1.

Giải phẫu cắt lớp sọ não

2. Phân bố mạch máu ở não
3. Phân loại đột quị
4. Hình ảnh đột quị trên MRI
 TRÁN

Hồi trước trung tâm (1)

1
Hồi sau trung tâm (2) 2

ĐÍNH

Rãnh trung tâm: dạng móc, dài nhất, không phân nhánh, rãnh
trán trên không cắt qua rãnh trước tr.tâm, hồi trước tr.tâm dày hơn
sau tr.tâm, rãnh sau tr.tâm chẻ đôi.
 Trung tâm bán
bầu dục

Liềm đại não

Xoang TM dọc trên

Thân thể chai

Vành tia
 Gối thể chai

Đầu nhân đuôi

Nhân bèo

1
Đồi thị

Lồi thể chai Thùy chẩm

Rãnh Sylvian Bao trong

Thùy đảo
Bao ngoài
 Thùy trán

Não thất III

Đồi thị
Thùy
thái dương

Thùy chẩm
Thùy thái dương

Cuống não

Thùy giun
Cuống tiểu
não trên
 Thùy
thái dương
Cầu não

Cuống tiểu
Bán cầu
não giữa
tiểu não
 Hành não

Bán cầu tiểu não

PHÂN BỐ MẠCH MÁU Ở NÃO
 Tuần hoàn trước: Đm cảnh trong
 Tuần hoàn sau: Đm mạch đốt sống
 Nhánh động mạch cảnh chung
 Không cho phân nhánh vùng cổ
 Gồm 7 phân đoạn
◦ C1: Cổ
◦ C2: Xương đá
◦ C3: Lỗ rách
◦ C4: Xoang hang
◦ C5: Tuyến yên
◦ C6: Trên yên (Đm mắt)
◦ C7: Thông nối
 Phân nhánh C7
◦ Đm thông sau
◦ Đm mạch màng trước
◦ Đm não trước
◦ Đm não giữa

Vòng Willis
 Đm não trước
◦ Phân đoạn
 A1 - origin from the ICA to the anterior communicating artery
(ACOM). ~ 14mm in length.
 A2 - from ACOM to the origin of the callosomarginal artery
 A3 - distal to the origin of the callosomarginal artery (a.k.a.
pericallosal artery)
 Đm não trước
◦ Cấp máu
 Nhánh vỏ
 Phần trong thùy trán đính
 Phần trước thể chai
 Nhánh sâu
 Đm đậu vân trong (Medial lenticulo-striate artery-LSA)
 Nhân đuôi
 Phần trước dưới bao trong
 Đm não giữa
◦ Phân đoạn
 M1- Horizontal segment
gives rise to the lateral lenticulostriate arteries which supply part
of head and body of caudate, globus pallidus, putamen and the
posterior limb of the internal capsule.
Notice that the medial lenticulostriate arteries arise from the A1-
segment of the anterior cerebral artery.
 M2- Sylvian segment
Branches supply the temporal lobe and insular cortex (sensory
language area of Wernicke), parietal lobe (sensory cortical areas)
and inferolateral frontal lobe
 M3- Cortical segment
Branches supply the lateral cerebral cortex
 Đm não giữa
◦ Cấp máu
 Nhánh vỏ cấp máu cho mặt ngoài bán cầu não, ngoại trừ
 Phần trong thùy trán và đính (Đm não trước)
 Phần dưới thùy thái dương (Đm não sau)
 Nhánh sâu
 Đm đậu vân ngoài (Lateral lenticulo-striate artery-LSA)
 Hạch nền
 Nhánh động mạch dưới đòn
 4 phân đoạn
◦ V1: từ chỗ xuất phát đến C6
◦ V2: từ C6 đến C2
◦ V3: từ C2 đến màng cứng
◦ V4: từ màng cứng đến chỗ hợp lưu
thành động mạch thân nền
 Cho nhánh đm tiểu não sau
dưới (PICA)
 Đm thân nền
◦ Đm tiểu não trước dưới (AICA)
◦ Đm cầu não
◦ Đm tiểu não trên
◦ Đm não sau
 Đm não sau
◦ Phân đoạn
 P1 - from it origin at the termination of the basilar artery
to posterior communicating artery (PCOM), within
interpeduncular cistern.
 P2 - from the PCOM around the mid-brain, divided into P2A
(anterior) and P2P (posterior) sub-segments. P2A is within crural
cistern which then bridges to the P2P segement in ambient cistern
(thus ambient segment)
 P3 - quadrigeminal segment (segment with the quadrigeminal
cistern)
 P4 - cortical segment (e.g., calcarine artery, within the calcarine
fissure)
 Đm não sau
◦ Cấp máu
 Nhánh vỏ
 Phần dưới trong thùy thái dương
 Thùy chẩm
 Vỏ não thị giác
 Lồi thểchai
 Nhánh sâu
 Đm thalamopeforating từ P1, cấp máu cho đồi thị và não giữa
T

S
 Đầu nhân đuôi, chi trước bao trong
: ĐM não trước-giữa

Nhân bèo: ĐMN giữa

Chi sau bao trong

: ĐM mạch mạc trước

Đồi thị: ĐMN sau

Thân + đuôi nhân đuôi: ĐM mạch mạc trước, ĐMN giữa?

 2/3 trên t.TD:
ĐMN giữa

1/3 dưới t.TD

và chẩm: ĐMN sau

Chú ý:
- Hải mã : ĐM mạch mạc trước
- Cực TD : ĐMN giữa
ĐM não sau

ĐM thân nền

ĐM đốt sống
 - Nguyên tắc 1-
1-3-2:

• 1/3 trên TN : SCA

• 1/3 giữa TN: SCA, AICA
AICA,, PICA
SCA • 1/3 dưới TN: AICA, PICA

SCA, AICA, PICA

- Thùy giun: SCA
AICA, PICA - Cuống TN trên,giữa: SCA
- Cuống TN dưới: PICA

-ĐM Thân nền  ĐMTN trên (SCA)

ĐMTN
ĐMTN trước dưới (AICA)
- ĐM Đốt sống ĐMTN sau dưới (PICA)
 PICA

AICA

SCA
PICA
infarction
 Stroke (Cerebrovascular accident, CVA): rapidly developing
clinical signs of focal or global disturbance of cerebral
function, with symptoms lasting 24 hours or longer, or leading
to death, with no apparent cause other than a vascular origin
 Đột quỵ (tai biến mạch máu não, CVA): phát triển nhanh
chóng dấu hiệu lâm sàng khu trú hoặc toàn thể của rối loạn
chức năng não, với các triệu chứng kéo dài 24 giờ hoặc lâu
hơn, hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng
khác hơn là nguồn gốc mạch máu
1. Thiếu máu: 80%
 Nhồi máu não
 Cơn thoáng thiếu máu não
2. Xuất huyết: 20%
 Xuất huyết nhu mô não
 Xuất huyết dưới nhện
3. Tắc tĩnh mạch
 Não
 2% khối lượng cơ thể con người
 20% cung lượng tim
 Tưới máu giảm: mô não chết và chức năng thần kinh
suy giảm
 Tổn thương thiếu máu cục bộ
 Giảm khu trú CBF  biểu hiện bệnh lý
 Ischemia
Infarction
Penumbra

50 – 55 25 20 18 10

Edema Loss of Na/K+

Normal
ml/100g/mi electrical pump
n ↑lactate activity failure; ↓ Cell
ATP Death
 CBF
◦ Bình thường 50-55ml/100gm/ph.
◦ CBF <18, ngưng hoạt động điện.
◦ CBF < 10, ngưng chuyển hóa thần kinh.
 Diễn tiến tùy thuộc:
◦ Mức độ
◦ Tuần hoàn bàng hệ
◦ Thời gian giảm CBF
 Tái tưới máu:
◦ Trước 3-6g hoặc trước khi CBF =10.
◦ CBF# 10 – 18 = penumbra.
 Chuyển hóa yếm khí ↓pH
 Rối loạn bơm ion Na, Ca, nước vào trong tb

 Đầu tiên phù độc tb
 Sau 3-6 g: hư hàng rào máu não
◦ Phù mô kẽ, xâm nhập ĐTB.
◦ Đạt tối đa sau 3-5 ngày.
 Cuối tuần đầu: tăng sinh mao mạch.
 Kết cuộc: nhuyễn não, gliosis.
 Xuất huyết: thường tuần đầu, gợi ý emboli.
 Mức độ giảm CBF khác nhau trong vùng tổn thương
◦ Trung tâm tổn thương: thiếu máu cục bộ  chết các tế bào
VÙNG NHỒI MÁU
◦ Vùng ngoại vi: Giảm CBF ít nghiêm trọng hơn có khả năng
hồi phục PENUMBRA: vùng tranh sáng tranh tối
Penumbra

Infarction
 Xảy ra ở người lớn, người già, nhưng có thể ở thanh
niên và trẻ em
 Yếu tố nguy cơ: CHA, tiểu đường, cholesterol máu
cao, stress, tiền căn gia đình
 Bệnh cảnh LS:
1. Đột quị: hôn mê, liệt bán thân
2. Nhức đầu đột ngột, hội chứng màng não: XH màng
não
3. Thiếu máu thoáng qua dưới 24 giờ
4. Bệnh cảnh mơ hồ, giả u: động kinh, …
 Huyết khối/xơ vữa động mạch (Atherothrombosis)
 Huyết tắc (Embolus):
◦ Nguồn: tim? Động mạch chủ? Động mạch cảnh?
 Bệnh động mạch nhỏ
 Giảm tưới máu (Hypoperfusion): huyết động
 Khác: bóc tách động mạch, viêm động mạch, vv
 Thrombotic
◦ Acute occluding clot
◦ Superimposed on chronic
narrowing
 Embolic
◦ Intravascular material, most often a
clot, separates proximally
◦ Flows through arterial system until it
occludes distally
◦ Atrial fibrillation
◦ Loại trừ xuất huyết và các nguyên nhân khác
◦ Xác định chẩn đoán
◦ Xác định các tổn thương có thể điều trị sớm bằng TPA
◦ Tìm nguyên nhân
 Phương tiện:
◦ CT, CTA, CT perfusion
◦ MRI, MRA, DWI, PWI
• Nhu mô (Parenchyma)
• Nhồi máu ?
• Loại trừ xuất huyết
• Mạch máu (Pipes)
• Huyết khối (intravascular thrombus)
• Tưới máu (Perfusion)
• Thề tích máu (Cerebral blood volume-CBV)
• Lưu lượng máu (Cerebral blood flow-CBF)
• Thời gian máu di chuyển từ động mạch sang tĩnh
mạch (Mean transit time-MTT)
• Vùng tranh sáng tranh tối (Penumbra)
 Kỹ thuât:
◦ CT
◦ MRI: T1W, T2W, FLAIR, GRE, DW.
{*đột quị cấp: T2W/FLAIR, GRE (SWI), DW, TOF, PWI}
Thường không sử dụng chất tương phản
◦ + CE khi cần ∆
 ≠
 nguyên nhân: CTA, MRA
 khả năng điều trị: CT, MRI tưới máu
 Chia theo giai đoạn:
◦ Tối cấp: 0-6 giờ
◦ Cấp sớm: 6-24g; muộn: 1-3 ngày;
◦ Bán cấp sớm: 4-7 ngày; muộn:1-8 tuần
◦ Mạn: trên 8 tuần
 NCCT
◦ Performed quickly
◦ Identifies early signs of stroke
◦ R/O hemorrhage
◦ ------------------------------------------
 CTA
◦ Depict IV thrombi
 CTP
◦ Depict salvageable tissue, or “penumbra”
 ?MRI
 CT:
◦ Có thể (-) cao trong 24-36 giờ đầu,
◦ Độ nhạy phát hiện nhồi máu 6 g đầu #50%-60%
 MRI
◦ T2W, FLAIR… phát hiện # 80% nhồi máu/ 24g đầu.
◦ DWI: phát hiện 85-95% nhồi máu/ 1-2 giờ đầu
 Hình ảnh: bất thường nhu mô, mạch máu.
 Nhồi máu phát hiện trên CT và MRI SE trong 6 giờ đầu = không
hồi phục.
Bất thường mạch máu=Tăng đậm độ ĐM
 Dấu hiệu sớm nhất
 Thấy trong 25-50% trường hợp
 Vị trí:
◦ động mạch não giữa và các nhánh
◦ tận cùng động mạch cảnh trong
◦ động mạch thân nền
 Mất sau 1-2 tuần.
 Tăng đậm độ động mạch
Thay đổi ở nhu mô:
 Do:
◦ Phù độc tế bào, chất xámchất trắng.
◦ ↓ đậm độ: ↑ 1% nước = ↓2.5HU.
 Biểu hiện sớm:
◦ Xóa mờ nhân đậu
◦ Dấu dãi băng thùy đảo (insular ribbon sign)
◦ Giảm đậm độ nhu mô
 Xóa các rãnh não
 Mất phân biệt chất trắng – xám.
 Sau 6-8 giờ, phù mạch máu:
◦ Nổi rõ vùng nhồi máu
◦ Xuất hiện giảm đậm độ hình chêm đáy ở vỏ não.
◦ Hiệu ứng choán chỗ tăng dần
◦ Bắt đầu tăng quang cuộn vỏ não sau tiêm tương phản
 Các thay đổi nhu mô
 Kỹ thuật chỉnh cửa sổ: yếu tố quan trọng làm tăng độ nhạy
của CT

Bất thường mạch máu=Tắc ĐM:
 T2W: mất flow void.
 T1W: Huyết khối bán cấp tăng tín hiệu.
 GRE: vùng rất giảm đậm độ lan ra ngoài lòng mạch
(blooming)
 FLAIR: tăng tín hiệu mạch máu
 GRE + FLAIR có độ nhạy 40-100% trong phát hiện
huyết khối động mạch.
 Huyết khối trên GRE và FLAIR
Thay đổi nhu mô:
 MRI thường qui:
◦ Tín hiệu T1W ↓;T2W, FLAIR ↑
◦ Mất phân biệt chất trắng và chất xám.
◦ Dạng hình chêm nếu ở vỏ não
◦ Hình dạng thay đổi ở các vị trí khác
 DW
◦ DWI : sáng sau 30ph
◦ ADC : tối, xuất hiện sau bất thường DW
 Nguyên lý:
◦ 2 xung gre, dephase và rephase
◦ Phân tử chuyển động giữa 2 lần phát xung ↓ tín hiệu
◦ Trong cơ thể biểu thị bằng ADCmap.
◦ Chuyển động nhanh= ADC cao, DWI tối
chậm = ADC thấp, DWI sáng
 Trong nhồi máu não:
◦ Nước ngoài tb đi vào trong, khuếch tán hạn chế
◦ Nhồi máu nặng ADC ↓ đến 56% mô bt/ 6giờ
◦ DWI cao= lõi nhồi máu, ±tồn tại 57ngày.
◦ PB: “T2 shine-through”, tổn thương không nhồi máu
 Hình T1W, T2W và DWI
 Hiệu ứng sương mờ trên CT và T2W.
 Hiệu ứng choán chỗ:
◦ tăng, tối đa sau 5 ngày
◦ giảm ở gđ bán cấp muộn.
 Tăng quang cuộn vỏ não
◦ điển hình kéo dài khoảng 2-8 tuần
◦ có thể tồn tại đến 3 tháng.
 Hiệu ứng sương mờ (fogging effect): CT và T2W trở về
bình thường
◦ Tuần thứ 2 sau nhồi máu
◦ Cân bằng giữa hai quá trình
 Phù tế bào
 Tích tụ protein từ sư ly giải tế bào
 Giai đoạn bán cấp
 Giai đoạn bán cấp
 Giảm đậm độ/CT, tăng th/T2W ↑.
 Mất hiệu ứng choán chỗ.
 Nhuyễn não hóa nang, gliosis, teo não
 Thoái hóa Wallerian
 Thoái hóa Wallerian
 1. nhồi máu thùy
 2. dưới vỏ
 3. thùy não nhiều
mảng
 4. rải rác ngẫu
nhiên trong vùng
tưới máu xa của
động mạch não
giữa
 5. vùng ranh giới
PRES
 2 loại:
◦ Bên ngoài hay vỏ não
 ACA/MCA
 MCA/PCA
◦ Bên trong hay dưới vỏ
 Nhồi máu chất trắng
trung tâm bán bầu dục
và vành tia
 Nhánh sâu ACA/MCA
 Nhồi máu vùng ranh giới trong và ngoài
 Tắc các nhánh xuyên đồi thị và ĐM đậu vân nhồi
máu các nhân nền, đồi thị và chất trắng sâu
 Giảm đậm độ/CT hoặc tăng tín hiệu/MRI
 Một hay nhiều ổ hình tròn, bầu dục, <1,5cm
 Hạch nền, đồi thị, thân não, quanh não thất
 MRI nhạy hơn CT
 DWI sáng nếu cấp, bán cấp
 Có thể bắt thuốc cuối gđ cấp, đầu gđ bán cấp
VRS
 Độ rộng của vùng nhồi máu:
◦ Luật 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa
◦ Thang điểm ASPECTS
 Tưới máu, khuếch tán: tìm penumbra
◦ CT tưới máu (CTP)
Không tương hợp CBF, CBV
◦ MRI tưới máu (PWI)
Không tương hợp perfusion, diffusion (perfusion/diffusion
mismatch)
 Chia 4 vùng: hạch nền, thùy trán, đính, thái dương
 Dưới 1 vùng <33%, trên một vùng> 33%.
 Tổn thương > 1/3 ĐM não giữa = nguy cơ xuất huyết khi
điều trị rTPa
 2 lát cắt chuẩn qua đồi thị- hạch nền và ngay trên hạch nền
 Chia 10 vùng:
◦ 4 dưới vỏ (nhân đuôi, nhân đậu, đồi thị, thùy đảo)
◦ 6 vỏ: M1,2,3: nhánh trước, giữa, sau MCA
M4,5,6: tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn
 Mỗi vùng trừ một điểm, <7 điểm không rtPA
 ASPECT DW có thể 11 điểm (thêm vành tia), <6 điểm không rtPA
 Đánh giá tuần hoàn
trong và ngoài sọ
 Xác định huyết khối
(+/-)
 Ước lượng thời gian
tăng quang mạch
máu (Timed bolus of
contrast for vessel
enhancement)
 Hướng dẫn điều trị
 Định lượng cục máu
đông
 Thông tin về vùng nhồi máu, vùng tranh sáng tranh tối
 Khảo sát sự di chuyển (first pass) của chất cản quang
qua hệ mạch máu não
 Vùng giảm tưới máu  vùng tổn thương
◦ Cerebral Blood Flow (CBF)
 (N = 4-5 mL/100g)
◦ Cerebral Blood Volume (CBV)
 The volume of blood flow per unit of brain tissue per
minute (N = 50-60 mL/100g/min in gray matter)
◦ Mean Transit Time (MTT)
 Time difference between arterial inflow and venous outflow
◦ Time to Peak Enhancement:
 Time from beginning of contrast injection to max
concentration in ROI
 (CBF)

MTT

Normal CBF is 55 cc/ 100 gm tissue / minute

CBF below this refers to penumbra or tissue at risk
 Khảo sát sự di chuyển chất cản
quang qua hệ thống mạch máu
não
 Sự gia tăng thoáng qua đậm độ
 Đường cong đậm độ động
mạch và tĩnh mạch (ROI)
 Xử lý toán học tính ra các
thông số tưới máu và tạo nên
bản đồ tưới máu
 CBV CBF MTT
 Penumbra:
◦ ↑MTT, ↓ tb CBF (>60%), CBV bt hoặc ↑ (80%–100% )
◦ ↑ MTT, ⇊ CBF(>30%), ↓ tb CBV ( >60%)
 Nhồi máu: ⇊ CBF (<30%), CBV (<40%), ↑MTT
Acute stroke in 65M with left
hemiparesis…….
CBV CBF MTT

CORE = area with decreased CBV

PENUMBRA = CBF or MTT-CBV
DWI: lõi nhồi máu, hồi phục < 5%.
PWI: penumbra+ nhồi máu.
PWI-DWI: penumbra= điều trị khẩn
 PW >DW: penumbra
 PW = DW: không có penumbra
 DW (-), PW (+): penumbra, thiếu máu mãn+bàng hệ
 PW<DW; DW (+), PW(-): tái tưới máu sớm.
 MRA
◦ Không dùng chất tương phản
◦ Có tương phản
◦ Ưu thế trong bóc tách dộng mạch
 CT
◦ Có tiêm cản quang.
◦ Kỹ thuật xử lý sau chụp.
◦ Tốt trong chẩn hẹp nặng động mạch cảnh
MRA
CTA
 Định nghĩa, vai trò chẩn đoán hình ảnh
 Phương tiện chẩn đoán TIA
◦ CT, MRI thường qui
◦ DWI
◦ MRA
◦ PWI
 Đánh giá nguy cơ đột quỵ sau TIA
 Kết luận
 Khiếm khuyết thần kinh nguyên nhân mạch máu từ vài
giây đến vài giờ và < 24 giờ
 Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu có thể hồi phục (
reversible ischemic neurologic deficit –RIND)
 Khiếm khuyết thần kinh thoáng qua, gây bởi thiếu máu
não khu trú, tủy sống hoặc võng mạc, không có nhồi
máu.
 Tìm “TIA mimics”: u não, tụ máu…
 Dấu vết thiếu máu có thể hồi phục gần đây
 Nguyên nhân:
◦ hẹp ĐM cảnh
◦ nguồn huyết khối
 Xác định nguy cơ đột quỵ
 MRI nhạy hơn CT
 Không thể phân biệt nhồi máu cấp hay cũ
 Có thể không thấy được tổn thương.
 Phát hiện nhồi máu lấm tấm
 Phương tiện duy nhất giúp phân
biệt tổn thương mới và cũ.
 25-50% bn TIA có nhồi máu
cấp trên DWI.
 Nhỏ, 96% <1ml
 Khả năng hồi phục: 20%
 Nhiều ổ, 13-19%
◦ có thể hướng đến nguyên nhân
◦ ± tăng nguy cơ tái phát thiếu máu não
 Liên quan với thời gian biểu hiện triệu chứng
 Có các tổn thương sáng trên DWI trong bệnh cảnh
tương tự, không phải TIA.
 Không thể loại trừ thiếu máu não/ DWI(-)
 Chẩn đoán nguyên nhân mạch máu.
 Tăng khả năng dự đóan nguy cơ tái phát nhồi máu sau TIA.
 (+) ở 1/3 bn TIA
 Chưa chứng minh được liên quan
giữa PWI và tiên lượng
 Tăng khả năng xác định nguyên
nhân mạch máu ở bn có dấu hiệu
lâm sàng TIA.
 Lâm sàng
◦ ABCD score: Age, Blood pressure, Clinical features, Duration
of symptoms. ABCD2 bổ sung thêm tiểu đường.
◦ CHADS2 score: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes,
Stroke hay TIA trước
 Hình ảnh:
◦ DWI (+) tăng nguy cơ gấp 5-10 lần DWI (-).
◦ MRA (+) tăng nguy cơ so với không tắc mạch.
◦ DWI + MRA(+) tăng nguy cơ 9 lần trong 90 ngày.
 TIA là cấp cứu thần kinh đi liền với nguy cơ đột quỵ.
 DWI phát hiện nhồi máu khoảng 50% bn TIA, là nhóm
có nguy cơ cao hơn đồng thời có thể giúp biết cơ chế
đột quỵ.
 Tiêu chuẩn kết hợp lâm sàng và hình ảnh để dự đoán
nguy cơ đột quỵ ngày càng cải thiện. Nhận biết nhanh
chóng TIA nguy cơ cao để phòng ngừa và điều trị thích
hợp là xu hướng chuẩn hiện nay.
 DWI positive 30minutes after an infarct
◦ Also allows some for of aging an infarct
◦ Peaks at 3-5days and positive for 2weeks (1-4wk)
◦ ADC Normalizes in 7days
 CT-2-6hrs
 Availability
 Safety (MR safe vs radiation of CT)
 Time
 Where you practice