Glukagon i glikogen

______________________________________________________

Glukagon je hormon koji proizvode i luče alfa-ćelije Langerhansovih ostrvaca u

pankreasu. Ovaj hormon luče i ćelije želudca i dvanaestopalačnog creva (duodenuma),
ali nije isti kao glukagon koji proizvodi pankreas i ima slabije dejstvo.

Sam glukagon ima obrnutu ili suprotnu funkciju od insulina, jer dok insulin doprinosi
smanjivanju nivoa šećera u krvi, glukagon je hormon čiji je jedan od zadataka upravo da
povećava glikemiju.
Do lučenja ovog hormona dolazi kada koncentracija šećera u krvi opada, pa je ćelijama
organizma neophodno dodatno ili ranije akumulirano “gorivo” kako bi nastavile sa svojim
normalnim radom.
Dva glavna dejstva koja glukagon ima na metabolizam glukoze (ugljenih hidrata) su:
 Razlaganje glikogena u jetri (glikogenoliza) – nakon lučenja glikagona u jetri se
pokreće specifična enzimska (proteinska) reakcija usled koje dolazi do razlaganja
glikogena i glukoza se oslobađa iz ćelija jetre
 Povećana glikoneogeneza u jetri – glukagon podstiče povećano preuzimanje
aminokiselina u ćelijama jetre i pretvaranje aminokiselina u glukozu u procesu
glikoneogeneze.
Osim uticaja na metabolizam glukoze, ovaj hormon ima značajan uticaj i na metabolizam
masti, odnosno glukagon aktivira razgradnju masti u ćelijama organizma i na taj način
stavlja povećane količine masnih kiselina na raspolaganje energetskim sistemima tela, a
takođe glukagon uspostavlja deponovanje triglicerida u jetri, što sprečava jetru da
uklanja masne kiseline iz krvi.
Istovremeno, ovaj hormon povećava snagu srčanog mišića, povećava protok krvi u
nekim tkivima, a posebno bubrezima i povećava sekreciju žuči.
***
Šta je i šta radi glikogen?
Glikogen je supstanca koju čini mnoštvo povezanih molekula glukoze i koja
predstavlja glavnu formu u kojoj naše telo skladišti i čuva glikukozu za kasniju upotrebu.
Upravo to je i ključna uloga koju glikogen ima u ljudskom organizmu, budući da u
momentima kada nivo glukoze u krvi opadne naše telo započinje razgradnju glikogena i
oslobađanje glukoze neophodne za ishranu i normalno funkcionisanje ćelija.
Glikogen je supstanca koja se proizvodi i čuva u jetri, ali se isto tako skladišti i u ćelijama
mišića i masnim ćelijama. Za glikogen se kaže da je nasličniji skrobu kod biljaka, pri
čemu se samo glikogen iz jetre može koristiti kao izvor energije za ostale organe, jer
glikogen koji je skladišten u ćelijama mišića se koristi samo za mišiće. Procena je da se
u jetri može skladištiti od 80 do 120 grama glikogena, što čini oko pet odsto njene težine.

Važnu ulogu u procesu stvaranja glikogena, kao i kasnije tokom njegovog ponovnog
pretvaranja u glukozu imaju specifični enzimi jetre, a čitavim ovim procesom rukovode
dva hormona i to insulin i glukogen.
***
Hormonski trio:
insulin, glukagon i glikogen
Kada jedemo, naše telo razgrađuje ugljene hidrate iz hrane i pretvara ih u vrstu šećera
koju nazivamo glukoza.
Ova vrsta šećera je primarni izvor “goriva” za naše ćelije. Kada u krvi imamo više
glukoze nego što je u datom momentu potrebno i kada se ova glukoza ne koristi za
stvaranje energije, u jetri zahvaljujući insulinu otpočinje specifična enzimska reakcija koja
ovaj višak glukoze počinje da pretvara u glikogen.
Kasnije kada nivo glukoze u krvi opadne, a ćelijama zatreba “gorivo” koje će pretvarati u
energiju, glikogen pod uticajem novog hormona – glukagona, prolazi kroz ponovnu
enzimsku reakciju i iz njega se oslobađa glukoza koja odlazi u krv i koju ćelije nastavljaju
da apsorbuju i pretvaraju u energiju. Na taj način, glukagon omogućava da se
uskladišteni glikogen, odnosno glukoza povezana u lanac pogodan za skladištenje u
jetri, razloži na svoj početni oblik i iskoristi u organizmu kao energija.
***

Reaktivna hiperglikemija
Kod osoba sa dijabetesom, sam glikogen je često odgovoran i za probleme sa povišenim
nivoom šećera u krvi, a koji nastaje kao posledica tzv. reaktivne hiperglikemije.
U pitanju je specifična vrsta hiperglikemije koja izvorno ne nastaje zbog prevelikog unosa
ugljenih hidrata, već obratno.
Reaktivna hiperglikemija nastaje kao posledica hipoglikemije, odnosno manjka glukoze u
krvi. Upravo zbog ovog manjka, pankreas započinje da luči glikogen, a u jetri dolazi do
enzimske reakcije u kojoj se glikogen pretvara u glukozu i odlazi u krv. Međutim, zbog
problema sa pankreasom i nemogućnošću ovog organa da proizvede insulin, kod osoba
sa dijabetesom pomenuta razgradnja glukogena dovodi do neželjene hiperglikemije koja
nastaje kao reakcija organizma na svaku ozbiljniju hipoglikemiju.
Dugoročno, reaktivna hiperglikemija može da dovede do ozbiljnih problema u
glikoregulaciji, čak i ako imamo utisak da svoje zdravstveno stanje držimo pod
kontrolom. Veoma često, upravo reaktivna hiperglikemija, odnosno hipoglikemija koju
doživljavamo tokom noći ili u snu predstavlja glavnog krivca za povišene jutarnje
glikemije.
 Kušingov sindrom
Kušingov sindrom (KS) je retko oboljenje koga čini skup simptoma i znakova a posledica su
produženog dejstva povišenih vrednosti hormona kortizola. Sam kortizol ima brojne važne
uloge u organizmu neophodne za život, nasuprot prekomernoj sekreciji. Kortizol nam
omogućava da odgovorimo na stresne situacije kao što su bolest ili povrede delujući praktično
na sve organe. Normalno se stvara u nadbubrežnoj žlezdi i to je pažljivo kontrolisan
mehanizam od strane druge dve žlezde- hipotalamusa i hipofize. Njegova sekrecija je različita
tokom 24 sata; najviša je u jutarnjim časovima (oko 9h), zatim postepeno opada tokom dana i
najniža je u ponoć.
Kušingov sindrom nastaje kao posledica dejstva lekova (kortizolima sličnih lekova ili
kortikosteroida) ili zbog postojanja tumora koji stvara kortizol u višku. Ukoliko se tumor
nalazi u nadbubrežoj žlezdi tada govorimo o ACTH nezavisnom Kušingovom sindromu.
Kušingov sindrom može biti i posledica tumora u hipofizi. Ovi tumori pojačano stvaraju
adrenokortikotropni hormon (ACTH) koji zatim deluje na nadbubrežne žlezde i posledično
dovodi do prekomerne sinteze kortizola. Ovaj oblik Kušingovog sindroma se naziva ACTH
zavisni Kušingov sindrom ili Kušingova bolest. Redje, mogu postojati i tumori u različitim
organima (npr. pluća, gušterača, medijastinum....) koji stvaraju ACTH i tada govorimo o
ektopičnim tumorima odnosno ektopičnoj sekreciji.
Kušingov sindrom se 3 puta češće javlja kod žena nego kod muškaraca.
SIMPTOMI KUŠINGOVOG SINDROMA
Simptomi Kušingovog sindroma su posledica prekomerne količine kortizola. Većina
pacijenata razvije bar neke od navedenih simptoma i oni se obično pogoršavaju vremenom.
Nivo produkcije kortizola može biti različit i zbog toga bolest ima diskretnu kliničku sliku što
otežava dijagnozu. Nekoliko faktora može uticati na kliničku sliku:




 stepen i dužina prekomerne produkcije kortizola




 nivo drugih hormona nadbubrežne žlezde




 etiologija Kušingovog sindroma

Klinički znaci Kušingovog sindroma su:

Povećanje telesne težine- je najčešći znak. Ovaj oblik gojaznosti je karakterističan jer češće
zahvata lice, vrat, trup i stomak dok su ekstremiteti istanjeni. Osobe sa Kušingovim sindrom
najčešće razvijaju okruglo lice (facies lunata) i kolekcije masnog tkiva na gornjem delu ledja i
zadnjoj strani vrata (buffalo hump).
Promene na koži- U Kušingovom sindromu koža je istanjena, osetljiva i sklona modricama i
infekcijama. Rane zarastaju sporo. Na stomaku često nastaju široke, ružičaste strije.
Neredovna menstruacija- žene sa Kušingovim sindromom mogu imati različite menstrualne
probleme, najtipičniji su neredovne menstruacije ili potpuni gubitak ciklusa. Često kod ovih
žena postoji i sterilitet.
Akne i pojačana maljavost kod žena, kao i masna koža i proređenost kose.
Gubitak mišićne mase i mišićna slabost- Produžena bolest dovodi do mišićne slabosti i
istanjenja mišića pogotovo mišića nadlaktica i butina. Upravo zbog ovoga pojedini pacijenti
se žale da se otežano penju stepenicama, ustaju iz stolice ili iz čučnja, da voze bicikl ili da se
češljaju i suše kosu.
Gubitak koštane mase- Kušingov sindrom može da dovede do smanjenja gustine kosti i
osteoporoze što je najčešće razlog pojave patoloških preloma rebara, dugih kostiju ili
kičmenih pršljenova.
Povišen šećer u krvi je u ovoj bolesti posledica povišenog kortizola. Ovi pacijenti mogu
razviti intoleranciju na glukozu koja predstavlja predijabetesno stanje i koja može progredirati
do dijabetesa. Vrlo često već postoji i sama šećerna bolest (diabetes mellitus).
Povišen krvni pritisak i kardiovaskularne bolesti.
Psihološki simptomi- Polovina pacijenata sa Kušingovim sindromom se žali na depresiju,
gubitak emocionalne kontrole, iritabilnost, panične napade ili paranoju, oslabljenu
koncentraciju. Nesanica je takodje česta. Dugo ovi pacijenti ostaju neprepoznati i lečeni na
psihijatriji.
Infekcije- zbog supresivnog efekta kortizola na imunski sistem česte su infekcije.
Stvaranje krvnih ugrušaka ili tromba u dubokim venama nogu je češće kod pacijenata sa
Kušingovom bolesti. Ako se deo tromba odvoji i putem krvi dospe do vena pluća može nastati
embolija pluća. To je ozbiljno, životno ugrožavajuće stanje. Kod ovih pacijenta češća je i
pojava moždanog šloga kao posledica krvnih ugrušaka u arterijama.
DIJAGNOZA KUŠINGOVOG SINDROMA
Postavljenje dijagnoze KS je teško jer pacijent nema uvek sve znake i simptome bolesti.
Takodje, pojedine komponente KS, npr. povećanje telesne težine ili povišen krvni pritisak i
šećer su česte u opštoj populaciji. Zbog toga doktori koriste posebne laboratorijske testove za
dijagnozu KS. Kada je dijagnoza KS postavljena dalje se dodatnim testovima i drugom
dijagnostikom odredjuje odakle potiče prekomerano stvaranje kortizola tj. poreklo bolest (iz
hipofize ili nadbubrega, ili nekog drugog tumora).
Prvi dijagnostički test ima zadatak da utvrdi da li postoji višak kortizola u organizmu. To se
postiže merenjem koncentracije kortizola u krvi, mokraći ili pljuvaci. Takodje, moguće je
utvrditi da li postoji prekomerna produkcija kortizola izvodjenjem prekonoćnog
deksametazonskog testa. On podrazumeva davanje leka, deksametazona, koji imitira dejstvo
kortizola. Ako je stvaranje kortizola normalno, nivo izmerenog kortizola u krvi će biti nizak
tj. suprimovan. Ovo se ne dešava ako osoba ima Kušingov sindrom.
Drugi hormon koji odredjujemo iz krvi je ACTH. Bolesnici sa Kušingovim sindromom zbog
tumora nadbubrega imaju snižen nivo ACTH, dok oni sa tumorom hipofize ili nekim drugim
tumorom koji ektopično stvara ACTH imaju povišen nivo. U tim situacijama moramo dalje da
tražimo poreklo tumora. Tada koristimo dodatne testove i procedure: semplovanje
(uzorkovanje) krvi iz donjih petroznih sinusa, nisko i visoko dozni deksametazonski
supresioni test i CRH (kortikotropin oslobadjajuću hormon) stimulacioni test.
Takodje, koristimo i različite vizuelizacije kako bismo odredili lokalizaciju tumora. Danas
najdostupnija ali i najmanje precizna vizuelizacija za tumor nadbubrega je ultrazvuk
abdomena. Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MR) abdomena su
preciznije metode ali nisu uvek dostupne i znatno su skuplje. Ukoliko sumnjamo na tumor
hipofize uradićemo MR selarne regije; MSCT ili MR grudnog koša i trbuha u slučaju
ektopičnih tumora. Ukoliko ni tada ne nadjemo izvor hipersekrecije kortizola potrebno je
uraditi senzitivnije vizuelizacije koje su dostupne u višim medicinskim centrima
specijalizovanim za dijagnozu i lečenje Kušingov sindrom.
TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI
Najbolji način za lečenje Kušingovog sindroma je hirurško otklanjanje tumora. Medjutim, to
nije uvek moguće.
Lečenje KS koji je porekla nadbubrega je jednostavnije jer podrazumeva otklanjanje tumora,
odnosno, adrenalektomiju i najčešće kasnije ne zahteva dodatno lečenje.
Operacije tumora hipofize se vrše transfenoidalno. To podrazumeva da se kroz nos, preko
sfenoidnog sinusa dodje do hipofize i tumora. Ovaj pristup je komforniji za pacijente i
omogućava brži oporavak. Nakon operacije ostatak hipofize bi trebalo da ostane intaktan i da
funkcioniše normalno. Uspešnost operacije iznosi od 70-90% kada je vrši iskusan hirurg. Bez
obzira na uspešnost operacije, tumor se može vratiti kod 15% pacijenata.
Druga terapijska mogućnost podrazumeva zračnu (radio) terapiju cele hipofize ili ciljano
tumora ukoliko se jasno vidi. Zračna terapija može da ošteti druge ćelije hipofize dovodeći do
stanja koje se zove hipopituitarizam. Tada je potrebna nadoknada i drugih hormona hipofize.
Ukoliko se bolest ne može kontrolisati bolesnici sa KS se mogu lečiti i medikametno. Pojedini
lekovi deluju na sekreciju kortizol iz nadbubrežnih žlezdi. To su ketokonazol, metirapon i
mitotan. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Gastrointestinalne smetnje kao što su
mučnina, gubitak apetita i proliv su najčešće. Ketokonazol može da dovede do oštećenja
jetre, tako da se savetuju česte kontrole enzima jetre. Metirapon dovodi do izrazite maljavosti
kod žena i povišenih vrednosti krvnog pritiska kod oba pola. Visoke doze mitotana su
hepatotoksične, uzrokuju poremećaj kordinacije, mišljenja, depresiju, povećavaju vrednosti
lipida u krvi. Mitotan i ketokonazol se ne smeju davati ženama koje planiraju trudnoću jer
mogu dovesti do različitih razvojnih defekata ploda ili pobačaja. Mifepriston je takodje našao
primenu jer blokira efekte kortizola u telu spečavajući tako brojne neželjene komplikacije.
Medjutim on ne utiče na veličinu tumora. Takodje ima povoljan efekat na lečenje visokog
šećera koji se viđa kod ovih pacijenata.
U situaciji kada nismo u mogućnosti da kontrolišemo Kušingov sindrom nijednom od
navedenih metoda može se uraditi i obostrano uklanjanje nadbubrežnih žlezdi. S obzirom da
su hormone nadbubrega neophodni za život, bolesnici nakon ove operacije doživotno moraju
da uzimaju kortizolu slične hormone tj. hidrokortizon i fludrokortizon koji kontroliše
ravnotežu soli i vode u organizmu. Uklanjanje nadbubrežnih žlezdi ne dovodi do izlečenja
tumora hipofize zbog čega je potrebno redovno praćenje hipofize da ne bi došlo do njenog
uvećanja.
Danas postoje i novi lekovi koji se koriste u terapiji Kušingove bolesti. Jedan od njih je
pasireotid koji istovremeno može da zaustavi rast tumora hipofize i smanjiti ACTH
produkciju. S obzirom da ne dovodi do potpunog nestanka tumora mora se primenjivati duži
vremenski period. Jedan od najvažnijih i najčeščih neželjenih efekata jeste povećanje šećera u
krvi. Ovaj lek se primenjuje dva puta dnevno u vidu injekcija i dovodi do smanjenja urinarnog
kortizola kod 20% pacijenata. Drugi lek je kabergolin koji je dopaminski agonista. On se
primenjuje oralno, dva puta nedeljno, i normalizuje nivo urinarnog kortizola kod 40%
bolesnika.
U praksi je ponekada teško kontrolisati simptome Kušingovog sindroma pa smo primorani da
istovremeno koristimo više terapijskih modaliteta. Zbog značajnog morbiditeta i mortaliteta
koju ova bolest nosi, veoma je važno rano postaviti dijagnozu i što pre započeti lečenje.
Dijagnozu KS postavljaju endokrinolozi, zatim upućuju bolesnika odgovarajućem hirurgu
(endokrinom, neurohirurgu, abdominalnom/grudnom) radi operacije tumora. Nakon operacije
endokrinolozi dalje odredjuju praćenje i eventualno lečenje ukoliko je potrebno. Danas se
najveći broj ovih bolesnika može efikasno lečiti i kod mnogih se postiže izlečenje.