ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA

TMZ je parni zglob koji spaja jedinu pokretnu kost glave, donju vilicu – mandibulu sa
kranijumom, i po tome je jedinstven u organizmu. Specifičnosti TMZ su da kretnje u jednom
zglobu uslovljavaju kretnje u drugom zglobu, prisustvo diskusa artikularisa, nepodudarnost
(nekongruentnost) artikulacionih površina, artikulacione površine su prekrivene fibroznom
hrskavicom.

TMZ se sastoji iz:

-fose artikularis slepoočne kosti

-kondil mandibule

-zglobnog diskusa

-zglobne kapsule

-zglobnih ligamenata

Fossa articularis slepoočne kosti je prostrana jama koja ima zglobni i vanzglobni deo,
koje razdvajaju fissura petrotimpanica i fisura timpanosquamosa. Zglobni deo fose je eminencija
artikularis koja čini njen prednji deo (ispred fissuarae petrotimpanicae). Eminencija je konveksna
površina anteroposteriornom pravcu, dok je mediolateralno blago konkavna šsto eminenciji daje
sedlast izgled. Jama je prostranija u sagitalnom pravcu.

Zglobni diskus je bikonkavnog oblika, uglavnom od fibroznog tkiva. Omogućuva kliženje

dve konveksne nekongruentne površine prilikom kretnji. Delovi diskusa su:

-anteriorno zadebljanje

-intermedijarna zona

-posteriorno zadebljanje

-bilaminarna zona

Diskus je pozadi pripojen pomoću bilaminarne (dve lamine)zone, gornjom za kapsulu i

zadnji zid fose, a donjim stratumom za zadnji deo vrata kondila. Posredstvom kolateralnih
diskalnih ligamenata diskus se spaja za polove kondila, što omogućuje rotacione kretnje kondila.
Prednji pripoj nije u potpunosti razjašnjen, ali se preko kapsule spaja za obode eminencije
artikularis I prednji deo kondila.

Diskus sa svojim pripojima deli šupljinu TMZ na dve anatomski i fiziološki potpuno
odvojene zglobne šupljine, gornju i donju.
 Processus condylaris je deo donje vilice koji ulazi u sastav zgloba. Kondil je širok
mediolateralno 15-20 mm, a dugačak anteroposteriorno 8-10 mm.Artikulacione površine kondila
su gornja i anteriorna površina kondila. Artikulaciona površina je konveksna i u
anteroposteriornom i u mediolateralnom pravcu. Artikulaciona površina je prekrivena fibroznom
hrskavicom, što je specifično u odnosu na druge zglobove (sinovijalna hrskavica).

Zglobna kapsula obavija zglob sa svih strana.

LIGAMENTI TMZ SU:

-temporomandibularni ligament, koji obavija TMZ sa zadnje i spoljne strane

-kapsularni ligament

-diskalni ligamenti (ograničavaju rotaciju)

-akcesorni ligamenti (lig. Stylomandibularis (ograničava protruziju), lig.

Sphenomandibularis).

OKLUZALNI ODNOS KVRŽICA-FOSSA

Kod kontaktnog odnosa kvržica-fossa, sve palatomezijalne kvržice gornjih molara (1,2,3)
okludiraju sa centralnim fosama donjih molara, a ostale palatinalne kvržice (1,2) i palatodistalne
kvržice molara (1,2,3) okludiraju sa distalnim triangularnim fosama istoimenog antagoniste.

Sve bukodistalne kvržice donjih molara (1,2,3) kod kontaktnog odnosa kvržica-fosa,
okludiraju sa centralnim fosama istoimenih gornjih antagonista, a ostale bukalne kvržice
premolara (1,2) i bukomezijalne molara (1,2,3) okludiraju sa mezijalnim triangularnim fosama
istoimenih gornjih antagonista.

OKLUZALNI ODNOS KVRŽICA-MARGINALNI GREBEN

Kod kontaktnog odnosa kvržica-marginalni greben, sve palatomezijalne kvržice gornjih

molara (I,II,III) okludiraju sa centralnim fosama donjih molara, a ostale palatinalne kvržice (I,II) i
palatodistalne kvržice molara (I,II,III) okludiraju sa distalnim triangularnim fosama istoimenog
antagoniste.

Kod kontaktnog odnosa kvržica-marginalni greben, sve palatomezijalne kvržice gornjih

molara (I,II,III) okludiraju sa centralnim fosama istoimenih donjih molara, a ostale bukalne
kvržice premolara (I,II) i bukomezijalne kvržice molara (I,II,III) okludiraju sa mezijalnim
marginalnim grebenom istoimenog zuba i distalnim marginalnim grebenom mezijalnog zuba.
 PODELA ARTIKULATORA

Artikulatori su mehaničke naprave koje zamenjuju temporomandibularne zglobove i

vilične komplekse u koje unosimo modele gornje i donje vilice da bi manje ili više precizno
simulirali kretnje donje vilice. Artikulatori su konstrukcijski podešeni ili se mogu podešavati.
Koriste se u dijagnostičke (analiza postojeće okluzije) i terapijske svrhe ( izrada zubnih
nadoknada).

Artikulatori se prema tehničkim mogućnostima da manje ili više precizno simuliraju

kretnje donje vilice, dele na:

1. Okludatore
2. Artikulatore srednjih vrednosti
3. Podesive artikulatore (polupodesive i visokopodesive)

OKLUDATORI su najjednostavniji artikulatori koji izvode samo šarnirsku kretnju –

otvaranje usta čistom rotacijom. Mali su veličinom u odnosu na prirodni stomatognati sistem, ne
prihvataju obrazni luk, ne simuliraju kretnje donje vilice i nisu prihvatljivi za korišćenje u
svakodnevnoj praksi. Kakos u mali veličinom, tj odnos između okluzalnog kompleksa I osovine
artikulatora je mnogo manji nego na glavi pa je radijus šarnirske kretnje mnogo manji. Ako
izrađujemo zubnu nadoknadu u okludatoru, moguće greške na nadoknadi su prevremeni kontakt
u centralnoj okluziji i smetnje na radnoj i neradnoj straini pri ekscentričnim kretnjama.

ARTIKULATORI SREDNJIH VREDNOSTI su mehaničke naprave koje su konstrukcijski

podešene i ne mogu se podešavati. Podešeni su na srednju vrednost nagiba sagitalne kondilne
putanje od oko 30 stepeni i Benetovog ugla 15-20 stepeni. Ovi artikulatori pored šarnirske
kretnje, simuliraju i kretnje protruzije i latarotruzije, ali ne osobe čiji se modeli nalaze u
artikulatoru, već kretnje u odnosu na te srednje vrednosti. Kvalitet, recimo, totalne proteze
izrađene u ovom artikulatoru, u funkcionalnom smislu zavisi od toga koliko individualne vrednosti
pacijenta (nagib SKP i Benetov ugao) odstupaju od srednjih vrednosti. Ako su vrednosti približne
ili iste, naša intervencija na totalnim protezama u ustima će biti minimalna.

PODESIVI ARTIKULATORI imaju mogućnost podešavanja nagiba sagitalne kondilne

putanje i Benetovog ugla. Ako se artikulator podešava na osnovu statičkih registrata protruzije i
laterotruzije, radi se o polupodesivom artikulatoru. Ako se artikulator podešava na osnovu
dinamičkih registrata, radi se o visokopodesivom artikulatoru. Podesivi artikulator verno simulira
kretnje donje vilice, jer je podešen prema individualnim vrednostima nagiba SKP i LKP.

Podesivi artikulatori mogu biti Arkon i Non-Arkon tipa. Kod Arkon artikulatora, kondil je u
sklopu donje grane, a kućište u sklopu gornje grane, kao i kod čoveka.
 OBRAZNI LUK

OBRAZNI LUK je mehanička naprava čija je osnovna uloga da utvrdi prostorni odnos
gornje vilice prema centrima rotacije kondila. Obrazni luk može biti prenosni (transfer) i
kinematski.

TRANSFER OBRAZNI LUK služi da odredimo prostorni odnos gornje vilice prema
centrima rotacije kondila (terminalnoj šarnirskoj osovini) i tim registratom omogućava da model
gornje vilice u prostoru artikulatora orjentišemo u istom odnosu prema interkondilnoj osovini
artikulatora. Obrazni luk se sastoji iz jednog lučnog okvira (rama) na čijim krajevima se nalaze
pokazivači centara rotacije kondila i napred ima dodatak koji služi za pokazivanje treće
referentne tačke. Pomoću tri referentne tačke definišemo referentnu ravan u odnosu na koju
određujemo prostorni odnos gornje vilice. Uz obrazni luk idu zagrižajne viljuške različito
dizajnirane koje se postavljaju na zubni luk ili se ubadaju u zagrižajnu šablonu. Transfer obrazni
luk se fiksira za gornju vilicu.

KINEMATSKI OBRAZNI LUK služi za precizno iznalaženje centara rotacije kondila,

prenošenje modela u artikulator i za registraciju kretnji donje vilice. Koristi se kod podesivih
artikulatora. Fiksira se za donju vilicu. U toku registracije centara rotacije kinematski obrazni luk
se postavi na glavu pacijenta tako što se fiksira za donju vilicu. Od pacijenta se traži da izvodi
šarnirsku kretnju u toku koje bodlja koja se nalazi u predelu zgloba izvodi rotacione kretnje, kada
počne da se rotira oko svoje osovine to su kinematski određeni centri rotacije kondila.

MODELE U ARTIKULATOR prenosimo nakon određivanja međuviličnih odnosa u ustima

pacijenta. To radimo uz pomoć obraznog luka ili bez njega. Ako koristimo obrazni luk model
gornje vilice prenosimo u artikulator uz pomoć obraznog luka, a model donje vilice uz pomoć
registrata centralne relacije ili registrata interkuspalnog položaja.

Obrazni luk postavljamo na projekcije centara rotacije kondila (obostrano) ili u spoljašnje
ušne kanale. Centri rotacije kondila su zamišljene tačke preseka sve tri osovine oko kojih kondil
rotira. Nalaze se bliže medijalnom polu kondila. Projekcije centara rotacije kondila nalaze se 13
mm od tragusa na liniji tragus – spoljašnji ugao oka (Frankfurtska horizontala). Precizni centri
rotacije kondila iznalaze se kinematskim obraznim lukom. Pored centara rotacije kondila
koristimo treću referentnu tačku (nasion ili infraorbitale) čime definišemo referentnu ravan u
odnosu na koju određujemo prostorni odnos gornje vilice. U gornju šablonu utisnemo zagrižajnu
viljušku, a drugim krajem je spojimo za obrazni luk kada koristimo obrazni luk kod bezubih osoba
(ili zagrižajnu viljušku obložimo voskom i utisnemo u zube gornje vilice). Sa obraznog luka,
preko prenosnog stočića ili direktno u artikulator prenesemo model gornje vilice i fiksiramo ga za
gornju granu artikulatora. Gornju šablonu iznosimo iz artikulatora i zajedno sa donjom unosimo u
usta pacijenta. Fiksiramo sablonu u centralnom položaju. Šablone unesemo u artikulator na već
uneti gornji model, stavimo donji model na donju šablonu i fiksiramo ga za donju granu
artikulatora.
 OBRAZNI LUK

Obrazni luk je mehanička naprava koja služi da na glavi pacijenta odredimo prostorni
odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila (TŠO), sa ciljem da model gornje vilice u
prostoru artikulatora orjentišemo prema interkondilnoj osovini u istom prostornom odnosu.

Postoje dva osnovna tipa obraznog luka:

1) Transfer obrazni luk

2) Kinematski obrazni luk

Transfer obrazni luk

Transfer obrazni luk služi samo da prenesemo model gornje vilice u artikulator. To je
jedan mehanički lučni okvir, koji pozadi ima dve bodlje, koje se stavljaju na projekcije centara
rotacije kondila ili dve olive, koje se postavljaju u spoljašnje ušne kanale. Pored toga, imamo i
pokazivač treće referentne tačke.

Da bi postavili obrazni luk, trebaju nam projekcije centara rotacije kondila na glavi
pacijenta. Možemo ih iznaći precizno, pomoću kinematskog obraznog luka, ili arbitrarno, 13 mm
od tragusa na liniji tragus – spoljašnji ugao oka (frankfurtska horizontala) (Bajron).

Treća referentna tačka može biti nasion (koren nosa) ili tačka infraorbitale. Pomoću treće
tačke mi definišemo referentnu ravan prema kojoj određujemo prostorni odnos. Dakle, transfer
obrazni luk se fiksira za gornju vilicu. Pomoću zagrižajne viljuške definišemo zubni niz ili je
utisnemo u zagrižajnu šablonu (kod bezubih pacijenata).

Pomoću posebnog zglobnog sistema, fiksiramo viljušku za lučni okvir obraznog luka i na
taj način smo definisali prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila. Obrazni luk
skidamo sa glave, pa ga prenosimo ili direktno ili preko posebnog pomoćnog stočića u
artikulator.

Kinematski obrazni luk

Kinematski obrazni luk se fiksira za donju vilicu i on služi za precizno iznalaženje centara
rotacije kondila, za registraciju kretnji donje vilice i za prenošenje modela gornje vilice u
artikulator. Kod iznalaženja centara, fiksiramo obrazni luk za donju vilicu i od pacijenta tražimo
da izvodi šarnirsku kretnju. Tom prilikom, u predelu zglobova imamo bodlje koje na početku
opisuju koncentrične krugove i kad počnu da se vrte oko sopstvene osovine, to su kinematski
centri rotacije kondila.

Kinematski obrazni luk se koristi kod podesivih artikulatora.

 POLOŽAJI I POKRETI DONJE VILICE

Osnovni položaji donje vilice su:

1. Položaj fiziološkog mirovanja (FM)

2. Položaj centralne relacije (CR)
3. Položaj maksimalne interkuspacije – interkuspalni položaj (IKP)

Centralna relacija

Centralna relacija je položaj mandibule u kome se ona nalazi kada se kondili nalaze u
najvišem anteriornom položaju u zglobnim jamama, sa pravilno interponiranim diskusima. Taj
položaj ne zavisi od prisustva ili odsustva zuba, ni od aktivnosti mišića. Zavisan je samo od
odnosa koštanih elemenata unutar TMZ-a. To je referentan položaj donje vilice pri prenošenju
modela donje vilice u artikulator.

Pokreti donje vilice se prema složenosi dele na: OSNOVNE i SLOŽENE.

Osnovni pokreti donje vilice su:

a) Otvaranje-zatvaranje
b) Protruzija-retruzija
c) Lateralne kretnje

Složene kretnje donje vilice nastaju kombinacijom osnovnih kretnji. One mogu biti
funkcijske (žvakanje, gutanje, govor, disanje) i nefunkcijske (parafunkcijske- škripanje zubima,
bruksizam).

Prema pravcu, kretnje donje vilice se dele na kretnje napred, nazad, gore, dole, levo, desno.

Prema tome da li u toku kretnje dolazi do kontakta zuba, kretnje donje vilice se dele na
kontaktne i slobodne. Pri kontaktnim kretnjama se ostvaruju kontakti izmedju zuba (npr.
mastikacija). Kod slobodnih kretnji nema kontakata (govor, fonacija).

Granične kretnje donje vilice su maksimalne ekskurzije donje vilice u određenom

pravcu pri kojima ne dolazi do oštećenja stomatognatog sistema (maksimalna protruzija,
maksimalna leva/desna laterotruzija i maksimalno otvaranje usta).

OTVARANJE – ZATVARANJE

Pri otvaranju usta najpre dolazi do rotacije kondila oko horizontalne osovine (terminalne
šarnirske osovine – TŠO), a potom do translacije – kliženja kondila duž zadnje padine
eminencije artikularis. Tokom rotacije dolazi do spuštanja donje vilice i rotacija se odvija dok se
sekutići ne razdvoje 20-25 mm, a potom kondili klize napred i nadole, duž eminencije artikularis
(translacija). Otvaranje usta je simetrična kretnja kondila. Opisana kretnja predstavlja otvaranje
usta iz položaja centralne relacije. Usta se mogu otvoriti i iz položaja fiziološkog mirovanja,
interkuspalnog položaja,protruzionog položaje I iz bilo kog drugog.
 Rotacionu kretnju kondila ograničava kosi snop lig. Temporomandibulare, koji se tom
prilikom zateže. Otvaranje usta je rotaciono-translaciona kretnja, u kojoj dominira rotacija. To je
simetrična kretnja-kretnje kondila su iste.

Terminalna šarnirska osovina (TŠO) je zamišljena horizontalna osovina oko koje rotiraju
kondili kada se nalaze u najvišem anteriornom položaju. Ona povezuje centre rotacije kondila
(zamišljena tačka preseka sve tri osovine oko kojih kondil rotira – lociran na medijalnom polu).

PROTRUZIJA

Protruzija predstavlja kretnju donje vilice napred. Pri protruziji donje vilice najpre dolazi do
rotacije kondila oko horizontalne osovine (terminalne šarnirske osovine – TŠO), a potom do
translacije – kliženja kondila duž zadnje padine eminencije artikularis. Na samom početku mora
da se odigra rotacija da bi se savladao vertikalni preklop prednjih zuba. Stepen spuštanja donje
vilice zavisi od veličine vertikalnog preklopa. Protruzija je simetrična kretnja kondila. Opisana je
protruzija iz cenrtalnog ili interkuspalnog položaja.

LATERALNA KRETNJA

To je kretnja mandibule u stranu, levu ili desnu. Kretnja je asimetrična. Strana na koju
mandibula krene je radna strana (laterotruzijska), a suprotna je neradna – balansna ili
mediotruzijska strana.

Kondil radne strane se rotira oko vertikalne i sagitalne osovine (rotirajući kondil) i
minimalno se pomera upolje (3 mm) i unazad (1mm), pa ga nazivamo mirujući kondil.Kretnju
kondila radne strane ograničava horizontalni snop TM ligamenta.

Kondil neradne strane rotira oko vertikalne osovine, ali ne sopstvene, već oko osovine
kondila radne strane, pa ga zovemo orbitirajući kondil. Osim rotacije, u neradnom kondilu se
odigrava i translacija. Kondil se pomera unapred (anteriorno), nadole (kaudalno) i medijalno duž
unutrašnjeg zida fose artikularis (mezijalni aspekt eminencije artikularis).

Na početku lateralne kretnje imamo inicijalni pomak u stranu – Benetova kretnja. To je

prvih 3-4 mm kretnje, a potom se dešava progresivna kretnja.
 NEUROMUSKULARNA REGULACIJA OKLUZIJE

Da bi odgovarajući niži i viši centri u CNS mogli da regulišu položaje donje vilice neophodne su
im informacije sa periferije. Za njih su zaduženi receptori.

Receptori mogu biti:

1) Prosti, složeni
2) Slobodni nervni završeci, inkapsulirani i u vidu organa
3) Eksteroreceptori i interoreceptori
4) Mehanoreceptori, preso-, termo-, foto-, baro-...

U regiji SGS, receptoori su lokalizovani u zubu, oko zuba, gingivi, sluzokoži, mišićima,

ligamentima, zglobovima.

U strukturi mišića su smešteni receptori – neuromišićna vretena, koja reaguju na

promenu dužine mišića (istezanje) ili promenu tonusa. To je jedini receptoru organizmu koji ima i
aferentno i eferentno nervno vlakno. Izgrađeno je od intrafuzalnih vlakana, obavijenih
membranom, koja nisu kontraktilna. U njima su smeštena vrećasto i spiralno postavljena jedra.

Pri otvaranju usta, dolazi do istezanja elevatora, što nadražuje neuromišićna vretena u
njima, odakle signal aferentnim vlaknima odlazi do senzitivnog mezencefaličnog jedra n.
trigeminus-a, potom do motornog jedra n. trigeminus-a u ponsu, odakle eferentnim vlaknima
signal u vidu naredbe ide u istoimeni mišić koji će se kontrahovati, i doći će do podizanja donje
vilice (zatvaranja usta), pa se ovaj refleks zove REFLEKS ZATVARANJA USTA.

Eferentno vlakno, osim što ide u motornu ploču mišića, ima i dodatno gama eferentno
vlakno, koje ide u receptor (neuromišićno vreteno), gde se gasi početni signal, kako bi došlo do
zatvaranja refleksnog luka.

Pri kontrakciji mišića, dolazi do istezanja tetiva, što nadražuje Goldžijeve tetivne organe
smeštene u njima. Signal aferentnim nervnim vlaknima odlazi do senzitivnog mezencefaličnog
jedra, potom do motornog jedra odakle idu dva vlakna, jedno u elevatore, koje inaktivira, i drugo
u depresore, koji se kontrahuju. Rezultat je otvaranje usta- (REFLEKS OTVARANJA USTA).

Ova dva refleksa se naizmenično smenjuju prilikom žvakanja, koji se odvija na nivou
refleksnih lukova, bez uticaja kore velikog mozga– volje.

U periodoncijumu se nalaze mehanoreceptori, koji reaguju na pritisak koji nastaje pri

kontaktu zuba. Iz receptora idu vlakna preko Gasser-ovog gangliona, do senzitivnog jedra i
potom do motornog, i onda u elevatore, čijom kontrakcijom donja vilica dolayi u IKP. Ovaj
refleksni luk kontroliše dovođenje donje vilice u interkuspalni položaj.

Osim toga, receptori periodoncijuma imaju zaštitnu ulogu. Kada se između zuba nađe
nepredviđeno tvrdi komad hrane, reaguju receptori periodoncijuma. Signal ide u senzitivno, pa u
motorno jedro, a odatle dva vlakna, jedno u elevatore da ih inaktivira, a drugo u depresore da ih
kontrahuje, čime dolazi do otvaranja usta. Ovo je zaštitni mehanizam, čime se sistem štiti od
povređivanja.

JEDRA N. TRIGEMINUS-A:

1) Glavno motorno (nucleus masticatorius) leži u pns-u;

2) Pomoćno motorno (nucleus accessorius) ležu mesencephalon-u;
3) Gornje senzitivno (nucleus sensorius superior nervi trigemini) leži u pons-u, lateralno
od glavnog motornog;
4) Donje senzitivno (nucleus tractus spinalis nervi trigemini) pruža se od 2. vratnog
segmenta kičmene moždine do pons-a.

Mali mozak koorodinira pokrete poprečno prugaste muskulature, koordinirajući tako i

kretnje donje vilice.

U kori velikog mozga, nalaze se projekcije svih funkcija vezanih za stomatognati sistem

žvakanje, disanje, govor, mimika...

 PRENOŠENJE MODELA U ARTIKULATOR

Modele u artikulator prenosimo nakon određivanja međuviličnih odnosa u ustima

pacijenta. To radimo uz pomoć obraznog luka ili bez njega. Ako koristimo obrazni luk, model
gornje vilice prenosimo u artikulator uz pomoć obraznog luka, a model donje vilice uz pomoć
registrata centralne relacije (centralnog položaja).

Obraznim lukom određujemo prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije
kondila (TŠO) što omogućava da se model gornje vilice u artikulatoru orjentiše prema
interkondilnoj osovini u istom prostornom odnosu. Obrazni luk postavljamo na centre rotacije
kondila (obostrano) ili u spoljašnje ušne kanale, a pomoću treće referentne tačke (nasion ili
infraorbitale) definišemo referentnu ravan u odnosu na koju određujemo prostorni odnos gornje
vilice. Tri referentne tačke omogućavaju fiksiranje obraznog luka na lice, tj. glavu pacijenta.

U gornju šablonu utisnemo zagrižajnu viljušku vodeći računa da je dobro centriramo,

potom šablonu unosimo u usta pacijentu i šablonu postavljamo na gornju vilicu. Drugi kraj
zagrižajne viljuške fiksiramo za zglobni mehanizam koji je prethodno spojen za obrazni luk. Na
ovaj način smo odredili i fiksirali prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila tj.
prostornoj ravni koju definišu centri i prednja referentna tačka. Obrazni luk sa zagrižajnom
viljuškom i šablonom zajedno iznosimo iz usta vodeći računa da se ništa ne pomeri ili razdvoji, u
protivnom se postupak mora ponoviti.

Sa obraznog luka, preko prenosnog stočića ili direktno u artikulator prenesemo model
gornje vilice i fiksiramo ga za gornju granu artikulatora. Gornju šablonu iznosimo iz artikulatora i
zajedno sa donjom unosimo u usta pacijenta. Fiksiramo šablonu u centralnom položaju. Šablone
unesemo u artikulator na već fiksirani gornji model, stavimo donji model na šablonu i fiksiramo
ga za donju granu artikulatora.

Postupak kada pacijent ima zube je potpuno identičan samo što zagrižajnu viljušku
obložimo voskom i u nju utisne gornje zube. Centralnu relaciju određujemo pomoću voštanog
registrata.

Kada ne koristimo obrazni luk, orjentir nam je Bonvilov trougao i okluzalna ravan
artikulatora. Bonvilov trougao je trougao čija su temena centri rotacije kondila i simfizna tačka, a
stranice prosečno iznose 110 mm. U ustima pacijenta fiksiramo šablone u centralnom položaju,
iznosimo ih iz usta i stavljamo na gornji i donji model. Zajedno sa modelima ih unosimo u prostor
artikulatora. Na donju granu artikulatora stavljamo plastelin, pomoću koga model orjentišemo
tako da se okluzalna ravan modela poklopi sa okluzalnom ravni artikulatora, a da se sagitalna
medijalna ravan modela poklopi sa sagitalnom medijalnom ravni artikulatora i da vrh simfiznog
trna dodiruje simfiznu tačku (medijalnu liniju modela ispod okluzalne ravni). Otvorimo gornju
granu artikulatora, stavimo gips na gornji model i zatvorimo artikulator. Kada se gips veže,
okrenemo artikulator za 180 stepeni, otvorimo ga, uklonimo plastelin, stavimo gips na donji
model i zatvorimo artikulator.

Iako prednost dajemo metodi sa obraznim lukom u praksi se često koristi metoda bez
obraznog luka.
 KONCEPT BILATERALNO URAVNOTEŽENE OKLUZIJE

Koncept bilateralno uravnotežene okluzije podrazumeva da pri protruziji postoji kontakt i

prednjih i bočnih zuba, a da pri laterotruziji ostvaruju kontakte i zubi radne i zubi neradne strane.
Ovaj kontaktni odnos zuba ne srećemo u prirodi. Primenjujemo ga kod osoba nosilaca jedne ili
para totalnih proteza, iz statičkih razloga, da bi proteze ostale stabilne u funkciji.

Faktori bilateralno uravnotežene okluzije:

1) Nagib sagitalne kondilne putanje

2) Nagib incizalne putanje
3) Zakrivljenost okluzalne ravni
4) Nagib bočnih zuba
5) Inklinacija kvržica bočnih zuba

Od svih determinanti (faktora) mandibularnih kretnji, kod bezubih osoba je preostalo samo
ZGLOBNO VOĐENJE (nagib SKP, Benetov ugao), tako da mi celu veštačku okluziju
usaglašavamo prema zglobnom vođenju.

Ako je nagib SKP veliki, kvržice bočnih zuba mogu biti više i strmije, sa većim radijusom
okluzalne ravni (manje zakrivljena) i obrnuto. Zakrivljenost okluzalne ravni određena je
vrednostima sagitalne kondilne putanje i to nam omogućava uravnotežene kontakte.

Veći Benetov ugao dozvoljava izradu viših i strmijih kvržica na neradnoj strani i obrnuto.

Incizalno vođenje formiramo tako da vertikalni preklop bude manji (1-2 mm), a
horizontalni preklop veći, jer veći vertikalni preklop traži veće spuštanje mandibule u funkciji, što
loše utiče na stabilnost donje proteze.

Osnovni principi bilateralno uravnotežene okluzije:

1) Nesmetano kliženje mandibule u ekscentrične položaje, uz kliženje i mimoilaženje

kvržica zuba
2) Stabilni i uravnoteženi kontakti u centralnoj okluziji
3) Stabilni bilateralni kontakti na nivou bočnih zuba pri kretnji mandibule u protruziju
4) Stabilni kontakti između zuba antagonista na radnoj i neradnoj strani pri laterotruziji

KONCEPT UZAJAMNO ŠTIĆENE OKLUZIJE

 Koncept uzajamno štićene okluzije podrazumeva da u interkuspalnom položaju, u koji
mandibula dolazi u toku mastikacije, a kada se razvijaju jake zagrižajne sile, opterećenje
prihvataju bočni zubi, štiteći prednje zube od prevelikog opterećenja.

Na bočnim zubima ostvaruje se veći broj i veća površina kontakata. Oni imaju veći broj
korenova i bolje uporište u alveolarnim nastavcima, čime objašnjavamo njihovu ulogu u
prihvatanju opterećenja. Bočni zubi su locirani bliže mišićima koji generišu silu.

Pri ekscentričnim kretnjama (protruzija i laterotruzija), kontakti se ostvaruju uglavnom na

prednjim zubima, uz disokluziju bočnih zuba, pa tada prednji zubi štite bočne od štetnih
horizontalnih sila.

Prednji zubi imaju povoljniji položaj u alveolarnim nastavcima (udaljeniji su od mišića koji
generišu silu) i u parodoncijumu ovih zuba su smešteni brojni receptori, koji refleksnim
mehanizmom inaktiviraju elevatore.

Ovaj koncept okluzije srećemo u prirodnoj denticiji i primenjujemo ga kod svih vrsta
nadoknada, osim totalnih proteza.

OSNOVNI POLOŽAJI DONJE VILICE-POLOŽAJ FIZIOLOŠKOG

MIROVANJA
 Osnovni položaji donje vilice su: položaj fiziološkog mirovanja, položaj centralne relacije i
interkuspalni položaj. To su osnovni položaji jer mandibula često u toku dana dolazi u te
položaje. Nazivaju se i referentnim položajima jer predstavljaju položaje koji se koriste kao
referentni – polazni u toku terapijskih ili dijagnostičkih procedura.

Mandibula je u položaju FM kada pacijent sedi ili stoji, sa uspravnim gornjim delom tela i
glave i pogledom usmerenim ka napred, a mišići koji pomeraju mandibulu (elevatori) su u
minimalnom tonusu.

U položaju fiziološkog mirovanja kod osoba sa prirodnim zubima, zubi ne ostvaruju

kontakt. Prisutan je interokluzioni prostor, koji prosečno iznosi 2-4 mm.

Veličina interokluzionog prostora zavisi od skeletnog odnosa vilica ( Angle I – 2-4mm, II –

8-10mm, III – 1mm) položaja tela i glave (ako se nagnemo napred biće veći IOP, nazad manji),
emocionalnog statusa (depresija-manji, stres-veći), stanja zdravlja mišića, da li pacijent pije ili ne
lekove koji utiču na stanje zdravlja mišića i nerava.

MANDIBULU U POLOŽAJU FM ODRŽAVAJU AKTIVNI I PASIVNI MEHANIZMI.

Aktivni mehanizmi – miotatički refleksni luk

Pasivni mehanizmi su sila zemljine teže, negativan pritisak unutar oralnog kaviteta i
elastičnost mišićne kapsule i ligamenata.

Osnovni položaji donje vilice su:

1. Položaj fiziološkog mirovanja (FM)

2. Položaj centralne relacije (CR)
3. Položaj maksimalne interkuspacije

Položaj fiziološkog mirovanja je referentan, jer ga koristimo pri određivanju vertikalne dimenzije
okluzije, u toku postupka određivanja međuviličnih odnosa. To je jedan od osnovnih položaja
donje vilice, jer u njega mandibula često dolazi u toku dana. Iz njega počinju i u njemu se
završavaju kretnje donje vilice.

OSNOVNI POLOŽAJI DONJE VILICE-INTERKUSPALNI POLOŽAJ

Interkuspalni položaj je položaj donje vilice u kome se ostvaruje maksimalni broj i

maksimalna površina kontakata zuba gornje i donje vilice. Ovaj položaj zavisi od prisutnih zuba.
 U interkuspalnom položaju kod osoba sa eugnatim odnosom vilica, gornji prednji zubi
preklapaju donje prednje zube i ostvaruju horizontalni i vertikalni preklop (labijalni preklop).

Vertikalni preklop – predstavlja rastojanje između sečivnih ivica gornjih i donjih sekutića
po vertikali (normalno iznosi 1-2 mm). Kada je vertikalni preklop iznad 4 mm to je duboki
preklop.

Horizontalni preklop – rastojanje od sečivnih ivica gornjih do labijalne površine donjih

sekutića. Iznosi 1-2 mm.

U predelu bočnih zuba sa bukalne strane bukalne kvržice gornjih bočnih zuba preklapaju
bukalne kvržice donjih bočnih zuba – bukalni preklop, a sa lingvalne strane lingvalne kvržice
donjih bočnih zuba preklapaju palatinalne kvržice gornjih zuba – lingvalni preklop. Ovi preklopi
(bukalni i lingvalni) su neophodni, jer štite okolna meka tkiva (obraz, jezik) od povređivanja pri
mastikaciji.

Kontaktni odnos zuba može biti po tipu kvržica-fosa ili kvržica-marginalni greben.
Kvržica-fosa je češći kod osoba 2. skeletne klase. Kvržica-marginalni greben je češći kod osoba
1. i 3. skeletne klase.

IKP može biti referentan za prenošenje donje vilice u artikulator kada su naše
intervencije na okluzalnom kompleksu male – radimo jedan ili dva zuba i ne menjamo postojeći
okluzalni odnos, ako je postojeći IKP stabilan i čvrst.

IZNALAŽENJE I REGISTROVANJE CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE

 Centralni položaj (centralna relacija) mandibule je najviši anteriorni položaj kondila u
zglobnim jamama, sa pravilno interponiranim diskusima. Položaj CR je referentan za prenošenje
modela donje vilice u artikulator. Koristimo ga uvek u toku reverzibilne okluzalne terapije
(terapija splintovima), u toku funkcijske analize i pri ireverzibilnim okluzalnim terapijama, kada
MVO nisu očuvani, kod velikih rekonstrukcijskih intervencija, itd.

Metode za iznalaženje CR mogu biti:

1. Aktivne
2. Pasivne
3. Mehanografske

Aktivne metode

Aktivne metode su metode kod kojih pacijent sam spontano dovodi mandibulu da kondili zauzmu
najviši anteriorni položaj, uz naše instrukcije kao terapeuta. Tu ubrajamo sledeće metode:
Valkohovljeva kuglica, akt gutanja, Lucijina ploča, da pacijent sastavi zube u IKP, pa da povuče
vilicu unazad, da pacijentu zamorimo mišiće (brojanje ili jako zagrize vaterolne) pa spontano ide
u CR.

Ove metode nisu pouzdane, jer nismo uvek sigurni da li je pacijent u CR ili je otišao u
neki drugi položaj. Ove metode se koriste često kod bezubih pacijenata i počivaju na definiciji da
da je CR položaj donje vilice u kome se ona nalazi kada se kondili nalaze u najdistalnijem,
neusiljenom položaju u zglobnim jamama, iz koga su još uvek moguće lateralne kretnje.

Pasivne metode

Pasivne metode su one kod kojih mi kao terapeuti, manipulišemo donjom vilicom pacijenta, pri
čemu je on maksimalno opušten. Metode su:

1) Bimanuelna manipulacija po Dawson-u

2) Push-back tehnika po MacNeil-u

Kod push-back tehnike, pacijent sedi opušteno u stolici i mi smo ispred njega. Levom rukom ga
zagrlimo i prstima se fiksiramo na gornju vilicu. Desnom rukom hvatamo mandibulu, palcem na
bradu, a ostalim prstima donju ivicu mandibule. Od pacijenta tražimo da maksimalno opusti i da
nam dozvoli da mi manipulišemo donjom vilicom. Mi izvodimo šarnirsku kretnju – otvaramo i
zatvaramo usta na nivou sekutića do 20 mm. Kada osetimo da mi pomeramo donju vilicu,
zamolimo pacijenta da sastavi vilice, tj. zube do prvog kontakta zuba. Pri tom, palcem desne
ruke guramo donju vilicu unazad i nadole, a ostalim prstima naviše.

Vrlo je važno da pacijent shvati šta mi radimo i u čemu je važnost procedure, a onda
položaj registrujemo ili pomoću zagrižajnog šablona, kod bezubih i krezubih pacijenata, ili
pomoću ploče voska kod pacijenata sa zubima.

Voštani registrat je dobar samo ako nije progrižen. U protivnom ga moramo ponoviti.

Kod bimanuelne manipulacije, pacijent leži u stolici, a mi se nalazimo iza pacijenta,

najbolje u sedećem položaju, tako da je njegova glava u visini našeg stomaka. Mandibulu
hvatamo sa dve ruke. Palčevi su na bradi, a ostalim prstima hvatamo donju ivicu mandibule. Od
pacijenta tražimo da se maksimalno opusti i da nam dozvoli da mi manipulišemo donjom vilicom.
Mi izvodimo šarnirsku kretnju- otvaramo i zatvaramo usta na nivou sekutića do 20 mm. Kada
osetimo da mi pomeramo donju vilicu, molimo pacijenta da sastavi vilice, tj. zube do prvog
kontakta zuba. Pri tom, palčevima guramo donju vilicu unazad i nadole, a ostalim prstima
naviše, i tako kondili dolaze u najviši anteriorni položaj.

Mehanografska metoda

Za donju vilicu (šablonu) fiksiramo pločicu koju premažemo voskom, a za gornju vilicu
fiksiramo kočić. Od pacijenta tražimo da izvodi levu, a zatim desnu laterotruziju. Tom prilikom
kočić ispisuje dva kraka koji zaklapaju ugao od 120 do 140 stepeni. Mandibula je u centralnom
položaju kada se kočić nalazi na spoju krakova. Ovo je dosta precizna metoda, ali nam je
potreban set za registraciju i sama registracija je komplikovana.

PODEŠAVANJE ZGLOBNIH ELEMENATA UZ POMOĆ POZICIONIH REGISTRATA

Pozicioni registrati se koriste kod polupodesivih artikulatora. Polupodesivi artikulatori su

mehaničke naprave koje imaju mogućnost podešavanja zglobnog i incizalnog sistema prema
individualnim vrednostima našeg pacijenta. U okviru zglobnog sistema, možemo podesiti nagib
sagitalne kondilne putanje i Benetov ugao. Eventualno možemo podesiti i interkondilno
rastojanje. Nagib sagitalne kondilne putanje podešavamo na osnovu statičkog pozicionog
registrata. Najčešće koristimo tet-atet položaj (ivica na ivicu) ili položaj maksimalne protruzije.
Tom prilikom na nivou bočnih zuba imamo disokluziju. Pacijent treba da otvori usta, a mi
postavljamo dve pločice roze voska na gornje bočne zube obostrano i zamolimo pacijenta da iz
položaja otvorenih usta sastavi zube u dogovoreni protruzioni položaj. Tom prilikom smo
registrovali odnos bočnih zuba u tom položaju.

U polupodesivi artikulator smo model gornje vilice uneli pomoću obraznog luka, a model
donje vilice pomoću registrata centralne relacije. Nakon toga, pomoću statičkog protruzionog
registrata, indirektno podešavamo nagib sagitalne kondilne putanje. Benetov ugao podešavamo
na osnovu:

1) Statičkog registrata laterotruzije

2) Hanauove formule
3) Srednjih vrednosti

Za statičke registrate koristimo statički registrat laterotruzije očnjak na očnjak ili maksimalne
laterotruzije. Za svaki zglob iznalazimo posebne registrate.

Hanauova formula = (SKP/8) + 12

Benetov ugao podesimo pomoću srednjih vrednosti = 15-20 stepeni

Kada smo podesili zglobni sistem polupodesivog artikulatora na osnovu statičkog

registrata protruzije i laterotruzije, kažemo da artikulator približno simulira kretnje donje vilice
pacijenta. To nisu apsolutne kretnje pacijenta, ali su odstupanja mala.

ANATOMSKE DETERMINANTE VILIČNIH KRETNJI

Anatomske determinante viličnih kretnji su strukture TMZ-a i okluzalne površine zuba

koje usmeravaju, ograničavaju i limitiraju kretnju donje vilice.

Anatomske determinante mogu biti:

 1) Prednje-okluzalno vođenje
2) Zadnje-zglobno vođenje

Kod protruzije, mandibula je na nivou TMZ-a vođena padinom (kosinom) eminencije

artikularis. Pri protruziji, kondili se spuštaju napred i nadole, duž eminencije artikularis. Što je
eminencija više zakošena, to je i veće spuštanje mandibule pri protruziji. Pri većem spuštanju
mandibule, veća je i disokluzija na nivou bočnih zuba, što daje mogućnost da pacijentu možemo
izrađivati zube sa višim i strmijim kvržicama.

Zamišljena putanja kondila po eminenciji artikularis, pri protruziji (ili otvaranju usta)
naziva se sagitalna kondilna putanja. Ona ima oblik položenog latiničnog slova “S”. Dugačka
je 10-12 mm, a sa referentnom ravni (Frankfurtska, Kamperova, axis-orbitale) zaklapa ugao koji
se naziva nagib (ugao) sagitalne kondilne putanje, koji prosečno iznosi 30 stepeni.

Na nivou zuba (prednje vođenje), pri protruziji, mandibula može biti vođena:

1) Sekutićima – incizalno vođenje – kada u vođenju učestvuju najčešće gornji centralni

sekutići (eventualno lateralni), po čijim lingvalnim površinama klize sečivne ivice
donjih sekutića. Stepen spuštanja mandibule zavisi od veličine vertikalnog preklopa –
što je veći vertikalni preklop, veće je spuštanje. Na nivou bočnih zuba prisutna je
disokluzija kod prirodne denticije.
2) Sekutići i očnjaci – grupom prednjih zuba – GRUPNO VOĐENJE – kada u vođenju
učestvuju lingvalne površine gornjih sekutića i očnjaka, po kojima klize sečivne ivice
donjih sekutića i očnjaka. U prirodnoj denticiji na nivou bočnih zuba prisutna je
disokluzija.

Pri LATERALNOJ KRETNJI, kretnja kondila radne strane je ograničena horizontalnim

snopom lig. Temporomandibulare, koji sprečava kondil da ode suviše upolje i unazad. Kondil
radne strane se pomera lateralno do 3 mm a pozadi do 1 mm.

Kondil neradne strane je ograničen unutrašnjim zidom fose artikularis (mezijalni aspekt
eminencije artikularis). Što je ova površina više zakošena, kondil neradne strane se više spušta,
pa je veća disokluzija na nivou neradne strane. Tada možemo izrađivati zube sa višim i strmijim
kvržicama na neradnoj strani.

Zamišljena putanja kondila neradne strane unapred, nadole i medijalno, duž unutrašnjeg
zida fose artikularis (mezijalni aspekt eminencije artikularis), naziva se lateralnom kondilnom
putanjom. Ona sa referentnom sagitalnom ravni gradi ugao koji se naziva uglom lateralne
kondilne putanje – Benetov ugao (koji iznosi 15-20 stepeni).

Na nivou zuba (prednje vođenje), pri laterotruziji, mandibula može biti vođena:

1) Očnjakom – na radnoj strani očnjak donje vilice svojom kvržicom klizi po lingvalnoj
površini gornjeg očnjaka, a svi ostali zubi radne i neradne strane su u disokluziji.
2) Grupom prednjih zuba – u vođenju učestvuju lateralni sekutić i očnjak na radnoj
strani.
3) Očnjakom i grupom bočnih zuba (premolari i 1. molar), svi ostali zubi su u disokluziji.
 Kontakti na radnoj strani se ostvaruju između unutrašnjih inklinacija vodećih i spoljnih
inklinacija potpornih kvržica (vodeće = gornje bukalne i donje lingvalne; potporne = gornje
palatinalne i donje bukalne).

Na neradnoj strani se ne ostvaruju kontakti. Ako se desi kontakt na neradnoj strani, to je

mediotruzijska smetnja i locirana je na unutrašnjim padinama potpornih kvržica gornjih i donjih
zuba.

Otvaranje usta – ograničeno je kosim snopom lig. Temporomandibulare.

GREŠKE PRI PRENOŠENJU MODELA U ARTIKULATOR

Modele u artikulator možemo preneti pomoću obraznog luka ili bez. Ukoliko za
prenošenje modela ne koristimo obrazni luk, orjentir su nam temena Bonvilovog trougla.

Kako ovom procedurom nismo model gornje vilice preneli pomoću OL model gornje vilice
nismo u artikulatoru pravilno orjentisali prema interkondilnoj osovini, nadoknade izrađene u
artikulatoru gde su modeli uneti na taj način biće sa greškom. Moguće greške su prevremeni
kontakti na putu u IKP, smetnje na radnoj i balansnoj strani.

Kada koristimo OL možemo pogrešiti pri iznalaženju projekcija centara rotacije kondila.
Centri se nalaze na liniji tragus-spoljašnji ugao oka na 13 mm od tragusa. Grešku pravimo i pri
izboru treće referentne tačke nasion ili infraorbitale čime na pogrešan način definišemo
referentnu ravan.

Grešku možemo napraviti i prilikom aplikacije zagrižajne viljuške na okluzalne površine

gornjih zuba ili u zagrižajnu šablonu. Svaka greška ima za posledicu grešku na izrađenim
zubnim nadoknadama.

Kada odredimo MVO mi prenosimo modele sa šablonama u prostor artikulatora i

postavimo zube. Nakon postave zuba mi probamo modele proteza u ustima pacijenta.

U artikulatoru je sve u redu, a kad unesemo modele proteza u usta i tražimo od pacijenta
da sastavi zube, zubi se napred sastavljaju, a bočno postoji zjap.

Do GREŠKE je došlo u fazi određivanja MVO kada je pacijent sastavio šablone umesto u
centralnom položaju u nekom anteriornom (propulzionom) položaju.

REŠENJE je skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u
artikulator i postaviti zube.

U artikulatoru je sve u redu, a kad unesemo modele vilica u usta i tražimo od pacijenta
da sastavi zube, zubi se naizgled sastave, ali pri probi špatulom, kada probamo da je
zarotiramo, dolazi do razdvajanja modela proteza (pozitivan Kristenzenov fenomen).

Do GREŠKE je došlo u fazi određivanja MVO kada je pacijent sastavljao šablone umesto
u centralnom položaju, najverovatnije je dolazilo do odizanja donje zagrižajne šablone od vilice.

REŠENJE je skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u
artikulator i postaviti zube.

U artikulatoru je sve u redu, a kad unesemo modele vilica u usta i tražimo od pacijenta
da sastavi zube, zubi se sastavljaju sa jedne strane, a na drugoj postoji zjap.

Do GREŠKE je došlo u fazi određivanja MVO kada je pacijent sastavio šablone umesto u
centralnom položaju u nekom lateralnom položaju.

REŠENJE je skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u
artikulator i postaviti zube.

Prilikom prenošenja modela vilica u artikulator može doći do pomeranja sredina modela,
tako da se sredine modela ne poklapaju sa sredinama na licu.

Prilikom fiksiranja modela može usled ekspanzije gipsa doći do podizanja vertikalne
dimenzije okluzije, što će dati loše proteze.