Hình ảnh học u sau phúc mạc

BM CĐHA YDS – Chuyên khoa 1 – 2018

1
Mục tiêu
 Nắm được giải phẫu các khoang sau phúc mạc
 Ứng dụng được cách tiếp cận tổn thương sau phúc mạc
 Ghi nhớ đặc điểm hình ảnh đặc trưng của một số tổn
thương sau phúc mạc thường gặp

2
Dàn bài
 Giải phẫu
 Nguồn gốc u sau phúc mạc
 Phương tiện và tiếp cận chẩn đoán
 Một số tổn thương sau phúc mạc thường gặp phân theo
thành phần cấu tạo
 Tóm tắt đặc điểm hình ảnh gợi ý chẩn đoán
 Kết luận

3
Giải phẫu

Khoang ngoài phúc mạc

Khoang ngoài phúc mạc bụng Khoang ngoài phúc mạc chậu

Khoang sau phúc mạc Khoang tiền phúc mạc

4
Giải phẫu
 Khoang sau phúc mạc
 Kéo dài từ cơ hoành đến bờ trên chậu
 Phía trước: phúc mạc thành
 Phía sau: mạc ngang
 Khoang sau phúc mạc được chia làm 4 phần
 Khoang cạnh thận trước
 Khoang cạnh thận sau
 Khoang quanh thận
 Khoang mạch máu lớn

5
Giải phẫu
 Khoang sau phúc mạc được chia làm 4 phần
 Khoang cạnh thận trước
 Phúc mạc thành (trước)
 Mạc thận trước (sau)
 Mạc bên đại tràng (ngoài)
 Chứa:
 Tụy
 Đại tràng lên, xuống
 Mô đệm mỡ
- APRS: khoang cạnh thận trước
- PP: phúc mạc thành
- AFR: mạc thận trước = Gerota
- PPRS: khoang cạnh thận sau
- PFR: mạc thận sau = Zuckerkandl
- TF: mạc ngang
- PRS: khoang quanh thận
- Ao = động mạch chủ bụng, IVC=tĩnh mạch chủ dưới, LCF: mạc bên đại tràng
6
Giải phẫu
 Khoang sau phúc mạc được chia làm 4 phần
 Khoang cạnh thận trước
 Khoang quanh thận
 Mạc Gerota (trước ngoài)
 Mạc Zuckerkandl (sau)
 Chứa
 Thận, bể thận, niệu quản đoạn gần
 Thượng thận
 Mạch máu thận, bạch mạch
 Mạng lưới bạch huyết cho phép sự lan rộng của bệnh đến hoặc từ các
khoang kế cận

7
Giải phẫu
 Khoang sau phúc mạc được chia làm 4 phần
 Khoang cạnh thận trước
 Khoang quanh thận
 Khoang cạnh thận sau
 Mạc ngang (sau)
 Mạc bên đại tràng (ngoài)
 Mạc thận sau (trước)
 Cơ psoas (trong)
 Chứa: mô đệm, mỡ

8
Giải phẫu
 Khoang sau phúc mạc được chia làm 4 phần
 Khoang cạnh thận trước
 Khoang cạnh thận sau
 Khoang quanh thận
 Khoang mạch máu lớn
 Bao ngoài bởi PRS
 Bao quanh Ao và IVC
 Liên tục với trung thất sau

9
Giải phẫu
 Mạc quanh thận là cấu trúc nhiều lá  cấu trúc khoang
ảo mở rộng được: khoang gian mạc (interfasical plane),
gồm:
 Khoang gian mạc sau mạc treo (retromesenteric plane): chạy qua
đường giữa
 Khoang gian mạc sau thận (retrorenal plane)
 Khoang gian mạc bên đại tràng (lateroconal plane)
 Khoang gian mạc kết hợp (combined interfascial plane)
 Dày </=3mm (Se cao, Sp thấp)

10
Giải phẫu

Khoang gian mạc kết hợp

11
Giải phẫu

12
Giải phẫu
 Dịch trong khoang cạnh thận trước
 Viêm tụy cấp
 Chấn thương tụy
 Viêm ruột thừa
 Abscess thành đại tràng
 …

13
Giải phẫu
 Dịch trong khoang quanh thận
 Viêm thận bể thận
 Chấn thương thận
 Vỡ phình động mạch chủ
 …

14
Giải phẫu
 Dịch trong khoang cạnh thận sau
 Chấn thương hoặc phẫu thuật cột sống
 …

15
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 U nguồn gốc thần kinh
 U mô đệm, cột giới tính, tế bào mầm
 U nguồn gốc lympho hoặc máu (lymphoid or
hematoglogic)

16
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 Chiếm hầu hết u sau phúc mạc, đa số là u ác,
 Sarcoma chiếm 1/3 u ác sau phúc mạc,
 Sarcoma mô mềm chiếm < 1% u ác ở người lớn, 15% có nguồn
gốc sau phúc mạc

17
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 Liposarcoma (sarcoma mỡ)
 Leiomyosarcoma (sarcoma cơ trơn)
 Malignant fibrous histiocytoma (u mô bào sợi ác tính)
 Perivascular epithelioid cell tumors (u tế bào dạng biểu mô
quanh mạch)
 Lymphangioma
 Lymphangiomatosis
 Sarcoma
 …
 Desmoid tumors (aggressive fibromatosis)

18
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 U nguồn gốc thần kinh
 10-20% u sau phúc mạc ở người lớn
 Thường gặp dọc chuỗi hạch giao cảm, thượng thận, thể cạnh
động mạch chủ

19
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 U nguồn gốc thần kinh
 Schwannoma
 Neurofibroma
 U vỏ bao thần kinh ác tính
 Ganglioneuroma
 Paraganglioma

20
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 U nguồn gốc thần kinh
 U mô đệm, cột giới tính, tế bào mầm
 Primary extragonadal germ cell tumor (U tế bào mầm ngoài
sinh dục nguyên phát)
 Teratoma

21
Nguồn gốc của u sau phúc mạc
 U nguồn gốc trung mô
 U nguồn gốc thần kinh
 U mô đệm, cột giới tính, tế bào mầm
 U nguồn gốc lympho hoặc máu (lymphoid or
hematoglogic)
 Lymphoma
 Extramedullary plasmacytoma

22
Chẩn đoán - Lâm sàng
 Đa dạng, không đặc hiệu
 Phụ thuộc vị trí, kích thước tổn thương, tình trạng đẩy
lệch, chèn ép và xâm lấn các cấu trúc lân cận
 Đau bụng
 Sờ thấy u
 Bụng to dần
 Triệu chứng của các cơ quan bị chèn ép
 …

23
Chẩn đoán – Hình ảnh
Để chẩn đoán u sau phúc mạc nguyên phát phải:
 Xác định u nằm sau phúc mạc
 Loại trừ các u từ cơ quan sau phúc mạc
 Chú ý cách lan và cách phân bố đặc biệt
 Thành phần đặc hiệu

Hình ảnh chồng lấp nhiều  dịch tễ + lâm sàng + hình ảnh
 thu hẹp chẩn đoán

24
Chẩn đoán – Hình ảnh
 Xác định u nằm sau phúc mạc
 Đẩy lệch cơ quan sau phúc mạc
 Đẩy lệch các mạch máu lớn và nhánh của nó (Bó mạch chủ
bụng, bó mạch thận,…)

25
Chẩn đoán – Hình ảnh
 Xác định u sau phúc mạc
 Loại trừ các u từ cơ quan sau phúc mạc: các dấu hiệu sau
(-)  u không thuộc cơ quan đó
 Beak sign (“dấu mỏ chim”)
 Phantom organ sign (“dấu tạng ma”)
 Embedded organ sign (“dấu chồng lấn tạng”)
 Prominent feeding artery sign (“dấu mạch máu nuôi ưu thế”)

26
 U U
Beak sign (“dấu
mỏ chim”)

Embedded organ U
U
sign (“dấu chồng
lấn tạng”)

27
29
30
31
Chẩn đoán – Hình ảnh
 Xác định u sau phúc mạc
 Loại trừ các u từ cơ quan sau phúc mạc
 Dạng lan và cách phân bố đặc biệt
 Bao quanh mạch máu mà không chèn ép  CT angiogram /
Floating Aorta
 Lan dọc chuỗi giao cảm hai bên cột sống

32
Chẩn đoán – Hình ảnh
 Xác định u sau phúc mạc
 Loại trừ các u từ cơ quan sau phúc mạc
 Dạng lan và cách phân bố đặc biệt
 Thành phần đặc hiệu
 Chứa mỡ
 Dạng nang
 Hoại tử
 Giàu mạch máu
 …

33
Phương tiện khảo sát hình ảnh
 Siêu âm
 CT
 MRI
 PET-CT

34
Phương tiện khảo sát hình ảnh
 Siêu âm
 Phát hiện u
 Phân biệt tính chất đặc và nang
 Hạn chế trong đánh giá xâm lấn trừ xâm lấn mạch máu
 CT
 MRI
 PET-CT

35
Phương tiện khảo sát hình ảnh
 Siêu âm
 CT
 Phương tiện hình ảnh đầu tay
 Đánh giá đặc điểm u, sự lan rộng, các mạch máu nuôi hoặc dẫn
lưu
 Lợi thế đánh giá vôi
 Theo dõi
 MRI
 PET-CT

36
Phương tiện khảo sát hình ảnh
 Siêu âm
 CT
 MRI
 Độ phân giải mô tốt, phân biệt các cấu trúc, cơ quan rõ
 Cung cấp thêm các thông tin đặc điểm u khó đánh giá trên CT
(mỡ vi thể, mô xơ hóa, u giàu tế bào …)
 PET-CT

37
Phương tiện khảo sát hình ảnh
 Siêu âm
 CT
 MRI
 PET-CT
 Phát hiện tổn thương ác tính nhỏ , hạch di căn
 Chẩn đoán tái phát

38
1. U chứa mỡ
2. U dạng nang
3. U dạng đặc
4. Tổn thương khác

39
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma
 Lipoma

40
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 33-40% sarcoma sau phúc mạc
 Tuổi: 50-70
 Tỉ suất bệnh và tử vong liên quan tái phát khu trú
 Di căn <10%
 Gồm 5 nhóm biệt hóa: biệt hóa rõ, myxoid, tế bào tròn, đa
hình, biệt hóa ngược
 Không có chỉ định nạo hạch vùng thường quy trong phẫu thuật

41
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma – biệt hóa rõ
 Thường gặp nhất
 Hình ảnh tương tự mỡ đại thể, kèm sợi xơ
 Thành phần mỡ > 75% u
 Có thể tái phát nhưng không di căn, đậm độ mỡ cao hơn mỡ
bình thường
 Phân biệt: lipoma, angiomyolipoma phát triển khỏi thận
 Tỉ lệ sống 5 năm là 90%

42
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma – biệt hóa rõ

43
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma – dạng nhầy
 Thường gặp thứ 2
 Tuổi trẻ
 Hiếm ở sau phúc mạc
 Tổn thương giả nang với tỷ lệ nước cao: MRI và siêu âm phát
hiện phần đặc
 Siêu âm: dịch không đơn thuần
 CT: đậm độ thấp hơn cơ, không như dịch
 MRI: tín hiệu cao khá mạnh trên T2W
 Bắt thuốc toàn bộ hoặc không đều và tăng dần
 Tỉ lệ sống 5 năm là 60-90%

44
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma – dạng đa hình
 Ít gặp, tỉ lệ ở chi = sau phúc mạc
 Tái phát 30-40%
 Di căn cao nhất
 Tỷ lệ sống 5 năm: 30%
 Không biệt hóa -> khối đậm độ mô không thấy mỡ bình
thường (MRI giúp phát hiện mỡ)
 81% u hoại tử

45
1. U chứa mỡ

Myxoid liposarcoma – 42M Pleomorphic liposarcoma – 63M

46
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma – biệt hóa ngược
 Nhóm nhỏ của biệt hóa rõ
 Chứa thành phần mỡ biệt hóa rõ, kém và thành phần mô đặc
không chứa mỡ  có thể mô đặc hoàn toàn.
 Hình ảnh không đặc hiệu, thành phần không mỡ # fibrosarcoma
biệt hóa cao hoặc MFH
 Hướng dẫn sinh thiết trên hình ảnh cần tập trung vào từng
vùng có hình ảnh chuyên biệt
 Dễ tái phát, di căn xa

47
1. U chứa mỡ

Liposarcoma biệt hóa rõ – 58F Liposarcoma biệt hóa ngược – 65F

48
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma
 Chiếm 6-11% USPM nguyên phát
 Phổ biến ở nữ, tuổi <6 tháng hoặc giai đoạn đầu thanh thiếu
niên
 Tỉ lệ hóa ác ở người lớn so với trẻ em 14-26%:6-7%
 Hình ảnh tương tự teratoma nơi khác
 Gần cực trên thận
 Dạng đặc hoặc nang, lành hoặc ác, dạng lành có trưởng thành
và không trưởng thành
 Điều trị: phẫu thuật

49
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma – trưởng thành
 Chứa mô biệt hóa rõ từ ít nhất 2 lớp tế bào mầm.
 Lớp ngoại bì gặp ở tất cả trường hợp, trung bì gặp trong 90%
trường hợp, nội bì gặp trong phần lớn trường hợp
 Chủ yếu dạng nang
 Đóng vôi kiểu điển hình (răng hoặc thô giới hạn rõ) gặp trong
56% trường hợp
 93% có mỡ, mức dịch mỡ  teratoma trưởng thành (PB:
liposarcoma)

50
1. U chứa mỡ

58M
51
 1. U chứa mỡ

26F

21F

52
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma – không trưởng thành
 <1%, 10% mô không biệt hóa
 Trẻ <20 tuổi
 Thường xuất hiện ở cực trên thận
 Mô đặc chủ yếu, rải rác có vùng chứa mỡ và đóng vôi (thô và
giới hạn không rõ), thỉnh thoảng có nang

53
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma – chuyển dạng ác tính
 Có thể có mô ác tính dạng tế bào mầm hoặc không tế bào
mầm (chuyển dạng ác tính)
 Bờ không đều, xâm lấn xung quanh
 Biệt thóa dạng sarcoma cơ vân hoặc thần kinh có tiên lượng
xấu
 50% tăng AFP

54
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma
 Lipoma
 Hiếm gặp, dễ lầm với liposarcoma biệt hóa rõ
 Tình trạng hóa ác chưa rõ
 Tổn thương ở càng sâu, càng trung tâm thì càng giống ác tính
 Hình ảnh: giống mỡ ở những nơi khác, có thể có ít phân vách,
không tăng quang, không có mô đặc
 Điều trị: phẫu thuật, tái phát #5%

55
1. U chứa mỡ
 Liposarcoma
 Teratoma
 Lipoma

56
51A
2. U dạng nang
 Lymphangioma
 Mucinous cystadenoma / cystadenocarcinoma
 Serous cystadenoma / cystadenocarcinoma

57
2. U dạng nang
 Lymphangioma
 Thất bại thông nối giữa các mô bạch mạch sau phúc mạc với
các bạch mạch chính
 1% USPM
 Thường không triệu chứng
 Tỉ lệ nam:nữ = 5:1
 Hiếm khi đóng vôi
 PB: teratoma dạng nang

58
2. U dạng nang
 Lymphangioma
 CT: Khối dạng nang, thành mỏng, đơn hoặc đa thùy, đậm độ
thay đổi từ mỡ (dưỡng trấp) đến dịch, máu hoặc hỗn hợp, tăng
quang vách viền ít hoặc không
 MRI: tín hiệu thấp /T1W, cao/T2W hoặc cao trên T1W, trung
gian / T2W do dịch dưỡng trấp
 Có hình thuôn dài, nhiều ngăn, len lỏi qua các khoang, thành mỏng
 Chèn ép quai ruột, không có dịch ở các rãnh tự do và lá mạc
treo giúp phân biệt báng bụng
 Điều trị: cắt bỏ, thường tái phát
 PB: teratoma dạng nang

59
2. U dạng nang

60
2. U dạng nang

25F

61
2. U dạng nang
 Lymphangioma
 Mucinous cystadenoma / cystadenocarcinoma
 Hiếm gặp
 Tuổi: 40-50
 Không triệu chứng, buồng trứng bình thường
 Nang có một lớp biểu mô trụ cao
 CT & MRI: khối dạng nang đồng nhất đơn thùy, giới hạn rõ
 Có thể phân vách, có chồi bắt thuốc
 Khó phân biệt với tổn thương dạng nang khác
 Điều trị: cắt bỏ vì nguy cơ hóa ác

62
2. U dạng nang
 Lymphangioma
 Mucinous cystadenoma /cystadenocarcinoma
 Serous cystadenoma / cystadenocarcinoma
 Rất hiếm
 Carcinoma gặp ở nữ có buồng trứng bình thường.
 Gồm nhiều nang, có vỏ bao
 CT&MRI: không đặc hiệu, tổn thương dạng nang, có phân vách,
có nốt đặc, giới hạn rõ, bắt thuốc nốt và thành
 Tăng CEA khi ác tính
 Điều trị: cắt rộng

63
2. U dạng nang

Mucinous cystadenoma – 39F

64
2. U dạng nang

Serous cystadenocarcinoma – 44F

65
2. U dạng nang

Serous cystadenoma

66
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma
 MFH
 Desmoid tumor

67
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma
 Chiếm 28-30% sarcoma sau phúc mạc, 2/3 gặp ở nữ, tuổi 40-50
 Nguồn gốc: cơ trơn thành mạch, ống Wolff
 U ngằm ngoài lòng mạch (63%), trong lòng (15%), kết hợp (33%)
 Triệu chứng và tiên lượng phụ thuộc vị trí tổn thương

68
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma
 Hình ảnh không đặc hiệu
 U lớn, thường có hoại tử rộng, xuất huyết, hiếm khi đóng vôi
 Trung gian – thấp / T1W, trung gian – cao / T2W, bắt thuốc thay đổi,
thường ở thì muộn, phụ thuộc thành phần cơ và sợi

69
3. U dạng đặc

66F

70
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma - intracaval
 U nguyên phát thường gặp nhất của tĩnh mạch chủ
 Phần u ngoài lòng mạch thường to  khó phân biệt u xâm lấn
 Cao IVC: hội chứng Budd Chiari – không cắt được
 Trung gian (giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch thận): xâm lấn tĩnh mạch
thận – tiên lượng tốt nhất
 Thấp: phù chi dưới

71
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma – intracaval
 CT: đậm độ trung gian, tăng quang không đồng nhất.
 MRI: trung gian / T1W, T2W
 Gây dãn IVC
 => khối hoại tử rộng sau phúc mạc, liên quan mạch máu gợi ý
Leiomyosarcoma
 PB: huyết khối, angiosarcoma, xâm lấn từ xung quanh

72
3. U dạng đặc

64M

73
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma
 MFH
 Sarcoma phổ biến thứ 3 (15-19%), tỉ lệ nam:nữ=3:1
 Tuổi: 50-60
 Khối mô mềm, giới hạn rõ, kích thước lớn, lan dọc các khoang gian
mạc và cơ, thường hoại tử, xuất huyết, đóng vôi #7-20%
 So với cơ: thấp /trung gian trên T1W, cao trên T2W.
 Thành phần đa dạng: Thoái hóa nang, xuất huyết, mô nhầy, sợi, đóng
vôi, mô đặc (dấu bowl of fruit – không đặc hiệu)

74
3. U dạng đặc

75
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Leiomyosarcoma
 MFH
 Desmoid tumor
 Deep/aggressive fibromatosis: biệt hóa rõ, chiếm <1% USPM
 Phụ thuộc estrogen  gặp ở nữ (dậy thì – 40t)
 Đơn độc / đa ổ
 Giới hạn rõ / thâm nhiễm
 CT: U bắt thuốc mạnh
 MRI: tín hiệu cao/thấp trên T2W, bắt quang trung bình đến mạnh
 Tỷ lệ tái phát #50%

76
3. U dạng đặc

34F

77
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Schwannoma
 Neurofibroma
 U vỏ bao thần kinh ác tính
 Ganglioneuroma
 Paraganglioma

78
79
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Schwannoma
 5-6% u sau phúc mạc
 Nữ : nam = 2:1; tuổi: 20-50
 Đậm độ mô, phát triển chậm, không đau.
 Cạnh cột sống, trước xương cùng
 CT: bắt thuốc đồng nhất hoặc không, tùy kích thước u và có thể xuất
huyết, đóng vôi, hóa nang
 Tín hiệu thấp / T1W, cao trên T2W, bắt thuốc mạnh: dạng bia bắn /
bắt trung tâm, vỏ bao tín hiệu thấp

80
3. U dạng đặc

81
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Neurofibroma
 30% neurofibroma đơn độc / 100% Nhiều neurofibroma  NF1
 Thường gặp ở nam, 20-40 tuổi
 Neurofibroma / NF1: gặp ở người trẻ (20 năm đầu), nhiều ổ, >5 cm
 Dạng fusiform, teo cơ tương ứng
 Dạng dumbbell ở lỗ liên hợp
 Đa hình: hai bên, đối xứng trong khoang cận cơ psoas, trước xương
cùng, theo đám rối thắt lưng cùng

82
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Neurofibroma
 U không có vỏ bao, tạo bởi tế bào vỏ bao thần kinh và các bó collagen
 CT: Khối mô đậm độ thấp, bắt thuốc đồng nhất, có thể có dạng nang
do thoái hóa nhầy
 MRI: thấp / T1W, trung tâm cao hơn, thay đổi /T2W, ngoại vi cao hơn,
có thể có dạng vòng xoắn (whorled appearance)
 Thỉnh thoảng bắt thuốc dạng hình bia (target sign)

83
3. U dạng đặc

30F NF1

84
3. U dạng đặc

37M

85
3. U dạng đặc

45F

86
3. U dạng đặc

Target sign

87
3. U dạng đặc

Whorled appearance

88
3. U dạng đặc
Schwannoma
Không đồng nhất
Lệch tâm so với dây thần kinh
Vỏ bao tín hiệu thấp trên MRI
Cấu tạo bởi thành phần Antoni A (tế
bào) và Antoni B (chất nhầy)
Hiếm hóa ác
Cắt u bảo tồn được thần kinh
89
Neurofibroma
Tương đối đồng nhất
Trung tâm dây thần kinh
Không có vỏ bao
Cấu tạo bởi tế bào vỏ bao thần kinh, bó
sợi collagen, và nhầy
Dạng đa hình có thể hóa ác
Cắt thần kinh liên quan
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 U vỏ bao thần kinh ác tính
 Gồm: schwannoma ác tính, sarcoma thần kinh, neurofibrosarcoma
 Chiếm 5-10% sarcoma mô mềm
 50% MPNST là NF1 hoặc tiếp xúc tia xạ, 50% tự phát
 2-5% NF1 phát triển MPNST
 MPNST / NF1 xuất huyết sớm, độ mô học cao, kích thước to hơn
 Tuổi: 20-50

90
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 U vỏ bao thần kinh ác tính
 Khối to, không đồng nhất, trung tâm hoại tử, đóng vôi.
 Giới hạn không rõ, có thể lan vào lỗ liên hợp
 Khó phân biệt lành ác trên hình ảnh
 Gợi ý ác: phát triển nhanh, đau tự phát không giảm, không đồng nhất,
thâm nhiễm mô xung quanh
 Điều trị: phẫu thuật
 Dễ tái phát và di căn xa
 MPNST / NF1: 15% sống 5 năm

91
3. U dạng đặc

92
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Paraganglioma
 Xuất phát từ tế bào ưa Cr
 Thường gặp nhất ở rốn thận và trong cơ quan của Zuckerkandl
 40% là u ác
 Gợi ý ác: tiến triển và di căn xa đến những vị trí không có paraganglia
(hạch, xương, phổi, thận)
 40-60% u có chức năng, tăng tiết catecholamine
 22-50% u di căn
 Có thể liên quan NF1, MENS (multiple endocrine neoplasia
syndrome), von Hippel-Lindau
 Hoạt động chức năng và độ ác liên quan kém

93
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Paraganglioma – CT
 Khối lớn giới hạn rõ, có thùy, có xuất huyết, hoại tử.
 15% có vi vôi
 Mức dịch dịch gặp khi xuất huyết
 Bắt thuốc mạnh
 Thuốc cản quang không ion hóa nồng độ osmol thấp không làm tăng
catecholamine máu. Có thể dùng mà không cần ức chế alpha

94
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Paraganglioma – MRI
 Mất tín hiệu trên T1W
 Thay đổi trên T2W
 Bắt thuốc mạnh, không đồng nhất

95
3. U dạng đặc

30F

96
3. U dạng đặc

29M
97
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Tế bào mầm, cột giới tính, mô đệm
 U tế bào mầm ngoài sinh dục nguyên phát
 1-2.5% u xuất phát ngoài tuyến sinh dục
 Phải loại trừ u nguyên phát ở tuyến sinh dục vì 30% trường hợp di căn
sau phúc mạc từ đây
 Phổ biến ở nam
 Seminoma hoặc nonseminomatous (bao gồm K phôi, u yolk sac,
choriocarcinoma, teratoma và u thế bào mầm hỗn hợp)
 Tăng AFP (K phôi, u yolk sac), beta-HCG (choriocarcinoma)

98
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Tế bào mầm, cột giới tính, mô đệm
 U tế bào mầm ngoài sinh dục nguyên phát
 Hình ảnh CT, MRI không đặc hiệu
 MRI: vách có tín hiệu thấp trên T2W, bắt thuốc
 Seminoma: hiếm, lớn, phân thùy, giới hạn rõ, đặc, đồng nhất, có vách
xơ và đóng vôi.
 Nonseminomatous: không đồng nhất, xuất huyết, hoại tử, bắt thuốc
không đều, có thể tăng sinh mạch máu, xâm lấn xung quanh
 Tiên lượng xấu hơn u ở tuyến sinh dục

99
3. U dạng đặc

100
3. U dạng đặc

Primary nonseminomatous germ cell tumor – 28M – K phôi

101
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Tế bào mầm, cột giới tính, mô đệm
 Máu / lympho
 Lymphoma
 33% u sau phúc mạc ác tính.
 Hodgkin: 2 đỉnh tuổi 20-30, 60-70, thường liên quan hạch trung thất và lách
 Non-Hodgkin: 40-70 tuổi, ảnh hưởng các cơ quan ngoài hạch như gan, lách,
ruột.
 Hạch cạnh động mạch chủ bụng: 25% trong Hodgkin, 55% trong non-
Hodgkin
 14% non-Hodgkin có tổn thương sau phúc mạc
 Hạch mạc treo cũng có thể liên quan non-Hodgkin lymphoma

102
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Tế bào mầm, cột giới tính, mô đệm
 Máu / lympho
 Lymphoma - CT
 Đậm độ mô đồng nhất, bắt thuốc nhẹ
 Hoại tử và đóng vôi ít gặp trước điều trị.
 Dấu mạch đồ (đặc trưng ) hoặc dấu động mạch chủ nổi (floating
aorta)
 Lan giữa các cấu trúc, không chèn ép

103
3. U dạng đặc
 Trung mô
 Thần kinh
 Tế bào mầm, cột giới tính, mô đệm
 Máu / lympho
 Lymphoma - MRI
 T1W: trung gian đến cao nhẹ
 T2W: cao  thấp sau điều trị (chết hoặc xơ hóa)
 23% hạch lymphoma non-Hodgkin không đồng nhất, không phân biệt
được với u nguyên phát khác nếu chỉ dựa vào bắt thuốc

104
3. U dạng đặc

54M
105
3. U dạng đặc

27F
106
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 Hematoma
 Urinoma
 Lymphocele

107
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Hiếm gặp, tỉ lệ 1/200.000
 Tuổi: 40-60t
 >70% không rõ nguyên nhân (bệnh Ormond, nam > nữ)
 15% kèm xơ hóa ngoài khoang sau phúc mạc (viêm đường mật
xơ hóa, viêm giáp Riedel, viêm tụy tự miễn,…)
 Nguyên nhân: Bệnh tự miễn, viêm, phơi nhiễm asbestos, phình
động mạch chủ bụng do viêm, xạ,.…

108
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Do tổn thương ác tính từ nơi khác di căn đến phúc mạc 
desmoplastic  khó phân biệt với xơ hóa lành tính
 Nguyên nhân
 K đại trực tràng
 K vú
 K tuyến tiền liệt
 K bàng quang
 Bắt nguồn từ chỗ chia đôi động mạch chủ
  quanh động mạch chủ đến rốn thận
  mạch chậu, chỗ nối trực tràng –sigma, bàng quang
  động mạch thân tạng, mạc treo tràng trên

109
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Triệu chứng: xâm lấn, chèn ép cấu trúc xung quanh
 CT:
 Mảng đậm độ mô bờ không đều, đồng nhất
 Không đẩy lệch động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới, nhưng ép các
cấu trúc này vào cột sống
 Bắt thuốc mạnh ở giai đoạn hoạt động
 MRI:
 Giai đoạn cấp cao trên T2W, bắt thuốc sớm
 Giai đoạn mạn thấp trên T2W thấp bắt thuốc thì muộn
 Ác tính: kích thước lớn, có hiệu ứng khối, bắt thuốc không
đồng nhất, bờ không rõ, hủy xương
 Phân biệt: hạch

110
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Chẩn đoán: sinh thiết (ác tính, nhiễm trùng, hạch)
 Điều trị
 Coritcosteroid (chống chỉ định đối với RPF sau nhiễm trùng) / ức chế
miễn dịch
 Đặt stent / mở niệu quản
 Dự hậu
 Vô căn: tốt
 Ác tính: thời gian sống trung bình 3-6 tháng sau chẩn đoán

111
4. Tổn thương khác

112
4. Tổn thương khác

RPF ác tính – 54M

113
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 Lắng đọng mô tạo máu ngoài tủy, bù trừ cho giảm tạo máu của
tủy xương
 Gặp trong bệnh hemoglobin, xơ tủy, leukemia, lymphoma,
carcinoma
 Thường xảy ra ở gan, lách, hạch, ít gặp ở thận, mạc treo, chậu,
sau phúc mạc
 Không tổn thương xương hoặc đóng vôi
 Sau truyền máu  nhỏ lại và lắng đọng sắt, không bắt tương
phản
 Xương: thay đổi do thiếu máu mạn, xơ hóa tủy

114
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 CT: khối tròn hoặc có thùy, đậm độ cao hoặc đồng đậm độ
cạnh cột sống, có thể có mỡ đại thể
 MRI: thay đổi, tín hiệu thấp trên T1W, T2W do tủy đỏ hoặc
demosiderin, cao trên T1W, T2W do chứa mỡ
 Bắt thuốc thay đổi, thường kém

115
4. Tổn thương khác

Thalasemia – 38M

116
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 Hematoma
 Tự phát/sau chấn thương/u/thuốc/vỡ phình mạch/…
 Tự phát: khoang cạnh thận sau  mỡ tiền phúc mạc, chậu, cơ psoas,
cơ thành bụng
 Chấn thương: khu trú torng mặt phẳng gian mạc
 Phình động mạch chủ bụng vỡ: khu trú khoang cơ psoas
 U xuất huyết: mô đặc bắt thuốc
 CT: 45-80HU / cấp, 25-45HU / mạn
 MRI: hầu hết là bán cấp, mạn (thấp ngoại vi, cao trung tâm)
 Dấu thoát mạch

117
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 Hematoma
 Urinoma
 Tụ nước tiểu được thành hóa
 Khoang quanh thận
 Đậm độ / tín hiệu dịch
 Dấu thoát cản quang thì muộn

118
4. Tổn thương khác

Sau cắt thận trái bán phần qua nội soi do RCC

119
4. Tổn thương khác
 Xơ hóa sau phúc mạc
 Tạo máu ngoài tủy
 Hematoma
 Urinoma
 Lymphocele
 3-4 tuần sau cắt hạch (30%), ghép thận (18%)
 Không triệu chứng hoặc phù chân, thận ứ nước do chèn ép
 Đậm độ / tín hiệu nước gần clip phẫu thuật
 ± mỡ, phân vách, hiếm khi đóng vôi thành
 Điều trị: dẫn lưu, phẫu thuật, xơ hóa

120
Tóm tắt đặc điểm hình ảnh gợi ý
Đặc điểm hình ảnh Chẩn đoán
Chứa mỡ đơn thuần Liposarcoma biệt hóa cao, lipoma
Khối không đồng nhất chứa mỡ Liposarcoma biệt hóa ngược, myelolipoma

Mức dịch mỡ Teratoma, liposarcoma biệt hóa rõ

Mỡ, đóng vôi dạng răng, dịch Teratoma trưởng thành
U lớn, hoại tử nhiều, xâm lấn IVC Leiomyosarcoma
Mức dịch dịch do xuất huyết Paraganglioma
Nhiều mạch máu Paraganglioma
Mạch máu trung bình MFH, leiomyosarcoma
Ít mạch máu Lymphoma, liposarcoma grade thấp, u lành

T2 thấp Lymphoma, desmoids, u tế bào tròn nhỏ,

xơ hóa sau phúc mạc
Khối cạnh sống U nguồn gốc thần kinh
121
Tóm tắt đặc điểm hình ảnh gợi ý
Đặc điểm hình ảnh Chẩn đoán
Lan giữa các cấu trúc, bao quanh nhưng Lymphangioma, ganglioneuroma,
không gây hẹp lòng lymphoma
Bao quanh Ao, IVC Lymphoma, xơ hóa sau phúc mạc
Khối mô đặc, đóng vôi MFH, teratoma, chodrosarcoma ngoài
xương, liposarcoma biệt hóa ngược
Khối dạng nang với phần đặc tăng quang Liposarcoma dạng nhầy, schwannoma,
neurofibroma
Nang sau chấn thương
Với đậm độ cao Hematoma
Với tắc nghẽn Urinoma
Nang đậm độ thấp, tiền căn cắt mạch Lymphocele
bạch huyết
Khối dạng nang đa thùy, đóng vôi, dạng dài, Lymphangioma
liên quan nhiều khoang sau phúc mạc

122
Tóm tắt đặc điểm hình ảnh gợi ý
Đặc điểm hình ảnh Chẩn đoán
Khối dạng nang, đóng vôi, không tăng Lymphangiomatosis
quang, có tổn thương xương và tạng khác

Nang, tiền căn viêm tụy cấp, amylase tăng Nang giả tụy

Nang ở nữ béo phì có dùng liệu pháp Nang Muller

hormone do kinh nguyệt không đều
Nang đơn thùy khoang dưới hoành Nang phế quản
Nang đa thùy, thành dày, đóng vôi ở ¼ U giả nhầy phúc mạc
dưới bụng phải
Nang đơn thùy trước xương cùng Epidermoid cyst
Nang đa thùy trước xương cùng Nang tailgut
Nang quanh ống hậu môn đa thùy với tiền Carcinoma nhầy quanh ống hậu môn
căn rò hậu môn
123
Kết luận
 U sau phúc mạc đa dạng và không đặc hiệu
 Hình ảnh chồng lấp nhiều nên cần kết hợp dịch tễ, triệu
chứng lâm sàng, sự liên quan với các cơ quan sau phúc
mạc và một số đặc điểm đặc trưng để thu hẹp chẩn đoán

124
 !!!

125
Tài liệu tham khảo
 Kim, Eun-Suk et al. “Dedifferentiated Liposarcoma of the Retroperitoneum.”Cancer Research and Treatment : Official Journal of
Korean Cancer Association 42.1 (2010): 57–60. PMC. Web. 10 Nov. 2015.
 William D. Craig. “Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-pathologic correlation”.
RadioGraphics 2009 29:1, 261-290
 Goenka, Ajit H. et al. “Imaging of the Retroperitoneum”. Radiologic Clinics , Volume 50 , Issue 2 , 333 – 355
 Prabhakar Rajiah. “Imaging of Uncommon Retroperitoneal Masses”. RadioGraphics 2011 31:4, 949-976
 Hiroshi Nishimura. “MR Imaging of Soft-Tissue Masses of the Extraperitoneal Spaces”. RadioGraphics 2001 21:5, 1141-1154
 Temel Tirkes, MD. “Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross-Sectional Imaging”.
RadioGraphics 2012 32:2, 437-451
 Lubner MG. “Primary malignant tumors of peritoneal and retroperitoneal origin: clinical and imaging features”. Surg Oncol
Clin N Am. 2014 Oct;23(4):821-45
 Mizuki Nishino, MD. “Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic
Diagnostic Clues”. RadioGraphics 2003 23:1, 45-57
 Dal Mo Yang, MD. “Retroperitoneal Cystic Masses: CT, Clinical, and Pathologic Findings and Literature Review”.
RadioGraphics 2004 24:5, 1353-1365
 Elsayes, Khaled M (Ed.) . “Cross-Sectional Imaging of the Abdomen and Pelvis”. 2015
 Dogra,Vikram S., MacLennan, Gregory T. ” Genitourinary Radiology - Male Genital Tract, Adrenal and Retroperitoneum”. 2013

126