STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI HALUSINASI

Hari : Selasa, 10 Februari 2015.

Pertemuan :1

Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.

Ruangan : Kutilang

Nama Klien : Tn. “S”

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien.

DS:

- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya

DO:

- Suka menyendiri

- Mengarahkan telinganya pada suatu titik

- Sering memandang satu arah.

2. Diagnosa Keperawatan.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tindakan Keperawatan.

Pasien mampu :

a. Membina hubungan saling percaya.

b. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.

c. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.

d. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari.

e. Mengontrol halusinasi dengan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat
secara teratur.

4. Tindakan Keperawatan.

a. Membina hubungan saling percaya.

b. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi.

c. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.

a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… perkenalkan nama saya
Arik. Saya mahasiswa praktek dari Fakultas keperawatan STIKKES Kesehatan Majapahit
Mojokerto yang akan dinas di ruangan Kutilang ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi
dari jam 07:00 pagi sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat Tn. “S” selama di rumah
sakit ini. Nama Tn. “S” siapa? Senangnya mas di panggil siapa?

b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?

c. Kontrak :

i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau kita berbincang-bincang

tentang suara yang mengganggu Tn. “S” dan cara mengontrol suara-suara tersebut,
Apakah bersedia?

ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau
20 menit?

iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di

ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.

2. Fase Kerja .

Apakah Tn. “S” mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Tn. “S” mendengar
suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah Tn. “S” mendengarnya
terus-menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Tn. “S” mendengar suara itu?
Berapa kali dalam sehari Tn. “S” mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar?
Apakah pada waktu sendiri? Apa yang Tn. “S” rasakan ketika mendengar suara
itu? Bagaimana perasaan Tn. “S” ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang Tn.
“S” lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang Tn. “S” alami itu
namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik,
bercakap-cakap, melakukan aktifitas dan minum obat.

Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah Tn.
“S” bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru
Tn. “S” mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Tn. “S” jika suara itu
muncul katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu”
sambil menutup kedua telinga Tn. “S” seperti ini ya Tn. “S”. coba sekarang Tn. “S” ulangi
lagi seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali Tn. “S”, coba sekali lagi Tn. “S”. wah bagus
sekali Tn. “S”.

3. Terminasi.

a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita kita bercakap-
cakap? Jadi suara-suara itu menyuruh Tn. “S” untuk mengejek, terus menerus terjadi dan
terutama kalau sendiri dan Tn. “S” merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila suara-
suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara
palsu”

b. RTL : Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali
sehari yaitu jam 90:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku kegiatan harian adalah sesuai
dengan jadwal keegiatan harian yang telah kita buat tadi ya Tn. “S”? . Jika Tn. “S”
melakukanya secara mandiri makan Tn. “S” menuliskan M, jika Tn. melakukannya dibantu
atau diingatkan oleh keluarga atau teman maka Tn. “S” buat Tn. “S”, Jika Tn. “S” tidak
melakukanya maka Tn. “S” tulis T. apakah Tn. “S” mengerti? Coba Tn. “S” ulangi? Naah
bagus Tn. “S”

c. Kontrak yang akan datang :

Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara yang
kedua yaitu denganminum obat untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah Tn. “S”
bersedia?

Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?

Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S” saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.
STATEGI PELAKSANAAN SP 1 : CARA MENGHARDIK HALUSINASI

Hari : Rabu, 11 Februari 2015.

Pertemuan : 2

Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.

Ruangan : Kutilang

Nama Klien : Tn. “S”

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien.

DS:

- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya

DO:

- Suka menyendiri

- Mengarahkan telinganya pada suatu titik

- Sering memandang satu arah.

2. Diagnosa Keperawatan.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tindakan Keperawatan.

Pasien mampu :

a. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.

4. Tindakan Keperawatan.

a. Membina hubungan saling percaya.

b. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.

a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… Tn. “S masih ingat sama
saya?

b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?

c. Kontrak :

i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau hari ini melanjutkan SP 1

(menghardik halusinasi)?

ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berapa berlatih cara menghardik
halusinasi? Bagaimana kalau 10 menit?

iii. Tempat : Tn. “S” mau berlatih dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S”.

2. Fase Kerja .

“mengingat yang kemarin saya tawarkan, gimana Tn. “S” mau saya ajarkan cara menghardik
halusinasi?” “syukurlah kalau Tn. “S” mau, nanti jika bisikan itu datang lagi Tn. “S” harus bisa
mengusirnya dengan cara mengatakan [pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara
palsu] coba Tn. “S” ulangi” “iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak” “jadi nanti jika
suara itu datang lagi Tn. “S” harus bilang seperti itu”

3. Terminasi.

a. Evaluasi subjektif dan objektif :

Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah belajar cara menghardik halusinasi? Seperti yang telah
kita perlajari bila suara-suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak
mau dengar kamu suara palsu”

b. RTL :
Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, jadi jangan lakukan itu jika suara-
suara itu muncul kembali.

c. Kontrak yang akan datang :

i. Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berlatih cara kedua
untuk mengontrol suara-suara atau halusinasi Tn. “S” yaitu dengan cara berbincang-
bincang, apakah Tn. “S” bersedia?

ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa
lama Tn. “S” mau berlatih cara mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang?

iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn.
“S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.

STATEGI PELAKSANAAN SP 2 : BERCAKAP-CAKAP

Hari : Kamis, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 3

Sp/Dx : 2/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.

Ruangan : Kutilang

Nama Klien : Tn. “S”

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien.

DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya

DO:

- Suka menyendiri

- Mengarahkan telinganya pada suatu titik

- Sering memandang satu arah.

2. Diagnosa Keperawatan.

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tindakan Keperawatan.

a. Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang

lain.

4. Tindakan Keperawatan.

a. Evaluasi ke jadwal harian

b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang

lain.

c. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian klien.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.

a. Salam Terapeutik.

Asalamualaikum Tn. “S” selamat pagi..

b. Evaluasi/validasi.

Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah Halusinasinya masih muncul? Apakah Tn. “S”
telah melakukan cara yang telah kita pelajari untuk menghilangkan suara-suara yang
menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan harian Tn. “S”? bagus sekali Tn. “S”, latihan
menghardik suara-suara sudah dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada
saya apakah dengan cara tadi suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Coba
sekarang praktekkan cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari. Bagus sekali Tn.
“S”.

c. Kontrak.

i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan belajar
cara kedua dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain, Apakah bersedia?

ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?

iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di
ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.

2. Fase Kerja.

Caranya adalah jika Tn. “S” mulai mendengar suara-suara, langsung saja Tn. “S” cari teman
untuk diajak berbicara. Minta teman Tn. “S” untuk berbicara dengan Tn. “S”. contohnya
begini Tn. “S”: tolong berbicara dengan saya.. saya mulai mendengar suara-suara. Ayo kita
ngobrol dengan saya! Atau Tn. “S” minta pada ibu/bpk perawat untuk berbicara dengannya
seperti “ buk/pak tolong berbicara dengan saya karena saya mulai mendengar suara-suara:.
Coba Tn. “S” praktekkan, bagus sekali Tn. “S”.

3. Fase Terminasi.

a. Evaluasi Subjektif dan Objektif :

Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berlatih tentang cara mengontrol suara-suara
dengan bercakap-cakap. Jadi sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk mengontrol
suara-suara? Coba sebutkan! Bagus sekali Tn. “S”.mari kita masukan kedalam jadwal
kegiatan harian ya Tn. “S”.

b. RTL :

Tn. harus bercakap-cakap ketika suara itu muncul. Jangan lupa Tn. “S” Lakukan juga cara
yang pertama agar suara-suara yang Tn. “S” dengarkan tidak mengganggu Tn. “S” lagi.

c. Kontrak yang akan datang :

i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang

tentang manfaat bercakap-cakap dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi yang ketiga
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. apakah Tn.
“S”bersedia?
 ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?

iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn.
“S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.

STATEGI PELAKSANAAN SP 3 : MELAKUKAN KEGIATAN

Hari : Jum’at, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 4

Sp/Dx : 3/ gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.

Ruangan : Kutilang

Nama Klien : Tn. “S”

A. Proses Keperawatan.

1. Kondisi Klien.

DS:

- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya

DO:

- Suka menyendiri

- Mengarahkan telinganya pada suatu titik

- Sering memandang satu arah.

2. Diagnosa Keperawatan.

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tindakan Keperawatan.

a. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.

4. Tindakan Keperawatan.

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.

b. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang mampu
klien lakukan.

c. Menganjurkan klien memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-hari klien.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.

a. Salam Terapeutik.

Asalamualaikum Tn. “S”.. selamat pagi.. masih ingat dengan saya?

b. Evaluasi validasi.

Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah
melakukan dua cara yang telah dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang
menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” apakah
latihan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan teman atau perawat sudah dilakukan
dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan kedua cara tadi
membuat suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Bagus sekali , dengan suara-suara
itu sudah berkurang. Coba sekarang Tn. “S” praktekkan lagi bagaimana cara menghardik
suara-suara yang telah kita pelajari dan dengan siapa W bisa bercakap-cakap. Bagus sekali
Tn. “S”, Tn. “S” sudah bisa mempraktekkannya.

c. Kontrak.

i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan
cara yang muncul yaitu melakukan aktivitas fisik yaitu membersih kamar tujuannya kalau Tn.
“S” sibuk maka kesempatan muncul suara-suara akan berkurang. Apakah bersedia?

ii. Waktu : Bagaimana kalau 20 menit? Tn. “S” mau berbincang-bincang

dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.

iii. Tempat : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang?

2. Fase Kerja.

Baiklah mari kita merapikan tempat tidur. Tujuan nya agar Tn. “S” dapat mengalihkan suara
yang didengar. Diaman kamar tidur Tn. “S”? nah kalau kita akan merapika tempati tidur, kita
pindahkan dulu bantal, guling dan selimutnya. Bagus sekali sekarang kita pasang sepraynya
lagi, kita mulai dari arah atas.. ya sekarang bagian kaki, tarik dan masukkan, lalu bagian
pinggir dimasukkan. Sekarang ambil bantal dan letakkan dibagian atas kepala selanjutnya
kita lipat dan rapikan selimutnya dan letakan dibawah kaki. Bagus sekali Tn. “S”. Tn. “S”
dapat melakukannya dengan baik dan rapi.

3. Fase Terminasi.

a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita membereskan
tempat tidur apakah selama kegiatan berlangsung suara-suara itu datang? O bagus sekali
Tn. “S” jadi selama latihan suara-suara itu tidak ada ya Tn. “S” jadi Tn. “S” dapat melakukan
kegiatan untuk menghilangkan suara-suara nah sekarang coba ulangi langkah-langkah yang
tadi telah kita lakukan!

b. RTL : Bagus sekali Tn. “S” sekarang masukan kedalam jadwal kegiatan harian. Bagus
sekali Tn. “S”. Jam berapa akan melakuan kegiatan ini? Baiklah Tn. “S” jam 06:00 dan jam
15:00 setelah bangun tidur ya? Bagus.

c. Kontrak yang akan datang :

i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang

tentang kebersihan diri. apakah W bersedia?

ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa
lama W mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?

iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn.
“S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.

STATEGI PELAKSANAAN SP 4 : ENAM BENAR MINUM OBAT

Hari : Sabtu, 14 Februari 2015.

Pertemuan : 5

Sp/Dx : 4/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.

Ruangan : Kutilang

Nama Klien : Tn. “S”

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien.

DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya
untuk membentur-benturkan kepalanya

DO:

- Suka menyendiri

- Mengarahkan telinganya pada suatu titik

- Sering memandang satu arah.

2. Diagnosa Keperawatan.

a. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tindakan Keperawatan.

a. Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum obat.

4. Tindakan Keperawatan.

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien

b. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa.

c. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program.

d. Jelaskan akibat bila putus obat.

e. Jelaskan cara mendapatkan obat.

f. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat, benar pasien,
benar cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.

Assalamualaikum Tn. “S”, bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini?

b. Evaluasi/validasi.

Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah melakukan tiga cara yang telah
dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal
kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”.

c. Kontrak.

i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan
cara yang keempat dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu cara
minum obat yang benar, Apakah bersedia?

ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit?

iii. Temapat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di
ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.

2. Fase Kerja.

Tn. “S” sudah dapat obat dari bapak Perawat? Tn. “S” perlu meminum obat ini secara
teratur agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi nyenyak. Obatnya ada 1 macam
yaitu namanya Risperidon minum 2 kali sehari gunanya supaya tenang, berkurang rasa
marah dan mondar mandirnya, itu harus Tn. “S” minum 2 kali sehari yaitu jam 7 pagi dan
jam 7 malam. Bila nanti mulut Tn. “S” terasa kering, untuk membantu mengatasinya Tn. “S”
bisa menghisap es batu yang bisa diminta pada perawat. Bila Tn. “S”merasa mata
berkunang-kunang, Tn. “S”sebaiknya istirahat dan jangan beraktivitas dulu. Jangan pernah
menghentikan minum obat sebelum berkonsultasi dengan dokter ya Tn. “S”. Sebelum Tn.
“S” meminum obat lihat dulu label yang menempel di bungkus obat, apakah benar nama Tn.
“S” yang tertulis disitu. Selain itu Tn. “S” perlu memperhatikan jenis obatnya, berapa dosis,
satu atau dua butir obat yang harus diminum, jam berapa saja obatnya harus diminum, dan
cara meminum obanya. Tn. “S” harus meminum obat secara teratur dan tidak
menghentikannya tanpa konsultasi dengan dokter. Sekarang kita memasukan waktu
meminum obat kedalam jadwal ya Tn. “S”.

3. Fase Terminasi.

a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berbincang-
bincang tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol suara-suara?
Coba Tn. “S” sebutkan.
b. RTL : Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00 dan 19:00 pada jadwal
kegiatan Tn. “S”. Nah sekarang kita masukan kedalam jadwal minum obat yang telah kita
buat ya Tn. “S”. jangan lupa laksanakan semua dengan teratur ya Tn. “S”.

c. Kontrak yang akan datang :

i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk
melihat manfaat minum obat.

ii. Waktu : Tn. “S”mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?

iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu? Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn.
“S”. saya permisi Assalamualaikum WR,WB.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 1 Februari 2015

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2015
Ruang Rawat : Kutilng

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. “S”

Umur : 38 tahun

Alamat : Mojokerto

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

JenisKel. : Laki-laki
No RM : 105388

2.ALASAN MASUK

- Data Primer

Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
membenturkan kepalanya ke tembok.

- Data Sekunder

Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena beberapa
kali mencoba menabrakkan diri ke mobil.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien berasal dari Mojokerto, sakit + 2 minggu dengan gejala bicara sendiri, sering mencoba
menabrakkan diri ke mobil dan membenturkan kepalanya ke tembok, lari-lari ke jalan raya,
klien mengaku tidak ada niat untuk bunuh diri namun disuruh suara-suara bisikan.

4. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tapi klien
mengatakan dulu pernah mendengar suara-suara namun tidak separah yang dialami saat
ini. Menurut status klien baru pertama masuk rumah sakit jiwa.

2. Pengobatan sebelumnya

Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai bilang tidak ada apa-apa dan klien
mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya.

Diagnosa keperawatan : Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan

3. Riwayat Trauma

a. Pernah mengalami penyakit fisik

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya pusing-pusing saja
b. Riwayat NAPZA

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau minum-minuman

keras

c. Riwayat Trauma

Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga,
tindakan kriminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien
mengatakan pernah membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri
ke mobil.

DiagnosaKeperawatan : Resiko tinggi kekerasan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan.

DiagnosaKeperawatan : -

· RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa.

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan seperti klien.

Diagnosa Keperawatan : -

5. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 10 Februari 2015

1. Keadaan umum :

- Rambut rapi dan tidak berketombe

- Mulut bersih
- Badan tidak bau

- Kuku pendek dan bersih

2. Tanda vital:

TD : 110/80 mm/Hg

N : 72 x/m

S : 36,7 C

P : 20 x/m

3. Ukur:

BB : 45 kg

TB : 158 cm

4. Keluhan fisik:

Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak
menunjukkan adanya pusing.

Diagnosa Keperawatan :-

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram: Keterangan Gambar

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal
serumah

= Pasien

= Garis pernikahan

= Garis keturunan

= Orang terdekat

Penjelasan :

Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien telah menikah dan memiliki dua orang
anak. Klien tinggal serumah dengan ibu, istri dan kedua anaknya, pola komunikasi dalam
keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri. Pola asuh yang
diberikan orang tua klien cukup baik karena kedua orang tua cukup sabar. Pengambilan
keputusan dalam keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan istrinya

Diagnosa Keperawatan : -

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada kekurangan pada
anggota tubuhnya dan Klien menyukai semua anggota tubuhnya.

b. Identitas :

Klien mengatakan adalah kepala rumah tangga, bekerja senbagai kukli bangunan, klien
mengatakan puas walaupun bekerja sebagai kuli bangunan karena sekolahnya hanya sebata
SD dan klien mengatakan sudah merasa puas sebagai lelaki karena bisa mengatur dan
memnuhi kebutuhan rumah tangga.

c. Peran :

Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-
hari dengan bekerja sebagi kuli bangunan. Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti
kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah
akatif didalam lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT

d. Ideal diri :

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul bersama keluarga
dan agar bisa bekerja lagi untuk membantu memenuhi kebutuhan ekonomi.

e. Harga diri :

Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti/terdekat:

Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Istrinya karena menurut klien jika ada
masalah selalu dibicarakan dengan istri, istrinya adalah orang yang paling mengerti

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap
hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan masyarakat, misal
pernah menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-duduk, tiduran mau
mengikuti giatan misal, menyapu jika diajak perawat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka menyendiri
karena susah untuk memulai pembicaraan.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan
menjalankan sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi agamanya
tidak dapat menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut pandangan klien tinggal
karena stres.

b. Kegiatan ibadah

Klien Mengatakan bahwa klien mengikuti Tahlilan rutin setiap hari Kamis malam Jum’at, di
rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya tentang pentingnya kegiatan
ibadah klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri pada Tuhan, hidup supaya
tenang

Diagnosa Keperawatan : -

7. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut potong
pendek ada ketomber, gigi hitam-hitam bekas rokok, kuku pendek dan bersih.
Diagnosa Keperawatan : -

2. Pembicaraan

Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat.

Diagnosa Keperawatan : -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor

Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien mengatakan
malas untuk melakukan kegiatan di ruangan

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas

4. Afek dan Emosi

Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang
bertemu dengan Istri, Anak dan Keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien
menceritakan masalahnya dengan wajah yang sedih.

Diagnosa Keperawatan : -

5. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien mau
menjawab pertanyaan dari perawat.

Diagnosa Keperawatan : -

6. Persepsi – Sensorik

Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri jika suara
itu muncul klien tidak menghiraukannya.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran

7. Proses Pikir

a. Arus Pikir dan bentuk pikir:

Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan
perawat.

b. Isi Pikir
Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan anak dan istrinya

c. Bentuk pikir:

Realistik, Karena klien jauh dari anak istrinya

Diagnosa Keperawatan : -

8. Kesadaran

Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan kegiatan
sehari-hari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka menyendiri dan
berdiam diri.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Orientasi

Klien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang terbukti pada saat
diatanya sekarang jam berapa? Klien menjawab Jam 11.00, termasuk pagi, siang, sore apa
malam? Klien menjawab Siang Mas. Pada saat ditanya sekarang bapak berada dimana klien
menjawab di RSJ Lawang, bapak ngerti RSJ Lawang tempatnya orang apa? Ya Mas,
tempatnya orang dengan sakit jiwa dan pada saat ditanya siapa yang pakai kaos hijau klien
menjawab pasien dan pada saat ditanya siapa yang memakai seragam putih-putih, klien
menjawab mahasiswa perawat.

Diagnosa Keperawatan : -

10. Memori

Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan saat ini,
terbukti klien mampu bercerita pernah kerja di Irian Jaya pada tahun 2007, klien juga
bercerita bahwa diantar ke RSJ Lawang oleh keluarga, pak Sugeng dan pak Mulyono dan
pada saat ditanya apa kegiatan yang barusan dilakukan klien menjawab baru selesai
mengikuti senam.

Diagnosa Keperawatan : -

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 – 15
klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik
penjumlahan, pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5, 12 : 4 =
3,
4 x 4 = 16
Diagnosa Keperawatan : -

12. Kemampuan penilaian

Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel dulu
apa nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel tidak kotor
lagi.

Diagnosa Keperawatan : -

13. Daya tilik diri

Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien mengatakaan
bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan menu diet yang
disediakan dari rumah sakit, makan di ruang makan bersama-sama dengan temannya,
makan pakai sendok

2. BAB/BAK

Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan WC
ketika BAB/BAK.

3. Mandi

Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai sabun lalu di
bilas dengan air dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan pasta gigi, mencuci rambut bila ada
yang menjenguk

4. Berpakaian/berhias

Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa bantuan

5. Istirahat dan tidur deskripsikan

Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur siang saat di rumah sakit klien selalu tidur
siang, klien mengatakan kalau tidur malam biasanya sehabis sholat isyak dan bangun jam
04.00, pada saat akan tidur malam tidak ada kegiatan yang dilakukan

6. Penggunaan obat

Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal namun cara menggunakan
obat di bantu oleh perawat sesuai 5B (benar, obat, pasien, dosis dan waktu)

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri pada Bidan. Dan bila kerumah sakit
memakai fasilitas BPJS.

8. Aktifitas dalam rumah

Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan ruangan tapi

setelah selesai klien langsung tidur dan menyendiri.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan juga mengikuti
kegiatan tahlilan rutin.

MEKANISME KOPING

Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan isrtinya.

Diagnosa Keperawatan : -

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

q Masalah dengan dukungan kelompok.

Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.

q Masalah berhubungan dengan lingkungan.

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.

q Masalah dengan pendidikan.

Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan kebutuhan
Ekonomi.

q Masalah dengan pekerjaan.

Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai kuli bangunan.

q Masalah dengan perumahan.

Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama orang
tua.

q Masalah dengan ekonomi.

Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera.

q Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien mengatakan berobat kerumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS.

PENGETAHUAN KURANGTENTANG

Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang
sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka menyendiri dan
orang sakit jiwa itu harus diobati supaya sembuh.

Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.

ASPEK MEDIS

1. Diagnosis medik :

Psikotik akut

2. Diagnosa multi axis

Axis 1 : Psikotik akut

Axis 2 : C.K Pendiam dan tertutup

 Axis 3 : Riwayat Hemorhoid dan obeservasi hiperglikemia

Axis 4 : tidak jelas

Axis 5 : GAF MRS : 20-11

3. Terapi medik :

Risperidon 2mg 1 - 0- 1

ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Koping keluarga inefektif :
- Klien mengatakan hanya berobat ke pak kurang pengetahuan
kyai.
- Klien mengatakan tidak pernah berobat
kerumah sakit sebelumnya.
DO:
- Baru pertama kali di bawak ke rumah
sakit
2. DS: Resiko tinggi kekerasan
- Klien mengatakan saat di rumah pernah
membenturkan kepalanya ke tembok dan
mencoba menabrakkan diri ke mobil.
DO:
-
3. DS: Gangguan konsep diri :
- Klien mengatakan merasa malu berada Harga diri rendah
di RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi
orang yang memiliki sakit jiwa.
DO:
- Klien sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan
4. DS: Kerusakan interaksi sosial
- Klien mengatakan jarang bercakap-cakap
dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai
pembicaraan
- Klien mengatakan sulit untuk memulai
pembicaraan
DO:
- Sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan

5. DS: Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan malas untuk
melakukan kegiatan di ruangan
DO:
- Klien lesu
- Kurang bersemangat
- Sering duduk menyendiri
 6. DS: Gangguan persepsi sensori
- Klien mengatakan sering mendangar :Halusinasi Pendengaran
suara bisikan seorang lelaki yang
menyuruhnya untuk membentur-
benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah
7. DS: Gangguan proses pikir
- Klien mengatakan tau kalau sekarang
berada di rumah sakit jiwa tapi klien
mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak
sakit jiwa.
DO:
- Suka menyendiri
- Jarang berinteraksi dengan pasien lain
8. DS: Kurang pengetauan :
- Klien mengatakan tidak tau penyebab tentang gangguan jiwa.
sakit jiwa
DO:
-
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan

2) Resiko tinggi kekerasan

3) Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

4) Kerusakan interaksi sosial

5) Intoleransi aktivitas

6) Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran

7) Gangguan proses pikir

8) Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.
S No.
CM : 105388

Jenis kelamin : Laki-

laki Dx.
Medis : Psikotik akut

Ruang : Kutilang

TANGGAL DIAGNOSA PER5ENCANAAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI KEPERAWATAN
Gangguan sensori TUM: Klien Setelah 1 x pertemuan 1.1 Bina hubungan saling R/ Klien
persepsi: dapat klien mampu percaya yang
halusinasi (lihat/dengar/p mengontrol membina hubungan dengan menggunakan sudah
enghidu/raba/kecap) halusinasi yang saling percaya dengan prinsip komunikasi percaya
dialaminya perawat dengan terapeutik kepada
Tuk 1 : kriteria evaluasi : a. Sapa klien dengan perawat
Klien dapat ekspresi wajah ramah baik verbal maupun akan
membina bersahabat, non verbal. membant
hubungan menunjuk-kan rasa b. Perkenalkan nama, u
saling percaya senang, ada montak nama panggilan dan memper
mata, mau berjabat tujuan perawat mudah
tangan, mau berkenalan kerjasam
menyebutkan nama, c. Tanyakan nama a
mau membalas lengkap dan nama sehingga
salam, mau duduk panggilan yang disukai klien
berdampi-ngan klien lebih
dengan perawat mau d. Buat kontrak yang jelas koop
mengutarakan e. Tunjukkan sikap jujur
masalahnya. dan menepati janji setiap
kali interaksi
f. Tunjukan sikap empati
 dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan
klien dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien

TUK 2 : Setelah 1x interaksi 2.1 Adakan kontak R/

Klien dapat klien dapat sering dan singkat secara mengura
mengenal menyebutkan : bertahap. ngi waktu
halusinasinya a. Isi Observasi tingkah laku kosong
b. Waktu klien bagi
c. Frekunsi terkait halusinasinya(deng pasien
d. Situasi dan ar /lihat /penghidu sehingga
kondisi yang /raba /kecap), jika pasien
menimbulkan menemukan klien yang dapat
halusinasi sedang halusinasi: bicara mengura
dan tertawa tanpa ngi
Setelah 1x interaksi stimulus, memandang ke frekwensi
klien menyatakan kanan / kekiri / kedepan halusinasi
perasaan dan seolah-olah ada teman
responnya saat bicara.
mengalami halusinasi : Bantu klien mengenal
§ Marah halusinasinya
§ Takut a. Jika menemukan klien
§ Sedih sedang halusinasi,
§ Senang tanyakan apakah ada
bisikan yang
didengar/melihat
bayangan yang tanpa
wujud atau merasakan
sesuatu yang tidak ada
wujudnya

b. Jika klien menjawab

ada, lanjutkan apa yang
dialaminya
c. Katakan
bahwa perawat
percaya klien mengalami
hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien
lain juga ada yang seperti
klien
e. Katakan bahwa
perawat akan membantu
klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
a. Isi, waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang,
sore, malam atau sering
dan kadang – kadang )
b. Situasi dan kondisi
yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan
halusinasi
2.2 Diskusikan dengan
klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang,bingung)beri
kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Diskusikan dengan klien
apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan
tersebut.
Diskusikan tentang
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.