Zacznik Nr 15

do Zarzdzenia Nr 159/2012
z dnia 19.09.2012 r.
Wniosek zosta zoony w dziekanacie:

(data, podpis i piecztka pracownika dziekanatu przyjmujcego wniosek)

Miejscowo, dnia..
Nazwisko i imi :
.............................................................................
Nr albumu :
.............................................................................
Kierunek studiw :
.............................................................................
Specjalno :
.............................................................................
Rok studiw :
.............................................................................
Telefon/E-mail: :
.............................................................................
Adres do :
.............................................................................
korespondencji
Dziekan
Wydziau..
lskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach

WNIOSEK O PRZEDUENIE TERMINU ZOENIA PRACY DYPLOMOWEJ

Zwracam si z prob o przeduenie terminu zoenia pracy licencjackiej/magisterskiej* do

dnia ..

Uzasadnienie:
..
..
..
..
..
______________________
podpis studenta/ studentki
Opinia promotora:
..
..

..
________________
Data i podpis promotora

Zgodnie z Regulaminem Studiw w lskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach przeduam /

nie przeduam * termin(u) zoenia pracy dyplomowej do dnia..

________________
Data i podpis Dziekana

* niepotrzebne skreli