DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI .

DI NEGERI TERENGGANU

PERMOHONAN KEBENARAN KAHWIN WALI HAKIM

PERMOHONAN NO: .. 20.

ANTARA

NURUL ANNITA BINTI ABDUL RAHMAN MUHAMAD FADHIL BIN DERAMAN

981120-01-6236 950528-11-5623

AFIDAVIT

Saya NURUL ANNITA BINTI ABDUL RAHMAN: 981120-01-6236 adalah seorang Warganegara
Malaysia yang telah cukup umur sesungguhnya bersumpah dan menyatakan seperti yang
berikut:-

1. Saya, NURUL ANNITA BINTI ABDUL RAHMAN: 981120-01-6236 berumur 18 tahun yang
beralamat di Kg Gong Pasir, Kerandang, 22000 Jerteh Terengganu dan boleh dihubungi
melalui talian telefon bernombor adalah pemohon dalam kes ini.

2. Saya Bekerja sebagai Operetor Kilang di Kedah dengan pendapatan sebanyak RM1300
sebulan.

3. Saya bercadang untuk berkahwin dengan MUHAMAD FADHIL BIN DERAMAN: 950528-
11-5623 yang beralamat di B 04 Rumah Murah Pengkalan Nyireh 2, 22020, Kg Raja,
Besut, Terengganu dan boleh dihubungi melalui talian telefon bernombor

4. Bakal suami saya bekerja sebagai sebegai Operator Kilang di Kedah dengan pendapatan
sebanyak RM1300 sebulan.

5. Saya becadang untuk melangsungkan perkahwinan pada 17 November 2016 dan majlis
akad nikah akan diadakan di B 04 Rumah Murah Pengkalan Nyireh 2, 22020, Kg Raja,
Besut, Terengganu di hadapan jurunikah bernama Imam Hussin, mukim Keluang.
 6. Saya memohon untuk berkahwin dengan menggunakan wali Hakim kerana :

6.1 .

6.2 .

7. Saya memohon kepada Mahkamah yang mulia ini untuk memberi kebenaran kepada
saya untuk menggunakan wali hakim kerana perkahwinan ini adalah di bawah
bidangkuasa Hakim.

Diangkat sumpah pada ..

Haribulan20.

Di Mahkamah Rendah Syariah . ..

Oleh . Tandatangan

Dihadapan saya,

.....

Hakim / Pendaftar