Collective review

Acute appendicitis

พญ.กิตติมา พรสุ ขศิริ

ทีปรึกษา : อ.สมฤทธิ มหัทธโนบล

1
Anatomy and Function

ไส้ติงเริ มพบได้ตงแต่
ั อายุ 8 สัปดาห์ บริ เวณส่วนต้นของลําไส้ใหญ่ โดยขณะทีเจริ ญเติบโตนันอัตราการจริ ญ
เติบโตของลําไส้ใหญ่ส่วนต้นนันรวดเร็ วกว่าไส้ติงทําให้ถูกเบียดไปด้านในทาง IC valve โดยฐานของไส้ติงจะอยูค่ งที
สัมพันธ์กบั ตําแหน่ง inferomedial ของลําไส้ใหญ่ส่วนต้น แต่ปลายนันอาจอยูไ่ ด้หลายตําแหน่ง (retrocecal, pelvic,
subcecal, preileal, or right pericolic position) บริ เวณที taeniae coli ทังสามเส้นมาพบกันนันเป็ นตําแหน่งของไส้ติง
และเป็ นจุดสังเกตทีสําคัญในการระบุตาํ แหน่งของไส้ติง ความยาวของไส้ติงพบได้ตงแต่
ั 1-30 ซม. ส่วนใหญ่ความยาว
ประมาณ 6-9 ซม.

ในปัจจุบนั ทราบกันดีวา่ ไส้ติงนันมีหน้าทีหลังภูมิคุม้ กันชนิด immunoglobulin โดยเฉพาะ IgA เนือเยือภูมิคุม้ กัน

พบในไส้ติงตังแต่อายุประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด โดยปริ มาณจะเพิมขึนเรื อยๆจะถึงช่วงวัยรุ่ นและคงทีอยูป่ ระมาณสิ บปี
หลังจากนันจะเริ มลดลง จนอายุ 60 ปี มักจะไม่พบเนือเยือภูมิคุม้ กันอยูแ่ ละท่อของไส้ติงมักจะสลายตัวไป

Historical Background

Fitz ได้อธิบายเกียวกับอาการและอาการแสดงของไส้ติงอักเสบเฉียบพลันไว้ในปี 1886 ตังแต่การดําเนินของโรค

จากปวดท้องช่วงล่างจากการอักเสบไปจนถึงเยือบุช่องท้องอักเสบ และเกิดเป็ นฝี ในอุง้ เชิงกราน และแนะนําให้ทาํ การผ่าตัด
ไส้ติงตังแต่ระยะแรกทีมีอาการของเยือบุช่องท้องอักเสบ หรื ออาการเปลียนแปลงในทางทีแย่ลง McBurney ได้กล่าวถึงการ
ผ่าตัดไส้ติงว่าเป็ นการผ่าตัดเพือทําการรักษาโรคของไส้ติงและเป็ นการรักษาทีแนะนําให้ทาํ ในไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน
เนืองจากลดอัตราการตายลงอย่างมาก1,2 ภาวะแทรกซ้อนทีพบมากทีสุดคือ แผลติดเชือ ฝี หนองในช่องท้อง และลําไส้ไม่
ทํางานจากการทีมีพงั ผืดในช่องท้อง ซึงความถีทีพบแตกต่างกันไปในการผ่าตัดเปิ ดช่องท้องและผ่านการส่องกล้อง3,4 อัตรา
การเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดไส้ติงแบบเปิ ด 11.1% และในการผ่าตัดแบบส่องกล้อง 8.7% โดยทีมีอตั ราการตาย
เพียง 0.5%5

Incidence

ไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน เป็ นสาเหตุส่วนใหญ่ของอาการปวดท้องเฉียบพลัน โดยความเสี ยงในช่วงชีวติ ทีจะเกิดไส้

ติงอักเสบเฉี ยบพลัน ประมาณ 7-8% (สําหรับโอกาสทีจะได้รับการผ่าตัดไส้ติง ผูช้ าย 12% ผูห้ ญิง 25%) โดยอุบตั ิการณ์ที
เกิดมากทีสุดคือ ช่วง 20 ปี แรก6 อายุเฉลียทีพบคือ 31.3 ปี median age 22 ปี ในช่วง 10 ปี ทีผ่านมาอัตราการผ่าตัดไส้ติง
ลดลงตามอัตราการผ่าตัดไส้ติงโดยบังเอิญ แต่อย่างไรก็ตามอัตราการผ่าตัดไส้ติงในกรณี ไส้ติงอักเสบยังคงทีประมาณ 10
รายต่อผูป้ ่ วย 10,000 รายต่อปี 7

แม้วา่ จะมีการใช้ ultrasound, CT หรื อ laparoscopy เพือช่วยในการวินิจฉัยมากขึน แต่อตั ราการวินิจฉัยผิดพลาด

ก็ยงั คงทีประมาณ 15.3% เท่าๆกับอัตราการเกิดไส้ติงแตก โดยการวินิจฉัยผิดพลาดนันพบได้สูงกว่าในกลุ่มผูป้ ่ วยหญิง

2
เทียบกับชาย (22.2% เทียบกับ 9.3%), negative appendectomy rate ในหญิงวัยเจริ ญพันธุ์ 23.2% (สูงสุดในช่วงอายุ
40-49 ปี ), negative appendectomy rate สูงสุดในช่วงอายุมากกว่า 80 ปี

รู ปที 1 อัตรา negative appendectomyแบ่งตามเพศและช่วงอายุ

Etiology and Pathogenesis

ถึงแม้วา่ สาเหตุการเกิดของไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันนันยังไม่เป็ นทีทราบแน่ชดั แต่สาเหตุหลักนันอาจเกิดจาก

ภาวะการอุดตันภายในท่อของไส้ติงเอง6 โดยภาวะการอุดตันภายในท่อของไส้ติงนันเกิดได้จากทัง ก้อนอุจจาระ (พบ
ประมาณ 40% ของผูป้ ่ วย simple appendicitis, 65% ของผูป้ ่ วย gangrenous appendicitis ทีไม่มีการแตกและประมาณ
90% ของผูป้ ่ วย gangrenous appendicitis ทีมีการแตกร่ วมด้วย), lymphoid hyperplasia, สิ งแปลกปลอม (barium,
เมล็ดผลไม้, ผัก), ปรสิ ต และก้อนเนืองอกทังจากไส้ติงเอง (carcinoid, adenocarcinoma, Kaposi sarcoma และ
lymphoma) หรื อแพร่ กระจายมา (breast และ colon) ก็ตาม เมือเกิดการอุดตันขึนแล้ว (closed-loop obstruction) การ
หลังสารคัดหลังภายในท่อของไส้ติงเพียง 0.5 ml. (ความจุของไส้ติงปกติ 0.1 ml.)ทําให้เกิดการเพิมความดันภายในท่อ (60
mmH2O) และขยายขนาดของไส้ติงมากขึน กระตุน้ ปลายประสาททีมาเลียง (visceral afferent stretch febers) เกิดอาการ
ปวดตือๆทัวๆบริ เวณกลางท้องหรื อใต้ลินปี (visceral pain) และขยายขนาดอย่างรวดเร็ วของไส้ติงอาจทําให้มีอาการปวด
จากการบีบตัวของลําไส้ได้และยังกระตุน้ ให้เกิดการคลืนไส้อาเจียน เมือความดันภายในไส้ติงทีเพิมมากขึนนันมากเกินกว่า
ความดันภายในหลอดเลือดเล็กๆจนนําไปสู่การคังของหลอดเลือดดํา กดหลอดเลือดแดง และภาวะเนือเยือขาดเลือด ทําให้
เกิดกระบวนการอักเสบในชัน serosa และบริ เวณของ parietal peritoneum นําไปสู่อาการปวดบริ เวณท้องน้อยด้านขวา

เมือชันเยือบุผิว mucosa ทีเป็ นเหมือนสิ งกีดขวางเชือโรคเสี ยไป (จากภาวะขาดเลือดไปเลียง) ทําให้เชือโรคเข้าสู่

ผนังของไส้ติงได้1 เชือทีเป็ นสาเหตุหลักทําให้เกิดไส้ติงอักเสบเฉียบพลัน คือเชือแบคทีเรี ยในลําไส้เอง เช่น E.coli,

3
Bacteroides Fragilis group8,9 การขาดเลือดอย่างต่อเนืองเป็ นผลให้ผนังไส้ติงตายและทะลุในทีสุด (มักพบบริ เวณด้าน
antimesentery ใกล้จุดทีอุดตัน) อย่างไรก็ตามมีหลายการศึกษารายงานเกียวกับไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันทังทีมีและไม่มี
ภาวะแทรกซ้อน และมีผปู ้ ่ วยไส้ติงเฉี ยบพลันหลายกรณี ทีอาการดีขึนได้เอง9

Bacteriology

แบคทีเรี ยในไส้ติงนันเป็ นชนิดเดียวกับทีพบในลําไส้ใหญ่ และเป็ นชนิดเดิมตลอดทังชีวติ ยกเว้น

Porphyromonas gingivalis ซึงพบเฉพาะในวัยผูใ้ หญ่เท่านัน เชือแบคทีเรี ยทีพบในไส้ติงอักเสบเป็ นชนิดเดียวกับทีพบใน
การติดเชือลําไส้ใหญ่เช่น diverticulitis เชือหลักทีพบใน ไส้ติงทีปกติ ไส้ติงอักเสบ หรื อในไส้ติงทีอักเสบจนมีการแตกทะลุ
คือ Escherichia coli and Bacteroides fragilis10

Aerobic and Facultative Anaerobic

Gram-negative bacilli Gram-negative bacilli
Escherichia coli Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa Other Bacteroides species
Klebsiella species Fusobacterium species
Gram-positive cocci Gram-positive cocci
Streptococcus anginosus Peptostreptococcus species
Other Streptococcus species Gram-positive bacilli
Enterococcus species Clostridium species
ตาราง 1 เชือทีพบบ่อยในผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน

การเพาะเชือจากตัวอย่างในช่องท้องยังไม่แนะนําให้ทาํ เป็ นประจําแต่มกั ทําในผูป้ ่ วยภูมิคุม้ กันบกพร่ อง และผูป้ ่ วย

ทีเป็ นฝี หนองหลังจากการเป็ นไส้ติงอักเสบ การให้ยาปฏิชีวนะเพือป้ องกันการติดเชือบริ เวณแผลผ่าตัดหรื อการเกิดฝี หนอง
นันให้เพียง 24-48 ชม.ในกรณี ทีไส้ติงอักเสบแต่ยงั ไม่มีการแตกทะลุ และให้ 7-10 วันในไส้ติงอักเสบทีมีการแตกทะลุแล้ว
และให้ทางหลอดเลือดดําจนกว่าปริ มาณเม็ดเลือดขาวจะลดลงเป็ นปกติและไม่มีไข้เป็ นเวลา 24 ชม.

Clinical Manifestations

Symptoms

อาการปวดท้องเป็ นอาการสําคัญในไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน โดยมากอาการปวดมักเริ มต้นบริ เวณกลางท้องใต้ลินปี

หรื อรอบสะดือ อาจปวดมากหรื อคงที บางครังอาจมีปวดบีบเป็ นพักๆร่ วมด้วยก็ได้ หลังมีอาการตังแต่ 1-12 ชม. (ปกติ
ประมาณ 4-6 ชม.) มักจะย้ายมาปวดบริ เวณท้องน้อยด้านขวา แต่กม็ ีผปู ้ ่ วยบางรายทีเริ มปวดบริ เวณท้องน้อยด้านขวา
เนืองจากกายวิภาคทีหลายหลายของไส้ติงทําให้ตาํ แหน่งทีปวดของ somatic phase มีได้หลายตําแหน่ง เช่น กรณี ทีไส้ติง

4
ยาวและมีการอักเสบบริ เวณปลายทีชีไปยังท้องน้อยด้านซ้ายก็ทาํ ให้ปวดบริ เวณนีได้ ในกรณี retrocecal type อาจทําให้เกิด
อาการปวดบริ เวณสี ขา้ งหรื อหลัง pelvic type มักปวดบริ เวณเหนือหัวหน่าวและ retroileal type อาจมีอาการปวดลูก
อัณฑะได้จากการะระคายเคืองบริ เวณ spermatic artery และท่อไต ในกรณี ทีมี intestinal malrotation ก็จะมีอาการปวดที
เปลียนไปจากนี โดยใน visceral pain จะปวดตําแหน่งเดิม แต่ใน somatic pain ตําแหน่งทีมีอาการปวดขึนกับตําแหน่ง
ของลําไส้ใหญ่ส่วนต้นทีเปลียนไป

อาการเบืออาหารมักพบร่ วมกับไส้ติงอักเสบเสมอ ส่วนการอาเจียนนันพบประมาณ 75% มักเป็ นไม่มากและไม่

นาน ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่มกั มีอาเจียนประมาณ 1-2 ครังเท่านัน ซึงเกิดจากการกระตุน้ เส้นประสาทและการทีมี ileus

ผูป้ ่ วยส่วนใหญ่มกั ให้ประวัติ ไม่ผายลมตังแต่เริ มมีอาการปวดท้อง มีหลายรายทีรู ้สึกเหมือนอยากอุจจาระเพือให้

อาการปวดดีขึน และมีบางส่วนทีมีอาการท้องเสี ย

ลําดับของอาการมีความสําคัญในการวินิจฉัยแยกโรค มากกว่า 95% ของผูป้ ่ วยทีมีไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันมีอาการ

เบืออาหารเป็ นเป็ นอาการเริ มแรก ตามมาด้วยปวดท้องและมีอาเจียน (ในบางราย)

Signs

ตรวจร่างกายใช้เพือดูว่าไส้ตงอั
ิ กเสบนันได้มกี ารแตกทะลุแล้วหรือไม่ โดยสัญญาณชีพมักจะมีการ
เปลียนแปลงน้อยในกรณีไส้ตงอัิ กเสบทียังไม่มภี าวะแทรกซ้อน ภาวะอุณหภูมกิ ายทีเพิมขึนมากกว่า 1 องศาเซลเซียส
นันพบได้น้อย ชีพจรมักอยู่ในระดับปกติหรือเพิมขึนได้เล็กน้อย การเปลียนแปลงทีกล่าวมาทังหมดอาจมีเพิมมากขึนได้
ในกรณีทเกิ
ี ดภาวะแทรกซ้อนของไส้ตงอั ิ กเสบแล้วหรือการวินิจฉัยเป็ นอย่างอืน

ผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบมักนอนงอขาขวาเพือลดอาการปวด และเมือให้ผปู ้ ่ วยขยับตัวมักทําอย่างช้าๆอย่างระมัดระวัง

การตรวจร่ างกายทีมักพบในผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน คือ กดเจ็บมากทีสุดบริ เวณ McBurney point, directed
rebound tenderness positive, indirect rebound tenderness positive ซึงมักจะปวดไปบริ เวณท้องน้อยด้านขวาบ่งบอก
ถึงการระคายเคืองของเยือบุช่องท้องเฉพาะที, Rovsing sign คืออาการปวดท้องน้อยด้านขวาเมือกดท้องน้อยด้านซ้าย ซึง
บ่งชีถึงการมีการระคายเคืองเยือบุช่องท้องเช่นกัน, cutaneous hyperesthesia ในบริ เวณทีเลียงด้วย spinal nerves (right
T10-12) เป็ นอาการทีมักพบร่ วมกับภาวะไส้ติงอักเสบ ในผูป้ ่ วยทีมีอาการชัดเจนนัน อาการแสดงนีอาจไม่จาํ เป็ น แต่ใน
early case นัน อาการแสดงนีอาจเป็ นอาการแสดงแรกทีพบได้ โดยใช้เข็มหรื อการหยิบผิวหนังเบาๆ

การทีมีการเกร็ งกล้ามเนือหน้าท้องเมือมีการคลํา มักเป็ นไปแนวทางเดียวกันกับความรุ นแรงของการอักเสบ โดย

ในช่วงแรกมักเป็ น การเกร็ งแบบ voluntary guarding แต่เมือมีการระคายเคืองของเยือบุช่องท้องการเกร็ งของกล้ามเนือมัก
มากขึนและเป็ น involuntary ซึงเป็ นการตอบสนองของกล้ามเนือโดยตรงกับการอักเสบของเยือบุช่องท้องทีอยูด่ า้ นล่าง
นันเอง

5
 การทีตําแหน่งของไส้ติงอักเสบนันมีความหลากหลายนําไปสู่การตรวจร่ างกายได้ต่างๆกัน โดยใน retroceacal
appendix นันการตรวจหน้าท้องอาจไม่ชดั เจน และกดเจ็บมากทีสุดอาจเป็ นบริ เวณสี ขา้ งแทน เมือไส้ติงห้อยไปอยูบ่ ริ เวณ
อุง้ เชิงกรานนันการตรวจหน้าท้องอาจไม่พบความผิดปกติเลยก็ได้ ทําให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้หากไม่ได้มีการตรวจทวาร
ร่ วมด้วยซึงจะเจ็บบริ เวณเหนือหัวเหน่าเมือกดตรวจบริ เวณ cul-de-sac อาการแสดงของการระคายเคืองกล้ามเนืออาจตรวจ
พบได้เช่น psoas sign นันเป็ นข้อบ่งชีว่ามีการระคายเคืองบริ เวณกล้ามเนือนี โดยการตรวจทําได้โดยให้ผปู ้ ่ วยนอนตะแคง
ด้านซ้ายค่อยๆ extent ขาขวาเป็ นการยืดกล้ามเนือ iliopsoas แล้วผูป้ ่ วยมีอาการเจ็บ คล้ายกับ obturator sign of
hypogastric จะเจ็บเมือมีการยืดกล้ามเนือ obturator internus ซึงบ่งบอกว่ามีการระคายเคืองในอุง้ เชิงกราน ทําได้โดย
internal rotation ของขาขวา (flexed hip and knee ) ในท่านอนหงาย

Laboratory Findings

มักพบมี mild leukocytosis 10,000-18,000 cells/mm3 ในผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันทีไม่มีภาวะแทรกซ้อน

และพบร่ วมกับ PMN predominance ปริ มาณเม็ดเลือดขาวมีความหลากหลายได้ อย่างไรก็ตามอาจพบปริ มาณเม็ดเลือด
ขาวทีมากกว่านีได้ในผูป้ ่ วยทียังไม่มีภาวะแทรกซ้อน ปกติแล้วถ้าปริ มาณเม็ดเลือดขาวสูงมากมักเป็ นจากการทีมีไส้ติงทะลุ
แล้วโดยทียังไม่มีการเกิดฝี ในช่องท้อง การตรวจปั สสาวะช่วยในการแยกโรคติดเชือทางเดินปั สสาวะออกไปได้ ถึงแม้วา่ การ
พบเม็ดเลือดในปั สสาวะอาจเกิดได้จากการทีมีการระคายเคืองจากไส้ติงทีอักเสบ แต่การทีพบ bacteria ในปั สสาวะทีเก็บ
โดยการสวนนันมักไม่พบในไส้ติงอักเสบ11

Imaging Studies

Plain films abdomen : บ่อยครังทีเรามักจะใช้ในการประเมินผูป้ ่ วยมีมาด้วยอาการปวดท้องเฉี ยบพลัน แต่มี

ประโยชน์นอ้ ยมากในการใช้เพือช่วยวินิจฉัยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน อย่างไรก็ตามการทํา plain film abdomen มีประโยชน์
ในการวินิจฉัยแยกโรคอืนๆ ในผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันนันอาจพบ bowel gas pattern ทีผิดปกติได้ แต่เป็ น non
specific finding พบ fecalith ได้นอ้ ยมาก(เห็นใน plain radiograph<5%) แต่ถา้ พบจะช่วยในการวินิจฉัยมากขึน การทํา
chest radiograph นันอาจต้องทําในบางรายทีสงสัยเพือแยกโรคทีสงสัยว่าเป็ น refer pain มาจาก right lower lobe

ใน perforated appendicitis with abscess บางครังอาจเห็นได้จาก plain radiographs โดยเห็นเป็ น irregularly

shaped, unilocular lucencies, อาจเห็น gas อยูภ่ ายในได้ บางครัง abscess อาจทําให้เกิด obstructive pattern ได้12

ส่วน radiography อืนๆเช่น barium enema, radioactively labeled leukocyte scans ถ้าพบว่ามี barium fill
ในไส้ติงนันสามารถแยกโรคได้ แต่ในกรณี ทีไม่พบนันไม่สามารถแยกได้

Ultrasound : เป็ นเครื องมือทีช่วยในการวินิจฉัยภาวะไส้ติงอักเสบมาตังแต่ ปี 1980 ตลอด 30 ปี ทีผ่านมา

ความก้าวหน้าของ ultrasound และ graded compression technique ได้ปรับปรุ งทําให้มองเห็นไส้ติงได้มากขึน โดยการ

6
ทํา graded compression technique คือการที apply steady, gradual pressure บริ เวณท้องน้อยด้านขวาล่างโดย
พยายามทําให้ลาํ ไส้ทีปกตินนแฟบลด
ั gas ในลําไส้เพือให้มองเห็นไส้ติงได้ดีขึน12

แนะนําให้ทาํ Ultrasonography เพือช่วยในการวินิจฉัย เนืองจากราคาไม่แพง ทําได้รวดเร็ ว ไม่ตอ้ งใช้ contrast

media และสามารถทําได้ในผูป้ ่ วยตังครรภ์ โดยจะเห็นเป็ น blind-ending, nonperistaltic bowel loop originate จาก
cecum ;positive เมือ noncompressible appendix >/= 6 mm. (AP diameter) การพบว่ามี appendicolith จะช่วย
สนับสนุนการวินิจฉัย การพบว่ามีผนังไส้ติงหนาตัวและ มีนารอบๆก็
ํ สนับสนุนการวินิจฉัย ถ้าเห็นอย่างชัดเจนว่ามีไส้ติงที
ปกติ สามารถ compress ได้ง่าย เป็ น blind ending tubular structure ขนาด </= 5 mm. สามารถแยกโรคไส้ติงอักเสบได้
ผลการตรวจจะไม่สามารถสรุ ปได้เมือไม่เห็นไส้ติง นํารอบไส้ติง หรื อก้อน เมือสามารถแยกได้วา่ ไม่ใช่ไส้ติงอักเสบจากการ
ultrasound แล้วนันควรจะดูอวัยวะอืนๆข้างเคียงว่ามีความผิดปกติหรื อไม่ ในหญิงวัยเจริ ญพันธุ์จาํ เป็ นต้องดูอวัยวะในอุง้
เชิงกรานเพือแยกโรคทางนรี เวชซึงอาจเป็ นสาเหตุของการปวดท้อง

Sensitivity ของการทํา ultrasound เพือวินิจฉัยภาวะไส้ติงอักเสบ ประมาณ 55-96% และ specificity 85-98%

และใช้ได้ดีทงในเด็
ั กและหญิงตังครรภ์ แต่อาจมีขอ้ จํากัดบ้างใน late pregnancy

Ultrasound ในผูป้ ่ วยตังครรภ์ มี variable sensitivity ตังแต่ 66-100% แต่ specificity ดีมาก 95-96%12

ถึงแม้วา่ ultrasound จะสามารถ indentified abscessed ในผูป้ ่ วยทีมี perforation ได้แต่ก็ยงั มีขอ้ จํากัดทีผูท้ าํ
ultrasound (user dependent) สามารถพบ false positive ได้ในกรณี ทีมีการอักเสบรอบๆไส้ติง การบวมของท่อนําไข่ก็
อาจทําให้เข้าใจผิดว่าเป็ นไส้ติงอักเสบได้ อุจจาระในลําไส้ก็อาจทําให้เข้าใจว่าเป็ น appendicolith ก็ได้ ผูป้ ่ วยทีอ้วนอาจไม่
สามารถ compress ไส้ติงได้จากการทีมี fat มาก false negative พบได้ในกรณี ทีไส้ติงอักเสบเกิดบริ เวณปลายไส้ติง ส่วน
ไส้ติงทีวางอยูห่ ลัง cecum และมีขนาดใหญ่มากก็อาจเข้าใจผิดว่าเป็ นลําไส้เล็กได้ หรื อการทีไส้ติงมีการอักเสบจนทะลุแล้ว
นันก็ทาํ ให้ compress ได้เช่นกัน

บางการศึกษาได้รายงานเกียวกับ graded compression sonography นันช่วย improve diagnosis ลด negative

exploration จาก 37 เป็ น 13% และยังช่วยลดเวลาก่อนการผ่าตัด positive ultrasound ช่วยในการ identified ภาวะไส้ติง
อักเสบได้ประมาณ 10% ในผูป้ ่ วยทีการตรวจร่ างกายไม่เหมือนไส้ติงอักเสบ positive , negative predictive value
ประมาณ 91 และ 92% ตามลําดับ จากการศึกษา พบว่าการทํา routine ultrasonography ไม่ improve diagnostic
accuracy หรื อ rate of negative appendectomy หรื อการเกิด perforation เมือเปรี ยบเทียบกับ clinical assessment

CT scan : เป็ นตัวช่วยทีถูกต้องและแม่นยําทีสุดในการประเมินผูป้ ่ วยทีสงสัยภาวะไส้ติงอักเสบ

High resolution helical CT จะเห็น inflamed appendix และมีผนังหนา โดยดูจาก การทีมี dirty fat, thick
mesoappendix, phlegmon สามารถเห็น fecalith ได้ง่ายจากการทํา CT แต่ก็ไม่ได้เป็ น pathognomonic ของภาวะไส้ติง
อักเสบ แต่ความผิดปกติทีสําคัญทีเกิดจากการหนาตัวของ cecum และมี contrast บริ เวณ orifice ของไส้ติงทีมีการอักเสบ
(arrowhead sign) CT scan เป็ นเทคนิคทีดีใช้ในการแยก inflammatory process อืนๆทีมาด้วยอาการคล้ายไส้ติงอักเสบ

7
 วินิจฉัยว่าเป็ นไส้ติงอักเสบเมือ ขนาดหรื อเส้นผ่าศูนย์กลางของไส้ติงมากกว่า 6 มม.ขึนไป ความหนาของผนังไส้
ติงมากกว่า 1 มม.และมี abnormal enhancement ซึงการวัดความหนาอาจทําได้ยาก การพบ appendicolith ร่ วมกับ
secondary sign ในไส้ติงอักเสบเช่น periappendiceal fat stranding หรื อการพบ cecal wall ทีหนาบวมช่วยสนับสนุน
การวินิจฉัยว่ามีไส้ติงอักเสบ แม้จะไม่เห็นตัวไส้ติงโดยตรง การตรวจด้วย CT ถ้าไม่พบไส้ติงหรื อไม่พบลักษณะของการ
อักเสบของไส้ติงโอกาสเป็ นไส้ติงอักเสบจะเป็ นไปได้นอ้ ย13

ในผูป้ ่ วยทีมี perforated appendicitis การตรวจพบใน CT scan ได้แก่ การพบ phlegmon, abscess,
extraluminal gas, extraluminal appendicolith และ focal defect หรื อรู ทะลุทีผนังของไส้ติงทีดูได้จาก enhancement14

CT scan ; sensitivity 90-100%, specificity 91-99%, positive predictive value 92-98%, and negative
predictive value 95-100%15 มีหลายการศึกษาทีใช้ CT scan เพือ workup ในรายทีสงสัยภาวะไส้ติงอักเสบพบว่า
improve diagnostic accuracy ลด negative appendectomy 19-22%16 และ incidence ของ negative appendectomy
ในผูป้ ่ วยหญิง ลดลงจาก 24% เป็ น 5% แต่ขอ้ เสี ยของการทํา CT scan คือราคาแพง ผูป้ ่ วยต้อง expose ต่อรังสี และไม่
สามารถทําได้ในผูป้ ่ วยทีตังครรภ์
มีรายงานว่าการตรวจ non-enhanced helical CT โดยไม่กินหรื อสวนสารทึบแสงในผูป้ ่ วยทีสงสัยไส้ติงอักเสบ
เฉี ยบพลันก็มีความถูกต้องเช่นกัน โดยเฉพาะในกรณี ทีต้องการหลีกเลียงอันตรายจากสารทึบแสง Hershko และคณะ ได้
แนะนําให้ทาํ CT โดยสวนสารทึบแสงทางทวารหนัก พบว่ามีความถูกต้องแม่นยําร้อยละ 94 เมือเทียบกับการกลืนสารทึบ
แสงทางปากร่ วมกับการฉี ดสารทึบแสงทางหลอดเลือดดํา18

มีการศึกษาเปรี ยบเทียบระหว่าง ultrasound กับ CT scan ในการวินิจฉัยภาวะไส้ติงอักเสบ ถึงแม้วา่ ผลจะมีความ

แตกต่างกันเพียงเล็กน้อย แต่ CT scan ก็ยงั ดีกว่าการทํา ultrasound (600 ultrasounds and 317 CT scans : sensitivity
of 80 and 97%, specificity of 93 and 94%, diagnostic accuracy of 89 and 95%, positive predictive value of 91
and 92%, and negative predictive value of 88 and 98%, respectively)

มี 2 การศึกษาโดย Rao และคณะทีแนะนําให้ทาํ CT scan ในผูป้ ่ วยทีมาด้วยอาการปวดท้องด้านขวาล่างทุกราย

เนืองจากลด negative appendectomy จาก 20% เป็ น 7% และลดอัตราการเกิดไส้ติงแตกจาก 22% เป็ น 14% และวินิจฉัย
ภาวะอืนได้อีก 50% แต่ก็มีหลายการศึกษาทีไม่สามารถสรุ ปได้วา่ การทํา routine CT scan นันได้ประโยชน์

ในผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่ทีสงสัยว่ามีภาวะไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน การตรวจด้วย CT มีความถูกต้องมากกว่าการตรวจด้วย

ultrasound Wan และคณะได้แนะนําว่าในเด็กอายุ 5 ปี ทีสงสัยไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันให้ตรวจโดย ultrasound ก่อน ถ้า
จําเป็ นจึงตรวจด้วย CT ต่อไป จะมีความคุม้ ค่าในการรักษามากกว่า ทังนีเพือลดการเสี ยงจากรังสี ในผูป้ ่ วยตังครรภ์ ถ้ามี
อาการปวดท้องน้อยด้านขวาทีสงสัย ไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน ก็ให้ตรวจด้วย ultrasound ก่อนเช่นกัน ถ้าไม่ได้คาํ ตอบ
แนะนําให้ตรวจด้วย MRI แทนการตรวจด้วย CT ซึงอาจมีอนั ตรายต่อเด็กในครรภ์

Rational approach ในการเลือกใช้ CT scan มีหลายการศึกษาเกียวกับการเลือกใช้ imaging ทีช่วยในการ

วินิจฉัย โดยประเมินโอกาสทีน่าจะเป็ นภาวะไส้ติงอักเสบจากการให้ Alvarado scale โดยช่วย improve diagnosis โดย

8
การใช้ specific manifestation ผูป้ ่ วยทีได้ score 9-10 มักจะเป็ น ไส้ติงอักเสบ และได้รับประโยชน์นอ้ ยจากการตรวจ
เพิมเติมควรนําไปผ่าตัดเลย score 7-8 มีความน่าจะเป็ นไส้ติงอักเสบค่อนข้างมาก ส่วน score 5-6 นันอาการเข้ากันได้กบั
ไส้ติงอักเสบ แต่ยงั ไม่สามารถวินิจฉัยได้ ในกลุ่มนีนันเหมาะทีจะทํา CT scan และอาจทําในกลุ่ม score 7-8 ถ้าสามารถ
ทําได้ ส่วนใน score 0-4 นันยากทีจะตัดสิ นว่าคุม้ ค่ากับการ expose รังสี และค่าใช้จ่ายทีจะเกิดขึนหรื อไม่เนืองจากความ
น่าจะเป็ นไส้ติงอักเสบนันน้อยมาก

ตาราง 2 Alvarado scale (Schwartz’s Principles of Surgery)

Specificity 92.5% ในผูป้ ่ วยชาย และ 76.6% ในผูป้ ่ วยหญิง negative appendectomy 7.4% ในผูป้ ่ วยชาย และ
23.3% ในผูป้ ่ วยหญิง19

ภาพที 2 Clinical algorithm for suspected cases of acute appendicitis

การทํา laparoscope ก็เป็ นทังการวินิจฉัยและรักษาในผูป้ ่ วยทีมาด้วยอาการปวดท้องเฉี ยบพลัน และมีประโยชน์

ในผูป้ ่ วยหญิงทีมาด้วยอาการปวดท้องน้อย เนืองจากมีการผ่าตัดในผูป้ ่ วย ไส้ติงปกติได้มากถึง 30-40%ในกลุ่มนี โดยการ
ส่องกล้องนันสามารถแยกไส้ติงอักเสบจากโรคทางนรี เวชได้ดี

9
Appendiceal rupture

การผ่าตัดไส้ติงทันทีเป็ นการรักษาทีแนะนําในภาวะไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันมานานเนืองจากมีความเสี ยงต่อการ

แตกทะลุของไส้ติง โดย overall rate เป็ น 25.8% ในเด็กน้อยกว่า 5 ปี และ ผูป้ ่ วยอายุมากกว่า 65 ปี นันมีอตั ราการเกิดการ
แตกได้สูง 45 และ 51% ตามลําดับ มีการกล่าวว่าการทีผูป้ ่ วยมา present ช้านันเป็ นสาเหตุหลักของการเกิดไส้ติงแตก
แต่ไม่มีอะไรทีบอกได้อย่างถูกต้องว่าเมือใดจะเกิดไส้ติงแตกหรื อภาวะการอักเสบนันจะดีขึนได้เอง มีการศึกษาทีแนะนําว่า
ในผูป้ ่ วยบางรายทีเลือกแล้วนันสามารถรักษาด้วยการสังเกตอาการและให้ยาฆ่าเชือได้

ภาพที 3 Rate of appendiceal rupture by age group.

Appendiceal rupture มักเกิดบริ เวณทีอยู่ distal ต่อจุดทีมี obstruction ตามขอบฝัง antimesenteric ต้องสงสัย
ภาวะนีเมือผูป้ ่ วยมีไข้สูงกว่า 39°C มี WBC มากกว่า 18,000 cell/mm3 และส่วนใหญ่มีมี localized rebound tenderness
แต่ถา้ ผูป้ ่ วยมี walling-off process ทีไม่ดีก็อาจมี generalized peritonitis ได้

2-6% ของผูป้ ่ วยจะตรวจพบก้อนได้ ซึงอาจจะเป็ น phlegmon ทีเกิดจากการทีมี bowel loop มาเข้ามายึดติดกัน

กับไส้ติงทีมีการอักเสบ หรื ออาจจะเป็ นก้อนของ periappendiceal abscess ผูป้ ่ วยทีมาด้วยก้อนและมีอาการมานานโดย
ส่วนใหญ่มกั มากกว่า 5-7 วันนันต้องแยก acute, uncomplicated appendicitis จาก acute appendicitis with
perforation โดยมักจะแยกได้ยากจากอาการเพียงอย่างเดียว แต่เนืองจากมีการรักษาทีแตกต่างกัน การทําให้การทํา CT
scan นันมีประโยชน์ในการวินิจฉัย ถ้าเป็ น phlegmon และ small abscesses สามารถรักษาได้ดว้ ยการให้ยาฉี ดฆ่าเชือ
และถ้าเป็ น well-localized abscess ก็ทาํ ได้ดว้ ยการ drainage ส่ วน complex abscesses อาจต้องพิจารณาการผ่าตัดเพือ
ระบาย ในกรณี ทีต้องผ่าตัดระบายนัน ควรทําเป็ น extraperitoneal approach และตัดไส้ติงร่ วมด้วยในกรณี ทีสามารถทําได้
การทํา interval appendectomy ทําอย่างน้อย 6 สัปดาห์ หลัง acute event แนะนําให้ทาํ ในผูป้ ่ วยรักษาด้วย nonoperative
หรื อ simple drainage

10
Treatment

PREOPERATIVE PREPARATION

เตรี ยมผูป้ ่ วยเพือการผ่าตัด โดยการให้ hydration แก้ไขภาวะสมดุลเกลือแร่ ทีผิดปกติ ในผูป้ ่ วยทีมีภาวะ severe
dehydration ควรใส่สายสวนปั สสาวะเพือประเมินปริ มาณปั สสาวะ จากการศึกษา meta analysis ขนาดใหญ่พบว่าการให้
preoperative antibiotic นันได้ประโยชน์ ช่วยลด infectious complication แต่ไม่มี ประโยชน์ในกรณี ทีให้เกิน 24 ชม.
ในกรณี ทีพบว่าเป็ น perforated หรื อ gangrenous จะให้ต่อเนืองไปจนกว่าจะไม่มีไข้ และ white blood cell count ปกติ
โดย surgical infection society แนะนําให้เป็ น single agent therapy ใน mild to moderate severity intra-
abodominal infection เป็ น cefoxitin, cefotetan หรื อ ticarcillin-clavulanic acid ส่วนในกรณี severe infections
แนะนําให้ single therapy เป็ น carbapenems หรื อ combination therapy เป็ น third-generation cephalosporin,
monobactam, หรื อ aminoglycoside ร่ วมกับ anaerobic coverage เช่น clindamycin หรื อ metronidazole20

Open Appendectomy

Incision :

ในการผ่าตัดไส้ติงแบบเปิ ดนันศัลยแพทย์ส่วนใหญ่นิยม McBurney (oblique) หรื อ Rocky-Davis (transverse)

บริ เวณ right lower quadrant ในผูป้ ่ วยทีสงสัยไส้ติงอักเสบ โดยกึงกลางของ incision เป็ นบริ เวณทีกดเจ็บมากทีสุด หรื อ
ตําแหน่งทีคลําได้กอ้ น ในกรณี ทีสงสัยว่ามี abscess อาจจําเป็ นต้องลงไปทางด้านข้างมากขึนเพือให้สามารถทํา
retroperitoneal drainage ได้และหลีกเลียงการปนเปื อนใน peritoneal cavity แต่ในกรณี ทียังไม่แน่ใจในการวินิจฉัยนัน
แนะนําให้เปิ ดแผลแบบ lower midline เพือให้สามารถตรวจสอบช่องท้องได้มากขึน โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยทีอายุมากและอาจ
เป็ น malignancy หรื อ diverticulitis

Mobilization and resection :

มีหลายเทคนิคในการ locate ตําแหน่งของไส้ติง ส่วนใหญ่มกั เห็น cecum บริ เวณทีเปิ ดแผล การติดตาม taeniae
สามารถตามไปจนถึงฐานของไส้ติงได้ หรื ออาจทําโดยการกวาดลําไส้จากด้าน lateral ไปยังด้าน medial สามารถทําให้
ปลายของไส้ติงออกมาบริ เวณผ่าตัดได้ บางครังอาจต้อง mobilization cecum เพือทําให้การมองเห็นดีขึน และเมือพบไส้ติง
แล้วก็สามารถแยกออกจาก mesoappendix และ ligate appendiceal artery ได้

การ manage appendiceal stump อาจทําเป็ น simple ligation หรื อ ligation + inversion โดยวิธี purse-string
หรื อ Z-stitch ก็ได้ โดยที base ของ cecum ไม่มี inflammation สามารถ ligate ได้อย่างปลอดภัยด้วย non absorbable
suture และมักต้อง oblitered mucosa เพือหลีกเลียงการเกิด mucocele ถ้ามีการแตกของไส้ติง หรื อเป็ น gangrene ใน
ผูใ้ หญ่ ให้เปิ ดแผลไว้ 4-5 วันจึง delay suture

11
 ถ้าไม่พบว่าเป็ นไส้ติงอักเสบ ควรมองหาความผิดปกติอืนๆในช่องท้อง ตังแต่ cecum และ mesentery และ
small bowel เริ มตังแต่ ileocecal valve ไปจนอย่างน้อย 2 ฟุต ในผูป้ ่ วยหญิง ควรมองหาความผิดปกติใน pelvic organ
รวมถึง upper abdominal content ด้วย peritoneal fluid ควรส่งตรวจ gram stain และ เพาะเชือ ด้วย ถ้าเป็ น purulent
fluid ควรจะต้องมองหา source ให้ได้ อาจต้อง extent incision ไปด้าน medial (Fowler-Weir) รวมถึง devide anterior
และ posterior sheath ด้วยเพือประเมินอวัยวะใน lower abdomen ถ้าพบว่ามี pathology บริ เวณ upper abdomen ควร
ปิ ดแผลบริ เวณ right lower quadrant และเปิ ดแผลบริ เวณ upper midline

Laparoscopic Appendectomy

Semm ได้รายงานเกียวกับความสําเร็ จของการผ่าตัดไส้ติงอักเสบด้วยการส่องกล้องเป็ นครังแรกหลายปี ก่อนการ

ผ่าตัดถุงนําดีอกั เสบด้วยการส่องกล้อง แต่อย่างไรก็ตามการส่องกล้องเพือผ่าตัดไส้ติงอักเสบนันไม่ได้ทาํ กันอย่างแพร่ หลาย
เหมือนกับการผ่าตัดถุงนําดี อาจเนืองมาจากการผ่าตัดไส้ติงแบบเปิ ดนันแผลผ่าตัดเล็กอยูแ่ ล้ว

การผ่าตัดไส้ติงด้วยการส่องกล้องทําภายใต้ general anesthesia, และใส่ NG tube, foley cath ก่อนการทําให้

เกิด pneumoperitoneum และมักต้องใช้ 3 port ในบางครังอาจต้องใช้ถึง 4 port เพือ mobilize retrocecal appendix
ศัลยแพทย์ผทู ้ าํ การผ่าตัดจะอยูด่ า้ นซ้ายของผูป้ ่ วย และมีผชู ้ ่วยถือกล้อง 1 คน ใส่จุดแรกบริ เวณเหนือสะดือ จุดทีสองเหนือ
หัวเหน่า บางคนอาจใส่บริ เวณ left lower quadrant จุดทีสามมักใส่บริ เวณ left lower quadrant , epigastrium, หรื อ right
upper quadrant หลังจากนันก็สาํ รวจช่องท้องเพือดูพยาธิสภาพ identified ไส้ติงและ anterior taeniae ไปจนถึงบริ เวณ
ฐานของไส้ติง dissect บริ เวณฐานระหว่างไส้ติงกับ mesentery แล้วตัด ไส้ติงก่อนด้วย linea stapler แล้วตัด
mesoappendix ด้วย clip, electrocautery, Harmonic scalpel หรื อ staples ก็ได้ หลังจากนันควร check base และ
mesoappendix อีกครัง และ irrigate right lower quadrant

ประโยชน์ของการผ่าตัดด้วยการส่องกล้องในผูป้ ่ วยไส้ติงอักเสบนันยังไม่ชดั เจน ศัลยแพทย์หลายคนยังลังเลทีจะ

ใช้วธิ ีการนี เนืองจากการผ่าตัดไส้ติงแบบเปิ ดนันนันทําได้ง่ายและมีประสิ ทธิภาพ มีการศึกษา meta-analysis ขนาดใหญ่ที
เปรี ยบเทียบการผ่าตัดแบบเปิ ดกับส่องกล้องรวม 47 การศึกษาโดย 39 การศึกษาทําในผูใ้ หญ่ พบว่าระยะเวลาการผ่าตัด
และค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดแบบส่องกล้องนันสูงกว่าการผ่าตัดแบบเปิ ด การติดเชือแผลผ่าตัดของการผ่าตัดแบบส่องกล้อง
เป็ นครึ งหนึงของการผ่าตัดแบบเปิ ด แต่อย่างไรก็ตามพบว่าอัตราการเกิด intra-abdominal abscess ในการผ่าตัดแบบส่อง
กล้องมากกว่าผ่าตัดแบบเปิ ดถึง 3 เท่า

ประโยชน์หลักทีได้จากการผ่าตัดแบบส่องกล้องคือ ลดภาวะปวดหลังผ่าตัด โดยผูป้ ่ วยมีความปวดหลังผ่าตัดวัน

แรกน้อยกว่าอย่างมีนยั สําคัญในกลุ่มทีผ่าตัดแบบส่องกล้อง อย่างไรก็ตามคะแนนทีคํานวณออกมาได้นนต่
ั างกันเพียง 8 จาก
100 คะแนน (visual analogue scale) ซึงความต่างนีน้อยกว่าระดับความปวดทีเฉลียทีผูป้ ่ วยสามารถเข้าใจได้ ระยะเวลา
การอยูร่ พ. ในกลุ่มทีผ่าตัดแบบส่องกล้องก็นอ้ ยกว่าอย่างมีนยั สําคัญ แต่ในการศึกษาส่วนใหญ่นนต่
ั างกันน้อยกว่า 1 วัน ซึง

12
ระยะเวลาการอยูร่ พ.ขึนกับว่าไส้ติงแตกหรื อไม่เป็ นสําคัญ ในการศึกษาเกือบทังหมดพบว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องนันทํา
ให้ระยะเวลาทีกลับมาทํากิจกรรมได้อย่างปกติ รวมถึงการไปทํางานและเล่นกีฬาได้นนสั
ั นกว่า

พบว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องในภาวะไส้ติงอักเสบนันได้ประโยชน์มากกว่าการผ่าตัดแบบเปิ ดเพียงเล็กน้อยใน
ผูป้ ่ วยชาย 15-45 ปี ทีรู ปร่ างผอมและได้รับการวินิจฉัยทีชัดเจน แต่อาจได้ประโยชน์ในผูป้ ่ วยทีอ้วน ซึงการผ่าตัดแบบเปิ ด
อาจทําได้ยากกว่า มีการศึกษาแบบย้อนหลังในผูป้ ่ วย 116 คนทีมี BMI 35 มีระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดสันกว่าอย่าง
ชัดเจนในกลุ่มทีผ่าตัดแบบส่องกล้อง และสามารถเย็บปิ ดแผลได้เลยทังหมด เมือเทียบกับกลุ่มทีผ่าตัดแบบเปิ ดเย็บได้เพียง
58% แต่ไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของการเกิดแผลติดเชือ และไม่มีรายงานเกียวกับ intra-abdominal infection

Diagnostic laproscopy ได้ประโยชน์ในกลุ่มผูป้ ่ วยหญิงวัยเจริ ญพันธุ์ 1 ใน 3 ของผูป้ ่ วยกลุ่มนีไม่มีภาวะไส้ติง

อักเสบเมือผ่าตัดแต่พบความผิดปกติทางนรี เวช ดังนันจึงลด negative appendectomy

SURGICAL OUTCOMES

การผ่าตัดไส้ติงนันทําได้ทงเปิ
ั ดช่องท้องและส่องกล้อง โดยประมาณ 58% ในการผ่าตัดไส้ติงทังหมดใน United
states ทําแบบส่องกล้อง โดยการเลือกทํานันขึนกับการวินิจฉัยผูป้ ่ วย ประวัติการผ่าตัดมาก่อน อายุ เพศ รู ปร่ าง และ
ศัลยแพทย์ผทู ้ าํ การผ่าตัดด้วย

มีการศึกษาแบบ randomized, prospective และ retrospective observational เพือประเมินการผ่าตัดแบบส่อง

กล้องและแบบเปิ ดโดยดูผลการผ่าตัด

โดยผลการศึกษาแบบ prospective เก็บรวบรวมผูป้ ่ วย 7446 รายทีทําแบบส่องกล้องพบว่าภาวะแทรกซ้อนของ

การผ่าตัดแบบส่องกล้องนันลดลงอย่างมีนยั สําคัญในช่วงสิ บปี ทีผ่านมา (ลด conversion จากการทํา laparoscope เป็ น
open (2.2 to 1.2 percent), ลด intraoperative complication (3.1 to 0.7 percent),ลด surgical postoperative
complication (6.1 to 1.9 percent), ลด general postoperative complication (4.9 to 1.5 percent), ลด rate of
reoperation (3.4 to 0.7 percent), ลด Duration of hospital stay (4.9 to 3.5 days))

มีการศึกษาแบบ meta-analysis รวบรวม 56 randomized trials และ 11 การศึกษา เปรียบเทียบ outcomes

ในผูป้ ว่ ยผูใ้ หญ่และเด็กรวม 6000 ราย ทีสงสัยภาวะไส้ตงอั
ิ กเสบและได้รบั การผ่าตัดทังแบบส่องกล้องหรือแบบเปิ ดช่อง
ท้อง ผลการศึกษาพบว่ามีทงข้ ั อดีและข้อเสียของการผ่าตัดแบบส่องกล้องเมือเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิ ด แต่ผลไม่
แตกต่างกันในเด็กและผูใ้ หญ่

Significant better outcome เมือทําแบบส่องกล้อง : ลดอัตราการเกิดแผลติดเชือ (odds ratio [OR] 0.43,

95% CI 0.34-0.54),ลดความปวดหลังผ่าตัดในวันแรกโดยดูจาก VAS pain score (8 mm, CI 5-11 mm), ลดระยะเวลา
ในการนอนรพ. (1.1 days, CI 0.7-1.5 days), และลดระยะเวลาทีลําไส้กลับมาทํางาน เมือเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิ ด

13
 significantly worse outcomes เมือทําแบบส่องกล้อง : อัตราการ intra-abdominal abscess เพิมขึน (OR
1.77, CI 1.14-2.76), ระยะเวลาการผ่าตัดนานขึน (10 minutes, CI 6-15 minutes), ค่าใช้จ่ายในรพ.และการผ่าตัด
สูงขึน เมือเทียบกับผ่าตัดแบบเปิ ด21

OUTCOMES WITH MEDICAL THERAPY

การรักษาภาวะไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลันคือ การผ่าตัด เนืองจากถ้าระยะเวลาผ่าตัดนานออกไปนัน ไส้ติงทีอักเสบ

อาจพัฒนาไปจนมีการแตกของไส้ติงได้และทําให้เพิม morbidity และ mortality นันทําให้มีการยอมรับการเพิมขึนของ
negative appendectomy เพือหลีกเลียงการเกิด perforation จากข้อมูลในปั จจุบนั กล่าวว่า acute appendicitis และ
acute appendicitis with perforation นันเป็ นโรคทีแยกจากกันและมี pathophysiology ทีต่างกัน จากข้อมูล 25 ปี ทีผ่าน
มาไม่พบว่ามี significant negative relationship ระหว่าง negative appendectomy กับ perforation มีการศึกษาเกียวกับ
time to surgery กับ perforation พบว่าความเสี ยงทีจะเกิด rupture นันน้อยใน 36 ชม.แรกหลังเกิดอาการ แต่เมือพ้นจาก
ระยะนีไปแล้วนันมีความเสี ยง เป็ น 5% ในแต่ละ 12 ชม.ทีตามมา อย่างไรก็ตามมีผปู ้ ่ วยหลายคนทีการดําเนินโรคเป็ นไป
อย่างช้าๆ มี 1 การศึกษาในผูป้ ่ วย 10 ใน 18 รายทีไม่ได้ผา่ ตัดมากกว่า 6 วัน หลังจากมีอาการ แต่ไม่พบว่ามีการแตกของไส้
ติง

ในภาวะปวดท้องเฉี ยบพลันเช่น acute diverticulitis, acute cholecystitis สามารถรักษาและไม่ตอ้ งผ่าตัดแบบ

ฉุกเฉิ นได้ และจากข้อมูลของลูกเรื อทีเป็ นไส้ติงอักเสบและได้รับการรักษาแบบไม่ผา่ ตัดจนกว่าจะได้ส่งมารพ.นัน ประสบ
ความสําเร็ จในการรักษาด้วยยาฆ่าเชือเป็ นเวลาเป็ นสัปดาห์หลังเกิดอาการ

มี randomized study เปรี ยบเทียบการรักษาด้วยยาฆ่าเชือกับการผ่าตัดทันทีในผูป้ ่ วย 252 รายเป็ นผูป้ ่ วยชายอายุ

18-50 ปี ซึงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นไส้ติงอักเสบ ในปี 1996-1999 และสุ่มรักษาด้วยยาฆ่าเชือ โดยถ้าอาการไม่ดีขึนใน 24
ชม.แรกจะต้องนําไปผ่าตัด และมีการประเมินที 1, 6 สัปดาห์ และ 1 ปี พบว่ามีไส้ติงอักเสบ 97% ใน 124 รายทีได้รับการ
สุ่มมารักษาแบบผ่าตัด 6 ราย (5%) เป็ น perforated appendices complication rate ในกลุ่มทีผ่าตัดเป็ น 14% (17 ใน
124 ราย) ในกลุ่มทีให้ยาฆ่าเชือ 128 ราย 15 ราย(12%) ได้รับการผ่าตัดในช่วง 24 ชม.แรกเนืองจากอาการไม่ดีขึนและมี
local peritonitis และพบว่า 7 ราย(5%) มี perforation พบ recurrent rate ใน 1 ปี เป็ น 15% (16% ราย) ในกลุ่มทีรักษา
ด้วยการให้ยาฆ่าเชือ ในกลุ่มนีพบไส้ติงแตก 5 รายจากการผ่าตัด22 ถึงแม้วา่ ในข้อมูลทีกล่าวมานันดูเหมือนว่าการรักษาด้วย
ยาฆ่าเชือเพียงอย่างเดียวนันเหมาะสําหรับไส้ติงอักเสบเฉี ยบพลัน แต่มีหลายอย่างในการศึกษาดังกล่าว คือ ผูป้ ่ วยมีเฉพาะ
ผูป้ ่ วยชายในช่วงอายุ 18-50 ปี เท่านัน ซึงอาจไม่ได้เป็ นตัวแทนผูป้ ่ วยทังหมด โดยเฉพาะในกลุ่มทีมีความเสี ยงสูงทีจะเกิดไส้
ติงแตก และ อุบตั ิการณ์ของการเกิดไส้ติงแตกในกลุ่มให้ยาฆ่าเชือเป็ น 9% ซึงสูงกว่าเมือเทียบกับ 5% ในกลุ่มทีรักษาด้วย
การผ่าตัดเลย นอกจากนีการศึกษานีติดตามผูป้ ่ วยเพียง 1 ปี ซึงผูป้ ่ วยกลุ่มทีให้ยาฆ่าเชือเพียงอย่างเดียวนันยังมีความเสี ยงที
จะเกิดไส้ติงอักเสบอยู่ และประการสุดท้ายคือการรักษาด้วยยาฆ่าเชือเพียงอย่างเดียวนันอาจทําให้การวินิจฉัยโรคทีสําคัญ
เช่น carcinoid หรื อ carcinoma นันล่าช้าออกไป23 และ ยังไม่มีการสื บค้น หรื ออาการใดทีเชือถือได้ในการแยกผูป้ ่ วยที

14
สามารถรักษาได้ดว้ ยการให้ยาฆ่าเชือเพียงอย่างเดียว ดังนันการผ่าตัดก็ยงั คงเป็ น gold standard ในการรักษาผูป้ ่ วยไส้ติง
อักเสบอยู่

Interval Appendectomy

การรักษาไส้ติงอักเสบในผูป้ ่ วยทีคลําได้หรื อพบก้อนจากการตรวจเพิมเติมนัน (abscess หรื อ phlegmon) เป็ น

รักษาทียอมรับกันคือ conservative therapy แล้วตามด้วยผ่าตัดไส้ติงหลังจากมีอาการประมาณ 6-10 สัปดาห์ (interval
appendectomy) ซึงมักจะประสบความสําเร็ จในการรักษาและ morbidity mortality ลดลงเมือเทียบกับการผ่าตัดทันที
(immediate appendectomy) แต่การรักษาดังกล่าวนันค่าใช้จ่ายสูงและระยะเวลาในการนอนรพ.นานกว่าคือ 8-13 วัน
เทียบกับ 3-5 วัน

แนวทางในการรักษา appendiceal mass มีการเปลียนแปลงไปบ้าง โดยอาศัยข้อมูลของการรักษาขณะมีกอ้ นกด

เจ็บ และแนวทางการรักษาเมือก้อนหายไป การรักษา appendiceal abscess โดยไม่ตอ้ งผ่าตัดก็มีรายงานว่าได้ผลดี การ
รักษาเริ มต้นคือให้ยาฆ่าเชือทางหลอดเลือดดํา และให้พกั ลําไส้ แม้วา่ ส่วนใหญ่มกั จะอาการดีขึน แต่ก็มี failure rate
ประมาณ 9-15% ต้องทํา operative intervention ประมาณ 3-5 วันหลังมีอาการ แต่การทํา percutaneous หรื อ operative
drainage นันไม่ได้หมายความว่า fail conservative

ผูป้ ่ วยทีรักษา appendiceal abscess เมืออาการดีขึนแล้ว ต้องตรวจดูลาํ ไส้ใหญ่ในผูป้ ่ วยอายุมากกว่า 50 ปี โดย

การทํา colonoscopy หรื อ barium enema เนืองจากมีโอกาสพบมะเร็ งลําไส้ใหญ่ได้มาก24,25 โดยโอกาสเกิดซําประมาณ
7.4% Corfield26 ได้สาํ รวจการทํา interval appendectomy หลังจากทีมี appendiceal abscess นันพบว่าไม่มีความ
จําเป็ น เนืองจากการเกิดเป็ นซํามีนอ้ ย กรณี ที abscess มีขนาดมากกว่า 3 ซม.แนะนําให้ทาํ percutaneous drainage
ร่ วมกับการให้ยาเนืองจากการให้ยาอย่างเดียวพบว่ามีการเป็ นซําได้มาก และไม่แนะนําให้ทาํ interval appendectomy ถ้า
การรักษา conservative ได้ผล

15
Reference
1. Flum DR, Koepsell T: The clinical and economic correlates of misdiagnosed appendicitis: Nationwide
analysis. Arch Surg 137:799, 2002.
2. Fischer JE, Bland KI, Callery MP. Appendicitis and Appendiceal Abcess. Mastery of Surgery. 5th
Edition. Philidelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1430–1434.
3. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected
appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 4.
4. Nakhamiyayev V, Galldin L, Chiarello M, Lumba A, Gorecki PJ.Laparoscopic appendectomy is the
preferred approach for appendicitis: a retrospective review of two practice patterns. Surg Endosc
Published online 03 September 2009.
5. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED,Eubanks S, Pietrobon R. Laparoscopic
Versus Open Appendectomy: Outcomes Comparison Based on a Large Administrative Database.
Annals of Surgery January 2004;239(1):43–52.
6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in
the United States. American Journal of Epidemiology April 1990;132(5):910–925.
7. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the Millennium.Radiology May 2000;215:337–348.Rautio M,
Saxén H, Siitonen A, Nikku R, Jousimies-Somer H.Bacteriology of histopathologically defined
appendicitis in hildren. The Pediatric Infectious Disease Journal November 2000;19(11): 1078–1083.
8. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE, Downes J, Summanen P, Talan DA, Finegold SM. The
Bacteriology of Gangrenous and Perforated Appendicitis- Revisited. Ann. Surg February
1990;211(2):165–171.
9. Rautio M, Saxén H, Siitonen A, Nikku R, Jousimies-Somer H. Bacteriology of histopathologically
defined appendicitis in hildren. The Pediatric Infectious Disease Journal November 2000;19(11): 1078–
1083.
10. Soffer D, Zait S, Klausner J, et al: Peritoneal cultures and antibiotic treatment in patients with
perforated appendicitis. Eur J Surg 167:214, 2001.
11. Bower RJ, Bell MJ, Ternberg JL: Diagnostic value of the white blood count and neutrophil percentage
in the evaluation of abdominal pain in children. Surg Gynecol Obstet 152:424, 1981.
12. Nancy A. Parks, Thomas J. Update on Imaging for Acute Appendicitis. Surg Clin N Am 91 (2011) 141–
154
13. Rybkin AV, Thoeni RF. Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin N Am 2007; 45: 411-
422.
14. Horrow MM, White DS, Horrow JC. Differentiation of perforated from nonperforated appendicitis at CT
radiology 2003; 227: 46-51.
15. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215: 337–48.
16. Weyant MJ, Eachempati SR, Maluccio MA, et al: Interpretation of computed tomography does not
correlate with laboratory or pathologic findings in surgically confirmed acute appendicitis. Surgery
128:145, 2000.

16
 17. Hof KH, Lankeren WV, Krestin GP, Bonjer HJ, et al. Surgical validation of unenhanced helical
computed tomography in acute appendicitis. Br J Surg 2004; 91:1641-1645
18. Hershiko DD, Awad N, Fischer D, et al. Focused helical CT using rectal contrast material only as the
preferred technique for the diagnosis of suspected acute appendicitis: A prospective, randomized,
controlled study comparing three different techniques. Dis colon Rectum 2007: 50; 1223-1229.
19. Suboti AM, Sijacki AD, Dugali VD, Anti AA, et al. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of
acute appendicitis. Acta Chir Iugosl. 2008;55 :55-61.
20. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, et al: The Surgical Infection Society guidelines on
antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: An executive summary. Surg Infect 3:161, 2002.
21. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected
appendicitis.Cochrane Database Syst Rev. 2010;
22. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al: Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis:
A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 30:1033, 2006.
23. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI: Review of the pathological results of 2660
appendicectomy specimens. J Gastroenterol 41:745, 2006.
24. Lai HW, Loong CC, Chiu JH, et al. Interval appendectomy after conservative treatment of an
appendiceal mass. World J Surg 2006; 30: 351-357
25. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a
systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007 ;246:741-8.
26. Cornfiel L. interval appendectomy after appendiceal mass or abscess in adults What is best practice?
Surg Today 2007; 37:1-4.

17