kln szemlyzet kell). Jelents a vr s vrksztmnyek ignye, teht a vrad szolglat is
kulcsszerepet kap a mjtltets sorn.
26.8.3. A mtt
A donor mttje specilis felkszltsget, ebben gyakorlott sebszi csoportot ignyel. A mjat ltalban UW-
vagy HTK-oldattal az aortn s a v. portaen keresztl mossk t, s hossz rkpletekkel, teljes v. cava
szegmenttel tvoltjk el (lsd az ltalnos rszt).
A recipiens mttje a beteg mj v. cava inferior szegmenttel val eltvoltsval kezddik (hepatectomia) kivve
gyerekeknl, ahol a v. cavt megtartjuk azrt, hogy a felntt mj IIIII-as szegmentjnek vnjt oldallagosan
tudjuk beltetni. Elterjedben van a piggy-back technika, amely megrzi a recipiens v. cavjt s a mj vnit
oldallagosan szjaztatja ebbe, vagy oldal az oldalhoz anastomosist kszt a kt v. cava kztt. A v. mesenterica
s a v. cava inferior kirekeszts miatti pangst ha a beteg a kirekesztst nem tolerlja vns bypasszal
vdhetjk ki, biopumpa segtsgvel a vrt a v. axillarison keresztl visszavezetjk a fels v. cavba. Ha a beteg
cardialis llapota j, vns bypass nlkl is elvgezhet a mtt (n. cross-clamping). A supra- s infrahepaticus
cavaanastomosisok utn a v. portae anastomosist ksztjk el. (Sokan ezt kveten a keringsbe kapcsoljk a
mjat, de vannak, akik csak az artris anastomosis elkszlte utn). Ezutn az a. hepatica rsszekttetst,
majd az epeutak anastomosist hozzuk ltre (ltalban vg a vghez choledochocholedochostomia) T-drn felett
vagy anlkl (203. bra).
682
LTALNOS SEBSZET
213. bra. Mjtranszplantci. Anastomosisok: (a) a v. cava inferior suprahepaticus s (b) infrahepaticus
vg a vghez anastomosisa; (c) a v. portae, (d) az a. hepatica s (e) a choledochus varrata
Posztoperatv kezels. A kzvetlen mtt utni szakban a legfontosabb szempontok: (1) hemodinamikai
stabilizci, (2) a megfelel ventilatio biztostsa, (3) az elektrolit- s cukorhztarts stabilizlsa, (4) a
mjmkds tmogatsa. Szmos paramter jelzi mind az intraoperatv, mind a kzvetlen posztoperatv
peridusban a mj j mkdst.
Az gynevezett elsdleges, nem mkd transplantatum elfordulsa az UW konzervloldat bevezetse utn

5% al cskkent. Ezen esetekben, ha az artris s vns keringsi zavar kizrhat, srgs retranszplantci
vlik szksgess.
Immunsuppressio mjtltets utn. A legtbb centrum hrmas terpit alkalmaz, azaz ciclosporin-A-t az j
Neoral formban, szteroidot s azatioprint, ill. a legtbben e helyett mycophenolat mofetilt (CellCept ). Sokan
a Neoral helyett a mjtltetsek utn jl bevlt Prograf-ot hasznljk alap immunsuppressiknt. A Neoral-t
hasznlk a szteroidra nem reagl rejectio esetn convertljk a beteget Prograf-ra. Ugyanakkor sok centrum
csak Neoral-szteroid protokollt hasznl. Nmely centrum bevezet terpiaknt monoklonlis vagy poliklonlis
ellenanyagokat is alkalmaz az els hten vagy els tz napban, ill. rossz vesefunkci esetn a ciclosporint vagy
Prograf-ot csak ksbb kezdi, s ekkor is immunterpit alkalmaz ezt megelzen. Termszetesen szmos j
szer kiprblsa van folyamatban.
Rejectio. A mjtltetsek 25-30%-ban fordul el, ltalban a 4. s 14. nap kztt. Klinikai tnetek:
szrumbilirubin s a transzaminzok emelkedse, az epe mennyisgnek cskkense, minsgnek romlsa,
rossz kzrzet, lz, hemelkeds, asciteskpzds. Szvettanilag: periportalis gyulladsos sejtinfiltratio,
epetkrosods s endothelgyullads jelei lthatk. Kezels: szteroid bolusterpia, ennek eredmnytelensge
esetn immunterpia, majd conversio Prograf-ra, ha nem ez volt az alap immunsuppressio gygyszere.
A technikai szvdmnyek kzl kiemelend az a. hepatica, ill. a v. portae thrombosisa, epetszklet-

elzrds, epet-varratelgtelensg, v. hepatica vagy v. cava thrombosisa s szklete.
683
LTALNOS SEBSZET
A krnikus rejectio az epeutak destrukcijban s fibrosisban nyilvnul meg (epetvesztses szindrma), mely
nagyon rvid idvel az tltets utn is kialakulhat.
Szvdmnyek: jelentkezhetnek (1) kzvetlen mtt utn: elsdleges nem mkds, vrzs, heveny
veseelgtelensg. (2) Korai szvdmnyek: elsdleges gyenge mkds, heveny veseelgtelensg, heveny
kilkdsi reakci, a hepatica thrombosisa, az epet varratelgtelensge vagy elzrds, cholangitis, bakterilis
s opportunista fertzsek (gomba s vrus). (3) Ksi epetszvdmnyek, krnikus rejectio,
poszttranszplantcis hepatitisek (vrusrekurrencia), rosszindulat elvltozsok.
Ahhoz, hogy diagnosztizljuk, s hatsosan kezelni tudjuk ezeket a szvdmnyeket, a beteg pontos s szoros
szlelse elengedhetetlen. A sebsz s a hepatolgus belgygysz szorosan kveti a beteget s naponta
konzultl, szksg esetn akr 15 klnbz szakterleten dolgoz kollgkkal is.
Tlls, rehabilitci. Gyakorlott kezekben, j intzetben az 1 ves tlls 8088 szzalkos, s az 5 ves
tlls is 6570 szzalkos.
Az egy- s tves tlls vrl vre javul. Nagy a klnbsg a klnbz indikcival vgzett transzplantltak
tllse kztt: cirrhosisnl 63%, akut mjelgtelensg miatt vgzett tltets utn 55%, carcinomnl 38%. A
leghosszabban tll a mjtranszplantci utn 33 ve l.
A mj kevsb immunogen a tbbi tltetett szervhez kpest s gyakran tolerancia alakul ki a recipiensben. A
1525 ves tllk kzl sok esetben minden immunsuppressis kezels elhagyhat volt, amely ms szerv
esetn nem vagy csak igen ritkn fordult el. A betegek nagy rsze (80%) rehabilitlt, eredeti foglalkozst
folytatja.
26.8.3.1. j irnyzatok a mjtranszplantci terletn
A mjtranszplantcira vr betegek szma vilgszerte n, mg az agyhalott donorok szma vek ta stagnl. Az

egyre nvekv klnbsg cskkentsre a vilg vezet centrumai j lehetsgeket keresnek. Az aneszteziolgia
s a sebszi technika fejldse lehetv tette a donor kritriumok kiszlestst, az n. marginalis donorok
felhasznlst. Ide tartoznak az idsebb (>60 v) donorokbl eltvoltott mjak, (cave: atherosclerosis), a
mrskelt zsros elfajulst mutat mjak (maximum 30-40%), a rszlegesen srlt mjak (egy-kt lebeny
reseclhat), a hepatitis C ill. B vrus fertzsen tesett donorok. Az utbbiaknl elzetes mjbiopsia szksges
a kezdd fibrosis kizrsra. Ezek a mjak hepatitis C ill. hepatitis B pozitv betegekbe kerlhetnek beltetsre
a beteg megfelel tjkoztatsa s beleegyezse utn. Termszetesen vrusellenes kezels is szksges. Az j,
kibvtett kritriumokat nem minden centrum fogadja el s a recipiensek kivlasztsnl is specilis
szempontokat kell figyelembe venni.
A szerveloszts tekintetben is vltozs trtnt. Az Egyeslt llamokban 2002-ben, az Eurotransplant

orszgaiban 2006-ban kerlt bevezetsre az n. MELD pontrendszer (Model for End-Stage Liver Disease),
amely a vrlistn lev mjbetegek aktulis llapotnak megtlsre (a korbban hasznlt Child-Pugh
rendszerrel szemben) a szrum bilirubin s az INR mellett a szrum kreatinint veszi figyelembe. Elnye, hogy a
slyosabb betegek hamarabb kerlnek transzplantcira. Egyes betegsgek esetben (pl. hepatocellularis cc.) a
betegek plusz pontokat kapnak a vrakozsi id lervidtsre. Ide tartozik az ldonoros transzplantci is,
amelyet a vilgon is egyre tbb centrumban vgeznek a donorhiny cskkentsre. Gyerekeknl elssorban a II-
III-as mjszegmentum, mg felntteknl a teljes jobb mjlebeny jn szba (V-VIII-as szegmentum).
Irodalom
1. Ahlman, Hakan, Friman, Styrbjrn et al: Liver Transplantation for Treatment of Metastatic Neuroendocrine
Tumors. Ann N Y Acad Sci 2004; 1014: 2652693.
2. Busuttil RW, Klintmalm GK: Transplantation of the Liver. Second Edition, Elsevier-Saunders, 2005
3. Calne R: Liver transplantation. Second Edition. Grune and Stratton 1987
4. Cecka MJ, Terasaki PI: Clinical Transplants 2007, Terasaki Foundation Lab., 2007
5. Freeman RB Jr, Wiesner RH et al: Improving liver allocation: MELD and PELD. Am J Transplant. 2004;
Suppl 4 99: 11431.
684
LTALNOS SEBSZET
6. Llovet JM, Bruix J.: Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008. J Hepatol.
2008; 48 Suppl 1: S2037.
7. Makowka L: The Handbook of Transplantation Management. RG Landes Company. 1991
8. Middleton PF, Duffield M. Et al: Living donor liver transplantationadult donor outcomes: a systematic
review. Liver Transpl. 2006 Jan; 12: 2430.
9. Neuberger J, Adams D: Immunology of Liver Transplantation. Edward Arnold (Hodder & Stoughton),
London 1993
10. Sumihito T, Tomoaski K, Mariana B et al: Impact of Histological Grade of Hepatocellular Carcinoma of the
Outcome of Liver Transplantation. Arch Surg 2001; 136: 2530
11. Qin JM, Takada Y, Uemoto S, Tanaka K: Present status and recent advances in living donor liver
transplantation for malignant hepatic tumors. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008 Apr; 7: 12634.
26.9. Pancreastransplantci
26.9.1. Teljes hasnylmirigy-tltets
Az 1-es tpus diabetes az egyik leggyakoribb idlt megbetegeds gyermek- s serdlkorban esetn, melynek
lnyege, hogy a szigetsejtek elpusztulnak s a szervezet nem kpes a cukor- s sznhidrt-anyagcsere
szablyozsra. A cukorbetegek kztt az tlagos npessghez hasonltva huszontszr gyakoribb a vaksg,
tizenhtszer az idlt veseelgtelensg, tszr a vgtagelhals s amputci s ktszer gyakoribb a szvbetegsg.
letkiltsuk jelentsen kisebb az tlagos populcinl.
1966 ta trtnnek vascularizlt pancreastltetsek a vilgban, a legtbb az USA-ban. Az 1980-as vekben a

ciklosporin bevezetsvel egyre gyakoribb vlt az tltets. A 90-es vektl alkalmazott korszer posztoperatv
kezels pedig rutin beavatkozss tette a hasnylmirigy-tltetst: mra vente kb. 1500, eddig sszesen tbb
mint 30 000 ilyen mtt trtnt a vilgon.
A transzplantci hrom formban lehetsges: (1) egyidej hasnylmirigy- s vesetltets (SPK: szimultn
pancreas-kidney), vagyis azonos donorbl szrmaz vese- s hasnylmirigy tltetse. Ez az esetek tlnyom
tbbsgben alkalmazott eljrs. (2) A msik lehetsg, hogy ldonoros vesetranszplantci utn kvetkezik a
hasnylmirigy-tltets (PAK: pancreas after kidney). (3) A harmadik formt (PTA: pancreas transplantation
alone) csak az sszes belgygyszati mdszer kimerlse utn javasoljk a szakemberek, amikor az eljelek
nlkli hypoglykaemia s gyakori coms llapot miatt a beteg letminsge mr elfogadhatatlan.
A pancreastranszplantci clja az inzulinmentessg elrse s a diabetes szvdmnyeinek megelzse, s

ezzel az letminsg javtsa [1]. A vese s hasnylmirigy egyttes tltetsvel a szmtsok szerint 23 v
mlva a beltetett szervek fele mg mkdik a megvakuls, amputls s szvinfarctus minimlis eslyvel,
vagyis egy minsgi let gretvel. Idelis esetben mr a mtt alatt vagy az azt kvet rkban normalizldik
a vrcukorszint, megteremtve ezzel annak a lehetsgt, hogy hossztvon stabilizldjon a retinopathia,
javulhasson a vesekrosods s az idegrendszeri szvdmnyek egy rsze. Ezek az eredmnyek sokszor csak
vek mltn lesznek kzzelfoghatak, a leglnyegesebb azonban a beteg letminsgnek radiklis javulsa.
Egy addig uraemis, heti hrom alkalommal a dialysisgphez kttt ember a napi ngyszeri inzulinadagols
mellett a folyadkhztarts, valamint dita szigor kontrollja helyett minsgi letet folytathat. Tkrzi ezt a
tnyt az az adat is, hogy ezek a betegek a vesetranszplantltaknl is jval magasabb arnyban kezdenek ismt
dolgozni.
A mtti technika hasonl a vesetranszplantcihoz. Heterotop az tltets, vagyis a sajt vesket ill. a
hasnylmirigyet nem tvoltjuk el, az ranastomosisokat az iliacalis erekkel ksztjk, a pancreas
duodenumcsonkjt a jejunummal anastomozltatjuk mindkt szerv beltetse egy hasi metszsbl trtnik.
Mindkett jl vizsglhat ultrahanggal ebben az elhelyezkedsben, szksg esetn szvetminta vtele
viszonylag egyszeren kivitelezhet. Alternatv megolds lehet a vns elvezets portalis rendszerbe trtn
drenlsa, ill. ma is van, aki alkalmazza a hgyhlyagba trtn exocrin drenzst.
Szvdmnyek. Hossz ideig visszavetette a hasnylmirigy-tltetst a szvdmnyek magas arnya. Mra

ezek j rsze jl kezelhet s br kellemetlen velejri a mttnek, de annak sikert egyre kevsb
veszlyeztetik [2]. Az irodalmi adatok szerint 2-35%-ig terjed a szvdmnyek arnya a klnbz
685
LTALNOS SEBSZET
centrumokban. Komplikcival ltalban az els posztoperatv napokban szmolhatunk, mely akr a pancreas
elvesztsvel is jrhat. (1) A vascularis thrombosisok incidencija kb. 10%. Leggyakoribb a vns thrombosis,
mely abbl a tnybl addik, hogy a nyoms a v. portae-n megnvekszik. (2) Anastomosis insufficientija
elfordulhat a duodenumcsonk brmely varratsornl, spedig kb. 5%-ban. Ez a szvdmny a beltetett
pancreas eltvoltst teszi szksgess a kimltt vkonybltartalom miatt. Tovbbi specilis problma a (3)
hasregi tlyogkpzds, mely 5-15%-ban az tltetett szerv gyulladsval ll sszefggsben. Ez az esemny
ltalban az els nhny posztoperatv hten lp fel s oka a pancreas kivtelnl jelentkez mechanikai
krosods, valamint a pancreas krli zsrszvetben ltrejtt fertzs. Kezelse percutan vagy nyitott drenzs,
mely szerencsre sem a beteg, sem a transzplanttum tllst nem befolysolja [3]. Rgebbi adatok szerint a
pancreastltetsek 80%-nl lp fel (4) akut kilkds (rejectio) egy ven bell s 25%-nl hrom hnapon
bell. Korszer immunsuppressival ez az arny lnyegesen cskkenthet. Az tltetett hasnylmirigy (5)
krnikus kilkdse ltalban a transzplantci utn ksn jelentkezhet s az exocrin s az endokrin funkci
fokozatos elvesztst jelenti hetek, vagy hnapok alatt. Ezen folyamat patofiziolgija nem tisztzott.
Szvettanilag a pancreas fibrosisa s a szigetsejtek elvesztse jellemz. Sajnos jelenleg nincs hatsos terpija
[4].
26.9.2. Szigetsejt-tltets
Az inzulint termel szigetsejtek ptlsnak idelis lehetsge a szigetsejt-tltets, amikor csak a Langerhans-
szigeteket transzplantljuk a humn cadaver agyhalottbl. A szervnyers hasonl a teljes pancreastltetshez,
azonban ezt kveten egy kb. 8 rs igen krlmnyes s bonyolult laboratriumi eljrs, az izolls
kvetkezik, hogy aztn az elklntett szigetsejteket a mj kapuerbe juttassk, s azok ott megtapadva inzulint
termeljenek. Ez az eljrs sajnos az eredmnyek miatt tovbbra is csak ksrletes eljrsnak minsl a
nemzetkzi gyakorlatban. Vilgszerte a hetvenes vektl 2000-ig mindssze alig tbb mint 400 ilyen
beavatkozs trtnt, az izollsokat vgz jelentsebb centrumok szma vilgviszonylatban 10-15-re volt tehet.
A fenti peridusban a beltetett szigetsejt-prepartumok hatsra a betegek inzulinszksglete jelentsen
mrskldtt. Teljes inzulinmentessg csak a betegek 8-10%-nl volt elrhet egy vig. Jelents ttrst hozott
azonban az ezredforduln a kanadai edmontoni munkacsoport eredmnye, melynek sorn 85%-os egyves
inzulinmentessgrl szmoltak be [5]. A siker titka, hogy az addig hasznlt, a szigetsejteket is krost
immunsuppressis kezelst hatkonyabb gygyszerkombincira vltoztattk, a beltetend szigetsejtek szmt
megnveltk. 2000 ta ezzel a mdszerrel mintegy 30-35 centrumban kzel 1000 ilyen beavatkozst vgeztek.
Sajnos idkzben kiderlt, hogy a vrakozsok tlzak voltak, s jelenleg 5 vnl van 10-15%-os teljes
inzulinmentessg idtartama, ezrt tovbbra sem hasonlthat ssze az eredmny a teljes vascularizlt
pancreastltets sikeressgvel.
Indikci, mtti technika. A szigetsejt-tltets minden 1-es tpus cukorbetegsgben szenved,

inzulinkezelssel nem bellthat betegnl szba jn, akinek ltalnos llapota (kor, szv- s rbetegsg) nem
teszi lehetv a teljes hasnylmirigy tltetst, vagy a beteg nem vllalja a kockzattbletet. Javallata
gyakorlatilag megegyezik a teljes pancreas tltetsvel. Elnye, hogy a beavatkozs kockzata kicsi, helyi
rzstelentsben, radiolgiai osztlyon elvgezhet. Ezt kveten a beteg csak rvid krhzi megfigyelst
ignyel [6]. Kulcsfontossg az immunsuppressio, ugyanis a kilkds monitorizlsa nem megoldott, a
szigetsejtek fokozatosan elveszthetik funkcijukat, a folyamat jelenlegi ismereteink szerint irreverzbilis, br
ismtelhet a beavatkozs, azonban a klnbz donorok szenzitizljk a recipienst.
Az eddigi tapasztalatok alapjn elmondhatjuk, hogy a szigetsejt-tltets az elmlt nhny vben robbansszer
fejldsen ment t, de tt sikert mgsem tudott elrni. Komoly kutatsok folynak a xenogn (ms fajbl
szrmaz) szigetsejt-transzplantci, ill. az ssejtekbl elllthat btasejt produkcira alkalmas sejtek
megvalstsa irnyban. A cl az lenne, hogy egy nap minden cukorbeteg inzulin helyett kaphassa a
szigetsejteket, ez azonban jelenleg mg csak utpia.
Rvidtsek: APC: antignt prezentl sejt; ATG:antithymocyta-globulin; CMV:cytomegalovirus;

CNI:calcineurin inhibitor; CVP:central venous pressure; DNS:dezoxiribonukleinsav; GFR:glomerularis
filtratis rta; HCV:hepatitis-C virus; HIV:human immundeficiency virus; HLA:human leukocyta antigen;
HSV:herpes simplex virus; HTK:hisztidin-triptofn-ketoglutart; IL-2:interleukin-2; MELD-pontrendszer:
model for end-stage liver disease (vgs stdium mjbetegek modellje); MHC:major histocompatibility
complex; MICA:major histocompatibility complex class I chain related antigen A; MMF:mycophenolate
mofetil; mTOR:mammalian tartget of rapamycin; OPO:organ procurement organisation (szervkivtelt
koordinl szervezet); OTNY:Orszgos Transzplantcis Nyilvntarts; PAK:ldonoros vesetranszplantci
utni hasnylmirigy-tltets (pancreas after kidney); PCWP:pulmonary capillary wedge pressure (pulmonlis
kapillris knyoms); PTA:pancreas transplantation alone (egyedli hasnylmirigy-tltets);
PTDM:poszttranszplantcis diabetes mellitus; PTLD:posttransplantation lymphoproliferative disorder
686
LTALNOS SEBSZET
(transzplantcit kvet lyphoproliferativ betegsg); RNS:ribonukleinsav; SPK:szimultn pancreas-kidney

(egyidej hasnylmirigy- s vesetltets); TNF:tumor necrosis factor; UW:University of Wisconsin
Irodalom
1. Sutherland DE, Gruessner RW, Gruessner AC: Pancreas transplantation for treatment of diabetes mellitus.
World J Surg 2001; 25: 487496.
2. Kalmr Nagy K, Baumann J, Szakly P et al: Szimultn pancreas-vese transzplantci egy alternatv
megolds 1-es tpus diabetesben veseelgtelensggel. Orv Hetil 2004; 145: 12591264.
3. Kbori L, Langer R: Hasi szervek transzplantcija. Orvoskpzs 2008; 3: 255260.
4. Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL et al: Lessons learned from more than 1,000 pancreas transplants at
a single institution. Ann Surg 2001; 233: 463501.
5. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al: Islet transplantation in seven patients with type-1 diabetes mellitus
using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343: 230238.
6. Langer RM, Mth Z, Doros A et al: Successful islet after kidney transplantations in a distance over 1000
kilometres: Preliminary results of the Budapest-Geneva collaboration. Transplant Proc 2004; 36: 31133115.
27. 22. Rehabilitci, fizioterpia

Aki llja a versenyt, nha gyz,
de aki fladja, biztosan veszt.
rkny Istvn (19121979)
A fejezet cmnek megfelelen kt nagy terletre oszlik, amelyek szoros kapcsolatban llnak egymssal.
A rehabilitci eszkztrnak taln legfontosabb eleme fizioterpia, amely az aktv ellts idszakban nemcsak
rehabilitcis, hanem kuratv cllal is alkalmazhat az egyb gygyt eljrsok (gygyszer, mtt, irradici)
sorban.
27.1. Rehabilitci
A rehabilitci alapfogalmainak, a rehabilitcis szakemberek gondolatmenetnek ismerete azrt fontos az aktv
elltst vgzk szmra, hogy megvalsthassk azokat a rehabilitcis jelleg tennivalkat, amelyek mr az
aktv ellts idszakban szksgesek, s tudjk azt, hogy mikor indokolt rehabilitcis konzliumot krni, s
megrtsk egyms nyelvezett. A rehabilitci az aktv elltshoz kpest sok tekintetben ms gondolkodst
ignyel, amit a legutbbi idkig a hazai orvostudomnyi egyetemeken egyltaln nem, vagy csak igen minimlis
raszmban oktattak.
27.1.1. A rehabilitci fogalma

A Rehabilitcis Szakmai Kollgium meghatrozsa szerint rehabilitcin azt a szervezett tevkenysget
rtjk, amelyet a trsadalom biztost a huzamosan vagy vglegesen fogyatkos, vagy rokkant embereknek, hogy
megmaradt kpessgeikkel ismt elfoglalhassk helyket a kzssgben. A rehabilitci orvosi, nevelsi,
foglalkoztatsi s szocilis intzkedsek tervszer, egyttes s sszehangolt, az egynre szabott alkalmazsa,
amelyben a rehabilitland ember tevleges rszvtele nlklzhetetlen. [3]
A rehabilitci teht nem egyszeren klnbz eljrsok egyidej alkalmazst jelenti, hanem azok
tervszeren egymsra pl rendszert. A gygytstl az klnbzteti meg leginkbb, hogy a rehabilitci
sorn a betegnek tevkeny rszt kell vllalnia a folyamatban, amihez segtsget kap, de a tennivalkat nem
vgzik el helyette. A rehabilitcis szakember szerept a hegyi vezethz szoktk hasonltani, aki mutatja az
utat, de azt mindenkinek magnak kell megtennie. Ezrt a rehabilitland szemly mindig aktv tagja annak a
klnbz kpzettsg szakemberekbl ll csoportnak, amely a rehabilitcis feladatokat vgzi. E csoport
(team) sszettelt a beteg szksgletei hatrozzk meg. Tagjai nem csak szoros egyttmkdsben vgzik
munkjukat, hanem egy meghatrozott feladat elvgzse rdekben autonmijukbl felldozva annyit,
amennyit a feladat elvgzse indokol. A csapat meghatrozott idkznknt (rendszerint hetente) megbeszli a
687
LTALNOS SEBSZET
beteggel kapcsolatos tennivalkat, kitzi az elrend clokat, rtkeli az eredmnyeket. A csoport tagja az
orvos, aki ugyan a beteg elltsrt jogilag felels szemly, de aki a tbbiekkel egyenrang tagknt dolgozik. A
folyamat akkor mkdik jl, ha a rehabilitcit egytt vgzik s nem tbbfle szakember kln-kln, egyms
mellett. A csoport leggyakoribb tagjait a 221. tblzat sorolja fel, munkjukat rszletesebben a Rehabilitci
eszkztra alfejezet mutatja be.
3.131. tblzat - 22-1. tblzat. A rehabilitcis csoport tagjai
A rehabilitcis team tagjai
- A rehabilitland ember
- Gygytornsz
- Konduktor
- Szomatopedaggus
- Gygytestnevel
- Fizikoterpis asszisztens
- Foglalkoztat terapeuta (ergoterapeuta)
- Pszicholgus
- Logopdus
- poln
- Dietetikus
- Orvos
- Lelki gondoz
- Szocilis munks
- Ortopd mszersz
- Csald
- Bartok
- Laikus segtk
A rehabilitci fogalmnak meghatrozsa tartalmazza az tfog vagy komplex rehabilitci elemeit: ezek az
orvosi, a szocilis, a pedaggiai ill. a foglalkozsi rehabilitci. Orvosi rehabilitcin azt a tevkenysget rtjk,
amelyet az orvostudomny a sajt eszkzeivel nyjt a fogyatkos s rokkant embereknek, hogy meglv
kpessgeik fejlesztsvel nllsgukat rszben vagy egszben visszanyerjk s kpess vljanak a csaldba, a
munkahelyre, a trsadalomba trtn visszailleszkedsre. Lnyege a meglv funkcik pontos felmrse,
kompenzatrikus fejlesztse s trningje [4]. A beteg korbbi krnyezetbe trtn visszailleszkedst a
kpessgek fejlesztsvel nmagban nem mindig rhetjk el, szksges lehet a krnyezet megfelel
talaktsa, adaptlsa a beteg szksgleteihez (pl. akadlymentests).
A rehabilitci krdse jogszablyi szinten is meghatrozott. Az 1998. vi XXVI. szm (eslyegyenlsgi)

trvny szablyozza a rehabilitcihoz val jogot, felsorolja a vonatkoz szolgltatsokat. A 321/2007. (XII. 5.)
kormnyrendelet hatrozza meg a komplex rehabilitci megvalstsval kapcsolatos feladatokat.
A finanszrozs szempontjbl az orvosi rehabilitcit jelenleg a krnikus elltsok kz soroljk, holott

valjban egy kifejezetten aktv tevkenysgi formrl van sz, klnsen az n. posztakut rehabilitci
esetben. Az aktv elltsbl a mttet vagy ms akut esemnyt 6-14 nappal kveten thelyezsre kerl
688
LTALNOS SEBSZET
betegek mg tvolrl sem tekinthetk krnikus stdiumban lvnek, gyakran kell hirtelen fellp
szvdmnyeket elltni, rehabilitcijuk szmos szakember bevonst ignyli, az els idszakban mg jelents
orvosi s polsi segtsgre szorulnak. Ksbb a terapeutk szerepe kerl eltrbe, az eredmnyes
rehabilitcihoz mintegy napi 3 rs aktv foglalkoztatsra van szksg. Ezrt a posztakut rehabilitci mellett
meg szoktk klnbztetni a programozott rehabilitcit, amelyre nem akut esemnyt kveten kerl sor, s
amely akr ismtelt rehabilitcis elltst is ignyelhet.
27.1.2. A funkcikpessg vizsglata

Amg az aktv ellts clja a diagnzis fellltsa s a beteg meggygytsa (lehetsg szerint restitutio ad
integrum), a rehabilitci sorn az rintett szemly megmaradt funkciinak felmrse, javtsa ill. kompenzlsa
ll a kzppontban. A funkcikpessg felmrsre az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) elksztette a
funkcikpessg, fogyatkossg s egszsg nemzetkzi osztlyozst (FNO) [3], amely a WHO harmadik nagy
osztlyozsi rendszere, a diagnzisok esetben hasznlatos BNO s a beavatkozsokat tartalmaz OENO
mellett. Az FNO hasznlatnak rszletes ismertetse kln tanfolyamok anyaga, de az alapfogalmak tisztzsa
mindenkppen indokolt.
Az FNO szerkezett a 222. tblzat tekinti t. Az osztlyozs ngy dimenzit vizsgl: a testi funkcik s
struktrk, a tevkenysg (egy feladat vgrehajtsa az egyn ltal), a rszvtel (kzremkds egy
lethelyzetben) s a krnyezet hatsa. Hangslyozza mg a szemlyes tnyezk befolyst, de ez a terlet mg
nincs kidolgozva. A korbbi osztlyozssal ellenttben (amely a fogyatkossgot s a rokkantsgot emelte ki),
az FNO a megmaradt funkcikra helyezi a hangslyt. Lehetv teszi, hogy felmrjk s pontrendszerben
rgztsk a beteg testi funkciinak s struktrinak integritst (ezt kln-kln pontozza), egyni
tevkenysgnek s az letszitucikba val bekapcsoldsnak helyzett (ezt a kettt kzs rtkkel mri, mert
sokszor nehz elvlasztani ket egymstl) s a r hat krnyezeti tnyezk tmogat vagy htrltat voltt.
Kszltek olyan felmr lapok (core set), amelyek egy-egy betegsgre vonatkozan sszegyjtik az FNO
relevns krdseit, gy ezek kitltse egyszerbb, mintha az egsz knyvn vgig kellene haladni. A
rehabilitci fejldsnek nemzetkzi s egyre inkbb a hazai irnya is mindjobban az FNO-ra tmaszkodik.
Alkalmazhat a rehabilitcis szksglet feltrkpezsre, orvosszakrtk szmra a funkcivesztesg
megllaptsra. Jelenleg mg keresik az FNO felhasznlsnak lehetsgt a finanszrozsban.
3.132. tblzat - 22-2. tblzat. A funkcikpessg, fogyatkossg s egszsg nemzetkzi

osztlyozsnak (FNO) ttekintse
TEST SZEMLY TRSADALOM KRNYEZET
Testi funkcik Testi struktrk Egyni Bekapcsolds Vilghoz

tevkenysgek letszitucikba viszonyuls
Pozitv oldal Integrits Tevkenysg Rszvtel Tmogats
Funkcikpessg
Negatv oldal Krosods Tevkenysg Rszvtel Akadlyok,

akadlyozottsg korltozottsga htrnyok
a
Fogyatkossg
27.1.3. A rehabilitci folyamata

27.1.3.1. A rehabilitcis konzlium
A rehabilitcis tevkenysg az aktv ellts sorn kezddik. Ezt szoks funkcionlisan orientlt aktv
elltsnak is nevezni. Ez magba foglalja (1) a beteg tjkoztatst (pl. a mttet kvet idszakkal kapcsolatos
tudnivalkra lehetsg szerint mr a beavatkozs eltt fel kell hvni a beteg figyelmt), (2) a megfelel
689
LTALNOS SEBSZET
elhelyezst, fektetst, (3) a gygytorna mielbbi megkezdst, (4) a korai kiltetst, (5) a mobilizls
folyamatnak adott pillanatban lehetsges lpseit. Figyelmet kell fordtani a msodlagos krosodsok
megelzsre (decubitus, contracturk), amelyek a ksbbiekben nagymrtkben nehezthetik a rehabilitci
folyamatt.
A beteg helyrelltsi programba trtn bevtelt rehabilitcis konzlium elzi meg. Ennek sorn gyzdnk
meg arrl, hogy a beteg bevonhat-e (ambulns vagy intzeti) programba. Amit vizsglunk:
van-e a betegnek fogyatkossga s ez javthat vagy kompenzlhat-e?
Tisztzott-e a diagnzis? ebben nha kompromisszumokra knyszerlnk.
Fizikailag s szellemileg alkalmas-e a rehabilitcival jr ignybevtelre?
Vllalja-e, hogy aktvan rszt vesz a folyamatban?
A konzlium sorn tbbfle dnts szlethet:
tvehet, bevonhat a beteg a programba (eljegyzs trtnik)
mg nincs rehabilitlhat llapotban, kontroll szksges (ebben az esetben elfordulhat, hogy tmenetileg
krnikus belgygyszati osztlyon val elhelyezs javasolt)
nincs relis esly arra, hogy llapota javthatv vljon, vagy nincs is szksge erre a betegnek.
A rehabilitcis konzliumot ad szakember javaslatokat is megfogalmazhat a teendkkel kapcsolatban arra az

idre, amg a beteg vr az thelyezsre, vagy az otthonban kvetendkre, ha nem kerl tvtelre. Hzi
szakellts keretben trtn gygytornhoz, segdeszkz-elltshoz javaslatot adhat, esetleg fel is rhatja az
utbbiakat, ha az aktv osztly orvosnak nincs jogosultsga a szksges eszkz felrsra.
27.1.3.2. A rehabilitcis program
Amennyiben dnts szletik a beteg rehabilitcis programba vtelrl, annak els lpse az llapotfelmrs,
akr ambulns, akr nappali krhzi, akr bentfekv formban kerl r sor. A szoksos anamnzis s
betegvizsglat itt kiegszl a funkcionlis llapot felmrsvel. Erre a clra elssorban kt funkcionlis sklt
hasznlunk, ezek a (1) Barthel-index s a (2) funkcionlis fggetlensgi skla (functional independence
measure: FIM). Mindkett vizsglja az nelltkpessget (tkezs, tisztlkods, ltzkds, WC-hasznlat,
continentia), a mobilitst, de a FIM a kommunikci s a szocilis kpessgek tern is mr [2]. Idignyesebb,
de komplexebb felmrsre ad lehetsget az (3) FNO.
Az llapotfelmrs utn trtnhet meg a rehabilitcis cl(ok) kijellse, amelyek lehetnek rvid s
hossztvak. Br abbl a funkcizavarbl indulunk ki, amelyet javtani vagy kompenzlni szeretnnk, de
figyelembe kell venni a beteg letkort, terhelhetsgt, a ksrbetegsgeket, a krnyezeti tnyezk hatst.
A kvetkez lps a rehabilitcis terv elksztse. A clokhoz eszkzket rendelnk, meghatrozzuk, hogy
milyen lpsekben, milyen eszkzkkel juthatunk el a kitztt clokhoz.
A program vgrehajtsa sorn a csoport rendszeresen (ltalban hetente) rtkeli az elrt eredmnyeket s
meghatrozza a tovbbi teendket.
A rehabilitcis program vgn ismtelt llapotfelmrsre, s ennek alapjn rtkelsre kerl sor.
A beteg hazabocstst megfelelen el kell kszteni. Ez magban foglalja segdeszkzk felrst, a

hozztartozk-segtk felksztst, szksg esetn a szocilis ellt hlzat bevonst. Ha lehetsg van r,
sszer a beteget vgleges elbocstsa eltt egy htvgre adaptcis cllal hazaengedni.
27.1.4. Az orvosi rehabilitci eszkztra

A kitztt clok megvalstst a rehabilitci eszkztrnak felhasznlsval rjk el: ezek prhuzamos
alkalmazsa azonban mg nem rehabilitci. A definci szerint ezek tervszer, egyttes s sszehangolt,
egynre szabott alkalmazsrl van sz, amelyben a rehabilitland szemlynek aktv rszvtelt kell vllalnia.
690
LTALNOS SEBSZET
Gygytorna. Brmely helyrellt program nlklzhetetlen eleme a gygytorna. Rszletesebben a

Fizioterpia fejezetben foglalkozunk vele.
Fizikoterpia. Gyakran alkalmazott, fontos, de alapveten passzv eljrsok tartoznak ide. Rszletesebb
ismertetsk a Fizioterpia fejezetben.
Ergoterpia. Az ergoterapeuta (occupational therapist, rehabilitcis foglalkoztat terapeuta, rehabilitcis

tevkenysg terapeuta) haznkban mg kevs rehabilitcis csoportban tallhat meg, kpzsk alig egy
vtizedes mltra tekint vissza. Nyugat-Eurpban, szak-Amerikban a rehabilitciban betlttt szerepk a
gygytornszokval azonos sly. A World Federation of Occupational Therapists meghatrozsa szerint a
foglalkoztat terpia a fizikai s/vagy a pszichikai kondcik kezelse specifikusan kivlasztott
tevkenysgeken keresztl abbl a clbl, hogy segtsen az embereknek elrni a legmagasabb szint funkcit
s fggetlensget [5]. Az ergoterapeuta munkja magban foglalja az nelltsi funkcik (mindennapi
lettevkenysgek, ADL), a hztartsi, iskolai, munkahelyi, szabadids tevkenysgek analzist, amely
alapjn terpis tervet kszt ezen funkcik fejlesztsre. A foglalkoztat terpia sorn a kszsgek fejlesztse
sszekapcsoldik az egynre adaptlt segdeszkzk hasznlatnak megtantsval, a trgyi krnyezet
lehetsg szerinti adaptcijval.
Rehabilitcis pols sorn a szakpolsi teendkn tlmenen az pol feladata az ADL-funkcik

oktatsa, gyakoroltatsa is.
Pszicholgia. Leggyakrabban a hangulati let zavarai, depresszi esetn van szksg pszicholgus
bevonsra. Fontos feladata a megvltozott llapothoz trtn alkalmazkods, a fogyatkos llapot
elfogadsnak segtse. Neuropszicholgira specializldott szakember kap szerepet egyebek kztt a
kognitv funkcik javtsban, a neglect-szindrma trningjben.
Logopdia. A logopdus feladata a beszdzavarok mellett a nyelsi problmk kezelse is.
Segdeszkz-ellts. A srlt funkcik kompenzlsnak egyik lehetsges mdja a segdeszkzk

alkalmazsa. A mobilitst, az nelltst segt eszkzk hasznlatt be kell tantani a betegnek, esetleg a
hozztartoznak.
Gygyszerek. Kifejezetten rehabilitcis clbl viszonylag kevs gygyszert adunk. A leggyakrabban taln
izomrelaxnsok alkalmazsra kerl sor. Nagyfok spasticitas esetn ami leginkbb koponya- ill.
gerincvelsrlteknl fordul el sokszor nem rjk el a kvnt hatst per os adott izomrelaxnssal. Ilyenkor
intrathecalis baclofen adsa vagy botulinum toxin loklis alkalmazsa jhet szba.
Rehabilitcis cl mttek. A contracturk, a heterotp ossificatio, a kiterjedt decubitus akadlyozza a

rehabilitci folyamatt. Ezekben az esetekben mtti megolds vlhat szksgess.
A sportterpia elklntend a gygytorntl, ltalban gygytestnevel tanr irnytsval trtnik. Az

ltalnos s specilis kondcijavtson tl bizonyos funkcik fejlesztsben is szerepe van: helyvltoztats,
termszetes s mestersges krnyezeti akadlyok lekzdse, felkszts kzlekedsi eszkzk ignybe
vtelre stb.
A beteg s a csaldtagok oktatsa. A rehabilitcira kerl betegek szmottev hnyadnak a programot

kveten is marad fogyatkossga. Mind a beteget, mind a hozztartozkat, segtket meg kell tantanunk
arra, hogyan lehetsges az adott szemlynl az ADL-funkcik, a hely- s helyzetvltoztats elvgzse,
hogyan segtsenek klcsnsen egymsnak, mit tehetnek a msodlagos krosodsok kialakulsnak
megelzsrt.
Specilis eljrsok. Egyes terpis formk nem rhetk el minden rehabilitcis intzmnyben. Ilyen a
zeneterpia, amely javtja a kommunikcit, hatst fejt ki fizikai, emocionlis, mentlis, szocilis, kognitv
terleteken. A hyppoterpia azt hasznlja ki, hogy a l hromdimenzis mozgsnak impulzusai aktv vlaszt
vltanak ki a htn l szemly izmaiban, idegrendszerben. Az llatok szlesebb kr terpis cl
alkalmazsa az llatterpia (pet therapy) a magyarorszgi intzmnyekben ritkasgnak szmt, de pldul
Nagy-Britanniban tzezres nagysgrendben vannak terpis clra kikpzett, regisztrlt kutyk s macskk,
amelyekkel gondozik ltogatjk a krhzakat. Az llattal trtn kapcsolatteremts fejleszti a
kommunikcit, emocionlis s kognitv oldalrl egyarnt kedvez hatst fejt ki. Ezeknek az eljrsoknak
halmozottan fogyatkosok esetn klnsen nagy jelentsge van, mert nluk a htkznapibb mdszerek
gyakran csak korltozottan alkalmazhatk.
691
LTALNOS SEBSZET
Irodalom
1. A funkcikpessg, fogyatkossg s egszsg nemzetkzi osztlyozsa. World Health Organization 2004.
2. Dnes Z: Tesztek hasznlata a mozgsszervi rehabilitciban: A FIM (Functional Independence Measure)

skla. Rehabilitci 2000; 10: 97100.
3. Kullmann L: A fogyatkos emberek s rehabilitcijuk. In: Katona F, Siegler J (szerk.): Orvosi rehabilitci.
Medicina, Budapest 1999: 1321.
4. Kullmann L: Az orvosi rehabilitci sajtossgai. In: Huszr I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A

rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 1321.
5. Mrkus E: Foglalkoztat terpia a rehabilitciban. In: Huszr I, Kullmann L, Tringer L (szerk.): A

rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest 2006: 115122.
27.2. Fizioterpia
A fizioterpia a rehabilitci eszkztrnak leggyakrabban ignybe vett eleme, de a gygyt ellts egyik
mdszereknt is alkalmazott szakterlet. A kifejezst hagyomnyosan a termszet energiinak a gygyszatban
trtn felhasznlsaknt hatrozzk meg. Ebben az rtelmezsben magba foglalja a fizikoterpit (a fizikai
energik felhasznlsa a gygytsban, gymint mechano-, termo-, foto- s elektroterpia), valamint ezen
tlmenen a balneoterpit, a klmaterpit, s az inhalcis kezelst (223. tblzat). Ez az gynevezett nmet
feloszts a bevitt energira kialakul biolgiai vlasz szerint kszlt. A fizioterpia teht tgabb fogalom, mint a
fizikoterpia. A gyakorlatban a fizik kifejezst sokszor mg szkebb rtelemben hasznljk, azaz
elektroterpit, ultrahangos kezelst rtve alatta.
3.133. tblzat - 22-3. tblzat. A fizioterpia felosztsa a kezelsre adott biolgiai vlasz
szerint
Fizioterpia
Fizikoterpia:
- elektroterpia: kisfrekvencia, kzpfrekvencia, mgneses tr
- termoterpia: nagyfrekvencia, infravrs, cryotherapia, hidroterpia
- hidroterpia
- fototerpia: helioterpia, ultraibolya, lzer
- mechanoterpia: gygytorna, masszzs, ultrahang, tractio
Balneoterpia: frdkra, ivkra
Klmaterpia: gygyklma, barlangterpia
Inhalcis terpia: aeroszol, aeroion
Ez a feloszts didaktikus, de sok kritika rte. Egyfell egyes kezelsek tbb helyre is besorolhatk, pl. a
nagyfrekvencis kezels egyszerre elektroterpia s hkezels, az ultrahangnl elektromos energit alaktunk
mechanikuss, a hidroterpia sorn mechanikus s hhats egyarnt rvnyesl. Msfell ez a csoportosts a
fizikoterpin bell, a mechanoterpia egyik alcsoportjaknt hatrozza meg a gygytornt, amely nmagban
legalbb olyan tfog szakterlet, mint az sszes tbbi egyttvve. A fizikoterpia emltett htkznapi
rtelmezse is mutatja, hogy a gygytornt nem annak rszeknt, hanem a fizioterpia nll gaknt kezeljk
(fejezetnkben is ezt a megkzeltst kvetjk), st, az elmlt vekben elfogadott vlt rtelmezs szerint a
gygytornsz s a fizioterapeuta szinonim fogalmak.
Tbb orszgban kztk haznkban is ltezik orvosok szmra fizioterpis szakvizsga. Nincs
egyrtelmen meghatrozva, hogy hol hzdik a fizioterpis szakorvos s a gygytornsz/fizioterapeuta
692
LTALNOS SEBSZET
kompetencijnak hatra. Ma haznkban a fizikoterpis kezelseket rendszerint orvos rja ki az asszisztens

szmra, egyes esetekben a gygytornsz maga vgzi. Az a megolds, hogy a gygytornsz rja ki a
fizikoterpis asszisztens ltal elvgzend kezelst nlunk ritka, de tbb orszgban elfogadott. ltalban
jellemz, hogy fokozatosan nvekszik a gygytornszok kompetencija, amit altmaszt a kpzsi id
meghosszabbodsa. Magyarorszgon 1995-ben emeltk 3-rl 4 vre a fiskolai kpzs idtartamt, a bolognai
folyamat szellemben pedig rvidesen megkezddik az egyetemi szint (mester fokozat)
gygytornszkpzs.
A beteg kuratv kezelst vagy rehabilitcijt vgz orvos szmra azrt fontos a fizioterpia mdszereinek
ismerete, mert egyfell ezzel szlesebb terpis eszkztr ll a rendelkezsre, msfell a hatkony
csapatmunkhoz egy bizonyos szinten azoknak a mdszereknek az ismerete is szksges, amit a team tbbi
tagja vgez.
27.2.1. Gygytorna
A gygytorna a gygytornsz-fizioterapeuta ltal elvgzett klinikai llapotfelmrs alapjn, a funkcionlis
diagnzis fellltst kveten ltala megtervezett, terpis cl mozgsgyakorlatok sora, amelynek
vgrehajtsban a betegnek passzv vagy kisebb-nagyobb mrtkben aktv szerepe van. A gygytorna sorn
klnbz eljrsok kerlnek alkalmazsra.
A program kezelsi tervt a gygytornsz maga lltja ssze, az orvos feladata elssorban a clkitzs s a
kezels korltainak meghatrozsa (terhelhetsg, megengedett izleti mozgstartomny stb.). Orvosi feladat a
segdeszkzk kivlasztsa s felrsa is.
Passzv technikk. Fontos a szerepk az zleti mozgstartomny megrzsben, a contracturk

megelzsben, a vrkerings javtsban, a porcanyagcsere fokozsban, a fjdalomcsillaptsban, a
propriocepci megtartsban. Ide tartozik a megfelel fektets, pozcionls, a passzv kimozgats, az zleti
mobilizci, valamint ide sorolandk a klnbz lgyrsztechnikk. A folyamatos passzv mozgats vgezhet
gppel is (CPM: continuous passive movement) a megadott mozgstartomnyban, amely a gp megfelel
belltsval fokozatos nvelhet. Ez javtja az zlet anyagcserjt, megelzi a letapadsok s a contracturk
kialakulst, segti a mozgstartomny helyrelltst.
Passzv technika a gygymasszzs is, melynek a loklis kerings- s anyagcsere-javts, izomgrcsolds,

fjdalomcsillapts mellett ltalnos hatsai is vannak. A klasszikus svdmasszzson kvl alkalmazzk a
reflexzna-masszzs klnbz formit (szegment-, ktszveti s periostealis masszzs), amelyekkel a
masszzsnak a tvoli szervekre gyakorolt hatst hasznljk ki. A gygymasszzson kvl sport- ill. a leginkbb
wellness kzpontokban alkalmazott higiniai (relaxl) masszzs is ismeretes.
Aktv technikk . Alkalmazsuk lehetv teszi az izmok erstst, az zleti mozgstartomny nvelst, a
kerings javtst, a propriocepci s a koordinci fejlesztst. Vezetett aktv mozgatsra van szksg, ha az
izomer mg nem elegend a gravitci legyzshez vagy fjdalom korltozza az izom aktivitst. Ha mr
elegend az izomer a vgtag slynak megtartshoz, a gravitci ellenben vgezhet a mozgs, nagyobb
izomer esetn pedig ellenlls adsval fejleszthet tovbb az izom ereje. Ha az izomsszehzds sorn
nincs elmozduls, akkor izometris, ha elmozduls trtnik, akkor anizometris contractirl beszlnk. Az
utbbi lehet izotonis (ilyenkor a feszls kzel lland), izokinetikus (ha a szgsebessg lland) s
izoinercilis (ha az er lland). Az utbbi kett csak specilis gpek alkalmazsval hozhat ltre.
Egyb eljrsok. A gygytornsz feladatai kz tartozik a transzfer technikk (elssorban a helyzetvltoztats

mdszerei, kils, tls) s a jrs-helyvltoztats megtantsa a betegnek(221. bra). A szksges
elssorban mobilitst elsegt segdeszkzk hasznlatnak betantst is a gygytornsz vgzi.
693
LTALNOS SEBSZET
22-1. bra. Jrs s helyvltoztats: (a) lpcsn felfel jrskor a beteg a segdeszkzt helyezi elre, utn
az p lbbal lp fel, majd a tehermentestst ignyl vgtaggal lp az egszsges vgtag mell (a srlt vgtag
piros sznnel jellve); (b) lpcsn lefel jrskor a sk terepen trtn lpegetshez hasonlan a
segdeszkz elre helyezse utn a srlt vgtag kvetkezik s legvgl lp az p oldalival
27.2.2. Fizikoterpia
Br egyes felosztsok a gygytornt a fizikoterpia egyik alcsoportja, a mechanoterpia rszeknt rjk le, a
gygytornt a fizikoterpibl kiemelve trgyaltuk. Ebben a rszben azokat az eljrsokat ismertetjk,
amelyeket a hazai gyakorlat a fizikoterpia gyjtfogalom alatt rt.
27.2.2.1. Elektroterpia
Az elektroterpia krbe tartoz eljrsokat az alkalmazott frekvenciatartomny szerint osztjk fel kis- (0
1000 Hz), kzp- (1000100 000 Hz) s nagyfrekvencira (100 000 Hz felett). Az utbbit szoktk a
termoterpihoz is sorolni, mert hatsnak lnyege a hhats. Az elbbi kett szablyszeren vgzett kezels
esetn nem okoz rdemleges felmelegedst. A kisfrekvencin bell megklnbztetik a 0 Hz-es
galvnkezelst s az 11000 Hz kztti frekvencij ingerramterpit.
A galvnkezels konstans egyenramot jelent, amelynek frekvencija s intenzitsa lland. Hatsai kztt a
fjdalomcsillaptst, az anyagcsere- s keringsjavtst, az izomlaztst emelik ki. Mindez az n. (1) leszll
kezelsekre vonatkozik, ahol a pozitv plus, az and van proximlisan. A motoros idegek ingerlkenysgnek
fokozsra hasznlhat az ellenkez irny, (2) felszll galvn. A konstans galvnkezels specilis formi kz
tartozik a (3) Kowarschik-galvn, ahol a vgtag extensor ill. flexor felsznre egy-egy hosszanti elektrdt
helyeznek (brachialgik, ischialgik terpijra), valamint a (4) hidrogalvn kezelsek: teljes vagy rszleges
elektromos frd specilis kdakban ill. rekeszekben. A galvn jl alkalmazhat gygyszerek brn keresztl
trtn bejuttatsnak elsegtsre, (5) iontophoresisre.
694
LTALNOS SEBSZET
Az ingerramkezelsek (11000 Hz kztti frekvencia) fjdalomcsillaptsra, ill. gyenglt izmok

elektroterpijra szolglnak. Ebbe a csoportba tartozik a diadinamikus s a transcutan elektromos
idegstimulci (TENS) is.
A diadinamikus ram esetben egy konstans galvnram (bzisram) s egy erre szuperponlt ingerram
(dzisram) egyttes alkalmazsrl van sz. Az utbbi alapjn tbbfle altpust klnbztetnk meg, amelyek
f hatsukban is klnbznek (vasoconstrictio, vrbsg s anyagcserefokozds, szvetnedvek felszvdsnak
segtse). F indikcija a fjdalomcsillapts. A diadinamikus ram altpusai egy kezels sorn is
kombinlhatk, pl. bevezet ramknt adhatjuk a keringst-anyagcsert fokoz DF (difzis), majd a
fjdalomcsillapt hats LP (long period) ramformt.
A TENS vilgszerte a legelterjedtebb elektroterpis mdszer. Ktfzis impulzusrl van sz, az impulzus
formja, a frekvencia, az intenzits bellthat. A magasabb frekvencij (50100 Hz) kezelst kisebb
ramerssggel, az alacsonyabb frekvencij (210 Hz) kezelst nagyobb ramerssggel vgzik, amely
izomcontractit is kivlthat, gy bnult izmok terpijra is alkalmazhat. Ez esetben naponta tbbszr,
alkalmanknt 8-10 percig kell kezelni. Fjdalomcsillaptsra ennl hosszabb, naponta 2-3-szor 30 perces
kezelsi id szksges. (Az elektroterpis kezelsek szoksos idtartama egybknt 10 perc.)
Az ingerramok msik tpusa a szelektv ingerramkezels, amelyet gyenglt izmok elektroterpijra

alkalmazunk. p beidegzs, de gyenglt izmok kezelsre ngyszgimpulzust, krosodott beidegzs izmok
terpijra hromszg- vagy exponencilis impulzust adunk. Elssorban abban az esetben van rtelme, ha mg
nincs aktv mozgs vagy az nagyon gyenge. Egybknt izomerstsre az aktv gygytorna a kvetend eljrs.
A szelektv ingerram az izomtnust nvelheti, ezrt perifris (petyhdt) bnultak esetben alkalmazhat. A
kezelst rdemes naponta tbbszr megismtelni. Lehetsg van OEP tmogatssal a beteg otthonban is
hasznlhat kszlk felrsra. A beteget vagy hozztartozjt termszetesen meg kell tantani az eszkz
hasznlatra.
A funckcionlis elektromos stimulci (FES) centrlis eredet bnulsban (pl. agysrltek, gerincvelsrltek
esetben) hasznlatos. A kszlk ltal leadott impulzus a fels motoneuron krosodsa kvetkeztben kiesett
idegi impulzust ptolja. A leggyakrabban alkalmazott eset, amikor az als vgtag distalis izmainak bnulsa
miatt kiesett lbfej-dorsalflexit vltjuk ki ezzel a mdszerrel. A jrs sorn a sarok lettelekor zrdik az
ramkr, amely ltal kivltott stimulus az ells tibialis izomcsoport sszehzdsa rvn a lbfej
dorsalflexijt eredmnyezi, megakadlyozva, hogy a lbfej a fldre csapdjon. A FES esetben hasznlt
impulzus ideje kt-hrom nagysgrenddel kisebb a szelektv ingerram kezelsnl alkalmazottnl,
tnusfokozdst nem okoz, spasticitsra hajlamost megbetegedsekben is alkalmazhat. A kls ingerlk
mellett implantlhat kszlkek is forgalomban vannak, gy azokat a beteg folyamatosan hasznlhatja (hiszen
itt nem egy idszakos kezelsrl, hanem egy funkcit ptl orthesisrl van sz).
Mgneses ertrben vgzett kezels is az elektroterpihoz sorolhat, ez azonban nem vlt ki a betegben sem
ram- sem hrzetet. Az elektromgneses trnek elssorban anyagcsere- s keringsjavt, fjdalomcsillapt,
izomtnust cskkent, calluskpzdst serkent (osteoblast-aktivitst nvel) hatsokat tulajdontanak. 100
mikroTesla feletti trer esetn elektromgneses trben trtn kezelsrl, ez alatti rtknl magnetostimulcis
terpirl beszlnk. Az elbbinl a tekercstrben kell elhelyezni a kezelend testrszt, az utbbinl laposan
kialaktott matracra fekszik a beteg. Folyamatos s/vagy impulzus zemmdban mkdnek a kszlkek. Az
elektroterpia egyb mdszereihez kpest elny, hogy fm felett is vgezhet a kezels, gy pldul asepticus
protzislazuls esetn.
A kzpfrekvencit leggyakrabban interferenciaram formjban alkalmazzk, keresztezetten kt 4000 Hz

krli frekvencij ramot vezetnek a kezelend terletre, teht ngy elektrdra van szksg. Ez a tpus ram
a br receptorait kevsb izgatja, nem okoz kellemetlen rzst a betegnek, ugyanakkor j mlyhats rhet el.
Egybknt hatsai azonosak a galvnramval. A biolgiai vlasz fokozhat vkuumelektrdk hasznlatval.
Ellenjavallat. A kis- s kzpfrekvencis kezelsek kontraindikcii: lzas llapot, vrzs- ill.

thrombosisveszly, menses esetn a medencetjk kezelse, gravidits. Malignus tumorok esetn legfeljebb a
TENS ill. a szelektv ingerram-kezelst alkalmazunk. Szvritmus-szablyozval l betegnl az alkalmazs
vitatott, TENS adhat, de ne tegyk a kszlk vagy annak elektrdi fl. Kzvetlenl fm felett ltalban nem
kezelnk, kivve a mgneses trben vgzett terpit.
27.2.2.2. Termoterpia
695
LTALNOS SEBSZET
A nagyfrekvencis elektroterpit a kivltott biolgiai vlasz (hhats) alapjn soroljk a termoterpis

eljrsok kz. Hagyomnyos, ma is elterjedt formja a rvidhullm, amely az 1 s 30 m kztti
hullmtartomnyt foglalja magban. Nem sugrzsrl, hanem kondenztortrben trtn kezelsrl van sz,
amely endogen hkpzdshez vezet a kezelt testrszben. Biolgiai hatsai: a gyulladt, indurldott szvetek
beolvadsa, hyperaemia, izomlazts, analgeticus hats, bels elvlaszts mirigyek mkdsnek stimullsa.
Amikrohullm elektromgneses sugrzs (12,5 cm-es hullmhossz) hatsa is az endogen hkpzdsen

alapul, alkalmazsa hasonl a rvidhullmhoz, de felletesebben elhelyezked izmok, zletek kezelsre
hasznljk.
A decimterhullm szintn elektromgneses sugrzs, hullmhossza 69 cm. J mlyhats rhet el vele,

azonban ma mr ritkn hasznlatos, kiszortottk a korszer rvidhullm kszlkek.
Ellenjavallatok: lzas megbetegedsek, vrzssel jr llapotok menses, thrombosis, graviditas, malignus

tumorok, cardialis decompensatio, hrzszavar, szvritmuskelt, fm a kezelend testrszben.
Az infravrs sugrzs alkalmazsa igen elterjedt, mert a kszlk akr a beteg otthonban is alkalmazhat.
Izomgrcsoldsra, contracturs zletek gygytorna eltti tmelegtsre hasznlhat a jl ismert fl-orr-
ggszeti indikcikon kvl.
A cryotherapia sorn a leggyakrabban a hideg gyulladscskkent, fjdalomcsillapt hatst hasznljuk ki.

Tipikus alkalmazsi md a gyulladt mtti terlet vagy zlet jgzacskval trtn htse. Ne feledkezznk el
arrl, hogy mindig vkony ruhba csavarva alkalmazzuk. Korszer kszlkekkel, hideg leveg befvsval
percek alatt hatsos fjdalomcsillapts rhet el. Erre a clra nitrognt hasznlnak, amelyet 100 C al
htenek. A hideg az izomtnusra is hatssal van: 3-4 percig alkalmazva nveli a hypotonis izomzat tnust, 20
percen t alkalmazva mrskli a spasticitst.
27.2.2.3. Hidroterpia
Leggyakrabban a termoterpis eljrsok kz soroljk, de nll csoportknt is meghatrozhat. Ide is

besorolhatk az elektroterpia s a hidroterpia egyttes alkalmazsi formi, a hidrogalvn kezelsek. A
rekeszgalvn esetn 1-4 vgtag distalis rszt kezeljk vz alatt. Elnye, hogy az ram az rintett testrsz teljes
terletn hat, mg szraz kezelsnl csak az elektrdk kztti terleten. Hasonlan kiterjedt kezels vgezhet
specilis kdakban, amikor teljes elektromos frdrl beszlnk. Sebszeti krkpekben ennek alkalmazsra
ritkn nylik lehetsg, elssorban tbb zletet rint gyullads, neuropathis fjdalom, lgyrsz reumatizmus
szerepel az indikcik kztt.
A hidroterpis eljrsok krbe tartozik a slyfrd, amely leggyakrabban discopathia (nem discushernia!),
csp- s trdcontracturk esetn alkalmazott mdszer. Az iszapkezels sorn elssorban az iszap j htrol
kpessgt hasznljuk ki, de a kmiai hatsainak is jelentsge van. A sznsavas frd j keringsjavt hats,
a kezelhelyisg folyamatos szellztetsrl gondoskodni kell. Vz alatt gygytorna is vgezhet, az ilyen
subaqualis torna sorn a vz mechanikai s hhatst hasznljuk ki. A felhajter miatt vz alatt a mozgsok
knnyebben kivitelezhetk, a hidrosztatikai nyoms komprimlja a felletes vnkat s nyirokereket, ezltal n
a szv fel raml vrmennyisg, a hhats tgtja a felletes ereket, ellaztja az izmokat, a krnikus folyamatok
esetben fjdalomcsillapt hats. A subaqualis gygytorna azrt kiemelkeden fontos, mert aktv kezels,
ellenttben a tbbi felsorolt hidroterpis mdszerrel, amelyek passzv eljrsok. A vz alatti kezelseket
indifferens, 34-36 C-os vzben kell vgezni, kivve a sznsavas frdt, amelyhez 32 C-os vz szksges, mivel
ebben a kzegben a vzhmrskletet 4-5 fokkal melegebbnek rezzk a sznsav hrzkel receptorokat izgat
hatsa miatt.
A lzas betegekhtborogatsa(Priessnitz46) vagyhtfrdjea legrgebbi vzgygyszati eljrsok kz

tartozik (222. bra).
46
Priessnitz, Vinzenz P. (17901851): nmet mezgazdsz s termszetgygysz
696
LTALNOS SEBSZET
22-2. bra. Htborogats Priessnitz szerint
27.2.2.4. Balneoterpia
A balneoterpia tbbet jelent a hidroterpinl: gygyvzzel trtn kezelsrl van sz, amely lehet frd- vagy
ivkra. A sebszetben leginkbb mtteket kvet utkezelsben kap szerepet. A frdkra hatst jl
kiegszti, ha a kezels gygyhelyen trtnik.
27.2.2.5. Fototerpia
A fnyterpia krbe soroljuk a termszetes napfnnyel trtn, a klmaterpia rszt is kpez kezelst
(helioterpia), az jszlttkori icterusban alkalmazott kk fnyt (kromoterpia), az ultraibolya sugrzst
felhasznl kezelst, s ide tartozik a lzerterpia. Ennek sorn kisteljestmny sugrzst hasznlunk, amely
javtja a szveti nedvkeringst, fokozza az anyagcsert, gyulladscskkent, fjdalomcsillapt, antibakterilis
hats. Elssorban felletes elvltozsok, sebek, gyulladt br alatti kpletek (inak, nhvelyek, bursk) kezelse
jelenti az indikcis terletet. A polarizlt fnyt kibocst lmpkat (Bioptron) is szles krben alkalmazzk
nehezen gygyul sebek, feklyek, felfekvsek gygytsra. Az infravrs kezels is a fnyterpia krbe
tartozna, de annak hhatst hasznljuk fel, ezrt a termoterpinl trgyaltuk.
27.2.2.6. Mechanoterpia
A nmet feloszts szerint a gygytorna, a masszzs, az ultrahang s a tractio tartozik ide. Jelentsge s
komplexitsa miatt a gygytornt s a hozz szorosan kapcsold masszzst kln cmsz alatt ismertetjk.
Az ultrahangkezels sorn az inverz piezoelektromos hats elve alapjn alaktunk elektromos energit
mechanikuss. Az ultrahangnak fizikai (cavitatio, mikromasszzs, h, diszpergl, koagull), kmiai (oxidl,
depolimerizl, szabad gyk felszabadt, alkalizl) s biolgiai (keringsjavt, fjdalomcsillapt, grcsold,
fibrinolyticus) hatsokat tulajdontanak. ltalban az ll s mozg kezelst kombinljk, amikor az asszisztens
percenknt 12 kis egymst metsz krt r le a kezelend felleten. Az ultrahangot kisugrz fej s a test kz
nem kerlhet leveg a reflexi elkerlse vgett, ezrt kontaktanyag alkalmazsa szksges. Ez lehet gygyszer
tartalm gl is, ilyenkor szonoforzisrl beszlnk. Erre a clra leggyakrabban non-steroid vagy szvetpuht
697
LTALNOS SEBSZET
hats (pl. Contractubex) ksztmny hasznlatos. Vgezhet kezels vz alatt is, fleg egyenetlen felszn
testrszen, ilyenkor lgmentests cljbl elzetesen felforraljk a vizet.
Ellenjavallatai azonosak az elektroterpinl lertakkal, de adhat akkor is, ha fm van a kezelend testrszben
(kivtel: ragasztott endoprothesis).
A tractio a traumatolgiban a kuratv ellts rszeknt ismert. Mint fizioterpis mdszer a gerinc ill. a csp
s a trd nyjtsra hasznlatos slyfrd, vagy szraz kezels formjban. Nyaki discopathia esetben Glisson-
fle, az als vgtagok nyjtsra az gyra szerelhet Czagny-fle extensis kszlk alkalmazhat.
Leggyakrabban manulisan vgzik a gygytorna keretben.
27.2.2.7. Fizikoterpia a gyakorlatban
A hazai gyakorlatban a fizikoterpis kezelseket rendszerint orvos rja ki s a fizikoterpis asszisztens vgzi
el. Mint ltalban a passzv eljrsokat, a betegek igen kedvelik, mert nem kvn a rszkrl tevkeny
kzremkdst. Magyarorszgon a fizikoterpis eljrsok klnsen szles kre hasznlatos, br
eredmnyessgk inkbb csak tapasztalaton nyugszik, nem bizonytkokon. Tbbnyire tneti kezelsrl van
sz, ezrt rendszerint a befolysolni kvnt tnet s nem az alapbetegsg szerint vlasztunk az eszkztrbl, akr
tbbfle eljrst is kombinlva gy, hogy azok egyms hatst kiegsztsk, erstsk. Klnsen jl
alkalmazhat a fizikoterpia a gygytorna elksztsre, pldul az izomlazt, contracturaold eljrsok a
torna megkezdse eltt.
A fizikoterpia alkalmazsnak leggyakoribb cljai, mdszerei a kvetkezk.
Fjdalomcsillapts
Elektroterpia: leszll galvnkezels, non-steroid iontoforzis, diadinamikus terpia LP formja, interferencia,

TENS.
Termoterpia: nem gyulladsos esetekben meleg (iszap, paraffinpakols), gyulladsos esetekben cryotherapia
(jgzacsk, cryogel, hidegleveg befvsa).
Mechanoterpia: lazt masszzs, ultrahang.
Keringsjavts
Elektroterpia: galvnkezels, diadinamikus kezels DF formja, interferencia, magnetoterpia.
Termoterpia: rvidhullm, mikrohullm, hidroterpia.
Mechanoterpia: masszzs, ultrahang.
Gyulladscskkents
Elektroterpia: leszll galvnkezels, diadinmis terpia CP formja, magnetoterpia, interferencia.
Termoterpia: cryotherapia.
Mechanoterpia: ultrahangkezels.
Izomlazts
Elektroterpia: leszll galvnkezels, magnetoterpia.
Termoterpia: meleg pakolsok, mikrohullm, hidroterpia, 20 perces cryotherapia.
Gyenglt izmok erstse
Elektroterpia: szelektv ingerram, felszll galvnkezels, diadinmis terpia RS formja, TENS.
Mechanoterpia: tonizl masszzs.
Contractura oldsa
698
LTALNOS SEBSZET
Elektroterpia: iontoforzis (hagyomnyosan a myogen contracturban hisztamin, desmogen contracturnl

szteroid, kalium-jodatum, Hyase), rekesz-galvnkezels.
Termoterpia: nagyfrekvencis kezels, infravrskezels, meleg pakolsok, cryotherapia, hidroterpia.
Mechanoterpia: ultrahang alkalmazsa, szonoforzis.
A felsorolt eljrsok komplex fizioterpia rszeknt, ltalban a gygytorna kiegsztseknt alkalmazandk,

nmagukban rendszerint nem elegendek. gy pl. az izomerstsre ajnlott mdszerek elkszthetik a
gygytornt, de pusztn elektroterpitl vagy masszzstl az izmok ereje termszetesen nem ll helyre. A
contracturaolds esetben is csak kiegszt eljrsnak tekinthetk a fizikoterpis mdszerek a gygytorna, a
gipszels, a mtti megoldsok mellett. Ezrt tartsuk szem eltt, hogy a fizikoterpia eszkzei elssorban
passzv jellegknl fogva ltalban az aktv eljrsok kiegsztseknt hasznlandk.
27.2.3. Fizioterpia alkalmazsa a sebszetben

27.2.3.1. Perioperatv fizioterpia
Electiv mttek esetn md van preoperatv fizioterpia alkalmazsra, amely clja annak elsegtse, hogy a
beteg optimlis llapotban kerljn mttre. Krnikus lgzszervi s keringsi betegek esetn ennek klns
jelentsge van, de fontos mozgsszervi megbetegedsekben is. A preoperatv gygytorna sorn elsajtthatja a
beteg azokat a tudnivalkat is, amelyekre a mttet kvet idszakban lesz szksge.
A posztoperatv szakaszban a szvdmnyek megelzse a cl. Ennek leghatsosabb mdja a mielbbi

mobilizls (lsd mg: gyorstem rehabilitci). A thromboembolis szvdmnyek megelzsben a
mobilizls mellett a gygyszeres prophylaxisnak van kiemelt szerepe. Ha ez kontraindikci miatt nem adhat,
a fizioterpis mdszerek klns jelentsget kapnak. Alkalmazhatunk rugalmas plyt vagy kompresszis
harisnyt, de az akr az gyban vgzett passzv s aktv tornagyakorlatok, idertve az izometris tornt, ilyenkor
naponta tbbszr elvgzendk. Az gykerkpr alkalmazsa is hasznos. A decubitus megelzsben a megfelel
fektets, gyakori forgats, masszzs, antidecubitus matracok alkalmazsa s a lehetsg szerinti mielbbi
kiltets, felkelts a teend. Ha mr kialakult a felfekvs, fordtsunk klns gondot arra, hogy a sebet nyoms
ne rje, a gygytsban fizioterpis lehetsg a Bioptron lmpa alkalmazsa. A contracturk kialakulst
passzv s aktv tornagyakorlatokkal elzhetjk meg s a kezelsben is ezeknek van a legnagyobb szerepe.
Megklnbztetnk br eredet (dermogen), ktszvetes (desmogen) s izomeredet (myogen) contracturt. A
gygytorna eltt a szvetek felpuhtsra alkalmazhatunk nem gyulladsos esetekben melegkezelseket, tovbb
ultrahangos kezelst, szonoforzist, cryotherapit. Mr kialakult contracturk megoldsra mozgatst kvet
gipszrgztsre, de mttre is szksg lehet.
A posztoperatv szakban klns jelentsggel br a lgzsi fizioterpia. Clja a tracheobronchialis vladk

felszaporodsnak megelzse, a mr felszaporodott vladk kirtsnek elsegtse, a lgzsi munka
cskkentse, a terhelhetsg javtsa. Lehetsgek:
aeroszolterpia: nykold, hrgtgt gygyszerek, gyulladscskkentk, fertzs esetn antibiotikumok

porlasztott formban trtn bejuttatsa a lgutakba.
Pozcionls: olyan fektetsi md, amikor a kirtend hrgk lefutsi irnya megegyezik a gravitcival (22
3. bra).
699
LTALNOS SEBSZET
22-3. bra. Drenzshelyzetek. Olyan fektetsi mdokat keresnk, amelyek megknnytik a vladkrlst,
azaz a hrgk lefutsi irnya megegyezik a gravitcival: (a) pozcionls a cranialisan/dorsalisan fekv
tdszegment kirtsre; (b) fekvhelyzet a kzps szegmentumok drenlsra; (c) az als
tdszegmentumok kirtsnek helyzete
A mellkas tgetse, vibrcija: a mellkasfalon elindtott lkshullm a tdre rterjedve leszaktja a hrgk
falrl a vladkot.
Erltetett kilgzsi technika: a vladkot a mlybl magasabb terletekre juttatja.
Aktv ciklusos lgzstechnika: a levegt a vladk mgtti terletre juttatja, onnan erltetett kilgzssel rti ki.
Autogn drenzs: tbb lpsbl ll gyakorlatsorozat, amely a levegt a bronchust lezr vladk mg juttatja,
vltoz mlysg lgvtelekkel mobilizlja a nykot, majd egyre mlyl lgvtelekkel kirti.
Az intermittl pozitv nyoms llegeztets a nyk mobilizlst, hatkonyabb eltvoltst segti el;
alkalmazhat gpi llegeztetsrl trtn leszoktats sorn is.
A mellkas laztsa, mobilizlsa, a lgzizmok erstse, a terhelstolerancia nvelse mr a kzvetlen

posztoperatv idszakon tlmutat, a rehabilitci szakaszban is folytatand feladat.
27.2.3.2. Traumatolgiai fizioterpia
Srlseket kveten fizioterpira a kezels s az utkezels, szksg esetn rehabilitci rszeknt egyarnt
sor kerlhet. Clja:
a srls ltal nem rintett testrszek funkcijnak megrzse (klns figyelem fordtand a rgztett
szegmentumokkal szomszdos zletek mozgstartomnynak vdelmre)
a krosodott szvetek regenercijnak elsegtse
a srlt vgtag funkcijnak lehetsges szint helyrelltsa, a vgtag mkdsnek beptse az egsz test
smjba.
Feladatok:
a beteg felvilgostsa, a lgzs, a kerings javtsval, a szvdmnyek megelzsvel kapcsolatos tudnivalk

elsajttsa
az rintett terlet izomzatnak megerstse
az zleti mozgsplya helyrelltsa, contractura esetn annak lehetsges mrtk oldsa
rtorna betantsa
lgztorna betantsa
fokozatos mobilizls (ls, tls, lls, jrselkszts, jrs)
segdeszkzk hasznlatnak megtantsa.
Srls- s mtti tpusok szerinti szempontok
A vllzlet krli trsektraumatolgiai elltsa utni idszakot vdelmi fzisokra osztjuk.
A 13. ht kztti szakasz a maximlis vdelmi fzis, amikor a fjdalomcsillaptst clz eljrsok
(cryotherapia, a krosan feszes izmok laztsa) mellett a keringsjavts (izometris gyakorlatok), a
fjdalomhatrig vgzett vatos passzv tmozgats, a zrt kinetikus lncban ill. a nehzsgi er kikapcsolsval
trtn gyakorlatok, a vllvi depresszorok-retraktorok erstse, a rotci kerlse a fbb szempontok. A
calluskpzds segtsre adhatunk magnetoterpis kezelst.
A kzps vdelmi fzis a 4-6. ht kztti idszak. Ekkor megkezdhet a rotatorok izometris erstse, a tbbi
izomcsoportnl fokozhat az izomersts intenzitsa, nvelhet a teherkar, alkalmazhat CPM-kszlk.
700
LTALNOS SEBSZET
A 79. ht kztti szakasz a minimlis vdelmi fzis. Fokozatosan vgezhet a rotcis mozgstartomny
nvelse, amelynek fontos szerepe van a mindennapi lettevkenysgekhez szksges mozgsok
kivitelezsben. A srlt vgtagot fokozatosan visszaptjk a testsmba. ltalban megkezdhet a gyakorlatok
vgzse nylt kinetikus lncban.
A 9. hetet kvet ksi szakban mr csak egyedi esetekben vannak a traumatolgus ltal tiltott mozgsok, a
pciens edzsszeren terhelhet. A fizioterpia mellett a kzps vdelmi fzistl kezdden ergoterpit, a
minimlis vdelmi szakasztl sportterpit is indthatunk.
A csptji trseket kveten klnsen lnyeges, hogy a korai funkcionlis kezels a mtt msnapjn
megkezddjn. Lgztorna, keringsjavts, szksg esetn a gyenglt izmok elektrogimnasztikja az gyban
is vgezhet, de mielbb el kell jutni a beteg ltetsig, fellltsig s az els lpsek megttelig.
A mobilizci els szakasznak segdeszkze a jrkeret. A gyakorlatok sorn figyelni kell a rotcis
kzphelyzet megtartsra. Fontos a contracturra hajlamos irnyokkal ellenttes mozgsok gyakoroltatsa. Ha
a beteg llapota lehetv teszi, kt knykmankra trnk t, amellyel a lpcszs is megtanthat. A krhzi
krlmnyek kztt vgzett fizioterpia folytatsra a zrjelentsen javasolhatjuk a gygytorna folytatst a
hzi szakpols keretben.
A cspzleti endoprothesis beltetsre rendszerint electiv mttknt kerl sor, ilyenkor lehetsg van a
beteg felksztsre. A fizoterpis feladat a mttet kvet napon a lgzs- s kerings javtsa, az operlt
vgtag vezetett aktv mozgatsa, a tbbi vgtag aktv tornja. A beteg a msodik napon az gy szlre
kiltethet, majd a kvetkez napon fel is llthat. A jrst jrkerettel kezdjk, majd ha kpes r a beteg,
kt knykmankval folytatjuk. Az operlt figyelmt fel kell hvnunk a kzpvonalon tli adductio s a 90
fok feletti cspflexio kerlsre, a vgtagot igyekezznk a rotcis kzphelyzetben tartani.
A tehermentests ideje protzistl fgg: cementes protzisnl 3 ht, cement nlkli protzisnl 10-12 ht az
idtartama. Ha vpatetkpzs trtnt, az cementes protzisnl megnyjtja a tehermentests szksges idejt.
Als vgtagi amputciraltalban rbetegsg, ritkbban trauma, tumor, gs/fagys miatt kerl sor. Ebben
az esetben meghatroz krds, hogy a beteg ellthat-e mvgtaggal: ezt a csonk mellett a pciens ltalnos
llapota dnten befolysolja. Mivel a mvgtag hasznlata, klnsen trd feletti amputci esetn jelents
energiafelhasznlssal jr, az rbetegek gyakran nem protetizlhatk, a fiatal traums amputltaknl viszont
j az esly az eredmnyes mvgtagelltsra.
Alapelv, hogy a mvgtagot az az orvos rja fel, aki a rehabilitcit is irnytja. Jogszablyellenes s etikailag
is elfogadhatatlan, amikor az amputlt beteg a sebszeti osztlyrl tvozban kzbe kap egy mvgtagreceptet,
amit esetleg meg is csinltat, de hordani sohasem fogja, mert nem tantjk meg neki. A protzisellts elrs
szerint vgzett folyamat, amely specilis fizioterpis felszerelst (pneumatikus mvgtag, jrkorlt), s
ismeretet ignyel, tartamt tekintve pedig jelentsen meghaladja a beteg ltal az aktv osztlyon eltlthet idt,
ezrt a mvgtagelltst mozgsszervi rehabilitcis osztlyon clszer biztostani. Az amputcit vgz osztly
felelssge az optimlis csonkkpzs, a csonkformzs (plyzs) megkezdse, a korai mobilizci (tls
kerekesszkbe, jrkeret hasznlata).
27.2.3.3. A fizioterpia szerepe a szvdmnyek megelzsben, kezelsben
A contracturk, felfekvsek, lgti szvdmnyek, mlyvns thrombosis megelzsnek fizioterpis

lehetsgeit fentebb ismertettk.
A komplex regionlis fjdalom szindrma (complex regional pain syndrome: CRPS) [5] traumatolgiai
krkpekben is jelentkezhet. Ezzel az elnevezssel a korbban Sudeck-fle algodystrophia (CRPS I.) ill.
causalgia (CRPS II.) nven ismert krkpeket foglaltk ssze.
Etiolgia. Mindkett kialakulsban s fenntartsban szerepe lehet a sympathicus idegrendszernek. A CRPS

I. esetben a vkonyrostok krosodst ttelezik fel, CRPS II. esetben a vastagabb rostok srlse mutathat ki.
A CRPS I. kialakulsban trauma, szoros gipszels, nem kielgt fjdalomcsillapts, erszakosan vgzett
passzv mozgats, immobilizci egyarnt szerepet jtszhat, de elfordulhat szvinfarctus, perifris s centrlis
neurolgiai megbetegedsek utn is.
A tnetek idegkrosods, keringszavar s gyulladsos jelensgek kombincijbl llnak.
Diagnosztikus kritriumait a224. tblzat sorolja fel [4].
701
LTALNOS SEBSZET
3.134. tblzat - 22-4. tblzat. A CRPS diagnosztikus kritriumai
Megelz szvetkrosods vagy immobilizci
Folyamatos fjdalom, allodynia, hyperalgesia
Oedema jelenlte, a br vrkeringsnek vagy a verejtkmirigyek mkdsnek zavara a fjdalmas terleten
A diagnzist kizrja olyan tnyez fennllsa, amely a fjdalom s funkcizavar mrtkt indokolja
Terpijt a 225. tblzat foglalja ssze. A szksges kezels fgg krlefolys stdiumtl. A CRPS II
htterben egy perifris ideg vagy egy nagyobb gnak a srlse ll. Kezelse gyakorlatilag megegyezik a
CRPS I terpijval [2].
A Sudeck-dystrophia kezelsnek ajnlott mdszerei
Rvidtsek: ADL: activities of daily living (mindennapi lettevkenysgek); BNO: betegsgek nemzetkzi
osztlyozsa; CPM: continuous passive movement (folyamatos passzv mozgats); CRPS: komplex regionlis
fjdalom szindrma (complex regional pain syndrome); FIM: functional independence measure (funkcionlis
fggetlensgi skla); FES: funkcionlis elektromos stimulci; FNO: funkcikpessg, fogyatkossg s
egszsg nemzetkzi osztlyozsa; OENO: orvosi eljrsok nemzetkzi osztlyozsa; TENS: transcutan
elektromos neurostimulci; WHO: Egszsggyi Vilgszervezet
Irodalom
1. Blint G, Szebenyi B, Csermely M-n: A fizioterpia szerepe a rehabilitciban. Rehabilitci 1992; 2: 29

32.
2. Embey-Isztin D: Komplex regionlis fjdalom szindrma. Ideggygy Szemle 2008; 61: 4953.
3. Kricsfalussy M: Fizioterpia a traumatolgiban. In: Renner A (szerk.): Traumatolgia. Medicina, Budapest,

2003: 107126.
4. Merskey H, Bogduk N: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and
Definitions of Pain Terms. IASP Press, Seattle, 1994, p. 42.
5. Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN: CRPS: Current Diagnosis and Therapy. IASP Press, Seattle, 2005.
702
LTALNOS SEBSZET
tfog irodalom
I. Bender T, Szigetin Hetesi I: Gyakorlati elektroterpia a mozgsszervi betegsgekben. White Golden Book,
Budapest 2002.
II. Braddom RL (ed.) Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd edition, W.B. Saunders Company 2006.
III. Csermely M: A fizioterpia kziknyve. White Golden Book, Budapest 2004.
IV. Ebelt-Paprotny G: Leitfaden Physiotherapie. 5. Aufl. Urban-Fischer 2008
V. Gardi Zs: Alapoz gygytorna elmlet s gyakorlat. Semmelweis Egyetem EFK, Budapest 2001.
VI. Garrison SJ (ed.) Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Lippincott Willams and Wilkins,
Philadelphia 2003.
VII. Huszr I, Kullman L, Tringer L (szerk.): A rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest 2006.
VIII. Katona F, Siegler J (szerk.): A rehabilitci gyakorlata. Medicina, Budapest 2004.
IX. Scharf HP, Rter A: Orthopdie und Unfallchirurgie. Urban und Fischer 2009.
28. 23. A sebszet jogi vonatkozsai

A pciens szempontja, rdeke nem azrt elzi meg mindig
s vglegesen az orvost, mert az skortl ez terjedt el,
mert ez a szably s ez gy etikus, nem is azrt, mert vglis
tartja el az egszsggyet. Hanem kizrlag azrt, mert
a gyngbb. Betegsge miatt kerlt nyomorult helyzetbe,
a kiszolgltatott. Ez helyezi az orvosok s mindenki fl.
Hankiss Jnos
28.1. Bevezet megjegyzsek

A jelenlegi hazai gyakorlatra jellemznek tnik, hogy az orvosok s a jogszok kt klnll (nha ellensges)
tbort alkotnak, melyek mindegyiknek kzppontjban s trgyaknt a beteg ll. Mindkt oldalnak megvan a
ltjogosultsga, (elvben) mindkt fl a beteg rdekeit kpviseln, ezt sugalljk a hatlyos vonatkoz trvnyek
is. A krhzakban (ha nem is mindentt, de) mr lteznek a betegeknek tancsot ad betegjogi kpviselk, m
nem mindenhol vannak orvosokat segt jogi szakemberek.
A nagyobb orszgok klnfle sebszeti trsasgaihoz hasonlan ajnlatos lenne itthon is kln e clra, a
tmban jratos (vagy azz vl) jogszokat alkalmazni a sajt rdekek vdelmre. Ezen kvl Nmetorszgban
pl. n. kockzati tancsadk s menedzserek segtik a krhzakat. Az nll trsasgoknl vagy az
egszsggyi intzmnynl alkalmazott szakemberek hivatottak felfedni a betegelltsban tallhat gyenge
lncszemeket: betegfelvilgosts, dokumentci hinyossgai, rossz szervezsbl add hibalehetsgek. Az
utbbi pont annl is inkbb jelents, mert pl. Nmetorszgban a krtrtsi perekben jelenleg ezek foglaljk el a
msodik helyet, mg az els helyen tovbbbra is az n. mhibaperek llnak, de ezek is egyre gyakrabban
szervezsi hinyossgokkal sszefggsben. Ilymdon pl. az operl orvos sajt hibjn kvl es, nem
felttlenl hatskrbe tartoz okok miatt is elmarasztalhat. Ide tartoznak a medicinban is egyre tbb szakma
hatrterletn meghonosod kezelsi eljrsok kompetenciakrdsei (endoscopos, sebsz, gasztroenterolgus,
intervencionlis kezelst vgz radiolgus, ambulns szakorvos).
Az orvosokra zdul adminisztratv, gyeleti s ltszmhinybl ered tlzott megterhelsek ugyan kimutathat
tnyek, de ha ezek eredmnyekppen mgis kezelsi hiba trtnik, az nehezen bizonythat ill. hrthat t.
Ugyanakkor a ltszmhinyt, hinyos felszerelst (minimumfelttel!) elidz pnzgyi httrhinyt okoz
politikai, menedzselsi, szervezsi krdsekben felels szemlyek szinte soha nem kerlnek a vdlottak padjra.
703
LTALNOS SEBSZET
Ezeket a hinyossgokat az orvos a polgrjogi peres gyekben aligha tudja mentsgre felhozni, vdelmre
rvnyre juttatni.
28.2. ltalnos meggondolsok

Minden mtti beavatkozs (mg a vrvtel, az injekcizs is!) jogi rtelemben testi srtsnek szmt.
Bntetlenl marad mindez, ha a kvetkez felttelek adottak:
indokolt javallat
megfelel felvilgosts
a beteg beleegyezse s
szakszer, kml s gondos kivitel.
A kezelst lehetv tev szerzds a beteg s az orvos els tallkozsakor s informcicsere alkalmval
hallgatlagosan lp letbe s az brmikor felmondhat. Utbbi krlmny vonatkozik egybknt az rsos
konszenzusra is. A kzmvesekkel vagy a kereskedvel ellenttben a megegyzsnek nincs sikergarancija.
A sebsz munkjbl kifolylag szmtalan konfrontcis lehetsgnek van kitve (231. bra). Minden
kvetelmnynek megfelelni nem knny, klnsen a megnvekedett sokirny ignyek miatt. A legfontosabb
pontokat a kvetkezkben trgyaljuk.
225. tblzat. A Sudeck-dystrophia kezelsnek ajnlott mdszerei
A hiba s a tveds fogalmt a szakirodalom tbbnyire szinonimaknt hasznlja s elhatrolja a

szvdmnytl [5]. A hibk nem mindig torkollnak szvdmnybe. A szvdmny minden mtt potencilis
kvetkezmnye s sajtja, ha elfordulsuk arnya azonban tlagon felli, nyilvn felveti a hiba lehetsgt.
Amennyiben a szvdmny a hibs eljrs folyomnya, akkor szekunder jelensgrl van sz: ha az operatr
nem tvedett volna, a kvetkezmnyes szvdmny sem jtt volna ltre. A szvdmny helyes mtti technika
mellett teht nem minsl hibnak, gy jogi konzekvencija sincs feltve, hogy a beteget ezek lehetsgrl
kellkppen felvilgostottuk, idejben felismertk s kezelskre minden tlnk telhett megtettnk. Fontos
krlmny mg, hogy az osztlyon vagy az illet sebsz anyagban a szvdmnyek arnya ne legyen tlagon
felli.
A sebsz a blresectio utn a hasreg zrsra kszl. A mtsn szreveszi, hogy egy hasi trl hinyzik s ezt
szv teszi. Az operatr explorlja a hasreget s megtallja a krdses idegentestet. A krlmny fel nem
ismerse hibhoz s a beteg szmra valsznleg komoly kvetkezmnyekhez vezetett volna. Az idejben
704
LTALNOS SEBSZET
trtnt felfedezs azonban megelzte a krosodst. Ezt a szerencssen megszott, ill. hajszlon mlt hibt
nevezi az angol irodalom close callnak, msutt near misnek.
Az orvosi munka sorn fellp hibk esetn n. mhibrl szoktak szlni. Ez a fogalom abbl ered, hogy az
illet az orvosi mvszet szablyait szegi meg s mint ilyen, csak a mi foglalkozsunkra vonatkozik. Knig
mg 1937-ben javasolta a mhiba kifejezs elhagyst, mely szerinte csak arra alkalmas, hogy cskkentse az
orvosok tekintlyt. s valban, nagyon nehz ezt a mellkzngtl nem mentes szt helyesen definilni.
Eredmnytelensg, tveds vagy akr hiba ktsgtelenl gyakran elfordul, de ezek nem szmtanak felttlenl
mhibnak. Sokszor maga a betegsg termszete, annak nehz gygythatsga vagy a terpia hiba- s
szvdmnylehetsgei eleve rossz kimenetelt sejtetnek. A fogalmat teht az elnzsbl s gyetlensgbl
ered kisebb tvedsektl a valban slyos, durva, feleltlen hibkig, az orvos mestersgbeli elrsainak
megszegsig bezrlag alkalmazzk.
Az orvos bnssge foglalkozsa krben gondatlansg formjban llhat fenn. Gondatlansgbl Btk.
14 -a megfogalmazsa szerint az cselekszik, aki elre ltja magatartsnak kros kvetkezmnyeit, de
knnyelmen bzik azok elmaradssban, gyszintn az is, aki e kvetkezmnyek lehetsgt azrt nem ltja,
mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja.
A mhiba fogalma id fggvnye is: ami tegnap esetleg mg nem szmtott annak, azt ma mr gy knyveljk el
s fordtva is lehetsges. Mra mr elhagyott mttek gyakorlsa vagy a kzelmltban kzlemnyben ismertett,
gygyszerhatsra visszevezethet hallos esetek utni gygyszerrendels mhibnak szmt. Ezrt is kell az
orvosnak llandan tovbbkpezni magt s ltalban nem szabad (mg) meg nem honosodott vagy ppen
elhagyott eljrsokat kritika nlkl alkalmaznia.
A nemzetkzi tapasztalatok s statisztikk szerint a peres gyek szma llandan nvekszik. Nmetorszgban
vi 15 000 polgri peres eljrst indtanak s a felelssgbiztostsi esetek szma az utbbi 5 v alatt 75%-al
emelkedett. Br pontos hazai adatok nem llnak rendelkezsre, Sndor [13] 1997-ben mg gy vlte, vente kb.
60-70 j krtrtsi gy keletkezik, de ennl jval tbbre becslhet a peren kvl rendezett krtrtsi gyek
szma. Legutbbi sajtjelentsek viszont mr vi 300-ra becslik a krtrtsi gyek szmt. Az is tny, hogy az
ignyrvnyests jval alatta marad a tnyleges jogi lehetsgeknek.
A jogi esetek kb. 70%-a mhibbl, 20%-a szervezsi okokbl (lsd ksbb) s 10%-a hinyos felvilgostsbl
ered. A betegek elgedetlensge fknt a terpis eredmny elmaradsbl ered csaldottsgbl, a
krlmnyek nem kell ismeretbl (hinyos tjkoztatsbl) s pszichs megterhelskbl addik. Nveli a
bizalmatlansgot az is, ha titkoldzunk.
A megtlsnl dnt annak megllaptsa, hogy gondatlansgbl trtnt-e szablyszegs, azaz a sebsz (1) a
szakma szablyai (n. standard eljrsok) szerint jrt-e el; itt fontos a szerepe az ex-ante helyzetnek (sebszi
megtls), azaz az ellts idpontjban az adott helyzetben hogyan cselekedett volna egy tapasztalt szakorvos.
Ennek megtlsben figyelmen kvl kell hagyni ksbb ismertt vlt szempontokat, a kezelsben utlagosan
bekvetkezett vltozsokat. Ezt a krlmnyt sajnos sokszor szem ell tvesztik s csak ex-post (jogszi)
szemszgbl tlnek.
A per sorn gondolni kell arra is, hogy (2) hol, milyen krlmnyek kztt trtnt a beavatkozs, ill. bizonyos
helyi adottsgokbl add tnyezket is be kell vonni. gy pl. msknt felels a sebsz szakorvos ugyanazrt a
tnykedsrt, mint a csaldi orvos, msknt tlend meg a kis krhzban trtnt beavatkozs, mint az egyetemi
klinikn, ahol nyilvn jobb a mszeres s szakmai sznvonal, a trsszakmk jelenlte.
A gondossg megtlse vltozik a technikai, diagnosztikai s terpis kezelsi lehetsgek fggvnyben.

Nyilvnval, hogy (3) msknt itlend meg az akut helyzetben vagy vratlan szvdmny fellpsekor
elkvetett hiba, mint ha jl elksztett electiv mttrl van sz.
Minden betegnek joga van (4) a szakorvosi szint elltsra. Ez nem azt a formlis helyzetet jelenti, hogy papr
szerint sebsz szakorvosrl van sz (esetleg ppen csak megszradt a tinta az okiraton). A szakorvosi standard
minsget jelez, amely bizonyos tapasztalatot, tudst felttelez. Ezt el lehet rni akr a vizsga elnyerse eltt is,
ha az elmleti szint s a beavatkozs megfelel azoknak a kvetelmnyeknek, amelyeket egy szakorvostl
elvrnnk.
A hibk elkerlsben nagy szerepet jtszanak a (5) szervezsi krdsek. A mttre vonatkozan ez azt jelenti,
hogy az operatr bevont-e szksg esetn ms szakorvost (pl. rsebszt), feljebbvalt a dntsbe ill. mttbe.
Nem volt-e az orvos tl fradt, nem kezdre bztk-e a mttet, volt-e megfelel asszisztens, mti
705
LTALNOS SEBSZET
httrszemlyzet stb. Mindenkppen biztostani kell azokat a minimlis feltteleket, hogy az ne menjen a
minsgi munka rovsra.
Nem mentegetzhet az orvos azzal, hogy (6) nem volt kell ismerete s tapasztalata a beavatkozshoz. Ha nem
rzi magt kpesnek a feladatra, nem vllalhat erejt meghalad mttet, kivve a hatrozott feljebbvali
utastst, de ekkor az elrendel felel az esetleges kvetkezmnyekrt. Ha menetkzben derl ki, hogy a feladat
meghaladja kpessgeit, kteles segtsgrl gondoskodni.
A betegek jogorvoslati megkeressnek okai szertegazak:
a bizalmi viszonyt jogviszony vltotta fel az orvos s beteg kztt
fokozott elvrsok s ignyessg a betegek rszrl
a betegek tjkozottabbak, ntudatosabbak, kritikusabbak
az orvosls omnipotencijba vetett tlzott remnyek
a gpestett gygytssal jr szemlyes kapcsolatok elseklyesedse s a nagyzemi ellts sivrsga
tmegkommunikci szerepe
az gyvdek fokozott rdekldse s rdekeltsge
nem kollegilis viselkeds (konkurenciaharc, irigysg, intrika).
Sok plda alapjn elmondhat, hogy minl jobb az orvos-beteg kapcsolat, annl kevsb szmthatunk hiba
esetn jogi kvetkezmnyekkel; minl szemlytelenebb a kapcsolat, annl kisebb az a pszicholgiai
gtlskszb, melyet a betegnek t kell lpnie ahhoz, hogy orvosa ellen eljrst indtson. Gladwell szerint az
orvos-beteg kztti rvid beszlgets alapjn pontosan lehetett elre jelezni, hogy indtanak-e mhibapert egy
krhz ellen. Egyltaln nem szmtott a szakrtelem, az sem, hogy kvettek-e el hibt a kezels sorn, hanem
kizrlag akkor indult eljrs az orvos ellen, ha a beteg gy rezte, nem bntak vele embersgesen s tisztelettel.
Ahol tbbet foglalkoztak a beteggel, figyelmesen hallgatta az orvos a betegt, kzben nevetett s vicceldtt,
nem akart uralkodni rajta, akkor soha nem indtottak pert, mg mhiba esetn sem.
Sajnos az rintettek gyakran hiba vrnak megrt szt, egyttrzst a sebsztl. Pedig ha csak emberi hangon
elmagyarznnk a krlmnyeket s a betegek ltnk az igyekezetet, mellyel a hiba kvetkezmnyeit elhrtani
vagy legalbbis enyhteni igyeksznk, sokkal kevsb szmolhatnnk jogi kvetkezmnyekkel. A lert
viselkedsi forma nem jelent mg hibabeismerst, de egyttrzst s szinte szavakat igen. Nveli a
bizalmatlansgot ha titkoldzunk vagy ha a beteg szreveszi, hogy hazudunk. Helyes teht alkalmat keresni a
beszlgetsre, nem pedig kerlni vagy akr elutastani azt.
28.3. Gyakorlati vonatkozsok

28.3.1. Hol operltassa magt a beteg?
Korbban szinte kizrlag a csaldi orvos vagy a szakorvos dnttte el, hogy mely intzmnyben legyen a
tervezett mtt. Ma a legklnbzbb bulvr jsgokban tallunk egszsggyi intzmnyekre, orvosokra
vonatkoz riportokat, amelyekben a gygytk nemegyszer nkellet sorok ksretben nyilatkoznak.
Rendelkezsre ll az internet is, s sok orszgban (rang)listkat lltanak fel krhzakrl, szakemberekrl.
rdekes adattal szolgl egy USA-beli tanulmny [15], mely szerint 31%-ban a hziorvos dnttt, 42%-ban
orvos s beteg kzsen vlasztottak operatrt, 22%-ban maguk a betegek dntttk el, hogy hol akarjk a
beavatkozst s 5%-uk a csaldra hagyta a vlasztst.
28.3.2. Betegfelvilgosts
Az orvos-beteg kapcsolat alapvet kritriuma a bizalom. Taln sehol msutt nem mutatkozik meg ilyen
mlysgben ez a viszony, mint a sebszeti beavatkozs sorn, amikor valaki szinte felttel nlkl kiszolgltatja
testt, sorst, nemegyszer lett. A bizalmon kvl csak a vgs rutaltsg knyszerthet valakit ilyen mrv
fggsgi helyezetbe. Rgebben elg volt, ha az orvos meggyzte betegt a mtt szksgessgrl
amennyiben szvdmnyek lptek fel, azt sorsszeren fogadtk az rintettek. Ma a helyzet gykeresen
megvltozott: a nem kell felvilgostst kvet kezels utn brsgi eljrssal lehet szmolni.
706
LTALNOS SEBSZET
A betegtjkoztatsi ktelezettsg szempontjainak taglalsa eltt felvetdik a krds, vajon mirt szksges
mindez?
Minden mtt testi srts, gy a beteg beleegyezse nlkl tilos operlni. Az egyn maga dnthet sajt sorsrl,
egszsgrl, a rendelkezsre ll terpik kivlasztsrl.
A krds humnus vonatkozsa, hogy a beszlgets alkalom a flelem lekzdsre, emberi kapcsolat
teremtsre: egyetrtst, konszenzust kell tallni. Nem a beteg felett (paternalisztikusan), hanem vele
egyenrtk partnerknt kell dnteni!
Nem elhanyagolhat szempont (s rszben a defenzv medicina rsze), hogy gy felelssgnk egy rszt
legalbbis elvi szinten tadhatjuk a betegeknek.
Az utbbi idben alaktottak ki egy j modellt [8], mely szerint az orvos s a beteg osztozik a dntsben (shared
decision making). A kzs dntsi folyamat lpsei:
kzljk a beteggel, hogy vlaszts eltt ll
egyenrang flknt trgyalunk vele
bemutatjuk a szba jv lehetsgeket
elmagyarzzuk az egyes eljrsok elnyt, htrnyt
kiemeljk a mi javaslatunkat
meg kell gyzdni, hogy partnernk megrtett-e mindent, krdseire pedig vlaszolunk
kzs dnts a mtt fajtjrl s mikntjrl.
ltalnos szempontok. A felvilgosts bartsgos hangnemben s a beteg mveltsgnek megfelelen

trtnjen, hiszen a pciens s az orvos kztt tbbnyire szocilis s kpzsi szintklnbsg ll fenn. Ezrt ne
hasznljunk latin kifejezseket (nem knny az tlls, de megoldhat, ha tudatosan begyakoroljuk), fejezzk ki
magunkat egyszeren s vilgosan, ne viselkedjnk leereszkeden s mindenek eltt sznjunk idt a
beszlgetsre. A beteg ne lljon knyszer, fenyegets vagy megtveszts hatsa alatt. A betegfelvilgosts nem
csak a terpira, de az invazv diagnosztikra is vonatkozik, pl. katteres vizsglatok, punctio, prbaexciso stb.
A tjkoztats sorn a kvetkez krdseket kell megvitatni:
elmagyarzni a diagnzis ill. a mtt lnyegt, belertve az egyb operatv vagy konzervatv lehetsgeket is
fel kell sorolni a leggyakoribb szvdmnyeket, az esetleges funkcivesztst
ismertetni a posztoperatv lefolyst
rosszindulat daganatos megbetegedsnl szlni kell az utkezelsrl (kemoterpia, besugrzs)
tjkoztassuk a beteget a kiltsokrl (krjslat)
be kell mutatni, mi a kvetkezmnye a mtt elmaradsnak
a hozzjruls csak arra a beavatkozsra vonatkozhat, amelyre a beteg belegyezst adta.
Figyelembe kell venni a klnleges helyzeteket. nekesnl vgzend pajzsmirigyresectinl nyomatkkal

figyelmeztetni kell a hangszalagbnuls, zensznl a kz funkcis krosodsnak, sportolnl az als vgtag
mozgskorltozottsgnak lehetsgre stb.
ltalnossgban elmondhat, hogy minl srgsebb a beavatkozs, annl kisebb mrtk tjkoztats szksges
s fordtva. Electiv mtteknl elengedhetetlen a kimert, rszletes beszlgets a lehet egyb eljrsok s azok
kockzatainak ismertetsvel.
Akut s/vagy ktes kimenetel mttek eltt tancsos a hozztartozkat visszafogottan, a prognzist inkbb
pesszimistn megtlve tjkoztatni, mintsem tl bizakodva. gy ha az esemnyek rossz irnyba fordulnak, nem
707
LTALNOS SEBSZET
ri ket olyan nagy csalds, mg ha a beteg felpl, annl hlsabb a csald. Klnsen a fiatal orvosok
hajlamosak optimista vlemnynyilvntsra rszben tapasztalatlansguk, rszben abbli szndkuk miatt, hogy
a levert csaldtagokat bizakodssal tltsk el.
Gyerekek, fiatalkorak s kiskor gondozottak esetben a szlk vagy a gondoz egyetrtsre van szksg. A
nemzetkzi jog szerint a gyerek 14 ves korig nem dntkpes. 14 s 18 ves kor kztt az rettsg foktl
fggen a gyerek vlemnyt is figyelembe kell venni, azaz az e korban lv beteg jogersen alrhatja a
beleegyezst. Ha azonban az orvosnak brminem ktelye tmadna (nagyobb mtt, maradand
kvetkezmnyel jr beavatkozs, rettsg hinya), ktelessge rtesteni a szlket [10]. Minl nagyobb
horderej dntsrl van sz, annl szigorbb a mrce a beltsi kpessg megtlsben.
Tumoros betegek felvilgostsnl legynk klnsen krltekintek. Korbban az igazsg teljes elhallgatsa
volt a gyakorlat, ma differenciltabban jrunk el. Alapelv, hogy a betegnek joga van ismerni sajt betegsgt.
Hogy kinek mit mondunk s hogyan, az minden betegnl ms s ms. Rendkvl nagy gyakorlat s emptia
szksges az aktulis helyzet felmrsre s mr csak ezrt sem val kezdknek ez a nehz feladat! Horace
Mann szerint Nem kell minden emberrel a teljes igazsgot kzlni mg akkor sem, ha joga van arra, hogy
mindent megtudjon. De amit mondunk, az igaz legyen. Vannak krlmnyek, amikor legalbbis
megkzelten, azaz rnyalt formban szksges igazat mondani, hiszen klnben hogyan rtetjk meg,
hogy kemo- vagy radioterpira van szksg. Ha a beteg rjn hazugsgunkra, felbomlik a bizalomra plt
kapcsolat. A ma embere partner akar lenni a gygyulsban is. Igaz viszont az is, hogy a beteg nem az igazsgot,
hanem csak a szp igazsgot akarja (August Bier). m ha az rintett nem hajtja megismerni az igazsgot, ezt a
kvnsgt is tiszteletben kell tartanunk. A beteget sohasem szabad megfosztani a remnytl.
A betegsg rendkvl komplex volta miatt nagyon ajnlatos a kvetkez szempontok betartsa: szenteljnk idt
a beszlgetsre, amely az orvosi szobban, nyugodt krlmnyek kztt trtnjk, (a beteg beleegyezsvel)
vonjuk be a kzeli csaldtagot, szmoljunk azzal, hogy tbbszri tjkoztats szksges. A posztoperatv
idszakban immron a mtti s a szvettani lelet birtokban elengedhetetlen az jbli felvilgosts,
hiszen ilyenkor egyrtelm diagnzisrl szmolhatunk be. Ekkor kerl sor a prognzis s az utkezels
megbeszlsre is.
Hogyan trtnjen a felvilgosts? Nmetorszgi gyakorlatban bevlt a Weissauer szerinti lpcszetes

tjkoztats [14]. Ez abbl ll, hogy mr az els tallkozskor (ambulancia, osztly) n. alaptjkoztatst adunk
nagy vonalakban s a beteg kezbe adjuk a beavatkozsrl szl nyomtatvnyt. A msodik beszlgetskor kerl
sor a kimert megtrgyalsra s a konszenzus alrsra. Harmadik beszlgets is szksgess vlhat, ha
nagyobb mttrl van sz s esetleg a hozztartozkat is bevonjuk a felvilgostsba, vagy ha a beteg nem tud
rgtn dnteni.
Nem szksges a felvilgosts a kvetkez esetekben.
Mindenki eltt ismert kockzatrl van sz: haematoma tszrs utn, sebgygyulsi zavar.
Nem kell kzlni a beteggel, hogy valamely ms intzmnyben jobb diagnosztikai vagy mti felszerels ltezik
akkor, ha a sajt kszlkek megfelelnek az elvrhat s elrt normnak.
Slyos betegsg infaust prognzissal. Figyelem! Gondolni kell arra, hogy a beteg esetleg testamentumot akar
htrahagyni.
A beteget nem lehet tjkoztatni, mert pl. eszmletlen, vagy hiperakut, letment beavatkozsrl van sz s
nincs id vagy md r. Azonban ilyenkor is abbl indulunk ki, hogy felttelezzk, amennyiben a beteg
dnthetne, beleegyezne a mttbe.
A beteg nem hajtja a felvilgostst. Fontos, hogy ebbeli szndkt alrsval is dokumentlja!
A tjkozott beteg. Ha az illet megfelel ismeretekkel rendelkezik, mert pl. orvos vagy elzleg ugyancsak
srvvel operltk vagy pedig egy msik orvos mr kellkppen tjkoztatta (errl meg kell gyzdnnk!).
n. terpis privilgiummal rendelkezik az orvos, ha megtlse szerint az igazsg kzlse a beteg htrnyra
trtnne. Pldul azzal fenyegetzik, hogy ha kituddna, hogy rkja van, ngyilkos lesz. A rszleges vagy teljes
felvilgosts okt rsban kell rgzteni.
Az orvos nem kteles hipotetikus s klnfle munkadiagnzisokat kzlni, klnsen akkor nem, ha azok a
beteget nagyban megterhelnk (egyedi megtls!).
708
LTALNOS SEBSZET
Msodik vlemny (second opinion, Zweitmeinung). A betegnek joga van a diagnosztikus, de fleg a terpis
indikci fellltsnl egy msik orvos vlemnyt kikrni. Ismert ugyanis, hogy ugyanazon beteg kezelsnek
megtlsben mg tapasztalt sebszek kztt is jelents vlemnyeltrs lehet, mely akr 28%-ban klnbzhet
[12]. Klnsen az Egyeslt llamokban veszi ignybe a biztost ezt a lehetsget elssorban a kltsgek
cskkentsre.
A felvilgosts idpontja . A betegnek idt kell hagyni, hogy nyugodtan, megfontoltan, srgets knyszere
nlkl dnthessen. Ez ltalban legalbb egy napot jelent electiv mttek esetben. Klnsen a slyos
prognzis krkpeknl mg tbb idre is szksg lehet (lsd: lpcszetes felvilgosts, msodik vlemny).
Felvilgosts a praemedicatio utn mg srgs esetekben sem megengedett!
Ki vgezze a tjkoztatst? Alapveten a kezel orvos tjkoztatja a beteget. Ezt a feladatot deleglhatja
kompetens szakorvosra, de ekkor meg kell gyzdnie arrl, hogy a felvilgosts teljeskr volt-e s kiterjedt-e
minden lnyeges krdsre (pl. anus praeternaturalis, mtt kiterjesztse, mellksrlsek). Jogi kvetkezmny
esetn ugyanis az operatr nem hivatkozhat arra, hogy nem tjkoztatta a beteget. Itt is elv: minl slyosabb a
mtt, annl inkbb szksges az operl sebsz szemlyes szerepe. Mtt eltt az operatr szoks szerint maga
is felkeresi a pcienst, ekkor mindenkppen r kell krdezni, hogy megrtett-e mindent, van-e mg krdse a
beavatkozssal kapcsolatban. Kezd orvos lehetleg ne vgezzen felvilgostst, mert nincs kell mtti
gyakorlata, ezen kvl a tjkoztats technikjt elbb el kell sajttania. Egybknt is csak az tud meggyz s
hiteles mdon felvilgostani, aki jrtas s tapasztalt sebsz (lsd: tumoros betegek felvilgostsa).
Dokumentci. (1) Nem elg az ltalnos tjkoztats, a felvilgosts mindig vonatkozzon a konkrt
betegsgre. Egy csoportba vonhatk pl. a srvek miatti mttek, de ekkor is pontosan meg kell jellni az adott
esetben vgzend beavatkozst. (2) Mindenkppen clszer sematikus brn elmagyarzni a tervezett mttet,
hiszen hogyan is rthetn meg msknt a tjkozatlan beteg, hogy mirl is van sz. Erre alkalmasak kln erre a
clra szolgl brk, a tjkoztatn tallhat vzlat (ez a szmtgpek korban nem gond), de akr sebszeti
knyvben is tallhatk rthet kpek, ill. magunk is lerajzolhatjuk a teendket a tjkoztatsi lapon. (3)
Felttlenl szlni kell a lehetsges szvdmnyekrl, nyitva hagyva a mtt kiterjesztsnek lehetsgt is,
belertve az alternatv eljrst. (4) Klfldiek esetn fel kell jegyezni, hogy a beteg megrtette-e a szveget, ill.
hogy tolmcs segtett neknk. (5) Mindezek utn az operland alrsval adja beleegyezst a tervezett
beavatkozshoz, s a felvilgostst vgz orvos is kzjegyvel ltja el a dokumentumot.
28.3.3. A betegek jogai

A szksget szenved beteg ember olyasvalakit keres fel, akitl segtsget reml. Vele szemben kitrja testt,
felfedi rzelmeit s szemrmt; ugyanakkor csak rszben tudja ellenrizni, hogy az orvos hogyan l az adott
lehetsggel, vagyis a beteg ki van szolgltatva. Az orvos-beteg viszony aszimmetrikus. Ebbl a helyzetbl
vezethet le a mg ma is sokszor szlelhet paternalizmus, mely az orvosszerep rtelmezsnek helytelen
gyakorlatbl ered.
Az orvos-beteg viszonynak meghatroz eleme a bizalmi kapcsolat. Az ember alapvet jogai: (1)
nrendelkezsi jog, (2) szemlyisgi jogok, (3) az emberi mltsg megrzse.
A kezelsnl az orvost nemcsak a jog, de etikai szablyok is ktik. A nrnbergi per ta (1947) ismert s fontos a
kvetkez fogalmak kztt klnbsget tenni: (1) gygykezels (konkrt terpis cl), (2) gygytsi ksrlet (a
kimenetel bizonytalan), (3) humn ksrlet (cl nem a gygyts, hanem j ismeretek szerzse).
Az 1981-ben kiadott lisszaboni deklarci (melyet az Orvosok Vilgszvetsge is elfogadott) tartalmazza a

beteg jogait. Ennek legfbb pontjai:
megfelel felvilgosts, hogy az rintett dnthessen a beleegyezsrl mind az intenzv diagnosztikt, mind
pedig a mttet illeten. Ez all kivtel az letment helyzet.
A kezelst kvalifiklt, kell tapasztalattal rendelkez orvos vgezze.
ltalnosan elfogadott szint terpiban rszesljn.
Az orvos tartson titkot, a beteg betekinthessen a rla kszlt iratokba.
Br az alapvet emberi jogok kre rszint az Alkotmnyban, rszint a Polgri Trvnyknyvben adott, kln
sszefoglalsuk mgis szksges volt. A dnts s a tjkoztats ma mr elvlaszthatatlanul sszeforrt
jogosultsga a biztostk a beteg nrendelkezsnek megvalstsra.
709
LTALNOS SEBSZET
28.3.4. Felelssgbiztosts
Ahogyan a kzti kzlekedsben rsztvev jrmveket ktelez biztostani, ugyangy csak az az orvos
gygythat, akinek van felelssgbiztostsa. A sebsznek ktfle biztostssal kell(ene) rendelkeznie. Az egyik
a (1) szavatossgi felelssgbiztosts, mely polgrjogi perekhez szksges akkor, ha a beteg krtrtsi ignnyel
fordul a kezel orvoshoz. (2) A bntetjogi vdelembiztosts arra az esetre szolgl, ha bntetjogi
felelssgrevons trtnik. Ez a per sorn felmerl kltsgek (vdgyvd) megtrtst clozza, nem mentest
azonban a bnets kifizetstl.
ad (1). A szavatossgi biztosts megktse ktelez. Krhzban, rendelintzetben a munkaad fizeti a djat,
mg a sajt rendelben vagy krhzban (intzmnyben) tnyked szabad foglalkozs sebsz ltalban maga
trti a biztostst.
ad (2). A sebsz bntetjogi vdelme jelenleg Magyarorszgon nem megoldott, ellenttben pl. Nmetorszggal.
Ott a sebszek rdekkpviseletre ltrehoztk a Nmet Sebszek Szakmai Szvetsgt (Berufsverband der
Deutschen Chirurgen), mely lland jogi tancsads mellett bntetjogi vdelemet is biztost.
28.3.5. Az operatr felelssge

A mtt jogi alapelvei. Az elvgzend mttre vonatkoz elvi megfontolsok a kvetkezk.
Tbb beavatkozsi lehetsg esetn a kevsb megterhel s a biztosabb eljrst kell vlasztani.
Ktsg esetn mindig a kisebb mttet vgezzk.
Lnyeges szerepet jtszik a mtti eljrs kivlasztsban a sebsz tapasztalata.
Kezdk mttei. nllan csak kielgt gyakorlattal rendelkez szakorvos operlhat. Nem szakorvos csak
kpzett sebsz (szakorvos) jelenltben mthet, hiszen a mg nem megfelel kikpzsi szint riziknvel
tnyezknt hat. Ha ez az eset mgis bekvetkezne, a kezd orvos kteles a beteget errl a tnyrl informlni.
Ha a feljebbval meggyzdtt arrl, hogy a kiosztott beavatkozst a fiatal kollega el tudja vgezni, akkor az az
felelssgre trtnik. Szmadssal tartozik azonban maga az orvos is, mert adott esetben tudnia kellett
volna az esetleges negatv kvetkezmnyekrl. A bevett gyakorlat azonban az, hogy a mg nem szakorvosnak
tapasztalt kollega asszisztl (adjunktus, forvos), aki kteles arrl is meggyzdni, hogy az illet rendelkezik-e
alapos elmleti httrrel s technikai kszsggel.
Leggyakoribb hiba, hogy az idsebbek pl. a nyaki nyirokcsom-biopst (n. accessorius srlse!), vagy a
visszrmttet kezdkre bzzk. Az elljr feladata egybknt a nem szakorvos ltal fellltott diagnzis
ellenrzse is.
Gygytsi szabadsg krdse. Az Etikai Kdex a kezel orvosnak teljes terpis szabadsgot biztost. Nem
alkalmazhat azonban olyan gygymdot, amely (1) az orvostudomny llsnak nyilvnvalan nem felel meg,
(2) amelynek kockzata nagyobb az eljrs elmaradsnl, (3) amelynek elvgzsre nincs megfelel
kpzettsge, s (4) amelyet jogszably tilt. Ezen kvl
az orvos nem knyszerthet olyan kezelsi eljrsra, mely lelkiismeretvel nem egyeztethet ssze (pl. abortus)
s
a terpis szabadsg fogalmba nem csak a skolasztikus medicina, de azon kvl es diagnosztikus s terpis
eljrsok is beletartoznak.
A trvnykezs az egszsgggyel kapcsolatban csak nhny konkrt esetben r el szablyokat, gy pl. a

fertz betegsgek, a gygyszerek, vagy pl. a kbtszerek vonatkozsban. Ezeken kvl teht a
hivatsgyakorlst trvny nem korltozza. Ha az orvos eltr a normaknt szmontartott kezelstl, akkor azt
kellkppen meg kell tudnia indokolni s a beteggel kzlni ill. annak beleegyezst elnyerni.
llami, brokratikus szablyozsok (gygyszerfelrsi megszortsok, volumenkorlt stb.) igyekeznek

beszkteni az orvos terpis szabadsgt. Egyik oldalrl ktsgtelen, hogy az orvosnak sszer korltokon bell
figyelembe kell venni a kltsgkihatsokat, ezt azonban egyenslyba kell hoznia etikai s szakmai szablyain
alapul elktelezettsgvel. A gazdasgossgi elvnek s gyakorlatnak azonban nem szabad beszkteni a
terpis szabadsgot. Az orvos terpis autonmijt a nmet egszsggy is elismeri, hivatkozva minden ember
egszsghez, gygyulshoz val alapvet emberi jogra (Declaration of Human Rights, San Francisco 1948).
710
LTALNOS SEBSZET
Ezrt a korltoz intzkedseket csak irnyelveknek, ajnlsoknak tekintik, mely az orvost nem menti fel
lelkiismerete s orvosi eskje all.
Betegbiztonsg a mtben. A mtben elfodul hibk egy rsze elkerlhet, ha betartannk bizonyos
alapvet szablyokat, ill. fellvizsglnnk az azokra vonatkoz lista szerinti sszelltst (232. bra). Egy
WHO-tanulmny szerint [11] a perioperatv nemkvnatos esemnyeket felre cskkenthetnnk ezen elrsok
figyelembevtelvel. Az 56 orszgra kiterjed vizsglat azt mutatja, hogy a nagyobb beavatkozsok mortalitsa
az ipari llamokban 0,4-0,8% kztt van, a fejld orszgokban pedig 5-10%-os az arny. A mti
betegbiztonsg legfontosabb pontjai: felvilgosts, a mtt helynek megjellse a mg ber betegnl
lemoshatatlan festkkel (praemedicatio eltt!), a beteg azonostsa a mtben, s egy utols ellenrzs a
metszs eltt [5a].
23-1. bra. A sebsz konfrontcis lehetsgei kezelsi hiba esetn
Fektets. Br errl a krdsrl hazai szablyozs nincs, gy tnik clszer elfogadni a mr msutt kidolgozott
megegyezseket. A tovbbiakban ismertetem a Nmet Sebszek s Aneszteziolgusok Szakmai Szvetsgnek
kzs megegyezse alapjn szletett ajnlst [17].
A vezrelv szerint a mtti kvetelmnyeket kielgt fektets az aneszteziolgus s a sebsz kzs feladata. Ha
az altatorvos nem rt egyet, kteles a sebsz figyelmt felhvni, a dnts azonban az utbbi kezben van s a
felelssget is viseli. A mtt lefolysa szerinti kronolgikus ajnls az albbi.
711
LTALNOS SEBSZET
A vgleges mtasztali fektetsig az aneszteziolgus felel a betegrt.
A clszer fektets a sebszi szempont szerint trtnik az altatorvos kzremkdsvel. Vita esetn eljrs az
alapelv szerint.
A szakszemlyzet ltal vgrehajott mtasztali elhelyezst a sebsz a beavatkozs eltt kteles ellenrizni.
Az aneszteziolgus felels az altatshoz szksges vgtagrt.
A mtt befejezstl az osztlyon trtn elhelyezsig ugyancsak az altatorvos felels a betegrt.
Szimultn, preventv s kiterjesztett mttek. A hasi panaszok htterben bizonyos esetekben (1) egyb
betegsgeket sejthetnk, ezek mtt eltti tisztzsa is a sebsz feladata, ill. a betegfelvilgosts sorn errl is
szlni kell. Msik lehetsg, hogy (2) vratlan krkppel llunk szemben. Alapszably, hogy a szimultn s
megelz mttnl vegyk figyelembe, milyen mrtkben nvekedik ezltal az operatv kockzat. Ilyen
rtelemben pl. ma mr nem elfogadott az rtalmatlannak minsl appendixet egyb mtt keretn bell
eltvoltani (n. vendgmtt), br tudott, hogy nem egyszer a sebszre val tekintettel a patolgus
mindig bizonyos fok gyulladst r le. Tbbnyire a kvetkez helyzetekrl van sz.
Vratlanul csak mtttel megoldhat betegsgre bukkanunk (malignoma), mely esetben az operlt (utlagos)
beleegyezse valsznsthet.
Elhanyagolhat veszllyel jr szimultn beavatkozs vgrehajthat, ha a beteg utlagos konszenzusa vrhat

(kldksrv, Meckel-diverticulum).
Ha a sebsz a mtt folyamn fokozott kockzattal jr elvltozssal tallkozik, meg kell szaktani a
beavatkozst akkor, ha a felvilgosts sorn erre a lehetsgre nem trt ki.
Kiterjesztett mttekre vonatkozan elmondhat:
szksges elvgezni, ha vitlis indikcirl van sz
indiklt, ha jelents egszsgkrosodstl mentjk meg a beteget
megengedhet, ha jvbeni lehetsges betegsgtl mentjk meg a beteget (cholecystectomia epehlyag-

kvessg esetn)
nem jogos, ha nincs vitlis javallat, vagy ms terpia is lehetsges s a mtt jelents megterhelssel jrna
(ulcus duodeni)
tilos a mtt, ha az egy egszsges szerv eltvoltsra vonatkozna (pl. a lpet nem szabad eltvoltani, ha az a
gyomorresectio sorn knnyebben megsrl, ilyenkor lpmegtart mttet vgznk)
tilos a beavatkozs akkor is, ha tudott, hogy a beteg nem egyezett, nem egyezik bele (anus praeternaturalis).
Felelssg a hierarchiban. Elvileg, de erklcsileg mindenkppen az osztlyvezet forvos felel a rszlegn

trtntekrt. Minthogy a bntetjogban kollektv bnssg nem ismert, gy a brsg eltt mindenki sajt tettrt
felel. Az orvosi munka nem deleglhat, bizonyos rszfeladatok azonban igen. Az orvos elidegenthetetlen
feladata: anamnzis felvtele, indikci fellltsa, betegvizsglat, belertve az invazv diagnosztikt, krisme
fellltsa, felvilgosts, terpis dnts, inavazv terpia.
A nvrekre kioszthat a feladatok egy rsze. (1) Kivlasztott szemlyek megbzs alapjn adhatnak subcutan
vagy intramuscularis injekcit s vehetnek vrt, esetleg bekthetnek infzit. Ezek truhzsa eltt azonban az
elrendelnek meg meg kell gyzdnie a szban forg szemly alkalmassgrl ill. felttel mg, hogy az orvos a
kzelben brmikor elrhet legyen. (2) Klnleges minstssel rendelkez nvrek elvgezhetnek bizonyos
munkkat: egyszer laboratriumi vizsglatok, fizikoterpis kezelsek, lland katter cserje, mindennapi
ktsvlts, egyszer mrsi feladatok stb.
A forvos feleladata munkatrsai kivlasztsa s szmadssal tartozik az osztly mkdsrt, valamint a

szervezsi hinyossgokbl ered hibkrt. A mttekre vonatkozan a felelssg krdse a hierarchiban gy
foglalhat ssze:
a mttrt a szakorvos operatr felel
712
LTALNOS SEBSZET
az elljr utastsbl ered krokrt az azt elrendel szemly szavatol
ha a mt orvos s feljebbvalja nem rtenek egyet az eljrs kivlasztsban s a forvos veszi t a dntst,
gy t illeti a felelssg
szubspecialitssal vagy ms szakorvosi kpestssel rendelkez sebsz (rsebsz, kzsebsz, traumatolgus stb.)
az azzal nem rendelkez forvostl utastst csak a szakma szablyaival egyezen fogadhat el, vagyis ezen a
terleten teljes egyni felelssget visel.
Br alrendelt az asszisztens intraoperatv szerepe, mgis adott esetben jelentsen hozzjrulhat a tvedsek
vagy szvdmnyek elkerlshez. Ha ugyanis hibt szlel, kteles szlni, hiszen hallgatsval a beteg rdeke
ellen cselekedne. Nmasg esetn jogilag ugyan nem vonhat felelssgre, erklcsileg azonban mindenkppen
eltlend.
A fradt orvos. Csak azok az orvosok operlhatnak, akiket sem fradtsg, sem betegsg, sem alkoholos
(kbtszeres, gygyszeres) befolys nem akadlyoz teljestkpessgkben, ellenkez esetben ugyanis
veszlyeztetnk a beteget. Ismert az a sokhelytt bevett gyakorlat, hogy az jszakai gyeletet tdolgozott sebsz
msnap a mtasztalnl nllan dolgozik. Virtulis laparoscopis vizsglatokkal kimutattk, hogy ezek a
kollegk 20%-al tbb hibt vtettek s a beavatkozs lnyegesen tovbb tartott [1]. Ezen tlmenen fokozdik
az orvos tvel s szikvel val srlsi arnya is, melynek oka 64%-ban a koncentrci gyenglse s 31%-ban
a fradtsg volt [2]. A krhzi vezets a betegek vdelmnek rdekben megfelel szervezssel kteles arrl
gondoskodni, hogy fradt orvos ne veszlyeztesse az operlandt. A leghelyesebb az lenne, ha az jszakai
munka utn az orvos hazamehetne. Amennyiben ez nem lehetsges, akkor az osztlyvezetnek mieltt a
kollegt mtthez beosztja meg kell gyzdnie arrl, milyen intenzv volt az gyeleti ignybevtel. Az
rintett orvos sajt tlete nem fogadhat el s egyb okokbl is motivlt lehet, hogy magt alkalmasnak tlje a
mtti programban val rszvtelre. Leghelyesebb teht, ha a volt gyeletes a rkvetkez napon kizrlag
osztlyos munkt vgez.
Az Eurpai Brsg 2000. oktber 3-n hozott tlete szerint az gyelet is teljes munkaidnek szmt [4].
Jelenleg az tlagos heti munkaid 48 rt tesz ki, belertve a tlrt is. Ez a dnts teht azt jelenti, hogy jabb
szemlyzetet kell belltani azrt, hogy a megengedett heti munkaidt a dolgoz ne lpje tl: a szablyzat 2004.
augusztus 1-tl ktelez rvny az Eurpai Kzssg orszgaira. Az EU 27 llamnak munkagyi miniszterei
legutbb az gyeleti idt aktv s inaktv szakaszra osztottk s a kvetkez javaslatot terjesztettk elfogadsra:
a heti maximlis munkaid ugyan 48 ra, de ehhez jnne mg az gyeleti szolglat, mellyel egytt a heti
munkaid gy elrhetn a 65 rt.
28.3.6. Megbocsthatatlan hibk

Az amerikai Nemzeti Minsgi Frum (National Quality Forum NQF) 2006-ban kzlte azt a 28
nemkvnatos esemnyt (Never Events) ismertet rst, melyek kzl egynek sem volna szabad megtrtnnie,
mert ezek a brsgok eltt sohasem vdhetk eredmnyesen. A sebszekre vonatkoz t fbenjr hibt a 23-1.
tblzat mutatja. Klasszikus plda ezen hibk kzl a nem megfelel oldal mtte (Wrong Site Surgery). A
tveds ezekben az esetekben nem egyetlen egyni dnts eredmnyeknt kvetkezik be, hanem
esemnysorozatokon keresztl, vagyis sok okra visszavezethet rendszerhibrl van sz. Ezrt mr tz ve
bevezettk a mtt eltti ellenrz jegyzk alkalmazst ( 232. bra).
3.135. tblzat - 23-1. tblzat. Az amerikai Nemzeti Minsgi Frum ltal

megbocsthatatlannak tlt hibk
Beavatkozs a nem megfelel helyen (oldaltveszts, tves anatmiai kplet)
Betegtveszts (mtt nem a tervezett betegen)
Helytelen beavatkozs a kivlasztott betegen
Visszahagyott idegetest a betegben
Intra- vagy kzvetlenl posztoperatvan bekvetkez hall ASA I. kockzat betegen
713
LTALNOS SEBSZET
28.3.7. Defenzv medicina

Az utbbi vtizedben a szaporod krignyek hatsra az orvosok gondolkodsban alapvet vltozs
kvetkezett be. A betegelltsban a tudssal prosult lelkiismereti dnts ll eltrben. Az emltett tendencia
kvetkeztben azonban a sebszek nagy rsznek cselekvst mindinkbb a jogi kvetkezmnyektl val
flelem irnytja s gy tlsgosan lebiztostja magt. Az n. defenzv medicina jellemzi:
tlmretezett fleg a negatvumokra hangslyt fektet felvilgosts, ami riasztlag hat a betegre
tldiagnosztizls, ami nem jr relevns ismeretnvekedssel, de tetemes kltsgkiadst eredmnyez (pl.

hagyomnyos rntgenvizsglat helyett CT vagy MR)
felesleges s drga szrvizsglatok (onkolgiai betegek rgi sma szerinti szrse s gondozsa)
prophylacticus polypragmasia tbb krral, mint haszonnal jr
mindig drgbb s nem felttlenl indiklt gygyszerek felrsa ktes hatssal
tldokumentls, ami az egyb munka rovsra megy, vagy a betegsg (sttus) ill. a mtt valsgnl slyosabb
lersa
visszafogott mtti indikci a nagyobb kockzattal jr beavatkozsoknl
konzervatv terpia vlasztsa annak ellenre, hogy a mtt nyilvnval elnykkel jr
ltalban: cskkent felelssgvllalsi kszsg, bizonytalansg, nlltlansg.
28.3.8. Hibafelismerst kvet teendk

Els s legfontosabb szably, hogy rizzk meg nyugalmunkat s ne tegynk elhamarkodott lpseket s
gondolkodjunk el a lehetsges megoldsokon. (1) Ha tovbbra is lvezzk a pciens bizalmt, akkor beszljk
meg vele a trtnteket s tegynk javaslatot a tveds korriglsra. (2) Ha a betegnek az a kvnsga, hogy
msik orvost is bevonjunk a kezelsbe, ezt semmikppen sem szabad visszautastani. (3) Amennyiben gy
rezzk, hogy teljes bizalomveszts trtnt, beszljnk higgadtan a beteggel s a tovbbi kezelsre ajnljuk fel
az thelyezst valamely kzeli specilis centrumba vagy klinikra. Erre annl is inkbb szksg lehet, mert a
ksbbiek sorn mindig szembeslnk a krdssel: sokkal kisebb lett volna a krosods, ha idben msik
intzmnybe kldtk volna a beteget.
Mtt kzben felismert hiba esetn els dolgunk, hogy tisztzzuk az okokat s rgtn megtegynk mindent a
tveds helyrehozatalra vagy legalbbis a kr enyhtsre. Ehhez tartozik az is, hogy mg intraoperative
kikrjk a forvos, de legalbbis idsebb kollega tancst. Az osztlyvezett ha nem volt jelen
mindenkppen rtesteni kell a trtntekrl.
A posztoperatv szakaszban jelentkez rendellenessgeknl fontos, hogy elssorban szvdmnyre, elkvetett

hibra gondoljunk, mieltt a betegsg sorsszer lefolysrl beszlnk. Az idejekorn vgzett ismtelt mtt
ugyanis sokszor megmentheti a beteget s az orvos is gy rezheti, hogy valban mindent s idben megtett
az operlt rdekben.
Ha reopercira van szksg, leginkbb Szabolcs gyakorlatt tudom ajnlani. Fiatal sebszknt mellette
termszetesnek tnt, hogy ilyenkor az osztlyvezet forvos reoperlta a beteget s a korbbi mtorvos
asszisztlt neki. Ez az eljrs tbb elnnyel jrt: a legtapasztaltabb sebsz korriglta a hibt (vglis felels a
beosztottjrt!) s egyben tkrzte a beteg rdekben keresett s tallt legjobb megoldst, valamint nagy
tanulsggal szolglt az els operatrre nzve. gy kszblhet ki az a ksbbi szemrehnys, hogy nem
tettnk meg mindent a hiba elhrtsra. A legtbb vd a sebsszel szemben ugyanis nem az, hogy a hiba
bekvetkezett, hanem az, hogy nem volt megfelel a felvilgosts s nem tettek meg mindent a baj
elhrtsra.
A mtt utn keressk az alkalmat, hogy beszljnk a beteggel vagy hozztartozival (kivtel, ha a
tvedsnek nincs kihatsa a prognzisra). Ha vtlenek vagyunk, ezt hangslyozzuk ki, ellenkez esetben
azonban mellzzk ennek a krdsnek a taglalst, nem kell vallomst tenni ill. llst foglalni. A
krlmnyek magyarzatakor maradjunk trgyilagosak. Mindenkppen jrjunk el emptival s mutassunk
egyttrzst, segtkszsget.
714
LTALNOS SEBSZET
Elhallgathatunk bizonyos dolgokat, de ne lltsunk valtlant. Adjunk inkbb kitr vlaszt vagy rjuk krl a
krdst.
Vrjuk meg a reakcit, az esetleges ignybejelentst. Nem vagyunk ktelezve az nfeljelentsre vagy az
nvdaskodsra. Nem minden hibt kvet eljrs.
A bizonytkknt szolgl anyagot (krlap, leletek, feljegyzsek, rntgenfelvtel, mtti lers, tanuk)
gyjtsk ssze, ksztsnk esetleg msolatot rluk. Cave! Ne vltoztassunk a dokumentcin, mert ez csak
slyosbtja a helyzetet, okirathamistsnak szmt, mely bntetjogi kvetkezmnyekkel jrhat. Clszer sajt
clra feljegyzseket kszteni, mert hnapok mltn az ember sok fontos dolgot s sszefggst elfelejthet.
Eredeti anyagot ne szolgltassunk ki hacsak nem kteleznek r.
A betegnek (vagy gyvdjnek) joga van az aktkba betekintst nyerni, sajt kltsgre msolatot kszthet,
de nem kaphatja meg az eredeti dokumentumokat. Harmadik szemly nem jogosult az anyag
tanulmnyozsra.
Ha bntetjogi felelssgrevonsrl van sz, ne adjunk semmifle nyilatkozatot, mieltt beszlnnk az

gyvdnkkel.
28.4. Az igazsggyi szakrt szerepe

Az elgedetlen beteg. Tlnyom tbbsgben az orvos-beteg, ill. az egszsggyben dolgoz szemlyzet-
beteg viszonylatban merl fel elgedetlensg, konfliktusforrs, ezrt lesz panaszos az egybknt szablyos,
kifogstalan orvosi elltssal a beteg! Sokkal kisebb rszben llapthat meg, hogy tnyleges elltsi hiba az
okozja a panaszos jogorvoslati krelmnek! Ha a beteg elgedetlen a kezelsi eredmnnyel vagy hibt sejt,
akkor megprblja jogait rvnyesteni. Ez trtnhet az intzmnyen bell (az intzmnyvezetnl, vagy a
fenntartnl, az intzmnyi etikai bizottsgnl, a betegjogi kpviselnl tett panasszal, fegyelmi eljrs
keretben, vagy peren kvli egyezsggel), vagy intzmnyen kvl (az NTSZ, a Kamarai Etikai Bizottsg, a
Kzvetti Tancs tjn, vagy brsgi ton.)
Peren kvli egyezsg. Elnye, hogy leegyszersti az eljrst, kltsg-, energia- s idkml.
Nmetorszgban s ms nyugat-eurpai orszgokban bevlt eljrs, ha a beteg levlben kzli srelmt a

kamarval, vagy gyvdje tjn fordul oda. Az Orvosi Kamara beszerzi az sszes dokumentcit s annak
alapjn vlemnyez. Csak akkor kerl sor a brsgi eljrsra, ha a kamarai vlemny alapjn a kt fl nem jut
egyezsgre. Az Orvosi Kamarn bell mkd kln Szakrti Bizottsg feladata megllaptani, trtnt-e hibs
kezels. Ezzel az eljrssal tulajdonkppen az a cl, hogy elkerljk a jogi utat. Ez a testlet azt vizsglja, hogy
szakszer volt-e az ellts, helyesen rtkeltk-e a hibt, rendben volt-e a dokumentci, teljes volt-e a beteg
felvilgostsa s fennll-e oki sszefggs? A bizottsg ngyes sszettel: sebsz, belgygysz, patolgus s
csaldi orvos, az elnk pedig nagy gyakorlattal rendelkez jogsz. A tagok tiszteletbeliek, tevkenysgkrt
pnz nem jr.
Nmet adatok szerint az elismert hibs kezelsek csaknem 90%-ban sikerl peren kvli egyezsget elrni.
Ezek kzl 15%-ban az rintettek megelgedtek az orvos bocsnatkrsvel, mg 70%-ban a felelssgbiztosts
rendezte a krt.
Brsghoz kerl az gy, ha nem trtnik egyezsg. Ennek sorn vagy polgri vagy bntetjogi
felelssgrevons trtnik (lsd korbban). llsfoglalsra fggetlen szakrtt krnek fel, aki tbbnyire
ugyanazon diszciplnhoz tartozik, mint a kezelorvos. Polgri peres eljrsban nem a kezelorvos szemlyes
felelssgt, hanem az adott intzmny felelssgt vizsgljk, mg bntetperben a vdlottknt szerepl
kezelorvos egyszemly felelssgnek krdse merl fel. Polgri peres eljrsban, ha az adott intzmny
felelssgt megllaptjk, krtrtsi felelssggel tartozik, melyet j esetben az intzmny
felelssgbiztostja vllal t, inkbb csak rszben, mint egszben. Kztudoms, hogy Magyarorszgon a
krtrtsi peres eljrsokban a felpereseknek megtlt krtrtsi sszegek tbbnyire nagysgrenddel
nagyobbak, mint a felelssgbiztostk ltal fedezetknt biztostott sszegek!
Az orvosszakrt . A magyarorszgi gyakorlat alapjn szakvlemny adsra minden szakorvos ktelezhet a

sajt szakterletnek megfelel krdsben.
Bntet, ill. polgri peres eljrsban igazsggyi szakrtket krnek fel, ill. rendelnek ki a brsgok.
Igazsggyi szakrt az a bntetlen ellet, foglalkozstl nem eltiltott orvos, aki a sajt szakterletn
715
LTALNOS SEBSZET
legalbb 5 v szakmai gyakorlattal rendelkezik, valamint az IRM (Igazsggyi s Rendszeti Minisztrium)

ltal elrt ktelez jogi kpzst elvgezte, tagja az igazsggyi szakrti kamarnak, az IRM pedig a szakrti
nyilvntartsba felvette. Igazsggyi orvosszakrt pedig az, aki igazsggyi orvostanbl szakvizsgzott s a
fenti kirtriumoknak is megfelel. Kirendels esetn az igazsggyi szakrt kteles az adott gyben sajt
kompetenciahatrain bell eljrni s szakrti vlemnyt adni.
A szakrt nem kteles eljrni, ha:
nem rendelkezik a megkvetelt tapasztalattal, ill. a krds meghaladja kompetencijt
a megadott hatridre nem tudja elltni a feladatot, hivatkozhat pl. munkbl, elfoglaltsgbl ered tlterhelsre
stb.
kizr ok ll fenn, pl. szemlyes kapcsolata van a beteggel (minthogy fontos kritrium a semlegessg, ezrt a
kezel orvos, kzvetlen rokon nem lehet egyben szakrt is).
A kirendelt, vagy felkrt orvosszakrt feladata eldnteni:
a krdses beavatkozs egyezik-e az elfogadott s szles kr gyakorlattal (irnyelvek, bizonytkokon alapul

orvosls)
ha a kezels eltrt ettl, vezetett-e ez a krlmny a beteg krosodshoz, ill. indokolt volt-e a megszokott
terpitl val eltrs?
a kialakult kr s az egszsggyi tevkenysg kztt fennll-e ok-okozati sszefggs
mekkora a kialakult maradand egszsggyi krosods mrtke
ezeken fell minden a bri, a felperesi, ill. az alperesi oldalrl feltett krdsre sajt kompetenciahatrain
bell vlaszolni kteles.
A szakrti munka felttele:
az aktulis (standard) s bizonytkokon alapul eljrsok ismerete
rendelkezzk sokves tapasztalattal
semlegessg, trgyilagossg. A rosszul rtelmezett kollegialits a beteg ellen dolgozik s csorbtja a

lelkiismeretes sebszek j hrnevt.
A szakrtk nem mindig hoznak a tnyeknek megfelel, objektv s prtatlan vizsglati eredmnyt, melynek
tbb oka lehet. (1) Ismertek klnbz iskolk, melyek a szakvlemnyben is tkrzdhetnek. (2) Nem
egyszer n. korifeus szindrma tani lehetnk: a magasan specializlt szakember standardknt jell meg
bizonyos eljrst, melyet a perifrin is rvnyesteni akar vagy hivatspolitikai rdekeket kpvisel. (3) A
szakvlemnyt gyakran emocionlis momentumok is befolysoljk. (4) Szakrtknt ltalban ids, a
gyakorlattl mr elszakadt szakorvost krnek fel, akinek mr hinyzik a kell rltsa.
A brsg nem rendelkezik megfelel szakmai tjkozottsggal, ezrt fordul segtsgrt a szakrthz. Az
igazsggyi szakrt a brsg eltt tanknt szerepel, idzs esetn teht megjelense ktelez. A brsg a
szakrt vlemnyt mrlegeli, akr el is tekinthet tle az tletalkots sorn, ill. joga van tovbbi szakrtk
bevonsra is. A gyakorlat azt mutatja, hogy tbbnyire a szakrt vagy az Egszsggyi Tudomnyos Tancs
Igazsggyi Bizottsgnak vlemnye dnti el mgis a krdst. Ennek a bizottsgnak a feladata, hogy valamely
hatsg megkeressre fellvizsglati szakvlemnyt nyilvntson, klnsen akkor, amikor az orvosszakrti
vlemnyek ellenttesek.
A magyar s a nmet jog a kimentsi felelssg talajn ll, s szemben pl. az angolszsz, francia s osztrk
joggyakorlattal, nem a felperesnek kell a vtkessget bizonytani, hanem ellenkezleg, az alperesnek kell
bizonytania, hogy nem volt vtkes. Alkalmanknt azonban megfordul a bizonytsi ktelezettsg, vagyis az
orvosnak kell eljrsa helyessgt igazolni (pl. mert adatai hinyosak, nem tartalmazzk a hiba tnyt vagy az
elhrtsra tett lpseket). Ha a felperes nem tudja pontosan bizonytani, mi okozta a krosodst, ugyanakkor
nyilvnval, hogy a kr felrhat magatartsbl szrmazott (pl. bennhagyott idegentest), az n. res ipsa loquitur
elve (a tnyek nmagukrt beszlnek) kerlhet alkalmazsra.
716
LTALNOS SEBSZET
Szemlletvlts. Magyarorszgon a rendszervlts ta egyre szaporodnak az egszsggyi intzmnyek ellen

indtott krtrtsi peres gyek. Ennek rszben az az oka, hogy az 1990-es vek eltt szinte lehetetlen volt az
egszsggyi intzmnyek ellen pert nyerni (rszrehajls). Msrszt a megtlt krtrtsi peres sszegek
nagysga egyre n, s ez csbt lehetsg mind a vlt- vagy vals krt szenvedett betegek, ill. azok jogi
kpviseli szmra. Mindezeket a tnyeket sajnos csak tudomsul vehetjk. A krtrtsi perek ellen kizrlag a
megfelel szakmai tuds birtokban vgzett, a szakmai irnyelveknek, protokolloknak, ill. a tudomny mai
llsnak megfelel lelkiismeretes orvosszakmai munkval, valamint a lelkiismeretes, precz, rszletes orvosi
dokumentcival s a szintn idignyes, rszletes, egyniestett betegfelvilgostssal, valamint a humnum s
az emptia talajn ll betegvezetssel, kommunikcival tehetnk! Mindezek azonban nem jdonsgok, hiszen
a Hippokratszi esk ta ismeri ket az orvostrsadalom.
Irodalom
1. Altschuler EL: Prospective, randomised trial of sleep deprived versus rested surgeons. Lancet 1999; 353: 501.
2. Ayas NT, Barger LK, Cade BE et al: Extended Work Duration and the Risk of Self-reported Percutaneous
Injuries in Interns. JAMA 2006; 296: 10551062.
3. Berner B: Rechtsfrieden durch eine gtliche Einigung sichern. Dtsch rztebl 1999; 96: 2134.
4. Debong B: Bereitschaftsdienst ist Arbeitszeit. Chirurg BDC 2001; 40: 101.
5. Gal Cs: Hibkrl s szvdmnyekrl ltalban. In: Olh A, Gal Cs (szerk): Hibk s szvdmnyek a
hasi sebszetben. Medicina Kiad, Bp. 2006
6. Gal Cs: Betegbiztonsg a sebszetben. Magy Seb 2009; 62: 316321.
7. Gillett GR: Patients` Rights. Hospimedica 1992; 10: 18.
8. Kles T: Orvosi Mhiba perek. HVG ORAC, Budapest, 1999
9. Loh A, Simon D, Kriston L et al: Patientenbeteiligung bei medizinischen Entscheidungen. Dtsch rztebl
2007; 104: A14831488.
10. Makkas W et al (ed): Fehler und Gefahren bei chirurgischen Operationen. Gustav Fischer Verlag, Jena 1954,
3. kiads
11. Parzeller M, Wenk M, Zedler B et al: Aufklrung und Einwilligung bei rztlichen Eingriffen. Dtsch rztebl
2007; 104: A576584.
12. Rothmund M: Safe Surgery Saves Lives 2008. Mitteilungen Dtsch Ges Chir 2008; 37: 363364.
13. Rher HD, Schulte KM: Zweitmeinung Second opinion Visceralchirurgie 2001; 36: 1.
14. Sndor Judit: Gygyts s tlkezs. Medicina Knyvkiad Rt, Bp. 1997
15. Weiauer W: Zur Problematik der rztlichen Aufklrungspflicht. Arzt i.m. Khaus 1984; 3
16. Wilson CT et al: Choosing where to have major surgery. Who makes the decisions? Arch Surg 2007; 142:
242246.
17. Wolff H (Hrsg): Der chirurgische Kunstfehler. Kaden Verlag 2001
18. Zusatzabkommen ber die Lagerung des Patienten zw. dem Berufsverband Deutscher Ansthesisten und
dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen vom 28.8.1982. BDC 1987; 26: 41.
tfog irodalom
I. Choctaw WT: Avoiding Medical Lapractice: A Physician's Guide to the Law. Springer Verlag 2008
II. Eickhoff U, Fenger H: Chirurgie und Recht. Springer Verlag, Heidelberg 2004
III. Hering J: Medical Law and Ethics. Oxford University Press 2008
717
LTALNOS SEBSZET
IV. Rieger HJ (Hrsg): Lexikon des Arztrechts. Heidelberg 2003
29. 24. Tudomnyos informciszerzs

A bizonytkokon alapul orvosls alkalmazsa a sebszetben olyannak tnik, mint a trsasgbeli fecsegs egy
knyvrl, melyet ugyan egyvalaki olvasott, de a tbbiek vagy
a flszveget, vagy csak a kritikt, mg msok csak a cmet ismerik.
Szerz
Jelenleg vilgszerte mintegy 10 000 orvosi szakfolyirat ltezik, s egyre jabbak lpnek sznre. Ezeknek csak
tredke a sebszeti vonatkozs, de szmuk gy is tetemes. A kiadvnyok rtkelst s rangsorolst
megknnytend vezettk be a hatsmutat (IF: impact factor) fogalmt a mrhet tudomnyos teljestmny
(scientometria) egyik jellemzjeknt. Mg az ilyen rtkels alapjn leszklt folyiratok kzlemnyei sem
adnak garancit az ott megjelentek magas fok minsgre. A British Medical Journal szerkesztje szerint a
publiklt anyagnak mindssze 5%-a (!) ri el a megkvetelt minimlis szintet. Tovbbi gond, hogy csaknem
kizrlag pozitv kicsengs kzlemnyt ildomos megjelentetni. Ahhoz, hogy az olvas viszonylag
trgyilagosan tlhessen, megfelel gyakorlattal, tjkozottsggal s szles ltkrrel kell hogy rendelkezzen.
A legtbb nagy hatsmutatj sebszeti folyirat angol nyelv (Br J Surg, Ann Surg, Arch Surg), a nmet
nyelvterletrl csak egyetlen kiadvny (Chirurg), mg a franciktl is csak egy (Ann Chir) ri el a nemzetkzi
elismers szintjt. A Magyar Sebszet hatsmutatja nem ismert, mivel azonban az egyetlen anyanyelvi sebszi
folyiratunk, gy az esetleges rtkelsnek sajnos nincs is kvetkezmnye.
Egy felmrs szerint [1] az egyeslt llamokbeli sebszek informciik 93%-t orvosi kzlemnyekbl, 88%-t
tudomnyos gylsekrl s 69%-t tovbbkpz tanfolyamokrl szerzik. Az rott szaksajtban a knyvek csak a
msodik helyet foglaltk el. Minden tdik orvos az elektronikus adatbzisbl tjkozdik. Br a 70-es vekben
a hagyomnyos folyiratok kzeli kimlst jeleztk, mindmig megtartotta vezet szerept a nyomtatott forma.
Tny azonban, hogy egyre tbb knyvtr ll t az elektronikus informci lehvsra, holott anyagilag ez sem
kedvezbb (kszlkek beszerzse, karbantartsa, feljtsa [gyors elavuls!], elfizetsi djak fizetse stb.),
csupn megknnyti s meggyorstja az informciramlst. A British Medical Journal fszerkesztje szerint [3]
az elektronikus kzlemnyek (on-line publication) nem fogjk levltani a nyomtatott formt. Ugyanakkor nem
tvesztend szem ell az rott kiadvnyok elnye: ttekinthetbb, brhol hasznlhatk (ton, otthon), kis helyet
ignyelnek, gpektl fggetlenek, gy alkalmazsuk sokszor gyakorlatiasabb.
A tudomnyos kzlemnyek hozztartoznak mindennapi orvosi mkdsnkhz. Rsze tanulsunknak,

(ki)kpzsnknek, elmenetelnknek s tovbbkpzsnknek. rthet teht, hogy mr az orvostanhallgatknak
meg kell ismerkednik a tudomnyos publikcik alapvet formival s azok rtkelsvel, klnben hasznos
informcik sikkadnak el s aki megll a fejldsben, hatatlanul lemarad.
Felttlenl szlni kell mg a magyar nyelv szakirodalom nyelvezetrl. Korbban a latin-grg szavak s
kifejezsek uraltk az orvosi irodalmat, melyben a nmet nyelv msodlagos szerepet kapott. Ezzel szemben ma
egyre inkbb az angol kerl eltrbe, sajnos tbbnyire a magyar rovsra, holott nagy rszk kevs fradsggal
tltethet lenne. A hazai orvosi nyelv polsra indult el egy akadmiai folyirat (Magyar Orvosi Nyelv) s
legutbb egy ktelezen vlaszthat egyszemeszteres egyetemi tantrgy (SOTE).
29.1. Kzlemnyek rtkelse

Nem egyszer dolog a szmtalan tudomnyos folyiratban megjelen cikkekbl a szmunkra hasznos
ismereteket begyjteni. A tjkozds nemcsak az rsok szma, klnbz rtkrendje (hatsmutat, IF), s
jabban az internet nyjtotta informcs radat miatt nehz, hanem azrt is, mert a mindennapi klnsen
klinikai munka mellett egyszeren hinyzik az id. Hasonl megfontolsbl hoztak ltre n. referl
folyiratokat (abstracting journals [Excerpta medica], Referatenzeitschriften), melyek az eredeti kzlemnyek
rvid kivonatt tartalmazzk. Mivel ezek msodkzbl tudstanak, ezrt szekunder irodalomnak is nevezik
ket.
A szakirodalmat tanulmnyozhatjuk (1) elmenetelnk, (2) termszetes rdekldsnk kielgtse cljbl, de

(3) aktulis beteggel vagy munknkkal kapcsolatos krdsek gyors megvlaszolsra is.
718
LTALNOS SEBSZET
Valamely kzlemny megtlsben hrom szempont jn szba: (1) helyes-e az alkalmazott eljrs (metodika),
(2) megfelel kvetkeztetst vont-e le a cikkr s (3) relevnsak-e ezek a kvetkeztetsek. Sok hiba forrsa a
statisztika helytelen alkalmazsa (eljrsbeli hiba) s gy az abbl ered eredmnyek, melyek hatatlanul hamis
interpretcikhoz vezetnek. Lehet ugyanakkor helyes a megfigyels, jk a felhasznlt adatok, de rossz a
kvetkeztets (trtneti plda a geocentrikus szemllet, melyet a heliocentrikus vltott fel). Az els kt pont
helyessgbl mg nem felttlenl addik az, hogy helynvalk a szerz vgs kvetkeztetsei (lsd a 454.
oldalon Horton llspontjt).
Plda a helytelen eljrsbl ered hamis kvetkeztetsre az emlrkszrsek eredmnyeinek megtlsre. A

feltevsek szerint a szrs a mortalitst 20%-al kellene hogy cskkentse. Rendszeres mammographia nlkl a
mortalitas 0,36%, mg szrssel 0,29%. A szrssel a hallozst teht mindssze 0,07%-al sikerlt cskkenteni
[4]. Melyik akkor a helyes szm? 20% vagy 0,07%?! A magyarzat abban keresend, hogy az elbbi adat a
relatv, mg az utbbi az abszolt hallozsi cskkenst jelzi (a szakirodalom framing kifejezssel jelli). Ezt
a csalka kedvez eredmnyt felismerve kvetelik ma mr vezet szakfolyiratok, hogy a hallozsnl az
abszolt s ne a relatv arnyokat adjk meg.
Knnyen elfordulhat, hogy az olvas ms sszefggseket fedez fel s egszen ms vgkvetkeztetsre jut. Ez
utbbi folyamat megfelel tapasztalatot, klinikai szemlletet, intellektulis tevkenysget ignyel. Megtrtnik,
hogy a szerkesztsg is ms vlemnyen van, ebben az esetben ez a nzet kln csatlakoz rsban jelenik meg.
A vgs vlemnynyilvnts azonban az olvasra van bzva. Ez a folyamat tudatos, egyni felkszlst ignyel
s tanfolyamon elsajtthat (lsd ksbb: A megrts elsajttsa). Sem a kzlemny tpusa, sem a folyirat
elismertsge, sem a kzl intzmny, ill. szemly tekintlye nem szavatolja a cikkben foglaltak helyessgt. Jl
teszi az olvas, ha ktelyekkel veszi kezbe a publikcit, ha kritikusan analizlja a szveget. Neknk
magunknak kell a vgs kvetkeztetst levonni.
Egy magas hatsmutatj, neves folyiratban megjelent kzlemnyrl ugyan elvileg felttelezhet, hogy
megbzhat, hiszen ez a ketts (fggetlen) szakvlemnnyel elbrlt (peer review) rendszerbl kvetkezne.
Sajnos nmagban mg ez sem garancia a minsgre. A kls szakvlemnyezk sem mindig valban
fggetlenek, lehetnek elfogultak, tvedhetnek. Szerepet jtszhatnak szemlyes rdekek, tmogat cgek,
intzmnyek llhatnak a httrben (pl. gygyszergyrak!). Az irodalmat is lehet gy vlogatni, hogy az a
kvnatos eredmnyt tmassza al. Ritkn ugyan, de csalsok is elfordulnak a szakirodalomban.
29.2. Kzlemnyek f csoportjai

Br a tudomnyos kzlemnyeket sokflekppen feloszthatjuk, ill. ezek besorolsa rszben erltetettnek tnne,
gy csak a leggyakoribb formkat ismertetjk. Tovbbi szempontok (fkppen rtkrendjk) szerinti
rangsorolsukat lsd mg a Bizonytkokon alapul orvosls alcmnl.
Esetismertets (case report, casuistry, Fallbeispiel, Kasuistik). Ritkn elfordul krkpeket dolgoz fel, s
ezrt tanulsgos. Nemcsak figyelemfelkelt, de rmutathat jabb sszefggsekre, ill. ritka betegsgek j
terpis lehetsgeit is ismertetheti. Tapasztalt sebszeknek is hasznos, mert repetitriumknt felfrisst
feledsbe merlt adatokat. Az esetismertets rgyl szolglhat a krds irodalmi sszefoglalsra. Ez a
tanulmny tbbnyire a kezdk kzlsi formja, ujjgyakorlatknt is rendkvl hasznos. Felptse:
betegismertets, lefolys, kimenetel s vgl tanulsg az irodalom bevonsval.
sszefoglal kzlemny (review article, ber sichts arti kel). Clja egy bizonyos tma vagy szakterlet
aktulis eredmnyeinek sszefoglalsa irodalmi ttekintssel s sajt tapasztalaton nyugv kritikus
megjegyzsekkel, llsfoglalssal. Az emltett ignyes felttelek miatt tbbnyire a szakmban elismert
tekintlyt krnek fel erre a munkra, mely nemcsak megtisztel, de egyben igen nehz s felelssgteljes
feladat. Ennek megfelelen nagy a jelentsgk a mindennapi gyakorlatban, mert tmutatst adnak a tma
jelenlegi llsrl s az olvast tehermentesti a fradsgos folyirat-tanulmnyozstl.
Eredeti kzlemny (original article, original publication, Originalmitteilung). A szerzk sajt kutatsaik,
eseteik, eljrsaik kirtkelst mutatjk be. Ezek a cikkek kpezik a tudomny s a halads gerinct, ppen
ezrt a legrtkesebb kzlsi formk egyike. Klasszikus felptse: sszefoglals, bevezets, beteganyag s
eljrs, eredmnyek, megbeszls.
Irodalom
1. Schein M, Paladugu R, Sujita VG et al: What American surgeons read: a survey of thousand Fellows of the
American College of Surgeons. Curr Surg 2000; 57: 252.
719
LTALNOS SEBSZET
2. Ebel HF, Bliefert C, Avenarius HJ: Schreiben und Publizieren in der Medizin. VCH Verlag 1993
3. Jachertz N: Open access oder die Zukunft der Fachzeitschrift. Dtsch rztebl 2004; 101: A2853.
4. Krzl R: Evidenzbasierte Missverstndnisse beim Mammakarzinom. Dtsch rztebl 2004; 101: A2387.
29.3. Az irnyelvekrl ltalban

A betegbiztostk s az egszsgpolitika indtotta el azt a folyamatot, mely a mdszertani levelek, szakmai
ajnlsok, irnyelvek kidolgozsval kezddtt. Ezek szksgessgt tbb motvum vezrelte. Az egyik (1) az
anyagi lehetsgek korltozottsga (racionls s racionalizls), s ennek folytn az orvosok konmiai
gondolkodsmdjnak s cselekvsnek befolysolsa. Tovbbi ok az az risi (2) informciradat, mely
nagyon megnehezti a tjkozdst. (3) Az irnyelvek megalkotsval megknnythet s tlthatbb tehet a
minsgileg biztostott orvosi ellts, de (4) megknnyti a szakvlemnyezk, a betegek s a jogi szemlyek
tjkozdst is. Az orvoslsban a gygyts mvszettl a tudomnyosan megalapozott cselekvshez vezet
utat a 241. tblzat rzkelteti.
3.136. tblzat - 241. tblzat. Az orvosls fejldse a gygyts mvszet-tl a

tudomnyos megalapozottsgig
a gygyts az orvos monopliuma informlt beteg (orvosi flmveltsg)
egyni tapasztalat kollektv tapasztalat/ltalnos alapelvek

kidolgozsa
orvos s beteg hierarchikus viszonya a krdez beteg
az orvosi mvszet szabad gyakorlsa tjkozds irnyelvek, standardok szerint
eredmnyek rtkelse intzmnyes ellenrzs
Az USA-ban, Nagy-Britanniban s Kanadban a 80-as vek derekn kezdtk el rendszeresen az n. standardok

kidolgozst. gy vezettk be 1986-ban az Amerikai Aneszteziolgiai Trsasg javaslatra az oxymeter s a
capnograph hasznlatt, melyek nlkl ma a korszer altats elkpzelhetetlen. A megfelel irnyelvek
megteremtsvel a szvritmuskeltk beltetsnek szmt pl. 1/3-dal lehetett cskkenteni. Az antibiotikus
prophylaxis gyakorlata 30 ve ismert, egyedl az optimlis idpont volt vitatott. Hossz vizsglatsorozattal
vgl megllaptottk, hogy a mtt eltt 2 rig visszamenleg trtn adagolssal rhet el a legjobb hats.
Hasonlan hossz folyamat s sok vizsglat eredmnyeknt szletett meg az Amerikai Aneszteziolgiai
Trsasg (ASA) llsfoglalsa [1], miszerint altats, regionlis anesztzia s/vagy sedls, ill. analgesia eltt kt
rig egyszer folyadkot maghoz vehet a beteg.
Az irnyelvek ktsgtelen elnyei mellett megjelentek figyelmeztet hangok is, miszerint hasznlatuk a
gygytsi szabadsg korltozst, esetenknt a halads fkezst, a defenzv medicina elsegtst, a
pereskedsek megknnytst is jelenten. Mindjrt le kell szgezni, hogy sem az irnyelvek, ill. standardok,
sem a bizonytkokon alapul orvosls szerepe s hasznlata (lsd ksbb) nincs trvnyileg szablyozva.
Az Egyeslt llamokban 1989-ben 700 standard volt ismert, s ez a szm 1993-ra mr elrte az 1700-at.
Jelenleg Nmetorszgban mintegy 1300 irnyelv kidolgozott. Ez az ugrsszer nvekeds vltotta ki azt a
felismerst, hogy a tl sok szablyozs sem clszer. Az elburjnzs miatti flelem s az egysges elvek
megtartsra jabban irnyelveket adtak ki az irnyelvek elksztshez!
A cselekvsi s dntsi folyamatok klnfle elnevezst a 242. tblzat mutatja.
3.137. tblzat - 242. tblzat. A klnbz cselekvsi s dntsi folyamatok

meghatrozsa fokozati sorrendben
Mdszertani levl, ajnls informcikzls, cselekvsi javaslat
720
LTALNOS SEBSZET
Irnyelv (guideline, standard, Richtlinie) meghatrozza (1) a minimlisan elfogadhat elltst,

(2) az optimlis kezelsi mdot vagy (3)aterpiban
mg akceptlhat hatrt (lege artis ellts, state of the
art, Methode der Wahl)
Bizonytkokon alapul orvosls feldolgozza a klnbz tudomnyos vizsglatok

bizonytkokra pl eredmnyeit, s azt tvzi az
egyni tapasztalattal. A cl az, hogy irodalommal
megalapozott, messzemenen biztostott optimlis
diagnosztikt s terpit alkalmazzunk
Az ajnls olyan lehetsget jelent meg, amelytl eltrhetnk. Ha ezeket figyelmen kvl is hagyjuk, azt
nem kell megindokolni, ez a mi szabad dntsnk.
Az irnyelvek (az angolszsz irodalomban s az Eurpai Kzssgben guidelines, nmeteknl Leitlinie vagy
Richtlinie) a tudomny jelenlegi llst tkrzik s a diagnzishoz vezet utat, valamint a kezelst rjk le. Az
irnyelvekkel tbb-kevsb azonos fogalom az n. standardok lersa, br ezt az angol nyelv irodalomban
sok helytt nem gy ltjk. A kt megjells kztti klnbsg azonban gy tnik, hogy csupn szemantikai,
orvosi vonatkozsban hasznlatuk identikus. A tovbbiakban a lert fogalmakat ugyanazon rtelmezsben
alkalmazzuk.
A bizonytkokon alapul orvoslst kln cm alatt trgyaljuk a 453. oldalon.
A klnbz intzmnyek ltal kidolgozott standardok hozzfrhetk knyvekben, de legpraktikusabb az

internetrl lehvni az adatokat. rdekes megemlteni, hogy az Egyeslt llamokban leginkbb az gyvdek
keresik az informcit, ket kvetik az orvosok, majd a laikus kznsg. Az internetes adatbzis az, amelyik a
leggyakorlatiasabb felhasznlsi lehetsget biztostja; az irnyelvek teht vgs soron mindenki szmra
hozzfrhetk.
Amennyire fontos a kezelsi elvek s a standard eljrsok ismertt ttele s elterjedse, annyira ellentmondk is.
Legkisebb figyelmet a folyiratban megjelent kzls kelti, ezzel azonos hatsfok a nyomtatsban megjelent s
clzottan postzott anyag. Jobb az eredmny, ha tovbbkpzsen mutatjk be, vagy ha kifejezetten ebbl a
clbl rendezett sszejveteleken ismertetik az elveket. Sok helytt az orvosi kamara vllalta magra ezt a
feladatot. A gttingeni egyetemen mr a medikusok tantervbe is beiktattk az idevonatkoz ismeretek
oktatst.
A formlis dntsek kzl els helyen az irnyelveket veszik ignybe (47%), ezt kvetik az algoritmusok
hasznlata (1017%) s az interneten val keress (7%). Azok a dntsi programok, melyek hozzfrhetsge
a munkahelyen nem vagy csak nehzkesen lehetsges, nem sok gyakorlati haszonnal jrnak.
29.4. Irnyelvek, standardok

A szerzds szablyainak megfelelen a felelssgbiztosts akkor rvnyes, ha az orvos kell gondossggal s
az rvnyben lv kezelsi irnyelvek szerint jr el. Ennek lnyege, hogy a beteg n. szakorvosi szint standard
eljrsban rszesl, vagyis a vlasztott terpia megfelel a tudomny mindenkori llsnak, ill. ahogyan rgebben
mondtk, az orvosi mvszet szablyainak. A beteg szemszgbl ez mindazon tnykedst jelenti, amit neki
egy tlagos szakorvos nyjthat. Az irnyelvektl elvrhat kritriumokat a 243. tblzat tartalmazza. A
felttelek egybknt alkalmasak az egszsggyi intzmnyek minsgnek ellenrzsre is.
3.138. tblzat - 243. tblzat. Az irnyelvek fellltsnak kritriuma
tlthatsg vilgos s egyrtelm fogalmazs
rvnyessg az irnyelvek fejldsnek rendszeres aktualizlsa
megbzhatsg s reproduklhatsg az alkalmazs fellvizsglata kltsg/haszon

alapjn
multidiszciplinris egyttmkds
721
LTALNOS SEBSZET
rugalmassg lljon mindig rendelkezsre
Az irnyelvek kidolgozsnl az aktulis irodalmat s a szakterleten elismert tekintlyek vlemnyt veszik

figyelembe. Ahol s amikor nem llnak rendelkezsre hasznlhat relevns eredmnyek, ott s akkor az n.
konszenzuskonferencik adataira tmaszkodnak. Az irnyelvek fokozatai rtkrendi sorrendben a kvetkezk:
informlis konszenzus: 15-20 elismert szaktekintly kzs megegyezse
magasabb szintet jelent a formlis konszenzus: szk ltszm szakcsoport 80-100 krdvet kld ki a szakma
vezet szemlyisgeinek, s ennek alapjn lltjk ssze az irnyelveket
ktlpcss n. delphi technika: hasonl az elzkhz, de itt msodik fokozatban bekapcsoldnak az illetkes
hazai s nemzetkzi tudomnyos trsasgok is.
29.4.1. Gyakorlati szempontok

Amita az irnyelveket kidolgoztk, ezek szerepet kaptak a brsgi eljrsokban is. A standardok mindennapi
hasznlatval kapcsolatban felmerl krdsek fbb pontjait a kvetkezkben trgyaljuk. Ezek ltszlag rszben
fedhetik egymst, aminek az az oka, hogy az elklnts olykor csak rnyalatokban mutatkozik meg.
Alkalmanknt nem knny egyenslyozni a kell, a lehetsges s az eltr terpia kztt, hiszen nem
gpekrl, hanem mg azonos betegsg esetn is egymstl sok tekintetben klnbz emberekrl van sz.
Az irnyelvek s ajnlsok kidolgozsnl szmolni kell mg az n. rdeksszetkzssel. A Nature

kzlemnye szerint [15] sok esetben kimutathat a szerzk anyagi fggsge a gygyszergyraktl; ez a tny
rszben alssa a tudomnyos rsok hitelt. Az ltaluk vizsglt 200 irnyelvbl 90 esetben derlt ki, hogy az azt
kidolgozk financilisan rdekeltek voltak. Vagyis az irnyelveket eleve gy lltottk ssze, hogy azok az
orvosok gygyszerfelrsi szokst befolysoljk. Gotzsche szerint (Nordic Cochrane Centre) nem igaz, hogy
az emberek teljesen trgyilagosak tudnak maradni.
A terpis szabadsg krdst a standardok nem rintik. Az orvos tovbbra is maga vlasztja meg az ltala
jnak tlt eljrst, mely nem felttlenl azonos az irnyelvekben lertakkal. Az tlagos, mindennapi rutin
eseteket figyelembe vve, ha valaki a biztonsgosabb utat rszesti elnyben, akkor legjobb, ha az
irnyelveknek megfelelen jr el, hiszen mg hiba fellpsekor is kisebb a valsznsg, hogy gondatlansg
miatt felelssgre vons trtnik. Mg ugyanis a lefektetett elvek szerinti cselekvssorozatot nem kell
megindokolni, addig az attl val eltrs kimert magyarzatot ignyel (a mtti lersban, a krlapban,
kln jegyzetben). A standardok megtartsa annl inkbb ktelez, minl inkbb tlagos, norml esetrl
van sz.
Az irnyelvek mint a nevk is mutatja csak az irnyt mutatjk az tlagos esetre vonatkoztatva, az
eltrs nemhogy nem tiltott, de adott krlmnyek kztt nagyon is ajnlott. vni kell teht attl, hogy valaki
azt higgye, a standardok szigor megtartsa felment a felelssgre vonstl, vagyis mindig egyedi
megtlsbl kell kiindulni. Az irnyelvek kvetse ugyanis azt a hamis biztonsgrzetet keltheti, hogy a
standardok minden krlmnyek kztt ltalnos hatlyak; az irnyelvek teht relatvan rvnyesek.
A standard alatt egybknt azt az tlagosan alkalmazott szakorvosi szint elltst rtjk, amely a tudomny
mindenkori llsnak megfelel. A gygyts megtlsekor nem szabad az egyetemi s specilis klinikk,
vagyis a maximlis ellts szintjrl kiindulni. Mindig az adott helyzetben tnyszeren lehetsges optimlis
kezels a mrce. Vagyis bizonyos hatrokon bell, az elfordul lehetsgek kztt ms az tlagos terpis
elvrs a vidki kis krhzban, vagy a klnleges feladattal megbzott sebszeti osztlyon. A modern
betegellts minimlis kvetelmnyeiben azonban nincs engedmny, azok meg nem tartsa a felelssgre
vons veszlyt vonja maga utn.
A standard elltshoz konkrt biztonsgi szervezsi intzkedsek is tartoznak. Az e tren mutatkoz

fogyatkossgokat megfelel szablyokkal kell rendezni: nem operlhat kimerlt, fradt orvos, kezd sebsz
csak szakorvos jelenltben mthet, az elgtelen ltszm szemlyzet nem lehet kihatssal a betegellts
minsgre stb. Rendkvl fontos szervezsi s felelssgeloszlsi krds a sebsz s aneszteziolgus kztti
munkamegoszts szablyozsa a pre-, intra- s posztoperatv fektetsben s kezelsben.
Az irnyelvek nem rendelkeznek jogi normatvval, vagyis nincs jogi rvnyessgk, azaz nem trvnyek, de
nem is rendeletek, szerepk az orvosok tjkozdsnak elsegtsben rejlik. Nem rjk el az orvosnak a
722
LTALNOS SEBSZET
ktelez eljrst, s nem ktik a brsgot sem egy esetleges perben. Kezelsi hibbl ered
felelssgbiztostsi vagy bntetjogi gyben a br sajt felelssgi krben dnt, szmra az irnyvonalak
csak tmpontot nyjtanak, de nem mentesti attl a ktelezettsgtl, hogy figyelembe vegye az sszes egyb
szba jv krlmnyt.
A standardok szles kr alkalmazsa a megcsontosods veszlyt rejti magban, st gtolhatja magt a

fejldst is. Ha ugyanis mindenki a biztos s knyelmes utat jrja, nincs fejlds, alig lehet vltozsrl
beszlni, mg az irnyelvektl eltr kezels nemegyszer btorsgot, merszsget, kockzatot jelent, ezt
azonban sokan nem vllaljk. gy vlhat a j szndk s valban hasznos arany kzpt az elrelps
kerkktjv. Az egyni dnts s felelssgvllals helybe az elrs, a sma szerinti kezels lp:
feltptk a defenzv medicina ajtajt.
Az elbbi pont alapjn tartzkodni kell a standardok erltetett s mindenron trtn alkalmazstl, a msik
oldalon az eufriastandard-tl. Az egyre tbb ajnls s irnyelvek kidolgozsval mintegy
krlbstyzzuk minden cselekvsnket, elhatroljuk magunkat a mindennapok vltozsaitl, bebetonozzuk
magunkat. Mg br a trvnykezs szabad kezet ad az orvosnak a terpiban, addig esetleg annyira
lebiztostjuk magunkat, hogy alkalmazkodsunk gtjv vlunk.
Az orvostudomny s a technika fejldsvel, az jabb s magasabb szint kezelsi lehetsgek

meghonosodsval a standardokkal szembeni elvrs mind nagyobb, gy egyre magasabb az a lc, amit az
orvosnak t kell ugrania ahhoz, hogy az irnyelveknek megfeleljen; veszlyes circulus vitiosus veheti
kezdett.
A mr hangoztatott negatvumok ellenre az ajnlsok s irnyelvek nagy segtsget jelentenek a

sebszeknek: megknnytik a tjkozdst, biztonsgot ad a kezelorvos kezbe, sajtunktl eltr
szakgazatok esetn gyors ttekintst tesz lehetv a msik diszciplna krdseiben, s nem utolssorban
gazdasgossgi tmpontul is szolgl.
Minthogy az orvostudomny is llandan fejldik, az egyszer kidolgozott irnyelvek nem rk rvnyek, itt
teht egy folytonosan vltoz folyamatrl van sz. Az egyszer kiadott irnyelveket llandan az
orvostudomny mindenkori elvrsaihoz kell igaztani. A lefektetett elvek ismerete nem ment fel a
tovbbkpzs knyszere all.
29.5. Bizonytkokon alapul orvosls

A klnbz terpis centrumok diagnosztikai s kezelsi standardjai egymstl jelentsen eltrhetnek. Ennek
oka az irnyelvek kialaktshoz felhasznlt irodalom szelekcijban s/vagy a nem egysges interpretciban
keresend. Jellemz plda erre az az ulmi tanulmny, amely 15 tumorkzponttal egyttmkdve jtt ltre.
Kiderlt, hogy az egyik centrumnak a standard kialaktsba bevont irodalmi adatai nagy rszt a kzremkd
egyb intzmny tbb mint a fele irrelevnsnak minstette. Nagyon aktulis msik plda az emlrkok
szrssel trtn korai felfedezse a clbl, hogy gy cskkentsk a hallozst. Kt dn kutat, Gotzsche s
Olsen [6] nyolc idevonatkoz relevns tanulmnyt ismtelten tvizsglva arra a megllaptsra jutott, hogy hat
dolgozat eljrsi hibkat tartalmaz. Az adatok ltaluk vgzett metaanalzise szerint a szrsnek nincs
bizonythat hatsa a mortalits cskkentsre; Horton, a Lancet fszerkesztje is ugyanilyen kvetkeztetst von
le [7].
A tbbsgi nzet szerint a tumorok korai felismerse (szrs) elvileg hasznos, ezrt finanszrozni s a
gyakorlatban alkalmazni kell. Hiszen a jzan sz is azt diktlja, hogy a korn felfedezett tumor gygyulsi
eslyei nagyobbak, mint a ksn diagnosztizltak. Tbb ilyen program bevezetse azt eredmnyezte, hogy
azok, akik rszt vettek benne, tovbb ltek, mint akik nem. Itt azonban egy tves gondolkodsmdrl van sz,
ugyanis nem tudjuk bizonytani, hogy ez tnyleg gy van. Sokkal inkbb arrl van sz, hogy csupn a diagnzis
s a beteg halla kztti idszak hosszabbodott meg. Ennek az intervallumnak a megnylsa azonban nem
azonos az let meghosszabbodsval, mert a korai felismerssel csupn korbban diagnosztizltuk a betegsget,
s ezltal nvekedett meg a krsime s a hall kztti idszak a hall idpontja azonban nem vltozott.
A plda ersti azt a vlemnyt, miszerint a szakbizottsgok ltal elksztett irnyvonalak felteheten inkbb a
tbbsgi elvrst tkrzik, mintsem a bizonytkknt szolgl egyrtelm tudomnyos adatok
figyelembevtelt.
Mi lehetne a megolds arra, hogy jobb s eredmnyesebb standardokat munkljunk ki? Mintegy 15 ve az
angolszsz nyelvterleten j stratgit dolgoztak ki: evidence-based medicine (EbM). Mieltt a rszletekbe
723
LTALNOS SEBSZET
mennnk, meg kell jegyezni, hogy amit a magyar s a nmet nyelvben is evidens (nyilvnval, magtl
rtetd) s evidencia (valamely llts nem szorul bizonytsra) szval jellnk, az az angol nyelvben
bizonytkot jelent; vagyis a kt fogalom nem azonos!
29.5.1. Meghatrozs
A bizonytkokon alapul orvosls a definci szerint az aktulis irodalomban tallhat legmegbzhatbb
tudomnyos dokumentumok lelkiismeretes, vilgosan kifejezett, jzan tlet s megfontolt alkalmazsa a
betegek elltsban gy, hogy azokat egynre szabottan rtelmezzk. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy
integrljuk a szakorvos szemlyes tapasztalatt azon lehet legjobb klinikai kezelsmdba, mely a legutbbi
relevns kzlemnyekben tallhat. Rviden: rendszeres kutats, keress a bizonytkokon alapul optimlis
diagnosztika s terpia alkalmazshoz, mellzve a csak tapasztalatra s elbeszlsekre, hagyomnyokra vagy
divatra alapul eljrsokat. Az ily mdon elrt dntsi sor nagyon sokszor nem egyezik a konvencionlis
medicina gyakorlatval.

A hatsossg, a hatkonysg, a tudomnyos bizonytkok felhasznlsa vilgszerte egyre nagyobb szerepet kap
az egszsggyi dntsekben annl is inkbb, mert egyetlen orszgban sem jut elegend pnz mindenre. A
bizonytkokon alapul medicina kezd teret hdtani a sebszetben is. Sokak aggodalma, miszerint itt csupn a
kltsgek korltozsrl lenne sz, nem igazoldott be. Tny azonban, hogy a terpis lehetsgek jzan
megvlogatsa esetn legalbb olyan j eredmnyek biztostsa mellett kedvezbb anyagi rfordtssal is
gygythatunk (egy adott tumort kezelhetnk pldul mtti, gygyszeres vagy radiolgiai mdszerekkel). Hogy
a betegnek milyen haszna van egy bizonyos egszsggyi szolgltatsbl, annak eldntse nem olyan egyszer,
mint amilyennek ltszik. Ez a feladat olyan szakembereket ignyel, akik a hatalmas mennyisg tudomnyos
irodalmat megfelelen t tudjk tekinteni s fel tudjk dolgozni. Az elbbiek alapjn rthet, hogy a klnfle,
amgy is cskken szm iskolk jelentsge a jvben krdre vonhat.
A sebszek terpis szemllett az orszg hagyomnyai, kultrja is befolysolja, melyre j plda a francia s az
amerikai BRCA1 vagy BRCA2 allleket hordoz nk megtlse (mindkett fokozott rkkockzatot jelent). Az
USA-ban rendszeres nvizsglatot ajnlanak, mg Franciaorszgban ezt nem tartjk szksgesnek. A francia
nk maguk is kevsb hajlanak az nvizsglatra, s az ottani orvosok szerint ez csak fokozn flelmket,
fbiikat. Az egyeslt llamokbeli trsadalom gy tartja, hogy magunk is felelsek vagyunk egszsgnkrt.
Mg a francia orvosok visszarettennek a prophylacticus mastectomitl, addig minden harmadik amerikai
kollga ajnlja a mttet. Franciaorszgban a biztost mr rgta fizeti a posztoperatv emlrekonstrukcit, az
USA-ban viszont csak az utols vekben ismertk el ennek jogosultsgt. gy tnik teht, hogy a
bizonytkokon alapul orvosls mellett n. kultrn alapul medicina is ltezik.
A bizonytkokon nyugv terpis elvek csakis a nemzeti egszsggybe gyazva valsthatk meg. Vagyis
eredmnyesen azok az irnyelvek alkalmazhatk, melyek egy adott elltsi rendszerben kerltek kifejlesztsre
s alkalmazsra. Ezrt minden orszgban sajt, ott kidolgozott eljrsra van szksg, a klfldrl importlt
bizonytkokon alapul orvosls nem megolds.
Mind az irnyelvek, mind pedig a bizonytkokon alapul eljrsok veszlyeket is rejtenek magukban; csak
azoknak segt, akik a krdsben amgy is kiismerik magukat. ltalnos s uniformizlt alkalmazsuk hibs,
mert nem veszik figyelembe az egyni komponenseket. A bennk tallhat elemzsek nincsenek tekintettel a
klnbz populcik letfeltteleire, a klnfle alap kiindulsi helyzetekre. Az eredmnyek lehetnek
matematikailag vagy statisztikailag helytllk, de biolgiai-orvosi szempontbl csak gondos individulis
mrlegls utn fogadhatjuk el azokat. Hibs ezrt az irnyelveket s a bizonytkokon alapul kzlemnyeket
arany standard-nak kikiltani. Minthogy a medicinban lland fejlds, vltozs megy vgbe, ezrt a
fellltott szablyok is rkk vltoznak. Tovbbi veszly, hogy a bizonytkokon alapul medicina hamis
biztonsgrzetet kelthet az orvosban: n a paprforma szerint jrtam el, az elfordul kudarc is a
<<bizonytkoknak>> ksznhet. rdekes megjegyezni, hogy pl. a fizikban vagy asztronmiban
ismeretlenek az emltett fogalmak, mgsem ktelkedik senki ezen gazatok tudomnyos tteleiben.
Vletlenszeren kivlasztott, ellenrztt vizsglatokkal vgzett tanulmnyok a helyes diagnzist vagy kezelst
valsznstik, de nem az igazsgot. Vagyis a bizonytkokon alapul medicina megtveszt mdon a
valsznsget az igazsggal azonostja. A betegek tancsadsainl, egyni lethelyzetekben azonban ppen az
igazsg utni vgy ll eltrben. A beteg az orvostl az szinte, egyenes vlaszt s segtsget vr, vagyis ilyen
esetekben a valsznsg msodrend szerepet jtszik. A beteg valjban azt szeretn tudni, hogy az
724
LTALNOS SEBSZET
alkalmazand eljrssal jobban jr-e, nagyobb haszna lesz-e, mint egy msikkal. Erre a krdsre azonban az
orvos mg bizonytkokon alapul eredmnyek alapjn sem tud felelni, hiszen minden beteg ms s ms.
Mirt szksges a bizonytkokra pl kezelsi md? A hagyomnyos orvosls a betegsgek patofiziolgiai

alapokon nyugv terpijt, a folyamatok ennek megfelel befolysolst clozza, s az eredmnyeket
esetmegfigyelsekkel ellenrzi. Ezek az eljrsok sok elfogadott s bevlt gygytsi formt alaktottak ki:
appendicitisre az appendectomia, cholelithiasisra a cholecystectomia stb. A msik oldalon tallunk azonban
olyan helyzeteket, amikor a csak patofiziolgiai szemlletbl kiindulva a betegsgek nem kezelhetk kellen.
gy pl. kimutattk, hogy septicus shockban a gyulladsos mediatorok szintje emelkedett ugyan, de antagonista
terpival mgsem tudtk a kimenetelt kedvezen befolysolni.
Sackett [10] szerint a bizonytkokon alapul medicinban az orvosnak ngy alapkvetelmnyt kell teljestenie:
uralja az anamnzis s a klinikai sttus felvtelt, ezek nlkl ugyanis nincs kell tjkozds, nem lehet
helyesen dnteni, ha tves alaphelyzetbl indulunk ki
kszsg az lland tanulsra, tovbbkpzsre, klnben tudsunk hamar elkopik
kell alzat, enlkl tudniillik a halads s a nagykpsg ldozatv vlhatunk
kitartssal s a lnyegre trekedve kvessk a kezelsi elveket.
A bizonytkokon alapul orvoslssal minden bizonnyal betegeink minsgileg jobb s ktsgtelenl a

tudomny jelenlegi llsnak megfelel elltst tesszk lehetv, s egyttal lehetsg nylik a
legkltsgkmlbb terpia alkalmazsra s a rendelkezsre ll forrsok gazdasgos felhasznlsra is.
29.5.3. A bizonytkokrl
A szakirodalom klnfle tpus kzlemnyeket tart szmon, melyek megbzhatsgi s hasznossgi foka is
klnbz (244. tblzat). A legegyszerbbek az esetismertetsek, a legtbb informcit pedig a vletlen
besorols (randomizlt) betegekkel dolgoz, ellenrztt klinikai tanulmnyokon alapul kzlemnyek,
valamint az n. metaanalzisek nyjtjk. Az idelis az lenne, ha minden orvosi tevkenysgnket a legmagasabb
fok bizonytkokra alapozhatnnk. Sajnos nem minden klinikai krdsfeltevst tudunk vletlen besorols
tanulmnnyal megvlaszolni. Ezrt van az, hogy a bizonytkra pl gygyts irodalmban is klnbz
rtkrendi fokozatok tallhatk 225. tblzat. Az elfogadott ajnlsok cskken rtkrendje a tblzatbl
leolvashat: A-tl C-ig, ill. 1a-tl 5-ig terjeden. Valamely eljrs rtkt vagy a betvel vagy a szmokkal
jellten adja meg egy kzlemny.
3.139. tblzat - 244. tblzat. A klnbz tpus tanulmnyok hierarchikus

fokozatai
kontrollcsoport prospektv kvets vletlen besorols
Esetismertetsek nem nem nem
Ellenrztt igen nem nem

esetismertetsek
Csoportos (cohort) igen igen nem

vizsglat
Vletlenszeren igen igen igen

kivlasztott
(randomizlt),
ellenrztt vizsglatok
(RCT*)
* randomized controlled trial
725
LTALNOS SEBSZET
3.140. tblzat - 245. tblzat. rtkrendi fokozatok a bizonytkokon alapul orvosls

ismrvei alapjn
Ajnlsi fokozat Bizonytk szintje A tanulmnyok tpusai
A 1a tbb vletlenszeren kivlasztott,

ellenrztt vizsglat (RCT)
1b egyetlen RCT tanulmny
B 2a tbb csoportos (cohort) vizsglat
2b egyetlen csoportos tanulmny
C 3a tbb jl tervezett, ellenrztt

esettanulmny
3b egyetlen ellenrztt esettanulmny
4 esettanulmnyok, belertve a rosszul

kivitelezett csoportos tanulmnyokat
5 szakvlemnyek
Az esetismertetsek (casuistica) sorn 10 vagy ennl kevesebb betegbl ll anyagot dolgozunk fel
visszatekint (retrospektv) mdon. Dokumentciul a krlapok szolglnak. Megbzhatatlansga a vlogat
szubjektv belltottsgbl, a kevs szm esetbl szrmazik, gy a kvetkeztetsek esetiek, nem ltalnos
rvnyek.
Ellenrztt esetismertetseket fknt az epidemiolgiai vizsglatoknl alkalmazunk. Itt a krdses csoport

mellett kontrollbetegeket is felsorakoztatunk.
A csoportos vizsglat sorn az elbbiek mellett elretekint (prospektv) elemek is megjelennek. Kt vagy
tbb betegcsoportot vizsglunk, de ezek kivlasztsa nem vletlenszer.
Vletlen besorols (randomizlt), ellenrztt (ketts vak) vizsglatok (RCT) adjk a legmegbzhatbb
eredmnyeket (elemeit lsd a 224. tblzaton). Bevezetse 1948-ra datldik.
Vakon bzni a vletlen besorols vizsglatok eredmnyeiben ppoly balgasg, mint annak teljes semmibe
vevse. Szmos komolynak tekinthet, nem kontrolllt s randomizlt tanulmny csaknem azonos
eredmnyeket mutat, mint ha azokat vletlen besorolssal vgeztk volna [13]. gy tnik teht, hogy a
bizonytkokon alapul orvosls kidolgozshoz nem felttlen szksges a vletlenszeren besorolt
tanulmnyok elvgzse, s ez klnsen vonatkozik a sebszeti beteganyagra (lsd ksbb).
Az informcik szintzisnek kt formja ismert: a kvalitatv s a kvantitatv metaanalzis.
A minsgi szakirodalmi feldolgozsnl a szerz(k) statisztikai mdszerekkel mrlegeli az adatok slyt s

alkalmassgt a clbl, hogy felfedje a lnyeges klnbsgeket s az azokbl ered konzekvencikat.
A mennyisgi metaanalzis az elz formtl annyiban klnbzik, hogy tbb kzlemny adatait mennyisgi
dimenziban is vizsglja, s nem csupn tlagot szmt, hanem figyelembe veszi az egyni klnbsgeket s
az alcsoportokat is. Mindkettben tudomnyos megkzeltssel, kritikai rtkelssel s minden relevns adat
szintzisvel trtnik a krdses tma taglalsa.
29.5.4. Irodalomkeress
A sebszi beavatkozsok megtlshez elengedhetetlen a vletlenszeren kivlasztott (randomizlt) ellenrztt
vizsglatok (RCT) s az sszefoglal kzlemnyek (systematric review) figyelembevtele. Az idevonatkoz
726
LTALNOS SEBSZET
irodalmat az adatbankok gyjtik ssze (pl. Medline, Embase), melyek elssorban angol nyelv kzlemnyeket
vesznek figyelembe. Pontosabb s teljesebb irodalmi adattr elksztse csak tovbbi kzi feldolgozssal
lehetsges [4]! A slypont azokon a folyiratokra helyezdik, melyek nem szerepelnek az elektronikus adatbank
listjn.
Egy tanulmny szerint [3] az 1966-tl visszamenleg tnzett 14 sebszeti folyiratbl a Medline mindssze 7-
et, azaz csak a felt vette figyelembe. Megllaptottk, hogy a kzi keresssel tnzett kzlemnyek kztt is
nagy szmban tallhatk ellenrztt vizsglatok, melyeknek 58%-a nem szerepelt a Medline adatbzisban! Az
elektronikusan szmba vett tanulmnyok ms szakterleteken is hasonl hinyossgokat mutattak.
Az adatbankok ltal figyelmen kvl hagyott publikcik termszetesen tkrzdnek a metaanalzisekben

kimutatott eredmnyekben is, azaz nem a teljes valsgot mutatjk.
29.5.5. Az eljrs kidolgozsa

A bizonytkokon alapul orvosls megteremti biometrikusok voltak, akik rszben joggal kifogsoltk a
klinikai tanulmnyok minsgt. Sackett az 1966-ban kifejlesztett eljrst 2000-ben mdostotta. Az els
alkalommal ugyanis a bizonytkokat csak az elismert tudomnyos eredmnyekkel azonostottk, mg a
mdostsnl mr figyelembe vettk az orvos klinikai tapasztalatait s a beteg hajt is, tudva ugyanakkor, hogy
az empria s a beteg kvnsgnak egyeztetse sztfeszti a kereteket.
A vletlen besorols ellenrztt vizsglatokat (RTC) eddig t lpsben valstottk meg, ehhez jabban egy
hatodikat fogadtak el [8], mely az n. bels bizonytkokat tartalmazza (246. tblzat). Ez azt jelenti, hogy
a kls, vagyis a msok ismereteibl ered tudshoz (knyvek, kzlemnyek, internetes adatok) hozzadjuk a
sajt tapasztalatunkbl szrmaz tudst (247. tblzat). Ez utbbi alatt az vek sorn szerzett egyni
ismeretanyagot rtjk, mely alapveten megklnbzteti a kezd orvost a tapasztalttl, s amely az egyik
legfontosabb tnyez a dntsi folyamat sorn. Knny a vlasz a feltett krdsre, hogy kihez van inkbb
bizalmunk: ahhoz, aki rendelkezik szmos szakmai (elmleti) informcival, de nincs kell gyakorlata, vagy aki
mgtt megfelel szemlyes tapasztalat ll. Itt mutatkozik meg, mennyire fontos a kls bizonytkok mellett az
n. bels bizonytkok szksgessge.
3.141. tblzat - 246. tblzat. A bels s a kls bizonytkok szempontjai
Bels bizonytk Kls bizonytk
tapasztalat elmlet
rutin kisrlet
intuici szablyok
mvszet tudomny
meggyzds, hit tuds
remny szkepszis
misztikum logika
csalds tveds
3.142. tblzat - 247. tblzat. A besorolson alapul ellenrztt vizsglatok (RCT)

menete
Lpsek Teendk Magyarzat
727
LTALNOS SEBSZET
1. Klinikai krdsfeltevs 34 rszre a beteg problmja

osztva
mi a clunk s mit kell mrnnk
mi a teend a cl elrsre
egyb cselekvsi lehetsgek
2. A krds megvlaszolsa kizrlag bels bizonytk: szemlyes

bels bizonytkok alapjn tapasztalat, mely a gyakorlatbl s
asokves orvos-beteg kapcsolatbl
ered
3. A krds megvlaszolsa kls kls bizonytk: msok tudsa,

bizonytkok alapjn mely knyvekbl, folyiratokbl s
internetes informcikbl ll ssze
4. A tallt kls bizonytkok kritikus hrom szinten trtnik: rtkels

rtkelse (igaz, amit lltunk?), klinikai
relevancia (van jelentsge
esetnkben?), alkalmazhatsg
(teljesti betegnk a feltteleket?)
5. A kls s bels bizonytkok meggyzi-e a kls bizonytk az

sszevetse orvost ahhoz, hogy eddigi
gyakorlatt megvltoztassa?
6. Az eredmnyek rtkelse a beteg az objektv kritriumokat mg csak

szempontjbl most dolgozzk fel
Ktkedsnk a mindennapi megszokott ellen jelenti a halads alapvet felttelt, mely vgl a status quo
(jra)rtkelshez vezet. Az orvosok kikpzse sajnos nem sztnz erre a viselkedsmdra. A hallgatk
tanulmnyrendszere sokkal inkbb ksztet bennnket a tanultak engedelmes s rutinszer elfogadsra, mintsem
azok kritikai rtkelsre. Ezrt is rta a dublini Trinity College kt professzora [12]: A skeptikaemia ritka,
generalizlt zavar alacsony fertzsi arnnyal. Az orvostudomny tanulmnyozsa a legtbb esetben letre szl
immunitst eredmnyez.
29.5.6. A gyakorlatba val tltets

Az eljrs alkalmazsa nem egszen egyszer, mert az megkveteli az egymst kvet lpsek kvetkezetes
betartst. A ktfle megkzelts mr csak pszicholgiai szempontbl sem integrlhat minden tovbbi nlkl.
Mg akkor is, ha a bizonytkokon alapul irnyelvet el is fogadjuk, az nem mindig egyeztethet ssze az
egyni problmamegoldssal, klnsen akkor, ha a sokves gyakorlatbl szrmaz szemlyes meggyzds
(bels bizonytk) nem korrell a kls bizonytkokkal.
Egyetlen lelkiismeretes orvos sem hoz a meggyzdsvel ellenttes dntst, s nem hajland az esetleges
paprforma miatt mst tenni, ha nincs bizonyossga. Az azonban mindenkitl elvrhat, hogy legjobb
igyekezete szerint ismerje meg s alkalmazza a rendelkezsre ll bizonytkokat a felmerl aktulis klinikai
problma megoldsra, vagyis mrlegelve, az egyb lehetsgek ismeretben dntsn.
29.5.7. A megrts elsajttsa

Archie Conchrane neves angol statisztikus volt az, aki felismerte, hogy milyen fontos a leglnyegesebb
tanulmnyok sszegyjtse, gondozsa, aktualizlsa s rendszerben val eljuttatsa az orvosokhoz. Rla
neveztk el az erre a clra alakult n. Conchrane Collaboration nev, idkzben tbb orszgra kiterjed
intzmnyt, melynek feladata, hogy llandan jtsa az irodalmat s feldolgozza a vonatkoz adatokat, hogy
ezltal a klinikusok napraksz informcihoz jussanak. Magyarorszgon sincs ilyen intzmny, bennnket a
Freiburgban lv nmet kzponthoz osztottak be (DCZ: Deutsche Cochrane-Zentrum; www.cochrane.de).
728
LTALNOS SEBSZET
Sajnos ez az adatbzis ppen a sebszek szmra a kevs szm kontrolllt, vletlenszeren kivlasztott
kzlemny megjelense miatt (okt lsd ksbb) meglehetsen krlhatrolt.
A klinikus a mindennapi intenzv munka sorn mr csak idhiny miatt sem tudja elolvasni az sszes relevns
aktulis irodalmat. Meg kell teht tanulnia kifejleszteni a kritikus tlkpessget, hogy tudjon szelektlni a
fontos s a kevsb fontos kztt.
A gyakorlatban ktfle informcira van szksg: a beteggel kapcsolatos konkrt krdsek megvlaszolsa s az
ltalnos szakmai mveltsg fenntartshoz nlklzhetetlen ismeretek megszerzse.
Az orvosok tbb mint fele a bizonytkokon nyugv eredmnyeket nem veszi figyelembe. Ennek lehetsges oka:
ersek a hagyomnyos munkahelyi beidegzdsek, sokan mg mindig nem ismertk fel az eljrs elnyt,
hinyos az orvosok tovbbkpzse, a gyakorl kollgk nem jratosak a tudomnyos kzlemnyek
interpretlsban, nincs kell kritikai mveltsgk, s gy sokszor msodrend irodalombl tjkozdnak
(orvosi bulvrjsgok). Egy ausztrl felmrs szerint sok sebsz nem ismeri a bizonytkokon alapul
vizsglatok eredmnyt: a nagyvrosokban dolgozk a legtjkozottabbak, s a rgebben vgzetteknl jval
szakavatottabbak a fiatalok. Ugyancsak ausztrl megllapts [16], hogy az elismert szaktekintlyek nagyobb
befolyst gyakorolnak az tlagsebszre, mint az rsba foglalt bizonytkokon alapul vlemnyek. Mindezeken
a hinyossgokon hivatalbl lehetne segteni, vagyis az egszsgpolitiknak kellene oda hatni, hogy a
tanulmnyokat megismertesse, tovbbkpzseket rendezzen, vagy pl. ktetbe fzve eljuttassa az orvosoknak.
Mra mr megjelentek ilyen gyjtemnyeket tartalmaz knyvek is. Az orvosokkal meg lehet ismertetni a
publikcik rtkelsnek mdszert, a kritikus olvasst pedig ngyrs specilis kurzussal el lehet sajttani,
mint ezt svjci s nmetorszgi pldk mutatjk. Ezeket a tanfolyamokat az orvosi kamara szervezi. A Holland
Sebsz Trsasg 2004-tl a szakvizsgra kszls felttelei kz iktatta egy ilyen jelleg tanfolyam ltogatst.
Ahhoz, hogy a krdses informcit az internetrl clzottan s minl kevesebb energival lehozzuk, felttel
bizonyos elemi ismeretek megszerzse. Ez tbbnyire pnz (tanfolyamok, bizonyos cikkekrt fizetni kell), sok
id, j angoltuds szksges. rdekes ellentmonds feszl egymsnak: a fiatalabbak sokkal knnyebben
boldogulnak a technikval (mr ezzel nnek fel), mg az idsebbeknek mindez nehezkre esik, ezrt
demotivltak; a jzan megtlshez nagy tapasztalat kell, ezzel azonban ppen a fiatal orvosok nem
rendelkeznek.
29.5.8. Sebszeti vonatkozsok

Az irodalom tansga szerint a sebszeti kzlemnyek sajnos a legtbbszr nem felelnek meg a megbzhat
vizsglati mdszerek kritriumainak. A Lancet c. vilgszerte nagyra becslt folyirat nem vletlenl, de taln
tlzssal a kvetkez cmet adta egyik cikknek [7]: Surgical research or comic opera: questions but few
answers (Sebszi kutatmunka vagy vgopera: krdsek kevs vlasszal). A sebszek ugyanis tbbnyire nem
vagy csak szegnyesen kontrolllt vizsglatokat vgeznek, s gy kedvez eredmnyeik nemegyszer a siker
illzijt kelthetik, vagy az nreklm (nbecsaps) ldozataiv vlnak. A tanulmnyok tlnyom rsze inkbb
esetismertetsekre, mintsem megtervezett (prospektv) vizsglatokra pl. A szakirodalom tansga szerint a
sebszeti folyiratok csak mintegy 7%-ban tartalmaznak a bizonytkokon alapul orvoslshoz szksges
vletlenszeren kivlasztott s ellenrztt tanulmnyokat, mg a baleseti sebszetben ez a szm nem haladja
meg a 3%-ot. A sebszeket azzal vdoljk, hogy lelkesedsk nem prosul eredmnyeik szigor vizsglatval.
Val igaz, hogy a legtbb operatv eljrst nem vetettk al a megkvetelt szigor eljrsoknak.
rdemes azonban megszvlelni Nissen gondolatt a nagy szmok mtoszval kapcsolatban: Merszelem
hangslyozni, hogy nmely krds, mely 20 esettel nem vlaszolhat meg, az 2000-el sem. Nem kellett a nyitott
ductus Botalli esetben 20 lektst vgezni ahhoz, hogy kijelentsk, ez egy j eljrs. s 20 portocavalis
anastomosis utn nyilvnvalv lett, hogy ez rossz mtt. Ezt a vlemnyt 2000 tovbbi beavatkozs sem
vltoztatja meg.
Mai felfogsunk szerint a bizonytkokon alapul vizsglatoknak a sebszetben is megvan a helyk, ha

korltozott mrtkben is (lsd mg ksbb). Ahhoz, hogy ezt belssuk s az eljrst alkalmazzuk, j tnyezk
szerept kell beiktatnuk. Eddig ugyanis a sebszeti beavatkozsok eredmnyeit csaknem kizrlag a mtti
mortalitas s a szvdmnyek tkrben vizsgltuk, mg a betegek szubjektv megtlsre, mint pl. a fjdalomra
vagy az letminsgre nem gyeltnk kellkppen.
Cobb s munkatrsai vizsglataikkal megllaptottk, hogy az angina pectoris kedvez kezelsi eredmnye az a.
mammaria interna lektsvel csaknem kizrlag a placebo hatson alapul (LA Cobb et al., NEJM 1959, 260:
11151118.). Swank s munkatrsai [14] azt vizsgltk, hogy krnikus hasi fjdalomban szenvedknl
729
LTALNOS SEBSZET
elnys-e a laparoscopos adhaesiolysis vagy sem. A betegek egy rsznl placebo mttet hajtottak vgre, mg
msik rsznl elvgeztk az sszenvsek endoscopos oldst. Az egy v utni ellenrz vizsglat szerint
mindkt csoport betegei egyformn jelents javulsrl szmoltak be, aminek az a tanulsga, hogy a
laparoscopos adhaesiolysis csak abban az esetben hajthat vgre, ha az illetket a mtt placebo hatsrl
informltuk. (A mtti aktus betegekre gyakorolt pozitv hatsa eddig is ismert volt, de ilyen pontos formban
eddig mg nem vizsgltk.) Placebo mttet csak akkor vgzehetnk egybknt is, ha annak kockzata
elhanyagolhat, s a beteget eltte felvilgostottuk, klnben az etikai bizottsg az ilyen jelleg
beavatkozsokat nem engedlyezn.
A daganatos betegek letminsgnek jelentsge csak az utbbi vekben kerlt eltrbe, melynek adott esetben
dnt szerepe lehet a mtti indikci fellltsban. Be kell ltnunk, hogy a sebszeti beavatkozssal s azok
kvetkezmnyeivel szemben lltott elvrs ms az orvos s ms a beteg szemszgbl.
Semmikppen sem helyeselhet az a nem egy helyen megrgztt gyakorlat, miszerint a sajt s semmifle
elfogadott mdszerrel nem ellenrztt tapasztalat alapjn kialaktott vlemnyt hatrozott meggyzdsknt
interpretlja valaki. letbl vett mai kt plda. Radiklisan operlt rectum daganatos betegek adjuvns terpijt
vgz kollegan rendszeresen kezelt gy, hogy az indoka nem valamely akr sajt nagy anyagon nyugv
utnvizsglaton, hanem megrzsen alapult. Egy msik esetben tudomnyos jelleg munka lektorlsa sorn a
megelz antibiotikus kezels mdjt kifogsol, nem a nemzetkzi szoksoknak megfelel adagolsra
vonatkoz kifogsomra a vlasz csak az volt, hogy ez az vlemnye, mely a magyar viszonyok kztt alakult
ki. Mindezt gy rta, hogy az llsfoglals nem gondosan megtervezett tanulmnyon alapult. Nos, az ilyen fajta
bizonytk nyilvnvalan nem fogadhat el.
Leriche mr 1954-ben rt knyvben megllaptja, hogy a terpis korrektsg megkveteli, hogy a kezels
tnyeken alapuljon, ne pedig hagyomnyos vagy rzsekre alapozott indokokra nyljon vissza. Nem szabad
csupn az n. klinikai jzan esznkre hivatkozni, amely gyakran nem ms, mint a kritikus szellem karikatrja.
A sebszi vonatkozs, bizonytkokon alapul orvosls kialakulsa s alkalmazsa a nem operatv szakmkkal
szemben szmos nehzsgbl, klnleges krlmnybl addik s azokkal soha nem lesz azonos rtk,
valamint dimenzijban azokkal sszevethet. Ezek okairl szlunk a tovbbiakban.
A sebszet fejldse az elmlt idk folyamn nagyrszt tapasztalati tnyeken alapult. Tbb-kevsb
hierarchikusan felptett rendszerben tanultuk szakmnkat, ahol az osztlyt vezet sebsz hatrozta meg
nemcsak annak a mdjt, hogy a mindennapok klinikai problmit hogyan oldjuk meg, de azt is, hogy hogyan
operljunk. Iskolk alakultak ki, ahol a fiatal sebszek oktatsa megadott elvek s gyakorlat szerint folyt.
Ugyanazt a betegsget ms s ms intzmnyben klnfle mtttel oldottk meg.
Korbban az opercikra vonatkoz bizonytkokat az addig sszegylt s az aktulis tapasztalatok kpeztk.

A legtbb ma is hasznlatos rutin mtt mr jval a vletlen besorols vizsglatok bevezetse eltt elnyerte
mlt helyt a sebszek repertorjban. Amint egy eljrs ltalnosan elfogadott vlik, nagyon nehz
szembelltani valamely j metdussal klnsen akkor, ha az standard opercinak szmt. Ezekben az
esetekben a beavatkozs nyilvnval elnyei krdsess teszik, hogy az j kezels kiprblsa egyltaln etikus-
e.
Vezet pozciba olyan sebszeket vlasztanak, akiknek jellemzi kz tartozik, hogy knyes, vratlan
helyzetekben s nem kellen kivizsglt betegeknl is (akut krkp) gyorsan s hatrozottan tudnak dnteni.
Ezek a tulajdonsgok szakmailag kiforrott egynisget tteleznek fel, akiktl kevsb vrhat el, hogy eddigi
meggyzdsk ellenre a kt prhuzamos eljrsbl tudatosan azt is alkalmazza, amelyrl (mg) nincs sajt
tapasztalata.
A mtti beavatkozsok llandan vltoznak, fejldnek. Minden sebsz hozzadja a maga technikai jtst,
finomtja a kidolgozott eljrst, esetleg teljesen j opercit honost meg, vagyis innovatv mdon jr el. Az j
mtteket tbbnyire rszletekbe men s fknt vletlen besorols, ellenrztt vizsglatok nlkl vezetik be. A
mttek kivitele komplex folyamat, mely felttelezi az lland gyakorlatot. Mrpedig egy j eljrs
bevezetsekor szmolni kell az n. tanulsi grbvel, melynek sorn nagyobb a tvedsi, a hibalehetsg.
Ilyenformn egybevetni a begyakorolt mttet a bevezetett jjal mindenkppen egyenltlen eslyt eredmnyez,
eltekintve attl, hogy a sebsz megtlse nkntelenl s tudat alatti elfogultsgbl is az els formt rszesti
elnyben.
A betegek vletlenszer besorolsa mr a mtti beleegyezs elnyersekor nagy hibalehetsget, a kivlaszts

eltorzulst eredmnyezheti [2]. Ilyenkor ugyanis az orvos kteles a beteget mindkt mttrl felvilgostani.
730
LTALNOS SEBSZET
Az rintett nyilvn rgtn rkrdez az orvos vlemnyre, vajon melyik kezels eredmnyesebb? A ketts vak
eljrs mttek eseteiben mind a beteg, mind az utngondoz orvos szmra igen krlmnyes, mondhatni nem
kivihet gyakorlat. Klnsen akkor szembeslnk a problmkkal, ha a hosszabb tv eredmnyek csak jval
ksbb lesznek ismertek (ltalban legalbb 5 vnek kell eltelnie), vagyis veken t bizonytalansgban van
orvos s beteg az alkalmazott mtti eljrst illeten.
A bizonytkokon alapul vizsglat sebszeti alkalmazsa mg mindig messzemenen szablyozatlan, hiszen

(1) szmos sebszeti betegsg (tumor, abscessus, perforci, rupturlt aneurysma, fracturk) adott komplex
helyzetben kvetel megoldst. Ezen krkpek megoldsa nehezen kpzelhet el vletlen besorols ellenrztt
(ketts vak!) mdszerekkel. A beavatkozs jellege s a sokfle egyb terpis lehetsg ezt egyszeren nem
engedi meg. Schein [11] a tervezett relaparotomik kapcsn kifejti, hogy a krds rendkvli sszetettsge miatt
nagyon is ktsges, hogy tudunk-e valaha ilyen vizsglatokat lefolytatni azon betegeknl, ahol a mortalitas 30
50% kztt mozog. A msik ok, hogy (2) a sebszeti eljrsok tbbnyire olyan technikai jelleg folyamatok,
melyeket nagyon nehz konkrt, elre megszabott vizsglati felttelek kz szortani. A sebsztechnikt ignyl
beavatkozsok, mint pl. a mtt standardizlsa rendkvl krlmnyes s a gyakorlatba szinte tltethetetlen.
(3) Az akut megbetegedseknl alig van lehetsg a felttelek megtervezsre, ill. a betegsg jellege s terpija
aligha ad mdot a vletlenszer csoportostsra. (4) A beteg beleegyezsnek elnyerse is nehzsgekbe
tkzik: electiv mtteknl krdses, hogy egyetrt-e a vletlenszer besorolssal, akut beavatkozsoknl pedig
mr a krkp slyossga s a krlmnyek mostohasga miatt sincs erre lehetsg.
Ahol klnbz megoldsi lehetsgek jhetnek szba (elssorban az electiv mtteknl, ilyen pl. a srvek
sebszete), ott valban jl alkalmazhatk az ellenrztt vizsglatok. Ennek felttele azonban:
a sebsz legyen hajland s kpes mindkt (vagy tbbfle) mttet vgrehajtani
tudja-e az tlagos chirurgus a tapasztalt (specializlt) sebsz eredmnyeit reproduklni
az adott mttet technikailag messzemenen standardizlni kell, mert klnben mr nem ugyanarrl a
beavatkozsrl van sz.
Meggyz trtneti plda a sebszetben a bizonytkokon alapul eljrs ellen. vtizedekkel korbban a kamrai
fibrillatit kvet szvelgtelensg miatt a beteget resuscitltk, pr napig megfigyeltk, majd azzal a jelszval,
hogy tbbet ilyen el ne forduljon! hazaengedtk. Denverben 1978-ban Harkennek az az tlete tmadt, hogy a
megbetegedett szvizomrszt sebszileg ki kellene vgni, amit addig mg senki sem csinlt. A dntshez nagy
btorsg kellett. A legkzelebbi beteget felvilgostottk az j terpis lehetsgrl, aki beleegyezett az addig
mg soha el nem vgzett mttbe (go ahead! mondta): az operci sikeres volt. A j eredmnyek lttn az
orvosszakma mindenkppen elremutat (prospektv) s vletlenszeren besorolt (randomizlt) vizsglatokat
kvetelt. Az addig 30 esetben 9%-os 30 napon belli mortalitssal vgzett opercival llt szemben a
gygyszeres antiarrhytmis kezels 80%-os hallozsa. A sebszek ezrt etikai alapon, a konzervatv kezels
nem vllalhat magas mortalitsa miatt megtagadtk a vizsglatot!
rthet okokbl az eredmnyek kirtkelsnl minden operatr hajlamos a pozitv s a szmra kedvez
eseteket eltrbe helyezni, hogy ezzel a kzlemny minl jobb sznben tnjn fel. Mrpedig a hamis konklzi
flrevezeti az orvostrsadalmat, s nem szolglja a helyes fejldst. Vagyis a vgkvetkeztetst kvlll
harmadiknak kell vgeznie! A mt sebsz nem tlheti meg a sajt betegeinl fellp kezelsi hibkat s az
eljrs elnyeit.
A bizonytkokon alapul (klnsen a sebszeti) orvosls ktsgkvl hasznos eljrs, de a gyakorlatban

krlmnyesebb, mint ahogyan azt ltalban bevalljk. Minden diszciplna esetben ms s ms az
alkalmazhatsg, gy pl. a sebszetben jval nehezebb, mint pl. a belgygyszatban. A felsorolt nehzsgek
ellenre nem ktsges, hogy a sebszetben is az eddigieknl nagyobb arnyban kell az eljrst bevezetni.
Skandinviban s Hollandiban mr kialaktottk a szksges htteret, Nmetorszgban a Nmet Sebsz

Trsasg nemrg megszavazta egy kutatkzpont fellltst Heidelbergben. A bizonytkokon alapul orvoslst
teht a sebszetben mindentt be kell vezetni, ahol a mtti megolds mellett gygyszeres kezels is lehetsges.
j technika alkalmazsa megfelel tanulmnyok mellzsvel ma mr nem fogadhat el, de ajnlatos a mr
bevlt eljrsokat is esetenknt megkrdjelezni s a megtervezett vizsglatokkal fellbrlni.
Mai ismereteink alapjn elmondhat, hogy a bizonytkokon alapul eljrsoknak megvan a maguk helye a
sebszeten bell is mg akkor is, ha tudjuk, hogy mg idelis esetekben is a felvetett krdseknek csupn egy
rszt tudjuk megvlaszolni. Irnikus megjegyzsem: magt a bizonytkokon alapul eljrst sem vizsgltk
731
LTALNOS SEBSZET
mg meg sajt mdszerei alapjn, hogy vajon mennyiben helytllk azok!? A bizonytkokon nyugv
orvoslsnak is megvannak a hatrai, mint ahogyan ezt az ejternynek nagy magassgban trtn alkalmazsa is
megmutatta: maga az erny hasznlata sem veszlytelen s slyos krosodsokhoz vezethet, ugyanakkor az
ejterny nem alkalmazsa sem vezet mindig 100%-ban hallhoz.
Rvidtsek: EbM: evidence-based medicine (bizonytkokon alapul orvosls): IF: impact factor
(hatsmutat): RTC: randomized controlled trial (vletlen besorols /randomizlt/, ellenrztt /tu. ketts vak/
vizsglatok)
Irodalom
1. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology.
1999; 90: 896.
2. Beger HG, Arbogast R: Die naturwissenschatfliche Grundlage der chirurgischen Heilkunst zwischen
Evidenz und Kostendruck. Dtsch Ges Chir Mitteilungen 2007; 36: 1822.
3. Blmle A, Antes G, Diener MK: Handsuche nach kontrollierten klinischen Studien in deutschsprachigen
chirurgischen Zeitschriften. Chirurg 2007; 78: 10521057.
4. Diener MK, Blumle A, Szakallas V et al: Randomized and nonrandomized controlled clinical trials in a
German surgical lournal. Chirurg 2006; 77: 837843.
5. Grundkurs Evidenzbasierte Medizin. Dtsch rztebl 2002; 99: A1779.
6. Gotzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355:
1296.
7. Horton R: Surgical Research or Comic Opera: questions but few answers. Lancet 1996; 347: 984.
8. Kunz R, Ollenschlger G, Raspe H et al: Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin. Deutscher rzte-Verlag 2007
9. Porzsolt F: Evidence-based Medicine und Opinion-based medicine. Mitteilungen der Deutsch Ges Chir
2003; 32: 143.
10. Sackett DL et al: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71.
11. Schein M, Assalia A: The role of planned reoperations and laparostomy in severe intraabdominal minal
infection: is a prospective randomized trial possible? Theo Surg 1994; 9: 38.
12. Skrabanek P, McCormick J: Torheiten und Trugschlsse in der Medizin. Kirchheim Verlag, Mainz 1992
13. Stengel D, Porzsolt F: Randomisierung nicht zwingend erforderlich. Deutsch rztebl 2003; 100: A2145.
14. Swank D et al: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised
controlled multi-centre trial. Lancet 2003; 361: 1247.
15. Taylor R, Gilese J: Cash interests taint drug advice. Nature 2005; 437: 10701071.
16. Young JM et al: Role for Opinion Leaders in Promoting Evidence-Based Surgery. Arch Surg 2003; 138:
785.
732
4. fejezet - RSZLETES SEBSZET
1. 25. A kzponti idegrendszer sebszete
Agyvrzst legtbbszr reg, rvid nyak, kvr emberek, borvedelk, lustlkodk s tudsok kapnak.
Sydenham T. (1787)
1.1. ltalnos elvek

1.1.1. Bevezets
Az idegsebszet clja az idegrendszeri funkcik megrzse s javtsa, a krosodsok meglltsa s azok
visszafordtsa, tovbbi idegrendszeri krosodsok megelzse dnten sebszi eszkzkkel.
Br az idegsebszet, mint nll szakterlet alig 100 ves trtnetre tekint vissza, idegsebszeti
beavatkozsokat mr az j kkorszak idejn vgeztek. Az eltelt kzel 9000 v alatt a mtti eszkztr alig
vltozott: a Perutl Franciaorszgig feltrt leletekben tallt, klnbz mdon megmunklt, vssre s vgsra
alkalmas keszkzk, s a XIX. sz. vgig hasznlt fmeszkzk kztt sem alakjukban, sem funkcijukban
rdemi klnbsg nem fedezhet fel. Az elmlt vszzadban s klnsen az utols hrom vtizedben
ugyanakkor az idegsebszet mszerkszletben, ill. a mtti beavatkozsok ltal nyjtott letminsg-
javulsban forradalmi fejlds llt be.
Annak ellenre, hogy a korai vezredekben az idegsebszet terpis lehetsgei eszkzeinek megfelelen
szkek voltak, Hippokratsz mr az idszmtsunk eltti V. vszzadban a neurotraumatolgiai ellts kapcsn
megfogalmazta a kzponti idegrendszer betegsgeire ltalban alkalmazhat elvet: Egyetlen kzponti
idegrendszeri srls sem lehet olyan banlis, hogy elhanyagoljuk, avagy olyan slyos, hogy a kezelsvel ne
prblkozzunk meg.
Technikai felttelek. Ahhoz, hogy a kezdeti mtti prblkozsok sikerrel jrjanak, technikai fejldsre volt
szksg: a XXI. szzad idegsebszett nem lehet elkpzelni az 1920-as vekben felfedezett angiographia s
annak tovbbfejlesztse (digitlis szubtrakcis angiographia, DSA) nlkl, mely az agyi rrendszer s a
kzponti idegrendszeren bell tallhat elvltozsok relltsnak pontos brzolsn tl az utbbi vtizedek
taln legnagyobb sebszi vvmnyaknt a kros erek endovascuralis elzrsn keresztl forradalmastotta az
idegsebszeti mtti technikt [1, 7]. A rntgen, majd a rtegvizsglaton s a digitlis kpelemzsen alapul
computertomographia (CT) bevezetse, a multidetektoros, rendkvl gyors CT-kszlkek elterjedse, s a
mgneses magrezonancin alapul kpalkots (MR) bevezetse, valamint annak klnbz modalitsai, az MR-
angiographia, -spektroszkpia, a diffzis tensor-MR ill. a funkcionlis MR-vizsglat mind az idegsebszet
lehetsgeinek bvlst eredmnyezte. Az antibiotikumok elterjedse az intracranialis (mtti) fertzsek
arnyt drmaian cskkentette, s trta pldul a ltt srlsek elltsnak szablyait is.
Az opercis mikroszkpok megjelense, a mikrosebszeti kzimszerpark, az intraoperatv sebszeti lzerek s

ultrahangos aspirtor (CUSA), a klnbz sztereotaxis rendszerekkel, kezdetben clzkerettel, majd a
mholdas pozcimeghatrozs eszkzeinek orvosi alkalmazsn alapul, vz nlkli navigcis rendszerek
alkalmazsval, s a szmtgpes kpalkots elemeinek felhasznlsval trtn mtti tervezs a mai
idegsebszeti mtti technika alapjv vlt.
Kimagasl idegsebszek. Az idegsebszet fejldsnek korszakai a szakma nagyjainak nevvel fondnak

ssze: Harvey Cushing s Walter Dandy voltak a makroszkpos modern idegsebszeti mtti technikk ttri.
Eurpban a szakma szletse mellett bbskodott Anton von Eiselsberg, Herbert Olivecrona, Lars Leksel. A
mikrosebszeti mtti technika, a subarachnoidealis cisternk sebszetnek elvi alapjait Gazi Yasargil fektette
le.
Magyarorszgon az els idegsebszek egy rsze operl ideggygysz volt: az operlhat idegbetegsgeket
kezeltk (Krnyei, Mrei, Sntha). A szakma tovbbi hazai ttri (Zoltn, Psztor s Fnyes) sebszi
alapkpzssel rendelkez idegsebszek voltak. A mikrosebszeti mdszerek elterjesztsben, a 70-es vekben a
magyar idegsebszet Eurpa trkpre helyezsben Psztor Emil akadmikus s Mrei F. Tibor szerepe
emelhet ki.
733
RSZLETES SEBSZET
Az idegsebszet specializldsa. A XXI. szzadban, a tudomnyos bizonytkon alapul terpis eljrsok

(evidence based medicine alkalmazsa), s a gygyt szemlyes dntshozatali szabadsga kzti knyes
egyenslyra trekvs, a szakmai specializlds kvetkeztben elengedhetetlen, folyamatos kpzs s nkpzs
szksgessge jellemzi az idegsebszetet. Mindekzben a mti tevkenysg egyfajta cyber-sebszett fejldtt.
A korszer idegsebszeti mkdst kt alappillrbl, a technikai fejlds kvetkeztben extrmen drga

eszkzk alkalmazsbl s a nagyfok specializcibl fakadan vilgszerte a centralizci jellemzi. E
centrumokban multidiszciplinris egyttmkds folyik.
A koponya- s gerincsrltek elltsa esetn az eredmnyes tevkenysg felttele a jl mkd srgssgi

betegfelvteli osztly, a balesetsebsz, intenzv terapeuta, srgssgi orvos s mr a szubakut szakban a
neurorehabilitciban kpzett szakember egyttmkdse.
A neuroonkolgiai ellts ma mr kizrlag onkoterpis centrumokban kpzelhet el, ahol a csapat rsze az
idegsebsz, a neuropatolgiban jrtas krboncnok s a neuroradiolgus, akik egyttesen alkothatjk meg az
onkoterpis szakemberekkel a teljes kezelsi tervet. A gammaks alkalmazsn, vagy az extracranialis
clpontok kezelsre is alkalmas lineris akcelertoron alapul besugrzsi technikval vgzett preczis
sugrsebszeti beavatkozsok kivitelezsnek megtervezse az idegsebsz s az onkolgus egyttes feladata.
A funkcionlis idegsebszeti eljrsok, az epilepsia, mozgszavarok, fjdalom kezelse a kivizsglst vgz

neurolgusokbl, pszichiterekbl, pszicholgusokbl ll szakcsoporttal val szoros egyttmkdsben
kpzelhet el.
A gerincvel s az agy ereinek kros elvltozsai, a nyaki verrbetegsgek kezelse elssorban az

idegsebsz, ideggygysz, neuroradiolgus eredmnyes egyttmkdsnek keretben lehet sikeres. Az
rrendszeri betegsgek kivizsglsban az MR- s CT-alap kpalkot eljrson nyugv rvizsglatoknak, a
DSA-nak s az ultrahangos eljrsoknak dnt szerepe van, ugyanakkor a tudomnyos bizonytkokon
alapul dntshozatal neuroradiolgus, ideggygysz s vgs soron idegsebsz feladata. Fontos ez azrt is,
mert az endovascularis, vagy nyitott mtti kezels utn esetleg szksgess vl intenzv terpis ellts,
valamint a szvdmnyek kezelse is az idegsebsz bevonst teszi elengedhetetlenn.
sszessgben teht a korszer idegsebszet ngy alapkve:
a tudomnyos bizonytkokon alapul dntsi mechanizmusok kialaktsa
a korszer diagnosztikai s terpis eszkztr meglte
a trsszakmkkal trtn szoros egyttmkds s az utbbi kt tnyezbl fakadan
az ellts centralizcija.
1.1.2. Sebszi dntshozatal, mtti tervezs, feltrs

A mtt indikcijnak fellltsa az idegsebsz tevkenysgnek alapja: az ltalnos sebszi elveknek
megfelelen a mtti javallat meghatrozsban a krelzmnyi adatok, a kpalkot vizsglatok eredmnyei s
a fiziklis vizsglat egyttesen szolgltatja azokat az informcikat, amelyek alapjn a dntst meghozzuk. A
legfontosabb annak eldntse, hogy mikor, ill. mikor ne vgezznk mttet. Az idegrendszer korszer kpalkot
eljrsokkal felfedett eltrsei nem minden esetben takarnak mttet indokol elvltozst [III]. Mgoly
ltvnyos morfolgiai eltrs esetn is tartzkodni kell az invazv beavatkozstl, ha az nem egyrtelmen a
beteg javt szolglja!
A mtti tervezs sorn az els feladat a behatolsi t megtervezse. Ebben a neuroradiolgiai eszkzk, a CT-
s az MR-vizsglat, valamint a DSA eredmnye elengedhetetlenl fontos informcit ad, hiszen a behatolssal
az a clunk, hogy a legkevsb rtkes agyterletek rintsvel a lehet legrvidebb ton rjk el kijellt
clunkat. Yasargil munkssgnak ksznheten, aki az idegsebszetet tulajdonkppen a cisternk sebszetvel
azonostotta, olyan sebszi utak (korridorok) nyltak meg, amelyek lehetv teszik, hogy az agy brmely pontjt
minimlis agyeltartssal s az agyszvet srtse nlkl rjk el [11]. Az idegsebsz feladata elkerlni a
legkisebb krgi s fehrllomnyi srlst is: lehetleg az agyfelsznre merlegesen s csak az elengedhetetlenl
szksges mrtkig hatolunk be az agyszvetbe, gy biztostva azt, hogy minl kevesebb neuront, illetve
fehrllomnyi sszekttetst srtsnk. A mtt sorn clszer mg a legegyszerbb felsznes elvltozs esetn
is hasznlni a neuronavigci eszkzeit, a CT-, vagy MR-vezrelt clzkeret nlkli (frameless) navigcit, ahol
734
RSZLETES SEBSZET
akr a CT- s MR-kpek, ill. az angiographis felvtelek egymsra vettsvel (kpfzi) pontosan
meghatrozhat a kros elvltozs helyzete, krnyezethez val viszonya [VIII].
Az agy esetben szoks elokvens (a latin sz [kesen szl, beszdes] arra utal, hogy az illet agyterlethez
rtkes, ismert funkci kthet) s nem elokvens agyterletekrl beszlni, ugyanakkor rendkvl fontos
alapelv az, hogy az agynak valsznleg minden rszre szksgnk van. Elg csak felidzni, hogy a
homloklebeny eltartsval vgzett mttek eredmnyvel elgedett sebszekre mennyire kijzantan hatott a
modern kognitv tesztek alkalmazsa: a ltszlag panaszmentes betegek slyos kognitv krosodsnak
kimutatsa csak a megfelel tesztek krdse volt [2, 6]!
Tekintettel arra, hogy a csont s a kemny agyburok thatolsa utn mr tovbbi fjdalomrzst kzvett
receptort tartalmaz terlettel a sebsz nem tallkozik, ezrt tulajdonkppen az idegsebszeti feltrsok e
pontjnl lehetsg van arra, hogy a sebsz a beteget felbresztve az egyes agyterletek elektromos
stimulcijval olyan informcihoz jusson, amely az egyrtelmen funkcit hordoz agyterletek
azonostsban segthet [9].
Br a funkcionlis MR-vizsglattal s a mgneses elektroencephalographis/elektrocorticographis

vizsglatokkal lehetsg nylik az agyterletekhez rendelt funkcik individulis megllaptsra, ezek
pontossga korntsem elegend ahhoz, hogy pldul egy, a motoros beszdkzpont kzelben elhelyezked
daganatot morbiditas nlkl messzemenen radiklisan eltvolthassunk. Az ilyen tpus mttekhez ber,
pontosabban felbresztett llapotban vgzett koponyamttet kell vgrehajtani, ahol az egyes krgi terletek
funkcijt stimullssal, intraoperatv elektrdk alkalmazsval azonostva az adott beteg funkcionlis
anatmiai trkpnek elksztse alapjn lehet vgrehajtani a szemlyre szabott idegsebszeti beavatkozst,
topectomit/laesionectomit [3].
1.1.3. Az idegsebszeti mttek f tpusai s lpsei

1.1.3.1. Mtttpusok
Trepanatio (frt lyuk felhelyezse). Indikcija: nyoms- s egyb nlklzhetetlen lettani paramtereket
mr parnyi eszkzk agyllomnyba, ill. agykamrba juttatsa, srgssgi, rszben diagnosztikai clokat
szolgl vrzslebocsts, elektrdabehelyezs, agybiopsia, endoscopos eszkzk bevezetse.
Craniotomia (koponyacsontlebeny kialaktsa a csontlebeny visszahelyezsvel). Ez a kozmetikailag leginkbb

megfelel eljrs, az agy extrm duzzadsval nem jr eseteknl minden alkalommal clszer ezt vlasztani.
Kulcsluk craniotomia: elssorban a szemldk terletn vezetett metszssel kis feltrsbl mikrosebszeti
technikval lehet a sebszi korridoron keresztl manipullni s kozmetikailag kivl eredmnnyel zrni a
csontot, ill. a lgyrszeket.
Minicraniotomia sorn ltalban a clzkeret nlkli navigci segtsgvel szktjk annyira a behatolsi
helyet, hogy kis, nhny centimter tmrj, preczis csontlebeny kialaktsa is elegend a megfelel
behatolshoz.
Craniectomia (koponyacsontlebeny kialaktsa a csontlebeny egy lsben trtn visszahelyezse nlkl).

Rutinszeren a hts koponyagdr elvltozsainl hasznljuk (suboccipitalis rgi). Ez a mdszer
alkalmazhat a vrhat agyduzzads megelzsre elssorban traums eseteknl.
Dekompresszv craniectomia: a szles, kiterjesztett, legalbb 10 12 cm tmrj csontlebenykpzshez

vezet, bifrontalis, vagy frontotemporoparietalis csontlebeny kialaktsnak clja az agy duzzadsnak lehetv
ttele (lsd: Monroe-Kellie-elv). Tudomnyos bizonytk kizrlag az a. cerebri media occlusija utn
idejekorn vgzett nyomscskkent craniectomia jtkony hatsrl szl, de folyamatban lv vizsglatok
vrhatan els osztly tudomnyos bizonytkot szolgltathatnak szerepre slyos koponyasrltek elltsa
esetn is.
Cranioplastica: a csontlebeny szksgszer eltvoltsa utn (tumoros infiltratio, dekompresszv mtt) annak
visszahelyezse, vagy ms szervbl (autolg csontszvet), vagy ms anyagbl (xenograft) trtn ptlsa. A
craniectomia sorn kivett csontlebenyt a hasfal bre al ltetve az megrizhet, vagy ultrafagyasztssal is
konzervlhat. Mindkt eljrs esetben a csont devitalizcija, atrophizldsa jhet ltre, s nagyobb az
infekci eslye, mint pldul a titnium-hl-beltetsek alkalmazsa esetn. Az Amerikai Egyeslt llamok
hadseregnek iraki tapasztalatai alapjn, ahol extrm arnyt rtek el a robbants kvetkeztben kialakul
koponyasrlsek, a cranioplastica esetben szinte kizrlag ez utbbi megoldsra trtek t. Emellett polimetil-
735
RSZLETES SEBSZET
metakrilt (PMMA), szmtgppel tervezett, a kpalkot kontrollok alapjn ksztett vagy kzzel formzott
plasztikai lebenyei is alkalmazhatak, ez utbbiak esetn is rosszabb a sebgygyulsi arny.
1.1.3.2. Mtti lpsek
Az agyburok megnyitsa. A dura mater megnyitsval rjk el, hogy a virtulis subduralis tren keresztl a
subarachnoidealis trbe jussunk. A dura mater nyitsakor ltalban arra treksznk, hogy a ltfontossg
struktrkat, elokvens terleteket, ill. a sinusokat vdjk, ezek fel hajtjuk ki ltalban a csillag alakban vagy
C bet formjban megnyitott duralebenyt.
A subarachnoidealis tr. Az arachnoidea s a pia mater kztt ltrejv subarachnoidealis cisternarendszer a

f sebszeti folyos, amelyen keresztl haladunk. Ennek elemei kzl is a legfontosabb a fissura lateralis
cerebri, azaz a Sylvius-rok, melynek nyitsval az a. carotis interna, az a. carotis bifurcatija, az a. cerebri
anterior, communicans anterior, a. cerebri media s grendszerk, a hypophysisnyl, a n. opticus, a n.
oculomotorius cisterni megnyithatk s patolgis elvltozsaik teljes egszben ellthatk. E feltrs sorn a
Liliequist-membrn megnyitsval az a. basilaris cisternja, azaz a hts koponyagdr is elrhet, de a lamina
terminalison t a III. kamrba is bejuthatunk.
Sebszi manipulci. Az agy a gerincvel folytatsaknt, ill. az elvezet vns kapcsolatai (hdvnk),
valamint a kilp agyidegek hvelyein keresztl rgztve br, de tulajdonkppen szabadon lebeg az agyvzben.
Ennek kvetkeztben, ill. minthogy konzisztencija folytn sszenyomhat, lehetv vlik az a sebszi
manipulcit, amellyel a makrosebszeti korszak idejn lapocokat felhasznlva jelents agyi eltartssal br, de
elrhetv vlt az agy tvoli terletein lv elvltozsok eltvoltsa. A XXI. szzadban azonban az a minimlis
kognitv deficit sem fogadhat el, amely egy ilyen eltarts kvetkezmnyekppen jhet ltre, pldul a frontalis
lebeny lapoccal trtn arrbb helyezst kveten. A cl az, hogy elssorban a gravitcit, az agy
termszetes elhelyezkedst kihasznlva trjuk fel a sebszi korridorokat. A temporalis s a frontalis lebeny
sztvlasztsa a Sylvius-rok arachnoidejnak szles kinyitst kveten finom vrzscsillapt Spongostan -
lemezes, ill. vattalemezes eltartssal klnsen idsebb, atrophis agy betegeknl nmagban elegend,
hiszen a beteg megfelel pozcionlsval elrhet, hogy az agy a liquortrben htrahelyezdjn, gy a
temporalis lebeny kiss elvljon a frontalis lebenytl, vagy pldul a fej htrabillentsvel a frontalis lebeny
eltvolodjon a frontalis basistl.
A minimlis eltartst biztost fenti eszkzk mellett klnbz puhasg, elssorban Yasargil ltal kidolgozott
nfeltrk (Leila) alkalmazhatk. Nagyon fontos, hogy az agyat s az ereket folyamatosan nedvesen tart, s
az esetleges vletlen manipulcitl is v gumi, Spongostan-szivacs, vagy vattarteg biztostsa a sebsz
biztonsgos munkjt. A szksgess vl krgi behastst a fent emltett mdon az agyfelsznre merlegesen
kell elvgezni, s az agyszvet vonglst a nem elokvens terleteken is kerlni kell. Ezrt amikor csak
lehetsges, ultrahangos aspirtort (CUSA) kell hasznlni a szvet darabolsra, amely vongls nlkl kpes az
agyszvetet eltvoltani. Az agyfelsznbe trtn behatols pontos megvlasztst nem csak a mr emltett,
clzkeret nlkli tjkozds segtheti, ugyanis lehetsg van az intraoperatv ultrahang alkalmazsra, mellyel
a mtt sorn folyamatosan korriglhatjuk a rekeszek (kompartmentek) mozgsbl fakad navigcis hibkat.
A korszer intraoperatv CT s MR alkalmazsval a mtti helymeghatrozs precizitsa tovbb fokozhat.
Specilis intraoperatv fluoreszcens szr s az 5-ala technika alkalmazsval a krnyezetktl el nem klnl
malignus agydaganatrszek is fluoreszcens fnyben tnnek fel, gy knnyebben reseclhatk. (Hasonl mdon
mkdik a fluoreszcens angiographia, amely egyfajta intraoperav angiographit jelentve knnyti a vascularis
malformatik eltvoltst [10].) Mindemellett termszetesen a hagyomnyos navigci kpezi a mikrosebszeti
manipulci alapjt: a navigcis rendszerbe regisztrlt, naviglt kzi mszerek s az ugyancsak regisztrlt s
naviglt opercis mikroszkp pontosan jelezheti a daganat hatrt, az p agykreggel fedett elvltozs helyt,
kiterjedst, teljesen feleslegess tve a nhny ve mg rutinszeren alkalmazott diagnosztikus intraoperatv
krgi punkcikat.
Br az agy s az agyi erek sszenyomhatsguk, thelyezhetsgk rvn szles teret adnak a mikroszkp
alatt trtn manipulcinak, nem szabad elfelejtennk, hogy az erek eltartsa kvetkeztben a meszes rfalbl
thrombusok szakadhatnak le. Hasonl veszly, hogy a vnk tarts sszenyomsa kvetkeztben olyan
keringszavar alakulhat ki, mely vns infarctust eredmnyezhet. Az agyszvet erszakos s hosszas
sszenyomsnak kvetkeztben helyi keringszavar, msodlagos oedema s bevrzsek jhetnek ltre, melyek
mind az ltalban elkerlhet posztoperatv morbiditas, st mortalitas eseteinek szmt nvelik.
1.1.4. lettani tudnivalk
736
RSZLETES SEBSZET
Az agy szmos klnlegesnek mondhat fiziolgiai kpessggel rendelkezik, melyek rvn szlssges
viszonyok kzt is kpes fenntartani mkdst. Ezek kzl taln legfontosabb az agyi erek autoregulcis
kpessge, melynek rvn az agyi vrtramlst a szisztms vrnyomstl fggetlenl (60140 Hgmm agyi
perfusis nyoms (CPP) esetn is (lsd ksbb) kpes lland szinten tartani. Az nszablyozs a nagy s
kzepes artrik szintjn valsul meg myogen, neuralis s metabolikus szablyzs ltal, s csak egszen vgletes
krlmnyek kzt vsz el (slyos koponyasrls szlssges intracranialis nyomsemelkedssel). A fenti
mdon biztostott 5055 ml/100 g/min szveti tramls azt is jelenti, hogy a testtmeg kevesebb, mint 2%-t
kitev agyszveten ramlik t a perctrfogat 15%-a. Ugyancsak ismert, hogy a szveti ramls cskkenst csak
rvid ideig kpes elviselni az agy: a kritikus, 30 ml/100 g/min szint alatt t perc utn megkezddik az agyszvet
elhalsa.
Br az agyat artris vrrel ellt carotis s vertebralis rendszer kzt a circulus arteriosus Willisii rvn
elmletileg megfelel sszekttets ll fenn, s bizonyos krlmnyek kztt a meningealis erek fell is
nylhatnak collateralisok, az esetleges relzrds, regionalis hypoperfusio esetn a fenti kapcsolatok egyni
varicii, a perfusis zavar kialakulsnak sebessge, az rfal szerkezete szabja meg a kompenzci
sikeressgt.
Az idegsebszeti beavatkozsok sorn tisztban kell azzal lennnk, hogy nagyon kevs olyan r van, melyet
maradand kvetkezmnyek nlkl elzrhatunk: a fbb agyi kpleteket ellt, nhny szz mikromter vastag
vgartrik, n. perfortorok mindegyiknek srlse slyos, elokvens terleti elhalsokhoz, infarctushoz vezet.
Az agy globlis hypoperfusija kvetkeztben kialakul infarctusok ltalban a nagyobb erek (a. cerebri media
a. cerebri anterior a. cerebri posterior) elltsnak hatrterletn alakulnak ki. A vns rendszerben is
korltozott a collateralis keringsi kapcsolat: a sinus sagittalis superior kzps s hts harmadba torkoll
hdvnk elzrsa szinte ktelezen vns, gyakran bevrzett, tbb gc infarctusok kialakulshoz vezet.
Hasonl elvltozsokat eredmnyezhet a nagy elvezet vns sinusok thrombosisa, vagy mindkt v. jugularis
interna kompresszija a nyaki szakaszon (iatrogn: centrlis vnapunctio utn kialakul haematoma).
A koponyacsontok nem csak vdelmet biztostanak az agynak. A zrt trben elhelyezked agyszvet, vr s
liquor kzl brmelyik trfogata csak a msik kett rovsra nhet. Mivel mindhrom elem kompenzcis
kpessge korltozott, ilyen trfogatnvekeds (pl. vrmleny, daganat, hydrocephalus) elbb-utbb a
koponyari nyoms (ICP) nvekedst eredmnyezi: Monroe-Kellie-elv. Ha az ICP nvekedse mellett az
artris kzpnyoms (MABP) nem kpes a CPP-t fenntartani (legalbb 50 Hgmm-en), agyi hypoperfusio
alakul ki, a mr korbban emltett vgzetes kvetkezmnyekkel.
Az agyi erek kmiai (metabolikus) ton szablyozott autoregulcija rvn az erekben lev vr trfogata, s gy
az ICP mrskelhet: a hyperventilatio tjn cskentett artris szndioxidszint az agyi erek sszehzdst
vltja ki, melyet mttek sorn, vagy koponyasrltek llegeztetsekor kihasznlhatunk. Ugyanakkor a
preventv, s/vagy tlzott hyperventilatio (PaCO2 30 Hgmm alatt) mr a fokozott vasoconstrictio miatt agyi
infarctus kialakulshoz vezethet.
A vr-agygt olyan, tbb anatmiai komponensbl ll rendszer, mely rszben immunolgiai szempontbl
kivtelezett helyzetet biztost az agynak, msrszt lehetetlenn teszi makromolekulk, pldul cytostaticumok,
szmos antibiotikum bejutst. A megoldst a vr-agygt gygyszeres feltrse ill. a gygyszerek agyvztrbe
juttatsa jelentheti [4].
Noha a vr-agygt miatt elmletileg az p agyszvetbe nem kerlhetnek lymphocytk, e tny nem szab gtat a
primer agyi lymphomk kialakulsnak, melyek zmnek patomechanizmusa ma sem ismert pontosan (lsd
ksbb).
1.1.5. Sebszi vrzscsillapts

Az idegsebszeti mttek sorn a hypovolaemis shock kialakulsnak veszlye rendkvl ritka, csupn
gyermekkorban vgzett mtteknl, ill. vascularis malformatik, vgletesen vascularizlt tumorok, ttti
gerincdaganatok esetben fenyeget. sszessgben a megfelelen megvlasztott indikci, az rds daganatok
preoperatv embolizlsa, a korszer neuroanaesthesia, s a minimlisan invazv sebszi technikk egyttesen
radiklisan cskkenthetik a mtttel jr vrvesztst.
A sebszi haemostasis f eszkzei: (1) a termokoagulci, amely trtnhet monopolris, ill. bipolris cauterrel,
ill. a neodymium yttrium-aluminium garnet (Nd: Yag) lzerrel. (2) A mechanikai vrzscsillaptsi mdszerek
kzl a csontviasz, a rendkvl ritkn alkalmazott ligaturk s az n. ezst klippek, vagy titnium klippek
(mikrosebszeti apr rcsipeszek) jhetnek szba. (3) A kmiai haemostasis sorn leggyakrabban a zselatin
737
RSZLETES SEBSZET
szivacsot hasznljuk, amely slynak tbbszrst kpes a vrbl magba szvni, s egyttal tamponlja is a
vrzst, majd hetekkel ksbb teljesen felszvdik. Ugyancsak kmiai ton hat az Oxycel , vagy Surgicel,
amely szintn felszvdik s vrzscsillapt hatsa mellett baktericid is. A mikrofibrillaris kollagn, vagy
aviten, amely a thrombocytaaggregcit fokozza, s a thrombostat, mely ugyanakkor oedemakpz
mellkhatssal is rendelkezik.
Klnsen az intracerebralis vrzsek nvekedsnek meggtlsban, a vralvadsi zavarok heveny

rendezsben nagy szerepet szntak a rekombinns aktivlt VII-es faktornak (rFVIIa), m a legjabb
eredmnyek alapjn a vralvadsgtl, azaz a vrzs kiterjedst cskkent hats ellenre alkalmazsa spontn
llomnyi vrzsekben a kimenetelt nem javtotta [8].
1.1.6. Minimlisan invazv idegsebszeti koncepci

A modern idegsebszet egyet jelent a minimlisan invazv technikai megoldsok alkalmazsval, mely megfelel
a nil nocere klasszikus elvnek gyakorlsval. A modern kpalkot eljrsok lehetsget adnak arra, hogy a
mttet gy tervezhessk meg, hogy az agy lehet legkisebb eltartsval rhessk el clterletnket, ilyen pl. a
supraciliaris behatols, a minicraniotomia. Preoperatv embolizlssal cskkenthetjk a vrvesztst. A mtt
sorn a szmtgpes navigci segtsgvel preczen vgezhetnk el knyes feladatokat: harmadik agykamra
endoscopos fenestratija, pedicularis csavarok bevezetse. A mikrosebszeti eszkzk gondos megvlasztsa
(finom, 0,4 mm fejszlessg, vltoz hosszsg, httt, bajonett alak bipolris csipeszek, coaxialis csipeszek
s ollk), az intraoperatv kpalkots (CT, MR, UH), az intraoperatv endoscopia helyes alkalmazsa az az
eszkzrendszer, amely a megfelelen kpzett, s elegend esetszmot operl sebsz kezben j eredmnyeket
adhat [VII].
Irodalom
1. Apuzzo, ML, Liu, CY, Sullivan D et al: Surgery of the human cerebruma collective modernity.
Neurosurgery 2007; 61(1 Suppl): 2831.
2. Akyuz M, Erylmaz M, Ozdemir C et al: Effect of temporary clipping on frontal lobe functions in patients with
ruptured aneurysm of the anterior communicating artery. Acta Neurol Scand 2005; 112: 2937.
3. Auer T, Schwarcz A, Janszky J et al: Application of functional MR-images acquired at low field in planning
of neurosurgical operation close to an eloquent brain area. Ideggygy Szemle 2007; 60: 3540.
4. Bellavance MA, Blanchette M, Fortin D: Recent advances in blood-brain barrier disruption as a CNS delivery
strategy. AAPS J 2008; 10: 16677.
5. Gerald AG: Update on hemostasis: neurosurgery. Surgery 2007; 142(4 Suppl): S5560.
6. Hillis AE, Anderson N, Sampath P et al: Cognitive impairments after surgical repair of ruptured and
unruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 60815.
7. Katona F: Az agysebszet trtnete. Medicina Kiad, 1963.
8. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K et al: Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute
intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 212737.
9. Meyer FB, Bates LM, Goerss SJ et al: Awake craniotomy for aggressive resection of primary gliomas located
in eloquent brain. Mayo Clin Proc 2001; 76: 67787.
10. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al: Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for
resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol. 2006; 7: 392
401.
11. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, et al: Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain
during surgery. J Neurosurg. 1976; 44: 298302.
1.2. Fejldsi rendellenessgek

1.2.1. Craniosynostosisok ( 26. fejezet)
738
RSZLETES SEBSZET
ld. 26. fejezet
1.2.2. Arachnoidealis cysta

A kzponti idegrendszer terletn brhol elfordul, arachnoideval bortott, ltalban nyomsfokozdst nem
okoz, jindulat elvltozsok, melyek csaknem fele a Sylvius-rokban helyezkedik el [4]. ltalban
mellkleletknt kerlnek szlelsre. Rendkvl ritkn valban tnetkpzk, ekkor helyi nyomsi tneteket vagy
koponyari nyomsfokozdst okozhatnak az agyvzkerings elzrsa, hydrocephalus kialaktsa rvn (hts
sklai elvltozsok).
A valban tnetkpz esetek kezelse llhat a cysta falnak megnyitsbl (a subarachnoidealis trrel val
sszenyitsa) vagy cystoperitonealis shunt alkalmazsbl.
1.2.3. Platybasia, basalis impressio

A basalis impressio a koponyaalap s az occiput fejldsi deformitsa, ahol a koponyaalap s gy gyakran a
dens epistrophei cscsa is mintegy benyomdik a scala posteriorba, s ez a foramen magnum szklett
eredmnyezi. Nagyon ritkn, Paget-krban, szerzett formban is elfordul. Nylirny, rekonstrukcis CT-
szeleteken a dens cscsa a Chamberlain-fle, az reglik hts peremt a kemnyszjpaddal sszekt
craniometricus vonalat tbb mint 4,5 mm-rel meghaladja. A platybasia gyakran trsul basalis impressihoz,
ugyanakkor nll krkp: akkor beszlnk rla, ha a frontlis basis s a clivus ltal bezrt szg meghaladja a
143 fokot.
Kezels a tnetkpz esetekben szksges: a hts dekompresszv mtt ill. a dens epistrophei eltvoltsa
jelentheti a megoldst [3].
1.2.4. Klippel-Feil-szindrma
Izolltan vagy ms fejldsi rendellenessggel kombinlva kialakul nyaki blokkcsigolya-kpzds, mely
gyakran mellkleletknt kerl felismersre, kezelst ltalban nem ignyel.
1.2.5. Chiari-malformatio
A craniocervicalis tmenet komplex, klnbz slyossgi fokot elr rendellenessgei a Chiari-malformatik
[1]. Hrom f tpusuk: (I) a cerebellaris tonsillk a foramen magnum skja al lgnak; (II) a vermis a IV. kamra
s a medulla oblongata a foramen magnum skja al r (ezt a tpust szoks Arnold-Chiari-malformtinak is
nevezni); (III) a cerebellum s az agytrzs a magasan elhelyezked cervicalis meningokelbe lg. A
megvltozott ill. elzrt liquorkerings kvetkeztben nemcsak hydrocephalus, hanem syringomyelia kialakulsa
is gyakran megfigyelhet.
A kezels a tnetkpz esetek hts dekompresszijbl s a trsul rendellenessgek elltsbl ll.
1.2.6. Hydromyelia, syringomyelia

A gerincvel canalis centralisnak kros kiszlesedse a hydromyelia, mely kpalkot vizsglatokkal (MR)
knnyen igazolhat. Egyesek megklnbztetik a canalis centralisszal nem kzleked syringomyelit [2].
Izollt, ill. ms fejldsi rendellenessgekhez trsul formi (lsd elbb) mellett ismertek szerzett formk,
elssorban gerincvel-srlshez trsul esetek is. Jellemz a kesztyszer disszocilt rzszavar (kiesett
felszni rzskvalitsok mellett megtartott hts ktl funkci /lsd Gaius Mucius Scaevola trtnelmi
pldjt/), a kis kzizmok atrophija, alsvgtagi tlsly spasticus paresis.
A progresszv esetekben alkalmazand kezels a syrinx megnyitsa, shuntolsa. Miutn a mtttl csak ritka
esetben vrhat a tnetek regresszija ltalban a kivlt ok, sok esetben a liquorkeringst akadlyoz
trarnytalansg sebszi megszntetse a leginkbb clravezet.
1.2.7. Dandy -Walker-cysta

A IV. kamra cysts megnagyobbodsrl van sz, mely vlheten kijratainak fejletlensge, elzrdsa miatt
alakul ki s rendszerint a cerebellum fejldsi rendellenessgvel (agenesia, hypoplasia) jr [6]. Kezelst a
liquor keringsi zavarnak megoldsa jelenti, melyre ltalban csak ritkn knyszerlnk.
739
RSZLETES SEBSZET
1.2.8. Velcszrdsi rendellenessgek

A kzpvonali struktrk zrdsi rendellenessgnek kvetkeztben a gerincburkokat csak a br fedi
(meningokele), vagy akr a gerinc- vagy agyvel is betremkedhet a br al boltosul meninxekbe: meningo-
myelo(encephalo)kele. Az elvltozs a leggyakoribb a homlok, az occiput s a sacrum terletn, s gyakran ms
fejldsi rendellenessgekkel trsul [5]. Leggyakoribb szvdmny a neurolgiai tneteket okoz myelon-
ill. agyszvetkompresszi mellett a hydrocephalus kialakulsa. A vkony, gyakran srlt brn t knnyen
alakul ki fertzs.
A lehetsg szerint korai mtti kezels az elvltozs reponlhatsgtl, a klinikai tnetek slyossgtl fgg:
a hydrocephalus mielbbi megoldsa, a fertzs elkerlse (a fedrtegek zrsa esetleg a kele tartalmnak
reseclsa rn is) az elsdleges cl. Szerencsre a terhessg alatti UH-diagnosztika s a ktelez folsav szedse
kvetkeztben a rendellenessg elfordulsa folyamatosan cskken.
Irodalom
1. Dyste GN, Menezes AH, VanGilder JC: Symptomatic Chiari malformations. An analysis of presentation,
management, and long-term outcome. J Neurosurg 1989; 71: 15968.
2. Freund M, Aschoff A, Spahn B et al: Die posttraumatische Syringomyelie. Rfo 1999; 171: 41723.
3. Graf von Keyserlingk D, Prescher A: Basilarimpression. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl 1993; 1: 36572.
4. Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP et al: Investigation and management of suprasellar arachnoid
cysts. J Neurosurg 1982; 57: 597602.
5. Lemire RJ: Neural tube defects. JAMA 1988; 259: 55862.
6. Raimondi AJ, Samuelson G, Yarzagaray L et al: Atresia of the foramina of Luschka and Magendie: the
Dandy-Walker cyst. J Neurosurg. 1969; 31: 20216.
1.3. Koponyasrlsek sebszi elltsa

1.3.1. Epidemiolgia
A kzponti idegrendszer srlsei epidemiolgiai jelentsgk miatt kiemelt figyelmet rdemelnek: 40 ves kor
alatt a vezet hallokot kpezik, nem vletlenl nevezik a krkpet csndes vagy fel nem ismert
jrvnynak. A srltek fiatal letkora, a megfelelen szervezett srgssgi elltssal s a tudomnyos
bizonytkon alapul elltsi irnyelvek kvetsvel s betartsnak szigor ellenrzsvel elrhet j kimenetel
miatt a koponyasrlsek korszer kezelse kifejezetten kltsghatkony orvosi tevkenysg: az egysgnyi
rfordtssal megmenthet letvek szma alapjn az eredmny pldul hszszorosa az emlrkszrs s
tszzszorosa a neuroonkolgiai ellts hatkonysgnak [10].
A srlsek kzvetlen s kzvetett kltsgei risi trsadalmi s anyagi terhet jelentenek, csak az Amerikai
Egyeslt llamok annyit klt e terletre, mint rhajzsi Hivatalnak teljes kltsgvetse. Haznkban vente
2000/100 000 lakos a koponyasrls incidentija, ebbl 1-2% a slyos (2000-4000 slyos srlt), 2-5% a
kzpslyos s 90-95% az enyhe srls. (A gerinc srlseit illeten a tanknyv tovbbi fejezeteire utalunk.)
Fiatal korban elssorban kzlekedsi balesetek (fknt alkohol- s drogintoxikci, a kzlekedsi szablyok be
nem tartsa, a biztonsgi v, a buksisak, s a vdruhzat hasznlatnak elmaradsa miatt), mg 60 v felett
ess, bntalmazs a f kivlt ok. A nemzetkzi adatokhoz kpest jval ritkbb az thatol/nylt koponyasrls
(ltt-szrt srlsek) ugyanakkor kimagasl a gyakran indokolatlanul antikoagullt ill. alkoholos
mjbntalom miatt vralvadsi zavarban szenved betegek arnya.
A koponyasrls elltsnak elvei egyszerek, mindazonltal nagy kihvst is jelent e tevkenysg. Az

egyedfejlds cscsn ll ember legsszetettebb szerve rendkvl komplex krosodsnak orvoslsa igazi
multidiszciplinris feladat: srgssgi, intenzv terpis orvosok, radiolgus s idegsebsz, majd pedig
rehabilitcis szakemberek, endokrinolgusok s pszichiterek egyttmkdst ignyli. A slyos
koponyasrls radsul az esetek zmben ms szervek srlsvel is jr: a srltek 20-40%-a szenved el
tovbbi, mttet ignyl trssrlst s 5-10%-ra tehet a trsul, elssorban nyaki gerincsrls arnya [14].
(Megfordtva: klasszikus polytraumatisatiban a koponya- s agysrls valsznsge 80% krli!)
740
RSZLETES SEBSZET
A komplex srlsek, szertegaz feladatok, s a rendelkezsre ll id (terpis ablak) jl magyarzza, hogy

nmagban az sszer szervezs, a korszer irnyelveken alapul kzpontostott ellts eredmnyeknt a slyos
koponyasrltek hallozst 20 szzalk krlire cskkentettk a vilg fejlett orszgaiban, mg e szm ma
Magyarorszgon jval 50% feletti [6]!
1.3.2. Koponyasrlsek osztlyozsa

1.3.2.1. Osztlyozs az intracranialis fertzs valsznsge alapjn
A koponyasrlsek klasszikus felosztsa az antibiotikumok alkalmazsa ta vesztett jelentsgbl. A

csoportosts sorn elssorban az agyvztr megnylsa, az esetleges agyvzcsorgs (liquorrhoea), s a
kvetkezmnyes meningoencephalitis kialakulsnak lehetsge alapjn nylt s zrt srlseket
klnbztethetnk meg. A nylt srlsek lehettek penetrl, azaz a koponyacsontot s az agyburkokat tszakt
srlsek, ill. jrhattak az agyvz-tr s a klvilg indirekt kzlekedsvel, ha a koponyaalap trse esetn
lgtartalm mellkreg nylt meg (pl. frontobasalis trs esetn a sinus frontalis, laterobasalis trs esetn a
dobreg, a mastoid sejtek).
1.3.2.2. Patoanatmiai feloszts
A patoanatmiai ill. kpalkot vizsglatokkal megjelenthet elvltozsok kt f csoportja a gcos (focalis) ill.
az p agyszvetben elszrtan elfordul (diffz) agysrls. Elbbit elssorban statikus, vagy egy pontban hat,
gynevezett impact tpus, mg utbbit dnten dinamikus, gyorsulsos-lassulsos erbehats hozza ltre.
Mivel a balesetek gyakran a fenti erk egyttes jelentkezsvel jrnak, a kt krforma ltalban keverten fordul
el.
A focalis srlsek fbb tpusai: epiduralis vrzs, subduralis vrzs, contusis llomnyi vrzs, s az azzal
jr traums subarachnoidealis vrzs. A diffz agysrls altpusai: (diffz) vascularis srls, hypoxis
agysrls, agyduzzads, axonalis krosods, neuronkrosods.
1.3.2.3. Patobiolgiai feloszts
A srlt a trauma pillanatban elszenvedi az n. elsdleges agysrlst, melynek mrtkt s jellegt a baleset
krlmnyei, a preventven alkalmazott eszkzk, a srlt alkata stb. hatrozza meg, m a gygyt szemlyzet
erre befolyssal nem br. A srls pillanattl azonnal megkezddik az n. msodlagos srlsek kialakulsa:
hnyadkt aspirlja, gerincsrlse ellenre szakszertlenl szabadtjk ki, vrnyomst indokolatlanul
cskkentve veszlyeztetik a megfelel agyi perfusit. Ezek eredje az agyi hypoxiban s hypoperfusiban
nyilvnul meg. Tudomnyos bizonytkok alapjn tudjuk, hogy a (prehospitlis) ellts sorn szlelt
hypoxaemia (90% alatti artris oxignsaturatio /SaO2/) vagy hypotensio (90 Hgmm alatti systols vrnyoms)
szignifiknsan rontja a kimenetelt.
1.3.2.4. A srls slyossgn alapul feloszts
Az elmlt kt vtized tudomnyos publikcii s az azokon alapul elltsi irnyelvek a srls slyossgnak
megtlst elssorban a tudatzavar mrtkre alapoztk, ennek fokmrje a Teasdale s Jennett ltal
kidolgozott glasgow-i comaskla (GCS) [12] (251. tblzat). A GCS rtkt az agy megfelelen oxygenizlt
s vrrel elltott llapotban kell meghatrozni. A skla pontossgt metabolikus zavarok (pl. hypoglykaemis
coma, alkohol-, drogintoxikci) nagyban befolysoljk. Mivel a korszer ellts a srlt azonnali sedlst s
szksg szerint helyszni intublst rja el, a GCS az utbbi idben jelentsen vesztett rtkbl, radsul
nyilvnval, hogy egy adott GCS-rtk htterben szmos, teljessggel eltr s egszen ms kimenetellel
jellemezhet elvltozs llhat [12]. Mindazonltal, amg az els CT-felvteleken alapul pontrendszerek
(Marshall- s Rotterdam-beoszts), ill. a vrbl meghatrozhat, a srls slyossgt s a vrhat kimenetelt
jelz biomarkerek szles krben el nem terjednek, a GCS kpezi a kzeljv srltosztlyozsnak, s gy ezen
alfejezetnek az alapjt is. A GCS-rtk alapjn az albbi srlstpusokat klnthetjk el:
4.1. tblzat - 25-1. tblzat. A Glasgow-i comaskla (GCS)
Szem nyitsa
- Spontn 4
741
RSZLETES SEBSZET
- Hangos felszltsra 3
- Fjdalomingerre 2
- Nincs 1
Verblis vlasz
- Adekvt kommunikci 5
- Zavaros, tjkozatlan tartalommal beszl 4
- Azonosthatatlan szfoszlnyok 3
- rthetetlen hangok 2
- Nincs vlasz 1
Legjobb motoros vlasz
- Utastst teljest 6
- Fjdalmas ingert lokalizl, elhrt 5
- Fjdalmas ingerre vgtagjt elhzza 4
- Fjdalmas ingerre decorticatis tnusbelvells 3
- Fjdalmas ingerre decerebratis tnusbelvells 2
- Fjdalmas ingerre mozgsvlasz nincs 1
enyhe srls: az eszmletveszts idtartama 30 percnl kevesebb, a poszttraums amnesia (PA) legfeljebb
nhny rra terjed ki, s a GCS nem kevesebb, mint 13
kzpslyos srls: az eszmletveszts idtartama kevesebb mint 6 ra, a PA maximum nhny nap, a GCS 9-
12 kztti
slyos srls: a GCS 9 alatti.
1.3.2.5. A srltek osztlyozsa
A koponyasrltek vizsglatakor a legnagyobb nehzsget az jelenti, hogy az orvos egy keresztmetszeti kp

alapjn kell, hogy vlemnyt mondjon az esetleges intracranialis elvltozs kialakulsnak eslyrl. E
tevkenysg megknnytst szolglja az Idegsebszeti Szakmai Kollgium ltal a slyos koponyasrltek
elltsra kiadott elltsi irnyelvgyjtemnyben szerepl osztlyozsi rendszer [2], mely a srlteket az
intracranialis szvdmny vrhat kialakulsa szerint hrom csoportba foglalja (252. tblzat), s a teendket
ennek alapjn hatrozza meg (251. bra).
4.2. tblzat - 25-2. tblzat. Koponyasrltek csoportostsa az intracranialis elvltozs

valsznsge alapjn
Alacsony kockzat srltek
- Tnetmentesek, legfeljebb fejfjs, szdls
742
RSZLETES SEBSZET
- Hinyoznak a kzepes/magas kockzati kategriba sorol kritriumok
Kzepes kockzat srltek
- Eszmletveszts a srls pillanatban, vagy azt
- Progresszv, vagy elviselhetetlen fejfjs s/vagy zavartsg, nyugtalansg
- Alkohol- vagy drogintoxikci
- Epilepsis grcs, vagy arra utal adatok
- Megbzhatatlan anamnzis, anamnzis nem nyerhet
- Kt vesnl fiatalabb, 70 vesnl idsebb kor
- Ismtelt hnys
- Poszttraums amnesia
- Koponyaalapi trs fiziklis jelei
- Tbbszrsen ismtelt trauma
- Bntalmazott gyermek szindrma
- Nagy kiterjeds subgalealis vrzs s duzzads
- Antikoagullt, dekompenzlt mjbeteg
- Ismeretlen eredet/kor focalis neurolgiai tnetek
- Vltoz kor, tbbszrs srlsre utal klsrelmek
- Koponyatrs RTG-jelei
Magas kockzat srltek
- Tudatzavar szlelhet (a GCS rtk 12 vagy az alatti)
- Neurolgiai krjelek szlelhetk (aluszkony vagy soporosus betegnl anisocoria, durva vgtaggyengesg,
epilepsis rosszullt)
- A tudatzavar progresszv volta szlelhet (GCS 1-nl)
- Penetrl koponyasrls vagy impressis koponyasrls s/vagy slyos maxillofacialis srls szlelhet
- A baleset mechanizmusa, a klsrelem alapjn valsznsthet az esetleges intracranialis srls
1.3.2.6. Diagnzis
A slyos koponyasrltek elltsban az egyik legfbb nehzsget az eszmletlen beteg vizsglata jelenti.
Ennek sorn alkalmazhatjuk az ATLS (Advanced Trauma Life Support), vagy brmely ms srgssgi ellt
rendszer vizsglati smjt. Fontos, hogy logikailag rendezett lpseinket kvetve mielbb mrjk fel a srlt
743
RSZLETES SEBSZET
llapott, s ezzel egyidejleg, fontossgi sorrendben, az letments ABC-jnek megfelelen az szlelt

rendellenessgeket azonnal kezeljk [1].
A heteroanamnzis s a helyszn megtekintse alapjn sok fontos, a srls slyossgra vonatkoz

informcik nyerhet. Potencilis polytraumatizltknt kezelendk minden esetben (1) a gpjrmbe szorult,
vagy onnan kireplt utasok, (2) a 10 km/h-nl nagyobb sebessggel gzolt srltek s a (3) hallos balesetek
trssrltjei. Minden eszmletlen koponyasrltet egyidej gerincsrltknt kell kezelni (immobilizci!)
mindaddig, amg ennek ellenkezjt a ksbbi rszletes kivizsgls ki nem zrta!
A srlt megtekintsekor a ppaszem-haematoma, a retroauricularis ecchimosis s/vagy a kls halljratbl-

orrnylsbl szivrg vres liquor nemcsak a basistrsre, hanem a srlskor bred erk nagysgra is utal.
Hasonlan kell rtkelni a slyos maxillofacialis srlseket, a kiterjedt galea alatti vrmlenyeket (utbbiak
az esetleges alvadszavart is jelezhetik).
A kzponti idegrendszer (KIR) funkcikrosodsnak felmrsre kizrlag a megfelel agyi oxign- s

vrellts biztostsa utn kaphatunk objektv kpet. Ennek sorn (1) gyors, azaz rvidtett, sszpontostott
neurolgiai fiziklis vizsglattal tjkozdunk, melynek sarokkve a GCS meghatrozsa. (2) A szemnyits
vizsglata sorn egyttal meggyzdnk a pupillk tgassgrl, szimmetriaviszonyairl. A pupilla
aszimmetrija coms betegen trfoglal koponyari vrzsre utal: ha a kt pupilla kztti klnbsg
meghaladja az 1 mm-t, anisocorirl beszlnk. Ennek htterben coms koponyasrltben leggyakrabban a
halntklebeny uncus gyri parahippocampalis herniatja kvetkeztben a n. oculomotoriusnak a hiatus
tentoriiben trtn sszenyomsa ll (uncalis herniatio), melyet a crus cerebri egyidej sszenyomsa miatt
ellenoldali hemiparesis ksr. A folyamat tartssga, ill. elrehaladsa esetn centrlis herniatio lp fel,
melynek alterlt lgzs, decorticatis-decerebratis tnusfokozds s a keringsszablyozs sszeomlsa
lehet a kvetkezmnye. Kzvetlen, ers fnyre nem reagl, teljessggel kitgult pupillk esetben a terpis
ablak igen szk, a tllsi eslyek rosszak. A srgssgi vizsglat harmadik eleme (3) az izommkds s az
rzszavar, valamint a gerincveli reflexek megtlse az esetleges gerincvelkrosods kizrsra
(szegmentlis diagnzis magassgi krisme; 253. tblzat).
4.3. tblzat - 25-3. tblzat. A gerincveli funkci krosodsnak felmrse:

szegmentlis diagnzis (magassgi krisme) gerincsrls utn
Szegmentum rz Motoros Reflex
C2-4 ventralisan a nyak- lgzizmok

suprascapularis rgi
C5 deltoid rgi deltaizom (kar abductija) biceps
C6 hvelykujj csukl extensorai biceps, supinator
C7 kzps ujj knykextensio supinator, triceps
C8 kisujj ujjflexorok, gyrkpzs triceps
Th1 kisujj abductija
Th4 emlbimb
Th8 processus xyphoideus
Th10 kldk hasbr
Th12 symphysis hasbr
L2-3 comb ventralis felszne csphajlt izmok cremaster
744
RSZLETES SEBSZET
L3-4 lbszr bels felszne combfeszt izmok patella
L5 regujj/lbfej
dorsalflexija
S1 tbornoki csk lbujjhegyre lls Achilles
S2-3 lbujjak flexija
S3-4 perianlis rgi hlyag s anussphincter analis brreflexek,

bulbocavernosus
A koponyasrltek esetben ma mr kizrlag a koponya CT-vizsglata fogadhat el vlasztand eljrsnak

(251. bra), amelyet a legkisebb gyan (panasz, klsrelem, tnet, erbehats/srlsmechanizmus) esetn
is ki kell egszteni a craniocervicalis tmenet, st a nyaki gerinc CT-vizsglatval. Csupn eszmletvesztst
szenvedett, neurolgiailag tnetmentes esetek koponya-CT-vizsglata olyan kltsghatkonysg, mint a
szktett rizikcsoportok mammographin alapul clszrse, azaz minimlis rfordtssal kpes aktv,
rtelmes letveket megmenteni! Fiatal, gyermekvllals eltt ll nk esetben szba jhet a CT-
sugrterhelssel nem jr koponya MRI-vel trtn kivltsa.
25-1. bra. Koponyasrlt jrbetegek elltsa a srls hatsra kialakul intracranialis szvdmny
kockzata alapjn: knny s kzepes kockzat srltek elltsnak javasolt dntsfja
1.3.3. Koponya-agysrlsek formi

1.3.3.1. Lgyrszsrlsek
A felsznes horzsolsok, zzdsok, bralatti bevrzsek, subgalealis haematomk ltalban banlisnak

tekinthetk. Alvadsi zavarban szenvedk esetben azonban feszl galea alatti bevrzsek jhetnek ltre,
melyek a lgyrsz kiterjedt elhalshoz s/vagy fellfertzds hatsra (pl. punctio kvetkeztben) phlegmone
kialakulshoz vezethetnek, s idegsebszeti elltst ignyelnek. Alapelvknt fogadhat el, hogy a gyermekkori
srlseket leszmtva, hypovolaemis shockot izollt kzponti idegrendszeri srls nem okoz, ugyanakkor egy
lgyrszseb artris vrzse idnknt meglep kivrzshez vezethet (rosszul felhelyezett nyomkts, lecsszott
rfog mellett hosszas szllts).
1.3.3.2. Koponyacsontok trse
745
RSZLETES SEBSZET
Vonalas calvariatrsek, ha a meningealis erek srlsvel nem jrnak, br nyolc napon tl gygyulk, teendt
nem ignyelnek. A koponyaalap lateralispyramis terleti, klnsen harnttrsei esetn perifris facialis
paresis, haematotympanon, floldali hallsveszts alakulhat ki, mg frontlis basistrst kveten a fila
olfactoria szakadsa nasalis liquocsorgshoz s anosmihoz vezethet. Minl inkbb keresztezi a laterobasalis
trsvonal a pyramis hossztengelyt, annl nagyobb a perifris facialis paresis kialakulsnak a valsznsge.
A flbl szivrg liquorcsorgs szinte mindig spontn rendezdik, de a frontlis basistrs esetn beavatkozsra
lehet szksg, ha spontn ill. 7-10 napos lumbalis liquordrenzs hatsra sem ll meg a liquorrhoea. Ilyenkor a
frontlis basis mtti rekonstrukcija jhet szba fl-orr-ggszeti (akr endoscopos) mdszerrel, vagy nyitott
koponyamtt sorn. Ma mr a liquorcsorgs eseteiben indokolatlan a preventv antibiotikumok alkalmazsa: a
gyulladsos paramterek, a liquorsejtszm s -leolts alapjn lehet csak e kezelsi mdot bevezetni.
A koponya impressis trse esetn, ha a benyomat a csontszlessget meghaladja, s/vagy tneteket okoz
(beszd- vagy rzszavar, bnuls, foklis epilepsia), a csontdarab mtti kiemelse vagy csecsemben a
pingponglabda-szeren benyomdott csont kipattintsa szksges.
1.3.3.3. thatol koponyasrlsek
A ltt, szrt srlsek agyzzdshoz, idegen/szennyezett anyagok agyszvetbe, agyvztrbe kerlshez s az

agyszvet roncsolshoz vezetnek, melyet a lvedkek regkpz energija is tetz. Elsdleges szvdmny a
fertzsveszly, tovbb a poszttraums epilepsia kialakulsa. Elbbit a ltt csatorna bemeneti nylsnak
gondos kitakartsval (debridement), mg az agyvzszivrgs eslyt a dura zrsval cskkenthetjk. jabban
fknt az afganisztni ill. az blhbork tapasztalata alapjn nem treksznk a lvedk ill. a
szennyezdsek mindenron val eltvoltsra [11]. Preventv, anaerob krokozkat is tmad
antibiotikumkombincik s tetanuszprophylaxis alkalmazsa azonban felttlenl indokolt!
1.3.3.4. Commotio cerebri
A commotio, azaz az agyrzkds az enyhe srlsek nvvel jellt formja. Kln trgyalsnak oka e
diagnzis rthetetlen elterjedse. Fontos leszgezni, hogy nem minden enyhe koponyasrls merti ki a
commotio fogalmt: kizrlag a legalbb 1 perces, bizonytott eszmletveszts s/vagy a bizonytott
poszttraums amnesia (PA) esetn mondhatjuk ki e diagnzist, amennyiben a CT nem mutat traums eltrst
(tSAH vagy tICH kizrt). A commotio tnye utal arra, hogy a srltnek napokon t pihensre, fnykerlsre, b
(alkoholmentes!) folyadkbevitelre van szksge, s arra is, hogy a ksbbiekben joggal szmthatunk
postcommotis szindrma kialakulsra (lsd ksbb). Az agyrzkdst szenvedett betegek csoportostsra s
elltsra vonatkoz tovbbi rszleteket a 251. bra s a 252. tblzat ismerteti.
1.3.3.5. Epiduralis haematoma
Forrsa ltalban a meningealis artrik csontsrls okozta (vonalas calvaria-trs) szakadsa. Leggyakrabban
a paprvkony temporalis squama alatt srl az a. meningea media. A vrmleny a csontrl levlasztja a durt s
fokozatosan trfoglal jelleget lt. Tpusos CT-kp megjelense a hyperdens bikonvex lencse (252. bra). Az
epiduralis vrzst elszenved beteg a srls miatt kialakul eszmletlen llapotbl maghoz trhet, majd e tiszta
idszak (lucidum intervallum) utn ismt eszmlett vesztheti. Az idejekorn (4-8 rn bell) vgzett mtttel
(craniotomia + vrzscsillapts, a dura mater krs-krl frt csontlyukakhoz trtn kiltse, a subduralis tr
diagnosztikus tbltse) a srltek tbb, mint 90%-ban teljes gygyuls rhet el.
746
RSZLETES SEBSZET
25-2. bra. Epi- s subduralis vrzs sms rajza (axialis/horizontalis metszetek, a piros szn a vrzst
jelli, a vonalkzott terlet az sszenyomott kamrarendszert brzolja)
1.3.3.6. Subduralis haematoma
Egyszer hdvnaszakads okozta heveny vrzs: loklis erbehats vagy gyorsuls-lassuls okozza az
agyfelsznrl a sinusok fel elvezet n. hdvnk szakadst, melyeken mintegy kiktve lebeg az
agyvztrben az agy. A fltekk elmozdulsa sorn a vnk subduralis trben trtn elszakadsa hozza ltre a
vrmlenyt. Tpusos CT-megjelense hyperdens, az agy fel ltalban konkv felletet is mutat lencse (252.
bra). Az ilyen vns eredet vrzs lehet akut, ekkor idejben vgzett mtt (craniotomia, a subduralis tr
tbltse, nhny napos drenzs) szvdmny nlkl elvezethet a gygyulshoz.
Krnikus subduralis haematoma (CSDH). Kialakulsi mechanizmusa a fentivel megegyezik, de az ids,

s/vagy alkoholista srlt agyi atrophija kvetkeztben ltrejv b trben hosszasan, lassan nagyra nhet az
ismtld rvrzsek miatt a sokszor tbbrekeszes vrmleny. Ebben szerepet jtszhat az is, hogy relative
kisebb hdvnasrls esetn a nem ritkn alvadsgtl szedse vagy alkoholos mjbetegsg miatt vrzsre
hajlamosabb betegnl fokozatosan alakul ki a CSDH. A CT bevezetse eltt alig ismertk fel az ilyen eseteket,
mivel a traums anamnzis gyakran rejtve maradt, s lassan kialakul ischaemis kerings zavarnak
vlemnyeztk a krkpet. A klasszikus Virchowi (krbonctani) diagnzis is az eredetre utalt: pachymeningitis
alcoholica chronica. A vrmleny fokozatosan szervl, s trfoglal jelleget gy lt, hogy fibrinben s
rjdonkpzdsben gazdag tokot nveszt, amely flig tereszt hrtyaknt engedi a magas fehrjetartalm
bennkben meggylni a folyadkot, ill. vlheten a tok aktv szekrcit is folytat. Tpusos CT-megjelense
szubakut esetben (2-4 httel trauma utn) isodens, ksbb hypodens, az agy fel konkv lencse, melyet gyakran
fibrinszlcss septumok szabdalnak rekeszekre.
A szubakut/krnikus vrmlenyek frt lyukbl, vagy minicraniectomibl lebocsthatk, nhny napos blt
drn utn a betegek ltalban kvetkezmnyek nlkl gygyulnak.
Akut subduralis vrmleny forrsa agykrgi contusio s/vagy a hdvna szakadsa. Sok esetben az gy
ltrejv subduralis vrzshez tbbgc contusis vrzs (lsd ksbb) s/vagy diffz agysrls is trsul.
Tpusos CT-megjelense hyperdens, az agy fel rszben konkv lencse, mellette szmos hyperdens agyi
contusis gc hypodens oedemval vezve, jelents kzpvonal-tnyomssal, kamrai kompresszival. Ezen
esetekben komplex, jelents koponyari nyoms-fokozdssal (ICP) jr srlsrl van sz, mely klnsen az
idegsebszeti elltsra ksedelmesen (anisocoria jelentkezse utn 4 rn tl) kerl esetekben a
747
RSZLETES SEBSZET
neuromonitorizls vezette intenzv terpia s a gyakran tbbszrs idegsebszeti mttek ellenre, akr 85%-
ban is hallos lehet.
1.3.3.7. Klnleges subduralis folyadkgylemek
A csecsemkori, vlheten traums, de valjban nem tisztzott etiolgij subduralis effusik ultrahangos
kvetse, esetleg idnknti leszvsa a kutacs punctijval ltalban megoldst jelent, de makacs, kijul,
trfoglal formkban tarts subduralis drenzs is szksges lehet.
Az idskori, az atrophia kvetkezmnyeknt a subduralis trben ltszlag felgyleml, az agyvztl nehezen

elklnthet hygromk tok nlkli szalmasrga folyadkgylemek, melyek frt lyukbl trtn lebocstsa,
esetleg nhny napos drenzsa megfelel gygyulsra vezethet.
1.3.3.8. Contusis vrzs, traums intracerebralis s subarachnoidealis vrzs (tICH, tSAH)
Dnten gyorsuls-lassuls hatsra alakul ki az agyi parenchyma zzdsa-szakadsa kvetkeztben. Mivel az

agy szabadon lebeg az agyvztrben, az egy ponton a koponyacsontnak tkz agylebenyben ltrejv zzdst
(coup) a lebeg, tehetetlenl visszacsapd agy ellenttes oldalon lev lebenyben kivltd ellencsapsos
(contra-coup) contusio kialakulsa kvetheti. Kialakulsa gy a frontalis, temporalis, occipitalis plus terletn,
ill. a frontalis s temporalis lebenyeknek a durvbb felszn koponyaalapon elmozdul basalis terletein
vrhat.
A mtti ellts eltt mrlegelni kell az elvltozsok mrett, nvekedsi temt s az rintett lebenyek
funkcijt (elokvens agyterleteket inkbb dekompresszival szabadtunk fel, mintsem a zzott, de rszben
mkdkpes agyllomnyt resecljuk). A tSAH hasonlan a tSAH-hoz ksi ischaemis krosodst
okozva ronthatja a kimenetelt, specifikus kezelse nem ismert.
1.3.3.9. Ksi (msodlagos) contusis vrzsek
Keletkezsk oka nem ismert pontosan. Az kztudoms, hogy a traums intracerebralis vrzs hasonlan a
spontn intracerebralis vrzshez (SICH) az els 24 rban nvekedst mutat, s az els ht vgig: tovbb
progredilhat. rdekes, hogy a ksi msodlagos agyzzdsos vrzsek gyakran minimlis, fleg
halntklebenyi vrmlenyekbl, 1-2 httel a trauma utn generalizlt, nem ritkn gyors bekeldst okoz
lebenyvrzss (burst lobe) vlhatnak, melynek oka ltalban ismeretlen marad.
1.3.4. A trfoglal koponyari vrzsek kezelsnek sszefoglalsa

Mtti indikci. Minden trfoglal vrmlenyt sebszileg kell kezelni (lsd elbb). Burki vrzsek esetn
mrettl fggetlenl mtti indikcit jelent a tnetkpz jelleg (rzszavar, paresis, epilepsia, corticalis
funkcikiess), mg agyllomnyi vrzseknl mrlegelni kell a funkcikiess mrtkt s a resectitl vrhat
hasznot (tlls s annak minsge), ill. a kockzatot (vgleges idegrendszeri kiessi tnetek). ltalban a 15
mm-nl vastagabb, s/vagy a kzpvonali dislocatit, fltekei/kamrai kompresszit okoz burki vrzseket
mttileg tvoltjuk el, valamint a 30 cm3-nl nagyobb volumen contusis vrzsek mtti kezelse is ajnlott
[4, 5, 8].
A slyos koponyasrltek elltsa a neurointenzv terpia egyik f kihvsa. A kezels clja az agy oxign- s
vrelltsnak a biztostsa, a msodlagos srlsek s kvetkezmnyeik kikszblse, elfordulsuk kizrsa.
Fontos, hogy a zrt koponyarben kialakul ICP s az agyi perfusit fenntart artris kzpnyoms (MABP)
klnbsge 50 Hgmm felett legyen: ehhez clszer 80 Hgmm felett tartani az MABP-t s 20 Hgmm alatt az
ICP-t. Az elengedhetetlen korszer monitorozs az agyi oxygenisatio (ptO2 >15 Hgmm), az agyi hmrsklet (pt
< 37C) s vrtramls (rCBF > 30 ml/100 g/min) fenti kritikus rtkeinek szlelsvel segti a terpis
dntshozatalt.
A traums CT-elvltozst hordoz slyos koponyasrltek (GCS < 9) 80%-ban gyakran kritikus (20 Hgmm
feletti) ICP rtk alakulhat ki. Ahhoz, hogy az agyat a hypoperfusio okozta slyos, msodlagos krosodsoktl
megvjuk, minden ilyen esetben indokolt az ICP monitorozsa. A monitorozshoz az optimlis eszkz a kls
kamrai drn, mely megfelel krlmnyek kzt (teljes nyrs, kln lgyrszalagton kivezetett, e clra
rendszerestett drn- s agyvzgyjt rendszer) frt lyukbl 95% feletti sikerrel behelyezhet, a hozz
kapcsold vrzses szvdmny minimlis (<1%), az infekci veszlye pedig eltrpl a kezels elhagysnak
kvetkezmnyeihez kpest (<10%) [4, 8].
748
RSZLETES SEBSZET
A drn alkalmas az agyvz lebocstsra s gy az ICP azonnali cskkentsre. Sajnlatos mdon haznkban a
slyos koponyasrltek kevesebb, mint negyedben monitorozzk az ICP-t, mrpedig a korszer terpis
algoritmusok [2] alapkve az ICP rtknek ismerete (253. bra), radsul az agyvz elvezetsre gyakran
barkcs megoldsokat (gyermektpszonda) alkalmaznak, mely kzismerten nveli a fertzs s a vrzses
szvdmny veszlyt.
25-3. bra. A slyos koponyasrltek kezelsre javasolt dntsfa (az egyms melletti kockk a jelenleg
rendelkezsre ll tudomnyos bizonytkok alapjn trtn kezels lpseit jellik)
Az brn ismertetett, az ICP-kezelsre vonatkoz rszletes algoritmus elsdleges clja az agy vrelltsnak,
perfusijnak fenntartsa. A fej emelse megfelel vns elfolyst biztost, de hatsa gyorsan kimerl. Jelents
agyduzzads esetn az agyvz lebocstsa szksges, melyet osmodiureticumokkal egsztnk ki. Ezek hatsa
sajnos gyakran tmeneti, a rendkvl hatkony mannitol s a hypertonis soldat az ozmolalits emelsvel
krokat is okozhat (315 mOsm felett elhagysuk indokolt). Ma mr tilos a betegek szraz oldalon tartsa s a
vrcukorszint szigoran fiziolgis hatrok kz cskkentse is, mivel ezek a kimenetelt egyrtelmen rontjk.
Kimerl ozmoterpia esetn n meg a hyperventilatio jelentsge, mely az intraarterialis P CO2 cskkentsvel
az agyi erek vasoconstrictijt, gy a vrvolumen cskkenst elrve cskkenti az ICP-t. Preventven alkalmazva
e modalits rontja a kimenetelt, csak szigor indikci s szoros vrgzmonitorozs mellett alkalmazhat
legfeljebb 30 Hgmm-ig. Ha az agyi perfusio a fenti beavatkozsokkal s szksge esetn az MABP
vasopressorok s volumenbevitel hatsra trtn emelsvel sem tarthat fenn, ultimum refugium kezelsknt
az agyi anyagcsert s hmrskletet cskkent, az elektromos mkdst gyakorlatilag felfggeszt barbiturt
coma, ill. a dekompresszv craniectomia alkalmazsa jhet szba. Utbbinak szmos mdostsa, tbbek kzt a
Cskay-fle ralagtkpzs, kerlt lersra, ugyanakkor ltalnos nzet szerint a craniectomia mrete (legalbb
10 12 cm) hatrozza meg leginkbb a kimenetelt [13]. Az utols lehetsg kezelsek ltjogosultsgt hivatott
eldnteni a DECRA- s a RESCUEicp-tanulmny, melyek eredmnye 2010-re vrhat.
1.3.5. Kimenetel
Mai tudsunk szerint a primer srls slyossga s a msodlagos srlsek kialakulsa egyttesen szabja meg a
vgkimenetelt. A tllst a glasgow-i skla kiterjesztett vltozatval szoks meghatrozni, ltalban a j
kimenetel felttele legalbb az nellts.
749
RSZLETES SEBSZET
A vrhat kimenetel korai becslsre (hozztartozk tjkoztatsa, ellts fellvizsglata) klnbz modelleket
alkalmazhatunk, melyekben fontos szerepet jtszanak a CT- felvtelek (kzpvonal dislocatijnak mrtke,
bekeldsi jelek, cysternk zrtsga stb.), a beteg kora, a definitv elltsig eltelt id, a helyszni GCS.
Nyilvnval, hogy a kzpvonalon thatol penetrl srlsek, a 70 v feletti kor, az agytrzsi srls, a
pupillatgulat kezdete utn tbb, mint 8 rval indul definitv ellts, a fnymerev, szubmaximlisan tg
ktoldali pupilla, a 4 alatti helyszni (postresuscitatis) GCS-rtk a rossz kimenetel egyrtelm eljelzje.
1.3.6. Ksi szvdmnyek

Posttraums hydrocephalus a srltek kevesebb, mint 1%-ban alakul ki, elssorban llomnyi vrzsek,
fertzses szvdmny (ventriculitis kls kamrai drn 10 napon tli alkalmazsa) utn, 1-24 hnappal a
srlst kveten. Mivel gyakorlatilag kizrlag malresorptv jelleg, ezrt ventriculoperitonealis shuntmttet
indokolt.
(Dekompresszv) craniectomia utni llapot (synd rome of the trephined). A fejfjssal,

hangulatzavarokkal, szexulis funkcikiesssel jr llapotrt rszben a korbban fel nem ismert jelentsg
endokrin zavarok (lsd lent) felelsek. A csontlebenyptlsig gyakran lthat krnikus subduralis
folyadkgylem alakul ki, mely a cranioplastica elvgzse utn spontn felszvdik.
Poszttraums hypopituitarismus. A hypophysis portalis keringsi rendszere s anatmiai helyzete folytn

roppant srlkeny. Meglep mdon csak az utols vtizedben vetettk fel e krkp jelentsgt, s ma mr
nyilvnval, hogy a slyos koponyasrltek kb. 1/3-ban alakul ki s minden harmadik esetben szubsztitcit is
ignyel, az elssorban a GH-szekrci zavart okoz hypophysis malfunkci [3]. Felttelezhet, hogy a krkp
nha akr egy vvel a trauma utn is kialakulhat s ritkn br, de enyhe/kzpslyos koponyatrauma utn is
szleltk. Mivel a f tnetek (tvgytalansg, trsasgkerls, indtkszegnysg) nem klnthetk el a
koponyatrauma kznapi rtelemben megszokott kvetkezmnyeitl, a betegek visszarendelse s szrse
felttlen indokolt.
Epilepsia. A slyos koponyasrltek kzel 20%-ban vrhat, hogy a kzvetlen poszttraums szakban
epilepsis mkdszavar bizonyos, gyakran csak elektrocorticographis monitorozssal felfedezhet formi
jelentkeznek, ezrt tbb intzmny rutinszer prophylaxist folytat. Az egyrtelm, hogy ha a srltnek
epilepsis rosszullte az akut szakban nem volt, akkor egy hnapon tl a prohylaxisnak nincs rtelme, mert az
n. ksi, egy hnapon tli epilepsis mkdszavart ez sem vdi ki. Utbbi fknt penetrl srlsek,
contusis vrzsek utn gyakori s tarts gygyszeres kezelst ignyel.
Kognitv krosods. Enyhe srls esetn a figyelmi funkcik zavara, az absztrakcis kpessg cskkense, az
alvszavarok ltalban 3 hnap alatt spontn rendezdnek (postcommotis szindrma), ugyanakkor nagy az
egyni variabilits s a msodlagos betegsgelnyk szerepe is megjelenhet. Kzepesen slyos srls esetn az
enyhe srlsre is jellemz krosodsok kifejezettebbek, cskkent spontaneits, iniciatva- s emptiahiny
alakul ki, cskken a szocilis aktivits, kzny ill. emellett fokozott ingerlkenysg jellemz. A
rutintevkenysgek rendben lehetnek, de a rugalmas viselkedst, tervezst ignyl szituciban, a vgrehajt
(executiv) funkcikban zavar tmad. Gyakoriak a tanulsi nehzsgek. Mindezek nemegyszer teljesen
megsznhetnek, ugyanakkor slyos srltekben a javuls nem mindig folyamatos, ill. gyakori fleg
kezdetben jl javul fiatalokban a korai dementlds.
sszefoglalva: a koponyasrlsek ksi szvdmnyeinek feldertse s esetleges sikeres, az letminsget

javt kezelse sok esetben lehetsges, m ez csak a srltek visszarendelsvel, valdi gondozsval oldhat
meg.
Irodalom
1. American College of Surgeons: ATLS Student Course Maunual, 7 th Edition, Chicago IL, 2004.
2. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja: Slyos koponya-, agysrltek elltsa. 2006.
3. Bondanelli M, De Marinis L, Ambrosio MR et al: Occurrence of pituitary dysfunction following traumatic

brain injury. J Neurotrauma 2004; 21: 68596.
4. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury., 3 rd Edition.
Journal of Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1.
750
RSZLETES SEBSZET
5. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al: Surgical Management of Traumatic Brain Injury. Neurosurgery.
2006; 58(3 Suppl)
6. Csepregi G, Bki A, Fut J et al: Slyos koponyasrltek elltsa Magyarorszgon, 2002-ben. Orv Hetil
2007; 148: 7717.
7. Cskay A, Nagy L, Novoth B: Avoidance of vascular compression in decompressive surgery for brain edema
caused by trauma and tumor ablation. Neurosurg Rev 2001; 24: 20913.
8. Maas AI, Dearden M, Teasdale GM et al: EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults.
European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 28694.
9. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R et al: Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J
Neurotrauma 2008; 25: 71938.
10. Saltman RB, Figueras J: European Health Care Reform. Analysis of current strategies. WHO Regional
Publications, European Series 72, WHO, 1997.
11. Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001; 51(2 Suppl)
12. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;
7872: 814.
13. Timofeev I, Hutchinson PJ: Outcome after surgical decompression of severe traumatic brain injury. Injury
2006; 37: 112532.
14. Zweckberger K, Sakowitz OW, Unterberg AW et al: Einteilung und Therapie des Schdel-Hirn-Traumas
(SHT) Laryngorhinootologie 2008; 87: 12132.
1.4. A kzponti idegrendszer daganatai

1.4.1. ltalnos elvek
Az orvostudomny kevs terlete tud olyan haladst felmutatni, mint a neuroonkolgia. Amikor egyes
daganatok, pldul a malignus gliomk kezelse sorn a vrhat rvid lettartamot kudarcnak ljk meg,
gondolnunk kell arra is, hogy kt emberltvel ezeltt gyakran mg a benignus agydaganatok esetben sem
minden esetben tudtunk az letkiltsokat meghosszabbt megoldst ajnlani, s hsz ve a primer agyi
lymphoms betegek vrhat letkiltsa a mainak kevesebb, mint tizede volt.
A kzponti idegrendszer daganatai szmos, ms szervre nem jellemz sajtossgot hordoznak: tvoli ttteket
ritkn adnak, azok is elssorban a neuroaxis mentn, liquormetastasisok tjn terjednek. Funkcionlis anatmiai
helyzetbl fakadan az agy- s a gerincvel bizonyos rszeinek (agytrzs, fels nyaki gerincveli
szegmentumok) daganatai annak ellenre megkzelthetetlenek (legalbbis, ha a slyos morbiditst el akarjuk
kerlni) a szokvnyos sebszi megolds szmra, hogy az elvltozs szvettanilag jindulat volna. Mivel a
kzponti idegrendszernek nincs nyirokelvezetse, a klasszikus TNM-beoszts sem rvnyes r. A vr-agy gt az
esetek jelents rszben vdettsget ad az itt elfordul daganatainak, ezrt a cytostaticumoknak vagy specilis
tulajdonsgokkal kell rendelkeznik, vagy azokat a liquor tjn, vagy ms mdon kell eljuttatni a clterletre.
Fknt a td kissejtes daganatainl a primer tumor els manifesztcija nagyon gyakran a (kis)agyi ttt (korai
metastasis), mg emlrk, vagy melanoma malignum esetben akr vtizedekkel a gygyult primer tumor utn
jelentkezhet az ttt (ksi metastasis). A benignus, lassan nv elvltozsok klnsen, ha kevsb
elokvens terleteken nnek jelents mretet rhetnek el, extrm kzpvonal-dislocatit, kamrakompresszit,
bekelds radiolgiai jeleit okozhatjk anlkl, hogy rdemi neurolgiai tnetre vezetnnek.
1.4.2. Epidemiolgiai adatok

A kzponti idegrendszer daganatainak incidentija 4-10/100 000 lakos, ez a gyermekkorban 1/100 000-nek, 70
v felett 13/100 000-nek addik. Az agydaganatok elfordulsnak okai nem ismertek, rendkvl ritka, rkletes
formk (neurofibromatosishoz trsult daganatok) mellett a sugrterpia msodlagos daganatkelt szerepe
vethet fel (meningeomk, esetleg lymphomk), ill. a primer agyi lymphomk esetben egyrtelm az
immundeficientia szindrmk kroki szerepe. Az utols nhny vben klnsen az egszsges
751
RSZLETES SEBSZET
immunrendszerrel rendelkez ids emberek (65 ves kor felett) krben ntt a primer agyi lymphomk
elfordulsa s a gliomk megjelense; e megfigyels magyarzata egyelre nem ismert.
1.4.3. Diagnzis
1.4.3.1. Panaszok, tnetek
A teljessg ignye nlkl, a rszleteket illeten a megfelel tanknyvekre [2, II, VII] utalva rviden
sszefoglaljuk a legfontosabb panaszokat, ill. az els vizsglatkor szlelhet legvalsznbb tneteket.
E panaszok ltalban kevss jellegzetesek: fejfjs, szdls, jrszavar, kettslts, hnyinger, hnys. A
tnetek nagyon gyakran ltalnos jellegek, nem ritkn mr a koponyari nyomsfokozds jelei szlelhetk az
els vizsglatkor is (n. abducens paresise, kettslts, hnys, alvsszer, azaz hypnoid tudatzavar). Az
agydaganatok fbb, lokalizcis jelentsggel is br tneteit a 254. tblzat foglalja ssze.
4.4. tblzat - 25-4. tblzat. Agydaganatok elhelyezkedstl fggen kialakul tnetek
Frontalis lebeny - Primer somatomotoros, premotoros kreg, motoros

beszdkzpont: bnuls, beszdzavar, adversiv roham,
spasticitas, szemmozgs zavarai, apraxia
- Frontlis asszocicis vidk s orbitofrontalis kreg:

intelligenciafunkcik, iniciatva, szocilis viselkeds
tern zavarok; betegsgbelts hinya; kzmbssg;
rzelmi elsivrosods; emcionlis incontinentia;
kritiktlansg; vicceldsi knyszer (moria,
Witzelsucht); hyperphagia; lnyegmegragadsi
kpessg elvesztse; indtkszegnysg; frontalis
abasia-astasia; libercis reflexek; anosmia
Temporalis lebeny - Beszdmegrtsi (szenzoros) zavar (dominns

flteke); ellenoldali fels kvadrns lttrkiess;
megjegyzkpessg elvesztse, dementia; trben-
idben, auto- s allopsychsen tjkozatlansg;
konfabulci; temporalis epilepsis roham
Parietalis lebeny - A dominns fltekben: gnosticus (rzkszervi

felismersi) funkcik zavara alakul ki: agnosia,
autotopagnosia, ujjagnosia, anosognosia, jobb-
baltveszts, acalculia, agraphia, alexia, apraxia. A
gyrus centralis posterior srlse, ellenoldali
rzszavart, rz Jackson-rohamokat okoz, ill. a
radiatio optica srlse kvetkeztben kialakul
lttrkiess (ellenoldali als kvadrns) jelentkezhet
Occipitalis lebeny - Hemianopsia a centrlis lts megkmlsvel,

vizulis hallucincikkal jr rohamok
Cerebellum - Ataxia, szdls, nystagmus, saccadiklt, explosiv,

vagy elkent beszd, tremor, dysmetria, hypotonia
- Izomtnus/mozgszavarok, ellenoldali hosszplya-

tnetek
Sella krnyke - Lttrkiess, visusromls, endokrin eltrsek

(galactorrhoea, libidocskkens, menstruci zavara,
diabetes insipidus stb.)
752
RSZLETES SEBSZET
Pinealis rgi - Felfel tekints zavara (Parinaud-szindrma),

occlusiv hydrocephalus
Agytrzs - Ipsilateralis agyidegtnetek ellenoldali hosszplya-

tnetekkel (alternl paresis), tekints- ill. a
szemmozgszavar, nystagmus, nyelszavar, dysarthria
Mr a fiziklis vizsglatkor trekedni kell a lokalizcis rtk focalis tnetek felismersre. Ezek lehetnek
kiessi tnetek (paresis, rzszavar), izgalmi tnetek (focalis motoros, vagy sensoros epilepsis /Jackson/
rosszulltek). A daganat a gctneteken kvl okozhat szomszdsgi tneteket, amelyeket elssorban a
daganatos gc krl nvekv vizeny szmljra kell rnunk. Ezek oedemacskkent szteroidkezelssel
knnyen visszaszorthatk s a beteg llapotban ltvnyos javuls llhat be. Ilyen szomszdsgi tnet pldul
temporalis daganat esetben a mr fentebb emltett uncalis herniatio kialakulsa is.
Nota bene: gctnet is lehet szomszdsgi jelleg. A motoros beszdkzponttl tvolabb elhelyezked
daganatot krlvev oedema hatsra a Broca-fle kzpont malfunctija, azaz motoros aphasia alakulhat ki,
ugyanakkor ez oedemacskkent kezels hatsra gyorsan javulhat.
Amennyiben a daganat nvekedse a tmegeltolds kvetkeztben tvolabbi agyterletek krosodst okozza

(pl. uncalis herniatinl az a. cerebri posterior elzrdsa rvn az occipitalis lebeny lgyulsa), n. tvolhatsi
tnetekrl beszlnk. Az letet ugyancsak kzvetlenl veszlyeztet s gyorsan roml tvolhatsi tnetnek
tekinthetjk a hts koponyagdr trfoglal folyamatainak kvetkeztben kialakul agyvzi keringsi zavar
okozta elzrdsos hydrocephalust is.
1.4.3.2. Kivizsgls, a kezels megtervezse
A kivizsgls sorn a krelzmnyi adatok gondos felvteln s a fiziklis vizsglat eredmnyn tl a kpalkot
vizsglatok a dnt szerep (254. bra). Ma az agydaganat gyanja esetn vlasztand elsdleges vizsglat a
kontrasztanyag adsval kiegsztett MR-vizsglat, ttteles informcit adhat az elvltozs felttelezhet
biolgiai termszetrl: nmagban a daganat elhelyezkedse is sszefggst mutathat a szvettani termszettel.
A multiplicits, a kontrasztanyag-halmozs, klnsen a necrosis jelenltre utal gyrszer
kontraszthalmozs magasabb fokozat daganatra utal. A mszgcok, cystk egyttes jelenlte
oligodendrogliomra, vagy a sella krnykn craniopharyngeomra utalhat, jelezve a tumor legalbbis
szvettanilag benignusabb termszett. A mgneses rezonanciavizsglatot az alapvizsglat eredmnytl
fggen tovbbi specilis vizsglatokkal lehet kiegszteni. Br az MRI szenzitvitsa kzel 100%-os,
specificitst, mely alapveten 60% krli, tovbb lehet nvelni az MR-spektroszkpival. Ez lehetsget ad a
vizsglt kicsiny agytrfogat (voxel) terletn a kmiai sszetevk elemzsre, mely ltal az esetleges szvettani
termszetre, a daganat fokozatra is kvetkeztethetnk. gy pldul N-acetil-aszpartt(NAA)-tartalom (p)
idegszvet jelenltre mutat, a laktt megjelense malignitssal fgghet ssze [11].
753
RSZLETES SEBSZET
754
RSZLETES SEBSZET
25-4. bra. Klnbz elhelyezkeds daganatok sms brzolsa (axialis/horizontalis metszetek, a

piros szn a tumort, a vonalkzott terletek a kamrarendszert jellik)
A diffzis tensor kpalkotssal (plyajells, fiber tracking) a daganatnak az expanzv, avagy ppen
infiltratv nvekedsre adhatunk vlaszt, mg a funkcionlis MR-vizsglat hozzvetleges pontossggal
segthet az elokvens agyterletek lokalizlsban. Az MR-angiographia a daganat vascularizltsgra utalhat.
Kiegszt vizsglatknt vgezhet a PET/CT vizsglat, amely elssorban a sugrnecrosis, heg, ill. kijult
daganat elklntsben jtszhat szerepet. Fajlagossga jval nagyobb az MRI-nl, rzkenysge azonban
alacsonyabb. Ugyancsak fontos kiegszt szereppel br a DSA-vizsglat, amely ersen erezett daganatoknl
gyakran mr a mtt sikernek nvelst, az invazvits cskkentst elsegt endovascularis daganat-r
embolisatio szndkval kszl. A DSA igazolta erezettsg bizonyos daganatok, elssorban a meningeomk
esetben rendkvl tpusos: n. ksi trols szlelhet a kapillris fzisban, amely patognomikus a
meningeomkra, akrcsak a duralis (extracerebralis) artrik fell trtn telds.
Br a mtt tervezsekor igyeksznk minden lehetsges adatot begyjteni, a daganat fokozatnak pontos
meghatrozst termszetesen a szvettani vizsglatra kell hagynunk. Ahhoz, hogy a teljes sebszi resectio
lehetsgrl s annak szksgessgrl idejekorn nyilatkozzunk, s akr a mtt kiterjedst is vltoztassuk,
felttlenl indokolt minden esetben a fagyasztott natv minta kldse intraoperatv szvettani elemzsre.
Bizonyos klnsen elokvens terleten elhelyezked s potencilisan sugrterpira is alkalmas
daganatok, ill. lymphoma vagy tlyog gyanja esetn felttlenl indokolt els lpsknt a sztereotaxis biopsis
mintavtel elvgzse.
A XXI. szzadban megkerlhetetlen annak az onkoterpis elvnek az alkalmazsa, mely szerint egyetlen
kzponti idegrendszeri daganatban szenved beteg sem hunyhat el szvettani diagnzis nlkl! (Klnsen a
primer agyi lymphomk gyorsan nvekv szma, s azok gyakran inoperbilis malignus gliomt utnz jellege
miatt fontos e szablyt szem eltt tartani!)
1.4.4. Az egyes daganatflesgek rszletes trgyalsa

A kzponti idegrendszer daganatait szvettani tpusuk, ill. elhelyezkedsk szerint clszer trgyalni. A
szvettani tpus alapjn trtn felosztst a WHO-nak a kzponti idegrendszeri tumorokra vonatkoz,
rendszeresen megjtott osztlyozsa foglalja ssze [4]. Ennek alapjn a kvetkez f csoportokat
klnbztetjk meg:
neuroepithelialis tumorok (f altpusai az astrocyta-, oligodendroglia-, oligoastrocyta, ependyma-, kolloid

plexuseredet tumorok
az agyidegek s a paraspinalis idegek tumorai
az agyburkok tumorai
lymphomk s vrkpzszervi daganatok
csrasejtes tumorok
a sella turcica rgijnak daganatai
ttti daganatok.
E csoportosts csak a neuroepithelialis daganatok esetben tbb, mint 60 altpust foglal magba, ezrt a
rszletes ismertetse nyilvnvalan meghaladja e fejezet terjedelmi korltait, mindazonltal a legfontosabb
szvettani tpusok rvid ismertetse elkerlhetetlen.
ltalnossgban az elsdleges s ttti daganatok nagy csoportjra oszthatjuk a fent emltett ht kategrit,
melyek kzl az elbbiek dnt tbbsge nhny f szvettani csoportba sorolhat: mintegy 60%-a
neuroepithelialis, kzel negyede meningealis, 10%-uk az agyidegekbl s perifris idegekbl szrmaz, mg a
lymphomk s csrasejtes daganatok arnya 5, ill. 2%.
1.4.4.1. Szvettan szerinti csoportok
755
RSZLETES SEBSZET
Neuroepithelialis daganatok. A legfontosabb csoportot az astrocytomk kpezik, melyek az sszes primer

agydaganatok kzel 60%-t adjk. A csoporton bell 4 fokozatot klnthetnk el.
Az I. fokozatba (A1) tartozik a pilocyts, a subependymalis rissejtes s a pleomorph xanthoastrocytoma. Ezen

egyrtelmen jindulat glialis daganatok diagnzisnak kimondshoz elengedhetetlenl fontos szvettani
kritrium, vagyis a necrosis, az rjdonkpzds, a mitosis s a sejtmag pleomorphismus hinya. A II. fokozat
(A2) astrocytoma esetben hinyzik a necrosis, de rjdonkpzds mr elfordulhat. Ezek a daganatok mr
egyrtelmen semibenignusnak tekinthetk, ms nven alacsony malignits astrocytomnak is nevezik ket
hiszen ellenttben az I. fokozat tumorokkal, amelyek teljes eltvolts esetn nem mutatnak kijulst , az
alacsony malignits astrocytoma kijul, ill. krlefolysa a malignizlds fel tart [7]. Az ilyen astrocytombl
anaplasticus III. fokozat astrocytoma (A3), majd vgl, ltalban 5-15 v alatt, IV. fokozat (A4) n.
glioblastoma multiforme (GBM) fejldik ki. Ebben a IV. fokozat glioblastoma multiformban mr a malignits
minden szvettani jele megtallhat; rendkvl agresszven nv infiltratv agydaganat, amely nemcsak a fenti
evolci sorn, hanem n. de noveau formban is kpzdhet. Utbbi esetben az anamnzis igen rvid,
gyakran csupn nhny ht.
Az A2-A3-GBM evolcit a kpalkot vizsglatok is jl jelzik, hiszen a CT- s MR-vizsglat kezdetben

hypodens, ill. alacsony jelintenzits elvltozsokat mutat, melyekben ltalban nem lehet kontrasztanyag-
halmozst felfedezni, az MRS pedig nem utal lakttfelszaporodsra, s alacsony a kolin-kreatin arnya. A
fokozat emelkedsvel szinte ktelezen megjelenik a kontrasztanyag-halmozs, kezdetben emelkedhet a kolin-
kreatin arny is, majd a GBM esetben szinte mindig gyrszer kifejezett kontrasztanyag-halmozst a
kiterjedt necrosis jeleknt lakttemelkeds ksri [11]. Ugyancsak a fokozat elklntsben jtszhat szerepet a
perfusis MR-vizsglat [3]. Az sszes astrocytoma tpusra jellemz, hogy az agyban brhol elfordulhatnak,
elssorban azonban a homlok- s halntklebenyben, ill. a malignus vltozat az agytrzsben n. intrinsic
daganatknt igen gyakori. Mg az alacsony fokozat astrocytomk elssorban a fiatal kor betegsgei, a
glioblastoma 4-5. vtized felett a leggyakoribb.
Terpia. Az I. fokozat daganatok messzemenen radiklis eltvoltsa teljes gygyulst jelenthet a beteg
szmra. A legjabb irodalmi adatok alapjn az A2 s A3 esetben mielbbi teljes resectira kell trekedni,
ugyanis egyrtelm sszefggs mutatkozik a cytoreductio mrtke s a tlls, ill. a malignus talakuls
ksleltetse kztt [8]. E cl elrshez az elokvens terleteken az ber llapotban, a krgi funkcik
feltrkpezsvel kiegsztve vgzett mttek javasolhatk a messzemenen radiklis eltvolts elrshez [5].
Br kltsghatkonysga megkrdjelezhet, jabb adatok szerint az intraoperatv MRI [6], ill. a mr emltett 5-
ALA-technika [9] is javthatja a mtti radikalitst. A posztoperatv, ill. primeren vlasztott sugrkezels
(frakcionlt sugrterpia, lineris gyorstval vgzett besugrzs) nem javtja a tllst, ugyanakkor a
progresszimentes (minsgi) tllsi idt meghosszabbtja. A GBM esetben az tlagos tlls egy vnl nem
hosszabb, itt a messzemenen radiklis sebszeti eljrs nveli a kijulsmentes idt, s mindez frakcionlt
sugrkezelssel, ill. jabban temozolomide kemoterpival (alkill szer) kiegszthet [10].
A temozolomide-ra klnsen rzkeny glioblastomk MGMT negatvak (O 6metilgvanin-DNS-

metiltranszferz: DNS javt enzim), az ilyen esetekben a tbb ciklus kezels, esetleg a recidv glioblastoma
ismtelt mtti kezelse, majd ismtelt kemoterpia eredmnyeknt akr tbb ves tlls is elfordulhat.
Ugyancsak hosszabb tlls figyelhet meg azokban a daganatokban, ahol az astrocytomk oligodendroglival
kevert formban fordulnak el, vagy a neuroepithelialis tumor oligodendroglia eredet (oligodendroglioma).
A meningealis tumorok az elsdleges kzponti idegrendszeri daganatok 15-20%-t kpezik. Az arachnoiealis

fedsejtekbl indulnak ki (pluripotens sejtek), ezrt gyakorlatilag minden szveti tpus kpben megjelenhet a
daganat. Ezen extrm vltozatossgot a meningeomknak a 2007. vi WHO-besorolsban rszletezett 15
altpusa is jelzi [4]. A mr emltett b relltsuk miatt a kontrasztanyagot homognen, intenzven halmozzk, e
halmozs duralis tapadsuk mentn hosszan terjedhet (dural tail). Fknt az infiltratv, az agyhoz szorosan
tapad tumorok esetben gyakran megfigyelhet az agyszvetben kesztyujjszeren terjed, jelents perifocalis
oedema.
A meningeomk 90%-a supratentorialisan fordul el; elssorban az 5. vtized utn nkben mutatnak
halmozdst. A vrellts dnten az a. carotis externa, ill. az a. vertebralis meningealis gaibl szrmazik. A
daganat alapveten intraduralis-extracerebralis jelleg s expanzv nvekedst mutat. Az infiltratv nvekeds
br nem kizrlagosan, de ltalban- a magasabb fokozat, necrosist s rproliferatit is mutat, magas
mitoticus aktivitssal rendelkez meningeomkban figyelhet meg.
A fltekk felett, parasagittalisan a falxbl kiindulan, a (sub)frontalis basison s az kcsontszrnyon ered a

meningeomk legnagyobb rsze. A subfrontalis meningeomk korai anosmit s lttrkiesst okozhatnak.
756
RSZLETES SEBSZET
Terpia. A mtti eltvolts sorn minden esetben trekedni kell a duralis tapads kimetszsre, az infiltrlt
csontrszletek devitalizlsra, a mellkregbe terjed basis meningeomk teljes resectijra, s a dura vzzr
ptlsra [1]. A fentiek szerinti radiklis eltvolts teljes gygyulshoz vezethet, de a magasabb fokozat
esetekben, vagy ha a lokalizci miatt pldul sinus cavernosus falt beszr tumor eltvoltsa a mtti
szvdmny kockzata nagyobb. Ilyenkor kiegsztskppen mindenkppen indokolt akr a frakcionlt
sugrterpia, akr a sugrsebszeti eljrs lineris gyorst vagy gammaks alkalmazsval.
Primer kzponti idegrendszeri lymphomk (PKIRL). A gliomacsoport utn az elmlt 5 vben a primer
kzponti idegrendszeri lymphomk a msodik leggyakoribb elsdleges malignus agydaganatt vltak. Az agy
brmely rszn elfordulhatnak, igen gyakran rintik a kzpvonali struktrkat (corpus callosum), a
periventricularis rgit ezzel az inoperabilits ltszatt keltve. Az oedemacskkents cljbl adott szteroid
hatsra tmenetileg teljesen eltnhetnek (szellem tumorok).
A terpia elssorban a nagy dzis methotrexat kemoterpin s az azt kveten rvid idn bell, vagy
halasztottan alkalmazott frakcionlt sugrterpin alapul. Nem reagl esetek salvage kezelsre nagy dzis,
kombinlt kemoterpit kveten autolg csontveli ssejttranszplantci szolglhat. A fenti kombinlt kezels
hatsra az elmlt 10 vben a krkp teljes tllse 3,2 hnaprl tbb, mint 50 hnapra nvekedett.
A prognzis termszetesen jval rosszabb az immundeficientihoz trsul esetekben, ahol a kreredetben

gyakran megfigyelhet az Epstein-Barr-vrus kroki szerepe. A szisztms non-H&kap3cim;odgkin lymphomk
10%-ban jn ltre elssorban ksi relapsushoz trsulva intracranialis lymphoma, mely a kombinlt kezels
ellenre rendkvl rossz prognzis.
Az ttti agydaganatok az sszes agydaganat 50%-t kpezik. A forrs az esetek csaknem felben a td,
10%-ban az eml rosszindulat daganata. Emellett vese-, s gastrointestinalis tumor, melanoma metastasisai
fordulnak el leggyakrabban.
A kpalkot vizsglat sorn a daganat mrethez kpest jelents perifocalis oedema, a multiplicits, a kifejezett
kontrasztanyag-halmozs utalhat metastasisra.
Terpia. A kezelsrl minden esetben onkoteam konzultcija alapjn szksges dnteni, hiszen a kezels
mdjt dnten meghatrozza a primer tumor llapota, a vrhat letkiltsok. Az alapvet cl az, hogy a beteg
letkiltsait ne korltozza a kzponti idegrendszeri daganat, ezrt minden lehetsges eszkzzel trekedni kell a
trfoglal elvltozsok srgs radiklis eltvoltsra. Multiplex ttti daganatok esetben is megfontoland az
letkiltsokat kzvetlenl korltoz trfoglal elvltozs eltvoltsa, majd azt kveten akr 5-6, egyenknt 3
cm-nl kisebb tmrj ttt sugrsebszeti kezelse is lehetsges.
Palliatv eljrsknt teljes agyi besugrzs jhet szba, mely esetleg olyan eredmnyes lehet, hogy a
ksbbiekben direkt mtti eltvoltssal, vagy sugrsebszeti kezelssel kiegsztve elrhetjk a mr fent
emltett clt, azaz az idegsebszeti tumor kzben tartst.
1.4.4.2. letkor, lokalizci szerinti csoportok
Gyermekkori agydaganatok . A gyermekkori tumorok az sszes gyermekkorban jelentkez daganatok 20%-

t kpezik: 40%-uk supratentorialisan helyezkedik el (elssorban astrocytomk klnbz formi s
craniopharingeoma), valamint primitiv neuroectodermalis tumorok, ependymomk s a pinealis rgi daganatai.
A hts koponyagdrben cerebellaris astrocytoma, medulloblastoma tallhat, ill. gyakori az agytrzsi glioma
is. Rossz prognzis a vermisbl kiindul s gyakran az agyvzkerings zavarhoz, hydrocephalus
kialakulshoz vezet medulloblastoma a radiklis sebszi eltvolts s a gyermekonkolgiai centrumokban
trtn komplex kemoterpis kezels ellenre. A medulloblastomk messzemenen radiklis eltvoltsa
esetn, ha liquormetastasisok nem alakultak ki, az 5 ves tlls 75% feletti, mg ha az eltvolts nem volt
radiklis s/vagy liquormetastasisok igazoldtak, az 5 ves tlls 40% alatti.
Terpia. A cerebellaris astrocytoma esetben ltalban I. fokozat tumorrl lvn sz a radiklis

resectio teljes gygyulshoz vezet. Sajnlatos mdon a gyermekkori hts scala daganatai tbb mint 10%-t
kitev agytrzsi daganatok dnt tbbsge glioblastoma, melynek sebszi kezelse kizrlag az exophyticus
komponensre korltozdhat. Az intrinsic agytrzsi tumorok esetben a frakcionlt konformlis sugrterpia,
valamint a kemoterpis lehetsgek hosszabbthatjk meg az letkiltsokat.
A sella krli daganatok . A trknyereg (sella turcica) rgijnak daganatai kztt els helyet foglalnak el
jelentsgk s az endokrin szablyozsra gyakorolt klns hatsuk miatt a kln alfejezetben ksbb
trgyaland hypophysistumorok, gy ezek rszletezsekor szlunk a tnettanrl is. Differencildiagnosztikai
757
RSZLETES SEBSZET
szempontbl ide sorolhatk a Rathke-tasak epitheljnek fejldsi maradvnybl ltrejv benignus Rathke-
tasak cysti, ill. a neuroectodermalis eredet, radiklis resectio hinyban kijul, s ekkor mr csak nagy
nehzsgek rn eltvolthat craniopharyngemok. Ezek a cysts, meszet tartalmaz tumorok gyermek- ill.
fiatal felnttkorban jelentkeznek, s rendkvl adhaerensek krnyezetkhz, az ott lv kis perforl erekhez
(lsd elbb).
A radiklis eltvolts kivihetetlensge esetn a cysta radioaktv izotppal val feltltse (brachytherapia)
shuntolsa s kls sugrforrsbl trtn kezelse is szba jhet. A nem ritka tuberculum sellae meningeoma
mellett az a. ophthalmica ris aneurysmja, vagy a rgio teljessggel jindulat arachnoidealis cysti (res
sella-szindrma) okozhatnak mg elklnt diagnosztikai fejtrst.
A pinealis rgi daganatai korn okozhatnak szemmozgszavarokat, felfel tekintsi bnulst s a

liquorkerings zavara tjn hydrocephalust. A rgi elvltozsainak jelents rsze benignus pinealis cysta,
melyek legfeljebb nagy mret elrse esetn ignyelhetnek sebszi kezelst. A pinealis ependymbl kiindul
pineocytoma s a PNET (primitv neuroectodermalis tumorok) csoportba tartoz pineoblastoma egyarnt
sugrrzkeny. A csrasejtes daganatok kzl a germinomk rendkvl sugrrzkenyek, mg az n. nem-
germinomkra ez nem jellemz. Utbbiak esetben, ha tvoli metastasis nem brzoldik, a sebszi kezels
jhet szba. A liquor -HCG s AFP tartalma utalhat csrasejtes tumorok jelenltre s alkalmas az esetleges
kijuls idejekorn trtn diagnosztizlsra is.
Hts koponyagdri daganatok . A scala posterior daganatai esetben a leggyakoribb diagnzis a

metastasis. Jval ritkbb a szolid, fali csomt tartalmaz cysts haemangioblastoma (Lindau-tumor, lsd
Karinthy: Utazs a koponym krl). Elfordulhat mg pilocyts astrocytoma s cavernoma, valamint agytrzsi
glioma, ill. agytlyog.
A hts koponyagdr szk anatmiai viszonyai miatt az itt elhelyezked daganatok nagyon gyorsan
vezethetnek rszben az agyvzkerings zavara tjn emelked koponyari nyoms kvetkeztben, rszben pedig
kzvetlenl az agytrzs sszenyomsa, als agytrzsi bekelds tjn az letet kzvetlenl veszlyeztet
llapothoz.
A mtt sorn pp ezrt nem elegend a tumor eltvoltsa, hanem mindenkpp trekedni kell az agyvzkerings
helyrelltsra, akr a dekompresszv jelleg suboccipitalis craniectominak a CI-II. hts ve elvtelvel
trtn kiegsztsvel, ill. szksg esetn az p kisagyi tonsillk resectijval, a duralebeny bvtse cljbl
alkalmazott duraplastica kivitelezsvel.
Kisagy-hdszgleti daganatok 90%-a vestibularis schwannoma acusticus neurinoma. Mintegy 10%-ban

meningeoma s ms elvltozsok fordulnak el. Mind az acusticus schwannoma, mind a meningeoma
tinnitussal, perifris facialis paresissel s hallsvesztssel jelentkezhet. Utbbi kt llapot elkerlse a mtti
kezels elsdleges clja. Ids korban szba jhet a daganat megkisebbtse, esetlegesen kiegsztve
sugrsebszeti kezelssel. Fiatal korban mindenkppen a teljes kr eltvoltsra kell trekedni: 3 cm tmr
alatti daganatoknl a sugrsebszeti beavatkozs is clravezet lehet.
Gerincdaganatok. A gerinctumorok 55%-a extraduralis, 40%-a intraduralis-extramedullaris s 5%-a

intramedullaris lokalizcij. (1) Az extraduralis tumorok elssorban ttti eredetek, ezek a csont roncsolsa
folytn elsknt fjdalommal, radicularis tnetekkel jelentkeznek, majd a ksbbiekben alakulhatnak ki a
szegmentlis kiessi tnetek ( 253. tblzat), vgl teljes harntlaesio jhet ltre. Az ttteket okoz
leggyakoribb primer tumorok: lymphoma, td, eml s prostata, a primer csonttumorok rendkvl ritkk. (2)
Az intraduralis-extramedullaris daganatok dnten meningeomk, esetleg neurofibromk (n.
homokratumorknt terjedve a neuroforamenen keresztl kvetik a gyk kilpst). Ezek a tumorok dnten
radicularis fjdalommal, ritkbban motoros kiessi tnetekkel jelentkeznek. (3) Az intramedullaris tumorok
harmada astrocytoma, egyharmada ependymoma, tovbbi egyharmaduk pedig egyb tumorokbl ll
(intramedullarisan a metastasisok rendkvl ritkk). A daganatok hosszplya-tnetek, szegmentlis kiessi
tnetek kpben jelentkeznek, e csoportban a fjdalom ritkbb.
A kezels lehetsgeit a szvettani tpus s az elhelyezkeds hatrozza meg. Az extraduralis tumoroknl,

melyek ltalban metastasisok, a primer tumor kezelhetsge s a beteg ltalnos llapota (Karnofsky-skla) a
dnt. Az egy szegmentumot rint elvltozsoknl radiklis, egy blokkban trtn resectio is szba jhet,
melyet azonban ki kell egszteni csigolyatestptlssal s/vagy az rintett szegmentum sebszi rgztsvel
(spondylodesis fixateur intern alkalmazsa).
758
RSZLETES SEBSZET
Az intraduralis-extramedullaris tumorok radiklis eltvoltsa ltalban lehetsges, ezen esetekben kizrlag

mikrosebszeti technikk, ultrahangos aspiratio alkalmazsa, messzemenen funkcimegtart eljrsok
elfogadhatak. Az intramedullaris tumorok esetben a resecabilitsnak gyakran hatrt szab a daganat infiltratv
jellege s llaga, amely az ultrahangos aspirtor ellenre nem teszi lehetv, hogy a daganatot a gerincvel
vonglsa s gy potencilis morbidits okozsa nlkl tvoltsuk el. Ezen mttek esetben a maradand
szvdmnyek elkerlsre mindenkppen indokolt az intraoperatv elektrofiziolgiai monitorozs alkalmazsa.
Irodalom
1. Al-Mefty O (ed): Meningiomas. Raven Press, 1991.
2. Ksler Mikls (Szerk): A komplex onkodiagnosztika s onkoterpia irnyelvei. XXXIV. Az idegrendszeri

daganatok elltsa (Koordinlta: Dczi Tams) 587643. Semmelweis Kiad 2008.
3. Law M, Oh S, Johnson G et al: Perfusion magnetic resonance imaging predicts patient outcome as an adjunct
to histopathology: a second reference standard in the surgical and nonsurgical treatment of low-grade gliomas.
Neurosurgery 2006; 58: 10991107.
4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD et al: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous
system. Acta Neuropathol 2007; 114: 97109.
5. Meyer FB, Bates LM, Goerss SJ et al: Awake craniotomy for aggressive resection of primary gliomas located
in eloquent brain. Mayo Clin Proc 2001; 76: 67787.
6. Nimsky C, Ganslandt O, Buchfelder M et al: Glioma surgery evaluated by intraoperative low-field magnetic
resonance imaging. Acta Neurochir Suppl 2003; 85: 5563.
7. Schramm J, Blmcke I, Ostertag CB et al: Low-grade gliomas current concepts. Zentralbl Neurochir 2006;
67: 5566.
8. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR et al: Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade
hemispheric gliomas. J Clin Oncol 2008; 26: 133845.
9. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al: Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for
resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006; 7: 392
401.
10. Stupp R, Hegi ME, van den Bent MJ et al: Changing paradigms an update on the multidisciplinary
management of malignant glioma. Oncologist 2006; 11: 16580.
11. Zamani AA: Proton MR Spectroscopy. In: Proctor MR, Balack PM (eds.): Minimally Invasive Neurosurgery
pp. 7586. Humana Press 2005.
1.5. A hypophysis daganatai

Szervezetnk homeosztzist ill. a klnbz kls ingerekre adott vlaszt a kzponti idegrendszer kt nagy
szablyoz rendszeren, azaz a humoralis s neuralis hlzaton keresztl hatrozza meg. A kapcsoldsi pontot
az agy kzponti helyn tallhat hypothalamus jelenti, mely a hypophysisen keresztl s annak irnytsa alatt
tartja sszes hormontermel szervnket. Mindezek alapjn a hypothalamo-hypophysealis tengelyt az agy
karmesternek is szoks nevezni. Nem csoda, hogy az agyalapi mirigybl kiindul, sok esetben hormont
termel daganatok nemcsak trfoglal hatsukkal hvjk fel magunkra a figyelmet.
1.5.1. Epidemiolgia, etiolgia

A hypophysis daganatai igen kevs kivteltl eltekintve elssorban az ells, gynevezett adenohypophysisbl
indulnak ki, mg a neurohypophysis daganatai igen ritkk. Gyakorisgukat tekintve az sszes agydaganat kb.
10%-t teszik ki, de autopsis tanulmnyok ennl magasabb szmot mutatnak. Leggyakrabban a 30-40 ves
korosztlyt rintik. A frfi-n arny nem egyrtelm, de a legtbb tanulmny azonos arnyt vagy enyhe ni
dominancit mutatott ki [2]. A praevalentit 20/100 000-re, az incidentit 1,5-2/100 000/v-re teszik, de ez
jelentsen magasabb tbbszrs endokrin adenomatosis/neoplasmban (MEA vagy MEN) szenved betegek
esetben. A daganat kialakulst illeten kt dominl hipotzist ismernk.
759
RSZLETES SEBSZET
Hypothalamus eredet daganatok. A hypothalamus szablyozsi zavara tbb ton vezethet daganat
kifejldshez. A hormonlis gtls megsznse kvetkeztben pldul prolactinoma fejldhet ki, mg a
hypophysiotrop faktorok tlprodukcija esetn pldul a magas CRF kvetkeztben ACTH-termel adenoma
jhet ltre. Ugyancsak daganatot induklhat (thyrotropinoma vagy gonadotropinoma) a clszerv feedback
hinya is.
Oncogen aktivci. Ms daganatok kialakulshoz hasonlan a kivlt tnyez csak rszben ismert. Az ACTH-
termel daganatok ltalban monoklonlisak, de a GH-termel tumorok 40%-ban a Gsa gnt szablyoz
fehrje ketts mutcijt vagy a GH-gn hypometilcijt, mg MEN I-ben s prolactinomkban a kromoszma
11q13 helyn delcit mutattak ki [6]. A hypophysiadenomk kialakulst vizsgl kutatsok legjabb
eredmnyei a ciklindependens kinz, ill. annak gtlst okoz kt gncsald (INK s WAF/KIP) szerepre
utalnak [8].
1.5.2. Feloszts
A hypophysisadenomkat tbb szempont szerint csoportosthatjuk. A klasszikus s a gyakorlatban jelenleg is
leginkbb alkalmazott feloszts szerint vannak endokrinolgiailag aktv (az adenomk 70%-a) s inaktv
daganatok. Maga a krszvettani beoszts is ezen alapul, s az immunhisztokmiai vizsglatok alapjn mg
tovbbi daganattpusokat klnbztethetnk meg. (1) Az endokrinolgiailag aktv tumorok kz tartoznak a
prolactin- (25-50%), TSH- (<1%), vagy GH-termel daganatok (20-25%) (rgebben: eosinophil vagy acidophil
adenoma), az ACTH-t (5-10%) s gonadotropint (<1%) szekretl (rgebben basophil) daganatok, de mindezek
mellett viszonylag gyakran tallkozunk egyszerre tbb hormont (legtbbszr prolactint s GH-t) is ellltani
kpes adenomval. (2) Az endokrinolgiailag inaktv daganatok (25-40%) lehetnek (a szekretl
tulajdonsguktl fggen) nulla sejtes adenomk s oncocytomk, melyek a csoport legnagyobb rszt teszik ki,
de ide tartoznak a ritkbb gonadotropint, inaktv corticotropint vagy glycoproteint termel tumorok is.
Termszetesen megklnbztethetnk j s rossz indulat hypophysisdaganatokat is, azonban ez gyakorlati
szemponttal nem br, hiszen a malignus hypophysisdaganatok igen ritkk.
1.5.3. Tnetek
Trfoglal hats, invazivits. Elssorban hormonlisan inaktv tumorok okozzk, de elhanyagolt esetekben
tallkozhatunk hormontermel daganatokkal is, leggyakrabban ris prolactinomval.
Ltsromls. A tnetek kzl a lttr beszklse, slyosabb esetben a vzus romlsa a leggyakoribb (255.
bra). Klasszikus esetben, amikor az adenoma kzpen a chiasmt nyomja, bitemporalis hemianopsia alakul
ki, de excentrikus (egyik oldali) nvekeds esetn homonym hemianopsia is jelentkezhet. Viszonylag gyakran
fordul el ellenoldali fels kls (temporalis) lttrkiess, melyet a chiasma hts trdt (Wildbrand-szglet)
kompriml daganat okoz az ellenoldalrl jv, mr keresztezett nasalis rostok nyomsval.
25-5. bra. A chiasma opticum nyomsa ltal okozott leggyakoribb lttrzavarok
Szemmozgs zavarai. Az invazvan, a sinus cavernosusok fel terjed daganat a szemmozgat agyidegek (III-
IV, VI) kompresszija s krostsa ltal kettsltst okozhat. Ezek a tnetek ltalban mr a ltsromls ill.
lttrkiess utn jelentkeznek.
Hypopituitarismus. A hormontermels cskkenst vagy slyos esetben teljes megsznst a hypophysis

sejtjeinek krosodsa ill. pusztulsa okozza. A somatotrop tengely a legrzkenyebb, de ennek jelentsge
760
RSZLETES SEBSZET
csak gyermekeknl van, hiszen felntteknl a GH-termels cskkensnek nincsen markns tnete.
Felntteknl a legtbb panaszt a corticotrop hats megsznse miatt bekvetkez msodlagos
mellkvesekreg-elgtelensg okozza a fokozatosan kialakul adynamia, ortostaticus hypotensio s
hypokalaemia kvetkezmnyeknt. Csak jval ksbb jelentkeznek az alacsony thyreotrop szint miatti
msodlagos hypothyreoidismus tnetei.
A nknl elssorban menstrucis zavarok, mg a frfiaknl a frfiassg cskkense jelezheti a gonadotrop

tengely alulmkdst.
Panhypopituitarismus (Simmonds-kr) akkor alakul ki, ha az ells lebeny llomnynak 80%-a elpusztul (pl.
Sheehan-szindrma, az agyalapi mirigy ischaemiaja kvetkeztben).
Hypophysisnyl kompresszija. A mechanikai hats gtolja a prolactintermelst gtl hormon (PIF)

hypophysisbe jutst, ami a prolactinszint emelkedst okozza. Mindezek alapjn nagy daganatok esetn nem
biztos, hogy a magas prolactinszint a tumor prolactinszekrcijnak a kvetkezmnye.
Hydrocephalus. A daganat suprasellaris terjedse sorn beterjedhet a III. kamrba is. Amennyiben a foramen
Monroe-t is elzrja, a liquorelfolysi akadly miatt az oldalkamrk kitgulnak s elzrdsos hydrocephalus
alakul ki a koponyari nyomsfokozds tneteivel.
A hypothalamus rintettsge. Ritka, azonban a kialakul hypothalamus-szindrma miatt klns

jelentsggel br. Ennek tnetei a s-, vzhztarts s az affektivits zavara, az brenlt-alvs normlis
ciklusnak felborulsa, esetleg bulimia. Az affektivits vltozsa leginkbb agresszival, kritiktlansggal jr
[7]. A daganatnvekeds excentrikussgtl s mrtktl fggen annak elhelyezkedse s kiterjedse
klnbz lehet (256. bra).
25-6. bra. Az intra- ill. suprasellaris daganatnvekeds leggyakoribb lehetsgei
A fokozott hormontermels tnetei.
Prolactin. A leggyakoribb funkcionlis hypophysisdaganatok a prolactinomk, melyek nkben amenorrhoet,

galactorrhoet, ms nven Forbes-Albright-szindrmt, mg frfiaknl impotencit ill. a mindkt nemet rint
infertilitst okozhatnak.
761
RSZLETES SEBSZET
Adenocorticotrop hormon (ACTH). A Cushing-szindrmt kivlt egyre tbb iatrogn faktor mellett a
klasszikus Cushing-kr, mint kreredet igen ritka (40/milli), azonban nkben 9-szer gyakoribb mint
frfiakban. A szindrmai tnetei: kros elhzs (holdvilgarc, vastag trzs), magasvrnyoms, strik,
hyperglykaemia (diabetes), szexulis zavarok (amenorrhoea, impotencia, libidcskkens), hypokalaemis
alkalosis, depresszi, hangulatvltozs, osteoporosis, az izomzat nvekedse fradkonysggal prosulva,
hirsutismus, atrophis vkony, srlkeny br. Kialakulhat hyperpigmentatio (Nelson-szindrma), melynek
az a magyarzata, hogy az ACTH hasonl hatst fejthet ki, mint az MSH (melanin stimull hormon).
Nvekedsi hormon (GH). Felntteknl acromegalit, mg gyermekeknl (az epyphysisek zrdsa eltt)
gigantizmust okozhat (ez utbbi igen ritka).
Thyreotropin (TSH). Az ebbl ered hormonzavar thyreotoxicosist okozhat, mely azonban igen ritka.
Gonadotropinok (LH, FSH): ritkk s ltalban nem okoznak tneteket.
Hypophysis eredet apoplexia. Legtbbszr hirtelen jelentkez neurolgiai tnetek hvjk fel r a figyelmet.
Igen tpusos a ksszrsszeren hast, szemekbe sugrz heves fejfjs, melyet slyos ltszavar (a ltslessg
s lttr egyttes romlsa) s egy- vagy ktoldali, rszleges vagy teljes ophthalmoplegia ksr. ltalban az
intrasellarisan nveked hypophysistumor, ritkn az p hypophysis bevrzse vagy vrzses infarctusa okozza.
A suprasellarisan terjed tumor apoplexija a hypothalamus rintettsge miatt tudatzavart (somnolentia, sopor,
coma) a parasellarisan invazv daganatok trigeminusneuralgia jelleg fjdalmat provoklhatnak. Az esetek
tbbsgben viszonylag gyorsan hypopituitaer llapotot okoznak. Felismerse a foudroyans klinikai tnetek s
az MR-felvtelek alapjn ltalban nem okoz nehzsget. A szemtnetek miatt akut dekompresszi javasolt,
ltalban transsphenoidalis behatolsbl (lsd mg a mtteknl). Gyakorisgt az sszes hypophysistumor 3-
7%-ra teszik, de ugyancsak ennyi lehet a tnetmentes bevrzsek arnya [9].
1.5.4. Diagnzis
1.5.4.1. Anamnzis, klinikai tnetek (lsd elbb)
Endokrinolgiai laboratriumi vizsglatok. (1) A hormonok bazlis szrumrtkeinek meghatrozsa, (2) a

szrumban mrt hormonrtkek diurnlis vltozsnak nyomonkvetse, (3) terhelses, suppressis s
stimulcis tesztek szksgesek a diagnzis fellltshoz, melyek rszletes lersa a megfelel fejezetben
tallhat.
Kpalkot mdszerek. Az MR az els vlasztand radiolgiai vizsglat. Pontos kpet mutat a daganat
nagysgrl, a krnyez kpletekhez (n. opticus, chiasma) val viszonyrl, az invazivitsrl (sinus
cavernosus, a. carotis, supra- s infrasellaris terjeds). A mikroadenomk 75%-a T1WI-ben alacsony, T2WI-ben
magas jelintezits, s a kontrasztanyagot nem halmozza. A neurohypophysis T1WI-ben magas jelintenzits,
mely jel diabetes insipidusban eltnhet. A norml hypophysis AP irny tmrje 9-11 mm, ennek nvekedse
adenomra utalhat.
CT-vizsglat elssorban akkor jn szba, ha az MR kontraindiklt (pl. szvritmuskelt esetn). Coronalis s

sagittalis rekonstrukcis kpek ksztse elengedhetetlen. Az MR-nl tbbet mutathat olyan invazv adenomk
esetn, amikor a csontos struktrk krosodst kvnjuk megtlni. Olykor szksg lehet elksztsre az
optimlis mtti behatols megtervezshez.
A differencildiagnosztikban minden olyan trfoglals szba jn, ami a sellt ill. annak krnykt rintheti
(lsd elbb): craniopharyngeoma, a Rathke-tasak cystja, meningeoma, n. opticus gliomja, metastasis, szolid
vagy colloidcysta, aneurysma, epidermoid, chordoma, chondroma, sarcoma, hypophysitis, a sinus
sphenoidalisbl a sella turcicba betr folyamatok (gyullads, mucokele, carcinoma, metastasis).
1.5.5. Kezels
A gyakorl orvos egyre tbb olyan esettel tallkozik, ahol egyb panaszok miatti tvizsgls sorn derl fny
mikroadenomra vagy intrasellaris daganatra. Azok a betegek azonban, akiknl a daganat funkcionlisan nem
aktv s kompresszis tnetet sem okoz, kezelsre nem szorulnak, de az elvltozs nagysgtl fggen
endokrinolgiai gondozs keretben szemszeti, s idszakonknti MR-vizsglat elengedhetetlen lehet.
A tnetokoz, vagy tnetmentes, de nvekedst mutat tumorok kezelse ltalban komplex, a gygyszeres,
sebszi s sugrkezels kombincijbl tevdik ssze.
762
RSZLETES SEBSZET
Prolactinomk. Amennyiben a prolactinszint > 500 IU, ltalban a gygyszeres kezels az elsdlegesen
vlasztand terpia.
Acromegalia. A GH-szint gyors cskkentsre elssorban mtti kezels javasolt (amennyiben annak nincsen
kontraindikcija), kivtelt csak a tnetmentes ids betegek jelenthetnek. Gygyszeres kezels ltalban csak
mtti kontraindikci vagy elgtelen mtti eredmny esetn ajnlott.
Cushing-kr. Az adenoma transsphenoidalis ton val eltvoltsa javasolt, mely 85% fltti eredmnyessggel
jr.
Gygyszeres kezels [6]:
dopamin agonistk: bromokriptine, pergolide, carbegoline (prolactinoma, acromegalia)
hossz hatstartam somatostatin analgok: octreotide (acromegalia)
serotonin antagonistk: cyproheptadine (acromegalia)
cortisoltermels gtlsa: metyrapone, ketokonazole, mitotane
oedemacskkent szer: dexamethasone.
Mtti kezels. A legrgebben a transcranialis tumoreltvoltst alkalmazzk (Sir Victor Horsely 1889),
melyet supra- s/vagy parasellarisan terjed daganatoknl jelenleg is elterjedten vgzik, br a nagy bifrontalis
vagy frontotemporalis craniotomia helyett egyre tbben vlasztjk a supraciliaris behatols minimalisan
invazv mttet [11] (257. bra). Szmos mdostst kveten j renesznszt li a Schloffer ltal 1907-ben
elszr vgzett transsphenoidalis daganateltvolts [5]. Ez a behatols vlasztand elsdlegesen
mikroadenomk s zmben intrasellarisan helyet foglal, a diaphragmt csak megemel daganatok esetn akr
mg ids korban is [14]. Tovbbi mdostsokat kveten manapsg a sinus sphenoidalist, majd a sellt
leginkbb transseptalis ton vagy a sinus sphenoidalis orrregi nylsnak feltgtsval rik el, de hasznlnak
transethmoidalis behatolst is [12]. A mikroszkp segtsgvel vgzett adenomectomit segtheti, vagy a
mikroszkpot teljesen kivlthatja a specilisan kikpzett orrendoscop hasznlata. A kt orrlyukbl, kt
behatolsi kapubl (port) vgzett tumoreltvolts biztonsgos, a szvdmnyek, a recidiva s a gygyulsi
hajlandsg tekintetben azonban jelenleg mg nincsen klnbsg a teljesen mikroszkppal vagy teljesen
endoscoppal vgzett daganateltvolts kztt [10].
25-7. bra. A hypophysistumorok mtti megkzeltsnek klnbz irnyai: (1) transcranialis; (2)
transphenoidalis; (3) kombinlt
ris adenomk esetn szksg lehet a transcranialis s transsphenoidalis behatols kombinlsra [4], st
kiterjedt intraventricularis terjeds esetn a III. kamra transcallosalis vagy transcorticalis megkzeltsre is.
Sugrkezels. Miutn a hypophysisadenomk elssorban gygyszeresen s/vagy sebszileg kezelendk, a

sugrterpia ltalban csak olyan esetekben jn szba, ahol a tbbszrs recidivk utn az elbb emltett kt
763
RSZLETES SEBSZET
mdszer mr hatstalannak bizonyul, vagy a mtt utn a daganat hormonlisan aktv marad. Az MR-, de sok
helyen mg manapsg is a CT-alap 3D konformlis besugrzst vgzik tbb frakciban (1,8-2,0 Gy) 45-50 Gy
teljes dzissal [13]. A besugrzs akkor br a legjobb hatsfokkal, ha a daganat mrete nem haladja meg a 25-30
mm-t s a n. opticustl ill. a chiasmtl legalbb 2-3 mm tvolsgra van [1].
Szubsztitcis kezels. A hypophysisdaganatban szenved betegek hormonptlsa igen sok esetben mr a

daganat felfedezsekor megkezddik, ugyanis a tumor okozta kompresszi vagy esetleg tumorapoplexia
hypopituitaer llapotot idzhet el. Termszetesen a mtt sorn is srlhet az agyalapi mirigy, ami tmeneti,
vagy vgleges hormonszubsztitcit tesz szksgess. Leggyakrabban a cortison, thyroxin, ritkbban az
sztrogn s tesztoszteron ptlsrl kell gondoskodni, ami folyamatos endokrinolgiai gondozst ignyel. A
mttek utn 20-40%-ban tmeneti, nhny nap alatt spontn rendezd diabetes insipidus jelentkezik, mely
kezelst nem ignyel. Amennyiben azonban ez maradand, gy az ADH ptlsa vlhat szksgess. A
felnttekkel ellenttben gyermekek esetn, ha a nvekeds mg nem fejezdtt be, GH ptlsa indokolt lehet
[15].
Irodalom
1. Becker G, Kocher M, Kortmann RD et al: Radiation therapy in the multimodal treatment approach of
pituitary adenoma. Strahlenther Onkol 2002; 178: 17386.
2. Black PMcL: Brain tumors review article (two parts). N Engl J Med 1991; 324: 14711564.
3. Blevins LS: Medical management of pituitary adenomas. Contemp Neurosurg 1997; 19: 16.
4. Fahlbusch R, Marguth F: Tumoren der Hypophyse. In: Klinische Neurochirurgie. Eds.: Dietz H, Umbach W,
Wllenweber R: Vol. II pp. 86. Thieme 1984.
5. Hardy J: Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969; 16:
185193.
6. Huttner A, Adams EF, Buchfelder M et al: Growth hormon gene structure in human pituitary
somatrophinomas: promoter region sequence and methylation studies. J Mol Endocrinol 1994; 12: 167172.
7. Krisht AF: Giant invasive pituitary adenomas. Contemp Neurosurg 1999; 21: 16.
8. Mu&kitO;at M, Vax VV, Borboli N et al: Cell cycle dysregulation in pituitary oncogenesis. Front Horm Res
2004; 32: 3462.
9. Nawar RN, AbdelMannan D, Selman WR et al: Pituitary tumor apoplexy: a review. J Intensive Care Med.
2008; 23: 7590.
10. O'Malley BW, Grady MS, Gabel BC et al: Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary
adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Neurosurg Focus 2008; 25: E10.
11. Perneczky A, Mller-Forell W, Lindert E et al: Keyhole Concept in Neurosurgery. With endoscope-assisted
microsurgery and case studies. Thieme, Stuttgart, 1999.
12. Powell M, Lightman SL: Management of Pituitary Tumors: A Handbook. Churcill Livingstone, New York,
1996.
13. Sasaki R, Murakami M, Okamoto Y et al: The efficacy of conventional radiation therapy in the management
of pituitary adenoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 133745.
14. Sheehan JM, Douds GL, Hill K et al: Transsphenoidal surgery for pituitary adenoma in elderly patients.
Acta Neurochir 2008; 150: 5714.
15. Watts NB, Tindall GT: Rapid assessment of corticotropin reserve after pituitary surgery. JAMA 1988; 259:
708711.
1.6. Agyi reredet megbetegedsek idegsebszeti elltsa

1.6.1. Epidemiolgia, etiolgia
764
RSZLETES SEBSZET
Az agyi keringszavar a vilgszerte bekvetkez hallesetek 9%-rt tehet felelss, s a msodik

leggyakoribb hallok az ischaemis szvbetegsgek utn. Mivel a megbetegeds 90%-ban a 65 v feletti
korosztlyt rinti, a fejlett orszgokban tapasztalt elreged npessg miatt egyre n a jelentsge. Mg a fejlett
orszgokban az agyi keringszavar miatt bekvetkezett hallesetek szma 50-100/100000, addig
Oroszorszgban s Magyarorszgon 180/100000 lakos/v. A stroke incidentija Franciaorszgban 240,
Oroszorszgban 600, Magyarorszgon 400/100 000 lakos. Mindezen adatok alapjn nem csoda, hogy a XXI.
szzad elejn a krkp megelzse s kezelse az rdeklds s kutatsok kzppontjba kerlt [19].
Maga az n. stroke lehet vrzses vagy ischaemis eredet. Miutn a kt krforma elltsa teljesen eltr
egymstl, a kezelse sorn az els lps a kreredet meghatrozsa. Korbban ez csak a klasszikus klinikai kp
s fiziklis vizsglat alapjn volt lehetsges. Manapsg mr az els teend a koponya-CT, de ahol lehetsg
knlkozik, ott az akut MR-vizsglat elvgzse szksges, melyek alapjn a ktfle krisme biztonsggal
elklnthet.
1.6.2. Vrzses stroke

1.6.2.1. llomnyi vrzsek
A spontn intracerebralis vrzsek (SICH) htterben leggyakrabban a magas vrnyoms okozta kis erek
elvltozsai, az apr lipohyalinoticus aneurysmk megrepedse ll [1]. A vrzs ltrejhet agyi amyloid
angiopathia miatt, st bevrezhet a korbbi infarctus (vagyis az ischaemis stroke) terlete is. Jelenleg mg nem
egyrtelmen eldnttt, hogy vajon a korai sebszi vagy a konzervatv terpia a vlasztand kezelsi stratgia.
Miutn az egsz vilgot tfog STICH (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage)-vizsglat
eredmnye csak kevss tmogatta a korai sebszi beavatkozs jtkony hatst supratentorialis llomnyi
vrzsek kezelsben, jelenleg van folyamatban annak msodik fzisa, mely mr csak kizrlag a felsznkzeli
lebenyvrzseknl vizsglja a korai mtt ltjogosultsgt [16]. A kisagyi vrzsek esetben a helyzet
szerencsre egyrtelm: a nyomsfokozdst s/vagy liquorelfolysi akadlyt okoz cerebellaris haematoma
sebszi kezelst ignyel [25]. A vascularis malformatik (angiomk, cavernomk, fistulk) okozta
llomnyvrzsek, valamint az aneurysma megrepedse miatt kialakult subarachnoidealis vrzs jval
ritkbbak. (Rszletesen lsd ksbb.)
1.6.3. Ischaemis krkpek

1.6.3.1. Tnetek
A stroke 80%-a ischaemis eredet. A korbban igen elterjedt s manapsg is hasznlt, a kialakul neurolgiai
tnetek tartssgn alapul tovbbi csoportosts teljesen nknyes (TIA, PRIND, stroke). Erre utal, hogy mg a
legenyhbb formjban, a 24 rn bell megszn tnetek esetn is (TIA: transiens ischaemis attak) a betegek
tbb mint negyedben MR-rel irreversibilis szveti krosods mutathat ki. Arnya jelentsen nvekszik
PRIND (prolonglt reversibilis ischaemis neurolgiai deficit) s stroke esetn. ppen ezrt jelenleg sokkal
inkbb javasolt az egynre szabott terpia, melyet a beteg felvtelekor komplex mdon kialaktott ABCD
(age/kor, BP/vrnyoms, clinical features/tnetek, diabetes) pontrtk alapjn hatrozhatunk meg (255.
tblzat) [9]). Ngy pont elrse esetn a beteg azonnal stroke osztlyra kerl.
4.5. tblzat - 25-5. tblzat. Ischaemis keringszavar slyossgnak megtlse (ABCD-

osztlyzat)
A beteg jellemzi Pontrtk
Kor 60 v vagy idsebb 1 pont
Vrnyoms >140/90 1 pont
Neurolgiai tnetek hemiparesis 2 pont
beszdzavar paresis nlkl 1 pont
Az tmeneti ischaemia idtartama >60 perc 2 pont
765
RSZLETES SEBSZET
<60 perc 1 pont
Diabetes 1 pont
1.7. Terpia
A kezels legfbb clja az ischaemis penumbra minl nagyobb terletnek a megmentse. A jelkpes
elnevezs az orvosi gyakorlatban azt a funkcionlisan srlt, de strukturlisan p agyterletet jelli, mely a
vgartria elzrdsa ltal kialakult ischaemis mag (infarctus) krl helyezkedik el [4]. Ez a terlet manapsg
mr MR-vizsglattal jl meghatrozhat: az infarctust a perfusioslyozott felvtelek mutatjk, mg az elhalst
krllel penumbrt a diffzislyozott kpek alapjn lehet azonostani. Ez utbbiban lejtszd komplex
neurokmiai kaszkdot szmos ponton prbljk gygyszerekkel neuroprotektv mdon befolysolni, egyelre
eredmnytelenl. Egyedl az acetilszalicilsav hatsa bizonytott mind prevenciban mind akut stroke-ban.
Mgis biztat, hogy a stroke osztlyok ltrehozsa 5-8%-kal javtotta a betegsg kimenetelt, s bizonytottan
hatsos a thrombolysis, valamint vlogatott esetekben a dekompresszv craniectomia alkalmazsa is. Jelenleg
folynak vizsglatok a rekombinns VII. faktor, az ultrahangos s mechanikus (endovascularis) thrombectomia
s szmos neuroprotektv szer hatsnak megtlsre [3].
Thrombolysis. A hrom rn bell rekombinns tPA-val vgzett thrombolysis a stroke egyik leghatsosabb
kezelsi mdja. Kzel 10%-kal cskkenti a morbiditst s mortalitst, de sajnlatos mdon az esetek 6-7%-ban
tneteket okoz llomnyvrzst produkl [5]. Miutn az eredetileg meghatrozott szk idtartam miatt szmos
beteg elesik a kezelstl, jelenleg vizsgljk a hrom rs idtartam 5 rra val kiszlestsnek lehetsgt.
Dekompresszv craniectomia. Az a. cerebri media terleti infarctus s az azt kvet malignus agyoedema
esetn vgzett, a hemispheriumra kiterjed craniectomia bizonytottan hatsos fiatal betegeknl [24]. Az
intracranialis nyoms kontrolllhatatlann vlsnak akkor van a legnagyobb eslye, ha a CT-felvteleken a
flteke tbb mint 50%-a rintett. A malignus agyduzzads ltalban az a. cerebri media infarctusbanban
szenved betegek 1-10%-ban jelentkezik s legkifejezettebb az ictust kvet 3-5. napon.
A carotis endarterectomija, endovascularis stent behelyezse. Jelenleg mindkt eljrs elterjedt az a.

carotis szkleteinek gygytsra, s a msodlagos megelzst szolgljk (az elsdleges megelzs a
rizikfaktorok cskkentst jelenti). Az endarteriectomia akkor javallt, ha a tnetokoz oldalon az a. carotis
szkletnek mrtke meghaladja a 70%-ot [18]. A beavatkozs 60%-kal cskkenti a stroke valsznsgt az
els hrom vben, azonban ezt jelentsen ronthatja a mtt szvdmnyeknt jelentkez TIA vagy stroke, ami
gyakorlott sebsz esetn is elri az 5%-ot. Tnetmentes, szignifikns carotisszkletek esetben a mtt vente
1%-kal cskkenti a stroke valsznsgt, mg a mtti szvdmny ezeknl a betegeknl 3% krli [2].
Az a. carotis angioplasticja (stent behelyezse) egyre jobban kiszortja az endarteriectomit annak ellenre,
hogy az eddigi vizsglatok a kt eljrs kockzatt s jtkony hatst egyarnt hasonlnak talltk [21].
1.7.1. Agyi aneurysma, subarachonidealis vrzs

A grg eredet aneurysma sz tgtst, szlestst jelent, s elszr az ephesosi Ruphus hasznlta
idszmtsunk eltt 117-ben. Az angiographia 1927-ben val bevezetse (Moniz), majd 1937-ben az
aneurysma els sebszi lezrsa (Dandy), valamint az endovascularis beavatkozsok napjainkban val fokozatos
elterjedse jelentettk a mrfldkveket az aneurysmaellts fejldsben.
1.7.1.1. Epidemiolgia, etiolgia
Az aneurysmk elfordulsi arnya nem ismert, mg praevalentijt tlag 5%-ra teszik autopsis tanulmnyok
alapjn. Fokozatos kialakulsukat tmasztja al, hogy szletskor mindssze csak 2%-uk mutathat ki. Az
aneurysmkat leginkbb a Willis-kr ereinek kanyarulataiban tallhatjuk, azokon a pontokon, ahol az rfalat
hemodinamikai stressz ri. gy 85-95%-ban az a. carotis interna grendszerben (a. communicans anterior
30%, a. communicans posterior 25%, a. cerebri media 20%) s 10-15%-ban a vertebrobasilaris rendszer erein.
Az esetek 15-20%-ban egy betegnl tbb rzskot, multiplex anurysmt tallunk. Az rtgulat kialakulsban
leginkbb az artriafal izomrtegnek elgtelensge vagy hinya jtszik szerepet, de ritkn megjelenhet traums
srlst kveten is. Egyrtelm rizikfaktort jelent a magas vrnyoms, a fogamzsgtl tablettk szedse, a
dohnyzs s a terhessg-gyermekgy idszaka. A meg nem repedt rzsk vrzsi valsznsge vi 0,5-2%-ra
766
RSZLETES SEBSZET
tehet, ugyanakkor lakossgra vettve az aneurysma okozta subarachnoidealis vrzs gyakorisga a nemzetkzi
adatok alapjn 6-8/100000/v [13].
Az aneurysma okozta subarachnoidealis vrzs termszetes lefolysa rendkvl slyos. A betegek 15%-a
meghal, mieltt krhzi elltst kapna, s a vrzst kvet els hnap mortalitsa meghaladja a 40%-ot. Ez
utbbi jelents rszt az jravrzs okozza, melynek valsznsge az els nap 4%, majd ezt kveten naponta
1,5% az els kt htig. sszessgben az els fl vben a reruptura arnya 60%, s utna vente
hozzvetlegesen 3% [6]. Az adatok alapjn knnyen rthet, hogy a korai jravrzsbl szrmaz magas
mortalitas az aneurysma mielbbi elltsra sarkall.
1.7.1.2. Tnetek
Legjellemzbb tnet a hirtelen, tsszeren jelentkez fejfjs, melyrl a betegek gy szmolnak be, hogy
letk legborzasztbb fejfjst ltk t. Nem ritkn eszmletveszts, hnyinger, hnys, agyidegi (n.
oculomotorius paresise) s egyb neurolgiai gctnetek, valamint szinte mindig tarkktttsg jelentkezik. Ez
utbbi miatt a beteg igen gyakran elszr fertz osztlyra kerl felvtelre. A tovbbi terpia ill. prognzis
szempontjbl igen hasznos a felvtelre kerlt beteg klinikai llapotnak meghatrozsa Hunt s Hess szerint
(256. tblzat).
4.6. tblzat - 256. tblzat. Hunt s Hess-fle skla (HH grade)
Fokozat Neurolgiai sttus
1 tnetmentes
2 heves fejfjs vagy meningismus; nincs neurolgiai

tnet (agyidegtnetet kivve)
3 aluszkony; minimlis neurolgiai tnet
4 stupor; mrskelt vagy slyos hemiparesis
5 mly coma; agytrzsi jelek
1.7.1.3. Diagnzis
Az els lps natv koponya CT-felvtelnek elksztse, ugyanis az ictust kvet 48 rn bell kszlt CT-
vizsglat 95%-os biztonsggal kpes kimutatni a vrzs jelenltt. Az id mlsval (ltalban ngy nap utn) a
vrzs az agyparenchymval kezd isodenss vlni, ami egyre nehezebb teszi a vrzs CT-vel val
megjelentst. Egyrtelm klinikai tnetek s negatv CT-vizsglat esetn a lumbalpunctival nyert
liquorvizsglat (xanthochrom liquor, ktes esetekben spektrofotometria) lehet segtsgnkre. Amennyiben a CT-
vizsglat pozitv, a legtbb helyen egy lsben a 3D CT-angiographit is elvgzik az aneurysma kimutatsra
(mind szenzitivitsa mind specificitsa 90%). A CT- vizsglat tovbbi informcival is szolglhat elssorban a
subarachnoidealis vrzs mrtkrl (vrhat vasospasmus), az esetleges kamrba tr (15%) vagy llomnyi
vrzs (20-30%) nagysgrl, elhelyezkedsrl [7]. Kell gyakorlattal, srgs esetekben a vrzst okoz
aneurysma a CT-n lthat lokalizcis jelek alapjn is megoperlhat.
A 3D digitalis szubtrakcis angiographia jelenti a legbiztosabb mdszert az agyi aneurysma kimutatsra.

Pontos s megbzhat kppel szolgl az rzsk nagysgrl, nyakrl s a krnyez erekhez val viszonyrl. A
fejlett technikval lehetsg van virtulis, endovascularis kpek megjelentsre is. Mindezek elengedhetetlenek
a tovbbi kezelsi stratgia (pl. az aneurysma sebszi vagy endovascularis ton val elltsnak) eldntshez.
El kell azonban mondani, hogy a CT-vel egyrtelmen kimutatott vrzsek mintegy 20%-ban ezzel a
mdszerrel sem sikerl vrzsforrst kimutatni (feltehetleg vns eredet, benignus perimesencephalicus
vrzs miatt). Ezekben az esetekben a krjslat igen j, azonban 6 ht mlva az angiographia megismtlse
ajnlott.
A friss vr MR-vizsglatot torzt hatsa miatt az MR-angiographit jelenleg leginkbb, mint szrvizsglatot
alkalmazhatjuk veszlyeztetett beteg piciny (mg nem ellthat < 2-3 mm) rzskjnak nyomonkvetsre vagy
767
RSZLETES SEBSZET
aneurysmarupturt szenvedett beteg hozztartozinak szrsre (utbbi polycysts vesebetegsg esetn

indokolt.)
1.7.1.4. Kezels
A fenyeget jravrzs lehetsge s az ebbl fakad magas hallozsi arny a sebszt a vrzsforrs mielbbi
megszntetsre kszteti. ppen ezrt amennyiben a diagnosztikus 3D-angiographia az aneurysmt igazolja, a
beteget elaltatjk (intratrachealis narkzis) s a vrzsforrst endovascularis ton egy lsben elltjk. A
beavatkozs sorn katterrel felkeresik az aneurysma nyakt, majd ezen keresztl mikrospirlokkal tltik ki a
zskot. Az eljrs viszonylag alacsony morbiditssal (4%) s mortalitssal jr (1%). Bonyolult esetekben
intracranialis, endovascularis protzis (stent) behelyezsre is szksg lehet. Termszetesen nem minden rzsk
lthat el endovascularisan, pldul szles nyak esetn a spirlok kisodrdhatnak s a distalis erek elzrsval
infarctust okozhatnak, ezrt ezekben az esetekben a kevesebb kockzattal jr mtt elvgzse ajnlott.
Ugyancsak nylt koponyamtt javasolt trszkt llomnyvrzst okoz aneurysmk esetn. Mindezek ellenre
a nagy centrumokban az aneurysmk tbb mint felt, egyes helyeken 80-90%-t mr endovascularis ton ltjk
el [23]. Az eljrs jtkony hatsa mellett azonban hossztvon az a veszly fenyeget, hogy az aneurysma
sebszi kezelsben gyakorlott nemzedk fokozatos inaktvv vlsval a legnagyobb kihvst jelent
aneurysmk lezrst egyre kevsb jratos idegsebszek fogjk vgezni.
Az aneurysmk nylt koponyamtttel, direkt sebszi ton val lezrsa amellett, hogy a legnagyobb kihvst
jelentette, az idegsebszet trtnetnek s fejldsnek egyik legszebb pldja. Kezdetben mg a kiindul r
lektst vgeztk (pl. az a. carotis interna nyakon val lezrsa), majd intracranialis feltrsbl megprbltk
az rzsk lektst. Jelenleg frontotemporalis behatolsbl MR-kompatibilis titn klippel zrjuk le a Willis-kr
ereinek aneurysmit. Ennek tovbbfejlesztett vltozata minimalizlt feltrsbl a kls szemldkvben vitt
metszsbl trja fel s zrja le a Willis-kr erein kialakult rzskot. A mtti morbidits s mortalitas
centrumoktl s betegcsoporttl fggen < 5-10%. rdekes s elgondolkodtat, hogy a hatvanas vek eltt nem
volt lnyeges klnbsg az operlt s nem operlt betegek kimenetele kztt, a mortalitas tbb, mint 60%-os
volt. A kt mdszer sszehasonlt vizsglata (ISAT-tanulmny) azzal az eredmnnyel jrt, hogy az aneurysmk
sebszi lezrsa taln tkletesebb s jobban megelzheti az jravrzst, azonban kiss magasabb a perioperatv
kockzata [8]. Meg kell azonban mondani, hogy a tanulmny ellenre az a. basilaris s az infratentorialis
aneurysmk elltsa manapsg mr szinte csak endovascularis ton trtnik [23].
A nem vrzett, gynevezett silent aneurysmk elltst tancsos minden betegnl egynileg mrlegelni
(elssorban a beteg korra, trsbetegsgeire, rizikfaktoraira s a beavatkozstl vrhat eredmnyekre s az
elfordul szvdmnyekre val tekintettel).
1.7.2. A subarachnoidealis vrzs sajtsgos kvetkezmnyei

A subarachnoidealis vrzs korai s ksi kvekezmnye lehet a s-vz hztarts zavara (SIADH, sveszt
vese), szvritmuszavar, valamint korai s ksi hydrocephalus. A korai hydrocephalus ltalban spontn
megsznik (kivve kamravrzsek), mg a ksi liquorfelszvdsi zavar esetn, az esetek 10-20%-ban shunt
behelyezsre knyszerlhetnk.
1.7.2.1. Vasospasmus
Etiolgia, tnetek, diagnzis. A subarachnoidealis vrzsek gyakori szvdmnye a vasospasmus, azaz az

rgrcs. Aneurysma rupturt kveten 30-70%-ra teszik az angiographival is kimutathat vasospasmus
gyakorisgt, de szerencsre klinikai tnetek ltalban csak a betegek 20-30%-ban jelentkeznek [10]. A
krfolyamat pontos mechanizmusa nem ismert, de felttelezik, hogy a bazlis agyi ereket bebort vr
(elssorban hemoglobin) lebontsi termkei az erek bazlis tnusrt is felels NO hatst s ezltal a
vasodilatatit gtolhatjk.
A tnetek termszetesen a spasmusban lv r elltsi terletnek megfelelen jelentkeznek, de vannak a

vasospasmusnak ltalnos jelei is. Legjellegzetesebbek a fejfjs jra jelentkezse ill. fokozdsa,
aluszkonysg, esetleg mlyebb tudatzavar, dezorientci, a tarkktttsg fokozdsa. Klinikai
vasospasmusrl akkor beszlhetnk, ha a beteg llapotromlst ms krllapot nem magyarzza. A
vasospasmus leghamarabb az ictust kvet harmadik napon kezddik s maximumt a 6. s 10. nap kztt ri
el. A vasospasmus klinikai tnetei 2 ht utn megsznnek (leszmtva az esetleg kialakult infarctus
kvetkezmnyeit), azonban az erek ekkor mg nem rik el nyugalmi llapotukat.
768
RSZLETES SEBSZET
Kimutatsban tmaszkodhatunk a transcranialis Dopplerrel (TCD) mrt ramlsi sebessg nvekedsre, mely
a normlis 40-60 cm/sec-rl 200-300 cm/sec-ra is fokozdhat. Gyakorlati tapasztalat azt mutatja, hogy 100-120
cm/sec feletti rtk esetn kell szmolnunk klinikai vasospasmus kialakulsval, de az ramlsi sebessg
fokozdsa s a klinikai tnetek nem minden esetben korrellnak. Biztos informci csak agyi vrtramls
mrse (MR, Xenon CT, SPECT- single photon emission computer tomography) vagy angiographia tjn
nyerhet. Gyakorl idegsebsz szmra klnsen elkesert, amikor szinte tehetetlenl nzi, ahogy jl sikerlt
mtt utn a tnetmentes beteg a kialakul vasospasmus hatsra fokozatosan mly comba esik, majd meghal.
Kezels. A vasospasmus kialakulsnak valsznsge cskkenthet az ictus utni hypovolaemia, esetleg mtt
utni anaemia kezelsvel. A korai mtti terpia a vr egy rsznek kimossval szintn jtkony hats, br
ezt az ISAT-tanulmny eredmnyei nem tmasztottk al. A vasospasmus kezelsnek azonban nincsen
specifikus terpija, s taln ppen ezrt jelenleg is szmos prblkozs van folyamatban. A gygyszeres
kezels (kalcium csatornablokkolk, sympatholyticumok, endothelin receptor antagonistk) mellett, ahol erre
lehetsg van, alkalmazzk a spasticus r mikrokatterrel s ballonnal trtn tgtst, ill. papaverin
intraarterialis befecskendezst [11]. Korbban igen elterjedt volt a 3 H terpia (hypertonia, hypervolaemia,
haemodilutio), azonban jtkony hatsa nem egyrtelmen bizonytott, radsul elltatlan aneurysma esetn az
jravrzs kockzatt nvelheti.
A vasospasmus befolysa a mtt idztsre. A vasospasmus lefolysa nagyban meghatrozza az aneurysma

mtti elltsnak idztst. Legszerencssebb a beavatkozs 48, esetleg 72 rn belli elvgzse, hiszen gy
megsznik a reruptura veszlye, radsul a vasospasmus is kezelhetbb vlik. Sok esetben azonban a beteg
llapota vagy a vrzst szenvedett beteg ksedelmes krhzi felvtele a korai idztst nem teszi lehetv. Ekkor
tancsos a vasospasmus idszakt elkerlni s a beavatkozst legalbb 10 nappal az ictus utnra halasztani.
1.7.3. Agyi vascularis malformatik

1.7.3.1. Arteriovenosus malformatik (AVM)
Etiolgia, epidemiolgia. A kapillrisok nlkli, tgult artrikbl s vnkbl ll rgomolyag, melyben a vr

az artrikbl kzvetlenl a vnkba ramlik, congenitalis eredet, de az let folyamn nvekedsre hajlamos. A
betegsg nkben kiss gyakoribb, a fiatal korosztlyt rinti s a praevalentija pedig valsznleg kiss
magasabb az irodalomban kzlt 0,14%-nl. Az esetek 7%-ban az AVM aneurysmval egytt fordul el.
Tnetek. A migrnes bevezet tnetek utn az esetek tbb mint 50%-ban vrzssel hvja fel magra a
figyelmet, de okozhat epilepsis rosszulltet, lehet trfoglal hats, st a vrlops (steal) miatt ischaemit is
provoklhat. A 80%-ban llomnyi, ritkbban subarachnoidealis s/vagy intraventricularis vrzs leggyakrabban
a 15-20 v krli betegeknl jelentkezik s 10%-os mortalitssal, valamint 30-50%-os morbiditssal jr. rdekes
mdon a kisebb AVM vrzsi kockzata a nagyobb, de sszessgben, tlagban 4%/v-re tehet 1%/v
mortalitssal s 2%/v morbiditssal. Az jravrzs kockzata azonban az els vben magasabb 6-10% [20].
Diagnosztika. Az angiomk diagnosztikjban az MR, CT, MR-, vagy CT-angiographia, ill. DSA hasznlatos,
melyek egyarnt alkalmasak a nidus (azaz a kros rgomolyag), a tpll artrik s elvezet vnk
kimutatsra, azonban az AVM-nek a krnyez agyllomnyhoz val viszonynak tisztzsra leginkbb az
MR ajnlhat.
Terpia. Endovascularis kezels: jelenleg ez az els vlasztand mdszer. Az embolisatio sorn vgleges
elltsra kell trekedni, akr tbb lpsben is, de elnys lehet az AVM akr rszleges elzrsa mtt
elksztse cljbl is. Htrnya, hogy a tranzit- vagy vgartrik nem kvnt elzrsa szvdmnnyel jrhat s
a megvltozott hemodinamikai viszonyok a vrzs kockzatt fokozhatjk.
Sebszi kezels elssorban trfoglal vrzst okoz AVM-ek kezelsnl javasolt. Elnye, hogy ltalban
vgleges megoldst ad, de htrnya az invazivits s a magas mtti kockzat.
Radioterpia. A sztereotaxis besugrzs a 2,5-3 cm-nl kisebb, s mlyen elhelyezked angiomk esetn
javasolt. Elnye, hogy a beavatkozs maga veszlytelen, htrnya, hogy hatst leghamarabb 2-3 v utn fejti
ki, s nvelheti a vrzs kockzatt [22].
1.7.3.2. Vns angiomk
Klasszikus megjelenskben kandelber vagy eserny alakak, elssorban az a. cerebri media elltsi
terletben, a fehrllomnyban fordulnak el. Miutn extrm esetektl eltekintve rtalmatlanok, ezrt sem
teendt sem gondozst nem ignyelnek!
769
RSZLETES SEBSZET
1.7.3.3. Cavernomk (cavernosus haemangiomk)
A cavernomk jl krlhatrolt, benignus, reredet hamartomk, melyek makroszkposan a szederhez

megszlalsig hasonl kpet mutatnak s hrtyavkony fal sinusoidokbl llnak. ltalban 1-5 cm tmrjek,
az esetek negyedben vns angiomval trsulnak s az esetek kzel 50%-ban multiplexek. Spinalis
elfordulsuk igen ritka [26]. Vrelltsukban sem nagy tpll artria sem nagy elvezet vna nem vesz rszt,
bennk az ramls igen lass. Miutn legtbb esetben sem a CT-, sem angiographis vizsglat nem tudja
megjelenteni, az MR-vizsglat bevezetse eltt szmos fiatalkori, nem tpusos, sokszor letalis agyvrzs
htterben llhatott cavernoma. A vizsgleljrs elterjedsvel azonban kimutathatsguk, relatv gyakorisguk
s ezltal jelentsgk ugrsszeren megntt.
Epidemiolgia, etiolgia, tnetek. A cavernomk az sszes agyi vascularis malformatio 5-13%-t kpezik, s
elfordulsi arnyuk 0,02-0,13% a teljes lakossg krben. Leggyakrabban supratentorialisan, de 10-20%-ban
infratentorialisan (elssorban a pons krnykn) helyezkednek el. Ismert sporadikus vagy rkletes formjuk is,
ez utbbi autosomalis s dominnsan rkldik.
A leggyakoribb tnet az epilepsia (60%), de occult vrzsekkel appositionalisan nvekedve trszktst s

progresszv neurolgiai tneteket okozhatnak (50%). Az esetek 20%-ban klinikai tneteket okoz vrzssel
hvjk fel magukra a figyelmet. Maga a vrzs veszlye tlag 2-3%/v, de a nk ngyszer olyan
veszlyeztetettek, mint a frfiak, elssorban a terhessg s a gyermekgy idejben [17].
Diagnosztika. Az MR az els vlasztand kpalkot eljrs. A T2-slyozott felvteleken szinte kivtel nlkl
azonosthatak, klnsen fontos a korbbi bevrzsre utal hemoszideringyr felismerse.
Kezels. A tnetmentes, vletlenszeren felfedezett cavernomk ltalban csak nyomonkvetst ignyelnek

(eleinte fl-egy v elteltvel, majd vltozatlan llapot esetn ritkbb kontroll MR-vizsglat javasolt).
Egyrtelmen sebszi kezels ajnlott vrzs, progresszv neurolgiai tnetek vagy kezelhetetlen epilepsia
esetn mg akkor is, ha az elvltozs viszonylag rossz helyen, pl. az agytrzsben helyezkedik el. Ugyancsak
mtti beavatkozs mrlegelend knnyen eltvolthat cavernoma esetben, mg akkor is, ha az epilepsia
gygyszeresen kezelhet s/vagy egyb enyhe tnetek szlelhetk. Miutn a cavernomk sugrkezelsre
kevsb reaglnak, ugyanakkor a vrzs veszlyt e kezelsi md nvelheti, a sztereotaxis radioterpia csak
msodsorban ajnlhat [27].
1.7.3.4. Arteriovenosus fistulk
A duralis arterivenosus fistula olyan vascularis malformatio, ahol a shunt a dura kt lemeze kztt jn ltre a
durt vagy a pia matert ellt carotis vagy vertebralis artriag, valamint egy nagy duralis vnba vrt szllt
kis vna kztt. Leggyakrabban a bal oldali sinus transversus kzelben fordul el (63%). Az sszes agyi
vascularis malformatio 10-15%-t kpezi, nkben s 40-50 v kztt fordul el leginkbb. A sinus transversus
sinus sigmoideus tmenetkzeli esetekben szinte mindig sinusthrombosis ll a httrben. A beteg
leggyakrabban pulzusszinkron flzgs (90%), fejfjs (40%), ltszavar (30%) miatt fordul orvoshoz.
Kezelse elssorban endovascularis embolisatio akr az artris akr a vns oldalrl. Amennyiben ez nem jr
eredmnnyel gy a fistula sebszi lezrsa javasolt (a legtbb esetben viszonylag egyszer beavatkozs, br a
vrveszts eslye nagy). Egyesek ajnljk az embolisatio vagy mtt utni clzott besugrzst is [12].
Carotidocavernosus fistulk. A fistulk spontn vagy srls kvetkeztben jnnek ltre, kzvetlen
sszekttetst teremtve az a. carotis interna intracavernosus szakasza s a sinus cavernosus kztt (magas
ramls, high flow fistula). Amennyiben az sszekttetst kzvetett mdon az a. carotis interna s/vagy
externa duralis gai ltestik a sinus cavernosus vns rendszervel, gy alacsony ramls (low flow) fistula
jn ltre.
Tnetei: hirtelen vagy fokozatosan kialakul, szemgdrbe sugrz fjdalom, chemosis, exophthalmus, slyos
esetben ltsromls vagy vaksg, ketts lts, ophthalmoplegia (III., IV., VI. agyideg kompresszija), surran
hang a szem krl vagy a koponyban, s ritkn subarachnoidealis vrzs. Miutn az alacsony ramls fistulk
hajlamosak a spontn elzrdsra, enyhe tnetek (szemnyoms < 25 Hgmm) esetn elg a nyaki carotisszakasz
naponta tbbszri erteljesebb, nhny msodperces nyomsa (masszrozsa) s a beteg gondozsa. Slyos
esetben azonban nem kerlhet el a fistula endovascularis ton val elzrsa elssorban a fistulba, s ha ez
nem elg, a carotisba helyezett ballonnal [13].
Fogalommagyarzatok
770
RSZLETES SEBSZET
A hirtelen jelentkez, reredet agykrosodsok megnevezsre tbb rokonrtelm sz van hasznlatban

(szlts, gutats, cerebrovascularis inzultus vagy ictus cerebri), de a krismt haznkban is, a nemzetkzileg
leginkbb elterjedt stroke-kal jellik. Annak ellenre, hogy e fogalmat jogos kritikval illetik, e fejezet szerzi
fejet hajtanak az orvostanhallgatk kpzsben ltalnosan elterjedt terminus technicus eltt, s a knnyebb utat
vlasztva kvetik az angolszsz nevezktant (rszletesen lsd: Szirmai I: Stroke: Balegyenes a nyelvre. Magy
Orv Nyelv 2003; 1: 926, valamint: Fazekas A: Magy Orv Nyelv 2004; 4: 7). (Szerkeszt)
A stroke nem egyenl a gutatssel! Stroke = agyi rkatasztrfa, amely lehet gutats (haemorrhagia:
agyvrzs) vagy ischaemia (encephalomalacia: agylgyuls) (Fazekas A: Magy Orv Nyelv 2004; 4: 7).
(Szerkeszt)
Irodalom
1. Auer RN, Sutherland GR: Primary intracerebral hemorrhage: pathophysiology. Can J Neurol Sci 2005; 32:
S312.
2. Chambers BR, Donnan GA: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database
Syst Rev 2005; 4: CD001923.
3. Donnan GA, Fisher M, Macleod M: Stroke. Lancet 2008; 371: 161223.
4. Fisher M, Garcia JH: Evolving stroke and the ischemic penumbra. Neurology 1996; 47: 88488.
5. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 76874.
6. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A et al: Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorhage:
A systematic review. Stroke 1997; 28: 660664.
7. Hsiang JNK, Liang EY, Lam JMK et al: The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of
intracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping. Neurosurgery 1996; 38: 481487.
8. International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International

subarachnoid hemorrhage aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143
patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomized trial. Lancet 2002; 360: 12671274.
9. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al: Validation and refi nement of scores to predict very
early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 28392.
10. Kassel NF, Sasaki T, Colohan ART et al: Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Stroke 1985; 16: 562572.
11. Kassel NF, Helm G, Simmons N et al: Treatment of cerebral vasospasm with intraarterial papaverine. J
Neurosurg 1992; 77: 848852.
12. Lewis AI, Ttomsick TA, Tew JM: Management of tentorial dural arterionvenous malformations: Transarterial
embolization combined with stereotactic radiation surgery. J Neurosurg 1994; 81: 851859.
13. Lewis AI, Ttomsick TA, Tew JM et al: Long-term results in direct carotido-cavernous fistulas after treatment
with detachable balloons. J Neurosurg 1996; 84: 400404.
14. Linn FHH, Rinkel GJ, Algra A, et al: Incidence of subarachnoid hemorrhage: Role of region, year and CT
scanning: A metaanalysis. Stroke 1996; 27: 626629.
15. McCormick WF: The pathology of vascular ('arteriovenous') malformations. J Neurosurg 1966; 24: 807
816.
16. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al: Early surgery versus initial conservative treatment in
patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in
Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365: 38797.
17. Moriarity JL, Wetzel M, Clatterbuck RE et al: The natural history of cavernosus malformations: A
prospective study of 68 patients. Neurosurg 1999; 44: 11661173.
771
RSZLETES SEBSZET
18. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or
with mild (029%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet 1991;
337: 123543.
19. Murray CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study.
Lancet 1997; 349: 126976.
20. Ondra SL, Troupp H, George ED et al: The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of
the brain: A 24-year follow-up assessment. J Neurosurg 1990; 73: 387391.
21. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H et al: 30 day results from the SPACE trial of stent-protected
angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet
2006; 368: 123947.
22. Stieg PE, Friedlander RM, Loeffler JS: Arteriovenous malformations: indications for stereotactic
radiosurgery. Clin Neurosurg 2000; 47: 242248.
23. Thornton J, Debrun GM, Aletich VA et al: Follow-up angiography of intracranial aneurysms treated with
endovascular placement of Guglielmi detachable coils. Neurosurg 2002; 50: 239249.
24. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E et al: Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle
cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 21522.
25. Warlow CP DM, van Gijn J et al: Stroke. A practical guide to management. Oxford: Blackwell Science,
2001.
26. Wurm G, Schnizer M, Fellner FA: Cerebral cavernous malformations associated with venous anomalies:
surgical considerations. Neurosurgery 2007; 61(1 Suppl): 390404.
27. Zhang N, Pan L, Wang BJ et al: Gamma knife radiosurgery for cavernous haemangiomas. J Neurosurg
2000; 93(Suppl 3): 7477.
1.8. Hydrocephalus
A liquor cerebrospinalis fontos szereppel br a kzponti idegrendszer homeostasisnak fenntartsban. A
liquortermels 95%-a az oldalkamrkban s a IV. kamrban helyet foglal plexus chorioideusban, mg 5%-a
interstitialisan trtnik kortl fggen, 0,25-0,35 ml/perc sebessggel. A napi teljes mennyisg gyermekekben
400-500, felnttekben 600-800 ml-re tehet, ami szmtsba vve a 150 ml trfogat liquorteret, az agyvz 3-4-
szeres teljes kicserldst eredmnyezi [3].
A liquorramls tja a mai diagnosztikai eszkzkkel (MR) mr ltalban jl nyomon kvethet. A termeldtt
liquor a foramen Monroin keresztl a III. kamrba, majd az aquaeductuson keresztl a IV. kamrba jut. Onnan a
kamra oldals s kzps nylsain kilpve a gerincvel hts felsznn lefel, majd a conust megkerlve annak
ells felsznn felszllva elszr az agytrzs el s az agyalapra, vgl a convexitasra jut. Az intracranialis
nyomstl fgg felszvds nagyrszt a kzpvonal mellett elhelyezked Pacchioni-granulatikban, kisebb
mrtkben a plexusokban s az agyi lymphaticus utakon keresztl trtnik 1 ml/perc maximlis kapacits
felszvdssal. Az intracranialis s intraspinalis tr volumenterhelst abszorbel kpessgt compliance-nak
nevezzk. Ennek kimerlse a koponyari nyoms drmai emelkedst eredmnyezheti liquorelvezetsi zavar,
agyoedema vagy egyb trfoglals esetn [2].
1.8.1. Definci, epidemiolgia, etiolgia

Hydrocephalusnak neveznk minden olyan krkpet, amely a liquortermelds s -felszvds egyenslynak
megbomlsa, vagy az agyvz ramlsnak akadlyoztatsa folytn alakul ki s a bels s/vagy kls liquorterek
tgulatt okozza.
A congenitalis hydrocephalus incidentijt 0,2-1,8/1000-re, mg praevalentijt 1-1,5%-ra teszik [5].
A hydrocephalus kialakulsa alapjn kt f tpust klnbztetjk meg:
obstructv vagy nem kommunikl forma, mely liquorelfolysi akadlyhoz kthet (aquaeductus stenosisa,
foramen Monroi elzrdsa, kisagyi, agytrzsi trfoglalsok).
772
RSZLETES SEBSZET
Nem obstructv vagy kommunikl forma: a liquor felszvdsa akadlyozott. Ezek kzl egyre gyakoribb az
idsebb korban elfordul n. normlis nyoms (normal pressure) hydrocephalus (NPH), de nagy szmban
tallkozhatunk a Pacchioni-granulatik gyullads vagy vrzs okozta elzrdsa miatt kialakult formkkal is.
Meg kell emlteni ritkbb krkpeket is, mint a liquor-tlprodukci (plexus chorioideus daganata) okozta
hydrocephalust, ill. a hydrocephalus ex vacut, mely utbbi az agyllomny sorvadsa miatt alakul ki [4].
1.8.2. Tnetek
Elssorban koponyari nyomsfokozdsra jellemz tneteket ltunk: fejfjs, hnyinger, hnys, jrszavar,
incontinentia, hosszabb id utn ltsromls, agyidegtnetek, majd slyos esetben tudatzavar (somnolentia,
sopor, coma). A idskorban jelentkez NPH esetben jellemz az n. Hakim-Adams trisz: jrszavar,
incontinentia, memriazavar.
1.8.3. Diagnzis
A liquortrtgulat ill. egyes esetekben az azt okoz trfoglal elvltozsok kimutatsra a kpalkot vizsglatok
nlklzhetetlenek (MR, MR-rel vgzett liquorramls-mrs, CT). Nem egyrtelm tnetek s vizsglati
eredmnyek esetben, pl. agyi atrophia s NPH elklntsre liquordinamikai vizsglatok vagy
terpis/diagnosztikus lumbalis liquorlebocsts vgzse javasolt.
1.8.4. Kezels
A terpia a hydrocephalust kivlt krfolyamatoktl fgg.
Amennyiben kimutathat liquorkeringsi zavart vagy liquortlprodukcit okoz trfoglals, akkor annak sebszi
eltvoltsa javasolt els lpsben.
Elzrdsos hydrocephalus esetn, ha nem tallunk kivlt okot, az els vlaszts a bels s kls liquorterek
kztt kapcsolat ltrehozsa: a III. agykamra aljnak (lamina terminalis) endoscoppal trtn fenestratija [7].
Liquorfelszvdsi zavar esetn az agyvz extracranialis elvezetse ajnlott a hasregbe (ez a leggyakoribb), a
mellkasba (a pleura kt lemeze kz), vagy a v. jugularis externba egy kzbeiktatott szeleprendszeren keresztl
[6].
A technika fejldsvel szmos rendszer terjedt el a nem llthat, de hrom nyitsi nyomstartomnyban
(alacsony, kzepes, magas) drenl shunttl a szles nyomstartomnyban klnbz mdon kvlrl llthat
szelepekig. Annak ellenre, hogy a beavatkozs ltszlag egyszer s igen magas szint technolgit alkalmaz,
az idegsebszeti beavatkozsok kztt az egyik legnagyobb szvdmnyrtval br. Ez sokszor mr a helytelen
indikci alkalmazsval kezddik, de gyakran szerepet jtszik az implanttum fertzdse, a nyit nyoms
nem megfelel kivlasztsa esetn az alul- s tldrenls (koponyari vrzs kvetkezmnyvel) vagy magnak
az implanttumnak az elzrdsa, a szrak elvndorlsa. Mindezek csak igen pontos sebszi munkval s nagy
gyakorlattal mrskelhetk [1].
Irodalom
1. Cozzens JW, Chandler JP: Increased Risk of Distal Ventriculoperitoneal Shunt Obstruction Associated With
Slit Valves or Distal Slits in the Peritoneal Catheter. J Neurosurg 1997; 87: 682686.
2. Davson H: Physiology of the cerebrospinal fluid. Churchill Livingston, London 1967
3. Davson H, Segal MB: Secretion and drainage of the cerebrospinal fluid. Acta Neurol Lat Amer 1971; 17:
99105.
4. Drake JM, Sainte-Rose C: The Shunt Book. Blackwell, Cambridge 1995
5. Lemire RJ: Neuronal Tube Defects. JAMA 1988; 259: 558562.
6. Rekate H, Olivero W: Current concepts of CSF production and absorption. In Scott RM (eds): Hydrocephalus.
Williams & Wilkins, Baltimore 1990, Vol 3, pp 1122.
773
RSZLETES SEBSZET
7. Takahashi Y: Long-term outcome and neurologic development after endoscopic third ventriculostomy versus
shunting during infancy. Childs Nerv Syst 2006; 22: 1591602.
1.9. A gerinc degeneratv krkpei

A test nagy rsznek slyt a gerincoszlop hordozza, mely mechanikailag olyan tkletes szerkezetet alkot, ami
kpes kt egymssal ellenttes kvetelmnynek eleget tenni, azaz egyszerre hajlkony s ugyanakkor stabil
tartvzknt is mkdik. A kt lbra lls s jrs az eredetileg nem erre a mozgsformra kialakult
gerincoszlop vertiklis irny terhelst hozta magval. Miutn a filogenezis ezen rsze viszonylag gyorsan
zajlott le, a gerincoszlop struktrjban lnyeges vltozs nem trtnt. Ennek eredmnyeknt mr a 20. letvtl
kezddik elssorban a porckorongok, kisebb mrtkben a csigolykat sszekt szalagok s kiszletek kopsa,
mely egysges patogenezis s patodinamika vgeredmnyeknt az adott szegmentum(ok) instabilitshoz vezet.
Az, hogy a klnbz gyki gerincelvltozsok kzl porckorongsrv, spondylosis, spondylarthrosis,
gerinccsatorna-szklet, vagy a csigolya elcsszsa alakul-e ki, fgg az adott beteg genetikai s ennek
kvetkeztben anatmiai variciitl, ill. a terhels mdjtl. Hatsa azonban igen szmottev, hiszen a
lakossg egszt rint, npbetegsgnek szmt gerincbetegsgek igen komoly trsadalmi, szocilis s
egszsggyi elltsi problmt jelentenek.
1.9.1. Az gyki gerinc degeneratv megbetegedsei

1.9.1.1. Epidemiolgia
A lumbago, azaz az als gyki gerincszakasz fjdalma oly gyakori tnet, hogy egyes felmrsek szerint a
msodik helyen szerepel az orvos-beteg kapcsolatok okai kztt. letnk folyamn 60-90% eslynk van
lumbago kialakulsra, de enyhbb jelleg panaszok szinte minden embernl jelentkeznek. A hazai s
nemzetkzi adatok azt mutatjk, hogy ezek a betegek kpezik a tppnzes llomnyba kerl emberek 15%-t,
radsul ez a tnetegyttes szmt az elsdleges oknak a 45 v alatt, rokkant nyugdjra szorul betegek kztt.
A betegsg incidentija 5%/v, de csak a betegek 1%-nak van als vgtagba sugrz n. gyki fjdalma s 1-
3%-a szenved korongsrvesedsben [3].
1.9.1.2. Porckorongsrv
Etiolgia. A kor elrehaladtval a csigolyk kztti porckorong proteoglycan- s vztartalma fokozatosan

cskken. Mg szletskor az anulus fibrosus 80%-a, a nucleus pulposus 90%-a vz, 20 ves letkorban ez az
rtk mr csak 70, ill. 75%. A mucoid degeneratio s a korongba benv fibroticus hegszvet kvetkeztben 40
ves kor utn a porckorong tbbszrsen fragmentltt, szakadozott vlhat, fleg annak dorsalis harmadban.
A porckorongsrvet megelz folyamatot szmos tnyez gyorstja meg: napi traumk, a hirtelen fokozott, vagy
tlzott ignybevtel, a tarts, termszetellenes testtarts vagy a tlsly. Az gy kialakult krlrt porclaesio
helyn a nyoms kvetkeztben a korong elboltosul, s a betegsg kezdeti szakaszban nyomja a
csigolyatesteket sszekt lig. longitudinale posteriort, loklis fjdalmat provoklva. Tovbbi progresszi esetn
a rendszerint valamelyik oldalra kitremked anulus fibrosus a felette elhalad ideggykt is elri, kivltva a
lumboischialgia tnetegyttest. A szalag tszakadsval a korongdarab sequesterknt megjelenik a
gerinccsatornban, jelents trfoglalst s gyki ill. durazsk-kompresszit okozva. Mg az elzt discus
protrusinak addig ez utbbit kiszakadt korongsrv-nek nevezzk [3] (258. bra).
774
RSZLETES SEBSZET
25-8. bra. Korongsrveseds (a) s (c) , valamint spondylosis (b) s (d)okozta gyki
kompresszi sms brzolsa axialis s sagittalis metszeteken (a gyki kompresszi helyt nylhegyek
jelzik)
Tnetek. ltalban fekvsre, pihensre szn derkfjdalommal kezddik, melyhez nhny nap vagy ht utn
fokozatosan vagy hirtelen heves als vgtagba sugrz fjdalom trsul. Sok esetben ezzel egyidejleg a
derkfjdalmak cskkennek, azonban a paravertebralis izomzat vdekez spasmusa miatt antalgis
knyszertarts s mozgskorltozottsg alakul ki. Annak ellenre, hogy a pihens, valamint a trd s csp
flexija a tneteket ugyan enyhti, a betegek 10-20 percenknt jabb, viszonylag kevsb fjdalmas pozcit
keresnek. Khgs, erlkds az esetek 90%-ban fokozzk a panaszokat [2].
Fiziklis vizsglat:
Valleix-pontok nyomsrzkenysge (a n. ischiadicus lefutsnak megfelel nyomsrzkenysg).
Lasgue-tnet: a tnetnek megfelel oldalon a lb emelse derk s als vgtagba lesugrz fjdalmat provokl
(L5, S1 gyki tnet).
Mennel-jel (femoralis): hasonfekv helyzetben a trd hajltsa a combba sugrz fjdalmat okoz (L2, L3, L4
gyki tnet). Az rintett gykre jellemz reflexeltrseket, paresist s rzkri eltrst a 257. tblzat
szemllteti.
4.7. tblzat - 25-7. tblzat. gyki porckorongsrvek tnettana
Korongsrv magassga LIII-IV LIV-V LV-SI
Leggyakrabban rintett L4 L5 S1
gyk
Elfordulsi arny 5% 40-45% 45-50%
Reflexkiess patellareflex Achillesreflex
Paresis trdnyjts lbfej htrahzsa lbujjhegyre lls
rzskiess lbfej, lbszr medialis nagylbujj, lbfej dorsalis kls talpszl

felszne felszne
Fjdalom kisugrzsa comb ells felszne comb kls, lbszr ells comb hts, lbszr kls
felszne felszne
775
RSZLETES SEBSZET
Diagnzis. MR- s CT-vizsglat ill. szksg esetn ezek kombincija az els vlasztand kpalkot vizsglat.
Operlt betegek esetn kontrasztanyag adsa javasolt az MR-vizsglat alatt a recidv korongsrv s a hegeseds
elklntsre, ugyanis ez utbbi halmozza a kontrasztanyagot [8].
Terpia. Az els lps heves fjdalmak esetn a konzervatv kezels, aminek a bzisterpija 3-4 napos
gynyugalom (hton, Z-alakban val fekvs) s nem szteroidlis antiphlogisticumok szedse. Az akut szak
terpija szksg esetn kiegszthet major analgeticum s izomrelaxans adsval. A panaszokat tmenetileg
enyhtheti a paravertebralisan adott localanaestheticum ill. blokd is! A tnetek javulsval specilis gerinctorna
(McKenzie) mellett stk, szs (htizmok erstse!) s kerkprozs javasolt. A tnetek megszntig a tarts
ls s a fizikai munka vgzse kerlend. Amennyiben a beteg llapota nem javul s mttet ignyl elvltozs
nem igazolhat, epiduralis szteroid adsa ajnlhat [12].
Mtti kezels abban az esetben jn szba, ha a konzervatv kezels eredmnytelen s kpalkot eljrssal a
korongsrveseds igazolhat. Annak ellenre, hogy a porckorongsrv mtte a leggyakrabban vgzett
idegsebszeti beavatkozs (Magyarorszgon vente 7-8000 mtt), az operci csak krltekinten
megvlasztott esetekben hoz j eredmnyt, azaz a mtti indikcit mindig gondosan mrlegelni kell!
Termszetesen a sebszi beavatkozsnak vannak abszolt indikcii, a fokozd paresis, vizelet- s/vagy
szklettartsi nehzsg, szinte csillapthatatlan, heves fjdalom. A mikroszkppal vgzett microdiscectomia a
vlasztand beavatkozs, melynek sorn nemcsak a gerinccsatornba szakadt sequesterdarab, hanem legtbb
esetben a korong degeneratv tartalma is eltvoltsra kerl [1].
1.9.2. Hti porckorongsrv

Az sszes porckorongsrv 0,25%-t teszik ki, s 75%-ban a Th8 csigolya alatt jelentkeznek (26% Th11,12), s
csak igen ritkn, kifejezett fjdalom, rz- s/vagy mozgatkri kiess esetn ignyelnek mtti kezelst. Az
operci komoly kihvst jelent, hiszen a hti szegmentumokban mr vgig az igen srlkeny gerincvel
tallhat, mely legtbbszr kiterjesztett lateralis vagy ells feltrssal kmlhet csak meg. Ugyanakkor egyre
tbben ajnljk a thoracoscoppal vgzett discectomit [10].
1.9.3. Nyaki porckorongsrv, spondylosis

Tnetek. Szinte minden nyaki porckorongsrv a nyakmozgsok fjdalmas beszklsvel (olykor szinte
torticollisszal) jr. A fjdalom legtbb esetben a kar emelsvel, a fej fl val tartsval enyhl.
Fiziklis vizsglat. A neurolgiai vizsglattal nyerhet adatokat a 258. tblzat foglalja ssze.
4.8. tblzat - 25-8. tblzat. Nyaki porckorongsrvek tnettana
Korongsrv CIV-V CV-VI CVI-VII CVII-ThI

magassga
Leggyakrabban C5 C6 C7 C8
rintett gyk
Elfordulsi arny 2% 19% 69% 10%
Reflexkiess deltoid, pectoralis biceps, radius triceps, radius ulnaris
Motoros gyengesg felkar abductija knyk flexija knyk, csukl ujjak ab-, adductija
extensija
rzskiess vll nagyujj, alkar 2-3-4. ujjak 4-5. ujjak

radialis felszne
Spurling-jel: a fejtetre alkalmazott nyoms a fejnek az rintett oldalra dntse mellett (az intervertebralis
foramenek szklett okozva) fokozza a fjdalmat.
A fej axialis irny hzsa: az intervertebralis foramenek nyitsval a fjdalmat sznteti.
776
RSZLETES SEBSZET
Lhermitte-jel: a fej elrehajtsa (gyengd elrenyomsa) a gerinc fell a vgtagokba sugrz ramtsszer
fjdalmat provokl. Amennyiben ez pozitv, sok esetben mr myelonkompresszi is fennll [11].
Diagnzis. A radiolgiai vizsglatok sorban els az MR, majd a myelo-CT, vagy CT. Az MR-vizsglat
pontossga 85-90%, mg a myelo-CT vizsglat 98%, azonban ez utbbi intrathecalis kontrasztanyag adst
ignyli.
Terpia. Az esetek tbb mint 90%-ban a konzervatv kezels mg kiszakadt korongsrvek esetn is hatsos. A
nyak nyugalomba helyezse (Schanz-gallr), NSAIDS, major analgeticum (esetleg szteroid) adsa s a fej napi
2-3-szor alkalmazott enyhe tractija (4-6 kg-nak megfelel ervel) a panaszokat nhny nap alatt jelentsen
cskkentheti vagy megszntetheti [9].
Sebszi beavatkozsra csak a konzervatv kezelsre refrakter ill. progresszv neurolgiai tneteket mutat
betegek esetben kerl sor. Ells feltrs esetn a nyaki kpletek flretartsval (erek, trachea lateral fel,
oesophagus medial fel) a porckorong szinte teljes eltvoltsra kerl a sequesterrel egytt, majd csontblokk
s/vagy implanttum (lemez s/vagy spongiosus csonttal tlttt fmkosr /cage/) segtsgvel a kt csigolya
fzija trtnik meg. Hts feltrs esetn (csak soft discusnl /kis kiszakadt sequester, spondylotikus csr
nlkl/ alkalmazhat) a foramen felkeressvel s felszabadtsval kizrlag a kiszakadt sequester kerl
eltvoltsra [5].
1.9.4. Spondylolisthesis
A spondylolisthesis a csigolyatestnek az alatta lv csigolyn val elrecsszst (anterior subluxatio) jelenti,
mely leggyakrabban az LV-SI, ritkbban az LIV-LV szegmentumokban kvetkezik be. Tbb fajtjt
klnbztetjk meg, azonban a leggyakoribb spondylolysis esetn a hts v pars interarticularis cskevnyes
vagy hinyz volta miatt kvetkezik be az elcsszs. Termszetesen emellett lehet traums, degeneratv vagy
patolgis kreredete is.
A derkfjdalmak mellett a leggyakoribb tnet a gykcsatorna lateralis rsznek az elcsszs ltal okozott
beszklse, mely igen kifejezett gyki kompresszit s ennek megfelel tneteket okozhat. A mtti kezels is
ltalban mr csak ebben a stdiumban, azaz konzervatv kezelsre nem reagl gyki s gyki tnetek esetn
javasolt. Ennek sorn ktoldali gyki dekompresszit kveten a porckorongot eltvoltjuk s intervertebralisan
csonttal (esetleg cage) valamint rddal s csavarokkal a kt csigolyt fuzionljuk (spondylodesis) [7].
1.9.5. Gerinccsatorna-szklet
A gerinccsatorna anterior-posterior irny szklett jelenti, melyhez a lumbalis rgiban a lateralis recessusok
olykor szinte teljes eltnse trsul. Az elvltozs okozhat myelon-, cauda- vagy rkompresszit, veszlyeztetve
a vrelltst. Nyaki szakaszon elsdleges a myelopathia, valamint ennek kvetkeztben ataxia, paresis s
rzkri eltrsek kialakulsa, az gyki szakaszon neurogen claudicatio a vezet tnet.
Mtti kezels javasolt, amennyiben a tnetek tbb, mint hrom hnapja fennllnak. A legtbb esetben a
beavatkozs sorn az rintett szakaszon a csigolya hts veinek eltvoltsa (laminectomia), vagy az gyki
szakaszon egyoldali feltrsbl undercutting eljrssal a fels kiszlet rszleges resectija (azaz medialis als
felsznnek eltvoltsa) s a lateralis recessus feltgtsa javasolt a gykcsatornk felszabadtsra. Az
opercival az esetek tbb, mint 90%-ban jelents javuls vagy panaszmentessg rhet el [4].
Irodalom
1. Abramovitz JN, Neff SR: Lumbar disc surgery: Results of the prospective lumbar discectomy study of the
joint section on disorders of the spine and peripheral nerves of the American Association of Neurological
Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Neurosurgery 1991; 29: 301307.
2. Bigos S, Bowyer O, Braen G et al: Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guidline No.14.
AHCPR Publication No. 95-0642. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S.
Deparment of Health and Human Services, Rockville, MD, 1994.
3. Raj PP, Abipp F: Intervertebral disc: Anatomy Physiology Pathophysiology -Treatment. Pain Practice
2007; 8: 1844.
4. Chad DA: Lumbar spinal stenosis. Neurol Clin 2007; 25: 407418.
777
RSZLETES SEBSZET
5. Cloward RB: Anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurg 1958; 15: 602605.
6. Deyo RA, Rainville J, Kent DL: What can the history and physical examination tell us about low back pain?
JAMA 1992; 268: 760765.
7. Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolysthesis with spinal stenosis: A prospective study
comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg 1991;
73A: 802808.
8. Kasdan RB, Howard JL: Neuroimaging of Spinal Diseases: A pictorial review. Semin Neurol 2008; 28:
570589.
9. Saal J, Saal Y, Yurth E: Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with
radiculopathy. Spine 1996; 21: 18771883.
10. Sheikh H, Samartzis D, Perez-Cruet MJ: Techniques for the operative management of thoracic disc
herniation: minimally invasive thoracic microdiscectomy. Orthop Clin North Am 2007; 38: 35161.
11. Vikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM: Validity of clinical test sin the diagnosis of root compression in
cervical disc disease. Spine 1989; 14: 253257.
12. Weber H, Holme I, Amlie E: The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double blind
placebo controlled trial evaluating the effect of piroxicam (NSAIDS) Spine 1993; 18: 14331438.
1.10. Gerinc- s gerincveli srlsek

1.10.1. A gerinc traums srlsei ( 37. fejezet)
ld. 37. fejezet
1.10.2. Krnyki idegek srlse

A perifris ideg tmetszsekor a srlt axon egy proximalis s egy distalis rszre vlik. Miutn az elbbiben az
idegrost kapcsolata megmarad az idegsejttel, az axon csak a legkzelebbi els vagy msodik Ranvier-
befzdsig degenerldik a Schwann-sejtek alkotta vels hvelyben (retrogrd degenerci). Ezzel szemben a
distalis szakaszban mind az idegrostok mind a Schwann-hvely lebomlik (anterogrd, Waller-fle degenerci),
de maga a Schwann-sejt p marad. A srls mintegy ingerknt az idegsejtben regenercis folyamatokat
indukl. Ennek hatsra nagy mennyisg fehrje termelse indul meg, mely elengedhetetlen az axoplazma
eredeti trfogatnak visszanyershez. Maga az axon lass nvekedsbe kezd, s felhasznlva az letben maradt
Schwann-sejtek ltal megrztt res alagutakat, fokozatosan elrheti a clszerveket. Az eddigi vizsglatok a
nvekeds sebessgt napi 1 mm-re teszik. Knnyen belthat, hogy tvoli, ltalban 30 cm-t meghalad
tvolsg esetn, a hossz id (kzel 1 v) miatt az izomcsoportok atrophizldnak, hegesednek, egyre kevesebb
eslyt adva a funkcionlis helyrellsnak.
Klinikai tapasztalat alapjn a perifris idegsrlseket 1941-ben Cohen osztlyozta, de Seddon publiklta
elszr 1943-ban [7]. Eszerint megklnbztethetnk neurotmesist, axonotmesist s neurapraxit
(Magyarorszgon helytelenl a neuropraxia elnevezs honosodott meg az orvosi nyelvhasznlatban!). A
legslyosabb forma a (1) neurotmesis, mely az ideg tmetszsvel jn ltre s a perifris ideg sszes anatmiai
struktrjt rinti. (2) Axonotmesis esetn kizrlag az axon srl, a Schwann-hvelyek, valamint az endo- s
perineurium rintetlen marad. A komplett degenercit spontn gygyuls kveti (1 mm/nap axon nvekeds
mellett). Amennyiben az ideg zrt, vongldsos srlse utn a teljes helyrells 3 hnapon bell megtrtnik,
(3) neurapraxirl beszlnk. Ebben a legenyhbb formban helyi tvezetsi zavar van, anatmiai
megszakads nem kvetkezik be s a helyrells teljes [1].
1.10.2.1. Traums perifris idegsrlsek fajti
A perifris idegsrlsek jval gyakoribbak a fels vgtagokon. A plexus brachialist rint srlsek ennek
ellenre viszonylag ritkk s elssorban (80%) a fels plexust (C5, C6, C7) rintik (Erb-Duchene) a vll-, a
biceps- s a brachioradialis izmok bnulst okozva. Az als plexus (C7, C8, Th1) rintettsge (Klumpke) jval
ritkbb, s az elbbivel ellenttben elssorban nem kzvetlen traums srls, hanem inkbb mellkasi
folyamatok (pl. Pancoast-tumor) idzhetik el, ami a kz kisizmainak bnulsval jr. A korbban viszonylag
778
RSZLETES SEBSZET
gyakori, szls sorn ltrejtt plexussrlsek szma jelentsen cskkent (0,2-1/1000) az egyre krltekintbb
gondozsnak s szlsvezetsnek ksznheten.
A n. radialis, medianus s ulnaris krosodsakor kialakul kztartst a 259. bra szemllteti.
25-9. bra. Jellegzetes kztarts klnbz krnyki idegsrlsek esetn: (a) az es kz a n. radialis
bnulsa; (b) az esk-kztarts a n. medianus bnulsa; (c) a karomlls a n. ulnaris bnulsnak jelzje
1.10.2.2. Sebszi kezels
A beavatkozs clja a srlt idegvgzdsek olyan legkedvezbb egyestse, mely lehetv teszi a clszerv
optimlis reinnervatijt. Az egyests sorn ngy alapelvnek kell eleget tenni. Trekedni kell (1) az p csonk
kikpzsre s lehetsg szerint a fasciculusok kipreparlsra, (2) a kt idegvgzds kztti tvolsg
feszlsmentes thidalsra (szksg esetn transpositival vagy autolg idegtltetssel), (3), a fasciculusok
megfelel helyreillesztsre s (4) az sszekttets megfelel mechanikai stabilitsra [4]. Jelenleg sem
egyrtelm, hogy az egsz idegtrzs epineuralis suturval trtn egyestse, vagy az egyes fasciculusok,
fasciculuscsoportok kln-kln trtn egyeztetse (interfascicularis perineuralis sutura) jr-e jobb
eredmnnyel. A krdsre azonban legtbbszr a srls tpusa s az adott szituci adja meg a vlaszt. Azt
azonban nem szabad elfelejteni, hogy a beidegzstl megfosztott izomcsoportot minden esetben fizioterpival
s szelektv ingerram-kezelssel mkdkpesen kell tartani [5].
Az idegsrlsek igen gyakori, sokszor mr 24 rn bell jelentkez, igen nehezen befolysolhat

kvetkezmnye a causalgia (grg: kausis g, algos fjdalom) vagy ms nven reflexes szimpatikus
dystrophia. Ez utbbi elnevezs utal a tnetekre is: g fjdalom, a vegetatv beidegzs zavaraknt vasodilatatio
vagy constrictio, trophicus vltozsknt szraz, hml br, zleti merevsg. A terlet brmilyen rintse heves
fjdalmat provokl (allodynia). Hasonl s igen gyakori jelensg jhet ltre slyos gyki srlst okoz gyki
vagy nyaki porckorongsrveseds esetn is. A fjdalom ltalban gygyszeresen alig befolysolhat, de egyes
esetekben a sympathectomia, az intrathecalisan adott morfin, vagy az epiduralis elektromos stimulci jtkony
hatsnak bizonyulhat [6].
1.10.3. Perifris idegkompresszis szindrmk (alagtszindrmk)

A tallbb angol elnevezs (entrapment) egy olyan llapotot tkrz, ahol trarnytalansg ll fenn a perifris
ideg s a szmra rendelkezsre ll csatorna nagysga kztt, azaz az ideg az alagtba szorul. Az ideg
779
RSZLETES SEBSZET
szabad lefutst csont, n, szalag vagy izom ltal ltrehozott anatmiai szkletek okozhatjk. Ezek kzl a
leggyakoribb a n. occipitalis major ltal okozott occipitalis neuralgia, a plexus brachialist s az a. subclavit
egyarnt rint mellkaskimeneti szindrma (TOS: thoracic outlet syndroma), a n. ulnaris cubitalis leszortsa
(sulcus ulnaris szindrma) valamint a n. medianust rint carpalis alagtszindrma [2], mely utbbi
gyakorisgban messze fellmlja az sszes tbbi krformt ( 37. fejezet: Kzsebszet). Az als vgtagon a n.
cutaneus femoris lateralis kompresszija ltal okozott meralgia paresthetica (grg: meros comb) s a n.
peroneus profundus kompresszis srlse ltal okozott peroneusparesis a leggyakoribb [8]. Ritkbb a
supinator, az obturator vagy a tarsalis alagtszindrma [3].
Fogalommagyarzatok
tmesis (grg: h): tmetszs
apraxia (grg: ): ttlensg; mint a grg sz els betje (a) is mutatja, a szsszettel a magyar orvosi
nyelvben helytelenl (neuropraxia!) honosodott meg. Mind az angol, mind a nmet nyelvterleten neurapraxit
mondanak. Ha az sszektknt hasznlatos o-t beiktatjuk, akkor legfeljebb neuroapraxia a helyes megjells
(Szerkeszt)
Irodalom
1. Dahlin LB: Aspects of pathophysiology of nerve entrapments and nerve compression injuries. Neurosurg Clin
N Am 1991; 2: 2129.
2. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. 3. kiads, Medicina Knyvkiad Zrt. 2008, p.324.
3. Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. JB Lippincott, Philadelphia 1991
4. Kline DG: Nerve surgery: where we are and where we might go. Neurosurg Clin N Am 2008; 19: 50916.
5. Millesi H: Progress in peripheral nerve reconstruction. World J Surg 1990; 14: 733747.
6. Ochoa JL: Reflex? Sympathetic? Dystrophy? Triple Questioned Again. Mayo Clin Proc 1995; 70: 1124
1125.
7. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 1943; 66: 238288.
8. Shimizu S: A novel approach to the diagnosis and management of meralgia paresthetica. Neurosurgery 2007;
60: 696700.
1.11. Funkcionlis idegsebszet

1.11.1. A fjdalomcsillapt beavatkozsokrl
A gyakorl orvos egyik legnagyobb problmja a krnikus fjdalom csillaptsa. A nehzsget az okozza, hogy
a fjdalomrzet kialakulsa nem egy plyarendszerhez kttt, ugyanis az afferens impulzustmegek kezelshez
szinte a teljes idegrendszer normlis mkdse szksges. Ennek a nagyon knyes dinamikus egyenslynak a
felbomlsa, a krosods helytl fggen igen kellemetlen sznezet fjdalomknt lhet meg. Miutn a
krnikus fjdalomszindrmknak csak 60-70%-a uralhat gygyszeresen, mind nagyobb szerepe van az egyre
fejld sebszi beavatkozsoknak [9].
A teljessg ignye nlkl a kvetkez mdszereket alkalmazzk leggyakrabban.
Elektromos ingerls: agyi mlyelektrda a mesencephalonban, gerincveli ingerls.
A kzponti idegrendszerbe, intrathecalisan, epiduralisan vagy intraventricularisan bejuttatott gygyszerek.
Agyi ablatv mdszerek: cingulotomia, thalamotomia, mesencephalotomia.
Gerincveli ablatv mdszerek: cordotomia, cordectomia, myelotomia, rhizotomia.
Perifris idegblokdok: roncsolssal vagy reversibilis helyi rzstelentvel.
780
RSZLETES SEBSZET
1.11.2. Trigeminus neuralgia

A trigeminus neuralgia olyan rohamokban jelentkez, nhny msodpercig tart, ramtsszer fjdalom,
melyet legtbbszr az arc mozgsa vagy rintse provokl. Jellemz mg r, hogy a betegnek ms neurolgiai
tnete nincsen s a fjdalom legalbb a kezdetben carbamazepinre jl reagl.
Epidemiolgia. Az ves incidentija 4/100 000. A puberts utn brmikor kialakulhat, azonban 50 v felett a
leggyakoribb (tlag 63 v). Az esetek 60%-ban jobb oldali s tbb mint 80%-ban a 2-es, 3-as g terletre
lokalizldik [7].
Etiolgia. Nagy valsznsg szerint n. rvidzrlat alakul ki a jl szigetelt A rostok s a kevsb szigetelt
A-delta valamint C (nociceptiv) rostok kztt az agyideg kilpsi znjban. Ennek kialakulsrt az esetek
tbb mint 90%-ban vascularis kompresszi tehet felelss, melyet ltalban az a. cerebelli superior okoz. A
hdban elhelyezked, sclerosis multiplex okozta plakk felels 2%-ban a tnetekrt, mg nhny esetben bzis-
vagy agytrzsi tumor a tnetek kivlt oka. Kzel 10%-ban a kreredet nem ismert.
Diagnzis. A vascularis kompresszi igazolsra s a daganatos kreredet kizrsa rdekben MR s MR-

angiographia ajnlott.
Terpia. Amennyiben a carbamazepin (szksg esetn baclofennel s/vagy gabapentinnel kiegsztve) nem
vagy csak tmenetileg hatsos, az n. Janetta-mtt javasolt [3]. Ennek sorn a kis, hts koponyagdri feltrst
kveten az rkacs levlasztsra kerl s a tarts hats rdekben az ideg teflonnal vagy Spongostan -nal
izollhat. A beavatkozs az esetek 70%-ban tarts, teljes gygyulst, 20%-ban tarts javulst hoz, azonban
10%-ban sikertelen. A mttnek szinte nincsen mortalitsa, ezrt elvgzse mg ids betegek esetn is javallt.
Amennyiben ez nem lehetsges, vagy rkacs nem mutathat ki a Gasser-dc hvel vagy kmiai szerrel val
roncsolsa mrlegelend, br ennek jtkony hatsa rvidebb ideig tart, de tbb alkalommal ismtelhet.
1.11.2.1. Hemifacialis spasmus (vagy n. facialis tic)
A kompresszit leggyakrabban az a. cerebelli anterior inferior rkacsa okozza. A spontn mozgsok a

szemkrli izmokban kezddnek, majd vek alatt a teljes arcflre kiterjednek. Sajnos oki gygyszeres kezels
nincsen, csak tmeneti tneti terpia, mely a botulinum toxin mimikai izmokba val injektlst jelenti.
Elrehaladott esetekben a Janetta-fle neurovascularis dekompresszi szintn igen j hats, a gygyuls elri a
80%-ot.
1.11.2.2. Glossopharyngeus neuralgia, esszencilis hypertonia
A IX-X. agyidegek, ill. a medulla oblongata ventrolateralis rsznek r ltali kompresszija vlthatja ki. A
Janetta-mtt a glossopharyngeus neuralgik esetben kzel 100% sikerrel jr, mg a magas vrnyomsban
szenved betegek tbbsgben a mtt jtkony hatst mutattk ki.
1.11.3. Epilepsiasebszet
Epidemiolgia, etiolgia. Gyakorl idegsebsz leginkbb gynevezett (1) tneti epilepsival tallkozik, azaz a
rohamok htterben organikus elvltozsok (leggyakrabban tumorok, vascularis elvltozsok, fejldsi
rendellenessg) llnak, melyek eltvoltsval az esetek jelents rszben a rohamok cskkense vagy
megsznse rhet el. A betegek msik rsze (2) genuin epilepsiban szenved, azaz a grcsk htterben
krelvltozs nem igazolhat. A hatkony anticonvulsiv kezelsek ellenre azonban mindkt betegcsoportbl
szrmaz betegek mintegy 20%-a nem vlik rohammentess. Amennyiben a legalbb hetente ismtld
rohamok minimum hrom klnbz antiepilepticum mono s kombinlt kezelse ellenre tbb mint egy ve
fennllnak, akkor a betegsget gygyszerrefrakternek lehet tekinteni s szba jn a sebszi kezels [6].
Diagnzis. A mtti kezels sikeressge nagyrszt az epilepsis fkusz pontos lokalizlsn s lehetsg
szerinti teljes eltvoltsn mlik. Szerencss esetben mr a kontrasztanyagos CT- s MR-vizsglat is adhat
tmpontot, azonban a legpontosabb eredmnyt az ictalis s interictalis PET s/vagy SPECT, valamint a 24 rs
video-EEG monitorizls sszevetse adja. Az izotpvizsglatok (PET, SPECT) a rohamok alatti fokozott, mg
a rohamok kztt a cskkent vrtramlst s anyagcsert mutatjk ki, mg a video-EEG a klinikailag szlelt
roham indulsra s tovaterjedsre ad informcit. A beavatkozs eltt szksg lehet a dominns agyflteke
meghatrozsra (beszdkzpont, memria). Korbban ezt Wada-teszttel, jelenleg mr inkbb funkcionlis MR-
vizsglattal vgzik.
781
RSZLETES SEBSZET
Terpia. Kt alapvet mtti tpus ismert. A (1) resectio a leggyakrabban s legnagyobb hatsfokkal vgzett
mtt az epilepsis gc eltvoltst jelenti fknt a temporalis lebenyben, annak rszleges (ells lobectomia,
amygdalohippocampectomia) vagy szubtotlis eltvoltsval [8]. Ide tartozik mg a topectomia, ami a cortex
egyb terletn egy krlrt fkusz eltvoltst jelenti. (2) Disconnectio akkor jn szba, amennyiben az
epilepsia terjedsnek megakadlyozsa a cl, vagy a roham elokvens terletbl indul. Ebbe a mtti sorba
tartoznak a corpus callosum tmetszse, a hemispherectomia ill. a subpialis bemetszsek (amikor az elokvens
rgi nem reseclhat) [2].
1.11.4. Mozgszavarok kezelse

1.11.4.1. Extrapyramidalis mozgszavarok
Az extrapyramidalis rendszer megbetegedse igen sokfajta mozgszavart okozhat, melyek kzl egyre tbb
kezelhet sebszi ton. Br az akaratlagos mozgsok a corticospinalis plyarendszeren keresztl valsulnak meg
mind a bazlis ganglionok, mind a kisagy kontrolll szerepe elengedhetetlen a mozgshoz szksges
tnuseloszls biztostshoz. Az extrapyramidalis rendszert szmos pros subcorticalis magcsoport alkotja: a
nucleus caudatus, thalamus, putamen s globus pallidus (egytt nucleus lentiformis, mg a putamen s caudatus
egytt a striatum), a nucleus subthalamicus s a substantia nigra. Br az sszekttetsek igen komplexek, a
centrumban fekv thalamus szerepe kiemelked, hiszen a belle indul s oda rkez plyk ltal a kisagy, a
bazlis ganglionok s a motoros cortex kztti informciramlsban kzponti szablyoz szereppel br. ppen
ezrt nem vletlen, hogy az idegsebszeti beavatkozsok kedvelt clpontja.
A hrom fontos neurotranszmitter:
acetil-kolin: serkent hats, kis striatalis sejtek termelik
dopamin: gtl hats, a substantia nigra striatumba nylvnyokat ad sejtjei termelik
GABA (-amino-vajsav): gtl hats.
Ezen transzmitterek ltal fenntartott egyenslyi llapot felborulsa szmos mozgszavart eredmnyezhet, gy
tremort, choret, hemiballismust, athetosist, dystonikat.
1.11.4.2. Parkinson-betegsg
Epidemiolgia, etiolgia. A cholinerg rendszer ersdse s a dopaminerg rendszer gyenglse Parkinson 1-

betegsget okozhat, melyet mg 1817-ben Parkinson rt le (shaking palsy) hrom f tnetvel: rigor, tremor,
akinesia. Incidentija 20/100 000, mg praevalentija 190/100 000, azonban 50 v felett igen gyakori. Alapja a
substantia nigra sejtjeinek ismeretlen etiolgij pusztulsa, melynek kvetkeztben a striatumban a D 2-
receptorok (dopaminerg rostok) is krosodnak.
Diagnzis. A betegsg krismzse lnyegben a neurolgiai vizsglattal felllthat, de a PET- s legjabban

a funkcionlis MR-vizsglatok segtenek a betegsg slyossgi foknak s a kezelsek hatsossgnak
megllaptsban.
Terpia. Kezdetben a modern gygyszerekkel a Parkinson-betegsg tnetei jl kezelhetk, de sajnlatos mdon

a krfolyamatot nem befolysoljk. A terpia clja az acetil-kolin aktivitsnak (ezltal fknt a tremor)
cskkentse, valamint a dopaminszint emelsvel a bradykinesia s rigiditas befolysolsa. Az esetek 80%-ban
az eredmny kivl vagy jnak mondhat.
Azok a betegek, akik gygyszerre nem reaglnak vagy a tremor mr szinte ellehetetlenti letvitelket sebszi
kezelsre szorulnak. Korbban az ablatv mdszert, azaz a sztereotaxival vgzett plyamegszaktst
alkalmaztk a globus pallidus bels szegmentumban (pallidotomia). Miutn a beavatkozs irreversibilis
elvltozsokat okozott, manapsg az eljrs httrbe szorult s helyt nagyrszt tvette a mlyelektrds
mikrostimulci, mely afferens ingerrel lltja helyre a funkcionlis egyenslyt. Az elektrdkat szintn a globus
pallidusba vagy a nucleus subthalamicusba ltetik be. Br az elektrdk igen kltsgesek, a javuls 80%-ban
jelents, 17%-ban mrskelt s a kezels csak nhny szzalkban hatstalan [4].
1
Parkinson, James (17551824): londoni paleontolgus
782
RSZLETES SEBSZET
A sebszi beavatkozsok kzl meg kell mg emlteni a dopamintermel (foetalis substantia nigra vagy gl.
cervicale) sejtek beltetst a nucleus caudatusba, azonban a ktsges eredmnyek s a nagyfok mtti
kockzat miatt a beavatkozst napjainkban mr alig vgzik.
1.11.4.3. Spasticitas
Epidemiolgia, etiolgia. A corticalis motoros neuronok krosodsa kvetkeztben megsznik az alfa s/vagy
a gamma motoneuronok gtlsa s az alfa motoneuron valamint az izomorskbl jv Ia rostok kztti
gerincveli reflex szablyozatlann vlik. Ennek kvetkezmnye az als vgtagi izmok srls mrtktl
fgg, olykor szinte gtolatlan fjdalmas sszehzdsa, aminek a vgeredmnye a spasticitas. A leggyakoribb
oka a motoros cortex vagy a leszll plyarendszer krosodsa stroke, gerincvelsrls vagy sclerosis
multiplex (SM) kvetkeztben.
Terpia. Konzervatv kezels. (1) Megelzs, intenzv fizikoterpia (nyjts) az zleti krosodsok
megelzsre, brvdelem. (2) Gygyszeres kezels: diazepam, baclofen, progabide (GABA-receptor aktivlsa,
a praesynapticus gtls fokozsa), dantrolene (fokozza a kalcium beramlst a sarcoplasmba).
Sebszi kezels. Amennyiben a gygyszeres kezels eredmnytelen, vagy a mellkhatsok miatt a betegnek
nem adhat, a sebszi kezels javasolt, melyet kt csoportra oszthatunk: non-ablatv (reversibilis) s ablatv
(irreversibilis) beavatkozsokra [5].
A non-ablatv mtti eljrsok kzl is az intrathecalis baclofen adsa a leghatsosabb. Azonos javallati
csoportban hatkonysga messze fellmlja az egyb lehetsgeket, gy azok szksg esetn csak mint
kiegszt beavatkozsok jnnek szba. A baclofenpumpa beltetst mindig multidiszciplinris orvoscsoport
hatrozza meg, mely termszetesen az ajnlott irnyelvek figyelembe vtelvel (18-65 v, beszmthatsg, 1
vnl hosszabb ideje fennll slyos spasticitas, mely gygyszerre nem reagl), de mindig individulisan a
beteg s a betegsg lefolysnak fggvnyben dnt. A pumpa behelyezse eltt lumbalis katteren keresztl,
emelked tesztdzis baclofen s placebo alterl adsa ktelez, szv-, lgzsmonitorizls s pulzoximetria
mellett. Amennyiben az eredmny meggyz s mellkhatsok nincsenek, a pumpa beltethet. A katterrel
kapcsolatos szvdmnyeket (kicsszs, elzrds) leszmtva a komplikcik arnya 1% alatt van [1]. A non-
ablatv eljrsok kz tartozik mg az intrathecalis morfin adsa s az epiduralis elektromos stimulci.
Az ablatv beavatkozsok ltalban csak kiegsztik az elzeket. Ezek kz tartozik a fenollal trtn
idegroncsols, a szelektv idegtmetszs, a foraminalis rhizotoma, myelotomia esetleg thalamotomia.
Irodalom
1. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L et al: Intrathecal baclofen in the treatment of spasticity. Acta Neurochir
Suppl 2007; 97: 16371.
2. Engel JJ: Surgery for Seizures. N Engl J Med 1996; 334: 647.
3. Janetta PJ: Surgical treatment: Microvascular decompression. In: Fromm GH, Sessle BJ (eds): Trigeminal
neuralgia. Butterworth, Stoneham 1991, pp 145147.
4. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN et al: Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and
meta-analysis of outcomes. Mov Disord 2006; 21 Suppl(14): 290304.
5. Scott BA, Pulliam MW: Management of Spasticity and Painful Spasms in Paraplegia. Contemp Neurosurg
1987; 9: 1.
6. Schramm J, Clusmann H: The surgery of epilepsy. Neurosurgery. 2008; 62: 46381.
7. Tatli M, Satici O, Kanpolat Yet al: Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literature study of
respective long-term outcomes. Acta Neurochir 2008; 150: 24355.
8. Tanriverdi T, Ajlan A, Poulin N et al: Morbidity in epilepsy surgery: an experience based on 2449 epilepsy
surgery procedures from a single institution. J Neurosurg 2009 (in press)
9. Young RF, Kroening R, Fulton W: Electrical Stimulation of the Brain in Treatment of Chronic Pain:
Experience over 5 Years. J Neurosurg 1985; 62: 389.
783
RSZLETES SEBSZET
1.11.5. Pszichitriai sebszet

Br az els psychochirurgiai beavatkozst a XIX. szzad vgn Gottlieb Bruckhardt vgezte, a pszichitriai
sebszet atyjnak a portugl idegsebsz, Egas Moniz szmt, aki az elssorban schizophrenia miatt vgzett
frontalis lobotomia vgett 1949-ben Nobel-djat kapott. A beavatkozsnak csak az Amerikai Egyeslt
llamokban tbb mint 50000 ldozata lett s a slyos kritikk jelentsen visszavetettk a pszichitriai
betegsgek idegsebszeti kezelst.
Moniz maradand felfedezsnek az agyi erek angiographival trtn megjelentst tartjuk. Sajnos
psychochirurgiai tevkenysge olyan jelents ellenrzseket vltott ki, hogy a stockholmi Nobel-dj bizottsgot
a mai napig is tmadsok rik, Moniz kitntetsnek posztumusz visszavonst kvetelve.
Ma rendkvl szelektlt, terpiarezisztens esetekben, komoly etikai ellenrzsi folyamaton keresztl kerlhet sor
a pszichitriai indikci kvetkeztben vgzett beavatkozsokra. Az elmlt tz vben kzlt, etikai eljrsok
alapjn engedlyezett fbb beavatkozsok: a mly agyi elektrostimulci knyszerbetegekben (1999), mly agyi
stimulci (2000) s a n. vagus stimulcijnak (2005) alkalmazsa kezelhetetlen depressziban, ill. rendkvl
ritkn a limbicus rendszer terletn vgzett ablatv beavatkozsok.
Irodalom
1. Fins JJ: From Psychosurgery to Neuromodulation and Palliation: History's Lessons for the Ethical Conduct
and Regulation of Neuropsychiatric Research. Neurosurg Clin of N Am 2003; 14: 303319.
2. Flotte's Outline of Neurosurgery. Psychosurgery at: http://www.flotte2.com/Miscellaneous#Psychosurgery,

2006
1.12. A kzponti idegrendszer idegsebszeti elltst ignyl

fertzsei
1.12.1. Agytlyog
Etiolgia, patomechanizmus. Az agytlyog kialakulsa kzvetlen rterjedssel, vagy haematogen ton
trtnik. Htterben gyakran tdgyullads, veleszletett szvfejldsi rendellenessg (Fallot-tetralgia, pitvari
septumdefektus) bakterilis endocarditis, thatol koponyasrls ll. A krokoz az esetek 75%-ban
azonosthat, leggyakrabban streptococcus, az esetek egynegyede anaerob.
Direkt rterjeds az orr- s mellkregekbl fordul el leggyakrabban, ezekben a streptococcus mellett szmos
krokoz, gy enterobacter, Staphylococcus aureus is elfordulhat. A traums esetekben ltalban
Staphylococcus aureus, mg idegsebszeti mttek utn kialakul agytlyogban e krokoz mellett a
Staphylococcus epidermidis fordul el leggyakrabban.
A tnettan focalis jelektl az ltalnos nyomsfokozds tneteiig terjedhet, slyosan elrehaladott llapotban
a beteg a koponyari nyomsfokozds s a bekelds tnetei kzepette jelentkezhet.
Az ltalnos gyulladsos paramterek az esetek hromnegyedben nem jeleznek, lumbalis punctit a kpalkot
eljrsok korszakban vgezni tlyoggyan esetn nem ajnlott. A kpalkot vizsglatok ltalban gyrszeren
kontrasztanyagot halmoz, nem ritkn tbb gc, jelents perifocalis oedemval krlvett elvltozsokat
mutatnak, melyek klnsen a glioblastomtl, ill. necroticus metastasisoktl nehezen elklnthetk, m ebben
a diffzislyozott MR-vizsglat segtsget nyjthat. Megjegyzend, hogy a demarkldott tlyogfal
kialakulsa tbb hetes folyamat eredmnye.
Terpia. Az agytlyog kezelsben a sebszi beavatkozs szerepe ltalban a tenysztshez szksges genny
nyersre korltozdik. A tlyog beolvadsa eltt ha bizonyosan ismert a tlyog forrsul szolgl gyullads
helye, s az ott megllaptott krokoz clzott, kombinlt antimikrobs kezels sikeres lehet. Beolvadt tlyog
esetben mindenkppen indokolt a tlyog punctija!
A tlyog kezelsre szmos lehetsg ll rendelkezsre, melyek kzt tudomnyos bizonytkok alapjn
rangsorolni nem lehet. Az egyszeri punctio is elegend lehet, s tmeneti, valsznstheten hatkony (ex
juvantibus) antibiotikumkezelst kveten a tenyszts eredmnynek megfelel clzott kezels teljesen
meggygythatja a tlyogokat. Fel kell hvni a figyelmet arra, hogy trfoglal, bekeldst okoz tlyogok
784
RSZLETES SEBSZET
esetben a furatlyukbl trtn punctio mellett ajnlott a tlyogreg blt drenzsa is, ill. akut herniatio jelei
esetn a tlyog teljes kirtse s falnak eltvoltsa is szba jhet vgs megoldsknt.
Valsznsthet kombinciknt is mr mindenkppen szles spektrum kezels javasolt, kezdetben a

Rocephin-Gentamycin-Klion kombinci jelenthet kell vdelmet az aerob s anaerob krokozk ellen
egyarnt.
Az intravns antibiotikumokat legalbb 3-6 htig javasolt clzottan adni, s fel kell hvni a figyelmet arra, hogy
a CT- kontrollvizsglatokat javasolt mg az els v vgig folytatni.
A kimenetel a korai CT-diagnzis ta jelentsen javult, ma a mortalits 10% krli, ugyanakkor a slyos
morbidits, belertve a betegsg szvdmnyeknt tartsan fennll epilepsit is, 50% krlire tehet.
1.12.2. Subduralis empyema

A subduralis empyema gyakorisga kb. hatoda az agytlyognak, elssorban sinusitis frontalisra vezethet
vissza, nem ritkn sebszi beavatkozsok, koponyatrauma utn jelentkezik. Tnetei a subduralis haematomnl
lertaknak megfelelk. Az agytlyog krokozihoz hasonl pathogenek a subduralis empyema esetn jval
gyakrabban vezetnek ltalnos tnetekhez: a betegek csaknem mindegyikben lz, fejfjs, valamint
meningismus szlelhet. A kezelst kiterjesztett craniotomia, a subduralis empyema lehetsg szerint tokkal
egytt vgzett teljes resectija, subduralis blt drn behelyezse s presumptiv, majd a tenyszts eredmnye
alapjn clzott antibiotikum kezels jelenti. Mortalitsa ktszerese, morbiditsa pedig megegyezik az
abscessusnl lertakkal.
1.12.3. A gerinc idegsebszeti teendt ignyl gyulladsai

A gerincgyulladsokat okozhatjk gennykeltk (pyogenek) (1), mycobacterium (2), ms krokozk (3) illetve
iatrogn (4) okok. A gerincoszlop gyulladsra klnsen hajlamost a gerinc szegmentumok specilis
vrelltsa (rosszul elltott hatrznk, klnsen a metaphysealis csontterleten), illetve a paravertebralis
billenty nlkli vns rendszer (Batson-plexus), amelynek sajtsgai kvetkeztben a hasi s kismedencei
fertzsek akadlytalanul terjedhetnek a gerinccsatornra.
A fentieknek megfelelen a krokozk elssorban haematogen ton (artrik, vnk tjn), a krnyezetbl
trtn direkt terjedssel, ill. traums s iatrogn inoculatioval kerlhetnek be.
Gennykelt infectiokat fknt Staphylococcus aureus s epidermidis okoz.
A panaszok lehetnek gyki jelegek, szegmentlis fjdalom mellett az jszakai ht/derkfjdalom gyakori.
A tnetek kzl a systems gyulladsos paramterek enyhe fok emelkedse jellemz, gyki, vagy cauda, ill.
myelonkompresszi, szegmentlis instabilits tnetei (elssorban fjdalom) fordulhatnak el. A diagnzist a
kontrasztanyagos MR-felvtelek, STIR-szekvencia alkalmazsa jelenti.
A kezels lehet percutan transpedicularis tbiopsival nyert leolts alapjn clzott antimikrobilis kezels
(lehetsg szerint antibiotikumok adsa eltt kell a biopsit elvgezni, hogy a megfelel tallati valsznsg a
leoltshoz rendelkezsre lljon). A hosszas (4-6 ht) gynyugalom mellett vns antibiotikumok adsa legalbb
2-4 htig szksges, s tovbbi 4-8 htig per os antibiotikumkezels indokolt.
Idegsebszeti mtti kezelst kizrlag a tnetes formk, a sepsishez vezet, ill. phlegmonosus formk, spinalis
epiduralis tlyog kialakulsa ignyel.
A mycobacterialis infekcik 3%-ban fordul el spinalis rintettsg, amelyben a csigolyakzti porckorong

hossz ideig megkmlt, de a paraspinalis struktrk korn rintettek lehetnek (psoasizomban terjed hideg
tlyog), ill. korai deformits is elfordulhat.
Kezelsre elssorban a klasszikus, kombinlt kemoterpia javasolt, az idegsebsz feladata a deformitsok

korrekcija, a fenyeget bnuls megakadlyozsa lehet (a mtt hrmas clja: dekompresszi, rgzts (desis),
csontos gygyuls elrse, azaz fzi).
A gombs s parazits infekcik a gerinc terletn haznkban rendkvl ritkk.
785
RSZLETES SEBSZET
Iatrogen infekcik elssorban a gerinc mtti kezelshez ktdnek, ill. ms szervek mttt kveten
haematogen ton alakulnak ki.
A tervezett, ugyanakkor rgztst nem magba foglal sebszi beavatkozs utn 1-4% az infekci eslye
(spondylodiscitis), mg bels gerincrgzts alkalmazsa (instrumentlt fusio) esetn 2-6%. Hossz mttek,
roncsol sebszi technika, baleseti srltek heveny elltsa nveli az iatrogn infekci veszlyt. A krokozk
elssorban Staphylococcus aureus s epidermidis.
A sebszi ellts ltalban a krokoz azonostsra szolgl (transpedicularis) punctiban merl ki,
ugyanakkor egyrtelmen tnetes, kezelhetetlen fjdalmat, gyki, vagy cauda, ill. myelonkompresszi tnett
okoz elvltozsokat nyitott mtti ton kell kezelni.
Amennyiben a rgztst szolgl sebszi implanttum mellett kiterjedt gennyeds tallhat subfascialisan is, gy
clszer a clzott antibiotikumkezels sikertelensge esetn az implanttumot eltvoltani. Mindazonltal ma
mr a korszer antibiotikumok mellett az implanttumok egyltaln nem zrjk ki az antimikrobilis terpia
sikert, st a kiterjedt gyulladsok utn antimikrobilis kezels mellett az immobilizls hatkony eszkze lehet
a bels rgzts (spondylodesis).
Rvidtsek: 5-ALA: 5-amino-levulinsav;ABCD: age (kor), blood pressure (vrnyoms), clinical features
(tnetek), diabetes;ACTH: adenocorticotrop hormon;ADH: antidiureticus hormon;AFP: alfa ftoprotein;AP:
anteroposterior felvtel;ATLS: traumatolgiai srgssgi ellts (Advanced Trauma Life Support);AVM:
arteriovenosus malformatio;CPP: agyi perfusis nyoms (cerebral perfusion pressure);CRF: corticotropin
releasing factor;CT: komputertomographia;CUSA: ultrahangos aspirtor;CSDH:krnikus subduralis
haematoma;DSA: digitlis szubtrakcis angiographia;GABA: -amino vajsav;GBM: glioblastoma
multiforme;GCS: Glasgow-i comaskla;GH: nvekedsi hormon;Gy: Gray;HCG: humn
choriogonadotropin;ICP: koponyari nyoms (intracranial pressure);ISAT-tanulmny: The International
Subarachnoid Aneurysm Trial;KIR: kzponti idegrendszer;MABP: artris kzpnyoms (mean arterial blood
pressure);MEA: tbbszrs endokrin adenomatzis;MEN: tbbszrs endokrin
adenomatosis/neoplasmban;MGMT: O6-methylguanine-DNS-methyltransferase;MR(I): mgneses
magrezonancia (kpalkots);NAA: N-acetyl-aspartt; Nd: Yag lzer: neodymium: yttrium-aluminium garnet
laser;NPH: normlis nyoms hydrocephalus (normal pressure hydrocephalus);NSAID: nem-szteroid
gyulladscskkent;PA: poszttraums amnzia;PaCO2: arteris szndioxid nyoms;PET/CT:
pozitronemisszis CT-vizsglat;PIF: prolactin gtl factor;PKIRL: primer kzponti idegrendszeri
lymphomk;PMMA: polymethyl-methacrylate;PRIND: tarts, de ml klinikai tnetek (prolonged reversible
ischemic neurological deficit);pt: (agy) szveti hmrsklet;ptO2:(agy)szveti oxignnyoms;rCBF: regionlis
vrtramls;rFVIIa: aktivlt VII-es faktor;SaO2: artris oxignszaturci;SDH: subduralis vrmleny
(subduralis haematoma);SIADH: syndrome of inappropriate ADH secretion;SICH: spontn agyllomnyi
vrzs (spontn intracerebralis haematoma);SM: sclerosis multiplex;SPECT: single photon emission computer
tomography (agyi vrtramls mrsre);T1WI: T1-slyozott (MR) felvtel;T2WI: T2-slyozott (MR)
felvtel;TCD: transcranialis Dopplervizsglat;TIA: transiens ischaemis attak;tICH: traums intracerebralis
vrzs (intracerebral hemorrhage);TOS: thoracic outlet syndroma;SAH: traums eredet subarachnoidealis
vrzs (subrachnoideal hemorrhage);TSH: thyreoidet stimull hormon;UH: ultrahang;XeCT: Xenon-CT
(agyi vrtramls mrsre)
Irodalom
1. Garvey G: Current concepts of bacterial infections of the central nervous system. Bacterial meningitis and
bacterial brain abscess. J Neurosurg 1983; 59(5): 73544.
2. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG et al: Improved management of multiple brain abscesses: a
combined surgical and medical approach. Neurosurg 1995; 36(1): 7685.
3. Quiones-Hinojosa A, Jun P, Jacobs R et al: General principles in the medical and surgical management of
spinal infections: a multidisciplinary approach. Neurosurg Focus 2004; 17(6): E1.
tfog irodalom
I. Baehr M., Frotscher M: Duus' Topical Diagnosis in Neurology. Georg Thieme Verlag, 4 th ed, 2005.
II. Dczi T. (szerk.): Az idegsebszet alapvonalai. POTE Nyomda, 1998.
786
RSZLETES SEBSZET
III. Fahlbusch R, Samii A: A review of cranial imaging techniques: potential and limitations. Clin Neurosurg
2007; 54: 1004.
IV. Flotte's Outline of Neurosurgery. http://www.flotte2.com, 2006.
V. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery, 6th ed, Thieme, 2006.
VI. Kline DG, Hudson AR, Kim DH: Atlas of Peripheral Nerve Surgery. W.B. Saunders Company, 2001.
VII. Psztor E, Vajda J: Idegsebszet. Medicina Knyvkiad Rt, 2005.
VIII. Proctor MR, Balack PM (eds.): Minimally Invasive Neurosurgery. Humana Press, 2005.
IX. Schirmer M: Neurochirurgie. 10. Auflage, Urban&Fischer Bei Elsevier, 2004.
X. Youmans: Neurological Surgery. 5th ed, Saunders/Elsevier, 2004.
2. 26. A fej s a nyak sebszete

Nem csak a fogorvosnak, hanem minden szakterlet orvosnak szem eltt kell tartani: minden fogon egy
ember lg!
anonim
A fej s a nyak mind anatmiailag, mind funkcionlisan szorosan sszetartoz egysg. Az egyes krkpek
(daganatok, gyulladsok) gyakran tlpik a szkebb rtelemben vett rgi hatrait, de egyes fejldsi
rendellenessgek, mint pl. az ajak- s szjpadhasadk esetn sem csak az adott szerv rendellenessgrl, hanem
az egsz arckoponya sszetett fejldsi zavarrl van sz. Ezrt mind a diagnzis, mind a terpia szempontjbl
rendkvl fontos ennek az egysgnek a hangslyozsa.
A fej-nyak sebszete nem nll diszciplna, ezen a terleten tbb mtti szakma is tevkenykedik:
craniomaxillofacialis sebszet, dentoalveolaris sebszet, fogszat, ltalnos sebszet, fl-orr-ggszet,
szemszet, idegsebszet, plasztikai sebszet, traumatolgia. Az egyes szakterletek kztti hatrvonalak
folyamatosan vltoznak, de a tradicionlisan egyik vagy msik terlethez tartoz fbb krkpek elltsban is
vltozik a szemllet, ezrt ezen szempontok folyamatos kvetse s az egysges szemllet egyttmkds
nlkl ma mr korszer ellts nem lehetsges.
Ebben a fejezetben az utbbi vtizedekben rendkvl dinamikusan fejld, integratv szakterlet a

craniomaxillofacialis sebszet (a szakvizsga megszerzshez kt diploma szksges, ltalnos orvosi s
fogorvosi) szemszgbl foglaljuk ssze a fej s nyak sebszetnek nhny fontos ttelt.
2.1. A koponya fejldse s fejldsi rendellenessgei

2.1.1. A fej embrionlis fejldse
Az embrionlis egyedfejlds a loklisan klnbz erssg sejtnvekeds s differencilds kvetkezmnye,
vagyis a megtermkenytett petbl az embrionlis stdiumon t a szletsig, majd ezutn a tovbbi nvekeds
folyamata mindig alakvltozssal is egybekttt. A nvekeds s a differencilds az n. szignlmolekulk s
regultor gnek ltal szablyozott folyamat.
A nvekedsi faktorokhoz tartozik a fibroblast nvekedsi faktor is (FGF = Fibroblast Growth Factor). Tbb
craniofacialis fejldsi rendellenessgrt ezen tnyez receptorhibja a felels. A koponya rendellenessgeinek
felismerse s korszer kezelse a szerv fejldsnek ismeretn alapul.
A koponya anatmiailag kt nagy funkcionlis egysgbl ll, az agykoponybl s az arckoponybl, melyek

prhuzamosan fejldnek s a fejlds sorn klcsnsen befolysoljk egymst. Ezen kt egysg a koponyaalap
rvn kapcsoldik egymshoz, s mindkt terlet fejldst alapveten a koponyaalap determinlja. A
teknszer porcos koponyaalap mr a 6. embrionlis hten kifejldik, s ez az elsdleges nvekedsi kzpont. A
koponya tbbi rsze a ktszvetes telepbl fejldik, ezek a msodlagos nvekedsi kzpontok.
787
RSZLETES SEBSZET
Az elsdleges nvekedsi kzpontban (porcos koponyaalap) elhelyezked chondroblastok mkdst,

aktivitst endogen elssorban genetikai faktorok hatrozzk meg, kls tnyezk csak kismrtkben
befolysoljk.
Az arckoponya fejldsben a genetikai faktorokon tl meghatroz jelentsg a lgyrszek llapota, fknt az

izomzat. Az arc harmonikus fejldst teht a genetikai kd, a skeletalis s muscularis harmnia, valamint tbb
ms kls tnyez egyttes hatsa determinlja. Az arckoponya fejldshez az ennek ells rszbl ltrejv
orrtok s orrsvny zavartalan fejldse szksges, mivel az arc nvekedsnek elsdleges nvekedsi centruma
az orrtok s a septum. Ezek a fejlds sorn cranial fell caudoventralis irnyba mozognak a septumon tapad
paranasalis izmokkal egytt. Ez a tny azrt fontos, mert az izmok folyamatos hzsa aktivlja a msodlagos
nvekedsi kzpontokat, vagyis az arckoponya suturit, teht ezen funkcionlis hats az endogen genetikus
determincival kzsen alaktja az arc fejldst. Ez a mozgs, ill. dinamikus hats gtolja meg az arc
suturinak id eltti elcsontosodst. Ha ez valamilyen okbl zavart szenved (pl. ajak-, llcsont-,
szjpadhasadk) ez az arckoponya suturinak inaktivcija rvn az arckoponya vertiklis nvekedsre is
hatssal van, vagyis slyosbtja a fejldsi zavart.
A koponya fejldse teht soktnyezs, egymssal rendkvl bonyolult sszefggsben lv folyamat, s az

egyes egysgek fejldsnek zavara hatssal van a tbbi egysg fejldsre is. Az sszefggsek megrtse
azrt is fontos, mert a terpiban ezek figyelmen kvl hagysa slyos msodlagos kvetkezmnyekkel jr (pl.
rosszul megvlasztott vagy vgrehajtott mtti technika eredmnyeknt szjpadhasadk esetn az arckzp
hypoplasija s retropositija extrm mrtkig fokozdhat).
2.1.2. Az agykoponya fejldse

Az agykoponya fejldse szempontjbl lnyeges, hogy az agykoponya nvekedse n. suturalis, az agyalap
nvekedse chondralis nvekeds. Az aktv koponyavarrat szvettanilag hrom rtegbl ll: sejtes osteoblast,
fibrosus s kztes zna (az ellt erek szmra).
A varratok zrdsa jelenti a suturalis nvekeds befejezdst. Ennek felosztsa:
lambdavarrat (hts koponya nvekedse)
coronalis varrat (koponya hossznvekedse)
sagittalis varrat (koponya szlessgi nvekedse)
maxillaris varrat (arckzp elre s lefel nvekedse).
A porcos nvekeds a synchondrosisok interstitialis nvekedst jelenti, melynek befejezdse a porc

elcsontosodsa. Ezt a nvekedst a hypophysis STH hormonja vezrli. Az STH tlprodukcija a nvekedsi
fzisban a koponya esetn megnylt koponyaalapot, orrot s llat jelent. Ha kevs az STH, a koponyaalap s az
arckzp megrvidlt marad.
A koponya fejldst befolysol tnyezk sszefggsei
788
RSZLETES SEBSZET
2.1.3. Az arc fejldse

A neuroectoderma ers nvekedse ltal a fejkezdemny ells sejttmege sszenyomdik s redzdik. Ezen a
mdon jn ltre a maxillanylvny magas s mly reliefje, valamint a visceralis vek. Minden visceralis vben
kpzdik egy porclc, mely emellett ideg- s relemet is tartalmaz. A mesenchyma a lgyrszek (pl. izomzat) s
a csont kpzshez szintn rendelkezsre ll.
A 4. hten t arcnylvny keletkezik, melyek fknt az els kopoltyvbl s ennek mesenchymjbl, ill.
ideglcbl jnnek ltre. Ezek egy-egy pr fels s als llcsontnylvnybl, tovbb egy pratlan
homloknylvnybl llnak.
A homloknylvny mellett egy ectodermalis sejttmrls tallhat, a ksbbi szaglmez. A medialis s

lateralis orrnylvny kpzdse sorn az 5. hten ez a terlet a mlybe sllyed, s kpzi a szaglredt.
A fels llcsontnylvny a gyors nvekeds kvetkeztben egybeolvad a medialis orrnylvnnyal. A lateralis

orrnylvny s a fels llcsontnylvny a knny-orr barzda ltal elvlasztott, melybl ksbb a knnycsatorna
nasalis jrata kpzdik. A medialis orrnylvny s a fels llcsontnylvny egybeolvadsa rvn jn ltre a
praemaxilla az 5. ht vgn.
A szjpad ells rszt a praemaxillval primer szjpadnak nevezzk. A szekunder szjpad a fels
llcsontnylvnyok egybeolvadsval jn ltre a 912. hten, miutn a nyelv caudal fel sllyedt. A foramen
incisivum a hatr, ahol az elsdleges s a msodlagos szjpad tallkozik.
Az arc leggyakoribb fejldsi zavara a hasadk. Idetartoznak a primer s a szekunder szjpad egyeslsi
zavarai.
Maxilla. A szem alatti krnyk s a porcos orrtok szln a 16 mm-es embriban ltrejn egy mesenchymalis
sejttmrls, csontosodssal. Ez kompakt formt vesz fel, ami ksbb elgazdva medialis s cranialis irnyba,
a szem s az orrtok (proc. frontalis) kztt, ventralisan s dorsalisan, tovbb lateral fel a ksbbi arcus
zygomaticus irnyba nvekszik, ksbb egyesl mindkt maxillval. A sutura palatina mediana a szletskor
mg nyitott, s csak fiatalkorban csontosodik t. Az arcregek is ksbb, a 23. vben alakulnak ki az orrhm
kzps orrkagyl alatti betremkedsbl.
Mandibula. A 16-18 mm-es embriban a Meckel-porctl lateralisan az arcbr s a nvekv porc kztt ltrejn
az els csontkezdemny, mely a tovbbi csontnvekeds rvn caudal fell a n. alveolaris inferiort befogja s
gy jn ltre a foraman mentale. A csont folyamatosan nvekszik, de a mentumsymphysis terletn a
szletsig szilrd elcsontosods nem jn ltre.
A tovbbiakban a Meckel-porcot caudal fell a csont krlnvi s ezltal a n. alveolaris inferior s a ksrerek
mentn ltrejn egy perem. Kezdetben ez a csontperem nagyon szles, gy a foglc besllyedse ltrejhet, mg
mieltt a kb. 65 mm-es embriban a csontosodst, ill. a korai alveolus keletkezst megfigyelhetnnk.
A Meckel-porcnak csak a dorsalis vge marad meg a malleus s az incus formjban, a tbbi rsz felszvdik,
helyt csont foglalja el. Ez a folyamat a kb. 60 mm-es embriban kezddik a frontfogak terlete alatt.
Temporomandibularis zlet. A mandibula dorsalis s cranialis irnyba nvekszik, hogy aztn a proc.
coronoideus ltal az os temporale als lvel zletesen egyesljn.
A proc. coronoideus csontos terlete nem tartalmaz mindig porcos rszt. A mandibula zleti nylvnyban a 65
mm-es embriban tallunk porcos centrumot. Ettl az idtl kezdve figyelhetjk meg a mandibula mozgst.
Az als zleti rs a fels eltt jn ltre. A rs helyn lv ersen tmtt sejtek beolvadnak, rs keletkezik. A
fels zleti rs valamivel ksbb jn ltre, szlesen kiterjedve a Meckel-porc felett az zleti fossnak
megfelelen. Az zleti rsek kztt sszetmrlt mesenchymbl jn ltre a rostos-porcos discus, melynek
bikonkv formjt korn felismerhetjk.
Szletskor a fossa glenoidalis mg sekly, a korai gyakorlatilag csak sagittalis irny

mandibulamozgsoknak megfelelen. A fogak eltrsvel prhuzamosan a fossa tovbb mlyl a
gyermekkorban.
789
RSZLETES SEBSZET
Az els visceralis vbl fejldik a mandibula, tovbb a kalapcs (malleus) s az ll (incus). A msodik v
nvekedse visszamarad, ez adja majd a nyelvcsont kisebbik rszt, a proc. styloideust s a kengyelt (stapes). A
tovbbi visceralis vekbl fejldik a nyelvcsont egyb rsze s a gge.
2.1.4. Craniofacialis fejldsi rendellenessgek

Az idetartoz fejldsi zavarok az embrionlis fejlds sorn bekvetkezett sejtnvekedsi s differencildsi
hibk kvetkezmnyei. A fejldsi rendellenessgek gyakorisga az lve szletsek 1-3%0-e.
Megklnbztetnk blastopathikat (118. nap), embriopathikat (18. nap3. hnap) foetopathikat (3.
hnapszlets), valamint a sejtnvekeds fkezdsbl, tlnvekedsbl ltrejv rendellenessgeket. A
fkezds kvetkezmnyeknt, attl fggen, hogy mikor kvetkezik be a zavar, a kvetkezk klnthetk el:
agenesia (a szerv hinyzik), aplasia (a szerv nem fejldtt mkdkpess), hypoplasia (alulfejlett,
cskevnyes szerv).
A fkezds csoportjba a hasadkok, a tlnvekeds csoportjba a normlisnl nagyobb testrszek tartoznak.

Okok lehetnek: endogen (anyagcsere), exogen (ionizl sugrzs, fertzs, alkohol, gygyszer stb.)
A craniofacialis rendellenessgek mind az agy-, mind az arckoponyt rintik. Trgyalshoz kt fontos fogalom
tartozik: a dysplasia (a szvetek nem kell mrtk differencildsa) s a dysostosis (a csontnvekeds
zavara). A craniofacilis fejldsi rendellenessgek beosztshoz tartoznak mind a primer s a szekunder
koponyaelvltozsok, valamint szmtalan szindrma.
2.1.4.1. Primer koponyaelvltozsok
Craniosynostosison a koponya egy vagy tbb varratnak id eltti elcsontosodst rtjk, melynek a
kvetkezmnye a koponya deformitsa. Mai ismereteink szerint egyre tbb craniofacialis fejldsi
rendellenessg gy a synostosisok kialakulsrt is a fibroblast nvekedsi faktor receptor (FGFR)
genetikai defektusa a felels. Az adott varrat elcsontosodsa jellegzetes koponyaforma kialakulshoz vezet,
mivel az rintett varrat hosszirny nvekedse felgyorsul, mikzben a szlessge megmarad. Jellegzetes a
koponya kerletnek cskkense, vltozatlan agytrfogat mellett. Az elvltozs primeren csak a koponyt rinti
az agy nvekedsi zavara nlkl.
Normlis krlmnyek kztt a 4. letvig az agy trfogata meghromszorozdik, kb. 350 cm3-rl kb. 1000 cm3-
re. Ezutn a felnttkorig mr csak kb. egyharmadval n. Ebben a betegsgben az agy nvekedse miatt hamar
ltrejn a koponya dysmorphija, ami az intracranialis nyoms nvekedse miatt neurolgiai tnetek
kialakulshoz is vezethet.
A craniosynostosis szekunder anomlikat is okozhat: pl. mentlis retardatio, ltszavar, exophthalmus,

orbitadeformits, szemhjzrsi problmk stb. A klinikai megjelensi forma az rintett sutura id eltti
elcsontosodstl fgg. Ezek alapjn az albbi koponyaformk klnbztethetk meg:
scaphocephalus (hossz koponya);
a sagittalis varrat
brachycephalus (rvid koponya);
ktoldali coronalis varrat
plagiocephalus (ferde koponya);
egyoldali coronalis varrat
oxycephalus (cscsos koponya);
a coronalis, sagittalis s lambda
trigonocephalus (hromszgkoponya);
a frontlis varrat
kombinlt formk.
790
RSZLETES SEBSZET
id eltti elcsontosodsa
A craniosynostosisok sebszi kezelst kt csoportra osztjuk:
calvarin vgzett osteotomik: (1) csk alak osteotomia (az elzrdott sutura eltvoltsa). (2) ha a koponya
mr nagy mrtkben deformldott, szksges lehet az intra- s extracranialis lgyrszek levlasztsa utn a
teljes koponyaboltozat trendezse a kvnt formjra (remodelling).
frontalis elretols (frontal advancement).
2.1.4.2. Szekunder koponyaelvltozsok
Microcephalia: a koponya nvekedse a korai varratelcsontosodsok miatt nem tart lpst az agy
nvekedsvel, kisebb marad, ami az agy mkdsi zavaraihoz vezet, mely msodlagos mdon jn ltre.
Kvetkezmny a szellemi fejlds zavara.
Hydrocephalia: a megnagyobbodott agykoponya az abnormlis liquormennyisg (nyomsnvekeds)

kvetkezmnyeknt jn ltre. Oka lehet a liquorfelszvds akadlya, a termelds fokozdsa, az elfolys
akadlyozottsga. Az agynyoms-fokozds az agy teljes funkcikptelensgig fokozdhat.
Megklnbztetnk (1) hydrocephalus externust (az arachnoidealis tr nvekedse) s (2) hydrocephalus

internust (a kamrarendszer kitgulsa). A kett kombincija rvn jn ltre a (3) hydrocephalus communicans.
2.1.5. Craniofacialis szindrmk

Ha a craniofacialis fejldsi rendellenessgek ms szervek fejldsi rendellenessgeivel egytt fordulnak el,
craniofacialis szindrmkrl beszlnk. Ezidig kb. 100 tnetegyttest ismernk. A tovbbiakban a
craniofacialis terlet rintettsgvel jr gyakoribb szindrmkat ismertetjk.
Acrocephalosyndactylik. Autosomalis, dominnsan rkld betegsg. Oka a FGFR-mutci. Ebbe a

csoportba tartoz betegsgek:
Apert-szindrma:
szles vagy toronykoponya exophthalmusszal
kzparc hypoplasija
szimmetrikus syndactylik a kzen s a lbon
alulfejlett maxilla, fogtorlds, nyitott haraps, magas szjpadboltozat, esetleg lgyszjpadhasadk.
A 8. magzati hten a magzatvzbl vgzett genetikai vizsglattal, ill. a harmadik hnapban ultrahanggal
diagnosztizlhat. Valsznsge: 1: 65000/szls.
Pfeiffer-szindrma. A szem s intraoralis kp megegyezik a m. Crouzonval, melyhez a kzen s a lbon

megnagyobbodott hvelykujj trsul.
SaethreChotzen-szindrma. Megjelense a Crouzon-betegsgre emlkeztet, de sokkal enyhbb tnetekkel.

Tipikus a mly homlokhaj hatr s a fels szemhj ptosisa.
Morbus Crouzon. FGFR gn mutcija kvetkeztben ltrejv craniosynostosis. Jellegzetes a bkra

emlkeztet arcforma. Trvnyszeren meghatrozhat koponyavarrat-deformits nincs. Gyakori ksrtnetek:
exophthalmus, arckzp hypoplasija s fels llcsont hypoplasia fogazati helyzeti rendellenessgekkel. A n.
opticus kompresszija miatt vaksg is elfordulhat. Az intracranialis nyomsfokozds miatt ltalban korai
sebszi beavatkozs szksges. Gyakorisg: 1: 25000/szls.
Fanceschetti Zwahlen Klein -szindr ma ( Treacher Collins -szindrma ) . A dysostosis

mandibulofacialis autosomalis, dominnsan rkld gnmutci. Az esetek 60%-a j mutci. Tipikus a
halhoz hasonl arc, elfordulhat az egyszer antimongoloid szemzugformtl a teljes tnetegyttes
kifejldsig minden varici. Ksr deformitsok: als szemhj colobomja, hinyz szempillk az als
szemhj medialis 2/3-ban, jromcsont hypoplasija, mandibula hypoplasija (mandibuladefektus,
791
RSZLETES SEBSZET
micrognathia, nyitott haraps), fldeformitsok, elre helyezett szakllvonal, hallscskkens, kls, kzps s
bels fl deformitsai, obstructv alvsi apnoe.
Nager -szindrma (dysostosis acrofacialis). Autosomalis, recessiven rkld, a dysostosis

mandibulofacialishoz hasonl megjelens szindrma. A mandibulofacialis tnetcsoport mellett a fels s als
vgtagon fejldsi zavarok: hvelykujj, radius, kztcsont aplasija, (egy vagy tbb) hypoplasia, radioulnaris
synostosis, knykdeformits.
Craniofacialis microsomia (dysostosis otomandibularis). Els s msodik kopoltyv-szindrmnak is

nevezik, mely egy vagy mindkt oldalon klnbz slyossg formban jelenhet meg. Slyos esetben minden
kplet, ami az 1. vagy 2. kopoltyvbl fejldik, hypoplasis. Ms esetekben a fl- s llcsontrgi zavarai
llnak az eltrben. A genetikai ok nem bizonytott. A hypoplasia mindenekeltt a temporo- s
pterygomandibularis komplexumot rinti. Az orbitadeformits s a halntkjromcsont elvltozsa hasonl a
dysostosis mandibulofacialishoz. Jellemz a mandibula felhg gnak fejldsi zavara s a n. facialis paresise.
rinti a halntkcsontot, a kzpflet, a proc. mastoideust, a kls flet s a koponyaalapot. Az rintett oldalon
gyakoriak a lgyrsz-hypoplasik. Egy-vagy ktoldali elfordulsa microstomival vagy ferde archasadkkal
trsulhat. Gyakorisga: 1: 50000/szls.
Goldenhar -szindrma (oculoauriculovertebralis dysplasia). Csak a 2. kopoltyvet rint elvltozs.

Genetikai ok nem bizonytott. Tnetek: szemfejldsi zavarok (fels szemhj colobomja, mikrophthalmus),
epibulbaris dermoid, flfejldsi rendellenessgek (mikrotia v. anotia), gerincanomlik (kyphoscoliosis),
hemihypoplasia faciei, megkisebbedett jromcsont, mikro-/retrognathia, veleszletett szvhibk (Fallot-
tetralgia). Gyakorisg: 1: 45000/szls.
A PierreRobin-szekvenciagenetikusan ltrejv krkp, mely a kvetkez tnetekbl tevdik ssze: micro-

s retrognathia mandibulae, glossoptosis (respiratoricus obstructis tnetekkel), szjpadhasadk, laryngomalatia,
nyaki gerinc deformitsa.
Romberg -szindrma (hemiatrophia faciei progressiva). Ritkn elfordul floldali arcatrophia ismert
genetikai ok nlkl vagy esetleg a sympathicus idegrendszer vrusos krosodsa kvetkeztben. A Romberg-
szindrma tpusosan a 20. letv tjn kezddik s az arc lgy- s kemnyszvetei is rintettek. Progredil
subcutan zsrszvet-atrophival indul, mely tterjed a brre s az izmokra is. Elfordul mg a fogak
eltrsnek zavara s foggykr-atrophia is. ltalban 210. vig terjed idre a folyamat megllhat, de
folyamatosan progredilhat is.
KlippelFeil -szindrma. A vllv csontjainak fejldsi zavara: megrvidlt merev nyak a nyaki csigolyk
sszeolvadsval, melyet egyszer fjdalmatlan mozgszavarknt is szlelhetnk. A nyaki hajas terlet
lesllyedse, szemfejldsi zavarok, lgyszjpad elgtelensge s szjpadhasadk is elfordulhat. Gyakorisg:
1: 42000/szls.
Hyper/hypotelorismus. A hypertelorismus congenitalis craniofacialis fejldsi zavar, melynl mind a csontos

orbita, mind az orbita tartalma lateral fel helyezett.
A hypertelorismus-hypospadiasis szindrma lnyegben az elz genitlis fejldsi zavarral kombinldva.

Oka, hogy az X kromoszma mutcija kvetkeztben zavar kvetkezik be annak a proteinnek a mkdsben,
ami a kzpvonal fejldst szablyozza. gy ltrejhet: brachycephalus, cerebralis cysterna magna
megnagyobbodsa, corpus callosum hypoplasija, telecanthus, ajak-szjpad hasadk, flkagyl-dysplasia,
szellemi retardci. Nkn tnetszegnyebben jelenik meg.
A hypertelorismus ellentte a hypotelorismus: mg ritkbb craniofacialis fejldsi zavar, ami

trigonocephalussal, 13-as trisomival vagy microcephalussal trsulhat.
Az orbitalis hypotelorismus nem szindrma, hanem egy, a craniofacialis fejldsi zavarokat ksr klinikai
tnet. Okai lehetnek klnbz hasadkok s korai craniofacialis suturasynostosisok is.
2.1.6. Ajak-, llcsont-, szjpadhasadk

A magyar szak- s kznyelvben ltalban csak ajak-szjpadhasadkrl beszlnk, de ez nem helyes, mert az
alveolushasadk jelentsge is nagy. A maxilla kt oldalnak transversalis stabilitsa a fogmeder
folytonossgnak fggvnye, ezrt ennek a terletnek a terpijban is klns jelentsggel br.
792
RSZLETES SEBSZET
Elforduls. Az ajak-, llcsont- s szjpadhasadk a dongalb utn a msodik leggyakoribb fejldsi

rendellenessg. Az embrionlis fzisban az arc ltrejtte s fejldse az arcnylvnyok zavartalan fejldse s
sszeolvadsa rvn trtnik. Ezen morphogenesis zavara okozza az archypoplasik s/vagy a -hasadkok
ltrejttt.
Etiolgia. Megklnbztetnk primer s szekunder hasadkokat. Az ajak- s szjpadhasadkok a primer

szjpad fejldsi zavarai, melyek az embrionlis 45. hten alakulnak ki. Az izollt szjpadhasadk az
embrionlis 8. hten msodlagosan fzis zavarknt jn ltre. A komplett, izollt szjpadhasadk a
foramen incisivumtl az uvulig terjed. Az elsdleges s msodlagos szjpad egyttes fejldsi zavarnak
kvetkezmnye a komplett ajak-llcsont-szjpad hasadk. Ngy hasadkszakaszt klnbztetnk meg: (1) ajak-,
(2) proc. alveolaris, (3) kemnyszjpadi, (4) lgyszjpadi hasadk.
Klinikai kp. A hasadkok nagysga s keletkezsnek pontos idpontja alapjn klnbz kiterjeds formk
jnnek ltre (261. bra).
793
RSZLETES SEBSZET
261. bra. Az arc fejldse
Ajakhasadk
A legegyszerbb forma az ajakcoloboma, mely izollt ajak-, izomzathasadk: kis behzds formjban ltszik
az ajakpr br terletn.
Rszleges ajakhasadk: az ajakprhasadk a brre is rterjed (az orr is rintett lehet).
Teljes ajakhasadk: az ajak hasadt az orrbemenetig.
Ktoldali ajakhasadk (lehet rszleges is). A fels ajak 3 rszre osztott, a kzps rsz a prolabium (az
orrszrnyak lateralisltak).
Az ajak processus alveolaris hasadka:
egyoldali rszleges ajak- s llcsonthasadk
egyoldali teljes ajak-llcsont hasadk
ktoldali teljes ajak-llcsont hasadk.
Az izollt szjpadhasadk formlisan a kemny- s/vagy lgyszjpad ktoldali hasadka, mely az embrionlis
kzpvonal fejldsi zavara (ajakhasadkkal kombinlva egyoldali is lehet). Funkcionlis szempontbl a
legfontosabb, hogy a kemnyszjpad hts ln, rendellenes helyen tapadnak a lgyszjpad izmai (m. levator
s tensor veli palatini).
Lgyszjpadhasadk:
legegyszerbb forma az uvula bifida
rszleges lgyszjpadhasadk
submucosus hasadk.
Teljes kemny- s lgyszjpadhasadk: az incisivusig teljes terjedelmben hasadt a szjpad.
Egyoldali teljes ajak-llcsont-szjpad hasadk.
Ktoldali teljes ajak-llcsont-szjpad hasadk.
2.1.7. Ajak-, llcsont-, szjpadhasadk komplex kezelse

2.1.7.1. Mtt eltti kezels
A terpia a szlets utn egyhetes korban kezddik s az els mttig tart. Szksges minden egyoldali szles
ajak-, llcsont-, szjpadhasadk, minden ktoldali teljes hasadk, minden szles kemny- s lgyszjpadhasadk
esetn. Eszkzk: kls ajakpnt s bels mdostott McNeil-fle lemez.
2.1.7.2. Mtti idpontok s egyb kezelsek
Az ajakzrst 36 hnapos korban vgezzk. Ktoldali hasadk esetn a msodik oldal zrsa 3 hnappal
ksbb trtnik. Amennyiben szksges a lemezterpia, minden hrom hnapban j lemezt kell kszteni, azaz a
szjpadhasadk zrsig 4-5 j lemez ksztse szksges. A szjpad zrsa (a kemny- s lgyszjpad egytt,
egy lsben) egyves korban trtnik. Hromves korban szksges az els logopdiai vizsglat, ill.
amennyiben szksges, kezelsbevtel. Ktoldali hasadk esetn amennyiben a mtt utn a phyltrum
rvidebb tves korban elvgezhet ennek megnyjtsa.
Ha a beszdeltrs szksgess teszi, iskolbamenetel eltt beszdjavt mtt vgezend, 812 ves kor
kztt trtnnek a proc. alveolaris rendellenessgeinek korrekcii. Mtt eltt transversalis tgtssal
megkezddik az llcsontortopdiai kezels. Alveolusplasztika a szemfogak eltrsnek, ill. gykrfejldsnek
fggvnyben szksges.
794
RSZLETES SEBSZET
12 ves korban az orthodontussal kzsen eldntend, hogy az llcsontdeformits konzervatv ton

korriglhat-e, vagy mtti beavatkozs is szksges (n. kombinlt ellts). Kombinlt esetben orthodontiai
elksztst kezdnk, majd a csontok nvekedsnek befejezdse utn, kb. 16 ves korban elvgezhetk a
szksges osteotomik.
Az osteotomik utn orthodontiai utkezelsek (n. finombelltsok) trtnnek. 17 ves kor utn elvgezhetk
az esetleg szksges ajak- s orrkorrekcik. Ha a csontdeformits nem skeletalis s nem olyan mrtk, hogy
mttre lenne szksg, akkor folytatdik a fogszablyoz kezels a stabil normocclusio elrsig.
2.1.7.3. Mtti elvek s mtttpusok
Ajakplasztikk. Az ajakzrs sorn funkcionlisan az izomzatot anatmiailag egyesteni, az ells orralapot

zrni, megfelelen mly vestibulumot kpezni s az ajkat feszlsmentesen egyesteni kell. Eszttikailag a cl:
lehetleg nem feltn heget elrni, a Cupido-vet megfelel formjra kpezni, az ajak szimmetrikus legyen,
szlessg, hossz, magassg egyezzen, az orrjrat s orrszrny legyen telt. Fontos a m. orbicularis oris paranasalis
rostjai s a septum nasi kztti kapcsolat helyrelltsa (Joos). Az arc zavartalan fejldshez szksgesek az
izmok ltal kzvettett dinamikus hatsok. Az ajakzrsi mdszereknek alapveten hrom csoportja van: (1)
egyenes vonal zrsi mdszerek, (2) Z-plasztika, e kett kztt tmenet az n. (3) hullmvonal-plasztika.
Az egyenes vonal ajakegyestst (Veau) ma mr igen ritkn hasznljuk, mert a heg zsugorodsa miatt
megrvidl, az ajak felhzdik, a Cupido-v eltorzul. Az orrjrat- s az orrszrnyszimmetria nem valsthat
meg.
A Millard-plasztika: a Cupido-vet ltre lehet hozni, de htrnya, hogy a heg nem a hasadkvonalba, hanem a
kzpvonalba kerl, a hasadkos oldalon az ajak gyakran tl magas lesz, megrvidl (262/a bra).
Tennison az als ajakharmadon egy ketts Z-plasztikt vgez egy hromszglebennyel egytt. gy a lateralis
lebeny nem a kzpvonalba, hanem a hasadkvonalba kerl. Ezltal termszetes Cupido-vet kpez, s a
medialis oldalon a Cupido-dombot hangslyozza.
Ezt a mdszert fejlesztette tovbb Randall s Trauner (262/b bra). A mdosts lnyege, hogy egy
lateralisan kpzett hromszglebennyel bellthat az orrjrat-orrszrnyszimmetria, s kiegyenlti a
hasadkoldalon a septumrvidlst is. A TennisonRandallTrauner-kombinci egy, a Kle ltal javasolt
mrsi mdszerrel kiegsztve teszi lehetv az egymshoz tartoz ajakelemek legpontosabb illesztst.
Terjedben van Pfeifer mdszere, aki hullmvonal alak metszsvezetst alkalmaz (262/c bra).
795
RSZLETES SEBSZET
796
RSZLETES SEBSZET
262. bra. Az ajak- s szjpadhasadk kezelse: (a) Millard-fle ajakplasztika; (b) TennisonRandall
Trauner szerinti ajakplasztika; (c) Pfeiffer-fle ajakplasztika
Szjpad zrsa. A ma hasznlatos mdszerek clja egy kellen hossz, jl mozg lgyszjpad kialaktsa, az
esetleges dehiscentia valsznsgnek, a hegkpzds mrtknek minimalizlsa, valamint az egy idben
trtn teljes szjpadzrs. Erre a leginkbb Veau mdszere ajnlott, kiegsztve a Kriens ltal kidolgozott
izompreparlssal s levatorgyr-helyrelltssal, mivel ez a mdszer magasabb szjpadboltozat elrst, a
posztoperatv szakban a lemezvisels elkerlst s hosszabb szjpad kpzst teszi lehetv. Gyakran
alkalmazunk hdlebenyplasztikt (263. bra) s a htrahelyezses (push back) technikt.
263. bra. Teljesen izollt kemny- s lgyszjpadhasadk zrsa hdlebennyel: (a) a hasadk szln
vezetett metszs; (b) a mucoperiostealis lebeny felemelse; (c) a nasalis rteg egyestse; (d) a nasalis rteg
zrva, a lgyszjpad izomrtegnek egyestse Kriens szerint; (e) a szjpad bezrva; (f) a lebenyek helyzete
frontlis skban
A kt fzisban trtn szjpadzrs mellett szl az, hogy a minl elbbi lgyszjpadzrs lehetv teszi a
normlis beszdtanulst s -fejldst, msrszt a nem operlt kemnyszjpad az elmaradt hegeseds
kvetkeztben fejldsben nem gtolt. Mindezek ellenre fontos szempont, hogy az iskolbamenetel elttig
nyitva hagyott kemnyszjpad az ilyenkor klnsen szksges logopdiai kezels ellenre a beszdtanulsra
htrnyosan hat.
Msodlagos mttek. A leggondosabban vgzett hasadkzrs ellenre is addnak kvetkezmnyek, melyek

mtti korrekcit ignyelnek. Ezek kz tartoznak a beszdzavarok s a klnbz arc-llcsont torzulsok.
Velopharynxplasztika. Amennyiben a szjpadzrs utn logopdiai kezelssel nem befolysolhat

rhynophonia aperta marad vissza, velopharynxplasztikt kell vgezni, mg az iskolakezds eltt. Leginkbb a
Sanvenero-Roselli-fle mdszer hasznlatos, amikor a cranialisan nyelezett, median pharynxlebenyt a
lgyszjpad nasalis nylkahrtyartegvel egyestjk.
Osteoplasztikt lehet primeren az ajak- vagy a szjpadhasadk zrsakor s szekunder mdon 912 ves
korban vgezni. Primeren vgzett mtt esetn gyakori a beltetett csont felszvdsa, emiatt ma szinte
kizrlag a msodlagos osteoplasztika ajnlott.
797
RSZLETES SEBSZET
Dysgnathiak mtti korrekcija (Dysgnathia sebszete). A fellp klnbz llcsonthelyzeti anomlik az

n. dysgnathik klnsen ha semmilyen llcsont-ortopdiai kezels nem trtnt a puberts utn vlnak
kifejezett. A deformits mrtke tbb tnyez egyttes hatsnak a kvetkezmnye (pl. a hasadk
slyossga, az alkalmazott mtti zrsi mdszer, a zrs idpontja, hny alkalommal trtnt mtt), de a
torzulsok (az arckzp sagittalis, transversalis s verticalis alulfejlettsge, az als archarmad tlfejldse) az
llcsont-ortopdiai kezels ellenre is ltrejhetnek. A mtti korrekcik: Le Fort I., II., III.
segmentosteotomik, a mandibuln sagittalis s segmentosteotomik, ill. ezek kombinlsa (264. bra).
264. bra. Klnbz osteotomik: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.; (c) Le Fort III. szerint
Orrkorrekcik. Br a primer ajakzrs sorn mindent megtesznk az orrjrat szlessgnek, ill.

szimmetrijnak belltsra, a megrvidlt septum korrekcijra, mgis visszamaradhatnak klnfle
deformitsok. Ezeket a 17. letv utn, a szksges llcsontortopdiai mtteket kveten vgezzk. Legtbb
egyoldali hasadk esetn a ferde s gyakran szles csontos vzat a septumot s a lamina perpendicularist
osteotomikkal kell mteni. Az orrcscsot, a phyltrumot s az orrszrnyat msodik lsben ajnlott operlni.
Ezzel egy idben el lehet vgezni az esetleg szksges hegkorrekcikat, a szimmetria-, valamint rvid
columellamttet is. Ktoldali hasadk esetn az orr lehet szles, hajlott, ill. nyereg formj, ezeket az
orrplasztikai elvek szerint korrigljuk.
2.1.7.4. Multidisciplinaris kezels
A terpiban s gondozsban rszt vev tovbbi fbb szakterletek a kvetkezk:
Logopdia. A szjpadhasadkosok beszdzavarainak komplex meghatrozst Arnold adta meg s

rhinoglossinak nevezte el.
Primer tnetek: hyperrhinophonia (patolgisan felersdtt hangrezgs a nyitott orr miatt), hyperrhinolalia (az
oralis hang nasalis thallsa).
Szekunder tnetek: palatophonia (hangzsi elvltozs a tlfunkcionlt hangkpzs kvetkezmnyeknt,

htrahelyezett nyelvtartssal), palatolalia (a palatinlis artikulcis zna thelyezdse pharyngealis s
laryngealis irnyban).
A primer zavarokat sebszileg, a szekunder zavarokat logopdiailag gygytjuk. A beszdzavarokat a lehet

legkorbban kezelni kell, klnben maradandv vlnak. A beszdjavt mttek eredmnyessge korhoz
kttt: minl idsebb a beteg, annl kisebb az esly a j eredmnyre.
Fl-orr-ggszet. A csapatban a fl-orr-ggszetnek fontos szerepe van. A vizsglat sorn hallsi viszonyok,
a kzpfl, dobhrtya, az adenotonsillaris szvetek folyamatos ellenrzse trtnik. A hallszavarok s
kzpflbetegsgek mielbbi felismerse rendkvl fontos.
798
RSZLETES SEBSZET
llcsont-ortopdia, fogszablyozs. A legtbb hasadkos fogszablyozsi kezelst ignyel, teht a

hasadkcentrumban az llcsont-ortopdia nagyon fontos szerepet tlt be. Az utbbi kezels hrom lpcsben
trtnik.
Mtt eltti kezels clja a fels llcsonti szegmens nvekedsi irnynak befolysolsa (a lemez folyamatos
becsiszolsval) a gyerek ivsnak megknnytse, a nyelv helyzetnek normalizlsa.
A fogvltsok idejn vgzett orthodontiai kezelsek: amennyiben korn jelentkezik a maxilla htrahelyezdse,
gy az n. Delaire-maszkot alkalmazzuk. Az alveolusplasztika eltt a csontnak, ill. a belenv szemfognak
helyet kell nyitni, s a vgleges transversalis dimenzit be kell lltani.
A marad fogazaton alkalmazott orthodontiai kezels ltalban kt lpsben trtnik. Amennyiben tovbbi
csontsebszeti beavatkozsra nincs szksg, a zrt marad fogsor kialaktst kveten rgztett fogszablyoz
kszlkkel belltjuk az occlusit. Kifejezett skeletalis eltrsek esetn (kombinlt eset) a rgztett
fogszablyoz kezelst a sebszi korrekcik idpontjhoz igaztva kb. egy vvel megelzen kezdjk el. A
mttet kveten a finom occlusio belltsa s a kombinlt beavatkozs retentija kb. egy vet vesz ignybe.
2.1.7.5. Ellenrz vizsglatok
Minden hasadkcentrumban alapvet kvetelmny, hogy a betegeket a kezels kezdettl a 20. letvk
betltsig folyamatosan ellenrizni s az eredmnyeket dokumentlni kell.
2.1.8. A craniofacialis szindrmk terpija

Az eredmnyes kezelshez interdiszciplinris csapat szksges. A kvetkez szakorvosok tartoznak ide:
idegsebsz, arc-llcsont-szjsebsz, fl-orr-ggsz, neurooftalmolgus, neuroradiolgus, gyereksebsz,
gyerekgygysz, genetikus, ideggygysz, llcsontortopdus, fogszablyoz, pszicholgus, fizioterapeuta,
logopdus, szocilis munks.
A craniofacialis fejldsi rendellenessgek sebszi techniki lehetv teszik, hogy mind az agykoponyt, mind
az arckoponyt (kln-kln s egyttesen is) a kvnt alakra formljuk. A beavatkozsokat vgrehajthatjuk a
koponytetn, a csontos koponyabzison az orbitval egytt s az arckoponyn (a maxilln s a mandibuln).
A kezelsi alapelveket elsknt Tessier s munkatrsai dolgoztk ki 1967-ben. Ez a munka kpezi a modern
craniofacialis sebszet alapjt. Megklnbztetnk: korai (az 1. letv befejezsig) s ksi kezelst (az 1.
letv utn).
A kezels idpontjnak megvlasztsa az egyes tnetek slyossgtl, idegsebszeti indikcitl, vagy az letet
veszlyeztet agynyomsfokozdstl fgg. Srgs beavatkozs indikcijt kpezheti a n. opticus
kompresszija, mely vaksggal fenyeget. Minden craniofacialis fejldsi rendellenessg kezelsnl az egsz
betegre kell tekintettel lenni (cardiovascularis rendszer, vgtagok, respiratorikus rendszer [ezen be-
ll choanalatresia, laryngomalatia], emsztrendszer). Ezek szksgess tehetik a fent megjellt szakterleteken

kvl egyb diszciplnk bevonst is.
A korai sebszi beavatkozsok csoportjba tartoznak: liquordrenzs, rrendszeri mttek.
Ksi beavatkozsok:
frontobasalis elrehelyezs
Le Fort III. osteotomia (arckoponya elrehelyezse a 3., 4. letvben, vagy fiatal-, ill. felnttkorban)
kombinlt Le Fort III. osteotomia (az arckzp s a homlokrgi egyttes elre helyezse)
Le Fort II. osteotomia (az arckzp rintett skban trtn elre helyezse)
mtti korrekcik a fels, ill. az als llcsonton s a jromcsonton.
A craniofacialis rendellenessgek j kezelsi lehetsgei a dystractis eljrsok, valamint a korai frontlis

bavatkozsok terletn a felszvd fixl elemek (lemez s csavar) alkalmazsa (nem szksges a nvekeds
miatt a osteosynthesishez hasznlt fmek eltvoltsa). Az orthognathiai kezelsben is egyre inkbb teret nyer a
799
RSZLETES SEBSZET
dystractis osteogenesis (Dysgnathia sebszete). A dystractorok alkalmazsa cskkenti a recidiva

valsznsgt is, mivel lehetv teszi a tlkorrekcit, ami nagyobb lehetsget ad az llcsontortopdiai
kezelsre. A korai gyermekkorban is szksg lehet dystractor ignybevtelre.
2.1.8.1. Dysgnathia sebszete
A fogazat, az alveolus s az llcsontok veleszletett vagy szerzett rendellenessgei nagymrtkben befolysoljk

az arc harmnijt, az egyn kls megjelenst, a beszdet s a rgsi funkcit. Az arc vzrendszernek
rendellenes fejldse nemcsak az arc lgyrszeinek harmnijt bontja meg, hanem fogazati anomlit is okoz.
Attl fggen, hogy az llcsontok, ill. a fogazat mely rsze s milyen mrtkben rintett, az arckoponya
kvetkez deformitsait klnbztetjk meg: dentalis, dentoalveolaris, skeletalis.
Nmenklatra. A dysgnath sz jelentse, hogy az llcsont rendellenes mret, formj, s/vagy helyzet,
szemben az ortognath szval, amely a j llcsontviszonyt jelenti. A klinikai gyakorlatban dysgnathirl akkor
beszlnk, ha az arc skeletalis deformitsa csak mtti ton, ltalban maxillofacialis sebszeti beavatkozssal
rendezhet. A dysgnathikon bell orthognathiai beavatkozsrl akkor beszlnk, ha a dysgnathia nem
fejldsi rendellenessg kvetkezmnye, hanem teljesen p fejlds mellett a kt llcsont melyek
tulajdonsgai genetikailag kln-kln rkldnek rosszul kombinldik mretben, helyzetben s/vagy
alakjban. A nem harmonizl llcsontok dentoalveolaris nylvnya (az alveolus s a fog egyttese), nem
genetikailag meghatrozott, hanem a krnyez lgyrszek formljk.
Az llcsontok mrett s helyzett meghatroz nmenklatra sem egysges. Jelenleg az albbi terminolgit
hasznljuk: prognathia (az llcsont elrbb ll), retrognathia (az llcsont htrbb helyezkedik el), micrognathia
(az llcsont kisebb mret), macrognathia (az llcsont minden dimenzijban tlfejlett). Amennyiben a konkrt
llcsontot is meg akarjuk jellni, akkor pl. maxillaris prognathirl beszlnk, ha a fels llcsont elrehelyezett
s mandibularis macrognathirl, ha nagy az als llcsont (stb).
Etiolgia. A dysgnathia oka lehet rkltt vagy szerzett. Az rkltt ok lehet fejldsi rendellenessg vagy az
rkltt normlis tulajdonsgok rossz kombincija. A szerzett dysgnathia ltalban baleset, ritkn iatrogn
rtalom (pl: gyermekkori sugrterpia) kvetkezmnye. A dysgnathik, vagyis a skeletalis vzat rint eltrsek,
a tr mindhrom skjra kiterjedhetnek, az arckoponya csontozatt rint elvltozs a tr mindhrom skjban
hatssal lesz az alveolaris nylvnyra, a fogazatra, valamint az arc lgyrszeire is.
Diagnzis, kezelsi terv. A helyes krisme fellltshoz, ill. a kezelsi terv elksztshez a fogazatot, az
alveolust s az arckoponya csontos vzt is vizsgljuk. Figyelembe vesszk a kvetkezmnyes
lgyrszvltozsokat, amelyek a csontos vz s a fogazat rendezse sorn ugyan msodlagosak, de a beteg
szmra sokszor a legfontosabbak. Hangslyozni kell, hogy a dysgnathik csontos s fogazati alapja
rendezsnek befejezte eltt nincs helye bizonyos vitlis s szocializcis indokokat kivve (pl. az ajak-
szjpad hasadkosok ajakzrsa) semmifle lgyrszkorrekcinak. Az arckoponya alkotelemeinek
rtkelst a pontos diagnzis s a terpia rdekben a tr mindhrom skjban el kell vgezni.
A dentoalveolaris nylvnyt a gipszmintn, az arckoponya csontos vzt oldalirny s frontlis telerntgen-

felvteleken vizsglhatjuk. A klasszikus CT-felvtelek elssorban a horizontlis skrl informlnak. A ma
rendelkezsre ll 3D rekonstrukcis CT-felvtelek (Cone-Beam) inkbb tjkozdsra s a diagnzis
fellltsra alkalmasak, de a kezels tervezst mg csak rszben segtik. A CT-felvtelek alkalmasak a csontok
manyag modelljnek elksztsre is. Az arc lgyrszeit fnykpeken rgztjk s rtkeljk.
Az oldalirny s frontlis telerntgen-felvteleken az alkalmazott kefalometriai analzis csontos, dentalis s

lgyrszmrpontjait bejellve, azok lineris rtkeit ltalban egy az adott kefalometrihoz megadott
norml kzprtkhez viszonytjuk. A rntgenkp dentalis mrpontjai biztostjk a beartikullt gipszminta s a
rntgenkpek kztt a fix viszonytsi pontokat.
A diagnzis fellltst kveten ksztjk el a kezelsi tervet, melynek clja: optimlis occlusio, p rg- s
beszdfunkci, eszttikus, harmonikus arcforma kialaktsa. Ez a cl csak komplex kezelssel, az ortodontus s
sebsz szoros egyttmkdsvel rhet el, de gyakran ms szakember bevonsra is szksg van (foniter,
logopdus).
Az idben elkezdett fogszablyozssal az eltrsek egy rsze megszntethet. Ezeket a kezelseket

llcsontortopdiai kezelseknek nevezzk. Amennyiben a nvekeds sorn nem rendezhet az llcsonteltrs,
gy az sebszi-orthodontiai feladatt vlik.
800
RSZLETES SEBSZET
A komplex kezelsi tervnek teht a fenti fogazati, funkcis s arceszttikai szempontokat kell figyelembe venni.
A kezelsi terv a maxillofacialis sebsz s a fogszablyoz orvos sszehangolt munkjnak eredmnye. A
dysgnathia mttjt megelzen a fogszablyoz orvos a csontmtt eltti s a csontmtt utni megkvnt
illeszked fogsorokat alakt ki.
A mttet megelzen modellmtt kszl. Ilyenkor a diagnzis s a kezels tervezsekor mr hasznlt

artikultorba rgztjk a gipszmintt gy, hogy arcv segtsgvel az arckoponyban elfoglalt helyre tudjuk
rgzteni. Az gy rgztett gipszmintkon vgezzk el a tervezett llcsontmttet. A csontmozgatsok mrtke a
gipsz metszsfelsznekrl kzvetlenl leolvashat. Ugyanakkor a modellmttnek megfelelen manyagbl
n. mtti sn is kszl, melynek segtsgvel a mtt sorn egyrtelmen meghatrozhat a mobilizlt llcsont
j helye s helyzete.
Terpia. A dysgnathia sebszetben szmos mtttpust rtak le. A tovbbiakban a kt alapvet s

leggyakrabban vgzett mtttpust ismertetjk.
Le Fort I. osteotomia. A fels fogak gykrcscsa felett (azok psgt megrizve) az apertura pyriformisok
szltl, htra a tuber maxillae-ig vezetjk a kls osteotomit. Vsvel elvlasztjuk a tubereket a proc.
pterygoideusoktl, szintn vsvel az orralap magassgban tvgjuk a septum nasit, valamint az orrjratok
lateralis falt. Az gy osteotomizlt szegmentet sebszi horoggal lefel hzva (down fracture) mobilizljuk.
A ramus mandibulae-n vgzett sagittalis osteotomia (ObwegeserDal Pont szerint). A mtt lnyege, hogy a
ramuson vgzett sagittalis irny osteotomival az egsz llkapocstest a fogakkal mobiliss vlik, szabadon
elmozdthat mind sagittalis, mind vertiklis irnyban, akr 15 mm tvolsgra is. A mandibulafejecs s a
proximalis fragmentum tervezett, ltalban eredeti helyzetbe trtn visszalltsa utn osteosynthesist
vgznk.
A ma mr ritkn alkalmazott instabil rgzts (drtvarrat) esetn az intermaxillaris rgztst hat htig fenn kell
hagyni. Lemezzel vagy hrom, transbuccalis trokron t bevezetett csavarral funkcistabil osteosynthesis
vgezhet, mely szksgtelenn teszi az intermaxillaris rgztst.
Felttlenl meg kell emlteni az osteodistractis osteogenesist, mint a dysgnathia sebszetnek fontos
mdszert. Dystractival szmos olyan problmn segthetnk, amely eddig nem vagy csak lnyegesen
komplikltabban, ill. kockzatosabban volt megoldhat. Itt elssorban azokra a gyakran szksges
mozgatsokra gondolunk, ahol az r-ideg kpletek limitljk a mozgats mrtkt, s ugyanakkor az eltrs
rendezse ezt a maximlt rtket meghalad mozgatst ignyel. A dystractio sorn a mozgats fokozatos, s
gy nagyobb elmozdts lehetsges kros kvetkezmnyek nlkl.
2.2. Maxillofacialis traumatolgia

Az arc srlsei a motorizci fejldsvel egyre gyakoribbak s slyosabbak. A statisztikk szerint a
polytraumatizlt betegek tbb mint 50%-nak arcsrlse is van. Ezeket a kvetkezkppen oszthatjuk fel:
az rintett szvetek szerint: lgyrsz-, csont- (zrt, nylt) s kombinlt srls.
Rgik szerint: mandibula-, arckzp- (medialis, lateralis), frontobasalis, s panfacialis srlsek.
Diagnzis. Az alapos klinikai vizsglat sorn specilis fogorvosi ismeretek is szksgesek, pl. occlusis
eltrsek, fogptls okozta srls megtlse stb. Lgyrszsrlseknl (nylt sebek) gondolni kell ductus
parotideus (Stenon-vezetk) laesijra, ill. idegsrlsre (n. facialis). Csontsrls esetn: alakvltozs
(occlusis eltrs), mozgathatsg, crepitatio.
Rntgenvizsglat: minimlisan ktirny felvtel szksges, CT, specilis rntgenfelvtelek, extraoralis

felvtelek (orthopantomogramm, telerntgen, arcus zygomaticus felvtel, sinusok stb.).
Terpia. Az els, srgssgi ellts teendi: szabad lgutak biztostsa, vrzscsillapts, ideiglenes
rgztsek. A vgleges elltsnl trekedni kell a primer, definitv kezelsre.
A lgyrszek elltsnak alapelvei.
Az arc vrelltsa j, hlzatos. Sebkimetszst csak nyilvnvalan elhalt vagy rendkvl roncsolt, szennyezett
szvetrszek esetn vgznk.
801
RSZLETES SEBSZET
A lgyrszsebeket bellrl kifel haladva rtegesen egyestjk.
A plasztikai sebszeti alapelveket alkalmazzuk.
Nylt csontsrlsek esetn elszr a csontegyestst vgezzk el, ezutn kvetkezik a lgyrszek elltsa.
(Korrekt lgyrszellts nlkl a csontok inficildnak, posttraums osteomyelitis alakulhat ki.)
n. hinysrlsek esetn lebenytechnikkat alkalmazunk.
Csontsrlsek elltsnak sorrendeje: repositio, fixatio, retentio. A maxillofacialis csontlaesik terpijnl

elsdleges a rgfunkci helyrelltsa (occlusio szjnyitsi-zrsi funkci).
Konzervatv terpia. A trvgek repositija utn snezssel (drtligaturkkal vagy manyag snek s
drtligaturk segtsgvel) fixljuk a csontot (IMF = intermaxillaris fixatio). A retentis id llcsonttrsek
esetn 6 ht (Ettl eltr az zleti nylvny konzervatv kezelse, ebben az esetben a fjdalom megsznsig
(kb. 2 htig) rgzts, utna funkcionlis kezels.
A sebszi kezels csontegyest eljrsokat jelent:
drtligaturk, pl.: Neuner-, Y-, circumferentialis ligatura stb. Megjegyzs: IMF szksges, mert egyik sem
funkcistabil(265. bra).
Csavarok nllan is hasznlhatk, pl. kompresszis csavar.
Lemezes csavaros osteosynthesis, mely lehet intraoralis vagy extraoralis.
26-5. bra. Dentalis snezs s az intermaxillaris fixci menete. (a) A sn occlusalis felszntl val
tvolsgt az occlusalis nylvnnyal lltjuk be majd a snt drtligaturkkal a fogakhoz rgztjk; (b) a drtok
rvidtse; (c) a sn vestibularis felsznnek lefedse nkt manyaggal; (d) a sn rgztse utn a feleslegess
vlt occlusalis nylvnyait eltvoltjuk; (e) intermaxillaris rgzts
Fontos! A mtti csontegyestsek esetn is ktelez sorrend: elszr dentalis sn, repositio (occlusiobellts),
IMF, majd a lemez felhelyezse. Ha az ellts funkcistabil, az IMF s a dentalis sn eltvolthat. Ennek az
elltsi elvnek az elmulasztsa okozza a poszttraums occlusis zavarok nagy rszt (jogi s etikai
kvetkezmnyek).
Mandibulatrsek. Ferde trsek esetn alkalmazhat a hzcsavaros osteosynthesis. Egyb esetekben

ltalban intraoralis feltrsbl mini- vagy mikrolemezes osteosynthesist vgznk. A lemezek felhelyezsekor
az AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese) elveket kvetjk. Figyelembe vesszk az lcsontok
terhelhetsge szempontjbl rendkvl fontos ervonali viszonyokat! (266. bra).
802
RSZLETES SEBSZET
803
RSZLETES SEBSZET
26-6. bra. Az arckoponya ervonalainak lefutsa: (a) a mandibuln oldalrl; (b) a mandibuln szembl;
(c) a fels llcsonton s az orbitakereten
Maxilla-, ill. medialis arckzptrsek (267. bra) :
26-7. bra. A centrlis arckzptrsek felosztsa: 1: Le Fort I.; 2: Le Fort II.; 3: Le Fort III. trs vonal
lefutsa
centrlis s centrolaterlis trsek:
Le Fort I. trs: a maxilla proc. alveolarisa a palatumlemezzel egytt az orralap magassgban trik.
Le Fort II. trs, ms nven piramistrs, amikor az arckzp az orrgyk magassgtl az orbita medialis s
als faln, a sutura zygomaticomaxillarison keresztl k alakban trik.
804
RSZLETES SEBSZET
Le Fort III. trs: a teljes arckoponya levlik az agykoponyrl: intraoralis lemezes drtosteosynthesissel
vagy/s Adams-fle drtos rgztssel trtnik.
Lateralis arckzptrs:
corpus zygomaticus, ill. arcus zygomaticus trse (horogkiemels vagy Gillies-mtt, instabil trsek esetn
feltrs s osteosynthesis).
Orbitatrsek (blow-out trs): Tpusos esetben az orbitra hat nyoms kvetkeztben valamelyik fala
ltalban az als kifel tremkedve trik. Az orbita tartalma hernildik (szemszeti vizsglat!). Mtti
elltsa srgs (24 h!), mert a ketts lts fixldik. A mtt lnyege: feltrs, az rintett szemizom
felszabadtsa, az orbita hernildott tartalmnak repositija (elmulasztsa esetn poszttraums enophthalmus
alakul ki), az rintett fal rekonstrukcija.
Utkezels. A srlt fogak fogszati elltsa (konzervl fogszati, protetikai, ill. fogszablyoz). A
trsvonalba es fogakat ltalban extrahljuk.
A poszttraums occlusis zavar temporomandibularis zleti (TMI) diszfunkcihoz vezethet, melynek

legfontosabb tnete az zleti fjdalom. Megolds: dezorientci specilis lemez segtsgvel (helytelenl
harapsemel lemez) occlusio meghatrozsa, fogszablyozs, protetikai, vagy orthognathiai sebszi
megolds.
2.3. Cystk a fej-nyak terletn

A cystk ktszvetes tokkal krlvett, hmmal blelt tmlk (valdi cystk). Ha a hmbls hinyzik,
lcystkrl (pseudocysta) beszlnk. Az reget folyadk, vagy flig folykony massza ill. gz tltheti ki.
Lehetnek egy, vagy tbb rekeszesek. A cystk jindulat patolgiai kpletek, melyek eredete is klnbz.
Lassan, expanzvan nvekednek. Rosszindulat elfajuls nagyon ritka, 1:1 000 000 az elfordulsuk
valsznsge az irodalmi adatok alapjn.
A fej-nyaki cystk elhelyezkedhetnek az llcsontokban, ill. a lgyrszekben. A legnagyobb szmban az

llcsontokban fordulnak el, ahol leggyakrabban a foglc ectodermalis sejtjeibl alakul ki (odontogen cystk). A
nem odontogen sejtekbl kiindul dysgeneticus cystk lehetnek gyulladsos, vagy pl. traums (lcystk)
eredetek.
A hmeredet cystk gyakorisga:
Radicularis s residualis cystk:52,3%
Follicularis cystk: 16,6%
Keratocystk: 11,2%
Nasopalatinalis cystk:11,0%
Parodontalis cystk: 2,5%
Egyb cystk: 6,4%
2.3.1. llcsontcystk
Az llcsontcystk keletkezsnek oka nem teljesen tisztzott. Jelenlegi ismereteink szerint a foglcbl
visszamaradt sejtek valamilyen irritci kvetkeztben szaporodsnak indulnak s odontogen vagy
dysodontogen cysta keletkezik (gyullads pulpanecrosis radicularis cysta, vagy pl. dysodontofollicularis
cysta). A radicularis cystk az apicalis vagy oldals parodontium n. Malassez-sejtjeibl jnnek ltre. Hasonl
elven az arc fejldsekor a klnbz arcnylvnyok egyeslse terletn visszamaradt sejtek tves
differencildsnak kvetkezmnyeknt az n. fissuralis cystk jnnek ltre.
A cystabennk keletkezsre kt elmlet ltezik. Az egyik szerint ltrejttk aktv sejttevkenysg

kvetkezmnye, emellett ltezik egy ozmotikus teria is, mely szerint a cystafal hmsejtjeinek
anyagcseretermkei nvelik a cysta regn bell az ozmtikus nyomst, ez folyadkberamlshoz vezet, ezltal
a cysta folyamatosan nvekszik.
805
RSZLETES SEBSZET
Klinikai kp. A cystk egyik fontos jellemzje, hogy folyamatosan nvekszenek. A krnyez csontra
gyakorolt nyoms kvetkeztben az rintett terleten a csont felszvdik, miltal a cysta extrm mretre is
megnhet fjdalmas tnetek nlkl. Gyakran a fogak helyzetnek tnetmentes megvltozsa vagy az arc
eltorzulsa hvja fel rjuk a figyelmet.
806
RSZLETES SEBSZET
807
RSZLETES SEBSZET
26-8. bra. A centrlis arckzptrsek rgztse lemezes osteosynthesissel: (a) Le Fort I.; (b) Le Fort II.;
(c) Le Fort III. trs esetn
Diagnosztika
A klinikai vizsglatok eredmnyei:
csontmegvastagods (alakvltozs)
nyomsra pergamenszer ropogs
feszes tapints, fluktul duzzanat csontfelszvds mellett
fogak helyzetnek megvltozsa
fertzs esetn gyulladsos tnetek.
Kpalkot eljrsokkal szlelt tnetek:
lesen krlhatrolt csontfelritkuls
szomszdos fogak eltoldsa
gykrfelszvds
az arcreg lumennek beszklse
a canalis mandibulae lefutsnak eltoldsa
a krnyez lgyrszekbe trtn beterjeds.
j eljrsok a diagnosztikban: CT, CBCT (Computer Volumen Tomogrfia), endoscopia.
Terpia. Az elbb emltett tulajdonsgbl kvetkezik az egyik terpis megolds. Ha a tmlt megnyitjuk s
nyitva tartjuk a tlnyoms megsznik a folyamat megfordul s az ossificatio eredmnyeknt az reg egyre
kisebb lesz s a cystamtt egyszerbben elvgezhetv vlik.
Cystostomia (Partsch I.-fle mtt): ennek akkor van nagy jelentsge, ha a mandibult vagy a maxillt a cysta
nagy mrete miatt patologis fractura veszlye fenyegeti, ill. a teljes tml eltvoltsa (cystectomia: Partsch II.-
fle mtt) nem, vagy csak nehezen kivitelezhet. A nyls fenntartsa rdekben specilis kszlket helyeznk
a szjba (marsupialisatis kszlk), vagy pldul a maxillacysta regt a sinus maxillaris mellkregv
alaktjuk.
A cystk kezelsben egyre inkbb teret nyer a cystectomia s az ezzel egyidben a visszamaradt csontreg
klnfle csontptl anyagokkal trtn feltltse (pl. hidroxilapatit, trikalcium-foszft).
2.3.2. Lgyrszcystk
A lgyrszcystk praedilectis helyei az ajkak, a szjfenk, a nyak s a nylmirigyek krnyke. Ezeken a
helyeken fjdalmatlanul, ltalban jl krlhatrolhat, feszes-fluktul terimk utalhatnak cystra.
A lgyrszcystk esetn fontos diagnosztikus eszkz az ultrahang. Ezen kvl szksges lehet mg a CT-, MR-,
3D-brzolsra a mtti terv pontos elksztshez.
Lateralis nyaki cysta (branchyogen cysta, vagy lymphoepithelialis cysta). Hrom szinonma kzl a lateralis
nyaki elnevezs a jellegzetes elhelyezkedsre, a branchyogen jelz az eddig felttelezett eredetre, a
lymphoepithelialis jelz a szveti szerkezetre utal.
Etiolgija nem bizonytott. Egyfell a kopoltyv maradvnynak (Baskar s Bernier elmlete), msfell a
nyaki lymphoid elemekbl kiindulnak tartjk. Elfordulhat minden letkorban, de leggyakrabban a 2130. v
kztt (fiatal felnttek betegsge).
808
RSZLETES SEBSZET
Tnetek: ltalban valamely fels lgti infekcit kveten fjdalmatlan vagy fjdalmas (fertzdtt forma),
fluktul duzzanatknt szlelik a m. sternocleidomastoideus vonalban, leggyakrabban a fels s kzps
harmad hatrn. Fokozatosan nvekszik.
Terpia: radiklis sebszi eltvolts. (Ha hmrszlet marad vissza, gyakran recidivl).
A lateralis nyaki fistula valban branchyogen eredet. ltalban a m. sternocleidomastoideus ells szlnek
vonalban a nyak brn kis vladkoz nyls formjban szlelhet. Ezt szondzva komplett fistulajrat esetn
a tonsillarokig jutunk, mely a carotisvilln halad t.
Terpia: radiklis sebszi eltvolts. Mtttechnikailag nehz a teljes jratot feltrni, azonban a sipolyjratba
vezetett gombos szondra rktve az egyik jrat vgt, annak krlmetszse utn a vnk eltvoltshoz
hasonlan vatosan kihzhat a teljes jrat.
Medialis nyaki cysta. A pajzsmirigy az embrionlis fejlds sorn a nyelvgyk terletn fejldik (foramen
coecum), majd ksbb szll le a pajzsporc al, mikzben egy hmcsatornt hz maga utn, mely normlis
esetben a szletsig felszvdik. Ha ez nem kvetkezik be, a visszamaradt hm folyadkot termelve tmlt hoz
ltre ez a medialis nyaki cysta.
Tnetek. ltalban fiatal gyermekkorban a nyelvcsont magassgban fjdalmatlan csomknt jelenik meg a
nyak kzpvonalban.
Terpia: sebszi eltvolts. Ennek sorn szksges lehet a nyelvcsont rintett kzps rsznek resectija,
ellenkez esetben az ebben visszamaradt hmsejtekbl gyorsan recidivl.
Nyaki dermoid cysta. Epidermoid, vagy dermoid hmmal blelt tml, mely a maxillofacialis rgiban
tpusosan a szjfenk ells rszben, a nyelvben vagy a nyakon jelenik meg. Eredett tekintve fejldstanilag
az arcnylvnyok zrdsi vonalban elhelyezked endo- s ectodermalis sejtekbl indul ki.
Tnetei: a szjfenken fjdalmatlan elboltosuls keletkezik, mely miatt a nyelv mozgsa akadlyozott lehet
(jellegzetes beszd). Ha a nyakon jelentkezik, akkor a beteg ketts ll megjelensrl panaszkodik. Elfordul,
hogy az elvltozs homokraszeren a diaphragma oris alatt s felett is szlelhet.
Terpia: gondos sebszi eltvolts, intra- vagy/s extraoralis feltrsbl.
A cystk rendkvl vltozatos formban jelenhetnek meg. Ennek megfelelen a terpiban is nagyon sok eljrs
ltezik. Ezek rszletes ismertetse meghaladja a rendelkezsnkre ll terjedelmet. Ezrt tovbbi rszletek
megismershez javasoljuk maxillofacialis sebszeti szakknyvek tanulmnyozst.
2.4. Nylmirigybetegsgek
A nylmirigyek a szjreg fontos jrulkos szervei. Zavartalan mkdsk a tpllkozson tl a szjreg
fiziolgis llapotnak fenntartsban, a fogak llapotnak megrzsben jtszik fontos szerepet. Betegsgeik
kihatssal vannak szinte a teljes rgszerv mkdsre, ezrt ezek sebszi kezelse az arc-llcsont-szjsebszet
fontos fejezett kpezik.
2.4.1. Fejldsi rendellenessgek

A nagy nylmirigyek teljes vagy rszleges hinya (aplasia) rendkvl ritka, rendszerint a krnyez szervek
rendellenessgeihez, vagy hinyaihoz trsul. Elfordulhat mg ectopis nylmirigyszvet, s idesorolhatk a
mirigyek cysts elvltozsai (ranula).
2.4.2. Gyulladsok
2.4.2.1. Vrusos gyulladsok
A mumps (parotitis epidemica) akut fertz betegsg, elssorban a parotist rinti. A betegsg tvitele
emberrl emberre vrust tartalmaz nyllal trtnik a klinikai tnetek megjelense eltt 1-2 nappal. A
legrzkenyebb korosztly az iskolskor (615 v). Az inkubcis id 21 nap (10).
Tnetek: Kezdetben az egyik oldal rintett, ezt kveti 1-2 nappal ksbb a msik oldal is. Jellemz, hogy a lz
megelzi a mirigyduzzanatot. Klinikailag fontos tnet a fnyl, vrs, feszes duzzanat, mely az arcot is rinti a
809
RSZLETES SEBSZET
collateralis oedema miatt. A folyamat zajlsa idejn a nylelvlaszts cskken, viszont a nylban megn az
rtett Cl s Na mennyisge. A szomszdos m. masseter rintettsge enyhe szjnyitsi korltozottsgot okozhat.
Fontos! Parotistji duzzanat, szjnyitsi korltozottsggal, valamint a lthat tnetekhez kpest enyhbb
fjdalom esetn mumpsra kell gondolni.
Szvdmnyek: meningitis, meningoencephalitis, orchitis, pancreatitis, pneumonia, otitis media.
Kezelse tneti, folyadkptls, esetleg antibiotikum. Vdolts ismert.
Cytomegaliavrus okozta infekci. Az esetek fele a foetalis korban jelentkezik mint az n. sialoadenalis
foetopathia. A nylmirigyeken kvl a vrkpz rendszer is rintett, ezrt az jszltt az n. morbus
haemolyticus neonatorum llapotban jn vilgra. Az els letvben bekvetkezett fertzs esetn generalizlt
citomegaliainfekcirl beszlnk, amikor a nylmirigyek rintettsge csak kb. 10%-ban ismerhet fel.
Tnetek: nylmirigyduzzanat, ers haemorrhagis diathesis, spleno- s hepatomegalia, anaemia, icterus, agyi
elvltozsok.
Coxackie A vrus okozta infekci. Epidmiaszeren jelentkezik. Jellemzi: parotitis, gingivitis, herpangina.
Lefolys: kb. 8 nap.
2.4.2.2. Bakterilis nylmirigygyulladsok
Akut nem specifikus nylmirigygyulladsra leginkbb hajlamost tnyez a nylelvlaszts cskkense. A

hypo- s asialia oka leggyakrabban a folyadkhztarts zavara. Akut parotitis gyakran lp fel mttek,
klnsen laparotomia utn (7. fejezet). Az esetek kb. felben mindkt oldalon jelentkezik, mikzben a
submandibularis mirigyek nem rintettek. A posztoperatv parotitis gyakorisga az antibiotikumra eltt kb. 1%
volt. A mtt utni antibiotikus kezelsek hatsra ez az arny lnyegesen cskkent.
Tnetek: duzzanat, brpr, elll flcimpa, ers nyomsi fjdalom. Ksrheti hemelkeds, leukocytosis, balra
tolt vrkp.
Terpia: antibiotikum adsa per os (flucloxacillin, cefadroxil), slyos esetben cefazolin vagy ceftriaxon iv.
Abscessus esetn sebszi kezelse szksges.
Krnikus gyulladsok. (1) Az idlt parotitis rktl napokig terjed fjdalmas mirigyduzzanat formjban
jelentkezik. A fellngolsok rendszertelenek. A nyl sr s gennyes, a mennyisge cskkent. A fjdalmatlan
peridus idejn is rzkelhet azonban a nylmirigy tmtt beszrdse. A klinikai tnetek mellett
sialographival kimutathatk a jratrendszer elvltozsi is: a ductusok kaliberingadozsai, nagyfok golyszer
tgulatai, szkletei. Emellett megfigyelhetk a parenchyma patolgis elvltozsai is.
Terpia: oki kezels nincs. Beolvadssal fenyeget akut fellngols esetn clzott antibiotikumterpia javasolt.
Tbbszri makacs recidiva esetn mrlegelend a parotidectomia elvgzse.
(2) A glandula submandibularis krnikus gyulladsa kkpzds nlkl ritka, s ltalban csak egyoldali.
Sialographis rntgenfelvtelen a parotisnl emltett elvltozsok jellemzek. Gyakorlatilag csak a nylmirigy
eltvoltsa a megolds. Ez azrt is indokolt, mert az eltvoltott krnikusan gyulladt nylmirigyekben majdnem
mindig tallunk kveket.
2.4.3. Szindrmk
Sjgren-szindrma. Autoimmun vagy rheumatoid eredet megbetegeds. Leginkbb a nk rintettek a
menopausa idejn, de graviditas idejn is kezddhet a hormonlis trendezds miatt. (Frfi-n arny 1: 6).
Tnetek. Hrom f tnetcsoport jellemzi.
Sicca szimptmk: keratoconjunctivitis sicca, atrophis szjnylkahrtya-elvltozsok, nyelvpapillk atrophija,

rhinitis s pharyngitis sicca, nyelsi nehzsgek, laryngotracheobronchitis.
Nylmirigyduzzanat hypo-, ill. asialival, mely fknt a parotist rinti. A xerostomia miatt nagyfok a
carieshajlam. Az rintett mirigy fjdalmas.
zleti rintettsg rheumatoid arthritis.
810
RSZLETES SEBSZET
Diagnzis. A klinikai kp, valamint a szvettani vizsglat segt: benignus lymphoepithelialis laesio jellemz.
Radiolgiailag a nagyobb kivezetcsvek kaliberingadozsa, kerek tgulatok a vgelgazdsok terletn, ill. a
kontrasztanyag lass kirlse figyelhet meg.
Terpia: oki kezels nem ismert. Szksges a nyltermels fokozsa (Pilocarpin, Salagen), a fellfertzds
megakadlyozsa, ritkbban a mirigy eltvoltsa.
Heerfordt-szindrma. Tnetek. A krkp hrom legfontosabb tnete: undull lz, uveitis, parotisduzzanat
(ltalban ktoldali). Ksrheti mg: erythema nodosum, nyaki nyirokcsom-duzzanat, hylusi nyirokcsom-
duzzanat. A krkpet ma a sarcoidosishoz soroljk (morbus Boeck).
Diagnzis. A klinikai kp s a sialogramm segt a krisme fellltsban. A felvtelen a mirigyllomnyban a

jratoszlsok szmnak cskkense figyelhet meg a granulatis szvetkpzds miatt, ezrt a jratrendszer egy
rsze lezrdik.
Terpia: belgygyszati (glkokortikoid, antirheumatoid, immunsuppressio).
2.4.4. Sialosisok (sialoadenosisok)

Sialosisoknak nevezzk a nylmirigyek (ltalban a parotisok, ritkbban a submandibularis nylmirigyek) nem
gyulladsos s nem daganatos elvltozsait, melyeket a hisztolgiai kpen a mirigy acinussejtes hypertrophija,
interstitialis oedema, a 2. s 3. rend jratoszlsok megkisebbedett szma jellemez.
Nehezen felismerhet s diagnosztizlhat krkp. Etiolgijban elssorban gygyszermellkhatsok,

fogamzsgtlk, hormonlis zavarok, tpllkozsi hinybetegsgek, cirrhosis hepatis, alkoholizmus, neurotikus
tnyezk jtsszk a legfontosabb szerepet. Oki terpia nincs, az alapbetegsg kezelse segthet.
2.4.5. Nylkvek
Nylkveket kzel 90%-ban a glandula submandibularis kivezetcsvben (Wharton-vezetk) szlelnk. A
parotisban kevesebb mint 10%-ban fordul el. A sublingualis nylmirigyekben rendkvl ritkn tallhatk.
Etiolgia. A kves panaszok elssorban felnttkorban (3040. v) jelentkeznek. Szinte kivtel nlkl csak
egy mirigyet rint, de egy mirigyben tbb k is elfordulhat. A k magjt valamely anorganikus anyag adja,
ltalban kalcium-foszft, vagy kalcium-karbont. Ezt a magot koncentrikusan organikus s anorganikus rtegek
bortjk (glkoproteinek, mukopoliszacharidok stb.). Oka ltalban nem ismert, leggyakrabban valamely
bakterilis glkoprotein kicsapdsa adja azt az organikus matrixot, melyben az svnyi sk kicsapdnak.
A nylkvek elhelyezkedsk szerintlehetnek:
kimeneti nyls kzeli (30%)
kzps harmadi (20%)
trdszer hajlati (35%)
trdtl proximalisan elhelyezked (15%).
Tnettan. A kvek sokig nmk. A ductus idszakos lezrdsnak kvetkezmnyei az els tnetek:
duzzanat jelentkezik a mirigy terletn (ventilk), mely az elfolysi akadly megsznse utn lassan
visszafejldik. A tnetek slyossga vltoz, akr colicaszer fjdalom is lehet. Az elzrdsos tnetek
ksbb a gyulladsos elemekkel keverednek, s ezek egyttesen hatrozzk meg a ksbbi stdiumban a klinikai
kpet.
Differencildiagnosztika. A parotis kvessge ritka, elklntendk azok a gyulladsos krkpek, melyeknek

msodlagos kvetkezmnye az svnyi sk kicsapdsa, ill. a kkpzds.
Terpia. (1) Submandibularis s a sublingualis mirigy vezetkbl a kivezet nyls bemetszsvel vagy a
ductus direkt megnyitsval tvolthatk el a kvek. Az n. III., IV. helyzet a ductus/mirigy hatron
elhelyezked, ill. a nylmirigy krnikus gyulladst okoz esetekben a glandula submandibularis exstirpatija a
megolds.
811
RSZLETES SEBSZET
(2) A parotis tbbszrs kvei, valamint a jratrendszer s a parenchyma irreversibilis krosodsa esetn a
mirigy eltvoltsa (konzervatv parotidectomia) szksges. jabb terpis lehetsget knl a sialoendoscopia.
2.4.6. Nyl- vagy nylmirigysipoly

Etiolgia. A veleszletett nylsipoly ritka, leginkbb szerzett elvltozs. Fknt srlsek, gyulladsos
folyamatok vagy mttek kvetkezmnye lehet. Klinikai jelentsge akkor van, ha a fistula az arcon tallhat,
vagy a sinus maxillarisba nylik (nylfolys az orrbl). A fistula kiindulhat a parenchymbl vagy a ductusbl.
Terpia. A parenchymalis sipoly spontn elzrdhat. Ha nem, megksrelhet a fistula kimetszse utn a
terlet tbbrteg zrsa. Makacs esetben konzervatv parotidectomira lehet szksg.
Ductalis fistula esetn a cl, hogy a kls nylst valamilyen mdon a szjregbe szjaztassuk. A massetericus
szakaszban lv sipoly esetn ez technikailag nehezen megoldhat. A ductus mikrosebszeti rekonstrukcijt
megksrelhetjk.
2.4.7. Nylmirigyek daganatai

A nylmirigyekben a daganatos betegsgek klnbz gyakorisggal fordulnak el. 80%-ban a glandula parotis
rintett, 10%-ban a glandula submandibularis. Ezt kvetik a kis nylmirigyek kb. 9%-kal, majd 1%-ban a
sublingualis nylmirigy. Az elfordul daganatok sokflk lehetnek. Csak a gyakorlat szempontjbl
legfontosabb betegsgeket trgyaljuk.
Pleiomorph adenoma (vegyes daganat). A leggyakoribb nylmirigydaganat (6080%). Szvettanilag

epithelialis, mucoid, myxomatosus s porcelemeket is tartalmazhat, melyet tok vesz krl.
Minden letkorban jelentkezhet, fknt 4050. vben, nkn valamivel gyakoribb. Nagyon lassan, vek alatt
fjdalmatlanul nvekszik, extrm mretet is elrhet. Leggyakrabban a parotis als plusban fordul el. Ritkn a
mandibula mgtt, a szjreg irnyba is terjedhet (mly lebeny tumora). Malignus elfajulsa ritka, a viszonylag
gyakori recidiva a korrekt utvizsglatok alapjn inkbb a helytelen enucleatio kvetkezmnye.
Terpia: konzervatv szubtotlis, vagy totlis parotidectomia.
Papillaris cystadenolymphoma (Warthin-tumor). Legtbbszr a parotis als plusban tallhat. Az sszes

tumor kb. 2%-a. Lassan, fjdalmatlanul nvekv mobilis csom formjban szleljk, ritkn mindkt oldalon.
Morfolgiailag ltalban gyulladsos tokkal krlvett tml, mely folyadkot tartalmaz. A bels hm ketts
sorban elhelyezked papillaris epithel, lymphoid elemekkel.
Kezels: szubtotlis (lateralis) konzervatv parotidectomia.
Carcinoma adenocysticum (cylindroma). A nylmirigyeken kvl a szervezetben mindentt elfordulhat, ahol

mucinosus mirigy van. Malignitsa ellenre lassan nvekszik. Jellegzetessge, hogy az ideggak mentn terjed;
ez lehet a magyarzata annak, hogy fjdalmas. Gyakran (kb. 50%-ban) ad metastasist haematogen ton (td),
nagy a recidivahajlama. Megjelense hasonlt a pleiomorph adenomhoz, fontos differencildiagnosztikai jel a
fjdalom s a facialis paresis.
Terpia: radiklis eltvolts totlis parotidectomival, primer vagy szekunder idegrekonstrukcival.
Carcinoma. Az sszes nylmirigytumor 1014%-a rk.
Planocellularis carcinoma. Gyorsan nvekv, korn paresist okoz elvltozs. Jellegzetessge, hogy a
krnyezetvel sszefondott, nem mozdthat el. Viszonylag ksn ad metastasist.
Adenocarcinoma. A laphmsejtes carcinomnl ktszer gyakoribb. tttet hamarabb ad, mind haematogen,
mind lymphogen ton. Fjdalmas tumor.
Anaplasticus carcinoma. Mint a neve is mutatja differencilatlan sejtes tumor, nagy a malignitsa, gyorsan
nvekszik, korn ad tttet.
Mucoepidermoid carcinoma. Nyltermel, neve az sszettelre utal. A hengerhm s elszarusod laphm

egyttes elfordulsa jellemzi. Korai facialis paresist okoz, a krnyezetben infiltratvan nvekv, azzal
812
RSZLETES SEBSZET
sszekapaszkod tumor. Terpia: radiklis, totlis parotidectomia, a korai nyaki metastasisok miatt nyaki
blokkdissectival.
2.5. Az llcsontok gyulladsos betegsgei

2.5.1. Fogeredet (dentalis, odontogen) gyulladsok (269. bra)
A kiindulst s a terjedst tekintve nagyobb rszk a marad vagy tejfogak penetrl cariesnek (ritkbban
fogbaleset, slyos abrasio) kvetkezmnye, kisebb rszk a parodontium marginale terletn keletkez
gyullads, amely a fog mellett tovbbhaladva terjed a csontra s a krnyez lgyrszekre.
269. bra. Odontogen gyulladsok topogrfija: (1) caries, (2) pulpitis, (3) parodontitis apicalis (apicalis
abcessus), (4) parodontalis abscessus, (5) submucosus abscessus, (6) ostitis (osteomyelitis), (7) submandibularis
abscessus, (8) sublingualis abscessus, (9) peri- et paramandibularis abscessus, buccalis abscessus, (10) fossa
infratemporalis abscessusa, retromaxillaris abscessus, (11) sinus maxillaris empyemja, (12) palatinalis
abscessus
A transdentalis fertzsek tbbsge idlt gyulladst vlt ki a gykr krl a periodontalis trben, mely
gyulladsos folyamatok tlyogg alakulhatnak s exacerbaldhatnak. A parodontalis s pericoronalis
gyulladsok a terjeds sorn sokkal inkbb heveny lefolysak, a terjeds gyorsabb, melyben a szjreg
autochton flrjnak kpviseli jtszanak fontos szerepet. Brmelyik formval tallkozunk, a fog melletti s az
apex krli gyulladsok a csontban a legkisebb ellenlls irnyba haladnak. Ez tbbnyire a csonton t a
periosteum lobjt eredmnyezi (periostitis), ill. tovbbterjedhet a lgyrszekben (ny, vestibulum, szjfenk,
szjpad), ritkbban a br irnyba. Mg ritkbban a csontban elhelyezked regek, csatornk fel halad,
gyulladst okozva a csontvelben (osteomyelitis). A gyullads ktszveti rsekben val terjedse a phlegmone.
A dentalis eredet gyulladsok lymphogen terjedse gyakran s viszonylag gyorsan involvlhatja a regionlis
813
RSZLETES SEBSZET
nyirokcsomkat. A gyulladsokat gyakran ksri lz, fokozott vvt-sllyeds, leukocytosis s balra toldott
vrkp.
A gyulladsok kezelsnek hinya vagy a szakszertlen ellts egyik kvetkezmnye, hogy ez a fog a
szervezetben gcknt szerepelhet, teht a gyullads tovbbterjedsnek mindenkori forrsa mellett a szervezet
szmra egyb komoly veszlyt jelent.
A pulpakamrban s/vagy gykrcsatornban zajl gyulladsok
Reversibilis pulpitis (hyperaemia pulpae). A carieses reg mg viszonylag tvol van a pulptl, ezrt a beteg
panaszai akkor jelentkeznek, ha a szvas regbe klnbz telek, italok kerlnek. Ezen kls ingerek
(hideg, meleg, ss, des) hatsra sajg jelleg fjdalom keletkezik, amely a kls inger elmlta utn 10-15
perc mlva spontn megsznik.
A pulpitis lehet akut s krnikus, a pulpa egy rszt (parcilis) vagy egszt (totlis) rint. ltalnos orvosi
jelentsge az akut pulpitiseknek van. A f tnet az jszakai, a spontn (ingerek nlkli) nappali igen ers,
lktet, kopog, hasogat s kisugrz fjdalom. A beteg fjdalmt lokalizlni nem tudja, a legersebb
analgeticumok is alig hasznlnak. Jellemz kisugrzsi irny az als molarisokbl (ritkbban a
praemolarisokbl) a fl irnyba vagy a flbe. A fels fogak fjdalma a szemreg s a halntk fel sugrzik.
Gangraena pulpae. A klinikai elnevezs mgtt patolgiai folyamat rtend: pulpa-necrosis, azaz a pulpitis
eredmnyeknt a pulpa teljes llomnya elpusztult, helyt sszezsugorodott, szraz s szagtalan (sicca), vagy
mllkony, zldesfekete s bzs (humida) szvet foglalja el.
Odontogen, extradentalisan elhelyezked gyulladsok
Periodontitis (gykrhrtya-gyullads). A periodontitis kt f formja a heveny s az idlt gyullads. Az akut

folyamatok tovbb osztlyozhatk a gyullads mrtke, ill. az anatmiai hely szerint, a krnikus gyullads
pedig az elvltozs szvettani szerkezete alapjn (abscessus, granuloma, cysta).
A heveny gykrhrtya-gyullads ltalban a pulpitis, ill. a gangraena kvetkezmnye, leggyakrabban a

gykrcsatornai folyamat a foramen apicaln keresztl per continuitatem terjed a gykrhrtyra. Kezdetben a
fog rharapsra fj, majd a beteg az rintett fogat hosszabbnak rzi, esetleg folyamatos fjdalom ksretben.
Klinikai vizsglattal fokozott kopogtatsi, a gykrcscsnak megfelelen kifejezett nyomsrzkenysg vagy
fjdalom szlelhet. A folyamatot gyakran ksri a regionlis nyirokcsomk duzzanata s rzkenysge.
Az idlt gykrhrtya-gyullads (periodontitis periapicalis chronica) leggyakoribb klinikai formja a

granuloma, a sarjszvetkpzdssel jr gyullads. A granuloma belseje gennyesedhet, amely a csontot,
periosteumot rheti, de ttrhet a nylkahrtyn s a brn, abscessust vagy fistult eredmnyez. A fels
praemolaris s molaris fogak gykrcscsi folyamata betrhet a sinus maxillarisba, s dentalis sinusitist vagy
empyemt okozhat. Az als molaris fogakbl kiindul abscessusok lingualis irnyba terjedve vagy a m.
mylohyoideus fl vagy al kerlnek. A periodontitis kezelse s tkletes gygytsa nemcsak a panaszok
miatt szksges, hanem a gcfertzs veszlye miatt (focalis infekci, focus dentalis) is.
Periostitis (csonthrtyagyullads). A periodontitis a megfelel kezels hinya vagy elgtelensge esetn a

fogmederben tovbbterjed. Ha ez a folyamat krlrt ostitist okoz s a csonton thaladva a csontfelsznre jut,
de a periosteum alatt marad, kialakul a periostitis. A duzzanat jellegzetes elhelyezkedse miatt mr kls
megtekintsre is kzelt diagnzis adhat, mert: a fels metszk periostitise esetn duzzadt a fels ajak s a
sulcus nasolabialis eltnik. A fels szemfog esetn a fossa canina a duzzanat helye, a fels kisrlk az als
szemhj oedemjt okozhatjk, a fels molarisok periostitisnek helyzete attl fgg, hogy a hrom gykr
melyikbl indul ki a folyamat. Als frontfogak esetn az als ajak s a mentum, kisrlk s rlk esetn
vagy a bucca s/vagy a lingualis oldal rintett a beteg fogaknak megfelelen.
A f tnet (duzzanat) mellett a fog kopogtatsi rzkenysge, klnbz erssg tompa fjdalom, lz
(ltalban continua tpus), fjdalmas nyirokcsomduzzanat jellemz. Molaris fogak esetn gyakori a szjzr
(trismus).
Osteomyelitis (csontvelgyullads).
(1) Osteomyelitis acuta. Leggyakrabban dentalis eredet, de okozhatja trauma, egyb (pl. lvsi) srls s
gyermekkorban igen ritkn haematogen ton is kialakulhat heveny fertz betegsghez (pl. skarlt) trsulva.
Gyakrabban fordul el a mandibuln, mint a maxilln, melynek egyik magyarzata, hogy a gykrcscsi
814
RSZLETES SEBSZET
folyamat a vastag corticalisszal br mandibula esetn nehezebben vagy nem tud a csont felsznre trni, s gy
a gyullads a velllomnyt betegti meg. A fjdalom s a duzzanat korai tnet. A fog kopogtatsra rzkeny,
hamarosan meglazul, de meglazulnak a szomszdos fogak is. A mozg fogak melll genny rl. Szjnyitsi s
nyelsi nehzsg gyakori, az rzkeny vagy fjdalmas nyirokcsomk mindig megduzzadnak. Elesettsg, lz,
leukocytosis ksri. A rntgenkp az els tz napon nem jellegzetes, majd ezutn egy vkony csk lesz lthat az
llkapocs als rsze alatt (subperiostealis jcsontkpzds jele). Terpia: minl elbbi extractio (az rintett
szomszdos fogakkal egytt), tlyogmegnyits, szles spektrum antibiotikum alkalmazsa.
(2) Osteomyelitis chronica (purulenta). Az elhalt csontban (sequester) szaporod baktriumok

hozzfrhetetlenek a szervezet vdmechanizmusai szmra, ezrt a lokalizlt fertzs persistal. Mrskelt,
intermittl fjdalom mellett a kemny duzzanatbl genny rl. A rntgenfelvtelen felhszer, szablytalan,
letlen szl osteolysis, sequesterkpzds; a sequester krl keskeny sugrtereszt zna lthat. Terpia:
clzott antibiotikumkezels hossz idn t, a sequester eltvoltsa, alapos excochleatio s ezek szksg szerinti
ismtlse, esetleg mandibularesectio, vgleges csontptls.
(3) Osteoradionecrosis. Az llkapocs osteoradionecrosisa a szjregi (s krnyki) daganatok kezelsnek

legslyosabb szvdmnye. Manapsg a korai necrosis igen ritka, a ksi necrosis viszonylag gyakori, melynek
oka a kezelst kvet trauma, extractio vagy egyb, a csonthrtyt r szjsebszeti-fogszati beavatkozs.
Phlegmone (cellulitis acuta). A phlegmone a ktszveti rsekben gyorsan terjed, beolvadsi hajlamot nem
mutat, az okot tekintve leggyakrabban dentalis eredet gyullads (phlegmone odontogenes). Az izomplyk
(fascik) rtegei ltal ltrehozott rekeszek egymssal is kzlekednek, melynek eredmnyeknt a beteg fogbl
kiindul gyullads a fogtl tvolabbi helyekre, pl. als molaris fog esetn a kvetkez rgikra terjedhet:
rgizmok, submandibularis s sublingualis rgi, szjpadv, temporalis terlet. Fels fogakbl a fossa
pterygopalatinba, a fossa infratemporalisba s a parapharyngealis spatiumba terjedhet a gyullads.
Tnetek: gyorsan tmad, rendkvl fjdalmas duzzanat. Fltte a br haragosvrs, feszes s fnyl,
kiterjedten oedems. A duzzanat deszkakemny tapintat s forr. Gyakori tnet a szjzr. A regionlis
nyirokcsomk mindig duzzadtak s rzkenyek. A magas lz (38 C feletti, de 40 C is lehet) hirtelen, sokszor
hidegrzssal kezddik s az els napokban alig ingadozik, majd intermittlv vlhat (septicus llapot).
Praktsre, clzott antibiotikus kezelsre a lz cskkenhet (kezdd beolvads), de az ismtelt kiugr lz a
fertzs tovbbterjedst jelenti.
Terpia. A phlegmonk intracranialis s mediastinalis terjedsi lehetsgei miatt a beteg intzeti elhelyezse
szksges tbb szakterlet folyamatos konzultcijval (mellkassebsz, neurolgus) kiegsztve az elltst. Az
rintett spatiumokat mielbb szlesen tbb helyen fel kell trni, s azokba drnt vezetni.
Egyb odontogen gyulladsok
Pericoronitis. ltalban mg el nem trt (impactio, retentio) vagy eltrsben lv (dentitio), leggyakrabban
als blcsessgfog koronja krl kialakult gyullads. A fog koronjt bort ny alatt s mellett, a
szjreggel kommunikl, klnbz mlysg tasak alakul ki. A tasakban tallhat baktriumok az nyt, a
krnyez nylkahrtyt s az llcsontot egyarnt megbetegthetik.
A tnetek: szjzr, fjdalom, duzzanat, nyelsi nehzsg, hyperaemis gingiva.
Terpia: helyi ferttlent kezels, circumcisio gingivae, extractio. Per os fjdalomcsillapt, antibiotikum
adsa.
Ostitis alveolaris (alveolitis). Oka, hogy az extractis sebben kialakul vrrg (coagulum) fertzds
kvetkeztben sztesik vagy ki sem alakul. A panaszok az extractio utni 13. napon jelentkeznek: nagyon
ers, lland tompa, esetleg kisugrz fjdalom, leginkbb az als molarisok eltvoltst kveten.
Terpia: loklis konzervatv kezels, a seb excochleatija, az esetleges sequesterek eltvoltsa.
2.5.2. Specifikus gyulladsok

Az actinomycosis bakterilis fertzs ( 12. fejezet). A cervicofacialis formnl a szjregben, az arcon, a
nyakon deszkakemny beszrds alakul ki. A beolvadt duzzanatbl knsrga szemcss vladk rl
(actinomyces tke). A folyamat heggel vagy torzt hegekkel gygyul. Szvettani vizsglat, tenyszts,
jdiontoforzis utn hossz idn t nagy adag penicillinnel trtnik a kezels.
815
RSZLETES SEBSZET
Tuberkulzis. A primer fertzs ritka, melynek sorn fjdalmas feklyek alakulhatnak ki fjdalmatlan
nyirokcsomduzzanat ksretben. A msodlagos fertzds elssorban a brt s a submandibularis
nyirokcsomkat rinti. A beolvadt, tmtt nyirokcsomkbl genny rl.
Terpia: az alapebetegsg kezelse, szksg esetn incisio s drn.
Toxoplasmosis. Protozoonos megbetegeds, melynek sorn fjdalmatlan nyirokcsom-duzzanat jn ltre

(solitaer vagy generalizlt). A szjban aphthaszer elvltozsok, vesiculk kpzdhetnek. Diagnzisban dnt
a szerolgiai vizsglat.
AIDS ( 12. fejezet). A HIV-fertzst kveten kialakul szjregi elvltozsok: gombs fertzs
(candidiasis), bakterilis fertzs (necrotizl gingivitis, parodontitis), vrusfertzs (stomatitis herpetica, herpes
zoster, hajas leukoplakia), daganatok (Kaposi-sarcoma), egyb elvltozsok (feklyek, nylmirigyduzzanat). A
Kaposi-sarcoma s a hajas leukoplakia egyttes elfordulsa nagy valsznsggel HIV-fertzsre utal.
2.6. A fej-nyak rgijnak daganatai

A fej-nyak rgiban kialakult daganatok korai stdiumban a j s rosszindulat elvltozsok hasonl klinikai
tnetekkel jrhatnak. A kialakult elvltozsok pontos differencildiagnzisa s klasszifikcija nagyon fontos a
tovbbi kezelsi terv kialaktsa szempontjbl.
ltalnos tnetek: duzzanat kialakulsa a nyakon, arcon, szjregben, idegentestrzs, nyelsi, lgzsi
neheztettsg, erozv elvltozs a szjnylkahrtyn. A nyilvnval korai tnetek ellenre a betegek tbbsge
ltalban elrehaladott stdiumban jelentkezik orvosnl.
Diagnosztikai mdszerek. A fiziklis vizsglaton tl a pontos diagnzis fellltshoz szksg lehet a fej, a
nyak, ill. a hasnylmirigy ultrahangos vizsglatra, CT-, MR-, rntgenvizsglatra (orthopantomogramm,
sinusfelvtel). A vkonyt-aspiratio segtsget nyjthat a mtti indikci kialaktsban, azonban csak a
vgleges szvettani vizsglat eredmnye ad biztos diagnzist s tmpontot a terpia megtervezsben. A
tumorjelzk vizsglata alacsony szenzitivitsuk miatt a fej-nyak rgi daganatainak diagnosztikjban nem
terjedt el.
2.6.1. A fej-nyak rgijnak jindulat daganatai

A lgyrszek jindulat daganatait a kialakuls helye szerint csoportostjuk. Amennyiben panaszt okoznak
(rgsi, nyelsi neheztettsg, irritci, fogptls akadlyozsa), ill. ha fennll a malignus elfajuls veszlye,
terpijuk sebszi eltvolts, egyb esetben obszervci s konzervatv kezels elgsges.
Epithelialis jindulat daganatok: papilloma, verruca vulgaris, condyloma acuminatum, molluscum

contagiosum, keratoacanthoma, adenoma, naevus pigmentosus.
Mesenchymalis jindulat daganatok: fibroma, epulis (perifris rissejtes reparatv granuloma v.

parodontoma), lipoma, myxoma, haemangioma, pericytoma, myoma, stb.
Az llcsontok nem odontogen jindulat daganatai
Csontkpz daganatok: osteoma, osteoblastoma, fibroosteoma.
Porckpz daganatok: chondroma, chondroblastoma, chondromyxoid fibroma.
Egyb mesenchymalis daganatok: desmoplasticus fibroma, fibromatosis, neurilemmoma (schwannoma),

neurinoma, rissejtes csontdaganat.
Az llcsontok odontogen daganatai. Az llcsontok odontogen daganatai a fogak fejldse sorn alakulnak ki,
kizrlag az llcsontokra lokalizldva. Kroki tnyezk ismeretlenek. Tbbsgben lassan nvekv, csak ksi
fzisban manifesztld jindulat elvltozsok. Tpusos esetben az llcsontot deforml duzzanat, az rintett
fogak lazulsa hvja fel r a figyelmet. Sok esetben egyb okbl vgzett rntgenvizsglat kapcsn kerlnek
diagnosztizlsra.
Epithelialis odontogen tumorok: ameloblastoma malignum s ameloblastos carcinoma, odontogen laphmtumor,

kalcifikl epithelialis odontogen tumor (Pindborg-tumor), adenoameloblastoma.
816
RSZLETES SEBSZET
Vegyes odontogen tumorok: dentinoma, fibroameloblastoma, ameloblastos fibroodontoma s fibrosarcoma,

odontoma, odontoameloblastoma.
Mesenchymalis odontogn tumorok: odontogen myxoma, centralis odontogn fibroma, cementkpz fibroma,
cementoblastoma.
2.6.2. A fej-nyak rgijnak praecancerosus laesii s llapotai

A kt elvltozs kztti klnbsget lsd a 18. fejezetben. Idetartoznak: leukoplakia (leggyakoribb),
erythroplakia, lichen ruber planus, cheilitis actinica chronica s glandularis, keratosis solaris, lentigo maligna.
2.6.3. A fej-nyak rgijnak rosszindulat daganatai

A szjregi daganatok pontos kroki tnyezi, hasonlan a test egyb helyein kialakult rosszindulat
betegsgekhez, nem ismertek. Bizonytott hajlamost faktor a dohnyzs s az alkoholfogyaszts, melyek
egyttes fennllsa sokszorosra emeli a szjregi daganat kialakulsnak valsznsgt a nem dohnyz,
alkoholt rendszeresen nem fogyaszt egynekhez kpest. Ismert a btelrgs (India), trauma (les, letrt fogak,
rossz kivehet fogsor), az UV fny hajlamost szerepe. A szjregi daganatok miatti hallozs az eurpai
orszgok kztt mind a frfiak, mind a nk tekintetben Magyarorszgon a legmagasabb (La Vecchia s mtsai,
2004).
Lgyrszek rosszindulat daganatai
Epithelialis rosszindulat daganatok: cc. planocellulare (leggyakoribb), cc. basocellulare, adenocarcinoma,

melanoma malignum.
Mesenchymalis rosszindulat daganatok: klnfle sarcomk, malignus schwannoma, haemangioendothelioma

malignum, haemangiopericytoma malignum, malignus lymphomk.
ttti daganatok. Az oralis rgiban nem tl gyakoriak. A metastaticus daganatok elssorban a j vrellts
gingivban alakulnak ki, s az llcsontok kzl a mandibulban jval gyakoribbak. Prostata-, eml-,
tdcarcinomk, ill. vese-, pajzsmirigy-, vastagbl-carcinomk adhatnak metastasist az llcsontokba.
Az llcsontok nem odontogen rosszindula t daganatai
n. csontkpz daganatok: osteosarcoma.
Porckpz daganatok: chondrosarcoma.
Csontveldaganatok: Ewing-sarcoma, myeloma multiplex, malignus lymphomk.
rdaganatok: haemangioendothelioma malignum, haemangiopericytoma malignum.
Egyb mesenchymalis daganatok: fibrosarcoma.
TNM-stdiumbeoszts (staging). A daganatok stdiumnak meghatrozsa igen fontos mind a kezels

megtervezse, mind a krjslat megtlse rdekben. Minl elrehaladottabb stdiumban van a daganat, annl
sszetettebb terpira van szksg s annl rosszabb a prognzis. A stdiumbeosztsnl figyelembe kell
vennnk a primer tumor mrett (T), a regionlis nyirokcsomk tumorrintettsgt (N) s a tvoli szervek
metastasisait (M) (19. fejezet).
T1 2 cm
T2> 24 cm
T3> 4 cm
T4aAjak: corticalis, nervus alveolaris inferior, szjfenk, br
Szjreg: corticalis, mly/kls nyelvizmok, sinus maxillaris, br
T4bRgfellet, lamina pterygoidea, koponyaalap, carotis interna
817
RSZLETES SEBSZET
N1Ipsilateralis, solitaer 3 cm
N2a) Ipsilateralis, solitaer >36 cm
b) Ipsilateralis, tbbszrs 6 cm
c) Ktoldali, ellenoldali 6 cm
N3> 6 cm
Terpia. A fej-nyak daganatainak modern kezelse multimodalis terpis elvek szerint trtnik. A betegsg
stdiumtl, kiterjedstl, anatmiai elhelyezkedstl fggen sebszi kezels, kemoterpia, irradici, ill.
ezek kombincija trtnik. Az I. s II. stdium (T1-3) elvltozsok esetn ltalban a sebszi kezels az
elsknt alkalmazand eljrs az letminsg megtartsnak lehet legnagyobb mrtk figyelembevtelvel.
Az III. stdium betegsgek esetn a sebszi kezelst nem kveti mindig posztoperatv irradici, mg az
operbilis IIIIV-es stdium betegek esetn a sebszi beavatkozst mindig posztoperatv besugrzssal kell
kiegszteni.
Sebszi kezels. A fej-nyak rgijban a leggyakrabban kialakul daganatforma az infiltratv, invazv mdon
nvekv laphmrk. A helyi nvekeds mellett ttteket kpez, leggyakrabban lymphogen ton a nyaki
regionlis nyirokcsomkba. A tlls szempontjbl a metastasis jelenlte dnt, fggetlenl a klinikai
manifesztcijtl.
Radiklis nyaki dissectio: a nyak nyirokrendszernek en-block eltvoltsa a mly nyaki fascia feletti
anatmiai kpletek felldozsval, az a. carotis communis s interna, a n. vagus, a n. phrenicus, n.
hypoglossus megkmlsvel. A dissectio alapja a m. scalenusok s a plexus brachialis, als hatra a
clavicula, fels a mandibula, ells a nyak kzpvonala (gge), hts a m. trapezius.
Funkcionlis nyaki dissectio. A radiklis dissectio slyos csonkol mttet jelent mkdsi krosodssal (vll
leesse, fjdalom). Ennek elkerlse cljbl vezettk be a funkcionlis dissectit, melynek sorn
megkmljk az anatmiai kpleteket (m. sternocleidomastoideus, v. jugularis int., n. accessorius) s csupn a
nyak zsrszvett, nyaki fascikat, nyirokcsomkat s nyirokutakat tvoltjuk el.
Primer daganat sebszi kezelse. A daganat eltvoltsa sorn maximlis radikalitsra kell trekedni. A
metszsvonalat legalbb 1 cm-rel kell a lthat daganatszltl vezetni.
Rekonstrukcis eljrsok. A primer daganat eltvoltsa utn keletkezett defektus ptlsra tbb lehetsg
van. A vlasztst az anatmiai viszonyok s az operatr szakmai repertorja szabja meg. A rekonstrukci
vgrehajthat loklis lebenykpzssel, nyeles musculocutan lebenyekkel (m. pectoralis major, m.
sternocleidomastoideus vagy m. latissimus dorsi). Ez utbbi megoldst a modernebb microvascularis
lebenyek (alkarlebeny, m. latissimus dorsi musculocutan lebenye, cspcsonti, fibula osteomusculocutan
lebenyek) alkalmazsa httrbe szortotta ( 36. fejezet).
Sugrkezels. A tumornecrotisal teljes dzis 6672 Gy. Posztoperatv sugrkezels esetn a tumor terletre
focalisan 60 Gy, a supraclavicularis nyirokcsomk terletre 50 Gy az ltalban alkalmazott dzis.
T1-T2 stdium nyelv-, ajak-, szjfenk-, lgyszjpadtumor s a tonsillaris rgi tumorai esetn sikeresen
alkalmazhat az interstitialis brachytherapia afterloading mdszerrel.
Kemoterpia. A fej s nyak tumorai esetn elnyben rszestjk az intraarterialis kemoterpit, ez azonban
nmagban nem elgsges, ez csak ms kezelsek kiegsztseknt alkalmazhat. A leggyakroribb cytostaticus
kombinci a kvetkez: Cisplatin 100 mg/m2, 5-Fluorouracil 1000 mg/m2, Methotrexat 50 mg/nap.
Prognzis. A korai stdiumokban (III.) elkezdett kezelsek a legtbb esetben sikeresek. A ksi
stdiumokban alkalmazott multimodlis kezelsekkel (sebszi/irradici/kemoterpia) j palliatv eredmnyek
lthatk az esetek dnt tbbsgben, ritkn akr teljes remissio is elrhet.
Az elrehaladott stdium betegek krjslata kifejezetten rossz. A kiterjedt kutatsok ellenre a klnbz
interdiszciplinris terpis protokollok egyike sem lvez prioritst a terpis hatkonysg szempontjbl. Ilyen
esetekben egynre szabott terpis tervet lltunk fel a trsszakmkkal egytt.
818
RSZLETES SEBSZET
Inoperbilis betegek esetn radioterpit s kemoterpit clszer alkalmazni, ami az letminsg nagymrtk
javulst eredmnyezheti az let htralev rszben.
Gondozs. Az els vben 2 havonknti, a 2. s 3. vben minimum fl venknti ellenrzs szksges a loklis
recidiva, msodlagos tumor, ill. metastasis kiszrse cljbl.
2.7. A nyaki nyirokcsomk differencildiagnzisa

Gyermekeknl, fiatal felntteknl alkati lehet a fels lgti hurut vagy ms gyullads nyomn kialakul
ktoldali lymphadenitis. Itt is segtsgnkre van az anamnzis (tbbszri elforduls, arnylag gyors
visszafejlds) s a nhny nap intervallummal trtn vizsglatok, mert csak gy tnik szembe a krkp
vltozsa.
Tartsan meglv, visszafejldsi tendencit nem mutat nyirokcsom-duzzanat miatt (ha akut vagy krnikus
gyullads nincs a fejen, nyakon), malignus folyamatra kell gondolni.
(1) A nyak fels harmadban lev csomk esetben elssorban a szjreg, garat daganatait kell kizrni.
(2) A kzps s als harmad esetben gge-, nyelcs-, pajzsmirigydaganatra lehet gondolni, vagy epipharynx
tumorra gyanakodhatunk, klnsen ha a csom ktoldali.
(3) Tvoli szervek ritkn adnak a nyakra tttet, kivtel az n. Virchow-csom, ami supraclavicularisan
helyezkedik el s gyomorcarcinoma tttje lehet.
Ktoldali, tbbszrs, mobilis csomk esetn malignus lymphoma gyanja merlhet fel.
ltalnos szably viszont, ha a primer folyamatot nem talljuk, mielbbi diagnzis rdekben a nyaki csomt
(fleg ha mobilis) el kell tvoltani (esetleg citolgia).
2.8. Preprotetikai sebszet

A preprotetikai sebszet j, dinamikusan fejld rsze az arc- s llcsontsebszetnek. Alapvet clja fix ptls
ksztse vagy kivehet protzis biztos rgztsnek, fekvsnek megteremtse a rgkpessg sebszi
segtsggel trtn helyrelltsa, ill. a fogptlshoz szksges csontllomny biztostsa.
Az regkori fogatlansg, vagy egyes esetekben az id eltti fogelveszts miatt az llcsontok olyan mrtkben
felszvdhatnak, hogy a fogptls ksztse vagy viselse lehetetlenn vlik. A csontfelszvds folyamata
ltalban csak a korbbi gykrcscsok magassgig rinti a processus alveolarist. Az als llcsont esetben a
nyelv- s a nyelv alatti izmok tapadst hordoz llcsontrsz megmarad. A fels llcsonti atrophia viszont
extrm esetben a nylkahrtya vastagsg orralapig vagy a sinus maxillaris alapjig terjedhet.
A preprotetikai sebszet mtti eljrsait kt nagy csoportba oszthatjuk. Az elsbe az n. (1) klasszikus
eljrsok tartoznak, melyek vtizedek ta ismertek: a sebszet mdszereivel prbljk az als vagy fels
llcsont magassgt nvelni. A msodik az j, igazn fejld terlet, mely a (2) csontptlk s az implantcis
technika segtsgt veszi ignybe. Mindezek kzl csak a legfontosabbakat ismertetjk.
2.8.1. Klasszikus sebszeti eljrsok

Ebbe a csoportba a kvetkez megoldsok tartoznak.
A helyes, preventv extrakcis technika, melynek lnyege a proc. alveolaris minl jobb megvsa.
Csont- s lgyrszkorrekcik segtsgvel az llcsontok egyes rszeinek tlterhelst el lehet kerlni (felesleges
csontlcek, trsek, lgyrsz-kiemelkedsek eltvoltsa).
A proc. alveolaris relatv nvelse. A lnyeg itt a fels s az als llcsont melletti olyan terletek mlytse,
ahol a fogsorok megkapaszkodhatnak. Erre plda az n. nylt vestibulumplasztika: az als ajak s a mandibula
kztti rs kimlytse. Az als ajak bels nylkahrtyjt rvisszk a mandibula periosteumtl megfosztott
kls szlre (2610. bra), az ajak bels nylkahrtytl fosztott rsze pedig szabadon hmosodik.
Szjfenksllyeszts. A mandibulban lv nagyfok processus alveolaris atrophia esetben a protzis nyelv

ltal okozott elrecsszsnak megakadlyozsa miatt az ells s az oldals szjfeneket mlyteni kell. A
819
RSZLETES SEBSZET
protzis kiterjeszthetsgt akadlyoz m. mylohyoideus s m. genioglossus tapadst a mandibula bels

oldaln, mttileg lejjebb helyezzk.
2610. bra. Nylt vestibulumplasztika hmptls nlkl. Lerst lsd a szvegben
2.8.1.1. Dentlis implantolgia (implantcis protetika)
A hinyz fogak beltetssel trtn ptlsnak a szndka egyids a fogorvosls trtnetvel. A sok szz
prblkozs az orvosi implantolgia, ezen bell az oralis (dentlis) implantolgia nll szakterlett
alakulshoz vezetett. Az 1960-as vek msodik feltl dnt ttrs kvetkezett be az j bioanyagok
ellltsval, ill. ezen alloplasztikus anyagok l szervezetben val viselkedsnek felfedezsvel
(Osseointegratio, Branemark).
Az n. bioinert anyagok kzl amelyekbl ma a fogszati implanttumok kszlnek a 80-as vek

kzeptl a tiszta tvzetben titn, majd emellett (ma is) a cirknium-oxid biokermia jtssza a fszerepet. Az
implanttumok anyagval, formjval, felletnek alaktsval (makro- s mikrostruktra) tudomnyos
mhelyek szzai foglalkoznak; ma bizton llthat, hogy a dentlis implantolgia a fogorvostudomny
legdinamikusabban fejld ga. A korszer anyagokat gyrt cgek mellett a klinikumban kifejlesztsre
kerltek a legmodernebb mtti technikk, melyek az implanttumok sebszi behelyezse mellett olyan
mdszerek bevetst is jelentik, mint pl. az llcsontok hinyos csontknlatnak helyrelltst szolgl
irnytott csontregenercis mdszerek ill. egyes anatmiai kpletek implanttumok befogadsra val
alkalmass ttele (pl. sinus lifting).
A dentlis implantci segtsgvel olyan protetikai fogmvek kszthetk a pciensek szmra, amelyek jobb
letminsget, eszttikusabb ltvnyt, az tkezskor pedig jobban emszthet falatok kpzst teszik lehetv.
Brmelyik implantcis rendszert alkalmazzuk, ltalnossgban kt f rsze van az implantcis protetiknak:

(1) sebszi (mtti) rsz, (2) protetikai (fogptls ksztse) rsz. Ma az a szakma vlemnye, hogy a protetikai
tervezs meg kell elzze a sebszi tervezst, mert a protetikai terv hatrozza meg, az implanttumok szmt,
optimlis elhelyezkedst, tengelyllst, mrett stb.
Nagyon fontos a rszletes, mindenre kiterjed anamnzis, amely befolysolhatja a tervezst (pl. a dohnyzs
htrltat tnyez; sem a diabetes sem az osteoporosis nem kontraindiklja az implantcit, de a sikeressgi
rtt ami ma 95-97% jelentsen ronthatja). Klnbz rntgenvizsglatok, szksg szerint CT (Cone-
Beam CT), orvosi laboratriumi vizsglatok.
820
RSZLETES SEBSZET
Az implantci mtti rsze. A fogak elvesztshez kpest az implantci lehet azonnali (extractival
egyidben), ksleltetett (4-8 ht), korai (3-4 hnap) s ksi (4-6 hnap).
A mtti mdszer lehet:
egyszakaszos (az implanttum vlla ttri a szjnylkahrtyt)
ktszakaszos (a vll submucosusan helyezkedik el) s
flig nyitott, flig zrt mtti mdszer.
A mtt lpsei: lebenykpzs, jellfrs, elfrs, mlysg s prhuzamossg ellenrzse, tgt frs,
sllyesztfrs, menetfrs, az implanttum behelyezse, zrcsavar, sebzrs (ezektl a lpsektl a klnbz
rendszerek elrs szerint eltrhetnek).
Az implanttumokra kszthet fogptlsok. A behelyezett enossalis, dentlis implanttumok terhelhetsge

az utbbi vek egyik legfontosabb krdse lett. A klnbz biolgiai, elektromikroszkpos, biomechanikai,
klinikai s egyb vizsglatok alapjn az elkszthet fogptlsok terhelhetk: azonnal (2 napon bell), korn (2
nap 3 hnap kztt), ksleltetve (36 hnap kztt). Az implanttumokra a fogptlsok az ltalnos
protetika elvei szerint kszlnek (rszletes trgyalsuk nem a tanknyv feladata).
Rvidtsek: CBCT: computer volumen tomographia; FGF:fibroblast growth factor (fibroblast nvekedsi
faktor); IMF:intermaxillaris fixci; TMI:temporomandibularis zlet
Irodalom
1. Barabs J: A maxillofacialis rgi egyes kemny- s lgyszveti hinyainak j ptlsi lehetsgei (MTA
kandidtusi rtekezs). Budapest, 1994.
2. Divinyi T: Orlis implantolgia. Semmelweis Kiad, Budapest, 2007.
3. Einwag J, Pieper K: Kinderzahnheilkunde. Urban and Schwarzenberg, MchenWienBaltimore, 1997.
4. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie I. (Curriculum).
Quintessenz Verlags GmbH, 2002.
5. Hausamen JE, Becker J, Neukam FW et al: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie II. (Curriculum).
Quintessenz Verlags GmbH, 2003.
6. Krger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology I. Quintessence Publishing House, New York,
1982.
7. Krger E, Schilli W: Oral and Maxillofacial Traumatology II. Quintessence Publishing House, New York,
1986.
8. Schwenzer N, Grimm G: ZahnMundKieferHeilkunde II. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1990.
9. Steinhuser E, Rudzki-Janson I: Kieferorthopdische Chirurgie II. Quintessenz Verlags GmbH, 1994.
10. Suba Zs: Szjregi klinikai patholgia. Medicina, Budapest, 1999.
11. Szab Gy: Szjsebszet, maxillofacialis sebszet. Semmelweis, Budapest, 2004.
3. 27. Az eml*
A modern sebszet sokkal inkbb a megterhels cskkentsre, a megtartsra, mint az invazivitsra trekszik.
B.V. Langenbeck (1872)
3.1. Anatmia
821
RSZLETES SEBSZET
A ni eml mirigyllomnybl, kt- s zsrszvetbl ll (271. bra). A brn itt is megtallhatk az n.

Langer2-vonalak, melyek jelentsge a metszs kivlasztsban, s gy a sebgygyuls kozmetikai eredmnyben
mutatkozik meg. Az emlbimbba mintegy 1525 tejjrat nylik. A pigmentlt bimbudvarban faggy- s
verejtkmirigyeket, valamint 515 apr kiemelkedst tallunk, melyek a Montgomery-fle, tejmirigyhez
hasonl cskevnyes kpzdmnyeknek felelnek meg. Az eml mirigyllomnya a m. pectoralis major felletes
fasciinak kettzetben helyezkedik el. Az emlmirigyet burkol fascia pectoralis superficialis legyezszeren
ktszveti septumokat bocst (Cooper3-szalagok) a lebenyek kz, melyek az emlt a brhz rgztik s gy
tartfunkcit is betltenek.
271. bra. A ni eml felptse
A parenchyma legperiferikusabb rszei az acinusok, melyek a tejjratok distalis rszt szlfrtszeren veszik
krl. Kb. 10100 acinus kpez egy lebenykt (lobulus), mg 2040 lobulus tesz ki egy lebenyt (lobus). Ezek
szma kb. megegyezik a tejjratok szmval. Az eml 4 negyedre oszthat: fels kls s bels, als kls s
bels (272. bra).
2
Langer, Karl (18191887): bcsi anatmus
3
Cooper, Astley P (17861841): londoni anatmus
822
RSZLETES SEBSZET
272. bra. Az elsdleges nyirokcsomk eloszlsa. Az eml ngy negyedre oszthat. A fels kls
kvadrnsbl a mly fascia nylsn keresztl (foramen Langeri) a Spencer-fle nylvny a hnaljba mlyen
benylik. I. szint: a m. pectoralis minortl lateralisan fekv nyirokcsomk; II. szint: a m. pectoralis minor
medialis s lateralis szle kztt s mgtt lev, ill. interpectoralis nyirokcsomk (Rotter); III. szint: a m.
pectoralis minortl medialisan fekv sszes nyirokcsomk (UICC-beoszts szerint)
Az artris vrellts hrom forrsbl trtnik:
(1) a. mammaria interna (a. subclavia),
(2) aa. intercostales (aorta),
(3) a. thoracica lateralis (a. axillaris).
A mamillt az a. mammaria interna et lateralis gbl ered, egymssal anastomosal felletes s mly plexus
ltja el.
823
RSZLETES SEBSZET
A vns elfolyst egy felletes s egy mlyvna biztostja (transversalis s longitudinalis tpus).
Nyirokellts. A nagyobb nyirokerek regionlis nyirokcsomkba torkollnak. A nyirokelvezets 3 ton jn ltre:
(1) plexus areolaris (felletes vagy cutan nyirokerek),
(2) plexus subareolaris (Sappey),
(3) plexus fascialis (mly nyirokerek).
Az emlbl kilp nyirokerek kt f irnyba haladva rik el az elsdleges nyirokcsom-hlzatot: (1) axillarisan
s (2) az a. mammaria interna mentn (a TNM beoszts alapjn lsd a 252. brt). Mivel nyirokcsomk
mindegyik quadransbl felvehetnek nyirkot, a nyirokelfolys negyedek szerinti besorolsa nem lehetsges. A
nyirokcsomk szma 8 s 87 kztt vltakozik, tlagban 35.
Az eml beavatkozsait a vilgon mindentt a sebszek vgzik, kivve Nmetorszgot. Ez a klnleges

krlmny gy jtt ltre, hogy mivel a nk a rendszeres gynaecologiai vizsglatra a ngygyszokhoz jrnak,
utbbiak egyre-msra tvettk az eml kezelsvel kapcsolatos minden intzkedst. gy addik az a paradox
helyzet, hogy ebben az orszgban a ngygyszok operljk tbbsgkben a betegeket.
Irodalom
1. Berg JW: The significance of axillary node level in the study of breast carcinoma. Cancer 1955; 8: 776.
2. Grant RN et al.: The surgical significance of the subareolan lymph plexus in cancer of the breast. Surgery
1973; 33: 71.
3. Haagensen CD et al: The lymphatics in cancer. Saunders, 1972
4. Schildberg FW, Lhe F: Grundlagen und Wert der Lymphadenektomie beim Mammakarzinom. Chirurg
1996; 67: 771.
5. TNM Klassifikation maligner Tumoren (UICC). Springer Verlag 2003, 6. kiads
3.2. Fiziklis vizsglat

A fiziklis vizsglatot praemenopausban a menstrucit kveten kb. egy httel a legidelisabb elvgezni,
mivel az eml rzkenysge, duzzanata ilyenkor a legkisebb mrtk. Az eml klinikai vizsglata az esetek 80-
90%-ban benignus elvltozs miatt trtnik, ennek ellenre a vizsglat clja alapveten a rosszindulat
folyamatok felismerse, ill. kizrsa.
A tovbbi diagnosztikai lehetsgeket (kpalkot s szvettani eljrsok) lsd az Emlcarcinoma alcm alatt.
3.2.1. Inspectio
Az emlk megtekintse derkig levetkztt betegen trtnik. A megtekints sorn elssorban a rosszindulat
daganatokra jellemz eltrsek jelenltt keressk: a br elsznezdse, brbehzds, duzzanat,
kifeklyeseds, oedema (narancshjtnet), deformits, aszimmetria, emlbimb befordulsa, kros vns
hlzat.
A megtekintst megismteljk oly mdon is, hogy a beteget megkrjk, emelje fel mindkt karjt a feje fl, s
ezt kveten eressze le. A mozdulatsor alatt szlelhetnk brfixcit, behzdst, emlbimb-torzulst, melyek
a brhz ill. a mellkasfalhoz kzeli elvltozsok jelenltre hvhatjk fel a figyelmet. Pectoralis contractis
manver: a beteget l helyzetben cspre tett kezekkel figyeljk meg, majd megkrjk, hogy szortsa ssze
derekt mindkt karjval. Ezltal a pectoralis izomzat sszehzdik s szintn a br kzeli, esetleg a
mellizomzattal sszekapaszkod elvltozsok lthatv vlnak brbehzds formjban.
3.2.2. Tapints
Az axillaris, valamint a supra- s infraclavicularis rgi vizsglatt a beteg l helyzetben lehet legjobban
kivitelezni. A supra- s infraclavicularis rgit rdemes megvizsglni gy is, hogy a beteg mg llunk. A
hnalji terletet a pectoralis izomzat teljes relaxcija mellett lehet legjobban tvizsglni. Ennek egyik legjobb
824
RSZLETES SEBSZET
mdja, hogy a beteg karjt bal keznkkel megtartjuk, gy ellazul a mellizomzat, kzben a jobb keznkkel a
hnaljat ujjaink hegyvel finoman ttapintjuk.
Az emlk vizsglata a beteg fekv helyzetben mindkt kzzel, zrt ujjakkal trtnik. Elszr a beteg karjai a
trzs mellett fekszenek, majd a beteg a kezeit a feje al teszi, s ismtelten tvizsgljuk mindkt emlt.
Amennyiben az eml(k)ben elvltozst szlelnk, a kvetkez krdsekre prbljunk meg vlaszt keresni,
melyek elengedhetetlenek a sttus rgztshez, valamint a valsznstett diagnzis fellltshoz:
lokalizci, melyik quadrans (kls/bels; fels/als; centrlis elhelyezkeds). Egyszeri vagy tbbszrs az
elvltozs? A multiplex laesik elssorban cystkra, ill. fibroadenosisra jellemzek.
Milyen az elvltozs rzkenysge, konzisztencija? A fjdalmas elvltozs inkbb gyulladsra ill. egyb
benignus elvltozsra jellemz (pl. cysta, fibroadenoma). A kemny, fjdalmatlan, irregulris elvltozs
malignus folyamatot valsznst.
Az elvltozs rgzlt-e a mellkasfalhoz? A fixlt elvltozs elrehaladott malignus folyamatot tmogat.
A rendellenessg felett lehet-e brbehzdst szlelni? Ha igen, ez rosszindulat daganatra jellemz. A

brbehzdst legegyszerbben gy lehet provoklni, hogy az elvltozst a mutat- s hvelykujjunkkal
sszefogjuk. Hasonl segtsg a fent mr ismertetett pectoralis manver.
Emlbimb retractija: egyoldali, fokozatosan kialakul rosszindulat daganatra, valamint zsrnecrosisra lehet
jellemz. A ktoldali, alkati emlbimb-beforduls szintn jl ismert, csak kozmetikai jelentsge van.
Tapintunk-e megnagyobbodott nyirokcsomt? Az egyoldali, fjdalmatlan, porckemny tapintat csom

carcinomra jellemz.
3.2.3. Specilis tnet: emlvladkozs

Viszonylag ritka, azonban az esetek egy rszben carcinomhoz trsul, ezrt ennek kizrsa felttlenl indokolt.
Az emlvladkozs esetn a kvetkez krdsek tisztzsa szksges:
milyen a vladk jellege (serosus, vres vagy egyb)?
Tapinthat-e egyidejleg rezisztencia?
Egyoldali vagy ktoldali-e az elvltozs?
Kapcsoldik menstrucis ciklushoz?
Menopausa eltt vagy utn szlelhet?
Szed-e a beteg fogamzsgtl tablettt vagy sztrogntartalm gygyszert?
A lehetsges vlaszok ill. kvetkeztetsek:
egyoldali serosus vagy serosanguinolen vladkozs intraductalis papilloma, ritkn intraductalis carcinoma
jelenltt tmogatja
postmenopausban, krnikus, egyoldali, vres vladk rosszindulat folyamatot valsznst
praemenopausban, menstruci eltt jelentkez, egy- vagy ktoldali, zldes-barns vladkozs mastopathira
jellemz
tiszta serosus vagy tejszer vladkozs elfordul fogamzsgtl tabletta szedsekor (ma mr ritka az alacsony
hormontartalm ksztmnyek miatt), vagy egyb hormonlis zavar kvetkeztben (pl. emelkedett prolaktin
szint)
gennyes vladkozs subareoralis abscessus mellett szl.
3.3. Jindulat elvltozsok, betegsgek
825
RSZLETES SEBSZET

Az embrionlis fejlds sorn a hnaljtl a lgykig terjed vonalban, az n. tejlc mentn tallhatk az
ectodermalis eredet szvetszaporulatok, melyekbl az emlk fejldnek. A tbbszrsen s szimmetrikusan
elhelyezked telepek ltalban visszafejldnek s mindkt oldalon egy-egy eml kpzdik a mellizomzat
magassgban. Mg a frfieml a puberts utn is vltozatlan marad, addig a lnyoknl hormonlis hatsokra
megindul a tovbbi talakuls, melynek sorn a mr ismertetett felpts ni eml jelenik meg.
Veleszletett gtl tnyezk mkdsbe lpsre vezethet vissza az eml teljes hinya, az amastia. Ha a
mamilla kifejldik, de hinyzik a mirigyllomny, aplasirl, mg hinyz emlbimb s meglv emlmirigy
esetn athelirl beszlnk. Az abnormlisan kicsi, fejletlen emlt micromastia, az ellenttjt macromastia
elnevezssel illetjk. A tejlc vonalban tallhat multiplex emlmirigy, ill. emlbimb megjellse polymastia,
ill. polythelia. A mamma aberrata elfordulsakor a tejlc vonaln kvl (hnalj, ht, comb) tallunk
emlmirigyllomnyt, tbbnyire emlbimb s udvar nlkl. Az elvltozs diagnosztikai gondot okozhat, de a
finomt-citolgiai vizsglat segthet a krisme eldntsben. [2] Ezeknl j- s rosszindulat daganatos
elfajulssal lehet szmolni. A felsorolt rendellenessgek ritkk, s elssorban differencildiagnosztikai
problmt okoznak. Kiemelend a polymastia, a polytelia s a mamma aberrata, melyek sokszor csak terhessg
alatt vlnak ismertt, vagy szmfeletti emlbimb esetn naevus pigmentosus formjban kerlnek eltvoltsra.
A szmfeletti emlmirigyeken ugyangy megjelenhetnek az eml szoksos megbetegedsei, ezrt eltvoltsuk
a kozmetikai szempontokon tlmenen is indokolt.
3.3.2. Nvekedsi rendellenessgek

Tlnyomrszt konstitucionlis vagy tpllkozsbl ered hyperplasirl van sz, s gy csaknem mindig
szimmetrikusan jelentkezik. A hyperplasia a kt- s zsrszvet, valamint az eml brnek tltengst jelenti,
mely folyamat a nvekeds befejeztig tart. Extrm hyperplasia gerinc- s vllvpanaszokhoz vezethet ( 36.
fejezet). Fiziolgis hypertrophia a velejrja a terhessgnek s a szoptatsnak, mely aztn visszafejldik.
Irodalom
1. Degrell I, Prechtel K: Klinik und Zytologie der Mamma aberrata (Polymastie). chir Praxis 1985; 34: 407.
2. Velanovich V: Fine Needle Aspiration in the Diagnosis and Management of Ectopic Breast Tissue. Am Surg
1995; 61: 277.
3.3.3. Gynaecomastia
A krkp alatt a frfi emlmirigy egy- vagy ktoldali hypertrophijt rtjk.
Oka tbbnyire hormonlis zavar, mindenekeltt az sztrogn/tesztoszteron arnynak eltoldsa az elbbi

javra. Az elvltozs jelentkezhet csupn mint subareolaris duzzanat, de akr kifejlett ni mell formjban is.
Fiziolgis gynaecomastia fordul el az jszltteknl, a pubertsban s a frfi klimaktriumban. Els tnete
lehet azonban ms megbetegedseknek, mindenekeltt hormonaktv tumoroknak. Az etiolgiailag szba jv
lehetsgeket a 271. tblzat mutatja.
4.9. tblzat - 271. tblzat. A gynaecomastia leggyakoribb okai
Fiziolgis gynaecomastia: jszltteknl, pubertsban, klimaktriumban
Gygyszeres kezels: spironolacton, digitalis, cimetidin, reserpin, diazepam, isonicid, phenotiazin,

chlorpromazin
Hypogonadismus: Klinefelter- s Reifenstein-szindrma, orchitis, hermaphroditismus, kemoterpia
sztrogn/tesztoszteron arny zavara: mjcirrhosis, sztrognterpia, dialysis
Ideggygyszati megbetegedsek: paraplegia, syringomyelia, Friedrich-fle ataxia
Tumorok: mellkvese, hypophysis, gonadok, mamma
826
RSZLETES SEBSZET
Familiris gynaecomastia
Idiopathis gynaecomastia
Panaszokat e krkp keveseknl okoz, gy tbbnyire kozmetikai meggondolsbl keresik fel a betegek az
orvost. Elssorban feszlsrl, fjdalomrl, ritkn viszketsrl s serosus vladk rlsrl szmolnak be.
Differencildiagnosztikailag lnyeges egyrszt, hogy az elhzs kvetkeztben jelentkez

pseudogynaecomastit (lipomastia) s a gyullads okozta megnagyobbodst az igazi gynaecomastitl
elhatroljuk, msrszt hogy gondoljunk a frfiemlben fellp carcinomra s azt ki is zrjuk.
Kezels a pubertsban gyakorlatilag nem szksges. Klienefelter-szindrma, ill. tumor kizrsa utn akr 2-3
vet is lehet vrni, mivel a tnetek csaknem mindig spontn visszafejldnek, s gy sebszeti beavatkozsra csak
kevs esetben kerl sor. Amennyiben ktsg merl fel a diagnzist illeten, a carcinoma kizrsra biopsit kell
vgezni. A mtti indikci fellltsban (subcutan mastectomia) a pszichs megterhelst sem szabad
figyelmen kvl hagyni. Az eszttikai szempontok eltrbe kerlsvel liposuctio s ezt kvet minimlis
incisio segtsgvel is eltvolthat a zsr- s mirigyszvet (gynaecosuctio), de ennek recidivaarnya 10% [3].
A ritkn alkalmazand gygyszeres kezelsben [2] a gyengn androgen hats danazol (Winobanin ) s az
antioestrogen tamoxifen (20 mg/die) jn szba.
Irodalom
1. Colombo-Benkmann M et al: Surgical Therapy for Male Gynecomastia. Am Surg 1999; 178: 60.
2. Ting ACW et al: Comparison of Tamoxifen with Danazol in the Management of Idiopathic Gynecomastia.
Am Surg 2000; 66: 38.
3. Voigt M, Walgenbach KJ, Andree C et al: Minimal-invasive, chirurgische Therapie der Gynkomastie.
Chirurg 2001; 72: 1190.
4. Ward CM, Khalid K: Surgical treatment of grade III gynecomastia. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71: 226.
3.3.4. Az eml gyulladsai

Az akut mastitisek tlnyom tbbsge a lactatio idszakra esik (mastitis puerperalis). A krokozk
(leggyakrabban staphylococcus) a felhm kis srlsein t fertznek, spedig vagy a csecsemtl (orr- s
garatreg), vagy az anya, ill. a szemlyzet keztl (higins rendszablyok!). Kt fajtjt klnbztetjk meg: a
sporadikus s az epidmis tpust. Az utbbi esetben a csecsem szjflrjban van a patogn krokoz, gy az
lland jrafertzs miatt a gyullads rendkvl fulminns lefolys.
A szoptatsi idszaktl fggetlenl jelentkez egyb mastitis (mastitis nonpuerperalis) ritka. Okai kztt
szerepel srls, erysipelas, haematogen ttt, a ductalis ectasia fertzse s elvtve tbc, lues, ill. az utbbi
idben piercing [2]. Dnt, hogy rosszindulat daganatra is gondoljunk, ill. azt kizrjuk, mivel egyedl a
gyullads klinikai jelei alapjn az etiolgira nem mindig kvetkeztethetnk.
Ha az emlgyullads ksn kerl felismersre s kezelsre, kvetkezmnyes abscessus alakulhat ki.

Antikoagulns kezels, trauma s fertzs slyos kimenetel gangraent is eredmnyezhet [5]. A tlyogok
elhelyezkedsi lehetsgeit a 273. bra mutatja.
827
RSZLETES SEBSZET
273. bra. Az emltlyogok elhelyezkedsi lehetsge: (1) subareolaris abscessus, (2) retentis tejt
cysta, (3) intramammaris (intraglandularis) abscessus, (4) sub- vagy retrommaris tlyog, esetleg inggombtlyog
formjban
A klinikai kpet a gyulladsok klasszikus tnetei uraljk.
A diagnzisban is ez a dnt, de adott esetben a mammographia, a sonographia s a szvettani vizsglat is

segtsgnkre lehet (tumor kizrsa!).
Terpia. Idben diagnosztizlt mastitisnl eredmnyes az antibiotikummal kiegsztett (pl. Augmentin ) loklis
gyulladscskkent (hts, knyelmes melltart viselse) terpia. Sikert hozhat a helyi rzstelentsben
leszvott vladk az egyidejleg bevezetett antibiotikus kezels mellett. A beavatkozs eredmnyessgt
828
RSZLETES SEBSZET
ultrahanggal jl ellenrizhetjk. Csak ha mindez nem vezet megoldshoz, jn szba az incisio (kozmetikai
metszsvezets!) s drenzs [1].
Krnikus mastitist idzhet el a ritka gombafertzs vagy trauma okozta asepticus necrosis s gyullads. A
plazmasejtes mastitisnl a dilatlt tejjratban retinelt vladk abakterilis gyulladsrl van sz, mely az idk
sorn hegszvettel gygyul, s mint ilyen tapinthat. A sebsz feladata a tumor kizrsa. Ritkn tbc is okozhat
mastitist [4].
Irodalom
1. Dener C, Inan A: Breast Abscess in Lactating Women. World J Surg 2003; 27: 130.
2. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W et al: Brustabszess nach Brustwarzen piercing. Dtsch rztebl 2003; 100:
A484.
3. Maier WP, Francis C, Tang CH: Nonlactational Breast Infection. Am Surg 1994; 60: 247.
4. Shinde SR et al: Tuberculosis of the Breast Masquerading as Carcinoma: A Study of 100 Patients. World J
Surg 1995; 19: 379.
5. Rege SA, Nunes Q, Rajput A et al: Breast Gangrene as a Complication of Puerperal Sepsis. Arch Surg 2002;
137: 1441.
3.3.5. Zsrnecrosis
Br viszonylag ritka elvltozs, jelentsge azonban nagy: tapinthat rezisztencit eredmnyez esetleg akr
brelvltozs (behzds) vagy mamillaretractio ksretben, s ily formn a rosszindulat daganattl klinikailag
nem klnthet el. Oka ltalban trauma, mg akkor is, ha a betegek egy rsze erre mr nem emlkszik. Ritkn
korbbi bevrzsre utal jeleket lthatunk a brn elsznezds formjban. Egy rszk az idk folyamn
fokozatosan felszvdhat. Rosszindulat daganatra jellemz klinikai megjelense miatt azonban komplex
emlvizsglat vgzse szksges (eml UH-vizsglata, mammographia, szvettani mintavtel). Amennyiben az
elvltozsbl vett szvethenger (core) biopsia nem tisztzza a folyamat termszett, kimetszse javasolt.
3.3.6. Jindulat daganatok

A jindulat tumorok felosztsa szvettani alapon trtnik (272. tblzat). A tovbbiakban csak a
leggyakrabban elfordul s differencildiagnosztikai jelentsg elvltozsokat trgyaljuk.
4.10. tblzat - 272. tblzat. Az eml jindulat daganatainak beosztsa (WHO 1982)
Epithelialis s mesenchymalis vegyes tumorok
fibroadenoma
phylloid tumorok
Epithelialis tumorok
intraductalis papilloma
adenoma mamillae
adenoma mammae
adenomyothelioma
Egyb vegyes tumorok
a br s a lgyrszek benignus
daganatai
829
RSZLETES SEBSZET
granularis sejtes tumor (granularis neuronra)
Daganatszer elvltozsok
a jratok ectasija
gyulladsos pseudotumor
hamartoma
A mastopathia klnfle formi
Fibroadenoma. A menopausa eltt elfordul leggyakoribb jindulat tumornak szmt. Tbbnyire fiatal
nknl (pubertst kvet 20 ven bell) fordul el ez a fibroepithelialis daganat, mely jl tapinthat,
elmozdthat, feszes csom formjban jelentkezik. Lehet solitaer, de akr tbbszrs is. Gyorsan s nagyra
nhet a juvenilis fibroadenoma. Malignus elfajulsa az esetek 0,51,5%-ban jn ltre, klnsen 40 ven
felli nknl, ezrt a fibroadenomt tbbnyire ajnlatos eltvoltani. Megengedett azonban a vrakoz llspont
is rendszeres (1) klinikai s (2) ultrahangos ellenrzs mellett, mert az elvltozsok mintegy fele spontn
visszafejldik [7]. Ennek az eljrsnak az a tovbbi felttele, hogy a (3) szvettani vizsglat is biztosan
megerstse a diagnzist. Ezrt a finomt biopsia helyett inkbb a hengerbiopsia vgzse javasolt. A
napjainkban egyre tbb helyen alkalmazott vkuum asszisztlt excisis biopsival (mammotom) mg pontosabb
szvettani eredmny szerezhet s a kisebb elvltozsok akr kompletten el is tvolthatak [15]. A lert
hromszoros rtkelssel alig nzhetnk el malignus elvltozst.
Phylloid tumor. Fibroepithelialis eredet, a fibroadenomra emlkeztet daganat a cystosarcoma phylloides,

melynek benignus s malignus formja ismert. Hogy a jindulat vltozatban is elfordul sarcoma
megnevezs flrertsre ne adjon okot, a WHO ajnlsra csak phylloid daganatrl beszlnk. Nagyra s
shubokban nvekv, az emlt deforml tumorrl van sz, mely kifeklyesedst s dudoros-gbs kinvseket
eredmnyez. A phylloid tumorok tbb mint a fele jindulat, kb. negyede malignus s a maradk hatreset.
Diagnzis. Eml UH/mammographia, szvettani mintavtel: hengerbiopsia az elsdleges, mely biztos

diagnzist kpes adni.
Terpia. Kis daganat esetn (< 5 cm) elegend a szles, pben trtn kimetszs, mint carcinoma esetn, mg
kiterjedt elvltozskor (> 5 cm) a legtbb sebsz az egyszer mastectomit vgzi. Mivel a hnalji nyirokcsomk
igen ritkn rintettek, a rutinszer nyirokcsom-dissectio nem szksges. [4]
Prognzisban dnt tnyez a gyakori recidiva (20-30%). Msik veszly a haematogen metastatisls
lehetsge. Helyi kijuls esetn tovbbi szles excisio, ill. mastectomia a megolds. Kemoterpia s besugrzs
nem hoz javulst, gy mellzend.
Papilloma. A papillomk cystkban vagy megnagyobbodott tejjratokban lphetnek fel. Lehet solitaer vagy
multiplex. A solitaer forma a leggyakoribb, mely elssorban 35-55 v kztt fordul el. A centrlis
elhelyezkedsek egyoldali vres vladkozst okoznak, a perifris elvltozsok tapinthat solid, fjdalmatlan
csomknt szlelhetk. Az n. multiplex papillomatosis ltalban tapinthat csom formjban jelentkezik,
mely fibroadenosisra is jellegzetes. Solitaer papilloma rkos elfajulsa kb. 5-10%-ban fordulhat el [9], mg
papillomatosisban ez a rizik hromszor akkora.
Diagnzis. Galactographia + mammographia/eml UH, szksg esetn szvettani mintavtel (az emlvladk
citolgiai vizsglata). Tekintettel a malignus talakuls veszlyre az elvltozs eltvoltsa javasolt. Ennek
legbiztosabb mdszere a vladkoz eml kivezet jratnak festkkel (pl. metilnkk) trtn feltltse majd a
festkkel megjellt ductus kimetszse (kpresectio).
Cystk. Az egyik leggyakoribb tneteket okoz emlelvltozs. A cystakpzds az involutiban lv eml

termszetes velejrja, mg fiatalkorban ritkbban fordul el. Gyakran tbbszrs, mrete a
szubmikroszkpikustl a tbb cm nagysgig terjedhet. ltalban rugalmas, jl krlhatrolt, fjdalmatlan,
tapinthat csom formjban jelentkezik.
Diagnzis, terpia. Eml UH/mammographia, pneumocystographia, a cystatartalom citolgiai vizsglata segt

a krismhez. A vizsglatok kzl az UH s a pneumocystographia (a cystatartalom lebocsjtsa utn leveg
insufflatio) az elsdlegesek. Ez utbbi diagnosztikus s terpis eljrs is egyben. Levegvel trtn insufflatio
830
RSZLETES SEBSZET
esetn a cysta kijulsa csak kb. 5-6%-os, insufflatio nlkl azonban ez elrheti a 30%-ot is. A recidivl,
panaszokat okoz s intracysticus papillomval szvdtt esetekben (malignus elfajuls veszlye!)
mindenflekppen kimetszs javasolt.
3.3.7. Mastodynia
Az egyik leggyakoribb emlpanasz, melynek httere nem teljesen tisztzott. Az okokat a 273. tblzat
foglalja ssze. Jelentkezhet a menstrucis ciklussal sszefggsben (menstruci eltt, mely fokozatosan
megsznik), ill. a menstrucis ciklustl fggetlenl. A prmenstruciban jelentkez panaszok (vladkozssal
vagy anlkl), elssorban mastopathira jellemzk, melyek a hormonvltozsokkal llnak sszefggsben (lsd
ksbb). Ezekben az esetekben a hormonhztartsba val beavatkozssal lehet segteni. Gondolni kell arra is,
hogy pl. hysterectomislt betegeknl a fjdalom ciklusos jellege nem karakterisztikus, holott itt is az sztrogn
s progeszteron egyenslyzavarrl van sz. Differencildiagnosztikailag a 273. tblzat ad segtsget.
Hangslyozand, hogy mindig tartsuk szem eltt a carcinoma lehetsgt is.
4.11. tblzat - 273. tblzat. A mastodynia klnbz formi s differencil-

diagnosztikja
Ciklikus vagy ciklusosan ersd mastodynia
Nem ciklusos mastodynia
mtti hegben
baleset utn (haematoma, zsrnecrosis)
krnikus gyullads (plazmasejtes mastitis)
emlrk
Mondor-kr
idiopathis megbetegeds
Mellkasbl vagy mellkasfalbl kiindul fjdalmak
Tietze-szindrma
cardialis eredet
pleuraeredet
intercostalis neuralgia
3.3.8. Mastopathia (fibrocystic disease)

A konvencionlis terminolgia szerint mastopathia fibrosa cystica az elnevezs, mg a WHO fibrocysts
betegsgknt jelli a krkpet. A mastopathia fogalma egy sor, az emlmirigyben vgbemen, jindulat
tplsi folyamatot takar, melyek vagy diffzan, vagy krlrtan jelentkeznek. Elssorban fokozott
epithelproliferatio, fibrosis s cysticus degenerci klnbz arny elfordulsa jellemzi az elvltozst. Az
tmenet a fiziolgis involutitl a patolgiailag jl definilhat megbetegedsig minden formban fellphet.
Fknt a 3050 ves korban lv nk keresik fel az orvost panaszaikkal. Az eml fent nevezett elvltozsa (ha
a normlistl val eltrst vesszk alapul), annyira gyakori, hogy valjban nem jogosult betegsgrl
beszlni.
Oka a hormonlis egyenslyzavar, nevezetesen az sztrogn s progeszteron arnynak az utbbi rovsra

trtn eltoldsa, ill. prolaktintlprodukci; az sztrogn dominancija az emlmirigyre proliferatit serkent
hatssal van.
831
RSZLETES SEBSZET
Tnetek. A mastopathia legenyhbb formjra a mell praemenstruumban fellp fjdalmas duzzanata, az n.

mastodynia jellemz. A betegek feszlsrl, g rzsrl, szr s hz jelleg fjdalmakrl szmolnak be.
Gyakran mr az rints is fjdalmat vlt ki. A menstruci lezajlsa utn a mastodynia is visszafejldik.
Slyosabb mastopathiknl az emlfjdalom a ciklus els felben is jelen van, ill. ciklustl fggetlen.
Tapintssal rszben fjdalmatlan, rszben fjdalmas solitaer vagy diffz csomkat szlelnk a
mirigyllomnyban. A kis cysts, csoms gcoktl (a nmet irodalomban tallan srtes mellnek nevezik) a
nagy, folyadkkal telt cystkig minden tmenet elfordulhat.
A mastopathival sszefggsben klnleges formkat is ltunk, gy a sclerotisal adenosist, a juvenilis

papillomatosist, az n. radilis hegesedssel jr induratit. Mg az elbbi kt varici prognzisa kedvez,
addig az utbbi esetben rkos elfajulssal lehet szmolni.
A diagnzis a tnetek, a tapintsi lelet, valamint a mammographia, ill. UH-vizsglat segtsgvel trtnik. A
laborvizsglatok kzl az eml llapott befolysol prolaktinszintet s a pajzsmirigy-hormonokat szksges
meghatrozni. Utbbit azrt, mert a pajzsmirigy megbetegedsei nem csupn cikluszavarokat, de a mamma
llapott is befolysolhatjk. A fibrocysts megbetegeds slyossgi fokt csak az elbb lert vizsglatokkal
nem lehet megtlni, erre szvettani leletre van szksg. Prechtel, valamint Dupont s Page szerint [8, 9, 14]
hrom stdiumba sorolhat az elvltozs (274. tblzat).
4.12. tblzat - 274. tblzat. A mastopathia hisztopatolgiai beosztsa
terminolgia Prechtel veszlyez- veszlyez- Dupont s Page

gyakorisg (%) tetettsg tetettsg gyakorisg (%) terminolgia
I. 79 1,2 0,91,5 68,5 parenchymadyspl

stdium asia proliferatio
nlkl
II. 18 1,8 1,9 26 epithelproliferatio

stdium atpia nlkl
III. stdium 3 4,0 5,3 3,6 atpusos

hyperplasia
a) mrskelt atpia n=10 366
b) atpusos ductalis s loburalis hyperplasia

(praecancerosus llapot)
n=1500
Differencildiagnosztika. A fjdalom, az eml vltoz duzzadsa s az elvltozs diffz megjelense ltalban

rosszindulat daganat ellen szl. Ha persistl tumort tallunk, carcinomt kell gyantanunk mindaddig, amg
azt szvettanilag ki nem zrtuk. Esetenknt a mammographia, gyakrabban az ultrahangos vizsglat (klnsen
cysticus formban) segt az elklntsben (lsd az emlcarcinoma diagnzisnl).
Terpia az I. s II. stdiumban az esetek tbbsgben nem szksges, de fontos a rendszeres nvizsglat s az
orvosi kontroll. Enyhti a fjdalmat melltart egsz napos hordsa, loklisan htborogats vagy htkencs
alkalmazsa. A gygyszeres kezelsnl legjobb a fokozatossg elvnek betartsa. (1) Eredmnnyel jr idnknt
E- s B1-vitamin adsa. (2) Javulssal kecsegtet a nvnyi eredet Mastodynon is (3 x 20 csepp). Kvetkez
lehetsg a (3) srgatesthormont tartalmaz Progestogel napi egyszeri bedrzslse gy, hogy az
maradktalanul felszvdjon. Tovbbi lps a (4) gesztagnhangslyozott ovulcigtl elrendelse terpis
clbl, pl. Ovidon. Tovbbi lehetsg (5) bromocriptinum (Parlodel) felrsa. (6) A danazol (Winobanin)
rendkvl drga, de ha ms nem hasznl, rdemes megprblni.
Ha krlrt fjdalmas csom kpzdik s az elvltozs gyant kelt, a tbiopsia, de sokkal inkbb prbaexcisio
elkerlhetetlen. A III/a stdiumban mg gyakoribb ellenrzs javasolt. Bizonytalan esetben, vagy carcinoma in
situ esetn (III/b) mtt ajnlott.
832
RSZLETES SEBSZET
3.4. Nem invazv emlrkok

3.4.1. Carcinoma in situ
Az eml in situ carcinomi kz tarozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), a lobularis carcinoma in situ
(LCIS) (275. tblzat) s a Paget-kr. A leggyakoribb s klinikailag a legnagyobb jelentsg ezek kzl a
DCIS. A ductalis formt ma az invazv emlcarcinoma kialakulsa ellpcsjnek tekintjk.
4.13. tblzat - 275. tblzat. A ductalis s lobularis cc. in situ jellemzi
cc. ductale cc. lobulare
Kor prae- vagy postmenopausa praemenopausa
Fiziklis lelet esetleg tapinthat nincs
Mammographia mikrokalcifikci (80%) nincs jele
Multicentrikus v. bilateralis alkalmanknt gyakran
Metastasis axillaris ttt lehet nincs
Malignitsra val hajlam (invazv a biopsit vgzett oldalon, gyakran bilateralisan

forma) tbbnyire annak megfelel helyen
Az venknti prog resszi 2-3% 1%

valsznsge
A ductalis carcinoma in situ (DCIS) a mammographis szrs elterjedsvel a korbbi 1%-os elfordulssal
szemben elrte a 20%-os gyakorisgot [1]. Kezeletlen esetekben az invazv carcinomv fajuls rizikja kb. 30-
50% a diagnzistl szmtott 10-20 ven bell [3]. Alapveten kt tpust klnbztetjk meg a (1) comedo s
(2) nem-comedo tpust. Osztlyozhatjuk a sejtek nukleris fokozata alapjn (grade I-III), tovbb fontos az
esetleges necrosisok jelenltnek kimutatsa is. Klinikai megfigyelsek szerint a III-as fokozat (high grade)
comedo tpus s necrosis jelenlte rosszabb biolgiai tulajdonsgot bizonyt, s egyben jelzi a magasabb loklis
kijulsi hajlamot [4]. A gyakorlatban jl hasznlhat az n. Van Nuys-fle index is, mely a sebszi kimetszs
komplettsgt is kalkullja a betegsg prognzisban/kijulsban (276. tblzat; [16]). Kln kategrit
kpez a (3) DCIS mikroinvazv (DCISmic) formja, mely tmenetet kpez az in situ s a valdi invazv rk
kztt. Ebben az esetben az tttkpzds lehetsge mr potencilisan fennll, de lnyegesen kisebb
gyakorisggal, mint invazv tumorok esetn [12]. Mikroinvazv gc jelenlte szoros sszefggst mutat a DCIS
nagysggval.
4.14. tblzat - 276. tblzat. Ductalis carcinoma in situ egyni megtlse a van Nuys-
fle pontozs alapjn
Pontok 1 2 3
Tumor nagysga mm-ben 15 1640 41
Tumor s p szvet kztti 10 19 < 1

tvolsg
Patolgiai beoszts kisfok malignits kisfok malignits nagyfok malignits

necrosis nlkl necrosissal
833
RSZLETES SEBSZET
Diagnzis. A betegsg alapveten tnetmentes nk krben vgzett mammographis szrs sorn kerl
felismersre klnbz nagysg s megjelens meszesedsek formjban (csoportos, lineris, pleomorph,
casting). A betegsg mindssze 5-10%-ban trsul klinikai tnetekkel, mint tapinthat csom vagy
emlvladkozs. Fontos a preoperatv henger(core) biopsia, mely egyrtelmen bizonytja a betegsg jelenltt
s alkalmas az esetleges invazv/mikroinvazv gcok kimutatsra is.
Kezels. Az eddigi tapasztalat szerint a tllsben nincs klnbsg a mastectomival operltak s az

emlmegtartsos mtttel plusz posztoperatv besugrzssal elltott betegek kztt [1]. Emlmegtarts esetn
nagyon fontos a megfelel sebszi kimetszs (lehetsg szerint 1 cm-es p szl). Mivel a betegsg az esetek
nagy rszben nem tapinthat, ezrt mindig valamilyen fajta tumorjellses technikt (drthorog, izotp
mdszer lsd ksbb) kell alkalmazni a sebszi kezels sikere cljbl. Tovbbra is mastectomia javasolt
tbb gc, vagy nagy kiterjeds (>4 cm) elvltozsok esetn. A DCIS defincija szerint nem invazv, vagyis
nyirokcsomtttet sem adhat, teht az axillaris blokkdissectio elvgzse tlkezelst jelent. Vilgirodalmi
adatok szerint azonban az ilyen esetekben is fellphet alacsony szzalkban (<10%) nyirokcsom-metastasis az
rszemnyirokcsomban (lsd ksbb). Mindezek alapjn szelektv esetekben mint pl. kiterjedt tumormret (>4
cm), szvettanilag rosszul differencilt, comedonecrosis vagy mikroinvazv gc jelenltben mindenkppen
ajnlott az rszemnyirokcsom eltvoltsa [18]. j ajnls az is (8. konszenzusos konferencia St. Gallen 2003),
hogy postoperative a sugrkezels mellett sztrognreceptor pozitv esetekben tamoxifen kezels is szksges.
Lobularis carcinoma in situ (LCIS) fennllst ltalban egyb ok miatt vgzett hengerbiopsia vagy sebszi
kimetszst kvet szvettani vizsglat igazolja. Atpusos lobularis hyperpalsival (ALH) egytt
praecancerosinak tarthat, de az invazv daganatkpzds pontos rizikja jelenleg nem ismert. Gyakran
bilaterlis s mg gyakrabban multicentrikus. Hengerbiopsis diagnzist kveten (1) sebszi kimetszs az
pben javasolt. Egyb esetekben szoros megfigyels vagy magas carcinomarizik esetn (2) mastectomia s
prbaexcisio az ellenoldalon (gyakran bilateralis!): pozitv leletnl contralateralis mastectomia is; (3) bilaterlis
emleltvolts.
Paget-kr valjban az eml ritka, az emlbimbra lokalizld in situ carcinomja, mely mgtt invazv
elvltozs is lehetsges.
Tnetek: klinikailag ekcmaszer brelvltozs, mely oedemval, erythemval, viszketssel s ritkn

emlvladkozssal jrhat. A tnetek szinte mindig egyoldaliak. Az elvltozs sokszor jellegtelen megjelense
s/vagy elhzd externkkal (pl. gyulladscskkent kencsk stb.) val kezelse miatt a diagnzis gyakran
ksik.
A diagnzist a klinikai kp s a brerzi szvettani vizsglata adja (punch biopsia). Kiegszt

mammographia/UH-vizsglat a mr esetleg jelenlv inazv gc kizrsa miatt ktelez.
Terpia: csak in situ elvltozs esetn elg a megfelel p szegllyel trtn loklis kimetszs. Valdi invazv
carcinoma esetn az eml centrlis quadransnak kimetszse vagy mastectomia, rszem- ill. axillaris
nyirokcsom-dissectival. A tovbbi kezels a solid tumorokra rvnyes elvek szerint trtnik.
Irodalom
1. Adamovich TL, Simmons RM: Ductal carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg 2003; 186: 112.
2. Bssler R, Kind M: Pathologie, Systematik und Klassifizierung gutartiger Brusterkrankungen. Gynkologie

1989: 22: 216.
3. Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E et al: Current treatment and clinical trial developments for ductal
carcinoma in situ of the breast.Oncologist. 2007; 12: 127687.
4. Boyages J, Delaney G, Taylor R: Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: A
meta-analysis. Cancer 1999; 85: 616628.
5. Buchanan EB: Cystosarcoma Phyllodes and Its Surgical Management. Am Surg 1995; 61: 350.
6. Bundred NJ: Aetological factors in benign breast disease. Br J Surg 1994; 81: 788.
7. Cant PJ et al: Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br J Surg 1995; 82:
792.
834
RSZLETES SEBSZET
8. Dupont WD, Page DL: Relative factors for breast cancer in women with proliferativ breast disease. New Engl
J Med 1985; 312: 145.
9. Dupont WD, Page DL: Relative risk of breast cancer varies with time since diagnosis of atypical hyperplasia.
Human Pathol 1989; 20: 723.
10. Eisenmann G, Mangold G: Der Phylloides-Tumor der Mamma radikale oder brusterhaltende Chirurgie?
Chirurg 1992; 63: 518.
11. Gutman H, Schachter J, Wasserberg N et al: Are solitary Breast Papillomas Entirely Benign? Arch Surg
2003; 138: 1330.
12. Intra M, Zurrida S, Maffini F, et al: Sentinel Lymph Node Metastasis in Microinvasive Breast Cancer. Ann
Surg Oncol 2003; 10: 11601165.
13. Parker SL et al: Cancer statistics, 1996. CA Cancer Clin 1996; 46: 5.
14. Prechtel K: Mastopathie. Histologische Formen und Langzeitbeobachtung. Zentralbl Pathol 1991; 137: 210.
15. Rotter K, Haentschel G, Koethe D et al: Evaluation of mammographic and clinical follow- up after 755
stereotactic vacuum-assisted breast biopsies. Am J Surg 2003; 186: 134.
16. Silverstein MJ et al: Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995; 345: 1154.
17. Silverstein MJ: Intraductal Breast Carcinoma: Experiences from the Breast Center in Van Nuys, California.
Recent Results Cancer Res 1996; 140: 139.
18. Takcs T, Paszt A, Szentpli K et al: Importance of Sentinel Lymph Node Biopsy in Surgical Therapy of in
situ Breast Cancer. Pathol Oncol Res 2008; (Epub ahead of print)
19. Tavaf-Motamen H et al: Clinical Evaluation of Mastalgia. Arch Surg 1998; 133: 211.
3.5. Emlcarcinoma
Epidemiolgia. Az emlrkok gyakorisga vilgszerte nveked tendencit mutat. A mellrk nemcsak msutt,
de Magyarorszgon is a nk leggyakoribb rosszindulat megbetegedse. A carcinomk kb. 22%-a emlrk. Az
incidentia az utbbi 20 vben fokozatosan nvekedett, mg a mortalitas vltozatlan maradt, st cskkent. Ez a
viszonylagos eredmnyessg fknt a kvetkez tnyezknek ksznhet: korai diagnzis, korszer adjuvans
endokrin-, kemo- s radioterpia, jobb sebszi technika. A emlrkok kzl egyedl a prognosztikailag kedvez
korai, nyirokcsomtttek nlkli megbetegedsek, ill. a carcinoma in situk szma emelkedett (lsd ott). Kor
szerinti elfordulst tekintve kt cscsot lehet megllaptani: 4550 v, ill. 6065 v kztt.
Az emlrketiolgijamig sem tisztzott. Bizonyosnak ltszik, hogy az sztrogn elsegti a daganat

nvekedst. Szerepet jtszanak genetikai faktorok is. Kt gnt fedeztek fel, melyek a familiris, rkletes
emlcarcinomrt felelsek. Ezekben a gnekben fellp mutci a felels az sszes rkok kb. 5-10%-rt [23]:
BRCA1 (locus 17q21) s BRCA2 (locus 13q1213). A gnek rutinvizsglata adott, gy ezek kimutatsa esetn
megfontolandk bizonyos megelz intzkedsek (korn kezdett s szoros ellenrzs, kemoprevenci
[ovulcigtlk, tamoxifen]). Ezek kz tartozik a prophylacticus mastectomia is [19, 25]. A genetikailag nem
veszlyeztetetteknl a tamoxifen az egyetlen lehetsges kemoprevencis szer [19].
Klnbz, az emlrk keletkezst elsegtrizikfaktorokrltudunk. gy ismert, hogy hajadonok, ill.

nullipark gyakrabban betegszenek meg, vagy hogy familiris diszpozci 2-3-szor akkora rizikt jelent(277.
tblzat). Nagyobb az elforduls arnya a kedvez szocilis sttussal rendelkezknl, a menstruci korai
fellpsekor s az eml fibrocysts (mastopathis) elvltozsa esetn, ha az proliferatival jr. Egyik oldali
emlrk megbetegedse utn az ellenkez oldalon 5-10-szer gyakoribb az elforduls.
4.15. tblzat - 277. tblzat. Az emlrk kockzati tnyezi
Familiris kockzat elsfok rokon(ok) emlrkja
835
RSZLETES SEBSZET
Emlmtt vagy -biopsia emlrk vagy proliferatv (hmhyperplasia,

sclerotizl adenosis, atpusos ductalis/lobularis
hyperplasia, LCIS) megbetegeds miatt
Endokrin kockzat sztrognptls >5 ven t
antikoncipiens szedse az els kihordott terhessg eltt

>4 ven t
korai menarche (<11 v)
ksi menopausa (>55 v)
kihordott terhessg hinya 30 ves korig
Oralis fogamzsgtlk rendszeres szedse a szerzk nagy rsze szerint nem segti el az emlrk kialakulst. A
postmenopausalis panaszok kivdsre szoksos hormonkezels (sztrogn s esetleg mg gesztagn) hatsra
megszaporodtak az emlrkok [2]. Az emltett indikci alapjn teht ezeket a ksztmnyeket csak kivtelesen
slyos esetekben s akkor is rvid ideig ajnlott adni! A hormonkezels mellkhatsaknt remlt szvinfarctusok
szma sem cskkent, st inkbb szaporodott.
Nagyszm beteganyagon vgzett vizsglatok szerint a koleszterincskkentk az emlrk kockzatt tbb mint
a felre kpesek reduklni.
Tlslyos nk ritkbban betegszenek meg emlrkban a menoapusa eltt, mg ugyanezeknl megnvekszik a

veszlyeztetettsg, ha eddig nem szedtek rendszeresen hormonksztmnyt. tszrs a kockzat a
lgiksrknl, ha foglalkozsukat legalbb 5 ve gyakoroljk [20]. A rendszeres mozgs is hozzjrul a
carcinomk cskkenshez. Kros a tlzott alkoholfogyaszts.
A mammacarcinoma biolgiai viselkedst illeten a legutbbi idkig Halsted terija volt ltalnosan
elfogadott. Eszerint loklis megbetegedsrl van sz, mely csak a ksi stdiumban vlik szisztms
elvltozss lymphogen, majd haematogen ttt tjn. Ennek megfelelen a sebszi beavatkozs clja a
tumoreltvolts az emlvel egytt, valamint a potencilisan rintett szomszdos anatmiai kpletek excisija
(lsd: Halsted-mtt). Kiderlt azonban, hogy a fenti elmleti megfontolssal s az abbl kvetkez sebszi
gyakorlattal egy sor, a tllsre vonatkoz statisztikai adat egyltaln nem korrell. gy pl. az I. stdiumban
lv, negatv axillaris nyirokcsomkkal jr daganatos betegek 10 ves tllst a radiklis mastectomival sem
sikerlt lnyegesen 70% fl emelni, st mg a mtt ultraradiklis kiterjesztsvel sem tudtk a prognzist
kedvezbb tenni.
Az emlrk mai tumorbiolgiai felfogsa szerint (Fisher) a nyirokcsomk nem tltenek be tulajdonkppeni
szrfunkcit, gy a lymphogen s haematogen tttek merev elvlasztsa sem lehetsges. A mammacarcinoma
mg klinikailag occult stdiumban metastatizlhat mind a regionlis nyirokcsomkba, mind pedig a perifrin
haematogen ton. A diagnzis idpontjban ezrt mr tttek lehetsgesek. Az emltett tumorbiolgiai szemllet
alapjn azt lehet mondani, hogy a nyirokcsomk pozitivitsa inkbb az indiktor jellegt tlti be: segt a
betegsget a megfelel stdiumba sorolni, gy objektv paramterknt szolgl a terpihoz s a prognzishoz.
A mammacarcinomk tbbsge lassan n. A nvekeds teme szorosan korrell a szvettani differenciltsg

fokval. Hormonreceptor-pozitv daganatok lassabban gyarapodnak. ltalban 8-10 vig tart, amg az els
rksejtek klinikailag felismerhet nagysgot (1 cm) rnek el. A szmtsok szerint az emlrkok kifejldse
azonban 20-30 vet vesz ignybe [20]. A tumor nagysga s a metastaticus nyirokcsomk szma kztt
kzvetlen sszefggs ll. gy a 0,50,9 cm tmrj carcinoma esetn 20%-ban, az 1,02,0 cm kztti
daganatnl mr 30%-ban szmolhatunk pozitv nyirokcsomkkal.
Mivel a fels kls negyedben tallhat a tumorok kb. 50%-a, a lymphogen metastasis tlnyomrszt a hnalji s
csak ksbb a m. pectoralis major s minor krli nyirokcsomkba trtnik. Az elrehaladott medialis
emltumoroknl az ttt fknt az a. mammaria interna mentn jn ltre. A haematogen metastasis tbbnyire a
lymphogen utn kvetkezik, s elssorban a csontokban (70% medence, gerincoszlop, koponya, combcsont),
a tdben (60%) s a mjban (50%) lp fel. Ritkn agyi, br- s petefszektttek is kpzdnek ily mdon.
3.5.1. Az emlrk szvettani tpusai
836
RSZLETES SEBSZET
Az emlcarcinomk klnbz tpusait a WHO 1981-es sszelltsa alapjn ismertetjk (278. tblzat),
elfordulsuk gyakorisgt is feltntetve [30].
4.16. tblzat - 278. tblzat. Az emlrk szvettani tpusai
A carcinoma tpusa Gyakorisg
Nem invazv rkok
intraductalis 2%
carcinoma
lobularis 8,5%
carcinoma in situ
Invazv rkok
invazv ductalis kb. 80%

carcinoma
invazv lobularis 1020%

carcinoma
mucinosus 12%
carcinoma
medullaris 47%
carcinoma lymphoid stromval
papillaris 12%
carcinoma
tubularis 1%
carcinoma
morbus Paget 13%
egyb ritkbb
carcinomk
intracysticus
adenoid cysticus
szekrcis
apokrin
carcinoma metaplasival
carcinosarcoma mindegyik
carcinoid tumor 1% alatt
837
RSZLETES SEBSZET
Az invazv carcinomk nagyrszt ductalis jellegek (80%), azaz a lebenyek s lebenykk kivezet jrataibl
indulnak ki, kisebb rszk lobularis carcinoma (10-20%), vagyis a lebenykkbl veszik kezdetket.
A nem invazv carcinomk kevsb gyakoriak (1020%), idetartozik a ductalis carcinoma in situ (DCIS), ill. a
carcinoma lobulare in situ (LCIS) (bvebben lsd elbb).
3.5.2. Hormonreceptorok
A tumorsejtek cytoplasmjban sztrogn- s progeszteronreceptorok (szteroidhormon-kt fehrjk) jelenlte
vagy hinya kardinlis jelentsg a betegek kezelsben. (Itt jegyzend meg, hogy az emlrkok 40-50%-a
hormonoktl fggen nvekszik.) Az tttes emlrkos betegek csaknem 60%-a reagl a hormonkezelsre, ha a
tumor sztrognreceptorokkal rendelkezik. Ugyanakkor az sztrognreceptor-negatv esetek kevesebb mint
10%-a kezelhet sikeresen megfelel hormonokkal. A progeszteronreceptor-pozitv nk mg rzkenyebben
reaglnak a hormonkezelsre. Ezeknek ugyanis majdnem 80%-a jl befolysolhat terpisan. A receptorpozitv
esetek az operci utn adjuvns hormonkezelsben rszestendk, ezrt a receptorsttus meghatrozsa a
primer mtt sorn ma rutineljrs kell hogy legyen. A receptorok jellege egybknt hormonterpia, besugrzs
vagy kemoterpia hatsra megvltozhat. A hormonreceptoroknak prognosztikai jelentsge is van; a
hormonpozitv betegek mtt utni tllse ugyanis kedvezbb, mint a receptornegatv nk. A legkedvezbb
krlmny, ha mindkt receptor pozitv.
3.5.3. Az emlrkok stdiumbeosztsa

A klnbz terpis eljrsokat s a velk elrt eredmnyeket csak akkor lehet megkzelten objektven,
statisztikailag rtkelni s sszehasonltani, ha ehhez azonos kritriumok alapjn kivlasztott s besorolt betegek
adatait elemeztk. E clt szolglja a tumoros betegek beosztsa klnbz stdiumokba. Ezek vagy a klinikai
leletet (cTNM), vagy a hisztopatolgiai leletet (pTNM) hasznljk fel alapul a beosztshoz. A korbbi (1997-es)
klasszifikcihoz kpest kt terleten trtnt vltozs: (1) figyelembe veszi az rszemnyirokcsomkat; (2) az
eddigi a tokttrs s az egymssal vagy krnyeztvel trtn sszekapaszkods helyett az rintett
nyirokcsomk szmt s lokalizcijt helyezi eltrbe. Egybknt a neoadjuvans vagy primer szisztms
kezels egyre gyakoribb alkalmazsval mindinkbb n a klinikai beoszts jelentsge. A 279. tblzaton a
2002-es beoszts lthat [4, 26]. Az emlrkok differenciltsgt az ltalnos onkolgiai fejezetben lert G
(grading) beoszts szerint tljk meg, mg a residualis tumor vonatkozsban az R-klasszifikci rvnyes.
4.17. tblzat - 279. tblzat. A nemzeti TNM-trsasgok ltal elfogadott beoszts

(UICC, 2002)
cTNM klinikai beoszts pTNM: patolgiai stdiumbeoszts
T primer tumor pTprimer tumor
Tx primer tumor nem tlhet meg Mikroszkpos vizsglat alapjn trtnik a megtls.
T0 primer tumor nem mutathat ki A pT-kategria egybknt megfelel a T-kategrinak
Tis carcinoma in situ: ductalis carcinoma (DCIS) vagy pNregionlis nyirokcsom

lobulularis
A patolgiai beoszts csak akkor lehetsges, ha
carcinoma in situ (LCIS), vagy m. Paget tumor nlkl legalbb az I. szint (level) nyirokcsomkbl (272.
bra) legkevesebb 6-ot szvettanilag megvizsglunk.
Megjegyzs: ha a m. Paget tumorral kombinlt, gy az
a tumor nagysga szerint tlend meg A vizsglatba bevonhatk az rszemnyirokcsomk sn
jelzssel, pl. pN1(sn)
T1a tumor 2 cm vagy kisebb
pNx nyirokcsomk nem tlhetk meg (mert nem
T1mic mikroinvzi 0,1 cm vagy annl kisebb tvol-tottuk el, vagy mr korbban eltvoltsra
kerltek)
T1a tumortmr 0,1 s 0,5 cm kztt
pN0 nincs regionlis nyirokcsom-metastasis
T1b 0,5 s 1 cm kztt
pN1 mimicrometastasis (nagyobb, mint 2 mm, de
838
RSZLETES SEBSZET
maximum 0,2 cm)

T1c 1 s 2 cm kztt
pN1 ttt 13 axillaris nyirokcsomban s/vagy az a.
T2a tumor tmrje 2 cm s 5 cm kztti mammaria interna mentn rszem nyirokcsom
vizsglata alapjn, de nem klinikailag (tovbbi
T3a tumor 5 cm-nl nagyobb alcsoportokat lsd [26]-nl)
T4 brmely nagysg, a mellkasfallal vagy a brrel pN2 ttt 49 hnalji nyirokcsomban vagy klinikailag
sszekapaszkodott tumor felismerhet metastasis az a. mammaria interna
mentn axillaris ttt nlkl (tovbbi alcsoportokat
Megjegyzs: a mellkasfalhoz tartoznak a bordk, lsd [21]-nl)
intercostalis izomzat s az ells serratusizom, de nem
a pectoralis izomzat pN3 ttt tbb mint 10 axillaris nyirokcsomban vagy
infraclavicularis metastasis(ok), vagy klinikailag
T4a tumor a mellkasfalra terjed felismerhet ttt az a. mammaria interna mentn
legalbb 1 hnalji metastasissal vagy 3-nl tbb
T4b oedema (narancshjtnet!), exulceratio, metastasis
klinikailag nem, csak mikroszkposan felismerhet
a brben vagy ugyanazon
nyirokcsomttttel az a. mammaria interna men-tn
oldali mellben
vagy ttt(ek) a supraclavicularis rgiban (tovbbi
T4c az utbbi kett egytt alcsoportokat lsd [26]-nl)
T4d gyulladsos carcinoma pMtvoli ttt
N regionlis nyirokcsom A pM-kategria megfelel az M-kategrinak
Nx regionlis nyirokcsomk nem tlhetk meg
N0 nincs tapinthat nyirokcsom
N1 mozgathat nyirokcsomk tapinthatk
N2 nyirokcsomk egymssal vagy ms struktrkkal

sszekapaszkodtak
N2 a vagy nyirokcsomttt az a. mammaria interna

mentn klinikailag nem diagnosztizlhat hnalji
nyirokcsomk esetn (N2b)
N3 metastasis az infraclavicularis rgiban (N3a),

vagy ttt az a. mammaria interna mentn hnalji
metastasissal egytt (N3b), vagy metastasis a
supraclavicularis terleten (N3c)
M tvoli ttt(ek)
Mx nem tlhet meg
M0 nincs tvoli metastasis
M1 tvoli ttt van
Megjegyzs: tvoli tttnek szmt a supraclavicularis,

cervicalis vagy contralateralis nyirokcsommetastasis
az a. mammaria interna mentn
A betegeket a TNM-rendszer 4 stdiumra osztja a szvettani s a klinikai kp slyossgnak megfelelen (27

10. tblzat).
4.18. tblzat - 2710. tblzat. Stdiumbeoszts a TNM-rendszer felhasznlsval
839
RSZLETES SEBSZET
Stdium 0 Tis N0 M0
Stdium I T1 N0 M0
Stdium IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stdium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stdium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stdium IIIB T4 brmely N M0
Stdium IIIC brmely T N3 M0
Stdium IV brmely T brmely N M1
* A T1 magban foglalja a T1mic csoportot is
A preoperatv stdiumbeoszts alapja a fiziklis vizsglat, mellkasi rntgenfelvtel, bilateralis mammographia,

sonographia, biopsia, rutin laborvizsglatok.
3.5.4. Prognzis
A betegsg lefolyst a kvetkez tnyezk hatrozzk meg.
(1) Szvettani tpus. Az emlcarcinoma kezelst kveten a legkedvezbb a tlls a papillaris tumornl, ezt
kveti a jl differencilt adenocarcinoma, a kocsonys s a medullaris carcinoma. Rosszabb a prognzis a
lobularis, infiltratv rknl, majd a kevsb differencilt carcinomnl, s vgl az anaplasticus tumornl.
Legrosszabb a tlls az n. gyulladsos carcinoma eseteiben (mastitis carcinomatosa, erysipelas
carcinomatosum).
(2) A tumor nagysgval nvekszik az tttkpzds gyakorisga.
(3) A diffzan nvekv tumorok rosszindulatbbak a krlrtan nvekvknl.
(4) A tumormalignits szvettani foka (grading): rksejt differenciltsga, magpolimorfia, mitosis gyakorisga.
(5) Az tttkpzds idpontjt az elbb emltett faktorok mind befolysoljk s gy dntek a betegsg tovbbi
kimenetelre. A diagnzis fellltsakor a betegek kb. 50%-ban mr regionlis nyirokcsom- s/vagy
szisztms metastasis van jelen. Az ttt nlkli betegek 10 ves 70%-os tllse a felre cskken, ha 3 vagy
tbb axillaris nyirokcsom pozitv. Ez a beteg sorst meghatroz krlmny (tudniillik az tttkpzs) a TNM
stdiumbeosztsnl jut kifejezsre.
(6) Szvettanilag tumorbetrs az rbe (konszenzuskonferencia Szt. Gallen, 2005).
840
RSZLETES SEBSZET
(7) Az eltvoltott tumorszvet receptorsttusa is befolysolja a tllst. A pozitv receptorral rendelkez beteg
megfelel kezels esetn kedvezbb prognzissal szmolhat.
(8) letkor. Tendencizusan rosszabb prognzis 35 vnl fiatalabb korban, mg kedvezbb a

postmenopausban.
A gyakorlatban az egyik legelfogadottabb s egyben legegyszerbb prognosztikai index az n. Notttingham

prognosztikai index [11], mely a szmos faktor kzl a kalkulcinl csak hrmat vesz figyelembe: (1) a tumor
nagysga cm-ben x 0,2 + (2) nyirokcsom-sttus (0, 1, 2) + (3) szvettani fokozat (1, 2, 3). rtkels: j < 3,4;
kzepes 3,45,4; rossz > 5,4.
3.5.5. Szrvizsglat
Az emltumorok tapintssal vagy mammographival trtn legkorbbi felfedezskkor kb. 1-1,5 cm
tmrjek. A daganat tmege viszonylag lass nvekedse folytn 100300 nap alatt duplzdik meg. Ez azt
jelenti, hogy a tumor a krisme fellltsnak idpontjban mr mintegy 10 ve fennllt, s gy biolgiai ltnek
2/3-t megrte. A korai diagnzisnak csak akkor van rtelme, ha az mg a metastasiskpzs eltt tisztzza a
krkp mibenltt, klnben a betegsg sorsszer kimenetelt alig tudjuk befolysolni: a beteg vekkel
korbban rtesl ugyan arrl, hogy rkja van, de vrhat lettartama nem hosszabbodik meg.
A rendszeres szrvizsglat clja teht az elbb vzolt idelis llapot elrse.
Tbb vletlenszeren besorolt, ellenrztt (RCT) tanulmny tudomnyosan bizonytotta, hogy a

mammographis szrs kpes az emlrk mortalitsnak szignifikns cskkentsre. A European Society of
Mastology (EUSOMA) 2003-ban publiklt metaanalzise [10] megllaptotta (hasonlkppen a US Preventive
Services Task Force 2002 [13]), hogy 50 ves kor felett vgzett rendszeres mammographia 20-22%-kal
cskkenti az emlrk mortalitst, mg az 50 v alatti szrs hatsa egyelre bizonytalan.
Termszetesen a szrvizsglatokkal kapcsolatosan szrevtelek is megfogalmazdnak [6]: drga, nem

kltsghatkony, nveli az indokolatlan sebszi beavatkozsok s kezelsek szmt (lsd mg: 24. fejezet,
Bizonytkokon alapul orvosls; 19. fejezet, Daganatmegelzs). Mindazonltal jelenleg a korszer
eszkzkkel, megfelel orvosi tapasztalatokkal s jl szervezetten mkd mammographis szrprogramnak
nincs alternatvja az emlrk korai felismersben s hatkonyabb kezelsben [5].
Az emlszrsre vonatkoz eurpai irnyelv [18] pontosan lerja azokat a kvetelmnyeket, melyek megtartsa
mellett van csak rtelme a vizsglatokat elvgezni. Sajnos ezek a felttelek a legtbb orszgban gy pl.
Nmetorszgban sem teljeslnek.
A rszvteli arny el kell hogy rje a 70%-ot.
Garantlni kell a megfelel minsget. A radiolgusnak az els vben legalbb 3000, a msodik vtl minimum
5000 felvtelt kell kirtkelnie. Ellenkez esetben a rntgenes vagy tl sok tumort elnz, vagy a hamisan pozitv
lelet alapjn egszsges nbetegeket operlnak meg. Ezrt a radiolgus specilis tanfolyamot kell hogy
ltogasson megfelel kvalifikcit felmutatva.
Orvoscsapat fellltsa szksges, melyben onkolgus, sebsz s patolgus vesz rszt.
Az eredmnyek kirtkelst az abszolt s nem a relatv szmok tkrben kell megtlni [14].
A szrvizsglatok eredmnyeknt egyre nagyobb a korai, nem tapinthat, tnetmentes invazv, valamint in situ
emldaganatok arnya. A nem tapinthat invazv rkok 85%-a j prognosztikai csoportba sorolhat s az in situ
daganatok arnya pedig elrheti a 20%-ot is.
Az idelis llapot az lenne, ha a betegsget mg a kifejlet eltt (stdium: 0, cc. in situ) vagy legalbb a manifeszt
megjelens eltt felfedeznnk. Ezeknek ugyanis mintegy 90%-a teljes mrtkben gygythat [24].
Az emlrkok negyedek szerinti megoszlst a 274. bra mutatja.
841
RSZLETES SEBSZET
274. bra. Az emlrkok eloszlsnak gyakorisga. Klnsen gyakori a jobb fels negyedben
A mammographia mellett a fiziklis vizsglat jelentsge nem cskkent. A 2040 v kztti nknl ajnlatos
az eml fiziklis vizsglatt a rutinvizsglat rszeknt tekinteni. Mammographia s fiziklis vizsglat javasolt 40
v feletti nknl 13 venknt. 50 v felettieknl ktvenknt ismtlendk az emltett diagnosztikus eljrsok.
Ms a helyzet termszetesen a rizikfaktorral rendelkezknl, itt mr korbban el kell kezdeni a rendszeres s
gyakori szrst [22].
Az orvos feladata, hogy a szrs alkalmval a nk figyelmt az nvizsglat fontossgra felhvja s ket arra
meg is tantsa. Ennek sorn 4 hetente, kb. 10 nappal a menstruci utn az emlt rszletesen t kell tapintani.
Tkr eltt, leeresztett, majd emelt karokkal ellenrzend a mellforma s az emlbimb magassgi
szimmetrija. gyelni kell a br egyenetlensgre s a mamilla vladkozsra. Az nvizsglat szinte magtl
addik s rtetdik, ha azt a nk a szoksos testpolssal ktik ssze. Ismertek azonban adatok arra nzve is,
hogy a rendszeres nvizsglattal sem cskken a hallozs [27].
3.5.6. Diagnzis
Fiziklis vizsglat. Az emlrk a nk leggyakoribb rosszindulat megbetegedsei kz tartozik, ezrt az eml
klnbz j- s rosszindulat megbetegedseinek klinikuma, belertve az eml fiziklis vizsglatt, rendkvl
fontos rsze az ltalnos orvosi vizsglatnak. Az egyre rzkenyebb vizsgl mdszerek alkalmazsa mellett
napjainkban nagyon sokan helytelenl jelentsgt lebecslik. Jl ismert irodalmi adat, hogy az
emlrkok kb. 10-15%-a az elsdleges vizsglmdszernek tartott mammographia sorn rejtve marad, valamint,
hogy az emlbetegsgek krismjnek fellltsban, a tovbbi diagnosztikai lpsek megvlasztsban a
fiziklis/klinikai jelek tovbbra is meghatrozk. A fiziklis vizsglat venknti elvgzse 30 ves koron tl
mindenkinek ajnlott, bizonytottan magasabb kockzati csoportokban mg srbben szksges. A fiziklis
vizsglat menett lsd a fejezet elejn.
Kpalkot eljrsok
Az emlbetegsgek diagnosztikjnak alapmdszere egy specilis lgyrsz diagnosztikai eljrs, a

mammographia. A vizsglat sorn kompresszi alkalmazsa mellett felvtelek kszlnek az emlrl 25-30
842
RSZLETES SEBSZET
kV tartomnyban. A natv vizsglaton kvl kt kontrasztanyagos eljrst is alkalmazhatunk: a tejjrat

feltltst, a ductographit (lsd: intraductalis papilloma) s a levegvel feltlttt cysta lekpezst, a
pneumocystographit (lsd: emlcysta). A panasszal vagy tnetekkel rkez pciensek esetben a
mammographia a klinikai vizsglat f pillre, melyhez ma mr tbb kiegszt kpalkot eljrs trsul. A
ktirny mammographis felvtel sorn gyansnak tlt elvltozsoknl (aszimmetrikus denzits,
szerkezeti torzuls, mikrokalcifikci lgyrszrnykkal vagy anlkl, csillag alak elvltozs s krlrt
kplet) clzott, nagytott felvtel is trtnik. A modern technikai adottsgok bevezetsvel lehetv vlt a
sugrdzis cskkentse is. A legutbb kidolgozott teljes mezs digitalis mammographia (FFDM) a filmes
mammographival szemben lnyegesen rzkenyebb (jobb rszletbrzols, kisebb sugrterhels, felnagytsi
lehetsg). A rntgenfelvtelek rtkelsekor tudni kell, hogy (1) a negatv lelet a carcinoma lehetsgt nem
zrja ki, ill. hogy (2) a rk radiolgiai jeleknt szolgl mikrokalcifikci csak az esetek 2542%-ban van
jelen. Ezzel az eljrssal a klinikailag occult, azaz 5 mm-es vagy kisebb tmrj carcinoma is felismerhet.
A felvtelen lthat meszeseds lehet a preinvazv vagy invazv carcinoma els jele, br nem minden
elmeszesedssel jr elvltozs felttlenl malignus, mint azt Paterok s munkatrsai [17] az eddigi
legkiterjedtebb vizsglattal megllaptottk: mikrokalcifikci esetn a betegek negyednl talltak mtttel
igazolt rkot, mg a felnl mastopathia volt a szvettani diagnzis. Ha a mammographit kombinljuk az
ultrahangos vizsglattal, akkor mintegy 90%-os biztonsggal diagnosztizlhatjuk a rkot. Ma mr a kt
vizsglat rutineljrsknt ajnlott. Dnt azonban, hogy felttlenl operljunk, ha a mammographin lthat
kis elmeszesedsek eredete valamelyest is ktsges!
Az ultrahangos emlvizsglatnak ma mr kialakult indikcis terlete van a mamma diagnosztikjban.

Segtsgvel gyakorlott kzben 1 cm-nl kisebb elvltozsokat is fel lehet fedezni. Az ultrahangos eljrsnak
az emlk vizsglatn kvl a nyirokelfolys krlmnyeinek tisztzsban is nagy jelentsge van.
Megnagyobbodott, patolgis szerkezet nyirokcsomk knnyen felismerhetk, s aspiratijuk is
elvgezhet. Az ultrahangos emlvizsglat nem vetlytrsa a mammographinak, hanem kiegsztje (lsd
korbban). A vizsglatot sok helyen a sebszek is vgzik, melynek termszetesen alapfelttele a kell
gyakorlat [3]. Ezt a trekvst tmogatja az Amerikai Sebsz Kollgium is.
A vizsglatot 7,513 MHz-es fejjel vgezzk. A mai, komputerrel tmogatott magasfrekvencij kszlkek
virtulis hromdimenzis kpet adnak, amelyek mg tbb informcival szolglnak.
A vizsglat a kvetkez esetekben indiklt. (1) Klnsen fiatalabb betegek zsrszvetben szegnyebb, de
mirigyes llomnyban gazdagabb emlinek kis daganatainl, ilyenkor a szolid tumorok cysttl val
elklntse csaknem mindig sikerl. (2) A cysts elvltozsnl az ultrahang segtsgvel punctit is
vgezhetnk, a punctatumot pedig citolgiai vizsglatra klhetjk. (3) Idelis eljrs a cysts mamma rendszeres
kontrolljra is (mastophatia). (4) A kpernyn megllapthatjuk a rezisztencia elaszticitst: amennyiben a
terime tmrjnek 1/3-ra komprimlhat, minden bizonnyal jindulat elvltozsrl van sz. (5) A rntgennel
szemben elnyt jelent az ultrahangos vizsglat a mellkasfal kzeli terletek ellenrzsnl, minthogy a
mammographinl ez fehr foltnak szmt. (6) Segtsgvel a mj is tvizsglhat metastasisokra. (7) Md
nylik a nem tapinthat gcok preoparatv jellsre (lsd mg albb). (8) Segtsgl hvhat a mtt
megtervezshez, mert pontosan lokalizlhatjuk a tumort s annak kiterjedst (a brn megjellhet), a daganat
brfelszntl s a pectoralis izomzattl val tvolsgt, a ductalis kiterjeds mrtket, a multofocalis
elvltozsok jelenltt [28].
Az emldiagnosztikt 1992 ta gazdagtja a mgneses rezonancia (MR)-vizsglat; az sszes vizsgleljrs

kzl ez a legrzkenyebb az invazv carcinomk felfedsre. Ennek az alapja ezen tumorok
angioneogenetikus aktivitsa. Az eljrssal nhny mm nagysg tumort is kimutathatunk, klnsen ha
kontrasztanyagot hasznlunk (gadolinium-DTPA). Az j kszlkek a korbbi hosszadalmas vizsglatot 8
percre cskkentettk s sznes kpeket produklnak. A vizsglat legalbb annyira kml s rtalmatlan, mint
az ultrahanggal vgzett diagnosztika. Az invazv rkok kimutatsban a szenzitivits elri a 90-95%-ot.
Alkalmazsa indiklt, ha a konvencionlis mdszerekkel nem tudjuk tisztzni az elvltozst: (1) mammographia
nehezen tlhet meg (hegek korbbi [pl. emlmegtartsos] mttek utn, besugrzs utni llapot,
emlprotzis) vagy bizonytalan mammographis lelet esetn; (2) klinikailag tumorgyan egyb negatv
vizsglati eredmnynl, ill. pozitv axillaris nyirokcsom esetn; (3) emlmegtartsos mtt eltt occult
multicentrikus elvltozs kizrsra [1]; (4) kemoterpia sorn az eredmnyt akarjuk ellenrizni; (5)
veszlyeztetett betegek mirigyes llomnyban gazdag emlinek vizsglata.
Minthogy a preinvazv intraductalis rknl az angioneogenezis mrtke vltozik, ezrt a mgnesesrezonancia-

vizsglat ezek kimutatsra kevsb alkalmas. Nem alkalmas a mikrokalcifikci s a gyulladsos elvltozsok
differencilsra sem.
843
RSZLETES SEBSZET
Scintimammographis vizsglathoz Tc-99m MIBI-oldatot injicilnak a vnba. Ez az eljrs is csak mint

kiegszt vizsglat jn szba [16]. A hagyomnyos szcintigrfit csontmetastasisok kimutatsra hasznljuk.
A 90%-os szenzitivitssal rendelkez mdszer segtsgvel a beteg csontot besugrozhatjuk s gy
javthatunk az letminsgen.
A pozitronemisszis tomographia (PET, klnsen FDG-PET [fluorodeoxiglukz]) kivlan alkalmas a

metastaticus s recidiv elvltozsok diagnzisra. Nemcsak az axillaris, de a tvoli ttteket is igen jl
brzolja. A krismzs pontossga elri a 96%-ot [9].
A mellkasi rntgenflvtel pulmonalis metastasis kizrshoz szksges. A CT a nagy sugrmegterhels, a

relatve magas kontrasztanyagigny s a krlmnyes vizsglati technika miatt a klinikai mindennapokban
nem vlt be.
Szvettani diagnosztika
A hisztolgiai vizsglat az emldiagnosztika elengedhetetlen rszt kpezi. Vgezhetnk (1) aspiratis

citolgit (Magyarorszgon jelenleg ez a legelterjedtebb) s/vagy n. (2) szvethenger (core) biopsit.
Mindkt mdszernek vannak elnyei s htrnyai, ezrt a diagnosztikus szakembereknek mindkt eljrst
ismernik kell.
Az aspiratis citolgia gyors, kevsb fjdalmas s viszonylag olcs vizsgl mdszer. Kirtkelshez
azonban nagy tapasztalat citopatolgusra van szksg. Ez az eljrs a rosszindulat daganat egyrtelm
kizrsra nmagban nem alkalmas, mivel kb. 10%-os tves negatv eredmnnyel kell szmolni. Csak a pozitv
tumorlelet bizonyt rtk. A hengerbiopsia drgbb, fjdalmasabb eljrs, viszont a szvettani rtkels
egyszerbb s biztosabb. Technikailag egyedl kicsi tmtt elvltozsokbl nehz a mintavtel.
Intervencionlis hisztolgiai mintavtel. A nem tapinthat, de rntgennel vagy ultrahanggal azonosthat

kros elvltozsbl is szvettani mintavtel szksges minden esetben; tbbnyire az ultrahangot rszestjk
elnyben (technikailag egyszerbb). Amennyiben csak rntgennel azonosthat a laesio, sztereotaktikus
mdszert alkalmazunk, de az MR-t is ignybe vehetjk. A mintavtel mdja lehet aspiratis citolgia vagy
szvethenger biopsia is. j mdszernek szmt a vkuum asszisztlt excisis biopsia s mammotom, mely
clzott biopsik s kis elvltozsok teljes eltvoltsra is alkalmas ( Jindulat daganatok).
Invazv diagnosztika. Az (excisis) biopsia elnevezs azt jelli, hogy az egsz elvltozst keskeny biztonsgi
szllel hisztolgiai vizsglatra eltvoltjuk. Mg jobb, ha n. lumpectomit vgznk: a rezisztencit eleve kell
biztonsgi znval metsszk ki (a szli rszek mikroszkpikusan tumornegatvak!). Ez azt is jelenti, hogy a
diagnosztikus clbl trtnt excisio egyidejleg a vgleges mtti megoldst is adja, amennyiben a krisme
rosszindulatnak bizonyul. A beavatkozs narkzisban trtnik. gyelni kell a kozmetikai metszsvezetsre
(275. bra), hogy a torzt hegeket elkerljk. Amennyiben malignus elvltozsra van gyannk, a kimetszst
kombinlhatjuk rszemnyirokcsom eltvoltsval is (lsd ksbb).
844
RSZLETES SEBSZET
275. bra. Metszsvezets az emln. A fels negyedekben vszer cirkulris incisit, az als negyedekben
radilis metszst vgznk. A hnalji behatols mindig kln incisibl trtnjen
sszefoglalan megllapthat, hogy fiziklis vizsglat mellett az n. hrmas vizsglattal a legtbb emlrk
nagy biztonsggal diagnosztizlhat: (1) mammographia, (2) ultrahang s (3) hisztolgiai mintavtel. Csaknem
biztosak lehetnk a krismben, ha mind a hrom elem malignus folyamatot igazol. Amennyiben a felsorolt
elemek nem korrellnak, kiegszt vizsglatot (MR) krhetnk vagy excisionalis biopsit vgezhetnk.
845
RSZLETES SEBSZET
Irodalom
1. Bagley FH: The Role of Magnetic Resonance Imaging Mammography in the Surgical Management of the
Index Breast Cancer. Arch Surg 2004; 139: 380.
2. Beral V: Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362:
419.
3. Chank RF et al: Computer-Aided Diagnosis for Surgical Office-Based Breast Ultrasound. Arch Surg 2000;
135: 696.
4. Cserni G, Kulka J: Az emlrkok j TNM-klasszifikcija. Orv Hetil 2003; 144: 1563.
5. Freedman DA, Petitti DB, Robins JM: On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol 2004;
33: 4355.
6. Gotzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev
2006; 18:(4):CD001877
7. Gotzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129.
8. Gtzinger P et al: The Potential Impact of Tamoxifen in Breast Cancer Prevention. Onkologie 1993; 16: 297.
9. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperationen. Chirurg 2001; 72: 1010.
10. Hackshaw A: EUSOMA review of mammography screening. Ann Oncol 2003; 14: 11935.
11. Haybittle, JL, Blamey, RW, Elton CW et al: A prognostic index in primary breast cancer. Brit J Cancer 1982;
45: 361366.
12. Horton R: Surgical Research or Comic Opera: questions but few answers. Lancet 1996; 347: 984.
13. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK et al: Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 34760.
14. Krzl R: Evidenzbasierte Missverstndnisse beim Mammakarzinom. Dtsch rztebl 2004; 101: A2387.
15. Morris KT, Pommier RF, Morris A et al: Usefulness of the Triple Test Score for Palpable Breast Masses.
Arch Surg 2001; 136: 1008.
16. Palmedo H et al: Scintimammography in patients with technetium-99m methoxyisobutil-isonitrile:

Comparison with mammography and magnetic resonance imaging. Eur J Nucl Med 1996; 23: 940.
17. Paterok EM et al: Occult calcified breast lesions. Eur Radiol 1993; 3: 138.
18. Perry NM et al: European guidelines for quality assurance in mammography screening. European
Comission 2001
19. Prichard RS, Hill ADK, Dijkstra B et al: The prevention of breast cancer. Br J Surg 2003; 90: 772.
20. Rafnsson V, Sulem P, Tulinius H et al: Breast cancer risk in airline cabin attendants: a nested casecontrol
study in Iceland. Occup Environ Med 2003; 60: 807.
21. Rookus MA, Leeuwen FE: Oral contraceptives and risk of breast cancer in women aged 2054 years.
Lancet 1994; 344: 844.
22. Saeger HD, Hampl M: Mammographisches Screening ab 5. oder 6. Lebensjahrzehnt? Chirurg 1999; 70:
380.
23. Sakorafas GH, Tsiotou AG: Genetic predisposition to breast cancer: a surgical perspective. Br J Surg 2000;
87: 149.
24. Schlehe B, Schmutzler R: Hereditres Mammakarzinom. Chirurg 2008; 79: 10471054.
846
RSZLETES SEBSZET
25. Schulz KD, Kreienberg R, Fischer R et al: Leitlinie Brustkrebs-Frherkennung in Deutschland

Kurzfassung fr rzte. Mitteilungen der Dtsch Ges Chir G98, Heft3/2003
26. Taucher S, Gnant M, Jakesz R: Preventive mastectomy in patients at breast cancer risk due to genetic
alterations in the BRCA1 and BRCA2 gene. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 3.
27. UICC: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 5. Auflage, Springer Verlag 2002
28. UK-Trial of Early Detection of Breast Cancer Group: 16-year mortality from breast cancer in the UK TRial
of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999; 353: 1909.
29. Vargas HI, Khalkhali I, Gonzales KD et al: Use of Preoperative Breast Ultrasonography for Mapping of
Breast Cancer Extent Improves Resection Margins During Breast Conservation Surgery. Arch Surg 2004; 139:
863.
30. Weymayr Ch, Koch K: Mythos Krebsvorsorge. Eichhorn Verlag 2003
31. WHO: Histological Typing of breast tumors. 2. ed, Genf 1981
32. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F: TNM Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Auflage
3.5.7. Mtti eljrsok

A mlt szzad vgn Halsted (1894), s vele egy idben Rotter vezette be a radiklis mttet az emlcarcinomk
kezelsre. A 60-as vekben kezdtk el a mdostott radiklis eljrs klnbz mdozatait propaglni (Patey,
McWrither, Auchincloss), melyekkel a klasszikus radiklis mastectomival azonos eredmnyt lehetett elrni.
A 70-es vekben vlt szlesebb krben ismertt s terjedt el az emlmegtartsos (konzervatv) sebszi
beavatkozs. Megfelel indikci esetn ezekkel az eljrsokkal is a radiklis mttekkel azonos tlls rhet
el. Az j mtti eljrs bevezetse ta mra mr 30 ves eredmnyek llnak rendelkezsnkre. Ezek alapjn
biztonsggal elmondhat, hogy nincs szignifikns klnbsg a ksi eredmnyekben [9]. Nmely sebsz
korbban egybknt ppen a radikalits kiterjesztstl vrta a kedvezbb tllst. Az ltaluk bevezetett
ultraradiklis eljrsok azonban nem hoztk meg a felttelezett jobb eredmnyeket, gy ezeket aztn el is
hagytk.
Amilyen fordulatot hozott 30 vvel ezeltt az emlmegtartsos mttek bevezetse, olyan nagy jelentsg a
mra elfogadott vlt rszemnyirokcsom eltvoltsa (lsd ksbb), melyet a 2003-as Szt. Gallen-i konferencia
is elfogadott.
Sebszi lehetsgek
Radiklis mastectomia HalstedRotter szerint: az eml s a regionlis nyirokcsomk en bloc, valamint a kt

mellizomzat eltvoltsa. A mtt kozmetikai eredmnye nem kielgt, a kar mozgsi kpessge s ereje
cskken, ugyanakkor gyakran lymphoedema lp fel. A mtt elvesztette jelentsgt.
Mdostott radiklis mastectomia (Patey). A Halsted-fle radiklis eljrshoz kpest az a klnbsg, hogy a m.
pectoralis major nem kerl eltvoltsra. A m. pectoralis minort vagy tvgjuk, vagy eltvoltjuk azrt, hogy a
nyirokcsomkhoz jobban hozzjussunk.
Kiterjesztett mastectomia (Auchincloss). Az eml eltvoltsa utn mindkt mellizom megmarad, s csak az I.
szint nyirokcsomkat vesszk ki.
Egyszer mastectomia (McWrither szerint). Csak az emlt tvoltjuk el, a hnalji nyirokcsomk maradnak.
Ezrt is ktelez itt a posztoperatv besugrzs.
Subcutan mastectomia tulajdonkppen nem teljes emlmirigy-eltvoltst jelent, mivel a mirigyllomny 5-

10%-a technikai okokbl visszamarad. Indikcija: proliferatival vagy atpival jr mastopathia,
papillomatosis, atpia nlkli cc. lobulare in situ, gynaecomastia. Familiris, rkletes emlrk-
veszlyeztetettsg esetn is (BCA1, BRCA2) prophylacticus mastectomia jhet szba (lsd: etiolgia).
Az emlmegtartsos (konzervatv) eljrsokhoz tartozik a quadransresectio, szegmentresectio, lumpectomia. Az

elnevezsek tbb-kevsb szinonimaknt is hasznlatosak, br utalnak az eltvoltott szvet kiterjedsre is. A
847
RSZLETES SEBSZET
mtt lnyege a tumor 1 cm-es p szvettel trtn eltvoltsa, a hnalji nyirokcsomk dissectija (stdium
megtlse!) s a maradk eml obligatorikus posztoperatv besugrzsa. Az utbbi vekben az axillaris
nyirokcsom-dissectit itt is kiszortotta az rszemnyirokcsom eltvoltsa (lsd ksbb).
Az eml jrafelptse plasztikai mtti eljrssal mastectomia utn, mely idelis esetben egy lsben trtnik.
Klnsen fiatal nknl igen jelentkeny rehabilitcis tnyez, mely az operltak magabiztossgt, lelki
egyenslyt dnten befolysolja, s gy a betegsgtudat nem elhanyagolhat pszichs kihatsait kpes
ellenslyozni ( 36. fejezet).
Az emlmegtartsos mttekrl rszletesen kell szlni, mert ma mr szinte ez szmt a rutinmttnek, s gy

az esetek 60-70%-ban ezt vgezzk. Vghezvitelre kt alapvet kritriumot kell betartani: (1) az onkolgiai
elvnek megfelelen a tumort teljes egszben s kell biztonsgi znval el kell tvoltani, (2) kozmetikailag
kielgt eml maradjon vissza. Az utbbi clt szolgljk az oncoplasticus megoldsok, melyeket ksbb
trgyalunk.
Az emlmegtartsos mtteknl szem eltt kell tartani, hogy a rk sok esetben nem korltozdik a
diagnosztizlt s ksbb eltvoltott daganatra, hanem tbbszrsen fordul el. Ez a krlmny a betegek 25
45%-nl fordul el. Felismersk mammographival csak az esetek kb. 3%-ban lehetsges. (1) Multifocalis
elvltozs alatt azt rtjk, hogy az emlben tbb, egymshoz kzel ll vagy egy negyedben helyet foglal gc
tallhat. (2) Multicentrikus a betegsg, ha kt vagy tbb tumor klnbz negyedekben oszlik meg.
Mtti indikci:
tumornagysg: solitaer daganat (T1, T2 < 4 cm); alapveten gyelni kell a daganat s az eml nagysgnak
arnyra.
Megjegyzs: neoadjuvans kemoterpival elrhet a primer tumor zsugorodsa, s gy alkalmass vlhat az

emlmegtart mttre (down-staging).
nyirokcsomsttus: N0, N1
nincs tvoli metastasis: M0 (relatv)
megfelel sugrkezels biztostott, melyet a beteg elfogad
Kontraindikci:
multicentrikus gcok (gcok tvolsga > 4 cm)
daganat s eml nagysgnak arnytalansga
loklis recidiva elz emlmegtartsos mtt utn
kiterjedt ductalis cc. in situ (DCIS)
mastitis carcinomatosa
elzleg besugrzott terleten lv daganat
emlbimb alatti tumor (relatv kontraindikci)
A mtt sarkalatos pontjai. (1) Tapinthat tumornl incisio direkt a rezisztencinak megfelelen
(metszsvezetst lsd a 275. brn). (2) Nem tapinthat daganatnl preoperatv jells szksges. Kiterjedt
meszesedsek esetn (DCIS gyanja) ltalban UH- vagy sztereotaktikus drthorogjellst alkalmazunk ( 17.
fejezet). Kicsi invazv daganatok esetn napjainkban a legelfogadottabb mdszer az izotpos lokalizls, az n.
ROLL (radioguided occult lesion localisation nem tapinthat elvltozs lokalizlsa) technika [7], mely az
rszemnyirokcsom jellsre is alkalmas ( rszem nyirokcsom eltvoltsnak technikja). Fontos a
tumornak (3) az pben trtn kimetszse, minimum 1 mm, de a diszkontinuitsos nvekeds miatt legalbb 5
mm-es szabad szl szksges. Ennek ellenrzsre intraoperatv mammographit vagy ultrahangvizsglatot
alkalmazhatunk.
Az emlmegtart mtt msik fontos felttele az operlt eml posztoperatv sugrkezelse is.
848
RSZLETES SEBSZET
A vgleges dnts arrl, hogy emlmegtartsos mttnl maradunk-e, csak a ksztmny paraffinbegyazsos
patolgiai feldolgozsa utn trtnik. Msodik lsben operlunk (1) ha kiderl, hogy mgiscsak multifocalis,
ill. multicentrikus a folyamat (mastectomia), vagy (2) ha nem az pben tvoltottuk el a daganatot (reexcisio
quadrantectomia formjban).
Az emlmegtartsos mttek utn sokszor deformits marad vissza, melyet legclszerbb rgtn megoldani. Az
oncoplasticus eljrst kell kpzettsg esetn vagy magunk vgezzk, vagy plasztikai sebsz segtsgt
vesszk ignybe [2]. Nemritkn az ellenoldali emlt a megbetegedett oldalhoz kell alaktani. A posztoperatv
besugrzs utn akr 30%-ban residualis deformits maradhat vissza, melyet a radici befejezse utn
korriglunk.
Regionlis nyirokcsomk sebszi kezelse. Invazv emldaganatok esetn az axilla I-II-es szintjn lv
nyirokcsomk eltvoltsa (legalbb 10 db. nyirokcsom) korbban minden esetben ktelez volt. A mtt clja
egyrszt a daganat pontos stdiummeghatrozsa (fontos a megfelel onkolgiai kezels megtervezshez),
msrszt megfelel loklis tumorkontroll (recidivk elkerlse) elrse. Jl ismert azonban az is, hogy a
daganatok jelents rszben nincs nyirokcsom-metastasis (1 cm-nl kisebb tumorok esetn az tttkpzds
valsznsge kevesebb, mint 10%) s maga a blokkdissectio is jelents morbiditssal jr (lymphoedema,
paraesthesia, savkpzds, mozgszavarok). Ezt a problmt oldotta meg az rszemnyirokcsom (SNB:
sentinel node biopsy) koncepci felismerse s gyakorlati alkalmazsa.
Az elv lnyege, hogy bizonyos daganatok (melanoma malignum, penis, anus, emlcarcinomk, korai gyomorrk
stb.) a szervezeten bell nem vletlenszeren terjednek, hanem egy elre jl meghatrozott nyiroktvonalon. A
nyirokdrenzsban ltezik egy olyan nyirokcsom (rszem [sentinel]), mely indiktora a mgtte lv
nyirokrginak. Amennyiben a nyirokcsom daganatmentes, felteheten a nyirokrgi is az. Ellenkez esetben,
vagyis ha az rszemnyirokcsomban van tttkpzds, lehetsges, hogy a rgiban, vagy akr tvoli
szervekben is mr a daganatttt van jelen. Az rszemnyirokcsom koncepcijnak igazolsa tbb daganat
esetn jelentsen tudta cskkenteni a mttek kiterjesztst, gy a regionlis nyirokcsomk eltvoltsa az esetek
egy rszben elhagyhatv vlt.
rszemnyirokcsom eltvoltsnak technikja. Peritumoralisan vagy intradermalisan/subdermalisan

beadott 99mTc-mal jellt kolloidlis albumin, melyet intravitlis festk adsval lehet kombinlni. Az
rszemnyirokcsom felkeresse kzi gammakamera segtsgvel trtnik. Az n. ketts jells alkalmazsnl a
nyirokcsom azonostsa tlagosan 92%-os s a tvesen negatv nyirokcsom-azonosts 7% alatti [6, 11]. Az
eltvoltott rszemnyirokcsomkat mtt alatt azonnal megvizsglhatjuk, hogy tartalmaznak-e metastasist
(inprint citolgia), amennyiben igen, egy lsben elvgezhetjk az axillaris blokkdissectit. Az
rszemnyirokcsomk rszletes patolgiai feldolgozsa szintn nagyon fontos a macro- (>2 mm), a micro- (>2
<2 mm) metastasisok s az n. izollt tumorsejtek (ITC: isolated tumor cells) kimutatsra. Ez trtnhet 250-
500 mikromteres sorozatmetszet ksztsvel, valamint hematoxilin-eozin s cytokeratin immunhisztokmiai
festssel.
A jelenlegi nemzetkzi ajnlsok szerint [8] (Lyman GH) makro- vagy mikrometastasis jelenlte estn az
axillaris blokkdissectio elvgzse szksges. Azonban jelenleg folynak azok a nemzetkzi tanulmnyok, melyek
a kiegszt blokkdissectio indokoltsgt vizsgljk (tllst, loklis recidivk elfordulst stb).
Ritkn az tttek kialakulsnl az els nodus kimaradhat a folyamatbl, a daganat mintegy tugorja ezt a helyet
(skipjelensg). Ezzel a hipotzissel szemben azonban ltezik egy msik is, miszerint nemcsak anatmiai, hanem
funkcionlis nyirokelfolys is ltezik, vagyis az rszemnyirokcsom idnknt msutt tallhat, mint azt
felttelezzk, ill. anatmiailag elvrhat lenne [12].
Indikci az rszemnyirokcsom eltvoltsra [8]
T1-T2 tumorok
a hnalj terlete korbbi mtttl mentes (relatv)
klinikailag s radiolgiailag nincs hnalji metastasisra gyans nyirokcsom (vagy ha van, akkor a gyant
patolgiai vizsglat nem ersti meg)
primer mttknt; szekunder mttnl lumpectomia utni llapotban.
Kontraindikci:
849
RSZLETES SEBSZET
gyulladsos emlrk
praeoperative igazolt tumoros axillaris nyirokcsomk
az eml kiterjedt korbbi mttje (relatv)
elz hnalji beavatkozs (relatv)
msodik carcinoma (relatv)
terhessg
a jelz anyagok elleni ismert allergis reakci.
A mtt megfelel gyakorlatot ignyel, ltalban 2040 beavatkozst kell vgezni ahhoz, hogy az eljrs
megbzhat s rtkelhet eredmnyeket adjon.
Mikor melyik mttet vlasszuk? Az I. stdiumban az emlmegtartsos eljrs indiklt. A II. stdiumban
az elbb lert paramtereknek megfelelen a konzervatv, limitlt mtt, ill. ha az kontraindiklt, a mastectomia,
mindkett kiegsztve a lymphadenectomival, ill. rszemnyirokcsom eltvoltsval. A III. stdiumban
mastectomia s axillaris dissectio a helyes eljrs, mg a IV. stdiumban (tvoli metastasisok) csak a
legszksgesebb loklis beavatkozs vgzend, pl. mastectomia a kifeklyeseds megelzsre. A daganat
stdiumnak megfelel komplex (sebszi, onkolgiai) kezelst a 276. bra foglalja ssze.
276. bra. Az emlrkkezels algoritmusa
Jvbeli kiltsok. Az invazv emlcarcinomk 80%-a ductalis eredet. A technika fejldsvel ma mr

rendelkeznk 0,9 mm-es ductoscoppal, s gy lehetsg nylik a jratok bltses citolgiai vizsglatra, az
elgazdsok megtekintsre. A jratokbl nyert kenet vizsglatval pedig idejekorn felfedezhetk a kezdd
rkok vekkel azeltt, hogy a mammographia brmit is mutatna. Szmos orszgban alkalmazzk mr
rutinszeren a sztereotaktikus excisikat kisebb daganatok eltvoltsra (pl mammotom). Elrehaladott
kutatsok folynak a kis kiterjeds (< 2 cm) elvltozsok nem sebszi kezelsre is, mint pl. a radiofrekvencis
vagy lzeres tumorablatio, valamint cryotherapia. Klinikai tanulmnyok szerint az eltvoltott tumorgy loklis
irradiatijval az egsz eml besugrzsval egyenrtk eredmnyeket lehet elrni. Hasonlan biztatak az
intraoperatv besugrzsra vonatkoz adatok is.
3.5.8. Az emlrk klnleges formi

A bilaterlis szinkron emlcarcinoma veszlye klnsen azoknl ll fenn, akik 50 vnl fiatalabbak, a
csaldban emlrk fordult el, s akiknl a primer tumor lobularis vagy multicentrikus tpus volt. Az
850
RSZLETES SEBSZET
ellenoldali eml megbetegedsnek valsznsge az vek folyamn egyre n. A kontralaterlis szinkron

carcinoma fellptvel 12,6%-ban lehet szmolni [5]. Az egyidej tumort tbbnyire mammographival
fedezzk fel, melynek szvettani tpusa gyakran ugyanaz, mint a msik mellben. Ezen okok folytn a primer
terpia utn rendszeresen kell ellenrizni az ellenoldali emlt.
A Paget-carcinoma a mamilla s az areola mammae nagyobb tejtjaibl kiindul ductalis rk. Az sszes
mellrk 13%-t teszik ki (Paget-kr).
A gyulladsos carcinoma az emlrkok legmalignusabb fajtja. Gyakorisguk az sszes emlrkra

vonatkoztatva 13%.
Klinikaitnetei: gyorsan nvekv, esetleg fjdalmas rezisztencia, az eml duzzadtt vlik. A br oedems,
piros, meleg tapintat. Gyakori a narancshjtnet, esetenknt karoedemt is lthatunk.
Adiagnzista klinikai kp s/vagy a szvettani vizsglat eredmnyezi. A gyulladsos jeleket gyakran bakterilis
fertzsnek fogjk fel. Oka a br lymphaticus ereinek tumoros invzija, mely a lert gyulladsos kpet adja.
Aterpiravonatkozan nincs egysges szably, st az ajnlsok sokszor ellentmondak. Tbbnyire a

multimodlis kezels smja mrvad: neoadjuvans kemoterpia (egyeseknl radioterpia), majd (ha lehetsges)
mastectomia, s vgl ismt kemoterpia, esetleg kombinlva besugrzssal. Dnt, hogy a kezelst minden
esetben individulisan tljk meg.
Aprognzisa korai metastasiskpzs miatt rossz, br az utbbi vtizedben kzel sem annyira kedveztlen, mint
korbban. Idbeni felismers esetn akr 50%-os 5 ves recidivamentes tlls is lehetsges, tbbnyire azonban
a ktves tlls a jellemz [4].
Phylloid tumor malignus formja lsd a Jindulat daganatok cm alatt.
Emlrk terhessg s szoptats alatt. A mammacarcinoma a terhes nk leggyakoribb onkolgiai

megbetegedse (24%), az incidentia 1 : 3000-hez.
A diagnzisltalban ksn trtnik, mivel az eml fiziolgis elvltozsa miatt a betegsg sokig occult
marad. A mammographinl magas hamisan negatv arnnyal kell szmolni. Megbzhatbb teszi az eredmnyt,
ha gyakrabban alkalmazzuk a finomt-biopsit. Amikor a neoplasmt felismerik, az axillaris nyirokcsomk az
esetek 60%-ban mr tttesek. A terhessg, ill. a lactatio nem kpez mtti kontraindikcit.
A kezelsta betegsg stdiumnak megfelelen kell meghatrozni gy, mint brmely ms esetben. Habr a
mdostott radiklis mastectomia mg mindig a leggyakoribb beavatkozs, egyre inkbb eltrbe kerl itt is az
emlmegtartsos mtt. A besugrzs kontraindiklt, de a kemoterpia viszonylag biztonsgos az els trimester
utn, kerlend viszont a tamoxifen.
Irodalom
1. Beck NE et al: Detection of residual disease following breast-conserving surgery. Br J Surg 1998; 85: 1273.
2. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B et al: Oncoplastic Techniques Allow Extensive Resections for Breast-
Conserving Therapy of Breast Carcinomas. Ann Surg 2003; 237: 26.
3. Edge SB, Niland JC, Bookman MA et al: Emergence of sentinel node biopsy in breast cancer as standard-of-
care in academic comprehensive cancer centers. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1514.
4. Glass JL, Frazee RC: Inflammatory Breast Cancer. Am Surg 1995; 61: 121.
5. Hungness ES et al: Bilaterla synchronous breast cancer: Mode of detection and comparison of histologic
features between the 2 breasts. Surgery 2000; 128: 702.
6. Kaufmann CS, Jacobson L, Bachmann B et al: Intraoperative ultrasonography guidance is accurate and
efficient according to results in 100 breast cancer patients. Am Surg Surg 2003; 186: 378.
7. Luini A, Zurrida S, Galimberti V et al: Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer 1998; 34:
204205.
851
RSZLETES SEBSZET
8. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR et al: American Society of Clinical OncologyAmerican Society of
Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J
Clin Oncol 2005, 23: 770320.
9. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma
with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.
10. Rody A, Solbach C, Kaufmann M: Sentinel Lymph Node beim Mammakarzinom. Chirurg 2004; 75: 767.
11. Samphao S, Eremin JM, El-Sheemy M et al: Management of the axilla in women with breast cancer: current
clinical practice and a new selective targeted approach. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 128296.
12. Siewert JR: Sentinel Lymph Node Reevaluation. Chirurg 2004; 75: 749.
3.5.9. Az operbilis emlcarcinoma adjuvns terpija

A daganat mr lert biolgiai viselkedst felttelezve abbl kell kiindulnunk, hogy a diagnzis s a mtt
idpontjban mr lokoregionlis vagy tvoli (micro)metastasisok lehetsgesek. Az adjuvns terpia rtelme
abban rejlik, hogy ezeket az ttteket klnbz mdon megsemmistsk. Ennek vals alapja az, hogy ezek a
sejtek mg viszonylag jl reaglnak az adjuvans kezelsre. A mtti s a posztoperatv kezelssel az a clunk,
hogy (1) gygyulst rjnk el, vagy (2) meghosszabbtsuk a tllst, de legalbbis a recidivamentes idszakot s
vgl, hogy (3) javtsuk az let minsgt, a kzrzetet. Az eddigi vizsglatok szerint ezen clok rszben
elrhetek. A Szt. Gallenben megtartott 9. nemzetkzi konszenzuskonferencia szerint meghatrozott [3]
rizikcsoportok a2711. tblzaton lthatk.
4.19. tblzat - 2711. tblzat. Az emlrkok rizikcsoportjainak beosztsa

(konszenzuskonferencia, Szt. Gallen 2005)
Kategria Hormonrzkeny betegek Nem hormonrzkenyek
Alacsony kockzat nyirokcsomk negatvak R+ nem alkalmazhat

s/vagy PR+
minden tovbbi kritrium:
pT 2 cm, 1-es
fokozat (grading), kor 35
v, nincs rinvzi, HER-2-negatv
Kzepes kockzat nyirokcsomk negatvak R+ ugyanazok a kritriumok, de

s/vagy PR+ ahormonreceptorok negatvak
a kvetkez tnyezk kzl

legalbb egyik jelen van:
pT > 2 cm vagy
2-3-as fokozat
vagy
kor < 35 v vagy

HER-2-pozitv, vagy rinvzi
nyirokcsom-pozitivits (13 lg.)

HER-2-negativitssal s nincs
rinvzi
852
RSZLETES SEBSZET
Magas kockzat nyirokcsom-pozitivits (> ugyanazok a kritriumok, de

3 lg.) ahormonreceptorok negatvak
vagy
nyirokcsom-pozitivits kiterjedt
rinvzival vagy HER-2-
pozitivitssal
A terpit meghatroz tnyezk mellett (tumor nagysga, a malignits foka, hormonreceptor-sttus) figyelembe
kell venni a beteg kort, a nyirokcsomsttust. A terpit eldnt legfontosabb kritrium a hormonrzkenysg.
A terpis ajnlst lsd a 2712., 13. tblzaton. A kezelst a beteggel mindig meg kell beszlni, aki
beleegyezst alrsval igazolja.
4.20. tblzat - 2712. tblzat. Adjuvns terpis terv negatv hnalji nyirokcsomk
esetn [3]
Menses Alacsony kockzat Kzepes kockzat
Menopausa eltt R+ s/vagy PR+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen s kemoterpia* vagy
ovariectomia* vagy GnRH-analg
Menopausa utn R+ s/vagy PR+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen s kemoterpia*
Idsebb betegek (> 70) R+ nihil vagy tamoxifen tamoxifen s kemoterpia*

s/vagy PR+
* 35 ven fellieknl a kombinlt terpinl a

kemoterpit mindig kvetnie kell a tamoxifenkezelsnek
R = sztrognreceptor
PR = progeszteronreceptor
4.21. tblzat - 2713. tblzat. Adjuvns terpia negatv hnalji nyirokcsomk s magas
kockzat, valamint pozitv nyirokcsomk esetn
Menses Hormonreceptor Negatv nyirokcsomk, Pozitv nyirokcsomk

magas kockzat
Menopausa eltt R+ vagy PR+ kemoterpia + tamoxifen kemoterpia + tamoxifen

vagy ovariectomia vagy kemoterpia +
GnRH-analgok
R s PR kemoterpia** kemoterpia
Menopausa utn R+ s PR+ tamoxifen s kemoterpia* tamoxifen s

kemoterpia*,
aromatzgtlk
R s PR kemoterpia kemoterpia
Idsebb betegek (> R+ vagy PR+ tamoxifen s kemoterpia* tamoxifen s kemoterpia*

70)
853
RSZLETES SEBSZET
R s PR kemoterpia kemoterpia
* tovbbi veszlyeztetettsg esetn,

egyni megtls alapjn
** esetleg tamoxifen kemoterpia utn, ha a receptorsttus enyhn pozitv
R = sztrognreceptor
PR = progeszteronreceptor
ltalnossgban elmondhat, hogy minl veszlyeztetettebb a beteg, annl tbbet profitl az adjuvans
kezelsbl. Mindig tartsuk szem eltt azt, hogy milyen ron remljk a javulst, hiszen mitsem r az agresszv
terpia, ha a betegnek csak szenvedst okozunk (letminsg!).
Az adjuvans kemoterpis kezelsben a polikemoterpia hatsosabb a monoterpinl. A 12 hnapon tl

alkalmazott kezels nem hoz tovbbi elnyket, gy rtelmetlen. Az eljrs ambulnsan is kivihet, melyet
ajnlatos a mtt utni 4 hten bell elkezdeni. A rutineljrst (1) az adriamycin/cyclophosphamid (AC-sma) 4
ciklusa vagy (2) a cyclophosphamid/methotrexat/5-fluorouracil (CMF) 6 ciklusa jelenti [1]. (3) A CMF-
smhoz kpest jelentkeny tllsi elnyt biztost az antraciklintartalm tbbszrs kombinci [2], ezrt
terpis standardknt ajnlhat a fokozott kockzat betegeknl. Ha tbb mint 10 nyirokcsom bizonyul
metastaticusnak, a terpia ltalban hatstalan. Gond, hogy az adjuvns cytostaticus kezels rezisztencia
kialakulst eredmnyezheti.
A nagy krds mindig az, hogy mely betegek profitlnak a kemoterpibl; ennek a megllaptsa az oncotype
DX-mdszerrel (Genomic Health) lehetv vlt, az eljrs azonban jelenleg mg kiprbls alatt ll, gy nem
rutineljrs.
A nyirokcsom pozitv betegek kezelse a Docetaxel, ill. Paclitaxel nev j ksztmnyekkel a recidivamentes
s az ssztlls szignifikns javulst eredmnyezte (5 ves tlls 7%-kal nvekszik).
A kemoterpia alapveten cskkenti a mortalitst s a recidivk szmt. Cytostaticumok kombinlsa

tamoxifennel lehetsges. Ismert ugyan, hogy az utbbi cskkentheti a rksejtek cytostaticumok elleni
rzkenysgt, ez azonban nem bizonytott. A biztonsg okrt ajnlatos kombinlt terpia esetn a kt szert
egyms utn adni [4].
A primer vagy neoadjuvans kemoterpiastandard eljrsnak minsl loklisan elrehaladott s klnsen

gyulladsos cc. esetben. Elsdleges clja, hogy a tumort megkisebbtsk (down-staging), s gy tegyk
lehetv a mttet s nveljk az emlmegtart mttek arnyt (lsd ott). Msodlagos cl a tlls javtsa
(daganatmentessg) s a kezels hatsossgnak felmrse. Az esetek egy negyedben emlmegtart mtt
vgezhet, ezzel prhuzamosan sajnos a recidivk arnya emelkedik.
A primer szisztms terpia fakultatv indikcit is kpezhet, ezek: (1) mastectomia sebszi szksgessge
esetn, (2) a beteg kifejezett kvnsgra, ha a tumor hormonreceptor-negatv s nagyobb, mint 2 cm, (3) ids,
multimorbid, hormonreceptor-pozitv betegeknl mint mellkhatsszegny terpis lehetsg.
Adjuvans hormonterpis kezelsre a receptorpozitv betegeknl alapveten hrom lehetsg knlkozik:

GnRH-analgok s ms, az ovarium funkcijt elnyom ksztmnyek (praemenopausa), tamoxifen (prae- s
postmenopausa) s aromatzgtlk (postmenopausa).
Eddig a tamoxifen szmtott a standard terpinak, jabban azonban aromatzgtl ksztmny mg

kedvezbbnek ltszik (American Society of Clinical Oncology 2005). A tamoxifenterpibl elssorban az
sztrognreceptor pozitv betegek is profitlnak. Hatsa valsznleg inkbb citotoxikus, mint -statikus.
Indikcikat lsd a 2712., 13. tblzaton. 5 vig kell adni a ksztmnyt. A tamoxifen felteheten cskkenti a
kontralaterlis emlben kialakul carcinoma valsznsgt is [8].
Fontos vltozs az eddigi gyakorlathoz kpest, hogy a tamoxifent csak a kemoterpia utn szabad adni! Ha a
tamoxifen valami oknl fogva kontraindiklt, akkor helyette az aromatzgtlk valamelyike (anastrozol, letrozol
exemestane) a megfelel szer. Tamoxifen egybknt szimultn is adhat a radioterpival (lsd mg ott).
854
RSZLETES SEBSZET
jabban kiderlt, hogy az adjuvans kemoterpinl jelentsen meghosszabbthat a tlls, ha a szereket

gyakoribb intervallumokban (sr dzisban) adjuk. Ez vonatkozik a palliatv indtk kezelsekre is.
A tamoxifent preventiknt is adjk magas rizikcsoport betegeknl. Megllaptottk, hogy ezzel a mdszerrel
az emlrkok elfordulsnak valsznsgt 50%-kal sikerlt cskkenteni [9]. Jelenleg a Raloxifent vizsgljk
hasonl clokra.
Az ovariectomihoz hasonl llapotot rhetnk el hormonlis ton GnRH-analgok (goserelin, leuprorelin)

rvn. (Az ovariumot egybknt laparoscopos ton is eltvolthatjuk, ill. besugrzssal is elpusztthatjuk.) A
praemenopausban alkalmazott kizrlagos endokrin terpiban 2-3 vig GnRH-analgot, majd 5 vig
tamoxifent (20 mg/die) adunk.
Bizonytkokon alapul vizsglatok szerint az aromatzgtlk adsa indokolt (1) kezdeti terpiaknt, amikor
tamoxifen kontraindikcija ll fenn, (2) vagy alternatvaknt 2-3 ves tamoxifenkezels utn az tdik vig [5].
Posztoperatv sugrkezels. A radiklis vagy mdostott radiklis mastectomia utni besugrzs a tllst nem
javtja. gy a kell radikalitssal operlt primer tumor utn az adjuvans radici nem jelent elnyt. Clja lehet
mgis bizonyos krlmnyek kztt a lokoregionlis recidivk cskkentse, ha a tumor >5 cm, ha hromnl tbb
hnalji nyirokcsom tttes, vagy ha a daganat rterjedt a brre, vagy az izomzatra. A sugrterpit a
gyakorlatban kzvetlenl a kemoterpia utn adjuk.
A parcilis mastectomia esetn mai llspont szerint ktelez az operlt eml megavoltos besugrzsa (tlagban
50 Gy a mtt utn 2-4 httel, 5-6 ht alatt). A tllst ugyan ez az adjuvns kezels sem javtja, viszont az
emlrk gyakori multifocalis s multicentrikus jellege miatt a visszamaradt mikroszkpos gcok elpuszttsra
alkalmasnak ltszik. Az axilla rutinszer besugrzsa nem szksges, amennyiben a hnalji lymphadenectomit
szablyszeren elvgeztk, ill. ha az rszemnyirokcsom-eltvolts negatv eredmnnyel zrult. A radici
ebben az esetben nemcsak rtelmetlen, de a kar oedemjhoz is vezethet. Emlmegtartsos opercinl az egsz
szerv kls besugrzsa helyett jabban a brachyterpit is alkalmazzk [1]. Ennek sorn intraoperative a mtti
seb centrumban hagyott ballon segtsgvel egy htig rszesl a beteg radioaktv kezelsben. Ez nagy
knnyebbsget jelent, mert nem kell terpira jrni, s a nagyobb tvolsgra lakk esetben sem jelent gondot.
Fennll a lehetsge annak is, hogy a radio- s a kemoterpit kombinljuk de csakis szekvencilisan, mert a
konkomittl alkalmazs tlzottan toxikus.
Irodalom
1. Dowlatshahi K, Snider HC, Gittleman MA et al: Early Experience With Balloon Brachytherapy for Breast
Cancer. Arch Surg 2004; 139: 603.
2. Effects of chemotherapy and hormotherapy for early breast cancer on recurrence and 15 year survival: an
overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687717.
3. European Consensus Group: Adjuvant Therapy of Primary Breast Cancer, 9th International Conference 2005.
4. EBCTCG Secretariat: polychemotherapy for early breast cancer: an review of the randomised trials. Early
Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998; 352: 930.
5. Janni W, Gerber B, Sommer H et al: Therapie des primren, invasiven Mammakarzinoms. Dtsch rztebl
2005; 102: A27952803.
6. Kaufmann M, Minckwitz G, Eiermann W et al: Therapie primrer Mammakarzinome. Dtsch rztebl 2004;
101: A190.
7. Mbius VJ, Untch M, du Bois A et al: Dose-dens sequential chemotherapy with epirubicin, paclitaxel and
cyclophosphamid is superior to conventional dosed chemotherapy in high-risk breast cancer patients. ASCO
2004 abstr 513
8. O' Higgins N: Mammakarzinom. Sandorama 1993; Nr. 3: 11.
9. Simmons RM: Breast Surgery: Past, Present, and Future. Am J Surg 2000; 180: 246.
3.5.10. Posztoperatv kezels s gondozs
855
RSZLETES SEBSZET
Korai posztoperatv kezels. Mint korai szvdmny sebfertzs, seroma, haematoma vagy sebszli necrosis
fordulhat el. Ezek nagy rsze megelzhet megfelel drenzs alkalmazsval (pl. Redon), ill. a sebszlek
feszlsmentes egyestsvel.
Az operlt oldali kar s vll mobilizlst mr az els napokban el kell kezdeni, gy kb. 2 ht utn elrhet a
teljes mozgsi szabadsg. Ha a beteg kell koopercija hinyzik, gy gygytornsz segtsgt vesszk ignybe.
A rehabilitci keretn bell (mastectomia) a beteget informljuk a protetizls lehetsgrl, mdjairl, adott
esetben a plasztikai sebszeti megoldsokrl. Sok orszgban bevlt az emlamputltak klubba tmrlse, ahol
a betegek orvosi szaktancsadst vehetnek ignybe s problmikat maguk kztt is megbeszlhetik.
Gondozs s ksi szvdmnyek. A primer terpia utn a betegeket egsz letkn t rendszeresen ellenrizni
kell legalbb kt okbl: recidivaveszly s az azonos oldali (konzervatv sebszet), ill. a kontralaterlis emlben
esetleg fellp msodik carcinoma miatt.
Mg a gondozs szksgessgnek tnyt senki sem vitatja, addig a mikntrl s a nagysgrendrl szemlletnk
vltozban van. Kiderlt ugyanis, hogy a klinikailag tnetmentes, de tvoli metastasisokkal rendelkez beteg
tllst a korai diagnzis nem befolysolja [6]. Az esetek tbb mint 90%-ban egyedl (1) az anamnzis s a
(2) klinikai vizsglat elegend a metastasisok felfedsre. A kpalkot eljrsok kzl csak a (3)
mammographinak van jelentsge, mgpedig a contralateralis mamma, ill. emlmegtartsos mttek utn az
rintett szerv vizsglatnl. A gondozs gyakorlati kivitelt a 2714. tblzat ismerteti. Ily mdon
nagymrtkben cskkenthetjk a beteg lland flelmt, nem terheljk felesleges vizsglatokkal s nem
utolssorban! kltsgeket takartunk meg. Nem lehet elgg hangslyozni az nvizsglat jelentsgt, melyet
a beteggel nyomatkosan kzlnnk kell. Az n. kiegszt vizsglatoknak csak ttt gyanjakor van
ltjogosultsga: mellkasi, ill. csontvzrntgen, UH, MR, PET, labor. Az ultrahangos vizsglatnl kiemelend a
kontrasztanyaggal vgzett, sznkdolt eljrs haszna. Sokszor ugyanis a mtti heg s a besugrzs utni llapot
carcinoma gyanjt keltheti, gy azonban kml technika ll rendelkezsnkre, melyet brmikor
megismtelhetnk [8]. Nagy segtsgnkre lehet a PET, mely felfedheti a lokoregionlis recidivt s a
metastasist. Ezekkel az eljrsokkal pozitv esetben csak a metastasist (a betegsg kiterjedst) igazoljuk, a
tllsi esly azonban nem javthat. A loklis recidiva felismersekor az esetek tlnyom tbbsgben mr
incurabilis, tvoli metastasisokat ad stdiumban van a beteg. Ritkn egyes solitaer tttek mttje jr ugyan
bizonyos elnykkel (patolgis fractura megelzse pl.), de a betegsg kimenetelt ez termszetesen nem
befolysolja.
4.22. tblzat - 2714. tblzat. Emlrk miatt operltak gondozsa
Klinikai vizsglat vek
1 2 3 4 5 6
anamnzis negyed- venknt flvenknt venknt
fiziklis vizsglat: mtti
terlet, hnaljrok,
ellenoldali eml,
supraclavicularis terlet
felvilgosts, tancsads
laborvizsglatok (CEA, Ca csak recidiva vagy metastasis klinikai gyanja esetn!

15-3)
kpalkot eljrsok
(kivve mammographit!):
MR, PET
Mammographia 13. vig 4. vtl
856
RSZLETES SEBSZET
Emlmegtartsos mtt flvenknt venknt

utn
operlt oldal
conralateralis eml venknt egyszer
Mastectomia utn venknt egyszer
A kar lymphoedemja a korbbi klasszikus radiklis mtt utn mindennapos volt, de a mdostott radiklis
mastectomia utn is gyakran lp fel. Besugrzst kveten vagy lezajlott posztoperatv fertzs utn is gyakran
ltni. Egyes adatok szerint az emlmegtartsos mttek s az azzal jr axillaris lymphadenectomia utn sem
cskkent lnyegesen a kar lymphoedemjnak elfordulsa [2, 4] s ez elri a kzel 30%-ot. A hnalji
radioterpia (konzervatv emlmttnl csak akkor, ha a gondatlan tervezs miatt a hnaljat is rinti!) s
adipositas is nveli az oedema fellpst.
A ksi vagy szekunder oedema kialakulsrt tbbnyire hnalji metastasis vagy a kzen s karon fellp
infekci a felels.
Mdostott radiklis mastectomia utn vagy parcilis mastectomit kveten lezajlott lymphoedema az illet
oldali fels vgtag fertzsi veszlye fokozott, mely krlmnyre a betegek figyelmt fel kell hvni. Infekci
esetn rgtn antibiotikus s megfelel loklis kezelst kell alkalmazni. Intravns injekcik, infzik, de mg
lehetleg vrnyomsmrs is kerlend az rintett oldalon.
A krnikus oedema kezelsre a kvetkez lehetsgek jnnek szba: masszzs (lymphdrenzs), gygytorna,
kompresszis harisnya alkalmazsa a karon, gygyszeres terpia (proteolyticus enzimek, pl. Wobenzym ,
kumarinszrmazkok) s csak legutolssorban sebszi eljrs [1].
Irodalom
1. Baumeister RGH et al: Die autologe Lymphgeftransplantation Langzeitergebnie. Lymphologica,

Jahresband 1989; 92, Medikon Verlag, Mnchen 1989
2. Beaulac SM, McNair LA, Scott TE et al: Lymphedema and Quality of Life in Survivors of Early-Stage Breast
Cancer. Arch Surg 2002; 137: 1253.
3. Kim TS, Moon WK, Lee DS et al: Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Detection of
Recurrent or Metastatic Breast Cancer. World J Surg 2001; 25: 829.
4. Ozaslan C, Kuru B: Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J Surg 2004; 187: 69.
5. Rojas M, Telaro E, Russo A et al: Follow-up strategies for women treatment for early breast cancer (Cochrane
Review). Art. No. CD001768.pub2. The Cochrane Library 2005
6. Rosselli MT et al: Intensive Diagnostic Follow-up After Treatment of Primary Breast Cancer. JAMA 1994;
271: 1593.
7. Sauer H, Hlzel D: Mammakarzinom Revision der Nachsorgeempfehlungen. Fortschr Med 1995; 113:
183.
8. Winehouse J et al: Contrast-enhanced colour Doppler ultrasonography in suspected breast cancer recurrence.
Br J Surg 1999; 86: 1198.
3.5.11. Az emlrk recidivja

Lokoregionalis recidiva. Az emlcarcinoms beteg nem a helyi kijulsba, hanem a szisztms tttekbe hal
bele, vagyis a beteg sorsa mr a primer diagnzis, ill. a mtt sorn eldl.
Patolgiai rtelemben a recidiva a tumor helyi kijulsa, mely azonban csak a daganat nem teljes eltvoltsa
esetn jhet ltre. A tumormetastasis nem recidiva, s a primer daganatbl levlt sejtekbl fejldik ki. A
857
RSZLETES SEBSZET
recidivval ellenttben ezek nem a tumor excisija utn keletkeznek, hanem mr azt megelzen lteznek mg
akkor is, ha csak ksbb fedezzk fel ket. A recidiva s a metastasis teht nem szinonim fogalmak.
Ha mtt utn az ipsilateralis emlben, a mellkasfalon vagy a hnaljban ugyanolyan szvettani tpus tumor lp
fel, lokoregionlis recidivrl beszlnk. A kijulsnak prognosztikus jelentsge van (tlls) s az egyben a
nem gygyult betegsg lthat manifesztcijt is jelenti. Klnbz lokalizci ismert: (1) intramammaris
(emlmegtarts utn), (2) mellkasfali (mastectomia utn) s (3) regionlis nyirokcsom-recidiva.
Oka a primer tumor inkomplett eltvoltsa, tttes nyirokerek s -csomk intraoperatv megsrtse s ezltal
daganatos sejtek szrdsa, de lymphogen vagy haematogen disseminatio is. Az elforduls arnya fgg a
primer tumor nagysgtl, az tttes nyirokcsomk szmtl, a szvettani tpustl. A betegek kb. 5%-ban lehet
szmolni helyi recidivval, ha az axillaris nyirokcsomk negatvak voltak, s kb. 25%-kal, ha azok ttteseknek
bizonyultak. ltalban 2-3 ven bell, de akr 10-15 v utn is jelentkezhet recidiva.
A diagnzis a fiziklis vizsglat alapjn vagy kpalkot eljrsokkal lehetsges: ultrahangos (sznkdolt)
vizsglat, MR- s PET-vizsglat. Nemcsak az emlben jelentkez recidiva, de az axillaris nyirokcsomttt is
jl kimutathat az utbbi kt mdszerrel.
Terpia. A lokoregionlis recidiva az esetek tbbsgben mr a betegsg klinikailag szisztms megjelenst

s gy incurabilis stdiumot jelent. A primer mtttl fggen a kezels is klnfle.
Emlmegtartsos mttet kveten 1022%-os helyi kijulssal lehet szmolni [2, 7], br ezek kztt a
visszahagyott emlben sokszor j tumor keletkezik. A megolds az n. (1) salvage mastectomia; ha az els
beavatkozsnl a hnalji dissectio nem trtnt volna meg (rszemnyirokcsom), akkor erre is sort kertnk.
Egybknt csak akkor explorljuk a rgit, ha mobilis nyirokcsom(ka)t tapintunk vagy kpalkot eljrssal
nyirokcsomtttet igazoltunk (diagnzis). Kiterjedt axillaris tttnl az itt vgrehajtott lymphadenectomia
illuzorikus! (2) Bizonyos esetekben szba jhet a loklis reexcisio [2]:
a primertumor stdiuma pT1pN0 volt
primeren kedvez szvettani stdium
a beteg menopausban van
hormonreceptor pozitivits
kis, perifris recidivrl van sz
az els mtttl eltelt id nem tbb 2-3 vnl.
Mastectomia utni recidiva esetn, (1) ha nincs tvoli ttt, akkor a mtt clja s lnyege a helyi recidiva
eltvoltsa, melyet besugrzs kvet. Amennyiben (2) tvoli metastasis mutathat ki, a kezels elsdlegesen
szisztms s csak msodlagosan kerl sor a (loklis) recidiva excisijra, mely klnben kifeklyesedssel
fenyeget.
Prognzis. A recidiva idpontjtl szmtott 5 ves tlls 5080%-os akkor, ha az emlmegtartsos mtt
utn lp fel, mg 2050%-os a primer mastectomit kvet mellkasfali kijuls esetn. A limitlt beavatkozs
utn jelentkez helyi recidiva prognzisa teht jval kedvezbb, mint a mastectomit kvet mellkasfali
kijuls [2, 4, 7].
Tvoli metastasiskpzds. A kezels f clja a tnetek enyhtse. A rendelkezsnkre ll lehetsgekkel a

tlls meghosszabbtsa bizonytalan, ill. jelentktelen. A Mncheni Tumorregister szerint [8] 20 ve nincs
javuls a metastatizlt emlcarcinoms betegek tllsben. Ez termszetesen nem jelenti azt, hogy haszontalan
a gondozs s nincs halads a palliativ elltsban. ppen ezrt krds, hogy ezt a ktes rtk
letmeghosszabbtst milyen ron rjk el. Az letminsg figyelembevtele azt jelenti, hogy a beteg
nagymrtkben megrzi testi aktivitst, a tumoros fjdalom tolerbilis hatrokon bell marad, s a pszichs
llapot viszonylag kiegyenslyozott.
A tvoli metastasisok sebszi kezelsre csak ritkn kerl sor (izollt tdttt, mjttt, patolgis trssel
fenyegetett csont stabilizlsa). A solitaer gcok a sugrkezels szmra is hozzfrhetk. Ily mdon nemcsak
loklis tumorregresszit, de jelents fjdalomcskkenst is elrhetnk.
858
RSZLETES SEBSZET
Gygyszeres kezels [3]. Ha a beteg elzleg a primer tumor kezelsekor adjuvans terpiban rszeslt, s
annak befejezse s a fellp disseminatio kztt tbb mint egy v telt el, gy nagy valsznsggel
szmolhatunk az ismtelt kemo- s hormonterpia hatsossgval. Hacsak lehetsges, a receptorsttus
megllaptsra a metastasisokbl ismtelten prbt kell vgezni.
Minthogy a (1) hormonkezelssel (2715. tblzat) a kemoterpihoz hasonl eredmnyek rhetk el s a

mellkhatsok jval kisebbek, els lpsknt ezt a kezelst kell alkalmazni mg negatv hormonreceptor-sttus
esetn is. (2) Kemoterpia indiklt, ha a hormonkezelsre nem hatsos, vagy ha a kezels ellenre gyors
progresszi jelentkezik.
2715. tblzat. A metastatizl emlrkok hormonkezelse
Megjegyzs: a nyilak azt jelzik, hogy hatstalansg esetn mi a kvetkez lps
A hormonterpiban legismertebb a (1) tamoxifen (Zitazonium, Nolvadex). Hatsa abban nyilvnul meg,
hogy elnyomja az sztrognprodukcit, mely cskkent mrtkben ugyan , de mg menopausa utn is
fennmarad. jabb ksztmny a Raloxifen, mellyel mg nincs nagy klinikai tapasztalatunk. (2) Az aromatz
inhibitorok kzl a korbban alkalmazott aminoglutethimid prepartumok ma mr nem hasznlatosak, mivel
az jabbak sokkal kevesebb mellkhatssal rendelkeznek: Femara, Arimidex, Aromasin. Kzvetlenl
gtoljk a tumoraromatzt, gy cskkentik a daganat sztrognprodukcijt. Elnyk mg, hogy per os is
bevihetk. Csak tamoxifenkezels utn adhatk! (3) Gonadotropin releasing hormont (GnRH) csak
menopausa eltt lv betegeknl alkalmazunk. Ma az elsdleges terpiban GnRH-analgot s antisztrognt
(tamoxifen) kombinlva runk fel.
A kemoterpia sok mellkhatssal jr s csak jelentktelen tllstbbletet biztost, ezrt alkalmazsa

meggondoland (2716. tblzat). Leggyakoribb kombincik: adriamycin/cyclophosphamid (AC), 5-
fluorouracil/adriamycin/cyclophosphamid (FAC). jabban paclitaxel (Taxol) alkalmazsval sikerlt a
mortalitst cskkenteni.
Biphosphontok hasznosak lehetnek csontmetastasisok esetn. Kemoterpival kombinlva jelentsen

cskkentik a csontttttel jr szvdmnyeket.
Legjabban immunterpira monoklonlis antitestet adnak. A HER2-gn gynevezett protoonkogn. Az

emlrkos betegek tumora az esetek 25-30%-ban tl sok HER2-proteint produkl, melyek a konvencionlis
kemo- s hormonterpira igen rosszul reaglnak s gy a prognzis klnsen kedveztlen. Ezeket a sejteket
tmadja meg a trastuzumab nev antitest (Herceptin). Az antitest a kemoterpival szemben nem
puszttja el az egszsges sejteket, ezrt jval kevesebb a kezels mellkhatsa. A kemoterpia s az
immunterpia kombincija a remissik arnyt 50%-kal emeli. Hogy kik alkalmasak a kezelsre, az a
HER2/neu Test-tel dnthet el.
859
RSZLETES SEBSZET
Metastatizl emlcarcinoma cytostaticus terpija
Irodalom
1. Carty NJ et al: Fine-needle biopsy for cytology in locoregional recurrence of breast cancer. Br J Surg 1994;
81: 1150.
2. Harder F et al: Vorgehen beim Rezidiv nach limitierter Chirurgie des Mammakarzinoms. Chirurg 1992; 63:
483.
3. Kaufmann M, Minckwitz G: Systemische Therapie metastasierter Mammakarzinome. Dtsch rztebl 1999; 96:
2509.
4. Kurtz JM et al: Local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy. Helv Chir Acta 1988; 55:
837.
5. Osborne MP, Simmons RM: Salvage Surgery for Recurrence after Breast Conservation. World J Surg 1994;
18: 93.
6. Raab R et al: Lebermetastasen bei Mammakarzinom. Chirurg 1996; 67: 234.
7. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC et al: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma
with mastectomy versus breast conservation therapy. Cancer 2003; 98: 697.
8. Schlesinger-Raab A, Eckel R, Engel J et al: Metastasiertes Mammakarzinom: Keine Lebensverlngerung seit

20 Jahren. Dtsch rztebl 2005; 102: A2706.
3.5.12. Frfiak emlrkja

Elfordulsa igen ritka (frfi/n arny 1/100-200), s ezrt nem is gondolnak r. Ezzel magyarzhat, hogy az
esetek tbbsgben ksi stdiumban kerlnek felismersre, gy a prognzis is kedveztlenebb, mint a nknl.
A diagnzis idpontjban mr tbbnyire haematogen metastasisokkal lehet szmolni, habr ezek ekkor mg
klinikailag occult formban vannak jelen. Emgtt az a tny ll, hogy az elrehaladott stdium betegeknl a
diagnzis 622 hnap ksssel trtnik meg [1]. Kialakulsban csakgy, mint a nbetegeknl
felteheten hormonlis tnyezk is szerepet jtszanak: magas sztrognszint, a tesztoszteron-sztrogn arny
eltoldsa, a mirigyllomny abnormlis fogkonysga az lettani sztrognkoncentrcival szemben.
Tlnyomrszt invazv ductalis carcinomkrl van sz. A diagnzis fellltsban, valamint a
differencildiagnosztikban a ni emlrkhoz hasonlan a mammographinak, az ultrahangvizsglatnak s
termszetesen a szvettani mintavtelnek kiemelt jelentsge van.
Klinikai tnetek: fjdalmatlan, tbbnyire subareolaris csom, esetenknt a mamilla vladkozsa, behzdsa,
ritkbban erzi, ulceratio. Elvtve gynecomastia ksretben talljuk az emltett loklis elvltozsokat. A
860
RSZLETES SEBSZET
stdiumbeoszts azonos a ni emlnl ismertetettekvel. Gynecomastia esetn differencildiagnosztikailag

gondolni kell ms szervbl szrmaz (pl. prostata) tttes carcinomra.
Kezelsben a mdostott radiklis mastectomia s axillaris nyirokcsom-eltvolts

(blokkdissectio/rszemnyirokcsom biopsia) a vlasztott eljrs operbilis betegeknl, de a krlmnyektl
fggen alkalmazhatunk radiklis, vagy egyszer mastectomit, ill. emlmegtartsos (konzervatv) eljrst
is. A mtt utn ajnlatos a rutinszer besugrzs. A hormonreceptor-sttus meghatrozsa itt is a rutineljrs
rsze. Az sztrognreceptor pozitv betegeknl ajnlatos tamoxifen adsa [2]. Elrehaladott esetekben palliatv
kezelsknt bevlt mdszer a kasztrci, mivel a betegek tbbsge tmenetileg regressziba kerl s a tllst is
meghosszabbtja. Ha a beteg az orchidectomit megtagadja, antisztrogn-kezels (tamoxifen) indiklt. A
kemoterpia indikcija megegyezik a ni emlrkoknl lertakkal.
Fogalommagyarzat
A ni emlvel foglalkoz tudomnyt a nemzetkzi irodalomban senologia szval jellik, mely a francia
nyelvterletrl ered (le sein [s] = mell, kebel)
Rvidtsek:
APh: alkalikus foszfatz; DCIS:ductalis carcinoma in situ; SNB: rszem (sentinel) nyirokcsom (node)
biopsia; BRCAI: Breast Cancer;CT: computertomographia;GnRH: gonadotropin releasing hormon;
LCIS:carcinoma lobulare in situ; LDH: lakttdehidrogenz; MR: mgneses rezonancia;PET:
pozitronemisszis tomographia; UH: ultrahang
Irodalom
1. Backe J: Brustkrebs beim Mann. Dtsch rztebl 2002; 99: A1168.
2. Jackson B et al: Axillary Metastasis from Occult Breast Carcinoma: Diagnosis and Management. Am Surg
1995; 61: 432.
3. de Perrot M et al: Thirthy-Year Experience of Surgery for Breast Carcinoma in Men. Eur J Surg 2000; 166:
929.
tfog irodalom
I. Dixon M, Veronesi U, Kinne D: Operative Breast Surgery. Churchill Livingstone 2000
II. Duda VF, Schulz-Wendtland R: Mammadiagnostik. Springer 2004
III. Herrmann U, Audretsch A: Praxis der Brustoperationen. Springer Verlag 1996
IV. Hughes LE et al: Benign Disorders and Diseases of the Breast: Concepts and Clinical Management. WB
Saunders Ltd, 2000
V. King TA, Borgen PI: Atlas of Procedures in Breast Cancer Surgery. Taylor & Francis, A Martin Dunitz Book,
2004
VI. Regierer AC, Possinger K: Mammakarzinom. Deutscher rzte-Verlag 2005
4. 28. A mellkas sebszete

A vzmellsg a vrvz felgylemlse a mellhrtya s a td kztt; ha a mellkasra kopogtatunk, akkor tompa
hangot hallunk.
Callisen (1786)
4.1. Mellkasfal
4.1.1. Sebszi anatmia
861
RSZLETES SEBSZET
A mellkasfalat alkot csontok-izmok egy tgulkony teret hatrolnak. A mellkas harnttmrje valamivel
nagyobb, mint a sagittalis tmrje. A csontos vz felptsben a 12 hti csigolya, a hozzjuk zesl 12 pr
borda s a szegycsont vesznek rszt. A mellkasfalhoz tartozik mg ezenkvl a 2 kulcscsont s lapockacsont is.
A mellkasfal ells rsze a legrvidebb: a sternum s a hozz zesl fels 67. bordapr alkotja. A sternum 3
alkotrsze a manubrium, a corpus s a processus xyphoideus, egymssal szoros synchondrosist (superior et
inferior) kpeznek, amelyek idsebb korban gyakran el is csontosodnak. A mellkasfal oldals rszt a fels 10
borda lateralis ve alkotja. A mellkasfal hts rszt a 12 htcsigolya, azok harntnylvnyai s a 12 pr borda
hts vei kpezik. A kar mozgsaitl is fggen a fels 7. borda hts veinek egy rszt a scapula takarja. A
mellkas felfel szkl knikus rsze az n. mellkaskimenet (thoracic outlet), amelyen t az a. s v. subclavia,
valamint a plexus brachialis haladnak az axilla fel ( 348. bra). A lnyegesen tgabb als
mellkaskimenetet a rekeszizom hatrolja el a retroperitoneumtl s a hasregtl [13].
A mellkasfal kpzsben s a lgzs dinamikjban fontos szerep jut a tbbrteg mellkasi izomzatnak is.
Kiemelked szerepe van a lgzmozgsok kivitelezsben a rekeszizomnak s a bordkat szkt-tgt m.
intercostalisoknak.
A bordk als sulcusaiban futnak az intercostalis erek-idegek. (Mellkaspunctio sorn ezrt kell mindig a borda
fels szle mentn behatolni!)
A mellkasfalat kpez izmok kztt a m. latissimus dorsi, a lateralisan elhelyezked m. serratus lateralis et
anteriornak s az ell lv tmeges m. pectoralis minor et majornak van nagyobb lgzsdinamikai szerepe.
A thorax alakjban, nagysgban s rugalmassgban fiziolgis krlmnyek kztt is nagyfok klnbsgek

lehetnek, amelyek elssorban a habitustl, kortl s bizonyos betegsgektl (pl. emphysema, rachitis) s egyb
kls tnyezktl (pl. sportols) is fggenek.

Br a mellkasfalnak sokfle s vltozatos fejldsi rendellenessge ismert, kzlk azonban csak az ells
mellkasfal kt gyakoribb betegsgnek van gyakorlati jelentsge.
4.1.2.1. Pectus excavatum (tlcsrmellkas, suszter mellkas)
A 614 ves korak kztt vgzett szrvizsglatok alapjn gyakorisga a populci 13,5%-ra tehet. A
fi : lny arny 3 :1.
Lnyege: az ells mellkasfal dorsalis irny, tlcsrszer behzdsa. A manubrium sterni mg p, de a

corpus htra (befel) trik s a vele zesl 36. bordk megnylt porcai kampszeren megtrnek s a
sagittalis skba fordulnak.
Oka mg nem egszen ismert. Valszn, hogy a parasternalis bordaporcok anyagcserezavarn alapszik,
amelyek emiatt elvkonyodnak s megnylnak. A szubatmoszferikus negatv intrathoracalis nyoms
beszvja a corpus sternit s a vele zesl bordaporcokat. Az esetek 1/3-ban familiris halmozds
megfigyelhet. Gyakori a trsulsa Marfan-szindrmval s scoliosissal.
Kvetkezmnye: a mellkasfal sagittalis tmrje jelentsen cskken, a szv balra dislocldik.

Kompenzatorikus kyphosis, ill. aszimmetrikus defektus esetn kyphoscoliosis alakul ki, a vllak elreugranak.
Tnetek. Miutn a balra toldott szv miatt a jobb td erei megnylnak, a betegek hajlamosak klnbz
cardiorespiratoricus panaszokra s recidivl tdinfekcikra. A defektus rendszerint a 2. letvtl vlik
szlelhetv s a serdlkorig fokozatos progresszit mutat. Kiemelend, hogy a deformits ugyan sokszor nem
jr komolyabb somaticus panasszal, mgis a pszichs szfrban rendszerint kvetkezmnyei vannak:
visszahzds, befel forduls.
Diagnzisa az inspekcin alapszik, amelyet ktirny mellkasi rntgenfelvtel, CT, lgzsfunkci s EKG
egszt ki. Segthet a Keszler bevezette PI (pectus index) meghatrozsa a defektus foknak megtlsben: PI >
40% (normlis mellkas), PI: 3040% (enyhe defektus), PI: 2030% (kzepesen slyos defektus), PI < 20%
(slyos fok deformits).
Mtti indikci [8, 10]. Br az enyhe defektust sem lehet kinni, azonban bizonyos ht- s mellizom-
erst sportok (szs, evezs, torna) ellenslyozhatjk a kozmetikai htrnyt. A mtt indiklt, ha: (1) kiterjedt
862
RSZLETES SEBSZET
vagy aszimmetrikus a deformits (PI < 30%), (2) komoly somaticus panaszok llnak fenn (ismtld
tdinfekcik, cardialis tnetek), (3) ha a defektusra visszavezethet pszichs-szexulis zavarok vannak jelen.
A mtt idelis ideje a 410 ves korban van, de serdlkorban, st kiterjedt defektus esetn mg fiatal
felnttkorban is elvgezhet.
Mtt. Az irodalomban szmos korrekcis, plasztikai megolds ismert [8, 9, 10, 11, II, III], amelyeknek
azonban vannak kzs alapelveik (281. bra).
863
RSZLETES SEBSZET
864
RSZLETES SEBSZET
281. bra. Pectus excavatum mtti alapelvei: (1) mtt eltti, (2) mtttel korriglt helyzet;
pectus index
Harnt ketts submammaris (lnyoknl) vagy median sternotomis brmetszsb1 behatolva a pectoralis s
rectus izomzatot mobilizljk. A manubrium-corpus hatron vgzett T alak sternotomia tjn a tlcsrszer
depresszit meg lehet szntetni. A IIIVI. bordk chondrosternalis, megnylt rszeit reseclva a bordkat jra
egyesteni kell az osteotomizlt szegycsonttal. Ezutn vissza kell varrni a levlasztott izomzatot a sternalis
ereds helyre. Az elemelt ells mellkasfalat fm vagy desantigenizlt csont(borda)protzissel al lehet
tmasztani az elrt kozmetikai eredmny biztostsa rdekben.
A mtt gyakorlott kezekben veszlytelen, kevs a szvdmnye. A posztoperatv szakban hnapokig specilis
lgztorna, fizioterpia, majd sportols segthet abban, hogy az ltalban kivl vagy j korai kozmetikai
eredmny tartsodjon s ne kvetkezzk be relapsus (recidiva).
Donald Nuss [10] 1987-ben fejlesztette ki a minimlisan invazv korrekcis mttet. A mtt lnyege az, hogy
ktoldali videothoracoscopos kontroll mellett a defektus mlypontja alatt specilis pectusdrtot, lemezt (pectus
bar) vezetnek t, s kt kis lateralis brmetszsbl a vgeket elrejtik. 2-3 v utn lehet a protzist eltvoltani.
Ma mr tbb ezer mtt utnvizsglata szerint kitn a kozmetikai eredmny s kb. 5%-os a recidivaarny.
Elssorban gyermek-, serdlkorban s inkbb szimmetrikus pectus excavatum esetn ajnlott a mdszer.
Szvdmnyei: lemezvndorls, lemez okozta intercostalis artriavrzs, tdsrls, infekci.
4.1.2.2. Pectus carinatum (tykmellkas)
A veleszletett tlcsrmellkassal szemben ez a szerzett mellkasfali deformits sokkal ritkbb. Nem ritka a
csaldon belli halmozott elforduls.
Lnyege: a sternum egsznek vagy fels rsznek el(ki)boltosulsa, amelynek kvetkezmnyeknt a

kulcscsontok extrm mrtkben ferdn futnak htra. A defektus rendszerint aszimmetrikus, amelyhez
kyphoscoliosis trsul.
Oka: rachitis (angolkr).
Tnetek: ritkn okoz somaticus, sokkal gyakrabban pszichs zavart. Ez kpezi tbbsgben a mtt javallatt
is.
Diagnzis. Az inspectio s a ktirny mellkasi rntgenfelvtel biztostja a helyes krismt. EKG,

lgzsfunkci legtbbszr normlis (a mellkastmr inkbb nagyobb).
Mtt. A korrekci hasonl elveken alapszik, mint tlcsrmellkas esetn, csak annak irnya fordtott (282.
bra). Technikailag viszonylag knnyebb az izollt manubrium sterni elboltosulssal jr, ill. a centrlis
(szimmetrikus) tpusok mttje. A lateralis (aszimmetrikus) defektus korrekcija nehezebb, egyntett mtti
tervet s megoldst kvn.
865
RSZLETES SEBSZET
282. bra. Pectus carinatum mtti alapelvei: (1) mtt eltti s (2) mtttel korriglt helyzet
4.1.2.3. Ritkbb deformitsok
866
RSZLETES SEBSZET
Veleszletett mellkasfaldeformitsok
A pectus excavatum s carinatum egymssal a legvltozatosabb formkban keveredhet. Ilyenkor rendszerint

aszimmetrikus defektus alakul ki, amelyhez kyphoscoliosis trsul. Tneteik vltozatosak, terpijuk sebszi, ill.
specilis gygytorna.
A 7. nyakcsigolyhoz csatlakoz szm feletti, n. nyaki borda (costa cervicalis) gyakori fejldsi
rendellenessg. Az esetek tbbsgben ez semmifle panaszt nem okoz, a betegek kisebbik rszben azonban
a mellkaskimenet szktse rvn ideg (plexus brachialis) vagy ritkbban r (vasa subclavia) kompresszis
tnetegyttest okozhat (thoracic outlet szindrma). A jellemz panaszok kz-, karzsibbads, elfehreds,
gyengesg, a szorter cskkense, vllvi fjdalmak s az ulnaris ideg proximalis vezetsebessg
cskkense, valamint a provokcis fiziklis vizsglati jelek (Addson-, Wechsler-tnetek, 34. fejezet)
pozitivitsa esetn szba kerlhet a mtti gygykezels is: ilyenkor a szm feletti (C7) s a Th I. borda
eltvoltsa megsznteti az r-idegkompresszis tneteket. Miutn a mtt ksi eredmnyei nem mindig
igazoljk az elzetes vrakozst, komoly szerephez jut a specilis fizioterpia is [13].
A sternum rszleges vagy teljes hinya valban ritka deformits, amely nemegyszer bordahinnyal s
izomfejldsi rendellenessgekkel (Poland-szindrma), mellfejldsi rendellenessgekkel (hypoplasia, amastia)
trsulhat [2].
Mellkasfali hernia (tdsrv): a mellkasfal veleszletett defektusn t pleurabortssal vagy anlkl td

(ritkbban pericardium) boltosul a mellkasfali lgyrszek kz. Bizonyos esetekben tdmttet (pl.
pulmonectomia) vagy balesetet kveten (traums tdsrv) is kialakulhat. Nagyobb srvek, ill. ismtld
kizrds esetn mtti srvkapuzrs szksges, szksg esetn protzis hlbeltets segtsgvel.
Szerzett mellkasi deformitsok
Kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis; enyhbb s kzepesen slyos formi ugyan nem tekinthetk kifejezett
ritkasgnak, legfeljebb azon formk, amelyek mr komoly cardiorespiratoricus gondot okoznak s
gygykezelst ignyelnek. A szimmetrikus mellkasi kosr ilyenkor a gerincoszlop elhajlsa s torzija
kvetkeztben elliptoidd s ferdv vlik. Az rintett oldalon szklnek az intercostalis terek, s beszkl
emiatt a mellkasi trfogat is, amelynek kvetkeztben slyos szv-td panaszokhoz vezet mellkasdeformits
alakul ki.
Egyes pleuropulmonalis megbetegedsek (krnikus atelectasia, krnikus folyadkgylem, pneumothorax,

posztoperatv llapotok stb.) kvetkeztben is kialakulhat slyosabb mellkasdeformits.
Krnikus emphysema az ismert mdon n. hordmellkas-hoz vezet.
A fent trgyalt defektusok tbbsgnl mtt nem kerl szba. Fontos a fizioterpis mdszerek kiterjedt
alkalmazsa, s ahol lehetsges, a megelzs.
4.1.3. Gyulladsok
A mellkasfal gyulladsos betegsgei a mellkasfali lgyrszekben vagy a mellkasfalat alkot csontokban
alakulnak ki, s nemritkn mindkt rteg egyarnt rintett.
Oka: (1) a mellkasfal direkt (nylt) srlsei, mttjei, (2) haematogen infekcik, (3) a krnyez szervekrl
(td, pleura, oesophagus) trtn direkt mellkasfalra terjeds.
4.1.3.1. A mellkas lgyrszeinek gyulladsos betegsgei
Hidegtlyogok, a lgyrszek tuberkulzisa: ltalban valamelyik mellkasi, axillaris vagy collaris specifikus
nyirokcsom sztesse kvetkeztben keletkeznek. Mskor a mellkasi lgyrszek gyulladsa mgtt
tuberkulzisos csontfolyamat (pl. borda osteomyelitise) ll. A tlyogok, sipolyok gyakran a vasa mammaria
interna lefutsnak megfelelen, parasternalisan, ill. az ells hnaljvonalban nylnak meg, sokszor sllyeds
rvn vndorolnak.
Terpia: mielbbi s kiads sebszi feltrs. Amennyiben csontfolyamat ll mgtte, annak megoldsa
(resectio) is szksges. Loklisan s szisztmsan gtlszeres kezels ill. clzott, hosszantart
antibiotikumterpia javasolt. A betegsg hajlamos a recidivra.
867
RSZLETES SEBSZET
Subpectoralis abscessus: a hnaljrki nyirokerek suppuratija, borda-sternum osteomyelitise vagy empyema

thoracis direkt mellkasfalra terjedse folytn alakulhat ki, de mtti szvdmnyknt is keletkezhet
(thoracotomia, pacemaker beltetse utn).
Terpia: sebszi feltrs, szv-blt drenzs, szles spektrum (clzott) antibiotikumkezels.
Subscapularis abscessus: tuberkulzisos hidegtlyog, ill. metapneumonis vagy posztoperatv empyema direkt
rterjedse kvetkeztben alakul ki az ismert helyi s ltalnos tnetekkel.
Terpija: lsd elbb. Ha intrathoracalis gyulladsos folyamat kvetkeztben keletkezett a tlyog, akkor ennek
sebszi kezelse egyidejen megkezdend (lsd: Pyothorax).
Mellkasfali sipolyok, fonaltlyogok: a klinikum elterben a mellkasfal klnbz rszein megjelen, ill. a
mtti sebben vagy krnykn vladkoz, rossz gygyhajlam fistulanylsok llnak. Median sternotomia utn
2,1% gyakorisggal talltak septicus sebgygyulsi zavart, s ezek 16,2%-a exitlt [12].
A gygykezels akkor sikeres, ha sikerl tisztzni a betegsg alapjt (idegen test, fonaltlyog vagy empyema
necessitatis stb.). A sipolyjrat kontrasztanyagos feltltse kzelebb vihet a helyes diagnzishoz s a megfelel
mtti eljrs megvlasztshoz. (Megtveszt lehet, hogy mellkasfali fistulk septicus tnetek s komolyabb
panaszok nlkl is jelentkezhetnek; a httrben krnikus empyema thoracis hzdhat meg.)
Terpia: a sipoly feltrsa, idegen anyag eltvoltsa, H2O2-os tbltse, drenlsa. Gennymell, osteomyelitis
esetn az alapbetegsg egyidej gondos kezelse elengedhetetlen. Antibiotikum adsa csak septicus tnetek
esetn szksges, inkbb loklis antisepticumok javasoltak (pl. Betadin).
4.1.3.2. A mellkas csontos vznak gyulladsos betegsgei
A bordk s sternum gyulladsai (osteomyelitis). Az antibiotikumra eltt fknt a haematogen, manapsg

inkbb a direkt rterjeds kvetkeztben (empyema thoracis, mellkasi mttek septicus szvdmnyeknt)
alakulnak ki.
Praedilectis hely: a bordk metaphysisei (ell a csont-porc tmenet, htul a paravertebralis rsz).
A krokozk az alapbetegsgtl fggen lehetnek baktriumok (akut osteomyelitis), de krnikus esetben akr
gombk is (nocardiosis, Candida albicans). A tuberkulzisos osteomyelitis ltalban haematogen ton
keletkezik. Kvetkezmnyes fistulakpzds, tlyog, ill, befel val terjeds kvetkeztben mediastinitis,
empyema thoracis is kialakulhat, amelyet mr slyos septicotoxicus llapot ksr.
Terpia: radiklis sebszi resectio az pben, drenzs, szles spektrum antibiotikumkezels.
A prognzis radiklis sebszi megolds esetn j. Ha az alapbetegsget vagy szvdmnyt (pl.

gennymellsg) nem ismerik fel idben vagy kezelse nem megfelel, a betegsg elhzd, s rossz
gygyhajlam jellemzi.
Tietze 4 -szindrma: a betegsg lnyege a costochondralis tmenet ismeretlen etiolgij nonsuppurativ

gyulladsa.
Elfordulsi helye: leggyakrabban a IIIII. borda ells vein, a csont-porc tmenetben alakul ki napok,
hetek alatt a beteg szmra rendkvl fjdalmas duzzanat, amely akr szilvnyi is lehet. A br felette rendszerint
nyugodt, de az rzkenysg a kar mozgsaira jelentsen fokozdik.
Lefolys: klnsebb gygykezels nlkl is a panaszok-tnetek rendszerint nhny ht alatt megsznnek, de

a betegsg hajlamos a kijulsra.
Krisme: a jellemz panaszok s a fiziklis vizsglat alapjn felllthat. Br a borda rntgenfelvteln kros
eltrs nem lthat, annak elksztse s csontizotp-vizsglat differencildiagnosztikus clbl ajnlott
(bordatumor, osteomyelitis).
Terpia: aspecifikus antiphlogisticus kezelsre a panaszok gyorsan megsznnek (non-steroid vagy szteroid
iontophoresis in loco, analgeticum, szksg esetn helyi rzstelents). Elhzd krlefolys, ismtelt recidiva,
4
Tietze, Alexander (18641927): breslaui sebsz
868
RSZLETES SEBSZET
de legfkppen neoplasma lehetsge esetn a fjdalmas bordarsz resectija gyors s recidivamentes

gygyulst eredmnyez.
Mondor 5 -kr: az ells mellkasfalon subcutan fut v. thoracoabdominalis fjdalmas thrombophlebitise.

Leggyakrabban nkn fordul el. Br esetenknt radiklis mastectomit kveten alakul ki, nem rszjelensge
valamely a mammban lezajl tumoros vagy gyulladsos betegsgnek [4].
Tnetei: az ells mellkasfalon, a hnaljtl a kldkig terjed terleten fknt a kar emelsekor
kitapinthat a hnaljrokba sugrz fjdalommal ksrt subcutan kteg.
A betegsg jindulat, thromboembolia nem szokott kialakulni, s a Mondor-kr rendszerint spontn gygyul.
Kezelse emiatt legfeljebb tneti. Minden esetben ki kell azonban zrni az intra-, extrathoracalis, ill. axillaris
gyulladsos (bakterilis) s tumoros krkpeket!
4.1.4. Daganatok
4.1.4.1. A mellkasfal lgyrszdaganatai
Viszonylag gyakoriak, ha idesoroljuk a pseudotumorokat, az atheromkat is.
Jindulat daganatok.
Lipoma. Lokalizlt formjt fiziklisan is knny felismerni, sebszi eltvoltsa nem okoz nehzsget. Az
arborescl (elgaz) lipomk az esetek egy rszben homokraszeren beterjedhetnek az izomrtegek kz,
st a mellkasba is. Radiklis sebszi eltvoltsuk komoly nehzsgek el llthatja a sebszt, akrcsak a
hisztolgiailag malignus, de klinikailag benignus infiltrl angiolipoma mttje. Esetenknt recidivlhatnak.
Haemangioma, lymphangioma [7]: leggyakrabban csecsemkn s gyermekkorban fordulnak el. A nem

lokalizlt formk (beterjedhetnek akr a mellkasba is) sebszi eltvoltsa bonyolult.
Neurogen tumorok: neurinoma, neurofibroma (Recklinghausen-kr rszjelensgeknt is), neurolemmoma lehet.

Kiindulsi helyk az intercostalis idegek, ill. a mellkasfali idegek. A malignus talakuls eshetsge miatt
sebszi eltvoltsuk ajnlatos.
Rosszindulat daganatok.
Fibrosarcoma: fiatal felnttkorban elfordul leggyakoribb lgyrszmalignoma.
Rhabdomyosarcoma: a mellkasfali izomrtegekbl indul ki, gyakran betr a mellkasregbe, tdbe, gyorsan
metastatizl.
Neurofibrosarcoma: a Recklinghausen-kros betegeken gyakori a multiplex daganatok (neurofibromk)

valamelyiknek malignus transzformcija, amely egyben meg is pecsteli a betegek tovbbi sorst.
Liposarcoma: a frfiakon gyakoribb betegsg kb. 1/3-t kpezi a primer malignus mellkasfali
lgyrszdaganatoknak.
Terpijuk: idben felismert tumoroknl a radiklis sebszi excisitl vrhat a legjobb eredmny.
Esetenknt sor kerlhet a kiterjedt mellkasfali resectio mellett az involvlt td atpusos egyttes resectijra is.
Nagy defektus ptlshoz manyag protzis (dacron, Marlex-hl, PTFE -dual mash [Gore-Tex]) felhasznlsa
nyjthat segtsget [5]. Inoperabilitas, palliatv mtt esetn loklis sugrterpia javasolt.
A betegsg prognzisa a loklis recidivahajlam s gyors metastasiskpzds miatt kedveztlen.
4.1.4.2. A csontos mellkasfal daganatai [IV]
Jindulat daganatok ritkbban fordulnak el, mint a rosszindulatak.
Fibrosus dysplasia (csontcysta, osteofibroma, fibrosus osteoma). Az sszes csont eredet mellkasfali daganat
tbb mint 1/3-t kpezi. A csontszvet cysts tplsvel jr betegsg minden csontban elfordul, mgis
5
Mondor, Henri (18851962): francia sebsz
869
RSZLETES SEBSZET
leggyakoribb ppen a bordkban (kb. 50%-a). Legtbbszr csak egy bordt rint, amely kiszlesedik, szerkezete
fellazul, felpuhul, gyakran fjdalmas is. Fknt fiatal felnttkorban szlelhet. Rntgen-, ill. MR-vizsglat
kimutatja a patolgis csontstruktrt, de nehz mg tbiopsia birtokban is egyb, malignus bordatumor
lehetsgt kizrni.
Terpia: sebszi eltvolts az pben. Prognzisa j. A ritka multiplex elforduls forma egyntett mtti
megoldst, esetenknt kozmetikai sebszeti mdszereket ignyel.
Chondroma, osteoma, osteochondroma, myxo chond roma. Fknt a parasternalis porcokon jelentkezik,
panaszmentes solitaer tumor formjban. Leginkbb gyermekkorban s fiatal felnttkorban szlelhet. A
benignus mellkasfali csonttumorok 30-40%-t kpezik. Hosszabb id utni malignus sarcomv val
talakulsuk nem ritkasg [I]. Radiklis sebszi eltvoltsuk gygyulst eredmnyez.
Eosinophil granuloma: a claviculban, scapulban s ritkbban a sternumban fordul el. Esetenknt a td

egyidej infiltratija is jelen lehet (HandSchllerChristian-kr, ill. LetterSiwe-betegsg
rszjelensgeknt). A csontfjdalmakat lz, leukocytosis, eosinophilia ksri. A kp osteomyelitisre, Ewing-
sarcomra is hasonlthat. A lokalizlt forma sebszi eltvoltsa j eredmnyt biztost.
Egyb ritkbb benignus tumorok: fibromk, haemangiomk, rissejtes tumor, lipomk stb. Lokalizlt formik
sebszi eltvoltsa javasolt.
Rosszindulat daganatok. Feloszthatk a ritkbb primer malignus mellkasfali csontdaganatokra s a

gyakoribb metastaticus daganatokra.
Chondrosarcoma: a leggyakoribb (1520%). Fknt fiatal felnttkorban (2040 v) a sternocostalis porcban

jelentkezik fjdalmatlan duzzanat formjban. Loklisan beszrheti az intercostalis s mellkasfali izomzatot, ill.
a pleurt, tdt st rekeszizmot is. A rntgenvizsglat eltnt vagy sztroncsolt csontstruktrt mutat helyenknti
mszlerakdssal. Csontizotp-vizsglat pozitv. Radiklis sebszi eltvoltsa kiterjedt mellkasfali hinyt
okozhat, amelyet manyag hlval, sajt szvet felhasznlsval (borda, izomlebeny, brplasztika) vagy esetleg
lemezes osteosynthesissel lehet thidalni, ptolni [14]. Csak radiklis sebszi excisio esetn lehet 5 ves
tllsre (1020%) szmtani.
Osteosarcoma (osteogen sarcoma): az elznl ritkbban fordul el a tbbnyire bordkra lokalizld,

rendkvl malignus, gyorsan nv s metastatizl tumor. Sokszor betr a daganat a tdbe is. Fknt fiatal
felntteken (2040 v), frfiakon (60-70%-ban) fordul el. 5 ves tlls mg radiklis mtt utn is csak
kivtelesen fordul el.
Ewing-sarcoma (haemangioendothelioma): az sszes Ewing-sarcoma 10%-a a bordkon keletkezik.

Gyermekkorban s fiatal felnttkorban elfordul, rendkvl malignus tumor. Rendszerint egy bordra
lokalizldik: fjdalmas, krnyezetnl melegebb duzzanat tapinthat, amelyet gyakran lz is ksr. Korn
pleuritis, ill. ksbb multiplex td s egyb szervi metastasisok rontjk a prognzist. Idbeni felismers esetn
radiklis sebszi eltvolts megksrelend. Mtt utn, ill. elrehaladott esetekben kemoradio-terpia javasolt.
Prognzisa igen rossz, 5 ves tlls ritka. Preoperatv sugrterpit kvet radiklis sebszi excisijtl vrhat
az eredmnyek javulsa.
Ritkbb daganatok: mellkasfali lymphoma s a jellegzetesen kerek alak osteolysissel s j

csontszvetkpzdssel jr plasmocytoma (myeloma multiplex). Kezelsk nem sebszi, hanem hematolgiai.
Metastaticus mellkasfali csontdaganatok sokkal gyakoribbak, mint a primer csonttumorok. Rendszerint

multiplex laesiknt lehet a mellkasrntgen-, CT-, csontizotp-vizsglat alkalmval szlelni. Gyakran panaszok
kapcsn kerlnek felismersre (fjdalom, patolgis trsek, reums jellegnek tartott makacs zleti
fjdalmak stb.). Lnyegben csaknem mindenfajta rosszindulat tumor kpezhet borda-, scapula-,
sternumtttet, mgis leggyakrabban mamma-, prostata-, vese-, gyomor-, pajzsmirigy-, uterus-, coloncarcinoma
esetn kell velk szmolni. A bronchuscarcinoma s a pleura mesothelioma direkt rterjeds rvn is
megtmadhatja a mellkasfal csontjait.
Terpia: legtbbszr mr csak tneti (analgeticumok, Calcitonin). Sebszi eltvolts csak biztosan igazolt
solitaer metastasis esetn kerlhet szba. Sugrterpia bizonyos esetekben enyhti a knz fjdalmakat.
Irodalom
1. Baker DM: Thoracic outlet compression syndrome. Surgery 1994; 24: 7.
870
RSZLETES SEBSZET
2. Burt M et al: Primary Bony and Cartilaginous Sarcomas of Chest Wall: Results and Therapy. Ann Thorac
Surg l992; 54: 226.
3. Ghussen F, Krger I: Maligne Weichgewebstumoren. Med Welt 1989; 40: 345.
4. Halkier E, Bodker A: Mondor's disease: a review of five cases. Acra Chir Scand 1983; 149: 333.
5. Hasse J: Reconstruction of Chest Wall Defects. Thorac Cardiovasc Surgeon 1991; (Suppl.) 39: 241.
6. Kaguoruka H et al: Degree of severity of pectus excavatum and pulmonary function in praeoperative and
postoperative periods. J Thorac Surg 1992; 104: 1483.
7. Kara M. et al: Intercostal arteriovenous hemangioma. Eur J Ccardio-thorac Surg 2000; 18: 622.
8. Keszler P, Szab GyJ: Veleszletett mellkasfali deformitsok. Akadmiai Kiad, Budapest 1996, p90
9. Kulka F et al: A pectus carinatum sebszi kezelsnek lehetsgei. Orvoskpzs 1987; 62: 449.
10. Nuss D et al: A 10-Year Review of a Minimally Invasive Technique for the Correction of Pectus
Excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545552.
11. Ravitch MM: Congenital Deformities of Chest Wall and Their Operative Management. Saunders,
Philadelphia l977
12. Todd L et al: Recent Experience with Major Sternal Wound Complication. Ann Thorac Surg 1990; 49: 458.
13. Urschel HC et al: Upper Plexus Thoracic Outlet Syndrome: Optimal Therapy. Ann Thorac Surg 1997; 63:
9235.
tfog irodalom
I. Besznyk I: Sebszi Onkolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest l997
II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd, 1999
III. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti Mtttan. Medicina Knyvkiad, Budapest 1988
IV. Vadsz Pl: Az ltalnos mellkassebszet tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest 2006
4.2. Mellhrtya
4.2.1. Sebszeti anatmia s lettan
A mellhrtya mesodermalis eredet ketts savs hrtya, amelynek parietalis lemeze a csontos-izmos mellkast
bellrl bleli, mg visceralis lemeze szorosan tapad a tdkn. A kt rteg kztt fiziolgisan csak nhny ml
savs folyadkot tartalmaz reg van. A benne lv folyadk mint kenanyag, elsegti a tdk zavartalan ki-
be lgzsi tevkenysgt. A mellhrtyaregben lettani krlmnyek kztt szubatmoszferikus (negatv)
nyoms uralkodik: belgzskor 8 s 12 vz-cm kztt, kilgzskor 40 vz-cm. (Erltetett belgzskor
ez a nyoms akr 5060 vz-cm-re is cskkenhet, erltetett kilgzs sorn pedig ersen pozitv
szupraatmoszferikus +20+30 vz-cm-es nyoms is kialakulhat.) A tdk zavartalan mkdse, expanzija
csak ezen enyhn szubatmoszferikus kzegben tud megvalsulni. A pitvarok fel trtn vns
visszaramlsban is nagy jelentsge van a negatv nyomsnak (szveffektus).
A fali mellhrtya ltal termelt folyadk mennyisge kb. 1000 ml/nap, proteintartalma igen alacsony (100 g/100
ml). A pleuralis folyadk termelse, visszaszvdsa (1) a kapillris permeabilitstl, (2) a hidrosztatikus
nyomstl, (3) a kolloid ozmotikus nyomstl s (4) a pleruar nyirokdrenzstl fgg. A proteinszegny
folyadkot a fali pleura szisztms kapillrisai filtrljk a pleuraregbe, majd ennek 80-90%-a a zsigeri lemez
pulmonalis kapillrisain t szvdik fel. A folyadk 10-20%-t a nyirokkerings szlltja el. Ugyancsak a
nyirokkerings szlltja el a mellhrtyafolyadk fehrjit is (fknt gyulladsos folyamatokban n meg a
jelentsge). Ha megemelkedik a mellhrtyafolyadk kolloid ozmotikus nyomsa, akkor krosul a visceralis
pleurn t trtn reabsorptio mechanizmusa, mellregi folyadkgylem alakul ki (gyulladsos betegsgek).
Pleuralis folyadkgylemhez vezethet (1) a megemelkedett hidrosztatikus nyoms (szvbetegsgek), (2) a
871
RSZLETES SEBSZET
kapillrispermeabilits kros megnvekedse (gyulladsos, autoimmun betegsgek), ill. (3) a krosan

lecskkent kapillris ozmotikus nyoms is (daganatos betegsgek)(283. bra).
283. bra. Mellhrtyafolyadk termels-visszaszvds mechanizmusa
4.2.2. Pneumothorax (lgmell)

Amennyiben a mellhrtya lemezei kz, azaz a mellhrtyaregbe a mellkasfal, td vagy oesophagus
folytonossgmegszakadsa, betegsgei kvetkeztben leveg kerl s ezltal a td rszlegesen vagy teljesen
sszeesik, pneumothoraxrl beszlnk [4, 7, 14, I, II, III, IV, V]. Ilyenkor a td normlis mkdse s ezltal
az oxignellts, majd a coronariakerings romlsa kvetkeztben a szv lettani mkdsnek felttelei is
megromlanak. A lgmell teht akut cardiorespiratoricus llapotromlshoz vezet, amely srgs orvosi
beavatkozst kvn.
A pneumothorax tbbflekppen feloszthat, a mellhrtyaregben kialakult nyomsviszonyok, a krllapot

kiterjedse s az etiolgiai szempontok alapjn.
Pneumothorax felosztsa a nyomsviszonyok alapjn
Egyszer pneumothorax (284. bra): a mellhrtyaregbe kisebb-nagyobb mennyisg leveg kerl (pl.
spontn lgmell kapcsn). A mellhrtyaregben lv nyoms azonos a kls lgnyomssal vagy annl kiss
alacsonyabb, a mediastinum nem toldik el az p oldal fel. A mellregben gyakran vzszintes folyadknv
szlelhet.
Nylt pneumothorax: a mellkasfal vagy a td srlse kvetkeztben kialakult lgmell ezen eseteiben az
intrapleuralis nyoms megegyezik az atmoszferikus nyomssal.
Zrt pneumothorax: a nyomsviszonyok csak kismrtkben vltoznak a fiziolgishoz kpest (pl. arteficialis
lgmell eseteiben).
872
RSZLETES SEBSZET
284. bra. Egyszer pneumothorax
Ventil pneumothorax (szelepes, feszl lgmell): belgzskor a td vagy mellkasfal srlsn t leveg jut
a mellregbe, amely kilgzskor azonban szelepes mechanizmus miatt nem tud tvozni (285. bra). Ennek
kvetkeztben fokozatosan szupraatmoszferikus nyoms alakul ki az rintett oldalon, amely akr +60 +80 vz-
cm-t is elrhet. Kialakul az n. mediastinum-shift, a szv s nagyerek, a trachea p oldalra trtn ttolsa,
kvetkezmnyes slyos cardiorespiratoricus tnetekkel.
873
RSZLETES SEBSZET
285. bra. Ventil pneumothorax
Pneumothorax felosztsa annak kiterjedse alapjn
Totlis pneumothorax: az egyik oldali td krkrsen teljesen sszeesik; lehet egyszer vagy ventil
pneumothorax is.
Parcilis pneumothorax: a td csak rszlegesen esik ssze, valamelyik rsze tovbbra is rintkezsben marad a
mellkasfallal. Ok: korbban lezajlott mellhrtyagyullads okozta adhaesik a mellhrtyalemezek kztt
(gyakran a cscs marad a helyn lezajlott specifikus gyullads utn). Parcilis pneumothorax is lehet feszl
lgmell!
Kpenypneumothorax: a lgmell csak nhny mm, maximum 1-2 cm vastagsgban alakul ki, s a mellkasfallal
prhuzamosan helyezkedik el. Sokszor tnetszegny.
Bilaterlis pneumothorax: egy idben alakul ki mindkt oldalon. Meglehetsen ritka, de rendkvl slyos
tnetekkel jr llapot. Leginkbb traums mechanizmus kvetkeztben keletkezik (magasbl leess, ktoldali
thatol mellkassrls, szrs, lvs stb.). Feszl mechanizmus rtelemszeren nem alakulhat ki, ez javtja az
letben marads eslyeit a primer elltsig terjed idben.
Pneumothorax felosztsa etiolgiai alapon
Spontn pneumothorax: vratlanul, klnsebb prodromk nlkl, spontn alakul ki. Kt letkori
csoportban gyakoribb: (1) 20-30 vesek (hirtelen ntt, nylnk embereken gyakoribb!), (2) 60-70 vesek kztt.
A frfi : n arny 10 :1.
Leggyakoribb krokok: rendszerint a tdcscsban vagy brhol msutt a tdben elfordul kisebb-nagyobb
emphysems bullk hirtelen rupturja. Idsebb korban az emphysemsan degenerlt td szli rszein,
subpleuralisan elhelyezked kis bullk vagy rgi specifikus gcok krli n. perifocalis emphysems bullk
repedhetnek meg. Ezenkvl kialakulhat mg szmos egyb okbl is a msodlagos spontn lgmell: tbc-s reg
pleuralis ttrse, abscessus ruptura, daganatos reg ttrse kvetkeztben. Tekintettel arra, hogy a spontn
lgmell a td ktszvetnek degeneratv betegsge miatt alakul ki, mindkt oldalon fellphet, ill. tbbszr is
recidivlhat.
Traums pneumothorax ( Mellkasi srlsek): thatol vagy tompa mellkasi srls (gyakran polytrauma)
okozza.
Nylt traums lgmell: thatol mellkassrls kvetkeztben, a csontos-izmos mellkasvz s fali pleura srtse
tjn alakul ki (szrs, lvs, nyrsals stb.). Sokszor szvdik egyb slyos srlsekkel (szv, td, nagyerek,
lp stb.).
Zrt traums lgmell: leggyakrabban kzlekedsi baleset (kormny!), magasbl leess, tkzs (deceleratis
mechanizmus) kapcsn keletkezik. Sorozat- s ablakos bordatrs ksrheti. Tekintettel erre, valamint a gyakori
letveszlyes egyb szervi srlsekre, bels vrzsekre (traums aortadissectio), a traums lgmell rendszerint
slyos cardiorespiratoricus tnetekkel jr, srgs elltst ignyl krllapot!
Arteficialis (iatrogn) pneumothorax:
Kuratv mvi lgmell: rgebben a tuberkulzis gygykezelsben alkalmaztk. Kontrolllt, arteficialis (extra-
vagy intrapleuralis) lgmell kvetkeztben a caverna is sszeesett s jobb esllyel gygyult (ma mr nem
hasznlt gygyeljrs!).
Diagnosztikus vagy terpis beavatkozs szvdmnyeknt: (1) mellkaspunctio, (2) centrlis vns kanl
percutan implantcija sorn ( 39. fejezet), (3) ggl. stellatum blokd utn, (4) nyelcs eszkzs perforcijt
kveten, (5) respirtorkezels kapcsn, (6) kiterjesztett nyaki, retroperitonealis vagy hasi mttek utn, (7)
transthoracalis tdbiopsia gyakori szvdmnyeknt fordulhat el. (8) Katamenialis pneumothorax:
menstruci idejn fellp, ismeretlen eredet lgmell, idnknt pleuralis endometriosissal trsulva. Jobb
oldalon gyakoribb, recidivlhat [I, II].
Pneumothorax szvdmnyes esetei
874
RSZLETES SEBSZET
Haemopneumothorax: lehet spontn lgmell szvdmnye is (a td collapsusa rds adhaesit leszakt).

Gyakrabban traums lgmell, ritkbban iatrogn pneumothorax szvdmnye.
Seropneumothorax: minden lgmell kialakulst kveten mr nhny ra mlva kisebb mennyisg, de napok
alatt akr jelents folyadkgylem kialakulhat a mellregben (vzszintes nv a mellkasban). Tbbliteres
seropneumothorax maga is okozhatja a mediastinum ttolst, slyosbtva gy az alapbetegsg tneteit.
Pyopneumothorax: elhanyagolt seropneumothorax fellfertzdse kvetkeztben alakul ki ( Empyema

thoracis).
Pyothorax, empyema thoracis: hossz ideig tart mellkasi drenls, cs melletti ascendl infekci
kvetkeztben jn ltre.
Tnetek. A leggyakoribb tpus, az n. spontn lgmell jellemz tnettrisszal indul: akutan fellp, szr
mellkasi fjdalom, heves khgsi inger s dyspnoe. Ksbb fknt a nem feszl esetekben s a fiatalabb
betegeken csak a terhelskor jelentkez dyspnoe marad meg gyakran az inicilis tnetekbl, ami flrevezet
lehet. Feszl lgmell esetn, ill. idsebb betegeken a coronariakerings romlsa kvetkeztben (O 2-szegny
vr) csaknem mindig cardialis panaszok is trsulnak (tachycardia, extrasystolia, akut szvelgtelensg stb.).
Jellemz, hogy ilyenkor cyanosis is szlelhet.
Diagnzis. A tpusos anamnzis s tnettan mellett a komplett lgmell fiziklis diagnzisa nem nehz: az
rintett oldalon (1) a lgzsi mozgs elmarad vagy gyengl, (2) hypersonor, dobozos kopogtatsi hang
szlelhet, (3) a lgzsi hang gyenglt vagy elmarad.
Rntgenvizsglat igazolja a klinikai gyant: (1) hinyz parenchymarajzolat, (2) les pleuravonallal hatrolt,
sszeesett td, (3) folyadknv a sinusban mr rkkal ksbb is, (4) ventilmechanizmus esetn
mediastinumttols.
Terpia [I, II, III, IV, V, VI, VIII]
Obszervci, pihentets, fektets: kpenylgmell vagy kis kiterjeds pneumothorax esetn jhet szba.
Aspiratio (tleszvs): kisebb kiterjeds (pl. punctio utni) lgmellet megoldhat, a beavatkozs ismtelhet.
Komplett vagy feszl lgmell esetn csak orvosi elsseglyknt alkalmazand. nmagban ritkn ad tarts
eredmnyt.
Drenzs (thoracocentesis): ez a legfontosabb gygyeljrs a pneumothorax kezelsben. Az esetek 80-90%-

ban gygyulshoz vezet. Kivitelezse: a kzps axillaris vonalban, az 56. bordakzben vagy a
medioclavicularis vonalban a 2. bordakzben helyi rzstelentsben kis brmetszst ejtnk, majd
trokron t 1428 charr-es6 oldalnylsokkal elltott furulya-drnt vezetnek a mellkasba. Ezt a tapasztalt
tereszts mrtktl s idejtl is fggen 2472 rig 0,1 s 0,2 kztti atm-val szvjk (286. bra).
Amikor az tereszts megsznik s a td expandlt, a cs eltvolthat. A korrekt szvkezels sorn
cselduguls miatt tbbszri cscserre is sor kerlhet.
6
Charrire, Josef (18031876): francia mszerkszt. Katterek, drnek bels tmrjt jelli a rla elnevezett egysg. 1 Ch (vagy char) =
1/3 mm
875
RSZLETES SEBSZET
286. bra. A mellkasi szvcs helyzete
Mtt: a betegek 10-20%-ban csak thoracotomia tjn lehet a gygyulst elrni. A mtt indiklt: (1) ha 48
72 rs szvkezels sorn sem expandl a td; (2) ha a behelyezett drnen keresztl 24 rn tl is viharos
tereszts (levegrls) szlelhet; (3) ha haemopneumothoraxot szlelnk s a vrzs teme jelents, ill. nem
cskken; (4) egyb vitlis szervsrls vagy annak alapos gyanja esetn; (5) recidivl pneumothoraxnl.
Az utbbi vekben mindinkbb eltrbe kerlt a mellkassebszetben a minimlisan invazv eljrs, a

videothoracoscopia (VATS = Video Assisted Thoracoscopic Surgery). A thoracospcopit Jacobeus vezette be
1910-ben. Akkor mg localanaesthesiban, direkt optika segtsgvel cscsi adhaesiolysist s lgmellet
elidzve kezeltk a tuberkulzist (collapsustherapia), ill. a mellregi folyadkgylemek
differencildiagnosztikjban is hasznltk [9, 13]. Az eljrs j renesznszt a videoscopos technika elnye
segtette el. Az egyik f indikcis terlet ppen a pneumothorax sebszi gygykezelse [4, 5]. Az eljrs
haznkban is ma mr rutineljrss vlt: ilyenkor 3-4 kapun (port) keresztl videothoracoscopos ton felkeresik
a lgtereszts forrst (bulla, hlyag), majd annak resectija utn (endoscopos varrgp, Endoloop
segtsgvel) diathermis vagy talkumpor-insufflatio (idsebb korban) alkalmazsval pleurodesist vgeznek. A
mtt vgn a 2 als portban 1-1 szv drnt hagynak vissza.
A patolgis tdlaesit endoscoposan ma leginkbb a Vanderschurren-klasszifikci alapjn osztlyozzk, s

ennek megfelelen vlasztjk meg a mtti eljrst. I. stdium: nincs endoscopos abnormalits (csak
pleurodesis); II. stdium: pleuralis adhaesik (adhaesiolysis s pleurodesis); III. stdium: hlyagok-bullk < 2
cm; IV. stdium: hlyagok-bullk > 2 cm (mindkt stdiumban hlyag-bulla-resectio endoscopos varrgppel
vagy Endoloop-pal, kiads pleurodesis, idsebb korban talkum alkalmazsval [4, 14]).
Megjegyzs: a mtti (thoracotomia vagy VATS) gygykezelst kveten csak 25%-ban fordul el recidiva.
A VATS elterjedsvel egyre btrabban vllalkozhatunk akr idsebb betegek operatv gygykezelsre is. A
mttre alkalmatlan llapot (high risk) betegeknl nha hetekig tart szvkezels mellett intrathoracalisan
adott talcum, pleurodesis segtsgvel rhetnk el eredmnyt, br az irodalomban localanaesthesiban vgzett
thoracoscopos mttekrl is vannak kzlsek. Sokszor meg kell azonban elgednnk kompromisszumos
gygyulssal (kis tnetszegny lgtasakok, nvk), s a recidiva lehetsgvel is szmolni kell. A tarts
szvkezels szvdmnyeknt azonban az empyema thoracis veszlye is fennll, amely a beteg sorst akr meg
is pecstelheti.
Elsseglynyjts. A terpia eddig lert alapvonalai csak azon betegekre rvnyesek, akik eljuthatnak a
megfelel sebszeti-pulmonolgiai centrumokba, a vgleges ellts helyre. Baleset kapcsn szlelt nylt
pneumothoraxot zrtt kell tenni s emellett p terleten (intercostalisan) rvid, vastag tt kell a mellkasba
szrni a ventilmechanizmust megelzend.
Lgzsi panaszokat okoz vagy ventillgmell esetn is tt kell juttatni a mellkasba, hogy a feszlst
megszntessk; a betegek lgzse ilyenkor azonnal javulhat. Amennyiben a t kls vgre egy levgott vg
gumiujjat is ktznk, akkor lnyegben olyan szelepet kpeznk, amely megakadlyozza a leveg bejutst e
tn t a mellkasba, de azon keresztl a decompressio akadlytalanul megvalsulhat (287. bra).
876
RSZLETES SEBSZET
287. bra. Elssegly lgmell esetn
4.2.3. A mellhrtya folyadkgylemei

Kros krlmnyek kztt a mellhrtya lemezei kztt akr tbb liter nagysg folyadkgylem is kialakulhat.
Az ott szlelt folyadk minsgtl fggen beszlnk serothoraxrl, haemothoraxrl, pyothoraxrl, ill.
chylothoraxrl.
4.2.3.1. Serothorax
A mellhrtyaregben szalmasrga, hgan foly, esetenknt vztiszta sav gylemlik fel. Mennyisge vltoz,
nemritkn 4000-5000 ml is lehet.
Transsudatum: ha a pleuralemezek kztti folyadkkivlaszts s reabsorptio egyenslya ( 283. bra) akr

a hidrosztatikus nyoms emelkedse (pangssal jr szvbetegsgek), akr a plazma kolloid ozmotikus
nyomsnak cskkense (daganatos betegsgek, hezs) kvetkeztben megbomlik, a mellhrtyaregbe
folyadk kerl. Az gy kialakult transsudatum baktriummentes s sejtszegny. Fajslya kevesebb 1016-nl, s
fehrjetartalma is csekly (< 3 g/100 ml).
Exsudatum: a pleurarben viszkzusabb, magasabb fajsly (> 1016), sejtds (granulocyta, lymphocyta,
monocyta), fehrjben gazdagabb (> 3 g/100 ml) folyadkgylem alakul ki. Szne intenzvebb srga, nagyobb
mennyisgben akr barns-vrhenyes is lehet (vresen tinglt: tbc, daganatos betegsg esetn). Dnten
gyulladsos betegsgekben (pleuropneumonia, pleuritis), ill. bizonyos daganatos betegsgekben
(bronchuscarcinoma, pleuradaganatok) szlelhet. Gyakran alakul ki felhasi gyulladsos betegsg (pancreatitis
acuta, subphrenicus tlyog, peritonitis) ksrtneteknt is, slyosbtva az alapbetegsget.
Serothoraxhoz vezethetnek egyes autoimmun megbetegedsek is (szisztms lupus erythematosus, rheumatoid

arthritis). Emellett jl ismert az n. Meigs-szindrma (ngygyszati eredet j- s rosszindulat daganatok
trsulsa hydrothoraxszal, ascitesszel). Mjcirrhosisban, egyes vesebetegsgek kapcsn (nephrosis-szindrma,
hydronephrosis, akut glomerulonephritis) is esetenknt serothorax szlelhet. Tdembolit, ill. infarctust
kveten vresen tinglt lehet a mellkasi punctatum.
Tnetek. Mr kisebb mennyisg folyadkgylem mellett is heves, lgzssel szinkrn jelentkez oldalszrs,
lgzsrvidls, dyspnoe, khgsi roham lphet fel. 1000 ml-t meghalad serothorax esetn
mediastinumeltoldssal kell szmolni, kvetkezmnyes hypoxival s cardialis tnetekkel. Lz, septicus
jelensgek a gyulladsos betegsgekhez trsul folyadkgylemek kapcsn szlelhet.
A diagnzist az anamnzis, a fiziklis vizsglat s a mellkas rntgenvizsglata biztostja.
Terpia. Nagyobb mennyisg folyadkgylem esetn mellkaspunctio(k), ill. drenzs s enyhe szvs jhet
szba. A recidv mellkasi folyadkgylemek kroki tisztzsa VATS, explorci s biopsia tjn biztonsggal
megoldhat. Egyttal diathermis s/vagy kmiai pleurodesis is vgezhet. Nhny napi szvkezels utn a
folyadkkpzds lnyegesen cskken vagy megll. Az eredmny tarts lehet. Ezen tneti kezels mellett a
cardiorespiratoricus panaszok gyorsan javulhatnak, de az esetenknti oki kezelst (szvbetegsg, pancreatitis,
daganatok) is haladktalanul meg kell kezdeni a recidivk megelzsre, ha ez lehetsges. Kisebb mennyisg
folyadkgylemek fektetsre, non-steroid gyulladsgtlk alkalmazsra felszvdhatnak.
877
RSZLETES SEBSZET
4.2.3.2. Haemothorax
Akut haemothorax (lsd mg a Mellkasi srlsek fejezetet) a mellkas nylt vagy tompa srlsei sorn alakul ki
leggyakrabban. A vrzs forrsa egyarnt lehet a mellkasfal s annak erei, a td, szv s nagyerek vagy a
rekesz srlse. Hasonlkppen slyos llapothoz vezethet mellkasi aneurysma rupturja vagy
postthoracotomis utvrzs is. Ritkbban tbc-s gc, tddaganat mellhrtyaregi ttrse arrosival vagy
spontn lgmell okozhatja. Legtbbszr igen slyos, azonnali elltst ignyl llapotot jelentenek.
Krnikus haemothoraxhoz a fent trgyalt okokon kvl bronchuscarcinoma vagy egyb tdmalignoma,
hematolgiai s egyes kollagnbetegsgek is vezethetnek.
Tnetek. Az eltrben a vrvesztesg ll akut haemothorax esetn. Mg spontn haemopneumothorax esetn

sem ritkasg, hogy 2-3 l vr is sszegylik a mellkasban. A keringsi tneteket tovbb slyosbthatja a
vrgylem okozta kompresszis atelectasia miatti lgzsromls is (coronariahypoxia!) Fiatal, egybknt
egszsges betegek pl. baleset okozta akut haemothorax esetn viszonylag nagyobb vrvesztesget is egy
ideig meglepen tnetszegnyen viselnek. Tapasztalatlan orvost ez flre is vezethet. Ksbb azonban a fent
vzolt mechanizmus miatti keringsi elgtelensg s lgzszavar jelei akr percek alatt a legslyosabb formban
jelentkezhetnek. Idsebb, lgzs- s keringskrosodott betegeken kisebb mrtk haemothorax is gyorsan
slyos tneteket okoz.
Diagnzis. Az anamnzis, a fiziklis vizsglat segtheti a krisme fellltst. Baleseti mechanizmus kapcsn
gyakran pneumothorax, subcutan emphysema is szlelhet. Rntgenvizsglat kimutatja a folyadkgylemet, az
esetleges lgmellet, mediastinum ttolst, bordatrst stb. Prbapunctio pontosthatja, ill. biztostja esetenknt
a krismt (tpusos hely a punctira: a scapulacscs alatt 1 harntujjal vagy magasan, axillarisan).
Terpia
gynyugalom, fektets: csak kis mennyisg (500 ml-nl kevesebb) haemothorax esetn lehet eredmnyes.
Kisebb hemelkeds ksrheti a felszvdst, amely 1-2 ht alatt bekvetkezhet. A ksbbiekben nemritkn a
lateralis rekeszsinusban callus marad vissza.
Mellkaspunctio: rszben diagnosztikus, rszben terpis clbl is vgezhet. Az els orvosi elltsban
felttlenl szerepet kap (diagnzis, tehermentests). Ismtelt mellkascsapolsokkal akr vgleges j eredmny
is elrhet.
Drenzs: nagyobb mennyisg (1000 ml-nl tbb) haemothorax kezelsben alkalmazand. Elnyei: (1)
tkletesebb evacuatio, (2) lland vrzskontroll, (3) vrhatan gyorsabb, szvdmnymentesebb
(empyemaveszly!) gygyuls.
VATS explorci hozzsegthet az oki diagnzis fellltshoz s a vrzs slyossgnak a tisztzshoz. A

traumatolgiai gyakorlatban n a jelentsge [II]. Komolyabb vrzsforrs esetn a mtt thoracotomiv
kiterjeszthet, egyszerbb esetben videokontrolllt drenzst lehet vgezni (2 cs!).
Thoracotomia indiklt, ha (1) nagyr-, td-, szv-, rekeszsrls alapos gyanja ll fenn, ha (2) punctio utn
gyorsan visszateldik a mellkas, ill. a drnen keresztl ers, nem csillapod vrzs szlelhet (tbb mint 100
ml/h). A mtt sorn eltvoltjuk a vrt, megkeressk s elltjuk a vrzs forrst (pl. szvsrls) s 12
mellkasi drn felett zrjuk a mellkast. (Ezen esetekben elnysebb a nagyobb, biztonsgosabb feltrst jelent
posterolateralis thoracotomia az axillaris behatolssal szemben.) Szv- vagy nagyrsrls esetn a median
sternotomia adhatja a legkedvezbb feltrst. Amennyiben spontn pneumothorax, tdtumor, tuberkulzis
talajn alakult ki a haemothorax, mtt sorn egyben az alapbetegsget is meg lehet oldani (pl. tdresectio). A
kezels szerves rszeknt intenzv terpit is alkalmaznunk kell.
A prognzis egyarnt fgg a srls(ek), a vrzs (alapbetegsg) slyossgtl, kiterjedstl, az elltsra

kerls gyorsasgtl (mentszolglat!) s az orvosi csapat felkszltsgtl.
4.2.3.3. Pyothorax (empyema thoracis)
A gennymellsg esetn a mellhrtyaregben gennygylem alakul ki [VII].
Etiolgia. (1) Leggyakoribb ok elhanyagoldott pleuropneunomia, pleuritis, serothorax, pneumothorax,

haemothorax bakterilis-vrusos fellfertzssel; (2) abscedl pneumonia, tdtlyog, tbc-s vagy tumoros
caverna, bronchiectasis reg, aspergilloma pleuralis ttrse; (3) mellkasfali gyulladsok pleuralis
878
RSZLETES SEBSZET
propagatija; (4) subdiaphragmaticus gyulladsos krkpek (mjtlyog, pancreatitis, subphrenicus tlyogok)

direkt vagy lymphogen pleurarbe terjedse kvetkeztben; (5) oesophagusperforci (Boerhave-betegsg,
tumorperforci) szvdmnyeknt. (6) Iatrogn pneumothorax okai: (a) ismtelt mellkaspunctik sorn
fellfertzds, (b) hosszan tart mellkasdrenzs (ascendal fertzs), (c) posztoperatv empyema (hrgcsonk
elgtelensggel vagy anlkl). (7) Veleszletett vagy szerzett immunhinyos llapot (AIDS, daganat,
immunsuppressiv terpia, hezs) elsegtheti empyema thoracis kialakulst.
Krokozk: a mellkaspunctatumbl leggyakrabban a Gram-pozitv gennykeltk, Gram-negatv csrok, tbc-

baktriumok tenysznek ki. Megntt a jelentsge az anaerob krokozknak (Bacteroides, anaerob Pepto-,
Streptococcusok stb.) a krnikus lgzszervi gennyesedsekben, gy a pyothorax kialakulsban is.
Leggyakrabban azonban fknt hosszabb krlefolys esetn vegyes flra figyelhet meg. Jellemz ez a
megfigyels a hospitalizlt betegeken kialakult olyan empyemk eseteiben, amikor a gennygylemben a
nosocomialis krokoz megjelenik (Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
MRSA pozitv staphylococcus etc.). Gombs empyema csak specilis krlmnyek kztt alakul ki (leromlott
beteg, immunhinyos llapot, hosszan tart, szles spektrum antibiotikum-kezels).
Tnetek: Az akut szakban a septicus-toxikus jelensgek uraljk a kpet, mg a krnikus szakban a betegek
ltalnos llapota javulhat. Ilyenkor mr gyakran lztalanok, s br sllyedsk magas, fehrvrsejtszmuk akr
normlis vagy alacsony (Gram-negatv krokozk) is lehet. tvgyuk javul, a septicus-toxikus tnetek is jrszt
visszafejldnek. A cskkent cardiopulmonalis terhelhetsg, fradkonysg, szort mellkasi fjdalom
(calluskpzds) ll a tnetek elterben. A betegsgnek ebben a stdiumban is brmikor akut tnetekkel ksrt
relapsus kvetkezhet be. Elhanyagolt empyema thoracis ksi szvdmnyeknt ritkn amyloidosis is
kialakulhat. Ez ugyangy a beteg hallhoz vezethet, mint az antibiotikumra eltt gyakoribb haematogen-
lymphogen agytlyog, meningoencephalitis. Ezzel a szvdmnnyel mg ma is szmolni kell [3].
Szvdmnyek. (1) Ennek kell tekintennk az empyema krnikuss vlst is. (2) Empyema necessitatis: a
mellkasfalon t kitr pyothorax rendkvl nehezen gygykezelhet slyos ltalnos llapottal ksrt, recidivra
hajlamos krllapot. (3) Bronchopleurocutan fistula esetn az elzkben trgyalt szvdmnyen kvl fennll az
p tdterletek aspiratijnak a veszlye is, mert a gennygylem egy rsze a kpettel tvozik. (4) A sepsis
korai szvdmny, s gyakran ksri az akut pyothoraxot. (5) Az amyloidosis ksi, ritka szvdmny. (6) A
calluskpzds jindulat, a gygyulsra utal, ksi szvdmny.
A terpia alapja a gennygylem kirtse. Az akut szakban fontos szerephez jutnak az antibiotikumok
szisztms s az antisepticumokkal egyttes vagy vltott loklis alkalmazsa [10]. Emellett a septicotoxicus
szak szoksos komplex intenzv kezelse is lnyeges alkoteleme a gygykezelsnek.
Az egyszeri vagy ismtelt mellkaspunctik csak tehermentestsre s a diagnzis fellltsra, bakteriolgiai

mintavtel cljra alkalmasak, de nem oldjk meg a gennygylem biztonsgos s tkletes eltvoltst.
A szv vagy mg inkbb blt-szv mellkasi drenzs (2 cs) a legmegfelelbb eljrs a genny
eltvoltsra. A nha hetekig-hnapokig tart kezels kvetkeztben a betegek detoxikldnak, a
bronchopleuralis fistula is zrdhat (288. bra). A drnt mindaddig tartjuk, ameddig azon genny, majd
savsabb jelleg mellkasi retentio rl. Amikor krokoz mr nem tenyszthet ki ismtelten s csak kis
mennyisg rl a drnen, az eltvolthat.
879
RSZLETES SEBSZET
288. bra. blt-szv mellkasi drenzs vzlata
Mtt. Bizonyos esetekben a drenzzsal nem vagy csak nagyon hossz id utn rhet el eredmny. A
krnikus empyema kt alapmtte a decorticatio s a thoracoplastica. Manapsg a szakemberek krben
ppen a gyorsabb gygyuls rdekben eltrbe kerltek az akut empyema szakban (3 hten bell) vgzett
mttek is (frh Decorticatio).
Decorticatio: A callosusan megvastagodott pleuralemezekkel hatrolt gennyzsk lefejtse s eltvoltsa a

tdrl. Trekedni kell az sszenyomott helyzetben kitapadt td minl tkletesebb felszabadtsra, az
esetleges parenchymalaesik (fistula, mtti srlsek) elltsra, a levegtereszts minimalizlsra. Kt cs
felett zrjuk a sebet. A mtt a mellkassebszet egyik legnehezebb beavatkozsa.
Thoracoplastica (Bjrk, Schede, Heller stb. szerint [VI]): korbban a tuberkulzis s a krnikus empyema
tpusmttje volt. Lnyege: a gennyzsk parietalis lemeznek eltvoltsa, a genny s a pyogen membrn
maradktalan eltvoltsa s az sszenyomott td feletti bordk resectija (510 borda is lehet). gy a genny
jratermeldsnek felttele, a tdvel ki nem tlttt reg a tdfunkcik slyos krosodsa rvn
megsznik. ppen ezen htrnyok miatt manapsg csak ritkn alkalmazott mtt (postresectis,
postpulmonectomis empyemk kezelsben van mg ma is jelentsge). jabban az elzetesen
videothoracoscopos vagy thoracotomis ton megtiszttott, sterilizlt reget izomlebennyel (m. deltoideus, m.
pectoralis) vagy laparotomibl mobilizlt s mellkasba hzott relltott nagycseplesszel tltik ki. Az
eredmnyek biztatak [2, 6].
Az utbbi vekben a hagyomnyos, ill. videothoracoscopis mttek egyarnt a mtti arzenl rszei [2]. Korai
szakban a szem (video) ellenrzsvel, a pontosan behelyezett drnek, ill. a kis letokolt empyematasakok
falnak mszeres egybenyitsa felgyorsthatja a gygyulst. A thoracoscopia akr tbbszr is ismtelhet a
gygykezels sorn az eredmnyek ellenrzse s gyorstsa rdekben.
4.2.3.4. Chylothorax
Ez a legritkbb mellkasi folyadkgylem: a mellhrtyaregben chylus (nyirok) helyezkedik el. A chylothorax

felosztsa:
Congenitalis chylothorax: a nyirokrendszer ritka fejldsi rendellenessge. Ilyenkor hinyozhat a ductus

thoracis vagy congenitalis fistulajrat van a mellhrtyareg s a ductus thoracicus kztt.
880
RSZLETES SEBSZET
Spontn chylothorax: kimutathat ok nlkl, spontn jelentkezik. A httrben sem trauma, sem daganatos
betegsg nem igazolhat.
Szekunder chylothorax. (1) Baleset kvetkeztben: a mellkas nylt vagy zrt srlseinek ritka kvetkezmnye
lehet. A ductus thoracicus vagy kisebb rend ga srl. (2) Malignus td (mediastinum)-daganat mellett is
ritkn elfordulhat. Rendszerint recidivl, megoldhatatlan chylothoraxszal jr. A ductus thoracicusra val
tumorterjeds jele, s mint ilyen az alapbetegsg inoperabilitsnak bizonytka. (3) Posztoperatv chylothorax:
kiterjesztett mellkasi mttek (tbbnyire tumor miatt) igen ritka, de slyos szvdmnye. Ilyenkor inapercept
mdon a sebszi dissectio sorn srl a vezetk. (4) Centrlis vns kanl okozta bal oldali subclavia thrombosis
is okozhat alig befolysolhat chylothoraxot.
Tnettan. A tnetek a mellkasi folyadkgylem ltalnos tneteinek felelnek meg (pleuralis, lgzsi, cardialis).
Hosszabb id utn a jelents zsr- s fehrjevesztsnek megfelel slyos kvetkezmnyek is kialakulhatnak.
A diagnzist a mellkasfelvtel s fiziklis vizsglat (folyadkgylem) alapjn vgzett prbapunctio biztostja.

Az igazi chylus srn foly, tejflnek megfelel szn s konzisztencij, zsrban, trigliceridben, fehrjben
gazdag, magas fajsly (> 1016), ltalban steril, szagtalan folyadk, pH-ja nagyobb, mint 7,5. (A pseudochylus
fehrje- s ltalban krokozgazdag, zsrszegny, srn foly, fehres mellkasi folyadk.) A diagnosztikban a
lymphographinak is lehet szerepe: segtsgvel megksrelhet a nyirokkilps helynek lokalizlsa. Ez az
esetleges mtti gygykezels tervezshez adhat rtkes informcit.
Terpia: a kezels kt oszlopa az ismtelt mellkaspunctio s a zsrszegny dita. Esetenknt a tarts mellkasi
szvs is szba jn, br vgleges megoldst ritkn jelent. Posztoperatv chylothorax esetn a tarts drenzs
mellett mrlegelend a mtt lehetsge is (fel kell keresni a ductus srlst, s le kell ktni vagy allteni). Az
ilyen mdon elltott chylothorax gyorsan szanlhat. A VATS-explorci s endoscopos ductusligatio (klipp) j
lehetsg a gygykezelsben. A poszttraums chylothorax elltsban is dnt lehet a mtti gygykezels.
Pleuroperitonealis shunt beptse j palliatv megolds.
Prognzisa kifejezetten rossz. Daganat kvetkezmnyeknt kialakult nyirokmellsg tovbb rontja az

alapbetegsg miatt amgy is rossz krjslatot. A vgkimenetel fatlis. De mg az n. spontn chylothorax
hallozsa is 50% krli! A feltartztathatatlan zsr-, fehrje-, elektrolit- s folyadkvesztesg elbb-utbb
cachexihoz s klnbz anyagcsere-rendellenessgekhez vezethet. Intravns tplls kedvezen
befolysolhatja a prognzist. Sikeres mtt utn a beteg meggygyulhat, br a recidiva sem ritka.
4.2.4. Pleuratumorok
4.2.4.1. A pleura primer tumorai
Gyakorlati jelentsge a pleura mesotheliomjnak van, mely ritka tumor. Ezen daganatok hrom csoportba
sorolhatk: a benignus mesotheliomk s a kt malignus varins.
Benignus pleura mesothelioma [12]: tbbnyire a visceralis pleura jl krlhatrolt, tokkal br, lass
nvekeds, gyakran hatalmasra megnv daganata. Az azbesztexpozci s a jindulat mesothelioma
kztt nincs sszefggs, szemben a malignus formkkal. Leggyakrabban a 46. dekdban fordul el.
ltalban rutin mellkasi rntgenvizsglat sorn fedezik fel. A betegsgnek nincs jellemz tnete: makacs
khgs (33%), mellkasfjdalom (23%), nehzlgzs (19%) s lz, hemelkeds (17%). Pneumonitis,
vrkps, mellhrtya (vres) exsudatum csak ritkn szlelhet (13%).
A diagnzishoz a rntgen- s CT-vizsglat, a tbiopsia s legtbbszr a mtti prepartum szvettani

feldolgozsa vezet el.
A kezels sebszi: radiklis exscisio. A benignus mesothelioma jelentsgt az adja, hogy praeoperative nem
lehet eldifferencilni a lokalizlt malignus formtl, ezrt mindig mtt javallt (thoracotomia vagy VATS).
Malignus mesothelioma [8, 11, VI, IX]: lokalizlt s diffz formja ismert.
(1) Lokalizlt malignus mesothelioma: szvettanilag fibrosarcomatosus szerkezetek, rntgenvizsglatok

alkalmval szolid tumorknt brzoldnak. Transthoracalis tbiopsia vagy thoracoscopos biopsia (ha folyadk is
van) biztosthatja praeoperative a krismt. Hasznos a mellkasi CT is a diagnosztikban. Tnetek nem mindig
ksrik, de ha igen, akkor megegyeznek a benignus krlrt formval [11].
881
RSZLETES SEBSZET
Terpia: szles en bloc exstirpatio, ha szksges a td, mellkasfal rintett rszeivel egytt. A radiklis mtt
utn a beteg ltalban gygyul. Palliatv mtt vagy inoperabilits esetn nagy dzis sugrterpia, adjuvns
kemoterpia jhet szba. A daganat ltalban recidivl, s a prognzis ekkor mr szegnyes.
(2) Diffz malignus mesothelioma: szvettanilag epithelialis tpus tumorok. Tbbnyire a parietalis pleurbl
kiindul, rendkvl rossz prognzis daganatok. Els tnete gyakran a mellkasi fjdalommal, dyspnoval ksrt
recidivl mellkasi folyadkgylem. A mellkaspunctatum ltalban vres. Ritkn ad tvoli tttet, inkbb a
loklis invazv terjeds a jellemz.
Diagnzis: a tpusos tnetekkel ksrt recidivl mellkasi folyadkgylem s annak vres jellege utalhat a
krismre. A rntgen- s CT-vizsglat (lehetleg punctio utn vgezve) sorn a mellkasfalhoz bellrl simul
felrakdsok szlelhetk, amelyhez folyadk is trsul. Transthoracalis tbiopsia, thoracoscopos excisio, nyitott
pleurabiopsia biztosthatja a diagnzist. Elklntse a sokkal gyakoribb adenocarcinomtl gyakran nehz,
hisztokmiai mdszerek hasznosak lehetnek.
Terpia [VIII]: korbban a kezels a folyadkgylem ismtelt punctijra (tehermentests) vagy tarts
szvkezelsre s supportv terpira szortkozott. A loklis vagy szisztmsan adott cytostaticumok
(Adriamycin, Bleomycin, Cisplatin, Alinta) javthatjk a beteg tllsi idejt. Hasonlkppen a nagy
dzissugrkezels is csak tmeneti kedvez eredmnnyel jr.
Sebszi kezels [11]: a tumorstdiumtl s a performance sttustl fggen vltozik a mtti terv (281.
tblzat). A sebszi eljrsok segtsgvel prbljk a tllsi idt jelentsen meghosszabbtani: (1) a radiklis
pleuropneumonectomia mortalitsa 510%, az tlagos tllsi id 13 hnap. (2) Szubtotlis pleurectomia
mtti rizikja alacsonyabb (1-2%). (3) A VATS-explorci, biopsia s pleurodesis: a legjobb diagnosztikus s
palliatv terpis mdszer, amely a beteget alig terheli meg, s az letminsg javulhat (nincs folyadkgylem,
lsd mg a Serothorax cm alatt). A posztoperatv szakban alkalmazott nagy dzis sugrterpival 21 hnapos
tlagos tllst is elrtek.
Mtti indikci s mtti terv mesothelioma esetn
4.2.4.2. A pleura szekunder tumorai (pleurametastasisok)
Sokkal gyakoribbak s nagyobb a klinikai jelentsgk, mint a primer pleuratumoroknak. Lnyegben minden
szerv rosszindulat daganata kpezhet pleurametastasist akr direkt rterjeds (bronchusrk), akr lymphogen
(mammacarcinoma), akr haematogen (ovarium-, coloncarcinoma, etc.) ton. Ezen tumorok jelentsgt ppen
az adja, hogy kimutatsuk legtbbszr egyet jelent az alapbetegsg incurabilitsval. Rendszerint multiplex
felrakdsknt jelennek meg a visceralis vagy parietalis pleurn. Kvetkezmny: rapidan termeld,
882
RSZLETES SEBSZET
serosanquinolens mellkasi folyadkgylem a megfelel kvetkezmnyes panaszokkal (dyspnoe, mellkasi szr

fjdalom, khgs, mediastinum eltoldsa).
A diagnzist a tumoros anamnzis, a tpusos panaszok alapjn ksztett mellkasfelvtel (vagy CT) s a mellkasi
punctatum ledknek citolgiai vizsglata biztostja. Thoracoscopia hisztolgiai mintavtelre is mdot nyjt,
s egyben elvgezhet a dekompresszis mellkasi drenzs s pleurodesis is. A szvettani lelet az esetleg
ismeretlen alapbetegsgre is utalhat (pl. hypernephroma metastasisa), s egyben md nylik a primer
mellhrtyadaganatoktl val elklntsre.
A leggyakrabban pleurametastasist ad daganatok a td-, a gyomor-, pancreas-, eml-, ovarium-,

uteruscarcinomk, a melanoma malignum, a lgyrsz- s csontsarcomk s egyes hematolgiai krkpek
(lymphomk, leukaemia).
Terpia: ha nem ismert az alapbetegsg, azt mielbb fel kell kutatni. Annak esetleges sikeres gygykezelse
lassthatja a pleuralis metastasisok nvekedst. Az ttti mellhrtyadaganatok kezelsben csak palliatv s
tneti terpis eljrsok ismertek.
Palliatv kezelsknt szba jhet a mellkasi folyadkgylem (mint az tttelek legslyosabb panaszokat okoz
kvetkezmnynek) mtti megoldsa (parcilis decorticatio, pleurectomia s pleurodesis talkummal).
Fkppen j ltalnos llapot, fiatalabb mammatumoros betegeken rdemes vgezni az letminsg idleges
javtsa rdekben. Az egybknt rossz prognzist a mtt nem kpes befolysolni, de az alapbetegsg
onkolgiai kezelsnek (kemoterpia) alapfelttele a folyadkmentessg. Ezen palliatv mtt hozzjrulhat a
tllsi esly nvekedshez.
Tneti terpiaknt ismtelt mellkascsapolsok, tarts szvkezels esetenknt, analgeticumok, robornsok,

oxign alkalmazandk.
4.2.5. Pleuracallus, mellhrtya-meszesedsek

Idslt mellkasi folyadkgylemek, recidivl pleuritisek, pyothorax konszolidldsa vagy esetenknt mellkasi
mtteket kveten kifejezett pleuracallus (mellhrtya-krgeseds) alakulhat ki.
Sebszi jelentsge az olyan calluskpzdsnek van, amely mr restriktv tpus lgzszavart okoz (VC- s
MPV-cskkens, tdszcintigrfin kiess). A callus ltalban a lateralis rekeszsinusban s dorsalisan a
legvastagabb (akr tbb cm is lehet), innen felfel keskenyedve a mellkasfalhoz simul. Tuberkulzis esetn a
callus ltalban a cscs terletn (is) szlelhet. A callus miatt a td rszben sszenyomott, a lgzsi munka
cskkense kvetkeztben a mellkasfali fleg az intercostalis izomzat sorvad, a mellkas is zsugorodik.
A diagnzist a jellemz anamnzis s a mellkasrntgenkp biztostja. Gyakran krjelz, ha a callusban msz is

van. Differencildiagnosztikus szempontbl fkppen a diffz, malignus mesothelioma jhet szba. A zrt vagy
nyitott pleurabiopsia ilyenkor perdnt lehet.
Terpia. Fiatalabb, munkakpes kor betegeken mrlegelend a mtti gygykezels: a pleuracallus

eltvoltsa, a decorticatio pulmonis mttje. Az operatv beavatkozst kveten hosszabb tvon a tdfunkci
javulsval lehet szmolni.
Pleuracalcificatio, hyalinfelrakdsok: mellkasi rntgenvizsglat, ill. esetenknt mellkasi mttek sorn

gyakran szlelhet a mellhrtya fknt fali lemezn. Oka ismeretlen. Felttelezheten krnikus inhalcis
rtalom (pl. azbesztinhalci!) vagy lezajlott pleuritis kvetkeztben alakulhat ki. Hisztolgiai vizsglata (pl.
mtt kapcsn) kizrhatja malignus pleuralis folyamat jelenltt. nll sebszi-patolgiai jelentsge nincs.
Fogalommagyarzat
chylus (: nedv)
Irodalom
1. Alp M et al: Surgical Treatment of Childhood Pleural Empyema. Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 36: 361.
2. Balogh G et al: Az idlt mellregi gennyedsek loklis antibiotikum-kezelsrl. Magy Seb 2000; 53: 151.
3. Btor Gy et al: A gennymell szeptikus agyi szvdmnyei. Pneumonologia Hungarica 1987; XI: 507.
883
RSZLETES SEBSZET
4. Cardillo G et al: Videothoracoscopic Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax: A 6-Year

Experience. Ann Thorac Surg 2000; 69: 357.
5. Denk PM, Gatta P, Swanstrm LL: Prone thoracoscopic thoracic duct ligation for postsurgical chylothorax.
Surg Endosc 2008; 22: 2742.
6. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of
chronic empyema with or without broncho-pleural fistula. Eur J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 636.
7. Fleisher AG et al: Surgical Management of Spontaneous Pneumothorax in Patients with Acquired

Immunodeficiency Syndrome. Ann Thorac Surg 1988; 45: 21.
8. Grossebner MW et al: Mesothelioma VATS biopsy and lung mobilisation improves diagnosis and
palliation. Europ J Cardiothoracic Surg 1999; 16: 619.
9. Jacobeus HC: ber die Mglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung serser Hhlungen anzuwenden.
Mnch Med Wochenschr 1910; 57: 2090.
10. Kecsks L et al: Pulmonectomit kvet empyemk sikeres Betadine kezelse. Magy Seb 1982; 35: 267.
11. Martini N et al: Pleural Mesothelioma. Ann Thorac Surg 1987; 43: 113.
12. Seggewiss H et al: Localized Benign Mesothelioma of Pleura: Case Report and Review of the Literatura.
Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34: 330.
13. Thomas PA Jr: A Thoracoscopic Peek: What Did Jacobeus See? Ann Thorac Surg 1994; 57: 770.
14. Vanderschurren RGJRA: Le talcage pleural dans le pneumothorax spontane. Poumon.Coeur 1981; 37: 273.
tfog irodalom
I. A Sebszeti Szakmai Kollgium (Kecsks L) s az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja.

Pneumothorax (lgmell, ptx) Egszsggyi Kzlny 2005; 55: II. ktet
II. Casson AG et Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Ltd 1999
III. Kecsks L: Pneumothorax lgmell. In: A Sebszeti Szakmai Kollgium ajnlsai. Klinikai irnyelvek
kziknyve. Sebszeti tmutat, Mediton Kiad Kft. Budapest, 2002, pp 172176.
IV. Keszler P s Szab Gy J: Mellkassebszet az ltalnos sebszeti gyakorlatban. Medicina Knyvkiad Rt.,
Budapest, 1993, pp 5784.
V. Lantos : A pleura rendellenessgei. In: Magyar P et al: Pulmonolgia, Medicina Knyvkiad Rt.
Szchenyi Nyomda Kft., Gyr, 1998, pp 40740.
VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti Mtttan. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest, 1997
VII. Plffy Gy s Vadsz P: A mellkasfal, a pleura s a rekeszizom daganatai. In: Besznyk I: Sebszi
Onkolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1997, pp 185199.
VIII. Tresure T et al: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK) 2005, pp 105140.
IX. Vadsz Pl: Az ltalnos mellkassebszet tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest 2006
4.3. Td
4.3.1. Sebszeti anatmia s lettan
A td a gzcsere mellkasban elhelyezked pros szerve. A jobb s bal td relative vdett helyzetben, a
mellkas csontos vzn bell, a mellhrtyalemezek ltal bortva helyezkedik el.
A lgzfellet kb. 55%-t kpvisel jobb tdt 3 lebeny, a bal tdt 2 lebeny alkotja. A lebenyeket rsek
vlasztjk el egymstl. Mindkt td 10-10 szegmentumbl pl fel, amelyek nll bronchovascularis
884
RSZLETES SEBSZET
egysgek mg, azaz nll hrgjk, artrijuk s vnjuk van (289. bra). A szegmentumokat
legclszerbben szmmal jellik, de a szakirodalomban szmos latin, ill. szerzi nvvel is elltott nevezktan
vlt ismertt.
289. bra. A td s bronchusok anatmija (Keszler nyomn)
A td ketts vrellts szerv. A kisvrkrt alkot, jobb kamrbl ered a. pulmonalis trzs a megfelel
oszlsok utn az alveolocapillaris membrnon keresztl veszi fel az oxignt s adja le a CO2-ot, majd a mr
saturalt vrt a vns kapillrisokbl sszeszedd vv. pulmonales szlltja vissza a bal pitvarba. 4 pulmonalis
vnatrzs van: a 2-2 fels, ill. als trzs (a jobb oldali fels trzs szlltja a kzps lebeny oxigenizlt vrt is a
bal pitvarba, amelynek sebszi jelentsge is van!).
Az a. bronchialis rendszer a leszll mellkasi aortbl ered, s a hrgk, tdparenchyma nutritv vrelltst
szolglja. A vv. bronchiales desaturlt vre a vv. pulmonales rendszerbe drenl, ez alkotja az n. fiziolgis
jobb-bal shuntot. Amennyiben a kisvrkr rplyja congenitalis vagy szerzett betegsg kvetkeztben beszkl
(pl. bronchiectasia), ezt minden esetben a bronchialis rrendszer hypertrophija s a jobb-bal shunt nvekedse
ksri.
A td nyirokerei a szegmentumok perifrijn szeddnek ssze, majd az intersegmentalis septumokbl a

lebenyek felszni, subpleuralis rszn futnak ssze. Jellemz a centripetlis irny nyirokdrenzs: a subpleuralis
hlzat sszeszeddve nagyobb nyirokereket kpezve, a bronchusokat s a. pulmonalist ksrve a hilus fel fut.
Vgs fokon a ductus thoracicuson t a bal angulus venosusba mlik. Mintegy sorba kapcsolva a
nyirokrendszerben szmos nyirokcsom helyezkedik el, amelynek ismerete fontos a tdtumorok (gyulladsok)
klinikuma, sebszete szempontjbl.
A legjellemzbb nyirokcsompontok (a drenzs irnyban jellve):
szegmentum-lebeny-tdhilusi nyirokcsomk N1
azonos oldali mediastinalis (paratrachealis, paraoesophagealis nyirokcsomk) N 2
supraclavicularis s ellenoldali mediastinlis nyirokcsomk N3
mly collaris fascia mgtti nyirokcsomk N3
Kisebb mrtkben rvnyesl a centrifuglis irny nyirokdrenzs is, amely a lig. pulmonaln t a mesenterium,
retroperitoneum irnyba vezet (N3 nyirokcsomk ezek is). A metastasiskpzds szempontjbl jelents az a
tapasztalat, hogy a dominns ipsilateralis, centripetlis nyirokramls mellett a contralateraliscentripetlis
lymphadrenzs sem ritkasg (pl. a bal als lebeny tumora gyakran ad tttet a jobb fels mediastinumba,
supraclaviumba!)
A td fiziolgiai funkcija a gzcsere lebonyoltsa: az aa. pulmonales ltal szlltott desaturlt

(oxignszegny) vrbl az alveolocapillaris membrnon keresztli CO 2-leads s O2-felvtel, a saturlt vr bal
szvflbe juttatsa.
A kvetkezkben a normlis gzcsert s annak leggyakoribb anomaliit sematikus brn mutatjuk be Ferlinz
szerint (2810. bra).
885
RSZLETES SEBSZET
2810. bra. Gzcsere normlis s patolgis k rl mnyek kztt. (a) az alveolus normlis
ventilatio-perfusio esetn az alveolocapillaris membrnon keresztl leadja a CO2-ot, mg az alveolaris trbl
O2 ramlik be a kapillris vns szrba. (b) A diffzizavar vzlatos rajza (perfusio intakt): az alvelocapillaris
membrn kiszlesedse (oedema, immunlgiai krkpek) kvetkeztben megnehezedik a gzcsere, a bal
pitvarba O2-ben szegnyebb vr kerl. (c) A diffzis felszn cskkense (tdfibrosis) miatt megrvidl a
kontaktid az alveolus s az azt perfundl kapillris kztt (tkletlenebb gzcsere). A ventilatio a megtartott
alveolusokban rintetlen. (d) Az egyenletes alveolaris hypoventilatio smja: az alveolaris ventilatio zavara
kvetkeztben a CO2 klvilgba tvozsa akadlyozott, elgtelen mennyisg O2 jut be az alveolusokba. (e)
Egyenltlen alveolaris hypoventilatio (pl. pneumonia, atelectasia): az alveolusok egy rszben zavartalan a
ventilatio, mg msik rszben az alveolaris hypoventilatio kvetkezmnyeknt O 2-szegny vr keveredik a vv.
pulmonales vrbe (patolgis, funkcionlis JB shunt). Ez hypoxihoz s mrskelt hypercapnihoz vezet,
amely miatt a bulbaris lgzkzponton t vezrelve tachypnoe, kvetkezmnyes hypocapnia s hypoxia
(alveolaris hypoventilatio, shuntkerings) alakul ki. (f) Kompenzlt ventilatis zavar kpe: a hypoventill
886
RSZLETES SEBSZET
alveolusban a perfusio is cskken: normlis artris pO2 s pCO2 szlelhet. (g) Alveolaris exsudatum
(pneumonia, atelectasia) okozta funkcionlis JB shunt kpe: a kialakul mechanizmusok megfelelnek az (e)
pontban trgyaltaknak. Itt azonban tkletesen vns vr keveredik a bal szvflbe kerl arterialisalt vrrel.
Kvetkezmny: slyos hypoxia, normlis vagy cskkent pCO2, kifejezett tachypnoe-dyspnoe. (h) Az
arteriovenusos fistula vzlatos rajza: az alveolocapillaris membrnt elkerl artris fistula tnyleges JB shuntot
okoz. Kvetkezmny; artris hypoxia, hypocapnia, tachypnoe, gyakori agyi embolia. A kerings felgyorsulsa
terheli a jobb kamrt (cor pulmonale), melynek szvelgtelensg lehet a kvetkezmnye
4.3.2. Diagnosztika
4.3.2.1. Funkcionlis diagnosztika [5, 6, I, VII]
Spirometria ( 2. fejezet).
Artris (kapillris) vrgzanalzis ( 2. fejezet).
Laboratriumi vizsglatok (vrkp, szrumionogram, -fehrjk, We, vrcukor-, mj- s vesefunkcis

vizsglatok, immunolgiai vizsglatok, kpet bakteriolgiai s citolgiai vizsglatok) minden esetben
hozztartoznak a mellkasi mttre val alkalmassg elbrlshoz. Megjegyzend, hogy pl. a
bronchuscarcinomnak nincs jellemz laboratriumi tnete, csakgy, mint a legtbb mellkassebszeti
krkpnek.
Tdszcintigrfia: a nuklerorvosi eljrsokhoz tartoz vizsglat rendkvl rtkes, s a td morfolgiai s

funkcionlis viszonyra jellemz, egyben ikonographiai rtk eredmnyt ad.
A perfusis tdszcintigrfia vnsan beadott99Tc izotppal trtnik, s flkvantitatv funkcionlis vizsglatnak

szmt. A perfusis zavarok mint cskkent vagy hinyz aktivits terletek jelennek meg. rtkes a
tdembolisatio, destruktv tdbetegsgek (tumor, abscessus, tbc) diagnosztikjban, ill. a funkcionlis
tartalkok felmrsre tervezett resectis mtt eltt.
A ventilatis tdszcintigrfia sorn a beteggel egy zrt spirometerbl133Xe-t inhalltatnak. A szcintigram

krjelz lehet a td regionlis vagy diffz ventilatiozavaraira (cysta, emphysems risbulla, diffz
emphysema).
A kt fenti vizsglat egyidej alkalmazsa (81Cr) tovbbi diagnosztikus lehetsgeket rejt magban, alkalmas a
helyi perfusis-ventilatis viszonyra is felvilgostst adni.
Kerkpr(futgp) ergometria: a folyamatos EKG-monitorozssal, vrnyoms- s pulzusmrssel, terhels

eltt s annak vgpontjn mrt spirometrival s Astrup-vizsglattal kiegsztett ergometria rendkvl komplex
mdon kpes felmrni a cardiopulmonalis sttust, s az eredmnyekbl messzemen kvetkeztetst lehet
levonni a vrhat mtt utni funkcikra, klnsen ha a rntgen- (CT-) s izotpvizsglatokkal behatrolhat a
resectio vrhat nagysga.
100150 W/3 perc csaknem minden mtt elvgezhet (8 MET);
60100 W/3 perc cskkent terhelhetsg (56 MET); lobectomia, rszresectio elvgezhet,
pneumonectomia igen kockzatos;
60 W/3 perc alatt (4 MET alatt) csak igen magas kockzat mellett vgezhet rszresectio (mtt csak vitlis
indikci esetn!) [54].
4.3.2.2. Eszkzs diagnosztika
Kpalkot diagnosztikus eljrsok [I]
Rntgenvizsglat: ma is a legnagyobb jelentsg s rutinszeren leginkbb alkalmazott eljrs. Klnsen

alkalmas a csontos mellkasvz, a tdk s mellhrtya, ill. a mediastinum egyes sebszi betegsgeinek
brzolsra.
Summatis rntgenvizsglat: mindig ktirny vizsglatra van szksg, mert pontos topogrfia, diagnzis csak
gy adhat (PA s oldalirny). A hts tdszegmentumok egyes rszei a PA skban a kzprnyk-ba
887
RSZLETES SEBSZET
vetlnek, s gy nehezen vagy egyltaln nem ismerhetk fel az itt elhelyezked kisebb elvltozsok (2811.
bra).
2 8 11. bra. A ktirny rntgenvizsglat haszna a rejtett elvltozsok felismersben
Tomographia: korbban ez adta egyes mellkassebszi betegsgekben (mediastinalis tumorok, bronchusrk) a

legpontosabb topogrfiai diagnzist. A mellkasi (mediastinalis) CT-, MR-vizsglat httrbe szortotta.
Kontrasztanyagos vizsglatok:
(a) bronchographia: a hrgfa brzolsa pozitv kontrasztanyaggal (bronchoscopos ton, katteren keresztl).
A vizsglat fknt a trachet s bronchusokat rint direkt (fejldsi rendellenessg, bronchiectasia, tumor), ill.
indirekt (kompresszi, dislocatio) elvltozsok brzolsra alkalmas. Manapsg indikcis terlete jelentsen
beszklt, ugyanis a HR (high resolution) CT-vizsglat hasonl informcikat adhat (pl. bronchiectasia). Miutn
a kontrasztanyag gtolja a lgzhm ciliaris aktivitst (vladkretentio!), ezrt tervezett mellkasi mttet a
vizsglatot kveten csak 26 ht mlva lehetett elvgezni!
(b) Pneumoangiographia, aortographia: mivel nem teljesen veszlytelen eljrsok, csak vlasztott esetben
alkalmasak a td egyes fejldsi rendellenessgeinek, ill. tumorainak diagnosztizlsra (A-V fistula,
sequestratio, haemangioma stb.).
(c) DSA (digitlis subtractis angiographia): lnyegben tvzi az angiographia s a CT elnyeit. Kiszortja a
hagyomnyos angiographit. Kltsges beruhzst ignyel.
(d) Cavographia: v. cava kompresszis szindrmt okoz bronchusrk, mediastinumelvltozsok (tumor,

struma) esetn diagnosztikus s prognosztikus rtk. Pozitv vizsglat malignus esetekben legtbbszr
inoperabilitst jelent!
(e) Oesophagogram (nyelsvizsglat): tracheooesophagealis fistula, tdtumor nyelcsre terjedse (et vice
versa), mediastinumtumor okozta kompresszi kimutatsban hasznos. Achalasia cardiae nemegyszer
mediastinumtumor vagy cardiomegalia gyanjt kelti PA-felvtelen, ilyenkor a nyelsvizsglat s
oesophagoscopia adhatja meg a helyes krismt.
Computertomographia (CT). Elsbbsge vitathatatlan a mellkasi megbetegedsek bizonyos terletein. A

tdtumorok kivizsglsnak ma mr szerves rszt kpezi a parenchyma s mediastinum ablakkal
vgzett vizsglat, amely a daganat pontos trbeli helyzett, krnyez szervekhez val viszonyt, a
888
RSZLETES SEBSZET
mediastinum kpleteinek rintettsgt ill. a metastasisra gyans nyirokcsom-megnagyobbodst jelzi

biztonsggal. A metastaticus tdmalignomk helyt, szmt meglehets pontossggal s korn brzolja; a
tdtlyog s empyema thoracis elklntsben, intrathoracalis folyadkgylemen belli kros folyamatok
(bronchusrk), a mediastinum trszkt folyamatainak, kiterjedsnek feldertsben ma mr rutineljrs. A
kontrasztanyagos CT-vizsglatok differencildiagnosztikai rtkek: rkpletek, rds tumorok versus
intrapulmonalis gcrnykok elklntsre stb. alkalmas.
Mgnesesrezonancia-vizsglat (MR). Az alapkszlk magas ra ellenre ma mr haznkban is egyre tbb

helyen rendelkezsre ll diagnosztikus eszkz. Rendkvl pontos, kontrasztds kpet ad, fknt a
mediastinum s a csontos mellkasvz betegsgeiben hasznos.
PET ill. PET/CT: (18-fluorodeoxi-glkz-pozitv emisszis tomographia). Az ejrs azon alapszik, hogy a
magasabb anyagcserj szvetek (pl. tumor, gyullads) magasabb glukzanyagcserjek, amely a specilis
izotppal jellve detektlhat. Tumorok differencildiagnosztikjban, ismert tumor metastasisnak
keressben nagy a jelentsge. Occult tumorok kimutatsban ill. az onkolgiai terpis mdszerek (mtt,
kemoterpia, sugrterpia) hatkonysgnak monitorozsra s a recidiva kimutatsra is alkalmas, de
kltsges eljrs. Ha a PET-et CT-vel kombinljk (PET/CT), akkor minden korbbinl pontosabb s
rtkesebb kpalkot s funkcionlis vizsgl mdszerhez jutunk [24]. 2009-ben Budapesten kett,
Debrecenben s Kecskemten egy-egy PET/CT-kszlk zemel, de a vizsglat irnti igny folymatosan n.
Ultrahangvizsglat. Fknt az intraabdominalis, retroperitonealis metastasiskeressben van jelentsge. Ma a

bronchuscarcinoms betegek mtti (sugr-, cytostaticum-) kezelsre val alkalmassgnak felmrsben
(metastasiskeress) rutineljrs. A mellkasi (mediastinalis) ultrahangvizsglat jelentsge csekly az egyb
kpalkot eljrsok (rntgen, CT, MR) mellett. Alkalmazst fknt az nehezti, hogy a vizsglatot csak az
egyes bordaablakokon keresztl lehet elvgezni. A VATS-mttek kapcsn megntt a jelentsge az
intraoperatv, intracavitalis ultrahangvizsglatoknak a parenchymban mlyen fekv, nem vizualizlhat
elvltozsok azonostsban.
Endoscopos vizsgleljrsok
Laryngoscopia: egyes trfoglal td- s mediastinummegbetegedsek esetn infiltratio vagy kompresszi

kvetkeztben n. recurrens laesio alakulhat ki. Kimutatja a hangszalagok mozgst s esetleges fels lgti
szkletet is (direkt, indirekt laryngoscopia). Rekedtsg esetn differencildiagnosztikai vizsglat szksges
(ggerk? bronchusrk?).
A bronchoscopia ( 16. fejezet) rutin eszkzs vizsglat, clja a kpalkot vizsglatokkal kimutatott (1)
betegsg feldertse: intrabronchialis obstructio, szklet (tumor? tbc? idegen test?), kompresszi, vrzs,
fistula felkutatsa; (2) mintavtel: bakteriolgiai, citolgiai-hisztolgiai direkt biopsia vagy abrasis (kefe-)
biopsia transbronchialis katterbiopsia tjn, transcarinalis (carinn keresztli) nyirokcsom-tbiopsia,
bronchuslavage (bronchusmos folyadk) citolgiai s immunolgiai vizsglatok cljbl.
Mdja: helyi anesztziban vagy narkzisban.
Fajti:
merev csves bronchoscopia: korbban rutinszeren, manapsg fknt a tranchea s fhrgk elvltozsainak
tisztzsra s biopsijra alkalmazzk. Intrabronchialis endoscopos manipulcikhoz (idegentest-extractio,
polypectomia) kivlan alkalmas. Gyermekkorban ajnlatos narkzisban vgezni.
Fiberobronchoscopia: ma ez a kiterjedtebben alkalmazott eljrs. Rendkvl hasznos a lebeny, szegmentum

(subsegmentum) szint elvltozsok vizsglatra, biopsijra. Alkalmas a posztoperatv atelectasia
(nykretentio) megoldsra is (leszvs). A beteg szmra kisebb megterhelst jelent, helyi rzstelents
elegend.
EBUS-TBNA (endobronchialis ultrasonographia vezette transbronchialis tbiopsia): tdtumor mellett szlelt

patolgis mret carinalis, paratrachealis nyirokcsomk biopsija. Pozitv prediktv rtke magas (medistinalis
propagatio!), negatv esetben mediastinoscopia javasolt.
Nagyobb, tervezett mellkassebszeti mttek eltt a bron chos copia elvgzse felttlenl szk sges!
Mediastinoscopia ( Mediastinum c. fejezet). Invazv (mtti) diagnosztikus endoscopos eljrs, amelyet

intratrachealis narkzisban vgeznek. Alkalmas prae-, paratrachealis, subcarinalis nyirokcsomk,
889
RSZLETES SEBSZET
mediastinalis elvltozsok diagnosztizlsra s hisztolgiai mintavtelre. Korbban a bronchusrk

mttjnek ellenjavallatt jelentette a pozitv vizsglat, de ma a subcarinalis, ipsilateralis paratrachealis
tracheobronchialis (N2) nyirokcsom-pozitivits nem kissejtes bronchusrk esetn mr nem jelenti az
inoperabilitst [70, 71, 78, 81]. N2 (ipsilateralis) s N3 (contralateralis mediastinalis) nyirokcsom-pozitivits
esetn preoperatv (neoadjuvans, ill. indukcis) kemo- s radioterpia a vlasztand eljrs bronchusrk
esetn. Remissit (pozitv vlasz) kveten restaging (CT, MR, bronchoscopia s esetleg re-do
mediastinoscopia) kedvez eredmnye alapjn a radiklis mtt is mrlegelend. Az utbbi vekben a
mediastinoscopia jelentsge felrtkeldtt s a beavatkozsok szma jelentsen ntt, mg v. cava superior
kompresszis szindrma esetn is megfelel tapasztalatot felttelezve elvgezhet [44].
Thoracoscopia (pleuroscopia) (mellhrtyareg tkrzse): helyi rzstelentsben, kis brmetszsbl,

intercostalisan kerl bevezetsre az eszkz. A mtti jelleg beavatkozs vgn szvdrnt vezetnek a
thoracoscop hvelyn keresztl a mellhrtyaregbe. Az altatsban vgzett videothoracoscopia (VATS) az
utbbi idben httrbe szortotta a hagyomnyos helyi rzstelentsben vgzett thoracoscopit.
Indikci: ismeretlen eredet vagy recidivl mellkasi folyadkgylem (tumor? tbc? gyullads? metastasis?),
mediastinoscopia szmra hozzfrhetetlen nyirokcsomk biopsija (pl. bal oldalon, az aortopulmonalis
ablakban elhelyezked nyirokcsomk).
Cl: a krisme hisztolgiai igny tisztzsa s a folyadkgylem szvkezelse a behelyezett drnen t. A

vizsglat sorn minta vehet a parietalis, a visceralis pleurbl s elvltozsaibl, a mediastinalis
nyirokcsomkbl. A kiszvott pleuralis folyadk vizsglata segt a helyes krisme megllaptsban. A
beavatkozst pleurodesissel (diathermis, talkum, kmiai) is ki lehet egszteni. Pozitv pleurabiopsia
(carcinoma) pleuralis metastasist igazol (M1!) s emiatt onkolgiai inoperabilitst jelent (IV. stdium). A VATS
alkalmas a diffz disseminlt gcos tdelvltozsok minimlisan invazv szvettani diagnzisnak
biztostsra is (VATS tdbiopsia), s gy az ma mr kivlthatja a korbbi nyitott thoracotomis n. Klassen-
biopsit [69, 99].
Perthoracalis (transthoracalis) tbiopsia [3, VII]. Eredmnyes vizsglatbl hisztolgiai, bakteriolgiai

vizsglat vgezhet (Jack-, Silverman-, Hausser-tk). Tpusaik: (a) aspiratis tk: igen elterjedtek. Puha
szvetbl vagy folykony anyagbl vehet vele minta. (b) Ultravkony tk ( : 0,50,7 mm): csak vastagabb, a
mellkasfalon elzetesen mr tvezetett t lumenn keresztl lehet bejuttatni a tdbe. (c) Rotex (Nordenstrm)
tbiopsia: ma a legelterjedtebben alkalmazott tbiopsia. A fr-vg-lyukaszt elv egyidejleg megvalsul a
0,8 mm vastag t lumenn t bevezetett mandrinnal vett mintavtel sorn. Kperst vagy CT alatt, helyi
rzstelentsben a td csaknem minden perifris elvltozsbl minta vehet ezzel a technikval. Haznkban
Dubay vezette be a vizsglatot, nyomban gyorsan elterjedt, mert relative veszlytelen. Leggyakoribb
szvdmnye a pneumothorax (1030%), ritkn kisebb haemoptoe s rendkvl ritkn lgembolia. A gyors
citolgiai vizsglatot a magas tallati valsznsg (8090%) jellemzi.
Indikci: fknt a bronchoscoposan el nem rhet, perifris tdlaesik, gcok vizsglata. Sebszi httr
mellett az indikci a hiluskzeli elvltozsokra is kiterjeszthet [3].
Diagnosztikus thoracotomia (vagy VATS-explorci): amennyiben a korbbiakban rszletezett nem invazv

s invazv vizsgl mdszerek sem biztostottk a diagnzist, akkor alapos funkcionlis s cost-benefit
mrlegels utn az exploratv thoracotomia is elvgezhet. Tekintettel a loklis leletre, a peroperatv citolgiai-
hisztolgiai vizsglatok eredmnyre, az esetek egy rszben kuratv mtt is vgezhet (pl. resectio).
A beavatkozs kockzata fgg attl, hogy az elvltozs perifris (kb. 13% mortalitas), centrohilaris-e (5
7% mortalitas), ill. hogy csak a diagnzis megllaptsra korltozdik (1-2%).
Collaris (supraclavicularis) nyirokcsom-biop sia [14]. Indikci: (1) tapinthat nyirokcsom az

alapbetegsg mellett. Tumor esetn pozitv vizsglat (N3 nyirokcsom) az alapbetegsg inoperabilitst
jelentheti (stdium III/B). (2) Mediastinalis, ill. tdgranulomatosus betegsgek (Boeck-kr, Hodgkin-kr)
esetn 7580%-ban diagnosztikus valsznsg vizsglat (mediastinoscopia megkzelti a 100%-ot!). Elnye:
ambulanter, localanaesthesiban vgezhet [31].
Csontvel-biopsia: sternumpunctio vagy a csplapt n. Yamshidi-tvel val punctija, biopsija. Indikci:

hematolgiai vonatkozs mellkasi malignus betegsg gyanja (lymphomk, leukaemia); kissejtes bronchusrk
(ill. egyb tdmalignoma csontvel metastasisnak) keresse, igazolsa vagy kizrsa. Helyi rzstelentsben
vgezhet veszlytelen, magas diagnosztikus rtk vizsglat.
890
RSZLETES SEBSZET
Laparoscopia, ultrahangvezrelt mj biop sia: sonographia, CT-, MR- vagy izotpvizsglat alapjn felmerlt
mjmetastasis bizonytsa vagy kizrsa cljbl vgezhet ritka vizsglat.
4.3.3. Mtti eljrsok

Mtti behatolsok a mellkassebszetben. A klnbz tpus thoracotomikat ma csaknem kizrlag
intratrachealis narkzisban vgzik relaxlt betegen. A mtt technikailag knnyebben elvgezhet betegoldali
atelectasiban (dupla lumen endotrachealis tubus), p oldalon llegeztetett td mellett.
Standard (postero)lateralis thoracotomia: j feltrst ad az egsz tdre, a hilusra, az azonos oldali

mediastinumra, szvburokra, a rekeszizomra st a mellkaskupolra is. gy a kiterjedtebb tdresectik, a
mediastinum egy rsznek, a rekeszizomnak, a nyelcs mellkasi szakasznak, ill. a pleura elvltozsainak
sebszi megbetegedsei ebbl a behatolsbl nagy biztonsggal operlhatk.
Axillaris thoracotomia: korltozottabb feltrst ad, funkcionlis s kozmetikai szempontbl is elnys

behatols. Egyesek szerint alkalmas lehet minden thoracotomit ignyl elvltozs megoldsra, mgis a
korltozottabb kiterjeszts mttek cljra ajnlatosabb: benignus pleura-, td-, mediastinumtumorok,
tuberculoma, lobectomia, sublobaris resectik, pneumothorax mtte stb [11]. Kiterjesztett mttnek a feltrs
szks volta nem szabhat korltot (pl. rekesz, mellkasfal, carina-, bal pitvari resectio etc.).
Anterolateralis thoracotomia: az ells mediastinumban, ill. a td ells szegmentumaiban lv lokalizlt

elvltozsok eltvoltsra lehet alkalmas. Szksg esetn posterior irnyba hosszabbthat.
Hosszanti median sternotomia: veszlytelen, minimlis funkcionlis krosodst okoz behatols. Br rutin
thoracotominak fknt a szvsebszeti gyakorlatban szmt, mgis a td ktoldali betegsgeinek (emphysems
bulla, td volumenredukcis sebszete /LVRS/, tdmetastasis) egyidej megoldsra is alkalmas. Az ells
mediastinum kiterjedtebb trfoglal elvltozsainak mttjhez a leginkbb alkalmas behatols (mediastinalis
struma, ris teratoma, malignus thymoma). A stabil osteosynthesist a sternumba helyezett 46 bennmarad,
szvetbart atraumatikus drtlts biztostja. Szvsrls vagy annak alapos gyanja esetn is ajnlott behatols.
Harnt median sternotomia (clamshell incision): mindkt tdn vgzett mtthez ad kitn feltrst
(metasasis, bilaterlis szinkron tdtumor, ill. az n. volumenredukcis mtt), de a mtt utn komoly
cardiopulmonalis funkcikiesssel kell szmolni, ezrt ritkn alkalmazott behatols.
Hemiclamshell-behatols: longitudinalis rszleges median sternotomia egyoldali anterolateralis

thoracotomival kombinlva: egyoldali mellreget s az ells mediastinumot rint sebszi krkpek (pl.
kiterjedt thymustumor, mediastinumba tr tdtumor) esetn elnys.
Thoracolaparotomia: a 78. bordakzben ejtett thoracotomit a bordavre merleges metszs folytatsval a

felhasra is rvezetik. Elssorban a nyelcs, a cardia s a rekeszizom elvltozsainak, ritkn kiterjesztett
tdresectik mttjhez hasznos, nagy feltrst ad behatolsi md.
Thoracophrenicotomia: thoracotomia sorn sagittalis sk, szles phrenicotomit vgeznek. J feltrs:

splenomegalival jr sebszi krkpek, cardiakzeli elvltozsok, ill. a mellkvese mttjeihez.
VATS (VAMT: Video Assisted Mini Thoracotomy): A 80-as vek vgtl a mellkassebszetbe is bevonult a
minimlisan invazv eljrs. Az p oldali tdn keresztl llegeztetett betegen, beteg oldali atelectasiban 24
db 23 cm-es brincisin (port) keresztl videokamera ellenrzsvel specilis mszerekkel folyik a mtt. A
technika kltsges, de a beteg szmra kisebb kockzatot s megterhelst, gyorsabb felplst, kisebb fjdalmat
s rvidebb krhzi bentfekvst jelent. F indikcis terlet: lgmell, pleuralis folyadkgylem, benignus
tdkpenyi s pleuralis tumor, tdbiopsia, videoexplorci, egyes mediastinalis trszkt vltozsok:
malignus (primer s metastaticus) tdtumorok is VATS tjn reseclhatk (akr lobectomia, pulmonectomia),
ill. lymphadenectomia is), de sszehasonlt tllsi vizsglatok hjn rtke ma mg nem ltalnosan elfogadott
[IX].
A tdresectik tpusai. A sebsz a mttek tbbsgben trekszik az anatmiai egysgben (szegmentum,

lebeny, td) trtn resectira. Tekintettel azonban a td ketts vrelltsra lehetsg nylik arra is, hogy
anatmiai, bronchovascularis egysget nem respektl, azoknl kisebb vagy nagyobb, n. atpusos resectikat
vgezhessnk [VI].
Tpusos resectik
891
RSZLETES SEBSZET
Segmentectomia: elvben minden, a tdszegmentum hatrn bell marad benignus betegsg, ill. tdmetastasis
eltvoltsra alkalmas mtt. (a) Tpusos segmentectomia: a szegmentumartria, -vna, -hrg lektse utn
kifejtik a szegmentumot a tdbl (ma mr ritkn vgzik). (b) Szegmentresectio tdvarrgppel (UKL,
Tyco, Ethicon): a tpllartria, vna s hrg elzetes lektse utn (vagy gyakran akr ezen manvereket is
mellzve) kt vagy tbb izoll gpi varratot helyeznek a szegmentum hatraira, s ezutn eltvoltjk.
Lobectomia: a leggyakrabban vgzett tdresectio. Alkalmas a td brmely j- s rosszindulat, ill.

gyulladsos betegsgnek anatmiai egysgben val eltvoltsra. Az els sikeres mtt Nissen nevhez
fzdik [59].
Bilobectomia: rtelemszeren csak jobb oldalon vgezhet. (a) Bilobectomia superior: fels- s kzpslebeny-
resectio; (b) bilobectomia inferior: kzps- s alslebeny-resectio. (Fknt cskkent funkcionlis tartalkkal
rendelkez betegeken vgzik, a nagyobb lgzfellet-vesztesggel jr pneumonectomia elkerlsre).
Esetenknt, postoperative a maradk lebeny nem vagy csak nehezen kpes annyira expandlni, hogy kitltse a
jobb mellreget. Ezt megelzend klnbz mfogsok (pl. n. phrenicus srtse), ill. mtti eljrsok (kis
thoracoplastica) ismertek.
Pneumonectomia (pulmonectomia): az egyik oldali td teljes eltvoltsa. Csak megfelel cardiorespiratoricus

tartalkkal rendelkez betegeken, fknt malignus vagy kiterjedt destrukcival jr gyulladsos betegsgek
esetn (tbc-s roncstd, bronchiectasia) vgzik. A td ereinek (a. pulmonalis ftrzse, ill. a kt v. pulmonalis)
lektse utn a fhrgt is csonkoljk, s zrjk carinakzelben kzi vagy gpi varrat segtsgvel. rtheten ez
a legmagasabb kockzat tdresectio (5-10%). A pulmonectomia leggyakoribb szvdmnyei: hrgcsonk-
elgtelensg, empyema thoracis, cardiorespiratoricus elgtelensg, ARDS, ALI gyakran fatlisak [34, 38, 49,
VIII].
Atpusos tdresectik
Enucleatio (gckifejts): fknt jl krlhatrolt, benignus tdelvltozsok (tumor, cysta, parazitatml stb.),
ill. ritkbban tbbszrs tdmetastasis esetn alkalmazott eljrs (Perelman-mtt).
Atpusos gpi (k)resectio: a bronchovascularis egysget nem respektl mtt kapcsn arra treksznk, hogy a
betegsget mg az pben eltvoltsuk. Cl a minl kisebb parenchymaveszts. Indikci: perifris, benignus,
gyulladsos tdlaesik; malignus (primer vagy metastasis) elvltozs eltvoltsa parenchymakml mdon
(cskkent tartalkok esetn n. onkolgiai kompromisszum-mtt, amelyet kveten azonban magasabb
recidivaarnnyal kell szmolnunk. A vgstdium emphysemsan degenerlt td megkisebbtse a beteg
rszeket rint tbbszrs atpusos gpi resectival az n. volumenreductis mtt. (1) Postresectis
tdresectik: elzetesen reseclt tdn vgzett jabb resectis mtt (tbbnyire csak n. kiegszt
pulmonectomia lehetsges). Technikailag nehz, magasabb mortalitas-morbiditssal jr beavatkozs. (2)
Postpulmonectomis tdresectik (a msik tdn!) ersen szelektlt beteganyagon, megfelel
cardiopulmonalis tartalkok esetn (tbbnyire kresectio) [94].
Kiterjesztett tdresectik. Fknt malignus tdelvltozsok eltvoltsa sorn vlhat szksgess a tumor
ltal infiltrlt, destrult tdvel szomszdos szervek rszleges resectija is. A mtt az inoperabilits
alternatvja! Leggyakrabban a pericardium resectijra (n. intrapericardialis pulmonectomia), a rekeszizom
rszleges eltvoltsra, mellkasfal-resectira, a nyelcs beszrt rsznek (izomrteg) eltvoltsra, esetenknt
az a. pulmonalis ftrzs, VCS foltplasztikjra, ill. kisebb kiterjeds bal pitvari resectira kerlhet sor. Csak
megfelel aneszteziolgiai-sebszi felkszltsg, ill. intenzv httr mellett tancsos vgezni.
Lymphadenectomia, mediastinalis nyirokcsom-dissectio [29, 43, 60, 85]. A malignus tdelvltozsok

miatti resectis mttekhez ma mr csaknem ktelez rvnyen hozztartoznak ezek a kiegszt operatv
manverek. A radiklis, onkolgiai szempontbl kifogstalan mttek sorn sort kell kerteni a
megnagyobbodott, metastasisgyans, ill. igazoltan ttti nyirokcsomk exstirpatijra. Az N 2-szint
lymphoglandulk metastasisai mint korbban mr utaltunk r nem kpeznek mtti kontraindikcit. A
resectis id 1020 perccel gy megnylik, amirt krptolja a sebszt s fknt a beteget a vrhat
lettartamnvekeds. Neoadjuvans kemoradioterpia nvelheti a radiklis mtt eslyeit.
A lymphadenectomia tbbfle mdjt ismerjk. (1) Totlis hilusi s mediastinalis nyirokcsom-eltvolts (lsd
elbb). (2) Mintavtel az egyes nyirokcsom llomsokbl (intraoperatv citolgia, fagyaszts) s az eredmny
alapjn lehet dnteni a teljes lymphadenectomia, ill. a ksbbi adjuvans kezels fell. (3) rszem
(sentinel)nyirokcsom-vteli technika. Ha ez pozitv, akkor teljes lymphadenectomia szksges, mg negatv
esetben nem. Klinikai jelentsge ma mg nem tlhet meg teljesen [58]. A korszer onkolgiai elvek alapjn
892
RSZLETES SEBSZET
vgzett mttek sorn legalbb 6 nyirokcsom eltvoltsa ill. legalbb kt N2 nyirokcsomllomsbl vett
mintavtel a kvetelmny.
Trachea- s hrgplasztikai eljrsok (sleeve-resection; Manschettenresektion [44]). Az utbbi 25-30

vben alakultak ki a trachen s bronchusokon vgezhet resectis-rekonstrukcis mtti eljrsok, amelyeknek
az elvgzse mg manapsg is bizonyos rtelemben vve az n. bravr-mttek kz tartozik. Ezen mtti
eljrsok segtsgvel a hrgk s td malignus betegsgeinek operlhat tartomnya kiszlesedett, s
lehetsg nylott a funkcionlisan hatresetnek minsl betegek operatv gygykezelsre is.
Trachearesectio: a lgcs gyulladsos (posttracheostomis, postintubatis) szkletei, ill. j- s rosszindulat

tumorai tehetik szksgess. A krkrs resectio s az azt kvet vg a vghez anastomosis segtsgvel,
specilis mfogsok alkalmazsval a trachenak akr 50%-a is eltvolthat.
Tracheabifurcatio resectio (tracheal sleeve pulmonectomy): ezen az ton a carinakzelben vagy a trachea
carinra is rterjed malignus td(hrg)daganatok egy szk spektruma operbiliss tehet. A tumoros
fhrgt trachealis eredsvel egytt k (wedge-resection, Keilresektion) vagy mandzsetta alakban
kimetszik, s a lgcs p rsze s az ellenoldali fhrg kztt anastomosist ksztenek. Szelektlt
beteganyagon 5 ves tlls is elrhet.
Sleeve lobectomy (lebenyresectio hrganastomosissal): a lebenyhrg eredst elr tumorok miatt kiterjedt
parenchymavesztesggel jr mttet (rendszerint pulmonectomit) kell vgezni. A hrg tumoros rsznek
(eredsnek) k alak vagy szegmentlis kimetszse + lebenyresectio s az azt kvet hrganastomosis
alternatv lehetsg a funkcionlisan krosodott betegeken (egybknt pulmonectomival funkcionlis okokbl
operlhatatlanok lennnek!) [90].
A posztoperatv szakban expectorlsi nehzsggel lehet szmolni, amely fizioterpis, ill. bronchoscopos
mdszerekkel trtn vladkeltvoltst tehet szksgess.
Az anastomosiselgtelensg fknt trachea- vagy carinaresectio kapcsn letveszlyes szvdmny,

amely a ksbbiekben obligt mdon empyema thoracishoz vezet. Knnyebb ezt a szvdmnyt megelzni,
mint gygykezelni. Az anastomosis fedse lnyegesen cskkentheti az elgtelensg arnyt. Erre a clra a
legalkalmasabbak: pleuropericardialis lebenyek, izom (rekesz-, intercostalis) lebenyek, a praepericardialis
nyeles zsrlebeny, ill. az omentum maius. Ezen mdszerek kialakult bronchopleuralis fistula esetn kuratv cllal
is alkalmazhatk [21, 37, 70], ill. esetenknt a bronchoscoposan adott szvetragasztk is eredmnyt hozhatnak
[35].
4.3.4. Sebszi gyulladsok

A tdnek szmos bakterilis (virlis), gombs vagy parazits eredet gyulladsos betegsge tehet sebszi
intervencit vagy gygykezelst szksgess. A kvetkezkben ezen betegsgekkel foglalkozunk [III, VI, X].
4.3.4.1. Krnikus pneumonia
Leginkbb differencildiagnosztikai szempontbl van sebszi jelentsge. Bizonyos esetekben a pneumonia

chronica n. kerekrnyk kpben jelentkezik, tumorgyant keltve. Mskor bizonytalan, esetenknt bizarr
alak residuum maradhat vissza lezajlott pneumonit kveten (pneumonitises gc).
Diagnzis. A hagyomnyos kpalkot eljrsok (rntgen, CT, MR) utn legtbbszr transthoracalis vkonyt-
biopsia nyjthat a legnagyobb segtsget a diagnzisban. Tekintettel a rendszerint perifris elhelyezkedsre a
bronchoscopia ritkn krjelz, kivve a szegment(lebeny)-atelectasit okoz, zsugorodssal jr krnikus
gyulladsokat (tbc!).
Terpia. Amennyiben a vzolt mdszerekkel sem lehet a malignits lehetsgt egyrtelmen kizrni,
diagnosztikus thoracotomia vlhat szksgess. Ilyenkor az intraoperatv citolgiai-hisztolgiai vizsglat
malignitst kizr eredmnye esetn is clszer a destrult tdrsz parenchymakml resectija (lsd atpusos
tdresectik [11]).
4.3.4.2. Kzplebeny-szindrma
Specilis posttuberculoticus gyulladsos betegsgforma, de egyb krnikus infekci is okozhatja. Oka: a gracilis
kzplebenyhrgt (ritkbban a hasonlan gracilis lingulahrgt) a lezajlott krnikus fertzs kvetkeztben a
hrgeredsben l, megnagyobbodott nyirokcsom(k) sszenyomja. A rosszul ventill kzplebenyben
893
RSZLETES SEBSZET
ismtld szegmentlis vagy lobaris pneumonia zajlik le, amelynek kvetkeztben a lebeny zsugorodik, ksbb
atelectasiss vlik. Nemritkn deforml bronchitis vagy szekunder bronchiectasia alakulhat ki benne.
Diagnzishoz a jellegzetes anamnzis, tpusos rntgenkp, CT-vizsglat s a bronchologiai kivizsgls

(esetenknt -graphia) vezethet el.
Terpia. A gyakori recidvk s a slyosabb (abscedl, bronchiectasis) formk sebszi megoldst kvnnak:
kzplebeny-resectio (vagy lingulectomia). Az enyhbb esetek jl reaglnak clzott antibiotikus, ill. mucolyticus
terpira, inhalcis kezelsre.
Miutn tumor is okozhat kzplebeny-szindrmt, ennek eshetsgt is minden esetben mrlegelni kell!
4.3.4.3. Broncholithiasis
A besrsdtt bronchusnyk calcificatija kvetkeztben alakul ki, rendszerint a rosszul ventill

kzplebeny- vagy lingula- (hrgkben vagy elzetesen mr slyosan krosodott, gyulladt, komprimlt)
bronchusban. szak-Amerikban a histoplasmosis ll gyakran a httrben, Eurpban az esetek 10%-ban tbc
igazolhat.
Tnetei: makacs khgs, idnknti vres kpetrts, azonos tdterleten recidivl pneumonia, bronchitis,
esetenknt lz.
A diagnzishoz a jellegzetes anamnzis, a rntgenvizsglatok (calcificatio a hrg vetletben) s a

bronchoscopia vezethet el. Megjegyzend, hogy csak az esetek felben van egyrtelm bronchologiai lelet.
Terpia: lehet kextractio vagy mtt, melyet csak a szvdmnyes esetek tehetnek szksgess: (1) letet
fenyeget slyos vagy recidivl haemoptoe, (2) gennyedssel jr szvdmnyek, (3) ritka
bronchooesophagealis fistula.
A teend rendszerint lobectomia, ill. fistulazrs (szksg esetn).
4.3.4.4. Mucoid impactatio
A kzplebeny-szindrmhoz, ill. a broncholithiasishoz hasonl tneteket okozhat a mucoviscidosis, ill. a

mucoid bronchus impactatio is.
Elssorban krnikus obstruktv bronchitis vagy genuin asthma talajn alakulhat ki a krosodott ciliaris
tevkenysg kvetkeztben. Szolid kerekded-ovlis perifris rnyk formjban jelenik meg, gyakran okoz
makacs khgst, lzat, szr mellkasi fjdalmat. Szvdmnye szekunder bronchiectasia, ill. tdtlyog,
empyema lehet. Ritkn vrkps is elfordul.
Differencildiagnosztikus szempontbl a leggyakoribb szolid kerekrnykokat okoz betegsgek (bronchusrk,

tuberculoma, benignus tumorok, mycetoma, krnikus pneumonia) jnnek szba.
Kezelse: hrgtgtk, expectoransok, antibiotikumkezels, esetenknt loklis aerosolinhalci formjban is.

Mttre csak akkor kerlnek, ha a bronchusrk lehetsgt nem lehet kizrni. Ilyenkor takarkos resectira kell
trekedni.
4.3.4.5. Abscessus pulmonis (tdtlyog)
A tdparenchyma necrotizl, centrlis sztesssel s nvkpzdssel jr gyulladsos betegsge. Igen slyos,

heveny letveszlyt okoz llapottal jr (2812. bra).
894
RSZLETES SEBSZET
2 8 12. bra. A tdabscessusok formi. (1) aspiratis tdtlyog; (2) tumorcaverna (tumorabscessus);
(3) multiplex haematogen minitlyogok; (4) subphrenicus tlyog kvetkeztben kialakult tlyog a
tdbzison, concomittl pleuritisszel
Etiolgia. (1) Aspiratio ll az esetek 50%-ban a httrben. A tlyog necrotizl pneumonia kvetkeztben
alakul ki. Gyakran aspirlnak az eszmletlen betegek, de trsulhat a nyelcs funkcionlis (diverticulum, hiatus
herma, cardiospasmus jszakai aspiratik!) s daganatos betegsgeihez is (oesophagopulmonalis fistula,
dysphagia miatti aspiratio). Aneszteziolgiai szvdmny is lehet (ileusos beteg narkzisa). (2)
Bronchusobstructit okoz betegsgek: idegentest-aspiratio, tumor okozta elzrds mgtt. (3) Necrotizl
pneumonia, bronchusrk, ill. egyb destruktv tdlaesio gyakran trsul empyemval is a tlyog pleurarbe
trse miatt (postpneumonis abscessus jellemzen a kzplebenyben, lingulban, az axillaris
subsegmentumokban fordul el rossz hrgdrenzsuk miatt). (4) Subphrenicus tlyog, mjtlyog, suppuralt
pancreaspseudocysta betrhet a tdbe is (rendszerint a tdbzisba). (5) Haematogen ton brmilyen septicus
gcbl (fog, endocarditis), ill. az n. postembolis fenomn tjn (elgennyedt tdembolia), jellegzetesen
multiplex minitlyogok alakulnak ki.
Lokalizci. A tlyog(ok) nagysga, elhelyezkedse, szma, alakja utalhat az etiolgira is. Aspiratis
tlyogok rendszerint a jobb (ritkbban a bal) td 10. szegmentumban, esetleg a fels lebenyek 2.
szegmentumban alakulnak ki (hanyatt fekvs!). A tumorabscessusok elvileg brhol elfordulhatnak, mgis a
fels lebenyben, axillarisan gyakoriak, faluk egyenetlen. Hasi folyamatok rterjedse kvetkeztben elssorban
a tdbzison alakulnak ki a tdtlyogok. Multiplex minitlyogok haematogen szrsra jellemzek.
Tnettan, diagnzis. A betegek rendkvl elesett ltalnos llapota, toxikus klleme, bzs lehelete s kpete
az esetenknt jellemz anamnzis mellett mr helyes irnyba terelheti a krismt. A betegek rendszerint
lzasak (continua vagy septicus lzmenet), esetenknt a purulens kpetben friss vagy alvadkos vr is
elfordulhat.
Laboratriumi rtkek kztt jellemz a leukocytosis, balra tolt vrkp, magas sllyeds.
A mellkasrntgen jellegzetes. Kezdetben beszrdsre jellemz densitasfokozds szlelhet a td valamely

terletn. Ksbb ez a rsz relative les hatrral demarkldik, ltalban kerek alakot vesz fel, centrlis
beolvadssal, nvkpzdssel, felette lgsapkval (n. fles kosr alak). Hasznos lehet a mellkasi CT.
895
RSZLETES SEBSZET
Differencildiagnzis: a mr emltett tumoron s cavernn kvl elssorban gombs tdlaesik, ill. tbc-s
caverna jhet szba. Ezekben az esetekben a citolgiai-bakteriolgiai sorozatvizsglatok, bronchoscopia
segthetnek.
Szvdmnyek. Loklis szvdmnyek: empyema bronchopleuralis fistulval (pyoptx is elfordulhat!),

bevrzs a tlyogba, kvetkezmnyes (nha slyos) vrkpssel, tlyogdisseminatio a szomszdos vagy akr az
ellenoldali tdterletekre, purulens pericarditis. Tvoli szvdmnyek: elssorban cerebralis tlyog(ok), ill.
purulens meningitis alakulhat ki. Ksi szvdmnyek: krnikus bronchopleuralis fistula, krnikus abscessus,
septicus endocarditis, nephritis, ill. bronchiectasia.
Krlefolys s terpia. A kezdeti szakban a slyos septicotoxikus llapot intenzv gygykezelst ignyel
(clzott, masszv antibiotikus terpia, infzik, transzfzi, supportiv kezels). A dnten konzervatv kezels
eredmnyekppen a betegek 90%-nak llapota fokozatosan javul. A detoxikcit klnsen segti, ha az
abscessusnak hrgdrenzsa van. Ilyenkor a beteg lnyegben expectorlja a purulens tlyogtartalmat.
Sebszi kezelst a szvdmnyek tehetnek szksgess: (a) empyema thoracis vagy bronchopleuralis fistula
esetn mellkasi szvdrenzs (pleuramoss esetenknt) javasolt; (b) ha nincs az abscessusnak kielgt
hrglevezetse s nem javul a beteg llapota, akkor parenchymn keresztli punctio s/vagy drenzs vlhat
szksgess (Monaldi-drenzs); (c) masszv, letet veszlyeztet vrzs, ill. krnikus vagy recidivl abscessus
esetn resectio is mrlegelend (az akut resectis mtt hallozsa relatve magas: 10-20%!).
4.3.4.6. Gangraena pulmonis (tdgangraena)
A tdszvet diffz necrosisval jr slyos krkp, amely fknt leromlott, egyb slyos intercurrens
betegsgben (diabetes mellitus, malignoma, immunhinyos llapot) szenved betegeken alakul ki. Az
antibiotikumra ta gyakorisga jelentsen cskkent. Jelentsgt fknt az adja meg, hogy heveny letveszlyt
okoz, gyakran hallos betegsgrl van sz.
Tnetek s krokozk. Jellemz a spadt, verejtkes kllem, continua tpus magas lz, igen magas
vrsejtsllyeds, leukocytosis balra tolt vrkppel. A kpet bsges s putrid, emiatt mr messzirl rezheten
bzs a beteg. A krokozk kztt fknt az anaerobokat lehet kitenyszteni (Clostridium histolyticum,
spirillumok, anaerob Bacillus fusiforme, strepto-, peptococcusok, bacteroides), br gyakran kevert flrt
szlelni.
Rntgenfelvtelen jellemz a szablytalan hatr densitascskkens s a benne kialakult sokszor tbbszrs

nvkpzds. Szvdmnyei hasonlak a tdabscessusnl rszletezettekhez.
Krlefolys, terpia. Kezels nlkl rapid lefolys, jellemz septicotoxikus jelensgekkel, ksbb magas lz
majd ntudatlan llapot ksri, s elkerlhetetlenl hallhoz vezet. Kezelse intenzv terpit ignyel. Clzott,
nagy dzis, szles spektrum antibiotikumok, kalria- s folyadkbevitel, immunglobulinok, vr, supportiv
terpia szksges.
Sebszi kezelsre a szvdmnyes esetekben kerlhet sor (empyema, masszv vrzs, pulmonopleuralis fistula
stb.).
4.3.4.7. Bronchiectasia
A lgutak (fknt bronchusok) kiszlesedsvel jr periodikus purulens, gyulladsos tneteket okoz

megbetegeds, amely fknt a szegmentum, ill. subsegmentum bronchusai terletn jelentkezik [65, III, VI].
Primer bronchiectasia: mr gyermekkorban tneteket (recidivl pneumonik, nvekedsben val

elmarads) okoz. Megjegyzend, hogy veleszletett bronchiectasit jszlttek sectija sorn soha nem lehet
szlelni! A legtbb eset gyermekkori fertz betegsg (pl. pertussis) szvdmnyeknt kialakult elhzd
pneumonival kezddik. 50%-uk mr 3 ves kor eltt is tneteket okozhat. Egyb veleszletett rendellenessg
is meghzdhat a betegsg mgtt: a situs inversus, megaureter, polycysts vese, hydronephrosis, cysticus
pancreas fibrosis, congenitalis szvhiba. Jellemz a Kartagener ltal lert trisz: bronchiectasia, situs inversus,
paranasalis sinus abnormitsok. A cysts fibrosis (policysts td/mucoviscidosis) autosomalis recessv
mdon, genetikailag rkld, veleszletett, slyos betegsg. A sr nykot kptelenek a betegek
megfelelen expectorlni, kvetkezmnyes bronchiectaticus elvltozsok, hypoxia, fejldsben
visszamarads, ismtld lgti infekcik mr tbbnyire gyermekkorban megpecstelik a sorsukat. A
felnttkort is megr enyhbb formk esetn a tdtranszplantci jelenthet megoldst.
896
RSZLETES SEBSZET
Szekunder bronchiectasia: fknt fiatal felnttkorban jelentkezik. Alapbetegsg klnbz recidiv gyullads,
hrgdeformitst vagy -szkletet okoz gyulladsos, ill. daganatos betegsg (fknt benignoma), ill.
idegentest-aspiratio lehet.
A bronchiectasia kialakulsban mindkt forma esetn a meggyenglt hrgfalnak, a bronchus-

nylkahrtya hypertrophijnak s az inhallt baktriumoknak van jelentsge. Ez utbbiak feldsulva a pang
hrgszekrtumban okozzk a betegsgre olyan jellemz bsges purulens kpetrtst. A recidivk kapcsn
fellngol akut gyullads tovbb gyengti, roncsolja a hrgfalat. Ennek kvetkeztben egyre nagyobb s tbb,
lgzhmmal bortott reg alakul ki a tdben. Az regek alakja szerint megklnbztetnk (2813. bra)
saccularis, varicosus, cysticus, cylindricus-fusiformis bronchiectasit.
2 8 13. bra. A bronchiectasia alaktani felosztsa: (1) saccularis bronchiectasia; (2) varicosus
bronchiectasia; (3) cysticus bronchiectasia; (4) cylindricus fusiformis bronchiectasia
A betegsg lefolysa hossz vekig tart. A kialakul gyullads rendszerint nem kmli a krnyez
tdparenchymt sem (recidivl szegmentlis, ill. bronchopneumonia, atelectasia), amelynek
kvetkezmnyeknt az rintett tdterletek hegesednek, zsugorodnak, kiesnek a gzcserbl. Jellemz, hogy
az akut s krnikus szakok egymst vltogatjk.
Sebszi szempontbl az izollt bronchiectasinak (egy szegmentumra vagy egy lebenyre korltozd) van
jelentsge. Leggyakrabban az als lebenyekben, ill. a gracilis hrg miatt a betegsgnek kedvez feltteleket
biztost kzplebenyben, ill. lingulban alakul ki. Nemritkn egy idben mindkt tdben, egyszerre tbb
szegmentumot-lebenyt is rintve szlelhet.
Tnettan, diagnzis. Az ismtld heveny fellngolsokkal ksrt, azonos tdterleteken jelentkez

pneumonik mr nmagukban felkelthetik a gyant, amelyet a periodikusan jelentkez bsges purulens
kpetrts csak tovbb ersthet. Az akut szakban hemelkeds, lz gyakori. A kpetben vr is elfordulhat.
A nedves szakot ltalnos tnetek is ksrhetik. Fknt reggel, akr 2-3 dl-t is elr purulens, bzs kpete
van a betegnek, amelybl rendszerint vegyes baktriumflra tenyszthet ki.
897
RSZLETES SEBSZET
Elfordul az n. szraz bronchiectasia is, gyakrabban a primer formknl: gyakori, kevss produktv
khgs, dobverujjak, gyakori megfzs.
A fiziklis lelet s a mellkasi rntgenvizsglat a recidivakzi tnetszegny szakban csaknem normlis. Csak
elrehaladott, slyos bronchiectasiban lehet az n. gyrrnykokat (kitgult hrgk kpe) megfigyelni
valamelyik rendszerint als tdlebenyben.
Bronchoscopia, bronchographia biztostja a diagnzist. A beteg hrg(k) fell bsges purulens (nha vres)
vladkozst szlelni. Bizonyos esetekben az etiolgira is fny derlhet (carcinoma, adenoma, tbc-s
nyirokcsom hrgbe trse). A hrgfests pontos ismeretet szolgltathat a betegsg kiterjedsre,
lokalizcijra, slyossgra, ill. a mtti eslyre nzve is (ha lokalizlt). CT-vizsglat: a bronchiectasis
regeket pontosan s rszletesen brzol eljrs a bronchographit ma mr teljesen httrbe szortotta.
Terpia. Konzervatv kezels: az antibiotikumok elterjedse ta ez a f kezelsi md. Clzott, vltott

parenteralis s loklis (inhalcis) antibiotikumbevitel mellett az expectorans, hrgtgt gygyszeres kezelst
alkalmazzuk, melyet a korszer inhalcis s lgzsi fizioterpis eljrsok egsztenek ki (klimatikus s
barlangterpia, posturalis drenzs, vibrls, lgzmasszzs, lsd a 22. fejezetet). Slyosabb esetben a
felgylemlett purulens hrgszekrtum ismtelt bronchoscopos hrgtoalett tjn is eltvolthat.
Sebszi kezels: csak igazoltan izollt bronchiectasia s a mellkasi mtt ltalnos feltteleinek jelenlte esetn
jhet szba. A korszer, szles sprektrum antibiotikumok alkalmazsa ta jelentsge cskkent. Indikci:
lokalizlt, kis kiterjeds betegsg, slyos vagy recidivl haemoptoe, roncslebeny kialakulsa, igazolt
bronchusrk, adenoma a httrben. A sebszi resectio mindig tpusos resectio (kzplebeny-resectio,
lingulectomia stb.). Komplett resectio esetn a korbbi tnetek teljesen megsznhetnek s a resectio ellenre a
lgzsfunkci nem romlik [65].
4.3.4.8. Volumenredukcis tdmtt
A COPD (chronic obstructive pulmonary disease) npbetegsg: vgstdiumban az emphysems td

tltgulsa rvn a mellkas rugalmatlansghoz vezet. A hyperinflatio, a maximlis kilgzsi ramls
cskkense s a kialakul lgcsapda (air trapping) kvetkeztben kisvrkri tlterhels, fokozatosan
jobbszvfl-elgtelensg jn ltre, amely llandsul terhelsi, majd nyugalmi nehzlgzssel jr. A prognzis
rosszabb, mint a tdrk. tmenetileg hzi oxignterpia, hrgtgtk, mucolyticumok lassthatjk, de vissza
mr nem fordthatjk a krlefolyst. Az igazi megolds a tdtranszplantci, azonban csak kevs beteg
kerlhet be a programba, s a vrakozsi listn lv betegek mortalitsa elrheti a 30-40%-ot is. Ezrt dolgoztk
ki a 90-es vekben az n. volumenredukcis tdmtteket [15, 23, 45, 75, 96, IX].
A mtt clja a jelents tltguls okozta kros patofiziolgiai folyamatok visszafordtsa a td megkisebbtse
tjn. 1957-ben Brantigan s Mller rtk le a hyperinflatis tdterletek sebszi excisijt. A mtt ksbb
feledsbe merlt, majd a 90-es vekben nyert jbl teret Wakabayashi, Cooper s msok munkssga kapcsn.
A beavatkozs lnyege, hogy a leginkbb beteg tdterleteket tbbszrs, atpusos gpi resectikkal
eltvoltjk (20-30% tdnknt, ill. kb. 60-70 g td oldalanknt).
Indikci: (1) diffz vagy vegyes jelleg bilateralis emphysema a CT- s rntgenvizsglat alapjn, (2)
terpiarezisztens, ill. amellett is progredil emphysema, alfa-1-antitripszin-hiny, (3) nyugalmi nehzlgzs,
hzi oxignterpia ignye, (4) legalbb 3 hnap dohnyzsmentes peridus, (5) FEV1 < 45%, RV <150%, pCO2
< 55 Hgmm, pO2 < 50 Hgmm, (6) PAP (pulmonalis artris kzpnyoms) < 35 Hgmm, (7) pulmonalis
rehabilitcis programban val elzetes rszvtel.
Kizr ok: dohnyzs, 65 v feletti kor, elzetes thoracotomia, fixlt pulmonalis hypertensio (PAP >35
Hgmm), szervi szvbetegsg, slyos coronariabetegsg, malignus alapbetegsg, mtti teherbr kpessg slyos
hinya.
A mttet szelektv egyoldali llegeztets mellett ltalnos anesztziban, egy lsben, mindkt oldalon vgzik.
Tpusbehatols a median (longitudinalis vagy sagittalis) sternotomia. A beavatkozs videothoracoscopos ton is
elvgezhet. Egyesek gy a szerz is a mtti kockzat cskkentse rdekben kt lsben operlnak
(axillaris thoracotomia).
A mtti mortalitas 3-10%, a perioperatv morbiditas rtheten magasabb (ritmuszavar, lgzsi elgtelensg
etc.).
898
RSZLETES SEBSZET
Az j mtti eljrs eredmnyessgt egy multicentrikus prospektv tanulmny, a NETT (National Emphysema
Treatment Trial) szigor kritikai vizsglatnak vetette al. A 2003-ban kirtkelt tanulmny megllaptsai kzl
kiemelend, hogy korai (36 hnap) s kzptvon (24 v) azon betegeknl szmthatunk a lgzsfunkci s
letminsg pozitv vltozsra, akiknl a heterogn emphysema elssorban a fels tdmezket rinti. A
homogn diffz emphysema esetn rvid tvon is eredmnyes lehet a mtt, de ez mindenkppen magasabb
posztoperatv mortalitssal jr, s az egybknt obligt lass romls mr 12 hnap utn megindulhat. Hasonlan
szernyebb eredmnyt mutat a relatve kis betegcsoportot rint alfa-1-antitripszin-hinyos COPD-os betegek
utnkvetses vizsglata is, br egyesek kzptvon is kedvez eredmnyekrl szmoltak be [22]. Szerzk
munkahelyn 19972004. kztt 56 betegen vgeztek 69 volumenredukcis mttet 4,4%-os posztoperatv
mortalitssal, ami elri a j nemzetkzi eredmnyeket. Eredmnyeink is megerstik, hogy korai s kzptvon
(akr 4-5 v is!) a FEV1, RV, a vrgzrtkek s az letminsg kedvezen vltoznak, a betegek lland
oxignignye megsznik, visszanyerik korbbi aktivitsuk egy rszt is. (Ugyanakkor a jelents varrgp- s
anyagkltsg, a hosszabb hospitalisatio s intenzv httr szksgessge miatt a jelenlegi HBCS nem fedezi a 2
M Ft krli kltsgeket. Ma Magyarorszgon a LVRS a relis alternatva a vgstdium COPD-os beteg
szmra az egybknt 30-35 M Ft kltsgigny tdtranszplantcival szemben, ill. mellett.) A
volumenredukcis mtten tesett beteg, ill. a LVRS mttre mr alkalmatlan beteg egyarnt alkalmas lehet
mg tdtltetsre [45, IX].
A Mycobacterium tuberculosis (bovis, avium; atpusos mycobacteriumok) a tdben specifikus

sarjszvetkpzdssel s sajtos elhalssal jr idlt, gcos ritkn disseminalt megbetegedst okoz. A
krkp rszletes trgyalsa belgygyszati-pulmonolgiai kziknyvek feladata [VII], itt a krkp sebszeti
vonatkozsaival foglalkozunk.
Haznkban a tbc-incidentia a 90-es vekig jelentsen cskkent (4000/v al), de a 90-es vekben ismt
emelkedst mutatott (1997-ben 4200, 16% recidiva, 17% panaszmentes) [61]. Okai: a turizmus, a migratio, a
szrsi fegyelem lazulsa, munkanlklisg. Az USA-ban s Nyugat-Eurpban is ntt a regisztrlt esetek
szma. Ebben az AIDS-nek s a kbtszerfggs okozta immunhinyos llapotnak tulajdonthatunk
jelentsget. 1998 ta jbl s folyamatosan cskken a tbc-s esetek szma, ezek kztt is a bakteriolgiailag
igazolhat esetek arnya. Amg nlunk s a legtbb eurpai orszgban az 50-es vek kzepig szinte szuvern
kezelsnek szmtott a sebszi collapsusterpia s nehezen terjedt el a tdresectio, addig napjainkban a
vlasztand beavatkozs szinte kizrlag az utbbi.
Klinikai tnetek. A betegeknek n. minimlis tneteik vannak: hemelkeds, makacs khgs-khcsels,

fknt jszakai izzads, tvgytalansg, letargia, mrskelt fogys, idnknti mellkasi fjdalom, kisfok
nehzlgzs. A kialakult caverna perforcija, bevrzse mr slyos tnetekkel jr (haemoptoe).
A diagnzis fellltsban a kvetkezk lehetnek segtsgnkre:
a jellemz anamnzis s tnetek,
pozitv Mantoux-prba klnsen akkor rtkes, ha korbbi negatv eredmny vlik pozitvv
(immunsuppressio, szteroidterpia hamis negatv eredmnyt adhat).
Jellemz rntgenmorfolgia: fknt a fels lebenyek cscsi terletn (85%!) alakul ki a centrlis felritkulssal
jr gcos infiltratio. Mskor kerekrnyk formjban mutatkozik (tuberculoma), tumorgyant keltve.
A pulmonalis tuberkulzis szvdmnyei: a cavernaperforci pulmopleuralis fistulakpzdssel, esetleg

empyemval is, a kvetkezmnyre jellemz rntgenkpet adhat (folyadkrnyk a mellregben, pneumothorax
stb.).
Direkt kenet (ZielNielsen-fests) s Koch-tenyszts krjelz lehet (5-10-szer ismtelend!). Ma mr gyors

diagnosztikai tesztek is rendelkezsre llnak (pl. NAT-teszt: nukleinsav amplifikcis teszt), amelyek
segtsgvel nhny napra lervidlhet a diagnzis. ltalnos elterjedsknek kltsgignyk szab jelenleg mg
gtat.
Bronchoscopia: fknt a betegsg msodlagos, hrgdeformitst, szkletet okoz eseteiben ill. az elklnt
krisme tekintetben (tu.? tbc?) lehet rtkes; a bronchusmos folyadk bakteriolgiai vizsglata fontos lehet.
899
RSZLETES SEBSZET
Transthoracalis tdbiopsia: a kerekrnykok differencildiagnzisban kerlhet szba. Tbc-re jellemz lehet

az eosinophilen festd necroticus sarjszvet, a lymphocytagyr vagy a Langhans tpus rissejtek jelenlte a
kenetben [3].
Differencildiagnzis: a cavernt elssorban a tdabscessustl, tdcysttl; a tuberculomt a td benignus

s malignus daganataitl kell elklnteni [VII].
Terpia: alapveten konzervatv. A kezels bzisszerei ma: Isonicid, Streptomicin, Rifampicin, Sural,
Pirazinamid (PZA). A terpiarezistens esetekben a lgzsi kinolon antibiotikumoknak is szerepe lehet. Sokan
vlik gy, hogy a megfelel idben felismert s megfelel gygyszerrel kezelt tuberkulzis gygyszeresen
mindig szanlhat. A kombinlt antibiotikumterpia a krokoz rezisztencia kialakulsa elkerlsnek legfbb
biztostka, s egyben cskkenti az egyes gygyszerek toxicitst is. A recidivk oka tbbnyire a nem
rendszeres gygyszerszeds, az alkoholizmus, ill. a gygyszerrezisztencia.
Sok hazai s klfldi mellkassebsszel egytt a szerz is vallja, hogy ma is van indikcija a tuberkulzis
sebszi gygykezelsnek [31, VII, X].
A sebszi kezels indikcii [31, 61, 84]:
gygyszeres kezelsre rezisztens elvltozs (atpusos mycobacteriosis, diabetes mellitus, mjlaesio,

alkoholizmus, nem egyttmkd beteg /MDR-TB: multidrog resistent tuberculosis/ stb.)
gyakori recidiva (az open negatv caverna relatv javallat)
recidivl vagy masszv haemoptoe
tuberculosis akkor is mttre kerlhet, ha a bronchusrktl nem lehet elklnteni a perifris kerekrnykot
tuberculosisos roncstd kialakulsa
tbc-s empyema, bronchopleuralis fistula kpzdse: akutan szv (blt) drenzs, krnikus szakban:
decorticatio
posttuberculoticus hrgelvltozsok, tdelvltozsok: hrgstenosis, szekunder bronchiectasia, aspergilloma

kialakulsa a rgi cavernban, hegrk kialakulsa rgi specifikus hegben.
Idsebb korban inkbb a konzervatv terpia folytatsa mellett dntnk a magasabb mtti kockzat miatt. A
beavatkozst a mr megkezdett antituberculoticumok vdelmben kell vgezni, s mg az egybknt sikeres
mttek utn is clszer legalbb 3 hnapig a gygyszerelst 3-4-es kombincival folytatni a szvdmnyek s
a recidiva prevencija cljbl.
A mtti alaptpus ma mindenkppen a resectio, amelyet lehetsg szerint parenchymakmlen, de

anatmiai egysgben (szegmentum, lebeny) clszer elvgezni (kisebb a szvdmny s recidiva eslye). A
mtti kockzat csekly. A szegmentum-lebenyresectio hallozsa 03, a pulmonectomi 310%.
A mtti kezels elnyhez sorolhat, hogy segtsgvel lervidthet a gygyszeres kezels ideje, a beteg
gyorsabban rehabilitlhat, s lnyegesen cskken a recidiva valsznsge.
A betegsg prognzisa egybknt is j. A hallozs az 1945 eltti 25%-rl napjainkra 5% al cskkent. A

recidivaarny 3% krlire tehet.
A tuberculoticus empyema kezelse. Pleuritis tuberculosa fellfertzdse, ill. cavernaperforci tjn

egyarnt kialakulhat. Klns problmt jelentenek azok a rendszerint ma mr idsebb betegek, akiknl rgi
specifikus elvltozs miatt extrapleuralis olajplombage-t alkalmaztak, s ennek fellfertzdse miatt alakul
ki tbc-gennymellsg.
A zrt drenzs rendszerint ezen esetekben nem elegend. n. Thoraxfenster-t (mellkasi ablakot) kell kszteni
1-2 borda eltvoltsval az empyemareg felett. A hetekig-hnapokig tart nyitott empyemakezels utn a
betegek detoxikldnak, s az esetek egy rszben izom-br plasztikval zrni lehet a defektust. Termszetesen
mrlegelni kell (lehet) a decorticatio s a thoracoplastica lehetsgt is ( Mellhrtya).
4.3.4.10. Mycosis pulmonalis (tdmycosisok)
900
RSZLETES SEBSZET
A td gombs megbetegedsei viszonylag ritkn fordulnak el. A szles spektrum antibiotikumkezels, az

immunsuppressv llapotok keletkezst elsegthetik, jelentsge ezrt napjainkban fokozatosan n. Ltrejhet:
exogen gombafertzs a gombasprk inhalcija tjn (coccidoidomycosis, blastomycosis, histoplasmosis).
Endogen infekci tjn (candidiasis, aspergillosis): a szjregben normlis krlmnyek kztt is jelen lv
gomba kpes specilis felttelek jelenlte esetn pathognn vlni.
Pseudomycosis kvetkeztben: tulajdonkppen gombatulajdonsgot mutat baktriumok okozzk a betegsget

(actinomycosis, nocardiosis).
A mycosisok a tdben bronchitis, pneumonia, ritkbban solitaer gcknt vagy miliaris formban jelentkeznek.
Alkalmanknt akr malignomt is utnozhatnak, mskor rendkvl nehezen gygythat gombs empyemt
okozhatnak.
Diagnzis: az esetek tbbsgben az elhzd, antibiotikumkezelsre nem reagl lz, hemelkeds, vres-
gennyes kpetrts, pneumoniaszer, elmosdott szl infiltratum hvhatja fel r a figyelmet.
A krismhez esetenknt a tpusos rntgenkp s CT is elvezethet (pl. az aspergillomra jellemz az n.

fles kosr alak mycetoma), de rtkes lehet a bronchoscopos aspiratum gombatenysztsi vizsglata is. A
kpet gombatenysztse ktes rtk az ott normlis krlmnyek kztt is fellelhet apathogen gombk miatt!)
Abszolt bizonytk lehet a tdbiopsibl, ill. haemoculturbl, mellkaspunctatumbl trtn gombatenyszts
pozitv eredmnye, esetenknt a pozitv cutanprba vagy komplementktsi teszt is. Sokszor azonban csak a
sebszi resecatum feldolgozsa vezet el a pontos krismhez.
Histoplasmosis: a Histoplasma capsulatum okozta exogen tdmycosis. Eurpban ritkn fordul el.
A krisme a pozitv brprba s komplementktsi vizsglat, ill. a kpet vagy bronchusaspiratum

gombatenysztse alapjn biztosthat.
Kezelse elssorban gygyszeres (ketoconazol /Nizoral/, itraconazol /Sporanox/, Ibuprofen, Amphotericin

B, Ankotyl, Diflucan). Sebszi kezels akkor jn szba, ha az infiltratumban caverna kpzdik vagy
mediastinalis propagatio miatt kell beavatkozni (oesophagobronchialis fistula), ill. a gygyszeres terpia
hatstalan (progresszv fibrosis, calcificatio).
Coccidioidomycosis. Exogen tdmycosis, a Coccidioides immitis sprjt inhallva alakul ki a tdben.

Eurpban, gy haznkban is, ritkn fordul el. Az infekci utn 1 vvel az esetek 25%-ban pozitv a
cutanprba. Az USA-ban kb. 10 milli fertztt l.
Tnetek: elhzd lz, vres-nykos kpet, makacs khgs.
A diagnzist itt is a sputum (bronchusaspiratum) tenysztse, ill. a vkonyt-biopsia biztosthatja. Ez utbbi

vizsglat fknt a nagy solitaer infiltratik esetn, a bronchuscarcinomtl val differencildiagnosztikban
fontos.
Sebszi kezelsre a coccidioidomycosis szvdmnyes eseteiben kerlhet sor (regkpzds, gombs

empyema, masszv vrzs). Az ajnlott mtt a lobectomia. A tpusos resectio a recidva s a posztoperatv
empyema lehetsgt hordozza magban. A konzervatv terpia itt is az Amphotericin B .
Aspergillosis: az Aspergillus (fumigatus, flavus s riger) okozta tpusos endogen mycosis. A termszetben
ubiquitaer krokoz gyakran egszsges emberek nylban is elfordul. A krokoz granulomatosus laesikat
okozhat a brben, kls halljratokban, orrmellkregekben, szemben, csontokban, lgyagyhrtyn is.
Legismertebb megjelensi formi: (1) miliaris aspergillosis, (2) bronchitises forma, (3) aspergilloma. Ez
utbbinak sebszeti szempontbl van jelentsge. ltalban elzetesen krosodott tdterletekben telepszik
meg (tbc-s caverna, lassan nv tumorcavernban, emphysems hlyagban stb.) [VI]. Itt a krokoz mycetomt
(gombatelepet) kpez, amely nvekedse folytn destrulhatja a krnyez r- s hrgkpleteket. Emiatt
gyakran szlelhet vresen tinglt, mucopurulens bvebb kpetrts, st letet veszlyeztet haemophtysist is
elidzhet. A kemoterpis szerek szles kr hasznlatnak is betudhat, hogy szaporodnak a pulmonalis
aspergillosisrl szl kzlemnyek. Kezelt akut leukaemisok kztt 20%-ban szleltk [2].
Immunkompromittlt, neutropenis betegeken a klnlegesen slyos lefolys invasiv pulmonalis aspergillosis
(IPA) necrotizl bronchopneumonia formjban jelenik meg kvetkezmnyes thromboticus, haemorrhagis
szvdmnyekkel, esetleges haematogen disseminatival [2, 76].
901
RSZLETES SEBSZET
Krisme: a jellemz rntgenkp mr nmagban is krjelz: a vkony fal regben, cavernban elhelyezked
szferikus alak mycetoma, felette flhold alak levegcskkal.
A diagnzist szerolgiai vizsglat s a perifris vrkpben szlelhet eosinophilia is megerstheti.
Terpia: a gygyszeres kezels (Amphotericin B, Diflucan, itraconazol /Sporanol/, glucytosin, Voriconazol

/VFEND/) javulst hozhat, de recidivra is szmtani kell. A tnetmentes aspergilloma esetn is obszervci, ill.
gygyszeres kezels javasolt.
A recidivl vagy slyosabb haemoptoval jr aspergilloma sebszi gygykezelst, resectit vagy

cavernostomit (rossz mtti teherbrs esetn) ignyel. A mtt nem veszlytelen, s technikailag is felkszlt
sebszt ignyel.
Actinomycosis ( 12. fejezet): az Actinomyces bovis s A. israeli okozza az ember, szarvasmarha, l s serts
krnikus sztesssel, sipolykpzdssel jr gennyes gyulladst, amely pseudomycosis. A gennybl a
sugrgomba kimutathat.
Emberen a thoracalis, cervicofacialis s az abdominalis formk ismeretesek. A pulmonalis megjelens az esetek

15-20%-t teszi ki.
A pulmonalis formt nehz felismerni s elklnteni. Gyakran trsul empyemval, st mellkasfali tbbszrs
fistulakpzdssel, ami mr rirnythatja gyannkat a betegsgre.
A diagnzist a kultrbl trtn krokozkimutats biztostja (az actimomyces obligt parazita, microaerophil,
Gram-pozitv, myceliumtermel).
Terpia: penicillinbl 10-20 milli egysg naponta, infziban (esetleg streptomycin, sulfonamidok). A
betegsg gy is lassan gygyul, s hajlamos a recidivkra, prognzisa mg ma sem tlzottan kedvez (2030%
mortalitas). A terpiban hasznos tovbbi antibiotikumok: Clindamycin, Amoxicillin (amoxicillin +
klavulnsav: Augmentin), ceftriaxon (Rocephin).
A sebszi kezels indikcii: (1) a gcos elvltozs hosszan tart (tbb hnapos!) antibiotikumterpia ellenre is
persistl vagy romlik; (2) a rntgenkp alapjn a bronchusrk lehetsge ll fenn; (3) fistula, empyema esetn
szles feltrs, Thoraxfenster, fistulotomia, drenzs vlhat szksgess.
Candidiasis: leggyakrabban a Candida albicans okozza. Endogen, opportunista tdmycosist hoz ltre. Az
immunsuppressiv terpiban septicus s hosszas antibiotikus kezelsben rszesl, nemegyszer intenzv
osztlyon polt; respirltatott betegeken alakul ki, AIDS-es betegen is elfordulhat. A csak lgutakra
lokalizld forma ritka, tdbeni megjelense is legtbbszr gombasepsis rszjelensge.
Terpia: Ankotyl, Amphotericin B, fluconazol (Diflucan) s itraconazol (Sporamox). Sebszi kezelsre a

lokalizlt tdmycosisok szvdmnyei miatt kerlhet sor (gombs tdtlyog, empyema, masszv vrzs).
4.3.4.11. A td parasitosisa
Echinococcus: haznkban is elfordul, vltozatos, esetenknt slyos krkpet elidz, tdben is lskd
parazita (lsd mg a 12. s 26. fejezetet). Az enterogen behatolsi t mellett a fregpete inhalcija rvn a
krokoz egyenesen a tdbe is bekerlhet.
Tnettan s diagnzis. A betegek egy rsze teljesen tnetmentes. Mskor a panaszokat a hrgbetrs,
kvetkezmnyes gennyes-nykos-vres kpetrts, mellkasi fjdalom vagy makacs khgs okozhatja [10].
Lokalizlt vagy multiplex intrapulmonalis vagy mediastinalis kerekrnyk formjban mutatkozhat a
rntgenfelvtelen. Hosszabb id utn fala el is meszesedhet, ekkor a radiolgiai kp krjelz lehet. Ritkbban
betrhet a hrgbe (spontn ki is rlhet gy!), mediastinalis lokalizci esetn borda-, csigolyadestrukcit,
idegi tneteket is okozhat (lsd a Mediastinumnl).
Mr gyermekkorban is kialakulhat a gyermekek kzismert kutyabartsga miatt, de a 23. dekdban a

leggyakoribb.
A krismt gyan esetn altmaszthatja az eosinophilia, a ma mr alig hasznlatos intracutan allergis prba
(Casoni-teszt), ill. a Weinberg-fle pozitv komplementktsi prba eredmnye. Megoszlanak a vlemnyek a
transthoracalis tbiopsia hasznrl. Klnsen rgebben fltek a cystapunctio utn jelentkez anaphylaxis
902
RSZLETES SEBSZET
reakcitl, mg msok gy szerz is szvdmnymentesen vgeztek punctit s jutottak pontos

preoperatv diagnzishoz.
Terpia. Az esetek jelents rszben akkor kerl sor mttre, ha differencildiagnosztikus szempontbl a
kerekrnyk termszett nem sikerlt pontosan praeoperative tisztzni. A mtt alapelve a
parenchymakml, takarkos resectio s a cystk minl tkletesebb eradicatija. A posztoperatv szakban, ill.
a mttre alkalmatlan esetekben elhzd (210 ves) Vermox-kezels jtkony hats lehet.
Pneumocystis carinii fertzs: fknt krosodott immunits csecsem, gyermek s felntt betegeken fordul
el az opportunista protozoon okozta progresszv pneumonia s ksbb lgzsi elgtelensget okoz
megbetegeds, de AIDS talajn is elfordulhat.
A diagnzishoz a tbiopsia vezethet el.
Terpia. A korbban nagyon kedveztlen prognzist a pentamidinkezels lnyegesen megvltoztatta.
4.3.5. Jindulat tdtumorok [X]

A hrgrendszer s a td jindulat daganatai lnyegesen ritkbban fordulnak el, mint a primer vagy
metastaticus malignus tumorok. Gyakorisguk klnbz statisztikk alapjn az sszes tdtumor 15%-ra
tehet. Kzs jelentsgk, hogy (1) komoly differencildiagnosztikus nehzsgeket s (2) esetenknt komoly
panaszokat okozhatnak, ill. (3) malignizldhatnak.
4.3.5.1. A hrgrendszer leggyakoribb benignus tumorai
Gyakorisgi sorrendben: a bronchusadenoma, papilloma, fibroma, polyp, lipoma, hamartoma, chondroma

(hamartochondroma) s a leiomyoma a legismertebbek.
Bronchusadenoma. Hrom szvettani tpusuk ismert: (1) carcinoid tumorok (85%): a nykmirigyek s
hrghm neurosecretoros sejtjeibl indul ki, metastatizlhat; (2) adenoma cysticum (cylindroma): bizonyos
nmenklatrkban adenoid cysticus carcinoma nven szerepel, ami malignizldsi hajlamra utal; (3)
mucoepidermoid adenoma: igen ritka.
Mint mr az a fenti beosztsbl is kiderlt, a bronchusadenomk nem minden szempontbl benignus tumorok.
Helyesebb, ha gy jellemezzk azokat, mint lassan nvekv, viszonylag kis metastatikus hajlamot mutat
daganatokat: potencilisan semimalignus-malignus tumoroknak kell tartanunk. Egyes megfigyelsek szerint
akr 15%-uk is tttet adhat.
Ezek a daganatok viszonylag gyakran jrnak tnetekkel: azonos helyen ismtld tdgyullads, makacs
khgs, nha haemoptoe (a beteg idegen testknt li meg az adenomt), fiatal nbetegeken gyakoribb, mint
frfiakon (az arny 6 : 1). A jellemz trisz: fiatal nbeteg makacs khgssel s recidivl haemoptoval, ill.
szegment- vagy lebenyatelectasia (esetleg perifris kerekrnyk). A bronchusadenomk minden tpusa a
tracheban is elfordulhat, ilyenkor a vezet tnet a stridor, dyspnoe, haemoptoe s khgs.
A diagnzist az esetleg jellemz klinikum mellett a mellkasrntgenen szlelt perifris kerekrnyk vagy
atelectasia s a bronchoscopia biztosthatja. Fiberobronchoscopival lehetsg nylik mg a szegmentum, st
subsegmentum szintjn l elvltozs felismersre s szvettani mintavtelre is. A carcinoid bronchustumorok
legtbbszr jghegyszeren helyezkednek el fknt a nagyobb hrgkben: nagyobbik rszk esetenknt a
parenchymban van. Tekintettel arra, hogy a carcinoid is a neuroendokrin daganatokhoz, az APUDOM-khoz
tartozik, szmos egyb hormonlisan aktv polipeptidet is termelhet ( 31. fejezet). Laboratriumi kimutatsuk
segtheti a krisme fellltst is. A perifrisan elhelyezked tumorok eseteiben rtkes diagnosztikus eszkz a
transthoracalis tbiopsia is [3]!
Terpia: a bronchusadenomk a sebszi gygykezels abszolt indikcijt jelentik, ppen potencilisan

malignus voltuk s a gyakori panaszok miatt. A mtt a tpusos resectiktl a bronchusplasticai eljrsokig
terjedhet a lokalizcitl s a tumor nagysgtl fggen.
Papilloma, fibroma, polypus bronchi: jellegzetesen jindulat, az adenomknl ritkbb elforduls

bronchustumorok.
Tnetek. Amennyiben a daganat hosszabb nyllel ered a hrgnylkahrtyrl, tnettanuk jellegzetes:

idegen testknt viselkedve makacs, nha igen komoly khgsi rohamot vlthat ki az ideiglenesen elzrt hrg
903
RSZLETES SEBSZET
(s td) nagysgtl fggen slyos nehzlgzssel ksrve. A roham hirtelen megolddik, ha a nyllel egytt a
daganat a nagyobb hrg fel elmozdul bekelt helyzetbl.
A gyannkat a jellegzetes panaszokon kvl a mellkasi rntgenfelvtelen hiluskzelben elhelyezked kerekded

vagy ovlis alak, les szl hyperdens rnyk keltheti fel, amely nemegyszer recidivl atelectasit okoz.
A krismt legtbbszr a bronchoscopia biztostja, amely mdot ad a mintavtelhez, s szerencss esetben a

nyeles polypus bronchoscopos eltvoltshoz is.
Terpia. A jindulat hrgdaganatok kezelse sebszi.
Mtti tpusok: (1) bronchotomia, tu mor ex stir pa tio: fknt a fibroma, polypus s a pendularis hrgtumorok
alkalmasak ezen gygykezelsre. A tumor eltvoltsa utn rekonstruljuk a hrgt, s gy parenchymavesztesg
sem ri a beteget. (2) Bronchusresectio (sleeve resectio), bronchusplastica: a szles alapon ered, ill. a
hrgfal kisebb rszt destrul-elfoglal tumorokat ilyen mdon ugyancsak parenchymaveszts nlkl lehet
eltvoltani. Szp, de nehz sebszi feladat! (3) Tdresectio: az alacsony malignits hrgadenomk
radiklisan gy tvolthatk el a legbiztosabban.
Bronchoscopos excisio, elektrokoagulci: lokalizlt, nyeles polypusok eltvoltsra lehet alkalmas.
Lzerterpia: bronchoscoposan alkalmazhat a benignus tumorok eltvoltsra.
Cryoterpia: a lzerhez hasonlan bronchoscopon keresztl alkalmazhat, mg ksrleti stdiumban lv

eljrs.
4.3.5.2. A td leggyakoribb benignus tumorai
Epithelialis eredetek: adenoma, papilloma.
Mesenchymalis erdetek: fibroma, myxoma, leiomyoma, lipoma, osteoma, hamartochondroma, hemangioma,

plasmocytoma.
Dysontogeneticusok: hamartoma, teratoma, thymoma.
Neurogen eredetek: neurilemmoma, neurofibroma.
A td jindulat daganatai az sszes tddaganat 3%-t teszik ki. Jelentsgket ugyancsak a

bronchuscarcinomtl val elklnts nehzsge s a malignus transzformci lehetsge (kb. 15-20%) adja
[88]. Tneteket, panaszokat csak ritkn okoznak, tpusos megjelensi formjuk a td perifrijn megjelen
kerekrnyk ( Solitaer kerekrnyk a tdben).
Hamartoma (hamartochondroma, bronchioma, mixed tumors: a leggyakoribb tdben elfordul

benignus tumor (benignoma). Olyan rendellenessg, amikor is a daganat a tdre jellemz hm-, ktszveti s
esetenknt porcelemeket tartalmaz.
Tnetek, diagnosztika. Legtbbszr nem okoznak panaszokat. ltalban rutin mellkasi rntgenvizsglaton
vagy egyb okbl ksztett felvtelen fedezik fel ket: les szl, perifris, hyperdens elvltozsok, amelyek
sokszor vekig is vltozatlan nagysgak lehetnek, mskor el is meszesedhetnek.
Differencildiagnzis: komoly nehzsget okoz legtbbszr a td egyb malignus, benignus, ill. gyulladsos
elvltozsaitl val elklntsk. Perifris elhelyezkedsk miatt a transthoracalis tbiopsia hasznos lehet.
A mtti kezels indikcija: (1) ha a hamartoma s a bronchuscarcinoma (metastasis) kztt nem sikerl a
differencildiagnzis, a mtt abszolt indiklt. (2) Szekunder tdelvltozs esetn is javasolt az opus. (3)
Igazolt vagy valsznstett benignoma esetn mrlegelend a beavatkozs a ritka malignizlds lehetsge
miatt.
Adenoma pulmonis: kis, perifris bronchiolusok mirigyhmjbl indulnak ki. Tneteik hasonlak a
bronchusadenomknl trgyaltakhoz. Mtti eltvoltsuk felttlenl javasolt.
Fibroma, lipoma: perifris, tnetszegny kerekrnykok, gyakran vletlen mellkleletknt ismerik fel.
Jelentsgk differencildiagnosztikus.
904
RSZLETES SEBSZET
Teratoma: mindhrom szvetelemet (ecto-, endo-, mesoderma) magban foglal, vegyes szerkezet, rendkvl
ritka tdtumor. Krismjt rendszerint csak mtti ton lehet fellltani.
Lymphoma, pseudolymphoma: igen ritka, potencilisan malignus, ill. alacsony malignitsi fok tumor [8].
Tneteket az infiltratv forma okozhat: dyspnoe, pleuralis izgalmi tnetek formjban. Mskor perifris
kerekrnykknt mutatkozik, de az elvltozs nem tl les szl. A valdi lymphoma s a pseudolymphoma
kztt az elbbire jellemz monoton szveti kp s a monoklonlis immunantitestek jelenlte
(immunhisztokmiai vizsglat) dnthet.
Krlefolys: spontn remissio is lehetsges, de inkbb jellemzi a lass progresszi s a gygykezels (resectis
mtt, sugrterpia vagy cytostaticus kezels, sugrterpia vagy resectis mtt) utn is lehetsges
recidivahajlam.
A benignus tumorok kezelse sebszi. A mtti javallatot abszolt s relatv indikcira oszthatjuk.
(1) Abszolt indikci ll fenn, ha az sszes rendelkezsre ll non-invasiv s invazv (tbiopsia) diagnosztikai
mdszer segtsgvel sem sikerlt a bronchuscarcinoma perifris megjelensi formjtl, ill. a metastasistl
val elklnts. Mttet kell vgezni, ha a tumor hrgobstrukcit, mgttes pneumonitist, haemoptot,
recidivl pneumonit okoz.
(2) Relatv mtti indikci akkor ll fenn, ha sikerl praeoperative nagy valsznsggel a benignus elvltozst
igazolni. Ez azt jelenti, hogy idsebb betegen, rossz funkcionlis llapotban, sok ksr- s trsbetegsg mellett
az obszervci is megengedett. Egybknt ilyenkor is tancsos a mtt (fiatalabb betegen), mert az elvltozs
ksbb malignizldhat, tneteket okozhat, ill. diagnosztikus tveds eshetsge miatt a malignitst 100%
biztonsggal ilyenkor sem lehet kizrni.
A mtt lehetleg parenchymakml resectio: (1) pulmotomia s enucleatio hamartoma esetn, (2) atpusos
vagy tpusos gpi k- s szegmentumresectio (esetleg VATS-resectio), (3) lobectomia csak definitive krosodott
parenchyma esetn indokolt. A mtt kockzata csekly. A perioperatv mortalitas 1% krli, mg idsebb
korban is elvgezhet. Intraoperatv fagyasztsos szvettani vizsglat segthet eldnteni az elvltozs benignus
vagy malignus voltt.
A prognzis sebszi kezelst kveten kivl. Vonatkozik ez br cseklyebb mrtkben a

differencildiagnosztikus okbl eltvoltott perifris tdcarcinomra is. Az ilyen T1N0M0 tumorok 5 ves
tllsi arnya elrheti a 70%-ot is [28, 95, II].
4.3.6. Solitaer kerekrnyk a tdben

A tdben, klnsen annak perifrijn megjelen kerekrnyk mindig komoly diagnosztikai nehzsget
jelent a szakemberek szmra [77, 88, II, V]. Jelentsgt az adja, hogy a legtbbszr tnetszegny elvltozs
3560%-ban malignus tumor, tbbsgben primer bronchuscarcinoma.
Mely egyb elvltozsoktl kell a bronchusrkot elklntennk?
Metastaticus (solitaer) tdtumor: leggyakrabban a td perifrijn, les szl, goly alak (mint a
benignomk). Jellemz lehet az anamnzis (90%-ban egyb szervi malignus betegsg a krelzmnyben!). Ha
tbbszrs, ez mindenkppen metastasisra jellemz.
Benignus tdtumorok: az adenoma inkbb centrlis, mg a hamartoma inkbb perifris rnykot ad.
Tuberculoma: a tpusos lokalizci (lsd elbb), a pozitv cutanprba, az anamnzis szlhat mellette. Az sszes
kerekrnyk 10-20%-t teszik ki.
Nem specifikus granulomk.
Td-, hrgcystk: legtbbszr teljesen tnetmentesek.
A td arteriovenosus aneurysmi: subpleuralis elforduls jellemz. Dyspnoe, cyanosis, cardialis

dekompenzci ksrheti (jobb-bal shunt)! letveszlyes, nem ritka szvdmnye lehet a cerebralis
microembolisatio.
905
RSZLETES SEBSZET
Krnikus pneumonia; tdtlyog, gombs, parazits tdlaesio gyakran perifris kerekrnyk formjban
szlelhet. Finomabb struktrjuk feldertse (tomographia, CT), radiomorfolgiai jellegzetessgeik segtsget
adhatnak.
A differencildiagnosztika eszkzei:
Tnettan, panaszok: a rendszerint perifris elforduls miatt csak ritkn szlelhetk, de esetleg tba is
igazthatnak (tbc, egyb szervi malignoma az anamnzisben stb.).
Laboratriumi eredmnyek: tbc-ben, egyes gombabetegsgekben, carcinoid esetn a vizelet 5-HIAA-

vizsglatnak lehet diagnosztikus rtke.
Rntgenmorfolgia: a centrlis vagy perifris elhelyezkeds, a nagysg s densitas, a kerekrnyk szablyos

vagy szablytalan formja, szle, a benne lv reg-, nv-, levegrnyk, msz felismerse rtkes
tbaigaztssal szolglhat. Fontos a rntgenanamnzis (ernyfnykp-kataszter utnvizsglata: keletkezs ideje,
nvekeds dinamikja stb.!). Az vekig lland elvltozs nem szl mindig malignoma ellen! Hasznos
diagnosztikus eszkz a CT-vizsglat, a DSA (A-V fistula!), elklnt krisme szempontjbl a PET/CT
(benignus tumor nem, de a tbc-s gc dsthatja az izotpot!).
Broncholgiai vizsglatok: legtbbszr negatvak a perifris elhelyezkeds miatt. Adenoma, papilloma esetn
azonban biztosan krjelz lehet.
Transthoracalis vkonyt-biopsia: a legrtkesebb diagnosztikai segtsg, a citolgiai vizsglat elvezethet a

pontos krismhez. A perifris elvltozs szinte csbt is a vizsglat elvgzsre (A-V fistula aneurysma
gyanja esetn cave!).
Terpia alapelve: ha a bronchusrk eshetsgt nem tudtuk kizrni, azaz a preoperatv vizsglati sor
megnyugtatan egyrtelm hisztolgiai-citolgiai eredmny nlkl zrult, akkor a thoracotomia felttlenl
javasolt! A mtt az intraoperatv lelettl s hisztolgiai vizsglattl fggen enucleatio-k-szegmentumresectio
(benignus s metastaticus laesio), ill. lebenyresectio (carcinoma esetn) lehet. Mtti mortalitssal alig kell
szmolni (1% krli).
Prognzis mg bronchusrk esetn is kivl (5 ves tllsi esly 70% krli).
4.3.7. Bronchuscarcinoma
ltalnos megjegyzsek, epidemiolgia, etiol gia. A malignus tdtumorok 90%-t kitev hrgrknak
elfordulsi gyakorisga s slyos prognzisa miatt klnsen nagy a jelentsge. Az esetszm az utbbi 30-40
vben olyan mrtkben emelkedett, hogy egyes szerzk mr egyenesen endmirl beszlnek, az egyetlen olyan
endmirl, amely malignus betegsggel kapcsolatos. Magyarorszgon a legutbbi idkig mg a nemzetkzi
trendet is meghalad mrtkben meredeken emelkedett a bronchusrkos betegszm [48].
Az incidentia tmeneti megtorpanst kveten az j vezredben a cskken lakossgszm ellenre tovbb

emelkedett. 2003-ban 6576 j bronchuscarcinoms beteget regisztrltak, de ezt kveten a betegszm nem
emelkedett tovbb, st 2007-ben csak 6062 j esetrl van tudomsunk. Kln kiemelend, hogy mg a nk
krben az incidencia meredeken s folyamatosan emelkedik, a frfiak kztt ez az rtk vek ta stagnl. A
felmrsek szerint ez egyrtelmen sszefgg a ni dohnyzsi szoksok rohamos elterjedsvel.
Magyarorszgon a tdrkban megbetegedettek szma csaknem 2,5-szeresre ntt az elmlt 27 vben (282.
tblzat) [61], s a tddaganatos mortalitas is vrl vre tovbb emelkedik. 2004-ben az eddigi legmagasabb
szmot regisztrltk, 8260 beteg halt meg tdrk miatt. Az Amerikai Rk Trsasg 1995-s adatai szerint a
regisztrlt 46 orszg kzl Magyarorszg ll az els helyen az sszdaganatos mortalitsban s a frfiak tdrk-
mortalitsban egyarnt. Azta csak annyi vltozott, hogy a nk is felzrkztak, jelenleg a ni tdrk-
mortalitsban haznk ezstrmes. A helyzet a hazai halloki statisztikban is hasonl. Magyarorszgi statisztika
szerint az sszes daganatos beteg 23,8%-a tdrkban halt meg 2006-ban.
4.23. tblzat - 282. tblzat. A primer tdrkos incidentia Magyarorszgon
v frfi Szm szerint egytt frfi 100 000 egytt

n lakosbl n
906
RSZLETES SEBSZET
1970 2078 452 2530 41,5 8,5 24,5
1980 3333 627 3960 64,2 11,4 37,0
1985 3767 786 4553 73,2 14,3 42,7
1990 4283 986 5269 83,9 17,9 49,8
1995 4467 1341 5808 91,1 25,1 56,7
2000 4551 1704 6255 95 32,4 62,3
2003 4654 1922 6576 96,6 36,1 64,8
2005 4535 2020 6555 94,6 38,1 64,9
2007 4069 1993 6062 85,1 41,7 60,2
Jelenleg a frfiak tdrk-hallozsa 31%-kal az els helyen, a nk tdrk-mortalitsa 12%-kal a msodik

helyen ll a hazai statisztikkban. Mindezek kvetkeztben haznkban is a frfiak tumoros halloki
statisztikjban a 80-as vekben megelzve a gyomorrkot az lre trt(283. tblzat). A ni
lakossgban is meredeken n az esetszm: a 60-as vek halloki statisztikjban elfoglalt 1214. helyrl a 1
2. helyre kerlt! A frfi/n arny orszgonknt, rasszonknt is vltozan 48 :1. Haznkban 2006-ban ez a
mutat: 2,33 :1 a frfiak krra.
4.24. tblzat - 283. tblzat. A bronchuscarcinoma mortalitsi adatai haznkban
v frfi n Mortalitas
szm0/0000 szm0/0000 sszesen0/0000

100 tumorbl exitus (%)
1955 108922,9 3416,7 143014,1 9,9
1965 229046,7 57310,9 286328,2 14,5
1975 341467,0 75514,0 418939,5 16,1
1985 412191,9 111520,3 583654,9 20,5
1995 5728117,0 182334,2 755173,8 22,7
2002 5661117,5 227842,8 793978,3 23,7
2004 5852122 240845,4 826081,7 24,3
2006 5400113 232143,9 772176,7 23,8
A betegsg letkori sajtossgait is nzve megjegyzend, hogy a 40 veseken n meg az incidentia hirtelen (a
kifejldshez 1530 ves dohnyos stb. expozcira van szksg!), majd fokozatosan emelkedve a 60-70
veseken a leggyakoribb. Az elzkben elmondottakbl kvetkezik, hogy a bronchuscarcinoma mortalitsa
vilgszerte, gy haznkban is, emelked tendencit mutat (284. tblzat) [61].
4.25. tblzat - 28-4. tblzat. Igazolt primer hrgrk miatt nyilvntartott betegek
907
RSZLETES SEBSZET
v Betegek
Szm 0
/0000
1970 3076 29,7
1975 3803 35,9
1980 5508 51,4
1985 6421 60,3
1990 8197 78,8
1995 10729 104
2000 13374 133
2007 19473 193
Etiolgijt tekintve a bronchusrk multicausalis, exogen tnyezk ltal kivltott betegsg. Pontos oka ugyan a
mai napig is ismeretlen, de az elmlt vtizedekben szmos riziktnyezt ismertnk meg. Ezek kztt is a
legfontosabb s egyben legismertebb a dohnyzs. Ennek jelentsgt az 50-es vekben ismertk fel, s azta is
szmos nagy tanulmny, statisztikai feldolgozs (pl. a hres Framighan study) bizonytotta. Ezek szerint
szmt az expozcis id (1030 v), a dohnyzs mrtke (db/nap) is. Az elszvott mennyisggel arnyosan n
a rk kockzata, ill. a dohnyzsrl leszokknak cskken az eslye a megbetegedsre. A tdtumorok 85
87%-a az aktv, 35%-a pedig a passzv dohnyzssal fgg ssze.
A betegsg halmozottan jelentkezik az urnbnyszok, az arznnal, nikkellel, azbeszttel, tanninnal,

sziliktokkal, ktrnnyal (benzpirnek), cinkkel dolgozk kztt.
Az inhalatv ton a lgutakba bekerl, kzlekedssel kapcsolatos porok (korom) s gznem anyagok
(benzingz stb.) s egyb urbanizcis krnyezeti tnyezk is nvelik a morbiditas valsznsgt [48].
Patomorfolgia
A hrgrkok lokalizcijt kt szempontbl is meg lehet kzelteni.
A bronchusfn belli keletkezsi hely alapjn:
centrlis hrgrk (40-50%): a fhrgktl a subsegmentalis hrgkig terjed terleten keletkeznek. A

fiatalabb korosztly (40-50 vesek) tumorainak nagyobb hnyada itt keletkezik.
Perifris hrgrk (tdcarcinoma): a legkisebb (subpleuralis) bronchusok-bronchiolusok terletn

keletkezett daganatokat soroljuk ide. Idsebb korosztlyokban gyakoribb tpus (4060%).
Intermedier tpus hrgrk (35%).
A rendszerint szegmentbronchus szintjben keletkez centrlis tpus vagy endobronchialis polypszer

kpletknt szlelhet, esetleg obturatio miatti szegmens-, lebenyatelectasit, hrgszkletet okozva vagy pedig
intramuralis-peribronchialis s lymphogen propagatio kvetkeztben kiszlestve a bronchusfalat,
bronchopneumoniaszer tnetekkel jelentkezik.
A tdkpenyben keletkez perifris tpus rk rendszerint relatve jl hatrolt, nha szablytalan szl
kerekrnyk formjban jelenik meg. Egyes gyorsan progredil formk esetn centrlis sztess s bevrzs
kvetkeztben reg s nv kpzdhet bennk (tumorcaverna), amely differencildiagnosztikus nehzsget
okozhat.
908
RSZLETES SEBSZET
Tdanatmiai egysgen belli elhelyezkeds szerinti feloszts alapja az, hogy melyik td melyik
lebenyben helyezkedik el a tumor. Eszerint mindkt oldalon lehet fels, ill. als lebenyi rk, jobb oldalon
mg kzps lebenyi bronchuscarcinoma is. Az esetek egy rszben megjellik azt a szegmentumot is,
amelyben a daganat elhelyezkedik. Megjegyzend, hogy ez utbbi szempont szerinti feloszts az elterjedtebb.
Gyakran a kt lokalizcis felosztst egyttesen is alkalmazzk, egybefoglalva a kt rendszer klinikailag
jelents elemeit (pl. centrlis bal fels lebenyi tumor).
A bronchus-, ill. tdcarcinoma a bronchusok-bronchiolusok nylkahrtyjbl, ill. a bronchusfal seromucosus

mirigyhmjbl, egszen ritkn az alveolaris epithelium pneumocytibl indul ki. Az n. tdrk az esetek
tlnyom tbbsgben lnyegben bronchuscarcinoma (9599%). Csak a ritka bronchioloalveolaris carcinoma
indul ki az alveolaris epitheliumbl, nevezhet teht joggal tdrknak.
Patolgiai szempontbl a bronchuscarcinoma korntsem egysges. A krnikus irritatv tnyezk hatsra elbb
gyulladsos hmmetaplasia, majd hmatpia alakul ki. Ezen praecancerosus llapotbl a tumordifferencilds
irnyt valsznen maguk az egyes carcinogenek irnytjk.
Szmos feloszts ismert, s br a legtbb bronchuscarcinoma beoszthat a ngy leggyakoribb alcsoportba, a

tumorok egy rszt a legnagyobb nehzsgekkel lehet csak ezen kategrik valamelyikbe beerszakolni.
A mai napig legelterjedtebb s legismertebb felosztst a 285. tblzatban tntettk fel. A leggyakoribb
tumortpusok klinikopatolgiai jellegzetessgeit kln is trgyaljuk:
4.26. tblzat - 285. tblzat. A bronchuscarcinoma patomorfolgiai osztlyozsa

(WHO, 1981)
Carcinoma epidermoides (laphmrk)
varins: orssejtes laphmcarcinoma
(egyesek megklnbztetik az elszarusod s az el nem szarusod formkat: carcinoma epidermoides

keratoides et carcinoma epidermoides)
Carcinoma microcellulare (anaplasticus tdrk)
oat-cell carcinoma
intermedier carcinoma
kevert zabszemsejtes carcinoma (combined oat cell carcinoma)
Adenocarcinoma (mirigyes tdrk)
acinosus adenocarcinoma
papillaris adenocarcinoma
bronchioloalveolaris carcinoma
solid nyktermel mucinosus tumor
Carcinoma macrocellulare
rissejtes carcinoma
vilgos sejtes carcinoma
Adenosquamosus carcinoma
Carcinoid tumorok (tpusos s atpusos carcinoid)
909
RSZLETES SEBSZET
A bronchusmirigyekbl kiindul carcinomk
adenoid cysticus carcinoma
mucoepidermoid carcinoma
egyb carcinomk
Egyb (nem kategorizlhat) bronchuscarcinomk
Carcinoma planocellulare (epidermoides). Korbban a leggyakoribb tdrkfajta volt, ma a frissen

felfedezett daganatok kztt 28-30%-ban fordul el. Tpusosan a dohnyos frfiak betegsge, br ers
dohnyos nkn is kialakulhat. A jl differencilt formkban az elszarusods jeleit is szlelni, ez j
prognzisra utal. 2/3-uk hiluskzelben, 1/3-uk perifrisan helyezkedik el. A relatve lass nvekeds,
mrskeltebb metastasiskpz hajlam s sebszszemszgbl a j preparlhatsg jellemzi.
Carcinoma microcellulare (10-12%): a harmadik leggyakoribb tdrkflesg. Leggyakoribb alaptpusa az

oat-cell carcinoma (zabszemsejtes carcinoma). A messze legmalignusabb hrgrktpus. Az esetek egy
rszben kis perifris kerekrnykknt jelentkeznek, de mr ekkor is gyakran hilus-mediastinalis
rintettsggel egytt. Mskor a nagy, centrlis hrgkben keletkeznek, nemegyszer az intaktnak tn
nylkahrtyafelszn alatt, amelybl mind intramuralisan, mind lymphogen ton terjednek. Rendkvl gyorsan
betrnek a submucosa rkpleteibe, s ezen az ton haematogen metastasist kpeznek. gy rthet, hogy a
microcellularis carcinoms betegek tbbsgnek mr a felismers pillanatban nagy valsznsggel
metastasisa lehet. Mindezen jellegzetessgek alapjn sebszi kezelsre kevss vagy csak specilis
krlmnyek egyttes jelenlte esetn alkalmasak [X].
Adenocarcinoma bronchi (pulmonis) (3032%). Az utbbi vtizedben elrte a laphmrk gyakorisgt, st

egyes statisztikk szerint meg is elzte. Nkn s nemdohnyzkon ez a leggyakoribb. A perifris
bronchuscarcinomk kztt ll az els helyen a gyakorisgi sorrendben. Viszonylag lassan nvekszenek, akr
hosszabb ideig stagnlhatnak, s gy megtveszten benignus tumornak tnhetnek. A WHO-beoszts szerint
ngy altpusa van ( 284. tblzat).
Az extrapulmonalis eredet adenocarcinoma (vastagbl) solitaer tdmetastasisait gyakran nehz feladat a

valdi bronchus eredet adenocarcinomtl elklnteni, mg hisztolgiai ton is. Immunhisztokmiai
mdszerek segthetnek az elklntsben.
A mirigyes tdrk malignitsa alig cseklyebb a kissejtes tdrknl. A malignitsi sorrendben elfoglalt 2.
helyet a gyakori pleuralis rintettsg (pleuritis carcinomatosa, ill. a mr korai stdiumban sem ritka agy- s
csontmetastasis-kpz hajlam miatt rdemelte ki. Megjegyzend azonban, hogy a magasan differencilt
bronchioloalveolaris cc. lokalizlt, perifris formja lnyegesen jobb prognzis, mint a tbbi tdrkflesg.
Az adenocarcinoma 25%-a centrlisan helyezkedik el, s gyakran kiterjedt nyirokcsom-rintettsg szlelhet.

Sebszi szempontbl meglepen hasonlnak tnik ilyenkor a mikrocellulris kiterjedt formjhoz s gy gyakori
az inoperabilits is.
Carcinoma macrocellulare (nagysejtes carcinoma). Viszonylag ritkbban fordulnak el (2-5%), rendkvl

differencilatlanok. Jellegzetessgei: invazv nvekedsi hajlam, gyakori bevrzs, necrosis (metastasisaikban
is!), nagyfok malignits. A rendkvl gyors tumorkettzdsi id (kb. 80 nap) miatt inkbb a cytostaticus s
sugrterpira alkalmasak. A fentiekkel kombinlt sebszi kezels vezet a legjobb eredmnyhez.
Adenosquamosus carcinoma (adenocarcinoma s laphmcarcinoma kombincija). Kifejezetten ritkn fordul

el (13%). Klinikai lefolysa s prognzisa a megfigyels alapjn valamivel kedvezbb.
Carcinoid tumorok: az APUD-rendszer daganataihoz tartoznak. 90%-uk a centrlis hrgkben helyezkedik el,
s csak 10%-uk indul a td perifrijn. ltalban lassan nvekednek, ezrt 90%-uk relative benignusan
viselkedik (n. tpusos carcinoid), mg 10%-uk (az n. atpusos carcinoid) metastasist kpezhet, fknt
regionlisan. Amennyiben haematogen tttei is vannak, az leggyakrabban a mjban alakul ki. ppen ezrt
semimalignus tumoroknak kell ket tartanunk. Nyeles intrabronchialis tumormegjelens esetn a
bronchoscopos exscisio is megksrelhet, de a parenchymatakarkos mtt eredmnyei jobbak. Az p szltl
1-2 mm-re trtn eltvolts is radiklis ltalban, ezrt kivlan alkalmasak hrganastomsosissal jr
910
RSZLETES SEBSZET
mtti megoldsokra (versus pulmonectomia) [67]. Prognzisuk megfelel sebszi kezels mellett
kitn, mg mjmetastasis esetn is lehetsges a 10 ves tlls.
Az egyb ritkbb td-, ill. bronchusmalignomk kzl megemltjk mg a sarcomt: az sszes tdtumor
kevesebb, mint 1%-a. Leggyakoribbak a lympho- s reticulosarcomk (740%). A legtbb tdsarcoma-
tpust a magas fok malignits, gyors progresszi, metastasiskpz hajlam s rossz prognzis jellemzi.
Miutn kemo- s radioterpira mrskelten reaglnak, legkedvezbb eredmny radiklis eltvoltsuktl
vrhat [68].
A mindennapi gyakorlatban elterjedt a kissejtes carcinoma (SCLC small cell carcinoma) ill. az sszes tbbi
malignomt tartalmaz nem kissejtes carcinoma (NSCLC non small cell lung cancer) megklbztets.
Ennek oka a kissejtes carcinoma lnyegesen kedveztlenebb prognsisa ill. a kemoradioterpis mdszerekkel
val kezelsnek elsdlegessge (I, IV, VII, X).
Tumorstdium
A vilgszerte elfogadott UICC ltal 2002-ben kidolgozott rendszert a 286. tblzat mutatja.
4.27. tblzat - 286. tblzat. A tdtumorok TNM-beosztsa (UICC 2002)
T primer tumor
TX primer tumor nem zrhat ki, ill. tumor a kpetben vagy a bronchus-mosfolyadkban tallhat malignus
sejtekkel igazolhat, de sem kpalkot eljrssal sem bronchoscoposan nem lthat
T0 primer tumor nem igazolhat
Tis carcinoma in situ
T1 a fhrgt el nem r, p tdszvettel, visceralis pleurval krbevett 3 cm-es vagy annl kisebb tumor
T2 a tumor 3 cm-nl nagyobb tmrj; rterjed a fhrgre, de a carintl distalisabban, mint 2 cm; elri a
visceralis pleurt vagy a csatlakoz atelectasia (pneumonia) a hilusig terjed, de nem rinti a teljes egyik oldali
tdfelet
T3 brmekkora nagysg tumor, amely megtmadja a kvetkez kpleteket: mellkasfal, rekesz, pericardium
vagy a carintl kevesebb mint 2 cm-re van, vagy teljes tdre terjed atelectasit, obstruktv pneumonit
okoz, pleuralis exsudatum van jelen
T4 brmekkora tumor, amelyik megtmadja a mediastinumot, szvet, nagyereket, trachet vagy acarint,
oesophagust, csigolyt, vagy malignus pheuralis folyadkgylemet okoz
Nregionlis nyirokcsom
NX a regionlis nyirokcsomk llapota nem tlhet meg
N0 nincs regionlis nyirokcsomttt
N1 metastasis az azonos oldali peribronchialis s/vagy hilusi vagy intrapulmonalis nyirokcsomkban, belertve
a primer tumor kzvetlen rterjedst is
N2 metastasis az azonos oldali mediastinalis s/vagy

subcarinalis nyirokcsom(k)ban
N3 metastasis az ellenoldali mediastinalis, hilaris, az

azonos vagy ellenoldali scalenicus-supraclavicularis nyirokcsom(k)ban
Mtvoli ttt(ek)
MX tvoli ttt nem zrhat ki
911
RSZLETES SEBSZET
M0 tvoli tttel nem igazolhat
M1 tvoli ttt kimutathat (idetartozik msikazonos vagy

ellenoldali tdlebenyben lv klnll tumorcsoportok esete is)
Az utbbi vekben megjelent sszefoglal tanulmnyok bizonytottk, hogy a carcinoma microcellulare is

alkalmas a TNM stdiumbesorolsra, st pontosabb kategorizlst tesz lehetv, mint a korbbi 2 csoportos
korltozott (limited disease), ill. kiterjedt (extended disease) formk beoszts. Ktsgtelen azonban, hogy a
stdiumbesorolsnak tbb a buktatja, mint egyb tumorok esetn. Legnagyobb prognosztikus rtke az N-
faktornak van, a T-faktor jelentsge cseklyebb.
A TNM-rendszer alapjn kszl a stdiumbeoszts, amely kritikai szempontbl elemezve ugyan mindig
tartalmaz kifogsolhat elemeket, mgis a terpis eredmnyek hazai s nemzetkzi megmretst,
sszehasonltst teszik lehetv (287. tblzat). 2009-ben vrhatan az eddigi kritikai tapasztalatok
kvetkeztben a TNM-rendszer tovbbi korrekcija vrhat. A leglnyegesebb vltozsok: a tumor nagysga
alapjn j alcsoportok kpzse T1a,b ill. a T2a,b alcsoportokban ill. az ipsilateralis tdmetastasis visszaminstse
M1-bl T4-be, ha az nem a kiindulsi lebenyben tallhat.
4.28. tblzat - 287. tblzat. A tdtumorok stadiumbeosztsa (UICC 1997)
Occult carcinoma TX N0 M0
Stdium 0 Tis N0 M0
Stdium I/A T1 N0 M0
I/B T2 N0 M0
Stdium II/A T1 N1 M0
II/B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stdium III/A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stdium III/B brmely T N3 M0
T4 brmely N M0
Stdium IV. brmely T brmely N M1
A bronchuscarcinoma tttkpzdsnek tjai:
lymphogen metastasiskpzs; azonos oldali: regionlis (N1) s mediastinalis (N2); ellenoldali: N3; collaris: N3
(scalenicus vagy supraclavicularis). A terjeds irnya alapjn hilipetalis s hilifugalis metastasistrl
beszlhetnk.
Haematogen szrds. Fkppen a kissejtes s az adenocarcinomra jellemz, hogy mr korai stdiumban

kiterjedten kpeznek csont-, agy-, mj- s mellkvese-metastasist.
912
RSZLETES SEBSZET
Bronchogen terjeds. Valsznen gyakoribb, mint ahnyszor felismersre kerl. Az n. synchron keletkez
carcinomk egy rszben is ezt a mechanizmust lehet felttelezni. A bronchioloalveolaris tpusra jellemz.
Intrapleuralis metastasiskpzds. A visceralis pleurt elr vagy ttr hrgrk vagy tumorcaverna ttrse
kvetkeztben jn ltre. Mindkt pleuralemezen disseminalt felrakdsokkal ksrt concomittal malignus
pleuralis folyadkgylem a jellemz klinikai kp ilyenkor.
A metastasiskpzdssel kapcsolatos specilis problma az n. synchron s metachron tbbszrs

tumorkeletkezs krdse. Ms szervi malignomkhoz hasonlan, a tdben is ismertek ezek a tbbszrs
tumorfellpsek. Keletkezsk knnyen magyarzhat, hiszen a krost noxa (pl. dohnyzs) mindkt tdt
egyidejleg rinti.
A bronchuscarcinoma tnettena
A tdrk a kezdeti s a korai stdiumban gyakorta teljesen tnetmentes. Klnsen rvnyes ez a perifris
lokalizcij rkokra, amelyek esetn ez az llapot akr vekig(!) is eltarthat. A szrvizsglatok jelentsge
ppen ezen tnetmentes stdiumban lv megbetegedettek felfedezsben van, hiszen a legjobb prognzisra is
ilyenkor lehet szmtani. (Magyarorszgon az ilyen mdon kiemelt betegek arnya 30% krl van. A
rizikcsoportos szrs megszervezsvel ill. a kltsgesebb CT-vel val szrssel a kiemelsi arny javthat
lenne /40 v felettiek, dohnyosok/.)
A tnetekkel jr bronchuscarcinoma intrathoracalis s extrathoracalis szimptmkat okozhat, s ezek a

tumorfejlds elrehaladottabb stdiumaiban szlelhetek (klnsen vonatkozik ez az extrapulmonalis
tnetekre).
Intrathoracalis panaszok, tnetek:
khgs (30%): a leggyakoribb panasz. Oka a bronchusban nveked, idegen testknt meglt tumor.
Haemoptoe (5-10%): kifeklyesedett, vrzkeny bronchusrk okozza.
Atelectasia, pneumonia (15-20%): a szklt (elzrdott) bronchus mgtti terlet fellfertzdse miatt alakul
ki. Fkppen a centrlis tpus rk jellemz tnete.
Dyspnoe (15-30%): a lezrt tdterlet nagysgval s a khgs mrtkvel van sszefggsben.
Mellkasi fjdalom (5-10%): parietalis pleuralis, mellkasfali rintettsgre, intercostalis idegre vagy plexus
brachialisra val terjedsre (Pancoast-tumor) utal.
Rekedtsg: a n. recurrens bnulst a mediastinumba propagl tumor okozza. Ksi, az alapbetegsg

operlhatatlansgt jelent tnet.
N. phrenicus bnulsa: fknt radiolgiailag szlelhet tnet. Pericardialis rintettsgre utal, amely miatt az
operabilits ersen ktsges.
Recidvl pleuralis folyadkgylem: elfordulhat atelectasia mellett is (folyadkcitolgia: P 0), de pleuritis

carcinomatosa esetn (inoperabilits!) is.
Extrapulmonalis (extrathoracalis) panaszok, tnetek:
paraneoplasis osteoarthropathia (PierreMarie-szindrma), polyneuritis (GuillanBarr-szindrma),

myopathik. A tneteket gyakran tvesen, diffz tumordisseminatiknt rtkelik, holott az alapbetegsg
esetleges eltvoltst kveten ezen tnetek is regredilnak [VII]!
Egyb paraneoplasis szindrmk: thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia, anaemia, consumptis

coagulopathia.
Extrapulmonalis metastasisok okozta tnetek. A metastasisok gyakorisgi sorrendben: agy (85%), mj (45%),
mellkvesk (40-45%), csont (30-40%), vese (20%). Az egyes szervi metastasisok okozzk az els tneteket,
nem is ritkn. Feltnen gyakoriak az agyi tumorok kztt a bronchusrk ttti daganatai.
Pancoast-szindrma, ill. -tumor (Ausbrechertumor; superior sulcus tumor). Oka: rendszerint lassan nveked
laphm vagy adenocarcinoma a tdcscsban, amely beszri a plexus brachialist (kar- s vllfjdalmak), a ggl.
913
RSZLETES SEBSZET
stellatumot, ill. rterjedhet csigolykra, az III. borda hts veire is. (Horner-trisz: ptosis, myosis,
enophtalmus).
V. cava superior kompresszis szindrma: a hrgrk mediastinalis terjedse s/vagy VCS menti nyirokcsom-
metastasisok kvetkeztben a nagyr kompresszi al kerlhet. Ennek kvetkezmnyeknt nyak-fej, arc
duzzanata (Stokes-gallr nyaki vns s nyirokpangs jele), livid brszn, tg vnk a nyakon s vllvben,
valamint kanyargs collateralis vns trzsek a mellkasfalon a VCI irnyba futva szlelhetk. Gyakran knz
fejfjs ksri. Ksi tnet, egyet jelent az alapbetegsg inoperabilitsval.
Diagnosztika
A krisme a beteg panaszn, tnetein tlmenen a mellkasi rntgenen, CT-n (MR-en), bronchoscopos s
tbiopsin alapszik. Kpetcitolgia pozitv eredmnye csak egyrtelmen tumorra jellemz ikonogrfis kp
mellett ad topogrfiai diagnzist.
Mellkasrntgen (tvilgts, ktirny summatis s rtegvizsglatok): a bronchusrk az esetek 40-50%-ban

tnetmentes, perifris kerekrnyk formjban szlelhet. Gyakori a bronchopneumoniaszer kp, mskor a
szegmens vagy lebenyatelectasia. A 2814. bra jl mutatja, hogy a ktirny rntgenvizsglat csaknem
tkletes lokalizcit biztost.
2814. bra. Pldk az egyes lebenyek, ill. szegmentumok elzrdsra pl. bronchusrk okozta
atelectasia esetn a ktirny mellkasi rntgenfelvtelen
Mellkasi, mediastinalis CT (MR) jelentsge nagy, ma mr rutin preoperatv vizsglatnak tekinthet [87].
Fkppen a tumornak a mediastinum kpleteihez, a mellkasfalhoz val viszonynak feltrsra alkalmasabb,
mint a hagyomnyos rntgenvizsglatok. A hilusi s mediastinalis lymphadenomegalia kimutatsval felvetheti
az N2, N3 nyirokcsomk rintettsgt is, de biztos diagnzist csak a mediastinoscopos szvetminta hisztolgiai
vizsglata biztosthat [12, 29, 33, 55, 82].
PET/CT-scan: fknt a nyirokcsom-metastasisok, ill. tvoli tttelek s a tumorrecidivk felfedsben hasznos

[24, 46]. Negatv prediktv rtke magas. Pozitv prediktv rtke alacsonyabb, ezrt ebben az esetben
mediastinoscopos megersts szksges. 2008-ban mr 10 000 vizsglatot finanszrozott a
trsadalombiztosts, de ennl is tbbre lesz igny.
Bronchoscopia: hrgrk gyanja esetn s tervezett mtt eltt obligt vizsglat. A diagnzist az inspectin
kvl a bronchusexcidatum, a kefebiopsia s a bronchusmos folyadk transbronchialis tbiopszis minta
hisztolgiai-citolgiai-bakteriolgiai vizsglata biztostja. A makroszkpos hrgi lelet meghatrozhatja a
914
RSZLETES SEBSZET
broncholgiai operabilitst, ill. a mtt kiterjesztsnek szksges mrtkt. A bronchographis vizsglatnak ma

mr hrgrkgyan esetn is megsznt az indikcija.
Transbronchialis ultrahangvezrelt vkonyt-biopsia (EBUS-TBNA): korszer, specilis felkszltsget

ignyel broncholgiai diagnosztikus eszkz. Pozitv prediktv rtke 100%, ilyenkor kivlthatja a
mediastinoscopit. Negatv esetben mediastinoscopia vgzse ajnlott [46].
Transthoracalis tbiopsia: fknt a perifris elhelyezkeds, bronchoscoposan nem elrhet tdtumorok

citolgiai diagnosztikjban nlklzhetetlen [3]. Differencildiagnosztikus jelentsge is nagy (benignomk,
krnikus gyullads, tbc stb.). Pozitv prediktv rtke 90%-ot is elri.
Kpet, pleuralis folyadk citolgiai vizsglata: csak a tbbszr megismtelt leletet lehet rtkelni, de negatv
eredmny mg ekkor sem szl egyrtelmen daganat ellen!
Mediastinoscopia: elssorban a mediastinalis (paratrachealis, subcarinalis) nyirokcsom-metastasisok

feldertsben van jelentsge. Szemben a korbbi gyakorlattal, ma mr a nem kissejtes bronchusrk pozitv N2
nyirokcsomlelete nem jelenti a betegsg onkolgiai inoperabilitst, ugyanakkor ennek alapjn
kezdemnyezhet a neoadjuvans kemo(radio)terpia [33, 50, VI]. Ma is rvnyes azonban az az elv, hogy
clszer a kissejtes hrgrk mttje eltt mediastinoscopit vgezni, mert a pozitv nyirokcsomlelet esetn a
thoracotomia mr ellenjavallt [IV].
Thoracoscopia (VATS explorci): pleuritis carcinomatosa, ill. az atelectasit is alkalmasint ksr pleuralis
folyadkgylem kztti elklnt krismben lehet esetenknt szerepe. Bal oldali subaorticus nyirokcsomk
vizsglatra is alkalmas (ez a mediastinoscopia n. holt terlete nem rhet el).
Thoracotomia explorativa: ha a rendelkezsre ll sszes mdszerrel sem sikerl kizrni, ill. igazolni a
hrgrk lehetsgt, akkor a potencilisan operbilis esetekben, ill. a thoracotomia feltteleinek fennllta
esetn ez az utols diagnosztikai lehetsg, amely egyben a curatio eslyt is megadja (resectio).
Terpia (II, III, IV, V, VI, IX)
Sebszi kezels. A mtti indikci-kontraindikci krdse nyitott, folyamatosan vltoz tnyezk fggvnye
(20-30 vvel ezeltt a 60 ves letkor felett a mtt ellenjavallt volt; egyes munkacsoportok a microcellularis
carcinomt (SCLC) egyltaln nem tartjk mttre alkalmasnak).
A mtti indikci krdse: a bronchuscarcinoma az letet slyosan veszlyeztet, kezels nlkl csaknem
bizonyosan fatlis kimenetel betegsg (a betegek 80-90%-a 312 hnap alatt biztosan meghal!) Ezrt a mtt
minden esetben indiklt, ha onkolgiai vagy belgygyszati ellenjavallat nem ll fent!
A mtt onkolgiai ellenjavallatai:
Abszolt kontraindikci:
extrathoracalis vagy contralateralis nyirokcsom-metastasis (N3)
n. recurrens paresise (mediastinalis propagatio)
pleuritis carcinomatosa
VCS-szindrma jelenlte
tvoli igazolt metastasis (kivve solitaer agyttt)
oesophagobronchialis (-pulmonalis) fistula.
Relatv kontraindikci:
a daganat megkzelti vagy elri a trachea bifurcatijt (bizonyos esetben operbiliss tehet)
Pancoast-szindrma: vlasztott esetekben preoperatv sugrkezelst kveten, mellkasfal-resectival egyttesen

vgzett tdcscs-resectival bizonyos, az letminsget is kedvezen befolysol eredmnyeket lehet elrni
n. phrenicus paresise (pericardialis rintettsg jele)
915
RSZLETES SEBSZET
mellkasfalba terjed vagy onnan kitr daganat: palliatv cl, sugrterpival kombinlt td + mellkasfal-
resecti vlasztott beteganyagon, letminsgjavt cllal is elvgezhet. Ma mr kedvez eredmnyekrl is
beszmolnak.
Egyoldali mellkvese-metastasis gyanja esetn is ma mr elvgezzk a mttet. Ezt kveten az rintett

mellkvese is eltvolthat (<3 cm, akkor akr laparoscoposan).
Megjegyzs: a relatv ellenjavallt csoportba tartoz betegeken vgzett mttek mg nem terjedtek el ltalnosan
a mellkassebszetben, rendszerint palliatv clak, rtkk ma mg vitathat.
A mtt ltalnos feltteleit s az n. belgygyszati ellenjavallat krdst illeten utalnk a 2. fejezetre. Ezek
kre fokozatosan szkl, fknt az letkor tekintetben.
Fontos szerepet kap a beteg mttre alkalmas llapotba hozatalban, a mtti elksztsben (s utkezelsben)
a fizioterapeuta is ( 22. fejezet). A dohnyzsrl val abrupt leszoktats, lgzsi s inhalcis fizioterpia, az
expectoransok, hrgtgtk mtt eltti alkalmazsa legalbb olyan fontos, mint a betegek hypertonijnak,
diabetesnek, coronariabetegsgnek korrekt kezelse. A fenti mdszerek kiaknzsa jelentsen javthatja a
cardiorespiratoricus szempontbl hatresetnek minsl betegek resectis mtt utni eslyeit [14, III, VIII].
A beteg ltalnos s mttre val alkalmassgt jl tkrzi a PS (performance status).
A gygykezels kuratv clkitzssel egyedl mtttel jhet szmtsba. Nem mond ellent ennek az sem, hogy
egyre inkbb terjed az a szemllet, hogy a bronchuscarcinoma komplex terpit ignyel (mtti, cytostaticus,
sugr-, immunterpia). Igaz ez klnsen a microcellularis carcinomra s az adenocarcinomra, ill. a III.
stdium tumoraira. Mg ezen esetekben is a bzisterpia mindenkppen a mtt lehet. A hrgrkok egyik
legnagyobb csoportjt kitev planocellularis carcinoma pedig elsrenden sebszi ton gygythat.
A mtti tpusok a tumor nagysgtl, a tartalkoktl, ill. a szvettani tpustl is fggenek. Trekedni kell az
anatmiai egysgben trtn resectikra. Mg a korbbi vtizedekben az elvi pulmonectomia volt a
tpusmtt, a 60-as vektl polgrjogot nyert a lobectomia (bilobectomia) is, miutn kiderlt, hogy
lnyegesen alacsonyabb perioperatv mortalitssal s szvdmnyekkel is kielgt radikalits rhet el. St
Jensik, Kulka s msok munkssga azt is bebizonytotta, hogy cardiorespiratoricus hatresetben az
onkolgiai kompromisszumknt felfoghat szegmentresectio vagy atpusos gpi kresectio is rtkes rsze
mtti fegyvertrunknak, amelyet kveten azonban magasabb recidivaarnnyal kell szmolni, de ez
lnyegesen nem befolysolja a tllsi eredmnyeket [26, 28, 95, IV].
Hilusi s mediastinalis nyirokcsom-dissectio: a hrgrk mttjnek szerves rsze a lebeny-tdhilusi s az N2

(mediastinalis) nyirokcsomk eltvoltsa. Tapasztalat szerint a lobectomia + nyirokcsom-dissectio mttje
elrheti a pulmonectomia radikalitst. Az utbbi vekben a mammacarcinoma mttje sorn bevezetett
rszemnyirokcsom-technika is elterjedben van a mellkasi daganatok mttjeinl. A vitlis festkkel jelzett
els pozitv regionlis nyirokcsom intaroperatv vizsglata alapjn dntenek a kiterjesztett hilusi s
mediastinalis lymphadenectomia elvgzsnek szksgessgrl [58]. rtke ma mg nem egyrtelmen
bizonytott.
A hrganastomosis (hrgplasztikai) mttek. Az n. sleeve lobectomy akkor indiklt, ha a tumor elri a

hrg eredst, s ilyenkor a lebenyresectival egytt ezt is el kell tvoltani, valamint az p hrgszakaszokat
anastomozlva kell a lgutakat rekonstrulni [83, 90, 92, IV].
A mtt fknt funkcionlis hatresetben, laphmcarcinoma vagy carcinoid tumor esetn ajnlott,
parenchymakml, a pulmonectomit kivlt resectis eljrs [39, IV].
Az n. tracheal sleeve pulmonectomy a carinra terjed, egybknt inoperbilis bronchuscarcinomk mtti

eltvoltsra alkalmas [27, 36, 44, 56].
A kiterjesztett tdresectik. Bizonyos esetekben szksgess vlhat a tumorosan involvlt krnyki szervek,
szervrszletek (mellkasfal, pericardium, rekesz) rszleges eltvoltsa is. Br ilyenkor a mtti kockzat
jelentsen megn, a beavatkozs mgis javasolt, ha egybknt inoperbilis lenne a beteg [18, 20, 25, 66, 72].
Microcellularis carcinoma esetn nem javasolt kiterjesztett resectit vgezni. Kivteles esetben, megfelel
cardiorespiratoricus tartalkok s j PS mellett pulmonectomit kveten az ellenoldali tdn is vgezhet
kisebb rszresectio, elfogadhat mtti kockzat s kzptv tllsi eredmnyek mellett [79, 94].
Manapsg a videoendoscopos (VATS) resectik szma rohamosan emelkedik. Ma mr nemcsak a rszresectik,

hanem a pulmonectomik is kivitelezhetek sebsztechnikailag. Az els bizonytkokon alapul, nem teljesen
916
RSZLETES SEBSZET
ellenrztt utnkvetses tllsvizsglatok a korai stadium NSCLC esetn igazoltk a hagyomnyos

resectikkal szembelltva a mdszer igazi rtkt [42, 47, 93, 98, IV, IX].
Mtti mortalitas. Az utbbi 1-2 vtizedben a kiforrott sebszi technika, valamint az aneszteziolgia s
intenzv medicina lehetsgeinek fokozottabb kiaknzsa rvn sikerlt a perioperatv (30 napos) mortalitst
5% al leszortani a nagy sebszi centrumokban. Ezen bell a rszresectik kockzata 13%, a
pulmonectomi 610%, a kiterjesztett resectik mortalitsa elrheti a 10%-ot is [4, IV, V].
Perioperatv szvdmnyek. (1) Masszv utvrzs: 1000 ml felett beszlnk rla, a resectis mttek 1%-
ban reopercit tehet szksgess. (2) Atelectasia, vladkretentio: a leggyakoribb respiratis szvdmny,
amelynek elhrtsa a fizioterapeuta, nvr, sebsz egyik legfontosabb rutinfeladata. Az idejben vgzett
bronchoscopos aspiratio szmos ksbbi szvdmnyt (pneumonia, gyomorvrzs, hypoxis
coronariakeringsi zavarok) kivdhet. (3) Hrgcsonk elgtelensge, posztoperatv empyema:
pneumonectomia utn 210% gyakorisggal fordul el. Esetenknt akut reoperci is szksgess vlhat, de
tbbnyire hosszadalmas konzervatv mellkasi szv-blt drenzs s ksbbi thoracoplastica hozza meg a
legkisebb kockzat melletti gygyulst. A korbban 3050%-os mortalits szvdmny kockzata mra
mr jelentsen mrskldtt, megfelel kezels mellett 10-15%. Klnbz hrgcsonkfedsi eljrsok (lsd
korbban) jelentsen cskkenthetik a bronchopleuralis fistula incidentijt [21, 36, 37, 78]. (4) Cardialis
szvdmnyek: rendszerint relatv coronariahypoxia s a mtti manipulci egyttes hatsra alakulnak ki.
Szles skln mozogva a pitvari-kamrai ritmuszavarokon keresztl az akut myocardialis infarctusig brmi is
elfordulhat. Felismersk s gygykezelsk legtbbszr intenzv terpis mdszereket kvn. Klnsen
igaz ez a resectis mttek 14%-ban fellp posztoperatv ARDS-ra vagy ALI-ra. A rendszerint
ellenoldali fedettsggel, akut keringsi s lgzsi elgtelensggel ksrt szvdmny mortalitsa 4060% (!).
Kialakulsban az p oldali pozitv nyoms llegeztets melletti barotrauma, perioperatv hyperoxia
(surfactant krosods) s perioperatv volumentrauma (folyadktlknlat) brhat jelentsggel [38]. (5)
Thromboembolis szvdmnyek: a tdszvet szmos vasoactv anyagot, prosztaglandinokat stb. tartalmaz,
amelyhez a mtti immobilizci is hozzjrul. Megfelel preventv mdszerek kvetkeztben ( 8. fejezet)
elfordulsi gyakorisguk jelentsen cskkent. (6) Septicus szvdmnyek. A sebsuppuratio (1-2%) nem tl
slyos szvdmny. A posztoperatv pneumonia alapja a bronchialis vladkretentio (lsd: 2. pont), ezrt a
prevenci a legfontosabb. Kialakulsa erlyes antibiotikumterpit, esetleg respirtorkezelst tehet
szksgess. Prognzisa ilyen esetekben mr kedveztlen. A posztoperatv empyema legtbbszr
hrgcsonk-elgtelensg kvetkezmnye (lsd: 3. pont).
Nem sebszi eljrsok
Kemoterpia: a monoterpitl legtbbszr alig vrhat komolyabb eredmny. A gyakorlatban a

legklnbzbb protokollok szerint alkalmazott ciklikus polikemoterpia terjedt el [I].
Kuratv clkitzs: fknt a mikrocellulris hrgrk kezelsben van jelentsge. Egyes szerzk szerint az
eredmnyek elrik vagy meghaladjk a mtti gygykezels lehetsgeit. Szerz s msok vlemnye szerint is
a limited disease stdiumban a mtt szerves rsze a komplex terpinak. Hossz tllsre csak az operlt s
komplex kemo/radioterpiban rszeslt kissejtes tdrkos betegek szmthatnak [40, 61, 81, IX].
Palliatv clkitzs: onkolgiai vagy belgygyszati okbl inoperbilis betegek kemoterpis kezelse fknt a
differencilatlan, ill. anaplasis bronchuscarcinoma esetn lehet tmenetileg sikeres. Tapasztalat szerint a
differencilt laphmrk kevsb alkalmas a polikemoterpira.
Adjuvans, neoadjuvans polikemoterpia. Neoadjuvans (induktv) terpia: mtti elksztsknt adott kezels.
Elnye: nveli a resectis arnyt s cskkenti a peroperatv cytaemit, s gy a haematogen metastasiskpzds
eslyeit. Htrnya: a posztoperatv hrgcsonk-elgtelensg s a septicus szvdmnyek arnya, valsznsge
megn. A III. stdium betegek resectabilitsa s ezen keresztl a tllsi eslyek a neoadjuvans kemoterpival
nvekedhetnek. Ebben a tekintetben a legjobb eredmnyeket a neoadjuvans cllal alkalmazott kemo- s
radioterapit kveten szleltk [16, 53, 81, IV, IX]. Az utbbi idben lezrult nagy, multicentrikus
tanulmnyok nem tudtak signifikns tllsi eslyt igazolni [9, 73].
Adjuvans terpia: a II/B stdiumban posztoperatv kezelsknt ma mr bizonytott a tllsben megnyilvnul

haszna. Fknt T23 N12, anaplasis (carcinoma microcellulare, macrocellulare), differencilatlan rk
esetn ajnlott [9, 73].
Sugrterpia. A betegek 70-80%-a onkolgiai (ksi felfedezs, loklis vagy haematogen metastasisok) vagy
belgygyszati okbl nem kerlhet mttre. A resectis mttek utn 2040% valsznsggel elfordul
917
RSZLETES SEBSZET
helyi recidivk kezelsben ill. mediastinalis nyirokcsom-rintettsg esetn is elssorban a sugrkezels jn

szba mint loklis terpis lehetsg [32, 40, 74, 78].
A sugrterpia tervezse szempontjbl fontos tnyezk:
a daganat differenciltsgi foka (grading)
tumornvekedsi sebessg
a daganat sugrrzkenysge
a daganat szomszdsgban elhelyezked fontos, ill. sugrrzkeny szervekkel val viszony (plexus branchialis,
gerincvel, oesophagus)
metastasisviszonyok, ltalnos llapot.
Kuratv clkitzs: csak ritkn, I. stdium hrgrk vagy limited disease kissejtes tdrk olyan eseteiben
jhet szba, ha a beteg a mttet elutastja vagy egyb okbl (kontraindikci!) nem vgezhet el. Az
eredmnyek nem rik el a mtti gygykezels eredmnyeit.
Palliatv clkitzs: szomszdos szervekre terjed, mtttel vagy anlkl inoperbilis, VCS-szindrmt okoz
rkok, ill. mtti kontraindikci esetn 3060 Gy (egy vagy tbb ciklusban) irradiatio; a tumor rendszerint
csak idleges regresszijt eredmnyezheti.
Sugrterpia neoadjuvans, adjuvans cllal: ilyenkor a komplex terpia (mtt, kemo- s/vagy sugrterpia)
rszeknt kerl sor az irradicis kezelsre. Neoadjuvans kezels: preoperatv, mttre alkalmass tev
besugrzs (pl. Pancost-tumor esetn) [52]. Adjuvans terpia: palliatv resectik, mediastinalis
nyirokcsomkban szlelt metastasisok esetn, ill. kiterjesztett mtteket kveten, egyedi mrlegels alapjn
alkalmazzk (3050 Gy). Kissejtes tdrk esetn preventv vagy kuratv clkitzssel agyi irradici is
mrlegelend. Solitaer agyi metastasis esetn a sztereotaxis agyi pontbesugrzs eredmnye elri a legjobb
sebszeti eredmnyeket [40, 52, 74].
Pancoast-tumorok komplex terpija. A tdcscsbl kiindul rendszerint laphm- vagy

adenocarcinoma kitrve a mellkasbl megkzelti vagy rterjed a plexus branchialisra, ggl. stellatumra,
csigoly(k)ra vagy a nyaki erekre. Korbban ezen esetekben legfeljebb radioterpit lehetett megksrelni,
mrskelt eredmnnyel [19, 52, 74, 80].
Az utbbi vekben kialakult protokollnak megfelelen szerz msokkal is egyetrtsben a Pancoast-

szindrms betegek komplex terpijt ajnlja. Ennek megfelelen preoperatv neoadjuvans sugrterpit (20
40 Gy) kveten elvgzi a tdcscs s az IIV. bordk en bloc resectijt. A sebgygyulst kveten jbl
n. adjuvans sugrterpit alkalmazunk (2040 Gy). A fenti kezelsi sma alkalmazsa mellett lertak
mr 5 ves tllst is. Plexus brachialisra, vasa subclavira val terjeds, ill. mtt utn maradt residualis tumor
esetn a prognzis ma is rossz [32]. Ilyenkor 10-20 hnapos tlls mg a komplex terpia mellett is j
eredmnynek szmt, addig viszont a beteg relatve panaszmentes lehet. A sebszi radikalits fokozstl egyes
kzlemnyek alapjn a tllsi eredmnyek javulsa vrhat, (lobectomia + nyirokcsom-blokkdissectio, R0
resectira val trekvs).
Prognzis
A tdrk a leggyakoribb malignus daganat, melynek prognzisa sszessgben vve igen kedveztlen. A rossz
krjslat klnsen a ksn felfedezett, panaszosan mttre kerl betegekre, ill. a differencilatlan s
anaplasis rkokra vonatkozik [I, IV, V, VII, X].
Nemzetkzi statisztikk alapjn a bronchuscarcinoms betegek 20-30%-a kerl vgl is mttre.

Magyarorszgon ez az arny 25-26%. A felfedezs idpontjban 40-45%-uk mr onkolgiailag inoperbilis, 20-
25%-uk belgygyszati okbl alkalmatlan a mttre, s a betegek 5-10%-a utastja el a beavatkozst.
A mttre, ill. komplex terpira kerl betegek krjslatt alapveten az els kt faktor hatrozza meg.
A TNM-stdium sszevonva (hisztolgiai tpustl fggetlenl):
918
RSZLETES SEBSZET
A TNM-stdiumon bell a T-faktort is meghalad jelentsg az N-faktor pozitivitsa. Az ipsilateralis

mediastinalis nyirokcsom-rintettsget jelz N2-pozitivits (N2-disease), ill. a supraclavicularis,
contralateralis nyirokcsom-rintettsg (N3-pozitivits) esetn a krjslat igen kedveztlen.
Hisztolgiai tpus: lnyeges prognosztikus tnyez. A legjobb prognzisra a bronchioloalveolaris altpus,

perifris elhelyezkeds adenocarcinoms, ill. a differencilt laphmrkos beteg szmthat (6075% 5 ves
tlls az I-es stdiumban).
A differencilatlan laphmcarcinomnak, az adenocarcinomnak mr rosszabb a krjslata, amely mg tovbb

romlik a makrocellulris (anaplasis) rkok esetn.
A legrosszabb krjslata a kissejtes tdrknak van a korai s gyakori haematogen s lymphogen

metastasiskpz hajlam miatt. tlagos tllse a felfedezstl szmtva 10-15 hnap. Az idben felfedezett (I.
stdium, ill. limited disease), komplex terpiban rszeslt betegek megrhetik az 5 vet is [40].
Egyb tnyezk. Fontos s kedveztlen prognosztikai faktor az rinvzi jelenlte [86]. Ugyanakkor a tumor
krl megfigyelhet lnk lymphocytagyr megfelel immunvdekezs jele, javtja a prognzist! A
felfedezs mdja: a panaszmentesen, szrsen felfedezett betegek egyb faktoroktl fggetlenl is
hosszabb tllsre szmthatnak. Ez a tny nmagban is alhzza az ernyfnykpszrs jelentsgt! A
resectio nagysga, kiterjedse: mg azonos TNM-stdium esetn is kedveztlenebb a pneumonectomizltak
tllse, mint a rszresecltak. A trs- s ksrbetegsgek is mdosthatjk a prognzist. Klnsen
vonatkozik ez az arterioscleroticus r- s szvbetegekre, a cukorbetegekre. A legjabb felismersek kz
tartozik, hogy a perioperatv szakban adott transzfzi mrtkvel arnyosan n a tvoli metastasiskpzds,
ill. a loklis recidiva elfordulsnak valsznsge (immunsuppressiv tnyez!) [4, 57].
Az letkor a korbbi felttelezsekkel szemben nem egyrtelmen kedveztlen prognosztikus tnyez, j PS-
70-80 vesek mttei elfogadhat kockzat s j tllsi valsznsggel elvgezhetek [7, 30]. Inoperabilits
esetn ill. a beteg mtti beleegyezsnek hinyban a kemoterpia mellett a korszer radioterpis mdszerek
is bizonyos eredmnnyel kecsegtethetnek [1, 51].
Kln kiemelend, hogy mikzben a tdrk incidentija ( 281. tblzat) hossz idn t nvekedett s az
utbbi vekben elrte a legmagasabb szintet, de a tdrk praevalentija ( 263. tblzat) ennl is sokkal
meredekebben ntt. Ez egyrtelmen visszaigazolja azokat a komplex terpis erfesztseket, amelyet ennek
a rossz prognzis betegsg gygykezelsben az orvostudomny kifejtett (hromszor tbb beteg l, mint
amennyi j beteg kerl felfedezsre, ill. kb. kt s flszer tbb beteg van letben, mint ahnyan vente
meghalnak; 26-2. tblzat!).
4.3.8. Metastasisok sebszete [X]
919
RSZLETES SEBSZET
A malignus szervi tumorok kb. 30%-ban lehet tdmetastasis kialakulsval szmolni, s a metastasisok 10-
20%-ban csak a tdre lokalizldnak. A cavalis tpus metastasiskpzds clszerve ugyanis maga a td. Az
tttek a rendszerint subpleuralisan kiszrdtt daganatsejt embolusokbl alakulnak ki.
A korbbi orvosi szemllet szerint valamely daganat tvoli gy td metastasisa az alapbetegsg

inoperabilitst st incurabilitst is jelentette. Az utbbi vtizedek egyre szaporod tapasztalatai kikezdtk ezt
a nihilista terpis llspontot. Ma mr kijelenthet, hogy bizonyos felttelek fennllsa esetn a
tdmetastasisok j palliatv, st nha kuratv eredmnnyel kezelhetk (operlhatk). Ilyenkor a mttet be kell
illeszteni a komplex onkolgiai kezelsbe, ignybe vve a kemo(radio)terpia nyjtotta lehetsgeket is.
Melyek ezek a felttelek?
Az alapbetegsg (primer tumor) kuratvan megoldott, a beteg residuum-, ill. recidivamentes legyen.
Egyb tdn kvli szervi metastasis hinya a tdmetastasis ne legyen multiplex (2-4 ttt, ill.
ktoldali korltozott szm metastasis nem felttlenl kizr tnyez!).
Egyb, incurabilis betegsg hinya.
Mellkasi, resectis mttre alkalmas ltalnos llapot s cardiopulmonalis tartalkok (acceptabilis mtti
rizik, j PS).
A metastasis mttje eltti kivizsgls szempontjai:
a vizsglatokat az alapbetegsg utnvizsglatval kell kezdeni (pl. colontumor miatti resectio tdmetastasisa
esetn irrigoscopia, coloscopia szksges)
minden lehetsges egyb szervi metastasist, ill. a multiplex szrdst fel kell derteni, ki kell zrni (hasi UH-,
csont-, mj-, agyi izotp-, CT-, MR-vizsglatok, tumorjelzk)
meg kell gyzdni a loklis operabilits eslyeirl, az tttek szmrl, elhelyezkedsrl
fel kell mrni a mtti teherbr kpessget.
A mtti indikci krdse [41, 62, 63, 64, 89]:
Solitaer vagy kisszm metastasis: ez a klasszikus s legjobb prognzissal kecsegtet indikcis terlet.
Megjegyzend, hogy a tdben perifrisan szlelt les szl kerekrnykok 10% krli valsznsggel
tdmetastasisok, de malignus anamnzis mellett ez az arnyszm mr 80% (!).
Solitaer vagy kisszm metastasis meta chron jelentkezse: Ha a mtt felttelei egybknt jelen vannak, a
metastasis miatti mtt akr egymst kveten tbbszr is elvgezhet. Fknt heretumorok s
lgyrszsarcomk metastasisai miatt kerlhet sor akr 2-4-szer egymst kveten elvgzett thoracotomira,
sternotomira [97].
Tbbszrs vagy ktoldali metastasisok: bizonyos tumorok esetn ktoldali thoracotomibl vagy median
sternotomibl vgzett beavatkozs nem felttlenl kontraindiklt.
Kemoterpia utni residualis metastasis tovbbi, br szkebb indikcis terlet lehet.
Mtti tpusok: alapelv a parenchymakml mtt [91]. A fegyvertr a metastasis elektroexscisijtl

(Perelman-mtt) az atpusos gpi resectikon t a tpusos resectikig (segmentectomia, lobectomia, nha
pneumonectomia) terjedhet. Megjegyzend, hogy a resectio nagysga fordtottan arnyos a tllsi eslyekkel.
Miutn a mediastinalis nyirokcsomk is rintettek lehetnek (15%-ban), gyan esetn azokat is el kell tvoltani.
Prognosztikai tnyezk:
Hisztolgiai tpus: a vastagbl-carcinoma, ill. a metastasisai lnyegesen jobb prognzisak, mint a

hypernephroma vagy a melanoma malignum tttelei.
Tumormentes intervallum: minl hosszabb id telt el a primer tumor mttje ta, annl jobb a krjslat!
920
RSZLETES SEBSZET
Metastasisok szma: legjobb a prognzisa a solitaer metastasisnak. A tbbszrs, a ktoldali, a centrlis

elhelyezkeds tdtttek krjslata kedveztlenebb.
Tllsi valsznsg elri vagy meghaladja az operlt primer tdrk tllsi rtkeit. Gyjttt nagy
anyagokban az 5 ves tlls 3060% kztti (288. tblzat)! Az adatok egyrtelm vlaszt adhatnak a
ktelkedknek, akiknek a szma mg ma sem kevs.
4.29. tblzat - 288. tblzat. 5 ves tlls tdmetastasisok mttje utn
Szerzk v Mttek szma 5 ves tlls (%)
Thomford et al. 1965 205 30
McCormak 1978 215 21
Wilkins 1978 140 31
Mountain et al. 1978 159 29
Morrow et al. 1980 167 29
Wright 1982 140 26
Dongen et al. 1986 107 46
Swoboda, Toomes 1986 96 43
VogtMoykopf 1987 261 32
Kandioler et al. 1998 330 48
IRLM (International 1997 5206 36

Registry of Lung
Metastases) (10 v: 26%)
Rvidtsek
ALI: acut lung injury; APUDOMA: amine precusor uptake and decarboxylation ezen endokrin sejtek
daganatai; EBUS-TBNA: endobronchialis ultraszonogrfia vezette transbronchialis tbiopsia;cc: carcinoma;
CT: computertomographia; MET: metabolikus ekvivalens; MR: mgnesesrezonancia-vizsglat; PET: pozitron
emisszis tomographia; PET/CT: PET vizsglat fzija real time CT-vel; PS: performance status; UH:
ultrahangvizsglat; VATS: (Video Assisted Thoracoscopic Surgery); VCS: vena cava superior
Irodalom
1. Ambrogi M et al: Percutaneous radiofrequency ablation of lung tumors: results int he mid-term. Eur J
Cardiothorac Surg 2006; 30: 177183.
2. Babatasi G et al: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Carciovasc Surg
2000; 119: 90612.
3. Btor Gy et al: A transthoracalis vkonyt-biopsia helye s rtke a mellkassebszeti gyakorlatunkban. Med

Thor 1995; 48: 286.
4. Btor Gy, Kecsks L, Stankovics P: A perioperativ transzfzi hatsa pulmonectomislt hrgrkos betegeink
tllsre. Magy Sebszet 1998; 51: 5760.
921
RSZLETES SEBSZET
5. Beckles MA et al: The Physiologic Evaluation of Patients With Lung Cancer Being Considered for
Resectional Surgery. Chest 2003; 123: 105S114S.
6. Datta D, Lahiri B: Praeoperative Evaluation of Patients Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003;
123: 20962103.
7. Bernet F et al: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome for Bronchogenic
Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 91318.
8. Boxem TJ et al: Bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: a pilot study. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998; 116: 402406.
9. Brittig F et al: Lymphoproliferativ tdlaesik (pseudolymphoma-malignus lymphoma). Orv Hetil 1989;

130: 341.
10. Bradburry PA, Sheperd FA: Chemotherapy and surgery for operable NSCLC. The Lancet 2007; 369: 903
1904.
11. Burgos P et al: Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 cases. Eur J cardio-thorac
Surg 1999; 16: 62835.
12. Cardillo G et al: Surgical treatment of. Benign neurogenic tumours of. The mediastinum: a single institution
report. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 12101214.
13. Carlens E: Mediastinoscopy. Dis Chest 1949; 36: 343.
14. Cerfolio RJ et al: Inflammatory Pseudotumors in the Lung. Ann Thorac Surg 1999; 67: 93336.
15. Colice GL et al: Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional
surgery. Chest 2007; 132 (3 Suppl): 161S177S.
16. Cooper JD et al: Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with
severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 13191330.
17. Cyjon A et al: Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Induction Chemotherapy and Chemoradiation
Before Operation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 3427.
18. Daniels AC: A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. Dis Chest 1949; 36:
360.
19. Demmy TL, Curtis JJ: Minimally Invasive Lobectomy Directed Toward Frail and High-Risk Patients: a
Case-Control Study. Ann Thorac Surg 1999; 68: 194200.
20. De LeynP et al: Survival after resection of synchronous bilateral lung cancer. Eur J cardiothorac Surg 2008;
34: 12151222.
21. Detterbeck FC: Pancoast (Superior Sulcus) Tumors. Ann Thorac Surg 1997; 63: 181018.
22. Downey RJ et al: Extent of Chest Wall Invasion and Survival in Patients With Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 1999; 68: 18893.
23. Duan M et al: One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of
chronic empyema with or without bronchopleural fistula. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 63638.
24. Fishman A et al: A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for
severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 205973.
25. Fredi , Kecsks L: Our Experiences with LVRS (Retrospective Review). 9 th International Thoracic
Surgery Congress, Coswig/Dresden Germany 2002. May 2325. Dresden, 2002. Abstr Book p. 40.
26. Fortes DL et al: The sensitivity of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation
of metastatic pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 12231227.
922
RSZLETES SEBSZET
27. Fujino S et. al: Results of Combined Resection of Adjacent Organs in Lung Cancer. Thorac Cardiov Surg
2000; 48: 13033G.
28. Furak J, Trojn I, Szke T et al: Lung cancer as a second primary tumor: prognostc values after surgical
resection. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: PMID
29. Gaissert HA, Grillo HC et al: Long-Term Survival After Resection of Primary Adenoid Cystic and
Squamous Cell Carcinoma of the Trachea and Carina. Ann Thorac Surg 2004; 78: 188997.
30. Ginsberg RJ, Rubinstein LV (Lung Cancer Study Group): Randomized Trial of Lobactomy Versus Limited
Resection for T1 N0 Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 61523.
31. Graham et al: Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 24651.
32. Goldstraw P: Age Does Not Influence Early and Late Tumor-Related Outcome After Surgery for
Bronchogenic Carcinoma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 67879.
33. Gyrvri S, Kecsks L, Tth J: Tdtuberculosis sebszi gygykezelsnek indikatii s ksi

gygyeredmnyei. Med Thor 1992; 45: 175.
34. Hagan MP et al: Superior sulcus lung tumors: impact of local control on survival. J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 117: 108694.
35. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 118: 89499.
36. Harpole DH et al: Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection.
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 96979.
37. Hollaus PH et al: Endoscopic Treatment of Postoperative Bronchopleural Fistula: Experience With 45
Cases. Ann Thorac Surg 1998; 66: 92327.
38. Hriv et al: Centralis hrgplasztikai megoldsok s eredmnyeik Magyarorszgon (19801993). Orv
Hetil 1996; 137(46): 255963.
39. Hubaut JJ et al: Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in
a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 16: 41823.
40. Inoue K et al: Prognostic assesment of 1310 patients with non-small cell lung cancer who underwent
complete resection from 1980 to 1993. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 40711.
41. Jamal ME et al: The feasibility of conservative resection for carcinoid tumours: is pneumonectomy ever
necessary for uncomplicated cases? Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 301306.
42. Ichinosa et al: Comparison Between Resected and Irradiated Small Cell Lung Cancer in Patients in Stages I.
Trough IIIa. Ann Thoracic Surg 1992; 53: 95.
43. Internullo E et al: Metastasectomy Working Group of ESTS. Interact Cariovasc and Thorac Surg 2007; 6/2:
S182
44. Jamashita J et al: Detection of circulating tumor cells in patients with non small cell lung cancer undergoing
lobectomy by video-assisted thoracic surgery: a potential hazard for intraoperative hematogenous tumor cell
dissemination. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 899905.
45. Jassem J et al: Results of Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer: Validation of the New
Postoperative Pathologic TNM Classification. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 114146.
46. Kecsks L et al: Tracheal. Karina Resektionen wegen Bronchialkarzinom Erfahrungen ber 41 Patienten
(Indikation, Technik, berlebenswahrscheinlichkeit) Acta Chir Austriaca 1996; Suppl. 122: 18.
47. Kecsks L: A sebszeti kezels lehetsgei vgstdium emphysema esetn. LAM 2004; 14(4): 265272.
923
RSZLETES SEBSZET
48. Kecsks L: Sebszeti diagnosztikus mdszerek a nem kissejtes tdrk III. stdiumban. Med Thorac 2007;
60: 248254.
49. Koizumi K: The revolution of thoracotomy for lung cancer surgery (Review). Ann Thorac Cardiovasc Surg
2007; 13: 228235.
50. Kovcs G et al: Egy interdisciplinaris betegsg, a tdrk Magyarorszgon 2006-ban: epidemiolgia,
megelzs s terpis eslyegyenlsg. Magy Onkol 2006; 50: 207211.
51. Kutlu CA et al: Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome After Pulmonary Resection.
Ann Thorac Surg 2000; 69: 37680.
52. Lardinois D et al: Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery. Eur J Cardio-
thorac Surg 1999; 16: 19499.
53. Little AG et al: Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node
technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 22024.
54. Kuzdat J, Zielinski M et al: The transcervical extended mediastinal lymphadenectomy (TEMLA) versus
cervical mediastinoscopy (CM) in non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 88
94.
55. Low JSh et al: Radical radiotherapy in stage I of non-small cell lung cancer (NSCLC). Singapore National
Cancer Center Experience. Ann Acad Med Singapore 2007; 36: 778786.
56. Maggi et al: Combined Radiosurgical Treatment of Pancoast Tumor. Ann Thorac Surg 1994; 57: 198.
57. Margaritoria S, Cesario A et al: Ten year experience with induction therapy in locally advanced nonsmall
cell lung cancer (NSCLC): is clinical restaging predictive of pathological staging? Eur J Cardio-thorac Surg
2001; 19: 894898.
58. Mark JBD: Perioperative Cardiopulmonary Evaluation and Management. Chest (Suppl.) 1999; 115: 45S
63S.
59. Mineo TC et al: Mediastinoscopy in Superior Vena Cava Obstruction: Analysis of 80 Consecutive Patients.
60. Mitchell JD et al: Clinical experience with carinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 3953.
61. Moores DWO et al: Effect of Perioperative Blood Transfusion on Outcome in Patients with Surgically
Resected Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1989; 47: 346.
62. Muraoka M et al: Sentinel node samling limits lymphadenectomy in stage I non-small cell lung cancer. Eur
J Cardiothorac Surg 2007; 32: 356361.
63. Nissen R: Exstirpation eines ganzen Lungenflgels. Zbl Chir 1931; 49: 405.
64. Okada M et al: Operative approach for multiple primary lung carcinomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;
115: 83640.
65. Okada M et al: Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the
significant node that affects survival? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 2705.
66. Orszgos Kornyi Tbc s Pulmonolgiai Intzet. A pulmonolgiai intzmnyek 2003. vi epidemiolgiai s
mkdsi adatai. Orszgos Kornyi Tbc s Pulmonolgiai Intzet kiadvnya, Budapest 2004
67. Pastorino U et al: Long term results of lung metastasectomy: prognostic analysis based on 5206 cases. J
Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 3749.
68. Pikin O et al: Surgery of pulmonary metastases: multimodality concept. Lung Cancer 2007; 55: 7.
69. Pfannschmidt J et al: Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer: a systematic
review of published series. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324338.
924
RSZLETES SEBSZET
70. Prieto D et al: Surgery for bronchiectasis. Eur J Cardio-thorac Surg 2001; 20: 1924.
71. Regnard JF et al: Completion pneumonectomy: experience in eighty patients. J Thorac Cardiovasc Surg
1999; 117: 10951101.
72. Rea F et al: Outcome and surgical strategy in bronchial carcinoid tumors: single institution experience with
252 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 186191.
73. Regnard JF et al: Prognostic Factors and Results After Surgical Treatment of Primary sarcomas of the
Lung. Ann Thorac Surg 1999; 68: 22731.
74. Rena O et al: Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardio-
thorac Surg 1999; 16: 62427.
75. Rendina EA et al: Safety and efficacy of bronchovascular reconstruction after induction chemotherapy for
lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 83037.
76. Rendina EA et al: Induction chemotherapy for T4 centrally located non-small cell lung cancer. J Thorac
77. Riquet M et al: Resection of lung cancer invading the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:
41718.
78. Robinson LA et al: American College of Chest Physicians. Treatment on non-small cell lung cancer stage
III/A: ACCP evidence-based clinical practice guidlines (2nd edition). Chest 2007; 132: 243S265S.
79. Rusch VW et al: Factors Determining Outcome After Surgical Resection of T3 and T4 Lung Cancers of The
Superior Sulcus. J Thorac cardiovasc Surg 2000; 119: 114753.
80. Russi EW et al: Editorial: Lung volume reduction surgery (LVRS): what can we learn from the National
Emphysema Treatment Trial? Eur Respir J 2003; 22: 5713.
81. Salerno CT et al: Surgical Therapy for Pulmonary Aspergillosis in Immunocompromised Patients. Ann
Thorac Surg 1998; 65: 141519.
82. Santambrogio R et al: Intraoperative Ultrasound During Thoracoscopic Procedures for Solitary Pulmonary
Nodules. Ann Thorac Surg 1999; 68: 21822.
83. Sonett JR et al: Safe Pulmonary Resection After Chemotherapy and High-Dose Thoracic Radiation. Ann
Thorac Surg 1999; 68: 31620.
84. Spaggiari L et al: Cancer Resection on the Residual Lung After Pneumonectomy for Bronchogenic
Carcinoma. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1598602.
85. Spaggiari L, Pastorino U: Transmanubrial Approach With Antero-Lateral Thoracotomy for Apical Chest
Tumor. Ann Thorac Surg 1999; 68: 59093.
86. Stamatis G et al: Praeoperative Chemoradiotherapy and Surgery for Selected Non-Small Cell Lung Cancer
IIIB Subgroups: Long-Term Results. Ann Thorac Surg 1999; 68: 114449.
87. Stemmer E et al: Mediastinal biopsy for indeterminated pulmonary and mediastinal lesions. J Thorac
88. Suen HC et al: Favorable Results After Sleeve Lobectomy or Bronchoplasty for Bronchial Malignancies.
Ann Thorac Surg 1999; 67: 155762.
89. Sugarbaker DJ et al: A multiinstitutional phase II trimodality trial for stage IIIA (N2) non-small cell lung
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 47385.
90. Sung SW et al: Surgery increased the chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. Eur J
Cardio-thorac Surg 1999; 16: 18793.
925
RSZLETES SEBSZET
91. Suzuki K et al: The prognosis of surgically resected N2 non-small cell lung cancer: the importance of
clinical N status. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 118: 14553.
92. Szke T, Kayser K, Trojn I et al: The role of microvascularisation and growth/adhaesion-regulatory
lecithins in the prognosis of non-small cell lung cancer in stage II. Eur J Cardiovasc Surg 2007; 31: 783787.
93. Takamochi K et al: The Role of Computed Tomographic Scanning in Diagnosing Mediastinal Node
involvement in Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 113540
94. Thomes H et al: The coin lesion of the lung. Cancer 1983; 51: 534.
95. Tresure T et al: Surgical resection of pulmonary metastasis (Editorial comment). Eur J Cardiothorac Surg
2007; 32: 354355.
96. Ungar J et al: Sleeve lobectomy: an alternative to pneumonectomy in treatment of bronchial carcinoma. J
97. Vogt-Moykopf I, Meyer G: Surgical Technique in Operations on Pulmonary Metastases. J Thorac Cardiovasc
Surg 1986; 34: 125.
98. Yildizelli B, Dartevelle PhG et al: Morbidity, mortality and long-term survival after sleeve lobectomy for
non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 95102.
99. Yim AP et al: Is Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy an Unified Approach? Ann Thorac Surg 1998;
66: 115558.
100. Vincze K, Kecsks L et al: Pneumonectomit kveten vgzett pulmonalis metastasectomik. Magy Seb
2007; 60: 257261.
101. Warren H, Faber LP: Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage I pulmonary carcinoma. J
102. Weder W: Lung volume reduction surgery. In: Boe J et al.: Lung transplantation. European respiratory
Monograph 2003; 8. Monograph 2: 4046.
103. Welter S et al: Long-term survival after repeated resection of pulmonary metastases of colorectal cancer.
Ann Thorac Surg 2007; 84: 203210.
104. West D, Rashid S, Dunning J: Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer
clearence compared to open lobectomy for non-small cell lung cancer? Best evidence topic Thoracic general.
Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2007; 6: 110116.
105. Zegdi R et al: Videothoracoscopic Lung Biopsy in Diffuse Infiltrative Lung Diseases. Ann Thorac Surg
1998; 66: 117073.
tfog irodalom
I. A Pulmonolgiai Szakmai Kollgium ajnlsa: A tdrk diagnosztikjnak s kezelsnek irnyelvei. Lege

Artis Medicinae 1997; 7: 72841.
II. Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford 1999
III. Keszler P, Szab GyJ: Mellkassebszet az ltalnos sebszeti gyakorlatban. Medicina Knyvkiad Rt.,
Budapest 1993; 1152.
IV. Kecsks L: A td malignus daganatai. In: A Sebszi Szakmai Kollgium ajnlsai. Klinikai irnyelvek
kziknyve. Sebszeti tmutat 2002; 84177, Mediton Kiad Kft, Budapest 2002
V. Kiss JI: A trachea s a td daganatai. In: Besznyk: Sebszi Onkolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest
1997; 148181.
VI. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti Mtttan. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1997
926
RSZLETES SEBSZET
VII. Magyar P et al: Pulmonolgia. Medicina Knyvkiad Rt. (Szchenyi Nyomda Kft, Gyr) 1998
VIII. Pnzes I, Bede A: Mellkassebszeti anaesthesia. In: Pnzes I: Anaeszteziolgia s intenzv terpia.
Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1997; 30320.
IX. Tresure T, Hunt I, Keogh B, Pagano D: The Evidence for Cardiothoracic Surgery. Tfm Publishing Ltd (UK)
2005; 1797.
X. Vadsz Pl: Az ltalnos mellkassebszet tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest 2006.
4.4. Mediastinum
Anatmiai megjegyezsek: a gtorreg a mellkas kt pleurar ltal kzbezrt anatmiai egysge. Hatrai: fell
a jugulum, alul a rekeszizom, kt oldals hatra a mediastinalis pleurafelszn. Ell a szegycsont, htul az IIX.
csigolya hatrolja.
A mediastinumban helyezkedik el a szv, a nagyerek (aorta, vv. cavae, vasa pulmonales), a csecsemmirigy, az
oesophagus, a trachea mellkasi szakasza s a fhrgk centrlis rsze, a ductus thoracicus s a tdkapui
nyirokcsomk, valamint a symphaticus hatrlnc.
Mindezen szervek, ill. a nyakrl a mediastinumba jut trfoglal betegsgek (tumorok, cystk, golyva,
nyirokcsom-betegsgek) s az als hatrt kpez rekeszizom, ill. annak trfoglal elvltozsai (daganatok,
cystk, hernik stb.) rendkvl vltozatoss teszik a mediastinum patolgijt, diagnosztikjt s sebszett. A
mediastinum gyulladsos betegsgei a beteg szmra legtbbszr akut letveszlyt, orvosai szmra komoly
diagnosztikus s terpis problmt jelentenek.
4.4.1. Gyulladsok
4.4.1.1. Akut mediastinitis
Etiolgia. Legtbbszr direkt kontaminci rvn jn ltre: az oesophagus eszkzs vagy spontn perforcija
(ulcus, Boerhave-betegsg, carcinoma). Kivlt ok lehet a trachea s a fhrgk srlse is (trauma, ill.
iatrognia: tracheostomia, eszkzs beavatkozs utn). Ritkbban tdmegbetegeds (tumor, caverna, tlyog)
mediastinumba trse vagy rekesz alatti (retroperitonealis subphrenicus tlyog) gyullads gtorregi
propagatija vagy a nyakrl a mediastinumba terjed gyullads okozza. Mtti szvdmnyknt a nyelcsvn,
a trachen, a fhrgkn, ill. a mediastinumban vgzett beavatkozsokat kveten jelentkezhet.
Tnetek s diagnzis. Az akut mediastinitis mindig slyos, letet veszlyeztet llapotot jelent. Jellemz a
heves szr mellkasi fjdalom, amely sugrozhat a htba, mindkt mellkasflbe, szegycsont mg vagy a hasba
is. Emiatt nemegyszer tvesen gyomorperforcira vagy szvinfarctusra lehet gondolni. A trachea vagy
oesophagus srlsei esetn hamar mediastinalis emphysema keletkezik, melynek korai jele a nyakon tapinthat
subcutan emphysema. Gyorsan kialakulnak a septicotoxicus jelensgek, amelyhez slyos cardiorespiratoricus
tnetek (tachycardia, ritmuszavarok, dyspnoe-tachypnoe, pneumonia, ARDS) trsulnak. A viharos krlefolys
kezels nlkl gyorsan a lgzs s kerings sszeomlshoz s hallhoz vezethet.
A helyes krismhez gyakran mr az anamnzis elvezethet:
emetogenetikus nyelcsruptura (Boerhave-betegsg) esetn telabusus s hnys
eszkzs perforci esetn maga a beavatkozs tnye
posztoperatv mediastinitis esetn a mtt tnye
dysphagia az anamnzisben (strictura, ulcus oesophagi, carcinoma).
Tovbbi diagnosztikus lehetsgek:
mellkasrntgen: mediastinum kiszlesedse, emphysema jelenlte, pneumonia, pleuritis, ARDS
nyelsi rntgenvizsglat (strictura, tumor), kilps lokalizcija, gyomorperforci kizrsa (csak vzoldkony
kontrasztanyaggal szabad, brium-szulfit tilos!)
927
RSZLETES SEBSZET
bronchoscopia: tracheasrls, csonk-, anastomosis elgtelensg gyanja esetn
CT-vizsglat pontosthatja a diagnzist.
Laboratriumi vizsglatok: magas vvt-sllyeds, leukocytosis, balra tolt vrkp.
Differencildiagnosztikus szempontbl fontos az akut felhasi krkpek (pancreatitis, gyomor-duodenum

perforcija), a szvinfarctus, pericarditis, pleuropneumonia kizrsa.
Terpia. Az intenzv terpis mdszerek (kerings, lgzs tmogatsa, infzik, parenteralis tplls stb.) s a
szles spektrum antibiotikumok mellett esetenknt szksgess vlhat akut mtt elvgzse is.
Oesophagusperforci, ill. -ruptura esetn (48 rn bell): (1) elzetesen p nyelcsvn sutura,
mediastinumdrenzs (pl. Boerhave-betegsg); (2) elzetesen mr srlt vagy beteg nyelcsvn (strictura,
tumor) az oesophagus endoprothesises intubatija (a perforlt szakasz bels thidalsa vagy a Torek-mtt),
collaris oesophagostomia, oesophagus exclusio vagy eltvolts, tpll jejunostomia a vlasztand eljrs, de
tapasztalt sebszek akr a primer radikalis mttre is vllalkozhatnak; (3) tracheasrls, ruptura,
anastomosiselgtelensg bekvetkeztekor mtti trachea- vagy fhrg-rekonstrukci, ill. plasztika a
vlasztand eljrs.
Szubakut stdiumban szlelt (48 rn tli) perforcik esetn ltalban mr csak flkonzervatv terpia jn
szba: mediastinotomia blt-szv folyamatos drenzs cljbl, amelyet loklisan s ltalnosan adagolt
antibiotikum, vns tplls s intenzv terpis mdszerek egyttes alkalmazsa egszt ki. Ennek sikere esetn
tbb szakaszos mttre is sor kerlhet, magasabb operatv kockzattal terhelve.
Elhanyagolt oesophagus-, tracheaperforcik, srlsek (amennyiben a beteg az akutabb szakaszt tllte)

rendszerint empyema thoracisszal, mediastinitisszel jrnak. Kezelsk a szv-blt drenzson s a parenteralis
kalriabevitelen alapszik.
Prognzis. Idben megkezdett, adekvt kezels mellett is magas a mortalitas. A hallozsi arny legmagasabb
a korrozv strictura perforcijakor (80%), 35% krli a posztoperatv mediastinitis, 20% emetogenetikus
nyelcs-perforci s 10-20% krli az eszkzs perforci esetn. Csak az azonnal megkezdett sebszi s
intenzv terpis mdszerek egyttes alkalmazsa javthat az letkiltsokon.
4.4.1.2. Krnikus mediastinitis
Ide olyan granulomatosus betegsgek tartoznak, amelyek ltalban nyirokcsom-rintettsggel jrnak,

hidegtlyogokat hoznak ltre a gtorregben, ill. mg gyakrabban lassan progredil mediastinalis fibrosist
okoznak. Ritkn kerlnek (idben) szlelsre.
Etiolgia. (1) Infekcis betegsgek, amelyek granulomakpzdssel, nyirokcsom-rintettsggel jrnak,

histoplasmosis, tuberkulzis, blastomycosis, actinomycosis, nocardiosis s parasitosis. (2) Az esetek
tbbsgben a krok ismeretlen marad. Ezt fejezik ki a betegsg leggyakoribb szinonimi: idiopathis fibrosus
mediastinitis, ill. idiopathis sclerotizl mediastinitis.
Tnetek, diagnzis: a mediastinalis fibrosisnl eltrben a kompresszis tnetek llnak:
v. cava superior kompresszija (82%)
trachea-fhrg obstructija (9%), a. pulmonalis (6%) s v. pulmonalis (6%) obstructija, nyelcselzrds

(3%)
esetenknt egyb gtorregi vagy azzal szomszdos szervek is rintettek lehetnek (n. recurrens, ductus
thoracicus, ggl. stellatum, pericardium, bal pitvar stb.).
Emellett fknt actinomycosis, histoplasmosis, tuberkulzis esetn multiplex mediastinalis

abscessusokkal, fistulakpzdssel, a borda osteomyelitisvel lehet tallkozni.
A krlefolys lass s sokig tnetmentes is maradhat. Az egyes szervek kompresszija, obstructija vagy
gyulladsos rintettsge mr manifeszt panaszokat s tneteket (dysphagia, fullads, v. cava kompresszis
szindrma) okoz. A pulmonalis vnaobstructi gyakran okoz congestiv szvelgtelensget, amely mitralis
vitiummal tveszthet ssze s gyakran hallos kimenetel.
928
RSZLETES SEBSZET
A mellkasrntgen (CT) rendszerint csak elrehaladottabb stdiumban mutat kros eltrst: paratrachealis,
ells-fels mediastinalis (rendszerint jobb oldali) trszkt elvltozst, amelyben esetenknt calcificatio is
megfigyelhet (ez azonban az ugyanitt elfordul thymomkban, teratomkban is gyakori!).
Terpia. Egyes esetekben a mediastinalis tumormassza resectija, redukcija szba jhet. Mskor a betegsg
szvdmnyei (oesophagobronchialis fistula, haematemesis, dysphagia, fistulakpzds) tesznek szksgess
sebszi beavatkozst.
Prognzis. A betegsg krlefolysa lass, de kezels nlkl feltartztathatatlanul hallhoz vezet. A sebszi
dekompresszi, a granulomatosus szvetek eltvoltsa jelentsen javthatja az letminsget s a prognzist.
4.4.2. Trfoglal mediastinalis elvltozsok [I, II]

Etiolgia. A mediastinum felosztst s a benne elfordul gyakoribb trfoglal betegsgeket a 2615. bra
mutatja. Br Kulka szerint a mediastinum ezen betegsgeinek diagnzisa rendszerint nehezebb, mint a mttje,
mgis a fenti gyakorlatias beoszts sokban segthet az orientciban. Besznyk gyjtse szerint a mediastinum
trszkt elvltozsainak gyakorisga a kvetkez [5]:
2815. bra. A mediastinum trfoglal elvltozsai topogrfiai felosztsban Kulka nyomn. (1)
ells fels mediastinum: substernalis struma, malignus lymphoma, teratoma, lymphangioma; (2) ells-als
mediastinum: pericardialis cysta, hernia foraminis Morgagni s hernia foraminis Larrey (n. mediastinalis
lipoma); (3) kzps fels mediastinum: cysta bronchogeni, cysta enterogeni, parathyreoidea adenoma,
aneurysmk; (4) kzps-als mediastinum: pericardialis cystk; nyirokcsomrendszer-betegsgek (m. Boeck,
m. Hodgkin), hilusi lymphadenomegalik; (5) hts fels mediastinum: lymphoma mediastinalis (ritkn),
Zenker-fle oesophagus diverticulum; (56) hts mediastinum: neurogen tumorok (neurinoma,
ganglioneurinoma, sympathicoblastoma), enterogen cystk, parazits cystk; (6) hts-als mediastinum:
malignus mesenchymalis tumorok, hiatushernik, mediastinalis pancreaspseudocysta (ritka)
nyirokcsom-megnagyobbodssal jr krkpek 27%
intrathoracalis strumk 20%
pseudotumorok (aneurysmk, Morgagni hernia, megaoesophagus, tracheomegalia, lobus venae azygos) 18%
thymustumorok 13%
cystk 9% (pericardialis, bronchogen, enterogen)
mesenchymalis s egyb ritka tumorok 5%
neurogen tumorok 4%
teratoid tumorok 4%.
Tnetek. A mediastinumban elfordul sebszi betegsgek 30-40%-ban panasz- s tnetmentesek. A malignus

elvltozsok kztt nagyobb arnyban fordulnak el szimptmk, amelyek tbbsge kompresszis eredet:
a trachea s fhrgk nyomsbl add respircis jelleg panaszok (khgs, dyspnoe, recidivl
pneumonia, ritkbban haemoptoe) a betegek kb. 50%-nl fordulnak el
929
RSZLETES SEBSZET
idegek kompresszijt jelzi a Horner-trisz (ggl. stellatum), a rekeszbnuls (n. phrenicus), a rekedtsg (n.
recurrens). Ritkn gyki tneteket vagy harntlaesit okozhatnak egyes neurogen tumorok, esetleg parazits
cystk, amelyek betrnek a gerincvelbe [1]. Mellkasi fjdalom gyki tnet mellett pleuralis (parietalis)
rintettsgre, mellkasfalba val terjedsre is utalhat (10%)
a nyelcs kompresszija miatt dysphagia, fogys jelentkezhet
a v. cava superior nyomst (kb. 5%) fknt malignus tumorok s ritkn benignus mediastinalis strumk
okozhatjk
a ductus thoracicus kompresszija, usuratija chylothoraxhoz vezethet, ez fkppen malignus hts

mediastinalis folyamatokban fordul el
lz sztes malignus tumorra, lymphoma malignumra (Hodgkin-, non Hodgkin-krra) jellemz
spontn hypoglykaemia fknt kiterjedt mesenchymalis tumorok ritka tnete lehet (ILA = insulin like activity)
[15]. Az agyi metastasisgyant egyszer vrcukorvizsglat (agyi CT negativitsa mellett) is eloszlathatja
ilyenkor
anaemia fknt hematolgiai jelleg elvltozsok (malignus lymphomk) s egyb malignus fknt
thymustumorok ksrjelensge lehet.
Diagnzis.
Non invasv eljrsok:
rntgenvizsglatok: (1) ktirny s rtegfelvtelek, (2) angiographia, (3) myelographia, (4)

tracheobronchographia (ma mr hisztorikus vizsglat)
mellkasi sonographia
mellkasi CT, PET/CT ill. MR: fkppen a mediastinum elvltozsainak krismzsben hasznos
izotpdiagnosztikai eljrsok: pajzsmirigyscan, pajzsmirigy-izotpvizsglat, csont-izotpvizsglat (usuratio?

metastasis?)
tracheobronchoscopia
oesophagogram, oesophagoscopia (diverticulum, megaoesophagus, kompresszi? dislocatio?).
Invazv eljrsok:
transbronchialis, transcarinalis biopsia (morbus Boeck esetn komoly diagnosztikus rtk eljrs)
transthoracalis tbiopsia (fknt az ells mediastinalis elvltozsokban; thymoma, lymphoma)
praescalenicus s angulus venosus nyirokcsom-biopsia (n. Daniels-biopsia) [17]; Boeck-sarcoidosis esetn

80% a tallati valsznsg
mediastinoscopia: (1) Carlens szerint (mediastinoscopia jugularis anterior) sarcoidosisban s morbus

Hodgkinban 90-100% kztti a tallati valsznsg (2816. bra); (2) Stemmer (Chamberlain7 USA)
szerint (mediastinoscopia parasternalis anterior) malignus lymphoma, thymoma esetn adhat biztos hisztolgiai
diagnzist.
7
Chamberlain, J. Maxwell (19081968): amerikai mellkassebsz
930
RSZLETES SEBSZET
2816. bra. Mediastinoscopia Carlens szerint: (1) mediastinoscop; (2) biopsis fog; (3) aorta; (4) bal
fhrg; (5) trachea; (6) oesophagus
Br az eszkztr szinte csbt a diagnosztikus polypragmasira, sok esetben a megfelel rntgen- s CT-
vizsglat s esetleg tbiopsia elegend a mtti indikci fellltsra.
A terpia alapelvei. Br a mediastinumbl kiindul trszkt elvltozsok szvettani felptsben igen nagy
vltozatossg szlelhet, mgis az alkalmazand gygyeljrsok meglehetsen uniformizltak: a lymphogen
tumorok kivtelvel az sszes trszkt elvltozs ltalban vve mtti indikcit kpez, s azok gykeres
sebszi exstirpatija egyben a legeredmnyesebb terpis eljrs is.
Az ells mediastinumban lv elvltozsokhoz leggyakrabban alkalmazott behatolsok az anterolateralis vagy

axillaris thoracotomia. Kiterjedt fkppen thymus eredet tumorokhoz idelis behatolst ad a median
sternotomia. Substernalis s mediastinalis strumkat Kocher-metszsbl s parcilis sternotomibl lehet
eltvoltani.
A kzps s hts mediastinalis elvltozsokat axillaris vagy az n. standard, posterolateralis thoracotomibl

clszer operlni.
A VATS kivlan alkalmas a jl krlhatrolt s nem tl nagy mediastinalis trszkt elvltozsok

eltvoltsra (neurinoma, cystk stb.), de thymectomia is elvgezhet ezen az ton [18, 23, 27, 28]. A
mediastinum inferior elvltozsaihoz laparotomibl transhiatalisan vagy laparoscopos ton is hozz lehet frni,
de esetenknt az infrasternalis mediastinotomia is j feltrst adhat [20].
A mediastinum lymphogen tumorainak krismzsben ugyan az invazv eljrsoknak nagy a jelentsgk, de a

diagnzis biztostsa utn mr elssorban a kombinlt cytostaticum terpinak s sugrkezelsnek van
primtusa [2, 3, 5, 8].
A kvetkezkben a mr ismertetett topogrfiai feloszts szerinti sorrendben trgyaljuk a gyakoribb mediastinalis

trszkt elvltozsokat.
931
RSZLETES SEBSZET
4.4.2.1. (1) Ells-fels mediastinum
Intrathoracalis struma. Szemben a struma substernalisszal, ahol a golyva csak egy rendszerint kisebb rszvel
lg a jugulum al, az intrathoracalis strumk nagyobbik rsze a fels-ells mediastinumban, annak fknt
jobb oldaln helyezkednek el. Az esetek tbbsgt a struma endothoracica falsa (lmellkasi struma) alkotja
(95%) s csak lnyegesen ritkbban fordul el a struma endothoracica vera, amely semmifle sszekttetsben
sem ll a nyaki pajzsmiriggyel (2817. bra) (a kt vltozat elklntsnek a diagnosztikus problmkon tl
elssorban sebsztechnikai jelentsge van). A mellkasi golyva fontossgt a kompresszis tnetek mellett az a
tny adja, hogy 5-10%-ban malignusak lehetnek. Elfordul, hogy korbban a nyak fell (esetleg elgtelenl)
operlt struma a mediastinumban recidivl.
2817. bra. Intrathoracalis strumk: (a) struma endothoracica falsa; (b) struma endothoracica vera
Tnettan, diagnzis: lthat nyaki struma vagy strumamtt utn jelentkez dyspnoe esetn, amelyet stridoros
lgzs is ksr, a krisme fellltsa nem nehz. Lassan kifejld rekedtsg, ill. VCS kompresszis tnetegyttes
is rirnythatja a betegsgre a figyelmet. Flrevezet lehet, ha a hangos stridor alapjn a beteget asthma
bronchiale-nak kezelik (fknt valdi mellkasi struma esetn ll fent a tveds lehetsge!).
A mellkasi rntgenvizsglat alkalmval feltnik a trachet rendszerint szkt, dislokl fels mediastinalis
rnyk. Pajzsmirigy-szcintigrfia, -sonographia esetenknt szernyebb kiterjedsben mutatja a mellkasi
komponenst, vagy egyenesen negatv is lehet! Mellkasi (mediastinalis) CT pontos topogrfiai diagnzist adhat,
s a tpusos lokalizci, ill. a tbiopsia pontos krismhez vezethet. A mellkasi struma rendszerint hypo- vagy
normofunkcis, degenerlt, kolloiddal telt, de 5-10% valsznsggel malignus is lehet! Fknt a malignus
esetekben gyakori a n. recurrens laesija kvetkeztben kialakult egyoldali hangszalagbnuls s rekedtsg.
Terpia. A mtt legtbbszr javallt, nemegyszer srgssggel. A kompresszis tnetek jelenlte, a malignits
eshetsge csaknem vitlis indikcit jelent. Krnikusan kialakult VCS kompresszis szindrma nemhogy
ellenjavallatot, hanem ppen srgsen megoldand feladatot jelent a sebsz szmra.
Kontraindikci csak kifejezetten leromlott llapot vagy ms incurabilis betegsg esetn ll fenn. Szmolni kell
azonban azzal, hogy a ksbbiekben fenyeget asphyxia miatt srgssgi (s legtbbszr nehz) tracheostomit
kell kszteni.
Mtt: a substernalis strumk tbbsge a nyak fell is eltvolthat megfelel gyakorlattal. Struma
endothoracica falsa esetn a Kocher-fle metszs rszleges median sternotomival val kiegsztsre lehet
szksg. Valdi mellkasi struma esetn s malignitas alapos gyanjakor tancsos sternotomit, ritkbban jobb
oldali thoracotomit vgezni.
Malignus lymphoma, thymomk, teratoma, dermoid cysta. A fels-ells mediastinum tpusos daganatai az
sszes gtori daganat 2050%-t kpezik. Az egyttes trgyalst a kzs elfordulsi hely mellett az is
indokolja, hogy eredetk valsznen kzs: maga a csecsemmirigy. A thymus normlisan H alak,
932
RSZLETES SEBSZET
ktlebenyes nyirokszerv, amely a serdlkor utn involvldik s zsrosan degenerldik. A csecsemmirigybl

kros krlmnyek kztt a felsorolt gyakoribb tumorok mellett ritkbb elforduls cystk, lymphangiomk is
elfordulhatnak. Megjegyzend, hogy a thymusbl a legvltozatosabb j- s rosszindulat daganat indulhat ki,
tbbsgk malignus vagy potencilisan malignusnak tartand.
Tnettan. Tekintettel arra, hogy a fels-ells mediastinumban viszonylag szk helyen futnak a nagyerek s a
trachea, relative gyakran alakulnak ki kompresszis tnetek: khgs, dyspnoe, VCS kompresszis szindrma.
Az invazv nvekeds malignomk infiltrlhatjk is a fenti kpleteken tl a mediastinalis pleurt,
pericardiumot, tdket. Gyakori panasz a tompa ells mellkasi fjdalom is (289. tblzat). Egyes malignus
thymomkhoz, ill. thymushyperplasihoz myasthenis tnetcsoport is trsulhat (2030%). Az ok valsznen
thymus eredet autoimmun betegsg, amely a neuromuscularis transmissio zavarhoz s gy motoros
izomgyengesghez vezet. Ennek kvetkeztben fradkonysg, mimikaszegnysg, szemhjptosis (lmodoz
tekintet), slyosabb esetben dysphagia, vgtaggyengesg majd lgzizomgyengesg miatti fullads, dyspnoe
alakulhat ki (2810. tblzat) [3, 8, 25].
4.30. tblzat - 289. tblzat. A thymomk invzis stdium alapjn val beosztsa
Masaoka nyomn
I. stdium: makroszkposan teljesen tokba zrt,

mikroszkposan nincs tokinvzi
II. stdium: makroszkpos invzi a thymomt

krnyez zsrszvetbe vagy
mediastinalis pleura- vagy
mikroszkpos tokinvzi
III. stdium: makroszkpos invzi a krnyez

szervekbe
IV. stdium: pleuralis vagy pericardialis tttel

vagy lymphogen s haematogen
metastasis
4.31. tblzat - 2810. tblzat. Mdostott Osserman-klasszifikci a myasthenia gravis

klinikai stdiumbesorolsra [3, 7, 23]
I. stdium: csak ocularis tnetek (ptosis)
II/A. stdium: enyhe generalizlt szimptmk
II/B. stdium: kzepesen slyos tnetek, eltrben

ll bulbaris s respircis
rintettsggel
III. stdium: akut, fulminns myasthenia gravis
IV. stdium: izombnulsok jelenlte
Lymphomk (morbus Hodgkin s non-Hodgkin lymphomk). A gtori lymphomk a leggyakoribb

mediastinum tumorok kz tartoznak; tpusosan az ells(kzps)-fels mediastinumban foglalnak helyet.
A non-Hodgkin lymphomk rendszerint krlrt, sebszileg is jl eltvolthat, alacsonyabb malignitsi fok

tumorok, mint az sszes Hodgkin-kros esetek kb. 10%-t kitev izollt mediastinalis Hodgkin-tumorok. Ez
utbbiak gyakran infiltrljk krnyezetket s sokszor jrnak VCS kompresszis szindrmval, ugyanakkor a
hematoonkolgiai kezels eslyei jobbak. Haemoptoe, fullads, khgs, lz gyakori tnet.
933
RSZLETES SEBSZET
Terpia. A lymphomk krismzsben a mellkassebsz komoly feladatot kaphat, de a terpia elssorban

hematolgiai (cytostaticumok), ill. sugrterpia. Az izollt tumor formjban megjelen non-Hodgkin
lymphomk viszont a teljes gygyuls remnyben exstirplhatk. Ezt termszetesen hematolgiai, ill.
sugrkezelsnek kell kvetnie.
Prognzis. A modern terpis alapelvek mellett az idben felismert esetek krjslata az utbbi vtizedben
jelentsen megjavult, akr a teljes gygyuls is elrhet, melyet kveten azonban a msodik primer malignoma
jelentkezse gyakoribb.
Thymoma, teratoma, dermoid cysta. Gyakran fordulnak el csecsem- s gyermekkorban, de fiatal

felnttkorban sem ritkasg. A fejldsi rendellenessgknt is felfoghat, rendszerint nagyra nv tumorokban
(teratoma, dermoid cysta) mindhrom csralemez (ecto-, endo-, mesoderma) kpzdmnyei (fog, haj, krm,
csont, szr) megtallhatk, s ennek kvetkeztben rendszerint vltozatos felptsek. A kialakul tnetek a
tumor nagysgval arnyosak, de sokszor mg a nagyra ntt tumorok is panasz- s tnetmentesek lehetnek.
Bizonyos rtelemben vve ugyancsak fejldsi rendellenessg az alapja a thymusban lv germinatv sejtek
persistlsa s rosszindulat elfajulsa kvetkeztben kialakult ells mediastinalis germinatvsejtes
tumoroknak. A non-seminomatosus tumorok relative gyakoribbak, frfiakon tbbszr szlelhetek, az sszes
mediastinumtumorok kb. 13,5%-t teszik ki [19, 32]. A primer mediastinalis seminoma irodalmi ritkasgnak
szmt [5]. Ezen tumorok rendszerint invazv nvekedsek, s ezrt a legvltozatosabb s komoly tneteket
okozhatjk.
A diagnzis a mr ismertetett eljrsokkal trtnik.
Terpia: a tumorexstirpatio indikcija annl is inkbb fennll, mivel a pontos krismhez s szvettani
diagnzishoz legtbbszr csak az intra- s posztoperatv vizsglatok s a mtti lelet alapjn lehet eljutni. Ez
egyben mdot nyjt a posztoperatv adjuvns kezels (sugrterpia, kemoterpia) tervezshez s a prognzis
megtlshez.
A Masaoka III. stdium ( 28-9. tblzat), lokalizlt thymomk esetn a mtt abszolt indiklt,
nmagukban is teljes gygyulshoz vezethetnek. Az risira ntt dermoid tmlk, teratomk hls terletei a
mellkassebszetnek, mert sikeres mttet kveten gyors s tarts gygyuls vrhat.
A malignus thymomknl (IIIII. stdium) trekedni kell a sebszi eltvoltsra, akr palliatv clkitzssel is,
ha a beavatkozs egyb okbl nem kontraindiklt. Ezt kveten fknt kemoterpia vagy adjuvans sugrterpia
ajnlott.
A thymomk IIIIV. stdiuma esetn fknt a kemoterpia s a sugrterpia kombincija jhet szba.
Esetenknt a neoadjuvans kemo-, sugrterpit kveten megksrelhet a tumor palliatv resectija
(redukcija), amely utn ismt kemo-, sugrterpia javasolt.
A myasthenia gravis mtti gygykezelse. Tny, hogy a myasthenis betegek 85%-ban valamilyen patolgis
csecsemmirigy-elvltozs szlelhet: 50%-ban thymus hyperplasia, 20%-ban thymus persistens, 15%-ban
thymoma. Ez az alapja a betegsg thymectomival trtn gygykezelsnek, amely a gygyszeres (cholinerg
szerek, szteroid) kezels, ill. a plasmapheresis mellett a legeredmnyesebb komponense a komplex terpinak
[16]. A mtt indikcijt s a mtti tervet neurolgus-sebsz-aneszteziolgus teamnek kell fellltania s
meghatroznia a kezels stratgijt. Az elksztsbe s majd az utkezelsbe clszer fizioterapeutt is
bevonni, hogy a megfelel lgzsi, khgsi technikra a beteget mg praeoperative megtantsa.
Mtt indiklt a IIIV. Osserman-stdium betegeken ( 289. tblzat), megfelel gygyszeres elksztst
kveten. Thymusellenes antitestek kimutathatsga tmogatja a mtti javallatot [25].
Mtt kontraindiklt: Osserman I. stdium, ill. ids, leromlott llapot betegeknl, valamint neonatalis
myasthenia gravis esetn.
Ajnlott a totlis median sternotomibl vgzett n. maximlis thymectomia, azaz a thymus s krnyezetben
lv zsrszvet kiiktatsa. Az utbbi vtizedben tbben ajnlottk a collaris behatolsbl vgzett thymectomit.
A szerz, msokkal egyetrtsben, a lnyegesen magasabb recidivaarny miatt (30%-ot is elrheti!) rossz
behatolsnak tartja. Terjedben a minimlisan invazv VATS exstirpatio is, amelynek rvid tv eredmnyei
jk. rtkt a hossz tv kvetses vizsglatok fogjk bizonytani. A posztoperatv szakban intenzv
megfigyels s esetenknt 1-2 napig tart respirtorkezelsre is szksg lehet. A myasthenis s a szubsztitci
934
RSZLETES SEBSZET
kivltotta (tladagols!) cholinerg krzisek kztti keskeny terpis tartomny megtallsa komoly
felkszltsget s intenzv kezelsben jratos szakembert felttelez [26, 28, 29, 30].
Prognzis. A klinikailag s hisztolgiailag benignus elvltozsok radiklis sebszi excisit kveten

gygyulnak.
A malignus thymomk prognzisa nagymrtkben fgg a szvettani szerkezettl s a tumorstdiumtl. A

dominns szveti alkotelemek alapjn:
epithelialis tpus thymomk (A tpus): krjslatuk kedveztlen. 5 ves tllsi arny 60%.
Lymphoid tpus thymomk (B tpus): komplex terpia (sebszi, kemo-, sugrkezels) mellett szignifiknsabban
jobb a krjslat (5 ves tlls 90%).
Lymphoepitheloid, kevert (AB) tpusok prognzisa a dominnsabb alkotelem arnytl fgg.
A ritkbb n. vilgos sejtes, ill. B-sejtes thymolymphomk prognzisa a legrosszabb.
Az irodalmi adatok alapjn s sebszi szempontbl is dnt a Masaoka-fle tumorinvzis stdiumhoz val
tartozs is a tvolabbi letkiltsok szempontjbl [6, 21]: Az III. stdiumban radiklisan reseklt betegek 5
ves tllse kzel azonos (7595%). A Masaoka III. stdium betegek prognzisa lnyegesen rosszabb (18
55%). A IV. stdiumban nincs 5 ves tlls, a betegek 1-2 ven bell meghalnak.
Prognzis myasthenia gravis mttje utn: gyakorlott sebsz kezben a thymectomia veszlytelen, az esetek
tbbsgben (80-90%) tarts remissit vagy teljes gygyulst hozhat. Kedvez prognosztikai tnyez, ha
thymus hyperplasia s thymusellenes antitestek vannak jelen. Malignus thymomk adjuvans sugrkezelse
javthatja a tllsi eslyeket [16].
4.4.2.2. (2) Ells-als mediastinum
Ebben a rgiban jellemzen n. pseudotumorok fordulnak el.
Pericardialis cysta: jobb oldalon gyakoribb elvltozs, legtbbszr tnet- s panaszmentes, paracardialis, les,
dombor szl elvltozsknt szlelik a mellkasi rntgenvizsglat alkalmval. UH-, ill. CT-vizsglat segthet a
krisme valsznstsben. Videoendoscoposan is jl eltvolthat.
Lipoma mediastinalis: valjban ezek is az n. bels srvek kz tartoznak. Az ells, paracardialis

sinusban ilyenkor a rekesz congenitalisan gyengbb pontjain (jobb oldalon a foramen Morgagnin, bal oldalon a
foramen Larreyn) keresztl supraperitonealis zsrszvet vagy valdi srvknt peritoneummal bortott cseplesz
(ritkn colon, gyomor) nyomul a mediastinumba. A folyamat ltalban fknt hirtelen elhzott embereken
progresszv.
A mtti indikci mindkt betegcsoportban relatv. Klnbz cardialis s respiratis (kompresszis

atelectasia), ill. esetleges emsztsi panaszok s fiatalabb letkor esetn hamarabb dnthetnk a thoracotomia s
az elvltozs resectija (ill. srvkapuzrs) mellett. A mtt thoracoscopos, ill. laparoscopos ton is
elvgezhet, br esetenknt a srvkapu pontos zrsa gy nem knny ill. bizonytalan.
Thymoma, lymphoma ritkn elfordulhat (teendket lsd az ells-fels mediastinumnl).
Hiatushernia [13, 21]: a hiatus oesophagein t kisebb-nagyobb gyomorrszlet kerlhet a mediastinum ezen
rgijba. Cardiomegalia, ill. mediastinumtumor tves diagnzist Trendelenburg-helyzetben vgzett nyelsi
prba tisztzhatja. ( Nyelcs)
4.4.2.3. (3) Fels-kzps mediastinum
A relative ritka mediastinalis cystk tpusos elfordulsi helye.
Bronchogen (tracheogen) cystk: ltalban tnetmentes 210 cm tmrj, kerek mediastinalis tumor-knt
brzoldnak. Megjelenhetnek mr az jszltt-, ill. csecsemkorban, de felnttkorban is tallkozni velk.
ltalban zrtak, de valamilyen sszefggs kimutathat a fhrgkkel vagy a tracheval (ritkn az
oesophagusszal). Az esetek egy rszben bennk vzszintes nv szlelhet, amely megknnyti a
felismersket. Elhelyezkedsk alapjn ngy csoportba sorolhatk: paratrachealis, carinalis, hilaris s
935
RSZLETES SEBSZET
paraoesophagealis tpusba. Ritkn kommuniklhatnak a hrgrendszerrel, ilyenkor rendszerint fellfertzdnek,

esetleges rupturjuk kapcsn enyhe haemoptoe is lehetsges. Faluk vkony, bell lgzhm bortja.
Mtti exstirpatijuk tkletes gygyulst eredmnyez, melyhez kitn behatolst nyjt esetenknt a
videothoracoscopia [18, 23, 30].
Enterogen cysta (oesophagusduplicatio): laphmborts cysta az oesophagus fels-kzps harmad hatrn.

Legtbbszr nincs igazi sszekttetse mr a nyelcs lumenvel. Esetenknt ectopis gyomormucosa is lehet
benne, savtermelssel. Panaszokat rszben nagysga (dysphagia, khgs), rszben rupturja s fellfertzdse
esetn okozhat. Gyermek- s felnttkorban egyarnt elfordulhat. Eltvoltsuk felttlenl javallt. Sokszor
fknt felnttkorban differencildiagnosztikus meggondolsbl (tumor?) kerlnek mttre. VATS tjn is
esetenknt operlhatk.
Parathyreoidea adenoma: ( 31. fejezet). A mellkpajzsmirigyek fiziolgis krlmnyek kztt is

elfordulhatnak a fels-kzps mediastinumban. Ezrt hyperparathyreosis esetn szmolni kell azzal a
lehetsggel is, hogy hyperplasijuk, adenomjuk itt is megjelenhet.
Aorta-, aortav-, a. anonyma, a. subclavia aneurysmk: a sokszor tnetmentesen (rendszerint baleset vagy
arteriosclerosis, ritkbban lues kvetkeztben) kialakult, jelents nagysgot elr, daganatgyans rnykknt
megjelen aneurysmk sokszor jelentenek differencildiagnosztikus nehzsget ( 34. fejezet!). Cave tbiopsia
(mg suspitium esetn sem)!
4.4.2.4. (4) Kzps-als mediastinum
Klnbz j- s rosszindulat nyirokcsomrendszer-betegsgek s daganatok tttei fordulnak el ebben a

rgiban gyakrabban. A sebsz szerepe rendszerint abban merl ki, hogy segtsget nyjt a krisme
fellltsban: mediastinoscopia, videothoracoscopos nyirokcsom-excisio, esetleg praescalenicus nyirokcsom-
biopsia vagy transthoracalis tbiopsia formjban. A szvettani diagnzis alapjn a kezelst a pulmonolgus
vagy a belgygysz (hematolgus, onkolgus) vgzi.
4.4.2.5. (5) Hts-fels mediastinum
Crycopharyngealis oesophagusdiverticulum (Zenker-diverticulum) a rgi tpusos pseudotumora. Hosszabb

fennlls utn a jugulumra vetl, oldalfelvtelen praevertebralis, vzszintes nvt tartalmaz, les szl, nha
meglepen nagy tmlknt brzoldnak. Nyelsvizsglat biztostja a diagnzist a jellegzetes panaszok mellett
( Nyelcs). Terpia: collaris feltrsbl val exstirpatio. Tbben beszmoltak minimlisan invazv
diverticulumresectirl (kombinlt oesophagoscopia + VATS).
Lymphomk ebben a rgiban is elfordulhatnak, br lnyegesen ritkbban, mint a fels-ells

mediastinumban. Esetenknt klnbz idegkompresszis tneteket okozhatnak.
A mediastinalis struma esetenknt a fels-hts gtorban is elfordul.
4.4.2.6. (6) Hts mediastinum
A teljes hts (fels + als) mediastinumban a neurogen daganatok a leggyakoribbak. A tbbsgk benignus
(90%) neurinoma (schwannoma), amely az intercostalis idegekbl, ritkbban a n. vagus, n. phrenicus vagy a
sympathicus hatrlncbl indul ki s fknt felnttkorban fordul el [4, 5]. A foramen vertebralban l
mediastinalis neurogen tumorok egy rsze slyz alakban beterjedhet a gerinccsatornba is (n.
homokra-tumor). Ezek felismersben rgebben a myelographia, manapsg inkbb a CT-, MR-vizsglat
hasznos lehet. A neurogen tumorok tbbsge tnetmentes. A nagyra nv vagy malignizldott formk borda-,
csigolyausuratit, gyki tneteket, ritkn harntlaesit is okozhatnak.
Gyermekkorban gyakoribb a sympathicus hatrkteg daganata, a ganglioneurinoma, ill. a malignus

sympathicoblastoma.
Terpijuk egyrtelmen sebszi. Csaknem mindig mtti indikcit kpeznek a malignizlds lehetsge
(10%), ill. a kompresszis tnetek kialakulsnak eshetsge miatt. Tbbsgk videoendoscoposan is
eltvolthat, amelynek csupn nagysguk szabhat hatrt.
4.4.2.7. (7) Hts-als mediastinum
936
RSZLETES SEBSZET
A hiatushernia a leggyakoribb, itt elfordul pseudotumor ( Nyelcs). Sokszor cardiomegalia-knt,

mediastinumtumor-knt vagy cystaknt kezelt betegeken az anamnzis gondos rtkelse, ill. a natv
rntgenfelvtelen szlelt vzszintes nvt tartalmaz vkony fal cysta felkeltheti a gyannkat.
Kontrasztanyagos nyelsvizsglat biztostja a diagnzist, melyet a CT-vizsglat csak megersthet.
Kazuisztikus rdekessg, ha a hts-als mediastinumban nha risira nv mesenchymalis daganatok,

parazits cystk, vagy mediastinalis pancreaspseudocystk szlelhetk [16].
A fent trgyalt elvltozsok tbbsge egyrtelmen mtti indikcit kpez. A congenitalis rekeszsrvek
ugyancsak tpusosan az als-hts gtorregben helyezkednek el. Megoldsuk a srgs rekeszptl mtt [26].
Rvidtsek
ARDS: felnttkori (adult) lgzsi (respiratory) distressz szindrma; CT: computertomographia; MR:
mgnesesrezonancia-vizsglat; UH: ultrahangvizsglat; VATS: videothoracoscopia (Video Assisted
Thoracoscopic Surgery); VC: vitalkapacits; VCI: v. cava inferior; VCS: v. cava superior
Irodalom
1. Alpr J et al: Borda destructit okoz hts mediastinalis echinococcosis. Pneumon Hung 1987; XL: 497.
2. Ando K et al: Malignant Lymphoma of the Posterior mediastinun with Transverse Myelopathy. Thorac
Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.
3. Appel J: A mediastinum betegsgei. In: Magyar P et al: Pulmonolgia. Medicina Knyvkid Rt., Bp. 1998
4. Ardissone F et al: Neurogenic Intrathoracic Tumors. A Cliniciopathological Review of 92 cases. Thorac

Cardiovasc Surgeon 1989; 37: 58.
5. Besznyk I, Hrv : A mediastinum tumorai. In: Besznyk I: Sebszi Onkolgia. Medicina Knyvkiad Rt.,
Budapest, 1997; 203.
6. Blumberg D et al: Thymoma: A Multivariate Analysis of Factors Predicting Survival. Ann Thorac Surg 1995;
60: 908.
7. Bril V et al: Long-Term Clinival Outcome After Transcervical Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann
Thorac Surg 1998; 65: 1520.
8. Darling G: Mediastinum and mediastinal masses. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic
Surgery. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford, UK, 1999; 170.
9. Filipi CJ et al: Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Surg Endosc 2000; 14: 966.
10. Freeman RK et al: Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical
debridement on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 260.
11. Fukai I et al: Thymic Neuroendocrine Tumor (Thymic Carcinoid): A Clinicopathologic Study in 15
Patients. Ann Thorac Surg 1999; 67: 208.
12. Hammoud ZT et al: The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac
13. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009;
23: 193196.
14. Kallis P, Treasure T: Mediastinal masses. Surgery 1994; 24 (Cardiothoracic Surgery): 25.
15. Kecsks L et al: Mtttel gygytott hypoglycaemit okoz mellkasi mesenchymalis tumor (Doedge-Potter
syndroma). Orv Hetil 1979; 120: 2501.
16. Kecsks L, Dbrnte Z: Thoracotomia tjn eltvoltott ris mediastinalis pancreaspseudocysta. Orv Hetil
1988; 129: 2033.
937
RSZLETES SEBSZET
17. Kecsks L. et al: A VATS szerepe a mediastinum sebszi betegsgeinek diagnosztikjban s terpijban.
Magyar Sebszet 2000; LIII: Suppl. 19.
18. Kesler KA et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: the influence of
postchemotherapy pathology on long-term survival after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 692.
19. Kido T et al: Resection of Anterior Mediastinal Masses Trough an Infrasternal Approach. Ann Thorac Surg
1999; 67: 263.
20. Kotsis L et al: Transhiatal simultaneous resection of a benign mediastinal pseudotumor and hiatal hernia
repair. Eur J Cardio-thorac Surg 2000; 18: 733.
21. Lardinois D et al: Prognostic Relevance of Masaoka and Mller-Hermelink Classification in Patients With
Thymic Tumors. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1550.
22. Lzr Gy et al: Nyelcscysta s leiomyoma sikeres videotorakoszkpos sebszi kezelse. Magy Seb 1999;
52: 113.
23. Marty-An C-H et al: Management of Descending Necrotizing Madiastinitis: An Aggressive Treatment for
an Aggressive Disease- Ann Thorac Surg 1999; 68: 212.
24. Mulder DG et al: Thymectomy for Myasthenia gravis: recent Observation and Comparisons With Past
Experience. Ann Thorac Surg 1989; 48: 693.
25. O'Toole SJ, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery 1998; 42: 121.
26. Riquet M et al: Videothoracoscopic Exscision of Thoracic Neurogenic Tumors. Ann Thorac Surg 1995; 60:
943.
27. Rckert JC et al: Radicality of thoracoscopic thymectomy an anatomical study. Eur J Cardio-thorac Surg
2000; 18: 735.
28. Saenz A et al: Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of
the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 717.
29. Sarkar BK, Sengupta P, Sarkar UN: Surgical outcome in thymic tumors with myasthenia gravis after
plasmapheresis a comparative study. Interact Cardiovasc and Thorac Surg 2008; 7: 10071010.
30. Trojn I et al: A videothoracoscopia szerepe a jindulat mediastinalis trfoglal folyamatok kezelsben.
Magyar Sebszet 1999; 52: 145.
31. Wick MR et al: Thymic Neuroendocrine Tumors: A Comment With Current Perspectives on Neuroendocrine
Neoplasia. Ann Thorac Surg 1999; 67: 7.
32. Wright CD et al: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors (Results of a multimodality
approach) J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 210.
tfog irodalom
I. Littmann I, Berentey Gy: Sebszeti Mtttan. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1997
II. Vadsz Pl: Az ltalnos mellkassebszet tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest 2006.
4.5. Mellkasi srlsek

A mellkast rint igen klnbz erbehatsok fedett vagy nylt srlseket okozhatnak. A fedett srlsek csak
a XX. szzad msodik felben, a motorizci kvetkezmnyeknt vltak szmukban s arnyukban is dominl
tnyezv [1, 2, 3].
Az ezredfordul krli magyarorszgi adatok a kzp-eurpai arnyokat tkrzik, az sszes friss srlt kb.
10%-nak van mellkasi srlse, ezek 9093%-a fedett s 710%-a nylt. Az esetek mintegy 1/4-ben
trsulnak egyb testtjak srlsei, kb. 6-8%-ban pedig polytrauma. Ms rgikban (pl. az USA-ban) msok az
938
RSZLETES SEBSZET
arnyok, tbb a mellkasi srls s azon bell magasabb a nyltak arnya. A letalitas tbb tnyeznek, gy a
srls jellegnek, a prehoszpitlis idtartamnak, a diagnosztikai s terpis mdszereknek a fggvnye.
Haznkban a mellkasi monotrauma hallozsa 2%, a polytraumatizlt mellkassrltek esetben 16-18% krli.
A mellkas igen bonyolultan sszefgg szervrendszerek egysge. A tallt anatmiai elvltozsok tbbnyire nem
arnyosak a funkcizavarokkal. Az anamnesztikus s diagnosztikus adatok ismerete, a mlyben zajl patolgiai
folyamatok helyes rtkelse alapjn lehet mrlegelni az egyes terpis lpseket, amelyek sklja az egyszer
fjdalomcsillaptstl a mtti beavatkozsokon t az intenzv terpiig terjed.
A mellkassrlt elltsa hatrterlet; interdiszciplinris ismereteket s egyttmkdst ignyl feladat. Az ellt

traumatolgusra, mellkassebszre hrul a srlt aktulis cardiorespiratoricus llapotnak tisztzsa, a trsul
srlsek s idlt betegsgek rtkelse, a sebszi terhelhetsg felmrse, a beteg utkezelse, ill.
rehabilitcija is. E tevkenysghez szksg van pulmonolgiai, sebszeti, mellkassebszeti, traumatolgiai
ismeretekre s jrtassgra, tovbb a kpalkot, az endoscopos, a laboratriumi s lgzsfunkcis diagnosztika
helyes rtkelshez elengedhetetlen szles kr elmleti s gyakorlati tudsbzisra.
Irodalom
1. Manninger J: Die Versorgung der Politraumatisierten in Ungarn. Acta Chirurgica 1987; 2: 19.
2. LoCicero J, KL Mattox: Epidemiology of Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 1519.
3. Wagner RB, Slivko B: Highlights of the History Nonpenetrating Chest Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 1.
4.5.1. A mellkassrlsek patolgija

Az igen vltozatos etiolgia egy viszonylag egysges krfolyamatot indt el. Az egyttesen hat tnyezk fbb
csoportjainak klnbz slyossga s dominancija hatrozza meg s alaktja a mellkassrlsek krlefolyst.
A mellkasfal statikjt krost bordatrsek, a lgzfelszn cskkenshez vezet ptx, htx, intrapulmonalis
haematoma, atelectasia: restrictv jelleg lgzsi elgtelensg tneteit mutatja, azaz a VC, TC cskken, a FEV1
alig vltozik. A lgti vladk felszaporodsa, aspiratio vagy lgti spasmus: obstructv jelleg lgzsi
elgtelensget okoz, azaz a VC, TC alig vltozik, mg a FEV1 jelentsen cskken.
A fjdalom sympathicoadrenerg hatsa pulmonalis hypertensit, a shuntkerings fokozdst, mg a td direkt

contusija prosztaglandin-, hisztaminkiramls s mediatorok kzvettsvel vezet distributis zavarokhoz.
A vrgzrtkek kezdetben parcilis lgzsi elgtelensgre utalnak. Terpis beavatkozs nlkl azonban
hamarosan a globlis lgzsi elgtelensgre jellemz respircis acidosis rtkeit mutatjk. A slyos alveolaris
hypoventilatio, a szabad gykk s a klnbz mediatorok felszaporodsa, tbbek kzt az arachidonsav-
anyagcsere zavarhoz, az alveolaris surfactant krosodshoz, a diffzi, ill. a gzcsere nagymrtk
romlshoz vezet. Kzbeavatkozs nlkl az ARDS fokozatos kialakulsval lehet szmolni.
A mellkassrlsek okozta makro- s mikrofunkcizavarok, bonyolult klcsnhatsban vannak a szervezet

vitlis anyagcsere-folyamataival s klnfle szvdmnyek kialakulst induklhatjk. Nem ritka a latens
diabetes manifesztldsa, s az alkoholmegvons akut tneteinek gyors kialakulsa, vagy a gastrointestinalis
szvdmnyek. A krlefolys ezrt hullmz, nem az egyenletes javuls vonaln halad [1, 2].
Irodalom
1. Pepe PE: Acute Post-Traumatic respiratory Phisiology and Insifficiency. Surg Clin N Am 1989; 69: 157.
2. Webb, WR: Adult respiratory distress syndrome: clinical facets in International Trends in General Thoracic
Surgery. Vol 7. Ed.: WR.Webb, A. Besson. St. Louis, 1991. Mosby Co.
4.5.2. A mellkassrlsek diagnosztikja

A mellkasi szervek srlsnek kvetkezmnye a vitlis funkcik klnbz slyossg krosodsa. Ebbl
kvetkezen a beteg mindenkori llapott s prognzist biztonsggal megtlni csak az n. dinamikus
krismzs, azaz a fiziklis vizsglat, a kpalkot diagnosztika s a krlettani, valamint laboratriumi leletek
folyamatos, ismtelt egybevetse, rtkelse alapjn lehet.
939
RSZLETES SEBSZET
A srlt llapotnak rtkelsben dnt a krelzmnyi adatok, a srlsek mechanizmusnak ismerete s a

mindenre kiterjed fiziklis betegvizsglat.
A megtekintsekor meg kell figyelni lgvtelt (szabad, neheztett, szapora stb.), a mellkasfal, az arc, a
conjunctivk elvltozsait (petechik, bevrzsek, cyanosis, srlsek,). Felismerhet az ablakos trsre
jellemz paradox mellkasfali lgzmozgs, a br alatti leveg. Nylt srlsnl meg kell nzni a hti felsznt is,
s keresni kell az egyb testtjak srlseit is. A mellkas megtapintsa a statikai viszonyokrl ad informcit. A
rntgenrnykot nem ad bordaporcok trst is csak tapintssal lehet diagnosztizlni, jellegzetes a porcos
crepitatio. A br alatti leveg megtapintsakor lszrprnaszer sercegs rezhet.
A mellkas kopogtatsa s hallgatsa a slyos s polytraumatizlt srlteknl dnt fontossg, mert azonnali
terpis konzekvencii vannak. Dobos kopogtatsi hang lgmellre jellemz, de ids betegnl nehz
differencilni a slyos emphysema dobozos hangjtl. Ha a szvtompulat ellenkez oldalra disloclt s lgzs
nem hallhat, az feszl lgmellre utal. Mellri folyadknl tompulat kopogtathat, s a lgzs hrgi tpus, mg
a masszv atelectasia, lgti elzrds vagy igen sok folyadk esetn a lgzs nem, vagy alig hallhat. Az
arrythmis szvhangok, durva zrejek, vagy az alig hallhat tompa szvhangok szvtjki srlteknl csak egyb
tnetekkel s vizsglatokkal egytt krjelzek. (Nyaki vnk teltsge, cyanoticus brszn, szapora, knnyen
elnyomhat pulzus, alacsony vrnyoms, jellegzetes EKG-grbe, emelkedett CK s LDH, valamint
transzaminz rtkek.). Ezekkel az els fiziklis vizsglatokkal kell diagnosztizlni a feszl lgmellet, a
haemopericardiumot, a fenyeget szvtampondot s azonnal el kell hrtani ezt az akut letveszlyt. Ennek
elmulasztsbl szrmaz jogi kvetkezmnyek nehezen kivdhetk.
A hagyomnyos, vagy direkt digitlis technikj rntgenvizsglat adja meg az alapvet kpi informcikat. A
trauma shockol hatsa s a trssrlsek miatt kvnatos vzszintesen, hanyatt fekv helyzetben vgezni. Az
ap. (anteroposterior) irny, egszmellkasi s a srlt terletre centrlt, bordra exponlt felvtelek az esetek
tbbsgben megfelel informcit adnak a csontos vz s a mellri szervek srlseirl. A szabad leveg vagy
folyadk az gy kszlt felvteleken is jl meghatrozhat. Kb. 500 ml folyadk okoz rtkelhet
transzparenciacskkenst (2818. bra). Ids betegnl a ht brnek meggyrdse kpenyszer ptx
megtveszt kpt utnozhatja [2].
2818. bra. Folyadk eloszlsa a mell regben hanyatt fekv betegnl
A rntgentvilgts a mr mobilizlt betegek mellkasi llapotrl, a krlefolys dinamikjrl szolgl igen

hasznos informcikkal. Jl megtlhet a rekesz mozgsa, a mellri leveg, folyadk elhelyezkedse, a
tdelvltozsok (atelectasia, infiltratum, bevrzs stb.), a kzprnyk helyzete, configuratija, pulsatija stb.
Kontrasztanyagos nyelsi vizsglattal kell meghatrozni a nyelcssrlsek helyt, mrtkt, irnyt,

rekeszruptura gyanjakor a gyomorfundus helyzett. Bronchographia a srlsek ksi kvetkezmnyeinek
tisztzsra javasolt.
A kpalkot mdszerek, mint a klnbz tpus CT-k, (spirl, multidetektoros stb.) s az MR, rszletes s
pontos kpet adnak a mellkasfal s a mellregi szervek srlseinek lokalizcijrl, kiterjedsrl, az
intrapleuralis folyadk s leveg elhelyezkedsrl, mennyisgrl, a mediastinalis kpletekrl, a rekeszrl s a
rekesz alatti parenchyms szervekrl [5].
940
RSZLETES SEBSZET
A nem invazv kontrasztanyagos CT-angiographia pontos kpet ad a mellkasi nagyerek srlsnek

lokalizcijrl, mrtkrl. Ma mr az invazv Seldinger tpus aortoangiographia vagy a szelektv, ill. a
digitalis subtractis angiographia (DSA) csak CT hinyban, ill. specilis esetekben indiklt (rsebszet). A
mellkasi aortasrls diagnosztikjban a CT-angiographia s/vagy a transoesophagealis sonographia ad pontos
informcit a dissectirl. A CT nagy elnye, hogy jelentsen lervidl a vizsglat idtartama. Nem szksges
a szmtalan idtrabl hagyomnyos felvtel, ezrt klnsen polytraumnl elnys. Megfelel programmal
hromdimenzis kpek is kszthetk (3D-CT, virtulis bronchoscopia stb.) [7].
A sonographia a rekesz alatti parenchyms szervekrl, a pericardiumban, pleurasinusokban lv folyadkrl

adja az els, tbbnyire jl rtkelhet informcit. Eszmletlen vagy polytraumatizlt betegnl azonban csak a
tbbi vizsglati eredmnnyel (fiziklis vizsglat, RR, EKG, laborvizsglatok stb.) egyttesen rtkelve van
diagnosztikai jelentsge. jabban a csontos vz kisebb srlseinek kimutatsra is alkalmazzk [3].
Az endoscopos vizsglatok indikcis terlete a modern kpalkot mdszerek alkalmazsval sem szklt be.
Bronchoscopia trtnhet merev csv vagy flexibilis eszkzzel. Az elbbi az elvltozsok vals mrett,
kiterjedst mutatja, mg az utbbi alkalmazsa egyszerbb, kevsb megterhel s terpis eszkzknt clzott
lgti leszvsra is jl hasznlhat. [4] Oesophagoscopit ltalban idegen test nyelsekor annak eltvoltsra
vgznk, vagy eszmletlen, nem itathat betegnl a nyaki vagy a cervicothoracalis hatrzna thatol
srlseinl a nyelcs srlsnek tisztzsra.
Az EKG-vizsglatnak tompa szvtji traumnl, mellkasi kompresszinl, a szvcontusio diagnzisnak

fellltsban van nagyobb jelentsge. Az thatol szvsrlsek kb. 30%-ban az EKG nem mutat eltrst, ill.
nem specifikus, kisfok ischaemis elvltozs lthat. Csak pericardialis tampondnl tallhat a jellegzetes low
voltage. Az EKG-vizsglat fleg a fedett vagy nylt szvsrls krlefolysnak tendencijrl informl.
A spirometris vizsglatok adathalmazbl a VC s a FEV1 tjkoztat a lgzsi elgtelensg obstructv vagy

restrictv jellegrl, a betegek gygyulsi folyamatrl. Az ergospirometria a rehabilitci szakban a
terhelhetsg megtlshez szksges.
Az ltalnos laboratriumi vizsglatok mellett az ismtelten vgzett artris vrgzanalitikai eredmnyek

tendencijnak rtkelse, valamint a perifris oximetria s a kilgzett CO 2 folyamatos monitorozsa a slyos
mellkassrlt llapotnak, a krfolyamat irnynak megtlshez elengedhetetlenl szksges.
Irodalom
1. Dienemann H: Diagnostik bei Thoraxtrauma. Trauma Berufskrank 2007; 9 (Suppl. 2): 115117.
2. Mayberry JC: Imaging in Thoracic Trauma: The Trauma Surgeon s Perspective. J Thorac Imaging 2000; 15:
7686.
3. Rainer TH et al: Comparison of Thoracic Ultrasound, Clinical Acumen and Radiography in Patients with
Minor Chest Injury. J Trauma 2004; 56: 12111213.
4. Regel G et al: Bronchoskopie der Lungenkontusion bei schwerem Thoraxtrauma. Unfallchirurgie 1987; 90:
20.
5. Sangster GP et al: Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrahoracic
airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol 2007; 14: 297310.
6. Waydhas, C, D.Nast-Kolb: Thoraxtrauma. Teil I. Unfallchirurg 2006. 109: 777785.
7. Zinck SE, Primack SL: Radiographic and CT Findings in Blunt Chest Trauma. J Thorac Imaging 2000; 15:
8796.
4.5.3. A mellkassrltek elltsnak ltalnos elvei

A mellkassrltek dinamikus krismzsn alapul a lpcszetes terpia, amely a fjdalomcsillaptstl a
mtten t az intenzv terpiig terjed. A nil nocere elve alapjn kell mrlegelni a kockzati tnyezket s a
vrhat hasznot.
A fjdalomcsillapts legfbb clja a kielgt ventilatio biztostsa. ltalnos fjdalomcsillaptsra j hats a

lgzst nem depriml hats szerek (pyrazolonok, paracetamol) 5-10 napon t tart, rendszeres perioralis, vagy
941
RSZLETES SEBSZET
parenteralis adagolsa. A nem szteroid fjdalomcsillaptk alkalmazst sok mellkhatsuk s ellenjavallatuk

miatt gondosan mrlegelni kell (gyomorvdelem!). A posztoperatv fjdalomcsillapts alapvet clja a beteg
kielgt spontn ventilatijnak biztostsa. Ez elrhet nagy hats fjdalomcsillaptk (szintetikus opioidok)
hgtott, frakcionlt adagolsval vagy epiduralis rzstelentssel. Masszv sedals, deconnexio csak gpi
llegeztetett betegen jn szba.
Vezetses rzstelents. Az intercostalis blokd hatsosan alkalmazhat fjdalomcsillaptsi md. A bordk

als szlnl fut ideg kr fecskendezett rzstelent blokkolja a fjdalmat. A 0,5-1%-os procain rvid hats,
a bupivacain s szrmazkai (Marcain, Ultracain stb.) tarts, 4-6 rs fjdalomcsillaptst eredmnyeznek. A
beszrsok helye a gerinc mellett 2-3 ujjnyira vagy a kzps-ells hnaljvonalban, a bordk als szlnl az
intercostalis tr fel irnyul (2819. bra). A napi egyszeri kezels addig ismtelhet (ltalban 5-7 napon t),
amg a fjdalom mr nem akadlyozza a kielgt ventilatit, felkhgst.
2819. bra. Az intercostalis blokd kivitele
Epiduralis rzstelents. Egyik vagy mindkt oldali bordk sorozattrsnek kezelsben elnysebb az
intercostalis rzstelentsnl. Kis adag gygyszerekkel (bupivacain, opitok stb.) rhet el jelents
fjdalomcsillapts s a ventilatio javulsa, gy sok esetben a gpi llegeztets is elkerlhet. Alkalmazsa eltt,
egyidej hasi srls gyanjakor UH-gal vagy laparocentesissel a hasri szervsrlseket biztonsggal ki kell
zrni. Medencetrs, az als vgtagok extensis kezelsekor az epiduralis kanlls nehzsgekbe tkzik. A
mdszer alkalmazsnak alapvet kvetelmnye az infekci elleni vdelem, a nagyon pontos
gygyszeradagols, a betegek szoros megfigyelsnek s a szvdmnyek elhrtsnak biztostsa [1].
Mellkascsapols. A mellkas rntgentvilgtsval kimutatott 3-4 ujjnyi vagy azt meghalad mennyisg
serothorax, az 5-6 ujjnyit meg nem halad haemoserothorax zrt mellkasi punctival leszvhat. l helyzetben,
helyi rzstelentsben, a 67. bordakzben, a scapularis vonalban vagy a kzps hnaljvonalban, a borda
fels szlnl beszrva, gumis tvel vagy specilis fecskendvel vgezzk. Hanyatt fekv betegnl a beszrs
helye a kzps-hts hnaljvonalban a 45. bordakz. Rszleges lgmell leszvsra nem alkalmas mdszer.
Mellri drenls, szvkezels. A mellkassrltek elltsban a nagyobb mennyisg intrathoracalis

trszkletet okoz vr- s leveggylem megszntetsre leggyakrabban alkalmazott sebszeti mdszer [5, 9,
10]. Indiklt elvgezni:
(1) Fedett srlseknl:
keskeny, ujjnyi szles pneumothoraxnl, ha a beteget intublni, llegeztetni kell
942
RSZLETES SEBSZET
komplett s feszl lgmellnl
ujjnyi vagy azt meghalad haemoseropneumothoraxnl
500 ml-t meghalad haemothorax eltvoltsra, ha a beteg nem shockos.
(2) Nylt, thatol srlseknl:
az n. perifris znban lv thatol srlskor, ha a beteg nem shockos, de drenls eltt a nylt ptx-et
zrtt kell tenni.
thoracoabdominalis srlsnl, ha elsdleges a laparotomia.
(3) Minden thoracotomia utn s a poszttraums empyemk kezelsre.
(4) A polytraumatizlt, sorozat-bordatrtt betegen ha primeren nincs is kimutathat intrapleuralis folyadk

vagy leveg , n. preventv drenls mrlegelend akkor, ha tartsan tlnyomssal kell llegeztetni s
nincsenek meg a folyamatos diagnosztikus monitorozs (rntgen, vrgz stb.) felttelei.
Kontraindiklt minden olyan thatol srlsnl, ahol a mtti feltrs abszolt javallt (szv- s
mediastinumtjk).
Kivitele. A mellkasi drenls tpusos helye srlteken az 56. bordakz a kzps hnaljvonalban, a msodik
drn bevezetsnek helye a 23. bordakz a medioclavicularis vonalban. Ha a tpusos helyen nincs szabad
pleurar, akkor atpusosan ott kell drenlni, ahol a prbapunctio sorn szabad levegt kapunk. Kpenyszer ptx-
nl, kzepes mennyisg 500700 ml-es htx-nl elegend egy cs. Teljes vagy feszl ptx-nl, hptx-nl vagy
sero-ptx.-nl 2 cs bevezetse szksges (2820. bra).
943
RSZLETES SEBSZET
2820. bra. A mellkasi drenls tpusos helyei
A drn bevezetsnek klnbz mdszerei vannak: Pean-nal, trokron t, bels nyrssal, mini thoracotomin t
(2821. bra).
2821. bra. A mellkasi drenls mdjai
Alapvet sebszi kvetelmny az asepsis-antisepsis szablyainak betartsa, a j loklis anesztzia (4080 ml

0,250,50%-os procainnal, vagy bupivacainnal a mellkasfal minden rtegnek s a pleurnak infiltratis
rzstelentse) s ltalnos fjdalomcsillapts parenteralisan. A feszl lgmell nagyon lass, fokozatos
detenzionlsa cskkenti a tdhilus kpletei s a n. vagus vongldsa okozta tneteket (fjdalom, bradycardia
stb.). Az esetleges iatrogn srlsek azonnali elltsnak sebszi, mti feltteleit is biztostani kell. Az
eredmnyes, szvdmnymentes szvkezels mszaki felttelei:
biztonsgos szvmechanizmus. Ez lehet kzponti vkuumrendszer, elektromotoros szv, egyszer hasznlatos

mobilrendszer (Pleurevac stb.) vagy a klasszikus Blau-szvs 2 vagy 3 palackos megoldssal.
A szvs rtkei: ptx-nl, sero-ptx-nl 5080 vz-cm, htx-nl, hptx-nl 80150 vz-cm. Emphysems, COPD-
os betegnl 3050 vz-cm. A tartsan magasabb rtk szvsnl a cs a tdparenchymt decubitalja.
Megfelel drncs: anyaga lehet gumi, szilikongumi, specilis manyag, furulyaszeren lyuggatva. A mrete
202432 Charrier (charr). A magas viszkozits vr evakulshoz ez a megfelel mret. Duodenumszonda,
transzfzis cs, Pezzer-katter vagy 18 charr-nl kisebb kaliber csvek insufficiensek, alkalmazsuk hibs.
Ptx-nl a 2024 charr-es, htx-nl a 2430 charr-es csvek az optimlisak.
A szvs idtartama srltek esetben ltalban 35 nap. A csvek eltvolthatk, ha nincs folyamatos
tfjs s az exsudatum mennyisge napi 100 ml alatt van. Folyamatos levegtfjs, vagy vladkrls esetn
a csvet 5-7 nap utn el kell tvoltani, jabb drenlst, vagy mtti elltst kell mrlegelni.
A drenlsnak lehetnek iatrogn szvdmnyei. A drn bevezetse sorn a bels nyrs srtheti a
tdparenchymt, a rekeszt, a rekesz alatti szerveket, az infraclavicularis ereket. Ksi szvdmny a csvek
mentn kialakul fibrines pleuritis, az exsudativ pleuritis, a mellkasfali felletes vagy bordra is rterjed
suppuratio s a poszttraums pleuraempyema.
944
RSZLETES SEBSZET
Mellkasi mttek ( Td). A mellkassrltek eredmnyes mtti elltsa a jl megvlasztott feltrs

fggvnye. Tbbnyire csak a mtt sorn tisztzhat a srls mrtke, kiterjedse. Ezrt mind a fedett, mind a
nylt srlseknl valamelyik tpusos mtti feltrst clszer vlasztani, amelybl az intrathoracalis
szervsrlsek biztonsggal felismerhetk s ellthatk, s amely szksg esetn brmely irnyba kiterjeszthet.
[3]
Posterolateralis thoracotomia: legjobb feltrst adja a td s lgti srlsek, nyelcssrls, aorta s

aortagak srlseinek, a hti gerincsrls ventralis elltshoz.
Anterolateralis thoracotomia: a leggyorsabban elvgezhet feltrs a szvtjk thatol srlseihez.
Als axillaris thoracotomia: j feltrst biztost a rekeszrupturk, valamint az thatol, fleg jobb oldali,
rekesztji srlsek elltshoz.
Median sternotomia: mediastinalis nagyrsrlsek, tracheasrls, szvsrls esetn ajnlott.
Ajtszrnyfeltrs: a fels mediastinum s infraclavicularis tjk srlseinl elnys.
Thoracolaparotomia: a testregi srlsek elltsban ritkn indiklt. Amennyiben thoracophrenotomibl nem

tisztzhat a hasi sttus, kln fltrst, laparotomit kell vgezni. A thoracolumbalis gerincsrlsek ventralis
mtti elltshoz a legjobb feltrs.
A minimlisan invazv sebszi beavatkozs, a videoasszisztlt thoracoscopia (VATS) mind a fedett, mind a nylt
srlsek (haemothorax, rekeszruptura, ill. pericardiumsrls gyanja) diagnosztikjban s kezelsben,
valamint a poszttraums empyema kezelsben kap egyre nagyobb szerepet [2, 4, 6, 7, 8].
Fizioterpia, utkezels. A mellkassrltek fizioterpija kiegszti a sebszi, valamint az intenzv terpis

tevkenysgeket. Segti a lgti vladk kikhgst, biztostja a tdlebenyek j tlgzst s expandlst. A
mellkasi izomzat, htizomzat erstsvel, a kiegszt ltalnos tornval elkszti a fekvbetegek
mobilizlst, segti a rehabilitlst.
A poszttraums lgti szvdmnyek kivdsnek dnt tnyezje a lgz- s segdizomzat naponta tbbszri,
ellenrzssel vgzett aktv erst tornja. A tartsan gppel llegeztetett mellkassrltek intenzvterpis
kezelsnek szerves rsze az agresszv, komplex fizioterpia. A spontn kikhgst segtik az eszkzs
kilgzsi, belgzsi gyakorlatok (ballonfjs, pingpong-labda szvsa, a tlnyomsos maszkos tllegeztets,
stb.). A magasfrekvencis (jet) vibrcis s ms (kompresszoros, ultrahangos) inhalcis kszlkekkel aerosol
formban nykoldkat, broncholyticumokat lehet bejuttatni ( 22. fejezet).
Irodalom
1. Bulger EM et al: Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426
30.
2. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.
3. Mattox KL: Indications for Thoracotomy: Deciding to Operate. 1989; 69: 47.
4. McManus, McGuigan KJ: Minimally invasive therapy in thoracic injury. Injury 1994; 25: 609.
5. Munnel ER: Chest drainage in the traumatized patient. In: International Trends in General Thoracic Surgery.
Vol. 7 Ed: Webb WR, Besson A, St. Louis, 1991, Mosby Year Book.
6. Paci M et al: The role of diagnosic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg 2006; 1: 30.
7. Potaris K, Mihos P, Gakidis I: Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and manegement of
thoracic injuries. Interact CardioVasc Thorac Surg 2005; 4: 292294.
8. Szentkereszty Zs s mtsai: A VATS szerepe a tompa mellkasi srlsek kezelsben. Magy Seb 2007; 60:
510513.
9. Symbas, PN: Chest Drainage Tubes. Surg Clin N Am 1989; 69: 417.
10. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Operative Verfahren beim Thoraxtrauma. Unfallchirurg 2006; 109: 895897.
945
RSZLETES SEBSZET
4.5.4. Fedett srlsek

A mellkassrltek dnt tbbsge fedett, tompa srlssel kerl felvtelre. 80-90%-ban a csontos vz srl, s
kb. 20-30%-ban trsul intrathoracalis szervsrls, ill. ptx, htx, vagy a kett kombincija. Kzlk 28%-ban
kerl sor azonnali vagy halasztott srgs, ill. ksi mttre.
A fedett mellkassrlsek elltsi taktikja a dinamikus krismzsen alapul. A legkisebb kockzat elvnek
rvnyeslse hatrozza meg a sebszeti s intenzv terpis mdszerek clszer kombinlst, sorrendisgt. A
mtti indikci fellltsnak felttele a lehet legpontosabb preoperatv diagnzis.
4.5.4.1. Bordatrs, szegycsonttrs
A mellkas csontos vznak srlst igen klnbz erej traumk idzhetik el. A bordk s a szegycsont
eltrhetnek direkt s indirekt behatsra. Fiatal beteg mellkasfala rugalmas, ritkbb a disloclt trs. Idsebb
korban a merev, mszhinyos bordk kisebb er hatsra is eltrnek.
A bordatrseknek klnbz formi vannak: (1) 14 borda trse: egyszer bordatrs; (2) 4-nl tbb borda
trsekor sorozatbordatrsrl beszlnk; (3) egy bordn ketts trs: ablakos bordatrs; (4) mindkt oldalon
sorozat-bordatrs vagy egy oldalon sorozat ablakos bordatrs: instabil mellkas (2822. bra).
2822. bra. Az instabil mellkas formi
Patolgia. A trs okozta fjdalom felletes szapora lgzshez, a ventilatis volumen cskkenshez vezet.
Kezdetben hypocapnia s mrskelt hypoxia, majd alveolaris hypoventilatio alakul ki. A sorozat-
bordatrseknl a mellkas fjtat, munkavgz mozgsa krosodik, s restrictv jelleg lgzsi elgtelensg
alakul ki. Az expectorls is elgtelen, a lgti vladk felszaporodik s obstructv jelleg lgzsi elgtelensg is
trsul.
Diagnosztika. Direkt s indirekt nyomsra a trs terlete fjdalmas. A rntgenrnykot nem ad bordaporcok
terletn ez diagnosztikai rtk. Az egsz mellkas rntgenvizsglata ltalnos tjkoztatst ad a bordatrsek
szmrl, tpusrl, a trsul intrathoracalis szvdmnyekrl [10]. A fiziklis vizsglat alapjn azonban
szksges bordkrl clzott felvtelt is kszteni. Nem ritka a rntgenfelvtelen primeren nem brzold,
elmozduls nlkli n. zldgallytrs, amely a csontresorptio miatt 4-5 nap mlva, a fjdalom fokozdsval
ksrve vlik a rntgenkpen is lthatv. A fels bordk srlse esetn keresni kell a nyakcsigolyk esetleg
tnetmentes trst, szegycsont trsekor a htgerinctrs s a mediastinalis nagyerek srlsnek klinikai s
rntgentneteit. A bal als bordk trsekor lpsrls irnyba kell vizsglatokat vgezni. A srlst kvet
napokban (5-10 nap) mellkasi rntgenfelvtellel vagy tvilgtssal kell tjkozdni a ksi szvdmnyek
(atelectasia, ptx, htx) kialakulsrl. A lgzsfunkcis vizsglatok a jrbetegek llapotvltozsrl informlnak.
Terpia. A bordatrsek s a szegycsonttrs gygyhajlama j. A nagy dislocatival jr trsek is gyorsan, j

callusszal konszolidlnak, noha folyamatos mozgsban vannak. Szvdmny nlkli, egyszer borda- s
szegycsonttrs kezelsnek alapja a ventilatio biztostsa. Ennek legfontosabb tnyezi a tbb napon t, (5-10
nap) rendszeresen adott peroralis, parenteralis fjdalomcsillaptk, az intercostalis vezetses rzstelents s a
lgztorna. Sorozattrs esetben jobb hats az epiduralis anesztzia. A gygyszeres fjdalomcsillapts
mellett expectornsok (Mucosolvin, Decoct. Saponariae, stb.), bronchospasmolyticumok (Diaphyllin,
Bricanyl) s idlt lgti betegek (COPD) esetben a dyspnoe cskkentsre szintetikus opitok adsa is
javasolt. A mellkas mozgst korltoz szortktsek alkalmazsa hibs, mivel restrictv lgzsi
946
RSZLETES SEBSZET
elgtelensghez vezetnek. A fjdalmak ltalban a harmadik ht utn cskkennek, s a betegek 6-8 ht utn
panaszmentesek [9].
Ablakos bordatrsnl vagy nagy elmozdulssal jr trseknl kezdd mellkasfali restrictio esetn azonnal
meg kell kezdeni a hatsos fjdalomcsillapts mellett az agresszv lgzsi fizioterpit s a lgti vladk
bronchoscopos leszvst. Eredmnytelen konzervatv kezels utn mrlegelhet a bordk osteosynthesise,
mivel a mellkasfali restrictio a tdben distributis zavarokat s a fizikai munkakpessg cskkenst okozhatja
[22, 25].
A szegycsonttrshez trsul htgerinctrsek tbbsgben a csigolyatest kompresszija csak kisfok. 1-3 heti
fektets, a htizomzatot, a mellkas- s hasizomzatot erst aktv torna (Magnus szerint) utn a beteg
mobilizlhat. Az als hti csigolyk (IXXII.) trsekor gipszkorzett felhelyezse jn szba. A hti csigolyk
nagyfok kompresszival jr instabil trshez tbbnyire slyos mellregi srlsek (ptx, hptx, tdcontusio
stb.) trsulnak. A mellkasi llapot stabilizldsa utn, spinalis trszklet esetn (60 ves kor alatt) indiklt
valamely gerincstabilizl mtt mrlegelse. Ez lehet csak dorsalis vagy kombinlt (dorsalis s ventralis)
feltrsbl vgzett stabilizls. A fels s kzps gerincszakaszon a transthoracalis stabilizls sternotomin
vagy jobb oldali thoracotomin t, a thoracolumbalis szakaszon bal oldali thoracolaparophrenotomin t
trtnik. A dorsalis rgztst transpeduncularis csavarok s bels tmasztrudazatok biztostjk. A ventralis,
transthoracalis feltrs sorn a darabosan trtt, instabil csigolyatest eltvoltsa utn, helyre autolg vagy
homolg corticospongiosus csontblokkot, jabban specilisan kikpzett titn implantatumot (cage) ltetnek be,
majd thidal bels fmlemezzel vagy rudazattal is stabilizljk a gerincoszlopot ( 25., 37. fejezet). Az
interdisciplinaris mttnek a specilis eszkzkn s anyagokon kvl alapvet felttele az aneszteziolgus, a
mellkas- s idegsebsz szoros egyttes tevkenysge [2, 7, 8, 32].
A tbbnyire fiatalkorak sternumtrshez trsul mediastinalis nagyrsrlsek azonnali elltsa intenzv

terapeutk s rsebszek interdiszciplinris feladata ( 34. fejezet).
4.5.4.2. Instabil mellkas
Egyik vagy mindkt oldali sorozat-, ablakos bordatrs vagy az n. plasztrontrs esetben a mellkas statikailag
instabill vlik (2822. bra). Ez a legslyosabb mellkassrls, s mind a fedett, mind a lnyegesen ritkbb
nylt formja akut letveszlyes llapot [3, 13, 21, 29].
Patolgia. A mellkas csontos vznak s izomzatnak slyos krosodsa miatt a beteg lgzsi munkavgzsre
kptelen. A nagy erej trauma kvetkeztben a tdllomny is zzdik, a lgzfelszn cskken. A mellkasfal
s a tdszvet bevrzse, oedemja a rugalmassg nagymrtk cskkenst okozza. A lgutakban a vladk
felszaporodik, mivel a beteg aktvan felkhgni nem tud. Mindezek egyttesen azonnali, slyos, kombinlt,
obstructv-restrictv lgzsi elgtelensget okoznak. A ventilatio-perfusio irnya megvltozik, a shuntkerings
15-20% fl emelkedik, slyos distributis zavar alakul ki. A vrgzrtkek respircis acidosist, globlis
lgzsi elgtelensg kpt mutatjk. A shocktalants fzisban beadott nagy mennyisg folyadk-elektrolit
kvetkeztben az intravasalis oncoticus nyoms cskken, ugyanakkor a pulmonalis kapillrisnyoms jelentsen
megemelkedik. E kt tnyez eredmnyeknt mg fiatal srlteken is tlhydraltsg, akut tdoedema alakulhat
ki. Terpis beavatkozs nlkl az intrapulmonalis folyamatok visszafordthatatlanul fatlis kimenetelek, s az
ARDS progredil klinikai kpt mutatjk.
Diagnosztika. Jellegzetes a srltek spadtsga, cyanosisa s verejtkezse (hypoxia s hypercapnia

kvetkezmnyei), valamint a mellkasfalra, nyakra, arcra terjed petechik, a subconjunctivalis bevrzsek
(Perthes-tnet). A mellkas instabilitsrl tapintssal tjkozdunk, de jl lthat a mellkasfal paradox
lgzmozgsa is. Az instabil mellkas betegek a lgzsi munkt csak igen nagy megterhelst jelent
erfesztssel kpesek vgezni.
A tjkozd mellkasi rntgenfelvtelen a trtt bordk dezorganizcija, valamely oldal fedettsge vagy a
transzparencia fokozdsa lthat (ptx, htx). Gyakran tallunk szles mediastinumot, amely felveti az aorta, ill.
aortagak fedett srlseinek gyanjt s indiklja az azonnali mellkasi CT-t s CT-angiographit. Az instabil
mellkas betegeknl a non-invasiv diagnosztikai mdszereket kell eltrbe helyezni a trssrlsek mielbbi
tisztzsra.
A beteg ltalnos llapotnak megtlshez, az alkalmazott terpia hatkonysgnak rtkelshez szksges a

kerings s a gzcsere folyamatos monitorozsa, a summatis mellkasi rntgen-, ill. CT-vizsglat akr naponta
val megismtlse. A tartsan 40 Hgmm krli pO2-tensio polytraumatizlt srlteken irreversibilis
krosodsokat okozva hallos kimenetelhez vezet.
947
RSZLETES SEBSZET
Terpia. A beteg tllsi eslyeit a minl korbban mr a srls helysznn megkezdett lgzsi
reanimci nveli. A beteg lgzsi munkavgzsre kptelen, ezrt azonnali intubls s mestersges
llegeztets szksges. Ezzel egy idben a fiziklis vizsglattal diagnosztizlt feszl ptx-et, detensionlni, ill.
drenlni kell. A tlnyomsos intermittl llegeztets egyben a bordk bels snezst is biztostja. Az els
napokban ltalban alacsony PEEP-el llegeztetve is a gzcsere kielgt. A 2-4. naptl azonban a mellkasfali s
tdcompliance jelents mrtkben romlik s kielgt ventilatit csak n. kontrolllt llegeztetssel lehet
biztostani. J epiduralis fjdalomcsillaptssal jelentsen javthat a lgzsi munkavgzs, s lervidthet a
gpi llegeztets idtartama.
Az intenzv terpia tovbbi feladata a folyadk-elektrolit hztarts egyenslyban tartsa, az energiaszksglet

fedezse, vitaminok, cardiacumok, antibiotikumok stb. bevitele. A pulmonalis szvdmnyek, az ARDS
megelzsnek, kivdsnek igen sok tnyezje van. Kiemelhet kzlk a krisztalloidok mennyisgnek
mrsklse, a plazmafehrje, ill. makromolekulris oldatok nagyobb arny bevitele, a pulmonalis kapillris
nyomst cskkent s diuresist fokoz gygyszerek, ill. mrlegels utn szteroidok adagolsa. Slyos
craniocerebralis srls trsulsakor, vagy ha igen nagy mennyisg a lgti vladk s a gpi llegeztets
vrhat idtartama tbb mint 14-21 nap, a tarts oralis vagy nasalis intubls helyett indiklt a korai idpontban
vgzett tracheostoma. [9, 27, 21].
A perifris lebenyhrgkben felszaporodott sr, purulens vladkot a szoksos lgti leszvssal tbbnyire
nem lehet eltvoltani, ezrt ha a mellkasi rntgenfelvteleken intermittlan a fl td vagy egy teljes lebeny
lgszegnysge (atelectasia) brzoldik, abszolt indiklt az azonnali, clzott bronchoscopos leszvs. Ezt az
eredmnyes spontn expectorls helyrellsig szksg szerint meg kell ismtelni.
A tarts gpi llegeztets kvetkezmnyeknt a msodik naptl kezdve szmolni lehet progredil lgti
infekcival. Ez a tnyez felels az igen magas ksi mortalitsrt. Ennek cskkentsre klnbz intenzv
terpis s sebszi mdszerek irnyulnak [28]. Van Way szerint a magas frekvencij jet llegeztets
alkalmazsval igen jelentsen cskkent az instabil mellkas, slyosan contudalt tdej ids betegek hallozsa
[30]. Az ARDS vgstdiumban pedig az extracorporalis, ill. intravasalis membrnoxigentorok alkalmazsval
is vannak mr kedvez tapasztalatok.
Az instabil mellkas mtti stabilizlsnak clja a hagyomnyos gpi llegeztets idtartamnak cskkentse s
a lgzsi elgtelensghez vezet mellkasfali restrictio kivdse. Indiklt elvgezni:
ha valamely okbl (szervsrls) thoracotomit kell vgezni, a szervsrlsek elltsa utn az elrhet bordkat
synthetizlni kell
ha instabil mellkashoz mtti elltst ignyl gerinctrs trsul, 40 v alatti betegen elbb a mellkast kell
stabilizlni a ksi slyos mellkasfali restrictio megelzsre.
Stabilizcis mtti mdszerek: pericostalis ltsek, rugalmas aclsnek, tbbfle lemezes synthesis ill. az
Orszgos Traumatolgiai Intzetben kifejlesztett fmsnekkel s karmos bordalemezekkel vgzett mtt-tpus
[17, 21, 22, 25].
A mtt optimlis idpontja: primeren, thoracotomia sorn, vagy a halasztott srgssg alapjn a 35. napon.
Egyes szerzk szerint mg a 10. napon is indiklt a mttet elvgezni.
Az instabil mellkassrls kezelse csoportmunka. A mellkassebsz vagy a mellkassebsz jrtassg

traumatolgus, az intenzv terapeuta, s a gygytornsz szoros egyttmkdstl, a sebszi s intenzv terpis
mdszerek kell kritikval val alkalmazstl vrhat a srlt gygyulsa s a szvdmnyek kockzatnak
cskkentse [21].
4.5.4.3. Pleurasrlsek (pneumothorax, haemothorax)
Tompa vagy thatol er hatsra a mellkassrlsek 20-30%-ban alakul ki pneumothorax, haemothorax vagy
a kett kombincija (hptx). A ptx lehet rszleges vagy teljes, ill. feszl s lehet nylt. Szvdhet subcutan
s/vagy mediastinalis emphysemval, a mellkasfal, vagy a mellregi szervek srlsvel.
Patolgia. Az intrapleuralis trben 2-6 vz-cm-es negatv nyoms tartja kitgult helyzetben a tdket. Tompa
traumnl a visceralis pleura direkt vagy indirekt srlsn t az ide bejut atmoszferikus nyoms leveg ezt
kiegyenlti, a td sszeesik, lgmell (pneumothorax) alakul ki. Tensis vagy feszl lgmell jn ltre, ha a td
srlsn t minden belgzskor tovbbi leveg kerl az intrapleuralis trbe. Az gy kialakul esetleg
tbbatmoszfrs nyoms az ellenkez oldalra dislocalja a mediastinumot, a nagyereket.
948
RSZLETES SEBSZET
A fali s visceralis pleura adhesijnl bekvetkez tdparenchyma srlsn t a leveg az interstitialis trbe
jutva mediastinalis vagy subcutan emphysema kialakulst okozza. A mellkasfali erek srlseinek
kvetkezmnye a haemothorax. Az intrapleuralis trszkletet okoz leveg s folyadk komprimlja a
tdparenchymt, megvltozik a ventilatio-perfusio arnya, a shuntkerings fokozdik, alveolaris
hypoventilatio, restriktv jelleg lgzsi elgtelensg alakul ki. Az p td rugalmas szivacsknt viselkedik, a
leveg vagy folyadk evakulsa utn, kitgult llapotban kpes tamponlni kisebb vrzseket, alveolaris
srlseket. Az intrapleuralis trben kicsapd fibrin a pleurasrlseket 3-5 nap alatt szvsan lezrja. Az el
nem tvoltott vrmleny vaskos pleuracallus kialakulshoz vezet.
Diagnosztika. A subcutan leveg leggyakrabban a mellkasfalon tapinthat, de rterjedhet az arcra s a hasfalra

is. Jellegzetes a lszrprnaszer serceg tapintat. A kiss dnnyg, nasalis beszdhang mediastinalis
emphysemra utal. A lgmellre jellemz dobos kopogtatsi hang ids betegeknl nehezen klnthet el az
emphysems td dobozos hangjtl. Feszl lgmellnl a szvtompulat valamelyik oldalra disclocalt. Hanyatt
fekv betegeken a kzps hnaljvonalig terjed dorsalis tompulat masszv folyadkra jellemz. A pectoralis
tjkon a rvidlt kopogtatsi hang atelectasira utal. A rntgenfelvtelen valamelyik oldal egyenletes
transzparenciacskkensnek mrtkbl a vzszintesen elterl folyadk mennyisgre lehet kvetkeztetni. A
szabad leveg ltalban kpenyszeren helyezkedik el. Feszl lgmellnl a kzprnyk az ellenoldalra ttolt.
ll helyzetben vizsglva a folyadk falhoz simul velt rnykot ad, a vzszintes folyadknv szabad levegre
utal.
A rszleges ventralis ptx, ill. emphysems bulla differencildiagnosztikjban a CT-vizsglat ad pontos

informcit.
Terpia. Ujjnyi, cscsban elhelyezked szabad leveg spontn felszvdhat. Feszl lgmell drenlsa eltt a
pleuralis s gyki fjdalom kivdsre nagy hats fjdalomcsillaptk parenteralis adsa s a nyoms fokozatos
cskkentse szksges. Elssegly nyjtsakor a 23. bordakzben, a medioclavicularis vonalban beszrt tvel
lehet detensionalni vagy srgssgi szettel drenlni. Ilyenkor a szvhatst a mellkasi csbe kzbeiktatott szelep
(pl. Heimlich) biztostja. A masszv subcutan emphysemval szvdtt ptx drenlsa s tarts szvsa utn a br
alatti leveg is gyorsan felszvdik. A mellregi folyadk s leveg mennyisge fgg a srls ta eltelt idtl, a
srls lokalizcijtl s a behat ertl. A szlltsi id fggvnyben 800-1200 ml vr mellkasfali
rsrlsbl vagy kisebb tdsrlsbl is meggylhet a mellregben [6]. Ezt a trszkletet minl hamarabb
meg kell szntetni, a mellreget 1 vagy 2 csvel drenlni kell. Amennyiben a primeren eltvoltott vr
mennyisge meghaladja a 800-1500 ml-t, vagy ha az utnvrzs rnknt tbb mint 150-250 ml, vagy a masszv
levegtfjs a lgzs temvel megegyez s a td nem expandl, a msodik rban mr mrlegelend a
thoracotomia.
Szvkezels alatt ll betegek gybl kiltethetk, a szvsrl idlegesen lekapcsolhatk. Mellkasi

rntgentvilgtssal a kis mennyisg residualis folyadk s leveg is jl felismerhet. A mellkasi csveket
ltalban a 35. napon javasolt eltvoltani. Vltozatlanul fennll, folyamatos leveg s/vagy folyadk rlse
esetn mrlegelni kell az ismtelt drenlst, vagy a mtti feltrst.
Szvdmnyek. Bels nyrs, vagy trokr okozta iatrogn tdsrlsnl, ha nem ksri masszv haemoptoe,
szabad pleurart keresve, mini thoracotomin t kell a mellreget ismt drenlni. Rekesz, valamint a rekesz
alatti szervek srlsnek gyanjakor exploratv laparotomia indiklt. Az 5 napon tl benthagyott szvcs a
tdparenchymt decubitlja, pleuropulmonalis sipoly s kvetkezmnyes empyema kialakulst okozhatja.
Frissen nem drenlt masszv mellregi vrmleny, vagy insuffitiens drenls miatt visszamarad vres sav
rszben szervlve pleuralis callust kpez, amely a ventilatit nagymrtkben rontja. Ilyen esetekben indiklt a
korai endoscopos (VATS) vagy mtti evakuls, ill. decorticatio.
A pleurar-fertzds kvetkezmnyeknt empyema alakulhat ki. Kezelse szv-blt drenls, dezinficiens

vagy fiziolgis soldattal val folyamatos tmoss, s amennyiben szksges, korai endoscopos vagy mtti
decorticals [4].
4.5.4.4. Tdcontusio
A td fedett srlseinek slyossga az atelectasival jr contusitl a szegmentre vagy egsz lebenyre

kiterjed diffz bevrzsen t a td valamely lebenynek teljes sztszakadsig terjed.
Patolgia. A tdre kvlrl (tompa er) s bellrl hat (barotrauma), srlst okoz erk makro- s
mikrofolyamatokat induklnak. A kls erk indirekt hatsra a visceralis pleura rupturl, nagy erbehatsra
mlyen a parenchymba terjed a laceratio. A bordk trtvgei direkt tdroncsoldst okozhatnak. A kisebb
949
RSZLETES SEBSZET
kls er ltal sszenyomott tdparenchyma interstitialis kapillrisainak srlse bevrzshez, a lgzfelszn

cskkenshez, alveolaris hypoxihoz s a ventilatio-perfusio arnynak romlshoz vezet. A mediatorok
kiramlsa, a hormonlis s ms anyagcserezavarok a pulmonalis kapillrisnyoms s a shuntkerings
fokozdst okozzk. Az interstitialis oedema nvekedse a gzcsere tovbbi romlshoz vezet, s a progredil
lgzsi elgtelensg ARDS irnyba mutat. A zrt trben bekvetkez robbanskor az alveolusokat a bels
nyoms extrm fokozdsa sztfeszti s alveocapillaris fistulkon t masszv lgembolisatio alakulhat ki. Az
egyik vagy mindkt tdre terjed diffz intrapulmonalis bevrzs tbbnyire fatlis kimenetel, mivel az
alveolusokat s lgutakat vr rasztja el, s nincs elegend fellet a gzcserhez. A kerekrnykot ad
bevrzsek spontn felszvdhatnak, vagy traums pseudocystv alakulhatnak, melyek tbbsge ugyancsak
felszvdik, vagy bronchioluson t kirl.
Diagnosztika. Az egy, vagy tbb lebenyre terjed atelectasia kopogtatssal, hallgatssal jl

diagnosztizlhat s jellemzek a hypoxia, hypercapnia klinikai tnetei. A rntgenen jl lthat a srlt oldal
fel hzott kzprnyk vagy rekesz. A tdlebenyekben lv kisebb-nagyobb loklis bevrzsek fiziklis
vizsglattal ritkn diagnosztizlhatk. Gyakori a fokozott khgsi inger, s a nem jelents vres kpet. A
summatios rntgenen kezdetben elmosdott, majd lesebb hatr, szablytalan formj, dinyi, tojsnyi vagy
nagyobb rnyk lthat. A diffz bevrzst okoz slyos kompresszis srls vagy barotrauma utn
jellegzetes a nagy mennyisg hg, vres, habos lgti vladk, cyanosis, dyspnoe s az erltetett lgzsi
munkavgzs. A vrgz rtkek a globlis respircis elgtelensg kpt mutatjk. A mellkasi rntgenfelvtelen
a tdparenchyma foltos, diffz lgszegnysge lthat, melyet takarhat a trsul ptx vagy htx. A merevebb
rugalmas fal mellkas kompresszis srlsekor a td egy vagy tbb lebenye roncsoldhat. Jellemz a masszv
haemoptoe s a gyorsan progredil lgzsi elgtelensg. A lgutakba kerl vrt az ellenoldali tdbe is
aspirlva a lgzfelszn tovbb cskken. A mellkasrntgenen cskkent transzparencij tdlebeny vagy
lebenyek tallhatk, s a masszv hptx ellenre a td csak rszlegesen collabl. Az elvltozsok kiterjedsrl,
lokalizcijrl a CT-vizsglat ad pontos informcit.
Terpia. Az enyhe tdcontusio kvetkeztben kialakul atelectasia fjdalomcsillaptk s fizioterpia

alkalmazsra gyorsan olddik. Kisebb intrapulmonalis bevrzsek, nonszteroidok, ill. szteroidok adsra
tbbnyire maradktalanul felszvdnak. A makacsul megmarad, perifris kerekrnykot utnz haematomt
vagy a szegmentumra terjed, demarkldott bevrzst, az inficilds veszlye miatt mtttel (enuclels,
atpusos vagy tpusos szegmentresectio), evakulni kell. Kisebb, felsznes tdsrlsek a tarts szvkezels
hatsra ltalban maradktalanul gygyulnak. rnknt 200-250 ml-es utnvrzs, a lgzs temben
jelentkez masszv levegtfjs szlelsekor a msodik rban mrlegelni kell a thoracotomit. A mtti
feltrs idpontjnak megvlasztst befolysolja az ltalnos llapot s a trssrlsek. Shockos llapot,
masszv hptx, nagyfok intrabronchialis vrzs, egsz lebeny masszv bevrzse, vagy lebenyruptura gyanja
esetn abszolt indiklt az azonnali thoracotomia. A td felsznes repesztett srlsei ltalban jl varrhatk. A
mlybe terjeden lacerlt, roncsolt td elltsnl trekedni kell a lgzfelszn lehetsg szerinti megtartsra.
Egy tdlebeny hilusra, bronchusra is rterjed ruptura megoldsa lobectomia, vgs esetben
pneumonectomia. A kivrzett, esetleg polytraumatizlt srltek prognzisa szempontjbl jelents tnyez az
ellts idtartama. Ennek lervidtshez jelents segtsget adnak a klnbz tdvarr gpek, melyekkel
mind a szvetkml atpusos resectik, mind a srlt parenchyma elvarrsa gyorsan, egyszeren elvgezhet.
Az egy vagy mindkt tdre kiterjed diffz bevrzs esetn a masszv intrabronchialis vrzs bronchoscopis
leszvsa, vralvadst fokoz gygyszerek adsa, intubls, tlnyomsos gpi llegeztets vagy
magasfrekvencis jet-llegeztets szksges. Robbansos eredet diffz tdbevrzsnl primeren csak lgti
leszvsok, oxign adagolsa jn szba, a lgembolisatio veszlye miatt a tlnyomsos llegeztets ellenjavallt
[15, 30, 33].
A tdzzds s bevrzs sebszi s intenzv terpis kezelsnek fontos kiegsztje a komplex lgzsi
fizioterpia (exspiratis, inspiratis gyakorlatok, maszkos, gpi tllegeztets, vagy a jet inhaltorok
alkalmazsa.)
4.5.4.5. Trachea- s bronchussrlsek
Igen ritka, a mellkassrlseknek csak nhny tized szzalkban fordul el, azonban slyos diagnosztikai s
terpis problmkat okozhat [5].
Patolgia. A nagy lgutak szakadst klnbz mechanikai erbehatsok okozhatjk:
mellkasi kompresszi vonglja s leszakthatja a bifurcatit vagy a fbronchusokat
950
RSZLETES SEBSZET
a zrt glottis mellett a sternumot rt kompresszi a pars membranacen okoz szakadst, mg
gyors deceleratinl a cricoid s a carina rgztett helyzete vezet szakadshoz (a laza biztonsgi v direkt
srlst okoz).
A krfogat harmadt meghalad ruptura akut letveszlyes llapot, mert a kvetkezmnyes atelectasia gyorsan
progredil respircis elgtelensghez, a shuntkerings fokozdshoz vezet. Az intubls s a tlnyomsos
llegeztets pedig paradox mdon gyors llapotromlst, feszl ptx s mediastinalis emphysema kialakulst
okozza.
Leggyakoribb valamelyik fbronchus szakadsa a carina kzelben, ltalban a pars membranacea szakad.
Ritkn fordul el a nyaki tracheaszakasz s legritkbban az intrathoracalis trachea srlse. A srlsek
tbbnyire nhny mm-esek, ritkn rintik a krfogat porcos rszt. Gygyhajlamuk j, minimlis
lpcskpzdssel letapadnak, spontn gygyulnak.
Diagnosztika. A klinikai tnetek bizonytalanok, nem egyrtelmek. A nyakon, jugulumtjkon tapinthat kis
mennyisg subcutan emphysema, mediastinalis levegre utal dnnyg hang, nyelskor fokozd fjdalom,
esetleg vrkps szlelse. Nagyobb lgti szakads gyanjt veti fel, ha a mellkas drenlsa s szvkezels
ellenre folyamatos s nagy volumen levegtfjs szlelhet, ha intublt llegeztetett betegnl a mediastinalis
emphysema fokozdik, slyosbod lgzsi elgtelensg alakul ki. A mellkasi rntgenfelvtelen valamelyik
lebeny vagy a fl td lgszegnysge mellett a mly fascik mentn a nyakra terjed jelents mediastinalis
leveg lthat. A srls szintjtl fggen tallhat valamelyik oldali ptx s igen ritkn ktoldali ptx. A
nagyfelbonts, vagy 3D-CT mr alkalmas a kisebb lgti szakadsok kimutatsra. A srls pontos helynek
s mrtknek meghatrozsra abszolt indiklt a bronchoscopos vizsglat. Bronchographia friss srltnl nem
javasolt.
Terpia. A nhny mm-es trachea- s bronchussrlsek spontn jl gygyulhatnak. Ilyen srlteknl kerlni
kell az intublst s a tlnyomsos llegeztetst [1]. A mediastinum s a mellreg tbbszrs drenlsa, szles
spektrum antibiotikus kezels tbbnyire eredmnyes. Nagyobb trachea- s bronchusszakads esetben ( 28
26. bra) ksedelem nlkl el kell vgezni a thoracotomit s a lgti varratot vagy anastomosist. A szksges
intubatit a posztoperatv szakban csak igen rvid ideig kvnatos fenntartani. Ha anastomosis nem
kivitelezhet, resectis mttet kell vgezni [27].
Szvdmnyek. Mind a konzervatv, mind a mtti kezels utn kialakulhat lgti szklet,
oesophagotrachealis vagy -bronchialis sipoly, mediastinitis. A sipolyt minl korbban, a szkletet fl-egy v
mlva clszer operlni. A tlyog drenlsa utn a mediastinitist sebszi s intenzv terpis mdszerekkel lehet
kezelni [5].
4.5.4.6. Aortaruptura ( 34. fejezet)
Hood s msok szerint az aortasrltek kb. 10%-a kerl be lve az ellt intzmnybe. A srls kvetkeztben
ltalban mr a helysznen bell a hall. A krhzba kerl betegek tbbsgnl az els 1224 rban
bekvetkezik az aorta teljes szakadsa. A hemodinamikailag instabil (90 Hgmm-nl alacsonyabb systols
vrnyoms, ISS > 40) srltek krhzi mortalitsa 9098% akkor is, ha azonnal megkezdik az agresszv
reanimlst s a mtti rekonstrukcit. Az ISS < 35 slyossg srls s stabil hemodinamika esetn vrhat
nagyobb esly a tllsre [12].
Patolgia. Magasbl val zuhans, kombinlt deceleratis s kompresszis erk hatsra srlhet az aortav
felszll, ill. leszll ga az isthmusnl (2823. bra); tbb mint 90%-ban az aortaisthmus magassgban
tallhat harntirny berepeds.
951
RSZLETES SEBSZET
2823. bra. Az aortaszakads tpusos helyei
A srls lehet komplett (az rfal sszes rtegre kiterjed) s lehet rszleges, csak az intima beszakadsval
jr. Ekkor az adventitia s egy vaskosabb mediastinalis pleura akr 2472 rn t is megakadlyozhatja az
elvrzst s friss vagy ksi dissecal aneurysma alakulhat ki [24, 31].
Diagnosztika. Alapvet a srls mechanizmusnak ismerete. Jellegzetes a shockos llapot, s az igen nagy
intenzits retrosternalis vagy mlyebbre lokalizlt szort fjdalom. Feltn a pulzuskvalits differencija s a
kt karon a 20 Hgmm-t meghalad vrnyomsklnbsg, a slyos dyspnoe, a nasalis beszdhang, a tgult v.
jugularis externk, a Perthes-szindrma. A kisfok, rszleges srlsnek nincs jellegzetes klinikai tnete s nem
minden esetben alakulnak ki a Horner-tnetek, a paraplegia s oliguria, ill. shockos llapot. Jellegzetes azonban
az aorta felett hallhat durva zrej.
A mellkasi rntgenfelvtelen szles mediastinum, orsszeren kiszlesedett aortagomb s a pulmonalis v

eltnse lthat. A trachea s a bifurcatio nagymrtkben jobbra disloclt. A mediastinalis pleura
tszakadsakor a bal mellreg fedett vlik. Mediastinalis haematoma tisztzsra elbb a non-invasiv
transoesophagealis sonographia, s a kontrasztanyagos CT-angiographia jn szba. Seldinger-technikj
aortoangiographia vagy digitalis subtractis angiographia (DSA) akkor indiklt, ha a non invasiv diagnosztika
bizonytalan vagy nincsenek meg az eszkzs felttelek [23]. Hasonl klinikai tneteket, mediastinalis
bevrzs, paraplegia, okozhat a gerinctrs, ill. a szegycsonttrs krl kialakult vrmleny is. Ritkbban
fordul el kisebb artribl vagy vnbl ered masszv haematoma. Szegnyes klinikai tnetek mellett tallt
szles mediastinum lehet a beteg testalkatnak vagy a hibs rntgenfelvteli techniknak a kvetkezmnye is.
Terpia. Az aorta szakadsa biztonsggal csak szvmotorral rendelkez specilis intzetben operlhat.
letment mttknt megksrelhet loklis bels shunt alkalmazsval vagy cross clamping technikval
szvmotor nlkl az aortaszakads elltsa. Ez ritkn oldhat meg direkt varrattal vagy folt rtevsvel, az
esetek tbbsgben rprotzis beltetse szksges [14]. j lehetsg az endovascularis stentgraft alkalmazsa
[11, 20], mellyel Magyarorszgon is vannak mr j tapasztalatok ( 34. fejezet). A srlt tllsi eslyt nveli
a gyors s pontos preoperatv diagnosztika, a szemlyi s mtttechnikai felttelek biztostsa. Ennek hinyban
meg kell ksrelni a srltet a kerings stabilizlsa utn szakintzetbe szllttatni.
A balesetet 4-6 rval tll, hemodinamikailag stabil beteg esetben kontrolllt hypotensis llapot
fenntartsval j eslye van az aortarekonstrukci vlasztott idpontban val elvgzsnek. Ezt megelzen
alapos mrlegels utn megoldhatk az egyb testtjak srlseinek mttjei.
4.5.4.7. Szvcontusio
A voln okozta slyos szvzzds leggyakoribb oka a biztonsgi v bektsnek elmulasztsa.
Patolgia. Tompa er hatsra bevrezhet a fali szvizomzat, a szemlcsizmok, elszakadhatnak a billentyk s

a hrok. Gyakori a septum bevrzse, amely slyos ingerkpzsi s vezetsi zavarokkal jr. A kisebb felszni
srlsekbl haemopericardium alakulhat ki, melynek ritka kvetkezmnye a pericardialis tampond, vagy 35
nap utn constrictiv pericarditis.
Diagnosztika. A klinikai tnetek kzl jellemz a szvtjkon lv mellkasfali bevrzs, az arrhythmis pulzus,
esetleg durva szvzrejek. Az EKG-grbn ritmus- s vezetsi zavar, ill. szvizom-krosods specifikus jelei
lthatk. Az EKG-grbe mozog. A specilis enzimvizsglatok igazoljk egyrtelmen a diagnzist. Jellemz
952
RSZLETES SEBSZET
az els 24 rban a CPK-MB 50-100-szoros rtke. Az LDH-izoenzimek emelkedse elhzd, a msodik-

harmadik napon rtkk a normlis 2-3-szorosa. Az SGOT, s SGPT vltozsa nem jellemz. Jelenleg a szrum
troponin I- s troponin T-szint meghatrozsa a myocardiumsrls legrzkenyebb, specifikus enzime. A
szvregek llapotrl pontos kpet ad az echocardiographia, a cardioangiographia, az MR, az izotpos
hemodinamikai vizsglat, vagy a PET (pozitron emisszis tomogrfia) [26, 33].
Terpia. Az akut szakban intenzv terpin szoros, monitorozott ellenrzs, vatos digitalizls, bta-receptor
blokkolk stb. adsa, a kliumhztarts rendezse, szigor gynyugalom 710 napig ajnlott. Fenyeget
pericardialis tampond esetn pericardiumpunctio, vagy azonnali mtti feltrs javasolt.
4.5.4.8. Thoracoabdominalis hatrzna fedett srlse
Az als bordk trsvel jr trauma esetn gondolni kell a rekesz alatt elhelyezked hasi szervek srlsre. A
bal oldali bordk trsnl a lp, a jobb oldaliak trsnl a mj srlsnek gyanja merlhet fel. Voln okozta
kompresszis jelleg mellkassrlshez rekeszszakads, mesenterium-, duodenum- s gyomorsrls trsulhat.
Patolgia. A bal oldali als bordk trsekor direkt s indirekt mechanizmussal srlhet a lp. A jobb oldalon a
mjszalagok leszakadhatnak, esetleg trtt borda a mjat felnyrsalhatja. Tbbnyire fiatalabb embereket r
kompresszis vagy vertiklis deceleratis er hatsra a kt testreget elvlaszt rekeszizom rszben vagy
teljesen tszakadhat, s a szakads a pericardiumra is rterjedhet (2824. bra). Az esetek mintegy 84%-a bal
oldali, 14%-a jobb oldali s 2%-a mindkt oldali. A mellregben lv negatv s a hasregi pozitv nyoms
miatt a traums rekeszsrven t hasi szervek, vr juthat a mellregbe. Ksi kialakulsakor restrictv jelleg
lgzsi elgtelensg az els figyelmeztet tnet.
2824. bra. Rekeszszakads helyei a mellkas fell nzve
Diagnosztika. Az als bordk trse izomvdekezst okozhat a hypochondriumban. Intercostalis blokd utn,
ha a has felpuhul, nagyobb bl-, mj- vagy mesenteriumsrls nem valszn. A masszv vrzssel jr
lpsrls azonban legtbbszr nem okoz peritonealis tneteket. Jellemz a lgzskor a bal vllgdrbe sugrz
szr fjdalom, szapora pulzus, diszkrt alhasi rzkenysg, cskken vrkp. Szoros klinikai megfigyels,
ismtelt vrkp, UH, CT, szelektv angiographia vagy diagnosztikus laparocentesis segti a krisme fellltst.
Rekeszszakads gyanja merl fel, ha lgzskor a hasi, mellkasi fjdalmak fokozdnak, a beteg cyanoticus,
nehezen, erltetetten llegzik, a mellreg felett blhangok hallhatk. A mellkasi rntgenfelvtelen a
kzprnyk elnyomott, a rekesz kontrja elmosdott, a mellreg vetletben feszl ptx kpt utnz
gyomorlghlyag vagy blrnykok lthatk. Biztos diagnzis Trendelenburg-helyzetben vizes kontrasztanyag
gyomorba juttatsval vagy CT-vizsglattal llthat fel. Rekeszszakads gyanja esetn a diagnosztikus
mellkaspunctio ellenjavallt! Jobb oldali rekeszruptura gyanjt veti fel a mellkasi rntgenfelvtelen a magasan
953
RSZLETES SEBSZET
ll, elmosdott rekeszkontr, amelynek vetletben esetleg blrnykok is lthatk, vagy ha a CT-vizsglat
magasan a mellregben mjstruktrt mutat.
Terpia. Az elltsi taktika helyes megvlasztsa dnt fontossg. Shockos llapotban, masszv htx, ptx, hptx
bronchus-, nyelcs-, valamint mediastinumsrls alapos gyanjakor elsdleges a thoracotomia. Msodik
lpsben kerlhet sor indokolt esetben a hasreg explorlsra. Intraabdominalis szervsrls, masszv hasri
vrzs esetn viszont elsdleges a laparotomia. Ptx, htx esetn azonban ezt megelzen a mellreget drenlni
kell.
A traums rekeszsrv elltsa mindig mtti. Mellkassebsznek j feltrst ad a 78. bordakzben vgzett
axillaris thoracotomia. A srls elltsakor a rekeszen t explorlni kell a hasreg fels rszt is, tbbnyire jl
ellthat a lpsrls s a gyomor fundusnak kisebb srlsei. Egyb hasi szervsrls legkisebb gyanjakor
kln feltrsbl exploratv laparotomit kell vgezni. A dombor felszn fell a rekesz kt rtegben csoms
matracltsekkel knnyen, jl varrhat [15, 16].
Utkezels. Fedett thoracoabdominalis srltek fizioterpija a szvdmnyek lekzdsben s megelzsben

klnsen jelents. Kt testreg srlsekor a keringsi, lgzsi problmk halmozottan jelentkeznek. A
mellkasizomzatot, hasizomzatot, rekeszizomzatot erst komplex lgztorna-gyakorlatok alapvetek. Fontos a
blmkds rendezse, mert a tgult belek a rekeszizmot felnyomva a lgzfelsznt cskkentik.
4.5.5. Thoracotomia indikcija fedett mellkassrlseknl [6, 13, 19, 23, 24,
29, 33]
A fedett mellkassrlsek mtti indikcija az igen rszletes fiziklis s eszkzs vizsglatok diagnosztikjn
alapul, elzetesen tisztzva az elltand szervsrlseket. A biztonsgos mtti ellts felttele az egyes sebszi
szakterletek specialistinak csoportmunkja.
Masszv haemothorax, a mellkasi csveken 8001200 ml vr leszvsa utn is rnknt 200250 ml vr rl,
a msodik rban mrlegelni kell a mttet.
A mellkasi drneken a lgzs temben folyamatos a levegtfjs, szvs ellenre a td nem expandl. A
msodik rtl kezdve 4872 rn bell mtt javasolt.
Trachea vagy bronchus nagy kiterjeds szakadsa. Masszv intrabronchialis vrzs.
Aorta vagy aortagak rszleges vagy teljes szakadsa.
Rekeszszakads.
Teljes lebenyre vagy szegmentumra terjed intrapulmonalis bevrzs.
Nyelcs fedett rupturja.
Pericardium vagy szv fedett rupturjnak gyanja, fenyeget szvtampond.
Instabil mellkas stabilizlsa (szelektv indikci).
Irodalom
1. Albelda SM: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patiens with bronchopleural fistulas by
quantilation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.
2. Anderson TM, Mansour KA, Miller JJ: Thoracic approaches to anterior spinal operations: anterior thoracic
approaches. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1447.
3. Athanassiadi K. et al: Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome.
Europ J Cardiothor Surg 2004; 26: 373.
4. Balogh G, Csorba L: A mellkasi lland szvdrainage helye s szerepe az empyema thoracis kezelsben.
Medicina Thoracalis 1989; 42: 235.
954
RSZLETES SEBSZET
5. Baumgartner F et al: Tracheal and main bronchial distruptions after blunt chest trauma: Presentation and
management. Ann Thorac Surg 1990; 50: 569.
6. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.
7. Bayley JC, Yuan HA, Frederickson BE: Anterior techniques of decompression and fixation. In:
Thoracolumbar Spine Fractures. Ed: Floman Y, Farcy J, Argerson C. New York, 1993, Raven Press
8. Blauth M, Tscherne H: Indikation, Technik und Ergebnisse der ventralen interkorporellen Spondylodese unter
Verwendung von allogenem und autogenem Knochenersatz nach thoracolumbalem Wirbelsulentrauma.
Verletzung der Wirbelsule. 28. Jahrestagung der sterreichischen Gesellschaft fr Unfallchirurgie. Bern, 1995.
Huber Verlag
9. Bulger, EM et al: Rib fractures in the Elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-46.
10. Collins J: Chest Wall Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 112119.
11. Ehrlich MM et al: Endovascular stent graft repair for aneurysms on the descending thoracic aorta. Ann
Thorac Surg 1998; 66: 19.
12. Frick EJ et al: Outcome of Blunt Thoracic Aortic Injury in a Level I Trauma Center: An 8 year Review. J
Trauma Injury 1997; 43.
13. Galan G et al: Blunt chest injuries in 1696 patients. Eur J Cardiothor Surg 1992, 6: 284.
14. Hemmila MR et al: Delayed Repair for Blunt Thoracic Aortic Injury: Is it Really Equivalent to Early
Repair? J Trauma 2004; 56: 13.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ: Blunt Chest Trauma.Curr Probl Surg 2004; 41: 223380.
16. Lauterjung KL et al: Traumatische Zwerchfellrupturen. Chirurg 1985: 56: 140.
17. Laqua D et al: Zur Indikationen der Thoraxwandstabilisierung bei Rippenserienfrakturen. Akt Traumatol
1995; 25: 16.
18. Leppaniemi AK: Thoracoscopy in chest trauma: an update. Trauma 2001; 3: 111.
19. Liener UC et al: Operative Versorgung von Thoraxverletzungen innerhalb der ersten Operationsphase.
Unfallchirurg 2006; 109: 447452.
20. Ott MC et al: Manegement of Blunt Thoracic Aortic Injuries: Endovascular stents versus Open Repair. J
Trauma 2004; 56: 565.
21. Ranasinghe AM et al: Management of flail chest. Trauma 2001; 53: 235.
22. Rehm KE: Die Osteosynthese der Thoraxwandinstabilitten. Hefte zur Unfallheilkunde 175. Berlin, 1985,
Springer.
23. Schouchoff B, Rodriguez A: Blunt Chest Trauma. Top Emerg Med 2001; 23: 1.
24. Shorr RM et al: Blunt Thoracic Trauma. Ann Surg 1987; 206: 200.
25. Szab GyJ: A mellkasfal mtti stabilizlsa. Medicina Thoracalis 2003; 56: 43.
26. Sybrandy KC, Cramer MJM, Burgersdijk C: Diagnosing cardiac contusion:old wisdom and new insight.
Heart 2003; 89: 485489.
27. Symbas PN, Justicz AG, Ricketts RR: Rupture of the airways from blunt trauma: treatment of complex
injuries. Ann Thorac Surg 1992; 54: 177.
28. Tanaka H et al: Surgical Stabilization of Internal Pneumatic Stabilization? J Trauma 2002; 52: 727732.
29. Trupka A et al: Blunt chest trauma. Unfallchirurg. 1998; 101: 244.
955
RSZLETES SEBSZET
30. Van Way CW: Advanced Techniques in Thoracic Trauma. Surg Clin N Am 1989; 69: 143.
31. Voigt GE: Die Biomechanik stumpfer Brustverletzungen besonders von Thorax, Aorta und Herz. Hefte zur
Unfallheilkunde 96. Berlin, 1968, Springer
32. Westhoff J et al: Die Akutbehandlung der traumatischen Brustmarklhmung. Chirurg 2005; 76: 385390.
33. Waydhaus C, Nast-Kolb D: Thoraxtrauma Teil II. 2006; 109: 881894.
4.5.6. Nylt srlsek

Magyarorszgi viszonylatban leggyakoribb a ksszrs okozta srls, ritkbban fordul el lvs vagy
nyrsals. Nyugat-Eurpban, Amerikban magasabb a penetrl ltt srlsek arnya. [9] Az esetek tbbsge
idegen kztl ered, s csak kisebb arnyban tallunk suicidiumot. Az sszestett magyarorszgi adatok a kzp-
eurpai arnyokat tkrzik. A nylt mellkassrlsek kb. fele-ktharmada bizonyult thatolnak, s ezeknek kb.
60%-a kerlt mttre.
Az emberek ltalban nem mozdulatlan testhelyzetben fogadjk a szrst, lvst, hanem valamilyen azt kivd
testmozgst vgeznek. A srlst okoz eszkz helyzete is vltozik, ezrt banlisnak ltsz brsrlsbl a
srls irnyra, mlysgre kvetkeztetni nem lehet. A nylt, thatol mellkassrlseket az elsseglynyjts
alkalmval steril fedktssel zrtt kell tenni, egyidejleg biztostani kell a beteg ventilatijt (intubls). A
fedkts csak akkor lehet lgmentesen zr, ha biztostott a mellreg tarts szvdrenlsa, ellenkez esetben
feszl lgmell alakul ki.
A mellkasfali sebeket mindig mti krlmnyek kztt, szem ellenrzsvel, teljes hosszsgukban explorlni
kell. Ez trtnhet helyi rzstelentsben, a httrben narkzis lehetsgvel. A sebek kutaszolsa tilos,
mhibnak minsl. A mellkasfali sebeket alapos debridement utn drenlni, a ltt srlst pedig nyitva kell
kezelni. Nyrsalsos vagy szrsos srlsnl a bent maradt idegen testet csak mtt sorn szabad eltvoltani.
Kisebb idegen testek, lvedkek eltvoltsa a mellregbl nem felttlenl indiklt.
A penetrl srlsek mechanizmusa, a behatols testfelszni lokalizcija s a gyakran szolid klinikai tnetek
alapjn kvetkeztetni lehet az intrathoracalis szervsrlsek slyossgra. Gyakorlati szempontbl ngy
nagyobb mellkasfali rgit lehet meghatrozni: (1) szvtjk, (2) cervicothoracalis hatrzna s
mediastinumtjk, (3) thoracoabdominalis hatrzna, vagy rekesztjk s az n. (4) perifria (2825. bra)
[14]. Az els 3 znban thatol srlsnl abszolt indiklt a testreg azonnali mtti explorcija, mivel az itt
elhelyezked letfontossg szervek szoros kzelsge egyes tneteket elfedhet, ill. a slyos tnetek csak ksve
jelentkeznek. Az n. perifris znban lv srlseknl mr mrlegelhet a mtt szksgessge s idpontja.
Perifris mellkasfali r- vagy tdsrlsekbl 8001500 ml vr is sszegylhet a mellregben, de drenls s
szvs utn a vrzs s levegtfjs megsznhet. Ha az els 2 rban az utnvrzs 200-250 ml vagy
folyamatos a levegtfjs, a td nem expandl, indiklt a thoracotomia. Masszv hptx, shockos llapot esetn
termszetesen ksedelem nlkl kell elvgezni a mttet [3, 14].
956
RSZLETES SEBSZET
2825. bra. thatol srlsek testfelszni lokalizcija
A msodik vilghborban a mellkas ltt srlse miatt gyakran vgeztek thoracotomit, s igen sok volt a
posztoperatv szvdmny. A koreai, vietnami s a falklandi hborban a mtti aktivits mrskldtt, a
mellri drenls s tarts szvkezels kedvezbb eredmnyekhez vezetett [5, 10, 11].
4.5.6.1. thatol tdsrlsek
A mellkast r penetrl szrt, ltt, vagy nyrsalsos srlsek az erbehatstl fggen klnbz mlysg s
kiterjeds tdszveti srlseket okoznak. Ezek slyossga a visceralis pleura srlstl az egy, vagy tbb
lebenyt, vagy a hiluskpleteket is rint srlsig terjed. Gyakori a krnyez szervek srlsnek trsulsa.
Patolgia. Fiatalkorban az expandlt td rugalmas szivacsknt viselkedik, s az llomnyban lv reg

kitltsre trekedve a kisebb parenchyma- s rsrlseket tamponlja, gy a szrt srlsek sszefekv
felsznei fibrinesen, gyorsan lezrdhatnak. A tdszveten thatol lvedk csatornja krl n. cavitatis
zna alakul ki. A 300 m/s sebessg alatti lvedk krl csak minimlis contusis zna jn ltre, mg a 800
1000 m/s sebessg lvedk kiterjedt szvetkrosodst okoz. A tmr parenchyms szvetekben a roncsolds
jval nagyobb, mint az elasztikus tdben [5].
Diagnosztika. Szrt, ltt srlseknl mindig keresni kell a testfelsznen a panaszt esetleg nem okoz
srlseket, s gondos vizsglattal trekedni kell a be- s kimeneti nylsok meghatrozsra is. Centrlis
tdparenchyma- vagy bronchus-, bronchiolussrlsre utal, ha a beteg shockos, cyanoticus, kpete vres s a
sebbl a lgzs temben vres leveg fj t. Felsznes tdparenchyma-srls ritkn jr haemoptoeval. A
beteg fiziklis vizsglata alapjn lehet dnteni a tovbbi vizsglatokrl, vagy az azonnali mttrl. A
mellkasrntgen-felvtelen valamelyik oldal fedettsge, a kzprnyk helyzete ad pontosabb informcit a
mellregi srls slyossgrl.
Terpia. A perifris zna tdsrlseinek tbbsge nem okoz slyos ptx-ot, htx-ot s a mellreg 2836
charr-es csvekkel val drenlsval, tarts szvkezelssel, antibiotikus vdelemben, szvdmnymentesen
gygythat. Shockos llapot, masszv htx vagy hptx esetn abszolt indiklt az azonnali thoracotomia. A
tdsrlsek mtti elltshoz a legjobb feltrst a standard posterolateralis thoracotomia adja. A td
llomnyba mlyen beterjed szrcsatornt teljes egszben lttrbe hozva a legmlyebb pontjn lv r s
bronchiolussrlseket biztonsgos altltssel kell elltni, majd a szrcsatornt is zrni kell. Ltt srlsnl a
vrzsek s levegtfjsok altltse, koagullsa utn a lcsatornt nyitva kell hagyni. A hiluskpletek
srlsekor a szitucitl fggen rekonstrukci vagy lebenyresectio egyarnt szba jn. A slyosan lacerlt
tdt a szvet kml-megtart atpusos gpi resectival lehet a leggyorsabban elltni. A tdsrls elltsa
utn keresni kell a szomszdos szervek esetleges srlseit. A ltt srlsek be- s kimeneti nylsait
biztonsggal szvettani vizsglattal lehet meghatrozni, kimetszsk utn a sebeket nyitva kell kezelni.
Szvdmny. Leggyakoribb az empyema. Kezelse szv-blt drenls, clzott antibiotikus kezels,

detoxikls s az ltalnos llapot erstse. A td llomnyba mlyen behatol srls elgtelen elltsnak
tdtlyog lehet a kvetkezmnye. Ennek eredmnytelen konzervatv kezelse utn jn szba sebszi ellts.
4.5.6.2. A trachea s a bronchus thatol srlsei
A lgti srlsek kb. 75%-ban fordul el a nyaki tracheaszakasz srlse. Jellegzetes tnete, hogy kilgzskor
a sebbl vres leveg fj ki, a beteg nyels- s beszdkptelen, belgzskor heves khgsi rohamai vannak.
Elsseglyknt akr a srls fell is intublni kell, hogy ne kerljn tbb vr a lgutakba. Megoldsnak mdja
fgg a srlst okoz eszkztl s a trssrlsektl. les szl, metszett seb esetn primeren vg a vg
anastomosis vgezhet [6, 12]. Szennyezett, roncsolt srlsnl mrlegelni kell a tracheostomt. A nyaki
trachea jl mobilizlhat s 24 porcnyi defektus jl thidalhat. A trachea varrata utn a beteget lehetleg
mg a mtasztalon extublni kell.
A bronchusok nylt srlse nmagban igen ritka, a mellettk fut nagyerek egyidej srlse gyors elvrzst
s fulladsos hallt okoz. Szerencss esetben trekedni kell a primer rekonstrukcira: nagyon takarkos
debridement utn k- vagy mandzsettakimetszssel vgezhet anastomosis (2826. bra).
957
RSZLETES SEBSZET
2826. bra. Bronchussrls rekonstrukcija
A lgti mttek anesztzijban s a posztoperatv kezelsben igen jelentsen cskkenti a kockzati tnyezket
s a szvdmnyeket a magasfrekvencis jet llegeztets alkalmazsa [1, 13].
4.5.6.3. Mediastinalis nagyerek thatol srlse
A cervicothoracalis hatrznban, vagy parasternalisan, paravertebralisan behatol szrs, lvs, nyrsals

gyakran okoz mediastinalis nagyrsrlst. Az aorta nylt srlse gyakorlatilag nem kerl krhzi elltsra.
Leggyakoribb az aortav gainak s a jugulumtjki erek srlse.
Diagnosztika. A klinikai tnetek gyakran szegnyesek, a lthat nagy vrzs nem jellemz. A srls
mechanizmusnak, lokalizcijnak s irnyulsnak ismerete, a kerings llapota, valamint a mrskelten
kiszlesedett mediastinum rntgenkpe alapjn merlhet fel nagyrsrls gyanja.
Pontos diagnzis a kontrasztanyagos CT-angiographival vagy a szelektv DSA-val llthat fel [8].
Vizsglatokat kell vgezni az esetleges trssrlsek (nyelcs, lgutak) irnyba is (nyelsi vizsglat,
bronchoscopia).
Terpia. A mediastinalis nagyereket azonnal vagy korai mtttel biztonsgosan median sternotomibl, vagy
ablakszrnyfeltrsbl lehet elltni, ill. esetenknt axillaris vagy posterolateralis thoracotomibl. Az
artriasrlsek tbbsge direkt varrhat, ritkn szksges bypass. A nagyvnkat s a nagy nyaki vnkat az
agy keringsnek biztostsra felttlenl meg kell varrni.
4.5.6.4. thatol szvsrlsek ( 29. fejezet)
Az els sikeres szvvarratot 1896-ban Rehn8 vgezte. Ez id ta a sikeres mttek szma igen magas. A
szvsrltek ltalban nem specilis intzetben kerlnek felvtelre, elltsuk adott esetben sebsz vagy
traumatolgus szakorvosok feladata. Amerikai adatok szerint az thatol szvsrlseknek csak kb. 25%-a kerl
krhzi felvtelre.
Patolgia. A srlsek mellkasfali lokalizcija csaknem minden esetben a szv mellkasfali vetletnl mintegy
kt harntujjal szlesebb terletre esik. Srlhet a pericardium, a szvizomzat, a coronariagak, a szvregi
kpletek s a centrlis nagyerek. A pericardiumon lv kismret srls esetn a szvburokban a vr felgylik
s kb. 200-400 ml vr keringslellshoz vezet kompresszit okoz. Pericardialis tampond a szvsrlsek kb.
harmadban alakul ki. Kvetkezmnye a pulmonalis s periferilis vns nyoms emelkedse, az artris
vrnyoms cskkense. A lvsi srls slyos myocardiumlaesit s intracardialis srlseket okoz.
8
Rehn, Ludwig (18491930): frankfurti (am Main) sebsz. Eljrst dolgozott ki a rectumprolapsusra, s az nevhez fzdik a hasonnev
kamp bevezetse
958
RSZLETES SEBSZET
Leggyakrabban a jobb s a bal kamra, ritkbban a pitvarok srlnek. A szvsrlsek tbb mint felhez egyb
mellkasi, ill. hasi szervsrlsek is trsulnak.
Az Orszgos Traumatolgiai Intzetben 52%-ban (31 eset) a jobb kamra, 35%-ban (21 eset) a bal kamra s
13%-ban (7 eset) a pitvarok srlst talltk [15].
A szvsrltek ltalnos s cardialis llapotrl ltalban nincs rtkelhet anamnesztikus informci. Mg a

korszer diagnosztikai eszkzkkel sem lehet elre ltni a srlt szv teherbr kpessgt, a kerings
sszeomlsnak idpontjt. A megvarrt szvsrlsek ltalban jl gygyulnak, a fokozatos terhels 710 nap
utn elkezdhet.
Diagnosztika. A szvsrltek kzel 2/3-ban jellegzetes a hypovolaemis shock klinikai kpe. Ehhez
trsulhatnak a szvtampond tnetei: tgult nyaki vnk, alig hallhat tompa szvhangok, alacsony vrnyoms s
szapora filiformis pulzus (Beck-trisz). A mellkasrntgenen az esetek 3/4-ben minden irnyban
megnagyobbodott goly alak szv s az egyik oldal fedettsge lthat. Az EKG klnbz slyossg vezetsi,
repolarizcis zavart, alacsony R-hullmot, ill. tampond esetn low voltage-t mutat. A szvsrltek kb. 1/4, 1/5-
ben azonban a klinikai, rntgen- s EKG-tnetek igen szegnyesek [15], echocardiographival, UH-val
azonban a pericardiumban lv, tampondot mg nem okoz vrmennyisg vagy a myocardium srlse is jl
kimutathat.
Terpia. Szvtampond klinikai tneteinl azonnal el kell vgezni Larrey szerint a processus xyphoideus
mellett beszrva a pericardiumpunctit (2827/a bra), s a beteget azonnal mtbe kell szlltani. A
mellkasrntgen-, EKG- stb. vizsglatok mr a narkzis bevezetsvel egy idben kszlhetnek.
A szegnyes klinikai tnetek ellenre a szvtjki zna thatol srlse azonnali mtti indikcit jelent.
A leggyorsabb feltrst az 5. bordakzben vgzett anterolateralis thoracotomia biztostja. Szksg esetn

minden irnyban kiterjeszthet s a trssrlsek elltshoz is megfelel [16]. Ltt szvsrls tmeneti
vrzscsillaptsra j mdszer az Attard ltal javasolt Foley-katter alkalmazsa [2]. A szv srlsnek
megvarrsa (2827/b-c bra) utn a szvet a pericardiumbl elemelve a dorsalis felsznt is t kell tekinteni.
Coronariasrls esetn a srgs rrekonstrukci (direkt varrat vagy bypass) szvsebsz feladata. Keresni kell a
szomszdos szervek (td, rekesz) srlseit is. A pericardiumot drn nlkl, szitucis ltsekkel szabad zrni
[12, 15, 16, 17, 18, 19].
959
RSZLETES SEBSZET
2827. bra. (a) Pericardiumpunctio; (b, c) a szv srlsnek megvarrsa
A posztoperatv szakban kb. 710 napig gytorna, majd 1014 nap utn fokozatosan mobilizlhat a beteg. A
terhels az EKG- s enzimvizsglatok fggvnye. Intracardialis srls gyanja esetn rszletes kardiolgiai
kivizsgls szksges.
Szvdmnyek. Legslyosabb a pericarditis, amelynek kvetkezmnyeknt constrictio is kialakulhat. Ksi

szvdmny a szvaneurysma, amelynek szvsebszeti megoldsa szksges.
4.5.6.5. A nyelcs thatol srlsei ( Nyelcs)
960
RSZLETES SEBSZET
A nyelcssrlsek tbbsge (7282%) nyelses eredet, (kmiai anyagok, idegen testek) s iatrogn
(intubls, tgts, endoscopia). A hnyst kvet spontn ruptura (Boerhaave-szindrma) gyakorisga 20%
alatt marad, a traums srlsek (szrs, lvs, nyrsals) elfordulsa pedig 5-10% krli.
Patolgia. A lenyelt idegen testek, drtok, drtkomplexumok ltalban a fels fiziolgis szklet tjkn
akadnak el s okoznak perforcit. Intublskor, endoscopos vizsglat sorn a nyelcs fels szakasza, mg
tgtskor leggyakrabban a beszklt als harmad srl. A frissen elltott srlsek gygyhajlama j,
elhanyagolt esetekben mediastinitis, mediastinalis tlyog, empyema, sepsis kialakulsval kell szmolni.
Diagnosztika. Jellegzetes a fjdalmas nyels, a dysphagia, hnyinger s a mly nyaki, retrosternalis fjdalom.
A nyakon kevs subcutan leveg is tapinthat, a kerings labilis. Nyelcs-perforcira utal a rntgenfelvtelen
a nem nagy mennyisg, nyakra terjed mediastinalis leveg. Vzoldkony kontrasztanyag nyeletsvel a
perforci helyt, mrett s a kilps irnyt lehet meghatrozni. Az rnykot ad idegen testet ktirny
clzott rntgenfelvtellel lehet lokalizlni. Nem friss esetben vagy nagymret srlsnl gyakori a jobb oldali
hydro- seu pyopneumothorax, mg spontn ruptura kvetkezmnyeknt a bal mellregben alakul ki folyadk s
leveggylem. Akut esetben a diagnosztikai cllal vgzett endoscopia (merev csv vagy flexibilis eszkzzel)
csak igen ritka esetben indiklt.
Terpia. A nyaki szakasz srlsnek gygyhajlama j, tbbsgk konzervatv kezelsre, azaz kissebszeti s
intenzv terpis mdszerek egyttes alkalmazsra gygyul. Ennek lnyege 710 napon t a per os tpllkozs
abszolt tilalma, parenteralis tplls, szles spektrum antibiotikus kezels, collaris mediastinotomia, a
paraoesophagealis tjk szvdrenlsa vagy Penrose-drnezse s flig l testhelyzetben fektets. A nyelcs
kzps vagy als szakasznak drt vagy bougi okozta srlsei is az azonnal megkezdett konzervatv kezelsre
ltalban jl gygyulnak. Idegen test elakadsakor meg kell ksrelni az endoscopos eltvoltst, s csak ha az
eredmnytelen, jn szba mtt. A nyaki szakasz bal oldalrl, a mellkasi szakasz jobb oldali posterolateralis
thoracotomibl trhat fel. A cardia feletti szakasz jobb vagy bal oldali als axillaris thoracotomibl egyarnt
felkereshet. Nagyobb idegen test okozta srlseket azonnal fel kell trni s egy vagy kt rtegben megvarrni.
A frissen elltott, megvarrt nyelcs 10-11 nap utn vzzr. Ez id alatt peroralis tpllkozsi tilalom,
parenteralis vagy gastrostoms, jejunostoms tplls, fokozott energia-, fehrje- s elektrolitbevtel szksges.
Ksn felismert estben, amikor mr kialakult a mediastinitis, vagy az empyema, a mediastinumot, mellreget
szv-blt drnekkel kell elltni (mediastinotomin, thoracotomin t). A nyelcs als vagy fels
kirekesztse, ill. ms radiklis mtti beavatkozs mrlegelse fgg az eltelt idtl, a beteg ltalnos llapottl,
a laesio nagysgtl ( Nyelcs).
Szvdmny. Legslyosabb ezek kztt a mediastinitis ( Mediastinum).
4.5.6.6. A thoracoabdominalis hatrzna nylt srlse
A mellkas als s a has fels harmadnak vszer znjt r thatol srlsek esetn a klinikai kp alapjn
biztonsggal nem dnthet el, hogy melyik testreg az rintett.
Patolgia. A rekeszizom erltetett kilgzskor a IV. bordakz magassgig emelkedhet, s vele egytt az alatta
lv hasi szervek (mj, lp, gyomor). Maximlis belgzskor a bordav kzeli thatol srls elrheti a szvet
vagy a tdt. Kimenetelben legslyosabb a gyomor- vagy vastagblsrlssel szvdtt mellkasi srls, mert
a mellregben lv negatv nyoms miatt a megsrlt gyomor-bl tartalom vagy maguk a hasi szervek is
felkerlhetnek a mellregbe. Ennek kvetkezmnye akut lgzsi elgtelensg, ill. posztoperatv empyema. A
jobb lumbocostalis szglet thatol srlsekor megsrlhet a ductus thoracicus, s traums chylothorax
alakulhat ki.
Diagnosztika. A beteg panaszai s fiziklis vizsglata gyakran ellentmondsos s nem egyrtelm, mert az
egyes tnetek elfedhetik egymst. A legfontosabb azonnali feladat a fiziklis, az UH-, CT- vagy
rntgenvizsglatokkal annak megllaptsa, hogy mely testreg srlse a dominns. Parenchyms srlsnl az
ismtelt vrkpvizsglat tjkoztat a vrzs slyossgrl.
Terpia. Ezen rgi thatol srlseinl az azonnali mtti feltrs abszolt indiklt. A mtti feltrs
helynek s sorrendisgnek megvlasztsnl dnt szempont, hogy mely testregben lv szerv vagy szervek
srlse kpez vitlis indikcit [4, 6, 7]. A sinuson s a rekeszizmon t a mj dombor felsznt elr srlsek
thoracophrenotomis feltrsbl jl ellthatk. Amennyiben a hasi szervsrlsek mtte az elsdleges, akkor
ptx hptx esetn a beavatkozs eltt a mellreget 2428 charr-es csvekkel drenlni kell. Mindkt testregi
szerv mtti elltsa (blsrls, tdsrls stb.) kedvezbb eredmnyt ad kln thoracotomia s kln
laparotomia vgzsvel [4]. A thoracolaparotomia gondos rekonstrukci esetn is megbontja a mellkas
961
RSZLETES SEBSZET
statikjt, s a posztoperatv kockzati tnyezket nveli. A paravertebralis rgiban biztonsggal ki kell zrni a
gerinccsatorna rintettsgt, s explorlni kell a retroperitonealis terletet, a vesket, a colon flexurit stb.
A posztoperatv szakban az intenzv lgztorna, a blmkds korai rendezse s gyors mobilizls segti a
szvdmnyek elhrtst. [7, 9, 14, 19]
Szvdmnyek. A srlst, ill. mttet kvet 23. nap kialakul chylothorax kezelsnek els lpse
konzervatv: a per os tpllkozs azonnali teljes lelltsa, parenteralis tplls, a mellregi drenzs
funkcionlsnak napi tbbszri ellenrzse, antibiotikus kezels. ltalban 1014 napos carentia utn a
traums chylothorax gygyul. A poszttraums empyema kezelse szv-blt drenzs. ( Mellhrtya)
Irodalom
1. Albeda SM et al: Evaluation of high-frequency jet ventilation in patients with bronchopleural fistules by
quantitation of the airleak. Anaesthesia 1985; 63: 551.
2. Attard G: The use of the Foley catheter in the emergency room treatment of penetrating cardiac injuries.
Injury 1986; 17: 43.
3. Bay V: Dringliche Operationsindikationen beim Thoraxtrauma. Zbl Chir 1988; 113: 73.
4. Bayeff-Filloff M et al: Erstversorgung einer penetrierenden 2-Hhlen Verletzung. Unfallchirurg 2002; 105:
995.
5. Courbil IJ, Jourdan P: War wounds of the chest. International trends in Gen Thor Surg Vol 7 p286, St. Louis,
1991, Mosby Co.
6. Kaulesar Sukul G R et al: Sharp thoracic injury. Injury 1989; 20: 22.
7. Lambrianides AL, Rosin RD: Penetrating stab injuries of the chest and abdomen. Injury 1984; 15: 300.
8. LeBlang SD, Dolich MO: Imaging of Penetrating Thoracic Trauma. J Thoracic Imaging 2000; 15: 128.
9. Lewis JFR: Gunshot Wounds of the Chest and Abdomen. Unfallchirurg 1986: 89: 499.
10. Nazar DS, Hikmat AR: War injuries of the chest. Injury 1985: 16: 382.
11. McNamara JJ et al: Thoracic injuries in combat casualties in Vietnam. Ann Thorac Surg 1970: 10: 389.
12. Schulz Ch et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Akt. Traumatol 1994; 24: 75.
13. Shuster DP et al: Comparison of high frequency jet ventilation to conventional ventilation during severe
acute respiratory failure in humans. Crit Care Med 1982: 10: 625.
14. Szab GJ: Therapeutische Strategie bei offenen Thoraxverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 223,
p373. Berlin, 1992, Springer Verlag
15. Szab GJ: Indikationen zur Operation bei penetrierenden Herzverletzungen. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft
223, p242. Berlin, 1992, Springer
16. Trunkey D: Surgical Approacheas to Penetrating Injuries. Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 189, p217. Berlin,
1987, Springer
17. Turina M. Kugelmeier J: Herzverletzungen und ihre Sptfolgen Chirurg 1983: 54: 129.
18. Tyburski JG et al: Factors Affecting Prognosis with Penetrating Wounds of the Heart. J Trauma 2000; 48:
587.
19. Zieren HU et al: Penetrierende Thoraxverletzungen. Unfallchirurgie 1992; 18: 191.
4.5.7. Polytraumatizlt mellkassrltek elltsa
962
RSZLETES SEBSZET
A srlt rkezsekor fiziklis vizsglatokra tmaszkodva kell biztostani a vitlis funkcikat (lgzs, kerings
reanimlsa stb.) [1, 4]. Ezzel prhuzamosan kerl sor az azonnali letveszlyt okoz feszl ptx s
szvtampond elltsra (2811. tblzat). Ezt kveten vgezhetk el az eszkzs s laboratriumi
vizsglatok. A vitlis funkcik stabilizlsa utn trekedni kell a non-invasiv diagnosztikra (hagyomnyos,
vagy digitlis rntgen, UH, CT, MR). Nem egyrtelm tnetek s eredmnyek esetben jn szba
laparocentesis, angiographia stb.
Polytraumatizlt mellkassrlt elltsnak smja
A beteg llapotnak s slyossgnak felmrst kveten lehet meghatrozni az elltsi taktikt. Az egyes
betegek ltalnos llapota, a srlsek slyossga s a vrhat prognzis szmszeren sszehasonlthat s
rtkelhet a klnbz traumaslyossgi pontrendszerek segtsgvel. Legjobban megkzelthet a vals
klinikai kp tbb pontrendszer egyidej alkalmazsval. (Abbreviated Injury Scale [AIS], Injury Severity Score
[ISS], Hannover Polytraumaschlssel [PTS], Glasgow Coma Scale [GCS] stb. [2, 3, 6].) A mtti sorrendisgrl
s idpontokrl a dnts a klnbz szakterleten dolgoz orvosok kztti alaposan mrlegelt
kompromisszumok eredmnye. A mtti megoldsokra irnyul dntseket befolysoljk a srlsi
kombincik, azok slyossga, a beteg keringsi llapota s vrhat prognzisa.
Mindig az letet kzvetlenl veszlyeztet keringsi, lgzsi krosods elhrtsa az elsdleges [7]. Egyidej
slyos bekeldssel fenyeget craniocerebralis srlsnl esetleg a prhuzamos mtti tevkenysg is szba
jn. A respircis elgtelensggel jr mestersgesen llegeztetett mellkassrlteknl 4872 rn bell lgti
szvdmnyek kialakulsval lehet szmolni, ezrt trekedni kell a vgtagsrlsek primer, vgleges elltsra.
Az azonnali nagymtti elltst nem ignyl, drenlssal elltott slyos mellkasi srls, stabilizlt llapot
betegen nem kontraindiklja az egyb testtjki mttek vgzst. Fels vgtagi srlseknl a stabil, kls
rgztst nem ignyl osteosynthesis javasolt, esetleg els lpsknt fixateur externe alkalmazsa jhet szba.
Az als vgtag nagy csves csontjainak trse az ARDS, ill. a zsrembolia kockzatt jelentsen nveli, ezrt
ezek primer elltsnak mdjt sokoldalan kell mrlegelni, s esetenknt kompromisszumos megoldst kell
vlasztani [4, 5].
963
RSZLETES SEBSZET
Rvidtsek:
ARDS: adult respiratory distressz szindrma; COPD: krnikus obstruktv lgti (pulmonalis) betegsg
(disease); CT: computertomographia;DSA: digitalis subtractis angiographia;hptx: haemopneumothorax; htx:
haemothorax; ISS: injury severity score; MR: mgneses rezonanciavizsglat; PEEP: pozitv kilgzsi (end
exsipartory) vgnyoms (pressure); ptx: pneumothorax; UH: ultrahangvizsglat, VATS: videoasszisztlt
thoracoscopia
Irodalom
1. Aufmkoll M et al: Wertigkeit der subjektiven Einschatzung der Thoraxverletzungsschwere durch den
Notarzt. Unfallchirurg 2003; 106: 746.
2. Basting Th, Linke E: Der Polytraumatisierte Patient. Unfallchirurg 1987; 90: 187.
3. Bouillon B, Krmer M, et al: Traumascoresysteme als Instrumente der Qualittskontrolle. Unfallchirurg 1993;
96: 55.
4. Klein U et al: Erstversorgung bei Thoraxtrauma. Anaesthesist. 2006; 55: 11721188.
5. Nast-Kolb DS et al: Extremittenverletzungen polytraumatisierter Patienten: Stufengerechte Behandlung.

Unfallchirurg 1986; 89: 149.
6. Oestern HJ: Klassifizierung der Verletzungsschwere. Unfallchirurg 1985; 88: 465.
7. Senor BV et al: Predictors of Outcome in Blunt Chest Trauma. Arch Bronconeumol 2004; 40: 489494.
tfog irodalom
I. Mattox KL (ed): Thoracic Trauma. Surg. Clin North Am Vol 69, No 1., 1989.
II. Littman I, Berentey Gy (szerk): Sebszeti mtttan. Budapest 1988, Medicina
III. Pichlmaier H, Schildberg FW (Hrsg): Thoraxchirurgie. Berlin 1987, Springer
IV. Renner A (szerk): Traumatolgia 2. kiads, Budapest 2002, Medicina
V. Trentz O (Hrsg): Kopf und Krperhhlen. In Tscherne: Unfallchirurgie. Band 2. Berlin, 2000, Springer
Verlag
VI. Vadsz P (szerk): Az ltalnos mellkassebszet tanknyve.Budapest 2006, Semmelweis Kiad
VII. Webb WR, Besson A (ed): Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. Int Trends. Gen Thor
Surg Vol 7, Mosby Co. St. Louis 1991
4.6. A nyelcs
4.6.1. Funkcionlis anatmia
A nyelcs kb. 25 cm hossz rugalmas fal, laphmmal blelt izomcs, mely a szj-garat regbl a gyomorba
tovbbtja a tpllkot.
A nyelcs bemenete a fogsortl kb. 15 cm tvolsgra, a garatreg legmlyebb pontjn, a C6. csigolyatest
magassgban van, s a Th11-es csigolya magassgban ri el a gyomrot. Az els lettani szklet a
nyelcsbemenet szintjben tallhat. A msodik a fogsortl kb. 25 cm-re, az aortav, ill. a bal fbronchus
magassgban, a harmadik s jelentsgben taln a legfontosabb a cardia, a fogsortl kb. 40 cm-re van.
A nyelcsvet nyaki, mellkasi s hasi szakaszra szoks osztani. Az egyes szakaszok kztt nincs les hatr.
A nyelcs vrelltsa nem ds, de oxignignye sem nagy. Noha vrelltsa szegmentlis, krnyezetbl
hosszan felszabadthat s pl. nyelcs-resectinl a knyelmes anastomosisksztshez kros kvetkezmny
nlkl 4-5 cm-es szakasz mobilizlhat. Az artris ellts hrom forrsbl trtnik: (1) cervicalisan az aa.
964
RSZLETES SEBSZET
thyreoideae, (2) kzps harmadban nhny direkt g az aortbl, valamint az aa. bronchiales, (3) distalisan az
a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae grendszerbl.
A mucosban s submucosban kiterjedt nyirokrhlzat tallhat, mely sokszoros kapcsolatban ll egymssal.

A nyelcs falban s a nyelcsfalon kvl fut rendszer kztt a kommunikci szegnyesebb. A
submucosalis rendszerben klnsen a mellkasi szakaszon hosszanti ramls van. gy a kzps
nyelcsszakaszrl a nyirok elbb juthat el a nyakra, a nyelcs als felbl pedig lefel a cardia, ill. coeliaca
krnyki nyirokcsomkba, mint az izomfalat tlpve a szomszdos nyirokcsomkba. A nyelcs nyirokdrenzsa
nem szegmentlis, gy a daganatos elvltozstl tvoli nyirokutakban, nyirokcsomkban is megjelenhet
daganatos metastasis anlkl, hogy kzvetlen tttel jelentkezne.
A garat harntcskolt izomzata a nyelcsvn folytatdik, az als ktharmadon azonban mr simaizom alkotja a
falat. Az ers crycopharyngealis rostok kpezik a fels oesophagealis sphinctert (UES = upper esophageal
sphincter). A m. constrictor pharyngis inf. ferdn fut pars thyreopharyngeja s a harntirny pars
cricopharyngea fogja kzre az n. Killian9-hromszget, mely egy viszonylag gyenge pontja a
pharyngooesophagealis tmenetnek. Itt jelenhet meg a Zenker-fle diverticulum, s ezen a ponton trtnik
leggyakrabban perforci oesophagoscopia sorn. A sphincter, a larynx, pharynx s uvula koordinltan
mkdik. Ez az sszehangolt mkds akadlyozza meg az aspiratit a tpllkozsnl s a regurgitlt tel
lgutakba jutst.
Az als oesophagealis sphincter (LES = lower esophageal sphincter) mkdsben tbb tnyez egyttes
jelenltt tartjk fontosnak: (1) a nyelcs distalis szakasza intraabdominalis pozciban van, s erre a szakaszra
a hasri nyoms gyakorol hatst; (2) a j helyzetben lv His10-szg, a gyomorfundus segti a pozitv
intraabdominalis nyoms ttevdst a nyelcs hasi szakaszra; (3) a nyelcs szglettrssel ri el a gyomrot,
s ez bizonyos fok billentyfunkcit tesz lehetv; (4) normlis viszonyok mellett belgzsnl a rekesz
mozgsa megtri a nyelcsvet, s megakadlyozza, hogy a nyelcsre is ttevd szvhats a
gastrooesophagealis refluxot fokozza; (5) manometris vizsglatok bizonytjk, hogy a LES magassgban is
van sphinctertevkenysgre jellemz izommkds. A felsoroltak egyttese hozza ltre az als magasnyoms
znt, mely megakadlyozza a gastrooesophagealis reflux kialakulst. A gyomorban plusz 5-10 Hgmm, a
mellkasban mnusz 5-10 Hgmm a nyoms. gy a normlis krlmnyek kztt plusz 15-20 Hgmm-es
sphincternyoms j zrmkdst biztost. Termszetesen a nyugalmi llapotban zrt cardiatjk a nyels sorn
megnylik s a gyomorba engedi a tpllkbolust.
A nyelcs manometris vizsglatai sorn hromfle hullmforma klnthet el. A folyadk s hg ppes tel
tovbbtshoz nincs szksg a cirkulris izomrostok szekvencilis contractiira, az elsdleges
hullmtevkenysggel jelzett nyelcs-peristalticra. Az 2-3 s alatt a gravitcival segtve a gyomorba jut.
Szilrd telek fogyasztsakor a tpllk tovbbtst a peristalticus tevkenysg vgzi. A tpllk gyomorba
jutsa utn a szekunder hullmformkkal jelzett nyelcsmozgs tovbb tiszttja a nyelcsvet. A
harmadlagos hullmtevkenysg gy tnik mr a megzavart nyelcsmkds jellemzje.
A gastrooesophagealis tmenet helyt tbb formban lehet meghatrozni: (1) a squamosus s a gyomor
columnaris epithelium bortotta tmenetnl; (2) az a pont, ahol a tubularis nyelcs a gyomorzskhoz
kapcsoldik; (3) a nyelcs krkrs izomrtege a gyomor ferde lefuts hurkot kpz izomrtegbe megy t.
Mkdse sszetett, s mind a mai napig sok rszletben feldertetlen. Ksrletes megfigyels, hogy gasztrin
hatsra fokozdik, kolecisztokinin, szekretin s glukagon hatsra gyengl a zrmkds. Fehrjeds telek
fogyasztsa utn fokozdik, zsros telek hatsra gyengl a sphincter contractija.
Cholinerg s alfa-adrenerg stimulusok serkentik, az anticholinerg s bta-adrenerg hatsok gtoljk a sphincter

zrdst. Ezekre a tnyezkre a kezels megvlasztsakor gondolni kell.
A nyelcsmkds neurohormonlis kontrollja mg ugyancsak kevss tisztzott.
Irodalom
1. Hendrix TR: Coordination of peristalsis in pharynx and esophagus. Dysphagia 1993; 8: 74.
2. Li Q, Castell JA, Castell DO: Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89:
722.
9
Killian, Gustav (18601912): nmet ggsz
10
His, Wilhelm jun. (18631934): svjci belgygysz, berlini egyetemi tanr; a szv vezetrendszert s az emltett szget rla neveztk el
965
RSZLETES SEBSZET
3. Postlethwait RW: 17. Anatomy, 18. Physiology In: Surgery of the Esophagus (Ed. by Postlethwait RW)
Appleton-Century-Crofts/Norwalk, Connecticut 1986
4. Riquet M et al: Le drainage lymphatique de l'oesophage. Bull Assoc Anat 1993; 77: 33.
5. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In:
Modern Approach to Benign Esophageal Disease. (Ed. by: Bremmer CG, DeMeester TR, Peracchia A) Quality
Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1995 pp. 116.
6. William DB, Payne WS: Observations on esophageal blood supply. Mayo Clin Proc 1982; 57: 448.
4.6.2. A nyelcsbetegsgek diagnosztikja

A nyelcsbetegsgek legfontosabb tnete a dysphagia, a nyelskor vagy azt kveten jelentkez fjdalom, a
spontn vagy postprandialisan fellp pyrosis s a reflux.
Fiziklis vizsglatnl nyelcsbetegsgre jellemz tpusos jel ritkn szlelhet. Kivtel lehet a tapinthat nagy
Zenker-diverticulum vagy a bal supraclavicularis rokban, ill. a nyakon szlelhet megnagyobbodott, kemny
metastaticus nyirokcsom. Ezrt a felttelezett diagnzis altmasztshoz, ill. annak kizrshoz
rntgenvizsglat, endoscopia, vlogatott esetekben pedig intraoesophagealis (intragastricus) pH-mrs,
manometria vagy egyb specilis vizsglat szksges. Az utbbiak kztt a CT, MR, PET s az endoluminalis
ultrahangvizsglat rdemel elssorban emltst.
Rntgenvizsglat. Ez a diagnosztikus eljrs mind a mai napig az egyik legfontosabb mdszer a

nyelcsbetegsgek krismzsben. A PA s oldalirny, valamint a klnfle ferdkben vgzett natv
vizsglat is sok informcit adhat (hiatushernia, achalasia kvetkeztben kiszlesedett nyelcs, perforcit
kvet mediastinitis, kvetkezmnyes pleuralis folyadkgylem, a sorozatos aspiratik kvetkeztben kialakult
tdelvltozsok stb.). Fontos lehet a gyomor rlsi zavarainak kimutatsa is.
A legtbb esetben azonban kontrasztanyaggal vgzett vizsglatra van szksg. ltalban vzoldkony
kontrasztanyagot (Gastrografin, Telebrix) hasznlnak perforci gyanja esetn s a posztoperatv szakban az
els nyelsi rntgenvizsglatnl. Jobb hatsfoka miatt azonban a mindennapos gyakorlatban briumtartalm
kontrasztanyagokat alkalmaznak. A ketts kontrasztos technikval vgzett vizsglatok alkalmasak arra, hogy a
nylkahrtya finom elvltozsait, gy korai carcinomt is felfedjk.
Motilitsi zavarok pontosabb megtlsre dinamikus radiographis vizsglat (cinefluorogram) vgezhet.
A CT, multidetektoros CT s (high-resolution) MR sok hasznos tbbletinformcit adhat, alkalmanknt

anatmiai pontossg, a nyelcsfal rtegeit is brzolni tud kpeket mutathat, de pldul a daganatos
megbetegedsek preoperatv stdiummeghatrozsban nem hozta a hozz fztt remnyeket. PET/CT-vizsglat
a tumorbeoszts pontossgt nveli s a neoadjuvns kezelsre adott terpis vlasz korai lemrsben hatkony
vizsglat. Segt a nem vrt lokalizcij, tvoli metastasisok felismersben. Mivel a FDG-PET
(fluorodeoxiglukz-PET) a pTis s pT1 kztt nem tud differencilni, az N s M stdiumot nem tudja pontosan
meghatrozni, a superficialis nyelcsrkok preoperatv stdiummeghatrozshoz nem indokolt vizsglat.
A submucographis vizsglatnl az endoscopos vizsglat sorn a submucosus trbe j kontraszthatst

ad, lassabban vndorl, zsrban oldd kontrasztanyagot fecskendeznek. A nyirokutakban mozg
kontrasztanyagot rntgenvizsglattal kvetik. Ez a vizsglat tbbletinformcit adhat pl. a daganat kiterjedtsgt
illeten. Az endoscopos ultrasonographia (EUS) fejldsvel diagnosztikus rtke cskkent.
Endoscopia. Endoscopos vizsglat indokolt minden nyelcs-, ill. gyomorbetegsg gyanja esetn. Megbzhat
lehetsget nyjt az epithelialis felsznen (alkalmanknt az alatt) kialakul elvltozsok kimutatsra. A
vizsglatot kivteles esetektl (pl. leiomyoma) eltekintve clszer (ktelez) biopsis mintavtellel, ill.
citolgiai vizsglattal sszekapcsolni. Korai nyelcsdaganatok kimutatsban segtsget jelent a vitlis fests.
A nyelcs motilitsi zavaraiban a diagnzis fellltsban a tkrzses vizsglatnak kisebb szerepe van.
Mindazonltal pl. achalasia cardiae gyanja esetn is ktelez az esetleges organikus elvltozs kizrshoz.
Achalasia esetn, tbbnyire mrskelt fok ellenllst legyzve, az endoscop tjuthat a gyomorba, s
retrovertlva a mszert a subcardialis terlet is ttekinthet.
Gyakran jelent nehzsget a hegesen beszklt nyelcs(szakasz) vizsglata. Amennyiben felmerl a

carcinoms elfajuls lehetsge, legalbb kefecitolgis mintavtelt kell vgezni.
966
RSZLETES SEBSZET
Enyhe fok, de komoly panaszokat okoz oesophagitis a gyakorlott vizsgl figyelmt is elkerlheti. A
diagnzist ilyen esetben is a szvettani mintavtel tmaszthatja al. A nylkahrtya n. Barrett-transformatija
esetn a hisztolgiai vizsglat mg hangslyozottabban indokolt a metaplasia megtlse, a nagyobb
gyakorisggal jelentkez (korai) rk felismerse rdekben.
Az endoscopos technikban megjelen szmtalan jts (HDTV: High Definition Television, NBI: Narrow
Band Imaging, chromoendoscopia, endocytoscopia, stb.) szmotteven segtheti a diagnosztikus munka
pontossgt. Helyket s rtkket a mindennapos gyakorlatban az elkvetkez idszakban nyert tapansztalatok
fogjk meghatrozni.
Az endoscopos ultrahang (EUS) pontos informcit ad a tumoros infiltratio mlysgrl, a nyirokcsomk

nagysgrl, struktrjrl, s korszer eszkzzel vgzett vizsglatnl szvettani mintavtelre is lehetsg
nylik. gy ez a daganatos nyirokcsomk megtlsben meghaladja a CT adta lehetsgeket is.
Manometria. A nyelcs motoros aktivitsa legjobban a lumenben kialakul, ill. vltoz nyomsrtkprofil
alapjn tlhet meg. A nyelcsbe hrom (vagy tbb) egybefogott vkony polietilnkattert vezetnek,
melyeken a distalis vgtl s egymstl 55 cm-re kis nyls van. A rendszeren folyamatosan s lland
nyomssal folyadk ramlik, s ezt elektromos nyomstalaktval, ill. regisztrl egysggel kapcsoljk ssze.
A hrom- vagy tbbcsatorns katter pozicionlhat. Ha pl. distalis csatornjt a gyomorba, a kvetkezt az als
oesophagealis sphincterbe s kvetkezskppen a harmadikat pedig a nyelcs lumenbe lltjuk be, jl
brzolhat s vizsglhat a sphinctermechanizmus esetlegesen kros mkdse. A tbbcsatorns mrsek
specilis formja az, amikor hromdimenzis nyomsprofil brzolsval segtik a pontos diagnzis fellltst.
Ma mr kereskedelmi forgalomban vannak olyan kszlkek is, melyek 24 rs monitorozsra alkalmasak, s a

berendezs elvgzi a felvett anyag kirtkelst is.
Intraoesophagealis pH-mrs. A nyelcsben normlis krlmnyek kztt megkzelten neutrlis

pH-rtkek vannak. A nyelcsbe visszajut savas vagy alkalikus gastrointestinalis tartalom klinikai tneteket,
kros elvltozsokat okozhat. Korai fzisban ezek a patolgis llapotok endoscopos vizsglattal mg nem vagy
csak nehezen tlhetk meg. A nyelcsbe vezetett pH-mr elektrd megbzhat informcit adhat a
visszakerlt tartalom pH-rtkt, a reflux gyakorisgt s tartamt illeten.
A mr- vagy a referenciaelektrddal egybeptett kombinlt elektrdot ltalban a cardia fltt 5 cm-re lltjk
be s kapcsoljk ssze a mrmszerrel, de lehetsg van egyszerre tbb poziciban vgzett mrsre is.
Fiziolgis krlmnyek kztt egszsges egyneknl is klnsen a postprandialis idszakban

elfordulhat savas reflux, de ennek gyakorisga s expozcis idtartama kicsi. Ezrt a megfelel idtartamnak
s a fiziolgis krlmnyek kztt vgzett mrsnek klns jelentsge van. Ezt az elvrst elgti ki a 24
rs pH-monitorozs. A vizsglat sorn a nyelcsbe vkony mrelektrdot vezetnek. A vizsglat alatt a beteg
napi rendes tevkenysgt nem korltoz regisztrlegysget visel.
Bilitec -vizsglat. A duodenumban a duodenogastrooesophagealis reflux kimutatsra vgzett vizsglat. A

nyelcsbe, gyomorba vezetett vkony szonda segtsgvel (tbbnyire 24 rs vizsglat) a regurgitl eps
tartalm (alkalikus) vladk kimutatsra szolgl.
Impedanciamrssel a nyelcsbe visszaraml folyadk kimutatsra van lehetsg, annak pH-rtktl

fggetlenl.
Izotpvizsglatok. Funkcionlis nyelcsbetegsgeknl a tpllk gyomorba jutsnak ideje jelentsen

vltozhat. Az n. tranzitidvizsglattal ezt objektivizlni lehet. A 99mTc-mal jellt tpllk tovahaladsi ideje
sszehasonltsra alkalmas, szmokban kifejezett rtket ad, s a funkcionlis akadly szintjt is megmutatja.
A cholescintigraphia (99mTcHIDA) alkalmas a duodenogastricus, gastrooesophagealis, ill. jejunooesophagealis

alkalikus reflux kimutatsra.
4.6.3. Fejldsi rendellenessgek ( 33. fejezet)

ld. 33. fejezet
4.6.4. Diverticulumok
967
RSZLETES SEBSZET
A nyelcs-diverticulumokat kt csoportra oszthatjuk: pulsis s tractis diverticulumokra. A tbbnyire

iuxtasphinctericusan elhelyezked vaktasakok pulsis diverticulumok, mg a kzps nyelcsharmadban
megjelenk tbbnyire tractis tpusak (2828. bra).
2828. bra. A nyelcs-diverticulumok tpusos lokalizcii s formi: (a) pulsis cricopharyngealis, (b)
tractis s (c) epiphrenalis diverticulum
4.6.4.1. Cricopharyngealis (Zenker11) diverticulum
A pharyngooesophagealis pulsis diverticulum a leggyakrabban elfordul nyelcs-diverticulum. A

cricopharyngealis izom s a m. constrictor pharyngis inferior kztt htul, a kt izomcsoport kztti gyenge
pontnl jelenik meg. A nyels sorn tbbnyire a sphincter diszfunkcija kvetkeztben megemelkedett
nyoms okozza a nylkahrtybl s submucosbl kialakul vaktasakot. A diverticulumba kerl vladk s a
lenyelt tel kitgtja azt. A fokozatosan nvekv zsk a nyelcs mellett tbbnyire htul s bal oldalon
helyezkedik el, s a nyelcsvet komprimlva fokozhatja a dysphagis panaszokat. A diverticulum tartalmt
klnsen fekv helyzetben a beteg aspirlhatja (a diverticulum szjadka a fels oesophagealis sphincter
fltt nylik!), ami aspiratis pneumoniasorozatok forrsa lehet. A Zenker-diverticulum ritkn jelenik meg 30
ves kor alatt, s a betegek tbbsge 60 v fltti.
Jellemz tnete a dysphagia, a spontn vagy provokcira regurgitl emsztetlen telmaradk.
Diagnosztikus eljrsok. A rntgenvizsglat jl mutatja a nyelcs mgtt/mellett elhelyezked kisebb-

nagyobb, kontrasztanyaggal felteld kerekded rnykot. Minden esetben vizsglni kell az als oesophagealis
sphincter zrmkdst is, mert a fels sphincter fokozott mkdst a gastrooesophagealis reflux is
kivlthatja.
Endoscopia nem szksges a diagnzis fellltshoz. Diverticulumnl a tkrzses vizsglatot fokozott

vatossggal kell vgezni: bevezetsnl az eszkz knnyen a szles szjadk diverticulumba juthat!
A manometris vizsglat fnyt derthet a fels oesophagealis sphincter kros mkdsre (achalasia
cricopharyngealis, inkoordinlt mkds), mely krokknt szerepelhet a diverticulum kialakulsban.
11
Zenker, Friedrich Albert von (18251898): drezdai s erlangeni egyetemi tanr, patolgus. Elsknt rta le a zsrembolit s a viaszos
izomelfajulst
968
RSZLETES SEBSZET
Az intraoesophagealis pH-mrs a gastrooesophagealis reflux igazolst szolglja.
A kezels sebszi, mely a diverticulum resectijbl s oki terpiaknt a cricopharyngealis izomcsoport

tmetszsbl ll. Kisebb diverticulumoknl a myotomia is elgsges lehet. Egyes nyelcssebszek kisebb
diverticulumoknl a sphinctertmetszs mellett elgsgesnek tartjk a diverticulum felfggesztst, ezzel
akadlyozva meg annak felteldst. A nyelcs s a cricopharyngealis (Zenker) diverticulum kzs
(pontosabban egyms mellett fekv) fala endoscopos vg-varr gppel tvghat. gy tmetszsre kerl a fels
oesophagealis sphincter s a diverticulumzskot megszntetve megelzi a vladkpangst. Termszetesen
szignifikns gastrooesophagealis reflux esetben az aspiratio elkerlsre annak korrekcija lehet az
elsdleges a criopharyngealis myotomia eltt.
A mtti kezels kis megterhelssel jr, s eredmnye j. A mtt utn ritkn megjelen kis nylsipoly jabb
sebszi beavatkozs nlkl spontn gygyul.
4.6.4.2. Epiphrenalis diverticulum
Az epiphrenalis pulsis diverticulum rendszerint a rekesz felett helyezkedik el, de magasabban, gy akr a
kzps harmadban is megjelenhet. ltalban nagyobbak, mint a nyelcs ms diverticulumai.
Tneteit inkbb a tbbsgben jelen lv motilitsi zavarok adjk. Jellemz lehet a dysphagia klnsen
tkezs utn , substernalis nyomsrzs s az intermittl hnys, mely emsztetlen telmaradkokat
tartalmaz.
Diagnosztikus eljrsok. A rntgenvizsglatnl a kp jellegzetes: brzoldik a csepp formj diverticulum,

mely a nyelcsvet komprimlja, s benne a kontrasztanyag pang. A vizsglat sorn figyelemmel kell lenni a
trsul elvltozsok (j- vagy rosszindulat szklet, achalasia cardiae, hiatushernia stb.) felismersre, ill.
kizrsra is.
Az endoscopos vizsglatnl gyakran lthat a diverticulum szjadkban kialakult oesophagitis. A rekesz fltt
elhelyezked vaktasakban gyomornylkahrtya-sziget lehet, melyben fekly keletkezhet s ez vrezhet.
Manometrival s intraoesophagealis pH-mrssel a trsul kros llapotok diagnzisa pontosthat.
Sebszi kezels akkor indokolt, ha a tnetek fokozdnak vagy a trsbetegsg (pl. achalasia cardiae) is mtti
kezelst ignyel. A thoracotomibl vgzett mttnl a vaktasakot krnyezetbl felszabadtjuk, resecaljuk s a
diverticulum szjadktl aboralisan, a gyomorra rvezetett myotomit ksztnk. Erre azrt van szksg, mert
az epiphrenalis diverticulum gyakran szvdik oesophagospasmussal, ill. cardiospasmussal. Ezt a mveletet
antirefluxmtttel egsztjk ki. A mtt megfelel felszerels s gyakorlat birtokban endoscopos
technikval is vgezhet. Az epiphrenalis diverticulumokat transhiatalis/laparoscopos resectival, mg a
kzps harmadi gurdlyokat thoracoscopos technikval tvoltjk el.
4.6.4.3. Tractis diverticulum
Tpusos pozcija a kzps nyelcsharmad. A tracheabifurcatio krnyki gyulladsos nyirokcsomk

sszekapaszkodhatnak a nyelcs falval, s gygyulsuk sorn hegesedve, zsugorodva azt magukkal hzzk. A
diverticulum kpzsben itt a teljes nyelcsfal rszt vesz. A krfolyamatbl kvetkezik, hogy a diverticulum
krnyezethez fixlt.
Tbbnyire tnetmentesek, s felfedezsk rntgenvizsglat kapcsn vletlen. Ritkn gyulladsok

kvetkeztben a diverticulum a krnyez szervek fel ttrhet, abscessust, fistult okozva. A vrzs
ugyancsak ritka szvdmny.
A tnetmentes diverticulumok kezelst nem ignyelnek.
Irodalom
1. Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB: Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J
2. Benacci JC et al: Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1109.
969
RSZLETES SEBSZET
3. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ: Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's
diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573.
4. Ferraro P, Duranceau A: Esosphageal diverticula. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 741.
5. Ishioka S et al: Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27: 433.
6. Migliore M, Payne H, Jeyasingham K: Pathophysiologic basis for operation on Zenker's diverticulum. Ann
Thorac Surg 1994; 57: 1616.
4.6.5. Cricopharyngealis achalasia

A fels oesophagealis sphincter (UES) mkdsi zavarai kevsb ismertek s ritkbban fordulnak el, mint az
als sphincter esetben. Felismersk, vizsglatuk nehezebb. Asherson 1950-ben az UES diszfunkcijt
cricopharyngealis achalasiaknt rta le. Ez az elnevezs flrevezet lehet, mert a mkdsi zavar oka, mely az
UES ellazulsi neheztettsgvel vagy a sphincter inkoordinlt mkdsvel jr, tbb kros llapot (neurogen,
myogen, mechanikus) kvetkezmnye lehet.
F tnete a cervicalis dysphagia. A betegek tbbsge ezt gombcrzsknt jelzi, gy felletes kikrdezs
sorn gyakran minstik globus hystericusnak.
Diagnosztikus eljrsok. Rntgenvizsglat sorn az les kontr, gyrszer szklet jl lthat (PA s
oldalirny vizsglat!). Elrehaladott esetekben a pillangszrnyszeren kitgult hypopharyngealis terlet
hvhatja fel a figyelmet a neheztett nyels okra.
Endoscopia vgzse akkor indokolt, ha organikus szklet lehetsge merl fel. Manometrinl a mrs jl
mutatja a sphincter inkomplett relaxcijt vagy annak inkoordinlt mkdst.
Intraoesophagealis pH-mrst akkor clszer vgezni, ha gastrooesophagealis reflux s kvetkezmnyes

cricopharyngealis achalasia lehetsge merl fel (vdekezmechanizmus).
Kezelse sebszi: cricopharyngealis myotomia. Gastrooesophagealis refluxnl a kivlt okot kell megszntetni,
s nagy valsznsg szerint ezt kveten az UES kros mkdse megsznik.
Irodalom
1. St. Guily JL et al: Swallowing disorders in muscular diseases: functional assessment and indications of
cricopharyngeal myotomy. Ear Nose Throat J 1994; 73: 34.
2. St. Guily JL et al: Improvement of dysphagia following cricopharyngeal myotomy in a group of elderly
patients. Histochemical and biochemical assessment of the cricopharyngeal muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol
1995; 104: 603.
4.6.6. Achalasia cardiae

Az achalasia cardiae a nyelcs mindmig ismeretlen eredet neuromuscularis mkdsi zavarval jr
betegsge, melynek vezet komponense az als oesophagealis sphincter ellazulsi kptelensge. A gyakran
hasznlt cardiospasmus elnevezs helytelen, mert valjban nem az als oesophagealis sphincter spasticus
mkdsrl van sz. A nyelcs-gyomor tmenet magassgban a cirkulris izomrostok hypertrophysalnak,
mg a hosszantiak normlisak maradnak. Ezen a terleten a plexus myentericus Auerbachii ganglionsejtjei
degenerldtak, vagy szmuk jelentsen cskkent. Pontosan nem ismert, hogy ez az elsdleges oka a
betegsgnek, vagy csak kvetkezmnye.
Dl-Amerikban gyakori betegsg a Chagas-kr. Kvetkezmnyei kztt elkel helyen ll az achalasia

cardiae-megaoesophagus. Ezt a betegsget azonban ismerten a Trypanosoma cruzii okozza, s gyakran ms
szervek megbetegedseivel egytt jr.
Tnetei kztt a leggyakoribb s legllandbb panasz a dysphagia. A fokozatosan kitgul nyelcsben nagy
mennyisg vladk s tel maradhat. A falatelakads rzse tbbnyire a cardia magassgban jelentkezik, s a
tltlttt nyelcs kellemetlen nyomsrzst vlthat ki. A pang vladk elssorban fekv helyzetben
regurgitlhat, s aspiratit okozhat. Ennek kvetkezmnye lehet a sorozatban megjelen atpusos, valjban
aspiratis pneumonia. Az alkalmanknt kihnyt tel emsztetlen.
970
RSZLETES SEBSZET
Diagnosztikus eljrsok. A radiolgiai vizsglat mr korai llapotban krjelz lehet: a cardinl lv szklet
s a fltte lv nyelcsszakasz kisfok tgulata. Amint a betegsg slyosbodik, a klasszikus rntgentnetek is
kialakulnak: a nyelcs dilatlt, megnylt, kanyargs lefuts, a rekeszen megl, als rsze knikusan
szklt, majd csrszer nylvnnyal a spasticus szakaszba vezet. A kontrasztanyag rlse a cardin t mindig
lass s szakaszos. A szklt szakaszban lthat p nylkahrtya-rajzolat a funkcionlis betegsg mellett
szlhat.
A radiolgiai kp azonban flrevezet is lehet. Submucosusan oralis irnyba terjed ventricularis carcinoma
utnozhatja az achalasit. Tumorosan infiltrlt cardiatjk esetben a briumpp folyamatosan csordogl a
gyomorba. Olykor subcardialisan elhelyezked daganatos elvltozs vltja ki a spasticus cardiamkdst.
Az endoscopos vizsglatot minden esetben ktelez elvgezni. A legfontosabb feladat az organikus elvltozs
kizrsa. Korai esetben a vizsgl a nyelcsben krosat nem lt. A cardiatjkon funkcionlis betegsgnl
kisebb ellenllst legyzve t lehet jutni. A gyomorba jutva, retroversiban a cardiatjkot is meg kell
tekinteni. A hosszan tart pangs kvetkezmnye lehet, hogy a nyelcs nylkahrtyjn kisebb erzikat,
gyulladsos terleteket lehet felfedni. Valsznleg a krnikus irritci tehet felelss, hogy a hosszan tart
betegsg praecancerosus llapotot jelent. Ez igaz azokban az esetekben is, ahol vgl is pl. mtttel a tpllk
tjt mr szabadd tettk. (Idszakos kontroll: biopsia, citolgia!)
A manometris vizsglat megerstheti s pontosthatja a diagnzist. Elsdleges (primer) hullmok nem

lthatk, s szimultn, desorganislt izomtevkenysgre jellemz formk jelenhetnek meg. Az als
oesophagealis sphincternek megfelelen magasabb nyoms lehet, s jl lthat, hogy nyelst kveten a
relaxci inkomplett.
A kezels clja a funkcionlis obstructio cskkentse vagy megszntetse. Kt terpis forma kztt vlaszthat
a kezelorvos: a pneumatikus ballondilatatio s a sebszi oesophagocardiomyotomia. Kezdeti tapasztalatokrl
szmoltak be egy j kezelsi formrl: az als oesophagealis sphincterbe injektlt Botulinum toxin cskkenti a
sphincternyomst, ezzel javtva a achalasis llapotot. A szer a betegek mintegy 2/3 rsznl ismtelt adsra
van szksg. Kltsges eljrs, s a kezelst a ballonos tgtshoz hasonlan gastrooesophagealis reflux
kvetheti, annak minden kvetkezmnyvel. Specilis helyzetekben, a nagyobb kockzattal jr
beavatkozsokkal szemben alternatv kezelsi forma lehet.
A pneumatikus dilatatinl az oesophagogastricus junctiba olyan felfjhat, 3-4 cm-re tgul ballont vezetnek,
melyben a nyomst hirtelen 200-300 Hgmm-re emelik. A cirkulris rostok roncsolsval vgs soron
kontrolllatlan myotomia trtnik. ltalban 2-3 tgtsra van szksg. A dilatatio az esetek kb. 70-75%-ban
sikeres s tlagban 60%-kal cskken a sphincternyoms.
A sebszi megoldst a Heller(Zaaijer)-fle extramucosus oesophagocardiomyotomia jelenti. A mttet

thoracotomibl vagy abdominalis behatolsbl lehet vgezni. A nyelcssebszek tbbsge a myotomit
antirefluxmtttel egszti ki. Ez azon a megfontolson alapszik, hogy a sphincter tmetszse utn az esetek
nagy szzalkban gastrooesophagealis reflux alakul ki, ennek minden kvetkezmnyvel. A mtt az esetek
kb. 85%-ban sikeres. Kellen kiterjesztett, minden cirkulris rostot rint tmetszst kell vgezni, mert nhny
rost visszahagysa meghisthatja a mtt eredmnyt. A tgult, a rekeszen l nyelcs als harmadt
mobilizlni kell, s a hasregbe lehzva fixlni gy, hogy a myotomizlt szakasz intraabdominalis pozciba
kerljn. Az ersen tgult, megnylt, kanyargs lefuts nyelcsnl ettl a mtttl j eredmny nem vrhat.
Ezrt ha a beteg llapota megengedi a distalis nyelcs resectija utn n. interpositis mttet clszer
vgezni: a resectio utn a nyelcs s a gyomor kz isoperistalticus jejunum- vagy colonszegmentet
interponlnak.
Sokak vlemnye szerint az achalasis beteget teljesen meggygytani nem lehet, mert a nyelcs motilitsa is
krosodott s klnsen elrehaladottabb esetekben a tpllk csak a gravitcis energival jut a
gyomorba.
Napjainkban terjed az a vlemny, hogy els lpsknt a pneumatikus ballondilatatit clszer vlasztani, s
ennek eredmnytelensge (2-3 sikertelen tgts) utn a sebszi megoldst. Tapasztalat szerint tgtkezels utn
nehezebb s kevsb biztonsgos lehet a korrekt sebszi oesophagocardiomyotomia elksztse. Elrehaladott
esetekben eredmny a sebszi megoldstl vrhat.
Az elmlt vekben a laparoscopos technika az achalasia cardiae sebszi kezelsben is elretrt. Elnye az j
eljrs sajtossgbl addik: a klasszikus laparotomia elhagysval a korai posztoperatv szak knnyebb. A
hossz tv eredmnyek rtkelsre azonban mg vrni kell.
971
RSZLETES SEBSZET
Irodalom
1. Junginger T, Hecker A, Boor S: Prognoseparameter nach operativer Therapie der Achalasie. Chirurg 1995;
66: 313.
2. Magovern CJ, Altorki NK: Achalasia of the esophagus. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 721.
3. Peters JH et al: Esophageal resection with colon interposition for end-stage achalasia. Arch Surg 1995; 130:
632.
4. Rosati R et al: Laparoscopic approach to esophageal achalasia. Am J Surg 1995; 169: 424.
4.6.7. Vigorosus achalasia

Tneteiben hasonlt az achalasia cardiae-hoz: dysphagia, regurgitatio, fjdalom s slyveszts jellemzi. A
fjdalom azonban sokkal hangslyozottabban jelentkezik. Manometris vizsglatnl szimultn s repetitv
contractik lthatk, gyakran a nyelst kvet nagy amplitdkkal. Peristaltica nem szlelhet. Gyakoriak a
szegmentlis contractik s a gastrooesophagealis sphincter relaxcis zavarai. A sphincter nyugalmi nyomsa
normlis. Sokan a manifeszt achalasit megelz llapotnak tartjk.
Kezelsben a hossz oesophagocardiomyotomia eredmnyes lehet.
4.6.8. Diffz nyelcsspasmus

Tneteit illeten hasonlt a vigorosus achalasihoz. A substernalis enyhe diszkomforttl a slyos grcskig
vltozhat a fjdalom jellege. A manometris vizsglat is hasonl kpet mutat, de az egyes nyelseket az
esetek tbbsgben norml propulsiv hullmok kvetik norml sphinctermkdssel. Mintegy 25%-ban
tmeneti formnak tekintik: megfigyeltk, hogy a tpusos diffz nyelcsspasmus tpusos achalasira vlt.
Az n. ditr oesophagus (nutcracker esophagus) jellemzje a nagy amplitdj norml progresszv

peristaltica, melyhez vltoz gyakorisggal szimultn contractik trsulnak. Nem teljesen vilgos, hogy ez
kln krkpnek tekinthet, vagy csak egy vlfaja a diffz nyelcsspasmusnak. A krkp hiatushernival s
epiphrenalis diverticulummal szvdhet.
Ezeket a funkcionlis krkpeket fontos elklnteni az egyb benignus s malignus nyelcs-

megbetegedsektl s szvbetegsgektl.
Kezelskben j eredmnyt lttak a kalciumantagonista gygyszerek alkalmazstl, melyek cskkenthetik a

nyelcscontractik magas amplitdit. Eredmnytelensg esetn hossz az aortavtl kezdd
oesophagocardiomyotomia ksztse javasolt.
Irodalom
1. Pati Mg et al: Comparison of medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal
motility disorders. Arch Surg 1995: 130: 609.
2. Inauen W: Der oesophageale Thoraxschmerz: Wast ist zu tun? Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 402.
4.6.9. Hiatushernia
A hiatusherniknak alapveten kt formjt klnthetjk el: a csuszamlsos (axialis) s a paraoesophagealis
hernikat (2829. bra).
972
RSZLETES SEBSZET
2829. bra. Hiatushernia formi: (a) normlis helyzet hegyes His-szggel; (b) csuszamlsos srv a
fiziolgis szg megsznsvel; (c) paraoesophagealis srv; (d) vegyes srvforma
4.6.9.1. Csuszamlsos hiatushernia
Ez a srvflesg a hiatushernik mintegy 90%-t adja. A cardiatjk a gyomor kisebb-nagyobb rszvel

felcsszik a hts mediastinumba, gy a HIS-szg megsznik. Nincs valdi srvzsk: a phrenooesophagealis
szalag nylik meg, s a gyomor felfel csszva a mells oldalon magval viszi a peritoneumot is. A
hernildott gyomorrsz le-fel mozoghat a hasreg s a mellkas kztt, de ismert a fixlt forma is.
Az irritatv gyomortartalom refluxa a nyelcsbe klinikai tnetekkel jr oesophagitist, erzit, feklyt, vrzst,
heges szkletet okozhat.
Mrskelt fok reflux klnsen tkezst kveten csaknem mindenkinl szlelhet, klnsebb klinikai
jel vagy kvetkezmny nlkl. A refluxepizdok szmnak emelkedse, azok idtartamnak nvekedse
(expozcis id) azonban mr kvetkezmnyekkel jrhat. Az oesophagitis megjelense minden valsznsg
973
RSZLETES SEBSZET
szerint fgg a visszajut gyomortartalom sszetteltl s a nyelcsben megvltoz protektv tnyezktl

is.
A refluxszal szemben a legfontosabb barrier az als oesophagealis sphincter (LES). A sphincternyoms

(tmeneti) lecskkense, vagy a megemelkedett intraabdominalis nyoms lehetv teszi a mar anyag bejutst
a nyelcsbe.
Az n. refluxos betegek mintegy 80%-ban van csuszamlsos hiatushernia. Ez mutatja, hogy a LES
mkdsben fontos szerepet jtszik a oesophagogastricus tmenet anatmiai felptse. A legfontosabb a
nyelcs aboralis szakasznak intraabdominalis helyzete. Normlis viszonyok kztt gy a pozitv hasri
nyoms (a szubatmoszferikus szvhatssal szemben) sszenyomja a nyelcs distalis rszt, segti a cardiatjk
zrdst. A sphincter zrmkdse jl korrell az n. magasnyoms zna (HPZ), az intraabdominalis
pozciban lv nyelcs hosszval.
Gastrooesophagealis reflux azonban elfordulhat hiatushernia megjelense nlkl is (kb. 20%). Ezt az llapotot
inkompetens cardinak vagy az achalasia cardiae ellentettjeknt chalasia cardiae-nek nevezzk.
Tnetek. Tbbnyire tkezs utn jelentkez epigastrialis-retrosternalis get fjdalom (heart burn). Kiadsabb
refluxnl a savany, keser gyomortartalom a garatig, szjregig juthat. A magasra r regurgitatio
kvetkezmnye lehet az n. extraoesophagealis refluxbetegsg, fl-orr-ggszeti, fogszati s pulmonolgiai
szvdmnyeket okozva. Az oesophagitises fjdalom nemritkn angina pectorisra jellemz formban
jelentkezik, s gondot jelenthet a szv eredet panaszoktl val elklntse. A gyulladsos szklet okozta
dysphagia megjelensvel cskkenhetnek az oesophagitises fjdalmak. Tudni kell, hogy a panaszok ilyen irny
vltozsa a betegsg slyosbodst, elrehaladott llapott jelzik.
Diagnosztikus eljrsok. Radiolgiai vizsglatnl mfogsokkal kimutathat a gastrooesophagealis

reflux s a mellkasba hernild cardiatjk, gyomorrsz. Csak a slyos oesophagitis okoz a nylkahrtyn
kimutathat elvltozst. A vizsglat sorn trekedni kell a nyelcs hossznak, a hernia fixlt voltnak
megllaptsra. Ennek a mtti terv fellltsnl van jelentsge. A rntgenvizsglatnak feladata a gyomor
rlsi zavarnak feldertse is.
Endoscopos vizsglatnl jl lthat a hernildott gyomorrsz, s az esetek tbbsgben az oesophagitisre

jellemz makroszkpos kp: a hyperaemia, az erzik, ulceratik, az oedems vagy heges szklet. Ez utbbi
lehetetlenn teheti az aboralis szakasz ttekintst. Az endoscopos vizsglat rsze a biopsia is!
A manometris vizsglat megmutatja az inkompetens cardiamkdst, s feltrhatja a trsul egyb motoros

zavarokat (pl. scleroderma) is. Megmutatja a gastrooesophagealis reflux kvetkeztben krosodott nyelcsfal
mozgst is.
Az intraoesophagealis 24 rs pH-mrs pontosan felderti a refluxepizdok szmt s tartamt, azt, hogy az

mikor s milyen hatsra jelenik meg. A vizsglat lehetsget nyjt annak megtlsre is, hogy az anginaszer
fjdalmakat mennyiben ksri kiads, hosszan tart refluxepizd. Megmutatja, hogy fekv vagy ll helyzetben,
napkzben vagy jjel jelentsebb a gastrooesophagealis reflux.
Bernstein-teszt: a nyelcsbe vezetett vkony kanlt Y-csappal, infzis palackokkal kapcsoljk ssze. Az
egyik palackban fiziolgis konyhasoldat, a msikban 0,1 N HCl-solutio van. Az oldatokat vltva cspgtetik
s figyelik a beteg panaszait. Oesophagitisnl a ssavas oldat jellemz fjdalmakat vlt ki.
Konzervatv kezels. A csuszamlsos hiatushernik tbb mint fele nem okoz panaszt, kezelst nem ignyel. A
gyakran adiposus beteg fogyasztsa mindenkppen indokolt. Dits megszortsnak a gyakoribb, kisebb
mennyisg, zsrszegny tkezst javasoljuk. A GERD gygyszeres kezelsben, a savas reflux
megszntetsre protonpumpa inhibitort, bizonyos esetekben H2-receptor blokkolt (is) rendelnk. Ezt clszer
lehet n. bevonszer (pl. Antagel) adsval kiegszteni. Az anticholinerg szerek adst kerljk, mert azok a
sphinctermkdst tovbb gyengtik. A IIIIV. stdium refluxoesophagitisek szuvern terpis formja a
protonpumpagtlk alkalmazsa. A relapsus megelzsre fenntart kezels indokolt, mely akr lethossziglan
is tarthat. Ezeknl a betegeknl vlaszthat alternatva a mtti megolds.
Sebszi kezels. Korrekt gygyszeres kezels ellenre visszatr vagy persistl oesophagitisnl clszer
antirefluxmttet vgezni. Szvdmnyes esetekben (pl. strictura) a gygyszeres kezelstl nem vrhat tarts
eredmny, ezrt sebszi megolds javasolt (2812. tblzat).
974
RSZLETES SEBSZET
4.32. tblzat - 2812. tblzat. Ajnls a GERD egyes stdiumaiban vgzend kezels
megvlasztshoz
non-progressiv GERD savgtl kezels
gygyszerdependens, persistl laparoscopos fundoplicatio

vagy recurrl progressiv GERD
szvdmnyes GERD, strictura, nyitott antirefluxmtt (resectio?!)

rvidls
vgstdium betegsg vagy slyos nyelcsresectio

dysplasival szvdtt Barrett-
nyelcs
A napjainkban j eredmnnyel vgzett antirefluxmtteknl a nyelcs aboralis szegmentjt intraabdominalis

pozciba hzzk vissza (legalbb 4 cm!), s ezt a gyomorfundus kisebb-nagyobb rszvel veszik krl. A
fundusban lv leveg rugalmasan kzvetti a pozitv hasri nyomst a nyelcs abdominalis szakaszra. A
mttek rsze a kitgult hiatusnyls szktse is.
A Nissen12-mttet laparotomibl vgzik. A distalis nyelcsszegment krl a gyomor fundusbl laza,

krkrs mandzsettt kpeznek. A mtt sorn az ltssorba felveszik a nyelcs falt is, megakadlyozand
annak visszacsszst.
A Belsey13-mtt bal oldali thoracotomibl trtnik. Kvr betegnl vagy oesophagitis kvetkeztben rvidlt
nyelcsnl, ahol kiadsabb mobilizls szksges, a mellkasi behatolsbl vgzett mtt elnysebb. A
beavatkozs lnyegben hasonlt a Nissen-mtthez, de ez esetben csak mintegy 240-260 fokban veszik krl
fundussal a hasregbe visszakerl nyelcsrszletet.
A Hill-mttet hasi behatolsbl vgzik. A nyelcs visszahzsa utn a mells s hts gyomorfalat a
nyelcs eltt felltve, az ltseket a praeaorticus fascihoz fixljk, ezzel megakadlyozva annak
visszacsszst. A gyomor fundust a nyelcs mellett a rekeszhez ltik, helyrelltva az als sphincter
zrmkdsben fontos His-szget.
A CollisNissen(Belsey)-mtt vgzsre akkor kerlhet sor, ha az oesophagitis kvetkeztben a nyelcs

olyan mrtkben megrvidlt, hogy annak distalis 4-5 cm-es szakasza kiads mobilizlssal sem hozhat
intraabdominalis helyzetbe. Ebben az esetben a hernildott gyomorrszbl a nyelcsvet meghosszabbtjuk
s a visszamarad fundusrszlettel a gyomorbl kpzett nyelcs krl elksztjk a Nissen- vagy Belsey-
mttet.
Megrvidlt, gyulladssal s szklettel szvdtt esetekben distalis nyelcsresectio s isoperistalticus

jejunum- (vagy colonszegment) interpositival vgzett mtt (oesophagojejunogastrostomia) lehet a javasolt
megolds.
Az idejben vgzett Nissen-, Belsey- s Hill-mttek az esetek kb. 90%-ban j eredmnyt adnak. Az utbbi
vekben sikerrel terjedt el a minimlisan invazv antirefluxmtt s ma mr a mttek tlnyom tbbsge ezzel a
technikval trtnik. Elnye, hogy nem kell hagyomnyos rtelemben vett laparotomit vagy thoracotomit
vgezni, annak megterhelbb kvetkezmnyeivel. Jl kivlasztott betegeknl, a technikban jrtas s az n.
hagyomnyos mttek tern tapasztalt sebsz j eredmnyt rhet el ezzel a mdszerrel is.
Szvdmnyekkel mg nem terhelt megbetegedseknl minimlisan invazv mtt javasolhat. Elrehaladott

esetben a hagyomnyos feltrsbl vgzett beavatkozs a biztonsgos megolds. Stricturval szvdtt
llapotban a resectio s ptls adja a legjobb eredmnyt. Azokban az esetekben, ahol a krkp alaktsban
jelents szerepe van a duodenogastricus refluxnak, az n. bile-diversis mtt vgzse kerl szba.
4.6.9.2. Barrett14-oesophagus (endobrachyoesophagus)
12
Nissen, Rudolf (18961981): Isztambulban, az USA-ban, vgl Bzelben mkd nmet szrmazs sebsz
13
Belsey, Ronald: (19102007): mellkassebsz Bristolban (GB)
14
Barrett, Norman RB (19031979): londoni sebsz
975
RSZLETES SEBSZET
Mai ismereteink szerint a Barrett-nyelcs kialakulsban elsdleges szerepe van a gastrooesophagealis

refluxbetegsgnek, amelyben columnaris hm foglalja el a squamosus epithelium helyt a distalis
nyelcsszakaszon ( 168. bra). gy tnik, hogy ez a folyamat a refluxoesophagitis specilis,
elrehaladott, furcsa gygyulsi formja. Bremner terija szerint a gastrooesophagealis reflux kvetkeztben
elpusztult nyelcs-nylkahrtya helyt a gyomor fell a gyorsabban nvekv columnaris hm futja be. Ma gy
tnik, hogy a krllapot kialakulsban tbb tnyez jtszik szerepet. A savas reflux mellett a nyelcs
motilitszavarnak, a duodenogastrooesophagealis refluxnak, az idfaktornak s mg ms tnyezknek is
szerepe lehet.
A vitatott etiolgitl fggetlenl a Barrett-oesophagus felismersnek jelentsge abban ll, hogy a carcinoms
talakuls 30125-szr gyakoribb, mint az p nyelcsben. Az intestinalis tpus columnaris metaplasia az els
fok lehet a metaplasiadysplasiacarcinoma szekvenciasorban. Az oesophagus s a cardia adenocarcinomja
a leggyorsabb temben nvekv incidentij rk az Amerikai Egyeslt llamokban.
Az endoscopos rtkels pontostsa rdekben elfogadott szably volt, hogy csak azokban az esetekben
beszlnk Barrett-oesophagusrl, ha az legalbb 3 cm hosszan a gyomormucosa folytatsaknt jelenik meg a
nyelcsben. Azonban egyre gyakrabban diagnosztizltak ennl kisebb kiterjedsben megjelen elvltozsokat,
s ma mr elfogadott fogalom a rvid szakaszra terjed n. short-segment Barrett-esophagus (SSBE), amikor az
oesophagogastricus tmenetnl nha csak nhny mm-es kiterjedsben szlelhet intestinalis metaplasit
mutat szvet van. Ezrt a ma ajnlott definici (Amerikai Gasztroenterolgiai Kollgium): a Barrett-
oesophagus a nyelcs nylkahrtyjnak tetszleges kiterjeds kros elvltozsa, amelyet az endoscopos
vizsglat sorn lehet felismerni s szvettani vizsglattal kell az intestinalis metaplasia megltt bizonytani.
A hisztolgiai megjelens alapjn hrom Barrett-epithelium-tpust rtak le. Mg (1) az intestinalis tpus
metaplasia praemalignus elvltozs, addig a (2) iunctionalis s (3) fundus tpus columnaris metaplasia a
malignus transformatit illeten lnyegesen kisebb kockzat, ezrt nem tekintik praemalignus llapotnak.
A gastrooesophagealis junctinl kialakult rvid szakasz metaplasticus elvltozs nem nyilvnvalan lthat az
endoscopos vizsglat sorn. Ez a kis elvltozs a squamocolumnaris junctio terletre korltozottan
helyezkedhet el, s csak ebbl a znbl ksztett biopsis mintavtelekkel lehet diagnosztizlni. A biopsis
anyagban viszonylag gyakran tallt intestinalis metaplasia, s a csak ritkn szlelhet dysplasia (1%) azt
sugallja, hogy az intestinalis metaplasia ebben a pozciban kevsb veszlyes. A rvid nyelvszer (< 3 cm)
intestinalis metaplasinl emelkednek a dysplasticus elvltozsok s az adenocarcinomk szma.
Kezels. A betegsg tbbnyire tpusos refluxos panaszokkal jr. A nyelcsfalba mlyen penetrl feklyek
vrzssel, perforcival szvdhetnek. (1) Panaszmentes, vletlenl felismert esetekben is meg kell kezdeni a
(gygyszeres) kezelst, s rendszeres ellenrz endoscopos-hisztolgiai vizsglatot kell vgezni. Antireflux
mtt utn is indokolt a rendszeres ellenrzs, s az esetleg megjelen malignus sejtek kimutatsra venknt
n. kefecitolgiai vizsglatot is clszer kszteni. (2) A konzervatv sebszi kezels indikcija hasonl a
gastrooesophagealis reflux miatt vgzett mttek javallathoz. Ez tbbnyire a fundoplicatio valamilyen formjt
jelenti, de javasoljk a duodenalis diversit a nyombltartalom nyelcsbe jutsnak megakadlyozsra is. (3)
Resectio indokolt azokban az esetekben, ahol az elvltozs a korrekt konzervatv kezels ellenre progredil,
hangslyozottan a slyos dysplasinl s termszetesen a szvettani vizsglattal igazolt carcinomnl.
Mucosectomival, lzerablatival, photodynamis kezelssel kapott, megbzhatan rtkelt eredmnyek mg

nem elgsgesek. A klnfle formban jelentkez kijuls eslye viszonylag magasnak tnik. Alkalmazsuk a
nagyfok dysplasis, korai carcinoms esetekben egyre elfogadottabb s egyrtelmen ajnlhat, amikor a
sebszi kezels valamilyen okbl kontraindiklt. A nyelcssebszek tbbsgnek vlemnye szerint slyos
dysplasinl, korai carcinomnl resectis mttet kell vgezni, de ezekben az llapotokban a kiterjesztett
radiklis mtttel szemben megengedhet a lymphadenectomival kiegsztett (a bolyg ideget megkml)
limitlt, distalis nyelcs resectio. A tpcsatorna folytonossgt ilyenkor n. interpozcis mtttel
(oesophagojejuno/cologastrostomia) lltjuk helyre.
A gondozsra vonatkoz ajnlst ma a kvetkezkppen lehet megfogalmazni:
dysplasia hinyban (ezt a tnyt kt endoscopos vizsglattal javasoljk megersteni) elegend ktvenknt
ellenrizni a beteget.
Enyhe fok (low grade) dysplasia esetn fl vig ktszer, s ha nincs progresszi, elegend vente vgezni
vizsglatot.
976
RSZLETES SEBSZET
Slyos (high grade) dysplasia: ismtelt vizsglat kt patolgus vlemnyvel megerstve: (1) ha a beteg
sebszeti kezelsre alkalmas llapotban van resectio, (2) ha a beteg rossz ltalnos llapotban van, fokozott s
gyakori ellenrzs a carcinoma megjelensig, s csak ekkor mtt.
4.6.9.3. Paraoesophagealis hiatushernia
Paraoesophagealis hiatusherninl a gastrooesophagealis junctio gyakorlatilag normlis (intraabdominalis)

pozciban marad. A gyomor vagy ms hasi szerv kisebb-nagyobb rsze a tgult hiatuson keresztl a
mediastinumba hernildik. Ebben az esetben valdi peritonealis zsk is jelen van.
Tnetek. Az als oesophagealis sphincter normlisan mkdik. Meglepen nagy paraoesophagealis hernival a
betegek panaszmentesek lehetnek, de a mellkasban kitgult gyomor diszkomfortrzs (dyspnoe, palpitatio)
forrsa is lehet. A mellkasba hernildott gyomorban a keringsi zavar kvetkeztben per diapedesim
vrzs, feklykpzds, perforci s gyomorfalnecrosis alakulhat ki. Akut tnetek jelenhetnek meg a
hernildott gyomor (colon vagy lp) torzija, strangulatija kvetkeztben. Obstructio alakulhat ki a
oesophagogastricus tmenet megtrse vagy a pylorus atpusos helyzete miatt is.
Ha a paraoesophagealis hiatushernia csuszamlsos hernival szvdik (kevert tpus), refluxra jellemz panaszok
s tnetek jelenhetnek meg.
Diagnzis. Rntgenvizsglattal krismzhet s klnthet el a csuszamlsos hiatushernitl. A szokatlan

pozciban (is) szlelhet gyomorlghlyag s folyadknv mr az egyszer tvilgts sorn felveti a
paraoesophagealis hernia lehetsgt. A kontrasztanyaggal vgzett vizsglatnl kln figyelmet kell fordtani az
oesophagogastricus junctio helyzetre, az esetleges gastrooesophagealis reflux feldertsre.
Kezels. A slyos szvdmnyek valsznsge miatt panaszmentes esetekben, vletlen felfedezs esetn is
indokolt a korrekcis mtt, mely tbbnyire hiatusrekonstrukcit s antireflux plasztikt jelent.
Irodalom
1. Bremner CG, Bremner RM: Current concepts on the pathogenesis of Barrett's esophagus. Diseases of the
Esophagus 1995; 8: 79.
2. Csendes A, Braghetto I: Surgical management of esophageal strictures. Hepatogastroenterology 1992; 39:

502.
3. Cuschieri A: Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia. World J Surg 1993; 17: 40.
4. Peters JH, Kauer WKH, DeMeester TR: Therapeutic options for patients with alkaline gastro-esophageal
reflux. Dis Esoph 1994; 7: 93.
5. Richter JE: Pathophysiological hasis of therapy for gastro-esophageal reflux disease. Dis Esophagus 1994; 7:
223.
6. Simon L, Kiss J (szerk.): Gastro-oesophagealis refluxbetegsg: vlogatott krdsek s vezrfonal a

kezelshez. MGT-MEDICOM, Budapest 1993
7. Stein HJ, Feussner H, Siewert JR: Surgical therapy of gastro-esophageal reflux which palient, which
procedure, which approach? Dis Esophagus 1994; 71: 239.
8. Styger S et al: Refluxkrankheit nach Gastropexie wegen paraosophagealer Hiatushernie. Schweiz Med
Wochenschr 1995; 125: 1213.
9. Weerts JM et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients. Surg Laparoscop
Endosc 1993; 3: 359.
4.6.10. A nyelcs srlsei

4.6.10.1. Corrosiv nyelcssrls
Ersebb sav- vagy lgtartalm anyag lenyelse a nyelcsvn, ill. a gyomron kiterjedt kmiai gst okozhat. A
srls nagysga s kiterjedse fgg az anyag koncentrcijtl, az expozcis idtl s a nyels szndktl
977
RSZLETES SEBSZET
(vletlen vagy szndkos) is. A lg kifejezettebben krostja a nyelcsvet, mg a sav a viszonylag kisebb fok
nyelcssrls mellett a gyomorban is (elssorban annak kisgrbleti s antralis rszn) slyos krosodst
okozhat. A durva kmiai hatsra levlhat a mucosus membrn, melyet oedema, gyullads, az erek thrombosisa,
infekci ksrhet. A nyelcs/gyomor falban akut perforcival jr necrosis vagy fokozatosan megjelen
nyelcs- s antralis stenosis alakulhat ki.
Akut srlst kveten a pharyngealis terleten is oedemval jr esetekben lgti obstructira utal
klinikai kp slyosbtja a beteg llapott. A srls a lenyelt anyag kmiai hatsa miatt is kifejezett sav-
bzis eltrssel jrhat egytt.
Diagnosztikai eljrsok. A vizsglat kiterjed a szj s garat, a td s a has sttusnak pontos rgztsre,
hogy az a ksbbi sszehasonlt vizsglatok kiindulsi alapjt jelenthesse.
Nem clszer a beteget hnytatni vagy gyomormosst vgezni: az esetek tlnyom tbbsgben a krhzba
kerls idpontjra a corrosiv srls mr kialakult, s a mechanikus ignybevtel csak tovbbi srls forrsa
lehet.
Mellkasi, ll s fekv helyzetben kszlt hasi rntgenvizsglatot kell vgezni, melyet vzoldkony
kontrasztanyag nyeletsvel lehet sszekapcsolni. A korai szakban a legfontosabb a transmuralis srls
(perforci) kimutatsa vagy kizrsa, az akut mtt szksgessgnek megllaptsa. Ezrt az ekkor vgzett
endoscopia rtke vitathat: felletesnek tn srls mellett is kialakulhat teljes falvastagsgra kiterjed
elvltozs, s elfordulhat, hogy slyosnak tn felleti srls mellett a submucosa mr p. Ennek a
vizsglatnak csak akkor van rtelme, ha a folyamat progresszijnak megtlsre, a korrekt sszehasonlts
cljbl a vizsglatokat ugyanaz a szemly vgzi. Az endoscopot csak az els penetrl srls magassgig
clszer vezetni. Ha a nyelcsben fekly lthat az akut szak elmltval a heges strictura kialakulsnak
valsznsge nagy.
Terpia. Transmuralis nyelcssrlsnl akut mtt, oesophagectomia szksges. A peritonealis izgalmi jelek
hvhatjk fel a figyelmet a laparotomia elvgzsnek szksgessgre. Ilyen esetekben a kiterjedt gyomorsrls
elltsa utn thoracotomia nlkl az n. vakdissectival indokolt lehet a nyelcs eltvoltsa is.
Szksges a beteg krhzi megfigyelse kevsb slyos esetekben is. A gondos obszervci s intenzv ellts
mellett szles spektrum antibiotikum s parenteralis hyperalimentatio belltsa szksges. Nhny nap
elteltvel, vzoldkony kontrasztanyaggal vgzett nyelsvizsglat utn sokszor slyos srlst kveten is
kpes a beteg oralis tpllkfelvtelre. A srls reparatijhoz kb. 6 ht szksges.
A heges szklet kialakulsnak cskkentsre egyesek szteroidksztmnyeket adnak. Az egybknt sem

kzmbs szer alkalmazsa azonban nem vltotta be a hozz fztt remnyeket.
A betegsg lefolysa. A briumtartalm kontrasztanyaggal vgzett nyelsvizsglatot kezdetben kthetenknt,

majd 6 ht elteltvel (3-4 hnapon keresztl) havonknt clszer elvgezni. Szklet megjelensekor vatos s
fokozatos tgtst kell vgezni. A resectis mttig legalbb 6 hnapot clszer vrni.
Nyelcsptlsra vagy a szklt/elzrdott nyelcs megkerlsre (bypass) isoperistalticus colonszegment,

gyomor (ha az korbban nem srlt) vagy az als nyelcsszakasz mttjeinl vkonybl hasznlhat.
Tapasztalat, hogy a hegesen szklt nyelcsben 20-40 v elteltvel gyakrabban alakul ki malignus
elvltozs, mint a nem srlt oesophagusban. Megfigyels az is, hogy ez a szvdmny a sokszor tgtott,
slyosabb srlsek utn gyakoribb. Erre a tnyre gondolni kell, ha corrosiv srls utn sok vvel a beteg
dysphagis panaszai fokozdnak.
4.6.10.2. Nyelcsperforci
Okai kztt az eszkzs perforcik llnak az els helyen. Diagnosztikus beavatkozsok sorn (endoscopia)
ritka a nyelcs tfrdsa. Ha elfordul, az tbbnyire beteg nyelcsnl trtnik. Az instrumentlis perforcik
gyakrabban fordulnak el idegentest-eltvolts vagy tgtkezels sorn. Az tfrds leggyakrabban a nyaki
szakaszon keletkezik.
Tnetei kztt a fjdalom, lz, dysphagia s slyosabb esetekben a shock fel hajl hypotensio emlthet. A
tnetek slyossga fgg a srls helytl, nagysgtl s a kialakul gyulladsos reakci foktl. A mellkasi
fjdalom, a gyorsan szaporod mellkasi folyadkgylem, fokozd nehzlgzs pleurasrlssel, lgmellel
978
RSZLETES SEBSZET
szvdtt esetre utal. Elssorban a nyaki szakasz srlseinl szlelhet kifejezettebben a subcutan
emphysemra utal tapintsi lelet, de az a mellkasi szakasz perforcija utn is megjelenhet.
Diagnzis. A rntgenvizsglatot vzoldkony kontrasztanyaggal kell vgezni. A nyelsvizsglat megmutatja a

perforci helyt, utalhat az egyb nyelcsbetegsg megltre vagy az elakadt idegen testre. A vizsglat sorn
lthat a lgyrszek kztt megjelen leveg- s folyadkgylem. A mediastinum kiszlesedse, mellkasi
folyadkgylem megjelense ugyancsak a fontos jelek kz szmthat.
Endoscopia csak az idegen test eltvoltsakor kerl szba.
A kezelst egynre szabottan kell vgezni. A vlasztst tbb tnyez befolysolja:
a perforci helye s kiterjedse
a srls ta eltelt id s hogy vannak-e mediastinitisre utal tnetek
volt-e nyelcsbetegsg vagy nyelsi panasz a srls eltt
az operl sebsz jrtassga, valamint a nyelcs-perforci kezelsrl vallott felfogsa.
A mtti megoldsok a kvetkezk:
az egyszer vagy bltdrenzs
collaris mediastinotomia, thoracotomia, mediastinotomia, a gtor kibltse s drnezse
nyelcsendoprothesis, vagy endoscopos ton elhelyezhet klipp alkalmazsa a nyls lezrsra
a perforci elvarrsa, szksg esetn a varratvonal megerstse, fedse (pleura, rekesz nyeleslebeny, td stb.)
a nyelcs kirekesztse egyidej vagy ksbb elvgzett ptlssal
nyelcs-resectio azonnali vagy halasztott ptlssal.
A nyaki szakaszon keletkezett kis srlseknl ha az elvltozs lokalizldott elgsges lehet az oralis
felvtel eltiltsa, parenteralis hyperalimentatio s szles spektrum antibiotikus kra belltsa. Elfordulhat n.
intramuralis perforci is. Ezek kezelse az elbb lertakkal megegyezik. A nem operatv kezelst csak krlrt
brzsigsrlsek esetn szabad mrlegelni. A mellkasi s hasi szakasz perforcijakor mtti kezels szksges.
Nyelcsresectit s primer ptlst clszer vgezni, ha a perforci kiterjedt nyelcssrlssel, vagy

obstructv nyelcsbetegsggel jr egytt s/vagy mr kvetkezmnyes generalizlt sepsis alakult ki. Ugyancsak
ez a megolds vlasztand, ha a nyelcssrls sebszleinek letkpessge krdses, a varratvonal
megerstsre nem ll rendelkezsre megbzhat mdszer, vagy ha a perforcis nyls zrsa 50%-nl
nagyobb nyelcslumen szkletet okozna.
A prognzis a kezelsbevtelig eltelt idtl, az esetleges trsbetegsgtl, a nyelcsbl a krnyezetbe kikerlt

vladk agresszivitstl s a vlasztott kezelsi mdtl fgg.
4.6.10.3. Spontn (postemeticus) nyelcsperforci (Boerhaave15-szindrma)
A spontn ruptura, mely a nyelcs teljes falvastagsgra kiterjed az esetek tbbsgben a rekesz felett
posterolateralisan a bal oldalon alakul ki. tszakadhat a pleuraborts, s gy a mediastinitis mellett baloldali ptx
s empyema alakulhat ki a kontaminlt nyelcstartalombl.
Etiolgia. A nyelcsfal repedse a magas intraluminalis nyomsemelkeds kvetkezmnye. Ers hnyinger,

hnys sorn klnsen ha a gyomortartalmat a fels oesophagealis sphincter akaratlagos zrsval
visszatartja a beteg akr 800-900 Hgmm-es intraoesophagealis nyoms is kialakulhat. A krkp elfordulhat
szls, nehz szkrts vagy grcsroham kapcsn is. A srls tbbnyire egszsges nyelcsben alakul ki, s
az esetek csak mintegy 10%-ban fordul el refluxoesophagitis, diverticulum vagy carcinoma.
15
Boerhaave, Hermann (16681738): leydeni (H) egyetemi tanr, orvos, vegysz, botanikus
979
RSZLETES SEBSZET
Tnetek, diagnzis. A rupturt kveten a beteg myocardialis infarctusra jellemz heves fjdalommal s
tnetegyttessel kerl krhzba.
Fiziklis vizsglatnl a jugulum, ill. a mellkas felett szlelhet subcutan emphysema (crepitatio) hvhatja fel a
figyelmet a perforcira.
Rntgenvizsglat sorn a mediastinumban megjelen levegzrvnyok, a gtor kiszlesedse, bal mellkasi ptx,
ill. folyadkgylem lehet krjelz. Vzoldkony kontrasztanyag itatsval vgzett vizsglat pontostja a
diagnzist.
Terpia. Az idben elvgzett mtttel a beteg meggygythat. Ha a krkpet pl. EKG-elvltozsokat mg

nem produkl myocardialis infarctusnak, pulmonalis embolinak vagy pancreatitisnek tartjk s esetleg csak
tbbnapos obszervci utn kerl sebszi elltsra, a gygyuls kiltsa jelentsen lecskken.
A korai sebszi ellts a krnyez szvettel megerstett direkt varratbl, a mellkas fiziolgis konyhasoldatos
kibltsbl s mellkasi drenzsbl ll. Kiterjedt srlsnl, tbbnapos, elhanyagolt esetben a radiklis
megolds ajnlhat: resectio s primer ptls.
Irodalom
1. Altorjay et al: Non-operative treatment of the esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225:
415.
2. Altorjay et al: The role of esophagectomy in the treatment of esophageal perforation Ann Thorac Surg
1998; 65: 1242.
3. Eggstein S et al: Therapie und Verlauf gastrooesophagealer Verletzungen. Zentralbl Chir 1995; 120: 103.
4. Gerzic ZB et al: Pharyngoesophageal postcorrosive stricture treated by one stage retrosternal 'by pass'
coloplasty. Dis Esophagus 1994; 7: 47.
5. Kiss J: Surgical treeatment of oesophageal perforation. Br J Surg 2008; 95: 805806.
6. Letter 1., 2. Br J Surg 2008; 95: 13081310.
7. Klepetko W, Starlinger M, Schiessel R: Langzeitbougierungsbehandlung bei Vertzungsstenosen des

sophagus. Z Gastroenterol 1988; 26: 111.
8. Schar B et al: Das Boerhaave-Syndrom. Zur Differentialdiagnose bei akuten Thoraxschmerzen. Schweiz Med
Wochenschr 1994; 124: 105.
4.6.11. Jindulat nyelcsdaganatok

A jindulat tumorok s cystk a nyelcsdaganatok mintegy 0,8%-t adjk. A leggyakoribbak a leiomyoma s
a polypoid elvltozsok.
Leiomyoma. Az izomdaganat a jindulat nyelcsdaganatok tbb mint 50%-t teszi ki. Mintegy 90%-uk az
aortav alatti nyelcsben lp fel. A betegek ktharmada frfi. Leggyakrabban a 20. s 60. letv kztt fordul
el, ltalban solitaer. A muscularis mucosae-bl, a muscularis propribl, a vrednyek izomfalbl ered.
Rendszerint intramuralis elhelyezkedsek, s krnyezetktl lesen elklnlnek.
A tnetek bizonytalanok. A leggyakoribb a jelzett dysphagia, amelyhez klnfle diszkomfortrzs

(substernalis, epigastrialis teltsgrzs, fjdalom) trsulhat.
Diagnzis. A rntgenvizsglat sorn (ketts kontrasztos nyelsvizsglat) tbbnyire sima szl, les hatr, p
nylkahrtya-borts elvltozs lthat.
Oesophagoscopia sorn p nylkahrtyval rendelkez submucosus elvltozst tallnak. Leiomyoma gyanja

esetn biopsia ne trtnjen, mert a kvetkezmnyes nylkahrtyasrls, az esetleges submucosus kontaminci
lehetetlenn teheti a leiomyoms gb enucleatijt.
Az endoscopos ultrasonographia (EUS) az a vizsglati forma, mely pontosan megmutathatja a jindulat

elvltozs nyelcsfalon belli elhelyezkedst s kiterjedtsgt.
980
RSZLETES SEBSZET
Kezels. A leiomyoms gbt mg tnetmentes esetben is clszer mttileg eltvoltani.
A nyelcs polypoid elvltozsai. A nyelcs polypoid laesija ritka, de ismerete fontos. Drmai helyzet
addhat, ha a vkony nylen fgg nagyobb polyp klendezst kveten a garatba regurgitl s a lgutakat
lezrva asphyxit okoz.
A kisebbek endoscopos hurokkal, a nagyobbak merev eszkzzel (a nyelet pl. ligaklippel elltva) tvolthatk el.
Ha nem, thoracotomibl kell feltrni s oesophagotomibl elltni.
4.6.12. Rosszindulat nyelcsdaganatok

A malignus nyelcsdaganatok gyakorisga Magyarorszgon az utbbi vekben nvekedett. Ez valsznleg a
jobb diagnosztikai mdszereknek is tulajdonthat. 30 ves kor alatt ritka, tbbsgben a 67. vtizedben
fordul el. Nagy gyjtstatisztikk kortlaga 62 v, a nknl alacsonyabb. A nemek szerinti megoszlst tekintve
gyakrabban fordul el frfiaknl Magyarorszgon a megoszls 9 : 1.
A kroki tnyezt tulajdonkppen nem ismerjk. A tpllkozsi faktorok kzl a rendszeres tmny
alkoholfogyaszts rdemel emltst. A dohnyosok krben relative nagyobb szmban fordul el nyelcsrk,
s az alkohol fokozza a dohnyzs kros hatst. Bizonytott, hogy tbb, a nyelcsben kialakult elvltozs
hajlamost tnyezknt szerepel (Barrett-oesophagus, corrosiv nyelcssrls, elrehaladott achalasia cardiae
stb.) a carcinoma kialakulsnl.
Patolgia. A nyelcsdaganatok tlnyom tbbsge laphmrk (carcinoma planocellulare). Makroszkposan

polypoid, exulcerlt, infiltrl, laposan kiemelked s korai formk klnthetk el.
Korai nyelcscarcinomrl patolgiai rtelemben akkor beszlhetnk, ha az a mucosra s a submucosra

korltozdik, nyirokcsom-tttel nlkl.
A laphmrk nvekedse sorn elri, majd ttri a muscularis rteget. Az intramuralis terjeds mindkt irnyba
trtnhet. A daganat, tlpve a nyelcs falt, hamar infiltrlhatja a trachea pars membranacejt, htrafel
pedig a praevertebralis fascihoz ktdhet. Beszrheti az aorta falt is, de az esetek tlnyom tbbsgben csak
az adventitit fogja, gy kell vatossggal ez levlaszthat. A hilus magassgban a fhrgk infiltratija
histhatja meg a daganat eltvoltst.
A nyelcsrk gyakran terjed tovbb a nyirokutakon. A metastasisok kiterjedse s helye nem hatrozhat meg
pontosan, mert a nyelcsnek nincs szervspecifikus nyirokrendszere, nyirokelvezetse nem szegmentlis. A
szervi metastasisok kzl leggyakoribb a mj-, td-, mellkvese- s a csontttt.
Az adenocarcinoma, amely valban a nyelcsben alakul ki, ritka. Incidentijt megllaptani nehz, mert sok
kzlemny nem tesz klnbsget a nyelcsben kialakul adenocarcinoma s a gyomorbl a nyelcsbe terjed
elvltozs kztt. Siewert s Stein javaslatra a cardiatjkon elfordul carcinomkat hrom csoportba lehet
osztani. Az I. csoport a nyelcs als rszn tbbnyire Barrett-metaplasia talajn kialakul elvltozs , a
II. csoport a gastrooesophagealis junctiban jelenik meg, s a III. csoport valjban (a nyelcsre is rterjed)
gyomordaganat. A Barrett malformatio talajn kialakul adenocarcinomk szma szaporodik, s komoly
odafigyelst rdemelnek. Az Amerikai Egyeslt llamokban az adenocarcinomk szma ma mr meghaladja a
planocellularis daganatok gyakorisgt. Ez a tendencia ltszik Nyugat-Eurpban is.
A nyelcstumorok TNM klasszifikcija s stdiumbeosztsa a 2813. s a 2814. tblzatban tallhat.
4.33. tblzat - 2813. tblzat. A nyelcstumorok TNM-klasszifikcija (UICC 2002)
T primer tumor
T1 a tumor infiltrlja a lamina proprit vagy a submucost
T2 a tumor infiltrlja a muscularis proprit
T3 a tumor infiltrlja az adventint
T4 a tumor infiltrlja a szomszdos kpleteket
981
RSZLETES SEBSZET
N regionlis nyirokcsom
N0 nincs regionlis nyirokcsom-metastasis
N1 regionlis nyirokcsom-metastasis
M tvoli metastasis ( 19. fejezet )
M1 tvoli tttkpzds
M1aA fels nyelcsszakasz daganatainak nyakon megjelen nyirokcsom-metastasisai
Az als nyelcsszakasz daganatainak tttei az a.

coeliaca krnyki nyirokcsomkhoz
M1b A fels nyelcsszakaszrl indul tttek ms, nem

regionlis, tvoli nyirokcsomkba
A kzps nyelcsszakaszrl indul metastasisok nem

regionlis, tvoli nyirokcsomk fel
Az als nyelcsszakasz daganataibl indul ms, nem

regionlis, tvolabbi nyirokcsomk fel
pTNM (patolgiai klasszifikci) megfelel a TNM besorolsnak
4.34. tblzat - 2814. tblzat. Nyelcstumorok stdiumbeosztsa
Stdiumok T N M
St. 0 Tis N0 M0
St. I. T1 N0 M0
St. II/A T2, T3 N0 M0
St. II/B T1, T2 N1 M0
St. III. T3 N1 M0
T4 minden N M0
St. IV/A minden T minden N M1a
St. IV/B minden T minden N M1b
Diagnzis. A nyelcsdaganatok krismje nem nehz feladat. Ugyanakkor tny, hogy mg a jl felszerelt
krhzakban is csak 10% krl van a felfedezett korai esetek szma.
A legjellemzbb s leggyakoribb tnet a dysphagia, ami a betegek tbb mint 80%-ban az els jel. Sajnlatos
mdon azonban csak akkor lp fel, ha a daganat a nyelcsfal kerletnek tbb mint a felt beszri. gy els, de
982
RSZLETES SEBSZET
nem korai jel lehet. A testslycskkens ugyancsak a gyakori tnetek kz tartozik. Kb. 10%-ban a fjdalom az
els tnet. Huang s mtsai 7195 nyelcsrk rtkelse kapcsn teszik megllaptsukat: a korai nyelcsrkos
betegek mintegy 90%-nak enyhe, de hatrozott tnetei vannak (jelzett dysphagia, nyelsnl klnfle
diszkomfortrzs stb.), de ezek a tnetek csak idnknt jelennek meg!
A rntgenvizsglat felfedi a tumor helyt, tjkoztat annak kiterjedsrl, a daganat okozta esetleges
szvdmnyekrl (pl. fistula, aspiratis pneumonia), a krnyez szervek rintettsgrl. Eldnthet az is, hogy
a gyomor nyelcsptl mttre alkalmas-e. Ktelez a ketts kontrasztos vizsglat, mely a finom
nylkahrtya-elvltozsokat is megmutatja.
A CT, ill. az MR j lehetsget ad a daganat krnyezethez val viszonynak megtlsben, s elssorban a CT

a metastasisok feldertsben. A PET a metastasisok kimutatsban a CT-nl is jobb.
Az oesophagoscopos vizsglat ktelez minden betegnl, akinl a nyelcsrk gyanja felmerl. Meg kell
hatrozni a tumor terjedsnek fels hatrt, felfedni, vagy kizrni a daganat multicentricitst. A vizsglat
hatsfokt hatrozottan javtja a vitlis fests (pl. toluidinkk, vagy Lugol-oldat). A pontos diagnzis
fellltshoz szvettani mintavtel (s citolgiai vizsglat) szksges.
A tracheobronchoscopos vizsglat a fels-kzps nyelcsszakaszra terjed daganatoknl a lgcs s a

fbronchusok rintettsgnek megtlsre ad lehetsget.
Az endoscopos ultrahang (endosonographia) alkalmas lehet a nyelcselvltozsok kiterjedsnek pontosabb

megtlsre, az oesophagus krnyezetnek vizsglatra (metastaticus nyirokcsomk, propagatio stb.),
klnsen akkor, ha UH-vezrelt szvettani mintavtellel is kiegsztik. A ma ismert vizsglmdszerek kzl
ez a legalkalmasabb arra, hogy a mtt eltt a betegsg stdiumt meghatrozzuk.
Terpia. A kezelsi program hatsossga fgg a daganatos elvltozs kiterjedstl, biolgiai tulajdonsgtl,
a beteg ltalnos llapottl s az alkalmazott kezelsi formtl, ill. az ezzel szerzett gyakorlattl.
A jobb diagnosztikus lehetsgekre ptve elssorban Japnban az elmlt vtizedekben a felfedezett korai
carcinomk szma jelentsen megemelkedett. Ma mr rtkelhet mtti szmok alapjn szletett kzlsekbl
kaphatunk kpet az n. korai carcinoma jellemzirl. Kitnt, hogy az 1997-es TNM-klasszifikci szerint T1-
nek minstett daganatokat clszer tovbbi hrom csoportba sorolni: intraepithelialis- (EP), mucosus- (MM) s
submucosus carcinomkra (SM). Mg az intraepithelialis daganatoknl nem fordul el nyirokcsom-metastasis,
a mucosalis tumoroknl kis szmban ~ 5%), submucosba terjed elvltozsoknl nagy szmban ~ 40%)
tallhat nyirokcsomttt. (A nyelcsrknl csak a nyirokcsom-metastasis nlkli eseteket soroljk a korai
esetek kz!) A lertaknak megfelelen javasolhat a mtti tpus megvlasztsa:
EP daganatoknl endoscopos mucosectomia
a mucosban kialakult elvltozsoknl (MM) az endoscopos mucosectomia s a thoracotomia nlkl vgzett

nyelcseltvolts kztt clszer vlasztani.
MM carcinomnl a thoracotomia nlkl vagy jobb oldali thoracotomibl vgzett mtt kztti vlaszts is
lehetsges.
SM tumornl a javasolt mtt a jobb oldali thoracotomibl vgzett radiklis nyirokcsom-eltvoltssal

egybekapcsolt mtt, de vannak sebszek, akik ezekben az esetekben is elgsgesnek tartjk a mellkas
megnyitsa nlkl vgzett nyelcseltvoltst.
A korai nyelcsrk sebszi kezelse kitn eredmnyt ad. Gyakorlott munkacsoport kezben a m-
tt letalitsa 2-6% kztt van, s az 5 ves tlls 8095%.
Sajnos a diagnzis fellltsakor az esetek tbbsgben a laphmrk mr tl van a korai stdiumon.
Az elmlt vtizedekben a posztoperatv mortalitas tlagrtke 30-rl 10% al, nagy nyelcssebszeti
centrumokban 5% al cskkent, s az 5 ves tllsi arny 8%-rl 20-25%-ra, ill. a korai carcinomk mttje
utn 90%-ra emelkedett.
A tllst befolysol tnyezket elemezve Skinner arra a kvetkeztetsre jutott, hogy a tumor nyelcsfalon
val tterjedsnek s a nyirokcsom-metastasisoknak van egyrtelm befolysuk a tllsre.
983
RSZLETES SEBSZET
Ma hrom, rszben ellenttes sebszi magatarts fedezhet fel a nyelcsdaganatok operatv kezelsben. (1)
Orringer a mellkas megnyitsa nlkli, transhiatalisan vgzett nyelcs-eltvoltst ajnlja. Megtlse szerint a
nyirokcsom-dissectio mrtke szmotteven nem befolysolja a hossz tv tllst, s ezrt az esetleg ttttel
terhelt nyirokcsomk eltvoltsra nem rdemes trekedni: a kisebb megterhelssel jr tompa-vak
dissectival vgzett mttet preferlja. (2) Skinner azoknl a betegeknl, akiknl a felttelek kedvezek a
preoperatv stdiummeghatrozs szerint kuratv mtt vgzsre van lehetsg a tumor teljes eltvoltst a
nyelcsvet s az azt krlvev szvetek kiterjesztett, radiklis en bloc dissectijval kvnja elrni. Ezzel a
technikval nyirokcsom-rintettsg mellett is meggygythat a betegek egy rsze, s ha ez mr nem sikerl,
ezzel a mdszerrel a legkisebb a loklis kijuls. Figyelembe kell azonban venni, hogy a posztoperatv
morbiditas s mortalitas sem elhanyagolhat. (3) Akiyama thoracotomibl vgzett szubtotlis
nyelcseltvoltst s a gyomor kisgrbleti oldalnak resectijt ajnlotta standard lymphadenectomival
sszekapcsolva. (A standard lymphadenectomia a mai rtelmezsben ktmezs, a mediastinalis s fels
hasflre terjed nyirokcsom-eltvoltst jelent.) A gyomor kisgrbleti resectijt onkolgiai szempontbl
azrt tartja szksgesnek, mert gyakran fordulnak el ebben a pozciban nyirokcsom-metastasisok, n.
jumping metastasisok, melyek pl. kzps harmadi daganatoknl akr a kzbees nyirokcsomkat tugorva
adjk az tttet a coeliaca krnyki nyirokcsomkba.
Intrathoracalis carcinomnl mindhrom mdszer elfogadja a szubtotlis oesophagusresectio szksgessgt a

nyelcsdaganatok intramuralis terjedsi tendencija, a gyakori tbbgc megjelens miatt.
A ptls trtnhet (1) a nyelcs helyn intrapleuralisan , (2) retrosternalisan s ismert az n. (3)
antethoracalis ptls is. Ptlsra csvestett gyomor, isoperistalticus bal vagy jobb colonfl anatmiai okok
miatt csak kivtelesen isoperistalticus jejunum hasznlhat (2830. bra).
2830. bra. Nyelcsptls: (a) oesophagogastrostomia; (b) oesophagocologastrostomia; (c)

oesophagojejunogastrostomia; (d) oesophagogastrostomia; (e) oesophagocologastrostomia; abc:
intrapleuralis eljrs; d-e: retrosternalis eljrs
A mellkasi nyelcsszakasz daganatos megbetegedseinl leggyakrabban vgzett mtti tpus ma a mr emltett

n. Akiyama-mtt. A nyirokcsom-dissectio ezeknl a beavatkozsoknl piramis formj: a legkiterjedtebb a
hasban s az als mediastinumban s kevsb radiklis a fels mediastinalis terleten s a nyakon. A sebszi
technika fejldse, a magas sznvonal perioperatv terpia azonban lehetv tette, hogy ma mr tbb,
elssorban japn sebsz szelektlt esetekben az n. hrommezs lymphadenectomit ajnlja. A
kiterjesztett mttnl a fels mediastinumban is a nyelcsvel egytt eltvoltanak minden nyirok- s
zsrszvetet. A nyakon, a supraclavicularis, a v. jugularis interna melletti paraoesophagealis s paratrachealis,
valamint a n. recurrens melletti nyirokcsomkat kell eltvoltani. Ezek a mttek lnyegesen hosszabbak, s
nyilvnvalan tbb a perioperatv-posztoperatv komplikci is. Tovbbi vizsglds, gondos rtkels
szksges ahhoz, hogy pontosan megtlhetv vljk, hogy mikor s milyen szelekci alapjn lehet/szabad a
nagyobb kockzattal jr mtti megoldst vlasztani a hosszabb tlls remnyben.
A cervicalis nyelcsszakasz daganatainl (tlnyom tbbsgben) totlis pharyngolaryngooesophagectomia a

vlasztand mtt. Ez a mtt javasolt akkor is, ha a hypopharyngealis daganatnl biztonsggal nem tlhet
meg az elvltozs aboralis terjedsnek hatra. Ezek a mttek termszetesen definitv tracheostomval
jrnak. A ptls ezekben az esetekben is gyomorcsvel, ill. colonszegmentummal trtnik. A nyelcs
megtartsakor a rekonstrukci trtnhet a plasztikai sebszetben alkalmazott musculocutan lebennyel, vagy a
kitn funkconlis eredmnyt ad n. szabad (mikro ranastomosisokkal kszlt) jejunalis transplantatum
felhasznlsval. Kivtelesen a larynx megtartsa mrlegelhet, ha a daganat a nyaki nyelcs distalis
rszben, van s biztonsgos resectis vonallal legalbb 2-3 cm-es p nyelcscsonk megtarthat.
984
RSZLETES SEBSZET
A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebszi kezelsnl elfogadott llspont, hogy a Siewert-Stein

klasszifikci szerinti I. tpus T24 daganatok esetn a gyomor proximalis rszt is magbafogalal
szubtotlis nyelcs eltvolts s ktmezs lymphadenectomia szksges. A IIIII. tpusoknl a nyelcs
als rszre kiterjesztett radikilis gastrectomia javasolt.
A resectis mttek sikerhez szksges nhny szempont mtt eltti rtkelse. A daganattal egytt
elgsges p nyelcsszakaszt is el kell tvoltani a tumor gyakori submucosalis terjedse miatt. Ezrt a
nyelcssebszek tbbsge szubtotlis resectit vgez. A postcricoidalis s nyaki nyelcsszakaszon lv
malignus folyamatoknl kuratv megolds csak a pharyngolaryngectomival s oesophagectomival rhet
el.
Az sszes palliatv kezelsi forma kzl a szubtotlis oesophagusresectival egy lsben vgzett
rekonstrukci adja a legjobb eredmnyt. Megoldja a dysphagit, megsznteti az aspiratit, a tumoros vrzs
okozta anaemit, s meggtolja a sipolykpzds lehetsgt a lgutak fel.
A nyelcsresectio nem indokolt, ha a daganat infiltrlja a lgutakat, a n. recurrenst, a pajzsmirigyet vagy a

tdt, s mr tvoli metastasisok szlelhetk. (Az a. coeliaca krnyki nyirokcsomkba adott ttteket nem
tartom mtti kontraindikcinak.) Slyos irreversibilis tdelvltozs, cerebro-, coronariasclerosis vagy ms
elrehaladott betegsg ugyancsak a mtt ellen szl. Viszont a magas letkor egymagban nem indokolja a
mtt elhagyst.
Nyelcsdaganat miatt tbbszakaszos mttet nem clszer vgezni.
Ha a daganat mtti eltvoltsra nem kerlhet sor, a dysphagia megszntetse bypassmtttel lehetsges. A
daganatos nyelcsszakasz thidalsra a gyomrot vagy a vastagblszegmentet retrosternalisan lehet a nyakra
vezetni. A daganat fltt tvgott s lefel lezrt nyelcs oralis csonkjval kszlt sszekttets incipiens
tracheooesophagealis sipolynl cskkenti a lgutak fel kialakul sipolykpzds lehetsgt, manifeszt
fistulnl megsznteti a gyakorlatilag folytonos aspiratit.
A leggyakrabban jelentkez korai posztoperatv szvdmny a pulmonalis szvdmny s az

anastomosiselgtelensg.
A mtt utn az oralis tplls megkezdsig parenteralis s katterenterostomn enteralis

hyperalimentatit lltunk be. A 810. posztoperatv napon vzoldkony kontrasztanyag (pl. Gastrografin,
Telebrix) itatsval vgzett rntgenvizsglattal ellenrizzk az anastomosis llapott. Kis kontrasztanyag-
kilps a parenteralis-enteralis tplls folytatsval, ha szksges, drenzs alkalmazsval gygythat.
Irodalmi adatok szerint 016% kztt van a mtt utn kialakul, tgtkezelsre szorul
anastomosisszkletek szma.
Az esetleg jelentkez gyors jllakottsgrzs, gyakoribb szkrts, dumpinges panaszok (postvagotomis

llapot!) az id mlsval mrskldnek vagy megsznnek. A loklis vagy a metastasisokbl fejld
daganatkijuls esetn sebszi megolds mr nem kerl szba.
Nyelcsendoprothesis ( 16. fejezet). A nyelcsintubatio akkor indokolt, ha a beteg llapota a palliatv

megoldsok kzl is csak a kis megterhelssel jr beavatkozst engedi meg. A bevezets ttolsos s
thzsos mdszerrel trtnhet. Az elbbi eljrsnl a daganat elzetes feltgtsa utn endoscopos
segdlettel kerl sor a tubus bevezetsre. Az thzsos formnl sebszi feltrssal, pl. gastrotomival
a daganatos szkleten tjuttatott vezetszondval hzzk be a protzist. A palliatv intubatio kontraindiklt,
ha a tumoros elzrds a nyaki szakaszon van, s nincs elegend legalbb 3-4 cm hossz p nyelcs
a tubus megtartsra. A tracheooesophagealis fistula tneteinek enyhtsre az endoprothesis kevsb ltszik
alkalmasnak. A bels thidals tlagosan 3-4 hnappal tudja meghosszabbtani pontosabban
elviselhetbb tenni az letet. Az elmlt vekben terjedt el a bevont, ntgul stentek alkalmazsa, melyek
endoscopos technikval, egyszerbben vezethetk az rintett terletre s az esetek jelents szzalkban
fistula lezrsra is alkalmasak lehetnek.
A nyaki nyelcsszakasz tumoros elzrdsnl, amikor endoprothesis nem alkalmazhat, megolds lehet a
percutan cervicalis pharyngostomn bevezetett tpllszonda.
A tpll gastrostoma s klnskppen a jejunostoma nehezen viselhet a betegnek s hozztartozinak

egyarnt. Indikcija az tmeneti enteralis tplls lehet.
985
RSZLETES SEBSZET
Kemoradioterpia. Az onkolgiai mdszerek fejldsvel a nyelcsdaganatok terpija is fokozatosan

multimodaliss vlt. Ezen bell is eltrbe kerlt a neoadjuvans kezels. A neoadjuvans kemoradioterpia
segtsgvel elssorban a fels nyelcsszakaszon szignifiknsan cskkenthet a nyelcsdaganatok
lokoregionlis kiterjedse, stdiuma (downstaging) s nvelhet a daganatok resecabilitsa, ezen bell is a
gygyuls szempontjbl az n. R0 resectik arnya.
Jelents klnbsgek vannak a nyelcs adenocarcinoma s laphmcarcinoma kezelsi eredmnyeit illeten. A

laphmcarcinoma jobban reagl az eddig alkalmazott kezelsi formkra s a daganatok rzkenysge mg
kifejezettebb, ha a tumor a nyelcs nyaki szakaszra lokalizldik. Ma elfogadott llspont lehet, hogy a
primeren resecabilis daganatok esetn (T1T2, N01) nem tekinthet rutin eljrsnak a neoadjuvans
kemoradioterpia, elrehaladott stdium daganatoknl (T3T4, N12) pedig csak megfelel tapasztalatokkal
rendelkez kzpontokban ajnlott alkalmazs.
Lzerkezels. A nyelcsdaganatok palliatv terpijban j s biztat lehetsg az endoscopos ton, lzerrel

vgzett kezels: a tumorosan beszklt nyelcsben utat vgva javtja a beteg nyelskpessgt.
Irodalom
1. Akiyama H et al: Background of lymph node dissection for squamous cell carcinoma of the esophagus In:
Sato T, Iizuka T: Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. Springer Verlag 1992
2. Endo M: Endoscopic resection as local treatment of mucosan cancer of the esophagus. Endoscopy 1993; 25
(Suppl.): 672
3. Grundlagen der Chirurgie: Leitlinien zur Therapie des Oesophaguskarzinoms. Mitteilungen der Deutschen
Gesellschaft f Chirurgie, G72, 1996
4. Kiss J: A nyelcs daganatai. In: Sebszeti Onkolgia. Szerk: Besznyk I. Medicina Kiad 1997
5. Malthaner RA, Wong RK, Rumble RB, Zuraw L: Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care
Ontario's Program in Evidence-based Care: Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a
clinical practice guideline. BMC Cancer. 2004; 4: 67.
6. Peracchia A: Lymphnode dissection for cancer of the thoracic esophagus: how extended should it be?
Analysis of personal data and rewiev of the literature. Dis Esophagus 1992: 2: 69.
7. Schlag P, Herfarth Ch: Tumoren des Gastrointestinaltraktes Oesophagus-Karzinom. In: Deutsche

Gesellschaft fr Chirurgie: Richtlinien zur Operativen Therapie Malignen Tumoren (4. Auflage) Demeter
Verlag 1994
8. Vrs A, Kiss J, Kulka F: Surgical palliation in obstructing lesions intrathoracic bypass procedure. In:
Wilkins EW, Delarue N (Ed): International trands in general thoracic surgery. IV. Esophageal cancer. C. Mosby
Co 1988; 382
9. Vrs et al: A lymphadenectomia jelentsge a nyelcs s cardiatji tumorok mtti kezelsben. Magy Seb
1998; 51: 3.
10. van Westreenen HL, Heeren PA, van Dullemen HM et al: Positron emission tomography with F-18-
fluorodeoxyglucose in a combined staging strategy of esophageal cancer prevents unnecessary surgical
explorations. J Gastrointest Surg 2005; 9: 5461.
tfog irodalom
I. Carol E.H. Scott-Conner: Chassin's Operative Strategy in General Surgery. Springer Verlag, 2002, 3rd ed.
II. Courtney M, Townsend Jr, Beauchamp RD, Evers BM et al.: Sabiston Textbook of Surgery, Elsevier
Saunders, 2004 17th ed.
III. Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y: Atlas of Upper Gastrointestinaal and Hepato-Pancretato-Biliary Surgery.
IV. Imre J, Kiss J: Mttek a nyelcsvn. In: Sebszeti Mtttan (szerk: Littmann I, Berentey Gy), Medicina
1988
986
RSZLETES SEBSZET
V. Kiss J: Nyelcs. In: Gasztroenterolgiai Sebszet. Szerk: Kiss J. Medicina Kiad 2002
VI. Kremer K et al: Esophagus, Stomach, Duodenum (Atlas of Operative Surgery 10 Volume Series).
Thieme Verlag 1989
VII. Lzr Gy: A nyelcssebszet aktulis krdsei In: Orvoskpzs 2008; 3: 215290.
VIII. Porro GB (ed): Esophagus. In: Gastroenterology and Hepatology. McGraw-Hill International (UK) Ltd
1999
IX. Olh T: A nyellcs sebszete (Gastro Update 2008). In: Magyar Sebszet 2008; 61: 312319.
4.7. A rekesz
4.7.1. Fejldsi rendellenessgek ( 33. fejezet)
ld. 33. fejezet
4.7.2. Relaxatio diapharagmatica (rekeszelernyeds)

A rekesz egyik rendszerint bal oldalnak elernyedse kvetkeztben magasra kerl rekeszlls miatt
klnbz hasi szervek (gyomor, colon, cseplesz, lp) dislokldnak a mellreg fel. Knnyen
sszetveszthetk a rekeszrupturval, ill. a (traums) rekeszsrvvel (2831. bra). Mg rekeszruptura esetn a
srvtml (peritoneum) is hinyzik, addig rekeszsrvnl (pl. hiatushernia) ez jelen van, s relaxatio
diapharagmatica esetn ezenfell a paprvkonyra kinylt rekeszizom is elvlasztja a magasra kerlt hasi
szerveket a mellkasiaktl [2, 6].
987
RSZLETES SEBSZET
2831. bra. Relaxatio diaphragmatica bal oldalrl nzve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) rekesz; (d)
flexura sinistra; (e) colon transversum; (f) colon descendens
Etiolgia: (a) trauma: decerelatis trauma (magasbl leess), szls kapcsn srlhet a n. phrenicus (rgebben
a tuberkulzis gygykezelsben alkalmaztk a n. phrenicus exhairesist); (b) vrusinfekci: egyes neurotrop
vrusok krosthatjk a rekeszmozgat ideget; (c) nmely td-mediastinum daganat, gyullads kvetkeztben
is kialakulhat rekeszbnuls; (d) ismeretlen: a betegek 4050%-nl nem derthet ki az etiolgia.
Tnetek. A kialakul cardiorespiratoricus szimptmk fknt az azonos oldali td sszenyomatsval s az

p oldal fel kialakul mediastinumttolssal kapcsolatosak: kompresszis atelectasia, dyspnoe, cskkent
terhelhetsg, ismtld pneumonik, szekunder bronchiectasia, cardialis panaszok, ritmuszavarok.
A gastrointestinalis tnetek az enyhe nausea, hasi vagy mellkasi tkezssel sszefgg diszkomfort
rzstl a dyspepsin t a bal mellkasflben rzett gyomor-bl korgson keresztl a legvltozatosabb panaszokig
vezetnek.
Mg a tnetek felnttkorban rendszerint lassan s a bal oldalon alakulnak ki, addig jszlttkorban (szlsi
srls!) mindkt oldalon elfordulhatnak, st jobb oldalon gyakoribbak. Ilyenkor akut ARDS alakulhat ki
nemcsak a hasi szervek mellkasba trtn eventeratija, hanem a kialakult mediastinumttols miatt is.
jszltteken csak srgs mtttel rendezhet ez az letveszlyes llapot [1, 3, 8].
Diagnzis. A tnetek rtkelse utn vgzett mellkasi s hasi natv rntgenvizsglat nemegyszer mr
nmagban is elegend, amelyet kontrasztanyagos nyelsvizsglat, irrigoscopia s endoscopos vizsglatok
(oesophagogastroscopia, bronchoscopia) egszthetnek ki.
Terpia. A mtt minden esetben indiklt. Elkszts utn electv mttet kell vgezni, amely thoracotomis
(esetleg laparotomis) behatolsbl egyarnt lehetsges. A VIIVIII. bordakzben trtn behatolst kveten
a paprvkonyra kinylt rekeszt megkettzik (rekeszplicatio). A hasi szerveket eredeti helykre tve a dupliklt
rekeszlemezt a mellkasfalhoz (intercostalis izomzathoz, borda periosteumhoz) korriglt helyzetben rgztik
(2832. bra).
2832. bra. Relaxatio diaphragmatica: (a) mtt eltt; (b) rekeszplicatio utn
jszltteken vgzett mttek sorn elfordul, hogy a rekesz plicatira tl vkony. Ilyenkor dacron, teflon,
PTFE, vagy egyb hlprotzisek alkalmazsra is sor kerlhet (a congenitalis rekeszhiny mtti
korrekcijhoz hasonlan).
A rekesz plasztikai mttei rendszerint kivl ksi eredmnnyel gygyulnak, recidva ritkn fordul el [4].
4.7.3. Daganatok
A rekeszizom primer daganatai igen ritkn fordulnak el [1, 7]. Ezek kztt hasonl arnyban tallhatk el
benignus, ill. malignus elvltozsok.
A benignus tumorok lehetnek fibromk, lipomk, leiomyomk, haemangiomk, neurofibromk,

neurilemmomk. Ide sorolhatak a rekesz cysti is: ezek lehetnek congenitalisak vagy szerzettek (poszttraums,
gyulladsos, parazits, pl. Echinococcus).
A primer malignus tumorok kztt legtbbszr a sarcoma fordul el.
988
RSZLETES SEBSZET
A tnetek hinyoznak vagy szegnyesek. Nagyra ntt daganatok kompresszi vagy direkt terjeds
kvetkeztben okozhatnak mediastinumttolst, csuklst, gyki fjdalmakat.
Diagnzis: mellkasi rntgen-, CT s MR-vizsglat. Differencildiagnosztikai szempontbl gondolni kell a

lnyegesen gyakoribb rekeszrelaxcira, srvekre, mjtumorra, a tdbzis tumoraira, tlyogra.
Terpia: a cystk s benignomk thoracotomis (ritkn laparotomis) behatolsbl vgzett sebszi eltvoltsa.
A sarcomk kezelse agresszv sebszi exscisit (exstirpatit) ignyel. A szles kimetszs miatt rendszerint
rekeszptlsra is szksg van [1, 2, 3, 7].
A rekeszizom metastaticus daganatai lnyegesen gyakoribbak, mint az elsdlegesek. Tbbsgk a krnyez

szervek malignus tumorainak direkt terjedse folytn alakul ki. Elssorban a td, a pleura, az oesophagus-,
gyomor-, mj- s vesedaganatok rekeszi propagatijval kell szmolni.
4.7.4. Rekeszrupturk ( Mellkasi srlsek) [I]

A rekesz nylt, de fknt zrt srlseinek gyakorisga a kzlekeds fejldsvel arnyosan n. ltalnossgban
megllapthat, hogy ugyan mindkt rekesz srlse elfordul, de a bal oldali ruptura lnyegesen gyakoribb.
Jobb oldalon a nagy tmeg mj bizonyos vdelmet nyjt a jobb rekesz szmra (2833. bra).
2833. bra. Rekeszruptura bal oldalrl nzve: (a) oesophagus; (b) gyomor; (c) flexura sinistra; (d) colon
transversum; (e) colon descendens
A rekesz nylt srlsei rendszerint lvs, szrs, nyrsals kvetkeztben keletkeznek. Mindkt rekesz
brmelyik terletn elfordulhatnak. A srlsi mechanizmusbl addik, hogy csaknem mindig hasi-mellkasi
srlsekkel szvdik. A rekesz zrt srlsei deceleratis mechanizmus alapjn, fknt kzlekedsi balesetek
kapcsn fordulnak el. Magasbl val leess, betemetses srlsek (bnyasrls!) esetn is mindig szmolni
kell lehetsgvel. Az eltrt bordavgek mellkasi traumk esetn felnyrsalhatjk a rekeszizmot is.
989
RSZLETES SEBSZET
Tnetei. Az izollt rekeszsrlsek kevss jellegzetesek s slyosak. Miutn a rekesz sebn keresztl a pozitv
nyoms hasregbl a szubatmoszfrs nyoms mellkas fel szmos szerv dislocaldhat (gyomor, lp, vese,
cseplesz, belek), a legfontosabb akut tnetek respiratis jellegek (kompresszis atelectasia miatti dyspnoe,
hypoxia, cyanosis, lgzsi elgtelensg), amelyeket cardialis tnetek is ksrhetnek (mediastinumttols,
coronariakeringsi zavar, ritmuszavar). Ehhez ksbb bizonyos emsztsi panaszok (hasi-mellkasi diszkomfort,
puffads), hnyinger, mellkasban rzett gyomor-bl korgs, ritkbban subileus-ileus tnetei trsulhatnak.
Elhanyagolt esetben olyan traums rekeszsrvhez hasonl llapot jn ltre, amelyre az jellemz, hogy a hasi
szervek peritoneumborts (azaz srvtml) nlkl dislokldnak a mellkasba s ott csaknem minden esetben
gyulladsos adhaesikkal rgzlnek a tdhz, mellkasfalhoz, pericardiumhoz, ill. a rekesz lacerlt rszeihez.
A polytrauma rszeknt, ill. nylt rekeszsrls kvetkeztben kialakult rekeszruptura sorn ltalban az egyb
szervek s a vgtag srlsei uraljk a kpet. A rendszerint slyos tnetek (lgzsi elgtelensg, shock,
haemorrhagia) elfedhetik a rekeszruptura jeleit. Ezrt rekesztji vagy kombinlt mellkasi-hasi trauma esetn
ennek eshetsgt mindig vizsglni kell.
A krisme fellltsban dnt a mellkas rntgenvizsglata, s esetenknt a kontrasztanyagos nyelsvizsglat,

szksg esetn irrigoscopia.
Laparoscopia vagy thoracoscopia biztos diagnzist adhat, st ezen az ton akr a rekonstrukci is lehetsgess
vlhat [5, 8].
Terpia. Polytrauma esetn ltalban a vitlis szervek s a nagy vgtagsrlsek primer elltsa ll az
eltrben. Ezek mtti elltsa kapcsn akr hasi, akr mellkasi feltrsbl a rekeszruptura is
megvarrhat.
Izollt rekeszruptura csak akkor kpez akut mtti indikcit, ha a kialakult lgzsi elgtelensg htterben a
hasi szervek mellkasi dislocatija ll, egybknt halasztott srgssggel vagy elective operland. Kis
rekeszruptura akr spontn is gygyulhat, sokszor fel sem ismerik. Jelentsebb rekeszsrls ellts nlkl
mindig traums rekeszsrv kialakulshoz vezet, amelyet mindenkppen operlni kell.
A mtt sorn thoracotomis vagy laparotomis (esetleg thoracolaparotomis) feltrsbl a hasi szerveket
esetleges srlseik elltst kveten visszahelyezik eredeti helyre, majd a rekesz sebt vz- s lgzran
elltjk.
Fogalommagyarzat
achalasia; : fosztkpz, : petyhdt, laza
Rvidtsek:
CT: computertomographia; EUS: endoscopos ultrahangos (Ultraschall; sonographia) vizsglat; FDG-

PET:fluorodeoxiglukz-PET; GERD: gastroesophageal reflux disease; HIDA: dimetyl acetanilide
iminodiacetic acid; HPZ: magasnyoms (high pressure) zna; LES: als (lower) oesophagealis sphincter; ptx:
pneumothorax; PET: pozitronemiszszis tomogaphia; UES: fels (upper) oesophagealis sphincter
Irodalom
1. Barry M et al: Prostethic Materials and Muscle Flaps in the Repair of Extensive Diaphragmatic Defects: An
Experimental Study. J Pediatr Surg 1985: 20: 362.
2. Darling G: Diaphragm. In: Casson AG, Johnston MR: Key Topics in Thoracic Surgery. Bios Scientific
Publishers Ltd, Oxford 1999, p66
3. Huts I: A rekeszizom betegsgei. In: Magyar P et al: Pulmonolgia. Medicina Knyvkiad Rt., Bp. 1998,
p503
4. Hazebroek EJ et al: Critical evaluation of novel DualMesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009;
23: 193196.
5. Matz A et al: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg
Endosc 2000; 14: 537.
990
RSZLETES SEBSZET
6. O'Toole S, Davis C: Congenital Diaphragmatic Hernia. Surgery1998; 42: 121.
7. Plffy Gy, Vadsz P: A mellkasfal, a pleura, s a rekeszizom daganatai. In: Besznyk I: Sebszi Onkolgia.
Medicina Knyvkiad Rt., Budapest 1997, p197
8. Shah SR et al: Thoracoscopic patch repair of a right-sided congenital diaphragmatic hernia in a neonat. Surg
Endosc 2009; 23: 215.
tfog irodalom
I. Vadsz Pl: Az ltalnos mellkassebszet tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest 2006.
5. 29. Szvsebszet
Az a sebsz, aki ksvel a szvet illeti, kollegi megvetst
vonja magra.
Trtneti visszatekints
A szv ksszrs okozta srlst elszr Rehn ltta el sikeresen 1896-ban, Delorme 1895-ben constrictiv
pericarditist operlt elsknt (pericardiectomia). Cutler 1925-ben vgezte az els sikeres mitralis
commissurotomit, s kattert a szvbe elszr Forssmann16 vezetett fel nmagnak 1928-ban.
Az els Botallo-vezetk ligaturt Gross vgezte 1938-ban, 1944-ben Crafoord sikeresen operlt coarctatio miatti
aortaszkletet. Fallot-tetralgiban Blalock 1944-ben a cyanosis enyhtsre systemopulmonalis shuntot
ksztett a bal a. subclavia s a bal a. pulmonalis kztt. Az tlet Taussig gyermekkardiolgustl szrmazik,
ezrt nevezzk a mttet Blalock-Taussig-shuntnak. Pulmonalis stenosisban valvulotomit elszr Brock
vgzett 1948-ban. Az extracorporalis kerings technikjnak kidolgozsa utn (Gibbon, Dennis, Lillehei s
Kirklin) megnylt a lehetsge annak, hogy a szv belsejben elhelyezked defektusokat a szem ellenrzse
mellett lehessen korriglni. Az els pitvari septumdefectus zrsra 1953-ban, az els kamrai svny zrsra
pedig 1955-ben kerlt sor.
A myocardium revascularisatija cljbl 1951-ben Vineberg az a. mammaria internt a kamrai svny

myocardiumba implantlta. A coronarographia bevezetst kveten a koszorerek szkleteinek
elhelyezkedst ismerve kifeljdtt a coronaria bypass mtti technikja. Favaloro s Effler a v. saphena
segtsgvel hoztak ltre sszekttetst az aorta s a koszorr szklet utni szakasza kztt 1968-ban. Green
hasonl clbl az a. mammaria interna s az a. coronaria desc. ant. kztt ksztett anastomosist.
McGoon 1960-ban sikeres mitralis billentyplasztikt vgzett. Az els billenty ptlsra alkalmas golys
mbillentyt 1961-ben Starr ltette be, amit azutn szmos klnbz tpus kvetett. A mechanikus
mbillentyvel gyakorlatilag egy idben indult meg a biolgiai billentyk (homograft, heterogratf) alkalmazsa
is.
Az els szvritmuskelt (pacemaker) beltetsre 1959-ben kerlt sor (Elmquist s Senning), gy lehetv vlt a
teljes pitvar-kamrai blokk kezelse. Bigelow s munkatrsai llatksrletek sorn kidolgoztk a hypothermia
elmleti s gyakorlati alapjait. Ksbb az extracorporalis perfusio sorn a gyakorlatban alkalmazott hypothermia
jelentsen hozzjrult az sszetett felnttkori s veleszletett szvhibk megoldshoz, csakgy mint a De
Bakay, Cooley s Dubost ltal mg az tvenes vekben megkezdett aortaaneurysmk mttek eredmnyeinek
javulshoz. Az els sikeres emberi szvtltetst Shumway munkssga alapjn Barnard vgezte 1967-ben.
Magyarorszgon a szvsebszeti tevkenysg az 1940-es vek vgn kezdtt. Eisert 1948-ban sikeresen operlt
szvburok-eltvoltst pnclszv miatt. 1950-ben coarctectomit mttt s egy vvel ksbb elsknt vgzett
mitralis commissurotomit. 1949-ben Kudsz Blalock-Taussig shuntot ksztett, Littmann sikeresen kttte le a
Botallo-vezetket. A ksbbiekben Temesvri, rvay , Szab Zoltn, Kovcs Gbor, Gmri s munkatrsai
kpviseltk a tovbbi fejldst. A gyermekszvsebszetben Brcz s Lozsdi ttr munkssga emelhet ki.
16
Forssmann, Werner Theodor Otto (nmet sebsz-urolgus 19041979): 1956-ban Nobel-djat kapott megosztva Cournand-al s
Richardsszal a szvkatterezs felfedezsrt
991
RSZLETES SEBSZET
5.1. Patofiziolgia
A szv munkja s a kerings (1) az elterhels (preload, a gyakorlatban a kering volumen viszonyai), (2) az
utterhels (afterload, a gyakorlatban az rgy ellenllsa), (3) a myocardium contractilitsa s (4) a szvritmus
(frekvencia) paramtereivel jellemezhet. Brmelyik tnyez vltozsa maga utn vonja a tbbi faktor
vltozst. A kompenzcis lehetsgek kimerlsvel a szvetek nem elgthetik ki oxign- s
tpanyagszksgletket. Ezt a helyzetet nevezzk keringsi elgtelensgnek. A normlis perctrfogat 2,5-4
liter/perc/testfelszn-m2. Mindazok a kros befolysok, amelyek a kerings tnyezinek normlis rvnyeslst
gtoljk, (1) keringsi elgtelensghez, slyos esetben (2) alacsony perctrfogat szindrma (low cardiac output
< 1,8 liter/perc/testfelszn-m2) kialakulshoz, a kerings sszeomlshoz vezetnek.
Az elterhels nvekedst hozza ltre az intracardialis shunt, vagy billentyelgtelensg. Az rintett szvreg
tmrje megn, fala (relative) elvkonyodik.
Nyomsterhels (az utterhels nvekedst pl. billentyszklet, hypertonia okozza) hatsra az rintett
szvreg fala megvastagszik tgulkonysga (compliance-a) s ezzel vertrfogata cskken. A myocardium
perfusija dnt rszben a diastolban zajlik. A dilatatio a falfeszls tjn, a hypertrophia pedig a compliance
cskkense rvn rontja a myocardium vrelltst. Mindennek kvetkezmnye a myocardium
contractilitsnak zavara lesz.
Ischaemis szvbetegsgben a koszorr szklete meggtolja, hogy a vrellts az ignyeknek megfelelen

nvekedjk. Nyugalomban mg elgsges lehet a knlat, azonban terhelsre drmaiv vlik a szksglet-knlat
kztti klnbsg, amely angina pectoris tneteiben, a myocardium contractilitsi zavarban, az rintett
myocardium hibernatijban nyilvnul meg.
A szvfrekvencia vltozsa sinusritmus esetn szles hatrok kztt teszi lehetv a kerings alkalmazkodst a
pillanatnyi szksglethez. Az jszltt s kiscsecsem szve a fiziolgisan cskkentebb compliance miatt
kizrlag a szvfrekvencia vltoztatsval kpes a perctrfogat nvelsre. A pitvarok contractijval a
kamrkba kerl trfogat teremti meg a kamrk elfeszlst (Starling-effektus). Ez az oka a sinusritmus
elvesztsvei jr 20%-os perctrfogat -cskkensnek.
5.2. Diagnosztikus eljrsok

A szvbetegsgek felismerse utn a mtti indikci fellltsa s a perioperatv szak stratgiai megtervezse a
kardiolgus-szvsebsz-aneszteziolgus magas szint koopercijt ignyli. A siker rdekben a rsztvevknek
egyms szakterletrl mlyrehat ismeretekkel kell rendelkeznik.
A beteg fiziklis vizsglata (inspectio, palpatio, auscultatio) legtbbszr mr nmagban krjelz. Az igazi
orvos mg a modern eszkzs technikai lehetsgek mellett sem mond le e klasszikus eljrsokrl. A
szvbetegsgek megkzeltshez rszben n. non-invasiv, rszben invazv vizsglatokat vesznk ignybe.
A non-invasiv vizsglatok kz tartoznak az EKG, a klnbz irny mellkasi rntgenfelvtelek, az

ultrahangvizsglat (echocardiographia) s az izotpvizsglatok. (1) Az EKG elemzsvel kapcsolatban
utalunk a kardiolgiai szakirodalomra. A terhelses vizsglatok a kivizsgls menetben (pl. coronarographia
indikcijnak eldntsben) kapnak alapvet szerepet. Az EKG szerepe a gyermekkardiolgiban
vltozatlan jelentsg. (2) A mellkasi rntgenfelvtelt (anteroposterior, laterolateralis) a kzprnyk (a szv
s nagyerek nagysga, konfigurcija), ill. a td lgtartalmnak s vascularisatijnak egysgben kell
rtkelnnk. A volumenterhels a vonatkoz szvregek tgulsval jr: a nyomsterhelt szvreg alig
nagyobbodik meg, kontrja lekerektett vlik. A nagyerek a bennk uralkod nyoms emelkedsvei
arnyosan kitgulnak. A tderek (artrik) lesebb kontr aktv vrbsge mellett a vns oldal (passzv)
vrbsge elmosdottabb kpet nyjt. A vitium dominl jellegzetessge a rntgenfelvtelen jl felismerhet,
s gy diagnosztikus rtk lehet. (3) A computertomographia (CT) s a mgneses rezonancia (MR) elvn
alapul kpalkot eljrsok jelentsge egyre nvekszik pl. az aortaaneurysmk s dissectik, a veleszletett
szvhibk diagnosztikjban s utnkvetsben. (4) Az echocardiographis vizsglat az anatmiai adatok
mellett felvilgostst nyjt a fiziolgiai vonatkozsokrl. A ktdimenzis s Doppler-technika alkalmas a
pericardialis folyadkgylem szlelsre, a szvbillentyk kros mozgsnak vagy az elgtelensget kvet
regurgitatio, a shuntok, a kamrafunkci, a szkletek, tumorok kros falmozgsok, ill. aneurysmk, valamint
a szvregek s a nagyerek eredsi s bemlsi rendellenessgeinek kimutatsra. Az echocardiographia sok
esetben nmagban elegend a mtti indikcihoz a tovbbi invazv vizsglatok elvgzse szksgtelenn
vlhat. A mtt alatt vgzett transoesophagealis echocardiographival ellenrizni lehet a korrekci sikert s
992
RSZLETES SEBSZET
monitorozni lehet a szvizomzat mkdst. (5) A nukleris kardiolgiai vizsglatok izotpok i.v. adsval
felfedik a myocardium s a td perfusis llapott, gy a funkciibl kiesett infarcerlt terletek helyt s
nagysgt, a kamrk ejectis frakcijt.
Invazv vizsglatok. A diagnosztikus szvkatterezs sorn
tjkozdhatunk a szvregek nyoms- s oxignsaturatis viszonyairl
kontrasztanyag befecskendezsvel angiocardiographit vgezhetnk a jobb s a bal szvflben, ill. szelektven

brzolhatjuk a koszorereket (coronarographia)
meghatrozhatjuk a kamrk funkcionlis llapott s a szv teljestmnyre utal perctrfogatot
a balrl jobbra, ill. jobbrl balra irnyul shuntvolumen nagysgt (n. Qpulmonalis/ Qszisztms)
elektrofiziolgiai vizsglattal felvilgostst kaphatunk a szv ingerkpz s ingerletvezet rendszernek

mkdsrl
Szvkatterezes sorn terpis beavatkozst is (koszorrtgts, stentimplantatio, valvuloplastica,

septostomia stb.) vgezhetnk.
Az intervencionlis kardiolgia egyre nagyobb teret hdt napjainkban. Hatsra megvltozott a mtti
indikci s sebszeti beteganyag. Nemzetkzi felmrsek szerint jelenleg 10 szvkatterezs sorn 3 esetben
vgeznek intervencit s 1 szvmtt indikcijt lltjk fel. Specilis kattereket alkalmazva szvizombiopsit
nyerhetnk, amely mind a szvizomelvltozsok (cardiomyopathik) diagnzishoz, mind a szvtltetst kvet
rejectis folyamatok ellenrzshez nyjt segtsget.
Irodalom
1. Acierno U: The history of cardiology. Parthenon Publ, New York 1993
2. Kirklin JK et al: Heart transplantation. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh 2002
3. Kouchoukos NT, Blackstone EH: Kirklin-Barratt-Boyes Cardiac surgery. Churchill Livingstone, Philadelphia
2003
4. Nemes CN, Barankay A: A szv s a nagyerek sebszeti korszakai idrendi tblzatos ttekintssel (2008).
Card Hung 2008; 38: 301309.
5. Stephen Westaby: Landmarks in Cardiac Surgery. ISIS Medical Media Ltd., Oxford 1997
6. Zipes Dp, Libby P: Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7. ed. Elsevier,
Saunders, Philadelphia 2005
5.3. Technikai krdsek

A szv s a nagyerek sebszi megkzeltse. A mtt sikernek egyik alapvet felttele a mtti terlet kell
feltrsa, hiszen a preparlshoz, ill. a mtti korrekcihoz optimlis megkzelts szksges: ennek rdekben
kell a beteget fektetnnk, ill. a mellkasi behatols helyt megvlasztanunk.
A beteg fektetse sorn nem szabad nhny ltalnos szablyrl megfeledkeznnk: (1) a test minden
nyomsnak kitett helyt kellen vdennk kell; (2) a beteg a mtasztal fmrszeivel kzvetlenl nem
rintkezhet; (3) elektromos vezetkek vagy kanlk nem trhetnek meg; (4) a beteget fldelni kell; (5) a beteget
az operatr kzelbe kell fektetni s (6) kellen rgzteni kell.
A szvsebszetben leggyakoribb mtti behatolsok a kvetkezk.
Nyitott szvmttekkor leggyakrabban median sternotomit vgznk, miutn az extracorporalis keringshez

szksges artris s vns kanlk (aorta, jobb pitvar, v. cava superior s inferior) bevezetse ebbl a
feltrsbl a legegyszerbb. A pericardium hosszanti megnyitsa utn a szv minden regt megkzelthetjk.
A sternumot drttal vagy ers fonallal egyestjk. A sternotomia elnye, hogy gyorsan kivitelezhet, kevs
lgyrszroncsolssal jr, zrsa mozgsstabil osteosynthesist eredmnyez, a betegnek nem okoz lgzsi
993
RSZLETES SEBSZET
diszkomfortot s fjdalmat. Htrnya a kozmetikailag kedveztlenebb heg. Bizonyos esetekben parcilis

sternotomit is vgezhetnk, pl. aortabillenty beltetshez a szegycsont fels, pitvari septimdefektus (ASD)
zrshoz az als felre korltozhatjuk a sternotomit.
A thoracotomikat feloszthatjuk aszerint, hogy a behatols sorn a m. latissimus dorsi eltt/keresztl/mgtt

nyitjuk meg a mellkast (anterior, lateralis, posterior thoracotomia). (1) Bal oldali lateralis thoracotomia
szolglja a bal flcse, a pulmonalis artris trzs, a szvcscs, az aorta descendens legjobb megkzeltst.
Ebbl a behatolsbl vgezhet a zrt mitralis commissurotomia, a pulmonalis artria beszktse (banding),
ductusligatura is. (2) Jobb oldali behatolsbl a jobb s bal pitvar, az aorta ascendens s vv. cavae rhetk el.
Kozmetikai megfontolsbl gyermekeknl ajnlhat a jobb oldali axillaris thoracotomia ASD zrsra.
Mitralis reopercikor a jobb mellkas fell behatolva az sszenvsek elkerlse igen nagy elny.
A thoracotomia brmetszst a bordalefutssal (dermatomkkal) prhuzamosan vezetjk. Az izomrtegeket

tvgva vagy izomkml eljrssal azokat rcsszeren szttolva nyitjuk meg a mellkast a kvnt bordakzben.
A mitralis commissurotomihoz az egyb szvsebszeti vonatkozs mtthez ltalban a IV. bordakzben
hatolunk be. Zrskor a mellreget kln nylsbl drnezzk, a pericardiumot nyitva hagyjuk. A thoracotomia
htrnya a kiterjedtebb lgyrszroncsols, a nagyobb posztoperatv fjdalom, valamint gyakoribb a lgzsi
problmk (CAPD) elfordulsa.
Az extracorporalis kerings (ECC) bevezetse a modern szvsebszet egyik meghatroz jtsa volt. Az
eljrs alkalmas a szvmkds mestersges helyettestsre s a megfelel gzcsere biztostsra, gy lehetv
vlik a szvregek s a nagyerek megnyitsa, intracardialis s nagyranomlik korrekcija. Az ECC elve a szv
vns (vv. cavae, jobb pitvar) oldalrl elvezetett vr testen kvli oxigenlsa s a saturlt vr visszajuttatsa a
szv artris oldalra (aorta, a. femoralis, a. axillaris) (291. bra). Abbl a clbl, hogy a megnyitott szven
lehetleg vrtelenl operlhassunk s a szv mkdsnek tmeneti felfggesztse irreversibilis
szvetkrosodst ne okozzon, a szv, ill. a td szerept egy n. szv-td kszlk ltja el, amelynek lnyeges
tartozkai: (1) vr oxigndstst vgz oxigentor; (2) a saturlt vrt az aortba visszajuttat pumpa; (3) a vr
tetszleges hmrsklett biztost ht-melegt egysg (heat-exchanger); (4) a vr oda-, ill. visszaszlltst
szolgl manyag csrendszer s (5) az n. cardiotomis szvk, amelyek segtsgvel a vrt a mtti terletrl
a szv-td kszlk tartlyba tudjuk visszajuttatni.
994
RSZLETES SEBSZET
291. bra. Az extracorporalis kerings sms brzolsa. A v. cava superior- s inferiorbl (s a mtti
terletr1) a vns vrt a vns tartlyba (vns reservoir, nem brzoltuk) vezetjk, majd a (roller-)pumpa
segtsgvel a vrt az oxigentoron t (ahol a tetszleges vrhmrsklet s az oxigntelts belltsa trtnik)
az aorta ascendensbe juttatjuk vissza. A nyilak az artris (A) s vns (V) oldalon az ramls irnyt jellik
ECC alkalmazsa esetn az sszelltott rendszert vrrel vagy vrptl (plazma, krisztalloid) oldattal s egyb
adalkokkal (humn albumin, mannitol, szteroid, calcium) tltjk fel, hogy a hematokrit 20-25% legyen. A
modern ECC szerelkek mr 250-400 ml oldattal is feltlthetk. Egy 70 kg-os felntt 5 liter krli vrtrfogata
esetn a vrmentes ECC-feltlts (kb. 600 ml) nem eredmnyez jelents felhgulst, gy a felntt
szvsebszetben a mttek vrignye a minimlisra cskkenthet. Az oxigentor s a cskszlet felszne
thrombogen, ezrt a mtthez a beteget heparinnal antikoagulljuk (300 E/kg heparin). A rendszernek a beteg
fel vezet afferens (artris) szrt egy kanl segtsgvel ltalban az aorta ascendensbe vagy valamely
artriba (a. femoralis, a. iliaca externa vagy communis, a. subclavia, a. axillaris), mg a vns kanlket a jobb
pitvarba, a vna cavkba ill. a vna femoralisba helyezhetjk. Ezek vezetik a beteg vrt a szvtd kszlkbe.
Mieltt az ECC-t megindtjuk, a rendszert gondosan lgtelentennk kell.
995
RSZLETES SEBSZET
A mestersgesen fenntartott keringssel (bypass) biztostanunk kell a szervezet oxignignyt, amely normlis
testhmrskleten 80-150 ml O2/perc/testfelszn-m2, ezt 1,8-2,4 liter/perc/testfelszn-m2 perfusival lehet elrni.
Az ECC ideje alatt a pH-t, az artris s vns vrgzrtkeket s a szrumelektrolit-rtkeket (elssorban a
seK+ -ot s seCa2+-ot) folyamatosan ellenrizni kell. A szervezet htsvel (hypothermia) cskken az O2-igny,
azaz a mestersges kerings perctrfogata 30 C-os testhmrsklet esetn 20%-kal, 25 C-nl 30%-kal, 20 C-
nl 40%-kal cskkenthet, st 15-16 C-os testhmrskletnl mr olyan alacsony a szvetek O2-ignye, hogy
az ECC-t 45-60 percre teljesen fel lehet fggeszteni (circulatory arrest), ami nagy vrzssel jr mttekhez
(aneurysma resectija), vagy jszlttek veleszletett szvhibinak korrekcijhoz vrtelen mtti terletet
biztost.
Az ECC nem fiziolgis llapot, mert a szervezetben alvadsban gtolt, felhgtott, megvltozott sszettel s
hmrsklet perfusatum laminris ramlssal kering. A kering vr risi idegen felsznnel, a kanlk vgn
nyrerkkel tallkozik, amely tbbek kztt krostja a vr alakos elemeit, aktivlja a vralvadsi s
komplementrendszert, endokrin vltozsokat idz el. A hypothermia nveli a vr viszkozitst, rontja a
mikrocirkulcit, s alapveten befolysolja a szervek perfusijnak autoregulcijt. A mly hypotherminak
s keringslelItsnak olykor neurolgiai szvdmnyei lehetnek. Az ECC mindennek ellenre biztonsgos
eljrsnak tekinthet.
A leggyakoribb szvdmny: a lgembolia, amelynek oka a bal szvfl lgtelentsi hibja. Az extracorporalis
kerings vgeztvel a heparin hatst protamin adsval fggesztjk fel.
Myocardiumprotekci. A mtt sorn egyb szervekhez hasonlan biztostanunk kell a szvizom

oxign- s tpanyagelltst. Az operci folyamn azonban klnbz okbl meg kell lltanunk s nyitnunk a
szvet.
Az oxign- s tpanyagelltstl megfosztott myocardium energetikai s strukturlis psgnek megvsra

leggyakrabban cardioplegit alkalmazunk. Az aorta ascendenst lefogjuk, s a coronariarendszerbe (az
aortagykn t, vagy kzvetlenl a koszorerekbe, vagy a sinus coronarius fell retrogrd mdon) cardioplegis
oldatot perfundlunk. A cardioplegia magas K+-tartalm vr vagy krisztalloid oldat, amely myocardialis
sejtdepolarizcit s diastols szvmegllst (electromechanical arrest) hoz ltre. Protektv hatst a szv
felsznnek 4 C-os fiziolgis soldattal val htsvel egszthetjk ki. Alapvet fontossg a bal kamra
tlfeszlsnek elkerlse (ventels), a subendocardialis rtegek vdelme. Specilis krlmnyek kztt 4-6
rig is kitolhat a hypoxiatolerancia (jelentsge a szvtltetsben van). Rvidebb hypoxis tartam logikusan
a myocardium jobb preservatijt kell, hogy eredmnyezze. A szvizom-krosods mgis legnagyobbrszt a
reperfusio sorn kvetkezik be, gy ezt tgondoltan meg kell tervezni.
Specilis lehetsgek a szv pumpafunkcijnak tmogatsra. Ha a szv a perioperatv szakban nem kpes
a kerings nll fenntartsra, akkor tmeneti (nhny napig vagy htig tart) tmogatsra (1) intraaorticus
ballonpumpt, (2) egy vagy kt kamrs mechanikus keringstmogat eszkz beltetst, a kerings s az
oxygenisatio egyttes javtsa cljbl (3) extracorporalis membrnoxygenislst (ECMO-t) alkalmazunk.
Szvdmnyek. Az ECC szvdmnyei kztt leggyakoribb a vvt-ek mechanikus krostsa miatt keletkez
haemolysis cskkentsre (az ECC idtartamnak, a vrramls sebessgnek, a mtti terletr1 trtn
vrvisszaszvsnak, a kering vr nem antikoagullt vagy szilikonnal nem bevont fellettel trtn
rintkezsnek minimalizlsa) trekednnk kell. A vrembolit megfelel szinten tartott (250-400 s) ACT-
rtkkel, a lgembolia veszlyt a szv jraindtsnak gondos lgtelentsvel s a fej sllyesztsvel lehet
elkerlni. Az agy s a vese a hypoxira igen rzkeny, gy az elgtelen perfusis nyoms, ill. ramls, embolik,
maradand krosodst okozhatnak.
Irodalom
1. Clarkson PM et al: Developmental progress following cardiac surgery in infancy using profound hypothermia
and circulatory arrest. Circulation 1980; 62: 855.
2. Clark RE et al: Comparison of bubble and membrane oxygenators in short and long perfusions. J Thorac
3. Fax LS et al: Relationship of whole body oxigen consumption to perfusion flow rate during hypothermic
cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 239.
4. Fox LS et al: Relationship of brain blood flow and oxygen eonsumption to perfusion flow rate during
hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorae Cardiovasc Surg 1984; 87: 568.
996
RSZLETES SEBSZET
5. lonas RA, Elliott MI: Cardiopulmonary Bypass in Neonates, Infants and Young Children. Butterworth-
Heinemann, Oxford 1994
6. Mills NL et al: Massive air embolism during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80:
708.
5.4. A posztoperatv kezels szempontjai

A betegsg eredmnyes sebszi kezelse a helyes indikcin, a j mtten s a posztoperatv ellts minsgn
mlik. Az EC-kerings, a mly hypothermia, a keringslellts elssorban a magasan differencilt szervek
funkcijt befolysolja, ezek viszont a szv normlis mkdsnek feltteleit messzemenen meghatrozzk. A
posztoperatv kezels sorn teht ezen utbbi egyenslyt kell fenntartanunk: a szvmkds tmogatsval
biztostanunk kell az emltett szervek megfelel perfusijt, hogy azok a szv zavartalan mkdshez
megfelel milirl gondoskodhassanak.
Trekednnk kell (1) a kielgt perctrfogat, (2) a megfelel mennyisg vizelet, (3) a gzcsere, (4) a szveti
sav-bzis s elektrolitegyensly, valamint (5) a szksges volumenptls (vr, plazma) biztostsra. A
megfelel fjdalom- s lzcsillaptsrl is gondoskodnunk kell. A vitlis paramtereket folyamatosan
ellenrizzk, amire a specilisan elksztett intenzv osztlyon nylik lehetsg.
A perctrfogat (cardiac output) cskkensnek legrzkenyebb jelei kztt a hideg vgtagok s a gyengn
tapinthat perifris pulzus, oliguria, hyperkalaemia 5 mmol/l (5 mEq/l) felett, alacsony centrlis vns O 2-
tensio (30 Hgmm alatt) emltend. j, kedveztlen hemodinamikai helyzet esetn elszr mindig a mtttel
sszefgg patofiziolgiai trtnseket (myocardialis infarctus, tampond, vrzs miatti hypovolaemia stb.) kell
keresnnk. Az elbbiek kizrsa utn (sokszor kzben), a kezelsrl legtbbszr a CVP alakulsa szerint
dntnk: alacsony CVP esetn volumenptls (hematokrittl fggen vr, plazma, krisztalloid), magas CVP
esetn tampond lehetsgnek kizrsa utn pozitv inotrop szerek (dopamin, dobutamin, adrenalin) indtsa
lehet a logikus beavatkozs. Mindezzel prhuzamosan (Swan-Ganz-, vagy Picco-katterrel) megmrjk a
szisztms s pulmonalis vascularis rezisztencia adatait. Ezek ismeretben vasodilatatorral egsztjk ki a
terpit.
A szvfrekvencit a nyitott szvmttek sorn rutinszeren a jobb kamra ells falba helyezett ideiglenes
pacemakerelektrda s kls pulzusgenertor segtsgvel optimalizlhatjuk. Cardiopulmonalis resuscitatio
lehet szksges bradycardia, kamrai tachycardia vagy asystolia esetben, esetleg cardiogen shockban. Az
jralesztst illeten utalunk a 14. fejezetre.
A posztoperatv oxygenisatio a preoperatv llapot, esetleges trsult tdbetegsg s a hemodinamikai helyzet

(intra,- s extracardialis shuntok) fggvnye. Az extubls kritriuma a stabil kerings, megfelel bersg s
spontn lgzs 0,4 FiO2 mellett legalbb 60 Hgmm-es artris pO2. A mttet kvet hat rn belli extubls a
gyors betegkezels (fast track) rsze, amely megfelel alkalmazs esetn a szvsebszeti kapacits optimlis
kihasznlst teszi lehetv.
A megfelel fjdalom- s lzcsillapts, sav-bzis, elektrolit- s folyadkvolumen-egyensly posztoperatv

vonatkozsait tekintve utalunk az aneszteziolgiai s intenzv terpis szakirodalomra.
tfog irodalom
1. Cohn LH, Edmunds LB: Cardiac surgery in the adult. McGraw-Hill, New York, Chicago 2003
2. lonas RA, Elliott MJ: Cardiopulmonary bypass in neonates, infants and young children. Butterworth &
3. Wheatley DI: Surgery of coronary artery disease. Arnold, London 2003
4. Yang SC, Cameron DE: Current therapy in thoracie and eardiovascular surgery. Mosby, Philadelphia 2004
5.5. Veleszletett szvbetegsgek

5.5.1. Elforduls, etiolgia
997
RSZLETES SEBSZET
Veleszletett szvhiba a szletsek kzel 1%-ban fordul el, s ezek fele szvmttet ignyel. Az egyes
anomlik szzalkos gyakorisgt a 291. tblzat mutatja be. A sebszeti betegek felben-ktharmadban az
els szvmtt elvgzse mr hat hnapos kor eltt szksges. A perfusis technika s a csecsem szvsebszet
fejldse a mind korbbi s mind teljesebb (n. primer), egy lsben trtn korrekcira helyezte a hangslyt. A
betegek bizonyos csoportjban azonban a problmk letkori s/vagy anatmiai sajtossgok miatt egy
mtttel nem oldhatk meg. Ilyenkor srgssggel, ill. tervezetten egymst kvet opercikat kell vgeznnk:
ez a vlasztottan szakaszos megkzelts.
4.35. tblzat - 291. tblzat. A veleszletett szvhibk szzalkos eloszlsa az lve

szletettek kztt (az sszes veleszletett szvhiba = 100%) (Anderson RH, Shinebourne
EA (szerk): Pediatric Cardiology, Churchill Livingstone, London 1987. nyomn)
Szvhiba Gyakorisg (%)
Kamrai svnyhiny 24,034,6
Nyitott Botallo-vezetk 5,512,6
Pitvari svnyhiny 4,311,2
Fallot-tetralgia 4,18,6
Pulmonalis stenosis 2,710,8
Coarctatio aortae 3,49,8
Aortastenosis 3,78,4
Atrioventricularis defektus 2,47,4
Komplett nagyr-transzpozci 2,67,8
Truncus arteriosus communis 1,12,5
Hypoplasis balszvfl-szindrma 0,64,5
Hypoplasis jobbszvfl-szindrma 0,63,4
Teljes tdvna-transzpozci 0,82,8
Univentricularis szv 0,61,5
Ketts kiramls jobb kamra 0,41,0
Egyb 2,821,7
Az etiolgira vonatkozan genetikai rendellenessgek (pl. Down-szindrma), fizikai s kmiai hatsok (pl.
sugrzs, nehzfmek), intrauterin vrusinfekci (pl. rubeola) tehetk felelss. A pontos krok csak a betegek
egy rszben tisztzhat, a tbbi esetben multifaktorilis eredet felttelezhet. A szv mkdst mr a terhessg
21. napjn elkezdi, azonban a kerings kialakulsa csak a szlets utn fejezdik be. Ez a krlmny a krost
noxk szmra hossz vulnerabilis idszakot tesz lehetv. A magzati kerings sajtossgai miatt a betegek mg
igen slyos veleszletett szvhiba esetn is normlis somaticus rettsggel jhetnek vilgra.
5.5.1.1. A magzati kerings
998
RSZLETES SEBSZET
A magzat keringst a magzat szve tartja fenn, a placenta csak mint extraembrionlis oxigentor s dializtor
szerepel. A placenta fell a v. umbilicalis, a ductus venosus s a v. cava inferior tjn a jobb pitvarba rkez
saturlt vr a nyitott foramen ovaln t a bal pitvarba, ill. a bal kamrba rkezik, majd innen az aorta
ascendensbe jut a koszorartrik s a fels testfl (agy) elltsra; kisrszt az aorta isthmusn t az aorta
descendensbe folyik. Ez a magzat aorticus keringse, amely teht oxignds vrt szllt. A v. cava superiorbl
rkez, desaturlt vr a jobb pitvarban ventralisan halad el a jobb kamrba, a pulmonalis trzsbe, majd innen kis
rszben a tdk fel, tbbsgben a ductus arteriosuson (Botallo 17-vezetk) t az aorta descendensbe, vgl az
aa. umbilicales tjn a placenta fel halad. Ez a magzat desaturlt vrt tovbbt ductalis keringse (vrkre)
(292. bra).
292. bra. A magzati kerings perctrfogatnak szzalkos megoszlsa az aorticus s ductalis artris
rendszer kztt. A jobb pitvarba rkez 100%-os perctrfogatarnybl 40% a foramen ovalen (FO) t a bal
pitvar, bal kamra (BK), ill. az aorticus kerings (Ao) fel halad. 60% a jobb kamra (JK) tjn a ductalis kerings
17
A ductus Botalli kifejezs tu. helytelen: a XVI. szzadban lt olasz Leonardo Botallo (15151588) ltal lert s sajt magrl elnevezett
kplet ugyanis a foramen ovale. Knyvnek ksbbi kiadsban tveszts trtnt, s sszetrstottk a ductus arteriosust az nevvel. Az
elnevezs nmet nyelvterleten hibs fordts kvetkeztben terjedt el, az angolszsz s spanyol orvosi irodalomban nem. Kvnatos lenne a
hibs elnevezs mellzse itthon, mint ahogyan a nmet s a skandinv nyelv irodalomban ez mr megtrtnt (Pterffy rpd, Pterffy
Mikael: Magy Seb 2008; 61/Suppl/: 1316.). (Szerkeszt)
999
RSZLETES SEBSZET
fel folyik el. A ductalis perctrfogat 10%-a a tdk fel megy, majd a pulmonalis vnkon (PV) visszatrve
hozzaddik az aorticus keringshez. VCS: vena cava superior, VCI: vena cava inferior
A szlets utni keringsi modellben a teljes perctrfogat mindegyik szvregen thalad: a kis- s nagyvrkr
egyms folytatsban ll. A magzatban az aorticus s ductalis vrkr egymssal prhuzamos. A perctrfogat
megoszlik a kt kamra kztt: a jobb pitvarba rkez volument rszben (mintegy 60%-ban) a jobb kamra a
ductalis kerings tjn (desaturlt vr), rszben (kb. 40%ban) a bal kamra az aorticus kerings tjn (saturlt
vr) tovbbtja.
A magzati kerings lnyege teht az, hogy a szv kros fejldse esetn a perctrfogat 100%-t az egyik (jobb
vagy bal) szvfl nllan is biztostani kpes anlkl, hogy a magzat intrauterin szervperfusija elgtelenn
vlna, vagy hypoxis krosods kvetkezne be. A szletst kveten, ahogy a tdkerings megindul, a
fejldsi rendellenessg miatti kros keringsi helyzet akr azonnal tarthatatlann vlhat. Az letment
beavatkozs ekkor logikusan a magzati kerings egyik vagy msik sajtossgnak azonnali visszalltsa (lsd
ksbb).
5.5.1.2. A szv szegmentlis struktrjn alapul osztlyozs
A szv szegmentumai a kvetkezk: (1) sinus venosus, (2) (primitv) pitvar, (3) (primitv) kamra, (4) bulbus
cordis s (5) a truncus arteriosus.
A gyakorlatban az egyes szegmentumok kapcsoldsnak (1) tpust (konkordns-diszkordns) s (2) mdjt

(az egyes kapcsolatok morfolgija, pl. szeparlt vagy kzs AV-billentyk:) ismertetjk. Kitntetett
jelentsge van a visceroatrialis, atrioventricularis s ventriculoarterialis kapcsolat pontos rszleteinek.
A visceroatrialis relci a hasi s mellkasi zsigerek s a pitvarok a viszonyt rja le. Ezt a viszonyt
konkordnsnak mondjuk, ha az anatmiai jobb pitvar a hromlebenyes td s az ehhez trsul rvid
fbronchus, a v. cava inf. s a v. azygos, valamint a mj nagylebenye az anatmiai jobb pitvarral, a
ktlebenyes td, a hossz fbronchus s a gyomorlghlyag pedig az anatmiai bal pitvarral azonos oldalon
tallhat. Visceroatrialis diszkordancia irodalmi ritkasg, azonban ktoldali baloldalisggal, vagy
jobboldalisggal (isomerismus) kapcsolatos problmk gyakran elfordulnak. Ha az (anatmiai) jobb pitvar
s kapcsolt zsigerei a jobb oldalon helyezkednek el, ez a situs solitus. Tkrkpi helyzetben: situs inversus.
Az oldalisggal kapcsolatos rendellenesseg esetn situs ambiguus kifejezssel lnk.
Az atrioventricularis konkordancia esetn a jobb pitvar a jobb kamrval, a bal pitvar a bal kamrval van
kapcsolatban. Itt jegyezzk meg, hogy az egyes szvregek (jobb-bal pitvar, ill. kamra) nevein mindig az
anatmiai szvreget rtjk, s nem azt, hogy azok aktulisan a jobb vagy baloldalon tallhatk-e.
Atrioventricularis diszkordancia esetn a jobb pitvarhoz bal kamra, a bal pitvarhoz jobb kamra kapcsoldik
(kamrai inversio).
A ventriculoarterialis kapcsolatot konkordnsnak nevezzk bal kamra-aorta, jobb kamra-a. pulmonalis

kapcsolat esetn. Eszerint a teljes nagyr-transzpozci ventriculoarterialis diszkordanciaknt is
megfogalmazhat. A kamrk s nagyartrik kapcsoldsnak egyb rendellenessgeit a megfelel helyen
rszletezzk (Fallot-tetralgia, ketts kiramls jobb kamra, nagyr-transzpozci).
Irodalom
1. Anderson RH, Bakel EJ: Pediatric cardiology. Churchill Livingstone, London Edinburgh 2002
2. Koenig P, Hijazi ZM: Essential pediatric cardiology. McGraw Hill New York, Chicago 2004
3. Lozsdi K, Krnyei V: Gyermekkardiolgia. Akadmia Kiad, Budapest 2000
4. Yagel S, Silverman NH: Fetal cardiology: embriology, genetics, physiology, echocardiographic evaluation,
diagnosis and perinatal management of cardiac disease. Martin Dunitz, London, New York 2003
5.5.1.3. A mttekrl ltalban
A veleszletett szvhibban szenved jszlttek, csecsemk s gyermekek sikeres kezelse a trsszakmk

szoros egyttmkdst ignyli. A diagnzis megllaptsval prhuzamosan megkezdjk a beteg llapotnak
stabilizlst s a kezelsi (operatv) stratgia kialaktst. A betegek gyakran retlenek, kis slyak,
vrzkenysggel, adaptcis problmkkal kszkdnek. Az jszltt myocardiumnak sajtos anyagcserje
1000
RSZLETES SEBSZET
miatt adaptcis kpessge s terhelhetsge cskkent, stressz elleni vdekezkpessge kisebb mint a ksbbi
letkorokban.
A preoperatv llapotot befolysol tnye zk: az alacsony perctrfogat, a slyos metabolikus acidosis (7,0
alatti pH), sokszervi elgtelensg nll rizikfaktorok. A betegek mtt eltti stabilizlsnak lehetsgt
katteres eljrsok (Rashkind-fle septostomia 1966-ban), a farmakolgia fejldse (prosztaglandin) s a
llegeztetsi tehnikk finomodsa teremtettk meg, ezltal megnyitva a gyermekkardiolgia, ill. a szvsebszet
fejldsnek tjt. Ma az obstructiv tdvna-transzpozcitl eltekintve minden veleszletett szvhiba
kompenzlhat konzervatv ton (ductus arteriosus nyitva tartsa, szisztms s pulmonalis perctrfogatok
befolysolsa stb.).
A preoperatv kezels clja, hogy a mttet a optimlis llapotban vgezhessk el: alapvet a volumen- s
folyadkhztarts rendezse. Cyanoticus vitiumok esetn a relatv anaemia nagy fokban ronthatja a betegek
llapott, noha ppen miatta a cyanosis enyhbbnek tnik. Az anaemia megszntetse segthet a sav-bzis
viszony korrekcijban is. Lgzsi elgtelensghez kzeli llapotokban a lgzsi munka a beteg
energiafogyasztsnak 20-40%-t is kiteheti, ilyen esetben mr a mtt eltti idszakban respirtorkezelssel
segthetnk a betegen. Az akut veseelgtelensg rendszerint az alacsony perctrfogat kvetkezmnye. A
terpiarezisztens sokszervi elgtelensg s a sepsis mtti kontraindikcit jelent.
Ductusdependens kerings. A magzati kerings elbb emltett sajtossgai miatt valamelyik szvfl
hypoplasija vagy billentyatresia miatt a szlets utn a tlls egyetlen lehetsge a ductus arteriosus
nyitvamaradsa. Aszerint, hogy az emltett vrkr a kis-, avagy a nagyvrkr, beszlnk ductusdependens
pulmonalis vagy szisztms keringsrl. Ductusdependens szisztms vagy pulmonalis kerings gyanjakor
azonnal prosztaglandin infzit kezdnk.
Ductusdependens pulmonalis kerings pulmonalis atresia, a jobb szvfl extrm obstructii, valamint
hypoplasis jobb szvfl esetn fordul el.
Ductusdependens szisztms keringst aortaatresiban s a bal szvfl extrm obstructiiban, valamint a

hypoplasis balszvfl-szindrmban ltunk. Ductus dependens az als testfl keringse aortav interruptio
esetn.
A sebszi beavatkozs srgssge. A betegek egy csoportjban az elvltozsok termszete s a gygyszeres

terpia megengedi azt, hogy a mtte(ke)t optimlis idpontban vgezzk el. Ezek az n. tervezett mttek. Sok
esetben azonban a beteg tllse csak srgs beavatkozssal biztosthat. A komplex preoperatv kezels
bevezetse ta letment (salvage) mttre ritkbban kerl sor.
Mtti tpusok.
A korrekcis mtta normlis anatmiai s/vagy fiziolgiai helyzet visszalltst clozza. Az anatmiai
viszonyok helyrelltsa pl. a ductus Botalli-ligatura, ASD, VSD zrsa. lettani jelleg pl. a teljes nagyr-
traszpozcio pitvari szint korrekcija (Mustard-, s Senning-mtt).
Palliatv mttet vgznk akkor, ha a hibk gykeres megoldsa anatmiai s/vagy patofiziolgiai okbl
nem lehetsges. Ezek a beavatkozsok tsegtik a beteget a kritikus helyzeten a magzati kerings egy-egy
sajtossgnak utnozsval. A beavatkozs lehet tmeneti vagy vgleges.
Nyitott, ill. zrt mttekrl beszlnk aszerint, hogy megnyitjuk-e magt a szvet. A nyitott szvmtt
ltalban extracorporalis kerings s szvmotor hasznlatt is jelenti. Ezeknl a beavatkozsoknl az
intracardialis anomlik korrekcija a cl. Zrt mtt esetn a keringst a szv, a gzcsert a td biztostja.
Mtti kockzat. A gyakorlatban alacsony riziknak tekintjk a 95%-os tllst, mg magas kockzatrl
beszlnk >20% feletti mortalitsnl. A nagy csecsem-szvsebszeti centrumok sszes krhzi mortalitsa 5%
krl mozog, ezen bell fokozott kockzattal jrnak (7-8%) a hrom hnapos kor alatti beavatkozsok. A
morbiditas s fkpp a ksi letminsg adatainak elemzse mutatta meg az jszltt- s csecsemkorban
vgzend primer korrekci elnyeit a magasabb mortalitas ellenre. Korai, egy lsben vgzett korrekci utn a
betegek jobb ksi tllsnek s letminsgnek rvendhetnek, mint elzetes palliatv beavatkozs utn, avagy
ksbben operlt trsaik.
Felnttkori congenitalis szvbetegsg. A modern congenitalis szvsebszet elterjedse eltt a veleszletett

szvbetegek csak 60%-a lte tl 1 ves s kevesebb mint tdk a 18 ves kort. Ma a betegek 80%-a j esllyel
1001
RSZLETES SEBSZET
megri a felnttkort. A nemzetkzi felmrsek szerint ezen felnttkor betegcsoport mintegy fele ignyel
rendszeres szakorvosi ellenrzst s kb. egyharmadukban tovbbi beavatkozs szksges.
A felnttkori congenitalis szvsebszeti beteganyag sszettele: kisebb arnyban (1) azok a betegek, akik
korbban nem estek t szvmtten, kzttk leggyakoribb az ASD II. Tbbsgk (2) elzetesen operlt beteg,
akik vagy elzetes palliatv mtten estek t (ezek visszaszorulsval egyre kevesebb ilyen beteg vrhat), vagy
a korrekci utn visszatr problmk (allograftbeltets/csere stb.) miatt ignyelnek reopercit.
Mikzben az jonnan jelentkez csecsem s gyermek szvbetegek szma vltozatlan marad, a korbban operlt
felnttkori congenitalis betegek szma s jelentsge n. Vilgszerte, gy Magyarorszgon is olyan felnttkori
congenitalis munkacsoportokat hoznak ltre, amelyek a congenitalis vitiumok terletn jratos kardiolgusbl,
szvsebszbl, aneszteziolgusbl llnak. A specilis (hatr)terleteken jrtas szakembereket is
(elektrofiziolgus, kpalkotsban jrtas szakember, intenzv specialista, hematolgus stb.) is bevonjk a
munkba. Az orvosokkal szinte egyenl fontossg a megfelel polszemlyzet (nvrek, gygytornszok
stb.) kzremkdse.
Irodalom
1. Balaji S, Gillette PC: Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart diseae. Arnold, London 2001
2. Gatzouldis MA, Murphy DJ: The adult with tetralogy of Fallot. Futura Publ, Armonk 2001
3. Jonas RA: Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold, London 2004
4. Mavroudis C, Baeker CL: Pediatric cardiac surgery. Mosby, Philadelphia 2003
5.5.2. Palliatv mttek

Ezek a mttek sokszor kritikus lethelyzeten segtik t a beteget, amikor anatmiai s/vagy fiziolgiai okbl
nem lehetsges a kuratv megolds (292. tblzat). Trtnetileg ezekkel a mttekkel kezddtt a congenitalis
szvsebszet.
4.36. tblzat - 292. tblzat. A palliatv mttek elnyei s htrnyai
Elnyei Htrnyai
kisebb mtti megterhels a tbbszrs mttek hallozsa s szvdmnyei

sszeaddnak
stabilizlja a kritikus llapotot
a korrekciig maradand szvizom- s
a beteg idt nyer a nvekedshez rgyelvltozsok alakulhatnak ki
javthatja a teljes korrekci eslyeit (pl.: B-T shunt

javtja a td vascularisatijt)
5.5.2.1. Systemopulmonalis shunt
Helen Taussig18 a gyemekkardiolgia egyik megalaptja, az 1940-es vekben megfigyelte, hogy a cskkent
tdkeringssel jr vitiumokban a cyanosis enyhbb volt a ductus arteriosus nyitva maradsa esetn. Blalock 19
vgezte 1944-ben elsknt az a. subclavia s a bal a. pulmonalis vg az oldahoz anastomosist (klasszikus
Blalock-Taussig-shunt). Tbb sebszi mdosts is ismeretes (293. bra). Ma manyag (politetrafluoro-etiln)
csvet, vagy homograft v. saphent ltetnk be a szisztms s pulmonalis artria kz: ez a mdostott
Blalock-Taussig-shunt. A centrlis shunt megjells azt takarja, hogy a shuntot a pulmonalis bifurcatira
varrjuk. Ma a klasszikus shuntot csak vgleges esetben alkalmazzuk.
18
Taussig, Helen Brooke (18991986): a baltimore-i egyetem (USA) pediter professzora
19
Blalock, Alfred (18991964): a baltimore-i John Hopkins Egyetem (USA) sebszprofesszora
1002
RSZLETES SEBSZET
293. bra. Systemopulmonalis shuntok: (1) klasszikus BlalockTaussig-anastomosis; (2) Waterston

Cooley -anastomosis; (3) centrlis shunt; (4) Potts-anastomosis; (5) mdostott BlalockTaussig-shunt.
Jelmagyarzat: Ao: aorta ascendens; PA: a. pulmonalis
A mdostott Blalock-Taussig-fle shuntmttet median sternotomibl vagy jobb, ill. bal oldals
thoracotomibl vgezzk. A megfelel shunttmr s -hosszsg kivlasztsval elzhetjk meg a pulmonalis
artria distorsijt, ami a leggyakoribb szvdmny. Eredmnyes mtt esetn az artris pO2 >40 Hgmm (>4,5
kPa), az oxignsaturatio >80%. A systemopulmonalis shuntmttek hallozsa az alapbetegsg s a klinikai
llapot fggvnyben alacsony (<5%).
A posztoperatv szak ltalban esemnytelen, azonban a pulmonalis rrendszer llapota szvdmnyek forrsa
lehet (pl. tl nagy shuntvolumennl tmenetileg elrasztott td kpe, magas pulmonalis vascularis rezisztencia
esetn elgtelen oxygenisatio). Alapvet fontossg a beteg szoros posztoperatv kvetse. gy lehet a
korrekcis mtt idelis idpontjt megvlasztani (ltalban a shuntmtt utn 1-2 ven bell). A 2. beavatkozs
1003
RSZLETES SEBSZET
sorn a shuntot lektjk vagy fmklipp felhelyezsvei zrjuk, esetleg tvgjuk. Amennyiben a shunt a
pulmonalis arterit beszkti, a pulmonalis g plasztikai rekonstrukcija vlhat szksgess.
5.5.2.2. Pulmonalis artria beszktse (pulmonalis banding)
A pulmonalis trzs beszktst 1952-ben Mller s Damman ajnlotta nagy bal-jobb shunttal jr vitiumokban
(elrasztott td). A szktszalag a szisztms rezisztencia kzelbe emeli a td fel vezet t ellenllst,
ezltal lecskkenti a shuntvolument, megvdi a tdt az elrasztstl, amely ksbb a ksbb fixlt pulmonalis
hypertonia kialakulshoz vezetne. A gyorsan kivitelezhet s nem megterhel mttet kezdetben a bal-jobb
shunttal jr vitiumok szles krben alkalmaztk. A primer korrekci trnyersvel indikcis terlete
beszklt.
Az arteria pulmonalis szktse (pulmonalis banding) ma is javallt olyan fokozott pulmonalis keringssel jr
congenitalis vitiumok esetn, ahol a korrekcis mtt els bevatkozsknt anatmiai vagy klinikai okbl (2,5 kg
alatti testsly, leromlott klinikai llapot, a legkisebb beavatkozs szksgessge, sepsis stb.) nem vgezhet el,
s a beteg a palliatv mtt nlkl kptelen lenne tllni a korrekcis mtt elvgezhetsgig tart idszakot.
Az opercira csecsemkorban kerl sor, tbbnyire srgssggel. A pulmonalis trzset median sternotomibl
vagy bal anterolateralis thoracotomibl trjuk fel (294. bra).
294. bra. Pulmonalis artria szkts szalaggal. A szalagtl distalisan nyomst mrnk, hogy a
megfelel grdienst belltsuk
A megfelel mretre jellt szalaggal az eret beszktjk oly mdon, hogy a szktstl distalisan a pulmonalis
(kzp)nyoms a szisztms (kzp)nyoms fele alatt legyen, de az thalad vrmennyisg mg megfelel
oxygenisatit biztostson (saturatio >80-85%). A szkts nyomsterhet r a subpulmonalis kamrra, emiatt a
korai posztoperatv szakban gygyszeres keringstmogatsra lehet szksg. A nyomsterhels hossz tvon az
rintett kamra hypertrophijt indtja be, mely akr szekunder obstructiig is fokozdhat.
1004
RSZLETES SEBSZET
A szkt szalagot fl-egy ven bell, a korrekcis mtt sorn tvottjuk el. Gyakrabban a pulmonalis trzset a
szalag kivtele utn folttal vagy a szklt szakasz kimetszsvei s vg a vghez anastomosis ksztsvel
plasztikzzuk.
5.5.2.3. Sebszi pitvari septectomia
A magzati nyitott foramen ovalhoz hasonl interatrialis kommunikcit Blalock s Hanlon ksztett elszr
1950-ben. E nagy megterhelst jelent mttet szinte teljesen kiszortotta a gyakorlatbl Rashkind 20 1966-ban
bevezetett ballonseptostomija, amely echovezrelt, gy melletti beavatkozsknt is vgezhet.
A mttet jobb lateralis thoracotomibl vgezzk. Specilis kirekeszt segtsgvel a pitvari septum hts
rsze kt oldaln megnyitjuk a jobb s bal pitvarokat. A kirekeszt tmeneti kinyitsval elhzzuk a septum
hts rszt s resecljuk. A Blalock-Hanlon-mtt magas mortalitsa miatt sok centrumban a szvmotor s
szvmegllts segtsgvel vgzett nyitott pitvari septectomit preferljk.
5.5.2.4. Vgleges palliatv beavatkozs korbbi palliatv mtt utn
Ezekre a mttekre olyan esetekben kerl sor, amikor a szakma mai llsa szerint a betegsg vagy az
anatmiai s/vagy patofiziolgiai sajtossgai miatt nem lehetsges a kt vrkr elvlasztsa s/vagy egyms
folytatsba lltsa. Ezek a mttek llapotjavtst cloznak. Mind zrtan, mind extracorporalis kerings
vdelmvel vgzik ket. Systemopulmonalis shuntok, a tdartria vgleges beszktse, vgleges intracardialis
shuntok ksztse vagy meghagysa sorolhat ebbe a csoportba.
A posztoperatv szakban nem ritkk a szvdmnyek, amelyek tkrzik az alapbetegsg slyossgt. A

hallozs vltoz (5-25%) az alapbetegsg s az ltalnos llapot fggvnyben. A betegek hossz tv
letkiltsai a beavatkozs palliatv voltnl fogva szernyek.
Irodalom
1. Blalock A, Taussig H: The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary
atresia. JAMA 1945; 128: 189.
2. Blalock A, Hanion CR: Interatrial septal defect: its experimental production under direct vision without the
interruption of the circulation. Surg Gynec Obstet 1948; 87: 1.
3. de Leval MR et al: Modified Blalock-Taussig shunt. Use of subclavian artery orifice as flow regulator in
prosthetic systemic-pulmonary artery shunts. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 18: 1.
4. Freedom RM et al: Subaortic stenosis, the univentricular heart, and banding of the puImonary artery: an
analysis of the courses of 43 patients with univentricular heart palliated by puImonary banding. Circulation
1986; 73: 758.
5.5.3. Zrt (korrekcis) mttek

5.5.3.1. Ductus arteriosus persistens (ductus Botalli persistens, patent ductus arteriosus:
PDA)
Az aorta isthmusa s az a. pulmonalis bal ga kztti magzati sszekttets (ductus arteriosus) normlisan a
szlets utn nhny napon bell elzrdik. Ha a vezetk az els hnap utn is nyitott marad, az lve szletettek
mintegy 0,5%-ban elfordul congenitalis vitiumot eredmnyez, ami az sszes szvhiba 5-10%-t teszi ki.
A klinikai megjelens ngy formt lthet: (1) izollt PDA, amely legtbbszr tnetmentes jellegzetes
lokomotvzreje alapjn vletlenl ismernek fel; (2) koraszlttek hatalmas PDA-ja, amely respirtorfggst s
akr sokszervi elgtelensget is okozhat; (3) komplex anomlikhoz trsul PDA (pl. PDA + coarctatio aortae +
VSD); (4) ductusdependens szisztms vagy pulmonalis kerings, amelyben a ductus arteriosus nyitva maradsa
az letben marads kulcsa.
Alapesetben bal-jobb shunt ll fenn, amelynek nagysga a ductus tmrjtl s a pulmonalis vascularis
resistencitl fgg.
20
Rashkind, William Jacobson (19221986): gyermekkardiolgus Philadelphiban (Childrens's Hospital)
1005
RSZLETES SEBSZET
Terpia. Koraszltteknl a ductus lektse letment jelentsg lehet, a ksbbi letkorban a szvdmnyek
(fertzses endocarditis, aneurysmakpzds, pulmonalis hypertonia) megelzse cljbl indiklt.
Koraszlttekben a sebszi kezelst megelzi a gygyszeres zrsi prblkozs (indometacin, acetilszalicilsav).
Korszer lehetsg a ductus zrsa katteres ton, ductusspirl segtsgvel. 10 kg testsly fltt jelenleg ez a
vlasztand beavatkozs. A ductus sebszi zrsnak tovbbi mdja a thoracoscopos zrs.
A mttet baloldali lateralis thoracotomibl vgezzk. A ductus kr vastag selyemfonalat vezetnk, s

kettsen (tbbszrsen) lektjk. Koraszlttekben a vezetket fmklippel zrjuk. A bal n. laryngeus recurrens
(amely a ductus alatt kanyarodik) psgt vjuk. Az elzetesen rezhet continua jelleg surrans a ligaturk
utn megsznik. Az egyb vitiumokhoz trsul PDA-kat azok korrekcija sorn a szvmotor indulsa eltt
lektjk.
A mtti mortalitas csecsem- s gyermekkorban gyakorlatilag nulla.
Irodalom
1. Georgeson KE, Robertson DJ: Minimally invasive surgery in the neonate: review current evidence. Semin
Perinatol 2004; 28: 212.
2. Kalis NN et al: Factors influencing successful closure with indomethacin of the patent arteriosus in premature
infants. Cardiovasc J S Afr 2001; 12: 268.
3. Niinikoski H et al: Surgical closure of patent ductus arteriosus in very Iow-birth-infants. Pediatr Surg Int
2001; 17: 338.
5.5.3.2. Coarctatio aortae (az isthmus aortae stenosisa)
A coarctatio aortae a thoracalis aortnak a baloldali a. subclavia s a ductus (ligamentum) Botalli kztti
szakasznak (isthmus) klnbz fok s hosszsg szklete. Kt tpusa ismeretes (295. bra):
infantilis tpus: praeductalisan elhelyezked hossz szklet, a ductus nyitott, a distalis aortav hypoplasis;
gyakran trsul egyb bal szvfl obstructikkal s VSD-vel
felntt tpus: rvid szakasz, a zrt ductusszal szemben elhelyezked coarctatio. Az aortav normlis, trsul
rendellenessg ritka.
1006
RSZLETES SEBSZET
295. bra. Csecsem s felntt tpus coarctatio aortae: (a) preductalis (infantilis) coarctatio a bal
szvfl obstructis komplex rszjelensge lehet: gyakran pitvari (ASD) s kamrai svnyhiny (VSD) trsul
hozz. Az aortav hypoplasisabb, az isthmus hossz szakaszon hypoplasis; az aorta descendens (AoD) a
szlesen nyitott ductuson (DA) t teldik. Kinagyts: a kiramlsi septum (OS) bedomborodsa a bal kamrai
kiramlsba obstructit okoz (LVOTO). (b) A juxtaductalis (felntt) coarctatio ltalban izollt szvhiba. A
pitvari (AS), s kamrai svny (SM = septum mebranaceum) zrt. Az aortav normlis fejlettsg, az isthmus
rvid szakaszon szk; a lig. arteriosum zrt, a fels s als testfl kztt kifejezett collateralis hlzat van
A klinikai tnetek rszben a bal kamrai nyomsterhelssel, rszben a trsul anomlikkal (pl. VSD:
elrasztott td) fggnek ssze. Klasszikus esetben markns vrnyomsklnbsg szlelhet a fels s als
testfl kztt (fels testfl hypertonija). Az a. femoralis pulzusa alig vagy nem tapinthat (ezrt a csecsem-
vagy gyermekkorban szlelt hypertonia esetben a femoralis tapintsnak elmulasztsa mhibnak szmt).
Izollt coarctatio sokig tnetmentes maradhat, vagy bal kamrai elgtelensg kpben mutatkozhat. Kamrai
septumdefectussal s nyitott ductus arteriosusszal trsul (praeductalis) coarctatio mr korai csecsemkorban
slyos keringsi elgtelensget okoz. Ilyenkor az als testfl keringst a ductuson t a jobb kamra tartja fenn: a
femoralis pulzus tapinthat, s az als testflen cyanosis is lehetsges (differencilt cyanosis).
Terpija a mtti korrekeci a szklet megszntetsre.
1007
RSZLETES SEBSZET
Baloldali, posterolateralis thoracotomibl trjuk fel a mellkast a IV. bordakzben. Kipreparljuk az aorta
descendenst, a ductus arteriosust, az isthmust, a bal a. subclavit s a distalis aortavet. A ductus arteriosust
lektjk, a coarctatit a keringsbl kirekesztjk. Az isthmus stenosisnak megszntetsre tbb lehetsg
nylik, lsd a 296. brt.
1008
RSZLETES SEBSZET
1009
RSZLETES SEBSZET
296. bra. A coarctatio aortae mttjei: (1) hosszanti bemetszs, harntsszevarrs; (2) manyagfolt-
plasztika (Vosschulte); (3) a. subclavia lefordtott lebeny (Waldhausen); (4) resectio, kiterjesztett vg a vghez
anastomosis (EEEA = extended end-to-end anastomosis)
A coarctatio mttnek korai szvdmnyei kz tartozik a vrzs, a residualis szklet, a paradox

hypertonia, mesenterialis arteriitis (postcoarctectomis szindrma). A legslyosabb szvdmny a paraplegia,
amely a mtt alatti gerincveli ischaemival fgg ssze.
A ksi szvdmnyek sorba tartozik a recoarctatio, amely fgg a tpustl (infantilis utn gyakori, felnttkori
utn ritka), az letkortl (egy hnap alatt gyakori, afelett ritkbb), a mtt fajtjtl. A recoarctatio elfordulst
5-25% kz teszik. Ennek kezelsben nagy segtsg a ballondilatatio. Az egy ves kor felett operlt betegek
gyakrabban ignyelnek tarts antihypertensiv kezelst. Az 5 ves kor utn vgzett mttet kveten mr
maradand hypertonia fenyeget.
A csecsemkori mttek mortalitsa1-2%, ami az letkorral a gyermekkorig cskken, a pubertas utn jra
emelkedik.
Irodalom
1. Hernandez-Gonzalez M et al: Intraluminai aortoplasty vs. surgical aortic resection in congenital aortic
coarctation. A clinical random study in pediatric patients. Arch Med Res 2003; 34: 305.
2. Oliver fM et al: Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. JAm Coli Cardiol
2004; 44: 1641.
3. Ou P et al: Late systemic hypertension and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the
aorta. Eur Heart J 2004; 25: 1853.
5.5.3.3. Vascularis gyr (ring)
Az elvltozst az embriolgiai ketts aortav fennmaradsa hozza ltre. Ismerete az ltalnos sebsz szmra
differencildiagnosztikai szempontbl fontos. Az rgyr a trachea s nyelcs valamilyen fok kompresszijt
okozza. A tnetek kztt a belgzsi stridor s a nyelsi neheztettsg vezet. Slyosabb esetekben s fiatalabb
korban tracheomalacia is kialakulhat. A kivizsgls ltalban nyeletses rntgenfelvtellel s bronchoscopival
kezddik: a trachea als harmadban pulzl benyomat lelete vascularis gyrt valsznst. A pontos anatmiai
rszleteket angiographia, jabban CT segtsgvel kapjuk. A mtti terv a gyr folytonossgnak megszaktsa
a cskevnyes v tmetszsveI. A beavatkozs korai s ksi eredmnyei igen jk.
5.5.4. Nyitott mttek

5.5.4.1. A tdvnk teljes bemlsi rendellenessge (teljes tdvna-transzpozci)
Gyakorisga: a veleszletett szvhibk 0,8-2,8%-a. Az elvltozs lnyege, hogy mindkt td vni kzs
sinusba gylnek ssze, amely a bal pitvarral nincs sszekttetsben. A tdvnk a szv fel leggyakrabban (1)
a v. cava superior sinistra vagy dextra tjn (supracardialis tpus; 45%), (2) a sinus coronariuson t (cardialis
tpus; 25%), vagy (3) a rekeszizom alatt a v. cava inferior fell (infracardialis tpus; 25%) szjadzanak a jobb
pitvarba. Az utbbi tpushoz szinte mindig trsul a tdvnk szklete is (obstructio). Miutn mind a
szisztms, mind a tdvnk a jobb pitvarba mlenek, a bal szvfl pitvari svnyhinyon keresztl kevert
vrrel teldik. Mg a bal szvfl relative alulfejlett, addig a jobb szvfl mind volumen-, mind nyomsterhelssel
(tdvna-obstructio s kvetkezmnyes pulmonalis hypertonia) kzd. A betegek harmadban a ductus
arteriosus nyitva marad.
A klinikai kpet a fokozott tdtramls miatt elssorban tachypnoe, majd enyhe cyanosis jellemzi. A
mellkasrntgen nagy szvet s elrasztott tdkpet mutat. Obstructiv esetben fehr tdt ltunk, amely
differencildiagnosztikai nehzsget jelenthet. A pontos diagnzist s az anatmiai rszleteket
echocardiographival, ritkbban szvkatterezssel tisztzzuk. A betegsg spontn lefolysa mellett 80%-a 3
hnapon belli hallozs. Az obstructiv forma az egyetlen olyan veleszletett szvhiba, amelynek nincs palliatv
vagy konzervatv kezelsi alternatvja, ezrt srgs korrekcis mttre van szksg.
Terpia. Supra- s infracardialis tpusban a tdvnkat sszegyjt sinus s a bal pitvar kztti sszekttets
ksztsbl s a szisztms vna fel trtn elvezets megszntetsbl ll. Cardialis tpusban a tdvnk
vrt a szvbe kzvett sinus coronariust tereljk a bal pitvarba.
1010
RSZLETES SEBSZET
A korai posztoperatv idszakban a pulmonalis vascularis rezisztencia emelkedse (pulmonalis hypertonis

krzis) nitrogn-monoxid (NO) adsa vlhat szksgess. A komplex intenzv terpia bevetse mellett gyakran
folyamodunk halasztott sternumzrshoz, peritonealis dialysishez.
A korai mortalitas 5-8%. A pulmonalis vascularis epizdok s a tbbszervi elgtelensg szerepel hallokknt.
Ksi szvdmnyt jelenthet az anastomosis, ill. az anastomosistl distalisan elhelyezked rszakasz
restenosisa, melynek kezelse ma mg dnten sebszi. A ksi eredmnyek jk, a betegek tbbsgnek a
normlis, gygyszermentes fejlds lehetsge biztostott.
Irodalom
1. Emmel M, Sreeram N: Total Anomalous Pulmonary Vein Connection: Diagnosis, Management, and
Outcome. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004; 6: 423.
2. Kung GC et al: Total anomalous pulmonary venous return involving drainage above, below, and to the heart:
a mixed bag. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 1084.
3. Michielon G et al: Total anomalous pulmonary venous connection: long-term appraisal with evolving
technical solutions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 184.
5.5.4.2. Pitvari svnyhinyok
Az atrialis septumdefectus (ASD) a msodik leggyakoribb veleszletett szvhiba. A defektuson tmen

vrramls (shunt) irnyt a kamrk tgulkonysgnak arnya, mrtkt a szisztms s pulmonalis vascularis
rezisztencia nagysga szabja meg. A jobb kamra vgdiastols nyomsa alacsonyabb, gy rendszerint bal-jobb
irny shuntot tapasztalunk. Az ASD a pitvari svny klnbz rszein keletkezhet (297. bra).
1011
RSZLETES SEBSZET
297. bra.Pitvari svnyhinyok klnbz tpusai: (1) fels s als sinus venosus ASD; (2) periovalis
vagy septum secundum tpus (ASD II); (3) atrioventricularis vagy septum primum tpus (ASD I); (4)
posterior tpus; (5) sinus coronarius tpus ASD. Jelmagyarzat: VCS: v. cava sup.; VCI: v.cava inf.; JF: jobb
flcse; FPV, APV: fels s als tdvnk; SC: sinus coronarius; TB: tricuspidalis billenty
Beramlsi (als s fels) vagy sinus venosus ASD: a v. cava sup. (fels), vagy a v. cava inferior (als)
beszjadzsa kzelben helyezkedik el a defektus, melyet rendszeresen a szomszdos jobb oldali tdvna v.
cava superiorba vagy inferiorba (scimitar vagy jatagn szindrma) val bemlsi zavara ksr. Ez a sinus
venosus ASD rszleges tdvna-transzpozcival. A foramen ovale zrt.
A periovalis vagy septum secundum tpus ASD (II.) a leggyakoribb (kb. 90%). A foramen ovalt mindig
magban foglalja, de azon tl is terjedhet. Nagysga attl fgg, hogy a svnyhiny csak a foramen ovalt zr
billentyre vonatkozik, vagy az az izmos pitvari svnyre is rterjed-e.
Kiramlsi (atrioventricularis) vagy septum primum tpus ASD (I.) az atrioventricularis svnyhinyok
(AVSD) rsze. Az atrioventricularis hatron a svny membranosus s/vagy izmos rsznek hinyban
alakulnak ki.
Posterior jobb oldali tdvnk bemlsnek megfelel) svnyhiny.
Sinus coronarius tpus pitvari svnyhinyok. Az sszekttetst a sinus coronarius falnak hinya okozza a bal
pitvar fel.
1012
RSZLETES SEBSZET
A klinikai tnetek a bal-jobb shunt nagysgval arnyosak. A betegek legtbbszr tnetmentesek, a jobb
szvfl s a kisvrkr volumenterhelsnek megfelelen fradkonysg jelentkezhet. Az EKG-ra inkomplett
jobb Tawara-szr-blokk, a mellkasrntgenre a jobb kamra s az a. pulmonalis trzsnek s gainak tgulata
jellemz. Az echocardiographis vizsglat a mtti indikci fellltshoz rendszerint elegend. A paradox
embolia (a szisztms vns rendszerbl a bal szvflbe, majd a nagyvrkrbe jut embolusok tjn) s a
bakterilis endocarditis lehetsge miatt a septumdefectust zrni kell.
Terpia. Az ASD vekig tnetmentes maradhat, gy elzrsra ltalban a beiskolzs eltt kerl sor. A
periovalis (fejlett peremekkel rendelkez) ASD-t megfelel eszkzzel (pl. Amplatzer-eszkz), intervencis ton
is el lehet zrni. Egybknt mttre kerl sor.
A mttet median sternotomibl vagy jobb oldali thoracotomibl extracorporalis kerings, enyhe hypothermia
s cardioplegia vdelmben (esetleg a kamrk fibrillltatsval) vgezzk. A defektust direkt varrattal, autolg
pericardium- vagy manyag folttal zrjuk.
A mtti eredmnyek s a ksi panaszmentes tlls adatai igen jk (ASD-zrs kapcsn nem szmolunk
mortalitssal, s a morbiditas is minimlis).
Irodalom
1. Bichell DP et al: Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients. Ann
Thorac Surg 2000; 70: 115.
2. Swan L, Gatzmtlis MA: Closure of atrial septal defects: is the debate over? Eur Heart J 2003; 24: 130.
3. Visconti Kl et al: Developmental outcome after surgical versus interventional closure of secundum atrial
septal defect in children. Circulation 1999; 100: II-145.
5.5.4.3. Atrioventricularis svnyhinyok (atrioventricularis septumdefectus, AVD)
Az atrioventricularis (AV) svnyhinyok a pitvar-kamrai tmenet alkatrszeinek (AV-septum s AV-

billentyk) fejldsi zavara miatt alakulnak ki. Az AV-svny muscularis s membranosus rsze hinyzik, a
jobb s bal atrioventricularis hatrt elvlaszt tricuspidalis s mitralis billentyk vitorli egymssal
sszefggsben maradnak (nem vlnak szt mitralis s tricuspidalis billentyre). Amennyiben az emltett
vitorlk (1) kzvetlenl a kamrai svnyen tapadnak, a svnyhiny flttk, vagyis pitvari szinten jelentkezik
(rszleges forma, inkomplett AVD, primum tpus pitvari svnyhiny, ASD I.). (2) Komplett AVD-ben (canalis
atrioventricularis communis) a kzs AV-billenty szabadon lebeg, s mind alatta (kamrai szinten), mind fltte
(pitvari szinten) szabad az tjrs a kt oldal kztt. (3) Ritkn az AV-billentyk a pitvari svny aljhoz
rgzlnek. Ekkor csak kamrai szinten tallhat svnyhiny.
A betegek fele Down-szindrmban szenved. Nem ritkn trsul pitvari izomerizmushoz, ezekben az esetekben
az egyik kamra cskevnyes, a kamrk asszimetrikusak. Az AVD jelentkezhet nmagban s komplex
vitiumokkal. Coarctatio aortae s nyitott Botallo-vezetk gyakran trsul AVD-sal.
A klinikai kpet a pitvar-kamrai defektusok nagysga, a rajtuk lv bal-jobb shunt, a mitralis-tricuspidalis

hasadk kvetkeztben tmadt billentyelgtelensg mrtke hatrozza meg. Pulmonalis hypertonia trsulhat a
bal-jobb shunthoz, s az AV-billenty insufficientia miatti vns pangshoz. Tpusos esetben elrasztott td
kpvel tallkozunk. Jellemz mg a fradkonysg, cskkent somaticus fejlettsg, tachypnoe, anaemia, gyakori
lgti infekcik.
Fiziklis vizsglattal megnagyobbodott szvet, hepatomegalit tallunk. A szvcscson systols zrejt (mitralis
insufficientia), kelt pulmonalis II-hangot hallunk, a tdk felett vegyes hlyag szrtyzrej. A mellkasrntgen
tgult szvregeket (pitvarokat, kamrkat) s elrasztott tdt mutat. Az EKG-n bal devici brzoldik. Az
echocardiographia a legfontosabb diagnosztikus vizsglat: rszletes adatokat kapunk a defektusok
elhelyezkedsrl, az atrioventricularis billentyk s fggeszt appartusuk stb. morfolgijrl. A mtti tervet
legtbbszr az echocardiographia alapjn llt juk fel.
Terpia. A mtti indikcit s a mtt idpontjt a morfolgiai adatok s klinikai tnetek egyttesen
hatrozzk meg. Inkomplett AVD jindulat betegsg, gy a korrekcit 2 ves kor utn vgezzk. Komplett
AVD-ben az AV-billentyk fejldse 6 hnapos kor krl teszi ideliss a rekonstrukcit. A komplex vitiumok
rszjelensgeknt elfordul AVD-k egyedi elbrlst ignyelnek.
1013
RSZLETES SEBSZET
A mtt sorn a jobb pitvaron t explorljuk az intracardialis anatmiai viszonyokat. A svnyhinyokat

egyetlen vagy kt kln folttal zrjuk. A mitralis hasadkot egyestjk.
A rszleges forma mtti eredmnyei igen jk, mg gy is, hogy mintegy 50%-ban hemodinamikailag
jelentktelen mitralis regurgitatio marad vissza. A teljes formban vgzett korrekci korai mtti mortalitsa 5%
alatt van. A ksbbiekben kialakul mitralis billentyelgtelensg miatt a betegek 10-15%-t t ven bell
reoperlni kell. Ekkor billentyplasztikra, esetenknt mbillenty beltetsre van szksg.
Irodalom
1. Ebels T, Gaynor JW: Long-term survival after repair of atrioventricular septal defect. Cardiol Young 2004;
14: 3.
2. Formigari R et al: Better surgical prognosis for patients with complete atrioventricular septal defect and
Down's syndrome. Ann Thorac Surg 2004; 78: 666.
3. Quaegebeur JM, Cooper RS: Surgery for atrioventricular septal defects. Adv Cardiol 2004; 41: 127.
5.5.4.4. Kamrai svnyhiny (ventricularis septumdefectus, VSD)
Az izollt ventricularis septumdefectus (VSD) a leggyakoribb veleszletett szvbetegsg, a congenitalis

vitiumok mintegy 25-35%-t alkotja.
Definci. A kt szvkamra kztti svnyhinyon t interventricularis sszekttets tmad, amelyen keresztl

a vertrfogat egy rsze a nagyvrkrbl a kisvrkr fel szkik el (bal-jobb irny shunt). A defektus a kamrai
svnyen brhol elhelyezkedhet (298. bra).
1014
RSZLETES SEBSZET
298. bra. Kamrai svnyhinyok (VSD) sszest rajza a jobb kamra fell. be: beramlsi (sinus)
defektus. Jelmagyarzat: PM: septum membranaceum (perimembrn) defektus; ki: kiramlsi (infundibularis)
defektus; musc: muscularis (apicalis, trabecularis) defektus. A szaggatott vonal az ingervezet kteg lefutst
jelzi. JK: jobb kamra; PA: pulmonalis trzs; TB: tricuspidalis billenty
A VSD sszetett szvhibk rszeknt is megjelenhet: Fallot-tetralgia, ketts kiramls jobb kamra stb. Az
izollt kamrai septumdefectusok 80%-a spontn zrdik az els letvben. Ez a tendencia a muscularis VSD-ok
esetben feltn, a beramlsi svnyen lvk zrdnak a legkevsb.
A klinikai kpet a bal-jobb shunt nagysga hatrozza meg, melyet a VSD mrete, elhelyezkedse s a
pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) nagysga szabja meg. A betegsg lefolysban hrom szakot
klnbztethetnk meg. (1) Nagy shunt, alacsony PVR: kifejezett kisvrkri elraszts tnetei: congestiv
keringsi elgtelensg, tachypnoe, gyakori fels lgti infekcik, cskkent slyfejlds, anaemia. (2) Nagy
shunt, emelkedett PVR: kifejezettek a kisvrkri elraszts s a jobb kamrai elgtelensg tnetei, tachy-dyspnoe,
ll slygrbe (dystrophia). (3) Kis shunt, magas PVR (pulmonalis hypertonia). Fixlt pulmonalis hypertonia
esetn az intracardialis shunt ktirny (bal-jobb s jobb-bal), esetleg megfordulhat (jobb-bal), ennek jeleknt
cyanosis jelentkezhet. A zrejek intenzitsa teht a pulmonalis nyoms nagysgval fordtva arnyos. Fixlt
pulmonalis hypertoniban a kamrai septumdefektus zrsa ellenjavalt.
1015
RSZLETES SEBSZET
Diagnzis. Az echocardiographia a legrtkesebb vizsglat, amely az anatmit s a kt kamra kztti

nyomsviszonyokat is tisztzza. A mtti indikci s terv az echocardiographia adatai alapjn legtbbszr
felllthat. A hemodinamikai vizsglat izollt VSD-ben az operabilits eldntse szempontjbl fontos. A bal
ventriculographia sorn meghatrozzuk a defektus(ok) helyt s nagysgt, s kpet alkotunk a jobb kamra-
pulmonalis rendszerrl is. Emelkedett bal pitvari, elrehaladott stdiumban emelkedett jobb kamrai s
pulmonalis artris nyomst tallunk. Az egyes szvregekbl vett O 2-mintk alapjn a shuntviszonyokat
szmszerstjk. 1,5 fltti kisvrkr/nagyvrkr perctrfogat (Qp/Qs) esetn a defektus zrsa indiklt.
Terpia. Kedvez klinikai llapot esetn a sebszi zrssal 3-5 ves korig lehet vrni. A betegek egy
csoportjban a pulmonalis hypertonia jelei korn mutatkoznak, a congestiv keringsi elgtelensg konzervatv
kezelsre nem reagl, gy korai electiv sebszi beavatkozs szksges.
A teljes korrekcit median sternotomibl, extracorporalis keringsben, cardioplegia segtsgvel vgezzk. A

svnyhinyt vagy a jobb pitvar fell (transatrialisan), a tricuspidalis vitorlk eltartsval vagy a jobb kamra
fell (transventricularisan) trjuk fel. A nylst folttal, kivteles esetben direkt ltssel zrjuk. A
perimembranosus defektus als-hts peremnek varrsnl klns figyelmet rdemel a perem kzvetlen
kzelben fut HIS-kteg.
Az izollt VSD zrsnak mtti mortalitsa 1-2% alatt van. Az operci utn rendszerint gyors s
szvdmnymentes posztoperatv szak kvetkezik. A leggyakoribb szvdmny a jobb Tawara-szr blokkja
(kb. 50%). A teljes AV-blokk ritka, megfelel technikval elkerlhet. A residualis VSD mind korai, mind
ksi szvdmnyknt elfordul, amit az endocarditis veszlye miatt tancsos zrni.
Irodalom
1. Gaynor JW et al: Outcome following single-stage repair of coarctation with ventricular septal defect. Eur]
Cardiothor Surg 2000; 18: 62.
2. Liberrnan L et al: Noninvasive prediction of pulmonary artery pressure in patients with isolated ventricular
septal defect. Pediatric Cardiology 2000; 21: 197.
3. Reddy V; Hanley FL: Cardiac surgery in infants with very low birth weight. Seminars in Ped Surg 2000; 9:
91.
5.5.4.5. Fallot-tetralgia
A Fallot21-tetralgia az aorticopulmonalis septum fejldsi zavara folytn ltrejtt sszetett rendellenessg,

amelyet (1) kamrai svnyhiny, (2) infundibularis pulmonalis stenosis, (3) jobb kamrai hypertrophia, s (4) az
aorta dextropositija jellemez. Valvularis pulmonalis stenosis igen gyakori (70%). A cskkent tdkerings
miatt a pulmonalis gak hypoplasisak.
Az aorticopulmonalis svny forgsi rendellenessgei tbbfle anomlit hozhatnak ltre (299. bra). E
csoportba soroljuk a ketts kiramls jobb kamrt (az aorta kerletnek tbb mint felvel a jobb kamrbl
ered), valamint a pulmonalis atresit VSD-vel (ahol az infundibulum hypoplasija olyan fok, hogy a jobb
kamra-pulmonalis trzs kapcsolat megszakad).
21
Fallot, Etienne Louis Arthur (18501922): marseille-i orvosprofesszor
1016
RSZLETES SEBSZET
299. bra. Az aorticopulmonalis septum szerepe klnbz szvhibkban. A nagyereket spirlisan

elvlaszt svny legproximalisabb rsze zrja a kt kamra kztti kommunikcit (normlis). A svny
farknak elre ferdlsvel az aorta jobb oldalon marad, s jobb kamra kiramlsi obstructio keletkezik
(Fallot-IV.), mg posterior deviatio esetn a bal szvfl kiramlsi obstuctija lp fel (aortav-interruptio); a
deviatio miatt a kamrk embrionlis kommunikcija kamrai septumdefectus (VSD) formjban fennmarad. A
svny forgsnak elmaradsval a kt nagyr szmra dyscordans kamrval kerl kapcsolatba, d-transzpozici
keletkezik. Jelmagyarzat: Ao: aorta, PT: pulmonalis trzs
Klinikai kp. A vezet tnet a cyanosis, amelyrt a cskkent tdkerings, s a kamrai szint jobb-bal shunt
felels. A slyos artris hypoxia (artris pO2 < 30 Hgmm, <4 kPa; O2-saturatio <60%) mr fiatal
csecsemkorban beavatkozst ignyel. A betegek fradkonyak s guggolva pihennek (keringsi redistributio).
Az anterogrd tdkerings akut beszklse a cyanoticus roham. A betegek thrombosisra, embolira (paradox
embolia) hajlamosak.
Fiziklis vizsglattal testszerte cyanosist tapasztalunk. Feltnek az ravegkrmk s a dobverujjak.

Hallgatzssal a bal parasternumban ejectis zrejt hallunk. Az EKG jobbra devil ftengelyt, a
mellkasrntgen res tdmezt, kivjt szvblt s megemelt szvcscsot (facip alak szv: coeur en sabot)
mutat. Echocardiographival VSD-t s lovagl aortt, a jobb szvfl kiramlsi szklett talljuk. Az
angiocardiographia a jelenlegi gyakorlat szerint (az elbbiek megerstsn tl) a perifris pulmonalis stenosis
kizrsra s a pulmonalis rgy megjelentsre szolgl. Laboratriumi vizsglatokkal polyglobulit,
vralvadsi zavart tallunk.
Terpia. A mtti indikcit az anatmia smeretben lltjuk fel, a mtt idpontjt a cyanosis mrtke, ill. a
cyanoticus rohamok fellpse dnti el. Palliatv (systemopulmonalis shunt), avagy korrekcis mtt kztt
jelenleg a 3-as szably alapjn dntnk: 3 kg testsly, 3 hnapos kor, 3 mm pulmonalis gak fltt korrekcis,
alattuk shuntmttet vgznk. A systemopulmonalis shuntra vonatkozan utalunk a korbban elmondottakra. A
jobb kamra kiramlsi obstructija (infundibularis stenosis) progresszv jelleg, a pulmonalis vasculatura
fejldse megfelel ramls hinyban megll, emiatt electiv esetben 1-2 ves kor krl elvgezzk a
korrekcit.
A korrekcis mttet median sternotomibl extracorporalis keringsben, cardioplegia segtsgvel vgezzk. A

kiramlsi szklet resectijt megoldhatjuk a tricuspidalis billenty fell (transatrialis resectio), a pulmonalis
trzs fell s a jobb kamrn t (transventricularisan). Manyag folttal a bal kamrai kiramlst a VSD-n t az
aorthoz tereljk. A pulmonalis billenty szklett valvulotomia tjn szntetjk meg. A pulmonalis anulus
mrettl fggen szksg lehet a szjadkot megnagyobbt n. transanularis folt beltetsre. Ez a folt
kiszlesti a billenty alatti kamrai kiramlsi plyt is. Szksg esetn a folt egszen a bifurcatiig r, st a
pulmonalis gakra rfutva plasztikzza meg az esetleges szkletet. A billentys allograft beltetsvel
megelzhet a pulmonalis regurgitatio.
A mtti eredmnyt intraoperatv nyomsmrs s/vagy echocardiographia segtsgvel mrjk fel. A perfusio
utn kedvez esetben a jobb kamra nyomsa a balkamrai nyoms fele.
Hemodinamikailag jl sikerlt rekonstrukci utn rendszerint esemnytelen posztoperatv szak kvetkezik.

tmeneti jobb karmai elgtelensg transanularis folt beltetse utn (pulmonalis insufficientia) viszonylag
gyakori.
A teljes korrekci korai mortalitsa a kortl fgg (1 ves kor alatt: 5-8%, felette: 3-5%). A ksi eredmnyek
szerint a betegek nagy tbbsge kielgt letminsgnek rvend. Kisebb csoportban kamrai ritmuszavarok
(ventriculotomia s nagy transanularis folt utn) fordulnak el.
A szvdmnyek kzl a jobb szvfl kiramlsnak residualis obstructija (5-15%), residualis VSD (5-10%),
pulmonalis billenty elgtelensge, inkomplett jobbszr-blokk (50%), sebszi AV-blokk (<1%) a leggyakoribb.
Allograftbeltets utn a billentys conduit ksi destrukcija miatt reoperci (conduit-csere) vlhat
szksgess 5-10 v mlva. A reopercit az jabban kifejlesztett katteres ton beltethet pulmonalis
billentyk kivlthatjk.
Irodalom
1. Alexioll C et al: Outcome after repair of tetralogy of Fallot in the first year of life. Ann Thorac Surg 2001; 71:
494.
1017
RSZLETES SEBSZET
2. Baeha EA et al: Long-term results after early primary repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg
2001: 122: 154.
3. Cobanoglu A, Schultz JM: Total correction of tetralogy of Fallot in the first year of life: late results. Ann
Thorac Surg 2002; 74: 133.
4. Pozzi M et al: Tetralogy of Fallot: what operation, at which age. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 631.
5. Reddy VM et al: Early and intermediate outcomes after repair of pulmonary atresia with ventricular septal
defect and major aortopulmonary collateral arteries: experience with 85 patients. Circulation 2000; 101: 1826.
5.5.4.6. Pulmonalis stenosis/atresia p kamrai svnnyel
Az elvltozsnl mind a beramlsi (tricuspidalis szjadk), mind a trabecularis rsz, s fkpp az infundibulum
hypoplasis lehet. A karmai svny minden esetben p. Az extrm morfolgiai megjelenst hypoplasis
jobbszvfl-szindrmaknt is osztlyozhatjuk.
A klinikai kpet a szklet foka hatrozza meg. Mg enyhe stenosis a systols zrejen kvl ms tnetet nem
okoz, kritikus szklet vagy atresia ductusdependens pulmonalis kerings klinikai kpben jelentkezik. A
szisztms vns beramls a jobb szvfelet elkerlve a nyitott foramen ovaln t a bal szvfl-aorta
kzvettsvel a ductus arteriosus tjn jut a kisvrkr ereibe.
Terpia. A ductust a srgs beavatkozsig prosztaglandinin infzival tartjuk nyitva, a megfelel mret
pitvari kommunikcirl Rashkind-fle septostomia segtsgvel gondoskodunk. Valvularis pulmonalis
stenosisban ballonvalvuloplasticval igen j eredmnyeket lehet elrni, ezrt jelenleg ez a vlasztand
beavatkozs. A ballondilatatio bevezetse ta a thoracotomibl vgzett zrt valvulotomira ritkn kerl sor.
Amennyiben a valvularis szklethez infundibularis stenosis vagy hypoplasia is trsul, a ballondilatatio kevsb
sikeres. Ezen esetekben egynileg mrlegeljk, hogy a ballondilatatio hatsra a jobb kamra kiramlsi
szkletnek valvularis komponense javul-e, s gy a sebszi beavatkozs halaszthat-e. A jobb kamra
kiramlsnak hinya nyomn kialakult pulmonalis atresia esetn sebszi megoldst vlasztunk.
A mtti beavatkozs megtervezsekor el kell dntennk, hogy a jobb kamra fejlettsge s mrete lehetv
teszi-e a ksbbi ktkamrs kerings megvalsulst. Ez esetben median sternotomibl extracorporalis
keringsben, jr szven (transanularis) folttal plasztikzzuk a jobb kamrai kiramlst s a pulmonalis trzset.
Ha a jobb kamra fejlettlensge ezt nem engedi, a terpis vgllapot egykamrs kerings lesz, ilyenkor
systemopulmonalis shuntot ltetnk be. Bizonyos esetekben a jobb kamra s a jobb a. coronaria kztt
embrionlis sszekttetsek (sinusoidok) maradnak fenn: a coronariakerings jobbkamradependens. Ebben az
esetben a jobb kamra kiramlsi folttal val dekompresszija kifejezetten kontraindiklt.
Az jszlttkori beavatkozs clja a beteg kritikus lethelyzeten val tsegtse: megfelel oxygenisatio
biztostsa. A szklet megszntetse vagy jelents enyhtse msodlagos feladat. A ballondilatlt betegek
negyede jabb beavatkozsra szorul. A ballondilatatio tllse kedvez (>90%).
Irodalom
1. Cheung YF et al: Evolving management for criticai pulmonary stenosis in neonates and young infants.
Cardiol Young 2000; 10: 186.
2. Minich LL et al: Usefulness of the preoperative tricuspid/mitral valve ratio for predicting outcome in
pulmonary atresia with intact ventricular septum. Am J Cardiol 2000; 85: 1325.
3. Sonuner RI et al: Physiology of critical pulmonary valve obstruction in the neonate. Cath & Cardiovasc
Interventions 2000; 50: 473.
5.5.4.7. A nagyartrik teljes transzpozcija
Az aorta a jobb kamrbl, a pulmonalis trzs a bal kamrbl ered (ventriculoarterialis diszkordancia), gy a kt
vrkr nmagba tr vissza, azaz a kt vrkr nem egyms folytatsban, hanem egymssal prhuzamosan
mkdik. A magzati kerings sajtossgai s az akkor mg meglv sszekttetsek (ductus arteriosus, nyitott
foramen ovale) miatt a betegek rendszerint normlis somaticus fejlettsggel szletnek. Az anomalihoz az
esetek mintegy harmadban VSD s/vagy subpulmonalis szklet trsul.
1018
RSZLETES SEBSZET
A klinikai kp (fokozd cyanosis, acidosis) mr a szletst kvet els napokban, a magzati shuntok
zrdsval megjelenik, s ez oxign adsra sem vltozik. Fiziklis vizsglattal nem jellegzetes praecordialis
pulzci, kiramlsi zrejek hinya jegyezhet fel. Az EKG sem mutat a diagnzisra specifikus jegyeket. A
mellkasi rntgenen fekv, tojs alak szv, keskeny kzprnyk vetheti fel nagyr-traszpozci gyanjt. A
Fallot tpus elvltozsokkal szemben fontos elklnt jel, hogy a slyosbod cyanosis ellenre a td
vascularisatija nem cskkent. Echocardiographia bizonytja a diagnzist s pontos anatmiai rszletekkel
szolgl a ksr anomlikrl (VSD, az a. coronaria anatmija, pitvari kommunikci, ductus arteriosus,
coarctatio aortae stb.)
Terpia. A megfelel mtti elkszts alapvet fontossg. A ductus arterisosus nyitva tartsa rdekben
prosztaglandin infzit adunk. Izollt nagyr-transzpozciban nem megfelel pitvari kommunikci s/vagy
nem megfelel oxygenisatio (saturatio < 75%) miatt Rashkind szerinti ballonseptostomit vgznk. Katteres
laboratriumban, avagy echocardiographia vezrlsveI a beteggy mellett a v. femoralis percutan punctija
tjn Rashkind-kattert vezetnk a jobb pitvar fell a bal pitvarba. A ballont felfjjuk, s megrntva
visszahzzuk: az eszkz beszaktja a foramen ovale billentyjt, s gy megfelel ASD keletkezik.
A korrekcis mttet pr napos stabilizls utn (lehetleg az els kt lethten bell) vgezzk. Az operci a
nagyartrik felcserlsbl, ill. a coronariknak az j aortba val beltetsbl ll (artris switchmtt).
Jelenleg elsdleges megoldsknt e mttet vlasztjuk.
A mttet median sternotomibl extracorporalis keringsben s mrskelt hypothermia vdelmben,

cardioplegis szvmegllts mellett vgezzk. Az aorta ascendenst s a pulmonalis trzset harntul tmetsszk,
az elbbit a bal kamrbl ered nagyr proximalis csonkjhoz, a pulmonalis trzset pedig a jobb kamrhoz
csatlakoztatjuk, s az eredetileg a jobb kamrai aortbl indul koszors vererek eredst a bal kamrt elhagy
nagyartriba (neoaorta) implantljuk (2910. bra).
1019
RSZLETES SEBSZET
2910. bra.A nagyartrik megcserl mttnek (n. artris switch) menete: (1) a nagyereket (Ao:
aorta ascendens, PA: a. pulmonalis) s a ductus arteriosust (DA) tmetsszk, a coronarikat szles gallrral
kivgjuk; (2) a coronarikat a neoaorta szomszdos tasakjaiba implantljuk; (3) a pulmonalis bifurcatit a
neoaorta el hozzuk (Lecompte-manver), a neoaortt rekonstruljuk; (4) a neopulmonalis gyk (jobb kamrai
kiramls) s a pulmonalis bifurcatio kztti kapcsolatot pericardiumfolttal egsztjk ki
Az anatmiai korrekci csak p bal kamrai kiramls s semilunaris billenty esetben jhet szba. Miutn a
switchmttet kveten a szisztms kamra az anatmiai bal kamra lesz, a beavatkozs tovbbi felttele a
nagyvrkri ellenlls legyzshez trenrozott bal kamra jelenlte. jszlttkorban a magasabb pulmonalis
vascularis rezisztencia eleve adott. Beavatkozs hinyban azonban a subpulmonalis kamra falvastagsga
rohamosan cskken. Ebben az letszakaszban a bal kamra igen gyorsan kpes adaptldni a megnvekv
nyomsterhelshez (egylpcss switch). Ksbbi letkorban a pulmonalis trzs beszktsvel (banding)
rvidebb-hoszszabb ideig el kell ksztennk a bal kamrt a szisztms kerings feladatra (ktlpcss switch).
A korrekcis mtt sorn elzrjuk a trsul kamrai s pitvari septumdefectust. A coarctatio sebszi
megszntetse szintn elvgezhet median sternotomibl.
Az artris switchmtt elterjedse eltt fiziolgiai korrekcit biztost mtteket vgeztek. A Mustard- s
Senning-mttek sorn a keringst pitvari szinten kereszteztk, a ventriculoarterialis diszkordancia megmaradt.
Eredmnyek. Az artris switchmtt mortalitsa s morbiditsa a perioperatv kezelsi stratgia

kikristlyosodsval s a mtttechnika standardizldsval mra 1-3% al esett. A posztoperatv szak
rendszerint szvdmnymentes. A betegek ksi llapota s terhelhetsge igen j. Kisebb szzalkban a
pulmonalis artrik szklete miatt reoperatira kerlhet sor. 5%-ban a myocardium ksi perfusis
rendellenessgei (a. coronaria) lphetnek fel.
1020
RSZLETES SEBSZET
A pitvari switchek mtti hallozsa szintn 5% alatt van. A hossz tv tllk kztt az idvel arnyosan
egyre nagyobb szmban fordulnak el pitvari ritmuszavarok, s a jobb kamra diszfunkcijval sszefgg
tnetek. Ezeken tlmenen a merev pitvari alagutak miatt terhelsre csak kismrtkben nvekszik a
perctrfogat. Mindezek miatt jabban e betegcsoportban is eltrbe kerlt a bal kamra retrenrozsnak s az ezt
kvet artris switch elvgzsnek lehetsge.
Irodalom
1. Brown JW et al: Arterial switch operation: factors impacting survival in the current era. Ann Thorac Surg
2001; 71: 1978.
2. Hutter PA et al: Twenty-five years' experience with the arterial switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg
2002; 124: 790.
3. Losay J et al: Late outcome after arterial switch operation for transposition of the great arteries. Circulation
2001; 104: 121.
4. Wetter J et al: Results of arterial switch operation for primary total correction of the Taussig-Bing anomaly.
5.5.4.8. A bal kamrai kiramlsi plya szkletei
A kritikus aortabillenty-stenosis jszlttkorban progresszv balkamra-elgtelensg kpben jelentkezik. Az

echocardiographia tisztzza a diagnzist, a bal kamrai elgtelensg slyossgt s az esetleges trsvitiumokat.
Normlis anulustmrvel rendelkez izollt aortabillenty-stenosis esetn a ballondilatatio az els vlasztand
beavatkozs, amelynek tllse kedvez (>90%). A billentyelgtelensg s/vagy a -dysplasia progresszija
miatt gyermek- s pubertskorban aortabillenty cserre kerlhet sor. A legjobb ksi eredmnyek pulmonalis
autograft beltetssel rhetk el (Ross-mtt), mert a sajt pulmonalis billenty egytt n a beteggel.
A subaorticus obstructio a bal kamrai kiramlsi plyjban keletkezik (1) krkrs fibromuscularis gyr
vagy (2) hossz szakasz szklet (tunnel) formjban. Lass progresszija s sokg panaszmentes lefolysa
miatt hallgatzs (systols zrej) hvja fel r a figyelmet pl. iskolaorvosi vizsglaton. A diagnzist
echocardiographia tisztzza. Mr viszonylag enyhbb obstructival jr (30-50 Hgmm kztti grdiens),
progresszv s tneteket (s pl. aszimmetrikus bal kamrai hypertrophit) okoz, membrn electiv kimetszse
indiklt.
A mttet median sternotomibl (vagy jobb thoracotomibl) extracorporalis kerings s cardioplegia

segtsgvel vgezzk. A fibromuscularis membrnt az aorta ascendensen t teljes egszben resecljuk. Alagt
jelleg obstructiban septalis myectomit vgznk. A fibromuscularis membrn kimetszse 1-2% alatti
mortalitssal vgezhet. A betegek 5-8%-ban megfelel korai posztoperatv eredmny mellett is ksi recidiva
keletkezik.
5.5.4.9. Hypoplasis balszvfl-szindrma (HLHS)
A negyedik leggyakoribb jszlttkorban manifesztld szvhiba. Klinikai jellemzje, hogy a bal szvfl
alulfejlett, ezrt alkalmatlan a rjut szisztms perctrfogat fenntartsra. A magzati kerings sajtossgai miatt
a betegek normlis fejlettsggel szlet(het)nek, szlets utn mtt nlkl mind meghalnak. Az letben
marads eslyt a mttig a ductus arteriosus nyitva tartsa (prosztaglandin infzival) s a nagy- s
kisvrkri perctrfogat megfelel kiegyenslyozsa teremti meg.
Az jszlttkori Norwood-mtt clkitzse a ductus arteriosus kiiktatsa a szisztms keringsbl s regullt

nagy- s kisvrkri perctrfogat megteremtse. A mttet median sternotomibl, extracorporalis keringsben
vgezzk. A hypoplsis aorta ascendens homograft folttal tgtjuk, a pulmonalis keringst hagyomnyos
systemopulmonalis shunttal, vagy a jobb kamra s az a. pulmonalis kztt ltestett thidalssal biztostjuk
(Sano-shunt). Tllse az utbbi vekben sokat javult a gyakorlott centrumokban (65-85%). A kvetkez
mttek mr az univentricularis kerings fel vezetik a betegeket, s sebszi vgllapotuk a Fontan-fiziolgia
lesz (lsd ksbb). Ezen sebszi program kritikusainak ellentvetse az, hogy a Norwood-mttnek (els
stdium) mg mindig magas a mortalitsa, s szmos szvdmnye van; a rkvetkez mttek eredmnye
egykamrs kerings lesz, amelyben a jobb kamra ltja el a szisztms funkcit.
Irodalom
1021
RSZLETES SEBSZET
1. De Oliveira Ne et al: Prevention of early sudden circulatory collapse after the Norwood operation.
Circulation 2004; 110: II 1338.
2. Gaynor JW et al: Risk factors for mortality after the Norwood procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:
82.
3. Ohye RG et al: Comparison of right ventricle to pulmonary artery conduit and modified BlalockTaussig shunt
hemodynamics after the Norwood operation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1090.
4. Sano S: New Era in Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;
15: 8385.
5.5.4.10. Ebstein-anomlia
A tricuspidalis billenty vitorlinak eredsi, ill. tapadsi rendellenessge: az ells vitorla a normlis
(atrioventricularis) skban, a septalis s hts vitorla a jobb kamra regbe lecsszva ered. A rendellenesen
ered vitorlkat megrvidlt nhrok, ill. deformlt szemlcsizmok rgztik. A billenty feletti (atrializldott)
kamrarsz a jobb pitvar volument nveli. A klnbz szinten ered vitorlk kvetkeztben igen jelents
tricuspidalis elgtelensg tmad, annak minden kvetkezmnyvel (nagy nma szv). Trsvitiumknt a pitvari
svnyhiny szinte mindig megtallhat, amelyen t a magas jobb pitvari nyoms miatt jobb-bal shunt
jrul, s gy cyanosis alakul ki. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok (25-50%-ban trsul hozz WPW-
szindrma). Az Ebstein-anomlia extrm formja kiscsecsem korban hypoplasis jobb szvfl kpben jelenik
meg: a slyosan dysplasticus tricuspidalis billenty a jobb kamra teldst akadlyozza.
Terpia. A sebszi kezels mg a slyos klinikai llapot bellta eltt indiklt: a tricuspidalis billenty
plasztikjt vgezzk, s a pitvari svnyhinyt zrjuk. Az atrializldott kamrai szakasz horizontlis
plicatijval kompetens tricuspidalis billentyt prblunk ltrehozni (Danielson). Egy msik rekonstrukcis
mtt a billenty anulusnak megrvidtsre s hosszanti plicatijra helyezi a hangslyt (Carpentier).
Ultimum refugiumknt szba jhet biolgiai billenty beltetse is.
Irodalom
1. Danielson G.K. et al: Operative treatment of Ebstein's anomaly. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1195.
2. Knott-Craig CJ et al: Neonatal repair of Ebstein's anomaly: indications, surgical technique, and medium-term
follow-up. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1505.
3. Quaegebeur JM et al: Surgery for Ebstein's anomaly. J Am Coli Cardiol 1991; 17: 722.
5.5.4.11. Fontan tpus kerings (jobb szvfl thidalsa)
E pontban azokat a klinikai helyzeteket foglaljuk ssze, ahol a kamr(k) a szisztms kerings szolglatban
ll(nak), mikzben a tdkeringsnek aktv motorja nincs. A szisztms vnk vre kzvetlenl folyik a
pulmonalis artrikba, kerings hajtereje a negatv intrathoracalis nyoms s a bal kamra szvereje (vis a
tergo). Emberen az els sikeres jobb szvfelet teljesen megkerl mttet Fontan 22 s Baudet vgezte.
Morfolgiailag sznes csoport tartozik ide: vagy csak egy teljes rtk kamra van jelen, vagy kt kamra, de a kt
vrkrt nem lehet elvlasztani, s gy a kamr(ka)t a szisztms kerings szolglatba lltjuk.
A Fontan tpus kerings morfolgiai vromnyosai az albbiak.
Tricuspidalis atresia a leggyakoribb: a jobb atrioventricularis szjadk s a jobb kamra beramlsi plyjnak
hinyt jelenti. A szisztms visszaramls a pitvari svnyhinyon keresztl csak a bal szvfl fel trtnhet.
Az aorta gyakrabban a fregbl (BK), a pulmonalis trzs a jobb kamra rudimentumbl ered. Mind a kis-,
mind a nagyvrkri keringst teht a szv egyetlen (bal) kamrja tartja fenn.
Mitralis atresia a bal AV-szjadk hinya: ritka anomlia. Gyakrabban fordul el a mitralis billenty
membrnatresija, tlnyom rszben hypoplasis bal szvfl szindrma kpben. A bal atrioventricularis
szjadk hinya miatt a tdvnk vre a bal pitvarbl valdi az ASD-n keresztl juthat a kamrba.
22
Fontan, Francois Maurice: kortrs bordeaux-i sebsz, a rla elnevezett mttet 1968-ban vgezte elszr
1022
RSZLETES SEBSZET
Univentricularis szvek (ketts s kzs beramls kamrk) esetn mindkt vagy kzs AV-szjadk
ugyanabba a kamrba rt. Attl fggen, hogy a freg bal vagy jobb kamrai morfolgit mutat, ketts (kzs)
beramls bal, ill. jobb kamrrl beszlnk.
Kiegyenslyozatlan AV-defektusok hasonltanak az elbb emltett kzs beramls kamrkra. A

kiegyenslyozatlansg foka vltoz, enyhbb esetekben a biventricularis korrekci kivihetetlensge esetleg csak
a mtt sorn derl ki.
Terpeszt AV-billentyk esetn msfl kamrnl tbb van jelen, viszont a terpeszt AV-billenty nhrjai
esetenknt lehetetlenn tehetik a kt kamrt elvlaszt folt bevarrst. Ez dnti el, hogy az adott beteg vgl
alkalmas-e a ktkamrs (biventricularis) keringsre, vagy az egykamrs (univentricularis, Fontan tpus)
fiziolgia lesz a vgcl.
Hypoplasis jobb szvfl (lsd ott).
Hypoplasis bal szvfl (lsd ott).
Patofiziolgia. A fkamra a teljes szisztms perctrfogaton tl a kisvrkri perfusio pluszvolumenvel is

dolgozik. Minl nagyobb a kisvrkri perctrfogat, annl jobb a beteg oxygenisatija, de nagyobb a f kamra
terhe.
Diagnzis, mtti elkszts. A beavatkozs elfelttelei:
megfelel kamrafunkci: EF > 0,40, AV-billenty insufficientija maximum II. fok
alacsony pulmonalis vascularis rezisztencia: PVR < 3 E/m2, a pulmonalis kzpnyoms kesebb legyen 20
Hgmm-nl s
a pulmonalis fgak j kaliberek legyenek, megtrets nlkl.
A kivizsglskor az echocardiographia a leghasznosabb diagnosztikai vizsglat. Segtsgvel szinte a legaprbb

morfolgiai rszletek is kiderthetk, amelyeket a funkcirl szerzett adatok egsztenek ki. A szvkatterezs
nem a diagnzishoz szksges, hanem a definitv mtt eltti kivizsgls elengedhetetlen rsze. Segtsgvel a
morfolgia rszletei nyernek megerstst. A systemopulmonalis collateralisok tisztzsban s a perifris
pulmonalis stenosis diagnzisban a szvkatterezs jelentsge vitathatatlan. Legnagyobb szerepe mgis a
pulmonalis artris rendszer llapotnak feldertsben van. A pulmonalis rezisztencia szmszer nagysga, a
pulmonalis gak megtretse, a rajtuk lv szkletek pontos ismerete alapvet a mtt tervezsekor.
Terpia. A Fontan tpus mttre legkorbban 6 hnapos korban kerlhet sor. A fiziolgiai korrekci irnyba
tett els lps a cavopulmonalis anastomosis (Glenn-mtt: a v. cava superior vrt tdk fel tereli (2911.
bra). Az als testfl vns bemlst a 2-3 ves kor krl kapcsoljuk a tdartrikhoz (Fontan-fiziolgia
komplettlsa).
1023
RSZLETES SEBSZET
2911. bra.Bidirectionalis (Glenn)cavopulmonalis anastomosis rajza. A v. cava sup. (VCS) vre

kzvetlenl befolyik a tdartrikba (jPA, bPA); a pulmonalis keringsnek egyb forrsa nincs
A Fontan tpus mtteken az albbi kt vltozat valamelyikt rtjk.
Atriopulmonalis kapcsolat: a jobb pitvar s a pulmonalis artrik kztt szles anastomosist ksztnk, a pitvari
svnyhinyt zrjuk (tricuspidalis atresia esetn). Mind a fels, mind az als testfl vni ezen az anastomosison
jutnak a pulmonalis rendszerbe.
Cavopulmonalis kapcsolat: a v. cava superiort (korbbi) bidirectionalis Glenn-anastomosis tjn, a v. cava

inferiort a pitvaron bell ptett oldals csatorna (lateralis tunnel), vagy extracardialis cs (conduit) tjn
kapcsoljuk a pulmonalis rendszerhez (2912. bra). Ez utbbit kialakthatjuk extracardialis cs (conduit)
segtsgvel is.
1024
RSZLETES SEBSZET
2912. bra. Fontan tpus kerings sms rajza. A v. cava sup (VCS) vre kzvetlenl befolyik a
tdartrikba (jPA,bPA), a v. cava inferior (VCI) vrt extracardialis conduiton (EC) t vagy oldals csatornn
(lateralis tunnel; ld. inset) keresztl kapcsoljuk a tdartrikhoz. A cava-vrram s a pitvar (JP) kztt
fenestratit kszthetnk. A sinus coronarius (CS) az ASD tjn a bal oldalra drenl
1025
RSZLETES SEBSZET
A mttet median sternotomibl extracorporalis keringsben vgezzk. A magas rizikj betegekben az

oldals csatorna, vagy a pitvarok kztt 4-6 mm-es kommunikcit, n. fenestratit ksztnk. Az ezen
megvalsul jobb-bal shunt a fkamrnak megfelelbb diastols tltst nyjt, ezltal megnveli a perctrfogatot
s a posztoperatv szak lefolyst lnyegesen simbb teszi. A fenestratio az esetek ktharmadban spontn
elzrdik, ha nem, hnapok mlva katteres ton be lehet zrni.
A Fontan-elv alkalmazsval megsznik a shuntvolumen. A vrkrk egyms folytatsba kerlnek gy, mint
normlis kerings esetn. Az rplya keresztmetszete lecskken, hossza viszont megn. Ez a korai posztoperatv
szakban az utterhels nvekedst jelenti. A msik jellemz tnet a perctrfogat szoros sszefggse a
tltnyomssal (centrlis vns nyoms). A hatrrtk-perctrfogat s a gyakori pleuralis effusik ezzel
magyarzhatk. A tartsan magas (15 Hgmm feletti) centrlis vns nyoms rossz prognosztikai jel.
A Fontan tpus mtt mortalitsa a megfelelen kivlasztott betegcsoportban 5% alatt van. A posztoperatv
szak mellkasi effusik miatt elhzdhat. A 10-15 ves tllcsoportban igen nagy szrs tapasztalhat az
letminsg, terhelhetsg tekintetben. Az jabban bevezetett tsegt mtti technikkkal (pl. elzetes
bidirectionalis Glenn-mtt s fenestrls) az eredmnyek sokkal jobbak. Jelenleg a 10 ves tlls 85%, a 15
ves 70%. Legkedvezbbek az eredmnyek tricuspidalis atresiban. A ksi szvdmnyek a krnikusan
emelkedett szisztms vns nyomssal fggenek ssze jelents szzalkban (10 vvel a mtt utn 50%-ban).
Tovbbi szvdmnyek: arrhythmia, nyelcsvarix s mintegy 10%-ban fehrjeveszt enteropathia, elhzd
mellkasi folyadkgylemek stb. E ksi komplikcik gyakran egytt jelentkeznek, s a betegek letminsgt
nagymrtkben rontjk.
Irodalom
1. Nakano T et al: Midterm surgical results of total cavopulmonary connection: clinical advantages of the
extracardiac conduit method. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 730.
2. Tokunaga S et al: Total cavopulmonary connection with an extracardiac conduit: experience with 100 patien
ts. Ann Thorac Surg 2002; 73: 76.
3. Yetman AT et al: The extracardiac Fontan procedure without cardiopulmonary bypass: technique and
intermediate-term results. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1416.
5.6. Szerzett szvbetegsgek

A sebszi kezelse ignyl szerzett szvbetegsgek leggyakoribb kt nagy csoportjt (1) a billentybetegsgek,
s (2) az ischaemis szvbetegsgek alkotjk. Sokkal kisebb szmban tallkozik a szvsebsz (3) szvdaganattal,
(3) a pericardium szerzett elvltozsval, (4) opercit ignyl szvritmuszavarral.
A betegsgek kivizsglst, gygyszeres terpijt a megfelel belgygyszati-kardiolgiai tanknyvek

trgyaljk rszletesen. A szvbetegsgek stdiumbeosztst a New York Heart Association (NYHA) ksztette.
Ez a klasszifikci igen fontos a mtti indikcik fellltsa, a betegsg prognzisa, a mtti kockzat s a
mtti eredmnyessg megtlse szempontjbl.
NYHA I:nagy fizikai terhelsre sincsenek panaszok, a betegsg csak kivizsglssal mutathat ki
NYHA II:a mindennapi tevkenysg akadlytalan, de az azt meghalad fizikai aktivitsra panaszok jelentkeznek
NYHA III:a mindennapi tevkenysg sorn jelentkeznek a panaszok, melyek mr az nelltst is neheztik
NYHA IV:a beteg gyhoz kttt, fiziolgis funkciinak elvgzse is nehzsget okoz, nelltsra kptelen
A szvmtteket didaktikailag alapveten kt csoportba osztjuk: zrt s nyitott (extracorporalis keringst

ignyl) beavatkozsok.
5.6.1. Zrt szvmttek

A szvebszet hajnaln a szvmttek nagy rsze zrt volt, a leggyakoribbak kz tartozott a mitralis
comissurotomia. A ma mr inkbb csak trtneti szempontbl rdekes beavatkozsok azonban utlag is igen
eredmnyesnek tekinthetk, gy a gyakorl orvos ma is tallkozhat zrt commissurotomin tesett betegekkel.
Ebbe a csoportba tartoznak a pericardium betegsgei miatt vgzett mttek is: pericardium daganatai, constrictiv
pericarditis, de els helyen a szvtampond sebszi megoldsa ll.
1026
RSZLETES SEBSZET
5.6.1.1. Szvtampond
Etiolgia. A pericardiumban felgyleml folyadk gtolja a szv diastols teldst, gy cskkenti a

perctrfogatot, amely slyosabb esetben gyors keringssszeomlst okozhat. Pericardialis
folyadkfelszaporodst idz el szvmtt utni vrzs, pericarditis, aortadissectio miatti haemopericardium.
Krnikusan kialakul folyadkgy1em jhet ltre uraemiban vagy pericardiumra terjed tumor miatt. Ezekben
az esetekben jralesztskor mellkasi kompresszik vgzse tilos, egyetlen lehetsges terpia az azonnali
pericardiumpunctio.
Diagnzis. Klinikai kp: nagyvrkri pangs, telt nyaki vnk, jugularis pulzls, magas centrlis vns
nyoms, megnagyobbodott mj, dyspnoe, hypotonia, kompenzl tachycardia s low voltage az EKG-n. A
tneteket nem a folyadk mennyisge, hanem a folyadkgylem kialakulsnak sebessge hatrozza meg. 2-300
ml-es folyadk gyorsan megjelenve akut tampondot okozhat, mg msfl literes fluidum lass kialakuls esetn
sem okoz mg tampondjeleket. A krismben perdnt az echocardiographia.
Terpia. A kompenzl tachycardia cskkentse gygyszeres terpival szigoran kontraindiklt, gy a lehet

leggyorsabban oki terpiban kell rszesteni a beteget. Az egyik lehetsges sebszi beavatkozs a (1)
pericardium punctija vagy ennek kiegsztse (2) drenlssal, mely Seldinger-mdszerrel trtnik. Ha az
echocardiographia tbbrekeszes folyadkgylemet mutat vagy recidiv pericardialis folyadkfelszaporodsrl
van sz, gy (3) a mtti terpit a pericardium fenestrlsa jelenti a mellregbe, vagy bizonyos esetekben a
hasregbe.
(1) A punctit clszer rntgen-kperst, vagy echocardiographia ellenrzse mellett a mti sterilits
betartsval elvgezni. A leggyakoribb behatolsi md a subxyphoidealis rgi. A beteg mellkast kiemelve
helyi rzstelentsben a processus xyphoideus s a bal bordav alkotta hromszgben a bordav alatt kb. 1
harntujjal vezetjk be a tt, s a bal vllzletet clozzuk. A t vgn lev fecskendt folyamatos szvs alatt
tartjuk. Amint a fluidum megjelenik, a tt meglltjuk s a folyadkot lassan lebocstjuk (a gyors lebocsts
keringssszeomlst okozhat!). Ha a folyadk vrnek imponl, a szvst meglltjuk. A vresen tinglt
pericardialis folyadk tiszta gzlapra fecskendezve lakkszer, sztfoly foltot hagy, mg az esetleg kamrbl
szrmaz vr megalvad. Elklntsre szintn alkalmas lehet a hematokrit meghatrozsa a punctatumbl.
(2) Amennyiben a folyadk gyors felszaporodsra szmthatunk vagy rvid idn bell ismtelnnk kell a
csapolst, a pericardiumot drenlhatjuk. Erre a clra hasznlhatunk nagy tmrj, a v. subclavia punctijra
alkalmas szettet is. A drnt szvsra tve az rl folyadk mennyisge alapjn lehet a csvet a ksbbiekben
eltvoltani.
(3) Amennyiben ez a terpia is elgtelen, clszer a pericardium fenestratijt elvgezni. Ennek sorn mellkasi
feltrsbl egybenyitjuk a pericardiumot a pleurval, gy a folyadk a mellregbe tvozik, ahonnan a nagy
fellet savs hrtya kpes azt felszvni. Bizonyos esetekben lehetsges a fenestratit a hasreg fel is
elvgezni. A lert eljrsokkal megakadlyozzuk a tampond kialakulst, s a fehrje-, folyadk-, ill.
svesztesget is minimalizljuk.
5.6.1.2. Constrictv pericarditis
Etiolgia, diagn zis. Brmely eredet pericarditis utn a kialakult folyadk szervlse, hegesedse, majd
elmeszesedse kvetkezhet be, mely pericarditis constrictivt eredmnyezhet. Az elmeszesedett s a szvre
feszl pericardium gtolja a diastols teldst, melynek kvetkeztben cskken a perctrfogat, s kompenzl
tachycardia alakul ki. A tartsan alacsony perctrfogat hosszabb tvon cardialis cachexihoz s pangshoz vezet
hepatomegalival s ascitesszel.
Terpia. A gygyszeres kezels eredmnytelen. A mtt sorn median sternotomibl vagy harnt
thoracotomibl a szvrl a teljes pericardiumot lepreparljuk. Ez az eljrs rendkvl knyes feladat, az ersen
szervlt s az epicardiummal sszentt pericaridum vatlan elemelse az a. coronaria srlshez, slyosabb
esetben pitvar-, ill. kamrarupturhoz vezethet. Nemcsak a kamrai felszneket kell megtiszttani, hanem a v. cava
s a pulmonalis vnk beszjadzst is.
5.6.1.3. A pericardium daganatai
Elfordulsuk rendkvl ritka. A jindulat daganatok leggyakrabban cystk, melyek lehetnek veleszletettek
vagy pericarditis kvetkezmnyei. A cystkat gyakran nehz megklnbztetni a diverticulumoktl, melyek
kzlekednek a pericardiumreggel. Tovbbi jindulat tumorok: teratoma, angioma, lipoma s fibroma. Ezek a
1027
RSZLETES SEBSZET
daganatok ltalban vletlenl kerlnek felismersre, ritkn okoznak dyspnot, nyelsi nehzsget vagy
ritmuszavart. A diagnzis egyben mtti indikcit is jelent.
A pericardium primer rosszindulat daganatai extrm ritkk (sarcoma). Jval gyakoribb a krnyezetbl a szvre
terjed malignus tumor, melynek f tnete a pericardialis folyadkgylem. Kuratv mtt ilyenkor mr alig
lehetsges.
5.6.2. Nyitott szvmttek

5.6.2.1. A billentysebszetrl ltalban
Az 1960-as vek kezdetig nem llt a szvsebszek rendelkezsre megfelel mbillenty, gy csak
commissurotomira, plasztikra s a meszes billenty decalcinlsra nylott lehetsg. 1961-ben Albert Starr
sikeresen ltetett be mechanikus mbillentyt, 1962-ben Donald Ross homograftot implantlt az eltvoltott
aortabillenty helyre. A homograftok csekly elrhetsge miatt ebben az idben fleg mechanikus
mbillentyket hasznltak, a 70-es vekben kifejlesztettk a gyrilag ellltott heterograft billentyket (serts
aortabillenty, borj pericardiuma) (2913. bra). Jelenleg is a billentyk kt nagy csoportjt alkalmazzuk.
2913. bra. Billentytpusok (StarrEdwards, Kay Shiley , BjrkShiley , St. Jude-Medical,

CarpentierEdwards)
Mechanikus mbillentyk. A jelenleg ltalnosan hasznlt egy vagy kt billen lemezes billentyk mozg
rsznek anyaga a pirolit-karbon, mely rendkvl kemny, minden deforml hatsnak ellenll
antithrombogen felsznt biztost. Elnye, hogy a billenty strukturlis hibja miatt nem kell jabb mttet
vgezni. Htrnya, hogy lethossziglani vralvadsgtl kezelst ignyel s zajos.
Biolgiai billentyk: lehetnek llati eredet borjpericardiumbl (Ionescu-Shiley), vagy serts

aortabillentybl (Hancock, Carpentier-Edwards) kszlt, keretre varrt vagy keret nlkli n. stentless
billentyk, illetleg emberi aortabillentybl kszlt homograftok. Ezekben az ramls centrlis, nem
okoznak haemolysist, magas frekvencin is jl zrnak (2914. bra). Nagy elnyk mg, hogy tarts
antikoagullsra nincs szksg. lettartamuk ugyanakkor limitlt, ltalban 10-15 ven bell megkezddik
degenerldsuk, meszesedsk, mely a billentyk cserjt, vagyis jabb mttet tesz szksgess. A
legjabb irnyzat az j genercis biolgiai billentyk megjelensvel a mai napokban is tart. A keret nlkli
1028
RSZLETES SEBSZET
(stentless) billentyk kedvez ramlsi viszonyai miatt vrhatan hosszabb lettartamak lesznek az egyb
biolgiai billentyknl. A mtti technikt lsd a 2915. brn.
2914. bra. ramlsi viszonyok az egyes billentytpusoknl . A legjabb dupla szrny billenlemezes
billentyk ramlsi viszonyai a legoptimlisabbak a mechanikus billentyk kztt. A biolgiai billenty szinte
fiziolgis ramlst biztost
1029
RSZLETES SEBSZET
2915. bra. Homograft s stentless heterograft billentyk beltetsi techniki: (1) subcoronaris
beltets; (2) mdostott subcoronaris (a noncoronaris cuspis beltetsre kerl); (3) aortagyk inclutis
technika; (4) miniroot beltets (teljes aortagyk-csere)
Nem lehet elgszer hangslyozni, hogy a mechanikus billentynl a beteg lete vgig tart effektv
antikoagullsra van szksg, mg a stentelt biolgiai billentyknl sinusritmus esetn csak a mtt utn hrom
hnapig. Stentless billenty esetn a vralvadsgtl kezels sinusritmusban felesleges. Mindkt tpusnl
brmilyen invazv beavatkozskor ktelez az antibiotikumprophylaxis.
A mechanikus s biolgiai billentyk tulajdonsgait sszefoglalva a megfelel billenty kivlasztst az albbi

szempontok hatrozzk meg (American Heart Association/American College of Cardiology ajnls 1998):
65 ves kor felett biolgiai billenty (a beteg vrhat lettartama rvidebb a billenty elregedsnl)
65 ves kor alatt mechanikus implantatum vgleges, lethosszig tart megoldsknt
biolgiai billenty javasolt, ha a tarts antikoagulls kontraindikcija ll fenn: ulcus ventriculi,

cerebrovascularis trtns, gastrointestinalis vrzs, a beteg rossz szocilis viszonya, nem kell kooperci
esetn, vagy a beteg kifejezett krsre; rossz bal kamrai funkci esetn (ejectis frakci < 30%) vagy ksr
coronariabetegsgnl jobb hemodinamikai tulajdonsgai miatt a biolgiai billenty javasolt (a beteg vrhat
lettartama rvidebb, mint az implantatum vrhat lettartama)
amennyiben a beteg ms betegsge miatt mr tarts antikoagullsban rszesl (pl. pitvarfibrillatio) a vrhat
vgleges megoldsknt mechanikus billenty javasolt.
Mindezen szempontokat figyelembe vve minden betegnl egyni elbrlst ignyel a megfelel billentytpus
kivlasztsa. Amennyiben lehet, trekednnk kell a sajt billenty megtartsra. A billentyplasztikk arnya
vilgszerte nvekszik, fleg mitralis billenty esetben, de egyre nagyobb szmban trtnik aortabillenty-
plasztika. Ezzel tarts, gyakran vgleges megolds szletik az antikoagulns kezels veszlyei nlkl.
A szvbillenty hibja megnyilvnulhat szkletben (stenosis), elgtelensgben (insufficientia) vagy a kett

kombincijban (kombinlt vitium). Egyidejleg tbb billenty is rintett lehet, gy beszlhetnk kt vagy
hrom billenty betegsgrl. Gyakori kombinci reums eredet krkpekben az aorta s a mitralis billenty
egyidej megbetegedse, vagy pldul slyos mitralis vitiumhoz trsul kvetkezmnyes tricuspidalis
insufficientia.
5.6.2.2. Aortastenosis sebszi terpija
Etiolgia. 30 ves kor alatt elfordul tneteknl (1) congenitalis aortastenosisra kell gondolnunk. 30 s 70 v
kztt (2) a reums eredet valszn, mg idsebb korban (3) degeneratv ok a legvalsznbb. Reums
etiolginl a billenty cuspisai megrvidlnek, a comissurk fibroticusan sszennek. Degeneratv
aortastenosis ltalban congenitalis bicuspidalis aortabillentynl fordul el (a congenitalis bicuspidalis
aortabillenty norml varinsnak tekinthet, tneteket nem okoz, elfordulsi gyakorisga 1000 lve szletettre
kb. 4). Az letkor elrehaladtval nagy mennyisg msz halmozdhat fel a billentyn, extrm mrtkben
szktve azt.
Tnetek, diagnzis. A szk aortabillenty nehezti a bal kamra rlst, nyomsterhelst (afterload), gy
okozva a bal kamra koncentrikus hypertrophijt. A hemodinamikra jellemz nyomsviszonyokat a 2916.
bra mutatja. Az aortastenosis tipikus klinikai tnetei: angina (myocardium relatv oxignhinya), syncope,
szvelgtelensg s hirtelen hall. Vizsglati leletek: crescendo-decrescendo jelleg systols ejectis zrej, az
EKG-n bal kamrai hypertrophia (strain) jelei, mellkasrntgenen natv meszeseds a billentyn. Pontos diagnzis
trtnhet szvultrahanggal. Negyvenves kor felett vagy angins panaszok esetn a coronariasttus felmrsre
szvkatterezs javasolt.
1030
RSZLETES SEBSZET
2916. bra. Jellemz nyomsviszonyok aortastenosisnl. Jelmagyarzat: Ao: Aorta; PA: arteria
pulmonalis; PC: pulmonalis kapillris nyoms; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; VCS: v. cava superior; VCI: v.
cava inferior; JK: jobb kamra; BK: bal kamra
Terpia. Ha az echocardiographival a billenty kt oldaln mrt nyomsklnbsg (nyomsgrdiens)

meghaladja az 50 Hgmm-t, mg tnetmentes betegeknl is (NYHA I-es stdium) javasolt a mtt. Azonnali
beavatkozsra van szksg anginban, ismtelt syncopben vagy szvelgtelensgben szenvedknl. Egyb
esetekben szoros kardiolgiai ellenrzs javasolt.
Billentyplasztika ritkn jhet szba, inkbb csak fiatal, congenitalis aortastenosisban. ltalban vlasztand
megolds a mbillenty-beltets. Ennek sorn median sternotomia utn extracorporalis perfusio vdelmben az
aortt harntul megnyitjuk, a billentycuspisokat az anulus pen hagysval kivgjuk, s a billentyt tovafut
vagy megszaktott varratsorral bevarrjuk.
Korai szvdmnyek: embolia, vrzs, ritmuszavar. A korai posztoperatv hallozs 3% alatt van (elssorban
vgstdiumban lev betegnl fordul el). A ksi 5 ves tlls az sszes billentytpust egybevve 80% fltti.
5.6.2.3. Az aortabillenty insufficientija
1031
RSZLETES SEBSZET
Etiol gia. Elgtelensgben a billentykn keresztl diastolben az aortbl nagy mennyisg vr ramlik
vissza a kamrba. Az gy kialakul volumenterhels a vgdiastols trfogat emelkedshez, a bal kamra
megnylshoz vezet. Aortainsufficientit okozhat reums lz, szifilisz, ktszveti gyengesggel jr
betegsgek (Marfan-szindrma, Ehlers-Danlos-szindrma, osteogenesis imperfecta), hypertensio,
arteriosclerosis. Endocarditis vagy aorta dissectio akut elgtelensghez vezethet.
Tnetek, diagnzis. A volumenterhelt bal kamra kompenzlkpessge miatt tbb vig panaszmentes lehet a
beteg. A tnetegyttes bal kamrai elgtelensgbl, gyengesgbl, dyspnobl s oedembl ll. Jellemz a
peckel pulzus, az emel szvcscslks, diastols zrej az aorta areban s a szvcscson. Magas systols
nyoms mellett abnormlisan alacsony diastols nyomst tallunk. Pontos diagnzis trtnhet
echocardiographival. Szvkatterezs 40 ves kor felett szksges, akr voltak angins panaszok, akr nem.
Ennek segtsgvel meg lehet hatrozni az elgtelensg fokt, a bal kamrai funkcit, a tbbi billenty s a
coronarik llapott. A jellemz hemodinamikai vltozsokat a 2917. bra mutatja.
2917. bra. Jellemz nyomsviszonyok az aortabillenty insufficientijnl (jelmagyarzatot lsd a

2916. brnl)
Terpia. Az aortainsufficientia hossz ideig jl tolerlhat, azonban a tnetek kialakulsakor a progresszi

rendkvl gyors. Az els tnetek megjelenstl kezdve az tlagos tllsi id kt v. NYHA III-IV-es
1032
RSZLETES SEBSZET
csoportban lv betegek mttje abszolt indiklt. Tnetmentes bal kamrai diszfunkcinl is javasolt a
beavatkozs. Nagyszm statisztikai adatok alapjn optimlis mtti eredmnyt az echocardiographival jl
meghatrozhat vgsystols tmr 55 mm-es rtkig vrhatunk, ezrt ezt is figyelembe kell vennnk a mtti
idpont meghatrozsnl. Hirtelen kialakult insufficientia akut sebszi beavatkozst ignyel.
Mtti megoldsknt itt is elssorban a billenty cserje jn szba (lsd az aortastenosis sebszi terpijnl).
A korai posztoperatv hallozs 3% alatt van. A ksei hallozs nagyban fgg a bal kamra preoperatv
llapottl.
5.6.2.4. Mitralis stenosis
Mitralis vitiumok leggyakrabban kombinltan fordulnak el, ezrt klnvlasztsuk inkbb didaktikai clokat
szolgl.
Etiolgia. Mitralis stenosist okozhat reums lz, thrombus, bal pitvari myxoma, bakterilis vegetci vagy a
billenty s/vagy anulus calcificatija. A betegsg sorn a vitorlk merevv vlnak s a fggeszt appartus
megrvidl, a commissurknl adhaesik alakulnak ki. Az obstructio diastols nyomsgradienst idz el a pitvar
s a kamra kztt, mely fgg a megmaradt szjadk tmrjtl. A bal pitvari, majd a pulmonalis erekben lev
nyoms fokozdik, s ez ksbb jobb kamrai hypertrophihoz vezet. A hossz ideig fennll krnikus
pulmonalis hypertonia fixldik, mely vgl irreversibilis llapotot eredmnyez, s kontraindiklja a mttet. Ez
a krlefolys rvid idn bell hallhoz vezet.
Tnetek, diagnzis. A leggyakoribb panasz az emelkedett pulmonalis nyoms okozta dyspnoe. Tovbbi
gyakori panaszok: gyengesgrzs, szdls, palpitatio, hemoptysis. Ritkbban mellkasi fjdalom, a kialakult
pitvarfibrillatio vagy annak kvetkezmnyeknt cerebralis embolia hvja fel a figyelmet a mitralis vitiumra. A
betegek kevesebb mint 50%-a emlt anamnzisben reums epizdot. Tpusos hallgatzsi lelete: opening snap,
diastols teldsi zrej a cscson. Az EKG-n szles P-hullm, gyakran pitvarfibrillatio, pulmonalis
hypertoninl a jobb szvfl hypertrophijnak jelei szlelhetk. Mellkasrntgen megnagyobbodott bal pitvar,
fokozott pulmonalis vascularisatio lthat. Az echocardiographia a legmegbzhatbb non-invasiv vizsgleljrs
mitralis stenosisban. Szvkatteres vizsglattal meg lehet hatrozni a perctrfogatot, a mitralis aret (normlisan
4-6 cm2, hemodinamikai zavar 2 cm2 alatt, 1 cm2 alatt pedig dyspnoe, pulmonalis hypertensio jelentkezik), s
negyvenves kor felett a coronarik llapott. A mitralis stenosisban mrhet jellemz nyomsviszonyokat a
2918. bra mutatja.
1033
RSZLETES SEBSZET
2918. bra. Jellemz nyomsviszonyok mitralis stenosisnl (jelmagyarzatot lsd a 2916. brnl)
Terpia. Az indikci elbrlsa nagyban fgg a beteg funkcionlis llapottl (NYHA). Mtt javasolt
dyspnoe, terhelsi intolerancia, folyadkretentio, orthopnoe, paroxysmalis dyspnoe, thromboembolis
szvdmny esetben.
A sebszi terpia billentyplasztikbl (nyitott vagy zrt comissurotomia) vagy mbillenty beltetsbl ll.
(1) Plasztika egybknt hajlkony, nem meszes, billentyknl, s dnten a hts vitorln jn, szba. A nyitott
s zrt (2) commissurotomia mttje sorn a commissurknak megfelelen hegesen sszetapadt mells s hts
vitorlk sztvlasztst vgezzk (a 70-es vektl szinte kizrlag nyitottan extracorporalis kerings
vdelmben). Meszes, nehezen mozg billentyknl vagy korbbi billentymtt esetn (3) mbillenty
implantcija javasolt.
A posztoperatv hallozs mindkt esetben megegyezik s 1% alatt van. A mitralis mbillenty-beltets

mortalitsa nagyban fgg a beteg preoperatv llapottl, tlagban 5% alatti.
A mechanikus billenty beltetsn tesett betegek letk vgig antikoagulns kezelsre szorulnak.
Commissurotomia utn az operltak nagy rsznl 5-20 v alatt restenosis alakul ki, mely jabb mttet tesz
szksgess.
5.6.2.5. Mitralis insufficientia
1034
RSZLETES SEBSZET
Etiolgia. A mitralis billentyk elgtelen zrsa kvetkeztben systolban vr regurgitl a bal kamrbl a bal
pitvarba. Hossz ideig a betegsg kialakulsnak legfbb oka a reums lz volt. Az utbbi vekben a prolapsus,
s a coronariabetegsg miatti szekunder insufficientia lett a dominl kroki tnyez. Kln ki kell emelnnk
az akut mitralis insufficientit, mely lehet endocarditis (chorda tendineae szakadsa, billentyperforci),
trauma vagy infarctus (papillaris izomszakads) kvetkezmnye.
Tnetek, diagnzis. Elfordulhat krnikus mitralis insufficientia hossz vekig klinikai manifesztci nlkl.
Vezet tnetek: gyengesgrzs, dyspnoe, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe, oedema, mitralis
vitiumhoz gyakran trsul pitvarfibrillatio. Akut insufficientinl a hirtelen kialakul pangsos szvelgtelensg
s a tdoedema a jellemz. Fiziklis vizsglattal holosystols zrej cscsi punctum maximummal s gyakran
arrhythmia absoluta mutathat ki. A mellkasrntgenen megnagyobbodott bal pitvart s bal kamrt, pulmonalis
oedemt, esetleg natv meszesedst szlelhetnk a billentyn. A legfontosabb non-invasiv vizsgleljrs az
echocardiographia, mely informcit nyjt a billenty anatmijrl, a szvregek mretrl s a bal kamra
funkcijrl. Szvkatterezst 50 v feletti betegeknl vagy coronariatrsbetegsg gyanjakor vgznk. A
mitralis insufficientira jellemz nyomsrtkeket a 2919. bra mutatja.
2919. bra. Jellemz nyomsviszonyok mitralis insufficientinl (jelmagyarzatot lsd a 2916.

brnl)
Terpia a billentyt megtart mtt vagy mbillenty beltetse lehet. Az utbbi vekben a billentyt megtart
eljrsok kerltek eltrbe: ez az els vlasztand megolds minden olyan esetben, amikor az anatmiai
krlmnyek ezt lehetv teszik. gy myxomatosus, ischaemis eredet, nem meszes s a hts vitorlt rint
1035
RSZLETES SEBSZET
esetekben plasztika javasolt. Kiemelnnk a mitralis szjadk anuloplasztikus gyrvel trtn rekonstrukcijt,
amely a szjadk kr varrva azt a kvnt mretre szkti s megelzi annak ksbbi dilatatijt.
Plasztikra nem alkalmas esetekben billentybeltetst vgznk, melynek implantcijra az aortaprotziseknl

ismertetett elvek rvnyesek. Az implantci is trtnhet a sajt fggesztappartus megtartsval (chordae
tendineaae, szemlcsizmok). Ilyenkor nem csak az anulust, hanem a billenty szabad szleit is az
implanttumhoz rgztjk, megtartva a bal kamra eredeti geometrijt. Klns tekintettel kell lenni a beltetett
biolgiai billenty elhelyezsre, mert rossz pozci esetn a billenty lbai a bal kamra kiramlsi plyjt
obstrulhatjk, gy akut szvelgtelensghez vezethetnek.
A beteg letkiltsait nagyban befolysolja a mtt idpontjban lv funkcionlis sttus. NYHA III-as
betegek 90%-nak vannak j ksei eredmnyei, mg a NYHA IV-ben lev betegek kzl ez csak 50%-ukrl
mondhat el. ppen ezrt a mtt idpontjnak megtervezsekor gyelni kell arra, hogy a mtt
mindenflekppen mg a bal kamra jelents krosodsa eltt trtnjen meg. A hossz tv mortalitst
alapveten befolysolja a pitvarfibrillatio, ezrt trekedni kell a sinusritmus visszalltsra. sszessgben
elmondhatjuk, hogy tz v mltn a betegek 80%-ban nem fordul el a billentyvel kapcsolatos hallozs.
5.6.2.6. A tricuspidalis billenty betegsge
A tricuspidalis vitium ltalban trsvitium, azaz nem nll betegsg, hanem funkcionlis insufficientia. Primer
organikus megbetegeds ritkn fordul el: intravns kbtszerezkben vagy jobb kamrai szvritmuskelt
erelektrdja okozta tricuspidalis endocarditisnl. Leggyakoribb tnetei a kvetkezk: dyspnoe, gyengesg,
esetleg nagyvrkri pangs.
Terpia. Funkcionlis megbetegedsnl az esetek tlnyom tbbsgben plasztikai mttet vgznk, vagyis a
billentyt megtartjuk, s az anulust dohnyzacskltsekkel (De Vega-plasztika), vagy specilis tricuspidalis
anularis gyrvel szktjk. Endocarditisnl szksg lehet a vegetcik mtti eltvoltsra, de a natv
billentyt ltalban ilyenkor is megrizhetjk. Amennyiben mindenkppen mbillenty beltetsre van
szksg, kizrlag biolgiai implantatumot alkalmazunk a nagyfok thrombosisveszly miatt.
Irodalom
1. Blockstein AS, Ramanpthan TE: Tricuspid valve disease. Clinical evaluation, physiopathology, and
management. Cardiol Clin 1998; 16: 551.
2. David TE: Aortic valve replacement with stentless porcine bioprostheses. J Card Surg 1998; 13: 344.
3. David TE: Surgery of the aortic valve. Curr Probl Surg 1999; 36: 426.
4. Espada R, Westaby S: New developments in mitral valve repair. Curr Op in Cardiol 1998; 13: 80.
5. Lawrie GM: Mitral valve repair vs replacement. Cardiol Clin 1998; 16: 437.
6. Otto CM: Aortic stenosis. Clinical evaluation and optimal timing of surgery. Cardiol Clin 1998; 16: 353.
7. Reardon MJ, David TE: Mitral valve replacement with preservation of the subvalvular apparatus. Curr Opin
Cardiol 1999; 14: 104.
8. Wernly JA, Crawford MH: Choosing a prosthetic heart valve. Cardiol Clin 1998; 16: 491.
5.6.3. Ischaemis szvbetegsgek

Az invazv kardiolgia ugrsszer trhdtsa ellenre vilgszerte koszorr-betegsg miatt vgzik a legtbb
szvmttet. A beavatkozs ngy vtizetes mltra tekint vissza, gy tudomnyos vizsglati eredmnyek alapjn
gylt ssze elg tapasztalat a pontos mtti javallat fellltshoz s prognzis elrejelzshez.
5.6.3.1. A revascularisatio mdjai s idztse
Az a. coronarik atherosclerosisa kezdetben lass folyamat, melynek sorn az intimban lipidek, monocytk s
T-lymphocytk halmozdnak fel, amit a simaizomsejtek migrcija s proliferatija, majd kollagn s egyfajta
matrix ltrejtte kvet. Ksbb akut plakkrupturk, thrombosisok alakulnak ki, s trendezdik az rhlzat. Az
let els vtizedeiben kezdd betegsg mindaddig szrevtlen marad, amg a lumen jelentsen be nem szkl,
1036
RSZLETES SEBSZET
vagy hirtelen el nem zrdik. A plakk loklis gyulladsa, a belsejben lv kollagn felolddsa s az r
mozgsai egyttesen a plakk megrepedshez, instabilitshoz, a lument rszben vagy egszben elzr
thrombus kialakulshoz vezet. A kialakuls dinamikjtl fggen jelentkeznek a tnetek az angintl az
infarctusig.
Az angins beteg a klnbz non-invasiv kardiolgiai kivizsglsok (terhelses EKG, echocardiographia,

szcintigrfis vizsglat stb.) utols llomsaknt kerl szvkatterezsre. Az utbbi eljrs ad pontos diagnzist,
melynek alapjn a mtti indikcit s a mtti tervet fel lehet lltani. Az indikci mrlegelsekor nemcsak a
szkletek foka, elhelyezkedse s az rintett erek szma fontos, hanem a beteg angina sttusa,
myocardiumfunkcija s trsbetegsgei is. 70%-nl nagyobb mrtk stenosisok szignifikns szkletet
jelentenek, ami felveti a revascularisatio, vagyis a coronariakerings zavara miatt cskkent vrellts terletek
hypoperfusijnak megszntetst.
Rendkvl fontos a revascularisatio megfelel idejnek meghatrozsa. (1) Electiv beavatkozs vgezhet
gygyszeresen uralhat anginknl, pozitv terhelses EKG-nl, melyhez nem trsul kritikus coronariastenosis
(90%-nl nagyobb). (2) Srget beavatkozst tesz szksgess pr napon bell a gygyszeresen refrakter
angina, nagyfok elvltozsokkal jr terhelses EKG vagy slyos, kritikus tbbgi betegsg. (3) Azonnali, pr
rn belli beavatkozsra knyszerlnk a magas mtti rizik ellenre is status anginosus, 3 rn belli akut
coronariaelzrds, nem kivitelezhet vagy ineffektv thrombolysis, PTCA kzben kialakul komplikci, s
vgl az infarctus mechanikus szvdmnyei esetn.
5.6.3.2. A revascularisatio sebszi lehetsgei
A coronariasebszet alapveten megelz orvosi tevkenysg, hiszen a betegsg okt, az atherosclerorist nem
sznteti meg, csupn a vrramlst normalizlja s gy helyrelltja a szvizom oxignelltst. Vitatott krds a
revascularisatio mrtke. Elmletben a teljes keringshelyrelIts lenne a cl, de a gyakorlatban ez a
szvdmnyek szmnak emelkedsvel is jr. A megolds az aktulis helyzetnek megfelel mrlegels,
figyelembe vve a betegsg slyossgt, a beteg letkort, trsbetegsgeit.
A coronariabypass-mtt lnyege, hogy a poststenoticus koszoreres szakaszok keringst helyrelltjuk. Ez

trtnhet (1) artris, vagy (2) vns thidalsokkal, (3) thrombendarterectomival (az occludlt coronaria
megvastagodott endotheliumnak eltvoltsa), (4) vagy ezek kombincijval.
A legjobb eredmnnyel az a. thoracica interna alkalmazhat thidalsra: tz vvel a mtt utn tbb mint 90%-
uk mkdik. Ugyancsak kivl nyitvamaradsi arnnyal alkalmazhatk egyb artrik, elssorban az a. radialis
is. Artris revascularisatinl nincs nagy diszkrepancia a transplantatum s a coronaria tmrjben, s a
megfelel szveti felpts is alkalmass teszi ket a tartsan magas intraluminalis nyoms krosods nlkli
elviselsre. Az tltetett erek hossz tv nyitva maradst a minsgen kvl a kiramlsi plya, a befogad
coronaria tmrje is befolysolja. Msfl millimternl kisebb kiramlsi plyknl az tltetett r
elzrdsnak valsznsge nagymrtkben emelkedik. Az a. thoracica interna tekinthet jelenleg az idelis
graftnak, mivel megtartott az rfal sajt vrelltsa s beidegzse, gy endotheliuma tovbbra is mkdik.
Vns thidalsra elssorban v. saphena magnt hasznljuk, rosszabak az eredmnyek v. saphena parva, vagy v.
cephelica alkalmazsval. A felhasznlt vnk tmrje ltalban 2-3-szorosa a coronariknak, ezrt bennk
hemodinamikailag roszszabb az ramls, mint az artris transplatatumokban. A vnk szveti felptse sem
megfelel a tartsan magas nyoms elviselsre. A vna eltvoltsnak, ill. mttre val elksztsnek
sematikus kpt a mutatja 1920. bra. A fenti okok miatt a vns graftok lettartama rvidebb az artriknl:
10 v mlva 40%-uk van csak nyitva. Elnyk hogy rendszerint kell hosszsgban rendelkezsre llnak. A
vns tltetsnl aortocoronaris bypasst ksztnk: a vna perifris vgt az aorta ascendensbe szjaztatjuk
(fontos az ramlsi irny betartsa a vnban lv billentyk miatt!), mg msik vgvel vg az oldal
anastomosist ksztnk a coronarival a szklet alatt. Mindkt a. mammarit ltalban ltalban in situ
transplantatumknt alkalmazzuk, beramlsa tovbbra is az a. subclavia fell trtnik, gy csak egy a vg az
oldalhoz anastomosist ksztnk. gynevezett szabad graft-knt is lehet alkalmazni az a. thoracickat: az eret
teljes egszben eltvoltjuk, s aortocoronaris bypasst ksztnk. Hasonl mdon hasznljuk a radialis
artrikat is. Az elksztett vns s a. mammaria thidalsokat a 1921. bra mutatja.
1037
RSZLETES SEBSZET
2920. bra.A v. saphena magna elksztse az aortocoronaris bypassmtthez: (a) a v. saphena

kivtele a bal als vgtagbl nyitott technikval, (b) a v. saphena hidrosztatikus tgtsa s az oldalgak elltsa
1038
RSZLETES SEBSZET
2921. bra. Aortocoronaris v. saphena bypass, a. thoracica interna a. coronaria descendens ant.
bypass (LAD = left anterior descending, RCA = right coronary artery)
Egszen napjainkig a koszorr-sebszet alapvet kellke volt a szv-tdgp. Az utbbi vek eredmnye, hogy
sikerlt kidolgozni a dobog szven trtn coronariabypassmtt (off-pump coronary bypass OPCAB)
sebszi technikjt s a megfelel eszkzk technolgijt. A sebszi, aneszteziolgiai s eszkzs technika
lehetv teszi, hogy brmely koszorr biztonsgosan operlhat extracorporalis perfusio nlkl. Manapsg
vilgviszonylatban az sszes koszorrmttek 15%-t gy vgzik. rvendetes, hogy haznkban ez az arny
2007-ben meghaladta az 50%-ot. A mdszer elnye, hogy elkerlhetk a szvmotor okozta, nem elhanyagolhat
szvdmnyek, a mtt gyorsabb, nincs haemodilutio, mg a regionlis ischaemia is elkerlhet intracoronaris
vagy aortocoronarias shuntok alkalmazsval s a betegek ltalban kevesebb transzfzit ignyelnek.
Thrombendarterectomia. A coronariastenosis vagy -elzrds miatt hypoperfundlt szvizomzat

vrelltsnak javtsa trtnhet a stenosist okoz plakk vagy thrombus kzvetlen eltvoltsval, azaz a
koszorr thrombendarteriectomijval. Az a. coronaria endarteriectomija a szvizom revascularisatijt clz
mtti technikk kzl az egyik legrgebben hasznlt eljrs, azonban tbb mint negyven ves mltja ellenre
sem alakult ki egysges llspont alkalmazst illeten. A thrombendarteriectomit szmos szvdmnye miatt
1039
RSZLETES SEBSZET
sokan nem javasoljk, st mg az eljrs ltjogosultsgt is ktsgbe vonjk. Alkalmazsa elssorban ultimum
refugiumknt jn szba teljesen occludlt, lumen nlkli coronarikon, elssorban a jobb a. coronarin.
Coronarotomia utn a megvastagodott endothelt s plakkot levlasztjuk, majd eltvoltjuk az rbl. Az eret
tbbfle mdszer szerint zrhatjuk: suturval v. saphenbl ksztett folttal (esetleg a foltba szjaztatott a.
mammarival) vagy vns tltetssel. Thrombendarteriectomia utn 3 hnapig antikoagulls javasolt.
A koszorrthidals dobog szven s extracorporalis keringsben egyarnt kitn eredmnnyel vgezhet, a

kora hallozs 1-3%-os.
5.6.4. Az infarctus szvdmnyeinek sebszi terpija

5.6.4.1. Bal kamrai aneurysma
Etiolgia. A myocardialis infarctusok kb. l0%-a utn alakul ki ksi szvdmnyknt bal kamrai aneurysma.
Patofiziolgijnak lnyege, hogy a teljes falvastagsgban elhalt szvizom helyett kialakult hegszvet nem kpes
sem sszehzdni, sem az intraventricularis nyomsnak ellenllni, ezrt kitgul, s gy aneurysma alakulhat ki.
Tnetek, diagnzis. A nagymret aneurysma tbb slyos kvetkezmnnyel jrhat: (1) cskkenti a bal kamra
ejectis frakcijt, mely a beteg dekompenzcijt okozhatja; (2) a turbulens ramls miatt thrombusok
alakulhatnak ki, szisztms embolisatit okozva; (3) a hegszvet arrhythmogen gcknt letveszlyes
ritmuszavarokat okozhat; (4) krosan befolysolja a maradk kamra geometrijt, tovbb rontva annak
teljestmnyt. A krkp jl diagnosztizlhat ultrahanggal vagy ventriculographival, melyet a mtt eltti
coronarographival egytt lehet elvgezni.
Terpia. Abszolt mtti indikci a gygyszeresen nem befolysolhat dekompenzci s ritmuszavar.

Relatv indikci: aneurysmban elhelyezked thrombusok, melyek embolisatit okoztak. Ha coronariabetegsg
miatt kerl a beteg mttre, mindenkppen javasolt az egybknt nmagban mtti indikcit nem kpez
aneurysma sebszi megoldsa is.
A mtt lnyege az aneurysma kirekesztse vagy kivgsa a kamra regbl. A mtti megoldsokat
csoportosthatjuk a resectis vonal alapjn: linerisak vagy krkrsek.
(1) A lineris mttekhez tartoznak a plicatik s a resectik. Plicatinl nem nyitjuk meg a kamra regt, csak
kt tefloncsk kztt az aneurysma szlei mentn hosszanti irnyban az aneurysmt kirekesztjk a kamra
regbl. Ezt a gyors megoldst vlasztjuk, ha jl krlhatrolt (rett) kisebb aneurysmt kell elltnunk,
igazoltan nincs thrombus a kamrban, s coronariamttre is szorulunk. Nagyobb aneurysmnl vagy kamrai
thrombus esetn resectit vgznk: az aneurysmazskot hosszanti irnyba megnyitjuk, az elhalt heges terletet
resecljuk, s a plicatihoz hasonlan tefloncskok kztt hosszanti irnyban varrjuk ssze az p terleteket.
(2) jabb kelet sebszi technika a krkrs mtti megolds az aneurysma Jatene szerinti resectija: az elhalt
terletet kimetsszk, majd az p s az elhalt szvizom hatrn a ventriculotomit krkrs dohnyzacsk-
ltsekkel beszktjk, majd erre manyag foltot varrunk. Ez a mtt idignyesebb, azonban nagyszer
eredmnyeket lehet vele elrni a nagymret rett aneurysmknl, s a nem rett, de bal kamrt deforml
elvltozsoknl.
A mtti eredmnyek nagyon jk: 10 v utn a tlls 70%-os, mg mtt nlkl ezen betegek tbb mint 80%-
a meghal.
5.6.4.2. Postinfarctusos kamrai septumruptura
Az akut myocardialis infarctus korai szvdmnyei kz tartozik az izomelhals miatt kialakul svnyhiny
kvetkezmnyes bal-jobb shunttal, mely az infarctus miatt cskkent bal kamrai funkcit tovbb rontja. gy ezen
betegeknl knnyebben alakul ki cardiogen shock. A shunt miatt a jobb kamrban hirtelen emelkedik a nyoms,
mely a beteg llapott tovbb rontja, s gyorsan kialakulhat a jobb szvfl elgtelensge.
Terpia. A mtt idpontjnak megvlasztsnl mrlegelni kell a beteg llapott, s amennyiben lehet
clszer a beavatkozst az infarctus utn kb. 6 httel elhalasztani, ekkorra vlnak ugyanis az elhalt szvetek a
hegeseds miatt varrhatv. A defektus zrsa szles, nagy pericardium- vagy manyag folttal az p, mg l
izom terleten elhelyezett teflonos ltsekkel trtnik. A mtttel egy idben clszer a teljes revascularisatira
is trekedni.
1040
RSZLETES SEBSZET
Eredmnyek. Ennl a magas rizikj betegcsoportnl a mtti hallozs elri a 30%-ot, ugyanakkor mtt
nlkl szinte valamennyi beteget elvesztjk.
5.6.4.3. Postinfarctusos mitralis insuffitientia
A papillaris izmot rint infarctus kvetkezben kialakult diszfunkci vagy ruptura miatt fellp mitralis
regurgitatio, amely gyakran akut tdoedema kpben jelentkezik s azonnali mttet ignyel. A megolds lehet
billentymegtart mtt, de nem ritkn a billenty cserjre knyszerlnk. A mtt mortalitsa az
alapbetegsg miatt magas.
A szabad kamrafal rupturja legtbbszr akut szvtamponddal s azonnali halllal jr. Szerencss esetben a
nyls fedett lehet, ilyenkor azonnali szvmtt mentheti meg a beteget. A kamrafal nylst varrattal vagy varrat
nlkl, szvetragaszt s pericardiumfolt segtsgvel zrjuk. A mtt eredmnyei szemben a papillaris izom
szakadssal meglepen jk.
5.6.5. A szv daganatai

Elforduls. A szv primer daganatai ritkk. 75%-uk benignus, ezek tbb mint fele myxoma. Az egyb
benignus (fibroma, lipoma, fibroelastoma stb.) ill. malignus (angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, fibrosarcoma
stb.) rendkvl ritkk. 500 szvmtt kzl 1 trtnik szvdaganat miatt. Nkben gyakoribb, ritkn mutat csaldi
halmozdst. Az esetek hromnegyedben a bal pitvarban, mintegy 20%-ban a jobb pitvarban helyezkedik el.
Gyakran rutin echocardiographin kerl felfedezsre panaszmentes betegen. Egybknt intracardialis obstructio
miatti pangsos szvelgtelensg s embolisatio a leggyakrabb tnet.
Terpia: mtti eltvolts. A daganatot tapadsval egytt egszben eltvoltjuk, ha ez a pitvari septum vagy a
billenty megsrtsvel jr, a defektusokat korrigljuk. A mtti eredmnyek kitnek, a recidiva ritka.
5.6.6. Ritmuszavarok
A ritmuszavarok eszkzs terpija egy vtizeddel ezeltt a szvsebszek feladata volt, azta nll szakmv
vlt. Az endocardialis ritmusszablyoz (pacemaker) s defibrilltor beltetst elektrofiziolgusok vgzik. A
szvsebsz akkor jut szerephez, ha endocardialis ton nem lehet elektrdt a szvbe juttatni. A fejlds j
terlete a pitvarfibrillatio ablatis technikval trtn megszntetse, amelyet intraoperatvan is egyre emelked
arnyban vgznk mind az endocardium, mind az epicardium fell.
A szv ingerkpz s ingerletvezet rendszernek klnbz megbetegedsei esetn gyakran szksges a szv
terpis elektromos stimullsa. A korszer ritmuszavar-terpia ma mr nemcsak az asystolia kivdst jelenti,
hanem a lehet legfiziolgisabb ingerletvezets biztostst, ennek rdekben fokozatosan n a pitvar-kamrai,
frekvencit vltoztat, a terhelst kvet frekvencij (rate responsive) pacemakerek arnya. A ritmuszavar
tpustl fggen megklnbztetjk a bradycardia s a tachycardia terpijt. A nemzetkzi pacemakerkdokat
a 293. tblzat mutatja.
4.37. tblzat - 293. tblzat. Nemzetkzi pacemakerkdok. Az 1. s 2. bet az ingerls

s az rzkels helyt adja meg. A 3. bet arrl tjkoztat, hogy egy rzkelt kamrai
tsre ingerlssel (T = triggerelt), vagy nem ingerlssel (I = gtolt) vlaszol-e a kszlk.
gy pldul az egyelektrds kamrai, terhelsre frekvencit vlt (rate responsive)
kszlk kdja: VVIR
1. bet 2. bet 3 bet 4. bet
Funkci Ingerls helye rzkels helye rzkelsre adott Frekvencia

(pacing) (sensing) vlasz szablyozsa
V = V = I = R = rta
kamra kamra gtolt
(responsive,
A = A = T = frekvenciavlt
pitvar pitvar triggerelt funkci)
1041
RSZLETES SEBSZET
D = A +V (dupla) D = A +V (dupla) D=I+T
S = A vagy S = A vagy
V (single) V (single)
A bradycardia terpija. Az lland ritmusszablyoz beltetsnek leggyakoribb indikcii: carotis sinus

hyperaesthesia ,sick sinus szindrma, Adams-Stokes-szindrma, syncope tneteivel jr AV-blokkok.
Hemodinamikai kvetkezmnnyel jr szimptms bradycardia szksgess teheti (1) akutan ideiglenes
pacemaker bevezetst. Az tmeneti elektrdkat be lehet vezetni a v. subclavin vagy a v. jugularis externn
keresztl, s ehhez lehet kapcsolni a kls ritmuskelt egysget. Lteznek transthoracalis elektrdk is,
melyeket a srgssgi elltsban alkalmazunk. (2) A vgleges elektrdkat a v. cephalicn, v. jugularis externn
vagy internn, ill. a v. subclavin keresztl vezetjk a jobb kamra cscsba vagy a jobb pitvar flcsjbe. Ehhez
kapcsoldik a pacemakertelep, melyet a clavicula alatti subcutan terletre ltetnk. Az egyes szvritmuskelt
tpusok s megfelel programozsuk ismertetse meghaladja e knyv kereteit.
A tachycardia terpija. A slyos kamrai ritmuszavarok a hirtelen hall vezet okai, s a szvbetegsgek
legveszlyesebb tnetei. A korai kzelmltig a tachyarrhythmik kezelse elssorban gygyszerekkel trtnt a
sebszi s a katteres ablatis terpia mellett. A technikai fejlds mra azonban lehetv tette az implantlhat
cardioverter defibrilltorok (ICD) alkalmazst. A kszlk beltetse primer kamrafibrillatio miatt
reanimcin, ill. hemodinamikailag jelents kamrai tachycardin tesett betegeknl indiklt. A preoperatv
elektrofiziolgiai vizsglat clja induklhat kamrai tachycardia kimutatsa. A legjabb tpus ICD-k
antibradycardia, antitachycardia (specilis nagyfrekvencij gyors ingerls kamrai tachycardik ellen), s
cardioversio-defibrillatis funkcival is rendelkeznek (0,3-30 J-ig kpesek intracardialis shockot leadni
kamrafibrillatio esetn). A ma hasznlatos elektrdarendszerek szinte csak vnn keresztl implantlhatk,
melynek bevezetsi mdja megegyezik a ritmuskelt elektrdk bevezetsvel. A vns beltets szemben a
korbban alkalmazott thoracotomis implantcival minimlis mtti kockzattal jr.
Szvdmnyek. A szvritmuskeltknl s ICD-knl elfordul legfontosabb szvdmny az n. (1) exit blokk,

melynek sorn a pacemaker ingert nem kveti contractio (az EKG-n a stimulusnak megfelel tskt nem kveti
QRS-komplexum). Oka lehet az elektrda elmozdulsa, trse, a telep kimerlse, melyek az elektrda
igaztst, cserjt vagy az egsz kszlk cserjt tehetik szksgess. Egyb szvdmnyknt elfordulhat
mg a (2) rekesz vagy a pectoralis izomzat rngsa. (3) A pacemakerszindrma lnyege a nem fiziolgis
ingervezets kamrai ingerls esetn, melynek kvetkeztben kiesik a pitvarok tltfunkcija, st akr a zrt
billentyk melletti pitvari sszehzdsok retrogrd ramlst okoznak a v. pulmonalisok fel. Mindez a
perctrfogat cskkenshez vezet szdlst, gyengesgrzst, julst okozva. Megoldsa a pitvar-kamrai
ingerls ltrehozsa. (4) Beltets utn lthatunk haematomt, de (5) kialakulhat fertzs a ritmuskel gyban.
Infekci esetn a teljes rendszer kivtelre, s msik helyre val reimplantcira van szksg.
Eredmnyek. Mra mr tbb multicentrikus vizsglat is igazolta, hogy ebben a magas mortalits
betegcsoportban az ICD-terpival igen jelents eredmny rhet el, s a korbbi gygyszeres kezels 30-40-%-
os hallozst 1-2%-ra lehet cskkenteni.
Egyb eljrsok. A pitvarfibrillatio elektrofiziolgiai (katteres) ablatija mellett egyre nagyobb teret nyer a
sebszi mdszer. Ilyenkor a billenty- vagy coronariamtt sorn meghatrozott irny hegeket hozunk ltre a
bal pitvar falban, ezzel terelve az ingerletvezetst s kizrva a pulmonalis vnk fell terjed szablytalan
ingerkpzst. A mdszer ksi eredmnyei jk, a sinusritmus az esetek tbbsgben tartsan megmarad.
5.6.7. jabb technikai lehetsgek a szvsebszetben

A trsszakmk, fleg az invazv kardiolgia ugrsszer technikai fejldse nagy kihvs el lltotta a
hagyomnyos szvsebszetet. Vilgszerte tapasztalhat a rendkvl erteljes gazdasgi szemllet az
orvostudomnyban, ennek hatsra a minl rvidebb krhzi tartzkods elrse s a betegek magasabb
ignyeinek kielgtse a cl. Ennek rdekben egyre gyakrabban alkalmazzuk a minimlisan invazv
megoldsokat. Vrhatan haznkban is jelents mrtkben megn majd a minimlis behatolsbl, esetleg
videothoracoscopia segtsgvel vgzett mttek szma, amellyel szakmnk megksrli megkzelteni az
invazv kardiolgusok non-invazivitst.
A minimlisan invazv szvsebszet alapvet clja a median sternotomia rszleges vagy teljes elkerlse egyb
feltrsokkal vagy jfajta mtti eljrsokkal. A billentysebszetben ezt vagy (1) rszleges sternotomival
valstjk meg (aortabillenty beltetsnl csak a sternum fels harmadt vgjk t, mg mitralis
1042
RSZLETES SEBSZET
billentycsernl oldals thoracotomit vgeznek), vagy (2) thoracoscopos behatolssal. Mindegyik esetben
fennmarad a mellkas funkcionlis s statikai egysge a rosszabb feltrs s az ebbl add nehezebb technikai
kivitelezhetsg rovsra.
A trsszakmkban korbban bevlt laparoscopia s a thoracoscopia alapjn fejlesztettk ki az endoscopos

szvsebszeti beavatkozsokat. Klnbz technikk alakultak ki szvmotor hasznlatval vagy anlkl. (3) A
behatolsi kapus (port access) technika a hagyomnyos endoscopos eljrst alkalmazza, melynek segtsgvel
coronaria- s billentymtteket is el lehet vgezni. A cscstechnikt a szvsebszetben az (4) intraoperatv
robotok (helyesebben telemanipultorok, hiszen nem elre beprogramozott mozgsokat vgeznek, hanem a
sebsz mozdulatait kvetik preczen) megjelense jelenti. A trokrokon bevezetett specilis karok a kzfejek s
ujjak mozgst kpesek kvetni, hihetetlen pontossg mozdulatokat biztostva, kiszrve mg a fiziolgis
tremort is. gy vlik elkpzelhetv az, hogy az operl sebsz nem is tartzkodik a mtben, hanem a
kezelszobbl irnytja a kezvel a karok mozgst, hangjval pedig a kamert. E technika f htrnya
termszetesen a rendkvl magas beszerzsi s fenntartsi kltsg.
Rvidtsek:
AoS: (valvularis) aortastenosis;AP: anteroposterior; ARDS: felnttkori (adult) respircis distressz szindrma;
ASD: pitvari (atrium) septumdefectus; AV: atrioventricularis; AVSD: atrioventricularis septumdefektus;
BCMO:extracorporalis membrnoxygenisatio; BDG: bidirectionalis cavopulmonalis (Glenn) anastomosis;
bPA: bal pulmonalis fg; CAPD: krnikus aspecifikus tdbetegsg (pulmonal disease); CKE: congestiv
keringsi elgtelensg; CVP: centrlis vns nyoms (pressure); DORV: ketts kiramls jobb kamra (double
outlet right ventricle); ECC: extracorporalis kerings (circulation); ECMO: extracorporalis membrn
oxygenisatio; EF: ejectis frakci; EFE: endocardialis fibroelastosis;FiO2: belgzett oxign szzalka;HG:
homograft/allograft szvbillenty conduit;ICD: implantlhat cardioverter defibrilltor;LCO: alacsony
perctrfogat-szindrma (low cardiac output);LVAD: bal kamra asszisztls;MAPCA: nagy(major)
aortopulmonalis collateralis artria;MOF: sokszervi elgtelensg (multiorgan failure);MR: mgneses
rezonancia;NYHA: New York Heart Association-fle beoszts;OPCAB: motor nlkli coronaria bypass mtt
(off-pump coronary bypass);PAB: pulmonalis trzs beszktse (pulmonary artery banding);P(a)CO2: szn-
dioxid parcilis nyomsa;PDA: nyitott Botallo-vezetk;P(a)O2: oxign parcilis nyomsa;PS: (valvularis)
pulmonalis stenosis;PTCA: percutan transluminalis coronaria-angioplasztika;PVR: pulmonalis vascularis
resistentia (td rellenlls);Qp: kisvrkri perctrfogat;Qp/Qs: kis- s nagyvrkri perctrfogat arnya;Qs:
nagyvrkri perctrfogat;RVAD: jobb kamra asszisztlsa;TA: tricuspidalis atresia;TAPVD: teljes tdvna-
transzpozci;TCA: teljes keringslellts;TCPC: teljes cavopulmonalis kapcsolat;TGA: komplett nagyr-
transzpozci;TOF: Fallot-tetralgia (tetralogy of Fallot);VSD: kamrai septumdefectus;VVI(R): kamrai
pacemaker (rate responsive = frekvenciakvet zemmddal);WPW: WolffParkinsonWhite-szindrma,
jrulkos ingervezet kteg
Irodalom
1. Arom KV, Flavin TF, Emery RW et al: Safety and efficacy off-pump coronary artery bypass grafting. Ann
Thorac Surg 2000; 69: 704.
2. Blumenthal RS, Cohn G, Schulman SP: Medical therapy versus coronary angioplasty in stablecoronary artery
disease: a critical review of the literature. J Am Coli Cardiol 2000; 36: 668.
3. Borst C, Grundeman P: Minimally invasive coronary artery bypass grafting: an experimental perspective.
Circulation 1999; 99: 1400.
4. Calafiore AM, Teodori G, Di Giammarco G et al: Multiple arterial conduit without cardiopulmonary bypass:
early angiographic results. Ann Thorac Surg 1999; 67: 450.
5. Cusack M, Redwood S, Coltart L: Recent advances in ischaemic heart disease. Postgrad Med J 2000; 76: 542.
6. Diegeler A et al: Coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass technical considerations,
clinical results and follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 14.
7. Kshettry VR: Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity? Ann
Thorac Surg 2000; 63: 1725.
8. McAllister HA, Fenoglio JJ Jr: Tumors of the cardiovascular system. In: Atlas of Tumor Pathology. Series 2.
Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1978.
1043
RSZLETES SEBSZET
9. Mcgee MJ, Jablonski KA, Atamou SC et al: Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival
for multi-vessel coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1196.
10. Raja SG: Pump or no pump for caronary artery bypass. Texas Heart Journal, Volume 32, No. 4, 2005.
11. Reichenspurner H et al: Economic evaluation of different minimally invasive procedures for the treatment
of coronary artery disease. Eur J Cardiothor Surg 1999; 16: Suppl 2: 76.
12. Reichenspurner H: Use of the voice-controlled and computer-assisted surgical system Zeus for 23
endoscopic coronary artery bypass garfting. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 11.
13. Smith C: Tumors of the heart. Arc Pathol Lab Med 1986; 110: 371.
tfog irodalom
I. Aciemo LJ: The history of cardiology. Partenon Publ, New York 1993
II. Anderson RH, Shinebourne EA (szerk.): Pediatric Cardiology. Churcill Livingstone, London 1987
III. Bojar RM: Adult cardiac surgery. Blackwell Publ, Oxford 1994
IV. Braunwald E: Heart disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. WB Saunders 4th ed, Philadelphia
1992
V. Castaneda AR et al: Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. WB Saunders, Philadelphia 1994
VI. Edmunds HL: Cardiac surgery int he adults. Life Sciences 2003
VII. Jonas RA, Elliott MI: Carsiopulmonary bypass in neonates, infants and young children. Butterworth and
VIII. KeithRowe-Vlad: Heart disease in Infancy and Childhood. (3rd ed), MacMillan, New York 1994
IX. Kirklin WI, Barratt-Boyes B: Cardiac surgery. John Wiley Publ, London 1994
X. Trahair: All about heart bypass surgery. Oxford UP 2001
XI. Waldhausen IA, Orringer MB: Complications in cardiothoracic surgery. Mosby Year Book, St. Louis 1991
6. 30. Hasi sebszet

6.1. Hasfali s lgyktji srvek
A lgyktji s hasfali srv par exellence
sebszi betegsg, gygytsnak sine qua
nonja a hasfal rekonstrukcija
Szerz
6.1.1. A srvekrl ltalban

Definci. Srvnek nevezzk brmely zsigernek a norml anatmiai helyzetbl (regbl) valamely
veleszletett vagy szerzett nylson val kitremkedst, elesst.
Hasfali srv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszletett vagy szerzett gyenge terletn alakul ki,
ahol az intraabdominalis nyoms szervet (szerveket) prsel a hasfal el. A hasfali srvek dnt tbbsgt (82%)
a lgyktji (inguinalis s femoralis) srvek kpezik. Erre, valamint a sajtos anatmira s mtti
megoldsokra val tekintettel trgyalsuk kln is indokolt s szoksos. A srvek megoszlst a 301. tblzat
szemllteti.
1044
RSZLETES SEBSZET
A hasfali srvek megoszlsa
Jelen fejezetben a hasfal lgyktjon kvl es srveit nevezzk hasfali (ventralis) srveknek. Ide tartoznak a
posztoperatv, parastomalis, umbilicalis, paraumbilicalis, epigastrialis s a ritkn elfordul egyb (lumbalis,
Spieghel) hernik (lsd a Hasfali srvek cmet).
A lgyktji srvek csoportjba a hernia inguinalis s a hernia femoralis tartozik.
A lgyksrv (hernia inguinalis) a canalis inguinalis terletn alakul ki, ahol a funiculus spermaticus (nkn a
lig. rotundum) thalad. Itt hinyzik a musculoaponeuroticus rteg, s csupn a fascia transversalis kpez
ellenllst az intraabdominalis nyomssal szemben. Anatmiai megjelense szerint a srv lehet: medialis
(direkt, egyenes), lateralis (indirekt, ferde), kombinlt, csuszamlsos (par glissement). Az esetek mintegy
25%-ban ktoldali. A herezacskba ler srv a hernia scrotalis.
A combsrv (hernia femoralis) a Poupart-szalag medialis harmada alatt, a nagyerek (a. s v. femoralis)
mentn, a combcsatornn (canalis femoralis) lp ki a combhajlatba. Nkn gyakoribb.
Etiolgia. A vilgra hozott (congenitalis), valamint fiatalkorban jelentkez srvek csaknem kivtel nlkl
fejldsi hibk: lgyksrvben a here descensust kveten a hashrtyatasak (proc. vaginalis peritonei),
kldksrvben pedig a kldkgyr zrdsa elmarad.
A szerzett (aquirlt) srvek ksbbi letkorban jelentkeznek: a hasfal musculoaponeuroticus rtege nem kpes
ellenllni az intraabdominalis nyomsnak. Keletkezsket elsegtheti brmely hasri nyomsfokozdssal jr
kros llapot (makacs khgs, vizeletrtsi zavarok, szkrekeds, hasi tumor, elhzs, ascites stb.), ill.
idskorban a hasfalgyengls nmagban is. A szerzett hasfali srvek nagy rsze n. posztoperatv, incisionalis
hernia. Kialakulsukrt a hasregi mttek (laparotomik) zrsi vonalban lv cskkent rtk hegszvet
okolhat (hegsrv). A baleseti eredet srvek megllaptsra sok krlmny alapos mrlegelse szksges. A
srv baleseti eredetnek igazolsra megemlteni szoks annak a zuvi trombitsnak az esett, aki Malakoffnl
(USA) a riadt fjta, rokba lpett, s friss lgyksrvvel tpszkodott fel (Bugyi).
A srv alkotelemei (301. bra) . (1) A srvkapu a hasfal musculoaponeuroticus rtegnek veleszletett
vagy szerzett nylsa. (2) A srvtml a fali hashrtynak srvkapun t kitremked rsze. (3) A srvtartalom a
srvtmlbe kiprseldtt hasregi szerv vagy szervek; leggyakrabban cseplesz s/vagy a hossz
mesenteriummal rendelkez (mobilis) blkacsok.
1045
RSZLETES SEBSZET
301. bra. A srv alkotelemei
A srvek formi. (1) Reponibilis srvben a srvtartalom a srvkapun keresztl visszahelyezhet a hasregbe. (2)
Accret srvrl akkor beszlnk, ha a srvtartalom sszenvsek s hegesedsek miatt nem vagy csak rszben
helyezhet vissza, de letkpessge nincs veszlyben. (3) Incarcerlt srv esetn a hasfal el prselt szerveket a
szk srvkapun keresztl visszahelyezni nem lehet, a srvtartalom az erek kompresszija, megtretse
kvetkeztben elhalhat. A srvkizrdsnak kt klnleges formja ismert.
A retrogrd incarceratio gy alakul ki, hogy a szoros srvkapu nemcsak a srvtmlben, hanem a
hasregben lv blkacs(ok) mesenteriumgykt is strangullja. Ennek kvetkeztben elfordulhat, hogy a
blischaemia a hasregben elbb okoz necrosist, mint a srvtmlben. Ezen lehetsg ismerete a korrekt
sebszi elltshoz felttlenl szksges (302. bra).
1046
RSZLETES SEBSZET
302. bra. Retrogrd incarceratio
A Littr23-fle srv esetn csupn a blfal egy kisebb terlete kpezi a srvtartalmat. Littr eredetileg a
Meckel-diverticulum srvtmlben val megjelensre vonatkoztatta a megjellst, ma azonban minden
kizrdott blfalsrvet gy neveznk. Lerjrl helyesen Richter 24-srv (303. bra).
23
Littr, Alexis (16581725): francia sebsz s anatmus. Lerta a hernia klnbz fajtit s a rla elnevezett blfalsrvet
24
Richter, August G.R. (17421812): gttingeni sebsz
1047
RSZLETES SEBSZET
303. bra. Littr - fle blkizrds
Csuszamlsos (par glissement) srvekben a hashrtyval csak ventralisan fedett szervek (hgyhlyag,
sigmabl, coecum) retroperitonealis rsze csszik ki a srvkapun a tartszalagok meglazulsa kvetkeztben
(304. bra).
304. bra. Csuszamlsos (par glissement) srv.
Prognosztikai jellemzk. A jl megvlasztott s korrekten vgzett mtttel ltalban teljes gygyuls rhet el.
A recidiva eslye fokozott kollagn anyagcserezavarokban, dohnyzkon, tarts hasri nyomsemelkedssel
1048
RSZLETES SEBSZET
jr llapotokban stb. Mtt nlkl a srv nvekedhet, a panaszok fokozdshoz vezethet, kizrdhat, aminek
kvetkeztben letveszlyes llapot alakulhat ki, azonnali mtti indikcit kpezve, mely mtt utn a
szvdmnyek incidentija exponencilisan nvekszik.
Tnetek. Srv keletkezsekor a srvkapu tjkn a beteg hz, g, nyilall, feszl vagy nyom fjdalmat
jelez, majd ezzel egy idben, de gyakran csak ksbb, egy kisebb-nagyobb eldomborod terime is megjelenik.
Ennek nagysga mozgsra, emelsre vagy hasprsre vltozhat, lefekvskor megkisebbedik vagy eltnik.
Repositit kveten tapinthat a nyitott srvkapu. A beteg panasza s a srv nagysga nem mindig fedik
egymst: sokszor nagy srvek sem okoznak jelents panaszt, mskor kicsiny praeperitonealis zsrcsom
kicspdse is (pl. femoralis srvekben) jelents fjdalommal jrhat.
A srvkizrdst heves hasfali s hasi fjdalom, grcsk, blelzrds, akut hasi katasztrfa kpe ksrheti. Ha
idben nem trtnik mtt, a kizrdott srvtartalom elhalhat.
Diagnzis
A legtbb srv egyszer fiziklis vizsglattal diagnosztizlhat (305. bra).
A srvtartalom egy rszt hashrtya (srvtml) nem bortja
1049
RSZLETES SEBSZET
Kpalkot vizsglatok. Ha a srv gyanjt felvet panaszok, tnetek s fiziklis vizsglat alapjn a klinikai
kp htterben nem igazolhat egyrtelmen a lgyktji vagy hasfali srv valamelyike, kpalkot
diagnosztikra van szksg.
ltalnos hasi UH-vizsglat. Minden srves betegen ktelez rsze a mtt eltti kivizsglsnak a rejtett trsult
betegsgek (pl. cholelithiasis, gastrointestinalis tumorok) feldertse cljbl, ami alapveten mdosthatja a
kezelsi stratgit.
Clzott hasfali UH-vizsglat. Fiziklis vizsglattal egyrtelmen nem tapinthat srvek (srvgyan) esetn
pontosthatja a diagnzist. Segt elklnteni a kizrdott srvet patolgis nyirokcsomtl, hydrokeltl vagy
egyb tapinthat terimtl. Az inguinalis rgi UH-vizsglata fekv, majd ll helyzetben, Valsava-manver
alkalmazsval 90%-os diagnosztikus szenzitivitssal s specifitssal rendelkezik a nem tapinthat srv
kidertsre. A hasfali UH-vizsglat elsknt vlasztand kpalkot vizsglati mdszer a Spieghel-srv
kidertsre.
CT vizsglat: Spieghel-srv gyanja esetn, ha hasfali UH vizsglattal nem egyrtelm a diagnzis.
Diagnosztikus laparoscopia. Srvre jellemz makacs tnetek esetn, amikor fiziklis vizsglattal s kpalkot
diagnosztikval srv nem derthet fel, diagnosztikus laparoscopia indiklhat, ami pozitv esetben egyben
laparoscopos terpis lehetsget is knl.
Differencildiagnzis. A hasfali lipoma, abscessus, tumor, cysta elklntse tbbnyire nem okoz nehzsget.
Lgyksrvekben a hydrokele testis, hydrokele funiculi spermatici s varicokele felismerse kvn nmi
tapasztalatot.
Hasfali relaxatio a hasizmokat ellt idegek srlse (hasfalon vgzett metszsek) kvetkeztben alakulhat ki,
s srvesedshez hasonl, hasprsre fokozd, lapos eldomborodst okoz. Gondos vizsglattal azonban
megllapthat, hogy a hasfal kontinuitsa nem srlt, srvtartalom s srvkapu nem tapinthat.
Rectusdiastasis esetn a linea alba a fels median vonalban laminv szlesedik s elvkonyodik. Hasri
nyomsfokozdskor a kt egymstl eltvolodott m. rectus abdominis kztt hosszanti, egyenletes
eldomborods mutatkozik. Ha funkcionlis zavart okoz (hasri nyomsfokozdssal jr fizikai munkavgzs,
sportols) mtti megoldssal korriglhat.
Mtti javallatok.
A felismert s szvdmnymentes hasfali srv relatv mtti javallatot kpez, mert tovbb nvekedhet,
kizrdhat, a normlis letvitelt, ill. munkavgzst tbb-kevsb nehezti. Par excellence sebszi betegsg,
gygytsnak sine qua nonja a hasfal rekonstrukcija.
Srvkt viselse csak mtti kontraindikci esetn ajnlhat. Hibt kvet el az a sebsz, aki lgyktji
srvekben nem keresi a mtti megolds lehetsgeit s feltteleit. A srvkt viselse ugyanis (1) roppant teher
a beteg szmra, mert nemcsak egyszeren knyelmetlen (nyom, elmozdul, brtneteket, valamint eszttikai s
higins gondokat okoz), hanem a mozgs- s teljestkpessg korltozsval is jr. Mindemellett (2)
szvdmnyekhez vezethet, mert decubitl, a srvtmlben s a srvcsatornban hegesedsek alakulhatnak ki,
gy a srvtartalom irreponibiliss vlik, rtelmetlenn tve a srvkt tovbbi alkalmazst, s (3) megneheztve
egy ksbbi mtt vgzst. A kizrds kockzatt a srvkt viselse nem cskkenti, csupn elodzza (s
tapasztalat szerint mg rosszabb felttelek kz szortja) a mttet. Mindezekre val figyelemmel ids s/vagy
rossz ltalnos llapot betegen is javallhat a helyi rzstelentsben is elvgezhet s relative kis mtti
kockzattal jr, ugyanakkor j eredmnyeket ad Shouldice- vagy Lichtenstein-mtt, vagy akr a hldug
technika alkalmazsa.
Kizrdott srv sikeres repositijt kveten a beteg szoros megfigyelse szksges, a visszahelyezett
srvtartalom necrosisnak, srlsnek, perforcijnak lehetsge miatt, s mihamarabb javalljuk az electv
mttet.
Abszolt mtti javallat ll fenn:
nem reponlhat kizrdott srv, s
en block repositio gyanja esetn (ha erltetett visszahelyezsi ksrlet kvetkeztben a srvtartalom a leszakadt
srvkapuval s gy a tovbbra is strangull gyrvel egytt kerl a hasregbe)(306. bra).
1050
RSZLETES SEBSZET
305. bra. A lgyksrv diagnzisa. A lgykcsatorna tapintsa ujjal
6.1.2. Terpia
6.1.2.1. Mtti elkszts
A hernioplastica specilis elksztst nem ignyel. Ha a mtti terleten gyulladsos brjelensgek vagy
gombs fertzs szlelhet, akkor azok megfelel kezelse utn vgezzk a beavatkozst. (Kivtel a srgs
mtti indikci.)
6.1.2.2. rzstelents
Inguinofemoralis srvekben az rzstelents fgg a vlasztott mtti techniktl.
A Bassini tpus mttek, a Lichtenstein-mtt s a hl-dug mdszerek helyi infiltratis vagy gerinckzeli
(spinalis, epiduralis) rzstelentsben vgezhetk, de a beteg krsre vagy kell kooperci hinyban
altats mellett is dnthetnk.
Egynapos sebszi ellts esetn tbbnyire helyi rzstelentst alkalmazunk, de itt is lehet gerinckzeli
rzstelentst, vagy akr narkzist ignybe venni. (Cave: spinalis vagy epiduralis eljrs utn gyakrabban
lehet vizeletrtsi zavarral szmolni.)
A laparoscopos lgyktji srvmtt s a Stoppa-mtt altatst ignyel.
Hasfali srvekben tbbnyire ltalnos anesztzit alkalmazunk. Infiltratis vagy gerinckzeli rzstelents csak
a kisebb srvek varrattal vagy nyitott hlbeltetssel trtn mtteiben javasolhat. Laparoscopos technika
esetn mindig ltalnos altats szksges.
6.1.2.3. Mtti megoldsok
Valamennyi lgyktji s hasfali srvben a rekonstrukci ktflekppen trtnhet:
a srvkapu direkt zrsval (sutura), vagy
a hiny ptlsval, melyhez autolg szvetet (fascia, irha, br, nyeles izomlebeny) vagy alloplasztikus
anyagot (szvetbart manyag hl) hasznlunk.
A ptls feszlsmentes (tension free) technikt jelent, szemben a tbb-kevsb feszl varratokkal vgzett
mttekkel. Alapvet szably a srvsebszetben a feszl varratok kerlse, mert utnuk gyakori a recidiva
(30%). Ezrt varrattal csak a kisebb s gy relative feszlsmentesen zrhat srvek rekonstrulhatk. Ilyen
vlaszts lehet kldksrvben a Spitzy- vagy Mayo-mtt, ill. a kisebb paraumbilicalis, epigastrialis s
posztoperatv srvek plasztikja.
1051
RSZLETES SEBSZET
A hlimplantci ktflekppen trtnhet: (1) nyitott mdszerrel (azaz hasfali feltrsbl, mells
megkzelts mttek), s (2) zrt ton ( laparoscopos technikk, hts megkzelts mttek).
Ad (1) A nyitott hlbeltets lehetsgei:
onlay (rfektets) technikban a protzis a musculoaponeuroticus rtegre kerl
inlay mdszerrel a hlfoltot a srvkapu szleihez varrjuk
sublay technikban pedig a hlt bellrl fektetjk a srvkapura (307. bra). Utbbi elnye, hogy a hlt,
melynek helyzete lehet retromuscularis (a hl a hts rectus hvely s az izom kz kerl), praeperitonealis
vagy intraabdominalis, a hasregi nyoms is stabilizlja.
306. bra. En block repositio. A nyl a kompresszi irnyt jelzi
Intraabdominalis hlimplantci esetn gyelni kell arra, hogy a hl belekkel vagy egyb hasi szervvel
kzvetlen kontaktusba ne kerljn, elkerlend a hl irritatv hatsa kvetkeztben kialakul nemkvnatos
reakcikat ( szvdmnyek). Mindez a hl s a szervek kz illesztett peritoneum- vagy csepleszlebennyel
megoldhat. A specilisan kpzett hlk (pl. EPTFE: expanded politetrafluoretiln, titnium, proceed, dual-
mesh, parietex stb.) nem vagy alig irritlk.
Ad (2) Mind a lgyktji, mind pedig a hasfali srvek rekonstrulhatk laparoscopos ton is. A laparoscopos
mtt mindig hlimplantcit jelent. A laparoscopos ton, azaz valamelyik trokron t hasregbe vezetett
hlval lezrjuk a srvkapu(k) bemeneti nylst/nylsait. Alapvet kvetelmny, hogy a hl szli rszein
biztonsggal tlrjen a srvkapu(k) szlein, ahol a hlt kapcsokkal vagy varratokkal rgztjk a hasfalhoz. Az
intraabdominalis helyzet hlt a hasri nyoms is stabilizlja.
6.1.3. Lgyktji srvek

tfog statisztikk szerint lgyktji srv a felntt lakossg 5%-ban fordul el. A hernia inguinalis inkbb a
frfiak (4-5%-kal gyakoribb), a hernia femoralis pedig a nk betegsge. A lgyksrv az esetek 25%-ban
1052
RSZLETES SEBSZET
ktoldali. A lgyktji srvek rekonstrukcija az egyik leggyakrabban vgzett sebszi beavatkozs: az Amerikai
Egyeslt llamokban vente s tlagban mintegy 500 000, Angliban 80 000, Magyarorszgon pedig 20 000
mtt trtnik.
Az kortl napjainkig alkalmazott mtti technikk sokflesgt mi sem jellemzi jobban, mint Edoardo Bassini
padovai sebsznek a nevt visel s az inguinofemoralis rgi hiteles anatmiai ismeretn alapul, mig is
gyakran s sikerrel alkalmazott mtt kidolgozjnak 1890-ben rt kzlemnybl val idzet: Ha arra
gondolok, hogy mennyi mindent rtak mr eddig is a lgyksrv radiklis kezelsrl, akkor mr nmagban
kockzatos, hogy tbbet rjak e tmrl. Bendavid 1988-ban kzlt orvostrtneti kutatsban szerepl adatok
szerint Bassini ta tovbbi 81 inguinalis s 79 femoralis mtti technikt publikltak. Az 1990-es vek elejtl a
minimlisan invazv sebszet trhdtsval jabb megoldsok kerltek kidolgozsra s alkalmazsra: a
laparoscopos hernioplastica klnbz formi.
Bassini mig is rvnyben lv felismerse, hogy az inguinalis csatorna hts fala a legfontosabb rteg, melyet a
mtt sorn helyrelltani szksges. Az ezt kveten kidolgozott ells behatols mttek (Lotheissen,
Halsted, McVay, Girard, Kirschner, Shouldice stb. mtt) valamennyien a Bassini-fle rekonstrukci
mdostsnak tekinthetk. Ezekkel a napjainkban is alkalmazott mttekkel j eredmnyek rhetk el, de a
srvkijuls vonatkozsban ersen divergl szmadatok arra ksztettk a sebszeket, hogy jabb, a Bassini
tpus mtteknl is jobb eredmnyeket ad technikt alkalmazzanak. Ily mdon bvlt a srvmttek
repertorja a szvetbart anyagbl kszlt hlbeltetssel.
Lichtenstein s munkatrsai Bassini utn 100 vvel polipropiln hlt fektettek ugyancsak ells
megkzeltsbl a srvkapura. Kivl eredmnyeket rtek el, operltjaik hossz tv nyomon kvetse sorn
recidivt alig szleltek. Nyhus s Stoppa a hlt praeperitonealisan rgztik a srvtml bemeneti nylsra,
hasonlan j eredmnyekkel.
A laparoscopos hernioplastica a nyitott hlimplantci laparoscopos utnzata. Az eljrs sszer alapokon

nyugszik: egyesti magban a hlbeltets igen kedvez hossz tv eredmnyeit a minimlisan invazv
technika elnyeivel.
Az els laparoscopos srvmttet Ger vgezte 1982-ben, aki egy indirekt lgyksrv bementi nyilst
egyszeren kapcsokkal zrta. 199091-ben Schultz s Corbitt az inguinalis csatornba hldugt tmtt. Ezen
kezdeti prblkozsok a magas recidiva miatt mr kiszorultak a gyakorlatbl, s tapasztalt laparoscopos
sebszek csak az intraperitonealis hlrfektetst (IPOM: intraperitonealis onlay mesh), vagy az ennl is jobb
eredmnyeket ad transabdominalis praeperitonealis (TAPP), ill. totalis extraperitonealis (TEP) technikt
alkalmazzk.
A lgykrgi sebszi anatmija (308. bra). A hasfal bels felsznn, az ells-als terleten
kzpvonalban hzdik a plica umbilicalis mediana (az urachus ktege), mellette ktoldalt a plica umbilicalis
medialis (az a. umbilicalis ktege), mg lateralisabban a jobb s bal oldali plica umbilicalis lateralis (az a. s v.
epigastrica inf. vonulata). Ez az t plica hat fosst/fovet hatrol: a kt-kt fossa supravesicalist, fovea ingualis
medalist s lateralist. A lateralis foven keresztl az epigastrialis erek s a Poupart-szalag ltal kpzett
szgletben lp ki a hasfal el a ductus deferens s az a., ill. v. spermatica, mely kpletek a funiculus
spermaticusban folytatdnak. A ductus alulrl s medial fell, az erek alulrl s lateral fell haladva tnnek el a
foveban. Az ltaluk hatrolt hromszget a laparoscopos sebszeti gyakorlatban a vgzet hromszgnek is
nevezik. A kriminalisztikus elnevezs onnan ered, hogy ebben a hromszgben tallhat az a. s v. iliaca
externa.
1053
RSZLETES SEBSZET
307. bra. A hlbeltets formi
Hernia inguinalis. A lateralis lgyksrv a fovea inguinalis lateralison (anulus inguinalis internus) lp be a
lgykcsatornba (canalis inguinalis; (309. bra), annak lefutst kveti, teht ferdn, bellrl-fellrl halad a
hasfal rtegei kztt kifel-lefel, medialis irnyban. Lefutsnak irnya miatt kapta az obliqua (ferde, indirekt,
kls) elnevezst. A hasregbl az anulus inguinalis externuson lp ki.
1054
RSZLETES SEBSZET
308. bra. A lgyktji rgi intraabdominalis (laparoscopos) kpe
A hernia inguinalis medialis a fovea inguinalis medialison lp be, s a vele szemben fekv anulus inguinalis
externuson lp ki. A fovea inguinalis medialison a hasfalat csak a peritoneum parietale, a fascia transversa s a
m. obliquus abdominis internus vkony rostjai alkotjk, ezrt az itt kilp srv a legkisebb ellenlls irnyban,
kzvetlenl (direkt) az anulus inguinalis externushoz halad. Egyenes lefutsi irnya miatt hasznljuk a direkt
(egyenes, bels) megjellst. Az epigastrialis erek s az ondzsinr medialis srveknl a srvtmltl
lateralisan, lateralis srveknl a srvtmltl medialisan futnak.
A kls srvek lehetnek veleszletettek s szerzettek. Congenitalis srvekben a srvtmlt a proc. vaginalis
peritonei alkotja (33. fejezet): ha ezen processus falai a lgykcsatorna bels nylstl egszen a here
szomszdsgig nem forrnak ssze, gy rege a hashrtya regvel kzlekedik, s srvkpzdsre preformlt
tasakot kpez (3010. bra). Szerzett srvekben a proc. vaginalis falai egymssal sszeforrnak, s mint fehres
ktszveti kteg (lig. vaginale) az ondzsinrban felismerhetk: a srvtmlt a fovea inguinalis lateralisban
magnak a fali hashrtynak a kitremkedse alkotja (3011. bra).
1055
RSZLETES SEBSZET
309. bra. A direkt s az indirekt lgyksrv viszonya: (a) indirekt; (b) direkt lgyksrv
3010. bra. A vilgrahozott lgyksrv kialakulsa: (1) a processus vaginalis peritonei nem zrdott
teljesen; (2) hernia funicularis (lgykcsatornasrv); (3) hernia scrotalis (heresrv)
Hernia femoralis. A lig. inguinale medialis vgtl, a tuberculum pubicumtl a pecten ossis pubishoz rostok
haladnak, melyek megtltik a zugot a tuberculum pubicum s pecten ossis pubis kztt. Ez a szalag a lig.
lacunare Gimbernati, mely lateral fel homor szllel vgzdik. A combsrvek belpsi helye a combcsatornba
(anulus femoralis internus) az a terlet, melyet medialisan a lig. lacunare Gimberanti, lateralisan a v. femoralis,
fell a lig. inginale Pouparti, alul pedig a pecten ossis pubis megvastagodott csonthrtyja, a lig. pubicum
Cooperi hatrol (3012. bra).
1056
RSZLETES SEBSZET
3011. bra. Az let folyamn keletkezett lgyksrv kialakulsa: (I.) srvhajlam; (II.)
lgykcstornasrv; (III.) heresrv
Nha az anulus femoralis internus s az anulus inguinalis internus (fovea inguinalis medialis) hatrn fut a
rendellenesen ered a. obturatoria. Ez az r rendesen az a. hypogastricbl ered, esetenknt azonban az a. iliaca
externbl szrmaz a. epigastrica inf.-bl gazik el, s a lgykszalag s a peritoneum kztt vben hajlik
medialis irnyba s lefel, vagy pedig a Gimbernat-szalag homor kls szle mentn halad a canalis
obturatoriusba, s gy tszeli a bels combgyrt a hashrtya alatt. Idsebb sebszek ezt az anatmiai varicit
corona mortisnak neveztk, mert a kizrt femoralis srv gyrjnek vakon (kis brmetszsen t) vgzett
bemetszse, az n. herniotomia kzben a rendellenes lefuts a. obturatoria srlhetett s letveszlyes vrzst
okozhatott. A corona mortis nehezen ellthat vrzs forrsa lehet laparoscopos hernioplastica sorn is, ezrt
ismerete fontos (3013. bra).
1057
RSZLETES SEBSZET
3012. bra. A combsrv anatmija: (1) v. femoralis; (2) lig. lacunare Gimbernati; (3) lig. Cooperi; (4)
lig. Pouparti; (5) funiculus spermaticus; (6) a. femoralis
Az inguinofemoralis srvek klasszifi k ci ja. Az vek folyamn tbb szerz tett ksrletet a lgyk- s
combsrveket lokalizcijuk s nagysguk alapjn csoportokba sorolni. A klasszifikci kritikja abbl addik,
hogy a nagysg, ill. mret megtlse bizonyos mrtkig szubjektv, s hogy a mtti javallat eldntsben a
srv tpusnak nincs kvetkezmnye. A beosztsok elnye mgis, hogy a kzlemnyekben srvflesgek
beoszts szerinti megjellsvel az egyes csoportok megkzeltleg sszehasonlthatv vlnak. A 302. s
303. tblzatban a kt leggyakoribb (Nyhus25 s Schumpelick szerinti) klasszifikcit ismertetjk.
4.38. tblzat - 302. tblzat. A lgyk- s combsrvek klasszifikcija Nyhus szerint

(1995)
I. tpusaz indirekt srv normlis mret bels srvkapuval
II. tpusua. nagy bels srvkapuval, a srvcsatorna hts fala intakt
III. tpusa canalis inguinalis hts fala defekt
A direkt srv
B indirekt srv nagy bels srvkapuval s a fascia transversalis meggyenglsvel
C femoralis srv
IV. tpusrecidiv srv
A direkt
B indirekt
Nyhus, Lloyd M. (19242009): Chicagoban az illinoisi egyetem sebszprofesszora volt, fejlesztette ki a korbban az USA-ban standard
25
mttnek szmtott vagotomival egybekttt antrectomit s nevhez fzdik a srvek beosztsa
1058
RSZLETES SEBSZET
C femoralis
D kombinlt
4.39. tblzat - 303. tblzat. A lgyk- s combsrvek aacheni beosztsa Schumpelick

szerint (2009)
A srvkapu lokalizcija Llateralis lgyksrv
Mmedialis lgyksrv
Ffemoralis srv
xnincs srv, vagy csak elboltosuls
A srvkapu nagysga 11,52 cm (mutatujjbegynyi nagysg)
2ktszer akkora
3hromszor akkora
P: primer; R: recidiv
6.1.3.1. Az inguinofemoralis srvek mttei
ltalnossgban mondhat, hogy lgyktji srvekben a mtti tpus megvlasztsa (hagyomnyos vagy
feszlsmentes, s azon bell melyik eljrs) a sebsz megtlse, aki az adott srvhez igazodva (primer, recidiv,
bilaterlis, kizrt stb.), sajt tapasztalata, gyakorlata, a beteg ismerete s a technikai felttelek ismeretben hozza
meg dntst.
6.1.3.2. Hagyomnyos mttek
Bassini 26-mtt. Lnyege a srvcsatorna hts falnak ers, fel nem szvd, csoms varratokkal val
megerstse. Az n. Bassini-ltsekkel a m. obliquus abdominis internus izmos hast a lig. inguinalhoz
varrjuk, ppen csak elegend helyet hagyva a funiculus kilpshez. A m. obliquus abdominis externus
bnyjt a funiculus felett egyestjk (3014. bra).
26
Bassini, Edoardo (olasz sebsz, Pdua, 18471924): a rla elnevezett mttet 1888-ban vgezte elszr
1059
RSZLETES SEBSZET
3014. bra. Bassini -mtt a fascia transversalis felhastsval: a m. obliquus abdominis internust a
fascia transversalis lemezeivel egytt a lig. inguinalhoz varrjuk
Girard-mdozat. A m. obliquus abdominis internus s transversus szlt a funiculus felett varrjuk a Poupart-
szalaghoz, miltal a bels s kls lgykgyr kzvetlenl egyms fl kerl. Ily mdon a lgykcsatorna
egy, a hasfalon merlegesen thalad rvid csatornv alakul. A hasfal tovbbi megerstst clozza, hogy a
felletes fascit az elbbi rteg felett megkettzve zrjuk oly mdon, hogy medialis lemezt is leltjk a lig.
inguinalhoz, a lateralisat pedig rhajtva, nhny csoms ltssel rgztjk a medialison (3015. bra).
1060
RSZLETES SEBSZET
1061
RSZLETES SEBSZET
3015. bra. Girard -mtt: a kls s bels lgykgyr egyms mg kerl
Kirschner-mdozat. A hosszan, bels gyr fl terjeden felhastott externus bnyjnek sszevarrsa

ugyancsak a funiculus alatt trtnik. A fels zugban kilp funiculus minthogy a bels gyr lesz
medialisabban lazn megtrve, kis szakaszon nem lefel, hanem flfel s kifel fut (3016. bra).
3016. bra. Kirschner -mtt: a kls lgykgyrt a belstl lateralisabb helyzetbe hozzuk
McVay-mtt. Az m. obliquus abdominis internus als izmos hast a Cooper-szalaghoz varrjuk, de eltte
a varratvonalat fesztelentend vertiklisan felhastjuk a m. rectus abdominis hvelynek mells falt.
Shouldice-mtt. A feszl varratokkal vgzett hernioplastick kzl kiemelni s kln trgyalni indokolt a
legjobb Bassini-mdostsnak tekinthet Shouldice-mttet, annak elfogadhatan alacsony recidivja (1%) s
egyszer technikai kivitelezhetsge miatt. A canalis inguinalis hts falnak megerstse 4 rtegben,
tovafut varratsorral trtnik (3017. bra):
1062
RSZLETES SEBSZET
3017. bra. Shouldice -mtt: a srvcsatorna hts falt ngy rtegben, tovafut varratsorral erstjk meg
a felhastott fascia transversalis fels lemezt az alshoz,
a fascia transversalist medialisabban felltve a lig. inguinalhoz,
a m. obliquus abdominis internust a lig. ingunalhoz az elbbi varratsor felett, majd
a. m. obliquus abdominis internust felletesebben ltve a externushoz varrjuk.
A beavatkozs kis kockzat, helyi rzstelentsben is vgezhet, s csupn egy j fonal (monofil,
atraumatikus, nem felszvd) szksges hozz. A Shouldice-mtt a tbbi Bassini tpus mtttl eltr
kedvez hossz tv eredmnye azzal magyarzhat, hogy tmenet a feszl s nem feszl varratokkal
vgzett mdszerek kztt, mert:
a tovafut varratvonal feszlse egyenletesen megoszlik, eligazodik a szvetekben,
a fels (brhz kzelebb es) varratsorok fesztelentik az alsbbakat,
tbbrtegsge voltn pedig mintegy hlt imitlunk a srvcsatorna hts faln.
A Fabricius, BassiniKirschner, Moschowitzszerinti mttek a femoralis srvek megoldsra szolgl

technikk. A Poupart-szalagot alulrl feltrva, femoralis ton (Fabricius, Moschowitz; 3018. bra), vagy a
m. obliquus abdominis externus aponeurosisnak felhastsa utn fellrl, inguinalis ton (Bassini-Kirschner;
3019. bra) levarrjuk a Cooper-szalaghoz. Htrnya a magas recidiva, valamint hogy az ltssor a Poupart-
1063
RSZLETES SEBSZET
szalag htrafel-lefel hzsval kitgtja a kls lgykgyrt, s kaput nyithat egy lgyksrv
keletkezshez.
3018. bra. A combsrv mtte Fabricius szerint: a Poupart-szalagot a fascia pectinehoz varrjuk
3019. bra. Combsrv mttje inguinalis ton: (a) a srvtmlt nyomssal-hzssal a hasregbe
tereljk, majd (b) a m. obliquus abdominis internust s transversust levarrjuk a Cooper-szalaghoz
Lotheissen Reich - mtt. Inguinalis, femoralis s azok egyttes elfordulsa esetn is alkalmazhat
megolds. A fascia transversa felhastsa utn annak bels felsznrl letoljuk a peritoneumzskot a
tuberculum pubicumig, majd hrmas ltssel (m. obliquus abdominis internus + fascia transversa fels szle,
1064
RSZLETES SEBSZET
a Cooper-szalag s a fascia transversa als szle + lig. inguinale) egyszerre zrjuk a femoralis s inguinalis
srvkapukat.
A Bassini - s a Bassini tpus mttek alapvet htrnya, hogy a m. obliquus abdominis internus feszl
varratokkal trtn levarrsa a lig. inguinalhoz nem tekinthet fiziolgis beavatkozsnak, mert (1) ez a kt
anatmiai struktra lettani krlmnyek kztt egymshoz kpest klnllan ltezik, s finom
elmozdulsokra kpes. Msrszt (2) az izomba helyezett feszl varratok mentn fibroticus degenerci alakul
ki, s a cskkent rtk hegszvet terletn a mtt utn vekkel (leggyakrabban 25 v mlva, de esetenknt
ksbb) recidiva alakulhat ki. tfog statisztikk szerint a Bassini-mttek utn 10-15%-ban szmolhatunk
srvkijulssal. Ez az arny mg magasabb (a 30%-ot is elrheti) a recidivkban vgzett hasonl tpus mttek
utn.
6.1.3.3. Feszlsmentes technikval vgzett mttek
A hlimplantcik fggetlenl attl, hogy a hl beltetse mells vagy hts megkzeltsbl trtnik
kikszblik a feszl varratokra visszavezethet nemkvnatos kvetkezmnyeket, mert a defektust nem
zrjuk, hanem szvetbart anyaggal ptoljuk. Ezenkvl a hlimplantci kivdi a srvjdonkpzds n.
metabolikus okait is: ksrletes munkk adatai szlnak amellett, hogy a kollagnkpzds zavara a legjobb
sebszi technika s a legkivlbb varranyagok alkalmazsa esetn is recidivhoz vezethet. A feszlsmentes
mttek utn a recidivk arnya csupn 1-2%.
Lichtenstein - mtt. A beavatkozs lnyege, hogy elkerlend a Bassini-mttek utni recidivk

leggyakoribb okt, a feszl varratsort a canalis inguinalis hts falt szvetbart anyagbl kszlt hl
implantcijval erstjk meg. A srvtml elltst kveten 5 x 10 cm-es, a helyi anatmihoz szabott, a
funiculus krllelshez bemetszett hlt bortunk a srvcsatorna hts falra, melyet alul a Poupart-
szalaghoz, fell a m. obliquus abdominis internushoz varrunk. Korbban nem felszvd (polipropiln,
marlex), ma mr rszben felszvd (Vypro, Ultrapro) hlt alkalmazunk erre a clra. A m. obliquus
abdominis externus fascijt a hl felett rekonstruljuk. Egyszersge s regionlis, ill. helyi
rzstelentsben trtn alkalmazhatsga miatt ambulns, ill. egynapos sebszi beavatkozsknt is kedvelt
mtt (3020. bra).
1065
RSZLETES SEBSZET
3020. bra. Mtt Lichtenstein szerint: (a) a hlt a lgykcsatorna hts falra helyezzk s tovafut
nem felszvd 3/0-s fonallal rgztjk, kezdve a rectusizomzat medialis aponeurosisnl a lig. inguinaln t a
bels lgykgyr magassgig. (b) A hl medialis rszt 3-4 felszvd egyes ltssel rgztjk a m. obliquus
abdominis internuson. Ezt kveten a cremastercsvet gy illesztjk az implantatum nylsba, hogy azt be ne
szktsk. (c) A funiculus spermaticus cranialis rszn, az jonnan kpzett bels lgykcsatornn a hl kt
szrt nem felszvd egyes ltssel rgztjk. Ismtelten ellenrizzk a funiculus helyzett az implantatum kt
szra kztt, s ha azt szknek talljuk, igaztunk rajta, a nylst nagyobbra vgjuk
Nyhus - mtt ben inguinalis feltrsbl a hlt praeperitonealisan helyezzk el, kzvetlenl a srvcsatorna
bemeneti kapujra fektetve azt.
Stoppa - mtt. A szerz a beavatkozst eredetileg az igen nagy, a recidiv s a bilaterlis srvekre ajnlotta.
Eljrsa szerint median vonalban ejtett metszsbl praeperitonealis trbe helyezzk a kell nagysg
(ktoldali srvekben az egyik oldali spina iliaca anterior superiortl a msik oldalig r) hlt. Ezltal
ptoljuk, ill. erstjk meg a fascia transversalist, lezrva a rgi valamennyi srvkapujt.
A Nyhus- s Stoppa-mtt utn a hlt az intraabdominalis nyoms is stabilizlja.
A laparoscopos inguinalis herniarekonstrukci (LIHR) a feszlsmentes technika minimlisan invazv

mdszerrel val alkalmazsa: egyesti magban a hlbeltets s a laparoscopos technika elnyeit. A
cholecystectomia utn a msodik leggyakoribb laparoscopos mtt. Az alacsony recidivra (0,5%) s a korai
teljes terhelhetsgre val utalssal laparoscopos sebszek a lgyksrvmttek gold standardjnak tekintik.
A gyakorlatban hromfle technika terjedt el, melyek a hl bevezetsnek tja s elhelyezse tekintetben
klnbznek egymstl (3021. bra).
1066
RSZLETES SEBSZET
3021. bra. A laparoscopos hernioplastica formi. A nyl a hl behelyezsnek tjt mutatja
(1) Intraperitonealis onlay mesh (IPOM) technika a legegyszerbb laparoscopos lgyksrvmtt. Lnyege,
hogy transabdominalis ton a srvtml bemeneti nylsra hlt bortunk, amit kapcsokkal rgztnk a
peritoneumhoz. Htrnya, hogy a hl a hasregi szervekkel kzvetlen kontaktusban marad, s hogy a laza
peritoneumhoz kapcsolt hl knnyen elmozdulhat. Ennek kvetkeztben gyakoribb a recidiva. A msik kt
mdszer kiszortotta a gyakorlatbl.
(2) Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) technika a leggyakrabban alkalmazott eljrs. A mtt sorn a
srvtml bemeneti nylsa felett felhastott peritoneumot les s tompa preparlssal lelapozzuk a lig.
inguinale vonulata al, mikzben a srvtmlt a hasregbe hzzuk. Fggetlenl attl, hogy a betegnek milyen
srve van (kls vagy bels lgyki, femoralis, vagy akr ezek kombincija), a rgi mindhrom srvkapujt
befed, kb. 10 x 15 cm nagysg hlt implantlunk. Ezltal a potencilis srvkapuk is zrsra kerlnek, s gy
megelzhet egy ksbbi srvkpzds (3022. bra). A hlt stabil anatmiai struktrkhoz (fascia
transversalis, lig. inguinale, lig. Cooperi) kapcsoljuk, majd extra(prae)peritonizljuk, azaz a hlt befedve
rekonstruljuk a peritoneumot.
1067
RSZLETES SEBSZET
3022. bra. Transabdominalis praeperitonealis (TAPP) laparoscopos mdszer: az elhelyezett hl a

rgi mindhrom srvkapujt lezrja
(3) Totlis extraperitonealis (TEP) technika. A trokrokat nem vezetjk a hasregbe, a preparls vgig a
peritoneum s a fascia transversalis kztti praeperitonealis trben trtnik. Ennek kpzshez felfjhat
ballonkatter ll rendelkezse (3023. bra). A hl nagysga s pozicionlsa megegyezik a TAPP
mttjvel.
1068
RSZLETES SEBSZET
3023. bra. Totlis extraperitonealis (TEP) lapa ros co pos hernioplastica: praeperitonealis tr
kpzse ballon katterrel
A LIHR elnyei. A posztoperatv j komfortrzs alapja (1) a minimlis sebfjdalom. Ez annak ksznhet,
hogy a hts hasfalon, ahol a mtti dissectio trtnik, rzideg-vgzdsek alig tallhatk. (2) A korai teljes
terhelhetsg a mtt leghatrozottabb elnye: a beteg a beavatkozs utn egy httel eredeti munkjt
folytathatja, akr fizikai munkt is vgezhet, sportolhat. (3) Bilaterlis srvekben (20-25%) ugyanazon hrom
trokron keresztl szinkron operlhat mindkt oldal, a beteg rdemi tbbletterhelse nlkl. TAPP-technika
alkalmazsakor (4) az ellenoldali rejtett srvek (10-12%) felismerhetk s egy idben megoldhatk. (5) Recidiv
srvekben rintetlen anatmiai krnyezetben folyik a preparls, s egy els mtt sikernek eslyvel
vgezhet a rekonstrukci. A gradulis s posztgradulis kpzsben (6) jl demonstrlhatk a rgi kpletei,
valamint egyms melletti viszonyukban a medialis s lateralis inguinalis, valamint femoralis srvkapuk.
Htrnyok. A laparoscopos lgyksrvmtt nem knny mtt, vgzse csak egyb laparoscopos mttekben
szerzett kell gyakorlat utn ajnlhat. A sebszi anatmia is sokban klnbzik a hagyomnyos mttekben
megszokottl. Elterjedsnek tovbbi kt gyakran hangoztatott akadlya az ltalnos anesztzia ignye s a
magas kltsgek. Ellenvetsknt elmondhat, hogy a mtt gerinckzeli rzstelentsben is vgezhet, s
klnbsg van a mtt krhzi s szocilis kltsgei kztt. Az utbbiba ugyanis beleszmt a tppnzes napok
szma s a munkbl val kiess ra is, de bele kell szmolnunk egy esetleges recidiva jabb kltsgeit is. gy
knnyen belthat, hogy nemzetgazdasgi szempontbl a laparoscopos hernioplastica kltsgkmlbb
beavatkozs.
Hldug (plug)-mdszerek (Trabucco, Lichten stein) az inguinalis s femoralis srvek egyszer s

knnyen megtanulhat mttjei. Lnyege, hogy a srvcsatornba megfelel formban kpzett hldugt
tmeszelnk. A mtt szakirodalmi megtlse ambivalens: egyes szerzk kedvez morbiditsi s
recidivaadatokrl szmolnak be, msok a potencilis szvdmnyek miatt (a protzis kitapinthatv vlik,
minden irnyban zsugorodva trfogatcskkens kvetkeztben dugfunkcijt elveszti, elvndorol) szles
kr alkalmazst nem tancsoljk.
6.1.4. Hasfali srvek

6.1.4.1. Hernia postoperativa (heg-, ill. incisionalis srv)
A hegsrv a laparotomibl vgzett mttek leggyakoribb ksi szvdmnye, s a megelz mtt

hegvonalban alakul ki. Gyakorisga a sebzrsi technikk fejldse ellenre 10-20% kztt vltozik.
1069
RSZLETES SEBSZET
Oka tbbnyire (1) pciensfgg (obesitas, dohnyosokon ngyszer gyakoribb, rossz ltalnos llapot, malignus
betegsgek, diabetes mellitus, magasabb kor, kollagnbetegsgek stb.), de lehet a (2) hibs mtti technika is
(rosszul megvlasztott metszsvezets, varranyag, varrattechnika, erltetett sebzrs). (3) A sebfertzs s a
posztoperatv seroma/haematoma szignifiknsan nvelik a hegsrvkpzds rizikjt. (4) Szmos gygyszer,
mint pl. a kortikoszteroidok, nemszteroid gyulladsgtlk, kemoterpis szerek, zavart okoznak a sebgygyuls
folyamatban.
Terpia. A megfelel hasfalgygyuls biztostsa rdekben az eredeti sebszi beavatkozs s a srvmtt

kztt legalbb 6 hnap idintervallum kivrsa tancsolt. Tovbbi kslekeds ellenben kerlend, mert a srv
mretnek nvekedse a hasfali rekonstrukcit megnehezti. A vlaszthat hrom mtti mdszer a
konvencionlis varrattechnika s a nyitott vagy laparoscopos hlbeltets.
Tovafut vagy csoms varratokkal, esetleg Mayo szerinti hasfalduplikcival (3024. bra) csak a kicsiny,
legfeljebb 3 cm tmrj defectusok zrhatk, mert az ennl nagyobb srvek feszl varratokkal val zrs utn
tfog irodalmi adatok szerint 50% srvkijulssal kell szmolnunk.
3024. bra. Kldksrv mttje Mayo szerint: a fascit U-ltsekkel megkettzzk, s a cranalis
lemezt a caudalisra varrjuk
Rizikfaktoros betegeken vagy a 3 cm-nl nagyobb srv esetn csak a hlimplantcik valamelyik formja
fogadhat el (lsd Az LVHR mtti technikjnak lerst). Hlimplantcis srvmttek utn a recidiva
kevesebb, mint 10%.
6.1.4.2. Hernia umbilicalis
A kldkgyr (anulus umbilicalis) a szlets utni els hetekben zrdik, s helyt kzvetlenl a br alatt
hegszvet tlti ki. Ha a zrds elmarad, vagy ksbb, hasri nyomsfokozdsra a gyengbb hegszvetben
srv kpzdhet (hernia umbilicalis congenita, ill. aquisita). jszltteken s kisgyermekkorban a srvkapu
zrdst a srvkapu szleinek ragtapaszos hzktssel val kzeltst eredmnytelensge miatt mra
elhagytk. Vagy meggygyul a j spontn gygyulsi hajlam rvn, vagy mttre knyszerlnk (33. fejezet).
Spitzy - mtt. A brkldkt megtartva azt flkr alakban krbemetszve a srvtml elltsa utn
varratokkal zrjuk a srvkaput.
Mayo 27 - mtt. Nagyobb kldksrvek esetn a brkldkt babrlevl alak metszsbl eltvoltjuk,
majd a srvkaput a srvtml elltsa utn tetcserpszeren, harntirnyban megkettzve zrjuk (
3024. bra).
Hlimplantci. Spitzy- vagy Mayo-mtt mellett csak akkor dntsnk, ha a rekonstrukci feszlsmentes
varratokkal vgezhet. A 3 cm-nl nagyobb tmrj s recidiv kldksrvekben a hlimplantci a helyes
megolds.
27
Mayo, William James (amerikai sebsz, 18611939) testvrvel a rochesteri (Minnesota) Mayo-klinika megalaptja. Nevhez fzdik
tbbek kztt az emltett mdszer is
1070
RSZLETES SEBSZET
6.1.4.3. Hernia parastomalis
A posztoperatv srv specilis formja, mely az anus praeternaturalis mellett alakul ki. A stoma
eldomborodsval s a stomazsk hasznlatnak nehzsgvel jr (3025. bra). A fakultatvan fertztt
krnyezet ellenre is a loklis anatmihoz szabott (kzpen a bl krllelshez ablakkal elltott)
hlimplantci a legjobb megolds, mely trtnhet nyitott vagy laparoscopos ton is. Vannak szerzk, kik a
parastomalis srvek gyakorisga miatt (50%!) mr a primer mtt sorn hlimplantcival erstik meg a
hasfalat.
3025. bra. Parastomalis srv
6.1.4.4. Hernia epigastrica, hernia paraumbilicalis
A linea albt a proc. xyphoideus s a kldkkztt keskeny, ers ktszvetes lemez kpezi, mely a kldk
felett szlesebb. A lemezt tfur apr erek mentn hasri nyomsemelkedskor, az e helyeken preformlt
nylsok tgulnak, amelyeken t elszr a praeperitonealis zsrszvet mint kis lipoma prseldik el a br alatti
ktszvetbe, majd ksbb peritoneumcscskt is hz maga utn. A szk kapuval rendelkez srvtml
legtbbszr res, ksbb csepleszrszlet nyomulhat bel. A kifejldtt epigastrialis srv a br alatti
zsrszvetben (esetenknt gombaszeren) sztterl elboltosuls formjban tapinthat. Ha kzvetlenl a
kldk felett vagy krltte helyezkedik el, hernia paraumbilicalisnak nevezzk. A kicsiny srvkapuk
ltsekkel, a nagyobbak hlimplantcival zrhatk.
A hasfali srvek laparoscopos rekonstrukcija (LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukci)
A beavatkozs ltalnos rzstelentsben, pneumoperitoneum kpzse utn, 3 trokr bevezetsvel trtnik. A

mtt elengedhetetlen felttele az intraabdominalisan jl pozcionlhat s kell nagysg hl. A mtt sikere
szempontjbl lnyeges, hogy a hl a srvkapu(k) szlein 3-5 cm-rel minden irnyban tlrjen. Kisebb srvek
s/vagy laza srvkapuk a hl implantcija eltt nem felszvd ers fonllal (1,0 Prolen ) s intracorporalis
ltsekkel kzvetlen mdon is zrhatk a srvkapuk. A mtti terletet drenlni nem kell, az el nem ltott
srvtml ltalban kezels nlkl sszehzdik. Nha a visszahagyott srvmlben seroma kpzdik, amit
punglni szksges.
A laparoscopos hasfali hlimplantci elnyei:
hasfali dissectio nem trtnik, ezrt kisebb a posztoperatv fjdalom, kevesebb a hasfali fertzs s lervidl a
krhzi tartzkods, valamint a reconvalescentia ideje.
Alacsonyabb a kijulsi rta.
Az eszttikai s a funkcionlis eredmnyek jk.
1071
RSZLETES SEBSZET
Fleg hegsrvekben, a manifeszt, fiziklis vizsglattal is igazolt srv mellett gyakran tbb, kisebb occult
srveseds is van (satellit srvek), melyek csak laparoscopos technikval derthetk fel, s csak egy
laparoscoposan bemrt, nagyobb hlval zrhatk biztonsgosan.
A hl a srvcsatorna bemeneti nylsra kerl, minek okn az intraabdominlis nyoms is stabilizlja.
A mtt htrnyai:
a beavatkozshoz csak szeparl hl hasznlhat, melynek ra igen magas
a mtt vgzse nagy laparocopos gyakorlatot ignyel.
6.1.5. Ritka srvflesgek

Hernia lineae semilunaris ( Spieghel 28 -srv). A srvkapu a musculus rectus abdominis kls szln, a linea
semilunarisban fekszik. A srvtml a linea semilunaris s a linea semicircularis keresztezsi pontjn bjik el,
4-5 cm-rel a kldk szintje alatt. Intramuralisan terjed a kls s bels hasizom kztt. Felismerse nehz.
Hasfali tumor kpt utnozhatja.
Hernia lumbalis. Tbbnyire srls (az gykot rt lvs, szrs), mtt, ill. hosszan tart gennyeds
kvetkezmnye. Az als lumbalis srv kilpsi kapuja a trigonum lumbale Petiti, melyet htrafel a m.
latissimus dorsi, elrefel a m. obliquus abdominis externus, alul pedig a crista ossis ilei hatrol. A hromszg
alapjt a m. obliquus abdominis internus s transversus alkotjk. Ha ezek hinyoznak vagy felrostozdnak, a
trigonum srvkapuknt szerepel. A fels lumbalis srv az elbbinl magasabban fekv trigonum lumbale
superius (Grynfeld) terletn alakul ki, melyet a XII. borda, a m. quadratus lumborum s a m. obliquus
abdominis internus hatrol.
Hernia obturatoria. A srvtml a medencecsont foramen obturatoriumnak canalis obturatorijn lp ki a

hasregbl, r- s idegkpletek (vasa obturatoria, n. obturatorius) ksretben. Idsebb nkn gyakoribb s nha
ktoldali. Szk srvkapuja miatt hajlamos a kizrdsra, klnsen blfalsrv (Littr-srv) formjban. Jellemz
tnete a comb bels oldaln, a n. obturatorius ltal beidegzett terlet paraesthesija, kisugrz fjdalmakkal. A
Romberg-tnet pozitv.
Hernia ischiadica. A srvkaput a foramen ischiadicum majus, ill. minus kpezi. A foramen ischiadicum majus
terletn kt lehetsg van srvesedsre: a forament kettoszt m. piriformis fltt ill. alatt (hernia
suprapiriformis, ill. infrapiriformis). A foramen ischiadicum minus terletn alakul ki a hernia spinotuberosa.
A srvtmlt a m. gluteus maximus fedi. Helyi nyomsrzkenysg, ischisra jellemz tnetek ksrik.
Tbbnyire csak blelzrds miatt vgzett mttnl derl fny rjuk.
Hernia perinealis (ischiorectalis). A medencefenk izomzatt a tlcsr alak diaphragma pelvist ttr
srv a fossa ischiorectalisban kerl a gt bre al. Tmlje a hasreg legmlyebb terletn, a levator ani rostjai
kztt vagy a m. coccygeus s levatorizomzat kzti rsen domborodik el (3026. bra).
28
Spieghel, Adrian van den (Spigelius) (15281625): brsszeli szrmazs anatmus s sebsz, velencei s padovai egyetemi tanr
1072
RSZLETES SEBSZET
3026. bra. Hernia perinealis: a Douglas-reg thajlsi ble lesllyed s elnyomul a gton
Bels srvek. Azokat a srveket soroljuk ide, melyeknek kapuja s tmlje bent a hasregben fszkel, s gy
brmekkorra nnek, nem lpnek ki a hasregbl. Mindaddig rejtve maradnak, mg valamilyen szvdmny
(gyullads, kizrds) okozta panasz miatti vizsglatok (rtg., UH-, CT-vizsglat), ill. mtt ki nem derti
jelenltket.
6.1.6. Mtti szvdmnyek

rsrlsek. A testicularis erek laesija a here sorvadshoz vezethet. Bassini-mttekben, a Poupart-szalag
felltsekor srlhet az a. vagy v. femoralis, Fabricius-mttben a srvkapu lateralis falt alkot v. femoralis.
Laparoscopos hernioplasticban jl kell ismerni, s ltni a vgzet hromszgt, ahol a ductus deferens s a
testicularis erek ltal hatroltan fut infraperitonealisan az a. s v. iliaca externa, melyek srlse conversit
ignyl ers vrzssel jrhat (308. bra).
Bl- s hlyagsrlsek. A coecum, sigmabl s hgyhlyag laesija a par glissement srvek preparlsakor, a
vkonybelek a srvtmlk megnyitsakor, ill. a tmlbeli adhaesik oldsa sorn fordulhat el. Laparoscopos
mttekben ltalban diathermis eszkzzel okozott (s tbbnyire tanul peridusra es), nem thatol
serosasrlsrl van sz. A bl- s hlyagsrlsek elltsa a szokvnyos varrattechnikk valamelyiknek
alkalmazsval nem jelenthet nehzsget.
Tarts lgyktji fjdalom (inguinodynia). Lgyk- s combsrvek mttje utn elhzd inguinalis
fjdalmat okozhat az idegsrlsre visszavezethet neuralgia, az implantlt hl zsugorodsa ( Hl okozta
szvdmnyek), ostitis, periostitis s ritkn, Lichtenstein-mtt utn az interstitialis recidiva (srveseds a hl
s hasfal kztt).
Idegsrlsek. A mtt sorn okozott idegsrlsek kvetkezmnye a posztoperatv paraesthesia s neuralgia.

Bassini-mttek s mells megkzelts hlimplantcik vgzsekor gyelni kell arra, hogy a fascia s
izomrostok kztt fut idegfonatokra varrat ne kerljn, az idegeket ne vongljuk, ne roncsoljuk. E tekintetben
1073
RSZLETES SEBSZET
a n. iliohypogastricus s a tle medialisabban lv n. ilioinguinalis tekinthet veszlyeztetettnek. Az emltett kt

idegfonat kipreparlhat s a mtt sorn vgig vdhet, de vannak szerzk, akik prophylacticusan a n.
ilioinguinalis tmetszst vgzik (3027. bra).
3027. bra. A lgykrgi idegei: (1) n. iliohypogastricus; (2) n. ilioinguinalis; (3) n. genitofemoralis s
(4) annak genitalis ill. (5) femoralis ga; (6) n. femoralis; (7) n. cutaneus femoralis lateralis
Laparoscopos hernioplasticban hlrgzt kapocs kerlhet a lig. inguinale alatt kzvetlenl halad n. cutaneus
femoris lateralisra s a n. genitofemoralis femoralis gra (3027. bra). Ez utbbi elkerlhet, ha a lig.
inguinalra (s al) kapcsot egyltaln nem helyeznk, vagy ha a hl rgztshez ragasztt (Tissucol )
hasznlunk.
1074
RSZLETES SEBSZET
A paraesthesia s neuralgia (3028. bra) szerencss esetben spontn vagy konzervatv kezelsre (B-
vitaminok, fjdalomcsillapts, helyi infiltratis blokd) olddik ill. elmlik. Intenzv vagy persistl fjdalom
esetn mtti megolds (neurolysis, kapocskiemels) indokolt.
1075
RSZLETES SEBSZET
3028. bra. A lgykrgi idegei ltal elltott brznk
1076
RSZLETES SEBSZET
Ostitis, periostitis. Gyakrabban Bassini-mttek, ritkbban laparoscopos hernioplastica utn az os pubisba

helyezett ltsek vagy kapcsok ltal okozott szvdmny. Konzervatv kezelsre ltalban gygyul.
Hydrokele testis s hydrokele funiculi spermatici. Kialakulsuk oka az el nem ltott vagy nem felszvd
serohaematoma, ill. a visszahagyott srvtml. Megesik ugyanis, hogy az igen nagy, krnyezethez hegesedett
srvtml kipreparlsa s resectija a rekonstrukci idejn biztonsggal nem oldhat meg, s azt a sebsz egy
ksbbi idpontra halasztja. Laparoscopos hernioplasticban elfogadott megolds a nagy (scrotalis) srvtml
mtt vgre es, kis, scrotalis metszsbl val kln eltvoltsa.
Msik srv okozsa. Bassini-mttben a Poupart-szalag felfel, Fabricius-mttben a szalag htrafel-lefel

hzsval kitgulhat a szomszdos srvkapu (a femoralis, ill. a kls lgykgyr), utat nyitva egy msik srv
keletkezshez. A McVay, Lotheissen-Reich-mtttel, valamint hlimplantcijval egyszerre zrhat mindkt
srvkapu.
Hl okozta szvdmnyek.
Hlinfekci. A mtti terlet fjdalmas infiltratija, elhzd purulens vladkozs, sipolykpzds utal r.
Megolds ltalban csak a hl mtti eltvoltstl vrhat, de makroporzus hlk esetn elgsges lehet a
seb feltrsa s loklis (antibiotikum, drenzs) kezelse. jabb rekonstrukci csak a seb teljes feltisztulsa
utn vllalhat.
Ha az implantatum prus- s interstitiummrete kisebb, mint 10 mikromter (mindkt felszni dimenzit

tekintve, mint pl. fonott varranyagok s hlk esetn), akkor az tlagban 1 mikromter mret baktriumok
elpuszttsa lehetetlenn vlik, mert a macrophagok s neutrophil granulocytk nem kpesek a szk prusokon
thaladni. A phagocytkat s baktriumokat is egyarnt beenged, 10 mikromternl nagyobb porozits
bioanyagok viszont akadlyt kpeznek a mikroorganizmusok szaporodsban s a hlinfekci kialakulsban.
Ezen tl a nagyobb prusmret gyorsabb fibroplasit s angiogenesist is biztost. Elfordul, hogy a megfelel
porozits hl fertzdst, sipolyozst a rgztsre hasznlt polyphil varranyag okozza.
Hlkilkds. A korszer technikval s szvetbart anyagokbl kszlt manyag hl kilkdse irodalmi

ritkasg. Ha elfordul, az tbbnyire fertzs kvetkezmnye.
reges szerv erzija, fistulakpzdse, a hl penetrcija, migrcija. A hlimplantci slyos

szvdmnye a protzis okozta erzi, a fistulakpzds, valamint a hl gyomor-bl traktusba, hlyagba,
nagyerekbe trtn penetrcija, migrcija. A szvdmny kialakulsval akkor kell szmolni, ha a hl
peritoneum vagy csepleszfedettsg nlkl rintkezik szervekkel, s kiemelten akkor, ha a hl krli szvet
lland mozgsban van (artria pulzcija, a gyomor, bl, ureter vagy hlyag peristalticja).
A specilisan kpzett, szeparl hlk (EPTFE, composix, titnium, dual mesh, proceed stb.) visceralis felszne
(peritoneum vagy cseplesz nlkl is) vdelmet jelent a hasregi szvdmnyek kialakulsval szemben.
Praeperitonealis hlbeltetsekben flsleges s rtalmas a retroperitonealis kpletek (erek, ductus deferens)
tlzott kipreparlsa, mert ezltal megfosztjuk azokat a vdelmet jelent zsr- s hrtyartegektl.
Bladhaesik, posztoperatv ileus. Az idelis hl legfontosabb jellemzje a makroporozits s az rdes

felszni struktra. Ezek a tulajdonsgok egyttesen segtik a hasfal ktszvetes elemeinek protzisbe trtn
penetrcijt, a hl szervlst, azaz a rekonstrukci sikert. De ha a hl irritcija rvn a blfalon
fejti ki hatst, ami a hl mtti tpushoz nem igazod kivlasztsa vagy rossz elhelyezse kvetkeztben
fordulhat el, a nemkvnatos kitapadsok, hegesedsek, megtretsek passzzszavart, st ileust okozhatnak.
A hl zsugorodsa. Beltets utn lazasguktl fggen a hldug mretnek egynegyedre, a hlfolt

20%-nyit zsugorodhat, meghistva ilyenformn a helyrellts sikert. A nagy fokban zsugorod hldug
esetenknt porchoz hasonl konzisztencit vesz fel, kitapinthatv vlik, elvndorol.
Rvidtsek
IPOM: intraperitonealis hlrfektets (onlay mesh); LH: laparoscopos hernioplastica, LIHR: laparoscopos
inguinalis herniarekonstrukci;LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukci;TAPP: transabdominalis
praeperitonealis; TEP: totlis extraperitonealis
Irodalom
1077
RSZLETES SEBSZET
1. Chelala E, Elias B, Alle JL, Dessily M: Mesh autcomes and redo surgery after laparoscopic treatment of 620
ventral an incisional hernias. Experience of 68 second-looks. In: Bittner B: 18 Jahre. 1990-2007. Berlin, Apfel
Zet 2007; p.6667.
2. Estour E: Coelio-hernioplastie. Gold standard du traitement des hernies de ladulte. Coelio-chirurgie 2001; 37:
11.
3. Estour E, Armand D, Begin GF et al: La hernioplastie coelioscopigue gold standard de la rparation herniere,
chirurgie d'lite? A propos de 43882 cas. J Coelio-Chir 2006; 59: 6973.
4. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Kiad Bp. 2008, 3. kiads, p.277.
5. Himpens J: Laparoscopic treatment of incisional hernia. J Coelio-Chirurgie 2001; 40: 84.
6. Kiss J: Gastroenterologiai sebszet. Medicina Kiad Bp. 2002, p.463.
7. Lichtenstein I, Shulman AG: Ambulatory (outpatient) hernia surgery including a new concept: introducting
tensionfree repair. Int Surg 1986; 71: 1
8. Lomanto D, Iyer SG, Shabbir A et al: Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospectiv
study. Surg Endosc 2006; 20: 10301035.
9. McVay CB: The anatomical bases for inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:
131.
10. Shouldice EE: Surgical treatment of hernia. Ontario Med Rev 1945; 12: 43.
11. Stoppa R: About biomaterials and how they work in groin hernia repairs. Hernia 2003; 7: 57.
12. Zollinger R M: An updated traditional classification of inguinal hernias. Hernia 2004; 8: 318.
13. Wantz GE: Complications of inguinal hernia repairs. Surg Clin North Am 1984; 64: 287.
tfog irodalom
I. Btorfi J: Laparoscopos hernioplastica. Aesculart Kiad, Bp. 1996
II. Bedavid R: Abdominal Wall Hernias. Springer Verlag 2001
III. Kiss J: Gastroenterologiai sebszet Medicina Knyvkiad Rt. Bp. 2002
IV. Schumpelick V: Hernien. Thieme Verlag 2004
6.2. Gyomor s nyombl

A Helicobacter pylori rjban pepticus ulcus miatt gyomorresectit vgrehajtani olyan, mint lobectomit
vgezni pneumonia miatt.
Asher Hirshberg
6.2.1. Sebszeti anatmia

A gyomor rszeit a klinikusok, anatmusok, szvettanszok, radiolgusok nem azonos elnevezsekkel illetik.
Mi a tovbbiakban a klinikumban hasznlt nmenklatrt alkalmazzuk.
Az emsztcsatornnak ez a legtgabb rsze a nyelcs s a nyombl kzt fekszik, velt sajka alak szerv
res llapotban ellapult tml , amelynek kis- s nagygrbleti szeglye, ells s hts fala van. Hrom f
rsze a fundus, corpus s antrum (3030. bra).
A cardia az oesophagus s gyomor hatrn elhelyezked, szelepknt mkd, sphincterfeladatot ellt gyr,
amely megakadlyozza, hogy a gyomortartalom a nyelcsbe visszajusson. (1) A fundus a gyomor kupolja,
legmagasabban fekv rsze, ami a carditl balra s felfel helyezkedik el. A nyelcs s a fundus egymssal
hegyes szget zr be. A cardia a XIXII. hti csigolytl kiss balra fekszik, s a szintjtl aboralisan
1078
RSZLETES SEBSZET
kvetkez gyomorrszt nevezzk (2) corpusnak. Ennek distalis hatra az angulust a nagygrblettel sszekt
vonal. Az angulus a kisgrbletnek az a pontja, ahol ve szgben megtrik, s ez mintegy 5-6 cm-re a pylorus
felett van. Az angulus s a pylorus kztti harmadik gyomorrsz az (3) antrum. A pylorus a gyomor hatra a
nyombl fel, ami vaskos izomgyrknt tapinthat, rtekintsre pedig gyr alak behzds. A gyomor
morfolgiai felosztst a nylkahrtyakp is indokolja. A fels ktharmad teht a fundus s a corpus
nylkahrtyja ers redzetet mutat, mg az angulustl aboralisan tallhat rsz elsimult. A kisgrblet a
gyomor fels velt szeglye a cardia s a pylorus kztt, melynek hossza 1214 cm. Ezt a szeglyt a lig.
hepatogastricum vagy kiscseplesz (omentum minus) rgzti a mjhoz. Ez a szalag egyttal a csepleszreg a
bursa omentalis ells falnak fels rsze is. A nagygrblet a gyomor als szeglye, amely mintegy
hromszor hosszabb, mint a kisgrblet. Ezt a szeglyt egy serosval bortott szalag, a lig. gastrocolicum
fggeszti a harntvastagblhez. Ez a szalag a bursa omentalis ells falnak als rszlete.
A gyomor izomzata hromrteg: a kls rteg hosszanti, a kzps krkrs s a bels ferde rostozat. A
hrom rteg a gyomor egyes rszein klnbz fejlettsg: a bels ferde rostozat rteg a kisgrbleten, az
antrumban s a pylorusban hinyzik, viszont a cardia sphinctert ez alkotja. Az antrum s a pylorus izomzata
ktrteg, a tlcsrszer csatornban a krkrs izomzat aboral fel egyre tmegesebb vlik s a pylorusban
valdi sphinctergyrt kpez.
A gyomornylkahrtya a fundus s a corpus terletn redztt. Ez a redzet fellettbbletet kpez, s a

gyomor tgulst is lehetv teszi. A redk a kisgrblet terletn hosszanti irnyba rendezdnek s a carditl
az incisura angularisig terjednek. Ezt a redplyt a nmet irodalom Magenstrae elnevezssel illeti. A
nylkahrtya felptse a gyomor egyes terletein eltr. A cardia terletn tallhatk az gynevezett
cardiamirigyek, amelyek az antrum s a pylorus nylkahrtyamirigyeihez hasonlk s nykot termelnek. Az
antrum s pylorus mirigyeiben a nyktermel sejteken kvl a mirigyjratok kzps harmadban a G-sejtek
tallhatk, amelyek endokrin mkdsek s a gasztrinszintzis s -trols helyei. A G-sejtek a mirigylumennel
kzvetlenl rintkeznek.
A fundusmirigyek a gyomorfellet 6575%-nak nylkahrtyjn, a fundus s a corpus terletn tallhatk.

Ezeket a mirigyeket a gyomor exocrin funkcijrt felels sejtek f fszkeknt tartjk nyilvn. Idetartoznak a
fsejtek, falsejtek, mellksejtek s a mirigyek bzisn tallhat GEP-sejtek (lsd ksbb: Endokrin funkci). (1)
A fsejtek 6-7 klnbz tpus pepszinognt termelnek, amelyekbl pepszin aktivldik. (2) A falsejtek
(parietalis vagy fedsejtek) ssavat termelnek. A falsejtek tmege arnyos az ltaluk pentagasztrin-stimulcira
szecernlt ssav mennyisgvel. (3) A mirigyjratok felsznn s nyaki szakaszn elssorban a mellksejtek
helyezkednek el, amelyek mucint vlasztanak ki.
A nyombl vagy tizenkt ujjnyi bl, azaz duodenum patk alak vkonyblszakasz. Kezdete a pylorust
kvet kiss bls bulbus duodeni, amely a patk fels vzszintes szrt a pars horisontalis superiort is
kpezi. Ezt kveti a patk velt, lefel irnyul szakasza a pars descendens duodeni- s a peritoneumlemez
mg fut als vzszintes szakasz a pars horisontalis inferior. Utbbi a gerinc eltt fekszik, s ells
felsznn keresztezi az a. s v. mesenterica superior. Az els szakasz mucosja elsimult, a kt utbbi pedig
krkrsen redztt. A kzps leszll gba szjadzik a choledochus s a hasnylmirigy kivezetcsve, a
ductus Wirsungianus a papilla Vaterin keresztl. A duodenum retroperitonealis als harnt szra, a Treitz-
szalag all lp be ismt a peritoneumregbe, s a jejunumba megy t. A bulbus duodeni submucosus rtegben
elhelyezked Brunner-mirigyek ttetsz, alkalikus vegyhats (pH 89) nykot vlasztanak ki.
Vrellts. A gyomor vrelltsa klnlegesen bsges. A kisgrbleten s a nagygrbleten egyarnt kt-kt

artria tpllja. Ha a gyomor egyik oldaln az artrikat lektjk, a szerv tpllst a msik oldali vereres rkd
biztostani kpes. Megfelel technikval vgezve a mveletet a gyomor mobilizlhat krnyezetbl kifejtve s
akr egyetlen tpll artrinak s grendszernek a megrzsvel is letkpes marad, gy alkalmass vlhat pl.
a nyelcs ptlsra magasan a mellkasba vagy akr a nyakra felhzva.
Artrik (30137. bra).(1) Az a. gastrica dextra (aorta a. coeliaca a. hepatica) a kisgrbleti

oldalon a pylorustl a cardia irnyba fut, s gazdagon anastomozl az (2) a. gastrica sinistrval (aorta a.
coeliaca), amely a cardia alatt ri el a kisgrbletet s a gyomor fels harmadnak faln oszlik gaira. (3) Az a.
gastroepiploica dextra (aorta a. coeliaca a. hepatica a. gastroduodenalis) a nagygrbleti oldalra a
pylorus alatt r el, s rkdjait a nagygrblet mentn felfel alkotja, anastomoslva az (4) a. gastroepiploica
sinistrval (aorta a. coeliaca a. lienalis), amely r a fundus s a corpus hatrn simul a nagygrblet
falra, s lefel haladva kpez rkdokat. A gyomor nagygrbleti oldaln a fundus kupolja a vrelltst az (5)
aa. gastricae brevesnek (aorta a. lienalis) ksznheti. A proximalis terletek artris keringsben rszt vesz
az a. phrenica inferior s a nyelcsbl anastomozl artrik is. A gyomor teres rhlzata teht rendkvl
gazdag, s nincs olyan terlet, amelyet vgartrik ltnnak el. A duodenum tpllst kt artria, az (6) a.
1079
RSZLETES SEBSZET
pancreaticoduodenalis superior s inferior biztostja, elbbi az a. hepatica rendszerbl, utbbi az a.

mesenterica superiorbl ered.
A gyomor s a duodenum vns elvezetse mint valamennyi pratlan hasri szerv a v. portae rendszern
t trtnik. A vnk az artrikat ksrik s a kapurben szeddnek ssze. A portalis elfolys akadlyozottsga
esetn portalis hypertensio az ramls ezekben a vnkban megfordulhat. Ilyenkor az elfolyst a
nyelcsvnkkal val anastomosisrendszer biztostja. A portalis vnarendszer torld vrt ezek az
anastomosisok a v. cava inferior rendszerbe vezetik az azygos vnkon t ( Portalis hypertensio).
Beidegzs. A gyomor kt autonm, intramuralis ideghlzattal rendelkezik, ezek a plexus myentericus

(Auerbach) s a plexus submucosus (Meissner). Ez a kt rendszer idegzi be a szekretorikus s a motorikus
effektorsejteket. Mindkt ganglionrendszer praeganglionaris parasympathicus (cholinerg) rostokat fogad a
nervus vagusbl, azonban postganglionaris sympathicus (adrenerg) rostokat is vesz fel. Ismert az is, hogy egyes
idegvgzdsek nem a fenti kt transmitteranyag egyikvel, hanem ms mediatorokkal, azaz peptidekkel
mkdnek. Ezrt jabban ezeket a vgkszlkeket peptiderg-nek nevezik. Az ilyen tvivanyagok kzl
pedig a VIP (vasoactive intestinal polypeptid) a legismertebb.
A sympathicus beidegzs postganglionaris adrenerg idegrostok rvn jut el a gyomorhoz. Ezek a rostok a
ganglion stellatumbl, a ganglion coeliacumbl s a ganglion mesentericum superiusbl szrmaznak. A
gyomorfjdalom vegetatv, sympathicus ton kzvettett rzs.
A parasympathicus beidegzs szerve a n. vagus, amely a gyomrot kt trzsben ri el a cardinl (3029.

bra). Elnevezsk a nyelcs hasi szakaszhoz viszonytott helyzetkbl addik, gy megklnbztetjk a bal
ells s a jobb hts trzset. (1) A bal ells g (truncus anterior) a cardia magassgban gat ad a mjhoz
(ramus hepaticus; a mjat s az epeutakat ltja el), majd jabb gat, amely a kiscseplesz ells
peritoneumlemezben fut le a duodenumig (ramus antralis anterior vagy ells Latarjet29-ideg), amely a gyomor
ells falt ltja el. (2) A jobb hts vagustrzs (truncus posterior) elszr a ganglion coeliacumhoz ad le egy
gat, majd ramus antralis posteriorknt (hts Latarjet-ideg) a kiscseplesz hts peritoneumlemezn fut le a
duodenumig. A ggl. coeliacumbl ered gak idegzik be a duodenumot, pancreast, a vkonybelet s a
vastagbelet a colon transversum kzepig. Feladatuk a gyomor hts falnak innervatija. Mindkt ramus
antralis szarkalbszeren elgaz ideghlzatra oszlik az angulus utn az antrumon.
29
Latarjet, Andr, lyoni anatmus professzor (18761947)
1080
RSZLETES SEBSZET
3029. bra. A gyomor parasympathicus beidegzse; a n. vagus gai. (1) truncus anterior; (2) truncus
posterior; (3) a Latarjet-idegek vgzdse; (4) visszahajl gak; (5) ramus coeliacus; (6) nn. hepatopylorici; (7)
Latarjet-idegek (ells s htuls); (8) n. gastroepiploicus dexter; (9) hts legazs a gyomorhoz; (10) n.
pyloroduodenalis
A mindkt vagusbl jv antralis gak a felelsek az antrum motorikus mkdsrt. Ezeknek az gaknak az
tmetszse az antrumot bntja, ezrt ilyenkor a gyomor rlst drenzsmtttel kell biztostanunk. A hts
vagusgbl ered a hiatus oesophagei alatt kzvetlenl egy kis ideg, amely a fundushoz tart, s amelyet ramus
criminalisnak neveznek, mert magas eredse miatt knnyen szrevtlen maradhat. A vagus rostjai 90
szzalkban afferensek s csak 10 szzalkuk efferens. Utbbiak szerepe azonban a gyomor motilitsban s a
savszekrci serkentsben jelents. Sebszi szempontbl igen fontos volt az a felismers, hogy a vagalis
funkci a gyomor oralis ktharmadnak megfelelen elssorban szekretrikus, a distalis terleten pedig
motorikus. Ez lehetv teszi az idegek megfelel szint tmetszsvel a mkdsek szelektv kiiktatst, ez
ugyanis a proximalis szelektv vagotomia elvi alapja.
Nyirokkerings. A nyirokutak a gyomorban kt, egymssal szoros kapcsolatban ll rendszert kpeznek, egyik
a mucosa-submucosa, a msik a muscularis-subserosus rtegben elhelyezked plexus. A serosa alatt fut kis
nyirokerek szabad szemmel is jl kivehetk. A nyirokramls az artris keringssel prhuzamosan fut, azonban
1081
RSZLETES SEBSZET
azzal ellenttes irny. A hlzatba pl szrllomsok a nyirokcsomk. A nyirokelvezet rendszer a truncus

coeliacusba szeddik ssze, amely kzvetlenl kapcsoldik a ductus thoracicushoz, azonban a bal
supraclavicularis rok nyirokcsomihoz a Virchow30-csomkhoz ugyancsak egyenes irny elvezetse van.
A nyirokcsomk hlzatnak, az ramls f irnyainak rendszert a gyomorrk trgyalsakor bvebben
ismertetjk.
6.2.2. lettan
A gyomor mkdse az emsztsi folyamat hatsossgt s ezzel a szervezet kielgt tplltsgt biztostja. A
szervezet azonban a gyomor hinyt is kpes elviselni. A szerv lettani feladata, hogy tartlyszerepet tlt be,
megkezdi az emsztst, a gyomornedvet termeli, s azt lnk gyrz peristalticjval az tellel keveri, ppp
rli, amit ksbb adagolva rt a nyomblbe.
A gyomor nemcsak emsztszerv, de fontos szerepe van az emsztcsatorna mikrobiolgiai egyenslynak

eubiosis fenntartsban is. A gyomorsav a baktriumok nagy rszt elpuszttja. A lactobacillusok s az
lesztgombk szaporodsra szelektv gtlhatst fejt ki, gy ezek a gyomron tjutva a lgos vegyhats
nyomblben ismt szaporodni kpesek. A gyomorszekrtum gtlhatsa nagymrtkben hat a vkonyblflra
sszettelre s mennyisgi viszonyaira, de megsznik, ha a gyomor vegyhatsa a pH 3 rtk fl emelkedik. A
hypacid gyomrot a baktriumfajtk szmnak s a baktriumok mennyisgnek nvekedse jellemzi (dysbiosis,
overgrowth syndrom). A gyomorsav elvlasztsnak drasztikus mennyisgi cskkense vagy megsznse
gyomorcsonkols vagy gyomorkiirts nyomn a vkonyblflra gykeres vltozst, egyes baktriumfajtk
tlszaporodst okozhatja, ami B12-vitamin- s zsrfelszvdsi zavart, a zsrban oldd vitaminok (A, D, E, K)
hinyt eredmnyezheti. A gyomor vdfunkcijt, mint reflux-barrier is kifejti. Ennek a szerepkrnek a
hinya slyos reflux oesophagitist okozhat.
Motilitas. A gyomor mozgsa bonyolult lettani folyamat, ami a simaizomzat elektrofiziolgiai regulcijval
magyarzhat. A gyomorfal mechanikus mkdst hrom mozgstpus jellemzi: lapos hullmok, mly
vgigfut kontrakcik, tnusos mretvltozsok. A falmozgsok temt a gyomor kzps harmadban a
nagygrbleten elhelyezked ritmuskelt (pacemaker) kzpont irnytja (3030. bra). A peristalticus
hullmok a gyomor corpusbl elindulva percenknt hromszor futnak vgig az antralis gyomorfalon, a
duodenumra azonban nem terjednek t. A sympathicus ingerek fkezik, a parasympathicusok pedig serkentik a
gyomorfal motilitst.
3030. bra. A gyomor- s duodenummotilitas funkcionlis tagozdsa
A lenyelt falat a nyelcsbe lejutva a reflektorikusan megnyl cardin t a teljesen elernyedt fal gyomorba jut.
A gyomor resen mintegy 100 ml-nyi rtartalma a belnyoms szmottev nvekedse nlkl kpes
30
Virchow, Rudolf (18211902): nmet patolgus, a modern krtan megvalstja
1082
RSZLETES SEBSZET
1500 ml-nyire nni. A gyomornak ezt a reflexes tgulsi kpessgt receptv relaxcinak nevezzk. A
gyomornak az a tulajdonsga, hogy a telds klnbz mrtkt a belnyoms jelents ingadozsa nlkl kpes
befogadni, az adaptv relaxci. Ezt a kt tgulsi formt vagalis reflexmechanizmusok koordinljk, melyeket
sszefoglalan a gyomor trolsi reflexeinek hvunk. Szerepk az, hogy a gyomrot megvdjk a tpllkfelvtel
vagy a sajt contractis tevkenysg kvetkeztben fellp jelents nyomsfokozdstl.
A gyomormozgs motorja az antrum. A szilrd telrszek a peristaltica kvetkeztben a pylorusig prseldnek,

majd innen visszalkdve ingamozgst vgeznek. Az emsztnedvekkel tivd s kevered tpllk egyre
kisebb rszecskkk, ppp rldik, amelyet kis adagokban enged t a pylorus a duodenumba. A nagyobb
szilrd darabokat a pylorus nem bocstja t, ezek visszakerlve az antrumba tovbb ppesednek. A gyomor
rlse fgg a gyomor s a duodenum rternek nyomsklnbsgtl is. A gyomorbl az emszthetetlen
tpllkrszek erteljes contractik hatsra, ltalban az aktv emszts szneteiben lkdnek t a
duodenumba.
A gyomor oralis s aboralis rszeinek szerepe a tpllk tovbbtsban eltr. A fundus falnak megfeszlse s
lapos hullm contractii egyrszt a gyomor bels nyomsviszonyait szablyozzk, msrszt a folykony
tpllkot rtik a duodenumba. A folyadk ramlsa a nyomsgradiens fggvnye. A gyomron vgzett
klnbz mttek hatsai ezen funkcik kiesseinek logikus kvetkezmnyei. A fundus resectija vagy
proximalis szelektv vagotomit kvet llapota a receptv relaxci megsznshez vezet. Ez azzal jr, hogy a
tpllkfelvtelt kveten hirtelen nyomsfokozds lp fel, ami miatt a folykony tpllk hirtelen rl ki a
gyomorbl.
A gyomor aboralis harmada, az antrum a szilrd halmazllapot tpllk emsztsrt s transzportjrt felels.
A distalis gyomorresectik, vagy a drenzsmttek meggyorstjk a darabos gyomorbennk rlst.
Vagotomit kveten az antrumperistaltica s a pylorus nyitsi kpessge bnul, ami a gyomor rlst nehezti,
st akadlyozhatja. Ezrt kell a nem proximalis szelektv vagotomis (PSV) beavatkozsokat mindig
drenzsmtttel pylorusplasztika vagy antrumresectio kiegszteni.
A gyomor rls t befolysol tnyezk (3031. bra):
az tel mennyisge s konzisztencija, ami rintkezs s fali nyomsfokozds rvn vlt ki reflexeket
a vegyhats s az ozmolris nyoms (a magas ozmolarits folyadkok a duodenum ozmoreceptorain keresztl

fkezik a gyomor rlst, a savak szekretint szabadtanak fel, ami ugyancsak fkezi a motilitst)
a tpllk kmiai sszettele (pldul a sznhidrtok, fehrjk s zsrok lasstjk a gyomor rlst).
1083
RSZLETES SEBSZET
3031. bra. A gyomor rlsnek sebessge klnbz faktorok fggvnyben
Megemltjk, hogy a gyomor motilitst a GEP-rendszer sejtjeinek elssorban parakrin, azaz kzvetlen
krnyezetkbe kivlasztott termkei jelentsen befolysoljk (lsd mg: Endokrin sebszet). A motilitst
gtolja a szekretin, a glukagon, a GIP (gastrointestinalis inhibitor polipeptid), a VIP (vasoactiv intestinalis
polipeptid) s a szomatosztatin, mg a gasztrin s a CCK (kolecisztokinin) a proximalis gyomorfl mozgst
fkezi, az antrum motilitst pedig serkenti.
Szekrci. A gyomorban az emsztsi folyamatnak csak tredke fkppen a proteolysis trtnik meg,
mg nagy rsze a vkony- s vastagbl feladata. A gyomornak igen fontos ozmoregulcis szerepe is van: a
magas ozmolarits folyadkok addig nem rlnek ki a gyomorbl, amg a fundusmirigyek nedveivel fel nem
hgulnak.
A gyomorsav az emsztsben s a feklykpzdsben kulcsszerepet jtszik, ezrt a savszekrci krdsvel

rszletesen kell foglalkoznunk. Az egszsges emberi gyomor egybilli fali (parietalis) sejtet tartalmaz, amelyek
mindegyike egymilli esetben kpes H+-ionokat koncentrlni. A parietalis sejtek kivlasztst hrom
serkentmechanizmus fokozhatja, amelyek mindegyiknek hatsa kmiai kzvettanyagok rvn rvnyesl:
(1) neurogn hats, ami a gyomorfal idegvgkszlkeibl kibocstott neurotranszmitter, az acetylcholin rvn
hat; (2) endokrin hats, ami hormonok rvn valsul meg, pl. gasztrin; (3) parakrin hats, ami loklisan
termeld hatanyagok rvn kerl el az effektorsejthez, mint amilyen pl. a hisztamin.
A gyomornedv egyik meghatroz alkoteleme a parietalis sejtek ltal termelt szekrtum, ami 150170 mEq/l
H+-t, 165170 mEql/Cl-t, 7 mEq/l K+-ot tartalmaz, de Na+-ot nem. A msik komponens a nem parietalis sejtek
ltal termelt nedv, aminek sszettele gyakorlatilag az extracellularis szvetnedvvel azonos, s 150 mEq/l Na +-
iont tartalmaz, H+-t pedig gyakorlatilag egyltaln nem. A gyomornedv vegyhatst teht az hatrozza meg,
hogy a fali sejtek mennyi savat termelnek s hogy az egyb, nem parietalis sejtek szekrtuma milyen arnyban
keveredik ehhez az elegyhez.
A gyomor nedvkivlasztsnak kt fzist klnbztetjk meg: (1) a spontn vagy interdigestiv szakaszt,
amikor a gyomor mintegy 40 ml nedvet termel rnknt, ami 14 mmol HCl-at tartalmaz. Ezt a spontn,
1084
RSZLETES SEBSZET
minden serkenthats nlkl termeld gyomornedvet nevezzk bazlis szekrtumnak. Az elvlaszts msik
fzisa (2) a stimullt vagy prandialis szakasz, amikor a nedvelvlaszts valamilyen serkenthatsra, pldul
tkezsre, indul meg. A maximlis savkivlasztst pentagasztrin stimulcival rhetjk el, aminek hatsra a
109+ szm fali sejt 23 mmol/h HCl szekrcijra kpes.
A gyomornedv-elvlaszts stimulcijnak hrom fzist klnbztetjk meg.
Cephalicus fzis: nevezik pszichs idegi fzisnak is, aminek sorn a nedvelvlaszts tulajdonkppen a
pavlovi feltteles reflexek hatsra indul meg. Az ingerek (z, szag, ltvny) kzvettje a n. vagus, ami
acetylcholin-hats rvn a fundus fali sejtjeinek savelvlasztst serkenti, valamint az antralis nylkahrtya
G-sejtjeibl gasztrint szabadt fel.
A gastricus fzis kivltja a tpllk megjelense a gyomorban. Ez a fzis produklja az tkezsi savtermels
50%-t, mediatoranyaga a gasztrin. A gasztrin az antrumnylkahrtybl szabadul fel ugyancsak acetylcholin
hatsra, ami helyi reflexhatsokra (pl. az antrum distensija) aktivldik, tovbb bizonyos anyagokkal val
kontakthats folytn (pl. alkohol, peptidek, aminosavak), de kzvetlen vagushatsra is kivlasztdik.
A gasztrin legfontosabb hatsa az, hogy a savelvlasztst serkenti. Ez a hatsa 500-szor ersebb a hisztaminnl.
lettanilag kimutathat egyb hatsai mg: a pepszinkivlaszts serkentse s a gyomornylkahrtya
vrtramlsnak fokozsa. A gasztrin a G-sejtekbl kiramolva a vrram tjn jut el a clszervek
effektorpontjaira. A vesnek ebben fszerepe van, amit kzvetve bizonyt az idlt veseelgtelensgben szenved
betegek ismert hypergastrinaemija.
A gyomorszekrcit gtl mdszerek. (1) A szekretin s a szekretincsald tbbi tagja (glukagon, GIP, VIP)
gtoljk a gasztrin tpllkfelvtelre fellp termeldst, s gtoljk magt a falsejtekre kifejtett gasztrinhatst
is. (2) A gasztrinkivlaszts mechanizmusnak legfontosabb eleme a feed-back jelensg: a
gyomornylkahrtya felsznnek savas vegyhatsa gtllag hat vissza a gasztrinkivlasztsra. A gyomor pH 3,5-
re val sllyedsekor mr cskken, s a pH 1,5 al essekor pedig teljesen lell a gasztrinkivlaszts. Ha a
duodenum tartalmnak vegyhatsa a pH 4,5 rtk al cskken, akkor a nyombl nylkahrtyjbl szekretin
szabadul fel. A szekretin bikarbont- s vzkivlasztst indt el a pancreasban, ami a savat semlegesti. A
szekretin ezenkvl fkezi a sav- s gasztrintermelst is.
Intestinalis fzis. A vkonybl oralis szakaszaibl elssorban a jejunumbl szrmaz ingerek a gyomor
savelvlasztst stimulljk. Ilyen ingerek a vkonyblbe kerlt tpllk s a jejunum feszlse. Az
intestinalis fzisban a stimulcit kivlt hatanyagok termszete mg tisztzatlan, a felttelezsek szerint
ezek aminosavak.
A gastroduedenalis mucosa vdekezmechanizmusai. A gyomornylkahrtya tartsan ki van tve a

savhatsnak, melynek rtke nemritkn elri az 1-es pH-t. Minthogy ez az acidits 1 milliszor nagyobb, mint a
mucosa interstitialis terben s az intracellularisan tallhat rtk, felvetdik a krds, hogyan vdi magt a
nylkahrtya a pepticus krosods kvetkezmnyeitl. A pepticus fekly kialakulst az agresszv tnyezk
(sav, pepszin) s a vdekezmechanizmusok egyenslynak az elbbiek javra trtn megbomlsval
magyarzzk. A Helicobacter pylorinak mint az emsztses fekly kialakulsban lnyeges szerepet jtsz
tnyeznek a felfedezse utn is rvnyes a korbbi llts, miszerint sav jelenlte szksges az ulcus
kialakulshoz (ulcus patogenezise). Vdekezmechanizmusok kz soroljuk mindazon tnyezket, melyek
megelzik a gastroduodenalis nylkahrtya sav okozta krosodst.
A gyomornylkahrtya vdekezsi lehetsgei. (1) Az n. luminalis faktorok kz soroland a nykrteg

kialakulsa (mucin fedrteg, lsd ksbb), s a nylkahrtyarteg, valamint az apicalis sejtmembrn kztt
elhelyezked s bikarbontot tartalmaz rteg (3032. bra).
1085
RSZLETES SEBSZET
3032. bra. A gastroduodenalis mucosa vdekezmechanizmusai (magyarzatot lsd a szvegben)
(2) A nylkahrtyai tnyezk a kvetkezk:
apicalis sejtmembrn (foszfolipid rteg), mely hasonl a td surfactant faktorhoz
a sejtek szoros sszefekvse, mely megakadlyozza a savaknak a lumen felli visszaramlst
prosztaglandinok (cytoprotectv hats)
a mucosa epithelialis sejtjeinek gyors regenercis kpessge; a nylkahrtya egsze 35 naponknt megjul,
ezt a folyamatot akadlyozza meg a szteroidok adsa:
(3) A submucosus tnyezk kz soroljk a sensoros neuronokat s a vrelltst (haemorrhagis shockban s

sepsisben a cskkent vrramls prediszponl erozv gastritis s fekny kialakulsra).
A duodenum vdmechanizmusai. A duodenum nylkahrtyjnak els nhny centimtere ki van tve az

alacsony pH-j gyomortartalomnak, gy ez a szakasz szorul a sav s a pepszin krosthatstl val
vdelemre. A gyomormucosval ellenttben az itt lv sejtek nem fekszenek szorosan ssze, gy az
emsztnedvek akadlytalanabbul nyomulhatnak a mlybe. Hrom vdekezsi mechanizmus ismert:
a duodenum proximalis rsznek mucosja megfelel mennyisg bikarbontot szekretl
a nylkahrtya nagy mennyisg sav felszvsra kpes
a pancreas bikarbont szekrcijval felel a savas hatsra.
A gyomor- s duodenumnedv egyb alkotelemei.
A pepszin fehrjebont enzim, ami az aminosavak polipeptidlnct bontja meg. A fehrjk lebontst a
gyomorban csupn megkezdi, azok tovbbi disszocicija mr a belekben folytatdik. Elanyaga a
pepszinogn, amit a gyomormirigyek fsejtjei termelnek, s amibl a gyomorsav hatsra aktivldik a
pepszin.
A mucin vagy nyk a gyomornylkahrtya-redk felszni hmsejtjeinek a termke, de kpzdik a

mirigyjratok nyaki rsznek mellksejtjeiben is. A mucin fedrteg formjban vonja be a
gyomornylkahrtyt, sikamlss teszi azt, s vdrteget kpez a felsznn. A nyk termeldse folyamatos,
gtlsa a feklykpzds lnyeges tnyezje. A nyktermelst serkentik: papaverin, prosztaglandin,
karbenoxolon. A nyktermelst fkez hatanyagok s gygyszerek: szaliciltok, fenilbutazon, indometacin,
n. NSAID-szerek (nonsteroidal antiimflammatory drugs) s a kortikoszteroidok. A nyktermels
tekintetben kzmbs anyagok az sztrognek, gesztagnek s a H 2-receptor-blokkol szerek.
1086
RSZLETES SEBSZET
A kolecisztokinin a gasztrinhoz hasonl kmiai felpts hatanyag a duodenumban kivlasztott hormon

, amely a hasnylmirigy enzimtermelst s az epehlyag sszehzdst stimullja. A gasztrin, a szekretin
s a kolecisztokinin valsznleg azonos kmiai felptsk miatt azonos clszervekre hatnak.
Az intrinsic faktor glkoprotein termszet anyag, melyet a gyomornylkahrtya fedsejtjei termelnek. Ez az

anyag a B12-vitaminnal stabil komplexet kpez, s a vrkpzshez nlklzhetetlen vitamin gy jut el a
terminalis ileumban lev receptorokhoz. Az intrinsic faktor termeldst ugyanazok a tnyezk vltjk ki,
mint a savtermelst. Hinya anaemia perniciost idz el, ami mindig achlorhydrival trsul. Ez az llapot
teljes gyomorkiirts kvetkezmnye lehet nem megfelel utkezels esetn , amit agastricus
anaeminak neveznk. A krkp jellemzi: az intrinsic faktor hinya, a megntt B 12-vitamin-igny, a
tltenysz vkonyblflra s az elgtelen vasfelszvds. Gastrectomit kveten a betegeket parenteralis
B12-vitamin-szubsztitciban kell rszestennk.
A duodenumban folytatdik az emszts gyomorban megkezddtt folyamata. A duodenum mkdse szoros

kapcsolatban s pontos koordinciban trtnik a pancreasszal, mjjal s az epeelvezet rendszerrel. A
szomszdos szervek regulcijban a duodenum aktvan rszt vesz. Kemo- s ozmoreceptorok segtsgvel,
hormonlis s idegi kzvettssel gy hat a gyomornedv-elvlasztsra s a motilitsra, hogy sajt belvilga
neutrlis s isotonis maradjon.
Endokrin funkci ( Endokrin sebszet). A gyomor s a blrendszer a pancreashoz hasonlan bels

elvlaszts szervknt is mkdik. A gyomornylkahrtyban endokrin sejtek is tallhatak, melyek az
emsztcsatorna egyb endokrin sejtjeivel rendszert alkotnak. Ezt nevezi Forssmann gastroenteropancreaticus
endokrin szisztmnak (GEP). Ezek a sejtek rszben a kzvetlen krnyezetkbe vlasztjk ki nedveiket
(parakrin funkci), rszben pedig sajt szervk vagy szervrendszerk ereibe (pl. v. portae) rtik termkeiket,
amelyek gy az egsz keringsbe sztramolva szisztms hatst vltanak ki (endokrin funkci). A GEP-
rendszer legismertebb sejtjei az antrumnylkahrtya mirigyjrataiban tallhat G-sejtek, amelyek a
savszekrcit serkent hormont, a gasztrint termelik.
6.2.3. Vizsgl mdszerek

Anamnzis. Az emsztcsatorna betegsgeinek diagnosztikjban az anamnzisnek lnyeges szerepe van. A j
orvos-beteg kapcsolat, a bizalom lgkre s elssorban a trelem mellett a helyi tkezsi szoksok, letmdi
sajtossgok, st a tjnyelv ismerete is felttele lehet a pontos tjkozdsnak. Elszr a beteg spontn eladott
panaszait hallgatjuk meg. Ezutn tesszk fel az emsztcsatorna mkdsre vonatkoz krdseket, ezt
kveten pedig azoknak a szerveknek a mkdsrl tjkozdunk, amelyek differencildiagnosztikai
szempontbl szba jnnek. A gyomor s duodenum betegsgeinek elzmnyei ltalban tpusosak.
Tjkozdunk az tvgy s a testsly vltozsairl, az elz betegsgekrl, mttekrl s az eddigi vizsglati
eredmnyekrl. Tovbbi krdseink: (1) fjdalom (helye, jellege, idtartama, tkezshez val viszonya), (2)
szklet (rts ritmusa, konzisztencija, szne), (3) hnys (jelentkezse, jellege, gyakorisga, mennyisge,
viszonya az tkezshez, sszettele, szne, szaga).
Fiziklis vizsglat. Az inspectio sorn a beteg viselkedse mr fontos informcit adhat, esetleg akut
szvdmnyre is utalhat: szenved arc, grnyedt tarts, epigastriumra tapasztott kezek perforcit, anaemis,
zavart tudat, tachycardis beteg ulcusos anamnzissel feklyes vrzst valsznst. Tapints: a defense mindig
akut hasi krkpre utal (lsd ott) s srgs cselekvsre kell hogy sarkalljon. Kopogtatsnl a mjtompulat, a
gyomorlghlyag eltnte perforci jele lehet. Hallgatzs: a blhangok hinya tbbnyire peritonitis jele.
Rntgen- s egyb kpalkot eljrsok.
A hagyomnyos rntgendiagnosztika httrbe szorult, minthogy az els helyet az endoscopia vette t.

Mindezek ellenre a hagyomnyos eljrsok ma is rtkes informcik egyes esetekben kizrlagos
forrsai. A daganatos fali beszrdttsg nylkahrtyarteg alatti kiterjedst, a gyomorfal merev, rgzlt
szakaszainak szlessgt s hosszt, a gyomor rlsi viszonyait (peristaltica, motilitas dinamikja, stenosis
foka) ma is a ketts kontrasztanyagos rntgenvizsglat tisztzhatja elssorban. A hagyomnyos
rntgendiagnosztika azonban nem ad feleletet arra, hogy valamely nylkahrtya-elvltozs benignus vagy
malignus, ezt csak biopsis anyagbl vgzett hisztolgiai vizsglat dntheti el. A natv hasi felvtel a
perforcis szvdmnyek diagnosztikjban ma is alapvet rutineljrs. Ktsg esetn a perforci
igazolsra a vzoldkony kontrasztanyaggal (Gastrografin) vgzett vizsglat is indokolt.
Az endoscopia (gastroduodenoscopia): a gyomor s a duodenum legfontosabb vizsgl mdszere ( 16.

fejezet). Diagnosztikus biztonsga a feklybetegsgeknl 95%, szemben a hagyomnyos rntgendiagnosztika
1087
RSZLETES SEBSZET
7580%-os tallati biztonsgval. Az eljrs egyik legnagyobb rtke az, hogy a fels gastrointestinalis
vrzsek forrst pontosan lokalizlni kpes, st az esetek tbbsgben a vrzs csillaptsa is lehetsges.
Nemcsak az elvltozsok vizulis vizsglata, de biopsia is vgezhet, ami a szvettani azonostst is lehetv
teszi. Veszlyt jelent az lnegatv vizsglati eredmny, ezrt ha a klinikai tnetek s az egyb adatok az
endoscopos eredmnnyel nincsenek sszhangban, akkor az ismtelt tkrzs s a tbb helyrl vett mintavtel
megismtlend.
Ultrahangvizsglat (UH): a hasi diagnosztika nlklzhetetlen, nem invazv mdszere. Elnye, hogy a
beteget egyltaln nem terheli, mellkhatsa nincs, elvgezhet a beteggyban is, s korltlanszor ismtelhet
( 15. fejezet). A gyomor s a duodenum betegsgeinek diagnosztikjban szerepe a szvdmnyek
felkutatsa (szabad hasri folyadk, tlyogkpzds), differencildiagnosztikai krdsek eldntse
(duodenalis fekly cholelithiasis pancreatitis), a daganatos betegsgek esetn a metastasisok kimutatsa
(elssorban a mjban). Az UH-vizsglat endoluminalis formja rendkvl rtkes informcikat ad elssorban
a daganatos betegsgek lokoregionlis (T- s N-stdium) terjedsnek meghatrozsra.
Computertomographia (CT). Az reges szervek egszrl a csak keresztmetszeti kpet ad CT kevesebb

informcit ad, mint az endoscopia vagy a hagyomnyos ketts kontrasztos rntgenvizsglat. Fontos a
szerepe viszont a folyamatok kiterjedsnek megtlsben, azok ttrse a szomszdos szervekbe (pl. tumor
esetben), szvdmnyek (tlyog) kidertse, metastasisok kimutatsa a regionlis nyirokcsomkban vagy a
mjban.
Szelektv angiographia: rendkvl ritkn alkalmazott eljrs. Javallata lehet: ismeretlen vrzsforrs keresse
a fels gastrointestinalis szakaszban, vagy ritka, atpusos tumorok vrelltsnak, esetleg haemangiomatosus
jellegnek tisztzsa.
Szekrcianalzis. A vizsglat jelentsge a mai klinikai gyakorlatban lecskkent. A magas savrtkek

nmagukban nem bizonytjk a feklyt, viszont a szekrcis viszonyok kvetse sem mindig ad megbzhat
tmpontot a feklyes betegek prognzisnak megtlsben. gy rthet, ha ezek a beteget terhel, krlmnyes
s munkaignyes vizsglatok egyre jobban kiszorulnak a rutin klinikai gyakorlatbl.
A szekrcianalzis javallatai: (1) pre- s posztoperatv savszekrcis vizsglat (a savredukci cljbl vgzett
mtti beavatkozsok eredmnyessgnek megtlse klinikai tanulmnyok kapcsn); (2) emelkedett
gasztrinszint differencilsa (hypochlorhydria?, achlorhydria? ZollingerEllison-szindrma?).
A vagotomis eljrsok sikeressgnek megtlsre a BAO (basal acid output; 16 mval/h) s a MAO
(maximal acid output; 1325 mval/h) mtt eltti s utni rtkeinek sszehasonltsa szolgl. A vagotomia
hatsossgt a bazlis s a maximlis stimullt savszekrci redukcija jelzi: mtt eltt s utn elvgzett
pentagasztrin teszttel sikeres vagotomia utn a BAO 6489%-os s a MAO 4868%-os cskkenst vrhatjuk
el.
6.2.4. A pepticus fekly

Epidemiolgia. Az Egyeslt llamokban 1995-ben 4 milli beteg kereste fel az orvost feklybetegsg miatt.
Krhzi adatok szerint a duodenalis ulcusok szma cskkenben van, mg a gyomorfeklyben szenvedk arnya
vltozatlan az utbbi 20 vben [4]. A szvdmnyek szma nagymrtkben cskkent, belertve a hallozst is.
Tudvalev, hogy a feklyek tlnyom tbbsgrt a Helicobacter pylori nev baktrium felels. Becslsek
szerint a vilg npessgnek 2/3-a fertztt a krokozval. Az USA-bl szrmaz adatok szerint a
szeropozitivits arnyos az letkorral: a 20 veseknl 20%, mg a 60 veseknl elri az 50%-ot. Az elfordulsi
arny jval magasabb a fejld orszgokban [1]. A krokoz fiatalkorban kerl a szervezetbe, spedig a
szocilis helyzettel arnyban. Az elkpzelsek szerint azonban az ipari llamokban a fertztteknek csak
mintegy 5-10%-a betegszik meg feklybetegsgben. Msknt nzve a duodenalis ulcusos betegek 95%-a
Helicobacter pylorival inficilt. A hazai viszonyokra vonatkoz tfog statisztika nem ll rendelkezsre.
Etiolgia. Ma ltalnosan elfogadott, hogy a pepticus fekly fertzses eredet [5] s oka a Helicobacter
pylori. A kroki szemlletvltozst taln gy lehetne legjobban sszefoglalni, hogy pH helyett H. p. a kivlt
ok. A kivlt okok kztt egyb faktorok is szerepelnek (304. tblzat), ezek kzl kiemelendk a nem
szteroid gyulladsellenes szerek s a ritkn elfordul ZollingerEllison szindrma szerepe.
4.40. tblzat - 304. tblzat. Az ulcus ventriculi et duodeni fbb etiolgiai tnyezi
1088
RSZLETES SEBSZET
Helicobacter pylori-fertzs
Gygyszerek (elssorban nem szteroid eredetek:

NSAID)
Gyomorsav hypersecretija (pl. ZollingerEllison-

szindrma)
Tumorok (pl. adenocarcinoma, lymphoma)
M. Crohn s ms ritka okok
A baktrium szerept s jelentsgt Marshall s Warren31 [3] kzlte, habr Doenges [2] mr 1939-ben lerta a
mikrobk jelenltt a gyomorban, de nem ismerte fel a kroki sszefggst. A Helicobacter pylori felfedezse
taln a 20. szzadi gasztroenterolgiai kutats legjelentsebb vvmnya. Legjabban a Helicobacterek egyb
csoportjait is elklntettk, melyek a mj s az epeutak megbetegedsrt felelsek (H. hepaticus, H. bilis).
A pepticus fekly keletkezsben tovbbra is fontos etiolgiai szerepet jtszanak (a gyakorisgban a 2. helyet
foglaljk el) a nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID), melyek szles krben elterjedtek, s az orvosok gyakran
rjk fel ket. nmagukban is feklyt vlthatnak ki, klnsen pedig akkor, ha egyb, szvdmnyre
hajlamost tnyezk is fennllnak: ids kor, magas dzis adagols, multimorbiditas, megelz feklyvrzs az
anamnzisben, prhuzamos kortikoszteroid-terpia, antikoagulns-kezels. NSAID hossz tv szedsekor az
letet veszlyeztet szvdmnyek elfordulsi arnya 14%.
Patogenezis. A krfolyamat lnyege, hogy megbomlik az agresszv, s a mucost vd tnyezk egyenslya s

a sav destruktv hatsra a nylkahrtya-barrier srl. A krost gens fknt a sav, mint ahogyan azt
Schwartzmann mr 1910-ben megllaptotta: nincs ulcus sav nlkl (Ohne Sure kein Ulcus). Ez az llts ma
is rvnyes. A Helicobacter pylori okozta fertzs ugyanis fokozott gasztrin- s cskkent
szomatosztatinkivlasztst idz el.
Sokig az a meggyzds uralkodott, hogy a gyomor savas kzegben pathogen baktriumok nem lnek meg. A
Helicobacter pylori azonban valban nvekszik ebben a krnyezetben, s a ltrejtt fekly nem ms, mint a
mucosa vlasza az rtalomra. A szervezet reakcija a kialakult krnikus aktv gastritis, mely fknt az
antrumban lthat. Idvel a nylkahrtya-gyullads tovbb terjed a corpus irnyba, hatsra cskken a
savelvlaszts, s vgl ltrejn az atrophia. A fertzs tovbbi regulcis zavart idz el: mucosagyullads a
duodenumra terjed gyomor-nylkahrtya-dysplasia formjban. Jellemzje a betegsgnek, hogy br kialakul a
helyi s az immunvlasz, a baktriumot a szervezet nem tudja eliminlni, s gy a gastritis egy letre szlan
fennmarad. A fertzs gyakran mr a gyerekkorban trtnik, de a klinikai manifesztci csak a felnttkorban
jelentkezik. A spontn gygyuls arnya 0,4% betegenknt s venknt. A legtbb fertztt tnetmentes marad.
A Helicobacter-infekcival tbb betegsg trsulsa ismert: gyomor- s duodenalis fekly, gyomorrk (lsd
ksbb), a gyomor primer B-sejtes lymphomja s a Mntrier-szindrma.
Irodalom
1. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.
2. Doenges JL: Spirochetes in the gastric glands of Macacus rhesus and man without related disease. Arch
Pathol 1939; 27: 469.
3. Marshall BJ, Warren JR: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet
1983; 1273: 1.
4. Munnangi S, Sonnenberg A: Time trends of physicians visits and treatment patterns of peptic ulcer in the
United States. Arch Intern Med 1997; 157: 1489.
5. NIH Consensus Development Panel Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65.
6.2.5. A nyomblfekly (ulcus duodeni)
31
Marshall BJ, Warren JR: a Helicobacter felfedezsrt 2005-ben Nobel-djjal tntettk ki ket
1089
RSZLETES SEBSZET
6.2.5.1. Patogenezis
Az ulcussebszet ma gyakorlatilag a szvdmnyek sebszett jelenti ugyangy, mint ahogyan az a 19. szzad
vgn trtnt. Az USA-ban a szvdmnyekbl ered mortalitas vltozatlan maradt, ill. enyhn emelkedett, mg
Dniban s Finnorszgban drmaian megntt. Mindez fknt azzal fgg ssze, hogy a szvdmnyes esetek az
idsek javra toldtak el. A betegek tlnyom tbbsgt perforci, vrzs vagy stenosis miatt operljk. A
feklybetegsg szvdmnyeinek gyakori elfordulsa klnsen idskorban biztosan sszefgg a nem
szteroid gyulladsgtlk (NSAID) elterjedt hasznlatval.
A szvdmnyes esetek prbra teszik a sebszi judciumot s technikai kpzettsget. Mrpedig ezeket az
eseteket csak az az operatr tudja elltni, aki kell tapasztalattal rendelkezik a gyomorsebszet tern. Minthogy
erre a hinyz beteganyag miatt alig van lehetsg, a jelensg vrhatan kpzsi problmt fog felvetni, hiszen a
felnvekv fiatal sebszgenercinak nincs alkalma a gyomorsebszet alapvonalait sima, knny electiv
mttek sorn elsajttani.
A duodenalis feklybetegsg patogenezisnek krdseit a pepticus ulcus trgyalsakor taglaltuk ( 304.

tblzat), e helytt csak nhny jellemz sajtossgra trnk ki. Az elvltozs az esetek 95%-ban a
duodenumnak a pylorust kzvetlenl kvet kezdeti szakaszn keletkezik. A bulbus duodeniben van a
duodenum nylkahrtyja a sav s a pepszin hatsnak leginkbb kitve. Ennek tulajdonthat, hogy itt
nemritkn ketts fekly alakul ki: az ells s hts falon egymssal szemben lv feklyeket nevezik
cskolz feklyeknek (kissing ulcer).
A Helicobacter pylori (tovbbiakban H.p.) baktrium pathogen hatst kt felttelezett mechanizmus szerint
rtk le. (1) A duodenumban azokon a terleteken, ahol metaplasis gyomornylkahrtya-szigetek vannak, a
H.p.-fertzs toxinhatssal krostja a felsznt, s fekly kialakulst induklja. Ilyen metaplasis sziget mindig
jelen lehet a duodenumban, de keletkezhet gy is, hogy a duodenalis hmsejteket gyomornylkahrtya-sejtek
ptoljk, ha azok brmilyen okbl krosodtak [4]. (2) A H.p.-infekci gastritist s fokozott gastrinelvlasztst
okoz, tovbb serkenti a gyomor motilitst.
6.2.5.2. Anamnzis, tnettan
A duodenalis feklyek vezet tnete a fjdalom, mely az epigastriumban lp fel, rohamokban jelentkezik,
ltalban az tkezst kvet 35 rval. Jellemz, hogy a beteg az jszaka kzepn fjdalomra bred, ami
kevs tel hatsra megsznik. A jelensg oka az hsg. A gyomorban termeld sav s pepszin az res
duodenumba jutva a feklyt marja. Ha a gyomornedv tpllkkal keveredik, ill. a tpllk hatsra
pufferanyagok termeldnek, amelyek a savat kzmbstik, a panaszok ltalban megsznnek. A fjdalomnak
ezt a nyomblfeklyre jellemz formjt hsgfjdalomnak is nevezzk. A duodenalis feklyek egy rsze
tnetmentesen alakul ki, s a patolgiai elvltozs, valamint a tnetek kzt sincs mindig prhuzam. A betegsg
els jele nemegyszer valamely slyos szvdmny.
A duodenalis s a gyomorfekly elklntse a tnetek alapjn sokszor lehetsges. Az azonos patolgiai

elvltozs tnettana az eltr lokalizci miatt klnbzsget mutathat. Eltr a fjdalom fellpsnek az
tkezshez val viszonya. A gyomorfeklyes beteg az tkezst kveten kzvetlenl fellp fjdalomrl szmol
be, mg a duodenalis ulcus jellemzje az hsgfjdalom. A tovbbi anamnesztikus adatok kzl jellemz lehet a
hnys, a savany felbfgs (ami a savas reflux kvetkezmnye, s elklntend a hiatushernia miatti reflux
oesophagitistl). A fjdalmak llandsulsa ltalban annak a jele, hogy a bulbus hts faln l fekly a
pancreasfejbe penetrlt.
6.2.5.3. Diagnzis
A nyomblfekly fiziklis vizsglati lelete szegnyes, szvdmnymentes esetekben gyakran teljesen negatv
lehet.
A laboratriumi adatok nem specifikusak. Az anaemia a feklybl ered vrzsre utalhat. A szekrcianalzis
cskken jelentsgrl mr szltunk (Vizsglmdszerek). A gasztrin meghatrozsa ZollingerEllison
szindrma, vagy endokrin tumor gyanja esetn indokolt.
A gastroduodenoscopia a nyomblfekly diagnosztikjnak els szm vizsgleljrsa, melynek tallati

biztonsga 95% felett van. A fekly kimutatsn tlmenen annak aktivitsrl, dignitsrl is informcit
nyjt. A mdszernek nemcsak diagnosztikai, hanem terpis alkalmazsi terlete is van ( 16. fejezet).
1090
RSZLETES SEBSZET
A pepticus feklyek diagnosztikjnak elterbe kerlt a H.p. jelenltnek vizsglata. Ez trtnhet invazv s
nem invazv mdszerekkel (1). Az invazivitst az jelenti, hogy a vizsglati anyagot biopsia az antrumbl s a
corpusbl endoscopos ton nyerjk. A szvetmintbl a baktriumot Giemsa-festssel vizualizlhatjuk, s
bakteriolgiai tenysztssel vagy az urezaktivits vizsglatval (CLO-test) mutathatjuk ki. (2) A nem invazv
mdszerek a baktrium indirekt szerolgiai igazolst szolgljk. Ez azrt lehetsges, mert a fertzs erteljes
immunreakcit vlt ki, melyet a szrumban specifikus IgG-antitest megjelense kvet s ez ELISA-(enzym
linked immunosorbent assay) eljrssal kimutathat. A H.p.-infekci igazolsra hasznlt 3+C-lgzsi teszt
specilis laboratriumi viszonyokat ignyel. A maastrichti konszenzuskonferencia is ezt az eljrst ajnlja.
jabban a szkletbl is kimutathat a krokoz immunoassay-vizsglattal [26]. Az utbbi eljrs kltsgei fele
annyiak, mint a lgzsi prbnak. Tovbbi elnye, hogy a vizsglat egyszer, gy klnsen gyerekeknl
ajnlhat.
Gyakori diagnosztikus hiba, hogy (1) protonpumpagtlk vagy antibiotikumok adsa kzben trtnik a
vizsglat, ilyenkor ugyanis hamisan negatv eredmnnyel szmolhatunk. A megolds: kthetes terpis sznetet
kell tartani. Hiba az is, ha a (2) biopsia csak az antrumban trtnik. Ismert ugyanis, hogy a baktriuminvzi
eltoldhat a corpus/fundus irnyba, vagyis ezekrl a helyekrl is mintt kell venni. (3) Akut vrzs esetn is
negatv lehet a laboreredmny, ezrt annak csillapodsa utn ismt vgezzk el a prbkat.
A nyomblfekly diagnosztikjban a hagyomnyos rntgenvizsglatok szerepe a gyomor rlsnek a

vizsglatra ma is alapvet jelentsg. A fekly megllaptsban a vizsglat biztonsga csupn 75-80%. Nem
megbzhat a fekly dignitsnak az eldntsre, s a betegsg aktivitsnak a megtlsre sem. Ugyanakkor
perforci gyanjakor a natv hasi felvtel ma is rutinvizsglat. Az tfrdst indirekt jel, a rekesz alatti szabad
leveggylem megjelense jelzi. Ktsg esetn hydrosolubilis kontrasztanyag itatsval (Gastrografin)
bizonythatjuk a kilpst. Mtti szvdmny gyanja esetn az esetleges varratelgtelensg kizrsra vagy
igazolsra ugyanezt a vizsglatot vgezzk. A stenosis kimutatsra, a szklet teresztkpessgnek s a
gyomor posztoperatv rlsi viszonyainak a megtlsre a hagyomnyos gyomor-rntgenvizsglat alkalmas.
Differencildiagnosztikailag a kvetkez krkpek jnnek szba: gyomorfekly, oesophagitis, gastritis,

ZollingerEllison-szindrma, duodenitis, gyomorcarcinoma, pancreascarcinoma, krnikus pancreatitis, primer
duodenalis carcinoma, epekvessg, irritbilis colon.
6.2.5.4. Gygyszeres kezels
A nyomblfeklyes betegek igen nagy hnyada az lete sorn soha nem rszesl rendszeres kezelsben,
panaszait rszben ditval, rszben antacidumok (savktk) szedsvel rendezi. A betegek msik csoportja
slyosabb tnetei miatt rendszeres orvosi kezelsben rszesl, s 85%-uk konzervatv terpira gygyul vagy
tnetmentess vlik. A betegek fennmarad hnyada az, aki a kezels sikertelensge vagy a betegsg
szvdmnyei miatt mttre kerl.
A feklykezels clja a fjdalom megszntetse, a fekly meggygytsa, a szvdmnyek elkerlse s a

recidiva megakadlyozsa.
A gyomor s duodenum lettani mkdsnek s a feklykpzds patomechanizmusnak ismeretben a

pepticus feklyek kezelsre hrom elmleti lehetsg nylik:
a savkpzs gygyszeres gtlsa vagy a sav kzmbstse;
a n. vagus hatsnak mtti kiiktatsa (vagotomia);
a gyomor gasztrin-, ill. savtermel rsznek eltvoltsa (resectio).
Dita. A feklyek kezelsre szolgl smk teljesen eltntek a gyakorlatbl. A koncentrlt

alkoholksztmnyek korbbi szigor tiltsrl kiderlt, hogy azok fogyasztsa nem vezet a ssavprodukci
jelentkeny fokozshoz, mg a sr s a pezsg igen [22].
Antacida. Az effektvebb, kevesebb mellkhatssal jr j gygyszerek kiszortottk a hagyomnyos

savktket a gasztroenterolgiai terpis smkbl.
A filmkpz szerek a nylkahrtya-vdelem rvn fejtik ki protektv hatsukat. Ezek kzl a legelterjedtebb a
sucralfat s a kolloidlis bizmutksztmny (De Nol). Ezek a szerek filmszer, fel nem oldd rteget vonnak a
nylkahrtyra, s vdik azt a savhatstl.
1091
RSZLETES SEBSZET
A H2-receptor-blokkolk bevezetse korszakvltst jelentett: cimetidin, ranitidin, famotidin. Hatsukra a

betegek 80%-a 4 hetes kezels utn panaszmentess vlik. A terpia folytatsa jabb 4 htig ezt az arnyt 95%-
ra kpes javtani. Alacsony dzis fenntart kezelssel ezek a szerek a betegek 80%-ban a visszaesst is
megakadlyozzk, viszont gyakori a recidiva.
Protonpumpa-blokkolk. Az omeprazol benzimidazolszrmazk, mely a falsejteken bell szelektven

blokkolja a protonpumpt, azaz bntja azt a mechanizmust, ami a H +-ionok parietalis sejten belli
koncentrldst eredmnyezi. Tarts adsa a savkpzds gtlsval akr az achlorhydrit is elrheti.
Tovbbfejlesztett vltozat a pantoprazol, ill. legjabban az esomeprazol.
Eradicatis terpia. A duodenalis fekly kijulsa a sikeres H2-receptor-blokkol kezels, vagy

omeprazolterpia elhagysa utn mr egy hnappal 10%-os s msfl v mlva akr 100%. A betegsg
kijulsnak oka a H.p.-fertzssel magyarzhat. Vagyis nem elg a savprodukci cskkentse, eliminlni kell
a krokozt is, s ez csak antibiotikummal lehetsges. Ennek elfelttele viszont a savprodukci gtlsa. A lert
megfontolsbl jtt ltre a ma hasznlatos kombincis terpia, vagyis protonpumpa-blokkol s antibiotikum
egyidej adsa.
A baktrium jelenltt a duodenalis feklyek 95%-ban s a ventricularis feklyek 75%-ban sikerlt kimutatni.
A terpia gyakorlata ma ehhez a felismershez igazodik. Eszerint a duodenalis fekly diagnosztikjhoz a H.p.
kimutatsa alapveten hozztartozik. A harmadik maastrichti eurpai konszenzus szerint a diagnzisra az
urezkilgzsi teszt elvgzse ajnlott. Amint a fertzst igazoltuk, a kezelst a konszenzusnak megfelelen
(305. tblzat) kell kivitelezni. Lehetsg szerint els kezelsknt az n. francia smt alkalmazzuk ( 30
5. tblzat), ugyanis az olasz smban szerepl metronidazollal szemben nagyfok rezisztencia fejldtt ki, ami
jelentkenyen veszlyezteti az eredmnyt. A napi ktszeri tbb gygyszer bevtele az esetleg amgy is
fegyelmezetlen betegeknl gyakran vezet terpis fiaskhoz. Ennek megelzsre hoztak forgalomba olyan
kombincis ksztmnyeket, amelyek megknnytik az adagolst (ZacPac ).
Helicobacter pylori-fertzs gygyszeres kezelsi smja
A terpia idtartama minimum 1 ht, maximum 2 ht. A hosszabb (7 napon tli) kezels nagyobb eradicatis
eredmnyt ad.
Az eradicatis terpia ajnlott egyb krlmnyek kztt is, ezeket mutatja a 306. tblzat. Arra
vonatkozlag, hogy mikor indiklt a konzervatv s mikor a sebszi terpia, a 307. tblzat irnyad.
1092
RSZLETES SEBSZET
4.41. tblzat - 306. tblzat. A maastrichti konszenzus-konferencia eradicatis ajnlsa

Helicobacter pylori-fertzs esetn (2002)
Kifejezetten ajnlott
pepticus ulcus
vrz pepticus ulcus
gyomorrkos betegek els fok rokonainl
a gyomor MALT lymphomja
gastritis slyos mikroszkpos eltrssel
korai gyomorrk miatti resectio utni llapot
Ajnlott
funkcionlis dyspepsia (egyb okok kizrsa utn)
gyomorrk a csaldi anamnzisben
gastrooesophagealis reflux hossz tv kezelse protonpumpa-blokkolval
nem szteroid gyulladsgtlval trtn kezels (NSAID)
pepticus ulcus mttje utn
beteg kvnsga
Krdses indikci
gyomorrk megelzse hinyz rizikfaktorok esetn
tnetmentes betegek
4.42. tblzat - 307. tblzat. A konzervatv s a sebszi terpia indikcija
Eradicatis terpia Sebszi kezels
Szvdmny-mentes ulcus csak H. p.-fertzsnl tbbszri

sikertelen konzervatv kezels utn
nem kooperl beteg
recidivl H. p.-negatv fekly
Szvdmnyes ulcus kiegszt kezelsknt kzvetlenl endoscopos, laparoscopis, ill.

asebszi vagy endoscopos laparotomis sebszi beavatkozs
beavatkozs utn
A terpis eredmny fellvizsglata nem utolssorban gazdasgi okokbl nem felttlenl szksges.
Mindamellett megfontoland a kezels ellenrzse, mert (1) a H.p.-trzsek fokozottan mutatnak rezisztencit,
ill. (2) a betegek hinyz egyttmkdse is eredmnytelensghez vezethet, ha a gygyszert nem szedtk
utasts szerint. (3) A hatkony eradicatio bizonyossga esetn nyugodtak lehetnk, hogy a fertzst
lekzdttk. (4) Effektv eradicatio utn nem javul tnetek tovbbi vizsglatokat ignyelnek. (5) Ulcus
ventriculi terpijt kveten mindenkppen ismtelt endoscopos vizsglat szksges a malignitas kizrsra.
Az ellenrzst legkorbban a kezels befejezse utn 5 httel vgezzk, ugyanis korbbi kontroll hamis
1093
RSZLETES SEBSZET
eredmnyhez vezethet. Erre vagy a lgzsi prba, vagy a szkletvizsglat alkalmas. Szerolgiai eljrsok nem
jnnek szba, mert az ellenanyagtiter szintje az eredmnyes terpia utn is persistl. Az eredmnyes kezels
utn a fekly kijulsnak eslye kisebb, mint a mtti kezelst PSV kveten.
Ajnlott terpis terv (maastrichti konszenzus 2002). (1) Primer kezels ltalban H2-receptor-blokkolkkal;
(2) recidivl ulcus duodeni et ventriculi esetn elzetes endoscopos vizsglat (malignits kizrsa, H.p.
igazolsa) utn eradicatis terpia bevezetse; (3) els fellpskor bizonytott H.p.-infekci felttlenl indokolja
a primeren bevezetett eradicatis kezelst ( 305. tblzat). (4) Az eradicatio sikertelensge esetn
egyrtelmen 4 hetes kezels szksges: protonpumpagtl (2/die) + bizmutszubcitrt 120 mg (4/die) +
metronidazol 400 mg (3/die) + tetracyclin 500 mg (4/die). Ha a szekunderterpia is eredmnytelen lenne,
akkor rezisztenciavizsglaton alapul egyni terpit kell bevezetni [23].
Helicobacter pylori-negatv betegek kezelse. Az esetek mintegy 10%-ban a duodenalis ulcus htterben
nem bakterilis fertzs ll, a feklykpzds tbbnyire a gygyszerek nylkahrtyt krost mellkhatsra
vezethet vissza. Ha a H.p.-fertzs gyanja nem igazoldik, a kvetkez terpis lehetsgek llnak
rendelkezsre:
protonpumpa blokkolk: omeprazol 20 mg/die p. o., pantoprazol 40 mg/die p.o., esomeprazol 40 mg/die p.o.
H2-receptor gtlk: ranitidin 150300 mg/die, famotidin 220 mg/die
antacida: 46 zacsk/die; nylkahrtyavd szerek: sucralfat 41 g/die.
A felsorolt szereket ltalban 46 htig szedi a beteg, ekkor kvetkezik az endoscopos ellenrzs s esetleg a
gygyszerek lelltsa. Figyelem! A nem szteroid gyulladsgtlk okozta ulcusok 50%-ban egyidej H.p.-
fertzs is jelen van [3] s erre a krlmnyre a kezels (ill. a diagnzis) sorn gondolni kell.
6.2.5.5. Mtti kezels
A duodenalis feklybetegsg sebszi kezelsnek indikcija:
konzervatv kezels eredmnytelensge (ritkn) vagy recidiva esetn, vagy H.p.-negatv betegeknl (NSAID)
beteg kifejezett kvnsga
nem kooperl beteg (hinyz compliance)
fenyeget szvdmny megelzse (vrzs, perforci, stenosis)
malignits gyanja.
Minthogy a korszer gygyszeres kezelssel a betegek nagy rsze gygythat, a szvdmnymentes

feklybetegsg miatti electiv mttek ma mr alig fordulnak el. A H 2-receptor-antagonistk, s mg inkbb az
omeprazol hasonl hatsfokkal kpes a savkpzs cskkentsre, mint a vagotomia, ami teht elvileg nem nyjt
terpis tbbletet a konzervatv eljrsokkal szemben. Bizonyos krlmnyek kztt azonban mgis
vagotomira knyszerlhetnk (lsd az intractabilitsnl). Sokan a vagotomis eljrsok eltnst jsoltk a
jvben. Bnte szerint a vagotomia csupn egy intermezzo volt a feklysebszetben. Ugyanezt fogalmazza
meg AlexanderWilliams A requiem for vagotomy cm kzlemnyben [1]. A vezet sebszeti
intzmnyekben a vagotomik s a resectis mttek szma minimlisra cskkent. Imhof [12] tanulmnya
szerint a primeren belgygyszati osztlyra felvett betegeknek mindssze 0,5%-a, mg a sebszeti osztlyra
kerltek 27%-a kerlt opercira. A legtbb nmet klinikn ulcus duodeni miatt szinte egyltaln nem vgeznek
electiv mttet. Egy finn tanulmny szerint az electiv feklysebszet gyakorlatilag nem ltezik, a vagotomia
mra orvostrtnelemm vlt, csak a szvdmnyek sebszi kezelse maradt meg vltozatlan arnyban [17].
A pepticus ulcus intractabilitsa alatt azt rtjk, hogy a fekly a kezelssel dacol. Ennek okai a kvetkezk
lehetnek: (1) a Helicobacter pylori eradicatija ellenre az ulcus tovbbra is fennll; (2) gasztroenterolgiai
gondozs s gygyszeres kezels ellenre a beteg fjdalmai nem sznnek meg; (3) a beteg panaszai miatt nem
tud dolgozni. (4) A beteg fegyelmezetlen, kollaborcira kptelen, rendezetlen letvitelt folytat, melyben
alkoholfggsge gtolja, vagy hinyoznak a kezelshez szksges anyagi felttelek. gy is jellik, hogy
hinyzik a complience, azaz az egyttmkds a beteg rszrl. Ezekben az esetekben a mtt jelentheti a
megoldst. A financilis tnyez felmrse sem egyrtelm. Igaz ugyan, hogy sokvi gygyszeres kezels ra
egyenrtk egy mtt kltsgeivel, azonban haznkban, ahol a mtti beavatkozsok ra nem rinti a beteget (a
1094
RSZLETES SEBSZET
gygyszerkltsg viszont igen), ez a faktor is befolysolhatja a beteg dntst. Nmet felmrs szerint a H.p.-
infekci, azaz a feklybetegsg gygytsnak kltsge 150 E alatt marad, mg a mtti terpia (annak sszes
vetletvel) kb. a hsszorosa ennek.
Az elbb lert krlmnyeken kvl mttet tlnyomrszt a szvdmnyek miatt vgznk (lsd ksbb).
6.2.5.6. Vagotomis eljrsok (3033. bra)
Dragstedt 1943-ban vgezte a truncalis vagotomit [7], mely az antrum denervatija miatt gyomorrlsi
zavarhoz vezetett. Ezt a htrnyt maga GEA posteriorral prblta kikszblni. Weinberg [24] volt az, aki a
truncalis vagotomit pylorusplasztikval kombinlta (1954) HeinekeMikulicz szerint. Utbbiak a mttet
1886, ill. 1887-ben vezettk be a pylorus heges szkletnek megoldsra. Holle [10] 1964-ben dolgozta ki a
mai formjban ismert proximalis szelektv vagotomit azzal a klnbsggel, hogy ragaszkodott az egyidej
pylorusplasztikhoz.
3033. bra. Vagotomis eljrsok
A truncalis vagotomia (TV) mindkt vagustrzs teljes tvgst jelenti. Vgezhet hasi vagy mellkasi
behatolsbl. Eredmnye a gyomor teljes vagalis denervatija, de krosodnak a mjat, pancreast s a
vastagbelet ellt gak is. Ez nemcsak a savszekrci mintegy 70%-os cskkenst okozza, hanem a motilitas
nagyarny renyhlst is, mely miatt a gyomor rlst biztost kiegszt eljrsokra (drenzsmttekre)
van szksg. Ilyen clra alkalmazhatk a klnbz pylorusplasztikai eljrsok: HeinekeMikulicz,
Jaboulay s Finney szerint (3034. bra).
1095
RSZLETES SEBSZET
3034. bra. Pylorusplastica (a, b) Heineke-Mikulicz, (c) Jabulay s (d) Finney szerint
A trzsi vagotomia a mai sebszeti gyakorlatbl kikopott.
A szelektv vagotomia (SV) clja az, hogy a visceralis vagusinnervatio megkmlsvel elkerlje a truncalis
vagotomia kellemetlen mellkhatsait (diarrhoea, gyakoribb epekkpzds). Az antrum motilitsnak
bnulsa itt is jelentkezik, ezrt a beavatkozst drenzsmtttel kell kiegszteni. Indikcijt lsd a 308.
tblzaton.
4.43. tblzat - 308. tblzat. Gastroduodenalis ulcusok mtti lehetsgei
Ulcus Mtti eljrs
Gyomorfekly (I-es tpus) Billroth I. vagy II.
Gyomorfekly (II-es tpus) Billroth I. vagy II. antrectomia s vagotomia

(szelektv, kivtelesen truncalis)
Gyomorfekly (III-as tpus) Billroth I. vagy II. antrectomia s vagotomia

(szelektv, kivtelesen truncalis)
Nyomblfekly proximalis szelektv vagotomia
A proximalis szelektv vagotomia (PSV; az angol nyelv irodalomban HSV: highly selective vagotomy) a
fundus s a corpus vagalis beidegzst sznteti meg. A mtt sorn tvgjuk a lig. hepatogastricum lemezeit
kzvetlenl a gyomorfalon az incisura angularistl (6-7 cm-nyire a pylorus felett) kezdden, s innen
proximalisan haladva az oesophagogastricus tmenetig. Ekzben megszaktunk minden vagusgat, ami a
gyomorhoz fut az ells s hts trzsbl. A mdszer elnye, hogy a tbbi hasi szerv denervatija nlkl
cskkenti a savkpzst, s rintetlenl hagyja az antrumot innervl Latarjet-gakat; az antrum s a pylorus
mkdkpessgnek megtartsa mindenfajta drenzseljrst szksgtelenn tesz.
1096
RSZLETES SEBSZET
A feklyek kijulsnak arnya magasabb, mint a resectik utn, gy 14 vvel a beavatkozs utn elri a 18%-
ot. Az utnvizsglatok szerint viszont, ha a vagotomit korrekten vgeztk, a recidiva arnya csaknem nulla mg
akkor is, ha egyidej H.p.-infekci mutathat ki [18]. A mtt indikcija a szvdmnymentes ulcus duodeni.
A PSV szellemes vltozata a Taylor ltal 1979-ben kidolgozott kisgrbleti seromyotomia. Ennek lnyege az,
hogy a gyomor ells faln a kisgrblet mentn hosszanti irnyban vgighastjuk a seromuscularis rteget a
mucosa megnyitsa nlkl, s gy az ells vagus gastricus gait megszaktjuk. A denervatio akkor komplett, ha
a hts vagustrzset a cardia magassgban tvgjuk. Az eljrs elnye a PSV-vel szemben annak technikai
egyszersge, rvidsge, knny elsajtthatsga ugyanolyan j klinikai eredmnyek mellett.
Kombinlt mtt: szelektv vagotomia s antrectomia. Az eljrs alapja az, hogy gy gykeresen kiiktatjuk a
savszekrcit stimull tnyezket. A mtt nyomn a gyomorcsonkban visszamarad parietalis sejteket csak
a hisztaminhats s az intestinalis fzis hatanyagai serkenthetik kivlasztsra. A mtt ltalban 40%-os
resectit jelent, s tbbnyire Billroth I. szerinti gastroduodenostomit vgznk.
A duodenalis feklyek mtti kezelsre vilgszerte elfogadott eljrs a proximalis szelektv vagotomia. Ennek
a beavatkozsnak a legkisebb a mortalitsa, s nem trsulnak hozz az egyb mtteket ksr nemkvnatos
mellkhatsok (pl. dumpingszindrma, diarrhoea). A mttet egyre inkbb vgzik laparoscopis technikval. A
beavatkozs htrnya a magasabb recidivaarny (520%). A sikeres konzervatv terpia miatt ritkn elfordul
mtt a sebszek gyakorlatlansgt eredmnyezte, emiatt fknt az USA-ban egyre nagyobb npszersgnek
rvend a sokkal knnyebben kivihet truncalis vagotomia drenzssal.
A nagymrtkben beszklt mtti indikci kvetkeztben a vagotomik szinte teljesen eltntek, emiatt a
vagotomik szma egyes orszgokban annyira visszaesett, hogy az veszlyezteti a sebszkpzst. Az USA-ban
1997-ben egy szakorvosjelltre mindssze egy (!) proximalis szelektv vagotomia jutott [6]. (Magyarorszgon
vente csak nhny esetet regisztrlnak). Ezrt az a gyakorlat van kialakulban, hogy ezeket a betegeket olyan
centrumokba kldik, ahol a koncentrci miatt a sebszek kell jrtassggal rendelkeznek.
Resectis eljrsok ( Gyomorfekly)
6.2.5.7. A nyomblfekly szvdmnyei
Ma, amikor a konzervatv kezels igen j hatsfokkal kpes a betegeket tnetmentess tenni s gygytani, a
duodenalis ulcus fleg a szvdmnyei miatt maradt meg tovbbra is sebszi betegsgnek.
A legtbb szvdmny (vrzs, perforci, stenosis) a hosszan tart pepticus aktivits kvetkezmnye. gy nem
meglep, hogy az igen hatsos gygyszeres kezelsnek ksznheten a szvdmnyek szma lecskkent. A
nyugati orszgok medikusai ma alig ltnak mr ilyen betegeket.
A szvdmnyek mortalitsa az utbbi vekben vltozatlan maradt. A vrzsbl ered hallozs sebszi
beavatkozssal vagy anlkl mg mindig 10% krl van, mg a perforcibl ered sszmortalitas 5% [19].
Vrzs. A pepticus ulcusok leggyakoribb szvdmnye a vrzs, melyet ma elsknt mindig endoscoposan
csillaptunk [15]. A korszer sebszeti osztlyok jl kpzett orvosai szerte Eurpban maguk vgzik a
beavatkozst, gy a beteget ugyanaz a csapat kezeli kezdettl fogva, ksri sorst s operlja ismtelt vrzs
esetn, amennyiben az elkerlhetetlen. Felvetdik a krds, hogy ha H.p.-fertzs van jelen, akkor a korai
eradicatis terpival elhrthat-e a sebszi beavatkozs? Az infekci gyors igazolsra kt prba ll
rendelkezsre: a biopsival egybekttt urez- s a lgzsi prba. Az elz megbzhat vizsglat, de a lgzsi
teszt sok helytt nem elrhet. Srgs esetben a fertzs kimutatsa teht mindig adott. Ez a tny, valamint az,
hogy masszv vrzsben csak az esetek mintegy harmadban ll H.p.-fertzs a httrben, az empirikus
eradicatis terpia nem ajnlott. gy ha primer vrzscsillapts utn ismtelt vrzs jelentkezik, az endoscopos
kezels helyett biztosabbnak tnik a mtt [3].
Az akut endoscopival a vrz ulcusok 90%-a megoldhat, a recidivaarnya 1520% kztt mozog. A kijult
vrzs azonban ismtelten csillapthat, gy teht a mtti beavatkozs eltt mindenkppen clszer a second-
look endoscopia [2, 13].
A krkpet rszletesen a Gastrointestinalis vrzs cmnl trgyalja a knyv. Itt a tovbbiakban csak a sebszi
terpia taktikjra trnk ki.
Diagnosztikus s terpis endoscopia: sclerotizls, injekcizs, fibrinragaszt, lzer.
1097
RSZLETES SEBSZET
Persistl (az elbbi mdon nem csillapthat) vrzskor mtt, klnsen kedveztlen prognzis esetn:
aktv artris vrzs (Forrest I/a)
Hb-rtk 57 g% alatt
tbb mint 6 konzervvr szksges a kerings egyenslyban tartsra.
Ha a vrzscsillapts eredmnyes volt, konzervatv kezelst vezetnk be: protonpumpa-blokkol, H.p.-

pozitivits esetn eradicatis terpia, endoscopos ellenrzs.
Amennyiben lokalizltuk a vrzsforrst, kt mtti lehetsg addik, melyek mindegyike definitv megoldst
knl:
a vrzs elltsa alltssel + truncalis vagotomia pylorusplasztikval
duodenotomin t elltjuk a vrzst, majd szelektv proximalis vagotomit vgznk.
Legtbbszr csak vrzs alltse trtnik, mely protonpumpa-inhibitor kezelssel kiegsztve 90-95%-os
biztonsggal megsznteti a vrzst. Amennyiben htsfali, a pylorus magassgban lv ulcusbl szrmazik a
vrzs, az a. gastroduodenalis s/vagy az a. gastroepiploica dextra, az a. pancreaticoduodenalis alltse, ill.
ligaturja is szksges lehet. Proximalis szelektv vagotomia stabil beteg esetn ltalban csak akkor jn szba,
ha a beteg a ksbbiekben a gygyszerszedsre vonatkoz utastsokat nagy valsznssggel nem tartja be.
Vrzsrecidiva veszlye miatt korai electiv mtt mrlegelend tovbbi, kockzatot nvel krlmny esetn:
60 v feletti kor
szv-, lgzrendszeri, mj- s vesebetegsg
carcinoma (endoscopos diagnzis)
korbbi vrzs az anamnzisben
prae- s postpyloricus htsfali duodenalis, valamint kisgrbleti gyomorfekly
lthat rcsonk (endoscopia: Forrest II/a).
Perforci. ltalban a duodenum ells vagy lateralis falnak feklyei okozhatnak perforcit. A fekly a
blfalat teljes vastagsgban erodlja, a szabad hasregbe tr, idertve a savat, pepszint, ept s
pancreasnedvet. Ezek a vegyileg aktv hatanyagok slyos kmiai srlst, peritonitist okoznak a hashrtyn.
Ezt kveten rvid id alatt hatalmas mennyisg extracellularis folyadk sequestrldik a hasregben, mely
hypovolaemis shockhoz vezethet.
Diagnzis ( Akut hasi megbetegedsek diagnzisa):
a feklyes anamnzis az esetek mintegy 20%-ban hinyzik
inspectio: spadt, szenved arc, az epigastriumra szortott kezek, minden mozdulat fjdalmat okoz szmra,
ezrt kerli a mozgst
a hirtelen fellp fjdalom elbb az epigastriumra lokalizlt, majd kiterjed az egsz hasra
fiziklisan: deszkakemny izomvdekezs, a mjtompulat eltnhet s blhangok nem hallhatk
natv rntgenfelvtel a beteg ll helyzetben kimutatja a rekeszek alatt meggyl szabad levegt az esetek
75%-ban; a kilpst Gastrografin itatsval is igazolhatjuk
a hasi ultrahangvizsglat a hasregben szabad folyadkot mutat.
Differencildiagnosztika:
1098
RSZLETES SEBSZET
epehlyag-gyullads, epekves grcs: ultrahangvizsglat igazolja a kvet, a fjdalom periodikus s a jobb

hypochondriumban jelentkezik
appendicitis: az epigastriumban kezdd fjdalom thelyezdik a jobb alhasra, nha a gyomornedv a jobb
colonfl mentn a jobb alhasba csuroghat (Moynihan-csatorna) s gy a perforci appendicitist utnozhat!
jobb oldali vese- s ureterkvessg, pyelonephritis: combba, herbe sugrz periodikus fjdalom, ultrahanggal
igazolhat kvessg, defense nincs
akut pancreatitis: nem kifejezett az izomvdekezs, a has inkbb puffadt, szabad leveg nincs, gyakori az
epekves anamnzis
szvinfarctus, als lebenyi pneumonia: nincs kifejezett defense, hinyzik a hasban a heves fjdalom, megfelel
laborvizsglatok, EKG.
Terpia. A perforcival kezelt betegek 3/4-e H.p.-val fertztt, mg 1/4-e fknt nem szteroid gyulladsgtlt
szedett [21]. A mtt utni terpia szempontjbl lnyeges krds teht, hogy Helicobacter okozta
szvdmnyrl van-e sz vagy sem. Ennek intraoperatv megllaptsra a perforcis nylson t bevezetett
endoscopos biopsis fogval trtnt mintavtel adhatja meg a vlaszt [8]. Ha gy cseleksznk, akkor elkerlhet
a posztoperatv endoscopos vizsglat s biopsia.
Ha a perforci elltsa a tnetek fellpttl szmtott 6 rn bell megtrtnik, a letalitas 1-2%, ha 12 rval
ksbb, akkor 25-30%, 24 ra elteltvel a hallozs elri az 50%-ot [17]. Ezeknek az adatoknak a httert
patolgiai esemnyek magyarzzk: az els rkban a slyos kmiai inger okozta fjdalom dominl, azt
kveten megindul a folyadk- s elekrolitegyensly zavara, 612 ra eltelte utn pedig fellp a diffz
bakterilis peritonitis.
Ha a diagnzist megllaptottuk, ne vesztsnk idt felesleges vagy formlis diagnosztikai lpsekkel, mert ez a
beteg letbe kerlhet. Mr a diagnosztikai tnykeds ideje alatt kezdjk el a preoperatv teendket ( Akut
hasi megbetegedsek).
A mtt clja: (1) a perforci megszntetse, (2) a peritonitis kvetkezmnyeinek elimincija, (3) a
feklybetegsg kezelse.
A lehetsges mtti eljrsok: (1) a fekly egyszer elvarrsa, (2) a nyls csepleszfolttal trtn fedse s
odavarrsa Graham szerint (omentopexia; magt a nylst ebben az esetben nem varrjuk, hanem csak a nem
oedems, kevsb srlkeny krnyezetet!), (3) feklykimetszs s varrat (az oedems, heges s trkeny
perforcis nyls kimetszse utn p szveteket rekonstrulhatunk valamelyik pylorusplasztika formjban
Btorfi), (4) perforci zrsa s PSV, (5) gyomorresectio (Billroth I. vagy II.).
A sutura vagy a Graham szerinti eljrs ajnlott mindenkppen, ha (1) nincs vagy csak rvid tv a feklyes
anamnzis, (2) kiterjedt peritonitist tallunk a hasregben, (3) a beteg rossz ltalnos llapotban van.
A perforci elvarrsval egy idben vgzett PSV mgtt az az elgondols hzdik, hogy a szvdmny
elltsval egytt lehetleg az alapbetegsg definitv megoldsra trekedjnk. A feklybetegsg konzervatv
kezelsnek eredmnyes mdszerei birtokban azonban a mtti ton trtn vgleges megoldsra val
trekvs nem egyrtelm, mert a betegek utkezelsben alkalmazott eradicatis terpia a kijulst
megakadlyozza. Egy tanulmny szerint az egy vvel a perforci utn elvgzett endoscopos ellenrzs azt
mutatta, hogy az eradicatis kezelsben rszesltek csoportjban mindssze 5% volt a recidiva, mg a csupn
antacidummal kezelteknl ez az arny 38% volt [23]; a klnbsg szignifikns! Ezek utn nyilvnvalan nem
felttlenl szksges valamilyen savredukcit clz mtt elvgzse. Mindemellett a vagotomik szmnak
drasztikus visszaesse miatt egyre kevesebb sebsz tudja ezt az ignyes mttet megbzhatan vgrehajtani,
klnsen ha gyeleti beavatkozsrl van sz! A perforcit nemrg mg sokan elszeretettel operltk
resectis mtttel. Aminthogy 1887-ben az tfrds kezelsre bevezettk az elvarrst, ma ismt ott tartunk,
hogy ez a beavatkozs a vlasztott eljrs [21, 22], s a vgleges sebszeti megoldsra val trekvs a mlt.
A laparoscopos technika elretrsvel lehetsg nylt az ells fali perforci ilykppen trtn egyszer
elvarrsra, br a beteganyagot szelektlni kell, hiszen nem mindenki alkalmas az endoscopos elltsra.
Hasonlan a nylt mtthez, itt is ajnlatos az elvarrt helyre csepleszt rgzteni [20]. Az endoscopos elltsra
csakis a 12 rn belli perforcik alkalmasak!
1099
RSZLETES SEBSZET
Nem friss perforci. Azoknl a betegeknl, akiknl a perforci idpontja meghaladta a 48 rt vagy mg azon
tli, ritkn szba jhet a konzervatv kezels, ha nincsenek peritonitisre utal jelek (szabad hasregi leveg
jelenlte nem dnt!) s a felszvd kontrasztanyagos rntgenvizsglat (Gastrografin ) nem mutat nyilvnval
perforcit (letapads a krnyezethez). Ilyenkor a teend: nasogastricus szonda alkalmazsa, antibiotikum s
savszekrcit cskkent szerek adsa, parenteralis tplls. Ez a kezelsi forma nagy tapasztalatot s lland,
szoros megfigyelst ignyel! Amennyiben tlyog alakulna ki, ultrahangos vagy CT-vel vgzett diagnzis utn
percutan katteres leszvs az eljrs.
Klnleges formt jelentenek az n. cskolz feklyek (kissing ulcers). Ha a perforlt duodenum mttjnl
a nasogastricus szondn t vr rl, akkor gondolni kell a rgi mondsra: ells feklyek perforlnak, a hts
faliak vreznek. Ilyenkor a mtt sorn ellenrizni kell teht a bulbus hts falt akr a nyls megnagyobbtsa
rn is, vagy intraoperatv endoscopos vizsglatot tancsos vgezni, s a vrzst is el kell ltni. Ketts fekly
szvdmnyekor mindenkppen trekedni kell a definitv megoldsra: (1) a perforci elltsa s proximalis
szelektv vagotomia, vagy (2) pylorusplasztika s truncalis vagotomia.
Pylorusstenosis. A hossz idn t fennll, akr kezelt vagy recidivl fekly hegesedse, a hegek zsugorodsa
okozhatja a lumen fokozatos beszklst, ami a teljes elzrdsig juthat el. Elfordulsa a feklybetegsgek
szvdmnyeinek arnyban 58%. Ez a szklet szinte mindig a pylorus terletn alakul ki, hiszen a
duodenalis feklyek, st a praepyloricus gyomorfeklyek is a pylorus kzvetlen kzelben helyezkednek el
leggyakrabban.
Jellegzetes tnetek: lvell, voluminzus hnys, loccsan gyomortartalom, exsiccosis, leromlott llapot,
oesophagitis a gyakori hnys miatt. A stenosis igazolsa, a szklet s a gyomorrlsi zavar foknak
megtlse a hagyomnyos rntgenvizsglattal trtnik. Malignits kizrsra mindig vgezznk gastroscopit
s biopsit hisztolgiai vizsglatra.
Terpia. Amennyiben a stenosis vagy obstructio oka ulcus, akkor nem szksges resectis mttet vgezni, a
vlasztott eljrs PSV s pylorusplasztika (pl. Jaboulay szerint). Ha az utbbi a kiterjedt hegeseds s a blfal
oedemja miatt nem vgezhet el, akkor utols lehetsgknt a vagotomia GEA-val egszthet ki, de
gyomorresectira is sor kerlhet. A jindulat pylorusstenosisnl az esetek 70%-ban endoscopos ballontgtst
is vgezhetnk [25].
A mtt eltt a slyos folyadk- s elektrolitegyensly-zavar korrekcija az els feladat. Ezt kveti a pang
gyomortartalom kiemelse s a gyomor nhny napos szvsa (gy sznik meg a kirtett gyomor falnak
oedemja, s javulnak a mtt technikai felttelei).
Ha a pylorusstenosis a feklybetegsg akut exacerbatijbl ered oedema kvetkeztben jelentkezik, akkor

konzervatv kezelst is elindthatunk: nasogastricus szonda, savszekrcit cskkent gygyszerek, elektrolit- s
vzhztarts rendezse, enteralis (per os szondn vagy jejunalis katteren keresztl) ill. parenteralis tplls. Ha
a passzzs 8-10 napos kezels utn sem ll helyre, mttre knyszerlnk.
6.2.6. Gyomorfekly (ulcus ventriculi)

Sokan azt tartjk, hogy a gyomor- s a nyomblfekly kt klnbz betegsg, ugyanakkor tny, hogy a
gyomorfekly pepticus fekly, ezrt patogenetikus tnyezinek j rsze azonos a Pepticus fekly s a
Nyomblfekly cmeknl lertakkal. Itt a krkp specifikus, eddig nem trgyalt jellemzit soroljuk fel, valamint
sszehasonltjuk a kt krkp jellemzit.
A benignus gyomorfekly rosszindulatv fajulsnak valsznsge extrm alacsony (<1,0%). Jval nagyobb
viszont annak az eslye (ca. 15%), hogy a ltszlag jindulat feklyes elvltozs malignus is lehet.
A tovbbi klnbsgek a szvdmnyek tekintetben mutatkoznak:
a gyomorbl szrmaz vrzs tbbnyire sokkal slyosabb, s kevsb hajlamos spontn csillapodsra, mint a
duodenalis ulcusbl ered
a pylorusstenosist fknt duodenumfekly okozza
a duodenalis fekny perforcija jval gyakoribb
1100
RSZLETES SEBSZET
a gyomorperforci elltsakor trekedni kell az ulcus kimetszsre, vagy resectival trtn eltvoltsra
(malignitas veszlye!); proximalisan elhelyezked feklynl, amikor a resectio nem jn szba, tbbszrs
biopsit kell vgezni.
Patogenezis. A gyomorfekly keletkezsben a nylkahrtyt tmad s az azt vd tnyezk egyenslynak

megbomlsa jtszik szerepet. A kivlt tnyezket lsd a 304. tblzaton.
A gyomornylkahrtya 1-1,5 mm-nyi neutrlisan vagy alkalikusan reagl rtege vdelmet kpez a fal
nemsztdsvel szemben. Ennek a barriernek a gyenglse krnikus gastritis vagy ulcus ventriculi
kialakulsra hajlamost. Az elsdleges vdvonal a nykbevonat.
A tulajdonkppeni vdgt azonban a sejtmembrn. A gyomornylkahrtya cellulris integritsa a felszni rteg

lehmlsnak s a regenercinak az egyenslybl addik. A felszn ellenll kpessgt a nylkahrtyasejtek
elregedst s szaporodst befolysol faktorok hatrozzk meg. A mechanikus vdhats mellett az
intracellulris s intraluminalis tr kztti magas Na+- s H-ion-koncentrcigradiens fenntartsa a msik fontos
barrierfunkci. Ez az anyagcserefolyamat a gyomornylkahrtya megfelel vrelltst felttelezi.
A gyomorfekly ltalban ksbb jelentkezik, mint a nyomblfekly, s elfordulsa az 5. letkori dekdban a

leggyakoribb. Krlbell ktszer tbb frfi betegszik meg miatta, mint n, ugyanakkor tszr kevesebb a
gyomorfeklyesek szma, mint a nyomblfeklyben szenvedk.
Osztlyozs. Az ulcus termszete alapjn az intrapyloricus feklyt (tvolsg a pylorustl 0,5 cm-re
proximalisan, ill. distalisan) mg a duodenalis ulcusokhoz soroljuk. A pylorustl a cardiig fellelhet feklyeket
jelli az irodalom gyomorfekly nven. Az utbbiakat Johnson (1964) szerint osztlyozzuk (3035. bra).
3035. bra. A gyomorfeklyek osztlyozsa Johnson szerint
I-es tpus: fekly a corpuson (kisgrblet), gyakori a hypaciditas
II-es tpus: gyomor- s duodenumfekly egyidej fennllsa (n. kombinlt ulcus), hyperaciditas jellemz a
gyomornedvre
III-as tpus: praepyloricus ulcus (0,52 cm-re proximalisan a pylorustl), a gyomornedv tbbnyire hyperacid.
Anamnzis, tnettan, diagnzis: ismt utalunk a pepticus feklyeknl s a nyomblfeklynl lertakra. A

krismzsnl nem lehet elgg hangslyozni, hogy amg az ulcus jindulatsgt egyrtelmen nem
bizonytottuk (gastroscopia, szvetmintavtel), a malignus elvltozs lehetsgt kell szem eltt tartanunk (
Gyomorrk).
Differencildiagnzis. Pepticus eredet mellett oka lehet mg az ulcusnak: gygyszeres-toxikus hats,

ischaemia, m. Crohn, angiodysplasia, eosinophil gastritis, amyloidosis, valamint malignomk.
A benignus s malignus folyamatok makroszkpos kritriumok alapjn biztonsggal nem dnthetk el, ezrt
szksges tbbszrs biopsia elvgzse (3036. bra). Nem szabad figyelmen kvl hagyni, hogy egy
rosszindulat fekly is tud gygyulni tmenetileg, mely aztn ismt recidivl. Negatv szvettani diagnzis
esetn is felttlenl szksges az endoscopos vizsglat megismtlse szvetminta vtelvel ksbb is, akr a
gygyult fekly helyrl. Az ulcus a korai carcinoma egyik jelnek is tekinthet, ugyanis a korai rkok 60
70%-a feklyesedssel jelentkezik!
1101
RSZLETES SEBSZET
3036. bra. Gyomorfekly (endoscopos) szvettani differen cil diagnzisa
6.2.6.1. Terpia
Konzervatv kezelsnl a mr lert elvek szerint jrunk el (lsd: Nyomblfekly). Ismert, hogy a gyomorfekly
gygyszeres kezelsre kevsb kedvezen reagl, mint a duodenalis. Mai szemlletnk szerint a resectis
mttek indikcii rendkvl beszkltek. Elgondolkoztat Mayo kijelentse, miszerint ha valaki azt mondan,
hogy egy kis fekly miatt eltvoltja az egybknt p gyomrom nagyobbik felt, gy elfutnk, hogy utol se rne
(1927).
Mtti terpia indiklt: (1) a konzervatv kezels eredmnytelen (nem vlik panaszmentess; gastroscopis
ellenrzs a fekly persistalst eredmnyezi; tbbszri recidiva 1-2 ven bell), (2) malignizlds gyanja
merl fel (lsd 1-es pontnl, ill. biopsia alapjn), (3) hinyz egyttmkds a beteg rszrl, (4) szvdmnyek
megelzse rdekben (ids beteg, tbbszrs vagy risfekly, korbbi szvdmnyek), (5) nem H.p.-fertzs
okozta fekly fenyeget szvdmnnyel.
Az els, de sikertelen pylorusresectit Pean32 vgezte 1879-ben, ezt kvette Rydigier, akinek tumoros betege
ugyancsak meghalt. Az els sikeres mtt Billroth33 nevhez fzdik 1881-bl (BI.). Plya34 Jen dolgozta ki
1910-ben az isoperistalticus retrocolicus GEA-t. Az angolszsz nyelvterlet sebszei a gyomorresectit (subtotal
gastrectomy) ma is az nevvel jellik. Finsterer elkpzelse volt a gastricus fzis kikapcsolsa az antrum
(gasztrintermel rsz) kikapcsolsval, s a kiterjesztett resectio a fedsejtek szmnak cskkentsvel. Ezt az
elvet kvetkezetesen csak az 193040-es vektl ltettk t a feklysebszet gyakorlatba.
A gyomorresectio elvi alapja: (1) a fedsejtek szmnak reduklsa (corpus, fundus), (2) az antrum mint a
gasztrintermels helynek eltvoltsa, (3) a kisgrblet elimincija (locus minoris resistentiae a
32
Pean, Jules Emile, prizsi sebsz (18301898): vgezte az els sikeres splenectomit (1867), ill. sikertelen gyomorresectit. Az ltala
ksztett rfog ma is jl ismert
33
Billroth, Christian Theodor, bcsi sebsz (18291894): a hasi sebszet megteremtjnek tekintik. Nevhez fzdik az els
oesophagusresectio (1872) s ggeexstirpatio is (1874)
34
Plya Jen (18761945): budapesti egyetemi tanr, krhzi forvos. Foglalkozott a pancreasnecrosis patogenezisvel s az anterogrd
srvkpzdssel. A fasiszta terror ldozata
1102
RSZLETES SEBSZET
feklykpzdsre), (4) a kisgrblet proximalis resectis hatron tli skeletisatijval rszleges vagotomia
rhet el.
A gyomorfekly kezelsnek leggyakoribb mdja a resectio, azaz a gyomor distalis rsznek eltvoltsa a
fekllyel (hisztolgia!). Az ulcus lokalizcijtl fggen a gyomor 2/33/4 rszt vesszk ki, de esetleg akr
n. szubtotlis mttet is vgezhetnk. A kt leggyakoribb eljrst Billroth dolgozta ki (3037. bra), mindkt
esetben vkonybllel lltjuk helyre a kontinuitst: Billroth I. tpus mttnl gastroduodenostomia, mg Billroth
II.-nl gastrojejunostomia formjban. Az utbbi esetben mindenkppen ajnlatos az oda- s elvezet kacs
kztt rvidre zr n. talpanastomosist kszteni Braun35 szerint (1882) (lsd az brt). A Billroth II.-es
mtt mdostsa a Roux36-Y-anastomosis: kiiktatott vkonyblkacs aboralis vgt szjaztatjuk a gyomorral (
3046. bra).
3037. bra. A gyomorresectik leggyakoribb fajti: (a) Billroth I. szerint s (b) Billroth II. szerint.
Magyarzatot lsd a szvegben
Milyen mttet vgezznk? A fekly tpusa szerinti ajnlst a 308. tblzat szemlltette. A Billroth I. eljrs a
legfiziolgisabb, ennl tapasztalhat a legkevesebb mellkhats, ez adja a legjobb hossz tv eredmnyeket.
Mellette szl az is, hogy a Billroth II. mtt utn 25 vvel a carcinoma elfordulsa ngyszer gyakoribb, mint az
I.-es tpus utn. A proximalis szelektv vagotomit a magas recidivaarny miatt ma mr alig vgzik. Az egyes
eljrsokat kvet elvltozsokat a 309. tblzat mutatja.
4.44. tblzat - 309. tblzat. Kvetkezmnyes elvltozsok Billroth I. s Billroth II.

resectio s PSV utn
Billroth I. Billroth II. PSV
35
Braun, Heinrich (18571934): gttingeni (D) sebsz
36
Roux, Csar, svjci (Lausanne) sebsz (18571934): bevezette az antethoracalis nyelcskpzst vkonybllel, az Y-gastroenterostomit
1103
RSZLETES SEBSZET
Szekrci (ersen) cskken ersen cskken cskken
Feklykijuls ritka ritka nagyon gyakori
gyomorfekly gyakoribb ritka gyakori
duodenumfekly gyakori hts GEA szksges ritka

Braun-anastomosissal,
Epereflux gyakori ilyenkor a reflux ritkbb, ritkbb
mint a Billroth I.-nl
(eps hnys) ritkbb eddig ismeretlen
gyakori
Atrophis gastritis ritkn nagyon ritka, gyakoribb
gyakoribb
Csonkcarcinoma gyakran meglassult pylorusplasztika utn
gyakoribb
Dumping-szindrma kiss gyorsult tmenetileg meglassult
gyakran meglassult
Gyomorrls enyhn cskkent meggyorsult
ersen meggyorsult
szilrd telek vltozatlan vltozatlan
ersebben cskkent
folyadk zavartalan vltozatlan
vltozatlan
Pankreasfunkci enyhe vltozatlan (1 v utn
zavartalan biztosan)
endokrin vltozatlan
ersebb nincs
exocrin kisfok
cskken vltozatlan
Cardiafunkci nincs
lehetsges nincsenek
Anaemia
lehetsges nincs
Testsly
Csontelvltozs
Kacsszindrma
6.2.6.2. A gyomormttek szvdmnyei
A korrekt indikci s a kifogstalan mtti technika ellenre is gyakori szvdmnyek s panaszok forrsa
lehet a gyomormttet kvet llapot ( 309. tblzat). A gyomor rszleges csonkolsbl fakad mkdsi
zavart s az ezzel jr panaszokat postresectis szindrmaknt is emltik. A gyomorresekltak 85-90%-a
elgedett a mtt eredmnyvel, azonban 10-15%-ban igen vltozatos panaszok jelentkeznek.
Feklyrecidiva. Az ulcus kijulsa mindenfajta mtttpus utn megjelenhet. Gyakorisga a resectis mttek
utn 0,515%, a vagotomik utn pedig 025%. Fellphet a mtt utn nhny httel, de elfordulhat 10
vvel a mtt utn is.
Leggyakoribb okok:
sebsztechnika: elgtelen primer mtt (pl. inkomplett vagotomia), antrummaradvny a gyomorcsonkon vagy a
duodenumcsonkon, hossz odavezet kacs
endokrin: mellkvesekreg tumora, ZollingerEllison-szindrma, hyperparathyreoidismus, G-sejtek

hiperfunkcija
exogn: ulcerogen szerek (pl. szaliciltok, NSAID, szteroidok).
Diagnosztikus lehetsgek: gastroduodenoscopia, savszekrci analzise, H.p. tesztelse.
1104
RSZLETES SEBSZET
A reoperci csak sikertelen konzervatv kezels esetn indokolt: H.p.-infekci esetn eradicatis terpia
hozhat eredmnyt, mg savszekrcit cskkent gygyszerekkel a recidiv fekly tbbnyire nem gygythat.
Gyomorresectio utn (ulcus pepticum jejuni) elvileg a vagotomia a megolds, de a legjabb gygyszeres kezels
hatsossga miatt erre gyakorlatilag nem kerl sor. Vagotomit kvet recidiva sikertelen konzervatv
kezelsekor gyomorresectit kell vgezni.
Lokalizci:
az anastomosis terletn: (1) ulcus pepticum jejuni (Billroth II. resectio utn), (2) ulcus pepticum duodeni
(Billroth I. resectio utn)
duodenumban: duodenalis feklyrecidiva (vagotomia utn)
gyomorban: ulcus ventriculi (jonnan kpzdtt vagy recidiv) resectio vagy vagotomia utn.
Ulcus pepticum jejuni. A Billroth II. tpus resectio utn 15% gyakorisggal jelenik meg. Marginlis
feklynek is nevezik, az esetek 95%-ban a GEA jejunalis szeglyn alakul ki. Csaknem kizrlag
nyomblfekly miatt vgzett resectikat kveten jelentkezik.
Etiolgijban elssorban hibs mtti technika ll: tl nagyra hagyott maradk gyomor, az anastomosis
szkre szabsa, rossz kacsmegolds, gastrinoma, hyperparathyreoidismus (3038. bra).
3038. bra. Ulcus pepticum jejuni lehetsges okai
Tnete a fjdalom s a vrzs. Reseklt gyomr beteg melaenja, haematemesise esetn erre kell elssorban
gondolnunk.
A diagnzist gastroscopival llapthatjuk meg. Posztoperatv feklyrecidiva esetn gondoljunk mindig

ZollingerEllison-szindrmra s vgezznk szrumgasztrin-meghatrozst.
1105
RSZLETES SEBSZET
Terpia. A konzervatv kezels az els lps. Ha a gygyszeres terpia mellett a fjdalmak ismt megjelennek
vagy vrzs jeleit szleljk, csak a mtt segthet: a gyomorcsonk resectija az anastomosissal egytt, j GEA
ksztse s truncalis vagotomia. Ezzel az eljrssal 70%-ban vgleges gygyulst rhetnk el [9, 24].
A recidiv jejunalis fekly ritka, de igen slyos szvdmnye a fistula gastrojejunocolica. Ez akkor keletkezik,
ha a jejunalis ulcus a krnyezetbe penetrl s a gyulladsos conglomeratumba rgzlt fekly a
harntvastagblbe tr. A megolds a gyomor resectija az anastomosissal s az rintett colonszakasszal egytt,
majd jabb GEA, ktoldali vagotomia s colocolicus anastomosis felhelyezse.
Dumpingszindrma. A krkp valamennyi gyomormtt utn megjelenhet, leggyakrabban mgis a Billroth II.
resectio utn (1540%), PSV utn (5%). A tpllk nem szakaszosan kis adagokban, a gyomornedvvel
keveredve rl a vkonyblbe, hanem hirtelen nagy mennyisg hiperozmolris anyag zdul a vkonyblbe.
Ennek tnetei: hasi grcsk, hnyinger, hnys, hasmens, gyengesg s vasomotor jelensgek (elspads,
kipiruls, tachycardia). A korai tnetek tkezst kveten 10-20 perccel lpnek fel, a ksiek mintegy 2 ra
mlva (hypoglykaemia). Mindezek htterben hormonhatst is feltteleznek. A resectik utn a gyomor gyorsult
rlst rntgennel szinte minden betegen szlelhetjk, mgis slyos panaszok csak minden 10. betegnl
manifesztldnak.
A szindrma a mtt utn 3-4 httel alakul ki, s az esetek nagy tbbsgben 1-2 v alatt megsznik. Kezelse
konzervatv: gyakori kis tkezsek, tkezs utn lefekvs s pihens. A beteg sajt megfigyelse alapjn kerlje
azokat az teleket, amelyek a tneteket kivltjk. Slyosabb esetben anticholinerg szerek, nyugtatk,
antihisztaminok adsa javasolt. Mtti korrekci csak vgs esetben jn szba, ami a Billroth II. tpus alakzat
Billroth I-gy val talaktsa lehet.
Refluxgastritis (atrophis gastritis, alklis gastritis) a gyomormttek egyik gyakori szvdmnye, ami
azonban ritkn okoz slyos panaszokat. Tnete az eps hnys s az epigastrialis g fjdalom. Endoscopos
vizsglat sorn a gyomorcsonkban az epe beramlsa s a nylkahrtya vrb, gyulladsos oedems kpe
lthat, felszni vrzsekkel, erzikkal, atrophis nylkahrtyaszigetekkel.
Terpija konzervatv. Az epesavakat cholestyraminnal kthetjk meg, s alumniumtartalm mucosaprotektv

szereket adhatunk. Mttre ritkn knyszerlnk, ilyenkor a GEA talaktsa Roux-Y alakzatra megakadlyozza
a tovbbi refluxot [9, 17].
Afferens kacs szindrma: a tl hosszra hagyott odavezet kacs (Billroth II.) nem rl megfelelen, benne
pang az epe s a kacs a gyomorbl is visszateldhet. Jelentkezhet akut hasi krkpknt, ha valamilyen okbl
elzrdik (bels srvkizrds, torzi, megtrets). Ez a krkp azonnali mtti indikcit jelent, mortalitsa
50%-os, mert elfordulhat a kacs elhalsa, a duodenumcsonk kinylsa is, ha a beavatkozssal ksnk.
Krnikus formja szeldebb tnetekkel jelentkezik: epehnys, grcsk, epigastrialis fjdalom. Mtti
megoldsa az, hogy az odavezet kacsot az anastomosisrl levesszk s az elvezet kacsba (45 cm-rel a GEA
alatt) visszaszjaztatjuk, kialaktva a Roux-Y formcit [17]. Tovbbi megoldsokat a 3039. bra mutat.
30-39. bra. Afferens kacs szindrma: (a) a krkp lnyege; (b) isoperistalticus jejunuminterpositio s (c)
Braun-anastomosis az afferens kacs szindrma megoldsra
1106
RSZLETES SEBSZET
Efferens kacs szindrma (Billroth II. utn): a krkp akut formjban a tnetek megfelelhetnek egy magas
vkonyblileus tneteinek, ilyenkor azonnal reopercit kell vgeznnk. A kzvetlen posztoperatv szakban a
krkp a gyomorrls zavarnak (atonia) kpben jelentkezhet, a tnetek nem hevesek s konzervatv
kezelssel uralhatk. Krnikus formja enyhe, elhzd gyomorrlsi zavar formjban lp fel. A mtti
korrekci nem srgs, s csak a helyzet teljes tisztzsa utn indokolt. Oka az esetek tlnyom tbbsgben
mtttechnikai.
Irodalom
1. AlexanderWilliams JA: A requiem for vagotomy. Br Med J 1991; 302: 547.
2. Asaki S: Efficacy of Endoscopic Pure Ethanol Injection Method for Gastrointestinal Ulcer Bleeding. World J
Surg 2000; 24: 294.
3. Behrman SW: Management of Complicated Peptic Ulcer Disease. Arch Surg 2005; 140: 201.
4. Classen M, Weiger N: Peptisches Ulkus. Welche Rolle spielt Helicobacter pylori? Med Trib Suppl 1994; 34:
4.
5. Consensus Development Panell, NIH consensus Statement: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease.
Bethesda, USA 1994 Febr
6. Donahue PhE: Ulcer Surgery and Highly Selective Vagotomy Y2K. Arch Surg 1999; 134: 1373.
7. Dragsedt LR: Vagotomy for gastroduodenal ulcer. Ann Surg 1949; 122: 973.
8. Falder S et al: Testing for Helicobacter pylori during emergency duodenal ulcer surgery. Ann R Coll Surg
Engl 1997; 79: 464.
9. Goligher JC: A technic for highly selective (parietal cell or proximal gastric) vagotomy for duodenal ulcer.
Br J Surg 1974; 61: 337.
10. Holle F et al: Form- und funktionsgerechte Chirurgie des Gastro-duodenalulcus (Bedeutung, Technik,
Resultate 580 Flle). Ergebn Chir Orthop 1970; 54: 1.
11. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH: Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory
drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14.
12. Imhof M et al: Operative Therapie beim unkomplizierten Ulcus: Ergebnisse einer prospektiven
epidemiologischen Studie. Z Gastroenterol 1995; 33: 381.
13. Lau YW et al: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial
endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751.
14. Macri G et al: Eradication of Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: a long-term
follow-up study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 925.
15. Meier R, Wittstein AR: Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Digestion 1999;
60 (Suppl): 47.
16. Nowak W, Kothe N: In: Serfling H J, Schober K L, Schmidt W: Spezielle Chirurgie. Johann Ambrosius
Barth Leipzig, 1990 pp 368
17. Paimela H, Oksala NKJ, Kivilaakso E: Surgery for Peptic Ulcer Today. Dig Surg 2004; 21: 185.
18. Peetsalu M et al: Completeness of vagotomy, Helicobacter pylori colonisation and recurrent ulcer 9 and 14
years after operation in duodenal ulcer patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 305.
19. Schnberg MH et al: Endoscopic and surgical therapy of bleeding gastroduodenal ulcers. Chirurg 1995; 66:
326.
20. Siu WT, Chau CH, Law BKB et al: Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg
2004; 91: 481.
1107
RSZLETES SEBSZET
21. Svanes C: Trends in Perforated Peptic Ulcers: Incidence, Etiology, Treatment, and Prognosis. World J Surg
2000; 24: 277.
22. Tham TCK, Collins JSA, Soetkino RM: Gastrointestinal emergencies. Second ed., Willey-Blackwell 2009
23. Treiber G, Kist M, Klotz U et al: Therapie der Helicobacter-pylori Infektion. Dtsch rztebl 2005; 102:
A1883.
24. Weinberg JA: Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am J Surg 1963; 105: 347.
25. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD: Surgical management of peptic ulcer disease today indication, technique
and outcome. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 84.
26. Vaira D et al: Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay.
Lancet 1999; 354: 30.
6.2.7. Stresszulcus
(lsd mg a Posztoperatv szvdmnyek
s a Gastrointestinalis vrzs c. fejezetet)
A gastroduodenalis nylkahrtya hevenyen kialakul, felsznes, ulcerativ elvltozsait a szakirodalom

stresszfekly vagy stresszulcus megjellssel illeti. A krkp szinonim elnevezsei: akut pepticus fekly, erozv
gastritis, akut haemorrhagis gastritis; Curling slyos gseket, Cushing pedig az agykoponya srlseit, ill. az
agymttet kveten rta le megjelenst, ezrt a Curling-fekly s a Cushing-fekly megnevezs is elterjedt.
Elfordulsa az utbbi 15 vben nagymrtkben lecskkent, mg a specifikus gygyszeres megelz

intzkedsek nlkl is: gyakorisga intenzv osztlyon kezelteknl 1980 eltt 26%, mg az utn tlagosan 12%
[5]. Ennek oka az intenzv betegellts fejldse (hypoxia s hypovolaemia megelzse, a sav-bzis hztarts
korrekcija), a korai enteralis tpllkozs bevezetse, a betegpols javulsa.
Etiolgijban a mucosakrost s -vd tnyezk egyenslynak megbomlsa ll a kzppontban, ennek

kulcsa pedig gy tnik, hogy elssorban a gyomor vrelltsban rejlik. Ez a szerv ugyanis ellenttben
msokkal nem rendelkezik jelentsebb autoregulcis mechanizmussal [1]. Az (1) ischaemia a kzvetlen
hypoxis sejtkrosods mellett klnbz trtnsek rvn vezet a nylkahrtyalaesihoz. (2) Savtltengs
fontos patogenetikai faktornak szmt (pl. az agy-koponya trauma fokozott vagotonushoz vezet). A legtbb
betegnl azonban stressz s sepsis esetn a gyomor pH-ja magas: ennek ellenre, ha a mucosa krosodik
(hypoxia!), a nylkahrtya laesija feklyhez vezethet. Tovbbi tnyezknt szerepelhet az (3) epereflux is.
Prediszponl tnyezk: (1) anamnesztikusan feklybetegsg, vralvadsi zavar, immunsuppressio, >65 v;

(2) gygyszerek: NSAID, szteroidok, heparin/cumarin, vasoconstrictorok; (3) bizonyos krkpek:
hypoxia/shock, sepsis, slyos gs, agy-koponya srlsek, mj- s veseelgtelensg, lgzsi elgtelensg,
megterhel sebszeti beavatkozsok, alvadszavar, polytrauma.
A prophylaxis a legjobb mdja a betegsg elkerlsnek. Ennek elvileg 4 tmpontja lehetsges: (1) az agresszv
tnyezk cskkentse a gyomornedv pH-jnak 3,5 fl emelsvel; (2) a vdmechanizmusok stimullsa; (3) a
protektv tnyezk megrzse (lsd az ltalnos intzkedseknl); (4) mielbbi oralis tpllkozs felvtele.
Az elbb lertak szerint a konkrt intzkedsek kt csoportjt vehetjk ignybe.
ltalnos intzkedsek: optimlis oxygenisatio, a keringsi homeostasis, a sav-bzis egyensly, az anabolikus

anyagcsere egyenslyban tartsa, stressz cskkentse kell analgesival, tudatvesztses betegnl a gyomornedv
elvezetse, mielbbi oralis tpllkfelvtel.
Specilis prophylaxis: sucralfat, H2-receptor-blokkolk (cimetidin, ranitidin, famotidin), protonpumpagtlk

(omeprazol). Nagy anyagon vgzett tanulmny szerint llegeztetett betegeknl a vrzs megelzsben a
ranitidin a sucralfattal szemben szignifiknsan elnysebb, mg a pneumonia arnya vltozatlan [3].
Az utbbi intzkedseknl a nosocomialis pneumonia fokozottabb elfordulst figyeltk meg mint lehetsges
szvdmnyt. Ennek oka az lehet, hogy a megemelkedett intragastralis pH elsegti a Gram-negatv baktriumok
szaporodst a gyomorban. A posztoperatv gyomorrlsi zavar, a gastrooesophagealis, gastropharyngealis
1108
RSZLETES SEBSZET
reflux, a gyomorszonda snez szerepe mind egy-egy potencilis faktor a gastropulmonalis fertzsi t
kialaktsra. A gyomor-pH-t cskkent szerek ez irny szerept a szerzk klnbz hangsllyal tlik meg.
Az egyik legtfogbb tanulmny szerint [3] lgzsi elgtelensg esetn a stresszulcus kockzata 15,6-szorosra,
coagulopathinl pedig 4,3-szeresre n. Azoknl a betegeknl, akiknl az egyik vagy mindkt tnyez megvolt,
3,7%-ban jelentkezett klinikailag relevns vrzs, ha ezek hinyoztak, mindssze 0,1%-ban. Ezen adatok
tkrben (minthogy a nosocomialis pneumonival, mint szvdmnnyel is szmolnunk kell!) a szerzk arra a
kvetkeztetsre jutnak, hogy a specilis prophylaxis csak tartsan llegeztetett vagy coagulopathiban
szenved betegeknl indiklt. Ezt az llspontot erstik meg a legjabb vizsglatok is [1].
Terpia. Azoknl a betegeknl, akik nem rszesltek prophylaxisban, az ltalnos intzkedseken tl (lsd
korbban) az ulcus kezelsre vonatkoz irnyelvek rvnyesek. Ha lthatk a feklyek s H.p.-fertzs ll
fenn, primeren eradicatis terpit vgznk. Ha nincs fertzs, akkor H2-receptor- vagy protonpumpagtl-
kezelst indtunk.
Vrzs esetn a diagnosztikus gastroduodenoscopia sorn megksrlend annak csillaptsa (lsd a

Gastrointestinalis vrzsnl). Ezt kveten megprbljuk a gyomorsav pH-jt omeprazollal megemelni.
Eredmnytelen vrzscsillapts utn a mr ismert lokalizl fggvnyben mttet kell vgezni:
standard eljrs: vagotomia s szubtotlis gyomorresectio.
Krlrt nhny laesio esetn elegend lehet az allts s a proximalis szelektv vagotomia is.
Ha a fundusban tovbbra is vrzs lthat, totlis gastrectomia vagy a gyomor devascularisatija szksges.
Diffz vrzsnl (coagulopathia, anaemis gastritis) eredmnyes lehet az a. gastrica sinistra embolisatija.
Prognzis, hallozs. Nemcsak a stresszfeklyvrzsek, de az abbl szrmaz hallesetek szma is lecskkent

az utbbi msfl vtizedben. Mg korbban a betegek 28%-a halt meg a vrzsek kvetkeztben, addig az utbbi
idben ez a szm 5%-ra redukldott [7]. A lecskkent elforduls s a mrskldtt letalitas kombincijbl
addan ma mintegy tzszer kevesebben halnak meg stresszulcus kvetkeztben, mint kt vtizeddel ezeltt.
6.2.8. ZollingerEllison-szindrma ( Endokrin sebszet)

ld. Endokrin sebszet
6.2.9. Gyulladsgtlk okozta ulcus

Ha nem sikerlt a H.p.-fertzst bizonytani, akkor egyb okok utn kell kutatnunk. A feklyek msodik
leggyakoribb etiolgiai faktora a ma igen elterjedt gyulladsgtlk szedse: acetil-szalicilsav (ASS), nem
szteroid antirheums gygyszerek (NSAD), ill. nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID). Vgl gondolni kell a
ZollingerEllison-szindrmra is, mely a szrumgasztrin meghatrozsval diagnosztizlhat (lsd ott).
A gyulladsgtl szereket szed betegek mintegy 50%-nl gyomorpanaszok lpnek fel. A tovbbiakban az n.
10-es szably rvnyes: minden antiphlogisticus kezelsben rszesl beteg 10%-ban ulcus fejldik ki,
minden gy keletkezett fekly 10%-ban szvdmnnyel kell szmolni (vrzs, perforci) s minden
szvdmnyes beteg 10%-a elhallozik. Ha a nem szteroid gyulladsgtlk szedse H.p.-val fertztt betegnl
trtnik, akkor az ulcus kialakulsnak valsznsge 3,5-szeresre, mg vrzs fellpte 6,1-szeresre
nvekedett, ha mindkt faktor jelen volt [7].
Terpia. Vlasztott gygyszer a protonpumpa-blokkolk (omeprazol). Veszlyeztetett betegeknl a

nylkahrtya-vdelemre szba jhet mg a prosztaglandinszrmazk misoprostol is, ennek htrnya a sok
mellkhats. Szvdmnyek esetn mindig megfontoland az azonnali definitv mtti megolds, minthogy itt a
H.p.-eradicatio nem jn szba.
Irodalom
1. Allen ME, Kopp BJ, Erstad BL: Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period. Am J Health Syst Pharm
2004; 61: 588.
2. Bauerfeind, Starlinger M: Role of blood flow in mucosal damage and protection. Eur J Gastroentrol Hepatol
1990; 2: 182.
1109
RSZLETES SEBSZET
3. Cook D et al: A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding
in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791.
4. MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN: Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacoth
2001; 35: 1614.
5. Ryan P et al: Nosocomial Pneumonia During Stress Ulcer Prophylaxis With Cimetidine and Sucralfate. Arch
Surg 1993; 128: 1353.
6. Spirt MJ: Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin Ther 2004; 26: 197.
7. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin Gastrointest Dis
2003; 14: 11.
6.2.10. Gyomorrk
A gyomor rosszindulat daganatos betegsgeinek mintegy 95%-t a gyomorrkok alkotjk, mg a maradk
malignomkat az n. Malt-lymphomk, ill. a sarcomk kpezik. Incidentijuk az letkorral n, tbbsgk az
5070. letv kztt fordul el, frfiak gyakrabban betegednek meg, mint a nk (2 : 1 arnyban), az esetek
10%-ban 40 vesnl fiatalabbaknl jelentkezik.
6.2.10.1. Epidemiolgia, kockzati tnyezk
Br a gyomorrkok elfordulsa szerte a vilgon fknt az ipari orszgokban cskken, vente mgis kb.
750000 ember hal meg e betegsgben, s gy a bronchuscarcinoma utn ez a msodik leggyakoribb hallok. A
gyomorrk praevalentija a fldrajzi elhelyezkeds szerint rendkvl vltozatos: az zsiai orszgokban (Japn,
Korea, Kna) valamint Dl- s Kzp-Amerikban htszer akkora az elforduls, mint szak-Amerikban s
Kanadban, mg Eurpa a kzpmeznyben foglal helyet. Japnban minden carcinoma 20-30%-a, az USA-ban
pedig csak 2%-a gyomorrk. ltalban az alacsonyabb szocilis s gazdasgi adottsgokkal rendelkez
orszgokban fokozott rizikval kell szmolni; ez a krlmny arnyban ll a H.p.-val fertztt nprtegek
rszesedsvel.
Az tvenes vektl fogva elssorban az ipari orszgokban egyre kifejezettebb cskkens kezddtt, s a
gyomorcarcinoma a rkos hallokok sorban 1961-re a hetedik helyre szorult. Ez a tendencia Magyarorszgon
kiss megksve ugyan, de hasonlan rvnyesl. Mg 1964-ben a gyomorrkban meghaltak szma 4572 volt, ez
1992-re 2824-re cskkent.
A gyomorcarcinoma kialakulsra a krnyezeti tnyezk s elssorban a tpllkozsi szoksok gy tnik

nagymrtkben hatnak. Erre utalnak az n. migrcis tanulmnyok. Lertk, hogy az USA-ba vagy
Ausztrliba bevndorolt japn etnikumban cskkenni kezd a gyomorrk miatti hallozs, ha asszimilldsuk
sorn tveszik az ottani letstlust s tpllkozsi szoksokat. Elsegt vagy kivlt faktorknt a fstlt s
ersen szott telek, az tel aflatoxinkontamincija valsznsthet. Ezt tmasztja al az a tny, hogy a falusi,
mezgazdasgi munks lakossg veszlyeztetettsge haznkban s Ausztriban is klnsen az elmlt
vtizedekben fokozott volt a vrosihoz kpest, amiben szerepe lehetett a szssal vagy fstlssel tartstott
disznhs nagyobb arny fogyasztsnak. Rkkelt tnyezknt jhet mg szba az alaplelmiszerek s ivvz
nitrt- s nitrittartalma, baktrium- s gombakontamincija, a felletaktv anyagok s a hinyos tpllkozs,
tovbb minden olyan hats, amely a gyomornylkahrtya carcinogenekkel szembeni rezisztencijt cskkenti.
Emelkedett rkelfordulst talltak fokozott kvfogyaszts (naponta tbb mint hromszor) s dohnyzs mellett
is.
A gyomorrk megjelensben a genetikai faktorok szerepe is ismert. A klnbz fldrajzi, etnikai

adottsgokkal rendelkez npcsoportok kzti jelents incidentiaklnbsgek s az esetenknti csaldi
halmozottsg mellett (lsd Bonaparte Napolon csaldjt). Lertak mr egy gyomorrkot okoz mutcit is,
mely autosomalis dominnsan rkldik [19].
6.2.10.2. Praecancerosus llapotok
Rkmegelznek tartjuk azokat az llapotokat, amelyek morfolgiailag semmifle tmpontot nem nyjtanak
neoplasticus proliferatira, vagyis malignus elfajulsra, de statisztikailag mgis kimutathat ezen esetek kztt a
ksbbi gyakoribb rosszindulat elfajuls ( 165. tblzat). A kvetkezkben felsoroland elvltozsokbl
leggyakoribb a gastritis, melyek beosztsnl a Sydney-klasszifikcit (1994) kvettk [9]. Eszerint A, B, s C
1110
RSZLETES SEBSZET
csoportot klnbztetnk meg. A kmiai (C) gastritis kivlt oka gygyszer (NSAID), alkohol, epereflux,
ezeknek a gyomorrk etiolgijban nincs bizonythat szerepe.
A tpus idlt atrophis gastritis: autoimmun betegsg, mely gyakran trsul anaemia perniciosval.
Elfordulsval az tlagos eurpai npessgre vonatkoztatva mintegy 36%-kal szmolhatunk.
B tpus krnikus atrophis gastritis: az esetek 80-90%-ban baktrium, azaz a H.p. idzi el. A
metaplasis elvltozs megjelense lehet a rk ksbbi fellpsnek els jele. A WHO szerint a baktrium
egyrtelmen a carcinogen faktorok kz soroland.
Mntrier-betegsg: a hypertrophis gastritis ritkn elfordul formja, melynek oka jabb ismereteink
szerint ugyancsak a H.p. [17]. A karakterisztikus risred-kpzds gastroscoppal, rntgennel knnyen
felismerhet. A betegsg ritka elfordulsbl kifolyan a gyomorcarcinoma vrhat gyakorisgt nagyon
nehz megbecslni, tlagban 8%-ban adjk meg [14].
Polypok. A gyomorpolypok 90%-a nem neoplasticus jelleg, hanem foveolaris hyperplasia, hyperplasiogen
polyp, amelybl ritkn carcinoma fejldhet ki. Gyakorisguk a biopsis s reseklt anyagban 0,61,7%
kztti. Figyelemre mlt adat, hogy eradicatis terpia utn a polypok nagy rsze visszafejldtt [28].
Gyomorresectio utni llapot. Az operlt gyomorban szlelt primer rkrl (gyomorcsonk-carcinoma) akkor
beszlnk, ha a kvetkez felttelek adottak: (1) az els mtt jindulat elvltozs miatt trtnt, (2) a primer,
jindulat diagnzis szvettanilag bizonytott, (3) az els operci s a rk fellpte kztt legalbb 5 ves
tnetmentes intervallum telt el. Mai vlemny szerint a carcinoma kialakulsnak kockzati faktora kb.
ktszeres, mint a korra tszmtott tlagnpessgnek, azonban ez a kockzat nvekeds csak 25 vvel a
gyomor resectio utn figyelhet meg [36]. Egy msik adat szerint a gyomorrk miatt operltak 9,5%-nl
talltak csonkcarcinomt benignus ulcus Billroth II. mttje utn. Ezek egy kivtelvel mind Braun
szerinti anastomosis nlkli mtttek voltak (eps reflux!).
A lehetsges okok kzl a kvetkezket emltik mint etiolgiai tnyezket: (1) a maradk gyomorban
nitrtredukl baktriumok telepednek meg (nitrz-vegyletek potencilis carcinogen hatsa), (2)
duodenogastralis reflux, (3) atrophis gastritis (krnikus irritci). (4) A reseklt, de a vagotomizlt gyomorban
is rendszeresen kimutathat a H.p. [17]. A baktrium kroki szerepre mr korbban utaltunk. Ez a tny is
amellett szl, hogy pozitv lelet esetn ezeket a betegeket ajnlatos eradicatis terpiban rszesteni.
Minthogy a H.p. szerepe a gyomorrk keletkezsben ma mr nem vitatott, kicsit rszletesebben kell ezzel a
krdssel foglalkoznunk.
Szmos tanulmny szerint a gyomorcarcinoma elfordulsa tlagosan 6-szoros a nem fertztt betegekkel
szemben, ill. minl hosszabb az expozci, annl valsznbb a rk fellpse: tbb mint 14 ves infekci esetn
a kockzat a 9-szeresre n [16]. Egy japn tanulmny szerint [37] a gyomorrk keletkezsben a H.p.-fertzs
ugyanolyan dnt szerepet jtszik, mint a tdrk ltrejttben a dohnyzs. A cancerogen hats egyrszt a
baktrium kzvetlen pathogenitsban rejlik, msrszt az ltala okozott krnikus gastritisben. A megfigyelsek
azt mutatjk, hogy a H.p.-val fertzttek 70%-nl a gyomornylkahrtya slyos atrophija s 37%-ban
intestinalis metaplasia alakult ki. Ezzel szemben a H.p.-negatv betegeknl csak 4%-ban jelentkezett atrophia, s
csak 2%-nl intestinalis metaplasia. A H.p.-fertzs s a gyomorrk kztti lehetsges sszefggst a 3040.
bra mutatja. A sejtkrost hatsra ersdik a mucosa regenercija, mely folyamat magban rejti a sejtek
genomjnak mutcijt. gy tnik, hogy tlnyom tbbsgben a gyomor distalis rszn lv intestinalis tpus
carcinoma kialakulsrt felels a H.p. A proximalisabban lv gyomorrkok csakgy, mint a cardia
carcinomja nincsenek kzvetlen sszefggsben a fertzttsggel. Ez az elkpzels egyezik azzal a tnnyel,
hogy az eradicatis terpia alkalmazsa ellenre emelkedik a nyelcs adenocarcinomja, a Barrett-carcinoma
is. A jelenlegi llspont szerint az eradicatis kezels mint egy esetleges rkmegelz intzkeds a kvetkez
esetekben ajnlott (maastrichti konszenzus 2000):
1111
RSZLETES SEBSZET
3040. bra. A H. p.-fertzs s a gyomorrk kztti lehetsges sszefggs ( Debas utn)
aktv s inaktv ulcus ventriculi et duodeni
MALT-lymphoma (lsd ott)
atrophis gastritis
gyomorresectio utni llapot
gyomorrk-megbetegeds els fok rokonoknl.
6.2.10.3. Praecancerosus laesik (dysplasik)
Ha a polypokban vagy a nylkahrtyn dysplasia jelei lpnek fel, ez praecancerosus laesit jelent. Elfajulsi
arnyuk ellenttben a praecancerosus llapotoktl lnyegesen magasabb, ugyanakkor a proliferatio mdja
is ms. A dysplasia ugyanis egyrtelmen neoplasis proliferatit jelent az invzi jelei nlkl. Lnyeges a
dysplasia mrtke, melyet a gyakorlatban az egyszersg kedvrt kt csoportba oszthatunk: alacsony s
1112
RSZLETES SEBSZET
nagyfok elvltozs. Morfolgiailag nem mindig lehet egyrtelmen megmondani, hogy a szban forg
laesinl nagyfok dysplasirl, vagy mr mucosra szortkoz carcinomrl van-e sz.
Adenoma. A gyomordysplasik mintegy 3/4-e lapos adenoma formjban tallhat (elfajulsi arny 5%). A
bemlyedt forma viszonylag ritka, de malignizldsi hajlama duplja a lapos adenomnak. Nagy, nyeles
polypok a gyomorban ritkk, elfajulsuk 50%-os is lehet. Minden kiemelked polyposus dysplasit az pben
el kell tvoltani, s malignusnak tartani mindaddig, mg szvettanilag az ellenkezjt be nem bizonytottuk.
Az eddig trgyalt dysplasik megfelelnek az n. intestinalis tpusnak, melynek talajn a metaplasia (a

gyomorcarcinoma elstdiuma) keletkezik (lsd ksbb a Lauren-fle felosztst). A diffz gyomorcarcinoma
praecancerosus laesijt eddig mg csak felttelezik.
A gastralis endokrin sejtek dysplasija. Az idetartoz carcinoidokat lsd a 29. fejezetben. Ezeket ltalban 0,5
mm nagysgig dysplasinak, azon tl microcarcinoidnak nevezik. Terpis jelentsgk alig van,
diagnosztikus azonban annl nagyobb, minthogy ms carcinoid gcokkal asszociltak.
6.2.10.4. Patolgiai osztlyozs
Korai gyomorrk. A krisme gyanthat az endoscopos vagy esetleg a radiolgiai kp alapjn, bizonyossgot
azonban csak a hisztolgiai vizsglat adhat. A tumor infiltratija legfeljebb a submucosig terjed; ez a definci
fggetlen a tumor nagysgtl s a nyirokcsomk rintettsgtl. A korai forma gyakran multicentrikus, s mr
ebben a stdiumban is adhat nyirokcsom-metastasisokat, melyek azonban csaknem mindig tumorkzeliek, gy
a resectis blokkal egytt eltvolthatk. A gyakorlatban a Japn Endoszkpos Trsasg makroszkpos
osztlyozst (1962) hasznljuk, ezt lsd a 165. brn.
Az elrehaladott gyomorrkokat Borrmann (1926) szerint osztlyozzuk a makroszkpos kp alapjn ( 16

6. bra). A polyposus forma (I) krlbell 5%-ban, az ulcerlt s polyposus (II.) 30-40%-ban, a csak
kifeklyesedett alak (III.) 40-60%-ban s a lapos, infiltrlt forma az esetek 10-20%-ban fordul el.
Jellemzjk, hogy az infiltratio elri vagy ttri a muscularis proprit.
Szvettanilag a WHO felosztst hasznljuk (Watanabe 1990) [39]:
adenocarcinoma: tubularis, papillaris, mucinosus
pecstgyrsejtes cc.
adenosquamosus cc.
laphm cc} ritkk
kissejtes cc.
differencilatlan cc.
Elssorban klinikai jelentsge van a Lauren-fle osztlyozsnak, mely fknt az intramuralis nvekedsrl ad
felvilgostst.
intestinalis tpus (kb. 50%);
diffz tpus (kb. 40%);
kevert formk s nem differencilhat tpusok (10-15%).
Mg az intestinalis tpus rkok kompakt szerkezetek, a krnyez szvetektl arnylag lesen elhatroldnak,
s a makroszkpos tumorszlt csak alig lpik tl, addig a diffz tpusakban elszrt daganatsejtek vagy
sejtcsoportok tallhatk, a tumor hatra elmosdott, s a makroszkposan mr pnek tn gyomorrszben az
elvltozstl akr tbb centimterre is daganatsejtek tallhatk. Elfordul, hogy a rk felismersekor a folyamat
mlysgi s felszni kiterjedse mr egyarnt elrehaladott. rthet ht, hogy a diffz tpus gyomorrkok
mttjei utn gyakoribb a visszahagyott tumorszvet (intraoperatv szvettani vizsglat a resectis vonalbl!),
korbban ad lymphogen metastasisokat. Kvetkeztets: resectinl a biztonsgi tvolsgot nagyobbra kell
tervezni. Mindezek a tulajdonsgok megmagyarzzk a diffz tpus elvltozsok rossz prognzist,
alacsonyabb 5 ves tllsi adatait.
1113
RSZLETES SEBSZET
Az tttkpzds lehetsgei. A gyomorrk terjedse a kvetkez mdon lehetsges:
folyamatosan, intramuralisan (oesophagus, duodenum) s transmuralisan a serosa fel
a gyomorfal ttrse utn peritonealis metastasiskpzs (carcinosis)
lymphogen terjeds
haematogen tttkpzds (mj, td).
Mtttechnikai szempontbl a nyirokelfolys plyit 3 csoportba (kompartment) osztottk a japnok, s az itt

elfordul nyirokcsomkat szmokkal lttk el (3041. bra). Ezt a beosztst a TNM-rendszer is tvette. Ms
daganatokhoz hasonlan a T-stdiummal arnyosan n a nyirokcsom-tttkpzds valsznsge. Csak a
mucost rint korai daganatok esetn 4%-ban, mg a T1-nl 5-20%-ban, T2-nl 40-70%-ban s T3-nl 90%-
ban mutathat ki nyirokcsom-metastasis. A daganatok szvettani tpusa is meghatrozza az tttkpzdst:
intestinalis rkoknl kb. 60%, a rosszabb prognzis diffz tpus rkoknl 90% a valsznsge a
nyirokcsom-metastasisoknak a diagnzis idejn.
30-41. bra. A nyirokcsomk csoportostsa a japn s a TNM-beoszts szerint gyomorrk esetn. I-es
csoportot (D1) kpezik a perigastricus nyirokcsomk (fekete): (1) anulus lymphaticus cardiae; (2) nodi
lymphatici gastrici dextri et sinistri; (3) nodi lymphatici gastroepiploici dextri et sinistri; (4) nodi lymphatici
suprapylorici; (5) nodi lymphatici subpylorici et retropylorici; II-es csoportot (D2) a nagyerek mentn tallhat
regionlis nyirokcsomk jelentik (piros): (6) nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores et inferiores; (7)
nodi lymphatici phrenici inferiores; (8) nodi lymphatici coeliaci; (9) nodi lymphatici hepatici; (10) nodi
lymphatici foraminales; (11) nodi lymphatici cystici; (12) nodi lymphatici splenici; (13) nodi lymphatici
pancreatici superiores; III. csoportba (D3) soroljk a lig. hepatoduodenalban elhelyezked nyirokcsomkat
(szrke): (14) nodi lymphatici pancreatici inferiores; (15) nodi lymphatici mesenterici superiores; (16) nodi
lymphatici aortici laterales; (17) nodi lymphatici praeaortici; (18) nodi lymphatici praecavales
A haematogen tttkpzds elsdleges clszerve a mj, melyet kisebb arnyban a td kvet.

Gyomordaganatok mtte esetn gyakran szlelnk (tbb mint 50%-ban) peritonealis metastasiskpzdst.
Ennek oka, hogy a daganatok elrve a serosalis felsznt, belle a sejtek egy rsze lesodrdik s a hasreg
klnbz helyein megtapad (Douglas-reg!). A carcinosis a rossz prognzis biztos jele. A serost elr daganat
a krnyez szerveket is beszrheti per continuitatem (hasnylmirgy, mj, vastagbl, lp, mellkvese,
rekeszizom). Az intramuralis terjedsnek mtttechnikai rtelemben is jelentsge van. A proximalisan
elhelyezked daganatok a nyelcs als harmadt is infiltrlhatjk (submucosusan terjedve) akr 5-6 cm
hosszan. rdekes mdon a duodenumra val terjeds ritkn fordul el.
Stdiumbeoszts (staging). A szvettani tpuson s differenciltsgi fokon tl a daganatos folyamat

kiterjedtsge is meghatroz jelentsg a prognzis megtlsben, a terpia megvlasztsban s a kezels
effektusnak sszehasonlthatsgban. A carcinoma nagysga (T), a regionlis (N) s a tvoli (M) metastasisok
lte, mrete, helye alapjn osztlyoz a TNM-rendszer, amelynek adatait a pre-, vagy intraoperatv kivizsglsi
1114
RSZLETES SEBSZET
eredmnyekre tmaszkodva llaptjuk meg. A korrekt pN klasszifikcit csak a regionlis nyirokcsomk

ignyes, aprlkos feldolgozsval vgezhetjk el, ami nem kevs odaadst ignyel a patolgus kollgtl.
A gyomorrk TNM- s stdiumbeosztst a 3010, 11. tblzat ismerteti. A legutbbi idkig is mind jabb
finomtsokat s vltoztatsokat eszkzltek a rendszeren [35], melyek a legjabb molekulrbiolgiai
ismereteket is figyelembe veszik.
4.45. tblzat - 3010. tblzat. Gyomorcarcinomk TNM-beosztsa (UICC 2002)
T primer tumor
Tiscarcinoma in situ: intraepithelialis tumor, nincs infiltratio alamina propiba
T1tumor infiltrlja a lamina proprit vagy a submucost
T2tumor infiltrlja a muscularis proprit vagy a subserost
T2atumor elri a muscularis proprit
T2btumor infiltrlja a subserost
T3tumor a serosba penetrl (visceralis peritoneum), de nem terjed a szomszdos struktrkba
T4tumor infiltrlja a szomszdos szerveket
N regionlis nyirokcsomk
N0nincs regionlis ttt
N1metastasis 16 regionlis nyirokcsomban
N2metastasis 715 regionlis nyirokcsomban
N3metastasis tbb mint 15 regionlis nyirokcsomban
M tvoli tttek ( 19. fejezet )
pTNMmegfelel a TNM-besorolsnak
4.46. tblzat - 3011. tblzat. Gyomorcarcinomk stdiumbeosztsa (UICC 2002)
Stdium 0 Tis N0 N0
Stdium IA T1 N0 M0
Stdium IB T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
Stdium II. T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Stdium III /A T2a/b N2 M0
1115
RSZLETES SEBSZET
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stdium III/B T3 N2 M0
Stdium IV T1, T2, T3 N13 M0
T4 N1, N2, N3 M0
minden T minden N M1
Tumorfgg prognzis. Az R0-s resectio utn a primer tumor anatmai kiterjedse belertve a
metastasisokat is jelenti a legfontosabb krjslati tnyezt. A daganat gyomorfali infitratija, a regionlis
nyirokcsom-tttek s a tvoli metastasisok jelenlte dnt befolyssal van a prognzisra. A primer daganat
mlybe szrdse arnyban ll a nyirokcsom-metastasisok kiterjedsvel. gy magyarzhat, hogy a pT3
stdium tumorok 70%-ban mr nyirokcsom-tttekkel szmolhatunk ( 1902. bra). Az R0-reseklt
betegek nyirokcsom-sttusa a legfontosabb prognzisfaktor.
6.2.10.5. Tnetek
A gyomorrk korai stdiumainak nincsenek jellemz tnetei. Bizonytalan, nem specifikus jel lehet az
tvgytalansg, tkezs utni diszkomfortrzs, slyvesztesg, melyeknek a betegek nagy rsze nem is
tulajdont jelentsget. Az ilyen panaszok miatt orvoshoz fordul betegek nagy rszt nha tbb hnapig
jindulat betegsg diagnzisval kezelik a gyomor vizsglata nlkl. A hirtelen nagyobb slyvesztesg,
anorexia, hnys (ami esetleg vres is lehet) az elrehaladott folyamat krjelzje. Az epigastrialis fjdalom
hasonlthat a feklybetegsg tneteire. A dysphagia a cardia rintettsgt jelzi. Az elrehaladott antrumtumorok
a gyomorrlst mechanikusan akadlyozhatjk, mg a colonra val rterjeds vastagblelzrdshoz vezethet.
Az esetek egy rsznl a daganat tapinthat a felhasban, ill. a metastasisok jelei szlelhetk: srgasg, tapinthat
tumor a mjban, a Douglas-trben (Blumer-fle polctnet) vagy a tapinthat supraclavicularis nyirokcsom
(Virchow-csom). Az elrehaladottabb gyomorcarcinomhoz ltalban anaemia is trsul, gyakori az occult
vrzs vagy a haematemesis. Minden hosszabban tart vagy recidivl s nem egyrtelmen tisztzott felhasi
panasz esetn gondolni kell gyomorrkra, s azt clzottan ki kell vizsglni!
A gyomorrkokat mg mindig tl ksn ismerik fel, s ezrt megksve kerlnek mttre, ami nagyban rontja a
tllsi eslyt. A kslekeds alapvet oka elssorban a szegnyes, nem specifikus jellemz tnettan. Az
angoloknl az els jellemz tnetektl a szvettani diagnzisig tlagosan 17, minden negyedik esetben viszont
39 ht telik el!
6.2.10.6. Krisme
A rk diagnzisnak megllaptsn tlmenen clunk a resecabilitas megtlse is. Adott esetben ugyanis
elkerlhet a felesleges laparotomia; ki kell zrnunk teht a loklis inoperabilitst s a peritonealis carcinosist.
A tovbbiakban rszletesen lert diagnosztikus lehetsgek s lpseket a 3042. bra mutatja.
1116
RSZLETES SEBSZET
3042. bra. Algoritmus a gyomorcarcinoma diagnzishoz
Tnetek: lsd elbb.
Rntgenvizsglat. Korbban ez az eljrs volt az els, mely idkzben tadta helyt a gastroscopinak. A korai
rkok felismerse csak kivtelesen lehetsges, az elrehaladott carcinoma azonban jl kimutathat (pl.: a cardia
rintettsge, falmerevsg kiterjedt submucosus folyamatot jelezhet). A rutinvizsglat rszt kpezi a ktirny
mellkasfelvtel, esetleg a vastagbl llapotnak tisztzsa (kzvetlen rterjeds), vagy gyan esetn
csontmetastasisok kutatsa.
Ma az endoscopos eljrsok kpezik a primer vizsglatot ( 16. fejezet). gy nemcsak a korai rkok ismerhetk
fel, de szvettani diagnzis is nyerhet. Tallati biztonsga gyakorlott kezekben elri a 98%-ot! Mssal nem
ptolhat vizsglat az ulcus differencilsban (lsd ott).
Hisztolgiai vizsglat. A gastroscopia sorn a tbb helyrl vett legalbb 5 minta alapjn pontosan
elklnthetjk a carcinomt a lymphomtl, s az elbbin bell vlaszt kapunk arra, hogy az elvltozs
intestinalis vagy diffz jelleg-e. Utbbinak a mtti eljrs megvlasztsban van nagy szerepe. A kevert
tpusokat diffz carcinomaknt kell kezelnnk. A sebsz a vizsgltl pontos adatokat vr a lokalizcira s a
tumor nagysgra, valamint a szvdmny lehetsgre vonatkozan is (stenosis, vrzsre val hajlam).
A diagnosztikus laparoscopia ma mr hozztartozik a gyomorrk krismzshez [12, 20]. A mj-,

nyirokcsom- s peritonealis metastasisok tekintetben a laparoscopia szenzitivitsa tlhaladja a CT
1117
RSZLETES SEBSZET
rzkenysgt. A legmodernebb kpalkot eljrsok sem kpesek krdseinkre olyan fok vlaszt adni, mint a
kzvetlen megtekints, mikzben a laparoscopinl lehetsgnk van a nyirokcsomk megtlsre is
(hisztolgia). Mindez lehetv teszi a preoperatv stdiumbeosztst, ami a terpis terv fellltshoz
elengedhetetlen. Az eljrs az eredeti tervnket 2540%-ban befolysolhatja. A sebszi diagnosztikus
hastkrzs sorn (1) megtekintjk a hasreg proximalis s (2) distalis felt, (3) peritonealis bltst vgznk
citolgiai vizsglathoz, (4) primeren el nem rhet terleteket explorlhatunk (gyomor hts fala a bursa
omentalison t), (5) laparoscopos ultrahangos vizsglatot vgznk s (5) clzottan mintt vehetnk.
Ultrahangvizsglat. (1) Percutan hasi sonographia sorn elssorban a mjmetastasisok fell kapunk informcit,
lthat ascites carcinosist jelezhet. (2) Az endoluminalis vizsglattal (endosonographia) a carcinomt 75-85%-os
biztonsggal diagnosztizlhatjuk. Fknt az intramuralis kiterjeds mrtkt (T-stdium) tudjuk megllaptani,
aminek klnsen a korai rknl, a lymphomnl, ill. linitis plastica esetn van nagy jelentsge.
Kontrasztanyag alkalmazsval az endosonographia eredmnyessge nagymrtkben javult [27]: a tumor
lokalizcija utn adott kontrasztanyaggal (levegtartalm albumin) az egyes rtegek pontosabban
megtlhetk. Ezzel a mdszerrel a krisme pontossga 90%-ra emelkedett. Szomszd szervekbe val
invzinl a CT-vel azonos rtk eljrs. Az eljrs alkalmas a perigastralis nyirokcsomk megtlsre is
(6776%). Az 1 cm tmrt meghalad nyirokcsomk a tapasztalat szerint tbbnyire malignusak. (3) A
laparoscopos sonographia [12, 20] segtsgvel kisebb megterhels rn rhetjk el a tumor stdiumbeosztst,
tlhetjk meg az operabilitst (carcinosis, szomszdos szervek invzija, mjtttek).
CT, MRT: kiegszt szerepk van. ltalban az UH-vizsglattal azonos tallati biztonsggal alkalmazhat
lnyegesen magasabb kltsgek rn. A mtt pontosabb megtervezsre fontos tmpontot nyjthat viszont a
szomszdos szervekre trtn rterjeds, a paraaortalis nyirokcsomk llapota s a tvoli metastasisok fell.
A CEA, a Ca724 s a CA-19-9 tumorjelz csak kvetsre alkalmas, de nem segt a diagnzis fellltsban.
A csontszcintigrfia tttek gyanja esetn jelent segtsget.
A pozitron emisszis tomographia (PET) a kisebb mrtk tumormanifesztci megllaptsra nem alkalmas
(pl. peritonealis ttt).
A korbban alkalmazott prbalaparotomia az endoscopos lehetsgek korban aligha jn szba. A laparoscopos

explorcirl 16. fejezet.
Differencildiagnosztikailag leginkbb a jindulat feklybetegsgek jnnek szba, ezeket lsd ott.
6.2.10.7. Terpia
Indikci. A gyomorrk diagnzisa csaknem mindig mtti indikcit jelent. A javallatot nagyvonalan kell
mrlegelni, minthogy a palliatv megolds is knnyt a betegen, javtja a htralv let minsgt. Ha a
preoperatv megtls szerint mg a palliatv beavatkozs lehetsge is ktsgesnek tnik, n. neoadjuvns
kemoterpival az esetek egy rszben mg mindig operbiliss tehetjk a beteget (lsd ksbb).
Mtt nlkl inoperbilisnak csak azokat az eseteket tarthatjuk, ahol a szvdmnyeket nem okoz
elrehaladott carcinoma mellett tumorsejteket tartalmaz ascites bizonythat (carcinosis peritonei). Minden
ms esetben a preoperatv kivizsgls esetleges tvedseinek teljes kizrsa rdekben laparoscopos vizsglat
indokolt.
A laparoscopinak dnt szerepe van a mtti indikci fellltsban s a mtti tpus kivlasztsban (lsd
elbb a krismnl). Ezrt is szksges a preoperatv laparoscopos stdiumbeosztst elvgezni, hiszen ez mg
mindig kmlbb eljrs, mint a korbban alkalmazott prbalaparotomia. Tvoli metastasisok jelenlte ugyanis
azt jelenti, hogy le kell mondanunk a kuratv szndkunkrl s palliatv koncepcit kell kidolgozni az
letminsg megtartsa rdekben. Az eljrs kombinlsa ultrahangos vizsglattal tovbb fokozza a
megbzhatsgot tbbek kztt azzal, hogy a nyirokcsomsttust is meghatrozhatjuk. A laparoscopival a
peritonealis metastasisokat 98,4%-os, a mjttteket 96,5%-os biztonsggal tudjuk igazolni [1]. Elrehaladott
tumorstdiumnl neoadjuvns kemoterpis kezelssel trekednnk kell az n. downstaging-re.
Az operabilitsi arny az sszes mttre kerl beteg szmt az sszes gyomorrkos beteg szmhoz
viszonytja. Ez az arnyszm az egszsgkultra s az onkolgiai szervezettsg fggvnye. A resecabilitas az
operbilis betegeknek az a hnyada, akiknek a tumora mttileg eltvolthat. Ennek az arnya a beteganyag
slyossgra s a sebsz kpzettsgre mutathat r.
1118
RSZLETES SEBSZET
Kezelsi elvek. Az utbbi kt vtizedben klnfle mtti technika s fokozott radikalits jellemezte a
gyomorrk terpijt. Az eredmnyek megtlse azonban nagyban fgg a vizsglati mdszertl. A kiterjesztett
lymphadenectomival ugyanis tbb alacsonyabb tumorstdiumban lv beteg (az addig fel nem ismert
nyirokcsom-metastasissal) most elrehaladottabb csoportba kerlt. Ezt nevezik stdiumvltsnak (stage
migration) vagy Will Roger-fenomnnek [11]. Ily mdon szlethettek meglepen j eredmnyek a
megtiszttott alacsonyabb stdiumban. Vagyis mialatt az egyedek prognzisa vltozatlan maradt, addig a
csoport sszeredmnye javult.
Tovbbi lnyeges faktor a sebsz felkszltsge, gyakorlata. Kztudott az is, hogy olyan kzpontokban, ahol
vente sok esetet operlnak, lnyegesen kedvezbbek mind a morbiditsi s mortalitsi, mind pedig a tllsi
adatok.
A tovbbiakban sszefoglalva adjuk meg a gyomorrksebszet legfontosabb kritriumait.
A daganat teljes eltvoltsa a tumortl szmtott oralis biztonsgi tvolsg betartsval: intestinalis tpusnl 5
cm, diffz tpusnl 8 cm in situ mrve, aboralisan pedig legalbb 3 cm-nyi duodenum eltvoltsa szksges.
A nyirokcsom-dissectio mellett (lsd ksbb) reseklni kell az omentum maiust s minust.
Multivisceralis resectira csak akkor kerl sor, ha a daganat rterjed a szomszdos szervekre. gy
splenectomia akkor szksges, ha a szerv kzvetlenl rintett, vagy ha gyans esetben a 10/11-es
nyirokcsomkbl kszlt gyorsmetszet pozitv (3041. bra). Ugyangy csak direkt rterjeds esetn
szksges a pancreasfarok resectija is. Egybknt ppen a lpeltvoltsrl s a pancreasfarok resectijrl
val lemonds vezetett a posztoperatv infekci s mortalitas nagymrv cskkenshez. A splenectomia
egyetlen rutinszer indikcija a cardia s a gyomor subcardialis rgija tumorainak mttje. A resectio
mrtkre a 3012. tblzat irnyad, br ettl eltr megtls is elfogadott.
4.47. tblzat - 3012. tblzat. A gyomorrk kezelse
Distalis szubtotlis resectio:
intestinalis tpus gyomorcarcinoma (Lauren) agyomor als s kzps harmadban
megengedhet: diffz tpus gyomorcarcinoma (Lauren) a gyomor als harmadban, ha a 8 cm-es

proximalis biztonsgi tvolsg biztosthat s multicentrikussg nincs
Totlis gastrectomia:
intestinalis tpus fels harmadi gyomorrk
minden diffz tpus gyomorrk brmely lokalizcinl (distalis harmadban l tumornl mind tbben
szubtotlis resectit vgeznek, lsd feljebb)
A kiterjesztett lymphadenectomia (D2) indikcija idkzben ltalnosan elfogadott vlt. Kiderlt ugyanis,
hogy bizonyos betegcsoportok (ppen kialakul nyirokcsom-metastasisok: II-es s III/a stdium) profitlnak
a radiklis lymphadenectomibl. Mivel azonban az ezekbe a csoportokba tartoz betegeknl a pontos
nyirokcsomsttus sem prae- sem intraoperative nem hatrozhat meg, a jobb eredmnyt biztost, azaz a D2-
es resectit kell vlasztanunk [31].
Mtti elkszts. A tdfunkcis vizsglatok elvgzse utn, annak fggvnyben a beteget ajnlatos mr a
mtt eltt lgzstrningben rszesteni, s a szba jv segdeszkzkkel mr ekkor megismertetni. Nemritkn
ugyanis totlis gastrectomira kerl sor, s az esetleges mellkasi behatols elengedhetetlenn teszi a
posztoperatv lgzsgyakorlatokat.
A legtbb beteg alultpllt, ezrt szksg lehet parenteralis tpllsra. A mr mtt eltt behelyezett centrlis
vns kanl mindezt lehetv teszi, ugyanakkor a posztoperatv fzisban is folytathat a kalriabevitel. A lert
eljrs kiegszthet mg szondatpllssal is.
Gyomorkimeneti stenosisban a szervet vastag szondval ki kell rteni, mosni.
Praecancerosus laesik. A legfeljebb 2 cm-es tmrj polypoid elvltozsok endoscopos (diathermis kacs)
eltvoltsa megksrelhet s megengedett. A mrskelten differencilt adenomkat a legmegbzhatbban
1119
RSZLETES SEBSZET
excisival oldhatjuk meg. Hatresetekben (borderline lesion) Billroth I. szerinti resectio vgezhet. Mindezen
esetekben szoros s rendszeres ellenrzs szksges.
Korai carcinoma kezelse. A tumor lokalizcijtl, tpustl fggen a loklis excisitl a totlis
gastrectomiig igen szles a terpis skla. A korai carcinoma sajnos nemritkn multicentrikus s mr ilyen
stdiumban is adhat nyirokcsom-metastasisokat. (1) A mucosra szortkoz korai carcinoma loklisan
eltvolthat a kvetkez felttelek mellett: <2 cm, a tumor I-es vagy II/a jelleg ( 165. bra) s intestinalis
tpus (Laurn szerint). Az eltvolts trtnhet endoscopos mucosaresectio formjban vagy kombinlt, n.
endoscopos-laparoscopos gyomorfalresectival [32], melynek sorn a gyomorfal egy rszt eltvoltjuk (30
43. bra). A mtt megoldhat kt intraluminalis endoscop segtsgvel is [23]. Ell szerint [10] mg a 3 cm-es
nagysg tumor is operlhat loklis excisival. (2) Endoscopos resectio vgezhet akkor is, ha a multimorbid
betegnl (rvid letkilts) a tumor nagysga nem nagyobb, mint 3 cm. (3) Az angulus tjkn l
daganatoknl, ha azok cardihoz vagy pylorushoz mrt tvolsga legalbb 5 cm, pylorusmegtart BI. szerinti
resectio vgezhet a proximalis harmad megtartsval s lymphadenectomival. (4) Proximalis T1 tumorok
esetben szba jn a proximalis gyomorresectio gy, hogy 10 cm-es jejunumot interponlunk az oesophagus s
a distalis gyomor kz. (5) Minden egyb, de fknt nem lesen elhatrolt tumor esetben szubtotlis vagy
totlis gastrectomia a helyes eljrs ( 3012. tblzat).
30-43. bra. Korai gyomorcarcinoma endoscopos-laparoscopos kezelse (kresectio). Endoscoppal

azonostjuk a tumor helyt, majd ezt a terletet a gyomorfalon kivlrl fmhoroggal megemeljk. A daganatot a
krnyez rsszel egytt Endo-GIA mszerrel resekljuk
Proximalis harmadi gyomorrk. Az elmlt vtizedekben jelentkez j tendencia, hogy a fels harmadi
gyomorrkok elfordulsa fokozatosan nvekszik. Elssorban Nyugat-Eurpban s az Egyeslt llamokban
szleltk ezt a vltozst, mely ma mr Magyarorszgon is kimutathat. Htterben a duodenogastricus reflux
kroki szerept felttelezik. Sokszor nehzsget jelent elklnteni a cardia, valamint a nyelcs distalis
harmadi adenocarcinomitl.
A gastrooesophagealis junctio daganatainak sebszeti s patolgiai/krlettani klasszifikcijt Siewert vetette

fel s ez a beoszts elfogadott vlt [33] vilgszerte. Eszerint megklnbztetnk I-es tpus nyelcsrkot,
mely a distalis nyelcs valdi adenocarcinomja s ltalban Barrett-nyelcs talajn alakul ki. A II. tpus a
cardia (gastrooesophagealis junctio) szintjben lv adenocarcinoma, a III. tpust a gyomor subcardialis ill. a
fundus daganatainak cardira val terjedse jelenti. Az I. tpus daganatok esetn a nyelcs subtotalis
eltvoltsa (cardival egytt) s ktmezs (hasi, mediastinalis) lymphadenectomia elvgzse szksges. A
Siewert II-III-as tpus elvltozsok esetn az n. proximalis kiterjesztett gastrectomia elvgzse javasolt [29].
A mtt magba foglalja a gyomor teljes s a nyelcs als 5-10 cm-es szakasznak (submucosus terjeds!!)
valamint a hasi s als mediastinalis nyirokcsomknak az eltvoltst. A sebszi behatols lehet a klasszikus
1120
RSZLETES SEBSZET
bal oldali thoracolaparotomia (VI. bordakzben), vagy az jabban alkalmazott transhiatalis feltrs. Proximalis
gyomortumorok esetn a lp ltalban mindig eltvoltsra kerl a felttelezett metastaticus lphilusi
nyirokcsomk miatt.
Elrehaladott carcinoma. Rutinbeavatkozsnak a (1) totlis gastrectomia szmt. Kivtel: distalis

tumorlokalizci, T1T2 stdium, ekkor (2) szubtotlis resectio a vlasztott eljrs ( 3012. tblzat).
Ktelez a lymphadenectomia s a csepleszek eltvoltsa. (3) Kiterjesztett beavatkozsrl beszlnk, ha az
oesophagus distalis rszt is el kell tvoltanunk, vagy a lpet, ill. bal oldali pancreasresectira knyszerlnk.
Ez a helyzet addik a proximalis elhelyezkeds rkoknl, mikor a folyamat a krnyez szervekre terjed. A
3044. bra mutatja a tumrolokalizcitl fgg lehetsges mtti eljrsokat.
30-44. bra. Elrehaladott gyomorrk kezelsnek lehetsgei a lokalizci fggvnyben. C: cardia s

krnyke; M: kzps harmad; A: antrum
Palliativ resectinl (carcinosis peritonei, tvoli metastasisok) clunk, hogy a szvdmnyeket megelzzk.
Arra treksznk, hogy minl nagyobb tumormennyisget tvoltsunk el, s hogy a proximalis s distalis resectio
szintje tumormentes legyen. Ha mindez szubtotlis csonkolssal is elrhet, akkor ezt a megoldst vlasztjuk, ha
kell, a szomszdos szervek resectijval (pl. vastagbl). Egyb esetekben palliativ totlis gastrectomit vgznk.
Lehetsg szerint egyttal tvoltsuk el a solitaer mjmetastasisokat is. A IV. stdiumban lv, 70 ven aluli
betegek palliativ mtte meghosszabbtja a tllst s nveli az letminsget [15].
Multimodlis kezels egyre jobban eltrbe kerl szmos daganat, gy a gyomorrk terpijban is. Ennek oka,
hogy a sebszi radikalits nvelsvel mr tovbb nem javthatk a gyomorrk tllsi eredmnyei. A
neoadjuvns kezels (a sebszi beavatkozst megelz onkolgiai kezels) clja itt is alapveten a daganat
stdiumnak cskkentse (down staging/down sizing), a resecabilits fokozsa, az R0 resectik arnynak
nvelse s termszetesen a tllsi eredmnyek javtsa. A perioperatv (mtt eltt s utna) alkalmazott
1121
RSZLETES SEBSZET
kemoterpis intzkedsek kzl az ECF (epirubicin, ciszplatin, 5-fluorouracil), ill. a CF (ciszplatin/5-FU) sma
a legelfogadottabb [38]. A legfrissebb elremutat (prospektiv), vletlenszeren kivlasztott beteganyagon
alapul tanulmny szerint a kombinlt kezels (kemoterpia + gastrectomia) szignifiknsan javtotta az 5 ves
tllst (II-es szint bizonytk) nem csak loklisan elrehaladott, hanem potencilisan resecabilis daganatok
esetn is [7]. Jelenleg a loklisan elrehaladott, kimutatott tvoli metastasisok nlkli esetekben (T3-4, N1-2,
M0) a sikeres radiklis sebszi beavatkozs remnyben javasolt a perioperativ kemotherpia. Ha a kemoterpia
nem vihet ki, a tplls s a passzzs biztostsra szba jhet endoprothesis behelyezse,
gastroenteroanastomosis vagy jejunalis tpllszonda felhelyezse is.
Mtttechnikai krdsek
A folytonossg helyrelltsa. (1) A distalis szubtotlis gyomorresectio utn a folytonossgot vagy Billroth II.
szerint ( 3037. bra), vagy Roux-Y kaccsal (gyomorcsonk anastomosisa kiiktatott jejunumkaccsal)
lltjuk helyre. (2) Totlis gastrectomia utn a kontinuits biztostsa vagy oesophagojejunostomival vagy az
oesophagus s a duodenum kz iktatott blinterpositummal trtnik (3045. bra). Mindkt alapvet
formnak szmtalan varicija ismert.
3045. bra. Folytonossg helyrelltsa gastrectomia utn: (a) eredeti Roux-kacs; (b) Roux-kacs
mdostsa rezervorkpzssel; (c) oesophagojejunoduodenostomia; (d) az elbbi jejunoplicatival
Gyomorptlsnl (totlis gastrectomia) a kvetkez szempontokat kell figyelembe venni. (1) A

rezervorgyomor (pouch) kpzse (3045/b bra) kezdetben (els 3 hnap) elnysebb a beteg szmra,
mivel ritkbban s nagyobb mennyisg tpllkot tud maghoz venni. Az irodalomban szmos szerz szerint
a ptgyomor az letminsget javthatja, azonban egyrtelm bizonytkok erre vonatkozan mg nincsenek.
Az els v vgre a rezervorkpzssel s anlkl vgzett mttek utn a kt csoport kztt nincs lnyeges
klnbsg, mert az adaptci sorn a Roux-kacs is rendelkezik mr kell tartlyfunkcival. (2) Megfelel
hosszsg vkonyblkacs segtsgvel (a nyelcs s az Y-anastomosis kztt legalbb 50 cm tvolsg
szksges) nagyrszt megakadlyozhat az alkalikus nedvek ltal okozott oesophagitis (3) A duodenalis
1122
RSZLETES SEBSZET
passzzs helyrelltsnak a resorptio szempontjbl nincs dnt jelentsge (a felszabadul gastrointestinalis

hormonok szempontjbl lehet elnys). Az egysoros oesophagojejunostomia vgezhet kzzel vagy krvarr
gppel. Utbbi nagyban leegyszersti a mttet, de drgbb s nagyobb a ksbbi strictura veszlye; az
insufficientia arnya gyakorlott kezekben azonos (5%).
Lymphadenectomia krdse. A japn beoszts korbban a nyirokcsomk dissectijt az R betvel jellte.

Minthogy azonban ez a kvetkezkben ismertetend radikalits mrtkt is jelli, az sszekevers
elkerlsre ma a D bett hasznljuk (dissectio).
Kezdetben csak a perigastricus (D1-dissectio; 1-5-s lokalizci, 3041. bra) s az a. gastrica mentn
tallhat nyirokcsomkat tvoltottk el a sebszek, majd ezt kvette a jval radiklisabb D2-es dissectio (1-13-
as lokalizci). A japn iskola az 1960-as vektl kifejlesztette az n. D3-as kiterjesztett lymphadenectomit (1-
18. lokalizci). Ahhoz, hogy a tumort a helyes N-stdiumba soroljuk, megfelel minimlis szm
nyirokcsomt kell eltvoltanunk. D1-es dissectio esetn legalbb 15, mg D2-es dissectinl minimum 25
nyirokcsom eltvoltsa szksges. Japnban a D3-as dissectio terjedt el, s br a posztoperatv morbiditas
magasabb, gyakorlott kezekben a mortalitas nem rosszabb, mint a D2-es dissectinl [40]. Japnon kvl a D3-
as nyirokcsom-eltvoltst csak klinikai vizsglatok sorn alkalmazzk, rutineljrsknt semmikppen sem
ajnlott.
Vitatott azonban a D2-es resectio is, ugyanis a nyugati orszgokban vgzett tanulmnyok szerint ezzel az
eljrssal sem kapunk jobb eredmnyt, st nagyobb a morbiditas s a mortalitas. Hasonlkppen vitatott a
hossztv vonatkoz hatsai elssorban korai illetve elrehaladott stadium rkok esetn. Erre tbbfle
magyarzat szolgl [21]: (1) a japn rk tumorbiolgija eltr az eurpaitl; (2) az n. stage migration
jelensge; (3) specializlt centrumokban mindig jobbak az eredmnyek; (4) Japnnal ellenttben Eurpban
distalis pancreasresectit s splenectomit is vgeznek. Egyedl ez az utbbi tny is elegend ahhoz, hogy
megmagyarzza a kt tbor kztti jelents vlemnyklnbsget. A Japn Gyomorrk Trsasg irnyelve
szerint egybknt a D2-es lymphadenectomia a megkvnt s helyes eljrs.
Az rszemnyirokcsom (sentinel lymph node SLN) jelentsge gyomorrknl (ellenttben az emlrkkal s a

melanomval) ma mg nem eldnttt krds. A prbavtel laparoscoposan is elvgezhet, de valsznleg csak
a korai vagy a loklisan behatrolt carcinomknl rtkelhet.
A residualis tumor mrtke szerint az albbi feloszts ismert a TNM-rendszerben (UICC).
R0: daganat semmilyen formban nem maradt vissza: kuratv resectio. Sem nyirokcsom-, sem tvoli metastasis
nincs a szervezetben. Tumormentes llapot mind a hrom dimenziban (oralisan, aboralisan s a mlysgben).
R1: a mikroszkpos lelet alapjn abbl kell kiindulni, hogy makroszkposan nem szlelhet tumorrszletek
maradtak vissza (lymphangiosis, tumorsejtek a resectis vonalban). Sebszileg ez a helyzet a resecabilis
tumornak felel meg.
R2: makroszkposan felismerhet tumorrszek maradtak vissza a mtt sorn (palliativ resectio).
Ha az R0-nak vlt resectio utn kiderl, hogy mikroszkopikus tumorrszletek maradtak vissza (R1-resectio),
ajnlott az ismtelt resectio.
Adjuvns terpia. Az intraoperatv sugrterpia nem bevlt eljrs, az eredmnyek ellentmondk.
Kuratvan resecalt (R0) s D2 szerinti lymphadenectomiban rszeslt betegeknl a kemoterpia nem ajnlott.
Azok a betegek eslyesek, akiknl a lymphadenectomia nem volt komplett, vagy ahol kevesebb, mint 25
nyirokcsom kerlt eltvoltsra [31]. Amennyiben inkomplett (R1, R2) resectio trtnt, tovbbra is eldntetlen
krds, hogy nyer-e a beteg az adjuvns kezelssel.
Remissio rhet el a IIIII/B stdium betegeknl radiokemoterpival: leucovorin s 5-fluorouracil, valamint

besugrzs vltakozva kt cikluson t [26].
Utkezels (totlis) gastrectomia utn gyakorlatilag szubsztitcis terpit jelent:
tbbszri kis tkezs, kerlendk a hiperozmolris telek
pancreasenzimek ptlsa (klnsen a duodenumpasszzs kiiktatsakor)
1123
RSZLETES SEBSZET
kielgt kalriabevitel (az egszsgeseknl kb. 10-20%-kal tbb)
a gyakori tejintolerancia s az azzal sszefgg kalciumhiny miatt kalciumptls
vasksztmny adsa, mely az els v folyamn parenteralisan, majd oralisan trtnik
rendszeres B12-vitamin adsa (1000 g/3 hnap), elssorban totlis gastrectomia utn.
6.2.10.8. Recidiva, gondozs
Az utkezels megtervezshez elengedhetetlen az R0 resectio utni nyirokcsomsttus ismerete, ugyanis csak

ebben az esetben beszlhetnk esetleges recidivrl. Az R1 s R2 resectit kveten tulajdonkppen a
bennmaradt tumorszvet tovbbi nvekedsrl s az el nem tvoltott daganatos nyirokcsomkbl tovaterjed
metastasisokrl van sz (lymphadenectomia jelentsge!). A recidivamentessg felttele teht a radiklis
sebszi mtt (R0 resectio).
Az elbbi gondolatmenetet kvetve a lokoregionlis kijuls 3 helyen fordul el:
intraluminalisan az anastomosis terletn
extraluminalisan az n. tumorgyban (pl. tr. coeliacus, lig. hepatoduodenale terletn)
recidiva a nyirokutak elfolysa mentn.
Tvoli metastasisok haematogen ton jnnek ltre, de sokszor a ktfle ttt vegyesen fordul el.
Recidiva bekvetkeztekor a terpis lehetsgeink korltozottak: kemoterpia s igen ritkn radici. Sebszi
kezels csak palliativ megoldsokat tesz lehetv.
A gondozs s kvets a klinikai kpnek megfelelen alakul. Kltsges s a beteget megterhel rendszeres
vizsglatokra csak recidiva gyanja esetn van szksg annl is inkbb, mert eddig semmi bizonytk nincs arra,
hogy ezltal a tlls javulna [15]. Az els kt vben hromhavonknti fiziklis vizsglat s a beteg kikrdezse
szksges, ksbb ezt is csak venknt ismteljk az 5. vig. Endoscopos tjkozds egy v mltn ajnlott.
Minden egyb diagnosztikus eljrs clzottan trtnjk, belertve a tumorjelzket (CEA, Ca 72-4) s a
kpalkot eljrsokat.
6.2.10.9. Eredmnyek
Kiterjedt, 62 centrumra (kztk magyarorszgiak) vonatkoz gyjttt statisztikai rtkels szerint [11] a krhzi
hallozs a korai carcinomnl 0, az antrumra s a corpusra lokalizltaknl 6,7, ill. 9,6% volt, mg az
oesophagogastricus tmeneti tumoroknl 11,7%.
Az tlagos 5 ves tlls (ebben minden stdium kpviselt!) 15-20%. Lebontva: korai rkoknl 8288% [24],
elrehaladott esetekben az antrumnl 30,7, corpusnl 24, a gastrooesophagealis tmenetnl 15,5%.
A sebsz nemcsak a vastagblrkok, de a gyomorcarcinoma terpijban is lnyeges tnyez. Azokon az

osztlyokon, ahol vente legalbb tz beteget operlnak, a loklis recidiva 17,8%-os, mg ahol csak tt, ott
34,4% (117. Nmet Sebszkongresszus adata).
A kuratvan operlt betegek 5 ves tllsi eredmnyei az utbbi idben sokat javultak: a korbbi 31-rl 53%-ra
emelkedett a tlls [27]. Ennek az az oka, hogy tbb beteg kerlt idben mttre (korai diagnzis).
Irodalom
1. Ajani JA: Ist neoadjuvante Therapie fr lokal fortgeschrittene Magenkarzinome Standard? Chirurg 2002; 73:
312.
2. Allgayer H, Heiss MM, Schildberg FW: Prognostic factors in gastric cancer. Br J Surg 1997; 84: 1651.
3. Behrns KE, Dalton RR, van Heerden JA: Extended lymph node dissection for gastric cancer. Surg Clin N Am
1992; 72: 433.
1124
RSZLETES SEBSZET
4. Bittorf BR, Gnther F, Merkel S et al: D3-versus D2-Dissektion beim Magenkarzinom. Chirurg 2002; 73:
336.
5. Bozzetti F et al: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter
randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230: 170.
6. Cushieri A et al: Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC
randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522.
7. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al: MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus
surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006, 355: 1120.
8. Dent DM, Radebold K: Carcinoma of the Stomach. In: Crucial Controversies in Surgery 1997. Karger Landes
System 1997
9. Dixon MF: Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20:
1161.
10. Ell Ch et al: Gastro-update 2002. Deutsch rztebl 2002; 99: A2795.
11. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of
misleading statistics for survival in cancer. New Engl J Med 1985; 312: 1604.
12. Feussner H: Erweiterte Diagnostische Laparoskopie. CHAZ 2004; 5: 175.
13. Feussner H et al: Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31:
342.
14. Grundlagen der Chirurgie. Mitteilungen der Deutsch Ges Chir 5/1999, G88
15. Hartgrink HH, Putter H, Klein E et al: Value of palliative resection in gastric cancer. Br J Surg 2002; 89:
1438.
16. Forman D et al: The prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther
1999; 9 (Suppl 2): 71.
17. Gentsch HH: Maligne Tumoren des Magens. In: Gall FP, Hermanek P, Tonak J (Hrsg): Chirurgische
Onkologie. Springer Verlag 1986
18. Hatz R, Schildberg FW: Helicobacter pylori infections are these diseases relevant for surgical treatment?
Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 75.
19. Huntsmann DG, Carneiro F, Lewis FR et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of
germline E-cadherin mutation. N Eng J Med 2001; 344: 19041909.
20. Karpeh MS: Einfluss des laparoskopischen Staging auf die Therapie des Magenkarzinoms. Chirurg 2002;
73: 306.
21. Khatri VP, Douglass HO: D2.5 Dissection for Gastric Carcinoma. Arch Surg 2004; 139: 662.
22. Kono K, Iizuka H, Sekiiawa T et al: Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total
gastrectomy. Am J Surg 2003; 185: 150.
23. Kuwano H, Mockiki E, Asao T et al: Double Endoscopic Intraluminal Operation for Upper Digestive Tract
Diseases. Ann Surg 2004; 239: 22.
24. Maehara Y et al: Postoperative outcome and sites of recurrence in patients following curative resection of
gastric cancer. Br J Surg 2000; 87: 353.
25. Martin IG et al: Delays in the Diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. BMJ 1997;
314: 467.
1125
RSZLETES SEBSZET
26. McDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone
for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725.
27. Nomura N et al: Usefulness of contrast-enhanced EUS in the diagnosis of upper GI tract diseases.
Gastrointest Endosc 1999; 50: 555.
28. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter
pylori. Ann Int Med 1998; 129: 712.
29. von Rahden BH, Stein HJ, Siewert JR: Surgical management of esophagogastric junction tumors. World J
Gastroenterol 2006; 12: 66086613.
30. Rosen H: Magencarcinom Optimierung durch neoadjuvante und adjuvante Therapie? Zentralbl Chir
1999; 124: 387.
31. Schmid A et al: Differential effects of D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric
cancer patients. Hepatogastroenterol 2000; 47: 579.
32. Sendler A, Etter M, Bttcher K, Siewert JR: Resektionsausma in der Chirurgie des Magenkarzinoms.
Chirurg 2002; 73: 316.
33. Siewert JR, Hlscher AH, Becker K et al: Kardia-karzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten
Klassifikation. Chirurg 1987; 58: 2534.
34. Siewert JR, Sendler A, Fink U: Magenkarzinom. In: Siewert et al (kiadk): Praxis der Viszeralchirurgie.
Springer 2001, p.464
35. TNM. Klassifikation maligner Tumoren. Springer Verlag, 6. Aufl. 2003
36. Toftgaard C: Gastric cancer after peptic ulcer surgery. A historic cohort investigation. Ann Surg 1989; 210:
159164.
37. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S: Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N
Engl J Med 2001; 345: 829.
38. Van Cutsem E, Van de Velde C, Roth A et al: Expert opinion on management of gastric and gastro-
oesophageal junction adenocarcinoma on behalf of the European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) gastrointestinal cancer group. Europ J Cancer 2008; 44: 182194.
39. Watanabe HJ: Gastric tumors. In: Watanabe HJ (ed): Histological typing of oesophageal and gastric
tumors, 2nd edn. WHO International Histological Classification of Tumours. Springer 1990, pp. 167
40. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS: Randomized clinical trial of morbidity after D3 surgery for gastric cancer. Br J
Surg 2004; 91: 283
6.2.11. Primer gyomorlymphoma

Elforduls. Mg a Hodgkin-lymphomk (HL) megjelense a gyomron rendkvl ritka, addig a non-Hodgkin
tpus lymphomk (NHL) primer extranodalis formja az sszes eset mintegy 30%-ban a tpcsatornn fordul
el. A tpcsatornai NHL leggyakrabban a gyomron (4870%), ezutn a vkonyblen (1525%) ebbl az
ileocoecalis sarok 513% s vgl a vastagblen (1015%) jelenik meg. A lymphomk minden tpusnak
elfordulsi gyakorisga gyorsan nvekszik. A tpcsatornai extranodalis tpus NHL incidentija 1970 s 1990
kztt megktszerezdtt [4]. A primer gyomorlymphoma a gyomor sszes rosszindulat tumorainak 35%-t
teszi ki. A kzpkor s az idsebb korosztly megbetegedse, a korcscs a 70 ves kor.
Patogenezis. Ellentmondsnak tnik, hogy a tpcsatornai NHL leggyakrabban egy olyan szervben (a
gyomorban) lp fel, amelynek p nylkahrtyja nem tartalmaz nyirokelemeket. Kimutatott, hogy a gyomor
primer nyirokdaganatai szinte kizrlag a mucoshoz kttt nyirokszvetbl mucosa-associated-lymphoid-
tissue (MALT) indulnak ki. Ennek az a magyarzata, hogy a Helicobacter pylori okozta gastritisek nyomn
az esetek 50%-ban nyirokfolliculusok megjelenst rtk le a gyomornylkahrtyban. Ezek a msodlagosan
ltrejtt szveti elemek MALT-sejtek kpezik a lymphomk kiindulsi strukturjt. A gyomor MALT-
lymphomi fejldsk hossz szakaszban szervhez kttt nvekedst mutatnak (homing jelensg), amit
1126
RSZLETES SEBSZET
sokan helyi antignhatsnak tulajdontanak [5]. tttkpzs elbb a tpusos MALT-szervekbe tonsilla,
vkonybl stb. trtnik, s csak elrehaladott progresszi nyomn jelenik meg a disseminlt nyirokcsom-,
majd csontvel-infiltratio.
Szvettani beoszts. A tpcsatornai MALT-lymphoma nll entits. A stdium-beosztsokat illeten a

nodalis tpusra alkalmazott (1) Ann Arbor-beosztst Musshof mdostotta, s ltrehozta az extranodalis tpusra
alkalmazhat (2) Lugano-klasszifikcit. Ismeretes mg a TNM stdiumbeosztsnak is egy vltozata, ami (3)
Paris-staging-system nven jl jellemzi a tpcsatornai extranodalis nyirokdaganatok stdiumait. A gyakorlat
szmra a kvetkez klasszifikcit ajnlhatjuk:
A gyomor-bl traktus primer lymphominak fel osztsa.
B-sejtes lymphomk:
alacsony malignits B-sejtes MALT-lymphoma (fleg a gyomorban)
magas malignits B-sejtes MALT-lymphoma (fleg a gyomorban)
IPSID lymphoma Immun Proliferative Small Intestine Disease (fleg a vkonyblben)
lymphomatosus polyposis
Burkitt-lymphoma
ms tpus B-sejtes lymphoma.
T-sejtes lymphomk:
enteropathihoz csatlakoz (EATCL) T-sejtes lymphoma
T-sejtes lymphoma enteropathia nlkl.
A gyomor primer MALT-lymphominak stdiumbeosztsa (E = primer extranodalis lymphoma).
Stdium EI1: egy-, vagy tbbgc tumor, N-negativits, krnyezeti infiltratio nincs.
Stdium EI2: mint EI1, de a tumor tlpi a submucost.
Stdium EII1: egy, vagy tbb gc, kzeli nyirokcsomttttel s/vagy krnyezeti infiltratio.
Stdium EII2: egy, vagy tbb gc, tvoli nyirokcsomttttel s szervi ttttel a rekesz alatt.
Stdium EIII: diffz, disseminlt daganatos folyamat.
Tnetek. A primer gyomorlymphoma felismersekor szinte valamennyi esetben mr klinikai tnetek llnak
fenn. A panaszok epigastrialis vagy diffz, bizonytalan hasi fjdalom, gyengesg, hnyinger, hnys
krnikus fekly vagy carcinoma tneteire emlkeztetnek. Akut vrzs 20%-ban fordul el, gyakran ez az els
tnet.
A diagnzis elsrend mdszere az endoscopia. A makroszkpos kp alapjn ritkn sikerl a primer

gyomorlymphomt megllaptani, a lers 80%-ban malignus elvltozs gyanjt veti fel. A duzzadt
nylkahrtyaredk, erosik, vagy ulceratik krnyezetben a sokszor tbbgc lymphoma megbjhat, ezrt csak
tbbszrs, mlyre fog biopsiavtellel kaphatunk rtkelhet szvetmintt. A hisztolgiai vizsglat biztonsgt
az immunhisztolgiai vizsglatok 8595%-ra emeltk, ez azonban gyakran nem teszi lehetv a preoperatv
stdium megllaptst. Ebben jelents segtsget ad az endosonographia, ami fontos informcikkal szolgl a
folyamat mlysgi terjedsre, a fali infiltratio fokra s a lymphoma krnyezethez val viszonyra
vonatkozan. Az EI1, EI2, EII1 stdiumok elklntse terpis konzekvencival jrhat. Hasonlkppen
lnyeges a Helicobacter pylori fertzs igazolsa is (biopsia s/vagy urez teszt; negativits esetn szerolgia).
A betegsg primer extranodalis jellege csak indirekt ton, az esetleges msodik rintettsg kizrsval
lehetsges. Ennek mdszerei: fl-orr-ggszeti szakvizsglat, csontvelbiopsia, coloscopia, mellkasi s hasi CT.
1127
RSZLETES SEBSZET
Primer gyomorlymphoma mellett szl: (1) megnagyobbodott nyirokcsomk nem tapinthatk, (2) nincs
mediastinalis rnyktbblet vagy pozitv CT-lelet, (3) nincs leukaemis vrkp vagy csontvelkenet, (4) nincs
tumor a mjban s a lpben (hasi UH, CT), (5) megnagyobbodott nyirokcsomk csak a gyomor krnyezetben
vannak (CT, laparotomia), (6) a tumor a gyomorra lokalizlt (hasi CT, coloscopia, laparotomia stb.).
Terpia. A primer gyomorlymphoma kezelsben a nem operatv modalitsok is helyet kvetelnek. Lokalizlt
stdiumban (EI) H.p. pozitivits esetn minden esetben eradicatis kezelst kell alkalmazni. Az esetek 80%-
ban hossztv teljes remissio rhet el [6]. gy tnik, hogy a kezelsre nem reaglknl is a betegsg stabil,
ezrt legalbb 12 hnapos vrakozs javasolt a terpiavlts eltt. Korai stdiumban H.p. fertzs nlkli
esetekben a terpia megvlasztsa (sebszi, kemoterpia, sugrkezels) nem egyrtelm. Hasonlkppen mg
nem eldnttt krds, hogy melyek azok a stdiumok, amelyekben a sugr- s/vagy kemoterpis kezels
elsdleges lehet, st a mtt elhagyhat.
A mindennapos gyakorlatban a sebszi indikci az emltett nyitott krdsek ellenre meglehetsen jl

krvonalazott. rvek a sebszi kezels elsdlegessge mellett: (1) a primer nem operatv kezels
eredmnyessgt bizonyt tbbkar elremutat (prospektv), vletlenszeren kivlasztott klinikai vizsglatok
mg nem llnak rendelkezsre; (2) a diagnzis idpontjban az esetek nagy rsze mr helyileg elrehaladott
stdium; (3) a sugrkezels s fleg az agresszv kemoterpia alatt gyakoriak a slyos vrzsek, de perforcik
is elfordulhatnak; (4) a mtt pontos szvettani diagnzist s alapos intraoperatv stdiumbeosztst biztost; (5)
az esetek egy rszben kuratv (a primer tumort eltvoltja) vagy tumorredukcit r el; (6) elhrtja a ksbbi
vrzs vagy perforci veszlyt; (7) megbzhat tmpontot szolgltat a tovbbi kezelsi stratgia
meghatrozshoz. A sebszi kezels ellen egyedli rv a mtttel jr morbiditas s mortalitas, melyet magas
kockzat betegek esetn mindenflekppen figyelembe kell venni.
A mtt els fzisban a stdiummeghatrozsra treksznk a has teljes tvizsglsval s meghatrozott

helyekrl, meghatrozott mdon mintt vesznk. A msodik fzisban eltvoltjuk a tumort s a gyomorrgi
els s msodik kompartmentjnek a nyirokcsomit. A gyomor resectijnak mdja szubtotlis vagy totlis
gastrectomia a loklis lelettl fggen. Elvi splenectomia nem indokolt.
EII1 s EII2 esetn a kuratv resectit alacsony malignits tumornl sugrterpia, magas malignits esetn
adjuvns kezels (kemoterpia) egszti ki. Ezzel a startgival az EII stdiumokban 80% krli 5 ves tlls
rhet el. Elrehaladott folyamatokban (disseminlt betegsg) a kemoterpia az elsdleges (antracyclin alap
kezels kombinlsa anti-CD-20 antitesttel) s javasolt az eradicatis kezels is az alacsony malignits
komponensek gygytsra [3]. A sebszi kezels indikcijt az letveszlyes szvdmnyek vrzs,
perforci jelentik. Ilyenkor, ha a felttelek adottak, palliatv resectit vgznk.
Irodalom
1. Fishbach W, Goebeler-Kolve M, Dragosich B et al: Long term outcome of patients with gastric marginal
zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori
eradication therapy. Gut 2004; 53: 3437.
2. Molina A, Al-Khadimi Z, Nicolau N: Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Cola L, Hoskins W, Wagman L
(edit): Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. Publishers of Oncology, PRR Melville NY 2003
3. Morgner A, Schmelz R, Thiede C et al: Therapy of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma.
World J Gastroenterol 2007; 13: 35543566.
4. Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001
5. Verret P, Schmidt W, Mller F: Primre Magenlymphome. Chirurg 2004; 75: 5475587.
6. Wundisch T, Thiede C, Morgner A et al: Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after Helicobacter
pylori eradication. J Clin Oncol 2005; 23: 80188024.
6.2.11.1. A gyomor ktszvetes eredet tumorai
A gyomor mesenchymalis ktszvetes eredet tumorait soroljuk ide a lymphomk kivtelvel. Ezek a
nem hm eredet rosszindulat daganatok leggyakrabban az izomszvetbl kiindul leiomyosarcomk,
ritkbbak a neurogen tumorok, elfordulnak kevert elemekbl felpl elvltozsok is. Az jabb onkolgiai
irodalom ma ezekre a daganatokra a GIST gastrointestinalis stromalis tumor megjellst hasznlja. Az j
1128
RSZLETES SEBSZET
elnevezs hasznlata tmeneti vitk, elemzsek s nevezktani bizonytalankods utn az elmlt vekben
ltalnoss vlt, s ma az emsztcsatorna valamennyi stromalis eredet daganatt divat gy nevezni.
Etiolgia, diagnzis. Bebizonyosodott, hogy ezeknek a daganatoknak kzs jellemzje az, hogy a sejtek
felletn transmembran KIT-receptor tallhat, amely a tirozinkinz-aktivitsrt felels. Ma a diagnzist a
KIT-receptorok jelenltt igazol CD-117 jelz kimutatsval igazoljk [1, 2, 3]. A jindulat mesenchymalis
gyomortumorok CD-117-negatvak, gy a korszer szemllet alapjn nem tekinthetk GIS-tumornak. A KIT-
receptorok tltermeldse (overexpressio) vezet a daganat kifejldshez s a daganatsejtek proliferatijhoz. A
GIST elfordulst 10-20/1 millira teszik, ami haznkban vi 80-100 esetet jelenthet [3]. Leggyakoribb a
gyomorban (50-70%), de elfordul a vkonyblen (20-30%) s a vastagblen is (10%) [1]. Biolgiai
viselkedsket a daganat nagysga s a sejtek mitoticus aktivitsa alapjn becslhetjk meg (benignus,
alacsony-, magas malignus potencil) [4]. Az esetek tbbsgben (90%) 40 ves kor felett diagnosztizljk.
ltalban tnetmentesek s vletlenl (egyb hasi mtt, endoscopia stb.) kerlnek felismersre, azonban
jelents rszk (15-50%) elrehaladott stdiumban kerl explorcira.
Terpia. A sebszi eltvolts jelenti a kizrlagos terpit a loklisan nvekv, nem metastatizl esetekben.
ltalban szerv megtart mtt (kimetszs, gyomor resectio a lokalizcitl fggen) elgsges, ezrt az utbbi
vekben egyre inkbb a laparoscopos sebszi beavatkozsok terjedtek el [5]. A reseklhat tumorok ritkn
jrnak tttkpzdssel, ezrt a radiklis lymphadenectomiktl is eltekinthetnk. Radiklis mtt utn a
recidiva valsznsgt 70% krl adjk meg. A folyamatok sugrrezisztensek, kemoterpira adott vlaszuk
rossz. A terpiban biztat fejlemnyt jelent az imatinib-mezilt (Glyvec) megjelense, ami bntja a KIT
tirozinkinz-receptor-hatst, ezzel meglltja a daganatsejt-proliferatit s apoptosist indukl [3]. Az igen
sokszor hatalmas intraluminalis daganattmegben kialakul necrosisok vrzst okoznak, ami palliatv resectira
(gastrectomira) knyszertheti a sebszt.
A prognzist elssorban a sebszi kezels sikeressge hatrozza meg. A radiklisnak tlt mtti eltvolts
utn az 5 ves tllst 32-78%-ra teszik [6].
Irodalom
1. Carboni F, Carlini M, Scardamaglia F et al: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach. A ten year
surgical experience. J Exp Clin Cancer Res 2003; 22: 379384.
2. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leugn D et al: Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrens, patterns and
prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 5158.
3. Eckhardt S, Ppai Zs, Bodoky Gy Et al: Az imatinibkezels hatsa a gastrointestinalis stroma eredet
daganatokban. Orv Hetil 2003; 144: 22072212.
4. Fletcher, CD, Berman JJ, Corless C et al: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus
approach. Hum Pathol 32002, 33: 459465.
5. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF et al: Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of
gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 2006; 243: 738747.
6. Saamelis GF, Ekmektzoglou KA, Zografos GC: Gastrointestinal stromal tumours: clinical overview, surgery
and recent advances in imatinib mesylate therapy. Eur J Surg Oncol. 2007; 33: 942950.
6.2.12. A gyomor s duodenum egyb megbetegedsei

6.2.12.1. A duodenum diverticulumai
A nyombl falnak kiblsdsei lehetnek veleszletett s szerzett rendellenessgek, elfordulhatnak egyszeres

s tbbszrs formban. jabban megklnbztetik az endo- s extraluminalis formkat.
Az endoluminalis megjelens tasakszer nylkahrtya-kettzet formjban jelentkezik, veleszletett

rendellenessg s sokszor mr a gyermekkorban tneteket okozva gyermeksebszeti problmt jelent. A hrtys
membranosus mucosasvnyek legtbbszr endoscopos technikval megoldhatk. Slyos stenosis esetn
duodenojejunalis bypass vlhat szksgess.
A nyombl extraluminalis diverticulumainak 95%-a a pars descendens vagy a pars horisontalis inferior konkv
oldaln helyezkedik el. A Vater-papilla kzelsgben kialakul gurdlyokat juxtapapillaris diverticulumoknak
1129
RSZLETES SEBSZET
hvjuk. Panaszokat ltalban nem okoznak, felismersk gyakran ms okbl vgzett vizsglat kapcsn add
mellklelet. Kimutatsuk rntgenolgiai s endoscopos ton trtnhet.
Terpia. A nyombl diverticulumai ltalban nem kpeznek mtti indikcit. Beavatkozsra igen ritka
esetben, szvdmny fellpse miatt knyszerlhetnk. Ennek oka legtbbszr a gurdlyban kialakul
tpllkpangs, ami krnikus gyulladst okozva vezet a szvdmnyekhez: (1) diverticulitis, (2) ulcus a
diverticulumban, (3) heges szklet rlsi zavarral, (4) retrogrd ascendl gyullads az epeutakban s a
pancreasvezetkben. A mtti megolds a gurdly resectija. A diverticulum izollsa s mobilizlsa knyes
feladat, mindig tisztzand az elvltozs viszonya a pancreasfejhez, a papillhoz, a Wirsung-vezetkhez s a
choledochushoz.
6.2.12.2. Arteriomesenterialis kompresszi
Sajtsgos krkp, ami a duodenum als harntgnak szklett vagy elzrdst jelenti az aorta s a
mesenteriumgyk villjnak szortsa miatt.
A betegsg oka az, hogy a kt nagy rtrzs ltal kpzett villa nylsa beszkl s a duodenumot harntirnyban
leszortja a mesenteriumgyk. A jelensg htterben a mesenterialis zsrszvet megkevesbedse ll, ami a
mesenteriumgyk prnzatnak az elvesztst okozza. Leggyakrabban sovny fiatal nkn szleljk a tneteket,
akik pldul erltetett fogykra utn kerlhetnek ilyen helyzetbe. A krkp kialakulst elsegti a sovnysg
gyakori ksrje, az enteroptosis, tovbb a mobilis duodenum, a tarts hton fekvs, lordosis, scoliosis, de
funkcionlis idegrendszeri zavarok is hozzjrulhatnak [2].
Tnete a gyomor rlsnek klnbz fok akadlyozottsga, ami a duodenum teljes elzrdsig (igen
magas vkonyblileus) fokozdhat. Gyakori, hogy a duodenum leszortsnak mrtke vltozik, s ilyenkor
krnikus intermittl gyomorrlsi zavart szlelnk. Felhasi grcsk jelentkeznek tkezs utni heves rohamok
formjban hnyssal. A beteg megknnyebbl, ha trd-knyk helyzetbe kerlt (ngykzlbra ll).
A diagnzist a gyomor s a duodenum kontrasztanyagos rntgenvizsglatval s angiographival tisztzhatjuk.

gy brzolhatjuk egyrszt a duodenum pars horisontalis inferiorjnak szklett vagy elzrdst, msrszt az
aorta s az a. mesenterica superior alkotta villa beszklst az oldalirny szelektv angiographis kpeken.
Normlisan a kt r 38 s 65 fokos szget zr be, mg ez kros krlmnyek kztt 9 s 22 fok kz cskken.
Kezelse enyhbb tnetek esetben konzervatv: pszichoterpia, testslygyarapods vagy a fogykra

megszaktsa. Slyos vagy konzervatv kezelssel dacol esetekben a retromesocolicus duodenojejunostomia
vagy Roux-Y anastomosis a vlasztand mtti megolds.
6.2.12.3. Corpus alienum
A nem tpllk jelleg idegen testek lenyelse ltalban figyelmetlensgbl trtnik, s csak ritkn
szndkosan.
Leggyakrabban a felgyelet nlkl hagyott gyermekek nyelnek idegen testet. Ez lehet fmpnz, rme,
gombelem, jtk, kismret dsztrgy, csavar, szeg vagy brmely sima felszn, csillog trgyacska.
Felntteknl ritkbb a vletlenszer idegentest-nyels, de elfordul. Fogptls, korona, szttrt protzisrszek,

vegdarab, halszlka, csontdarab, fogpiszkl a leggyakrabban elfordul trgyak. Szndkos idegentest-nyels
psychopathknl, rszegeknl, raboknl s kbtszerfutroknl fordul el. Iatrognia kvetkeztben is
kerlhetnek idegen testek az emszttraktusba, gy szondk, fogszati, aneszteziolgiai kellkek vagy kisebb
mszerek [1, 2]. Az elmebetegek s a rabok kifejezetten nkrost nha ngyilkossgi clzattal,
nagymret, veszlyes, sokszor ravaszul megkonstrult, a gyomorban sztrgd, kinyl eszkzket, trgyakat
nyelnek. Utbbiakat kifejezetten azrt, hogy csak opercival lehessen azokat eltvoltani.
Statisztikai adat, hogy a lenyelt idegen testek 75%-a vgighalad az emsztcsatornn, s spontn tvozik a
szklettel. Az thaladsi id tlaga 5 nap. Az emsztcsatorna bizonyos pontjai azonban az elakads
praedilectis helyei: hypopharynx, a nyelcs lettani congestii, pylorus, duodenum, ileocoecalis tmenet
(szelepszer mkdssel a leggyakoribb elakadsi pont), flexura hepatica, flexura lienalis, canalis analis. Az a
megfigyels, hogy az elakads nem a trgy mretvel, hanem annak alakjval fgg inkbb ssze, s
leggyakrabban az ileocoecalis tmenetnl fordul el [1, 3].
A diagnzis mr az anamnzis alapjn felllthat. Ezt kveti a szjreg s a garat alapos vizsglata, majd
ktirny rntgenkp a mellkasrl s a hasrl: rntgenrnykot ad idegen testek gy kimutathatak s
1130
RSZLETES SEBSZET
lokalizlhatak. Vzoldkony kontrasztanyagot akkor alkalmazunk, ha az idegen test nem ad rnykot, vagy ha
perforci gyanja ll fenn [3].
Terpia. Ma szablyknt fogadhatjuk el, hogy a gyomorbl s a duodenumbl minden lenyelt trgy
eltvolthat a szjon t endoscopos ton, kivve ha a gyomorban megvltoztatta az alakjt s kiterjedst, vagy
ha krostotta, tfrta a gyomorfalat [3, 4]. Ha a trgy elhagyta a gastroduodenalis szakaszt, akkor trelmesen
vrhatunk akr egy hetet is, kivve ha a lenyelt anyag mrgez (lom, nikkel, higany, kbtszer) vagy
szvdmnyt okozhat. Ilyenkor a beteg llapott ellenrizzk s az idegen test haladst 2-3 naponta
rntgenvizsglattal kvetjk.
Szvdmny: perforci, vrzs, obstructio. Hegyes-les trgyak (fogpiszkl, halszlka stb.) ltalban fedett
perforcit okoznak s akr a krnyez szervekbe is penetrlhatnak. Az tfrdsra hasi fjdalom, leukocytosis,
lz hvhatja fel a figyelmet. Vrzs s az obstructio ritkbban fordul el. Bizonytott szvdmny esetn
laparotomit, gastrotomit, enterotomit vgznk s eltvoltjuk a lenyelt trgyat, a perforcit elvarrjuk, a
vrzst alltjk.
6.2.12.4. Bezor
Lenyelt emszthetetlen anyagokbl a gyomorban sszecsapzdott gomolyag. Leggyakrabban a (furcsa

perverzinak is felfoghat mdon) folyamatos sztereotip knyszercselekvsknt megevett haj kpezi az alapjt,
ilyenkor trychobezornak nevezzk. Ha emszthetetlen nvnyi rostokbl ll ssze, akkor phytobezorrl
beszlnk. Kialakulshoz hozzjrul az elzetesen operlt, cskkent mkds (reseklt, vagy vagotomizlt)
gyomor. Hatalmas, a lument kitlt, feloldhatatlan, a passzzst akadlyoz, az emsztst gtl anyagtmegg
vlhat, ami miatt a beteg cachectizldhat. Rntgendiagnosztika, esetleg gastroscopos vizsglat alapjn mtttel
tvoltand el.
Irodalom
1. Conze J, Krones CJ, Prescher A et al: Fremdkrperinduzierte Passagestrung des Gastrointestinaltraktes.

Chirurg 2004; 75: 525528.
2. Hacker JF, Cattau EL: Management of gastrointestinal foreign bodies. Am Fam Physician 1986; 34: 101
108.
3. Siewert R, Sendler A, Bumm R et al: Magen und Duodenum. In: Siewert JR: Chirurgie. Springer, Berlin 2001
4. Webb WA: Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94:
204216.
6.2.12.5. Benignus tumorok
A mesenchymalis eredet leggyakoribb tumorok: lipoma, fibroma, myxoma, myoma, neurogen neoplasik,
angiomatosus daganatok. Nem okoznak tpusos tneteket, s a rosszindulat daganatoktl sem mindig
klnthetek el. Az endoscopos biopsia negativitsa a nylkahrtybl kiindul adenocarcinomt kizrhatja, a
fal mlyebb rtegeinek elvltozsait s azok szomszdos szervekhez val viszonyt illeten a CT-vizsglat lehet
mrvad.
Eltvoltsuk mindenkppen szksges, mert (1) jindulatsguk ellenre szvdmnyeket okozhatnak

(exulceratio, vrzs), (2) malignizldhatnak, (3) nvekedsk folytn panaszokat, passzzsakadlyt
jelenthetnek. A mtt a loklis excisibl vagy akr resectibl ll.
6.2.12.6. A duodenum malignus tumorai
A semimalignus carcinoidok ugyancsak elfordulnak a duodenumon. A nylkahrtya szerotonint termel

enterochromaffin sejtjeibl kpzdnek, a carcinoidokra jellemz ltalnos tnetek okozhatjk ( 31. fejezet).
A duodenum carcinomja igen ritka betegsg, br a rk itt gyakoribb, mint a vkonybl tbbi szakaszn [8].
Szvettanilag csaknem mindig adenocarcinomrl van sz. Operabilits esetn az eltvolts rendszerint
pancreatoduodenectomival lehetsges. Az inoperbilis esetekben a passzzs helyrelltsra GEA-t kell
ksztennk. A nagyobb tumorok a choledochus elzrdst s icterust is okozhatnak, ilyenkor biliodigestiv
anastomosis choledochojejunostomia sec. Roux ksztend. Krjslata jobb, mint a pancreasfejrk,
amivel gyakran azonos tneteket okoz. Megklnbztetend a Vater-papillbl kiindul tumoroktl is, amelyek
1131
RSZLETES SEBSZET
ugyancsak hasonl tnetekkel jrnak, sebszi megoldsuk ltalban a Whipple szerinti

pancreatoduodenectomia, de krjslatuk kedvezbb.
A duodenalis carcinoma gyakorisgra vonatkoz statisztikai adatok meglehetsen eltrek s pontatlanok.

Ennek az az oka, hogy a zsfolt anatmiai tjk szerveibl pancreasfej, Vater-papilla, duodenum-
nylkahrtya, choledochus kiindul tumorok elrehaladott, inoperbilis stdiumban a krnyezetkre
rterjednek, szvettanilag valamennyi adenocarcinoma, s sokszor lehetetlen eldnteni, hogy mi volt a
kiindulsi pont. A vlemnyt kiad hisztolgus megrzsre van bzva, hogy milyen eredetnek minsti a
daganatot.
6.2.12.7. Morbid obesitas (kros kvrsg)
Az elhzssal foglalkoz szubspecialitst bariatriai sebszetnek is nevezik a nemzetkzi irodalomban (a baros

elnevezs a grg sly szbl szrmazik).
A kros elhzs nem csupn eszttikai problma, sokkal inkbb olyan llapot, mely fokozott morbiditssal s
mortalitssal jr, gy elssorban cardiovascularis betegsgek s II-es tpus diabetes kialakulst segti el. A
megtls alapja a testtmegindex (BMI, body mass index), mely a testslykilogramm s a testfellet (m2)
hnyadosa. Kros elhzsrl beszlnk, ha az index a 40 kg/m2-es rtkhatrt tllpi. A kros elhzs Nyugat-
Eurpban s az Egyeslt llamokban mr ssztrsadalmi jelentsgv vlt. A lakossg tbb mint 50%-a
tlslyos (BMI>25 s <30 kg/m2) s kb. 30%-a kvr (BMI30 kg/m2). A kros kvrsg szintn jelents, kb
5%-ra tehet.
A konzervatv kezels kalriamegvonsbl, letmdvltozsbl, klnfle ditkbl ll. A gygyszeres terpia

tbbnyire nem vezet eredmnyre.
Az indikcit a sebszi beavatkozsra nagyon szigoran kell venni: (1) BMI tbb mint 40 kg/m2 vagy ha
BMI35 kg/m2 s a kvrsggel sszefgg trsbetegsgek mr jelen vannak; (2) a beteg kora 16 s 65 v
kztt van; (3) elfogadhat a mtti kockzat; (4) a konzervatv eljrsok kudarca; (5) a beteg nagyfok
motivcija. Kontraindiklt a mtt, ha a beteg depressziban szenved, ha alkohol- vagy drogfgg, s ha nincs
megfelel egyttmkds.
Sebszi terpia. A beavatkozsokat kt csoportra oszthatjuk az els az n. (1) malabsorptis eljrsok

(felszvdst cskkent): jejunoilealis bypass, biliopancreaticus eltrts a duodenum kikapcsolsval (switch).
A msik csoportba a (2) restriktv mttek tartoznak. Napjainkban inkbb az utbbiak vltak rutineljrss, s
ritkbban vgeznek kombinlt beavatkozsokat.
A restriktv mttek alapelve, hogy rezervort (pouch) kpznk az oesophagocardialis tmenet alatt, amely
szk csatornval kzlekedik a maradk gyomorral. A szerv resectijra teht nem kerl sor, a passzzs
fiziolgis tja megmarad. Az operltak flfolykony teleket tudnak fogyasztani. Hrom gyakori eljrst
ismertetnk.
Klasszikus vertiklis gastroplastica(3046/a bra), mely vgleges llapotot teremt.
Horizontlis gastroplastica, melynek elve a vertiklis eljrssal azonos (3046/b bra).
Laparoscopos banding: szalaggal beszktjk a gyomor proximalis rszt (3046/c bra). A szkts
mrtke bizonyos hatrokon bell szablyozhat.
1132
RSZLETES SEBSZET
3046. bra. Morbid adipositas sebszi kezelse. (a) Vertiklis gastroplastica; (b) horizontlis
gastroplastica; (c) laparoscopos banding
Kombinlt mttek:
A Roux-kaccsal kszlt gyomor bypassnl is lefznk egy proximalis tasakot, s egyben megrvidtjk a
vkonybelet, s gy rjk el annak funkcibeszklst. Jelenleg az Egyeslt llamokban a legnpszerbb
eljrs, melyet szintn elssorban laparoscopos technikval vgeznek.
Ritkn vgzik a biliopancreaticus eltrtst.
Szvdmnyek. Mindegyik eljrsnak vannak sajtos szvdmnyei (varrat elgtelensg, ileus,

refluxoesophagitis, a tasak kitgulsa, szalag okozta arrosio, sebfertzs stb.), azonban megfelel
tapasztalatokkal br centrumokban a mttek mortalitsa 1% alatt van.
Eredmnyek. Hossz tvon (10 v) a BMI 1015 kg/m2 s a testsly 1530% (20-24 kg)-os cskkensvel
lehet szmolni. A testsly jelents hnyadt a betegek az els kt vben vesztik el, majd fokozatosan nvekszik
s 8-10 v mlva stabilizldik. A legeredmnyesebb eljrsok tovbbra is a Roux-Y bypass s a
bilopancreaticus diverzis mtt.
Rvidtsek
BAO: basalis aciditas (output); CCK: kolecisztokinin; CDAI: Crohn-betegsg aktivitsi indexe (Crohn's
Disease Activity Index); CT: computertomographia; ELISA:enzym linked immunosorbent assay; GEA:
gastroenteroanastomosis;GEP: gastroenteropancreaticus endokrin rendszer; GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor;Hp: Helicobacter pylori;MAO: maximlis acidits (output); MALT: mucosa-associated lymphoid tissue;
NHL: non-Hodgkin lymphoma; NSAID: nem szteroid gyulladscskkent (antiinflammatory) szer (drug);
PSV: proximalis szelektv vagotomia; SLN:rszemnyirokcsom (sentinel lymph node) TV: truncalis
vagotomia; UH: ultrahangvizsglat
Irodalom
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al: Bariatric surgery, a systematic review and meta-analysis. JAMA
2004; 292: 14241437.
2. Caren GS, Dluhy RG: Bariatric Surgery Quick fix or Long term Solution? N Engl J Med 2004; 351;
27512754.
3. Husemann Bernhard: Zukunft der Adipositaschirurgie. Deutsch rztebl 2003; 100: A1365.
tfog irodalom
I. AJCC: Cancer Staging Handbook. Springer-Verlag New York 2002
II. Buhr HJ, Runkel N: Operationskurs Magenchirurgie. J.A. Barth 2000
III. Debas, HT: Gastrointestinal Surgery. Springer-Verlag New-York 2004
IV. Junginger T, Hermanek P, Klimpfinger M: Klassifikation maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts.

Springer 2002
V. Taylor V, Watson A, Robin CN: Upper digestive surgery: Oesophagus, Stomach and Small Intestine.
Saunders 1999
VI. Zuidema G: Surgery of the Alimentary Tract: Stomach and Duodenum. Saunders 5 th ed, 2001
6.3. Vkonybl
Ha a belgygysz a gyulladsos blbetegsgben szenved pcienst srgsen meg akarja operltatni, akkor a
mtti indikci felteheten mr egy hete esedkes.
Moshe Schein
1133
RSZLETES SEBSZET
6.3.1. Sebszeti anatmia

Vkonyblnek nevezzk az emsztcsatorna pylorustl coecumig terjed szakaszt, melynek rszei: duodenum,
jejunum s ileum. A duodenumot azonban kiss nknyesen a gyomorral trgyaltuk a klinikumbl fakad
clszersg, de a topogrfiai helyzet miatt is.
Az emsztcsatorna hossza individulisan is klnbsgeket mutathat. A szabad vkonybelek hossza frfiban 7,5
m, nben 6,5 m. A mesenteriumgyk 15 cm-es s a vkonybelek 6 mteres hossza kzti extrm klnbsg
magyarzza a vkonybelek jellegzetes kacsredkbe val rendezdst. A mesenteriumlemezek szlessge a
gyk s a blfalszegly kztt 2550 cm s aboralis irnyba n. Ez teszi lehetv az aboralis ileumkacsok
nagyobb mobilitst. A duodenum rszben retroperitonealisan helyezkedik el. A jejunum s az ileum kzt nincs
les anatmiai hatr. Az oralis 2/5 rszt jejunumnak, az aboralis 3/5 rszt pedig ileumnak nevezzk. A lumen
bels tmrje az oralis szakaszon 2,5-3 cm, az aboralis szakaszon kiss szkebb, 2-2,5 cm.
A vrellts teljes egszben az a. mesenterica superiorbl szrmazik. A ftrzs 15-20 kzepes kaliber gat
ad le, amelyek kt gra oszolva, a szomszdos artria gaival anastomoslva rkdokat alkotnak. Ezek az
rkdok az oralis szakaszon egy sort alkotnak, az aboralis mesenteriumon azonban tbb szinten 25 rkdsor
kveti egymst (3047. bra). A vnk az artris hlzat rendszert kvetik, s ugyancsak rkdokat
kpeznek: a v. mesenterica superiorba szeddnek ssze, ami a v. lienalisszal egyeslve alkotja a v. portae-t, s a
pratlan hasi szervek vns vrt szlltja a mjba. A vkonybelek rkdos vrelltsi rendszere teszi lehetv
hosszabb szakaszok sebszi mobilizlst s pldul a nyelcs ptlst vkonybllel.
1134
RSZLETES SEBSZET
3047. bra. A vkonybl artris elltsa. Az rrkdok szerkezete (a) a jejunumon s az (b) ileumon
A vkonybelek nyirokrhlzatnak perifris rszei a blbolyhokbl elindul chyluserecskk, amelyek a

nylkahrtyn kapillrishlzatot kpeznek. A Peyer-plakkok jelentik a kvetkez llomst. A blfalbl a
1135
RSZLETES SEBSZET
nyirokerek a mesenteriumban hrom szinten elhelyezked nyirokcsom-hlzatba futnak ssze (mesenterialis

blfalszegly, rkdok szintje, a. mesenterica tjka). A mesenteriumgyk nyirokcsomibl a jobb s bal
truncus lymphaticus intestinalis vezeti el a nyirkot, melyek a cysterna chylibe mlenek.
A vkonybl beidegzse rszben parasympathicus (n. vagus), rszben sympathicus (plexus coeliacus, ill.
mesentericus superior). Az idegek az ereket ksrve lpnek be a blfalba, ahol a plexus submucosus Meissneri a
nylkahrtya s az rhlzat, a plexus myentericus Auerbachi pedig az izomzat innervatijrt (peristalticus
mozgs) felels.
A szvettani felpts ngyrteg: nylkahrtya (mucosa), submucosa, muscularis rteg s a serosa. A

mucosafelszn fontos szerkezeti tnyezi a blbolyhok, melyek kesztyujjszer nylvnyok. A vkonyblben
1040 boholy van ngyzetmillimterenknt, melyek tengelyben artria, vna s nyirokr fut. A blboholy
izomrostokat tartalmaz, ezek biztostjk a contractilitst. A Lieberkhn-cryptk mirigyek, melyek a bolyhok
tvnl helyezkednek el.
A mucosa specilis funkcij sejteket tartalmaz. A boholysejtek a felszvdsrt felelsek, felsznk helyenknt
barzdlt, ami kefeszerv teszi felletket. Ezt a kpet a microvillusok klcsnzik a boholyfelsznnek, melyek
1 magas s 0,1 szles kpzdmnyek a boholysejtek hengerhmjn, s a felszn gy az absorptis
kapacits hatalmas arny megnvelst eredmnyezik. Az enterochromaffin sejtek elssorban a
Lieberkhn-cryptk sejtjei, msutt az emsztcsatorna szmos helyn is megtallhatk. Endokrin mkdst
fejtenek ki, a vrbe rtik a szekrtumukat, melynek hatsa kevss tisztzott. Hasonlkppen tisztzatlan a
cryptk Paneth-sejtjeinek feladata is. A cryptk differencilatlan sejtjei nagy mitotikus aktivitsukkal a
nylkahrtya regenercijt biztostjk. A vkonyblnylkahrtya sejtjei mintegy hetente cserldnek.
6.3.2. lettan
A vkonybl lettani feladatai: (1) a tpllktranszport motilitas , (2) kivlaszts, (3) emszts, (4)
felszvds, (5) endokrin mkds. A klnbz funkcik egymssal klcsnhatsban vannak, s sohasem
fggetlenthetk el egymstl.
A motilitas tbb mozgsi tpusbl sszetevd mkds, ami a bltartalom tovbbtst eredmnyezi.
Szegmentlis contractio, ritmusos, rendszeres sszehzds (911/min), ami a bltartalmat rli s a
nylkahrtya nagy felleteivel hozza rintkezsbe, javtva a felszvdst, az emsztst s az
emsztnedvekkel val keveredst. Peristalticus mozgs: hosszirnyban vgigfut, aboralisan halad
contractis hullmok 1-2 cm/s sebessggel, melyek kpesek rohamszeren vgigfutni az egsz
vkonybltraktuson. A motilitas regulcijban myogen, neurogen s hormonlis tnyezk jtszanak szerepet.
A vkonybl nedvelvlasztsnak a termke a succus entericus, ami hg, vzszer, isotonis folyadk,
elektrolitokat, enzimeket, ezenkvl lelkdtt hmsejteket, fehrvrsejteket tartalmaz. Mennyisge nehezen
tlhet meg, mert az oralisan beraml nagy volumen emsztnedvvel keveredik.
Az emszts a tpllk felszvdsra alkalmass vlst, azaz kmiai felbontst jelenti, ami a duodenumba
nyl nagy emsztmirigyek mj, pancreas szekrtumainak hatsra kvetkezik be. A folyamatban
szerepk van a vkonyblnedveknek is, melyek klnbz emsztenzimeket tartalmaznak. A kemnytket,
cukrokat a nylmirigyek s a pancreasenzimek nagyrszt a vkonyblben bontjk le. A fehrjk emsztse a
gyomorban kezddik meg, s a pancreasenzimek hatsra folytatdik. A pancreas proteolyticus enzim
praecursorait az enterokinz aktivlja tovbb, s a fehrjk a blben hasadnak felszvdsra alkalmas
aminosavakk. A zsrok emsztdse gyakorlatilag kizrlag a vkonyblben trtnik a pancreaslipz s az
epesavak hatsra.
A felszvds a vkonybl-nylkahrtya hmsejtjeinek a feladata. Ennek a funkcinak a kiesse az lettel nem

egyeztethet ssze, s ez teszi a vkonybltraktust letfontos szervv. A felszvds felttelei:
a tpllk kielgt elksztettsge, azaz emsztettsgi llapota
p hmmal bortott megfelel nagysg felszvfellet
a tpllkpp s a felszv hmsejtek elgsges ideig tart rintkezse.
Felntt emberben naponta mintegy 8-10 liter emsztnedv kpzdik (nyl, gyomor-, pancreas-, vkonyblnedv
s mjproduktum). A bltartalmat a vkonybl lass temben transzportlja aboralis irnyba, mikzben a
nylkahrtyrl felszvdik a vz- s elektrolittartalom 98%-a, s a lebontott tpanyagok dnt tbbsge. A
1136
RSZLETES SEBSZET
vkonybelekbe kerl csaknem 10 liternyi folyadkbl mindssze fl liter lp t a colonba. A megemsztett zsr
is a vkonyblbl szvdik fel, a nyirokereken keresztl a cysterna chyli rendszerbe jut, s innen tovbb a
vrramba. A tbbi tpanyag emsztett sznhidrtok s fehrjk a mesenterialis vnk kzvettsvel a v.
portae irnyba rl tovbb. Az epe gynevezett enterohepaticus krforgalmat r le, ami azt jelenti, hogy a
duodenumba rl epesavak egy kisebb, konjuglatlan hnyada mr a jejunumbl, a konjuglt epesavak pedig
az ileumbl resorbeldnak vissza, s a portalis keringsen keresztl ismt a mjba jutnak, ami jra kivlasztja
ket. Az epnek csak igen kis hnyada (5-600 ml) vsz el ebbl a krforgsbl a szklettel. Ezt a mennyisget a
mj epeszintzissel ptolja. A szervezetben normlisan jelen lev epesavkszlet (4-5 g) a fenti krforgsban
naponta 6-8-szor megfordul [3].
A vkonybelek szerepe a vitaminok felszvdsban is jelents. A jejunumban a folsav, az ileumban pedig a B12-
vitamin szvdik fel. A kiterjedt vkonyblresectik (ileum) utn ezrt lp fel szinte trvnyszeren a
hyperchrom anaemia. A vas felszvdsa ugyancsak vkonyblfunkci. A kalciumionok az oralis szakaszbl
duodenum, jejunum szvdnak fel. A zsrban oldd vitaminok A, D, E, K felszvdsa a zsrokkal
prhuzamosan trtnik.
A vkonybelek endokrin mkdse. A vkonybl-nylkahrtya egyes sejtjei peptidhormonokat termelnek,

amelyek rszt vesznek az emszts regulcijban. Ilyenek a szekretin, kolecisztokinin, pankreozimin,
melyek az emsztst elsegt hatsak, tovbb az gynevezett j blhormonok, amilyen az enteroglukagon,
VIP, GIP, szomatosztatin s a bombezin (lsd a Gyomor s nyombl fejezetnl). Valamennyi felsorolt
biolgiailag aktv peptid funkcija az emsztsi folyamat rsze.
6.3.3. Diagnosztikus lehetsgek

A vkonybelek betegsgeinek diagnzisa tbb szempontbl is problematikus: (1) az emsztcsatorna kzps
szakasza nehezebben hozzfrhet a direkt vizsgleljrsok szmra; (2) a vkonybelek betegsgei jval
ritkbban fordulnak el, mint az emsztcsatorna tbbi szakasz; (3) e szerv betegsgei jellegtelen hasi
tnetekkel jrnak.
Az anamnzisre s a fiziklis vizsglatokra vonatkozan lsd az 1. fejezetet, s a megfelel rszt az egyes

krkpeknl. A laboratriumi vizsglatok jelentsge igen nagy, hiszen a vkonybl mkdsnek zavara
alapveten hat a szervezet folyadk- s elektrolithztartsra, hidrltsgra, sav-bzis egyenslyra. A szklet
vizsglata emsztetlen tpanyag, vrtartalma lnyeges informcit adhat.
A rntgenvizsglatok nlklzhetetlen vizsgleljrsok. (1) A natv hasi tvilgts s/vagy felvtel pl. az
ileusdiagnosztika alapeljrsa (lsd ott). (2) A kontrasztanyagos passzzsvizsglat idignyes, de rtkes mind a
funkcizavarok, mind az organikus elvltozsok stenosis, diverticulum, tumor, sszenvsek, helyzeti
rendellenessgek kimutatsra. A sipolyjratok hydrosolubilis kontrasztanyaggal val feltltse informl
azok bllumennel val viszonyrl. (3) A ketts kontrasztos vizsglat Sellink szerint finomabb elvltozsokat is
kimutathat: fistulk, ulcus, nylkahrtya-elvltozsok. (4) A CT- s MR-vizsglatok csak specilis krdsek
megvlaszolsra alkalmasak: tlyogok elhelyezkedse, vakon vgzd sipolyok, sipolyrendszerek a
kismedencben. A kontrasztanyaggal vgzett CT-vizsglat hasznos lehet a vkonyblelzrds rszleges vagy
teljes voltnak megllaptsban, s abban, hogy mi okozza azt, ill. segt a mtti indikci fellltsban [3].
A percutan ultrahangos vizsglat igen nagy jrtassgot ignyel, gy a mindennapokban csak tjkoztat jelleg.
A hasi erek vizsglatban nagy elnyt jelent a duplex s a sznes Doppler-vizsglat. Az angiographia elssorban
a mesenterialis erek vizsglatra vrzsforrs, tumorok, keringsi zavarok (mesenterialis steal, stenosisok)
kimutatsra szolgl.
Specilis vizsglat az (1) izotpdiagnosztika, melyet fknt gyerekek vagy fiatal felnttek akut vagy recidivl
vrzseinek elsdleges feldertsben vagy eredmnytelen endoscopia utn alkalmazunk [3]. (2) A ketts
ballonos enteroscopival (push and pull technika) az egsz vkonybl terletn vgezhetnk biopsit, de az
eljrs terpis elnyket is knl. (3) A kapszuls endoscopia pedig a beteg szmra nem megterhel s igen
hasznos vizsglat ( 16. fejezet). A legjabb eszkzkkel az oesophagus s a vastagbl is jl vizsglhat.
Irodalom
1. Buchan AM: Digestion and absorption. In: Patton HD et al. (Eds): Textbook of Physiology. Saunders 1989
2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN et al: MRI small-bowel follow-through: prone versus supine
patient positioning for best small-bowel distension and lesion detection. Am J Roentgenol 2008; 191: 502506.
1137
RSZLETES SEBSZET
3. Ell Ch, May A, Nachbar L et al: Dnndarmendoscopie Innovationen in Diagnostik und Therapie. Dtsch
rztebl 2006; 103: A30333039.
4. Peck JJ, Milleson T, Phelan J: The Role of Computed Tomography with Contrast and Small Bowel Follow-
through in Management of Small Bowel Obstruction. Am J Surg 1999; 177: 375.
5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg
Technol Int 2008; 17: 12630.

Az emsztcsatorna bonyolult embrionlis fejldsnek zavarai szmos rendellenessg forrst kpezhetik.
Ezek vagy a blfal felptst, vagy a blcsatorna elhelyezkedst rintik, s a szlets utn a passzzs
akadlyozottsgt okozhatjk. Az egyik csoportba az gynevezett blatresikat, a msik csoportba a forgsi
anomlikat soroljuk ( 33. fejezet). letveszlyes krkp a veleszletett blszklet s a meconiumileus,
valamint az invaginatio is, ami azonban ltrejhet felnttkorban is. Mechanizmusa az, hogy a blfal klnbz
elvltozsait polyp, tumor, lymphadenomegalia, diverticulum mint az invaginatum fejt, a peristaltica a
bllumenben tovbbhajtani igyekszik, s ez hzza maga utn a folyamatosan betremked tovbbi blszakaszt.
A Meckel37-diverticulum a ductus omphaloentericus bl felli csonkjnak maradvnya. Ezt az elvltozst

nevezik az angolnyelv irodalomban a 2-es szmok betegsgnek is (3048. bra). A leggyakrabban
elfordul diverticulum (a populci 2%-ban), aminek lersa Meckel-tl szrmazik 1808-bl. Tpusos helye
az ileum, 4590 cm-re oralisan a Bauhin38-billentytl, de rakadhatunk proximalisabban is. ltalban a blfal
antimesenterialis oldaln fejldik ki, s valdi diverticulum, mert a blfal valamennyi rtegt tartalmazza.
Rendszerint kis sajt mesenteriuma s ellt artrija van. Legtbbszr a kesztyujjszer nylvny szabadon
vgzdik a hasregben. A ductus omphaloentericus vagy ductus vitellinus rendesen zrdik, s elsorvad az
embrionlis fejlds sorn. A fejldsi rendellenessg klnbz vltozatokat produklhat ( 332. bra).
37
Meckel, Johann Friedrich (17811833); anatmusdinasztia tagja, az sszehasonlt anatmia kivl mvelje, a nmet Cuvier (a hallei
mzeum szmos ksztmnyt rzi)
38
Bauhin, Caspar B. (15601624): bzeli anatmus
1138
RSZLETES SEBSZET
3048. bra. A Meckel -diverticulumot nevezik a 2-es szmok betegsgnek is
A tnetek vltozatosak. A diverticulum leggyakrabban egy leten t nma marad. Ritkn akkor tallunk r, ha
krokknt felvetjk. Gyulladsa appendicitishez hasonl tneteket okozhat, kivtelt kpez a fjdalom
lokalizcija. Appendicitis diagnzisval operlt betegnl, ha a fregnylvny llapota a tneteket nem
magyarzza, ktelez az ileum distalis 90-100 cm-nek vizsglata Meckel-gurdly gyulladsnak kizrsra.
Egyes szerzk minden appendicitis miatt vgzett laparotominl kutatnak esetleges Meckel-gurdly utn, s azt
alapveten eltvoltjk mg akkor is, ha azok intaktnak tnnek. A diverticulitis diagnzisa nem knny, s az
elnzett esetek hallhoz vezethetnek.
A diverticulumok nylkahrtyablse tbbnyire azonos az ileumval. Nem ritka azonban, hogy dystopis
szvetek, gy pl. gyomornylkahrtya vagy pancreasszvet fejldik ki bennk, ami ugyancsak szvdmnyek
vrzs, gyullads, feklykpzds, perforci forrsa lehet. Az ilyen szvdmnyek gyakorisga 1040%.
A diverticulum lehet ileus okozja is az invaginatio kapcsn lert mechanizmus rvn a vkonyblgurdly krli
megcsavarodsa miatt, de kialakulhat strangulatio is a persistens omphaloentericus szalag kvetkeztben.
1139
RSZLETES SEBSZET
Mtti indikci krdse Meckel-diverticulum szlelse esetn: (1) meghagyhat, ha szles alappal
csatlakozik az ileumhoz s ha nincs ectopis szveti bennkre utal jel; (2) eltvoltand, ha ectopis
nylkahrtya gyanja merl fel, ha keskeny szjadkkal nylik az ileumba, s ha gyulladsos jelensgeket mutat.
ltalban elmondhat, hogy az eltvolts indikcijt nagyvonalan kell fellltani. Ezt tmasztja al egy 1116
esetre vonatkoz metaanalzis [1], melynek tansga szerint a tnetmentes diverticulum eltvoltsa 3,67%-os
szvdmnnyel s 0,18%-os hallozssal jr, de a tneteket produkl betegsg mttjnek szvdmnyarnya
mr 9,56% s a hallozsa 1,99%. Vagyis ajnlatos kutatni a Meckel-diverticulum utn s azt el is tvoltani,
mert ennek mg mindig kisebb a veszlye, mintha kialakult gyullads esetn operlunk.
A mtti megolds lehet kresectio vagy szegmentlis blresectio (3049. bra).
1140
RSZLETES SEBSZET
1141
RSZLETES SEBSZET
3049. bra. A Meckel -diverticulum mtti megoldsa: (a) eltvolts kresectival, (b) megolds
szegmentresectival
Diverticulosis a vkonyblen 0,5%-ban fordul el, szemben a duodenumnl lert 3%-os gyakorisggal. A
jejunumon ngyszer gyakoribb, mint az ileumon. A valdi diverticulumok a blfal valamennyi rtegt
tartalmazzk, s tbbnyire solitaerek. Az ldiverticulumok a mucosa kitremkedsei nylkahrtya-hernia
a muscularis rteg krlrt hinya miatt. A vkonyblen tbbnyire az utbbiakat talljuk, melyek hajlamosabbak
a szvdmnyekre, mert faluk aktv contractira kptelen, ezrt tartalmuk pang. A diverticulumok vrzs
forrsai lehetnek. Krnikus diverticulitis alakulhat ki, ami enteritishez, felszvdsi zavarhoz vezethet
steatorrhoeval, B12-vitamin-hinnyal s anaemival. A vkonybl-diverticulosis szvdmnyei (gyullads,
perforci, ileus) s azok kezelse azonos a Meckel-diverticulumnl trgyaltakkal.
Irodalom
1. Felberbauer FX, Niederle B, Teleky B: The truth behind the rule of twos the Meckel diverticulum revised.
Europ Surg 2007; 39: 299306.
2. Hodin RA, Matthews J: Small Intestine. In: Norton JA (ed): Surgery. Springer 2000
3. Gamblin TC, Glenn J, Herring D et al: Bowel obstruction caused by a Meckel's diverticulum enterolith: a
case report and review of the literature. Curr Surg 2003; 60: 63
4. Zani A, Eaton S, Rees CM et al: Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect? Ann
Surg 2008; 247: 276281.
6.3.5. Gyulladsos betegsgek

Az ide tartoz (1) m. Crohn esetben a shubokban fellp betegsg az egsz gyomor-blcsatornn brhol
elfordulhat s a mucosa transmuralis gyulladst jelenti, a (2) colitis ulcerosban a gyullads azonban nem
transmuralis s csak a vastagblre korltozdik [1a]. Ma leggyakorabban hasznlatos a montreali feloszts (lsd
a belgygyszati knyveket). A Crohn-ileitis fokozott vkonybl-, a colitis pedig megnvekedett vastagblrk
kockzatt jelenti.
Crohn -betegsg (m. Crohn , ileitis seu enterocolitis regionalis)
A Crohn-betegsg a gyomor-bl traktus nem specifikus, granulosus, gyulladsos, hegesed, ismeretlen

etiolgij megbetegedse. A betegsget egyik lerjrl neveztk el [1]. Elfordulsa: 6-7 eset 100 ezer lakosra
viszonytva. Az Egyeslt llamokban, szak-Eurpban, Skandinviban sokkal gyakoribb, mint dlen vagy
keleten. Egyarnt rinti a frfiakat s a nket. Az incidentia a 23. letkori dekdban a legmagasabb. A korral
cskken a betegsg agresszivitsa. A betegsg kifejezett genetikai prediszpozcit mutat az els fok
rokonsgnl a 18. s 36. v kztt. Tovbbi rizikfaktor a dohnyzs s az oralis fogamzsgtlk szedse,
valamint a magas szociokonmiai sttus.
Etiolgijt mikrobiolgiai, immunolgiai s genetikai vonalon kutatjk. Az etiolgiai tnyezk kutati az

utbbi vtizedekben hrom alappillrre koncentrltak:
a bl hibs barrierfunkcija (tlrzkenysg endoluminalis antignekkel szemben)
a blfalban hibs immunolgiai vlaszreakci a bllumenben lv ubiquitaer antignekre (baktriumok,

tpanyagok)
specifikus fertzs.
Napjainkban a krnikus gyulladsos blbetegsgeknl a genetikai tnyezk kerltek eltrbe. Ezek szerint a
CARD15 gn mutcija lenne felels a betegsgrt. Legutbb egy tovbbi, felteheten a krkpet kivlt gnt
fedeztek fel: DLG5 [5]. Ennek az lenne a feladata, hogy krokozk s idegen anyagok ne penetrljanak a blfal
mucosjba. Ha a gn nem mkdik, hinyzik a barrierfunkci, mely gy krnikus gyulladshoz vezet. Sok
embernl kimutathat, hogy a DLG5 gnnel egyidejleg a CARD15 gn is megvltozott.
Lokalizci. A szegmentlisan jelentkez betegsg az esetek 75%-ban a terminalis ileumon lp fel, s 15%-
ban terjed r a coecumra, vagy az oralis vkonyblszakaszokra. A betegsg az emsztcsatornn mindentt
1142
RSZLETES SEBSZET
megjelenhet. A vkony- s vastagbelek egyttes rintettsge 45%, 25-30%-ban csak a vkonyblen, 30%-ban
csak a vastagblen s 1120%-ban az anorectalis terleten jelenik meg (3050. bra).
3050. bra. A Crohn -betegsg lokalizcija a tpcsatornn
Ismertek tpusos extraintestinalis manifesztcik is: (1) mozgsszerveken (arthritis, spondylitis), (2) brn
(erythema nodosum), (3) hgyutakon (oxaltkvek, colovesicalis sipolyok), (4) epehlyagban (cholesterinkvek
fokozott epesavvesztesggel a szkletben), (5) szemen (iritis).
Patolgia. A betegsg jellemzi az aphtosus feklyek, amelyek transmuralis gyulladsba mennek t, s az

elszr gcokban megjelen krnikus gyullads a jellegzetes granulomk kialakulshoz vezet.
A morfolgiai kp alapjn a kvetkez stdiumokat klnbztetjk meg. (1) Akut stdium: az rintett blszakasz
s mesenteriumlemez oedemja, hyperaemija, bevrzsek, nylkahrtya-feklyek, kevs fibrin a serosn. Az
elvltozsok les hatrak. (2) Szubakut stdium: kiterjedt feklyek a nylkahrtyn, rissejteket tartalmaz
granulomk, kezdd stenosisok, gyakran passzzszavar jelei. (3) Krnikus stdium: fokozd ktszveti
proliferatio, a blfal megvastagodsa (gyakran 24 cm-nyire), izomhypertrophia, a lumen nagyfok szkletei,
a nylkahrtya feklyeinek kiszlesedse, tovbbi granulomk kialakulsa. (4) Szvdmnyes stdium
(krnikusnak minsthet): elrehaladott gyullads, ami tllp a blfalon, sszenvsek s sipolyok kpzdnek.
A sipolyok a krnyez vkonybelekbe, vastagbelekbe, a retroperitoneumba, hasfalba vagy a gtra nylnak, a
stenosis ileust okozhat. Perforcik lphetnek fel tlyogkpzdssel vagy peritonitis kialakulsval ( 3020.
tblzat).
1143
RSZLETES SEBSZET
Egy kiterjedt, vtizedekre visszamen vizsglat szerint [5] a m. Crohnban megbetegedetteknl a vkonyblrk
kialakulsnak lehetsge a 40-szeresre emelkedik.
Tnetek. Minthogy a Crohn-betegsg az egsz emsztcsatornt rintheti, a tnetek az egyes szakaszok

megbetegedstl fggnek, ezeket lsd a 3013. tblzaton. Gyant kelthet a hasi fjdalombl, (rszben vres)
hasmensbl s slyvesztesgbl ll trisz, melyet esetleg anaemia, lz s a szjban jelentkez aphtk ksrnek.
Mg a csak vkonybelet megtmad betegsg esetn a tbbnyire tkezstl fgg grcss hasi fjdalmak uraljk
a kpet, addig a csak vastagblre lokalizlt vagy azzal kombinlt krkpnl a (vres) hasmens s anaemia is
kimutathat.
4.48. tblzat - 3013. tblzat. A Crohn-betegsg tnetei lokalizci szerint
Megbetegedett szerv Klinikai tnetek
Szjreg stomatitis aphtosa, az ajkak s az arc fjdalmas duzzanata
Nyelcs dysphagia
Gyomor s duodenum nausea, hnys, felhasi fjdalmak
Vkonybl hasi fjdalmak, melyek gyakran tkezstl fggek
Sipoly s abscessus tapinthat rezisztencia, lz
Vastagbl obstructis tnetek, hasmens
A betegsg tnetei alapjn tbbfle pontrendszert dolgoztak ki (CDAI: Crohn's Disease Activity Index), melyek
kzl legjabb a bcsi klasszifikci (3014. tblzat). Ez a beoszts egyszersge folytn igen hasznosnak
bizonyult, s nagyban elsegtette, hogy a klinikai tanulmnyokat sszehasonltsuk.
4.49. tblzat - 3014. tblzat. A Crohn-betegsg bcsi beosztsa [4]
Kor(diagn-ziskor) Lokalizci Lelet
1: <40 v 1: terminalis ileum 1: stenosis (nem penetrl)
2: >40 v 2: colon 2: stenosis
3: ileocolon 3: penetratio/fistula
4: proximalis
gastrointestinalis tractus
Diagnzis. Crohn-betegsgre kell gondolni, ha a kvetkez triszt szleljk: abdominalis fjdalom, hasmens
s leromlott ltalnos llapot. A terpis terv fellltsa eltt az egsz gyomor-bl rendszert meg kell vizsglni,
ugyanis a gyakran mg tnetmentes affectikat csak gy tudjuk megllaptani.
A krelzmny, fiziklis kp s rszben a laboratriumi leletek (C-reaktv protein, leukocytaszm, Hb,

sszfehrje, szrumvas) is jellemzek, br jellegzetes paramterek nincsenek. Mindazonltal a leletek utalhatnak
a betegsg aktivitsi fokra.
Tapintssal a merev, megvastagodott fal blszakasz s a krnyezeti gyulladsos rezisztencia vagy tlyog
szlelhet. Jellegzetes a puffadt has, a fokozott peristaltica hangjelensgei, gyakran pedig a vkony hasfalon
ttn blmozgsok.
1144
RSZLETES SEBSZET
Sipolyok esetn, melyek vagy a hasfalra, vagy a gttjkra nylnak, fistulographia tisztzhatja a jratok irnyt,
intestinalis sszekttetst. A bels sipolyok rendszereinek a feldertse mr nehezebb. Az interintestinalis, vagy
enterocolicus fistulk gyakran csak a mtti feltrs sorn tisztzdnak. Kln csoportot jelentenek az
enterovesicalis sipolyok. A bzs, szkletfoszlnyokat tartalmaz vizelet, gz rlse a vizelettel s vizelet
rlse a szklettel nyilvnvalv teszi ezt a szvdmnyformt. Elfordul azonban, hogy a csak tszrsnyi
sipolyjrat idlt hlyaggyullads klinikai tneteit okozza, s csupn cystoscopival ismerhet fel.
Jellegzetes az endoscopos kp, elssorban az anorectalis lokalizci esetn, de az ileocoecalis megjelenskor is

rtkes adatot nyjthat, ugyanakkor biopsia is vgezhet. Esetenknt szba jhet a kapszuls enteroscopia is.
A kontrasztanyagos rntgenvizsglat Sellink szerint jl brzolja a bizarr, szablytalan eloszlsban megjelen

szegmentlis feklyesedst, a merev blszakaszokat, stenosisokat, a praestenoticus dilatatikat. Jellegzetes a
terminalis ileum hossz szakasznak merev, megvastagodott fala a lumen gyakran fonalvastagsgnyi
beszklsvel (string sign). A sipolyok is gyakran brzolhatak a hagyomnyos rntgendiagnosztikval. A
CT-vizsglat j tmpont a megvastagodott blkacs, gyulladsos conglomeratum, tlyog, tumor elklntsben.
Mg tbb informcit nyerhetnk az MR-vizsglattal, mely ma mr a CT-vel szemben elnyben rszestend
[6]. Lthatv vlnak az sszenvsek, jobban brzolhatk a fistulk s az abscessusok [4].
Az ultrahangos vizsglat a rutineljrsok kz tartozik, gy ugyanis a beteget esetleg tovbbi felesleges

diagnosztikus procedrktl kmlhetjk meg [9]. Alkalmazsval megtlhetjk a megbetegedett blszakasz
hosszt, a gyullads slyossgt, klnbz szvdmnyeket ismerhetnk fel (stenosis, fistula, tlyog,
conglomeratum). A vastag- s vgbl tkrzst sszekthetjk endosonographis vizsglattal is.
Differencildiagnosztikai problmt vethetnek fel a specifikus fertzsek okozta vkonyblgyulladsok, mint

a Salmonella-, Shigella-infekcik, typhus, bltuberkulzis, amoebiasis. Az aspecifikus krkpek kzl
elssorban a colitis ulcerosa klntend el, mely a colonon jelenik meg, a m. Crohn azonban leggyakrabban a
terminlis ileumon. A betegsg jellemzit a 3013. tblzat szemlltette.
Terpia. A m. Crohn okt nem ismerjk, gy oki kezelst sem alkalmazhatunk. A krkp az emsztcsatorna
egszt rintheti, ezrt nem tekinthet sebszi megbetegedsnek. A beavatkozs clja nem a betegsg
gygytsa, hanem a tnetek megszntetse, ill. a fenyeget komplikcik elkerlse s a minl hosszabb ideig
tart remissio elrse. Sajnos a belgygyszok hajlamosak betegeiket akkor kldeni sebszhez, ha letveszlyes
szvdmny lpett fel [2].
A kezels elve az, hogy mg az akut s a szubakut stdium betegeket is (1) konzervatv kezelsben rszestsk,
de ugyangy kezelendk a krnikus stdiumban lvk, akiknek a krfolyamata nem vezetett szvdmnyhez. (2)
Mttet vgznk akut hasi krkpet eredmnyez szvdmnyben, de halaszott srgssgi beavatkozs vlhat
szksgess egyb esetekben is (3015. tblzat). Electiv mttet vgznk dysplasia vagy malignoma,
refrakter lefolys, az immunsuppressiv, vagy egyb szerek szedsnek ellenjavallatai esetn. Intermittl
passzzszavar, enyhbb vrzs, elhzd lzas llapotot okoz hullmz krlefolys mellett az indikci
minden esetben egyni elbrls alapjn tlend meg. Tartsuk azonban szem eltt: csak a megbetegedett
blszakasz eltvoltsa utn remlhetjk, hogy a beteg megszabadul panaszaitl [2]!
4.50. tblzat - 3015. tblzat. Mtti indikci m. Crohn esetn
Abszolt javallat:
perforci, peritonitis
komplett ileus
masszv vrzs
toxikus megacolon
Halasztott srgssgi javallat:
inkomplett (krnikus) ileus
septicus szvdmny (fedett perforci, tlyogok)
1145
RSZLETES SEBSZET
urolgiai szvdmnyek
conglomerattumor
Relatv javallatterpiarezisztens esetek:
hasi grcss fjdalmak
hasmens
anaemia
slyvesztesg
nvekedsi zavar
munkakptelensg
depresszi
Tneti beavatkozsok:
vgblsipolyok, tlyogok incisija
A m. Crohn nem bl eredet betegsg focalis fellngolsokkal s az egsz leten t tart intermittl
aktivitssal. Sem konzervatv, sem sebszi kezelssel nem gygythat meg vglegesen, de a krlefolys
interdiszciplinris egyttmkdssel kzben tarthat. A betegek 70%-a az lete sorn mtten esik t. A
resectik utn a recidiva arnya magas (10 v utn 60-80%). A msodik mtt utn a recidiva valsznsge
ktszer akkora, mint az els utn. Elfordul, hogy 5-6 beavatkozs is szksges az let folyamn.
A konzervatv kezels clja a gyulladsos reakci, az immunvlasz mrsklse s a szvdmnyek elhrtsa.

Gygyszerei: 5-aminoszalicilsav (mezalazin) vagy szulfalazin, vagy prednisolon, ill. budesonid. Minthogy a
tumor necrosis-faktor (TNF)-alfa ll a gyulladsos folyamat htterben, monoklonlis antitestekkel
(infliximab) elszr sikerlt a blnylkahrtya normalizlst elrni. Az antibiotikumok kzl fknt az
anaerobokra hat szerek jnnek szba (pl. metronidazol). Jelenleg is vita folyik arrl, hogy a konzervatv
terpit az enyhbb hatst kifejt gygyszerekkel kezdjk-e, vagy azonnal a legerlyesebb kezelst vessk be,
azaz alulrl induljunk-e el, vagy fellrl (top down). Az utbbi gyakorlatot kvetk mr kezdetben
azathioprint, st monoklonlis antitesteket tartalmaz ksztmnyt (infliximab) adnak. A kezels rszleteit
lsd a belgygyszati knyvekben.
A mtt clja a septicus gc (tlyog, sipoly stb.) megszntetse, passzzsakadly elhrtsa, enterocutan vagy
enterovesicalis sipoly megoldsa. Vrzs miatt ritkn knyszerlnk sebszi beavatkozsra. Stenosis esetn
klnbsget kell tennnk a tlnyomrszt gyulladsos forma s a krnikus szklet kztt. Az elbbi ugyanis
a konzervatv kezelsre reaglhat, gy a mtt elkerlhet. A knyszert indikcikon kvl mttre kell
sznnunk magunkat intractabilis esetekben (gyulladsos conglomeratum, fedett perforci bels sipolyokkal),
amikor a betegsg okozta elhzd sepsis, anaemia, slyveszts, lassan de feltartztathatatlanul vgzetes
lehet ( 3015. tblzat). Gyermekeken slyos fejldsi retardatit okozhat a m. Crohn.
A sebszi kezels alapelve, hogy ne vgezznk bypassmttet stenosis thidalsra, hanem resectival, vagy a
strictura plasztikjval (3051, 52, 53. bra) oldjuk meg a passzzsakadlyt. Ne tvoltsunk el blszakaszt
csak azrt, mert a betegsg megtmadta, s csak annyi belet resekljunk, amennyi felttlen szksges (kb. 5 cm
biztonsgi zna; intraoperatv gyorsmetszet elksztse rtelmetlen, mert a resectis hatron kimutathat
gyulladsnak nincs prognosztikus jelentsge!), de ne hagyjunk vissza stenosist, sipolyt, septicus gcot mg
funkcin kvl helyezett blszakaszban sem. Lehetleg vg a vghez anastomosist ksztsnk, kerlve az
esetleges vakbltasak kialakulst.
1146
RSZLETES SEBSZET
3051. bra. Stricturoplastica hossz stenosis esetn: (a) incisio utn (b) kacsot kpznk s elszr a
hts sort varrjuk tovafut ltssel, majd az ells falat zrjuk
1147
RSZLETES SEBSZET
3052. bra. Stricturoplastica rvid kiterjeds (akr multiplex) stenosis esetn m. Crohn -
betegsgben: (a) incisio, (b) megnyits kt tartfonal kztt, (c) elvarrs harntul, egysoros extramucosus
ltsekkel
3053. bra. Stricturoplastica tbbszrs s rvid szakasz stenosisoknl: (a) ballon bevezetse s
felfjs 25 mm tmrre. (b) A ballont vatosan visszahzzuk. Minthogy nagy a recidivaarny, csak mrskelt
stenosisban ajnlhat
Enterostoma krdse. (1) Ismert tny, hogy a Crohn-betegsg javul, ha a szkletet eltereljk. Ez trtnhet
ileostoma vagy colostoma formjban, megfelel gygyszeres kezels mellett. (2) Enterostomt ksztnk az
anastomosis vdelmre is, ha elgtelensggel szmolhatunk. (3) Slyos perianalis gyullads esetn (kiterjedt
folyamat, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) j eredmnyt lthatunk a szklet elterelstl, melyet ksbb
kvethet a kontinuits helyrelltsa. Ez azonban tbbnyire ritkn sikerl [10].
1148
RSZLETES SEBSZET
Slyos perianalis sepsis esetn (mly analis ulcus, anorectalis vagy rectovaginalis fistula) j eredmnnyel
alkalmazhat a faecalis diversio, a kontinuits ksbbi helyrelltsra azonban tbbnyire ritkn (10%) kerl sor
[10].
Ma mr a Crohn-betegsg kezelsben is bevlt a minimlisan invazv technika [7]. Elfogadott a beavatkozs

ileostoma esetn, de tapasztalt sebszek laparoscoposan asszisztlt ileocolicus resectit, vastagbl
szegmentresectit, hemicolectomit, st szubtotlis colectomit is vgeznek.
Recidiva. Megklnbztethetnk (1) szvettanilag igazolt recidivt, (2) endoscoposan vagy kpalkot
mdszerekkel krismzett recidivt s (3) mttet ignyl kijulst. A kijuls valsznsge elz mtt utn a
dohnyosoknl ktszer akkora, ezrt el kell rnnk, hogy az rintettek abbahagyjk a nikotinabusust [8].
A betegek lland gasztroenterolgiai kezelse s gondozsa elengedhetetlen interdiszciplinris feladat. A

gondozs sorn a rendszeres endosopos vizsglatnak nincs jelentsge, mert nincs terpis kvetkezmnye. A
kvets sorn a tnetek szerint kell eljrni.
Akut enteritis. A Campylobacter- s a Yersinia enterocolitica-fertzsek az appendicitist utnz tnetekkel s a

terminalis ileum oedems gyulladsval jr krkpet produklhatnak. Ha mttre kerlnek, a teend
appendectomia, majd antibiotikumkezels. A Yersinia pseudotuberculosis okozta fertzsek a mesenterialis
nyirokcsomk diffz oedems gyulladst, lymphadenitis mesenterialist vagy mesoroict okozzk, ami
ltalban kezels nlkl is meggygyul. Ezek a betegek ugyancsak mttre kerlhetnek appendicitis gyanja
miatt. Az appendectomit vgezzk el, s antibiotikus utkezelst adhatunk. Nhny szerz ajnlja egy
megnagyobbodott nyirokcsom eltvoltst szvettani s bakteriolgiai vizsglatra, valamint m. Crohn
kizrsra.
Alapszably: appendicitis gyanja esetn, ha azt kizrni nem tudjuk, vgezznk mttet. Ma mr ilyen esetben a
diagnosztikus laparoscopia bevlt eljrs.
Bltuberkulzis. A szzad els felben gyakori megbetegeds volt, amit a tdbetegek lenyelt tbc-baktriumai
keltettek ( 12. fejezet). Gyermekeken a fertztt tehntl szrmaz tej is okozhatta. Ma igen ritka betegsg. A
bltuberkulzisnak kt stdiuma ismert: (1) exsudatv, feklyes forma s (2) a produktv, proliferatv forma.
Utbbi ileocoecalis lokalizciban tumort utnozhat s jobb oldali hemicolectomit tehet szksgess.
Actinomycosis. Izolltan alig fordul el a vkonybeleken. ltalban a lenyelt actinomycesek okozzk, s

ileocoecalis folyamat formjban manifesztldik. Slyos reaktv gyulladst hoz ltre a krnyez szvetekben
s sipolykpzdshez vezethet, a hasfalra is kitrhet. Jellemz a sipolynylsok krnykn a br barns
elsznezdse. Antibiotikumokkal (bta-laktamz-gtl penicillinek s cephalosporinok) s antimycoticumokkal
vgzett kombinlt kezels gyakran kpes megfkezni a folyamatot. Szvdmnyes, konzervatv terpira nem
reagl esetekben mttre jobb oldali hemicolectomia knyszerlhetnk ( 12. fejezet).
Irodalom
1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD: Regional enteritis. A pathologic and clinical study. JAMA 1932;
99: 1323
2. Baumgart DC: Diagnostik und Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch rztebl 2009; 106:
12333.
3. Editorial Comment. In: Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes Systems 1998, p27
4. Gasche C, Schlmerich J, Brynskov J et al: A simple classification of Crohn`s disease: report of the working
party for the world congress of gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000; 6: 8.
5. Holzknecht N et al: Dnndarm-MRT mit schnellen MR-Sequenzen bei Morbus Crohn nach Enteroklysma mit
oralen Eisenpartikeln. Radiologe 1998; 38: 29.
6. Jess T, Loftus EV, Velayos FS et al: Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-
based study from Olsted county, Minnesota. Gastroenterology 2006; 130: 103946.
7. Ludwig D: Klinik und Diagnose der chronisch entzndlichen Darmerkrankungen. Med Welt 2003; 54: 178.
1149
RSZLETES SEBSZET
8. Maartense S, Mich SD, Frederik J et al: Laparoscopic-Assisted Versus Open Ileocolic Resection for Crohn's
Disease. Ann Surg 2006; 243: 1439.
9. Ryan WR, Allan RN, Yamamoto T: Crohn's disease patients who quit smoking have a reduced risk of
reoperation for recurrence. Am J Surg 2004; 187: 219.
10. Stoll M et al: Genetic variation in DLG5 is associated with inflammatory bowel disease. Nature Genetics
2004; 36: 5.
11. Yamamoto T et al: Effect of fecal Diversion Alone on Parianal Crohn's Disease. World J Surg 2000; 24:
1258.
Enteritis necrotisans (enteritis gravis, Darm brand). Az enteritisek egy klnsen slyos, tbbszrs,
szegmentlisan megjelen, necrotizl formja, ami inkbb az oralis vkonyblkacsokon lp fel. A msodik
vilghbor utn tmeges elfordulst figyeltk meg. A nylkahrtya vrzses oedemjval kezddik, majd a
blfalat mlyen destrul feklyek keletkeznek. A gyullads a blfal minden rtegre kiterjed, s szegmentlis
elhalsok alakulnak ki. A krkp htterben Clostridium perfringenst izolltak. A betegsget ma mr egyre
ritkbban szlelik. Hiperakut esetek szrvnyosan fordulnak el, ezeknek a tllsi eslye a kiterjedt resectik
utn 30%.
A betegsg enyhbb lefolys forminak konzervatv kezelse megksrelhet a folyamat korai stdiumban. A
krlefolys azonban ezt legtbbszr nem teszi lehetv. A gyullads akut tnetekkel lp fel: profus diarrhoeval
kezddik, a szklet levlt nylkahrtyacafatokat s vrt tartalmaz. Magas lz, tachycardia, hnys, heves hasi
fjdalmak s nyomsrzkenysg, st izomvdekezs a jellemz tnetek. A slyos dehydratio, elektrolithiny s
hypovolaemis shock oka az els rkban nem nyilvnval, mert a kezdeti peridusban blparalysis alakul ki, s
a diarrhoea mg nem indul meg. A hypovolaemia magyarzata az, hogy a bnult belekben igen nagy
mennyisg vres, necroticus szveteket is tartalmaz folyadk pang. Csak az adekvt intenzv kezels mellett
van a betegnek tllsi eslye. A fbb teendk: a hypovolaemis shock rendezse, nasogastricus szondval
gyomorszvs, tiszttbentsek s antibiotikus terpia. Peritonitises tnetek esetn azonnali mtttl remlhet
a beteg letben maradsa.
Typhus abdominalis. Ma mr igen ritkn elfordul krkp. Sebszi jelentsgt a feklyek vrzses vagy
tfrdsos szvdmnye kpezi. Ezek elssorban az ileum aboralis szakaszn alakulhatnak ki s a Peyer-
plakkok terletn okozhatnak necrosist. A feklyek nagy rsze a betegsg 4. hetre meggygyul. Az esetek 5%-
ban vrzs, 26%-ban pedig perforci kvetkezhet be. A perforci diagnzist neheztheti a beteg slyos
llapota, somnolentija, tudatzavara.
Posztoperativ enterocolitis ( Vastagbl)
6.3.6. A vkonybl egyb megbetegedsei

Sugrkrosods (irradicis enteritis). A sugrzs elidzte vkonybl-krosods dzis- s idfgg. Ha a
besugrzs nagysga meghaladja az 50 Gy-t, az esetek 2550%-ban lehet sebszi beavatkozst ignyl ksi
laesival szmolni. A krosodst befolysol tnyezk:
az egyszeri dzis > 2 Gy
hasri beavatkozs utni llapot
hypertonia
diabetes mellitus
ismert rbetegsgek
kismedencei gyulladsos megbetegedsek.
Sugrrtalom keletkezhet a kismedencei rkos folyamatok (cervix uteri, endometrium, ovarium, prostata)
sugrkezelse nyomn.
1150
RSZLETES SEBSZET
A tnetek egyrszt a proctitis, msrszt a vkonybelek sugrreakcijnak a kvetkezmnyei. Az ileum

sugrsrlsre diarrhoea s az epesavak felszvdsnak zavara jellemz. Hnyinger, hasi grcsk
jelentkezhetnek. A tnetek a sugrkezels befejeztvel s konzervatv terpival megszntethetk.
A vkonybelek ksi sugrrtalma a kismedencei irradicikat az esetek 2%-ban kveti: sszenvsek,

feklykpzds. A tnetek: testslyveszts, felszvdsi zavar, anaemia, krnikus obstipatio. Egyes esetekben
stenosis alakulhat ki, de blperforci, bels s kls sipolykpzds is bekvetkezhet.
Idegen test okozta srlsek. Minden lenyelt idegen test okozhat srlst. Leggyakrabban fogatlan vagy rossz
fog egyneken kvetkezik be, akik megrgatlanul, nagyobb adagokban nyelik le a tpllkot. A lenyelt idegen
test tbbnyire gy jrja vgig az emsztcsatornt, hogy sem tnetet, sem srlst nem okoz. Mtti
beavatkozs akkor indokolt, ha spontn tvozsa nem vrhat vagy ha srlst okoz ( Gyomor s nyombl).
Ezek a srlsek gyakran akut hasi tnetekkel mttre kerl betegek explorcija sorn derlnek ki, akik nem
is tudnak arrl, hogy mit nyeltek le. A srlst okoz trgy leggyakrabban fogpiszkl, halszlka vagy
csirkecsont. Akaratlagosan lenyelt trgyak esetben ugyanezek a kvetkezmnyek s a teendk, a klnbsg az,
hogy ilyenkor nem vratlan helyzettel llunk szemben. Ilyen tpusos eset bebrtnzttek idegentest-nyelse.
Gygyszeres rtalmak. Sebszi jelentsge csak a feklykpzdst okoz gygyszereknek van. Ilyenek a
szteroidok s a nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID), melyek azonban inkbb a gastroduodenalis szakaszon
hatnak. Az antikoagulns terpia vrzst kelt mellkhatsa a beleken okozhat bevrzseket, azonban ezek miatt
mttre szinte soha nem kerl sor. Lertk egyes enterosolvens ksztmnyek (pl. KCl-tbl.) feklykelt hatst,
az ilyen eseteknek ritkasguk miatt gyakorlati jelentsgk nincs. Az antikoncipiens szerek thrombosisra
hajlamost mellkhatsa rintheti a mesenterialis keringst is. Az gy kialakul relzrdsok prognzisa rossz,
a kezelsi elvekrl az rsebszeti rsz szl. Az jabb, korszer szerek ilyen mellkhatsa ritkbb.
Enteritis pneumatodes cystica (pneumatosis cystica intestini, emphysema intestini). Ritka vkonybl-
megbetegeds. Etiolgija ismeretlen. A patolgiai kp: kisebb-nagyobb gzzal telt cystk a blfalon a
subserosus vagy submucosus rtegben. A cystk a nyirokutakban alakulnak ki s nitrognt tartalmaznak.
Bakterilis gyullads ltalban nem ksri. A betegsg legtbbszr tnetmentesen zajlik le, s mellkleletknt
szlelik. Ritkn a nagyobb submucosus hlyagok passzzszavart okozhatnak. A pneumatosis intestinalis
prosulhat gzkpzdssel a portalis vnban acidosis ksretben, mely krlmny elre jelzi a blischaemit
kvetkezmnyes necrosissal [4].
Vkonyblsipolyok. A (1) spontn sipolyok oka lehet: tumoros perforci, gyulladsos betegsg perforcija
(ulcus, typhus, tbc, m. Crohn, actinomycosis, diverticulitis), belek sugrkrosodsa. (2) posztoperatv (tbbnyire
enterocutan) sipolyok rosszindulat daganatos mttek utn, gyulladsos blbetegsgek vagy kiterjedt
sszenvsek miatt vgzett beavatkozsokat kveten alakulnak ki. (3) A traums sipolyok oka: szrs, lvs,
baleset, idegentest-perforci, iatrogenia (endoscopia, varratelgtelensg, sugrsrls). Mindezek vagy a
szabad hasregbe nylnak s peritonitist okoznak, vagy a hasregi szervekkel krlhatrolt trbe nyomulnak s
ott tlyog alakul ki, vagy egy szomszdos szerv lumenvel kzlekednek, vagy enterocutan sipoly formjban a
hasfalon kitrve a felsznre trnek.
A vkonyblsipolyok ltalban naponta tbb mint 500 ml vladkot szecernlnak. Minl proximalisabban
tallhat a fistula, annl nagyobb az rtett volumen s annl slyosabb az elektrolitvesztesg s a malnutritio.
A kiterjedt s masszv tneteket elidz sipolyok 1525%-os mortalitsi arnya az utbbi vekben sem javult;
a legtbb beteg a sepsis kvetkezmnyeiben hal meg.
A bels sipoly kpzdhet a bl s egy msik blkacs kztt, a vkonybl s a gyomor, epehlyag, epeutak
vagy a colon kztt, a bl s a hlyag vagy a hvely kztt. A sipolyok tbbszrsek is lehetnek pl. fistula
gastrojejunocolica. A bels sipolyok olyan kros llapotot tartanak fenn, aminek sebszeti megoldsa
ltalban elective indokolt.
A bels sipolyok gyakran tnetmentesek, klnsen akkor, ha az rintett blszakasz rvid kiterjeds. Minl
nagyobb azonban az illet blszegment, annl inkbb jelentkeznek elektrolitzavarok, cskkent tpanyag-
resorptio, s vgl metabolikus zavarok, valamint malnutritio. Bels sipolyoknl egybknt ritkbban ltunk
sepsist, malnutrit vagy elektrolitzavart mint a kls fistulknl.
A beavatkozs eltt trekedjnk a pontos diagnzisra. Ennek eszkzei az endoscopos eljrsok: gastroscopia,
ERCP, colposcopia, cystoscopia, coloscopia. A kontrasztanyagos rntgenvizsglatok: gyomor-bl passzzs,
kivlasztsos urographia, irrigoscopia. A sonographia s a CT inkbb a folyadkgylemek, gyulladsos
1151
RSZLETES SEBSZET
krnyezeti infiltratumok kimutatsra alkalmas. (Megksrelhet a folyadk/abscessus percutan drenzsa).

Klnsen az MR-vizsglattal a fistulkat is jl kimutathatjuk.
A bels sipolyok mttjnek elvgzst srgetv teheti, ha az (1) septicus llapotot tart fenn, pldul egy
intestinovesicalis sipoly, choledochocolicus sipoly vagy egy, a hasreg fel nem teljesen zrt jrat, (2) vagy ha
az letminsget rontja pl. gastrocolicus sipoly miatti blsrhnys, stercoralis felbfgs, (3) vagy ha a sipoly
slyos kros helyzetet tart fenn: pl. epe elfolysa a gyomorba vagy a colonba, vkonybltartalom kifolysa a
hvelyen t.
Kls sipolyok fennllsa azt jelenti, hogy az emsztcsatorna tartalma gy tvozik a klvilg fel, hogy nem
halad vgig a termszetes ton. Ez a tpanyagok elvesztst jelenti, mert a felszvfelletnek nagy rszvel a
bltartalom nem rintkezik. Ez a vesztesg annl nagyobb, minl tgabb s direktebb a sipolyjrat, s minl
magasabb szakaszon sipolyozik az emsztcsatorna. A napi fl liternl nagyobb hozam sipolyok mtti
zrsa indokolt. Kisebb sipolyok konzervatv kezelse megksrelhet: duodenumsipoly kezelse savas
vegyhats bltssel, carentia s teljes parenteralis tplls, szekrcigtls pl. somatostatinnal, a
sipolynyls szakszer kezelse brvdelemmel (Squibb-lap, anus prae zacsk, vkuumpecstes kezels).
Mttre vonatkoz megjegyzsek. A fistulk mttei nagy gyakorlatot, sok trelmet, gondossgot s sok idt
vesznek ignybe. Az optimlis llapotba hozott betegnl a beavatkozs akr 6-8 rig tarthat, s nemritkn
plasztikai sebsz segtsgre is szksg lehet [2]. A beavatkozs elvi menete a kvetkez:
behatols lehetleg sszenvsmentes terleten (pl. korbbi median laparotomia utn harntmetszs), de
legalbbis az elz metszst meghalad incisio
a sipolyos blszakasz resectija, majd reanastomosis
tmeneti gastro- vagy jejunostomia ksztse tplls cljbl.
A vkonybelek keringsi zavarai ( 34. fejezet)
Irodalom
1. DeCosse JJ: Radiation injury to the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
2. Evenson RA, Fischer JE: Behandlung enteraler Fisteln beim offenen Abdomen. Chirurg 2006; 77: 594601.
3. Judmaier F: Ileus und Verschluss der Arteria mesenterica superior. Klin Med 1961; 16: 103
4. Kung D, Ruan DT, Chan RK et al: Pneumatosis intestinalis and portal venous gas without bowel ischaemia in
a patient treated with irinotecan and cisplatin. Dig Dis Sci 2008; 53: 2179.
5. Lehmann FS, Leutenegger A, Kleller U: Erkrankungen des Dnndarms. In: Siewert JR et al: Praxis der
Visceralchirugie. Springer 2002
6. Soper RT, Shirazi SS: Small intestine. In: Liechty RD, Soper RT: Fundamentals of surgery. Mosby Company
1989
7. Tauber E: Dnndarm. In: Serfling HJ, Schober KL, Schmitt W: Spezielle Chirurgie. Barth 1991
6.3.7. Vkonyblileus
Az ileus gyjtfogalom, amit mindenfajta blpasszzszavar kzs megnevezsre hasznlunk. Az ileus s a
peritonitis a kt legfontosabb akut hasi krkp, amelyek egymssal klcsns kapcsolatban llnak, mivel egyik
a msiknak elzmnye s kvetkezmnye egyarnt lehet. Minthogy a krkp rszletesen az Akut hasi
megbetegedsek cm alatt kerl trgyalsra, itt jrszt csak a fknt vkonyblre jellemz pontokat emeljk ki.
Az akut has etiolgijban 20%-ban vkonyblileus szerepel. A laparotomik 4%-a trtnik ileus miatt, s ezek
kztt is 70%-ban a vkonybl felels. Az adhaesis ileusok 90%-a elz laparotomia utn lp fel.
Az ileusokat az oki tnyezk alapjn kt csoportba osztjuk: funkcionlis s mechanikus ileus.
1152
RSZLETES SEBSZET
Funkcionlis ileus esetn a blfal izomsejtjei sympathicotonis blokk llapotban vannak. A funkcionlis
alapon kialakult passzzszavar lehet paralyticus s spasticus jelleg, az utbbi ritkbb. A klnbsgttelt a
terpia eltr volta indokolja. A klnbz kroki tnyezket lsd a 3054. tblzatban.
A mechanikus ileus kt mdon alakulhat ki.
A strangulatis ileus a mesenterium leszortsa kvetkeztben ltrejv krllapotot jelenti. A leggyakoribb

ok a vkonyblkacs (1) srvkizrdsa. (2) Az invaginatinl a lumenben helyet foglal polyp, nyeles
adenoma vagy egyb tumor a peristaltica ltal tolva elindul, s behzza a lumenbe maga utn a blfalat
aboralis irnyba. Az gy betremkedett blfalrszt a peristaltica egyre tovbb hajtja, ltrehozva egy teljes kacs
behvelyezdst, ami a mesenteriumlemez fojtst s strangulatis helyzetet eredmnyez. (3) A volvulus
valamely mobilis blkacs (vkonybl, ileocoecalis szegmentum vagy sigmakacs) megcsavarodst jelenti
sajt mesenteralis kocsnya mint tengely krl. Lesovnyodott, alultpllt egynek megnylt, elvkonyodott
mesenteriuma hajlamost tnyez.
Obstructis (obturatis) ileusnl a bllumen elzrdik. Az elzrds leggyakoribb oka a nylkahrtyrl,

vagy a blfal szveti elemeibl kiindul (1) daganat (lsd ott). A vkonybl (2) gyulladsos betegsgeinek a
talajn ltrejv stenosisok ugyancsak okozhatnak blobstructit: m. Crohn, diverticulitis, tbc,
sugrkrosods. (3) Idegentestek is ltrehozhatnak blelzrdst. Ennek az ileustpusnak jellegzetes formja
az (4) epekileus ( Az epehlyag s az epeutak). Keletkezsi mechanizmusa az, hogy a kves
epehlyaggyullads kapcsn a duodenum a cholecystra tapad. A k usuratija elkoptatja az epehlyag s a
bl falt, gy spontn sipoly jn ltre, ami a folyamat progresszija sorn akkora nylss vlik, hogy az epek
a nyomblbe jut. A blperistaltica tovahajtja a kvet, amg az idegentest hatsra spasticuss vl blfal
annyira r nem feszl, hogy a k lumenbe rgzl. Ez legtbbszr a szkebb lumen ileumban kvetkezik be.
A k lass vndorlsa intermittl obstructit okozhat, ami diagnosztikus bizonytalansg forrsa lehet.
Hasonl mechanizmussal okoznak ileust lenyelt (emsztetlen) tpllkbl kialakul idegen testek (bezor).
Nem ritka a megrgatlan narancs rostjaibl kpzdtt conglomeratum ltal okozott gynevezett
narancsileus. Ilyen (5) alimentaris ileust okozhatnak ms nvnyi tpllk rostos elemei is, mint szlhj,
almahj. Tbbnyire hinyos fogazat, reseklt gyomr egyneken fordul el.
Obstructit okozhatnak a (6) blen kvli tnyezk is, olyan trfoglal folyamatok, amelyek a belet kvlrl
komprimljk, a passzzst akadlyozva: intraabdominalis tlyogok, gyulladsos conglomeratumok, daganatok
(pl. gynecologiai tumorok) kvetkeztben. Magas arnyban fordulnak el az (7) adhaesis ileusok: a
hasregben mtt vagy lezajlott gyulladsos folyamat nyomn ltrejv szalagok, zsigeri sszetapadsok a
vkonyblkacsok leszortst, mesenterialis kocsnyuk fojtst vagy a blszakasz megcsavarodst, megtrst,
sszenyomst okozzk.
Az ileus patofiziolgijt s tnettant az Akut hasi megbetegeds c. rsz trgyalja rszletesen. Itt annyi
jegyzend meg, hogy a vkonyblileusra jellemz a viharos kezdet, a gyorsan kialakul klinikai kp, heves
hnys, puffadt has s a beteg ltalnos llapotnak gyors romlsa. A vastagblileus ezzel szemben lassan,
alattomosan alakul ki, esetleg elzetes tumoros tnetek derlhetnek ki (pl. vres szklet), igen kifejezett
meteorismus, ksn jelentkez hnys, a szklet s szelek lellsa szlelhet.
Diagnzis ( Akut hasi megbetegeds) A krisme fellltsnl fontos arra gondolni, hogy a vkonyblileust
megklnbztessk a vastagblelzrdstl, hiszen ennek a terpiban meghatroz szerepe van. Ebben segt
annak a tnynek az ismerete, hogy a mechanikus ileusok 70%-a a vkonyblen fordul el.
Az anamnzisnek rendkvl nagy jelentsge van. Legfontosabb szempontok: korbbi mttek hegei a hason,
elzetes hasi betegsgre utal adatok, epekbetegsg, grcsk, fjdalmak, szkletrts teme, szklet
konzisztencija, hnys, hnyinger, hasi puffads, szelek tvozsa. A grcss periodikus fjdalom az ileusra
jellemz. Strangulatio esetn lland heves fjdalom is lehetsges. A szklet teljes elakadsa nem mindig
kvetkezik be, mert az elzrdstl aboralis blszakaszokbl mg rlhet szklet.
A fiziklis vizsglat mindig a srvkapuk ellenrzsvel kell hogy kezddjn. A megtekintskor mr feltnhet a
has puffadtsga, sovny egyneken a hasfalon ttnhet az erlkd belek hyperperistalticus hullmainak
vgigfutsa egy-egy mereved blkacson. A beteg nyelve szraz, arca beesett, lehelete sokszor bzs. A
miserere, azaz blsrhnys a vkonyblileusok rendkvl elrehaladott stdiumnak a jele. Tapintskor
meteorismust tallunk, de izomvdekezs csak abban az esetben van, ha a blfal mr teresztv vlt s
peritonitis lpett fel. A hallgatzskor hyperperistaltict, metallikus, cseng blhangokat s a kivlthat
loccsanst szlelhetjk. A folyamat progresszijval a blhangok teljes hinya a paralysis jele. Ne mulasszuk el
1153
RSZLETES SEBSZET
a rectalis digitalis vizsglatot: az ampulla tartalma, a szklet szne, a Douglas-reg llapota mind rtkes
informci lehet. Nknl a gynecologiai vizsglat hasznos kiegszt adatokat szolgltathat.
A laboratriumi vizsglatok az ileus kezdeti szakaszban nem mutatnak specifikus eltrseket. Nagyobb a
jelentsgk a kialakul slyos anyagcserezavar kvetsben, s az eltrsek korrekcijnl is ezekre kell
tmaszkodnunk.
Az ultrahangos vizsglat az akut hasi krkpek els tjkozd vizsglatt jelenti. Ileusban kiegszti az utna
ksztett hasi rntgenfelvtelt: dinamikjban lthatjuk a folydkkal telt blkacsok llapott, lthatv teszi a
peristaltict, kimutathat pl. a szvdmnyknt fellp szabad hasri folyadk. Korltozza a vizsglatot az
intraluminalis gzkpzds s a vizsgl jratlansga.
A hagyomnyos natv hasi rntgenfelvtel (mindig kt irnybl!) az ileus diagnosztikjban ktelez. A

felvteleken mr egy-kt rval a teljes blelzrds utn megjelennek az v alak vagy rkdszer
vkonyblkacsok, amelyekben folyadknv lthat, felette gzharanggal ( 30140., 145. bra). Az eljrs
szenzitivitsa azonban csupn 50-66% [4]. A jellegzetes kp szlelse feleslegess teszi a tovbbi vizsglatokat.
Ktsg esetn a vzoldkony kontrasztanyaggal vgzett passzzsvizsglat indokolt. Diagnosztikus
bizonytalansg esetn ignybe vehetjk mg a CT-t [1], klnsen annak modern vltozatt, a spirl-CT-t. A
vizsglat klnsen abban lesz segtsgnkre, hogy eldntsk, szksges-e a srgs operci vagy sem. Az
electv, posztakut szakaszban a kontrasztanyagos enteroklysma a vlasztand eljrs.
Az ileus kezelsvel ugyancsak az Akut hasi megbetegedsek c. fejezet foglalkozik rszletesen csakgy, mint a
beteg elksztsvel.
Irodalom
1. Donckier V et al: Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive
small bowel obstruction. Br J Surg 1998; 85: 1071.
2. Hodin RA, Jeffrey BM: Small intestine. In: Norton JA et al: Surgery, basic science and clinical evidence.
Springer 2001
3. Kreis ME, Jauch KW: Ileus aus chirurgischer Sicht. Chirurg 2006; 77: 883888.
4. Landwehr P: Radiologische Akutdiagnostik bei Darmobstruktion. Chirurg 2006; 77: 889897.
5. Plusczyk T, Bolli M, Schilling M: Ileuskrankheit. Chirurg 2006; 77: 898903.
6.3.8. A vkonybl daganatai

A gastrointestinalis traktus tumorainak csak mintegy 12%-a fordul itt el, s ezeknek is 25%-a a viszonylag
rvid duodenumban jelenik meg. Ennek a jelensgnek a felttelezsek szerint tbb oka is lehet: (1) a
vkonyblben gyors a folyadkok tfutsa, gy a blfelszn rvid ideig van kitve a carcinogenek hatsnak; (2)
az alkalikus vegyhats s az alacsony baktriumkoncentrci nem segti el a carcinogenek kpzdst; (3) a
carcinogenek enzimatikus lebontsa; (4) a vkonyblnedv protektv immunhats anyagokat tartalmaz.
Mindezek magyarzzk taln azt, hogy a vastagblben 36-szoros a tumorok gyakorisga a vkonybelekhez
viszonytva.
A jindulat tumorok gyakorisga a vkonybeleken aboralis irnyban n. A benignomk hromnegyed rsze

az ileumban kpzdik. Megoszlsuk a szvettani tpus szerint:
hm eredet tumorok (29%): polypok s adenomk
mesenchymalis tumorok (63%): hamartoma, myoma, lipoma, fibroma, angioma, myxoma (a gyakorisg
sorrendjben)
neurogen tumorok: neurinoma.
A tnetek igen szegnyesek. Boncolsi statisztikk alapjn felttelezik, hogy mintegy 50%-uk az egsz leten
t nma marad. Mintegy 20%-uk okoz tneteket: fjdalom, tvgytalansg, melygs, hnys, emsztsi zavar,
szkrekeds, blelzrds. Az esetek egy rszben tapinthat rezisztencia alakul ki, ami ltalban nagyobb
1154
RSZLETES SEBSZET
lipoma, neurinoma vagy myoma. A jellegtelen s nem specifikus tnettan ellenre tisztzatlan krok hasi
panaszok esetn gondolnunk kell erre a lehetsgre.
Diagnzist a hagyomnyos mdszerek kzl elssorban a radiolgiai vizsglattl vrhatunk: ketts

kontrasztanyagos blpasszzsvizsglat Sellink szerint, szelektv angiographia. Segtsgnkre lehet a CT-, de
klnsen az MR-vizsglat ill. annak multidetektoros, nagy feloldkpessg vltozata [4], mely nem csak az
esetleges elzrds fokt, de a fali s az azon tlr elvltozst is kimutatja. Klnsen eredmnyes a kapszuls
endoscopos vizsglat [2], mely eljrs az egyb diagnosztikus lehetsgek kudarca esetn is tovbbsegthet.
Kisebb tumorok pl. haemangiomk felfedezst megknnytheti a vkonybelek intraoperatv tvilgtsa
ellenfnyben. Ezeknek a tumoroknak a felkutatsa s eltvoltsa a slyos szvdmnyek lehetsge miatt
indokolt.
Szvdmnyek: (1) a vrzs, ami letveszlyes lehet, de a vrzsforrs kimutatsa nha igen nehz, (2) ileus s
az invaginatio, (3) a malignus elfajuls veszlye 15-20%-ban valszn.
Terpia. Ha van md r, ajnlatos intraoperatv gyorsmetszetet kszteni az esetleges malignits kizrsra. Ha

nincs, akkor ajnlatos az onkolgiai elveknek megfelel, lymphadenectomival egybekttt szegmentresectio.
Carcinoidok: 31. fejezet
A malignus tumorok az emsztcsatorna rosszindulat daganatainak csak 1-3%-t teszik ki. Leggyakoribb az
adenocarcinoma (ca. 45%), ezt kveti a lymphoma (ca. 20%), a carcinoid, a klfle metastasisok, ill. ritkn a
sarcoma. A malignus vkonybldaganatok megoszlst a 3054. bra mutatja. A malignomk sajnos gyakran
az esetek 75%-ban csak passzzszavar formjban adnak letjelet magukrl. Ez azt jelenti, hogy a
betegek tbbsgt ileusos llapotban, a betegsg elrehaladott stdiumban operljuk. Ez ad magyarzatot arra
is, hogy a vkonybl-carcinomk tllsi arnya messze (20-30%-kal) elmarad a vastagblrkoktl.
3054. bra. A malignus vkonybldaganatok megoszlsa
Tnetek : az occult vrzs miatt kialakul anaemia, hasi fjdalom, szkrekeds, melygs, hnyinger,
testslycskkens. A daganatok 30%-a vlik tapinthatv, ez azonban mr ksi tnet.
Diagnzis. A passzzszavar miatt vgzett rntgenvizsglat s CT tallati arnya valamivel jobb, mint a
jindulat tumorok esetn, a legeredmnyesebb az MR-vizsglat (lsd a jindulat daganatoknl) s a kapszuls
endoscopia [2]. A stenosist okoz daganatok 60%-nak mr metastasisai vannak.
Terpia. A vkonybl malignus daganatainak a kezelse az onkolgiai elv radiklis sebszi eltvolts. A
prognzis rossz.
Malignus lymphoma (non-Hodgkin-tpus) elfordulhat a vkonyblen is [3]. A mtt szinte mindig szvdmny
miatt (vrzs, ileus) trtnik, s a diagnzis utlagos. A beteg sorst a mttet s a krformt igazol
hisztolgiai vizsglatot kveten adott komplex onkolgiai kezels dnti el.
Irodalom
1. Ashley SW, Wells SA Jr: Tumours of the small intestine. Semin Oncol 1988; 15: 116.
1155
RSZLETES SEBSZET
2. Bailey AA, Debinsky HS, Appleyard MN et al: Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by
capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gatsroenterol 2006; 101: 223743.
3. Beltran MA, Cruces KS: Primary tumors of jejunum as a cause of intestinal obstruction: a case control study.
Int J Surg 2007; 5: 18391.
4. Sailer J, Zacherl J, Schmima W: MDCT of small bowel tumors. Cancer Imaging 2007; 7: 22433.
5. Urbain D, Van Laer W, Mana F: Capsule endoscopy for detection of small bowel malignancies. Surg
Technol Int 2008; 17: 12630.
6.3.9. A vkonyblmttek kros kvetkezmnyei

Vaktasak-szindrma. Vaktasak akkor jn ltre, ha valamely blszakasz ki van zrva a fiziolgis
blpasszzsbl. Ennek diagnzisa azonban mg nem azonos a szindrma fellptvel, csak akkor, ha a tasakban
pangs kvetkeztben kros baktriumszaporodsra kerl sor. Ez az llapot tbbnyire sebszeti beavatkozsok
utn jn ltre, gy pl. a belek resectijt kveten vgzett (1) oldal az oldalhoz anastomosisok nyomn maradhat
vissza (3055/a bra). Az oldallagosan egymshoz fektetett blkacsok zrt csonkjban pang a bltartalom. A
kpzdmny egy mestersgesen ksztett bldiverticulumnak foghat fel. A vak tasak gcknt viselkedhet,
aminek a kvetkezmnyei septicus tnetek, anaemia, emsztsi zavar. Hasonl vak tasak vagy vak blkacs
jelensge lphet fel, ha (2) oldallagos vkonybl-anastomosissal egy kacsot kirekesztnk a passzzsbl (30
55/b-c. bra). (3) Diverticulum vagy blkettzet is elsegti a vaktasak kialakulst (3055/d. bra). A pang
bltartalomban kialakul patolgis blflra B12-vitamint hasznl fel a szaporodskor, s toxinhatsa is rontja a
felszvdst. A kros llapot miatt a zsr-, fehrje- s az elektrolitfelszvds is romlik.
1156
RSZLETES SEBSZET
3055. bra. Vaktasakszindrma: (a) laterolateralis anastomosis; (b) megkerl anastomosis; (c)
terminalis ileum megkerl anastomosisa; (d) diverticulum s blkettzet
A patolgis baktriumszaporods s megtelepeds mellett mechanikus szvdmnyek is fellphetnek a

vaktasakban:
ileus a tasak torzija miatt
torzi vagy ulcus kvetkeztben jelentkez ischaemis necrosis s perforci
a blfal phlegmonje
vrzs.
A krkp definitv gygyulsa csak a sebszi korrekcitl vrhat: a vaktasak vagy kacs resectija s olyan
anastomosis ksztse, amely nem rekeszt ki blszegmenteket a passzzsbl.
Rvidbl-szindrma. A 2006-ban megtartott konszenzusos konferencia [4] defincija szerint a krkp alatt a
sebszi resectio, congenitalis fejldsi rendellenessg vagy valamely betegsghez trsult felszvdokpessg
1157
RSZLETES SEBSZET
zavara kvetkeztben jelentkez intestinalis elgtelensget rtjk. Felntteknl ez 200 cm-nl rvidebb
vkonyblszakasz visszamaradsakor, jszltteknl 40 cm alatt jelentkezik. A vkonybl rvid szakaszainak
resectijt a betegek jl trik.
A resecti utn fellp malabsorptio kialakulsban a kvetkez tnyezk jnnek szba (3056. bra): (1) a
distalis ileumkacsok elvesztse, de klnsen a Bauhin-billenty, jelentsen felgyorstja a passzzst, s ez
rzkenyen rintheti a felszvkapacitst. (2) Mr igen rvid terminalis ileumszakasz resectija utn is
kialakulhat B12-vitamin-deficit, epesav-felszvdsi zavar, ami hinytnetekben s diarrhoeban nyilvnulhat
meg. Az epesavak elvesztse, a steatorrhoea s a nagy kalciumvesztesg az oxaltsk vrbe val felszvdst
okozza, ami vesekvessghez vezethet. (3) Az oralis kacsok resectija kalcium- s vasfelszvdsi zavart okoz.
(4) A vkonybl-resectik utn fokozdik a gyomor savszekrcija. A belekbe jut nagyobb mennyisg sav
meghaladja a megmaradt bl felszvkapacitst, krostja a mucost, s gy rontja annak felszvkpessgt. A
fokozott savszekrci inaktivlja az emsztenzimeket lipz, tripszin s gy tovbb fokozdik a
steatorrhoea. (5) Intolerancia alakulhat ki bizonyos cukrokkal elssorban laktzzal szemben. Mindez
megmagyarzza, hogy a vkonybl hinyt a szervezet nem kpes gy elviselni, mint a vastagblt. Mg totlis
colectomia utn is kpes a vkonybl a colon vzresorptis feladatait tvenni s teljesteni, fordtva ez nem
lehetsges.
3056. bra. Tpanyagfelszvds a gastrointestinalis rendszerben ( Hornbach )
A mtt utni els 8-10 napban jelentkezik az n. hiperszekrcis fzis, amelyet a fokozott folyadk- s
elektrolitkiramls jellemez. Ezt kveti az adaptcis szakasz, mely lehetv teszi majd a beteg tllst.
Fokozdik a cryptk proliferatija: mlyebb vlnak, s a bolyhok megnagyobbodnak. A megmaradt vkonybl
mrheten kiszlesedik s meghosszabbodik. Az ily mdon megnvekedett felszvfellet biztostja a kell
absorptit.
A kiterjedt, de 70-80%-nl kisebb arny resectik utn szigor dita ajnlott, ami zsrban, oxaltban szegny
s fehrjben ds legyen. A beteg kapjon kalciumot, epesksztmnyeket, ami megakadlyozza az oxalt
felszvdst s a steatorrhoet. Megmaradt duodenum mellett tovbbi 20-30 cm-es vkonyblszakasz
elengedhetetlenl szksges ahhoz, hogy a beteg hosszabb tvon parenteralis tplls nlkl letben maradjon
[1]. A gyerekek alkalmazkodkpessge nagyobb fok, nluk megrztt ileocoecalis billlenty mellett akr a 10
cm-es blszakasz is biztosthatja a tllst, mg billenty nlkl legalbb 25 cm-es vkonybldarabra van
szksg [4].
Diagnzis. Amennyiben az az elzmnyekbl nem derl ki pontosan, hogy milyen hosszsg s lokalizcij
vkonyblszakasz maradt vissza, akkor annak megllaptsra a konvencionlis Sellink szerinti
kontrasztanyagos eljrst lehet alkalmazni. Legutbbi idkben azonban meghonosodott a mgneses
rezonanciavizsglat is.
1158
RSZLETES SEBSZET
Tnetek. A klinikai kp elterben a hasmens, steatorrhoea, flatulentia, exsiccosis, slyveszts s dyspepsis

panaszok llnak (3016. tblzat). Ezen tlmenen szmos, a felszvdsi zavarbl ered hinyjelensg
figyelhet meg: anaemia, tetania, ekcema, cholecystolithiasis, nephrolithiasis, osteoporosis. A rvidbl-
szindrma klinikumt sszefoglalan a 3016. tblzat mutatja.
4.51. tblzat - 30-16. tblzat. A rvidbl-szindrma klinikuma
malabsorptio diarrhoeval s dehydratival
slyveszts
vitaminhiny (klnsen A, D, E, K, folsav)
elektrolythiny (klium, kalcium, magnzium)
nyomelemek hinya (vas, cink, szeln, rz)
egyb hinytnetek: anaemia, tetania, jszakai vaksg
ekcema, osteoporosis
laktz intolerancia
cholelithiasis (epesavak elvesztse)
nephrolithiasis (fokozott oxalaturia)
dyspepsia, gastralis hyperaciditas (savkpzs hinyz hormonlis gtlsa)
flatulentia, meteorismus (a maradk vkonybl megbomlott bakterilis egyenslya miatt)
neurolgiai zavarok (D-laktt acidosis)
thrombophilia s katter thrombosis
katterfertzs, septikaemia, endocarditis, sepsis
A rvidbl-szindrms betegek tpusos szvdmnye a vese- s az epekkpzds. Ritkn D-laktt-acidosis is

jelentkezhet.
Terpia. A vkonybl-resectio utn az els idszakban totlis parenteralis tplls szksges. A folyadk- s
elektrolitignyt szksg szerint elgtjk ki. Az tmenet az enteralis tpllkozsba folyamatosan s a kt eljrs
tfedsvel trtnik: vagy kezdettl fogva oralisan vagy vkony duodenumszonda segtsgvel. A fokozatossg
elve a blmucosa adaptcijt biztostja, ezrt a tplls lassan (heteken t!) s nagy trelemmel vgzend. Az
enteralis tplls tnye nmagban fontosabb, mint maga a bevitt mennyisg. A tpll szonda helyzete szerint
lehet gastrointestinalis, nasointestinalis vagy transcutan (PEG, PEG-J). Hosszabb tplls esetn a beteg
szmra az implantlhat katteres rezervorok (porth-a-cath) a legknyelmesebbek. A pancreasenzimeket
tartalmaz ksztmnyeken (s a korbban mr felsorolt ksztmnyeken) kvl H 2-receptor-blokkolt is adunk.
Minthogy az epekkpzds veszlye is fennll, a 120 cm-nl rvidebb vkonybl esetn megfontoland a
prophylacticus cholecystectomia is [6]. Hosszantart, ismtld szvdmnyek, a totlis parenteralis tplls
lehetetlensgekor vagy mjkrosods esetn a vkonybl-transzplantci az utols lehetsgt is, mely ma mr
kidolgozott mtti eljrs [1].
Rvidtsek
1159
RSZLETES SEBSZET
CDAI: Crohn-betegsg aktivitsi indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladscskkent
(antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia
jejunalis tpll szondval
Irodalom
1. Benedetti E, Panaro F, Holterman M et al: Surgical approaches and intestinal transplantation. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2003; 17: 10171040.
2. Caspary WF: Dnndarmkrankheiten. Dtsch rztebl 1995; 92: 2991.
3. Hornbach T: Kurzdarmsyndrom. 2006; 77: 11691182.
4. O'Kefe SJD, Buchmaann AL, Fishbein TM et al: Short bowel syndrom and intestinal failure: consensus and
overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 610.
5. Thompson JS: Surgical rehabilitation intestine in short bowel syndrome. Surg 2004; 135: 465.
6. Thompson JS: The Role of Prophylactic Cholecystectomy in the Short-Bowel Syndrome. Arch Surg 1996;
131: 556.
6.4. A fregnylvny (appendix, processus vermiformis)

Tallkoztl mr valaha olyan ngygysszal, aki elismerte volna, hogy az akut has gynecologiai eredet s nem
appendicitis okozza?
Moshe Schein
6.4.1. Anatmia, embriolgia

A fregnylvny vakon vgzd izmos fal csvecske, aminek rtegei azonosak az emsztcsatorna tbbi
szakasznak rtegzdsvel. A coecum fejldse kzben annak cskevnyes bal oldali folytatsbl alakul ki,
amely a jobb oldal gyors fejldse s a colon forgsa kvetkeztben balra, medialisan s htra kerl, mintegy 2-
3 cm-re az ileocoecalis beszjadzstl. A kplet tlagos hossza 10 cm. A keskeny lument vastagbl-
nylkahrtya bortja, amin a 2. s 3. letkori dekdban nyiroktszk alakulnak ki, melyek a 30. letv utn
fokozatosan elsorvadnak s 60 ves korra szinte teljesen eltnnek. A vastagbl taenii mintegy sszefutnak a
fregnylvny kls bortkn s az ells taenia folytatsban mindig rtallhatunk az appendixre. A
fregnylvny mesenteriuma az ileumval ll kapcsolatban, s az a. appendicularis az ileocolicus rtrzs
mellkga. A kis szerv tve a coecumon lland helyzet, azonban lefutsa s cscsnak elhelyezkedse sok
varicit mutathat. Az esetek 65%-ban retrocoecalis, de intraperitonealis, 30%-ban a medenceszl
magassgban vagy az alatt lefel s medial fel csapott s ugyancsak intraperitonealis helyzet, 5%-ban
azonban retroperitonealis s cscsa vagy lateralisan fekszik a coecum mgtt, vagy az ileum beszjadzst
keresztezve a felszll colon mgtti trben tallhat (3057. bra). A topogrfiai varicis lehetsgek
szmt tovbb fokozza, hogy a fejlds sorn a coecum s a colon ascendens sem mindig ugyanabba a helyzetbe
kerl. A malrotatio s a rendellenes descensus kvetkeztben elfordulhat a jobb csptvis s a bal
hypochondrium kztt brhol. Situs inversus esetn pedig termszetesen bal oldalon.
1160
RSZLETES SEBSZET
3057. bra. A fregnylvny s a coecum helyzetnek nhny lnyeges vltozata
6.4.2. Akut appendicitis

A perforlt appendix els lerja Jean Fernel 1554-bl, mg az els appendectomit Tait vgezte
Birminghamben 1880-ban, haznkban pedig Herczel Man39 1894-ben. Az akut appendicitis az ltalnos
sebszet leggyakoribb srgssgi indikcija. A npessg 16%-a esik t appendectomin az lete folyamn. Az
appendicitis letalitsa mg ma is 0,7% krl mozog.
Elforduls. A betegsg csecsemknl igen ritka. Elfordulsa a gyermekkorban nvekszik, s a tizen-,

huszonves korban a leggyakoribb. Ezt kveten az letkor elrehaladtval egyre ritkbb. Incidentija az utols
30 v statisztiki alapjn cskkenben van. Haznkban is vrl vre cskken az appendectomik szma. Ennek
oka a jobb diagnosztika lehet, mert egyre ritkbb a tves krismvel indiklt appendectomia.
Etiopatolgia. Klnbz elmletek szlettek keletkezsnek a magyarzatra, a krok azonban ismeretlen.

Tny, hogy az appendicitis a lumen elzrdsval kezddik, amit infekci kvet [2]. Az esetek 65%-ban a
nyirokelemek hyperplasijt ltjuk, 35%-ban szkletstasis, vagy faecolith van a lumenben, 4%-ban idegen test
(pl. briumos kontrasztanyag) s 1%-ban gyulladsos strictura vagy tumor ll a folyamat htterben. Ritkn
lertak actinomycosis okozta fregnylvny-gyulladst is. Az appendicitis gyakorisga a szerv
nyirokszveteinek mennyisgvel arnyos. Az incidentia cscsa a tizenves letkor, amikor a nyirokelemek a
legdsabbak. Ha a nyirokfolliculusnak brmilyen ok hyperplasija kvetkezik be, ez elzrja a lument s
megteremti a gyullads felttelt. A faecolith kialakulsnak forrsa ltalban nvnyi rost vagy mag
megrekedse a lumenben. Elzrdst okozhatnak a fregnylvnyba kerlt blfrgek (oxyuris, ascaris, tenia
stb.), idegen testek, brium vagy kompresszit okoz tumor.
A lumen elzrdst kvet esemnyeket ngy tnyez hatrozza meg: a lumen tartalmnak sszettele, az
obstructio foka, a szekrci mrtke s a serosa rugalmassgnak hinya, azaz tgulsi kptelensge.
Az elzrdott lumenben felszaporod szekrtum fokozd feszlshez vezet (appendicitis acuta catarrhalis), a
bakterilis fertzs megjelense trvnyszeren bekvetkezik, ami a nykot genny vltoztatja (appendicitis
acuta suppurativa). A nyirokelvezets a gyulladsos kompresszi s falfeszls miatt romlik, oedema jn ltre,
s a fertzs per diapedesim kilp a fregnylvnybl. A nylkahrtya kifeklyesedik, s a folyamat destruktv
fzisba lp. A gennyel telt appendix (empyema) duzzanata tovbb fokozdik, a fregnylvnyt fibrin bortja
Herczel Man (18621918): honostotta meg nlunk a XX. sz. elejn Nyugaton vgzett mtteket: a modern magyar sebszet
39
megalaptja
1161
RSZLETES SEBSZET
(appendicitis acuta phlegmonosa). A tnetek jelentkezstl szmtott 48 ra alatt kialakulhat a fregnylvny

falnak elhalsa (appendicitis acuta gangraenosa), majd szemmel lthat perforcis nylsok jelennek meg
(appendicitis acuta perforativa). Ebben a fzisban kedvez vltozatot jelent, ha a szomszdos hasi szervek s a
cseplesz rtapad a gyulladt fregnylvnyra s conglomeratumot alkotva a folyamatot lezrja a szabad hasreg
fel (infiltratum periappendiculare). Sajnos gyakori, hogy a megrepedt fregnylvnybl kilp genny vagy
szklet a szabad hasregbe jut s diffz peritonitist okoz (3058. bra).
3058. bra. Az akut appendicitis tneteinek kialakulsa patolgiai httrrel
Az appendicitis klinikai beosztsa a mindennapok hasznlatra a kvetkez: egyszer s szvdmnyes

appendicitis. Utbbihoz tartozik a periappendicularis infiltratum (abscessus), mely kln entits. Ez a feloszts
egyben meghatrozza mind a teendket, mind pedig a prognzist (lsd ksbb).
Tnetek. Az appendicitis sajtossga, hogy tnetei atpusosak. Szinte valamennyi hasi krkp utnozhatja, de
maga is utnozhat sok krkpet. Hasi panaszok esetn mindig gondoljunk appendicitisre, akkor is, ha a betegnek
ismert ms hasi megbetegedse van.
A klasszikus tnetek bizonytalan, majd egyre ersd hasi fjdalommal kezddnek, ami az epigastriumban lp
fel ( 3058. bra). Ennek az a magyarzata, hogy a fregnylvny falnak feszlse a mesenterialis
ganglionok izgalmt s a splanchnicus idegek ingerlett okozza, ami visceralis tpus fjdalomban nyilvnul
meg. Egyidejleg a beteg melygsrl, hnyingerrl panaszkodik, majd hny. Jellemz a rosszullt,
gyengesgrzet, enyhe hasi puffads, tvgytalansg, a beteg nyelve bevont. A fregnylvny serosjn
megjelen gyullads gynevezett parietalis vagy somaticus fjdalmat vlt ki, ami mr tpusosan a jobb alhasra
lokalizlt ( 1. fejezet).
1162
RSZLETES SEBSZET
Flrevezet lehet (1), ha hirtelen grcss fjdalmak vezetik be a tneteket, oka a fregnylvny erltetett
contractija, hogy az obstructit okoz faecolithet kilkje magbl; (2) hirtelen heves diarrhoea, amit okozhat
az egyidej bakterilis enteritis vagy az, hogy a gyulladt fregnylvny a rectumfalra fekszik s a gyullads arra
is tterjed; (3) gyakori, heves, tenesmus jelleg vizelsi inger, aminek oka, hogy a gyulladt fregnylvny a
hgyhlyagra fekszik, vagy retrocoecalisan a jobb uretert rinti a gyullads; (4) a fregnylvny rendellenes
fekvse, ami fjdalmat s nyomsrzkenysget vlthat ki subhepaticusan, a jobb vesetjon, az epigastriumban,
a kismedence felett a kzpvonalban, vagy a bal hypochondriumban; (5) a heves fjdalmak hirtelen enyhlse
lehet perforci kvetkezmnye, mert a falfeszls megsznik. Ilyenkor a jobb alhasi fjdalom helyett diffz
fjdalom lp fel, s a beteg llapota rosszabbodik; (6) a kisgyermekek eltr tnetei, reakcikszsge,
anamnzisfelvtel nehzsgei; (7) fiatal nk esetben a jobb oldali adnexitis appendicitist utnozhat csakgy,
mint az ovulatis fjdalmak, IUD okozta endometritis; (8) terhessg harmadik trimesterben a hasi szervek
helyzetvltozsa; (9) ids egynek appendicitise: tompbb s kevsb intenzv fjdalmak, renyhe
reakcikszsg, cskkent immunvlasz, elmosott, flrevezet tnetek.
Diagnzis. Az anamnzis felvtelnek algoritmusa: panaszok kezdete, idtartama, a fjdalom helye, jellege, a
vizeletrts s annak ksrjelensgei (fjdalom, csp rzs, grcs stb.), ill. gyakorisga, nk esetben
rkrdeznk a ciklusra, esetleges terhessgre, fogamzsgtls mdjra (IUD).
Fiziklis vizsglat. Inspectio: bevont nyelv, behajltott jobb cspzlet, mly lgzsnl cskkent hasi kitrs,
khgskor jobb alhasi fjdalom. Tapintssal szlelhetjk az appendicitis legjellemzbb tnett, a jobb alhasi
nyomsrzkenysget. A fjdalmas pont tpusos helye az n. McBurney40-pont (3059. bra): az ells fels
csptvis s a kldk kztt hzott vonal lateralis s kzps harmadi hatra. Ugyanezt a helyet jelli a Lanz-
pont is: a kt spina iliaca ant. sup. kztti tvolsg lateralis s kzps harmadnak hatra. Tovbbi jelek az
indirekt tnetek, majd elrehaladott stdiumban az izomvdekezs. A has ttapintst a bal alhason kezdjk,
nehogy az els rnyomssal vdekezst vltsunk ki, ami lehetetlenn teszi a tovbbi tjkozdst. Az indirekt
(felengedsi) tnetek: (1) a Blumberg-tnetnl lass mly rnyoms a bal alhasra, majd a nyoms hirtelen
felengedse ers fjdalmat okoz a jobb alhasban (oka a coecumban ltrehozott hirtelen nyomsvltozs); (2)
Rovsing-tnet: a bal hasflre gyakorolt s a vastagbl elhelyezkedsnek megfelel, oralis irnyba halad
rnyomsra fjdalom a jobb alhasban (oka a colontartalom tprselse a jobb colonflbe, mely a coecum
belnyomsnak fokozdst okozza); (3) psoastnet: a kinyjtott jobb als vgtag ellenllssal szemben
kifejtett fesztse jobb alhasi fjdalmat vlt ki; (4) Hedri-tnet: brhol kopogtatjuk, tgetjk a hasfalat, az a
coecumtjon vlt ki fjdalmat; (5) Lexer-tnet: bal oldalon val fekvskor kt keznk kz vesszk a beteg jobb
lumbalis rgijt, s ez fjdalmat vlt ki (retrocoecalis appendix). A rectalis digitalis vizsglat nem mulaszthat
el. Retrocoecalis, vagy a kismedencbe lg, mlyen fekv appendix esetben a hasi nyomsrzkenysg enyhe
lehet, ugyanakkor rectalisan a Douglas-reg jobb oldaln kifejezett rzkenysget szlelhetnk. Nbetegek
gynaecologiai vizsglata dnt lehet az adnexitisek kizrsban. Fiatal lnyok ngygyszati vizsglata, negatv
ngygyszati anamnzis (esetleg virgo intacta) s tpusos appendicitis esetn felesleges.
40
McBurney, Charles (18451913): a Columbia Egyetem volt professzora (New York)
1163
RSZLETES SEBSZET
3059. bra. A has tapintsi leletei s azok anatmai vonatkozsai appendicitis gyanja esetn
A rectalis s a hnalji hmrsklet kzti 1-2 C klnbsgnek nem szabad jelentsget tulajdontani [11]. A
laboratriumi vizsglatok kzl jellemz a fehrvrsejtszm emelkedse 1015 000 kztti rtkre; ids
betegeken gyakran nem jelentkezik. A leukocytosis mellett hasregi gyulladsos folyamat gyanjt ersti meg,
ha a C-reaktv protein rtke megemelkedik. Akut appendicitis nagy valsznsggel kizrhat, ha mind a
leukocytaszm, mind pedig a CRP negatv [7].
Az ultrahangos vizsglat ma mr a legtbb helyen hozztartozik a rutinvizsglathoz [26]. Az eljrs

szenzitivitsa 55-98%, specificitsa 78-100%. A vizsglatnak kln jelentsge van egyb betegsgek
kizrsban van (lsd a differencildiagnosztiknl). Itt is megjegyezzk, hogy ezt a vizsglatot a sebsz kell
hogy vgezze! ( 15. fejezet). Amennyiben nincs egyrtelm opercis indikci, segtsgnkre lehet a CT,
klnsen a spirl-CT, mellyel cskkenthetjk a negatv appendectomik arnyt [18, 22].
Nem lehet elgg hangslyozni, hogy az anamnzisnek s a fiziklis vizsglatnak, ill. adott esetben a folyamatos
megfigyelsnek s ismtelt vizsglatnak van dnt jelentsge, mg a kpalkot eljrsok fknt kiegszt
jellegek. Az ultrahangos lehetsg ma mr mindentt adott, gy azzal megersthetjk a diagnzist, de a CT-
vizsglatot csak clzottan rdemes vgezni, vagyis ha ktelyeink vannak a diagnzis tekintetben. A sebsz
tapasztalatt azonban semmifle segdeszkz nem helyettesti!
Sok helyen laparoscoppal tvoltjk el az appendixet, mely mtti techniknak itt elssorban a diagnosztikus
jellegt kell hangslyozni, ugyanis ez az eljrs igazi erssge ( 16. fejezet).
Ktes esetekben a legjobb diagnosztikus lehetsg a beteg folyamatos (s lehetleg ugyanazon szemly ltal
trtn!) megfigyelse. Sajnos a trelem ernye s a folytonossg adottsga (unis szablyozs!) fogy
eszkz. Bizonytalansg esetn s hinyz peritonitises jelek mellett ritkn knyszerlnk srgs beavatkozsra.
Fontos, hogy ne adjunk antibiotikumot, ami a tneteket meghamisthatja.
Differencildiagnzis. Szmos krfolyamat keltheti appendicitis gyanjt ( 30141. bra). A sebsz

legfbb feladata, hogy az appendicitist azoktl a betegsgektl klntse el, amelyeket nem kell megoperlni. A
sebszi beavatkozst ignyl krkpek esetn a laparotomia sorn eldl a diagnzis. A legnagyobb felelssget
a mtt elhagysa jelenti. A leggyakrabban szbajv krkpek a kvetkezk (3017. tblzat):
1164
RSZLETES SEBSZET
4.52. tblzat - 30-17. tblzat. Jobb alhasi fjdalom differencildiagnosztikai

meggondolsai
Sebszet, gasztroenterolgia
gastroenteritis (bakterilis, virlis)
lymphadenitis mesenterialis
sigmadiverticulitis/perforci
m. Crohn, colitis ulcerosa
vastagblrk
ileus
Meckel-diverticulum
Ngygyszat
adnexitis, tuboovarialis cysta
extrauterin graviditas
ovarialis cysta csavarodsa
Urolgia
cystitis, pyelonephritis
urolithiasis
hgyutak daganata
Neurolgia, ortopdia
gerincsrv radicularis vagy pseudoradicularis tnete
coxarthrosis
sacroileitis
herpes zoster
intraabdominalis betegsgek:
lymphadenitis mesenterialis, Yersinia-fertzsek (gyakran csak az explorci tisztzza a krkpet,

felismersekor vgezzk el az appendectomit)
m. Crohn, colitis ulcerosa (a krelzmnyek, krlefolys, hasi tapintsi lelet alapjn legtbbszr elklnthet;
intraoperatv felismersekor tilos az appendectomia)
akut gastroenteritis, enterocolitis (az enteritisek jelenlte nem zrja ki az appendicitist!)
1165
RSZLETES SEBSZET
pancreatitis acuta (szrum enzimvizsglatok, krlefolys)
cholelithiasis, cholecystitis, cholangitis (anamnzis, nyomsrzkenysg lokalizcija, a k sonographis

igazolsa),
ulcus duodeni, ulcus ventriculi, perforatio ulceris (legtbbszr jl elklnthet, de perforci esetn a lecsurg
nedv jobb alhasi nyomsrzkenysget okozhat n. Valentino-appendix),
a bels ni genitalia betegsgei: tszrepeds, ovulatio (intermenstruumban jelentkezik, nem ers s nem
fokozd fjdalom, leukocytosis nincs, progresszi nincs), mhen kvli terhessg (menstrucis vrzs
elmaradsa, vrzs jelei, leukocytosis hinya, hasi UH), adnexitis (anamnzis, portio mozgatsa fjdalmas),
ovarialis cysta csavarodsa,
Meckel-diverticulum, diverticulitisek ltalban intraoperatv diagnzis s dnts.
Urolgiai betegsgek: pyelonephritis, ureterolithiasis (anamnzis, grcskben jelentkez fjdalom, ami a

combba sugrzik, vizeletlelet, k kimutatsa UH-vizsglattal).
Egyb krkpek:
akut infekcik (influenza, meningitis)
mellri megbetegedsek (als lebenyi pneumonia, pleuritis, myocardialis infarctus).
Klnleges diagnosztikai feladatot jelent az appendicitis a csecsem- s gyermekkorban, a terhessg folyamn

s az idskorban.
A kisgyermekektl anamnesztikus adat nehezen vagy egyltaln nem nyerhet, gyakori a hasi fjdalom,
felteheten alimentaris tnyezk hatsra. Az appendicitis ebben a korban ritka, ezrt nem mindig gondolnak
r. A tnetek teljesen egyezhetnek az enteritis tneteivel, ami viszont gyakori. Mindez megmagyarzza, hogy
az egy v alatti korban az appendicitises gyermekek 100%-a, 1-2 ves korban 70%-a, 25 ves korban pedig
50%-a kerl perforcival mttre.
Az appendicitis 90%-os gyakorisggal ll az els helyen a graviditas alatt szksgess vl mttek kztt
(arnya 1 : 1000-2000). Vrands asszonyok esetben az els hnapokban a diagnosztika s az indikcis
elvek megegyeznek a nem terhesekvel, ksbb azonban a hasi szervek nagymrtkben dislocldnak (30
60. bra). Ezt a megllaptst tettk Baer s mtsai [1] mg 1932-ben az elvgzett rntgenvizsglatok alapjn.
A tanulmnyt azta nem ismteltk meg, mert a gravidk besugrzsval ellenrizhet adatok nem etikusak!
Idkzben azonban tbben kzltk, hogy mg a 3. trimesterben is knnyen eltvoltottk az appendixet a
McBurney-ponton ejtett rcsmetszssel vagy oldals transmuscularis incisival [12, 20]. A kpalkot
vizsglatok kzl az ultrahag a legmegbzhatbb.
1166
RSZLETES SEBSZET
3060. bra. Az appendix helyzetvltoztatsa a terhessg sorn; lokalizci a terhessgi hnapok

fggvnyben
Msllapotosoknl a diagnosztikus tveds gyakoribb, tbbnyire cholecystitisszel tveszthet ssze. A

differencildiagnosztikus nehzsgekre utal az a tny, hogy a hamisan negatv appendectomik szma 14-43%
kztt mozog [9]. Az okok sszetettek: atipikus lokalizci, ngygyszati magyarzat keresse a panaszokra,
gtlsok, flelmek a gravida mttjtl. A beavatkozs kitoldsa miatt gyakoribb a perforci, a peritonitis, a
koraszls, a vetls. Egyes adatok szerint az anyai mortalitas elrheti a 17%-ot, a foetalis hallozs pedig a 15-
20%-ot [14]. A perforcik szmnak nvekedsben az is szerepet jtszhat, hogy a cseplesz nem kpes fedni az
appendicitises terletet. Minthogy appendicitis postpartalisan is elfordulhat, sectio caesarea esetn ktelez az
appendix inspectija, de prophylacticus eltvoltsa nem indiklt!
A potencilis koraszls miatt terheseknl a mtti beavatkozsokat lehetleg csak perinatolgis centrumokban
kell vgezni, ahol jszltt intenzv osztly is tallhat [14].
Ids embereken az appendicitis ritka, ugyanakkor a tnetek nem tpusosak, s ezrt sokkal gyakoribb a
perforci, s az appendicitis mortalitsa is nagyrszt ebbl a betegcsoportbl szrmazik. Egy tanulmny
szerint [24] a gyulladst jelz CRP-rtk a 60 v felettieknl appendicitisnl szignifiknsan magasabb, mint a
60 v alattiaknl. Ezrt appendicitis gyanja esetn az ids betegeket mindenkppen tapasztalt sebsz lssa el.
Differencildiagnosztikai szempontbl a vastagblileus jelenthet problmt. A sigma elzrdsa esetn a
coecum feszlse, st elhalsa appendicitist utnozhat.
Szvdmnyek. A nem idben operlt appendicitis slyos, letveszlyes szvdmnyeket okoz! Ezek oka
tbbnyire nem az orvos, hanem a beteg kslekedse [19]. A szvdmnyek leggyakoribb oka:
tl ksn felismert diagnzis
a betegsg szeszlyes s atpusos lefolysa
a helyezetet slyosbt egyb krkpek, kisgyerekek s idsek.
Periappendicularis infiltratum: a gyullads terlett a cseplesz s a szomszdos szervek fedik, s elhatroljk

a szabad hasregtl. Az infiltratum a tnetek jelentkezse utni 35. nap kztt alakul ki. A tneteket a jobb
alhasi fjdalom uralja. A betegnek szklet- s szlrekedse, lza s leukocytosisa van. A jobb alhasban
1167
RSZLETES SEBSZET
fjdalmas, elmosott hatr rezisztencia tapinthat, ez az infiltratum a 814. nap kztt megkisebbedik, st el
is tnhet.
A konzervatv kezels loklis htst, erlyes antibiotikumterpit (3. genercis cephalosporin + metronidazol)
s szoros obszervcit (tlyogkpzds vagy a szabad hasregbe trs veszlye!) jelent. A megfigyels eszkze
a fiziklis vizsglat, a sonographia s a CT. Az gy bevezetett terpira az esetek dnt tbbsgben (80-90%)
gygyuls rhet el alacsony morbiditssal (5%).
Az azonnali beavatkozsnak szmos veszlye ismert [21]:
a mtt jval megterhelbb, mint a szoksos appendectomia (pl. jobb oldali hemicolectomia szksges)
fokozott intraoperatv srlsi lehetsgek (bl, retroperitonealis kpletek)
mtt utn sipolyozssal vagy tlyogkpzdssel szmolhatunk
elhzd posztoperatv szakasz, esetleg ileus vagy sebgygyulsi zavar lphet fel.
Mtt indiklt:
a konzervatv terpia ellenre beteg llapota romlik
az llapot vltozatlan, de az antibiotikus kezels mellett 72 ra elmltval sincs javuls
gennyes beolvads trtnt s az percutan drenzzsal nem oldhat meg (lsd ott).
Minthogy csak minden 5. betegnl lp fel ismtelt gyullads, megdlt az a dogma, mely szerint intervallumban
(612 ht kztt) operlni kell. 12 ht elteltvel a betegnek felajnlhatjuk az appendectomit. Mivel azonban
idseknl az ismtelten fellp appendicitis slyosabb kvetkezmnyekkel jrhat, nluk helyesebb az
intervallumban vgzend appendectomit 8 ht utn betervezni.
Periappendicularis tlyog. A krlrt peritonitises conglomeratumot kpez gyulladsos appendix centrlis

rsznek gennyes beolvadsa tlyogkpzdshez vezethet. A tnetek: fokozd heves loklis fjdalom,
septicus lzmenet, blparalysis, magas leukocytaszm, kifejezett helyi nyomsrzkenysg. A mlyen a
medencbe csapott appendix krl kialakult gennygylem Douglas-tlyogot hozhat ltre, de a tlyog betrhet
a szomszdos reges szervekbe (pl. hlyag), a hasfalba vagy a szabad hasregbe, peritonitist idzve el. A
folyamatot a klinikai jelek, a fiziklis lelet, az ultrahangos kp s CT alapjn kvetjk. A beolvadt tlyogot
els lpsben percutan drenzzsal prbljuk megoldani, s csak ennek sikertelensgekor operlunk. Ennek
sorn az appendixet csak akkor tvoltjuk el, ha az klnsebb nehzsg nlkl sikerl. Az oncotomia utn az
reget szv-blt drenzzsal ltjuk el.
Peritonitis diffusa. A heveny agresszv appendicitisek gyors progresszija nem hagy idt a szervezetnek,
hogy a csepleszbl s a szomszdos szervekbl barriert alaktson ki, s a folyamat mr a 23. napon a
szabad hasregbe perforl. Ilyenkor a tnetek egy-kt rra enyhlnek, mert a fregnylvny falnak
feszlse a ruptura miatt megsznik. Ezutn azonban a diffz peritonitis tnetei jelennek meg, a beteg
llapota gyorsan romlik, lland diffz hasi fjdalom alakul ki heves nyomsrzkenysggel s
izomvdekezssel az egsz has felett. Septicus lz, leukocytosis, a paralyticus ileus llandsul. A hasregi
genny a praedilectis regekben meggylik s tlyogokat (subphrenium, Douglas-reg, subhepaticus tr)
kpez. Az llapot gyorsan romlik s ha 1224 rn bell nem iktatjuk ki a peritonitis forrst, akkor
irreversibilis septicus shock alakulhat ki endotoxinaemival, ami letalis kimenetel.
Terpia. A sebszi beavatkozs srgs mttet, a fregnylvny eltvoltst jelenti ltalban jobb alhasi
behatolsbl (McBurney szerinti rcsmetszs). Teend diffz peritonitis esetn: a median laparotomibl
vgzett appendectomia utn a hasreg tbbszri tmossa, majd drnek a Douglas-regbe, a subphrenicus trbe,
esetleg a subhepaticus terletre.
A laparoscopos appendectomia ugyan elfogadott eljrs, de eddig mg nem szortotta ki a hagyomnyos

mttet. Elnye: kisebb sebfertzsi arny, cskkent mtt utni fjdalom, gyorsabb visszatrs a munkba. (
16. fejezet). Tovbbi elnye, hogy a krhzi tartzkods valamivel rvidebb, s hogy segtsgvel az egsz
hasreg megtlhet [27]. Htrnya: hosszabb ideig tart, nagyobb arnyban fordul el intraabdominalis
tlyogkpzds, hosszabb mtti id, kltsgesebb [9]. A laparoscopos beavatkozs egybknt szvdmnyes
esetekben perforlt fregnylvny-gyulladsnl is megbzhat eljrsnak tnik [9]. A jelenlegi llspont szerint
1168
RSZLETES SEBSZET
tovbbra is a hagyomnyos nylt beavatkozs szmt rutineljrsnak [9]. Bizonyos helyzetekben pedig
kifejezetten a nylt mtt a kvnatos [21]: 5 v alatti gyerekek (a kis hasreg kedveztlen a mszerek szmra),
terhes nk (a foetus szmra ez a kisebb kockzat).
Az irodalom tansga szerint a negatv appendectomik arnya nem haladhatja meg a 10-15%-ot. Az
ultrahangos vizsglattal s szksg esetn CT-vel, ill. a diagnosztikus laparoscopia ignybevtelvel ez a
szm azonban lnyegesen cskkenthet [3].
Mi a teend, ha nem gyulladt appendixet tallunk? Alapszably, hogy amennyiben incisit ejtettnk, a
fregnylvnyt el kell tvoltanunk mg akkor is, ha ritkn szvdmnnyel szmolhatunk. A jobb alhasi heg
ugyanis mind a beteg, mind pedig a ksbb vizsgl orvos szmra egyet jelent azzal, hogy appendectomia
trtnt, s ennek a tnynek adott esetben nagy a jelentsge. Ms a helyzet a (diagnosztikus) laparoscopos
mttek sorn, hiszen ilyenkor 95%-ban eredmnyre juthatunk. gy pl. gynaecologiai megbetegeds esetn
(adnexitis, salpingitis, parametritis) megkmlhetjk a beteget az appendectomitl, mely mtt komoly
szvdmnyek forrsa lehet. De egyb, nem operatv beavatkozst ignyl megbetegeds felfedsekor is a
mttet az appendix eltvoltsa nlkl fejezhetjk be. Abban az esetben, ha nem tallunk sem appendicitis, sem
egyb, a panaszokat elidz leletet (lsd az elbbi pldkat), a fregnylvnyt el kell tvoltani. Ezzel az
eljrssal megelzhet a ksbb fellp appendicitis, appendixtumor s az n. neurogen appendicopathia [5].
Posztoperatv szvdmnyek. Az egyszer appendicitis morbiditsa 3%. A perforlt appendix utn azonban
sebgygyulsi zavarral, kismedencei, retroperitonealis tlyogkpzdssel s igen ritkn az elbuktatott
appendendixcsonk insufficientijval lehet szmolni. Ezen kvl ltalnos szvdmnyknt pneumonia s
elvtve tdembolia lphet fel. Ksi szvdmny a posztoperatv hasfali srv s az adhaesis ileus.
6.4.3. Krnikus appendicitis

Az angol nyelv irodalomban ez a krkp mr mintegy 50 ve nem elfogadott. Hontschik szerint [7] a volt NDK
s Ausztria az utols bstya, ahol mg a krnikus s krnikus recidivl appendicitis diagnzis tartja magt.
rthet teht, hogy ennek a szemlletvltozsnak megfelelen cskkent az indokolatlan appendectomik szma.
Ez azzal is magyarzhat mg, hogy javult az akut hasi megbetegedsek feldertse (UH, CT, diagnosztikus
laparoscopia) s minimlisra cskkent a defenzv jelleg mttek szma. A frankfurti sebszeti klinikn
deklarltk, hogy az appendectomia csak srgs mttknt vgezhet, s az electv programbl szmztk a
krnikus s a szubakut eseteket. Ezzel az adminisztratv lpssel 50%-kal cskkent azoknak az eseteknek a
szma, ahol a hisztolgiai lelet nem igazolta az appendicitist.
Az n. krnikus appendicitisszel kapcsolatban kt krkpet kell megemltennk. Az egyik az n. (1) neurogen

appendicopathia [3], ami hisztolgiailag megfoghat organikus jegyeket mutat: az idegi struktrk
neurinomaszer burjnzst a fregnylvny falban. A krkp patolgiai entits, mtti indikci nem ll fenn.
Egybknt klinikailag tnetmentes betegeknl is megtallhat 25%-ban. (2) Akut recidivl appendicitis:
ltjogosultsga ersen megkrdjelezhet: az anamnzisben spontn megsznt appendicitises epizd szerepel s
a beteg ismtelten azonos panaszokkal jelentkezik.
6.4.4. Csonk- ill. recidiv appendicitis

A jzan sz amellett szl, hogy jobb alhasi fjdalmak esetn, mg ha a beteg meg is ersti, hogy nla
eltvoltottk a fregnylvnyt s a hasfali heg is efell rulkodik, ritkn ugyan, de gondolni kell ismtelten
jelentkez appendicitisre. Ennek oka: tl hosszra hagyott appendixcsonk, klnsen laparoscopos eltvolts
utn, minthogy itt nem trtnik csonkbuktats s rossszabbak a ltsviszonyok [16], klnsen primeren
retrocoecalisan fekv fregnylvny esetn.
A diagnzisnl legfbb, hogy gondoljunk erre a lehetsgre, mindenek eltt ha bizonytalanok vagyunk!
Kpalkot eljrsknt UH- s CT-vizsglat a legclravezetbb, ill. diagnosztikus laposcopia az utols s dnt
lps. Differencildiagnosztikailag szba jv lehetsgek: Meckel-diverticulum, ileitis terminalis, colitis,
ngygyszati megbetegedsek.
Terpia: tbbnyire laparotomibl eltvoltjuk a rendszerint 2-3 cm-es csonkappendixet. Elksett, kiterjedt
gyullads esetn akr ileocoecalis resectio is szksgess vlhat.
Szvdmnyt fknt a ksn felismert csonk perforcija jelent (68%!). A krkp megelzst a primer mtt
korrekt csonkelltsa jelenti.
1169
RSZLETES SEBSZET
6.4.5. A fregnylvny daganatai

Az eltvoltott fregnylvny szvettani vizsglata nha vratlan meglepetsknt benignus vagy malignus
daganat jelenltt mutatja ki (ez is altmasztja, hogy az appendixet minden esetben hisztolgiai vizsglatra kell
kldennk).
A benignus daganatok elfordulsi arnya 0,1% alatt van (adenoma, neurofibroma, polyp, egyszer nykcysta,
haemangioma a gyakorisg sorrendjben). Az elvgzett appendectomia egyttal vgleges megoldst jelent.
A mucokele lehet jindulat s rosszindulat elvltozs [23]. A WHO szerinti beosztsuk: egyszer mucokele,
cystadenoma s cystadenocarcinoma. Elfordulsuk arnya: 0,02%. Csaknem mindig vletlen leletknt kerl
felismersre, ha tneteket okoz, tbbnyire malignus formrl van sz. Mtti eltvoltsuk mindenkppen
szksges. Amennyiben nykos extravasatum is jelen van, az mindenkppen rosszindulatsgra utal, s a
mttnl onkolgiai elvek szerint kell eljrni: ha az elvltozs csak az appendixre korltozdik, jobb oldali
hemicolectomia a megolds.
Az appendix carcinoid [6] az APUD-sejtes tumorok csoportjba tartozik ( 31. fejezet). Tnetei az n.
carcinoid szindrma cmsz alatt foglalhatk ssze, elfordulsnak gyakorisga 0,30,9%. Terpia: a 2 cm-
nl kisebb tmrj tumorok esetn appendectomia. A 2 cm-nl nagyobb tumorok esetn klnsen fiatal
betegeknl jobb oldali hemicolectomia. A rectumcarcinomval val egyttes fellpsre lehet szmtani az
esetek 30%-ban, ezrt a mtt utn coloscopia indokolt! Klnsen rosszindulat forma a serlegsejtes
carcinoid. A betegek kvetst illeten a kvetkez irnyvonal adhat meg [6]:
1 cm tmrnl kisebb tumorok nem ignyelnek gondozst, kivve ha nagyfok malignitas van jelen.
1 s 2 cm kztt a plazma chromogranin A szintjt kell meghatrozni: neuroendokrin daganatoknl az esetek

80-100%-ban emelkedett. 5000 g/l felett tovbbi tjkozds szksges (kontrasztos CT, 111In-jelzett octreotid
szcintigrfia).
2 cm-nl nagyobb tumoroknl, inkomplett resectio, metastasis vagy serlegsejtes carcinoid igazolsa esetn az
elbb lert vizsglatokat ktelezen el kell vgezni.
Adenocarcinoma: gyakorisga 0,010,04%. Terpija: jobb oldali hemicolectomia [17].
Rvidtsek
CDAI: Crohn-betegsg aktivitsi indexe (Crohn's disease activity index); GIST: gastrointestinalis stromalis
tumor; MDCT: multidetektoros computertomographia; NSAID: nem szteroid gyulladscskkent
(antiinflammatory); PEG: percutan endoscopos gastrostomia; PEG-J: percutan endoscopos gastrostomia
jejunalis tpll szondval
Fogalommagyarzat
A sebsz Ginzburg s a patolgus Oppenheimer 52 esetet vizsgltak, mg a belgygysz Crohn ksbb mg kt

beteggel jrult hozz a kzlemnyhez. Utbbi csak bc-sorrendisge miatt kerlt az els helyre! Sem a
patogenezis kidertsben, sem a gygytsban nem volt szerepe.
Irodalom
1. Baer JL, Reis RA, Arens RA: Appendicitis in pregnancy: with changes in position and axis of the normal
appendix in pregnancy. JAMA 1932; 98: 1359.
2. Becker K, Hffler H: Pathologie der Appendizitis. Chirurg 2002; 73: 777.
3. Bittner R: Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung. Chirurg 1998; 69: 66.
4. Franke C: Diskussion und Briefe an die Herausgeber. Chirurg 2001; 72: 1508.
5. Garlip B, Arlt G: Laparoskopie bei Verdacht auf akute Appendizitis. Soll die makroskopisch unauffllige
Appendix entfernt werden? Chirurg 2009; 80: 615621.
6. Goede AC, Caplin ME, Winslet MC: Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003; 90: 1317.
1170
RSZLETES SEBSZET
7. Grnroos JM, Grnroos P: Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br
J Surg 1999; 86: 501.
8. Hontschik B: Kritik der ambulanten Appendektomie. Amb Op 1996; 4: 135.
9. Kckerling F, Schug-Pa C, Grund S: Laparoskopische Appendektomie. Der neue Standard? Chirurg 2009;
80: 594601.
10. Kraemer M et al: Acute appendicitis in late adulthood. Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 470.
11. Kreis ME, Koch FE, Jauch KW et al: Abklrung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes. Dtsch rzetebl
2007; 104: A31143120.
12. Lang H, Lang U: Chirurgie in der Schwangerschaft. Chirurg 2005; 76: 744752.
13. Lin HF, Wu JM, Tseng LM et al: Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis. J
Gastrointet Surg 2007; 10: 906910.
14. Mazze RI, Kallen B: Appendectomy during pregnancy: A Swedish registry study of 778 cases. Obstet
Gynecol 1991; 77: 835840.
15. McBurney C: Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N
Y Med J 1889; 50: 676.
16. Montali I, Klug S, von Flte M: Rechtsseitige Unterbauchschmerzen nach Appendectomie? Chirurg 2008;
79: 10771079.
17. Nitecki SS, Wolf BG, Schlinkert R, Sarr M: The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma
of the appendix. Ann Surg 1994; 219: 51.
18. Perez J, Barone JE, Wilbanks TO et al: Liberal use of computed tomography scanning does not improve
diagnostic accuracy in appendicitis. Am J Surg 2003; 185: 194.
19. Pittmann-Waller VA et al: Appendicitis: Why So Complicated? Analysis of 5755 Consecutive

Appendectomies. Am Surg 2000; 66: 548.
20. Popkin ChA, Lopez PP, Cohn SM: The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through
McBurney's point. Am J Surg 2002; 183: 20.
21. Reifelder C, McCafferty B, von Frankenberg M: Offene Appendektomie. Wann wird sie noch gebraucht?
Chirurg 2009; 80: 602607.
22. Sauerland S: Acute Appendicitis Update 2006. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery 2006
23. Stocchi L, Weolff BG, Larson DR et al.: Surgical Treatment of Appendiceal Mucocele. Arch Surg 2003;
138: 585
24. Slberg D, Chromik AM, Kersting S et al: Altersappendizitis. Chirurg 2009; 80: 608614.
25. Vargas HI, Averbook A, Stamos MJ: Appendical Mass: Conservative Therapy Followed By Interval
Laparoscopic Appendectomy. Am Surg 1994; 60: 753.
26. Vidmar D, Omejc M, Cerar A et al: Influence of ultrasonography on clinical decision making in suspected
acute appendicitis in adults. Europ Surg 2006; 38: 445450.
27. Yong JL, Law WL, Lo CY et al: A comparative study of routine laparoscopic versus open appendectomy.
JSL 2006; 10: 188192.
6.5. Vastag- s vgbl

Sokkal fontosabb az ujjat a tpcsatorna als vgbe, mint a hmrt a fels vgbe dugni.
Zachary Cope (18811875)
1171
RSZLETES SEBSZET

A vastagbl az ileocoecalis billentytl az anusig terjed, s tlagos hossza 135150 cm.
Falnak rtegei azonosak a vkonyblvel, azonban a kls hosszanti izomrteg hrom szalagszer kteget, a
taenikat kpezi. Ezek a colonfalat behzzk, s gy azon kiblsdsek, haustrk jnnek ltre. A coecum
keresztmetszete a legnagyobb, majd a lumen aboralis irnyba fokozatosan szkl, mg az ampulla recti ismt
tgabb. Ebbl addan blelzrds esetn a vastagbl kezdeti szakasza a leghajlamosabb (a jelents
nyomsfokozds miatt) a serosarepedsekre, ill. a tg lumen kvetkeztben az itt keletkez daganatok igen
ritkn okoznak ileust. A vastagbl sajtossga, hogy faln kis zsros fggelkeket, az appendix epiploickat
talljuk. Gyakorlati jelentsgk a blfal vrelltsban van. A benne fut tpll erek miatt a mtti
beavatkozsoknl az anastomosiskzeli fggelkeket klns gonddal kell megkmlni.
A mobilis coecumba szjadzik az ileum: az itt lv sphincterfunkcit ellt Bauhin-billenty biztostja a

bltartalom egyirny tovahaladst. A hts hasfalhoz lazn rgzlt coecum elmozdulhat, aminek
kvetkeztben a fregnylvny vltozatos helyzetbe kerlhet ( 3058. bra). A felszll vastagbl ells
felsznt hashrtya bortja, a retroperitoneum kpleteitl pedig a Gerota-fascia vlasztja el, mely ltal a
retroperitoneum ells s egy hts kompartmentre oszthat. Ennek a rtegnek igen fontos mtttechnikai
jelentsge van a colon ascendens, a colon descendens valamint a sigma esetn. Amennyiben a daganatos
folyamat nem tri t ezt az anatmiai hatrt, akkor a preparlst szinte vrtelenl lehet ezen a szinten elvgezni,
ugyanakkor az adott terletet drenl nyirokcsomkat s nyirokereket jl ttekinthet mdon lehet eltvoltani.
A colon ascendens s a hozztartoz mesocolon a jobb ureteren fekszik, de fedi a jobb vest s a
duodenumpatk als retroperitonealis szakasznak egy rszt is. A flexura hepatica a duodenum felett
helyezkedik el, gy tumorai azt infiltrlhatjk. Kzvetlen szomszdsgban van az epehlyaggal s az als
mjfelsznnel is. A harntvastagbl ismt mobilis szakasz, br azt a lig. gastrocolicum a gyomor
nagygrbletre fggeszti; teljesen intraperitonealis szerv. Tumorai knnyen rterjednek a rla lelg
nagycsepleszre s a gyomor nagygrbletre, de fordtva is ll, mert a gyomor- s a pancreasdaganatok ezt a
szakaszt rinthetik a legvalsznbben. A flexura lienalis a pancreasfarkon fekszik, s rvid szalaggal, a lig.
splenocolicummal szorosan a lphez kttt, ezrt mtti mobilizlsa sorn a lp knnyen srlhet. A leszll
vastagbl ismt rgztett, dorsalis hatra az elbb emltett Gerota-fascia. A colon sigmoideum a legvltozatosabb
hosszsg s elhelyezkeds vastagblszakasz. Az ellt ereket tartalmaz laza mesosigma esetlegesen
volvulus okaknt szolglhat. A sigmabelet az antimesenterialis oldalon embrionlis eredet hashrtyakettzetek
rgzthetik klnbz helyzetekben a hasfalhoz. A kismedencei peritoneum thajlsa kpezi a Douglas-reget,
mely szintn vltozatos mlysgben helyezkedhet el.
A rectum az emsztcsatorna utols szakasza, tlagosan 16 cm hosszsgnak tekintjk (3061. bra).

tmenete a sigmablbl egyrtelmen nem hatrozhat meg, legmegbzhatbb a taenikba rendezdtt
hosszanti izomzat krkrss vlsnak szintje. A rectum izomzata az anusban a komplex
sphinctermechanizmus alkotsban is rszt vesz (lsd: Anorectum).
1172
RSZLETES SEBSZET
3061. bra. A rectum sebszanatmiai felosztsa: (1) analis csatorna; (2) als harmad (<6 cm); (3)
kzps harmad (6-tl 12 cm-ig); (4) fels harmad (12-16 cm)
Vrellts (3062. bra ). A vastagbelek vrelltst kt rtrzs biztostja. A jobb colonfelet (a coecumtl a
flexura lienalisig) az a. mesenterica superiorbl ered a. ileocolica, a. colica dextra s media tpllja. A bal
colonfl (a flexura lienalistl a rectum kzps harmadig) vrelltsa az a. mesenterica inferiorbl szrmazik
annak gai, az a. colica sinistra, a. sigmoidea s a. rectalis superior rvn. A mesocolonban 1-1,5 cm-re a
blfaltl az erek rkdszer lefutsak (Drummond-rkd), a blfalat kzvetlenl tpll kisartrik innen
gaznak el. A paracolicus erek legtbbszr folyamatos lefutsak, de hosszan mobilizlt vastagblszakasz
esetn ellenrizni kell azokat az anastomosis ksztse eltt. Az a. mesenterica superior s inferior rendszernek
sszekttetst a flexura lienalis kzelben a Riolan-v biztostja ( 349. bra), mely elhelyezkedsben
nagy egyni vltozatossgot mutat. A rectum kzps s als harmadt ltja el az a. rectalis media s inferior az
a. iliaca internbl (a. hypogastrica). Az a. mesenterica inferior s az a. iliaca interna kztt is van sszekttets
(Sudeck-pont: 349. bra).
1173
RSZLETES SEBSZET
3062. bra. A vastagbl artris elltsa s nyirokcsomi: (a) pericolicus (para- s epicolicus), (b)
intermediaer s (c) centrlis nyirokcsomk
A vns hlzat az artris rendszert ksri s a v. portaeba szeddik ssze, majd a vr a mjon t jut a
szisztms keringsbe. Ez azt jelenti, hogy a tumoros tttel haematogen tja kzvetlenl a mjba vezet. Kt
sajtos lefuts vna van a mesenterialis keringsben: a (1) v. mesenterica inferior az artritl teljesen
fggetlenl fut a gerinc bal oldaln a v. lienalisba csatlakozva (a bal colonfl mobilizlsnl le kell ktni a v.
mesenterica inferiort). (2) A rectum als harmadbl pedig a vnk a vrt a mj megkerlsvel kzvetlenl a
szisztms keringsbe juttatjk (ezrt j hatsfok a rectalisan beadott gygyszer).
A nyirokhlzat (3062, 3071. bra) a submucosus nyirokplexusbl indul ki, majd a pericolicus
nyirokcsomk s a mesenterialis artris trzsek menti intermediaer, ill. centrlis nyirokcsomk jelentik az
egyes llomsokat s gy a lymphogen metastasis tjt. Ebbl kvetkezik az a sebszi onkolgiai elv, mely
szerint daganat esetn a daganattl proximalis s distalis artris g ltal kzrefogott blszakaszt kell eltvoltani
annak nyirokelltsval egytt, azaz a nagy rtrzseket centrlisan kell lektni.
Beidegzs. A vastagbl sympathicus (gtl) rostjai thoracalis (Th7Th12) s lumbalis (L2L4) gerincveli
szegmentum praeganglionaris idegeibl szrmaznak. A parasympathicus (serkent) idegrostok a jobb
colonflhez a jobb n. vagusbl, a balhoz pedig az autonm sacralis rendszerbl jutnak el (S 2S4). A vastagbl
falban myentericus s submucosus idegi fonatok tallhatk. A vastagbl beidegzsnek legnagyobb jelentsge
kismedencei mttek esetn van. Kzps s als harmadi vgblresectik sorn a kismedencei idegfonatok
knnyen srlhetnek, mely impotencit, ill. neurogen hlyagot eredmnyezhet, valamint az analis sphincter
funkcijt ronthatja jelents mrtkben. Pontos preparatv technikval trekedni kell az onkolgiai radikalits
mellett a vegetatv idegek megkmlsre is.
6.5.2. lettan
Motilitas. A vastagbl igen sszetett mozgst vgez, melyet modellezni ill., belle kroki kvetkeztetseket
levonni mindmig csak felletesen sikerlt. A gyakorlat szmra kt f mozgst vgez, az egyik szegmentlis
kever hats, a msik propulsiv, transzport hats. A bltartalom hossz ideig stagnl a jobb colonflben, ami
1174
RSZLETES SEBSZET
elsegti a felszvdst, de itt trtnik a bltartalom megkeverse is. A tovbbt mozgs inkbb a bal colonfl
feladata, ahol a bltartalom rvidebb idt tlt. A motilitst a gastrocolicus, gastroduodenalis reflexek, neuralis
ingerek, rszben pedig hormonlis (gasztrin) hatsok szablyozzk. Fontos befolysa van az aktulis
emocionlis llapotnak, fizikai aktivitsnak s a tpllk zsrtartalmnak is. A vastagbl propulsiv mozgsnak
kros vltozst talljuk az irritabilis colon szindrmban. Ezt a mkdst egybknt serkentik a hashajtk s
fkezik a motilitasgtl szerek. A vastagbl transzportaktivitst kt sphincter mkdse is befolysolja. A
Bauhin-billenty zrst a blfal feszlse, mg megnylst az ileum felteldse vltja ki.
Klns jelentsge van nagy szkletet okoz sigma- vagy rectumdaganat, ill. hegeseds esetn a billenty
mkdsnek. Amennyiben a fokozott nyoms ellenre a billenty zrfunkcija megtartott, gynevezett zrt
kacs (closed loop) szindrma alakul ki, azaz a felfvdott vastagbl jl rzkelheten keretezi a hasat. Ha a
billenty a nyomsnak engedve megnylik, a szklet visszajut a vkonybelekbe s miserere (szklethnys)
alakulhat ki. Ilyenkor azonban a has kevsb distendlt. A sphincter ani f mkdsi ingere az ampulla rectiben
uralkod nyoms. A sphincter ellazulst s ezzel a szkrtst a nyomsfokozdssal aktivld rectoanalis
inhibitor reflex (RAIR) teszi lehetv. A vastagbltartalom tlagosan 24 ra alatt ri el a rectumot, de ez fgg a
bltartalom sszetteltl s mennyisgtl is.
Felszvds. Mg a tpanyagok felszvdsa a vkonyblben trtnik, a vastagbl feladata a vz s az

elektrolitok resorptija. Az ileumbl naponta 1-1,5 liternyi hg bltartalom jut a coecumba, aminek
ntriumtartalma 200 mmol/l. A szklet mintegy tzszeresen koncentrldik a vastagblben, ami azt jelenti, hogy
az rtett faeces kb. 100-150 ml vizet s 20-25 mmol/l ntriumot tartalmaz. A vastagbl resorptis aktivitsa
tlnyomrszt a jobb colonflben trtnik. Ennek szablyozsban igen sok tnyez jtszik szerepet, gy a
mucosa ciklikus AMP (adenozin-monofoszft) szintje, a pH, ozmolarits, ionmili, zsrsavak s epesavak. A
hormonlis hatsoknak is fontos szerepet tulajdontanak. A terminlis ileum resectija esetn B 12-vitamin
ptlsra, mg az ileum- vagy ms vkonyblszakasszal kpzett stoma esetn a jelents mennyisg, hg szklet
rtse miatt a folyadk- s ionhztartsra kell fokozott figyelmet fordtani.
Szekrci. Mind a vkonybl, mind a vastagbl jelents mennyisg nykot termel, mely vdi s skostja a
mucost. Gyulladsos, ill. daganatos elvltozsok hatsra a szekrci mennyisgi s minsgi klnbsgeket
mutathat, mely fiziklisan felhvhatja a figyelmet a kros llapotra. Modern mdszerekkel a nykkal egytt
tvoz levlt hmsejtek DNS-bl az esetleges tumoros folyamatra lehet kvetkeztetni. A mdszer azonban
egyelre szrsre mg nem alkalmas. A szklet albumintartalmnak meghatrozst is prbljk diagnosztikus
clokra felhasznlni. Fiziklisan szlelhet nagy mennyisg nykrts esetn mindenkppen kell rectalis
daganat lehetsgre is gondolni.
Blgzok. Hrom forrsbl szrmaznak: (1) lenyelt leveg, (2) a vastagblflra baktriumai ltal termelt s (3) a
vrbl a bllumenbe diffundlt gzok. sszettelk: nitrogn, hidrogn, szn-dioxid, oxign, metn. A metn s
a hidrogn oxign jelenltben elektrosebszeti eszkzk hasznlatakor robbanhat, s a blfalat roncsolhatja.
Klnsen fennll ennek a veszlye, ha a beteget mannittal ksztettk el mttre. Ilyenkor a pontszer
blmegnyitst vgezzk les szikvel, majd a gzok tvozsa utn a mveletet folytathatjuk elektromos kssel.
Vastagblflra. Az emberi vastagbl mintegy 400 baktriumfajt tartalmaz. A szklet szrazanyag-tartalmnak

kb. ktharmadt baktriumok alkotjk. Az anaerobok hatalmas tlslyban vannak, arnyuk az aerob
baktriumok tmeghez kpest 1001000-szeres. Ezek fleg a bakteroides fajokhoz, az anaerob coccusokhoz
s clostridiumokhoz tartoznak. Az aerob trzsek kzl az E. coli, az Enterococcus s a lactobacillusok a
legfontosabbak. Egyes megfigyelsek szerint a clostridiumtrzsek epesavak jelenltben rszt vesznek bizonyos
carcinogen anyagok lebontsban, s gy szerepk lehet a vastagblrk patogenezisben. A normlis blflra
krnyezeti hats, trendi tlls, fleg pedig antibiotikumterpia kvetkeztben megvltozhat. Az indokolatlanul
hossz ideig folytatott antibakterilis kezels s a nem szakszer mtti prophylaxis rendkvl krosan
befolysolhatja a vastagblflrt s rezisztens pathogen trzsek szelektldshoz vezethet. Ugyanakkor ismert
tny, hogy a vastagblmttek szvdmnyeinek forrsa sokszor maga a bltartalom. Ezrt nagy kockzat
varratok esetn (pl. rectummtt sorn, diabeteses, rossz kerings betegben) a mtti elkszts kiemelt
jelentsg. Az elksztst illeten ezzel a felfogssal ellenttesek az gynevezett gyorstott eljrs (fast track
surgery) elvei. A blelkszts nlkl vgzett mttek utn hamarabb indul meg a passzzs, a per os tplls
korbban indulhat meg, a beteg gygyulsnak kzvetlen posztoperatv szakasza is lervidlhet. Az eljrs
azonban nlunk mg nem nyert mindennapos polgrjogot (3. fejezet).
6.5.3. Vizsgleljrsok
A vastagbl betegsgei szkletrtssel kapcsolatos panaszokat vagy tneteket okozhatnak, ezrt az anamnzis
sorn krdseink az emszts s szkletrts apr eltrseire is terjedjenek ki. A szkletrts mennyisge,
1175
RSZLETES SEBSZET
gyakorisga, a szkelsi habitus vltozsai, a szklet konzisztencija, szne, vres szklet jelenlte mind fontos
adat.
A fiziklis vizsglat sorn az egsz hasat gondosan tapintsuk t. A rectalis digitalis vizsglat s a nk vaginalis
(ngygyszati) vizsglata ugyancsak a rutineljrs rsze kell hogy legyen.
Specifikus rtk laboratriumi vizsglat nincs. Vr kimutatsa a szkletben alapvet s szrsre is alkalmas
eljrs, aminek tbb korszer mdszere terjedt el. A tumorjelzknek (markerek) fknt a gondozsban van
szerepk (lsd ott). Tudni kell azonban, hogy egyik marker sem betegsgspecifikus s szrsre nem alkalmas.
Jelentsgk abban ll, hogy ha a mtt utni szinthez kpest a gondozs sorn emelked tendencit mutatnak,
mindenkppen alapos kivizsglsra van szksg recidiva lehetsge miatt. Adott esetben a szklet bakteriolgiai
vizsglata vlhat szksgess klnbz fertzses megbetegedsek diagnosztizlshoz.
A rntgenolgiai vizsglatok kzl a natv hasi felvtelnek ma mr cskkent a jelentsge, de szabad hasri
leveg kimutatatsra a legalkalmasabb ( Akut hasi megbetegedsek). A gyomor-bl passzzs vizsglata csak
a transzportfunkci, a vkonybelek elhelyezkedsnek megtlsre, esetleges megtrets, vagy egyb
passzzsakadly kimutatsra alkalmas. Az irrigoscopia ma is informatv, diagnosztikus rtk, magas tallati
biztonsg eljrs, de szerepe csak msodlagos az endoscopia utn. Korszer formja a ketts kontrasztos
(brium s leveg) vizsglat, ami a vastagbl igen pontos morfolgiai kpt nyjtja, klnsen a nylkahrtyra
vonatkozan. Perforci gyanja esetn (diverticulitis) csakis vzoldkony kontrasztanyagos vizsglat jn szba,
de ugyanez vonatkozik az ileusra is.
Coloscopival a vastagbl teljes hossza vizsglhat. Ez az eljrs ma a colorectalis betegsgek elsrend

vizsglata, ami sok esetben feleslegess teszi a radiolgiai diagnosztikt. Azonkvl, hogy szvettani
eredmnyhez juttat, terpis lehetsget is nyjt ( 16. fejezet). Jelenleg a legfejlettebb technolgia a sokszoros
nagyts kpet ad endoscopia, melynek sorn klnbz festkekkel is megjellik a blnylkahrtyjt, gy a
felszn skjban elhelyezked elvltozs is jl lthatv vlik [2, 3].
A hasi sonographia a colorectalis rkok (elssorban mj) metastasisainak a kiszrsben, szabad hasri
folyadk (ascites) kimutatsban rtkes eljrs. Az anorectum endosonographis vizsglata a tumoros
betegsgek mlysgi kiterjedsnek pontos meghatrozst s gy a mtt gondos tervezst teszi lehetv (
15. fejezet). Ugyangy nagy szerepe van a malignoma miatt operltak posztoperatv gondozsban is (recidiva).
A computertomographia (CT) s a mgneses rezonancia (MR) vizsglatok ma mr a preoperatv

stdiumbeoszts alapvizsglatai kz tartoznak [4]. Alkalmasak nhny millimteres metastasisok kimutatsra,
klnsen az gynevezett vkonyszeletes felvtelsorozat rvn. Rectumdaganatok esetn klnsen nagy a
jelentsge a stdiummeghatrozsnak, mert a nagyon j hatsfok neoadjuvns kezelst ez alapjn
indiklhatjuk. Az MR-vizsglatokat tbb helyen elnyben rszestik a CT-vel szemben a nagyon j szvethatr
brzol kpessge miatt. A praeoperative alkalmazott sugrkezelsek utni regresszi is jl kvethet ezzel a
technikval, mg a CT erre kevsb alkalmas. A PET-CT a strukturlis vizsglatot egy anyagcsertl fgg,
dinamikus izotpvizsglattal kti ssze (pozitron emisszis tomographia), melynek rvn jobban elklnthetk
kicsiny metastasisok a krnyezettl, ill. posztoperatv hegesedsektl. A mdszer szintn alkalmas preoperatv
osztlyozsra, gy a primer daganat felmrsre, mint a metastasisok kimutatsra.
Irodalom
1. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1
2. Kudo S, Kashida H, Nakajima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J
Surg 1997; 21: 694.
3. Hurlstone DP, Fujii T, Lobo AJ: Early detection of colorectal cancer using high magnification chromoscopic
colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 272.
4. Mcandrew MR, Saba AK: Efficacy of Routine Preoperative Computedd Tomography Scans in Colon Cancer.
Am Annales Surg 1999; 65: 205.
5. Siegmund-Schulze N: Die Molekularbiologie erobert Diagnostik und Therapie. Dtsch rztebl 2008; 105;
A506-508.
6.5.4. A vastagbl gyulladsos megbetegedsei
1176
RSZLETES SEBSZET
6.5.4.1. Diverticulosis, diverticulitis
A diverticulum (gurdly) a colonfal zskszer kiblsdse. Megklnbztetnk valdi s ldiverticulumokat.

A valdi diverticulum a blfal valamennyi rtegt tartalmazza, ezeket congenitalisnak tartjk, elfordulsuk
ritka. Az ldiverticulumok az let sorn keletkeznek, teht szerzettek, s a nylkahrtya kitremkedst jelentik
a blfal izomrtegnek a rsein. A tovbbiakban a pseudodiverticulumokrl lesz sz. A diverticulosis az
elvltozs tbbszrs megltt jelenti. A diverticulosis jelenlte nmagban mg nem jelent okvetlenl
betegsget.
Elforduls. Az utbbi szz vben a diverticulosis gyakorisga folyamatosan ntt: mg 1910-ben a 40 vesnl
idsebb frfiak kztt 5%-ban fordult el, addig ma az incidentia ugyanebben a csoportban 40% [3].
Elfordulsa a frfiak s nk kztt azonos. A diverticulumok 90%-a a sigmn alakul ki, az esetek 6%-ban
pedig a colon teljes lefutsban megjelennek. Elfordulsuk arnya a korral prhuzamosan n: 40 ves kor alatt
5%, 40 s 60 ves kor kztt 30%, 80 ves kortl 65%. Az elvltozs rohamos szaporodsa civilizcis
betegsg, mg az Egyeslt llamokban s Nyugat-Eurpban igen gyakori, addig a Tvol-Keleten s a fejld
orszgokban ritkn fordul el. Azokban az orszgokban, ahol rostds, hs, zsr- s fehrjeszegny az lelem, ott
ritkbb a diverticulosis.
Etiopatolgia. A diverticulum csaknem mindig a mesenterialis s antimesenterialis taenik kztti rszen

tallhat, ahol az erek tlpnek az izomrtegen (3063. bra). A gurdly fala csak mucosbl s serosbl ll,
izomrteget nem tartalmaz. A diverticulumokban szkletpangs alakul ki, minthogy izomzat hinyban
contractira kptelen, ntisztulsa nincs. A mai llspont szerint keletkezskben elssorban a ballasztanyagban
szegny tkezs, a vastagbl egyni anatmiai adottsgai, motilitszavarok s esetleg genetikai faktorok
jtszanak szerepet [10]. A folyamat kvetkez lpcsje a gyullads, ami a krnyezetbe terjedve
peridiverticulitissz vlik. A tovbbi szvdmnyeket lsd ksbb.
1177
RSZLETES SEBSZET
3063. bra. Vastagblszakasz keresztmetszete diverticulummal: (1) mesenterium az ellterekkel; (2)

izomrteg; (3) taenia izomzata; (4) appendix epiploica a kiblsds kedvelt kilpsi helye az r-izom
ktegben lv gyenge pont; (5) subserosus diverticulum; (6) diverticulum az appendix epiploicban
Formi. A legtbb diverticulumhordoz tnetmentes, s gy tulajdonkppen nem is tekinthet betegnek: (1)

asymptomaticus diverticulosis. Ezek egy rsznl azonban (2) akut diverticulitis lphet fel, mely esetenknt (3)
szvdmnyes diverticulitist eredmnyezhet.
Tnetek. Tpusos esetben a gyullads ltalnos, szubjektv s objektv jelei mellett bal alhasi tompa, lland,
idnknt grcss fjdalom jelentkezik. Termszetesen a fjdalom lokalizcija fgg a diverticulumok
elhelyezkedstl is. Ha a gyulladsos blfal a hlyagra fekszik, akkor gyakori fjdalmas vizeletrts s
vizelsnl g rzs jelentkezik. Az egyb s a szvdmnyek esetn elfordul tneteket lsd ksbb.
A fiziklis vizsglatkor a bal alhasban nyomsrzkenysg vagy rezisztencia van jelen, ill. esetleg krlrt
izomvdekezs tapinthat. Rectalis digitalis vizsglatkor a Douglas-reg bal oldaln is rzkenysg jelenhet
meg. Hmrskletemelkeds, lz, leukocytosis, a C-reaktv protein, ill. prokalcitonin szintjnek emelkedse
szlelhet. Ez utbbi szoros prhuzamot mutat a bakterilis eredet gyullads fokval.
Szvdmnyek (3064. bra) . Csak becslni lehet a tnetmentes diverticulosissal br betegek szmt [1].
Ez alapjn mintegy 10-25 %-ban alakulhat ki akut gyullads. A leggyakoribb szvdmny a gyulladt
diverticulum (1) perforcija, mely lehet fedett s szabad. A fedett perforci gyakoribb, tekintve, hogy a
1178
RSZLETES SEBSZET
diverticulumok a tpll erek blfalon val tlpsnl jelentkeznek, azaz a mesocolon fel tr a gyulladsos
folyamat. ltalban a gcot a vkonybelek s a cseplesz peritoneuma izollja, gy alakul ki a diverticulitis
eredet tlyog. Szabad hasi perforci leginkbb msodlagosan, a tlyog rupturja sorn alakul ki [6, 7]. A
perforcit Hinchey szerint ngy fokzatba oszthatjuk (3065. bra). A beosztsnak ksznheten az tfrds
kvetkezmnyeit tudomnyos alapon tudjuk sszehasonltani. (2) Amennyiben a tlyog nem a szabad hasreg,
hanem szomszdos szerv, vagy a retroperitoneum fel nylik meg, sipoly keletkezhet. Erre utal jelek pldul a
gennyes, buborkos vizelet, hgyti infekci, septicus llapot, szklettel szennyezett vladkozs a hvelyen
keresztl. (3) Manifeszt vrzs ritkn jelentkezik, a krnikus occult vrveszts azonban anaemiig is fajulhat. (4)
Krnikus, elhanyagolt esetben a sokszor recidivl gyullads hegesedshez s akr passzzszavart okoz
szklethez vezethet.
3064. bra. A sigmadiverticulumok fbb szvdmnyei
1179
RSZLETES SEBSZET
3065. bra. A sigmadiverticulum perforcijnak Hinchey szerinti beosztsa ngy fokzatba. I

fokozat: mesenterialis elhelyezkeds phlegmone vagy abscessus; II. fokozat: paracolicus tlyog krnyezetre
(kvadrnsra) terjed peritonitisszel; III. fokozat: diffz gennyes peritonitis; IV. fokozat: diffz faecalis
peritonitis
A diagnzis elssorban klinikai, de fontosak az eszkzs vizsglatok is. Fiziklisan jellegzetes bal alhasi
fjdalom, nyomsrzkenysg, lz, melygs, hnyinger jelentkezik. Amennyiben diffz hasi rzkenysg
szlelhet, mindenkppen felvetdik a szvdmny lehetsge. A mr emltett laborvizsglatok a gyullads
foknak mrsre kivlan alkalmasak. Emellett els lpsben a hasi ultrahangvizsglat nyjthat informcit
esetleges tlyog, szabad hasri folyadk, a blfal oedemjnak megtlsre [12]. Natv hasi rntgen perforci
gyanja esetn a hasregben lv szabad leveg, vagy a tlyogban kialakult nv (gz-folyadk hatr)
kimutatsra hasznlhat. Ha az eddigi vizsglatokkal nem biztos a diagnzisunk, vagy felmerl tumor
lehetsge, kontrasztos CT-, vagy MR-vizsglatra kerlhet sor. Irrigoscopia, ill. coloscopia slyos diverticulitis
esetn ellenjavallt a perforci veszlye miatt.
Differencildiagnosztikai szempontbl szvdmnyt okoz sigmatumor vagy Crohn-betegsg, ill. ritkbban

egyb nem specifikus colitis merlhet fel elssorban. Felvetdhet mg bal oldali adnexitis, colitis ulcerosa,
hgyti infekci, idegentest okozta perforci is, mint elklntend krkp.
Kezels. Diverticulosis felismerse esetn a prophylacticus rendszablyokat kell bevezetnnk tnetmentessg

esetn is: rostds, sok nvnyi elemet tartalmaz tpllkozs. Ugyanez vonatkozik az enyhe tneteket ad
diverticulitisekre is.
A gyulladsos jelek megjelense, krlrt peritonealis reakci szlelse esetn krhzi kezels szksges.
Enyhbb esetben folykony koszt, szles spektrum, anaerobokra is hat antibiotikum adsa javasolt,
leginkbb bevlt a ciprofloxacin s metronidazol, vagy cephalosporin s metronidazol kombincija. A
szoros ellenrzs fontos, mert a kimenetel mindig bizonytalan. Az els jelentkezs utn az esetek felben a
folyamat konzervatv kezelsre megnyugszik, mg mintegy 20%-ban szvdmnyek lpnek fel. Ha a tnetek
1180
RSZLETES SEBSZET
nhny napon bell nem fejldnek vissza, jrartkels szksges: CT-vizsglat. Gygyuls utn
msodszorra jelentkez tnetek utn mr 60%-ban komplikcival szmolhatunk, ezrt ilyenkor mr adott a
sebszi beavatkozs indikcija (electiv mtt). Egyre inkbb elfogadott, hogy a msodik slyos rohamot
nem szabad megvrni, hanem az els sikeres konzervatv kezels utn fel kell ajnlani a betegnek az electiv
mtt lehetsgt.
A terpia elvi lehetsgei a kvetkezk. (1) Ha a folyamat tnetmentess vlik, a vastagbelet tvizsgljuk, hogy
milyen organikus elvltozsok maradtak vissza (esetleges tumor kizrsa!), nem kell-e electiv mttet vgezni.
(2) A diverticulitis krnikus szakba mehet t, a kialakult stenosis miatt electiv colonresectira lehet szksg. (3)
A diverticulitis szvdmnyei miatt srgs mttre knyszerlnk. Az akut mtti beavatkozst leggyakrabban
tlyogkpzds s sepsis (4050%), ileus (1030%), szabad hasri perforci (1015%) teszi szksgess
[3]; ezek kzl a perforci hallozsa a legmagasabb (2025%).
A mtti indikci lehet (1) abszolt: szvdmny (slyos perforci, ileushoz vezet stenosis, vrzs,
sipoly), kezelssel dacol fjdalmas, gyulladsos rezisztencia, a tnetek progresszija s az llapot
rosszabbodsa miatt s ha nem lehet kizrni a carcinomt; (2) relatv: fiatal beteg esetn (magas recidiva- s
szvdmnyesly), idlt szklet, jobb oldali diverticulitis esetn (nagyobb a perforci- s vrzsveszly).
Mtti lehetsgek (3018. tblzat). (1) Az rintett szakasz resectija electiv mtt formjban. Ilyenkor a
vastagbl szoksos mtti elksztse (mechanikus bltisztts s antibiotikus prophylaxis) lehetsges s az
anastomosis ksztse biztonsgos. Ma egyetrts uralkodik abban, hogy a prophylacticus mtt nem indiklt
[2]. (2) A jelenlegi felfogs szerint lehetleg az akut mtteknl is trekedjnk az egyszakaszos eljrsra.
Krlrt peritonitis, lokalizlt abscessus esetn is biztonsggal kivihet a primer anastomosis [4, 5], de
mindenkppen egyni dnts szksges. A colorectostomia felttele a feszlsmentes, j vrellts
anastomosis. Srls elkerlsre ajnlatos mtt eltt ureterkattert felhelyezni. (3) Ktszakaszos mtt
(Hartmann-eljrs) a diverticulitis miatt vgzett mttek tbbsge. Akut, szvdmnyes esetekben
alkalmazzuk. Lnyege a kros szakasz resectija, az oralis blvg anus praeternaturalisknt trtn kivarrsa
s az aboralis csonk vak buktatsa. Elnyei: a beteg szakaszt radiklisan eltvoltjuk (tumor gyanja esetn is
elgsgesen), a hasregben nem marad vissza kockzatot jelent vastagblvarrat, a passzzs akadlytalan. A
beteg llapotnak rendezdse s a szvdmny kihatsainak megsznse utn (812 httel az els mttet
kveten) a msodik szakaszban megszntetjk a colostomt, s a blvgek kzt anastomosist ksztve
helyrelltjuk a blcsatornt. A gyakorlati tapasztalat azonban azt mutatja, hogy a colostomk harmada sosem
kerl zrsra. (4) Ma mr hromszakaszos mttet nem vgznk (lpsei: devil colostomaresectio
colostoma zrsa), a Hartmann-eljrs kiszortotta a gyakorlatbl.
4.53. tblzat - 3018. tblzat. Vastagbl-diverticulumok (sigma) sebszi kezelse
Electiv mtt szegmentresectio
Akut mtt perforci esetn
fedett perforci:
konzervatv terpia
laparotomia esetn: (1) drn, vagy drn
s sutura, esetleg
colostomia, (2) primer resectio
szabad perforci: primer resectio s anastomosis
primer resectio s Hartmann-mtt
kivtelesen antepositio
ileus esetn: primer resectio,
Hartmann-mtt, colostomia
1181
RSZLETES SEBSZET
masszv vrzs: primer resectio s anastomosis
A minimlisan invazv technika elterjedsvel a laparoscopos eljrsok is teret hdtanak, gy a resectio ilyen
mdon is elvgezhet kell jrtassg s felttelek mellett [8].
A mtti hallozs slyos, septicus krkpben (tbbnyire ids! betegeknl) elri a 25%-ot. Halasztott
srgssggel vgzett s elksztett betegek beavatkozsainak mortalitsa 25%, mg az electiv mtteknl
ugyanez 1%.
Irodalom
1. Beglinger C, Degen L, Fle M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: S Siewert et al (ed):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002
2. Farthmann EH, Rckauer KD, Hring RU: Evidence-based surgery: diverticulitis a surgical disease?
Langenbeck's Arch Surg 2000; 385: 143.
3. Imbembo AL, Bailey RW: Diverticular disease of the colon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery.
Saunders 1992
4. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease: result of a consensus
develpoment conference. Surg Endosc 1999; 13: 430.
5. Maggard MA, Chandler CHF, Schmit PJ: Surgical Diverticulitis: Treatment Options. Am Surg 2001; 67:
1185.
6. Piroth W, Haage P, Hohl Ch et al: Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis. Dtsch rztebl 2007; 104:
A34003407.
7. Renzulli P, Maurer ChA, Netzer P: Subtotal colectomy with primary ileorectostomy is effective for
unlocalized, diverticular hemorrhage. Langenbeck's Arch Surg 2002; 387: 67.
8. Schwandner O, Farke S, Fischer C et al: Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis:
a prospective study of 396 patients. Langenbeck's Arch Surg 2004; 389: 97.
9. Schmedt CG et al: Chirurgische Therapie der Colondiverticulitis Wie sicher ist die primre Anastomose?
Chirurg 2000; 71: 202.
10. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg 2002; 89: 546.
11. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC: Origin of symptoms in diverticular disease. Br J Surg 2003; 90: 899.
12. Zielke A et al: Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997; 84:
385.
6.5.5. Gyulladsos blbetegsg (IBD: inflammatory bowel disease)

6.5.5.1. Colitis ulcerosa
Etiolgia, elforduls. A krkpet kivlt faktor bizonyossggal mindmig nem ismert. Tbbnyire autoimmun
htteret tteleznek fel, amelyhez genetikus diszpozci, ill. exogen rtalmak jrulhatnak. A colitis ulcerosa s a
m. Bechterew kztti kapcsolat bizonytottnak tnik. tkezsi szoksokkal vagy pszichs elvltozsokkal val
kapcsolatot nem sikerlt egyrtelmen kimutatni.
Minden letkorban fellphet, mgis a 1530. v kztt a leggyakrabban, ill. egy msodik alacsonyabb
gyakorisg halmozds szlelhet a hatodik-nyolcadik vtizedben. ltalban 58 j megbetegeds
szmolhat 100 000 lakosra, tbbnyire a nk mrskelt tlslyval.
Patolgia. A betegek nagy tbbsgben az els elvltozsok a rectumban jelennek meg (95%) s a progresszi
oralis irnyba halad. A folyamat a vastagblre korltozdik, s csak igen ritkn rinti a terminalis ileumot
(backwash ileitis). Elbb kisebb feklyek alakulnak ki, melyeket p nylkahrtya vlaszt el egymstl, majd a
1182
RSZLETES SEBSZET
feklyek egymsba olvadnak. A megmarad mucosa megvastagodik, a lelkdtt nylkahrtya szle mint
gyulladsos pseudopolyp jelenik meg.
A krszvettani elvltozsok hyperaemival, oedemval kezddnek, amit kerek sejtes beszrds kvet a
Lieberkhn-cryptk krnyezetben. Ezutn ugyanitt tlyog alakul ki, aminek a kitrse utn a helyn fekly
marad vissza. A folyamat a mucosra, esetleg a submucosra korltozdik. A morfolgiai elvltozsok
funkcizavart okoznak, gy elssorban a felszvds krosodik: cskken a folyadk- s elektrolitresorptio s
nagy mennyisg klium s kalcium rl ki a vizelettel. A gyulladsok miatt hegesed colon egyes szakaszai
elvesztik peristalticus kpessgket, s gy viselkednek, mint egy merev cs. Az lland vr-, fehrje- s
nykvesztesg anaemihoz s hypoproteinaemihoz vezet.
Tnetek. A klinikai tnetek a betegsg slyossgval llnak sszefggsben. Jellemz a rectalis vrzs,
anaemia, hasmens, gennyes szkrts, melyet tenesmus s incontinentia is ksrhet. A betegek tbbsgnek
grcss hasi fjdalmai vannak, melyhez lz, hnyinger, hnys, fogys trsulhat. A betegsg a lefolys
slyossgt tekintve folyamatos spektrumot alkot a tnetek trsulstl fggen. Enyhe formban gyakori laza
szklet, vagy ritkn szkrekeds fordul el. Tejtermkek slyosbthatjk a hasmenst. A krlefolys vltoz,
enyhe s slyosabb peridusok vltogathatjk egymst. A spektrum legslyosabb formja sepsisig fokozdhat,
ha ez a vastagbl jelents tgulatval s permeabilitsnak fokozdsval jr, a kpet toxikus megacolonnak
nevezzk.
Extraintestinalis tnetek is fellphetnek: (1) arthralgia, (2) brelvltozsok (erythema nodosum, pyoderma
gangraenosum), (3) szempanaszok (uveitis), (4) m. Bechterew, (5) chole-, ill. nephrolithiasis, sclerotizl
cholangitis, (6) pericarditis.
Diagnzis. A laboratriumi leletek eltrsei nem specifikusak, mgis jellemz a gyorsult sllyeds,
leukocytosis, emelkedett CRP, anaemia, majd hypoproteinaemia (hypalbuminaemia), elektrolitdeficit
(hyponatraemia, hypokalaemia). Az endoscopos vizsglat a colitis ulcerosa felismersnek s ellenrzsnek a
legmegbzhatbb mdszere. Segtsgvel a folyamat kiterjedse s slyossga jl megtlhet. Elnye mg,
hogy a mintavtellel szvettani leletet kapunk. Az utbbi vekben rendelkezsre ll igen kml virtulis
coloscopit csak azoknl vgezzk, akiknl a hagyomnyos tkrzs valami oknl fogva nem vihet ki (nincs
lehetsg prbaexcisira).
A rntgendiagnosztika akut esetben a perforci veszlye miatt nagy krltekintst ignyel. A briumos
vizsglat kontraindiklt a dilatatit fokoz hatsa miatt. A colon tgulsa natv felvteleken is kvethet.
Pseudopolyp szlelse slyos feklykpzdsre utal. A tpusos kp: az rintett colonszakasz haustratio nlkli
csszer merevsge, egyenletes beszklse s a nylkahrtya-relief deformcija, feklyek, polypoid
elvltozsok megjelense. A terminalis vkonybl rintettsgt kontrasztanyagos MR-vizsglattal tlhetjk meg
a legjobban. Az ultrahangos diagnosztika segt a gyulladsos elvltozs kiterjedsnek s slyossgnak, a
szomszdos szervekhez val viszonynak s esetleges szvdmnyek (abscessus, stenosis, fistula)
megtlsben [8].
Differencildiagnzis. A gyulladsos blbetegsgek msik formja, a Crohn-betegsg vetdhet fel

leggyakrabban, emellett vastagbltumor s diverticulitis kizrand diagnzis. A fertzses colitisektl trtn
elklnts disenteria, salmonellosis, Campylobacter-colitis a bakteriolgiai vizsglatok s az endoscopos
kp alapjn nem okoz nehzsget. A colitis ulcerosa s m. Crohn elklntsnek kritriumait a 3019. tblzat
ismerteti.
4.54. tblzat - 3019. tblzat. Colitis ulcerosa s colitis granulomatosa (Crohn-

betegsg) jellemzinek sszevetse
Jellemzk Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa
Tnet, szvdmny
hasmens kifejezett kevsb slyos
slyos vrzs jellegzetes ritka
perianalis sipolyok ritka gyakori
1183
RSZLETES SEBSZET
tfrds szabad perforci fedett perforci
Rntgenjelek diffz, sszefgg ppel vltakoz
koncentrikus elvltozsok excentrikus elvltozsok
bels sipoly ritka gyakori
lehet csak a bal oldalon inkbb a jobb oldalon (+ ileum!)
Patolgia
makroszkposan sszefgg elvltozs szegmentalis elvltozs
rectum rintett gyakrabban nem
pseudopolypok nem jellegzetesek
felletes feklyek nagy, mly feklyek
fal nem vastagabb vastag blfal
mikroszkposan mucosa-submuco-sa rintett valamennyi rteg rintett
fibrosis nincs fibrosis van
granuloma ritka granuloma gyakori
Lefolys fellobbansok, akr fulminns, lass, folyamatos

hallos lefolys
Kezelsre vlasz
gygyszeres j hats 80-90%-ban hosszabb ideig ritkn
sebszeti megol-ds s effektus colectomia totalis, ileostoma, vagy rszleges vagy teljes colectomia; a
ileoanalis anastomosis; nem jul ki rectum sokszor megtarthat; gyakori
ezutn kijuls
A krlefolys szerint megklnbztethetnk (1) akut fulminns formt, melyben a heves tnetek gyors
progresszija dominl s nagy a toxikus megacolon kialakulsnak veszlye. (2) A krnikus lass progresszit
mutat forma ritka, melyben a tbbszr fellngol gyulladst hegeseds, szklet kveti. (3) A krnikus
recidivl alak a leggyakoribb, enyhe, spontn szn aktv szakaszok jellemzik, de az akut fellngols ebben a
formban is elfordulhat.
A szvdmnyek letveszlyes formban jelentkezhetnek s akut mtti indikcit kpezhetnek. A

leggyakoribb szvdmnyeket a 3020. tblzat mutatja.
4.55. tblzat - 3020. tblzat. A colitis ulcerosa s Crohn-colitis szvdmnyei [4]
Szvdmny Colitis ulcerosa Crohn-colitis
Masszv vrzs 3 6% szokatlan
1184
RSZLETES SEBSZET
Toxikus megacolon 12,5% ritka
Perforci 3% ritka
Stenosis kivtelesen gyakori
Bels sipolyok szokatlan 58%
Perianalis sipoly ritka gyakori
Perianalis abscessus 34% 2025%
Pseudopolyposis 1530% ritka
Carcinomakockzat fokozott fokozott, de kevsb, mint a colitis

ulcerosnl
(716%)
Perforci a legslyosabb szvdmny, mely az esetek 3%-ban jelentkezik, de a legtbb hallesetrt felels.
Tpusos esetben toxikus megacolon elzi meg a vastagbl tfrdst. Szteroidok s masszv antibiotikus
terpia elfedheti a tneteket. Megolds: szubtotlis colectomia vgileostomval.
A toxikus megacolon a harntvastagbl extrm fok tgulata, a fulminns colitis ulcerosa jele. Slyos
szvdmny, mely a feszls miatt perforci veszlyvel jr: colectomia s ileostomia vgzend.
Masszv vrzs 36%-ban fordul el. Terpis megfontolsok eltt mindig ki kell zrni egy esetleges
gastroduodenalis vrzsforrst. Sebszi beavatkozs szksges, ha 46 egysg vrkonzerv adsa ellenre sem
cskken a sanguinatio intenzitsa, ha ismtelt vrzsrl van sz, vagy ha egyidejleg ms mtti indikci is
fennll. A legjobb megolds a szubtotlis colectomia ileostomval.
Stenosis, obstructio. Ritkn fordul el, mindig gondolni kell rosszindulat daganatra is (endoscopia tbbszrs
biopsival). Ha ez kizrhat, proctocolectomia ileoanalis tasakkal (IPAA: ileumpouch-anal anastomosis) a
vgzend mtt.
Ksi szvdmny a carcinoma kockzata. Kivltja a nylkahrtya dysplasija, a pancolitis s a 10 vnl

tovbb tart betegsg. Elfordulsa 20-30 ves betegsgnl 716%. A dysplasia szemmel nehezen ismerhet
fel, ezt knnyti meg a fluoreszcens endoscopia 5-amino-levulinsav (5-ALA) adsval: kk fnyben a krdses
terlet vrsen fluoreszkl [9].
Terpia. A colitis ulceross beteg kezelse krnikus esetben elsrenden a gasztroenterolgus belgygysz
feladata. Fulminns akut esetben azonban szoros konzultci szksges sebsz s belgygysz kztt a has s a
beteg ltalnos llapotnak megtlsre, folyamatos nyomonkvetsre.
Konzervatv kezelssel a betegek 80%-ban tnetmentessg vagy jelents javuls rhet el. Az jabb,
hatkonyabb s kevesebb mellkhatssal br gygyszerek bevezetsvel a kezels lnyegesen jobb
eredmnyeket biztost.
Intervallumterpia remissio utn: 5-aminoszalicilsav (meszalazin, pl. Pentasa, Salofalk) 1,53 g/die adagban
vagy szulfaszalazin (Salazopyrin) 3 g/die dzisban, klnleges dita nem szksges. Az 5-aminoszalicilsav
egyik vltozatval (balszalazid: Colazide) kevesebb mellkhatssal szignifiknsan jobb remissio rhet el [5].
Krnikus aktv lefolys: azathioprin (Imuran), ill. ciklosporin (Sandimmun) vagy 5-merkapto-purin 12,5
mg/kg/die oralisan. Elssorban szteroidrezisztens esetekben, hnapokig adva javallt a hasznlatuk.
Mrskelt aktv shub kezelse. (1) Bal oldali folyamatnl loklis terpia 5-aminoszalicilsav-bentsekkel (48
g/die) vagy suppositorium alkalmazsa rectalis betegsgnl (11,5 g/die), de hasznos lehet glkokortikoiddal
trtn bents is. (2) Pancolitisnl vagy a bal flexurtl proximalisan lv gyulladsnl 5-aminoszalicilsav
vagy szulfaszalazin 2,04,5 g/die vagy prednisolon 4060 mg/die oralisan (lehet aequivalens glkokortikoid
1185
RSZLETES SEBSZET
is). A kortikoidot a tovbbiakban 612 ht alatt lassan redukljuk. jabb vizsglatok szerint igen elnys a
budesonidkezels. A lertakon kvl kiegsztsknt loklis terpit alkalmazunk az elbb ismertetettek szerint.
Slyos shub terpija: ha az oralisan adott glkokortikoid nem segt, akkor 100 mg/die prednisolon i.v. Septicus
szvdmnynl antibiotikus lefeds szksges mind az aerob, mind az anaerob spektrumban (pl.
cephalosporinok s metronidazol). Subileus/ileus esetn parenteralis tplls szksges.
Ha legalbb hrom napos intenzv osztlyos konzervatv kezels ellenre a beteg llapota nem javul
klnsen a fulminns esetekben , akkor proctocolectomia indiklt. A krnikus colitis ulcerosa alacsony
fok (low grade) dysplasit mutat formiban a prophylacticus colectomia nem jogosult [7].
Mtti indikci colitis ulcerosban
(1) Abszolt indikcik:
perforci a szabad hasregbe
2-3 napi intenzv kezels ellenre nem javul vagy rosszabbod llapot vagy toxikus megacolon fellpse [11]
slyos vrzs.
(2) Relatv, electiv indikcik:
terpiarezisztens, kiterjedt colitis fokozott morbiditssal
serdlk nvekedsi elmaradsa.
(3) Klnleges indikcik:
slyos, tbbszrsen megerstett epitheldysplasik
carcinoma kialakulsa.
A mtt clja a kros vastagblszakasz eltvoltsa, ami a gyakorlatban a totlis proctocolectomit jelenti,
hiszen a slyos esetek tbbsgben a rectum nem hagyhat meg, mert a colitis az esetek 95%ban rinti a
vgbelet. A vastagbl nlkl elviselhet letminsget nyer a colitis ulcerostl megszabadtott beteg [12]. A
szkletrts biztostsa ileostomval trtnhet. Egyes intzetekben Kock41-rezervor (ileum-pouch) kpzsvel
prbltk a continentit fokozni, de ez a kompliklt eljrs nem vltotta be a hozzfztt remnyeket [3, 6].
Mtti lehetsgek:
proctocolectomia egynyls ileostomval
colectomia, proctomucosectomia, ileum-pouch s ileoanalis anastomosis (standard)
colectomia ileorectalis anastomosissal (standard)
toxikus megacolon esetn colectomia s ileostomia.
A colectomival egyidejleg vgzett proctomucosectomia s ileoanalis pouchkpzs tnik ma a legelnysebb

eljrsnak (3066. bra) [3, 6]. Az utbbi vekben ismt favorizljk a proctocolectomit ileorectalis
anastomosissal. Ennek oka az, hogy a tasakkpz mttek utn gyakran jelentkezik gyullads (pouchitis), ami
sok kellemetlensggel jr. Ugyanakkor rezervor nlkl is 1-2 v utn rendezdik a szkletrts, ami az
ileorectalis anastomosis egyszerbb s megbzhatbb kivitele mellett szl [1]. A kt eljrs vgezhet egy, kett
vagy hrom lsben. A krds nem eldnttt, legclszerbb a betegre szabott egyni mtti terv.
41
Kock, Nils: kortrs svd sebsz (Gteborg)
1186
RSZLETES SEBSZET
3066. bra. Ileoanalis anastomosis kismedencei keresztmetszeti kpe proctomucosectomia s totlis

colectomia utn. Jl lthat az S formj rezervor, valamint a megtartott sphincterizomzat
Az emltett mttek laparoscopos technikval is megoldhatk, ezt azonban csak kevesek mvelik.
1187
RSZLETES SEBSZET
A mtt utni gondozs sorn 3 hnap mlva, majd venknt ajnlott a coloscopia elvgzse biopsival
(malignus elfajuls veszlye, lsd a szvdmnyeknl). A gyakori tasakgyullads kezelse leginkbb budesonid
tartalm bentsekkel vagy ciprofloxacin adsval gygythat [10].
Irodalom
1. Andersson P, Sjdahl R: Controversies in Surgical Treatment of Inflammatory Bowel Disease. Eur J Surg
2001; Suppl 586: 73.
2. Becker JM, Moody FG: Ulcerative colitis. In: Sabiston DC jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
3. Becker JM, Parodi JE: Total colectomy with preservation of the anal sphincter. Surg Ann 1989; 263: 302.
4. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease.
Am J Surg 2002; 184: 45.
5. Green JRB et al: Balsalazide is more effective and better tolerated than Mesalamine in the treatment of acute
ulcerative colitis. Gastroenterology 1998; 114: 15.
6. Khler LW et al: Long term functional results and quality of life after ileal pouch anal anastomosis and
cholecystectomy. World J Surg 1992; 16: 1126.
7. Lim CH, Dixon MF, Vail A et al: Ten year follow up of ulcerative colitis patients with and without low grade
dysplasia. Gut 2003; 52: 1127.
8. Ludwig D: Klinik und Diagnostik der chronisch entzndlichen Darmerkrankungen Med Welt 2003; 54: 178.
9. Messmann H, Endlicher E, Freunek G et al: Fluorescence endoscopy for the detection of low and high grade
dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5-amnolaevulinic acid sensitissation. Gut 2003; 52: 1003.
10. Sambuelli A, Boerr L, Negreira S et al: Budesonide enema in pouchitis a double-blind, double-dummy,
controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 27.
11. Schein M, Wise L (ed): Crucial controversies in Surgery 1998. Karger Landesn Systems 1998, editorial pp.
27
12. Sjdahl R et al: Complication surgical revision and quality of life with conventional and continent
ileostomy. Acta Chir Scand 1990; 156: 403.
6.5.5.2. Colitis granulomatosa (morbus Crohn) ( Vkonybl)
Az enteritis regionalis, vagy morbus Crohn a gyomor-bl traktus brmely szakaszn megjelenhet: az esetek 10-
15%-ban csak a rectumra, 30%-ban az ileocoecalis rgira, ritkbban csak a vkony-, ill. csak a vastagblre
lokalizldik. A colitis ulceroshoz hasonlan a nem specifikus blgyulladsok csoportjba tartozik, amelyek
etiolgija tisztzatlan [2,5]. Egyre tbb adat szl amellett, hogy a blflra antignjeire adott kros immunvlasz
ll a httrben, egyrtelm autoimmun betegsgrl az antign ismeretnek hinyban azonban nem
beszlhetnk. A patolgiai elvltozsok lerst lsd a vkonyblnl.
A tnetek nem klnbznek a Vkonybl fejezetben ismertetett megjelenstl s hasonlak az enyhe fok
ulceratv proctocolitis tneteihez. F panasz a grcss hasi fjdalom, puffads, hasmens, jellemz a lz,
anaemia, fogys. A slyos vrzs igen ritka. A leggyakoribb szvdmny hasri tlyogok, hasi-, ill. enterocutan
fistulk kialakulsa.
Diagnzis. Mtt sorn az oedems, fibroticusan megvastagodott gyulladsos blszakasz nemritkn tumort
utnz tapintsi leletet ad. Jellemz a vkonybl mesenterialis szln felhalmozd, a blfalra felksz
zsrprna (creeping fat), a tg, kanyargs lefuts kiserek megjelense a serosa alatt, a jl lthat gyrszer
szklet a blfalon, valamint a bl megnyitsa utn lthat nylkahrtya pseudopolypok sokszor tmeges
megjelense. A coloscopia a mucosa jellegzetes utcakszer rajzolatt s a feklyeket mutatja. A krismt
biopsival s hisztolgiai vizsglattal bizonythatjuk. Ketts kontrasztos rntgenvizsglat jl brzolja a
hosszanti lefuts feklyes terleteket, a stricturkat s az esetleges sipolyokat. CT- vagy MR-vizsglat a
coloscopia mellett ma a standard kivzsgls rsze s szvdmnyek esetn (fistulk, abscessusok) is pontosabb
kpet ad a betegsg stdiumrl. A differencildiagnosztikai jellemzket lsd a 3019. tblzatban.
1188
RSZLETES SEBSZET
Krlefolys. A betegsg vltoz progresszij, melynek megtlsben a CDAI (Crohn's disease activity
index) nyjthat segtsget, ill. az egyes eseteket sszehasonlthatv teszi. sszessgben a lass lefolys
jellemz, mely a beteget lete vgig elksri. A betegsg ma mg gygythatatlan, a sebszi beavatkozs a
szvdmnyek elhrtsra szortkozik, mg a konzervatv kezels clja a szinte trvnyszer recidivk kztti
idszak elnyjtsa.
Terpia. A konzervatv kezels stratgija az 5-aminoszalicilsav alap kezels, szksg esetn kiegsztve
immunsuppressv szerekkel (Imuran, szteroidok). Akut fellngols esetn antibakterilis kezelsknt
elssorban ciprofloxacin-metronidazol kezels javallt. Ditnak klnsebb szerepe nincs, ltalban zsrszegny
trend javasolt. Az utbbi nhny vtizedben jelents tapasztalat gylt ssze anti-TNF- antitestkezelssel, mely
elssorban krnikus enterocutan fistulk zrdsnak elsegtsre vlt be ( Vkonybl).
Mtti kezels. A jellemz szvdmnyeket (tlyog, fistula, szklet) alapveten az ltalnos sebszi
szablyoknak megfelelen kell elltni, de figyelembe kell venni, hogy a betegsg gygythatatlan s recidivl.
Ennek megfelelen minl kevesebb vkonybelet kell eltvoltani, ill. rvid szakaszt rint szklet esetn
stricturoplastica a vgzend eljrs ( 3051., 52., 53. bra). A kezelsi elveket lsd a Vkonyblnl
lertaknl.
A blcsatorna brmely szakaszn a bypasst kerlni kell, mert a betegsg aktivitsa megmarad [4]. Proximalisabb
szakaszokat rint sipolyok kzl leggyakoribb a vkonybl kacsok kztti, vagy a vkonybl/vastagbl rintett
szakasza s a retroperitoneum kztti fistula. A resectit a szoksos mdon vgezzk, trekedni kell a tlyog
extraabdominalis drenlsra. A blvarratokat szles szjadkkal kell elkszteni, szmtva az anastomosis
szkletre. Srgs esetben, pl. diffz peritonitis miatt, ritkn Hartmann tpus mtti megolds vlaszthat [1].
Klnsen vatosan kell eljrni a perianalis, perirectalis fistulk esetn ( Anorectum). Az ltalnos sebszi
megkzelts itt nem alkalmazhat, a sipoly trvnyszeren recidivl. Els lpsben lazn a sipolyba fztt
fonallal elrhet a folyamatos drenls, majd a gyullads foknak cskkense utn meg lehet ksrelni a sipoly
zrst. Slyos, terpiarezisztens, septicus llapotot, vagy a sphincter elgtelensgt okoz esetben
rectumexstirpatio, vgleges colostomval is szba jn. A mtti seb nehzkes gygyulsval, krnikus sipollyal
azonban ilyenkor is szmolni kell. Kompliklt fistularendszer kiirtsa utn plasztikai sebszeti beavatkozsra is
szksg lehet.
A betegek tbbsge lete sorn egy-kt mttre szorul a mai jl belltott konzervatv terpia mellett. Ritkn van
szksg hrom-ngy mttre ugyanazon betegnl. Hossz fennlls esetn, klnsen vastagbl lokalizci
mellett a malignizlds lehetsgre figyelni kell.
6.5.5.3. Indeterminlt colitis
Az esetek 3-5%-ban szvetileg sem lehet differencilni a gyulladsos blbetegsgek elbb trgyalt kt formja
kztt, ekkor indeterminlt colitisrl beszlnk. A megklnbztets lnyege a sebszi megolds lehetsgeit
rinti. Ugyanis Crohn-betegsgben nem javallt az analis tasakkpzs (pouch) a fistulk kialakulsnak magas
kockzata miatt. Amennyiben nem lehet eldnteni a krdst, rdemes a tervezett vgleges megoldst halasztani,
vagy ms lehetsget vlasztani az ileoanalis tasaktechnika helyett.
6.5.5.4. Ischaemis colitis
A krkp a vkony s vastagbelek vrelltsnak akutan bekvetkez romlst jelenti, mely legtbbszr akut
hasi megbetegeds krkpt vltja ki.
Etiolgijban nagyon vltozatos okok szerepelhetnek: (1) az a. mesenterica sup. atherosclerosis miatti
occlusija, (2) az aorta abdominalis aneurysmja, (3) embolia, mely ltalban krnikusan pitvarfibrilll
betegekben alakul ki, fel nem ismert esetekben, vagy rosszul belltott terpia mellett, (4) aorta dissectija, (5)
vasculitis. (6) Fellphet angiographia vagy aortoiliacalis beavatkozs utn is. Az (7) n. funkcionlis, non-
occlusiv keringsi zavarok llnak a hasi angina szindrma httrben. Ez fleg nagyobb mennyisg tkezst
kveten lp fel. (8) Klnleges krlmny rectummttek sorn, ha az a. mesenterica sup. s inferior kztt
nem kielgt az rsszekttets ( 349. bra), s emiatt jelentkezik az ischaemis krosods. Ugyancsak
mtti beavatkozs kvetkezmnye lehet az ishaemis colitis szvoperltak esetben, ha mtt kzben jelentsen
s tartsan alacsony a vrnyoms. (9) A bl tltgulsa tumor, volvulus vagy pseudoobstructio (Ogilvie-
szindrma) [6] kapcsn: az ischaemia akr perforcit is eredmnyezhet.
1189
RSZLETES SEBSZET
A klinikai kpre ltalban jellemzk a trhetetlen fjdalom mellett jelentkez szegnyes fiziklis tnetek.
Rectalis vizsglat sorn esetleg mlnazselszer szklet (kevs vrrel festett nyk) szlelhet. A krkp hrom
f formban jelentkezhet.
A colon ischaemis gangraenja (mesenterialis thrombosis): gyorsan progredil, vres szkletek, toxikus-
septicus shock kpe alakul ki. A natv hasi felvtel a vastagbl tltgulst mutatja, esetleg szabad leveg a
hasregben (perforci). Mg az azonnali laparotomia esetn is magas a letalitas.
Ischaemis colitis (krnikus lefolys): nem jellemz, bal hasflre lokalizld panaszok, enyhe vres
szkletrts, esetleg tenesmus hasmenssel. A bentses rntgenvizsglatnl spasticus lefzdseket,
szkleteket lehet ltni. Primeren konzervatv terpia a helyes eljrs. Ha klinikailag relevns szkletek
maradnak vissza, resectio indiklt.
A vastagbl ischaemis stenosisa (extrm ritka): hossz szakasz, csszer, fixlt szklet alakul ki, aminek
megoldsa csak sebszi ton lehetsges (resectio). A terpiban a megelzs nagyon fontos, szksg esetn jl
belltott antikoagulls, idejben felismert f rtrzs szkletekor rsebszeti beavatkozs jelenti a megoldst.
Szegmentlis elhals esetn van egyedl lehetsg kuratv resectira, az esetek tbbsgben azonban a kiterjedt
necrosis a beteg hallhoz vezet.
6.5.5.5. Antibiotikumhoz trsult colitis
Megjelens, etiolgia. Kiteljesedett kpben akut, n. lhrtys colitisrl van sz, melyet slyos fok
hasmens, nykos-vres szkletrts s gyakran lz ksr. A bl nylkahrtyjn feklyek lpnek fel, ill.
pseudomembran felrakdsok (fehrjeds transsudatum) jelennek meg. A colitis eme formja csaknem mindig
enteralis vagy parenteralis antibiotikumok (posztoperatv) adsa utn lp fel (clindamycin, penicillin,
cephalosporin, kivtel taln az aminoglycosid). Legkorbban az antibiotikum alkalmazst kvet 2. napon,
legksbb viszont annak felhagysa utn 3 httel is elfordulhat. A klinikai kp kivltja az anaerob
Clostridium difficile baktriumok citotoxinja: az antibiotikum(ok) hatsra a termszetes blflra arnya
megvltozik, az emltett anaerob trzs elszaporodik.
Klinikai kp enyhe formjban a diarrhoea dominl, mg a slyos megbetegedsnl akr letveszlyes

szvdmnyek is megjelenhetnek: toxikus megacolon, perforci, peritonitis, septicus-toxikus llapot.
A diagnzist a coloscopis kp, a biopsia, a krokoz vagy a toxin szkletbl trtnt kimutatsa biztostja.
Terpia. A legtbb esetben a jindulat forma miatt csak tneti kezelsre van szksg (folyadk- s
elektrolithztarts) rendezse, az antibiotikum adst ezzel egy idben termszetesen abbahagyjuk. A toxinok
ktsre cholestyramint adhatunk (4 g/die 5-6 napig). Slyos klinikai kp esetn a Clostridium difficile okozta
fertzs lekzdsre vancomycin s metronidazol kezelst alkalmazunk (per os). Utbbirl tudni kell, hogy kis
szzalkban maga is okozhat colitist! Effektv szer a bacitracin is (olcsbb!), mely a blben marad, nem
szvdik fel. A hasmensellenes szerek kerlendk, mert meghosszabbtjk a tnetek fennllst.
6.5.5.6. Irritabilis colon
A betegsg lnyege a vastagbl motilitsi zavara. A betegek nagy szzalkban valamilyen pszichs zavar is
megfigyelhet, gy a krkp psychosomaticus betegsgnek tekinthet. A legjabb megllaptsok szerint [3] az
agy s a bl idegi elltsa (agy-bl tengely) kztti egyensly megbomlsrl van sz. Tnetek: grcss,
gyakori nylks szkletrts, vltoz intenzits fjdalmak. Ezek a funkcionlis zavarok a vizsglat sorn nem
egyszer az egsz vastagbl lefutsnak megfelelen tapinthat henger formj rezisztencia kpben szlelhetk.
Az elvltozsnak annyiban van sebszeti jelentsge, hogy ki kell zrnunk egy esetleges organikus
megbetegedst (coloscopia).
Terpija az elbb lert elkpzels szerint az agy-bl tengely kztti egyensly helyrelltsa hypnosis,
biofeedback alkalmazsval. Mindez kiegszthet alkalmanknti (de nem tarts) spasmolyticus s
antidiureticus kezelssel.
Irodalom
1. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL et al: Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease.
Am J Surg 2002; 184: 45.
1190
RSZLETES SEBSZET
2. Beglinger C, Degen L, Fle M: Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum. In: Siewert et al. (ed):
Praxis der Viszeralchirurgie. Springer 2002
3. Bose M, Farthing MJG: Irritable bowel syndrome: new horizons in pathophysiology and treatment. Br J Surg
2001; 88: 1425.
4. Edwards CM et al: Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease. Br J
Surg 2000; 87: 1063.
5. Stange EF, Schreiber S: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Dtsch rztebl 1997; 94: 1493.
6. Tenofsky PL et al: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000; 135: 682.
6.5.6. A vastagbl ritkbb megbetegedsei

6.5.6.1. Fejldsi rendellenessgek ( 33. fejezet)
ld. 33. fejezet
6.5.6.2. Idiopathis obstipatio (szerzett megacolon)
Kialakulst sem fejldsi rendellenessg, sem neuromuscularis anomalia nem magyarzza. Okaknt
gyermekkori pszichs s szocilis okokat, szenvedlybetegsgeket vetnek fel, de hypothyreotkon is szleltk
elfordulst.
A krkp vezet tnete az obstipatio. A kemny szklettmeg rlse kzben a vgblnyls krnykn a
mucosa s a br repedsei, hasadkai fjdalmas fissuri keletkeznek. Ezt a helyzetet tovbb rontja a beteg
viszolygsa a szkelstl, ami gyakran akaratlagos szkletvisszatartsban nyilvnul meg. A hatalmas,
sszetmrl faecesmassza a bal colonflben tumort utnz tapinthat terimt (faecaloma) alkothat, s
rectalis digitalis vizsglattal is szlelhet. Az irrigoscopia az ampulla recti s a sigma-rectum enormis tgulatt
mutathatja. A faecaloma s a funkcionlis megacolon ellenre valdi teljes ileus nem alakul ki.
Kezelsben a legfontosabb a szkelsi higinre nevels, a fissurk helyi kezelse, a beteges szenvedlyekrl
val leszoktats. A nagy faecalomk digitalis evakucija elkerlhetetlen. Mttre ritkn kerl sor: subtotalis
colectomia ileorectalis anastomosissal vagy totlis proctocolectomia rezervorkpzssel (pouch).
6.5.6.3. Dolichocolon
A krkp patogenezise (veleszletett vagy szerzett) nem tisztzott. Lnyege a colon descendens s a sigmabl,
nha az egsz vastagbl rendellenes meghosszabbodsa. Tnetei: meteorismus, obstipatio. A pang
bltartalomban a flra kros vltozsai, infekcik lphetnek fel, aminek a kvetkezmnye diarrhoea lehet. Az
anomlit irrigoscopival igazolhatjuk. A meghosszabbodott, gyakran pendularis jelleg blszakasz torzira,
volvulus kpzdsre hajlamost. Csak slyos, ismtld panaszok vagy volvulus esetn jn szba a resectio, ill.
a proctocolectomia.
6.5.6.4. Appendix epiploica torzija
A vastagbl kisujjnyi zsros fgglyei mobilis kpletek, amelyek mozgsuk kapcsn sajt tengelyk krl
megcsavarodhatnak. Minthogy a bennk fut apr tpll erecske gy vagy ismeretlen okbl (vgartria!)
elzrdhat, a kplet elhal. Ha a steril gyullads a jobb colonflen (fleg a coecumon) lp fel, appendicitist
utnozhat. A krdst a laparotomia tisztzhatja. Megolds (ha fellelhet) az elhalt kplet eltvoltsa. Jobb oldali
behatols esetn vgezzk el mindig az appendectomit is. Mskor az elhalt appendix epiploica levlik a blrl,
s mint mellklet, corpus liberumknt tallhat meg a hasregben.
6.5.6.5. Endometriosis
A tpusos lokalizci a coecum, sigma s a rectum. ltalban a petefszek vagy a mh megbetegedseivel pl.
csokoldcysta egytt jelenik meg. A subserosus, muscularis, vagy a submucosus rtegben fejldhet ki, st
beszrheti az egsz blfalat is. Szvettanilag endometriummirigyek s stroma lthat, krlvve proliferl
simaizommal s haemosiderint halmoz macrophagokkal. A nbetegek tpusos panasza a menstruci
alkalmval fellp heves hasi fjdalom, esetleg periodikusan szlelt vres szklet, de a panaszok az
1191
RSZLETES SEBSZET
intervallumban is fellphetnek. Msodlagos izomhyperthrophia trsulhat hozz, s az elvltozs olyan mretv

vlhat, hogy passzzszavart is okozhat. Az endometriumszigetekben rk alakulhat ki [1].
Kezelse alapveten konzervatv: danazollal (Winobanin) ugyanis az LH/FHS gtolhat. Csak ennek kudarca
esetn jn szba a gc eltvoltsa loklisan vagy akr szegmentresectival. A praemenopausban a sterilizci
(ovariectomia) a menstruci megszntetsvel a beteget ugyancsak panaszmentess teheti. A ksbbi
szvdmnyek (passzzszavar, malignisatio) elkerlsre az rintett colonszegmentum preventv resectija is
mrlegelend.
6.5.6.6. Sugrkrosods ( Vkonybl)
A ni bels genitalia onkolgiai kezelsben alkalmazott irradici nyomn a betegek 2,5%-ban slyos
sugrkrosods lphet fel fleg hgyhlyagon, vkonyblen, a sigmn s a rectumon. Frfiakon hasonl
folyamat indulhat meg a prostatark miatt vgzett sugrkezels utn. A krkp lnyege a sugrkezels
kvetkezemnyekppen fellp arteriolakrosods. Az oxign- s tpanyaghiny szvetkrosodshoz, ksbb
hegesedshez, szklethez vezet. Az rintett terlet nagyon srlkeny, perforcira hajlamos.
A gyulladsos reakci mr az els hten megjelenik, s 48 ht alatt sznik meg: eosinophylsejtes beszrds
lp fel s apr tlyogok alakulnak ki a nylkahrtya cryptiban. A progresszi feklyeseds, necrosis s
bevrzsek formjban halad tovbb. Ritka esetekben n. posztirradicis adenocarcinoma fejldhet ki.
A ltrejv elvltozsok formi: (1) haemorrhagis sigmoiditis, (2) stenosis a sigma-rectum-thajls krnykn,
(3) sigmo-, vagy rectovaginalis sipoly kpzdse, (4) gyulladsos pseudotumor kialakulsa, (5) perforci,
blfalelhals, ami a kiterjedt sszenvsek miatt zrt, fedett tlyogkpzdshez vezet. Diffz peritonitis
gyakorlatilag soha nem fordul el.
A tnetek: fjdalmas tenesmus, grcss diarrhoea, vrzs. A folyamat ttrse esetn septicus jelek, a hvelybl
szkletfolys jelentkezhet. Szvdmnyek (perforci, tlyog, rectovaginalis sipoly, gyulladsos
conglomeratum) esetn a primer resectio elvgzse a szvetek llapota miatt nem lehetsges, a szvetek varratra
alkalmatlanok [2, 3]. Ilyenkor az rintett szakasztl oralisan devil colostoma ksztse jelenthet megoldst.
6.5.6.7. Malacoplakia
A colonnylkahrtyn kiterjedten megjelen srgs, kencss konzisztencij felrakds. Kialakulhat colitis

ulcerosa talajn s adenomatosus polypok stromjban gcos elvltozst alkotva. A krnikus hashajtszedkn
is szleltk a festkes anyag lerakdst (melanosis), ami az abusus elhagysval eltnhet.
6.5.6.8. Bariumgranuloma
Irrigoscopia nyomn gy jn ltre, hogy a nylkahrtya kis srlsein keresztl nagy nyomssal bevitt
kontrasztanyag a fal rtegei kz kerl, s a krnyezetben szveti reakci lp fel. Terpis konzekvencija
nincs.
Irodalom
1. Amano S, Yamada N: Endometroid carcinoma arising from endometriosis of the sigmoid colon. Hum Pathol
1981; 12: 845.
2. Berthrong M: Pathologic changes secondary to radiation. World J Surg 1986; 10: 155.
3. DeCosse JJ: Radiation injury of the intestine. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
4. Grossfeld JL: Aganglionic megacolon. In: Sabiston DC Jr: Textbook of surgery. Saunders 1991
5. Kimose HH et al: Late radiation injury of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1989; 32: 684.
6. Kratzer GL, Salvati EP: Collective review of endometriosis of the colon. Am J Surg 1955; 90: 866.
6.5.7. Vastagblileus
Az ileusok okairl s a tnetekrl ltalban az Akut hasi megbetegedsek cmnl esik sz, a patofiziolgit pedig
a 30146. bra mutatja. Itt a tovbbiakban csak a vastagblre [3, 4] vonatkoz jellegzetessgeket emeljk ki.
1192
RSZLETES SEBSZET
Etiolgia
A strangulatis mechanizmus szerint ltrejtt ileusok egyik oka a (1) srvkizrds, ennek rszletezst lsd
a Hasfali s lgyktji srvek cm alatt. A leggyakoribb srvtartalom a sigmabl, ritkn a coecum. Utbbinl a
vkonyblileusra jellemz tnetek dominlnak (lsd ott). Ha a srvkizrds mttnl a tartalom (bl)
visszacsszik a hasregbe s gy ellenrzsk nem lehetsges, vagy laparotomit kell vgezni, vagy
laparoscopos explorcit a vitalits megtlse cljbl. (2) Az invaginatio sorn leggyakrabban az ileumnak
a coecumba val betremkedst ltjuk, de ismert a colocolicus invaginatio is. UH-vizsglattal az
invaginatumot alkalmanknt jl lehet brzolni. A tnetek az ileus szintjtl fggnek, a fjdalom mindig
heves. A mttnl gyelni kell arra, hogy ne hzssal, hanem az aboralis rszre gyakorolt nyomssal
igyekezznk a desinvaginatit elrni. Ennek sikertelensge esetn reseklni kell. (3) A volvulus veszlyes
krkp, mert a mesocolon torzija slyos ischaemit s rvid id alatt blelhalst okoz. Fknt a sigmablen
fordul el, de ismert a coecum volvulusa is. A ritkn jelentkez krkp pontos diagnzisa leginkbb mttnl
derl ki. Az elksztetlensg (szklettel szennyezett bllumen) miatt ktsges kimenetel s a perforci
lehetsge miatt veszlyes coloscopira legtbbszr nem kerl sor. Tovbbi ellenrv a vizsglattal szemben,
hogy a coloscopia sorn jelents mennyisg levegt kell a lumenbe fjni, ami az amgyis distendlt bl
llapott tovbb rontja.
Az obstructis ileusok tlnyom tbbsgt (1) tumorok, kisebb rszt (2) diverticulumok, ill. ritkn (3)
idegen testek idzik el.
A tnetek lassan alakulnak ki (lsd a tumoroknl), a klasszikus ileusos jelek tbbnyire hinyoznak (heves
fjdalom, hnys, szkletrts hinya) vagy ksn lpnek fel. Idskorban a kizrdsra hajlamos srv hvhatja
fel a figyelmet a megnvekedett intraabdominalis nyomsra (tneti srv).
A diagnzisra vonatkozan utalunk az akut hasnl lertakra. A vastagblnl azonban kln hangslyozand a
rectalis digitalis vizsglat fontossga (pl. res, ttong ampulla, vagy tapinthat tumor). Elksztend a natv
hasi rntgenfelvtel. Az akut irrigoscopival hasonl a helyzet, mint a coloscopival. Elkszts nlkl sok a
hibalehetsg s a beadott folyadkmennyisg, valamint befvott leveg (ketts kontrasztos vizsglat) sokat
ronthat a mr amgyis distendlt belek llapotn.
Terpia. A krkp intraoperatv megoldsnl ngy lpst kell figyelembe vennnk: (1) a pontos diagnzis
fellltsa, (2) a vastagbl dekompresszija, (3) az obstrul laesio resectija s annak eldntse, hogy (4)
primer anastomosist vagy colostomt ksztsnk-e. Az akut mtt indikcijnak fellltsakor nem szabad
kslekednnk, mgis figyelembe kell venni az albbi megfontolsokat.
Ha csak nincs blelhalsra utal peritonitises jel, csaknem mindig van idnk a beteget kellen felkszteni s a
mtt optimlis idpontjt kijellni. gy a nappal elvgzett beavatkozs mindenkppen kedvezbb mind a beteg,
mind az operatr szmra [5]: kipihent operatr, teljes mti szemlyzet, trsszakmk elrhetsge. Az
ltalnos elksztssel prhuzamosan parenteralis antibiotikumkezelst kezdnk, nasogastricus szondt
vezetnk le, a bentst lehetleg mellzzk.
A jobb colonfl obstructis ileusa esetn a vlasztott mtt a jobb oldali hemicolectomia s csak kivteles
esetben jn szba n. palliatv megkerl anastomosis (ileocolicus bypass) ksztse az akadly thidalsra.
Ehhez a szksgmegoldshoz carcinosis esetn s/vagy igen rossz ltalnos llapot betegeknl
folyamodunk. A jobb oldali hemicolectomia mttje teht akut indikci mellett is lehetsget ad (1)
onkolgiailag korrekt vgleges megoldsra, (2) az ileusos llapot elhrtsra, (3) az emsztcsatorna
helyrelltsra, (4) colostoma elkerlsre.
A bal colonfl obstructis ileusa esetn a kvetkez lehetsgek kztt vlaszthatunk [1]:
(1) Colostoma resectio nlkl inoperabilis daganatok esetben.
(2) Resectio s colostoma: a Hartmann42-nak tulajdontott (ktszakaszos) megolds ma a legelfogadottabb a bal

colonfl tumorainak akut indikcival vgzett mtti megoldsra. Elnyei: az ileust megsznteti, az
letveszlyt elhrtja, onkolgiailag korrekt tumoreltvoltst tesz lehetv, vastagblvarrat nem marad a
hasregben, ezrt kevsb gyakorlott sebsz is elvgezheti. Htrnya, hogy a ksbbi rekonstrukci nem mindig
knny, hiszen az elz mtt s az ileusos llapot nyomn a szveti viszonyok kedveztlenek lehetnek.
42
Hartmann, Henri (18601952): sebszprofesszor a prizsi Hotel Dieu-ben. Neki tulajdontjk a ktfzisos vastagblmttet, mely
azonban irodalmilag nem igazolhat (Szerkeszt; lsd Sanderson ER: Henri Hartmann and the Hartmann Operation. Arch Surg 1980; 115:
792)
1193
RSZLETES SEBSZET
(3) Primer resectio (egyszakaszos megolds). A Dudley ltal bevezetett eljrs szerint (3067. bra) a tumoros
szakaszt distalisan s proximalisan mindkt helyen lefogsok kztt eltvoltjuk, majd az appendixcsonkon
keresztl a coecumba vezetett manyag kanln t megtrtnik a bl tisztra mossa gy, hogy az aboralis
szakaszhoz csatlakoztatott s a mtti terleten kvlre vezetett csvn t bltnk (orthograd bltmoss).
Vgl elkszl a vastagbl anastomosisa. Nagy elnye az eljrsnak, hogy vgleges megoldst ad. Veszlye
viszont a baktriumokban igen gazdag bltartalom sztkendse a hasregben. Ennek elkerlsre a korbbi
alapos tisztts helyett ma elfogadott a bltartalom mennyisgnek cskkentse (tmoss nkl), mely mr
lehetv teszi a feszlsmentes varratechnikt.
3067. bra. Bal colonfl ileusa esetn vgzett primer resectio a bl bltsvel (rsztetesen lsd a
szveget)
(4) Fmstent behelyzse: a mtt eltt a vastagbelet ntgul stenttel tehermentestjk, mely endoscoposan akr
sedlssal is lehetsges [II]. gy idt nyernk a beteg elksztshez, melyet kveten korai electiv opercit
vgezhetnk optimlisabb felttelek mellett [2]. Ennek a megoldsnak nagyon szk az indikcis terlete, ezrt
kevss terjedt el. A stent drga, felhelyezse krlmnyes a nagyfok szklet miatt.
6.5.7.1. Akut pseudoobstructio (Ogilvie43-szindrma)
A krkp lnyege a vastagbl krnikus vagy akut formban fellp pseudoobstructija mechanikus elzrds
nlkl. A betegsget Ogilvie rta le. Oka a felttelezsek szerint az autonm idegrendszer egyenslynak
megbomlsa, mely motilitszavarban nyilvnul meg. A krnikus forma belgygyszati kezelst ignyel, mg az
akut megjelens jelentsge sebszi. Ha ugyanis a tbbnyire ids betegeket feleslegesen megoperljuk, az fatlis
kvetkezmnyekkel jrhat. ppen ezrt tervezett mtt eltt a pseudoobstructio lehetsgt ki kell zrni. A
szindrma ltrejhet posztoperatv szvdmnyknt is [7], legtbbszr medencei s ngygyszati
beavatkozsok utn.
A tnetek megegyeznek a mechanikus elzrds szimptmival, gy a klinikai megjelens nem ad tmpontot.
A diagnzis sorn a natv hasi rntgenfelvtel lgtartalm distendalt beleket mutat, a vzoldkony
kontrasztanyagos bents nem jelez obstructit, a coloscopos vizsglat is negatv. Gyant kelthet a
rntgenfelvtelen, ha a coecum tmrje elri a 12 cm-t.
Terpia. A tbbnyire kizrsos alapon fellltott suspect diagnzisra alapul kezels sorn eredmnyt hozhat
(1) 2 mg Neostigmin adsa egyb blmozgat eljrsokkal egytt. (2) A coloscopia vgzsekor gondolni kell
arra, hogy a vastagbl proximalis rszn s a terminalis ileumban is helyet foglal gzgylemet is el kell
tvoltani, s a beavatkozs vgn hossz tubust kell bennhagyni az ismt felgyleml blgz elvezetsre (
16. fejezet). Egybknt (3) a Gastrografin-nal vgzett bents is meghozhatja a vastagbl tehermentestst. (4)
Mttre kerlhet sor mgis, ha a nagyfok distensio a coecum necrosishoz, esetleg perforcijhoz vezetett:
jobb oldali hemicolectomia a megolds. Minthogy a funkcionlis elzrds a bal colonflen van, primer
43
Sir Heneage Ogilvie (ejtsd: 'ouglvi; 18871971): kivl hasi s hadi sebsz, aki Londonban fejtette ki tevkenysgt
1194
RSZLETES SEBSZET
anastomosist itt nem kszthetnk, tancsos az ileostomt s a colostomt ugyanazon nylson kivezetve
ltrehozni, gy a kontinuits ksbbi helyrelltsa is knnyebb [5].
Irodalom
1. Horgan AF, O'Dwyer PJ: Left Colon Emergencies. Crucial Controversies in Surgery 1997 p 282
2. Knpfle E, Mayer H, Wamser G: Ileus beim colorectalen Carcinom. Chirurg 2001; 72: 1137.
3. Petermann Ch: Leitlinie der Ileus-Behandlung. Chirurg, BDC Akademie 1996; 1
4. Roscher R, Lommel K: Pathophysiologie der Ileuskrankheit. Zentralbl Chir 1998; 123: 1328.
5. Schein M: Schein's Common Sens Emergency Abdominal Surgery. Springer 2000
6. Tham TCK, Collins JSA, Soetikno RM (ed): Gastrointestinal Eemergencies. Wiley-Blackwell, 2nd ed. 2008
7. Tenofsky PL, Beamer RL, Smith RT: Ogilvie Syndrome as a Postoperative Complication. Arch Surg 2000;
135: 682.
6.5.8. A vastagbl jindulat daganatai

A polyp elnevezs megfelel olyan szvetszaporulatok makroszkpos defincijnak, melyek a colon vagy
rectum lumene fel nvekednek. Megjelens alapjn lehetnek nyelesek, vagy szles alapon lk, dignitst
tekintve j, vagy rosszindulatak s elhelyezkedhetnek a mucosban, a submucosban, vagy a muscularis
rtegben. Szvetileg a polypok lehetnek neoplasticusak (adenoma, vagy carcinoma), hamartomk (juvenilis
polyp, Peutz-Jeghers-polyp), gyulladsos polypok, hyperplasticus polypok. A WHO ltal 1976-ban elfogadott
beoszts [6] egysgestette a nmenklatrt, s gy a klinikus s a patolgus is ugyanazt rti az egyes
elvltozsok alatt (3021. tblzat).
4.56. tblzat - 3021. tblzat. A benignus polypoid laesik szvettani beosztsa a WHO
ltal (1976 [6])
Polypfajta Solitaer Multiplex
Neoplasticus polypok Tubularis adenoma Fam. adenomatosis coli
~ adenomk Villosus adenoma
Tubulovillosus adenoma Gardner-szindrma
Hamartomatosus polypok Juvenilis polypok Juvenilis polyposis
PeutzJeghers-szindrma
CronkhiteCanada-szindrma
,,Nem klasszifiklhat polypok Hyperplasis Hyperplasis polyposis
(= metaplasis) polypok
Gyulladsos polypok Polypok colitis ulcerosa stb. esetn

(pseudopolypok)
6.5.8.1. Polypok
A polypoid megjelens adenomk a legfontosabb elvltozsok. Ezek valdi daganatok, melyek mretkkel
arnyos malignus potencilt mutatnak. A gyulladsos polypoknak nincs malignizldsi tendencijuk. A ritkn
elfordul hamartomk inkbb szvetdifferencildsi zavarnak felelnek meg. A polypok szma az letkor
1195
RSZLETES SEBSZET
elrehaladtval jelentsen n, 50 ves korban a vizsglt egyedek 30%-ban mutattak ki felmrsek

elvltozsokat, melyek 10 vente kb. 10%-al nvekszenek [4].
Legtbb polyp a rectum s a sigma terletn fordul el. Az adenocarcinomk tlnyom tbbsge adenomatosus
polypbl fejldik ki (adenoma-carcinoma szekvencia; 3069. bra), de bizonytott, hogy de novo benignus
polypfzis nlkl is keletkezhet vastagbl carcinomra. Ugyanakkor ismeretesek gynevezett lapos polypok is [9,
13], melyek mretkhz kpest korbban alakulhatnak t carcinomv s felfedezsk is nehezebb (3068.
bra). Az adenomk s carcinomk eloszlsa a vastagbl teljes hosszban prhuzamossgot mutat. A mrettel
jl jellemezhet a malignus potencil, mg 1 cm-es tmr alatt 1%, 1-2 cm kztt 10%, efltt kb. 50%
mutathat foklis rkos elfajulst [1].
3068. bra. A korai colorectalis rkok Haggitt szerinti osztlyozsa: 0: nem invazv carcinoma; 1: a
nyeles polyp fejnek invzija; 2: rterjeds a nyaki rszre; 3: rterjeds a nylre; 4: a nyl bzisra val
terjeds. Minden lapos (sessilis) laesio a 4-es csoportba tartozik!
Szvettani tpustl is fgg a malignizldsi hajlam. A tubularis adenomk mintegy 5%-a, a tubulovillosus
adenomk 20%-a, a villosus adenomk 40%-a kpez carcinomt (3022. tblzat). Tovbbi prognosztikus
faktor az epithelilis dysplasia foka (G1-4), sessilis elvltozsok szintn hamarabb alakulhatnak malignus
folyamatt. Mai ismereteink szerint az adenoma-carcinoma talakuls hossz folyamat, 10-15 v is lehet, mely
bizonyos rkld krformban felgyorsulhat (HNPCC, herediter nonpolyposis colon carcinoma) [7].
4.57. tblzat - 3022. tblzat. Vastagbladenomk malignus elfajulsnak

valsznsge (Morson s Hermanek utn [3, 6])
Adenoma nagysga Adenoma fajtja Malignitsi arny
tubularis adenoma 5%
tubulovillosus adenoma 22%
1196
RSZLETES SEBSZET
villosus adenoma 40%
< 1 cm tubularis adenoma 1%
12 cm tubularis adenoma 10%
> 2 cm tubularis adenoma 50%
< 1 cm tubulovillosus adenoma 4%
< 1 cm villosus adenoma 10%
nyeles polyp 1,9%
keskeny alap polyp 5,3%
szles alap polyp 22,0%
Diagnzis. A legtbb polyp tnetmentes, de mretkkel arnyosan gyakrabban okozhatnak panaszokat.

Rectalis elhelyezkeds esetn vrzs a leggyakoribb, ezrt a tnet fennllsa esetn ktelez a beteg alapos
kivizsglsa. Hiba, ha megelgsznk vrz aranyr diagnzisval. Jelents mennyisg vrzs azonban ritka.
Distalis, nagy adenomk feltn mennyisg nykrtst produklhatnak. A szkletszoks megvltozsa
ltalban szklet kvetkezmnye s mr inkbb carcinomra jellemz. Bizonytalanabb hasi panaszokra, mint
szkrekeds, vagy ismtld hg szklet, idnknti hasi grcs, fogys, anaemia, clzottan kell krdezni. A has
fiziklis vizsglata fontos, de sokszor csak kevs tovbbi informcival szolgl. Nagy tumorokat vkony
hasfalon keresztl lehet tapintani, enyhe nyomsrzkenysg, vagy hasi distensio szlelhet.
ltalban coloscopia a legalkalmasabb a vastagbl vizsglatra. Egy polyp endoscopos felfedezse esetn
mindenkppen szmtani kell tovbbi laesikra is. Amennyiben ez nem kivihet, ketts kontrasztos
rntgenvizsglat jl elksztett blen nagyon j szenzitivits, de szveti mintavtel nem lehetsges. Ezrt
pozitv eredmny esetn a tkrzs elkerlhetetlen. Alkalmas mret polyp esetn az endoscopos vizsglat
egyben terpis is lehet (polypectomia) [1].
Terpia. A felismert polypokat mindenkppen ajnlott eltvoltani. Erre legalkalmasabbak a nyeles polypok,
melyek levlaszthatk a blfalrl endoscopia sorn elektrokauterrel vrzscsillapts mellett [12]. Nagyobb
sessilis (szles alapon l) elvltozsok, ahol a carcinoma diagnzisa tbbszrs biopsia ellenre sem
megalapozott, a laesio szeletekben is eltvolthat. A blperforci veszlye miatt a sessilis polypok bizonyos
mrethatr fltt, vagy kedveztlen elhelyezkeds mellett sebszi beavatkozst ignyelnek. Minden polypot in
toto kell eltvoltani, lnyeges az elvltozsok nyelnek, ill. alapjnak szveti vizsglata carcinoma kizrsa
cljbl, ill. carcinoma esetben az infiltratio szintjnek megtlse miatt. Amennyiben tbb apr polyp is
helyezkedik el a vastagblben, a beteg szoros kvetse ajnlott s ismtelt tkrzsek sorn a nvekv polypok
folyamatos eltvoltsa kivitelezhet. Gondosan vgrehajtott beavatkozssal a beteget megkmlhetjk a
nagyobb megterhelst jelent mtttl. Ha a szvettan ksbb mgis invazv carcinomt igazol, az rintett
blszakaszt reseklni kell. A carcinoma in situ, vagy slyos dysplasia diagnzisa nem ignyel tovbbi
beavatkozst, amennyiben a polyp teljes egszben eltvoltsra kerlt, ha a kimetszs endoscoposan s
mikroszkposan is p szvetben trtnt, valamint a carcinoma jl differencilt s nincs nyirok-, vagy rinvzi.
Egyre inkbb terjed a laparoscopos eljrsok (szegmentresectik) szma is. Ezeket a beavatkozsokat azonban
mg mindig csak jl felkszlt centrumokban ajnlatos vgezni.
A rectumban elhelyezked nagyobb, szles alap polypok, ill. korai stdium (T1) carcinomk eltvolthatk
transanalis endoscopos mikrosebszeti (TEM) ton is [8, 11].
A familiaris adenomatosus polyposis szindrma (FAP) a legszlesebb krben ismert polyposis szindrma, az
sszes colorectalis carcinoms esetek kb. 1%-t teszi ki [2]. Jellemzje, hogy mr 20 ves kor krl szmos
(akr tbb szz) polyp jelenik meg a vastagblben, s 40 ves korra kezels nlkl a kialakult carcinomkba a
beteg belehalhat. A betegsg autosomalis, dominns ton rkldik. Alapja az APC gn mutcija. A gn az
5q21 kromoszmn helyezkedik el s 1991. ta tbb mint 100 klnbz mutcijt azonostottk. A csaldi
1197
RSZLETES SEBSZET
anamnzis s a klinikum ltalban egyrtelm ezeknl az eseteknl. Bizonytalansg esetn a kros mutci
genetikai kimutatsa szksges.
Terpia. Egyrtelm diagnzis esetn a vlasztand eljrs a prophylacticus teljes colectomia, ltalban a 30-
as vei elejn lv betegnl. Szmos ms tpus j- s rosszindulat daganat ksrheti a krkpet: endokrin
adenoma, osteoma, epidermoid cysta, hypertrophis retinapigmentci. A tpcsatorna ms szakaszra lokalizlt
adenoma, vagy carcinoma, medulloblastoma, glioblastoma, ill. csontsarcomk. Az idejben elvgzett colectomia
mellett ma mr nem a colonrk, hanem sokszor a ritkn elfordul egyb tumorok veszlyeztetik a beteg lett
(pl. duodenum carcinomja).
Klnbz manifesztcikat lehet megklnbztetni ezen a csoporton bell.
Gardner-szindrma: polyposis, desmoid tumorok s osteomk a koponyn, ill. faggymirigy-cystk.
A Turcot-szindrmt jellemzi a polyposis mellett a medulloblastoma, vagy glioma jelenlte.
A szindrmk kztt nem lehet genetikai klnbsget tenni. A congenitalis retina pigment hypertrophia mr
hrom hnapos kortl szlelhet a betegek ktharmadban, mindig ktoldali s legalbb ngy laesio van
mindkt szemben. A tnet meglte 97%-os szenzitivitssal igazolja a FAP-ot. Ha ezt nem lehet kimutatni,
szoros kvets mellett 40-50 ves kor utn lehet a csaldtagot mutcimentesnek tekinteni.
Terpia. A polyposis diagnzisa indokoltt teszi a vastagbl teljes eltvoltst. A colectomin tesett
csaldtagokat a szmos extracolicus daganat lehetsge miatt (elssorban a fels gastrointestinalis traktuson)
tovbbra is szorosan kell kvetni. A mtti beavatkozs vgzdhet ileostomval, ileoanalis tasak (pouch)
kpzsvel (IPAA), ill. egyre tbb adat szl amellett, hogy pr cm-es rectumszakasz megrizhet a mtt utni
szoros endoscopos ellenrzs mellett. Ez esetben az jonnan kpzdtt polypokat 3 havonta rdemes
eltvoltani.
A juvenilis polyposis szindrmknak hrom formja ismert. (1) A vastagbl juvenilis polyposisa, (2) a
generalizlt juvenilis gastrointestinalis polyposis, s a (3) Cronkhite-Canada-szindrma. Az els kett
autosomalis, dominns mdon rkldik. Br a hamartomatosus polypok alacsony malignizldsi hajlammal
rendelkeznek, a gyomor-bl tumorok elfordulsi lehetsge magasabb.
A Peutz-Jeghers-szindrma tbbszrs hamartomatosus gyomor, vkonybl s colon polypokkal

jellemezhet. Emellett a betegeknek br s nylkahrtya festkes foltjai tallhatk fleg az ajkakon s a
fognyen.
A herediter nonpolyposis coloncarcinoma (HNPCC) [5] autosomalis, dominns mdon rkldik kb. 80%-os
a penetrcija. A leggyakoribb ismert genetikai htter rkld coloncarcinoma-szindrma, az sszes eset 3-
6%-rt felels. Els lerja utn korbban Lynch-szindrmnak, vagy cancer familynek neveztk a
tnetegyttest.
A krkprt a DNS-replikci sorn keletkezett bzishibk kijavtsrt felels enzimek gnjeiben bekvetkez
mutcik felelsek. Az MMR-gnek (mismatch repair genes) mutcija azt eredmnyezi, hogy funkci nlkli,
vagy hamar leboml fehrjk jnnek ltre. gy nem kpesek a sejtosztds sorn keletkez bziseltrsek
kijavtsra, ami tbb klnbz daganat kifejldshez vezethet. Frfiakban elssorban gyomor, nkben
endometriumrk fordulhat el a vastagbldaganatok mellett. Anamnesztikus adatok alapjn (gynevezett
Amsterdam- s Bethesda-kritriumok) j tallati arnnyal fel lehet derteni a betegsget, ill. els lpsben
immunhisztokmiai vizsglattal kell kimutatni a kros fehrjeexpresszit.
A diagnzishoz vezet kvetkez lps a microsatellita-meghatrozs, de az egyrtelm mutci igazolshoz a

pontmutcit DNS-szekvenlssal kell azonostani. A mutcit hordoz kzvetlen vrrokonokat rdemes
gondozsba venni. Ha nem sikerl mutcit igazolni, de egybknt a csald jellegzetes fenotpust hordoz, akkor
is alapos felvilgosts s hossztv ellenrzs javasolt [7].
Jellemz a jobb colonflre lokalizld daganat, a mucinosus sejttpus s az sszessgben kedvezbb

prognosis, mint a hasonl stdium sporadikus eseteknl.
6.5.8.2. A colon carcinoidja ( 31. fejezet)
Irodalom
1198
RSZLETES SEBSZET
1. Aldridge AJ, Simson NL: Histological Assesment of Colorectal Adenomas by Size. Are Polyps Less than 10
mm in Size Clinically Important? Eur J Surg 2001; 167: 777.
2. Gnther K, Croner R, Frtsch T et al: Molecular Based Surgery. Med Welt 2003; 54: 276.
3. Hermanek P: Pathohistologische Begutachtung von Tumoren. Perimed, Erlangen 1983
4. Konishi F, Morson BC: Pathology of colorectal adenomas: A coloscopic survey. J Clin Pathol 1982; 35: 830.
5. Lawes DA, SenGupta SB, Boulos PB: Pathogenesis and clinical management of hereditary non-polyposis
colorectal cancer. Br J Surg 2002; 89: 1357.
6. Morson BC, Sin LH: Histological typing of intestinal tumors. Int. Histological Classification of tumours No.
15. WHO, Genf 1976
7. Mslein G: Hereditres kolorektales Karzinom. Chirurg 2008; 79: 10381046.
8. Nivatvongs S: Surgical Management of Early Colorectal Cancer. World J Surg 2000; 24: 1052.
9. Pistorius S, Schackert HK, Saeger HD: Erbliche Tumoren im Gastroinetstinaltrakt. Chirurg 2007; 78: 561
572.
10. Rubio CA et al: Flat adenomas and flat adenocarcinomas of the colorectal mucosa in Japanese and Swedish
patients: Comparative histologic study. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1075.
11. Tyterleigh MG, Warren BF, Mc.Mortensen NJ: Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 409.
12. Volk EE et al: Management and Outcome of Patients With Invasive Carcinoma Arising in Colorectal
Polyps. Gastroent 1995; 109: 1801.
13. Wolber RA, Owen DA: Flat adenomas of the colon. Hum Pathol 1991; 22: 70.
6.5.9. A colorectalis rk
Epidemiolgia, etiolgia. A vastagblrk az egyik leggyakoribb rosszindulat betegsg. Az iparosodott, fejlett
orszgokban vek ta a msodik daganatos hallok. A Cancer Statistics 1994-es januri szma 49 orszg
sszestett adatait kzli, amelyek szerint a colorectalis rkok gyakorisga tekintetben haznk a msodik helyen
ll. Mind ez ideig azt tartottk, hogy a vastagblrkok elfordulsa az ipari fejlettsggel arnyos, de ez a
prhuzamossg ma mr nem mindentt rvnyesl. Magyarorszgon pl. j nhny iparilag fejlettebb orszgnl
magasabb az incidentia. Az emltett 49 orszgot fellel listn a colorectalis rkok miatti hallozs els hrom
helyezettje: Csehorszg (30,7), Magyarorszg (29,0) s j-Zland (25,7) megbetegeds/100 000 lakos. A
vastagblrk miatti hallozs Eurpban s az USA-ban lassan cskken. Haznkban a morbiditas nvekedse
klnsen szembeszk: 1963-ban 16,1, 1970-ben 22,6, 1980-ban 33,0 s 1992-ben 43,5/100 000 lakos. 2007-
ben kb. 8000 j esetet s 5000 hallozst tartottak nyilvn.
A vastag- s vgblrk daganatainak kb. 90%-a az 50. letv utn jelentkezik, a cscs a 6. s 7. vtizedre esik.
Az elmlt hsz vben vilgszerte megfigyelhet volt a 40-es vek krl nvekv esetek szma [37]. Az is
kiderlt, hogy ezeknl a betegeknl a tumor lnyegesen agresszvebb, s a patolgiai lelet is elrehaladottabb
elvltozst mutat.
A fldrajzi, letmdi krlmnyek nagymrtkben hatnak az epidemiolgiai helyzetre. Az Egyeslt llamokba

bevndorolt japnok krben, miutn tvettk az j tkezsi szoksokat, a colorectalis rkok elfordulsa
csaknem hromszorosra megntt. Az tkezs sszettelnek meghatroz szerept bizonytja az is, hogy az
USA-ban l, vallsi okokbl vegetarinus mormonok colorectalis carcinoma incidentija 40%-kal alacsonyabb,
mint az azonos krnyezetben l, ms valls (s trend) lakosok.
Rk fellpsre hajlamost a colitis ulcerosa, m. Crohn. A vastagbl praecancerosisnak minsl betegsgeit a

Polypok cm alatt trgyaltuk. Adatok szlnak amellett, hogy a cholecystectomia utni llapot is hajlamost a
colorectalis rkra. A diverticulosis ilyen irny szerepe nem bizonytott. A csaldi halmozds rgi megfigyels.
A vastagblrk miatt mtten tesett egynek eslye msodik daganat megjelensre hromszorosa a norml
lakossgnak. A legfontosabb kockzati tnyez, a rostszegny, fehrjben ds, finomtott sznhidrtokat
1199
RSZLETES SEBSZET
tartalmaz trend. A tpllk magasabb zsrtartalma carcinogenek kpzdst segti el a belekben, s fokozza
az elfordulst.
A vastagblrk kockzatnak cskkentsre teht a fehrje- s zsrszegny koszt, fstlt, getett, slt hsok
mrskelt fogyasztsa, rostds, nvnyi anyagokban gazdag trend javasolt. letmd tekintetben a fizikai
munka, rendszeres testmozgs, normlis testsly bizonyos vdettsget jelent. Az alkoholfogyaszts s
dohnyzs kockzatot nvel tnyezk.
Genetikus faktorok. A vastagblrkok 80%-a sporadikusan lp fel, s mintegy 20%-uk mutat csaldi
halmozdst, ezek 5-10%-ban mutathat ki genetikai elvltozs.
Az adenoma-carcinoma szekvencirt klnbz mutcik felelsek (3069. bra).
3069 bra. Adenoma-carcinoma szekvencia. Az adenomatosus polyposis coli (APC) gn inaktivlsa

elsegti a vastagbl-epithelium hyperproliferatijt; a K-ras-2 gn mutcija a sejtkolnia tlzott nvekedst
eredmnyezi, ezt kveti a DCC s a TP53 gnek mutcija. A vastagbl epitheliumbl s a tumor felletrl
llandan sejtek vlnak le, melyek a szkletbe kerlnek, s onnan molekulris szinten kimutathatk
A familiris adenomatosus polyposis alapja az APC-gn mutcija. Ezen esetekben a daganat kifejldsnek
veszlye mr 20 ves kortl fennll, ezrt a betegeket szorosan kell kvetni s a colectomit idejben elvgezni
(lsd ott).
Hereditaer non-polyposis colorectalis carcinoma (HNPCC): esetn a polypok mr 20 ves kor krl
szlelhetk, de szmuk nem oly magas mint FAP-ban. A carcinoma kialakulsa nem szorosan korfgg, a
msodik vtizedtl fokozatosan jelenhet meg. A cscs incidentia korbbra tehet mint a sporadikus esetekben,
de a FAP-hoz kpest a carcinoma idsebb korban alakul ki. A krkp kialakulst az MMR gnekben
bekvetkezett pathogen mutcik okozzk [34] (lsd ott).
A fenti kt szindrmtl eltekintve, melyek tumorgenetikailag viszonylag jl jellemezhetek, a sporadikus

tumorok genetikjrl keveset tudunk. Az elmlt kt vben ezen a terleten igen kiemelked munkt vgzett
Vogelstein s munkacsoportja: vastagbl- s emlrkos betegek teljes genomjnak mutcianalzist vgeztk
el. Eredmnyeik szerint egy-egy daganatot kzel 70 mutci jellemez, melyek kzl 20-25 tekinthet
rkgnnek. A mutns gnek kztt szmos korbbrl mr ismert onkogn szerepel, de jak is lttrbe kerltek.
Az igretes kutatsi irnynak mr is van klinikailag hasznosthat eredmnye. A K-ras mutns egynek
rezisztensnek bizonyultak EGF-receptor ellenes antitestterpival szemben (cetuximab, panitumumab).
Korai felismers, szrs. Minthogy a legkedvezbb tllst a tnetmentesen felfedezett rkok adjk, rthet,
hogy a korai felismersre kell trekedni. Ma egyre tbb adat szl amellett, hogy rdemes a vizsglatokat
elvgezni [30], mert gy cskkenthet a mortalitas. Szrsre legalkalmasabb a szklet tesztelse occult vrre. Ez
a vizsglat viszonylag csekly hatsfok, de kedvez kltsggel s venknt elvgezhet, br az emberek
hajlandsga a szrsre igen vltoz. A coloscopos vizsglat szleskr megszervezse nem egyszer, s a
1200
RSZLETES SEBSZET
biztostk sem mindentt fizetik. Nmetorszg az els, ahol az eljrs az 55. vtl trtsmentesen ignybe
vehet [43]. A sigmoideoscopia sorn a daganatoknak csak kzel a fele derthet fel [26, 30], ezrt trekedni
kell a teljes colon ttekintsre.
Panaszokkal jelentkez, colorectalis daganat gyanjt kelt betegeknl nem szrst, hanem diagnosztikai
eljrst kell bevezetni (optimlisan coloscopit), melynek alternatvja a virtulis coloscopia [52].
Panaszmentes, de kockzati szemlyek (3023. tblzat) egyni terv alapjn kvetendk.
4.58. tblzat - 3023. tblzat. Colorectalis rkok kockzati tnyezi
tlagos kockzat
50 ves vagy annl idsebb frfiak s nk
Fokozott kockzat
gyulladsos blmegbetegedsek
familiris adenomatosus polyposis szindrma
juvenilis polyp
hereditaer, nem polyposus colorectalis carcinoma szindrma (HNPCC)
colorectalis rkos vagy adenomatosisos polypok acsaldi anamnzisben
colorectalis rk vagy adenomatosisos polyp a beteg sajt anamnzisben
eml-, mh- vagy petefszekrk a sajt anamnzisben
Panaszmentes, rizikfaktor nlkli frfiaknl s nknl az 50. letvtl rectalis digitalis vizsglat s a szklet
venknti vizsglata vrnyomokra (Haemoccult).
Az 50. letvtl endoscopos vizsglat ajnlott [32]: sigmoideoscopia 5 venknt, ill. coloscopia 10 venknt
(alternatva: irrigoscopia 5-10 venknt).
Pozitv szkletvizsglat esetn a vastagbl teljes kivizsglsa elengedhetetlen.
Endoscopos vizsglat sorn tallt polypokat szvettanilag fel kell dolgozni. Adenoma esetn a vastagbelet
szinkrn neoplasis elvltozs lehetsge miatt t kell vizsglni.
A korai rkok a szkletbl molekulris szinten kimutathatk ( 3069. bra). Az eljrs szenzitivitsa s
specifitsa magas [31], de igen kltsges, tmegszrsre nem alkalmas.
Legjabban (2009) az Epi proColon a vilgon az els in vitro diagnosztikus vrprba, mellyel a Septin9 gn
metilizlt formja (blrkfajlagos DNA-elvltozs) a plazmbl kimutathat; specifikussga elri a 90%-ot,
szenzitivitsa pedig a 70%-ot.
Patolgia. A colorectalis carcinomkat feloszthatjuk a makroszkpos kp s a szvettani megjelens alapjn.
A makroszkpos kp tekintetben megklnbztethet: (1) ulcerativ tpus, (2) polypoid, exophyticus, (3)
stenotizl, krkrs s (4) diffzan, infiltratvan nveked tpus (megfelel a gyomor linitis plasticjnak).
Kzismert a megfigyels, hogy a jobb colonflen fleg a coecumon inkbb tmegesebb, polypoid,
trkeny tumorok, mg a bal colonflen elssorban a sigmn infiltratv, zsugort, tmtt tapintat
gyrtumorok (napkin ring-tumor) alakulnak ki.
A mret egyenes arnyban ll a metasiskpzsi hajlammal [16].
Szvettanilag a colorectalis rkok a nylkahrtya mirigyhmjbl kiindul adenocarcinomk, mucinosus

adenocarcinomk, pecstgyrsejtes rkok lehetnek. Laphmrk az analis rgibl indul ki leggyakrabban.
1201
RSZLETES SEBSZET
A sejtek differenciltsga szerint 4 fokozat (grading) hasznlatos ( 19. fejezet). A regionlis nyirokcsomk
rintettsge s ezzel egytt a prognzis roszszabbodsa a fokozatokkal prhuzamosan vltozik, csakgy, mint az
5 ves tlls [14].
A mucintermel (mucinosus) rkok tllsi eredmnyei lnyegesen rosszabbak (fleg a rectumban), mint a
mucint nem tartalmaz adenocarcinomk. A ritkbb pecstgyrsejtes tpusok prognzisa mg rosszabb, 5
ves tlls alig fordul el. Hasonlkppen rossz a krjslata a scirrhorosus, fibroticus szerkezet
carcinomknak is, melyeknek elfordulsa igen ritka.
Stdiumbeoszts. A preoperatv osztlyozs elengedhetetlen, hiszen enlkl nem tudunk terpis tervet
fellltani. A mtt eltti tumorstdium (cT) meghatrozsa endorectalis sonographival, CT- vagy MR-
vizsglattal trtnik. A kismedencei, hasi s mellkasi CT, vagy MR alkalmas a primer tumor kiterjedsnek, a
nyirokcsomk nagysgnak s a tvoli metastasisok megltnek, vagy hinynak felmrsre kb. 80-90%-os
pontossggal. Az endorectalis ultrahangvizsglat a tumor mlysgi infiltratijt mutatja meg a blfal
rtegeihez kpest. Az UH ltal vizsglt terlet azonban nem terjed ki a perirectalis zsrszvetre, gy a
megnagyobbodott nyirokcsomkat a blfal krl mr nem rzkeli. Tovbbi bizonytalansg forrsa az, hogy
jelenleg nem rendelkeznk a nyirokcsomttteket egyrtelmen azonost mdszerrel, hiszen a mret nem
azonos a metastasis jelenltvel.
A tumor szveti s klinikopatolgiai stdiumnak megllaptsra szmos beosztst dolgoztak ki, melyek kzl
a gyakorlatban a kvetkezk hasznlatosak.
Dukes44-fle klasszifikci [9]
Dukes A: a tumor a blfalra lokalizldik
Dukes B: a tumor betr a krnyez zsrszvetbe, de a nyirokcsomk intaktak
Dukes C: nyirokcsomtttek
C1: a tjki csomkban
C2: a paraaorticus csomkban
A Dukes-beosztst Astler s Coller mdostottk [2]
A TNM-beoszts a legelterjedtebb s nemzetkzileg elfogadott besorols, lsd a 3024., 25. tblzatot. A

2009-es legjabb vltozatban csak apr vltoztatsok trtntek.
4.59. tblzat - 3024. tblzat. Colon- s rectumcarcinomk TNM-beosztsa (UICC

2009)
Tprimer tumor
T1tumor infiltrlja a submucost
T2tumor infiltrlja a muscularis proprit
T3tumor infiltrlja a subserost vagy a nem peritonealislt pericolicus, ill. perirectalis szvetbe tr
T4T4a: tumor perforlja a visceralis peritoneumot
T4b: tumor direkt infiltrl ms szerveket, ill. struktrkat
N1N1a: ttt 1 nyirokcsomba
N1b: ttt 2-3 nyirokcsomba
44
Dukes, Cuthbert E. (18901977): londoni patolgus
1202
RSZLETES SEBSZET
N1c: tumorsejtek a subserosa zsrszvetben vagy a nem peritonealislt pericolicus/perirectalis zsrszvetben

regionlis nyirokcsomttt nlkl
N2N2a: metastasis 4-6 regionlis nyirokcsomban
N2b: metastasis 7 vagy tbb regionlis nyirokcsomban
Mtvoli ttt
M0nincs ttt
M1attt egy szervben (mj, td, ovarium, nem regionlis nyirokcsom)
M1bttt tbb szervben vagy a peritoneumon
4.60. tblzat - 3025. tblzat. Colon- s rectumcarcinomk stdiumbeosztsa (UICC

2010)
Stdium0 Tis N0 M0
StdiumI. T1 N0 M0
T2 N0 M0
StdiumIIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
StdiumIII brmely T N1,2 M0
IIIA T1, T2 N1a M0
T1 N2a M0
IIIB T3, T4a N1 M0
T2, T3 N2a M0
T1, T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3, T4b N2b M0
T4b N1, N2 M0
StdiumIV brmely T brmely N M1a

A
IV B brmely T brmely N M1b
Tnetek. Kezdeti panaszok: a has fokozatos, nha alig szrevehet puffadsa, a szkelsi habitus vltozsa, a
szkrekeds s hasmens vltakoz elfordulsa. Bizonytalan hasi fjdalmak, rossz kzrzet, tvgytalansg,
1203
RSZLETES SEBSZET
vres szklet hvhatjk fel a figyelmet a krfolyamatra. A jobb colonfl gyakran jelents nagysg tumorai
ritkn okoznak passzzszavart, ugyanakkor ezek a karfiolszeren burjnz, trkeny szerkezet tumorok
gyakran vreznek. Elfordul, hogy a beteg anaemia miatt kerl kivizsglsra s gy szlelik a jobb colonfl
tumort. A bal colonflen elssorban a sigmn gyakoriak a kisebb, zsugort, stenotisl tumorok,
melyeknek passzzszavarra utal tnetei dominlnak. A rectum carcinomi korn okoznak vres szkletet
(haematochesia), a nagyobb daganatok pedig tenesmussal, vagy az inkomplett szkrts fonk rzsvel
jelentkeznek. Alapvet, hogy ezeket a panaszokat ne knyveljk el mint banlis aranyeres tneteket. Mindig
tumorra gondolva vizsgljuk betegnket egszen addig, mg az ellenkezjt nem bizonytottuk.
Diagnzis. Az els tnetek megjelense s a sebszeti beavatkozs kztt eltelt tlagos id sokszor sajnos
szksgtelenl hossz, s a betegre nzve rendkvl kros. Egy nmet kzlemny szerint [27] a vgbl cc.
esetben ez tlagosan 224 nap (!), mg a vastagblrknl 149 nap. Ebben szerepet jtszik a beteg foglalkozsa,
iskolzottsga, biztostsi mdja, de az els kezelorvos tapasztalata, kpzettsge is. A kss oka kztt
szerepelt a tnetek helytelen rtelmezse (vrzs!), az elgtelen kivizsgls (digitalis tjkozds hinya,
coloscopia ksi alkalmazsa) s a szimptmk bagatellizlsa.
A fiziklis eljrsok kzl fontos a rectalis digitalis vizsglat. A negatv rectalis leletet azonban semmikppen
sem szabad komoly tnetek, panaszok esetn elfogadni, mindig a teljes colon ttekintsre kell trekedni. A
hasfalon t tapinthat vastagbltumor vagy a bal colonfl tumora ltal okozott passzzszavar (ileus) ksi
tnetek.
A tumorjelzk kzl a CEA s a CA-19-9 vltozsai rdemlegesek, de ezek kevsb a diagnzisra, mint inkbb
a gondozsban hasznlatosak.
Az els s leginformatvabb eljrs a coloscopia, melyet ha CO2 insufflatijval vgznk, alig fjdalmas. Mg
ma is sok helytt a bentses, ketts kontrasztos rntgenvizsglattal kezdik a krismzst, ami kevsb tnik
clszernek. A hagyomnyos kontrasztanyagos vizsglat ltalban nem teszi szksgtelenn az endoscopit,
hiszen nem szolgltat szvettani vizsglati anyagot. Kivtel az egyrtelm daganatos elvltozs [28]. Ezrt a
pozitv irrigoscopit rendszerint kveti az jabb elkszts (ami a nehezen kirl brium miatt hosszadalmas
is lehet) s a coloscopia. Ha viszont a kivizsglst endoscopival kezdjk s a colon egszt sikerl ttekinteni
az irrigoscopira nincs mr szksg. Ha az endoscopia sorn nem volt lehetsges a teljes colont
megvizsglni, akkor jabb elkszts nlkl elvgezhet a rntgenvizsglat. Ezzel a taktikval teht vagy
magt az irrigoscopit is, de mindenesetre a ketts blelksztst megtakarthatjuk. Kisebb megterhels a
betegnek, szemlyzetnek s kltsgmegtakarts is. Ha nagyfok stenosis miatt a mtt eltti coloscopia nem
vgezhet el, akkor 36 hnappal postoperative tkrzzk a vastagbelet. Br a rectoscoppal, de mg inkbb a
flexibilis rectosigmoideoscoppal a colorectalis daganatok nagy rsze felfedhet, a szinkrn elvltozsok
(msodik carcinoma, polypok) kizrsra a coloscopia elengedhetetlen ( 16. fejezet). A legfontosabb
eljrsokra vonatkozan lsd a 3070. brt.
1204
RSZLETES SEBSZET
3070. bra. A colorectalis daganatok legfontosabb vizsgleljrsai: digitalisan 1/5-k,

rectosigmoideoscopival 2/3-uk, rntgen- s coloscopis vizsglattal gyakorlatilag mindegyik tumor
kimutathat (Schumpelick utn)
A sigma s a rectum tumorai esetn szomszdos szerv rintettsgre utal tnetek mellett elvgzend a
ngygyszati vizsglat s a cystoscopia. A nagymret coecumtumorok, sigma- s rectumcarcinomk esetn
szksg szerint kszttethetnk kivlasztsos urographit. Amennyiben az ureterek beszrtsge felmerl, a
mtt eltt ureterkatter felvezetse sokat segthet az intraoperatv srlsek elkerlsben. Ha mtt kzben
derl fny a kiterjedt tumorra, a beavatkozs sorn is fel lehet vezetni az ureterkattert.
A hasi UH-vizsglat az ascites kimutatsban s a mjmetastasisok felfedezsben fontos, mg a proximalis

hgyutak dilatatijnl utalhat az ureter rintettsgre. A rectalis tumorok preoperatv megtlsben, s gy a
mtti terv lehet legpontosabb fellltsban szinte nlklzhetetlen az endosonographis vizsglat [12, 53]. A
CT- s MR-vizsglat ma a betegsg stdiummeghatrozsnak (staging) alapja [6]. Fknt ez utbbi eljrs
feleletet ad arra is, hogy a primer tumor hogyan viszonyul az endopelvicus fascihoz, aminek a mtt
megtervezsekor van jelentsge. Az n. virtulis (CT- ill. MR-) coloscopival hrom dimenziban az egsz
vastagbl lekpezhet mg olyan helyeken is, ahol a hagyomnyos tkrzssel nehzsgekbe tkznk [11].
1205
RSZLETES SEBSZET
Elnye, hogy fjdalmatlan, gyors, 0,5 cm nagysg polypok is felismerhetk s obstrul folyamatnl is
alkalmazhat.
A tdmetastasis kizrsra rutinszeren mellkasi rntgenvizsglatot vgznk, ha felvetdik a gyan tttre, a

pontosabb kimutatsra CT-vizsglatot kell krnnk.
A pozitron emisszis tomographia (PET) ugyan alkalmas a tumorstdium meghatrozsra, mgis igazi
jelentsge a recidiva, vagy tvoli metastasis diagnzisnl van [13].
Terpia. A diagnzis fellltsa egyet jelent a mtti indikcival. A mai intenzv terpis s aneszteziolgiai
lehetsgek biztostjk, hogy kell elkszts utn a 80 v feletti betegeknl is el lehet, st el kell vgezni a
beavatkozst anlkl, hogy engedmnyeket tennnk az onkolgiai elveket illeten [3, 25].
A beteg elksztse. A mtti teherbrsra, ksrbetegsgek megtlsre, az ltalnos preoperatv

kivizsglsra vonatkozan lsd a 2. s a 4. fejezetet.
Blelkszts. Br eddig egyetlen kontrolllt tanulmnyt sem vgeztek annak megllaptsra, hogy a belek
mechanikus tiszttsa milyen mrtkben szolglja a szvdmnyek megelzst, mgis elterjedt gyakorlat a
belek szkletmentestse. Tbb tanulmny szerint [55] mechanikus blelkszts nlkl is lehet
biztonsgosan operlni. Az elksztsre szmos lehetsg ll rendelkezsre, a ma vilgszerte elterjedt
mdszer az egynapos elkszts. Az eljrs magban foglalja a 24 rs szilrd tel felvtelnek tilalmt,
alapos hashajtst foszfoszdval, vagy polietiln-glikollal (PEG), esetleg ricinus olajjal. Az elkszts
napjn a beteg sok tiszta folyadkot (3-4 liter vzet) fogyaszt. A hashajts vgn bentsek kvetkeznek,
ameddig tiszta vz nem jn vissza. Korbban igen sok mdszer szerint ksztettk el a betegeket akr 3 napig
is, ez azonban nagyon legyengtheti a szervezetet. Szintn nem sok haszna van a csak blben oldd
antibiotikumoknak, vagy a bl szondn keresztli tmossnak [39, 44, 45].
Antibiotikus prophylaxis. A szisztms megelzst ma gyakorlatilag a mtt kezdete eltt 1-2 rval
(legksbb az altats bevezetsekor) adott egyszeri, elhzd operci esetn mg egyszeri dzis formjban
alkalmazzuk ( 13. fejezet). A leggyakrabban szba jv ksztmnyek, melyek az anaerobokra s a Gram-
negatv krokozkra hatnak: cephalosporinok, metronidazol, aminoglycosidok. Ez a mdszer leginkbb a
hasfal elgennyedst hivatott megelzni, az anastomosis varratainak gygyulshoz kzvetlenl nem jrul
hozz.
Transzfzi krdse. Mg ma is vitatott, hogy a vrtmleszts fokozza-e a posztoperatv

szvdmnylehetsget, s kedveztlenl hat-e a tumor nvekedsre is. gy tnik azonban, hogy a
transzfzi per se nem jelent kockzati tnyezt [35].
A hgyutak elksztse. Lehetleg suprapubicus kattert tancsos alkalmazni annak elnyei miatt ( 5.
fejezet). Legkmletesebb mdja az, ha a kattert a mr altatott betegen (laparotomia esetn nyitott hasnl:
ellenrzs lehetsge!) helyezzk be. Szksg esetn (lsd a diagnzisnl) katterek segtsgvel snezzk az
uretereket.
Sebszonkolgiai meggondolsok a vastagblrkok vonatkozsban [28].
Anatmiai-patolgiai megjegyzsek.
A pericolicus (az irodalomban para-, ill. epicolicus nyirokcsomknt is emltik) s perirectalis nodusok az
artrik blkzeli elgazsaiban tallhatk (3062., 71. bra), ezek kpezik az N1 s N2-es nyirokcsomkat.
1206
RSZLETES SEBSZET
3071. bra. A colorectalis rgi nyirokcsomi: (a) N1N2 = pericolicus nodusok (fekete), intermediaer
vagy centrlis nodusok (piros); (b) N1N2 = perirectalis (fekete), centrlis (piros) nyirokcsomk (Hermanek
utn)
Az a. ileocolica, colica dextra, media, sinistra, mesenterica inferior s rectalis superior mentn lv nodusokat
az irodalomban interdemiaer vagy centrlis nyirokcsomknak is nevezik. Az elbb felsorolt nyirokcsomk
TNM-beosztshoz val viszonyt lsd a 3024. tblzaban.
A resectio mrtke. A tumor lokalizcija szerinti leggyakoribb mtti eljrsokat a 3072. bra mutatja.
Clunk, hogy R0-resectit rjnk el ( 19. fejezet): kielgt biztonsgi zna mindkt irnyban (lsd ksbb)
s az N1N2-es nyirokcsomk eltvoltsa. Ahhoz, hogy a nyirokcsomsttust megbzhatan megtljk,
legalbb 12 nodust kell eltvoltani. Az emltett clok elrshez a kvetkezkre kell gyelni.
1207
RSZLETES SEBSZET
3072. bra. Mtti eljrsok a colorectum daganatainl. (a) Jobb oldali hemicolectomia, (b) colon
transversum resectija, (c) bal oldali hemicolectomia, (d) kiterjesztett bal oldali hemicolectomia, (e)
sigmaresectio, (f) resectio anterior, (g) rectumexstirpatio
Az sszes relevns nyirokcsom eltvoltshoz s a kell radikalits biztostshoz az illet ereket eredsknl
lektjk: jobb hemicolectominl az a. s v. ileocolict, colica dextrt, colica medit az a. s v. mesenterica
sup.-bl trtn legazsnl bal oldali hemicolectominl az a. s v. mesenterica inferiort ktjk le.
Minthogy bizonyos tumorlokalizciknl a nyirokelfolys tbb mdon lehetsges, ezrt ezt a tnyt figyelembe
kell venni. Idetartozik a jobb s bal oldali flexura, a colon transversum s a sigmabl: ezekben az esetekben
jogos s szksges kiterjesztett resectit vgezni: csakis gy biztosthat a mr emltett radikalits, azaz az R0-
resectio!
Multivisceralis resectio. A szomszdos szervekbe trt tumor conglomeratumot alkot, melynek egy rsze
gyulladsos jelleg, ezrt ezek a betegek nem eleve inoperbilisak! Termszetesen tekintettel kell lennnk az
sszes krlmnyre: kor, ltalnos llapot, egyb betegsgek. Leggyakrabban a kvetkez szerveket kell
rszben vagy egszben eltvoltani: distalis pancreas, lp, epehlyag, mjrszlet, ni genitalis szervek. Ily
mdon nemegyszer akr R0-resectit rhetnk el.
1208
RSZLETES SEBSZET
Tbbszrs vastagblrk esetn a resectinak alkalmazkodnia kell a nyirokelfolysi terlet egyttes

eltvoltshoz. gy a beavatkozs esetleg colectomival s ileorectostomival is vgzdhet. Egyidej
vgblrknl az odavonatkoz szablyokat kell betartani (lsd ksbb).
Vastagbl-adenomk egyidej jelenltekor ha azok endsocoposan nem tvolthatk el szksg lehet a

resectio kiterjesztsre.
Colitis ulcerosa, familiaris polyposis, vagy hereditaer nonpolyposis coloncarcinomk talajn ltrejtt
betegsgnl ltalban proctocolectomia a helyes mtt.
A szegmentresectit csak mint palliatv megoldst alkalmazzuk.
Biztonsgi zna. A vastag- s vgblrk cirkulrisan s nem longitudinalisan terjed, ezrt a minimlis
biztonsgi tvolsg distalisan 2 cm (nagyfok malignits esetn 5 cm), proximalisan 10 cm in situ a tumortl
szmtva [7]. Minthogy a metastatisatio centrlisan a nyiroklefolys irnyba trtnik, dnt a nyirokelfolysi
terlethez tartoz erek legazskzeli lektse s az en bloc resectio.
Intraoperatv eljrs.
Br a Turnbull ltal bevezetett no touch isolation technika haszna nem egyrtelm [28], de mr csak a
preparlsban mutatkoz elnyk miatt is ajnlatos magunkat ehhez tartani: a tumoros blszakaszt nem szabad
traumatizlni, a bllumen megnyitst pedig mindenkppen kerlni kell, mert ez esetben a loklis recidiva
arnya kb. 50%-kal n [47].
A centrlis erek lektse utn a perifria fel haladunk a resectio sorn, s n. en bloc eltvoltst vgznk.
A vgbl-anastomosis elksztse eltt a distalis csonk lument citotoxikus szerrel, leginkbb 10%-os jd-PVP-
oldattal lehet kimosni, de ennek egyrtelmen bizonytott elnye nincs [47].
A vg a vghez anastomosis tbbnyire kzzel kszl egysoros, extramucosus, csoms, felszvd fonallal
(varrgpet a rectum mttjnl hasznlunk, lsd ksbb).
Mj- s tdmetastasisok esetn vagy a primer tumorral szinkron vagy egy msodik mtttel tvolthatjuk el
az ttteket. Vlogatott esetekben a szimultn resectio nem nveli sem a mortalitst, sem a morbiditst.
Egyidej beavatkozsnl a mj bal lebenyt reseklhatjuk, s mindkt mjflbl akr 35 metastasist is
eltvolthatunk. A jobb oldali hemihepatectomia nagyban fokozza a mtti megterhelst, s az operatr
rszrl kell jrtassgot ignyel.
A ksi metastasisok sebszi s intervencionlis radiolgiai kezelst lsd a Recidiva cmsznl.
A mtt utni eredmnyben dnt az operatr szerepe. A korrekt, az onkolgiai elveknek megfelel
beavatkozs csak jl felkszlt, gyakorlott sebsz kezben eredmnyes. A helyi recidiva a sebszi kpessg
mrcje! Egy tfog nmet tanulmny szerint a colorectalis sebszetben jrtas osztlyok betegeinek
recidivaarnya csak fele azokkal szemben, ahol hinyzik a kell gyakorlat [42]! Ennek tkrben nem
csodlhat az a kvetelmny, miszerint vastagblmttet rk miatt csak arra berendezkedett osztlyon szabad
vgezni.
Palliativ mttek. Ha nem tartjuk magunkat az ismertetett onkolgiai elvekhez, csakis palliativ kezelsrl
beszlhetnk. Ilyen rtelemben szmt annak a (1) szegmentresectio is. Ha az intraabdominalis lelet nem
reseklhat tumort mutat, kerl sor (2) bypassmttre: ileotransversostomia (coecumtumor),
ascendosigmoideostomia (transversumtumor), transversodescendostomia (bal flexura tumora). (3) Colostomt
(anus praeternaturalist) helyeznk fel distalisan lv inoperbilis daganatoknl a szklet biztostsra. (4)
ntgul fm stent endoscopos behelyezse mint vgleges megolds.
A laparoscopos resectio ma mg nem szles krben elterjedt rutineljrs! Jelenleg csak a betegeknek egy
kicsi, vlogatott csoportjnl vgeznek minimlisan invazv mttet: az USA-ban 7%, Nmetorszgban 4,4%
[25a], a vilgon pedig a colorectalis daganatoknak mindssze 1%-t operljk laparoscopos ton. A
mtttechnika fejlettsge biztostja, hogy a beavatkozsnl az onkolgiai elveket be lehet tartani. A mtt a
T1T3 tumoroknl jhet szba, s csakis arra alkalmas intzetekben kell gyakorlattal rendelkez
sebszeknl megengedett [IV]. A hossz tvon rtkelhet eredmnyek mg vratnak magukra.
Rutinmttknt azonban jelenleg is alkalmas eljrs diagnosztikus clbl (osztlyozs), stoma felhelyezsre
vagy megkerl anastomosis ksztsre.
1209
RSZLETES SEBSZET
A rectumcarcinomk terpija
Anatmiai-patolgiai megfontolsok. Ide soroljuk mindazon daganatokat, melyek als szlnek tvolsga a
merev rectoscoppal az anocutan vonaltl szmtott 16 cm-t nem haladja meg. Tekintettel a rectum klnleges
anatmiai helyzetre (nagyrszt extraperitonealis fekvs, klnbz vns elfolys, hinyz mesocolon,
sphincterizomzat) a sebszeti kezels specilis szempontok szerint trtnik. Alapveten a radikalits s a
continentia megtartsa kztti dilemma hatrozza meg cselekvsnket. Egyrszt igaz, hogy a (1) a T1
tumorok loklis excisio tjn is eltvolthatk, msrszt az is tny, hogy (2) az elrehaladott T4 daganatok
resectija a tvoli metastasisok ellenre sokszor mg mindig jobb letminsget biztost mint a palliativ
kezels lzer- vagy cryoterpia segtsgvel. (3) Kzponti tma tovbbra is a T2T3 daganatok terpija.
Cl a kuratv resectio (R0), melyet hromfle mdon rhetnk el: (1) loklis excisio, (2) resectio, (3) rectum
exstirpatija.
A helyes mtt megvlasztsnak alapfelttele a pontos preoperatv diagnzis: endoscopos s biopsis

vizsglat (szvettan), ill. endosonographia, CT s MR a tumor s a nyirokcsomsttus meghatrozsra (
3024. tblzat).
A loklis excisio [24, 29, 40] definitv megoldsnak tekinthet, ha
a tumor tmrje <3 cm
endosonographival uT1 s uN0 (nincsenek tttgyans pararectalis nodusok)
szvettanilag jl vagy mrskelten differencilt daganat (G1, G2), nincs betrs a nyirokutakba.
A lert paramtereket praeoperative nem tudjuk egyrtelmen tisztzni. Amennyiben a felttelek nem
igazoldnak a prepartum feldolgozsa utn, rviddel a primer mttet kveten rectumresectit, ill. -
exstirpatit kell vgezni.
A sebszi behatols tjai:
transanalisan (hagyomnyos mdon vagy endoscoposan Buess szerint, TEM); [1]
ritkn alkalmazott mdszer a rectotomia posterior, mert a feltrs limitlt hozzfrhetsget biztost a sacralis
rgin keresztl.
Amennyiben a tumor nagysga miatt nem tnik resecabilisnak, neoadjuvns terpival fennll a down
staging, vagyis az egy fokozattal alacsonyabb osztlyozsba sorols lehetsge. Ezt ma leginkbb hossz,
hiperfrakcionlt 50,4 Gy dzis kombinlt sugr- s kemoterpival rhetjk el. A kezelst kvet mtt
optimlisan 6-8 ht mlva vgzend [38]. Clunk teht a tumor resecabiliss ttele, st esetleg a sphincter
megtartsa is. Figyelem! Neoadjuvns kezels utn ktelez a tumor jrartkelse.
A rectum (anterior) resectija. Alapvet krds, hogy megtarthat-e a sphincter vagy sem. Mindkt esetben
termszetesen abbl kell kiindulni, hogy R0-resectit hajtunk vgre. Korbban a tumortl aboralisan 5 cm-es
biztonsgi znt tartottak szksgesnek, ma mr egysgesen elegendnek tartjk a 2 cm-es tvolsgot [24a].
Ennek oka, hogy a tumoros infiltratio sokkal inkbb a rectalis zsrszvet fel trtnik (mesorectum lsd
ksbb), mint distalisan. Mivel manapsg anastomosist mg a linea dentata magassgban is tudunk kszteni
(varrgp), ezrt a continentit megtart resectit a kzps harmadban, de mg az als harmad fels hatrn
is vgezhetnk; elkerlhetetlen a rectumexstirpatio, ha a daganat az analis csatornba trt vagy ha infiltrlja a
zrizomzatot [7]. Mindez azt jelenti, hogy a rectumcarcinomk 70-80%-t ma mr sphinctermegtartsos
mtttel operlhatjuk [7, 10, 29, 40].
Az ells resectio utni anastomosist kszthetjk kzi vagy gpi varrattal. Ez utbbi klnsen megknnyti a
technikailag nem egszen egyszer eljrst (3073. bra). Az insufficientia vonatkozsban gyakorlott
kezekben a kt mdszer krlbell azonos rtk. A nyirokcsom-dissectio (legalbb 12 nodus eltvoltsa) s a
vastagblnl mr lert egyb onkolgiai elvek betartsa itt is elengedhetetlen. A mtt lnyegt lsd a 3072/f
brn.
1210
RSZLETES SEBSZET
3073. bra. Mly anterior resectio gpi anastomosissal. (a), (b) Ktsoros, eltolt varratsorral kszt
colorectalis anastomosist
A continentia megtartshoz elengedhetetlen az intakt sphincterizomzat s a sensibilis anoderma. A szkletrts

tovbbi lnyeges faktora a rezervorfunkci, mely az egyenes coloanalis anastomosissal kezdetben nem
biztosthat. Utbbi javtsra J formj vastagbl-rezervort kpznk, s ennek kzbeiktatsval lltjuk helyre
a folyamatossgot: colon-pouch-analis anastomosis (3074. bra). A tasak elnye csak az egszen distalis
vgblresectiknl mutatkozik, mg az anocutan vonaltl 8 cm feletti anastomosisoknl nem. Egy v mlva
rezervor kialaktsa nlkl is rendezdik a defecatio ritmusa, de a beteg tovbbra is gyakrabban rt szkletet.
A tasakkpzs tovbbi elnye, hogy utna alacsonyabb a varratinsufficientk szma. Egy berni munkacsoport
nhny ve vezette be a harnt coloplasticval ksztett tasakkpzst [23]. Az eljrs klnsen zsros
mesenterium esetn s frfiak szk medencjnl elnys, ugyanakkor a technika rendkvl egyszer (3075.
bra).
1211
RSZLETES SEBSZET
3074. bra. Colon-pouch-analis anastomosis: (a) gpi varratkszts intersphinctericus szinten; (b) a
ksz anastomosis a linea dentata magassgban
1212
RSZLETES SEBSZET
3075. bra. A berni tasak (pouch) elksztse a vastagbl anterior resectija sorn: (a) hosszanti
incisio; (b) a lumen harnt zrsa; (c) colon-pouch-analis anastomosis
Kiterjesztett resectira knyszerlnk, ha egyb patolgis lelet ismert: msodik carcinoma, familiaris
polyposis, colitis ulcerosa. Ilyenkor az anterior resectit pl. bal oldali hemicolectomival, colectomival vagy
proctocolectomival kombinljuk. Multivisceralis mtt vgzend, ha a tumor a szomszdos szervekbe infiltrl
vagy eltvolthat mjmetastasist tallunk.
Teljes mesorectalis excisio (TME). A kismedencben a rectumot vr- s nyirokrhlzatot tartalmaz

zsrszvet veszi krl. Minthogy a helyi recidivk tlnyom tbbsge itt jelentkezik, dnt jelentsg a
mesorectum (sebszanatmiai fogalom) teljes eltvoltsa a medencefenki izomzatig a krnyki fascia
respektlsa mellett. Ez a felismers vezette Heald-et mr 1982-ben arra, hogy a korbban is ismert eljrst
szerte Eurpban eladsok s bemutat mttek sorn npszerstse [15]. Amg a loklis kijuls
korbban 1550% kztt mozgott, addig az j technikval ezt sikerlt 4% al cskkenteni, s ily mdon a
tllst is meghosszabbtani [8]. Az eljrs ma ktelez a rectum kzps s als harmada tumorainak
mtteinl A fels harmadban elegend a rszleges mesorectalis exstirpatio is (PME: partialis mesorectum
exstirpatio) [7]. A hgyhlyag posztoperatv funkcizavarai nagymrtkben zavarjk az letminsget. A
teljes mesorectalis excisio eljrsa helyes technika esetn a korbbiakhoz kpest jobban kmli a kismedencei
idegeket, gy cskken a vizeletrtsi zavar is [22].
Habr a minimlisan invazv technikval ma mr a rectum vonatkozsban is teljesthetk az onkolgiai

sebszet kvetelmnyei, az igen ignyes mtt miatt az eljrs csak klinikai tanulmnyok keretn bell
alkalmazhat [IV]. Laparoscopival a mesorectum teljes exstripatija is kivihet [33]. A ksi eredmnyek
nem ismertek mg, gy fenntartssal kell fogadnunk az eddigi eredmnyeket.
A rectum exstirpatija sorn a zrizomzatot felldozzuk s anus praeternaturalist helyeznk fel ( 3073/g
bra). 20 vvel ezeltt a rectumamputci arnya mg elrte az 5070%-ot. Jelenleg a rectalis tumorok
mtteinl az exstirpatio tlagos nagysgrendje 30% [7]. Azokon a klinikkon, ahol vi tbb mint 40 mttet
vgeznek, ez az arny elri az 515%-ot [10]. Meg kell jegyezni, hogy esetenknt az letminsg
rectumexstirpatio utn jobb lehet, mint egy erltetett mly resectit kveten mind onkolgiai
kvetkezmnyek, mind funkci tekintetben.
Palliativ mttek: (1) ha a radiklisan nem operlhat betegeknl palliativ resectira lehetsg van, mindig
vgezzk el. (2) Sigmablen ksztett anus praeternaturalis tbbnyire loklisan inoperbilis, a szomszdos
szervekbe mlyen penetrl daganat esetn jn szba. (3) A transanalis tumorredukci diathermis
kszlkkel vagy (4) cryoterpia segtsgvel a passzzs biztostst szolglja. (5) Palliativ lehetsget
biztost az ntgul fm stent is.
1213
RSZLETES SEBSZET
Gyors tem, vagy gyorstott (fast track) rehabilitci, vagy ahogyan mg nevezik: ERAS-koncepci
(enhanced recovery after surgery). A hagyomnyos eljrs szerint a betegek fjdalomcsillaptknt
opioidtartalm szereket kapnak, folyadkfelvtel per os a 2. posztoperatv naptl, szilrd koszt felvtele a 4.
naptl lehetsges. Dniban mr vek ta alapvet vltozst vezettek be, melyet az alcmben megjellt mdok
valamelyikn neveznek. Az eljrs kvetkeztben a betegeket mr a 4-5. posztoperatv napon hazaengedhetik.
Ez a gyakorlat kb. 10%-os ismtelt osztlyos felvteli arnnyal terhelt, br a legjabb adatok szerint e
tekintetben nincs klnbsg a hagyomnyos s az j mdszer kztt [41a]. A gyorstott rehabilitci olyan
kezelsi folyamatot jelent, melyben multimodlis, interdiszciplinris, perioperatv mdszerekkel a jelenleg
rendelkezsnkre ll legjobb tudomnyos informcik felhasznlsval a beteg gyors felplst rjk el. Az
eljrs a vastagblsebszetben nagy vonalakban a kvetkezkppen nz ki ( 3. fejezet).
Preoperatvan thoracalis periduralis kattert helyeznek be [4, 32a], ez ugyanis a legjobb mdja a posztoperatv
fjdalomcsillaptsnak, gtolja a fokozott sympathicus ingereket, fenntartja a blmotilitst. Kiegszt
szisztms analgeticumknt coxibent adnak. A kattert a 2. napon el lehet tvoltani.
Mttnl kevesebb fjdalommal jr behatolst vlasztanak, pl. harnt laparotomit.
Korai mobilizci: jrkls (katterrel!) s kiltets mr a mtt napjn.
Per os tplls elkezdse az els posztoperatv napon s gyors trendfelpts.
Tovbbi fontos tnyez, hogy a posztoperatv szakban cskkentjk a folyadk- s konyhasbevitelt. Ezekkel az
intzkedsekkel gyorsan beindul a passzzs, alig korltozdik a cardiopulmonalis terhelhetsg, s a betegek
sokkal hamarabb elbocsthatk. A mdszer a nyugati orszgokban a szles kr s magasszint dolgozatok
tansga szerint eddig csak az electiv vastagblsebszetben nyert ltalnos elfogadottsgot [41a], br minden
operatv szakmban alkalmazhat s alkalmazzk is.
Adjuvans terpia. Az 1990-es NIH-konszenzuskonferencia [36] ta szmos szignifikns hatssal br

kemoterpis szer s modern sugrterpis mdozat jelent meg, de ezek alkalmazsnak alapvet elvei mai is
rvnyesek [18]. (1) Coloncarcinomnl az III-es stdiumban posztoperatv kezels nem szksges. A T3N0
vagy T4N0 stdiumban a kedveztlen prognzisfaktorok (magas preoperatv CEA, aneuploid DNA s S fzis
sejtek magas arnya, G4), valamint minden nyirokcsom-metastasis esetn kemoterpia ajnlott. (2)
Rectumcarcinoma esetn mra a mtt eltti kezelsi forma, azaz a neoadjuvns radiokemoterpia vlt
elterjedtt. Indikcija a T3, T4 tumor, vagy a mret alapjn gyanthatan tumoros nyirokcsomk a
mesorectumban. Jelenleg leghatsosabb mdozata az 5-FU, leukovorin kemoterpival kombinlt 50,8 Gy dzis
28 frakciban. A loklis recidiva-arny jelentsen cskkenthet, mg a sphinctermegtartsos beavatkozsok
szma nvelhet lett. Ez az eredmny nagy szzalkban annak ksznhet, hogy a tumor mrete cskken a
kezels vgre, st az esetek 5-15%-ban szvetileg sem mutathat ki. Az gy elrt down-staging teljes sikere
a komplett patolgiai vlasz. Termszetesen ezekben az esetekben is el kell vgezni a daganat gondos sebszi
kimetszst. jabban a teljes patolgiai vlaszt ad esetekben a mtt elhagysnak lehetsgt is vizsgljk
hossz tv szoros kvets mellett.
(1) Posztoperatv kemoterpinl a legszlesebben elterjedt eljrs az 5-fluorouracil alkalmazsa, melyet

folinsavval kombinlva mg kedvezbb terpis eredmny vrhat. A metastatizl colorectalis carcinomk
kezelsben nhny ve kt j cystostaticumot alkalmaznak igen j eredmnnyel: irinotecan s oxaliplatin
kombincija 5-fluorouracillal s leucovorinnal. Legjabban tttkpz tumorok primer terpijra
bevacizumab (Avastin) nev monoklonlis antitestet is adnak: az angiogenesis gtlsval akadlyozza a
daganat nvekedst, s gy a tllst 5 hnappal meg lehet hosszabbtani. A metastatizl daganatok kezelsre
oralis tumor ellenes szer is forgalomba kerlt: capecitabin (Xeloda ) [50]. A per os kezels nagy elnye az i.v.
terpival szemben, hogy jval kisebbek a mellkhatsok, nincs szksg krhzi kezelsre, s sokkal jobb a
fogadtatsa a betegeknl. Az oralis kezels msodik vonalbeli kezelsre is alkalmas. A felsorolt elnykn kvl
a kezels kltsge betegenknt 2500 E-val kevesebb, mint a hagyomnyos s ma mr kevsb hatsosnak
tekinthet 5-fluorouracil/folsav terpia. Ezzel a stratgival tovbb cskkenthet a loklis kijulsok arnya. (2)
Az intraoperatv iradicival mg nincs elg adat annak egyrtelm megtlsre. (3) Adjuvns kezelsi
lehetsg a III. stdiumban a monoklonlis antitestekkel vgzett (Panorex) terpia, mellyel lnyegesen
cskkenthet a hallozs s a recidiva. Legjabb ksztmny az anti-EGFR monoklonlis antitest, a
panitumumab (Vectibix), melynek alkalmazsa eltt megvizsgland, vajon a Kras-onkogennl van-e mutci,
ugyanis ebben az esetben hatstalan marad a szer [46]!
Recidivrl beszlnk, ha egy kuratvnak vlt mtt utn ismt tumor lp fel. Felfedezsk az anamnzis
felvtelvel (fjdalom!), rectalis digitalis vizsglattal (vgbltumor), endoscopival (anastomosisrecidiva),
1214
RSZLETES SEBSZET
endosonographival, CT, MR, PET (pozitron emisszis tomographia) lehetsges. A loklis recidiva
leggyakrabban az anastomosisban, annak krnyezetben a blfalban, a mesocolonban (mesorectum)
jelentkezik. A CT- vagy MR-vizsglat gyakran nem tudja a heges szvetet a helyi recidivtl megklnbztetni,
ez azonban PET (klnsen 6-fluorodeoxi-glkz, FDG-PET) segtsgvel vagy biopsival lehetsges. Tvoli
ttt elssorban a mjban, msodsorban a tdben tallhat. Mg a tvoli metastasisok kialakulsrt a sebsz
nem tehet felelss, a locoregionalis kijuls sokszor a sebszi technika hinyossgra vezethet vissza (lsd
korbban).
Colontumor mtte utn a recidivk fele az els 18 hnapban lp fel, mg 85%-uk a 3. v vgig. Els helyen
a mjmetastasis ll, utna kveti a locoregionalis kijuls, melyek mintegy fele egyidejleg tvoli tttekkel
jelentkezik. A relaparotomia sorn a helyi kijulsok 2040%-a s a mjmetastasisok 30%-a gygythat
kuratvan (makro- s mikroszkposan pben). A recidiva R0-s mttjei utn az 5 ves tlls 550%
kztt mozog. Az ismtelten jelentkez helyi recidiva utn is gondolhatunk relaparotomira, ha adottak egy
jabb R0-s mtt lehetsgei.
Rectumtumor sebszi kezelse utn a loklis recidivk 80-90%-a kt ven bell fellp. Ha a radiklis mtt
sorn pozitv nyirokcsomk voltak jelen, az esetek 30-50%-ban 5 ven bell locoregionalis kijulssal
szmolhatunk. A leggyakoribb mtti terpis lehetsg anterior resectio utn a rectum amputcija vagy
ritkbban a rectum reresectija vagy a Hartmann-operci. R0-resectit ilyen esetekben ritkn sikerl elrni.
Itt is szba jn a preoperatv besugrzs.
Mjmetastasisokat intervencionlis radiolgiai mdszerekkel ( 17. fejezet) is kezelhetnk: percutan

tumorablatio radiofrekvencis kezelssel, alkoholos (etanol) infiltratival, ill. fagyaszts cryoszondval.
Mindhrom eljrs ott jn szba, ahol sebszi kezels mr nem kivitelezhet.
Gondozs. A rendszeres utnkvets a gastrointestinalis tumorok esetn nem vltotta be a hozz fztt
remnyeket [48]. gy tnik azonban egyes kzlemnyek alapjn, hogy ez all kivtel a colorectalis tumor [17].
Az ulmi egyetemen az 1054 colorectalis tumor miatt operltak rendszeres utnvizsglatakor a relapsus 33,2%-
ban tnetmentesen lpett fel s ezeket a betegeket az utnkvets sorn sikerlt felfedezni. A rgi merev smk
helyett hangsly helyezend az egyni megtlsre. A gondozs lnyeges eleme (1) az anamnzis, a klinikai
vizsglat, a CEA (esetleg CA-19-9) s a hasi UH-vizsglat kt vig 6 havonta, majd mg hrom vig venknt.
(2) Az eszkzs eljrsok kzl a coloscopia, a rectoscopia endosonographival venknt (rectumtumor).
Mellkasi rntgenfelvtelt is vente egyszer vgznk. Egyb vizsglatokat (CT, MR, PET stb.) csak clzottan,
klinikai gyan alapjn rendelnk el [20]. Klnsen szoros ellenrzs ajnlott a rectumdaganatok loklis
excisija utn, de minthogy ez a terlet knnyen vizsglhat, nem okoz klnsebb megterhelst a betegnek.
Prognzis. A betegek tllsben elssorban a tumorstdiumnak s a differenciltsgnak (grading), az R0-s

resectio lehetsgnek s az operatrnek (erltetett mly resectio!, hinyos lymphadenectomia, mesorectum
bennhagysa stb.) van meghatroz jelentsge. Egy tanulmny szerint azoknl a betegeknl, ahol
anastomosiselgtelensg lpett fel, a colorectalis daganatok 5 ves tllse az tlagos 64%-rl 44,3%-ra
cskkent [51]. Ezt tmasztja al az a tapasztalat is, miszerint a kuratv mttek utn jelentkez
varratelgtelensg utn magasabb arnyban vrhat helyi recidiva [5].
A coloncarcinoma miatt operltak 5 ves tllse az III-es stdiumban R0-resectio esetn 70-80%, mg R1-
vagy R2-resectio esetn ez a szm 10% alatti.
A rectumcarcinoma utni mtt f veszlye a loklis recidiva. Hohenberger szerint, ha az els kt vben ez
nem jelentkezik, az 5 ves tlls 85%, egybknt 23%.
Rvidtsek
APC: polyposis adenomatosus coli gn; CDAI:Crohn's disease activity index; ERAS-koncepci:enhanced
recovery after surgery (avagy: gyorstott elkszts); FDG: F-fluorodeoxi-glkz; HNPCC: hereditaer, nem
polyposus colorectalis carcinoma; IBD:inflammatory bowel disease; IPAA: ileumpouch-anal
anastomosis;PET: pozitron emisszis tomographia; LITT: lzerinduklt termoterpia
Irodalom
1. Ambacher T, Kasperk R, Schumpelick V: Einflu der transanalen Exzision auf der Rezidivrate beim Stadium I
Rektumkarzinom im Vergleich zu radikal resezierenden Verfahren. Chirurg 1999; 70: 1469.
1215
RSZLETES SEBSZET
2. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extension of carcinom of the colon and rectum.
Ann Surg 1954; 139: 846.
3. Barrier A, Ferro L, Houry S et al: Rectal cancer surgery in patiens more than 80 years of age. Am J Surg
2003; 185: 54.
4. Basse L, Raskov HH, Jakobsen DH et al: Accelerated postoperative recovery programme after colonic
resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002; 89: 446.
5. Bell SW, Walker KG, Rickard MJFX et al: Anastomotic leakage after curative anterior resection results in
higher prevalence of local recurrence. Br J Surg 2003; 90: 1261.
6. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG et al: Preoperative assesment of prognostic factors in rectal cancer
using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355.
7. Bruch HP, Schwander O, Keller R et al: Chirurgische Therapie des Rectumkarzinoms. Chirurg 2003; 74:
905.
8. Blow S, Christensen IJ, Harling H: Recurrence and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J
Surg 2003; 90: 974.
9. Dukes CE: The classification of the cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1940; 50: 527.
10. Engel AF, Oomen JL, Eijsbouts QA et al: Nationwide decline in annual numbers of abdominoperineal
resections: effect of a successful national trial? Colorectal Dis 2003; 5: 180.
11. Fenlon HM: Virtual colonoscopy. Br J Surg 2002; 89: 1.
12. Harewood GC, Wiersema MJ, Nelson H et al: A prospective, blinded assesment of the impact of
preoperative staging on the management of rectal cancer. Gastroent 2002; 20; 1.
13. Haberkorn U: PET in der Diagnostik zur Therapieplanung vor Tumoroperaionen. Chirurg 2001; 72: 1010.
14. Haboubi NY, Scott NA: Clinicopathological management of the patient with a malignant colorectal adenoma.
Colorectal Dis 2000; 2: 2.
15. Heald RJ et al: The mesorectum in rectal surgey the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613.
16. Hermanek P jr et al: Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie des Coloncarcinoms. Chirurg 1994; 65:
287.
17. Hermanek P et al: Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dtsch
rztebl 1999; 96: 2084.
18. Hohenberger W: Kolonkarzinom-adjuvante Chemotherapie. Zertifizierte Fortbildung. 2-8 Chirurg 2006; 77:
224.
19. Hohenberger W, Merkel S, Weber K: Lymphadenectomie bei Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes.
Chirurg 2007; 78: 219.
20. Jehle EC et al: Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Analkarzinom. Interdisziplinares Tumorcentrum

Tbingen, 2. Aufl. 2003
21. Junginger Th et al: Adjuvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom. Dtsch rztebl 1999; 96: 698.
22. Junginger Th, Kneist W, Borschitz Th: Totale Mesorektumexzision kann urogenitale Dysfunktionen
vermeiden. Dtsch rztebl 2004; 101: A3106.
23. Kallinowski F, Zgraggen K, Bchler MW: Der Bern-Pouch. CHAZ 2002; 3: 423.
24. Kneist W, Terzic A, Burghardt J et al: Selektion von Patienten mit Rektumtumoren zur lokalen Exzision
aufgrund der properativen Diagnostik. Chirurg 2004; 75: 168.
1216
RSZLETES SEBSZET
24a. Krones CJ, Stumpf M, Schumpelick V: Chirurgie des Rektumkarzinoms. Chirurg 2009; 80: 303310.
25. Kruschewski M, Germer CT, Buhr HJ: Radikale Resektion des kolorektalen Karzinoms bei Hochbetagten.
Chirurg 2002; 73: 241.
25a. Kube R, Ptok H, Steinert R et al: Stellenwert der laparoskopischen Chirurgie des Kolonkarzinoms in der
klinischen Routine. Chirurg 2008; 79: 11451150.
26. Kudo S, Kashida H, Nakjima T et al: Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J
Surg 1997; 21: 694.
27. Langenbach MR, Schmidt JS, Neumann J et al: Delay in Treatment of Colorectal Cancer: Multifactorial
Problem. World J Surg 2003; 27: 304.
28. Leitlinien zur Therapie des Kolonkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G76; 1997
29. Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms. Grundlagen der Chirurgie, G78; 1997
30. Liebermann DA, Weiss DG, Bond JH et al: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal
cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162.
31. Mak T, Lalloo F, Evans DGR et al: Molecular stool screening for colorectal cancer. Br J Surg 2004; 91: 790.
32. Mehran A, Jaffe P, Efron J et al: Screening colonoscopy in the asymptomatic 50- to 59-year-old population.
Surg Endosc 2003; 17: 1974.
32a. Me mer-J hne-Neuhaus: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Ecomed Medizin 2008. p.361.
33. Morino M, Parini U, Giraudo G: Laparoscopic Total Mesorectal Excision. Ann Surg 2003; 237: 335.
34. Mslein G, Ohmann C, Wenzel M: Prophylaktische Chirurgie beim hereditren nichtpolypsen kolorektalen
Karzinom. Chirurg 2005; 76: 1135.
35. Mynster T, Christensen IJ, Moesgaard F et al: Effects of the combination of blood transfusion and
postoperative infectious complications on prognosis after surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2000; 87:
1553.
36. NIHConsensusConference: Adjuvant therapy for patients with colon and rectal center. JAMA 1990;
264: 1444.
37. O'Connell JB, Maggard MA, Livingston EH et al: Colorectal cancer in the young. Am J Surg 2004; 187:
343.
38. Rau B, Hohenberger P, Gellermann J: T4-Rektumkarzinom. Chirurg 2002; 73: 147.
39. Schein M, Marshall JC: Source Controll. Springer 2003, p15
40. Schumpelick V, Willis S, Kasperk R: Moderne Operationsverfahren des Rektumkarzinoms. Dtsch rztebl
2000; 97: 1138.
41. Schwenk W, Guntehr N, Wendling P et al: Fast track Rehabilitation for electice colonic surgery in
Germany prospective observational date from a multicentre quality assurance programme. Int J Colorectal
Dis 2007; 23: 9399.
41a. Schwenk W, Spes C, Mller J: Fast Track in der operativen Medizin. Springer 2009
42. Seow-Choen F: Adjuvant therapy for rectal cancer cannot be based on the results of other surgeons. Br J
Surg 2002; 89: 946.
43. Sieg A: Erfolg der Frherkennung. Dtsch rztebl 2003; 100: A235.
44. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al: Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or
without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004; 91: 1125.
1217
RSZLETES SEBSZET
45. Stelzner F: Darmvorbereitung fr die Chirurgie an Anus, Rectum und Colon. Chirurg 1993; 64: 48.
46. Stintzing S, Heinemann V, Jung A et al: Behandlung des kolorektalen Karzinoms mit monoklonalen
Antikrpern. Dtsch rztebl 2009; 106: 2002206.
47. Thomschke D, Kyau-Ummen B, Halbfa HJ: Lokalrezidiv- und berlebensraten nach

Rektumkarzinomoperationen und multimodaler Therapie. Chirurg 2002; 73: 245.
48. Titu LV, Nicholson AA, Hartley JE: Routine Follow-up by Magnetic Resonance Imaging Does Not Improve
Detection of Resectable Local Recurrences From Colorectal Cancer. Ann Surgery 2006; 243: 348.
49. Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD et al: Practice parameters for the management of rectal cancer (Revised).
Dis Colon Rectum 2005; 48: 411.
50. Vanhoefer U, Khne CH: Chemotherapeutische Mglichkeiten bei metastasiertem kolorektalen Karzinom.
Dtsch rztebl 2003; 100: A705.
51. Walker KG, Bell SW, Richard MJFX et al: Anastomotic Leakage Is Predictive of Diminished Survival After
Potentially Curative Resection for Colorectal Cancer. Ann Surg 2004; 240: 255.
52. Wessling J, Domagk D, Domschke W et al: Virtuelle CT-Kolonographie: Alternative zur konventionellen
Koloskopie? Deutsches rzteblatt 2005; 43: 2937.
53. Wiggers T: Staging of rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 895.
54. Wittekind Ch, Meyer HJ, Bootz F (Hrsg): TNM-Klassifikation maligner Tumoren. Springer 2002, 6. Aufl.
55. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B et al: Colon and Rectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation.
Ann Surg 2003; 237: 363.
tfog irodalom
I. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004
II. Grundmann RT, Holzgreve A: Chirurgie 2003. Biermann Verlag 2003
III. Klein P, Schlag PM, Stelzner F et al: Rektumkarzinom. Urban & Fischer Verlag 2003
IV. Kckerling F, Bittner R, Gastinger I et al (ed): Minimal Invasive Chirurgie. Science Med Dr. Sperber 2003,
Band 1
V. Siewert JR, Harder F, Rothmund M (eds): Praxis der Visceralchirurgie. Springer Verlag 2001
VI. Sjblom T, Jones S, Wood LD, et al: The consensus coding sequences of human breast and colorectal
cancers. Science 2006; 314: 268.
VII. Townsend Jr, Beauchamp, Evers, Mattox: Sabiston Textbook of Surgery. Saunders 2004, 17 th ed
6.6. Enterostoma
Ha colostomt helyezel fel egyik betegnl, mindig lesz valaki, aki azt krdezi, mirt nem ksztettl primer
anastomosist; ha anastomosist vgzel, mindig lesz valaki, aki azt krdezi, mirt nem colostomt csinltl.
Moshe Schein

A blrendszeren ksztett stomkhoz klnfle ileo- s colostomk tartoznak, melyek lnyege, hogy a
bltartalom megszokott rlsi mdja szkletrts a vgblen t megvltozik. Ezrt is beszlhetnk anus
praeternaturalisrl, vagyis termszetellenes vgblnylsrl.
Felhelyezse a beteg szmra jelentkeny pszichs megterhelst jelent. Kezdetben az j helyzetet az rintettek
mint slyos rokkantsgot lik t. Ezrt is nagyon fontos, hogy a beteget mr a mtt eltt lelkileg kellkppen
1218
RSZLETES SEBSZET
felksztsk, s ezrt van az is, hogy stomaklubok alakultak. Utbbiak feladata, hogy lehetsget nyjtsanak a
stomahordozknak gondjaik megbeszlsre, kapcsolatot tartsanak szakemberekkel, s klnbz
rendezvnyekkel segtsk ket. Ezeket a clokat segti pl. a Nmet Sebsz Trsasg kiadvnya is [3], mely hazai
viszonyokra is adaptlhat.
Az enterostoma alapvet clja, hogy biztostsa a bl rlst. Erre szksg lehet az aboralis rsz elzrdsa
vagy egyb megbetegedse miatt.
A stomk felosztsa klnfle szempontok szerint trtnhet.
Tartamt tekintve a szjadk lehet vgleges vagy tmeneti (lsd mg az indikcinl).
Az enterostomk leggyakoribb s elfogadott fajti (3076. bra): (1) ileostoma, (2) transversostoma, (3)
sigmoideostoma. (4) A coecostomnl szorosabb rtelemben vve nem stomrl, hanem fistulrl van sz.
Funkcijban tlfoly, ill. nyomscskkent sipolynak felel meg (Oglivie-szindrma, igen rossz llapot
beteg ileusnak tehermentestse helyi rzstelentsben is elvgezhet). Segtsgvel sohasem rhetjk el
a bltartalom teljes devicijt. Klnleges formja a kattercoecostoma, melynek elnye egyszersge, s
az, hogy eltvoltsa utn a nyls spontn zrdik (3077. bra).
Kt formja ismert: (1) egynyls s (2) ktnyls. Az elbbi esetben az oralis blszakaszt varrjuk ki, mg
utbbinl blkacsot emelnk el s azt nyitjuk meg (3078. bra). A ktnyls stomnl az oralis s
aboralis vget kln-kln is kiszjaztathatjuk.
Az enterostomk gyakran a terpis taktika rszt kpezik. Ennek megfelelen beszlhetnk kt-, hrom- s
ritkn tbbszakaszos mttekrl.
3076. bra. Enterostomk: (a) ileostoma; (b) coecostoma; (c) jobb oldali transverostoma; (d) bal oldali
transversostoma; (e) egynyls sigmoideostoma; (f) ktnyls sigmoideostoma
1219
RSZLETES SEBSZET
3077. bra. Kattercoecostoma
1220
RSZLETES SEBSZET
3078. bra. Enterostomk keresztmetszetben: (a) egynyls colostoma; (b) ktnyls colostoma; (c)
ileostoma
Indikci. Az ileostomk indikcijt lsd a m. Crohn terpijnl. A colostoma elksztsnek javallata az

elmlt vekben vltozott (3026. tblzat), mely tny elssorban a continentia megtartst clz
rectummtteknek s a transanalisan elvgezett beavatkozsoknak tudhat be.
4.61. tblzat - 3026. tblzat. Az enterostomk indikcija 70%-ban az itt felsoroltak

szerint trtnik
Ileostoma ksztsnek indikcija
1221
RSZLETES SEBSZET
familiaris adenomatosis (FAP)
ischaemis megbetegeds
tehermentest ileostoma
Colostoma indikcija
rectum s anus carcinomja
sigmadiverticulitis
analis fistula vagy abscessus
srlsek (pl. nyrssrls, medencetrs, iatrogn laesio)
neurolgiai megbetegedsek
incontinentia alvi
tehermentest stoma
A rectum distalis harmada rkjainak egy rsze csak exstirpatival oldhat meg. Annak eldntse, hogy
continentiamegtart mtt vgezhet-e vagy sem, fgg a tumorstdiumtl, s a mtti helyzettl, s a sebsz
jrtassgtl. A minimlis distalis biztonsgi tvolsg 2 cm-t jelent. Az analis rkok esetn indikcit jelenthet
az, ha a radiokemoterpia eredmnytelen marad vagy ha teljes incontinentia lp fel.
A sigma szvdmnyes diverticulitist amennyiben nem vgznk primer resectit Hartmann szerinti
mtttel oldjuk meg. Familiaris polyposis s colitis ulcerosa esetn korbban a teljes colectomit ileostomval
fejeztk be. Ezek korszer megoldsa a continentit biztost ileorectalis anastomosis rezervor (pouch)
kzbeiktatsval ( 3074. bra), br ez az eljrs nem minden betegnl alkalmazhat. Akut esetben
szubtotlis colectomia s egynyls ileostoma a megolds (ktszakaszos mtt ksbb mg mindig lehetsges).
A stoma helyzete. A mtti beleegyezsen kvl a legfontosabb preoperatv feladat az enterostoma ksbbi
pozcijnak kijellse, ugyanis a szjadk optimlis elhelyezse betegenknt ms s ms. Ennek szempontjai:
(1) megfelel tvolsg bizonyos anatmiai kpletektl (lgykhajlat, kldk, bordav, spina iliaca ant. sup.), (2)
rgi mtti hegek s az j incisio tervezett helynek egymshoz val viszonya, (3) brredk, (4) krosodott
brterletek (pl. besugrzs utn). ltalban elmondhat, hogy a szjadkot mindig lapos terletre tervezzk. A
kivlasztott helyre prbaknt akr mr mtt eltt fel lehet ragasztani a zacskt, hogy meggyzdhessnk, jl
vlasztottunk-e. A leggyakoribb stomahelyzeteket a 3076. bra mutatja.
A lert szempontok szerint tervezni csak akkor tudunk, ha a diagnzis pontosan ismert. Vgleges szjadkot a
lehet legaboralisabban helyeznk el, ami gyakorlatilag a sigmabelet jelenti. A vastagbl pontencilis teljes
megbetegedsekor ileostomt vlasszunk mg akkor is, ha makroszkposan nem is ltszik az egsz bl
rintettsge (pl. m. Crohn). tmeneti stomnl csaknem kivtel nlkl a colon transversum jobb felt vlasztjuk.
A transversum bal oldaln ksztett szjadkkal ugyanis funkcionlisan semmit sem nyernk, a pozci viszont
kedveztlenebb, s fknt gtolja a bal flexura ksbbi felhasznlst a bl rekonstrukcija sorn. Minthogy
leginkbb a transversostomnl szmolhatunk szvdmnnyel (pl. srv), ezrt vgleges megoldsknt csak
akkor alkalmazzuk, ha nincs ms lehetsgnk.
Dnt jelentsg a beteg szmra, hogy a stoma mindig jl lthat s hozzfrhet helyen legyen (pols!). Az
anus praeternaturalist soha se vonjuk be a mtti sebbe, mindig kln incisit hasznljunk erre a clra. Gondolni
kell arra is, hogy ha a beteg slyban vltozs lp fel, az ne akadlyozza a szjadk elltst.
A blelksztsre vonatkozan utalunk a vastagbl electiv sebszetnl lertakra. A kizrlagosan anus

praeternaturalis mttjnl vagy az akut ellts sorn felhelyezett stomra a specilis elkszts
termszetszerleg nem vonatkozik.
6.6.2. Ileostoma
1222
RSZLETES SEBSZET
A vgleges ileostomt csaknem mindig proctocolectomit kveten helyezzk fel. A kivezets a has jobb als
negyedben trtnik a rectushvely lateralis szln, kln incisio segtsgvel. Minthogy a vkonybl
vrelltsa igen j, tbb centimteren t megfoszthatjuk mesenteriumtl, gy nehzsg nlkl elkszthetjk a
prominens stomt. A bl eltremkedsre az agresszv bltartalom miatt van szksg: az ileumot kb. 6 cm-re
vezetjk tl a hasfalon, majd visszahajtjuk, s ebben a helyzetben rgztjk (3078c. bra). Ezzel az eljrssal
az elvezet rendszert knnyebben ragaszthatjuk a brre, s a folykony szklet sem macerlja a brt. Az
ileostomt elkszthetjk ktnylsra is, ha blkacsot hasznlunk fel.
Continens ileostomt kpezhetnk a terminalis ileumbl zacsk formjban gy, hogy az utols, kivezet rvid
blszakaszt invaginatio segtsgvel tremtjk be a rezervorba, s gy szelephatst rnk el. Az eljrst a svd
Kock dolgozta ki (3079. bra). A blzacskt a beteg naponta rti a stomn bevezetett klnleges katterrel.
3079. bra. Continens ileostoma Kock szerint. A keresztmetszetben jl lthat az invaginlt

blszakasz s az gy keletkezett szelep
6.6.3. Colostoma
Vgleges transversostomra ritkn kerl sor. Idleges szjadkknt ktnyls stomt ksztnk, spedig a mr
elbb lert okok folytn a jobb oldalon. Kln incisit alkalmazunk, hogy kerljk a sebvonalban trtn
kivezetsbl add szvdmnyt. A blkacsot ajnlatos manyag rddal biztostani a visszacsszs ellen (
3078/b bra).
A sigmoideostoma az enterostomk kztt a leggyakoribb. Egynyls szjadkot ksztnk mlyen l

rectumcarcinoma exstirpatija s a Hartmann-fle diszkontinuitsos resectio sorn a sigma szvdmnyes
megbetegedsekor.
gyeljnk arra, hogy a colostomk nylsa kt ujj szmra tjrhat legyen. A vkonyblhez kpest rosszabb
vrellts miatt nem szabad a belet tlsgosan skeletlni. Bevlt eljrs szerint a szjadkot primeren nyitva
varrjuk. Ktnyls szjadk esetn fontos a blkacs kt szrnak egymssal trtn szoros sszeltse s a
hasfalhoz val rgztse, nehogy blkacs szoruljon ide. A zacskt mg a mtben felhelyezzk.
1223
RSZLETES SEBSZET
Mind az ileostomt, mind a sigmabl, ill. colon transversum ktnyls anus praeternaturalist elkszthetjk
minimlisan invazv technikval is, melynek eredmnyessgi arnya elri a 85-95%-ot. A rvid mesenteriumbl
add kedveztlen mobilizlsi lehetsgek vagy slyos sszenvsek vezetnek tbbnyire conversihoz.
6.6.4. Az enterostoma zrsa

A ktnyls ileostoma megszntetse szvdmnnyel terhelt beavatkozs, mely akr 1-2%-os mortalitst is
eredmnyezhet [5]. A visszahelyezst ajnlatos a primer opercit kvet 9 hten tl elvgezni. Tilos a stomt
zrni posztoperatv kemoterpia sorn.
Hartmann-mtt utn a reanatomosis elksztse jelentkeny szvdmnyarnnyal terhelt, st a betegek 30-

40%-nl ez el sem vgezhet [1]. A kontinuits helyrelltsnak legkedvezbb idpontja 3-6 hnappal az
elsdleges beavatkozs utnra tehet. A varratokat tehermentest anus praeternaturalist elvileg az anastomosis
dokumentlt gygyulsa utn, ltalban a 2. posztoperatv httl megszntethetjk ugyan, de a
szvdmnymentesebb gygyuls rdekben itt is ajnlatos inkbb 3 hnap mltn operlni. Az anastomosis
elksztse trtnhet laparoscoposan is, ezzel ugyanis nagyban cskkenthet a szvdmnyek szma s cskken
a krhzi tartzkods idtartama is [4].
6.6.5. Szvdmnyek, a gondozs hibalehetsgei

A leggyakoribb szvdmnyeket a 3027. tblzat, ill. a 3080. bra mutatja. Ezek oka az esetek mintegy
40%-ban a stoma rossz elhelyezse. A korai szvdmnyeket azonnal mteni kell. A ksi szvdmnyek
kzl a parastomalis hernia az egyik leggyakoribb, mely sokszor a stenosis kvetkezmnyeknt alakul ki. Nagy
defektus esetn alloplasztikus anyagot alkalmazhatunk (PTFE), st egyesek primeren megerstik a
stomanylst. Ha a szjadk az ujj szmra nem tjrhat, jra kell implantlni a stomt csakgy, mint retractio
esetben.
4.62. tblzat - 3027. tblzat. Az enterostomk szvdmnyei
Korai szvdmnyek
postoperativ ileus
necrosis, abscessus, fistula
retractio
Ksi szvdmnyek
parastomalis hernia
prolapsus, intussusceptio
stenosis
retractio
peristomalis dermatitis
ksi abscessus
1224
RSZLETES SEBSZET
3080. bra. Az enterostomk szvdmnyei: (a) parastomalis srv; (b) prolapsus; (c) stenosis; (d)
retractio; (e) peristomalis dermatitis
Sok szvdmny eredhet a helytelen gondozsbl is. Ezek hibalehetsgei az albbiak.
A parastomalis br alkoholos, benzines vagy teres tisztogatsa a br zsrsavkpenynek sztrombolshoz s

slyos dermatitishez vezethet.
Cink-oxid-fellet zacsk tl ersen tapad, eltmeszeli a br prusait, ami slyos brirritcit eredmnyez.
Leggyakoribb elltsi hiba a tl nagy zacsknyls. Klnsen figyelembe kell venni az els 3 hnapban a
stoma termszetes zsugorodsi hajlamt, ami a zacsknyls helyes nagysgnak ismtelt meghatrozsra
knyszert. A tl nagy nyls a br izgalmt s peristomalis dermatitist okozza fjdalmakkal, esetleg tovbbi
szvdmnyekkel (pl. msodlagos beszkls).
A tl kicsi zacsknyls tbbnyire stomaoedemt idz el.
A tlzott agglyoskodsbl, esetleg tl kevs szklet jelenlte utn, vagy akr eszttikai okbl tl gyakran
vgzett zacskcsere az els napokban szintn feleslegesen irritlja a brt, ami gyulladst, az ltsek helynek
s a stoma peremnek fertzdst s parastomalis tlyogkpzdst okozhat.
A tl ritka zacskcsere lehetetlenn teszi a stoma s parastomalis br ellenrzst. Ilyenkor is brirritci,

sebgygyulsi zavar s candidamycosis alakulhat ki.
Allergizl gygyszati segdeszkzkszlet alkalmazsa.
Irodalom
1. Banerjee S, Leather AJ, Rennien JA et al: Feasability and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis
2005; 7: 454459.
2. Kock NG et al: Achtzehn Jahre Erfahrung mit der kontinenten Ileostomie. Chirurg 1985; 56: 299.
3. Leitlinie Stomaberatung. Grundlage der Chirurgie, Heft 4/2001.
4. Rosen M, Cobb W, Kercher K et al: Laparoscopic versus open colstomy reversal: A comparative analysis. J
Gastrointest Surg 2006; 9: 718.
1225
RSZLETES SEBSZET
5. Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M et al: Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal
cancer. Dis Col Rect 2006; 49: 1011.
6.7. Anorectum
Elnys a sebsz szmra a korai szls s a viszket aranyr. Az elbbi azt a benyomst kelti, hogy tbbet
tud, mint amennyit cselekedetei igazolnak, az utbbi alapjn pedig jobban megrti betegeit. (f.sz.)
Benson Cannon (18891959)
6.7.1. Sebszi anatmia s lettan

Az anorectum az emsztcsatorna utols szakasza. Az anatmiai analis csatorna kb. 2 cm-nyi s az
anusnylstl a linea dentata vonalig tart. A sebszi vagy klinikai anuscsatorna ennl hosszabb: a m.
puborectalis oralis vgtl a m. sphincter ani externus caudalis vgig r s hossza 2-5 cm (3081. bra). A
rectosigmoideummal egytt az anorectum ketts megtretst szenved, mely krlmny a continentia
fenntartsban jtszik szerepet, segt ellenllni a pozitv hasri nyomsnak. Az anorectum szerkezett kt
egymsba tolt csknt foghatjuk fel. A kls tlcsrszer izomhvelyt a medencefenk harntcskolt izomzata
(m. levator ani, m. puborectalis s m. sphincter ani externus) alkotja. Az analis csatorna bels krkrs
simaizomrtege kpezi a bels csvet, ami tulajdonkppen a blcs terminalis szakasza s ennek als
megvastagodott gyrje, a m. sphincter ani internus. A fejldstanilag entodermalis rectum s ectodermalis anus
tallkozsnl egy hatrvonalat tallunk, amit apr fogazatszer elemelkedseirl linea dentatnak neveznk.
A kiemelkedsek (columnae anales Morgagni) tasakokat (cryptae anales) fognak kzre, amelyekbe a
vgblnylkahrtya mirigyei nylnak.
3081. bra. Az analis csatorna klinikai felosztsa
A rectumnak azt a szakaszt, amely a szabad mesocolon sigmoideum mesorectumba val tmenetvel kezddik,
pars pelvina rectinek vagy tgas lumene utn ampulla rectinek hvjuk. A rectum pars pelvinejt zsrszvetbl
ll henger, a perirectalis zsr veszi krl, amelyet egy fasciakpeny burkol. Ennek htra- s oldalfel men
szrnyai vannak, a rectumot a medencefenkhez rgztik, ezt nevezzk Waldeyer-fascinak. Ez a fascia
aboralisan egy msik fasciakteget kpez, ami nben a fascia rectovaginalis, frfiban pedig a fascia
prostatoperitonealis s lerjrl kzs nven Denonvilliers-fasciaknt ismerjk.
Az anorectum vrelltsa hrom szinten trtnik, melyek kztt ds sszekttets van. (1) Az a. mesenterica
inferior az a. rectalis (haemorrhoidalis) superioron keresztl ri el a vgbelet. Ennek az rnek a vggai
tfrjk a rectum falt s a nylkahrtya alatt a corpus cavernosum rectit hozzk ltre, mgpedig egy bal oldali
s kt jobb oldali csomba csoportosulva, a bels aranyeres csomk megjelensnek megfelelen (3082.
bra). A Doppleres artriaalktsek sorn llaptottk meg, hogy a hrom f haemorrhoidalis csom kztt
tovbbi hrom kisebb corpus cavernosum tallhat, gy sszesen 6 csomval kell szmolni (1, 3, 5, 7, 8, s 11
1226
RSZLETES SEBSZET
rnak megfelelen). (2) Az a. hypogastrica, ill. pudendalis ga az a. rectalis media biztostja a kzps harmad
tpllst s a caudalis szegment gyrizmait, az anus s az anus brnek vrelltst pedig (3) az a. rectalis
inferior szolgltatja.
3082. bra. A haemorrhoidalis csomk (corpus cavernosum recti) artris vrelltsa. Az a.

haemorrhoidalis superior 3 gnak megfelelen helyezkednek el a csomk ott, ahol az erek a
sphincterizomzaton tlpnek (kmetsz helyzetben: 3, 7, 11 rnl). A tpusos csomkat kisebb mellkcsomk
is ksrhetik. Az rfonatos csomk artris vrelltsa folytn az itt elhelyezked vnk, ill. az rprna
vrzsekor artris vrzst tallunk (Stelzner)
A vns elfolys a linea dentattl oralisan a v. rectalis superioron t a v. portaeba, mg attl distalisan a v.
rectalis medin s inferioron t a v. hypogastrica, v. cava inferior plyn trtnik.
A nyirokhlzat rendszerei igen ds sszekttetsekkel csatlakoznak egymshoz, ezrt tumoros tttel minden
irnyba lehetsges. A rectum ampulljnak nyirokelfolysa az artris elfolyst kveti, s az a. mesenterica
inferior mentn az aorta krli nyirokcsomkba fut. A kzps szint nyirokelvezetse az iliacalis s
hypogastricus nyirokcsomkhoz visz, mg az anusnyls, a br-nylkahrtya tmenet nyirokelvezetse a lgyki
nyirokcsomk fel irnyul.
A beidegzs sympathicus s parasympathicus plykon trtnik. Az eddigi felfogs szerint az elbbi stimull
s az utbbi gtl hats a gyrizmok mkdsre. Az jabb vizsglatok azt mutattk, hogy mindkett gtl
hats. A rectum s a bels zrizom innervatija a plexus rectalis superior tjn trtnik (S 24-bl szrmaz
sympathicus s parasympathicus fonatokbl tevdik ssze) s nervus errigensnek is nevezik. A kls gyrizom
s a m. puborectalis idegi elltst a n. pudendalis internusbl jv plexus rectalis inferior s az S4 fonatbl
szrmaz perinealis g szolgltatja. A m. levator ani rszben a n. pudendalisbl, rszben az S35 fonatokbl
kzvetlenl nyeri beidegzst.
Az rz idegi elltst a n. rectalis inferior biztostja. A fjdalomrzs hatrt a linea dentata kpezi: efelett 0,5-1
cm-rel a fjdalomrzs megsznik, mg alatta a fjdalomrzs igen kifejezett.
A szkletrts (defecatio) akaratlagos s akarattl fggetlen kontrolljt continentinak hvjuk. Ez a kpessg a

mkdsben rsztvev szervek bonyolult sszjtkt felttelezi. A komplex rendszer hrom f tnyezje: (1)
anatmiai struktrk (rectum, medencefenk bels s kls zrizomzata), (2) ezeknek a kpleteknek rz s
motoros idegi mkdtetse, (3) reflexes s kzponti idegrendszeri mechanizmusok.
A continentia alapvet tnyezje a m. sphincter ani internus, mely a canalis analis fels ktharmadt krllel
simaizomgyr, s lland tnusban van. A zrappartus ellenllsnak a 80%-t ez az izom fejti ki. Az
anuscsatorna distalis ktharmadt az akaratlagosan mkd kls sphincter alkotja. A rectum sagittalis s
frontlis sk hajlatai s harntredi fkezik a szklet rtst. Klnsen fontos az anorectalis szglettrs,
melyet a puborectalis izomzat s a lig. anococcygeum gyeplszeren tart fenn (3083. bra). Az analis
nylkahrtya csillagalak keresztmetszete, a haemorrhoidalis plexus corpus cavernosum jelleg mkdse
ugyancsak tmt szerepet jtszik. Az analis csatornban jl mrhet a belnyoms. Ennek nyugalmi tnust a
puborectalis izomzat s a gyrizmok szabjk meg s rtkt 3050 vzcentimterben adjk meg. Ez elgsges
ellenllst jelent a rectum ampulljban uralkod 10 vzcentimteres belnyomssal szemben. A rectum teltsge
s tgulata a bels sphincter reflexes elernyedst vltja ki. Ekkor az anus sensoros vgkszlkei kzvetlenl
1227
RSZLETES SEBSZET
rintkeznek a bltartalommal, azt rtkelik, s ennek rvn vlaszmkds formjban dnti el az appartus,
hogy a szklet rl-e vagy sem. A kls sphincter akaratlagos contractijval kpes a szkletrtst mg igen
nagy ampullaris nyomssal szemben is visszatartani.
3083. bra. Anorectalis szg. A m. puborectalisnak a rectum hosszanti tengelyre ellrl gyakorolt hzsa
alkotja az anorectalis szget
Incontinentia. A kls zrizom pars profundja egymagban is kpes elgsges zrert kifejteni, gy a
felletes s mly rostok mtti tmetszse nem okoz jelents funkcikrosodst, mg a pars profunda s a m.
puborectalis tvgsa teljes incontinentihoz vezet. gynevezett sensoros elgtelensget okoz, ha kirtjuk az
anorectum rzkelappartust. (Pl. Whitehead-mttek utn, mikoris az anuscsatorna haemorrhoidalis csomit
tartalmaz teljes nylkahrtya-cilindert kiirtottk.) Ilyenkor kialakulhat teljes incontinentia is, de gyakran csak a
gzok s folyadkok rzkelse vsz el, a beteg a szilrd rlkre mg continens maradhat. A kifogstalan
rzkelshez az ampulla recti aboralis felnek rintetlen sensoros funkcija szksges. Sajnos a mly ells
resectik s a colitis ulcerosa miatt vgzett proctocolectomik sorn ez a terlet gyakran krosodik.
6.7.2. Blelkszts
1228
RSZLETES SEBSZET
Mind a diagnosztikban, mind a beavatkozsokhoz szksges a vbl elksztse (a vastagbl-elksztst lsd

a Colorectalis rk c. alatt). Kln elbrlst ignyel az eljrs stenosis vagy akut megbetegeds esetn.
A diagnosztikus vizsglatok elksztsi javallata: defecographia, rectoscopia, sigmoideoscopia, kismedencei

MR-vizsglat. A kvetkez sebszi beavatkozsok eltt szksges blelkszts: minden proctologiai mtt,
sipolykimetszs, medencefenki beavatkozsok.
Oralis ksztmnyek kzl a ntriumfoszft-oldatokat alkalmazzk leggyakrabban, melyek magas ozmolalitsuk

rvn hatnak. Mskor isotonis oldatokat alkalmazunk: Coloxyl, X-Prep. A retrogrd elksztshez tbbnyire
elegendk a hiperozmolris alacsony bentsek (Yal-Trommsdorff klizma) vagy az ilyen hatson alapul
kpok.
6.7.3. Az anorectum vizsglata

A beteg trelmes kikrdezse s meghallgatsa az els lps. Az anamnzis minden rszlete fontos lehet. A
meghallgatst clzott krdsekkel egsztsk ki: (1) a panaszok kezdete s tartama; (2) a fjdalmak jellege s
helye (spontn, lland, vagy csak a szkelssel kapcsolatos); (3) obstipatio, diarrhoea, a szklet
konzisztencija, szne, szaga, nyk-, vr-, genny-nyomok a szkletben vagy a WC-csszn, a papron; (4) teljes
vagy rszleges (gz, folyadk) incontinentia; (5) tapinthat rendellenessg az anusban, krltte, vagy a
nylsbl kitremkedve; (6) vladkozs a vgblbl vagy krnykrl.
A rectalis digitalis vizsglatot vgezhetjk trd-knyk, kmetsz s oldalfekv helyzetben. Ne okozzunk a

betegnek fjdalmat, legynk tapintatosak, kmljk szemremrzett. Az anusnyls s krnyknek inspectija
mr sok mindent elrulhat: a zrizomzat grcss tnusa, hmsrlsek, repedsek, sipolynylsok,
vladkozs, gyullads, kitremked, esetleg thrombotislt aranyeres csomk, nylkahrtya-prolapsus, polyp.
Ezt kveti maga a vizsglat. Vgezzk gumikesztyben, s a vizsglujjat vdjk kln gumiujjal. A vizsglat
az anuscsatorna s az ampulla recti felsznnek s krnyezetnek az elvltozsait rzkelheti ( Colorectalis
rk).
Az anoscopia (proctoscopia), rectoscopia s a sigmoideoscopia tjkoztatst ad a nylkahrtya elvltozsairl,

a lumen tjrhatsgrl, a fal merevsgrl, a gyulladsos vagy daganatos elvltozsokrl. Fontos elemk a
biopsiavtel lehetsge: minden, a krnyezettl elt nylkahrtyarszbl ajnlott a mintavtel. A legjabb
flexibilis endoscopival (chromoendoscopia narrow-band-imaging /NBI/) a daganatokat pontosan
besorolhatjuk, ezen kvl ha az eljrst kombinljuk az in vivo sznezsi technikval, egyrtelmen
elklnthetjk a gyulladst a tumortl [3].
A radiolgiai vizsglatoknak a proctologiai betegsgek felismersben s osztlyozsban vtizedek ta

meghatroz szerepe van. Indikcik:
a vastagbl tranzitid megllaptsa a transzportzavarok differencilsra
a defecographia a szkels folyamatt mutatja kontrasztanyagos feltlts utn: funkcizavarok tisztzsa
fistulographia
CT-vizsglat indikcija: diverticulitis s szvdmnyei, fedett perforci, daganatok, posztopertv

szvdmnyek
MR javallata: izomelvltozsok, colorecatalis daganatok osztlyozsa, nyirokcsomtttek, sipolyok.
Az endosonographia (klnsen annak 3D vltozata) a legrzkenyebb vizsglat a muscularis zrizomzat-

krosods feldertsben. Segtsget nyjt tovbb a fistula kiterjedsnek, a tlyogok vagy hegesedsek s az
analis daganatok diagnzisban is.
Specilis proctologiai vizsglatok kz tartozik a manometria a continentia megtlsre, mely alkalmas a mtt
utni llapotban a sphincter funkcijnak ellenrzsre is, vagy az izotpos vgblrlsi vizsglat, vagy a
medencefenk elektromyographija.
6.7.4. Nodi haemorrhoidales*

Etiolgia, elforduls. Az aranyr a vgbl rprnzatnak, az n. corpus cavernosum rectinek a
megbetegedse. Ennek a prnzatnak fontos szerepe van a vgbl zrappartusnak pontos tmtsben. Ezek
1229
RSZLETES SEBSZET
vaskos submucosus kpletek, amelyek simaizmot, ereket s rugalmas ktszvetes elemeket tartalmaznak. Az
itt lev vrednyek az a. (rectalis) haemorrhoidalis superior hrom vggbl teldnek (lsd az anatminl),
teht nem vnk, hanem arteriovenosus conglomeratumok. A hrom rprna elhelyezkedse megfelel az artria
lefutsnak, melyek mellett tovbbi hrom kisebb prna tallhat ( 3082. bra). A bels aranyeres csomk
a linea dentata felett helyezkednek el. Az rprnkat az analis csatorna fiziolgis rszei, vagyis alkotelemei a
zrszerkezetnek. Csak az itt tallhat rfonat hyperplasijakor beszlnk aranyrrl, ill. csak panaszok esetn
aranyrbetegsgrl a csomk krosan megduzzadnak, az anorectalis csatornban distalisan elmozdulnak s
panaszokat okoznak.
Mivel ezek az rfonatok a linea dentata alatti subcutan vnkkal kommuniklnak, az ezekre ttevd pangs
ltrehozza az n. kls aranyeres csomkat. A pangs fokozdsa a nylkahrtya- s brbortk blsdst,
dilatatijt okozza. Esetenknt sszetveszthetk a carunculval: utbbiak hasprsre nagysgukban
vltozatlanok maradnak, ellenttben a kls nodusokkal.
A patolgis aranyeres csomk ltrejttnek okai rszben mechanikus tnyezkre, rszben az arteriovenosus
sszekttetsek funkcizavarra vezethetk vissza:
az arteriovenosus shuntok szablyozsnak zavara az rprnk feltltsben
elgtelen vns elfolys a v. rectalis superior fel, ami pangst s az rprnk duzzadst okozza
megnvekedett intraabdominalis nyoms az elvezet vnk kompresszija, pl. obstipatio miatti fokozott
hasprs, prostataadenoma miatti neheztett vizels s terhessg kvetkeztben
a zrizomzat fokozott tnusa, ami transsphinctericus shuntokon keresztl a keringst akadlyozza.
A krnikus pangs hatsra a mucost alapjhoz rgzt szalagok s izmok elengednek, fellazulnak vagy
megszakadnak, s a tgult vns blket bort nylkahrtya elesik. Az aranyerek Goligher 45 szerinti
osztlyozst a 3028. tblzat s a 3084. bra mutatja.
4.63. tblzat - 3028. tblzat. Az aranyeressg slyossgt a csomk, ill. a tgult

rplexusok linea dentathoz viszonytott helyzete szabja meg
1. fok: kis csomk, amelyek alig tgulnak ki prselskor, de

ekkor sem rnek a linea dentata al (csak anoscoppal
diagnosztizlhatk)
2. fok: a csomk nem szksgszeren nagyobbak, de

szkelskor vagy prselskor a linea dentata al
szllnak, megjelenve az analis csatornban; innen
azonnal visszahzdnak a helykre
3. fok: a submucosa gyenglse miatt szkels utn is lenn-,

ill. kinnmaradnak a csomk, melyek ujjal
visszahelyezhetk
4. fok: visszahelyezhetetlen, lland kitremkeds acsomk

elessvel; a varrgpes mtti technika bevezetse
ta mg kt alcsoportot klnbztetnek meg:
4a: altatsban
reponlhat aranyerek
4b: elbbi mdon

sem visszahelyezhet csomk
45
Goligher, John C. (19121998): a vastagblsbszet vilghr mvelje volt Leedsben (GB)
1230
RSZLETES SEBSZET
3084. bra. Az aranyerek fokozat szerinti beosztsa (lsd mg a 3028. tblzatot). A megnagyobbods
nmagban mg nem betegsg, kross csak panaszok esetn vlik
Elfordulsa az letkorral n, frfiakon ktszer gyakoribb, mint nkn. Az ipari orszgokban a felntt lakossg
70%-a lete folyamn legalbb egyszer megli a betegsget. A legklnbzbb prediszponl tnyezk
jtszhatnak szerepet a keletkezsben: rklds, ghajlat, kor, nem, terhessg, szkrekeds, hashajtszeds,
ismtelt irrigatio, nylkahrtya-irritci, l letmd, mjcirrhosis. Epidemiolgiai tanulmnyok bizonytottk,
hogy a zsr-, fehrjeds, rostban szegny koszt hajlamost r.
Tnetek. Vezet tnet a szkelskor fellp vilgos vrs szn fjdalmatlan vrzs, mely azonban occult
jelleg is lehet. Ksbb a csomk elesnek, vladkozs indul a vgblbl, majd az eless llandsul, s
brelvltozsok, viszketegsg lphetnek fel fjdalom ksretben. Az elesett, incarcerlt aranyeres nodusok
kifeklyesedhetnek, elhalhatnak, s slyos septicus szvdmnyek keletkezhetnek.
Diagnzis. Az aranyeres elvltozsok megllaptsa nem okoz nehzsget. A kivizsglsnak azonban

krltekinten kell tisztznia, hogy az aranyr htterben nincs-e rectumcarcinoma, ezrt minden aranyrrel
kezelt beteget ajnlatos rectoscopizlni. Gyan esetn vgezznk coloscopit is, hogy a vastagbl magasabb
szakaszain is kizrjuk a tumor jelenltt. Gondoljunk cirrhosisra is, hiszen az aranyr a mjbetegsg tnete is
lehet a portocavalis collateralis rendszer elvltozsainak rszjelensgeknt.
Differencildiagnzis: caruncula, rectumcarcinoma, perianalis haematoma/thrombosis, rectum prolapsusa, m.

Crohn/colitis ulcerosa, diverticulitis, ritka tumorok (analis cc., melanoma).
1231
RSZLETES SEBSZET
A terpia clja ketts: (1) a tnetek megszntetse, valamint (2) az anatmiai s fiziolgis viszonyok
helyrelltsa, vagyis nem a haemorrhoidalis plexus radiklis kiirtsa! Ezt elrhetjk az artris vrramls
cskkentsvel, a mucosa/submucosa refixcijval, a tlburjnzott, felesleges szvetek resectijval, valamint
az anoderma repositijval. Az aranyrbetegsg stdium szerinti kezelsi lehetsgeit a 3029. tblzat
szemllteti.
4.64. tblzat - 3029. tblzat. Az aranyrbetegsgek stdium szerinti kezelsi

lehetsgei
Fokozat Konzervatv Sclerotisatio Gumi- ligatura Longo- eljrs Mtt

terpia Dita HAL
1. fokozat X X
2. fokozat X X X
3. fokozat X +/ +/ X X
4. fokozat X X X
Az els fok aranyrbetegsg kezelse konzervatv.
Szkrts szablyozsa: rostds tpllkozssal, a fszerek, az alkohol, a kv reduklsval s megfelel

mennyisg folyadkbevitellel el kell rni, hogy a napi knny szkrts belljon. Tilos hashajtk adsa!
Analhigins rendszablyok: szklet utn vzzel val alapos moss, (ujjainkkal, mosdkesztyvel) a helyes
eljrs. Az lfrd ajnlsa flrertsekre ad alkalmat: a legtbb beteg sz szerint csak belel a vzbe, de gy az
sszefekv farpofk kz es terlet mg szrazon marad, nem is szlva arrl, hogy a szkletmaradvny, ill. a
szekrtum csakis ledrzslssel tvolthat el. Ezen okok miatt rszletesen el kell magyarzni a tisztlkods
mikntjt: foly vz mellett (tusols, kzizuhany) kzzel a vgblnylsba is behatolva ujjal alaposan tiszttsa ki
a beteg az egsz analis rgit. Idelis a bid, de ez hazai viszonyok kztt ritkasg. Az egyszer hasznlatos,
kemiklival titatott trlk csak utazsra alkalmasak, minthogy irritl hatsuk hosszabb hasznlat esetn mg
kros is lehet.
Tlsly reduklsa, kell testmozgs.
Gygyszeres kezelsnl csupn tneti terpirl van sz. A suppositoriumok hatstalanok, mivel a rectumba
csszva nem ott fejtik ki hatsukat, ahol kellene! Egyedl az n. analis tamponok alkalmasak valamelyest e
clra. Az elbb elmondottak rszben rvnyesek a klnfle kencskre is, ezek csak a kvetkezmnyes
elvltozsokat befolysolhatjk (pl. perianalis ekzema).
Analis dilatator. Minthogy az aranyr-megbetegeds oka a fokozott intraluminalis nyoms s a circulus

vitiosusban szerepet jtszik a fokozott sphinctertnus, logikusan addik, hogy a spasmus s a nyoms
cskkentsvel rjnk el gygyulst. Erre a clra alkalmasak a dilatatorok, melyek napi 2-3-szori 5 perces
alkalmazsval (Lord) elrhetjk a corpus cavernosumok kirtst s a zrizomzat tnusnak cskkentst
(3085. bra). Mindez termszetesen csak a mr felsorolt intzkedsekkel egyidejleg hozhat javulst, esetleg
gygyulst.
1232
RSZLETES SEBSZET
3085. bra. Az aranyr kezelse dilatatorral (lsd a szveget)
Eredmnyek: a betegek tbb mint 60%-a tartsan panaszmentess vlik egyedl a higins s a dits
rendszablyok betartsval.
A msodfok aranyr kezelsben mr a sebszet is szerephez juthat floperatv megoldsokkal. (1) A vns
blk sclerotisatija klnbz thrombotizl oldatok befecskendezsvel (3086. bra) Blanchard vagy
Blond szerint. Mivel ez az eljrs ambulnsan s minimlis szvdmnnyel vgezhet, elsfok aranyereknl
is alkalmazhat. Az 5%-os fenol- s mandula- vagy diolajos oldatot az odavezet artria terletre adjuk,
aminek hatsaknt ismt fixlhat s stabilizlhat az aranyeres plexus. (2) Vgleges megoldst jelenthet a
jrbetegknt elvgzett Barron szerint gumigyrvel val leszortsa (3087. bra) [4]: a necrotizl szvet
nhny nap mlva leesik. (3) Allthetjk az odavezet artrit Doppler-sonographival tmogatva (HAL:
hemorrhoid artery ligation) Morinaga szerint [2, 11]: a mveletet az anoscopba ptett Doppler-kszlk
segtsgvel vgezzk. Ma mr ezt a metdust is fknt ambulnsan vgzik.
1233
RSZLETES SEBSZET
3086. bra. Sclerotizl kezels (a) Blanchard szerint: az injekcit a megfelel artria kzelbe adjuk
nyitott vg proctoscopon t; (b) Blond szerinti eljrs: oldalnylssal elltott mszeren keresztl direkt a
kezelend nodusba fecskendezzk a szert
1234
RSZLETES SEBSZET
3087. bra. Barron szerinti gumigyrs kezels
A harmad- s negyedfok aranyereket ltalban megoperljuk. Az aranyrmtt ellenjavallt portalis

hypertonia, m. Crohn, leukaemia, lymphoma, vralvadsi zavar s dialysist ignyl veseelgtelensg esetn.
A mtti megoldsoknak egsz sora ismert. A korbban gyakorolt Langenbeck- s Whitehead-mtt ma mr

elavult, st utbbi tilos. A mtti kezelsben korszakvltst jelentett annak felismerse, hogy a csomk
eredmnyes resectija az artris g odavezet ligaturjval egytt rhet el. Az arteriovenosus shunt
megszaktsa rvn a recidivk is ritkbban jelentkeztek. A leggyakrabban alkalmazott eljrs a (1) Milligan
Morgan- s a (2) Parks szerinti mtt. Ezek lnyege, hogy a hrom f helyen az odavezet artrit allt
ligaturval ltjuk el s a csomkat submucosusan exstirpljuk, a kzttk lv nylkahrtyarszeket pedig
rintetlenl hagyjuk. A beavatkozs vgn korbban behelyezett Bourdonnire-cs alkalmazsa tilos, helyette
vazelinos gzcskot vezetnk az anusnylsba.
A harmad- s negyedfok aranyerek mtti kezelsben jabban alkalmazsra kerlt a (3) Longo szerinti
eljrs, melynek sorn krvarrgppel a rectum mucosjnak distalis rszt a linea dentata felett (nem rz
rsz!) resecljuk [14]. Az eljrst lsd a 3088. brn. Mivel postoperative minimlis a fjdalom, ezrt
egynapos sebszeti elltsra is alkalmas [7]. Ez a mtt nem vltja le a korbbiakat, csak bvti a palettt. Az
eljrs jrhat fjdalommal is s ismertek szvdmnyei: slyos fertzsek, incontinentia [13]. Egy metaanalzis
szerint [21] az eredmnyek azonosak a hagyomnyos mttekivel, a recidiva arnya azonban magasabb.
1235
RSZLETES SEBSZET
3088. bra. Az aranyerek varrgpes elltsa Longo szerint: (a) 3. fok nodusok; (b) az anoscopon
keresztl krkrs dohnyzacskltst helyeznk be; (c) a gp behelyezse; (d, e) a kszlk zrsa; (f) resectio
utni llapot
Szvdmnyek. A negyedfok, hatalmas, kizrdott (bels) aranyeres csom(k) repositijt ne erltessk

(vagy csak altatsban vgezzk). Helyi gyulladscskkent kezels s gynyugalom mellett vrjuk meg a
heveny tnetek lezajlst. A msik lehetsg ilyen esetben az akut mtt elvgzse j eredmnnyel [5].
6.7.5. Heveny megbetegedsek

Klnsen a 4. fok nodusoknl nem ritkn jelentkeznek akut szvdmnyek, melyek rendkvl fjdalmasak,
vagy ppen drmaiak.
Incarceratio thrmombosissal vagy anlkl. Ilyenkor a megnagyobbodott aranyeres csom az analis csatornn
kvl tallhat, melyet a fjdalom okozta fokozott sphinctertnus tovbb slyosbt. Ennek megoldsa
konzervatv:
gynyugalom az gyvg enyhe megemelsvel
analgeticum s antipholgisticum per os
loklis intzkedsek: hidegvizes vagy akr jeges borogats, fjdalomcsillapt vagy anaestheticusan hat
kencsk (pl. Emla), szteroid kencs.
A hetekig tart kezelsre a tnetek lassan visszafejldnek. Szksg lehet azonban altatsban trtn repositira
is, melyet sszektnk rectalis vizsglattal.
Mtti kezelsre csak nagyon gyakorlott sebsz vllalkozzon, mert nagyban fennll a posztoperatv szvdmny
veszlye (stenosis).
Akut vrzs jelentkezhet az elbbiek ksretben, de tbbnyire anlkl. Kisebbfok vrezgets az 1. s 2. fok
aranyereknl gyakrabban elfordul, de jelentsge alig van: ezek helyi terpival megoldhatk. Persistl
vrzskor haemostasist rhetnk el sclerotizlssal vagy infravrs hkezelssel. Csak ritkn kell mtthez
folyamodni, melynek sorn a lert eljrsok valamelyikt alkalmazzuk. Extrm ritkn, fleg portalis
hypertensiban szksg lehet az a. rectalis endovascularis embolisatijra.
6.7.6. Perianalis thrombosis
1236
RSZLETES SEBSZET
Fogalommeghatrozs. A perianalis thrombosis a subcutan elhelyezked analis szli vnk thrombosist

jelenti. Flrevezet az angol s amerikai irodalomban hasznlt s erre a krkpre is alkalmazott definci, mely
szerint itt a kls aranyeres csomk megbetegedsrl lenne sz [12].
Tnetek: piros vagy kkesfekete, rendkvl fjdalmas, oedems duzzanat az anoderma terletn. Oka az itt
tallhat vnk thrombosisa, mely sokszor spontn, mskor erltetett szkelst kveten lp fel.
A diagnzist a klinikai kp alapjn lltjuk fel. A digitalis s proctoscopos vizsglatrl primeren a fjdalom
miatt csaknem mindig lemondunk.
Konzervatv terpira vagy a beteg ksi jelentkezse utn (egy httel a tnetek fellptt kveten) vagy a
mtt megtagadsakor kerl sor: analgeticumok, knny szklet biztostsa, zuhanyozs a vgblnyls alapos
mossval, fjdalomcsillapt kencss ktsek, hts. Ennek sorn a folyamat vagy perforcihoz, vagy
gyakrabban a thrombus szervlshez vezet, s vgl ktszvetes brleffenty, caruncula marad vissza.
A sebszi kezels gyors megknnyebblst s gygyulst eredmnyez. Lnyege a thrombus eltvoltsa helyi
rzstelentsben [7].
6.7.7. Fissura ani

Megjelens: hosszanti berepeds az anusnylsban a brn s a nylkahrtyn. Tpusos helye a hts
commissura (6 ra irnya). Kls vgpontjban gyakran kis heges brfggly (caruncula) alakul ki, amit
elrscsomnak is hvnak; bels vgpontja a linea dentata als szle, ahol krnikus esetben hypertrophis
papilla lthat (3089. bra). A kett kztt idlt fekly tallhat. Az akut fissurnl csak az epithelialis
defektus lthat, hinyzik a krnikus sarjszvet, nincsen hypertrophis papilla, sem caruncula.
3089. bra. Analis fissura. (a) Az elvltozs a hypertrophis analis papilla s az elrsnek tekinthet
caruncula kztt helyezkedik el. (b) Krnikus fissura ani
Etiolgia. A fissura elidzsben megklnbztetnk primer s szekunder okokat (m. Crohn, colitis ulcerosa,
syphilis, HIV stb.). A tovbbiakban az elsdleges tnyezket vesszk szmba.
A mechanikus elmlet szerint az erlkdve rtett kemny szklet, esetleg blsrrg az, ami defecatio kzben
srlst okoz. A fjdalmas srls a sphincter lland spasmushoz vezet, ami tovbb nehezti a szkletrtst.
1237
RSZLETES SEBSZET
Cskkent szveti rugalmassg mellett szl a szvettanilag kimutatott fibroticus elvltozs. Nem tisztzott a
krds azonban, hogy ez oka vagy kvetkezmnye-e a betegsgnek.
Loklis ischaemia. Az aranyeres elvltozsokat gyakran ksrik fissurk, melyek megerstik azt az elkpzelst,
miszerint a cskkent vrellts a fissura kivlt oka. Tny, hogy a hts comissurban, ahol az esetek 90%-ban
ltjuk a berepedst, kimutathat a kisebb vrellts, amit elsegt a megnvekedett sphinctertnus.
Fokozott nyugalmi nyoms az analis csatornban. Minthogy a fissura gygyulsa utn az emelkedett rtkek
nem mutathatk ki, valsznleg nem oki, hanem kvetkezmenyes sszefggsrl van sz.
Tnetek. Akut megbetegeds esetn heves, rgtn a szkels utn fellp fjdalom miatt keresi fel a beteg az
orvost. A szkleten vrcsk lthat. A fjdalom kivltotta reflektrikus sphincterspasmus circulus vitiosust indt
el: a beteg visszatartja szklett, az obstipatio pedig csak slyosbtja a panaszokat, a fissura pedig llandsul,
vagy ppen romlik.
Terpia. Konzervatv kezels indokolt primeren minden akut fissura esetn, melyek ilymdon nagyrszt
gygythatk, de a krnikus berepedsek terpijban is eredmnnyel alkalmazhatk az jabb eljrsok.
Konzervatv terpis lehetsgek (1) akut fissura esetn.
A szklet szablyozsa ditval (rostds tkezs bsges folyadkbevitel mellett).
Analhiginia (rszletesen lsd az aranyrbetegsgnl).
Dilatatorterpia rzstelent kenccsel (lsd az aranyrnl) a spasmus cskkentsre ( 3085. bra).
A digitalis sphinctertgtst Recamier (1838) rta le, melyet ma mdostsban vgznk. Az altatsban vgzett
eljrs eredmnyei ellentmondk. Ha meggondoljuk, hogy a heges, de akr az p izomszvet manulis
tgtsakor UH-vizsglattal bizonytottan jabb srlsek keletkeznek, s ezek ismt heggel gygyulnak, rthet
a szkepszis.
(2) Krnikuss vlt fissurknl az elbbieken kvli s melletti terpis lehetsgek.
Az n. kmiai sphincterotomia [11, 19] sorn gygyszerekkel vltjuk ki a zrizomzat relaxcijt. Erre
egyik lehetsg a 0,2%-0,4%-os glicerol-trinitrt kencs napi hromszori alkalmazsa 4-6 hten t.
Mellkhatsa: fejfjs, szdls. Hasznlhatunk loklisan 2%-os diltiazem vagy nifedipin tartalm kencst is.
Utbbiak elnye, hogy nincs annyi mellkhatsuk, viszont alacsonyabb a gygyulsi arnyuk.
Az elbbiek hatstalansga esetn vagy akr primeren botulinum toxin fecskendezsvel (20 IU a bels
zrizomba vagyaz intersphinctericus trbe) rhetnk el 6-8 hetes izomrelaxcit [4], htrnya, hogy drga.
Mtti terpia indokolt, ha az elbbi kezelsekkel nem rnk el gygyulst.
A fissura excisija zrt subcutan (lateralis) sphincterotomival. Elvgezthet helyi rzstelentsben s

egynapos beavatkozsknt is [7].
A fissura kimetszse nylt sphincterotomival ugyancsak az elbbi felttelekkel vihet ki.
6.7.8. Anorectalis fistula s abscessus

Tulajdonkppen ugyanannak a betegsgnek kt formjrl van sz:
a tlyog felel meg az akut krkpnek
a fistula a krnikusnak [7].
6.7.8.1. Anorectalis fistula
Definci, etiolgia. Vgblsipoly alatt olyan granulatis szvettel blelt krnikus jratot rtnk, mely a
perianalis brfelszn s az anuscsatorna vagy ritkbban az ampulla recti kztt jn ltre. A sipolyok 90%-a
aspecifikus betegsg, azaz a linea dentata crypti gyulladsnak a kvetkezmnye s keletkezsk 10%-ban
egyb okokra vezethet vissza (3030. tblzat). Ezen betegek anamnzisben 70%-ban szerepel anorectalis
tlyog. A maradk 30%-ban a sipoly els jele a fellp vladkozs az anusnyls krnykn.
1238
RSZLETES SEBSZET
4.65. tblzat - 3030. tblzat. Az anorectalis fistulk etiolgija
Cryptoglandularis eredet 90%-ban
Gyulladsos blmegbetegeds colitis
m. Crohn
diverticulitis
tuberkulzis
actinomycosis
Praesacralis cystk dermoid cystk
epithelialis cystk
teratoma
Tumorok carcinoma
Sarcoma
Egyb besugrzs okozta sipolyok
traums fistulk
veleszletett sipolyok
granuloma inguinale
sinus pilonidalis
Makacs, nem gygyul vagy recidivl sipolyok esetn mindig gondoljunk Crohn-betegsgre (anamnzis!). Az
idevonatkoz kezelst lsd a Vkonybl c. fejezetben. Sipolyok esetn mindig gondoljuk Crohn-betegsgre
(klnsen tbbszrs elfordulsnl).
Beoszts. Ha csak egy sipolynyls tallhat (perianalisan vagy a nylkahrtyn) inkomplett kls, ill. bels
fistulrl beszlnk. Ha a sipolyjrat a klvilgot az analis csatornval kti ssze (kt nyls), komplett fistula a
megjells.
A sipolyokat Parks szerint kt csoportra osztjuk (3090. bra). (1) A trans- vagy intersphinctericus sipolyok
jrata a zrizomgyrn bell vagy az izomrostok kzt fut, ezek felsznes jratok s bels nylsuk alacsonyan
az analis csatornban van (alacsony sipolyok). Ha felsznesek s a nylkahrtya alatt futnak, submucosus vagy
subcutan-submucosus sipolyrl beszlhetnk. A sphinctergyrt kvlrl megkerl s az ampulla rectibe
magasan nyl jratok a (2) supra- vagy extrasphinctericus (magas) sipolyok. Ezek a levatorfascin keresztl
jutnak a vgblbe, s pelvirectalis fistulnak is nevezik ket. A sipolyjratok vonalvezetsben
szablyszersget is megfigyelhetnk. A Goodsell46-szably szerint az anusnyls ventralis flkre mentn a
brre nyl sipolyok radiaer irnyban egyenesen vezetnek a vgbl lumenbe, mg a dorsalis flkr sipolyai vet
rhatnak le a periproctalis rgiban (3091. bra).
46
Goodsell, David Henry (18431906): londoni sebsz (St. Mark's Hospital)
1239
RSZLETES SEBSZET
3090. bra. Fontosabb sipolyformk Parks szerint (lerst lsd a szvegben)
1240
RSZLETES SEBSZET
3091. bra. Az anorectalis sipolyok n. Goodsall -szablya (lsd szveg)
A tnetekre jellemzk a periodikusan ismtld recidivl gyulladsok, az lland kellemetlen vladkozs s

az ezt ksr brelvltozsok s viszkets. A gyullads fellngolsakor a sipolyjrat elzrdsa ismtelt
tlyogkpzdshez is vezethet.
A diagnzisban kt lnyeges krdsre kell vlaszt adnunk: (1) nincs-e specifikus betegsg a sipoly htterben,
(2) a jrat a sphincteren bell vagy kvl helyezkedik-e el. Ezek a tnyezk szabjk meg ugyanis a terpit.
Specifikus httr esetn az alapbetegsg kezelse az elsdleges. Minthogy a terlet igen rzkeny ill. fjdalmas,
ajnlatos altatsban vgezni a mszeres vizsglatot, melyet gyakorlott sebsz az egyszerbb esetekben
egybekthet terpis megoldssal. Ez klnsen akkor adott, ha a bels sipolynyils abscessussal trsult [11].
A krismzshez tartozik a szondzs, a festkkel vagy kontrasztanyaggal trtn feltlts (fistulographia),

manometria s a proctoscopos vizsglat. MR-diagnosztikhoz folyamodunk, ha a fistula szertegaz, lefutsa
bizonytalan, s pontos anatmiai kpet szeretnnk nyerni. Jl meghatrozhat a sipolyok lefutsa s az
abscessusok elhelyezkedse a transrectalis endosonographival is.
Terpia. (1) Konzervatv terpis lehetsg a fibrinragaszt alkalmazsa, mellyel az esetek 2/3-ban
meglepen j eredmny rhet el [9]. Minl egyszerbb a sipoly, annl nagyobb a kilts a gygyulsra. j
lehetsg a knikusan formzott, sertsmucosbl kszlt sipolydug (fistula-plug) alkalmazsa [6]. Az
anorectalis sipolyok kezelsnek egyb mdjt a sipolyjrat lokalizcija szabja meg:
(2) az inter- s transsphinctericus sipolyokat teljes hosszukban felnyitjuk, alapjukat excochleljuk s bels
nylsukat kimetszve a nylkahrtya-sebzst zrjuk, vagy az egsz sebvlyt nyitva hagyjuk behmosodni.
(3) A supra- vagy extrasphinctericus sipolyok ilyen feltrsa csak a zrizomzat teljes tvgsa rvn volna
megoldhat, ami incontinentit okozna, ezrt kezelskre ms mdszereket alkalmazunk. Az egyik eljrs a
klasszikus Hippokratsz nevhez kttt fonalas technika (br ezt ma elkelen seton- /ejtsd: si:ten hajszl/
techniknak mondjk). Ennek egyik mdja, hogy (a) a sipoly felkeresse utn mintegy helytartknt
szvetbart anyagbl kszlt kacsot helyeznk be, mely fibrosiskpzsre sztnzi krnyezett, s gy vezet
gygyulshoz. Msik md, hogy (b) a sipolyba 4-5 fonalat fznk, amelyeket 1-2 napos idkzkben egyms
utn megcsomzunk (tvgsos technika): a fonalak gy a sipolyjrat s a klvilg kzti szveteket fokozatosan
vgjk t. A fonal mgtt a sebzs hegesen gygyul, s mire a fonal tvg (5-6 nap), mgtte a fistula helye is
sanaldik. Ezt a mdszert ma az incontinentia magas arnya (akr 75%!) miatt sokan nem tartjk
elfogadhatnak [11]. Az extrasphinctericus sipolyok tovbbi megoldsa az, hogy (c) a festk
befecskendezsvel elsznezett jratot egy szvethengerrel egytt krkrs preparlssal egsz hosszban
krljrva kifejtjk krnyezetbl s eltvoltjuk. A bels nylst analis feltrsbl zrjuk. A mtt htrnya,
hogy elgaz sipolyjrat esetn a preparls technikailag nehz, s mg a levatorizomzatot is kmlnnk kell.
Ezt a mdszert igen sok orszgban rutinszeren alkalmazzk.
(4) Minthogy a magas trans- s suprasphinctericus sipoly a continentit biztost rzkeny rendszert is rinti,
klnbz lebenyeltolsos mdszereket dolgoztak ki. A fistula s a krlvev szvet excisija utn a defektust
vagy a terminlis rectum mobilizlsval (mucosalebeny) vagy anocutan lebennyel fedjk [9].
(5) Klnleges megtlst s kezelst ignyel a Crohn-betegek kiterjedt s gyakran recidivl sipolykpzdse.
Mg az egyszer fistulk az elbb lert mdokon kezelhetk, addig a komplex elvltozsoknl esetleg hrom
mttre van szksg: sipolyfeltrs vagy fonalas technika s egyidej anus praeternaturalis felhelyezse, majd a
sipoly plasztikus zrsa az inaktv stdiumban s vgl a stoma visszahelyezse.
6.7.8.2. Anorectalis tlyogok
1241
RSZLETES SEBSZET
Etiolgia. A linea dentata intercolumnaris cryptiba nyl mirigyek kivezet jratai fertzdhetnek, s ekkor az
itt fellp gyullads tlyogkpzdshez vezethet. A ltrejv gyullads a legkisebb ellenlls irnyba
elszr a lazbb intersphinctericus tr fel keres utat magnak, vagy a kls zrizomzat krnykn nyomul a
perianalis terletre [11].
A leggyakoribb krokozk: blbaktriumok 34%, Staphylococcusok 30%, Enterococcusok 15% s anaerobok. A

pelvirectalis tlyogok forrsa lehet m. Crohn, diverticulitis, szvdmnyes appendicitis, adnexitis, prostatitis.
Mg a periprocatalis tlyogok ltalban a vgbl egyik oldalra lokalizltak, addig az ischiorectalis abscessusok
az anococcygealis szalag rsein t az ellenoldalra is tterjedhetnek.
Felosztsuk az anatmiai elhelyezkeds alapjn trtnik (3092. bra). A perianalis abscessus az anus
krnyki br alatt, a submucosus tlyog az analis csatornban szlelhet, s gy nylkahrtya bortja. Az
ischiorectalis, intermuscularis s a pelvirectalis abscessusok lokalizcijt lsd az brn.
3092. bra. Az anorectalis abscessusok felosztsa: (1) spatium perianale abscessus perianalis; (2)
submucosus abscessus; (3) spatium pelvirectale abscessus pelvirectalis; (4) spatium ischiorectale
abscessus ischiorectalis; (5) spatium intermusculare abscessus intermuscularis
Tnetek, diagnzis. A felletesen elhelyezked (perianalis, submucosus) tlyogok kezdettl fogva fjdalmasak
lehetnek s egyszer vizsglattal diagnosztizlhatk (tapints, inspectio, proctoscop). Ezzel szemben a mly
abscessusok (ischiorectalis, pelvirectalis) csak ksbb adnak tneteket s nehezebben derthetk fel (tapints,
endosonographia, prbapunctio, MR-vizsglat).
Terpia: haladktalan mtt szksges. A perianalis s submucosus tlyogok egyszer szles feltrssal
gygythatk. A pelvirectalis, ischiorectalis s intermuscularis abscessus megnyitsa nagy krltekintst s kell
gyakorlatot ignyel. Trekedni kell arra, hogy egyttal a (tbbnyire jelen lv, csaknem mindig knnyen
1242
RSZLETES SEBSZET
megtallhat) sipolyt is sanljuk, klnben szmthatunk a recidivra. Endosonographia sorn szlelt nagyobb
tlyogok az ultrahanggal vezrelt punctival is kirthetk.
6.7.9. Sinus pilonidalis*

Elnevezs. A korbban szoksos sacralis dermoid vagy dermoid cysta megjells nem fedi a krkp
lnyegt, ezrt hasznlatuk elavult. Az etiolgibl ered ma elfogadott elnevezs Hodges (1880) nevhez
fzdik.
Etiolgia, elforduls. A betegsg lnyegt a rima ani terletn lv szrszlak mechanikus irritcija okozza
(pilus: haj; nidus: fszek). A szrszlak megtrnek, s a farpofk ezeket begyrik az itt tallhat durva,
prusokban gazdag brbe. Leggyakoribb helye a farpofk kzt az os coccygeum feletti vjulat. A bejutott szr
az rpa kalszhoz hasonlan a horogszer felleti kpzdmny miatt csak egyirny mozgst tesz
lehetv: a mlybe val tovbbi befrdst. A szr idegen testknt hat, s gy vltja ki az elvltozst [22].
Szerzett betegsgrl s kizrlag epidermalisan elhelyezked betegsgrl van teht sz, mely vekig
tnetmentes lehet. Keletkezst elsegti a fokozott szrzetkpzds, a tlsly, az izzadsi hajlam, valamint a
hinyos higin.
Tnetek, diagnzis. Kt formban jelentkezhet. (1) A krnikus megjelenst az interglutealis rgiban lthat
prusok kpezik, mely brmikor tmehet az (2) akut stdiumba, amikoris abscessust tallunk. A tnetek is
ennek megfelelen alakulnak: vladkozs, viszkets s ismtld gyulladsok. A tlyog rlst kveten
vladkoz sipoly maradhat vissza. Ez vekig tnetmentes lehet, a folyamat azonban brmikor fellngolhat.
Terpija mtti. Kisebb abscessus feltrsa utn megksrelhet konzervatv kezels: gondos brpols
(borotvls, alapos higine); az esetek egy rszben nem jul ki a betegsg. Az akut gyullads s
tlyogkpzds stdiumban szles feltrst vgznk.
A krnikus stdiumban lv granulomt electiv mtt formjban kell eltvoltanunk: az invaginldott

hmtasakot szlesen az pben excidljuk. A mtt eltt fecskendezznk festkanyagot a jratokba, hogy a tasak
s az abbl elgaz esetleges sipolyjratok teljes kiterjedskben brzoldjanak. A kimetszs az os sacrum
periosteumig terjedjen s legyen radiklis. A visszahagyott kros szvetrszek biztosan recidivhoz vezetnek.
Az excisio utn mindig krds: primer zrs vagy nyitott kezels szekunder gygyulssal. Az utbbi hnapokig
tart, fjdalmas s krlmnyes. Legtbben zrjk a sebet vagy direkt mdon (az elvltozs nem tl kiterjedt),
vagy rotcis lebennyel [IV].
6.7.10. Prutitus ani

A vgblnyls s krnyezetnek knz viszketegsge mgtt ltalban brelvltozsok vannak. Az analis rgi
ekcmjnak oka lehet aranyrbetegsg, a nylkahrtya prolapsusa. Okozati tnyez mg: oxyuris, bakterilis
vagy mycoticus infekci, toalettpapr vagy fehrnem irnti allergia. Ritka esetben intradermalis carcinoma
(Bowers-kr) ksrjelensgeknt is szleltk. Gyakran azonban semmifle httrbetegsget nem tallunk.
rdemes a beteget diabetes s a mj krosodsa irnyban kivizsglni. A diagnzist a panaszok s az anusnyls
krli vakardzsi nyomok alapjn llapthatjuk meg. A kezels a kivlt ok elhrtsbl ll.
6.7.11. Cryptitis, papillitis

A linea dentata columni ltal krlvett vjulatok, a cryptk s a mellettk lv papillk gyulladsrl s a
papillk hypertrophijrl van sz. A betegek szkelskor rvid, g, szr fjdalomrl szmolnak be, ami a
vgbltjon jelentkezik. A vgblnylkahrtya cryptkba nyl mirigyeinek gyulladsa vezet ksbb anorectalis
tlyogok kialakulshoz. A cryptitis, papillitis, anorectalis tlyog s vgl a nyomban visszamarad anorectalis
sipoly ugyanannak a betegsgnek klnbz stdiumait jelenti.
6.7.12. Prolapsus recti

Definci, megjelens. Az elnevezsnek megfelelen a krkpet a nylkahrtynak vagy a teljes blfalnak a
vgblnylson val kitremkedse, elesse kpezi. A prolapsus fajti: (1) lprolapsus az, amikor a
fibroticusan elvltozott aranyeres csomk tremkednek ki minden szkels utn. (2) A valdi prolapsusnak kt
fokozatt klnbztetjk meg: az els fokozatban a rectum s az anuscsatorna valamennyi rtege prolabl a
peritoneumthajls elesse nlkl (inkomplett prolapsus). A msodfok prolapsusnl az anuscsatorna a helyn
marad, viszont ezen tbukva a rectum hossz szakaszban prolabl, s maga a peritoneumthajls is elesik.
1243
RSZLETES SEBSZET
Etiolgia. A pontos krok mig nem ismert. A betegsg gyakran trsul igen mly Douglas-trrel, gyenge vagy
atonis medencefenki s/vagy zrizomzattal, mskor a kls s bels sphincter funkcionlis gyengesgvel.
Esetenknt mobilis mesorectum, a rectum hinyos rgztettsge, vagy elonglt sigmabl ksri a rectum
prolapsust. Hogy ezek kzl melyik s hny tnyez jtszik szerpet a krkp kialakulsban, tovbbra is
tisztzatlan.
Tnetek. lprolapsus esetn (tu. vgblprolapsus) radilis redket szlelnk, melyben ltszanak az aranyeres
csomk s a nylkahrtyn felmardsok, feklyeseds, nylks, vres lepedk lehet.
Teljes prolapsusnl krkrs irny nylkahrtyaredk jelennek meg (3093. bra). Az esetek 70%-ban
continentiazavar ll fenn, s a gyulladt nylkahrtya szekrtuma, valamint az elgtelen zrizomfunkci miatt a
beteg fehrnemjt lland szennyezs ri, ugyanakkor knz obstipatio ll fenn. Kezdeti stdiumban a betegek
a testhelyzet vltozsakor, khgskor, szkelskor eles nylkahrtyahengert maguk is reponlni kpesek.
3093. bra. lprolapsus (tu. vgbleless) s rectumprolapsus elklntse: (a) a vgblelessnl

radilis redket szlelnk, (b) a rectumprolapsusnl a redk cirkulrisak
Diagnzis. A krisme fellltsban jelentkeny szerepe van az anamnzisnek s a tneteknek (lsd elbb). A
fiziklis vizsglatokon kvl segtsgnkre van a radiolgia (tranzitid meghatrozsa, anorectalis szg!), a
sonographia, manometria s a coloscopia.
Terpia. A prolapsus megszntetse s a funkci helyrelltsa elvileg kt pillren nyugszik: (1) a tl hossz
blszakasz plicatija vagy resectija s (2) a rectum rgztse a keresztcsonton. A problma megoldsra
szmtalan eljrst dolgoztak ki.
Abdominalis behatolsbl vgzik az egyik legismertebb s szles krben hasznlatos eljrst a Ripstein s Wells
ltal bevezetett, az ampullt krlvev s azt gy elmerevt mttet, mely a kaliberklnbsget nagymrtkben
kiiktatja. Ez trtnhet ivalon-szivaccsal, liofilizlt durval, vicrylhlval, fibrinragasztval, melyek segtsgvel
a rectumot a keresztcsonthoz, ill. a promontoriumhoz rgztik. Ezek htrnya, hogy az obstipatit
nagymrtkben fokozzk. A rectopexia laparoscopos ton is elvgzhet, ez az eljrs olcsbb, s jobb
eredmnyeket biztost gyakorlott kezekben [17].
Ugyancsak laparotomibl trtnik a Fryckman-Goldberg szerinti eljrs (3094. bra), melynek sorn
rectopexia s rectosigmoidectomia trtnik (utbbi tbbnyire gpi anastomosis segtsgvel). A mtt utn a
hossz tv recidiva 3,8%-os [17].
1244
RSZLETES SEBSZET
3094. bra. Rectumprolapsus mtte Frykman s Goldberg szerint. (a) A rectum mobilizlsa
utn a kiegyenestett vgbelet a praesacralis fascihoz rgztjk; (b) a feleslegesnek bizonyul rectosigmoidealis
szakaszt resecljuk; (c) vgeredmny oldalnzetbl
A loklis (perinealis) eljrsok kzl a Rehn-Delorm mtt (mucosa plicatija s a tl hossz mucosa
resectija) s az Altemeier szerinti transanalis rectumresectio s a felesleges sigma resectija hasznlatos.
Nagyfok mtti kockzat esetn s ahol az letkiltsok kedveztlenek, mg ma is alkalmazzuk a Thiersch

nevhez fzd eljrst: korbban drttal, ma szintetikus anyaggal vagy szilikoncsvel cerclage-t vgznk a m.
sphincter externus krl. Ezzel a mdszerrel beszktjk az analis csatornt, ezrt rendszeres laxativumra s
esetleg bentsekre van szksg.
6.7.13. Incontinentia alvi

Beoszts. A vgbl zrappartusnak elgtelensge klnbz fokozatokban jelentkezhet:
1. fok: szkletfoltok a fehrnemn, gztvozs nem kontrolllhat
2. fok: folykony, ill. ppes anyagok nem tarthatk vissza, szilrd szkletet csak bizonyos mennyisgben trol a
rectum; bettet hord a beteg
3. fok: mindenfajta szklet feletti ellenrzs elveszett (abszolt incontinentia).
Etiolgia:
sensoros incontinentia: a nylkahrtya elveszti rzkelkpessgt (anoderma elvesztse, analprolapsus,

harntlaesio)
1245
RSZLETES SEBSZET
muscularis ok: srls, bnuls
degeneratv elvltozsok: rectumprolapsus, medencefenk elgtelensge, involutis folyamat (ids kor)
neurogen incontinentia: cauda equina krosodsa, gerincveli srls trsnl (L23), cerebralis okok
gyakori a vegyes forma, amikor a fenti tnyezk egymssal keverednek.
Terpia. Trekedjnk az oki kezelsre: srls utni helyrellts, plasztikai mttek (sphincterplasztika,
levatorplasztika, szilasztik szalag beltetse, autolg zsrinjekci stb.), prolapsus miatti beavatkozs (lsd
elbb). Ha a krosods irreparbilis, colostomt helyeznk fel a sigmablen, vagy Hartmann-szerinti mttet
vgznk (rectum resectija valamivel a medencefenk magassga felett).
6.7.14. Levator-szindrma (proctalgia fugax nocturna, coccygodynia)

Rohamokban jelentkez, heves, kisugrz fjdalmak, melyeket a beteg a vgblen rez (proctalgia). Ugyanezek
a tnetek kisugrozhatnak a htra, de a legfjdalmasabb pont az os coccygeum tjka (coccygodynia). A tnetek
szkletrtsre, meleg frdre megsznhetnek. A krokok tisztzatlanok. Gyakori, hogy innervatis zavar
mutathat ki, de obstipatio, prolapsus is szerepelhet az anamnzisben. A kivizsgls sorn gondoljunk mindig
rectumcarcinoma vagy idegrendszeri betegsg lehetsgre. Mtti kezelse nem lehetsges.
6.7.15. Strictura ani

Etiolgia. Az anorectalis csatorna szklett igen gyakran rosszindulat betegsgek okozzk, ezrt a szklet
szlelsekor els ennek kizrsa. Jindulat szkletek kialakulhatnak kls s bels tnyezk kvetkeztben
[15]. Kls kompresszit okozhat retrorectalis tumor vagy cysta, endometriosis. Gyakoribbak az intraluminalis
kroki tnyezk: m. Crohn, proctitis, amoebiasis, granuloma venereum, gonorrhoea, tuberkulzis,
actinomycosis. Analis stenosis alakulhat ki a colitises betegek 4-9%-ban. Oki tnyez lehet mg veleszletett
rendellenessg, trauma s sugrkrosods (mhnyak, prostata, anus carcinominak sugrkezelse). A
Whitehead-eljrs utn viszonylag gyakori volt ennek a szvdmnynek a kialakulsa.
Tnetek: vkony, fonalszer szklet s a heges, ujjal nem vagy alig tjrhat anusnyls, kvetkezmnyes
obstipatio, slyos szkletrtsi zavar, ugyanakkor idnknt diarrhoea ltszatt kelt kevs, hg szkletrls.
Terpia. A dilatatis eljrsok nem mindig jrnak sikerrel. Amennyiben fibroticus, heges strictura ll fenn,
klnbz vgblplasztikai mttekkel gyakran eredmnyes korrekcit tudunk elrni. Elfordulhat az is, hogy
vgleges anus praeternaturalis ltestsre knyszerlnk.
6.7.16. Az anorectum egyb betegsgei

Proctocolitis ulcerosa. A korbban rszletezett colitis ulcerosa igen gyakran kezddik az anorectumban. A
malignus talakuls veszlye 15-20%. Tnetei: hemelkeds, lz, tenesmus, hasmens, nykos, vres szklet.
Kezelse konzervatv, amg a tnetek s szvdmnyek kontrolllhatk. Progresszi, letveszlyes
szvdmnyek esetn proctocolectomia indokolt.
M. Crohn: elfordul az anorectumra lokalizld formja. Ulceratv proctocolitisre emlkeztet tnetek

kzepette jelenhet meg, vrzsek elfordulhatnak. Ksbb oedems krnyezetben vladkoz sipolyok
alakulhatnak ki, melyek rkalyukszeren vehetik krl az anorectumot. Terpija elssorban konzervatv.
Slyos esetben devil colostoma ksztse vlhat szksgess.
Az anorectum veneres betegsgei. (1) Proctitis syphilitica: fjdalmas, mly feklyek jellemzik. (2)
Homoszexulisok betegsge a proctitis gonorrhoica, ami kifejezett oedemval s a nylkahrtya gennyes
lepedkvel jr. Terpia: kombinlt antibiotikumkezels. (3) A lymphogranuloma venereum ugyancsak
szexulisan terjed, s a Chlamydia trachomatis fertzse okozza. Nem ritka kvetkezmnye az analis
strictura. Eurpban kivtelesen ritka. Kezelse: szles spektrum, kombinlt antibiotikum. (4) Ulcus molle:
fleg frfiakon keletkezik. Gram-negatv baktrium okozza, s fjdalmas feklyek formjban jelenik meg.
Kezelse: kombinlt antibiotikum.
Condyloma acuminatum: intraepithelialisan kialakul jindulat tumor, amit a human papillomavrus

fertzse okoz. A perianalis s a gti tjkon, genitalin megjelen klnbz mret brnvedk, ami nha
karfiolszeren burjnozhat s fjdalmatlan. Szexulis rintkezssel terjed, homoszexulis egyneken gyakori.
Nem ritka, hogy egyttal HIV-pozitv a hordozja. Immunsuppressiban rszesl betegeknl is gyakrabban
1246
RSZLETES SEBSZET
fordul el a betegsg. Spontn remisszi nem vrhat. Podophyllines vagy triklr-ecetsavas ecsetelssel
megksrelhet a kezelse. Cryosebszeti, elektrosebszeti s lzerkoagulcis eltvoltsa is eredmnyes
lehet. Konzervatv kezelsben az 5-fluorouracil s az interferonterpia bizonyult eredmnyesnek.
Irradicis proctitis (lsd az analis stricturknl) a ni genitalk, a prostata s az anus rkjainak

sugrkezelse nyomn lp fel, amit slyos strictura s egyes esetekben rectovaginalis sipoly kialakulsa
kvethet.
6.7.17. Idegen testek

Elfordul, hogy a csirkecsont, halszlka, fogpiszkl vgigjrja az emsztcsatornt, s a vgblben akad el. Az
idegen testek bejutsnak msik mdja a psychopathk szexulis aberrciinak sorn a vgblbe juttatott
trgyak. Az idegen testek az ampullban gyulladsos folyamatot indtanak el, a blfal phlegmonjt, abscessust
s az anus krnyknek duzzanatt okozzk.
Terpia: per anum eltvolts narkzisban vagy periduralis anesztziban. Alapos sphinctertgts utn
megksrelhetjk a trgyak vatos extractijt. Legynk rendkvl elvigyzatosak, klnsen vegtrgyak
esetben. Ha az eltvolts gy nem lehetsges, laparotomit kell vgezni, s ekkor a has fell exprimljuk a
trgyat.
6.7.18. Jindulat tumorok

A benignus daganatok kialakulsban jelents szerepet jtszanak a humn papillomavirusok [25]. Ide tartoznak
a blfalban kialakul fibromk, myomk, lipomk, neurinomk, haemangiomk s lymphangiomk. A
caruncula gyakran thrombotizlt kls aranyr elhegesedett maradvnya. A condyloma acuminatum is
felfoghat jindulat tumor gyannt. Semimalignus elvltozsknt tartjuk nyilvn a rectum carcinoidjait ( 31.
fejezet).
6.7.19. Az anus rosszindulat daganatai

Elfordulsuk Magyarorszgon 0,8/100000 lakos, az letkori cscs a 7. decenniumban van. Az USA-ban
7/100000 lakos az elfordulsi arny [IV]. Veszlyeztetettek a homoszexulisok (35/100000) s az
immunkompromittlt betegek (transzplantci utni llapot, HIV+). Az analis carcinoma a gastrointestinalis
tumoroknak csupn kb. 1%-a.
Lokalizci: az anuscsatorna proximalis rszn helyezkedik el a daganatok mintegy 75%-a. A tumorok nagy
rsze adenocarcinoma, ami infiltrlhatja a zrappartust s az anusnylson keresztl eltremkedhet,
incontinentit okozva. A proximalis lokalizcij daganatok metastatislhatnak a medencei s mesenterialis
nyirokcsomlncok mentn, de 75%-uk az inguinalis rgi irnyba ad ttteket.
Nemzetkzileg az anus daganatait lokalizci szempontjbl kt csoportra osztjk: magban az anuscsatornban

s az analis csatorna szln (marginlis tumor) lv tumorok [IV]. Utbbiakhoz az anocutan tmenettl
szmtott 5-6 cm-re distalisan fekv terletet soroljuk (3095. bra).
1247
RSZLETES SEBSZET
3095. bra. A rectum, az analis csatorna s a perianalis rgi megklnbztetse: (1) rectum, (2) analis
csatorna, (3) perianalis terlet, (4) m. levator ani, (5) m. sphincter ani internus, (6) linea dentata, (7) m. sphincter
ani externus
Szvettani tpusok: A vgblcsatorna 75-80%-a laphmrk, 15-20%a-a adenocarcinoma. Az esetek 80%-a

sszefggsbe hozhat a humn papillomavrussal. Az analis csatorna szln tallhat rosszindulat daganatok
90%-ban laphmrkok. A szli terleten megklnbztetend mg a basalioma, a m. Paget s a m. Bowen.
Utbbiak praecancerosisnak tekinthetk, bellk ritkn fejldik ki invazv carcinoma. Elvtve diagnosztizlhat
melanoma malignum. A rkok TNM szerinti beosztst a 3031. s a 3032. tblzat mutatja.
4.66. tblzat - 3031. tblzat. Az analis csatorna carcinominak TNM-beosztsa (UICC

2002)
T primer tumor
T1tumor 2 cm vagy ennl kisebb kiterjeds
T2tumor 2 cm vagy ennl nagyobb
T3tumor nagyobb mint 5 cm
T4brmely tumor, mely infiltrlja a szomszdos szerveket, mint pl. a vagint, urethret vagy a hgyhlyagot
N1ttt(ek) a perirectalis csomkban
N2ttt(ek) az egyik oldali a. iliaca interna mentn vagy az egyik oldali lgyktjkon
N3tttek a perirectalis s inguinalis nyirokcsomkban s/vagy mindktoldali a. iliaca interna mentn s/vagy
mindkt lgyktjkon
1248
RSZLETES SEBSZET
4.67. tblzat - 3032. tblzat. Az analis csatorna carcinominak stdium-beosztsa

(UICC 2002)
Stdium 0 Tis N0 M0
Stdium I T1 N0 M0
Stdium II T2, T3 N0 M0
Stdium IIIA T1, T2, T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stdium IIIB T4 N1 M0
brmely T N2, N3 M0
Stdium IV brmely T brmely N M1
Tnetek: vres szklet, tenesmus, incontinentia, fjdalom.
Diagnzis. Digitalis vizsglattal, anoscoppal, ill. rectoscoppal vagy lapocos feltrssal valamennyi tpus
elrhet, biopsia vehet. Minden, az analis csatorna terletn vgzett beavatkozs sorn eltvoltott anyagot
alapveten szvettani vizsglatra kell kldeni (fissura, aranyr, brelvltozsok)! Csak kicsi, jl elmozdthat
tumorokat metsznk ki in toto. Igen fontos vizsgleljrs az endosonographis eljrs, ami a fal infiltratijnak
mrtkrl, a krnyezetre terjeds fokrl informl. Esetenknt MR-vizsglatra is sor kerlhet.
Terpia. Az analis csatorna s a szli rszek carcinominak terpis elve s gyakorlata az utbbi 20 vben
gykeresen megvltozott. Ma az elsdlegesen vgzett radiokemoterpival az 5 ves tlls elri a 90%-ot. A
sebszet szerepe jelenleg egyrszt a diagnzis tisztzsban (prbaexcisio), ill. a kicsi (maximum 2 cm
tmrj) tumorok eltvoltsban van, msrszt a primer neoadjuvans terpia ellenre kijult loklis recidiva
abdominoperinealis megoldsban rejlik. A lgyki nyirokcsomk rendszeres eltvoltsa ma nem kvetelmny.
Primer radio- vagy radiokemoterpit vgznk akkor is, ha a felletes kis carcinomt hisztolgiailag
bizonytottan nem sikerlt R0 resectival eltvoltani. Megengedett az egyedli besugrzs a korai rkoknl (T1,
N0). A loklisan elrehaladott rkoknl is a szimultn radiokemoterpit 50 Gy sszdzisban kapja a beteg,
emellett kt ciklusban adunk kombinltan 5-fluorouracilt s mitomycin C-t [25].
Persistl daganat s/vagy helyi recidiva esetn ismtelhet a radiokemoterpia vagy salvage
(tulajdonkppen: megment) mtt a helyes eljrs: helyi szli excisio vagy abdominoperinealis operci.
Palliatv beavatkozsknt anus praeternaturalis ksztse jn szba.
Fogalommagyarzatok
: vr; : folys
pilus: haj, szr; nidus: fszek
Irodalom
1. Analkarzinom. Grundlagen der Chirurgie G83, Deutsche Gesellschaft fr Chirurgie 1999
2. Arnold S, Antonietti E, Rollinger G et al: Doppelsonographisch untersttzte Hmorrhoidenarterienligatur.

Chirurg 2002; 73: 269.
3. Bader FG, Bouchard R, Keller R et al: Fortschritte in der Diagnostik anorektaler Erkrankungen. Chirurg
2008; 79: 401409.
4. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F et al: Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections
with 0,2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg 2007; 94: 162167.
1249
RSZLETES SEBSZET
5. Ceulemans R, Creve U, Van Hee R: Benefit of Emergency Haemorrhoidectomy: A Comparison with Results
after Elective Operations. Eur J Surg 2000; 166: 808.
6. Champagne BJ, O'Connor LM, Ferguson M et al: Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular
fistulas: long-term follow up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1817-1821.
7. Gal Cs: Ambulns s egynapos sebszet. Medicina Knyvkiad 2008, 3. bvtett kiads
8. Griffin N, Zimmerman DD, Briel JW et al: Topical L-Arginin gel lowers resting anal pressure: possible
treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1332.
9. Heitland W: Diagnostik und Therapie des Analkarzinoms. Chirurg 2008; 79: 183192.
10. Heitland W: Die primre perianale Fistel. Chirurg 2001; 72: 981.
11. Heitland W: Fisteln und Fissuren. Chirurg 2008; 79: 430443.
12. Herold A: Stadienadaptierte Therapie des Hmorrhoidalleidens. Chirurg 2008; 79: 418429.
13. Holzheimer RG: Hemorrhoidectomy: indications and risks. Eur J Med Res 2004; 9: 18.
14. Johnson DB, DiSiena MR, Fanelli RD: Circumferential mucesectomy with stapled proctopexy is a safe,
effective outpatient alternative for the treatment of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the elderly. Surg
Endosc 2003; 17: 1990.
15. Lieberman H, Thorson AG: Anal Stenosis. Am J Surg 2000; 179: 325.
16. Maria G, Sganga G, Civello IM et al: Botulinum neurotoxin and other treatments for fissure-in-ano and
pelvic floor disorders. Br J Surg 2002; 89: 950.
17. Matzel KE, Heuer S, Zhang W: Rektumprolaps. Chirurg 2008; 79: 444451.
18. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda Y: A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal
artery with a newly devised instrument in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90:
610.
19. Nelson R: A systemic review of medical therapy for anal fissure. DCR 2004; 47: 422431.
20. Salkeld G, Bagia M, Solomon M: Economic impact of laparoscopic versus open abdominal rectopexy. Br J
Surg 2004; 91: 1188.
21. Shao WJ, Li GCH, Zhang ZHK et al: Systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials
comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008; 95: 147160.
22. Sohn N: Pilonidal Disease. Crucial Controversies in Surgery 1998. Karger Landes System 1998, p. 61.
23. Strugnell NA et al: Controlled digital anal dilatation under total neuromuscular blockade for chronic anal
fissure: a justifiable procedure. Br J Surg 1999; 86: 651.
24. Tei TM, Stolzenburg T, Bunutzen S et al: Use of transpelvic rectus abdominis musculocutaneous flap for
anal cancer salvage surgery. Br J Surg 2003; 90: 575.
25. Wolff M, Kaminski M: Prkanzerosen und Tumoren in der Proktologie. Allgemeine Viszerlachirurgie 2007;
4: 289305.
tfog irodalom
I. Brhl W, Herold A, Wienert V: Aktuelle Proktologie. 3. Aufl. UNI-Med Science, Bremen 2008
II. Fazio V: Current therapy in colon and rectal surgery. Mosby 2004
III. Gal Cs: Ambulns sebszet. Medicina Knyvkiad Rt. 2008, 3. kiads
1250
RSZLETES SEBSZET
IV. Lange J, Mlle B, Girona J: Chirurgische Proktologie. Springer Verlag 2006
IV. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE et al. (ed): Surgery. Springer 2000
6.8. Mj
Ma mr nincs jogosultsga a sebsznek az alkalomszeren vgrehajtott kiterjedt mjresectira.
John Terblanche
A mj sebszete nem vlaszthat el az epeutak s a hasnylmirigy sebszettl, a cirrhosis s annak

kvetkezmnyeknt kialakult patolgiai folyamatok sebszi kezelstl, mgis didaktikai okokbl kln
fejezetekben trgyaljuk, de bizonyos tfedsek elkerlhetetlenek. Kln szakma lett a hepatolgia, gy nem
kvetnk el hibt, ha a vesebetegsgek analgijra belgygyszati s sebszi (sebszi kezelst ignyl)
mjbetegsgekrl beszlnk. A terlet kzs, a belgygyszati betegsg is ignyelhet sebszi kezelst bizonyos
stdiumban (cirrhosis talajn kialakult rk, primer biliaris cirrhosis, mjtltets, cirrhosis okozta vrzs,
ascites). A knyv terjedelme nem teszi lehetv a teljes patolgiai ttekintst, sebszi alapokat trgyal
orvostanhallgatk s szakorvosjelltek kpzshez a teljessg ignye nlkl. A mjbetegsgekben jelents
szerep jut a modern radiolginak, mind a mtt eltti pontos diagnzis fellltsban, mind pedig a kezelsben
(volumetria, mtti tervezs, intervencionlis radiolgia). A mjdaganatok kezelsbl, a mjsebszet
fejldsvel jra egyre nagyobb szerep jut a sebszeknek az onkolgusok mellett.
6.8.1. A mjsebszet rvid trtnete

Ismeretlen, misztriummal vezett szerv volt a mj vszzadokon keresztl, taln azrt, mert anatmiailag
sszetett, szmos funkcival br, s regenercis kpessge mr az korban ismert volt. Csak a XX. szzad
msodik fele vitt kzelebb a szerv megismershez, s csak az j technolgik ltal nyert teret a mtkben. Mr
Vesalius lerta az umbilicalis, portalis s hepaticus vnkat, mg Glisson 1654-ben kzlte az Anatomia hepatis
c. munkt. Az anatmiai felismersek folytatdtak (Rex 1888, Cantlie 1847), a nevekre ma is hasznlt
nomenklatra emlkeztet. A legfontosabb klasszifikcit Couinaud adta 1952-ben, ezta beszlnk 8
szegmentrl. Szmos lettani funkcit csak a XIX. szzad msodik felben rtak le, s a tvhitek (a llek helye, a
test melegtje, a vrkpzs helye stb.) csak a XX. szzadban szntek meg.
A mjsebszet br rgen is voltak prblkozsok csak a XX. szzad utols 2-3 vtizednek szlemnye. A
XIX. szzadban a mjtlyogot az rvgsnak megfelel technikval gygytottk 80-90%-os hallozssal.
Billroth (1882) mjfelvarrst vgzett hepatoptosis (vndormj) miatt. Az els mjresectio Langenbeck
nevhez fzdik (1888). A portalis hypertensio kezelst Eck neve fmjelzi, aki 1887-ben ksztette a rla
elnevezett mttet kutyn (mesentericocavalis shunt a v. portae hilusi lektsvel). Az els emberen vgzett
shuntmttet Whipple, Blakemore s Lord hajtotta vgre. A mjsebszet fejldsnek cscspontjt a
biztonsgos mjresectikkal s a mjtltetssel rte el.
A hazai mjsebszet rvid trtnete a Gastroenterologiai sebszet c. knyben olvashat (IV).
6.8.2. A mj sebszeti anatmija

Kizrlag a sebszi alapkpzshez szksges ismereteket kvnjuk sszefoglalni. Meggyzdsnk ugyanis,
hogy mivel a sebszet gyakorlati szakma, bizonyos terleteit gy a mjsebszetet erre specializldott
csoportoknak kell vgezni, ezrt az anatmiai s sebsztechnikai rszleteket a gyakorlatban, mester-tantvny
viszonyban kell elsajttani.
Elhelyezkeds, felsznek, szalagok. A mj anatmijnak bizonyos rszletei mr a XVIII. szzadban ismertek

voltak, de a rszletes s szegmentlis anatmia csak a korrzis ksztmnyek s modern radiolgiai vizsglatok
lehetsgvel vlt megismerhetv.
A mj szervezetnk legnagyobb mirigye s az egyik f sszekt kapocs a klvilg (emsztrendszer) s a

vrkerings kztt. rrendszernek kettssge s egy harmadik csgrendszer a tdvel teszi hasonlatoss
(bronchus-epevezetk).
Az ember testslynak 50-ed rsze, azaz 1500 gramm. A rekeszkupolban helyezkedik el, kt lebenybl (jobb
s bal) ll, de alapvet anatmiai tanulmnyok ngy lebenyt is emltenek (jobb, bal, quadratus s caudatus). A
szegmentlis feloszts ezeket fellrta. A mjat fibrosus tok veszi krl (Glisson-tok) s a szalagok rgztik. A
1251
RSZLETES SEBSZET
lig. falciforme a mells hasfalhoz rgzti a rekesztl a kldkig, ebben fut a rendszerint obliterldott v.
umbilicalis. A jobb s bal lig. coronarium a rekeszszraknl rgzti a mjat s ezek kt oldalon trtn
folytatsa a jobb s bal lig. triangulare. A lig. gastroduodenale s hepatogastricum a kiscseplesz mells lemeze
s ebben futnak a porta kpletei (3096. bra).
3096. bra. A mj szalagjai
Lebeny- s szegmentanatmia. Az erek s az epevezetk oszlsai nem kvetik a lert topogrfit. A v.

hepatick s a v. portae grendszere kztti kapcsolat hatrozza meg a lebeny/szegment anatmijt. A portalis
fissura (Cantlie-vonal) vlasztja jobb s bal lebenyre a mjat (az epehlyaggy bal szlt kti ssze a v. cava
inferior rekesznl lv bal szlvel).
A bal lebeny egy medialis szegmentbl (lig. falciformae-tl jobbra a portalis hasadkig) s egy lateralisbl ll.
A jobb lebeny ells s hts szegmentbl tevdik ssze, a mjfelsznen ezek hatrainak nincs felismerhet jele.
(A lobus caudatust egyesek a bal lebeny medialis szegmentjnek tartjk, de a v. cava inf. eltt az
epehlyaggynl ez a jobb lebeny rszt is kpezi.)
A lert szegmentlis anatmia kpezi az n. nagy sebszi resectik alapjt st az l donorbl trtn
mjszegment-tltets alapvet anatmiai princpiuma. Ezen szegmentanatmit fejlesztette tovbb
megtartva alapvet lnyegt Couinaud s ksbb Bismuth jobban figyelembe vve a portalis s artris
reloszlsokat s az epeutakat: ngy helyett nyolc szegmentumra osztottk a mjat. A bal lebeny hrom, a jobb
ngy szegmentumbl ll, s a lobus caudatust neveztk el I-es szegmentumnak(3097. bra).
1252
RSZLETES SEBSZET
3097. bra. A mj sebszeti anatmija Couinaud szerint
A hrom v. hepatica ngy szektorra osztja a mjat, lefutsukat portalis scissurknak vagy fissurknak nevezik. A
medialis vna scissura felel meg a Cantlie-vonalnak s osztja jobb s bal lebenyre a mjat.
A mj vrelltsa s ranatmija eltr ms szervektl s a mj lettani mkdstl fggetlenl ezek sebszi

jelentsge is nagy (3098. bra).
1253
RSZLETES SEBSZET
3098. bra. A v. hepatica s a v. portae gai a szegmentlis anatmia szerint
A v. portae 58 cm-es kzs trzs. A mjkapuban mg a mjon kvl jobb s bal gra oszlik, majd elltja a
szegmentumokat. Sebszi jelentsge:
nem tartalmaz billentyket, gy a nyoms a rendszerben brhol mrhet
igen alacsony ellenllst kpez a beraml vrrel szemben: ez adja a mj vrelltsnak 75%-t
a mjon kvl szeddnek ssze
ugyanitt vannak olyan gai, amelyek sszekttetst jelentenek a szisztms vns kerings fel; ezek szerepe
kros viszonyok kztt vlik jelentss ( Portalis hypertensio).
Az a. hepatica biztostja a mj artris vrelltst. A mjon kvl nem kveti a v. portae-t, de a mjon bell
igen, jelents collateralis hlzattal rendelkezik. A gastroduodenalis elgazstl proximalisan lekthet, de
egyesek szerint ettl distalisan is. Az a. hepatica communis jobb s bal gra oszlik, de nagyon gyakori a mj
artris elltsnak varicija (1530%), aminek nagy jelentsge van az n. tervezett (szablyozott, regullt)
nagy resectiknl, a mjkapu krnyki egyb szervek sebszetben (gyomor, pancreas), a mj srlseinek
elltsnl, az tltets cljbl vgzett mjkivteleknl s a mjtltetseknl.
Leggyakoribb varicik: (1) a jobb a. hepatica, vagy az a. hepatica communis az a. mesenterica superiorbl
ered; (2) a bal lateralis szegment artrija az a. gastrica sinistrbl ered (gyomorresectinl tvedsbl
lekthetik). (3) A jobb a. hepatica a kzs epevezet eltt, esetleg attl jobbra halad, vagy a v. portae mgtt fut
(cholecystetominl lektsre kerlhet). (4) Az a. cystica eredsnek is szmos varicija ltezik.
A v. hepatick sebszi jelentsgt az adja, hogy nagyon rvidek s a mj mgtt szjadzanak a v. cava
inferiorba, a bal vagy kzsen a kzpsvel, vagy elbb felvve azt, szjadzik a nagy vnba. A jobb vna a
jobb lebenyt ltja el, drenlja, a kzps a bal lebeny medialis szegmentjt (IV) s a jobb lebeny els rszt (V,
VIII). Tbb kis accesorius vna megy a v. cava inf.-ba, fknt az I-es szegmentbl; ezek nha jelents mretek
(6-8 mm).
Az epeutak rszleteirl az epesebszetben lesz sz. A mjsebszet szempontjbl fontos, hogy az epeutak a
canaliculusokbl sszeszeddve a szegmentlis ereket (v. portae, artrik) kvetik. A jobb mells szegment
meredeken halad ga veszi fel a horizontlisan fut hts szegment gt s fut ssze a IV-es szegment bzisn
az extrahepaticusan hosszabb (akr 2 cm-es) bal ggal. A ductus hepaticus communisszal s choledochusszal
prhuzamosan, tle balra fut a. hepatica elgazsa utn az epeutak mg kerl, kivve a varicikat. A bal
1254
RSZLETES SEBSZET
lateralis segmentectominl gyelni kell arra, hogy a bal artria gyakran csak itt adja le a IV. szegmentumhoz
fut gt, mert ennek lektse veszlyezteti a lebeny vrelltst.
A mj radiolgiai anatmija kln fejezetet kpvisel a modern kpalkot eljrsokban. A mj lettani

mkdst s patolgiai folyamatait lsd a belgygyszati s hepatolgiai knyvekben.
6.8.3. Diagnosztikai lehetsgek

Az egyszer (szrsre is alkalmas) vizsglatoktl haladunk a bonyolult s kltsgignyesek fel, hangslyozva,
hogy ez logikai sorrendet is jelent, amelyeken keresztl eljutunk a diagnzisig. Nem minden betegnl kell
mindegyiket alkalmazni, az egyes betegsgeknl kiemeljk a diagnzishoz szksges legspecifikusabb vagy
nlklzhetetlen vizsglatokat.
Klinikai vizsglat a panaszoktl fggen hatrozza meg lpseinket. Icterus esetn mr a laboratriumi tesztek
is elbbre visznek (mechanikus icterus vagy parenchyms gyulladsos eredet elklntse). A tapinthat
epehlyag, vagy tumor is sejteni engedi a diagnzist.
Laboratriumi vizsglatok kombincijval jutunk csak diagnsishoz. Vizsgljuk (1) a mjparenchyma

krosodst (akadlyozott-e az epekivlaszts, milyen a mj szintetizl- s/vagy mregtelentfunkcija), (2)
az epe szabad elfolysa akadlyozott-e, (3) a mjkrosods okt (vrus, toxikus anyag [alkohol], autoimmun
betegsg).
Biokmiai vizsglatokat a vrbl (plazma, szrum), vizeletbl, szkletbl s ascitesbl vgzik.
A szrum bilirubinszintjnek emelkedse srgasgot okoz. Lehet (1) praehepaticus (haemolysis, ilyenkor az
indirekt bilirubinszint emelkedik, (2) hepaticus (hepatitisben, cirrhosisban, a direkt bilirubin n), (3)
posthepaticus (epetelzrds esetn a direkt bilirubin n, a vizeletben nincs urobilinogn s a szklet acholis).
A mjenzimek vizsglata a mjparenchyma krosodst jelzi. (1) Necrosis enzimek a mjsejtek sztessbl
kerlnek a vrbe: laktt-dehidrogenz (LDH), aminotranszferzok (alanin-aminotranszferz (ALT), azeltt
GPT, glutamin-dehidrogenz (aszpart-aminotranszferz, AST) azeltt GOT s lizoszomlis enzimek. (2)
Excretis enzimek: alkalikus foszfatz (ALP), gamma-glutamin-transzferz (GGT) s leucin-aminopeptidz. (3)
Szintzis enzimek: pszeudokolinszterz stb.
Szrumfehrjk, alvadsi faktorok a mj szintetizlkpessgt jelzik. A szrumalbumin cirrhosisban akr a

norml rtk egyharmadra is cskkenhet. A prothrombinszint is jelentsen cskken mjkrosodsban. A
vralvadsi faktorok kzl azV-s faktor s az antithrombin III. fontos paramter. Mechanikus icterusban a K-
vitamin-fgg vralvadsi faktorok is cskkennek (II., VII., X. faktorok).
A szrumammnia a mj intermedier anyagcserjnek krosodsakor emelkedik, comt okoz.
A mj mregtelent funkcijt festkanyagok beadsa utn, azok vrbl val eltnsi sebessgvel mrjk A
kzismert brmszulfalein-prba br vekig alkalmaztuk mr elavult, az anyagot is kivontk a
forgalombl. Az indocinzld (ICG) az egyik legmegbzhatbb prba, a mj keringsre s funkcis
kapacitsra ad felvilgostst. A cirrhoticus mj resectio eltti tartalk (rezerv) kapacitst, a donor mj s az
tltetett mj mkdst tudjuk vizsglni.
Az antitestek vizsglata az immunhepatitisek elklnt krismjben jtszik szerepet (ANA: antinuclearis

antitest, SMA: simaizom-ellenes antitest, AMA: antimitochondrialis antitest, ANCA: antineutrophil
citoplazma-antitest).
A vrusjelzk a hepatotrop vrusok kimutatsra szolglnak.
A tumorjelzk a tumorok jelenltt valsznstik, mjdaganat esetben az alfa-foetoprotein (AFP) szinte

egyrtelmen krjelz.
Kpalkot eljrsok. Az akr szrjelleggel, akr ms okbl vgzett vagy clzott ultrahangvizsglat kidertheti
a mj kros llapott, ill. gcos elvltozsait. Nagyon gyakran pontos vagy megkzelten pontos diagnzishoz
vezet egy j gp gyakorlott szakember kezben. Magas tallati arnnyal megllapthat a zsrmj, focalis
nodularis hyperplasia (FNH), focal sparing, haemangioma, klnbz cystk s tlyogok diagnzisa, st
solitaer tumor esetben valsznsteni tudja, hogy adenomrl vagy rosszindulat elvltozsrl van sz, s
tbbes tumor esetben, hogy primer vagy ttti-e a daganat. Specilis vns kontrasztanyag adsval
1255
RSZLETES SEBSZET
kombinlva tovbbi informcikkal szolglhat a vascularizlt tumorok (pl. HCC) differencildiagnosztikjban.

Az intraoperatv ultrahangvizsglat, amely a mjsebszeti centrumokban rutin eljrs, a mtt kzben tovbb
tisztzza az elvltozs erekhez val viszonyt ill. kizrja jabb metastasisok jelenltt a mjban.
A computertomographia (CT) felvilgostst ad a tumor elhelyezkedsrl, szmrl, tokjrl, erezettsgrl, a

krnyez kpletekhez val viszonyrl. A modern nagysebessg spirl-CT-k megjelensvel lehetv vl CT-
angiographia (vns kontrasztanyaggal) akr 5 mm-es mjelvltozst is kimutathat. Ez a 3D komputeres
feldolgozssal kombinlva az operlhatsgrl mtti explorci nlkl is tudunk dnteni.
A mgnesesrezonancia-vizsglat (MR) mjspecifikus kontrasztanyaggal (gadolinium, ferumoxidok) kombinlva

tovbbi lehetsget jelent a haemangiomk s a primer malignus tumorok vagy metastasisok krismzsben. A
tumor szerkezett ill. a mjon belli erekhez val viszonyt gyakran pontosabban tisztzza, mint a CT-
angiographia. Kln elnye, hogy veseelgtelensgben s kontrasztanyag-allergia esetn is alkalmazhat. Az
MR-cholangiographia az intra- s extrahepaticus epeutak anatmijt s kros elvltozsait mutatja, elnye,
hogy nem invazv vizsglat.
A mj izotpvizsglatnak fknt differencildiagnosztikai szempontbl van jelentsge. Megersti a

haemangioma krismjt (vrpool-szcintigrfia), ha ennek mrete nagyobb, mint 2 cm, az FNH s adenoma, ill.
carcinoma kztt is klnbsget tesz, s tjkoztat a tumor vascularisatijt, keringst illeten, valamint
morfolgiai tmpontot ad (SPECT).
Invazv kpalkot vizsglatokhoz tartozik az angiographia s DSA (digitlis subtractis angiographia). Egyre
ritkbban szksges az eljrs, mely fkppen a tumor vrelltst s angiostruktrjt tisztzza, ill. a kezelsi
terv (pl. chemoembolisatio) fellltsban segt. A retrogrd endoscopos (ERCP) vagy percutan transhepaticus
cholangiographia (PTC) az epeutak anatmijrl s kros elvltozsairl ad felvilgostst.
A pozitron emissis tomographia CT-vel trtn kombincija, a PET-CT, egy j, fejld ga a radiolginak
s is tovbbi hasznos kiegszt adatokkal szolglhat a loklis recidivk, nyirokcsom-tttek felismersben.
A biopsia mind a parenchyms (nem sebszi), mind a gcos mjbetegsgekben alkalmazott eljrs a pontos
diagnzis rdekben. A kpalkot s egyb vizsglatok teljes fegyvertrnak ignybevtele utn jn szba.
A biopsia szksgessgrl megoszlanak az llspontok. Sajnos a mai gyakorlat a legtbb helyen az, hogy mr a
pozitv ultrahangos vizsglat utn elvgzik. Szmos kzlemny ellenzi, mivel malignus tumorok esetben a
sejtek peritoneumregbe trtn szrdst okozhatja. Nem kell (nem szabad!) elvgezni, ha (1) ha az elvltozs
mtti indikci eljrsok szerint operbilis, (2) ha a diagnzis a kpalkot vizsglatok s anamnesztikus adatok
alapjn biztos (pl. colontumor metastasisa) s az elvltozs operbilis, (3) ha a diagnzis biztos (ismert tumor
ttte) s inoperbilis. Akkor vgzend, ha a mtti indikci fellltshoz vagy az onkolgiai kezels
milyensgnek meghatrozshoz a szvettani diagnzis nlklzhetetlen.
Formi. (1) Percutan biopsia: finom t, vastag t (true-cut, vagy core biopsia utbbinl valdi szvethengert
tvoltunk el). (2) Laparoscopos biopsia: mint elbb, de laparoscopos behatolsbl, szem ellenrzse mellett
vgezzk. (3) Nyitott, mtt sorn vgzett szvetmintavtel: finomt-, vastagt-prbavtel vagy nagyobb
szvetdarab kimetszse. A vizsglat elvgezhet srgssggel fagyasztott metszetbl, vagy ksbbi begyazott
szvettani mdszerrel a srgssgtl fggen.
6.8.4. Sebszi kezelst ignyl mjbetegsgek

6.8.4.1. Fejldsi rendellenessgek
A mj fejldsi rendellenessgei igen ritkk. Sebszi jelentsgk elhanyagolhat, hiszen ltalban nem
ignyelnek sebszi kezelst. Mgis gondolni kell rjuk, mert epehlyag, epet, mj mttje vagy egyb a
rgiban vgzett beavatkozs sorn tallkozhatunk velk.
Az alaki rendellenessgek magt a parenchymt rintik: rendellenes accessorius mjlebenyek, a jobb lebenybl
kiindul, nha 15-20 cm-es, az alhasba belg Riedel-lebeny, ill. egyik vagy msik lebeny cskevnyes volta
(hypotrophia-atrophia) a msik lebeny javra.
A mj helyzete is kpezheti a rendellenessget: situs inversus vagy a mellkasban (teljesen vagy rszlegesen)
elhelyezked mj (diapraghmarelaxatio vagy srv kvetkeztben).
1256
RSZLETES SEBSZET
Sokan az a. hepatica s a vnk variciit is a fejldsi rendellenessgek kz soroljk. Ezek ismerete a sebsz
szmra fontos akkor is, ha nem mjsebszettel foglalkozik. Az artris varicikat az anatmiai fejezetben
emltettem. A v. portae anatmiai varicija igen ritka, de gyakran az epeutak rendellenes lefutsval trsul. A
hepaticus vnk eltrsei mtt eltt is felismerhetk a kpalkotkkal s a helyzetknek megfelelen tervezhet
a beavatkozs.
Az erek varicii mg nagyobb jelentsggel brnak azta, hogy cadaver mjat felezs utn is be lehet ltetni
(mindkt felt!) s l donorbl is kt szegmentet, vagy az egyik lebenyt el lehet tvoltani tltets cljbl.
6.8.4.2. Srlsek, vrzsek
Tompa vagy les erbehatsra keletkeznek, ill. elfordul a spontn mjruptura is. Kivve a kis tok alatti,
kpalkot eljrsokkal jl kvethet haematomkat, elltsuk sebszi. Leggyakrabban fknt a nem tl
slyos eseteket a baleseti sebszek ltjk el, de rk vita a szakmban, hogy kell-e hasi vagy mjsebszt
bevonni a mttbe.
Az irodalom a srlsek hat fokozatt klnti el az enyhe, kis felletre terjed subcapsularis haematomktl,
ill. parenchymarepedsektl az egyre nagyobb fokakig (IIV. fokozat). Az V. fokozatban a mj llomnynak
fele beszakadt, s nagyrsrls is van. A VI. fokozatban a mj az rkpleteirl leszakadt. A mtt indikcija a
srls s vrzs foktl, ill. az egyb (felttelezhet) hasi srlsektl fgg. ltalban a fels median
laparotomia az ajnlott behatols, ami akr jobbra subcostalisan, akr lefel vagy felfel (jobb oldali
thoracotomia vagy sternotomia) hosszabbthat.
A kisebb srlsek elltsa ideiglenes tamponlssal, parenchymavarratokkal, a v. portae kpleteinek idleges

leszortsval kivitelezhet. Hasznos lehet az argonkoagultor, az elektromos ks szles spray funkcija s a
ragaszts is.
Slyos srlseknl a v. portae kirekeszthet akr 4060 percre is, ha a v. cava keringse megtartott. A mj
kondicionlsa (fokozatosan nvelik a kirekeszts idtartamt, kzben 5-10 percre helyrelltjk a
keringst) mg hosszabb kirekesztsi idt is lehetv tesz. Mjsebszetben jratos sebsz alkalmazhatja a
hrmas kirekesztst is (a mj alatti s feletti v. cava inf. s a v. portae kpleteinek kirekesztse) az rsrlsek
elltshoz, ha a beteg keringse lehetv teszi. A mj nagy trlkkel val szoros tamponlsval idt
nyerhetnk, st pillanatnyilag megoldhatatlan helyzetben (trgyi, szemlyi felttelek hinya, nincs
vrkonzerv) akr tbb napig is kezelhetjk gy a beteget.
A mj leszakadsa esetn, ha a beteg eljut a mtbe, amennyiben a rekonstrukci nem lehetsges (srls
foka, milyensge, varrhatatlan erek vagy letkptelen mj) a hepatectomia is megolds lehet, ilyenkor az als
v. cava s a v. portae kztt ideiglenes portocavalis shuntot kszthetnk s vrunk egy srgs mjtltetsre.
Az aneszteziolgusok megfelel gygyszeres, plazma, vralvadsi faktorok stb. szubsztitcijval akr 24
48 rig is letben tudjk tartani a beteget.
A spontn mjruptura igen ritka. Nagy ltalban 8 cm-nl nagyobb tumorok (adenoma, carcinoma,
haemangioma) repedhetnek meg, ill. terhes anyknl fordulhat el. Elltsuk a lertakkal azonos. Vrzses
tnetek esetn gondolni kell r. A mj parenchyms betegsgei a belgygyszat-hepatolgia krbe tartoznak.
Sebszi szempontbl a gyulladsok kvetkezmnyei jelentsek, gy: a gyullads s egyb okok miatt
kialakult cirrhosis s a cirrhosis talajn kialakult hepatocellularis rk. Ezekkel ksbb foglalkozunk.
6.8.4.3. Mjtlyogok
A gyulladsos elvltozsok a mj parenchyms betegsgei s a belgygyszat, ill. hepatolgia krbe tartoznak.

Sebszi szempontbl ezek kvetkezmnyei jelentsek, gy a cirrhosis s a cirrhosis talajn kialakult
hepatocellularis rk, melyekkel ksbb foglalkozunk. Itt most a nem vrusos eredet elvltozsok (cholangitis,
epetszklet) kvetkeztben kialakult s egyb szervek gyulladsai kvetkezmnyei miatt ltrejv tlyogokat
trgyaljuk.
Pyogen tlyogok. Ritka krkp, a modern terpia mellett is magas a hallozsa (3050%).
Etiolgijban fknt Gram-negatv baktriumok szerepelnek. A tenyszts a legtbb esetben pozitv, s az

esetek felben tbb krokozt tallunk (Escherichia coli, Klebsiella s Enterocossusok), de anaerobok is
gyakran elfordulnak (bacteroides, anaerob Staphylococcusok).
1257
RSZLETES SEBSZET
Gyakoribb diabetesben s immundeficiens llapotban (transzplantlt betegek), teht egyesek szerint a fertz
krokozn kvl a mj sebezhetsge is kell kialakulsukhoz.
Patogenezis. A krokozk a mjba juthatnak: (1) a v. portae-n keresztl (pyelophlebitis), hasi fertzsek,
leggyakrabban appendicitis, az sszes eset 10%-a, jszlttkorban a v. umbilicalison, (2) az epeutakon t,
epehlyag-gyullads, ascendal cholangitis (papillotomia, biliodigestiv anastomosis, biliaris drenzs, iatrogn
eredet [ERCP]), (3) az a. hepaticn keresztl (sepsis), (4) az a. hepatica izollt srlse vagy thrombosisa esetn,
(5) subhepaticus, subphrenicus tlyog direkt tterjedsvel, (6) mjsrls kvetkeztben (trauma, biopsia,
transcutan drn), (7) ismeretlen eredet (20%).
Az elfordulsi arny a jobb s bal lebeny kztt 3 : 1 (v. mesenterica ramlsa!), ktoldali mindssze 10%-ban
fordul el. Solitaer vagy tbbszrs tlyog 50-50%-ban fordul el, nhny mm-tl a tbb cm-es nagysgot is
elrheti.
Terpia. A kezels megvlasztsban a kvetkez szempontokat kell figyelembe venni: (1) a mdszert ismer
szakember jelenlte (mjcentrum), (2) a tlyog(ok) helynek lokalizlsa s elrhetsge a vlasztand
mdszerrel (kpalkotk), (3) ismerni kell a tlyogok szmt s mrett, valamint egymshoz val viszonyukat,
(4) tisztzand a primer, kivlt betegsg.
A pyogen tlyogot drenlni kell. Ha nincs a tlyog okt kpez egyb, sebszileg kezelend betegsg, akkor
UH- vagy CT-vezrelt punctival s bltdrnek behelyezsvel kell gygytani clzott antibiotikus kezelssel
kiegsztve (3099. bra).
1258
RSZLETES SEBSZET
3099. bra. Mjtlyog punctija. (a) A katter (pigtail) behelyezse ultrahangos clzkszlk
segtsgvel ( 15. fejezet). (b) A mandrin eltvoltsa utn leszvjuk s bltjk az reget
Az operatv megolds is feltrs, drenzs. Ez tovbbi lehetsget ad kiegszt terpira, mint az a. hepatica,
vagy v. portae kanllsra s az antibiotikumok direkt bejuttatsra. Fontos, hogy a kezelst minden
krlmnyt mrlegelve egynre szabottan hatrozzuk meg.
Amoebs tlyogokat az Entamoeba histolytica okozza, amely a blben l s ltalban kzvetlen kontaktus utn
terjed. A blfertzttek 325%-ban alakul ki tlyog latentia utn, amely hetekig, de vekig is tarthat. A
krokoz a v. portae-n kerl a mjba, ahol necrosist okoz (ltalban a jobb lebenyben fordul el, nagysga 1-2
cm-tl akr 25 cm-ig terjedhet).
Diagnzis. A pyogen tlyogoknl kt irnyban tjkozdunk: (1) tisztzni kell a tlyog helyzett, nagysgt,
szmt stb., (2) keressk a kivlt okokat.
A laborvizsglat sorn a legtbb betegnl leukocytosist s a mjenzimek rtkeinek emelkedst talljuk, olykor
icterust. A kpalkot vizsglatok kzl az UH 8595% szenzitivits, a CT-angiographia 95100%. Egyb
kpalkotkra ritkn van szksg.
Klinikai tnetek: lz, esetleg hidegrzs, rossz kzrzet, gyengesg, fogys, hnyinger s hasi fjdalom (jobb
lapockba, vlltjba sugrozhat). Amoebs eredetnl a hasmens csak ritkn tnet. A tlyog rupturja esetn
1259
RSZLETES SEBSZET
peritonitiszes tnetegyttes alakul ki. Nem ritka a jobb oldali atelectasia vagy pneumonia, ill. mellkasi
folyadkgylem.
Differencildiagnzis. Nagyon fontos elklnteni a pyogen tlyogokat az amoebs tlyogoktl, mert

kezelsk teljes mrtkben klnbzik: a pyognt drenlni kell, az amoebst gygyszeresen kezelni. Az
amoebs cysta vagy tlyog elklntse nem jelent problmt, ugyanis az Entamoeba histolytica kimutatsa
vezet a diagnzishoz; ma mr 24 rn bell elvgezhet tesztek lteznek. Ha nincs erre md, entamoeba elleni
gygyszert adunk (ltalban metronidazol) s ha 2436 rn bell nincs javuls, a pyogen tlyog
valsznsthet.
Terpia. Az amoebs tlyog kezelse gygyszeres, kivve ha perforl, vagy penetrl, mely leggyakrabban a
pleuraregbe, a bal oldali szvburokba vagy a gyomorba trtnik.
Alkalmazott gygyszerek: metronidazol, emetin, dehydroemetin s chloroquin.
Prognzis, eredmnyek. A korszer terpia eredmnyeknt a hallozs 1030%-ra cskkent. A percutan

drenzs jobb eredmnyt ad, ez persze a kevsb slyos, knnyebben kezelhet s egyb sebszi kezelst nem
ignyl esetekre vonatkozik. A multiplex tlyogok s immunsupprimlt betegek esetn a hallozs most is 50%
krl van.
6.8.4.4. Mjdaganatok
Tekintettel arra, hogy a cystk is trfoglal elvltozsok s e szempontbl daganatknt viselkednek, ezeket is itt
trgyaljuk. Patolgiai felosztsuk szmos szempont szerint trtnhet, itt mi csak a sebsz szmra jelentseket
trgyaljuk.
6.8.4.5. Jindulat mjdaganatok
A haemangioma (cavernosum) a leggyakoribb jindulat daganat. Amita az ultrahangvizsglat elterjedt a

hasi diagnosztikban, egyre gyakrabban fedezik fel, ezen ra eltt egyb mtteknl talltunk r. Tneteket
ritkn s csak nagysguknl fogva, a krnyez szervek kompresszija ltal okoz. Felttelezik, hogy
rupturlhat, de ez igen ritkn fordul el; ez a veszly a 8 cm-nl nagyobbaknl ll fenn, sokszor a nagyobbak
sem repednek meg.
A diagnzis egyszer: az UH-vizsglat nem specifikus, gy teht ki kell egszteni vrpool-szcintigrfival (ez
csak a 2 cm-nl nagyobbat mutatja ki), s szksg esetn MR-vizsglattal. A biopsia vrzst okozhat, nem
ajnlott.
Terpia. 8 cm feletti tmrnl ajnljuk a mttet, melynl elgsges az enucleatio, p mjszvetet nem kell
felldozni. Nem recidivl, a kis residuum jelentsg nlkli. Panaszokat okoz kisebb mret esetn szelektv
embolisatio is szba jn radiolgiai mdszerrel. Rendszeres ellenrzs szksges, mert gyors nvekeds esetn
nagyon ritkn malignizlds lehetsges. Extrm nagysg esetn, ritkn Kasabach-Merittszindrma
(consumptis coagulopathia, thrombocytopenia) alakulhat ki, ilyenkor resectio indokolt.
Haemangioendothelioma ktves kor alatt egyb brn lv elvltozsokkal egytt fordul el. A kialakult
shuntkerings szvelgtelensget okozhat. Szteroidkezelsre javul vagy gygyul, ritkn kell operlni, igen
ritkn malignizldik.
A mjadenoma fknt nknl s a mj jobb lebenyben fordul el. ltalban solitaer, s nagyra is nhet (38
cm!). Kialakulst sszefggsbe hozzk a fogamzsgtlk szedsvel vagy szteroid hormonterpival.
Vrelltst a perifria fell kapja, ez ad lehetsget az FNH-tl val elklntsre. Kpalkotk s izotpos
vizsglat vezet a krismhez.
A ruptura nem ritka, ugyanakkor egyes irodalmi adatok e veszlyt eltlozzk. Az adenoma mellett ltrejv
terhessg nveli a ruptura rizikjt. Rosszindulat elfajulsa lehetsges, ezt szmos irodalmi adat is
altmasztja. Emiatt, biztos diagnzis esetn, az adenoma mtti resectija indokolt.
Focalis nodularis hyperplasia (FNH). Egyesek szerint nem betegsg, nem tumor, csak egy llapot.
Ismeretlen okbl a tumor centrlis rszbe rendellenes erek nvekedsre adott fibrogenetikus vlasz. A
kzponti heg mr UH- s CT-vizsglattal is szinte biztos diagnzist ad, az MR-vizsglat, ill. esetenknt a
knkolloidos szcintigrfia megersti a krismt. Ruptura s daganatos elfajuls veszlye minimlis. Nem kell
operlni, csak ha komoly panaszokat okoz.
1260
RSZLETES SEBSZET
(1) Regenercis nodularis hyperplasia. Ritka krkp, nem cirrhoticus mjban jn ltre ott, ahol ismeretlen
okbl a mjszvet athrophizl. Nem ksri fibrosis, gy klnthet el a cirrhosistl. Nem ignyel mttet.
(2) Cirrhosis talajn keletkezett regenercis gbk jelentsge annyi, hogy nem mindig klnthetk el a
cirrhosisbl kialakult hepatocellularis rktl. Differencildiagnzist az AFP (alfa-foetoprotein) laborvizsglat
mellett a CT-angiographia s MR, ritkn a biopsia adhat.
Egyb jindulat tumorok igen ritkn fordulnak el: lipoma, fibroma, leiomyoma, myxoma, teratoma,
primer carcinoid tumor, mesenchymalis hamartoma (ez utbbi fknt csecsem s gyermekkorban fordul el,
s igen nagyra nhet). A mhregi spirlok alkalmazsa ta solitaer vagy tbbszrs mjelvltozsoknl
gondolni kell arra, hogy az actynomicosis fertzs tttes sugrgombs granulomkat okozhat a mjban
(pseudotumor).
A mjcystk trgyalsnl beszlnk egyszer, nem parazits s parazitk ltal okozott mjcystkrl.
(1) Egyszer mjcystk: lehetnek solitaerek, vagy tbbszrsek, ritkn nagymretek. ltalban epehmmal
bleltek, felttelezik, hogy congenitalisak. Ngyszer gyakoribb nknl, s rendszerint a jobb lebenyben
helyezkednek el. Vztiszta folyadkot tartalmaznak, ritkn kzlekednek epeutakkal. ltalban vletlenl fedezik
fel hasi UH- vagy CT-vizsglat sorn.
Tneteket csak a szomszdos szervek nyomsa ltal okoznak akkor, ha nagyok. Ritkn epeti kompresszit,
srgasgot idzhetnek el.
A diagnzis a kpalkot eljrsokkal egyszeren felllthat. Differencildiagnzis: cystosusan talakult

tumoroktl s traums cystktl kell elklnteni.
Kezels: panaszmentes esetben megfigyels s UH-ellenrzs szksges. Egyesek az UH-vezrelt punctit,

esetleg sclerotisatit vgeznek, de a cystk gyakran visszateldnek. A punctik a cystk fertzdst
okozhatjk.
Mtt: csak a bizonytottan ltaluk okozott panasz esetn indokolt. Punctio utn fenestratio ott, ahol a
legvkonyabb a mjparenchyma: szles ablak ksztse, lehetleg a legtbb cystafal kimetszsvel. Az
eltvoltott rszeket szvettani vizsglatra kell kldeni, hogy kizrjuk a ritkn elfordul cystadenocarcinoma
lehetsgt. A mtt laparoscoppal is vgezhet. sszetett, tbbszri s epeutakkal kzleked cystk esetn a
mjresectio szksges.
(2) Kln entits a cystadenoma, amely felteheten egy lezrt primordialis epettasakbl indul ki. Sokan
rkelz llapotnak tartjk, ebbl alakulhat ki a cystadenocarcinoma. Teljes enucleatio javasolt.
(3) Az egyb cystk, cystosus elvltozsok ritkk: traums cystk, gyulladsos cystk, necrotizld tumoros
cystk, veleszletett mjfibrosis kvetkeztben kialakul cystk, peliosis hepatis (a mj sinusoidjainak
dilatatija). A differencildiagzishoz a biopsia gyakran elekerlhetetlen. A choledochus s kisebb epeutak
solitaer cysti fknt a keleti orszgokban fordulnak el, s gyakran mr 10 ves kor alatt felismersre kerlnek
felismersre.
(4) A Caroli-szindrmaaz intrahepaticus epeutak tbbszrs cysticus kitgulst jelenti, amely veleszletett
rendellenessg, s gyakran egytt jr congenitalis mjfibrosissal. Terjedhet csak egy szegmentre vagy lebenyre,
de ltalban diffz. Az epeutakban ilyenkor kvek kpzdhetnek. Ismtld cholangitisek jellemzik, amelyek
mjtlyogokat is okozhatnak.
Diagnzis: UH-, CT-, ill. cholangio-MR-vizsglat, amely mellzhetv teszi a retrogrd vagy percutan
cholangiographit (tovbbi fertzsveszly).
Terpia: a palliativ drenzs csak tmeneti eredmnyt ad, a Kehr-drenzs vagy biliodigestiv anastomosis sem
eredmnyes. Egy lebenyre terjed esetben a resectio a megolds, diffz formjban a mjtltets is szba jn.
(5) A polycysts mj a polycysts vesvel egytt jr rkld krkp. Tneteket csak akkor okoz, ha a
cystk mrete nagy. ltalban nem jr mjfunkcis zavarral. A kpet 3550 ves korra kialakul
veseelgtelensg dominlja. Nagyon ritkn a cystk bevrezhetnek, a ruptura igen ritka. Diagnzis: hasi UH- s
CT-vizsglat.
1261
RSZLETES SEBSZET
Kezels: az esetlegesen fertztt cystkat tlyogknt kell kezelni. Jelents panaszok, kompresszis tnetek
esetn a cystk fenestratija, punctija jn szba, a sclerotizls nem vlt be. Extrm esetekben, amikor a mj
hatalmas (cystk miatt a beteg lete elviselhetetlen lehet, pl. lni sem tud), az n. horizontlis mjresectio tarts
megoldst jelent. A mjtltetsek indikciinak 0,5%-t kpezi s elssorban akkor jn szba, ha a mjfunkci
is jelentsen beszklt.
(6) A parazits mjcystk kzl jelentsge az Echinococcus-cystnak (hydatidosus cysta) van.
Kt krokoz kt klnbz formt okoz. Az Echinococcus granulosus a cysticus formt, a Echinococcus

multilocularis az alveolaris formt. Az elz kztes gazdi a pats llatok, vgs gazda a kutya. A
multilocularist a rkk terjesztik, kztes gazdi a rgcslk.
Az Echinococcus granulosus elfordulsa endmis Grgorszgban, Kelet-Eurpban, Dl-Amerikban,

Ausztrliban s Dl-Afrikban. ltalban egy nagy cystt kpez a mjban, melynek tartalma kiss srgs,
vztiszta folyadk. 1030 cm-esre is nhet. Leggyakrabban a jobb lebenyben fejldnek ki. A cysta
hromrteg: (1) mjszvet fibrosissal, (2) kitintartalm, srgsfehr, kzps puha rteg, (3) igen vkony
germinatv hrtya, ez tartalmazza a scolexeket.
Tbbnyire lassan n, kevs tnetet okoz: kompresszis tnetek, megnagyobbodott has, mj, allergis vagy
asthms tnetek. Ha epeutakkal kzlekedik, srgasgot vagy cholangitises tneteket okozhat.
Diagnzis. Az UH- s CT-vizsglat, amely gyakran nem tudja elklnteni az egyszer cystktl, ezrt
klnbz laboratriumi prbk (fleg az ELISA-mdszerrel vgzett mjvizsglatok) vezetnek a diagnzishoz.
Krlefolys, szvdmnyek. Sokig tnetmentes lehet, de spontn is gygyulhat. Ha nagy a cysta, icterust, a v.
hepatick pangst, portalis hypertensit okozhat. Rupturlhat a szabad hasregbe, ill. a szomszdos szervekbe.
Gyakran fellfertzdik.
Kezels. Ma mr ltezik gygyszeres kezels, mely a kisebb cystk esetben alkalmazhat, ill. ha a beteg
mttre alkalmatlan (mebendazol, flubendazol, albendazol). A nagy tml (kompresszi) vagy a szvdmny
mtti indikcit kpez. Az UH-vezrelt punctio az anaphylaxis shock veszlye miatt sokig tilos volt, ma mr
sikeres esetekrl is beszmolnak.
Mtt sorn a cystt nagy trlkkel krbevesszk, majd zrt rendszer punctit vgznk. A cysta tartalmnak
lebocstsa utn a cysta regt 10%-os konyhasoldattal tltjk fel (a formalin mr nem ajnlott), majd ennek
lebocstsa utn a kls rtegt (mjparenchyma) megnyitjuk gy, hogy a msodik, harmadik rteget
rintetlenl hagyjuk. Ezen bels kt rteget (makroszkposan egynek tnik) finoman levlasztjuk a mjrl, s az
egsz tmlt in toto eltvoltjuk lehetleg megnyits nlkl (csak a punctio helye nyitott). A pericystectomia
csak kis cystk esetn indokolt (s kivitelezhet). Nagy elvltozsok esetn a cystt vez mjban (els rteg)
nagyerek futnak, amelyek akr jl lthatk bellrl is, ezek az p mj keringst biztostjk. Ha epecsorgst
szlelnk, helyt meg kell keresni s elltni, ez az esetek 25%-ban fordul el. A klvilg fel trtn
marsupialisals mr idejtmlt. Van, aki zrt szvdrenzst javasol, van, aki zrja a mj sebt, hiszen a cysta
helyt kitlti a mj. Nagy cystk esetn drn s cseplesz cystba helyezse lehet a megolds, de biliaris sipoly
alakulhat ki. A nagy paranchyms vesztesggel jr resectio nem indokolt.
Az Echinococcus alveolaris vagy multilocularis szinte csak az szaki fltekn fordul el. Alaszkban s
Kanadban endmis, tallkozunk vele Kzp-Eurpban, az Alpokban s szak-Afrikban is. Agresszvabb,
mint a cysticus forma, tml nlkl fejldik, s a nyirokutakon terjed. ltalban krnyezethez szvsan tapad
tokja van, s azon bell kocsonys, srga massza tallhat. Terjedse tttekkel trtnik, ezrt multilocularis.
Tnetei kztt az elbb rszletezetteken kvl az icterus, amely 7090%-ban is elfordul.
Diagnzis: mint elbb, nagyon fontos a szerolgiai bizonyts.
Terpia. A konzervatv kezels itt is hatsos lehet. Fontos, hogy ezzel prblkozzunk, mert a mtti megolds
gyakran nehz. Mttnl az elvltozs teljes kiirtsa vezet eredmnyre, amely gyakran csak lebenyresectival
oldhat meg.
6.8.4.6. Rosszindulat mjdaganatok
Primer mjdaganatok
1262
RSZLETES SEBSZET
(1) Hepatocellularis carcinoma. Lnyegesen gyakoribb Kzp- s Dl-Afrikban, Dlkelet-zsiban,

Japnban, Grg- s Olaszorszgban. Szma mindentt, gy Eurpban is exponencilisan n a hepatitis C
infekcik terjedse miatt, 49-szer gyakoribb frfiaknl mint nknl, ha ezek mjbetegek, de a mj elz
rintettsge nlkl az arny 1 : 1. A nem zsugorodsos mjban gyakran solitaer, a cirrhoticusban ltalban
multilocularis. A fibrolamellaris tpus jobb indulat forma s fiatalkorban fordul el.
Etiolgia. Egyrtelm az sszefggs a hepatitis B s C vrusfertzs s a hepatocellularis carcinoma kztt. A

hepatitis B esetben a krnikus persistl forma oki szerepe egyrtelm (HbsAG-pozitivits). Tovbbi
hajlamost tnyezk: alkoholos cirrhosis, B vrcsoport, mjadenoma. Rizikfaktornak szmt az aflatoxin s
ms gombatoxinok, nvnyi alkaloidk, antikoncipiensek, andrognek, vinil-klorid, thorotrast, dohnyzs,
parazitk, porphyiria cutanea tarda s a szerves kloridot tartalmaz nvnyvd szerek. rdekes, hogy a primer
biliaris cirrhosis nem prediszponl tnyez. Tvol-Keleten 50-60, Afrikban 30-40 ves korban jelentkezik.
Tnetek: gyengesg, rossz kzrzet, fels hasi, gyakran vllba sugrz fjdalom, fogys. Sokszor a tumort
tapintja a beteg. Az esetek egy rsze srgasggal kezddik, a krelzmny ltalban rvid, nhny ht. Az
endmis terleten ezen rk az oka a nem traums haemoperitoneumoknak frfiak esetben. Sokszor a krnikus
mjbetegsg tnetei dominlnak. Nagyon gyakran a paraneoplasis jelensgek, laborleletek hvjk fel r a
figyelmet.
Diagnzis. A cirrhosis oktl fggen az alfa-foetoprotein (AFP) diagnosztikus rtk (2878%-ban

emelkedett). UH-vizsglatot szr jelleggel kell vgezni a magas rizikj npessgben, gy minden cirrhosis
esetn. Az 5 cm-nl kisebb tumorok 92%-t is megtalljk UH-vizsglattal. A CT s az MR (kontrasztanyaggal)
szinte biztos diagnzist ad. Az angiographia ma mr nem szksges a diagnzishoz, a vns kontrasztanyaggal
vgzett CT-angiographia a 0,5 cm-es tumort is kimutatja. Az alkalikus foszfatz az esetek 50%-ban emelkedett.
Differencildiagnzis: egyb j- s rosszindulat gcos elvltozsoktl kell elklnteni. Mindez ma mr

lehetsges a fejlett kpalkot eljrsokkal. Mint a diagnosztikai fejezetben emltettk, a biopsinak kicsi a
jelentsge, taln cirrhosisban a regenercis gbtl val elklnts cljra hasznos.
Terpia. Ma pontos vizsglattal a legtbb esetben mtt nlkl is kimondhat az inoperabilits. Operbilisnak
tn esetben az explorci indokolt, kivve ha tvoli, mjon kvli metastasis bizonytott, vagy ha vgstdium
cirrhosisa van a betegnek. Mg ilyen gondos diagnosztikai eljrsok utn is az esetek fele mttnl
inoperbilisnak bizonyul. Az elmlt 20 vben az operatv hallozs 20-rl 5%-ra cskkent, de megfelel
indikci s korszer technika esetn ez az arny mr 1-2%-os. Ezres szrit is kzltek mortalits nlkl. A
hallozsok nagy rszt a mjelgtelensg okozza, ha a cirrhosis fokt, ill. a resectio nagysgt nem jl tljk
meg.
Mtt eltt mrlegelni kell a mj funkcionlis llapott. Az indocin zld (ICG) clearance s retentio erre ma a
legalkalmasabb vizsglat. CT-vel (komputeres 3D-programmal) a mj s tumor volument, gy slyt is
meghatrozhatjuk. A Child-fle stdiummeghatrozs is fontos( 24. tblzat).
Cirrhosis esetben nem ktelez a szegment- vagy lebenyresectio, eredmnyes lehet a tumor eltvoltsa 1 cm-es
p szegllyel (az irodalom 20,5 cm-ben adja meg a hatrt). 5 cm-nl kisebb tumor esetn 1 cm, annl
nagyobbnl 2 cm ajnlott. Makuchi a Couinaud-szegment resectijt ajnlja, Goldsmith s Woodburne
szegment eltvoltst is javasolja. Sheung-Tat-Fan hangslyozza a sebsz szerept. A tumor intakt,
rupturamentes eltvoltsa s a vrmentes mtt javtja a tllst.
Kezdetben a nem reseclhat nagy mjtumorok esetben mjtltetst vgeztek, nagyon rossz tllssel (10%-
os egyves tlls). Ma mr kialakult az indikcis kr: 5 cm-nl nem nagyobb, maximum 3 szatellitval br
tumor esetn indokolt a mjtltets akkor, ha resectio nem lehetsges s a cirrhosis foka amgy is tltetsi
indikcit kpez (milni kritriumok). A legjobb tllst (80-90%/1 v) az eltvoltott mjban vletlenl tallt
tumorok adjk.
sszefoglalan: ha a betegnek kompenzlt s enyhe fok cirrhosisa van (CHILD-PUGH A), a mj funkcionalis
tartalka j (ICG-clearence), tvoli metastasisok nincsenek s a tumor mrete < 3 cm, mjcentrumban sebszi
exploratio, intraoperatv UH s ha lehetsges, parenchymakml (maximum 1 szegmentum) resectio javasolt.
Dekompenzlt cirrhosisban, ha a tumor maximum 5 cm, ill. maximum 3 tumor tallhat, s az ssztmr < 8
cm (milni kritriumok), mjtltets indokolt. Egyes centrumokban ezt a hatrt kitoltk 6,5 cm-re (UCSF-
kritriumok). A hossz tv eredmnyek transzplantcival a legjobbak, a fenti kritriumok mellett 60-70%-os
5 ves tlls vrhat. Ha a beteg mjtranszplantcis listra kerl, a vrakozs ideje alatt, thidal kezels
(chemoembolisatio, RFA) jn szba.
1263
RSZLETES SEBSZET
A kemoterpia egyre nagyobb szerepet kap a hepatocellularis rkok kezelsben. Az utbbi vekben biztat
eredmnyek jelentek meg a tumorangiogenesist gtl j szerekkel (sorafenib). Az inoperbilis rkok ilyen
kezelse egyrtelm. Az adjuvns kezels mellett is egyre tbb rv szl. A neoadjuvns kezels pontos helye a
komplex kezelsben mg nem egyrtelm. Nmely esetben az inoperbilis rk operbiliss vlik, de az esetek
10-15%-ban az operbilisnak vlt rkok a preoperatv kezels sorn inoperbiliss vlnak.
A mjrkok kezelsre szmos nem sebszi eljrst dolgoztak ki. Ezek: az artria chemoembolisatija (TACE),
szelektv arteriaembolisatio, percutan vagy intraoperatv rdifrekvencis ablatio (RFA), intraartris
kemoterpia, a tumor alkoholos infiltratija, a tumor intraoperatv fagyasztsa.
Az eredmnyek ellentmondsosak, a helyes terpia megvlasztsa nehz. Kezels nlkl a tumor nagysgtl s
szmtl fggen a tlls kevesebb mint 6 hnap. Kuratvnak vlt resectival a betegek 40-50%-a ri meg az 5
vet, de csak a resectio ill. a fenti kri triumok mellett a transzplantci ad remnyt az let meghosszabbtsra.
Szmos, a tllst befolysol prognosztikai tnyezt vizsgltak.
A kor nmagban, de fknt cukorbetegsggel, tdbetegsggel s cirrhosissal trsulva nagymrtkben rontja a

tllst.
A nem: Japnban a nk jobb tllst figyeltk meg.
AFP: ha rtke 200 alatt volt, jobb tllst regisztrltak.
Tumormret: kis tumornak tartjuk, ha mrete kevesebb mint 5 cm, de Japnban csak 2 cm alatt kicsi. A kis
tumor mttje utn a tlls j, 5 v: 67,9%, 10 v: 53,4%.
Rossz a prognzis, ha szatellitk vannak a tumor krl, ha irregulris a tumorhatr, ha a tumor a krnyez
szveteket s szerveket infiltrlja, ha a periportalis nyirokcsomkban tumor van, s ha a tumor a v. portae gt
infiltrlja.
Szvettani sttus: jobb a tlls, ha a tumornak tokja van, ha jl differencilt a rk, ha kevs a vns invzi, ha
kevs a szatellita tumor, s a tumor nem terjed invazv mdon.
A mtt utni kijuls (nem mindig tudjuk elklnteni a de novo vagy residualis tumortl) 3076%-ban
fordul el, ennek is 75%-a a mjban.
Fontos hangslyozni, hogy a hepatocellularis carcinoma komplex interdiszciplinris, hepatobiliaris sebszi,

onkolgiai s radiolgiai egyttmkdst ignyl krkp.
Sajnos gyakran a meglv eszkzhz szabjuk a kezelst. Fontos tudni, hogy minden gcos mjelvltozst
megfelel szakemberhez kell kldeni, s brmely kicsi is a tumor, diagnzishoz kell jutni. A mj operlhat
szerv. Azrt kevs az operbilis eset, mert ksn, elrehaladott llapotban rkezik a beteg, sokszor vek ta
ismert a mjban lv elvltozs.
(2) A cholangiocellularis carcinoma (cholangiocarcinoma, epetrk) az sszes mjrk 3050%-t kpezi.

Megjelenik a parenchymn bell a kzepes, vagy kis epeutakban vagy az extrahepaticus nagy epeutakban. A
parenchyms tpus egytt jr krnikus cholestasissal, cirrhosissal, haemochromatosissal s veleszletett
polycysts mjjal. A nagy epeutakbl kiindul s a ductus hepaticusok sszemlst magba foglal
cholangiocellularis carcinoma (Klatskin-tumor) az sszes mjrk 10%-a, a n-frfi arny 3 : 2. Patolgia:
ltalban sclerotizl adenocarcinoma. A tumor az epeutak mentn terjed, 20-25%-uk reseklhat akkor is, ha a
bifurcatit rinti.
Diagnzis. Tnetek: viszkets, bizonytalan hasi fjdalom, cholangitis s srgasg. Fiziklis vizsglattal a mj
nagyobb, az epehlyag csak akkor tapinthat, ha a kzs epevezet distalis szakaszn van a tumor.
Differencildiagnzis: kialakulhat colitis ulcerosa s primer sclerotizl cholangitis talajn.
Terpija resectival trtnik. Tllse jobb a hepatocellularis rknl. Az tlagos tlls 2 v, az 5 ves 15-
30%. Jobb a tlls a distalis tumorok esetben. Inoperbilis daganatoknl a percutan vagy mtti drenzs a
megolds, olykor a palliatio is ad 1-2 ves tllst. Annak ellenre, hogy a resectio eredmnye jobb, mint
hepatocellularis cc. esetn s a tumor lassabban n, a mjtltets eredmnyei rendkvl rosszak, gyorsan
kialakul a recidiva az tltetett mjban. A mjtranszplantci indikcija ma mr cholangiocellularis carcinoma
esetben ltalban nem elfogadott.
1264
RSZLETES SEBSZET
(3) A hepatoblastoma hm eredet malignus daganat. Gyermekkorban fordul el, 60%-a ktves kor alatt.
Rossz prognzis, resectio utn recidivl, de a kombinlt sebszi, radio- s kemoterpitl javulnak az
eredmnyek. A mjtltets megksrelhet.
(4) A primer mjsarcoma ritka. Oka szinte egyrtelmen a vinil-klorid s thorotrast expozci, leggyakoribb
formja az angiosarcoma. Ezek multiplex, klnbz nagysg, sokszor sszefgg tumorok. Nem operlhat,
jelenleg nem ismernk terpis megoldst. Solid sarcomk is elfordulnak igen ritkn: leiomyo-, fibro-,
rhabdomio-, mesenchymalis sarcoma.
(5) Epitheloid haemangioendothelioma: malignusnak tartjk, mert diffzan terjed a mjban, s olykor
metastatizl. Felfedezsekor mr ltalban inoperbilis, mjelgtelensget okoz igen tg intervallumban (110
v).
(6) Cystadenocarcinoma a cystadenombl fejldik ki (epet eredet). Nha csak a krlefolys alapjn
klnthet el a benignus cystadenomtl. Vegyesen is elfordulhat: hepatocellularis s cholangiocellularis cc.
Igen ritka a primer mjcarcioid, teratoma s vegyes malignus tumor.
Szekunder mjdaganatok, tumortttek adjk a mjtumorok legnagyobb hnyadt. A tumorsejtek a

vrrammal jutnak a mjba; leggyakrabban vastagbl-, a bronchus-, hasnylmirigy-, eml- s gyomorrk ad
tttet. Gyakorlatilag minden szerv daganata adhat metastasist, az idegrendszeri tumorok esetben azonban ez
ritka.
Tnetek. ltalban a primer tumor tnetei dominlnak, de gyakran a mjttt elbb kerl felismersre, mint az
elsdleges daganat. Jellemz: feszl hasi fjdalom, tumorrzs lskor vagy lehajlskor, ascites, srgasg,
tapinthat daganat, fogys, lz, gyomor- s bltntetek.
Diagnzis. Korai diagnzis akkor lehetsges, ha a valamely tumor miatt operlt beteget rendszeresen
ellenrizzk. A carcinoembrionlis antign (CEA) colorectalis rk mttje utn ktelez rutin 3 havonta. Ha ezt
j ultrahangvizsglattal egsztjk ki, korn felismerhetjk a metastasist. Egyb tumorok esetn is hasznos a
specifikus tumormarkerek ellenrzse s az UH-vizsglat. Bizonytott vagy gyans esetben CT-, MR-,
izotpvizsglatot kell vgezni. Fontos lehet a CT-angiographia a kis tumorok kimutatsban.
Differencildiagnosztika: el kell klnteni a nem metastaticus tumoroktl s a jindulataktl (ltalnos
diagnosztika).
Terpia. A colorectalis daganatok mjmetastasisainl a sebszi kezels adja a legjobb eredmnyt, olykor
kombinlva kemoterpival. A tbbi malignus daganatnl ez nem ilyen egyrtelm, solitaer metastasisok
esetben onkolgus javaslatra a mjresectio szba jhet, amennyiben a primer tumor eltvoltsra kerlt s
tvoli metastasis nem igazolhat.
A kezeletlen betegek 6075%-a meghal 1 ven bell. Egyb rkok esetben (pancreas, gyomor) ez az id mg
rvidebb. jabban klnbsget talltak a tllsben aszerint, hogy a rk solitaer, multiplex, de egy mjlebenyre
terjed, vagy mindkt mjlebenyt rinti. A colorectalis mjtttek kb. 25-40%-a ltalban operbilis, ez az arny
haznkban kisebb (5-10%). Az sszes operlt mjmetastasis 70%-a colorectalis. Ez azzal magyarzhat, hogy
az egyb daganatok tttjei gyakrabban inoperbilisak s az eredmnyek mg mtt esetben is nagyon rosszak.
Kivtelt kpez a carcinoid s insulinoma, ahol mg a palliativ resectio is elfogadott. A colorectalis rkok 25%-a
mr felfedezskor mjmetastasisokat ad, tovbbi 10-20%-nak occult tttje van. A colorectalis tumorban
szenved betegek 50%-nak lesz mjttte. Mivel e rktpus elfordulsa n, egyre tbb mjresectira lesz
szksg, annl is inkbb, mert a szrs s szoros mtt utni ellenrzs kvetkeztben remlhet, hogy a
mjttteket mg operlhat stdiumban fedezzk fel. A mjresectio eltt ki kell zrni a primer colontumor
loklis recidivjt (hasi, kismedencei CT) ill. a tvoli ttteket (mellkas CT).
Colorectalis mjtttek resectija esetn a 3 ves tlls 35-40%, az 5 ves tlls 20-30%-os. Nyirokcsom-
metastasis esetn ez csak 4%. Rosszabb a prognzis, ha (1) a metastasis nagyobb, mint 5 cm, (2) tbb mint
hrom mjttt tallhat, (3) a mjttt a primer tumor eltvoltsa utn egy ven bell jelentkezett, (4) a CEA
nagyobb mint 200 ng/l, (5) a primer colon resecatumban tumor pozitv nyirokcsomk tallhatk (FONG-
kritriumok).
Synchron metastasis esetn a colonresectio s mjresectio egy lsben is elvgezhet, ha (1) a vastagbl-
elkszts kifogstalan, a resectio nem idignyes s nem nehz, (2) kis mjresectival megoldhat a
metastasectomia, (3) ezt a beteg llapota lehetv teszi.
1265
RSZLETES SEBSZET
Kiterjesztett mjresectit a vastagbltumor mttjvel egy idben vgezni nem ajnlatos, mert az occult
metastasisok a mtt kvetkeztben ltrejv immunsuppressio hatsnak kvetkeztben gyors nvekedsnek
indulnak, s ksbb derl ki, hogy a maradk mj is ttteket tartalmaz. Sokan tancsoljk, hogy a primer mtt
utn 3 hnappal vgezzk el a metastasisok eltvoltst, ugyanis akkor tlhet meg a valdi helyzet. A
technolgia fejldsvel a mjsebszet biztonsgoss vlt, gy vlogatott esetekben akkor is elvgzik a nagy
tneteket okoz ttt eltvoltst, ha extrahepaticus tumorpropagatio is fennll, a periportalis nyirokcsomk
eltvolthatk, ill. kt-hrom lsben tvoltjuk el a kt lebeny tttjeit.
Szmos egyb faktor befolysolja a kimenetelt, gy a tumor mrete, szma, residualis extrahepaticus vagy
recidiv tumor meglte. Resectio utn a nk tllse jobb. A tllst az j kemoterpis szerek jelentsen
befolysoljk.
6.8.5. Mttek a mjon

Az elbbiekben felsorolt sebszi betegsgek (s srlsek) miatt a kvetkez beavatkozsokat vgezhetjk a
mjon:
punctik s drenzsok (percutan vagy nyitott has mellett)
kimetszsek (ltalban szvetminta vtele)
cystk faleltvoltsa
teljes cystaeltvolts: pericystectomia, rszleges cystaeltvolts: fenestratio
varratok (fknt srlsek miatt)
resectik (a mj rszeinek eltvoltsa lehet az anatmiai kpletek ltal meghatrozott vagy atpusos).
Mtti elkszts. A mjresectik a nagy mttek kategrijba tartoznak. Klnbsget kell tenni az
egszsges mj s a cirrhosisban szenved beteg elbrlsa s mtti elksztse kztt. Fontos a tplltsg
s a vralvadsi faktorok megtlse.
A mj rezervkapacitsnak elbrlsa az altats szempontjbl is fontos, a resectio nagysgt megtlend mr

elbb esett sz. Antibiotikumprophylaxis cirrhosis esetn indokolt, de ha hosszab mjhiluskirekesztsre lehet
szmtani, akkor egszsges mj esetben is indokolt (portapangs!).
Mtti behatols, tjkozds (30100. b ra). A ktoldali subcostalis metszs, ill. ennek kis fels median
laparotomival trtn kiegsztse a leggyakrabban alkalmazott behatols. Ebbl a metszsbl szksg esetn
jobb oldali thoracotomiba vagy median sternotomiba is tmehetnk. Sokan ma is a fels-kzps vagy teljes
median laparotomit tartjk jobbnak, holott ez nagyobb posztoperatv fjdalommal s srvkpzdssel jr.
Ajnlott, st szinte nlklzhetetlen valamelyik fajta nfeltr kamprendszer alkalmazsa.
1266
RSZLETES SEBSZET
30100. bra. Mtti behatols
A mjmtt fontos lpse a gondos explorci, s ehhez ma mr nem elg a tapasztalt sebsz keze, az
intraoperatv ultrahangvizsglat nlklzhetetlen. Az egyre tkletesebb kpalkot eljrsok mellett bizonyos
esetekben a diagnosztikus laparoscopia nem mellzhet. Igazi rtelmt a peritonealis szrs kizrsa, a tumor
ms szervekhez val viszonya adja, s mivel a tapint kz kizrt, az ultrahangos kszlk elengedhetetlen.
A hasreg megnyitsa utn az els lps a mj kt kzzel trtn tapintsa. Ehhez sokszor az sszes szalagot fel
kell szabadtani. A mj felsznn a szegmentek hatrait semmi nem jelzi, ezeket az anatminl lert rkpletek
adjk, amelyek csak ultrahanggal fedhetk fel.
1267
RSZLETES SEBSZET
Az intraoperatv ultrahangvizsglat clja s feladata: (1) a mr ismert s mttet indikl tumor hatrainak
pontos meghatrozsa, ennek sszevetse a tapintsi lelettel (ksbb ennek alapjn halad a sebsz); (2) a tumor
s erek (v. portae, v. hepatica-v. cava inf. viszonya); (3) az operabilits fentiek alapjn trtn meghatrozsa;
(4) a kpalkotkkal nem ltott kisebb s nem tapinthat tumorok, tttek kizrsa; (5) a resectio vezetse, a
residualis tumor kizrsa; (6) ktes esetben a maradk mj keringsnek megtlse; (7) inoperbilis tumor
esetben az intraoperatv, alternatv kezels UH-vezrelt ellenrzse (alkoholos infiltratio, rdifrekvencis
szonda bevezetse s hatskontrollja, fagyaszts esetn a jglabdacs nagysgnak ellenrzse; (8) specilis
technikai megoldsnl a szegment v. portae-jnak punctija fests vagy ballonelzrs cljbl.
A parenchyma sztvlasztsa. A parenchymt roncsolhatjuk, morzsolhatjuk ujjainkkal, vagy finom horgatlan

mszerrel. Az erek nem szakadnak, ellthatk (finger fracture), ez azonban cirrhoticus mjon nem alkalmazhat.
Sztvlaszthatjuk a mjszvetet ultrahangos dissectorral (CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator) vagy
vzsugrral (water-jet). jabban kiterjedten hasznljk az UltraCision vgfogt, amely koagullva vgja t a
kisereket, s ha a nagyobb erekbe nem vgunk bele, szinte vrmentesen operlhatunk. (Figyelem! Ez nem zrja
el az epeutakat!) Egyesek a paranchyma sztvlasztshoz is hasznljk a nagyfrekvencij vg-koagull
berendezsek vgfunkcijt.
A nagyobb ereket, epeutakat klippekkel, lektsekkel, vagy alltsekkel ltjuk el. A kisebb vrzsek
csillapthatk koagullssal (hasznos a bipolaris csipesz), a koagultor szles spray funkcijval, argongz-
koagultorral, lzer-, vagy infravrs koagultorral s vgl a nagy mjfelszn fibrinragasztval val
kezelsvel. A mjresectik technikjhoz tartozik a mj keringsnek idszakos kirekesztse. ltalban elg a
v. portae kpleteinek leszortsa (Pringle vagy Bron-fle mfogs).
Le lehet fogni az infrahepaticus v. cavt, vagy ezzel egyidejleg a suprahepaticus v. cava-szakaszt is. Lehet a v.
portae s v. cava inf. vrt pumpa segtsgvel a v. cava superiorba vezetni (a kirekeszts idtartamt a
mjsrlsek lersnl rszleteztk).
Mjresectio. A daganatok kezelsben mg mindig a sebszi eltvolts a legeredmnyesebb. Hangslyozni

kell, hogy a beavatkozsokat erre specializlt, jl felszerelt sebszeteken szabad vgezni. A mj klnbzik a
tbbi szervtl anatmiailag, mivel az eltvoltand mjszvet mennyisge nem nvelhet, csak addig a hatrig,
hogy megrizzk a maradk mj (1) artris beramlst, (2) a v. portae felli vrelltst, (3) vns elfolyst,
(4) az epeutak folyamatossgt.
Mint az anatminl lertuk, a mjnak sebszi szempontbl ngy gykere van, amelyeket sebszileg el kell
ltni (lektni vagy pen hagyni): a v. portae kpletei (artria, v. portae, epevezetk), a vv. hepaticae a v. cava
inf.-ral s bizonyos resectiotpusoknl egy tdik is elltand, ez az n. dorsalis vagy I-es szegmentum.
A mj klnbzik a tbbi szervtl a tumorsebszetet illeten is: a mjtumorok csak radiklisan, azaz
potencilisan kurbilis mdon operlhatk. A mj palliativ resectija nem elfogadhat, tl nagy rizik eredmny
nlkl.
A mjtumorok sebszetben a radikalitst nem a reseklhatsg szabja meg. A reseklhatsg fgg a tumor
mrettl, helytl, terjedstl, a nagyerektl val viszonytl, s fgg a cirrhosis foktl is. A resectio
indokolt, ha (1) szrumbilirubin kevesebb, mint 40 mol/l, (2) nincs ascites, (3) nem tbb, mint kt tumor van,
(4) ICG retentio 15 percnl kevesebb. Termszetesen a mjresectio ellenjavallatt kpezi, ha extrahepaticus
tumorterjedst tallunk (primer mjtumor esetn nyirokcsomkban, vagy metastasis esetn az eredeti tumor
recidivja ll fenn).
A resectik tpusait a Couinaud ltal 1954-ben, majd 1957-ben lert szegmentlis anatmira alapozzuk,
amelyet Bismuth ismt osztlyozott 1982-ben. Egy msik vltozatt, amelyet fknt az angolszszok
hasznlnak, Goldsmith s Woodburne 1975-ben rta le. A leggyakoribb resectis tpusokat a 30101. bra
mutatja.
1268
RSZLETES SEBSZET
1269
RSZLETES SEBSZET
30101. bra. A mjresectio ngy leggyakoribb formja
A nomenklatra hasznlata sokszor zavarkelt (3033. tblzat). Magyarzat: beszlnk jobb s bal mjflrl
(bal: II., III., IV. szegment, jobb: V., VI., VII., VIII-as). Mivel az umbilicalis fissura a lig. teres hep. a mj bal
lebenyt kt rszre osztja s ez egy jl lthat hatr, az ettl balra es rszt bal lebenynek, a jobbra est jobb
lebenynek nevezte Couinaud. Tovbbi zavar elnevezse, br logikus, hogy jobb vagy bal hepatectomia helyett
jobb vagy bal haemihepatectomirl is beszlnek egyesek. Starzl 1982-ben bevezette a trisegmentectomia
elnevezst, amit eredetileg a kiterjesztett bal lobectomira alkalmazott, de kiterjesztett jobb lobectomira is
hasznljk.
4.68. tblzat - 3033. tblzat. ltalnosan hasznlt elnevezsek a nagyobb

mjresectikra
Couinaud (1957) Goldsmith s Woodburn (1975) Starzl (1982)
Jobb hepatectomia jobb lobectomia
(V., VI., VII., VIII. szegmentum)
Bal hepatectomia bal lobectomia
(II., III., IV. szegmentum)
Jobb lobectomia kiterjesztett jobb lobectomia jobb trisegmentectomia
(IV., V., VI., VII., VIII.

szegmentum, nha az I.
szegmentum is)
Bal lobectomia (II. s III. bal lateralis segmentectomia

szegmentum)
Kiterjesztett bal lobectomia (I., II., kiterjesztett bal lobectomia bal trisegmentectomia
III., IV., V., VI. szegmentum)
A resectio menete hrom mdon trtnhet:
az erek mjon kvli elltsa, azaz a resekland mjrsz ereinek lektse (nyugati mdszer)
a mjparanchyma sztvlasztsa s a f erek mjllomnyon belli lektse (keleti vagy zsiai mdszer)
az erek mjon kvli izollt lefogsa, vrzsmentes parenchymasztvlaszts, majd az erek parenchymn belli
vgleges elltsa (vegyes vagy kevert mdszer).
Szmos technikai varici ismert. Fontos ismt hangslyozni, hogy cirrhoticus mjban a resectio
kiterjesztsnek hatrt a mj llapota, a funkcionlis rezervkapacitsa hatrozza meg. Norml mj esetn a
maradk mj slya minimlisan a testsly 1%-a kell legyen.
A lert nagy mjresectik mellett szegmentresectio (egy vagy tbb) is vgezhet. A radikalits rdekben
rszleges v. cava- vagy v. portaeresectio is megengedhet. Egyesek a periportalis daganatosan rintett
nyirokcsomk eltvoltst is elfogadhatnak tartjk. A Francia Sebsz Trsasg tanulmnya szerint a
nyirokcsomk blokkdissectijval az tves tlls csak 12%-os. Egyb szervek rintettsge s szimultn
resectija esetn jobb a tlls, mint ha a nyirokcsomk tumorosan rintettek (5 v: 15-20%).
Mtt utni kezels. A beteget a mtt idejtl, nagysgtl s a beteg llapottl fggen 2448 rra
intenzv osztlyon kezelik. A mjfunkci rintettsge esetn hosszabb intenzv terpia szksges. A beteg 24
rn bell per os tpllkozhat s felkelhet.
1270
RSZLETES SEBSZET
Szvdmnyek. Vrzs: a beteg szoros megfigyelse (drn, vrkp, hematokrit, UH-vizsglat) szksges.
Gondolni kell vrzsfaktor hinyra, adott esetben ezeket ptolni kell. Jelents vrzs esetn reoperci
indokolt.
Epesipoly a gondos mtti technikval sem mindig kerlhet el. A resectio vgn a ductus cysticuson keresztl
festk vagy lipofundin (sr s fehr) adsval a kis epeutak srlsei jl felismerhetk s ellthatk. Kis
mennyisg (napi 60150 ml) epecsorgs ltalban spontn megsznik. Sphincterotomia vagy endoscoposan
behelyezett biliaris drn hasznos lehet. Nagyobb mennyisg epecsorgs esetn reoperci szksges.
Epecsorgs nemcsak a resectio felsznrl eredhet, srlhet hilusi epet is vagy az artris vrellts krosodsa
miatt epetnecrosis is kialakulhat. Diagnzishoz percutan transhepaticus epetfests vagy retrogrd
cholangiographia szksges.
Az egyik legslyosabb szvdmny a resectio utn kialakult mjelgtelensg; a maradk mj nem kpes elltni
feladatt. Ez megfelel mtt eltti vizsglatokkal s adekvt mtttel elkerlhet. Intenzv terpival
belertve a korszer mjptl kezelseket is (haemodialysis klnbz formi, plasmapheresis, mjsejt
tltetse) legtbbszr gygythat, de mr haznkban is szksg volt mjtltetsre rosszul mretezett
sebszi beavatkozs utn.
Mivel a cirrhoticus betegek nagy rsznek a vesemkdse is rintett, tmeneti veseelgtelensg is elfordulhat,
fleg ha a mtt nagyobb vrptlst ignyel.
Epecsorgs s utvrzs utn (maradk haematoma) subphrenicus vagy subhepaticus tlyog is kialakulhat.
Utkezels, gondozs. Jindulat elvltozs miatt operlt betegeknl hossz tv kvetsre nincs szksg.
Malignus daganat miatt mtttek kvetse az alapbetegsgtl fggen az onkolgus s sebsz kzs feladata.
Mind primer mjtumor, mind pedig colorectalis tttek mttje utn az alfa-foetoprotein s carcinoembryonalis
antign 3 havi monitorizlsa szksges. A mj UH-vizsglata 3 havonta vgzend, kijuls gyanja esetn CT-
vagy/s MR-vizsglat. Az alapbetegsg (primer tumor) kontrollja a szablyoknak megfelelen vgzend. Az
eredmnyeket az egyes betegsgeknl rszleteztk.
Rvidtsek
AFP: alfa-foetoprotein;CT: computertomographia;CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator;DSA: digitlis

subtractis angiographia;FNH: focalis nodularis hyperplasia;MR: mgnesesrezonancia;PTC: percutan
transhepaticus cholangiographia;SPECT: single photoemissions computertomografie;UH:
ultrahangvizsglat;HCC: hepatocellularis carcinoma;ERCP: endoscopos retrograd
cholangiopancreatographia;UCSF: University of California San Francisco szerinti kritriumok (6,5 cm-nl nem
nagyobb HCC vagy maximum 3 tumor 8 cm-nl kisebb tmrvel);RFA: radiofrekvencis ablatio;TACE:
transarterialis chemoembolisatio
Irodalom
1. Abdalla EK: Recurrence and Outcomes Following Hepatic Resection, Radiofrequency Ablation and
Combined Resection/Ablation for Colorectal Liver Metastases. Ann Surg 2004; 239: 818.
2. Ahlman H: Liver Transplantation for Treatment of Metastatic Neuroendocrine. Ann New York Acad Scienc,
2004; 1014; 265.
3. Belghiti Jacaqurd: Resection Prior to Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Volume
2003; 238: 885.
4. Cavallari A et al: Liver metastases from colorectal cancer: present surgical approach.
Hepatogastroenterology. 2003; 50: 206771.
5. Chin-Jen Huang, Pitt HA et al: Pyogenic Hepatic Abscess. Changing Trends Over 42 Years. Ann Surg 1996:
223
6. Couinaud C: Lobes et segments hepatiques. Notes sur architecture Anatomique et Chirurgicale du foie. Press
Med 1954: 62: 709.
7. Demirci S, Eraslan S et al: Surgical Techniques in the Management of Hydatid Cysts of the liver. World J
Surg 1989; 13: 88.
1271
RSZLETES SEBSZET
8. Ercolani G: Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis: Univariate and Multivariate
Analysis of Risk Factors for Intrahepatic Recurrence. Ann Surg 2003; 237: 536.
9. Ercolani G: The Role of Lymphadenectomy for Liver Tumors: Further Considerations on the
Appropriateness of Treatment Strategy. Ann Surg 2004; 239: 202.
10. Facciuto ME et al: Surgical treatment of hepatocellular carcinoma beyond Milan criteria. Results of liver
resection, salvage transplantation, and primary liver transplantation. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 138391.
11. Grundmann RT et al: Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases Zentralbl Chir. 2008; 133:
26784.
12. Francois PS: Partial Hepatectomy or Orthotopic Liver Transplantation for the Treatment of Resectable
Hepatocellular Carcinoma? A Cost Effectiveness Perspective. Hepatol 1998; 28:
13. Fong Y et al: Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colon cancer.
Analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309.
14. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet
1957; 105: 310.
15. Greene AK: Endothelial-Directed Hepatic Regeneration After Partial Hepatectomy. Ann Surg 2003; 237:
530.
16. Hoti E, Adam R: Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transpl Int. 2008; 21:
110717.
17. Imamura H et al: One Thousand Fifty-Six Hepatectomies Without Mortality in 8 Years. Arch Surg 2003;
138: 1198.
18. Mazzaferro V: Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in Patients with
Cirrhosis. New Engl J Med 1996; 334: 693.
19. Mazzaferro V et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2008; 15: 10017.
20. Michelangelo F: Predictive Value of Biological Markers for Hepatocellular Carcinoma Patients Treated
with Orthotopic Liver Transplantation. Clin Canc Res 2004; 10: 1789.
21. Reddy SK et al: Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-
institutional analysis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 348191.
22. Ribero D et al: Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for
resection, evaluation of liver function, portal vein embolization, and resection. Ann Surg Oncol. 2008; 15:
98692.
23. Yao FJ et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: validation of the UCSF expanded criteria
based on preoperative imaging. Am J Transplant 2007; 7: 258796.
tfog irodalom
I. Besznyk I: A daganatok sebszete. Budapest, Medicina 1997
II. Blumgart LH: Surgery of the liver, biliatary tract and pancreas. Churchill Livingstone 2006, 4 th ed
III. Jakab F: j lehetsgek a mj s az epeutak sebszetben. Budapest, Medicina 1988
IV. Kiss J (szerk): Gastroenterologiai Sebszet. Medicina Knyvkiad Rt. Bp., 2002
V. Poston GJ, Blumgart LH: Surgical Management of Hepatobilary and Pancreatic Disorders. Martin Dunitz
2003, 1st ed
6.9. Az epehlyag s az epeutak
1272
RSZLETES SEBSZET
A srgasg az a betegsg, amelyet a bartok diagnosztizlnak.
Osler W. (18491919)

Az epehlyag. A normlis epehlyag 810 cm hossz s mintegy 3060 ml rtartalm. Ha az epehlyag a
ductus cysticusnl elzrdik, akr 300 ml-re is megnvekedhet a bennke. A mj als felsznn tallhat az
anatmiai jobb s bal lebeny hatrn. A mjhoz laza ktszvet kti, amelyben gyakran jrulkos epeutak
tallhatk. Az epehlyag zsigeri, szabad felsznt hashrtya fedi. Az epehlyag hrom rszre oszthat: fundus,
corpus, ductus cysticus a valvula spiralis Heisteri-vel.
Topogrfiailag az epehlyag a IX. borda porcos rsze mgtt, a bordav s a m. rectus abdominis jobb szlnek
metszspontjban tallhat. Kros krlmnyek kztt ettl a ponttl lateralisan s distalisan tallhat, ill.
tapinthat.
A ductus cysticus 3-4 cm hossz, s gyakran prhuzamosan fut a ductus hepaticus communisban. A fejldsi
anomlik rendkvl gyakoriak.
Az epehlyagot egyrteg columnaris epitheliumsejtek blelik, amelyekben cholesterin s zsr mutathat ki. Az
infundibulumban s a hlyagnyakban tubuloalveolaris mirigyek vannak, amelyek nykot vlasztanak el. Az
epehlyag falban az epithelium alatt tallhat a lamina propria, majd az izomrteg kvetkezik, amelynek
hosszanti s ferde rostjai ismertek. A kvetkez rteg a perimuscularis subserosa, melynek ktszvetben
idegek, nyirokerek s rhlzat tallhat. A subserosa rteget fedi a serosa, amely az epehlyag mjgyban lv
rszre nem terjed r. Teht az epehlyagnak szemben a gastrointestinalis traktus tbbi rszvel nincs
muscularis mucosa s submucosa rtege.
Az epehlyagot a rendszerint az a. hepatica dextrbl ered a. cystica ltja el artris vrrel (>90%). Tbbnyire
a ductus hepaticus communis, ill. choledochus mgl kilp, arra merleges a. cystica rfut az epehlyagra. Itt
egy nagyobb nyirokcsom mindig tallhat (marker lymphoglandula). A ductus hepaticus communis, a r
merleges a. cystica s a ductus hepaticus communisszal hegyesszgben egyesl ductus cysticus ily mdon
hromszget kpez: ez a Calot-hromszg, sebszanatmiai ismerete mtttechnikai szempontbl
(epetsrlsek megelzse) nagyon fontos.
Epeutak. A ductus hepaticus communis a mj jobb s bal lebenyt drenl ductus hepaticusok egyeslsbl
keletkezik. A ductus hepaticusok a mjhilusban a v. portae s az a. hepatica eltt, ventralisan helyezkednek el.
Kzs epevezetkrl (ductus choledochus) beszlnk a ductus cysticus s a ductus hepaticus communis
egyeslse utn. A ductus choledochus a v. portae eltt s attl jobbra (ventrolateralisan) tallhat, vagyis a lig.
hepatoduodenale jobb oldali szabad szlnek ktszvetben keresend a choledochus, ettl balra az a. hepatica
communis tallhat, vgl a kett kztt s mgtt a v. portae van.
Az extrahepaticus epeutak artris elltsa az a. gastroduodenalisbl s az a. hepatica dextrbl trtnik (30

102. bra). Kt artricska fut a choledochus medialis s lateralis oldaln, amelyet 3 s 9 rs artrinak is
hvnak. A choledochussrlsek vonatkozsban ennek a kt artrinak az a jelentsge, hogy mindkett
tvgsa, lektse esetn ischaemis szklet keletkezik. E rszletezsnek komoly gyakorlati jelentsge van,
ismerete az epetsrlsek megelzsben alapvet. Az epehlyag vni a mjgyban egyenesen a mjba
lpnek be, csak ritkn tallhat v. cystica, amely a v. portae-ba mlik. Az epehlyag nyirokerei a hlyagnyak, a
ductus cysticus irnyba szeddnek ssze. A ductus choledochus a tovbbiakban a duodenum els rsze mg
fut, thalad a pancreas feji rszn s a Vater-papillnl lp be a duodenumba, hegyesszgben (30103. bra).
Az esetek 75%-ban a ductus Wirsungianusszal egyesl s kzs csatornt alkot (common channel). A
choledochus s a duodenum egyeslsnl a choledochust s a ductus Wirsungianust simaizomgyr veszi
krl: ez a sphincter Oddi, amely szablyozza a pancreasnedv s az epe duodenumba kerlst.
1273
RSZLETES SEBSZET
30102. bra. Az epeutak vrelltsa; (a) a. hepatica dextra; (b) 9 rs artria; (c) a. gastroduodenalis; (d)
a. hepatica sinistra; (e) a. hepatica propria; (f) 3 rs artria; (g) a. hepatica communis; (h) a.
pancreaticoduodenalis superior
1274
RSZLETES SEBSZET
30103. bra. Az epehlyag s epeutak viszonya a duodenumhoz s a pancreashoz
Az idegrostok s a ganglionok szma tulajdonkppen csak a Vater-papilla krnykn nvekszik meg,

egyebekben mind az epehlyagot, mind a choledochust a T8 s a T9-es szintjbl ered praeganglionalis
sympathicus rostok ltjk el. A n. vagus hepaticus ga cholinerg rostokat juttat az epehlyaghoz, az
epevezetkhez, s a mjhoz is. Egyes adatok szerint ezen plexus hepaticusnak az tvgsa megnveli az
epekkpzds gyakorisgt (pl. gyomorcsonkolsok sorn).
Fejldsi rendellenessgek. A klasszikus s hagyomnyos anatmiai lers az epeutak s az epehlyag

vonatkozsban mindssze a betegek egyharmadban rvnyes. Az epehlyag s az epeutak, valamint az ellt
artrik nagyszm varicit kpezhetnek, s ezeknek a jelentsge, ill. rszletes trgyalsa ppen a
laparoscopos rban nvekedett meg, ugyanis egyrtelmen bizonythat, hogy az epetsrlseknek a szma a
laparoscopos epemtt sorn szignifiknsan magasabb, mint a nyitott epemttek mellett.
Cholecysta:
lehet cskevnyes
lehet kettztt (4000 :1)
hinyozhat is (irodalmi ritkasg)
bal oldali epehlyag esetben a ductus cysticus a bal ductus hepaticusba rl, vagy a kls epevezetkbe (10
000 :1)
az intrahepaticusan elhelyezked epehlyag gyakran trsul epekvessggel
a Luschka ltal lert kicsiny jratok a mj epetjaibl haladnak az epehlyagba (gyakran okai epemttet kvet
epeszivrgsnak); ismeretk fontos, hogy megelzzk az epesipolyok, epegylemek, bilomk kialakulst.
Ductus cysticus (30104. bra), epeutak:
accessoricus ductus hepaticus
aberrans epeutak az epehlyaggyban (veszlye a mtt utni epecsorgs).
1275
RSZLETES SEBSZET
30104. bra. A ductus cysticus anomlii: (a) alacsony egyesls a cysticusvezetk s a choledochus
kztt; (b) a ductus cysticus hosszan prhuzamosan fut a choledochussal; (c) magas beszjadzs a kzs
epevezetk oszlsnl; (d) a ductus cysticus a jobb ductus hepaticusba szjadzik; (e) hossz ductus cysticus,
amely balrl szjadzik a choledochusba a duodenum mgtt; (f) a ductus cysticus hinya; (g) a ductus cysticus
htulrl kerli meg a choledochust, majd ellrl szjadzik be; (h) a ductus cysticus ellrl kerli meg a
choledochust s htulrl szjadzik be
Artris vrellts (30105. bra):
az a. cystica az a. hepatica dexterbl ered
ketts a. cystica
a ductus hepaticus communist ellrl keresztez a. cystica
kombinlt anomlik (a. hepatica, v. portae s epeutak egytt.
1276
RSZLETES SEBSZET
30105. bra. Az epehlyag artris elltsnak (artria cystica varicii): (a) az a. cystica az a.
hepatica dextrbl ered (>9%); (b) az a. cystica rszint az a. mesenterica superiorbl ered a. hepatica dextrbl,
rszint az a. hepatica sinistrbl gazik (kt a. cystica); (c) kt a. cystica, egyik az a. hepatica dextrbl, msik
az a. hepatica communisbl; (d) kt a. cystica, egyik a jobb, a msik a bal a. hepaticbl; (e) az a. cystica ellrl
kerli meg a ductus choledochust; (f) a kt a. cystica a jobb a. hepaticbl ered; B-F <10%
6.9.2. lettan
Epehlyag-mkds. Az epehlyag legfontosabb funkcija az epe koncentrlsa s trolsa, ill. a besrsdtt
epnek a duodenumba juttatsa vlaszul az tkezs ltal beindtott gastrointestinalis mechanizmusokra.
Felszvds s szekrci. hez llapotban a mj ltal kivlasztott epe 80%-a az epehlyagban troldik. Ez a
trols azrt vlik lehetsgess, mert az epehlyagnak rendkvl nagy a felszvkapacitsa. Kevss ismert az
a tny, hogy az epehlyag nylkahrtyja a szervezetben a legnagyobb felszvervel rendelkezik cm2-enknt.
A ntriumot, a kloridot, s a vizet jelents koncentrcigrdienssel szemben abszorbelja s ezltal az epe
mintegy 10-szeresre koncentrldik, mely tny az epesszettelben kifejezett vltozsokhoz vezet. A gyors
felszvdsnak ksznheten nincs nyomsnvekeds normlis krlmnyek kztt az epeti rendszerben.
Elzrds esetn az epe mintegy 300 ml-es volumenre is kpes kitgulni, egyesek ezt szlkazn-funkcinak
hvjk. Az epehlyag nylkahrtyja szekrcit is vgez: glikoproteineket s hidrognionokat szekretl a
hlyag lumenbe. Az infundibulum s a nyak nykmirigyei nykot, glikoproteineket szekretlnak, amelyek
megvdik az epehlyag mucosjt s elsegtik az epe tjutst a ductus cysticuson s a Vater-papilln. A
ductus cysticus elzrdsakor az n. fehr epe keletkezik.
Motoros aktivits. Az epehlyag teldst a sphincter Oddi izomrostjai segtik, amelyek tulajdonkppen
nyomsgrdienst hoznak ltre a ductus cysticus s az epehlyag kztt, vagyis az epetban magasabb nyoms
keletkezik, mint amennyi az epehlyagban van, s gy jut be a mjepe a hlyagba. hezs alatt az epehlyag
nem teldik passzvan.
Neourohormonlis regulci. A n. vagus stimullja az epehlyagcontractikat, s a sympathicus ingerls

pedig gtolja a motoros aktivitst. A cholinerg gygyszerek epehlyag-contractit idznek el, mg pldul az
atropin az epehlyag izomzatnak relaxcijhoz vezet. A gyomor, az epehlyag s a duodenum mkdse
neuralisan kzvettett reflexek ltal sszehangolt. Mr az antrum distensija elidzi az epehlyag
sszehzdst s a sphincter Oddi ellazulst, ami az epe duodenumba rlst kszti el. A hormonlis
receptorok a simaizmokon tallhatk, a vrednyeken, az idegeken s az epehlyag mucosjn. A
kolecisztokinin egy peptid, amely az epithelialis sejtekbl szabadul fel, s legnagyobb koncentrcija a
1277
RSZLETES SEBSZET
duodenumban tallhat. A kolecisztokinin felszabadulst elsegtik a savak, zsrok s az aminosavak

bekerlse a duodenumba. Az epehlyag s az epetrendszer kirlsben a kolecisztokininen kvl a VIP is
megemltend, amely gtolja a contractit, s epehlyag-relaxcit eredmnyez. A szomatosztatin s
analgjai az epehlyag-sszehzdsok erteljes gtli.
Sphincter Oddi. Szablyozza az epe (s a pancreasnedv) ramlst a duodenumban, s megakadlyozza a

duodenum tartalmnak a regurgitatijt az epeutakba. Ezenkvl felels azrt is, hogy az epehlyag felteldjk
epvel. Izomzatnak rendkvl komplex szerkezete van. Funkcionlisan teljesen fggetlen a duodenum
izomzattl, s magas nyoms znt idz el az epevezetk s a duodenum kztt. A sphincter Oddi ltal
kialaktott alapnyoms 13 Hgmm. Ha contractio kvetkezik be, a nyoms akr 140 Hgmm-re is emelkedhet. A
sphincter elsdlegesen az epe ramlst befolysolja.
Epekpzs s -sszettel. Mintegy 800-1000 ml epe kpzdik naponta. Az epecanaliculusokba szekretlt epe
nagyobb ductulusokba, majd a ductus hepaticusokba kerl. Ez a mjepe, amely szekrcijt neurogen,
humoralis s kmiai ingerek befolysoljk. Vagusstimulci fokozza, splanchnicus sympaticus inger cskkenti
az epevlasztst.
A duodenumba kerlt ssav, rszlegesen emsztett fehrje vagy zsrsavak szekretinfelszabadst vltanak ki,
amely viszont megnveli az epekpzdst s az eperamlst. A mjbl az extrahepaticus epeutakon t a
duodenumba rl az epe, intact Vater-papilla, ill. Oddi-sphincter mkds mellett az epe az epehlyagba kerl.
A mjepe vzbl, elektrolitokbl, epesavakbl, proteinekbl, lipidekbl ll. A K, Na, Ca, s klorid
koncentrcija azonos a plazmval, ill. az extracelullaris folyadkkal. A mjepe pH-ja rendszerint neutrlis,
vagy enyhn lgos. A primer epesavak koleszterinbl kpzdnek a mjban, tearinnal s glicinnel
konjugldnak. Az epesavak az emsztst s a zsrfelszvdst segtik el. 80%-uk a terminlis ileumkacsban
szvdik fel- s a vna portae-ba, majd a mjba kerl, ahol jra kivlasztdik. Ez az enterohepaticus cirkulci,
amely az epesav kszlet 95%-t jrakeringeti, az epesavak mindssze 5%-a kerl a szkletbe. A mjban
szintetizlt koleszterol s foszfolipoid kpezik az alapvet lipideket az epben. Az epe srga sznt a
hemoglobinlebontsbl szrmaz pigmenteknek, a bilirubin glukuromidnak ksznheti, koncentrcija 100
nagyobb az epben, mint a plazmban. Az epehlyag, epevezetkek s a papilla Vateri egyttesen szablyozzk
az eperamlst.
Az epe sszettele: az epe komplex oldat, amelyben bilirubin, epesavak si, foszfolipoidok (tlnyomrszt
lecithin), koleszterin, elektrolitok, mucin s mj eredet metabolitok tallhatk. Az elektrolitsszettel azonos a
plazmval, a pH azonban alkalikus, mert az tlagos bikarbontkoncentrci 35 mmol/l.
A bilirubin eredenden a hemoglobinbl szrmazik. A reticuloendothelialis rendszer bontja le biliverdinn,

majd konjuglatlan bilirubinn, amely viszont nem vzoldkony. A konjuglatlan bilirubin fehrjhez ktve
kerl a mjba, ahol glukuronsavval konjugldik. Ez a vegylet mr vzoldkony, a mjsejtek az epbe
vlasztjk ki, majd a blbe kerl, s tovbbi bakterilis degradcin megy keresztl, rszben urobilinogen
formjban az enterohepaticus cirkulcival ismt a mjba kerl.
Az epesavak a koleszterinbl keletkeznek a mjban. A primer epesavak (kolsav, kenodezoxikolsav) glicinnel s

taurinnal konjuglva szekretldnak az epbe, amellyel a blbe jutnak. A blben bakterilis enzimek vagy
dekonjugljk azokat ismt primer epesavakk, vagy szekunder epesavakk alaktjk (dezoxikolsav, litokolsav).
A szabad (dekonjuglt) epesavak 95%-a a distalis ileumbl felszvdik s az enterohepaticus cirkulci rvn
ismt a mjba kerl. Az epesavak patofiziolgiai jellegzetessgei:
a konjuglt epesavak negatv tltsek
minden egyn adott epesavkszlettel rendelkezik
az epesavak szintzise feedback szablyozs szerint trtnik.
A lipidek: a primer foszfolipoid az epben tlnyomrszt a lecitin. A lecitin vzben nem olddik. Az epe msik
jelents alkoteleme a koleszterin. Br valamennyi szvet kpes a koleszterin szintzisre bizonyos mrtkig,
kpzdsnek legfontosabb helye mgis a mj. A mj a koleszterint vagy epesavakk alaktja, vagy az epbe
szekretlja.
A koleszterin s a lecitin vizes oldatokban nem olddik. Az epesavak br vzoldkonyak, magas tlts
polimolekulris aggregtumokat kpeznek, amelyeket micellumoknak neveznek. A lecitin vizet felvve
oldhatatlan folyadkkristlyt kpez, amelyeket az epben az epesavak oldanak a koleszterinnel egytt, s n.
kevert micellumok jnnek ltre.
1278
RSZLETES SEBSZET
Admirand s Small dertette ki, hogy ezen elbb vzolt folyamat alapjn a relatv molris koncentrcik
arnytl fgg a koleszterin oldkonysga. Ha az epesavak vagy a lecitin relatv molris koncentrcija gy
vltozik, hogy a koleszterin az oldkonysgi znn kvl kerl, az kicsapdik, s ez az alapja a koleszterink
kpzdsnek(30106. bra).
30106. bra. Koleszterink kpzdse Admirand s Small utn (1968)
Az epe fontos szerepet jtszik az emsztsben s a felszvdsban. Az epesavak lgos kzegben aktivljk a
pancreas- s vkonybllipzt. Az epe elsegti a koleszterin s a zsroldkony vitaminok absorptijt. Naponta
5001500 ml epe kerl a duodenumba. A mjepe vztartalma magas, a szrazanyag mennyisge mindssze
3%. Az epehlyag faln t felszvdik a vz s az elektrolitok, gy a szrazanyag-tartalom 10-20%-ra emelkedik,
a fajsly 10301040 lesz. Az epeutakban a nyoms alacsony, epet-elzrdsban megn. 30-35 vzcm-es
nyomsnl az epeszekrci megsznik. Az epeszekrci nvelhet a n. vagus stimulcijval, szekretinnel,
epesavak, zsrsavak s fehrjedegradtumok adsval.
tkezs hatsra a duodenum mucosjbl kolecisztokinin szabadul fel, amely az epehlyag contractijt s a
Vater-papilla ellazulst okozza, szmos egyb hats mellett. Ez tnik a legjelentsebb
szablyozmechanizmusnak.
Epekkpzds. Az epekvek legfontosabb alkoteleme a koleszterin, az epepigment (bilirubin) s a kalcium.

Ezenkvl gyakran tartalmaznak az epekvek nykot, sejtes elemeket, baktriummaradvnyokat, karbontokat,
fehrjket s sznhidrtokat. A tisztn koleszterinbl ll kvek ritkk, ezek tlnyomrszt nagyok, sima
felsznek s ltalban solitaerek.
Az epekkpzdsrt mai tudsunk szerint tbb tnyez felels: (1) a lithogen epe, (2) az epehlyag mkdsi
zavarai, (3) a pangs, (4) az infekci.
(1) A lithogen epbl Admirand s Small vizsglatai szerint a koleszterin kicsapdsa jn ltre, s gy
keletkeznek tisztn koleszterinbl ll kvek vagy a kevert, de tlnyomrszt koleszterint tartalmaz kvek. A
lithogen epe kpzdhet:
tlzott epesavvesztesg miatt, amely az epesavkszlet s az enterohepaticus cirkulci cskkenshez vezet. Az

epesavszintzis ugyan nvekszik, de nem kpes kompenzlni a vesztesget. Az epe epesav-koncentrcija
1279
RSZLETES SEBSZET
alacsony lesz, az epe gy tlteltett vlik koleszterinnel. Elfordul: ileum kiterjedt betegsgeiben, ileumresectio
utn, jejunoilealis bypassban
tl rzkeny epesav- feed-back miatt: kicsiny epesavkszlet mellett nem kpes a mj szintzissel
kompenzlni a vesztesget
tlzott koleszterinszekrci miatt: normlis epesavkszlet mellett fokozott koleszterinszintzis nagy

valsznsggel enzimdefektus miatt (HmgCoA).
(2) Az epehlyag mkdsi zavarai. Az epehlyag kirlsnek s felszvdsi folyamatainak krosodsa

megszaktja az epesavak enterohepaticus cirkulcijt. Az epehlyagban az epe lithogenitsa rk alatt
nvekedhet, az epehlyag levl hmsejtjei kmagknt szerepelhetnek. Ritka kivteltl eltekintve az epehlyag
a kkpzds blcsje.
(3) A pangs szerept hangslyozza ImamogluWangensteen ksrlete: a choledochus rszleges beszktsvel

a szklet felett kveket idztek el. Fejldsi rendellenessgek mellett szlelt gyakoribb kelforduls is az
epeelfolys akadlyozottsga miatt jn ltre. A Vater-papilla organikus s funkcionlis (piumszvk) stenosisa
is elfolysi akadlyt jelent, s gy szerepelhet a kkpzds okaknt. A leggyakoribb bizonytk a pangs
szerepe mellett a beszklt epeti anastomosis vagy epetszklet felett kpzd kvek halmozdsa. A pangs
nagy valsznsggel az epesav-anyagcsere befolysolsval jtszik szerepet a kkpzdsben.
(4) Az infekci s a baktriumok szerept mr rgen fontosnak tartottk. Maki ksrletei bizonytottk a
bakterilis (E. coli) mechanizmust a pigmentkvek ltrejttben (30107. bra). Felttelezhet, hogy a sejt- s
baktriummaradvnyok kkpzdsi magot kpeznek, de a gyulladsos folyamatok sorn megnvekedett
fehrjeszekrcinak is lehet jelentsge. Ktsgtelen ugyanakkor, hogy szmos epek mindenfle gyulladsos
faktor nlkl jn ltre.
30107. bra. Bakterilis mechanizmus a pigmentkvek ltrejttben Maki utn
Jelenlegi ismereteink szerint teht nem lehet egyetlen tnyezt felelss tenni az epekkpzdsrt, mert
minden valsznsg szerint a mj enzimatikus folyamatainak krosodsa mellett az enterohepaticus
cirkulciban, a feed-back-mechanizmusban, az epehlyag s epeutak kirlsi zavaraiban, tovbb
gyulladsos llapotokban bonyolult klcsnhats vezet az epekvek kialakulshoz.
1280
RSZLETES SEBSZET
6.9.3. Diagnosztika
Az epekvek krismzsnek hossz ideig alapvet mdszere az oralis vagy intravns cholecystographia volt.
Az utbbi vtizedekben szmos j eljrs nyert polgrjogot, s napjainkban az albbi vizsgleljrsokat
hasznljuk.
Laboratriumi vizsglat. Gyantott vagy kimutatott epekvessg esetn vrkp- s mjfunkcis vizsglat
ktelez. Az emelkedett fehrvrsejtszm altmaszthatja a heveny epehlyaggyullads klinikai diagnzist. A
bilirubinszint nvekedett volta az alkalikus foszfatz s SGOT emelkedsvel egyidejleg a cholangitis alapos
gyanjt ersti meg. Az epeelfolys akadlyozottsgt a bilirubin (konjunglt) s az alkalikus foszfatz (AP)
emelkedse ksri.
Natv hasi rntgenvizsglat. Az epekveknek csak mintegy 10-15%-a tartalmaz annyi kalciumot, hogy a
rntgenfilmen lthatkk vlnak. Nha az epe kalcium-karbontban gazdag, s kirajzolhatja az epehlyagot
(porceln epehlyag). A natv felvtelen gzrnyk tnhet fel: abnormlis sszekttetsre utal az epetrendszer
s a blcsatorna kztt (biliodigestiv mvi vagy spontn sipoly).
Intravns cholecystographia: az intravnsan beadott kontrasztanyagot (Jopamid, Endobil) a mj vlasztja

ki, s egy rn bell mr brzolja az epeutakat. Nyitott ductus cysticus esetn az epehlyagba is bekerl a
kontrasztanyag, ily mdon alkalmas az epekvek brzolsra s az epeutak megtlsre is. Jl kirajzold
epeutak mellett a nem brzold epehlyag az epek bizonytkaknt (lezrt epehlyag) szerepel.
Az ultrahangvizsglat ( 15. fejezet) ma mr dnten s alapveten tvette az elzekben felsorolt

vizsglatok helyt s szerept. Diagnosztikus pontossga az epehlyagk felismersben 95% krl van, teht a
sonographia nemcsak elri, hanem meghaladja az intravns cholecystographia pontossgt, s emellett szmos
elnye van: (1) nem ignyel ionizl sugrzst; (2) alkalmazhat terhessgben, a kontrasztanyag-kivlaszts
zavaraiban, icterusban, kontrasztanyag-rzkenysg esetn, mttek utn (pl. posztoperatv cholecystitis),
tovbb olyankor, ha per os vizsglattal nem kapunk epehlyag-teldst; (3) diagnosztikus rtk olyankor,
amikor a radiolgiai vizsglat negatv eredmnyt ad, azonban az epekvessg gyanja megalapozott; (4)
tbbletinformcit nyjt:
az epehlyagra vonatkozan kimutathat adenomt, tumoros folyamatot, cholecystitisben fali megvastagodst,

perforciban pericholecysts folyadkfilmet, folyadkgylemet, st postprandialis megismtelt
sszehasonlt vizsglattal az epehlyag sszehzd kpessgre is lehet kvetkeztetni
epeutak vonatkozsban utalhat tgulatra, elfolysi akadlyra (tumor, k, heg, coagulum), st annak helyt is
megllapthatja
mj, pancreas terletn: kimutathat mjbeli epettgulatot, krlrt tumoros s gyulladsos folyamatot, mj s
pancreas krli folyadkgylemet.
A sonographia elnyei miatt olyannyira elterjedt, hogy alapvizsglatt, els vizsglatt vlt az epekbetegsg
krismzsben. Napjainkban az ultrahangos vizsglatot csak diagnosztikus bizonytalansg esetn egsztjk ki
cholecystographival. Amennyiben az epekbetegsg az anamnzis s a tnetek alapjn tlterjed az
epehlyagon s epeti elvltozs gyanja merl fel, termszetesen tovbbi vizsglatok ignybevtele indiklt.
Endoscopos retrogrd cholangiographia (ERC). A choledochus s egyttal a ductus Wirsungianus

kontrasztanyagos feltltsvel az epetrendszer kitnen brzolhat. Az indikcikat s szvdmnyeket lsd a
16. fejezetben.
Htrnya: teljes elzrdsban csak az elzrdstl distalisan es epetszakaszt brzolja (ilyen esetekben a PTC
a kiegszt, teljes vizsglat).
Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC): a mjon belli epet brn, mjon keresztl trtn
punctija, majd kontrasztanyaggal trtn feltltse Chiba-tvel.
Javallat: mjhilusban l, tumor okozta srgasg s iatrogn epetsrlst kveten kialakult szklet.
Szvdmny: epecsorgs (hasregbe, rekesz al, sinusba), vrzs, epehlyag-perforci, sepsis.
A mgneses rezonancia-cholangiopancreatogra phia (MRCP) szolgl az epet s a ductus Wirsungianus

brzolsra, mgpedig elsrenden az epet- s pancreasdaganatok kivizsglsban. Az MRCP 95%-os
1281
RSZLETES SEBSZET
szenzitivitssal s 89%-os specificitssal rendelkezik a choledocholithiasis diagnosztizlsban. risi elnye,

hogy icterusban is elvgezhet. Fknt akkor vehet ignybe, ha a Vater-papilla nem kanllhat.
Diagnosztikus pontossga egyezik az ERCP-vel nyert adatokkal.
Izotpvizsglat, funkcionlis koleszcintigrfia: a 99mTechneciummal jelzett dimetil-acetanilid-iminodiacetsav

(HIDA), valamint a paraizopropil-iminodiacetsav (PIPIDA) j, gamma-sugarat kibocst 6 rs felezsi idej, a
mj s az epeutak brzolsra s funkcijnak megtlsre alkalmas anyagok. Az izotpot a mj vlasztja ki
(parenchyms fzis), majd az epeutakba kerl (centralizcis fzis). Az epehlyagba, ductus choledochusba,
majd duodenumba kerls tembl a funkcira, az izotp rlsnek elakadsbl, annak helybl pedig a
patomorfolgira lehet kvetkeztetni (epetszklet, tumor, obstructio stb.).
A laparoscopia mint vizsglat, napjainkban is indokolt lehet az epeutak megbetegedseinek krismzsben,

alapveten az operabilits-inoperabilits eldntsben, hiszen lthatk lehetnek a peritonealis vagy mjtttek,
tumoros epehlyag. A szem ellenrzse mellett vgzett mjbiopsia a legnagyobb elnye a beavatkozsnak.
Minden tervezett cholecystectomia eltt (a laparoscopos eltt mg inkbb!) ajnlatos a gastrointestinalis traktus
egyidej megbetegedst kizrni, mivel nemritkn ppen ezen elvltozsok okozta panaszok llnak eltrben,
ill. tvesen terelik a figyelmet az epekbetegsgre.
Irodalom
1. Ahrendt SA: Biliary tract surgery. Curr Gastroenterol Rep 1999; 107: 1.
2. Azuma T, Yamaguchi K Iida T et al: MR virtual endoscopy for biliary tract and pancreatic duct. Magn Reson
Med Sci 2007; 6: 249357.
3. Boufettal R, Khaiz D, Jai SR et al: Right liver agenesis with ectopic gallbladder and bile duct calculi.
Gastroenterol Clin Biol 2008; 32: 405407.
4. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics.
2008; 28: 135155. quiz 324. Review.
5. Chandra R, Liddle RA: Cholecystokinin. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007; 14: 6367.
6. Choi JY, Kim MJ, Lee JM et al: Magnetic resonance cholangiography: comparison of two-and three-
dimensional sequences for assessment of malignant biliary obstruction Eur Radiol 2008; 18: 7886.
7. Eshghi F, Abdi R: Routine magnetic resonance cholangiography compared to intra-operative cholangiography

in patients with suspected common bile duct stones Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008: 7: 525528.
8. Fuks D. Regimbau JM: Role of exploratory laparoscopy in hepato-biliary malignancies. J Chir 2008; 145:
1619.
9. Jakab F: j lehetsgek a mj s az epeutak sebszetben. Medicina 1988
10. Kim EH, Kim HJ, Oh HC et al: The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying.
J Korean Med Sci 2008; 23: 479585.
11. Lammert F, Miquel JF: Gallstone disease: from genes to evidence-based therapy. J Hepatol 2008; 49: 124
135.
12. Norero E, Norero B, Huete A et al: Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for the
diagnosis of common bile duct stones. Rev Med Chil 2008; 136: 600605.
13. Poupon R: Pathophysiology of biliary lithiasis. Rev Prat 2007; 57: 21152121.
14. Repiso A et al: Endosonographic examination of the common bile duct in patients with acute biliary
pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 33742.
15. Saad WE, Ginat D: Computed tomography and magnetic resonance cholangiography Tech Vasc Interv
Radiol 2008: 11: 7489.
1282
RSZLETES SEBSZET
16. Saad WE: Transhepatic techniques for accessing the biliary tract. Tech Vasc Interv Radiol 2008; 11: 21
42.
17. Sugo T, Hakamada K, Nagruma S et al: Decreased postprandial gallbladder emptying in patients with black
pigment stones. World J Gastoent 2008; 14: 28252831.
18. Stads S, Venneman NG, Scheffer RC et al: Evaluation of gallbladder motility: comparison of two-
dimensional and three-dimensional ultrasonography. Ann Hepatol 2007; 6: 164169.
19. Strazzabosco M, Fabri L: Functional anatomy of normal bile ducts. Anat Rec (Hoboken) 2008; 291: 653
660.
20. Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J et al: Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract
obstruction. HPB 2006; 8: 409425.
21. Vakili K, Pomfret EA: Biliary anatomy and embryology. Surg Clin N Am 2008; 88: 11591174.
22. Weber A, Schmid RM, Prinz C: Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;
14: 41314136.
23. Zuber-Jerger I, Endlicher E, Schlmerich J et al: Endoscopic retrograde cholangiography with contrast
ultrasonography. Endoscopy 2008; 40: 202.

Agenesia cholecystae rendkvl ritkn fordul el, s csak akkor mondhat ki, ha a mtti explorci s az
intraoperatv cholangiographia igazolja, hogy nem zsugorepehlyagrl van sz.
A mindennapi gyakorlatban ritkn tallkozhatunk mg az epehlyag duplicatijval, ill. az epeutak cystival. A

ductus cysticus, a. cystica s hepatica, valamint a choledochus egyb fejldsi rendellenessgeinek trgyalst
lsd a Sebszi anatmia cmsz alatt.
6.9.5. Tnetmentes epekvessg

Az epekbetegsg gyakorisgra vonatkozan nincsenek megbzhat adataink, tbbnyire becslsek alapjn
tljk meg a gyakorisgot. Kehr mondotta a szzadforduln, hogy Eurpa felntt lakossgnak 1/4-e
epekbeteg. Greep adatai szerint Nyugat-Eurpban vente 10 000 lakosra 713 j epekves megbetegeds esik,
az USA-ban 19, Kanadban pedig 45. Ez a szm Tvol-Keleten a legalacsonyabb, ahol 10 000 lakosra vente 3-
4 epekkpzds jut. Ezekbl az adatokbl megllapthat, hogy az epek npbetegsg, viszont arra a krdsre,
hogy mennyi a tnetmentes epekvek szma, vagyis az epekhordozk szma, tovbb, hogy szaporodik-e az
epekvek elfordulsa, csupn boncolsi statisztikk alapjn lehet vlaszolni. Httl s Ecsedi sszelltotta
azokat az 1914 s 1969 kztt megjelent krbonctani adatokat, amelyek legalbb 1000 vagy annl tbb
boncolsra vonatkoznak. 172 680 boncjegyzknyvre tmaszkodva megllaptottk, hogy a patolgiai adatok
nem igazoljk az epekvessg gyakorisgnak nvekedst. A boncolsi adatok arra is fnyt dertettek, hogy az
epek gyakorisga az letkorral fokozdik. A 3150 vesek 5,6%-os epekarnya a kvetkez vtizedben
megktszerezdik, majd 10 venknt tovbbi 3%-kal n. A 60 vesnl idsebbek epekvessgnek gyakorisga
17,8%.
Klnvlasztand az epekhordoz s az epekbeteg fogalma. Az epekbetegen a cholelithiasis panaszokat s

szvdmnyeket okoz, mg az epekhordoznak nincsenek panaszai, az epekve esetleg a mind gyakoribb vl
sonographis vizsglat sorn derl felfedezsre, vagy esetleg a boncasztalon. Glenn szerint az epekves halottak
felnek voltak az epekbetegsggel sszefgg panaszai. Nyilvnval, hogy minl tovbb hordozza valaki az
epekveit, annl nagyobb a valsznsge, hogy azok elbb-utbb szvdmnyeket okoznak, vagyis az
epekhordozbl epekbeteg lesz. Ebbl kvetkezen az letkor elrehaladtval mind az epekhordozk, mind
az epekbetegek arnya ugrsszeren n.
Az epemttek szmnak nvekedst tbb tnyez magyarzza: (1) ntt az tlagletkor, (2) cskkent az
epemttek hallozsa, (3) liberlisabb lett az indikci, (4) megvltozott a belgygyszati szemllet, (5) a
laparoscopos cholecystectomia felttelezheten knnyebben elviselhet, mint a hagyomnyos nyitott epemtt,
(6) az epekbetegsg hossz idej fennllsa mellett felteheten gyakoribb az epehlyagrk elfordulsa.
1283
RSZLETES SEBSZET
A jelenlegi hazai szemllet alapjn a tnetmentes epekves egynnek, teht az epekhordoznak is mtti
megoldst javaslunk, mert az epekbetegsg 5 ves fennllsa utn szveti vltozsok alakulhatnak ki a mjban,
az letkor elrehaladtval a szvdmnyek gyakorisga s slyossga fokozdik, valamint az epehlyagrkos
megbetegedsek is nyoms okknt esnek latba.
A panaszokat okoz epekvessg viszont mtti indikcit kpez. A javallat elvi alapja a panaszok fennllsa,
tovbb az a tny, hogy az epekbetegsg hosszabb idej fennllsa a mjparenchyma laesijt okozhatja.
Epekbetegeken vgzett mjbiopsis vizsglatokkal igazoltk, hogy a panaszok fennllsnak ideje lnyeges a
kvetkezmnyes mjelvltozs kialakulsa szempontjbl. 5 vig terjed epekves panaszok esetn negatv
mjszveti kp mintegy 13,8%-ban, mg 5 vnl hosszabb panaszok esetn mr csak 6,8%-ban lthat.
6.9.6. Tnetekkel jr epekbetegsg

6.9.6.1. Cholelithiasis s krnikus cholecystitis
Tnetek. Az epekbetegsg legjellemzbb tnete az epekves grcs, amely tbbnyire bsges tkezs utn,
tlnyomrszt az epigastriumban vagy a jobb bordav alatt kezddik, s tpusos esetben a jobb mellkasflbe,
tbbnyire a lapocka irnyba sugrzik. A tpusos epekcolica knnyen felismerhet: a fjdalom igen heves s
grcss jelleg. A grcs nhny perctl rkig tarthat. Az epekves betegek jelents rsze sohasem l t
grcst, hanem nagyfok meteorismusrl panaszkodik (grcsekvivalens meteorismus). A betegek
beszmolnak jobb hasfli diszkomfortrzsrl s emsztsi panaszokrl is.
A panaszok oka alapveten az epehlyagban lv k vagy kvek, amelyek az epehlyag syphonjba vagy a
ductus cysticusba keldnek, s ilyenkor jn ltre a grcsroham. A k kimozdulsa (vissza az epehlyag
lumenbe vagy passzlds a ductus choledochusba), a grcs megsznst eredmnyezi, hacsak a kzs
epevezetkbe kerlt k nem okoz a Vater-papillba val bekeldssel jabb grcst, epeelfolysi akadlyt,
icterust. Ha a ductus cysticus elzrdsa nem olddik meg s fertzds nincs, hydrops vesicae felleae alakul ki.
Az epe az epehlyagbl felszvdik, s csupn szntelen nyk marad a lumenben. Az epehlyag fjdalmatlan
rezisztencia formjban a jobb bordav alatt jl tapinthat.
Az epekbetegsg legnagyobb jelentsge az, hogy idlt cholecystitis trsul hozz. ltalnos a vlemny, hogy
a krnikus gyullads a k okozta mechanikai s kmiai hats az epehlyagfalon, amely lehetv teszi a
hlyagfal bakterilis invzijt. Tny az, hogy epekves hlyagokbl vett bakteriolgiai vizsglat 95%-ban
pozitv. Tlnyomrszt Escherichia coli, enterococcusok, salmonella s clostridiumok tenyszthetk ki.
Normlisan az epe nem tartalmaz baktriumokat.
A diagnzis fellltsa tpusos epekcolica esetn knny. A fiziklis vizsglat sorn jobb bordav alatti
nyomsrzkenysg vagy epigastrialis fjdalom szlelhet. Az epehlyag nem tapinthat, kivve hydrops
esetn. Peritonealis jelek nem szlelhetk, lz nem ksri, hemelkeds viszont gyakori, leukocytosis ltalban
nincs. A mjfunkcik tbbnyire negatvak, hosszabb ideig fennll grcs utn a szrum-bilirubinszint
emelkedse viszont megfigyelhet. A sonographis vizsglat kimutatja a k vagy kvek jelenltt az
epehlyagban, s a fal mrskelt megvastagodst is az esetek egy rszben.
Differencildiagnzis szempontjbl (lsd mg az Akut hasi megbetegedsek c. fejezetet) szba jn az akut

pancreatitis, gyomor- s duodenalis fekly aktivldsa, nylt vagy fedett perforci, akut myocardialis infarctus
vagy ischaemia, jobb alslebeny-pneumonia, pleuritis diaphragmatica, herpes zooster, jobb oldali
nephrolithiasis, appendicitis, mesenterialis ischaemia. Ezeken kvl az epekves grcsrohamot el kell hatrolni
heveny cholecystitistl is.
6.9.6.2. Akut cholecystitis
A heveny cholecystitis tpusai: (1) cholecystitis acuta calculosa, (2) cholecystitis acalculosa, (3) cholecystitis
emphysematosa.
A cholecystitis acuta calculosa a heveny epehlyag-gyulladsok mintegy 90%-t kpezi. A folyamat az

epehlyag falnak bakterilis invzijval s heveny szveti gyulladssal jellemezhet, az epbl baktriumok
tenyszthetk ki. A k vagy kvek nyomsa ischaemit, necrosist s kifeklyesedst eredmnyez a hlyagfalon.
A k bekeldse a hlyagon belli nyoms nvekedst eredmnyezi oedemval s a vns visszafolys
akadlyozottsgval: mindezen tnyezk a bakterilis invzinak kedveznek. A folyamat elrehaladtval a
hlyagfal arterioli, artrii is elzrdnak s hlyagfali necrosis alakul ki. Az epe tszivrog a hlyagfalon, ami
pericholecystitist eredmnyez, majd epehlyag krli tlyog kialakulshoz vezet, ha az omentum, colon s
1284
RSZLETES SEBSZET
duodenum krlhatrolja a folyamatot. Viharos gyors lefolys, perforci esetn epeperitonitis, Gram-negatv
sepsis, septicus shock keletkezik. A heveny epehlyag-gyullads kvetkeztben a cholecystban genny
halmozdhat fel, amely rszint direkt ttrs s terjeds rvn, rszint haematogen s lymphogen ton mjtlyog
kialakulshoz vezethet. Fknt az antibiotikumokkal kezelt esetekben a gyulladsos folyamat stagnlhat,
azonban a k usuratija rvn penetrcival biliodigestiv sipolyok alakulhatnak ki. Ritkn a lobos epehlyag
kvei a hasfal fel trhetnek s kls epesipoly jhet ltre.
Acalculosus cholecystitis. A heveny epehlyag-gyulladsok 58%-ban nincs k az epehlyagban,

acalculosus cholecystitis ll fenn.
Etiolgiai tnyezk: bakterilis infekci, hypoxia, az a. cystica thrombosisa, cukorbetegsg,

kollagnbetegsgek, autoimmun folyamatok, immunsupprimlt llapot, hypertensiv rbetegsg. Acalculosus
cholecystitist viszonylag gyakran lehet szlelni nagyobb sebszeti beavatkozsok, hasi trauma utn (az
epehlyag, mint shocknak kitett szerv). A pontos patomechanizmus, amelynek rvn a k nlkli epehlyag-
gyullads kialakul, nem vilgos.
A klinikai kp hasonl a cholecystitis calculoshoz, k azonban nincs az epehlyagban. A posztoperatv

szakban kialakul acalculosus cholecystitis hajlamos a perforcira.
A cholecystitis emphysematosa az akut cholecystitis ritka formja. Jellegzetessge az, hogy gz halmozdik fel
az epehlyag falban s lumenben. A gz gzkpz baktriumokbl szrmazik (clostridiumok, Gram-negatv
trzsek), 75%-ban frfiakon alakul ki. Epek tbb mint az esetek 50%-ban kimutathat, s a betegek jelents
rsze diabetes mellitusban szenved. 4060%-ban perforci a kezdettl szmtott 1-2 napon bell kialakul,
ezrt a szles spektrum antibiotikus kezels mellett a korn elvgzett cholecystectomia a kezels alapvet
eleme.
A klinikai tnetekre az jellemz, hogy az epekves grcsrohamot kveten konstans fjdalom alakul ki, amely
a jobb bordav alatt a legkifejezettebb, s lgzsre is fokozdik. A fjdalom a jobb lapocka irnyban, vagy az
interscapularis trbe sugrozhat, a hnyinger s hnys rendszeres tnet. A lz meghaladja a 38 C-ot. A nyelv
vastag, fehres lepedkkel bevont. Ez a tnet olyannyira jellemz, hogy hinya esetn az akut cholecystitis
fennllsa is jogosan ktsgbe vonhat. A jobb bordav alatt vagy az epigastriumban nyomsrzkenysg, st
izomvdekezs is szlelhet. A nyomsrzkenysg s izomvdekezs az egsz jobb hasflre is kiterjedhet, s a
jobb hasfli katasztrfa differencildiagnosztikai problmakrt okozza.
Az esetek egyharmadban tapinthat a megnagyobbodott epehlyag is. Subicterus, icterus megfigyelhet, amely
a megnagyobbodott epehlyag nyomsnak, a choledochus krli szvetek oedemjnak tulajdonthat, vagy a
mintegy 715%-ban egyidejleg fennll choledocholithiasisnak.
A diagnzis fellltsban az anamnzis s a fiziklis vizsglat mellett segtsgl kell venni a laboratriumi
vizsglatokat: a fehrvrsejtszm jelentsen emelkedett, mrskelt a szrumbilirubin s az alkalikus foszfatz
szintjnek emelkedse, ami a diagnzist megersti. A heveny cholecystitis krismzsben alapvet
jelentsg a sonographis vizsglat, amelyet kvnatos lenne srgs jelleggel, a nap brmely idszakban a
beteg szlelsekor azonnal elvgezni (sebszeti feladat is! 15. fejezet).
A differencildiagnzis szempontjbl a kvetkez krkpek jnnek szba: pancreatitis acuta, gyomor-, ill.
doedenumperforci, vkonyblileus, appendicitis acuta, thrombosis mesenterialis, jobb oldali pyelonephritis,
jobb alslebeny-pneumonia s pleuritis diaphragmatica, myocardialis infarctus, a jobb szvfl elgtelensge a
mj hirtelen passzv pangsval.
Kezels. A heveny cholecystitis kezelsben napjainkban kt llspont ll szemben egymssal:
(1) konzervatv kezels (antibiotikum, spasmolyticum, analgeticum, dita, nasogastricus szonda, gynyugalom),
majd legkorbban 2 hnap mlva (24 hnap kztt) `a froid stdiumban mtt (ksleltetett mtt). A srgs
mtti beavatkozs ezen sebszi szemllet hvei kztt az epehlyag-perforci s az akut hasi katasztrfa
kialakulsa esetre van fenntartva, tovbb azokra az esetekre, ha a folyamat nem reagl a kezelsre, s
empyema vesicae felleae alakul ki septicus lzmenettel.
(2) A korai sebszi beavatkozs lnyege a 72 rn belli beavatkozs, melynek felttele:
tpusos klinikai tnetek, lz, leukocytosis
sonographis vizsglattal kimutathat epek, epehlyag-megnagyobbods, vastag, oedems hlyagfal.
1285
RSZLETES SEBSZET
A heveny epehlyag-gyullads kezdettl szmtott 72 rn bell elvgzett cholecystectomia a panaszok

azonnali megsznst eredmnyezi. A konzervatv kezels 20%-ban egybknt is eredmnytelen, s ekkor a
szvdmnyek miatt mtt indokolt. A konzervatv kezels sorn a betegnek lnyegesen tbb panaszt kell
elszenvednie, s ezt kveten 6 ht mlva jabb mtt vr r. Teht az anyagi kihatsok is kedveztlenebbek. A
72 rn bell elvgzett cholecystectomia nem nehezebb st gyakran knnyebb! , mint a hideg
stdiumban vgzett mtt, amikor 60-70%-ban mg lobos szvetek tallhatk a klinikai panaszmentessg
ellenre. A korai cholecystectomia sorn termszetesen miutn 715%-ban choledochusk is elfordulhat
az intraoperatv diagnosztikai beavatkozsok elvgzendk. Napjainkban a 72 rn belli beavatkozs mind
szlesebb krben elterjedt, s az eredmnyek kitnek. A mttet gyakran vgzik laparoscopos ton (30108.
bra).
30108. bra. Sebszi stratgia heveny cholecystitisben
Poor risk betegeken vgeztk rgebben a cholecystostomit. Napjainkban ez a beavatkozs korszertlennek

tarthat. Helyette elterjedben a percutan transhepaticus cholecystadrenzs, melynek elnye:
helyi rzstelentsben elvgezhet
az epehlyag purulens tartalmnak leszvsa azonnali megknnyebblst hoz a betegnek
az epehlyagba antibiotikum adhat
az epehlyagban hagyott kanln t kold eljrsok alkalmazhatk.
A cholecystitis acuta acalculosus formjban, tovbb az utbbi idben szlesebb krben alkalmazott
immunsuppressio mellett kialakul heveny epehlyag-gyulladsban a korn fenyeget perforci miatt a
cholecystectomit idejekorn kell elvgezni.
6.9.6.3. Epekileus
Patomechanizmus, tnetek. Az epek penetratio rvn fistulakpzdshez vezet, s n. biliodigestiv sipoly

keletkezik. Kialakulhat sipoly az epehlyag s a gyomor, duodenum, vkonybl, vastagbl kztt. A
leggyakoribb a cholecystoduodenalis sipoly (85%), melyen keresztl az epekvek a blcsatornba jutnak s a
szklettel kirlnek. Nagy epekvek tpusos obturatis ileust okozhatnak. Ha az epek elzrja a duodenumot,
Bouveret-szindrmrl beszlnk. Az elzrds helye leggyakrabban az ileum, hiszen itt a legkisebb a
bltmr. Az ileusok 2%-a epekileus. Fknt idseken fordul el. Az epekileus a heveny blelzrds
valamennyi tpusos tnett elidzi ( Akut hasi megbetegedsek c. fejezet). Olykor az ileus intermittl
jelleg: a k tovbbcsszsakor tmeneti megknnyebbls s a tnetek mrskldse kvetkezik be. A
krelzmnyben grcss, jobb bordav alatti fjdalmak, hnys, hnyinger, intermittl panaszok
szerepelhetnek. Amikor az elzrds teljess vlik, igen kifejezett s nagy mennyisg volumenvesztssel kell
szmolni.
Diagnzis. A helyes mtt eltti krismt a betegek 1530%-ban lltjk fel. A diagnzis alapveten a natv
hasi rntgenvizsglaton nyugszik. A tpusos ileusos radiolgiai kp mellett az epeutaknak megfelelen
tbbnyire gzrnyk lthat, esetleg msztartalm epek rnyka figyelhet meg a belekben.
A sonographival a mjbeli epeutakban lv leveg fedhet fel, az epehlyagban tbbnyire mr nincs k, s

ritka kivtelknt a vkonyblben kimutathat az rnykot ad, tojsnyi epek.
1286
RSZLETES SEBSZET
Terpia. Az epekileus kezelse a srgs mtt: az epek lehetleg enterotomival tvoltand el. A
blmegnyitst nem szabad a tgult blszakaszon vgezni, mert ennek mikrocirkulcija rossz, s knnyen
varratelgtelensg alakulhat ki. A teljes blcsatorna tvizsgland, mert 10-15%-ban kt kre is lehet szmtani.
A biliodigestiv sipoly egyidej kezelse szba sem jn a tbbnyire ids, ileusos betegen; a sipoly spontn
elzrdhat. Clszer a mttet kveten sonographis ellenrzst is vgezni. Fiatal betegen, ha az epehlyagban
mg maradt k, a korrekcis mtt indokolt. Az epekileus hallozsa meglehetsen magas, mintegy 25-28%.
Irodalom
1. Barwood NT, Valinsky LJ, Hobbs MS et al: Changing methods of imaging the common bile duct in the
laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: Implications for surgical practice. Ann Surg 2002; 235:
41.
2. Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S et al: Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following

percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis: Surg Endosc 2002; 16:
1704.
3. Csikesz N, Ricciardi R, Tsen JF et al: Current status of surgical management of acute cholecystitis in the
United States World J Surg 2008; 32: 22302236.
4. De Palma GD, Mastrobuoni G, Benassai G: Gallstone ileus: Endoscopic removal of a gallstone obstructing
the lower ileum. Dig Liver Dis 2008; Sep 15.
5. Domeyer PJ, Sergentanis TN, Zagouri F et al: Chronic cholecystitis in elderly patients. Correlation of the
severity of inflammation with the number and size of the stones. In Vivo 2008; 22: 269272.
6. Elwood DR: Cholecystitis. Surg Clin N Am 2008; 88: 12411252.
7. Gasparrini M, Liverani A, Catracchia V et al: Gallstone ileus: a case report and review of the literature. Chir
Ital 2008; 60: 755759.
8. Ishida M, Egawa S, Takahashi Y et al: Gallbladder agenesis with a stone in the cystic duct bud. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15: 220223.
9. Khaitan L, Apelgren K, Hunger J et al: A report on the Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons (SAGES) Outcomes Initiative: What have we learned and what is its potential? Surg Endosc 2003; 17:
365.
10. Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA et al: Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome.
J Dig Dis 2008; 9: 156161.
11. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L et al: Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg 2002; 235: 842.
12. Pelinka LE, Schmidhammer R, Hamid L et al: Acute acalculous cholecystitis after trauma: A prospective
study. J Trauma-Injury Infect Crit Care 2003; 55: 323.
13. Schwacha H, Blum HE, Hafkemeyer P: Endoscopic therapy of gallstones ileus. Endoscopy 2008; 40 Suppl
2: 185186.
14. Strasberg SM: Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358: 28042811.
15. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH: Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36:
166.
16. Strasberg SM: The pathogenesis of cholesterol gallstones, a review. J Gastrointest Surg 1998; 2: 109.
17. Stewart L, Oesterle AL, Erdan I et al: Pathogenesis of pigment gallstones in Western societies: The central
role of bacteria. J Gastrointest Surg 2002; 6: 891.
18. Waller AH, Goralski JL, Brelvi Zs: Agenesis of the gallbladder. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: A28.
6.9.7. Terpia
1287
RSZLETES SEBSZET
6.9.7.1. Konzervatv kezels
Tneti kezels. Az epekvek konzervatv kezelst illeten a belgygyszati tanknyvekre utalunk azzal a
megjegyzssel, hogy a kimutatott s panaszokat okoz epekvessg hossz ideig tart belgygyszati kezelse
nem korszer, mert a mtt indikcija fennll a szvdmnyek megelzse rdekben. Az idsek s az regek
magasabb mtti hallozst elssorban az elrehaladott llapotban lv (szvdmnyes) epekbetegsgk s
csak msodsorban a korral jr llapotuk s/vagy idlt betegsgeik okozzk. Mg a cholecystectomia hallozsa
jelentsen lecskkent, a szvdmnyes epekbetegsg miatt vgzett mttek hallozsa 521% kztt van.
Teht az epekbetegsg sebszi kezelsvel sem a slyos szvdmnyek kialakulst, sem az ids kort nem
szabad megvrni.
Kolds. 1972-ben Danzinger s Bell munkacsoportja kzlte, hogy ha az epehlyagkves betegnek

kenodezoxikolsavat adnak, akkor a kvek megkisebbednek, felolddnak, majd eltnnek. A kenodezoxikolsav
(primer epesav) adagolsa megnveli az epesavkszletet, nveli az epesavkiramlst az epbe, amelyben a
koleszterin relatv koncentrcija cskken. A cskkent koleszterinkoncentrcij, teltetlen epben a
koleszterink lassan felolddhat. 1975-ben jabb gygyszer kerlt a kezels fegyvertrba: az urzodezoxikolsav,
amely kisebb dzisokban is hatsos. Ma vagy ez utbbit adjk, vagy a kett kombincijt.
Az elmlt 10 vben vilgszerte tbb tzezer hlyagkves beteg kvt oldottk fel, br az eredmnyek ellenre
szmos ellenvets s kritika merlt fel a kezelssel szemben:
csak olyan betegen alkalmazhat, akinl az epehlyag mkdik. A lezrt epehlyagba a teltetlen epe nem jut
be.
A hatsmechanizmus alapjn a kt epesav csak a tiszta koleszterink oldsra hasznlhat. A kvek tmrje
nem lehet nagyobb, mint 15 mm.
Blbaktriumok hatsra a kenodezoxikolsavbl hepatotoxikus lithokolsav keletkezik. Szerencsre a lithokolsav

meglehetsen rosszul szvdik fel a vkonyblbl.
A kezels hatsra csak 50-60%-ban olddnak fel a kvek.
A k feloldsa utn a kezels abbahagyst kveten ezek 50%-ban jrakpzdnek.
Az epehlyagk feloldsa teht szk kr lehetsg a betegek risi szmt tekintve. A sebszi gyakorlat
szempontjbl azonban egy relis lehetsgknt ajnlhat olyan betegek szmra, akik fokozott kockzatak,
ill. egyrtelm mtti kontraindikci ll fenn. Valsznleg a lkshullmkezels adjuvns kezelseknt nyeri
el megfelel helyt az epehlyag-kvessg orvoslsban.
A lkshullmkezels (Extrakorporale Stowellenlithotripsie*: ESWL) per os urzodezoxikolsav-terpival

kiegsztve sem hozta meg a kvnt eredmnyt. A krecidiva 3269% t ven bell mg azoknl a betegeknl
is, akiknl az epek clearance sikerlt (6688%). A mdszernek teht nincs relevns, bizonythat klinikai
alkalmazsi terlete.
6.9.7.2. Mtti terpia
A cholecystectomia indikcijt kpezi a kimutatott epekvessg manifeszt klinikai panaszokkal. Fokozott

indikcit kpez pl. az immunsuppressiv kezels, tovbb extracorporalis bypass mellett vgzett szvmtt. Az
elbbi esetben a heveny cholecystitis kialakulsra lehet szmtani, az utbbiban pedig a cholelithiasis mellett
lv baktriumok sepsis, endocarditis forrsai lehetnek. Cholecystitis acuta kezelsben a ktfle llspontot
mr ismertettk.
Kmentes epehlyag eltvoltsnak krdse. A legtbb sebsz elzrkzik a kmentes epehlyag eltvoltstl.
Az eltvolts mrlegelend, ha
az epehlyag cholesterosisa, polyposisa, papillomatosisa ll fenn
a sorozatban vgzett epetenysztsek pozitvak
az epehlyag rlsi zavara sonographival s HIDA funkcionlis koleszcintigrfival kimutathat
a hlyagepe analzise cskkent epesavkszletre utal.
1288
RSZLETES SEBSZET
A cholecystectomia mttje ma elsrenden s alapveten laparoscopos ton trtnik (rszletesen 16.

fejezet). Mgis szksgess vlhat a hagyomnyos mtt, amelyhez szintn elengedhetetlen az epeutak s az
epehlyagot ellt erek anatmijnak pontos ismerete. A behatols mdja: jobb oldali subcostalis, transrectalis,
vagy harntmetszs. A mtt minden esetben a hasreg rszletes explorcijval kapcsoland ssze. Az
epehlyag eltvoltsa trtnhet anterogrd vagy retrogrd.
Az anterogrd cholecystectomia indokolt, ha a Calot-hromszg kpletei nem azonosthatk egyrtelmen.

Elnye, hogy a ductus cysticus biztonsggal kipreparlhat, htrnya, hogy az a. cystica csak utoljra kerl
lektsre, ezrt a vrzs nagyobb.
A retrogrd cholecystectomia elnye, hogy az a. cystica elsknt kerl lektsre, ezrt a ksbbiekben csak
minimlis vrzssel kell szmolni. A sebszek tlnyom rsze a retrogrd cholecystectomit vgzi, csak
anomalia gyanja vagy ductus cysticus krli lobossg esetn vgzi az anterogrd cholecystectomit.
A cholecystectomia sorn mtti szvdmny alakulhat ki:
a choledochus vagy ductus hepaticus megsrtse
a mj vrelltsnak krostsa (alapveten a. hepatica, kivtelesen v. portae)
a mj s az epehlyag kztti aberrans epet vagy redny megszaktsa miatt.
A mtti szvdmny elkerlhet kell nagysg feltrssal, precz, vrtelen anatmiai preparlssal. A mtti
szvdmny kialakulst mtt alatt kell szrevenni, jellegt intraoperatv cholangiographival szksges
tisztzni, s az epesebszetben jrtas kollga segtsgt krni szinte ktelessgszmba megy.
A nylt cholecystectomia sorn a rutinszer intraoperatv cholangiographia javasolhat. Az intraoperatv

vizsglat elnyei:
a nem gyantott choledochusk(vek) felfedezse
anatmiai varici felfedezse
daganat, szklet vagy egyb abnormalits kimutatsa az intra- s extrahepaticus epeutakban.
A rutinszeren vgzett cholangiographival szembeni ellenvetsek:
a felesleges choledochotomik szmnak megnvekedsvel jr
a mtt idtartamt (ha csekly mrtkben is, de) meghosszabbtja
nveli a szvdmnyek szmt
tbbletkltsggel jr.
Az llspontok tkzse mellett kt szempontot kell figyelembe venni. (1) Az epemtt feladata, hogy a
cholecystectomia elvgzst kveten ellentmondst nem tren tisztzza az epeutak srtetlensgt, a
kifogstalan eperlst. (2) Ennek rdekben az intraoperatv vizsgleljrsok kombinlt ignybevtele
szksges (intraoperatv cholangiographia s manometria, szksg esetn choledochoscopia).
Az n. minicholecystectomia biztonsgos, olcs, egynapos sebszetre is alkalmas beavatkozs avatott, nagy

tapasztalat s gyakorlott sebsz kezben. A magyar sebszeknek is szerepk van elterjesztsben (Rozsos I.).
Felttelrendszerhez hozztartozik a specilis feltreszkz (jakoscop: Jk, Boston). 0,2% morbiditssal
elvgezhet beavatkozs.
Manapsg az EST s a choledochusk-eltvolts 9597%-os sikeressge miatt a bennmaradt k eltvoltsa a

posztoperatv szak feladata lehet. Az epehlyag eltvoltst kveten a foramen Winslowi47-ba drn kerl 24
28 rra vr vagy epegylem levezetsre. Napjainkban vannak tendencik a cs elhagysra.
47
Winslow, Jacob Benignus (16691760): Prizsban mkd anatmus
1289
RSZLETES SEBSZET
Korai szvdmnyek a cholecystectomia utn: (1) utvrzs (tbbnyire az a. cystica ligaturjnak

lecsszsbl, a mjgybl), (2) epecsorgs (aberrns epetbl a mjgyban, ductus cysticus ligaturja
lecsszik, epetsrls).
Az utvrzs kezelse a mielbbi feltrsbl s vrzscsillaptsbl ll. Az epecsorgs esetn, ha egyttal eps
peritonitis kpe alakul ki, a korai relaparotomia indiklt. Epetsrls gyanja esetn az ERC segthet a
relaparotomia eltt a krisme fellltsban. Kisebb, hasi tnetek nlkli epecsorgs reoperci nlkl nhny
napon bell megsznik.
A cholecystectomia ksi szvdmnyeit rgebben a postcholecystectomis szindrma nvvel illettk (lsd

ksbb).
A cholecystectomik hallozsa nagy statisztikk szerint ma 0,17%, mg a laparoscopos mttek 0,16%.
6.9.8. Postcholecystectomis szindrma

Az epemtt utni panaszok magyarzhatk:
epemtttl fggetlen okokkal
helytelen indikci (a panaszok oka pl. hiatus hernia refluxszal, duodenalis vagy gyomorulcus, pancreatitis)
hinyos diagnzis (pl. cholelithiasis + colorectalis rk)
idkzben kialakul j megbetegeds.
Az els epemtttel sszefggsbe hozhat okokkal:
a mtt alatt diagnosztikus tveds trtnt (epevezetkk, szklet, papillastenosis maradt vissza)
inkomplett mtt trtnt (a kros elvltozsok egy rszt szanltk csak)
inadekvt mtt trtnt (helytelen indikci alapjn ksztett choledochoduodenostomia)
hibs mtt trtnt (fel nem fedezett vagy helytelenl elltott epesrls).
A postcholecystectomis szindrma teht nagyszm, jl definilt krkp gyjtfogalma, amelyekben csupn

annyi a kzs, hogy cholecystectomia utn keletkeztek vagy folytatdtak a cholecystectomia ellenre.
Az n. postcholecystectomis szindrma leggyakoribb oka (1) a visszahagyott epevezetkk, (2) az

epetszklet, (3) visszahagyott papillastenosis, (4) inadekvt mtt.
6.9.9. Choledocholithiasis
A kzs epevezetkben lv kvek tlnyomrszt az epehlyagbl szrmaznak. Elsdleges epevezetkkvek
epetszklet felett kpzdnek a pangs s a bakterilis tnyezk kvetkeztben. Tvol-Keleten gyakori az
intrahepaticus epeutakban kpzd k (hepaticolithiasis). Az elsdleges choledochuskvek sima felsznek,
hengerded alakak s tbbnyire lgy konzisztencijak. Krlbell a cholelithiasisos betegek 10-15%-ban van
vezetkk. A choledocholithiasis sokszor hossz ideig tnetmentes lehet. Kis kvek a Vater-papilln
tvozhatnak (2-3 mm tmrjek). Legnagyobb veszlyei az epetelzrdsban, cholangitisben, msodlagos
biliaris cirrhosis kialakulsban s akut pancreatitis ltrehozsban foglalhatk ssze. A cholecystectomia utn
vekkel szlelt choledochusk esetn legnagyobb valsznsggel visszahagyott epekvel llunk szemben. A
visszahagyott vezetkkvek abszolt szmrl nincs pontos adat. Becslsek szerint tlagosan 5%-ban fordulnak
el. Mi trtnik a visszahagyott vezetkkvekkel? Ezek ltalban kicsinyek, ezrt (1) spontn tvozhatnak a
Vater-papilln, (2) nmk maradhatnak, (3) tneteket okoznak. Grogono szerint a visszahagyott vezetkkvek
60%-a 18 hnapon bell panaszt okoz. Ezek eltvoltsra manapsg endoscopos papillotomival kerl sor
(EST).
Tnetek. Tpusos a Charcot48-trisz: grcs, srgasg, lz. A legtbb betegen azonban a trisz egyike jelentkezik
csak. A vezetkkvek mintegy 50%-ban van icterus. A progressive mlyl srgasg a daganatos elzrdsra
48
Charcot, Jean Martin (18251893): prizsi neurolgus
1290
RSZLETES SEBSZET
jellemz, mg a choledocholithiasis okozta srgasg gyakran intermittl jelleg. A grcs az epekves rohamhoz
hasonl, a kzs epevezetk distensijnak kvetkezmnye. tvgytalansg, hnyinger, hnys is ksrheti. Lz
s hidegrzs a betegek 30-40%-ban keletkezik. A mj tapinthatv s tmtt vlhat. Az epehlyag nem
tapinthat, mg a grcst kveten kialakul elzrdsos srgasgban sem (szemben a daganatos elzrdssal).
Diagnzis. A kzs epevezetkk gyanja esetn a laboratriumi vizsglatok kzl az alkalikus foszfatz
vizsglata s annak monitorozsa fontos. Mg choledochust kitlt kvek esetn sem biztos, hogy a
szrumbilirubin-szint megemelkedik. Srgasgot nem okoz epevezetkk kimutatsra a sonographia s az
intravns cholangiographia szolgl.
Az elzrdsos srgasg szlelsekor j helyzet jn ltre. Ennek leggyakoribb oka az epek, amely mintegy
40%-ban tehet felelss az epeutak elzrsrt. 35%-ban a malignus tumorok, 20%-ban jindulat szkletek,
kls kompresszi, mg 5%-ban veleszletett s gyulladsos tnyezk, tovbb egyb ritka okok vezetnek a
srgasg kialakulshoz (3034. tblzat).
4.69. tblzat - 3034. tblzat. Az elzrdsos srgasg okai
Epek
Jindulat szklet
mtti, stenosis papillae Vateri, veleszletett extrahepaticus biliaris atresia
Gyulladsos folyamatok
idlt pancreatitis, idlt sclerotizl cholangitis
Kls, jindulat folyamat okozta kompresszi
pseudocysta pancreatitis, periduodenalis fibrosis, pancreas anulare, Mirizzi-szindrma, dudoenumdiverticulum,

retroperitonealis fibrosis, Echinococcus-tml, a. gastroduodenalis, a. hepatica aneurysmja, cystadenoma,
neurofibromatosis, schwannoma, gyulladsos, tbc-s, elmeszesedett nyirokcsom
Rosszindulat daganatok
Klatskin-tumor, epetrk, pancreasfej-carcinoma, periampullaris malignus tumorok, nyirokcsom-metastasis,

malignus tumorral infiltrlt nyirokcsom
Epevezetkk esetn 50%-ban nem keletkezik srgasg az let folyamn. A rszleges epepangs, az elfolysi
akadly bizonythatan fennll ezekben az esetekben is.
Az elzrdsos srgasg krismzsben s differencildiagnosztikjban az j kpalkot eljrsok szerepe

nem ktsges. Egy rszk pedig ideiglenes vagy vgleges terpis beavatkozssal is sszekapcsolhat. Az
anamnzis, a fiziklis vizsglat s a laboratriumi leletek alapjn tisztzhat, hogy valban a srgasg
elzrdsos formjval llunk-e szemben. Az esetek tlnyom rszben ez megnyugtatan sikerl. Az els s
egyben alapvizsglat a sonographia, amely szmos rtkes felvilgostst nyjthat (30109. bra).
1291
RSZLETES SEBSZET
30109. bra. Az elzrdsos srgasg diagnzisa
Ha az ultrahangos vizsglat az elzrds tnyt, st okt, valamint a lokalizcit is tisztzza, akkor a

sonographit kzvetlenl a beavatkozs (EST, keltvolts, nasobiliaris drn, endoprothesis, mtt) kvetheti.
Ha a mechanikus icterus nem igazolhat egyrtelmen, akkor 99mTcHIDA vizsglat javasolt.
Amennyiben az elzrdsos srgasg helye s oka nem tisztzhat megnyugtatan, tovbbi vizsgleljrsknt
az ERC s a PTC jn szba. A sonographia jtszik meghatroz szerepet abban, hogy a kt vizsglat kzl
melyik indiklt elszr. Ha nincs lnyeges choledochustgulat s az intrahepaticus epeutak sem tgabbak, akkor
az ERC javallt. Mjkapuban lv elzrdsban, proximalis epettgulat esetn a PTC javasolt.
Terpia. Choledocholithiasis kimutatsakor felttelezve, hogy egyidej epehlyagkvessg is fennll a

kezels primeren az endoscopos papillotomia, mely sszekapcsolhat a choledochusk eltvoltsval, habr az
llspontok megoszlanak, mert egyesek szerint a choledochusk eltvozsra 80-85%-ban spontn szmtani
lehet 6 hten bell, ezrt az EST-vel egyidej keltvoltst feleslegesnek tartjk. Msok viszont az EST-vel
egyidejleg megksrlik a keltvoltst. Ktsgtelen, hogy ma az endoscopos keltvolts sikere a legrosszabb
esetben 80-85%, de a nagy gyakorlat endoscopos kzpontokban a 9798%-ot is elrheti. A choledoschusk
endoscopos eltvoltst kveten kerl sorra a laparoscopos cholecystectomia. A nem gyantott choledochusk
amely LC alatt vagy utn derl ki endoscoposan, a mttet kveten 26 httel vgzend el.
Alapszably, hogy amg epehlyagkvessg esetn az indikci relatv, choledochusk megltekor abszolt, a
beavatkozs (EST, endoscopos keltvolts, mtt) felttlenl javallt.
6.9.10. Cholangitis (acuta purulenta)

A choledocholithiasis mellett szlelhet epetgyullads rendszerint antibiotikus kezelsre s a vezetkk
eltvoltsra gyorsan gygyul. Ha az elzrds megoldsa elmarad s az epeutakban a genny nyoms alatt
beleprseldik az epeutak falba, slyos klinikai kp alakul ki: a cholangitis acuta suppurativa. Jellemz a nagy
fjdalom, srgasg, magas lz, hidegrzs, jobb bordav alatti nyomsrzkenysg, st izomvdekezs,
leukocytosis. ltalnos toxikus tnetek, septicus shock jnnek ltre, hypotensival, zavartsggal. Szlfrtszer
tlyogkpzds figyelhet meg a mjban az epeutak mentn. A megbetegeds letet veszlyeztet, heveny
krkp.
Terpia. A krkp srgs beavatkozst ignyel az azonnali antibiotikumkezels mellett. A sebszi beavatkozs
lnyege a dekompresszi, amely a distalis elzrdst okoz k eltvoltsbl s T(Kehr)-cs behelyezsbl
ll. Nha a beteg olyan slyos llapotban van, hogy csupn a T-cs behelyezsre van lehetsg, s a definitv
megoldst ksbbre kell halasztani. A sebszi dekompresszit kvet hallozs is meglehetsen magas: 33%.
A krkp endoscopos kezelsben az albbi eljrsok jnnek szba:
1292
RSZLETES SEBSZET
endoscopos sphincterotomia (EST)
keltvolts (Dormia-kosrral, lithotripterrel)
az epeutak antibiotikummal trtn bltse
nasobiliaris drn bennhagysa.
Az endoscopos mdszerek sikerrel kecsegtetnek k esetn, tumoros elzrdsban a sebszi dekompresszi

nagyobb hatsfok.
6.9.11. Papillitis stenotisans (fibrosis sphincter Oddi, stenosis papillae Vateri)

1926-ban Del Valle elsknt rta le a Vater-papilla gyulladsos s fibroticus, szklethez vezet folyamatt
papillitis nven. Az azta vgzett vizsglatok alapjn megllapthat, hogy a papillitis stdiumai a kvetkezk:
akut stdium: oedema, lobos infiltratio, vrzs
idlt stdium: krnikus granuloms gyullads, sclerosis, heg.
A heveny stdium reverzibilis, az idlt szakban irreverzibilis hegeseds s szklet jn ltre.
A fibrosis vagy stenosis papillae Vateri patomechanizmusa nem teljesen ismert. Hosszan fennll spasmus, apr
kvek rendszeres tvozsa, az epetrendszer s a pancreasvezetk gyulladsai fibrosishoz vezethetnek, ez
esetben a gyulladsos szveti jelensgek hinyoznak.
A papillitis s a fibrosis vagy stenosis les klinikai megklnbztetse nem indokolt, csupn annyiban, hogy a
reversibilis papillitis stenotisans nem ignyel mtti beavatkozst, az organikus Vater-papilla stenosis viszont
sebszi vagy endoscopos ton gygythat.
Tnetek. A f tnet a fjdalom, amely a jobb bordav alatt kezddik, vllba sugrzik, grcss jelleg s
intermittl. A betegek felnek mr volt intermittl srgasga, s tbbnyire elzetesen cholecystectomizltak,
eredmny, teht a panaszok elmlsa nlkl. A kzs epevezetk dilatatija 50%-ban, intermittl mechanikus
icterus 60%-ban, pancreatitis 70%-ban, mjkrosods 25%-ban alakul ki.
A krisme fellltsban szerepet jtszanak a pancreas provokcis tesztek (morfin-prosztigmin teszt, szekretin-
CCK teszt) a sonographia s az ERC papillabiopsival.
Terpia. A beavatkozs indikcijt a fjdalom, az intermittl icterus s az ismtld pancreatitises rohamok

hatrozzk meg. A choledochus dilatatija s az ERC-vizsglat sorn kimutatott krnikusan beszklt Vater-
papilla a beavatkozs javallatt altmasztja. Ennek fellltsban az ERC igen nagy jelentsg, ugyanis
nemcsak a choledochus elvltozsra (dilatatio, papilla krnikus szklete) ad felvilgostst, hanem a
common channel patolgijra is.
Az eljrs organikus papillastenosis esetn elsrenden az EST, tovbb transduodenalis sphincterotomia,

transduodenalis sphincteroplastica (Jones).
A mtti beavatkozs, ill. a transduodenalis eljrs indokolt, ha a periampullaris tumor gyanja nem zrhat ki.
A mtt sorn manometria s vagusblokd egyttes alkalmazsa szksges annak eldntsre, hogy a stenosis
reversibilis-e vagy sem.
Az organikus papillastenosis kezelsben mind nagyobb szerepet jtszik az endoscopos sphincterotomia (EST).
A szvdmnyarny s a hallozs jelentsen kisebb, mint a mtti beavatkozs. Emiatt a mtti
sphincterotomik szma vilgszerte jelentsen lecskkent s jelenleg 13% krl van.
6.9.12. Krnikus sclerotizl cholangitis (obliterativ cholangitis, stenotizl

cholangitis)
Ritka megbetegeds, amely mind az extra-, mind az intrahepaticus epeutakat rintheti. Lnyege az epeutak
falnak progresszv megvastagodsa a lumen helyenknti beszklsvel. Epekvel trsulhat, de a k
kimutathatsga nem obligt jele a betegsgnek. A betegek jelents szmban colitis ulcerosa, Riedel-fle
1293
RSZLETES SEBSZET
strumitis, retroperitonealis fibrosis s porphyria cutanea tarda is megtallhat. A betegsg a 4060 ves
frfiakon a leggyakoribb.
Etiopatogenezis. Oka lnyegben ismeretlen, vrusinfekci, kollagn autoimmun eredet jhet szba. Szvettani
vizsglattal az rintett epet fala a normlis nyolcszorosra is megvastagodott, oedema, gyullads s fibrosis
lthat. A szvettani krisme fellltsa nha nehz, mert nem knny az epeutak sclerotizl carcinomjtl
elklnteni.
A klinikai kpet az elzrdsos srgasg, az intermittl, de nem grcss fjdalom, tvgytalansg, hnyinger
s nha lz, hidegrzs uralja a tbbnyire kzpkor frfin. Rgta fennll betegsgben mr a biliaris cirrhosis,
portalis hypertensio jelei is szlelhetk. Preoperatvan az ERC szolgltat diagnzist.
Terpia. A mtt sorn extrahepaticus lokalizcij betegsgben a choledochus hrszer kpletknt

tapinthat. Az intraoperatv cholangiographival a gracilis epeutak fala egyenetlen, szkletek s tgulatok
vltjk egymst.
A mtti beavatkozs tbbnyire T(Kehr)-cs behelyezsbl ll. Egyes esetekben a ktoldali transhepaticus
drenzs jn szba. E beavatkozsok palliativ jellegek. A mtt sorn az rintett epet falbl szvettani
vizsglat szksges, az epeutak sclerotizl carcinomjnak kizrsra vagy bizonytsra. Elrehaladott,
mjkrosodssal jr sclerotizl cholangitis javallatot kpez a mjtranszplantcira.
Mtt utn a betegeket gygyszeres kezelsben rszestik: epesavak (dehidrokolsav) szles spektrum
antibiotikumok, szteroid, immunsuppressio (Imuran).
A prognzis az ismeretlen etiolgia s a kuratv mtti megolds hinyban rossz. A mjtranszplantci biztat
j eredmnyekkel, br a betegsg a recipiens choledochuscsonkjban is megmaradhat vagy kifejldhet, ezrt a
jvben a kombinlt mj-pancreas-duodenum transzplantci egyik indikcijnak tekintik a sclerotizl
cholangitist.
6.9.13. Epetszklet
Ha az extrahepaticus epeutak jindulat szkleteinek krdse felmerl, ltalban mindenki az epeutak mtti
srlsre gondol. Smith s Warren egybehangz adatai szerint az epeutak srlsei 90-95%-ban
cholecystectomia sorn keletkeznek. Az epetszkletek okai: (1) srlsek (epe-, gyomormtt, trauma), (2)
mtti beavatkozsok a choledochuson, (3) kls tnyezk, (4) sclerotizl cholangitis (lsd elbb), (5)
krnikus pancreatitis. A kzs alap a choledochus vrelltsnak a megsrtse vagy megsrlse.
Epetsrlsek. Az epet srlsei szerencsre meglehetsen ritkk. AndrnSandberg szerint 400

cholecystectomia sorn trtnik egy epetsrls. Valszn, hogy szmuk valamivel magasabb, mint a
statisztikkbl s kzlsekbl kiderl; ugyanis a mtt kzben szrevett s j eredmnnyel gygyult eseteket
ltalban nem kzlik. Az elmlt kt vtizedben az epetsrlsek els szm oka egyrtelmen az a mtti
krosods, amely a laparoscopos cholecystectomia sorn keletkezett. A nyitott cholecystectomia rjbl, a
mlt szzad utols vtizedeitl tudjuk, hogy az epetsrlsek arnya nyitott epemttek sorn rendkvl
alacsony volt (0,1%). A laparoscopos korszakban az epetsrlsek arnya 0,55%-ra nvekedett, ehhez jttek
mg a kisebb srlsek s epetcsorgsok (0,3%), mely gy sszesen 0,85%-os elfordulst jelent. A
gyakorlatban teht minden 100-120 laparoscopos epemttre jut egy olyan jelensg, amely az epeutak kisebb
vagy nagyobb krosodsbl keletkezik. Magyarzhat ez a tny a ktdimenzis kppel, a tapints hinyval s
a sebszi gyakorlat kialaktsval is. A laparoscopos cholecystectomia sorn specilis tnyezkkel is szmolni
kell: akut vagy krnikus gyullads, kvrsg, anatmiai varicik, vratlan vrzsek. Az alapvet sebszi
technika a kzpontba helyezi a struktrk azonostst a Calot-hromszgben, ennek klnsen a laparoscopos
rban van nagy jelentsge. Amennyiben az anatmiai kpletek azonostsa nem sikerl, ez indikcit jelent a
conversira.
A srlsek okai: (1) fel nem ismert ductus cysticus s epet-anomalik, (2) az a. cystica anomalii, (3)
technikai okok (vrzs, retrogrd cholecystectomia erltetse, ductus cysticus tl ers meghzsa stb., (4)
elrehaladott gyullads, hegeseds, (5) a sebsz kora s kpzettsge.
Epetsrls gyakrabban keletkezik fiatal, gyakorlatlanabb sebszek mttjnl. rdekes, hogy nemegyszer a
legknnyebbnek grkez epemtt sorn jn ltre. 95%-ban cholecystectomia sorn kvetik el, a fennmarad
5%-ban egyb mtt, fknt gyomorresectio sorn srl a kzs epevezetk. Epetsrls gyanjakor
intraoperatv cholangiographit szksges vgezni a srls pontos felismersre, lokalizcijra. A
1294
RSZLETES SEBSZET
laparoscopos mttek elterjedsvel az epetsrlsek gyakorisga 2-3-szorosra emelkedett (0,5-0,9%), s a

srlsek j tpusa jelentkezett.
Korrekcis lehetsgek. Az epetsrls kezelse fgg a krosods tpustl, kiterjedstl, annak szintjtl
s felismersnek idpontjtl. Lehetsgeink a kvetkezk:
vg a vghez anastomosis les harntmetszskor jn szba. Kehr-drn vdelmben jl gygyul.
Ha a choledochus fala rvid szakaszon zzdott, kimetszett, hinyzik, gondos anatmiai preparlssal s
mobilizlssal Kehr-cs vdelmben feszlsmentes vg a vghez anastomosis megksrelhet.
Ha a choledochus nagyobb rsze hinyzik s/vagy a feszlsmentes anastomosis mg a duodenum Kocher

szerinti mobilizlsval sem rhet el, gy: a proximalisan lv epet (choledochus, ductus hepaticus
communis) s Roux-kacs vagy izollt jejunumkacs kztt ksztend anastomosis.
A mtt kzben fel nem ismert epetsrls a mttet kvet napon vagy napokban a Winslow-drnen rl
nagy mennyisg epe, eps peritonitis s icterus kialakulsval hvja fel a figyelmet magra. Azonnal ignybe
kell venni a sonographit, 99mTcHIDA vizsglatot s az ERC-t, amelyekkel az epetsrls igazolhat. A korai
reoperci mg a sikeres rekonstrukci remnyvel jr, de a nhny napos kslekeds olyan slyos gyullads
kialakulshoz vezet, amelyben csak tmeneti eredmnyt biztost megoldsok vgezhetk. ppen ezrt az
jabb mdszerek (endoscopos s percutan drenzs) birtokban, ha mr a korai reoperci nem trtnt meg,
helyesebb vrakozni. Ha nagy epetsrlsrl van sz s gyakorlott epesebsz nincs a kzelben, akkor
transhepaticus epeti kattert rdemes behelyezni, valamint egy kls drnt s epet-rekonstrukciban jrtas
kzpontba kell szlltani a betegeket.
Ha az tvgott epet kisebb, mint 3 mm, akkor ezt a kicsiny epetjratot le lehet ktni. Ha a krosodott
epevezetk 4 mm-es vagy annl nagyobb, akkor valszn, hogy mjtbbletet drenl az epet, ezrt kvnatos
reimplantlni. Ha oldalirny srls van az epevezetken vagy a ductus hepaticus communison, akkor a
legjobb stent behelyezse.
Mtti beavatkozs a choledochuson. Vitatott krds, hogy a choledochotomia, az epevezetken ksztett

varratok, s a Kehr-drenzs okoz-e szkletet? Mindenkppen clszernek ltszik a gracilis epevezetk
megnyitst a lehetsg szerint elkerlni, ill. mikrosebszeti technikt, 58 nulls varratot alkalmazni.
Kls tnyezk. Az epeutakat szkti a choledochus tlzott peritonizlsa, az e terleten kialakul epeszivrgs
fibrosishoz, szklethez vezethet. A choledochust kompriml gyulladsos, tbc-s nyirokcsom irodalmi
ritkasg, tumoros nyirokcsom okozta choledochusszklet gyakoribb.
Idlt sclerotisal cholangitis. Rszletesen lsd elbb.
Krnikus pancreatitis. A pancreas feji rszben zajl idlt gyullads a choledochus intrapancreaticus
szakasznak hosszabb szklett idzheti el, amely mtti beavatkozst (tbbnyire
choledochoduodenostomit) tehet szksgess.
Diagnzis. A heges epetszkletek krismzsben az ERC, PTC s a HIDA funkcionlis koleszcintigrfia

hasznlhat fel. Az ERC az elzrds alatti epetrendszert fogja brzolni, a PTC-vel viszont az elzrds feletti
tgult epetrendszer mutathat ki.
Terpia. A heges epetszkletek sebszi korrekcijra a lehetsgek a kvetkezk:
vg a vghez anastomosis heges epetszkletben a legritkbban kszthet.
Hepaticojejunostomia Roux-kaccsal. A mtt dnt rsze a proximalis epet (ductus hepaticus) felkeresse s
kipreparlsa, melyet az p epetig szksges kipreparlni. A kiiktatott jejunumkacs mucosa graftja
rintkezik a hegmentes hm blelte epettal. Ha hegszvet kerl vagy marad az anastomosis vonalban, a mtt
a trvnyszeren kialakul szklet miatt sikertelensgre van tlve.
Intrahepaticus cholangiojejunostomit a mjkapuban vagy a mjparenchymn bell elhelyezked szkletek

korrekcijra alkalmazzk. Az anastomosis tarts thidalsa (Y-drenzs Warren szerint, transhepaticus, mindkt
oldali drenzs Smith szerint, a szklet megelzst clozza, br nem minden epesebsz tartja szksgesnek a
tarts drenzst. Minl tbb korrekcis mtt trtnik, az eredmny annl szegnyebb.
1295
RSZLETES SEBSZET
Mjtranszplantci akkor indiklt, ha msodlagos biliaris cirrhosis alakul ki s a vgstdium mjbetegsg

kritriumai fennllnak, valamint tovbbi epeti rekonstrukcitl eredmny nem vrhat.
6.9.14. Mirizzi szindrma

Mirizzi49-szindrma
Etiopatogenezis. Lnyege a ductus hepaticus communis kompresszija, amelyet okozhat:
ductus cysticusba, epehlyagsyphonba kelt nagyobb k
megnagyobbodott, lezrt, feszl epehlyag
kvet tartalmaz ductus cysticus maradvnya.
Diagnzis. A kpalkot eljrsokkal (CT, PTC, sonographia, ERC) megllapthat, hogy az epetrendszer a
ductus cysticus vagy az epehlyagnyak (syphon) szintjtl proximalisan tg, ettl distalisan normlis tgassg.
Gyakori, hogy cholecystobiliaris vagy cholecystoenteralis sipoly is kialakulban van. Intraoperatv
cholangiographival a ductus hepaticus communis rszleges vagy teljes elzrdsa mellett az is lthat, hogy a
ductus hepaticus communis medial (a kzpvonal) fel nyomott.
A Mirizzi-szindrma ismerete azrt fontos, mert elklntend(1) epehlyagrktl, (2) cholangiocarcinomtl,

(3) mjhilusban lv ttti daganattl.
Terpia: a szindrma a cholecystectomia elvgzsvel megoldottnak tekinthet.
6.9.15. Haemobilia
Vrzs az epetrendszerbe, amely gy jn ltre, hogy a betegsg vagy trauma abnormlis sszekttetst okoz a
vrednyek s az epeutak kztt. A kros sszekttets ltrejhet mind a mjon belli, mind az extrahepaticus
epeutak esetben.
Etiolgia: (1) trauma (baleset, iatrogn), (2) gyulladsos megbetegedsek, (3) epek, (4) tumor, (5) vascularis
okok(aneurysma). (6) A ritka eredet kztt felsoroland: echinococcus, vralvadsi zavar, choledochuscysta,
pancreatitis, portalis hypertensio. A haemobilia meglehetsen ritka, a legtbb sebsz egy-kt esetet lt
plyafutsa alatt.
A klinikai kp a vrvesztesg s az epetrendszeren belli vralvadk-kpzds fggvnye. Vns vrzs

esetn a klinikai kp nem olyan kifejezett, mint artris eredetben. Melaena mindig szlelhet (90-100%), de
gyakran haematemesis is van (60%) haemobiliban. A vr megalvad az epetrendszerben, s ntvnyszeren
kitlti azt. Ennek kvetkezmnye az epegrcsre emlkeztet fjdalom (70%), icterus is jelentkezik (60%). Ha a
hlyagban is vr van, a kp cholecystitisre emlkeztet. sszefoglalva gastrointestinalis vrzs s epeti tnetek
egyttes jelentkezse mindig gyans haemobilira.
A krisme fellltsra sorrendben a kvetkez vizsglatok szksgesek:
endoscopia (esetleg lthat a Vater-papillbl rl vr)
ERC (rgkpzds az epeutakban)
sonographia (haematoma, alvadk kimutatsa)
CT (intrahepaticus haematoma kimutatsra)
szelektv angiographia a vrzs forrsnak direkt kimutatsra, st embolisatival kezelsre is kivlan

alkalmas.
Terpia. A kezels lehetsgei a haemobilia oktl fggenek:
cholecystectomia
49
Mirizzi, Pablo (18931964): Buenos Aires-i sebsz
1296
RSZLETES SEBSZET
tumorresectio
embolisatio
aneurysma resectija
ballontampond
mjresectio
az a. hepatica lektse.
Irodalom
1. Ahmed BH, Ahmed A, Tan D et al: Post-laparoscopic cholecystectomy pain: effects of intraperitoneal local
anesthetics on pain control- a randomized prospective double-blinded placebo-controlled trial. Am Surg 2008;
74: 201209.
2. Bartone G, Gastriconi M, Romagnuolo G et al: Our experience in the management of patients with Mirizzi
syndrome. Chir Ital 2008; 60: 5562.
3. Cade RJ, Banting S, Hassen SA et al: Guidelines for the management of bile duct stones. ANZ J Surg 2008;
78: 530.
4. Campbell EJ, Montgomery DA, Mackay CJ: A national survey of current surgical treatment of acute gallstone
disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 2427.
5. Ciappetta Porras LT, Npoli ED et al: Laparoscopic bile duct reexploration for retained duct stones. J
Gastrointest Surg 2008; 12: 15181520.
6. Cholongits E, Shusang V, Patch D, Burroughs AK: Pathogenesis of primary sclerosing cholangitis. J Hepatol
2008; 49: 863864.
7. Frster S, Klar E: Common bile duct stones. Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. 2008; 79:
881892.
8. Gonzalez Ortiz DI, Toro DH, Vega W: Hemobilia: a rare presentation of acute cholecystitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 3637.
9. Grnroos JM: Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures. J Am Coll Surg 2008;
207: 756787.
10. Honor C, Dnelinger RF: Hemobilia Rev Med Liege 2007; 62: 536538.
11. Ito Y, Tsujino T et al: Endoscopic papillary balloon dilation for the management of bile duct stones in
patients 85 years of age and older. Gastrointest Endosc 2008; 68: 47782.
12. Kharbutli B, Velanovich V: Management of preoperatively suspected choledocholithiasis: A decision

analysis. J Gastrointest Surg 2008; 12: 19731980.
13. Kroh M, Chand B: Choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and laparoscopic

common bile duct exploration. Surg Clin North Am 2008; 88: 1011031.
14. Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F et al: Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in

patients aged 80 years and older with complicated gallstone disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17:
7315.
15. Mathew A, Williams N: Cholelithiasis, a rare cause of haematobilia: a case report ANZ J Surg. 2008; 78:
722723.
16. McAneny D: Open cholecystectomy. Surg Clin N Am 2008; 88: 12731294.
1297
RSZLETES SEBSZET
17. Munoz C, Fernndez M, Brahm J: Traumatic hemobilia: a case report and literature review Gastroenterol
Hepatol 2008; 31: 7981.
18. Muthukumarasamy G, Venkata SP, Shaikh IA et al: Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome.
J Dig Dis 2008; 9: 15661.
19. Safioleas M, Stamatakos M, Safioleas P et al: Mirizzi Syndrome: an unexpected problem of cholelithiasis.
Our experience with 27 cases. Int Semin Surg Oncol 2008; 21: 5:12.
20. Silveira MG, Lindor KD: Primary sclerosing cholangitis. Can J Gastroenterol 2008; 22: 689698.
21. Singh V, Narasimhan KL, Verma GR et al: Endoscopic management of traumatic hepatobiliary injuries. J
Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 12051209.
22. Verbesey JE, Birkett DH: Common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Clin N Am 2008; 88:
13151328.
23. Zaliekas J, Munson JL: Complications of gallstones: the mirizzi syndrome, gallstone ileus, gallstone
pancreatitis, complications of lost gallstones. Surg Clin North Am 2008; 88: 13451368.
24. Zargar-Shoshtari K, Short H, Poole GH et al: Acute laparoscopic cholecystectomy: preferred treatment for
acute biliary disease. ANZ J Surg 2008; 78: 771774.
6.9.16. Mttek az epeutakon

6.9.16.1. Choledochotomia s az epeutak revzija
A tlnyomrszt jobb bordav alatti behatolsbl kell nagysg metszssel a ligamentum hepatoduodenale jl
feltrhat. A mj jobbra s felfel szles lapotokkal eltartand, mg az asszisztens a gyomrot, duodenumot lefel
s balra konyhass trlvel lehzza oly mdon, hogy a ligamentum hepatoduodenale a bal keze II. s III. ujja
kz kerl, ezltal a v. portae kompresszija elkerlhet.
A choledochotomia helye. A choledochus megnyitsa standard mdon a supraduodenalis

choledochusszakaszon trtnik, mert
ha a mtt folyamn choledochodoudenostomia kszl, ez a hely a legalkalmasabb az anastomosis ksztsre
a legtbb esetleg ksbbi beavatkozshoz szksges proximalis epeutat hagyja rintetlenl.
A choledochus megnyitsa: kt atraumatikus tartlts behelyezst kveten hosszanti (esetleg harnt)

metszsbl 1-2 cm-es nyls kpzend szikvel. A megnyitskor a hts fal srlse elkerlend.
Az epeutak revzija. Rgebben hasznlt eszkzk (szonda, uterus szonda, Bakes-szondasorozat, kkanl)
helyt kiszortotta a Fogarty-fle biliaris ballonkatter. A msik hasznos eszkz a Dormia-kosr (30110.
bra). Az a k, amely nem tvolthat el Fogarty-katterrel, fmeszkzkkel sem jn ki. A katter segtsgvel
a k, kvek eltvolthatk mind a choledochotomis nylstl distalisan, mind proximalisan es epeutakbl,
teht az intrahepaticus epeutakbl is. Az epeutak revzijban jelents szerepe van az intraoperativ
sonographinak s a choledochoscopinak. Az elbbi diagnosztikus rtk, utbbi manipulcira,
keltvoltsra, szveti mintavtelre is alkalmas.
1298
RSZLETES SEBSZET
30110. bra. Choledochusexploratio Dormia -kosrral (laparoscopos vagy nylt mtt sorn); (a) a
Dormia-kosr a ductus cysticus nylsn t bevezethet a choledochusba, majd thaladva a kvn a kosr
kinyitsra kerl; (b) a k a kosr fonatai kz jut, s eltvolthat a ductus cysticus nylsn; (c) choledochoscop
bevezetse a choledochusba, a k kzvetlen megszemllssel ragadhat meg a Dormia-kosr hasznlatval; (d)
a Dormia-kosrral befogott k s choledochoscop egyttes eltvoltsa
1299
RSZLETES SEBSZET
A keltvolts utn Foley-ballonos katterrel ellenrz cholangiographia szksges a choledochotomis

nylstl mindkt irnyban. Kt ballonnal rendelkez Kehr-cs jabban feleslegess tette a Foley-ballonnal
vgzett cholangiographit, ugyanis a ballonok felfjsa utn a kontrasztanyag a T-csvn t visszacsorgs
nlkl beadhat.
A choledochotomis nyits zrhat:
primer varrattal
Kehr-cs (T-cs) felett
primer varrattal s cysticus drenzzsal
anastomosissal.
6.9.16.2. Papillotomia (sphincterotomia, sphincterplastica)
6.9.16.2.1. Endoscopos sphincterotomia ( 16. fejezet)
ld. 16. fejezet
6.9.16.2.2. Transduodenalis sphincterotomia
Az eljrs a sphincter Oddi bemetszst, a sphincterplastica kkimetszst jelent (Jones).
Kivitelezs. A beavatkozs elvgzshez kteleznek lehet tartani a doudenum Kocher szerinti mobilizlst,
amely rendkvl knnyv s biztonsgoss teszi a papilla feltrst. A duodenum msodik szakaszn (pars
descedens) az als harmadban 1,5 cm-es hosszanti megnyits elegend. A Vater-papilla vagy azonnal
szembetnik, vagy a ductus cysticuson bevezetett katterrel elemelhet. Festk (indigocarmin) is adhat a
ductus cysticuson t a papilla felkeressre. A ductus cysticuson bevezetett s a papilln tvezetett katter
vdelmben 11 ra irnyban bemetszs (sphincterotomia) vagy kkimetszs (sphincterplastica) trtnik. A
metszst kezdetben 5-6 mm hosszan ejtjk, majd 3-4 nulls atraumatikus, nem felszvd ltsekkel ltjuk el. A
csoms lts felleli a duodenummucost s a choledochusfalat. A metszst mintegy 1216 mm hosszan
ltsekkel vltakozva folytatjuk. A medialis oldalon a ductus Wirsungianus felltse fenyegethet (ezrt kell
minden esetben azonostani a Wirsung-szjadkot).
Szvdmnyek: leggyakoribb az utvrzs, akut pancreatitis s az n. open window szindrma a

retroduodenalis epe- s pancreasnedv kilpse. A szvdmnyarny: 58%, a hallozs: 1,23%.
6.9.16.3. Biliodigestiv anastomosisok
Az indikci vonatkozsban leszgezend, hogy a biliodigestiv anastomosisokat az epeutak benignus

betegsgeiben kivtelesen, szigor indikci alapjn vgezzk:
iatrogn strictura
igen nagyszm epek az intrahepaticus epeutakban
a choledochus intrahepaticus szakasznak hossz szklete
ids betegeken, amikor a transduodenalis beavatkozs lenne indokolt, de az llapota nem teszi ezt lehetv. Ez
utbbi indikci az endoscopos beavatkozsok birtokban mind kevsb ll fenn.
Icterust okoz malignus inoperbilis elvltozsokban (pancreasfej-, periampullaris, distalis

choledochuscarcinoma) palliativ megoldsknt indiklt a biliodigestiv anastomosis elksztse.
A mtt fajti: A biliodigestiv anastomosisok lehetnek (30111. bra):
choledochojejunostomia
choledochodoudenostomia
hepaticodoudenostomia
1300
RSZLETES SEBSZET
hepaticojejunostomia
mjhilusban vagy intrahepaticusan felkeresett epet s Roux-kacs kztti anastomosis
cholecystojejunalis anastomosis.
1301
RSZLETES SEBSZET
1302
RSZLETES SEBSZET
30111. bra. Biliodigestiv anastomosisok; (a, b, c) choledochoduodenostomia elksztse; (d, e)

choledochojejunostomia: a choledochus s a vkonybl tvgsa, majd anastomosis a choledochus s a Roux-Y
jejunumkacs kztt; (f) hepaticojejunostomia: a teljes extrahepaticus epetrendszer resectija s rekonstrukci
Roux-Y jejunumkaccsal; (g) hepaticojejunostomia percutan transhepaticus stent behelyezsvel a
hepaticojejunostoms nylson t
A biliodigestiv anastomosisok ksztsre korszeren a Roux szerint kiksztett jejunumkacs hasznland. A

rgebben gyakori, dupla jejunalis kaccsal ksztett anastomosis manapsg kizrlag elaggott, rossz llapot
betegek szmra kszthet. A technikai rszleteket illeten fotos az egyrteg tovafut varratsor ksztse,
amelyet a monophil, felszvd 3-4 nulls varranyagok tesznek lehetv.
6.9.17. Az epehlyag s az epeutak daganatai

6.9.17.1. Jindulat daganatok
Extrm ritkk, azonban az epehlyag daganatai s pseudotumorai gyakrabban fordulnak el mint az epehlyag
rosszindulat daganatai. A cholecystectomizlt betegek 0,5%-ban szlelhet jindulat daganat az eltvoltott
epehlyagban. A jindulat epeti daganatok elfordulsa 0,02% volt a Mayo Klinika 20 000 epemttt
beteganyagban.
A polypok tbbnyire pseudotumorok (koleszterinrgk az epehlyagmucosa mentn) vagy hyperplasticus

kpzdmnyek, amelyek gyulladsos folyamatokbl keletkeznek, vgl pedig lehetnek adenomk, amelyek
minden valsznsg szerint rkelz llapotok. Ez utbbiak trsulnak az epehlyagmucosa hyperplasijhoz,
lehetnek sessilisek vagy papillarisak. A papillaris adenomkat papillomknak is nevezik, a multiplex
papillomkat pedig papillomatosisnak. Nhny kzlemny szerint in situ carcinoma is szlelhet ezekben az
elvltozsokban, s ezrt praemalignus llapotnak tekinthet. Az adenomk oka ismeretlen.
Diagnzis. Az epehlyag daganatai hasonl tneteket okoznak, mint az epekbetegsg. A krismzs tbbnyire
UH-vizsglattal, ritkbban CT-vel trtnik. Teldsi tbblet, amely nem mozdul, nem vltoztatja a helyt, a
legnagyobb valsznsggel epehlyagpolyp, de carcinoma sem zrhat ki.
Terpia. Jindulat epehlyagdaganat laparoscopival tvolthat el. Nem lehet elgg kihangslyozni az
eltvoltott epehlyag vizsglatnak, felvgsnak, sebsz ltal trtn ellenrzsnek szksgessgt a mtt
alatt az epehlyagrk esetleges elfordulsa miatt. Ktsg esetn intraoperatv fagyasztsos szvettani vizsglat
vgzend. Pozitv esetben az epehlyag-carcinomra vonatkoz teendket kell vgezni.
Az epetdaganat esetn a daganat kimetszend, s ha az elvltozs intraoperatv szvettani vizsglattal

bizonytottan jindulat, gy vagy feszlsmentes choledochocholedochalis anastomosis vagy biliodigestiv
anastomosis jn szba.
6.9.17.2. Az epehlyagrk
Az epehlyagrk gyakorisgban az tdik a tpcsatornt rint rkok kztt. Az sszes carcinomk 5%-a s az
epeutat rint rkok kztt a leggyakoribb. Tbbnyire 50 v felett mutatkozik, a betegek 80%-a n, s 86%-ban
epek is van. Az epehlyagrk szerencsre ritkbban elfordul agresszv daganat, amelynek szegnyes a
prognzisa, kivve amikor korai stdiumban kerl felismersre epek miatt elvgzett cholecystectomia
szvettani vizsglata utn. Az tves tlls 5%.
A rk s az epek kapcsolata sszefggsbe hozhat az epek nagysgval: nagyobb kvek mellett n az

epehlyagrk veszlye. Azoknak a betegeknek, akiknek 3 cm-nl nagyobb tmrj kveik vannak, 10-szeres
az epehlyagrk keletkezsnek a veszlye. A tny magyarzata abban rejlik, hogy a nagyobb epek rgebben
van az epehlyagban, s hosszabb ideig okozza az epehlyagfal idlt irritcijt. A rk potencilis veszlye
ktsgtelenl fennll a tnetmentes epekves egyneken, teht az epekhordozkon is, mivel ket a korbbi
szemllet szerint nem tekintettk betegeknek s nem trtnt meg a cholecystectomia! A korszer preventv
szemllet szerint figyelembe vve a laparoscopos cholecystectomia nagyon kedvez morbiditasi s
mortalitasi adatait, valamint a betegek szmra knnyebb elviselhetsgt , a tnetmentes epekbeteg is
megoperland.
Az epehlyagrk 80-90%-a jl differencilhat adenocarcinoma. Az epehlyagrk a hlyag nyirok- s vns

rendszere mentn terjed. Ha a vnk drenzsa a mj fel irnyul, hlyaggy tpus terjedsrl beszlnk
(Nimura I.). A leggyakoribb terjeds a direkt rterjeds a IVV-s szegmentumokra, a mjhilus kpleteire: ez a
centrlis tpus terjeds (Nimura II.). Ismeretes a kevert forma is (Nimura III.). A nyirokcsomtttek a
1303
RSZLETES SEBSZET
legrosszabb prognzisak (Nimura IV.). A daganat termszetesen infiltrlhatja a krnyez hasi szerveket is, ill.
tvoli metastasisokat is kpezhet.
A tneteket a has jobb fels negyedben szlelhet tompa fjdalom, diszkomfortrzs, hnys, tvgytalansg,
aktivitscskkens jellemzi. 50%-ban icterus is jelen van, 70%-ban pedig tapinthat elvltozs szlelhet a
beteg jelentkezsekor!
A krismt sonographia, CT, MR, ERC segtsgvel lehet fellltani. A betegek ngy csoportra oszthatk:
Az epehlyagrk az eltvoltott epehlyag szvettani feldolgozsakor derlt ki vletlenl. Ha a folyamat a

hlyagfalon bell van (in situ carcinoma), a tlls eslyei jk. Ebben a csoportban nincs javallat tovbbi
sebszeti beavatkozsra.
Az epehlyagrk mtt alatt kerl felismersre. A mj nem infiltrlt, nyirokcsom-metastasis nem mutathat ki.
A IV. s V. szegmentumok eltvoltsa, cholecystectomia, blokkdissectio a v. portae, ill. lig. hepatoduodenale
mentn a javasolt eljrs.
Az epehlyagrk helyileg infiltrlja a mjat. Tvoli ttt nem mutathat ki. A mjhilus nyirokcsomi mtt
alatti szvettani vizsglattal negatvak. Ezeken a betegeken jobbmjlebeny-resectio s -nyirokcsom-
blokkdissectio indokolt, br a tllsi eredmnyek nem biztatak, ezrt sokan ellenzik a resectis mttet.
Epehlyagrk tvoli s nyirokcsomtttekkel, a mj mindkt lebenye infiltrlt. Sebszi teend nincs.
Az epehlyagrk TNM- s stdiumbeosztst a 3035. s 3036. tblzat mutatja.
4.70. tblzat - 3035. tblzat. Epehlyagrk TNM-beosztsa (UICC 1997)
T primer tumor
T1a tumor infiltrlja a nylkahrtyt vagy az izomzatot
T1a: a nylkahrtya infiltrlt
T1b: izomzat infiltrlt
T2a tumor a serost elri
T3a tumor egy krnyez szervre rterjed (a mjba legfeljebb 2 cm-re)
T4a tumor tbb mint egy szervre terjed t, vagy mlyebbre terjed, mint 2 cm
N regionlis nyirokcsom
N0nincs regionlis nyirokcsomttt
N1regionlis nyirokcsomttt a ductus cysticus, acholedochus, ill. a hilus terletn
N2nyirokcsomttt a pancreasfej, a duodenum krnykn s atvolabbi nyirokcsomkban
M tvoli ttt (lsd a 18. fejezetet)
4.71. tblzat - 3036. tblzat. Epehlyagrkok stdiumbeosztsa (UICC 1997)
Stdium 0 Tis N0 M0
Stdium I. T1 N0 M0
1304
RSZLETES SEBSZET
Stdium II. T2 N0 M0
Stdium III. T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 brmely N M0
Stdium IV/A T4 brmely N M0
Stdium IV/B brmely T brmely N M1
Terpia. ltalban a mtt idpontjban a legtbb epehlyagrk kiterjedten beszri a mjat s a porta hepatis
kpleteit. Ezrt tbbnyire csak biopsia vagy palliativ bypass lehetsges. Az elrehaladott epehlyagrk tllsi
eredmnyei nagyon rosszak, gyszlvn alig van beteg, aki az egy vet megli. Az eredmnyek jobbak, ha a
cholecystectomia utn ksztett szvettani vizsglatkor derl ki, hogy mikroszkopikus mret epehlyagrk ll
fenn. Az epemtt sorn a sebsznek mindig ellenriznie kell a megnyitott epehlyag nylkahrtyjt. Ha
gyans terletet szlel, krjen fagyasztsos szvettani vizsglatot. Amennyiben korai rkot tall, javasolt a porta
hepatis nyirokkpleteinek a blokkdissectija, valamint a IV. s V. szegmentum eltvoltsa. Kiterjedtebb
elvltozsok esetn brmilyen beavatkozs palliativ rtk.
Nehezebb a krds, ha az epemttbl a beteg mr felplt s ekkor rkezik meg a pozitv szvettan eredmnye.
jabb llspontok szerint korai rk esetn a reoperatio javasolt: a IV., V., VI. szegmentum eltvoltand s a lig.
hepatoduodenale, valamint a porta hepatis nyirokcsominak blokkdissectija.
Napjainkban a laparoscopos epesebszet ltalnoss vlsa idejn a krds klnleges jelentsgv vlik. Ha
praeoperative ismert, gyantott az epehlyag malignus elvltozsa, ez esetben hagyomnyos mtt javasolhat a
korbban lert elvek szerint. Ha laparoscopos epemtt kzben derl ki az epehlyagrk, conversio szksges.
Ha csak a gyan ll fenn az LC alatt, ez esetben a cholecysta nejlonzacskba helyezend, s az esetleges hasfali
trokrmetastasisok elkerlse rdekben a nylonzacskba helyezett epehlyagot mtt alatti szvettani
vizsglatra gy szksges eltvoltani. Ha a szvettani vizsglat eredmnye az LC utn rkezik meg s
epehlyagrkot bizonyt, a reoperatio mrlegelend.
Epehlyagrk esetn nem tekinthet radiklis beavatkozsnak a szli vagy n. svnyresectio. A radioterpia s
a kemoterpia eredmnyei ktsgesek. A kiterjesztett jobb oldali hepatolobectomival nyert ksbbi
eredmnyek nem jobbak a szegmentresectival elrteknl.
Az extrahepaticus epeutak daganatai: tbbnyire az 50 ven felliek betegsge s gyakoribb frfiakon. A

daganatok 3 f lokalizci szerint csoportosthatk. A fels harmadban 60, a kzpsben 20 s az als
harmadban szintn 20% gyakorisggal jelennek meg. Azokat a fels harmadi tumorokat, amelyek a ductus
hepaticus oszlsban keletkeznek, Klatskin-tumoroknak hvjuk. Ezeket a daganatokat tovbb osztlyozhatjuk az
anatmiai elhelyezkeds alapjn a BismuthCorlette-fle klasszifikciban (30112. bra).
30112. bra. Bismuth - Corlette - fle osztlyozs hilaris cholangiocarcinomkban. I: izollt ductus
hepaticus communis tumor; II: bifurcatit elr tumor; IIIa: jobb ductus hepaticusra terjed tumor, a bal
1305
RSZLETES SEBSZET
szjadk tumormentes; IIIb: a bal ductus hepaticusra terjed tumor, a jobb szjadk szabad; IV: mindkt ductus
hepaticusra terjed daganat
Megjelensi formi. A lokalizlt daganat hamar okoz elzrdst. A diffz forma az epet falnak
megvastagodst okozza, s nehz elklnteni a sclerotizl cholangitistl. A papillaris daganat a lumenbe
domborodik, lgy konzisztencij, gyakran multiplex.
Szvettanilag adenocarcinoma klnbz tpusai tallhatk. A lig. hepatoduodenale nyirokcsomiba s a mjba

adnak elszr tttet. Gyakran okoznak elzrdsos srgasgot, cholangitis suppurativa s mjtlyog trsulhat
hozzjuk.
A klinikai kpre a grcs nlkli elzrdsos srgasg, jobb bordav alatti tompa fjdalom, knz brviszkets,
tvgytalansg, slyveszts, lz jellemz.
A krismt a sonographia, ERC, PTC s CT biztostja. Icterus esetn az MR-technika, az MRCP jelenti azt az
egyetlen non invasiv kpalkot eljrst, amelynek segtsgvel lehetv vlik az epeutak, az rrendszer, a
nyirokcsomk, a mjparenchyma s a krnyez szervek beszrdsnek komplett rtkelse. A sor UH-
vizsglattal kezddik, melynek segtsgvel kimutathat a mjon belli epettgulat, s a tumor
elhelyezkedstl fggen a kzs epevezetk tgulata is. Az MR-vizsglat a srga betegekben lehetv teszi az
epeutak, a krnyez rkpletek, a mjparenchyma beszrtsgnek az rtkelst, ezltal a resecabilitas elzetes
becslst.
A sebszi kezels. Nem resecabilis perihilaris cholangiocarcinoma esetn Roux-Y cholangiojejunostomia jn

szba brmelyik fellelhet ductus hepaticushoz vagy szegmentlis ductushoz. A kuratv resectio
vonatkozsban a lokalizci s a daganat kiterjedse a dnt.
resectio (maximum 5-10%-ban lehetsges)
pancreatoduodenectomia distalis tumor esetn
choledochus, ductus hepaticus resectija loklis tumor miatt, a rekonstrukci: hepatojejunostomia
centrlis elhelyezkeds epetrknl resectio megfelel lobectomia, ill. trisegmentectomia a vlasztand eljrs.
palliatv mtt
bilodigestiv anastomosis
endoprothesis: sebszi, endoscopos, percutan mdszerrel (30113. bra).
1306
RSZLETES SEBSZET
30113. bra. PTC s stent behelyezse; (a) tgult jobb oldali epetrendszer percutan transhepaticus
megszrsa, s kontrasztanyaggal val feltltse (PTC); (b) vezetdrt Seldinger szerinti bejuttatsa az
epetrendszerbe; (c) vezethvely bevezetse s a Seldinger-nyrs eltvoltsa; (d) a vezethvely
pozicionlsa; (e) a vezethvely transtumoralis s transpapillaris bevezetse; (f) a stent tvezetse a tumoros
szklt szakaszon
Onkolgiai kezels. Nem bizonytott, hogy cholangiocarcinoma esetben az adjuvans kemoterpinak lenne
hatsa. Az interstitialis (intraoperatv) besugrzssal, 192Iridiummal vgzett brachytherapival kzltek biztat
eredmnyeket, noha sem vletlenszeren besorolt, sem elremutat vizsglatok nem trtntek.
Prognzis. Nem resecabilis cholangiocarcinoma esetben az tlagos tlls 5-8 hnap kztt van. Resecabilis
betegeken negatv hisztolgiai szl esetben az tves tlls elrheti a 10-30%-ot.
A Vater-papilla malignus tumora. Az elvltozs az n. periampullaris tumorokhoz tartozik, amelyek

magukban foglaljk a primer duodenumcarcinomkat s a choledochus distalis tumorait is. A prognzis
viszonylag kedvezbb, mint a tbbi pancreatobiliaris rk. A krisme fellltsa gyakran nehz, mert a kezdeti
klinikai tnetek nem jellegzetesek. Az occult vrzs, az emelkedett alkalikusfoszfatz-rtk hvhatja fel a
figyelmet a Vater-papilla daganatra. Icterus progresszira utal.
A tumor ketts kontrasztos, hypotonis duodenographival, duodenoscopival s biopsival diagnosztizlhat.
A mtti megolds a radiklis pancretoduodenectomia, amely sokkal gyakrabban vitelezhet ki, mint egyb
epetdaganatoknl. Az tves tlls 3050% kztt van, s az tlagos tlls pedig 3238 hnap.
Rvidtsek
CT: computertomographia;ERC(P): endoscopos retrogrd cholangio(pancreato)graphia;EST: endoscopos

sphincterotomia;ESWL: extracorporalis Stowellen (shock-wave) Lithotripsie;HIDA: dimetil acetanilid
iminodiacet sav;MR: mgneses rezonanciavizsglat;PIPIDA: paraisopropyl iminodiacetic acid;PTC: percutan
transhepaticus cholangiographia
Fogalommagyarzat
lithos (): k; trips (): sztdrzsl, sztroncsol
1307
RSZLETES SEBSZET
Irodalom
1. Barreto SG, Shukla PJ: Defining the completeness of surgery for early gallbladder cancer. Ann Surg 2008;
248: 807814.
2. Cleary SP, Tan JC, Law CH et al: Treatment considerations for gallbladder cancer should include extend of
surgery. J Clin Oncol 2008; 26: 45214522.
3. Costi R, Violi V, Roncoroni L et al: Gallbladder cancer and radical surgery. Ann Surg 2008; 248: 494.
4. Hsing AW, Gao YT, Han TQ et al: Gallstones and the risk of biliary tract cancer: a population-based study in
China. Br J Cancer 2007; 97: 15771582.
5. Kohya N, Miyazaki K: Hepatectomy of segment 4a and 5 combined with extra-hepatic bile duct resection for
T2 and T3 gallbladder carcinoma. J Surg Oncol 2008; 97: 498502.
6. Kondo S, Takada T, Miyazaki M et al: Guidelines for the management of biliary tract and ampullary
carcinomas: surgical treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 4154.
7. Miyazaki M, Takada T, Miyakawa S et al: Japanese Association of Biliary Surgery; Japanese Society of
Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery; Japan Society of clinical Oncology. Risk factors for biliary tract and
ampullary carcinomas and prophylactic surgery for these factors. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15: 15
24.
8. Tang CN, Tsui KK, Yang GP et al: Laparoscopic exploration of common bile duct in post gastrectomy
patients. Hepatogastroenterology 2008; 55: 846849.
9. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G et al: Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric
drainage for benign disease: A follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg 2001; 234: 210.
10. Ustundag Y, Bayrakter Y: Cholangiocarcinoma: A compact review of the literature. World J Gastroenterol
2008; 14: 64586466.
11. Veillette G, Castillo CF: Distal biliary malignancy Surg Clin N Am 2008; 88: 14291447.
12. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD et al: Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and
biliary malignancies (comment). Ann Surg 2002; 235: 1.
13. Wagholikar G, Behari A, Krishnani N et al: Early gallbladder cancer. J Am Coll Surg 2002; 194: 137.
14. Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K: Radical second resection provides survival benefit for patients with T2
gallbladder carcinoma first discovered after laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2002; 26: 867.
tfog irodalom
I. Clavien PA: Malignant Liver Tumors: Current and Emerging Therapies. 2 nd edition Sudbury, Massachusetts
2003
II. Glasgow RE, Mulvihill SJ: Treatment of gallstone disease. In: M Feldman et al, (eds), 2006
III. Hepatobiliary Diseases (Falk Workshop 117A): Cholestasis and Gallstone by M. Acalovschi (Editor), G.
Paumgartner (Editor) Springer-Verlag New York, 2007
IV. Jakab F: j lehetsgek a mj s epeutak sebszetben. Budapest, Medicina 1988
V. Kckerling F, Schwartz SI: Liver surgery: operative Techniques and Avoidance of Complications
Heidelberg, 2001
VI. Schwartz's Principles of Surgery. 8th edition New York, Toronto 2005
VII. Zollinger's: Atlas of Surgical Operations: Mc-Graw-Hill New York 8th ed, 2003
6.10. Hasnylmirigy
1308
RSZLETES SEBSZET
Ami a mtti kockzatot illeti, a hasi beavatkozsok kt csoportra oszthatk. Az egyikbe tartoznak a
pancreasmttek, a msikba az sszes tbbi.
Claudio Bassi

A hasnylmirigy a gyomor mgtt, a retroperitoneumban elhelyezked, keskeny s lapos, kb. 12-15 cm hossz,
puha mirigyes szerv. Legszlesebb a feji rsze, ez kitlti a duodenum patkjt. A szoros anatmiai kzelsg,
valamint a kzs vrellts miatt a kt szerv gyakorlatilag alig vlaszthat el egymstl. A lapos pancreasfej
ells felszne a pylorussal s a colon transversummal, hts felszne a jobb vesehilussal s annak rkpleteivel,
valamint a v. cava inferiorral rintkezik.
A v. mesenterica superior mg is beterjed processus uncinatus kifejtse a resectis mttek technikailag

knyes rsze, ezrt tudnunk kell, hogy mrett, kiterjedst illeten jelents varicik addhatnak. Ez az
erekhez val anatmiai kzelsg magyarzza, hogy a processus uncinatust is rint malignus folyamatok
nagyon gyakran bizonyulnak eltvolthatatlannak.
A fej s a test kztt elhelyezked n. nyaki rsznek kitntetett szerepe van a sebszetben. Ez a szakasz fekszik
az n. vns junctio (v. mesenterica superior v. lienalis v. portae tallkozsa) felett. Resectis mttek
sorn ltalban ezen a terleten vgjuk t harntul a mirigyllomnyt. A daganatok loklis irresecabilitsa
legtbbszr abbl addik, hogy a tumor ezen a ponton infiltrlja a nagyereket.
Az els lumbalis csigolya eltt fekv pancreastest ells felsznt a bursa omentalis peritoneumkettzete fedi,
amely elvlasztja a gyomortl. A pancreastest tmenet nlkl folytatdik a farokrszben, amely folyamatosan,
mintegy 25-35-os szgben tart felfel a lphilusig.
A pancreas* fvezetke, amelynek hossza a mirigyllomnytl fggen 15 s 25 cm kztt vltozik,

rendkvl gracilis. tmrje mg a fejben is csak 3-3,5 mm, a farok fel fokozatosan 1-2 mm-ess szkl.
Nagyon fontos tudnunk, hogy normlis viszonyok kztt a fvezetk nem tapinthat, lefutsnak nincs lthat
jele. Az epevezetk s a mirigyllomny hts felsznnek viszonya ugyancsak varicikat mutat. Az esetek
dnt tbbsgben a choledochus rszben, vagy teljesen a pancreas llomnyn bell fut. A Vater-papilla
lokalizlsa sokszor nehzsget okozhat. ltalban a pylorustl szmtva 7-10 cm-re szjadzik be a kt vezetk
a duodenumba, mtt sorn teht ilyen tvolsgban kell duodenotomit ejtennk, ha a papillt akarjuk
felkeresni. A pancreas- s az epevezetket krlvev izomrostok ngy finom sphinctert alkotnak, amelyek
egyttest nevezzk Oddi-sphincternek. A kt vezetk beszjadzsa jelents anatmiai varicikat mutat.
A pancreas rendkvl j vrellts szerv. A mirigyllomnyon vgzett brmely mtt sorn jelents vrzs
vagy rsrls lphet fel, radsul az erek egy rsze (v. portae, v. s a. mesenterica superior, a. hepatica propria)
ltfontossg, ezrt srlsk esetn mindenkppen szksges azokat rekonstrulni.
A pancreasfej ktfell, a truncus coeliacus, ill. az a. mesenterica superior fell kapja a vrelltst, kzsen
alkotva a pancreaticoduodenalis rkdot. Ennek harnt irnyban leadott gai ltjk el a duodenumot s a
hasnylmirigy feji rszt is. Ez a kzs vrellts a magyarzata annak, hogy a pancreasfej teljes eltvoltsa
sorn mirt resekljuk a duodenumot is. A gazdag s tbbfell is biztostott rkdrendszer ugyanakkor lehetv
teszi, hogy az n. duodenummegtartsos pancreasfej-resectik sorn akr az a. gastroduodenalist is lekthetjk.
Az artrik anatmiai varicii kzl sebszi jelentsggel az a. hepatica gainak anomlii brnak.
Megklnbztetnk teljesen aberrns artrikat, amelyek a mj egy rsznek kizrlagos vrelltst adjk, s
amelyek felttlenl megkmlendk, ill. accessorius gakat, amelyek lekthetk. Irodalmi adatok alapjn az a.
hepatica communis mintegy 4,5%-ban az a. mesenterica superiorbl ered, a lig. hepatoduodenale jobb oldaln,
annak hts felsznn futva. Resectio sorn ezrt az a. gastroduodenalis lektse eltt mindig ktelez
meggyzdni az a. hepatica lefutsrl s pulzcijrl.
A pancreas distalis rszt az a. lienalis ltja el, amely a truncus coeliacustl a lphilusig a pancreas fels szle
mentn fut. Technikai nehzsget az a. lienalis azonostsa s elltsa ltalban nem okoz. Az r jl tapinthatan
s legtbbszr a mirigyllomnytl kiss tvolabb kanyarog. Az artris rellts jellegbl addik, hogy a
mirigyllomnyt harnt irnyban gyakorlatilag brhol tvghatjuk.
A pancreas vns rrendszere ltalban kveti az artris rendszert, m a vnk azokhoz kpest felsznesen
helyezkednek el. Ez a magyarzata, hogy pancreasmttek sorn jval gyakrabban fordul el komoly
vnasrls, amelyek egybknt is nehezebben uralhatak. Minden resectio kitntetett pontja a v. mesenterica
1309
RSZLETES SEBSZET
superior v. portae tmenet. A mirigyllomny vnafalrl trtn levlasztsa az a pont, amelynek sorn el
kell dntennk, hogy a daganat eltvolthat-e, vagy sem. Krnikus pancreatitis miatt vgzett resectik esetben
sokszor maga a gyullads teremt olyan szitucit, hogy a mirigyllomny szinte elvlaszthatatlanul kapaszkodik
a vnafallal. A v. mesenterica inferior szerepe jval kisebb jelentsg, hiszen minden gond nlkl lekthet
rrl van sz.
A pancreas nyirokelvezetse a retroperitonealis elhelyezkeds, a gazdag rellts s a nagyerekhez val kzelsg

miatt gyakorlatilag minden irnyba terjed. Alapveten kt csoportot klnbztetnk meg, a szervkzeli, n.
elsdleges, s a tvolabbi, n. msodlagos nyirokcsomkat. Az a. mesenterica superior tvnl, vagy a
paraaorticusan tapinthat metastaticus nyirokcsomk az inoperabilitas biztos jelei.
A parasympathicus innervatit a n. vagus gai biztostjk. Rostjai thaladnak ugyan a ganglion coeliacumon, de
csak az intrapancreaticus ganglionokban kapcsoldnak t. A parasympathicus beidegzsnek a pancreasszekrci
stimullsban van alapvet szerepe. A sympathicus beidegzs a Th VX. magassgbl ered, rostjai a
ganglion coeliacumban kpeznek synapsist a postganglionalis idegekkel. Ezek az artrik mellett haladva lpnek
be a mirigyllomnyba.
6.10.2. lettan
A hasnylmirigy sszetett szerv, melynek mkdst kt, egymstl morfolgiailag is jl elklnthet
funkcionlis egysg jellemzi. A pancreas llomnynak nagyobb hnyadt kitev kls elvlasztsrt felels
rsz klnbz enzimeket s bikarbontban gazdag nedvet termel, gy a tpllk emsztsben s
felszvdsban jtszik alapvet szerepet (exocrin pancreas). A pancreas tmegnek kisebb hnyadt alkot
endokrin funkcij sejtek klnfle hormonok termelsrt felelsek (endokrin pancreas).
Az exocrin pancreas alapvet morfolgiai egysge a lobulus, mely kisebb acinusokbl pl fel. Az
acinussejtek kis trfogatban inaktv proenzimeket s jrulkos fehrjket vlasztanak el. Az acinaris sejtek
szekrcijnak szablyozsban hormonlis ton a duodenumban termeld kolecisztokinin vesz rszt, melynek
f stimulusa a tpllk fehrje s zsrsav tartalma. Reflexes ton a n. vagusbl szrmaz cholinerg rostok is
rszt vesznek az acinussejtek aktivlsban. A termelt tbb mint 20-fle enzim a fehrjk, a zsrok, a
sznhidrtok s a nukleotidok lebontsban vesz rszt. A jrulkos fehrjknek alapveten mkdst szablyoz
funkcijuk van. A pancreas lettanban fontos tnyez, hogy a proteolyticus enzimek inaktv formban
termeldnek. Aktivcijuk a duodenumban termelt enzimek (enteropeptidz) hatsra kvetkezik be, amelynek
els lpse az inaktv tripszinogn molekula tripszinn trtn talakulsa. A mr aktivlt tripszin bontja azokat
a fehrjektseket, amelyek a tbbi enzimet inaktv formban tartja, gy kulcsszerepet jtszik azok mkdsben
s aktivlsban. Az id eltti aktivls kivdsben fontos szerepet tltenek be a klnbz tripszingtlk.
Ennek a bonyolult aktivl-gtl mechanizmusnak lnyeges szerepe van a pancreas nemsztdsnek
megakadlyozsban.
A kivezet csvecskket ductalis sejtek alkotjk, amelyek a pancreas vizet s bikarbontot tartalmaz alkalikus
vegyhats szekrtumt termelik. Ez a nedv fontos szerepet tlt be a gyomorsav duodenumban trtn
semlegestsben s optimlis feltteleket biztost az enzimek mkdshez. A naponta termelt kb. 1-2 liter
pancreasnedv vgs mennyisgt alapveten ezeknek a sejteknek az aktivitsa hatrozza meg. A ductalis sejtek
szablyozsban a duodenumban termeld szekretin vesz rszt, amelynek f stimulusa a duodenumba kerl
gyomornedv savany vegyhatsa.
A pancreasnedv elvlasztst teht alapveten hormonlis (szekretin, kolecisztokinin) s reflexes (cholinerg)

mechanizmusok egyttmkdse szablyozza. A szekrcis vlaszt a kivlt ingerek alapjn cephalicus,
gastricus s intestinalis szakaszokra oszthatjuk. Klnbz vizulis, szaglsi s zlelsi ingerek felelsek az
elvlaszts cephalicus szakaszrt, melyek reflexes ton a n.vagus kzvettsvel mobilizljk az enzimeket az
acinussejtekbl. A gyomor tgulsa specilis receptorokon keresztl szintn reflexes ton hat a
pancreasenzimek elvlasztsra s a n a pancreasnedv trfogata is. A duodenumba kerl savany gyomornedv
s tpllk humoralis ton (kolecisztokinin, szekretin) indtja be az elvlaszts intestinalis szakaszt. A szekretin
elssorban a folyadk s bikarbont szekrcijrt, a kolecisztokinin pedig az enzimek termelsnek a
fokozsrt felels. A jejunalis tplls a pancreas szekrcijnak gastricus s intestinalis fzist is kiiktatja,
ugyanakkor biztostja a tpanyagok fiziolgis bevitelt, megrizve ezzel a blnylkahrtya integritst, amely
alapvet fontossg a bakterilis translocatio kivdsben.
Fontos lettani tnyez, hogy a pancreasvezetkben mindig magasabb intraluminalis nyoms uralkodik, mint az
epeutakban. Ha a Vater-papillba k keldik, megn az epeutakban a nyoms, s a pancreasvezetkbe jut epe
aktivlva a pancreasenzimeket pancreatitist okozhat.
1310
RSZLETES SEBSZET
Az endokrin pancreas bizonyos hormonok elvlasztsrt felels, amelyek szablyozzk az anyagcsert s a

tpanyagok beplst. A pancreas endokrin funkcij sejtjeinek f tmege az n. Langerhans 50-szigetekben
tallhat. Ezek a hasnylmirigy llomnynak csupn 1-2%-t teszik ki, szmuk 1-2 millira tehet. A
szigeteket ngy, egymstl morfolgiailag s funkcionlisan is elklnthet sejtek csoportosulsa alkotja. A
sejtek 20%-t kitev alfasejtek glukagont, a btasejtek (70%) inzulint, a deltasejtek (5-10%) szomatosztatint, a
PP-sejtek pancreas polipeptidet termelnek. Az inzulin s a glukagon a vrcukorszint szablyozsban vesz rszt,
a szomatosztatin pedig cskkenti mindkt hormon elvlasztst. A pancreas polipeptid klnbz
gastrointestinalis enzimek szekrcijt stimullja s cskkenti a blmotilitst. A sejtek diffzi tjn, paracrin
mdon hatnak egymsra, a kivlasztott hormonok pedig a pancreas vrvel a v. portaeba kerlnek. Az exocrin
s az endokrin rsz egymssal klcsnhatsban, finoman sszehangolva mkdik. A glukagon, szomatosztatin
s a pancreaticus polipeptid cskkenti a pancreas szekrcijt, az inzulin ugyanakkor serkenti a kolecisztokinin
hatst, a szecernlt enzimek ltal lebontott tpanyagok pedig hormonok felszabadulshoz vezetnek.

6.10.3.1. Embrionlis fejlds
A pancreas fejldstannak szempontjbl lnyeges, hogy a pancreas a 4. gestatis httl kezdve kt

embrionlis kezdemnybl, n. primordiumbl alakul ki. Ezek kzl az egyik ventralis, a msik dorsalis
helyzet. A blcs forgsnak kvetkeztben ez a kt primordium sszefekszik, majd sszeolvad. A ventralis,
lnyegesen kisebb telepbl alakul ki a processus uncinatus s a pancreasfej als rsze, a dorsalis telep alkotja a
mirigyllomny tovbbi, nagyobb rszt. A kt primordium kztt a 6. ht vgn egy sszekt vezetk alakul
ki, amely a fels rsz vezetknek distalis s az als rsz vezetknek proximalis szakaszval egytt alkotja a
fvezetket, a ductus Wirsungianust51. A ventralis primordium proximalis szakasza alkotja a jrulkos, vagy
Santorini52-vezetket. A vezetkrendszernek ez a kialakulsa magyarzza az egyes anatmiai varicikat, pl. a
pancreas divisum ltrejttt, valamint a fvezetk lefutsnak kt jellegzetes kanyarulatt, szglettrst.
Az endokrin sejtek a ductularis epithelium pluripotens ssejtjeibl alakulnak ki, amelyek ksbb az llomnyon
bell elklnlt Langerhans-szigeteket alkotjk.
A kt primordium s a blcs forgsnak fontos kvetkezmnye, hogy a duodenum gy tapad le a jobb oldalon
a hts hasfalhoz, hogy onnan akadlytalanul levlaszthat, hiszen semmilyen rkplet nem tallhat ebben a
hrtys rtegben. Ez a duodenum Kocher szerinti mobilizlsa.
A pancreas teljes hinya, agenesija, az inzulinhiny okozta intrauterin retardci, a hyperglykaemia s a

kvetkezmnyes coma kvetkeztben fatlis kvetkezmnnyel jr, az lettel sszeegyeztethetetlen llapot.
Elfordulhat azonban rszleges agenesia, amely a dorsalis primordiumot rinti. A meglv pancreasllomny
ilyenkor normlis szerkezet s ltalban jl funkcionl.
6.10.3.2. Ectopis pancreas
Ectopis mirigyllomnynak nevezzk az olyan pancreasszvetet, amely sem anatmiai, sem vascularis
kapcsolatban nincs a hasnylmiriggyel. Az elvltozs viszonylag gyakori (0,5-1,5%), m a legtbb esetben
tnetmentes, s csak mellkleletknt kerl felfedezsre. Leggyakoribb elfordulsi helye a gyomor, a pylorus, a
duodenum, ebben a lokalizciban az ectopis llomny szigetsejteket is tartalmaz. Viszonylag gyakran
szlelhet Meckel-diverticulumban is, amelyek mintegy 5%-ban tallhat pancreasszvet.
Klinikai tnetet elssorban vrzs formjban okoz, a nylkahrtya pancreasszvethez kzeli ulceratijnak
kvetkeztben. A praepyloricus lokalizci jszlttben obstructival is jrhat. Egszen ritka esetben az
ectopis mirigyllomny pancreatitise, vagy malignus elfajulsa is elfordulhat.
Terpija sebszi, amely az rintett szerv (duodenum- vagy gyomorfal, Meckel-diverticulum) resectijt
jelenti [3].
6.10.3.3. Pancreas anulare
A krkp lnyege a duodenum leszll szrt gyrszeren krllel pancreasllomny, amely a patkbl
rszleges vagy teljes elzrdst okozza. Ez az anularis mirigyllomny szvettanilag p pancreasparenchyma,
50
Langerhans, Paul (18471888): nmet patolgus, madridi egyetemi tanr
51
Wirsung, Johann Georg (15891643): bajor szrmazs orvos, anatmus Padovban
52
Santorini, Giovanni D. (16811737): velencei anatmus
1311
RSZLETES SEBSZET
acinus- s szigetsejteket egyarnt tartalmazva. Kialakulsnak legvalsznbb hipotzise szerint a magzati

rotcit megelzen a ventralis primordium a duodenum falhoz fixldik, gy krbeleli a duodenum falt,
amikor egyesl a dorsalis primordiummal. A pancreasszvet a duodenum faltl fggetlen is lehet (extramuralis
tpus), de sokszor annak muscularis rtegbe penetrl (intramuralis tpus) (30114. bra).
30 114. bra. A pancreas anulare kt tpusa: (a) extramuralis (a pancreasszvet a duodenum faltl
fggetlen); (b) intramuralis (a pancreas a duodenum muscularis rtegbe penetrl)
Becslt incidencijt tekintve mintegy 20 000 szletsre jut egy eset. Az elfordulsok mintegy 75%-ban
egyb fejldsi rendellenessg is trsul hozz, a betegek egyharmada Down-krban szenved, de igen gyakori a
szvfejldsi rendellenessg is. Tovbbi trsult malformatio lehet a nyelcs-, vkonybl- s vastagbl-atresia, a
Hirschprung-betegsg, a Meckel-diverticulum, de gyakoriak az egyb malrotatis rendellenessgek is [1]. Mint
brmely egyb, fels gastrointestinalis obstructio, a pancreas anulare is polyhydramnion kialakulsval jr. Az
jszlttek slya ltalban alacsonyabb, s gyakran retlenek.
A klinikai tnetek az elzrds mrtktl fggen brmely letkorban jelentkezhetnek, az elvltozsok

mintegy 50%-a csak felnttkorban kerl felismersre. Teljes obstructio esetn a hnysok mr nhny rval a
szlst kveten jelentkeznek, de a rszleges elzrds diagnzisa sokszor csak hnapokkal ksbb kerl
felismersre. Felnttkorban a panaszok elterben tkezst kvet llandsult hnyinger, hnys, teltsgrzs,
felhasi fjdalom ll. Gyakran azonban csak a krkphez trsul tovbbi szvdmnyek, mint a pancreatitis,
vagy a duodenalis ulcus okoznak tneteket.
Diagnzis. A polyhydramnion miatt vgzett praenatalis ultrahangvizsglattal mr igazolhat lehet a pancreas

anulare. jszltt esetben a natv rntgenfelvtel alapjn is felllthat a diagnzis, a krkpre jellemz n.
double-bubble, azaz ketts lghlyag jel alapjn. Ennek lnyege, hogy a gyomorlghlyag mellett a tgult
duodenum proximalis rszben elhelyezked levegrnyk is jl lthatan brzoldik A felnttkori diagnzist
ltalban a kontrasztanyagos nyelsi rntgenvizsglat igazolja.
Terpia. A krkp kezelse sebszi. A beavatkozs lnyege a duodenum obstructijnak bypass mtttel
trtn megoldsa. A pancreasgyr tvgsa brmilyen kzenfekvnek tnik semmikppen nem ajnlott.
Ez egyrszt slyos szvdmnyek (pancreatitis, pancreasfistula) forrsa lehet, msrszt ha az elvltozs
intramuralis jelleg, vagy duodenumatresival trsul nem jelent megoldst.
1312
RSZLETES SEBSZET
Gyermekkorban a legidelisabb mtt a duodenoduodenostomia. Ha a beszklt szakasz tlsgosan hossz

ahhoz, hogy kell mobilizlssal feszlsmentes anastomosist tudjunk kszteni, a tgult duodenumra varrt,
Roux-Y kaccsal ksztett duodenojejunostomia a vlasztand megolds. ltalban ezt a mttet vgezzk
felnttkorban szlelt pancreas anulare esetben. A sebszi eredmnyek ma mr igen kedveznek mondhatk, a
tlls jszlttkorban is 90% feletti. A hallozs elssorban az alacsony szletsi sllyal s a trsult
(elssorban cardialis) fejldsi rendellenessgekkel van sszefggsben.
6.10.3.4. Vezetkanomlik
Pancreas divisum. Fejldstanilag a ventralis s a dorsalis telep kztt a 6. gestatis ht vgn egy sszekt
vezetk alakul ki, amely a fels rsz vezetknek distalis s az als rsz vezetknek proximalis szakaszval
egytt alkotja a fvezetket, a ductus Wirsungianust. A ventralis telep proximalis szakasza alkotja a jrulkos,
vagy Santorini-vezetket. A vezetkrendszernek ez a kialakulsa magyarzza az egyes anatmiai varicikat.
Az esetek mintegy 60%-ban mindkt vezetk szabadon szjadzik a duodenumba. Viszonylag gyakori, kb.
30%-ban elfordul varici, hogy a jrulkos vezetk vakon vgzdik, mieltt mg elrn a duodenum falt. A
ventralis s a dorsalis telep inkomplett fzijnak kvetkezmnye, hogy a Santorini-vezetk drenlja a
mirigyllomny nagyobb rszt, mg az n. fvezetk kicsiny s rvid lefuts, mindssze a pancreasfej egy
rszt drenlva. Ez az esetek kb. 10%-ban elfordul eltrs, az n. pancreas divisum br a legnagyobb klinikai
jelentsggel (30115. bra). Az esetek egy rszben ugyanis ez a funkcionlis obstructio pancreatitist
vlthat ki. A gyermekkori pancreatitisek mintegy 7%-ban, a krnikus vagy recidv pancreatitiseknek pedig
kzel 20%-ban igazoltak pancreas divisumot [2]. Az anatmiai varici elfordulsi arnya azonban jval
nagyobb, mint a szmljra rhat pancreatitisek szma.
30115. bra. Pancreas divisum: a Santorini-vezetk drenlja a mirigyllomny nagyobb rszt, mg az n.

fvezetk kicsiny s rvid lefuts, mindssze a pancreasfej egy rszt drenlja
A diagnzis ERCP segtsgvel llthat fel, amelynek sorn a minor papilln keresztl kanlljuk a Santorini-
vezetket.
Terpia. Amennyiben alaposan valsznsthet az oki sszefggs a vezetkanomlia s a tnetek kztt, a

minor papilla endoscopos, ennek sikertelensge esetn sebszi sphincterplasztikja indokolt.
Kzs vezetk szindrma. Ha a kt vezetk a szoksosnl korbban mlik ssze, s ez a junctio a duodenum
faln kvl esik, a normlis sphinctermechanizmus nem kpes mkdni. Mindez pancreatobiliaris refluxot
eredmnyez, azaz magas enzimtartalm pancreasnedv jut a choledochusba, ugyanakkor fennll az eps reflux
lehetsge is a Wirsung-vezetk fel. Az elbbi jelensg choledochuscysta kialakulsval jrhat, a
gyermekkorban igazolt choledochuscystk mintegy hromnegyed rszben igazolhat a kzs vezetk
szindrma. Az eps reflux recurrl akut pancreatitist okozhat. Ez az anatmiai rendellenessg a magyarzata
annak, hogy choledochuscysthoz rendkvl gyakran trsul ismtld akut pancreatitis [4].
1313
RSZLETES SEBSZET
Diagnzis. Az ultrahangvizsglat jl brzolja a choledochuscystt. A kzs vezetket, s az esetleg elfordul

Wirsung-vezetk tgulatt az MRCP-, vagy az ERCP-vizsglat tudja egyrtelmen bizonytani.
Terpia sebszi, radiklis excisio. A rekonstrukci Roux-Y kaccsal ksztett hepaticojejunostomival trtnik,
amely hossz tvon is kivl funkcionlis eredmnyt ad.
Irodalom
1. Bailey PV, Tracy TF jr, Connors RH et al: Congenital duodenal obstruction: a 32-year review. J Pediatr Surg
1993; 28: 9295.
2. Cotton PB: Congenital anomaly of pancreas divisum as a cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut
1980; 21: 105114.
3. Eisenberger CF, Gocht A, Knoefel WT et al: Heterotopic pancreas clinical presentation and pathology with
review of the literature. Hepatogastroenterology 2004; 51: 854858.
4. Mori K, Nagakawa T, Ohta T et al: Pancreatitis and anomalous union of the pancreatobiliary ductal system in
childhood. J Pediatr Surg 1993; 28: 6771.
6.10.4. Pancreatitis acuta

6.10.4.1. Definci, epidemiolgia
Az akut pancreatitis a hasnylmirigy exocrin llomnynak gyulladsa, amely egyttal a krnyez s tvoli
szervek klnbz fok krosodst okozza. A klinikai tnetcsoportot a hasi fjdalom s a pancreaseredet
enzimek vrben s vizeletben megjelen emelkedett szintje jellemzi.
A krkp incidencija 5-80/100 000 lakos/v kztt vltozik, s jelents eltrst mutat fldrajzi rgik
tekintetben. Az esetleges genetikai eltrsek mellett ennek htterben az eltr alkoholfogyasztsi szoksok
llnak. Magyarorszgon az elforduls az eurpai tlaghoz kpest igen magas (55-60/100 000). Az alkoholos
eredet pancreatitis ltalban a kzpkor frfiak betegsge, mg az epekvessg talajn kialakul gyullads az
50-60 v feletti nket rinti gyakrabban.
6.10.4.2. Etiolgia
Az akut pancreatitisek mintegy 85-90%-ban az alkohol vagy az epeti kvessg a kivlt ok. Ezen kt f
etiolgiai faktor megoszlsa orszgonknt vltoz: haznkban s pldul Finnorszgban vagy Skciban az
alkoholos etiolgia arnya meghaladja a 60-70%-ot, mg egyes mediterrn orszgokban ez a 10%-ot sem ri el.
Egyb kroki tnyezk elfordulsa ritkbb. Slyos, nehezen befolysolhat recurrl pancreatitist okozhat a
hypertriglyceridaemia, s viszonylag gyakran szlelnk slyos iatrogen pancreatitist ERCP-vizsglatot
kveten is. Kivlt ok lehet brmely elfolysi akadly (fejldsi rendellenessg, tumor, Vater-papilla
stenosisa), tompa hasi trauma, mtti srls, tarts hypotensival jr llapot, ill. bizonyos vrusfertzsek s
gygyszerek is. Ha semmilyen kivlt gens nem igazolhat, a krkpet idiopathis pancreatitisnek nevezzk.
Az egyre preczebb kpalkot eljrsok azonban egyre tbb ilyen eset htterben igazolnak microlithiasist. A
lehetsges etiolgiai faktorokat a 3037. tblzat tnteti fel.
4.72. tblzat - 3037. tblzat. Az akut pancreatitis etiolgiai tnyezi
Alkohol
Epeti kvessg
tmenetileg, vagy tartsan Vater-papillba kelt k
microlithiasis
Hypertriglyceridaemia
Hypercalcaemia
1314
RSZLETES SEBSZET
ERCP
Trauma
direkt hasi trauma
mtti srls
Hypotensio
Vezetkelfolysi akadly
pancreas divisum
Vater-papilla stenosisa
tumor
Gygyszerek
sztrognek, tiazidok, szulfonamidok, furosemid, stb
Infekcik
vrusok (mumps, coxsackie-B, cytomegalovrus, hepatitis A, B)
Mycoplasma pneumoniae, Ascaris-fertzs
Idiopathis forma
6.10.4.3. Osztlyozs
A korbban hasznlt, n. atlantai klasszifikci [4] alapjn megklnbztetjk az akut pancreatitis oedems
(enyhe), ill. necrotizl (slyos) formjt. Az (1) oedems pancreatitis amelybe az esetek kb. 85%-a tartozik
elhanyagolhat, 1% alatti hallozssal br. Ebben a formban a mirigyllomny struktrja megtartott, az
oedema viszont sztvlasztja a lobulusokat s az interstitiumot. A gyulladsos sejtes infiltratio jelents lehet,
elfordulhat peripancreaticus zsrnecrosis, de hinyzik az acinussejtek necrosisa. Az oedems pancreatitis
ltalban minden terpis beavatkozs nlkl is szvdmnymentesen gygyul. Az esetek mintegy 15-20%-
ban azonban slyos, necrotizl formba mehet t.
A (2) slyos, necrotizl pancreatitisre a kifejezett parenchymanecrosis, a peripancreaticus zsrnecrosis s a

vrzsek jellemzek. Az elvltozsok lehetnek szegmentlisak s diffzak. A klinikai kp nem mindig korrell a
morfolgiai elvltozsokkal. Minl kiterjedtebb azonban a necrosis, annl valsznbb a sokszervi elgtelensg
fellpse, s az elhalt llomny fellfertzdse. A necrotizlt parenchyma az esetek mintegy 60%-ban steril
marad. A fellfertztt pancreasnecrosis jelenti a legslyosabb, s legrosszabb prognzissal jr formt.
A slyos pancreatitis patofiziolgijnak jobb megrtse, a kpalkot eljrsok fejldse, valamint a

minimlisan invazv endoscopos, radiolgiai s sebszi eljrsok elterjedse szksgess tette az atlantai
klasszifikci revzijt [3, 17]. Egyrtelmv vlt, hogy az akut pancreatitis dinamikus, gyakran progresszv
betegsg. Az j felosztsban hangslyt kapott az a felismers, hogy hasonlan ms gyulladsos
vlaszreakcikhoz a hallozsi grbnek az akut pancreatitisben is kt, jl elklnthet cscsa van, amelyek
a betegsg evolcijnak kt klnbz fzist jellemzik. Az elsrt, amely az n. hyperinflammatoricus
szakban zajlik, a gyakorlatilag befolysolhatatlanul kialakul SIRS, s a kvetkezmnyes tbbszervi
elgtelensg a felels. Mai ismereteink szerint nem ltezik olyan eljrs, amely kpes lenne meggtolni a
betegsget kivlt s fenntart proteolyticus s gyulladsos meditorok kaszkdjt A msodik hullm jval
ksbb, a betegsg kezdettl szmtott 14. napot kveten szlelhet, az n. kompenzatrikus
antiinflammatoricus szakban, amikor az elhalt mirigyllomny fellfertzdik.
A betegsg els fzisban, amely krlbell egy htig tart, a klinikai lefolys kimenetele a (tbb)szervi
elgtelensgtl fgg, amelyet a szervezet szisztms gyulladsos reakcija idz el a helyi szvetkrosods
kvetkezmnyeknt, de ez a reakci nem okvetlenl arnyos a pancreas necrosisval. A morfolgiai eltrsek s
1315
RSZLETES SEBSZET
a betegsg klinikai slyossga kztt nincs kzvetlen kapcsolat. Helyi vagy ltalnos fertzs mg tbbnyire
nincs, vagy nem jtszik dnt szerepet a gyulladsos reakci slyossgban. Ebben a korai fzisban az
intrapancreaticus s peripancreaticus trtnsek dinamikusan vltoznak a gygyuls vagy az irreverzibilis
elhals s elfolysods fel. Ez utbbi vezet a peri- vagy intrapancreaticus folyadkgylemek kialakulshoz.
Az els fzis vgn a betegsg maradvnytnetek nlkl meggygyulhat, vagy a ltrejtt necrosis
kvetkeztben kialakul egy elhzd, hetekig, hnapokig tart msodik fzis. A krkpnek ebben a szakaszban
az intra- s peripancreaticus morfolgiai eltrsek lassabban vltoznak. A hallozs valsznsge jelentsen
fgg attl, hogy a necrosis fellfertzdik-e, vagy sem. Ha igen, akkor a septicus llapot kvetkeztben fellp
tbbszervi elgtelensg akr 30-40%-os hallozssal is jrhat.
Mivel az els fzist a szervi elgtelensg funkcionlis eltrsei jellemzik, osztlyozsra inkbb klinikai
paramterek hasznlhatk, a slyossg fokt s a kezels eredmnyeit ezek tkrzik jobban. A msodik fzisban
az llapot slyossga s a kezelsi stratgia elssorban az intra- s peripancreaticusan lthat morfolgiai
eltrsektl s szvdmnyektl fgg, amelyek sepsishez vezethetnek. gy a msodik fzis jellemzsre
alapveten a kpalkot vizsglatok paramtereit hasznljuk.
6.10.4.4. Klinikai tnetek
Legjellemzbb tnet a hasi fjdalom, amely viszonylag hirtelen kezddik, s nhny ra alatt ri el a
maximumt. A panaszok gyakran kezddnek kiads tkezst, vagy alkoholfogyasztst kveten. A kezdetben
epigastrialis vagy kldk krli fjdalom jellegzetesen vszeren sugrzik htrafel. Hnyinger, hnys gyakran
trsul a tnetekhez. A fokozd blparalysis meteorismusban, a has kifejezett puffadsban nyilvnul meg. A
korai slyos, fulminns lefolys pancreatitisben mr a kezdetkor fellphet lz, tachycardia, dyspnoe, amik a
SIRS rszjelensgei. Icterus fennllsa a biliaris pancreatitist valsznsti, br a szrum bilirubinszintjnek
emelkedst a pancreasfej oedemja is okozhatja.
A haemorrhagis necrosis kvetkezmnyeknt nha barns-zldes, vagy kkes elsznezds szlelhet a

lumbalis rgiban(Turner53-jel), s a kldk krl(Cullen54-jel), amelyek mindegyike jellemz a pancreatitisre.
A slyos pancreatitis progresszija sorn kialakulhatnak a SIRS ( 12. fejezet), ill. a tbbszervi elgtelensg
szvdmnyei. Ezek lehetnek respiratoricus (pleuralis folyadkgylem, atelectasia, ARDS), cardialis
(arrythmia, pericardialis folyadkgylem), keringsi (hypovolaemia, shock), renalis (oliguria, anuria), cerebralis
(zavartsg, encephalopathia), koagulcis (DIC) s metabolicus (hypocalcaemia, hyperglykaemia,
hypokalaemia) szvdmnyek.
6.10.4.5. Diagnosztika
A krkpet a pancreaseredet enzimek (amilz s lipz /legalbb hromszorosan; 18a/) emelkedett

szrumszintje s a klinikai tnetek alapjn lltjuk fel. Fontos azonban tudni, hogy a pancreasenzimek szintje
nincs sszefggsben a krfolyamat slyossgval. Teljesen elhalt hasnylmirigy esetn is mrhetnk alacsony
amilzszintet, ugyanakkor tbb ezres enzimrtk is normalizldhat nhny napon bell, anlkl, hogy
brmilyen szvdmny kialakulna. A diagnzis fellltsnl figyelembe kell vennnk, hogy akut has klinikai
kpvel jr egyb krkpekben is emelkedhet az amilz szintje (mesenterialis ischaemia, ileus, ulcus,
cholecystitis), ami knnyen flrevezetheti a klinikust. A lipz szenzitivitsa s specificitsa meghaladja az
amilzt, s emelkedse elssorban az alkoholos pancreatitisre jellemz. A pancreatitis diagnosztikjban
hasznlatos tovbbi mdszerek (tripszin, kimotripszin, elasztz, foszfolipz-A2 meghatrozsa) a gyakorlatban
nem terjedtek el.
Bizonyos szrumjelzk (markerek) a gyulladsos reakci mrtkt jelzik, amely arnyos a pancreatitis
slyossgval, s adott esetben jelzi a necrosis valsznsgt. Az egyik leggyakrabban hasznlt mdszer a C-
reaktv protein meghatrozsa, amelynek 150 mg/l feletti rtke a slyos pancreatitis egyik kritriuma. A
procalcitonin (PCT) egyrszt jl alkalmazhat prognosztikai jelz, amelynek emelkedse mr az els 48 rban
figyelmeztet a folyamat slyossgra, msrszt igen szenzitv mdon jelzi a necrotizlt mirigyllomny
bakterilis fertzst. Septicus tnetek mellett emelkedett (5 ng/ml-nl magasabb) procalcitoninrtk szinte
bizonyosan igazolja a necrosis fertzdst. Igen rzkeny, de a gyakorlatban nem elterjedt mdszer a
macrophagok ltal termelt interleukin 6 (IL-6), tumornecrosis faktor (TNF) s 2-makroglobulin rtkek
meghatrozsa.
53
Turner, George Grey (18771951): londoni sebszprofesszor
54
Cullen, Thomas Stephen (18681953): ngygysz professzor Baltimore-ban (USA)
1316
RSZLETES SEBSZET
A kpalkot vizsglatok kzl mindenkppen az ultrahangvizsglat jelenti az els lpst. A paralyticus llapot,
a gyakori obesitas, s a pancreas retroperitonealis elhelyezkedse miatt azonban rtke korltozott. Mint nem
invazv eljrs, alkalmas a tjkozd vizsglatra, de a tovbbi morfolgiai rszletek s a progresszi
megtlsre alkalmatlan. A pancreatitis ksbbi fzisban azonban fontos szerepe lehet a mdszernek az
ultrahangvezrelt vkonyt-biopsia sorn.
Az alapvet vizsgleljrst az i.v. kontrasztanyaggal vgzett dinamikus CT-vizsglat jelenti. Ennek

segtsgvel tudjuk kvetni a krkp lefolyst, a necrosis kialakulst s kiterjedst, a peripancreaticus
folyadkgylemek, abscessusok jelenltt s lokalizcijt. Slyos, necrotizl pancreatitis esetn a CT-
vizsglat jelenti a monitorizlsra hasznlt bevlt eljrsi mdszert. Az MR-vizsglat semmilyen szempontbl
nem haladja meg a dinamikus CT rtkt.
A necrosis fellfertzdst vkonyt-aspiratival (fine needle aspiration FNA) mutathatjuk ki. A

beavatkozs septicus tnetek jelentkezse esetn UH-vezrelt mdszerrel ismtelten, akr a beteggynl is
elvgezhet. Az aspiratumbl ksztett kenet Gram-festse igazolhatja a bakterilis fertzst, a mintbl vgzett
baktriumtenyszts alapjn pedig clzott antibiotikus terpit llthatunk be.
A biliaris pancreatitis igazolsa az ultrahangos vizsglat, s cholestasisra utal laboratriumi jelek alapjn
ERCP-vizsglattal trtnik. Az epeti kvessget az endoscopos ultrahang is hasonl rzkenysggel kpes
kimutatni. Papillba kelt k, persistl cholestasis, vagy cholangitis esetn mielbbi endoscopos
sphincterotomia (EST) s keltvolts szksges. Ez a beavatkozs jelenti az akut pancreatitis egyetlen oki
terpijt.
6.10.4.6. Prognzis, prognosztikai tnyezk
Az oedems pancreatitis hallozsa 1% alatti. Necrosis kialakulsa esetn a mortalitas mr meghaladja a 10%-
ot, fertztt necrosis esetn pedig mg ma is elvesztjk a betegek 25-30%-t. A betegsg prognzist azonban
alapveten nem a necrosis kialakulsa, hanem a szervi elgtelensgek megjelense s fennllsa befolysolja.
Az j klasszifikci megklnbzteti az n. korai slyos akut pancreatitis (ESAP early severe acute
pancreatitis) fogalmt, amely a legrosszabb prognzissal br forma. A hallozs ebben a csoportban a
necrosis kiterjedstl fggetlenl elri az 50%-ot [18]. Ugyanakkor a korai szervi elgtelensg
kialakulsval jr esetekben amely felttelezheten a szervezet immunrendszernek genetikailag
determinlt, fokozott s kros sejtszint vlaszreakcijn alapul a necrosis fellfertzsnek a kockzata is
nagyobb.
Slyos pancreatitis sorn a beteg llapota drmai gyorsasggal progredilhat. Az gyeletre mg sajt lbn
rkez beteg sokszor 48 rn bell mr az intenzv osztlyon fekszik, gpi llegeztetsre s dialysisre szorulva.
Fenyeget szervi elgtelensg esetn minden ra ksedelem veszlyezteti az letbenmaradst, hiszen az n.
terpis ablak igen szk. A prognosztikai faktorokbl ll pontrendszereknek ezrt van kitntetett jelentsge
ebben a krkpben. Segtsgkkel nagy valsznsggel mg idben meg tudjuk llaptani, hogy melyik
beteg ignyel azonnali, komplex intenzv terpit.
A klasszikus, Ranson55 ltal kidolgozott pontrendszert Imrie dolgozta t, jelenleg ez az egyszerstett, n.

Glasgow(-Imrie) pontrendszer a legelfogadottabb (3038. tblzat). Slyosnak nevezzk a heveny
pancreatitist, ha paramterei kzl 3, vagy ennl tbb bizonyul pozitvnak. Az APACHE II (Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation) kritriumai nem specifikusak a pancreatitisre, de a paramterek sszetettsge
miatt nagyon pontos prognosztikai indexet ad. Htrnya, hogy tl sok tnyezt kvet, ezrt kiszmtsa
meglehetsen bonyolult.
4.73. tblzat - 3038. tblzat. A Glasgow(-Imrie )-fle prognosztikus pontrendszer

(mdostott 1984-es vltozat)
letkor > 55 v
Fehrvrsejtszm >15 000/mm3
Vrcukor >10 mmol/l
55
Ranson, John H.C. (19381995): a New York University volt professzora
1317
RSZLETES SEBSZET
Szrumurea >16 mml/l
PaO2 <60 Hgmm
Szrumkalcium <2,0 mml/l
LDH >600 U/l
Albumin <3,2 g/dl
Egyszeren hasznlhat s j prediktv rtkkel br prognosztikai faktor a C-reaktv protein, amelynek

hatrrtke 150 mg/l. Egyik legutbbi multicentrikus vizsglat szerint a 3,5 ng/l-nl magasabb procalcitonin
szint mg rzkenyebben s megbzhatbban jelzi a krfolyamat vrhat slyossgt [15].
A szervi elgtelensgek defincijra ugyancsak tbbfle pontrendszer hasznlatos. A Marshall-fle

pontrendszer szerint 2 pont, azaz a hrom szervrendszer kzl legalbb egynek a kifejezett mkdszavara
szksges a szervi elgtelensg igazolshoz (3039. tblzat). A mdostott Marshall pontrendszer a fentiek
mellett a Glasgow-i comaskla pontjait s a thrombocytaszmot is figyelembe veszi.
4.74. tblzat - 3039. tblzat. A Marshall-fle pontrendszer
Pontszm
Szervrendszer 0 1 2 3 4
Lgzs >400 301400 201300 101200 101

(PO2/FIO2)
Vese 134 134169 170310 311439 >439

(szrumkreatinin
, mol/l)
Cardiovasculari >90 <90 <90 <90 pH, <7,3 <90 pH, <7,2
s rendszer
(systols folyadkptlsra folyadkptlsra
vrnyoms, rzkeny nem reagl
mmHg)
Az egyik legjabb, a bostoni Harvard Egyetem munkacsoportja ltal kidolgozott pontrendszer ugyancsak a
klnbz szervrendszerek kezdd elgtelensgnek jelein alapul. Az n. BISAP (Bedside Index for Severity
in Acute Pancreatitis) pontrendszer ktszeresen is mozaiksz, hiszen egyttal a vizsglt 5 paramter rvidtst
is tartalmazza. Az albbi tnyezk els 24 rn belli meglte, ill. hinya eredmnyezi a pontok sszrtkt:
BUN (blood urea nitrogen) > 25 mg/dl; Impaired mental status (azaz zavartsg); SIRS (fennllsa vagy hinya);
Age (letkor) > 60; Pleural effusion (azaz mellkasi folyadkgylem). A BISAP-rendszer hasonlan prediktv,
mint az APACHE-II, m lnyegesen egyszerbb s knnyebben kezelhet [21].
A pancreas CT-vel igazolhat morfolgiai eltrseit a Balthazar-fle slyossgi beoszts definilja, amely
elssorban az oedema, a peripancreaticus s retroperitonealis folyadkgylemek, valamint a pancreasnecrosis
mrtkt veszi alapul.
6.10.4.7. Konzervatv terpia
Az enyhe (oedems) pancreatitis ltalban semmilyen specifikus kezelst nem ignyel. Legfontosabb, hogy a
prognosztikai faktorok meghatrozsval biztosan el tudjuk klnteni a fenyeget szervi elgtelensggel jr
slyos formtl. A megfelel fjdalomcsillaptson kvl nem szksges egyb gygyszerek adsa. Az egyes
intzetekben alkalmazott procain tarts infzija nem vlt be, helyette opioid analgesia a megolds, mely nem
1318
RSZLETES SEBSZET
vezet az Oddi-sphincter relevns spasmushoz. Gyakorlatban Dipidolor-t lehet adni s.c. vagy i.v., illetve a
periduralis fjdalomcsillapitsra opitokat is lehet alkalmazni.
A pancreasszekrci cskkentsnek gyakorlata (a pancreas nyugalomba helyezse) tlhaladott llspont. Az

alapgondolat, hogy a szerv nemsztdst gtoljuk meg ezltal, nem llja meg a helyt: minl inkbb gyulladt
a pancreas, annl kevsb stimullhat a kolecisztokinin kivltotta proteinszintzis s a -szekrci, azaz csak az
egszsges szerv helyezhet nyugalomba s egyre kevsb a gyulladt. Ezrt a rgi eljrs, miszerint a szjon t
val tpllk- s folyadkmegvons, a parenteralis tplls (ez mg rosszabb eredmnyeket adott!), a
gyomornedv leszvsa szondval, H2-receptor blokkolk adsa nem jrt semmilyen pozitv elnnyel [19].
Vagyis az egyszer pancreatitisnl 2-5 nap utn gyors tpllkozsfelpts javasolt, st tilos mindenfle korbbi
zsrszegny dita felptse.
Slyos pancreatitis esetn legfontosabb az idben megkezdett, adekvt intenzv therpia. A szervi
elgtelensgek mintegy 50%-a az els 48 rban jelentkezik. Ma mg nem ismert, hogy a krkp kezdetekor
mennyire determinlt a necrosis kialakulsa, s jelen ismereteink szerint nem tudjuk befolysolni annak
kialakulst. A pancreatitis konzervatv kezelse merben tneti, s csak a szvdmnyek kezelsre,
elhrtsra szortkozik. Sem a pancreasszekrci gtlsval trtnt prblkozsok (atropin, glucagon,
calcitonin, somatostatin), sem a protezinhibitorok (trasylol, gabexat-mesilat), antioxidnsok, sem a PAF
(platelet activating factor) antagonista Lexipafant alkalmazsa nem bizonyult hatsosnak.
Az intenzv kezels clja elssorban (1) a mestersges tplls biztostsa, (2) az erlyes fjdalomcsillapts, (3)
az intravascularis volumen fenntartsa, (4) az elektrolit- s savbzishztarts korrekcija, (5) a
mikrocirkulci javtsa, valamint (6) a szervi dysfunctik korai szlelse s kezelse. Ez utbbihoz
elengedhetetlenl szksges a monitorizls, azaz a hlyagkatter, a centrlis kanl, szksg esetn a PiCCO-
monitorozs (pulzus kontrmrs elvn nyugv invazv volumetris hemodinamikai monitorrendszer). Az
epiduralis anesztzia nem csak a fjdalmat kpes effektv mdon megszntetni, de pozitv hatssal van a
mesenterialis keringsre (microcirculatio javtsa), s a paralyticus llapotra is. A stresszulcus megelzsre
hasznlt H2-receptor blokkolk s protonpumpa inhibitorok alkalmazsa nem egyrtelm, nvelhetik ugyanis az
ascendl lgti fertzsek arnyt. Ugyancsak ktl lehet az antikoagulns prophylaxis cljbl adott heparin
is.
Az antibiotikumprophylaxis krdse napjaink egyik legvitatottabb terlete. Az elhalt mirigyllomny idelis

tptalajknt az enteralis traktus fell knnyen befertzdik, az inficilt necrosis kvetkeztben kialakul
septicus szvdmnyek pedig szignifikns mrtkben nvelik a hallozs arnyt. Elvileg teht logikus olyan
szles spektrum antibiotikumok megelz clzat alkalmazsa, amelyek kivdik a bakterilis fellfertzdst.
A 90-es vekben tbb vizsglat is altmasztotta, hogy elssorban a carbapenem- s cefotaximszrmazkok
kpesek cskkenteni a septicus szvdmnyek arnyt. Idkzben azonban kiderlt, hogy az antibiotikumok
prophylacticus hasznlata nem veszlytelen. Alkalmazsuk mellett ntt az igen magas hallozssal jr
gombasepsisek, s a polirezisztens krokozk ltal okozott fertzsek arnya. Az utbbi vekben megjelent
prospektv, vletlenszeren kivlasztott ketts vak vizsglatok nem tudtk igazolni az antibiotikumok pozitv
hatst [9]. Jelen ismereteink szerint nmagban a necrosis igazolsa nem indokolja az antibiotikus prophylaxis
rutinszer alkalmazst, erre csak szervi elgtelensgek kialakulsa, vagy igazolt bakterilis fertzs esetn van
szksg.
Egyrtelmen igazoldott az enteralis tplls elnye a parenteralis tpllssal szemben. A msodik

jejunumkacsba levezetett szondn keresztl trtn tplls gy biztostja a szksges kalria- s
fehrjebevitelt, hogy kzben nem fokozza a pancreas szekrcijt. Mivel a mdszer egyttal a blnylkahrtya
tpllst is biztostja, megelzhet a mucosa atrophija, ami a blpermeabilits krosodsa miatt bakterilis
translocatival jr. Ez a magyarzata annak, hogy a jejunalis tplls szignifikns mrtkben kpes cskkenteni
a septicus szvdmnyek arnyt [10]. Az enteralis tplls az akut pancreatitis slyos formjban ma mr
bzisterpinak szmt, kontraindikcija gyakorlatilag nincs.
gretes lehetsgnek tnik az n. immunonutritio is, amely a tpllst bizonyos immunfunkcit erst
anyagok, elssorban glutamin, arginin s -3 zsrsavak adsval egszti ki. A probiotikumok alkalmazsnak
elnyt akut pancreatitisben egyelre nem sikerlt bizonytani.
A fertztt necrosis jelenleg elfogadott, nemzetkzi ajnlsok ltal is deklarlt kezelsi mdja a sebszi,
bizonyos esetekben radiolgiai intervenci, melynek clja az elhalt s inficilt szvettrmelk, ill.
folyadkgylem eltvoltsa. Nhny esetben azonban a clzott antibiotikus kezels is elegendnek bizonyul,
noha ennek bizonytsra mg kevs az irodalmi adat [16]. Sajnos, jelenleg semmilyen mdszer nem ll
rendelkezsnkre, amely kell szenzitivitssal tudn meghatrozni azt a clcsoportot, ahol a konzervatv kezels
1319
RSZLETES SEBSZET
nmagban sikeres lehet. A terpia felttelnek ltszik azonban a stabil ltalnos llapot s a biopsis mintavtel
segtsgvel nyert tenysztsi eredmny alapjn belltott clzott antibiotikus kezels.
6.10.4.8. Sebszi kezels
Mtti indikci. A necrotizl pancreatitis sebszi kezelsnek elvei jelentsen vltoztak az elmlt vtized
sorn. Szmos prospektv vizsglat igazolta, hogy steril necrosis esetben mtt nlkl jobb eredmny rhet el.
Ezek alapjn ma elssorban s alapveten a fertztt pancreasnecrosis kpezi a sebszi beavatkozs elfogadott
javallatt [12].
Oedems pancreatitis kapcsn semmilyen sebszi mttnek nincs ltjogosultsga! Kivtelt az epekves eredet
miatt elvgzett cholecystectomia kpez, m slyos pancreatitisben, igazolt folyadkgylemek jelenlte esetn
ennek elvgzse is halasztst ignyel. A CT-vel igazolt necrosis nmagban nem jelent mtti indikcit.
Sebszi beavatkozsra csak akkor van szksg, ha a necroticus terlet fellfertzdse miatt septicus llapot
alakul ki. Bizonyos esetekben steril necrosis esetn is lehet ltjogosultsga a mttnek, ha a necrosis klnsen
kiterjedt, s/vagy a tbbszervi elgtelensg a komplex intenzv therpia ellenre is fennll. Ez az indikci az
utbbi vekben egyre vitatottabb [8].
Mtti stratgia. A mtt idpontjnak meghatrozsa a sebszi kezels egyik sarkalatos pontja. A bakterilis
fellfertzds tnyt UH- vagy CT-vezrelt vkonyt-aspiratio sorn nyert minta Gram-festsvel
igazolhatjuk. A CT-kpen brzold gzbuborkok egyrtelmen bakterilis fertzsre, abscessus jelenltre
utalnak. A procalcitoninszint meghatrozsa ugyancsak segtsgnkre lehet. Fertztt necrosis esetn a sebszi
beavatkozs indikcija ltalban nem krdses, de a mtt idpontjnak megvlasztsa rendkvl kritikus, s a
beteg szempontjbl sorsdnt. A korbbi gyakorlattal ellenttben, amely a fertzs gyanjnak esetn mielbbi
mttet javasolt, ma a ksleltetett, lehetsg szerint hrom-ngy hten tli beavatkozst tartjuk optimlisnak [6,
11]. Ennek a halasztsnak technikai okai vannak: az elhalt szvetek ltalban ennyi id utn demarkldnak
olyan mrtkben, hogy jelents vrzs vagy mellksrls nlkl tudjuk elvgezni a necrosectomit. A kell
demarkci abbl a szempontbl is fontos, hogy az l s letkptelen szveteket makroszkposan meg tudjuk
egymstl klnbztetni, ill. megfelel, lehetsg szerint preparlhat rteget talljunk a kett kztt. Az els
ht sorn csak abban az esetben vgezznk mtti beavatkozst, ha annak valamilyen halaszthatatlanul elltand
szvdmny (pl. arrzis vrzs, blperforci) az oka [20].
Az abscessus vagy a fertztt pseudocysta diagnzisa eleve felttelezi, hogy ksi szvdmnyrl van sz,
hiszen ezekben az esetekben jl demarklt, fallal krlhatrolt fertztt gcrl beszlhetnk. Ez a tny teszi
lehetv, hogy az ilyen esetek jelents rszben az UH- vagy CT-vezrelt drenzs is megoldhatja a problmt.
A necrosectomia technikja. A mtt clja, hogy az elhalt pancreasllomnyt, valamint a retroperitonealis,

peripancreaticus elhalt szvetllomnyt, zsrnecroticus masszt s gyulladsos exsudatumot a lehetsg szerinti
minl teljesebb mrtkben eltvoltsuk (debridement), majd teremtsk meg annak a lehetsgt, hogy a
visszamaradt, vagy a ksbbiek sorn elhalt, elfolysodott llomny akadlytalanul kirlhessen. Trekednnk
kell ugyanakkor az letkpes szervek maximlis megrzsre s a mellksrlsek elkerlsre. Nem kell, s az
esetek jelents rszben nem is lehet elrnnk azt, hogy egy beavatkozssal megoldjuk a slyos fertztt
necrosist. Az jabb mttek, ismtelt reoperatik egy elre megvlasztott, vagy a szitucihoz igaztott taktika
rszei lehetnek.
Az elhalt szvetrszek eltvoltsa sorn a digitoclasia mdszert alkalmazzuk, ami azt jelenti, hogy ujjunkkal
tompn preparlva vlasztjuk el a necroticus rszeket az p szervektl. A necrosis mrtktl fggen jelents
mennyisg, rszben elfolysodott, iszapszeren kenhet, szrks, nha darabos zsrnecroticus masszt tudunk
eltvoltani. Ne feledkezznk meg a mintavtelrl baktriumtenysztsre. A tovbbi feltrs sorn, az jabb
recessusok megnylsakor minden terletrl rdemes mintt venni, hiszen az egyes rgikban eltr
krokozkat tallhatunk.
A necrosis terjedsnek, a fertztt folyadkgylemeknek jellegzetes praedilectis helyei vannak. Ezek

szisztematikus feltrsa, kirtse hozztartozik a mtthez. Fel kell trnunk a paracolicus, s szksg esetn a
pararenalis rgikat. A necroticus folyamat leggyakrabban ebben a trben szokott caudalis irnyba terjedni,
sokszor egszen a kismedencig, st az inguinalis csatornig, a scrotumig lekszva. A potencilisan rintett
retroperitonelis tereket a 30116. bra illusztrlja.
1320
RSZLETES SEBSZET
30116. bra. Pancreatitis kapcsn leggyakrabban rintett retroperitonealis terek: (1) retroduodenalis
rgi; (2) perisplenicus rgi; (3) bal paracolicus rgi, a scrotum fel terjedve; (4) a diaphragmn keresztl a
pleura fel terjedve
Posztoperatv kezels. A necroticus szvetek eltvoltsa tekintetben minden beavatkozs azonos jelleg, m
a posztoperatv kezels klnbz elvek szerint trtnhet. A necrosectomit kveten (1) drenlhatjuk a
terletet, szksg esetn elvgezve az jabb feltrst, (2) a drneken keresztl folyamatos bltst
alkalmazhatunk, (3) programozottan, adott idkznknt relaparotomit vgezhetnk, (4) esetleg ezt tmeneti
hasfalzrssal kombinlhatjuk, (5) vagy nyitott hasi kezelst (laparostomit) alkalmazhatunk. Tbb tnyez
befolysolja, hogy milyen jelleg mttet vgezznk. A necrosis mrtke s lokalizcija, a retroperitonealis
folyamat kiterjedse, s a demarkci foka mellett nagyon fontos a sebsz egyni tapasztalata [2, 7].
A drnek elhelyezsnek dnt szerepe van a posztoperatv szakban. Mg a hasreg zrsa eltt meg kell
gyzdni a peripancreaticusan, a bursba helyezett, s a mesenteriumgyk, valamint a kt paracolicus rgi
irnyba vezetett csvek tjrhatsgrl. A behelyezett drneken keresztl mr az els 24-48 rban
megkezdjk az bltst, ami nagymennyisg (4-10 liter) fiziolgis soldat alkalmazsbl ll. Az bltst
egszen addig vgezzk, amg a kiml folyadk teljesen fel nem tisztul, majd a csveket fokozatosan, a
feltisztuls sorrendjben tvoltjuk el. A hosszan, akr tbb hten keresztl tart blts sorn a drnek a
necroticus trmelktl, detritustl gyakran elzrdnak. Fokozott figyelmet kell fordtani ezrt a drnek
gondozsra.
A nyitott hasi kezels lnyege, hogy a bursa omentalis nyitva hagysval lehetsget teremtnk arra, hogy a
pancreas gyt s a retroperitonealis regeket akr naponta revideljuk, tbltsk, s a kialakul necroticus
rszeket folyamatosan eltvoltsuk. A posztoperatv szvdmnyek, elssorban a vkony- s vastagblfistulk
arnya azonban rendkvl magas. A nyitott hasi kezels alternatvja a hasfalhoz ltsekkel rgztett specilis
cipzr (Ethizip) alkalmazsa, amelynek segtsgvel a hasreg brmikor, knnyen jra megnyithat. Az eszkz
azonban behelyezsnek s eltvoltsnak bonyolultsga miatt nem terjedt el szles krben.
Posztoperatv szvdmnyek, reoperci. A necrosectomit kvet loklis szvdmnyek kzl

legveszlyesebb a necrosis progresszija miatt fellp ksi arrzis vrzs, amely akr shockol is lehet.
Elssorban a v. lienalis s a v. mesenterica superior szerepel vrzsforrsknt. A leggyakrabban szlelt
szvdmny a rezidulis tlyogregek, necroticus gcok kialakulsa. A sepsisre jellemz tnetek s jelzk (lz,
leukocytosis, C-reaktv protein, procalcitonin stb.) folyamatos monitorizlsa mellett fontos a rendszeres
idkznknt (akr 5-7 naponta) elvgzett CT-vizsglat. Kimutatott abscessus esetn vlaszthatunk az jabb
mtti feltrs, vagy ha arra alkalmas az elvltozs a percutan drenzs kztt.
Az elhalt pancreasllomny eltvoltsa, a fvezetk integritsnak megbontsa a drnek helyn szinte

trvnyszeren pancreasfistulk kialakulsval jr. Ellenttben ms etiolgij pancreassipolyokkal, ezekben az
esetekben hossz, trelmes kivrssal s maximlisan konzervatv szemllettel kell kezelnnk a betegeket.
Tbbsgk spontn zrdik, br ez a folyamat akr tbb hnapot is ignybe vehet.
Minimlisan invazv mdszerek. Az elmlt vek sorn egyre jelentsebb szmban trtnnek prblkozsok,
hogy a komoly mtti megterhelst jelent beavatkozs valamilyen minimlisan invazv mdszerrel trtnjen.
Ezeken bell klnbz megkzeltsi lehetsgek ismertek. A fertztt folyadkgylem s a necroticus massza
eltvoltsa trtnhet endoscopos (transgastricus, transpapillaris ton), retroperitonealis megkzeltsbl
1321
RSZLETES SEBSZET
(nephroscop segtsgvel), laparoscopos vagy percutan mdszerrel. A minimlisan invazv beavatkozsokkal

nyert tapasztalat mg korltozott, az eljrsok nem tekinthetk szles krben elterjedt, vilgos s egyrtelm
kritriumok alapjn ajnlhat mdszernek [14]. Ktsgtelen, hogy az gy elrt eredmnyek ltalban
kedvezbbek, a hallozs a publiklt szrikban lnyegesen alacsonyabb, mint a hagyomnyos mtti
feltrsbl vgzett necrosectomik utn. Nem szabad azonban figyelmen kvl hagynunk, hogy ezek vlogatott
esetek, hiszen nem minden elvltozs alkalmas minimlisan invazv beavatkozsra.
A CT- s UH-vezrelt drenzs megvltoztatta a necrosisok kezelsnek eddigi stratgijt. A percutan mdon
behelyezett drnek ritkn eredmnyezik ugyan a septicus gc teljes s vgleges eliminlst, hiszen az elhalt
szvetrszek maradktalan eltvoltsa csak ritkn sikerl, azonban a mtt ksleltetsben, a septicus
llapotban lv beteg stabilizlsban szerepk lehet [13]. A minimlis megterhelst jelent radiolgiai
intervenci segtsgvel gy elkerlhet lehet a knyszersgbl vgzett korai mtt. A percutan drenzsnak
azonban rtelemszeren csak ott lehet szerepe, ahol a necroticus terletek mellett jelents mennyisg
elfolysodott, purulens szvettrmelk tallhat.
Terpis sszegzs. A 30117. brn sszefoglalt korszer terpis algoritmus szerint teht akut pancreatitis
diagnzisnak fellltsa esetn tisztznunk kell az esetleges biliaris etiolgit. Cholestasis, cholangitis
fennllsakor lehetleg 48 rn bell vgezzk el az ERCP-vizsglatot, s EST sorn a keltvoltst. Enyhe,
oedems pancreatitis esetben a beavatkozst 24-48 rn bell kvetheti a (laparoscopos) cholecystectomia.
Slyos, necrotizl esetben ezt halasztani kell. A prognosztikai faktorok meghatrozsa alapjn felttelezett
slyos pancreatitis intenzv terpit ignyel. A necrosis kialakulst kontrasztos CT-vel tudjuk igazolni.
Septicus tnetek jelentkezse, fertztt necrosis gyanja esetn az infekci bizonytsa vkonytbiopsia
segtsgvel trtnik. Pozitv esetben amennyiben a beteg llapota megengedi a mintbl vgzett
baktriumtenyszts alapjn clzott antibiotikumkezelst kezdhetnk. Ezt kveten (vagy ezzel egyidben) az
elfolysodott necroticus terleteket UH- vagy CT-vezrelten percutan mdon drenlhatjuk, amelyeken keresztl
blt kezelst is alkalmazhatunk. Ennek sikertelensge esetn, 3-4 httel a krkp kezdete utn vgznk mtti
necrosectomit.
1322
RSZLETES SEBSZET
30117. bra. Az akut pancreatitis kezelsnek algoritmusa
6.10.5. Peripancreaticus folyadkgylem, pseudocysta, abscessus

6.10.5.1. Definci, osztlyozs
A hasnylmirigy vezetkrendszerbl brmely ok kapcsn a krnyezetbe kerl pancreasnedv ers gyulladsos

reakcit vlt ki, amelynek segtsgvel a szervezet krlhatrolja a folyadkgylemet. A retroperitoneumban
gyakorlatilag akadlytalanul terjedhet a folyamat, akr a mediastinumig vagy a scrotumig penetrlva, m
legtbbszr a bursa omentalisban, vagy az ells pararenalis trben lokalizldik s alakul ki a pseudocysta.
Mind az akut oedems, mind a necrotizl pancreatitis folyadkgylem kialakulsval jrhat. A pancreatitis
kezdettl szmtott 4 htnl hosszabb ideig fennll gylemek patogenezise s termszetes lefolysa eltr a 4
hten bell szlelt s gyakran spontn felszvd folyadkgylemektl. A mdostott atlantai klasszifikci
[17] alapvet klnbsget tesz a kt forma kztt
Az akut peripancreaticus folyadkgylemek (APF) szolid komponenst nem tartalmaznak, ltalban oedems
pancreatitis kvetkezmnyei. Faluk nincs, a normlis peripancreaticus szvetrsek, pl. a pararenalis fascia
alkotja a hatraikat. Az APF, amely gyakran kis mellkgi rupturbl vagy a gyulladsos folyamat
folyadkgylembl szrmazik, ltalban steril marad s 4 hten bell spontn felszvdik. Elklntse a
pancreasnecrosisbl szrmaz postnecroticus folyadkgylemtl (PNPF) azrt fontos, mert spontn gygyulsa
feleslegess teszi az intervencis kezelst, amellyel ugyanakkor fertzst okozhatunk. Az APF csak ritkn
fertzdik fell spontn, s csak ilyenkor ignyel drenzst.
Postnecroticus pancreaticus/peripancreaticus folyadkgylem (PNPF). Az akut necrotizl pancreatitisben

keletkez folyadkgylem lehet steril, vagy fertztt. Ahogy a pancreasban (vagy a peripancreaticus
zsrszvetben) ltrejtt necrosis 3-6 ht alatt kezd elfolysodni, mind a necroticus szolid rszek, mind az
elfolysodott gylem egytt szlelhet a kpalkot eljrsok sorn. A necrosis mellett a vezetk srlse is
hozzjrulhat a folyadkgylem kialakulshoz.
Pseudocysta. A pancreatitis fellpse utn tbb mint 4 httel is fennll, jl krlrt, kerek vagy ovlis,
folyadktartalm reg, amely vastag fallal br, benne necrosis jelei nem lthatk. A pseudocysta az APF
persistlsa tjn alakul ki, ltalban abban az esetben, ha a vezetk srlse, ill. a vezetkrendszer s az reg
kztti kapcsolat 4 hten tl is fennll. Emiatt az amilz- s lipzaktivits a folyadkban emelkedett. Hasonlan
a tbbi folyadkgylemhez, a pseudocysta is lehet steril, vagy fertztt. A vezetk spontn zrdsa 4 ht utn
mr egyre kevsb valszn, ezrt ez megfelel beavatkozst tesz szksgess. A fertzs jelenlte aspiratival
igazolhat. A kpalkot eljrsok egyttal jelzik a necroticus szolid komponensek hinyt, ami elklnti a
postnecroticus folyadkgylemektl. A fertztt pseudocysta valamilyen intervencit, legtbbszr percutan
drenzst tesz szksgess.
Fallal krlvett (walled-off) pancreasnecrosis (WOPN). A postnecroticus pancreas-folyadkgylem s a

krnyez l szvet kztt (akrcsak pseudocysta esetben) nhny ht alatt epithel nlkli vastag fal alakul ki.
Ezt a fallal elhatrolt necrosist korbban szervlt, vagy organizlt necrosisnak is neveztk. Ez az llapot a
necrosis s az elfolysods kztti stdium klinikailag s a kezels lehetsge miatt is elklntend a
pseudocysttl. Ez a tpus ugyancsak lehet fertztt, amely specilis beavatkozst ignyel, mert a gylem szolid
rszei nehezen tvolthatk el.
6.10.5.2. Kezels
ltalnossgban megllapthat, hogy a 6 cm-nl nagyobb, 4 hten tl is fennll pseudocystk, vagy fallal br
postnecroticus folyadkgylemek spontn regresszijra gyakorlatilag nincs esly. Megoldsuk azonban nem
csak nyitott mtttel trtnhet, a kpletek elhelyezkedstl, mrettl, etiolgijtl fggen szba jhet a (1)
percutan drenzs, az (2) endoscopos intervenci (transpapillaris, vagy transgastricus ton), vagy a (3)
laparoscopos megolds. Ha a pseudocysta kzlekedik a fvezetkkel, a percutan drn nyomn nagyhozam
pancreassipoly alakulhat ki. A gyomor vagy a duodenum falhoz szorosan hozzfekv, a lument bedombort
pseudocystk esetben idelis megolds lehet az endoscopos cystogastrostomia vagy cystoduodenostomia. A
beavatkozst jelentsen megknnyti az endoscopos ultrahang alkalmazsa. A szjadkba malacfarok (pig-tail)
kattert helyezve biztosthat az sszekttets fenntartsa.
Hagyomnyos mtti beavatkozssal indokolt elltni azokat a pseudocystkat, amelyek recidivltak, epeti,
vagy duodenumstenosist okoznak, krnikus pancreatitishez trsul fvezetk-tgulattal jrnak, vagy ahol
1323
RSZLETES SEBSZET
alaposan felmerl a cystosus tumor gyanja. A sebszi beavatkozs sorn a farki rszre lokalizld,
kismret pseudocystktl eltekintve, ahol indokolt lehet a resectio ltalban valamilyen bels
drenzsmttet vgznk, ami a pseudocysta s egy lumenes szerv (gyomor, duodenum, vagy proximalis
jejunumkacs) kztti anastomosis ksztst jelenti. A pseudocysta tartalma ezt kveten ezen a szjadkon t
folyamatosan rl a gastrointestinalis traktusba, majd a hasri nyoms kvetkeztben fokozatosan sszeesik s
megsznik. Jurasz-mtt sorn megnyitjuk a gyomor ells falt, majd ezen keresztl a hts gyomorfal s az
azzal sszetapadt pseudocysta kztt szjadkot ksztnk (30118. bra). Ezt a szjadkot hasonl mdon
kszthetjk a duodenummal is. Cystojejunostomit ltalban a pseudocysta als plusn, Roux-Y
anastomosissal varrunk.
30118. bra. A pancreas pseudocystinak kezelse Jurasz szerint: megnyitjuk a gyomor ells falt,
majd ezen keresztl a hts gyomorfal s az azzal sszetapadt pseudocysta kztt szjadkot ksztnk
6.10.5.3. Szvdmnyek
A folyadkgylemek szvdmnyei minden esetben valamilyen beavatkozst ignyelnek. Fellfertzds

kapcsn ltalban kls drenzst vgznk, klnsen akkor, ha sr purulens vladkot tartalmaz, vagy fala
vkony s retlen. A drn behelyezse lehetsg szerint percutan mdon, UH- vagy CT-vezrelten trtnik.
Fertztt postnecroticus folyadkgylemek esetn a minimlisan invazv beavatkozsok technikailag nehezebb
vlnak, hiszen az elhalt szvetrszek eltvoltst is meg kell oldani. Ez trtnhet a percutan drnek helyn
bevezetett laparoscopos vagy retroperitoneoscopos mszerek segtsgvel, esetleg endoscop segtsgvel a hts
gyomorfalon keresztl. Mtt sorn szlelt fertztt bennk, purulens cystatartalom esetn az reget
megnyitjuk, tbltjk s kifel drenljuk. Hasonlan kls drenzst vlasztunk jelents fok necrosis,
sequesterek jelenltekor.
1324
RSZLETES SEBSZET
Mtti indikcit jelent a pseudocysta bevrzse. A sokszor vratlanul, jelents tensiesssel, shockkal jr
laneurysma kialakulsnak htterben valamelyik nagy artria, leggyakrabban az a. lienalis arrzis vrzse
ll. Optimlis esetben angiographia sorn embolizlni tudjuk a vrz eret, majd ksbb, electiv mdon oldhatjuk
meg az laneurysmt. A pseudocysta rupturja ltalban akut has formjban okoz riaszt tneteket, s indokol
srgs mtti beavatkozst. Fjdalmas, nvekedsi tendencit mutat pseudocysta ezrt szorosabb megfigyelst
ignyel.
6.10.6. Pancreasfistula
6.10.6.1. Definci, osztlyozs
A hasnylmirigy sipolynak korbbi, igen vltozatos meghatrozst az Athnben 2004-ben tartott konszenzus
konferencia egysgestette [1]. Ennek rtelmben fistulnak tekintjk, ha a drnen (vagy annak helyn) keresztl
a posztoperatv 3. napot kveten brmilyen mennyisg vladk rl, amelynek amilztartalma magasabb a
szrumamilz rtke hromszorosnl.
A hasnylmirigy vezetkrendszernek brmilyen jelleg megszakadsa, folytonossghinya sipolyt eredmnyez.

Ez lehet spontn, magbl a krkpbl ered ruptura, vagy sebszi beavatkozs kvetkezmnye.
Alapveten kt csoportot, kls s bels fistulkat klnbztetnk meg. Az elbbiek ltalban posztoperatv,
vagy akut necrotizl pancreatitishez trsul sipolyok. Sokszor a pancreatitis eredet pseudocysta, vagy
abscessus megoldst clz beavatkozs (kls drenzs) kvetkeztben alakulnak ki. A bels fistulk szinte
minden esetben krnikus pancreatitishez trsulnak, s ascites, vagy pleuralis folyadkgylem kpben
jelentkeznek. Sebszi szempontbl klns jelentsgek a posztoperatv fistulk.
6.10.6.2. Kezels
A prognzist tekintve a napi 100 ml-nl kisebb hozam fistulk viszonylag gyorsan zrdnak. Napi 600 ml alatt
mg lehet esly a spontn zrdsra, ennl nagyobb hozam felett ennek a valsznsge minimlis. A spontn
zrds alapveten hrom tnyeztl fgg: a srlt vezetk mrettl, annak lokalizcijtl, s a proximalis
irnyban trtn elfolys lehetsgtl.
A teljes parenteralis s az enteralis tplls, valamint az effektv szekrcigtls (octreotide) lehetsgnek

birtokban egyre kevesebb esetet knyszerlnk sebszileg megoldani. A konzervatv terpinak azonban
viszonylag jl definilhat hatrai vannak, ilyen a komplett fvezetk-ruptura, vagy a Vater-papilla irnyban
igazolt elfolysi akadly. A drnek gyors eltvoltsa, s a kvetkezmnyes korai zrds a konzervatv kezels
tpushibja. Ilyenkor akr 12-24 rn bell lz s fokozd fjdalom jelzi a kialakul retentit, amelyet mielbb
ltalban jabb drenlssal meg kell oldanunk.
A kls fistulk mindssze 10-15%-a ignyel mtti beavatkozst, tbbsgk 6 hnapon bell spontn zrdik.
A fistula jellegtl, eredettl fgg, hogy meddig rdemes prblkozni a konzervatv kezelssel. Abszolt
mtti indikcinak tekinthet a komplett Wirsung-vezetk rupturja, a 6 hnapon tl is fennll, rdemi
hozammal rendelkez fistula, a fertztt sipoly htterben igazolt abscessus, vagy a kialakult, kvetkezmnyes
cachexia.
Ha mttet terveznk, fistulographival, esetleg ERCP- vagy CT-vizsglattal igazoljuk a jrat morfolgijt,
fvezetkkel val kapcsolatt. Technikailag meghatroz jelentsge van a lokalizcinak. Ha a sipoly a
pancreas distalis felbl ered, vgezhetnk distalis resectit. Ha nem tervezzk a mirigyllomny csonkolst, a
fistula beszjaztatsa a vlasztand mtt. Ilyen beavatkozst csak jl definilhat, fistulographival igazolt,
rett fal sipoly esetn vgezznk. Ennek kialakulsra adott esetben rdemes nhny hetet vrni. A megolds
technikailag viszonylag egyszer a kipreparlt fistulajratot legclszerbb egy Roux-kacsba szjaztatni. A
fvezetk s a sipoly kztt gyakran helyezkedik el pseudocysta, ezzel is kszthetjk az anastomosist. A
pancreas felsznig, netn a Wirsung-vezetkig preparlni felesleges s kockzatos vllalkozs.
Bels fistulk esetben ugyancsak a konzervatv kezels az elsdleges. A szekrci gtlsa mellett ilyenkor
lnyeges szerepe van annak is, hogy ismtelt punctikkal, vagy drn behelyezsvel elsegtsk a
serosafelsznek kitapadst. Kt-hrom hetes eredmnytelen kezelst kveten jn szba mtt. A hasreg fel
vezet sipolyok megoldsa az elbbiekhez hasonlan trtnik, m az ltalban krnikus pancreatitishez trsul
bels fistulk kapcsn klnsen fontos szerepe van az elfolys biztostsnak. Pancreatopleuralis sipolyok
esetben elegend a jrat megszaktsa, s a dekompresszi (pl. Wirsungojejunostomia) elvgzse. A
1325
RSZLETES SEBSZET
mediastinum fel vezet fistula kiirtsa rtelmetlen s felesleges mvelet, az sszekttets megszntetse utn a
krkp mellkasi manifesztcija spontn megolddik.
Irodalom
1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al: Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF)
definition. Surgery 2005; 138: 813.
2. Besselink MG, de Bruijn MT, Rutten JP et al (Dutch Acute Pancreatitis Study Group): Surgical intervention
in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2006, 93. 5939.
3. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG et al: The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited.
Br J Surg 2008; 95: 621.
4. Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586590.
5. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW: Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management
of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175180.
6. Connor S, Alexakis N, Raraty MG, et al: Early and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery
2005; 137: 499505.
7. Farkas G, Marton J, Mndi Y et al: Surgical management and complex treatment of infected pancreatic
necrosis: 18-year experience at a single center. J Gastrointest Surg 2006, 10: 27885.
8. Heinrich S, Schafer M, Rousson V et al: Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established
paradigms. Ann Surg 2006; 243: 15468.
9. Mazaki T, Ishii Y, Takayama T: Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis.
Br J Surg 2006; 93: 67484.
10. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R et al: Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of
the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 14356.
11. Mofidi R, Lee AC, Madhavan KK et al: Prognostic factors in patients undergoing surgery for severe
necrotizing pancreatitis. World J Surg 2007; 31: 20027.
12. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ et al: Management of the critically ill patient with severe acute
pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32: 25242536.
13. Olh A, Belgyi T, Bartek P et al: Alternative treatment modalities of infected pancreatic necrosis.
Hepatogastroenterology 2006; 53: 6037.
14. Parekh D: Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: A new surgical option for treatment of severe
necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006, 141: 895902.
15. Rau BM, Kemppainen EA, Gumbs AA et al: Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis
in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective international multicenter study. Ann Surg
2007; 245: 74554.
16. Runzi M, Niebel W, Goebell H et al: Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necroses.
Pancreas 2005; 30: 195199.
17. Sarr M: Proposed revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis
Classification Working Group, 2007.
18. Swaroop VS, Chari ST, Pearson RK, et al: Mortality in severe acute pancreatitis without organ failure is
low: a case for revising the Atlanta classification. Pancreas 2004; 29: 322.
19. Teich N, Leinung S, Jonsa S et al: Akute Pancreatitis. Chirurg 2009; 80: 245254.
20. Uhl W, Warshaw A, Imrie C et al: IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis.
Pancreatology 2002; 2: 565573.
1326
RSZLETES SEBSZET
21. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al: The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large
population-based study. Gut 2008; 57: 1698703.
6.10.7. Pancreatitis chronica

6.10.7.1. Definci, epidemiolgia
A krnikus pancreatitis a hasnylmirigy llomnynak progresszv s irreverzibilis krosodsa, amely

ktszvet-kpzdssel, gyulladsos beszrdssel, fjdalommal, valamint az exocrin s az endokrin funkci
fokozatos beszklsvel jr.
Gyakorisga korrell az adott orszg alkoholfogyasztsi szoksaival. eurpai incidencija tlagosan 6-10/100
000 lakos/v; haznkban s Finnorszgban azonban ennek a tbbszrse az vente elfordul j esetek szma.
A frfi/n arny az alkoholos etiolgij betegek kztt 3-7:1, azaz a frfiak jelents tbbsgben vannak. Az
letkori megoszlst tekintve a krkp leggyakoribb elfordulsa a 40-es vekre tehet. Elfordulsa jellemzen
az alacsonyabb trsadalmi-gazdasgi sttusszal jr egytt. Dnten civilizcis betegsgnek tarthat, de ismert
az n. krnikus trpusi pancreatitis, amely a fejld orszgokban jelent problmt.
6.10.8. Etiolgia
A fejlett nyugati orszgokban az alkoholfogyaszts okozza a krnikus pancreatitisek 75%-t. Napi 80 g (nknl
40-50 g) alkohol rendszeres, 10-15 ven keresztl trtn fogyasztsa vezet a krkp kialakulshoz. A
gyullads kifejldse utn mr ennl kisebb dzis is elegend a folyamatos progresszihoz. Rgta ismert
azonban, hogy nmagban az alkohol nem elegend a betegsg kialakulshoz: a rendszeresen alkoholt
fogyasztknak csak mintegy 5-10%-ban alakul ki a krkp. Az alkohol mellett ms, rszleteiben mg nem
ismert (genetikai, tpllkozsi, krnyezeti) tnyezk egyttes hatsra van szksg a betegsg kialakulshoz. A
legtbbszr gyermekkorban jelentkez veleszletett (hereditaer) pancreatitis amely autoszomlis dominns
mdon rkld krkp az esetek kb. 1%-t teszi ki. Htterben a kationos tripszinogn gn klnbz
mutcii llnak. A trpusi pancreatitis kialakulsban a fehrjehinyos tpllkozs, egyes nyomelemek hinya,
s bizonyos cianid tartalm nvnyek fogyasztsa jtszhat szerepet. Szmos metabolikus tnyez, toxin,
gygyszer s autoimmun folyamat is okozhat krnikus pancreatitist. Az idlt hasnylmirigy-gyulladsok
mintegy 25%-a azonban idiopathis, azaz nem tudjuk a kivlt okt.
6.10.8.1. Osztlyozs
Az elmlt vtizedekben szmos ksrlet trtnt a krnikus pancreatitis egysges szempontok szerinti
beosztsra. A cambridge-i osztlyozs az ERCP-vizsglat sorn felteld pancreasvezetk morfolgiai
jellemzi, s az UH/CT-kp (pancreasvezetk tmrje, a parenchyma szerkezete, pseudocysta, meszeseds
stb.) alapjn jellemzi s sorolja slyossgi csoportokba (norml, enyhe, kzepes s slyos forma) a krnikus
pancreatitist.
Az n. marseille-rmai klasszifikci a krnikus pancreatitis szvettani jellemzi alapjn hrom alcsoportot

klnt el: a (1) krnikus obstructv pancreatitist (COP), amelyre a pancreasfej gyulladsa mgtti
vezetktgulat, ill. a parenchyma atrophija s fibrosisa jellemz; a (2) krnikus kalcifikl pancreatitist (CCP),
amely a betegsg leggyakoribb vltozata parenchymameszesedssel s/vagy vezetkkvessggel; s a (3)
krnikus gyulladsos pancreatitist, amely ritka forma, s a parenchyma p llomnynak cskkense mellett
gyulladsos sejtes beszrds jellemzi.
Az etiolgiai beosztsok kztt a legelfogadottabb a 2001-ben Whitcomb s mtsai ltal kidolgozott n. TIGAR-
O klasszifikci [5]. A krnikus pancreatitishez vezet legfontosabb kroki tnyezk (toxikus-metabolikus,
idiopathis, genetikus, autoimmun, recidivl akut pancreatitis, obstructv okok) csoportjai kpezik az
osztlyozs alapjt. A rendszer magba foglalja a betegsg kialakulsban, patogenezisben az elmlt vek
sorn felismert j molekulris biolgiai, genetikai eredmnyeket, valamint a modern kpalkot vizsglatok
(endosonographia, mgneses rezonancis kpalkots) eredmnyeit is.
A legjabb, klinikai szempont, n. Manchester-klasszifikci szerint a krnikus pancreatitises betegek

besorolsa (enyhe, mrskelt s vgs stdium) a hasi fjdalom, az endokrin s exocrin mkdsi zavar, s a
komplikcik alapjn trtnik [1].
6.10.8.2. Klinikai tnetek, prognzis
1327
RSZLETES SEBSZET
A betegsg ltens, n. szubklinikus stdiumban, amely az etiolgiai tnyezknt ismert alkoholfogyaszts

idszaka, a tnetek ltalban hinyoznak, a beteg panaszmentes.
A kvetkez, n. korai gyulladsos stdium gyakran vekig elhzdik. Erre az idszakra a kifejezett gyullads
tnetei jellemzek. A krnikus pancreatitis sorn jelentkez akut recidvt gyakran nem tudjuk
megklnbztetni az egyszer akut pancreatitistl. A betegsg lefolysa sorn a hasi fjdalmat kezdetben az
ers, intermittl jelleg, a ksbbiekben az enyhbb, de tarts, folyamatos fjdalom jellemzi, amely a has fels
rszre s/vagy a derktjra lokalizldik. Ebben a stdiumban gyakori a szvdmnyek fellpse.
Leggyakoribb a pseudocysta, amely vagy a vezetk elfolysi zavarnak, vagy rupturjnak a kvetkezmnye. A
pseudocysta elssorban a krnyez kpletek (duodenum, choledochus) kompresszija kapcsn okoz tnetet. A
pancreasfej fibrosisa nmagban is okozhat duodenumstenosist, vagy cholestasist, icterust. Ez utbbi
szvdmny a betegek mintegy harmadban jelentkezik. A v. lienalis rintettsge az r thrombosist
eredmnyezheti, mg a v. portae kompresszija portalis hypertensit, ascitest okoz. Ebben az idszakban indul
meg a betegek testslynak cskkense s a diabeteses anyagcserezavar els jeleivel is ekkor tallkozhatunk Az
id mlsval a recidivk egyre enyhbbek, az ezek kztt jelentkez tnetek azonban egyre kifejezettebb
vlnak. A panaszokat a fjdalom mellett egyre inkbb a hasnylmirigy funkcionlis elgtelensgnek tnetei
jellemzik.
A ksi (exocrin) elgtelensg stdiumt a fjdalom s az exocrin elgtelensg tnetei jellemzik. A panaszok
llandsulnak. A pancreas eredet fjdalomhoz ebben a peridusban az egyre fokozd maldigestio okozta
haspuffads, teltsgrzs, steatorrhoea trsul. Az tkezs ltalban fokozza a panaszokat, gy a testsly tovbb
cskken. A betegek analgeticum ignye folyamatos. A betegek 60-80%-ban endokrinelgtelensg is kialakul.
A krnikus pancreatitis utols stdiumban a pancreas exocrin s endokrin kapacitsa kimerl, a szerv
lnyegben nem funkcionl. A morfolgiai kpet az atrophia ill. a hasnylmirigy llomnynak elmeszesedse
jellemzi. A betegsg akut fellngolsai s az ers hasi fjdalmak megsznnek. A diabetes ltalban csak
inzulinnal tarthat egyenslyban. A betegsg s szvdmnyei ms szerveket is rinthetnek, gyakori az
atherosclerosis, a keringsi s tdbetegsgek trsulsa, valamint a pancreas-, td- s nyelcsrk elfordulsa,
s igen magas az ngyilkossgi arny.
Ezt a folyamatot semmilyen sebszi beavatkozs nem kpes visszafordtani. A krkp prognzisa rendkvl
rossz, klnsen az alkoholista betegek letkiltsa limitlt. Ksi, 10 ven tli hallozsuk nagyon magas, elri
a 20-30%-ot, amely megegyezik bizonyos malignus krkpek ksi hallozsval. A hall kzvetlen oka
ltalban nem a hasnylmirigy betegsge, hanem a trsult mjcirrhosis, inanitio, rszklet, s az
alkoholizmussal jr egyb ksrbetegsgek. A sebszi beavatkozsokkal azonban klnsen akkor, ha a
beteg kooperl s absztinenss vlik jelents eredmnyek rhetk el. Sikeres mtt utn a panaszmentessg
arnya 5 ven tl is elri a 70-75%-ot.
6.10.8.3. Diagnosztika
A krnikus pancreatitis diagnzisnak fellltsa a hasnylmirigy strukturlis krosodsnak kimutatsval

(kpalkot s szvettani vizsglatokkal), valamint az exocrin s endokrin mkds cskkensnek
demonstrlsval lehetsges. Ez utbbi, direkt vagy indirekt funkcionlis vizsglatoknak (Lundh-teszt,
kemnytterhels, cukorterhels, lipiodol-prba, PABA-teszt stb) sebszi szempontbl gyakorlatilag nincs
jelentsge. A funkcicskkens ugyanis soha nem kpez mtti indikcit.
A morfolgiai elvltozsok kimutatsa, elssorban a fvezetk brzolsa azonban elengedhetetlenl fontos a

mtti tpus megvlasztshoz. Alapvet jelentsg az UH- s a CT-vizsglat. Utbbi jl demonstrlja az
esetleges parenchymacalcificatit, a krnyez szervek rintettsgt, a fej megnagyobbodst, a malignits
gyanjt. A Wirsung-vezetk patomorfolgijnak brzolsra az ERCP-vizsglat a legalkalmasabb.
Segtsgvel pontosan felllthat a mtti terv, kimutathatk a szklt, vagy teljesen elzrdott
vezetkszakaszok, tgulatok, a vezetkkvek, vagy a vezetkkel kzleked pseudocystk Invazivitsa miatt
azonban az utbbi idben az MRCP s az endosonographia ke

2011 0001 524 Sebeszet PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2011 0001 524 Sebeszet PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sebszet

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Publication date 2012-09-01

A knyv sszefoglalja a sebszeti vizsglmdszereket, a sebszeti beavatkozsok krlettani vonatkozsit, a

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.4.4. Mtt kzbeni s utni rendszablyok ....................................................... 31

3.7.1. ltalnos fogalmak .................................................................................... 74

6.7.1. A beteg fektetse, mobilizlsa ................................................................ 148

10.1.2. Vegyi srlsek ( 18. fejezet) ............................................................. 242

14. 14. Elsseglynyjts, jraleszts, shock ...................................................................... 322

18.2.4. Aminoglycosidok ................................................................................... 437

21.2.2. A fels tpcsatorna endoscopija ........................................................... 533

24.11.5. Prophylacticus mtt ............................................................................ 638

28.3.2. Betegfelvilgosts ................................................................................. 706

1.6.1. Epidemiolgia, etiolgia .......................................................................... 764

2.6.3. A fej-nyak rgijnak rosszindulat daganatai ........................................ 817

4.5.2. A mellkassrlsek diagnosztikja ........................................................... 939

6.2.9. Gyulladsgtlk okozta ulcus ................................................................. 1109

6.8.4. Sebszi kezelst ignyl mjbetegsgek ................................................ 1256

6.14.1. Feloszts, etiolgia ............................................................................... 1402

9.3.3. Vgtagok fejldsi rendellenessgei ...................................................... 1530

11.1.1. Atheroma .............................................................................................. 1650

13.1.2. A srlt vizsglata ................................................................................ 1729

15.8. Szvdmnyek s azok megelzse ................................................................. 1925

4.8. 25-8. tblzat. Nyaki porckorongsrvek tnettana ................................................................... 776

4.57. 3022. tblzat. Vastagbladenomk malignus elfajulsnak valsznsge (Morson s Hermanek

4.109. 344. tblzat. Az embolia kezelse ................................................................................... 1578

rendjvel ellenkezik. Minden dolognak van elzmnye

ez a mlt. Mlt nlkl nincsen jelen s nincs jv.

Egyik felttelezi a msikat.

Az idsebb korosztly nagy tuds s tapasztalat tagja a ggekiirtst, cholecystectomit, s gastrectomit

2. A II. vilghbor utni idszak

2.1. Egyetemi klinikk

2.2. Egyb intzmnyek kiemelked sebszei

2.4. Ksrletes sebszet

2. 90 ves a Magyar Sebsz Trsasg (szerk: Lukcs Gza), Debrecen 1996.

4. Nagykanizsai Krhz, Jubileumi vknyv, 1985.

5. Bot Gyrgy: A Debreceni Orvostudomnyi Egyetem trtnete, Debrecen 1990.

7. Gal Cs: Anekdotk, adomk, rdekessgek. Medicina Knyvkiad Zrt. 2009

8. Ks R, Ribri O: A sebszet s gainak trtnete Magyarorszgon a II. Vilghbor utn (19451990).

12. Szcs Gbor: 70 ves az Orszgos Onkolgiai Intzet. Budapest 2006.

s gy tnik, hogy elrte a tkletessgnek

azt a legmagasabb vagy megkzelten

legmagasabb szintjt, amire egyltaln kpes lehet.

Alexis Boyer (17571833)

1. A sebszet fejldsnek szakaszai

A fejlds harmadik szakasza forradalmastotta a sebszetet: a szv-td motor gyakorlati megvalstssa

2. Az utbbi vtizedek vvmnyai

antibiotikus ksztmnyek egyre bvl palettja

a kpalkot eljrsok (CT-, MR- s ultrahangosvizsglatok) tkletesedse

gygyszeres kezels (ulcus duodeni eradicatis terpija), szubsztitci pl. inzulinpumpval

osteosynthesis s zleti protzisek

minimlisan invazv s endoscopos sebszet rohamos fejldse, beleretve a termszetes testnylsokon

microchirurgia (rmttek, replantatio)

transzplantci (vese, szv, mj stb.)

felszvd varranyagok (Dexon, Vicryl) s fibrinragasztk (Tissucol, Beriplast) bevezetse, knnyen

A mr lertak alapjn (szertegaz specializlds, magas szakmai kvetelmny, a technika fejldse)

2.2. Korunk orvostudomnynak ellentmondsai

Folyamatosan n a plyavlasztsukkal elgedetlen s a gygytsi krlmnyekbl kibrndult orvosok szma.

A betegek rszrl is tapasztalhat elgedetlensg, mely elsegtette a paramedicinlis gygymdok (pl.

Rszben a technikai fejldssel jr knyszer alatt ll orvosok tlrtkelik s sokszor feleslegesen

A technika elretrsvel elsatnyul a konvencionlis sebszetben tovbbra is szksges jrtassgunk, nem is

2.3. A fejlds irnya