- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN

- MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6
- Nhóm lâm sàng: 1B2
- Mã nhóm học: TCDY095121511819
- Học phần: TT. Tâm thần
Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: LÂM HỒNG S. Sinh năm: 1952

Giới: Nam Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Về hưu (trước đây: làm ruộng)

Địa chỉ: Cái Tắc – Châu Thành A – Hậu Giang

Người thân: Vợ Nguyễn Thị Cúc

Ngày vào viện: 9h20 ngày 19/12/2018

II/ PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Mất ngủ kéo dài

2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai từ nhỏ đến lớn bệnh nhân phát triển thể chất, tinh thần bình
thường. Trước khi mắc bệnh, bệnh nhân bán vịt quay khoảng thời gian dài, làm ca
đêm và ngủ rất ít vào sáng hôm sau, có những đêm đi nhậu với bạn thì xỉn và ngủ
được.
Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân phát hiện mắc bệnh tăng huyết áp và tiểu
đường, bệnh nhân bỏ bia rượu và giao lại cho con bán vịt quay. Từ lúc được nghỉ
 ngơi, bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, cảm giác bứt rứt, đến khám nhiều lần ở bệnh
viện tâm thần thành phố Cần Thơ với chẩn đoán rối loạn lo âu.
Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân không ngủ được cả đêm lẫn ngày, thấy lo lắng,
bứt rứt và khó chịu, bệnh nhân có suy nghĩ muốn tự sát, uống 43 viên thuốc huyết
áp hằng ngày (không rõ loại), nhưng huyết áp chỉ giảm 60/30mmHg và rối loạn
huyết áp những ngày sau đó.
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân khó ngủ với các triệu chứng như trên và nhập
viện bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, điều trị 7 ngày tại bệnh viện, bệnh
nhân ngủ được, các triệu chứng giảm, bệnh xin về.
Cách nhập viện 8 ngày đến nay, bệnh nhân ngủ không được cả đêm lẫn ngày, cảm
thấy lo lắng vì sợ mất ngủ sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe, người mệt mỏi, uể oải, khó
chịu, đau đầu, ăn không ngon, lâu lâu có suy nghĩ muốn tự sát, luôn có suy nghĩ
tiêu cực. Bệnh nhân thường có sở thích chơi cờ tướng mỗi chiều cùng bạn, khi
mắc bệnh, bệnh nhân vẫn còn sở thích chơi cờ tướng nhưng kém tập trung chú ý
vào ván cờ, lo lắng đến chiều tối sẽ không ngủ được. Được người nhà đưa vào
nhập viện bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ.
- Tình trạng nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Định hướng lực đúng
Cảm xúc lo lắng
Không ghi nhận ảo tưởng, ảo giác
Tư duy nhịp vừa, nội dung liên quan
Hành vi phù hợp, hợp tác khi khám
Tập trung chú ý tốt
Trí năng tốt
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82l/ph Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 130/80mmHg Nhịp thở: 20l/ph
- Tình trạng hiện tại: (19/12/2018)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Than đau đầu, chóng mặt, bứt rứt do mất ngủ
III. TIỀN SỬ:
- Bản thân:
Rối loạn lo âu 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố
Cần Thơ bằng thuốc uống (không rõ loại)
Đái tháo đường type 2 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121
bằng thuốc uống (không rõ loại)
 Tăng huyết áp 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng
thuốc uống (không rõ loại) (HAmax=150mmHg)
Thói quen: đã bỏ rượu 10 năm, không hút thuốc.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: 10h30 ngày 19/12/2018

1. Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 82l/ph Huyết áp: 120/80mmHg

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/ph

Chiều cao: 160cm Cân nặng: 77kg BMI= 30,08 kg/m2. => thể trạng Béo phì độ II

- Mạch rõ, chi ấm

- Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng, móng không mất bóng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

2. Khám cơ quan:

a. Tim:

- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường

- Rung miu (-), Harzer (-)

- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

- T1, T2 đều, rõ, nhịp tim 82l/ph, không âm thổi bệnh lý

b. Phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khoang liên sườn dãn nở đều

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong khắp phổi

- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường

c. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thởm không tuần hoàn bàng hệ, không u cục,
không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 5l/ph

- Bụng mềm, ấn không đau. Gan lách sờ không chạm

d. Thận:

- Vùng hông lưng không sưng, không bầm, không tụ máu, không sẹo mổ cũ, không u cục

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

- Các điểm niệu quản trên và giữa không đau

- Không âm thổi động mạch thận 2 bên

e. Cơ xương khớp:

- Cơ không teo

- xương chi trên, chi dưới không biến dạng

- Các khớp không sưng đau, không biến dạng

f. Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

3. Khám thần kinh:

- 12 đôi dây thần kinh sọ: không dấu hiệu thần kinh khu trú

- Đáy mắt: không soi

- Vận động: không ghi nhận vận động bất thường

- Sức cơ chi trên, dưới 5/5 đều 2 bên

- Trương lực cơ chi trên, dưới: chắc, độ doãi, độ ve vẩy đều 2 bên

- Cảm giác nông – sâu: còn

- phản xạ: không ghi nhận phản xạ bất thường

4. Khám tâm thần:

- Biểu hiện chung: Bệnh tỉnh, tiếp xúc khá, mặt sạch sẽ, gọn gang, vệ sinh cá nhân sạch
sẽ
- ý thức định hướng:

+ không gian: đúng vị trí đang ở

+ Thời gian: đúng giờ

+ Bản thân: Đúng bản thân

- Tình cảm – cảm xúc: lo lắng, trầm buồn

- Tri giác (khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn): không ảo tưởng, ảo giác

- Tư duy:

+ Hình thức: Nhịp vừa

+ Nội dung: liên quan

- Hành vi tác phong: Không có rối loạn hành vi tại thời điểm khám

- Trí nhớ:

+ Trí nhớ tức thời: nghiệm pháp 3 đồ vật trả lời tốt

+ Trí nhớ gần: nghiệm pháp 3 đồ vật sau 5 phút tốt

+ Trí nhớ xa: nhớ được năm khởi bệnh

- Chú ý: Nghiệm pháp 100 – 7 : 1/5

- Trí năng: Phù hợp độ tuổi

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam , 66 tuổi, vào viện vì lý do mất ngủ kéo dài. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng, ghi nhận:

- Bệnh khởi phát cách nhập viện 10 năm, nhiều lần tái phát

- Ngủ không được cả đêm lẫn ngày, cảm thấy lo lắng vì sợ mất ngủ sẽ ảnh hưởng đến sức
khỏe, người mệt mỏi, uể oải, khó chịu, đau đầu, ăn không ngon, lâu lâu có suy nghĩ muốn
tự sát, luôn có suy nghĩ tiêu cực

- Kém tập trung chú ý khi chơi cờ tướng cùng bạn

- Cảm xúc lo lắng, trầm buồn.

- Tiền sử:

+ Rối loạn lo âu 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố
Cần Thơ bằng thuốc uống (không rõ loại)
+ Đái tháo đường type 2 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121
bằng thuốc uống (không rõ loại)
+ Tăng huyết áp 10 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Quân Y 121 bằng
thuốc uống (không rõ loại) (HAmax=150mmHg)

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1) (theo DSM 5)

Chẩn đoán phân biệt: Trầm cảm (F32)

Biện luận:

Nghĩ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa vì theo DSM 5:

- Bệnh nhân lo lắng quá mức về giấc ngủ, số ngày có nhiều hơn không có, xảy ra cách
đây 5 tháng.

- Lo lắng có liên quan với cảm giác khó chịu, bứt rứt, dễ mệt mỏi, kém tập trung, không
ngủ được.

- Bệnh nhân không sử dụng rượu bia hoặc chất kích thích trước đó

- Bệnh nhân không có các sang chấn tâm lý, không có hoang tưởng.

Phân biệt với trầm cảm (F32) vì bệnh nhân có khí sắc trầm, giảm năng lượng tuy nhiên
vẫn còn các sở thích và hứng thú trước khi mắc bệnh. Bệnh nhân có giảm sự tập trung
chú ý, rối loạn giấc ngủ, có suy nghĩ hoặc hành vi tự sát. Nhưng đợt này cách nhập viện 8
ngày, chưa đủ 2 tuần. Tuy nhiên cho bệnh nhân làm test Beck và test Zung để chẩn đoán
xác định.

7. CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu

Sinh hóa máu

Nước tiểu 10 thông số

Test Beck, test Zung

+ Kết quả cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu:

Hồng cầu: 4,53 . 1012/l

Bạch cầu: 5,7 . 109/l Lympho: 38,71%

Tiểu cầu: 228 . 109/L

=> Công thức máu chưa ghi nhận bất thường

- Sinh hóa máu:

Ure: 4,7 mmol/L

Glucose: 4,6 mmol/L

Creatinin: 90 umol/L

AST: 24,4 UI/L

ALT: 51,8 UI/L (tăng)

=> Bệnh nhân có tình trạng tổn thương gan, cân nhắc khi sử dụng thuốc điều trị

- Thang đánh giá ZUNG 31

Thang đánh giá BECK 12

=> Trong giới hạn bình thường

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1)

X. ĐIỀU TRỊ:

1. Hướng điều trị: Quan sát, theo dõi bệnh nhân mỗi ngày

Điều trị triệu chứng

Tư vấn tâm lý

2 . Điều trị cụ thể:

Diazepam 5mg

1v x 2 (u) 8h-20h

Olanzapin 10mg
1/2v (u) 20h

Sertralin 50mg

1v x 2 (u) 8h – 20h

Sulpiride 50mg

1v (u) – 8h

Mimosa 2v

2v (u) – 20h

Alimemazin 5mg

2v (u) – 20h

Kết hợp với tâm lý liệu pháp

XI. TIÊN LƯỢNG

Gần: trung bình.

Xa: Trung bình. Bệnh tái phát nhiều lần, bệnh dễ có tâm lý muốn tự sát.