Natural history ของ Disc degeneration disease

3 ระยะ คือ
1.Dysfunction stage
- เกิดในอายุ 15-45 ปี
- มีการฉีกขาดของ Annulus fibrosus
- มี Synovitis ของ Facet joint

2.Instability stage
- เกิดในอายุ 35-70 ปี
- มี Disc resorption

- มีการเสื่อมของ Facet joint ร่วมกับ Capsular laxity , Subluxation , Joint

erosion
3.Stability stage
- พบในผู้ป่วยอายุ 60 ขึ ้นไป
- เกิด Hypertrophic bone บริเวณ Disc และ Facet joint ซึง่ จะส่งผลให้ เกิด
Ankylosis และ Stenosis ของกระดูกสันหลัง

ข้ อ 2 : Pathoanatomy
- Annulus fibrosus tear
คือการฉีกขาดของ Annulus fibrosus พบใน Dysfunction stage
- Synovitis of Facet joint
คือการอักเสบของ Synovial membrane ที่บริเวณ Facet joint
- Disc resorption
คือการหดตัวลงของ Intervertebral disc
- Capsular laxity
คือการหย่อยของ Facet capsule
- Subluxation
ัั บริเวณของข้ อที่ยงั สัมผัสกันอยู่ ต่างจาก
คือการเคลื่อนของข้ อออกจากปกติ แต่ยงมี
Dislocation ที่มีการเคลื่อนของข้ อโดยที่ไม่มีส่วนที่สมั ผัสกัน
- Joint erosion
การสึกกร่อนของบริเวณข้ อต่อ
- Hypertrophic bone
คือ มีการสร้ างกระดูกเพิม่ มากขึ ้น โดยใน Lumbar disc degeneration จะเกิดที่บริเวณ
Disc และ Facet joint ซึง่ จะส่งผลให้ มีภาวะตีบแคบและแข็ง (Stiff and Ankylosis)

ข้ อ 3 Sciatica pain
Sciatica pain คือ อาการปวดร้ าวลงขาตามแนวของ Sciatic nerve ซึง่ เกิดจากพยาธิ
สภาพที่ไปกด ทับ เบียด อักเสบ หรื อทาให้ ตงึ แก่เส้ นประสาท Sciatic nerve และ Nerve
root ที่มารวมเป็ นเส้ นประสาทเส้ นนี ้ โดยเฉพาะ ventral rami ของ L4, L5 และ S1
nerve roots
ข้ อที่ 4 ตรวจ Nerve root tension sign
มีทงหมด
ั้ 5 วิธีในการตรวจ ดังนี ้
1.Straight-leg raising test
วิธีการตรวจคือ ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงาย และ ทา Passive Hip flexion ข้ างที่ผ้ ปู ่ วยมีอาการ โดย
ที่ Knee ยังอยู่ในท่า Fully extension

การตรวจจะให้ ผลบวกเมื่อทา Hip flexion แล้ วมีอาการเจ็บร้ าวลงทีขาในขณะที่ Hip

flexion 30 - 70 องศา

2.Cross Straight-leg raising test

วิธีตรวจเหมือนกับ Straight-leg raising test แต่ทาในขาข้ างที่ผ้ ปู ่ วยไม่มีอาการ
การตรวจจะให้ ผลบวกเมื่อทาแล้ ว ขาข้ างที่มีอาการ เกิดอาการเจ็บ

3.Laseque's test
วิธีตรวจคือเมื่อทา Straight-leg raising test แล้ วมีอาการปวด ให้ ลดมุมลงเล็กน้ อยจน
ไม่มีอาการ หลังจากนันท
้ า Passive dorsiflexion
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อ Passive dorsiflexion แล้ วมีอาการปวดร้ าวลงปลายเท้ า

4.Bowstring test
ิิ วิธีการตรวจเมื่อทา Straight-leg raising แล้ วมีอาการปวดให้ ทา Knee flexion
90 องศา และ ใช้ มือกดลงไปใน Popliteal fossa
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อมีอาการเจ็บร้ าวลงปลายเท้ าเมื่อกดที่ Popliteal fossa

5.Flip test
วิธีการตรวจ คือ ให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ ห้ อยขาข้ างเตียง และ ผู้ตรวจจับขาผู้ป่วยเหยียดตรงขึ ้น
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อ มีอาการเจ็บร่วมกับ เอนตัวไปข้ างหลังเพื่อลดอาการปวด
ซึง่ การตรวจนี ้จะช่วยแยกภาวะ Psychogenic ออก

ข้ อที่ 5 L4 radiculopathy

มีทงหมด
ั้ 5 วิธีในการตรวจ ดังนี ้
1.Straight-leg raising test
วิธีการตรวจคือ ให้ ผ้ ปู ่ วยนอนหงาย และ ทา Passive Hip flexion ข้ างที่ผ้ ปู ่ วยมีอาการ โดย
ที่ Knee ยังอยู่ในท่า Fully extension

การตรวจจะให้ ผลบวกเมื่อทา Hip flexion แล้ วมีอาการเจ็บร้ าวลงทีขาในขณะที่ Hip

flexion 30 - 70 องศา

2.Cross Straight-leg raising test

วิธีตรวจเหมือนกับ Straight-leg raising test แต่ทาในขาข้ างที่ผ้ ปู ่ วยไม่มีอาการ
การตรวจจะให้ ผลบวกเมื่อทาแล้ ว ขาข้ างที่มีอาการ เกิดอาการเจ็บ
3.Laseque's test
วิธีตรวจคือเมื่อทา Straight-leg raising test แล้ วมีอาการปวด ให้ ลดมุมลงเล็กน้ อยจน
ไม่มีอาการ หลังจากนันท
้ า Passive dorsiflexion
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อ Passive dorsiflexion แล้ วมีอาการปวดร้ าวลงปลายเท้ า

4.Bowstring test
ิิ วิธีการตรวจเมื่อทา Straight-leg raising แล้ วมีอาการปวดให้ ทา Knee flexion
90 องศา และ ใช้ มือกดลงไปใน Popliteal fossa
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อมีอาการเจ็บร้ าวลงปลายเท้ าเมื่อกดที่ Popliteal fossa

5.Flip test
วิธีการตรวจ คือ ให้ ผ้ ปู ่ วยนัง่ ห้ อยขาข้ างเตียง และ ผู้ตรวจจับขาผู้ป่วยเหยียดตรงขึ ้น
การตรวจให้ ผลบวกเมื่อ มีอาการเจ็บร่วมกับ เอนตัวไปข้ างหลังเพื่อลดอาการปวด
ซึง่ การตรวจนี ้จะช่วยแยกภาวะ Psychogenic ออก

ข้ อ 6 L5 Radiculopathy
อาการ
- มีอาการปวดหลังเรื อ้ รังระยะเป็ นเดือนจนถึงนานหลายปี
- ลักษณะการปวดคือปวดเหมือนถูกทิ่ม มีร้าวลงขา
- อาการปวดมีมากขึ ้นเมื่อ ยกของหนัก ก้ มหลัง ไอ จาม
- มีอาการอ่อนแรง
- มีอาการชาบริเวณน่องด้ านใน
อาการแสดง
- Pain and Sensory deficit (Numbness) บริเวณดังนี ้
Anterolateral leg , Dorsum of foot , Great toe
First web space*
- Motor weakness or atrophy of Extensor hallucis longus ,
Gluteus medius , Extensor digiturum longus and Brevis
- Tibialis posterior reflex ลดลง

ข้ อ 7 S1 radiculopathy
อาการ
- มีอาการปวดหลังเรื อ้ รังระยะเป็ นเดือนจนถึงนานหลายปี
- ลักษณะการปวดคือปวดเหมือนถูกทิ่ม มีร้าวลงขา
- อาการปวดมีมากขึ ้นเมื่อ ยกของหนัก ก้ มหลัง ไอ จาม

- มีอาการอ่อนแรง
- มีอาการชาบริเวณน่องด้ านใน
อาการแสดง
- Pain and Sensory deficit (Numbness) บริเวณดังนี ้
Lateral malleolus , ด้ าน Lateral และ Plantar surface ของเท้ ารวมถึงส้ นเท้ า
ด้ านหลังของ Fifth toe

- Motor weakness or atrophy of

Peroneus longus,brevis
Gastrocnemius-Soleus muscle
Gluteus maximus muscle
- Ankle jerk reflex ลดลง

ข้ อ 8 : รุป Myelogram
ข้ อ 9 : รูป MRI T2
ข้ อ 10 : Cauda equina มีการเกิด และ ลักษณะอย่างไร
เกิดจากการที่หมอนรองกระดูกที่เคลื่อนมีชิ ้นใหญ่ มีการยื่นเข้ าไปในโพรงกระดูกสันหลังส่วนเอว
และ กดเบียด Cauda equina
ทาให้ เกิดอาการดังต่อไปนี ้
- ปวดและชา บริเวณ หลังส่วนเอว , ขาทังสองข้
้ าง , Perineum , รอบก้ น
- อ่อนแรงที่ขาสองข้ าง
- สูญเสีย Reflex
- การควบคุม Sphinter ในการขับถ่ายปั สสาวะและอุจจาระผิดปกติ
ข้ อ 11 : Degree of herniation
มี 4 ระยะ ดังนี ้
1.Bulging disc
คือ มีการยื่นของ Intervertebral disc โดยไม่มีการฉีกขาดของ Annulus fibrosus
2.Protusion
คือ มีการฉีกขาดบางส่วนของ Annulus fibrosus แต่ไม่ตลอดทังแนว
้ อีกทังมี
้ การเคลื่อน
ของ Nucleus pulposus ตามการฉีกของ Annulus fibrosus
3.Extrusion
คือ มีการฉีกขาดทังหมดของ
้ Annulus fibrosus ตลอดแนว ทาให้ ส่วนของ Nucleus
pulposus ยิ่นออกมาข้ างนอก
4.Sequestration
คือ มีการฉีกขาดของ Nucleus pulposus เป็ นชิ ้นเล็กๆที่เคลื่อนที่ไปมาได้

ข้ อ 12 : Criteria of Lumbar herniation

- มีอาการปวดตามรากประสาทไปตามสะโพกและขา โดยที่ปวดขามากกว่าสะโพก
- ตรวจพบความผิดปกติของ Neurological examination

- ตรวจพบ Nerve root tension sign (SLRT , Cross SLRT , Laseque's

test , Bowstring test , Flip test)
ข้ อ 13 : Indication for Surgery in Lumbar herniation
- Cauda equina syndrome
- Bowel and Bladder disturbance
- มีอาการปวดร้ าาวลงขาข้ างใดข้ างหนึง่ มานานมากกว่า 6 สัปดาห์
- รักษาโดย Conservative treatment มาช่วงระยะเวลาหนึง่ แล้ วอาการไม่ดีขึ ้น
- อาการทรุดลง เช่น มี Progressive neuro deficit หรื อ Weakness
- ได้ รับยา NSAIDs หรื อ Epidural steroid แต่อาการปวด Recurrent กลับมาใหม่

ข้ อ 14 : Option for Lumbar hernia operation

มี 4 แบบ
1.Standard discectomy (Open disc excision)
เป็ นการช่วยบรรเทาอาการปวด ไม่สามารถทาให้ โรคหายขาดได้

โดยผู้ป่วยต้ องมี Sciatic irritation และ สามารถ Localize Neurological

impairment ได้
โดยหลังการผ่าตัดยังคงมีอาการปวดหลังได้ ถึง 30% ซึง่ การรักษาที่สาคัญยังคงเป็ นการเรี ยนรู้
Back education , Life style change

2.Microlumbar discectomy
มีข้อดี คือ
ลดการเจ็บปวดหลังผ่าตัด
ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล
ลดภาวะแทรกซ้ อนทางปอด
แต่ต้องอาศัยความชานาญในการผ่าตัด

และ อาจเกิดภาวะแทรกซ้ อนได้ คือ Postoperative cauda equina syndrome ,

การบาดเจ็บต่อ Aorta . การฉีกขาดของ Dura

3.Percutaneous lumbar discectomy

ใช้ ในบางรายที่เป็ น L4-L5 และ L5-S1 disc protrusion ที่มีอาการปวดร้ าวลงขา

แต่พบว่าผู้ป่วยยังคงมีอาการปวด อ่อนแรง ชา เหลืออยู่มากกว่าในกลุ่มที่ผ่าด้ วยวิธี Standard

discectomy

4.Chemonucleolysis
Indication เหมือนกับ Standard discectomy

มีผลการรักษาที่น้อยกว่า แต่สามารถลดการบาดเจ็บ และ Postoperative fibrosis ได้

ดีกว่า
ใช้ ได้ เฉพาะผู้ป่วยที่
- Herniation ในระดับ Lumbar
- มีอาการปวดร้ าวลงขาเพียงข้ างเดียว
- มี Localizing neurological finding ตรงกับใน Myelogram , MRI , CT
ข้ อระวัง
ในผู้ป่วยที่มีภาวะการตีบของ Lateral recess หรื อ Neural foramen

ไม่ควรใช้ ในผู้แพ้ มะละกอ , Spondylolithesis , Spinal cord tumor , Cauda

equina lesion , Severe and Progressive Neurological deficit
ข้ อจากัด
- Disc ที่ยื่นถ้ าใหญ่ อาจไม่เพียงพอที่จะทาให้ หดลง
- Sequestration ถ้ าใช้ วิธีนี ้อาจไม่โดนตัวเนื ้อ Disc

ข้ อ 15 : ขันตอนของ
้ Lumbar discectomy

1.Midline incision at lower back and seperating tissue to expose

bone
2.Laminectomy and Expose nerve , then gently move aside
3.Examined the injuried disc, insert the removing disc
instrument from the outside of the disc rim and removed the
protruding materials and disc fragment
4.Check the nerve root
5.Can also insert some special foam/pad for preventing scar
formation or leave a small drain tube before closing and
suturing
ข้ อ 16 : Triple joint complex degeneration สัมพันธ์ยงั ไงกับ Lumbar
spinal stenosis
Triple joint complex ประกอบด้ วย Disc ด้ านหน้ า และ Facet joint ทางด้ านหลัง
อยู่ล้อมรอบ Central canal

กระบวนการเริ่มจากการที่มี Disc degeneration ส่งผลกระทบต่อแรงที่กระทา Facet

joint ทาให้ เกิด Joint arthritis และ มีการสึกกร่อนของ Cartilage บริเวณผิวข้ อ โดย
ผิวของ Facet ขรุ ขระบางส่วนเกิด Hypertrophy และ มีการเลื่อนของข้ อ Facet joint
ส่งผลให้ มีการเลื่อนของ Vertebral body ด้ านบนไปข้ างหลัง
โดยการที่มีการกด Nerve root เกิดได้ จากดังต่อไปนี ้
1.Superior articular facet ที่่หนาตัว
2.ความสูง Disc ที่ลดลงทาให้ Pedicle เลื่อนลงมากด Nerve root ได้

3.ในระยะท้ ายมีการสร้ าง Osteophyte เพิม่ ขึ ้น ทาให้ เพิม่ การตีบ

ข้ อ 17 : อาการและอาการแสดงของ Spinal stenosis

อาการ

- อาการปวดหลัง Insidious onset คือ ค่อยเป็ นค่อยไป ลักษณะการปวดแบบปวดตึง

อาการจะค่อยๆปวดมากขึ ้นเรื่ อยๆ
- อาการปวดสะโพกแล้ วร้ าวลงไปที่ขา
ซึง่ อาการเป็ นมากขึ ้นเมื่อ เดิน หรื อ แอ่นหลัง
อาการลดลงเมื่อ ก้ มเอวเล็กน้ อย เช่น นัง่ ยองๆ
- อาการปวดเป็ นมากขึ ้นเมื่อทางาน และ พักแล้ วจะดีขึ ้น
- อ่อนแรง
-อาการปวดขา แบ่งได้ เป็ น 2 กลุ่ม

1.Sciatica มักมีอาการเพียงข้ างเดียว ลักษณะ Sharp pain ไปตาม Dermatome

2.Neurogenic claudication มีอาการปวด ชา อ่อนแรง หรื อ กล้ ามเนื ้อเกร็ง มักเป็ น

สองข้ างมากกว่าข้ างเดียว ปวดมากขึ ้นเมื่อยืนแอ่น ปวดน้ อยลงเมื่อก้ มตัว นัง่ ยอง

อาการแสดง
- Tenderness at Sacroiliac joint หรื อ Sacroiliac notch
- ก้ มได้ แต่แอ่นตัว (Extend หลัง) ไม่ได้
- ความแข็งแรงของกล้ ามเนื ้อปกติ
- Straight-leg raising test และ Tension sign ได้ ผล Negative
- Stress-induced neurological examination ไม่ค่อยพบการอ่อนแรง
- การควบคุมปั สสาวะ และ อุจจาระมักจะปกติ
- อาจพบ Ankle , Knee หรื อ Posterior tibial reflex ที่ลดลง

ข้ อ 18 : Lumbar hernia vs Spinal stenosis

Pathoanatomy
Lumbar disc herniation : เกิดจากการเคลื่อนของหมอนรองกระดูก รวมกับมีการฉีก
ขาดของ Annulus fibrosus ทาให้ เกิดการกดบริเวณ Nerve root

Spinal stenosis : การจากการเสื่อมของ Disc และ Facet joint หนาตัวของ

Superior articular facet , มีการลดลงของความสูงของ และ สร้ าง Osteophyte
เพิม่ ขึ ้น ซึง่ ปั จจัยเหล่านี ้ทาให้ เกิดการตีบ จนมีการเบียด Nerve

Symptoms
Lumbar disc herniation : อาการจะแย่ลงเมื่อมีการก้ มหลัง หรื อ งอตัว

Spinal stenosis : ปวดหลังแบบตึง Insidious onset ปวดร้ าวลงไปที่ขา อาการจะแย่

ลงเมื่อแอ่นตัว แต่จะดีขึ ้นเมื่อก้ มตัว

Signs
Lumbar disc herniation : Nerve root tension sign positive
Spinal stenosis : Nerve root tension sign positive หรื อ negative

X-ray
Lumbar disc herniation : เห็นลักษณะของ Disc ที่ยื่นเข้ ามาใน Canal และ อาจ
พบการกดเบียด Nerve root ได้
Spinal stenosis : เห็น Space ของ Spinal canal ที่แคบลง
ข้ อ 19 : Indication of Surgery in Spinal stenosis
Pathoanatomy
Lumbar disc herniation : เกิดจากการเคลื่อนของหมอนรองกระดูก รวมกับมีการฉีก
ขาดของ Annulus fibrosus ทาให้ เกิดการกดบริเวณ Nerve root

Spinal stenosis : การจากการเสื่อมของ Disc และ Facet joint หนาตัวของ

Superior articular facet , มีการลดลงของความสูงของ และ สร้ าง Osteophyte
เพิม่ ขึ ้น ซึง่ ปั จจัยเหล่านี ้ทาให้ เกิดการตีบ จนมีการเบียด Nerve

Symptoms
Lumbar disc herniation : อาการจะแย่ลงเมื่อมีการก้ มหลัง หรื อ งอตัว

Spinal stenosis : ปวดหลังแบบตึง Insidious onset ปวดร้ าวลงไปที่ขา อาการจะแย่

ลงเมื่อแอ่นตัว แต่จะดีขึ ้นเมื่อก้ มตัว

Signs
Lumbar disc herniation : Nerve root tension sign positive
Spinal stenosis : Nerve root tension sign positive หรื อ negative

X-ray
Lumbar disc herniation : เห็นลักษณะของ Disc ที่ยื่นเข้ ามาใน Canal และ อาจ
พบการกดเบียด Nerve root ได้
Spinal stenosis : เห็น Space ของ Spinal canal ที่แคบลง

ข้ อ 20 :

ใช้ Laminectomy surgical

- ตัดเอาส่วน inferior half of superior spinous process และ Superior

half of inferior spinous process
- ตัดส่วน Lamina และ Ligamentum flavum โดยตัดจากล่างไปบน และ ตัดบางส่วน
ของ Facet ด้ านในออก (Partial medial facetectomy) ลดการกด Lateral
recess
- ใช้ Undercutting technique เพื่อป้องกันการสูญเสียความมัน่ คง และ ขยายไป
ด้ านข้ างจนถึง Neural foramen เพื่อลดการกดเบียดของเส้ นประสาท

- ต้ องให้ Probe 4 mm ผ่านเข้ าไปไม่ยาก และ ใช้ Pen field dissector ดึง Nerve
root ได้ 1 cm