VISOKA MEICINSKA SKOLA STRUKOVNIH STUDIJA MILUTIN MILANKOVIC

SEMINARSKI RAD Interna medicina - Zdravstvena nega obolelih od Kusingove bolesti-

Prof:Prof Dr Lelica Todorovic Aleksandra Lukic Br.Indeksa:C22 Smer: Medicinska sestra-tehnicar

Beograd,Januar 2012

SADRZAJ:

1...................................................................................... ..........Sadrzaj

2...................................................................................... .............Uvod

3...........................................................................Nadbub rezne zlezde

5..............................................Kako se manifestuje Kusingov sindrom?

6.............................Kako se postavlja dijagnoza Kusingovog sindroma?

11......Vizuelizacione metode u dijagnostikovanju Kusingovog sindroma

13.................................................................................... ........Literatura

Uvod

lezde: dirigenti zdravlja Endokrini sistem je kontrolni sistem lezda sa unutranjim luenjem. U lezdama se sintetiu hormoni koji reguliu metabolizam, rast, seksualne aktivnosti, koliinu vode i minerala u organizmu...ak i najmanji poremeaj funkcije ovih lezda utie na stanje itavog organizma. Endokrini sistem je sistem lezda u kojima se, pod uticajem informacija iz spoljanje ili unutranje sredine, sintetiu hormoni koji su u stvari odgovor na te informacije. Ovim putem reguliu se mnoge aktivnosti: metabolizam, seksualne aktivnosti, rast, metamorfoza, koliina vode i minerala u organizmu i dr. Pored endokrinih organa hormone lue i neke nervne elije neurosekretorne elije. Hormoni se oslobaaju, poto ove lezde nemaju izvodne kanale, u krv, limfu ili cerebrospinalnu tenost i na taj nain dospevaju do ciljnih organa na koje deluju. Endokrine lezde kimenjaka su razliitog porekla neke nastaju od drelnog epitela (titna, grudna lezda), druge su u bliskoj vezi sa mozgom (hipofiza, epifiza), dok se tree razvijaju u oblasti bubrega (nadbubrene lezda). Unutranje luenje kao sporednu funkciju mogu vriti i izvesni drugi organi: jetra, pankreas, pojedini delovi creva, bubrezi, srce, a znaajnu endokrinu funkciju imaju i polne lezde. U lezde sa unutranjim luenjem spadaju: - hipotalamus - deo meumozga koji povezuje nervni i endokrini sistem - hipofiza - lezda u udubljenju kosti na lobanji - titasta lezda - mala lezda na prednjoj strani vrata - paratiroidne lezde - nadbubrene lezde - jajnici - testisi - Langerhansova ostrvca pankreasa

NADBUBRENE LEZDE Proizvode hormone koji odravanju balans vode i elektrolita u organizmu, uestvuju u Nalaze se na gornjim polovima bubrega. Sastoje se iz dva dela, kore i sri, koji se meusobno razlikuju i po poreklu i po funkciji.Nadbubrene lezde predstavljaju parne lezde koje se nalaze sa obe strane iznad bubrega. U anatomsko-funkcionalnom smislu, svaka nadbubrena lezda se sastoji iz kore (lui aldosteron, kortizol i androgene hormone) i sri (lui adrenalin i noradrenalin). Kod hiperfunkcije kore nadbubrene lezde dolazi do poveanog luenja glikokortikoidnog hormona kortizola. Takodje, ukoliko postoji poveano unoenje glikokortikoida u terapijske svrhe moe doi do pojave simptoma i znakova Kuingove bolesti. Kora se sastoji iz tri dela (glomeruloza, fasciculenta i zona reticularis) i lui sledee grupe hormona: glomeruloza: mineralokortikoide: aldosteron, kortikosteron, koji reguliu promet minerala (posebno natrijuma i kalijuma) i vode, ime odravaju homeostazu; nazivaju se hormoni koji uvaju ivot; fasciculanta: glikokortikoide: meu njima je najaktivniji kortizol; reguliu promet ugljenih hidrata, proteina i lipida; zona reticularis: androgene i estrogene hormone koji utiu na razvoj polnih organa u deijem uzrastu. Sr nadbubrene lezde lui adrenalin i noradrenalin. Njihovo dejstvo je slino dejstvu simpatikog nervnog sistema ubrzavaju rad srca, poveavaju krvni pritisak itd. metabolizmu eera, masti i proteina, u odgovoru na stres, a proizvode i polne lezde.

Velike endokrine lezde kod oveka (mukarac levo, ena desno) 1.epifiza, 2. hipofiza, 3. titna lezda, 4. grudna lezda, 5. nadbubrena lezda, 6. guteraa 7. jajnik,8, semenik

Kora lui sledee grupe hormona: mineralokortikoide: aldosteron, kortikosteron, dezoksikortikosteron, koji reguliu promet minerala (posebno natrijuma i kalijuma) i vode, ime odravaju homeostazu; nazivaju se hormoni koji uvaju ivot;Oni takoe smanjuju reapsorpciju kalijuma u bubrenim kanaliima to dovodi do izluivanja kalijuma mokraom i smanjenja koncentracije kalijuma u krvi. glikokortikoide: kortizol, hidrokortizol, kortikosteron. Meu njima je najaktivniji kortizol. Oni reguliu promet ugljenih hidrata, proteina i lipida. Ovi hormoni utiu na stvaranje glukoze iz aminokiselina i proteina, poveavaju koncentraciju glukoze u krvi procesom glikoneogeneze. Spreavaju razvoj zapaljenskih procesa tj. deluju inflamatorno, smanjuju broj limfocita i eozinofila i spreavaju nastanak vezivnog tkiva. androgene i estrogene hormone (estron, estriol, estradiol) koji utiu na razvoj polnih organa u deijem uzrastu.

Sr nadbubrene lezde lui adrenalin i noradrenalin. Njihovo dejstvo je slino dejstvu simpatikog nervnog sistema ubrzavaju rad srca, poveavaju krvni pritisak itd.

Kuingov sindrom predstavlja poremeaj koji nastaje zbog prekomerne koliine glikokortikoida u organizmu. Uzroci nastanka Kuingovog sindroma mogu da budu adenomi (benigni tumori kore nabubrene lezde i hipofize koji lue ACTH adrenokortikotropni hormon), karcinomi nabubrene lezde, makronudularna i mikronodularna hiperplazija nadbubrene lezde, kod postojanja endokrinih tumora na drugim lokalizacijama (tumor malih elija plua koji lui pomenute hormone, ili karcinoidni tumori), ali i dejstvom egzogenih glikokortikoida kao kod upotrebe kortikosteroida, naroito kod sistemskih i autoimunih bolesti, kod transplantacije organa... Statistiki podaci pokazuju da najvei broj sluajeva Kuingovog sindroma nastaje zbog spoljanjeg unoenje glikokortikoida, a zbog endogene hipersekrcije se javlja kod otprilike 13 osoba na milion ljudi. Osobe enskog pola su oko pet puta ee pogodjene nego osobe mukog pola, naroito kod prisutnih tumora hipofize i tumora nabubrene lezde.

Kako se manifestuje Kuingov sindrom?

Kuingov sindrom se odlikuje prisustvom simptoma i znakova poput dobijanje telesne teine, naroito na gornjem delu tela i u predelu lica i vrata postoji ovalno, tzv meseasto lice i bufalo grba na ledjima koa postaje istanjena i sklona krvarenju i pojavi krvnih podliva, javljaju se i roze obojene strije i akne

postoji oteano zarastanje rana postoji neto izraenija dlakavost po telu (hirzutizam) postoji izraena miina slabost javljaju se otoci (edemi) na akama i na stopalima kod osoba enskog pola javljaju se poremeaji menstrualnog ciklusa (oligemenoreja i amenoreja), gubitak libida i neplodnost kod osoba mukog pola postoji impotencija i gubitak libida postoji emocionalna nestabilnost sa skonostima ka razvoju depresije i kognitivni poremeaji mogu se javiti prelomi zbog gubitka kotano-tkivne gustine (osteoporoza) esto postoji povieni krvni pritisak (hipertenzija) i javlja se poremeaj u regulisanju eera (intolerancija glukoze i dijabetes)

Kako se postavlja dijagnoza Kuingovog sindroma?

Anamneza sa tipinom klinikom slikom i objektivnim pregledom je dovoljna da se postavi klinika dijagnoza Kuingovog sindroma. Laboratorijska dijagnoza endogenog Kuingovog sindroma podrazumeva merenje nivoa kortizola u urinu, merenje kortizola u serumu, deksametazon supresioni test i deksametazon-kortikotropin stimuliui test. Kod gojaznosti, alkoholizma, unoenja estrogena, hronine bubrene insuficijencije, prekomernog vebanja, stalnoj izloenosti stresu, poremeaja u ishrani i upotrebe fenitoina, fenobartbitona i rifampicina mogu da postoje lano pozitivni rezultati kod pomenutih testova. Skener (kompjuterizovana tomografija) i nuklearna magnetna rezonanca trbuha i modanih strukura (tursko sedlo je kotana struktura u kojoj je smetena hipofiza) omoguavaju pronalaenje strukturnih promena na nadbuburenim lezdama i hipofizi. Scintigrafija sa radioaktivno obeleenim oktreotidom pomae da se pronadju tumori koji sekretuju ACTH (adrenokortikotropni hormon) na drugim lokacijama u organizmu DIJAGNOZA KUINGOVOG SINDROMA U fiziolokim uslovima oko 10% kortizola nije vezano za CBG, prolazi kroz glomerulsku membranu, najvei deo se reapsorbuje, a ostatak (oko 1% odukupnog) izluuje neizmenjen. U hiperkortizolemiji dolazi do zasienja CBG i poveanja UFC. Ranije se odreivao nivo 17hidroksikortikosteroidai 17-ketosteroida kao metabolita kortizola, alije njihova upotrebna vrednost potisnuta odreivanjem UFC. Tehniki problem je adekvatno prikupqanje urina, zbog ega je uvedeno izraavawe UFC preko klirensa kreatinina ili uz kontrolu klirensa. U takvim uslovima nekoliko odvojenih studija pokazano je da odreivawe UFC ima dijagnostiku senzitivnost od 95% do 100%, a specifinost od 98% . Odreivanje nonog uzorka

UFC (od 20 asova do osam asova), kada postoji najvea razlika u cirkadijumskom ritmu izmeu kontrole i KS, ima senzitivnost od 100%, a specifinost 97%, dok je za 24-asovni UFC specifinost 87% . Autori zakljuuju da noni UFC predstavqa dobar skrining-metod za KS. Sve studije su, meutim, pokazale da najvea preklapanja postoje sa stanjem pseudo-Kuinga, posebno kod endogene depresije . U retkim sluajevima bolesnika sa KS i znaajnom insuficijencijom rada bubrega test je lano negativan zbog smanjene filtracije slobodnog kortizola.Poreenjem metoda RIA?i?HPLC pokazano je da kod HPLC nema interferencije s egzogenim steroidima, tj. da ovaj metod pokazuje suprimovan nivo endogenih steroida u sluaju jatrogenog KS, a takoe se moe koristiti i za otkrivanje metabolita egzogenih steroida. Iako neto skuplji i komplikovaniji, ovaj metod se preporuuje kada se sumnja na egzogeni unos steroida, mada se za diferencijalnu dijagnozu mogu koristiti bazalni kortizol i nivo DHEAS. Referentne vrednosti za UFC zavise od metoda i potrebno ih je utvrditi za svaki esej i laboratorijskuanalizu, zbog ega i nije lako porediti razliite studije . Odreivnje UFC ima visoku senzitivnost, ali r elativno nisku specifinost, pa nekoliko uzoraka UFC u granicama normalnih vrednosti sa velikom verovatnoom iskljuuje KS. Loperamidski test Predloena je i primena opijatnog agoniste loperamida u odvajanju KS od stanja pseudoKuinga,koja se zasniva na injenici da loperamid kod zdravih osoba podstie luenje CRH, a time dovodi do supresije ACTH i kortizola u serumu. Studije sa 49 bolesnika sa KS i 138 zdravih ispitanika pokazale su da je senzitivnost 100%, a specifinost testa 93% za dijagnozu KS . Naravno, potrebna su ispitivanja veeg broja bolesnika sa KS, kao i ukljuivanje bolesnika sa depresijom u kontrolnu grupu. Test insulinske hipoglikemije (ITT) Jedan od ranije esto korienih kriterijuma za biohemijsku potvrdu hiperkorticizma bio je izostanak odgovora na insulinsku hipoglikemiju. Hipoglikemija aktivira neurone hipotalamusa, odnosno luewe CRH, koji zatim stimulie pituitarno luewe ACTH. Odgovor kortizola i ACTH na hipoglikemiju koristi se u proceni integriteta osovine hipotalamushipofizanadbubreg. Fizioloki odgovor na insulinsku hipoglikemiju podrazumeva skok vrednosti kortizola za jedan i po put,odnosno skok vrednosti ACTH za tri i po puta u odnosu na osnovnu vrednost. Fizioloki odgovor, odnosno skok nivoa kortizola kao odgovor na hipoglikemiju u KS je izgubqen. Meutim, 18% bolesnika sa KS na hipoglikemiju odgovaraju kao zdrave osobe, odnosno poveanjem nivoa kortizola. Hiperkortizolemija u endogenoj depresiji je najee blaga,a supresija osovine nepotpuna i moe biti prevaziena stimulacionim efektom hipoglikemije naluewe CRH, pa dolazi do skoka nivoa kortizola zarazliku od bolesnika sa KS [16]. Razvojem drugih testova danas je ITT od manjeg znaaja u dijagnostikovanju KS.Inicijalni biohemijski testovi u ispitivanju KS su testovi visoke senzitivnosti, a dijagnoza se kasnije potvruje testovima vee specifinosti. Ovo se smatra prihvatqivim rizikom s obziromna to da bi testovi visoke specifinosti, ali niske senzitivnosti neizbeno proputali bolesnike sa blaim oblikom KS. Dijagnostiki kriterijumi zavise i od eseja koji se koriste, tako da svaki test zahteva proveru u datoj laboratoriji, a preporuuje se i nacionalna kontrola kvaliteta. Navedena dijagnostika tanost testova odnosi se samo na stawe aktivne i odravane hiperkortizolemije. U tom smislu, potrebno je imati u vidu tzv.ciklini KS. Iz dosad nepoznatih razloga neki tumori ispoljavaju ciklinointermitentno

luenje na nekoliko meseci ili ak godina. Prvo su opisani ciklini tumori koji lue ACTH, ali je ciklizam potvren i kod ektopijskog luewa ACTH,? adrenalnih adenoma ili karcinoma i PPNAD?[18]. Moe se manifestovati slikom intermitentne depresije, promenama nivoa glikemije ili bilo kojim simptomom i znakom KS. Najee je potrebno nekoliko puta ponoviti dijagnostiki postupak pre potvrivanja dijagnoze. Uvoenjem novih vizuelizacionih tehnika poslednjih decenija problem incidentaloma postaje sve ei u klinikoj praksi. Najvei deo se smatrao funkcionalno neaktivnim, ali se u poslednje vreme postavqa pitanje postojanja supklinikog poremeaja luenja glukokortikoida, a time i odgovarajueg testa za procenu. Prema razliitim studijama, prevalencija hiperkorticizma kod incidentaloma nadbubrega je 5-47% [38], ali jo ne postoji saglasnost oko kriterijuma za biohemijsku dijagnozu. Studija koja je obuhvatila 57 bolesnika s incidentalomom, 85 osoba s normalnom funkcijom nadbubrene lezde u kontrolnoj grupi i 60 ispitanika s manifestnim KS [39] sugerie primenu LDDST u proceni stanja ovih ispitanika. Autori ukazuju na to da nivo kortizola posle LDDST, uz eseje koji su trenutno u upotrebi, treba da bude nedetektabilan, odnosno manji od 28 nmol/l; u suprotnom, moe se govoriti o supklinikoj hiperkortizolemiji. Ostaje potreba za paljivim praenjem bolesnika s incidentalomima radi postavqanja graninih vrednosti za DST u ovoj grupi. Odreivawe osnovne koncentracije ACTH Ovaj metod se iroko koristi za razlikovanje ACTH-zavisnog od ACTH-nezavisnog KS, posebno s razvojem visokospecifinih ACTH-imunoradiometrijskih eseja (IRMA), koji otkrivaju koncentracije od 1 pg/ml. Odreivawem nivoa ACTH mogua su tri ishoda nizak osnovni ACTH (<5 pg/ml), koji je kompatibilan sa ACTH-nezavisnim KS adrenalnog porekla, normalan ili povien nivo ACTH (>10 pg/ml), rezultat konzistentan sa ACTH-zavisnim KS, bilo hipofiznim, bilo ektopijskim, mada veoma visok nivo ACTH ukazuje na ektopijsko luenje, i intermedijarni nivo ACTH (5-10 pg/ml), koji se moe nai i kod ACTH-zavisnog i kod ACTH-nezavisnog KS. U naoj grupi ispitanika intermedijarna zona je u rasponu od 8 do 22 pg/ml. Danas se smatra da metod IRMA ima prednost nad metodom RIA kao inicijalnim zbog veoma visoke senzitivnosti i specifinosti pri niskim koncentracijama ACTH. Povien nivo ACTH moe biti jednako tano izmeren primenom oba metoda, ali deliminu supresiju ili veoma niske koncentracije meri samo IRMA?[41]. Nedostatak metoda IRMA je njegova specifinost za intaktni ACTH molekul,te ostaje nemogue otkrivawe bioloki aktivnih fragmenta ACTH, kao to je, na primer, veliki ACTH. Izmereni ACTH moe biti lano nii zbog cepanja molekula ACTH, to dovodi do visokog odnosa lipotropina i ACTH, koji je esta odlika ektopijskog ACTH sindroma. Kod ektopijskog luenja ACTH i CRH postoji mogunost kosekrecije jednog peptida ili vie njih (kalcitonin, somatostatin,gastrin, pankreasni polipeptid, vazoaktivni intestinalni polipeptid, glukagon, -hCG,?-feto protein, neuron-specifina enolaza, karcinoembrijski antigen, subjedinica, GHRH), pa se njihovo odreivanje koristi za dijagnozu i praenje. CRH stimulacioni test CRH stimulacioni test je iskquivo diferencijalno dijagnostiki test za razlikovanje pituitarnog od ektopijskog luewa ACTH. Kod veine bolesnika sa tumorom hipofize koji lue ACTH na primenu CRH dolazi do znaajnog skoka nivoa kortizola i ACTH, dok se taj efekat kod bolesnika s ektopijskim luenjem ACTH javlja veoma retko . Ova razlika u odgovoru smatra se

posledicom relativno vee ekspresije CRH receptora na pituitarnim tumorima u odnosu na tumore s ektopijskim luenjem.Odgovor na stimulaciju izmeu pituitarne i ektopijskog luenja ACTH razlikuje se, pre svega, u kvantitativnom, a ne u kvalitativnom smislu, tako da je bitan procenat odgovora, a ne apsolutna vrednost. Prema prvim kriterijumima, pozitivnim odgovorom u smislu pituitarnog tumora smatralo se poveanje vrednosti ACTH od 50%, odnosno kortizola o 20% u odnosu na osnovnu vrednost , pri emu za odgovor ACTH test ima senzitivnost od 86%, a specifinost od 95%, dok odgovor kortizola ima senzitivnost od 91%, a specifinost od 95%. Pomeranje kriterijuma za skok vrednosti ACTH na 35% u odnosu na osnovnu vrednost postie se senzitivnou od 93% i specifinou od 100% . Kasnije studije pokazuju da je njegova dijagnostika preciznost 85-90%. Detaqnijom analizom CRH testa nije utvrena razlika u odgovoru ACTH na stimulaciju, bilo da je odreivan metodom RIA ili IRMA. Takoe je pokazano da se i ovinim i humanim CRH ostvaruje ista dijagnostika preciznost (86% prema 87%) kada je re o odgovoru ACTH na stimulaciju, dok je kod odgovora kortizola zabeleeno znaajno vee poveanje na ovini u odnosu na humani CRH (71% prema 49%) . Utvrena je i znaajna negativna korelacija izmeu bazne kortizolemije i odgovora kortizolai ACTH na CRH stimulaciju, to ukazuje na odravanje negativne povratne sprege kod bolesnika s Kuingovom boleu. Poreenjem pouzdanosti CRH testa sa testom supresije velikim dozama deksametazona kao standardom , korektna dijagnoza je postavljenja kod 86,5% bolesnika primenom CRH testa, nasuprot samo 73% u prethodnom testu senzitivnou od 85% i specifinou od 100% Test sa vazopresinom Vazopresin takoe stimulie oslobanje ACTH i naroito potencira oslobaajui efekat CRH. Studije su pokazale da CRH ima veu diskriminacionu vrednost, a kada se uzmu u obzir i mnogi neeljeni efekti vazopresina, ovaj test se moe sma-trati inferiornim. Ni primena sintetskog analoga dezmopresina nije dala boqe rezultate. Kombinaijom podataka nekoliko objavljenih studija dobijeno je da odreivanje kortizola ima senzitivnost od 84% i specifinost od 83%, dok odgovor ACTH ima senzitivnost od 77% i specifinost od 73% . Zbog injenice da 714% bolesnika sa pituitarnim KS ne odgovori na CRH, pokualo se sa primenom kombinacije CRH i dezmopresina, kada je postignuta senzitivnost i specifinost testa od 100%, ali na malim serijama . Test supresije velikim dozama deksametazona (HDDST) Test supresije velikim dozama deksametazona (HDDST) zasniva se na injenici da kortikotrofi tumora hipofize zadravaju odreen stepen osetljivosti negativne povratne sprege na egzogene glukokortikoide, nasuprot elijama tumora s ektopijskim luenjem. Tako bi ACTHzavisni hipofizni KS pokazivao supresiju kortizola na egzogenu primenu velikih doza deksametazona, za razliku od ektopijskog ili adrenalnog KS. Originalno, test je opisan sa odreivanjem 17-OHKS, pri emu je supresija vea od 50% u odnosu na osnovni nivo odgovarala pituitarnom KS. Danas je naputeno izvoenje testa s odreivanjem UFC, ve se odreuje kortizol u serumu. Tehniki se izvodi kao: a) klasini HDDST, uz klasini kriterijum i snienje nivoa kortizola od 50% u odnosu na osnovni, a senzitivnost ovog testa je 65-100% i specifinost 60- 100%; b) DST-8 mg (overnight), koji je jeftiniji i jednostavniji jer se izvodi

vanbolniki, uz senzitivnost 57-92% i specifinost 57-100%; v) intravenski HDDST, koji onemoguava eventualni izostanak supresije zbog neadekvatne koncentracije deksazona; d) uveden je i test s veoma velikim dozama deksametazona (32 mg na 24 asa) s postavkom da vee doze mogu dovesti do efektivnije supresije luenja kortizola u Kuingovoj bolesti . Studija koja je poredila efektivnost u klinikoj praksi kako klasinog HDDST ,tako i DST-8 mg, a kao standard za dijagnozu KS uzimala rezultat BSSPS, pokazala je da je senzitivnosti testa 81%, a specifinosti 67%, to je, prema navodima autorima, mawe od verovatnoe pituitarnog KS pre testa [49]. Zamerka studiji je da samo uzimawe uzoraka iz petroznih sinusa ne moe predstavqati standard, ali svakako upuuje na opreznost pri tumaewu testa, kao i na potrebu da se on izvodi samo u visokospecijalizovanim ustanovama. Metiraponski test Metiraponski test je uveden 1959. godine radi razlikovanja adrenalnog KS od drugih podgrupa KS. Zasniva se na sposobnosti metirapona da inhibira prevoenje holesterola u pregnenolon i inhibira 11-hidroksilazu, a time hidroksilaciju 11-deoksikortizola u kortizol. Kod bolesnika s adrenalnim KS primena metirapona ne dovodi do poveanja ekskrecije 17OHKS. Nasuprot tome, kod Kuingove bolesti snienje nivoa kortizola smanjuje efekat negativne povratne sprege na hipotalamusnom i hipofiznom nivou, to vodi do kompenzacionog poveanja vrednosti ACTH. Time se prevazilazi prvi stepen inhibicije i dolazi do poveanja urinskih 17OHKS i 11-deoksikortizola u plazmi. Test je pokazao slabe diskriminacione mogunosti u razlikovanju ACTH-zavisnog od ACTH-nezavisnog KS, tako da se kasnije uglavnom koristio za diferencijalnu dijagnozu ACTH-zavisnog KS. Jedna od najveih studija je pokazala da pri kriterijumu za poveanje vrednosti 17-OHKS od 70% i vrednosti 11-deoksikortizola u plazmi za 400% u odnosu na osnovnu vrednost imaju senzitivnost od 71% i specifinost od 100% za dijagnozu Kuingove bolesti. Danas se preporuuje kada je nedostupan CRH. Obostrano simultano uzimawe uzoraka iz petroznog sinusa (BSSPS) Obostrano simultano uzimanje uzoraka iz petroznog sinusa (BSSPS) je invazivni postupak razvijen kao alternativna strategija u sluajevima nejasne etiologije za potvrdu pituitarnog luenja ACTH, posebno kada su vizuelizacioni metodi dali negativan rezultat. Izvodi se sa primenom CRH. Osnovni odnos ACTH petrozni sinus periferija 2 i CRH-stimulisani odnos 3 ima senzitivnost od 96% i specifinost od 100% za dijagnozu adenoma hipofize koji lui ACTH. U lateralizaciji tumora osnovni intersinusni gradijent 1,4 ukazuje na ipsilateralnu lokalizaciju, a dijagnostika tanost je oko 78% (50-100%). BSSPS je invazivan metod i neeljeni efekti, ma koliko retki, mogu biti teki, zbog ega se izvoewe preporuuje u visokospecijalizovanim centrima. Najnoviji rezultati takvih centara potvruju suverenost ovog metoda udiferencijalnoj dijagnozi . Selektivno vensko uzimanje uzoraka koristi se i kod ektopijskog luenja ACTH u regionima za koje se pretpostavlja da mogu biti izvor ektopijskog luenja. Ovaj metod se retko primenjuje i takoe je rezervisan za visokospecijalizovane ustanove.

VIZUELIZACIONI METODI U DIJAGNOSTIKOVANJU KUINGOVOG SINDROMA Uloga vizuelizacionih metoda u dijagnostikovanju KS manje je znaajna od laboratorijske potvrde dijagnoze. Kod tumora hipofize koji lue ACTH vizuelizacioni metodi se primenjuju za identifikaciju i lokalizaciju mikroadenoma i kao pomo hirurgu pri inicijalnoj eksploraciji. Kompjuterizovana tomografija (CT) najee prikazuje hipodenznu zonu, koja se obino ne prikazuje po primeni kontrastnog sredstva. Ovaj metod ima senzitivnost od samo 47% i specifinost od 74%, to je pokazano na 278 bolesnika . Magnetna rezonancija sa gadolinijumskim kontrastom (MR) smatra se superiornim metodom, meutim, njegova senzitivnost je 50-60% Prosena veliina adenoma hipofize je 5,6 mm, a smatra se da se adenomi mawi od 3 mm ne prikazuju na snimku MR. Najvei broj mikroadenoma se prikazuje kao hipointenzivni signal, koji se postkontrastno ne pojaava, meutim, oko 5% su tzv. meki adenomi, koji apsorbuju kontrastno sredstvo, pa se preporuuje i snimanje bez njega. U okviru tumaenja rezultata ne treba zaboraviti da se kod 10-20% populacije starosti od 20 do 40 godina na snimku MR uoavaju incidentalomi hipofize, dok su kod 27% bolesnika zabeleeni u patolokim serijama. Tumor identifikovan MR pregledom je u korelaciji s hirurkim nalazom 7598%. Radi poboljanja lokalizacije tumora uvedena je intraoperaciona ultrasonografija. Ova tehnika ne dovodi do komplikacija, ali je subjektivna, zavisi od hirurga, a na velikim studijama ostaje da se proceni njena vrednost. Najei tumori s ektopijskim luenjem ACTH CRH su mikroelijski karcinom plua i karcinoid bronha. U tragawu za ektopijskim luewem MR se predlae kao superiorni metod, naroito za grudni ko, gde vizuelizuje i tumore prenika manjeg od1cm (kakvi su najee karcinoidi bronha). Tumori titaste lezde, pankreasnih ostrvaca ili feohromocitomi s ektopijskim luenjem ACTH najee se mogu vizuelizovati i CT pregledom. Po saznanju da mnogi karcionoidi, mikroelijski karcinomi plua, medularni karcinomi titaste lezde eksprimiraju receptore za somatostatin, u praksu je uvedena scintigrafija celog tela obeleenim somatostatinom. Ciljovog metoda je da potvrdi funkcionalnost tumora, otkrije okultne lezije koje nisu vizuelizovane drugim metodima i da proceni eventualno kasnije leenje. Uprkos intenzivnoj primeni vizuelizacionih metoda, tumori s ektopijskim luenjem esto ostanu okultni, tako da danas i centri sa decenijama iskustva u diferencijalnoj dijagnozi KS savetuju primenu vie od jednog vizuelizacionog metoda. Kod tumora nadbubrega inicijalno ispitivanje moe biti CT sa presecima na 3 mm, koja je dovoljno senzitivna i za PPNAD. Masa normalne lezde je 12 g, kod obostrane hiperplazije retko tea od 25g, kod PPNAD oko 60 g, a kod MAH do 500 g. Na osnovu dosadanjih iskustava, a u korelaciji s patohistolokim nalazom, pokazano je da su hiperfunkcioni adenomi znaajno mawi u poreenju s karcinomima i imaju niu atenuacionu vrednost . Ta-koe, nekroza, krvavljenje ili kalcifikacija ukazuju na karcinom. Ukoliko postoji jednostrani tumor nadbubrega prenika veeg od 6 cm, treba ga smatrati malignim . Preostali oblici ACTHnezavisnog KS ine 8% ove grupe i pokazuju odreenje specifinosti koje mogu pomoi u potvrivanju dijagnoze. Lano negativni rezultati belee se kod bolesnika koji zbog ranije operacije imaju adhezije ili klipsove, a lano pozitivni kod incidentalo-ma koji se, prema razliitim podacima, javljaju kod oko 10% populacije . Ukoliko postoji jednostrani tumor koji lui kortizol, preostalo netumorsko tkivo ipsilateralno, kao i kontralateralna lezda treba da budu atrofine. Ukoliko postoji bilo koji stepen hipertrofije, treba razmotri i postojanje MAH. U

takvim sluajevima veoma je vano obaviti biohemijsko ispitivanje. Scintigrafija obeleenim jodoholesterolom moe biti korisna u razlikovawu ACTH-zavisnog (obostrano vezivanje obeleivaa) i ACTH-nezavisnog KS (jednostrano vezivanje kod adenoma, odnosno izostanak vezivanja obeleivaa kod karcinoma, ili asimetrina adrenalna vizuelizacija kod obostranih lezija), lokalizaciji ektopijskog adrenalnog tkiva ili u pronalaenju ostatka adrenalnog tkiva kao uzroka rekurentnog hiperkorticizma posle obostrane adrenalektomije . Metod ima veliku tanost, anedostaci su to traje due, skuplja je, bolesnik je izloen veoj dozi zraenja i manje je dostupna u odnosu na CT. itav niz obeleivaa za pozitron-emisionu tomografiju je u fazi ispitivanja radi poboljanja vizuelizacije nadbubrenih lezda. Adenomi nadbubrega su jednostrani, lako se vizuelizuju CT ili MR pregledom, a scintigrafija prikazuje jednostrano nakupqanje kontrastnog sredstva. Veoma retko su opisani obostrani adenomi, kada se savetuje i selektivno uzimanje uzoraka iz vene. Karcinomi u okviru KS su najee jednostra ni, prenika obino veeg od 6 cm, uz moguu invaziju okolnih struktura, degeneraciju, nekrozu i kalcifikacije. Scintigrafski obino obostrano nema vezivanja, ali dobro diferentovani karcinomi mogu davati lanu sliku jednostranog vezivanja. Kod PPNAD se uoava jednostrana ili obostrana nodularnost sa nodusima od 4 mm do 30 mm. Scintigrafski vezivanje obeleivaa je obostrano, ali je opisano i jednostrano, kao i izostanak vezivanja obeleivaa. Kod MAH se obino prikazuje obostrano uveanje lezda, meutim, opisana je i jednostrana nodularna hiperplazija, kao i jednostrani nodus, a scintigrafijom se pokazuje obostrano ili asimetrino nakupljanje obeleivaa.

Literatura

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Kuingovog sindroma

Penezi Zorana, arkovi Milo, Vujovi Svetlana, Drezgi Milka Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Kliniki centar Srbije

-www.alo.rs/saveti/20458/zlezde_dirigenti_zdravlja

-www.prirodapasa.com/index.php?topic=935.0;wap2