HƯỚNG DẪN CHỤP VÀ

ĐỌC PHIM MRI THOÁT VỊ

ĐĨA ĐỆM

BS. PHAN CHÂU HÀ

BM.CĐHA ĐHYD TP.HCM
KỸ THUẬT
Chụp hình Coronal

 Localizer
 Trên hình SAG Localizer:
Đặt các lát cắt sao cho song
song theo trục cột sống và lấy
hết thân sống và gai sống.

 Trên hình AX Localizer:

Đặt các lát cắt sao cho song
song với đường thẳng nối
liền hai mỏm ngang.
Chụp hình Sagittal

 Trên hình COR TIRM:

Đặt các lát cắt sao cho song song
với tủy sống hay trục cột sống, lấy
hết bên (P) và (T) thân sống, bờ
trên các lát cắt lấy hết tiểu não.

 Trên hình AX Localizer:

Đặt các lát cắt sao cho song song
với đường thẳng nối liền giữa bờ
trước thân sống và gai sau.
Chụp hình Axial

 Trên hình SAG T2:

Đặt các lát sao cho đi qua hết các đĩa
đệm C27 và vuông góc với tủy sống,
có thể chia thành nhiều nhóm.

 Trên hình Coronal:

Đặt các lát sao cho vuông góc với
trục tủy sống.
 CHỤP CỘT SỐNG CỔ
Xung Cor Sag T1W Sag TIRM Ax T1W Ax
TIRM T2W Medic 2d
FOV 280- 280- 280- 280- 200ms 200ms
300mm 300mm 300mm 300mm

Slice 13 11-13mm 11- 11-13mm 19-24 (2- 19-24 (2-

13mm 5 group) 5 group)
Slice 3mm 3-4mm 3-4mm 3-4mm 3mm 3mm
thickness
Dist 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3
factor
TR 3900- 445- 4280- 3830- 400ms 861-
4000ms 500ms 4300ms 4000ms 900ms
TE 73ms 9-10ms 109ms 73ms 8,4ms 22ms
 Ax GRE được dùng để đánh giá bệnh THCS cổ vì giúp PB đĩa đệm (TH
cao/GRE), gai xương (TH thấp/GRE), sự tương phản của rễ TK và hẹp
lỗ liên hợp. Ngoài ra, kích thước nhỏ của đĩa đệm cổ đòi hỏi việc dùng
những lát cắt liên tục, điều mà FSE hay SE khó thực hiện hơn.
Tuy nhiên, GRE thường giới hạn trong PB chất trắng - xám của tủy sống.

 Gần đây, xung MERGE hay MEDIC 2d,3d cải thiện khuyết điểm này.
Hình ảnh 3d giúp tái tạo hình Sagittal Oblique để xem rõ lỗ liên hợp.

 Trong Axial MERGE (Multi Echo Recombined Gradient Echo), MEDIC 2d

hay 3d (Multi Echo Data Image Combination): những tín hiệu đầu làm
tăng SNR (signal to noise ratio), những tín hiệu sau cải thiện độ tương
phản chất xám - trắng ở tủy sống cũng như độ tương phản giữa dịch não
tủy và tủy sống.
Xung bSSFP (balanced steady-state free pecession) có đô tương
phản cao giữa mô và dịch và SNR cao, nên sẽ phát hiện tốt hơn
TVĐĐ, mảnh rời hay chèn ép rễ TK. Ngược lại, sự tương phản trắng
- xám tương đối kém. Sự cải biên xung này để làm tăng độ tương
phản và SNR được đặt tên là Coherent Oscillatory State acquisition
for the Manipulation of Image Contrast (COSMIC).
 CHỤP CỘT SỐNG NGỰC
Xung Cor Sag T1W Sag T2W TIRM Ax T1W Ax T2W
TIRM
FOV 300- 300- 300- 300- 200ms 200ms
320mm 320mm 320mm 320mm

Slice 11-13 11-13mm 11-13mm 11-13mm 30-35 30-35

Slice 4mm 4mm 4mm 4mm 5mm 5mm

thickness

Dist 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3

factor

TR 3300- 450- 2800- 3000- 450- 2500-

3500ms 500ms 3000ms 3200ms 500ms 2800ms

TE 54ms 10ms 118ms 54ms 10ms 122ms

 CHỤP CỘT SỐNG THẮT LƢNG
Xung Cor Sag T1W Sag T2W TIRM Ax T1W Ax T2W
TIRM
FOV 300- 300- 300- 300- 200ms 200ms
320mm 320mm 320mm 320mm

Slice 11-13 11-13mm 11-13mm 11-13mm 25-30 25-30 (5-

6 group)

Slice 4mm 4mm 4mm 4mm 4mm 4mm

thickness

Dist 0.2 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3

factor

TR 3300- 450- 2800- 3000- 450- 3550ms

3500ms 500ms 3000ms 3200ms 500ms

TE 54ms 10ms 54ms 54ms 10ms 119ms

Lưu ý:

 Với cột sống ngực: cần xung Locolizer để xác định vị trí đốt sống
ngực 1. Chụp sao cho đốt sống nguyên vẹn đầu tiên trên phim
Sagittal là đốt ngực 1.
 Với cột sống lưng: cần xung Locolizer để xác định xem có cùng
hóa L5 hay thắt lưng hóa S1 hay không.
 Sau khi chụp xung Coronal TIRM: quan sát kỹ tín hiệu xương,mô
mềm: nếu TH thấp bình thường  chụp Sagittal với các lát cắt đi
từ bờ bên (P) sang (T) thân sống. Nếu thấy tổn thương cạnh
sống thì phải mở rộng vùng chụp lấy hết tổn thương.
Tín hiệu xƣơng, mô mềm thấp bình thƣờng / Cor TIRM  chụp
Sagittal với các lát cắt đi từ bờ bên (P) sang (T) thân sống
Nếu thấy bất thƣờng TH mô mềm cạnh sống thì
mở rộng vùng chụp lấy hết tổn thƣơng.
Sagittal T1W Sagittal T2W Sagittal TIRM
Sag T2W Sag TIRM
Axial T1W Axial T2W
GIẢI PHẪU MRI
 Chóp tủy

Thân sống Dây chằng vàng

Đĩa đệm Dây chằng liên gai

Đám rối tĩnh mạch

sống-nền Mỏm ngang

Tĩnh mạch ngoài

Chùm đuôi ngựa
màng cứng

Dây chằng dọc trước

Dây chằng dọc sau

Mặt cắt dọc giữa

Khe nhân đĩa

Lỗ liên hợp với
mỡ và TM ngoài
màng cứng

Hạch rễ lưng

Cuống sống

Mỡ ngoài
màng cứng

Mặt cắt
dọc qua Mặt cắt
lỗ liên hợp dọc giữa
Qua lỗ liên hợp Qua đĩa đệm

Qua cuống sống

 1

1
2
3

3
 Nhân đệm
Hạch rễ lưng

Rễ chùm đuôi ngựa

Mấu khớp trên

Mấu khớp dưới

Khớp liên mấu

Mỏm gai

Dây chằng vàng

 Thân sống
Tĩnh mạch ngoài màng cứng
Cuống sống

Bản sống
Mỡ ngoài màng cứng
Đĩa đệm bình thường:

- Gồm nhân đệm ở giữa, bao quanh là

vòng xơ.

- TH thấp/ T1W (tương tự TH của cơ).

- Trên T2W, TH nhân đệm cao và TH vòng

xơ thấp.

- Có thể ra ngoài bờ thân sống 1-2mm.

- Ở CSTL: ĐĐ lõm ở các tầng trên, thẳng

ở tầng L4-5 và hơi lồi ở tầng L5-S1.
 THOÁI HÓA CỘT SỐNG

- Đốt sống: Thân sống

giảm bề cao,có gai xương,
mặt thân sống kém đều;
mấu khớp thoái hóa (gai
xương, phì đại), bất thường
TH thân sống (3 giai đoạn
thoái hóa theo Modic)

-Đĩa đệm: Giảm bề cao,

mất nước (TH thấp trên
T2W), khí trong đĩa đệm,
rách bao xơ, lồi hay TVĐĐ.
 Rách bao xơ

Hình ảnh rách bao xơ đĩa đệm L4-5

Rách bao xơ:

 Đường rách vuông góc trục dọc của nhân đệm, thường xảy ra ở nửa sau
của đĩa đệm, thường ở tầng L4-5 và L5-S1.

 Gây đau do:

+ Mô hạt nhiều mạch máu phát triển trong chỗ rách và kích thích
các đầu tận của dây TK lan vào chỗ rách từ bề mặt của đĩa đệm.
+ Do sự mất vững của đĩa đệm gây kích thích cơ học và hóa học.

 MRI :
+ Trên Sagittal: hình cầu hay đường nằm ngang TH cao/ T2W hay
T1+ Gd ở phía sau đĩa đệm.
+ Trên Axial: là đường ngắn song song bờ ngoài đĩa đệm.
Năm 1988 Modic và cộng sự đã mô tả 3 giai đoạn thoái hóa của mặt
thân sống và xương dưới sụn:

Modic Loại thoái hóa Tín hiệu Tín hiệu

T1W T2W
Loại I TH viêm: phù tủy xương do viêm cấp Thấp Cao
hay bán cấp

Loại TH mỡ: thay thế khu trú tủy xương Cao Cao
II bình thường bằng mỡ

Loại TH xơ: xơ xương phản ứng vùng kế Thấp Thấp

III cận bề mặt thân sống

TH Modic loại I có thể chuyển thành loại II sau 1,2 năm

Thoái hóa Modic loại I ở thân sống tầng L4-5: giảm TH/T1W, tăng TH/T2W,
cho thấy phù tủy xƣơng do viêm cấp hay bán cấp.
Thoái hóa Modic loại II ở thân sống tầng L4-5: TH
thân sống tăng trên T1W, T2W
Thoái hóa Modic loại III ở mặt dƣới thân sống L5,

TH thấp trên T1W, T2W

 LỒI ĐĨA ĐỆM (bulging disc)

- Không phải là một dạng của thoát vị đĩa đệm.

- Bờ của đĩa đệm lồi ra > 50% của chu vi đĩa đệm bình thường.

- Có thể:

+ Đối xứng (hình b)

+ Không đối xứng (thường kết hợp với vẹo cột sống) (hình c)
 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (herniation): gồm
 Protrusion:
- Phần ĐĐ nhô ra nhỏ hơn 50% của chu vi ĐĐ bình thường.
- Phần ĐĐ TV có ĐK trước-sau < ĐK trong-ngoài.
- Dựa trên việc đánh giá ĐK hai chiều của ĐĐ trên mặt phẳng cắt ngang,
protruded disk được phân loại:

Focal protrusion: TV < 25% chu Broad-based or diffuse protrusion:

vi ĐĐ bình thường TV từ 25- 50% chu vi ĐĐ bình thường
 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (herniation): gồm
 Extrusion (with or without free fragment):
- Phần ĐĐ nhô ra nhỏ hơn 50% của chu vi ĐĐ bình thường.
- Phần ĐĐ TV có ĐK trước-sau > ĐK trong-ngoài.
- Gồm:

Dạng không có mảnh rời Dạng có mảnh rời: khi phần TV

không còn liên quan đến ĐĐ gốc
 Protrusion Extrusion
ĐK trƣớc-sau < ĐK trong-ngoài ĐK trƣớc-sau > ĐK trong-ngoài
Focal protrusion
Broad-based or diffuse protrusion
 Vị trí TVĐĐ trên mặt phẳng cắt ngang
. TV trung tâm (central) hay TV ở
giữa (medial):
Do dây chằng dọc sau dày nhất ở
vùng này  TV thường hơi sang
(T) hay (P) trung tâm.

. TV cạnh giữa (Paramedian) hay

vào ngách bên (lateral recess):
Do dây chằng dọc sau không dày . TV ngoài lỗ liên hợp
ở vùng này  hay gặp TV nhất. (Extraforaminal) hay TV bên (far
lateral): ít gặp.

. TV vào lỗ liên hợp (Foraminal):

. TV vùng phía trƣớc (ra trước
Hiếm xảy ra (5% -10%), nhưng là
hay bên trước).
TV gây đau nhiều do hạch rễ
lưng nằm ở đây.
Đọc chèn ép rễ TK:
 CS cổ: với đĩa đệm TV nằm giữa hai đốt sống, tên rễ TK bị chèn trong lỗ liên
hợp là rễ mang tên tầng dưới. Vd; TVĐĐ tầng C6-7 chèn ép rễ TK C7 (trái,
phải hay hai bên). TVĐĐ tầng C7-T1 chèn ép rễ TK C8 (trái, phải hay hai
bên).

 CS ngực: với đĩa đệm TV nằm giữa hai đốt sống, tên rễ TK bị chèn trong lỗ
liên hợp là rễ mang tên tầng trên. Vd; TVĐĐ tầng T3-4 chèn ép rễ TK T3
(trái, phải hay hai bên).

 CS lưng: với đĩa đệm TV nằm giữa hai đốt sống, tên rễ TK bị chèn trong lỗ
liên hợp mang tên tầng trên. Vd; TVĐĐ tầng L4-5 chèn ép rễ TK L4 (trái,
phải hay hai bên). Rễ TK của chùm đuôi ngựa bị chèn trong bao màng cứng
mang tên tầng dưới (1 hay nhiều tầng tùy mức độ TV). VD: TVĐĐ tầng L5-
S1, chèn rễ TK S1,2...(trái, phải,hai bên) hay chèn ép cả chùm đuôi ngựa.
 TVĐĐ trung tâm (TV ở
đường giữa) ở tầng L5-S1
vào giữa hai rễ S1 kèm
rách bao xơ.
TVĐĐ dạng đáy rộng (broad-based) bên (T) trung tâm tầng C5-6,
ép mặt trước bao màng cứng, không chèn ép rễ TK
TVĐĐ vào lỗ liên hợp (P)
kèm rách bao xơ ở
tầng L4-5, ép rễ L4 (P)
TVĐĐ ra trước ngang mức L2-3 cùng với gai xương thân
sống L2,3. Đĩa đệm L2-3 giảm bề cao, giảm TH /T2W
TV mảnh rời tầng L5-S1,

bắt thuốc viền sau tiêm Gd

TVĐĐ tầng C5-6, đĩa đệm TV được bao quanh bởi
dây chằng dọc sau bắt thuốc TP do phản ứng viêm
TVĐĐ ở cs ngực, được bao quanh bởi dây chằng dọc sau bắt thuốc
TP do phản ứng viêm. Các vùng khu trú ngoài màng cứng bắt thuốc
phía trên và dưới ĐĐ TV do TM ngoài màng cứng giãn và sung huyết
 HẸP ỐNG SỐNG

 Nguyên nhân:

- Bẩm sinh: hội chứng ngắn chân cung

- Mắc phải: Thoái hóa cột sống, lồi/thoát vị đĩa đệm, trượt đốt
sống, dày dây chằng vàng, phì đại mấu khớp…
- Có thể kết hợp đồng thời nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải.
 HẸP ỐNG SỐNG
Chẩn đoán:

 Bình thường: ống sống hình tròn, bầu dục đầy đặn, chứa dịch
não tủy , TH thấp / T1W, cao / T2W.
 Hẹp ống sống: ống sống mất hình dạng tròn, hình bầu dục dẹp, hình
tam giác.

 Có các mức độ hẹp nhẹ, nặng, trung bình nhưng không có con số qui
định rõ rệt. Hẹp nặng ống sống có thể gây phù tủy (TH tủy tăng trên
T2W, nhuyễn tủy (TH tủy tương tự dịc não tủy trên các xung).

 Hẹp ống sống thường do phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng ép
từ phía sau, lồi/ TVĐĐ/ sẹo sau PT và gai thân sống ép từ phía trước.
Ống sống bình thƣờng
 Hẹp ống sống

Hẹp nhẹ ống sống vì vẫn còn dịch Ống sống hẹp rõ rệt vì mất lớp
não tủy phía trước tủy sống. dịch não tủy phía trước tủy
Lỗ liên hợp hai bên bình thường. sống, tủy sống bị ép dẹp.
 Hẹp nặng ống sống
với tổn thương nhuyễn
tủy TH cao /T2W
Hẹp ống sống thắt lưng nhiều tầng do
TVĐĐ, dày dây chằng vàng và thoái
hóa mấu khớp hai bên.
Ống sống có dạng hình tam giác thay vì
dạng tròn hay bầu dục đầy đặn.
Hẹp nặng ống sống do bẩm sinh với cuống sống ngắn, kết hợp
do THCS với thoái hóa mấu khớp và lồi đĩa đệm.

Ống sống dẹp, hình tam giác

Hẹp ống sống
Hẹp ống sống do TVĐĐ phía trƣớc, phì đại
mấu khớp và dày dây chằng vàng phía sau
MRI CỘT SỐNG SAU PHẪU THUẬT KHÔNG BIẾN CHỨNG
Những thay đổi bình thường sau PT :
- Xƣơng:
+ Mất các phần như bản sống, mấu khớp hay thêm vào các mảnh
ghép xương, dụng cụ PT.
+ Màng cứng và DNT có thể nhô vào chỗ khuyết bản sống  tạo
meningocele sau PT. Không thể PB pseudomeningocele và
meningocele với (do khiếm khuyết màng cứng và rỉ dịch não tủy).
+ Tủy xương thân sống kế cận đĩa đệm PT: tương tự TH tủy
xương trước PT, không bắt Gd trừ khi có thoái hóa Modic dạng 1
sẵn có trước PT.

- Rễ thần kinh:
Các rễ TK thường bắt thuốc TP suốt 6 tháng đầu sau PT, nhưng
không bắt thuốc kéo dài sau thời gian đó.
- Đĩa đệm:
Phần lớn BN có phần sau ĐĐ tăng TH trên T2W và bắt thuốc TP, chỉ
một vài BN bắt thuốc ở trung tâm ĐĐ  không được CĐ nhiễm trùng ĐĐ vì
thân sống kế cận có hình ảnh bình thường sau PT.

- Ngoài màng cứng:

+ Mức độ bắt thuốc nhiều nhất suốt năm đầu sau PT, và bắt thuốc có
thể kéo dài nhiều năm. Xơ hóa thường dạng nốt tương tự TVĐĐ.
+ Mô xơ bắt thuốc ngoại biên trong 6 tháng đầu  không thể PB mô
xơ với ĐĐ ở GĐ sớm sau PT.
+ Sau 6 tháng, mô xơ bắt thuốc lan tỏa  giúp PB mô xơ và TV ĐĐ
(chỉ bắt thuốc ngoại biên).
+ DH khác giúp PB mô xơ ngoài màng cứng với ĐĐ: mô xơ bờ không
đều, liên tục ĐĐ kế cận, gây co rút bao màng cứng. TVĐĐ tái phát
bờ rõ, liên tục ĐĐ, gây hiệu ứng khối lên bao màng cứng.
Meningocele sau PT cắt bản sống
Sẹo/ xơ hóa TH thấp/ T1W (A) và cao trên T1W + Gd (B)
 Thay đổi sau PT của rễ TK/ BN cắt bản sống (P). Trên hình
T1W + Gd: Rễ TK bên (P) bắt thuốc trong 6 tháng đầu sau PT
Thay đổi sau PT ở phía sau
đĩa đệm L4-5: đĩa đệm bắt
Gd trên T1W+ Gd
MRI CỘT SỐNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU
CHỨNG ĐAU, CHÈN ÉP RỄ TK SAU PHẪU THUẬT

Tìm các nguyên nhân:

1. TVĐĐ còn lại hay tái phát.

2. Sẹo sau PT
3. Tổn thương TK (viêm)
4. Còn mảnh rời
5. Hẹp ống sống do PT giải áp chưa đủ
6. PT nhầm tầng
7. Viêm thân sống – đĩa đệm
8. Áp xe ngoài màng cứng
9. Viêm màng nhện
10. Pseudomeningocele do khiếm khuyết màng cứng
 Viêm màng nhện:
các rễ TK dày, co cục,
tạo túi, các khối xơ hóa
trong màng cứng
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson, Kaplan, Dussault
2. Diagnostic imaging SPINE – Ross, Brant, Moore, Crim, Chen.
Katzman
3. Diagnostic neuroradiology – Anne G.Osborn
4. Spinal Imaging: Diagnostic Imaging
5. of the Spine and Spinal Cord - J. W. M. Van Goethem, L. van den
Hauwe, P. M. Parizel (Eds.)
6. Disc Nomenclature - Robin Smithuis
7. Cutting Edge Imaging of THE Spine - Talia Vertinksy, Michael V.
Kranokutsky, Michael Augustin, Roland Bammer
8. Kỹ thuật chụp MRI cột sống - Lê Văn Hậu
CÁM ƠN