Zacznik Nr 14

do Zarzdzenia Nr 159/2012
z dnia 19.09.2012 r.
Wniosek zosta zoony w dziekanacie:

(data, podpis i piecztka pracownika dziekanatu przyjmujcego wniosek)

Miejscowo, dnia..
Nazwisko i imi :
.............................................................................
Nr albumu :
.............................................................................
Kierunek studiw :
.............................................................................
Specjalno :
.............................................................................
Rok studiw :
.............................................................................
Telefon/E-mail: :
.............................................................................
Adres do :
.............................................................................
korespondencji
Dziekan
Wydziau..
lskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach

WNIOSEK O WARUNKOWY WPIS NA rok studiw..........................

w roku akademickim..............................

Zwracam si z prob o wyraenie zgody na warunkowy wpis na semestr letni w roku

akademickim .. w zwizku z nieuzyskaniem zaliczenia w semestrze
zimowym z nastpujcych przedmiotw:
..
..

______________________
podpis studenta/ studentki
Opinie prowadzcych przedmioty:
..
..

..

_____________________________________
Daty, podpisy i piecztki prowadzcych przedmioty

Zgodnie z Regulaminem Studiw w lskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach wyraam

zgod / nie wyraam zgody * na warunkowy wpis na semestr letni. Ostateczny termin uzyskania
zalicze ustalam na dzie ..

________________
 Data i podpis Dziekana

* niepotrzebne skreli