Diabetes Mellitus PDF

BOLESTI LIJEZDA SA
UNUTRANJIM LUENJEM,
ISHRANE I METABOLIZMA
Diabetes mellitus
Hipertireoza i hipotireoza
Hiperlipoproteinemije
Bolesti lijezda sa unutranjim luenjem,
ishrane i metabolizma
DIABETES MELLITUS
Sadraj
Definicija ................................................................................................................................................. 5
Epidemiologija ...................................................................................................................................... 5
Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza ................................................................. 6
Dijagnoza dijabetesa........................................................................................................................... 9
Klinika slika . ....................................................................................................................................... 10
Pretrage ................................................................................................................................................... 11
Komplikacije dijabetesa.................................................................................................................... 13
Hronine komplikacije dijabetesa . ............................................................................................ 15
Mikrovaskularne komplikacije..................................................................................................... 16
Makrovaskularne komplikacije.................................................................................................... 21
Lijeenje ................................................................................................................................................... 27
Terapija dijabetesa tipa 1................................................................................................................. 29
Terapija dijabetesa tip 2.................................................................................................................... 33
Edukcija u dijabetesu ........................................................................................................................ 42
Samokontrola u dijabetesu ............................................................................................................ 43
Interakcije lijekova.............................................................................................................................. 45
Dijabetes i trudnoa............................................................................................................................ 46
Indikacije za upuivanje specijalisti ......................................................................................... 49
Prevencija................................................................................................................................................. 50
Preporuke za pacijenta..................................................................................................................... 52
Djeca i mladi sa dijabetesom.......................................................................................................... 53
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata ................................................................ 58
Edukacija djece i roditelja / Djeca i mladi sa dijabetesom ............................................ 60
Fizika aktivnost.................................................................................................................................. 61
Literatura................................................................................................................................................. 63
DIABETES MELLITUS 3
4 KLINIKI VODI
Diabetes mellitus
E10 Diabetes mellitus tip 1 eerna bolest tip 1
E11 Diabetes mellitus tip 2 eerna bolest tip 2
E13 Drugi specifini oblici dijabetesa
O24.4 Gestacijski dijabetes
CILJ Vodia klinike prakse za dijabetes melitus (u daljem tekstu: Vodi)

je da doprinese poboljanju zdravstvene zatite pacijenata u Republici
Srpskoj, a na osnovu primjene savremenih stavova u dijagnostici i terapiji
ove bolesti. Implementacijom ovog Vodia omoguie se stvaranje takvog
sistema zdravstvene zatite u kome e pacijenti biti lijeeni na jednak i
za sada najbolje dokazani nain, a putem standardizacije dijagnostiko-
terapijskih procedura.
U Vodiu se prezentuju preporuke za dijagnostiku i lijeenje dijabetes
melitusa, temeljene na osnovu najboljih raspoloivih dokaza sa namjerom
da pomognu ljekaru porodine medicine da primijeni najbolju moguu
strategiju lijeenja za pojedinog pacijenta, uzimajui u obzir ne samo uti-
caj na ishod, ve i risk-benefit odnos odreene dijagnostike i terapijske
procedure.
Cilj Vodia je takoe predstavljanje novih dokaza, kako bi se uticalo na
poboljanje trenutne klinike prakse, a putem primjene jedinstvenog
naina dijagnostikovanja, lijeenja i praenja ove bolesti, ime e se
dugorono odloiti pojava mikro i makrovaskularnih dijabetesnih kom-
plikacija.
Vodi je namijenjen ljekarima porodine medicine
Definicija
Dijabetes melitus (DM) je grupa metabolikih bolesti koje se karakteriu
hroninom hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji inzulina ili
defekta u njegovom dejstvu ili usljed, usljed postojanja oba ova poremeaja.
Dijabetes nastaje sadejstvom i interakcijama razliitih faktora, a prije svega
genetskih faktora, faktora spoljanje sredine i samog naina ivota.
Epidemiologija
Dijabetes melitus je jedno od vodeih hroninih oboljenja u svijetu, pa i u
naoj zemlji, koji pokazuje znatan porast incidence, naroito dijabetes tipa 2,
pa se moe govoriti o pandemiji ove bolesti.
Danas u svijetu skoro 250 miliona ljudi ima dijabetes, a oekuje se da e
DIABETES MELLITUS 5
tokom narednih 20 godina ovaj broj biti povean na 380 miliona. Dijabetes
predstavlja globalnu epidemiju sa po ivot opasnim komplikacijama.
U Republici Srpskoj jo nije kompletiran Populacioni registar svih oboljelih
od eerne bolesti, ali se prema podacima Instituta za zdravstvenu zatitu
Republike Srpske procjenjuje da bi oboljelih moglo biti oko 60.000 sa preva-
lencom oko 4%, slino kao i u zemljama u okruenju.
Dijabetes tipa 2 ini izmeu 80 i 90% svih oboljelih i na osnovu
epidemiolokih studija se procjenjuje da e u Evropi 2010. godine biti oko 6
miliona oboljelih.
Dijabetes tipa 1 raste sa stopom od 3% godinje kod djece i adolescenata i
alarmantno 5% godinje meu predkolskom djecom. Procjenjuje se da se
kod 70.000 djece, mlae od 15 godina, u svijetu svake godine razvije dijabe-
tes tipa 1 (skoro 200 djece na dan).
Dijabetes tipa 2 se ranije smatrao iskljuivo problemom odraslih, pogotovo
onih starijih od 40 godina, ali se danas sve ee dijagnostikuje kod adolo-
scenata i djece, zbog rastue stope gojaznosti u ovoj populaciji.
Globalna incidenca dijabetesa tip 2 kod djece e se vjerovatno poveati za
50% u sljedeih 15 godina.
Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je 1998. godine dala posljednju i
trenutno vaeu etioloku klasifikaciju dijabetesa, kojom je pokuano da se
na osnovu patogenetskih mehanizama razdvoje pojedini tipovi dijabetesa.
Imajui u vidu te razliite patogenetske mehanizme, predloena je podjela
kliniki manifestnog dijabetesa u jednu od 4 osnovne kategorije:
1. Tip 1 dijabetesa
2. Tip 2 dijabetesa
3. Drugi specifini oblici dijabetesa
4. Gestacijski dijabetes
1. Dijabetes tipa 1 nastaje kod osoba sa naglaenom sklonou, a na pod-

sticaj nekih inioca okoline i razaranje -elija guterae odvija se putem
autoimunih poremeaja.
2. Dijabetes tipa 2 obiljeen je poremeajem u sekreciji inzulina i rezisten-
cija perifernih tkiva na djelovanje inzulina, dok je nasljedna komponenta u
ovom tipu dijabetesa jo jae izraena.
6 KLINIKI VODI
Tabela 1. Osnovne razlike izmeu dijabetesa tipa 1 i tipa 2
Tip 1 dijabetesa Tip 2 dijabetesa
mlae ivotno doba (najee < 35 starije ivotno doba
god.) odsutna ketoza
prisutna ketoza (neophodan inzulin) odsutna autoantitijela
prisutna autoantitijela (GAD, ICA, simptomi mogu izostati, biti blago
IA2) izraeni ili postupni
Simptomi se mogu naglo javiti i biti Dg spora- dijabetes moe ostati
vrlo jaki nedijagnostikovan tokom vie go-
Dg brza- unutar nekoliko dana ili dina
sedmica Rizik se smanjuje kontrolom teine
Ne postoji prevencije i redovnom fizikom aktivnou
3. Ostali specifini tipovi sekundarnog dijabetesa

Ukljuuju npr. dijabetes nastao sekundarno usljed bolesti egzokrine
guterae (cistina fibroza, hronini pankreatitis, pankreasni karcinom, he-
mohromatoza, itd.), u nekim endokrinim bolestima (akromegalija, Kuingov
sindrom, feohromocitom i glukagonom), pri primjeni nekih lijekova i otrova
(npr. kortikosterioidna terapija, rodenticid, Vacor).
4. Gestacijski dijabetes
Predstavlja hiperglikemiju razliitog stepena, otkrivenu prvi put u toku
trudnoe, koja u veini sluajeva iezava poslije poroaja. Meutim, ne
iskljuuje se mogunost da je hiperglikemija postojala i prije trudnoe i da
e se ona zadrati i poslije poroaja. Gestacijski dijabetes karakterie pojava
intolerancije glukoze ili manifestnog dijabetesa (tip 1 ili tip 2) u toku trud-
noe, te normalizacija tolerancije glukoze po porodu. Javlja se u 2-3 % svih
trudnoa.
Klasifikacija dijabetesa je etioloka i vri se na osnovu usaglaenog
ekspertskog predloga prikazanog u tabeli 2. Klasifikacija dijabetesa moe se
izvriti relativno lako na osnovu godina starosti oboljelog i klinikog toka i
to ve na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zatite.
Tabela 2. Etioloka klasifikacija dijabetesa melitusa

I Tip 1 dijabetes* (destrukcija -elija, dovodi do apsolutnog nedostatka
inzulina)
1.A Imunoloki posredovan
1.B Idiopatski
II Tip 2 dijabetes* (u rasponu od predominantne inzulinske rezistencije sa
relativnim nedostatkom inzulina do predominantno sekretornog defekta
sa inzulinskom rezistencijom)
DIABETES MELLITUS 7
III Ostali specifini tipovi E. Lijekovima ili hemijski indukovan
A. Genetski defekti u funkciji rodenticid Vacor
-elija pentamidin
Hromozom 12, HNF-1a (MODY-3) nikotinska kiselina
Hromozom 7, glukokinaza (MODY-2) kortikosteroidi
Hromozom 20, HNF-4a (MODY-1) hormoni titnjae
Mitohodrijska DNA diazoksid
drugi b-adrenergiki agonisti
tiazidi
B. Genetski defekti u dejstvu dilantin
inzulina b-interferon
Tip A inzulinske rezistencije drugi-ciklosporin, takrolimus
Leprechaunismus
Rabson-Mendenhall sindrom F. Zarazne bolesti
Lipoatrofini dijabetes Kongenitalna rubeola
drugi Cytomegalovirus
drugi-hemolitiki uremijski sindrom
C. Bolesti egzokrinog dijela
guterae G. Neuobiajeni oblici imunoloki
Pankreatitis posredovanog dijabetesa
Trauma, pankreatektomija Stiff-man sindrom
Neoplazme Cytomegalovirus
Cistina fibroza drugi
Hemohromatoza
Fibrokalkulozna pankreatopatija H. Genetski sindomi povezani sa
Resekcija pankreasa dijabetesom
drugi Downov sindrom
Klinefelterov sindrom
D. Endokrinopatije Turnerov sindrom
Akromegalija Wolframov sindrom
Kuingov sindrom Hantingtonova horeja
Glukagonom Laurence-Moon-Biedl sindrom
Feohromocitom miotonina distrofija
Hipertireoza porfirija
Somatostatinom Prader-Willi sindrom
Aldosteronom drugi
drugi
IV Gestacijski dijabetes (GD)
*
Pacijentima s bilo kojim oblikom dijabetesa moe biti potreban inzulinski tretman u nekoj od faza
bolesti. Ovakva upotreba inzulina, sama po sebi, ne klasifikuje pacijenta.
8 KLINIKI VODI
Dijagnoza dijabetesa
Dijagnoza tipa 1 dijabetesa se postavlja na osnovu nalaza Nivo preporuke A
glikemije nate 7,0 mmol/l, udruene sa tipinim
simptomima za dijabetes, esto sa ketonurijom, a ne tako
rijetko sa ketoacidozom.
Godine starosti oboljelog (mlai od 35 god.) su od
znaaja, ali ne presudnog, za postavljanje dijagnoze.
Dijagnoza tipa 2 dijabetesa se postavlja ako se uz tipine Nivo preporuke A
simptome za dijabetes utvrdi glikemija (GUK) nate 7,0
mmol/l, ili ako je u bilo kojem sluajnom uzorku GUK
11,1 mmol/l, ili u 2h OGTT 11,1 mmol/l.
Dijagnoza drugih specifinih oblika dijabetesa se postavlja Nivo preporuke A
na osnovu istih kriterijuma, kao i drugi oblici dijabetesa,
ali se mora utvrditi tip poremeaja, stanje ili bolest koji
dovode do njegove pojave.
Nivo primarne zdravstvene zatite

1. Odreivanje pojedinanih glikemija
nate
spontanim, sluajnim pregledom u toku dana
2. OGTT, te po potrebi i druga ispitivanja
Faktori rizika za dijabetes tipa 2

Pozitivna porodina anamneza o dijabetesu tipa 2
BMI 27 kg/m - centralni (abdominalni) tip gojaznosti
ivotna dob 45 godina
Ranije postojao poremeaj glikoregulacije (sindrom gubitka normalne
glikemije nate-IFG, sindrom intolerancije glukoze-IGT, gestacijski dijabe-
tes-GDM)
Roenje djeteta teeg od 4 kg
Hipertenzija ( 140/90 mmHg)
HDL holesterol 0,9 mmol/l i / ili trigliceridi 2,8 mmol/l
sindrom policistinih ovarijuma
Za skrining tipa 2 dijabetesa predlae se odreivanje Nivo preporuke B

glikemije natate u svih osoba:
bez faktora rizika - poslije 45. god. ivota, najmanje
svake 3 godine
sa faktorima rizika - ranije i ee!
DIABETES MELLITUS 9
Faktori rizika za dijabetes tipa 1
Prisustvo neke od autoimunih bolesti
Nasljee (1-2% kada je majka oboljela od dijabetesa, 3-6% kada je otac
obolio od dijabetesa, 6% kada je blizanac obolio od dijabetesa i 36% kada
je rije o jednojajanim blizancima)
Virusne infekcije i stres u kombinaciji sa nasljeem
Mala tjelesna teina na roenju
Skrining za otkrivanje predijabetesnog stanja u razvoju Nivo preporuke B
DM tipa 1 se ne preporuuje u optoj populaciji, ali se u
dobro kontrolisanim studijama moe vriti u prvih roaka
oboljelog od ovog tipa dijabetesa.
Klinika slika
Diabetes mellitus tip 1
U tipu 1 dijabetesa, klinika slika se kree od potpuno asimptomatskog
pacijenta do jasno izraene poliurije, polidipsije i polifagije sa gubitkom u
tjelesnoj teini, osjeajem umora i zamagljenim vidom, u periodu od neko-
liko dana do vie sedmica. Dijabetika ketoacidoza (DK) je prezentujui
simptom u 10-40% sluajeva, a moe biti prvi simtpom tipa 1 dijabetesa, ali
i u pacijenata koji su izostavili redovnu dozu inzulina ili su u stanju stresa sa
neadekvatnom inzulinskom terapijom. DK nije specifina za dijabetes tipa 1,
moe se javiti i u dijabetesu tipa 2, ali je to znatno rjee.
Diabetes mellitus tip 2

U dijabetesu tipa 2 pacijenti mogu biti godinama potpuno asimptomatini.
Neki od njih se prvi put prezentuju sa klasinim simptomima mikro ili
makrovaskularnih komplikacija (angina pektoris, akutni infarkt miokarda,
cerebrovaskularni insult (ICV), smetnje periferne cirkulacije ili polineu-
ropatske tegobe), ali najee diskretni simptomi (umor, rekurentne kone
infekcije i intermitentna nokturija) mogu biti prisutni godinama. U sluaju
neprepoznate hiperglikemije, stanje moe napredovati do hiperosmolarnog
stanja/kome ili ketoacidoze. Posljednjih godina registrovano je poveanje
broja oboljelih od dijabetesa tipa 2 kod djece i adolescenata, posebno onih
koji su gojazni.
10 KLINIKI VODI
Pretrage
Laboratorijske analize
Kriterijumi za klasifikaciju poremeaja tolerancije glukoze
Normalna glikoregulacija:
Nate GUK < 6,1 mmol/l
OGTT test nakon 120. minute GUK < 7,8 mmol/l
Dijabetes melitus:
Nate GUK 7,0 mmol/l u 2 ponovljena i odvojena mjerenja ili ako je u
bilo kom sluajnom uzorku GUK 11,1 mmol/l
OGTT test nakon 120. minute GUK 11,1 mmol/l
Predijabetes:
Stanje abnormalne glukozne regulacije udruene sa dva puta veim
rizikom za nastanak dijabetesa i povienim rizikom za nastanak KVB
Poviena glikemija nate IFG (Impaired fasting glucose)

nate GUK 6,1 6,9 mmol/l
Smanjena tolerancija glukoze IGT (Impaired glucose tolerance)

GUK izmeu 7,8 do 11,1 mmol/l nakon 120. minute u OGTT
Ostale pretrage
Poetna evaluacija pacijenta sa dijabetesom
Anamneza
godite i nain poetka bolesti /npr. dijabetika ketoacidoza, sluajan
nalaz/
porodina anamneza o dijabetesu
navike u ishrani, nutritivni status, promjene u tjelesnoj teini, rast i razvoj
djece i adolescenata
podaci o edukaciji o dijabetesu
pregled prethodne terapije i odgovor / uticaj na HbA1c /
sadanje lijeenje dijabetesa ukljuujui medikamente, nain ishrane,
fizika aktivnost i mjerenja glikemije
dijabetika ketoacidoza: uestalost, teina i uzroci
hipoglikemija uestalost, uzroci
komplikacije:
DIABETES MELLITUS 11
mikrovaskularne: retinopatija, nefropatija, neuropatija / senzorna,
ukljuujui i podatke o lezijama na stopalu, autonomne, ukljuujui
erektilnu disfunkciju i gastroparezu
makrovaskularne: koronarna bolest srca, cerebrovaskularna bolest,
perifrna arterijska bolest
drugo: psihosocijalni problemi, bolesti zuba
druge endokrine bolesti
Fizikalni pregled
visina, teina, BMI
krvni pritisak, ortostatski pritisak ukoliko je indikovano
palpacija titne lijezde
pregled koe
pregled stopala
inspekcija
palpacija a. dorsalis pedis i tibialis posterioris
prisutnost/odsustvo ahilarnog refleksa
monofilamentski test
Laboratorijski pregled
HbA1c
Lipidni profil: ukupni i HDL i LDL holesterol, trigliceridi
Testovi funkcije jetre - ast, alt
Kreatinin i izraunavanje klirensa kreatinina
Mikroalbumin
TSH u svih pacijenata sa dijabetesom tip 1, kod ena starijih od 50 god. i
pacijenata sa dislipidemijom
Konsultativni pregledi
Nutricionista - medicinska nutritivna terapija
Oftalmolog - pregled fundusa
Stomatolog
Psiholog - psihijatar ukoliko je potrebno
Kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetesom tipa 2, obavezno uraditi EKG,

poeljno i test optereenja, a ukoliko je nalaz pozitivan, konsultovati se sa
kardiologom.
12 KLINIKI VODI
Komplikacije dijabetesa
Akutne komplikacije
Akutne komplikacije dijabetesa su hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza,
hiperosmolarno hiperglikemino stanje i laktina acidoza, a posebno mjesto
imaju infekcije.
Dijabetesna ketoacidoza
Dijabetesna ketoacidoza predstavlja akutnu, ivotno ugroavajuu kompli-
kaciju koja je karakterisana hiperglikemijom, ketonemijom i metabolikom
acidozom sa velikom anionskom prazninom. Prevalenca ketoacidoze pred-
stavlja dobar indikator kvaliteta lijeenja.
Karakteristike: dehidracija, ketonemija, hiperglikemija, metabolika acidoza

Etiologija: neadekvatna doza inzulina do izostanka davanja (uglavnom u
tipu 1 dijabetesa), infekcija (urinarne infekcije, pneumonije, sepsa), akutni
infarkt miokarda, ICV, trudnoa, nedozvoljena sredstva (kokain i sl.)
Simptomi: munina/povraanje, e/poliurija, bol u trbuhu
Fizikalni znaci: tahikardija, tahipneja/Kussmaulovo disanje, dehidracija
oslabljen turgor, suva sluzokoa, hipotenzija, bol u abdomenu, letargija/
koma
Dijagnoza: hiperglikemija, ketonemija/ketonurija, metabolika acidoza
(HCO3 < 15 mmol, pH < 7,3, poveana anionska praznina) elektrolitni disba-
lans
Lijeenje: obavezna hospitalizacija, a do smjetaja u bolnici potrebno je slje-
dee:
Nadoknada tenosti:
0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h - (gubitak od 4 - 9 l)
GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% glukozu radi sprjeavanja hipoglikemije
oprez kod osoba koje boluju od srane insuficijencije
Nadoknada inzulina:
i.v. bolus 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji
Prevencija dijabetesne ketoacidoze se sprovodi na nain da je svako izn-

enadno oboljenje rizino i da, posebno povraanje, dijarea, febrilnost zahti-
jevaju neodlonu i energinu etioloku i simptomatsku terapiju:
nikad ne prekidati davanje inzulina i ako postoji smanjen unos hrane
ee kontrole/samokontrole
podeavanje doze inzulina
intenzivan ljekarski nadzor
Hiperosmolarno hiperglikemino stanje
Stariji pacijenti sa dijabetesom tipa 2, viednevnom poliurijom, smanjenim
unosom tenosti i razvojem mentalne konfuzije do letargije i kome.
Znaci: duboka dehidracija, pad TT, tahikardija, promijenjen mentalni sta-
tus, te odsutnost munine, povraanja, Kussmaulovo disanje i abdominalni
bolovi
Etiologija: ICV, infarkt miokarda, infekcije
Laboratorija: hiperglikemija, hiperosmolarnost (> 350 mOsm/l), azotemija
Lijeenje: obavezna hospitalizacija, a do smjetaja u bolnicu primijeniti slje-
dee:
Nadoknada tenosti:
0,9% NaCl 1 l 1. sat, zatim 200-500 ml/h / gubitak moe biti preko 10 l / -
ako je c Na+ >150 mmol/l dati 0,45% NaCl
u tekoj hipotenziji i hipovolemiji dati koloidne otopine
GUK < 14mmol/l uz NaCl dati i 5% Glukozu
Nadoknada inzulina:
bolus i.v. 0,1 U/kg, a zatim 0,1 U/kg/h (6-8 U/h i.v.) u kontinuiranoj infuziji
Hipoglikemija
Stanje u kojem je GUK: 2,5-2,8 mmo/l, ali i < 3,9 mmol/l uz pratee simpto-
me:
Whippleov trijas:
1. simptomi hipoglikemije
2. niska koncentracija glukoze u krvi
3. nestanak simptoma nakon porasta glikemije
Simptomi:
1. Neuroglikopenija: slabost, umor, glavobolja, konfuznost, smetnje vida,
promjene ponaanja
2. Neurogeni: glad, tremor, znojenje, palpitacije, uznemirenost
Etiologija:
neadekvatna doza, tip ili vrijeme davanja inzulina
smanjen unos glukoze (izostavljanje ili neadekvatni obroci)
poveana potronja glukoze neovisne o inzulinu (fizika aktivnost)
smanjena endogena produkcija glukoze (alkohol, lijekovi)
poveana inzulinska senzitivnost (fizika aktivnost, bolja glikoregulacija,
gubitak TT, lijekovi)
smanjen klirens inzulina (renalna insuficijencija)
Klinika podjela teine:
Stepen 1 - laboratorijska potvrda bez subjektivnih tegoba
Stepen 2 - umjerena simptomatologija koju rjeava sam bolesnik
14 KLINIKI VODI
Stepen 3 - ozbiljna hipoglikemija, nuna pomo druge osobe
Stepen 4 - veoma ozbiljan poremeaj sa gubitkom svijesti, konvulzijama,
nekad i smru
Ako je GUK jednak ili ispod 3,9 mmol/l uz simptome (hipoglikemija 1. ili 2.
stepena).
Odmah uzeti pola ae (1dcl) slatkog soka (15g UH) ili
2 kockice eera (15g UH) ili
1 kaiicu meda (15g UH) ili
1 narandu (15g UH)
Saekati 15 minuta i ponoviti mjerenje. Ako je opet GUK jednak ili ispod 3,9
mmol/l ponoviti prethodni postupak. Ako je GUK iznad 3,9 saekati jo 15
minuta i nastaviti sa dotadanjim aktivnostima.
U 3. i 4. stepenu hipoglikemije:
i.v. 30 50 ml 50% glukoza bolus ili Glukagon 1 mg i.v. ili i.m. (kontrain-
dikovan kod bolesnika lijeenih sulfonilurejom)
nastaviti sa: 10 % glukoza i.v. uz praenje glikemije na 15-20 min. do nor-
malizacije glikemije
Ako je hipoglikemija izazvana oralnim hipoglikemicima (poluivot lijeka
do 72h), dugodjelujuim inzulinom, i u svim teim sluajevima, obavezna je
hospitalizacija.
Laktina acidoza
Nastaje u uslovima hipoksije (hipotenzija, ok, dehidracija) obino u hospita-
lizovanih pacijenata. Karakteristike: lakatati u plazmi > 5 mmol/l, klinika
prezentacija slina kao u DKA, lijeenje usmjereno na precipitirajui uzrok i
na poboljanje tkivne perfuzije.
Hronine komplikacije dijabetesa

I. VASKULARNE KOMPLIKACIJE - ANGIOPATIJA
1. MIKROANGIOPATIJA (dijabetesna retinopatija, dijabetesna neuropatija,
dijabetesna nefropatija)
2. MAKROANGIOPATIJA-ARTERIOSKLEROZA
(koronarna, cerebrovaskularna i periferna)
II. NEVASKULARNE KOMPLIKACIJE (gastrointestinalne, genito-urinarne,

promjene na koi i periartikularnom tkivu, promjene u vezivnom tkivu,
sklonost infekcijama)
inioci rizika za razvoj komplikacija: hiperglikemija, hipertenzija, dislipid-
emija, genska predispozicija, oscilacije glukoze, gojaznost, koagulopatije,
puenje.
Samo dobra regulacija dijabetesa sprjeava nastanak dijabetesnih kom-

plikacija
PRIMARNA PREVENCIJA - odlaganje nastanka hroninih komplikacija

SEKUNDARNA PREVENCIJA - usporavanje progresije ve nastalih kom-
plikacija
Mikrovaskularne komplikacije
Dijabetesna retinopatija
Predstavlja hroninu evolutivnu komplikaciju dijabetesa kod koje nastaju
mikrovaskularne lezije u oku koje dovode do progresivnog gubitka vida, pri
emu je rizik za nastanak sljepila 25 puta vei u odnosu na zdravu popu-
laciju.
Da bi se sprijeila pojava i pogoranje dijabetes- Nivo preporuke A
nog oboljenja oiju potrebno je odravati striktnu
metaboliku kontrolu (sa ciljnim HbA1c < 7%) i striktnu
kontrolu krvnog pritiska (cilj < 130/80 mm Hg).
Skrining dijabetesne retinopatije

Kod svih osoba sa dijabetesom potrebno je provoditi Nivo preporuke B
sistematski godinji skrining za dijabetesnu bolest retine.
Pacijenti sa dijabetesom tipa 2 treba da zaponu skrining Nivo preporuke A
u vrijeme postavljanja dijagnoze
Pacijenti sa dijabetesom tipa 1, sa poetkom bolesti u Nivo preporuke C
prepubertetskom uzrastu treba da se podvrgavaju skrinin-
gu od 12. godine ivota. Ako je poetak dijabetesa tipa 1
bio nakon puberteta, skrining treba poeti 3 do 5 godina
nakon dijagnoze.
Kod ena sa prethodnim dijabetesom potrebno je sprovesti skrining di-

jabetesne retinopatije prije koncepcije i u toku prvog trimestra trudnoe.
Neophodno je praenje tokom trudnoe i jednu godinu poslije poroaja.
16 KLINIKI VODI
Terapija dijabetesne retinopatije
Jedini efikasan terapijski postupak u lijeenju dijabetesne retinopatije je la-
serfotokoagulacija onog dna, pod uslovom da je postignuta zadovoljavajua
metabolika kontrola dijabetesa.
Kod svih pacijenata kod kojih postoji retinopatija koja Nivo preporuke A
ugroava vid (poevi od umjerene proliferativne dijabe-
tesne retinopatije) treba se vriti laserfotokoagulacija.
Difuznu makulopatiju treba tretirati laserom ako postoje Nivo preporuke A
indikacije da se bolest pogorava.
Vitrektomija se primjenjuje kod vitrealnih krvarenja, fibroze, ablacije retine

ili difuznog makularnog edema.
Pacijente sa dijabetesom tipa 1 i perzistentnim krvaren- Nivo preporuke B
jem u corpus vitreumu treba uputiti na ranu vitrektomiju.
Ekstrakcija katarakte
Ekstrakciju katarakte ne treba odlagati kod pacijenata sa Nivo preporuke B
dijabetesom.
Dijabetesna nefropatija
Dijabetesna nefropatija je vodei uzrok nastanka terminalne faze hronine
bubrene insuficijencije. Funkcionalno - morfoloke promjene vezane su
za glomerul, to u dijagnostikom pogledu znai pojavu proteinurije, koja
je inicijalni marker nastanka nefropatije, retinopatije i kardiovaskularnih
bolesti (KVB) u dijabetesu.
Poseban problem predstavljaju uestale akutne i hronine infekcije urogeni-
talnog trakta (akutni i hronini cistitis i akutni i hronini pijelonefritis) i
atonija mokrane beike.
Dijabetesna nefropatija je glomerulsko oboljenje koje se Stepen
ispoljava u oba tipa dijabetesa i iji razvoj prolazi pet osnovnih dokaza
faza. (Tabela 3) I, II
Prve tri faze bolesti se kliniki ne manifestuju, a tek u etvrtoj Stepen
fazi se pojavljuje proteinurija, kao znak manifestne nefropatije. dokaza
Primjenom metabolike i antihipertenzivne intervencije moe I, II
se uticati na usporenje progresije ili ak zaustavljanje razvoja
bolesti, ali samo u prve tri faze razvoja ovog oboljenja.
Tabela 3. Faze razvoja dijabetesne nefropatije
Faza glomerulske hiperfiltracije visok GFR (hipertrofija/hiperfunkcija bu-
brega)
Faza normoalbuminurije blag pad GRF
Faza incipijentne nefropatije (mikroalbuminurija, UEA: 30-300mg/24h)
FAZA MAFINESTNE PROTEINURIJE (makroalbuminurija- UEA: > 300 mg/24h)
FAZA BUBRENE INSUFICIJENCIJE
Vano je znati da su prve tri faze razvoja dijabetesne nefropatije (prikazane

u Tabeli 3) u domenu tretmana ljekara porodine medicine. Faza 4 i 5 su u
domenu tretmana specijaliste interne medicine (nefrologa).
Dijagnostika dijabetesne nefropatije

Dijagnoza manifestne dijabetesne nefropatije se postavlja Stepen dokaza
na osnovu nalaza perzistentne proteinurije (>500 mg/24h) I, II
u uslovima odsustva urinarne infekcije, prethodnog inten-
zivnog fizikog napora ili drugih inilaca koji mogu privre-
meno poveati urinarnu eksreciju proteina.
Detekcija dijabetesne nefropatije

U pacijenata sa dijabetesom detekcija nefropatije treba Nivo preporuke A
da se obavlja prema sljedeim preporukama.
Tabela 4. Dijagnostiki algoritam dijabetesne nefropatije

testirati postojanje proteinurije (pomou test traka)
kod negativne proteinurije (<0,5 gr/l u 24 h) i ako postoji rizik za incipijen-
tnu nefropatiju uraditi test na mikroalbuminuriju
kada se prvi put ustanovi mikroalbuminurija = 30-300 mg/l u 24h i albumin/
kreatinin > 2.5 mg/ml: radna dijagnoza je incipijentna nefropatija
nakon uspostavljanja radne dijagnoze incipijetne nefropatije ponoviti
mjerenje nakon 3-6 mjeseci (ne ekati godinju kontrolu)
ako se nalaz incipijentne nefropatije ponovi u ciklusu 2-3 sukcesivna mjeren-
ja u intervalima 3-6 mjeseci: incpijentna nefropatija je potvrena
kada je nalaz incipijentne nefropatije potvren, zapoeti adekvatnu tera-
piju! (uz terapiju pratiti progresiju oteenja bubrega, postojanje urinarne
infekcije i visinu TA)
kod pozitivne proteinurije (>0,5g/24h) dijagnoza je manifestna nefropatija.
(oprez - iskljuiti druge mogue uzroke proteinurije)
18 KLINIKI VODI
Ukoliko se prvi nalaz mikroalbuminurije detektuje uz postojanje evidentnih
retinalnih promjena, dijagnoza incipijentne nefropatije se moe postaviti
odmah.
Dijagnostikovana dijabetesna nefropatija zahtijeva praenje bubrene funk-
cije, visine krvnog pritiska, prisustvo urinarne infekcije.
Skrining bubrene funkcije i krvnog pritiska su dio godinje kontrole.
Terapija dijabetesne nefropatije
Rana dijagnostika mikroalbuminurije i dobra glikoregulacija su najbolji

naini prevencije dijabetesne nefropatije.
Terapija incipijentne nefropatije

Kod pacijenata sa dijabetesom terapija incipijentne ne- Nivo preporuke A
fropatije treba se obavljati prema sljedeim preporukama:
primjena striktne kontrole arterijskog pritiska (<130/80
mmHg) i striktne kontrole glikoregulacije (uspostavljanje
ciljnih vrijednosti glikemije i HbA1c u zadovoljavajuem
opsegu u tipu 1, odnosno u opsegu niskog vaskularnog
rizika u tipu 2 dijabetesa) moe znatno smanjiti rizik za
progresiju bolesti.
Terapija manifestne nefropatije:

Kod pacijenata sa dijabetesom terapija manifestne ne- Nivo preporuke
fropatije treba se obavljati prema sljedeim preporukama: A
Odravati striktnu kontrolu krvnog pritiska
Odravati striktnu kontrolu glikemije
Otklanjati poremeaje nivoa lipoproteina
Smanjiti nutritivni unos proteina na 0,60,8 g/kg/dnevno.
Otklanjati anemije
Otklanjati infekcije
Rana primjena terapije zamjene bubrega
Pacijenti bi trebalo da budu upueni specijalisti interne medicine ne-

frologu, ako kreatinin u serumu prelazi 150 mmol/l.
Dijagnoza i terapija dijabetesne nefropatije na primarnom nivou zdravst-

vene zatite
Dijagnostika:
Testiranje: proteinurije, albuminurije, odnosa albumin/kreatinin
Praenje: bubrene funkcije, efikasnosti hipertenzivne terapije, urinarne
infekcije
Utvrivanje incipijentne nefropatije
Terapija:
Nadzor antihipertenzivne terapije (u incpijentnoj nefropatiji)
Nadzor kvaliteta glikoregulacije (u incpijentnoj nefropatiji)
Dijabetesna neuropatija
Predstavlja najeu komplikaciju dijabetesa tipa 1 i tipa 2 sa incidencom
>50%, naroito kod starijih od 60 godina.
Dijagnoza dijabetesne neuropatije:

Postavlja se na osnovu anamnestikih podataka (simptoma bolesti) i
klinikog nalaza.
SKOR SIMPTOMA:
1. Nestabilnost u hodu
2. Neuropatski bol
3. Parestezije
4. Utrnulost
Svaki simptom 1 poen
Maksimum skora 4 poena
Skor 1 - 4 pozitivan za distalnu simetrinu polineuropatiju (DSP)
Skrining dijabetesne neuropatije

Selekcija bolesnika koji imaju povean rizik za nastanak ulceracije na sto
palu
1. Kliniki neuropatski skor
2. Semmes-Weinsteinov (10 gramski) monofilament za procjenu so-
matosenzornog praga (primarna zdravstvena zatita)
3. Ispitivanje praga osjetljivosti na vibracioni senzibilitet (zvunom
viljukom)
Uprkos brojnim klinikim ispitivanjima, nema efikasne Nivo preporuke A
terapije dijabetesne neuropatije kao to je dobra
metabolika kontrola.
Sistemsku terapiju ine: analgetici, capsaicin, triciklini Stepen dokaza I

antidepresivi (amitriptilin i desipramin) i antikonvulzivi
(karbamazepin), gabapentin (vie neeljenih efekata).
20 KLINIKI VODI
U terapiji se mogu koristiti: polivitaminska terapija (B6, Stepen dokaza I, II
B12, folati), alfa liponska kiselina, vazoaktivne supstance
(pentoksifilin), barokomora.
Makrovaskularne komplikacije
Klinike manifestacije makrovaskularnih komplikacija
Arterioskleroza koronarnih arterija
Kliniki se ispoljava kao angina pektoris, infarkt miokarda i kao kar-
diomiopatija (u nedostatku drugih poznatih uzroka sranih bolesti)
Arterioskleroza perifernih arterija
Kliniki se manifestuje kao klaudikacija, odnosno gangrena, a kod
mukaraca kao organska impotencija vaskularne etiologije
Arterioskleroza cerebralnih arterija
Ishemini cerebrovaskularni inzult ili tranzitorni ishemijski atak -TIA
Dijagnostiki kriterijumi ishemijske bolesti srca (IBS) u dijabetesu

Dijagnoza IBS kod oboljelih od dijabetesa postavlja se na Nivo preporuke A
isti nain kao i kod osoba koje nisu oboljele od djabetesa
na osnovu specifinih tegoba ili ekvivalentnih tegoba
i specifinog nalaza na standardnom EKG pregledu. U
nejasnim sluajevima potrebno je uraditi standardni test
optereenja.
Skrining za rano otkrivanje IBS se provodi na primarnom nivou zdravst-

vene zatite.
Kontrola EKG i u odsustvu subjektivnih tegoba (minimalno Nivo preporuke A

na godinu dana). U svim suspektnim stanjima uputiti
pacijenta u ustanove sekundarnog i tercijernog nivoa radi
kardioloke konsultacije zbog eventualne ergometrije,
stres ehokardiografije ili koronarografije.
Skrining za rano otkrivanje IBS provoditi kod osoba obolje- Nivo preporuke A
lih od dijabetesa, ali i kod osoba koji imaju visok IGT ili
IFG. Najmanje jednom godinje ispituje se da li bolesnik
ima jo neki faktor rizika, snima se EKG, a po potrebi radi
se i test optereenja.
Primarna prevencija IBS u dijabetesu
Utvrivanje i korigovanje svih faktora rizika za razvoj KVB predstavlja os-
novnu funkciju primarne prevencije IBS u dijabetesu, kao i u predijabetesu.
Prevencija IBS u dijabetesu

1. Promjena naina ivota (tip ishrane, fizika aktivnost, odravanje TT u
poeljnim granicama, prestanak puenja)
2. Dobra kontrola glikemije uz izbor optimalne th.
3. Kontrola lipida u krvi
4. Kontrola visine krvnog pritiska
5. Primjena Aspirina od 75mg/dan (smanjuje aterogeni rizik do 30%)
Vrijednosti postprandijalne glikemije (PPG) Stepen dokaza
Nivo bolje procjenjuju budui rizik za kardiovasku- I
preporuke A larne bolesti (KVB) u odnosu na vrijednosti
glikemije nate. Poviene vrijednosti PPG su
prediktor poveanog kardiovaskularnog rizika
kod osoba sa normalnim vrijednostima glike-
mije nate.
Rizik od KVB kod osoba sa ispoljenim dijabe- Stepen dokaza
Nivo tesom je povean za 2 - 3 puta za mukarce i I
preporuke A za 3 - 5 puta za ene u odnosu na osobe koje
nemaju dijabetes.
Nivo Odnos izmeu hiperglikemije i KVB treba gle- Stepen dokaza
preporuke A dati kao kontinuum. Za svaki 1% porast HbA1c, I
povean je rizik za KVB.
Nivo Strukturisana edukacija pacijenta poboljava Stepen dokaza

preporuke A metaboliku kontrolu i kontrolu krvnog pri- I
tiska.
Nivo Nefarmakoloka terapija loih ivotnih navika Stepen dokaza

preporuke A poboljava metaboliku kontrolu. I
Nivo Samokontrola poboljava glikemijsku kontrolu. Stepen dokaza

preporuke A I
Nivo Postizanje (skoro) -normoglikemije Stepen dokaza
preporuke A (HbA1c=6.5%) I
mikrovaskularne komplikacije
makrovaskularne komplikacije
22 KLINIKI VODI
Nivo Intenzivirana inzulinska terapija u tipu 1 Stepen dokaza
preporuke A dijabetesa I
morbiditet i mortalitet
Nivo Rano intenziviranje terapije prema pre- Stepen dokaza

preporuke B definisanim terapijskim ciljevima istovremeno IIa
morbiditet i mortalitet u tipu 2 DM
Nivo Rano uvoenje inzulina treba razmotriti kod Stepen dokaza
preporuke C pacijenata sa tipom 2DM koji ne postiu ciljnu IIb
vrijednost glikemije.
Nivo Metformin se preporuuje kao lijek prve linije Stepen dokaza

preporuke B kod pacijenata sa tipom 2 DM sa prekomjer- IIa
nom TT.
Preporueni terapijski ciljevi za osobe sa DM tip 2 i KV bolestima

Krvni (sKP/dKP) (mmHg) < 130/80
pritisak
U sluaju bubrene lezije, < 125/75
proteinurije > 1gr/24h
Glikemijska kontrola Nate < 6.0 (108)
Glukoza u plazmi
mmol/l (mg/dl) Postprandijalna (vrh) < 7.5 (135) T2DM;
7.59.0 (135160)T1DM
Glikemijska kontrola < 6.5
(HbA1c) (%)
Lipidni profil mmol/l Ukupni holesterol (TC) < 4.5 (175)
(mg/dl)
LDL-holesterol < 1.8 (70)
HDL-holesterol (mukarci) > 1.0 (40)
HDL-holesterol (ene) > 1.2 (46)
Trigliceridi < 1.7 (150)
TC/HDL <3
Savjeti o Prestanak puenja Obavezno
ivotnim
Redovna fizika aktivnost (min/dan) > 3045
navikama
Kontrola tjelesne teine
BMI (kgm2) <25
U sluaju prekomjerne TT, redukcija 10
TT (%)
Struk (optimum/etniki specifino/cm)
Mukarci < 94
ene < 80
Dijetne navike
Unos soli (g/dan) <6
Unos masti
(% energetskog dijetnog unosa)
Zasiene < 10
Trans <2
Polinezasiene n-6 48
Polinezasiene n-3 2 g/dan linoleine
kiseline i 200 mg/dan
masne kiseline vrlo
dugog lanca
Modani udar
Nivo Za prevenciju modanog udara, sniavanje Stepen dokaza
preporuke B krvnog pritiska je znaajnije od izbora IIa
lijeka. Inhibicija renin-angiotenzin-aldosteron
sistema ima koristi per se, pored uticaja na
snienje krvnog pristiska.
Nivo Pacijente sa akutnim modanim udarom i di- Stepen dokaza
preporuke C jabetesom treba tretirati kao i one pacijente IIb
koji nemaju dijabetes.
Periferna vaskularna bolest (PVB)

I u dijabetesu, faktori rizika za razvoj periferne vaskularne bolesti (PVB) su
identini sa onima koji su znaajni za razvoj drugih vaskularnih komplikacija.
24 KLINIKI VODI
Uklanjanje faktora rizika za PVB moe da sprijei po- Nivo preporuke A
javu ulceracije, teke infekcije, gangrenu i amputaciju.
Provjera faktora rizika se zato vri najmanje jednom
godinje i neophodna je stalna edukacija bolesnika.
Skrining za PVB se vri na primarnom nivou zdravstvene Nivo preporuke A
zatite, tako to se palpiraju pulsevi svih dostupnih ar-
terija najmanje 2 - 3 puta godinje.
Dijagnoza PVB se postavlja na primarnom nivou zdravst- Nivo preporuke A
vene zatite palpacijom pulsa i doppler pregledom.
Najbolja terapija PVB je prevencija, koja podrazumijeva Nivo preporuke B
primjenu svih mjera, koje smanjuju postojanje svih fak-
tora rizika i u osnovi je ista kao i u IBS.
Nivo Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i Stepen dokaza

preporuke B PVB preporuuju se male doze aspirina. IIa
Nivo Kod oboljelih sa dijabetesom i PVB, u poje- Stepen dokaza

preporuke B dinim sluajevima, treba razmotriti primjenu IIa
klopidogrela ili niskomolekularnog heparina.
Nivo Pacijente sa kritinom ishemijom ekstremite- Stepen dokaza
preporuke B ta treba, ukoliko je to mogue, uputiti na I
revaskularizaciju.
Nivo Alternativni tretman za pacijente sa Stepen dokaza
preporuke A kritinom ishemijom ekstremiteta koji nisu I
pogodni za revaskularizaciju je infuzija pros-
taciklina.
Konzervativna, medikamentozna terapija PVB je relativno Nivo preporuke B

efikasna samo u poetnim stadijumima bolesti, a hirurka
rekonstrukcija cirkulacije je mogua samo ako su okluzije
jasno lokalizovane i to samo na nekoliko mjesta.
Dijabetesno stopalo (DS)

Grupa sindroma kod kojih neuropatija, ishemija i infekcija dovode do propa-
danja tkiva koje se esto zavrava amputacijom. Vana je detaljna anamneza
i kliniki pregled sa palpacijom dostupnih arterijskih pulseva.
Dijagnoza dijabetesnog stopala:
Dijagnoza dijabetesnog stopala (DS) se postavlja na pri- Nivo preporuke A
marnom nivou zdravstvene zatite, a na osnovu subjektiv-
nih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala.
Kategorizacija faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopala

Kategorija Nain kontrole
0 nema neuropatiju jednom godinje
1 senzorna neuropatija dva puta godinje
2 senzomotorna neuropatija+ PVB na 3 mjeseca
3 prethodni ulkus na 1 - 3 mjeseca
Skrining za otkrivanje rizika od nastanka dijabetesnog Nivo preporuke A

stopala vri se jednom godinje na primarnom nivou
zdravstvene zatite.
Zadatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zatiti u procesu zbrinjavanja

bolesnika sa dijabetesnim stopalom je:
Edukacija oboljele populacije u vezi sa ovom komplikacijom
Kontrola regulacije eerne bolesti
Detekcija DS i profilaksa pojave DS
Uestvovanje u procesu lijeenja i sprjeavanje napredovanja angiolokih,
neurolokih, konih i kotanih promjena
Psihosocijalna podrka bolesnicima kod kojih je izvrena amputacija
Redovni i vanredni pregledi stopala zahtijevaju timski rad Nivo preporuke A

ljekara porodine medicine, endokrinologa, vaskularnog
hirurga, ortopeda i neurologa.
Terapija dijabetesnog stopala podrazumijeva noenje adekvatne terapeutske

obue, tretmane promjena na koi i kotanih deformiteta, primjenu vazo-
protektivne medikamentne terapije, hiperbarinu oksigenaciju i hirurke
intervencije.
Prevencija razvoja dijabetesnog stopala vri se kod svih Nivo preporuke A

oboljelih od dijabetesa, kao i kod osoba sa poveanim
rizikom primjenom svih mjera edukacije u njezi sto-
pala, zatite stopala od povreivanja, ranog i pravilnog
lijeenja svih povreda i lijeenjem periferne vaskularne
bolesti.
26 KLINIKI VODI
Lijeenje
Terapija dijabetesa je sloeni skup postupaka koji obuhvata nemedika-
mentni i medikamentni tretman poremeaja glikoregulacije, a zatim i
poremeaja nivoa drugih faktora rizika za nastanak komplikacija dijabetesa.
Za praktino provoenje lijeenja eerne bolesti danas se koristi pet oblika
lijeenja koji se meusobno isprepliu: ishrana, fizika aktivnost, edukacija i
samokontrola, oralna antihiperglikemijska sredstva i inzulin.
Terapija ishranom medicinska nutritivna terapija

Terapija ishranom je sastavni i esencijalni dio uspjenog voenja oboljelih od
eerne bolesti i fundament svih edukaciono-terapijskih postupaka.
U terapiji ishranom u dijabetesu neophodno je primijeniti Nivo preporuke B
sljedee preporuke u odreivanju ukupnog unosa ener-
gije, odnosa energetskih materija i rasporeda obroka.
Tabela 5.
Ukupni kalorijski unos 25 kcal/kg TT
Ugljeni hidrati
Procenat dnevnog unosa 50-55%
Fruktoza < 25 g/dan
Dijetetska vlakna > 30 g/dan
Masti
Procenat dnevnog unosa 30-35% (<30% tip 2)
Holesterol < 300 mg/dan
Proteini
Proteini 10-15 %
Unos soli
Normotenzivni < 6 g/dan
Hipertenzivni < 3 g/dan
Broj obroka 5 6 /dan
Tabela 6. Kalorijske potrebe
Ukupni kalorijski unos (za odravanje postojeeg ITM)
Osnovni unos 25 kcal/kg TT
Poveati kalorijski unos
Sedentarni nain ivota + 10 %
Umjerena fizika aktivnost + 20 %
Intenzivirana fizika aktivnost + 40 %
Smanjiti kalorijski unos
Redukcija tjelesne mase - 10 do 30 %
Fizika aktivnost
Sedentarnost (hipokinezija), ili ivotni stil koji karakterie nedovoljna
fizika aktivnost treba tretirati kao samostalni faktor rizika po zdravlje,
nastanak dijabetesa tipa 2 i ateroskleroze.
Prije uvoenja terapije fizikom aktivnou kod oboljelih Nivo preporuke B
sa dijabetesom treba sagledati fiziku spremnost i navike
pacijenta.
U terapiji fizikom aktivnou neophodno je primijeniti Nivo preporuke B
sljedee preporuke o uvoenju i sprovoenju tretmana
(Tabela 7.)
Tabela 7. Programi uvoenja i sprovoenja terapije fizikom aktivnou kod

oboljelih od dijabetesa: osnovne postavke
Uvoenje terapije Sprovoenje terapije
(poetno optereenje) (maksimalno optereenje)
optereenje: optereenje:
50 - 55% maksimalnog aerobnog 60 - 80% maksimalnog aerobnog
kapaciteta (VO2max) ili kapaciteta (VO2max) ili
70% maksimalne frekvence sranog 85% maksimalne frekvence sranog
rada prilagoene godinama (220 rada prilagoene godinama (220
minus godine starosti) minus godine starosti)
trajanje: 20 - 30 minuta trajanje: 30 - 60 minuta
uestalost: 3 puta nedjeljno (sa uestalost: 3 - 5 puta nedjeljno (sa
pauzama) pauzama)
prilagoavanje: 5 - 10 minuta na prilagoavanje: 5 - 10 minuta na
poetku i na kraju poetku i na kraju
vrsta aktivnosti: hodanje, tranje, vrsta aktivnosti: hodanje, tranje,
plivanje, vonja bicikla plivanje, vonja bicikla
28 KLINIKI VODI
Prilagoavanje intenziteta fizikog napora
prilagoavanja doze inzulina (veliina i raspored)
primjena dodatnog ugljenohidratnog obroka
Terapija dijabetesa tipa 1

Cilj lijeenja
Normalizacije pre i postprandijalne glikemije i HbA1c na normalne ili blizu
normalne vrijednosti, uz sprjeavanje hipoglikemije i dobijanje na tjeles-
noj masi
Prevencije ketoacidoza (spontanih ili onih indukovanih boleu)
Odravanje poeljne tjelesne mase
Kod ena, postizanja normalne fertilnosti i mogunosti normalnog ishoda
trudnoe
Sprjeavanje hipoglikemije koja moe izazvati komu, epi napade ili akci-
dente (npr. za vrijeme vonje autom)
Ouvanje dobrog opteg stanja, spreavanja razvoja komplikacija i hospi-
talizacije
Ciljne vrijednosti kod osoba sa dijabetesom tipa 1:

HbA1c < 7,0 %
Preprandijalna glikemija od 4,0 - 6,7 mmol/l
Glikemija 2 h iza obroka 7,5 - 9,0 mmol/l
Preparati inzulina
U Republici Srpskoj su registrovani samo humani inzulini (dobijeni rekom-
binantnom DNA tehnologijom) i inzulinski analozi. Inzulini se dijele prema
duini djelovanja i prema porijeklu strukturi.
Duina djelovanja inzulina poetak maksimum duina

kratkodjelujui 1/2 h 2 - 4 h 6h
srednjedjelujui 2 - 4 h 6 -12 h 18 - 24 h
dugodjelujui 4 - 6 h 18 - 24h 24 - 36 h
Insulinski analozi
Kratkodjelujui: inzulin aspart, inzulin lispro i inzulin glulizin.
Srednjedjelujui: inzulin detemir i inzulin glargin
Kombinovano dejstvo: bifazni aspart inzulin (70/30) -premix
Lijeenje novootkrivenih pacijenata
Novootkriveni pacijenti sa tipom 1 dijabetesa obino se prezentuju pod
slikom ketoacidoze ili sa slikom melitusnog sindroma, i u toj fazi je cilj tera-
pije eliminisati/sprijeiti ketoacidozu, poremeaj u metabolizmu vode i elek-
trolita i regulisati glikemiju. Za to je uobiajeno potrebna doza od 0,6-0,7 U/
kg/TT ali ubrzo po normalizaciji stanja, potreba za inzulinom se znaajno
smanjuje.
Preporuuje se odmah zapoeti sa intenziviranom Nivo preporuke A
inzulinskom terapijom u 4 dnevne doze (1 doza ba-
zalnog srednjedjelujueg inzulina navee u jo 3 doze
brzodjelujueg inzulina pred obroke).
Na taj nain se postie bolja psiholoka adherencija na
terapiju, a dokazi iz DCCT i EDIC studije ukazuju da se
na taj nain pomae u prezervaciji -elija, te efikasnija
glikemina kontrola.
Period remisije ili period medenog mjeseca

Unutar nekoliko sedmica od postavljanja dijagnoze, obino dolazi do opor-
avka -elije i konsekventnog smanjenja potrebe za inzulinom, u nekim
sluajevima do 0,1 U/kg/TT, to moe potrajati do nekoliko mjeseci, rijetko
i due od 1 godine. I u tim sluajevima se preporuuje nastaviti sa inzulins-
kom terapijom iako su potrebe za inzulinom veoma male.
Kljuna je edukacija pacijenta o nainu samokontrole, Nivo preporuke A
planiranju fizike aktivnosti i obroka, ukljuujui pravilan
nain ishrane (brojanje ugljenohidratnih jedinica) uz esta
mjerenja glikemija prije, i nakon obroka sa podeavanjima
doze inzulina prema rezultatima uz izbjegavanje hipoglike-
mije i dobijanje na tjelesnoj masi.
Po iscrpljivanju -elije, potrebe za inzulinom su u prosjeku oko 0,6-0,9 U/

kg/TT/dan.
Izbor vida terapije inzulinom i opti principi:

Intenzivirana konvencionalna inzulinska terapija (vie od Nivo preporuke A
2, po pravilu 4 doze inzulina/dan) pomou pen brizgalica
je najoptimalniji vid terapije.
Konvencionalnu inzulinsku terapiju (2 doze/dan) treba primijeniti ako:

postoji mogunost postizanja i odravanja ciljnih vrijednosti glikemije i
HbA1c na ovoj terapiji
30 KLINIKI VODI
pacijent nije motivisan za viekratno davanje inzulina
postoje kontraindikacije ili ne postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu
primjenu intenzivirane inzulinske terapije
Terapiju supkutanom inzulinskom infuzijom pomou spoljne portabilne
pumpe treba primeijeniti ako:
postoje uslovi za dugotrajnu bezbjednu primjenu ovog vida inzulinske
terapije
postoji nezadovoljavajua glikoregulacija na intenziviranoj konvencional-
noj inzulinskoj terapiji (posebno u prekoncepcijskom periodu, trudnoi i u
incipijentnoj dijabetesnoj nefropatiji)
Od ukupne dnevne doze inzulina, 40 - 50% pripada bazalnom
dugodjelujuem inzulinu, a preostali procenat na prandijalni inzulin (~20 %
za doruak, ~10% za ruak i ~20 % za veeru). Bazalni inzulin dat pred spa-
vanje (oko 22h) se podeava prema ciljnim vrijednostima glikemija ujutro ili
eventualno tokom noi, izmeu 02 - 04h.
Prandijalni inzulin se podeava prema vrijednostima glikemije 2h poslije
obroka, raunajui planirani obrok (broj ugljenohidratnih jedinica) i fiziku
aktivnost. Humani inzulin treba davati 30 minuta pred obrok, a inzulinske
analoge neposredno pred obrok ili za vrijeme obroka.
Dugodjelujui inzulinski analozi (detemir, glargine) imaju Nivo preporuke A
prednost pred humanim inzulinima jer imaju znatno
manju uestalost hipoglikemija tokom noi (ravnomjernija
sekrecija) i znatno je manje dobijanje na tjelesnoj masi.
Prednost brzodjelujuih inzulinskih analoga se ogleda u
boljoj regulaciji postprandijalnih hiperglikemija i u je-
dnostavnijem davanju (neposredno, za vrijeme ili odmah
nakon obroka) u odnosu na 30 minuta pred obrok u sluaju
humanih inzulina. Nedostatak predstavlja nemogunost
pokrivanja meuobroka, pa je potreban dodatni bolus.
Za lijeenje dijabetesa tipa 1 intenziviranom inzulinskom
terapijom preporuuje se primjena inzulinskih analoga.
Za lijeenje inzulinskom pumpom preporuuje se prim-
jena inzulinskih analoga.
U Republici Srpskoj je registrovana spoljna portabilna inzulinska pumpa sa

mogunou kontinuiranog monitoringa glikemije. Indikacije za primjenu
inzulinske pumpe u dijabetesu tip 1 su: nemogunost postizanja glikoregu-
lacije prema zadatim ciljevima, Dawn fenomen, nestabilan dijabetes, este
hipoglikemije ili neprepoznavanje hipoglikemija, poetna dijabetesna ne-
fropatija ili nezadovoljavajua glikoregulacija u prekoncepcijskom periodu.
esti problemi tokom terapije dijabetesa tip 1 su:
1. Hipoglikemija
Ponavljane umjerene ili ozbiljne hipoglikemije je znak za evaluaciju reima
davanja inzulina, naina ishrane i drugih navika (npr. alkohol, stres)
Nizak HbA1c moe upuivati na neprepoznatu i estu hipoglikemiju
Neprepoznavanje hipoglikemije je ee kod osoba sa duim trajanjem
dijabetesa
Kod takvih pacijenata, osim rjeavanja etiolokog faktora, esto se moraju
poveati ciljne vrijednosti glikemija a od znaajne koristi je kontinuirani
monitoring glikemije
2. Hiperglikemija
Jutarnja hiperglikemija nastaje zbog hipoglikemije tokom noi (izmeu
02 - 04h) sa rebound jutarnjom hiperglikemijom Somogy efekt, iden-
tifikuje se mjerenjem glikemije u 03h a rjeava smanjenjem veernje doze
dugodjelujueg inzulina uz postizanje optimalne vrijednosti glikemije
pred spavanje (7 - 8 mmol/l)
Jutarnja hiperglikemija uz hiperglikemiju tokom (Dawn fenomen) koriguje
se poveanjem veernje doze dugodjelujueg inzulina, brzodjelujueg inzu-
lina pred veeru ili primjenom inzulinske pumpe
Uzroci hiperglikemije ili loe glikoregulacije mogu se javiti zbog
neadekvatne ishrane koja je esto udruena sa psihosocijalnim problemi-
ma (esto depresija), zbog fizike neaktivnosti, alergije na inzulin, inzulin-
ske rezistencije (npr. kortikosteroidna terapija, komorbiditeti)
3. Fizika aktivnost
Mjeriti glikemiju prije, tokom i nakon fizike aktivnosti
Prije neplanirane fizike aktivnosti, uzeti 15 - 30 grama ugljenohidrata,
nakon vjebe esto je potrebno smanjiti narednu dozu inzulina
Ukoliko je fizika aktivnost planirana, smanjiti dozu inzulina prema
trajanju fizike aktivnosti i prema linom iskustvu (neophodna su ea
mjerenja glikemije)
Pacijenti na inzulinskoj pumpi moraju suspendovati pumpu ili primijeniti
privremenu manju bazalnu brzinu infuzije
Nakon vjebe, dodatni ugljenohidrati mogu biti neophodni
Efekat fizike aktivnosti moe trajati i do 24 h
4. Lijeenje tokom bolesti

Uprkos smanjenom unosu hrane tokom bolesti potreba za inzulinom
moe biti poveana zbog konraregulatornih hormona, smanjene fizike
32 KLINIKI VODI
aktivnosti i produkcije medijatora inflamacije koji poveavaju inzulinsku
rezistenciju
U sluaju manje infekcije ili traume, a bez povraanja, ukoliko je GUK > 13
mmol/l, uz dotadanju dozu inzulina svakih 2 - 4 h dati korektivni bolus u
odnosu na glikemiju i prisustvo acetona u urinu
U sluaju povraanja i prekida u uzimanju hrane, ne prekidati inzulinsku
terapiju, glikemiju mjeriti najmanje 4 puta na dan (i ee) uz mjerenje
prisustva acetona u urinu; ako je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu
slabo prisutni, dovoljan je korektivni bolus inzulina uz uzimanje dodatne
tenosti; ukoliko je GUK > 13 mmol/l, a ketoni u urinu jako pozitivni, dati
korektivni bolus svaka 2 - 4 h uz uzimanje dodatne tenosti, a ukoliko se
stanje ne popravi u toku 6h, neophodna je intervencija ljekara primarnog
nivoa (vidi lijeenje posebnih stanja)
Terapija dijabetesa tip 2

Kod dijabetesa tipa 2 uporedo sa prisustvom poremeaja glikoregulacije
postoji i poremeaj metabolizma lipoproteina i povien arterijski pritisak.
Savremena terapija zahtijeva sveobuhvatni pristup u kojem se istovremeno
koriguju svi faktori rizika za razvoj kasnih, a posebno makroangiopatskih
komplikacija. U tom smislu se i ciljne vrijednosti glikemije, HbA1c i nivoa
lipoproteina definiu prema nivou vaskularnog rizika kojem odgovaraju.
Pristup terapiji: ciljne vrijednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina i
arterijskog pritiska
Nemedikamentna terapija
Medikamentna terapija (medikamentna terapija poremeaja glikoregulaci-
je, medikamentna terapija poremeaja metabolizma lipoproteina, medika-
mentna terapija povienog arterijskog pritiska)
U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neo- Nivo preporuke A
phodno je definisati individualne ciljne vrijednosti glikemi-
je i HbA1c u skladu sa sljedeim navedenim kriterijumima:
Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrijednosti glikemije i HbA1c

Nizak Makro Mikro
vaskularni vaskularni vaskularni
rizik rizik rizik
HbA1c (%) < 6,5 > 6,5 >7,0
Samokontrola glikemija (mmol/l)
preprandijalno < 5,5 > 5,5 > 6,0
postprandijalno < 7,5 > 7,5 > 9,0
10 koraka za postizanje ciljnih vrijednosti glikemije kod oboljelih od
DM tipa 2
Postizanje optimalne glikemijske kontrole (HbA1c < 6,5% ili FPG 6,0 mmol/l
gdje odreivanje HbA1c nije mogue)
Kontrola HbA1c svaka 3 mjeseca uz redovnu samokontrolu glikemije
Striktni nadzor hiperglikemije, dislipidemije i hipertenzije, u cilju postizanja
najboljeg ishoda za pacijenta
Uputiti sve novodijagnostikovane oboljele u specijalizovanu jedinicu za dijabe-
tesnu njegu, gdje je to mogue
Pristupiti terapiji prema osnovnim patofiziolokim mehanizmima, ukljuujui
tretman inzulinske rezistencije
Intenzivno lijeenje oboljelih u cilju postizanja HbA1C< 6.5% unutar 6 mjeseci
od dijagnoze
Razmotriti kombinovanu terapiju ukoliko nije postignut ciljni HbA1C< 6.5%
nakon 3 mjeseca lijeenja
Zapoeti kombinovanu terapiju ili inzulinsku th. odmah za sve pacijente sa
HbA1C 9.0 % u vrijeme dijagnoze
Upotrijebiti kombinaciju oralnih antihiperglikemijskih agensa sa komplementa-
rnim mehanizmom djelovanja
Formiranje multidisciplinarnih timova u cilju voenja oboljelih (edukacija,
samokontrola)
(Preporuke Globalnog partnerstva za uspjenu kontrolu dijabetesa)
Medikamentna terapija
Medikamentna terapija poremeaja glikoregulacije obuhvata terapiju:
A. oralnim antihiperglikemijskim agensima (OAD)
B. kombinovanu terapiju (OAD + insulin)
C. terapiju inzulinom
34 KLINIKI VODI
Tabela 8. Oralna antihiperglikemijska sredstva
Lijek Dnevna Broj Kontraindikacije Napomena
doza, mg dnevnih
doza
Derivati 125 - 750 1 Bolest bubrega/ Hlorpropamid zbog
sulfonilureje jetre sklonosti kumulaciji
I generacija moe uzrokovati
hlorpropamid prolongiranu
hipoglikemiju
II generacija 5 - 15 1-2 Glibenklamid ima

glibenklamid dugo bioloko t1/2
(>24h), zbog ega je
podloan kumulaci-
ji i prolongiranoj
hipoglikemiji
glikvidon 15 - 120 2-3 Preporuljiv kod

blaih oteenja
bubrene funkcije
gliklazid 40 - 320 3
III generacija
glimepirid 1-8 1
Meglitinidi
repaglinid 0.5 - 16 1-4 Bolest jetre
nateglinid 180 - 360 1-3
Bigvanidi
Metformin 500 - 2500 1-3 Cr >133 mmol/l Rizik od laktacido-
(mukarci); ze je znatno manji
>124 mmol/l u odnosu na druge
(ene);bolest bigvanide
jetre,respiratorna
insuficijencija
NYHA III-IV
Inhibitori
glukozidaze
akarboza 50 - 600 3 Inflamatorna bolest Treba kombinovati
crijeva, bolest jetre sa metforminom ili
ili Cr>177 mmol/l sulfonilurejom
Tiazolidindio-
ni (glitazoni)
pioglitazon 15 - 45 1 Bolest jetre, KSI
rosiglitazon 4-8 1-2
Smjernice za selekciju terapije snienja glikemije u zavisnosti od
glikometabolike situacije
Postprandijalna hiperglikemija Inhibitori alfa-glukozidaze
kratkodjelujue SU, glinidi,
kratkodjelujui regularni inzulin, ili
inzulinski analog
Hiperglikemija nate Bigvanidi, dugodjelujue SU,
glitazoni, dugodjelujui
inzulin i inzulinski analog

Inzulinska rezistencija Bigvanidi, glitazoni, inhibitori alfa-
glukozidaze
Deficit inzulina Sulfonilureja (SU), glinidi i inzulin
Potencijalni neeljeni efekti farmakolokog pristupa u tipu 2 dijabetesa

Potencijalni problem Izbjegni ili razmotri
Neeljena TT SU, glinidi, glitazon, inzulin
Gastrointestinalni simptomi Bigvanidi, inhibitori alfa-glukozidaze
Hipoglikemija SU, glinidi, inzulin
Oteena funkcija bubrega Bigvanidi, SU
Oteena funkcija jetre Glinidi, glitazoni, bigvanidi, inhibitori
alfa-glukozidaze
Oteena kardio-pulmonarna funkcija Bigvanidi, glitazoni
Tabela 9. Potencijalne kombinacije oralnih antihiperglikemika u

terapiji DM tip 2
Dozvoljene kombinacije
Metformin Sulfonilurea, nesulfonil urea inzulinski sekretagogi, tia-
zolidindioni, alfa glukozidaza inhibitori, inzulin.
Tiazolidindioni Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekreta-
gogi, alfa glukozidaza inhibitori.
Alfa glukozida- Sulfonilurea, metformin, nesulfonil urea inzulinski sekreta-
za inhibitori gogi, tiazolidindioni, inzulin.
Kombinacija submaksimalnih doza dvije razliite klase OHA mogu biti jednako
djelotvorniji, nego maksimalne doze monoterapije u cilju poboljanja glikemi-
jske kontrole sa manjim neeljenim efektima.
36 KLINIKI VODI
Nedozvoljene kombinacije
Sulfonilurea Nesulfonil urea inzulinski sekretagogi
Inzulinski sekretagogi Brzodjelujui inzulin
Tiazolidindioni Inzulin
Chang AYY, CMAJ, 2005
Medikamentna terapija poremeaja metabolizma lipoproteina

Pri uvoenju terapije poremeaja metabolizma lipopro- Nivo preporuke B
teina kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba koristiti
sljedee navedene preporuke:
Uvesti terapiju oralnim hipolipidemijskim agensima:
kada nisu postignuti ciljni terapijski nivoi niskog vaskularnog rizika i pored
adekvatne nemedikamentne terapije
Izbor terapijskog sredstva:
Statini: djeluju prvenstveno na snienje LDL i povienje HDL holesterola, a
manje na trigliceride
Fibrati: djeluju prvenstveno na snienje triglicerida, a manje na snienje
LDL holesterola
Drugi lijekovi (niacin, jonoizmjenjivake smole, omega-3-polinezasiene
masne kiseline) se rijetko koriste u monoterapiji
Kombinacije:
najea kombinacija: statin +niacin
dozvoljeno je kombinovanje statin+fibrat uz dodatni oprez
Nivo Visok LDL i snien HDL holesterol su bitni Stepen dokaza I

preporuke A riziko - faktori za KVB u osoba sa DM.
Nivo Statini su sredstva prvog odabira za Stepen dokaza I
preporuke A snienje LDL holesterola kod osoba koje
boluju od DM.
Nivo U oboljelih od DM i KVB statine uvesti u Stepen dokaza I
preporuke B zavisnosti od nivoa bazalnog LDL-a, sa
ciljem da se postigne vrijednost <1.8-2
mmol/l (<70-77 mg/dl).
Nivo Uvodjenje statina razmotriti u osoba sa Stepen dokaza
preporuke B DM tip 2 i bez KVB ako je UH>3.5mmol/l IIb
radi smanjenja za 30-40%.
Nivo Svim pacijentima sa dijabetesom tip 1 Stepen dokaza
preporuke C starijim od 40 godina preporuuje se IIb
ukljuivanje terapije statinom. Kod paci-
jenata izmeu 18-39 godina starosti (za
oba tipa dijabetesa), terapija statinom
se treba razmotriti ukoliko su prisutni
i drugi faktori rizika, npr. nefropatija,
slaba glikemijska kontrola, retinopatija,
hipertenzija, hiperholesterolemija,
naznake metabolikog sindroma ili
porodina istorija prijevremenih vasku-
larnih oboljenja.
Nivo Ako bolesnik sa DM ima trigliceride > Stepen dokaza
preporuke B 2mmol/l i poslije dostignutih ciljnih IIb
vrijednosti LDL holesterola poslije uvod-
jenja statina u terapiju, treba sniziti non
HDL holesterol dodavanjem ezetimiba,
derivata nikotinske kiseline ili fibrata.
Pri uvoenju i podeavanju antihipertenzivne terapije u pacijenata sa tipom
2 dijabetesa treba koristiti sljedee navedene preporuke:
Nivo Kod pacijenata sa dijabetesom i hip- Stepen dokaza I
preporuke B ertenzijom, preporuena ciljna vri-
jednost za kontrolu krvnog pritiska je
<130/80 mm Hg.
Nivo Kardiovaskularni rizik kod pacijenata sa Stepen dokaza I
preporuke A dijabetesom i hipertenzijom je znaajno
povean. Rizik se moe efektivno sman-
jiti tretmanom smanjenja pritiska.
Nivo U postizanju ove vrijednosti najee je Stepen dokaza I
preporuke A potrebna kombinovana terapija, to doz-
voljava primjenu svih efikasnih lijekova
koji se dobro podnose.
Nivo Lijekovi izbora kod oboljelih od DM su Stepen dokaza I
preporuke A ACE inhibitori.
Nivo pre- Pojava mikroalbuminurije je indikacija Stepen dokaza I
poruke A za farmakoloku terapiju (ACE-I ili ang-
itenzin receptor II blokatorima-ARB) bez
obzira na vrijednosti TA koji poboljavaju
mikro i makrovaskularni morbiditet u DM
tip 1 i tip 2.
38 KLINIKI VODI
Izbor terapijskog sredstva:
ACE inhibitori: sniavanje intraglomerulskog pritiska, sprjeavanje re-
modelovanja lijeve komore, sprjeavanje nefropatije i srane insuficijencije
(metaboliki neutralni!)
iuretici Henleove petlje: efikasni, naroito u kombinaciji sa ACE inhibito-

rima, (metaboliki neutralni!)
Blokatori beta-adrenergijskih receptora: preporuuju se samo kardioselek-

tivni oblici, korisni su u lijeenju i prevenciji ishemijske bolesti srca, neki od
ovih preparata pogoravaju glikoregulaciju i smanjuju kontraregulatorni
odgovor.
Blokatori alfa-adrenergijskih receptora: pored antihipertenzivnog,

najizraeniji povoljan efekat na toleranciju glukoze i lipoproteine.
Antagonisti kalcijumskih kanala: efikasni naroito u kombinaciji sa ACE

inhibitorima, metaboliki neutralni, izbjegavati u sindromu dijabetesnog
stopala.
Tiazidni diuretici:indikovani u niskim dozama, pogoravaju glikoregulaciju

u kombinaciji sa blokatorima adrenergijskih receptora.
Pristup doziranju:
U monoterapiji poveati dozu lijeka do postizanja terapijskog cilja
Kombinovana terapija, ukoliko terapijski cilj nije postignut maksimalnom-
dozom jednog lijeka
Koristiti po pravilu lijekove koji se uzimaju jednom dnevno
Praenje efekata
Arterijski pritisak mjeriti u sjedeem poloaju najmanje, 5 min nakon
odmora
Stalno evaluirati efekat uporedne medikamentne terapije
Preporuke u lijeenju dijabetesa tipa 2 terapija inzulinom
Rano i adekvatno postizanje normoglikemije od poetka Nivo preporuke A
lijeenja tipa 2 dijabetesa je cilj kome treba teiti i pred-
stavlja jedini pravilan pristup u tretmanu ovog oboljenja.
Prema podacima iz brojnih studija, kod znatnog broja
pacijenata ispoljila su se vana ogranienja u terapijskom
djelovanju oralnih agenasa, posebno inzulinskih sekretago-
ga u vidu vremenski ogranienog optimalnog efekta, kao i
u neefikasnosti u korekciji postprandijalne hiperglikemije
bez istovremene kasne hipoglikemije, a pad u funkciji
elija je predominantni razlog za deterioraciju glukozne
tolerancije kroz spektar glukometabolike abnormalnosti
od NGT do T2D u razliitoj populaciji.
Zbog svega navedenog, sve se vie uvodi princip ranog, Nivo preporuke A
adekvatnog uvoenja inzulinske terapije u lijeenju tipa 2
dijabetesa.
Pacijentu treba objasniti ve u trenutku postavljanje dij- Nivo preporuke A
agnoze da je inzulinska terapija jedna od opcija lijeenja,
vjerovatno najbolja i da e u jednom trenutku biti neo-
phodna terapija za postizanje dobre glikemine kontrole
na dui period.
Uvesti monoterapiju inzulinom: Nivo preporuke A
Kada je i pored maksimalne doze oralnih agenasa i ad-
ekvatne nemedikamentne terapije/edukacije glikemija
nate > 7,0 mmol/l, HbA1c > 7.5%.
U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, monoterapija inzu-
linom se uvodi kada se trajno ne mogu ostvariti ciljne
terapijske vrijednosti glikemije i HbA1c i pored dosljedne
primjene odgovarajue nemedikamentne terapije i maksi-
malne doze oralnih agenasa, odnosno nakon neuspjeha
kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens+
inzulin.
40 KLINIKI VODI
Stanje glikoregulacije na medikamentnoj terapiji tipa Nivo preporuke A
2 dijabetesa se sveobuhvatno evaluira u intervalu od 3
mjeseca.
Inzulinsku terapiju treba poeti kada optimalnom terapi-

jom oralnim antihiperglikemijskim sredstvima (maksimal-
na doza) i prilagoavanjem ivotnih navika nije mogue
odrati glikemiju u okviru ciljnih vrijednosti. U sluaju
nepostizanja ciljnih vrijednosti, uvesti inzulinsku tera-
piju, najkasnije nakon perioda od 6 mjeseci neadekvatne
glikoregulacije.
Inzulinsku terapiju zapoeti kao kombinovanu tera-

piju: oralni agens + srednjedjelujui inzulin, a u sluaju
neuspjeha, poeti samo inzulinsku terapiju u 2 dnevne
doze.
Kombinovanu terapiju ili inzulin trebalo bi uvesti odmah,

svim pacijentima koji imaju vrijednost HbA1c > 9,0% u
vrijeme postavljanja dijagnoze.
Inzulinsku terapiju sprovoditi samo humanim inzulinima ili

inzulinskim analozima.
Analoge inzulina uvesti odmah ili najkasnije nakon 3

mjeseca loe glikoregulacije primjenom humanih inzulina.
Fiksne mjeavine inzulina treba primjenjivati prvenstveno

kod pacijenata na konvencionalnoj inzulinskoj terapiji.
Terapija inzulinom uvodi se na primarnom nivou
Principi uvoenja inzulinske terapije u tretmanu dijabetesa tip 2.

Inicijacija:
1. Uz oralnu antihiperglikeminu terapiju uvesti bazalni inzulin pred spa-
vanje (obino u 22h) - u sluajevima kada je dominantna hiperglikemija
pred obrok: zapoeti sa NPH ili inzulinskim analogom / manje hipoglike-
mija /u dozi od 10 j.
2. Premix inzulin / bifazni inzulin / - 2x/dan uz obustavljanje oralne
antihiperglikemine terapije izuzev metformina. U sluaju humanih
inzulina, zapoeti terapiju u dozi od 0,3-0,7 J/kg/TT/dan, uz odnos
srednjedjelujui/kratkodjelujui 2:1 4:1 i sa odnosom jutarnja doza/
veernja doza 2:1 4:1, kod inzulinskih analoga, odnos jutarnje i veernje
doze je priblino 50:50, uz poetnu dozu od 0,4- 0,6 U/kg/TT/dan
Optimizacija:
1. Titracija doze u cilju maksimalne dobiti za pacijenta od date terapije
2. U terapiji bazalnim inzulinom navee dozu poveavati za 2 j. svaka 3
dana prema vrijednostima glikemije ujutro prije doruka od strane paci-
jenta, uz kontakt sa ljekarom sa primarnog nivoa na sedminoj bazi
3. U terapiji bifaznim inzulinima, dozu poveavati po 2 j. ujutro i navee a
prema vrijednostima dnevnih profila glikemije, svaki 3 4 dan od strane
pacijenta uz kontakt sa ljekarom primarnog nivoa na sedminoj bazi
4. Intenziviranje terapije se NE postie uvoenjem druge doze bazalnog
inzulina, jer to samo poveava ukupnu dozu bez dodatne efikasnosti
Intenzifikacija:
Modifikacija inzulinske terapije u sluaju nepostizanja ciljnih vrijednosti
glikemine kontrole, najdue u periodu od 6 mjeseci
1. Ukoliko pacijent primjenjuje kombinovanu terapiju, sa bazalnog reima
davanja
2. Prelazak na 2 dnevne doze bifaznog inzulina
3. Prelazak na intenziviranu inzulinsku terapiju u 4 dnevne doze inzulina
(nadlenost sekundarnog nivoa zdravstvene zatite)
4. Dodavanje bolus doze brzodjelujueg inzulina pred najvei obrok u toku
dana (zapoeti sa 2-4 j. pred najvei obrok uz poveanje doze za 2 j. svaka
3 dana prema vrijednostima glikemije, od strane pacijenta a uz kontakt
ljekara primarnog nivoa na sedminoj bazi)
5. Ukoliko pacijent primjenjuje 2 doze bifaznog inzulina, prei na intenzi-
viranu inzulinsku terapiju (nadlenost sekundarnog nivoa zdravstvene
zatite)
6. Bifazni analozi primjenjeni 2 puta ili 3 puta dnevno mogu postii meta-
boliku kontrolu koja je komparabilna sa efektom bazal-bolus terapije
(3.doza bifaznog inzulina se dodaje pred ruak, poeti sa 4 j.)
Edukcija u dijabetesu
Edukacija u dijabetesu je klju uspjeha u savremenom pristupu ovoj
bolesti.
Osnovne edukacione jedinice koje se primjenjuju u praksi su: pravilna
ishrana, fizika aktivnost, ivotni stil, terapija medikmentima i inzulinom i
znaaj redovnih kontrola u dijabetesu.
42 KLINIKI VODI
Samokontrola u dijabetesu
Samokontrola u irem smislu obuhvata sve vrste mjerenja i druge postupke
u vezi sa njima koje obavlja pacijent sam ili njegovi staratelji van zdravst-
venih ili starateljskih institucija. Savremeni pristup dijabetesu podrazumi-
jeva postizanje optimalne glikoregulacije redovnom samokontrolom svih
parametara od znaaja za ovu bolest.
Samokontrola glikoregulacije podrazumijeva: mjerenje glukoze u kapilarnoj
krvi, mjerenje glukoze u urinu i mjerenje ketona u urinu.
PRIMARNI NIVO
Edukacija samokontrole glikemije, glikozurije, acetonurije, mikroalbumin-
urije test trake
SEKUNDARNI NIVO
Dodatana edukacija o dijabetesu i prevenciji komplikacija
TERCIJARNI NIVO
Edukacija osoba koje se lijee inzulinskom pumpom
Samokontrola urina
Odreivanje glikozurije je uporedna metoda samokontrole, naroito
znaajna kod pacijenata na peroralnoj antidijabetikoj terapiji. Dobre oso-
bine ovog parametra su jednostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna
tehnika (TEST- trake).
1.1 Glikozurija se odreuje:
Natate
Poslije obroka (ocjena pravilnosti ishrane)
U sluaju naglog pogoranja bolesti
Uestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i stabilnih bolesnika
Svakodnevno (prvi postprandijalni urin)
2 3 puta sedmino (natate i nakon veernjeg obroka)
Uestalost kontrole kod dobro kontrolisanih i nestabilnih bolesnika
Svaki dan natate, prije glavnih obroka i prije spavanja
Test krvi (ako UM poraste vie od 2%)
1.2 Ketonurija
Odreivanje ketonurije je indirektni pokazatelj poremeenog intermedijar-
nog metabolizma glukoze i masti. Dobre osobine ovog parametra su jed-
nostavnost mjerenja i bezbolna, neinvazivna tehnika (TEST- trake). Ketoni
u urinu obino su znak teeg pogoranja dijabetesa i nastaju zbog lipolize u
nedostatku inzulina.
Ketonurija se odreuje:
Kod svakog znaajnijeg porasta glikemije natate
Kod svake evidentirane none glikozurije
Kad se pacijent ne osjea dobro
Testiranje na ketone:
Trajno izraena glikozurija ili GUK tokom 24h stalno iznad 15 mmol/l
U toku trudnoe
Prije poetka ciklusa vjebi za jaanje organizma
Samokontrola glikemije
Samokontrola vrijednosti glukoze u krvi je integralni dio edukacije u dijabe-
tesu, te predstavlja kljunu osnovu za osnaivanje pacijenata, motivaciju i
samostalnu brigu o dijabetesu tipa 1.
Prioritet je obezbijediti aparat za samokontrolu glikemije svim oboljelim.
Ulaganje u edukaciju i samokontrolu obezbjeuje bolju glikoregulaciju, a
time i prevenciju hroninih komplikacija, te smanjunje trokova lijeenja.
Pristup samokontroli glikemije:
Samokontrola glikemije se zasniva na odreivanju dnevnog profila glike-
mije (prije i 1,5 - 2 h poslije obroka, prije spavanja i u 03 h)
Preporuke za samokontrolu glikemije u DM tip 1:
Kontrolisati dnevni profil glikemije (prije i 1,5 - 2 h poslije glavnog obroka,
prije spavanja i u 03 h) najmanje 1 do 2 puta nedjeljno, u meuvremenu
GUK nate 3 puta nedjeljno (optimalna svakodnevna kontrola GUK)
Kontrolisati nivo GUK vie puta dnevno tokom bolesti, promjena naina
ivota ili u sluaju neprepoznavanja hipoglikemije
Kontrolisati nivo GUK nou (02-04 h), ako se sumnja na neprepoznavanje
hipoglikemije u toku noi
ea kontrola kada postoje varijacije u nainu ishrane ili fizike aktivnosti.
Tabela 10. Samokontrola glikemije kod pacijenata sa DM2

Kontrola GUK Dnevni profil Natate i PPG
Nemedikamentna terapija 1 x u 2 mjeseca 1 x mjeseno
Medikamentna terapija 1 x mjeseno 1 x nedjeljno
(oralni OHA)
Medikamentna tera- 1 x nedjeljno 1 x nedjeljno
pija (inzulin/kombinovana
terapija)
44 KLINIKI VODI
Samokontrola pod nadzorom doktora medicine:
1. Glikemijski profil
3-6 mjerenja u toku 24 sata
2. Glikolizirani hemoglobin (HbA1c)
Izvodi se svaka 3 mjeseca (oboljeli sa tipom 1 dijabetesa i oboljeli sa tipom
2 na inzulinskoj terapiji)
Izvodi se svakih 6 mjeseci (pacijenti na kombinovanoj ili jednostavnoj
monoterapiji peroralnim antidijabeticima)
3. Lipidni profil
jednom mjeseno (ako su vrijednosti znatno iznad normalnih ili u fazi
procjene efikasnosti primjenjenih terapijskih procedura)
jednom godinje (rutinska mjera u sluaju da su vrijednosti normal-
izovane, a pacijent bez simptoma pogoranja bolesti)
4. Dodatne mjere i aktivnosti
Prilikom svakog kontrolnog pregleda obavezno izmjeriti visinu krvnog
pritiska (hemodinamski parametar evaluacije arterosklerotskog procesa)
Provjeriti primjenu promijenjenih ivotnih navika i njihov uticaj na stanje
bolesti (ishrana, kretanje, puenje, alkohol)
Interakcije lijekova
Tabela 11. Interakcije oralnih antidijabetika i drugih lijekova (Dukes, 2000;
BNF, 2009)
Lijekovi Napomena
Lijekovi koji potenciraju djelovanje oralnih antidijabetika
Salicilati, probenecid, alopurinol HIPOGLIKEMIJA
beta-adrenergiki blokatori, levodopa
hloramfenikol, sulfonamidi, kotrimok-
sazol, izoniazid, kumarinski tip an-
tikoagulanasa, azapropazon,salicilati
(drugi NSAIL), cimetidin, benzafibrat,
MAO inhibitori, flukonazol, mikonazol,
fluorohinoloni,
Lijekovi koji smanjuju djelovanje oralnih antidijabetika
Barbiturati, fenotijazini, tijazidni HIPERGLIKEMIJA
diuretici, furosemid, rifampicin, samo derivati sulfonilureje
kortikosteroidi, oralni kontraceptivi,
acetazolamid
Lijekovi koji u interakcijama daju druge efekte
Tetraciklini, diuretici i alkohol Poveavaju rizik od mlijene ac-
idoze kada se daju sa bigvanidima
(metforminom)
Jodna kontrastna sredstva (JKS) 2 dana prije davanja JKS obust-
aviti metformin (mogua akutna
bubrena insuficijencija izazvana
JKS)
Ketotifen Ne preporuuje se istovremena
primjena sa metforminom (smanjen
broj trombocita)
Oralni antikoagulansi (OAK) Metformin i akarboza potenciraju
dejstvo OAK
Laksativi, orlistat Ne kombinovati sa akarbozom-
proljev
Holestiramin, neomicin Potenciraju hipoglikemijski efekat
akarboze
Pankreatin Smanjuje hipoglikemijski efekat
akarboze
Digoksin Akarboza smanjuje koncentraciju
digoksina u plazmi
Ciklosporin, klaritromicin, trimetoprim, Potenciraju hipoglikemijski efekat
itrakonazol repaglinida
Gemfibrozil Povean rizik od ozbiljne hipoglike-
mije kada se daje sa repaglinidom.
Ne preporuuje se istovremena
primjena.
Gemfibrozil, paklitaksel Poveavaju koncentraciju rosigli-
tazona u plazmi-hipoglikemija
Dijabetes i trudnoa
Dijabetes moe prethoditi trudnoi ili se javiti za vrijeme trudnoe
(gestacioni dijabetes melitus, nestaje nakon poroda), a predstavlja kom-
plikaciju u 2-5% svih trudnoa od ega gestacioni dijabetes ini 90%. Ipak,
46 KLINIKI VODI
znaajan broj predstavlja prethodno nedijagnostikovani dijabetes. Uprkos
poboljanom razumijevanju bolesti i lijeenju, dijabetes i dalje predstavlja
znaajan uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.
Efekti na fetus u smislu anomalija se javljaju i do 22% uko- Stepen dokaza
liko je HbA1c > 8,5%! I
10-15% bolesnica e i nakon poroda imati perzistentnu
glukoznu intoleranciju ili dijabetes, a u narednih 10 godina,
vie od 50% osoba sa gestacionim dijabetesom e dijagnos-
tikovati dijabetes.
Skrining za gestacijski dijabetes melitus (GDM)

Standardni pristup
Pri svakom pregledu trudnice provjeravati glikozuriju
Ako se ona pronae, odmah provjeriti glikemiju
Obavezno odreivanje glikemije izmeu 24. i 28. gestacijske nedjelje
Kod osoba sa rizikom za GDM uraditi sljedee:

Provjeriti glikemiju ve pri prvom akuerskom pregledu i ponovo izmeu
24. i 28. nedjelje trudnoe
Kod graninog nalaza uraditi OGTT
Dijagnoza GDM
GDM potvren ako je glikemija nate >= 7,0 mmol/l ili pri sluajnom pregle-
du tokom dana >= 11,1 mmol/l - ako je pregled ponovljen i nalaz potvren u
dva razliita dana.
Provjera OGTT (najbolje ga je raditi sa 100 g glukoze):
GDM postoji ako je glikemija u venskoj plazmi:
Tabela 12
OGTT Nacionalni vodi klinike Expert Commettee on
prakse Srbije Diabetes (dostignute
najmanje 2 vrijednosti)
nate => 5,5 mmol/l 5,3 mmol/l
nakon 1. h - 10,0 mmol/l
nakon 2. h > 9,0 mmol/l 8,6 mmol/l
nakon 3. h - 7,8 mmol/l
Postupci poslije poroaja ene koja boluje od GDM
Nakon 6 nedjelja provjeriti glikemiju (retestiranje)
Reklasifikovati stanje glikoregulacije (IFG, IGT ili normalno)
Dalje kontrole i postupci zavisno od nalaza
Normalan nalaz glikemije ne znai da e takav i ostati!
Lijeenje
Prekoncepcijska briga i savjetovanje

ena sa dijabetesom moraju planirati trudnou; HbA1c Nivo preporuke A
mora biti unutar normalnih granica (< 6,5%, poeljno i
manje od 6%) najmanje 3 mjeseca prije koncepcije.
Plan prekoncepcijskih aktivnosti obuhvata: Nivo preporuke A
Kod ena u reproduktivnom periodu preporuiti kontra-
cepciju u cilju planiranja trudnoe
Procijeniti stanje glikoregulacije i vaskularni status:
Oftalmoloki pregled
EKG
Mikroalbuminurija
Klirens kreatinina
HbA1c
TSH, fT4, anti TPO At
Postizanje optimalne glikoregulacije - teiti prema nor-
malnim vrijednostima
Procijeniti navike u ishrani i fizikoj aktivnosti uz even-
tualnu reedukaciju
Zapoeti sa dodavanje folne kiseline (0,4mg/dan 3
mjeseca prije koncepcije smanjuje rizik za defekt neu-
ralne tube i kongenitalnih sranih bolesti)
Zamijeniti ACE inhibitore sa preparatima Ca++ blokatora
u sluaju hipertenzije
Glukozna kontrola
Ishrana kod pacijentica sa dijabetesom podrazumijeva evaluaciju navika u
ishrani i po potrebi reedukaciju kod nutricioniste.
Inzulin - Pregestacioni dijabetes melitus

Pacijentice sa tipom dijabetesa1, intenzivirana inzulinska terapija; ukoliko
postoje este hipoglikemije, prethodne neuspjele trudnoe, indikovana je
primjena inzulinske pumpe.
48 KLINIKI VODI
Osobe sa dijabetesom tip 2, koje su prije koncepcije bile Nivo preporuke A
na oralnoj hipoglikeminoj terapiji treba prevesti na kon-
vencionalnu inzulinsku terapiju u 2 doze fiksne mjeavine,
a ukoliko se kontrola glikemije ne moe postii, primijeniti
intenziviranu inzulinsku terapiju sa 4 doze inzulina.
Oralni hipoglikemici su kontraindikovani u trudnoi.
Tokom trudnoe koristiti humane inzuline ili inzulinske
analoge.
Tokom prvih 12 sedmica, aproksimativna doza inzulina iznosi u prosjeku

0,5 U/kg, od 12-28 sedmice 0,8 U/kg, a nakon toga oko 1 U/kg.
Tokom prvog trimestra, zbog smanjenog unosa hrane i poveane potronje
glukoze, osobe sa dijabetesom su veoma sklone hipoglikemiji.
Neophodna je samokontrola glikemije u vidu sva- Nivo preporuke A
kodnevnih profila glikemije (7x), a HbA1c kontrolisati
svaka 2 mjeseca.
Gestacioni dijabetes melitus

Po dijagnozi gestacionog dijabetesa odmah zapoeti sa primjenom ad-
ekvatne nutritivne terapije uz estu samokontrolu glikemije, pre i post-
prandijalno (najmanje 1 profil u 7 dana)
Indikacije za upuivanje specijalisti

Ljekar porodine medicine treba uputiti pacijenta sa dijabetes melitusom na
konsultaciju:
Internisti - endokrinologu: U sluajevima neregulisanog dijabetesa,
pogoranja osnovne bolesti, pojave akutnih komplikacija, postojanja
potrebe za hospitalizacijom, u cilju procjene postojanja indikacije za
uvoenje inzulinske terapije, ije sprovoenje potom nadzire ljekar pri-
marne zdravstvene zatite.
Pedijatru-endokrinologu: U sluajevima novootkrivenog dijabetesa
(najee Diabetes mellitus tip 1), praenjenja pacijenata, kod pojave akut-
nih komplikacija ili potrebe za hospitalizacijom.
Oftalmologu: Svaki pacijent treba uraditi pregled onog dna najmanje
jednom godinje. U sluajevima kada pacijent ima promjene na onom dnu
(Rethinipathia diabetica) uputiti pacijenta na kontrolne preglede ili laser
terapiju po preporuci oftalmologa.
Nefrologu: U sluajevima kada pacijent ima suspektne ili dokazane
bubrene komplikacije (Nephropathia diabetica, Insufitientio renalis
chronica).
Neurologu: Pacijenti koji imaju neuroloke komplikacije dijabetesa (Poly-
neuropathia diabetica).
Fizijatru: Pacijenti sa polineuropatijom kada postoje indikacije za fizikal-
ni tretman.
Kardiologu: U sluaju postojanja akutnih kardiovaskularnih komplikacija
ili hroninih komplikacija po procjeni porodinog ljekara.
Nutricionisti: Ukoliko porodini ljekar ima dostupnog nutricionistu
upuuje pacijente na individualno savjetovanje o pravilnom nainu
ishrane.
Prevencija
Najvei napori u prevenciji tip 2 dijabetesa su usmjereni na osobe koje su u
stanju predijabetesa. Predijabetes je veoma rasprostranjen, a smatra se da
ga ima oko 40% osoba starosti 40-74 godine ivota. Osobe sa predijabete-
som su pod visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti
i ine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije.
Preporuke za prevenciju tipa 2 dijabetes melitusa

Nivo Prevencija tipa 2 dijabetesa treba da se sprovodi Stepen
preporuke A koritenjem sljedeih pristupa: dokaza
Populacioni pristup I
Pristup osobama sa povienim rizikom
Nivo Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa je Stepen
preporuke A prvenstveno usmjeren na sprjeavanje nastanka i dokaza
razvoja gojaznosti u optoj populaciji. I
Nivo Populacioni pristup u prevenciji tipa 2 dijabetesa Stepen
preporuke B obuhvata postupke usmjerene na drutvo i postupke dokaza
usmjerene na pojedinca. I
50 KLINIKI VODI
Nivo U okviru populacionog pristupa u prevenciji tipa 2 Stepen
preporuke B dijabetesa preporuuju se postupci usmjereni na dokaza
drutvo: I
izvriti edukaciju zdravstvenih profesionalaca,
o preventivnoj primjeni fizike aktivnosti i
odgovarajue ishrane
izvriti edukaciju prosvjetnih radnika i profesion-
alaca u oblasti ishrane o preventivnoj primjeni
fizike aktivnosti i odgovarajuoj ishrani
poveati dostupnost optimalnog naina ishrane
poveati dostupnost sportskih objekata koji slue
optoj populaciji
omoguiti primjenu svakodnevne fizike aktivnosti
izgradnjom odgovarajuih objekata
poboljati dostupnost i sadraj zdravstvenih
pregleda u optoj populaciji
Nivo U okviru populacionog pristupa prevenciji tipa 2 Stepen
preporuke B dijabetesa postupci usmjereni na pojedinca su: dokaza
individualno savjetovanje o mjerama za promjenu I
naina ivota u oblasti: ishrane, fizike aktivnosti,
regulacije tjelesne teine i prekida puenja
promocija zdravlja putem razliitih medija
Nivo Kod osoba sa poveanim rizikom od oboljevanja od Stepen
preporuke A tipa 2 dijabetesa mjere prevencije se sastoje od: dokaza
promjene naina ivota I
medikamentnog tretmana
Nivo Primjena adekvatnog naina ishrane u prevenciji tipa Stepen
preporuke A 2 dijabetesa postie se medicinskom nutritivnom dokaza
terapijom u vidu individualno prilagodjene dijete. I
Individualno prilagoena dijeta se definie na osnovu
antropometrijskih i metabolikih parametara, naina
ishrane i navika pacijenata.
Nivo U prevenciji tipa 2 dijabetesa koristi se individualno Stepen
preporuke A prilagoen program fizike aktivnosti. dokaza
Individualno prilagoen program fizike ak- I
tivnosti definie se na osnovu antropometrijskih
i metabolikih parametara, utvrenog dnevnog
rasporeda fizike aktivnosti i navika.
Nivo Medikamentni tretman u prevenciji tipa 2 dijabetesa Stepen
preporuke B koristi se kao dodatni tretman samo u posebnim dokaza
sluajevima neuspjeha terapije promjenom stila I
ivota.
U medikamentnoj prevenciji tipa 2 dijabetesa koriste
se metformin, akarboza i orlistat.
Rana primjena metformina kod gojaznih pacijenata
mlaeg ivotnog doba pokazuje neto veu efikas-
nost u odnosu na ostale medikamente.
Preporuke za pacijenta
Nain ishrane treba prilagoditi svakom pacijentu individualno. Za veinu
oboljelih od dijabetesa moe se preporuiti ishrana koja sadri 50-55%
ugljenih hidrata, 10-15% proteina i 30-35% ili manje masti, od ukupnog
dnevnog unosa kalorija. Generalno, svaki obrok treba se sastojati od 2-5
dijelova ugljenih hidrata (maksimalno do 60 grama), jedan dio proteina
i odgovarajue koliine masti. Ishrana oboljelih od dijabetesa treba da je
raznovrsna i da sadri sve grupe namirnica u odgovarajuem odnosu.
Preporuuje se adekvatna fizika aktivnost. Najee se preporuuju
aerobne vjebe: etanje, tranje, plesanje ili vonja biciklom. Kod pacijenata
sa dijabetesnom neuropatijom ili dijabetinim stopalom treba preporuiti
vjebanje koje ne oteuje stopala: plivanje, ronjenje ili vonja bicikla.
Svim osobama bi trebalo savjetovati da odravaju bar um- Nivo preporuke B
jeren nivo fizike aktivnosti (npr. svakodnevnu etnju) kao
vid modifikacije ivotnog stila tokom cijelog ivota.
Obavezno edukovati pacijente o njezi stopala u cilju prevencije dijabetesnog

stopala.
Savjetovati pacijente sa dijabetesnim oboljenjem stopala Nivo preporuke B
da nose visoko kvalitetne sportske patike s ulocima, a ne
obinu obuu.
Obua po mjeri ili ortopedski uloci bi trebalo da se ko- Nivo preporuke B

riste u cilju smanjenja uljeva i ponovne pojave ireva.
Potrebno je edukuvati pacijente o nainima za samokontrolu eera u krvi

(upotreba glukometra i upotreba trakica za kontrolu eera u urinu).
52 KLINIKI VODI
Ljekar porodine medicine savjetovae pacijentima umjeren unos alkohola,
koji podrazumijeva da odrastao mukarac moe uzeti dva standardna pia
dnevno, a odrasla ena jedno, bez tetnih posljedica po zdravlje.
Pacijenti koji boluju od dijabetesa mogu popiti do tri je- Nivo preporuke B
dinice alkohola dnevno sa minimumom opasnosti po krvnu
glukozu. Ako se kombinuje vjebanje i konzumiranje alko-
hola moe doi do veeg sniavanja krvne glukoze.
Prestanak puenja je jedna od najpozitivnijih stvari koje dijabetiar moe da

uini za svoje zdravlje. Uivanje nikotina predstavlja veliki rizik za nastanak
komplikacija dijabetesa, ukljuujui mikrovaskularne i makrovaskularne
komplikacije.
Puai koji pue vie od 15 cigareta dnevno, a pokuavaju Nivo preporuke B
da prestanu puiti trebalo bi da koriste zamjensku tera-
piju za nikotin (do osam sedmica).
Pacijente koji su pod stresom porodini ljekar treba savjetovati o promjeni

stila ivota: redovno bavljenje sportom, zdravu ishranu, prestanak puenja,
umjerenu konzumaciju kofeina, te razliite metode relaksacije npr. vjebe
disanja, autogeni terning, joga i dr.
Djeca i mladi sa dijabetesom

Epidemiologija dijabetesa tipa 1
Dijabetes melitus tipa 1 je najee endokrinometaboliko oboljenje djetin-
jstva. Karakterie ga nestabilnost i sklonost ketoacidozi. Procjenjuje se da
u Republici Srpskoj godinje oboli oko 30 djece i mladih do 18 godina, a
ukupan broj iznosi oko 300.
Cistina fibroza i dijabetes - 20% pacijenata sa cistinom fibrozom e dobiti
sekundarni dijabetes do svoje 20-te godine, sa incidencom koja se poveava
na 80% do 35-te godine.
Nivo Trebalo bi obavljati godinji skrining na dijabetes Stepen
preporuke C pacijenata sa cistinom fibrozom od njihove 10-te dokaza
godine ivota (glikemije, HbA1c). IV
Dijagnoza
Dijagnoza dijabetesa tipa 1 se postavlja na osnovu poetnih simptoma: e i
polidipsija, poliurija (nokturija, enuresis nocturna), gubljenje u teini, umor,
letargija, izmijenjen apetit.
Znaci uznapredovalog dijabetes melitusa tipa 1 su: bolovi u trbuhu, dehi-
dracija, ketotska hiperventilacija (Kussmaulovo disanje), koma.
Nivo Izraena e, uestalo mokrenje i gubitak u teini Stepen
preporuke B iziskuje neodlono mjerenje glikemije i glikozurije. dokaza III
Lijeenje
Nivo Svu oboljelu djecu i adolescente od dijabetesa Stepen
preporuke A tipa 1 neophodno je lijeiti inzulinom. dokaza I
U fazi akutnog metabolikog poremeaja sa stanjem hiperglikemije bez

acidoze, lijeenje je potrebno zapoeti sa 0,25 ij/kgTM kristalnog inzulina
svakih 4-6 h sc uz stalno praenje glikemije.
Terapija inzulinom
Konvencionalna terapija za dijabetes tipa 1 (inzulin dva puta dnevno) - Ova
tradicionalna terapija podrazumijeva primjenu intermedijarnog inzulina
(NPH) ili analoga srednje dugog dejstva najmanje dva puta dnevno (pred
doruak i pred veeru ili pred spavanje), sa rapid inzulinom (aspart ili
lispro) ili kratkog dejstva (regular) dva ili tri puta dnevno. Ovaj reim je
fiksiran i pacijenti i porodica moraju prilagoditi ivot sa obrocima i fiziku
aktivnost mogu sprovoditi u odgovarajuim terminima. Analog kratkog
dejstva se daje kod djece starije od 2 godine, a analog srednje dugog
dejstva kod djece starije od 6 godina.
Intenzivirana inzulinska terapija (etiri ili vie injekcija dnevno ili inzulin-
ska pumpa) omoguava doziranje inzulina slino fiziolokoj sekreciji. To
ukljuuje primjenu bazalnog inzulina analoga srednje dugog dejstva u jutro
ili veer, sa dodatkom bolus inzulina rapid ili inzulin kratkog dejstva prije
obroka. Ovi bolusi se odreuju kako prema ugljikohidratima u obroku, tako
i nivou glikemije prije obroka. Bazal - bolus reim (ili inzulinska pumpa)
omoguava veu slobodu u pogledu vremena i koliine ugljikohidrata u
obroku.
Nivo Intenzivirana inzulinska terapija je pokazala znaaj- Stepen
preporuke A nu prednost u odnosu na konvencionalnu inzulinsku dokaza I
terapiju u pogledu smanjenja rizika za pojavu kasni-
jih komplikacija (DCCT studija 1993. godine).
Rizik od hipoglikemije se poveava sa intenziviranom terapijom, ali

brzodjelujui analozi inzulina, kao dio reima od tri ili etiri injekcije mogu
umanjiti hipoglikemiju.
54 KLINIKI VODI
Nivo Inzulinski reim treba biti prilagoen svakom pojedi- Stepen
preporuke C nom djetetu da bi se postigla najbolja mogua kon- dokaza
trola glikemije bez onesposobljavajue hipoglikemije. IV
Postprandijalni analog inzulina se moe bezbjedno koristiti i kod veoma

male djece sa nepredvidivim rasporedom hranjenja.
Akutne komplikacije
Hipoglikemija predstavlja pad koncentracije glukoze u krvi ispod 3,9
mmol/l. To je najozbiljnija i najea akutna komplikacija. Moe dovesti do
trajnog oteenja mozga.
Tabela 13.
Teina hipoglikemije Postupak lijeenja
I i II stepen hipoglikemije Dati 5-15 grama saharoze ili glikoze, odnosno 100
ml zaslaenog napitka. U sluaju da ne doe do
oporavka poslije 15 min ponoviti isto.
III stepen hipoglikemije Glukagon. i.v. ili i.m.
0,5 mg kod djece < 12 godina
1 mg/ kod djece > 12 godina
U sluaju nedostatka Glukagona dati:
10% glukoza bolus i.v. 2 5 ml/kg TM
Dijabetesna ketoacidoza (DKA)

Nivo Djeca i adolescenti sa dijabetesnom ketoacidozom Stepen
preporuke B zahtijevaju prijem u bolnicu i rehidraciju intravens- dokaza
kim putem. II
Nivo Neophodan je stalni nadzor i laboratorijsko praenje Stepen
preporuke B tokom prvih 24h. dokaza
II
Lijeenje DKA treba da se zapone na primarnom nivou (iv inf. 0,9% NaCl
15ml/kg TM ne vie od 500 ml za 1h), a zatim smjetajem oboljelog u jedini-
cu intenzivne njege.
PREVENCIJA KETOACIDOZE: Dobra edukacija oboljelog, redovna samokon-
trola glikemije u kunim uslovima, sve infekcije energino lijeiti, u sluaju
povraanja dueg od 6h javiti se na iv rehidrataciju, ne smanjivati dozu
inzulina, redovne ljekarske kontrole.
Nivo Sva djeca i adolescenti treba da dolaze na ambu- Stepen
preporuke C lantni pregled najmanje tri do etiri puta godinje dokaza
ili ee kada postoje problemi glikoregulacije. IV
Nivo Pregled jednom godinje neophodan je za svu djecu Stepen
preporuke C i adolescente sa dijabetesom. dokaza
IV
Mjerenje tjelesne visine i teine praenje rasta, stepena edukovanosti,

psihosocijalnih promjena
Mjerenje krvnog pritiska skrining za hipertenziju
Stadijum puberteta praenje pubertetskog razvoja zbog porasta inzulin-
ske rezistencije u pubertetu
Tiroidna funkcija - provjera autoimunog hipotireoidizma
Provjeriti mjesta davanja inzulina
Fundus - skrining za retinopatiju
Procjena stepena fizike aktivnosti
Uvid u psiholoke probleme
Samokontrola glikemije
Preporuke za kontrolu glikemije istiu vanost odravanja glikemije to je
mogue blie fiziolokim. Ciljevi glikemijske kontrole kod djece mlae od 6
ili 7 godina moraju biti prilagoeni injenici da oni ne prepoznaju hipoglike-
miju zbog nezrelih kontraregulatornih mehanizama, i vode gubitku kongi-
tivnih kapaciteta za prepoznavanje i odgovor na hipoglikemijske simptome,
uvodei ih u veliki rizik za hipoglikemijsku komu i sekvele. Ciljne glikemije
prema ADI su uzrasno specifine za djecu i adolescente:
Prije spavanja: Kod djece mlae od 6 godina se kreu od 6.1 do 11.1 mmol/l.
U uzrastu od 6 do 12 godina ciljne vrijednosti glikemije su od 5.6 do 10.0
mmol/l, a od 13 do 19 godina 5.0 do 8.3 mmol/l
Prije obroka: Poeljne glikemije kod djece mlae od 6 godina se kreu od 5.6
do 10.0 mmol/l. Ciljne glikemije kod djece od 6 do 12 godina su od 5.0 do 10
mmol/l, 13 do 19 godina 5.0 do 7.2 mmol/l.
Nivo Sva djeca i adolescenti treba da mjere glikemiju naj- Stepen
preporuke C manje 4 puta dnevno, po potrebi i ee (preporuka dokaza
ADA 2009). ee mjerenje glikemije poboljava IV
metaboliku kontrolu, tj. sniava % HbA1c.
Praenje koncentracije glikozilisanog hemoglobina (HbA1c) se smatra

najpouzdanijom metodom u procjeni dugorone glikemijske kontrole kod
56 KLINIKI VODI
oboljelih od dijabetesa melitusa. Smatra se da dobra metabolika kontrola
dijabetesa postoji kod djece i adolescenata ako je koncentracija hemoglobina
A1c ispod 7,6% (ISPAD, 2000).
Ciljni HbA1c prema ADI su uzrasno specifini:
za djecu mlau od 6 godina ciljne vrijednosti HbA1c su od 7.5 do 8.5 %,
u uzrastu od 6 do 12 godina su < 8 %,
a u uzrastu od 13 do 19 godina HbA1c treba biti manji od 7,5 %.
Nivo Sva djeca i adolescenti treba da mjere koncentraci Stepen
preporuke C ju HbA1c najmanje etiri puta godinje, a manja dokaza
djeca i est puta godinje. IV
Hronine komplikacije
Rizik od mikrovaskularnih komplikacija
Loa kontrola glikemije (povien HbA1c >7,5 %) tokom vremena kod mladih
osoba sa dijabetesom poveava rizik od nastanka retinopatije otprilike
osam puta. Rani mikrovaskularni poremeaji se mogu pojaviti prije puber-
teta koji ih onda, najvjerovatnije, ubrzava.
Nivo Da bi se smanjio rizik od dugotrajnih mikrovaskularnih Stepen
preporuke A komplikacija, cilj za sve mlade osobe sa dijabetesom dokaza
je optimiziranje glikemije u pravcu normalnog nivoa. I
Godinji skrining za komplikacije:

1. Mjerenje glikozilisanog HbA1c svaka tri mjeseca- evaluacija glikemijske
kontrole
2. Godinji skrining za mikroalbuminuriju kod djece > 10 godina (ili jed-
nake) starosti i pet godina trajanja dijabetesa - Skrining za nefropatiju
3. Godinji skrining za oftalmoloko ispitivanje djece >10 godina (ili jed-
nako) starosti i 3 do 5 godina trajanja dijabetesa- Skrining za retinopatiju
4. Godinje ispitivanje stopala- Evaluacija zdravlja stopala i pregled za neu-
ropatiju kod djece > 10 godina starosti
5. Skrining na celijanu bolest na poetku ispitivanja i svake druge godine
(antitijela na tkivnu transglutaminazu IGA, IGG)
6. Lipidni profil (holesterol, HDL, LDL, trigliceridi) - Skrining za dislipid-
emiju na poetku puberteta i ako je normalan, ponoviti skrining svakih 5
godina. Ako je abnormalan ponoviti prema ADA preporukama
Takoe, predlaemo ponoviti lipide kod prolongiranih perioda loe glike-
mijske kontrole.
7. Testiranje tiroidne funkcije Skrining za autoimuni hipotiroidizam svake
ili svake druge godine, kada je titna lijezda uveana ili kada ima simp-
tome hipotiroidizma.
Praenje ukljuuje:
Nutrucionu terapiju kod nutricioniste
Pregled psihologa- evaluacija ukljuuje skrining za depresiju kod djece >
10 godina
Nivo Oboljeli od 10 godine starosti i tri do pet go- Stepen
preporuke C dina trajanja dijabetesa trebaju obaviti godinji dokaza IV
pregled retine - Skrining za retinopatiju
Nivo Od 10 godine i pet godina bolesti mlade osobe Stepen
preporuke C sa dijabetesom trebaju testirati godinje urin na dokaza IV
mikroalbuminuriju - Skrining za nefropatiju.
Nivo Krvni pritisak trebalo bi godinje mjeriti kod Stepen
preporuke C mladih osoba sa dijabetesom od 10 godine. dokaza IV
Prevencija neuropatije: ispitivanje osjeaja bola, dodira i vibracija 8-10 go-

dina nakon poetka bolesti.
Udruena stanja
Primijeeno je da su oboljenja tireoide i celijakija ea kod mladih sa dijabe-
tesom tipa 1, nego kod njihovih vrnjaka bez dijabetesa. I oboljenje tireoide i
celijakija se mogu pojaviti sa minimalnim simptomima koji se lako previde u
toku rutinskih pregleda.
Nivo Potrebno je obavljati skrining mladih osoba sa Stepen
preporuke C dijabetesom na oboljenje tireoide i celijakiju na dokaza IV
poetku dijabetesa i periodino tokom ivota.
Dijabetes melitus tip 2 kod djece i adolescenata

Dijabetes tipa 2 je heterogena grupa poremeaja koji se obino karakteriu:
razliitim stepenom inzulinske rezistencije, oteenim luenjem inzulina i
poveanim stvaranjem glikoze.
Etiopatogeneza
Javlja se kod mladih tokom druge dekade ivota, ~13,5 g. Ovo se podudara sa
fiziolokom inzulinskom rezistencijom u pubertetu i porastom gojaznosti.
58 KLINIKI VODI
Javlja se u svim rasama, ali znaajnija prevalenca je kod Afriko-Amerikanaca
i na nekim pacifikim ostrvima. Javlja se u vie od 75% sluajeva u SAD-u,
udruenost kod srodnika prvog ili drugog koljena porodine istorije za
dijabetes tipa 2 sa gojaznou (BMI > 85 th percentila za dob i pol). Ke-
toacidoza je prisutna u vie od treine novodijagnostikovanih. Prisustvo
ketoacidoze je odgovorno za pogrenu klasifikaciju dijabetesa tipa 2 u tip
1. Povremeno teka dehidracija (hiperosmolarna hiperglikemijska koma i
hipokalijemija) u trenutku dijagnoze moe biti fatalna. Nema udruenosti sa
humanim leukocitnim antigenom (HLA).
Preporuke za ispitivanje kod mladih sa dijabetesom tipa 2:

Testiranje mikroalbuminurije treba izvriti u vrijeme postavljanja dijag-
noze i godinje
Krvni pritisak treba kontrolisati pri svakoj posjeti ljekaru standardizova-
nom tehnikom specifinom za djecu. Povieni krvni pritisak treba potvr-
diti u dva uzastopna mjerenja
Hipertenzija- KP 95 percentila za dob i pol
Testiranje za dislipidemiju treba uraditi kada se glikemija normalizuje, ali
pri dg i godinje
Podatke o pubertetu, menstrualnim iregularnostima uzeti na poetku
bolesti i godinje
Ispitivanje za retinopatiju na poetku i godinje
Lijeenje dijabetesa tipa 2
Neophodno je smanjiti inzulinsku rezistenciju, poveati inzulinsku sekre-

ciju, usporiti apsorpciju glukoze.
Jedino su metformin i insulin dozvoljeni za primjenu kod djece i ado-

lescenata u veini zemalja
U vrijeme dijagnoze dijabetesa tipa 2, inzulin moe biti neophodan, naroi-

to ako su vrijednosti glikemije visoke ili su prisutni ketoni.
Inicijalna terapija moe biti i Metformin 500 mg dva puta/dnevno uz obrok
Kontraindikovan je u sluaju bolesti jetre ili bubrega.
Kod potvrene hipertenzije (95 % za dob, pol i visinu) ili albuminurije
moe se ukljuiti angiotenzin konvertirajui enzim (ACE) inhibitor
Dislipidemija: Cilj LDL< 2,6 mmol/l, ako je LDL granian 2,6- 3,4 mmol/l ili
povean 3,4 mmol/l, lipidni profil se moe ponoviti za 6 mjeseci i pri-
mijeniti dijeta, ako LDL ostane povean nakon 3-6 mjeseci normalizacije
glikemije i dijete, farmakoterapija je neophodna. Statini su se pokazali kao
sigurni i efikasni kod djece i adolescenata.
Edukacija djece i roditelja /

Djeca i mladi sa dijabetesom
Edukacija djece i roditelja je veoma vana zbog sloenosti oboljenja, moguih
akutnih i hroninih komplikacija, pravilnog rasta i razvoja djeteta i sastavni
je dio terapije.
Edukacija djece sa dijabetesom tipa 1

Edukaciju obavlja multidisciplinarni tim u sastavu: pedijatar endokrinolog,
sestra edukator, psiholog, dijetetiar, socijalni radnik.
Nivo Multidisciplinarni tim provodi edukaciju kontinuirano. Stepen
preporuke B Tim omoguava strune savjete, trajnu edukaciju i dokaza
psihosocijalnu podrku oboljelom i njegovoj porodici. II
Edukacija djece sa dijabetesom tipa 2

Edukacija djeteta i porodice je izuzetno znaajna, kao i oboljelih sa dijabe-
tesom tipa1
Edukaciju fokusirati na promjenu stila ivota (dijeta i fizika aktivnost)
Porodica i dijete moraju shvatiti opasnost od gojaznosti u dijabetesu tipa 2
Glikemijska kontrola - samokontrola regularna
HbA1c- 2 puta godinje, ako je inzulin u terapiji na 3 mjeseca ili ako je loa
metabolika kontrola.
Dijetetske upute
Pokazalo se da reim koji sadri dijetetske upute poboljava kontrolu glike-
mije.
Nivo Dijetetski savjet se preporuuje kao dio sveobuh- Stepen
preporuke B vatnog plana za poboljanje kontrole glikemije. dokaza II
Raunanje dnevnih kalorijskih potreba djeteta prema dobi:

Kalorije na dan: 1000 + (100 x dob u godinama)
Kalorije na kg/TM: 90 - (3 x dob u godinama)
Dnevne potrebe: 15% bjelanevina, 55% ugljikohidrati, 30% masti
Na osnovu mjerenja koncentracije glukoze u krvi izraunava se tzv. ko-
rekciona doza inzulina koja se primjenjuje kod djece sa injekcijama
60 KLINIKI VODI
kratkodjelujueg inzulina ili brzo djelujueg analoga inzulina prije glavnih
obroka.
Kad god je mogue specijalistike dijetetske savjete trebalo bi da daje

nutricionista sa specijalizacijom u djeijem dijabetesu.
Poremeaji hranjenja su ei kod adolescenata sa dijabetesom u poreenju

sa vrnjacima bez dijabetesa to moe imati tetne efekte na kontrolu glike-
mije.
Psiholoke intervencije
Faktori koji doprinose poveanju rizika od razvoja psiholokih problema
kod mladih sa dijabetesom ukljuuju:
neodgovarajue ponaanje (neukljuivanje u aktivno rjeavanje potekoa
sa kojima se suoavaju)
postojanje prevelike odgovornosti za dijete, porodini konflikt
nedovoljna komunikacija u porodici i sa dijabetolokim timom
nizak socioekonomski status, netradicionalna struktura porodice, loe
zdravlje majke, posebno depresija.
Nivo Preporuuje se redovna psiholoka procjena sa Stepen
preporuke B posebnim osvrtom na neadekvatne coping strategije dokaza
i poremeaje ishrane. III
Fizika aktivnost
Predstavlja vaan faktor u regulisanju nivoa glikoze u krvi, pa se podstie

kod djece oboljele od dijabetesa.
Prevencija dijabetesa tipa 2
Prevencija gojaznosti (BMI>85%)
Primarna prevencija - ukazuje na pandemiju gojaznosti i neophodnost
promjene navika ishrane kod kue, u koli, u zajednici. Neophodno je
smanjiti veliinu obroka i dodatne kalorije.
Pravilna ishrana trudnica radi optimalnog razvoja ploda, promovisati
dojenje.
Relativno malo smanjenje tjelesne mase moe smanjiti dijabetes u
rizinim populacijama.
Porodica, drutvo i pojedinac treba da nastoje da sprijee ili odloe nas-
tanak dijabetesa tipa 2 i drugih ozbiljnih komplikacija.
Napomena:
Ovaj Vodi je zasnovan na dokazima, sa ciljem da pomogne ljekarima u
donoenju odluke o odgovarajuoj zdravstvenoj zatiti.
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani
materijali, relevantni za specifinu oblast kojom se Vodi bavi. Stepen do-
kaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim
kriterijumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna)
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana
studija
IIIa: Sistematski pregledi case control studija
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije
V: Ekspertska miljenja
Nivo preporuka:
Nivo Na osnovu Obrazloenje:
preporuke stepena dokaza
A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-
lisanu studiju kao dio literature koja obrauje
odreeno podruje
B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i ran-
domiziranu studiju iz odreenog podruja
C IV i V Preporuka, uprkos nedostatku direktno prim-
jenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta
U tekstu Vodia preporuke navodimo saglasno navedenoj klasifikaciji u

sljedeem formatu:
Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (navodi se Stepen dokaza
gdje je bitno naglasiti znaaj dokaza - u optem dijelu teksta) I, II, III IV ili V
Izjava saglasna medicini zasnovanoj na dokazima (odnosi se Nivo preporuke

na preporuenu dijagnostiku ili terapijsku proceduru) A, B ili C
62 KLINIKI VODI
Literatura
1. A desktop guide to type 1 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy
group, 1988
2. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. IDF, European Diabetes policy
group, 1988 / 1999.
3. ADA: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1)
4. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes, pro-
visional report of WHO Consultation. Diab Med 1997, 15:539-544.
5. American Academy of Family Physicians, Talking Steps to Prevent Typ 2 Diabe-
tes, April 15, 2004
6. American Academy of Family Physicians, Lifestyle Changes to Manage Type 2
Diabetes, january 1, 2009.
7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes melli-
tus. Diabetes Care 2008: 31: S55- S60.
8. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002. Dia-
betes Care, 25; 1: 69-70.
9. American Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines 2000. Diabetes Care
22 (Suppl): S1
10. American Diabetes Association: Diabetes mellitus and Exercise (Position State-
ment). Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S64-S68
11. American Diabetes Association: Diabetes Neuropathy (Position Statement).
Diabetes Care 2002; 25 (Suppl 1): S85-S89
12. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagno-
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000, 23 (Suppl 1).
13. Aslander- Van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood
and adolescent diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-
2007. Pediatr Diabetes 2007; 8: 323- 339.
14. British National Formulary (BNF) 57th Edition, London: British Medical As-
sociation, 2009.
15. Chobanian AV et al.: The Seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of high blood preasure. The JNC
7 report, JAMA 2003; 289: 2560- 2572.
16. Craig M, Hattersley A, Donaghue K. Definition, epidemiology, diagnosis and clas-
sification. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006- 2007. Pediatric
Diabetes 2006: 7: 343- 351.
17. Delamater AM. Psychological care of children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007;
8: 340- 3.
18. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive
diabetes treatment on the development and progression of long- term complica-
tions in adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus: Diabetes Control
and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88
19. Dukes MNG, editor. Meylers Side Effects of Drugs. Amsterdam: Elsevier, 2000.
20. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood
diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6.
21. Fisher M.: Prevention of microvascular complications, European Heart Supple-
ments 2003; 5 (Suppl B): B21- B26
22. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA et al: Evidence-based nutrition principles compli-
cations (Techical Review). Diabetes Care 2002; 25: S 136-138
23. Guidelines Committee. Europian Society of Hypertension, European Society of
Cardiology for the menagment of arterial hypertension. J Hypertension 2003;
21: 1011- 1053.
24. Insulin administration. Position Statement, American Diabetes Association,
Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2002, 21 (Suppl. 1): S112-S
115.
25. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Consensus
Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus in Children and Ado-
lescents. zeist: Medical Forum International; 2000.
26. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of type 1 Diabetes Mellitus
in Children and Adolescents. Zeist- Netherlands: Medical Forum International;
2000.
27. Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan
D (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interven-
tion or metformin. N Engl J Med 346 (6): 393-403
28. Larsen P. R. Et al.: Williams Textbook of Endocrinology, Saunders, 10th edition
2002; 1427-1585.
29. Marks V, Teale JD: Hypoglycaemic disorders. Clin Lab Med 2001, 21: 79-97
30. McAulay V, deary IJ, Frier BM: Symptoms of hypoglycaemia in people with dia-
betes, Diabet Med 2001, 18: 690-705.
31. Nacionalni komitet za izradu Vodia klinike prakse u Srbiji, Diabetes Mellitus,
septembar 2002. god.
32. Nacionalni vodi za diabetes mellitus Republike Srpske, oktobar 2004. god.
33. Prevencija tipa 2 dijabetesa, Nacionalni vodi za lekare u primarnoj zdravst-
venoj zatiti, Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia
u klinikoj praksi, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Srpsko lekarsko
drutvo, Novembar, 2005
34. Recommendations for nutritional management of patients with diabetes mel-
litus. Eur J clin Nutr 2000; 54: 353-5
35. Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2002, 25: S5-S20
36. Rossnbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingesmith GJ. Type 2
diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes 2008:9: 512- 526.
37. Scottish Intercollegiate guidelines Network managementh of diabetes. A na-
tional clinical guideline November 2001.
38. Schmitz K: Providing the best possible care: an overview of the current under-
standing of diabetic ketoacidosis. Aus Crit Care 2000; 13: 22-27
64 KLINIKI VODI
39. Speringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes
mellitus in youth receiving intensive tretment. J Pediatr 2006; 149: 227.
40. Standards for medical care for patient with diabetes mellitus. Position Sta-
tement, American Diabetes association, clinical Practice Recommendations,
Diabetes Care 2002, 25 (Suppl. !): S 33-S 49.
41. Stratton IM., Adler AI., Neil HA., Matthews DR., Manley SE., Cull CA.; et al: As-
sociantion of glycaemia with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 35). United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group. BMJ 2000; 321: 405-421.
Kliniki vodii za primarnu zdravstvenu zatitu
Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i

svim doktorima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima
medicine zasnovane na dokazima, prema proceduri Razvoj i revizija klinikih
vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je
Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske.
Kliniki vodi razvijen je i tampan u okviru razvojnog projekta Dijabetes melitus
u Republici Srpskoj u realizaciji Ministarstva zdravlja i socijalne zatite Republike
Srpske.
Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu:
Predsjednik Radne grupe
Prof. dr sci. med. dr Snjeana Popovi Pejii
specijalista internista-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, profesor na Kat-
edri interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
lanovi Radne grupe
Prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara
specijalista klinike farmakologije, profesor na Katedri za farmakologiju, tok-
sikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Prof. dr Gordana Teanovi
specijalista pedijatrije, Dom zdravlja Banja Luka, profesor na Katedri porodine
medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Prim. dr sci. dr Gordana Bukara Radujkovi
specijalista pedijatrije-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, asistent na Kat-
edri pedijatrije, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Mr. sci. dr Kosana Staneti
specijalista opte i porodine medicine, Dom zdravlja Banja Luka, asistent na Kat-
edri porodine medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
Mr. sci. dr Blaenko Vukovi
specijalista internista-endokrinolog, Kliniki centar Banja Luka, asistent na Katedri
interne medicine, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci.
66 KLINIKI VODI
tampanje ovog vodia podrao je razvojni projekat
Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj

Diabetes Mellitus PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diabetes Mellitus PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BOLESTI LIJEZDA SA

CILJ Vodia klinike prakse za dijabetes melitus (u daljem tekstu: Vodi)

Klasifikacija dijabetesa, etiologija i patogeneza

1. Dijabetes tipa 1 nastaje kod osoba sa naglaenom sklonou, a na pod-

3. Ostali specifini tipovi sekundarnog dijabetesa

Tabela 2. Etioloka klasifikacija dijabetesa melitusa

Nivo primarne zdravstvene zatite

Faktori rizika za dijabetes tipa 2

Za skrining tipa 2 dijabetesa predlae se odreivanje Nivo preporuke B

Diabetes mellitus tip 2

Poviena glikemija nate IFG (Impaired fasting glucose)

Smanjena tolerancija glukoze IGT (Impaired glucose tolerance)

Kod pacijenata sa novootkrivenim dijabetesom tipa 2, obavezno uraditi EKG,

Karakteristike: dehidracija, ketonemija, hiperglikemija, metabolika acidoza

Prevencija dijabetesne ketoacidoze se sprovodi na nain da je svako izn-

Hronine komplikacije dijabetesa

II. NEVASKULARNE KOMPLIKACIJE (gastrointestinalne, genito-urinarne,

Samo dobra regulacija dijabetesa sprjeava nastanak dijabetesnih kom-

PRIMARNA PREVENCIJA - odlaganje nastanka hroninih komplikacija

Skrining dijabetesne retinopatije

Kod ena sa prethodnim dijabetesom potrebno je sprovesti skrining di-

Vitrektomija se primjenjuje kod vitrealnih krvarenja, fibroze, ablacije retine

Vano je znati da su prve tri faze razvoja dijabetesne nefropatije (prikazane

Dijagnostika dijabetesne nefropatije

Detekcija dijabetesne nefropatije

Tabela 4. Dijagnostiki algoritam dijabetesne nefropatije

Skrining bubrene funkcije i krvnog pritiska su dio godinje kontrole.

Terapija dijabetesne nefropatije

Rana dijagnostika mikroalbuminurije i dobra glikoregulacija su najbolji

Terapija incipijentne nefropatije

Terapija manifestne nefropatije:

Pacijenti bi trebalo da budu upueni specijalisti interne medicine ne-

Dijagnoza i terapija dijabetesne nefropatije na primarnom nivou zdravst-

Dijagnoza dijabetesne neuropatije:

Skrining dijabetesne neuropatije

Sistemsku terapiju ine: analgetici, capsaicin, triciklini Stepen dokaza I

Dijagnostiki kriterijumi ishemijske bolesti srca (IBS) u dijabetesu

Skrining za rano otkrivanje IBS se provodi na primarnom nivou zdravst-

Kontrola EKG i u odsustvu subjektivnih tegoba (minimalno Nivo preporuke A

Prevencija IBS u dijabetesu

Nivo Strukturisana edukacija pacijenta poboljava Stepen dokaza

Nivo Nefarmakoloka terapija loih ivotnih navika Stepen dokaza

Nivo Samokontrola poboljava glikemijsku kontrolu. Stepen dokaza

Nivo Rano intenziviranje terapije prema pre- Stepen dokaza

Nivo Metformin se preporuuje kao lijek prve linije Stepen dokaza

Preporueni terapijski ciljevi za osobe sa DM tip 2 i KV bolestima

Periferna vaskularna bolest (PVB)

Nivo Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i Stepen dokaza

Nivo Kod oboljelih sa dijabetesom i PVB, u poje- Stepen dokaza

Konzervativna, medikamentozna terapija PVB je relativno Nivo preporuke B

Dijabetesno stopalo (DS)

Kategorizacija faktora rizika za razvoj dijabetesnog stopala

Skrining za otkrivanje rizika od nastanka dijabetesnog Nivo preporuke A

Zadatak ljekara u primarnoj zdravstvenoj zatiti u procesu zbrinjavanja

Redovni i vanredni pregledi stopala zahtijevaju timski rad Nivo preporuke A

Terapija dijabetesnog stopala podrazumijeva noenje adekvatne terapeutske

Prevencija razvoja dijabetesnog stopala vri se kod svih Nivo preporuke A

Terapija ishranom medicinska nutritivna terapija

Tabela 7. Programi uvoenja i sprovoenja terapije fizikom aktivnou kod

Terapija dijabetesa tipa 1

Ciljne vrijednosti kod osoba sa dijabetesom tipa 1:

Duina djelovanja inzulina poetak maksimum duina

Period remisije ili period medenog mjeseca