1.

Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BAHAGIAN A
BIODATA MURID
Status
Jantina Warganegara

Perempuan
Bilangan

Lelaki
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Status

15
Tidak

Warganegara

16
Melayu

17
Cina

Etnik

18
India

19
Lain-lain. Nyatakan

20
Ya
Ibubapa

21
Tidak
Kebenaran

22
Enggan Menerima Imunisasi

23
Telah Terima Imunisasi

24
Masalah kesihatan

Menggunakan rawatan alternatif

25
seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

Keraguan tentang keselamatan

26
vaksin
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1)

27
Isu vaksin Tidak halal
28

Kesan sampingan Vaksin

29

Jurarawat
30

Penolong Pegawai Perubatan

Rawatan Oleh

31

Pegawai Perubatan
Pemeriksaan Fizikal/

32

Tinggi dalam sm
33

Berat dalam Kg
Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34

BMI untuk Umur

35

Susut Teruk
36

Susut
37

Berat Badan Normal

38

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39

Obes
40

Terbantut
41

Mata Kiri
42

Mata Kanan
Tahap penglihatan dan Bercermin m
 Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata

ap penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

PEMERIKSAAN FIZIKAL

47
Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu

50
Kudis Buta (Scabies)

51
Lain-Lain Penyakit Kulit

52
Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B
RUMAH

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
61
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
R
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN D
68
Pegawai Perubatan

69
Pegawai Optometri

70
Pegawai Sains Pemakanan

Rujukan Kepada

71
Pegawai Dietetik
DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN

Kaunselor / Guru Bimbingan/

72
Pegawai Kebajikan Masyarakat

73
Lain-Lain

74
Hospital

75
Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal

77
Nama Pemeriksa
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BAHAGIAN A
BIODATA MURID
Status
Jantina Warganegara

Perempuan
Bilangan

Lelaki
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Status

15
Tidak

Warganegara

16
Melayu

17
Cina

Etnik

18
India

19
Lain-lain. Nyatakan

20
Ya
Ibubapa

21
Tidak
Kebenaran

22
Enggan Menerima Imunisasi

23
Telah Terima Imunisasi

24
Masalah kesihatan

Menggunakan rawatan alternatif

25
seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

Keraguan tentang keselamatan

26
vaksin
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1)

27
Isu vaksin Tidak halal
28

Kesan sampingan Vaksin

29

Jurarawat
30

Penolong Pegawai Perubatan

Rawatan Oleh

31

Pegawai Perubatan
Pemeriksaan Fizikal/

32

Tinggi dalam sm
33

Berat dalam Kg
Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34

BMI untuk Umur

35

Susut Teruk
36

Susut
37

Berat Badan Normal

38

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39

Obes
40

Terbantut
41

Mata Kiri
42

Mata Kanan
Tahap penglihatan dan Bercermin m
 Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata

ap penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

PEMERIKSAAN FIZIKAL

47
Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu

50
Kudis Buta (Scabies)

51
Lain-Lain Penyakit Kulit

52
Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B
RUMAH

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
61
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
R
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN D
68
Pegawai Perubatan

69
Pegawai Optometri

70
Pegawai Sains Pemakanan

Rujukan Kepada

71
Pegawai Dietetik
DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN

Kaunselor / Guru Bimbingan/

72
Pegawai Kebajikan Masyarakat

73
Lain-Lain

74
Hospital

75
Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal

77
Nama Pemeriksa
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BAHAGIAN A
BIODATA MURID
Status
Jantina Warganegara

Perempuan
Bilangan

Lelaki
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Status

15
Tidak

Warganegara

16
Melayu

17
Cina

Etnik

18
India

19
Lain-Lain. Nyatakan

20
Ya
Ibubapa

21
Tidak
Kebenaran

22
Enggan Menerima Imunisasi

23
Telah Terima Imunisasi

24
Masalah kesihatan

Menggunakan rawatan alternatif

25
seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

Keraguan tentang keselamatan

26
vaksin
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih daripada 1)

27
Isu vaksin Tidak halal
28

Kesan sampingan Vaksin

29

Jurarawat
30

Penolong Pegawai Perubatan

Rawatan Oleh

31

Pegawai Perubatan
Pemeriksaan Fizikal/

32

Tinggi dalam sm
33

Berat dalam Kg
Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34

BMI untuk Umur

35

Susut Teruk
36

Susut
37

Berat Badan Normal

38

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39

Obes
40

Terbantut
41

Mata Kiri
42

Mata Kanan
Tahap Penglihatan dan Bercermin m
 Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau Lebih Teruk

44
Bercermin Mata

ap Penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

PEMERIKSAAN FIZIKAL

47
Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu

50
Kudis Buta (Scabies)

51
Lain-Lain Penyakit Kulit

52
Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B
RUMAH

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
61
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
R
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN D
68
Pegawai Perubatan

69
Pegawai Optometri

70
Pegawai Sains Pemakanan

Rujukan Kepada

71
Pegawai Dietetik
DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN

Kaunselor / Guru Bimbingan /

72
Pegawai kebajikan
Masyarakat

73
Lain-Lain

74
Hospital

75
Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal

77
Nama Pemeriksa

78

Ya
Terima
Imunisasi

79

Tidak
80

Masalah Kesihatan
81

Takut Disuntik
82

Tidak Hadir Sekolah

83

Murid Enggan
Status Penerimaan Imunisasi

Sebab Tidak Terima Imunisasi

 BAHAGIAN C BAHAGIAN E
IMMUNISASI LAWATAN RUMAH

maan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi

DT Dos MR Dos Anti Tetanus

Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV

Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi Lawatan ke rumah dibuat

Dos 1 Dos 2
No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput
Lain-Lain

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 112
BAHAGIAN E
LAWATAN RUMAH

Catatan Lawatan ke rumah

113
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BAHAGIAN A
BIODATA MURID
Bilangan

Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid

5 6 7 8 9

1 AMBBRIS BUSHEN A/L YOGESSH KANNA 1, JLN NAKHODA 19, TMN UNGKU TUN AMINAH 016-7878142 081201011353
BLK D05-06, VILLA BESTARI APT, JLN NB2 10/2, TMN
ANISHASREE A/P JIVAANTHAN
NUSA BESTARI 2.
010-3723141 080602020678
2

3 BHAVANASRI A/P SUPPIAH 43,JLN MEWAH RIA 2/9, TMN BUKIT MEWAH. 012-7855315 080203080630

4 DINENDRAN A/L SURINDERAN 32, JLN PENYIARAN 3, TMN U. 017-7199440 081216021175

5 ELILVENTHAN A/L POOVATHY 50, JLN JASA 31, TMN MUTIARA RINI. 012-7120827 080731011997

6 GURUPRASATH A/L VEERA SINGHAM 8, JLN JAGUH 9, TMN HARMONI 2. 011-11996135/ 016-7121523 081201011847

7 HEMASSREE A/P MANIMARAN BLK B 02-12, VILLA BESTARI APRT, NUSA BESTARI. 016-3416421 080801080710

8 HERVINES KRISHNAN 23, JLN PENYIARAN 21, TMN UNIVERSITI. 018-4014121 080122011449

9 KALISWARAN A/L JOSEPEH 24, JLN JASA 24, TMN MUTIARA RINI. 010-4655380 080707060035

10 KAYALVILI A/P MURUGAN 43, JLN NB2 14/1, TMN NUSA BESTARI 2. 016-7592216 081204011164

11 KHALAIARRASI A/P MURUKAM 37, JLN PERUBATAN 10, TAMAN U. 016-7667159 080314010846

12 KHIRSHA A/P GANESAN BLK 8#0206, TMN SUTERA KEKWA,JB 010-8226140 080216011458

13 LASHVINI A/P YALUMALAI 76, JLN MAKMUR 3, TMN DAMAI JAYA 165620471 080310011024

14 MANIGANDAN A/L N.ULOPATHI 43, PULASAN 3, TMN PULAI HIJAUAN. 018-7677071 080416011153

15 MANIKANDAN A/L C.SELVARAJA BLK M1-05-059,JLN PERDAGANGAN, TMN U. 016-7089486 080304010973

16 MONESSWARY A/P RENGASAMY 12, JLN KEBANGSAAN 76, TMN UNIVERSITI. 016-4845404/ 014-9491284 081025020372
17 MORISHWARAN A/L RENGASAMY 12, JLN KEBANGSAAN 76, TMN UNIVERSITI. 016-4845404/ 014-9491284 081025020372

18 NAVANITHA SHELLAN A/P SELLADURAI 21, JLN BAHAGIA 1, LIMA KEDAI 011-11183744 081008101736

19 NAVNEETA A/P PANNEER SELVAM 142, JLN PENYIARAAN 29, TAMAN UNIVERSITI. 017-7282246 080105080418

20 NISHANTHINIEE A/P RAVI KUMAR 60, JLN PERTANIAN 49, TMN UNIVERSITI. 016-7700903/ 014-9160703 080105080266

21 PREETHIBA A/P RAMA RAU 17, JLN GEMILANG 3, TMN BUKIT GEMILANG. 011-39757421 080302011382

22 RAHIMHYA SHERII A/P JAYAKUMAR 24, JLN NB2 2/8, TMN NUSA BESTARI. 017-7762051/ 019-4104014 080129040306

23 RAJA MAGESWARY A/P LOGANATHAN 7, JLN RONGGENG 28, TMN NESA, SKUDAI. 011-12103730 080307011162

24 SHAARVEENA A/P VICKNESWARAN
25
SHAMINI A/P S.SURESH
19, JLN KEMULIAAN 37, TMN UNIVERSITI 018-3993952/ 018-3952881 080730080296
BLK C#01-01, VILLA KRYSTAL, JLN SILAT LINCAH,
SELESA JAYA.
016-7922624/ 017-7762051 080128040398

26 THANA LAKSHMI A/P KARUPPAYAH 35, JLN ERTANIAN 28, TMN UNIVERSITI 012-7945605/ 012-7965605 081008011714

27 THEYINVALI A/P JEGAN 20, JLN HANG LEKIU 8, TMN SKUDAI BARU. 011-26770448 081015011632

28 THULASI A/P GUNALAN 58, JLN BENTARA 10, TMN TUN AMINAH. 016-7643272 081126011176

29 TIWANESH A/L GANAPATHY 17, JLN JASA 1, TMN MUTIARA RINI. 010-6663708 080713011213

30 YASITAH A/P SEEVATHASSEN 12, JLN KEBANGSAAN 18, TMN UNIVERSITI 016-7936165 080301011348
 SJK(T) LADANG RINI 2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

Status Kebenaran KEBENARAN IBUBAPA

Sebab Tiada Kebenaran Pemeriksaan Fizikal/
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih dari 1) Rawatan Oleh Antropometri Status Pemakanan

Perempuan

Sampingan
Tidak Halal
Vaksin
Homeopati
Mengguna

Keselamat

Perubatan

Perubatan
Isu Vaksin

BMI untuk
Kesihatan
Menerima

Jurarawat
Lain-Lain.

Keraguan

dalam sm
Nyatakan

Imunisasi

Imunisasi

Penolong

dalam Kg
alternatif

Pegawai

Pegawai
Masalah
rawatan

Tentang
Enggan
Melayu

seperti
Terima

Vaksin
Kesan

Tinggi
Lelaki

Susut

Susut
Teruk
Umur
Tidak

Tidak

Berat
Telah
India
Cina

kan
Tarikh lahir Umur
Ya

Ya

an
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

01/12/2008 12 / / /

02/06/2008 12 / / /
03/02/2008 12 / / /
16/12/2008 12 / / /
31/07/2008 12 / / /
01/12/2008 12 / / /
01/08/2008 12 / / /
22/01/2008 12 / / /
07/07/2008 12 / / /
04/12/2008 12 / / /
14/03/2008 12 / / /
16/02/2008 12 / / /
10/03/2008 12 / / /
16/04/2008 12 / / /
04/03/2008 12 / / /
25/10/2008 12 / / /
25/10/2008 12 / / /
08/10/2008 12 / / /
05/01/2008 12 / / /
05/01/2008 12 / / /
02/03/2008 12 / / /
29/01/2008 12 / / /
07/03/2008 12 / / /
30/07/2008 12 / / /

28/01/2008 12 / / /
08/10/2008 12 / / /
15/10/2008 12 / / /
26/11/2008 12 / / /
13/07/2008 12 / / /
01/03/2008 12 / / /
 Berat

37
Badan
Normal
Berlebihan

38
Berat
Badan

Status Pemakanan

39
Obes

40
Terbantut

41
Mata Kiri
6 MUTHAMIL

Mata
42 Kanan
Intepretasi
Tahap
Penglihata
43

n
6/12 atau
lebih Teruk
Bercermin

/
44
Tahap Penglihatan dan Bercermin mata

Mata

Rabun
45

Warna

Infeksi
46

Mata
Enrolmen

Masalah
PEMERIKSAAN FIZIKAL

47

Pendengar
an
Infeksi
48

Telinga

Jangkitan
49

Kutu

Kudis Buta
50

(Scabies)
lain-Lain
51

Penyakit
Kulit
Infestasi
52

Cacing
53

Pucat
30 ORANG MURID

Bengkak
54

Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

Penyakit
56

Jantung
Masalah
57

Gastrointes
tinal
Masalah
Tarikh

58

Genito
Urinari
BAHAGIAN B
RUMAH

59

Skoliosis
Lain-laian
Kecacatan
Tulang
60

Masalah
Rangka /
Sistem
Fizikal
61

Saraf /
Epilepsi
21.1.2020
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN
/

/
 Masalah

62
Pembelajar
an

21.1.2020
Lain-Lain

63
Masalah /
Morbiditi

64
Rawatan

65
Kaunseling

Pemberian

66
Ubat
Perkhidmatan yang diberi

cacing
67
Pakar

Pegawai
68

Perubatan

Pegawai
69

Optometri
Pegawai
Sains
70

Pemakana
n
Rujukan Kepada

Kaunselor
Pegawai /
71
SANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN

Guru
Dietetik
Bimbingan
/
72

Pegawai
kebajikan
73

Lain-Lain
Masyarakat
74

Hospital

Klinik
75
Fasiliti Rujukan

Kesihatan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal
 BAHAGIAN E
LAWATAN RUMAH

Nama Pemeriksa Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah

77 112 113